Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin [3 ed.] 9783540718451

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Thomas Nicolai

Pädiatrische Notfall- und Intensivmedizin Ein praktischer Leitfaden 3., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage

Thomas Nicolai

Pädiatrische Notfallund Intensivmedizin Ein praktischer Leitfaden 3., komplett überarbeitete und aktualisierte Auflage

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Prof. Dr. Thomas Nicolai Universitätsklinikum München Kliniken Innenstadt Lindwurmstr. 4 80337 München

ISBN-13 978-3-540-71845-1 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 1999, 2004, 2007 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin Projektmanagement: Meike Seeker Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin

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2126 – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Die pädiatrische Intensivmedizin ist eine der jungen Subdisziplinen innerhalb der Kinderheilkunde und hat sich erst in der Zeit von etwa 1965 bis 1975 an den Kinderkliniken in Deutschland entwickelt, schließlich etabliert. Da naturgemäß die pädiatrische Intensivmedizin die gesamte Notfallmedizin der Kinderheilkunde abdeckt, stellt sie einerseits eine integrative Klammer für alle Subdisziplinen der Kinderheilkunde dar, andererseits erfordert sie ein umfangreiches Wissen über Physiologie, Pathophysiologie und Therapie nahezu aller pädiatrischer Krankheitsbilder. Intensivmedizin im Sinne einer optimalen kurativen und rehabilitativen Versorgung von Kindern ist nur dort möglich, wo ein enger Meinungs- und Erfahrungsaustausch zwischen Intensivmedizinern und den entsprechenden klinischen Spezialisten besteht. Das vorliegende Buch, das in kurzer, prägnanter und übersichtlicher Form den gegenwärtigen Trend der Notfallmaßnahmen bei Erkrankungen im Kindesalter vermittelt, entspricht diesem Postulat und ist daher auch aus der täglichen Erfahrung des Spezialistenteams einer großen Kinderklinik in der Versorgung akut kranker Kinder entstanden. Ich möchte der Hoffnung Ausdruck geben, dass das vorliegende Buch nicht nur ein Lehrbuch im herkömmlichen Sinne ist, sondern vielmehr als Nachschlagewerk im akuten Notfall ein unentbehrlicher Ratgeber sein wird und somit hilft, Leben zu retten. Dietrich Reinhardt

VII

Vorwort zur 3. Auflage Der rasche Fortschritt in der Intensivmedizin macht eine Neuauflage dieses Buches erforderlich. Insbesondere im Bereich der Medikamentenlisten und bei den vorgeschlagenen Therapiealgorithmen waren auch substanzielle Änderungen notwendig. Viele neue Medikamente sind in die Therapie eingeführt worden. Soweit hier irgendwelche pädiatrischen Erfahrungen vorliegen, finden sie sich in den Dosierungstabellen und den Einzelalgorithmen wieder. Auch beim diagnostischen und therapeutischen Vorgehen in Notfall- und intensivmedizinischen Situationen haben sich wieder relevante Änderungen ergeben. Was gestern noch selbstverständlich erschien, wird mittlerweile anders gehandhabt. Was obsolet war, ist z. T. zu neuen Ehren gelangt. Die Kinderintensivmedizin als Schnittpunkt zwischen allgemeiner Intensivmedizin, allgemeiner Pädiatrie und Anästhesie wird von Veränderungen und Erweiterungen der Kenntnisse in allen drei Fächern besonders stark betroffen. Die gute Akzeptanz der 1. und 2. Auflage lässt uns hoffen, dass auch diese Neuauflage eine praktische Hilfe für alle Kolleginnen und Kollegen sein kann, die meist unter Stress und unter schwierigen Umständen mit einer akut lebensbedrohlichen Lage eines Kindes konfrontiert sind. Thomas Nicolai

München, im Juni 2007

IX

Vorwort zur 1. Auflage Die pädiatrische Intensivstation des Dr. v. Haunerschen Kinderspitals der LMU München wurde 1969 als eine der ersten Kinder-Intensivstationen im deutschsprachigen Raum gegründet. Zur täglichen Routine gehört auch die Erstversorgung von pädiatrischen Notfällen, Ingestionsunfällen und Verbrennungen. Mit der Ausarbeitung von Skripten für verschiedenste klinische Notfallsituationen und intensivpflichtige Krankheitsbilder begann schon bald die damalige Leiterin der Station, Frau Dr. Ina Butenandt. Aus diesen und aus den in der Folge hinzugekommenen Erfahrungen mit neueren therapeutischen Modalitäten haben sich letztlich auch die in diesem Leitfaden zusammengefassten praktischen Ablaufschemata entwickelt. Zur Ausarbeitung und der immer wieder notwendigen Aktualisierung und Ergänzung der einzelnen Kapitel haben viele Mitarbeiter entscheidend beigetragen, ohne die dieses Buch nicht möglich wäre – ihre Namen sind bei den einzelnen Abschnitten genannt. Bei der Abfassung der Leitlinien wurde besonderer Wert auf die praktische Anwendbarkeit in häufig von Stress geprägten Umständen auf einer Intensivstation oder einer Notaufnahme gelegt. Hierzu soll auch das umfangreiche Medikamentenverzeichnis dienen, das Dosen für fast alle gängigen Substanzen nennt, für die pädiatrische Erfahrungen existieren. Einen großen Anteil an diesem Kapitel hat Dr. Frank Shann, der die Dosistabellen der Intensivstation des Royal Childrens Hospital in Melbourne für dieses Buch zur Verfügung gestellt hat. Eine umfangreiche Überarbeitung, Erweiterung und Anpassung an die eigenen Erfahrungen und die in Deutschland erhältlichen und üblichen Medikamente und Dosierungen erfolgte in Zusammenarbeit mit Frau Dr. A. Pecar von der Apotheke des Klinikums Innenstadt der LMU Es ist das Ziel dieses Buches, die Therapie schwer kranker Kinder durch knappe, praxisbezogene Anweisungen und differenzialdiagnostische und therapeutische Hinweise sicherer und effizienter zu machen – ein Lehrbuch will dieser Leitfaden nicht ersetzen! Thomas Nicolai

XI

Danksagung Besonderer Dank gebührt meinen Lehrern in München: Frau Dr. I. Butenandt, Herrn Prof. R. Roos, Herrn Prof. K. Mantel sowie Prof. Dr. F. Shann am Royal Childrens Hospital in Melbourne und Dr. G. Barker am Hospital for Sick Children in Toronto. Für die Hilfe beim Korrekturlesen und viele kritische Hinweise möchte ich Herrn Dr. K. Reiter von unserer Klinik besonders danken, ferner allen Mitarbeitern, die zu diesem Buch beigetragen haben. Thomas Nicolai

XIII

Inhaltsverzeichnis 1

Kardiozirkulatorische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1

Schock, Kreislaufinsuffizienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Lorenz Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Myokarditis, Kardiomyopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonale Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertensive Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fallot-Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Lorenz Herzrhythmusstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Lorenz Tachykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Torsade de Pointes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bradykardie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative Therapie bei kardiochirurgischen Eingriffen . H.-P. Lorenz

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Respiratorische Erkrankungen . . . . . . . Dyspnoe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Apnoen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krupp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epiglottitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tracheitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . . . . . Asthmaanfall, Status asthmaticus . . . . . . . Status asthmaticus . . . . . . . . . . . . . . . . Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) . . . . . Bronchiolitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schocklunge/ARDS . . . . . . . . . . . . . . . . Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.7.1 2.8 2.9 2.10 2.11

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1 2

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6 8 10 11 12

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25 26 28 30 32 35 37 39 41 45 45 49 58

XIV

Inhaltsverzeichnis

3

Hepatische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Lang Akutes Leberversagen, hepatisches Koma . . . . . . . . . . Reye-Syndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ösophagusvarizenblutung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.1 3.2 3.3 3.4

4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.3 4.4 4.5

4.6 4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4

5 5.1 5.2 5.3 5.4

6 6.1 6.1.1

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63

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64 75 80

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84

Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

K. Kurnik, C. Bidlingmaier Differentialdiagnostik von Gerinnungsstörungen Therapie von Gerinnungsstörungen . . . . . . . . . Hämophilie A/B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Von Willebrand-Jürgens-Syndrom . . . . . . . . . . Vitamin-K-Mangel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verbrauchskoagulopathie . . . . . . . . . . . . . . . Hepatopathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP), heparininduzierte Thrombopenie . . . . . . . . . . U. Graubner Embolien und Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . Lungenembolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thrombosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderfall zerebrale Thromboembolien . . . . . . Prophylaxe nach Akutbehandlung . . . . . . . . . .

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90 91 91 92 93 94 94

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97 97 97 100 101

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103 104

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112 115 118

Störungen des Wasser- und Elektrolyhaushaltes . . . . . . . . . . Elektrolytstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

125 126 126

Renale Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . Akutes Nierenversagen . . . . . . . . . . . . . K. Reiter Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) . . Forcierte Diurese . . . . . . . . . . . . . . . . . Nierentransplantation . . . . . . . . . . . . . . L. Weber

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XV Inhaltsverzeichnis

6.1.2 6.1.3 6.1.4 6.1.5 6.1.6 6.1.7 6.1.8 6.1.9 6.1.10 6.1.11 6.1.12 6.2 6.2.1

Hypernatriämie . . . . . . . . . . . . Hypokaliämie . . . . . . . . . . . . . Hyperkaliämie . . . . . . . . . . . . . Hypochlorämie . . . . . . . . . . . . Hyperchlorämie . . . . . . . . . . . . Hypocalcämie . . . . . . . . . . . . . Hypercalcämie . . . . . . . . . . . . Hypophosphatämie . . . . . . . . . Hyperphosphatämie . . . . . . . . . Hypomagnesiämie . . . . . . . . . . Hypermagnesiämie . . . . . . . . . Dehydratation . . . . . . . . . . . . . Hypernatriämische Dehydratation

7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5

8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5

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129 130 131 134 135 135 136 138 138 139 139 140 143

Endokrinologische Störungen . . . . . . . . . . . . . . . Diabetische Ketoacidose (DKA) . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Schwarz, W. Bonfig Addison-Krise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Schwarz Diabetes insipidus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H.-P. Schwarz Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH) . H.-P. Schwarz Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise) . . . . . . . . . H.-P. Schwarz

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151 152

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163

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165

Stoffwechselerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefektes . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperammonämie (NH3 > 200 μmol/l) . . . . . . . . . . . A. Muntau, A. Roscher Lactatacidose (Lactat > 3 mmol/l) . . . . . . . . . . . . . . Hypoglykämie (Kinder < 50 mg/dl) . . . . . . . . . . . . . . W. Röschinger, A. Roscher Postmortale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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169

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170 171

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174 175

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178

XVI

Inhaltsverzeichnis

9 9.1 9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4 9.4 9.5

Neurologische Erkrankungen . . . . . . . . A. Merkenschlager, F. Heinen Koma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fieberkrampf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Status epilepticus/Krampfanfall . . . . . . . . Erstversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . Neugeborenenkrämpfe . . . . . . . . . . . . . Therapierefraktärer Status . . . . . . . . . . . Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem . . Kriterien des Hirntodes . . . . . . . . . . . . .

10

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179

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180 184 187 188 189 191 192 195 198

Infektiologische Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203

M. Weiss, B. Belohradsky 10.1 Sepsis, septischer Schock 10.1.1 Kreislaufinsuffizienz . . . 10.1.2 Meningokokkensepsis . . 10.2 Meningitis . . . . . . . . . 10.3 Enzephalitis . . . . . . . . A. Merkenschlager 10.4 Malaria . . . . . . . . . . . A. Marschang, M. Weiss

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241

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229 231 231 232 233 239

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227 228

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Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen . . . . .

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Vergiftungen im Kindesalter . . . . . . . . A. Merkenschlager Maßnahmen zur primären Entgiftung . . Darmentleerung . . . . . . . . . . . . . . . Entgiftung von Blut und Gewebe . . . . . Vergiftungen ohne Handlungsbedarf . . Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen Ösophagusverätzung . . . . . . . . . . . . T. Lang, M. Kappler Allergische Reaktion und Anaphylaxie .

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11

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11.1

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221

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204 205 209 210 215

11.3

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11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5 11.2

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XVII Inhaltsverzeichnis

12

Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung . . . . .

12.1 12.2 12.3 12.3.1 12.4

Hitzschlag . . . . . . . . . . . . . . Maligne Hyperthermie . . . . . . Verbrennung . . . . . . . . . . . . . Infusionplan für Verbrennungen Unterkühlung, Ertrinkung . . . .

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245 246 247 249 262 263

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267 268

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268 269 272 274

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277 278 280 281 282

14

Intensivmedizinische Techniken und Verfahren . . . . . . . . . . .

14.1

Reanimation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Schön, F. Hoffmann, F. Lagler Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . U. Hofmann Gefäßzugänge, Katheter . . . . . . . . . . . . . Zentraler Venenkatheter . . . . . . . . . . . . . Pulmonaliskatheter . . . . . . . . . . . . . . . . Arterienkatheter . . . . . . . . . . . . . . . . . . Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK) . . . Thoraxdrainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Perikarddrainage . . . . . . . . . . . . . . . . . . Externe Liquordrainage . . . . . . . . . . . . . . Parenterale Ernährung . . . . . . . . . . . . . . Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Volumenkontrollierte Beatmung (CMV, IMV)

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283 284

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290

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293 293 300 300 301 303 305 306 306 312 315

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13

Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

13.1

Prä- und postoperative Intensivtherapie . R. Grantzow, G. Dietz Prä-/perioperative Therapie . . . . . . . . . Postoperative Therapie . . . . . . . . . . . . Elektrounfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . Polytrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Dietz Schädel-Hirn-Trauma (SHT) . . . . . . . . . Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomentrauma . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen Extremitätenfrakturen . . . . . . . . . . . . .

13.1.1 13.1.2 13.2 13.3 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5

14.2 14.3 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.3.6 14.3.7 14.4 14.5 14.5.1

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XVIII

Inhaltsverzeichnis

14.5.2 14.5.3 14.5.4 14.5.5 14.5.6 14.5.7 14.5.8 14.5.9

Druckkontrollierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . Assistierte Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Synchronisierte IMV (SIMV) . . . . . . . . . . . . . . . Continuous-positive-airway-pressure-Beatmung Steuerung der Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . Sonderformen der Beatmung . . . . . . . . . . . . . Hochfrequenzbeatmung (HFV) . . . . . . . . . . . . Stickstoffmonoxid-(NO-)Beatmung . . . . . . . . . G. Münch Tracheotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Reiter Peritonealdialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämofiltration, Hämodiafiltration und -perfusion K. Reiter Hämofiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämodiafiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämoperfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plasmapherese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Reiter Notfallkofferinhalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C. Schön, F. Hoffmann

14.5.10 14.6 14.7 14.7.1 14.7.2 14.7.3 14.8 14.9

15

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315 316 316 317 317 318 319 323

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325

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329 332

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332 338 339 339

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341

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15.4 15.5

Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Pecar, F. Shann Medikamentenliste mit Dosierungen . . . . . . . . . . . . . . Arzneistoffdosierung bei Peritonealdialyse, Hämofiltration, Hämodialyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mischbarkeit von Medikamenten und Lösungen bei parenteraler Applikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentengabe über die Ernährungssonde . . . . . . . Vorgehen bei Verletzung mit HIV-pos. Material . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

434 435 436

16

Tabellen und Formeln, Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16.1 16.2 16.3 16.4

Kardiozirkulatorische Variablen, Blutdrucktabelle Respiratorische Variablen, Beatmungsindizes . . . Glasgow Coma Scale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrolyte und Volumina . . . . . . . . . . . . . . . .

439 440 440 441 442

15.1 15.2 15.3

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343

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344

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427

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XIX Inhaltsverzeichnis

16.4.1 16.4.2 16.5 16.5.1 16.5.2 16.5.3 16.6

Intravenöser Flüssigkeitsbedarf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elektrolytgehalt von Körperflüssigkeiten (Angaben in mmol/l) Laborwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Blut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Urin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normalwerte: Liquor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infektiologische Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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443 443 443 444 446 447 447

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

451

XXI

Mitarbeiter Die Mitarbeiter an den verschiedenen Kapiteln sind jeweils im Inhaltsverzeichnis genannt: 4 Dr. v. Haunersches Kinderspital der Universität München Kinderlinik: Dr. C. Bidlingmaier, Dr. F. Lagler, Dr. W. Bonfig, Dr. K. Reiter, Dr. F. Hoffmann, Dr. C. Schön, Priv.-Doz. Dr. T. Lang, Prof. Dr. A. Muntau, Priv.-Doz. Dr. W. Röschinger, Dr. G. Münch, Dr. U. Graubner, Dr. K. Kurnik, Prof. Dr. A. Roscher, Prof. Dr. H.-P. Schwarz, Prof. Dr. F. Heinen, Prof. Dr. B. Belohradsky, Priv.-Doz. Dr. L. Weber, Dr. M. Kappler 4 Kinderchirurgische Klinik: Prof. Dr. G. Dietz, Prof. Dr. R. Grantzow 4 Apotheke des Klinikums Innenstadt der LMU München: Dr. A. Pecar 4 Universitäts-Kinderklinik Leipzig: Prof. Dr. A. Merkenschlager 4 Kinderklinik an der Amsterdamerstraße, Köln: Prof. Dr. M. Weiss 4 Medizinische Klinik des Klinikums Innenstadt der LMU München, Abteilung für Infektions- und Tropenmedizin: Dr. A. Marschang 4 Deutsches Herzzentrum München: Dr. H.-P. Lorenz (Leiter der Intensivstation) 4 Kinderkrankenhaus St. Marien, Landshut: Dr. U. Hofmann (Chefarzt der Anästhesieabteilung) 4 Royal Childrens Hospital, Melbourne, Australien: Prof. Dr. F. Shann (Leiter der Intensivstation)

XXIII

Anmerkung, Hinweise zum Gebrauch Bei den jeweiligen Krankheitsbildern wurde eine knappe Angabe zum erforderlichen diagnostischen Ablauf und zum notwendigen Monitoring gemacht. Intensivmonitoring soll in diesem Zusammenhang mindestens eine kontinuierliche Ableitung von EKG, Atemexkursion und SaO2 sowie die wiederholte, evtl. auch kontinuierliche Messung des Blutdrucks umfassen. Basislabor-Untersuchungen beinhalten die üblichen hämatologischen (Hb, Hk, Leukozytenzahl mit Differenzialblutbild, Thrombozyten) und blutchemischen Standardparameter (Blutzucker: BZ, Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, Bilirubin, Eiweiß, CRP, Blutgase). Der Urinstatus beinhaltet die üblichen Daten wie spezifisches Gewicht, Stix (Hb/Erythrozyten, Leukozyten, pH, Glukose, Ketonkörper), Mikroskopie. Durch die Verwendung dieser Begriffe sollen Wiederholungen vermieden werden, zusätzlich zu erhebende Werte werden angegeben. Bei der Behandlung von Kindern ist weniger manchmal mehr, d.h. maximal invasives Monitoring stellt noch kein optimales Management dar. Deshalb wird die Notwendigkeit invasiverer Verfahren (ZVD, arterielle RR-Messung etc.) jeweils angesprochen; die Entscheidungen sind natürlich in jedem Fall individuell zu treffen. Bei den Dosisangaben und Therapieverfahren wurde jede erdenkliche Mühe darauf verwendet, diese korrekt wiederzugeben. Für evtl. Druckfehler etc. kann jedoch keine Haftung übernommen werden, ebenso ist natürlich auf mögliche Kontraindikationen und Nebenwirkungen zu achten. Viele Medikamente sind explizit nicht für Kinder zugelassen; ihre Anwendung erfordert eine entsprechend strenge Indikationsstellung und das Einverständnis der Eltern – dennoch gibt es häufig keine therapeutische Alternative.

1 Kardiozirkulatorische Erkrankungen 1.1

Schock, Kreislaufinsuffizienz

1.1.1

Kardiogener Schock

–2

1.2

Myokarditis, Kardiomyopathie – 8

1.3

Pulmonale Hypertonie

1.4

Hypertensive Krise

1.5

Fallot-Krise

–6

– 10

– 11

– 12

1.6

Herzrhythmusstörungen – 13

1.6.1 1.6.2 1.6.3

Tachykardie – 14 Torsade de Pointes Bradykardie – 18

1.7

Postoperative Therapie bei kardiochirurgischen Eingriffen – 19

– 17

1

2

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

1.1

Schock, Kreislaufinsuffizienz

Definition Generalisierte Minderperfusion aller Gewebe im Vergleich zum Bedarf (Angebot < Nachfrage)

Symptome Tachykardie, niedriger Blutdruck, verlängerte Rekapillarisierungszeit, Unruhe (»the child is confused, but not perfused«), kalter Schweiß, Urinmenge vermindert Sekundärfolgen sind Schockniere, ARDS, Multiorganversagen

Ursachen 4 Hypovolämie (häufig bei Kindern!) 5 Absolut: Trauma, gastrointestinaler Flüssigkeitsverlust: GI-Blutung, Gastroenteritis, Ileus; innere Blutungen (Milzruptur), Kapillarleck (Verbrennung, nach Knochenmarktransplantation, Sepsis), Dehydratation 5 Relativ (venöses Pooling, arteriolärer Tonusverlust): Sepsis, Anaphylaxie, Addison, AGS, Salzverlustsyndrom 4 Septischer Schock: Meningokokken-Sepsis, gramnegative Sepsis (Neugeborene), Staphylokokken-Schock-Syndrom, SIRS (systemic inflammatory response syndrome) 4 Kardiogener Schock: Kardiomyopathie, Myokarditis, Herzfehler – insbesondere Neugeborene: alle Arten von LVOTO (left ventricular outflow tract obstruction) inkl. hypoplastisches Linksherzsyndrom (HLH), Rhythmusstörung, pulmonal hypertensive Krise, Perikardtamponade, Spannungspneu, Überblähung bei Beatmung; besonders bei Neugeborenen, jungen Säuglingen: Aortenisthmusstenose, kritische Aortenstenose (großes Herz im RöTx), selten ALCAPA- (atypical left coronary artery from pulmonal artery) = BWG-(Bland-White-Garland-)Syndrom (Infarkt-EKG beim Kind!)

3 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

Diagnostik



4 Klinik: RR oben/unten, Amplitude? Herzfrequenz, Pulse an allen vier Extremitäten, Rekap-Zeit, Atemfrequenz, SaO2, Belüftung der Lungen bei Beatmung: ausreichende Exspirationszeit (besonders bei obstruktiven Lungenerkrankungen)?, Halsvenenstauung?, Lebergröße, Dehydratation?, Temperatur, Urinmenge 4 Labor: Basislabor, CRP, BK, Elektrolyte, Lactat, Eiweiß, LDH, Quick, PTT, Fibrinogen, AT III, Blutgase, Amylase, Lipase, D-Dimere, GOT, GPT, CK, CK-MB, Troponin, Diff.-BB 4 Infektiologie: Suche nach Osteomyelitis, Otitis, innerer Blutung etc.; Urinstatus (Katheter): Stix, spezifisches Gewicht, Bakteriologie, Antigendirektnachweis (Latexagglutination); Stuhl: Virologie (Rota-, NorfolkViren), Bakteriologie etc. nach Klinik 4 Bildgebung: RöTx, EKG, UKG, Sono Abdomen, Abdomen-Leeraufnahme: je nach Klinik 4 Je nach Klinik: LP, Antigendirektnachweis (Latexagglutination) und Gram-Färbung, Cortisol, fT3, fT4, TSH, Hydroxyprogesteron, Pyruvato

   

Andere Untersuchungen zur Infektionsquelle, Blutungsursache je nach Klinik

Intensivstation Monitoring

4 Intensivmonitoring. RR alle 5–10 min > CAVE RR bei nichtinvasiver Messung evtl. falsch-normal, deshalb möglichst Arterie, RR-Normalwerte 7 Tabellenteil S. 441

4 Neurostatus, GCS, Kapillarperfusion (Grenze warm-kalt markieren), Rekap-Zeit: stündlich (normal < 3 s) 4 ZVK o ZVD! 4 Blasenkatheter o Bilanz (Einfuhr, Ausfuhr, mindestens 6-stündlich) 4 Magenablaufsonde o pH, Blut?

1

4

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Therapie

 

4 Entscheidend ist die Korrektur der intravasalen Hypovolämie! 4 Falls möglich: rasch UKG (bei begleitender TI Abschätzung des Drucks im RV), aber Therapie nicht verzögern 4 Septischer Schock: 7 Kap. 10.1 4 Ursache rasch klären! 4 O2 4 Beatmung: nach klinischer Indikation, aber eher früh (Zwerchfellaktivität verbraucht viel O2 und HZV!). Indikationen: SaO2-Abfälle, persistierende Schockzeichen, Koma, im Schock meist indiziert! 4 Kein Volumenbolus bei kardiogenem Schock durch dilatative Kardiomyopathie (Herz groß im RöTx, aber DD Perikardtamponade oVolumen indiziert und Punktion) 4 Sonst fast immer: – Schocklagerung: i.v.-Zugang, evtl. intraossär – Volumengabe: NaCl 0,9% (nach Indikation Albumin 5%, Serum, Blut, Ringer) Die Verwendung von Plasmaexpandern kommt bei Kindern rasch an eine Dosisgrenze, so dass oft Albumin unumgänglich wird. Bei großen Mengen (50 ml/kg und mehr) an Verdünnungseffekte denken, entsprechend evtl. FFP, Thrombozytenkonzentrate oder Albumin 20% geben. – Menge: rasch 20 ml/kg als Bolus aus der Hand, evtl. in 10–20 min, evtl. auch mehrfach wdh. bis 60–100–150 ml/kg/h nach RR, Kapillarperfusion, HF! Anwärmen der i.v.-Flüssigkeit! 4 Arrhythmie: wenn nicht durch Minderperfusion/O2-Mangel, Elektrolytstörung sekundär entstanden o 7 Kap. 1.6 4 Normo- oder mäßig Hyperventilieren: pCO2 etwa 30–35 mmHg, Acidose/ Elektrolyte korrigieren! 4 Bei breitem QRS und Tachykardie meist Kammerflattern o – Defibrillation: 1–5 J/kg 4 Bei Asystolie/Bradykardie nach Herz-OP trotz guter Beatmung o – Isoprenalin (Isuprel): 0, 1–1 (–2) μg/kg/min – Pacer (extern/intern)

   







  

6

5 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

  

4 Antibiotika: bei Sepsis rasch (7 Kap. 10.1) nach Kulturenabnahme 4 Bicarbonat, Elektrolyte: Korrektur der Acidose, Elektrolyte, Blutzucker 4 Wenn nach Volumenloading und Korrektur einer Arrhythmie noch nicht stabil: – Dopamin: besonders wenn Peripherie warm und RR schlecht, Herz nicht groß (doch weiterbestehender Volumenmangel?), ZVD < 12 cmH2O: 5–15 μg/kg/min zentralvenös (D-Effekt ab etwa 10–15 μg/kg/min, mit Dobutamin kombinieren) – Noradrenalin (= Arterenol): 0,05–1,0 μg/kg/min; Oligurie ist keine Kontraindikation! CAVE: wenn Herz groß, peripher kalt = Systemwiderstand hoch, wird weiter erhöht! – Arginin-Vasopressin (Vasodilatation reagiert nicht auf Noradrenalin): 0,0003–0,002 E/kg/min – Dobutamin: 5–15(–20) μg/kg/min o manchmal Tachykardie, RR-Abfall, dann zusätzlich Dopamin oder Noradrenalin – Adrenalin (= Suprarenin): 0,1–1 μg/kg/min

Zusätzliche Maßnahmen 4 Antipyrese bei Temperatur > 39,5 C, z.B. Paracetamol, Ibuprofen 4 Sedierung: Midazolam 0,1 mg/kg/h, Fentanyl 3–5 μg/kg/h, wenn intubiert 4 Lasix: 1–3 mg/kg/Dosis bei Oligurie, aber nur, wenn sicher nicht hypovolämisch! Das heißt ZVD hoch, RR und periphere Perfusion gut, Flüssigkeitsbolus ohne Effekt 4 Bei hohem Systemwiderstand evtl. periph. Vasodilatation (z.B. ISD 0,5–1– 2 Pg/kg/min) 4 Milrinon bei schlechter Ventrikelfunktion und eher hohem peripheren Widerstand (Myokarditis, sept. Schock): 0,33–2 Pg/kg/min (separate Leitung, evtl. Levosimendan erwägen > CAVE Volumen bereithalten, evtl. + Noradrenalin wg. peripherer Vasodilatation)

1

6

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

4 AT III evtl. bei V.a. DIC, z.B. 1 E/%Defizit/kg; bei V. a. Protein-C-Mangel 100 E/kg i.v. blind, dann nach Spiegel, sonst beim Schock keine nachgewiesene Wirkung 4 Ranitidin: wenn Magen pH 10 Jahre: 4–5 mg/kg/min; sonst nach BZ (keine Hyperglykämie) 4 Kalorien: < 10 kg: 55–75 kcal/kg/Tag; > 10 kg: 45–55 kcal/kg/Tag

Seltenere Ursachen einer generellen Minderperfusion Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) als Schockursache selten! Wird von Kindern meist lange toleriert (meist symptomatische Sinustachykardie bei Sepsis, absolutem oder relativem Volumenmangel, Herzinsuffizienz) o Adenosinbolus (7 Kap. 1.6, Rhythmusstörung). Hypertone Krise mit akuter linksventrikulärer Insuffizienz bei Neuroblastom, thyreotoxischer Krise, Phäochromozytom. Akute Hypervolämie bei HUS. Addison-Krise

Sonstiges Protein C, Entzündungsmediator-Antagonisten, Antioxidanzien: nicht gesicherte Therapieverfahren

Erfolgsmonitoring 4 Blutdruck, Herzfrequenz, Kältegrenze, Kapillarperfusion, Neurostatus, SaO2 4 Metabolische Acidose und Lactat rückläufig 4 Urinmenge: > 1 ml/kg/h 1.1.1

Kardiogener Schock

Arrhythmien, Hypoxie, Elektrolytstörungen beseitigen, s. oben. Vasodilatatoren auch bei hypertensiver Krise mit Linksversagen! Pulmonaliskatheter überlegen (Swan-Ganz).

7 1.1 · Schock, Kreislaufinsuffizienz

Therapie



4 Beatmung: PEEP nicht günstig nach Fontan-OP, aber CO2 30–35 mmHG; O2 hochhalten 4 Morphin: 0,1 mg/kg i.v. wenn beatmet, besonders bei pulmonalhypertensiven Krisen 4 Vasodilatatoren: nur bei überdehntem linken Ventrikel, Wedge-Druck (Druck im linken Vorhof = Vorlast) > 12 cmH2O, Peripherie kalt, d. h. arterielles System enggestellt und keine Aortenstenose: Vasodilatatoren müssen meist mit Lasix, Volumen und Dopamin (max. in Nierendosis), evtl. auch mit Adrenalin kombiniert werden o d.h. diese Medikamente vor Vasodilatatorengabe aufgezogen bereithalten! 4 ISD = Isosorbiddinitrat (Isoket) 10 ml = 10 mg, 0,5–3 Pg/kg/min 4 Milrinon (Corotrop) Bolus 25–75 μg/kg, dann 0,5–1,5 μg/kg/min i.v. separat von sonstigen Infusionen, nur mit NaCl 0,9% verdünnen

 

 

Evtl. (nicht zugelassen für diesen Zweck, Versuch bei Therapieversagen, besonders auch bei rechtsventrikulärem Versagen, wenn peripher kalt – als Brücke bis zum extrakorporalen Kreislauf ) 4 Levosimendan 0,3 mg/kg (Erw 0,15—0,3 mg/kg) in 6 ml/kg 5%Glc (kein Heparin) und diese Lösung dann: 1,5 ml/kg/h für 10 min (12,5 Pg/kg), dann 0,24 ml/kg/h (0,2 Pg/kg/min; Erw 0,1—0,2 Pg/kg/min) für 24 h i.v. Via ZVK oder peripher i.v.; nur mit Lasix kompatibel 4 Vorlastsenkung: nur wenn ZVD > 15 cmH2O, keine Perikardtamponade und keine Lungenüberblähung: Lasix: 1–3(–5) mg/kg i.v. 4 Bei Lungenödem, Fontan: Oberkörper 30–45o hochlagern

  

Bemerkungen Milrinon wirkt inotrop und hypotensiv durch Nachlastsenkung (= Inodilatator) o evtl. mit Suprarenin (Adrenalin)/Dopamin kombinieren und Volumen bereithalten Intubation/Beatmung o mittlerer intrathorakaler Druck wird erhöht o linksventrikuläre Auswurfleistung wird verbessert

1

8

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Sondersituationen 4 Perikardtamponade: sofort unter Echo-Kontrolle o Drainieren (7 Kap. 14.3, Katheter) und Volumengabe 4 Infusoperikard: Diagnostik: Glukose im Punktat?, Katheterlage, Röntgen mit KM? 4 Spannungspneu, Pneumoperikard: sofort großlumige Drainage, evtl. vor Röntgen 4 Aorten- oder Isthmusstenose beim Neugeborenen: 5 Alprostadil (= PGE1 = Minprog): 0,01–0,1 μg/kg/min (= 10–100 ng/ kg/min). Über Ductus arteriosus Botalli wird untere Körperhälfte perfundiert o Urinausscheidung steigt! Bei Prostaglandin NW beachten, Volumen und Beatmung bereithalten

Myokarditis, Kardiomyopathie

1.2

Warme, ruhige Umgebung, Stress reduzieren. Allgemeine Diagnostik und Therapie 7 Kap. 10.1 (Schock), Kap. 1.1 (Kreislaufinsuffizienz) Therapie bei Schock/Präschock (nicht bei hypertropher Kardiomyopathie)

 

4 Dopamin: 3–5 μg/kg/min, wenn RR niedrig 4 Sonst bzw. wenn RR gebessert: – Dobutamin: 5–20 μg/kg/min 4 Volumen: evtl. 3- bis 5-ml/kg-Boli über 10 min; sehr vorsichtig! 4 Lasix: vorsichtig; evtl. zusätzlich Volumen, wenn RR fällt 4 Wenn RR stabil, aber zentralisiert, schlechte Kapillarperfusion, Ventrikel groß o – Vasodilatatoren (evtl. zusätzlich vorsichtige Volumenboli!) – Oder Milrinon (Corotrop) 0,5–1,5 μg/kg/min i.v. Separat von sonstigen Infusionen – ISD: s. oben, sehr vorsichtig!

  

Evtl. (nicht zugelassen für diesen Zweck, Versuch bei Therapieversagen, besonders auch bei rechtsventrikulärem Versagen, wenn peripher kalt, als Brücke zum extrakorporalen Kreislauf/Transplanatation) 6

9 1.2 · Myokarditis, Kardiomyopathie

– Levosimendan 0,3 mg/kg (Erw 0,15–0,3 mg/kg) in 6 ml/kg 5%Glc (kein Heparin) und diese Lösung dann: 1,5 ml/kg/h für 10 min (12,5 Pg/kg), dann 0,24 ml/kg/h (0,2 Pg/kg/min; Erw 0,1—0,2 Pg/kg/min) für 24 h i.v. Via ZVK oder peripher i.v.; nur mit Lasix kompatibel 4 Immunglobuline (IgG, z.B. Gammavenin) 1 g/kg/Tag für 2 Tage



> CAVE Möglichst keine zu ausgeprägte Tachykardie erzeugen, deshalb mit β-Mimetika vorsichtig! Nachlast nicht erhöhen, deshalb mit D-Mimetika vorsichtig! Extrem vorsichtig bei der Sedierung

Antikoagulation bei EF < 20%, wenn kein Blutungsrisiko (Heparin 5000–10000 E/m2/Tag, d.h. PTT-wirksam) Evtl. Intubation, Beatmung. Heparin (low dose), Arrhythmien therapieren. Chronische Kardiomyopathie mit akuter Dekompensation: evtl. ECMO oder assist device, rasche Herztransplantation. Nach Stabilisierung o evtl. Digitalis (keine Aufsättigung, mit Erhaltungsdosis beginnen, aber Vorsicht: Arrhythmien nehmen zu, Digitalis-Spiegel 0,8–1,2 μg/l), Diuretika, Captopril Besonders bei Säuglingen ist der cardiac output frequenzabhängig (Erfordernistachykardie). EKG zur Klärung der Frage primäre Rhythmusstörung, ST-Senkung/Infarktbild bei Bland-Garland-White-Syndrom (ALCAPA, s. unten) heranziehen. Berichte über Besserung bei Myokarditiden/Kardiomyopathien durch Immunglobulingabe wie beim Kawasaki-Syndrom. Betablocker erwägen. Bei totalem AV-Block transvenöser Pacer ! Kawasaki-Syndrom und bei Säuglingen immer auch kritische Aortenstenose und Bland-Garland-White-Syndrom in der Differenzialdiagnostik berücksichtigen

Im Akutstadium einer viralen Myokarditis keine Steroidgabe

Hypertrophe Kardiomyopathie Keine Adrenergika! Propranolol, Volumen o bei subvalvulärer Aortenstenose OP indiziert

1

10

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

! Kein Digitalis, keine Nachlastsenker!

Pulmonale Hypertonie

1.3

Ruhige Umgebung, Stress reduzieren (v.a. beim Absaugen). Allgemeine Diagnostik und Therapie 7 Kap. 1.1 (Schock, Kreislaufinsuffizienz) Therapie

 O2: möglichst paO2 >100 mmHg, SaO2 > 95%  NO: 7 entsprechendes Kapitel (14.5.9)  Morphin: 0,05–0,1 mg/kg/Dosis, ggf. auch Fentanyl  Sedierung: z.B. Diazepam, Clonidin  pH 10 min: – Natrium-Bicarbonat: 1 mmol/ml (= 1 ml/kg), 1:1 verdünnen mit Aqua über 30 min 6

     

13 1.6 · Herzrhythmusstörungen

– Wenn Blutgase bekannt: 0,3×BE×kg (mmol/l) über 30 min, Dosis wdh. über 4 h 4 oMeist Beendigung der Anfälle 3. Stufe 4 Esmolol (Brevibloc): 0,05–0,1 mg/kg langsam i.v., dann evtl. wdh. über 5 min, max. 1 mg 4 EK: 10 ml/kg 4 Narkose (Fentanyl, Relaxierung, 100% O2 und Volumenbolus) 4 Not-OP (Shunt oder Korrektur)

    

> CAVE Blutdruckabfall, EKG- und RR-Monitoring, Beatmungsbereitschaft!

Evtl Etilefrin (Effortil) 0,02–0,03 mg/kg/min

Weiteres Vorgehen 4 Notfall-Therapiezettel ans Bett ! Ein Blausuchtsanfall o OP-Indikation (Shunt, Korrektur, dringlich) ! Digitalis absolut kontraindiziert!

Herzrhythmusstörungen

1.6

Diagnostik



4 Frequenz, Rekap-Zeit, SaO2, Herzgröße, Bewusstseinslage, Temperatur, Lebergröße, Halsvenen, evtl. Grenze warm/kalt bei Zentralisierung 4 Basislabor mit K+, Ca2+, Mg2+ 4 EKG mit Brustwandableitungen, evtl. RöTx (ZVK-Lage?), UKG, ZVD, Arterie nach Indikation 4 Urinmenge, Bilanz 4 o Stabile Perfusion? Ausreichender AZ? Oder dekompensiert o dringliche Therapie!

   

1

1

14

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

1.6.1

Tachykardie

! Immer zunächst an sekundäre Tachykardie denken!

Ursachen Fieber, Schmerzen, Stress, Volumenmangel, Medikamenteneffekt (Atropin, Adrenergika, Theophyllin) Elektrolytstörung, Azidose, Hypoxie, ZVK im Vorhof, Ventrikel? Krampfanfall? Therapie

 

4 Ursache beseitigen, in jedem Fall sedieren (außer Hypovolämie)! 4 O2 hoch halten, evtl. o mäßige Hyperventilation, Alkalose! Echte primäre supraventrikuläre Tachyarrhythmie: wird meist lange toleriert o keine übereilten Therapieentscheidungen!

Supraventrikuläre Tachykardien p-Welle sichtbar, immer an QRS gekoppelt? + QRS-Breite normal o Elektrolytstörung, Acidose, Hypoxie, Volumenmangel beseitigen. Bradykardie, Asystolie nach Therapie möglich, deshalb Reanimationsbereitschaft (d.h. nie ambulant behandeln) Therapie

 

4 Vagusmanöver; kooperatives Kind: Valsalva für 10–15 s, sonst: 4 Eisbeutel (Plastiktüte mit 1/3 Anteil Eis und 2/3 Anteilen Wasser) auf Stirn und Gesicht, 10–20 s 4 Rachenspatel, Magensonde, rektale Untersuchung. Kein Bulbusdruck! 4 Einseitiger Druck auf Karotis (nur vom Geübten). Thorax-Kompression 4 Adenosin (Adrekar): 0,1 mg/kg (max. 3 mg/ED) initial schneller i.v.-Bolus (nachspülen), dann bei Bedarf alle 2 min um 0,1 mg/kg (bei Erwachsenen Beginn mit 3 mg, falls kein Erfolg o dann 6–12 mg absolut) erhöhen, bis max. 0,3 mg/kg (max. 18 mg) 6

  

15 1.6 · Herzrhythmusstörungen

 

4 Kardioversion: 1–2(–5) J/kg, synchronisiert! 4 Esmolol (Brevibloc): 0,5 mg/kg über 1 min, dann 50 μg/kg/min für 4 min, wenn keine Wirkung: wdh. 0,5 mg/kg, dann 50–200 μg/kg/min bis zu 48 h

! Alle therapeutischen Maßnahmen nur unter mitlaufendem EKG > CAVE Verapamil kontraindiziert bei Kindern < 12 Monaten, Kontraindikation mit Betablockern!

4 Säuglinge: Digoxin mit rascher Aufsättigung, evtl. halbe Dosis verwenden 5 Subakut: ganz selten Chinidin, Propafenon, Amiodarone (10 mg/kg/ 24 h i.v.) 4 Ältere Kinder: ebenso, aber Digitalis meist nicht indiziert 4 Prophylaxe: kein WPW o Digitalis. WPW o Propranolol 4 Adenosin: deckt evtl. Vorhofflattern auf, wirkt auch bei manchen ventrikulären Arrhythmien. NW: Thoraxschmerz, RR-Abfall, Asthmaanfall, Asystolie, Kontraindikation: Z. n. Herztransplantation

Sonderformen mit abnormer P-QRS-Kopplung (Kardiologe!) 4 Ektope Vorhof-Foci mit wechselnder Überleitung (eine oder mehrere PMorphologien, QRS-Komplexe schmal). Wenn HF > 170/min o evtl. RR instabil! ! Digoxin, Esmolol: Dosis 7 Kap. 15.1 (Medikamententabelle), Verapamil vorsichtig!

4 JET (junktionale ektope Tachykardie nach Herz-OP): QRS-Komplexe schmal, dissoziiert von P-Welle (Kammeraktion i. d. R. schneller als Vorhof). Wenn HF > 170/min o evtl. RR instabil, Therapie sehr schwierig. Reagiert nicht auf Standardtherapie. Bei Therapieversuchen immer Pacer bereitstellen. Oft post-OP

1

16

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Therapie

 Katecholamine abstellen!  Intubation, Beatmung, Analgosedierung, Relaxierung  Kühlen auf 34–35°C (Eisbeutel etc.), evtl. zusätzlich  Digitalis: reduziert die Frequenz  Verschwindet meist nach 24–72 h o alle 12 h Wiedererwärmungsver-

4 4 4 4 4

such!

 Amiodaron, Propafenon, Magnesium (Kardiologe)  K+ hoch normal halten (4,5–5,0 mmol/l)  Evtl. schnelleres Vorhof-Pacing  Kardioversion, meist nicht erfolgreich

4 4 4 4

QRS-Komplexe verbreitert Nicht von ventrikulären Arrhythmien zu unterscheiden (antidromische Reentry) ! Kein Digitalis, kein Verapamil! Therapie

  

4 Kardioversion: 1–2(–5) J/kg, synchronisiert! 4 Therapie wie bei ventrikulärer Arrhythmie 4 Kardiologe!

Ventrikuläre Tachykardie Bei Kindern selten, aber o wird rasch zum Notfall! QRS-Komplexe verbreitert! Therapie (immer unter ICU-Bedingungen):



4 Ursachen beseitigen: Elektrolyte, Stress etc. An Rhabdomyome denken! 4 Evtl. nötig: Reanimation 4 RR vermindert, reduzierte Bewusstseinslage – sofort: 6

 

17 1.6 · Herzrhythmusstörungen

– Kardioversion: 1–2(–5) J/kg, synchronisiert! Rasch steigern! Sonst: – Adenosin zur DD – Lidocain: 1 mg/kg (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) über 2 min, dann 15– 50 μg/kg/min – Amiodaron i.v.: 5 mg/kg über 20 min – Weitere Therapie nach EKG (Kardiologe!)

Torsade de Pointes

1.6.2

Ventrikuläre Tachykardie mit sich drehender elektrischer Achse bei Long-QTSyndrom, angeboren (Romano-Ward-Syndrom; Klinik: unklare Synkopen, evtl. Schwerhörigkeit!) oder durch Antiarrhythmika o ! Keine Medikamente, die die QT-Zeit verlängern (Verapamil, Procainamid, Chinidin)!

Prophylaxe: Propranolol oder antitachykarder Pacemaker (ICD-Schrittmacher) Therapie

Torsade de Pointes = An- und abschwellende QRS-Amplitude o 4 Magnesiumsulfat: 20 mg/kg über 15–30 min, weiter mit 0,5 mg/kg/h Andere Therapien mit Kardiologen besprechen (Dosen: 7 Kap. 15.1, Medikamentenliste): Overdrive Pacing, Phenytoin (supraventrikuläre Ektopie, ventrikuläre Tachykardie), Propafenon (JET), Propranolol/ Esmolol, Digoxin (supraventrikuläre Tachykardie, möglichst nicht bei WPW), Ajmalin, Amiodaron Ventrikuläre Extrasystolen: behandlungsbedürftig wenn: R auf T, jeweils > 3 direkt hintereinander, multifokal, > 3/min. Therapie: Lidocain. Procainamid, Chinidin etc. mit Kardiologen besprechen! Langzeit-EKG



1

18

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen

Kardioversion 4 Elektiv: mit Sedierung, Kurznarkose, z.B. 5 Morphin: 0,05 mg/kg und 5 Midazolam: 0,02–0,05 mg/kg oder 5 Ketanest S (Anästhesist): 1–2 mg/kg i.v. oder 5 Propofol (Anästhesist): 1(–3) mg/kg 4 Intubation und Beatmung vorbereiten 4 Immer synchronisiert, außer bei Kammerflimmern. EKG zur Dokumentation! 4 Supraventrikuläre Tachykardie: 1–3 J/kg 4 Ventrikuläre Tachykardie. 1–3 J/kg, rasch bis 5 J/kg erhöhen, wenn kein Effekt > CAVE 1. Vor Kardioversion Überdigitalisierung als Ursache des Kammerflimmerns ausschließen! 2. Mittels transösophagealem UKG (TEE) Vorhofthromben ausschließen! Paddelposition Apex-Basis. Bis 10 kg Kinderpaddel, später Erwachsenenpaddel bzw. Defi-Platten. Elektrodengel! Genügend Abstand der Paddel voneinander! Paddel nicht über implantiertem Aggregat! ! Propofol 10 ml/kg/h: Pulsanstieg, RR-Abfall, ZVD-Abfall, Kapillarperfusion vermindert, Hk-Abfall o – Hypovolämie: 20 ml/kg aus der Hand, EK, Albumin 5%, wdh.? (Vor Wiederholung Tamponade ausschließen, falls ZVD hoch und weiter steigt) 4 Schmerztherapie: Piritramid (Dipidolor): 0,05–0,1 mg/kg/Dosis, Grundanalgesie z.B. mit 0,02–0,1 mg/kg/h (7 Kap. 14.2, Analgesie) 4 Parenterale Ernährung: post-OP nicht sinnvoll (2–3–7 Tage), wenn nicht vorher schon parenteral ernährt, dystroph (7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung)

 

Probleme Myokardtrauma (o Myokardinsuffizienz), Arrhythmien, Nachblutung ! Immer: Hypoxie, CO2-Anstiege, Acidose, Schmerz, Stress vermeiden!

Ziel: Körpergewicht < prä-OP-Wert: täglich H2O- und Volumenbilanz.

21 1.7 · Postoperative Therapie

Monitoring, zusätzlich 4 ZVD, Arterie, Pulmonaliskatheter (bei prä-OP bekannnter PH). Schrittmacher? etCO2. Leber-/Milzgröße, Aszites, periphere Perfusion, Warmkalt-Grenze, Pulsdifferenz oben/unten, Pulsdefizit 4 Blutabnahme für POCT und Basislabor innerhalb 10 min nach Ankunft auf Intensiv Therapie

 

4 Herz-OP: »Ausmelken« der Drainageschläuche, Sog 15–20 cmH2O 4 Nachblutung > 10 ml/kg/h o Re-OP? (DD: chirurgische oder plasmatische Blutung?) 4 Tamponade: ZVD steigt, Pulsus paradoxus o RR instabil, Lebergröße?, Herzecho, RöTx wdh.? Re-OP evtl. auch, wenn Drainage nicht fördert. Evtl. Thorax wieder eröffnen 4 Elektrolyte, Natrium-Bicarbonat, EK, TK, Albumin 5%-Boli nach Indikation/Klinik/Labor 4 Oft nötig: 4 Volumenboli: Ziel: Hk 35%, Säuglinge 40% (insbesondere wenn zyanot. Vitium nur palliiert) 4 ZVD: nach Ventrikulotomie hoch halten (10–15 cmH2O); TK, FFP bei Blutung 4 Ca2+, K+, Mg2+, Phosphat: mehr als Normalbedarf (7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung) 4 Schmerztherapie, Erwärmen 4 Morphin: 0,05 mg/kg als ED, Flunitrazepam (Rohypnol) 0,02 mg/kg als ED, oder 4 Fentanyl: 1–2 μg/kg/h, Midazolam 0,1 mg/kg/h 4 Pulmonale Hypertonie: wenn zu befürchten (post VSD, AVSD, Truncus arteriosus): Stress vermeiden, evtl. – relaxiert lassen, Vecuronium 0,1 mg/kg/h, pCO2 etwa 30 mmHg, vor Absaugen 100% O2, pH >7,4, paO2 > 100 mmHg, NO (7 Kap. 14.5.7, NO). ISD (Isoket 0,5–1–2 μg/kg/min), Dobutamin 4 Arrhythmien: junktionale Tachykardie, JET, Kammertachykardie, kontinuierliches Temperatur-Monitoring (7 Kap. 14.6, Arrhythmien) 4 Kammerflimmern: Reanimation mit Kardioversion 6

         

 

1

22

1

Kapitel 1 · Kardiozirkulatorische Erkrankungen



4 Infusion: nach Herz-Lungen-Maschine: < 0,5 m2 KOF: 1000 ml/m2; > 0,5 m2 KOF: 750 ml/m2; ohne Herz-Lungenmaschine: 1500 ml/m2 4 Bilanz: alle (4–)6–12 h, getrennt für Blutprodukte, Wasser 4 Adrenergika: 7 Kap. 1.1 (Kreislaufinsuffizienz) 4 Antibiotika: 24 h perioperativ: Cephalosporin der 2. Generation 4 Diuretika: Lasix 0,5–3 mg/kg, Hydromedin 0,25–1,5 mg/kg 4 –3 Wochen post-OP: Fieber, Perikarditis o Postkardiotomie-Syndrom (Autoantikörper messen), UKGo Prednison DD: Herzinsuffizienz, Endo-/Perikarditis durch Infektion 4 Chylothorax: Pleuradrainage (Lymphozyten, Triglyzeride messen) o MCT Diät, evtl. parenterale Ernährung. Viel Geduld! Evtl. Somatostatin. 4 Hämolyse: mäßig forcierte Diurese mit Osmodiuretikum und Lasix 4 Bei Transfusionspflichtigkeit: Re-OP 4 Nierenversagen: Peritonealdialyse, Hämofiltration 4 Bei Nicht-Extubierbarkeit an Zwerchfellparese denken (Sono, Durchleuchtung), bei Stridor auch an Recurrensparese, Larynxstenose

         

Besondere Probleme 4 Shunt-OPs: Frühthrombose bei Säuglingen o deshalb post-OP RR hoch halten (Dopamin 3–5 μg/kg/min, Arterenol 0,02–0,5 μg/kg/min); am OPTag Rheomakrodex (Dextran 40, Promit vorgeben!) 10 ml/kg; Heparinisierung nach 24–48 h o PTT = 60–80 s; möglichst kein Lasix, gute Hydrierung, evtl. Austauschtransfusion bei sehr hohem Hk 4 Pulmonalisbändelung: Rechtsherzversagen und Lungenödem: Diuretika, evtl. Adrenergika; Beatmungsprobleme: SaO2 bei 80–85% halten; sonst: bei Überperfusion und Lungenödem: UKG: abgerutschtes Bändchen? 4 VSD-Korrektur: pulmonale Hypertonie, Rechtherzsinsuffizienz o NO und Diuretika; Bronchospasmus o Broncholyse. Therapie 7 Kap. 1.3, 13.1, 14.5, 14.6

4 AVSD: wie VSD und Mitralinsuffizienz: Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika, Dialyse o trocken fahren, Dobutamin, mit ISD Nachlast senken, Dopamin nur in niedriger Dosis (< 3 μg/kg/min), evtl. NO etc. wegen pulmonaler Hypertonie 4 Truncus arteriosus: wie VSD, d.h. pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzversagen

23 1.7 · Postoperative Therapie

4 ASD-Korrektur: supraventrikuläre Arrhythmien, meist kein Problem 4 Fallot-Korrektur: Rechtsherzinsuffizienz o ZVD hoch (> 10 cmH2O) halten durch Volumengaben, Vorsicht mit Adrenergika bei residualer Ausflusstraktobstruktion; AV-Block o Pacer; aggressiv Hypertension bekämpfen (7 Kap. 1.1, Kreislaufinsuffizienz) 4 Koarktation: RR rechts messen, aggressive Therapie der Hypertonie (Urapidil, ISD! 7 Kap. 1.1, Kreislaufinsuffizienz). Postkoarkektomie-Syndrom: Tag 1–5: Ileus, Bauchschmerzen, Erbrechen, evtl. NEC; Therapie: nüchtern, Volumen, Antibiotika. Niereninsuffizienz (auch bei Aortenklappenstenose), Paraplegie 4 Kritische Aortenklappenstenose des Neugeborenen/Säuglings: interventionell durch Ballonvalvuloplastie angehen. Bis zum Katheter Rekompensation und PGE i.v. 4 Fontan, TCPC: Leberversagen, GI-Ödem/Eiweißverlustsyndrom. ZVD meist bei 15–18 cmH2O halten, kein PEEP, CO2 etwa 40 mmHg, O2 hoch halten, evtl. NO etc., möglichst bald Spontanatmung, aufsetzen, Beine hochlegen. Antikoagulation (Rheomakrodex, Heparin, Marcumar). Thoraxdrainagen 48 h belassen. Ergüsse: Pleura, Perikard, Aszites (tgl. SonoKontrollen, Einflussstauung: hoher transpulmonaler Gradient, ZVD ~ PAP > LAP, Bauchumfang messen, evtl. Angiographie über ZVK, Lungenszintigramm) 4 TGA (art. Switch-OP = ASO): evtl. koronare Minderperfusion (EKG, UKG, CK, Troponin)

1

1 2 Respiratorische Erkrankungen 2.1

Dyspnoe

– 26

2.2

Apnoen

2.3

Krupp

2.4

Epiglottis

– 32

2.5

Tracheitis

– 35

2.6

Fremdkörperaspiration

– 28 – 30

– 37

2.7

Astmaanfall, Status asthmaticus – 39

2.7.1

Status asthmaticus

2.8

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

2.9

Bronchiolitis

– 41

– 45

2.10 Schocklunge/ARDS 2.11 Pneumonie

– 58

– 49

– 45

2

26

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

2.1

Dyspnoe

Anamnese (chronisch/akut)! Diagnostik

4 SaO2, Blutgase 4 Atmung: Atemfrequenz, Lufteintritt, Atemtyp, Stridor, exspiratorisches Giemen, RGs basal, Dämpfung?, Husten, Speichelfluss, Nasengänge frei?, Einziehungen, Muskelkraft? 4 Neurostatus: GCS 4 Kreislauf. Perfusion, RR, Herzfrequenz, Pulse an allen Extremitäten 4 Basislabor mit BK, Urinstatus 4 Bildgebung: RöTx, evtl. EKG, Herzecho, Thorax-CT, evtl. Sono-Abdomen, Durchleuchtung: Zwerchfellfunktion?

Differenzialdiagnosen nach Symptomen und Befunden 1. Inspiratorischer Stridor: 5 Neugeborene: Choanalstenose, Larynxstenose, Trachealstenose, Sekret bei Ösophagusatresie 5 Sonst: FK supraglottisch, glottisch, tracheal (inspiratorischer und exspiratorischer Stridor), nasal/pharyngeal. Krupp, Epiglottitis, Retropharyngealabszess, Tonsillen bei EBV, Tonsillen-Abszess, Diphtherie 5 Mental beeinträchtigtes oder muskelhypotones Kind: evtl. Pharynxinstabilität, Zunge/Unterkiefer? 2. Giemen, Überblähung: 5 Neugeborene: intrathorakale Stenose, Aspiration 5 Sonst: Bronchiolitis, Asthma, Fremdkörperaspiration, Gefäßfehlbildung (doppelte Aortenbogenanlagen, Pulmonalisschlinge), Trachealoder Bronchusstenose, Asthma cardiale bei Überperfusion oder Lungenödem, Kardiomyopathie (Mitralinsuffizienz etc.) 3. Feuchte RGs, Dämpfung etc.: 5 thorakale Raumforderung, Zwerchfellparese/Hernie, Aspiration, Pneumonie, Pleuraerguss, Empyem, Pneumothorax, Lungenödem, ARDS, IRDS, Kardiomyopathie, Rhythmusstörung 4. Keine bzw. Symptome/Befunde außer Dyspnoe:

27 2.1 · Dyspnoe

5 Kreislaufversagen, Sepsis, Fieber, metabolische Acidose: z.B. Intoxikation, diabetische Ketoacidose, acidotische Stoffwechselkrise, psychogene Hyperventilationstetanie (respiratorische Alkalose), thyreotoxische Krise

Differenzialdiagnosen nach Blutgasen 1. CO2 erhöht: 5 Meist obstruktive Ventilationsstörung oder Versagen der »Thoraxpumpe«, z.B. bei Zwerchfellparese, Skoliose, Rippenserienfraktur, Zwerchfellhernie, Myopathie, Guillan-Barré, Polio, abdominelle Organomegalie, Erguss. Oder nach Dekompensation und Erschöpfung bei allen Dyspnoeursachen 2. CO2 niedrig: 5 Evtl. kompensatorisch bei Oxygenierungsstörung (beginnendes ARDS, Lungenödem, interstitielle Pneumonie) oder Regulationsstörung (RETT-Syndrom, psychogene Hyperventilation, intrazerebrale Acidose, Schädigung des Atemzentrums) oder zur Kompensation von metabolischer Acidose, vermehrter NH3-Anfall und Na+-Benzoatgabe, Leberversagen 3. BE < –3 (–5 bei Neugeborenen) = metabolische Acidose: 5 Kompensation meist nur teilweise, d. h. CO2 niedrig, Patient evtl. tachydyspnoisch, trotzdem pH < 7,4 5 Viele Ursachen: Kreislaufversagen mit Lactatacidose, Hypoxie mit Lactatacidose, diabetisches Koma, Stoffwechselkrise mit Acidose, Hyperchlorämie, renaler Bicarbonatverlust 4. BE > +3 und PCO2 hoch: 5 Meist chronisch kompensierte respiratorische Störung; oder hypochlorämische Alkalose bei CF etc. 5. Hypoxie und Dyspnoe, CO2 normal: 5 Interstitieller Prozess, Lungenödem, Pneumonie, Kreislaufversagen, kompensierte Obstruktion 6. Zyanose, aber keine Dyspnoe: 5 Shuntvitium, venoarterieller Shunt (persistierende linke obere Hohlvene, die in den linken Vorhof mündet, o.ä.), Methämoglobinämie 7. CO2 hoch, aber keine adäquate Dyspnoe: 5 Chronische respiratorische Obstruktion (CF, BPD), chronisches Versagen der Thoraxpumpe. Muskelerkrankung, »rigid spine« etc., Regula-

2

28

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

tionsstörung (Undine-Syndrom: lichtstarre Pupillen, Genetik!), Intoxikation (Opiate!)

2 2.2

Apnoen

Klinisch relevant > 20 s; oder < 20 s und zusätzlich Bradykardie, Blässe, Tonusverlust, Zyanose

Differenzialdiagnosen nach Lokalisation der Störung 4 Zentral: 5 Fehlende Atemanstrengungen bei Unreife, Infektion, metabolischer Entgleisung, Anämie 5 Respiratorische Erschöpfung bei massiver Dyspnoe, Herzkreislaufstillstand 5 ZNS-Erkrankungen, Atemregulationsstörung im Schlaf (Undine-Syndrom), intrakranielle Drucksteigerung, prolongierter Krampfanfall, Schädel-Hirn-Trauma 5 Hypoxie, Hypoglykämie, Elektrolytentgleisung, Intoxikation, ALTE, gastroösophagealer Reflux 4 Peripher, Obstruktiv, meist im Schlaf: 5 Tonsillenhypertrophie, Adenoide; Larynx-/Trachealstenose, Reflux 5 Muskelhypotonie, Hypothyreoidismus, ALTE, SMARD 5 Prader-Willi-Syndrom, Pickwick-Syndrom, Mukopolysaccharidose, Pierre-Robin-Syndrom

Differenzialdiagnosen nach Lebensalter 4 Neugeborenes/junger Säugling: 5 Hypoxie, Sepsis, Pneumonie, Vitien, Anämie, Hypovolämie, Hypoglykämie, Hypocalcämie, Elektrolytstörungen, Opiate, intrakranielle Blutung, Hirndrucksteigerung (Hydrozephalus, Meningitis), Erschöpfung bei Myopathie, Muskelatrophie, SMARD. Zwerchfellparese, Relaxatio diaphragmatica, Hernie. Unreife bei Frühgeborenen. Undine-Syndrom (evtl. sekundäres Undine). Reflektorisch beim Saugen, bei Stimulation des Pharynx, gastroösophagealer Reflux. Atemwegsobstruktion: Choanalatresie, Pierre-Robin-Syndrom

29 2.2 · Apnoen

4 Älterer Säugling/Kleinkind: 5 SIDS, ALTE, Fremdkörperaspiration mit reflektorischem Laryngospasmus 4 Kleinkind/Vorschulkind: 5 Affektkrampf: nach Ärger oder Schmerz, mit Bewusstseinsverlust Diagnostik

4 Intensivmonitoring 4 Klinik: je nach Ursache/Alter, Episoden gut dokumentieren, beobachten (DD zentral/obstruktiv, Mechanismus, Trigger, Krampfanfall), Racheninspektion, Nasengänge sondieren 4 Labor: Basislabor, CK, evtl. BK, Toxikologie-Screening, Medikamente? Blutgase in kurzen zeitlichen Abständen kontrollieren 4 Apparative Verfahren: EKG, Polysomnographie, EEG, Schädel-Sono, CT, EMG, NLG 4 Später evtl. nach Klinik: HNO-Konsil, Endoskopie, Refluxdiagnostik, evtl. Atemantrieb testen: O2 anbieten so dass SaO2 normal, warten bis CO2 ansteigt und dabei weiter Apnoe/Bradypnoe zu beobachten ist

Therapie

4 4 4 4

Stimulation: Schaukelmatratze Ursache behandeln: Anämie, Hypothermie, Infektion etc. Intubation/Beatmung: Rachen-CPAP, Rachen-IMV vorher versuchen Coffeincitrat: Bolus 20 mg/kg p.o. (oder i.v. über 30 min) o 5–8(–10) mg/kg alle 24 h p.o./i.v. 4 Atemanaleptika: nach Rücksprache mit Spezialisten, z.B.: – Doxapram: 5 mg/kg i.v. über 1 h, dann 0,5–1,0 mg/kg/h für 1 h (max. Gesamtdosis 400 mg); nicht bei Ngb 4 In Einzelfällen chronische nächtliche Maskenbeatmung erwägen 4 Undine-Syndrom: Tracheotomie, nächtliche Beatmung, Zwerchfellpacer

2

2

30

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

2.3

Krupp

Allgemeines Bevorzugtes Alter 6 Monate bis 3 Jahre, gehäuftes Auftreten September bis März, meist nachts, oft Infekt vorausgehend. Entzündliche Stenose subglottisch/glottisch; Parainfluenza, RSV, Influenza, Rhinoviren; evtl. auch Masernviren. Manchmal wechselnd über Tage

Klinik Guter AZ, bellender Husten, inspiratorischer Stridor (häufig nur bei Aufregung). Heiserkeit, evtl. Dyspnoe und Zyanose, Schnupfen, Temperatur meist < 38°C, kein Speichelfluss, keine Schluckbeschwerden Diagnostik

! Keine invasiven Maßnahmen! 4 Kurze klinische Untersuchung, keine Racheninspektion! (reflektorischer Herzstillstand), keine Injektionen 4 Kriterien: Stridor und Dyspnoe in Ruhe, nur bei Aufregung? Lufteintritt? Zyanose, Blässe? Klinisch respiratorische Erschöpfung? 4 Pulsoxymeter

Differenzialdiagnosen 4 Retropharyngealer Abszess: Mundgeruch, Halslymphknoten, Anginaanamnese (HNO-Konsil, CT, OP-Spaltung) 4 Epiglottitis: Schluckbeschwerden, reduzierter AZ, Impfanamnese HiB 4 An Diptherie denken (Impf- und Reiseanamnese): Süßlicher Geruch, reduzierter AZ, Abstrich o Direktfärbung, Mikroskopie 4 FK-Anamnese? 4 Allergieanamnese o Larynxödem? Älteres Kind, Symptomatik halb Epiglottitis, halb Krupp, grobblasige RGs o Tracheitis (evtl. flexible Laryngoskopie über Nase bei kooperativem Kind o Eiter aus Trachea)

31 2.3 · Krupp

Therapie

Meist stationäre Aufnahme mit Mutter/Vater (möglichst in der Nähe der Intensivstation) 4 Feuchte Luft (Fenster auf, Luftbefeuchtung, keinen Ultraschallvernebler aufs Kind richten!) 4 Prednison oder Prednisolon (z.B. Rectodelt): 50–100 mg rektal 4 Ruhe-Stridor, Ruhe-Dyspnoe, Zyanose, Blässe, schlechter AZ: – O2 z.B. per Trichter, Nasenbrille – Adrenalin 1:1000: 3–5 ml (Inhaliergerät bzw. -maske mit O2, 10 l/min) Effekt rasch, hält nur 2 h, nur symptomatisch. Auch wenn deutliche Besserung, nicht vor ca. 3–4 h nach letzter Adrenalininhalation nach Hause entlassen. Inhaliermaske z.B. Baxter. Bei häufiger Wdh.-Bedarf für Suprarenin und O2-Gabe: evtl. Blutgase 4 Weniger schwerer Verlauf, evtl. generell als Alternative zum systemischen Steroid: – Budesonid: 1- bis 3-mal 2–4 mg per Inhaliermaske mit Düsenvernebler (nicht Dosieraerosol, nicht Inhalierhilfe: Wirkungslos wegen zu geringer Tröpfchengröße!). Problem: Maske muss dicht aufsitzen! 4 Entlassung: Nur wenn Stridor/Dyspnoe verschwunden oder nur bei starker Aufregung/Belastung und kein Adrenalin für 2–4 h 4 Maskenbeatmung: Bei sehr schwerer Symptomatik ohne Ansprechen auf medikamentöse Therapie: durchsichtige Maske, nach letzter Nahrungsaufnahme fragen, dicken, starren Absauger bereithalten. Intubationsbereitschaft! 4 Selten Intubation notwendig, falls doch: i.v.-Zugang 4 Thiopental: 5–7,5(–10) mg/kg i.v. (1 ml = 25 mg, d.h. 1–2 ml/5 kg) 4 Succinylcholin: 1–2 mg/kg (1 ml = 20 mg), Atracurium 0,3 mg/kg, Rocuronium 1 mg/kg, Vecuronium 0,1 mg/kg 4 Tubus: 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend oder dünnwandig wie z.B. Rüsch Safety Clear Tuben

Bemerkungen Succinylcholin bei Hypoxie und Hyperkapnie gefährlich, da Risiko von Bradykardie und Asystolie gesteigert. Dennoch wegen erwartbar erschwerter Intu-

2

32

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

bation: meist Thiopental hoch dosieren (oder Succinylcholin), evtl. auch andere Relaxanzien mit Präkurarisierung verwenden, Tubus mit Mandrin. Orotracheale Intubation! Bei Versagen Nottracheotomiebesteck oder Koniotomie mit möglichst dickem Abocath (grau) oder ähnlichem Venenkatheter. Luer-Ansatz passt an 3,5-Tubus-Ansatzstück: Auf diese Weise kann zumindest vorübergehend oxygeniert werden

Extubation 4 Tubusleck: Bei Handbeatmung hörbar (bei ca. 20–25 cmH2O) 4 Extubation gescheitert, kein Leck nach mehreren Tagen

5 Endoskopie: erwägen, dabei Steroidsalbe (z.B. Diprogenta) lokal

Komplikationen Postintubationsgranulom mit subglottischer Stenose. Atelektasen, Pneumonien, Lungenödem nach Intubation. Bei asthmatischer Familienanamnese und Krupp entwickelt sich später bei 30% der Kinder Asthma

Epiglottitis

2.4

Allgemeines Bevorzugtes Alter 3–7 Jahre, hochakutes Krankheitsbild. Seit HiB-Impfung sehr selten. Intensivbehandlung (da sonst Letalität: 5–12%!), plötzlicher Atemstillstand möglich. Praktisch nur bei nicht HiB-Geimpften

Klinik Schock, toxisches Aussehen; sitzende, vornübergebeugte Haltung. Fieber oft > 39°C, kein Husten, leise, kloßige Sprache, Schluckschmerzen, Speichelfluss, Stridor oft leise, schlechter Lufteintritt. Kleinkinder oft atypisch. Impfanamnese bzgl. HiB. Letzte orale Nahrungs- oder Flüssigkeitsaufnahme? Kind isst, trinkt → eher keine Epiglottitis

Differenzialdiagnosen 4 Krupp, Tracheitis: keine Schluckbeschwerden/Speichelfluss, keine Vor-

zugshaltung, aber krank, trachealer Husten, ältere Kinder als bei Krupp

33 2.4 · Epiglottitis

4 Retropharyngealabszess: kein Husten, Schluckbeschwerden, Lymphknoten

am Hals, Fremdkörper im Larynx/Hypopharynx (Anamnese) 4 Diphtherie: sehr krank, süßlicher Geruch aus dem Mund. Reiseanamnese.

Impfungen? Diagnostik initial

SaO2, Monitor

Therapie

4 O2 sofort! 4 Bei Ateminsuffizienz: sofortige Maskenbeatmung (Mutter Schlauch vorhalten lassen, keine schwarze Maske o.ä.), Anästhesisten holen, Narkosevorbereitung 4 Nicht hinlegen, sitzen lassen (Epiglottis fällt zurück)! 4 Keine Spatelinspektion! 4 Röntgenaufnahmen des Thorax sind im Notfall weder indiziert noch diagnostisch hilfreich! 4 Sämtliche invasive Maßnahmen (i.v.-Zugang, Laryngoskopie, Labor, LP) in Gasnarkose! 4 Masken-Sevofluran-Narkose einleiten (Eingriffsraum, im Sitzen, Eltern dabei!) 4 Kind ist eingeschlafen o Eltern vor die Tür 4 i.v.-Zugang: in flacher Narkose 4 Thiopental: 5–10 mg/kg (1–2 ml/5kg) 4 Succinylcholin: 1–2 mg/kg (wegen zu erwartend erschwerter Intubation) 4 Larynxinspektion: stimmt Diagnose? Evtl. mehr Perilaryngitis als bei Epiglottitis bei Kleinkindern 4 Intubation: orotracheal, Tubus 0,5 mm ID kleiner als altersentsprechend 4 Cefotaxim: 100(–200 bei Meningitis) mg/kg/Tag, mindestens 7 Tage i.v.

2

34

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Bemerkungen

2

Evtl. nasotracheal umintubieren. Handelt es sich beim Erreger um HiB ohne E-Lactamase o auf Ampicillin 100 mg/kg/Tag i.v. umsetzen, danach 5 Tage oral mit Clamoxyl. Bei E-Lactamase-Bildnern o Cefotaxim sicherheitshalber für 10 Tage i.v., Ceftriaxon erwägen

Diagnostik nach Narkoseeinleitung

4 4 4 4 4 4

Intensivmonitoring Basislabor, Blutkultur LP bei klinischem Verdacht auf Begleitmeningitis Antigennachweis (Latexagglutination auf HiB) in Liquor und Urin! RöTx (Tubuslage?, nicht selten Pneumonie) Täglich auf osteomyelitische Herde untersuchen

Zusätzlich beachten 4 Kind gut fixieren (Armschienen), um akzidentelle Extubation zu vermeiden 4 Tiefe Sedierung: 4 Dormicum/Fentanyl [oder evtl. Neurocil (Levopromazin): 1 mg/kg alle 6–8 h] CPAP/Druckunterstützung. Bei septischem Schock 7 Kap. 10.1 (Septischer Schock)

Umgebungsprophylaxe Alle Kleinkinder mit engem Kontakt, alle Haushaltsmitglieder, wenn 1 Hausbewohner < 4 Jahre → Rifampicin 20 mg/kg/Tag für 4 Tage, max. 600 mg > CAVE Nicht bei schwangeren Frauen! Stattdessen Ciprofloxacin oder Ceftriaxon 100 mg/kg i.m. mit Lidocain

35 2.5 · Tracheitis

Extubation In der Regel nach 48 h. Danach Normalstation, Entlassung erst, wenn 24 h keine Symptome mehr aufgetreten waren

Komplikationen Atelektase, Pneumonie, Lungenödem nach Intubation, ARDS, Sepsis mit DIC, Meningitis

Tracheitis

2.5

Allgemeines Bevorzugtes Alter 4–10 Jahre alt. Leichte obere Atemwegsinfektion (Stunden bis Tage) vorausgehend

Klinik Inspiratorischer Stridor, bellender Husten, hohes Fieber, keine Schluckbeschwerden. Toxisches Aussehen. Mischung aus Epiglottitis- und Krupp-Symptomen. Atemwegsobstruktion mit Todesfolge möglich Erreger: Staphylokokken, Haemophilus influenzae

Differenzialdiagnosen Epiglottitis, Krupp, Diphtherie, Fremdkörper, Retropharyngealabszess bedenken! Diagnostik

4 Intensivmonitoring 4 Blutbild: Granulozyten, Stäbe, CRP, BK (meist negativ) 4 Pharyngoskopie: Flexibles Endoskop, durch die Nase; nur, falls Diagnose unklar Dazu Patient nüchtern lassen, Intubationsbereitschaft o Lokalanästhesie (Lidocain, max. 4 mg/kg, in 0,5-ml-Portionen mit jeweils 9 ml Luft über den Arbeitskanal des Endoskops in Nase und Pharynx), zusätzlich Sedierung (Diazepam, Midazolam 0,1–0,2 mg/kg) 6

2

36

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Eiter aus dem Larynx bei normalem Hypopharynx (DD: Retropharyngealabszess) und Larynx (DD: Epiglottitis/Krupp), Tracheoskopie bei Fremdkörperverdacht!

Therapie

4 Evtl. O2 4 Versuch mit Adrenalin: 5 ml p.i. (7 Kap. 2.3, Krupp) 4 Cefotaxim oder Cefuroxim: 100 mg/kg i.v., bei positivem CRP, Verdacht auf bakterielle Infektion 4 Versuch mit Dornase-alpha (DNAse) (1 Amp 2-mal tgl p.i. oder 1:10 verdünnt in den Tubus) zur Sekretverflüssigung gerechtfertigt 4 Gelegentlich Intubation nötig! Trachealsekret bakteriologisch untersuchen. Armschienen zur Fixierung (Sedierung, Armschienen: 7 Kap. 2.4, Epiglottitis), oft Eiter abzusaugen (häufig Absaugen, mit NaCl 0,9% spülen CAVE: Tubusobstruktion o im Notfall endoskopische Entfernung (evtl. Umintubation nötig). Trachealsekret: Gram-Färbung, Kultur

Extubation Bei Tubusleck und wenn Trachealsekret nicht mehr extrem viel oder eitrig, manchmal erst nach etwa 1 Woche

Komplikationen Postintubationsgranulome, Atelektase, Pneumonie, Lungenödem, Sekretobstruktion. Bronchitis plastica mit gummiartigen Bronchialausgüssen, die evtl. endoskopisch extrahiert werden müssen. Toxic-shock-Syndrom bei Infektion mit Staphylokokkus aureus

Gelegentliche Differenzialdiagnosen Bronchitis plastica (Urokinasetherapie indiziert), besonders nach Herz-OP, Fontan, aber auch bei Adenovirusinfektion: plastikartige Ausgüsse des Bronchialbaums mit schwerer Obstruktion. Ggf. komplexe Therapie: MCT Ernährung, Ductus-thoracicus-Ligatur in der Literatur berichtet

37 2.6 · Fremdkörperaspiration

2.6

Fremdkörperaspiration

Anamnese, Klinik Plötzliche Hustenattacke nach fraglicher Aspiration (meist Nüsse, Karotten, kleine Plastikteile), evtl. Zyanose, Atemnot. Oft gleichzeitig Infekt mit obstruierter Nasenatmung als begünstigender Faktor. Alter meist 1–4 Jahre. Bei verschleppter Diagnose: obstruktive Bronchitis, wiederholte Pneumonien, Abszess, chronischer Husten, Hämoptyse, respiratorische Insuffizienz. Verlegung nur mit Arztbegleitung! ! In- und exspiratoratorischer Stridor, Dyspnoe, flache Atmung, schlechter Lufteintritt o Verdacht auf trachealen/laryngealen FK o GEFAHR

Differenzialdiagnosen Asthma, Bronchiolitis, Bronchitis, Krupp, Epiglottitis, Diphtherie, ösophagealer FK Monitoring/Diagnostik

4 Klinik, Intensivmonitoring, Narkoseeinwilligung etc. 4 Blutgase 4 RöTx (evtl. mit Hals) je nach Anamnese, bei akutem FK bzw. im Notfall nicht sinnvoll, außer bei Verdacht auf Pneu 4 Bei Dyspnoe oder Ateminsuffizienz: Anästhesie verständigen!

Therapie

4 Stationäre Aufnahme (bei Dyspnoe oder Verdacht auf laryngealen/trachealen FK: Intensivstation). Falls vertretbar mit Endoskopie bis zur Nüchternheit warten 4 Bei Ateminsuffizienz: Intubationsbereitschaft, möglichst mit liegender Infusion, mit Anästhesisten: – Laryngoskopie: supraglottische FK mit Magill-Zange entfernen 4 Falls Ateminsuffizienz, Maskenatmung ineffektiv: Intubation; Fremdkörper evtl. tiefer schieben, evtl. eine Lunge beatmen 4 Bronchoskopie: so rasch wie möglich! 6

2

38

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Bei Atemstillstand beim Sgl. kein Heimlich-Handgriff, sondern Thoraxkompressionen wie bei CPR, dann beatmen; evtl. hohe Drücke notwendig, an Pneu denken!

> CAVE Laryngospasmus, Erbrechen, Bradykardie/Herzstillstand bei Laryngoskopie

4 Sonst: 5 Bei Dyspnoe, drohender Ateminsuffizienz, Verdacht auf trachealen oder laryngealen FK (s. oben): Notfallendoskopie 4 Guter AZ, evtl. mäßige Dyspnoe bei Aufregung 5 Kind nüchtern lassen → elektive FK-Extraktion baldmöglichst, aber unter optimalen personellen und technischen Bedingungen! Nach schwierigen Extraktionen, besonders nach Notintubation, Beatmung mit hohen Drücken oder nach Entfernung von chronischen FK mit möglicher Perforation: ! Nachüberwachung: einige Stunden Intensivstation, RöTx, Blutgase

Sonst in der Regel noch eine Nacht Überwachung in der Klinik, außer bei problemlos extrahierten frisch aspirierten FK jenseits des 1. Lebensjahres.

Bemerkungen 4 Meist keine Indikation zur endoskopischen Entfernung: Flüssigkeiten, Teigbrösel/Stücke (lösen sich auf, werden abgehustet) 4 Puderaspiration: frühe endoskopische Absaugung (bevor Puder quillt, keine Lavage!) bei anamnestischer massiver Aspiration und Symptomen 4 Fragliche Aspiration und guter AZ: Stationäre Überwachung über Nacht, Versuch der Inhalation von 8 Tr. Sultanol-Inhalationslsg. mit 2 ml NaCl 0,9% p.i., nach 20 min erneut auskultieren (DD Asthma!). Dann Entscheidung, ob Bronchoskopie notwendig 4 Chronische Aspiration von vegetabilen FK: bei gutem AZ evtl. antibiotische Vortherapie (z.B. Cefuroxim 100 mg/kg/Tag bzw. Cephalexin p.o.) und/oder Steroide erwägen, um Extraktion zu erleichtern: aber stationär

2

39 2.7 · Asthmaanfall, Status asthmaticus

und in ständiger Endoskopiebereitschaft, da FK-Dislokation möglich! Endoskopie dann nach 3–5 Tagen 4 Bei Dyspnoe oder akuter Pneumonie: rasche Endoskopie (bei septischem Zustand zunächst stabilisieren)

2.7

Asthmaanfall, Status asthmaticus

! Frühzeitig aggressiv behandeln; fatale Asthmaverläufe bei zu zögernder Therapie

Zur Asthmaschweregradbeurteilung . Tabelle 2.1 (Scarfone, Pediatrics 1993, 92: 513–518). Die Zahlen in Klammern gelten ab dem 6. Lebensjahr. Punkte werden für jede der fünf Symptomkategorien einzeln vergeben und dann zum Gesamtscore addiert. Spätestens ab einem Gesamtscore über 10 sollte ein (meist oral oder rektal appliziertes) Steroid gegeben werden

Definition des Status asthmaticus Anhaltende oder progrediente Dyspnoe ohne Besserung trotz mehrfacher richtig dosierter Inhalation von E2-Mimetika

. Tabelle 2.1. Schwere des Asthma-Anfalls Score

Atemfrequenz

Giemen

I:E

Atemhilfsmuskulatur

SaO2 (%)

0

50)/min

I+E ohne Stethoskop

1:3

+++

CAVE In 70% der Fälle Hypokaliämie

Intensivüberwachung und erweiterte Therapie 4 Salbutamol-Hochdosis-Dauerinhalation oder Betamimetika-Infusion → Vorsicht: Hypokaliämie! (Kontrolle nach 30–60 min) 4 Evtl. Salbutamol unverdünnt, solange Herzfrequenz < 200/min Manchmal irritiert die Dauerinhalation über Maske, dann evtl. i.v.-Therapie erwägen 4 Bicarbonat: falls pH < 7,1 und negativer BE < –5 (Dosis in 0,3 ml × BE × kg) über 30min 4 Sedierung: selten indiziert. Manchmal 3–5 mg Diazepam hilfreich unter genauer Überwachung. Evtl. Midazolam 0,02–0,05 mg/kg 4 Ulkusprophylaxe: Omeprazol 1 mg/kg p.o./i.v. alle 12 h; folgende Versuche sind bei Therapieresistenz möglich mit (keine Standardtherapie!):

43 2.7 · Asthmaanfall, Status asthmaticus

5 Adrenalin: Suprarenin 1:1000, 2–3 ml pur p.i. 5 DNAse z.B. 1 Amp p.i. Vor Intubation (in Intubationsbereitschaft mit Anästhesisten) evtl. Maskeneinleitung mit Sevofluran Sevofluran: evtl. Dekompensation. Heliox: in pädiatrischer Studie → geringer Effekt nachweisbar Steroide: höhere Dosen ohne Effekt

Intubation Intubationsindikation nicht allein von paCO2 abhängig, meist notwendig klinisch bei Erschöpfung, Bewusstseinseinschränkung. 4 Ketamin S: 1–2 mg/kg i.v. (vorher Atropin geben!) oder 4 Thiopental: 5–7,5(–10) mg/kg i.v. (Trapanal 1 ml = 25 mg) oder 4 Relaxation: 5 Atracurium 0,5 mg/kg , Vecuronium: 0,1 mg/kg/Dosis, 1–10 μg/kg/ min, 4 Frequenz: langsam (z.B. 2/3 der altersentsprechenden Frequenz), lange Exspiration (z.B. I:E = 1:4) 4 PEEP: nur bei Spontanatmung/Entwöhnung sonst PEEP = 0 4 Manchmal Relaxierung, manuelle Thoraxkompression im Exspirium 4 paCO2: bis etwa 100 mmHg akzeptabel bei pH > 7,1 5 Ziel: PIP < 40 cmH2O, bei Kleinkindern auch etwas höher (Druckabfall über Tubus) Manchmal initial sehr hohe Drücke erforderlich, diese Drücke können jedoch durch Akzeptieren höherer pCO2-Werte rasch vermindert werden (permissive Hyperkapnie) > CAVE Große Pneugefahr

Nicht eindeutig gesicherte Behandlungsformen bei verzweifelter Lage nach Intubation 4 Ketamin S: 1–2,5 mg/kg/h (Vor Intubation in Studie an Erwachsenen nicht effektiv, da nur niedrige Dosen ohne Dysphorie möglich waren.) Eine Studie zeigte bei etwa

2

44

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

50% der beatmeten Patienten eine Besserung. Aber: in Studien kein Beweis für zusätzlichen Effekt bei max. E-Mimetikagabe. Problem: Hypersekretion! 4 DNAse 2,5 mg verdünnt in 10 ml NaCl 0,9% intratracheal (Einzelfallbericht) 4 Narkosegasinhalation, Äther: Bei längerer Inhalation schwere neuromuskuläre Nebenwirkungen möglich 4 Sevofluran etc: nach Anwendungsende Wiederauftreten der Obstruktion 4 Relaxierung bei Beatmung: Möglichst 4 × 2 mg/kg Prednison) kombinieren, da Myopathien mit monatelanger Nachbeatmungspflichtigkeit beschrieben sind. Atracurium evtl. besser, aber wenig Erfahrung > CAVE Falls ZVK: nicht Subclavia punktieren; Pneugefahr! Weitere Diagnostik

4 Lungenfunktion oft schwierig (CAVE: Spirometerasthma, d.h. verschlimmerte Obstruktion bei Atemstoßtest); Bronchospasmolysetest nur, wenn unklar; evtl. Peak flow als Verlaufsparameter 4 Bei spezieller Indikationsstellung (nach Besserung): Schweißtest, immunologische Untersuchungen, Alveolitis-AntikörperSerologie, gastroösophagealer Refluxtest, Zilienuntersuchung, Bronchoskopie. Mykoplasmen, Pertussis, RAST

Unbedingt Dauertherapie bei Asthma ändern, Complianceprobleme erkennen, psychosoziale Betreuung, da intensivpflichtiger Status = Indikator für Gefährdung durch »plötzlichen Asthmatod«! Nach Herz-OP DD auch Bronchitis plastica. Therapie manchmal Bronchoskopie, sonst: 4 Urokinase 40.000 E in 3 ml NaCl 0,9%, alle 4 h inhalieren

45 2.9 · Bronchiolitis

2.8

Bronchopulmonale Dysplasie (BPD)

Diagnose aus der Anamnese, meist Verschlechterung durch Virusinfekt

Diagnostik, Monitoring, Therapie 4 Wie bei Asthma (7 Kap. 2.7), aber: 4 Neigung zum Lungenödem o evtl. Lasix nach RöTx, Klinik, Herzgröße 4 Superinfektionen, Abszesse o bei CRP-Erhöhung, Fieber: großzügige Indikation zur Antibiotikagabe 4 Oft auch Schleimhautschwellung o Versuch mit Suprarenin 1:1000 pur p.i. 4 Nasale Obstruktion o abschwellende Medikamente, z.B. Otriven für Säuglinge 4 Neigung zur pulmonale Hypertonie: O2 großzügig (SaO2 > 94%) halten, wenn möglich 4 NO: gelegentlich akut nützlich, Prostazyklin, Bosentan, Viagra: unklare Rolle bei schwerer sekundärer pulmonaler Hypertonie 4 Chronische Hyperkapnie tolerieren, Intubationsindikation nicht nach CO2 alleine 4 Bei chronischer Diuretikagabe: Elyte normalisieren, K+, Chlorid, Phosphat? 4 Beatmung: permissive Hyperkapnie, nicht überblähen! Lange Exspirationszeit, z.B. Frequenz bei Säuglingen = 15/min, I:E = 1:4! 4 Apnoegefahr bei < 12 Monate! 4 Nach RSV, Adenoviren, Pertussis, Mykoplasmeninfektion suchen. Herzecho, Lebergröße? Refluxdiagnostik nach Besserung Nach Herz-OP DD auch Bronchitis plastica. Therapie manchmal Bronchoskopie, sonst: 4 Urokinase 40 000 E in 3ml NaCl 0,9%, alle 4 h inhalieren

2.9

Bronchiolitis

Beurteilung Bei Aufnahme klinische Einschätzung, Anhaltspunkte z.B.: 4 Atemfrequenz < 60/min: Normalstation, Monitor 4 Atemfrequenz > 60/min, aber pCO2 < 60 mmHg: Normalstation, Pulsoxymeter

2

46

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Atemfrequenz > 100/min oder pCO2 > 60 mmHg: Intensivstation, Intubationsbereitschaft

2

Diagnostik

4 Klinisch: erschöpft, apathisch, grau, dyspnoisch? Lufteintritt? Tachykardie, Exsikkose? Nasale Obstruktion? 4 SaO2, Gascheck (kapillär/arteriell), BB, Diff, CRP, Blutkultur, Elektrolyte 4 Rachensekret: Schnelltest RSV, Neugborene < 8 Wochen: Konjunktivitis: Augenabstrich für Chlamydien 4 RöTx meist indiziert, evtl. EKG, Herz-Echo, peribronchiale Infiltrate? Grad der Überblähung? Zwerchfellabflachung? Pneu? Trachealstenose, Aortenposition? Erreger: RSV-, Adeno-, Parainfluenza-, Influenzaviren

Differenzialdiagnosen Pertussis, Chlamydien (Neugeborene < 8 Wochen, Konjunktivitis, Eosinophilie) CF, Trachealstenose und Infekt, Fremdkörper; bei Rezidiv: beginnendes Asthma, BPD bei ehemaligen Frühgeborenen, kardiale Stauung Therapie

4 Ruhige Umgebung, Mutter! Kontrolle per Monitor, Pulsoxymetrie 4 Isolierung bzw Kohortierung (bes. wenn RSV-Test positiv): Kittelpflege mit Mundschutz, nicht an eigene Schleimhaut (Auge, Nase) fassen, immer Handdesinfektion 4 O2: 1–2 l/min 100% per Nasenbrille (ergibt effektiv < 50% O2), evtl. O2Zelt 4 Nasentropfen: z.B. Otriven für Säuglinge, alle 4 h 1 Tr. pro Nasenloch, vorsichtig Nase/Rachen absaugen 4 Flüssigkeit: 80–100 ml/kg/Tag 4:1-Lsg. i.v., nüchtern lassen Aspirationsgefahr: nur selten zurückhaltende Sondenernährung mit sehr dünner Sonde, wegen Behinderung der Nasenatmung; Neigung zum SIADH o Bilanzierung 4 Suprarenin: 5 ml unverdünnt p.i. (wie oben, bis zu alle 2–4 h), d.h. evtl. Versuch mit: 6

47 2.9 · Bronchiolitis

Salbutamol: Sultanol-Inhalationslsg. (1 ml = 20 Tr. = 5mg) 10 Tr. absolut auf 2 ml NaCl 0,9% (O2, 6–7 l/mino Verneblermaske, wdh. alle 2–4 h) (ca. 50% Responder, wenn kein Effekt: wieder absetzen!) Einzelner Bericht über 4 ml NaCl 3% gemischt mit Suprarenin (1,5 mg) p.i. alle 8 h (jedoch nicht bei intensivpflichtigen Kindern): klinische Besserung Therapie bei wiederholten obstruktiven Bronchitiden des Sgl. oder bei Verdacht auf beginnendes Asthma (also nicht die typische Bronchiolitis-Anamnese!) 4 Prednison: 1 mg/kg alle 6 h 4 Evtl. Versuch mit Theophyllin: 5–7 mg/kg initial, 1. Lebenswoche 2 mg/ kg/Dosis alle 12 h; 2. Lebenswoche 3 mg/kg/Dosis alle 12 h; 3 Wochen bis 12 Monate (0,1 × Alter in Wochen) zuätzlich 3 mg/kg/Dosis alle 8 h (besonders wenn Betamimetikainhalation schwierig/unmöglich). Theophyllin: bei Bronchiolitis und Beatmung Effekt nachgewiesen, sonst bei Verdacht auf Asthma oder als Therapieversuch – Ältere: Dosis: s. Asthma 4 Prednison: bei Bronchiolitis unwirksam, bei Beatmung (in Subgruppenanalyse) wohl nahweisbar, bei Verdacht auf beginnendes Asthma sicher sinnvoll; inhalativ: nicht erwiesen 4 Salbutamol, Suprarenin: Effekt nur auf Lufu nachgewiesen. 4 Antibiotika: Nur bei dringendem Verdacht auf Superinfektion: z.B. Cefotaxim, bei Kindern 104 CFU/ml o relevant

Differenzialdiagnosen Lungenödem, Pneumonie, Aspiration, Atemregulationsstörung/Muskelerkrankung mit Hypoventilation Therapie

4 Beatmung: – O2: bis 50% atoxisch, bis 100%, falls nötig – Tubus: z.B. um 0,5 mm ID größer als sonst wählen (ab 7 mm ID geblockten Tubus), wenn schwerer ARDS-Verlauf zu erwarten (Grund: bei höheren Beatmungsdrücken sonst Tubusleck mit PEEP-Verlust zu erwarten, = Erschweren der ARDS-Therapie) – Analgosedierung. z.B. Fentanyl- und Midazolam-Dauerinfusion und Fentanylboli vor Manipulationen (CAVE: Thoraxrigidität, nicht >5 μg/kg) – Druckkontrollierte Beatmung o Frequenz nicht zu niedrig wählen, I: E 1:2 initial – PEEP: 5–10–20 cmH2O, in 2-cm-Schritten, Effekt evtl. verzögert (30 min) 4 Absaugen: präoxygenieren, geschlossenes Absaugsystem 4 Recruitmentmaneuver erwägen (45 cmH2O für 30 s) PEEP: initial evtl. sehr hohe Drücke notwendig, um überhaupt eine Oxygenierung zu ermöglichen. Falls nach Intubation »nicht zu oxygenieren« und kein sonstiger Grund vorliegt, z.B. Pneumothorax, Fehlintubation, Tubusobstruktion, ist manchmal initial ein PEEP bis zu 18 cmH2O oder mehr erforderlich. 6

2

52

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Probleme. RRp, CO2n wenn PEEP zu hoch, dann evtl. auch O2p, Selbsttriggerung der Maschine; wenn exspiratorischer Druck durch Leck unter eingestellten PEEP minus Triggerschwelle absinkt: Trigger tiefer stellen! 4 PEEP titrieren: – SaO2 > 90%: 1–2 cm höhere/tiefere Werte versuchen, etwa 30 min warten, exspiratorisches Tidalvolumen ablesen: bester PEEP = größtes Tidalvolumen bei gleichem 'p = Pplat-PEEP, wenn SaO2 > 90% – FiO2 = 0,6 erreichbar durch PEEP bei gutem RR? – Over-PEEP (überblähter RöTx, verminderter venöser Rückstrom, wenn nach zunehmendem Hochdrehen der Beatmung die Oxygenierung immer schwieriger wird): PEEP um 5 cmH2O senken o 5– 15 min warten, ob Oxygenierung besser – Evtl. (Obstruktionssymptome/Thorax senkt sich nicht vollst. vor nächster Inspiration) I:E verkürzen, Frequenz vermindern o 5– 15 min warten, ob Oxygenierung besser Bester PEEP: Definition nicht ganz klar, nach dem Konzept der offenen Lunge müsste man so lange steigern, wie noch atelektatische Lungenbezirke durch höheren PEEP rekrutierbar sind o schwer praktikabel. Oft als Ziel FiO2 < 0,6

Ziel und Steuerung der Beatmung 4 Oxygenierung: paO2 > 50 mmHg, SaO2 > 85% (bei stark erhöhtem pCO2 trotz gutem pO2 evtl. erniedrigt durch Verschiebung der O2-Bindungskurve), mittels FiO2 und PEEP steuern. Evtl. DO berechnen (Formel 7 Kap. 16) 4 Typische SaO2- und PEEP-Kombinationen (ARDS-net Protokoll): FiO2:

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

PEEP:

5

5–8

8–10

10

10–14

14

14– 18

18–22 cmH2O

4 Beatmungseinstellung mit einer dieser Kombinationen beginnen, dann anpassen

53 2.10 · Schocklunge/ARDS

4 Blockbaren Tubus erwägen 4 Tidalvolumenbegrenzung (exspiratorisch abgelesen außer bei großem Leck) etwa 5–7 ml/kg. pCO2 mittels Frequenz oder vorsichtiger Tidalvolumenerhöhung steuern 4 Plateau möglichst < 35 cmH2O, (Servo = insp. hold anwählen, Druck ablesen), bei steifer Thoraxwand durch Ödeme, Aszites, Organomegalie, Tuben < 4,0 mm ID: auch höhere Drücke 4 Tidalvolumenbegrenzung bedeutet oft permissive Hyperkapnie (CO2 bis 80 mmHg, evtl. bis ca. 120 mmHg erlaubt, wenn pH > 7,20 und pCO2 im Steady state, d.h. nicht weiter ansteigend) ! Deutlicher Effekt auf die Mortalität > CAVE Atelektasenbildung bei Hypoventilation. Bei permissiver Hyperkapnie mit pCO2 > 60 mmHg oft Relaxierung nötig

4 Nach Diskonnektion Blähung mit 35 cmH2O über 20–40 s erwägen 4 Frequenz anfangs eher hoch, z.B. ähnlich wie Spontanatmung vor Intubation, dabei auf ausreichende Ausatmungszeit achten (Thorax muss expiratorische Ruhelage vor Beginn der nächsten Inspiration ereicht haben: Thoraxexkursion beobachten, evtl. Handbeatmung mit dazwischengeschaltetem Manometer benutzen und dann mit der Maschine »nachahmen«). I-Zeit bei Frequenz 40/min z.B. typischerweise initial 0,4–0,5 s, evtl. verlängern 4 Engmaschige Überwachung, da evtl. bei kleinsten Manipulationen plötzlich nur noch Totraumventilation wegen Leck o.Ä. (exspiratorisches Tidalvolumenabfall als Warnzeichen, z.B. < 4 ml/kg) mit raschem CO2-Anstieg trotz unveränderter SaO2, pH- und RR-Abfall als Folge! 4 Blutgase anfangs alle 15–30 min bis stabil, dann klinisch entscheiden, jedoch nicht seltener als alle 3 h 4 RöTx häufig nötig 4 Relaxierung: wenn Dyssynchronie trotz effektiver Beatmung, Analgosedierung und guter Triggereinstellung 5 Vecuronium: 0,1 mg/kg als Bolus, dann 0,1–0,3 mg/kg/h, nach Wirkung!

2

54

2

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

4 Inverse ratio: falls SaO2 < 86% arteriell trotz PEEP > 20 cmH2O o Inspirationsdauer verlängern bis I:E = 1:1–1,5:1, nicht bei volumenkontrollierter Beatmung! 4 Oszillation: Versuch > 10 kg SensorMedics, 7 Kap. 14.5.8 (Hochfrequenzbeatmung) 4 Obstruktion, d.h. verlängertes Exspirium: Beatmung anpassen, Inhalation mit: 5 Salbutamol: 10 Tr. Lsg. auf 2 ml NaCl 0,9% im geschlossenen System (z.B. Servo-Inhalierkammer) Nach Relaxierung oft deutlich höhere Beatmungseinstellung nötig, am Bett bleiben bis Effekt sichtbar! Güte der Analgosedierung durch sekundäre Zeichen überwachen: Tachykardie, RR-Anstieg, Tränen bei Manipulationen = Analgosedierung ungenügend. Flow-Bett zur Dekubitusprophylaxe 4 NO-Inhalation: 10–15 ppm, Effekt genau dokumentieren: vorher Sättigung, paO2, paCO2 und Beatmungseinstellung, ebenso 10 min, 30 min, 1 h nach NO-Beginn. 7 Kap. 14.5.9 (NO-Beatmung). Ca. 60–80% Responder, Effekt aber transient für 24–48 h 5 Falls effektiv, nach 20–30 min Versuch einer Dosisreduktion auf 5– 10 ppm 5 Täglich einmal ausstellen (am Bett bleiben!), Effekt auf SaO2 und möglichst Blutgase dokumentieren, wenn Effekt (z.B. SaO2 Abfall um > 2%), wieder anstellen. Effekt auf Outcome nicht gesichert, aber oft akut deutliche O2-Bedarfsverminderung, Spitzendruckreduktion, besserer RR 5 Therapiestudien wegen mangelndem Effekt abgebrochen, aber nicht selten im akuten Verlauf »letzte Rettung«. Nach längerer Therapie ausschleichen wegen supprimierter NO-Synthetase 4 Bauchlage 5 Alle 6–12 h oder dauernd 5 Wenn technisch ohne Gefährdung des Kindes möglich 5 Wirkt umso besser, je größer das Kind ist 5 Gefährliches Manöver! Mindestens 4 Personen nötig wegen Gefahr der Extubation, Kreislaufinstabilität etc. Präoxygenierung! 5 Bauch muss frei hängen, Becken, Thorax und Stirn mit Polstern (Schaumstoff, Dekubitus!) unterstützen. Im Flow-Bett oft schwierig

55 2.10 · Schocklunge/ARDS

5 Effekt genau dokumentieren: vorher Sättigung, paO2, paCO2 und Beatmungseinstellung, ebenso 10 min, 30 min, 1 h nach Umlagern. Nicht bei Organomegalie, Aszites! Versuch wohl indiziert wenn PEEP > 12 cmH2O, FiO2 > 0,6. 70–80% Responder, Mortalität nicht vermindert. 4 Surfactant: Calfactant 80 ml/m2, nach 12 h Wdh. Eine Studie mit Effekt auf Mortalität, aber Kontrollgruppe mehr Immundefekte

Entwöhnungsstrategie 4 FiO2 < 6 anstreben; dann sehr langsam: 4 PEEP: um 1–2 cmH2O/24 h reduzieren 4 Plateaudruck: evtl. gleichzeitig vermindert, wenn noch > 30 cmH2O, sonst belassen (dadurch größere Tidalvolumina und weniger Hyperkapnie möglich) 4 Derelaxierung: Versuch ab PEEP < 10 cmH2O, PaCO2 < 50 mmHg, besonders wenn Atelektase/Sekretproblem, dann: 4 Druckkontrolle und Druckunterstützung → CPAP und Druckunterstützung → Extubation

Allgemeine Therapie 4 Flüssigkeit: 5 80% Normalbedarf, wenn RR gut 4 Evtl Albumin + Lasixboli umd Serumalbumin zu normalisieren bei Vermeidung einer zu positiven Bilanz 4 Hb: 7–10 g/dl 4 RRp wegen PEEP: 5–10 ml/kg Ringer o.Ä, evtl. Albumin, EK in 15– 20 min 4 Lasix: bei Ödemen: 0,5–1 mg/kg/Dosis, Dauerinfusion 10 mg/kg/Tag bis möglichst »Trockengewicht« erreicht, da dies die Prognose entscheidend beeinflusst! Herzgröße im RöTx. ZVD manchmal schwer zu interpretieren wegen hohem PEEP 4 Keine typische Physiotherapie! Sekretmobilisation, wenn Sekret vorhanden, sonstige Maßnahmen, soweit toleriert 4 Ulkusprophylaxe: Ranitidin, Omeprazol 4 Parenterale Ernährung: 5 Glucose: 10 mg/kg/min 5 Eiweiß: 1–3 g/kg

2

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Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

5 kein Fett, wenn Triglyzeride > 150 mg% 5 Kalorien: Säuglinge: > 60 kcal/kg, ansonsten 35–40 kcal/kg

2

Medikamente Ziel: Herzindex > 4,5 l/min/m2 4 Dobutamin: 5–10–15(–20) μg/kg/min 4 Noradrenalin: 0,05–1,5 μg/kg/min 4 Dopamin: (5–10) μg/kg/min (nur über ZVK) 4 Evtl. Suprarenin 4 Evtl Levosimendan bei Rechtsherzversagen

Infektionen 4 Primär als ARDS-Auslöser: je nach Kontext behandeln (Sepsis, z.B. bei Kathetern, Urosepsis, Meningokokken, Pilze bei Immunsuppression, ZVK), streuende Katheter evtl. entfernen 4 Sekundärinfektionen, Bronchopneumonie: großzügige Indikationsstellung für Antibiotika beim geringsten Verdacht (Fieber, CRP-Anstieg, gelbliches Sekret, Granulos im Ausstrich) 4 Therapie: 5 Ceftazidim: 100 mg/kg und 5 Teicoplanin: 250 mg/m2 in 30 min. i. v., dann 125 mg/m2/Tag; oder 10 mg/kg alle 12 h für 3 Gaben, dann alle 24 h 5 bzw. nach Bakteriologie 4 Katheterbedingt bzw. Pleuradrainagen: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Pseudomonas 4 Ältere Patienten: Sinusitis mit Streuung, dann oraler Tubus 4 Lemierre-Syndrom (multifokale Pneumonie/ARDS nach Racheninfekt durch infizierten Jugularis-Thrombus, Anaerobier) → Clindamycin

Neuere Therapien, meist umstritten 4 NO: s. oben 4 Bauchlage: s. oben 4 Surfactant: z.B. Alveofact 4 ml/kg (= 200 mg/kg), Calfactant (80 ml/m2, s. oben), evtl. Tubusobstruktion bei der Applikation, dann in mehreren kleineren Portionen. Sehr teuer bei größeren Kindern, Effekt dokumentieren wie bei NO (s. oben). Versuch indiziert, wenn trotz optimierter Therapie Oxygenierungsprobleme. Wiederholung evtl. nötig/sinnvoll

57 2.10 · Schocklunge/ARDS

4 Vasodilatatoren: Prostazyklin, Prostaglandin E1 o.Ä.: oft Hypoxie, RR-Abfall. Eher nicht indiziert, außer bei nachgewiesener limitierender pulmonaler Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz → dann inhalativ 4 Vasopressoren: experimentell mit NO kombiniert, um nichtventilierte Lungenabschnitte weniger zu perfundieren, z.B. Almitrin 16 μg/kg/min (nicht zugelassen), in Studien bes. in Kombination mit NO oder inhalierten Vasodilatatoren Wirkung auf PaO2 4 ECMO, ECCO2: bisher Einzelfallentscheidung 4 Steroide: Effekte auf Mortalität eher ungünstig, manchmal in höchsten Dosen versucht im Spätstadium, z.B. Dexamethason 0,6 mg/kg/Tag über Wochen ausschleichend, jedoch insgesamt nicht indiziert 4 Immunonutrition 4 Liquid ventilation: Therapieversuch wurden wegen Erfolglosigkeit abgebrochen (partial liquid ventilation), evtl. könnte die inhalative Anwendung vielversprechend sein 4 Hochfrequenzbeatmung, Oszillation (Mitteldruck um 5 cmH2O höher als bei CMV wählen): als Rescue-Versuch in einigen Studien bei anders kaum zu oxygenierenden Patienten mit Überleben assoziiert, aber keine wirklich überzeugenden Daten 4 Lisophyllin, Ketokonazol, Ibuprofen, Acetylcystein: kein Effekt in großen kontrollierten Studien, daher nicht indiziert. Zukünftige Sudien: PAI-Inhibitoren, ACE Hemmer

Komplikationen 4 Pneumothorax, pulmonal-interstitielles Emphysem, Pneumoperikard, Katheterkomplikationen 4 Sepsis, Bronchopneumonie, Pleuritis, Sinusitis 4 DIC 4 Rechtsherzinsuffizienz: Hypoxie, PEEP und Hypovolämie, pulmonale Hypertonie 4 Linksherzinsuffizienz: Interdependenz, Hypovolämie, Hypoxie und Hypotonie

2

2

58

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

2.11

Pneumonie

Pneumonie als Primärerkrankung, die der Intensivtherapie bedarf Entscheidend ist die situationsgerechte antimikrobielle Therapie, bzw. die Beseitigung bestehender Risikofaktoren (streuender Katheter, aspirierter Fremdkörper, Hypogammaglobulinämie etc.) bei gleichzeitiger Sicherstellung des Gasaustausches

Ursachen 1. Vorher gesundes Kind 4 Bronchopneumonie mit/ohne obstruktive Komponente: z.B.im Säuglingsalter/Kleinkindesalter vorherrschende Form, je nach Alter Pneumokokken, Hämophilus, Staphylokokken, Pertussis. Therapie: Cefuroxim, Cefotaxim + Aminoglykosid, < 6 Wochen: B-Streptokokken, gramnegative Erreger 4 Lobär- oder Segmentpneumonie eher Schul/Kleinkindalter, immer auch an Fremdkörperaspiration denken: Pneumokokken, Staphylokokken, Hämophilus. Therapie: z.B. Cefuroxim, Cefotaxim + Aminoglykosid 4 Abszedierende Pneumonie, wie Lobärpneumonie, aber besonders durch Staphylokokken. Oft fulminanter Verlauf in wenigen Stunden! Therapie: staphylokokkenwirksam (Cefuroxim, Augmentan, Clindamycin etc.) 4 Multifokale abszedierende Pneumonie: selten, an hämatogenen Fokus (Herz), mit Anaerobiern infizierten Jugularisthrombus bei LemierreSyndrom denken (Therapie: Clindamycin), ZVK 4 Interstitielle Pneumonie, atypische Pneumonie: Viren, Mykoplasmen, Legionellen, Chlamydien (Psittakose). Therapie: Clarithromycin, Erythromycin, Azithromycin; immunologische Formen (Alveolitis, Farmerlunge). Therapie: Steroide 4 SARS-atypische Pneumonie durch Coronavirus, Kinder scheinen selten betroffen, wie schwere Influenza. Lymphopenie. DD auch Mykoplasmen (Coombs-Test), Influenza A/B, RSV, Urin auf Legionellen, Pneumokokken. Diagnostik aus Rachenspülwasser/Trachealsekret, Stuhl, Serum mittels RT-PCR, z.B. Bernhard Nocht Institut Hamburg, Virologie Marburg, Hamburg, RKI Berlin. Therapie: symptomatisch, Verlauf teilweise wie ARDS Steroid. Internetsites des RKI (www.rki.de) und des CDC (www.cdc.gov) beachten, da rasche Veränderungen des Wissensstandes zu erwarten ist

59 2.11 · Pneumonie

2. Immunsupprimiertes/defizientes Kind 4 Therapie meist Ceftazidim + Aminoglykosid, evtl. Bactrim oder Antimykotikum bedenken 4 Onkologische Grunderkrankung (oft gramnegative Erreger, Staphylococcus aureus, Candida, Aspergillen, Katheter!) 4 Immunsuppression bei rheumatologischer Grunderkrankung, nach Organtransplantation, Knochenmarktransplantation: Erreger wie bei onkolog. Grunderkrankungen 4 Immundefekte (SCID o oft gramnegative Keime, chronische Granulomatose o Staphylokokken, Aspergillen!), bei Pneumocystis Bactrim + Steroide (Prednisolon 5 mg/kg/Tag, mindestens 5 Tage, schwere Formen evtl. 21 Tage, ausschleichend – Datenlage bzgl. Dauer und Dosis jedoch unbefriedigend) 5 HIV (immer an Pneumocystis denken, breit auch gramnegativ behandeln). Häufig atypische Erreger 5 Asplenie: fulminante Pneumokokkenerkrankung! 3. Pulmonale Vorerkrankung 4 CF: Pseudomonas → Ceftazidim + Aminoglykosid, Meropenem Tuberkulose (Epituberkulose, z.B. durch Pneumokokken?) 4 BPD: Viren (RSV etc.), bakterielle Superinfektion (Staph.-, pneumokokkenwirksam behandeln) 4 Asthma: fast nie bakterielle Superinfektion (trotz Fieber und Leukozytose!), gelegentlich bronchopulmonale Aspergillose 4 Seltene pulmonale Erkrankungen: 5 Ziliendefekt (wie CF behandeln) 5 Lungenhistiozytose (spez. Therapie) 5 Alveolarproteinose (bakt. Superinfektion, Nocardien, Pneumozysten) 5 Lungenhämosiderose (Steroide!) 5 Lungen- oder bronchogene Zysten, zystisch-adenomatoide Malformation, Sequester, Scimitar-Syndrom: Sekundär-Infektion, auch hämatogen, möglich 4. Andere Vorerkrankung (neurologisch etc.) 4 Aspiration (Cefuroxim + Clindamycin, Augmentan) 4 Minderbelüftung, mangelnder Hustenstoß bei Myopathien, Muskelatrophie (Cefuroxim, evtl. Ceftazidim) 4 Neurologisch bedingte Skoliosen, Zwerchfellparesen 4 Sichelzellanämie: an Sequestrationskrise, DD: an Pneumokokkeninfektion denken (Cefotaxim), dann PaO2 hoch halten, Acidose bekämpfen, Opiate, Austauschtransfusion

2

60

Kapitel 2 · Respiratorische Erkrankungen

Pneumonie im Rahmen eines Intensivaufenthaltes wegen einer primär anderen Erkrankung (nosokomiale Pneumonie)

2

4 Oft gramnegative Erreger (Ceftazidim + Aminoglykosid), Staph. epi. (Meropenem + Teicoplanin/Vancomycin), Risikofaktoren wie Katheter, Tubus etc. möglichst entfernen Wegen häufig bereits erfolgter Vortherapie mit Antibiotika aus anderer Indikation und lokal unterschiedlicher Erregersituation muss die Therapieentscheidung lokal und individuell getroffen werden

Klinik 4 Pneumonie wird eher gesehen als gehört: Tachypnoe, Hypoxie, Nasenflügeln, Bauchschmerzen bei basaler Pneumonie 4 Echte Atemnot deutet eher auf obstruktive Erkrankung hin (Asthma, Bronchiolitis) 4 Husten initial meist nur bei Bronchopneumonie Monitoring, Diagnostik

4 SaO2, wenn erniedrigt oder normal bei gleichzeitiger O2-Gabe: auch Blutgase 4 Herzfrequenz, Atemfrequenz 4 Klinischer Zustand entscheidend: Kind erschöpft sich zunehmend, braucht mehr O2, Atemfrequenz und oder Herzfrequenz steigen zusehends an (trotz Fiebersenkung) o höchste Gefahr, nicht zu spät intubieren! 4 Immer an Erguss denken: Atemgeräusch laut und seitengleich? o 4 RöTx, Sono 4 Blutkultur aerob/anaerob, Coombs-Test bei Verdacht auf Mykoplasmen (60% pos.) 4 Rachensekret: nur sinnvoll für Virologie, bakt. nur bei CF, sonst keine Korrelation zum Erreger der Pneumonie, Urinkultur (Ngb) 4 Nach Intubation: Bronchoalveoläre Lavage, bes. bei Verdacht auf Pneumocystis oder atyp. Erreger

61 2.11 · Pneumonie

Therapie

4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4

Antimikrobielle Therapie (je nach Verdacht, s. oben) O2 Bilanzieren Nüchtern lassen, i.v.-Zugang Fiebersenkung Bei parenteraler Ernährung keine exzessiven Glucosemengen wg. CO2Produktion Pleuraerguss: diagnostisch punktieren? (z.B. Ketanest-Kurzsedierung +LA) oder bei drohender Ateminsuffizienz mit Katheter drainieren (z.B. dünner Cook-Katheter). Kann rasch auftreten und zu fulminanter Ateminsuffizienz führen! Pleuritische Schmerzen: Pirithramid-Boli o.Ä. Bei drohender Ateminsuffizienz rechtzeitig intubieren! Bei septischem Verlauf rasch intubieren (ARDS-Gefahr)! Beatmung meist mit relativ hoher Frequenz, niedrigem Tidalvolumen (PIP < 35 cmH2O), bei interstitieller Pneumonie bzw. Pneumozystis oft hoher PEEP nötig

An Ursachen denken: Katheter entfernen/sanieren, bronchialen Fremdkörper nach Stabilisierung der Kreislaufsituation entfernen. 4 Große Atelektasen: evtl lokale Instillation (per Bronchoskopie) oder Inhalation von DNAse (2,5 mg), bei neuromuskulären Grunderkrankungen und nicht intubierten Patienten: Start mit ¼ der Dosis wegen abrupter Mobilisation des Sekrets. Zumindest bei intubierten CF-Patienten und lobärer Pneumonie auch lokale Applikation von Tobramycin (vorher Analgosedierung evtl. + kurze Relaxierung wegen Reizung erforderlich) erwägen. Atelektasen durch Schleimobstruktion: evtl. Mannitol p.i. (Erw. 330 mg) 4 Pyothorax: dicken Pleurakatheter legen (meist chirurgisch, thorakoskopisch), Pleuradekortikation nicht mehr indiziert. Therapie bei schwerem Verlauf oft wie bei ARDS (7 Kap. 2.10)

2

1 3 Hepatische Erkrankungen 3.1

Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

– 64

3.2

Reye-Syndrom

3.3

Ösophagusvarizenblutung – 80

3.4

Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase – 84

– 75

64

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

3.1

Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

Definition

3

Allgemein: Gerinnungsstörung mit INR > 1,5, mentale Auffälligkeit bei Lebererkrankung mit < 26 Wochen Dauer Fulminantes Leberversagen: lebensbedrohliche Synthesestörung der Leber mit Enzephalopathie bei vormals gesunden Patienten. Abstand Ikterus-Enzephalopathie < 8 Wochen Subfulminates Leberversagen: wie oben, jedoch Abstand Ikterus-Enzephalopathie > 8 Wochen. DD: Akute Dekompensation bei bestehender Lebererkrankung: völlig andere Ausgangssituation und Prognose

Ätiologie 1. Neugeborene: 5 Infektionen: HBV (vertikale Infektion), HHV-6, schwerste Sepsis, ECHO-, Adeno-, Parvo-, Herpes-Viren, CMV, EBV etc. 5 Metabolisch: Fruktoseintoleranz, Galactosämie, Tyrosinämie, neonatale Hämochromatose, Zellweger-Syndrom 5 Sonstiges: schwere kardiale Dekompensation, Ischämie, Hypoxie/Asphyxie, Myokarditis 2. Alle Altersstufen älter als Neugeborene: 5 Infektionen: NANB, HAV, HBV, HHV-6, schwerste Sepsis, ECHO-, Adeno-, Parvoviren 5 Intoxikation: Valproat, INH, Paracetamol, Knollenblätterpilz (Amanita phalloides), Kupfer 5 Sonstiges: Myokarditis, Asphyxie, maligne Erkrankung, maligne Hyperthermie, (D1-Antitrypsinmangel)

Besondere Fälle 4 < 2 Jahre: Fruktoseintoleranz, Tyrosinämie 4 2–10 Jahre: Morbus Wilson, Budd-Chiari-Syndrom 4 10–18 Jahre: Salizylate, FeSO4, Lösungsmittel, Schnüffelstoffe, Schwanger-

schaftsfettleber

65 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

Klinik Vormals gesundes Kind, Prodromalsymptome: Myalgien, Infekt der oberen Luftwege, Fieber, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Erstsymptom oft Ikterus, selten Blutung, Lethargie, Verwirrtheit, Halluzinationen. Immer auch Enzephalopathie (Stadien . Tabelle 3.1).

Labor In der Regel hohe Transaminasen, Bilirubin, Ammoniak, Gerinnungsstörung, Elektrolytstörung, Hypoglykämie, respiratorische Alkalose bis metabolische Acidose, Hypoxämie, Kreatinin-/Harnstoffanstieg, Thrombopenie, Anämie, Leukozytose (Stress, sekundäre bakterielle Infektion) oder Leukopenie (aplastische Anämie). Hypalbuminämie: V. a. chronische Lebererkrankung. o Immer Intensivstation! ! Patienten immer als infektiös ansehen (Handschuhe, Blutproben fürs Labor speziell kennzeichnen = roter Punkt, Schwangere müssen Kontakt zu Patienten vermeiden)

. Tabelle 3.1. Stadien der Enzephalopathie Stadium I

Verlangsamung, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus, beim Säugling Schreiattacken EEG: geringfügige Veränderungen

Stadium II

Verwirrtheitszustände, inadäquates Verhalten (läppisch/aggressiv), Zittrigkeit, schläfrig, durch Ansprache erweckbar, Stimmungsschwankungen EEG: allgemeine Verlangsamung

Stadium III

Sehr schläfrig, durch Ansprache nicht mehr, aber durch taktile Reize noch erweckbar, schwer verwirrt, desorientiert, Hyperreflexie, positiver Babinski-Reflex EEG: schwerste Verlangsamung

Stadium IV

Bewusstlos, Dezerebration/Dekortikation, keine Anwort auf Schmerzreize EEG: δ-Wellen, Amplitudenabfall

3

66

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

Initiale Notfalldiagnostik, Monitoring

3

4 Neurostatus, Glasgow Coma Scale (GCS), Grad der hepatischen Enzephalopathie (stündlich wdh.) 4 Intensivmonitoring. RR alle 10 min, BZ, Blutgase sofort 4 Labor: minimal (Notfall): Basislabor, Albumin, Blutgruppe (wichtig!), Transaminasen, Bilirubin, NH3, BK 4 Anamnese: Medikamente (auch im Haushalt), andere Kinder mit unklarer Erkrankung verstorben, Herkunft der Familie, Pilzgericht, Infekt, Durchfallerkrankung oder Gelbsucht in der Umgebung, Kupfer im Trinkwasser

Therapie

1. Initiale Stabilisierung: 4 Gute Oxygenierung (O2-Gabe?)! 4 Beatmung: bei Erschöpfung, Desaturierungen, pCO2-Anstieg, GCS d8, Komagrad III–IV 4 Infusion legen, möglichst auch ZVK (möglichst gestochen, nicht geschnitten) 4 Hypoglykämie: sofort 2,5 ml/kg Glucose 20% i.v. Arterie (Blutungsgefahr) erwägen. Erythrozytenkonzentrate auf Abruf, Thrombozytenkonzentrate zurücklegen lassen. 4 Infusion bis zum Erhalt der ersten Laborwerte (auch für den Transport des Patienten in die Klinik ratsam!): – Glucose 10%: 50 ml/kg/Tag – mit NaCl: 1 mmol/kg/Tag, KCl 2 mmol/kg/Tag 4 Bei arterieller Hypotonie meist Volumenproblem, dann: – Hb < 12 g% o 10 ml/kg Erykonzentrat – Albumin < 2,5 g% o Humanalbumin salzarm 20% 5 ml/kg – Evtl. Vasopressoren (Dopamin, Arterenol), Dobutamin (7 Kap. 1.1) 4 Blasenkatheter, 6-stündlich bilanzieren, Magenablaufsonde, nüchtern lassen 4 6-stündlich Magenlavage mit NaCl 0,9%, mit Klysma abführen 6

67 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

4 Bei Knollenblätterpilzvergiftung: Silibinin 5 mg/kg über 1 h, dann 20 mg/kg über 24 h (evtl. Penicillin G (300.000–1 Mio E/kg/Tag) 4 Andere Intoxikationen (z.B. Paracetamol), Therapie: 7 Kap. 11.1 2. Weiterführende Diagnostik nach initialer Stabilisierung abnehmen: 4 Basislabor, Albumin, Cholesterin TG, Bili gesamt und konjugiert, GOT, GPT, JGT, AP, GLDH, LDH, LAP, Immunglobuline, Serumelektrophorese, Gerinnung einschließlich Faktoren VII, V, AT III, D-Dimere, Fibrinogen-Monomere, Transferrin, Eisen, Ferritin, Coeruloplasmin, Kupfer im Serum und Urin, D1-Antitrypsin, Amylase, arterielle Blutgase, AFP 4 Genügend Restserum einfrieren! 4 Serologie: Hepatitis-Suchprogramm, CMV, EBV, Parvo-B19, HHV-6, Adeno-, Coxsackie-, ECHO-Viren, Röteln, HSV 4 Antigensuche: – Urin: CMV early antigen – Serum: PCR bzgl. CMV und EBV, HBV-DNS und HCV-RNS, ANA, Ak gegen glatte Muskulatur, LKM-AK (Liver-Kidney-microsomal antibodies) – Stuhl: HAV-Direktnachweis 4 Toxikologie: – Urin: Paracetamol, hepatotoxische Substanzen einschließlich chlorierter Kohlenwasserstoffe – Sammelurin (6 h reichen aus): Cu2+ (evtl. Spot-Urin) 4 Stoffwechsel: Urin und Serum-Aminosäuren, Reduktionsprobe, Glakatosämie-Screening 4 Bakteriologie: Stuhl bakteriologisch und virologisch untersuchen, Urin bakteriologisch, mehrere Blutkulturen An 3 aufeinanderfolgenden Tagen HAV-, HBV- und HCV-Direktnachweis wiederholen. ! LP vermeiden

6

3

68

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Bildgebung: – RöTx in einer Ebene (Ausschluss Lungenödem) – Sonografie des Abdomen (Frage nach Aszites, Doppler-Sonografie der Lebergefäße) 4 Sonstiges: – EKG und Echokardiografie – EEG – Augenhintergrund, ophthalmologisches Konsil

Weiteres Monitoring 4 RR, Puls, Atmung, Sättigung: kontinuierlich 4 In den ersten 24 h: 5 Stündlich GCS, BZ und Blutgase. 5 Alle 4 h: Elektrolyte, BB, Gerinnung, Harnstoff, Kreatinin, NH3 5 Alle 12 h: Diff-BB, CRP 4 Nach Stabilisierung: 5 Alle 6 h GCS, Blutgase, BZ, BB, Gerinnung, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, NH3 5 Alle 24 h: GOT, GPT, AP, JGT, Bilirubin, Cholesterin, TG, CRP, DiffBB, D-Dimere, Fibrinogen-Monomere, Blutkulturen 5 Meist RöTx, EEG (falls möglich), Augenhintergrund 4 Prognostische Indizes: 7 Kap. 4.1, 4.2 (Gerinnungsstörungen) Cholinesterase beim fulminanten Leberversagen nicht geeignet, nach FFP nicht sinnvoll Therapieresistente Hypoglykämie, rasche neurologische Verschlechterung: sehr ungünstig Faktor V < 20% o sofortige Transplantation indiziert Rascher Anstieg von Faktor VII ohne FFP-Gabe o Erholung! Weitere Therapie

4 Immer: – Infusion: Glucose 10% (Blutglucose > 65 mg/dl halten), Protein vorsichtig 1(–1,5) g/kg/Tag 6

69 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

– Volumen: möglichst 30–50 ml/kg/Tag (RR, Ausscheidung kontrollieren!) – Zusätzlich Elektrolyte: K+ > 3 mmol/l halten, (Hypokaliämie o intrazelluläre Acidose, extrazelluläre Alkalose o NH3 vermehrt im Serum o kann Blut-Hirnschranke überwinden, wird dann in Hirnzellen zu NH4 o keine Rückdiffusion o Enzephalopathie!) Kalium als Kaliumphosphat, wenn Phospat niedrig (häufig!). Ca2+, Mg2+, Na niedrig (ADH Exzess)? – Darmdekontamination: Neomycin 100 mg/kg p.o. in 4–6 ED täglich wenn Lactuloseapplikation nicht möglich/toleriert – Laktulose: 0,3–0,4 ml/kg verdünnt auf 10 ml NaCl 0,9% rektal (wdh. bis Darm entleert, dann alle 6 h), evtl. auch p.o. (o 2–4 Stühle/Tag) Effekt: Colon-pH < 5, dadurch NH3 aus Serum nach Diffusion in den Darm zu NH4 gewandelt o nicht reabsorbierbar, ausgeschieden – Vitamin K: 1 mg/Lebensjahr/Tag (max. 10 mg) i.v. für 3 Tage, dann alle 48 h – Ranitidin: 1 mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. als Kurzinfusion oder Omeprazol 1 mg/kg alle 12 h. Magen-pH > 4! – Acarbose: 1–4 mg/kg/Dosis (Erwachsene 50–200 mg) alle 8 h p.o. 4 Bei spezifischen Indikationen. – Katecholamine bei arterieller Hypotonie: Dopamin, Dobutamin, Arterenol – FFP, PPSB, aktivierter FVII (Novoseven) bei akuter Blutung und QuickWert < 20%: Therapie s. unten – Thrombozytenkonzentrat: bei Thrombozyten < 20.000/μl (evtl auch < 10.000) oder akuter Blutung und Thrombozyten < 50.000/μl – Erythrozytenkonzentrat: bei Hb < 10 g% oder Hb < 12 g% und arterielle Hypotonie – Antibiotika bei klinischem Verdacht auf Infektion: Cefotaxim, Ampicillin, und Metronidazol. Aminoglykoside möglichst meiden – Alternative: Meropenem, Vancomycin – Antivirale Therapie: bei entsprechendem Virusnachweis (HSV, CMV) Aciclovir oder Ganciclovir, bei Hepatitis B Lamivudin, Adefovir erwägen, bei akuter Hepatitis Effekt nicht gesichert (Adefovir bei Kindern nicht zugelassen) 6

3

70

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

– Autoimmunhepatitis: Prednison 1 mg/kg/Tag – Antimykotika: bei Candida-Nachweis: Itraconazol p.o., Fluconazol i.v.

3 Erythrozytenkonzentrate gefiltert, Thrombozytenkonzentrate möglichst vom Zellseparator, volumeneingeschränkt und gefiltert! 4 Wenn Urinausscheidung < 1 ml/kg/h: – RR normalisieren! – Albumin < 2,5 g%? o ersetzen, dann Lasix (1–3 mg/kg alle 4–6 h) – Sonst: – i.v.-Flüssigkeit: 60–80 ml/kg/Tag (zusätzlich evtl. EK 10 ml/kg), Ziel: ZVD = 3–10 cmH2O – Zusätzlich Lasix: 1–2(–10) mg/kg/Tag Bei Urinausscheidung < 1 ml/kg/h und erfolgloser konservativer Therapie (Lasix, Flüssigkeit) meist Indikation zur Hämofiltration gegeben! Sofortige Anmeldung zur Transplantation bei: Verdacht auf Morbus Wilson (AP, HSRE sehr niedrig, Hämolyse), unklarer Virushepatitis, Hepatitis B, Knollenblätterpilz-Intoxikation!

Evtl. Phenytoin zur Prophylaxe subklinischer Krampfanfälle, Effekt auf Überleben nicht gesichert. Magen-/Darmblutung: Blut möglichst über Sonde absaugen, spülen Bei Dekompensation einer chronischen Lebererkrankung immer nach Ursache suchen: Infektion, Elektrolytentgleisung etc. ! Als Brücke zur Transplantation: Bei schwerem Verlauf und HU-gelistetem Patienten: Entgiftung der wasserlöslichen und eiweißgebundenenToxine über Hämodiafiltration plus MARSSystem (zusätzlicher Albumin/Aktivkohle-Adsorptionskreislauf) erwägen (7 extrakorporale Methoden Kapitel 13).

Komplikationen und ihre Therapie 4 Enzephalopathie (auch bei normalem NH3 möglich!): 4 Proteinrestriktion auf 0,8–1 g/kg/Tag

71 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

4 Ab Enzephalopathie Stadium III: 5 Flumazenil: evtl. 5 μg/kg i.v., wdh. bis insgesamt 40 μg/kg, dann 2– 10 μg/kg/h i.v. (Benzodiazepin-Rezeptorantagonist, nur symptomatischer Effekt), Effekt auf das Überleben nicht eindeutig belegt 4 Hirnödem: 5 Prophylaxe: frühe Flüssigkeitsrestriktion, aber nur, so lange RR normal, Ausscheidung > 1 ml/kg/h 5 Hirndrucksonde (parenchymatös) ab Enzephalopathie III hilfreich, aber nicht zwingend indiziert, zur Installation aktivierten Faktor 7 erwägen. Falls keine Hirndrucksonde: stündl. auf Einklemmungszeichen achten 5 Diagnose: CT z. Ausschluss Blutung, Sonografie bei Säuglingen; vor allem Klinik: Pupillenweite/Reflexe/Differenz 5 Bei plötzlichen Änderungen: sofort Mannitol, Hyperventilationsversuch; weiter: s. unten 4 Ab Koma Stadium III: Hirndruckmessung erwägen Therapie

(7 Kap. 9.4, Hirndruck) 4 Hirndruck: – Ziel: ICP < 30 mmHg bzw. CPP > 50 mmHg – Oberkörper 45% hochlagern, nicht wenn CPP dabei auf < 50 mmHg fällt – Mannitol bei akuter Druckkrise, dann alle 4–6 h (nachweislich prognostisch wirksames Verfahren!), Osmolarität dabei < 320 mosmol/l halten – Thiopental 5–10 mg/kg wenn Einklemmungszeichen oder ICP-Anstieg trotz Mannit – Hyperventilation: pCO2 25–30 mmHg nur bei akuter Krise mit Einklemmungszeichen – Kalium normal halten! – Nicht wirksam: Steroide – Häufigste Todesursache, prognostisch ungünstigster Faktor für Transplantation – Koma Stadium IV o immer auch Hirnödem (spätestens nach 24 h) 6

3

72

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

Therapieversuche wenn Enzephalopathie und ICP Erhöhung weiter bedrohlich oder zunehmend: 4 Ornithin-Aspartat (20 g/Tag i.v. über 4 Std für 7 Tage bei Erwachsenen) 4 Na-Benzoat (5 g alle 12 h bei Erwachsenen): Wirkung vergleichbar mit Lactulose: 4 Flumazenil: evtl. 5 μg/kg i.v. wdh. bis insgesamt 40 μg/kg, dann 2– 10 μg/kg/h i.v. (Benzodiazepin-Rezeptorantagonist, nur symptomatischer Effekt), Effekt auf das Überleben nicht eindeutig belegt o indiziert wenn vor Koma Benzodiazepine gegeben wurden. 4 NaCl 3% 5–10 ml/kg über 30 min (Serum-Osmolariät < 360 mosmol/l!), bei Mannitol-resistenter ICP Erhöhung [oNa im Serum 145–155(–165) mmol/l] 4 Mäßige Hypothermie (32–34°C) bei therapieresistentem Hirndruck/ Einklemmungszeichen Therapieversuch mit noch ungesicherter Wirkung bei hepatischer Enzephalopathie: 4 Enterococcus faecium SF 68 (saueres Kolonmilieu) 4 Gerinnungsstörung: – Keine Faktorenkonzentrate! – Quick-Wert > 20%: meist keine Therapie nötig, evtl. FFP – Quick-Wert < 20%: Substitution selten erforderlich, keine Laborkosmetik, Eiweißbelastung! Wenn Substitution (z.B. ausgeprägte Blutung) notwendig:  AT III 30 E/kg, danach PPSB 30 E/kg, evtl. FFP (s. oben) – Thrombozyten > 50.000/μl halten – Aktivierter FVII (40 μg/kg) bei Blutungen und vor invasiven Eingriffen sehr wirksam – Blutung durch FFP nicht beherrschbar bzw. Oligurie und Volumenprobleme: Austauschtransfusion mit doppeltem Blutvolumen, Plasmapherese mit FFP als Ersatz. Ursachen: Synthesestörung Faktor II, V, VII, IX, X und fibrinolytische Faktoren, Thrombopenie, DIC 6

73 3.1 · Akutes Leberversagen, hepatisches Koma

Prognose: – PTT-Verlängerung: sensitiv, Quick-Wert-Abfall: prognostisch ungünstig – Faktor VII: reagiert am schnellsten auf Verschlechterung/Verbesserung – Faktor V niedrig: schlechte Prognose! 4 Hypoglykämie: – Ziel: BZ 40–60 mg/dl; nicht > 70 mg/dl, da sonst Insulinsekretion stimuliert wird Therapie: – Glucose 10% meist ausreichend, BZ-Kontrollen alle 2 h – Fehlende Glucosesynthese, mangelnder Glycogenabbau, Hyperinsulinämie, vermehrter Verbrauch von Glucose 4 Elektrolytstörungen: – Hyponatriämie o verminderte Wasserausscheidung, SIADH – Hypernatriämie o iatrogen – Hypokaliämie o sekundärer Hyperaldosteronismus, verminderte Zufuhr, Erbrechen, unbedingt behandeln! – Hyperkaliämie o massiver Leberzellzerfall – Blutgase: respiratorische Alkalose o Hyperventilation (Anfangsstadium) – Metabolische Alkalose o Diuretikatherapie und Hypokaliämie – Metabolische Acidose o Lactat und freie Fettsäuren – Therapie: je nach Mechanismus, z.B. Hyponatriämie durch SIADH o Flüssigkeitsrestriktion (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörungen; Kap. 7.4, SIADH) 4 Niereninsuffizienz: Therapie: – Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr – NaCl 0,9%: 10 ml/kg in 60 min (Testdosis), möglichst ZVD-Monitoring; Ziel: (3–)10 cmH2O – Lasix: 1–3 mg/kg, falls RR normal – In 50%: Hämofiltration, Hämodialyse notwendig – ZVD > 10 cmH2O o Gefahr der renalen venösen Abflussbehinderung 6

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74

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

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– Vermindertes intravasales Volumeno Azotämie, Oligurie, hepatorenales Syndrom: Na+-Retention (Urin-Na+ < 20 mmol/l) + GFR > 3 ml/min + Oligurie + normales Urinsediment. Doppler-Nierenarterien: diastolischer Rückfluss. Flüssigkeitsboluso Ausscheidung – Akute Tubulusnekrose: Urinsediment bzw. Stix pathologisch, reagiert nicht auf Flüssigkeit. Kaliumverlust häufig (Hyperaldosteronismus und ADH-like activity) Aszites: – Probleme: Eiweißverlust (Albumin ersetzen), Risiko einer spontanen bakteriellen Peritonitis Pankreatitis: – Selten relevant, meist Begleiterscheinung. Valproatintoxikation: häufig Pankreatitis mit Störung des Ca2+-Haushaltes Kardiovaskuläre Komplikationen: – Koma Stadium III–IV: Meist RR-Abfall, warmer Schock, häufig kein Ansprechen auf Flüssigkeitsgaben oder Katecholamine – Gefahr: Zentrale Bradykardien, selten echte Herzrhythmusstörungen Respiratorische Komplikationen: – Koma Grad II–III: Hyperventilation mit respiratorischer Alkalose – Koma Grad III–IV: Hypoventilation, Hypoxie, Hyperkapnie – Intrapulmonaler Shunt (durch NO-Überproduktion, evtl: durch nicht abgebaute Endotoxine, VIP): O2-Sättigung schlecht trotz 100% O2Atmung, mechanischer Beatmung und relativ unauffälligem RöTx. Therapie: O2, evtl. Versuch mit Gyrasehemmern zur intestinalen Dekontamination/Endotoxinverminderung (Einzelfallbericht) – Lungenödem: meist mäßig o Diuretika – Pulmonale Sekundärinfektionen (Staphylokokken, gramnegative Keime) Infektionen: – Bei 50%: schwere bakterielle oder mykotische Infektionen – Häufigste Erreger: Staphylokokken, Streptokokken. Spontane bakterielle Peritonitis: Enterobakter, E. coli, Enterokokken, sonst. gramnegative Keime. Candidasepsis!

75 3.2 · Reye-Syndrom

Bemerkungen Verschlimmerung der Leberzellnekrosen: Endotoxine, TNF-D Regeneration: EGF, TGF-D, hHGF 4 Virale Genese: 5 NANB: 25–40% der fulminanten Leberversagen im Kindesalter: Prognose schlecht (1–5% Spontanheilung) 5 HAV: 2–8% der Fälle (22–43% Spontanheilung) 5 HBV: 2–5% bei Kindern (17% Spontanheilung, Erwachsene) 5 HCV: bei Kindern kein fulminanter Verlauf bekannt 5 HEV: nicht bei Kindern, jedoch bei Schwangeren im 3. Trimenon hohes Risiko (11–33%) 5 Sonstige: CMV, EBV, HHV-6, Parvo-, Paramyxo-, Adenoviren, Togaviren: sehr selten 4 Toxine und Medikamente: 5 Paracetamol (Überdosis), chlorierte Kohlenwasserstoffe (CHCl3), Knollenblätterpilz, Salizylate, 2-Nitropropan, organische Lösungsmittel, INH, Propylthiouracil, Valproat, Halothan, Amiodaron, nichtsteroidale Antiphlogistika, Tetrazykline, Cocain 4 Stoftwechselerkrankungen: 5 Eigentlich kein fulminantes Leberversagen, da vorgeschädigte Leber, aber: keine Spontanheilung. Fruktoseintoleranz, Tyrosinämie, Galactosämie, kongenitale Hämochromatose, Gallensäurestoffwechselstörung (D4–3-oxosteroid-5E-Reduktase-Mangel), D1-Antitrypsinmangel, Zellweger-Syndrom, Alpers-Krankheit, Morbus Wilson 4 Enzephalopathie: 5 Ätiologie: GABA, endogene benzodiazepinartige Substanzen, Ammoniak, Aminosäuren, Mercaptane, Phenole, Fettsäuren 5 Schlechte Prognose: Stadium IV oder rasches Erreichen eines Stadiums III 5 Sedierung (z.B. bei Beatmung): Midazolam, Opiate 3.2

Reye-Syndrom

Definition Akute, nichtentzündliche Enzephalopathie (< 9 Zellen/μl in der Lumbalpunktion), fettige Degeneration der Leber, GOT, GPT und NH3 erhöht (mindestens einer der 3 Werte > 3faches des Normwerts). Bilirubin normal anfangs

3

76

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

Ätiologie 4 Alter < 2 Jahre: episodisch, ohne Infekt, wahrscheinlich Stoffwechselstö-

rung

3

4 5–12 Jahre: oft nach Infekt, Windpocken, Influenza, Aspirin-assoziiert 4 Altersgruppe dazwischen: beide Formen

Klinik Biphasischer Verlauf. 3–6 Tage vor Enzephalopathie im Rahmen eines viralen Infektes Erbrechen (nüchtern, ohne Übelkeit) o Bewusstseinsstörungen, Krampfanfälle o zunehmende Agitiertheit o Koma mit Tachypnoe und Extensionshaltung der Extremitäten

Stadieneinteilung . Tabelle 3.2. Stadieneinteilung der Enzephalopathie nach Huttenlocher Stadium I

Erbrechen, Lethargie, Apathie, plötzlich keine Angst vor Blutentnahme Normale Reflexe und Schmerzreaktion, Muskeltonus der unteren Extremität n GCS >8

Stadium II

Zunehmende Somnolenz, unterbrochen von läppischem/inadäquatem Verhalten GCS >8 Tachykardie, Tachypnoe Agitiertes Koma (ohne Kontaktaufnahme zur Umwelt) Zuletzt keine gezielte Schmerzreaktion mehr GCS = 6–8

Stadium III

Koma, Opisthotonus, Dekortikationshaltung (gestreckte Haltung der Extremitäten, Muskeltonus n, fest zusammengepresste Kiefer) Tachykardie, Tachypnoe Verzögerte Lichtreaktion der Pupillen Noch kein Papillenödem GCS = 5

Stadium IV

Ateminsuffizienz, Hirnödem, neurogenes Lungenödem, Lungenblutung, Hyperpyrexie, bei Säuglingen auch Krampfanfälle GCS = 4

Stadium V

Fixierte nicht mehr reagierende Pupillen, fehlende okulozerebrale Reflexe, fehlender eigener Atemantrieb GCS = 3

77 3.2 · Reye-Syndrom

> CAVE Säuglinge fallen u. U. nur durch schwere Hypoglykämien, Anfälle und Tachypnoe auf Diagnostik

4 Initial: – Monitoring: Intensivmonitoring und neurologischer Status (Stadien s. oben), Hirndruckzeichen, Pupillen, Augenhintergrund, GCS alle 2–3 h – Labor: Basislabor, Blutgruppe, BZ (oft erniedrigt), Gerinnung (PTT n), (Hyperkaliämie), CK (n), NH3 (3fach n) bei zunehmendem Koma (anfangs normal), GOT, GPT (mind. 3fach n), JGT und AP normal, Amylase, Lipase, Bilirubin (anfangs normal, in Stadium III–IV n), freie Fettsäuren, Osmolarität, Urinstatus (Keton negativ) 4 Ein MCAD-Defekt muss ausgeschlossen werden 4 Urin: toxikologisches Screening 4 Säuglinge: Schädelsonografie, evtl. zerebrale Blutflussmessungen erwägen

Differenzialdiagnosen Wie bei Leberkoma bedenken: toxischer Leberzellschaden (Aflatoxin, Insektizide, Valproat, Salizylate, Paracetamol), Enzephalitis, Fruktoseintoleranz, fulminantes Leberversagen (meist Bilirubin nn, Gerinnung pp), Harnstoffzyklusdefekte, Organoacidurien, MCAD-Defekt, Carnitinmangel, Pyruvatstoffwechselstörung (Atmungskettenenzyme), Intoxikation (Kupfer?). Verdächtig sind: unklare Todesfälle bei Kindern in der Familie, Entwicklungsverzögerung, wiederholte ähnliche Attacken, Fehlen des Infektes in der Anamnese, metabolische Acidose. Therapie

4 Intensivstation 4 Oberkörper 30° hoch lagern, Kopf in Mittelstellung, nüchtern lassen, Bilanz! 4 i.v.-Zugang: evtl. ZVK, falls hochprozentige Glucoseinfusion nötig oder Hirndrucktherapie 6

3

78

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 GCS < 8: Intubation, Beatmung 4 Hirndruck: bei Einklemmungszeichen o sofortige Therapie!!! (s. unten) 4 Glucoseinfusion: 15- bis 20%ige Glucose-Lsg. (auch für Transport raten!) mit 40 mmol NaCl, 30 mmol KCl, 10 mmol Glycerolphosphat/l Lsg. 4 Ziel: BZ > 150–200 mg% (p Proteolyse, Lipolyse, Hirnödem) 4 evtl. Glycerolphosphat nach Labor 4 Infusionsmenge: 60–70% des Normalbedarfs CAVE: Dehydratation ebenso gefährlich wie Überwässerung) RR normal halten 4 Soluvit: 1 ml/kg/Tag 4 Gerinnung: Vitamin K 0,1 mg/kg/Tag langsam als i.v.-Infusion 4 Therapie wie bei hepatischem Koma (7 Kap. 3.1) 4 Darmdekontamination (7 Kap. 3.1): 4 Neomycin 100 mg/kg in 4–6 ED p.o. 4 Lactulose 0,5 ml/kg in 10 ml 0,9% NaCl stündlich über Sonde, bis Stuhl abgesetzt wird; dann 0,25 ml alle 6 h 4 Carnitin: solange DD Carnitinmangel (absolut/relativ): 20–35 mg/kg alle 6 h 4 Kontrolle: alle 4–6 h: BZ, GOT, GPT, JGT, GLDH, BB, Gerinnung, Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin, Blutgase, Ammoniak

Zusätzliche Diagnostik

4 Nach Klinik: – Hepatitisscreening, Virusserologien, Pyruvat/Lactat (n), Serum-(Urin-) Aminosäuren n (außer L-Zitrullin), organische Säuren im Urin (Serum). Carnitin im Serum Urin und Serum einfrieren für Virologie, Toxikologie – LP bei Verdacht auf Meningitis, Enzephalitis (Fieber, Meningismus, fokale neurologische Zeichen) – vorher Hirndruck ausschließen: Klinik, CT/Augenhintergrund – CCT: zur DD und Frage Hirnödem – EEG: Enzephalopathiemuster 6

79 3.2 · Reye-Syndrom

– Leberbiopsie erwägen (2–3 Stanzen) für Elektronenmikroskopie, Lichtmikroskopie, Enzymdiagnostik – Hautbiopsie: Fibroblastenkultur

Bemerkungen Lichtmikroskopisch u.U. normal. Beweis. Lipidhistochemie: panlobuläre mikrovesikuläre Steatose. Charakteristische Elektroenemikroskopie: Proliferation des ER und Peroxisomen, vergröberte/vergrößerte Mitochondrien Therapie bei Hirndruck

4 Meist ab Stadium II, GCS < 8 4 Stadium II, GCS 6–8: – Magenablaufsonde, Blasenkatheter, ZVK, evtl. Arterie, Intubation ab GCS < 8 – Mannitol: 0,25–0,5 g/kg alle 4–6 h, bis Serum-Osmolarität 300–315 mosmol/l 4 Stadium III, GCS = 5 – Intubation: Thiopental 5 mg/kg i.v., Succinylcholin 1 mg/kg i.v. – Beatmung: PEEP so niedrig wie möglich halten, möglichst FIO2 < 0,6, Sättigung > 95% – Sedierung: Midazolam – Relaxierung: falls nötig (Unruhe, Interferenz mit Beatmung, Pressen) – Vecuronium: 0,1 mg/kg/h, nach Bedarf anpassen, zusätzlich DauerEEG (aEEG) – Krampfanfälle: aggressiv therapieren! (Midazolam, Phenytoin) – Parenchymatöse Hirndruckmessung evtl., CPP < 50 mmHg 4 Therapie (7 auch Kap. 9.4, Hirndruck): Lagerung, Sedierung vor Maßnahmen etc.: – Mannitol: 0,25–0,5 g/kg i.v. in 20 min, evtl. wiederholen – Lasix: 0,5–2 mg/kg i.v. – Hyperventilation: bei akuten Krisen. Ziel: pCO2 30 mmHg – Vasopressoren: mm CPP > 50 mmHg zu halten – Wenn CPP < 50 mmHg trotz Osmolarität > 320 mosmol/l o evtl. Thiopental-Narkose (Bolus 2–5 mg/kg, danach 1–5 mg/kg/h)

3

80

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

> CAVE RR-Abfall! ! CPP = ICP–MAD (7 Kap. 9.4, Hirndrucktherapie)

3

Prognose Gut: Bei rechtzeitiger Therapie, Beherrschung von Komplikationen (Hypoglykämie, RR-Probleme, Hirndruck) Ungünstig: Kind < 1 Jahr, rasche Progredienz zu EP Grad IV, NH3 > 6fache der Norm, GOT/GPT-Quotient < 1, massive EEG-Veränderungen

Bemerkungen 4 Mechanismus: Stopp der Fettsäureoxidation durch Schädigung der Mito-

chondrien; die entstehenden Zwischenprodukte hemmen Harnstoffzyklus, Ketogenese, Gluconeogenese und Zitronensäurezyklus und bewirken dadurch die klinischen Symptome 4 Ursache der mitochondrialen Schädigung unklar. Hypothese aus Tiermodellen: Virusinfekt schädigt transient Kupffer-Zellen → verminderter Endotoxinabbau. Kombination Endotoxin und Aspirin → TNF(und IL-1) Ausschüttung (aus Makrophagen) → mitochondriale Schädigung

3.3

Ösophagusvarizenblutung

Ätiologie Portale Hypertension infolge Pfortaderthrombose (NEC, Peritonitis, NVK) oder Leberfibrose/-zirrhose; Gerinnungsstörung? Akute Druckerhöhung durch Infektion und Leberzellschwellung wird neuerdings angenommen

Klinik Leichte bis mittelschwere Blutung: Teerstühle. Schwerste Blutung bzw. Varizen: Bluterbrechen

81 3.3 · Ösophagusvarizenblutung

Diagnostik

4 Anamnese: Menge des erbrochenen Blutes (Beginn der Symptomatik), zugrundeliegende Erkrankung, Teerstühle? CAVE: bei Lebererkrankung Thrombopenie und Gerinnungsstörung 4 RR und Puls (Schockzeichen?), Sättigung: kontinuierlich 4 Labor: BB, Gerinnung, Blutgruppe, Kreuzprobe; bei stabilem Kind: Ammoniak, Leberwerte

Therapie

4 Genügend EKs kreuzen lassen! evtl. TK 4 Großlumiger i.v.-Zugang 4 Schocktherapie mit Bolusgaben von 10–20 ml/kg NaCl 0,9% oder Kolloid (FFP, PPSB, Albumin 5%) – Bis RR stabil, Zentralisation überwunden 4 Intubation erwägen 4 TK: wenn Thrombozyten < 50.000/μl 4 AT III: 30 E/kg, danach 4 PPSB: 30 E/kg, evtl. FFP FFP (10 ml/kg): evtl., wenn Quick-Wert < 40% 4 FVIIa (NovoSeven) 80 μg/kg erwägen 4 EK sobald verfügbar 4 Octreotid i.v. (Sandostatin, zugelassen ab 16 Jahren, nicht in G 5% auflösen) – Dosierung: – Erwachsene: Sofort 50 μg als Bolus (langsam i.v.) Cave: Blutdruck Dann 50 μg/h als Dauerinfusion (sollte nicht länger als 1 Minute unterbrochen werden!) – Bei Kindern 3,5 μg/kg als Einmalgabe, dann selbe Dosis pro Stunde. – Überwachung: Mögliche Nebenwirkung bei insulinpflichtigen Diabetikern: Hypoglykämie! Unter Therapie regelmäßige BZ-Kontrollen bei allen Patienten, außerdem Elektrolyte und Harnpflichtige Substanzen. 6

3

82

3

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

– Bei Wiederholungsbehandlung Sensibilisierungsrisiko. 4 Omeprazol/Pantozol: Eher ja Cave: Nebenwirkungen bei Leberinsuffizienz. (Dosis gering z.B. 2×40 mg, i.v.); Omeprazol-Dosis für Kinder: 1 mg/kg/ Dosis 1–2×/Tag (effektive Dosen zwischen 0,3 und 3,3 mg/kg/Tag sind berichtet worden). 4 Endoskopie – mit Bandligaturen (Ösophagus) – bzw. Okklusionstherapie mit Histoacryl (Fundus) – Stellenwert der Sklerosierung: Nur wenn Ligatur unmöglich (z.B. Narben nach mehreren Bandligaturen) Endoskopische Kontrolle ca. alle 12 Tage bis »eradiziert« bzw. eher längere Pausen da jedes Mal Narkose, aber in Absprache mit Endoskopiker CAVE: Zu hohe Volumengabe erhöht den portalen Druck, insbesondere Vorsicht bei Adrenergika 4 Gerinnung: Ziel: Quick-Wert > 50%, Quick-Wert und AT-III-Spiegel sollen etwa gleich hoch sein 4 Sobald Kind stabil o sofortige Endoskopie. Vorher: genug EKs kreuzen! Gerinnung kontrolliert! 4 Vasopressin nur falls kein Octreotid verfügbar: 20–40 E/l,73 m2 KOF in Glucose 5% i.v. über 20 min, dann 0,1 E/1,73 m2 KOF/min, allmählich bis 0,4 E/1,73 m2 KOF/min erhöhen, mit Nitroglycerin kombinieren um systemische Vsokonstriktion zu vermeiden. Insgesamt schlechter als Octreotid oder Somatostatin 4 Sengstaken-Blakemore-Sonde: nur im äußersten Notfall, d.h. weitergehende massive (schalenweise) Hämatemesis mit RR-Abfall trotz Transfusion, Tachykardie; Technik: s. unten, meist erst nach Intubation 4 Leberinsuffizienz: Lactulose rektal (7 Kap. 3.1, Leberkoma), Neomycin 1 g über Sonde, NH3 messen 4 Antibiotika bei Verdacht auf Infektion oder prophylaktisch (Gyrasehemmer) 4 evtl. Prophylaxe durch E-Blocker (Effektivität bei Kindern nicht gesichert)

83 3.3 · Ösophagusvarizenblutung

Nachblutungen nach Sklerosierung, Differenzialdiagnosen 4 Gerinnungsproblem (häufig): Blutung aus Stichkanälen → korrigieren 4 Ulzerationen: RöTx und erneute Gastroskopie 4 Perforation mit Mediastinitis: Blutung mit Fieber

Einlegen der Sengstaken-Blakemore-Sonde Möglichst vermeiden, da sie nur kurz liegen bleiben darf, danach erneute Blutungen auftreten können und Schleimautnekrosen eine reale Gefahr darstellen. 4 Intubation meist erforderlich 4 Größen: bereitlegen: 2 Blasenspritzen à 50 ml, 100 ml NaCl 0,9%, Solutrast 1 Amp., Gummiballon und Manometer von Blutdruckmessgerät (Schlauch abziehen, muss an Ösophagusballonanschluss der Sengstaken-BlakemoreSonde passen), Xylocain Gel oder Glandosane Spray 1. Sonde mit Xylo-Gel gleitfähig machen, Ballons auf Dichtigkeit prüfen 2. Strecke Nase-Fundus ausmessen 3. Wenn möglich, nasal vorschieben 4. Als erstes den Magenballon mit 100 ml NaCl u. 2 ml Solutrast auffüllen 5. Zurückziehen bis federnder Widerstand 6. Magen entleeren über Abflusskanal ("Lumen") 7. Zweiten Ballon auf 40–60 mmHg aufblasen 8. Abflussbeutel am Ablasskanal befestigen und mit 100–250 ml Wasser füllen (dient als Gewicht, um Zurückrutschen der Sonde in den Magen zu verhindern), über Sandsack etc. führen und herabhängen lassen 9. Alle 12 h ösophagealen Ballon entlasten, bei erneuter Blutung (in 60%!), Ösophagusballon wieder aufblasen; so rasch wie möglich endoskopieren und sklerosieren (in 30% Schleimhautnekrosen durch Sengstaken-Blakemore-Sonde!). Wenn keine Blutung → entfernen, endoskopieren. Darf maximal insgesamt 24 h liegen.

Bemerkungen 4 Ursache finden, Grundkrankheit therapieren 4 Rezidivprophylaxe: 5 Wiederholte Unterspritzung, Gummibandligaturen oder Nadolol (1–5 mg/kg/Tag p.o.) + Isosorbid-Mononitrat (p.o.: 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 6 h oder Infusion (Isoket pro Inf.): 0,6–2 μg/kg/min) oder Octreotid

3

84

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

4 Symptomatisch: wiederholte Sklerosierung, TIPS, portokavaler Shunt, Lebertransplantation

Sonderfall: Varizenblutung bei CF-Patienten:

3

4 Prophylaktische antibiotische Therapie verringert Mortalität, z.B. mit Ceftazidim und Tobramycin (wenn möglich nach Antibiogramm aus der Akte) 4 Bekannte Varizen nach Blutung 5 Nach Eradikation regelmäßige Endoskopie (nach 3, dann) alle 6 Monate. 5 Bandligatur bei Varizen-Rezidiv auch ohne erneute Blutung 5 Antibiose nach Antibiogramm oder empirisch 4 Bekannte Varizen ohne bisherige Blutung 5 Keine prophylaktische Endoskopie, keine β-Blocker bei CF 5 Falls doch Endoskopie, »Trend« zur prophylaktischen Ligatur, v.a. wenn red signs, Varizengröße > 5 mm, erkennbar sind bzw. Leberzirrhose Child C vorliegt.

3.4

Kurzprotokoll zur Betreuung lebertransplantierter Kinder während der Akutphase

Monitoring 4 Intensivüberwachung und symptomatische Therapie 4 Ziel: guter RR ohne Einbrüche (Leberarterie!), Oxygenierung und Kontrolle von Hypoglykämien, Gerinnungsstörungen

Typische Probleme 4 Primäres Transplantatversagen, hyperakute Abstoßung: Hypoglykämie, Gerinnung bleibt schlecht, Bilirubin hoch 4 Respiratorische Insuffizienz: Erguss rechts, pulmonale Hypertonie, Infektion 4 Nierenversagen: hepatorenales Syndrom, Hypovolämie, Hypalbuminämie 4 Mangelnde Galleproduktion (T-Drain): Organfunktion schlecht, Perfusion schlecht, Obstruktion der Gallenwege 4 Abstoßung: JGT- und Transaminasenanstieg, Fieber, Funktionsverschlechterung

85 3.4 · Kurzprotokoll

4 Infektion: Peritonitis, Cholangitis (CRP, Fieber) 4 Gefäßproblerne: AZ-Verschlechterung, Funktionsverschlechterung, Transaminasen

Typische Untersuchungsmethoden Labor (s. unten), Sonografie mit Leberarterien- bzw. Pfortader-Doppleraufnahmen, Gallenwegsdarstellung, Biopsie, Angiografie der Leberarterie, explorative Relaparotomie. ! Sämtliche diagnostischen Möglichkeiten müssen jederzeit verfügbar sein

Flüssigkeitssubstitution und Medikation 4 Infusion 5 Glucose 10%: 100%–150% des Normalbedarfs, nach Ausscheidung und RR anpassen 5 Elektrolyte: nach Werten, Urinproduktion < 1,5 ml/kg/h: Vorsicht mit Kalium! 5 Natrium-Bicarbonat i.v.: bei metabolischer Acidose 5 In den ersten 3 Tagen keine Aminosäuren, kein Intralipid 4 Enterale Ernährung Voraussetzung: Ausreichende Galleproduktion bei T-Drain, Abfall des Serum-Bilirubins und der Transaminasen (frühestens ab Tag 3 post-OP): vorsichtig mit altersentsprechender Flüssigkost beginnen (bei größeren Kindern z.B. Survimed oder Fresubin) 4 Medikamente 5 Ciclosporin A: 1 mg/kg/Tag als Dauerinfusion ab Tag 1, nach Serumspiegel bis zu 3 mg/kg/Tag. Kreatinin-Clearance-Abfall, RR-Krisen: Ciclosporin A reduzieren. Spiegel täglich bestimmen! Ziel: monoklonal 140–220 ng/ml, Tdx 300–500 ng/ml EDTA Blut. Ciclosporin A i.v.: solange keine ausreichende Galleproduktion bzw. kein Abfall des SerumBilirubins in den ersten 3 Tagen; Besserung der Cholestaseparameter, Galleproduktion gut bei liegendem T-Drain → Ciclosporin A oral: 2/3 der i.v.-Dosis, 1/3 p.o. Spiegel niedrig → orale Gabe steigern, langsam auf oral (oral meist 3- bis 7faches der i.v.-Dosis) 5 Tacrolimus: Startdosis 0,1 mg/kg alle 12 h über Magensonde ab Tag 1 nach LTx oral. Täglich Spiegel bestimmen, Ziel: Tag 1 bis Monat 3: 8–10 ng/ml; ab 3. Monat: 5–8 ng/ml

3

86

Kapitel 3 · Hepatische Erkrankungen

CAVE: Bei positiver EBV-PCR Tacrolimus reduzieren, gegebenenfalls

3

durch Ciclosporin A ersetzen! 5 Prednisolon: Beginn > 30 kg: 300 mg/m2 KOF (Tag 0); 10 mg/kg Tag 1; 8 mg/kg Tag 2; 6 mg/kg Tag 3; 4 mg/kg Tag 4; 2 mg/kg Tag 5; 1 mg/kg Tag 6; 0.3 mg/kg Tag 7; danach Erhaltung mit 1–2 mg/Tag 5 Azathioprin: nur bei Patienten mit Autoimmunhepatitis und der Gefahr eines Rezidives im Transplantat. evtl. 2 mg/kg i.v., nur bei Leukozyten > 5000/μl, Thrombozyten > 70.000/μl 5 ATG: Im Kindesalter nicht üblich, LPD-Gefahr (lymphoproliferative disease) 5 Heparin: 100 E/h oder 50 E/kg/h Tag 1 post-OP (falls keine Blutung), dann PTT von 50 s einstellen 5 AT III: Zielspiegel 75–100%, mit 20 E/kg/Tag substituieren 5 Dopamin: vor Tx eingeschränkte Nierenfunktion → 5 Tage post OP mit 2–5 μg/kg/min 5 Aspirin: ab Tag 8 post-OP bei Thrombozyten > 100.000/μl: ASS 23 mg/ kg/Tag, je nach Thrombozyten mit Dipyridamol 5–7 mg/kg kombinieren 4 Antibiotika: 5 Meropenem 40 mg/kg/Tag bis Tag 4 post-OP und negative Entzündungszeichen 5 CMV-Prophylaxe: Thrombozyten > 80.000/μl → Ganciclovir ab Tag 3 i.v. bis Tag 10 i.v.; dann Aciclovir 30 mg/kg p.o. oder Ganciclovir weiter per os. Sonst: Acyclovir 30 mg/kg in 4 ED ab Tag 3, bei Reaktivierung: 1-mal/Woche 2 ml/kg CMV-Ig und Ganciclovir 2×5 mg/kg 5 Bei Transplantation wegen Hepatitis B: Prohylaxe mit Immunglobulinen und Lamivudin 5 Candida-Prophylaxe: Nystatin, besser Itraconazol (Sempera) p.o.; CAVE: toxische Ciclosporin A/FK-Spiegel unter Sempera → Dosis anpassen! 4 Analgesie: Piritramid i.v. 4 Sedierung: Midazolam i.v. (CAVE: möglichst nicht sedieren) 4 Magenschutz: Ranitidin 3–5 mg/kg/Tag i.v., evtl. zusätzlich Trigastril-Gel 4 Darmdekontamination: in der Regel nicht notwendig 4 Darmmotilität: Tag 2–3: Mikroklist, Tag 4: Obstinol mild bei Kindern > 2 Jahre

87 3.4 · Kurzprotokoll

Bemerkungen Indikationen zur Lebertransplantation (Anteil an Lebertransplantationen): Gallengangsatresie (50–52%), metabolische Erkrankungen (19%), α1-Antitrypsinmangel (13%), Tyrosinämie (2%), Gycogenosen (1%), Morbus Wilson (2%), Hypercholesterinämie (< 1%), fam. Hämochromatose (< 1%), Zirrhosen unbekannter Ätiologie (5%), neonatale Hepatitis (2%), familiäre Cholestase (4%), Gallengangshypoplasie (6%), chronisch aktive Hepatitis (3%), fulminantes Leberversagen (3%), Lebertumoren (4%)

3

1 4 Gerinnungsstörungen 4.1

Differentialdiagnostik von Gerinnungsstörungen – 90

4.2

Therapie von Gerinnungsstörungen – 91

4.2.1 4.2.2 4.2.3

Hämophilie A/B – 91 Von Willebrand-Jürgens-Syndrom Vitamin-K-Mangel – 93

4.3

Verbrauchskoagulopathie

4.4

Hepatopathie

4.5

Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP), heparininduzierte Thrombopenie – 95

4.6

Embolien und Thrombosen

4.6.1 4.6.2 4.6.3 4.6.4

Lungenembolie – 97 Thrombosen – 97 Sonderfall zerebrale Thromboembolien – 100 Prophylaxe nach Akutbehandlung – 101

– 92

– 94

– 94

– 97

90

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4.1

Differentialdiagnostik von Gerinnungsstörungen Diagnostik

4 Screeningteste: Quick-Wert, PTT, Fibrinogen, AT (= AT III), Thrombozytenzahl 4 Normwerte für Frühgeborene (30.–36. SSW): Quick-Wert 35–115%, PTT 53 s (Variationsbreite 27–79 s), AT 38% (Variationsbreite 14–62%) 4 Normwerte für Neugeborene: Quick-Wert 50–95%, PTT 42 s (Variationsbreite 31–54 s), AT 63% (Variationsbreite 39–87%)

4

Erweiterte Diagnostik/häufige Befundkonstellationen . Tabelle 4.1. Erweiterte Diagnostik/häufige Befundkonstellationen bei Gerinnungsstörungen Laborbefund

Weiterführende Diagnostik

Quick p

Faktor VII

PTT n

F VIII, IX, XI, XII, »Lupus-PTT«a; Von-Willebrand-Diagnostik: F VIII, F VIII assoz. AG, Ristocetin-Kofaktor, Blutungszeit

Quick pund PTT n

F II, V, X (kein Vitamin-K-Mangel), F II, VII, IX, X (Vitamin-K-Mangel) o bei Verdacht auf Lupus-Inhibitor: F VII, VIII, IX, XI, XII

Quick pPTT n und FBG p

Fibrinogenmangel (z.B. A-/Hypofibrinogenämie) FBG nach Clauss

Quick pPTT n FBG pAT p Thrombozyten p D-Dimere n

DIC

a

»Lupusempfindliche« PTT ist kürzer als die »normale« PTT bei Vorliegen eines LupusInhibitors (Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom), wird als Ratio angegeben; Klinik Blutungen oder Thrombosen (7 Kap. 4.5.2 Thrombosen)

91 4.2 · Therapie von Gerinnungsstörungen

Zusätzliche Diagnostik 4 Blutungen mit normalen Screeningtesten: F XIII, Blutungszeit, PFA 4 Petechien: Thrombozytenzahl, Thrombopathie: Ausstrich, Blutungszeit, Durchflusszytometrie, PFA, Price-Jones-Kurve 4 Thrombosen: AT, Protein C und S, Plasminogen, »Lupus-Inhibitor empfindliche PTT«-Ratio (Zitratblut), LP(a), F XII, FBG nach Clauss, Ausschluss Homozystinurie (Gesamtes Nüchtern-Homocystein, EDTA-Blut auf Eis). Molekularbiologie (EDTA-Blut, Unterschrift der Eltern!): FaktorV-Leiden, FII-Mutation (PTM), MTHFR-Polymorphismus 4 PTT n o u. a. Antiphospholipid-Antikörpersyndrom: Cardiolipin-IgG/ IgM, EE2-Glykoprotein-IgG/IgM, ANA, Anti-DNA (Serum); F VIII, IX, XI, XII, »Lupus-Inhibitor empfindliche-PTT-Ratio« (Zitratblut)

Therapie von Gerinnungsstörungen

4.2

Therapie allgemein

Werden Gerinnungspräparate verabreicht o Chargennummer + Uhrzeit dokumentieren! Nie Blutprodukte/Faktoren/Konzentrate über Bakterien/Partikelfilter laufen lassen! Transfusionsgesetz beachten!

4.2.1

Hämophilie A/B

Nur PTT n. Schweregrad: Einteilung nach Aktivität von F VIII/IX: 4 Schwer: Aktivität < 2%, PTT 70–90 s 4 Mittel: Aktivität > 2–5%, PTT etwa 60 s 4 Leicht: Aktivität > 5–25%, PTT 50 s 4 Subhämophilie: Aktivität > 25–50% Minirin = Desmopressin 0,2–0,4 μg/kg in 50 ml NaCl 0,9% über 30 min., evtl. wdh. nach 12 h, wirkt nur bei Subhämophilie A und evtl. bei leichter Hämophilie A

4

92

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

> CAVE Kontraindiziert bei Kindern < 3 Jahren, wirkt nur bis zu 3 Tagen! ! Nie thrombozytenaggregationshemmende Medikamente verabreichen (Acetylsalicylsäure etc.)

4

Therapie

1. Lebensbedrohliche Blutungen und Operationen: – F-VIII/IX-Konzentrat: – Initial: 80–100 E/kg, bei OP: Substitution 1 h prä-OP, PTT-Kontrolle (mit F VIII/IX) 30 min nach Gabe, OP nur bei normaler PTT! – Dann: 40–50 E/kg alle 8 h bei Hämophilie A bzw. alle 12 h bei Hämophilie B – Alternative (nur nach Rücksprache mit Hämostaseologie): Aufsättigung 50–100 E/kg F VIII bzw. F IX, dann Dauerinfusion 2–5 E/kg/h. Unbedingt: 24-stündliche PTT- und F VIII/IX-Kontrolle! 2. Gelenk-, Weichteil, Schleimhautblutungen (Mundbodenblutung lebensbedrohlich!): – F VIII/IX-Konzentrat: 30–50(–100) E/kg alle 8–12–24 h 3. Hemmkörperhämophilie A mit akuter Blutung: – Novoseven (rF VIIa): 4500 E/kg (90 μg/kg) alle 2 h – 2.Wahl: FEIBA (Baxter): Initial 50–100 E/kg, dann alle 6–8 h wdh. – 3. Wahl (selten): Plasmapherese unter gleichzeitiger F-VIII-Substitution – Dauertherapie bei Hemmkörperhämophilie (»Immuntoleranztherapie«): 100–300 E/kg/Tag F-VIII/IX-Konzentrat in 2 ED, bis Hemmkörper nicht mehr nachweisbar

4.2.2

Von Willebrand-Jürgens-Syndrom

Nie thrombozytenaggregationshemmende Medikamente (Acetylsalicylsäure etc.)!

93 4.2 · Therapie von Gerinnungsstörungen

Therapie

4 Bei Schleimhautblutungen: – Cyklokapron (Tranexamsäure): 10–20 mg/kg alle 6–8 h p.o. 4 Sonstige Blutungen/Operation: – Typ I,Typ IIa, c: Minirin (Desmopressin): 0,2–0,4 μg/kg über 30 min in 50 ml NaCl 0,9% i.v. oder z.B. Haemate HS: ca. 20–50 E/kg i.v., evtl. alle 12 h – Typ IIb, III: Minirin kontraindiziert! Haemate HS: ca. 20–50 E/kg i.v., evtl. alle 12 h Haemate HS=Faktor VIII, + von Willebrand-Faktor Evtl. normale PTT. Diagnose: Blutungszeit, F VIII, F VIII-assoziiertes AG, Ristocetin-Kofaktor, Multimerenanalyse. Bei Persistenz von Schleimhautblutungen: Therapie wie bei sonstigen Blutungen > CAVE: Bei Minirin: Vorsicht wegen Hyponatriämie, Krampfanfällen, allergischen Reaktionen, Oligo-/Anurie! Kontraindiziert < 3 Jahre! Wirkt nur 3 Tage!

4.2.3

Vitamin-K-Mangel

Vor allem bei voll gestillten Kindern, Quick-Wert pp, PTT n (FBG nach Clauss und Thrombozyten im Normbereich), Cholestase prädisponiert Therapie

4 Quick-Wert > 30%: 1 mg/kg Vitamin K (Konakion MM) p.o. 4 Quick-Wert < 30%: 0,5–1 mg/kg Vitamin K i.v., max. 40 mg Anstieg des Quick-Werts rasch bzw. nach 1–3 h, Normalisierung nach 12–24 h 4 Bei lebensbedrohlichen Blutungen, Hirnblutungen: – PPSB: 30–40 E/kg 1 E/kg PPSB erhöht Quick-Wert um 1–2% PPSB: Prothrombinkomplex, Faktoren II, VII, IX, X. AT muss nicht verabreicht werden, gilt nur bei Patienten mit Leberschaden.

4

94

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4.3

Verbrauchskoagulopathie

Labor Thrombopenie, Quick-Wert p, PTT n, FBG p, AT p, Protein C/S p, D-Dimere n

4

! Werden Gerinnungspräparate gegeben? o Chargennummer dokumentieren Nie Blutprodukte/Faktoren über Bakterien/Partikelfilter laufen lassen! Therapie

4 Behandlung der Grundkrankheit 4 AT: 50 E/kg, dann nach Spiegel; Ziel=AT III mindestens 80% 4 Bei Blutung, präoperativ (ZVK etc.), Quick-Wert ab d 20–25%, FBG < 60–80 mg/dl: – FFP: 10–20 ml/kg, Infusions-Dauer < 2 h – TK: ab Thrombozyten < 20.000/μl, bei schwer kranken Kindern ab 30.000 bis 50.000/μl, bei OP: Ziel > 80.000/μl

> CAVE Bei Heparinisierung: Blutungsrisiko steigt! o besser keine Heparinisierung

FFP: noch potentielles Infektionsrisiko, möglichst kein virusinaktiviertes FFP, da die Aktivität der Gerinnungsfaktoren durch die Inaktivierung reduziert wird. 1 ml FFP/kg erhöht Faktorengehalt um 1% (aber Vorsicht bei DIC: HWZ der Faktoren pp!) Bei Menigokokkensepsis, erniedrigtem Protein-C-Spiegel: Substitution mit Protein-C-Konzentrat (nach Rücksprache mit Hämostaseologen, ist nicht für diese Indikation zugelassen). Dosierung: 50–100 E/kg 2- bis 3-mal täglich unter täglicher Spiegelkontrolle

4.4

Hepatopathie

Quick-Wert etwa < 20–25% oder Blutung

95 4.5 · Idiopathische thrombopenische Purpura

Therapie

4 Möglichst keine Faktorenkonzentrate, möglichst kein FFP! 4 Quick-Wert > 20%: Meist keine Therapie nötig, evtl. FFP (aber meist kein ausreichender Quick-Wert-Anstieg): 10 ml/kg FFP (Einlaufzeit maximal 2 h). Kann ggf. wiederholt werden. 4 Quick-Wert < 20%: Substitution selten erforderlich, keine Laborkosmetik, Eiweißbelastung! 4 Wenn Substitution (z.B. bei ausgeprägter Blutung oder prä-OP): – AT: 30–50 E/kg, danach PPSB 30–50 E/kg, evtl. FFP 4 Thrombozyten > 50.000/μl halten Wenn Blutung durch FFP nicht beherrschbar bzw. Oligurie und Volumenprobleme: Austauschtransfusion mit doppeltem Blutvolumen, Plasmapherese mit FFP als Ersatz 4 Bei Ösophagusvarizenblutung (7 auch Kap. 3.3) – AT: 30–50 E/kg, danach – PPSB: 30–50 E/kg, evtl. FFP (Dosis wie bei Hepathopathie, s. oben) Evtl. NovoSeven 90–150(–300) μg/kg 4 Ziel: Quick-Wert > 50%, Quick-Wert und AT-Spiegel sollen etwa gleich hoch sein 4 Sklerosierung!

4.5

Idiopathische thrombopenische Purpura (ITP), heparininduzierte Thrombopenie

Vorgehen nach Schweregrad der ITP 1. Thrombozyten > 30.000/μl und keine Blutung oder nur minimale Hautblutungen 5 Keine Therapie, nur klinische Überwachung 2. Thrombozyten < 30.000/μl und/oder nur Hautblutungen: meist keine Therapie, evtl. 5 Prednison: 2 mg/kg/Tag für 7 Tage 5 Bei Ansprechen Dosisreduktion (s. unten), bei Nichtansprechen Immunglobuline (s. unten) einmal geben → wenn Thrombozyten an Tag

4

96

4

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

3 > 30.000/μl → keine weitere Therapie, sonst Wiederholung der Immunglobulindosis 3. Thrombozyten < 20.000/μl und/oder gefährliche Blutung: 5 Immunglobuline: 0,8–1 g/kg/Tag, evtl. wdh. an Tag 2 5 Zusätzlich Prednisolon: 2–10 mg/kg/Tag für 3–7 Tage Effekt beider Maßnahmen häufig erst nach 2–3 Tagen! Bei Nichtansprechen oder Wirkungsverlust, d.h. Thrombozyten < 30.000/μl an Tag 3: – Dexamethason: 10–20 mg/m2 KOF/Tag für 3–7 Tage – Evtl. erneut Immunglobuline

Allgemein 4 Bei Ansprechen auf Steroide: Reduktion auf 0,5 mg/kg Prednison jeden 2. Tag, nach spätestens 3–4 Wochen absetzen 4 TK meist nutzlos! Evtl. Notfallsplenektomie, Azathioprin. Risiko einer Hirnblutung < 1% trotz Thrombozyten < 20.000/μl

Heparininduzierte Thrombopenie (HIT) 4 HIT I: Pharmakologischer Heparineffekt: vermehrte Thrombozytenaggregation, Abfall der Thrombozyten auf etwa 100.000–150.000/μl, bei 10–30% der Patienten, kein Absetzen von Heparin notwendig 4 HIT II: immunologisch bedingt, Thrombozyten < 50.000–100.000/μl (bzw. < 50% Ausgangswert) nach 3–22 Behandlungstagen, bei Reexposition auch früher (IgG-Antikörper gegen Komplex aus Heparin und PF4, »HIPA«-Labor Klinikum Großhadern, Tel.: 089-7095-3703 oder 3710 oder Blutdepot Maistrasse, Tel. 089-5160 2566), bei 0,5–5% der erwachsenen Patienten. o Selten Blutungen, eher DIC, Verdacht auf Thromboembolien ! Heparin beim geringsten Verdacht sofort absetzen, darf auch zukünftig nie mehr gegeben werden! > CAVE Heparin in Gerinnungsprodukten! Keine niedermolekularen Heparine geben o stattdessen z.B.

4 Danaparoid (Orgaran/Heparinoid): Bolus 30 E/kg, Erhaltungsdosis 1,0–2,0 E/kg. Kontrolle über speziellen Anti-Xa-Spiegel (4 h nach Gabe: 0,4–0,8 E/ml). Bei Kindern nicht zugelassen.

97 4.6 · Embolien und Thrombosen

4 Lepirudin (Refludan/rekombinantes Hirudin): 0,4 mg/kg Bolus, dann 0,15 mg/kg/h, steigern bis 0,7 mg/kg/h bis PTT 45–80 s je nach Indikation (Erw.-Dosis, bei Kindern nicht zugelassen) 4 Oder sofort Marcumar > CAVE Cumarinnekrose bei niedrigem Protein C oder Protein S

4 Notwendigkeit der Antikoagulation überdenken, bei echter HIT II muss zunächst weiter antikoaguliert werden

4.6

Embolien und Thrombosen

4.6.1

Lungenembolie

Diagnostik

4 EKG, Echokardiografie, RöTx, Lungenperfusionsszintigrafie bei normalem RöTx, CT, Pulmonalisangiografie, Spiral-CT, D-Dimere

Therapie

4 Leichte Form: O2, Morphin, Vollheparinisierung, niedermolekulare Heparine (NMH) 4 Schwere Form: Beatmung, Vollheparinisierung, evtl. lokale (seltener systemische) Lyse, NMH

4.6.2

Thrombosen

Diagnostik

4 Doppler-/Duplexsonografie, Phlebo-/Arteriografie, MR-CT-Angio ! Bei allen arteriellen Thrombosen sofortiges gefäßchirurgisches Konsil! 6

4

98

4

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

Immer nach prädisponierenden Erkrankungen suchen: Raumforderung (Sonografie, CT, NMR), nephrotisches Syndrom, eiweißverlierende Enteropathie 4 Thrombusalter < 10 Tage: o Erwägen einer Lyse systemisch oder lokal (pädiatrischer Gerinnungsspezialist unumgänglich!) Frühgeborene: relative Kontraindikation für Lyse

Procedere Strenge Indikationsstellung zur Lysetherapie: nur bei lebensbedrohlichen Thrombosen oder drohendem Organverlust, also z.B. fulminanter Lungenembolie (auch bei dadurch bedingter Reanimation). Sonst zunehmend Einsatz von niedermolekularem Heparin oder Vollheparinisierung. 4 Entscheidung der Therapie, bei Lyse immer: Intensivstation 4 Labor vor Therapie/Lyse: Thrombozyten, Quick-Wert, PTT, FBG, AT, Plasminogen, D-Dimere. Erwünscht: Protein C, Protein S, Thrombophiliegenetik 4 Labor unter Lyse alle 4–8–12 h, bei Therapie mit Heparin/NMH seltener: Hb, Thrombozyten, FBG, AT, Quick-Wert, PTT, D-Dimere, Thrombusgröße (z.B. sonografisch kontrollieren) 4 Evtl. täglich: Plasminogen, evtl. mittels FFP ersetzen

Vollheparinisierung 4 Bolus 50 E/kg Heparin i.v. über 10 min, dann Erhaltungsdosis 20–30 E/kg/ h Heparin bei Kinder < 1 Jahr, 20–25 E/kg/h bei Kindern > 1 Jahr (=300– 500–800 E/kg/Tag) 4 Ziel-PTT 60–85 s, bis zu 4-mal am Tag kontrollieren! 4 AT bei mind. 60–80% halten

Niedermolekulare Heparine (Therapie) ! Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern!

4 Erwünschter Anti-Xa-Spiegel 4 h nach der 2.-3. Gabe: 0,4–0,8 E/ml (therapeutisch), 0,2–0,4 E/ml (prophylaktisch), Monitoring erforderlich!

99 4.6 · Embolien und Thrombosen

4 Dalteparin (Fragmin): 1-mal 100–150–200 (bei Ngb. mehr) E/kg/Tag s.c. Dosisanpassung bei zu niedrigen/zu hohen Anti-Xa-Spiegeln um etwa 20–25 E/kg/Gabe, Kontrolle 4 h nach der ersten geänderten Gabe 4 Enoxaparin (Clexane/110 Anti-Xa-Einheiten/ml): 2-mal 1–1,5 (max. 2,0) mg/kg/Tag s.c.

Medikamente bei Lyse 4 Alteplase = r-tPA = Actilyse (aufgelöste Alteplase kann portionsweise eingefroren werden). Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern 5 Systemisch: Bolus 0,1–0,2 mg/kg über 2 min, dann 1,2–2,4 mg/kg/Tag 5 Lokal: 0,5 mg/kg über 1 h, evtl. wdh., oder 0,2 mg/kg/h i.v., i.a. für 6–12 h (wenn kein Erfolg → länger) > CAVE Ergibt hohe Tagesdosis – erhöhtes Blutungsrisiko bei Dosen > 2,5 mg/kg/Tag, Dosisreduktion bei Leber- oder Niereninsuffizienz

5 Fibrinogen >100 mg/dl halten (→ evtl. FFP, auch wenn Plasminogen niedrig) 4 Urokinase: 5 Systemisch: Bolus 4400 E/kg/20 min, dann 4400 E/kg/h 5 Lokal: 200–500–1000 E/kg über 1 h, evtl. wiederholen 4 Zusätzlich Heparin: 100–200 E/kg/Tag, wenn PTT nicht > 50 s bei Alteplase, 60–80 s bei Urokinase 4 AT: Spiegel > 80% halten 4 Dauer der Lyse: max. 6(–10) Tage Wenn keine Thrombusverkleinerung nach 48–72 h → Indikation überprüfen, ebenso wenn Fibrinogen < 100 mg/dl → Lyse stoppen, Vollheparinisierung Bei Frühgeborenen gibt es wenig Erfahrungen mit der Lyse von Thromben Thrombusalter > 10 Tage oder Kontraindikation für Lyse (s. unten)

4

100

Kapitel 4 · Gerinnungsstörungen

4.6.3

Sonderfall zerebrale Thromboembolien

Hirninfarkt: nach radiologischem Ausschluss einer Hämorraghie (CT, MRAngiografie), bei Verschluss großer Gefäße (z.B. A. basilaris) neurochirurgisches Konsil

4

Diagnostik

4 Doppler-Sonografie 4 CT, NMR mit NMR-Angiografie. Quelle der Embolie? (Vitium, Endokarditis, Thrombus) 4 Evtl. Angiografie

Therapie

4 Innerhalb der ersten 3(–6) h (!) nach dem akuten Ereignis evtl.: – Lyse (keine Erfahrung bei Kindern!) o dann Heparin/NMH, ansonsten: 4 Acetylsalicylsäure: 5 mg/kg/Tag 4 Bei Sinusvenenthrombose: Strenge Vollheparinisierung oder NMH in prophylaktischer Dosierung Bei Säuglingen keinerlei Erfahrung. Blutungsgefahr immer bedenken! Bei Säuglingen NMH/Heparinisierung erwägen ! Lyse kontraindiziert bei Endokarditis Keine Hyperglykämie, Blutdruck eher hoch-normal halten (aber Vorsicht bei Lyse!).

Zusätzlich beachten: 4 Hk: 30–38% halten, evtl. 4 Volumenexpansion bis Normovolämie 4 Bei Einklemmung: Hirndrucktherapie, evtl. OP, Dekompression? 4 Gerinnungsspezialisten zu jedem Einzelfall befragen

101 4.6 · Embolien und Thrombosen

4.6.4

Prophylaxe nach Akutbehandlung (s. Leitlinien der Universität Münster)

4 Venöse Thrombose: 1. niedermolekulares Heparin oder 2. Marcumar 4 Arterielle Thrombose: 1. niedermolekulares Heparin, 2. Marcumar, 3. ASS 4 Dauer: 3–6–12 Monate, bei nachgewiesener angeborener Thrombophilie evtl. lebenslang

Dosierung der niedermolekularen Heparine bei Prophylaxe: ! Unterschrift der Eltern, da nicht zugelassen bei Kindern!

4 Erwünschter Anti-Xa-Spiegel 4 h nach der 2.–3. Gabe: 0,2–0,4 E/ml, Monitoring nach Dosisfindung nicht unbedingt erforderlich! 4 Dalteparin (Fragmin): 1-mal 50–100 (bei Ngb. mehr) E/kg/Tag s.c. 4 Enoxaparin (Clexane): 1-mal 1–1,5 (max. 2,0) mg/kg/Tag s.c.

4

1 5 Renale Erkrankungen 5.1

Akutes Nierenversagen

– 104

5.2

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

5.3

Forcierte Diurese

5.4

Nierentransplantation – 118

– 115

– 112

104

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

5.1

Akutes Nierenversagen

Differentialdiagnose

5

4 Nichtoligurisch. bei Kindern relativ häufig und nur anhand des Anstieges von Kreatinin und Harnstoff zu diagnostizieren 4 Oligurisch: DD prärenales, intrarenales und postrenales Nierenversagen. Prä- und postrenale ANV sind meist oligurisch; unbehandelt gehen sie in ein intrarenales Nierenversagen über

Ätiologie 4 Prärenal: renaler Perfusiondruck erniedrigt (häufig!) 4 Intravasale Hypovolämie (z.B. Dehydratation, auch im Ödemstatus bei nephrotischem Syndrom oder capillary leak), Herzinsuffizienz, Schock, Infektion, Kapillarleck; Blutverlust, Drainagen. Intraabdomineller Druck akut > 20 cmH2O (z.B. nach Verschluss Bauchwanddefekt, intraabdominelle Blutung) 4 Zustand nach Verbrennung vor < 48 h → meist Hypovolämie, Na+-Mangel o Intravasalvolumen korrigieren 4 Intrarenal: 5 Vaskulär/glomerulär: Schock, Sepsis, DIC, Glomerulonephritiden, HUS 5 Tubulär: nephrotoxische Medikamente, Sepsis – Hinweise: blutige Diarrhö o wahrscheinlich HUS; Hämaturie o z.B. GN – Zustand nach Verbrennung vor > 48 h o Eiweißmangel, Hypernatriämie → Versuch mit Diuretikum. Häufiger Sepsis: Volumen, Perfusionsdruck? Nach Zeichen eines vorbestehenden chronischen NV (Osteodystrophie, Wachstumsverzögerung, Dystrophie) suchen! – Nierenvenenthrombose, Infiltration bei Leukämie, Tumorlysesyndrom, nephrotoxische Medikamente (Ciclosporin) 4 Postrenal: bei Kindern sehr seltene Ursache eines ANV 5 Evtl. Obstruktion (Opiate), post. urethr. Klappen

105 5.1 · Akutes Nierenversagen

Diagnostik

4 Verdacht auf ANV bei Kreatinin-, Harnstoffanstieg oder Oligurie (< 0,8 ml/ kg/h), aber kein ANV, wenn Urin bei Oligurie konzentriert werden kann und Harnstoff, Kreatinin normal: z.B. ADH-Effekt (physiologisch oder pathologisch möglich) 4 Kreatinin-Clearance/1,73 m2 KOF = 0,55 (Säuglinge = 0,45; Jugendliche 0,7)-mal Größe [cm]/Kreatinin [mg/dl], Näherungsformel, gilt aber nur im Steady State 4 Blasenpalpation und Ultraschall (postrenales ANV ausschließen) 4 RR, Herzfrequenz, Rekap-Zeit, feuchte Schleimhäute? 4 Ödeme, Organsystemfunktionen 4 Evtl. Augenhintergrund (chron. Hypertension?) 4 Doppler-Sonografie: Nierenarterien, -venen 4 Spontanurinprobe: Urinstatus, Na+, Osmolarität, Kreatinin Labor: Basislabor mit Osmolarität, Albumin, Harnsäure, PO4, LDH, Haptoglobin, C3, C4, Quick-Wert, PTT 4 Evtl. RöTx: Herzgröße? ZVD? 4 Außerdem evtl. Anti-ds-DNA-AK, Anti-GBM-AK, ANCA, ASL, CoombsTest, Retikulozyten

Differenzierung prä-/intrarenales ANV 4 Labordiagnostik (falls genug Zeit, und Labor schnell verfügbar); gilt nicht unter Diuretikagabe und nicht bei postrenalem ANV 4 Na: fraktionelle Na+-Exkretion = (100 × Na+Urin × KreaPlasma/(KreaUrin × Na+Plasma)) 4 FENa > 3% → intrarenal; < 1,5% → prärenal 4 Verhältnis Urinosmolarität/Plasmaosmolarität < 1,1 → intrarenal 4 Bestimmung von Na+Urin: 5 < 20 (bei Neugeborenen < 40) mmol/l → prärenal; > 40 mmol/l → renal 4 Spezifisches Gewicht: 5 > 1020 (bei Neugeborenen > 1015) → prärenal; < 1010 → intrarenal; > 1020: ADH-Effekt?

5

106

5

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Und/oder: 4 Diagnostischer Volumenbolus: a) Klinisch Eu- bis Hypervolämie (keine Tachykardie, RR und Rekap-Zeit gut, RöTx: großes Herz, evtl. hoher ZVD, passender Hk, Eiweißverlauf?! Passende mögliche Ursache? Post-/intrarenal?) o Evtl. Lasix, Hydromedinversuch (s. unten) erwägen, kein Volumenbolus! o Sonst: b) NaCl 0,9%: 10 ml/kg i.v. über 30 min 4 Diurese vorhanden o Infusion steigern, zusätzlich Furosemid 3-mal 1 mg/kg/Tag oder mehr 4 Falls RR/Perfusion schlecht, je nach Volumenstatus (ZVD, Herzgröße) weitere Volumengabe 4 Volumenexpansion und/oder Adrenergika bis Perfusion gut ! Bedenken: GFR = MAD × const (oft)

Bei mangelnder Ausscheidung trotz normaler Perfusion und normalem Intravasalvolumen o Verdacht auf intrarenales ANV Nur wenn Volumen sicher ausreichend: Versuch mit 4 Lasix: 2 mg/kg 4 Falls kein Erfolg evtl. wdh bis 10 mg/kg (Gesamtdosis/Tag) 4 Falls Erfolg bis zu 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion 4 Ethacrynsäure: 1 mg/kg i.v. über 20 min erwägen 4 Dobutamin: 5–15 μg/kg/min wenn HZV vermindert bis RR/Perfusion gut Therapieversager mit Lasix: bei schlechter renaler Perfusion (Lasix wird nicht ausgeschieden, hohe Blutspiegel, kann aber nicht von luminal her wirken), viel Eiweiß im Urin bindet Lasix, organische Säuren blockieren Exkretion. Therapie

4 Bei fehlendem Ansprechen auf Volumengabe/Lasixversuch o 4 Überlegen: Welche lebensbedrohlichen Folgen liegen vor? Dehydratation (bei polyurischem ANV), Hyperkaliämie mit Arrhythmie, Acidose, Hypocalcämie? Sepsis, GI-Blutung, hypertone Krise, Lungenödem/Hirnödem, Herzversagen (bei Überwässerung) 4 Therapieprioritäten differenzieren und entsprechend festlegen

107 5.1 · Akutes Nierenversagen

Monitoring 4 Intensivmonitoring 4 ZVK häufig indiziert (parenterale Ernährung): ZVD falls möglich, evtl. Herz-Echo oder RöTx: Herzgröße? 4 Bilanz 1- bis 2-mal/Tag 4 Gewicht 1- bis 2-mal/Tag 4 Spontanurinprobe: Na+, Osmolarität, Kreatinin, spezifisches Gewicht, Stix und Mikroskopie täglich 4 Basislabor mit Osmolarität, Albumin, Harnsäure, Phosphat: mindestens täglich 4 Bei ANV pro Tag rechnerisch zu erwarten Anstieg von Kreatinin um 0,5 mg%, Harnstoff um 20–40 mg%, K+ um 0,3–0,5 mmol/l, Bicarbonat sinkt um 2 mmol (viele Ausnahmen, z.B. Hyperkatabolie, Tumorlysesyndrom). K+ steigt um 0,5 mmol/l je pH-Abfall um 0,1

Zufuhr 4 Flüssigkeit, Kalorien, Elektrolyte Ziel: Gewicht mindestens konstant, aber Abnahme um 0,5–1%/Tag durch Katabolie einkalkulieren, sonst wird Hypervolämie übersehen! 4 Wassermenge/Tag = Urin-Ausscheidung in den letzen 24 h, zusätzlich Perspiratio (300–500 ml/m2 KOF/Tag = etwa Perspiratio insensibilis: Säuglinge etwa 40 ml/kg/Tag, Kind etwa 20 ml/kg/Tag; intestinale Verluste: 5– 10 ml/kg/Tag) 4 Aber: intravasale Hypovolämie (ZVD) immer korrigieren, Volumenbolus mit: 5 NaCl 0,9%: 10 ml/kg, selten EK (Vorsicht, enthält K+) 4 Glucose: 4-10 mg/kg/min, oral, i.v. Glucose 33% wenn ZVK (oft schwierig wegen Volumenproblemen → Indikation f. Nierenersatzverf.) 4 Eiweiß: p.o. oder als Aminosäuren i.v.: 0,6–1,5 g/kg/Tag 4 Na+: Zufuhr = Menge im Urin der letzten 24 h 4 Abfall des Serum Na+ → Überwässerung oder Verlust? 4 Hyponatriämie und Hypovolämie → Korrektur von 50% des Defizites als: 5 NaCl 5,85%, verd. 1:1 mit Aqua 4 Na+ < 120 mmol/l mit Hypervolämie → Filtration/Dialyse 4 K+: Stopp, wenn abnorm, Korrektur s. unten 4 Ca2+: Bei Hypokalzämie wegen Hyperphosphatämie keine Ca-Gabe, außer bei Tetanie, Hypokalzämie s. unten

5

108

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Bicarbonat: ab pH < 7,25, halbes Defizit über 5 h ausgleichen, Na+-Zufuhr anrechnen! Falls Na+ hoch und schwere Acidose → Dialyse 4 Calciumcarbonat: 100–150 mg/kg/Tag wenn Phosphat hoch: phosphatarme Diät 4 Omeprazol: 2 mg/kg in 2–3 ED oder Ranitidin: 1 mg/kg alle 8–12 h (bis 6 mg/kg/Tag) (wenn Magensaft-pH < 4,5) bzw. Cimetidin 3-mal 10 mg/kg

5

Bei Hyperkatabolie 30% weniger Wasserbedarf durch endogene Produktion (3 ml/g abgebautes Eiweiß). Bei ANV kein Trometamol (TRIS, THAM). Ethacrynsäure, Lasix: bei Anurie trotz Therapie-Versuch (s. oben) wieder absetzen! ! Ernährung, enteral-parenteral: Ziel 60–80 kcal/kg/Tag Therapie bei postrenalem ANV

4 Blasenkatheter 4 Evtl. Versuch mit Doryl bei Harnverhalt (Carbachol, Kinder, Säuglinge bis 0,5–1 mg s.c., i.m., Säuglinge nur i.m.), Opiate absetzen? 4 Chirurgisches Vorgehen notwendig? 4 Bei Erythrozyturie, Leukozyturie o intra/postrenale Ursache?, Hämoglobinurie o Hämolyse?

Komplikationen 4 Lungenödem: falls Sättigungsabfälle bzw. Erschöpfung, feuchte RGs und Orthopnoe → Intubation 5 Beatmung: mit PEEP 5–10 cmH2O, O2 5 Flüssigkeitsentfernung: Lasix etc., Filtration, Dialyse 5 Evtl. Nitroglyzerin (Erhöhung der venösen Kapazität) 4 Arterielle Hypertonie: 5 Aggressiv therapieren! Überwässerung vermeiden (RR-Normalwerte 7 Tabelle Kap. 15.1) 4 Notfallbehandlung bei Enzephalopathie, beginnendem Lungenödem durch Linksherzinsuffizienz (RöTx, RGs), RR diastolisch > 120 mmHg (bzw. nach Alter) 4 Hypertone Krise: 5 Ziel: in 2–3 h Senkung des diastolischen Druckes unter 100 mmHg bzw. des MAD um 25%; Vorsicht besonders bei lange vorbestehender

109 5.1 · Akutes Nierenversagen

5 5 5 5 5

Hypertonie (zerebrale Perfusion!) Alternativ: MAD, auf 95. Perzentile in 3–4 Tagen, dabei in den ersten 24 h nicht mehr als 1/3 der angestrebten Senkung Nifedipin (Adalat): 0,25–1 mg/kg (2–10 mg) sublingual, 0,5–1 μg/kg/ min i.v. Labetalol: 0,1 mg/kg i.v., wdh. alle 10 min, bis 1–2 mg/kg oder 0,4–1 (–3) μg/kg/h i.v. Furosemid: 1–2 mg/kg i.v. falls nicht ohnehin therapierefraktäre Anurie Urapidil (Ebrantil): 1–14 mg/kg/h initial, dann 0,2–3,3 mg/kg/h; Säuglinge: 2 mg/kg/h initial, dann 1 mg/kg/h Nicardipin: 0,4–0,8 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 8 h p.o., 1–3 μg/kg/ min i.v. Wirkdauer 2–4 h

> CAVE Vorsicht bei long QT

5 Dihydralazin: 0,2–0,8 mg/kg i.v., p.o. 5 Natriumnitroprussid: 0,5–8 μg/kg/min, gefährlich bei NI, äußerster Notfall, Zyanid monitoren > CAVE Vorsicht mit Betablockern und Hypervolämie (Herzinsuffizienz = Kontraindikation wegen der negativen Inotropie)

5 Captopril p.o., Enalapril auch i.v., Vorsicht: Na+ und K+ können steigen, nicht bei bilat. Nierenarterienstenose 5 Adalat retard: gleiche Dosis 2- bis 4-mal/Tag bei persistierend hohem RR 4 Elektrolytstörungen: 7 Kap. 6.1 (Elektrolytstörungen) 4 Hyperkaliämie ! Wenn K+ > 7 mmol/l o Dialyse, rasch handeln ab 6 mmol/l, auch unter diesem Wert bei raschem Anstieg Ab 7,5 mmol/l akute Gefahr des therapierefraktären Herzstillstandes! Wert sofort kontrollieren (ungestaut, evtl. arteriell, rasch ins Labor). EKG EKG: QRS-Verbreiterung, hohe T-Welleno Alarm

5

110

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Therapie Hyperkaliämie

5

4 Im Notfall (gleichzeitig Dialyse vorbereiten!): – Calciumgluconat 10%: 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10 min, evtl. 2-mal wdh. EKG beobachten, Stopp ab Frequenz < 100/min – Salbutamol: 0,5–1 ml Inhalations-Lsg. auf 3 ml verdünnt, als Dauerinhalation oder i.v. Infusion, 7 Kap. 6.1 (Elektrolytstörungen) und 6.1.4 (Hyperkaliämie) – Natriumbicarbonat: 3 mmol/kg 1:1 verd. mit Aqua peripher i.v., zentral unverdünnt über 20 min (senkt K+ um 2–3 mmol/l) 4 Oder, wenn weniger eilig: – Glucose 10% und 50 mmol Natriumbicarbonat/l: davon 40 ml/kg über 4 h). Aber: CAVE: Vorsicht, wenn überwässert! – Insulin/Glucose: 1 E auf 4 g Glucose, ab 10 kg mit 0,1–0,3 E/kg/h für 2 h 4 Serum-K+ nach 15–30 min(–1 h) kontrollieren. 4 Insulin/Glucose wirkt 2–4 h, spätestens dann: – Resonium: 2 g/kg in 50–100 ml Sorbitol rektal, 1 g/kg oral – Und/oder: Diurese falls möglich mit Lasix intensivieren, Nierenersatzverfahren (7 Kap. 14.7.1, Hämofiltration, und 14.6, Peritonealdialyse) 1 g Resonium entfernt 1 mmol K+, liefert aber 1 mmol Na+ dafür!

4 Hypokalzämie 5 Bei Hyperphosphatämie: keine Kalziumgabe i.v., außer bei schwerer, klinischer Symptomatik, z.B. Krampfanfällen, schmerzhaften Tetanieattacken, ausgeprägten EKG-Veränderungen (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörungen, und 6.1.7, Hypocalcämie) 4 Calciumgluconat 10%: 0,5–1 ml/kg langsam i.v., EKG beobachten, Stopp ab Herzfrequenz < 100/min

Nierenersatzverfahren Peritonealdialyse meist ausreichend, gelegentlich Hämofiltration oder -diafiltration notwendig

Indikationen 4 Harnstoff > 100–200(–300) mg/dl 4 Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l trotz konservativer Therapie

111 5.1 · Akutes Nierenversagen

4 Nicht beherrschbare Elektrolytstörung, Acidose pH < 7,2 und Na+ hoch und/oder Hypervolämie 4 Hypocalcämie mit Tetanie und therapieresistenter Hyperphosphatämie 4 Phosphat dauernd > 3 mmol/l trotz konservativer Therapie 4 Unbeherrschbare Hypervolämie mit beginnendem Lungenödem, Rechtsherzinsuffizienz, Hypertonie, Hirnödem 4 Sonderindikationen: bei HUS mit Oligurie früh (Harnstoff > 100–200 mg/ dl), Intoxikationen

Bemerkungen > CAVE Manche Medikamente enthalten K+, z.B. Penicillin i.v. (1,7 mmol K+/Mega) o Nicht geben. EK (30 mmol K+/l) o Enge Indikation

4 Bei längerem Verlauf (chron. Niereninsuff.): 1,25-Dihydrovitamin-D3 zur Vermeidung von Hypocalcämien, nur wenn Phosphat normal 4 Rapid-progressive Glomerulonephritis → Plasmapherese früh erwägen 4 Peritonealdialyse meist einfachstes Verfahren. Bei Kreislaufinsuffizienz Hämofiltration, auch gut zum raschen Wasserentzug, der mit PD manchmal langsam/wenig effektiv sein kann 4 PD-Kontraindikationen: schlechte Peritoneal-Perfusion (Schock etc.), voroperierter Bauch, akutes Abdomen 4 Medikamentendosen anpassen! 7 Medikamentenliste, Kap. 15.1 im Anhang 4 Bei hohem Risiko eines Tumorlysesyndroms: vor Beginn der Chemotherapie wässern 2- (bis 5-)mal Normalbedarf, Allopurinol 2–5 mg/kg/Dosis alle 8 h und Alkalisieren des Urins (50–70 mmol Natriumbicarbonat/l Infusion), oder Uratoxidase 50–100 E/kg/Tag i.m., i.v. prophylaktisches Resonium A erwägen (6 h vor Chemo beginnen)! 4 Rasburicase = Uratoxidase 4 Neugeborene: Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff in den ersten 24 h = mütterliche Werte. ANV: Oligurie > 48 h (die nicht auf 20 ml/kg NaCl 0,9% + Lasix 1–2 mg/kg anspricht), Kreatinin > 1,1 mg/dl oder steigend und Harnstoff > 50 mg/dl persistierend über 48–72 h. Meist Zustand nach perinataler Asphyxie etc. (manchmal polyzystische Nieren, Nierenagenesie). Therapie meist konservativ möglich

5

112

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Hepatorenales Syndrom: Hypovolämie unbedingt vermeiden, Versuch mit Dopamin, Lasix 4 Polytrauma + ANV: postrenale Ursache oder renale Verletzung ausschließen (Bildgebung). Blutdruck, Perfusion gut? → Volumenbolus! Sonst Management wie oben

5.2

Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

5 Definition Mikroangiopathische hämolytische Anämie, Thrombozytopenie, akute Niereninsuffizienz

Ätiologie Meist verotoxinbildende E. coli O157:H7 (EHEC, selten Pneumokokken, aber auch Shigellen, Salmonellen, Viren etc. ) o endotheliale Schädigung o Thrombozytenaktivierung → Mikrothrombenbildung Klassisches HUS nach gastrointestinalem Infekt (D+), v.a. im Sommer, meist 1.–5. Lebensjahr, oft Kontakt zu Landwirtschaft, Rindern, eigene Trinkwasserversorgung Atypisches HUS ohne vorausgehende Diarrhö (D–). Fließender Übergang zur thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura Moschkowitz. Selten: nach KMT, Graft-versus-Host-Reaktion, medikamentös (ATG, Ciclosporin A u.a.)

Klinik Gastrointestinales Prodromalstadium (Stunden bis Tage, manchmal blutige Diarrhö), scheinbare Besserung, dann Anämie, Oligurie/Anurie, Ödeme, Bluthochdruck, Acidose, Enzephalopathie/Krampfanfälle, Blutungsneigung ! Im BB: Anämie, Thrombozytopenie, im Ausstrich Eierschalen, Hämolysezeichen

113 5.2 · Hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS)

Diagnostik

4 Labor: Basislabor, Blutausstrich (Eierschalen), indirektes Bilirubin, LDH, Haptoglobin, Harnsäure, Lipase, Gerinnung 4 Urin (falls vorhanden): Status mit Mikroskopie 4 Apparative Untersuchungen: evtl. EKG, UKG, CT, NMR, EEG 4 Erreger- und Toxinnachweis: Stuhl; Serum: Serologie 4 Ältere Kinder ADAMTS13, evtl. Faktor H und I zur DD atyp. HUS/TTP

Differentialdiagnose Zum Beispiel unerkannte ALL und Steroidgabe o Tumorlysesyndrom, DIC

Monitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 15–30 min

4 Basislabor: mind. alle 4–6 h 4 Blasenkatheter initial: Bilanz alle 4–6 h Therapie

4 Flüssigkeitsbilanzierung: Einfuhr = Urinmenge + 10 ml/kg/24 h (leicht negative Bilanz) 4 Lasix: 1 mg/kg/Tag, dann 5–10 mg/kg/Tag Versuch! Kein Erfolg o absetzen 4 Hyperkaliämie: Therapie 7 Kap. 6.1 (Elektrolytstörungen) bzw. 6.1.4 (Hyperkaliämie); Insulin-Glucose, Resonium etc. 4 Hb < 6 g/dl: evtl. EK-Transfusion 5–10 ml/kg über 4–8 h 4 Arterielle Hypertonie: Nifedipin 0,25–0,5 (max. bis 1) mg/kg/Dosis p.o., 0,5–1 μg/kg/min i.v. (7 Kap. 1.4, Hypertone Krise), frühzeitig aggressiv therapieren 4 Krampfanfälle: Diazepam, Midazolam, Phenobarbital, Hirnödem? CT? 4 Glasgow Coma Scale < 8: Intubation, Beatmung (auch bei Säuglingen und Peritonealdialyse) 4 Hirndruck: 7 Hirnödemtherapie Kap. 9.4 ! Frühzeitiger Beginn der Dialysetherapie 4 TTP: FFP

5

114

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Indikationen zur Dialyse

5

4 Harnstoff > 200 mg/dl 4 Unkontrollierbare Hyperkaliämie, Acidose, Hyperphosphatämie 4 Massive Überwässerung 4 Schwere neurologische Symptome 4 Anurie ( CAVE Keine Thrombozytengaben, außer bei Blutung

115 5.3 · Forcierte Diurese

Herkunft der Keime Überlegen, ob andere Kinder in der Familie gefährdet sind (z.B. bei Rohmilchverzehr, Tierkontakt: Stuhluntersuchung) ! Meldepflicht bei EHEC

Komplikationen Fließender Übergang zur TTP möglich, Multiorganversagen, Darmnekrose > CAVE Hypovolämie bei Kolitis/massiver Diarrhö, hier hoher Flüssigkeitsbedarf (keine Restriktion, sonst sekundäres Nierenversagen durch Hypovolämie!)

Prognose Bei klassischem HUS in etwa 85% restitutio ad integrum. Spätfolgen: chronisches Nierenversagen (4–10%), weiterbestehender Hypertonus (5%), neurologische Folgen (5%), Mortalität ca. 4%. Bei atypischem HUS höhere Mortalität und Prognose deutlich schlechter

5.3

Forcierte Diurese

Prinzip Erhöhung der Diurese durch massive Zufuhr von Wasser und Elektrolyten (plus evtl. Lasix) → vermehrte renale Elimination von Elektrolyten, toxischen Substanzen (evtl. gleichzeitig Urin alkalisieren), Verhinderung des Ausfallens von harnpflichtigen Substanzen in der Niere durch Auswascheffekt.

Indikationen 4 Intoxikationen mit nierengängigen Toxinen: z.B. Paraquat, INH 4 Myoglobinurie (Crush-Syndrom, Hitzschlag, Infektionen, angeborene Muskelerkrankungen) 4 Hämoglobinurie bei massiver Hämolyse (Transfusionszwischenfall), beginnendes akutes Nierenversagen (akute Harnsäurenephropathie), Tumorlysesyndrom, schwere hämorrhagische Zystitis (durch Endoxan) 4 Hypercalcämie, Hypermagnesiämie, Hyperphosphatämie

5

116

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Kontraindikationen

5

1. Oligoanurie (< 0,5 ml/kg/h) trotz ausreichendem Intravasalvolumen und gutem RR! 2. Hyperhydration und/oder intravaskuläre Hypervolämie 3. Herzfehler mit erhöhter Lungendurchblutung, Herzinsuffizienz jeder Ätiologie, Lungenödem, ARDS, erhöhter Hirndruck 4. Hyponatriämie (< 130 mmol/l), Hypernatriämie (> 150 mmol/l): meist langsamer Ausgleich vor forcierter Diurese nötig 5. Frühgeborene Bei 1. und 2.: Versuch mit Furosemid 1 mg/kg i.v. und Dopamin 2–4 μg/kg/ min. Initiale Diagnostik

4 4 4 4 4

Gewicht Blasenkatheter Aktueller RöTx. Herzgröße, Lungenödem? Basislabor mit Phosphat, Mg2+, Eiweiß/Albumin Urinstatus

Monitoring 4 Intensivmonitoring: RR anfangs stündlich 4 Bilanz: stündlich (Ziel: keine Gewichtszunahme) 4 Basislabor: 4-stündlich sowie vor jeder Steigerung der Infusionsmenge 4 Urin-pH: Jede Portion bzw. initial stündlich 4 Gewicht, RöTx: täglich (evtl. 2-mal täglich), begründete Ausnahmen möglich 4 ZVD: ZVK, mindestens stündlich messen

Infusionslösung 4 NaCl 0,9%+Aqua bidest. im Verhältnis 2:1 (ergibt 100 mmol/l Na+) 4 Kalium: initial 5 mmol/l Infusion. Bei normaler Nierenfunktion, nicht bei Hyperkaliämie oder hohem Kaliumanfall (Tumorlysesyndrom, Rhabdomyolyse). Über 20 mmol K+/l nicht über Infusomat infundieren, Perfusor! Bei Hypokaliämie s. unten (Risiken) 4 später: nach Kaliumwerten erhöhen, bis 50 mmol/l gelegentlich nötig

117 5.3 · Forcierte Diurese

4 Calcium: je nach Laborwerten, wenn Phosphat normal und keine Tumorlyse, Hämolyse 4 Natriumbicarbonat: bei Indikation zur Urinalkalinisierung (Harnsäure, Aspirinintoxikation; CAVE: Nicht mit Ca2+ in einer Infusion): initial 40– 75 mmol/l Infusion, Na2+ einrechnen, Gesamtlösung wieder auf 100 mmol Na2+/l mit Aqua verdünnen, dann nach Urin-pH 4 Glucose: evtl. normale Menge p.o. oder getrennte Infusion, 4–6 g/kg/Tag 4 Infusionsmenge: Beginn mit 2- bis 3-mal Normalbedarf, dann wenn nötig steigern, stündlich adjustieren auf = Urinmenge der letzten Stunde 4 Wenn < 80% der letzten Einfuhr/h ausgeschieden: 4 Lasix: 1–10 mg/kg/Tag erwägen ! Prinzip der Bilanzierung: Einfuhr stündlich=Ausfuhr; Gewicht konstant

Infusionsgeschwindigkeit (s. oben) Beginn mit 2,5 l/m2 KOF/24 h, bei nicht ausreichendem Effekt schrittweises Steigern auf bis zu 10 l/m2 KOF/24 h, in Ausnahmefällen auch darüber möglich (oft mit Lasix) Bei Hyponatriämie, besonders nach Lasix und bei sehr hohen Umsätzen möglich zusätzlichen NaCl-Bedarf ausrechnen: 4 Beispiel: Flüssigkeits-Bilanz der letzten 2 h ausgeglichen oder negativ, Na+Abfall um 5 mmol/h o Bedarf 0,6×5×kg/h um weiteres Absinken zu verhindern → im Perfusor über die nächste Stunde dazulaufen lassen o erneute Elektrolytkontrolle nach 1 h > CAVE DD Verdünnungshyponatriämie

Risiken Hyperhydration mit Lungenödem, Herzinsuffizienz, Hirnödem, schwerwiegende Entgleisungen des Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushaltes > CAVE Hypokaliämie vor allem zu Beginn sowie bei Besserung der Grunderkrankung: dann Urinalkalisierung unmöglich o K+ zugeben; 7 auch Kap. 6.1 (Elektrolytstörung) bzw. 6.1.3 (Hypokaliämie)

5

118

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Todesfälle innerhalb weniger Stunden möglich (Überwässerung, wenn nicht stündlich bilanziert wird und ein akutes Nierenversagen eintritt)

Beispiel

5

Tumorlysesyndrom: 4 Gewicht 10 kg 4 Problem: Harnstoff 140 mg/dl, K+ 7 mmol/l, Phosphat erhöht, Harnsäure 9,5 mg/dl, Ausscheidung 250 ml/24 h, Kreatinin = 1,1 mg% 4 Plan: 1. K+ akut gesenkt durch Lasix, Glucose/Insulin, Salbutamol, Natriumbicarbonat, Resonium (7 Kap. 6.1, Elektrolytstörung, und 7 Kap. 6.1.4, Hyperkaliämie), dann: 2. Forcierte Diurese: Infusionsmenge = 6 ml/kg/h entsprechend einer Zieldiuresemenge von 6 ml/kg/h. Zusammensetzung s. oben, Urin alkalisieren wegen Harnsäure, Lasix evtl. erforderlich

5.4

Nierentransplantation

Schema des Transplantationszentrums Heidelberg (Universitäts-Kinderklinik – Sektion Pädiatrische Nephrologie): Möglichst RR < 90. Perzentile, aber keine Hypotonie zulassen, gute Hydrierung anstreben. Polyurie normal → sorgfältig Hypovolämie vermeiden! Tubulusnekrose durch Ischämiezeit nicht selten. Monitoring (Erste Woche) Blutdruck, Puls 2-stdl. Einfuhr/Ausfuhr/Bilanz, 6-stdl. Gewicht (ggf. Bettenwaage), Temperatur 2× tgl. Blutentnahmen: BB mit Diff, SCR, Urea, Na, K, Cl, Ca, Mg, P 2× tgl. Eiweiß, Blutgase, CsA-Spiegel 24-Std.-Urin: Eiweiß, Na, K, Ca CR- u. Urea-Clearance, Morgen-Urin: Albustix, Sangur 1× tgl Glucose, Hsre, GOT, GPT, GGT, AP, Bili Cholesterin, Triglyceride, PTH, 25-OH-D Virologie (CMV, EBV) 1×/Wo LDH an Tag 1 nach TPL CsA (C2)-Spiegel 2 h nach Gabe 1 Woche nach TPL

119 5.4 · Nierentransplantation

Urin-Status, -kultur Sono Niere + Harnblase Dopplersonographie Nieren-Szintigrafie Entfernung des Double-J-+Tenckhoff-Katheters nach CAPD:

2×/Wo 1×/Wo bei ATN 1–2×/Wo 6–8 Wo nach TPL

Therapie Flüssigkeitsmanagement 4 Einfuhr = Ausfuhr + Perspiratio insensibilis (= 400 ml/m2/Tag) 4 Initial bei Polyurie stündliche Bilanzierung. Serumchemie 3×/Tag. Gewicht

2×/Tag 4 Bei Polyurie: Substitution mit 2/3 Ringer (Na 147 mmol/l, K 4 mmol/l, Ca

2 mmol/l, Cl 156 mmol/l), 1/3 Glucose 5% 4 Bei Oligurie: Substitution mit 2/3 NaCl 0.9%, 1/3 Glucose 5% 4 Bei metabolischer Acidose: Ringer-Lactat Lsg (Na 130, K 5.4, Ca 1.85, Cl 4 4 4 4 4 4 4 4

112, Lactat 27 mmol/l) Ersatz von Drainage-Flüssigkeit mit Ringer-Albumin 5% 1:1 ZVD: 3–7 mmHg systolischer RR 100–140 mmHg Hb > 8 g%. Bei Bedarf Transfusion von CMV-negativem Blut mit Leukozyten-Filter Ges.Eiw > 50 g/l, Albumin > 30 g/l Gewicht 5–10% über Dialyse-»Trockengewicht« Bei fehlender TPL-Funktion Doppler-Sonographie innerhalb der ersten 3 Stunden (Gefäßthrombosen?) Bei primärer TPL-Dysfunktion tägliche Dopplersonografie

Begleitmedikation 4 Dopamin: 4 μg/kg/min für 1 Woche 4 Furosemid: 10 mg/kg/Tag, evtl. nach ca. 1–3 Tagen Dosisred. + Umsetzen,

p.o. Bei Anurie > 24 Std. absetzen 4 Diltiazem: 1 mg/kg/Tag oral in 2 ED bzw. i.v. als Perfusor. Bei guter Nie-

renfunktion und fehlender Hypertonie ab 3. Woche absetzen. Vorsicht: Ciclosporin-Bedarf erhöht sich beim Absetzen von Diltiazem um ca. 30% 4 Heparin 100(–200) E/kg/Tag i.v. oder Fragmin 70 E/kg/Tag s.c. über 14 Tage. Thrombinzeit erhöht → Dosisreduktion

5

120

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

4 Ranitidin: 2 mg/kg/Tag p.o. in 2–3 Einzeldosen, maximal 300 mg/Tag

(1 Tabl. = 150 oder 300 mg). Bei i.v.-Therapie: 1 mg/kg/Tag in 2–3 ED. Bei GFR < 30 ml/min/1,73m2 Halbierung der Dosis (max. 150 mg/Tag oral) 4 Ceftriaxon: 50 mg/kg/Tag i.v. eine ED perioperativ 4 CandioHermal Susp.: 1 Woche post-OP, bzw. bei antibiotischer Therapie 4 CMV-Immunprophylaxe. PcP-Prophylaxe

Immunsuppression

5

4 Ciclosporin A (Sandimmun Optoral®) 5 Tag 0: 500 mg/m2 KOF/Tag p.o. in 2 ED, Beginn 6 h nach OP. Bei i.v.

Gabe 30% der oralen ED 5 Ab Tag 1: 300 mg/m2 KOF/Tag in 2 ED p.o. 5 Tägliche Kontrolle der Ciclosporin A-Talspiegel 12 h nach Einnahme

unmittelbar vor der morgendlichen Gabe 5 Zielbereich (EMIT-Assay): Monat 0–3: 120–200 ng/ml; ab Monat 4:

80–160 ng/ml Bei Verwandtentransplantation von Nieren: Ciclosporin 300 mg/m2 KOF/Tag p.o. in 2 ED 3 Tage vor NTPL. Spiegelkontrolle präoperativ, zur OP Blutspiegel von ca. 160 ng/ml 4 Mycophenolat-Mofetil (CellCept®) 5 1200 mg/m2 KOF/Tag in 2 Dosen p.o. evtl Suspension, i.v. 5 Beginn < 48 h nach Transplantation MMF p.o.: nüchtern, nach 1 h Mahlzeit erlaubt. Dosisreduktion um 50% bei Leukopenie < 4000/μl oder Neutropenie < 1600/μl. Leukopenie < 2000/μl oder Neutropenie < 1300/μl Therapieunterbrechung 5 Relative Kontraindikationen für MMF: Serologischer Hinweis für eine HTLV1, HIV, Hepatitis B- oder C-Infektion, schwere systemische Infektion, Leukopenie < 2500/μl oder Anämie < 5 g/dl 5 MMF-Dosierung bei CsA-Begleitmedikation: 1800 mg/m2/Tag in 2 ED für 14 Tage nach NTx, dann 1200 mg/m2/Tag in 2 ED 5 MMF-Dosierung bei Tacrolimus-Begleitmedikation: 1200 mg/m2/Tag in 2 ED für 14 Tage nach NTx, dann 600 mg/m2/Tag in 2 ED 4 Methylprednisolon 5 Tag 0: 240 mg/m2 i.v. intraoperativ 1 h vor Reperfusion 5 1. Woche: 48 mg/m2 in 2 Dosen/Tag p.o., 2. Woche: 24 mg/m2 in 1 ED/Tag, 3. Woche: 12 mg/m2 in 1 ED/Tag, 4. Woche: 9,6 mg/m2 in 1

121 5.4 · Nierentransplantation

ED/Tag, 5. Woche: 7,2 mg/m2 in 1 ED/Tag, 6. Woche: 4,8 mg/m2 in 1 ED/Tag, ab 7. Woche: 3,2 mg/m2 in 1 ED/Tag

Komplikationen Abstoßungsverdacht – Diagnostik 4 Klinik: Rückgang der Urinproduktion, plötzliche Gewichtszunahme, Fieber, Blutdruckanstieg, Schmerzen am Transplantat 4 Labor: Serum-Kreatinin- und Harnstoffanstieg, Abfall der Kreatinin-Clearance, Zunahme der Proteinurie, Hämaturie

Vorgehen 1. Bei signifikantem Anstieg des Serum-Kreatinins (>25%) sofortige Kontrolle 2. klinische Abstoßungszeichen überprüfen (s.o.) 3. Dopplersonografie innerhalb der nächsten 4 h 4. Bei Differentialdiagnose zur akuten tubulären Nekrose Nierenszintigrafie (TcMAG) baldmöglichst 5. Urinstatus und Kultur 6. CMV-Diagnostik (CMV IgG, IgM, CMV DNA mittels qualitativer PCR im Blut, CMV pp65 Antigen in Leukozyten). 7. Bei Fieber Suche nach anderen Infektionen (Diff-BB, CRP, Blutkultur, RöTx), insbesondere Candida, Aspergillus, Kryptokokken, Pneumocystis carinii, Listerien, Legionellen, Herpes simplex, Herpes Zoster, EBV

Differentialdiagnosen 4 Arterielle oder venöse Thrombose am Transplantat (insbesondere bei Kleinkindern und schwierigen Gefäßverhältnissen) 4 Prärenales Nierenversagen bei Hypovolämie (ZVD? Blutdruck?) 4 Obstruktive Harnstransportstörung 4 Harnwegsinfektion 4 Andere bakterielle oder virale Infektionen > CAVE Bestehende/neu auftretende Anurie oder signifikante Reduktion der Diurese o Gefäßproblem oder Harnabflussstörung sofort ausschließen

5

122

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Verdacht auf Abstoßung Transplantat-Biopsie, evtl. nach Th-Beginn

Therapie der akuten Anstoßung

5

Bei interstitieller Rejektion: Methylprednisolon-Stoß über 4 Tage (320 – 160 – 160 – 80 mg/m2/Tag als intravenöse Kurzinfusion über 15 min) + Lasix 1 mg/kg i.v. unmittelbar danach. Orales Methylprednisolon am Tag nach Stoßende erhöhen: Woche 1: 16 mg/m2/Tag, Woche 2: 12 mg/m2/Tag; Woche 3: 8 mg/m2/ Tag, Woche 4: 3,2 mg/m2/Tag. Bei fehlendem oder ungenügendem Abfall des Scr (Scr t 50% des Ausgangswertes) am 4.–6. Tag nach Beginn des Methylprednisolon-Stoßes: = steroidresistente Abstoßung: erneute Transplantatbiopsie.

Therapie bei vaskulärer und/oder steroidresistenter Rejektion (ca. 12% der Pat.) Umsetzen der Immunsuppression von Ciclosporin A auf Tacrolimus (Prograf, FK 506). Beginn 12 h nach letzter Ciclosporin A-Gabe 4 Tag 1: Tacrolimus p.o. 10 mg/m2/Tag (oder 0.3 mg/kg/Tag) in 2 ED 5 Evtl. 0.06 mg/kg/Tag i.v. über 24 h → Blutspiegel 10–25 ng/ml Prämedikation bei i.v.-Gabe: Clemastin (Tavegil) 0.04 mg/kg und Ranitidin (Zantic) 1 mg/kg 30 min vorher 5 Keine i.v.-Gabe > 3 Tage wegen erhöhtem PTLD-Risiko 5 Nach i.v. Gabe 1. orale Dosis nach 12 h 4 Tag 2: Tacrolimus p.o. 7,5 mg/m2/Tag (oder 0.23 mg/kg/Tag) in 2 ED. Weitere Dosierungen nach Spiegel. Vollblut-Talspiegel (12 h nach p.o. Einnahme): 10–15 ng/ml in den ersten 4 Wochen nach Rejektion, 3–8 ng/ml im Langzeitverlauf 5 Falls erneut i.v. erforderlich → 20% der vorherigen p.o.-Dosis 5 Initial Spiegelbestimmungen täglich 5 Steady state erst nach ca. 3 Tagen → < 2 Dosisänderungen/Woche > CAVE Nebenwirkungen sprechen erst nach einigen Tagen auf eine Dosisreduktion an. Dosisänderungen i.d.R. in 25%-Schritten, Clearance fällt in den ersten Monaten nach Transplantation (Dosisreduktion bis zu 33% erforderlich)

123 5.4 · Nierentransplantation

Pharmaka

4 die Tacrolimus-Blutspiegel erhöhen: Clotrimazol, Fluconazol, Ketoconazol, Danazol, Amoxicillin, Macrolid-Antibiotika (Erythromycin, Clarithromycin), Imipenem, Ibuprofen u.a. 4 die den Spiegel erniedrigen: Rifampicin, Carbamazepin, Diltiazem, Phenobarbital, Phenytoin u.a. Bei gravierender steroidresistenter Rejektion mit dialysepflichtigem Transplantatversagen und überwiegend interstitieller Lymphozyten-Infiltration alternativ eine OKT3-Therapie erwägen:

OKT-III Dosierung – 0.1 mg/kg/Tag, max. 5 mg i.v. in 1 min, für 5 Tage > CAVE Patient muss sein Sollgewicht haben (nicht mehr als 3% über dem Trockengewicht); kein Fieber; nüchtern

Intracutantest 0,1 ml OKT III in einer Verdünnung von 1:1000 (0,1 ml in 100 ml NaCl 0,9%; 0,1 ml = 4 E einer Insulinspritze). Davon Testdosis (ca. 0.5 ml) in eine Insulinspritze, intradermal in den Unterarm. Gegenseite Kontrollquaddel mit NaCl 0,9%, beide mit Filzstift markiert. 20 min–1 h nach Injektion Testergebnis ablesen: Systemische allergische Reaktionen: Urtikaria, Tachykardie, Dyspnoe, Blutdruckabfall, Anaphylaxie Lokale Erscheinungen: Rötung, Schwellung, Blasenbildung Ist die Reaktion stärker als 10 mm Durchmesser, muss der Patient von der OKT III-Therapie ausgeschlossen werden 30 Minuten vor OKT III bei der ersten Gabe: Tavegil 0.04 mg/kg i.v. + Urbason 1 mg/kg, Bei folgenden Gaben: Tavegil 0.04 mg/kgi.v. Nebenwirkungen: Fieber, Schüttelfrost, Dyspnoe, Krankheitsgefühl, Übelkeit, Diarrhöe, Tremor, Lungenödem CMV-Prophylaxe: Außer bei CMV-negativem Spender und CMV-negativem Empfänger Prophylaxe mit niedrig dosiertem Ganciclovir über 14 Tage

5

124

Kapitel 5 · Renale Erkrankungen

Antithymocytenglobulin (ATG Fresenius, Kaninchenserum) Kontraindikation zu OKT III – evtl. ATG einsetzen (insgesamt weniger Nebenwirkungen) Dosis: 5 mg/kg/Tag in 250–500 ml NaCl 0,9% über 6 h i.v. über 7–10 Tage

Typische Probleme

5

4 Diurese nimmt ab: Hypovolämie, Gefäßthrombose, Ciclosporin-A-Toxizität, akute Tubulusnekrose (Konservierungsschaden), akute Abstoßung, Ureterobstruktion mit Urinombildung 4 Initial ( CAVE Gefahr ab Na+ < 120 mmol/l bzw. durch begleitende Hyperkaliämie (AGS, Addison)!

6

Essenzielle Unterscheidung (Anamnese, Gewichtsverlauf, Untersuchungsbefund): 1. Volumenstatus: 5 Mit Dehydratation o Therapie: nach Schema Dehydratation (7 Kap. 6.2) 5 Normaler Hydrationszustand 5 Mit Ödemen und Gewichtszunahme 2. Akut (< 48 h) oder chronisch: davon abhängig schneller oder langsamer Ausgleich

Ätiologie 1. Natriumverluste/Mangel: 5 Renal: z.B. Tubulopathie, Diuretika, Addison, AGS (Hyperkaliämie!) 5 Extrarenal: z.B. Diarrhö, Erbrechen, CF (Hypochlorämie), zu geringe Na+-Zufuhr: z.B. rasch wachsende Frühgeborene 2. Wasserintoxikation: 5 Durch Infusion (CAVE: hypotone Flüssigkeiten in Situationen mit erhöhtem ADH, z.B. post-OP, post-Trauma, Schmerz/Stress). Besser isotone Lösungen in ersten 24 h, SIADH, akutes Nierenversagen (z.B. HUS), nephrotisches Syndrom, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, Beatmung, Medikamente (über erhöhtes ADH oder erhöhte ADH-Wirkung): DDAVP, Cyclophosphamid, Vincristin, Prostaglandinsynthesehemmer. Ernährungsfehler bei Neugeborenen/Säuglingen 3. Verdünnung: 5 Bei Hyperglykämie, Mannitol, Ethanol/Methanol, anderen Intoxikationen 4. Pseudohyponatriämie (abhängig von Messmethodik für Na!): 5 Hyperlipidämie: Na+ sinkt um 0,002 × Triglyzeridspiegel [mg/dl]

127 6.1 · Elektrolytstörungen

5 Hyperglykämie: Na+ sinkt um 1,6 mmol/l pro 100 mg/dl BZ, d.h. wahres Na+ = gemessenes Na+ + Triglyzeride [mg/dl] × 0,0021 + 0,3 × ((Glucose[mg/dl]/18)–5,5) 5 Hyperproteinämie: Na+ sinkt um 0,25 × (Eiweiß–8) Einheiten: Na+ [mmol/l], Eiweiß [g/dl], Glucose mg/dl Diagnostik

4 4 4 4 4

Anamnese! Gewicht mit Verlauf RR, Herzfrequenz, Ödeme? Basislabor mit Blutfetten, Albumin, Osmolarität Urinmenge und -status, Elektrolyte (2–6 h sammeln)

Natriumdefizit [mmol] = (135–Serum-Na+) × 0,6 × kg (Gewicht vor Erkrankung) (gilt nicht bei Hyperhydration)

Differentialdiagnosen 4 Na+-Mangel/Verlust: K+ evtl. hoch, Eiweiß, Harnstoff, Hk hoch oder ansteigend. Bei renalem Verlust Urin-Na-Konzentration > 20 mmol/l, extrarenal < 20 mmol/l 4 Überwässerung (SIADH, iatrogen): Harnstoff niedrig, K+ niedrig, Eiweiß niedrig; Urin: spezifisches Gewicht hoch (SIADH) oder niedrig (Wasserintoxikation) Berechnung der osmotischen Lücke = Serumosmolalität–(2 × SerumNa+ + Harnstoff/6,1 + BZ/18). Harnstoff in mg/dl, Glucose in mg/dl, Na+ in mmol/l Normal 8–10 10 mosmol/l → Hyponatriämie durch Verdünnung: z.B. Mannitol, Äthanol, Methanol, Propylenglykol u.a.

6

128

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Therapie

6

1. Schock – NaCl 0,9%: 10–20 ml/kg rasch i.v., evtl. wdh. bis RR, Perfusion normalisiert 2. ZNS-Symptome – Koma, Krampfanfälle: relativ schneller Hyponatriämieausgleich bis 125 mmol/l mit 3% NaCl – NaCl 5,85% (= 1 mmol/ml), 1:1 mit Aqua verdünnen – 1,2 ml/kg NaCl 3% heben den Serumspiegel um 1 mmol/l (1 g NaCl = 17,1 mmol Na+). – Geschwindigkeit: bei akuter Hyponatriämie mit schweren neurolog. Symptomen: Serum-Na um 5 mmol/l (bis max. 125 mmol/l) über 1 h heben. Sobald klinisch vertretbar, auf langsameres Tempo reduzieren – Ohne schwere neurologische Symptome: Hebung um 1–2 mmol/l/h (maximal!) ! Gesamtmenge: 1,2 × (125–gemessenes Serum-Na+) × kg, dann STOPP – d.h. Infusionsdauer in h: Gesamtmenge/Geschwindigkeit – Na+-Kontrolle nach 30, 60, 120 min ! STOP bei Serumnatrium 125 mmol/l Dann langsamer Ausgleich des Restes über 24 h, nicht mehr mit NaCl 3%! Pontine Myelinolyse ist bei schnellem Ausgleich beschrieben. Risikosituation: Hyponatriämie > 48 h, Na+ < 110 mmol/l, Hypokaliämie. An Myelinolyse denken, wenn bei Natrium-Erhöhung neurolog. Verschlechterung: z.B. Vigilanzverschlechterung, Krampfanfälle, auch fokale Zeichen. Dann Serum-Na erneut senken und langsameren Anstieg erlauben, Myelinolyse kann reversibel sein!). Weitergehende Verluste z.B. bei renalem Salzverlust oder Diarrhö bedenken. 3. Kein Schock und/oder ZNS-Symptome 6

129 6.1 · Elektrolytstörungen

! Bei chronischer Hyponatriämie: sehr langsames Anheben des Serum-Na um < 8 mmol/l/Tag a) Hyponatriämie mit Dehydration Wenn Dehydratation als Mechanismus im Vordergrund (Diarrhö etc.) o Vorgehen: 7 Kap. 6.2 (Dehydratation), d.h. initial etwas rascherer Ausgleich, sonst langsamer Defizitausgleich (Defizitberechnung s. oben) über mindestens 24 h Erhaltungsbedarf/Tag (kann evtl. auch oral gegeben/sondiert werden): Menge und Elektrolytlösung (4:1, 2:1 je nach Alter, 7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung): ... ml + Na+-Defizit [mmol] (– wegen Schock bereits gegebener Menge): ... ml NaCl 5,85% + Wasser-Defizit (= Gewichtsverlust, evtl. geschätzt): ... ml Glucose 5% + Persistierende Verluste/24 h (Urin, Stuhl wiegen oder geschätzt): ... ml (Lösung nach Verlust, Elektrolytgehalt der Flüssigkeiten (7 Kap. 16.4.2) = Gesamtmenge: ... ml/24 h b) Hyponatriämie mit normalem Körperwasser Erhaltungsbedarf/Tag (Menge und Elektrolytlösung, 7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung): ... ml/24 h + Na+-Defizit [mmol] (– bereits gegebener Menge, s. oben): ... ml NaCl 5,85%/24 h c) Hyponatriämie mit Hyperhydratation Behandlung der Grunderkrankung, z.B.: – Akutes Nierenversagen (7 Kap. 5.1) – SIADH: Wasserrestriktion, evtl. Lasix und Volumenzufuhr: Perspiratio und Urinvolumen als 0,9% NaCl-Lsg.: 7 Kap. 7.4 (SIADH) – Wasserintoxikation: Therapie wie bei SIADH

6.1.2

Hypernatriämie

7 Kap. 6.2.1 Hypernatriämische Dehydratation, dort auch Information zur Salzintoxikation

6

130

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

6.1.3

Hypokaliämie

Ätiologie

6

4 Medikamente: Diuretika, Insulin, Aminoglykoside, Amphotericin B 4 Renal: z.B. Fanconi, Zustand nach ANV, Bartter-Syndrom (niedriges Chlorid), renal-tubuläre Acidose (kommt auch mit Hyperkaliämie vor), hohes Plasma-Renin 4 Mangelnde Zufuhr 4 Gastrointestinale Verluste: Pylorusstenose, Erbrechen, Diarrhö, NEC, Laxantien-Abusus 4 Sonstige: diabetische Ketoazidose (unter Therapie), Cushing, primärer Hyperaldosteronismus (endokrine Ursache sehr selten), Infusionsfehler oder Fehler bei Dialyseverfahren 4 Alkalose: o immer Hypokaliämie durch Shift von extrazellulär nach intrazellulär (d.h. kein Kaliummangel!)

Klinik Paralytischer Ileus, Muskelschwäche, Parästhesien, Vorhof- und Kammerextrasystolen, erhöhte Digitalistoxizität! Polyurie (bei subakutem bis chronischem Kaliummangel) EKG: Niedrige T-Wellen, U-Welle, Extrasystolen Diagnostik

a) Intensivmonitoring und Extremitätenableitungs-EKG (angeschlossen lassen) b) Basislabor mit Mg2+ c) Urinstatus mit Elektrolyten, Kreatinin (Urinprobe, kein Sammelurin) d) Renaler K+-Verlust, wenn bei Hypokaliämie Urin-Kalium, > 15 mmol/l, fraktionelle Kaliumausscheidung (100 × KUrin × KreaPlasma/(KreaUrin × K+Plasma)) > 30% oder Urin-Natrium/Kalium-Quotient < 1 ohne ANV e) Defizitberechnung: völlig unzuverlässig

131 6.1 · Elektrolytstörungen

Therapie

1. Bei schwerer Hypokaliämie (< 2,5 mmol/l) und weiterem Abfallen und/ oder Arrhythmien – KCl i.v. – Max. Geschwindigkeit: 0,5(–1) mmol/kg/h – Kaliumkonzentration der Infusionslösung (peripher) unbedingt < 40 mmol/l! – Infusionsschlauch mit rotem Etikett markieren! – Erste Serumkontrolle nach spätestens 1 h, Blut nicht aus dem Infusionsschlauch oder nahe an der Infusionsstelle abnehmen! Seltene Ausnahmen mit höherem Bedarf: diabetische Ketoacidose, schwere renale Verluste z.B. Amphotericin B-Toxizität, schwere Verbrennung; dann höhere Konzentration, aber nur über Perfusor, Dosis bis 2 mmol/kg/h. Bei Ketoacidose evtl. teilweise als K+-Phosphat, bei Acidose auch als K+-Bicarbonat (p.o.). Periphere Inf. schmerzhaft/unmöglich ab 40(–80) mmol/l, d.h. (1:12,5–)1:25 verd. mit Aqua. ZVK max. 100(–300) mmol/l = (1:3–) 1:10 mit Aqua 2. Sonst: – Über 1–2 Tage normalisieren: 2- oder 3-mal Normalbedarf an K+/Tag, möglichst p.o., evtl. i.v. – Oral z.B. mit Kalinor Brause, aber Vorsicht: Resorption in wenigen Minuten o evtl. akute Hyperkaliämie. Besser: Kleine, häufige Dosen, oder Retard-Kapseln

6.1.4

Hyperkaliämie

Ätiologie »Gequetschte« Abnahme, Nierenversagen, kaliumsparende Diuretika, Succinylcholin, Digitalis-Überdosierung, zu hohe Zufuhr, altes EK, Morbus Addison, AGS (bei Neugeborenen/Säuglingen dran denken (meist Na+ niedrig)); Hypoaldosteronismus, Pseudohypoaldosteronismus, renal tubuläre Acidose Typ IV, Diabetes mellitus, obstruktive Uropathie, Zellzerfallsyndrome: Hämolyse, Tumor/Leukämietherapie, Rhabdomyolyse, Verbrennung. Metabolische Acidose: Anstieg von Kalium um 0,2 bis 0,4 mmol/l pro pH-Abfall um 0,1. Ileus.

6

132

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Symptome Kardiale Zeichen, insbesondere bei K+ >7,0 mmol/l möglich EKG: Spitzgipflige, hohe T-Wellen, verlängerte PQ-Zeit, breite Kammerkomplexe, in sinusartige Wellen übergehend (kann wie ventrikulärer Rhythmus aussehen), dann Kammerflimmern oder Asystolie. Aggravierung durch Hypocalcämie Muskelschwäche, Parästhesien, schlaffe Paresen Diagnostik

6

4 Sofort Kontrolle, ob Wert richtig! o ungestaute, evtl. arterielle Abnahme, rasch ins Labor 4 Basislabor 4 Urinstatus und Sammelurin auf Elektrolyte/Kreatinin (2–6 h) 4 EKG ! EKG: QT-Verbreiterung, hohe T-Wellen o Alarm! Ab 7,5 mmol/l akute Gefahr des therapierefraktären Herzstillstands, evtl. auch ohne Vorwarnzeichen im EKG

Therapie

> CAVE Wenn > 7 mmol/l und ANV, Dialyse vorbereiten (7 Kap. 5.1, 14.6, 14.7) Rasch handeln ab 6 mmol/l, auch darunter bei raschem Anstieg! Zufuhr stoppen! 4 Bei K+ > 7,5 mmol/l 1. Notfalltherapie bei EKG-Zeichen, Wirkungseintritt innerhalb von Minuten: – Calcium-Gluconat 10%: 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10(–30) min, evtl. 2-mal wdh. unter EKG-Beobachtung, STOPP bei Verschwinden der Veränderungen oder Herzfrequenz < 100/min > CAVE Infusion nicht para, genau beobachten (evtl. auswickeln) sonst Nekrosen 6

133 6.1 · Elektrolytstörungen

2. Ohne EKG-Zeichen, Arrhythmien, bzw. nach und während Calciumgabe: – Salbutamol: 0,5 (25 kgKG)ml Inhalations-Lsg. auf 3 ml verdünnt, Dauerinhalation – Natrium-Bicarbonat: 3 mmol/kg 1:1 verd. mit Aqua peripher i. v., zentral unverdünnt über 20 min. (senkt K+ rasch um 2– 3 mmol/l) Oder: – Wenn weniger eilig: Glucose 10% + 50 mmol Natriumbicarbonat/l o davon 40 ml/kg über 4 h (evtl. zusätzlich Lasix, Vorsicht, wenn überwässert und ANV) – Insulin/Glucose: 1 E auf 5 g Glucose, ab 10 kg mit 0,1–0,3 E/kg/h (d.h. bei peripherer Infusion 10 E Insulin auf 500 ml Glucose 10% mischen, davon 5–15 ml/kg/h; über ZVK 50 ml Glucose 50% mit 5 E Insulin, davon 1–3 ml/kg/h) für 2 h. Nicht oder nur mit großer Vorsicht bei Säuglingen < 10 kg! – Blutglucose kontrollieren! – Lasix: 1 mg/kg – Serum-K+ nach 15–30 min (–1 h) kontrollieren Salbutamol-Effekt nach 30 min, Senkung des Serum-K+ um etwa 0,5–1 mmol/l 4 Bei K+ < 7,5 mmol/l – Initiale Therapie meist wie bei 2., mit Insulin/Glucose, Natriumbicarbonat, Lasix etc., besonders wenn weiterer Anstieg zu befürchten. Bei EKG-Zeichen o Therapie wie oben! – Notfalltherapie wirkt 2–4 h, spätestens dann: – Resonium A: 2 g/kg in 50–100 ml Glucose 10% oder Aqua rektal und 1 g/kg oral, alle 6 h Und/oder: Diurese falls möglich mit Lasix intensivieren (7 Kap. 5.3, Forcierte Diurese), Nierenersatzverfahren (7 Kap. 14.6, Hämofiltration, und 14.7, Peritonealdialyse). 1 g Resonium entfernt 1 mmol K+ – liefert aber 1 mmol Na+ dafür! Evtl. Mikroklist o.ä. nötig Nierenersatzverfahren haben einen langen organisatorischen Vorlauf, deshalb früh Indikation überlegen: 6

6

134

6

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

– Vorbestehende Niereninsuffizienz oder zu erwartendes Nierenversagen, z.B. Schock, Rhabdomyolyse, Tumorlyse – Massiver Kaliumanfall: Zelllysesyndrome 4 Differentialindikation: – Kontinuierliche Hämofiltration (besser Hämodiafiltration) in Schnelligkeit und Effektivität der Peritonealdialyse unterlegen: Indikation praktisch nur bei bestehender Niereninsuffizienz mit allmählichem Kaliumanstieg oder Unmöglichkeit einer Peritonealdialyse – Der »Goldstandard« ist die Hämodialyse. Durch frühen Beginn der konservativen Maßnahmen inkl. forcierter Diurese läßt sich diese jedoch meist vermeiden

6.1.5

Hypochlorämie

Chlorid < 95 mmol/l. Chlorid fällt direkt mit dem Anstieg des Bicarbonats bei H+-Verlusten (z.B. Pylorusstenose mit chron. Erbrechen), evtl. auf sehr niedrige Werte (60–70 mmol/l, wenn Bicarbonat sehr hoch (60–70 mmol/l)!

Differentialdiagnose Bei CF! Diagnostik

4 Basislabor 4 Urin, Elyte

Therapie

4 Defizitberechnung: Cl–-Defizit [mmol] = 0,6 × kg × (100–Serum-Cl–) 4 Langsam korrigieren, z.B. in 24 h 4 NaCl 0,9% (1 ml = 0,15 mmol Cl–), Menge: normaler Tagesbedarf an Flüssigkeit 4 Falls (selten!) therapierefraktär (bei extremer Kaliumverarmung): Zufuhr großer Kaliummengen über mehrere Tage, dann Cl–-Anstieg. Evtl. Arginin-HCl 2 mmol/kg/Tag p.o.

135 6.1 · Elektrolytstörungen

6.1.6

Hyperchlorämie

Selten, meist mit Hypernatriämie, Therapie 7 Kap. 6.1.2)

Differenzialdiagnose Laborproblem: Bromid als Cl– mitgemessen

6.1.7

Hypocalcämie

Definition Bei Frühgeborenen < 1,75 mmol/l; bei Neugeborenen < 1,9 mmol/l, bei Kindern < 2 mmol/l, ionisiert

Ätiologie ! »Pseudohypocalcämie«: Niedriges Serumalbumin

Korrektur Ca2+ (korr. [mmol/l]) = Ca2+ (gemessen [mmol/l])–(Albumin [g/dl]/ 4)+1. Besser: ion. Ca direkt messen 4 Neonatale Formen: Hypoparathyreoidismus (idiopathisch, transient, DiGeorge-Syndrom), Rotaenteritis 4 Pseudohypoparathyreoidismus, pluriglanduläre Syndrome, Hypo/Hypermagnesiämie 4 Schwere Verbrennung, Pankreatitis, Niereninsuffizienz, Vitamin-D-Mangel, Hyperphosphatämie, ACD-Bluttransfusion, Austauschtransfusion 4 Medikamente: Furosemid, Theophyllin, Glucocorticoide, Phenytoin, Cisplatin

Symptome Tetanie, Pfötchenstellung, positives Chvostek-Zeichen, Hyperreflexie, Muskelschwäche/-krämpfe, Tremor, tonisch-klonische Krampfanfälle, erniedrigte Myokardkontraktilität, Hypotension, Sinusbradykardie, Asystolie, Laryngospasmus. EKG: QT-Verlängerung

6

136

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Therapie

6

Schnelle i.v.-Gabe von Calcium ist riskant (Bradykardie, Asystolie) und darf nur unter EKG-Monitoring erfolgen. Sicherer Venenzugang! 4 Notfall: Bei EKG-Veränderungen, Krampfanfall (selten nötig): – Calcium-Gluconat 10% 0,25–0,5 ml/kg i.v. über 10 min, evtl. 2-mal wdh. EKG beobachten, STOPP ab Herzfrequenz < 100/min 4 Sonst: – Kalziumgluconat 10% verd.: 10 ml+40 ml 0,9% NaCl, davon (1–)2,5 ml/kg/h – Ca2+-Kontrolle: nach 2–4 h o Infusionsgeschwindigkeit anpassen > CAVE: Infusion nicht para! o genau beobachten (evtl. auswickeln), sonst Nekrosen Keine oder nur äußerst vorsichtige i.v.-Gabe bei Digitalisierung! Calcium i.v. bei Hyperphosphatämie nur im Notfall, da Ausfällung von Calciumphosphat in Geweben möglich, geringe Effektivität. Daher wenn möglich primär Behandlung der Hyperphosphatämie

6.1.8

Hypercalcämie

Calcium (gesamt) > 2,75 mmol/l, (ionisiert) > 1,3 mmol/l

Ätiologie Überhöhte Zufuhr, niedrige Phosphatzufuhr, Vitamin-A- und -D-Intoxikation, Hyperparathyreoidismus, Immobilisierung, Neoplasien (Phäochromozytom, Knochenmetastasen, MEN), Morbus Addison, Hypothyreose oder Hyperthyreose, Milch-Alkali-Syndrom, familiäre hypocalciurische Hypercalcämie, Williams-Beuren-Syndrom, granulomatöse Erkrankungen, Osteopetrose (nach KMT), Glykogenosen, Hypophosphatasie

Symptome Oft symptomlos. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Polyurie, Nephrolithiasis, arterieller Hypertonus, Lethargie bis Koma

137 6.1 · Elektrolytstörungen

Diagnostik

4 Basislabor mit Phosphat, AP, T3, T4, TSH, evtl. Parathormon, Vitamin D, Urinstatus 4 EKG, RöTx, etc. je nach Differenzialdiagnose – EKG: Kurze QT-Zeit, Sinusbradykardie, AV-Block, ventrikuläre Tachykardie

Therapie

Calciumwerte unter 3,7 mmol/l gelten nicht als akut lebensbedrohlich 4 Zufuhr stoppen: Ca2+ (inkl. p.o., z.B. Milch!), Vitamin D, Thiaziddiuretika, Calciumhaltige Antacida CAVE: Digitalistoxizität (Digitalisdosis reduzieren, stoppen) 4 NaCl 0,9%: 10 ml/kg über 30–60 min, dann weiter als Infusion 4 150–250% des normalen Tagesbedarfes an Flüssigkeit über 24 h 4 Furosemid: 1 mg/kg i.v. als ED (evtl. 4-stündlich wdh., K+-Kontrolle!) 4 Prednison: 2 mg/kg/Tag (hemmt Osteoklasten und intestinale Absorption) Bei Erfolglosigkeit oben genannter Maßnahmen: 4 Diphosphonate (Etidronat): 5–20 mg/kg alle 24 h p.o., 2 h vorher und nachher nüchtern (effektiv, aber protrahiert) 4 Calcitonin: 4–8 E/kg/Tag als DTI, oder i.m., s.c. in 2–4 ED (wenig effektiv) 4 Evtl. Austauschtransfusion bei kleinen Säuglingen erwägen! 4 Dialyse mit Ca2+-freier Lösung Evtl: Indometacin 1 mg/kg/Tag bei Malignitäts-assoziierter Hypercalcämie. Propranolol bei Hyperthyreose (7 Kap. 7.5). Diphosphonat hemmt Osteoklasten. In der Literatur finden noch Erwähnung: 4 Phosphatgabe p.o./i.v.: führt zu Calciumphosphat-Ausfällung in Geweben (Niere), damit verzweifelte Maßnahme, besser als Einlauf 4 Mithramycin: äußerst toxisch, nie bei Verdacht auf Hyperparathyreoidismus

6

138

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

6.1.9

Hypophosphatämie

Evtl. Sepsiszeichen, wenn akut. Meist keine Therapie nötig, obwohl erschwerte O2-Abgabe im Gewebe, evtl.: 4 KCl durch Kaliumphosphat ersetzen (7 Kap. 7.1, Diabetische Ketoacidose) Bei Phosphat < 0,32 mmol/l: 4 Phosphatsubstitution: 0,15–0,33 mmol/kg/Dosis über mind. 6 h, separat von Ca2+-haltigen Infusionen

6 6.1.10

Hyperphosphatämie

Ätiologie Nierenversagen, Zelllysesyndrome: Rhabdomyolyse, Leukämietherapie, schwere Verbrennung, Hämolyse, maligne Hyperthermie, Hypoparathyreoidismus, Pseudohypoparathyreoidismus, überhöhte Zufuhr

Symptome Indirekt: Hypocalcämiesymptome, Weichteilverkalkung ab Ca2+ [mmol/l]× PO2–4[mmol/l] > 5;o sekundäres Nierenversagen durch intrarenale Calciumpräzipitate Therapie

4 Zufuhr stoppen: nur Tee/Glucose p.o., Vitamin D absetzen 4 Bei Tumorlyse: wässern 4 Calciumcarbonat: 100–150 mg/kg/Tag p.o.; wenn Phosphat hoch oder keine Phosphat-freie Diät möglich (meist) 4 Furosemid: bis 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion (Elektrolytkontrollen, z.B. 2- bis 4-stündlich bis stabil) bei ANV Ca2+-Gabe i.v. nur bei schweren Hypocalcämie-Symptomen (EKG!, ZNS), dann 10 mg/kg Kalziumgluconat langsam i.v. (7 Kap. 6.1.7, Hypocalcämie), evtl. wiederholen Nierenersatzverfahren: Effektivität Hämodialyse (Hämodiafiltration) > Peritonealdialyse >> Hämofiltration (d.h. letztere bei rasch progredienter Hyperphosphatämie unzureichend)

139 6.1 · Elektrolytstörungen

6.1.11

Hypomagnesiämie

Mg < 0,7 mmol/l

Symptome Wie Hypocalcämie (letztere meist begleitend, da Mg2+-Mangel PTH-Funktion stört) Diagnostik

4 Basislabor mit Mg2+, Phosphat, AP 4 Diuresemenge 4 EKG

Therapie

4 Mg-Aspartat (Magnesiocard 1 ml = 0,3 mmol) 0,5–1 mmol/kg/Tag i.v. 4 Oder Magnesium-Sulfat 50%: 0,1–0,2 ml/kg alle 12–24 h i.m. bzw. langsam i.v. (s. unten) (= 48 mg Mg2+/ml, 1 ml=2 mmol) evtl. wenn Sympt. trotz Ca2+-Gabe bei Mg < 0,4 mmol/l: 0,25 mmol/kg (in Glucose 5%) über 3 h i.v. EGK-Kontrolle! Frequenz < 100, Blockbildero STOPP

6.1.12

Hypermagnesiämie

Mg > 1 mmol/l

Symptome Schwäche, Lähmung, EKG-Veränderungen ab 7,5 mg% = 3 mmol/l Diagnostik

Wie Hypomagnesiämie (s. oben, 7 Kap. 6.1.11)

6

140

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Therapie

4 Kalziumgluconat: Wie bei Hypocalcämie (7 Kap. 6.1.7)

6.2

Dehydratation

Diagnose

6

Anamnese, Gewichtsverlust, klinische Zeichen (. Tabelle 6.1); bei hypernatriämischer Dehydration wird klinisch das Ausmaß der Dehydration häufig unterschätzt!

. Tabelle 6.1. Ausmaß der Dehydratation und die entsprechenden klinischen Zeichen Klinische Zeichen

Dehydratation [% KG]

Erhöhte Herzfrequenz, trockene Schleimhäute, kaum Tränenfluss, spezifisches Gewicht im Uring >1030

5% (Säuglinge) bzw. 3% (bei Adoleszenten)

Reduzierter Hautturgor, Oligurie, halonierte Augen, eingesunkene Fontanelle

10% (Säuglinge) bzw. 6% (bei Adoleszenten)

Schockzeichen

15% (Säuglinge) bzw. 9% (bei Adoleszenten)

Diagnostik

Bei Aufnahme: 4 Gewicht, RR, Herzfrequenz, Perfusion = Rekap-Zeit, Neurostatus, GCS (7 Anhang, Kap. 16.3) 4 Basislabor mit Lactat, Albumin 4 Urinstatus (Beutel kleben, evtl. Katheter) mit Elektrolyten, Kreatinin Typisch: Hk, Eiweiß, Harnstoff erhöht. Hohes spezifisches Gewicht des Urins, außer bei Diabetes insipidus oder renalem Salzverlustsyndrom. Acidose bei schlechter peripherer Hämodynamik 6

141 6.2 · Dehydratation

Defizit berechnen: = Gewichtsabnahme (wenn bekannt) oder klinisches Ausmaß der Dehydration (s. oben) × Gewicht Schock: Peripherie kalt, Rekapillarisierungszeit > 3 s, RR < Norm 2 SD (. Tabelle 6.1), Tachykardie

Therapie

Bei Na+ > 150 mmol/l o 7 Kap. 6.2.1 (Hypernatriämische Dehydratation) Sonst: 1. Schock: 4 NaCl 0,9%: 10–20 ml/kg »aus der Hand«, evtl. wdh. (bis 60 ml/kg in erster Stunde), ab 2. bis 3. Gabe kolloidale Lösung anstelle von NaCl erwägen: – Albumin 5%: bis Schock durchbrochen 4 Wenn nach 60–70 ml/kg weiter Schock: RöTx (Herzgröße?); ZVD, Arterie überlegen 4 Alternativ als Infusion auch Ringer-Lsg. bzw. HÄS (max. 20 ml/kg) möglich 2. Rehydration: Nach Schockbeseitigung bzw. wenn initial kein Schock vorliegt 4 Bei Dehydration < 10%, Normonatriämie und fehlendem Erbrechen, immer Versuch mit oraler Rehydration, z.B.: – Orale Rehydrationslösung: mind. 40 ml/kg über 4 h, evtl. über Magensonde. Einzelportionen 5 ml in 1–2 min Abstand. Bei weitergehendem Erbrechen 10 ml/kg/h – Orale Rehydrationslösung mit 60 mmol/l Na+, bei Cholera Elotrans mit 90 mmol/l 4 Auch bei Dehydratation > 10% kann eine orale Rehydratation nach Schockbeseitigung gelingen. Bei Erbrechen nachfüttern/ nachsondieren, evtl. niedrigdosiert Promethazin (= Atosil 0,2–0,5 mg/kg p.o. nicht b. Sgl.) 3. Ansonsten manchmal i.v.-Rehydratation notwendig: Bei Normonatriämie (130–150 mmol/l), Kind stabil 4 Lösung: – Säugling: »4:1«-Lösung (Glucose 5%, NaCl 0,18%) 6

6

142

6

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

– Sonst: »2:1«-Lösung (Glucose 5%, NaCl 0,3%) – KCl: mit Beginn der Diurese zugeben (1–2 mmol/kg/Tag): Zugabe von 20 mmol/l Infusionslösung 4 Menge – Erste 6 h: 1/4 des gesamten täglichen Erhaltungsbedarfs ...ml 50% Defizit über 6 Stunden + ...ml Geschätzte weitere Verluste über 6 h + ...ml Menge für 6 h = ...ml o Geschwindigkeit: /6 = ...ml/h 4 Menge – Nächste 18 h: 3/4 des gesamten täglichen Erhaltungsbedarfs ... ml 50% Defizit + ...ml Geschätzte weitere Verluste über 18 h + ...ml Menge für 18 h = ...ml o Geschwindigkeit: /18 = ...ml/h Bei Hyponatriämie < 130 mmol/l, Kind stabil: 4 Lösung: – Wie bei Normonatriämie: Aber Defizitanteil als 1:1 Lsg.; oder: – NaCl 5,85% (1 ml = 1 mmol): 25 mmol pro Liter Infusion hinzufügen bei 2:1-Lsg., 35 mmol pro l Infusion hinzufügen bei 4:1-Lsg.  o Geschwindigkeiten etc. wie oben ! 7 auch Kap. 6.1.1 (Elektrolytstörung), insbesondere wenn Dehydratation nicht primärer Mechanismus der Hyponatriämie

Kontrollen 4 Urinausscheidung 2- bis 4-stündlich 4 Blutgase und Serum-Elektrolyte, Harnstoff, Kreatinin nach 2–4 h, wenn initial auffällig

143 6.2 · Dehydratation

Spezielle Situationen, die eine Therapieabänderung nötig machen 4 Hyponatriämie, Hypernatriämie: 5 Renale Erkrankung (Anamnese, Hämaturie/Proteinurie, spezifisches Gewicht < 1020, hohes Kreatinin), Herzinsuffizienz, hypokaliämische Alkalose (z.B. Pylorusstenose), hyperkaliämische Acidose (z.B. AGS), Diabetes mellitus o 7 entsprechende Kapitel (7.1, Diabetische Ketoazidose, 6.1, Elektrolytstörung, 5.1, akutes Nierenversagen, 6.2.1, Hypernatriämische Dehydratation)

6.2.1

Hypernatriämische Dehydratation

Definition Dehydratation und Na+ > 150 mmol/l (Osmolarität > 300 mosmol/l)

Prinzipien Wasserverlust > Natriumverlust. Hyperosmolalität des Extrazellulärraumes o Flüssigkeitsverschiebung von intrazellulär nach extrazellulär. Relativ gut erhaltene Hämodynamik, o Dehydratation wird unterschätzt! Zellschrumpfung, zerebral intrazelluläre Hyperosmolalität als Gegenregulation (z.B. intrazelluläre Zunahme von Taurin), o > CAVE: Bei Zufuhr hypoosmolarer Lösungen oder freiem Wasser: Hirnödem, intrakranielle Blutung

Ätiologie »Säuglingstoxikose«: Gastroenteritis, Fieber, Fehlernährung mit angedickter Nahrung bei Erbrechen. Verbrennung, Diabetes insipidus, unzureichende Wasserzufuhr: Schmerzen (z.B. Stomatitis aphthosa), beeinträchtigtes Durstgefühl (ZNS-Prozesse)

Klinik Dehydratationszeichen relativ gering ausgeprägt (teigige Haut), Irritabilität, schrilles Schreien, Krampfanfälle

6

144

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

Diagnostik

4 Gewicht (anamnestisches Vorgewicht beachten) 4 Basislabor 4 Urin (Beutel kleben oder Blasenkatheter): Urin-Status mit Na+, Cl-, K+, Osmolarität, Kreatinin 4 Stuhl: bakteriologische/virologische Untersuchung

6

Berechnete Osmolarität = 2 × (Na+ + K+) + Harnstoff/6 + BZ/18 Harnstoff in mg/dl, BZ–Blutglucose in mg/dl Häufig Hypocalcämie, Hyperglykämie; Anionenlücke, Ketone im Urin bei massiver Acidose, evtl. Urin/Plasma AS und organische Säuren.

Zu erwartendes Defizit 4 Wasser: 120–170 ml/kg 4 Na+: 2–5 mmol/kg 4 K+: 2–5 mmol/kg Zusammensetzung der verwendeten Lösungen (4:1, 1:1) 7 Kap. 14.4 (Parenterale Ernährung). Therapie

4 Aggressive Fiebersenkung (physikalisch, Paracetamol, Novalgin) 4 Bei Na+ > 180 mmol/l: Einzelne Autoren berichten von Wirksamkeit der Peritonealdialyse mit CAPD2 (15 g/l Glucose) zusätzlich zu den weiter unten genannten Maßnahmen. Besonders wirksam bei Salzintoxikation, dann evtl. elektroytfreie Lsg. mit 80 g/l Glucose verwenden! Bei erhaltener Diurese ist jedoch eine bilanzierte i.v.-Flüssigkeitsgabe plus Lasix ebenfalls effektiv Bei Salzintoxikation: 7 auch Bemerkungen weiter unten 4 Phase 1: Schnelle Rehydratation bei Schock – NaCl 0,9%: 20–40 ml/kg i.v. in 20–40 min, (bis 70 ml/kg in erster Stunde); evtl.: 6

145 6.2 · Dehydratation

– Albumin 5%: 10–20 ml/kg über 5–10 min – Bei mangelhaftem Ansprechen Dobutrex und Dopamin, RöTx Herzgröße, ZVD-Messung überlegen – Ohne Schock, aber Dehydration > 10%: In erster Stunde: Ringer-Lactat-Lsg. 20 ml/kg über 60 min 4 Phase II: Langsame Rehydration (48 h) nach Phase I oder initial (wenn kein Schock oder Dehydration > 10%) – Versuch mit oraler Rehydrationslösung mit 60 mmol/l Na+, (bei Cholera Elotrans mit 90 mmol/l) ist meist sicherer als eine i.v.-Rehydratation und sollte wenn möglich immer einer i.v.-Rehydration vorgezogen werden – Kontraindikationen: Bewusstseinseinschränkung, schweres Erbrechen – i.v.-Rehydrierung:  2.-4. Stunde: bei hypertoner u. isotoner Dehydration: Infusion einer Lsg. mit drei Viertel der aktuellen Serum-Natrium-Konzentration Infusionraten: Säuglinge 20 ml/kg/h; Kleinkinder 16 ml/kg/h; Schulkinder 12 ml/kg/h. Glucose, Calcium und Kalium werden nach Bedarf zugesetzt, z.B.: + 20 ml Calcium-Gluconat 10% pro Liter + 40 mmol Kaliumzusatz primär nur bei K+ < 4,0 mmol/l und Kreatinin normal, sonst erst nach Beginn der Urinproduktion (evtl. Sono-Blase, Blasenkatheter) zusetzen. ! Acidoseausgleich senkt Kalium! 4 Ab 5. Stunde: Halbierung der Infusionsraten, Reduktion der Na-Konzentration je nach Werten. ! Für zweite 24-h-Periode neu berechnen! Anpassung der Infusion je nach Elektrolyt- und Gewichtsverlust bzw. weitergehenden Verlusten sind häufig nötig, d.h. ausreichend häufige Elektrolytkontrollen sind entscheidend! In schwierigen Fällen ist die häufige Messung der Urinelektrolyte sinnvoll, um die Infusion daran auszurichten: bei zu raschem Na-Abfall Gabe einer 6

6

146

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

höheren Na-Konzentration als im Urin + bei schlechter Gewichtszunahme Verhältnis Infusionsmenge zu Urinvolumen beachten Acidoseausgleich gelingt meist durch ausreichende Rehydrierung, Bicarbonatgabe selten sinnvoll (bei pH < 7,1 evtl. erwägen)

6

Bemerkung Verschiedentlich werden diverse Berechnungen des Defizits an Na und freiem Wasser angegeben, die fehleranfällig und mühsam sind. Sollte oben angegebene Vorgehensweise beim einzelnen Kind nicht ausreichen, kann folgendermaßen gerechnet werden: Initial: Ohne Schock, aber Dehydration > 10%: Lösung: 300 ml NaCl 0,9% + 10 ml NaCl 5,85% + 90 ml Glucose 5% Geschwindigkeit: 10(–20) ml/kg über erste Stunde Entspricht: Na+ 138 mmol/l; Glucose 1,75 mg/kg/min; ersatzweise RingerLsg. 4 i.v.-Rehydrierung ab 2. Stunde: 4 Wenn Na+ > 160 mmol/l:  Ziel: Defizitausgleich unter langsamer Senkung des Serumnatriums (< 10 mmol/l/24 h) 4 Wenn Na+ < 160 mmol/l auch rascher möglich (Therapie wie unten beschrieben, aber mit 4:1 Lsg. bzw. Na+ 30 mmol/l) 4 Gesamtmenge: Erhaltung + Defizit + weitergehende Verluste minus der in Phase I bereits verabreichten Infusionsmenge 4 Defizitberechnung:  1. Freies Wasser: ((S-Na – 145)/S-Na) × 0.6 × 1000 entspricht Defizit in ml pro kg. 4 ml/kg freies Wasser senken Na+ um 1 mmol/l, bei S-Na > 170 sind es 3 ml/kg  2. Na-Defizit: – Erster Schritt: Gewichtsverlust – Defizit freies Wasser (fiktives Defizit an physiolog. NaCl-Lösung) – Zweiter Schritt: Na-Defizit: 145 mmol/l × 0.6 × fiktives Defizit an physiol. NaCl-Lsg. wie in Schritt 1 berechnet (in Liter) 4 o 1. und 2. Ergibt Na-Konzentration der i.v.-Lösung 6

147 6.2 · Dehydratation

Gesamtzufuhr/24 h: 4 Erhaltung: Auf 75% reduzieren (ADH hoch) z.B. 75 ml/kg/Tag = ... ml/24 h 4 Defizit: – Geschätzt/berechnet (wie oben) davon 50%/24 h = + ... ml/24 h – Stuhl, evtl. Erbrechen Fieber: +10 ml/kg/°C > 37,8° = + ... ml/24 h – Minus 50% der bereits in Phase I gegeben Menge = – ... ml – Gesamt = ... ml/24 h – Geschwindigkeit: /24 = ... ml/h

Monitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 5–10 min, Perfusion, SaO2, Grenze warm/kalt markieren, GCS 4 Elektrolyte, Blutgase, BZ initial alle 30–60 min 4 Evtl. Blasenkatheter, Bilanz, Stuhlmenge wiegen, Urinelektrolyte 4 Gewicht alle 12 h

Therapieänderungen 4 Initial steigendes Serum-Na+: 5 Keine. Problem ist beschrieben, Mechanismus unklar. Na+-Kontrolle nach 1–2 h. Evtl. weitergehender Wasserverlust → Ersetzen, bzw. Übergang auf 2:1-, 4:1-Lsg. 4 Weiter Anurie > 4 h trotz Rehydratation: 5 Blasenkatheter, Sonografie der Nieren (Morphologie, Pyelon) und Blase 5 Fragen: Wurde Defizit unterschätzt, geplante Menge wirklich gegeben, weitergehende Verluste unterschätzt? → Nachrechnen! Klinischer Status! Rekap-Zeit, RR, evtl. RöTx: Herzgröße. Meist zuwenig Volumen verabreicht! 5 Akute Tubulusnekrose mit Nierenversagen? (Klinisch rehydriert, aber Anurie/Oligurie, hoher RR, großer Herzschatten, Urin-Stix pathol.) Bei minimaler Urinproduktion Diagnostik möglich: Urin-Natrium, Osmolarität, spezifisches Gewicht, Zylinder. HUS: BB, Ausstrich, Thrombopenie, Hb-Abfall? Kreatinin? 5 o Falls unklar o Volumengabe: – NaCl 0,9%: 20 ml/kg über 30 min, anschließend: – Furosemid: 1 mg/kg i.v.

6

148

Kapitel 6 · Störungen des Wasser- und Elektrolythaushaltes

! Strengste Elektrolytkontrolle, 1 h nach Furosemidgabe müssen aktuelle Elektrolyte bekannt sein > CAVE: Natrium-Sturz!

6

4 Zu schnelle Senkung des Serum-Natriums (> 10 mmol/l/24 h): 4 Infusion langsamer stellen, evtl: 4 Defizit = 'Na+ = Serum-Na+–gewünschter Na+-Wert 4 Ausgleich mit NaCl 5,85%: 'Na+ (max. 8 mmol/l) × 0,6 × kg über z.B. 3–4 h ausgleichen > CAVE: Zunächst nicht um mehr als 2 mmol/l/h anheben, evtl. wdh.

Komplikationen 4 Volumenüberladung: Ödeme, Herzversagen 4 Hyopcalcämie, -kaliämie: Renale Tubulusnekrose, Diabetes insipidus renalis 4 Krampfanfälle: 4 Diazepam: 0,25–0,5 mg/kg i.v. 4 Evtl.: NaCl 3% (= 1:1 mit Aqua verdünntes NaCl 5,85%): 3–5 ml/kg rasch i.v. 4 Evtl.: Mannitol: 0,5 g/kg über 30 min i.v.

Bemerkungen 4 Rechnerisch würde zur Rehydratation eine 4:1-Lsg. in den o.g. Infusionsgeschwindigkeiten zu einem Na+-Abfall um etwa 10 mmol/l/24 h führen, wäre also adäquat. Da jedoch bei wiederhergestelltem Intravasalvolumen und sehr hohen Na+-Werten eine erhöhte Na+-Ausscheidung (oder eine kompensatorische Wasserdiurese) als Korrekturmechanismus eintritt, ist der Na+-Bedarf in der Erhaltungsinfusion erhöht (da bei Wasserrestriktion eine erneute Hypovolämie bzw. ein Anstieg der harnpflichtigen Substanzen zu befürchten wäre). 4 Das Ausmaß ist nicht genau vorhersehbar, ebenso wie die weitergehenden Verluste variieren. ! Daher: Häufige Elektrolytkontrollen und Bilanzen, Gewichtsverlauf

149 6.2 · Dehydratation

4 Salzintoxikation: 4 Therapie wie oben, evtl. bei sehr hohen Na+-Werten mit Peritonealdialyse (7 Kap. 14.6), sonst evtl. auch mit Lasix kombinieren. Entscheidend ist die Dauer der hohen Na+-Werte vor Therapie, bei kurzer Dauer (z.B. 1 h) evtl. auch raschere Senkung bis auf Werte um 165 mmol/l erlaubt. Wenn es die Klinik erlaubt, erfolgt eine langsame Senkung wie oben durch Infusion des Erhaltungsbedarfes evtl. als isotone oder halbisotone Lösung – ein Defizit an Körperwasser besteht nicht.

6

1 7 Endokrinologische Störungen 7.1

Diabetische Ketoacidose (DKA)

– 152

7.2

Addison-Krise

7.3

Diabetes insipidus

7.4

Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH) – 163

7.5

Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise)

– 157 – 160

– 165

152

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

7.1

Diabetische Ketoacidose (DKA)

Definition: Hyperglykämie (BZ > 200 mg/dl) mit Ketose (Ketonkörper im Serum/Urin), pH < 7,3 und Bicarbonat < 15 mmol/l Einteilung: milde DKA: pH < 7,3, Bicarbonat < 15 mmol/l Mittelschwere DKA: pH < 7,2, Bicarbonat < 10 mmol/l Schwere DKA: pH < 7,1, Bicarbonat < 5 mmol/l

Pathophysiologie

7

Insulin-Mangel o Hyperglykämie und Ketogenese. Hauptproblem ist jedoch die intravasale Hypovolämie durch osmotische Diurese. Verlust an Körpergewicht o Isotone Dehydratation o Ersatz! Chronische hyperosmolare Dehydratation o Wasser-, NaCl- und K+-Verlust, intrazelluläre Hyperosmolarität o Gefahr in der Rehydratations-Phase (Komplikationen s. unten) Diagnostik

4 Initiale Untersuchung: Dehydratationsgrad, RR, Mikrozirkulation, Neurostatus mit GCS 4 Blutabnahme: BZ, Blutgase, Hk, Elektrolyte mit Phosphat, Magnesium, Kreatinin, Ketonkörper, Lactat, Osmolarität Zusätzlich zur Diagnosesicherung: HbA1c, Inselzell-AK, Insulin-AK, Insulin-Tyrosinkinase-AK, Glutamatdecarboxylase-AK, Insulin, C-Peptid Screening auf assoziierte Autoimmunerkrankungen: Zöliakie (t-Transglutaminase-IgA-AK + IgA-Bestimmung), Hashimoto Thyreoiditis (TSH, fT3/fT4, Threoglobulin-AK, mikrosomale anti-TPO-AK) 4 Urin: Glucose, Ketonkörper (in jeder Urinportion) Eine Urinprobe asservieren (Toxikologie, Organoazidurien?) 4 Evtl. zur Koma-DD: NH3, Toxikologie, GOT, GPT, Gerinnung, BK 4 EEG? CT? EKG? Bei bekanntem Diabetes: DD Hypoglykämie: d. h. beim geringsten Zweifel bei Koma 2,5 ml/kg Glucose 20% rasch i.v.

153 7.1 · Diabetische Ketoacidose

Therapie

Intensivstation wenn: 4 Kind < 2 Jahre, oder 4 Glucose > 1000 mg/dl, oder 4 Bewusstseinsstörung, oder 4 pH < 7,0 oder 4 Schock ! ABC-Regel! Ab Glasgow Coma Scale < 8 o Intubation (ebenso bei schwerem, nicht rasch korrigierbarem Schock und/oder drohender bzw. vorliegender Erschöpfung/Desaturierungen) Zur Intubation z.B. Fentanyl und evtl. Succinylcholin (nach Präcurarisierung ab Schulkindalter) oder Ketamin; Trapanal nicht ungefährlich wegen RR-Abfall 1. Stabilisierungsphase nur bei (Koma oder) Schock – Ziel: Kreislauf stabil (innerhalb von max. 30–60 min) – 0,9% NaCl: 20 ml/kg als Bolus, evtl. mehrmals wiederholen bis RR und Mikrozirkulation normalisiert – Bei weiter bestehendem manifestem Kreislaufschock (selten nötig): – 5% Humanalbumin: 10–20 ml/kg rasch (»aus der Hand«) i.v. – Blasenkatheter selten nötig (CAVE: Schocknieren), Magenablaufsonde, EKG etc. Ansonsten bzw. nach Bolus wie oben: Während Bedarf etc. für die nächs ten Stunden errechnet und Labor etc. abgenommen werden: – NaCl 0,9%: 10 ml/kg über 1 h – Acidose: Die Gabe von Bicarbonat ist nicht mehr empfohlen wegen der Gefahr des Hirnödems. Es wird nur noch gepuffert, falls im Rahmen einer Reanimationssituation der pH für die Katecholaminwirkung optimiert werden muss. 2. Rehydratationsphase (über 48 h) Insulininfusion = 1 ml Altinsulin (40 E/ml) + 39 ml NaCl 0,9% oder 1 ml Altinsulin (100 E/ml) + 99 ml NaCl 0,9% (1 ml = 1 E Insulin) 6

7

154

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

– Ziel: Senkung des BZ um maximal 100 mg/dl/h oder Halbierung in 4h – Bei BZ > 300 mg/dl: Altinsulin 0,05–0,1 E/kg/h i.v. – BZ-Abfall < 50 mg/dl/h: Insulinzufuhr erhöhen bis BZ 50–100 mg/ dl/h sinkt – BZ-Abfall >100 mg/dl/h: Insulinzufuhr reduzieren – BZ < 300 mg/dl: weiter 0,05–0,1 E/kg/h i.v. + zusätzliche Glucosegabe, so lange bis pH um 0,3 angestiegen, Bicarbonat > 5 mmol/l oder keine Anionenlücke mehr besteht

7

! Jeweils über Perfusor, ohne Filter! Insulinsystem vorher mit 50 ml der Insulinlösung durchspritzen! 4 Rehydratation Bei RR-Abfall zusätzliche Volumengabe als NaCl 0,9%, 5–10–20 ml/kg als Bypass über 20 min. Gesamtflüssigkeitsmenge nicht über 3600 ml/ m2/24 h (Hirnödemgefahr). – Erste 8 h: – BZ > 300 mg/dl o Infusionslösung NaCl 0,9% – BZ < 300 mg/dl o Infusionslösung NaCl 0,45%, Glucose 2,5% (NaCl 0,9% und Glc 5% 1:1) =... ml – Erhaltungsbedarf/Tagu0,33 – + 25% des Defizits (10–15% des KG) =... ml – Gesamtmenge für 8 h =... ml /8 =... ml/h – Nächste 16 h: – 2:1-Lsg. (NaCl 0,3%, Glucose 5%) Erhaltungsbedarf/Tagu0,66 + 25% des Defizits (10–15% des KG Gesamtmenge für 16 h – Nächste 24 h: – 4:1-Lsg. (NaCl 0,18%, Glucose 5%) 6

=... ml =... ml =... ml /16 =... ml/h

155 7.1 · Diabetische Ketoacidose

Erhaltungsbedarf/Tag =... ml + 50% des Defizits (10–15% des KG) =... ml Gesamtmenge für 24 h =... ml /24 =... ml/h – Mit Kalium 2–4 mmol/kg/d nur wenn Urinausscheidung vorhanden und Serum K+ < 5,5 mmol/l – Als KCl 7,45%, (1 ml = 1 mmol) – Kontrollen – Erste Stunde halbstündlich, dann – Stündlich: Blut-Glucose, K+ bis stabil, Blutgase, Coma-Scale, RR, Puls, Atmung, Urinausscheidung – Alle 4 h: Na+, K+, Cl-, Ca2+, Phosphat, Osmolarität, Harnstoff, Kreatinin, Hk; Urin: Glucose, Ketonkörper, Osmolarität (spezifisches Gewicht) 3. Übergang auf orale Ernährung/Insulin – Meist nach 24–36 h: – Patient wach, stabil, keine Ketoacidose, hat Appetit, Tee vertragen, Darmgeräusche vorhanden? Einlauf erforderlich? Kapillarperfusion gut? BZ < 250 mg/dl – Gabe oraler Kohlenhydrate, postprandial i.v.-Bolus von 1,0–1,5 E/KE 4. Übergang auf s.c.-Insulin zu einer Hauptmahlzeit – Glucoselösung mit Beginn der Mahlzeit ausstellen – Insulininfusion noch 30 min weiterlaufen lassen – Vor Beginn der Mahlzeit: s.c.-Injektion (Altinsulin + Basalinsulin)

Besonderheiten Nach Stabilisierungsphase: Erstgespräch mit dem künftigen Diabetesbetreuungsteam! 4 Acidoseausgleich: Bicarbonat nicht mehr empfohlen! Kein Benefit und erhöhte Gefahr für das Hirnödem. Flüssigkeits- und Insulinzufuhr korrigieren die Acidose. Nur bei Reanimation, falls pH für Katecholaminwirkung optimiert werden muss. 4 Kein Glucoseabfall ( 2 Wochen geöffnete Am-

7

156

4

7

4 4 4

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

pulle)? Wenn nicht: Insulinbolus mit 0,1 E/kg i.v. sowie Verdoppelung der Insulindosis (Perfusor) alle 2 h Hirnödem/ -Prävention: 5 Blutzucker-Abfall < 50% in 4 h bzw. max. 100 mg%/h halten. Osmolarität = Glucose (mg%)/18 + Harnstoff (mg%)/6+2u(Na+ + K+). Nach Möglichkeit Gesamtflüssigkeitsmenge nicht über 3600 ml/m2/24 h 5 Statistische Risikofaktoren für das Hirnödem: Auftreten 4–12 h nach Therapiebeginn Alter < 5 Jahre Lange vorangehende Symptomdauer Schwere der Acidose (pCO2p, Bicarbonatp) Ausgeprägte Dehydratation – hypovolämischer Schock Hohe Harnstoffwerte Bicarbonat-Therapie Übermäßige Volumentherapie 5 Bei V. a. Hirnödem frühzeitige Mannitol Gabe 0,25–1 g/kg über 20 Minuten i.v., ggf. Wiederholung nach 2 Stunden Hypokaliämie: 5 Zusätzliche Substitution bzw. Reduktion nach Bedarf Hypocalcämie/Hypomagnesiämie: 5 Substitution nur nach Bedarf; nicht über gleichen Zugang mit Kaliumphosphat applizieren Hypophosphatämie: 5 Substitution sehr zurückhaltend, da klinischer Benefit (trotz positivem Effekt auf O2-Abgabe) nicht erwiesen. Ab Phosphat < 0,5 mmol/l z.B. evtl. Kalium als 1:1-Mischung von KCl und Kaliumphosphat, 10– 40 mmol/l Infusionslsg

> CAVE: Hypocalcämie, Hypomagnesiämie mit Tetanie

4 Hyponatriämie: 5 nur scheinbar durch Hyperlipidämie und Hyperglykämie vorgetäuscht Wahres Na+ = gemessenes Na+ × [1 + Triglyzeride (mg/dl) × 0,0021– 0,006] + 0,3 × [Glucose (mg/dl)/18–5,5] 4 Ursachen der Ketoacidose: 5 Erstmanifestation eines Diabetes, Infektion (Pneumonie, HWI, Meningitis, Enzephalitis, Abszess etc.), Trauma, fehlende Insulininjektionen

157 7.2 · Addison-Krise

5 Sepsis, Meningitis; besonders bei Kleinkindern, bei Fieber bedenken. Antibiotische Therapie großzügig. Wegen Hirndruckgefahr keine LP, lieber initial (blind) in Meningitis-Dosis therapieren 4 Sonderfall: 5 nonketotisches hyperosmolares hyperglykämisches Koma (selten, z.B. nach neurochirurgischen Eingriffen und Wassermangel). Behandlung ähnlich wie oben, aber nur 0,05 E/kg/h Insulin (oder weniger) und Schocktherapie, dann Osmolarität langsam absenken!

Komplikationen 4 Koma: DD Hirninfarkt durch Hyperviskosität, sekundäres Hirnödem bei Rehydratation und raschem Abfall der Osmolarität Normal: nach Rehydratation rasches Erwachen des komatösen Patienten, falls weiterbestehendes oder sich verschlimmerndes Koma trotz metabolischer Normalisierung o CT o evtl. Hirndruckmessung und Therapie bei massivem Hirnödem (7 Kap. 9.4) 4 Sehstörung (transient) ist normal 4 leukämoide Reaktion, ARDS

Differenzialdiagnosen Auch an Reye-Syndrom, Fettstoffwechselstörung, Zytochrom-C-Oxidase-Defekt, Intoxikation und sonstige Stoffwechselkrankheiten denken

7.2

Addison-Krise

Meist bei primärer NNR-Insuffizienz 4 Neugeborene, junger Säugling: Aplasie/Hypoplasie, chromosomale NNRHypoplasie, NNR-Blutung (geburtstraumatisch), AGS (DD Pylorusstenose: Alkalose, Hypokaliämie) 4 Jedes Alter: Waterhouse-Friedrichsen Syndrom, Auto-Immun-Adrenalitis oder Polyendokrinopathie (20% manifestieren sich als Krise), AGS bei Infekt 4 Seltener: Sepsis (meist Pseudomonas), Blutungskrankheiten, (NN-Venen-Thrombose, Antikoagulantien), Infektionen (Tbc, Pilze, HIV, Lues connata), Tumoren, operative NN-Entfernung, peroxisomale Erkrankungen

7

158

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

4 Sekundär und tertiär: Hypophysen-/Hypothalamus-Insuffizienz, Sarkoidose, Amyloidose, Hämochromatose, Adrenoleukodystrophie 4 Iatrogen: Absetzen von Steroiden, inadäquate Substitution 4 Medikamentös: Heparin, Ketokonazol, Busulfan, Rifampicin, Methadon, IL3, Etomidate, Thyroxin, Phenytoin, Phenobarbital, Cotrimoxazol

Symptome

7

Schwäche, Müdigkeit, Erbrechen, kolikartige Bauchschmerzen (Pseudoperitonitis), Fieber, Exsikkose, Gewichtsverlust, Zyanose, Hypotonie, verminderte Körpertemperatur, Tachykardie, Einschränkung der Nierenfunktion, Salzhunger, selten: Hypoglykämien Chronisch: Hyperpigmentation (primäre Form), verminderte Geschlechtsbehaarung bei Frauen

Labordiagnostik 4 Basislabor: 4 Erniedrigt: Na+, Cl-, BZ, MCV, Neutrophile 4 Erhöht: K+, Ca2+, Hst, Krea, Lymphozyten, Eosinophile 4 Blutgase: metabolische Acidose 4 Serum asservieren für: Plasmacortisol, 17-OHP, Aldosteron, ACTH, PRA (EDTA auf Eis), TSH, Autoantikörper

Monitoring 4 Intensivmonitoring, Kapillarperfusion, Neurostatus 4 Anfangs stündlich BZ, Elektrolyte Therapie

1. Stabilisierung (rasch) – i.v.-Zugang – 2,5 ml/kg Glucose 20% i.v., außer wenn BZ normal – Bei Schock, Zentralisierung: zügige Kreislauf-Stabilisierung (mit 0,9% NaCl, 20 ml/kg als Bolus, evtl. mehrmals wiederholt bis RR und Mikrozirkulation normalisiert) – Bei weiterbestehendem manifestem Kreislaufschock: 5% Humanalbumin (10–20 ml/kg) rasch (»aus der Hand«) i.v. 6

159 7.2 · Addison-Krise

2. Rehydratation – NaCl 0,9% mit 50 ml Glucose 50%/500 ml Infusionslösung, über 24 h: – Volumen: – 2-mal normaler Erhaltungsbedarf/Tag =... ml – Mit Prednison: 5–10 mg/kg i.v. oder – Hydrocortison von Pfizer, nicht von Hoechst, da letzteres 50% Alkohol enthält. Bei anhaltendem Schock müssen diese Dosen bis zum 5-fachen gesteigert werden! Monitoring!: 100–200 mg/m2 i.v. 3. Steroidsubstitution nach der Akutphase – Hydrocortison: 10–15 mg/m2/Tag i.v. in 4 ED, bis zur Überwindung der Krise

Probleme 4 Hyperkaliämie (> 6 mmol/l): 4 EKG: zumindest wenn Rhythmusstörung/EKG-Veränderungen o 4 Glucose/Insulin, Calcium-Gluconat i.v. Resonium-A-Einläufe, Natrium-Bicarbonat: 7 Kap. 6.1.4 (Elektrolytstörungen) 4 Sonst reicht oft Rehydratation und Glucosegabe zur Korrektur Diagnostik

ACTH-Test, kann schon in der Rehydratationsphase (vor Hydrocortisongabe!) durchgeführt werden. [250 μg/m2 (max. 250 μg) ACTH (Synacthen) i.v., Plasma-Cortisol vorher und 60 min nachher; normal: Cortisol > 20 μg/dl bzw. Verdoppelung des Serumspiegels], CRH-Test (1 μg/kg i.v. o ACTH-Anstieg nach 15 und 30 min). Sonografie/NMR der NNR/Uterus/ Ovarien. Wenn Kind klinisch stabil, Ausschleichen der Steroide von der o. g. Dosis über 5–7 Tage auf die Dauertherapiedosen

Dauertherapie 4 Hydrocortison 6–12 mg/m2/Tag in 3 ED p.o. (50% der Dosis morgens, 25% mittags, 25% abends), 10–20 mg/m2/Tag bei AGS 4 Fludrocortison 0,05–0,1 mg//Tag in 2 ED p.o., Säuglinge bis 0,15 mg/Tag

7

160

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

4 Stressdosen: Hydrocortison verdoppelt oder verdreifacht; oder 100– 200 mg/m2/Tag Hydrocortison in 4 ED i.v. oder als Dauerinfusion, Beginn z.B. 1 Tag vor OP, post-OP über 1 Woche auf Erhaltungsdosis ausschleichen, sobald Patient stabil ! Notfall-Ausweis über Cortisolabhängigkeit!

Kontrollen der Dauertherapie

7

4 Cushing-Zeichen, Hautpigmentierung, Längenwachstum, Gewichtszunahme, Knochenalter 1-mal jährlich 4 Bei 11-Hydroxylasemangel: Normalisierung des RR (evtl. Dexamethason statt Hydrocortison) 4 Na+ und K+ im Normbereich 4 Biochemische Kontrollen alle 6–12 Monate: Na, K, Cl, PRA, Urinsteroide 4 Sonografie der NNR/Uterus/Ovarien

7.3

Diabetes insipidus

Diabetes insipidus neurohormonalis Ätiologie 4 Säuglinge: intrakranielle Defekte (septooptische Dysplasie, Holoprosenzephalopathie, Wolfram Syndrom), Trauma, Ischämie, Hirntod, Infektion (Meningitis, Listerien), Tumoren s. unten 4 Idiopathisch: 25% der Fälle (in 60% mit anderen Autoimmunerkrankungen vergesellschaftet) 4 > 2 Jahre: autosomal-dominant vererbt (postnatale Degeneration der Neurohypophyse), Hirntumoren (Kraniopharyngiome, Germinome, große Hypophysenadenome) 4 Allgemein: Operation im Hypophysenbereich (sehr häufig, meist transient), Histiozytose, Meningitis, Tuberkulose; Schädel-Hirn-Trauma (oft transitorisch), Hirndruck, Autoimmunhypophysitis, Sarkoidose, vaskulärer Insult; posthypoxisch oder bei globalem schwerem SHT: sehr schlechtes prognostisches Zeichen

161 7.3 · Diabetes insipidus

Diabetes insipidus renalis Ursachen X-chromosomal-rezessiv, oder polyurisches Nierenversagen: Niere spricht nicht auf ADH an, hoher ADH-Spiegel

Symptome Polyurie, heller Harn, Polydipsie, trockene Haut, Gewichtsabnahme. Säuglinge: Fieber (hypertone Dehydratation), Unruhe, Krampfanfälle, Koma o Diagnostik

4 Serum: Osmolarität > 295 mosmol/l, Anstieg von Na+, Hk, Eiweiß (dabei keine Hyperglykämie, Mannitol, Glycerol, KM-Gabe als Erklärung) 4 Urin: spezifisches Gewicht < 1005 (bzw. Osmolarität < 300 mosmol/l) 4 Gewicht: anamnestisch Gewichtsverlust? 4 Minirinversuch (s. unten) 4 Bestimmung von ADH im Serum 4 NMR Schädel

Differenzialdiagnosen 4 Psychogene Polydipsie (Na oft niedrig) 4 Induzierte Polyurie (Mannit, Glucose, Glycerol), dabei Urinosmolarität = in etwa Serumosmolarität 4 Polyurische Phase beim akuten Nierenversagen: typisch dann fraktionale Na+-Exkretion = (100 × NaUrin × KreaPlasma/(KreaUrin × NaPlasma)) > 1% 4 Nierenschaden z.B. durch Hypokaliämie, Hypercalcämie, psychogene Polyurie 4 Wasserintoxikation (Zufuhr i.v., oral nur Wasser bei Na+-Verlusten, z.B. Diarrhö/Erbrechen)

Monitoring 4 4 4 4

Intensivmonitoring Elektrolyte, Glucose, Osmolalität im Plasma und Urin anfangs 2-stündlich Ein/Ausfuhr-Bilanz: Stündlich, evtl. Blasenkatheter Gewicht: 1- bis 2-mal täglich

7

162

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Therapie

4 Schock: – NaCl 0,9%: 20 ml/kg über 20 min, wdh. bis kardiozirkulatorisch stabil – Möglichst kein Humanalbumin 4 Danach: – Infusion mit spezieller Lösung (oder gelegentlich orale Flüssigkeitsgabe): – NaCl 0,45%, Glucose 5%: 1:1 gemischt – Geschwindigkeit/h = Urinmenge der letzten Stunde, bei starker Dehydratation: + 10%

7 CAVE: Hyperglykämie; Ziel: langsame Korrektur der Hypernatriämie 7Abschn. 6.1.2 (Elektrolytstörungen) 4 Bei zentralem Diabetes insipidus: – Minirin parenteral (4 μg/ml): 0,4–0,1 μg s.c., i.m., i.v. – Wenn Patient stabil o Übergang auf: – Minirin (DDAVP = Desmopressin) Nasal (0,1 ml = 10 μg) 5–10 μg (0,05–0,1 ml Lsg. d. Rhinyle) alle 12– 24 h – Bedarf übersteigt selten 20 μg/Tag in 2 ED Dosierspray: 1 Hub = 10 μg; Einmalpipette (Rhinette) = 20 μg, 1 Tbl. = 0,2 mg Bei renalem Diabetes insipidus: Hydrochlorothiazid (Esidrix)

Diagnosesicherung 4 Durstversuch: 4 Nicht im Akutstadium! Nur wenn Na+ < 150 mmol/l. 7 h Dauer (bzw. Abbruch wenn Urinmenge > 5–10% KG). Diagnostisch, wenn spezifisches Gewicht des Urins < 1015 bleibt. 4 Minirinversuch:

163 7.4 · Syndrom jder inadäquaten ADH-Ausschüttung

4 4 4 4

Elektrolyte, Plasma- und Urinosmolalität vor Testbeginn abnehmen 5 μg nasal oder 0,5(–1) μg s.c. Stündlich Ein-/Ausfuhrbilanz 4-stündlich Elektrolyte, Plasma- und Urinosmolalität bestimmen

! Wasserintoxikation bei Säuglingen möglich!

Bemerkungen 4 Die Differenzialdiagnose zwischen renalem und hypophysärem Problem kann gelegentlich initial schwierig sein 4 Therapieprinzip aber zunächst symptomatisch und unabhängig von der Ursache: Bei Polyurie, Hyposthenurie, Hypovolämie und hohem SerumNatrium o Rasche Korrektur des Intravasalvolumens durch isotone NaCl, dann 1:1-Ersatz des stündlichen Urinvolumens durch Na+-arme Lsg. mit Osmolarität > 200 mosmol/l 4 Bei großem Volumenumsatz manchmal Hyperglykämie o mehr Polyurie o evtl. Insulin. Desmopressin nicht unverdünnt i.v. geben! 4 DDAVP (Minirin) wegen langer HWZ insbesondere bei instabilen Patienten, SHT, post-OP neurochirurgischen Patienten evtl. problematisch; notfalls dann bei übermäßigem Effekt Lasix + NaCl wie bei SIADH (s. unten).

7.4

Syndrom der inadäquaten ADH-Ausschüttung (SIADH)

Ursachen Meningitis, Enzephalitis, Hirnabszess, Sepsis, Hirntumoren, neurochirurgische Eingriffe, Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebrale Blutungen, GuillainBarré-Syndrom bzw. Infekte, schweres Asthma, Pneumothorax, Verbrennungen, Malaria, Zytostatika (Vincristin, Endoxan), Morphin

Symptome Lethargie, Schläfrigkeit, Krämpfe, Oligurie/Anurie, Gewichtszunahme Typische diagnostische Konstellation: Oligurie, spezifisches Gewicht des Urins > 1020, Na+ < 135 mmol/l, Serumosmolarität < 270 mosmol/l, Gewichtszunahme, evtl. Ödeme und kein erkennbarer Salzverlust, keine Wasserintoxikation

7

164

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Differenzialdiagnosen Addison-Krise, Herzinsuffizienz, Hypoproteinämie, CF und Salzverlust, renaltubuläre Acidose, Diarrhö, Wasserintoxikation Therapie

7

4 Therapie des Grundleidens 4 Korrektur der Wasser-/Elektrolytstörung: a) Nur bei Krampfanfall, Koma: – falls Na+ < 125 mval/l, schneller Natrium-Ausgleich bis 125 mval/l: – Natriumbedarf: 'Na+ = 0,6 × kg × (125–aktuelles Na+) =... mmol – Lösung: NaCl 5,85% + Aqua 1:1 (0,5 mmol Na+/ml), davon – Menge: 'Na+ × 2 =... ml davon 50% in 30 min restliche 50% in 3 h i.v. CAVE: 1000 mosmol/l. o reizt manchmal, deshalb: nicht paravasal! CAVE: RR-Anstieg, Hypervolämie, Therapie dann mit Lasix und NaCl, s. unten b) Sonst bzw. danach o Flüssigkeitsrestriktion – Erhaltung mit altersentsprechender Infusionslösung: In den ersten 4–6 h: 25% des normalen Bedarfs Danach: 50(–75)% des normalen Bedarfs Falls erforderlich (z.B. bei RR-Instabilität, schlechter renaler Funktion): – Lasix: 0,05 mg/kg/h i.v. – Zusätzlich NaCl 0,9% i.v.: ml/h Urinproduktion/h–reduzierte Erhaltungsinfusion/h – Reduzierte Menge an Erhaltungsinfusion s. oben, 25%–50% des normalen Erhaltungsbedarfs – Zusätzlich KCl nach Bedarf

165 7.5 · Hyperthyreote Krise

Bemerkungen 4 Meist durch Flüssigkeitsrestriktion alleine zu beherrschen 4 Prophylaktische Flüssigkeitsrestriktion nach neurochirurgischen Eingriffen, Meningitis, Enzephalitis, posttraumatisch, posthypoxisch etc. 4 Probleme wie sekundäre Hirnödemverschlechterung, respiratorische Verschlechterung etc. möglich

7.5

Hyperthyreote Krise (thyreotoxische Krise)

Definition Lebensbedrohlicher Verlauf einer Hyperthyreose

Ursache 4 Konnatal: Bei Morbus Basedow der Mutter (transplazentare Übertragung von stimulierenden TSH-Rezeptor-Antikörpern), Thyreostatikatherapie der Mutter verzögert Symptome um 1–2 Wochen. Klinisch wie Sepsis, Morphinentzug, Herzinsuffizienz, Gedeihstörung 4 Später: Schilddrüsenoperationen, Infekte, Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow, plötzliches Absetzen von Thyreostatika, jodhaltige Medikamente: Kontrast-, Desinfektionsmittel, Amiodaron

Symptome 4 Vorgeschichte: Struma, Tachykardie, Unruhe, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Exophthalmus (bei etwa 60%), Tremor, Gewichtsverlust, Hitzeunverträglichkeit, feuchte Haut, Schwitzen, Diarrhö, Haarausfall, beschleunigtes Wachstum, Übelkeit, Erbrechen, Oligomenorrhö. Hinweis auch: Polyendokrinopathie, Trisomie 21, nephrotisches Syndrom, Diabetes 4 Akut: Hohes Fieber, heiße, trockene Haut, Schwächegefühl, Verwirrtheit, patholog. Fraktur, Tachyarrhythmie (supraventrikuläre Tachykardie), Übelkeit, Erbrechen, Hepatomegalie, Hypertonie, bei zunehmender Herzinsuffizienz, Hypotonie, Schock, Tachypnoe, bzw. Insuffizienz, Dehydratation, Tremor, Unruhe, Psychose, Koma

7

166

Kapitel 7 · Endokrinologische Störungen

Diagnostik

4 Basislabor mit fT4, fT3 (selten allein) erhöht, TSH (erniedrigt), Ca2+ (erhöht), Cholesterin (erniedrigt), Gerinnung, BK, Urin-Toxikologie

4 EKG, RR (hohe Amplitude), RöTx, Herzecho (erhöhtes Herzzeitvolumen)

4 Sonografie: Schilddrüse bei Morbus Basedow vergrößert, inhomogen, vermehrt durchblutet

Differenzialdiagnose

7

Volumenmangel, Sepsis, Myokarditis, Addison-Krise, Intoxikation (Anticholinergika), Elektrolytstörung, Acidose, diabetisches Koma, Anämie, maligne Hyperthermie (pCO2 hoch)

Monitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 10 min Therapie

4 4 4 4

CGS < 8, Ateminsuffizienz o Intubation O2-Vorlage i.v.-Zugang, Arterie erwägen, Defi ans Bett, evtl. Pacer bereitlegen Schocktherapie: – 20 ml/kg NaCl 0,9% i.v., evtl. wdh. bis Volumenmangel behoben – Evtl. Albumin 5%, HÄS, (CAVE: Hypertonie, kardiale Dekompensation) 4 Fiebersenkung: – Paracetamol: rektal, oral (Aspirin kontraindiziert), Eisbeutel, Kühlmatte 4 Propranolol: 0,01 mg/kg über 3 min. i.v., wdh. alle 10 min bis Besserung der Tachykardie (Gesamdosis max. 5 mg), dann weiter mit 4 × 1 mg/kg/ Tag p.o. 4 Thiamazol: 1 mg/kg i.v., dann nach 1–2 h 2–3 mg/kg/Tag als Dauerinfusion Oder: 6

167 7.5 · Hyperthyreote Krise

4 Propylthiouracil: 4 × 5–8 mg/kg/Dosis p.o. bzw. über Magensonde Evtl. 1 h später:

4 Dexamethason: 0,1 mg/kg alle 6 h i.v. (Hemmung der Konversion T4 o T3)

4 Flüssigkeit: i.v., oral oft 200% des Normalbedarfs nötig Bei Bradykardie nach Propranolol: Atropin o 0,02 mg/kg (1 ml = 0,5 mg), Orciprenalin (Alupent, 1 ml = 500 μg) 3–7 μg/kg langsam i.v. (oder 0,1–0,5 μg/kg/min als Dauerinfusion), evtl. wdh. Besser auch: Isoprenalin = Isuprel (Import, Sanofi-Winthrop, Brüssel): 0,1– 2 μg/kg/min, wenn kein Erfolg und kreislaufinsuffizient o Pacer

Weitere Maßnahmen 4 Manchmal Sedierung notwendig (Diazepam, Luminal, Haloperidol) 4 Digitalisierung erlaubt

Bemerkungen 4 Besserung/Stabilisierung meist innerhalb 24 h 4 Bei therapieresistentem Schock, Koma: Elimination der Hormone mittels Plasmapherese? 4 Sepsis als Komplikation möglich

Spätere Diagnostik 4 TRH-Test bei grenzwertigem TSH, (kein Anstieg von TSH). SD-AK 4 Szintigrafie (zum Ausschluss einer Autonomie)

Dauertherapie 4 Thyreostatika: z.B. Methimazol 0,3–1 mg/kg (max. 60 mg) tgl. p.o., bis 0,1–0,5 mg/kg (max. 30 mg) tgl. reduzieren 4 Evtl. Propranolol 1 mg/kg/Tag p.o. zur Therapie der Tachykardie 4 Bei Struma: Subtotale Thyreoidektomie, L-Thyroxin 4 Ophthalmologische Kontrolle bei endokriner Orbitopathie

7

8 Stoffwechselerkrankungen 8.1

Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefektes – 170

8.2

Hyperammonämie (NH3 > 200 μmol/l)

8.3

Lactatacidose (Lactat > 3 mmol/l)

8.4

Hypoglykämie (Kinder < 50 mg/dl)

8.5

Postmortale Diagnostik

– 178

– 171

– 174 – 175

170

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

8.1

Basismaßnahmen bei Verdacht auf akute Manifestation eines Stoffwechseldefektes

Angeborene Stoffwechseldefekte können sich in jedem Alter (bevorzugt Neugeborenen-/Säuglingsalter) manifestieren. Die klinische Symptomatik kann sehr unspezifisch sein und beispielsweise einer Sepsis, einer zentralnervösen Blutung/Infektion oder einer cardialen Dekompensation ähneln. Eine rasche Diagnosestellung ist entscheidend. Die Primärdiagnostik ist daher bei allen Patienten obligatorisch, die mit einer raschen klinischen Verschlechterung ohne bekannte Grunderkrankung auffällig werden. Primärdiagnostik

8

4 Routinelabor einschließlich Lactat, Ammoniak und Urin-Ketostix 4 Asservierung und gekühlte Lagerung von: 2 ml Serum, 2 ml EDTA-Plasma, 1 ml Na-Fluorid-Plasma, Neugeborenen-Screening-Karte, 5 ml Urin

! Sprechen klinischer Verlauf und/oder Primärdiagnostik für das Vorliegen eines Stoffwechseldefektes, so muss die erweiterte Stoffwechseldiagnostik (ggf. aus dem asservierten Material) sofort veranlasst werden Erweiterte Stoffwechseldiagnostik

4 Carnitin/Acylcarnitine (Li-Heparinat/Neugeborenen-Screening-Karte), Plasmaaminosäuren (EDTA), freie Fettsäuren und 3-Hydroxybutyrat (NaF) 4 Urin: org. Säuren, Aminosäuren, Orotsäure

Anhand der folgenden metabolischen Leitsymptome lassen sich die wichtigen lebensbedrohlichen Stoffwechselerkrankungen in Gruppen einteilen, die ein spezifisches Vorgehen erlauben. Metabolische Leitsymptome: Hyperammonämie Lactatacidose Hypoglykämie

(NH3 > 200 μmol/) (7 Kap. 8.2) (Lactat > 3 mmol/l) (7 Kap. 8.3) (BZ < 50 mg/dl) (7 Kap. 8.4)

171 8.2 · Hyperammonämie (NH3 > 200 μmol/l)

8.2

Hyperammonämie (NH3 > 200 μmol/l)

Norm 1. Lebenswoche: < 150 μmol/l (260 μg/dl); dann 25–50 μmol/l (43–86 μg/dl)

. Abb. 8.1. Harnstoffzyklus und alternative Stoffwechselwege zur Stickstoffausscheidung. [Aus: Leonard JV (1995) Urea cycle disorders. In: J. Fernandes et al. (eds) Inborn metabolic diseases. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo, p. 169]. 1 Carbamylphosphatsynthetase, 2 Ornithincarbamyltransferase, 3 Argininosuccinatsynthetase. 4 Argininonsuccinatlyase, 5 Arginase, 6 N-Acethylglutamatsynthetase, CoA Koenyzm A

8

172

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

Differenzialdiagnosen 4 Angeboren: Harnstoffzyklusdefekte, organische Acidurien, Störungen der Fettsäurenoxidation, Transportdefekte: lysinurische Proteinintoleranz, HHH-Syndrom (Hyperammonämie, Hyperornithinämie, Homocitrullinurie) 4 Erworben: Transitorische Hyperammonämie des Neugeborenen, ReyeSyndrom, Leberinsuffizienz verschiedener Ätiologie, Valproattherapie, Infektion mit Urease-positiven Bakterien, Chemotherapie (Asparaginase), schwere Systemerkrankungen des Neugeborenen Diagnostik

8

4 Artefakt ausschließen (NH3 immer gekühlt abnehmen!) 4 Primärdiagnostik und erweiterte Stoffwechseldiagnostik, falls noch nicht erfolgt (7 8.1)

Therapie

! Hauptziel: Anabolisierung! (130 kcal/kg/Tag anstreben!) Exogene Proteinzufuhr stoppen! Alle Berechnungen von 2. Person überprüfen lassen, da ein Rechen-/Übertragungsfehler größte Risiken birgt. 4 Glucose: G10%: 25–30 ml/kg i.v. über 90 min (= 28–33 mg/kg/min Glucose; 190 kcal/kg/d; 480 ml/kg/d); anschließend 20 mg/kg/min Glucose über 24 h 4 Insulin bei BZ > 300 mg/dl (kontrolliert!): initial 0,1 E/kg/h, dann nach BZ 4 Lipid: 0,5 g/kg/d, langsam auf 2 g/kg/d steigern 4 Carnitin: 50 mg/kg i.v. in 1 h, dann 250–300 mg/kg ad 30 ml/kg G 10% in 24 h 4 altersentsprechende Elektrolytzufuhr 4 Forcierte Diurese (7 Kap. 5.3): Furosemid 1–10 mg/kg/Tag 4 Natrium-Bicarbonat: Langsamer Acidoseausgleich bei pH < 7,3 4 Evtl. Zofran (Ondansetron) 0,15 mg/kg i.v. in ersten 15 min als Antiemetikum 4 Evtl. Darmdekontamination mit Colistin, Neomycin oder Metronidazol p.o. 4 Krampfanfälle: aggressiv therapieren, z.B. Diazepam, Midazolam

8

173 8.2 · Hyperammonämie (NH3 > 200 μmol/l)

Notfalltherapie in dieser Form nicht länger als 48 h, dann in Abhängigkeit von der Diagnose definitive Therapie einleiten! Hierzu Rücksprache mit Stoffwechselabteilung. Wenn NH3 nicht innerhalb von 8 h signifikant absinkt bzw. > 300 μmol/l o > CAVE Hirnödem! o Hämofiltration/Hämodialyse

Bei gesichertem Harnstoffzyklusdefekt 4 10% L-Arginin-HCl: 2–4 mmol/kg über 1 h i.v., dann 2 mmol/kg/d, Feinregulierung in Stufen von 0,5 mmol/kg/d (Arginin-HCl: 1 Amp=20 ml; 1 ml=1 mmol; 1 mmol=175 mg; 1 Btl.= 10 mmol= 1,74 g) 4 Natriumbenzoat (p.o./i.v.) und Phenylbutyrat (p.o.): 250 mg/kg in 30 ml Glucose 10% über 90 min i.v., dann 250–500 mg/kg/d Dauerinfusion (in 10% Glucose lösen) (Natrium-Benzoat: 1 g = 160 mg Na+) 4 Evtl. Citrullin: nach Plasmaaminosäuren Beginn mit 100–200 mg/kg/d ! Therapie kann sich schwierig gestalten, z.B.:

4 NH3-Anstieg durch: 5 Zu hohe Eiweißzufuhr o Systemüberlastung 5 Zu geringe Eiweißzufuhr o Mobilisierung körpereigener Proteine 5 Zu wenig Glucose o Katabolie 4 Lactatacidose durch: 5 Zu viel Glucose o Insulinresistenz . Tabelle 8.1. Differenzialdiagnosen des hyperammonämischen Komas nach biochemischen Kriterien

Ammoniak i.S. Anionenlücke Harnstoff Leberenzyme Orotsäure Abnorme OS Citrullin Gly/Ala-Ratio

Organische Acidurie

CPS-Mangel, NAGS-Mangel

NAGSMangel

AS, ALMangel, THAN

nnn nn(A) A (n) A nn A nn

nnn A(n) p nn A A p A(p)

nnn A(n) p nn nn A p A(p)

nnn A(n) p n(A) nn A A- nn A(p)

174

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

4 Zu viel Natriumbenzoat: Symptome wie Hyperammonämie 4 Entscheidung über Therapiefortführung: Prognose schlecht, wenn NH3 im Blut länger als 3 Tage > 400 μmol/l, Koma > 3–4 Tage, Hirndruckerhöhung

Monitoring 4 Intensivüberwachung 4 Neurostatus, GCS stündlich 4 Blutgase, Elektrolyte, Blutzucker, Ammoniak im Plasma: anfangs alle 1–2 h, Aminosäuren quantitativ im Plasma 4 Harnstoffzyklusdefekte: Benzoat im Plasma 8.3

8

Lactatacidose (Lactat > 3 mmol/l)

Norm 0,8–1,8 mmol/l

Differenzialdiagnosen 4 Primäre Lactatacidose: Organoacidopathien, Pyruvatdehydrogenase-(PDH-)Mangel, Atmungskettendefekte, Störungen der Gluconeogenese, Fettsäurenoxidationsstörung 4 Sekundäre Lactatacidose: Ischämie, Hypoxie, Anämie, Schock, Z.n. Reanimation, angeborenes Herzvitium, Leberversagen, Sepsis, zerebraler Krampfanfall, adrenogenitales Syndrom Diagnostik

4 Artefakt ausschließen ! (Lactat immer als 1. Röhrchen, ungestaute Abnahme!) 4 Primärdiagnostik und erweiterte Stoffwechseldiagnostik, falls noch nicht erfolgt (7 Kap. 8.1) 4 Infusion von 6 mg/kg/min Glucose + Lactatkontrolle nach 30 min:  o Lactatabfall spricht für Organoazidopathie, Harnstoffzyklusdefekt oder Fettsäureoxidationsstörung o Steigerung auf bis zu 14 mg/kg/ min Glucose  o Lactatanstieg spricht für PDH- oder Atmungskettendefekt o Reduktion auf 3 mg/kg/min Glucose

175 8.4 · Hypoglykämie (Kinder < 50 mg/dl)

Therapie

4 Allgemein: – Anabolisierung anstreben (100 kcal/kg/d) – Pufferung mit Natrium-Bicarbonat 4 Organoacidopathie und Harnstoffzyklusdefekt: s. Hyperammonämie (7 Kap. 8.2) 4 Bei V. a. Fettsäurenoxidationsstörung: Glucose 20% 1–2 ml/kg als Bolus, anschließend 7–10 mg/kg/min Glucose, Fettzufuhr senken, Proteinzufuhr steigern 4 Bei V. a. PDH-/Atmungskettendefekt protein- und lipidreich (je 2–4 g/ kg/d), kohlenhydratarm (3–4 mg/kg/min) 4 Ex juvantibus: Biotin (20 mg), Thiamin (100 mg/d), Riboflavin (100 mg/ d), Carnitin (100 mg/kg/d) CAVE: Carnitin: bei Carnitin-Palmitoyl-Transferase-I-Mangel und Störung der Oxidation langkettiger Fettsäuren kontraindiziert; bei anderen Fettsäureoxidationsstörungen nur bei Carnitinmangel indiziert ! Valproat, Barbiturate, Tetrazykline, Chloramphenicol bei Hyperlactatämie meiden

8.4

Hypoglykämie (Kinder < 50 mg/dl)

Differenzialdiagnosen 4 Reduziertes Glucoseangebot: Störungen der Glukoneogenese, Glykogenosen, Fettsäurenoxidationsstörungen, Aminoazidopathien, Organoazidopathien, Galactosämie, hereditäre Fruktoseintoleranz, Ketolysedefekt 4 Hyperinsulinismus: bei NG: SGA, maternaler Diabetes mellitus, maternale Medikamente (Thiazide, Sulfonamide, β-Mimetika, Tokolytika, Diazoxid, Antidiabetika), Polyglobulie, Wiedemann-Beckwith-Syndrom, kongenitaler Hyperinsulinismus, Adenom, persistierender Hyperinsulinismus 4 Endokrin: Wachstumshormon-Mangel, ACTH-Mangel, Glukagon-Mangel, Hypothyreose 4 Nicht-metabolisch: Sepsis, Polyglobulie, Leberversagen, Hypothermie, zyanotische Herzvitien, Asphyxie

8

176

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

4 Iatrogen: Zu viel Insulin, Infusionsstop, bei Säuglingen zu lange Nüchternphase Diagnostik

4 Artefakt ausschließen ! Entscheidend ist, die Diagnostik vor der Therapie durchzuführen

4 Primärdiagnostik, erweiterte Stoffwechseldiagnostik, Insulin und CPeptid (Serum), Galactosämiediagnostik (Neugeborenen-ScreeningKarte) aus asservierten Proben (7 Kap. 8.1) 4 Außerdem Glukagon, TSH, T3, T4, evtl. Toxine

8

Die Diagnosefindung bei Stoffwechseldefekten, deren metabolisches Leitsymptom eine Hypoglykämie (ohne ausgeprägte Lactatacidose oder Hyperammonämie) ist, kann schwierig sein. Eine grobe Einteilung ist anhand des Algorithmus (. Tabelle 8.2) möglich.

Therapie

4 i.v.-Zugang, dabei Primär- und erweiterte Stoffwechseldiagnostik, s. oben 4 Patient asymptomatisch: – Glucose 10%: 8 mg/kg/min infundieren 4 Patient symptomatisch: – Glucose 20%: 2 ml/kg als Bolus (oder Glucose 50% 1 ml/kg) möglichst in großkalibrige Vene, oder 4 ml/kg Glucose 10%; danach – Glucose 10%: 8 mg/kg/min – Evtl. Glucagon (1 E = 1 mg): 50 μg/kg (max. 1 mg) i.v., s.c., i.m. (wenn Glucose i.v. nicht möglich) o BZ-Anstieg 50 mg/dl nach 15 min, für 30–60 min, 10–50 μg/kg/h Dauerinfusion

Therapie bei kongenitalem Hyperinsulinismus 4 Hochdosierte Glucoseinfusion (15–20 mg/kg × min) 4 Notfalltherapie, wenn trotz hoher i.v.-Glucosezufuhr keine Stabilisierung der Blutglucosekonzentration gelingt: kontinuierliche intravenöse Infusion von Glucagon (5–10 μg/kg × h) oder kontinuierliche intravenöse Infusion von Somatostatin (1–5 μg/kg × h)

177 8.4 · Hypoglykämie (Kinder < 50 mg/dl)

. Tabelle. 8.2. Differenzialdiagnostik Hypoglykämie BZ < 50 mg/dl Freie Fettsäuren > 1,0 mmol/l

Freie Fettsäuren < 1,0 mmol/l

3-hydroxybuttersäure-FFSRatio > 1

3-hydroxybuttersäure-FFSRatio < 1

Gluconeogenesestörung

Fettsäureoxydationsstörung

Ketolysedefekt

Ketogenestörung

Glykogenosen (0, III, IV, VI)

Carnitinmangel Reye-Syndrom Glykogenose I

Hyperinsulinismus

4 Orale Glucosezufuhr: Häufige, kleine Mahlzeiten mit definierter Kohlenhydratmenge unter Verwendung von Oligosacchariden (Maltodextrin“) oder Glucosepolymer (Dextroneonat“), ggf. Dauersondierung 4 Diazoxid: 15 mg/kg × Tag in 3 Einzeldosen p.o., Austestung über einen Zeitraum von mindestens 5 Tagen, eine Kombination mit Hydrochlorothiazid (2 mg/kg × Tag p.o.) wird empfohlen 4 Bei Diazoxidresistenz: Octreotid 3–20 μg/kg × Tag in 4–6 Einzeldosen s.c. oder kontinuierlich s.c. 4 Nifedipin: 0,5–2 mg/kg × Tag 4 Glukagon: 30–100 μg/kg (maximal 1 mg) i.v., i.m. oder s.c. oder als Dauerinfusion (1–10 μg/kg × h) 4 Bei Versagen diätetischer und medikamentöser Therapieversuche ist eine operative Pankreasteilresektion nach sorgfältiger präoperativer Klassifikation der vorliegenden Erkrankungsform (diffus oder fokal) dringend erforderlich. > CAVE Glucocorticoide sind beim persistierenden kongenitalen Hyperinsulinismus unwirksam und nicht indiziert!

4 Diabetes: Ursache der Fehldosierung eruieren, etc. o Diabetesberatung! 4 V. a. Galactosämie: Galactosefreie Diät + an Sepsisgefahr denken!

8

178

Kapitel 8 · Stoffwechselerkrankungen

8.5

Postmortale Diagnostik

Die postmortale Diagnostik ist bei Patienten mit V. a. eine kongenitale Erkrankung unklarer Genese dringend indiziert. Sie stellt u. U. die einzige Grundlage für eine genetische Beratung der Eltern dar. Sie ... 4 sollte nur mit Einwilligung der Eltern erfolgen (rechtzeitig daran denken!) 4 muss sorgfältig und rechtzeitig (< 1 h post mortem) durchgeführt werden 4 ersetzt nicht die Obduktion 4 kann bei moribunden Patienten sekundär verändert sein (. Tabelle 8.3)

. Tabelle 8.3. Postmortale Diagnostik

8

Material

Menge

Lagerung

Untersuchung

NeugebornenScreening-Karte

3–6 Felder

Raumtemperatur

HochrisikoScreening

Plasma

5 ml

–20°C

Asservierung

EDTA-Blut

5 ml

Raumtemperatur

DNA-Präparation

Heparin-Blut

5–10 ml

–20°C (abgesert!)

Asservierung

Urin

5–10 ml

–20°C

Asservierung

Liquor

1–2 ml

–80°C

Asservierung

Kulturmedium bei RT

Fibroblastenkultur

Fibroblasten Muskel

Je 5 Biopsate

Je 2–3 × Flüssigstickstoff

Asservierung-80°

Leber

(‡ mind. 0,5 cm)

Je 1 × Formaldehyd 10%

Lichtmikroskopie

Je 1 × Glutaraldehyd 3%

Elektronenmikroskopie

Je 1 × nativ (NaCl 0,9%)

Immunhistochemie

Niere

9 Neurologische Erkrankungen 9.1

Koma – 180

9.2

Fieberkrampf – 184

9.3

Status epilepticus/Krampfanfall – 187

9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.3.4

Erstversorgung – 188 Weitere Therapie – 189 Neugeborenenkrämpfe – 191 Therapierefraktärer Status – 192

9.4

Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem – 195

9.5

Kriterien des Hirntodes – 198

180

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

9.1

Koma

Vorgehen bei tief bewusstlosem Patienten Vitalfunktionen prüfen: Reanimation notwendig? Glasgow Coma Scale (. Tabelle 9.1): Koma ab GCS d 7, Grenzbereich bei GCS = 8, kein Koma ab GCS t 9 Koma = fehlende Erweckbarkeit (Stöhr M in Stöhr M et al. (Hrsg): Neurologische Syndrome in der Intensivmedizin. Stuttgart, Berlin, Köln, 1990); bei Einschätzung der Komatiefe besser pessimistisch vorgehen (Arch. Dis. Child. 2001;85;303–312 F J Kirkham)

9

! 4 Intubation zwingend notwendig bei GCS < 8! 4 Sonderfälle (evtl. GCS nicht beurteilbar) bei Augenverletzungen, nach Stromunfällen, Locked-in-Syndrom, psychiatrischen Störungen: akinetischem Mutismus, Katatonie, während Krampfanfall 4 Rasch wechselnder GCS bei Intoxikationen mit trizyklischen Antidepressiva

Anamnese Wann, wo gefunden, wie bewusstlos geworden (paroxysmal, allmählich), offensichtliche Ursachen wie Trauma, Diabetiker (dann meist Hypoglycämie), Intoxikation/Alkohol. Zustand nach Krampfanfall? V. a. Gewalttat/Schütteltrauma bei Säuglingen → Kindesmisshandlung?, Suizid? Zimmerbrand (CO, Cyanid), Hypoxie (plötzlicher Kindstod). . Tabelle 9.1. Glasgow Coma Scale Punkte 6

5

4

3

2

1

Augen öffnen

–

–

Spontan

Ansprache

Schmerz

Nicht

Verbale Antwort

–

Orientiert

Verwirrt

Unpassende Worte

Nur Laute

Keine

Motorik (Schmerzreiz)

Befolgt Aufforderung

Gezielte Abwehr

Normale Flexion

Abnorme Flexion

Extension

Keine

181 9.1 · Koma

! Bei jedem Patienten mit Koma wird so lange notfallmäßig weiter untersucht, bis die Ursache gefunden ist!

Zum GCS: 4 Modifikation der verbalen Skale bei Säuglingen und Kleinkindern 4 Säugling < (6–)9 LM kann Schmerz nicht exakt lokalisieren (Arch. Dis. Child. 2001;85;303–312 F J Kirkham) GCS

Qualität

5 4 3 2 1

Säuglinge: Plappern, lautieren; Kleinkinder: Wörter, Sätze Irritables Weinen Schreit auf Schmerzreiz Stöhnt auf Schmerzreiz Keine Schmerzreaktion

(nach: Tatman A et al.: Development of a modified paediatric coma scale in intensive care clinical practice. Arch Dis Child. 1997 Dec;77(6):519–521)

Neurologische Untersuchung 4 Hirnnervenreflexe: Pupillenreaktion und -größe, seitengleich? Kornealreflex, okulozephaler Reflex (CAVE: HWS-Trauma möglich? dann kalorische Testung!), Schluck-/ Würgereflex, Verlauf dokumentieren 4 Motorik: Symmetrische/asymmetrische Bewegungsmuster, Paresen, MER, Bauchhautreflex, Pyramidenbahnzeichen, Glasgow Coma Scale 4 Meningismus? Bei Verdacht auf Hirndruck mit Hirnstammeinklemmung [seitendifferente Pupillen, einseitig lichtstarre Pupille → DD: Augenverletzung, vorbestehende Abnormalität, Mydriatikum, Status epilepticus, Zustand nach Krampfanfall (z.B. Panayiotopoulos syndrome), Z. n. Hochspannungsverletzung, Migräneanfall mit homolateral abnorm weiter Pupille]: ! Sofort Versuch, ICP zu senken (7 Kap. 9.4, Hirndruck): Mannitol und Trapanal, RR stabilisieren! Sofort Bildgebung organisieren, in der Regel CCT, bei offener Fontanelle erst Ultraschall, dann CCT!

9

182

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Falls chirurgisch angehbare Ursache (Blutung, Tumor, Abszess) denkbar, Chirurgen/Neurochirurgen informieren. Rasch handeln, da 4-Stunden-Grenze für chirurgische Entlastung bei Hirnstammkompression zu beachten ist!

Sonstiger Status 4 RR, Herzfrequenz, SaO2, Temperatur 4 Haut: Rekap-Zeit (< 3 s), Exsikkose?, Verletzungen (besonders Schädel, Blutung aus Ohr/Nase, Liquorrhö Ohr/Nase), Blutungen, Zyanose, Ikterus, Einstichstellen (Diabetes, Drogen) 4 Geruch: Aceton (diabetisches Koma), Foetor hepaticus, Harngeruch (urämisches Koma), Alkohol etc. 4 Augenhintergrund (möglichst ohne Mydriatikum!): Netzhautblutungen, STP 4 Abdomen: Organomegalie, Invaginationswalze bei Säuglingen (kann als Koma imponieren)

9

Labor 4 Sofort Blutgase und kapillär Glucose, 5 bei Hypoglykämie: Sofort: Glucose 50%, 1 ml/kg oder Glucose 20%, 2,5 ml/kg i.v. 4 V. a. Infektion: BK, LP erst nach CCT/Augenhintergrund, außer bei V. a. Meningitis (Fieber, meningitische Zeichen Kernig, Brudzinski) ohne Hirndruckzeichen (LP dann auch ohne CCT), Urin-Stix, Bakteriologie und spezifisches Gewicht. Wenn dringender V. a. bakt. Meningitis und Hirndruck o erwägen, ob nicht Antibiotikagabe vor CCT und LP, wenn sonst Beginn der Antibiotikagabe stark verzögert würde. 4 Sonstige »internistische« Ursache: Elektrolyte, Glucose, Blutgase, Transaminasen, NH3 (Reye-Syndrom, hyperammonämischer Stoffwechseldefekt bei Neugeborenen/Säuglingen o 7 Kap. 7.3), Hst, Kreatinin, Lactat, BB (Bleivergiftung o basophile Tüpfelung), CPK, Gerinnung und D-Dimere, Schilddrüsenwerte 4 Intoxikation: toxikologische Untersuchung (Blut, Urin, Magensaft) auf Opiate (stecknadelkopfgroße Pupillen?), Benzodiazepine, Barbiturate, Alkohol: je nach Wahrscheinlichkeit/klinischer Konsequenz notfallmäßig nach vorheriger Ankündigung an die Toxikologie 4 Bei möglicher Rauchgasinhalation: CO-Hb, an Cyanid denken (7 Kap. 11.1, Vergiftungen)

183 9.1 · Koma

4 Sonstiges je nach Ergebnis der obigen Untersuchungen: AS im Plasma, Trockenblutkarte, AS und organische Säuren im Urin (bei V. a. Stoffwechselerkrankung), Serum asservieren für Bakteriologie, Antigene, Virustiter

Apparative Untersuchungen 4 Bildgebung sofort bei fokaler Neurologie, V. a. Einklemmung 4 CCT mit KM, NMR, Säuglinge: Sono, Doppler 4 EEG, evtl. a-EEG kontinuierlich EEG bei V. a. weiterbestehenden Status epilepticus, evtl. hilfreich bei oder z. A. von Intoxikationen durch Barbiturate oder Benzodiazepine (Betaaktivität), bei Opiaten normal oder verlangsamt (enge Pupillen). Bei Neugeborenen an Stoffwechselkoma denken (7 Kap. 8). Bei disparaten Befunden auch an Hyperventilationstetanie, hysterischen Anfall (Konversion), akinetischen Mutismus, Katatonie denken, aber: > CAVE: Ausschlussdiagnose!

Evtl. in Rückenlage Arm über Gesicht hochhalten, loslassen → bei hyst. Anfall fällt der Arm immer neben das Gesicht.

Sonderfälle 1. Diabetisches Koma: Sehr tiefe Atmung, Abdominalschmerzen, Acetongeruch, Exsikkose, Tachykardie, Hypotonie, weite Pupillen, Reflexabschwächung. Anamnese! Diagnose: Urinzucker, BZ, metabolische Acidose, Ketonkörper 2. Hypoglykämisches Koma: Blässe, schweißige Haut, Tachykardie, Hypotonie, gesteigerte Reflexe, Krampfanfälle. Einstichstellen, Notfallausweis, Anamnese. Therapie: 7 Kap. 8.4 (Hypoglykämie) 3. Hepatisches Koma: Labor: NH3. Therapie: 7 Kap. 3.1 4. Urämisches Koma: Labor! Selten bei Kindern 5. Hypophysäres Koma: Selten, aber einige Besonderheiten: sekundäre Hypothyreose o Bradykardie, Hypothermie, Hypoventilation, trockene, pastöse Haut. Sekundärer Hypokortisolismus o Hypotonie, Hypoglykämie, Exsikkose. Therapie: 7 Kap. 6.2 und 8.4

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184

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

6. Addison-Krise: Schwäche, Erbrechen, Exsikkose, Zyanose, Hypotonie, kalte Haut, Hyperpigmentation, Hypoglykämie, Tachykardie, kolikartige Bauchschmerzen, Einschränkung der Nierenfunktion. Labor: Na+, Cl-, MCV, BZ, Plasmakortisol: vermindert; K+, Ca2+, Hk: erhöht; Azotämie, metabolische Acidose. Bei Neugeborenen: AGS mit Salzverlust. Virilisierung? 7 Kap. 7.4

9

7. Thyreotoxische Krise: Warme Haut, Tachykardie, Fieber, Schwirren über der Schilddrüse, Erbrechen, Durchfall, Gewichtsabnahme, große RR-Amplitude, Exsikkose. Labor: T3, T4, AP, harnpflichtige Substanzen erhöht, Na+, Cholesterin erniedrigt. Therapie: 7 Kap. 7.7 8. Hypothyreotisches Koma (Myxödem): Selten. Struma, Makroglossie, pastöse Haut, prallelastisches Ödem, Bradykardie, Hypothermie, Perikarderguss. Labor: T3, T4, Na+, K+ erniedrigt. Cholesterin erhöht, bzw. Acidose 9. Primär zerebrales Koma: SHT, zerebrovaskuläre Insulte, Sinusvenenthrombose (oft onkologische Kinder/Chemotherapie, Otitis media/Mastoiditis, Thrombophilie), Subarachnoidalblutung, intrakranielle Blutung, postischämisch-hypoxisch, Intoxikation (häufig!), Epilepsie: Status oder postiktal, Infektion (Meningitis, Enzephalitis, Sepsis). EEG! Bildgebung, LP 10. Sonstige: Hypertone Krise, Wasserintoxikation mit Hirnödem bei HUS, SIADH; 7 Kap. 1.4, 9.4, 5.2, 7.6. Sepsis, Invagination bedenken

9.2

Fieberkrampf

Häufigste Anfallsform bei Kindern, häufigste Einsatzindikation des Notarztes bei Kindern (Großstadt)

Definition Ausschlussdiagnose Durch Fieber (> 38,5°C) ausgelöst, ohne andere definierbare Ursache Gilt nicht für Kinder, bei denen zuvor afebriler Anfall aufgetreten ist

185 9.2 · Fieberkrampf

Symptomatik Meist bilateraler klonischer oder tonisch-klonischer Anfall. Alter: meist 5 Monate–5 Jahre. Status epilepticus möglich, prolongierte epileptische Anfälle meist vor 18. Lebensmonat, 20–30% HHV6 Komplizierter Fieberkrampf. Dauer > 15 min, fokale Zeichen im Anfall oder nach Anfall (z.B. Todd-Parese), Anfallsrezidiv(e) während derselben Fieber-Episode

Differenzialdiagnose Meningitis, Enzephalitis (mit oralen Antibiotika »anbehandelte« Kinder können einen oligosymptomatischen Verlauf einer Meningitis zeigen, z.B. »nur« Fieber und Anfall) Schädel-Hirn-Trauma, Medikamentennebenwirkungen, Intoxikation (z.B. trizyklische Antidepressiva), zerebrale Hypoxie oder Ischämie, subakute/chronische Hirnerkrankung (CAVE: Hirntumor!), Epilepsie ! Fokaler Krampfanfall mit Fieber beim Kleinkind = bis zum Beweis des Gegenteiles als Herpes-Enzephalitis mit Acyclovir behandeln Diagnostik

4 Basislabor, evtl. Toxikologie (auch Urin): meist verzichtbar! 4 LP: notwendig bei Meningismus, dringend empfohlen bei Kindern < 1 Jahr, langanhaltender Schläfrigkeit; empfohlen bei Fieberkrampf 12–18 Lebensmonate; sonst fakultativ: bei kompliziertem Fieberkrampf, antibiotisch anbehandelte Kinder 4 EEG bei V. a. Enzephalitis, bei kompliziertem Fieberkrampf fakultativ nach Entfieberung 4 CCT, NMR bei V. a. Tumor, Blutung, Schädel-Hirn-Trauma

EEG Nur eine echte Indikation: bei V. a. Enzephalitis: dann möglichst bald nach stationärer Aufnahme. Fakultativ bei kompliziertem Fieberkrampf nach Entfieberung. EEG nach erstem unkomplizierten Fieberkrampf ohne verlässlichen prognostischen Wert bzgl. Fieberkrampfrezidiv oder Epilepsie

9

186

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Therapie

4 Anfallsunterbrechung, falls Anfall > 2 min 7 Status epilepticus/Krampfanfall (7 Kap. 9.3 bzw. 9.3.1) 4 Diazepam: 5–10 mg rektal (0.5–0.7 mg/kg rektal) oder 0,25–0,5 mg/kg i.v. (Diazepam Rektiolen: 5 mg < 15 kg, 10 mg > 15 kg; für rektales Diazepam existiert Evidenz Level Ib, mehrer randomisierte, kontrollierte Studien; Dieckmann, Ann Emerg Med, 1994: keine präklinische Intubation notwendig bei Dosis 0.2–0.6 mg/kg. Für nasales bzw. bukkales Midazolam liegt ebenfalls randomisierte, kontrollierte Studie vor (Lancet 1999): Dosis: nasal 0.2, bukkal 0.2–0.5 mg/kg (Problem: muss aufgezogen werden, i.v.-Lösung) 4 Evtl. Tavor sublingual (Expidet) 1 mg/2,5 mg (nicht zugelassen für diese Indikation; aus eigener Erfahrung bei Epilepsiepatienten wirksam)

9 Weitere Maßnahmen In der Regel keine antikonvulsive Dauerprophylaxe, evtl. Diazepam-Prophylaxe während Infekten: z.B. nach dem 2. Fieberkrampf, komplexen Fieberkrämpfen, bei positiver Fieberkrampf-Familienanamnese, Kind < 1 Jahr (Säugling 5 mg, Kleinkind 10 mg) (0,5 mg/kg rektal alle 12 h, oder 0,33 mg/kg alle 8 h oral, für max. 2 Tage bei Infekten); bei Fieber: frühzeitig Antipyretika – verhindert aber nicht eindeutig erneute Anfälle.

Bemerkungen 4 Inzidenz: 2–4% aller Kinder 4 Wiederholungsrisiko etwa 30%, erhöht bei positiver Fieberkrampf-Familienanamnese, bei erstem Anfall im Alter < 12 Monate, kurzer Fieberdauer vor Anfall, niedriger Temperatur bei Anfall 4 Risiko einer Hirnschädigung: kein erhöhtes Risiko für Verletzung, Tod, mentale Retardation oder Zerebralparese bei oder durch Fieberkrampf. Aber: Status epilepticus kann schwere Schäden hinterlassen; bei adäquater Behandlung kein erhöhtes Risiko neurologischer Folgeschäden 4 Risiko einer späteren Epilepsie etwa 2%, also nur geringfügig erhöht gegenüber Kindern ohne Fieberkrampf. Höheres Risiko:

187 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

1. Komplizierter Fieberkrampf 2. Epilepsie in der Familie 3. Vorbestehende neurologischer Erkrankung oder Entwicklungsverzögerung 1. + 2. + 3. → Risiko etwa 10%

9.3

Status epilepticus/Krampfanfall

Definition Status epilepticus: Anfall länger als 30 min oder rezidivierend ohne zwischenzeitliche Bewusstseinsaufklarung. Derzeit in Diskussion: Dauer länger als 5 Minuten

Einteilung Besser wäre, da pragmatischer: 1. konvulsiver Status a) generalisiert: Konvulsiver SE = tonisch-klonisch = Grand-Mal-Status: tonisch, klonisch, myoklonisch, häufigste Form des SE Ursachen: ZNS-Infektionen, ZNS-Tumoren, Dehydratation, Intoxikationen, Traumen, metabolische Entgleisung, neonatale Asphyxie, Enzephalopathie, Fehlbildung des ZNS, Fieberkrämpfe, idiopathische Epilepsie (auslösende Faktoren sind Schlafentzug, Infekte, Entzug von Antiepileptika) b) fokal: einfach fokaler Status (Jackson-Anfälle, Epilepsia partialis continua) 2. nicht-konvulsiv a) generalisert, Bspl. Absence-Status; Nichtkonvulsiver SE = AbsenceStatus (z.B. bei Lennox-Gastaut-Syndrom oder myoklonisch-astatischen Anfällen), Symptome: beeinträchtigtes Bewußtsein, motorische Phänomene wie Flattern mit den Augenlidern möglich b) fokal: komplex-partieller SE: automatisierte Handlungen, Bewusstseinseinengung, sinnlose Handlungen, EEG: fokale Veränderungen

9

188

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

9.3.1

Erstversorgung

! Keine Therapie bei einzelnem epileptischen Anfall < 2 min, deshalb: Erste Maßnahme: Blick auf die Uhr

ABC-Richtlinien: Atemwege frei? (Absaugen? Option: Wendel-Tubus, Intubation beim krampfenden Kind nicht praktikabel) Spontanatmung ausreichend? (O2-Gabe bei Zyanose bzw. pulsoxymetrisch niedrigem SaO2) Kreislauf stabil? ! Pat. bergen (weg von Gefahrenquellen). Weiche Kopfunterlage, abwarten bis zum spontanen Sistieren des Anfalls: dann stabile Seitenlagerung. Kein Zungenkeil (Verletzungsgefahr!), nicht versuchen, den Patienten zu fixieren

9

Medikamentöse Intervention bei prolongiertem Krampfanfall länger als 2 min. Apnoen nach Diazepam (insbes. bei i.v. Gabe) möglich

Monitoring Intensivmonitoring, kapillärer BZ sofort (Hypoglykämie?); insbesondere beim jungen Säugling auch Calcium und Magnesium; Bestimmung von Prolaktin (umstritten zur Abgrenzung epileptischer Anfall vs. psychogener Anfall) Therapie

4 ABC-Richtlinien, O2 bei Hypoxie, Glucose 20% i.v. 2,5 ml/kg bei Hypoglykämie 4 Bei Fieber: Antipyrese 4 Ohne i.v.-Zugang: – Diazepam (Effekt nach 1–2 min) – Neugeborene: 1/2 Rektiole à 5 mg – < 15 kg: Rektiole à 5 mg – > 15 kg: Rektiole à 10 mg – Schulkinder 10–20 mg 4 Evtl. Tavor sublingual (Expidet) 1 mg/2,5 mg (nicht zugelassen für diese Indikation, aber wirksam und oft praktischer als rektale Applikation: s. oben) 6

189 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

4 Chloralhydrat: 100 mg/kg als Rektiole 4 Midazolam – Nasal: 0.2 mg/kg – Bukkal: 0.2–0.5 mg/kg 4 i.v.-Zugang o – Diazepam 0,25(–0,5) mg/kg, evtl. 2-mal wdh. oder – Lorazepam 0,05–0,2 mg/kg über 2 min – Auch Clonazepam oder Midazolam möglich

Unklare therapierefraktäre Krampfanfälle: auch an metabolische Enzaphalopathie denken (Vitamin-B6-Abhängigkeit, Harnstoffzyklusdefekt, Amino- und Organoacidurien, Purin/Pyrimidinstoffwechselstörungen, mitochondriale Erkrankungen, Gangliosidosen, Biotinidasemangel, non-ketotische Hyperglyzinäme, Molybdän-Cofaktor-Mangel, Kreatinstoffwechselstörung, Glucosetransporterdefekt). Auch denken an: kardiogenes Ereignis wie long QT-Syndrom. ! Fokaler Krampfanfall + Fieber = Herpesenzephalitis bis zum Beweis des Gegenteils

9.3.2

Weitere Therapie

Monitoring 4 wie oben, zusätzlich: 4 Basislabor mit Gerinnung, NH3, Leberwerte (CAVE: hepatisches Koma bei Valproat), evtl. Toxikologie, Medikamentenspiegel bei bekannter Medikation; bei Fieber: BK, an metabolische Enzephalopathoie denken, 7 Kap. 9.3.1

4 Evtl. Blasenkatheter, Urinstatus. und toxikologische Screening 4 Magenablaufsonde 4 Bilanz alle 2–4 h (SIADH!) 4 LP? 4 CCT erwägen

9

190

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Therapie

4 4 4 4

ABC-Richtlinien, O2 bei Hypoxie, Antipyrese falls erforderlich i.v.-Zugang, evtl. Medikamente auch intraossär! Glucose 20%: 2,5 ml/kg i.v. bei Hypoglykämie Calcium-Gluconat 10% (bei Hypocalcämie): 0,5(–2) ml/kg langsam i.v. unter EKG-Überwachung, Stopp bei Frequenzabfall 4 Diazepam: 0,25–0,5 mg/kg i.v. (1 Amp = 2 ml = 10 mg). evtl. 1 × wdh., nicht schneller als 2 mg/min (CAVE: Atemdepression) 4 Phenytoin (s. unten) nach Sistieren 4 Infusion mit 1:1-Lsg.: 60% des Normalbedarfs, aber mehr bei Dehydratation; Elektrolyte, Bicarbonat nach Bedarf ! Wiederauftreten des Anfalls nach 15 min möglich (HWZ im Gehirn kurz)

9

Alternativ (meist auf der Intensivstation): 4 Midazolam: 0,05–0,3 mg/kg (max. 5 mg) i.v., rektal, dann evtl. 0,1– 0,4 mg/kg/h Dauertropf. Oder: 4 Lorazepam (Tavor pro Inj.) (danach kein Phenytoin, Phenobarbital nötig, da Effekt für 12–24 h, nicht bei Lennox-Gastaut-Syndrom): 0,05–0,2 mg/kg (max. 4 mg) i.v. über 1–2 min oder rektal, evtl. wdh. Wie Diazepam durch Flumazenil (= Anexate) zu antagonisieren. Midazolamdauerinfusion nach 12 h ohne Krampfanfall alle 15 min um 0,05 mg/kg/h reduzierend ausschleichen Leitlinien: 1. Benzodiazepine: Diazepam, Lorazepam (evtl. Vorteil: weniger Atemdepression), aber auch: Clonazepam, Midazolam 2. Anfall läuft weiter: Phenobarbital 10–20 mg/kg i.v., oder Phenytoin (nicht schneller als 1 mg/kg/min als KI; CAVE: Bradykardie, RR-Abfall, unter Monitoring) 3. Midazolam: nach Bolus von 0,15 mg/kg, DTI 0.1–0,3 mg/kg/h, alle 15 min hochtitrieren im genannten Bereich; ultima ratio: ThiopentalKoma: 3–5 mg/kg, dann DTI 5 mg/kg/h, EEG-Ziel burst suppression; NW: Hypotension, Intubation notwendig, Immunsuppression

191 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

(Differenzialdiagnose) Sonderfälle Tonischer Anfall: Benzodiazepine (Diazepam und Clonazepam) können tonische Anfälle auslösen/verstärken → Therapie: mit Phenobarbital oder Phenytoin Bei Säuglingen (7 auch Neugeborenenkrämpfe) Vitamin B6 versuchen: 50–100 mg absolut pro Tag, manchmal über 2 Wochen nötig. Zur Diagnostik: während Krampfanfall 100 mg i.v. unter laufendem EEG (CAVE: Apnoe)

9.3.3

Neugeborenenkrämpfe

4 Hypoglykämie: 10% Glucose, 2 ml/kg Bolus, evtl. DTI bis zu 8 mg/kg/ min 4 Hypocalcämie: Calciumglukonat 100 mg/kg über 10 min, Monitoring!, kann nach 10 min wiederholt werden // Calcium chlorid: 10 mg/kg 4 Hypomagnesiämie? 4 Pyridoxin-abhängige Anfälle: 100 mg i.v., CAVE: Apnoe ABC!! Kurze, seltene Anfälle eher nicht behandeln, insbesondere wenn Folge behandelbarer Ursache 4 Phenobarbital: 10 mg/kg, mehrfach alle 5 min, wdh. bis 40 mg/kg, wenn erfolglos: 4 Phenytoin: 10 mg/kg, wdh. nach 15 min, evtl. Diazepam 0,2–0,5 mg/kg > CAVE Vorsicht mit Phenytoin bei Neugeborenen, Frühgeborenen: Kreislaufreaktion

4 Auch möglich: Benzodiazepine

9

192

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

9.3.4

Therapierefraktärer Status

4 Bei Erfolglosigkeit bzw. nach Durchbrechung des Status mit Benzodiazepinen: 4 Bei Säuglingen Phenobarbital, bei älteren Kindern Phenytoin (bei Lorazepam nach Krampfdurchbrechung nicht erforderlich): 5 Phenytoin: 15–20 mg/kg i.v. über 20 min (0,5–1 mg/kg/min), Effekt nach 5–20 min o (5–)10 mg/kg/Tag, erste Wdh.-Dosis nach 24 h. EKG monitoren, Stopp wenn HF um mehr als 10/min sinkt 5 Phenobarbital: (10–)20 mg/kg i.v. (< 100 mg/min). Effekt: nach 20– 60 min. Evtl. nach Wirkung nachgeben: in 30 min Abstand, 5–20 mg/ kg evtl. wdh. bis Effekt! o (5–)10 mg/kg/Tag, 1. Wdh-Dosis nach 12 h. Spiegel! 4 Valproat: 10–15 mg/kg i.v.

9

Phenytoin: Kontraindikation SA- und AV-Block, Porphyrie. 1 Amp = 5 ml = 250 mg (Injektionslösung) Phenobarbital: 1 Amp = 1 ml = 200 mg. Manchmal Erfolg bei sehr hohen Spiegeln (–120 mg/ml und mehr) → Intubation, Beatmung oft erforderlich

Weitere Medikamente, bei Erfolglosigkeit erwägen 4 Midazolam-Infusion: s. oben 4 Diazepam: 0,5–1 mg/kg alle 6 h, falls Wiederauftreten nach initialem Erfolg 4 Clonazepam 0.01–0.07 mg/kg i.v. (evtl. wdh.); Infusion: 0,1–0,2 mg/kg über 6 h (Überprüfen!) 4 Phenobarbital: Wiederholen bis zu sehr hohen Spiegeln möglich, CAVE: Ateminsuffizienz! 4 Lidocain: 1–2 mg/kg i.v. dann evtl. 3–5 mg/kg/h 4 Bei weiterer Therapieresistenz evtl.: 5 Clomethiazol (-edisilat 0,8%): 1–2 ml/kg (8–16 mg/kg) über 15 min, dann 0,5–1,0 ml/kg/h (4–8 mg/kg/h) i.v. 5 Propofol: 2 mg/kg, dann 5–10 mg/kg/h > CAVE metabolische Acidose, Hypotension, evtl. wie bei Thiopental Intubation etc.

193 9.3 · Status epilepticus/Krampfanfall

4 Thiopental-Narkose (Intubation, Beatmung, Vasopressoren, meist Arterie, ZVK notwendig; EEG: bis keine Anfallszeichen mehr, oder Burst-Suppression) 4 Isoflurannarkose 4 Paraldehyd: 0,3 mg/kg rektal, 1:10 verdünnt, evtl. alle 2–4 h, max. 6 × /24 h (Import)

Sonstiges Benzodiazepine: NW addieren sich! Antidot Flumazenil Clonazepam: rasche Wirkung Lidocain: keine Erfahrung bei Kindern. Hirnödemtherapie bei nicht durchbrechbarem Status zusätzlich bedenken; 7 Kap. 9.4 (Hirndruckerhöhung: Mannitol) Clomethiazol: wenig pädiatrische Erfahrung Weitere Diagnostik

4 Anamnese und Status: Kindesmisshandlung (SAB, Subduralhämatom), Invagination, Intoxikation, Zeichen für Hirndruck (Augenhintergrund, CCT ) 4 LP: bei jedem febrilen Krampfanfall, s. oben (insbesondere beim ersten Mal; CAVE: zuvor Ausschluss von Hirndruck, d.h. Stauungspapille/CCT), hämorrhagische Diathese, Thrombopenie < 20000? 4 klinische Hinweise auf Hirndruck 1. fokale Zeichen, insbesonder Pupillendifferenz 2. Stauungspapille 3. kein Aufklaren nach dem Anfall 4. Abnorme Atemmuster 4 Notfall-CCT: V. a. Hirndruck, Tumor, Blutung, Sinusvenenthrombose 4 Pharmokokinetik der verwendeten Antiepileptika: 7 Kap. 15.1 (Medikamentenliste)

9

194

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

. Tabelle 9.2. Antiepileptische Medikamente: zusätzliche Angaben Medikament

Indikation

Empfohlene Dosis

Nebenwirkungen

Phenobarbital

Generalisierte Anfälle

5–10 mg/kg KG/Tag

Müdigkeit, kognitive Störungen, Ausschläge

Diazepam

Alle Formen

0,25–1,5 mg/kg KG/Tag

Hypotonie, Müdigkeit, Atemdepression

Phenytoin

Generalisierte Anfälle, fokale Anfälle

5–10 mg/kg KG/Tag

Zahnfleischhypertrophie, Hirsutismus, Ataxie, Hepatopathie, Nystagmus, Neuropathie, IgA-Abfall, Choreoathetose

Carbamazepin

Fokale Anfälle, generalisierte Anfälle

10–20 mg/kg KG/Tag

Ataxie, Ausschläge, Doppelbilder, Flüssigkeitsretention, Leukopenie, Hepatosplenomegalie, Fieber

Clonazepam

Alle Formen

0,1–0,2 mg/kg KG/Tag

Müdigkeit, Hypotonie, bronchiale Hypersekretion

Midazolam

Status epilepticus

0,2(–0,3) mg/kg/ ED

Wie Diazepam, insbesondere Apnoen: Vorsicht: Wirkungseintritt nach 5 min, Kumulation

Primidon

Fokale/generalisierte Epilepsie

20 mg/kg KG/Tag

Verhaltensstörungen, Ausschläge

Valproinsäure

Alle Formen

20–60 mg/kg KG/Tag

Gastrointestinale Störungen, Gewichtszunahme, Alopezie, Gerinnungsstörungen, Anämie, Hepatopathie, Pankreatitis

Ethosuximid

Absencen

20–30 mg/kg KG/Tag

Gastrische Beschwerden, Schluckauf, Sehstörungen, Allergie

Nitrazepam

Myoklonische Epilepsie

0,25–1 mg/kg KG/Tag

Hypotonie, Müdigkeit, Speichelfluss

9

195 9.4 · Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

Zusätzliche Angaben 7 hierzu . Tabelle 9.2

Phenobarbital: ca. 4 mg/kg/Tag Phenytoin 5–7 mg/kg/Tag Carbamazepin 20–25 mg/kg/Tag Diazepam, Clonazepam: nicht zur Dauertherapie, dann eher Clobazam: 0,5–1 mg/kg/Tag Valproat 20–30 mg/kg/Tag

9.4

Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

Therapieziel Zerebraler Perfusionsdruck (CPP) > 50 mmHg Zerebraler Perfusionsdruck = mittlerer arterieller Druck–intrakranieller Druck Mechanismus des Hirndruckanstiegs meist: MAD vermindert, Ischämie intrazerebrale Vasodilatation o intrazerebrale Blutmenge vergrößert o Hirndruck steigt o Cushing-Reflex o RR-Anstieg → intrazerebrale Gefäße enggestellt o Hirndruckwelle ebbt ab Der arterielle Druckdom sollte zur Abschätzung des CPP auf Höhe der Schädelbasis angebracht werden

Notfalltherapie bei drohender Einklemmung Neu aufgetretene Pupillendifferenz, einseitig fehlende Lichtreaktion, plötzliche Bradykardie mit arterieller Hypertonie: meist vorher schon wegen GCS < 8 intubiert, beatmet, ansonsten: spätestens jetzt (Thiopental, CAVE: RR hochnormal halten wegen CPP = MAP–ICP). 4 Hyperventilation: paCO2 30 mmHg, nur kurz auch niedriger, Messung über etCO2, arterielle Blutgase, manuelle Beatmung am wirkungsvollsten 4 Mannit: 0,2–0,5 g/kg (1–2,5 ml/kg der 20%igen Lsg.) i.v. über 10–20 min 4 Wichtig: Sedierung ausreichend? 4 Keine Wirkung trotz ausreichender Sedierung, Schmerztherapie: 5 Thiopental: 1–5 mg/kg i.v. (RRp, Volumen, Katecholamine aufgezogen bereithalten) 4 O2, Volumen: Ziel: SaO2 (> 95%), RR hochnormal!, Hb 13 g%, Weiteres s. unten

9

196

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

Nie längerfristig PaCO2 < 25 mmHg (Ischämie!), weniger etablierte Verfahren: Glycerol, Tris-Puffer s. unten Diagnostik

9

Ursache der drohenden Einklemmung? Insbesondere bei einseitiger Symptomatik an neurochirurgischen Notfall denken: Tumor/Hirnblutung. Zeitrahmen bis zur chirurgischen Entlastung max. 4 h! Sonst meist sinnlos 4 Notfall-CCT: evtl., aber dadurch keine Zeit verlieren! 4 EEG: Status epilepticus bei relaxiertem, komatösem Patienten? 4 Intrakranielle Druckmessung bei: – Schädel-Hirn-Trauma, Enzephalitis, Reye-Syndrom – Entsprechende klinischen Merkmale: GCS < 8, ungezielte Schmerzabwehr, Bulbusdivergenz/schwimmende Bulbi, Pupillenstörung, Atemstörung, gestörte Hirnstammreflexe – Umstritten: Z. n. zerebraler Hypoxie, Hyperammonämie, nicht bei Ertrinkung

Monitoring 4 Intensivmonitoring, zusätzlich RR kontinuierlich, meist arteriell (aber: minimal handling!) 4 Neurostatus: GCS, Pupillen stündlich 4 ICP: wenn indiziert o kontinuierlich 4 EtCO2 4 ZVK: (meist) möglichst nicht in Jugularvenen, evtl. aus der Leiste o ZVD stündlich 4 Elektrolyte, BZ, Serumosmolität: mindestens alle 4–6 h ! Keine Hyperglykämie zulassen! Keine Hypoglykämie zulassen

4 Blasenkatheter immer, da ICP bei voller Blase reflektorisch steigt 4 Bilanz. Alle 4–6 h (SIADH?) 4 Magenablaufsonde 4 Säuglinge: Hirnperfusion im Doppler-Sonogramm 2-mal/Tag, sonst evtl. transtemporale Doppler-Sonografie 4 Relaxierter Patient: häufiges oder am besten kontinuierliches EEG

197 9.4 · Erhöhter intrakranieller Druck/Hirnödem

Allgemeine Therapie Entscheidend: zerebralen Perfusionsdruck gut halten (> 50 mmHg, evtl. > 70 mmHg), → RR normal! 4 RR normal: Dobutamin, Arterenol, besser als »Flüssigkeitsstoß« 4 Infusion knapp (aber nicht auf Kosten des Blutdrucks): 70–80% des Erhaltungsbedarfs/Tag als NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. oder 1:1-Lsg. Mehr falls RR zu niedrig! Keine hyposomolare Lsg! Hb > 10 g% 4 Serumosmolalität: 300–310(< 320) mosmol/l; Mannitol, z.B. 0,25 g/kg alle 4 h! 4 Serum-Natrium normal halten! 4 Normoglykämie 4 Lagerung achsengerade (keine Seitwärtsneigung des Kopfes), Oberkörper 30° (eher nicht höher, –45° hoch), nur wenn Intravasalvolumen ausreichend (CAVE: RR-Abfall!) 4 Antipyrese: Paracetamol, evtl. Metamizol = Novalgin, Ibuprofen, strikt Normothermie anstreben (zukünftig evtl. Hypothermie, bislang noch nicht ausreichende Evidenz) 4 Beatmung: pCO2 30–35 mmHg, SaO2 > 95%, PaO2 90–100 mmHg, wenig PEEP 4 Krampfanfälle: aggressiv therapieren: Midazolam, Phenytoin 4 Minimal handling: vor Maßnahmen Midazolam 0,1–0,2 mg/kg i.v., evtl. Fentanyl 1–5 μg/kg oder Lidocain 1 mg/kg (Ziel: Vermeiden von Husten und Pressen, z.B. beim Absaugen), evtl. Relaxierung nötig 4 Urinausscheidung > 1 ml/kg/h; ZVD normal halten 4 Ranitidin: 1 mg/kg alle 6–12 h, Magen pH > 4,5 4 Kontrollierte Hypothermie [in der Pädiatrie noch nicht Standard, bei Erwachsenen nach kurzem Herzstillstand und Reanimation (beobachteter Herzstillstand mit Reanimation nach 5–10 min) sinnvoll]. Kühlmatten etc. o Kerntemperatur 34 °C 4 Bicarbonat: möglichst vermeiden (paradoxe ZNS-Acidose) 4 Lund-Konzept (bei Trauma): in der Reperfusionsphase perifokales Ödem vermeiden, d.h. keinen überhöhten Blut-/Perfusionsdruck erlauben, keine Hypalbuminämie, Hyponatriämie

Spezielle Therapiemaßnahmen 4 Hyperventilation: Notfalltherapie bei plötzlichem ICP-Anstiegen: s. oben, danach wieder langsame Reduktion

9

198

9

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

4 Mannitol: 0,25–0,5 g/kg/Dosis über 10–30 min. i.v.; Wirkungsdauer 4–6 h; mit minimaler effektiver Dosis arbeiten, Kontrolle der Serumosmolalität (d 320 mosmol/l), nicht > 72 h Therapiedauer; durch diuretische Wirkung entstehende zusätzliche Flüssigkeitsverluste durch NaCl 0,9% ersetzen 4 Hypertone NaCl-Lösung (nicht Standard): NaCl 3% so titrieren, dass Na+ (145–)155(–165) mmol/l im Serum: 5–10 ml/g über 30 min 4 Furosemid: 0,5–1(–2) mg/kg/Dosis, nur wenn RR gut und Mannit nicht mehr wirksam, Elektrolytkontrollen! Effekt nach 30 min 4 Dexamethason: 1 mg/kg/Tag. Indikation nur bei fokalem Hirnödem z.B. Tumor, Granulom, Abszess 4 TRIS (Trometamol): evtl. als Versuch, nicht erwiesen, außer bei Dauerhyperventilation nicht indiziert 4 Wenn CPP < 50 trotz max. Therapie evtl. Thiopental-Narkose (Bolus 2–5 mg/kg → 1–5 mg/kg/h); CAVE: RR-Abfall → Arterenol! 4 Subarachnoidalblutung (z.B. bei Aneurysma) und Hirndruck: 5 Nimodipin: 10–15 μg/kg/h für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h bei V. a. Vasospasmus erwägen Chirurgische Dekompression: verzweifelte Maßnahme; Effektivität unklar, jedoch in neueren Arbeiten nach Trauma wenn nicht zu spät initiiert potentiell hilfreich Intraventrikuläre Ableitung zur Messung und Liquor-Ableitung: Effektivität unklar

9.5

Kriterien des Hirntodes

Allgemeines Auf der Homepage der Deutschen Ärztekammer/Deutsches Ärzteblatt gibt es eine Leitlinie zu diesem Thema 1. Hirntod kann klinisch mit der notwendigen Sicherheit erkannt werden (Ausnahme primär infratentorielle Hirnschädigung, hier apparative Zusatzdiagnostik: EEG oder zerebrale Zirkulationsmessung) 2. Apparativ-technische Untersuchungen können die klinische Erkennung des Hirntodes ergänzen, bei Kindern < 2 Jahre und bei primär infratentoriellen Hirnschädigungen sind sie zum Nachweis der Irreversibilität not-

199 9.5 · Kriterien des Hirntodes

wendig. Bei Kindern nach dem vollendeten 2. Lebensjahr und Jugendlichen werden sie meistens eingesetzt, sind aber nicht zwingend zur Hirntoddiagnostik 3. Hirntod bedeutet, dass die Gesamtfunktion von Großhirn, Kleinhirn und Hirnstamm unwiederbringlich erloschen ist. Ein anenzephales Neugeborenes ist in Deutschland nicht von vornherein als hirntot einzustufen! 4. Hirntod bedeutet den Tod des Menschen, unabhängig von einer maschinell aufrechterhaltenen Herz-Kreislauf-Funktion

Seltene Ausnahmesituation Bei der sehr seltenen primären infratentoriellen Hirnschädigung (z.B. ausgedehnter Hirnstamminfarkt) reicht die ausschließlich klinische Beurteilung nicht aus; hier kann – trotz Ausfalls aller Hirnstammfunktionen – zunächst noch Großhirntätigkeit bestehen. Hier ist immer der Nachweis elektrozerebraler Stille oder des zerebralen Zirkulationsstillstandes notwendig. – Im Kindesalter extrem selten

Voraussetzungen der Diagnose Hirntod 1. Akute Hirnschädigung, Ursache muss klar diagnostizierbar sein 2. Vorübergehender oder nur scheinbarer Funktionsausfall des Gehirns muss ausgeschlossen sein, d.h.: Intoxikationen (z.B. Barbiturate etc.), neuromuskuläre Blockade, Unterkühlung (z.B. nach Ertrinkung), Kreislaufschock, endokrines Koma (z.B. Hypothyreose), metabolisches Koma (z.B. Coma diabeticum). RR und Körpertemperatur normal. Keine Hirnstammmeningitis/Enzephalitis 1.+2. erfüllt → Dann Prüfung: Symptome des Hirntodes

Symptome des Hirntodes 1. Bewusstlosigkeit, keine Spontanmotorik, evtl. spinale Reflexe auslösbar 2. Lichtstarre, mindestens mittelweite Pupillen [CAVE: Mydriatikum, systemische Gabe höchster Mengen Katecholamine (Reanimation?)?] 3. Kein okulozephaler Reflex (Kopf passiv drehen → Augen starr in Orbitahöhle mitbewegt) 4. Kein Kornealreflex 5. Keine Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusgebiet 6. Kein Pharyngealreflex

9

200

Kapitel 9 · Neurologische Erkrankungen

! Wichtig: Reaktion auf Absaugen im Rachen?

7. Keine Spontanatmung, nachgewiesen durch den obligaten Apnoetest (erst, wenn die übrigen Symptome des Hirntodes vorliegen, Prinzip: apnoische Oxygenierung): Diskonnektion vom Beatmungsgerät, 100% O2 durch Absaugsonde in den Endotrachealtubus (1–3 l/min) → keine Atemanstrengung (evtl. Wattebausch am Tubus) trotz CO2 > 60 mmHg

Beobachtungszeit

9

4 Neugeborene < 7 Tage, > 37 SSW: 72 h 4 Säuglinge + Kleinkinder bis vollendetes 2. Lebensjahr: 24 h (zu jedem klinischen Untersuchungszeitpunkt auch EEG, FAEP oder Doppler durchführen) 4 Kinder > 2. Lebensjahr: 4 12 h bei primärer Hirnschädigung (z.B. Schädel-Hirn-Trauma). Bei Null-Linien EEG bei Kindern > 2 Jahre sofortige Hirntodfeststellung möglich 4 72 h nach sekundärer Hirnschädigung (z.B. zerebrale Hypoxie nach kardialem Kreislaufstillstand)

Wer untersucht und stellt Hirntod fest? ! Zwei voneinander unabhängige Untersucher müssen feststellen, dass die Symptome des Hirntodes bestehen. Bei Transplantation müssen beide Untersucher unabhängig vom Transplantationsteam sein (Interessenkonflikt). Beide Ärzte müssen über mehrjährige Erfahrung in der Intensivtherapie von schwer hirngeschädigten Patienten verfügen (keiner muss notwendigerweise Facharzt für Neurologie sein)

Apparativ-technische Methoden 4 EEG: 30 min kontinuierlich, > 8 Kopfhautelektroden (Technische Richtlinien der Deutschen EEG-Gesellschaft, bei Säugling schwierig anwendbar) o während der gesamten Ableitungszeit »elektrozerebrale Inaktivität (EZI)«, dabei Kerntemperatur > 32,3°C. Sedativa, Barbiturate: subtherapeutische Spiegel, bei therapeutischen Spiegeln keine Diagnose eines Hirntodes stellen!

201 9.5 · Kriterien des Hirntodes

4 Alle klinischen Kriterien erfüllt und EZI: 5 Kinder > vollendetes 2. Lebensjahr: Hirntod ohne weitere Beobachtungszeit diagnostizierbar. Häufig wird aber dennoch eine Beobachtungszeit von 24 Std eingehalten 5 Neugeborene: 2 EEGs mit EZI, Abstand > 72 h 5 Säuglinge und Kleinkinder bis zum vollendeten 2. Lebensjahr: 2-mal EZI im Abstand > 24 h Evozierte Potentiale, Doppler-Sonografie, zerebrale Perfusionsszintigrafie, beidseitige Carotis-Angiografie: von der Erfahrung mit der jeweiligen Technik abhängig, keine sichere Todesfeststellung durch apparative Verfahren alleine möglich ! Todeszeitpunkt ist der Zeitpunkt, zu dem die Diagnose »Hirntod« gestellt werden kann (s. oben). Für die festgelegten Beobachtungszeiten gibt es bei Kindern wenig Daten

Bemerkungen Die Hirntodfeststellung ist für die Organexplantation zwingend notwendig. Ob eine maximale Intensivtherapie bei schwerster neurologischer Schädigung ohne Aussicht auf Besserung oder bei infauster Gesamtprognose weiterhin sinnvoll bzw. zwingend ist, hängt nicht von einer formalen Feststellung des Hirntodes ab Hilfestellung gibt die Deutsche Stiftung für Organtransplantation (DSO: http://www.dso.de/, hier auch Richtlinien sehr genau angegeben, Kontaktmöglichkeiten, geben auch Hilfestellung bei Hirntoddiagnostik)

9

10 Infektiologische Erkrankungen 10.1 Sepsis, septischer Schock – 204 10.1.1 Kreislaufinsuffizienz – 205 10.1.2 Meningokokkensepsis – 209

10.2 Meningitis 10.3 Enzephalitis 10.4 Malaria

– 210 – 215

– 221

204

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

10.1

Sepsis, septischer Schock

Definition Sytemische Reaktion des Körpers auf generalisierte Infektionen (Bakteriämie, Fungämie, Virämie, Parasitämie oder schwere Organinfektion). Klinisch nicht zu unterscheiden von SER = SIRS (systemische entzündliche Reaktion), z.B. durch Trauma, Verbrennung, u.a. Schweregrad: SIRS, Sepsis, schwere Sepsis, septischer Schock, Multiorganversagen

Klinik

10

Allgemeine Symptome: hohes intermittierendes Fieber (> 38,5°C), oder Hypothermie (< 36°C), Tachykardie (bei Säuglingen auch Bradykardie) und Tachypnoe bis zur Hyperventilation (siehe altersabhängige Grenzwerte, Ref. Goldstein et al., Pediatr. Crit. Care Med., 2005), bei Neugeborenen Rekap.-Zeit > 3 s, Apnoen, Hypothermie, arterielle Hypotonie und Oligo- bis Anurie, graublasses Hautkolorit als Zeichen der peripheren Vasokonstriktion, Krampfanfälle, schwer beeinträchtigter AZ, Hepatosplenomegalie Leukozytose bzw. Leukopenie, pathologische Linksverschiebung (> 10% unreife Neutrophile) Nicht-wegdrückbares Exanthem = petechiale Blutungen

Erreger bei septischem Schock Prinzipiell alle Keime. Typisch schwere Verläufe bei gramnegativen Erregern, Staphylokokken, Pneumokokken, Meningokokken 4 Neugeborene Tag 1–5: B-Streptokokken (–6 Wochen), E. coli und andere gramnegative Keime, Enterokokken, Listerien, Herpes simplex 4 Intensivstation: gramnegative Erreger wie Pseudomonas, Serratien, Enterobakter sowie Staphylococcus epidermidis (ZVK, etc.), MRSA, nosokomial erworbene Keime oft multiresistent! Pilzinfektionen? 4 Urosepsis: E. coli (zunehmende Resistenzraten!), Klebsiellen u.a. 4 Katheterassoziierte Infektion: Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas, Candida albicans Typische Initialtherapie je nach Erkrankung bzw. bei bekanntem oder vermutetem Erreger ohne Resistenztestung: 7 Infektiologische Tabellen (7 Kap. 16.6).

205 10.1 · Sepsis, septischer Schock

10

Sonderformen/Differenzialdiagnosen 4 TSS (toxic shock syndrome): lokale Staphylokokkeninfektion (oder Streptokokkeninfektion) o Toxinwirkung. Lokal Staphylokokken nachweisbar, BK negativ, Toxine (TSST1, Staphylokokkenenterotoxin B oderC) bzw. Antikörper dagegen im Serum. Fieber, Exanthem, beginnendes Multiorganversagen: Therapie s. oben, supportiv, mehrere Einzelfallberichte über klinisches Ansprechen auf polyvalente Immunglobuline (400 mg/kg/Tag i.v. über 4–5 Tage) ± Dexamethason (0,8 mg/kg/Tag) und Clindamycin, oder Cefuroxim und Vancomycin 4 SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome): Konjunktivitis, Pharyngitis mit Staphylokokken o exfoliative Hauterscheinungen wie Verbrennung, positiver Tzanck-Test (Lyell-Syndrom). Therapie supportiv wie bei Verbrennung, antibiotisch wie TSS. DD: medikamentenbedingtes Lyell-Syndrom o Steroidtherapie!

Komplikationen ARDS, DIC, Nierenversagen, Leberversagen, Hämorrhagischer Schock-Enzephalopathie-Syndrom. Therapie: 7 Kap. 2.10, 3.1, 4.3, 5.1, 10.1

10.1.1

Kreislaufinsuffizienz

4 »Warme« Phase, hyperdyname Phase: Warme, evtl. rötliche Extremitäten, Blutdruckamplitude eher hoch (MAD aber evtl. niedrig), wach bis verwirrter Zustand, verminderte Urinproduktion. Herzzeitvolumen erhöht, peripherer Widerstand niedrig, Hyperventilation, evtl. respiratorische Alkalose 4 Zentralisationsphase: Kühle Extremitäten, Haut blass-zyanotisch, kühl, Bewusstseinstrübung, kleine Blutdruckamplitude, Hypotonie, Koma, Oligurie, Hypoxämie, Lactatacidose, reduzierte Mikrozirkulation, intravasale Gerinnung mit Verbrauchskoagulopathie, reduzierter venöser Rückstrom, Verminderung des Herzzeitvolumens, hohe arteriovenöse Sauerstoffdifferenz

206

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Diagnostik

4 Basislabor mit Lactat, Albumin, LDH, Quick, PTT, Fibrinogen, D-Dimere (Fibrinogen-Spaltprodukte), AT III, evtl. NH3, BK 4 LP nach Klinik: Zellzahl, Eiweiß, Glucose, Lactat, Latexagglutination bzw. Gegenstromelektrophorese, Gram-Färbung 4 RöTx 4 Abdomen-Sono, Abdomen-Leeraufname, Herzecho nach Klinik 4 Suche nach Organbefund (Osteomyelitis, Endokarditis, Otitis etc.) 4 Urinstatus, Bakteriologie, Antigendirektnachweis, spezifisches Gewicht. Stuhl-Bakteriologie etc. nach Klinik 4 Andere Untersuchungen zur Infektionsquelle je nach Klinik

Intensivstation Monitoring 4 Intensivmonitoring 4 RR alle 5–10 min: möglichst Arterie, RR-Normalwerte . Tabelle Kap. 16;

10

Kapillarperfusion (Grenze warm-kalt markieren), Rekap.-Zeit: stündlich (normal < 2 s) 4 Neurostatus, GCS 4 ZVK o ZVD!, ideal aus der SVC, dann SVC-SO2 (Ziel: > 70%) 4 Blasenkatheter o Bilanz, Magenablaufsonde o pH Therapie

4 Beatmung: nach klinischer Indikation, aber eher früh! (SaO2-Abfälle, persistierende Schockzeichen, Koma, im Schock meist indiziert!) SaO2 > 97% halten ! Entscheidend ist die frühe Korrektur der intravasalen Hypovolämie! (Early goal-directed therapy) 4 Volumengabe: NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. (evtl. Albumin 5% evtl. Blut) 4 Ziel: RR normal, Rekap.-Zeit < 3 s, Hb bei etwa 13 g/dl halten 4 Menge: rasch 20 ml/kg als Bolus aus der Hand, oft sofort mehrfach wdh. bis initial 60 ml/kg, oft bis 60–100–200 ml/kg/h nach RR, Kapillarperfusion, HF! 6

207 10.1 · Sepsis, septischer Schock

4 Antibiotika: rasch, z.B. gramnegativ wirksames Cephalosporin und Aminoglykosid. bzw. nach Ursache, s. unten, Penicillin G oder Cefotaxim bei Meningokokken. V. a. Kathetersepsis o Antibiotika über alle Schenkel im Wechsel oder als Dauerinfusion laufen lassen. Evtl. Katheter entfernen, wenn keine Besserung nach 48 h (individuell entscheiden) o 7 Kap. 14.3 (Katheter)! 4 Bei Neugeborenen und Herpessepsis: Aciclovir, ab Alter 28 Tage Hochdosis-Aciclovir für 21 Tage 4 Bicarbonat, Elektrolyte, Glucose: Korrektur der Acidose umstritten, entgleiste Elektrolyte und Blutzuckerwerte normalisieren 4 Wenn nach Volumenloading (-gabe oder -ausgleich) noch nicht stabil: – Dopamin: wenn Peripherie warm und RR schlecht, Herz nicht groß, ZVD < 12 cmH2O: 5–15–25 μg/kg/min (nur zentralvenös), Alphaeffekt ab etwa 10–15 μg/kg/min – Noradrenalin: 0,05–1,5 μg/kg/min bei eher warmer/offener Peripherie (Vorsicht wenn Herz groß, Peripherie kalt), Oligurie keine Kontraindikation – Suprarenin: 0,1–2 μg/kg/min (bei kalter Peripherie) – Evtl. Dobutamin: 5–15(–20) μg/kg/min o manchmal Tachykardie, RR-Abfall, dann zusätzlich Dopamin oder Noradrenalin, Volumen 4 Hydrocortison in Stressdosis-Dauerinfusion (äquivalent zu Hydrocortison 3–5 mg/kg/24 h oder 60 mg/m2), wenn Patient Risiko für NNR-Insuffizienz hat 4 Normaler Blutdruck, peripher kalt, SVCSO2 < 70%: 4 o Evtl. Milrinon 0,5–0,75(–1) μg/kg/min (oder Enoximone 20–25 μg/ kg/min) bei schlechter Ventrikelfunktion und eher hohem peripherem Widerstand (Myokarditis, sept. Schock) (separate Leitung, CAVE: Volumen bereithalten, evtl. + Noradrenalin wg. peripherer Vasodilatation, HWZ 15 h) 4 Sonstige Therapie: – Pentaglobin: Pentaglobinwirkung nur bei Neugeborenensepsis, und wenn Endotoxinschock nachgewiesen, bei V. a. gramnegative Sepsis Versuch mit 5 ml/kg/Tag für 5 Tage 6

10

208

10

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

– AT III: bei V. a. DIC (Therapie: 7 Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) 100 E/kg blind, dann nach Spiegel, Drotrecogin-α: 7 Bemerkungen – Lasix: 1 mg/kg/Dosis bei Oligurie, aber nur wenn sicher nicht hypovolämisch! D.h. ZVD hoch, RR und periphere Perfusion gut, Flüssigkeitsbolus ohne Effekt – Antipyrese: bei Temperatur > 39,5°C, z.B. Paracetamol oder Ibuprofen – Sedierung: Fentanyl 3–5 μg/kg/h und Midazolam 0,1 mg/kg/h, wenn intubiert – EK: Ziel Hb 13 g/dl – Glucose: < 10 Jahre: 6–8 mg/kg/min; > 10 Jahre: 4–5 mg/kg/min, nach BZ (möglichst keine Hyperglykämie) – Kalorien: < 10 kg: 55–75 kcal/kg/Tag, > 10 kg: 45–55 kcal/kg/Tag – Thrombozyten, FFP (7 DIC im Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) – Omeprazol: Magen pH < 4,5 o 1(–2) mg/kg/Tag in 2 ED über 30 min als KI (< 3 LM: von 0,5 mg/kg bis ggf. 2 mg/kg/Tag hochtasten) – Evtl. Levosimendan 0,3 mg/kg in 6 ml/kg 5% Glc (kein Heparin), und diese Lösung dann: 1,5 ml/kg/h für 10 min (12,5 μg/kg), dann 0,24 ml/kg/h (0,2 μg/kg/min) für 24 h i.v. Via ZVK oder peripher i.v.; nur mit Lasix kompatibel: Indikation wie Milrinon, besonders erwägen bei Rechtsherz-Versagen, pulmonaler Widerstandserhöhung, oder wenn trotz Adrenergika und Volumen kühl, Herz groß ZVD hoch, Lactat hoch, SaO2 < 70% in der oberen Hohlvene: (ggf. mit Suprarenin kombinieren): allerdings experimentell 4 Evtl. Arginin-Vasopressin (Vasodilatation reagiert nicht auf Noradrenalin): 0,0003–0,002 E/kg/min 4 Steigendes Lactat: DO2 zu niedrig. Sehr guter Parameter für Hypoxie: zentralvenöse Sättigung (obere Hohlvene) < 70% ! Wenn Volumen- und Katecholamin-refraktärer Schock mit weiterer Verschlechterung o ECMO erwägen Sobald als möglich (24–72 h) orale Zufuhr, z.B. Glucose 5%, 1 ml/kg alle 4 h, dann isoosmolares Hydrolysat, sonst bzw. zusätzlich parenterale Ernährung aufbauen, dabei Lipide nur nach Besserung und wenn Trigliceride < 180 mg/dl 6

209 10.1 · Sepsis, septischer Schock

10

Protrahiert schlechte Kapillarperfusion oder Relaxierung: Flow-Bett erwägen, Dekubitusprophylaxe! RR-Tabelle: 7 bei Normalwerten nach der Medikamententabelle, 7 Kap. 16.1

Bemerkungen 4 Ausreichende Volumengabe in den ersten 60 min senkt Mortalität 4 Corticosteroide in Hochdosis verlasssen (außer bei Meningitis) o in Stressdosis als Dauerinfusion (äquivalent zu Hydrocortison 3–5 mg/kg/24 h oder 60 mg/m2), bei Meningitis Dexamethason 0,8 mg/ kg/Tag in 2 ED für 2 Tage (bei Kindern über 6 Wochen), Beginn direkt vor Antibiotikagabe (ebenfalls nicht unumstritten, Effekt auf Hörstörungen) 4 Drotrecogin-α (24 μg/kg/h für 96 h) (aktiviertes Protein C) bei Erwachsenen mit septischem Schock zugelassen, sehr teuer. Indikation: bei Kindern in großer Studie erfolglos, mehr Blutungen, nicht zulässig! 4 Antibiotika je nach vermuteter Infektionsquelle, . Tabelle, Kap. 16.6, Änderungen nach BK-Ergebnis, Antibiogramm. Initial zwei Antibiotika kombinieren. Stationseigene Resistenzlage bedenken! 4 Krampfanfälle aggressiv therapieren, Phenobarbital als Prophylaxe beim relaxierten Patienten mit ZNS-Infektion zu erwägen 4 Gabe von G-CSF=Filgastrim (Neupogen) bei Granulopenie (immunsupprimierter Patient) erwägen. In neueren Studien wurde die Anwendung zur Steigerung der antiinfektiven Abwehr bei nicht-neutropenischen Patienten mit schweren Infektionen geprüft.

10.1.2

Meningokokkensepsis

Oft sehr große Volumenmengen erforderlich! Antibiotika so früh wie irgend möglich! LP vor Stabilisierung entbehrlich, nicht bei Thrombozyten < 60.000 wegen Gefahr des spinalen Hämatoms. Evtl. Heparin. Antibiotika 2–3 Wochen (evtl. Dexamethason wie bei Meningitis, aber Effekt nicht gesichert, allerdings auch keine Kontraindikation; nicht generell empfohlen), Prednison 2 mg/kg alle 6 h (Stressdosis, nur bei unklarer NN-Funktion), Thrombozyten

210

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

> 20.000/μl halten, Quick > 10%, (Therapie: 7 DIC im Kap. 4.3, Verbrauchskoagulopathie) Hb > 6 g%. Expositionsprophylaxe für Geschwisterkinder und eng in Kontakt stehende (direkter Kontakt) Personen mit Rifampicin 10 mg/kg/Tag für 2 Tage (Kinder < 1 Monat), sonst 20 mg/kg/Tag (max. 1200 mg/Tag) in 2 ED für 2 Tage, oder ggf. Ciprofloxacin (ab 18 Jahre 1 × 500 mg p.o.), oder ggf. (z.B. bei Schwangeren) Ceftriaxon (> 12 Jahre 1 × 250 mg i.m., < 12 Jahre 1 × 125 mg i.m.) ! Meldepflicht nach Infektionsschutzgesetz (IfSG) beachten!

10

Bei katastrophalem Verlauf und massiver Thrombosierung wird Lyse mit rtPA (gefährlich!), Protein C-Gabe als Studienprotokoll diskutiert (nur Einzelfallberichte, nicht empfohlen) Nur experimentelle Ansätze (derzeit nicht empfohlen): TNF-D-Ak, AntiLPS-Ak, Ak gegen IL1, PAF, C1, C5, Pentoxyphyllin, Adenosin, Cl-Esteraseinhibitor, Prostazyklin, nichtsteroidale Entzündungshemmer, Antioxidanzien, Radikalfänger

10.2

Meningitis

Ätiologie Häufigere Erreger: 4 Bakterien: Neugeborene: B-Streptokokken, E. coli, seltener andere gramnegative Bakterien, Listerien Ältere Kinder (> 6 Wochen): Pneumokokken, Haemophilus, Meningokokken, Staphylokokken. Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae 4 Viren: Mumps, Enteroviren 4 Seltener: Parasiten: Malaria; Viren: Herpesviren (HSV, CMV, EBV), Enteroviren (Polio, Coxsackie A, B, ECHO), Enteroviren (z.B. Enterovirus 70 = akute epidemische Konjunktivitis mit Meningitis, Hirnnervenparese), FSME, Masern, Röteln, Adenovirus (wie Enzephalitiden)

211 10.2 · Meningitis

10

Schlüsselsymptome Meningismus, Opisthotonus, Fieber, Lichtscheu, Berührungsempfindlichkeit, Bewusstseinsstörung, Krampfanfälle (fokal oder generalisiert) ! Antibiotikaapplikation < 30 min nach Vorstellung des Patienten Diagnostik

4 Anamnese: früheres Schädel-Hirn-Trauma, anderer Infektionsherd (Otitis, Mastoiditis), Immundefekt? 4 Neurostatus, GCS, Pupillenreaktion dokumentieren, Hautblutungen? Kopfumfang. Sakralgrübchen/Sinus? 4 Basislabor mit Quick, PTT, evtl. D-Dimere, evtl. T-Antigen (bei Hämolyse und Pneumokokken), Blutkultur; evtl. bei wenig Zellen in der LP o Serologie: Mykoplasmen, Borrelien, Mumps-IgM 4 Fundoskopie vor LP versuchen: Stauungspapille? Blutungen? (DD: Sinusvenenthrombose, Misshandlung) Falls klinisch Hinweis auf Hirndruck (Erbrechen, Bradykardie, Blutdruckamplitude etc.) o BK, Antibiotika, dann Bildgebungo evtl LP 4 LP: Zellzahl /Zytologie, Eiweiß, Glucose, bakteriologische Kultur (aerob und anaerob), Methylenblau-, Gram-Färbung, Antigendirektnachweis (Latexagglutination; Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus infl. spp.), evtl. Ziehl-Neelsen-Färbung bei V. a. Tbc, evtl. Rest einfrieren o autochthone Antikörper 4 Urin: Status (Hämoglobin?), Kultur, Antigendirektnachweis (Latexagglutination) 4 Schädelsonografie (solange Fontanelle offen): Hygrom, Abszess, evtl. Doppler-Sonografie 4 CT oder NMR (nur gelegentlich! Notfallindikation, nach Klinik): zur DD bei fokalen Symptomen oder Koma: Tumor, Hirnabszess? ! LP ist meist ohne vorherige Bildgebung erlaubt, obwohl ein leicht erhöhter Hirndruck bei der Meningitis die Regel ist. Bildgebung erforderlich, falls ein fokales Geschehen klinisch möglich ist, oder Hinweise auf extrem erhöhten Hirndruck bestehen. Dann: sofort BK, Antibiotika beginnen, dann CT mit KM, ggf. LP danach. Einklemmung 6

212

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

auch bei normalem CT und Fundus möglich o nach Klinik (RR-Amplitude, Bradykardie, Erbrechen = Hirndruckzeichen) entscheiden ! Antibiotische Therapie keinesfalls durch Bildgebung verzögern ! Intensivüberwachung nach AZ und GCS, besonders bei kleinen Säuglingen erwägen LP nicht bei massiver Gerinnungsstörung, Thrombozyten < 60.000/μl (o spinales subdurales Hämatom) o vorher korrigieren

Monitoring

10

4 Intensivmonitoring, RR mind. alle 20 min 4 Neurostatus, GCS, Pupillen stündlich 4 Urin: Bilanzierung, spezifisches Gewicht alle 6 h 4 Serumelektrolyte, Osmolarität! alle (6–)12 h initial 4 Gewicht täglich, Kopfumfang bei Säuglingen täglich Therapie

4 GCS < 8 o Intubation, Beatmung Ziel: paO2 und pCO2 normal; i.v.-Zugang 4 Dexamethason: 0,4 mg/kg alle 12 h für 2 Tage, 1. Gabe 30 min vor Antibiotikum, nicht bei Frühgeborenen, Neugeborenen 4 Cefotaxim: rasch beginnen (< 30 min nach Präsentation!)! 200 mg/kg/ Tag 4 Neugeborene < 6–8 Wochen: – Zusätzlich Ampicillin: 300 mg/kg/Tag – Zusätzlich Tobramycin: altersabhängige Dosis . Medikamententabelle Kap. 15.1 4 Flüssigkeitszufuhr: 80% des Normalbedarfs, nicht zu viel freies Wasser (SIADH häufig!) Bilanz: Ziel: Gewicht konstant! 4 Krampfanfälle: Diazepam, bei häufigeren Wdh.: Prophylaxe mit Phenytoin 6

213 10.2 · Meningitis

10

4 Fieber > 38,5°C: strikte Antipyrese mit Paracetamol, Ibuprofen, Metamizol 4 Sedierung: nur soweit nötig (Neurostatus bester Parameter für Verlauf) 4 Hirndruck: Prinzipien: 7 Kap. 9.8.4 (Hirndruck); nur bei drohender Einklemmung 4 Volumenrestriktion prophylaktisch (nicht auf Kosten des RR!) 4 Evtl. Diuretika-Therapie CAVE: RR p! Der Nutzen einer Hirndrucktherapie wird kontrovers diskutiert. Die Messung ist sehr problematisch, da die Sonde in infiziertem Gebiet zu liegen käme. Der Hirndruck ist jedoch erhöht, und eine Hirnstammeinklemmung muss mit den üblichen Methoden (7 Kap. 9.4, Hirndruck) vermieden werden. Ansonsten muss der Perfusiondruck erhalten werden, d.h.: RR-Abfälle nicht tolerieren, evtl. Adrenergika, Volumen geben Therapiedauer Meningokokken 6–10 Tage, Haemophilus etwa 10 Tage, Pneumokokken, B-Streptokokken, E. coli, je nach Verlauf, 3–4 Tage über Entfieberung hinaus, oft 3–4 Wochen ! Meldepflicht nach IfSG beachten Kinder- bzw. Hausarzt informieren

Umgebungsprophylaxe 4 Haemophilus influenzae: Alle Kinder < 6 Jahre aus Wohngemeinschaft und

Indexpatient nach Therapieabschluss: Rifampicin für 4 Tage 4 Meningokokken: Rifampicin für alle Mitglieder der Wohngemeinschaft für

2 Tage; Dosis: Kinder < 1 Monat: 10 mg/kg/Tag in 2 ED; Kinder >1 Monat: 20 mg/kg/Tag in 2 ED; Erwachsene: 1200 mg/Tag in 2 ED > CAVE Schwangerschaft, Ikterus, Kontrazeptiva (7 Beipackzettel)

Alternativen: Ceftriaxon: Kinder < 12 Jahre 125 mg i.m. einmalige Gabe, > 12 Jahre, Erwachsene 250 mg i.m. einmalige Gabe, oder (nur Erwachsene): Ciprofloxazin 500 mg p.o. einmalige Gabe

214

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Differenzialdiagnosen 4 Infektiös:

5 Tuberkulöse Meningitis (CT: basale Meningitis, Liquor-Glucose niedrig, Lymphozyten, Liquor-Ausstrich färben, im RöTx evtl. miliare Zeichnung, Mendel-Mantoux-Tuberkulinprobe oft negativ!) 5 Hirnabszess (evtl. nur Liquoreiweiß hoch, manchmal fokale Neurologie. CT!), Therapie bei ernstlichem Verdacht auch ohne Erregernachweis beginnen! 4 Primäre Hirnerkrankungen: 5 Raumforderung (CT), vaskulärer Insult (Ischämie, Sinusvenenthrombose: Gerinnungsstatus, D-Dimere, NMR-Angiografie), subarachnoidale Blutung (bei Angiom)

Bemerkungen 4 Bei fehlender klinischer Besserung nach 24 h evtl. LP wiederholen, CT

oder NMR bei V. a. Komplikationen; CRP-Verlauf? 4 Fieber für 7 Tage: normal! Erneutes Auffiebern (nach 24 h ohne Fieber)

10

4 4 4 4 4 4

4 4

oder Fieber > 7 Tage: nach Ursache suchen (subduraler Erguss, Abszessbildung, Mastoiditis, Medikamentenapplikationsfehler?), evtl. re-LP, CT oder NMR! Sekundäre Infektionsfoci: Osteomyelitis, Arthritis, nosokomiale Infektion: ZVK, HWI, Pneumonie Mangelnde klinische Besserung (Wachheitszustand, Meningismus). Re-LP nach 24–36 h, Differenzialdiagnosen, CT erwägen Fisteln, Liquorrhö aus der Nase (Nasensekret → Glucoseteststreifen, allerdings oft falsch-positiv) Wiederholte Infektion mit Meningokokken (selten!): Komplementdefekt o CH50, AP50? Gramnegative Bakterien jenseits der Neugeborenenperiode: Fistel im Sakralbereich? Gramnegative Keime: nach 2–3 Tagen nachpunktieren o steril? Antibiotika nach bakteriologischem Ergebnis evtl. ändern, z.B. bei B-Streptokokken Cefotaxim und Tobramycin belassen, Haemophilus, Pneumokokken, Meningokokken, E. coli: mit Cefotaxim weiter T-Zelldefizienz: Pneumokokken, Listerien Neutropenie: Pneumokokken, Staph. aureus (Cefotaxim + Vancomycin + Aminoglykosid)

215 10.3 · Enzephalitis

10

4 Bisher treten in Deutschland wenige Cefotaxim-resistente Pneumokokken

auf. Bei Häufung oder erhöhtem individuellen Risiko, z.B. nach Urlaub in Südeuropa: Vancomycin zugeben, dabei ist Dexamethason umstritten, da dadurch evtl. Liquorspiegel von Vancomycin niedriger 4 Gehörprüfung nach 4 Wochen, neurologische Nachuntersuchungen

10.3

Enzephalitis

Definition Entzündung des Hirngewebes durch infektiöse oder parainfektiöse Prozesse

Ätiologie 4 Häufigere Erreger: 5 Viren: Herpesviren (HSV, CMV, EBV), Enteroviren (Polio, Coxsackie

A, B, ECHO) (z.B. Enterovirus 70 = akute epidemische Konjunktivitis mit Meningitis, Hirnnervenparese), FSME, Masern, Mumps, Röteln, Adenovirus 5 Bakterien: Borrelia burgdorferi, Mycoplasma pneumoniae, Listerien 5 Parasiten: Malaria 4 Seltenere Erreger: 5 Viren: Influenza A, lymphozytäre Choriomeningits (Arenavirus, selten: enzephalitisches Bild), Rabies 5 Bakterien: Katzenkratzkrankheit, Mycobacterium tuberculosis, Leptospiren, Treponema pallidum, Listeria monocytogenes (immunsupprimierter Patient), Legionellen, Brucellose (selten Meningoenzephalitis) 5 Parasiten: Toxoplasma gondii (immunsupprimierter Patient), Amöben 5 Pilze: Cryptococcus neoformans (immunsupprimierter Patient), Candida, Aspergillen

Klinik Prodromi: Kopfschmerz, Fieber, Nackensteife, Lichtscheu, Erbrechen, Reizbarkeit, Somnolenz

216

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Schlüsselsymptome Bewusstseinsstörung, Verhaltensstörung, Persönlichkeitsveränderung, Krampfanfälle (fokal oder generalisiert), Fieber; evtl. Hemiplegie, Aphasie, SIADH. Ansonsten je nach Areal: Cortex o Desorientierheit, Verhaltensänderung. Basalganglien o Bewegungsstörung (EPMS). Hirnstamm o Hirnnervendysfunktion. Rückenmark → schlaffe Paraplegie = Myelitis (DD: GBS). Ataxie > CAVE Fokaler Krampfanfall + Fieber immer wie Herpesenzephalitis behandeln, bis Beweis des Gegenteils Diagnostik

10

4 Anamnese: Begleiterkrankung: Diarrhö o Enteroviren; Zeckenbiss o Borreliose, FSME; Tierbiss o Rabies; Reise o Malaria und Arboviren; Exanthem o Masern, Varizellen, Enteroviren 4 CT oder NMR (Notfallindikation, nach Klinik): zur DD bei fokalen Symptomen oder Koma: Tumor, Hirnabszess? 4 Fundoskopie vor LP: Staungspapille? Blutungen? (Sinusvenenthrombose, Misshandlung) 4 LP: möglichst Liquoröffnungsdruck (steriles Schläuchchen anschließen, Luer-Lock-kompatibel) 4 Neurostatus, GCS, Pupillenreaktion dokumentieren 4 Basislabor und Blutkultur, evtl. Kälteagglutinine, Albumin, IgG, IgA, IgM, Ammoniak, Lactat (bei Acidose), Aminosäuren, organische Säuren 4 Serologie: HSV-IgM und -IgG, Mykoplasmen, Borrelien, Mumps-IgM 4 Liquor (mindestens): Zellzahl/Zytologie, Eiweiß, Albumin, IgG, IgA, IgM, Glucose, bakteriologische Kultur, Gram-Färbung, Latexagglutination (Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus); HSV-PCR 4 HSV-IgM und -IgG, evtl. Suche nach oligoklonalen IgG-Banden, Borrelien-Antikörper in Liquor und Serum 4 Evtl. Borrelien-PCR (nur 10% sensitiv), Mykoplasmen-PCR aus respiratorischen Sekreten 4 Restliquor bei –20°C einfrieren 6

217 10.3 · Enzephalitis

Häufig Zellzahl mäßig erhöht (< 100/μl), Protein < 120 mg/dl oder Normalwerte, Glucose Blut-Liquor-Ratio unauffällig Bei Sonderfällen: oligoklonale Banden (immer Serum-Liquor-Paar); Antikörperbestimmung o Serum/Liquor-IgG-Quotient (autochthone Antikörperproduktion?) Nach Rücksprache mit dem jeweiligen infektiologischen Labor (abhängig von Ausstattung): DNS-Hybridisierung, PCR, Viruskultur; Tb-Kultur, Mikroskopie auf säurefeste Stäbchen; statt Latexagglutination evtl. andere Schnelltests Serumuntersuchungen Serologie: Antikörpertiter s. oben, je nach Verdacht (immer initial SerumLiquorpaar bilden), s.o.: Häufige Erreger ! Untersuchungen nach 2 Wochen wiederholen Sonstiges 4 Bei Malaria-Verdacht: dicker Tropfen (bzw. konventioneller Ausstrich) 4 Intermittierende oder späte Manifestation einer Aminoazidurie/Organazidurie? Porphyrie? 4 Toxikologie (Urin, Serum): Schlafmittel, Salizylate, trizyklische Antidepressiva, Opiate; Blei: Liquor mit hohem Protein und wenigen/keinen Zellen, Erythrozyten mit basophilen Tüpfeln, '-Aminolävulinsäure im Urin; CO 4 Haut: Mendel-Mantoux GT 10 (Intrakutantest), evtl. Material aus Bläschen (Bläscheninhalt); Rabies: Hautbiopsie 4 Elektiv: CT/NMR: MR 2–3 Tage, CT 4–5 Tage nach Beginn der neurologischen Symptome NMR nativ und mit KM, in der T2-Gewichtung: entzündliche Veränderungen signalintensiv; im CT hypodense Areale; Herde in der Temporalund Inselregion: HSV 4 Stuhl: Virusisolierung (Enteroviren) 4 Urin: Status; Toxikologie. An SIADH denken! Virusisolierung im Urin: Early antigen CMV 6

10

218

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

4 EEG, EKG, evtl. Herzecho 4 EEG: Unspezifisch verlangsamt; unilaterale Verlangsamung/lateralisierte Entladungen/massive Veränderungen bei mäßiger Klinik o Herpes simplex [PLEDS: periodische lateralisierte epileptiforme Entladungen (discharges)]; normales EEG schließt Enzephalitis nicht aus. Periodische Entladungen (bei HSV »typischerweise« asymmetrisch: Foci von Spikes vor langsamem Hintergrund, SSPE bilateral symmetrisch: »pseudo-periodische« EEG-Komplexe). EKG: Begleitmyokarditis (u.a. bei Enteroviren)? ! Intensivüberwachung bei begründetem V. a. Enzephalitis, da rasche Progredienz möglich. Entscheidend sind die allgemeinen Prinzipien (ABC-Regeln) der Intensivtherapie mit Überwachung bzw. Optimierung von Ventilation/Oxygenierung und Hämodynamik zur Vermeidung sekundärer Hirnschädigungen

10

Monitoring 4 Intensivmonitoring: RR mind. alle 20 min 4 Neurostatus: GCS, Pupillen: stündlich 4 Urin: evtl. Blasenkatheter, Bilanzierung, spezifisches Gewicht mind. alle 6 h 4 Basislabor und Osmolarität alle 6–12 h initial Therapie

4 GCS < 8 o Intubation, Beatmung. Ziel: paO2 und pCO2 normal ! Verboten: paCO2 < 30–35 mmHg (Gefahr zerebraler Ischämie)! Außer: Hyperventilation bei Einklemmung bis Mannit/Trapanal zur Hand. 4 RR hochnormal halten, evtl. Dopamin, Arterenol p.i. 4 Bei GCS < 8 o epidurale Drucksonde rechts 4 Sedierung: nur soweit nötig (Neurostatus bester Parameter für Verlauf ) mit Midazolam, evtl. Fentanyl, bei Hirndruck bzw. -sonde jedoch erforderlich (7 Kap. 9.4) 6

219 10.3 · Enzephalitis

4 Relaxierung: nur Einzelgaben nach Bedarf, evtl. Dauer-EEG zur Krampferkennung! 4 Hirndrucktherapie: Prinzipien 7 Kap. 9.4 (Hirndruck) a) Volumenrestriktion (nicht auf Kosten des RR!) b) Diuretika-Therapie; CAVE: RR! c) Mannit, NaCl 3%, Thiopental 4 Aciclovir 3 Monate–12 Jahre: 1500 mg/m2 KOF/Tag in 3 ED: 30 mg/kg/ Tag bis zum Ausschluss einer Herpesenzephalitis; bei HSV: 14 Tage, VZV: 50 mg/kg/Tag. Neugeborene ab 28 Tage und HSV 15–20 mg/kg alle 8 h für 21 Tage. Leukopenie monitoren 4 Krampfanfälle: Midazolam; bei häufigeren Wdh.: Prophylaxe mit Phenytoin 4 Fieber > 38,5°C: strikte Antipyrese mit Paracetamol, Ibuprofen oder Metamizol 4 Cefotaxim: 200 mg/kg/Tag bei V. a. bakterielle Infektion 4 Bei Hirnabszess und unbekanntem Erreger: Penicillin G 6 × 50.000 E/kg/ Tag und Chloramphenicol 4 × 25 mg/kg/Tag und/oder Metronidazol 20–30 mg/kg/Tag Keine eindeutigen ätiologischen Hinweise: intravenöse Antibiose o absetzen erst (!) nach Ausschluss bakterieller oder HSV-Infektion Wirksamkeit von Interferon-E nicht erwiesen > CAVE SIADH! meist Bilanz ± 0 anzustreben. Therapie: 7 Kap. 7.4. ICP-Monitoring bei GCS > 8 o meist Analgetika nötig o aber möglichst vermeiden, da Vigilanz bester neurologischer Überwachungsparameter! Bei akuter disseminierter Enzephalomyelitis (ADEM; NMR-Befund!): Methylprednisolon 1 g/Tag für 3 Tage, dann für 11 Tage 1 mg/kg/Tag p.o., dann langsam ausschleichen

10

220

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Differenzialdiagnose

10

4 Infektiös: 5 Bakterielle Meningitis: Therapie: s. oben; seltenere Erreger, Pilze etc.: 7 DGPI-Handbuch (4. Auflage); Mykoplasmen: Doxycyclin 4 × 1 mg/kg/Tag 5 Virale Meningitis: Fieber, Kopfschmerzen, Erbrechen, Nackensteife; Liquor: lymphozytäre Pleozytose, geringe/keine Proteinerhöhung, normale Glucose, autochthone J-Globulinvermehrung und Nachweis oligoklonaler Banden möglich; initial: polymorphonukleäre Leukozyten möglich o rascher Wechsel zu Lymphozytose; Bewusstseinsstörungen, Delirium (Anfälle selten bei viraler Meningitis); EEG: diffuse Verlangsamung 5 Tuberkulöse Meningitis: CT: basale Meningitis, Liquor-Glucose niedrig, Lymphozyten, LiquorAusstrich färben! RöTx evtl. miliare Zeichnung. Mendel-Mantoux-Test oft negativ! 5 Hirnabszess: evtl. nur Liquoreiweiß hoch, manchmal fokale Neurologie; CT! 5 Chronische Enzephalitis: Subakute sklerosierende Panenzephalitis; häufigste chronische Enzephalitis: nach Maserninfektion fragen (evtl. auch nach Masern-Impfung möglich). HIV-Infektion. CMV, Influenza, VZV, Lassa-Fieber: antivirale Therapeutika siehe z.B. DGPI-Handbuch (4. Auflage) 4 Metabolisch: Reye-Syndrom, hepatisches Koma, Hypoglykämie, diabetisches Koma, Urämie (Serumwerte), systemischer Carnitin-Mangel, atypische PKU [Tetrahydrobiopterin geben (2 mg/kg i.v., 20 mg/kg täglich p.o.), manchmal cholinerge Krise, dann Biperiden], Late-onset-Glutaracidurie Typ II, MCAD-, LCAD-Defekt, Elektronen-Transfer-Flavoprotein-Dehydrogenase Defekt, akute Nebenniereninsuffizienz (Na+ niedrig, RR, Glucose) 4 Toxisch: Medikamente (s. oben), Blei-Enzephalopathie, CO-Vergiftung 4 Primäre Hirnerkrankungen: Nonkonvulsiver Status epilepticus (notfallmäßiges EEG, sehr selten, evtl. bei Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom), Raumforderung der hinteren Schädelgrube (CT), vaskulärer Insult (Ischämie, Sinusvenenthrombose: Gerinnungsstatus, D-Dimere, NMR-Angiografie)

221 10.4 · Malaria

10

4 Andere: Hämorrhagischer Schock-Enzephalopathie-Syndrom, Invagination (Kleinkind). Kollagenose (Lupus erythematodes, Periarteriitis nodosa), rheumatische Erkrankung (juvenile idiopathische Arthritis, Purpura Schönlein-Henoch, Kawasaki-Syndrom). Demyelinisierende Erkrankung (multiple Sklerose), Leigh-, MELAS-Syndrom, hämophagozytierende Syndrome (virusinduziert oder familiär: Hepatosplenomegalie, Anämie, bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen, Diagnose: KM-Punktion), Trauma (battered child), Kardiomyopathie mit Thromben und Embolien

10.4

Malaria

Epidemiologie Die Malaria tropica (Plasmodium falciparum, meist Afrika) ist potenziell lebensbedrohlich. Inkubationszeit 1–2(–6) Wochen

Klinik Häufig unspezifische grippeähnliche Symptome (Fieber, Schüttelfrost, Kopfund Gliederschmerzen, Durchfall etc.) > CAVE Schwere und komplizierte Malaria o Intensivstation! ! Ursache: Praktisch immer Infektion mit Plasmodium falciparum. Meist zu späte Therapie

Kriterien (mindestens eines erfüllt für schwere/komplizierte Malaria): Bewusstseinstrübung, Koma, Ikterus, extreme Schwäche, generalisierte Krampfanfälle, Anämie, Nierenfunktionsstörung, Hypoglykämie, Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säure-Base-Entgleisungen, Lungenödem, Kreislaufkollaps, Schock, DIC, Hyperpyrexie, Hyperparasitämie > 5% der Erythrozyten, Hämoglobinurie (WHO-Kriterien 1990). Ikterus > 3 mg/dl

222

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Diagnostik

Daran denken! Anamnese (Reiseland, Symptombeginn, durchgeführte Chemoprophylaxe) Schwere virale und bakterielle Infektionen nach Tropenaufenthalt differentialdiagnostisch erwägen. 4 Basislabor + LDH, Haptoglobin, indir. Bilirubin, GOT, GPT; Gerinnung: Quick, PTT, Fibrinogen, AT III 4 Urinstatus 4 Direkter Erregernachweis im Blutausstrich oder im »dicken Tropfen« mit %-Angabe 4 RöTx, Sonografie des Abdomen (Organgröße) Typisch für schwere Malaria: Thrombopenie < 50.000/μl, LDH > 400 U/l, Hypoglykämie

10

Erregerdiagnostik 4 Negativ: weiter Malariaverdacht o Wiederholungsuntersuchung alle 6h 4 Positiv: Artdiagnostik (Mischinfektionen), Quantifizierung (% parasitierter Erythrozyten)

Monitoring 4 Intensivmonitoring 4 Neurostatus: GCS anfangs stündlich, dann alle 4 h für 48 h 4 Basislabor: alle (2–4–)6 h 4 Urinstatus: alle 4 h für 48 h, dann alle 12 h 4 Gerinnung, LDH: alle 12–24 h 4 Ausstrich: mit Parasitenzählung alle 6 h für 48 h, dann alle 12 h 4 Bilanz: alle 4–6 h, evtl. Blasenkatheter. Gewicht tgl. 4 Koma, schwere Hypotension o.Ä.: ZVD, arterieller Zugang

223 10.4 · Malaria

Therapie

! Therapiebeginn so rasch wie möglich, nicht durch komplizierte Diagnostik verzögern Malaria-Chemotherapeutika: Rücksprache mit tropenmedizinischem Institut wegen rasch wechselnder Resistenzlage der Malariaerreger! Internet-sites des Robert Koch Institutes (www.rki.de) und des TropNet (www. tropnet.net) sind sehr hilfreich. Möglichst orale Therapie, nicht bei Koma, komplizierter Malaria, gastrointestinalen Symptomen Therapie der komplizierten Malaria 4 GCS < 8: Intubation, Beatmung 4 RR-Probleme: supportive Intensivtherapie, ZVK, bei Schock Volumenbolus 20–40 ml/kg NaCl 0,9% oder Albumin 5% 4 Hypoglykämien: erkennen, beheben Antiparasitäre Therapie:

4 Chinin – i.v.: bei schwerer Malaria, Plasmosium falciparum, Parasiten > 5%, (o Hypoglykämie) (Chinindihydrochlorid) – Initial1: 20 mg/kg über 4 h i. v. in Glucose 5%. (EKG-Kontrolle kontinuierlich!, BZ Kontrolle! Urin-Stix) – Nach 8 h: 10 mg/kg über 4 h i.v. in Glucose 5% – Dann: 3 × 10 mg/kg/Tag i.v. über 4 h oder oral, dabei ab dem 3. Tag 5–7 mg/kg 3 × pro Tag, für insgesamt 7–10 Tage – + Clindamycin 15–20 mg/kg/Tag in 2–3 ED, i.v. (möglichst nicht bei Ngb/FG), oral 4 Alternativ statt Chinin: – Artesunat 2,4mg/kg i.v. als loading dose, dann 1,2mg/kg nach 12Std, dieselbe Dosis nach wiederum 12 Std, dann alle 24 Std für 6 Tage 4 Bei Chinin-resistenter Falciparum-Malaria: – Artesunat wie oben + Mefloquin oder Tetrazyklin 1

Keine loading dose, wenn Mefloquin in den letzten 12 Std vor Beginn der Chinintherapie genommen wurde

6

10

224

10

Kapitel 10 · Infektiologische Erkrankungen

Sonst Therapie der unkomplizierten Malaria: 4 Mefloquin (nur oral, ab 3. LM + 5 kg): 15 mg/kg als Einzeldosis, nach 6 h 10 mg/kg 4 Atovaquon/Proguanil: ab 11 kg. 11–20 kg: 1 Tbl./Tag über 3 Tage, 21–30 kg: 2 Tbl./Tag über 3 Tage, 31–40 kg: 3 Tbl./Tag über 3 Tage 4 Artemether-Lumefantrin: ab dem 12. LJ und 35 kg, dann Erw. Dosis 4 Artemisinin: 25 mg/kg/Tag für 5 Tage oder für 3 Tage in Kombination mit 15–25 mg/kg Mefloquin, bei Mefloquinresistenz, evtl. + Clindamycin 4 Antipyrese: Paracetamol ab 39°C 4 Krampfanfälle: aggressive Therapie: Midazolam, Phenytoin 4 Strenge Flüssigkeitsbilanzierung (initial stündlich, dann alle 4 h für 48 h, leicht negativ) 4 ZVD: < 8 cmH2O 4 Austauschtransfusion: bei schweren Fällen, hoher Parasitämie erwägen, z.B. 1 ml/kg/min Blutentnahme (z.B. umgedrehte Infusionspumpe) bei gleichzeitiger Infusion von EK + FFP in gleichem Tempo Schwere Malaria tropica: Chinin, bei V. a. relative Resistenz + Doxycyclin. Sonst: Malaria tropica: Mefloquin oder Halofantrin oder Chinin. Malaria tertiana (Plasmodium ovale, malariae, vivax): meist Chloroquin ausreichend Plasmodium vivax und ovale: danach Primaquin 0,25 mg/kg/Tag p.o. für 2 Wochen als Rezidivprophylaxe ! Hämodialyse, Hämofiltration, PEEP-Beatmung: Indikation rechtzeitig stellen

Bemerkungen 4 Hauptgefahr: Überwässerung, Lungenödem, Hirnödem Routinegabe von Antibiotika ohne Vorteil. In fortgeschrittenen Fällen ist eine gramnegative Sepsis (Darmkeime!) allerdings eine bekannte Kompli-

225 10.4 · Malaria

10

kation o BK, Therapie: Ceftazidim + Aminoglykosid + evtl. Metronidazol, oder Meropenem Bei zerebraler Malaria gilt die Gabe von Corticoiden als kontraindiziert. Kein Heparin. Bei schweren Fällen mit extremer Parasitenzahl: Austauschtransfusion mit 30 ml/kg EK, dabei Parasitenzählung alle 30 min (mögliches Verfahren, umstritten) 4 Therapie der Wahl (kann sich jederzeit ändern!): Plasmodium vivax, malariae, ovale: Chloroquin, gelegentl. Chinin. Im Anschluss Primaquin (Hypnozoitenelimination) Plasmodium falciparum: Chinin, andere Mittel nur bei unkomplizierten Fällen aus Gebieten ohne Resistenz 4 Therapiekontrolle: Aufklaren, klinische Besserung. Normalisierung von LDH, Thrombozyten und Gerinnung, nachlassende Fieberschübe (aber: Fieberschübe bis 4 Tage nach Therapiebeginn normal, Parasitenzahl kann vorübergehend noch ansteigen, bis zum 5. Tag noch Parasiten nachweisbar → keine Therapieänderung nötig. Milzgröße, Anämie können trotz effektiver Therapie weiter zunehmen)

Prognose Die Infektion mit Plasmodium falciparum ist vollständig ausheilbar. Die meisten Organkomplikationen sind voll reversibel. Nach zerebraler Malaria sind neurologische Residuen möglich. Bei Infektionen mit Erregern der Malaria tertiana (Plasmodium vivax und Plasmodium ovale) sind persistierende Leberformen bekannt, die eine Nachbehandlung mit Primaquine erfordern

Literatur Goldstein B, Giroir B, Randolph A, and the members of the International Consensus Conference on Pediatric Sepsis (2005) International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med 6:2–8 Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M, and the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:368–1377

11 Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen 11.1 Vergiftungen im Kindesalter 11.1.1 11.1.2 11.1.3 11.1.4 11.1.5

– 228

Maßnahmen zur primären Entgiftung – 229 Darmentleerung – 231 Entgiftung von Blut und Gewebe – 231 Vergiftungen ohne Handlungsbedarf – 232 Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen – 233

11.2 Ösophagusverätzung

– 239

11.3 Allergische Reaktion und Anaphylaxie

– 241

228

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

11.1

Vergiftungen im Kindesalter

Anamnese Auskünfte meist von Angehörigen, bei Jugendlichen meist durch Freunde. Schulkameraden. Umstände, in denen der Patient aufgefunden wurde? Wer? Wann? Was?

Wieviel? Wie? Weshalb?

11

Alter, Gewicht Ungefähre Uhrzeit Alle fraglichen Substanzen/Behälter mitbringen lassen/Asservate (u.a. Erbrochenes), insbesondere bei Pilzen zur Bestimmung durch Pilzexperten oder Bestimmungsbuch (oft schwierig), Sporenbestimmung Geschätzte Maximalmenge Oral, inhalativ, kutan, intravenös Akzidentell, suizidal, Drogenkonsum

! Bei gefährlichen oder unklaren Vergiftungen: therapeutischen Rat einholen bei einer der Giftnotrufzentralen (jeweils aktuellste Informationen erhältlich), z.B.: Berlin Tel. 030-3023022 Mainz Tel. 06131-19240 bzw. 030-19240 München Tel. 089-19240 Bonn Tel. 0228-2873211 Nürnberg Tel. 0911-398 2451 Erfurt Tel. 0361-730730 Wien Tel. 01-4064-343 Freiburg Tel. 0761-1924 Zürich Tel. 01-251-5151 Göttingen Tel. 0551-19240 Internet: http//www.giftnotruf.de, Homburg Tel. 06841-19240 www.toxinfo.org

Status Puls, Blutdruck, Atemfrequenz, Bewusstseinslage ! Erhaltung der Vitalfunktionen hat Vorrang vor Giftentfernung

4 Atemwege frei? 4 Spontanatmung ausreichend? 4 Kreislaufsituation: Puls, Blutdruck, Rekap.-Zeit < 3 s?

229 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11.1.1

11

Maßnahmen zur primären Entgiftung

4 Haut:  Entfernen benetzter Kleidungsstücke, Reinigung mit fließendem Wasser und Seife. Über die Haut können lipophile Substanzen aufgenommen werden (organische Lösungsmittel, E 605 u.ä.) 4 Auge:  Erstversorgung: Säure, Laugen, Kalk: intensiv sofort mit fließendem Wasser spülen; bei Blepharospasmus evtl. Lokalanästhetikum (einige Tropfen 2%iges Lidocain); ausreichend ektropionieren! Dann muss jede Augenverletzung dem Augenarzt vorgestellt werden 4 Magen-Darm-Trakt: Physiologische Resorptionszeit von 1–2–4 h kann bei Vergiftungen verlängert sein (Rücksprache mit Giftnotrufzentrale) 4 Entfernung »nach oben«: Erbrechen, Magenspülung, Gastroskopie, oft reicht jedoch Kohlegabe allein aus. Fast nie indiziert! 4 Entfernung »nach unten«: Einläufe, Laxantien: sehr umstrittene Wirksamkeit! Fast nie indiziert! Wenn Giftentfernung indiziert [selten, meist nur in der 1. Std. nach Ingestion erfolgversprechend, noch später bei (Anticholinergica, Carbamazepin etc)! o Rücksprache mit Giftnotrufzentrale (s.o.)]:

Auslösen von Erbrechen Wirksamkeit nicht erwiesen!

Magenspülung Nur noch sehr selten indiziert 1. Bewusstseinsgetrübter Patient (Magenspülung nach Intubation!) 2. Substanzen, die häufig Krämpfe auslösen können (erst nach antikonvulsiver Therapie Magenspülung) 3. Besonders gefährliche Substanzen (z. B. Chemikalien, Herbizide, Schwermetalle) 4. Organische Lösungsmittel: Magenspülung kontraindiziert!

Kontraindikationen Nach Ingestion ätzender Substanzen und V. a. Perforation; instabile Vitalfunktionen (erst ausreichende Stabilisierung!)

230

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Technik 4 Magenspülung ohne Intubationsschutz möglich? o Husten- und Schluckreflexe sowie Atmung müssen völlig ungestört sein und keine Verschlechterung in den folgenden 30–60 min zu erwarten 4 Sonst: Intubation (Ileuseinleitung, falls nicht nüchtern) 4 Lagerung: Links-Seiten- und Kopftieflagerung, manchmal Bauchlage 4 Magenschlauch: Kleinfingerdicke des Patienten 4 Einzelspülungen: 0,9%ige NaCl-Lösung, körperwarm 4 10 ml/kg, ab 6. Lebensjahr mit 5 ml/kg; bis abfließende Flüssigkeit klar zurückkommt 4 Nach Spülung o Instillation von Aktivkohle 4 Herausziehen: dabei Magenschlauch abklemmen! 4 Magen-Verweilsonde legen Aus Rückfluss muss Probe asserviert werden. Spülvorgang durch »Kneten des Magens« unterstützen. Später Kohle nachsondieren Forcierte obere Darmspülung mit Golitelylösung (9 Mon.–5 J. 500 ml/h, darüber 100 ml/h per Sonde – z.B. bei Ingestion von Eisentabletten in großer Zahl

11

Gabe von Aktivkohle 4 Aktivkohle: 1 g/kg p. o. bzw. 10facher Überschuss der aufgenommenen Dosis 4 Adsorbiert nahezu alle fett- oder wasserlöslichen Substanzen 4 Wiederholte Aktivkohlegabe: bei besonders schweren Vergiftungen evtl. indiziert (Giftzentrale!): Alle 2–4 h von vorheriger Kohlegabe im Magen verbliebene Reste absaugen, dann »neue Kohle« nachgeben. Bei Therapie über Tage: Hypochlorämie möglich, deshalb Kohle aufschwemmen mit NaCl 0,9% oder Vollelektrolytlösung ! Kohle jedoch wirkungslos bei anorganischen Säuren und Laugen sowie Schwermetallen (hier kontraindiziert: behindert diagnostische und evtl. operative Maßnahmen)

4 Ileus möglich, Perforation möglich 4 In der Praxis nicht ohne Probleme:

231 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

5 wird oft nicht genommen/getrunken (trotz Mischung mit Schokoladensoße etc), 5 beim Sondieren: Aspirationsgefahr (ARDS beschrieben!) Evtl. ersetzbar durch Cholestyramin (Sekundäre Giftelimination durch Unterbrechung des Enterohepatischen Kreislaufes)

11.1.2

Darmentleerung

Fast nie indiziert! 4 Wenn, dann früher Einsatz sinnvoll; anticholinerge Wirkungen der toxischen Substanzen (Carbamezepin etc.) verhindern eine Wirksamkeit der Laxanzien 4 Kontraindiziert bei Vergiftungen mit Hemmung der Magen-Darm-Peristaltik, Antidottherapie mit hemmender Wirkung auf Magen-Darm-Peristaltik (z.B. Alkylphosphatintoxikation) > CAVE Bei Exsikkose und Elektrolytstörungen. Glaubersalz = Natriumsulfat 0,5 g/kg p.o., evtl. stündlich wiederholen, mit Aktivkohlegabe kombinieren. Bei Säuglingen kein Glaubersalz geben Falls Darmgeräusche vorhanden, evtl. nicht erforderlich, oder lieber milderes Laxans (Sorbitol), Einlauf, Mikroklist

11.1.3

Entgiftung von Blut und Gewebe

Enterale Entfernung bereits resorbierter Gifte (sekundäre Giftentfernung) Manche resorbierten Stoffe werden in den Magen-Darm-Trakt ausgeschieden; sie können dort gebunden werden: 4 Aktivkohle: Trizyklische Antidepressiva, Herzglykoside, Theophyllin, Alkylphosphate 4 Colestyramin: Digitoxin 4 Eisen(III)hexacyanoferrat(II): Thallium, Cäsium

232

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Kontraindikation Verätzungen oder andere Läsionen des oberen GI-Traktes

Alkalische Diurese Erhöhung der renalen Ausscheidung durch eine Verminderung der tubulären Rückresorption; Technik: 7 Kap. 5.3 Kommt in Betracht bei Salizylaten, Phenobarbital

Hämodialyse Kommt in Betracht bei: Alkoholen, Äthylenglykol, Lithium, Salizylaten; Technik: 7 Kap. 14.7.1 (Hämofiltration)

Hämoperfusion Kommt in Betracht bei Theophyllin, Phenobarbital, Barbital, Meprobamat ! Absolute Indikation: gesicherte orale Aufnahme von Paraquat

Hyperventilation

11

paCO2 25–30 mmHg Kommt in Betracht bei Tetrachlormethan, Dichlorethan, Trichlorethan, Chloroform, Rhythmusstörungen bei Intoxikation

11.1.4

Vergiftungen ohne Handlungsbedarf

Primäre Giftentfernung nicht erforderlich bei: 4 ASS: < 75 mg/kg 4 Phenacetin: < dreifacher Einzeldosis (altersbezogen) 4 Codeinphosphat: < 2 mg/kg

Zigaretteningestion 4 Keine Giftentfernung: 5 6–9 Monate: < 1/3 Zigarette 5 9–12 Monate: 1/3 Zigarette oder 1/2 Kippe 5 1–5 Jahre: 1/2 Zigarette oder 1 Kippe 5 6–12 Jahre: 3/4 Zigarette oder 2 Kippen 5 Über 12 Jahre: bis zu 1 Zigarette oder 2 Kippen

233 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

4 Nur Kohlegabe: 5 6–9 Monate: > 1/3 Zigarette oder 1/2 Kippe 5 9–12 Monate: 1/3–3/4 Zigarette oder 1/2–1 Kippe 5 1–5 Jahre: 1/2–1 Zigarette oder 1–2 Kippen 5 6–12 Jahre: 3/4–1 1/2 Zigarette oder 2–3 Kippen 5 Über 12 Jahre: 1–2 Zigaretten oder 2–3 Kippen Wegen der kurzen HWZ primäre Giftentfernung nach >2 h nicht sinnvoll Symptommaximum bei Nikotin 2–3(–4) h nach Ingestion

11.1.5

Wichtigste bzw. häufigste Vergiftungen

Nikotin 4 s. oben, nur extrem selten Maßnamen nötig! 4 Bei Symptomen (Blässe, Tachykardie, Schwitzen usw.) und < 1 h seit Ingestion eher Magenspülung als Apomorphin 4 Sonst: Ipecac (wenn keine Symptome, aber Mengen-Grenzen für Kohlegabe überschritten und < 1 h seit Ingestion)

Alkohol 4 Bei wachem, nur angeheitertem Kind abziehen des Mageninhaltes mittels Sonde. Bei bewusstlosem Patienten: Venenkatheter, BZ, Labor abnehmen 4 GCS < 8 o Intubation, Crash-Einleitung ohne Zwischenbeatmung! 4 Magenentleerung bei tiefer Bewusstlosigkeit nach Intubation, vorher immer Atropin 4 Häufig Hypoglykämie und Exsikkose: 50% Glucose: 2 ml/kg rasch einlaufen lassen/spritzen, dann 4 Infusion: 0,3–0,45% NaCl und 5% Glucose + 5–10 mval KCl/500 ml 4 Geschwindigkeit: 8–10 ml/kg/h über 4–6 h, dann 3–4 ml/kg/h Wenn nach Glucosegabe erneute Bewusstlosigkeit innerhalb 1 h, Glucosegabe mit 2 ml/kg wiederholen. Eine forcierte Diurese im formalen Sinne ist nicht indiziert, jedoch sind die Patienten oft dehydriert. Die hochprozentige Glukosegabe ist nicht allgemein üblich, führt nach unserer Erfahrung aber oft zum vorübergehenden Erwachen der Kinder. Wenn Kind aufwacht: Neurostatus

234

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

erheben, so dass fokal-neurologische Zeichen bzw. Seitendifferenzen als Hinweis auf DD intrakranielle Hämorrhagie erhoben werden können! Extremfall: Beatmung, evtl. Hämodialyse

Paracetamol 4 Therapie nötig ab 150 mg/kg Paracetamol, ab 100 mg/kg bei Frühgeborenen, Neugeborenen, exsikkierten/dehydrierten Kleinkindern, oder wenn gleichzeitig Antiepileptika, Barbiturate, Rifampicin eingenommen wurden. Kohlegabe bis 4 h nach Ingestion, Erbrechen induzieren oder Magenspülung nur wenn < 1 h nach Ingestion vieler Tabletten Ab 250 mg/kg treten oft Leberschäden auf. Im Zweifelsfall Spiegelbestimmungen 4 h post ingestionem. Selten Intensivpflichtig! 4 Antidot: Acetylcystein (= Fluimucil) 5 In 15 min 150 mg/kg in 5% Glucose i.v., dann nach 4 h 50 mg/kg, nach 16 h 100 mg/kg i.v. 5 Oder 140 mg/kg p.o. initial, dann 70 mg/kg p.o. alle 4 h, insgesamt 17 Gaben Nach 16 h Paracetamol-Spiegelbestimmung

11

! Acetylcystein: Vorsicht bei der i.v.-Gabe, Todesfall bei Kleinkind bekannt > CAVE Weiteres Vorgehen je nach Leberwerten, bei Abfall der Gerinnungsfaktoren und wenn arterieller pH < 7,3 Verlegung in ein Zentrum mit Möglichkeit zur Lebertransplantation

Benzodiazepine Therapie meist nur supportiv, evtl. Flumazenil (Dosis . Tabelle 11.1)

Aspirin 4 Toxisch ab 75–100 mg/kg 4 Ab 75 mg/kg (Säuglinge/Kleinkinder) bzw 100–200 mg/kg: Kohlegabe und Überwachung für mindestens 6 h 4 Ab 200–300 mg/kg auch noch bis nach 3 h nach Ingestion primäre Giftentfernung s. oben + Kohle + Glaubersalz! max. Spiegel nach 6 h Probleme: Metabolische Acidose (oxydative Phosphorylierung entkoppelt) und bzw. Alkalose (zentrale Stimulation). Hyponatriämie (= SIADH), Erregtheit, Koma, Tachykardie 4 Therapie: alkalische Diurese bzw Hämodialyse

235 11.1 · Vergiftungen im Kindesalter

11

Äthylenglykol (Frostschutzmittel) Therapie

4 Äthanol: 600 mg/kg p.o., i.v., dann 110 mg/kg/h i.v. oder 450 mg/kg alle 4 h p.o., Blutspiegel 100 mg/dl (1‰), oder 4 Fomepizol 15 mg/kg in 100 ml Glucose 5% über 30 min, dann 10 mg/kg alle 12 h für 48 h, dann 15 mg/kg alle 12 h (wegen Zytochrom-P-450Induktion), bis Äthylenglykol < 20 mg/dl. Bei gleichzeitiger Hämodialyse alle 4 h geben. (Fomepizol sehr teuer) 4 Oft große Mengen Bicarbonat zur Korrektur der Acidose nötig 4 Hämodialyse ab 0,5 ml/kg oder Spiegel > 0,5g/l oder bei massiver Acidose

Trizyklische Antidepressiva Häufig gerade bei Jugendlichen, Suizidversuchen. Sehr unangenehmes Mischbild aus Agitation, tiefem Koma, Krampfanfällen, Hypertonie (initial), Tachykardie (typisch), Hypotonie und Arrhythmien (teilweise durch Hypoxie, Azidose)! Diagnostik initial

4 Neurostatus! ABC-Regel! 4 EKG: QRS-Verbreiterung Monitoring 4 EKG (Elektroden dranlassen oder Dauerregistrierung), Atmung, SaO2 dauernd, 4 RR alle 10 min initial, Neurostatus 4 Elektrolyte alle 2–4 h, Blutgase initial mindestens stündlich Therapie Intensivstation, bis 24 h wach und keine Arrhythmien GCS 5–6 mmol/l Zur Überbrückung bis zur Gabe: – Ventrikulär: Phenytoin (VES), Lidocain, (Tachykardie) – Bradykardie: Atropin, Schrittmacher 4 Hypokaliämie: KCl 0,5 mmol/kg i.v. über 30 min 4 Hyperkaliämie korreliert direkt mit Digitalisspiegel, d.h. Hyperkaliämie = Alarmzeichen!

Wichtigste Antidota, Dosisangaben, Indikationen und Bemerkungen (. Tabelle 11.1) Weitere Antidota: 7 Medikamentenliste: 4 Bleivergiftung: DMPS 4 Quecksilber: DMPS 4 Isoniazid: Pyridoxin 4 CO: O2, Hyperbarer O2. Hauptsächlich supportive Intensivmaßnahmen!

238

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

. Tabelle 11.1. Wichtigste Antidota, Dosisangaben, Indikationen und Bemerkungen Antidota

Bemerkungen

Anticholinum (Physostigmin) 1 ml = 0,4 mg Physostigminsalizylat Beginn mit 0,2 mg i.m./i.v., Wiederholung alle 5 min, bis Gesamtdosis 2 mg erreicht ist oder solange die Symptome weiterbestehen

Evtl. bei Vergiftungen mit Alkohol, Atropin, Antihistaminika, Anti-Parkinson-Mittel, Spasmolytika, Benzodiazepine, Psychopharmaka, s. unten, Biperiden

Atropin 1 ml = 10 mg Atropinsulfat initial 0,1 mg/kg KG i.v., anschließend nach Bedarf (4–200 mg/h) im Dauertropf unter Intensivüberwachung. Es können 500 mg Atropin und mehr in 24 h erforderlich sein

11

Bei Vergiftungen mit Phosphorsäureestern (Alkylphosphaten), Kontakt-, Fraß- und Inhalationsgiften

4-DMAP 5 ml = 0,25 g DMAP 3–4 mg/kg KG i.v. sofort, dann 50–100 mg Natriumthiosulfat/kg KG (s. oben)

Bei Vergiftung mit Zyaniden, Blausäuren, Schwefelwasserstoff und Rauchgasen bei Kunststoff- oder Schwelbränden

Toluidinblau 10 ml = 0,3 g Toluidinblau 2–4 mg/kg KG streng intravenös. Wiederholung nach 30 min

Bei Vergiftungen mit Methämoglobinbildern jegl. Genese. Nitrate, Nitrite, Amine. Auch bei Säuglingen verwendbar. Nach Überdosierung von 4-DMAP

Natriumthiosulfat 50–100 mg/kg KG i.v.

Bei Vergiftungen mit Blausäuren, Zyaniden, Rauchgas, Stickstoff-lost-Dämpfen (Chlor/Brom/Jod)

Digitalisantidot 70 mg binden etwa 1 mg Digoxin Dosierung in mg: Digoxinmenge (in mg, oral) × 55 oder = Serumspiegel (in nmol/l) × 0,3 × kg KG über 15–30 min i.v. oder/und Phenytoin: 5 mg/kg KG i.v. Kalium: 0,5 mmol/kg KG/h i.v. (keine Glukose infundieren!) über 30 min

6

Bei Digitalisintoxikation ab 0,3 mg/kg KG p.o. oder >6,4 nmol/l im Serum, zumindest wenn bedrohliche Arrhythmien, die auf Phenytoin trotz normalisiertem K+ nicht ansprechen oder Hyperkaliämie und Arrhythmien

239 11.2 · Ösophagusverätzung

11

. Tabelle 11.1 (Fortsetzung) Antidota

Bemerkugnen

Lorfan/Narcan Lorfan 0,2 mg/kg KG i.v., Narcan 0,1 mg/kg KG i.v.

Bei Morphin-/Opiatvergiftungen, insbesondere kodeinhaltige Hustensäfte

Biperiden (Akineton) 0,05–0,1 mg/kg KG (max. 5 mg) langsam i.v. alle 6 h

Bei zentralen cholinergen Effekten (Psychopharmaka, Haloperidol etc.)

11.2

Ösophagusverätzung

Ursachen Ingestion von Säuren oder Laugen 4 Laugen: Ammoniak, Bleichmittel, Waschmittel, Geschirrspülreiniger, Natronlauge, Batterien (Knopfbatterien), Rohrreiniger 4 Säuren: Schwefelsäure, HCI, Toilettenreiniger (Domestos etc.), Algenentferner

Einteilung in Grade 1–3: Grad 0 1 2a 2b 3a 3b

Endoskopisches Bild Normale Mukosa Ödem und Rötung Erosionen und oberflächliche Ulcerationen, weiße Membranen 2a plus tiefe oder zirkuläre Ulcerationen Multiple Ulcerationen und Nekrosen Extensive Nekrosen

Häufig wird auch die ähnliche Einteilung nach Cadranel verwendet. Bei Cadranel ist Grad 2 immer nicht zirkulär (2a kurzstreckig, 2b langstreckig) und Grad 3 immer zirkulär (3a kurzstreckig, 3b langstreckig)

240

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Diagnostik

4 Ingestierte Lösung mitbringen lassen. pH messen! Zeitpunkt/Menge der Ingestion? 4 Ätzspuren im Mundbereich/Lippen? Hauterosionen Gesicht/Hals? Speichelfluss? Gastroenterologie/Chirurgie und evtl. Giftzentrale anrufen Dringender Verdacht einer schweren Verätzung o 4 Gastroskopie, nach 6–24 h: Diagnostik, Therapiefestlegung 4 Evtl.: RöTx, um Aspiration auszuschließen, Rö-Abdomen a.-p. und LinksSeitenlage mit horizontalem Strahlengang, um Perforation, auszuschließen

Therapie

Initial: 4 Nüchtern lassen. Kein Wasser oder Milch trinken lassen

11

! Erbrechen auslösende Medikamente auf jeden Fall vermeiden 4 i.v.-Zugang, ausreichend Flüssigkeit i.v. 4 Analgesie 4 Schon bei Verdacht: Omeprazol 2 mg/kg, 4 Bei dringendem Verdacht (Lauge): Prednisolon (nach aktueller Studienlage umstritten) 2(–3) mg/kg über 10 Tage, 1 mg/kg über weitere 10 Tage, langsames Ausschleichen Nach Endoskopie: 4 Wenn o.B. o alles absetzen, oral ernähren 4 Magenbeteiligung oder Lauge: Nüchtern lassen, parenteral ernähren, sonst: über Sonde 4 Kontrollgastroskopie nach 14–21 Tagen 4 Cefuroxim: 100 mg/kg/Tag i.v. evtl. initial für 5 Tage bzw. bei Mediastinitis 6

241 11.3 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

11

4 Beteiligung des Magens: parenterale Ernährung, bis Magen abgeheilt; bei Lauge meist ZVK, da dies oft Wochen dauert! CAVE: Bei ausgedehnten drittgradigen Nekrosen: kein Platzhalter wegen Gefahr der Perforation ! Bei Fieber, Unruhe und klinischer Verschlechterung an Perforation denken (Mediastinitis, perforiertes Ulkus)

11.3

Allergische Reaktion und Anaphylaxie

Allgemeines Systemische IgE-vermittelte allergische Reaktion (Histamin, Leukotriene, ECP, Bradykinin etc.). Antigen oral, Inhalation oder Injektion. Häufige Antigene: Desensibilisierungs-Antigen-Extrakte, Antibiotika, jodhaltige Kontrastmittel, Insektengifte, Nahrungsmittel (Eier, Milch, Nüsse), Insulin, J-Globulin, Impfstoffe, Pollen/Tierhaare

Beschwerden und Befunde Angst, Rhinorrhö, Niesen, Tachypnoe, Einziehungen, Zyanose. Obere Atemwege: Stridor, Larynxödem, Atemwegsverlegung. Untere Atemwege: Husten, Giemen. Systemische Reaktion: Hypotension, Schock Thoraxschmerzen sekundär durch Myokardischämie, Rhythmusstörungen mit Synkope Urtikaria, Juckreiz, Erythem, Übelkeit, Erbrechen, Bauchkrämpfe, Durchfall ! Notfalltherapie bei Kreislaufreaktion oder Atemnot = Adrenalin (i.m., i.v.) rechtzeitig geben, nicht zu lange zögern! o sonst erhöhte Mortalität!

Monitoring 4 Intensivmonitoring, RR alle 3–5 min 4 Wachheit, Coma-Scale? 4 Evtl. Basislabor

242

Kapitel 11 · Vergiftungen, Ingestionsunfälle, allergische Reaktionen

Therapie

11

4 Zunächst: Stoppen der Allergenzufuhr, hinlegen! 4 Eupnoe, RR stabil: – i.v.-Zugang legen! – Dimetindenmaleat (FenistilTropfen im Mund behalten lassen, rasche Resorption, Wirkung wie i.v.): 0,02–0,04 mg/kg p.o. (oder 20 Tr. absolut) 4 Dyspnoe – O2, evtl. Intubation – Bronchospasmus: – Bronchodilatation: Sultanol 10 Tr. auf 2 ml NaCl 0,9% p.i. – evtl. Theophyllin: 5–7 mg/kg i.v. – evtl. Adrenalin (s.u. Dosis wie bei Schock), i.m., i.v., auch s.c. möglich – Inspiratorischer Stridor: Suprarenin (Adrenalin) unverdünnt, 3 ml per inhalationem – Dimetindenmaleat: 0,05–0,1 mg/kg i.v. (langsam) oder Tropfen p.o. wie oben – Prednison1: 4 × 2 mg/kg/Tag i.v., p.o. 4 Hypotension – Trendelenburg-Lagerung – NaCl 0,9%, Ringer-Lsg.: 20 ml/kg i.v. rasch, Infusion rasch laufen lassen bis RR stabil, Kapillarperfusion gut, evtl. wdh. – Adrenalin 0,01 ml der unverdünnten 1:1000 Lsg i.m. 4 Schock – Adrenalin: falls kein Zugang: unverdünntes Suprarenin (1:1000), 0,1–0,5 ml i.m., ggf. auch i.v. 1:10 verd., 0,1–0,2 ml/10 kg langsam i.v. wdh. alle 5–10 min CAVE: Stenokardie (nach RR, Kopfschmerz titrieren). – Dann bei Bedarf: 0,05–1,5 μg/kg/min Dauerinfusion i.v. 6

1

Schleimhautschwellung im Mund/Pharynx: evtl. Adrenalin aufsprühen, Inhalieren, Zucker zur osmotischen Abschwellung. Bei Intubation Tracheotomiebereitschaft.

243 11.3 · Allergische Reaktion und Anaphylaxie

11

– O2 – bei Bewusstseinsverlust Intubation – Volumen: – NaCl 0,9%, Ringer-Lsg. Dosis wie oben – evtl. Biseko, Albumin 5%ig: 20 ml/kg (aus der Hand!) i.v., – wdh. bis 100 ml/kg bis RR im Normbereich – RöTx, ZVD, Arterie erwägen, aber dadurch Therapie nicht verzögern! – Atropin 0,02 mg/kg bei Bradykardie Weitere Therapie: – Dimetindenmaleat: 0,05–0,1 mg/kg i.v. (1 ml= 1 mg) langsam über 1 min – Omeprazol 1 mg/kg i.v. alle 12 h – Prednison: 4 × 2 mg/kg/Tag i.v., p.o. – Evtl.: – Dopamin: 5–20 μg/kg/min – Noradrenalin (Arterenol): 0,1–0,5 μg/kg/min

Volumenzufuhr und Adrenalin sofort = entscheidende Therapiemaßnahme. Atmung, Oxygenierung sichern! Intubation bei Quincke-Ödem oder Insektenstich im Mund evtl. extrem erschwert → möglichst vorher Adrenalin lokal/p.i., O2 über Maske/Rachentubus, kleineren Tubus, Tracheotomiebereitschaft Besonders bei Insektengiftallergie: Bradykardie (relativ), Besserung des RR erst nach Atropin Patienten mit Betablockertherapie: evtl. resistent gegenüber Adrenergika, dann Glukagon 0,01 mg/kg Vasopressin bei Adrenalinresistenz Testung von IgE-Ak gegen z.B. Bienengift: erst 6 Wochen nach Anaphylaxie sinnvoll (evtl. Ak-Verbrauch) Unklar, ob Anapylaxie oder Synkope o.ä.: Plasma-TryptasenoAnaphylaxie Selten: nach 1 Woche Kontrolle o Tryptase erhöht (! 20 mg/dl) o V.a. Mastozytose (ältere Kinder, unklarer Schock, fehlende Sensibilisierung)

12 Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung 12.1 Hitzschlag

– 246

12.2 Maligne Hyperthermie 12.3 Verbrennung

– 247

– 249

12.3.1 Infusionsplan für Verbrennungen

12.4 Unterkühlung, Ertrinkung

– 262

– 263

246

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

12.1

Hitzschlag

Mechanismen Externe Überhitzung und Anstrengung. Nichts oder nur salzarme Flüssigkeit getrunken? Im Sommer im geschlossenen Auto zurückgelassener Säugling! o Hyper-/hypotone Dehydratation, Hirnödem, schwerste ZNS-Schäden, Multiorganversagen Diagnostik

4 Intensivmonitoring, Neurostatus 4 Basislabor, CK, PTT, Quick-Wert, evtl. Myoglobin 4 Dehydratation (prozentual) abschätzen

Therapie

12

4 Leichtere Überhitzung (wach, RR stabil, Temperatur < 41°C): – Entkleiden, kühle Umgebung, kühle, salzreiche Flüssigkeiten (z.B. Vollelektrolytlösung) 4 Hitzschlag (Temperaturen > 41˚C): – Reanimation, Intubation bei Glasgow Coma Scale (GCS) < 8, Oxygenierung entscheidend! – Schocktherapie: NaCl 0,9% oder Albumin 5% 10–20 ml/kg rasch i.v. – Entkleiden, externe Kühlung (kühle Raumtemperatur bzw. mit Eisbeutel kühlen, mit kühlem/lauem Wassernebel besprühen + Ventilator auf Kind richten, Eisbeutel) – Infusion: NaCl 0,9% oder je nach Na+-Entgleisung (7 Kap. 6.2, Dehydratation) Therapie der Komplikationen: 7 entsprechende Kapitel (2.10, ARDS; 5.1, Nierenversagen; 9.4, Hirnödem). Möglichst keine D-Adrenergika, da Hitzeabgabe vermindert

247 12.2 · Maligne Hyperthermie

12.2

12

Maligne Hyperthermie

Entkoppelung der oxidativen Phosphorylierung (genetisch: familiär, auch bei Duchenne-Muskeldystrophie, Myopathien) unter Zufuhr von Narkosemitteln (Succinylcholin bzw. depolarisierende Muskelrelaxanzien, Narkosegase außer N2O, Phenothiazine)

Differenzialdiagnosen 4 Hyperthermie: Sepsis, thyreotoxische Krise, Myolyse: CO2 normal. Phäochromocytom, Karzinoid (CO2 hoch), passive Überwärmung 4 CO2-Anstieg: Beatmungsprobleme, Leck, Bronchospasmus, Sekretobstruktion, Pneumothorax? Diagnostik

4 Klinik: Kieferklemme, Rigor der Muskulatur, Verfärbung des CO2-Absorbers, VES, Tachykardie 4 Endtidales CO2 n, Temperaturn? RR n 4 Labor: Blutgase. metabolische Acidose, CO2 n, CKnn? Elektrolyte: Hyperkaliämie, Quick-Wert, PTTo DIC, Myoglobin, Kreatinin, Harnstoff 4 Urin: Stix/Farbe: Myoglobinurie 4 EKG 4 ZVD, Arterie, Blasenkatheter, Magenablaufsonde, zunächst intubiert lassen ! Typisch: plötzlicher CO2-Anstieg, der durch manuelle Hyperventilation nicht zu beherrschen ist; Myoglobinurie. Differenzialdiagnosen bedenken Therapie

! Sofortige Beendigung der OP und Narkose, Wechsel der Narkoseschläuche und Geräte Falls Narkose noch weitergeführt werden muss: Barbiturate, Propofol, Opiate, Ketamin 4 Beatmung: kräftige Hyperventilation mit 100% O2 4 Dantrolen: sofort: 2,5 mg/kg i.v.; alle 5 min wdh. bis max. 10 mg/kg, evtl. alle 10–15 h wdh., danach 1–2 mg/kg p.o. alle 6 h für 72 h 6

248

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Procainamid: bis 15 mg/kg langsam i.v. bei Arrhythmien oder schwerem Verlauf 4 Kühlung: extern mit Kühlmatte, Eisbeutel, Infusionen kühlen (s. oben für Hitzschlag) 4 Natriumbicarbonat: 0,3 × BE × kg 1:1 mit Aqua, i.v. (Natriumbicarbonat 1 molare Lsg.: ml = mmol) 4 Infusion: NaCl 0,9%, oder 1:1 Lsg. o Urin > 1 ml/kg; evtl. Lasix, wenn ZVD gut 4 Hyperkaliämie: NaCl, Lasix, Glucose, evtl. Insulin, Resonium, kein Calcium Dantrolen-Wirkung nach 6–20 min,CO2-Normalisierung, Temperaturabfall, Rigor löst sich; NW: Übelkeit, Muskelschwäche Intensivmedizinische Überwachung für 48–72 h > CAVE: 4 Wiederauftreten nach 4–8(–24) h möglich o 10 mg/kg Dantrolen i.v. 4 Muskelödem: Flüssigkeitsbedarf extrem, wie bei Verbrennung 4 Hypertonie: Dihydralazin, Nitrate, Natriumnitroprussid, vorrangig aber Dantrolen-Gabe 10 mg/kg

12

! Nie mehr Triggersubstanzen, einschließlich Neuroleptika

Endgültige Diagnosesicherung durch Muskelbiopsie mit Halothanexpositionstest Verdacht bei 10fachem Anstieg der CPK bei unklarer Klinik Familienuntersuchung genetisch (RYR1-Gen-Analyse) nach Rücksprache mit Zentrum

Management künftiger Narkosen 4 Stationäre Aufnahme 4 Dantrolen: 4,8 mg/kg p.o. alle 6 h für 48 h präoperativ oder 2,5 mg/kg direkt prä-OP i.v. 4 Gute Prämedikation: Midazolam, Opiate 4 Narkose mit nicht triggernden Substanzen: Opiate, Propofol, Barbiturate, nichtdepolarisierendes Relaxans, Lachgas. Lokalanästhetika

249 12.3 · Verbrennung

12

4 Monitoring: endtidales CO2, Temperatur, Herzfrequenz! 4 Post-OP: Stationär auf Wachstation für 48–72 h 4 Nicht aufstehen für 24 h, wenn Dantrolen p.o. für 48 h prä-OP Kontaktaufnahme mit Referenzzentrum: Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin Heilbronn, Prof. Schulte-Sasse, Tel. 07131-482050 (24 h), Diagnostik z.B. auch in Anästhesie Univ. Ulm, Würzburg

12.3

Verbrennung

Allgemeines 4 Tiefe: 1. Grad: Epidermis. Rötung, trocken, schmerzhaft, Schuppung nach 5–10 Tagen 2. Grad: Epidermis und Dermis (Korium): a) oberflächlich b) tief: Blasen, schmerzhaft 3. Grad: Epidermis, Dermis, subdermales Fett: weiß-grau, trocken (verkohlt = viertgradig), schmerzarm 4 Fernwirkung: 5 Toxische/vasoaktive Substanzen: generalisiertes Ödem, selten Myokarddepression 4 Enorm großer Flüssigkeitsverlust: 5 Exsudation 0,7 ml/%/kg/24 h: Wasser, Elektrolyte wie Serum, 4–5 g% Eiweiß; Ödeme: 2 ml/%/kg/12–18 h: Wasser, Elektrolyte wie Serum, Eiweiß 34,5 g%; erhöhte Verdunstung 1,5 ml (0,7–2,6 ml)/%/kg/24 h: Wasser; Gesamtverlust: 3,4–5,3 ml/%/kg/24 h 4 Stresshormone: Tachykardie, RR n, Fieber, Stoffwechsel n 4 Infektanfälligkeit: Haut fehlt, Immunsuppression, Immunglobuline p, Granulopenie 4 Blutbild: HK n, später p, Leukozyten p, später n, mit Linksverschiebung, Thrombozyten p, später n 4 Stoffwechselveränderungen: Kalorienverluste: Eiweißverluste über die Haut und allgemeine Katabolie o Harnstoff, Kreatinin n, Acidose, Glucose n, Gewicht p

250

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

Vorgehen 4 Prinzip: 4 Vitalfunktionen, Kreislauf normalisieren, Schmerztherapie 4 Dann Wundreinigung/-versorgung, zirkuläre tiefe Areale am Thorax und Extremitäten einschneiden (Escharotomie) 4 Beteiligung der Atemwege, Inhalation: Intubation, beatmen für 48 h 4 Ödembildung → Flüssigkeitstherapie engmaschig, um Niereninsuffizienz zu verhindern, dann Ausschwemmphase 4 Immer an Sepsis denken, relativ frühzeitig Areale Grad 2b und 3 exzidieren, transplantieren. Frühzeitig ernähren, Physiotherapie, psychologische Betreuung

12

Bei Anmeldung einer frischen Verbrennung von Rettungsleitstelle oder anderem Krankenhaus: telefonisch klären/beraten: 4 Alter, Gewicht 4 Verbrennungsausdehnung, Mechanismus sowie Zeitpunkt, AZ 4 Bereits getroffene Maßnahmen wie Intubation etc. 4 Begleitverletzungen, mögliche CO- oder Zyanidinhalation? Inhalationstrauma möglich: bei Bränden (Patient bewusstlos in brennendem Zimmer und Ruß im Mund/Rachen) oder Explosion? 4 Ausdehnung: 4 > 5% → Kinderklinik (Säuglinge, Verbrennung Grad 3 auch < 5%) 4 10% (15%) → Verbrennungszentrum! 4 Vitalfunktionen: Intubation, Beatmung, Reanimation? 4 Hitzeeinwirkung: rasche Beseitigung 4 Kaltes Wasser bei kleineren Verbrennungen (bis etwa 10% KOF, kaltes Leitungswasser, innerhalb 20 min nach Verbrennung sinnvoll, Dauer 10– 20 min), Entfernung der Kleidung

Schmerzstillung (wichtig!) 4 Kein Opiat verfügbar oder kleine Verbrennung: 4 Metamizol (Novalgin): 10–20 mg/kg/Dosis i.v., p.o. oder 4 Paracetamol: 250–1000 mg Supp. je nach Alter, auch i.v., verfügbar 4 Ibuprofen: 20–30 mg p.o. 4 Ketanest S: 5 mg/kg p.o., rektal (nicht bei Säuglingen)

251 12.3 · Verbrennung

12

4 Sonst: 4 Pethidin (Dolantin): 1(–2) mg/kg i.m., i.v. oder oral (Vorsicht bei Säuglingen: Atemdepression) oder 4 Piritramid (Dipidolor): 0,1 mg/kg/Dosis i.v. 4 Fentanyl 1,5 mg/kg i.n. (3–7 Jahre 20 μg, 8–14 Jahre 40 μg) 4 Evtl. zusätzlich: 4 Levopromazin (Neurocil): 1 mg/kg oder 4 Midazolam (Dormicum): 0,1–0,2 (evtl. –0,5) mg/kg i.v./i.m.; 0,5 mg/kg p.o., intranasal 0,2–0,4 mg/kg, dabei die 5 mg/ml i.v.-Lsg. verwenden, rektal (0,2–0,4 mg/kg) > CAVE Effekt bei i.v.-Gabe von Midazolam erst nach 2–5 min, nicht zu früh nachdosieren, da Kumulation und Atemstillstand möglich Bei Opiaten, Dormicum: CAVE: Atemdepression, nie unbeobachtet lassen!

Infusion Wenn Transportzeit ab Unfallzeitpunkt < 1 h: nicht unbedingt nötig, lieber rascher Transport Wenn > 5% KOF und längere Transporte: periphere Infusion: 4 Ziel: Verhinderung von Kreislaufschock und sekundärer Niereninsuffizienz 4 Bei Ferntransporten Lsg. und Menge wie unter Therapie (erste 24 h, s. unten) berechnen 4 Vollelektrolytlösung oder Ringer-Lsg.: 20 ml/kg/h 4 Lokale Versorgung: sauberes Abdecken mit Metalline, warm halten

Bei Ankunft in der Klinik Falls zentralisiert, Schock, RR p oder nicht messbar (fast immer Hypovolämie): 4 Biseko, Humanalbumin 5%: 20 ml/kg, wdh. bis kein Schock mehr, peripher warm 4 Inhalationstrauma, GCS < 8 o Intubation, Beatmung 4 Verdacht auf CO-Vergiftung (bewusstlos!): Intubation. CO-Hb messen, da SaO2 und PaO2 immer normal trotz hoher CO-Hb-Spiegel! 100% O2 für einige Stunden. Überdruckkammer selten indiziert (kurze HWZ des COHb, ca. 1,5 h bei 100% O2, in Überdruckkammer 0,5 h, lange Transportzeit; meist bei Feuerwehr, über Leitstelle organisieren); 100% O2, evtl. Transfu-

252

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

sion bis Hk 45% bzw. Austauschtransfusion, Kreislaufstabilisierung, Acidoseausgleich, hyperbare Oxygenierung nach Stabilisierung und o.g. Maßnahmen überlegen 4 Elektive Intubation, Beatmung: Gesicht, Hals großflächig/zirkulär betroffen, Mundschleimhaut betroffen → bei Narkose zur Wundversorgung intubieren 4 Tubus bei Gesichtsverbrennung etwas tiefer als normal, tangential Sicherheitsnadel durchstechen, mit Bändchen um Hinterkopf fixieren 4 Bei Rauchgasinhalation/Inhalationsverbrennung: evtl. endoskopisches Absaugen von Schleimhautfetzen, oft Bronchospasmen (Therapie wie üblich), Effekt von inhalativen Steroiden unklar, prophylaktische Gabe von systemischen Steroiden wegen Infektionsgefahr abzulehnen. Sekundäre Pneumonien häufig Diagnostik

12

4 AZ, Intensivmonitoring 4 Gewicht 4 Basislabor mit Gerinnung, AT III, Blutgruppe; evtl. CO-Hb, Methämoglobin, Zyanid 4 ZVK ab etwa 20% überlegen, besonders bei Flammenverbrennungen 4 Magenablaufsonde ab ca. 20% KOF 4 Blasenkatheter? Arterie, falls sonst RR wegen Extremitätenverbrennung nicht messbar Abschätzen der Ausdehnung der Verbrennung (. Abb. 12.1a,b): 4 Neunerregel: – Erwachsene: Kopf 9%, Rumpf 4 × 9%, Arme je 9%, Beine je 2 × 9% – Kinder: pro Lebensjahr < 10 Jahre: Kopf 1% mehr, Beine 1% weniger 4 Handflächenregel: Handfläche einschließlich der Finger: Etwa 1% der KOF

253 12.3 · Verbrennung

. Abb. 12.1a, b. Verbrennungsausdehnung in Prozent der Körperoberfläche (% KOF). a 0–8 Jahre, b 9–15 Jahre

12

254

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

12

. Abb. 12.1b

255 12.3 · Verbrennung

Therapie

Infusion Ab etwa 10% KOF nach folgendem Schema, sonst meist oral mit zusätzlicher Erhaltungsinfusion nach Elektrolyten variieren. Prinzip: Effektivität wird mittels der Urinausscheidung »gemessen«, deshalb möglichst nie Lasix o.Ä. in den ersten 48 h, um »Messinstrument« nicht zu verfälschen. Bei Erstversorgung gleich ausrechnen und beginnen 4 Erste 24 h nach Verbrennungszeitpunkt – Infusionslösung: – NaCl 0,9% + Glucose 5% 1:1: 500 ml – Natriumbicarbonat 8,4%: 15 ml – Sobald normale Urinausscheidung, zusätzlich: – KCl 7,45%: 5–10 mmol (= ml) pro 500 ml (= 2–4 mmol Kalium/kg/ 24 h) – Ersatzweise: Ringerlösung und Glucose 5% 1:1 mit Bicarbonat und Kalium wie oben. Jonosteril Päd III enthält bereits Kalium, deshalb also nicht bei Anurie, kein weiteres Kalium beimischen – Gesamtmenge in den ersten 24 h – Erhaltungsbedarf: (bis 10 kg o 100 ml/kg; bis 20 kg o 80ml/kg; bis 40 kg o 60 ml/kg) A= ml – Zusätzlicher Bedarf: 5 ml × kg × % verbrannte KOF: B= ml – Infusionsgeschwindigkeit: Erste 4 h: A/24 h + B/12 h = ml/h Zweite 4 h: A/24 h + B/24 h = ml/h Nächste 16 h: A/24 h + B/32 h = ml/h – Bei Oligurie (< 1 ml/kg/h, Säugline 1,5–2 ml/kg/h): mehr Flüssigkeit, besonders wenn der Hk hoch ist, fast nie Lasix: Geschwindigkeit in 10–20%-Schritten steigern (Schock, RR nicht messbar, Zentralisation: Bisekobolus wie oben). Falls RR p und Herz groß im RöTx: Dobutamin versuchen. Andere Ursachen wie Sepsis, postrenale Obstruktion, Perikarderguss, Katheterfehllage, Rechenfehler etc. bedenken 6

12

256

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Infusion für die zweiten 24 h: – Infusionslösung: NaCl 0,9% + Glucose 5% = 1:2: Humanalbumin 20%: KCl 7,45% (2–4 mmol/kg/24 h):

500 ml 50 ml 10–15 mmol/500 ml

! Bei Problemen mit der Tropfkammer des Infusomaten: Humanalbumin am besten nicht zumischen, sondern im Perfusor parallel laufen lassen, Geschwindigkeit simultan mit der Hauptinfusion ändern. Natriumbicarbonat nicht mehr notwendig

12

– Gesamtmenge am 2. Tag: Physiologischer Bedarf wie oben A = ml Zusätzlicher Bedarf: 3 ml/kg/% verbrannter KOF B = ml Infusionsgeschwindigkeit: (A + B)/24 h = ml/h – Bei Oligurie < 1 ml/kg/h: Vorgehen wie am Tag 1, kein Lasix! 4 Infusion für die dritten 24 h – Infusionslösung: NaCl 0,9% + Glucose 5% = 1:4: 500 ml Humanalbumin 20% (nur bei niedrigem Gesamt-Eiweiß): 50 ml KCl 7,45% (3–4 mmol/kg/24 h): 10–15 ml – Gesamtmenge am 3. Tag: Physiologischer Bedarf wie oben A = ml Zusätzlicher Bedarf: 1 ml/kg/% verbrannter KOF B = ml Infusionsgeschwindigkeit: (A + B)/24 h = ml/h – Bei Oligurie (< 1 ml/kg/h): Kind darf nicht weiter zunehmen! Bei Hypernatriämie evtl. zusätzlich 5% Glucose, bei Hypoproteinämie evtl. mehr Albumin 20%, jetzt evtl. auch Lasix 5 mg

Bemerkungen 1. Während der ersten 24–48 h nach einer Verbrennung drohen v.a. Hypovolämie und Hyponatriämie! 2. Nach den ersten 36–72 h drohen v.a. Hypervolämie und Hypernatriämie! 3. Hypokaliämien sind häufiger als Hyperkaliämien! 4. Änderungen des Infusionsprogramms sind die Regel 5. Häufige Kontrollen sind daher unumgänglich!

257 12.3 · Verbrennung

12

Monitoring auf der Station (ab etwa 20% verbrannter KOF) 4 Intensivmonitoring, Pulsoxymetrie, evtl. endexspiratorisches CO2, Temperatur 4 Ausscheidung (Ziel in den ersten 48 h: 1–2 ml/kg/h; später auch mehr); ab etwa 20%: Blasenkatheter und stündl. Kontrolle, sonst nach Portionen pro vergangener Stunden 4 Urin: spezifisches Gewicht, Stix 4 Labor: 2- bis 4-mal tgl. initial: Hb, Hk, Thrombozyten, Leukozyten, Gerinnung, AT, Gesamt-Eiweiß, Albumin, Elektrolyte, BZ, CRP, BK, Blutgase; täglich Gammaglobulin 4 Gewicht: täglich messen, zusätzlich Bilanzierung 4 ZVD: Verlauf wichtiger als Absolutwert, meist eher niedrig 4 RöTx: oft täglich erforderlich → Herzgröße? Unruhe des Kindes, höherer Sauerstoffbedarf: kann auf Schocklunge und/oder Infektion hindeuten. Mäßige Hyperventilation kann normal sein. Tag 1–2 meist Leukopenie (auch Leukozytose möglich), später ist Leukopenie eher Hinweis auf eine Sepsis ! Anhaltend oder mehrfach Temperaturen > 39°C ohne äußere Überwärmung, gelbes Trachealsekret bei Intubierten, zunehmender O2-Bedarf o Verdacht auf Sepsis! Initial (z.B. bei Intubierten) Cefotaxim. Diagnostik

Verbrennungen > 20% KOF Zusatzmaßnahmen 4 Tag 1: 5 Milch: 8 × 10–20 ml, frühzeitig beginnen 5 Nystatin: 1 ml/kg/Tag in 3–4 ED p.o. 5 Analgosedierung: 7 Kap. 14.2, evtl. 5 Dolantin (Pethidin): 1 mg/kg, und 5 Neurocil (Levopromazin): 1 mg/kg im Wechsel alle 2–4-6 h, oder Midazolam/Fentanyl (bei Intubierten) oder Piritramid 5 Omeprazol: 1 mg/kg/12 h i.v. /p.o. wenn Milch nicht vertragen → Magensaft pH > 4,5 halten

258

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Tage 2 und 3: 5 Immunglobuline: 6–8 ml/kg, Einlaufgeschwindigkeit 2 ml/min, täglich Spiegel (> 600 mg/dl) 5 AT: Nach Spiegel bis 70% oder blind: 20–30 E/kg/Tag in 1 ED 10–15% Gewichtszunahme erlaubt, aber nicht mehr. Ab Tag 3 werden nicht selten Transfusionen erforderlich, Hk > 30% Analgosedierung wie oben, evtl. allmählich reduzieren/auf Einzelgaben umstellen Später: Substitution von Vitaminen und Zink! Abführen, wenn kein Stuhl > 3 Tage

Komplikationen 4 Wundinfektion, Sepsis 4 Herzinsuffizienz mit Lungenödem (besonders bei Säuglingen, große Verbrennungen, CO-Intoxikationen) 4 Respiratorische Insuffizienz (Schocklunge, Sespis) 4 Hirnödem (bei Hypoosmolarität) 4 Magen-Darm-Blutungen (Stress), paralytischer Ileus 4 Niereninsuffizienz (Schockniere bei Hypovolämie)

12

Wundreinigung/Erstversorgung 4 Wundversorgung nicht erste Priorität, aber innerhalb 8 h nach Verbrennung 4 Tetanusimpfung simultan, falls kein Impfschutz besteht Tetanus-Impfstoff immer, außer: mindestens 3 Impfungen und letzte Impfung vor < 10 Jahren (bei sauberen, geringfügigen Wunden), sonst < 5 Jahre. Tetanusimmunglobulin nicht bei sauberen, geringfügigen Wunden; ansonsten: bei unklarem Impfstatus oder < 2 Impfungen sowie bei 2 Impfungen und erster Wundversorgung > 24 h nach Unfall (DGPI-Empfehlung) 4 Narkose: (z.B. Ketanest, Inhalationsnarkose) nötig bei größeren Flächen, kleinen Kindern; evtl. ZVK legen 4 Wundabstriche: bei verschmutzten Wunden 4 Wundreinigung: 5 Blasenreste entfernen 5 Octenisept- oder Lavasept-Lösung (schmerzlos) 5 geschlossene Blasen an Hand und Fuß werden nicht primär eröffnet, ggf. durch sterile Punktion entlastet

259 12.3 · Verbrennung

12

4 Escharotomie: Inzision (durch Chirurgen) bei tiefen zirkulären Extremitätenverbrennungen und Durchblutungsstörungen/drohendem Kompartmentsyndrom, Pulsoximeter distal davon, evtl. Kompartmentdruck messen 4 Narkose: ab Verbrennungszeitpunkt Nüchternzeit nicht weiterzählen, meist Ileuseinleitung; Kind sicher (vor Unfall) nüchtern und > 12 Monate: Ketamin (Ketanest S): 0,5–2 mg/kg i.v. initial, nach Effekt alle 10–15 min 1–2 mg/kg nachgeben > CAVE Vollnarkose o nur durch Anästhesisten. Ideal beim Verbandwechsel im späteren Verlauf. Succinylcholin (Lysthenon) ggf. zur Intubation in den ersten 7 Tagen nach Verbrennung erlaubt, später kontraindiziert (über Monate bis 1 Jahr)

4 Intubation: Post-OP belassen (3 Tage) bei großflächigen Verbrennungen/ Verbrühungen im Hals-, Gesichtsbereich (Schwellung o extrem erschwerte Intubation), Inhalationstrauma Tubusfixierung: Sicherheitsnadel tangential durch Tubus stechen, Bändchen um den Kopf 4 Bei Inhalationstrauma evtl. bronchoskopische Detritusabsaugung

Wundversorgung nach Reinigung (s. oben) Kleine Verbrennungswunden (2–5%), sicher oberflächlich Grad 2 (2a) Glatte Stellen ohne Gelenke: mit Varihesive extradünn (evtl. auch Opsite) abkleben; 5 Tage belassen, oft kontrollieren: mäßige Flüssigkeitsansammlung ist normal. Bei Ablösung, Undichtigkeit, Eiterbildung und Rötung: Folie abziehen. Vorteil: Keine Verbandwechsel nötig, keine Schmerzen, sehr gute Heilungstendenz, wenig Infektionsgefahr Biobrane, Suprathel u.ä. können bis zum Abschluss der Heilung auf der Wunde belassen werden, dadurch kaum Analgesie/Sedierung bei Wechsel der darüberliegenden Verbandsschichten nötig; sehr teuer

Größere Verbrühungen/Verbrennungen, Grad 2 a) Geschlossene Wundbehandlung (ebenso kleine Verbrennungen, die nicht abgeklebt werden können):

260

12

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

5 Urgotül, Varihesive ultradünn (Mepithel); kann bis 4–5 Tage belassen werden – Verbandwechsel (VW): saubere Wunde, Erstversorgung < 8 h nach Unfall: erster VW i.d.R. erst nach 3 Tagen, danach alle 4 Tage, bei Infektionen auch häufiger; Analgesie! Gelegentlich verwendete Salben bei geschlossener Wundbehandlung, nur bei Infektionszeichen an der Wunde: 5 E  vtl. Lavasept-Gel 5 E  vtl. Polyvidon-Jodsalbe (z.B. Betaisodona-Salbe): breites Wirkungsspektrum, auch gegen Pseudomonas und Pilze, gutes Eindringen. Nachteil: kann Schmerzen verursachen, Jodresorption, wirkt nur Stunden. b) Offene Wundbehandlung: 5 E  vtl. ab 20% KOF und schwer kranker Patient nach initialer Wundreinigung wie oben, dabei Analgosedierung! Patient isolieren, sterile Kleidung des Pflegepersonals, Mundschutz, Handschuhe! 5 Kind in gewärmtes Zimmer (30°C), Flow-Bett oder Schaumstoffauflagen 5 L  avasept, Octenidin, PVP-Jod 1:10, mehrmals täglich, tupfen/sprühen o Schorf 5 F  low-Bett: o Trocknungsschorf, Flüssigkeitsbedarf n um 1–2 ml/kg/% KOF, Steuerung nach Urinausscheidung, Hypothermie! Vorteil: Patient kann gut beobachtet werden, Früh-Nekrektomien möglich. Nachteil: tiefe Sedierung meist erforderlich, Infektionsgefahr, Temperatur-/Flüssigkeitsprobleme beim Flow-Bett. Selten indiziert c) Andere Wundbehandlungsmethoden 5 Verschorfung: nicht mehr indiziert 5 Chirurgische Therapie (Chirurgen immer von Anfang an hinzuziehen!) – Nekrosektomie bei Verbrennungen Grad 3 und Verkohlungen: Verbrennungsareale 3. Grades entfernen. Unterscheidung 2. oder 3. Grad oft erst nach 5–7 Tagen möglich; 3. Grad 60–80%: evtl. Frühnekrektomien, Deckung durch Spenderhaut erwägen. Kann extrem bluten, DIC! – Frühexzision: Vorgehen: Wundexzision < 72 h nach Unfall (mit Frühtransplantation). CAVE: Nie bei Verbrühungen!

261 12.3 · Verbrennung

12

Vorteil nur bei drittgradigen Flammenverbrennungen großer Ausdehnung (> 50% KOF). Alle anderen Fälle sollten 8–12 Tage beobachtet werden, bevor eine Exzision durchgeführt wird, da erst dann oft die wahre Ausdehnung der tiefen Verbrennungsareale erkannt werden kann (sonst zu viel exzidiert), und eine Demarkation stattgefunden hat – Hauttransplantation: bei Verbrühungen Grad 2b häufig, bei Grad 3 immer nötig. Voraussetzung: gut granulierter sauberer Wundgrund

Sonstiges Frühzeitige Physiotherapie bei Gelenkbeteiligung, besonders Finger von Anfang an lagern (Orangengriff) und bewegen, dabei ggf. Analgesie zur Physiotherapie notwendig; psychologische und psychosoziale Betreuung, auch der Eltern! Begleitverletzungen chirurgisch versorgen. Bei Augenbeteiligung rasch augenärztliches Konsil, antibiotische Augensalbe. Vorbestehende Antibiotikatherapie (z. B. wegen Angina, Harnwegsinfekt) weiterführen. An Kindesmisshandlung oder Vernachlässigung denken

Hochspannungsunfall »S-Bahnsurfer« etc. oft mit Sturz z.B. vom Eisenbahnwaggon: an tiefe, unerwartete Knochennekrosen und Kompartmentsyndrom denken! Myokardnarben, Arrhythmien, Hirnödem (evtl CT, a-EEG, ICP monitoren), Nervenverletzungen (z.B. lichtstarre Pupillen), innere Organverletzungen ohne äußere Anzeichen, Wirbelfrakturen → evtl. ausgiebige Röntgendiagnostik erforderlich

Nachversorgung Sechs Wochen, nachdem Wunden geschlossen: Kontrolltermin bei allen transplantierten und bei allen 2b-Wunden vereinbaren. Narben mit Anzeichen der hypertrophen Keloidbildung: Kompressionsanzug/Verband anmessen lassen (Rezept ausstellen: Kompressionsanzug nach Maß, 2 Stück. Diagnose: Keloidbildung nach Verbrennung). Silikonkissen anpassen. Silikonauflagen! Mindestens 1–2 Jahre rund um die Uhr tragen, alle 6 Monate neue Anpassung: Kompression der gefährdeten Stellen (Kontrolle durch den Arzt). Erneute Blasenbildung und Hautablösung möglich. Immer Pflegesalbe (z.B. Bepanthen) unter Anzug. Narben im Gesicht: durchsichtige Plastikformteile (Uvex-Maske). Sekundäre Korrekturoperationen erst etwa 2 Jahre nach Verbrennung/Verbrühung sinnvoll, außer bei funktionellen Behinderungen (Hand, Hals, große Gelenke)

262

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

12.3.1

Infusionplan für Verbrennungen

Name: Gewicht: Urinmenge:

Alter: kg 1–2 ml/kg/h

Unfalltag: Unfallzeit: Verbrannte KOF in %: = ml/h

1. Tag (= 24 h vom Unfallzeitpunkt!) vom ..., ... Uhr bis, ... Uhr 4 Bei Schock: Humanserum 5% (Biseko): 20–40 ml/kg rasch, je nach Ansprechen 5 Natriumbicarbonat 8,4% (1 ml = 1 mmol): Halbes Defizit 4 Falls kein Schock: 5 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glucose 5% = 1:1 + 15 ml Natriumbicarbonat 8,4%/500 ml

12

Menge pro Zeitraum Erhaltungsbedarf: = ... ml ... ml × kg Zusätzlicher Bedarf: = ... ml 5 ml × kg × ... %KOF Menge/24 h = ... ml Menge für die ersten 4 h (... Uhr bis ... Uhr) (1/6 Erhaltung + 1/3 = ... ml zusätzl. Bedarf) Menge für die zweiten 4 h (... Uhr bis ... Uhr) (1/6 Erhaltung + 1/6 = ... ml zusätzl. Bedarf) Menge für die letzten 16 h (... Uhr bis ... Uhr) (2/3 Erhaltung + 1/2 = ... ml zusätzl. Bedarf)

Infusionsgeschwindigkeit

= ... ml/h = ... ml/h

= ... ml/h

= ... ml/h

! Kalium: 2–4 mmol/kg/24 h sobald Urinausscheidung ausreichend, früh zugeben

2. Tag vom ..., ... Uhr bis ... Uhr 4 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glucose 5% = 1:2 + 50 ml Humanalbumin 20%/500 ml (wenn > 15% KOF)

263 12.4 · Unterkühlung, Ertrinkung

Erhaltungsbedarf: ... ml × kg Zusätzlicher Bedarf 3 ml × kg × %KOF Menge/24 h

12

= ... ml = ... ml = ... ml

= ... ml/h

3. Tag vom ..., ... Uhr bis ... Uhr 4 Grundlösung: NaCl 0,9% + Glucose 5% = 1:4 + 50 ml Humanalbumin 20%/500 ml (nach Gesamt-Eiweiß) Erhaltungsbedarf: = ... ml ... ml × ... kg Zusätzlicher Bedarf = ... ml 1 ml × kg × %KOF Menge/24 h = ... ml

= ... ml/h

Infusionsmenge: muss mindestens alle 3–4 h kontrolliert werden, evtl. stündlich! Ist abhängig von Urinmenge, spezifisches Gewicht, Hk, Serumelektrolyten, Osmolarität, ZVD > CAVE Der Hk sinkt bei schweren Verbrennungen am 2.–3. Tag durch Erythrozytenverluste ab! Ab 3.–4. Tag Rückresorption der Ödeme, dann bei Oligurie evtl. niedrigdosiert Lasix ! Änderungen des Infusionsplanes sind die Regel

12.4

Unterkühlung, Ertrinkung

Meist: Ertrinken oder Beinahe-Ertrinken in kaltem Wasser. Bei < 28°C Kerntemperatur: schwerste Herzrhythmusstörungen möglich

Monitoring 4 Intensivminitoring, RR (möglichst Arterie) 4 Neurostatus, GCS, Pupillomotorik

264

Kapitel 12 · Überhitzung, Verbrennung, Unterkühlung, Ertrinkung

4 Meist ZVK →ZVD 4 Basislabor mit Gerinnung, LDH, bakteriologische Untersuchung des Trachealsekrets, Urinmenge 4 RöTx Therapie

12

4 Generell: supportiv und Erwärmung 4 Reanimation: fortführen, bis Kerntemperatur > 35°C oder Erfolg 4 Intubation, Beatmung: GCS < 8, SaO2? Hyperkapnie? Respiratorische Insuffizienz, Schutzreflexe? 4 O2 4 pH < 7,25 nicht Temperatur-korrigiert, wie im Blutgasanalysator gemessen: Pufferung mit Natriumbicarbonat 0,3 × BE × kg 4 Hypoglykämie: 2,5 ml/kg Glucose 20% 4 Infusion: normaler Erhaltungsbedarf, Magenablaufsonde, Blasenkatheter legen 4 Kerntemperatur > 32°C: o passive oder aktive externe Erwärmung: – Wärmematten/-strahler, nur Kopf und Rumpf – Extremitäten warm einpacken, nicht aktiv erwärmen! 4 Kerntemperatur ≤ 32°C: oexterne und interne Erwärmung, d.h. wie oben, jedoch zusätzlich: – Wärmematten/Gebläse (z.B. aus OP) – Infusion vorwärmen: über Infusionswärmer geben (43°C) – Beatmung: Befeuchtertemperatur 42–46°C einstellen – Evtl. (selten indiziert): Einläufe: 37–40°C Peritonealdialyse: Dialysattemperatur 43°C Warme Magenspülungen; CAVE: evtl. reflektorische Rhythmusstörungen! Extremfälle: Erwärmung durch Hämodialyse, Herz-Lungen-Maschine o sehr erfolgreich vor allem bei extremer Unterkühlung (Winter, Gletscherunfälle) wegen deren Verfügbarkeit aber in anderen Fällen keine allzu langen Transportwege in Kauf nehmen

265 12.4 · Unterkühlung, Ertrinkung

12

Probleme 4 Hypovolämien: bei Erwärmung (Gefäßbett erweitert) 4 Bei Schock: NaCl 0,9%, evtl. Biseko, Humanalbumin etc. mit 43°C 4 Sonst: 4:1 Lösung (Glucose 5% in 0,2% NaCl) 43°C 4 Rhythmusstörungen: < 28°C: (besonders bei Manipulationen) 5 Vorhofdysrhythmien: meist kein Problem, Bradykardie bei Hypothermie physiologisch 5 Kammerflimmern: Reanimation; Defibrillation versuchen, aber meist nur erfolgreich, wenn > 30°C, Medikamente meist ohne Erfolg (evtl. Bretylium 5–10 mg/kg)! 4 DIC: AT III und FFP, Thrombozyten 4 Hypo- und Hyperglykämien: Korrektur 4 Hypoxiefolgen: Hirnödem, ARDS, Schocknieren, Multiorganversagen 4 Oligurie/Polyurie: meist Perfusions-/RR-Problem, teilweise durch Hämolyse 4 Stix pathologisch oforcierte Diurese 4 Tubulusnekrose o Polyurie, Nierenversagen o Flüssigkeit ersetzen! ZVD! 4 ARDS: PEEP-Beatmung. Surfactantsubstitution erwägen 4 Sepsis: bei Verdacht oAntibiotika! ! Nicht indiziert: Hirndruckmessung, massive Hirnödemtherapie, Steroide, kontrollierte Hypothermie

Bemerkungen Je nach Anamnese auch an Schädel- oder Wirbelsäulenverletzung denken. Maximale Überlebenszeit bei Eiswasserertrinkung ohne Hirnschaden bisher 66 min. Kindesmisshandlung, Vernachlässigung? Koma nach Ertrinkung ! 24 h o meist aussichtslose Prognose

13 Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma 13.1 Prä- und postoperative Intensivtherapie – 268 13.1.1 Prä-/perioperative Therapie – 268 13.1.2 Postoperative Therapie – 269

13.2 Elektrounfälle 13.3 Polytrauma 13.3.1 13.3.2 13.3.3 13.3.4 13.3.5

– 272

– 274

Schädel-Hirn-Trauma (SHT) – 277 Thoraxtrauma – 278 Abdomentrauma – 280 Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen Extremitätenfrakturen – 282

– 281

268

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

13.1

Prä- und postoperative Intensivtherapie

13.1.1

Prä-/perioperative Therapie

Möglichst > 24 h vor OP: Aufklärung, Einwilligung in Narkose und OP durch beide Eltern. Prämedikationsvisite und Anmeldung für OP-Plan Diagnostik

4 RR, Herzfrequenz, Gewicht, Größe, Ausscheidung, Urinstatus; Säuglinge: RR an allen vier Extremitäten, Kopfumfang 4 Basislabor mit Gerinnung, Blutgruppe, Kreuzblut und Konservenanforderung 4 Evtl. nach Indikation EKG, Herzecho, RöTx 4 Weiteres je nach Grunderkrankung

Vorgehen

13

4 Instabiles Kind: Kardiozirkulatorisch/respiratorisch stabilisieren! 4 EKs: kreuzen lassen, evtl. o 4 TK/Gerinnungspräparate: bestellen, in OP mitgeben 4 Wichtige Befunde: z.B. Bildgebung (Röntgen, CT etc.) unbedingt in OP mitgeben 4 Präoperative Nahrungskarenz: 5 Säuglinge: 4 h Nahrung, 2 h klare Flüssigkeit 5 Ältere Kinder: 6 h Nahrung, 4 h klare Flüssigkeit 5 Falls längere Nahrungskarenz notwendig → Infusion

Perioperative Antibiotikagabe 4 Gesamtdauer 24 h, Beginn 30–60 min (–2 h) vor OP, Einmalgabe: 5 Vitien mit Endokarditisrisiko: Amoxycillin 50 mg/kg i.v. 60 min vor OP und evtl. nach 6 h 25 mg/kg 5 OP im Nieren-/Blasenbereich: Ampicillin, evtl. zusätzlich Aminoglykosid 4 Je nach OP: 5 Herz-OP, Liquordrainagen (Cefuroxim) 5 Kolon- und Rektumchirurgie (Cefotaxim und Metronidazol, oder Ampicillin/Sulbactam oder Amoxycillin/Clavulansäure)

269 13.1 · Prä- und postoperative Intensivtherapie

13

5 Appendicitis perforata, OP bei penetrierendem Abdominaltrauma: Cefotaxim und Metronidazol 5 Knochenchirurgie mit Implantation von Fremdmaterial, offene Frakturen, Nieren-OP und retroperitoneale Eingriffe: Cefuroxim 5 Lebertransplantation: Meropenem Antibiotika vorher aufziehen (Keimbesiedelung des Patienten bekannt?), in den OP mitgeben

Prämedikation 4 Oral: Midazolam 13 mg/m2 KOF oder 0,5 mg/kg, Atropin 0,05 mg/kg 4 Rektal: Midazolam 0,5 mg/kg 4 Intranasal: Midazolam 0,2–0,4 mg/kg, dabei die 5 mg/ml i.v.-Lsg. verwenden 4 i.m.: Atropin 0,02 mg/kg, Midazolam 0,05–0,1 mg/kg 4 i.v.: Atropin 0,02 mg/kg, Midazolam 0,035 mg/kg (evtl. wdh. bis 0,2 mg/kg)

Intraoperative Flüssigkeitsgabe Meist werden etwa 4–10(–15) ml/kg/h Flüssigkeit infundiert (meist nur Wasser, Elektrolyte und Glucose 5%). Leichte OP: nach Aufwachen und 4–6 h Tee/Glucose. Wird dies gut vertragen o leichte Nahrung an Tag 2

13.1.2

Postoperative Therapie

Transport, wenn Patient intensivpflichtig: 4 Arzt und Schwester als Begleitung 4 O2-Flasche mit Beatmungssystem, Notintubationsset, Ambubeutel 4 Pulsoxymetrie, EKG, RR-Meßgerät (evtl. blutig gemessen)

Monitoring 4 Intensivmonitoring, evtl. Beatmung 4 Neurostatus 4 Basislabor mit Gerinnung 4 Urinmenge, Katheter, spezifisches Gewicht, anfangs 1-, 2-, 4-stündlich Menge messen

270

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

4 Drainagen: an Auffanggefäß Menge bei Übernahme markieren, dann nach 2, 4, 12, 24 h, je nach Menge 4 RöTx: wenn intubiert, zusätzlich ZVK-Kontrolle, Thoraxdrainage Therapie

4 Nachblutung? Wenn mehr als 10 ml/kg/h und Pulsanstieg, RR-Abfall, Kapillarperfusion vermindert, Hk-Abfall o – Hypovolämie: 20 ml/kg »aus der Hand«, EK, Albumin 5%, evtl. wdh? 4 Schmerztherapie: Piritramid (Dipidolor) (0,05–)0,1 mg/kg/Dosis, Grundanalgesie z.B. mit 0,02–(0,1) mg/kg/h (7 Kap. 14.2, Analgesie) 4 Parenterale Ernährung: post-OP nicht sinnvoll (2–3–7 Tage), wenn nicht vorher schon parenteral ernährt, dystroph (7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung)

Besonderheiten Nach abdominellen Eingriffen

13

4 Palpation, Auskultation, Darmgeräusche? 4 Säuglinge oder große Eingriffe: 12–24 h nachbeatmen wegen Schmerzen, Husten etc. 4 Infusion: 150% des Normalbedarfs für 12–36 h, mit doppelter Na+-Konzentration wie sonst: z.B. Kleinkind 1:1-Lsg. (statt 2:1-Lsg.), Säuglinge 2:1 (statt 4:1-Lsg. Zusammensetzung 7 Kap. 14.4, Parenterale Ernährung), jeweils zusätzlich 20 mmol KCl/l. Danach (bei guter Diurese etc.): Normalbedarf 4 Redon-Saugdrainagen: nur im Subkutangewebe, Unterdruckflaschen (nicht öffnen, belassen bis < 1 ml/kg/24 h) 4 Aszites, Sekret in Drain (ersetzen mit Albumin 5%, je nach ZVD oder Klinik; evtl. AT III): Zellzahl, Diff-BB, Bilirubinkristalle bei NEC, Peritonitis wegen der Frage nach Re-Perforation 4 Magenablaufsonde: Menge, Farbe dokumentieren; Sog (z.B. bei Pankreatitis) nur, wenn Doppellumen; 1:1-Lsg. + 10 mmol KCl/l → Magenablauf 1:1 ersetzen 4 Nahrungskarenz: 24–72 h; wenn kein galliger Reflux, DG vorhanden: 4 Glucose 5%: 1 ml/kg in Sonde, 2 h lange abklemmen; wenn Magenrest > 1–2 ml/kg, oder gallig (DD Sonde im Duodenum), keine DG, kein Stuhl o weiter Nahrungskarenz. Sonst langsamer oraler Nahrungsaufbau

271 13.1 · Prä- und postoperative Intensivtherapie

13

4 PEG-Anlage: 12 h nüchtern, dann Glucose 5% 5 ml/kg alle 4 h für 12 h, dann normale Sondenkost, normale Menge 4 Hypovolämie vermeiden, sonst Gefahr der Niereninsuffizienz! > CAVE Volumenverluste in den 3. Raum, extrem hohe Perspiratio bei Peritonitis.

Thorakale Eingriffe 4 Rasche Extubation anstreben, Mobilisation 4 RöTx: Pneu?, Erguss?, Drainagenposition?, ZVK? 4 Infusion: normaler Bedarf, 1:1-Lsg. mit 20 mmol K+/l als KCl 4 Lokalanästhesie: Interkostalkatheter, Bupivacain 0,25% 0,2–0,4 mg/kg alle 4–6 h. Pleurakatheter: gleiche Dosis, aber Dauerperfusor 4 Thoraxdrainagen: Sog 2–7 cm H2O 4 Wenn Indikation für Drain wegen Pneu, Empyem oder Erguss besteht: Wird keine Luft, Sekret < 1 ml/kg/24 h bzw. < 10 ml insgesamt mehr gefördert o 24 h abklemmen, RöTx/Sonografie o keine Reakkumulation mehr? o Drainage ziehen 4 Drain nur post-OP (zur Sicherheit): wenn keine Luft, kaum Sekret: nach 4–8 h mehr gefördert wird o abklemmen, nach 2 h Kontrolle, dann ziehen 4 Nahrungskarenz: 24 h, danach rascher oraler Nahrungsaufbau

Neurochirurgische Eingriffe Diagnostik

4 Neurostatus, Glasgow Coma Scale (GCS), Pupillenweite/Reaktion: anfangs stündlich 4 Urinmenge, spezifisches Gewicht, Bilanz, Serum-Elektrolyte häufig: Na+, Urinosmolarität 4 Hirndruckzeichen? Gewicht täglich

272

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

Therapie

4 Infusion: 80–100% des Normalbedarfs 4 Plötzlich auftretende Paresen: Vasospasmus, Blutung, Einklemmung o CT, NMR 4 Vasospasmus: Nimodipin 10–15 μg/kg/h (max. 1 mg/h) i.v. für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h 4 SIADH: antizipieren, Wasserrestriktion 4 ADH-Mangel, 7 Kap. 7.3 (Diabetes insipidus) 4 Krampfanfälle: aggressiv therapieren, 7 Kap. 9.3.1 4 Hirnödem: aggressiv therapieren, 7 Kap. 9.4 4 Perifokales Ödem: Dexamethason: 0,1–0,25 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. oder i.v. zusätzlich Ulkusprophylaxe 4 Externe Liquorableitung: Reservoir auf gewünschtes Druckniveau über Gehörgang hängen (z.B. 7–10 cm), gut fixieren, Liquormenge täglich messen, Druck über arteriellen Druckdom messen

Komplikationen Meningitis, Shuntdysfunktion, Blutung, Überdrainage, Hirndruckmessung nach Klinik!

Respiratorische Nachsorge

13

4 Thoraxphysiotherapie, Umlagerungen, Sekretdrainage. Atemgymnastik (Wegblasen von Federn, Atemtrainer) 4 Zur Extubation bei Intubation über mehr als 48 h und zu erwartenden Problemen: 0,5 mg/kg Dexamethason alle 6 h für 36 h, Beginn 6–12 h vor Extubation; bei Postextubationsstridor: Adrenalin 1:1000, 2–5 ml unverdünnt inhalieren lassen

13.2

Elektrounfälle

Stationäre Aufnahme, wenn anamnestisch Bewusstseinsverlust, äußere Stromeintrittsmarken sichtbar. Wenn nach 4 h normales EKG, keine Eintrittsmarke und kein Bewusstseinsverlust: ambulante Behandlung/Entlassung nach Hause

273 13.2 · Elektrounfälle

13

Komplikationen Bei Hochspannungsverletzungen häufig, bei Steckdosenunfällen selten Arrhythmien, Atemstillstand (Muskelspasmus), Verbrennungen (oft tiefer als zu sehen), myokardiale Narben, Myolyse. Sekundärschäden, besonders bei Wegschleudern/Absturz vom Eisenbahnwagen/Strommast etc. Diagnostik

4 Intensivmonitoring, EKG (QT-Verlängerung?), GCS, Neurologie, Stromeintrittsmarken 4 Basislabor mit LDH, Haptoglobin, Urinstatus 4 Bildgebung nach Verletzungsmuster, HWS-Immobilisierung? RöTx, evtl. Blasenkatheter 4 Serum hämolytisch aussehend? Evtl. Myoglobin/Hb im Serum bestimmen

Therapie

4 Schutz der Helfer, Unterbrechung des Stromflusses, Sekundärschäden? 4 Reanimation 4 GCS < 8 o Intubation 4 Kreislaufstillstand (meist Kammerflimmern) o – Defibrillation: 2 J/kg, evtl. wdh. mit 4 J/kg, dann 5 J/kg (waches Kind o Kurznarkose) 4 Evtl. Amiodarone 5 mg/kg, oder 4 Xylocain: 1 mg/kg i.v. (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) als Bolus, dann 15– 50 μg/kg/min; bei Asystolie Adrenalin (Suprarenin) ! Günstige Prognose! Deshalb Reanimation und Therapie auch bei mangelndem initialem Erfolg weiterführen Hochspannungsunfälle: Bizarre Neurologie, Sehnervenschäden o Kriterien des Hirntodes bzw. ZNS-Schädigung (weite, lichtstarre Pupillen etc.) nicht anwendbar. Häufig Sekundärschäden durch Verletzung beim Herabfallen von Masten, Eisenbahnwaggons etc. o chir. Diagnostik, CT, evtl. Hirndrucksonde. An Wirbelsäulenverletzung etc. denken! 6

274

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

4 Evtl. bei refraktären VT: 7 Kap. 1.6.1 (Rhythmusstörungen) 4 Myolyse: Urinstix! – Volumengaben: Bis Urin-Fluss > 1 ml/kg/h, evtl. große Mengen bei Muskelödemen! Herzgröße im RöTx, ZVD normal halten – Forcierte Diurese: 5–10 ml/kg/h (s. dort, 7 Kap. 5.3) bei schwerer Myolyse (blutiger Urin) – Bei Crush-Niere: 7 Kap. 5.1 (Niereninsuffizienz), evtl. Peritonealdialyse 4 Lokaltherapie der Verbrennungen: 7 Kap. 12.3 (Verbrennungen)

13.3

Polytrauma

Definition 4 Verletzungen von mehreren Körperregionen und sekundäre systemische Funktionsstörung (verschiedene Scores werden vorgeschlagen) 4 Lebensgefahr entweder primär durch Schwere der Einzelverletzung oder durch Summe der Verletzungen und sekundäres Multiorganversagen Therapie

13

Allgemein Prinzipiell 4 Phasen: 4 Reanimationsphase 4 Notfalldiagnostik und lebensrettende Früh-OP 4 Intensivstation: weitere Stabilisierung, Diagnostik 4 Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit

Reanimationsphase Beginn: Unfallort; Ziel: gesicherter Gasaustausch, stabile Herzkreislaufsituation

275 13.3 · Polytrauma

Diagnostik

Diagnostik 1 Kreislauf, Atmung, Neurostatus, Schmerzreaktion, Pupillenweite/Reaktion/ Differenz, grobes Verletzungsmuster Maßnahmen: 4 Bei Kreislaufstillstand: Reanimation 4 Bei Koma (GCS < 8), drohender oder manifester Ateminsuffizienz, Rippenserienfraktur, Mittelgesichtsfraktur, erloschenen Schutzreflexen: orotracheale Intubation: – Extension/Fixierung HWS während Intubation und danach – Patient tief bewusstlos: keine Medikamente zur Intubation nötig – Patient wach: Thiopental 5–10 mg/kg evtl. zusätzlich Succinylcholin 1–2 mg/kg, oder Ketamin S 2 mg/kg i.v. oder 3,5–5 mg/kg i.m. – Säuglinge: Morphin 0,1 mg/kg und Diazepam 1 mg/kg 4 Bei Spannungspneumothorax: Drainage (Technik s. unten) 4 Bei Blutung aus großem Gefäß: Kompressionsverband bzw. proximal abklemmen 4 Bei Hypovolämie: große, evtl. mehrere Zugänge (Säugling, Kleinkind: z.B. intraossär) o rasche Infusion, wiederholt 20 ml/kg NaCl 0,9% oder Ringer-Lsg. bis Zirkulation stabil, falls nach mehrfachen Wdh nicht stabil: HÄS, Blut, Albumin 5%. Wenn der Patient beatmet wird, aber der Kreislauf dennoch nicht zu stabilisieren ist: meist weiterhin nicht korrigierter Volumenmangel o nochmals Volumenbolus! Diagnostik 2 Patient von Kopf bis Fuß kurz untersuchen o Verletzungsmuster Transport: rasch, aber nicht ohne Sicherung einer ausreichenden Oxygenierung. HWS fixieren o »stiff neck« Nach Klinikaufnahme: 4 Stabilisierung: wie oben fortfahren 4 ZVK, Magensonde, Blasenkatheter, arterieller Zugang, Hirndrucksonde nach Klinik

13

276

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

! Wenn trotz massiver Volumen-/Blutgabe nicht zu stabilisieren oseltene Ursache Massenblutung intraabdominell (oder evtl. intrathorakal) nur AbdomenSonografie, RöTx und evtl. CT, dann ohne weitere Diagnostik o Notfall-OP

Notfalldiagnostik und lebensrettende Früh-OP Notfalldiagnostik 4 Dauer möglichst < 30–60 min 4 Abdominelle Sonografie, bei Säuglingen Schädelsonografie 4 Röntgen: Thorax, Abdomen-Leeraufnahme (linke Seitenlage), Becken-

übersicht, Wirbelsäule in 2 Ebenen o Wirbelsäulen-CT nach Befund 4 Bei Bewusstlosigkeit (GCS < 10) und/oder SHT: Ganzkörper-CT + kra-

niales CT innerhalb von 30 min; einseitig weite Pupille, progrediente Einklemmung, d.h. Streckkrämpfe etc.: CT wie oben, gleichzeitig Hirndrucktherapie [leichte Hyperventilation (Kapnometrie: pCO2 30 mmHg)], Mannit 20% 2 ml/kg, evtl. Trapanal, Lasix (7 Kap. 9.4, Hirndruck), MAD > 70–80 mmHg 4 Therapieplanung nach Verletzungsmuster

Lebensrettende Früh-OP

13

Indikationen: Epi- und subdurale Hämatome (OP innerhalb 60 min), Sinusblutung, thorakale/intraabdominelle Gefäßblutungen (Leberruptur), drohender oder vorhandener Querschnitt. Extremitätenverletzungen mit arteriellen Blutungen, offene Frakturen, drohendes Kompartmentsyndrom, instabile WS-Frakturen

Bemerkungen 4 Schädel-Hirn-Trauma mit Kontusionsherden im CT: Steroide überlegen

(Benefit nicht gesichert) 4 Verdacht auf beginnendes Hirnödem/Hirndruck (CT), GCS d 8 Hirn-

druckmessung intraventrikulär, parenchymatös 4 Spinales Trauma: innerhalb von 8 h: Methylprednisolon: 30 mg/kg i.v. über

15 min, dann 45 min Pause, danach 5,4 mg/kg/h für 23 h 4 Subarachnoidalblutung (analog zu Aneurysmablutung) und Hirndruck:

bei Verdacht auf Vasospasmus Nimodipin 10–15 μg/kg/h für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h erwägen. RR gut überwachen! 4 Versorgung von Frakturen (besonders periphere geschlossene): aufgeschobene Dringlichkeit, aber: Fixateur externe ohne genaue anatomische Stel-

277 13.3 · Polytrauma

13

lungskorrrektur im Schockraum oder auf Intensivstation fast immer initial möglich. Bei instabilen Patienten ist eine Abwägung der Gefährdung durch operative Eingriffe gegenüber der Dringlichkeit der Versorgung nicht immer einfach

Intensivstation: weitere Stabilisierung, Diagnostik > CAVE Sekundäre Schockfolgen, ARDS, Schocknieren, Hirnödem, Multiorganversagen. Hypo- und Hyperglykämie vermeiden

Eingriffe mit aufgeschobener Dringlichkeit Keine hypertonen oder hypotonen Lösungen zum Volumenersatz verwenden, hypertone Lsg bei SHT sind in der Diskussion

13.3.1

Schädel-Hirn-Trauma (SHT)

In 60–80% beim Polytrauma, Häufigkeitsgipfel 8–10 Jahre

Vorgehen am Unfallort 4 Glasgow-Coma-Scale, Pupillenstatus, Schmerzreaktion, da Medikation zur Intubation: evtl. Neurostatus auf Stunden maskiert! Kreislaufstabilisierung, perforierende/penetrierende Schädelverletzungen steril abdecken

Danach 4 RR stabil, im Normbereich (arterielle Nadel) halten, manchmal Adrenergika (Arterenol, Suprarenin, Dobutamin), manchmal Volumen (7 Kap. 9.4, Hirndruck) erforderlich. Hypertonie mit Betablocker, Clonidin normalisieren 4 GCS < 8 o Hirndruckmessung. Hirnperfusionsdruck > 50 mmHg (auch bei Säuglingen/Kleinkindern) halten Hirnperfusionsdruck=CPP=MAD-ICP

278

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

Therapie

7 Kap. 9.4 (Hirndrucktherapie) 4 Steroide: s. oben 4 RR/Perfusionsdruck gut halten! (geht vor Flüssigkeitsrestriktion) 4 Urin: Ausscheidung > 0,5 ml/kg/h 4 Lasix, Vasopressoren etc.: 7 Kap. 9.4 (Hirndrucktherapie) 4 Bei drohender Einklemmung: Akuttherapie s. oben (Phase 2) bzw. 7 Kap. 9.4 (Hirndruck) 4 Intraventrikuläre Drainage: evtl. Liquor ablassen. In Extremfällen beschrieben: über LP Liquor ablassen bei Einklemmungszeichen trotz maximaler Therapie (Balduin 1991, Pediatr Neurosurg 17:115); nur wenn kein Liquorstopp am Tentorium vorliegt. Kalottenteilresektion nach neueren Daten sinnvoll, wenn therapieresistent Druck > 40 mmHg und gravierende neurologische Symptome. Nicht, wenn lichtstarre weite Pupillen > 1–2 h 4 Beatmung: Indikation großzügig! SaO2 95–100%, paCO2 35–40 mmHg 4 Glucose 100–150 mg/dl 4 Normothermie 4 Relevante intrakranielle Blutungen im CTo rasch OP! 4 Bei GCS > 8: häufige Beobachtung, stündlich Neurostatus, Pupillenreaktion. Flüssigkeitsrestriktion auf etwa 2/3 des normalen Erhaltungsbedarfes für mindestens 24 h, nur bei guter Zirkulation!

13 13.3.2

Thoraxtrauma

20% der Polytraumen. Letalität 15%. Gefahr bei: knöchernen Thoraxverletzungen, Organverletzungen, Zwerchfellrupturen (meist links, rechts Schutz durch die Leber) Sofortige Notfallthorakotomie nach Trauma: beim Kind praktisch nie indiziert, nur bei Gefäßverletzungen

279 13.3 · Polytrauma

Diagnostik

4 Leitsymptom: veränderte Atmung, seitendifferenter Auskultationsbefund, Dyspnoe, Nasenflügeln, Einziehungen o sofort Palpation, Perkussion, Auskultation 4 Fremdkörper in Nase, Rachen? Halsvenenstauung? Hautemphysem, paradoxe Atmung, o Gefahr! 4 RöTx (Lungenkontusion eher unterschätzt), evtl. CT

Therapie

4 Ateminsuffizienz: drohend/vorhanden o früh intubieren, O2, beatmen 4 Spannungspneumothorax (Dyspnoe, Zyanose, fehlendes Atemgeräusch); am Unfallort: – Thoraxdrainage: 4.–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie, Rippenoberrand (evtl. Monaldi-Saugdrainage: 2. ICR medioklavikulär, wenn sicher nur Luft) o Drainagesystem, perforierter Fingerling – Größe: Neugeborene: 10–12 Fr., Säuglinge: 14–20 Fr., Kinder: 20– 28 Fr., Adoleszente: 28–42 Fr. 4 Thoraxdrainage-Indikationen: – Spannungspneu, traumatischer Pneu, Pneu mit respiratorischer Einschränkung, beatmungspflichtiger Pneu, Begleithämatothorax, größer werdender Pneu unter konservativer Therapie – Massiver Hämatothorax: am Unfallort drainieren (5. ICR hintere Axillarlinie) 4 Lungenkontusionen, O2-Abfälle: frühzeitig intubieren/beatmen, nicht überhydrieren! 4 Lungenrupturen, Tracheal- und Bronchialrupturen: symptomatische Therapie (Intubation, Pleuradrainagen, Schocktherapie). Falls große Fistel, die trotz mehrerer Thoraxdrainagen und Sog in Spontanatmung (intubiert!) nicht zu stabilisieren ist: Versuch mit Hochfrequenzbeatmung, evtl. Notfallbronchoskopie und OP zum Verschluss eines rupturierten Atemwegs 4 Weitergehende Blutung aus Thoraxdrain > 100 ml/h o Thorakotomie 6

13

280

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

4 Hautemphysem: keine Therapie 4 Mediastinalemphysem: evtl. kollare Entlastung 4 Ösophagusrupturen: (Mediastinalemphysem, stärkste retrosternale Schmerzen, Schock) Magensonde gefährlich! 4 Perikardtamponade: Einflussstauung, Hypotonie, fehlende Herztöne: Volumengabe (20 ml/kg); Diagnose Herzecho: Perikardpunktion von links subxiphoidal, 45° in Richtung linke Schulter, 14-G-Venenkatheter. Meist chirurgische Exploration erforderlich. Primäre Herzverletzungen sehr selten 4 Stickstoffmonoxid (NO) bei Lungenversagen und pulmonaler Hypertonie manchmal hilfreich, aber keine Routineempfehlung 4 Einseitige Lungenkontusion: Gesunde Seite nach unten lagern, evtl. zweilumigen Tubus erwägen (> 4.5 mmID) 4 RöTx sollte sich nach 72 h bessern, sonst Infektion, ARDS?

13.3.3

Abdomentrauma

40% bei Polytrauma. Abdominalorgane im Kindesalter sehr gefährdet: größere parenchymatöse Organe, dünne Bauchdecken Häufigkeit: Milz > Niere > Leber

13 Klinik Initial Blutung → Schock, später Peritonitis Diagnostik

4 4 4 4 4

Sonografie [freie Flüssigkeit (Blut!), parenchymatöse Organe] Röntgen: Abdomenübersicht in linker Seitanlage CT mit KM. Niere: evtl. Notfall-Ausscheidungsurografie, Angiografie Blutung oder Ureterabriss: evtl. dennoch Urin o.B. Labor: Blutbild, Amylase, Lipase, Gerinnung, Kreuzprobe, Urinstatus! Transaminasen

281 13.3 · Polytrauma

13

Therapie

4 Bei Milzverletzungen: strenges Monitoring (Intensivstation!), OP-Bereitschaft o zuwarten, Hb kann auf 7–8 g% sinken. Bleibt bzw. wird der Patient instabil (10%) o Laparatomie 4 Leberverletzungen: wie bei Milzverletzungen, auf Intensivstation zuwarten, sonst OP (10%) 4 Niere: Kapselhämatome, Parenchymeinrisse: beobachten 4 Abrisse des Gefäßstiels und des Ureters: sofort OP (Rekonstruktion, JJ Implantation) 4 Blasenrupturen äußerst selten; Urethraabrisse bei Beckenfraktur/Pfählungsverletzung o kein Blasenkatheter! 4 Leberzertrümmerungen mit Cava-Verletzungen o sehr schlechte Prognose 4 Zwerchfellrupturen: Ateminsuffizienz, Einklemmung 4 Seltener: Verletzungen des Magen-Darm-Traktes (Magenruptur, Jejunalruptur o OP, Duodenalblutung mit Obstruktion o kons. Management, an Pankreasverletzung denken), evtl. kombiniert mit spinalem Trauma (Sitzgurtsyndrom) 4 Pankreasverletzungen (nach Sturz in den Fahrradlenker, Klinik oft verzögert), OP in 50% nötig (Fistel, Pseudozyste, duodenale Obstruktion: CT) 4 Keine Verletzung im US erkennbar, stabil, aber Transaminasen stark erhöht (GPT > 250, GOT > 450) o CT-Indikation

13.3.4

Wirbelsäulen- und stammnahe Frakturen

Wirbelsäulenverletzungen: 10–15% bei Polytrauma 4 Daran denken, »stiff-neck«, Transport auf der Vakuummatratze 4 Instabile Wirbelsäule: rasche OP 4 Rippen, Clavicula, selbst die Rippenserien-Fraktur wird relativ gut toleriert 4 Beckenfrakturen: mögliche Begleitverletzungen? Großer Blutverlust o dann OP und Stabilisierung mittels Fixateur externe, sonst selten operative Konsequenzen, Urethra und Blasenverletzung?

282

Kapitel 13 · Intensivtherapie bei chirurgischen Erkrankungen und Trauma

13.3.5

Extremitätenfrakturen

80% der Polytraumen. Bei Abtrennung ganzer Gliedmaßen: in der 3. Phase des Managements replantieren

13

14 1 Intensivmedizinische Techniken und Verfahren 14.1 Reanimation

– 284

14.2 Analgosedierung

– 290

14.3 Gefäßzugänge, Katheter – 293 14.3.1 14.3.2 14.3.3 14.3.4 14.3.5 14.3.6 14.3.7

Zentraler Venenkatheter – 293 Pulmonaliskatheter – 300 Arterienkatheter – 300 Katheter bei Neugeborenen (NAK, NVK) – 301 Thoraxdrainagen – 303 Perikarddrainage – 305 Externe Liquordrainage – 306

14.4 Parenterale Ernährung – 306 14.5 Beatmung

312

14.5.1 Volumenkontrollierte Beatmung (CMV, IMV) – 315 14.5.2 Druckkontrollierte Beatmung – 315 14.5.3 Assistierte Beatmung – 316 14.5.4 Synchronisierte IMV (SIMV) – 316 14.5.5 Continuous-positive-airway-pressure-Beatmung – 317 14.5.6 Steuerung der Beatmung – 317 14.5.7 Sonderformen der Beatmung – 318 14.5.8 Hochfrequenzbeatmung (HFV) – 319 14.5.9 Stickstoffmonoxid-(N0-)Beatmung – 323 14.5.10 Tracheotomie 325

14.6 Peritonealdialyse

– 329

14.7 Hämofiltration, Hämodiafiltration und -perfusion – 332 14.7.1 Hämofiltration – 332 14.7.2 Hämodiafiltration – 338 14.7.3 Hämoperfusion – 339

14.8 Plasmapherese

– 339

14.9 Notfallkofferinhalt

– 341

284

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

14.1

Reanimation

Entscheidend: Der zuerst anwesende Arzt übernimmt zunächst das Kommando und teilt Aufgaben zu, soweit Hilfspersonen vorhanden sind. Ablauf mit Uhrzeiten protokollieren! Dann übernimmt Intensiv-Team die Regie Falls nur 1 Helfer anwesend: »phone fast« d.h. erst Atemspende, dann Hilferuf, bei 2 Helfern übernimmt einer CPR, der andere holt sofort Hilfe, »phone first« nur bei Kindern mit plötzlichem, beobachtetem Kollaps

Basisreanimation

14

Patient bewusstlos, Reaktion auf Schmerzreize? A Atemwege 4 Thoraxexkursion: ausreichende Eigenatmung? (Wenn Eigenatmung ausreichend → keine Reanimation) 4 Vorziehen des Kinns, Absaugen 4 Bei Beatmeten immer V. a. Tubusobstruktion, Dislokation, Pneu! B Beatmung 4 Beatmung mit Maske und Beatmungsbeutel, nach 5 Atemzügen wird das Vorhandensein eines spontanen Kreislaufs überprüft: Säuglinge Brachialispuls, sonst Carotis- oder Femoralispulse tasten C Kreislauf 4 Kein Puls (Pulskontrolle < 10 s), keine Rekapillarisierung o 4 Thoraxkompression (100–120/min); Verhältnis Atemzüge zu Thoraxkompression bei Kindern 2:15 (Einhelfermethode 2:30), bei Neugeborenen 1:3, bei Erwachsenen 2:30, lautes Zählen zur Koordination von Herzdruckmassage und Beatmung bis der Patient intubiert ist (dann ist keine Synchronisation von Beatmung und Herzdruckmassage mehr erforderlich) 4 Monitoring: EKG-Monitor und Sättigung sobald verfügbar ! Häufigste Fehler: 4 Zu später Reanimationsbeginn: Keine Schmerzreaktion o ABC! 4 Zu langsame Frequenz der Thoraxkompression, zu häufige Unterbrechungen der Thoraxkompressionen, Desorganisation durch fehlende »Kommandoübernahme« 6

285 14.1 · Reanimation

14

4 Kompression der Halsweichteile mit den Fingern bei der Maskenbeatmung 4 Kind beatmet, bradykard auf Intensivstation: medikamentöse Therapieversuche bei Bradykardie statt Beseitigung der Tubusfehllage, der akzidentellen Extubation, derTubusobstruktion, des Spannungspneus oder der Hypoventilation bei respiratorischer Verschlechterung oder Überblähung

Erweiterte Reanimationsmaßnahmen Intubation 4 Orotracheal mit Führungsdraht, sofortige auskultatorische Kontrolle der Tubuslage 4 Beatmung mit 100% O2 am Beatmungsbeutel (am besten ohne ÜberdruckSicherheitsventile aber mit Reservoir). Korrekte Beatmung = ausreichende Thoraxexkursion ! Fehlt diese, so ist das Kind nicht beatmet, und die Fehlerursache muss unmittelbar beseitigt werden (Tubusdislokation, Pneumothorax etc.). Wenn möglich, exspiratorisches CO2 monitoren: kein CO2 o Fehlintubation oder Kreislaufstillstand. Häufigster Fehler: Fehlintubation, aber nicht erkannt/geglaubt und nicht zur Maskenbeatmung zurückgekehrt!

4 Bei Säuglingen sehr praktisch: Rachenbeatmung über durch ein Nasenloch nach pharyngeal vorgeschobenen Tubus, Mund und andere Nase zuhalten. Alternative: Larynxmaske. CAVE: kein Aspirationsschutz 4 Legen einer Magenablaufsonde nach Intubation 4 Verdacht auf Pneumothorax: »blinde« Pleuradrainage im 4.–5. ICR, mittlere oder hintere Axillarlinie (evtl. Monaldi-Saugdrainage: 2. ICR medioclaviculär, wenn sicher nur Luft), am oberen Rippenrand, ggf. im Notfall graue 16 G Abbocath verwenden

Rhythmusanalyse (über EKG-Elektroden oder Defi-Paddles) 4 Nicht-defibrillierbare Rhythmusstörungen (Asystolie, pulslose elektrische Aktivität: 5 Häufigste Rhythmusstörung bei Kindern, repetitive Gaben von Adrenalin 1:10.000 0,1 ml/kg i.v., es sollte immer auch an die Beseitigung reversibler Ursachen wie Hypoxie, Hypovolämie, Hypother-

286

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

mie, Hypo-/Hyperkaliämie, Herzbeuteltamponade, Intoxikationen, Thrombembolie (Lungenembolie) und Spannungspneumothorax gedacht werden 4 Defibrillierbare Rhythmusstörungen (Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie: 5 Bei Kindern deutlich seltener, ohne Zeitverzögerung Defibrillation einmalig mit 4 J/kg mit sofortiger Fortführung der CPR für 2 min

Defibrillation

14

4 Einzelschock mit 4 J/kg, falls erfolglos ein weiterer Versuche mit 4 J/kg (monophasisch oder biphasisch) 4 Nach Schockabgabe sofortige Fortführung der CPR für 2 min, erst dann erneute Rhythmus-/Pulskontrolle 4 Bei weiter bestehendem Kammerflimmern: Adrenalin 1:10.000 0,1 ml/kg i.v. oder Adrenalin 1:1.000 0,1 ml/kg intratracheal und erneute Defibrillation mit 4 J/kg, Fortführung CPR 2 min 4 Bei weiter bestehendem Kammerflimmern: Amiodaron 5 mg/kg oder Lidocain 1 mg/kg iv. und erneute Defibrillation mit 4 J/kg, Fortführung CPR 2 min 4 Bei protrahiertem Kreilaufstillstand (> 5 min) vor 1. Defibrillation 2 min CPR 4 Bis 10 kg: Kinderelektroden verwenden; > 10 kg: Erwachsenenelektroden, Elektrodengel! Schutz der Helfer vor Stromschlag! 4 Kammerflimmern bei Kindern unter 8 Jahren selten (Herz-OP, Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva, schwerste Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Elektrounfälle, Hypothermie < 30°C). Bei Jugendlichen zunehmende Häufigkeit, deshalb Frühdefibrillation erwägen, automatische Defibrillatoren sind ab > 1. Lebensjahr einsetzbar

Medikamente 4 Intratracheal: Suprarenin 1:1000 (d.h. pur, entspricht der 10-fachen Konzentration der i.v.-Lsg.): 0,1 ml/kg, eingespült mit 3–5 ml NaCl 0,9%, über Absaugkatheter durch Tubus tief instilliert, dann kräftig beatmen Intratracheale Medikamentengabe auch möglich für Lidocain, Atropin, Naloxon

287 14.1 · Reanimation

14

4 i.v.-Medikamente (besser) Peripher-venöser Gefäßzugang ausreichend (z.B. Jugularis externa), max. 3 Punktionsversuche, bei schwierigen Venenverhältnissen oder Kreislaufstillstand sofort intraossärer Zugang (Cook, 4 cm lang, 14 oder 16 G, mediale Tibiafläche, etwa 2 Querfinger unterhalb der Tuberositas, bei Kindern über 6 Jahren eventuell Spina illiaca anterior superior versuchen, Widerstandsverlust nach Durchtreten durch Corticalis, Nadel erscheint fixiert). Neugeborene: Nabelvene. ZVK nicht erforderlich, falls versucht am besten V. femoralis ! Reanimation für Gefäßzugang nur kurz unterbrechen

Medikamente stets mit 0,9%igem NaCl-Bolus einspülen 4 Adrenalin: 10 μg/kg = Suprarenin 1:1000 verdünnt 1:10 mit NaCl 0,9%, davon 0,1 ml/kg, repetitiv alle 3–5 min bis zur Wiederherstellung eines Kreislaufes 4 Amiodaron: bei Kammerflimmern/pulsloser ventrikulärer Tachykardie im Rahmen der CPR 5 mg/kg als Bolus, nach erfolgreicher Reanimation langsam i.v. über 10–20 min 4 Calcium: Calcium nur bei Hyperkaliämie (7 Kap. 6.1.4, Elektrolytstörungen) oder Intoxikation mit Calciumantagonisten 4 Bicarbonat: 1 ml/kg der 1-molaren Lösung (Nabic 8,4%), mit gleicher Menge Aqua verdünnt. Umstritten außer bei Hyperkaliämie und Intoxikation mit tricyclischen Antidepressiva. Pufferung nach Base-Excess bei längerer Reanimation ! Niemals Katecholamine und Bicarbonat gleichzeitig über denselben Zugang geben, falls nur 1 Zugang vorhanden gut spülen, Adrenalin wird durch Bicarbonat inaktiviert

4 Lidocain: weniger effektiv als Amiodaron bei Kammerflimmern/pulsloser ventrikulärer Tachykardie, kann im Gegensatz zu Amiodaron intratracheal appliziert werden, Dosis 1 mg/kg i.v. oder 2–3 mg/kg e.t. 4 Magnesium: kein Routineeinsatz, nur bei dokumentierter Hypomagnesiämie oder Torsades-de-Pointes-Tachykardie 20–25 mg/kg i.v.

288

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Volumen, Glucose 4 Relative Hypovolämie z.B. bei Sepsis, Trauma, Verbrennung: Nach Adrenalin-Gabe aus der Hand rasche Volumengabe von 20(–40) ml/ kg, z.B. NaCl 0.9%, Ringer-Lactat, Vollelektrolytlösung oder evtl. (besondere Indikation) isoosmolarem Eiweiß (Biseko, Albumin 5%). Bei Blutungen laufenden Verlust weiter ersetzen, bei septischem Schock und nur vorübergehendem Volumeneffekt evtl. wiederholte Gaben bis 150 ml/kg nötig! Vorsicht mit kaliumhaltigen Lösungen, solange die Diurese nicht eingesetzt hat (Schocknieren, Hyperkaliämie). Sobald möglich Evaluierung des Flüssigkeitsstatus mit Röntgenbild (Herzgröße), Herzecho, ZVD 4 Glucose nur bei nachgewiesener Hypoglykämie (2 ml/kg Glucose 10%) oder bekanntem Glucose-abhängigem Stoffwechseldefekt (dann mindestens 7 mg/kg/min als DT = 0,6 ml/kg/h einer Glucose 10%-Lösung, diese Patienten besitzen meist ein Notfallschema mit exakten Dosierrichtlinien)

Schrittmacher Extern (Schrittmacherfunktion des Defi), transösophageal, intern: Bei schwerer primärer Bradykardie, z.B. nach Herz-OP und plötzlicher Asystolie, AV-Block III. Grades. Vorheriger Therapieversuch mit Atropin 0,02 mg/kg i.v. (mindestens aber 0,1 mg) und Adrenalin möglich Diagnostik

4 Basislabor (auch aus intraossärem Zugang): mindestens Blutgase, Elek-

14

trolyte, Hb, Blutzucker, Kreuzprobe

4 Arterielle Druckmessung In der Regel erst nach Wiederherstellung eines Kreislaufs: 4 EKG: Elektrolytstörung, Rhythmusstörungen, Myokardischämie 4 RöTx: Tubuslage, Herzgröße, Pneu, Perikardtamponade 4 Neurologische Untersuchung (während der Reanimation wenig hilfreich). Pupillen eng und Lichtreflex vorhanden: eher günstige Prognose 4 Herzecho (Volumenstatus, Kontraktilität, Perikarderguß) ! Niemals Verzögerung von Reanimationsmaßnahmen durch Diagnostik

289 14.1 · Reanimation

14

Besondere Hinweise Beatmung 4 Inspiration langsam, gleichmäßig, Dauer 1–1,5 s. Ungeblockte Tuben bis 5.5 mm ID oder 8–10 Jahre. Normokapnie und Sättigungen zwischen 95% und 99% anstreben. Stets zumindest auskultatorische Kontrolle der Tubuslage, zur Sicherung endtidale CO2-Messung, sobald möglich RöTx 4 Verdacht auf Ersticken: Mund- und Rachenraum von sichtbaren Fremdkörpern befreien. Bei Säuglingen 5 × Back-blows (Schläge mit der flachen Hand zwischen die Schulterblätter) gefolgt von 5 × Thoraxkompressionen, bei Kindern > 1. Lebensjahr 5 × Back-blows gefolgt von 5 abdominellen Kompressionen (Heimlich-Manöver, CAVE: Verletzung Oberbauchorgane) 4 Fremdkörper in Trachea/Bronchien: kräftige Beatmung, Tubus tiefer schieben bis FK in die Tiefe disloziert und die andere Lungenseite zu beatmen ist, sobald der Tubus wieder in die Trachea zurückgezogen wurde 4 Bronchiolitis, BPD, Asthma: Überblähung durch Beatmung, Effekt wie Spannungspneumothorax. Therapie: lange Expirationszeit (z.B. I:E = 1:5), Beatmungsfrequenz sehr langsam (z.B. 15/min), manuelle Thoraxkompression, 20 ml/kg Volumen i.v. Nicht reflexartig bei Beatmungsproblemen mit immer höheren Frequenzen beatmen, sonst Verschlechterung der Überblähung und Sättigungsabfall! 4 Posttraumatische Reanimation: Spannungspneumothorax? (Kein Atemgeräusch, Halsvenenstauung, Distension des Abdomens, Beatmung unmöglich obwohl Tubuslage korrekt) → Thoraxdrainage (notfalls Kanülenpunktion) 4 Massives Lungenödem: Maschinelle Beatmung mit hohem PEEP, Furosemid erwägen, sobald Kreislauf wiederhergestellt

Thoraxkompression 4 Stets auf harter Unterlage, Kompressionstiefe 1/3 des a.-p.-Thoraxdurchmessers, Kompressionsphase/Reexpansionsphase etwa 1:1. Bewusstes Loslassen des Thorax, um eine Koronarperfusion in der Diastole zu ermöglichen. Spontane Kreislauffunktion hängt vom koronaren Perfusionsdruck ab! 4 Säuglinge: Thorax mit beiden Händen umfassen, mit übereinander gelegten Daumen Kompression des unteren Drittels des Sternums (ca. 1 Querfinger oberhalb des Xiphoid-Winkels)

290

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Kleinkinder: Kompression des unteren Sternumdrittels mit einem Handballen oder mit beiden Händen 4 Elektromechanische Dissoziation = Elektrische Herzaktivität ohne fühlbaren Puls (selten): Hypovolämie (z.B. bei sept. Schock), Spannungspneu, Perikardtamponade, Hypothermie, Elektrolytstörung, Intoxikation. Thoraxkompressionen durchführen, bis ausreichender Blutdruck nach Beseitigung der Ursache wiederhergestellt 4 Neue Therapieoption: Arginin-Vasopressin (Pitressin) bei katecholaminrefraktärem Kreislaufversagen oder Asystolie. Pädiatrische Daten fehlen, bisher keine offizielle Empfehlung, Erwachsenenreanimationsdosis: 40 E im Bolus i.v. 4 Beendigung einer Reanimation: wenn trotz optimal durchgeführter Reanimation nach ca. 20–25 min keine spontane EKG-Aktivität und kein spontaner Kreislauf vorhanden ist, ist ein Abbruch der Maßnahmen meist gerechtfertigt Ausnahmen: Patient hypotherm (Ertrinkung, Unterkühlung im Freien, Barbituratintoxikation); dann Reanimation, bis Patient wieder erwärmt ist (rasches Erwärmen auf 32°C, dann langsame, passive Wiedererwärmung, Kammerflimmern nicht übersehen). Nicht wenn Hypothermie durch biologischen Tod sekundär (manche SIDS-Patienten) entstanden ist Aktuelle Informationen z.B. unter www.anr.de

14.2

14

Analgosedierung

Ziel: Ruhigstellung, Anxiolyse und Analgesie zur Durchführung von notwendigen Untersuchungen und Therapiemaßnahmen bei Intensivpatienten auf der Intensivstation sowie außerhalb (CT, NMR etc.), . Tabellen 14.1–14.3. > CAVE Auch eine geplante leichte Sedierung kann unbemerkt zu einer tiefen SedierungwerdenunddamitzueinemVerlustderSchutzreflexeundderAtemwegskontrolle führen

Häufigste Probleme: obstruktive Apnoen (Zunge fällt nach hinten durch medikamentenbedinge Muskelrelaxation und Verminderung des Atemantriebs)

291 14.2 · Analgosedierung

. Tabelle 14.1. Formen der Sedierung* Leichte Sedierung

Schutzreflexe erhalten; der Patient hat volle Atemwegskontrolle und ist prompt durch äußere Reize zu zielgerichtetem Handeln erweckbar

Tiefe Sedierung

Teilweiser oder vollständiger Verlust der Schutzreflexe sowie der Atemwegskontrolle; kein zielgerichtetes Handeln auf äußere Reize mehr möglich

Anästhesie

Verlust der Schutzreflexe einschließlich Atemwegskontrolle und Unfähigkeit, auf äußere Reize zu reagieren

* Die Übergänge zwischen leichter und tiefer Sedierung sowie Narkose sind fließend und abhängig von Dosierung, Gesundheitszustand und persönlicher Empfindlichkeit des Patienten

. Tabelle 14.2. Indikationen zur Analgosedierung: Beatmeter Patient Indikation

Langzeitbeatmung SHT

Erwünschte Wirkung Sedierung

Anxiolyse

Analgesie

+

+

+

Substanz

Dosis (i.v.)

Midazolam + Fentanyl

0,2–0,6 mg/kg/h 2–10 μg/kg/h initial: 10–20 mg/kg Erhaltung: 3–5 mg/kg/Tag 0,5–5 μg/kg/h 2–5 mg/kg

(+)Phenobarbital

(+) Clonidin (+) Barbiturat (z.B. Thiopental als Bolus bei pflegerischen Maßnahmen

Dosisanpassung nach Wirkung und Gewöhnung! Langzeitbeatmung

+

?

–

GABA (Somsanit)

50 mg/kg initial, dann 10–20 mg/kg/h

Eine Muskelrelaxation ist nur dann indiziert, wenn bei ausreichender Analgesie und Sedierung eine adäquate Ventilation nicht möglich ist. + = Kombination mit ...; (+) = Kombination mit … (und/oder).

14

292

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tabelle 14.3. Indikationen zur Analgosedierung: Nichtbeatmeter Patient und Sedirung außerhalb der Intensivstation Indikation

14

Erwünschte Wirkung Sedierung

Anxiolyse

Analgesie

Schmerzhafter Eingriff (Sedierung nach OP, Verbandswechsel nach Verbrennung usw.)

+

+

+

Nichtschmerzhafter Eingriff

+

+

Tiefschlaf erwünscht (z.B. CT, NMR)

+

Kooperation des Kindes erwünscht

+

Substanz (Dosierungen . Tabelle 14.4)

Midazolam, Diazepam oral, rektal, i.v., intranasal oder Neuroleptikum: a) Promethazin oral/i.v. b) Chlorprothixen oral/i.v. + Analgetikum (Paracetamol, Diclofenac, Metamizol, Opioide, Clonidin) (+) Lokal-/Regionalanästhesie oder S-Ketamin + Midazolam, Diazepam Midazolam oral, rektal, i.v. oder Chloralhydrat-Rektiole Neuroleptikum (Promethazin, Chlorprothixen) oder Chloralhydrat-Rektiole oder Diazepam oral, rektal, i.v. oder γ-Aminobuttersäure (Somsanit) i.v.

+

Midazolam oral, rektal, i.v., intrasanal

Lässt sich mit normalen Dosierungen der gewünschte Erfolg nicht erzielen, so muss eine Narkose erwogen werden. Je höher die Dosierungen und je mehr Medikamente zum Einsatz kommen, desto größer die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen.

Sedierung Darf außerhalb der Intensivstation darf nur vom Erfahrenen durchgeführt werden 4 Sicherung der Atemwege und Therapie von Komplikationen muss beherrscht werden 4 Nüchternheit: wie zu einer Allgemeinnarkose 4 Venöser Zugang (immer)

293 14.3 · Gefäßzugänge, Katheder

14

4 Überwachung: Pulsoxymetrie, EKG-Monitor, evtl. RR 4 Medikamentendosen: Titrieren nach Wirkung (möglichst i.v.), nicht mit zu geringer Dosis beginnen Mit »normalen« Dosierungen kein ausreichender Erfolg o anderes Medikament oder Narkose erwägen Erst Schmerzen, dann Unruhe therapieren Je besser die eingesetzten Substanzen gekannt werden, desto sicherer lässt sich die Sedierung durchführen (. Tabelle 14.4)

14.3

Gefäßzugänge, Katheter

14.3.1

Zentraler Venenkatheter

Größe Benennung nach Außendurchmesser: Fr = French = 3 × mm G = Gauge = 20–20 × log (Durchmesser) 0,32 mm = 1 Fr = 30 G 1 mm = 3 Fr = 20 G 1,3 mm = 4 Fr = 18 G 1,6 mm = 5 Fr = 16 G 2 mm = 6 Fr = 14 G 2,7 mm = 8 Fr = 12 G 4 mm = 12 Fr = 8 G Typische Katheter: Neugeborene

Infusionstherapie 4 Fr

> 5 kg Kinder Jugendliche

5–5,5 Fr 7 Fr 11 Fr

Hämofiltration 5 Fr, evtl. 2-lumige ECMO-Katheter 7 Fr 8,5 Fr 11 Fr

Länge vorher mit Maßband abmessen. Mehrlumige (2–3 Lumen)-Katheter je nach Indikation, meist mindestens 2 Lumen sinnvoll für Dauerinfusion und Medikamentengabe Hämofiltration: großen, kurzen Katheter (z. B. Sheldon) wählen. Füllvolumina meist 2–4 ml Generell günstig: V. femoralis, V. jugularis interna, evtl. V. jugularis externa, selten V. subclavia

294

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

. Tabelle 14.4. Charakterisierung einzelner Analgetika und Sedativa

14

Substanz

Wirkung

Nebenwirkung

Dosierung [pro kg]

Midazolam (Dormicum)

Sedierung, Anxiolyse, Amnesie, zentrale Muskelrelaxierung, Antikonvulsivum, keine Analgesie

Atemdepression, CAVE: obstruktive Apnoen, Auslösung eines zentral anticholonergen Syndroms, paradoxe Reaktion

Oral/rektal (p.r.) 05,–0,7 mg (–1 mg) i.v. 0,05–0,2 mg i.n. 0,2 mg

Diazepam

Siehe oben Anyiolyse schwächer als Midazolam, Sedierung stärker

Siehe oben Venenreizung, Kumulation, paradoxe Reaktion

Oral/rektal 0,5–1,0 mg i.v. 0,2–0,5 mg

Promethazin (Atosil)

Neuroleptikum, schwaches Sedativum, antiemetische Wirkung

Mundtrockenheit, Cholestase, Hypotonie, extrapyramidal-motorische Störungen Säuglinge: kontraindiziert

Oral/i.v.

Chlorprothixen (z.B. Truxal)

Neuroleptikum, starkes Sedativum, antiemetisch

Wie Promethazin

Oral/i.v. 1–1,5 mg

Levopromethazin (Neurocil)

Wie Chlorprothixen

Wie Promethazin

Oral/i.v. 1 mg

Thiopental (Trapanal)

Narkotikum, keine Analgesie, Antikonvulsivum

Hypotension, Laryngo-, Bronchospasmus

2–5 mg

Methohexital (Brevimytal)

Wie Thiopental

Wie Thiopental

i.v. 1–2 mg rektal 25 mg

Phenobarbital (Luminal)

Wie Thiopental

Wie Thiopental

5–10 mg

Propofola

Wie Thiopental

Injektionsschmerz, Vasodilatation, Apnoe, Bradykardie, selten Herzstillstand

2–3 mg

0,5–1 mg

295 14.3 · Gefäßzugänge, Katheder

Wirkungseintritt [min]

Wirkungsmaximum [min]

Wirkdauer

HWZ [h]

Kommentar

10–15

15–20

45–90 min

1,5–2,5

Myoklonien bei Neugeborenen, nicht bei Myasthenia gravis, nicht bei akuter intermitt. Porphyrie

1–3

2–5

15–30

30–60

4–6 h

24–57

2–5

15–30

Nicht bei Myasthenia gravis, nicht bei akuter intermitt. Porphyrie

Oral 60–120 i.v. 5–7

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12?

Angstzustände vor allem bei Unterdosierung

Oral 60–120 i.v. 3–5

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12

Wie Promethazin

Oral 60–120 i.v. 3–5

Oral 90–150 i.v. 30

6–12 h

8–12?

Wie Promethazin

37,5 C 4 Neugeborene: 2 ml/kg/h (1. Lebenstag), 2,5 ml/kg/h (2. Lebenstag), 3– 3,5 ml/kg/h (3. Lebenstag, dann allmählich bis 130 ml/kg/Tag steigern; gilt für das 1. Lebensjahr) 4 Nach Herz-OP: 2 ml/kg/h (3–6 kg), 1 ml/kg/h (7–40 kg), 40 ml/h (über 40 kg) Angaben sind nur Anhaltszahlen und müssen nach individuellem Bedarf z.T. erheblich variiert werden

Kalorienzufuhr 4 Glukose: 10–20 g/kg/Tag (5–10 mg/kg/min) (Minimum: 2 mg/kg/min; normal 6 mg/kg/min ab 10 kg, max. 15 g/kg/Tag; ab 30 kg max. 10 g/kg/ Tag) 4 Aminosäuren: 1–2(–3) g/kg/Tag 4 Fett: 1–2 g/kg/Tag, Intralipid 20%: initial bei Säuglingen 0,5 g/kg/Tag, sonst 0,5–1 g/kg/Tag; danach täglich steigern um 0,5 g/kg/Tag bis max. 3,0 g/kg/ Tag (ab 20 kg max. 2,5 g/kg/Tag, ab 30 kg max. 2 g/kg/Tag)

309 14.4 · Parenterale Ernährung

14

Orale Zufuhr nach Kalorienbedarf berücksichtigen 4 Glucose: Gesamt-Konzentration: peripherer Tropf < 12,5%, zentraler Katheter < 25%, Zufuhr langsam steigern (1–2 mg/kg/min Änderung wird meist vertragen), um nötige Insulinausschüttung zu ermöglichen (Vermeidung von Hyperglykämien) und ausgeschlichen werden, da sonst Hypoglykämie auftreten können. Bei Glucose im Urin, Glucose reduzieren, falls keine Tubulopathie. 1 g Glucose = 4 kcal 4 Aminosäuren: Beginn mit 1–1,5 g/kg/Tag, pro Tag um 0,5 g/kg steigerbar bis Maximum erreicht, s. oben. Reduktion bei Cl n und metabolische Acidose oder NH3 n, Cholestase. Bei Leber- und Nierenerkrankungen: max. 0,5–1 g/ kg/Tag. Aminovenös päd nur bis 3 Jahre erforderlich, danach ErwachsenenLsg. (viel billiger!). Bei Erwachsenen Hinweis auf besseres Langzeitüberleben, Immunfunktion bei Gabe von Glutamin, ARDS evtl. besser mit Omega-3Fettsäuren, bisher aber keine endgültige Empfehlung. Alanyl- oder Glyzylglutamin, bei parenteraler Ernährung 20 g/Tag (Erwachsene). AS-Analyse im Serum hilfreich bei langzeitiger parenteraler Ernährung. 1 g Eiweiß = 4 kcal 4 Fett: Körpernah über Rücklaufventil über 18–24 h. Beginn mit 1 g/kg/Tag, tgl. um 1 g/kg steigerbar. Kontraindikation: Leber-, (Nieren-)Versagen, Thrombopenie, Gerinnungsstörung, Hyperbilirubinämie, Hyperlipidämie, schwere Infektionen, ARDS. NW (< 10%): Dyspnoe, Zyanose, Hyperlipidämie, Schwitzen, Fieber, Rötung, Hepatosplenomegalie, vorübergehend Leberenzyme n, Fettüberladungssyndrom (Splenomegalie, Fieber, Leukozytose, fokale Krämpfe, Schock), Lungendiffusionsstörung bei zu schneller Infusion, Hyperkoagulation durch vermehrte Thrombinbildung, zur Aktivierung der Lipoproteinlipase evtl. 50–100 E Heparin zusetzen (Fett + Ca2+ + Heparin: unverträglich in der Infusion). (Kontrollen: Triglyceride < 180 mg% und Cholesterin < 200 mg%), Leberwerte (erhöhte Werte häufig bei TPE); 1 g Fett = 10 kcal 4 Bei Langzeit-TPE: Infusionspausen/alternierende Gaben jeden 2. Tag, bei Fett/AS diskutieren

Elektrolyte 4 Na+: 2–4 mmol/kg/Tag (NaCl 5,85%: 1 ml = 1 mmol) 4 K+: 1–4 mmol/kg/Tag (KCl 7,45%: 1 ml = 1 mmol) (Kaliumacetat 12,82% 1–2 mmol/kg/Tag bei metabolischer Azidose) 4 Calciumgluconat 10%: 1–2,5 ml/kg/Tag Kinder, 5 ml/kg/Tag Neugeborene 4 Magnorbin 20%: 0,5 ml/kg/Tag, nicht wenn Inzolen gegeben wird

310

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 bzw. Inzolen infantibus: 1 ml/kg/Tag 4 Phosphat: 1–2 mmol/kg/Tag, bei Frühgeborenen/Neugeborenen 0,51 mmol/ kg/Tag, sonst Glycerophosphat-Natrium 1,2–4 ml/kg/Tag (enthält 2 mval Na+/ml). Calciumphosphat kann ausfallen, Glucose-1-Phosphat und Ca2+ aber nicht > CAVE 4 Anurie: nur Ersatz der Perspiratio und Urinausscheidung (z.B. 20 oder 40 ml/kg/Tag, kein K+ zusetzen) 4 Hyponatriämie: Defizit (Sollwert–Istwert) × kg × Faktor (Faktor: FG = 0,5, Säuglinge = 0,4–0,35, Kinder = 0,35–0,25), Ausgleich in der Regel in 4–5 h (CAVE: pontine Myelolyse); 7 Kap 6.1.1 (Elektrolytstörungen) 4 Hypokaliämie: nicht mehr als (0,5–)1 mmol/kg/h. Konzentration peripher < 40 mmol/l, zentral < 100 mmol/l; 7 Kap. 6.1.3 (Elektrolytstörungen) 4 Hypernatriämie: Wasserdefizit bei reinem Wassermangel in ml = 600 × kg × (1–(140/Na+)) langsam ausgleichen wegen Hirnödemgefahr; 7 Kap. 6.1.2 (Elektrolytstörungen)

Spurenelemente

14

4 Spurenelementbedarf: 5 Chrom: 0,02–0,1 μmol/kg/Tag 5 Eisen: 1–2 μmol/kg/Tag 5 Fluor: 1–2 μmol/kg/Tag 5 Jod: 0,01–0,04μmol/kg/Tag 5 Kupfer: 0,2–0,4 μmol/kg/Tag 5 Mangan: 0, 1–0,2 μmol/kg/Tag 5 Zink: 1–2 μmol/kg/Tag 4 Inzolen-Infantibus sine Na+, K+: 1 ml/kg/Tag (6.–14. Lebensjahr: 20 ml/Tag) 4 Peditrace (meist 1 ml/kg/Tag), max. 15 ml; pro ml: Zink 3,82 μmol (250 μg), Kupfer 0,315 μmol (20 μg), Mangan 18,2 nmol (1 μg), Selen 25,3 nmol (2 μg), Fluor 3 μmol (57 μg), Jod 7,88 μmol (1 μg) 4 Zinkaspartat: 0,1–0,2 ml/kg/Tag (0,01 mmol/ml) 4 Fe3+: 10 mg/kg/Woche i.v., z.T. in Inzolen enthalten, nicht notwendig bei Bluttransfusionen 4 Inzolen: 10 ml: Magnesium 811,4 mg, Eisen 6,4 mg, Zink 4,9 mg, Kupfer 1,7 mg, Mangan 1,8 mg, Chromat 0,7 mg, Kobalt 1,0 mg, Fluorid 0,02 mg, Jodid 0,005 mg

311 14.4 · Parenterale Ernährung

14

Kontraindikation: Cholestase (direktes Bilirubin > 3 mg/dl), da Kupfer und Mangan über Galle ausgeschieden werden 4 Eisen: Bei Frühgeborenen bis Ende des 1. Lebensjahrs: 2 × 2–3 Trpf. Ferro 66/Tag

Vitamine 4 Mischungen 5 Soluvit: 0,5 ml/kg/Tag bei Neugeborenen, sonst max. 10 ml/Tag = alle wasserlöslichen Vitaminen 5 MVI: 2 ml/kg/Tag (max. 5 ml) = wasserlösliche und fettlösliche Vitamine 5 Vitalipid: 1–4 ml/kg, max. 10 ml = alle fettlöslichen Vitamine 5 Multibionta-N: 1 ml/kg/Tag i.v. (Inhalt wie oral, aber ohne Vitamin D) p.o.: bis 2,5 kg 3 × 5 Trpf./Tag (Vitamine A, D, E, B1, B2, B6, C, Pantothensäure, Nicotinamid) 4 Einzelvitamine 5 E-Mulsin (Vitamin E): bis 2,5 kg: 2 Trpf./kg/Tag (1 Trpf. = 2,1 E Vitamin E), max. 7 mg 5 Vitamin D 400 E/Tag: falls kein MVI oder Multibionta p.o., ab 14. LT, > 2500 g; Früh- und Mangelgeborene: 160 E/kg/Tag 5 Konakion (Vitamin K): 1 mg/kg/Woche (1 mg = 0,5 ml), falls kein Vitalipid, MVI 5 Folsäure: 56 μg/kg/Tag, max. 140 μg/Tag 5 Vitamin B12 und Kobalt: 0,3 μg/kg/Tag, max. 1 μg/Tag i.m. oder i.v., evtl. alle 3 Monate geben Soluvit = wasserlösliche Vitamine, 10 ml = B1 1,2 mg, B2 1,8 mg, B6 2 mg, Nicotinamid 10 mg, Pantothensäure 10 mg, Vitamin C 30 mg, Biotin 0,3 mg, Folsäure 0,2 mg, B12 2 μg MVI: 5 ml enthalten Vitamin A 700 μg, D 400 IE, K 200 μg, E 7 mg, B1, 1,2 mg, B2 1,4 mg, B6 1 mg, B12 1 μg, C 80 mg, Folsäure 140 μg, Biotin 20 μg, Pantothensäure 5 mg, Nicotinamid 17 mg. Vitalipid: 10 ml enthalten Vitamin A 690 μg, D 400 E, E 6,4 mg, K 200 μg Multibionta i.v.: 10 ml enthalten: Vitamin A 10.000 E, B 50 mg, B2 7,3 mg, Nicotinamid 100 mg, Dexpanthenol 25 mg, B6 15 mg, C 500 mg, E 5 mg Multibionta p.o.: 1 ml (= 35 Trpf.): Vitamin A 5000 E, B1 2 mg, B2 0,8 mg, Nicotinamid 30 mg, Dexpanthenol 10 mg, B6 4 mg, C 100 mg, D3 1000 E, E 4 mg

312

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Vitaminbedarf (Dosierung pro Kind – außer Frühgeborene! – und Tag, nach American Academy of Pediatrics) 1,2 mg B1 1,4 mg B2 Nicotinamid 17 mg 0,4 mg B6 1 μg B12 Folsäure 140 μg C 80 mg Panthothensäure 5 mg A 700 μg D 400 E E 7 mg K 200 μg

14.5

Beatmung

4 Indikation Respiratorische Insuffizienz, Schutz vor Aspiration, z.B.: Apnoe (Frühgeborene, Undine-Syndrom), obstruktive Atemwegserkrankungen, Myasthenie, Guillain-Barré-Syndrom, Querschnittslähmung, Lungenödem, Pneumonie, Schocklunge, Verletzungen der Thoraxwand (Verbrennungen, Trauma) ARDS, Surfactant-Mangel beim IRDS, Glasgow-Coma-Scale < 8

14

Indikationen zur Beatmung 4 Früh-/Neugeborene: unzureichende Spontanatmung, Apnoen (> 3/h) über 20 s und Stimulations- oder Beatmungsnotwendigkeit; Sauerstoffbedarf über 40%; Kreislaufschock. Zwerchfellhernie, manchmal extreme Frühgeburtlichkeit, Zwerchfellhernie, Hydrops 4 Ältere Kinder: Ausgeprägte Dyspnoe mit offensichtlicher klinischer Erschöpfung, Bradypnoe als Zeichen der klinischen Erschöpfung, sich rasch verschlechternde Blutgase (pCO2: ansteigend auf über 50–60 mmHg); SaO2 < 85% trotz maximalem O2 über Maske, Epiglottitis, Kreislaufschock, Hypoventilation oder Atemstillstand (z.B. nach Intoxikation), GCS < 8 4 Auch an nicht-invasive Beatmung (Maske, Prongs) denken!

313 14.5 · Beatmung

14

Intubation 4 Notfallsituation: jeweils erfahrenster Arzt/Ärztin, orotracheal (außer evtl. Neugeborene) 4 Präoxygenierung: O2 in Spontanatmung, ggf. aktive Maskenbeatmung, evtl. mit Guedel-Tubus, Rachenbeatmung mit 100% O2 (beim nicht nüchternen Notfallpatienten nur wenn sonst keine ausreichende Präoxygenierung möglich); CAVE: bei Frühgeborenen! 4 Kurznarkose: 5 Thiopental 5–7 mg/kg, evtl. Muskelrelaxanzien; Succinylcholin 2 mg/kg (Kontraindikationen beachten + Atropin 0,02 mg/kg beim Kind < 5 J) oder Rocuronium 1 mg/kg (Atracurium 0,3 mg/kg, Vecuronium 0,1 mg/kg) 5 Etomidate 0,3 mg/kg evtl. bei Schock, aber schlechteres Outcome in Studie mit sept. Schock 5 Säuglinge < 6 Monate: Thiopental, evtl. Diazepam 0,2–1 mg/kg, Morphin 0,1 mg/kg, Frühgeborene im Kreißsaal evtl. ohne Narkose, sonst Diazepam, Morphin oder Fentanyl 4 Absaugen 4 Larynxspatel: linke Hand, am Gaumendach entlang nach unten, Spitze meist unterhalb des Larynx, Zurückziehen bis Stimmlippen sichtbar 4 Tubus: rechte Hand, mit Führung 4 Kontrolle: beatmen, axillär beidseits abhören, SaO2 steigt, Thorax hebt sich, EtCO2; sonst: Larynx erneut einstellen: Tubuslage unklar? o rasche Extubation, Maskenbeatmung, bzw. Rachenbeatmung! 4 RöTx: Tubusspitze projiziert sich auf 2. BWK 4 Notwendige Instrumente: O2, Larnyxspatel, Rachenabsauger, Magillzange, Endotrachealtubus (Größe = 4 + (Alter/4) = ID [mm]), Maske zur Maskenbeatmung, Guedel-Tubus, Beutel zur Maskenbeatmung (Ambu-Beutel, Laerdal-Beutel, Kuhnsystem, Ulmer-Sytem), Pflasterstreifen zur Tubusfixation; Stoffröllchen zur Fixation im Mund 4 Rachenbeatmung über transnasalen Tubus bei zugehaltenem Mund/anderem Nasenloch statt Maskenbeatmung möglich 4 Früh- und Neugeborene: Tubusgrößen (ID in mm): bis 500 g: 2,0; bis 2000 g; 2,5; bis 3500 g: 3,0; darüber: 3,5. Nur so viel O2, bis Kind rosig (CAVE: ROP!) 4 Pierre-Robin Sequenz oder ähnliche Intubationshindernisse: Versuch mit Larynxmaske! Größe 1: < 5 kg, Größe 1½: 5–10 kg, Größe 2: 10–20 kg, 2½: 20–30 kg, Größe 3: 30–50 kg, Größe 4: 50–70 kg

314

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Probleme 4 Fehlintubation o Tubus entfernen, erneute Maskenbeatmung 4 Tubus zu tief (Atemgeräusch einseitig oder Thoraxexkursion einseitig) 4 Tubus liegt zwischen Stimmbändern, lässt sich nicht vorschieben: Problem meist Stimmbandkommissur oder Ringknorpel o drehende Bewegung, evtl. Druck von außen auf den Larynx, Veränderung der Kopfhaltung 4 DD bei Neugeborenen: Trachealstenose o kleineren Tubus versuchen, Nottracheotomie 4 Schweres SHT, instabiler Kreislauf, Beatmungo evtl. nach etwa 1 Woche tracheotomieren

Beatmungsformen Medizinische Geräteverordnung (Med-GV), Geräteeinweisung! Immer Arzt anwesend, Pflegepersonal geschult etc.!

Monitoring 4 Intensivmonitoring, evtl. EtCO2, transkutanes pO2, pCO2 bei Frühgeborenen, Neugeborenen 4 Thoraxexkursion beobachten! 4 Diskonnektionsalarm, Alarmgrenzen am Beatmungsgerät sinnvoll einstellen 4 Blutgase: 15–20 min nach Beginn und jeder Änderung der Einstellung

Gefahren

14

4 Hypoventilation (Thorax hebt sich nicht, Acidose, Hypoxie), Diskonnektion, Obstruktion der Atemwege/Tubus Schutz: Thoraxexkursion beobachten, Alarme, atmet Patient gegen Maschine? 4 Überblähung (zu kurze Exspirationszeit) o Fassthorax, hohe Beatmungsdrücke oder sinkende Tidalvolumina, RR-Abfall, Schock, Pneu Schutz: Thoraxexkursion beobachten: Genug Zeit zur Exspiration? Trigger zu knapp eingestellt? 4 Austrocknung der Atemwege, Borkenbildung: immer Befeuchter verwenden, Temperatur 38°C(–40°C, z.B. bei Unterkühlung) einstellen, Spülen, Absaugen. Nicht über Tubusende hinaus absaugen! 4 Flexibles Endoskop sehr nützlich!

315 14.5 · Beatmung

14

! Bei Problemen: Immer »an die Hand nehmen«, d.h. Handbeatmung, evtl. dabei Drücke/Frequenz messen, so am Gerät einstellen. Blutgase, Sättigung kontrollieren, erst bei guter Beatmung an Sedierung etc. als Ursache der Probleme denken. Bei Bradykardie, Hypoxie eines beatmeten Patienten immer als erstes an Beatmungskomplikation, Diskonnektion, Fehleinstellung, Tubusobstruktion denken!

4 Atemspitzendruck sehr hoch (z.B. 40–50 cmH2O) → sofort Ursache suchen (geknickter Tubus, Tubusobstruktion, Fehlintubation, Pneumothorax, Fehlfunktion des Respirators)

Prinzip Vollkontrollierte Beatmung oder assistierte Beatmung. Patient wach? o möglichst assistierte Beatmung (Patient kann triggern)

14.5.1

Volumenkontrollierte Beatmung (CMV, IMV)

Indikationen (eher selten) Narkose und Nachbeatmung, obstruktive Atemwegserkrankung 4 Atemzugsvolumen: etwa 10–15 ml/kg (ARDS –7 ml/kg, 7 Kap. 2.10, ARDS) 4 Frequenz: altersentsprechend, I:E=1:2 4 AMV: 200 ml/kg 4 Spitzendruck: möglichst < 35 cmH2O, Druckgrenze einstellen 4 PEEP: 2–4 cmH2O, je nach Indikation variieren 4 Trigger: Einstellung kontrollieren 4 O2: elektive Beatmung initial 40%, bei respiratorischer Insuffizienz 100%

14.5.2

Druckkontrollierte Beatmung

Indikationen (meist) Neugeborene, ARDS, immer wenn Druckspitzen vermieden werden müssen 4 Spitzendruck: elektiv 15–20 cmH2O, Frühgeborene niedriger, Thorax muss sich normal heben 4 Frequenz: altersentsprechend, bei ARDS: eher höher, wie spontan vor Intubation. I:E=1:2

316

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 PEEP, O2, Trigger: wie bei volumenkontrollierter Beatmung, exspiratorisches AMV bzw. Tidalvolumen beobachten, Frühgeborene nur so viel O2, bis rosig, SaO2 < 95%, hier auch transkutane pO2, pCO2, Blutgase (ROPGefahr, SaO2 nach oben nicht sensitiv genug) 4 Prinzip: fixiertes inspiratorisches Druckniveau, geregelter (meist dezelerierender) Flow, Atemzugvolumen nicht festgelegt; Neugeborene: konstanter Flow mit Druckgrenze 4 Problem: bei wechselnden Obstruktionen oder Dagegenatmen rasch Hypoventilation möglich, aber auch Hyperventilation bei sich bessernder Compliance. Beim wachen Patienten wird echte druckkontrollierte Beatmung (mit dezelerierendem Flow) schlecht toleriert, anders hingegen die Flow-konstante, druckbegrenzte Neugeborenenbeatmung

14.5.3

Assistierte Beatmung

Voraussetzung: Patient wach genug, um selbst zu triggern + Beatmungsform zur Spontanatmung geeignet (je nach Patient und Krankheit: z.B. PEEP < 10– 12 cmH2O, PIP < 25–30 cmH2O, evtl. auch FIO2 < 0,6). > CAVE Trigger muss eingestellt sein und funktionieren

Trigger: Flow-gesteuert, druckgesteuert (misst im Beatmungsschlauch). Atemanstrengung beobachten, Triggersignal muss synchron sein

14 14.5.4

Synchronisierte IMV (SIMV)

Indikation Entwöhnung von kontrollierter Beatmung, Beatmung beim wachen Patienten 4 Atemzug: Volumen, Dauer, Form (druckkontrolliert, volumenkontrolliert) festgelegt wie bei kontrollierter Beatmung 4 Frequenz: Mindestfrequenz an druckkontrollierten Atemzügen wird festgelegt. Frequenz initial wie bei kontrollierter Beatmung einstellen, dann verringern 4 Zusätzliche Atemzüge möglich, meist mit Druckunterstützung

317 14.5 · Beatmung

14

4 Druckniveau: für Druckunterstützung festlegen, z.B. 8–10 cmH2O über PEEP 4 PEEP, O2, Trigger wie oben

Probleme Patient ist mit den eingestellten Atemzügen bzw. der Druckunterstützung nicht ausreichend beatmet o Hypoventilation o Tachypnoe mit kleinen Atemzugsvolumina o zu wenig Zeit zur Exspiration o Überblähung, Hypoxie, Hyperkapnie! Schutz: Exspiratorische Atemzugsvolumina beobachten (> 7–10 ml/kg), Frequenz?, Thoraxexkursion o genug Zeit zur Ausatmung? Abhilfe: Kontrollierte Atemzüge vergrößern, Druckunterstützung hochnehmen bis Tidalvolumen und Frequenz normalisiert sind. Blutgase! 14.5.5

Continuous-positive-airway-pressure-Beatmung

Wie SIMV mit Mindestfrequenz 0, d.h. nur PEEP und Flow, möglichst immer mit Trigger und Druckunterstützung (> 6–8 cmH2O), um Systemwiderstand des Beatmungsgerätes zu kompensieren, sonst anstrengender als gar keine Beatmung! Apnoen möglich, da keine Mindestfrequenz festgelegt, deshalb Monitoralarmgrenzen eng einstellen. Probleme sonst wie SIMV Ziele der Beatmung meist: normale Blutgase; immer: gute Oxygenierung! 4 Bei ARDS, CF, Asthma, BPD: auch erhöhte CO2-Werte müssen toleriert werden, wenn sonst Spitzendrucke zu hoch 4 Zyanotische Vitien: SaO2 wie vom Patient gewohnt halten 4 Obstruktive Erkrankungen: lange Exspirationszeiten! 14.5.6

Steuerung der Beatmung1 (vereinfachte Darstellung)

4 CO2-Abatmung = alveoläre Ventilation (= AMV-physiologischer Totraum) 1

AMV Atemminutenvolumen, VT Tidalvolumen, f Frequenz, PIP Spitzendruck, PEEP endexspiratorischer Druck, MAP mittlerer Atemwegsdruck, const. = Konstante, Palv Alveolardruck, Pbarom barometrischer Luftdruck

318

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 AMV = VT × f o PaCO2 wird über VT und f gesteuert 4 Druckgesteuert o VT = const. × (PIP–PEEP) (d.h. Erhöhung des PEEP bei gleichem PIP o CO2-Anstieg!) Eingestellt wird aber z.B. am Servo: Druck über PEEP, d.h. PIP = PEEP + Druckunterstützungsniveau 4 PaO2 = const. × mittlerer PalvO2 = const. × MAP × FIO2 4 MAP = relative Inspirationszeit (%) × Inspiratorischer Druck + relative Exspirationszeit (%) × PEEP o PaO2 wird über FIO2 und PEEP (meist) gesteuert PEEP hat also (bei I:E < 1) den meisten Einfluss auf MAP; letzterer lässt sich durch hohe mittlere Inspirationsdrucke (druckkontrollierte Beatmung) oder lange relative Inspirationszeit (= Inverse-ratio-Beatmung, 7 Kap. 2.10, ARDS) weiter erhöhen. Thorax muss vor Beginn des nächsten Atemzugs wieder in Ruhelage sein, sonst inapparenter PEEP, MAD erhöht, AMV vermindert

Indikation zur Extubation

14

4 Nach kurzfristiger Beatmung: wenn Indikation wegfällt (z.B. post-OP, Schmerztherapie) 4 Nach längerfristiger Beatmung oder Beatmung wegen respiratorischer Erkrankung 5 C  PAP oder »Befeuchternase« ohne wesentliche Erschöpfung > 1 h (Säuglinge nicht länger!) 5 Druckunterstützung: 5–8 cmH2O, VT adäquat 5 GCS > 8 5 Schutzreflexe vorhanden 5 Hustenstoß ausreichend und auslösbar 5 Epiglottitis, Verbrennung: nach 48 h und Abschwellen der Hals/Gesichtsweichteile 5 Relative Kontraindikation: extreme Hypersekretion!

14.5.7

Sonderformen der Beatmung

4 NO-Beatmung, Oszillation: 7 Kap. 14.5.8 4 Neugeborene, Säuglinge: Übergangsphase vor Intubation, nach Extubation: Rachen-CPAP oder Rachenbeatmung

319 14.5 · Beatmung

14

5 Tubus bis hinter Gaumensegel schieben (initiale Kontrolle mit Larynxspatel). Hierbei muss jedoch der Tubus mindestens einmal pro Schicht gewechselt und der Rachen sorgfältig gereinigt werden. Rachentuben dürfen niemals angespült werden (Aspirationsgefahr!). Flow auf 4–6 l/min reduzieren. Die drohende Borkenbildung kann zur Obstruktion der Atemwege führen (Larynx inspizieren), Obstruktion ist nicht immer an Einziehungen zu erkennen 5 Indikation zur Rachenbeatmung: z.B. IRDS, BPD, Bronchiolitis, Apnoen 4 Nächtliche Maskenbeatmung: neuromuskuläre Erkrankungen, z.B. fortgeschrittene Muskeldystrophie o Pneumonieprophylaxe, nächtliche Schlafhypoventilation 4 Chest-Shell: ähnliche Indikation, keine Maske/Kanüle nötig, aber nicht bei Skoliose 4 Undine-Syndrom: Beatmung über Trachealkanüle oder Zwerchfellschrittmacher (mit Kanüle wenn < 8–10 Jahre) 14.5.8

Hochfrequenzbeatmung (HFV)

Frequenz > 10 Hz und Tidalvolumen < Totraum. Beatmung »schwingt« um sehr hohen PEEP 4 Vorteile: Volutrauma klein (Tidalvolumina klein), Bezirke mit guter Compliance nicht überdehnt, solche mit schlechter Compliance ausreichend gedehnt; gute Oxygenierung durch hohen PEEP 4 Nachteile: manchmal CO2-Elimination unmöglich, Kreislaufinsuffizienz (hoher PEEP), Überblähung!

Indikationen 4 Neugeborene mit IRDS, evtl. ARDS Versagen konventioneller Beatmungstechniken bei Früh-, Neugeborenen oder kleinen Säuglingen, insbesondere wenn: 5 A  ir leak (interstitielles Emphysem, Pneumothorax, -mediastinum, -perikard) 5 Beatmungsform, die ein baldiges air-leak erwarten lässt (hoher Inflationsdruck) 5 O  xygenierungsprobleme bei mangelhafter Alveolenrekrutierung (hoher PEEP)

320

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Keine Indikation Atemwegsobstruktionen. Probleme Mit CO2-Elimination, besonders strenge Indikationsstellung bei frischer ICH Trotzdem sind günstige Verläufe bei Zwerchfellhernie, Mekoniumaspiration, BPD und PFC-Syndrom beschrieben worden

Technische Voraussetzungen 4 Entsprechendes Beatmungsgerät, mit HFV-Modul 4 Relativ steife, kurze Beatmungsschläuche mit glatter Innenwand 4 Maximal gefülltes Befeuchtungssystem

Vorbereitung des Patienten 4 Tubus tief genug, möglichst geringes Tubusleck, d.h. möglichst großen Tubus wählen 4 pO2, pCO2, SaO2, RR, HF → protokollieren, um den Erfolg bzw. Misserfolg zu verifizieren 4 Tiefe Sedierung bzw. Relaxierung nicht unbedingt nötig 4 Patient gut abgesaugt, möglichst geschlossenes Absaugsystem (Trach care) verwenden

Praktisches Vorgehen

14

4 Einstellung: 5 I MV-Frequenz auf die Hälfte reduzieren 5 Amplitude der HFV erhöhen, bis Thorax fühlbar vibriert 5 PEEP erhöhen: MAD 2–4 cm H2O höher als mit konventioneller Beatmung 5 Frequenz reduzieren bis IMV-Frequenz = 0, bzw. Umschalten auf CPAP Manchmal ist es besser, eine minimale IMV-Frequenz zu belassen, z.B. 5/min. Falls Beatmung mit HFV nicht möglich (Sättigungsabstürze, Bradykardien, Blutdruckprobleme): wieder auf alte IMV-Beatmungseinstellung zurückstellen; Ursache für Scheitern überlegen: falsche Indikation, technische Probleme (falsche Schläuche, zu niedriger PEEP), Kind hypovolämisch, Obstruktion, Pneumothorax?

321 14.5 · Beatmung

14

Beatmung steuern Ausreichend Alveolen rekrutieren, sonst ist eine Ventilation nicht möglich. Erfahrungsgemäß ist der optimale PEEP 2–4 cm über dem vorher benötigten Atemmitteldruck (MAP) 4 O2 zu niedrig: PEEP erhöhen 4 CO2 zu hoch: Amplitude erhöhen (gleichzeitig genug PEEP!) Es ist wenig sinnvoll, sich nach den Absolutwerten der Amplitude zu richten, da sie sehr vielen Störfaktoren unterliegt. Die Energie der Oszillation vor allem klinisch beurteilen (Heftigkeit der Vibrationen). Eine Amplitude von über 35 cmH2O ist aber sicher sehr hoch 4 Absaugen: initial manchmal häufig nötig, da durch die Vibrationen Sekret gelockert wird (Trach Care verwenden) 4 RöTx: nach 1 h o 4 Zwerchfell unter 9. Rippe o PEEP reduzieren und kontrollieren

Probleme während der HFV-Beatmung Bei gravierenden Problemen (steiler SaO2-Abfall, Bradykardie) muß die HFV sofort beendet werden und konventionell oder mit Beutel beatmet werden: PEEP senken, Frequenz erhöhen, HFV aus 4 Pneumothorax: bei gefährdeten Lungen (Früh-, Neugeborene, Infektionen) treten auch häufiger Pneumothoraces auf. Typisch ist jedoch nicht der plötzlich eintretende Spannungspneu, sondern eine langsam zunehmende Luftansammlung (PIE) 4 Vor, während und nach streßbehafteten Prozeduren (Absaugen, Untersuchen, etc.) kann es nötig sein, eine IMV Frequenz von 10–20/min einzustellen, damit das Kind stabil bleibt, oder Blähmanöver mit PEEP = 5 cmH2O für einige Sekunden 4 Oxygenierung gut, aber pCO2 steigt: 5 Amplitude erhöhen (nur zu gewissem Grad möglich) 5 Nicht genügend Alveolen rekrutiert (RöTx: Lunge schlecht belüftet), evtl. PEEP erhöhen 5 Zu weiches Schlauchsystem oder Innenwände nicht glatt, zu wenig Wasser im Topf 5 Tubus-Teilobstruktion, Schleimpfropf, Atelektase (Absaugen, Röntgen) o Absaugen

322

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

5 Tubus kürzen 5 Oszillationsenergie des Gerätes reicht eventuell nicht aus 4 Oxygenierung schlecht: 5 PEEP erhöhen 5 Obstruktion, Schleim, Atelektase 4 Blutdruck sinkt allmählich, Urinproduktion sinkt: 5 PEEP zu hoch

Entwöhnung 4 Entweder über konventionelle Beatmung, 4 Oder direkt: Amplitude senken, so dass Kind mehr und mehr mitatmet FIO2 < 0,3–0,4 → PEEP erniedrigen

Indikation bei älteren Patienten

14

Rescue-Versuch bei ARDS-Patienten, die sich mit konventioneller Beatmung nicht oxygenieren lassen (nach Ausschöpfen von permissiver Hyperkapnie, druckkontrollierter Beatmung, hohem PEEP, Inverse Ratio, NO, Surfactant); evtl. bei großer bronchopleuraler Fistel Voraussetzung: Gewicht < 35 kg, Sensormedics 3100 A, > 35 kg: 3100 B 4 Sedierung: z.B. Fentanyl, Midazolam 4 Relaxierung: z.B. Pancuronium, Vecuronium 4 Einstellung: 5 F  IO2: initial 1,0 5 Frequenz: –10 Hz (um 1–2 Hz reduzieren, wenn pCO2 nicht kontrollierbar trotz maximaler Amplitude) 5 MAP: 5–10 cmH2O höher als zuvor mit konventioneller Beatmung o in 1–2 cmH2O-Schritten erhöhen, bis Zwerchfelle im RöTx auf Höhe 8. Rippe oder SaO2 > 90% und FIO2 < 0,5 5 Ti: 33% 5 Bias-Flow: > 18 l/min 5 Amplitude: fühlbare Thoraxvibration, pCO2 soweit kontrollieren, dass pH > 7,25 Entwöhnung über konservative Beatmung, wenn: MAP < 12–14 cmH2O, FIO2 < 0,45; Versuch, ob Beatmung mit PIP < 35 cmH2O, Frequenz < 30/min möglich o sonst weiter oszillieren

323 14.5 · Beatmung

14.5.9

14

Stickstoffmonoxid-(NO-)Beatmung

Hintergrund NO ist ein potenter Vasodilatator und wirkt über eine Stimulation der Guanylatzyklase. NO ist ein Radikal und hat in vivo eine extrem kurze Halbwertszeit (Sekunden). Es wirkt daher nicht systemisch. Wie Sauerstoff wirkt es also nur in belüfteten Lungenabschnitten vasodilatierend und kann so ein – durch Vasokonstriktion hervorgerufenes – Ventilations-Perfusions-Missverhältnis verbessern

Wichtige Vorbemerkung Zulassung für pulmonale Hypertonie beim Neugeborenen. Outcome-Studien beim ARDS und anderen nichtneonatalen Erkrankungen bisher ohne eindeutigen Effektnachweis bzw. nur transienter Wirksamkeit! Dennoch immer wieder in kritischen Situationen sehr hilfreich

Indikation 4 Klassische Indikationen: Primäre pulmonale Hypertonie des Neugeborenen, pulmonale Hypertonie nach Herzoperationen, ARDS mit Ventilations-Perfusions-Mismatch 4 Weitere Indikationen: Sekundäre pulmonale Hypertonie und Rechts/ Links-Shunt mit Hypoxie oder kardialer Dekompensation. In der Erwachsenenmedizin hat sich die anfängliche Euphorie wieder etwas gelegt; bei Neugeborenen wird der Bedarf für ECMO-Therapie reduziert und die Oxygenierung verbessert

Technische Voraussetzungen Zurzeit gibt es ein zugelassenes Applikationssystem (InoVent) einschließlich Gas (InoMax ) zur Behandlung der schweren respiratorischen Insuffizienz bei Neugeborenen über 35 Schwangerschaftswochen

®

Voraussetzung Patient 4 Ausreichende Ventilation!!, ein suboptimaler Blutdruck ist im Gegensatz zu systemischen Vasodilatatoren keine Kontraindikation, Aufklärung und schriftliche Einwilligung der Eltern 4 FIO2, MAP, SaO2, pO2, RR und NO, NO2 kontinuierlich protokollieren 4 Methämoglobin: Bestimmung ab Tag 2, wenn NO > 10 ppm, dann täglich 4 Maximal tolerierbare Werte: NO2 < 3 ppm, Methämoglobin < 5%

324

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Praktisches Vorgehen Testdosis SaO2 und pO2 registrieren, am besten kontinuierlich > CAVE Ab jetzt dürfen keine Maßnahmen mehr vorgenommen werden, welche die Oxygenierung beeinflussen können (Richten, Absaugen, Katecholaminveränderungen, Veränderung der Respiratoreinstellung etc.), da sonst keine Aussage mehr möglich ist!

4 NO ein: 10 ppm 4 Nach 15 min → aus 4 Nach 15 min → ein wie oben Wirkung ist nur dann gesichert, wenn Effekt (z.B. 'tcpO2 > 10%, SaO2-Anstieg 2%) wiederholt und reversibel. Wenn kein Effekt: 1. Dosis zu gering o dasselbe mit 20 ppm versuchen 2. Keine ausreichende alveoläre Ventilation o bei höherem PEEP bzw. besserer Ventilation wiederholen 3. Eine Absenkung des pulmonalen Widerstandes trägt nicht zur Verminderung des V/P-Missverhältnisses bei (Diagnose überdenken)

Dosisreduktion

14

4 Bei Therapie mit NO ständig überprüfen, ob noch wesentlicher Nutzen 4 Bei hoher Dosierung (20 ppm): 5 Alle 3 h Reduktion auf 10 (7–5–2) ppm 5 Wenn dabei SaO2 Abfall > 2% o wieder für 6 h mit der letzten Dosis 4 Bei niedriger Dosierung (ab 10 ppm abwärts) o 5 Alle 6 h Reduktion in 1 ppm-Schritten Meistens zwischen 0 und 10 ppm Schwelle mit echtem Wirkungsabfall (z.B. bei 1 ppm)

Dosiserhöhung Eine Dosiserhöhung ist in aller Regel nicht nötig. Bei jeder Dosiserhöhung nach dem initialen Testdosis-Verfahren vorgehen (s. oben)! Sonst wird oft im

325 14.5 · Beatmung

14

Zusammenhang mit pulmonaler Verschlechterung die Dosierung unkontrolliert erhöht und bleibt dann unnötigerweise hoch 4 Dosen über 10 ppm: 5 2. Tag, später nach Bedarf: Methämoglobin bestimmen (EDTA-Röhrchen) 4 Abschalten: meist spätestens ab FIO2 < 0,4 4 Therapiedauer > 48–72 h → manchmal Ausschleichen nötig (reduzieren um 1–5 ppm alle 12–24 h)

14.5.10

Tracheotomie

Indikationen 1. Atemwegsstenose 4 Selten: pharyngeal (z.B. Pierre-Robin-Syndrom; Verätzung des Pharynx) 4 Häufig: laryngeal (z.B. erworbene Intubationsstenose) 4 Proximale Trachea (z.B. ausgedehntes, Stimmlippen-nahes subglottisches Hämangiom) 4 Distale Trachea: als Schienung bei Tracheomalazie Durch Einführung neuer Techniken Wandel der Indikationsstellungen (z.B.: Laserchirurgie des subglottischen Hämangioms, krikotracheale Resektionsanastomose, Tracheasegmentresektion, Stents) 2. Langzeitbeatmung 4 z.B. Heimbeatmung bei Undine-Syndrom, neuromuskuläre Erkrankungen mit respiratorischer Insuffizienz, Zwerchfellschrittmacher bei kleinem Kind, BPD

Technik Plastische Tracheostomie: tracheokutane Haut-Schleimhaut-Nähte erzeugen tracheokutanen Kanal, laterale Stoma-Nähte für 10 Tage post-OP lang lassen; im Notfall: Hochziehen des Tracheallumens zur Rekanülierung

Postoperatives Vorgehen 4 Patient jede Sekunde überwachen: Monitor (Hausalarm aktivieren) 4 RöTx: Lagekontrolle 4 Kanülenbändchen: nie locker!

326

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Notfallutensilien am Bett: Schere, nächstkleinere Kanüle, Atemmaske und Beatmungsbeutel, Kanüle mit Trokar, kleiner fester Tubus mit Führung (z.B. Mallinckrodt) 4 Analgosedierung: in den ersten 2–5 Tagen 4 Cefuroxim: 100 mg/kg/Tag für 7 Tage p.o. (Clindamycin bei lokaler Infektion; bzw. nach Antibiogramm) Nach unserer Erfahrung wird die Heilung durch staphylokokkenwirksame perioperative Antibiotikatherapie begünstigt, Studien hierzu liegen nicht vor 4 Erster Kanülenwechsel am 5. Tag: dabei Rolle unter Schultern; nächstkleinere Kanüle bereithalten Monitor; O2; Notfallutensilien ! Nie alleine durchführen

Seldinger-Technik über gleitfähig gemachten abgeschnittenen Absaugkatheter 4 Haltefäden: 10. Tag: auf Hautniveau kappen (= lang gelassene Fäden) 4 Pflegeutensilien: Absaugkatheter, nur bis distales Kanülenende eingehen, Länge markieren, NaCl 0,9% zum Anspülen; Kanülenbändchen; Trachealoder Schlitzkompressen (von verschiedenen Firmen angeboten) ! Nie ohne Monitoring/Beobachtung lassen (tödliche Kanülenzwischenfälle treten v.a. durch Selbstdekanülierung und Sekretobstruktion in der Klinik auf)

Frühe postoperative Komplikationen

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Obstruktion durch Sekret, Hautemphysem, Pneumomediastinum, Dekanülierung und erschwerte Rekanülierung auf dem Transport

Voraussetzungen für die Entlassung eines Kindes mit Trachealkanüle nach Hause 4 Kanülenpflege trainiert (einschließlich Kanülenwechsel, Beseitigung einer Obstruktion, Training dauert meist einige Wochen); Reanimationsübungen an der Puppe 4 Notfall-Hilfe: Telefonnummer Notarzt, Telefonnummer Kinderarzt (langfristig informieren), alles muss mehrfach durchgesprochen und durchgespielt worden sein! 4 Überwachungsgeräte für zu Hause von Kasse übernommen, bereits angeliefert und Funktionsfähigkeit überprüft:

327 14.5 · Beatmung

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5 Absauggerät: 2 Geräte, eines davon netzunabhängig 5 Heimmonitor: Pulsoxymeter 5 Beatmungsbeutel (mit Maske, s. oben) 5 O2-Flasche: 5 l für Notfall 4 Verbrauchsmaterialien eingetroffen (auch darüber mit Kasse sprechen und Lieferanten wohnortnah suchen und informieren): Trachealkanülen, Kompressen, Absaugkatheter, »Feuchte Nasen«, Fingertips (für Absauger), NaCl 0,9% zum Anspülen, Einmalspritzen, 2. Kanülenbändchen, Einmal-StraußKanülen 4 Personelle Voraussetzungen: es muss die Kostenübernahme für medizinisch ausgebildetes/gut angelerntes Personal (unbedingt Kinderkrankenpflege) beantragt werden): Dauer z. B. u8 h/Woche (7 u10 h), bei maschineller Beatmung bis 7 u18 h–24 h (zumindest über die ersten 3 Monate)

Weitere Voraussetzungen Kanülenmerkblatt (Erinnerungshilfe) Forensisches Problem: Eltern müssen bereit sein, die häusliche Betreuung hauptverantwortlich zu übernehmen und sollten dies – am besten schriftlich – dokumentieren Entlassung von kontinuierlich beatmeten Patienten mit Trachealkanüle sollte nur von Kliniken vorbereitet werden, die darin über Erfahrung verfügen

Komplikationen im weiteren Verlauf und ihre Therapie 4 Tracheostomagranulome auf Hautniveau: können Hindernis bei Kanülenwechsel darstellen; Behandlung mit Ätzstift meist erfolgreich 4 Schleimhautulzera und Granulationen: durch Druck der Kanüle in ihrem konvexen Verlauf, Irritationen am distalen Kanülenende (relativ »scharfer Rand«) oder Absaugmanipulationen; hilfreich ist der vorübergehende Wechsel auf einen anderen Kanülentyp mit anders gefertigter Krümmung und anderer Lokalisation des Kanülenendes (nach Einlegen der Kanüle kann mit dem flexiblem Bronchoskop überprüft werden, ob das distale Ende außerhalb des entzündeten oder granulierenden Schleimhautareals liegt). Evtl. lokale antiphlogistische/antibiotische Salbenbehandlung (Diprogenta; vor Einsetzen auf die Kanüle außen aufbringen) 4 Infektionen: gesteigertes Risiko für Atemwegsinfektionen. Bakterielle Kolonisation ohne Symptome (z.B. Pseudomonas häufig und nicht therapiebedürftig. Bei entsprechender Klinik (gelbes, mitunter massiges oder blutig

328

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

tingiertes, riechendes Trachealsekret): Antibiotische Therapie, am besten nach Antibiogramm, regelmäßige Sekretabnahme und bakteriologische Untersuchung sinnvoll 4 Perichondritis, Knorpelnekrosen, Tracheomalazie, Tracheostomalappen: Bei modernen Plastikkanülen seltene Komplikation; meist spontane Stabilisierung; falls bis zum Dekanülierungszeitpunkt keine Stabilisierung, ist im Extremfall eine Tracheateilresektion mit Resektion von Tracheostoma und malazischer Trachealwand indiziert 4 Inneres Stomagranulom: am Oberrand des Tracheostomas; vor einer möglichen Dekanülierung 2 Indikationen zur laserchirurgischen Abtragung: 5 Behinderung der Phonation 5 Probleme beim Kanülenwechsel 4 Kanülenverlegung durch Hautfalte: Aufsatz (»Schornstein«, z.B. Fa. Shiley)

Bei geplanter Dekanülierung

14

4 Große Granulome laserchirurgisch abtragen, kleine Granulome bilden sich nach Dekanülierung spontan zurück 4 Trockene Schleimhaut: ungenügendes Anspülen (blutiges Trachealsekret, gehäufte Infektionen) o »Befeuchternase« und regelmäßiges Anspülen 4 Schrumpfen des Tracheostomas: problematisch, weil Kanülenwechsel behindert o konisches Silikonstück von distal über die Kanüle bis zum »Flansch« ziehen o Dehnungseffekt; Tracheostoma evtl. operativ erweitern 4 Arrosionsblutungen tracheanaher Gefäße: treten meist bei Verwendung von Metallkanülen (Silberkanülen, Tracheoflex Spiralkanülen) auf, sehr gefährlich! 4 Akzidentelle Dekanülierung: Kanülenobstruktion/Sekretpfropf in der Trachea: Schwerste Komplikation, Risiko des Erstickens oder hypoxisch-ischämischer Schädigungen; ein Kind mit Trachealkanüle darf zu keinem Zeitpunkt unbeaufsichtigt sein!

Kontrollen und flankierende Maßnahmen 4 Regelmäßige Kontaktaufnahme: Infektionen?, Sekretbeschaffenheit?, Probleme bei Kanülenwechsel?, Stimmbildung?, körperliche Belastbarkeit?, bei Kanülenwechsel Inspiration über Tracheostoma/Nasen-Rachenraum möglich?, Supportsystem der Eltern (häusliche Sitzwachen?, Überlastungen?), Komplikationen?

329 14.6 · Peritonealdialyse

14

4 Halbjährliche klinisch-bronchologische Kontrolltermine (endoskopische Kontrollen sind 1/2- bis 1-jährlich notwendig; bei Frühgeborenen oder Säuglingen allerdings häufiger!) 4 Logopädische Betreuung wichtig; evtl. Vermittlung nonverbaler Kommunikationstechniken; evtl. Ess- und Schlucktherapie bei nicht selten begleitenden Essstörungen; nach unserer Erfahrung bieten Sprechkanülen keinen Vorteil, besser: jeweils kleinstmögliche Kanüle verschreiben, sodass Luft an der Kanüle vorbei nach kranial strömen kann; Sprechventil theoretisch gute Alternative, aber: Erstickungsgefahr, wenn Ventil sich mit Sekret verschließt 4 HNO-ärztliche Kontrollen: Möglich ist eine Mittelohrschwerhörigkeit durch Paukenerguss

14.6

Peritonealdialyse

Indikation: 7 Abschn. 5.1 (Akutes Nierenversagen), 11.1 (Vergiftungen), 8.2 (Hyperammonämie), 5.2 (HUS)

Vorbereitung 4 Kind nüchtern, RR? 4 BB, Thrombozyten, Elektrolyte, Eiweiß, Gerinnung, Ultraschall Blase (oder Katheter), 1 EK kreuzen 4 Säuglinge: Intubation, Beatmung 4 ZVK meist indiziert

Legen des Katheters 4 Gestochener Katheter (hauptsächlich für kurzzeitige Anwendung): Blase muss sicher leer sein! Deshalb → Sonografie, Blasenkatheter, der anschließend wegen der Infektionsgefahr besser wieder entfernt wird. Großflächige Desinfektion des Abdomens, z.B. mit Alkohol, Octenidin (5 min Einwirkzeit) Einstichstelle: bei Neugeborenen und Säuglingen im linken oder rechten Unterbauch (zwischen mittlerem und unterem Drittel der Linie Nabel – Spina iliaca ant. = wie Lanzscher Punkt). Bei älteren Kindern evtl. auch 1–2 cm unterhalb oder oberhalb des Nabels in der Mittellinie, Lokalanästhesie. Vorfüllung der Bauchhöhle mit Dialysierlösung (30 ml/kg) über

330

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

einen Venenkatheter oder eine stärkere Plastikkanüle; evtl. mit Stilett oder sehr schmalem Skalpell kleinen Hauteinstich/-schnitt (nicht größer als Katheter!). Senkrechtes Einstechen des Trokar-Katheters durch die Bauchdecke. Dann Trokar etwas zurückziehen und Katheter erst etwas nach links oben, dann Richtung Douglas schieben. Entfernung des Trokars und Anschluss des Katheters an Zwischenstück, Dreiwegehahn und Auslaufkatheter. Anschluss des Einlaufs an den Dreiwegehahn. Befestigung des Katheters (Tabaksbeutelnaht) 4 Operativ: Für absehbare längere Dialyseindikation (HUS etc.) besser, da Tunnel subkutan, weniger Infektionsgefahr, bequemer, Patient besser mobilisierbar Wenn Dialyseindikation: Katheterlegen nicht verzögern Katheter: Tenckhoff-Katheter verschiedener Firmen, oft großer Katheter auch bei Säuglingen sinnvoll

Monitoring 4 Intensivmonitoring 4 Bauchumfang (insbesondere anfangs) 4 Dokumentation: jeder Einlauf/Auslaufmenge 4 Bilanz: alle 6–12 h 4 Basislabor; bei Säuglingen: ZVD 4- bis 6-stündlich 4 Immunglobuline, Gerinnung, Gewicht (12–)24-stündlich 4 Dialysat: Zytologie, Bakteriologie 24-stündlich

Durchführung der Dialyse

14

Lösungen 7 Peritonealdialyse-Lösungen weiter unten! 4 Einzelne Dialysemenge: 30–50 ml/kg. Zu Beginn 10 ml/kg, wenn möglich, langsam steigern (Leckgefahr über Katheter-Eintrittsstelle) 4 Einlaufzeit: 10 min mit 30 min Verweilzeit 4 Auslaufzeit: 20 min Zeiten mit Wecker kontrollieren. Dialysezyklus von 1 h kann verkürzt werden Indikation: Dialysat blutig (dann Heparin dem Dialysat zusetzen)/stark eiweißreich, Peritonitis, BZ hoch. Effektivitäts-Verlust unter 20 min Verweildauer. Lange Verweildauer (> 1 h) steigert Ultrafiltration, kaum Entgiftungseffektivität Menge vermindern, wenn Patient wegen Ateminsuffizienz (z.B. ARDS) beatmet ist (. Tabelle im Anhang an Medikamentenliste + 7 15.2).

331 14.6 · Peritonealdialyse

14

4 Dialysemenge nicht zu niedrig wählen! 4 Eiweißverlust ersetzen (alle 24–48 h, nach Labor) 4 Albumin: 1–2 g/kg i.v. 4 Immunglobuline: z.B. 0,5 g/kg i.v.

Probleme, Komplikationen 4 Ventilmechanismus bei verlegtem Katheter (Einlauf funktioniert, Auslauf nicht) o Kind umlagern, Katheter mit 20 ml NaCl 0,9% + 50 E Heparin o kraftvoll durchspülen, evtl. Katheter revidieren 4 Atemstillstand: bei Neugeborenen/kl. Säuglingen häufig, deshalb Intubation/Beatmung 4 Hyperglykämie: nur 5%ige Glukose infundieren, Insulin bis 0,1 E/kg/h i.v. (BZ-Kontrolle!), Dialyseglukose reduzieren? 4 Hypernatriämie: Bei Verwendung hochosmolarer Lösungen o 5 Mehr freies Wasser (Glukose 5%) infundieren 5 Evtl: Na+- oder Glc-Gehalt der Dialyselösung verringern 4 Hypokaliämie: insbesondere bei kaliumfreier Dialysierlösung und zu seltenen Kontrollen: K 2 mmol/l zusetzen bei Serum-Kalium < 4,5; 4 mmol/l zusetzen bei Serum-Kalium < 3,5 4 Hypovolämie: bei zu raschem Volumenentzug o mehr Infusion; niedrigere Glucose-Konzentration im Dialysat wählen; Schock oAlbumin 4 Peritonitis: antibiotische Therapie, in der Regel bei Weiterführen der Dialyse, Antibiotika o nach Spiegel bzw. nach Kreatinin-Clearance reduzieren (7 bei Einzelmedikamenten in der Medikamententabelle und der Liste in Abschn. 15.1 und 15.2), bzw. ins Dialysat geben

Peritonealdialyse-Lösungen 4 Standardlösung: 5 Glucose 1,5%, Osmolalität 365 mosmol/l Physioneal (1,36%, Baxter), CAPD2 (Fresenius) = Fast immer die zu verwendenden Lösungen, enthalten Kalzium, kein Kalium Falls mehr Flüssigkeit entzogen werden muss, d.h. Bilanz über mehrere Zyklen positiv, aber kein Katheterproblem, oder wenn Kind überwässert ist: 4 Prinzip: Osmolarität der Dialyselösung mittels Glucosezusatz erhöhen 5 Glucose 3,0%, Osmolalität 448 mosmol/l 5 Obige Lösung (CAPD2) und 30 ml Glucose 50% pro Liter

332

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Oder wenn Bilanz noch negativer sein soll: 5 Glucose 3,5–4,5%, Osmolalität 476–530 mosmol/l 5 Obige Lösung (CAPD2) und 40–60 ml Glucose 50% pro Liter

Zusätze zu der Dialysierflüssigkeit 4 KCl 7,46%: 4 ml/l, falls Serumkalium normal 4 Heparin: 500–1000 E/l, evtl. in ersten 24 h nach Legen des Katheters und wenn Dialysat blutig 4 Mezlozillin: 100–200 mg/l, bei Peritonitis (zusätzlich systemische Therapie erwägen!)

14.7

Hämofiltration, Hämodiafiltration und -perfusion

14.7.1

Hämofiltration

Prinzip Kontinuierliche Ultrafiltration des Plasmas in einem extrakorporalen Kreislauf Filtrationsdruck über Pumpe (CVVH) oder (selten, mehr Blutungskomplikationen, inkonstante Filtrationsleistung) arteriellen Druck des Patienten (CAVH). Filtert wasserlösliche Substanzen bis etwa 30.000 D Molekulargewicht

Vorher immer

14

Versuch mit Lasix (bis 10 mg/kg/Tag als Dauerinfusion, zuvor Bolus 2 mg/kg, Etacrynsäure 1 mg/kg); vorher ausreichendes Intravasalvolumen sichern (Gewichtsverlauf, Schleimhäute, Herzfrequenz, periphere Durchblutung, ZVD, Herzgröße im RöTx), evtl. Volumenbolus 10 ml/kg über 15–30 min i.v. vor Lasixgabe.

Indikationen 4 Oligurisches Nierenversagen: Überwässerung und/oder Elektrolytentgleisung, metabolische Acidose, nach Scheitern konservativer Therapie (7 Abschn. 5.1, ANV, und 6.1, Elektrolytstörungen) 4 Keine ausreichende Kalorienzufuhr, Antibiotikagabe wegen Volumeneinschränkung nicht möglich 4 Selten: Intoxikationen (Hämodialyse effektiver)

333 14.7 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

Es gibt auch eine Kombination mit einem zweiten Kreislauf zur Entfernung eiweißgebundener Toxine insbesondere beim Leberversagen, hier evtl. als Brücke zur Transplantation (MARS-System). Das Verfahren ist im Prinzip mit der Hämodiafiltration identisch, der zweite gegenlaufende Kreislauf wird extern sekundär nach der Filtration angebracht. Indikation 7 Abschn. 3.1 Leberversagen, derzeit experimentell

Relative Kontraindikationen 4 Erhaltene Nierenleistung z.B. Urinproduktion > 0,5 ml/kg/h 4 Hyperkataboles Nierenversagen (führt Grunderkrankung zu Zellzerfall?) 4 Bestehende Kontraindikationen gegen Heparinisierung: Gefahr der intrakraniellen Blutung z.B. post-neurochirurgischer OP (dann Versuch ohne Antikoagulation oder regionale Antikoagulation: Citrat, Prostacyclin. Beides keine Standard-Verfahren. Arzt am Bett!) ! Hämofiltration ist keine Notfallmaßnahme bei Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie

Benötigtes Material und Vorbereitung (je nach System) 4 ZVK doppellumig oder 2 ZVK (so großlumig und kurz wie möglich) 4 Hämofilter in altersadäquater Größe, Spülung in der Regel mit NaCl 0,9% mit 5000 E Heparin pro 1000 ml (vgl. Herstellerangaben) 4 Schlauchsysteme für arteriellen (rot), venösen (blau), Ultrafiltrat und evtl. Diafiltrationsschenkel, Konnektoren Filter-Gefäßkatheter 4 Heparinspritze und Zuleitung 4 Klemmen und Kompressen zur Schonung der Plastikschläuche 4 EK für Vorfüllung (Säuglinge) des extrakorporalen Kreislaufs oder Transfusion bei Blutverlust durch clotting kreuzen Bei CAVH arterieller Zugang (Nabelarterie, A. femoralis, A. radialis bei größeren Kindern) 4 Sterile Unterlagen, Handschuhe, Kittel. Mundschutz und Kopfhaube bei Zusammenbau und Vorfüllung des extrakorporalen Kreislaufs

Monitoring 4 Herzfrequenz, SaO2: kontinuierlich (Tachykardie bei Hypovolämie!) 4 RR: Initial alle 2–5 min, dann alle 20 min (besser kontinuierliche arterielle Druckmessung)

334

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Filtrationsgerätalarme: kontinuierlich 4 Bilanz: stündlich 4 Elektrolytkontrollen: anfangs stündlich, dann 2- bis 4-stündlich 4 ACT bei Heparin-Antikoagulation (schlechtere Alternative: PTT): initial stündlich dann je nach Stabilität der Werte 4 Eiweiß, Albumin, IgG täglich 4 BB, BK, Thrombozyten: 1- bis 2-mal täglich, BK aus allen Kathetern bei Infektionsverdacht 4 Elektrolyte, Eiweiß, Harnstoff, Kreatinin täglich 4 Wachheitszustand, Pupillen, fokale Neurologie? Kontinuierliche RR-Messung im arteriellen Schenkel falls CAVH (Diskonnektionsalarm)

Technik 1. Hämofiltrationsgerät Heutiger Standard sind Hämofiltrationsgeräte, die ein feedbackreguliertes Bilanzierungssystem, ein kontinuierliches Druck-Monitoring in blutführenden Schenkeln, Ultrafiltratschenkel und zur Filterfunktionskontrolle sowie pädiatrische Schlauchsysteme haben. Vorteilhaft sind Geräte mit möglichst einfacher Bedienbarkeit, die sich selbst automatisch primen und klare Alarmmeldungen mit Hinweisen auf wahrscheinliche Fehlerursachen bieten

2. Zugang

14

Ganz entscheidend für Gelingen der Hämofiltration ist es, möglichst geringe Widerstände für den Zufluss und Abfluss des Blutes zu gewährleisten: großlumige ZVK, Abknicken verhindern (femoralis daher oft problematisch bei nicht tief sedierten Kindern) Zwei großlumige ZVKs, möglichst V. jugularis interna, z. B. beide V. femorales mit kurzer Katheterlänge (meist in Narkose zu stechen oder chirurgisch) 4 Neugeborene: 4–6,5 Fr ( evtl. zweilumige ECMO-Katheter), z.B. je ein 3 Fr in beide Vv. Femorales 4 > 5 kg: 7 Fr 4 Kind: 8,5–9 Fr 4 Teenager: 11 Fr

335 14.7 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

Schleuse eines Herzkatheters, allerdings nur einlumig. ECMO-Katheter zweilumig. Großes Lumen und kurzer Katheter besonders beim »venösen« (in den Patienten zurückführenden) Schenkel wichtig. 6,5-Fr-Doppellumen beim Neugeborenen erlauben einen Blutfluss von 25–40 ml/min, 8,5 Fr beim Kind einen Blutfluss von 30–60 ml/min, 11 Fr > 10 Jahre einen Blutfluss von 50– 100 ml/min

3. Aufbau CVVH ! Einweisung durch Firma unerlässlich! Schulungsmaterial

4 Sicherstellen, dass bei Beginn der Filtration ausreichend (d.h. 10) Filter und Schlauchsysteme auf Lager sind 4 Immer: Primen des Systems mit NaCl 0,9% mit 5000 E Heparin pro 1000 ml (nicht nur Heparinisierung, sondern Auswaschen toxischer Chemikalien aus den Kapillaren) > CAVE Blut-priming bei AN-69-Filtern (z.B. Prisma): Bradykinin-release-Syndrom möglich (Hypersensitivitätsreaktion mit Hypotension, insbesondere unter Therapie mit ACE-Hemmern). Entweder EK auf Neutral-pH puffern oder besser: (jeweils einen 3-Wegehahn in venösen und arteriellen Schenkel einfügen; über patientennahen 3-Wegehahn) EK transfundieren, gleichzeitig Maschine mit zur Transfusionsgeschwindigkeit identischer Rate laufen lassen, aber durchgepumpte Priminglösung (über patientenfernen 3-Wegehahn) verwerfen, bis extrakorporaler Kreislauf vollständig mit Blut gefüllt ist

4 Blutfluss: 2–5–10 (–15) ml/kg/min (langsam starten wg. Gefahr arterieller Hypotonie, Volumen bereithalten; bei Stabilität innerhalb von Minuten schrittweise auf Ziel-Blutfluss steigern. CAVE: für jeweiligen Filter empfohlene Blutflussraten müssen erreicht werden. Typische Blutflussraten nach dem Säuglingsalter: 60–100 ml/min) 4 Druckalarme justieren (venös meist 80–160 cmH2O)

4. Heparinisierung 4 Heparin: initial 20–50 E/kg i.v., dann 5–10 E/kg/h in zuführenden Schenkel (rot)

336

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

Ziel: Werte post-filter: ACT 150–190 s; PTT = 50–60 s, erforderliche Heparin-Dosis variiert 4 Kein Heparin, wenn systemische PTT > 60 s, Thrombopenie < 50.000/μl Hämofiltration evtl. auch ohne Heparinisierung (bei hohen Flüssen, großen Kathetern, Gerinnungsstörung) Zum intermittierenden Abstöpseln der Katheter: Heparinblock 1000 E/ml

5. Regulation der Filtratmenge 4 15 (10–50) ml/kg/h 4 Filtrationsfraktion (Ultrafiltrat/Blutfluss) < 20% sonst zu eingedickt, verstopft

Flüssigkeitssubstitution > CAVE Das Filtrat ist kein »Urin«, sondern Primärharn! Es sind große Filtratmengen erforderlich, um ausreichend Clearance für die harnpflichtigen Substanzen zu erzielen: typische Werte sind z.B. 10–50 ml/kg/h, extrem rasche Entwicklung einer Hypo- (oder Hyper-)Volämie, Schock und Elektrolytentgleisung bei Fehlsteuerung/ technischen Problemen möglich! ! Kontrolle der Bilanz (Ultrafiltrat – Ersatzlösung) ist automatisiert durch Maschine.

14

Bei Unterbrechungen der Hämofiltration sollte die zusätzliche Ernährung/ Flüssigkeitszufuhr reduziert/gestoppt werden, da der Patient dann wieder anurisch ist und sonst in die Hypervolämie getrieben wird. Hauptinfusion/parenterale/enterale Ernährung in der Bilanz berücksichtigen, 4 Typische Zusammensetzung der Ersatzlösung (bei normalen Serumelektrolyten): Na+ 140 mmol/l K+ 2-4 mmol/l Ca2+ 1,75 mmol/l Mg2+ 0,5 mmol/l Cl 111,5 mmol/l HCO–3 32 mmol/l Lactat 3 mmol/l Glc 6,1 mmol/l

337 14.7 · Hämofiltration, Hämodiafiltration

14

Am besten werden industriell gefertigte bicarbonathaltige Lösungen verwendet. Sie sind bei verschiedenen Firmen erhältlich. Es stehen Lösungen mit unterschiedlichen Konzentrationen an K (je nach Serum-Kalium) und Ca (z.B. Ca-frei bei Hypercalciämie oder Citratantikoagulation) zur Verfügung. Lactathaltige Ersatzlösungen sollten im Kindesalter zurückhaltend verwendet werden, eine relative Kontraindikation sind Lactatacidose und Leberversagen Zufuhr vor oder nach dem Filter (Prä- oder Postdilution), meist Prädilution (senkt Viskosität im Filter – weniger clotting – kaum relevante Reduktion der Effektivität der Blutreinigung)

Beispiel Kind mit 10 kg Körpergewicht Parenterale Ernährung/24 h: 120 ml/kg = ... + 1200 ml Enterale Ernährung/24 h: 6 × 40 ml = ... +240 ml Perspiratio/24 h: 15 ml/kg = ... –150 ml Spontanurin/24 h ... –30 ml Bilanz ohne Filtration ... + 1260 ml Gewünschte Minusbilanz/24 h: 500 ml Zu entfernende Flüssigkeit/24 h: 1760 ml Zu entfernende Flüssigkeit/h: 1760 ml/24 h = 70 ml/h Filtrat/h: 15 ml/kg/h = ... –150 ml/h Ersatzlösung (Zusammensetzung s. oben): 80 ml/h (automatisch von Maschine reguliert anhand eingestellter Bilanz) 4 Albumin, Immunglobuline nach Labor 4 Nach Blut-Elektrolyten variieren! Diese Elektrolyte z.B. der Ernährungsinfusion zusetzen 4 Ernährung: doppelte Normaldosis für Aminosäuren, Spurenelemente und wasserlösliche Vitamine

Probleme und deren Erkennung 4 Filter clotting: An modernen Geräten Alarm des Transmembrandrucks und/oder des Druckabfalls über den Filter. Bei beginnender Verschlechterung dieser Werte hilft gelegentlich manuelles Spülen mit NaCl 0,9%. Filtrationsfraktion reduzieren? 4 Filterbruch: Filtrat rötlich gefärbt, Detektorenalarm im Ultrafiltratschenkel

338

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Elektrolytentgleisung: initial 1- bis 2-stündliche Kontrollen 4 Hypotension: Herzfrequenz, RR insbesondere beim Start: Volumen evtl. Katecholamine bereithalten! > CAVE Mit arterieller Zuleitung: Pumpe unnötig, aber große Gefahr bei arterieller Diskonnektion!

Medikamentendosierung 4 Nach Spiegel 4 Nach errechneter Filtrationsrate und sieving coefficient (SiC): 7 Medikamentenliste Abschn. 15.2 > CAVE Katecholamine werden ebenfalls gefiltert: meist deutliche Dosis-Erhöhung erforderlich!

14.7.2

Hämodiafiltration

Kombiniert Konvektion mit Diffusion, daher effektiver bezüglich Harnstoffentfernung, Elektrolytkorrektur, da sich auch nichtfiltriertes Serum in den Kapillaren mit der Diafiltrationslösung (harnstofflos/-arm) äquilibrieren kann (Primärharn bei Filtration enthält Harnstoff etc. wie das Serum). Versuch mit Hämodiafiltration bei Hyperammonämie, falls keine Hämodialyse schnell verfügbar.

14

Technik Wie bei Filtration; zusätzlich wird gegen die Blutflussrichtung eine Spüllösung durch den Filteraußenraum (Ultrafiltratseite) um die Kapillaren herum gepumpt, Abfluss reguliert 4 Spüllösung (Dialyselösung) muss physiologische Konzentration an Elektrolyten enthalten (Na, K, Mg, Ca, Cl, HCO3)! o Glukose je nach BZ (wird über Dialysat verloren)! Zum Beispiel Hospal, Fresenius CAVHD-Lösung. In der Regel mit Prä-/Postdilutionslösung identisch 4 Menge: 300 ml (Säuglinge)–1500 ml/h oder mehr

Zusammensetzung . Tabelle 14.7

339 14.8 · Plasmapherese

14

. Tabelle 14.7. Zusammensetzung einer Prä-/Postdilutionslösung Na+

140 mmol/l

Cl–

112 mmol/l

HCO–3

32 mmol/l

Laktat

3 mmol/l

2+

MG

0,5 mmol/l

Ca2+

1,8 mmol/l

Glukose und Kalium

Variabel

14.7.3

Hämoperfusion

Indikation Sehr selten, keine wirklich gesicherte Indikation (auch wegen hoher Komplikationsrate); Rückspr. mit Giftnotruf

Technik Wie Hämofiltration, aber über Kohlefilter, ohne Filtrat, d.h. auch ohne Ersatzbedarf! Filter: Hämoresin Kinderkapseln (Braun Melsungen). Neuartige Adsorptionsmaterialien zur Hämoperfusion mit deutlich besserer Biokompatibilität im Vergleich zur Aktivkohle sind bereits verfügbar, jedoch liegen keinerlei pädiatrische Erfahrungen vor

14.8

Plasmapherese

Indikation Streng zu stellen, da komplikationsträchtiges Verfahren (Hämodynamik, Koagulation, Infektion): Therapie der Wahl bei TTP, bei Hyperviskositätssyndrom, evtl. bei rapid progressiven Glomerulonephritiden (Goodpasture, SLE), Myasthenia gravis (Autoimmunform) mit Ateminsuffizienz, atypisches HUS (d.h. ohne Enteritis, Ersatzlösung dann FFP), Thyreotoxikose, catastrophic Anti-

340

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

phospholipid-AK-Syndrom mit Multiorganversagen, evtl. bei therapieresistenten Autoimmunhämolysen Wenig Daten zur Effektivität bei Kindern, Abwägung möglicher benefit vs. hohe Nebenwirkungsrate (inkl. Mortalität) unter Einbeziehung der lokalen Erfahrung und Expertise durchführen

Prinzip Wie Hämofiltration, aber Substanzen bis Molekulargewicht von 3 Mio abgefiltert o Gefahr der Volumenentgleisung, Gerinnungsstörung, humorale Immundefizienz. Anwendung in Einzelzyklen, nicht kontinuierlich

Technik 4 Doppellumiger ZVK, ZVD-Messung, Ausgangs-Elektrolyte, Gerinnung, Immunglobuline 4 Bei Kindern unter 15 kg: extrakorporalen Kreislauf mit EK vorfüllen 4 Bei normaler Gerinnung Heparinisierung wie bei Hämofiltration 4 In der Regel Pherese von 1,5 × Plasmavolumen [= 1,5 × (1–Hk) × kg × 80 ml] pro Sitzung 4 Bei HUS: Ersatz durch FFP (möglichst Cryopräzipitat-frei) 4 Sitzungsdauer etwa 3 –4 h bei 20(–50) ml/kg/h Filtrat

14

Sonst Technik und Überwachung wie bei Hämofiltration, außer Verwendung anderer Filter: o 4 Substitutionslösung: 5 100 ml Humanalbumin 20% + 300 ml FFP oder 5 100 ml Humanalbumin 20% + 300 ml Humanalbumin 5%  jeweils + 600 ml Ringer-Laktat (oder VEL, d.h. Na+ 150 mmol/l, K+ 3 mmol/l Ca2+ 2 mmol/l, Mg2+ 1 mmol/l) (bei low volume/seltener Pherese) 5 Menge = Filtratmenge 5 FFP: nach Gerinnung (Kontrolle nach 1 h) 5 Immunglobuline ersetzen nach Labor, oder als Therapie je nach Grunderkrankung ! Arzt am Bett, Maschine muss mit kontinuierlichem Monitoring inkl. Bilanz und Drucküberwachung aller Leitungen ausgestattet sein

341 14.9 · Notfallkofferinhalt

14

4 Bei schwerer Gerinnungsstörung oder bei HUS: FFP statt Albumin 5% 4 Bei schwerer Lactat-Acidose oder Leberversagen: lactatfreie bicarbonathaltige Substitutionslösung Meist täglich wiederholte Plasmapherese über 3–5 Tage erforderlich!

Komplikationen Wie Hämofiltration, aber häufiger Gerinnungsstörung (Verlust der Faktoren)

14.9

Notfallkofferinhalt

Instrumentarium 4 Ambubeutel + O2-Schlauch + Reservoirbeutel 4 Masken, Größe 0, 1, 2, 3 4 O2-Flasche 2 l mit Druckminderer, Flowmeter, Absaugventil 4 Ampullensäge 4 Blasenkatheterspritze (zur Magenentleerung) 4 Butterfly (25 G oder 27 G) 4 Dreiwegehahn (3 ×) 4 Einmalkanülen 4 Einmalskalpell 4 Einmalspritzen (1 ml–20 ml, je 2 ×) 4 Elastische Binden (4–6 cm) 4 Endotrachealtuben (2,5–6,0; orale Notfalltuben mit Mandrin) 4 Ersatzbatterien für Laryngoskopgriff 4 Guedel-Tuben (00, 0, 1, 2, 3, 4) 4 Handschuhe (2 ×) 4 Infusionsbesteck (1 ×) 4 Intraossäre Nadel (2 ×) 4 Klemme 4 Kurze Infusionsleitungen (2 ×) 4 Laryngoskopgriff mit Batterie 4 Laryngoskopspatel (Säuglinge, Schulkinder, Kinder) 4 Magensonden (Charr 8, 12) 4 Magill-Zange 4 Pflaster (braun, schmal und breit)

342

Kapitel 14 · Intensivmedizinische Techniken und Verfahren

4 Schere 4 Sekretfänger (oder oraler Absauger) 4 Stauschlauch 4 Stethoskop 4 Thoraxdrainage 4 Trachealabsaugsonden (Charr 6, 8, 10) 4 Tupfer 4 Verweilkanülen (20 G, 22 G, 24 G, je 3 ×) 4 Glucostix

Medikamente

14

4 Aqua ad inj. (50 ml) 4 Atropinsulfat, 2 Amp. 4 Cordarex (Amiodarone) 3 ml = 150 mg 1 Amp. 4 Cefotaxim 1 Amp. à 2 g Trockensubstanz 4 Calciumgluconat 10%, 1 Amp. 4 Diazepam 10 mg, 1 Amp. 4 Diazepam Rectiole (5 mg, 10 mg) 4 Dormicum 3 ml = 15 mg 1 Amp. 4 Fenistil-Lösung 4 Glucose 5% (250 ml) 4 Glucose 50% (100 ml) 4 Ketanest S 1 ml = 10 mg, 1 Amp. 4 Luminal 200 mg, 1 Amp. 4 NaCl 0,9%, 500 ml 4 Natriumbicarbonat 8,4%, 1 Amp. 4 Solu-Decortin 250 mg, 1 Amp. 4 Sultanol Lsg. zur Inhalation 4 Rectodelt 100 mg Supp. 4 Suprarenin 10 ml, 4 Amp. 4 Thiopental (Trapanal®) 1 Amp. 4 Xylocain 2%, 1 Amp.

15 1 Medikamente 15.1 Medikamentenliste mit Dosierungen – 344 15.2 Arzneistoffdosierung bei Peritonealdialyse, Hämofiltration, Hämodialyse – 427 15.3 Mischbarkeit von Medikamenten und Lösungen bei parenteraler Applikation – 434 15.4 Medikamentengabe über die Ernährungssonde – 435 15.5 Vorgehen bei Verletzung mit HIV-pos. Material – 436

344

Kapitel 15 · Medikamente

15.1

Medikamentenliste mit Dosierungen

Anmerkungen

15

Alle Angaben entsprechen Erfahrungen aus der pädiatrischen Intensivmedizin. Sie sind ohne Anspruch auf Vollständigkeit und unverbindlich und besagen nichts über eine Zulassung der Arzneistoffe für bestimmte Anwendungen und Altersklassen (manchmal nur erlaubt, wenn keine Alternative, Einwilligung der Eltern); manche Dosen unterscheiden sich von den Herstellerempfehlungen. Nebenwirkungen und Indikationsspektren etc. wurden mit Absicht nicht in diese Tabelle aufgenommen. Angaben über die Dosen von Zytostatika geben nur den üblichen Bereich bei verschiedenen Therapieschemata an und können diese nicht ersetzen, jedoch zur groben Dosisüberprüfung herangezogen werden. Die Dosen entsprechen z.T. den Angaben im Heft »Drug Doses« von Frank Shann (dem wir für die freundliche Erlaubnis zur Verwendung der Angaben und Hilfe bei der Abfassung dieses Kapitels danken), das die Erfahrungen der Intensivstation des Royal Childrens Hospital in Melbourne wiedergibt, erhältlich über: Child Health Information Centre, Parkville, Victoria 3052, Australia, Fax 0061-3-9345-5789. Die Namen, Dosen und in Deutschland erhältlichen Konzentrationen und Zubereitungsformen etc. wurden in Zusammenarbeit mit Frau Dr. A. Pecar von der Apotheke des Klinikums Großhadern und nach den eigenen Erfahrungen angepasst bzw. verändert und erweitert, zusätzlich findet man Empfehlungen zur Therapie bei Dialyse und Hämofiltration (Sieving-Koeffizienten, SiC, werden im Medikamententeil angegeben) sowie Informationen zur Arzneimittelgabe über Sonde und eine Tabelle wechselseitiger Unverträglichkeiten (Inkompatibilitäten) von Medikamenten in der Infusion (nach der Medikamentenliste). Hinweise auf Kontraindikationen beim Long-QT-Syndrom („Long QT!«) finden sich bei den einzelnen Substanzen. Vorgehen nach Stichverletzungen mit HIV-positivem Material: am Ende des Kapitels.

Konzentrationen 4 1/10 = 10% = 100 mg/ml 4 1/100 = 1 % = 10 mg/ml 4 1/1000 = 1 mg/ml 4 1/10.000 = 0,1 mg/ml

345 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

15

Abkürzungen Dauerinf. ED h Imp. Inf. LJ Long QT LW max. Sp. ND NW parent. Ern. PCA Tal-Sp. tägl. wdh./Wdh. Wo.

Dauerinfusion Einzeldosis Stunde nur als Import in Deutschland Infusion Lebensjahr verlängert QT, kann Torsades de Pointes verursachen Lebenswoche Maximalspiegel Normaldosis Nebenwirkung Parenterale Ernährung Postkonzeptionelles Alter Talspiegel täglich wiederholen/Wiederholung Woche(n)

Dosisanpassungen NI

Niereninsuffizienz: Grad 1 Clearance > 50 ml/min/1,73 m2 Grad 2 10–50 Grad 3 < 10

Dosis in % der Normaldosis (= % ND) Clearance, normal: 70–140 ml/min/1,73 m2; wenn im Text nur als Zahl oder ml/min angegeben, → auf 1,73 m2 standardisierte Clearance gemeint. Anpassungsdaten stammen in der Regel aus Erfahrungen mit Erwachsenen. LI = Leberinsuffizienz

Filter Aus infektionspräventiver Sicht: keine Empfehlung zum routinemäßigen Einsatz von Bakterienfiltern (0,2 μm). Der Einsatz von Bakterienfiltern und/oder Partikelfiltern (1,2 μm) kann die Phlebitisrate bei peripher-venösen Verweilkanülen signifikant senken. Sollten Filter zum Einsatz kommen, gilt: Filter so patientennah wie möglich platzieren.

346

Kapitel 15 · Medikamente

Eine Infusion über Bakterienfilter ist bei folgenden Lösungen nicht möglich: Lipidinfusionen, Amphotericin B, Blutprodukten, Gerinnungsfaktoren, Immunglobulinen, Albuminlösungen unverdünnt Partikelfilter lassen Lipidinfusionen und Amphotericin B passieren. Literatur: Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Insitut: Prävention Gefäßkatheter-assoziierter Infektionen (www.rki.de). Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz (2002) 45: 907–924 Centers for Desease Control and Prevention: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. Morbidity and Mortality Weekly Report 2002; 51. No. RR-10. 1–29.

Liste

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4 Abacavir 8 mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h p.o. 4 Abciximab (ReoPro). 0,25 mg/kg i.v. 1 × 10 min vor Angioplastien, dann 0,2 μg/kg/min (max. 10 μg/min) i.v. für 12 h (Thrombozytenrezeptorantagonist) 4 Acarbose 1–4 mg/kg/Dosis (Erw. 50–200 mg) alle 8 h p.o. 4 Acebutolol 4–8 mg/kg/Dosis (Erw. 200–400 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Aceclofenac 2 mg/kg/Dosis (Erw. 100 mg) alle 12 h p.o. 4 Acemetacin 1,2 mg/kg/Dosis (Erw. 60 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Acetazolamid Diurese: meist 5 mg/kg alle 24 h, evtl. 2–7,5 mg/kg/ Dosis (Erw. 100–350 mg) alle 8 h p.o., i.m., i.v., bei Hydrocephalus: 25 mg/ kg/Tag in 3 ED, tägl. um 25 mg/kg/Tag steigern bis max. 100 mg/kg/Tag in 3 ED (Blutgase monitoren, Bicarbonat bei Bedarf). Hyperphosphatämie: 15 mg/kg alle 3–4 h. NI 2: alle 12 h, NI 3: meiden. LI: Vorsicht: Diamox pH 9! 4 Acetohydroxaminsäure 5 mg/kg/Dosis (Erw. 250 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Acetylcystein Paracetamol-Vergiftung (unabhängig von Verzögerung): 150 mg/kg in Glucose 5% i.v. über 1 h; dann 10 mg/kg/h für 20 h (Verzögerung < 10 h), 32 h (Verzögerung 10–16 h), 72 h (Verzögerung > 16 h), länger wenn Enzephalopathie weiterbesteht. Kalium kontrollieren! Indikation wenn: Paracetamolspiegel > 1000 μmol/l (150 μg/ml) nach 4 h,

347 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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> 500 μmol/ml nach 8 h, > 250 μmol/ml nach 12 h. Inhalation Säuglinge: 3–4 × tägl. 1–2 ml einer 20%igen Lösung oder 2–4 ml einer 10%igen Lösung; Inhalation Kinder: 3–4 × tägl. 3–5 ml einer 20%igen Lösung oder 6–10 ml einer 10%igen Lösung. Meconium-Ileus-Äquivalent: 5 ml/Dosis (NICHT pro kg) der 20%igen Lsg. alle 8 h p.o., oder 60–100 ml 50 mg/ml (in Aqua) rektal für 45 min. Distales intestinales Obstruktionssyndrom (früher: Meconium-IleusÄquivalent): p.o. < 10 J.: 3 × tägl. (insgesamt 3 ED) 30 ml einer 10%igen Lösung mit 30 ml Saft verdünnt. > 10 J.: 3 × tägl. (insgesamt 3 ED) 60 ml einer 10%igen Lösung mit 60 ml Saft verdünnt. Rektal, unterschiedliche Dosierungsangaben: 100–300 ml einer 4–6%igen Lösung 2–4 × tägl. oder 50 ml einer 20%igen Lösung 1–4 × tägl. oder 5–30 ml einer 10–20%igen Lösung 3–4 × tägl. CF: 4–8 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. NI 3: 75% ND. pH 2,2 4 Acetylsalicylsäure 7 Aspirin 4 Acipimox 5 mg/kg/Dosis (Erw. 250 mg) alle 8–12 h p.o. Lipidsenker 4 Acitretin 0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg) tägl. p.o. Psoriasis 4 Acrivastin 0,15 mg/kg/Dosis (Erw. 8 mg) alle 8 h p.o.; Imp. 4 ACTH 7 Corticotrophin 4 Actilyse 7 Alteplase 4 Actinomycin D 7 Dactinomycin 4 Aciclovir Herpesenzephalitis, EBV. 500 mg/m2/Dosis (ab 3 Monate 10– 15 mg/kg, Erw: 10 mg/kg) alle 8 h i.v. über 1 h; Varizellen: 50 mg/kg/Tag. Neugeborene: 20 mg/kg/Dosis i.v. über 1 h 1 × tägl. (< 30 Wo. Gestationsalter), alle 18 h (30–32 Wochen), alle 12 h (erste Lebenswoche), alle 8 h (2–12 Wo.), ab dem Alter von 28 Tagen bei HSV-Sepsis oder Enzephalitis 15–20 mg/kg alle 8 h. (2 Wo., bei Herpesenzephalitis: 3 Wo. + Liquor HSV negativ!). Genitaler Herpes (NICHT pro kg): 200 mg/Dosis p.o. 5×/Tag für 10 Tage, dann 200 mg/Dosis 2–3×/Tag für 6 Monate wenn nötig. Dermaler Herpes: 5 mg/kg/Dosis (> 12 J), 250 mg/m2/Dosis (12 Wo–12 J) alle 8 h i. v. über 1 h. Zoster (NICHT pro kg): 400 mg/Dosis (< 2 J) oder 800 mg/Dosis (> 2 J) p.o. 5 ×/Tag für 7 Tage. CMV-Prophylaxe: 10–25 mg/kg alle 8 h p.o., i.v. 500 mg/m2 alle 8 h Fieberbläschen: Creme 5 ×/Tag. NI 2: alle 12– 24 h; NI 3: 50% ND alle 24 h. Hämodialysierbar, Intoxikation: Wässern, Kohle. i.v.: Separat von sonstigen Infusionen! Peripher max. 7–10 mg/ml. pH 11,0 4 Adalimumab. Erw. (NICHT pro kg): 40 mg alle 1–2 Wo. s.c.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Adefovir. Erw. (NICHT pro kg): 10 mg tägl. oral 4 Adenosin 0,1 mg/kg (Erw. 3 mg) 1 × schneller i.v. Bolus, alle 2 min um 0,05 mg/kg (Erw. 3 mg) erhöhen, bis max. 0,3 mg/kg (Erw. 18 mg). Bei Testung der Reaktivität bei pulmonalen Hypertonie evtl. allmählich erhöhen bis 350 μg/kg/Dosis möglichst ZVK, dann bei pulm. Hypertonie: 50– 200 μg/kg/min i.v. Nicht nach Herztransplantation. pH 6,1–6,6 4 Adrenalin 7 Epinephrin 4 Aethanol 7 Alkohol 4 Agalsidase beta. 0,2–1 mg/kg alle 2 Wo. i.v. über 40 min. 1 mg/kg alle 2 Wo. i.v., initial max. 0,25 mg/min 4 Ajmalin (Gilurytmal) 0,5 mg/kg langsam i.v., max. 8 mg/kg/Tag 4 Aktivkohle Wenn Darmgeräusche vorhanden: 0,25 g/kg/Dosis stündlich über Magensonde. Als Laxativ (eher nicht bei Säuglingen) evtl. Glaubersalz (= Natriumsulfat 0,5 g/kg, oder mildes Laxans) 4 Alatrofloxazin 4 mg/kg/Tag (Erw. 200 mg) i.v. über 60 min. Schwere Infektion: 6 mg/kg/Tag (Erw. 300 mg) i.v. über 90 min. Imp. (USA) Rückruf in Europa 1999 wegen schwerer Leberschädigung 4 Albendazol 20 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) 1 ×, bzw. alle 12 h für 3 Tage, dann wiederholt nach 3 Wo (Strongyloides, Cutane Larva migrans, Taenia, H. nana, O. viverrini C. sinesis); alle 12 h für 3–10 Tage (Neurozystizerkose); alle 12 h für drei 28-Tag-Zyklen mit je 14 Tagen Abstand (Hydatiden) 4 Albumin i.v. 5%: 10–20 ml/kg, 20%: 2–5 ml/kg (nur bei Flüssigkeitseinschränkung). Korrektur-Dosis (ml/kg) = 5 × (angestrebter Anstieg g/L) / (% Albumin) 4 Aldactone (Kaliumcanrenoat) i.v.: Säuglinge: Initial 2–3 mg/kg/Tag, dann 1,5–2 mg/kg/Tag; ältere Kinder: initial 4–5 mg/kg/Tag, dann 2–3 mg/kg/ Tag in 1 ED oral: 1–3 mg/kg/Tag (max. 200 mg) in 1–3 ED. Mit Triamteren additive Wirkung möglich. pH 10,5 4 Aldesleukin (synthetisches IL-2). Malignome: Dauer-Infusion weniger toxisch als Bolus: 3.000.000–5.000.000 E/m2/Tag für 5 Tage, wenn vertragen wdh. × 1–2 mit 5 Tagen Intervall 600.000 E/kg alle 8 h für insgesamt 14 ED, dann 9 Tage Pause, dann Therapie und Pause wdh. 4 Alefacept Imp. Erw. (NICHT pro kg): 7.5 mg i.v., 15 mg i.m./Wo 12 Wo 4 Alemtuzumab Erw. (NICHT pro kg): 3 mg/Tag i.v. über 2 h für 2–3 Tage, dann 10 mg/Tag für 2–3 Tage, dann 30 mg × 3/Wo für bis zu 12 Wo

349 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Alendronat Erw. (NICHT pro kg): Osteoporose 5 mg/Tag (oder 35 mg retard 1 × pro Woche) oral (vorbeugend), Osteoporose 10 mg/Tag (oder 70 mg retard 1 × pro Woche) oral (therapeutisch), Paget 40 mg/Tag 4 Alfacalcidol 0,05 μg/kg/Tag (max. 1 μg) p.o. oder i.v. 4 Alfentanil 10 μg/kg i.v. oder i.m. 1 ×, dann 5 μg/kg nach Bedarf. OP (beatmet): 30–50 μg/kg i.v. über 5 min, dann 15 μg/kg nach Bedarf oder 0,5– 1 μg/kg/min Intensivstation: 50–100 μg/kg i.v. über 10 min, dann 0,5–4 μg/ kg/min 4 Alfuzosin 0,05 mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Alginsäure (Gaviscon) < 1 Jahr : 1–2 g Pulver mit Nahrung alle 4 h 1–12 Jahre: flüssig 5–10 ml, oder 1/2 Beutel Granulat nach den Mahlzeiten. > 12 J: flüssig 10–20 ml, oder 1 Beutel Granulat nach den Mahlzeiten 4 Alglucerase Initial 60 E/kg i.v. über 2 h alle 1–4 Wo. je nach Wirkung, alle 3–6 Monate reduzieren 4 Alkohol 600 mg/kg p.o., i.v., dann 110 mg/kg/h i.v. oder 450 mg/kg alle 4 h p.o. Blutspiegel 100 mg/dl (1‰). Obstruierter ZVK: 2–3 ml (max. 0,55 ml/ kg) der 70% Lsg. in Katheter geben, nach 30–60 min abziehen 4 Allopurinol Gicht: 2–12 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) tägl. p.o. Tumortherapie (Prophylaxe des Tumorlysesyndroms): 2,5–5 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6 h p.o., evtl. i.v. 4 Almotriptan Erw. (NICHT pro kg): 6.25–12.5 mg oral, wdh. nach 2 h falls erforderlich (max. 2 Dosen in 24h) 4 Alosetron. Imp. Erw. (NICHT pro kg): 1 mg tägl. in 2 ED oral, erhöhen falls erforderlich nach 4 Wo. bis zu 1 mg alle 12 h (stopp wenn kein Ansprechen nach 4 Wo.) 4 Alpha-Antitrypsin 7 Alphaproteinaseinhibitor 4 Alphaproteinaseinhibitor. 60 mg/kg 1×/Wo i.v. über 30 min 4 Alpha1-Tocopherol-Acetat (1 mg = 1 E Vitamin E). Abetalipoproteinämie: 100 mg/kg (max. 4 g) tägl. p.o.; Mukoviszidose: 45–200 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. Frühgeborene: 2,8 mg/kg/Tag, Neugeborene 3,5–7 mg/kg/Tag i.v., i.m., p.o. 4 Alprazolam 0,005–0,02 mg/kg/Dosis (Erw. 0,25–1 mg) alle 8 h p.o. 4 Alprenolol 1–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Alprostadil (Prostaglandin E1, PGE1, Minprog) 0,01–0,1 μg/kg/min (10– 100 ng/kg/min), SaO2 monitoren. PDA offenhalten mit 0,01 μg/kg/min (10–60 ng/kg/min). < 16 kg: 30 μg/kg in 50 ml physiologischer NaCl, davon 1 ml/h; > 16 kg 500 μg in (830/Gewicht in kg) ml physiologischer NaCl,

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Kapitel 15 · Medikamente

davon 1 ml/h (z.B. 20 kg Kind, 500 μg in 41,5 ml physiologischer NaCl mit 1 ml/h). Pulmonale Vasodilatation mit 0,1 μg/kg/min (100 ng/kg/min): 500 μg in 83 ml/kg physiologischer NaCl, davon 1 ml/h (5,0 μg/kg/min Nitroglycerin = 2,0 μg/kg/min Nitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1). pH 4,5 4 Alteplase (rekombinanter Tissue Plasminogen Activator = rTPA = Actilyse) Systemische Lyse: Bolus 0,1–0,2 mg/kg über 20 min, dann 1,2–2,4 (–12) mg/kg/Tag. Lokale Lyse 0,5 mg/kg über 1 h i.v., i.a., evtl. wdh. Lokale i.v.-, i.a.-Inf.: 0,05 mg/kg/h. Dazu Heparin 10 E/kg/h, s. Urokinase, Ziel: PTT nicht > 50 s. Fibrinogen < 100 mg/dl → FFP geben. Einwilligung erforderlich, aufgelöstes Produkt kann in einzelnen Portionen ohne Aktivitätsverlust eingefroren werden. 0,2–0,5 mg/kg/h i.v. für 6–12 h (länger wenn kein Erfolg); Fibrinogen > 100 mg/dl halten. Katheterblockade: 0,5 mg/2 ml (< 10 kg), 2 mg/2 ml (> 10 kg) pro Lumen, für 2 h belassen, abziehen, mit NaCl 0,9% spülen, evtl. nach 24 h wdh. pH 7,3 4 Aluminiumhydroxid 5–50 mg/kg/Dosis (Erw. 0,5–1 g) alle 6–8 h p.o. 4 Amantadin 4,4–8,8 mg/kg/Tag (max. 150 mg) in 1–2 ED p.o. Influenza-A Prophylaxe: 50–100 mg tägl. (1–4 J) 100 mg tägl. (5–9 J) 4 100 mg alle 12 h (> 9 J). Clearance 30–50 ml/h: 100 mg alle 24 h, Clearance 15–30 ml/h: alle 48 h, Clearance < 15 ml/h: alle 7 Tage. Long QT! 4 Amfepramon 6–12 J: 25 mg (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. > 12 J 25 mg (NICHT pro kg) alle 6–8 h p.o. 4 Amifostin Erw: 910 mg/m2 i.v. über 15 min tägl. 30 min vor Chemotherapie. Bei schweren NW auf 740 mg/m2 reduzieren 4 Amikacin 7,5 mg/kg GA < 30 Wo: alle 24 h, GA 30–37 Wo: alle 18 h, GA > 37 Wo: alle 12 h. Säuglinge und Kinder 7,5 mg/kg 2–3 × tägl. (max. 1,5 g/d). Tal Sp. < 10 μg/ml, Peak Sp. 20–30 μg/ml. Peripher max. 5 mg/ml. NI: nach Spiegel, SiC 0,9. pH 4,2–4,8 4 Amilorid 0,2 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o. 4 Aminobenzoat (= Kaliumaminobenzoat, Potaba Glenwood). 50 mg/kg/ Dosis (max. 3 g) alle 6 h p.o. bei Sklerodermie u.ä. 4 Aminocapronsäure 100 mg/kg (max. 5 g) 1 ×, dann 30 mg/kg/h (max. 1,25 g/h) bis Blutung steht (max. 18 g/m2/Tag), p.o. oder i.v. Prophylaxe: 70 mg/kg/Dosis alle 6 h 4 Aminoglutethimid Erw: 250 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., über 4 Wo bis 250 mg alle 6 h erhöhen 4 Aminohippursäure (PAHA) 6–10 mg/kg 1 ×, dann 0,2–0,5 mg/kg/min i.v. ergibt 2 mg/100 ml im Plasma; Imp.

351 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Aminolaevulinsäure (Phototherapie) (Erw) 20% Lsg: auf Läsionen auftragen, am nächsten Tag beleuchten mit 400–450 nm Blaulicht über 1000 s (10 J/cm2); nach 8 Wo. evtl. wdh. 4 Aminosalicylsäure (= ASA, 4-ASA, PAS, nicht 5-ASA) 150–360 mg/kg/ Tag in 3–4 ED p.o. 4 Amiodaron (Cordarex) Kammerflimmern oder Kammertachykardie: 5 mg/kg i.v. über 3–5 min. i.v.: 25 μg/kg/min für 4 h, dann 5–15 μg/kg/min (max. 1,2 g/24 h), Neugeborene: 2,5 mg/kg alle 6 h (über 1 h, verdünnt mit Glucose 5%). p.o.: 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h für 1 Wo, alle 12 h für 1 Wo., dann alle 12–24 h, nach Beginn mit Tablette die i.v.-Inf. über 5 Tage ausschleichen. Dosis von Digoxin und Marcumar reduzieren. Nicht bei Cocainintoxikation. Long QT! LI: red 4 Amitriptylin Üblicherweise 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 25–50 mg) alle 8 h p.o. Enuresis: 1,0–1,5 mg/kg abends. Long QT! 4 Amlodipin 0,05–0,2 mg/kg (Erw. 2,5–10 mg) tägl. p.o. 4 Amodiaquin Behandlung: 10 mg/kg tägl. für 3 Tage p.o. Prophylaxe: 5 mg/ kg 1 × pro Woche; Imp. 4 Amoxapin 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o.; Imp. 4 Amoxicillin 15–25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v., i.m. oder p.o. 4 Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (erste LW), alle 6 h (2–4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinf. (> 4 Wo). Endokarditisprophylaxe: 50 mg/kg 1 h vor OP. NI 1: alle 8–12 h, NI 2: alle 12 h, NI 3: alle 12–24 h 4 Amoxicillin und Clavulansäure Dosis wie für Amoxicillin 4 Amphetamin 7 Dexamphetamin 4 Amphotericin B Evtl. Test-Dosis 0,1 mg/kg i.v. über 1 h, Beginn mit 0,25 mg/kg (< 3 Monate: 0,1 mg/kg) über 6 h /Tag, ansteigend um 0,25 mg/ kg/Tag (schwere Infektion: 0,5 mg/kg/Tag) bis Enddosis 0,5–1,5 mg/kg (< 3 Monate: –1 mg/kg), i.v. über 6 h 1 × tägl. erreicht ist. Manchmal wird auch direkt mit der Höchstdosis begonnen. – Gesamtdosis 30–35 mg/kg über 4–8 Wo. Blasenspülung: 25 μg/ml. NI 3: alle 24–36 h. Separat von sonstigen Infusionen! Peripher max. 0,1 mg/ml, ZVK 0,5 mg/ml. Bei Fieberanstieg/Schüttelfrost: 5 mg Prednisolon, oder 10 mg/kg Paracetamol oder Pethidin 0,5–1 mg/kg vor Inf. SiC 0,3. pH 7,2–8 4 Amphotericin, liposomal 3–5 mg/kg tägl. i.v. über 1–2 h, üblicherweise 2–4 Wo. pH 5–6 4 Ampicillin 10–25 mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 10 min, i.m. oder p.o. Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (erste LW), alle

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Kapitel 15 · Medikamente

6 h (2–4 Wo), alle 3–6 h (d.h. –300 mg/kg/Tag, max. 12 g/Tag) oder Dauerinf. (> 4 Wo). NI 2: alle 8–12 h oder 66% ND, NI 3: alle 12–24 h oder 33% ND. Peripher max. 100 mg/ml. SiC 0.7. pH 9–10 4 Ampicillin 1 g und Sulbactam 0,5 g 20–40 mg/kg/Dosis (max. 2 g) Ampicillin alle 6 h i.m. oder i.v. über 30 min. Frühgeborene < 4–6 LW, Neugeborene < 1. LW: 25 mg/kg Ampicillin alle 12 h. NI: Kreatininclearance 15–30 ml/h: alle 12 h, 5–15 ml/h: alle 24 h, < 5 ml/h: alle 48 h. pH 8–10 4 Amprenavir Ab 4 J:. Lsg (max. 2,8 g/Tag): 22.5 mg/kg alle 12 h, oder 17 mg/ kg alle 8 h oral. Kaps (max. 2,4 g/Tag): 20 mg/kg alle 12 h, oder 15 mg/kg alle 8 h oral 4 Amrinon < 4 Wo: 4 mg/kg i.v. über 1 h, dann 3–5 μg/kg/min > 4 Wo: 1–3 mg/kg i.v. über 1 h, dann 5–15 μg/kg/min 4 Amsacrin 150–450–600 mg/m2 i.v. über 2 h tägl. für 3–5 Tage 4 Antimon Natrium-Antimon-Gluconat, i.v., i.m.: 20 mg/kg/Tag für 28 Tage (Leishmaniose) 4 Antistreplase Erw: 30 E (NICHT pro kg) i.v. über 5 min 4 Antithrombin III = AT Anzahl E = (gewünschter–aktueller Spiegel) × kg/1,4. pH 7 4 Antithymozyten-(Lymphozyten)globulin 7 Immunglobuline 4 Apomorphin 0,1 mg/kg s.c., mit Novadral (0,3 mg/kg Kleinkinder, 0,2 mg/ kg Schulkinder) s.c. Bei Atemdepression Naloxon 0,1 mg/kg, dann 0,01 mg/ kg/h Inf. 0,02–0,08 mg/kg/h (max. 200 mg/Tag) s.c. 4 Apraclonidin (1%) 1–2 Trpf./Auge alle 12 h 4 Aprepitant Erw. (NICHT pro kg): 125mg oral 1 h vor Chemo, dann 80 mg an Tagen 2 und 3. In Kombination mit einem 5-HT3-Antagonisten und einem Kortikosteroid anwenden 4 Aprotinin 1 kiE = 140 ng = 0,00056 epu, 1 mg = 7143 kiE; Testdosis 1,4 mg in ZVK 10 min vor Loading. 100.000–1,2 Mio kiE/m2 i.v. über 1 h dann 100.000–300.000 kiE/m2/h (max. 50.000 kiE/h). Blutungsprophylaxe: 4000 kiE/kg langsam i.v., dann 2000 kiE/kg/Dosis alle 6 h. O&GI Blutung (NICHT pro kg): 1.000.000 kiE über 30 min, dann 200,000 kiE/h. Blutung an ECMO: 10.000 kiE/kg/h 4 Argatroban 2 μg/kg/min; anpassen zur Erhaltung einer aktivierten PTT × 1,5–3 4 Arginin-HCI In mg = BE × 70 × kg, in mmol: 0,5 × KG × BE (davon jeweils die Hälfte geben, nur nach NaCl/KCl-Optimierung) i.v. über 2 h GH-Test: 500 mg/kg über 30 min Harnstoffzyklusdefekt: 0,8 g/kg initial, dann 0,2–

353 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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0,8 g/kg/Tag Dauerinf. max. Konzentration 100 mg/ml. Katheterobstruktion: 2 ml in Katheter, nach 30–60 min abziehen. LI: meiden. pH 5– 6,5 4 Arginin-Vasopressin 7 Vasopressin 4 Artemether, ölige Lsg, 3,2 mg/kg/Tag i.m. initial, dann 1,6 mg/kg/Tag bis p.o. Therapie möglich. Imp. 4 Artemisinin 25mg/kg oral Tag 1; dann 12.5 mg/kg tägl. für 2 Tage (mit Mefloquin 15–25 mg/kg an Tag 2), oder für 4–6 Tage wenn MefloquinResistenz 4 Arterenol 7 Norepinephrin 4 Artesunat p.o.: 5 mg/kg Tag 1; dann 2,5 mg/kg tägl. für 2 Tage (mit Mefloquin 15–25 mg/kg an Tag 2), oder für 4–6 Tage bei Mefloquin-Resistenz. i.m. oder i.v. über 1–2 min: 2 mg/kg 1 ×, dann 1 mg/kg in 6 h wenn sehr hohe Parasitenzahl, dann 1 mg/kg tägl. bis orale Therapie möglich; Imp. (Thailand) 4 Ascorbinsäure Skorbut: 100 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o. 10 Tage. Urin-Ansäuerung: 10–30 mg/kg/Dosis alle 6 h 4 Asparaginase-L Test 2–50 E intradermal. Übliche Dosis 6000 E/m2 jeden dritten Tag für 9 Dosen i.v. über 4 h, i.m. oder s.c. 4 Aspirin 10–15 mg/kg/Dosis (Erw. 300–600 mg) alle 4–6 h p.o. Antithrombotisch: 2–5 (–10) mg/kg tägl. Kawasaki-Syndrom: 25 mg/kg/Dosis alle 6 h 14 Tage (Spiegel messen), dann 4 mg/kg tägl. mind. 7 Wo. Arthritis: 25 mg/ kg/Dosis (max. 2 g) alle 6 h für 3 Tage, dann 15–20 mg/kg/Dosis alle 6 h Salicylat-Spiegel (Arthritis) 0,7–2,0 mmol/L, (× 13,81 = mg/100 ml), 150– 300 μg/ml. Bei Intoxikation: Bicarbonat. Kohle. Wirkung auf Thrombozyten hält 8–10 Tage an, d.h. 10 Tage vor OP absetzen (auch Adenotomie, Tonsillektomie!). NI 2: Intervall verlängern, NI 3: meiden 4 Astemizol 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Atenolol p.o.: 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12–24 h i.v.: 0,05 mg/kg alle 5 min bis zur Wirkung (max. 4 Dosen), dann 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) über 10 min alle 12–24 h. NI 1: alle 24 h, NI 2: 50% ND alle 48 h, NI 3: 50% ND alle 96 h 4 Atomoxetin 0,5 mg/kg (> 70 kg KG: max. 40 mg) tägl. oral für mindestens 7 Tage, danach erhöhen auf max. 1,2 mg/kg (> 70 kg: max. 100 mg) als 1 × tägl. Dosis oder auf 2 Dosen tägl., geteilt 4 Atorvastatin bei schwerer Dyslipidämie: 0,2 mg/kg/Tag (Erw. 10 mg), evtl. alle 4 Wo. erhöhen bis max. 1,6 mg/kg/Tag (bis 80 mg/Tag (4–17 J.))

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Atosiban Erw. (NICHT pro kg): 6,75 mg i.v. über 1 min, dann 300 μg/min für 3 h, dann 100 μg/min für max. 45 h 4 Atovaquon (mikronisiert) Pneumocystis-Prophylaxe: 1–3 Mo. und > 24 Mo.: 30 mg/kg/Tag; 4–24 Mo.: 45 mg/kg (max. 1500 mg) tägl. oral in 1 ED. Therapie PCP-Pneumonie: 40 mg/kg/Tag in 2 ED bei PCP wenn Bactrim, Pentamidin unverträglich 4 Atovaquon 250 mg + Proguanil 100 mg (Malarone). Malaria Behandlung: 20 mg/kg Atovaquon (Erw. 1 g) tägl. für 3 Tage oral; Prophylaxe: 5 mg/kg Atovaquon (Erw. 250 mg) tägl. 4 Atovaquon 62,5 mg + Proguanil 25 mg (Malarone Junior). Malariaprophylaxe: 5 mg/kg (Erw. 250 mg) tägl. oral 4 Atracurium 0,3–0,6 mg/kg 1 ×, dann 5–10 μg/kg/min i.v. 4 Atropin 0,02 mg/kg (max. 0,6 mg) i.v. oder i.m., dann 0,01 mg/kg/ Dosis alle 4–6 h Organophosphat-Vergiftung: 0,05 mg/kg i.v., dann 0,02– 0,05 mg/kg/Dosis alle 15–60 min bis Atropineffekt (12–24 h fortsetzen). pH 3–6,5 4 Auranofin Erw: 6–9 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. Juvenile rheumatoide Arthritis: 0,1–0,2 mg/kg/Tag (max. 6 mg/Tag) in 2 ED p.o. 4 Aurothioglucose 0,25 mg/kg wöchentlich i.m., steigern auf 1 mg/kg (max. 40 mg) wöchentlich für 20 Wo., dann alle 1–4 Wo. Spiegel 1–3 μg/ml Gold 4 Autoplex 7 Faktor 8 4 Azapropazon 10 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. Gichtanfall: Tag 1 alle 6 h, Tag 2 alle 8 h, dann alle 12 h 4 Azatadin 0,02–0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Azathioprin 1–3 mg/kg tägl.. Bei Transplantation: 5 mg/kg initial an Tag 1, dann 1–4 mg/kg/Tag. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h. Arthritis: Effekt nach 2–3 Monaten. pH 8–12 4 Azelastin 0,1% Spray > 5 J: 0,15 ml pro Nase alle 12 h 4 Azidothymidin (AZT) 7 Zidovudin 4 Azithromycin 15 mg/kg (max. 500 mg) Tag 1, dann 7,5 mg/kg (max. 250 mg) p.o. Tage 2–5, Gabe in 1 ED. Mycobacterium avium bovis, AIDS 10–40 mg/kg/Tag.: z.B. 10–15 mg/kg/Tag bzw. 5–7,5 mg/kg/Tag in 1 ED. i.v.: Tag 1: 15 mg/kg (max. 500 mg), dann 5 mg/kg/Tag (max. 200 mg) 4 Azlocillin 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 8 h über 5–20 min i.v. Schwere Infektion: 100 mg/kg/Dosis (max. 5 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h oder Dauerinf. (> 2 Wo)

355 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Aztreonam 30 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v. Schwere Infektion: 50 mg/kg /Dosis (max. 2 g): alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo.), alle 6 h (> 4 Wo), Kurzinfusion über 20–60 min 4 Azyklovir 7 Aciclovir 4 Bacampicillin 15–25 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Suspension Etwa 5 × 108 colony forming units (cfu)/Amp. Erw: 1 Amp. (OncoTICE) oder 3 Amp. (ImmuCyst) in der Blase für 2 h belassen, jede Woche über 6 Wo, dann nach 3, 6, 12, 18 und 24 Mo 4 Baclofen 0,2 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h p.o., alle 3 Tage um 0,1 mg/ kg/Dosis erhöhen. Effektive Dosis etwa 0,4–1 mg/kg/Dosis alle 8 h (< 10 J: max. 0,65 mg/kg/Dosis alle 8 h; > 10 J: max. 0,8 mg/kg/Dosis alle 8 h). Intrathekale Inf.: 2–20 μg/kg (max. 1000 μg) pro Tag 4 Bambuterol 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. abends p.o. 4 Basiliximab 12 mg/m2 (max. 20 mg) i.v. 2 h prä-OP, nach 4 Tagen wiederholen 4 Beclomethason Rotacaps oder Aerosol (NICHT pro kg): 100–200 μg (< 8 J), 150–500 μg (> 8 J) × 2–4/Tag. Nasal: Aerosol oder Spray (50 μg/ Sprühstoß): 1 Sprühstoß alle 12 h (< 12 J), 2 Sprühstöße alle 12 h (> 12 J) 4 Bemiparin Imp. OP (Erw, NICHT pro kg): 2500 E (Orthopädie 3500 E) s.c. 2 h prä-OP oder 6 h post-OP, dann tägl. für 7–10 Tage. DVT: 115 E/kg tägl. × 5–9 Tage (oder bis oral antikoag.) 4 Benazepril Üblicherweise 0,2–0,4 mg/kg Dosis (max. 20 mg) 1–2 × p.o. tgl. 4 Bendrofluazide 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tgl. p.o. 4 Benorylat 100 mg/kg/Dosis (< 12 J: möglichst nicht, wird zu Aspirin hydrolisiert. max. 1,5 g) alle 12 h p.o. Ziel: Salizylatspiegel 25–30 mg%; Imp. 4 Benperidol 5–15 μg/kg/Dosis (max. 1,5 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Benserazid 7 Levodopa 4 Benzoat 7 Natriumbenzoat 4 Benzonatat Erw.: 100 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 4–8 h p.o.; Imp. 4 Benzatropinmesilat 0,02 mg/kg 1 × i.m. oder i.v., darf nach 15 min wiederholt werden, 0,02–0,1 mg/kg/Dosis (max. 6 mg) alle 12–24 h p.o., in D nur Tablettenform erhältlich (Cogentinol) 4 Benzylbenzoat Lotion 25% Scabies: vom Hals abwärts nach heißem Bad anwenden, nach 24 h abbaden; nach 5 Tagen wdh.; Läuse: im infizierten Bereich anwenden, nach 24 h abwaschen; nach 7 Tagen wdh.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Bepridil 4–8 mg/kg/Tag (Erw. 200–400 mg) p.o. Imp. (Erw) 2 mg/kg i.v.; bei Arrhythmien initial 800 mg p.o., dann 500–600 mg/Tag 4 Beractant (Rindersurfactant, Survanta) 25 mg/ml Lsg. 4 ml/kg/ED intratracheal, insgesamt max. 4 ED innerhalb der ersten 48 h 4 Beraprost p.o.: 0,5 μg/kg als Einzeldosis (i.v. Zugang, Volumen bereit), steigern auf 1–2 μg/kg bei pulm. Hypertonie; (1 Tbl 20 μg) Imp. 4 Beta-Caroten Porphyrie: 1–5 mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o. 4 Betahistin 0,15–0,3 mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 8 h p.o. 4 Betamethason 0,01–0,2 mg/kg tägl. p.o. Betamethason hat keine Mineralokortikoidwirkung. 1 mg = 25 mg Hydrokortison bzgl. der Glukokortikoidwirkung 4 Betaxolol pro kg Augentropfen 0,5%: (Erw) 1–2 Trpf. pro Auge alle 12 h 4 Bevacizumab (Erw) 5 mg/kg i.v. alle 14 Tage 4 Bezafibrat 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. mit Nahrung 4 Bicarbonat Unter 5 kg: Dosis [mmol] = BE × kg/4 langsam i.v. > 5 kg: Dosis [mmol]=BE × kg/6 langsam i.v. Diese Dosis korrigiert das halbe Basen-Defizit. Urinalkalisierung: 0,25 mmol/kg alle 6–12 h oral. pH 7–8,5. Peripher 1:2 (evtl. 1:1) mit Aqua verdünnen 4 Biotin Therapie (NICHT pro kg): 5–20 mg tägl. i.v., i.m. oder p.o. Bedarf. Parent. Ern.: Frühgeborene 6 μg/kg/Tag, sonst 20 μg/Tag 4 Biperiden 0,02–0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. Langsam i.v., i.m.: 0,05–0,1 mg/kg (max. 5 mg) max. alle 6 h 4 Bisacodyl (NICHT pro kg): < 12 Mo. 2,5 mg rektal, 1–5 J 5 mg rektal oder 5–10 mg p.o. > 5 J 10 mg rektal oder 10–20 mg p.o. 4 Bisoprolol 0,1–0,4 mg/kg (Erw. max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Bitolterol Imp. Inhalations-Lsg. (0,2%): 1 ml verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h (mild), 2 ml verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h (mittelschwer), unverdünnt Dauerinhalation (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol 370 μg/Hub: 1–2 Hub alle 4–6 h > 12 J, max. Tagesdosis 8 mg (intermittierende Inhalation) bzw. 14 mg (Dauerinhalation) 4 Bivalirudin 0,75–1 mg/kg i.v. einmalig, dann 1,75–2,5 mg/kg/h für 4 h, dann stopp oder 1,75–2 mg/kg/h für 14–20 h. Erw. 0,75 mg/kg Bolus, dann 1,75 mg/kg/h bis 4 h nach dem Eingriff, wenn nötig weiter mit 0,2 mg/kg/ h für bis zu 20 h 4 Bleomycin 10–20 E/m2 i.m., s.c. oder i.v. über 15 min 1–2 ×/Wo. max. Gesamtdosis 250 E/m2

357 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Blut 4 ml/kg EK erhöhen das Hb um 1 g%. 1 Beutel = 300 ml. Separat von sonstigen Infusionen! Gewaschene EK: 24 h haltbar, nach Bestrahlung (3000 Gy): 28 Tage 4 Bortezomib Erw. 1,3 mg/m2 an Tag 1, 4, 8, 11; dann 10 Tage Pause (21 Tage-Zyklus, meist 6 Zyklen). Stopp wenn Toxizität auftritt, dann 1 mg/m2/ Dosis; stopp wenn erneut Toxizität, dann 0,7 mg/m2/Dosis 4 Bosentan 1 mg/kg/Dosis (Erw. bzw. ab 40 kg, 62,5 mg) alle 12 h p.o. über 1–4 Wo., dann 2 mg/kg/Dosis (Erw. bzw. ab 40 kg 125 mg) alle 12 h. Tablette 62,5 mg viertelbar 4 10–20 kg: 31,25 mg alle 24 h für 4 Wo, dann 31,25 mg alle 12 h 4 20–40 kg: 31,25 mg alle 12 h für 4 Wo, dann 62,5 mg alle 12 h 4 40 kg: 62,5 mg alle 12 h für 4 Wo, dann 125 mg alle 12 h 4 i.v.: halbe Dosis 4 Botulinum-Toxin A (NICHT pro kg) 1,25–2,5 E/Injektionsstelle (max. 5 E) i.m. Gesamtdosis max. 200 E in 30 Tagen. Ösophagusachalasie: 100 E auf 4–6 Injektionsstellen verteilt 4 Botulinum-Toxin B (Erw) (NICHT pro kg): übliche Gesamtdosis 2,500– 10.000 E, alle 3–4 Mo. wdh. nach Bedarf 4 Bretylium 5–10 mg/kg i.v. über 1 h, oder 5 mg/kg über 15 min, dann 5– 50 μg/kg/min 4 Brivudin 5 mg/kg alle 8 h (max. 2 g/Tag) 4 Bromazepam 0,05–0,25 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Bromhexin 0,3 mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 8 h für 1 Wo, dann 0,15 mg/ kg/Dosis (max. 8 mg) alle 8 h 4 Bromocriptin 0,025 mg/kg/Dosis (max. 1,25 mg) alle 8–12 h, wöchentlich erhöhen bis 0,05–0,2 mg/kg/Dosis (max. 2,5–10 mg) alle 6–12 h p.o. Lactationshemmung: 2,5 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h für 2 Wo 4 Brompheniramin 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h p.o., s.c., i.m. oder langsam i.v. 4 Buclizin 0,25–1,0 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Budesonid Dosieraerosol (NICHT pro kg): < 12 J 50–200 μg alle 6–12 h, reduzieren auf 100–200 μg alle 12 h; > 12 J 100–600 μg alle 6–12 h, reduzieren auf 100–400 μg alle 12 h Inhaliergerät (NICHT pro kg): < 12 J 0,5– 1 mg alle 12 h, reduzieren auf 0,25–0,5 mg alle 12 h; > 12 J 1–2 mg alle 12 h, reduzieren auf 0,5–1 mg alle 12 h. Krupp: 2 mg (NICHT pro kg) im Vernebler. Nasenspray oder Aerosol (NICHT pro kg): 100–200 μg/Nasenloch tägl.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Bumetanid 15–25 μg/kg (max. 1 mg) tägl. p.o., kann bis auf 8-stündliche Gaben gesteigert werden. i.v. 35–45 μg/kg alle 6–8 h (wie Lasix, Burinex 1 ml = 0,5 mg) 4 Bupivacain Max. Dosis: 2–3 mg/kg (0,4–0,6 ml/kg der 0,5% Lsg.), mit Adrenalin max. Dosis: 3–4 mg/kg (0,6–0,8 ml/kg der 0,5% Lsg.). Epidurale Inf.: 0,25 mg/kg/h. Interkostalkatheter 0,2–0,4 mg/kg (0,25% Lsg.) alle 4– 6 h. Intrapleurale Gabe: Loading dose 0,625 mg/kg, dann Dauerinfusion initial 1,25 mg/kg/h, allmählich vermindern auf 0,75 mg/kg/h 4 Buprenorphin 3–12 μg/kg/Dosis (max. 600 μg) alle 6–8 h sublingual, i.m. oder langsam i.v. 4 Bupropion 2–3 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 8–12 h p.o.; Imp. 4 Buscopan 7 Butylscopolamin 4 Buserelin LH-RH-Agonist; Erw. Intranasal: 100 μg/Dosis (NICHT pro kg) alle 4 h, oder 150 μg (NICHT pro kg) in jedes Nasenloch alle 8 h; s.c. 0,5 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h 4 Buspiron 0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h p.o., steigern bis max. 0,4 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8–12 h 4 Busulfan Induktion: 0,06 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o. wenn Leukozyten > 20.000/mm3 und Thrombozyten > 100.000/mm3. Erhaltung: 0,01– 0,03 mg/kg (max. 2 mg) tägl. 4 Butorphanol i.m.: 0,02–0,1 mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 3–4 h i.v.: 0,01– 0,05 mg/kg (max. 2 mg) alle 3–4 h; Imp. 4 Butylscopolamin 0,3–0,6 mg/kg/Dosis (max. 0,6 mg) alle 6 h (max. 1,5 mg/ kg/Tag), i.m. oder i.v. 4 C1-Esterase-Inhibitor 1 E = Aktivität in 1 ml Plasma. 10–50 E/kg i.v. über 1 h 1 × (Prophylaxe), bei angioneurotischem Ödem: alle 12–24 h 500– 1000 E absolut. HWZ 64 h, meist einmalige Behandlung ausreichend 4 Cabergolin 10 μg/kg/Woche (Erw. 0,5 mg) in 1–2 Dosen, evtl. monatlich um 10 μg/kg/Wo erhöhen bis 20 μg/kg/Wo. (Erw. 1 mg) in 1–4 Dosen, max. 90 μg/kg/Wo (Erw. 4,5 mg) 4 Calcitonin Hypercalcämie: Initial i.v. 4–10 E/kg/Dosis, 4 E/kg alle 12–24 h i.v., 4 E/kg/Dosis i.m. oder s.c., kann bis auf 8 E/kg/Dosis alle 6–12 h erhöht werden. M. Paget: 1,5–3 E/kg (max. 160 mg) 3 ×/Wo i.m. oder s.c. Osteogenesis imperfecta: 2 E/kg 3 ×/Wo 4 Calcitriol (1,25-OH Vitamin D3) Nierenversagen, Vitamin D-resistente Rachitis: 0,02 μg/kg tägl. oral, um 0,02 μg/kg alle 4–8 Wo. erhöhen, Erhaltungsdosis 0,03–0,06 μg/kg/Tag, max. 2 μg/Tag, je nach Serum Calcium

359 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Calcium (als Carbonat, Lactat oder Phosphat) (NICHT pro kg): < 3 J: 100 mg 2–5 ×/Tag p.o.; 4–12 J: 300 mg 2–3 ×/Tag; > 12 J: 1000 mg 1–2 ×/ Tag 4 Calciumcarbonat 840 mg (NICHT pro kg) alle 8–12 h p.o. 4 Calciumchlorid 10% (0,7 mmol Ca2+/ml) 0,2 ml/kg (max. 10 ml) langsam i.v. 1 ×. Bedarf 2 ml/kg/Tag. Inotropie: 0,5–2 mmol/kg/Tag (0,03–1,2 ml/ kg/h). In Deutschland nicht erhältlich 4 Calciumfolinat Folinsäure 4 Calciumgluconat 10% (0,22 mmol Ca2+/ml) 0,5 ml/kg (max. 20 ml) langsam i.v. 1 ×. Bedarf 5 ml/kg/Tag. Inotropie: 0,5–2 mmol/kg/Tag (0,1–0,4 ml/ kg/h). 200 mg (= 2 ml) ersetzen das durch 100 ml transfundiertes EK gebundene Calcium. In Deutschland: Calcium Braun 10% (Calciumsaccharat und -gluconat, 0,23 mmol Ca2+/ml) 4 Calfactant 35 mg/ml Phospholipide, 0,65 mg/ml Proteine: 1,5 ml/kg/Seite (re/li) intratracheal über 20–30 Atemzüge. Imp. 4 Candesartan 0.1–0.3 mg/kg (Erw. 4–16 mg) tägl. oral 4 Canrenoat 7 Aldactone 4 Capecitabin Erw. 1250 mg/m2 alle 12 h oral für 2 Wo. dann 1 Wo. Pause, in 3-Wo. Zyklen 4 Capreomycin 20 mg/kg (max. 1 g) i.m. an 2–7 Tagen/Wo 4 Captopril 0,1–1(–2) mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8 h p.o. Neugeborene: 0,05–0,5 mg/kg alle 8–24 h. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h 4 Carbachol 0,06–0,125 mg s.c., i.m. alle 12–24 h, 0,5–1 mg p.o., alle 8–24 h, bei Harnverhalt 4 Carbamazepin 2 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o., kann über 2 Wo bis 5–10 mg/ kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h erhöht werden. Spiegel 20–50 μmol/l (× 0,24 = μg/ml), d.h. 4–12 μg/ml. Max. Sp 8,5–19 h, HWZ 8,5–19 h. Schwere LI: meiden. Selten: Fieber, Exanthem, Hepatosplenomegalie 4 Carbenicillin 25–125 mg/kg/Dosis (max. 5 g) alle 6 h i.m. oder i.v. Neugebrene < 2 kg: Initial 100 mg/kg, dann (1. LW) 75 mg/kg alle 8 h, bzw. (> 1. LW) 100 mg/kg alle 6 h Neugeborene > 2 kg: initial 100 mg/kg, dann (d 4 Tage alt) 75 mg/kg alle 6 h, bzw. (> 4 Tage alt) 100 mg/kg alle 6 h 4 Carbenoxolon Erw.: 20–50 mg (NICHT pro kg) alle 6 h p.o. Mundgel 2% 4 Carbimazol 0,15–0,4 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8 h p.o. für 2 Wo, dann 0,1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h. Neugeborene: 2,5 mg alle 8 h, dann reduzieren nach Wirkung

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Carbinoxamin (NICHT pro kg): 2 mg (1–3 J), 2–4 mg (3–6 J). 48 mg (> 6 J) alle 6–8 h p.o. 4 Carbocain 7 Mepivacain 4 Carbocystein 10–15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 8 h p.o. 4 Carboplatin 400–1600 mg/m2 i.v. über 60 min alle 4 Wo 4 Carboprost (PGF2-alpha) Schwangerschaftsbeendigung: 250–500 μg/ Dosis (NICHT pro kg) alle 1–4 h (max. gesamt 12 mg) i.m. Postpartale Blutung: 250 μg/Dosis (NICHT pro kg) alle 15–120 min i.m. (max. Gesamtdosis 12 mg); Imp. 4 Carbostesin 7 Bupivacain 4 Carisoprodol 7 mg/kg/Dosis (max. 350 mg) alle 6 h p.o. 4 Carmustin (BCNU) 100 mg/m2 i.v. über 2 h alle 6 Wo (Reduzieren wenn Leukozyten < 3000/mm3 oder Thrombozyten < 75.000) 4 Carnitin 50 mg/kg als loading dose, dann 20–35 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h p.o. oder i.v., bis 300 mg/kg/Tag. Bei Stoffwechselstörung evtl. 10– 70 mg/kg alle 6 h 4 Carteolol 0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Caspofungin Erw. (NICHT pro kg): 70 mg Tag 1, dann 50 mg tägl. i.v. über 1 h, bei Kindern: 1 mg/kg/Tag oder 70 mg/m2 (max. 70 mg) Tag 1, dann 50 mg/m2 (normalerweise max. 50 mg, bei > 80 kg bis zu 70 mg) tägl. i.v. über 1 h. NI: keine Dosisanpassung erforderlich. Nicht dialysierbar. Mittelschwere LI: halbe Dosis, schwere LI: nicht verwenden. Nicht mit Cyclosporin kombinieren! Päd. Dosis < 12 J. noch nicht ermittelt: bei 1 mg/kg: je kleiner die Kinder, desto niedriger die Plasmaspiegel im Vergleich zu Erw. 50 mg/m2: leicht erhöhte Serumspiegel im Vergleich zu Erw. pH 6,6 4 Cefaclor 10–15 mg/kg/Dosis (max. 500 mg, < 6 J: max. 300 mg) alle 8 h p.o. 4 Cefadroxil 15–25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h p.o. 4 Cefepim 25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h i.m., i.v. über 5 min; Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 8–12 h oder Dauerinf. 4 Cefibuten 9 mg/kg/Dosis alle 24 h p.o. 4 Cefixim 4–6 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h p.o., oder 8 mg/kg tägl. in 1 ED; Kreatininclearance < 20 ml/h: 4 mg/kg/Tag 4 Cefmenoxim 15–40 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h i.v. Säuglinge, Kleinkinder 15–25 mg/kg alle 8 h; Frühgeborene, Neugeborene < 1 Wo: 10– 20 mg/kg alle 8 h

361 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Cefodizim 25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h i.v. oder i.m. Imp. 4 Cefonicid 15–50 mg/kg (max. 2 g) i.v. über 10 min oder i.m. tägl.; Imp. 4 Cefotaxim 25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h (< 4 Wo); alle 8 h (> 4 Wo) i.v. über 5 min. Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. alle 12 h (Frühgeborene), alle 8 h (1. LW), alle 6 h (2–4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinf. (> 4 Wo). Meningitis 200 mg/kg/Tag. NI 2: alle 8–12 h, NI 3: ab 20 ml/ min. 50% ND oder alle 24 h. Peripher max. 130 mg/ml. pH 4,5–6,5 4 Cefotetan 25 mg/kg (Erw. 1 g) alle 12 h i.v. Schwere Inf.: 50 mg/kg (max. 2–3 g) alle 12 h oder Dauerinfusion 4 Cefotiam 25–50 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12 h i.m., i.v. Neugeborene, Frühgeborene < 3 Tage alt: 20 mg/kg, danach 30 mg/kg, alle 8 h; Schwere Infektion: 70 mg/kg/Dosis (max. 3 g) alle 8–12 h oder Dauerinf. pH 5,6–7,2 4 Cefoxitin Neugeborene < 4 Wo: 35 mg/kg/Dosis alle 8 h, sonst: 20–40 mg/ kg alle 6 h (max. 12 g/Tag) i.v.; Imp. SiC 0,6 4 Cefpirom 25–40 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Cefpodoximproxetil 2,5–6 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. NI 2: alle 24 h, NI 3 alle 48 h 4 Cefprozil 15 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) 12–24 h p.o.; Imp. 4 Ceftazidim 15–25 mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. oder i.m. Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 6 h oder Dauerinf. (> 4 Wo). NI 2: 50% ND alle 12 h, NI 3: 25% ND alle 24 h. SiC 0.9. pH 5–7,5 4 Ceftibuten 10 mg/kg/Tag p.o. tägl. 4 Ceftizoxim 25–60 mg/kg/Dosis (max. 3 g) alle 6–8 h i.v. 4 Ceftriaxon 25 mg/kg/Dosis alle 12–24 h i.v., oder i.m. (in 1% Lidocain). Schwere Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 4 g) tägl. (1. LW), alle 12 h (> 2 Wo). Epiglottitis: 100 mg/kg 1 ×, dann 50 mg/kg nach 24 h. Meningitis: 100 mg/kg alle 24 h. Hämophilus oder Meningokokken-Prophylaxe: 125 mg (< 15 J), 250 mg (Erw) i.m. in 1% Lidocain 1 ×. NI: ND. Obstruktion der Gallengänge! pH 6–8 4 Cefuroxim p.o.: 10–15 mg/kg/Dosis alle 12 h i.v.: 25 mg/kg/Dosis alle 8 h. Schwerste Infektion: 50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. Woche), alle 6 h oder Dauerinf. (> 2 Wo), NI 2: 50% ND, NI 3: 50% ND alle 24 h. pH 6–6,5 4 Cefuroxim-Axetil 10–15 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. NI: ND 4 Celecoxib Meist 2 mg/kg/Dosis (Erw. 100 mg) alle 12 h, max. 4 mg/kg/Dosis (Erw. 200 mg) alle 12 h p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Celiprolol 5–10 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. 4 Cephalexin 10–25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–12 h p.o. 4 Cephamandol 15–25 mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 10 min oder i.m. Schwere Infektion: 25 (evtl. bis 40) mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. über 20 min alle 4 h oder Dauerinf. Säuglinge < 1 Monat: nicht empfohlen, 1–3 Monate: 10 mg/kg alle 6 h 4 Cephazolin 25 mg/kg 1 ×, dann 10–15 mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. oder i.m. Schwere Infektion: 25 (evtl. bis 50) mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 6 h oder Dauerinf. 4 Cephradin p.o.: 10–25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h i.m. oder i.v.: 25 (evtl. –50) mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h; Imp. 4 Certoparin Prophylaxe 60 E/kg 1–2 h prä-OP, dann 1 × tägl. NI 3: 50% ND 4 Cetirizin 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Cetuximab Erw. 400 mg/m2 i.v. über 2 h initial, dann 250 mg/m2 über 1 h, immer 1 ×/Wo 4 Cevimelin 0,6 mg/kg/Dosis (Erw. 30 mg) alle 8 h p.o. Imp. 4 Chenodeoxycholinsäure 5–10 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. 4 Chinidin (Base) 10 mg/kg 1 ×, dann 6 mg/kg/Dosis (max. 333 mg) alle 4–6 h p.o. i.v.: 6,3 mg/kg (10 mg/kg des Gluconats) i.v. über 2 h, dann 0,0125 mg/kg/min i.m.: 15 mg/kg 1 ×, dann 7,5 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h. Achtung. 1 mg Base = 1,3 mg Chinidinhydrogensulfat (= in Deutschland einziges Präparat). Long QT! 4 Chinin (Base) p.o.: 8,3 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h für 7–10 Tage. Parenteral: 16,7 mg/kg (20 mg/kg des Dihydrochlorids) i.v. über 4 h oder i.m., dann 8,3 mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 2 h oder i.m. für 23 Tage, dann 8,3 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. für 5 Tage. 1 mg Base = 1,2 mg Bisulfat = 1,2 mg Dihydrochlorid = 1,2 mg Ethylcarbonat = 1,3 mg Hydrobromid = 1,2 mg Hydrochlorid = 1,2 mg Sulfat. i.v. Lsg. in Deutschland: Dihydrochlorid. Long QT! 4 Chloralhydrat Hypnotisch: 50 mg/kg (max. 2 g) 1 × (bis zu 100 mg/kg. max. 5 g, auf der Intensivstation). Sedierung für kleinen Eingriff : Neugeborene 25 mg/kg einmal → nicht wdh.!, Ältere Kinder: 50–75(–100) mg/kg 30 min vor Eingriff p.o., rektal. Sonstige Sedierung: 6 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. NI 2 + 3: meiden. Long QT! 4 Chlorambucil 0,1–0,2 mg/kg/Tag p.o. 4 Chloramphenicol Schwere Infektion: 25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) i.v., oder p.o. alle 6 h. Neugeborene: 20 mg/kg loading dose, weiter nach 12 h Pause:

363 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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1. LW: tägl.; ab 2. LW, < 2000 g: alle 24 h; ab 2. LW, > 2000 g: 50 mg alle 12 h Serum-Spiegel: 20–25 μg/ml Spitzen Sp, < 15 μg/ml Tal-Sp. Alle 2 Tage Retikulozyten. NI: ND. LI: reduzieren. Schwere LI: meiden. Imp. pH 6,4–7 4 Chlordiazepoxid 0,1 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., kann bis max. 0,5 mg/kg/ Dosis alle 6–8 h gesteigert werden 4 Chlormezanon 5 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–8 h, oder 10 mg/kg (max. 400 mg) abends p.o.; Imp. 4 Chlorophyll-Kupfer-Komplex 2 mg/kg/Dosis alle 8–24 h p.o.; Imp. 4 Chloroquin Dosen in mg Base. Malariabehandlung: p.o.: 10 mg/kg, 6 h später 5 mg/kg, dann 6 mg/kg/Tag für 2 Tage. i.m.: 4 mg/kg/Dosis alle 12 h für 3 Tage. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 300 mg) p.o. 1 ×/Woche. Extraintestinale Amöbenruhr: 10 mg/kg/Tag für 2–3 Wo (Max. insgesamt 300 mg/ Tag). Lupus, rheumatoide Arthritis: 12 mg/kg (max. 600 mg) tägl., reduzieren bis 4–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. 4 Chlorothiazid p.o.: < 6 Mo: 15 mg/kg alle 12 h, > 6 Mo: 5–20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8–12(–24) h i.v.: 1–4 mg/kg/Dosis (Säuglinge), 5–20 mg/kg/ Dosis (> 1 J), alle 12 h; Imp. 4 Chlorpromazin p.o. oder rektal: 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 68 h; bei Psychosen bis zu 20 mg/kg/Dosis alle 8 h. Langsam i.v. oder i.m.: 0,25– 1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–8 h. Neugeborene bei Entzug von mütterlichem Heroin: 2–3 mg/kg/Tag in 4 ED für 4 Tage i.m., i.v. Long QT! 4 Chlorprotixen (Truxal) 1 mg/kg alle 6–8 h. pH 3,7–4,3 4 Chlorthalidon 2 mg/kg (max. 100 mg) 3 ×/Woche p.o. 4 Chlorzoxazon 5(evtl. –15) mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Cholecalciferol (Vitamin D3) 1 E = 1 E Ergocalciferol. s. Vitamin D 4 Cholestyramin 50(–150) mg/kg/Dosis (–250 mg/kg/Dosis bei familiärer Hypercholesterinämie) (max. 9 g) alle 6–8 h p.o. 4 Chorion-Gonadotrophin Üblicherweise 100 E/kg (max. 5000 E) i.m. 3 ×/ Woche für 2–8 Wo. Nach FSH: 10.000 E (NICHT pro kg) i.m. 1 × Männer: 7000 E (NICHT pro kg) i.m. 2×/Woche, mit 75 E FSH und 75 E LH i.m. 3 ×/Woche 4 Ciclesonid. DA, Inhalation (Erw): 160 μg abends, auf 80 μg reduzieren wenn möglich 4 Ciclosporin 7 Cyclosporin 4 Cidofovir 5 mg/kg über 1 h an Tag 0, Tag 7, dann alle 14 Tage (vorher Hydrierung, mit Probenezid, oder evtl. mit Ranitidin, Lasix), intraläsional 3 mg/ml, bis zu 0,5 ml/kg, alle 2–6 Wo. wdh. pH 7,4

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Cilazapril Üblicherweise 0,02–0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl. p.o. Renaler Hochdruck: 0,005–0,01 mg/kg tägl. p.o. 4 Cimetidin p.o.: 6–8 mg/kg/Dosis (üblich: max. 200 mg/Dosis) alle 6 h i.v. 5–10–15 mg/kg/Dosis alle 12 h (Neugeborene), alle 6 h (> 4 Wo. GI-Blutung: Dauerinfusion. pH 4,5–6 4 Cinnarizin 0,3–0,6 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. Periphere Gefäßerkrankung: 1,5 mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Cinoxacin 10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. Gyrasehemmer 4 Ciprofibrat 2–4 mg/kg (max. 200 mg) tgl. p.o.; Imp. 4 Ciprofloxacin 5–10 mg/kg/Dosis (Erw. 250–500 mg/Dosis) alle 12 h p.o., 4–7 mg/kg/Dosis (Erw. 200–300 mg/Dosis) alle 12 h i.v. über 60 min. Schwere Infektion: 15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 12 h p.o., 8 mg/kg/ Dosis (max. 400 mg) alle 8 h i.v.; höhere Dosis gelegentlich indiziert. CF: p.o.: 20 mg/kg alle 12 h, i.v.: 10 mg/kg alle 8–15 h. Meningokokken-Prophylaxe, nur Erw.: 15 mg/kg (max. 500 mg) 1 × p.o. Theophyllin-Dosis reduzieren. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. Ciprobay pH 3,3–3,9. Peripher max. 2 mg/ml. SiC 0,8 4 Ciprofloxacin Augentropfen 0,3% Corneale Ulcera: 2 Trpf./15 min über 6 h, dann 2 Trpf./30 min für 18 h (Tag 1), 2 Trpf. stündlich (Tag 2), 2 Trpf. alle 4 h (Tag 3–14). Konjunktivitis: 1–2 Trpf. alle 4 h; wenn schwere Ausprägung 1–2 Trpf. alle 2 h im Wachzustand für 2 Tage, dann alle 6 h 4 Cisatracurium 0,1–0,15 mg/kg i.v. 1 ×, dann 1–3 (–10) μg/kg/min oder 0,03 mg/kg bei Bedarf 4 Cisplatin 60–100 mg/m2 i.v. über 6 h alle 3–4 Wo × 6 Zyklen 4 Citrullin (Stimufor, Stimol) bis 170 mg/kg/Tag bei Harnstoffzyklusdefekt., nach Plasma-Aminosäuren steuern 4 Clarithromycin 7,5 (–15) mg/kg/Dosis, Säuglinge 5 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND 4 Clemastin 0,02–0,06 mg/kg/Dosis (max. 3 mg) alle 12 h p.o. 4 Clidinium 0,05–0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Clindamycin 1. LW: 5 mg/kg ED < 2000 g: alle 12 h, > 2000 g alle 8 h, Neugeborene > 1. LW: 5 mg/kg ED, < 1200 g alle 12 h, 1200–2000 g: alle 8 h, > 2000 g alle 6 h > 1. LJ: 3–6 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. über 30 min. Schwere Infektion: 10 (–20) mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h i.v. über 1 h. Acne Lsg 1%: Alle 12 h. NI: ND. LI: reduzieren. Peripher max. 30 mg/min, 18 mg/ml. pH 6,5–7 4 Clobazam 0,1–0,4 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8–12 h p.o.

365 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Clodronsäure-Natrium 6 mg/kg (max. 300 mg) i.v. über 2 h tägl. für 7 Tage, dann 15–30/mg/kg/Dosis (max. 1,6 g) alle 12 h p.o. 4 Clofazimin 1–2 mg/kg (max. 100 mg) tägl. p.o. Lepra-Reaktion: bis zu 6 mg/kg (max. 300 mg) tägl. für max. 3 Mo; Imp. 4 Clofibrat 10 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Clomethiazol i.v. (-edisilat 0,8%): 1–2 ml/kg (8–16 mg/kg) über 15 min, dann 0,5–1,0 ml/kg/h (4–8 mg/kg/h). p.o. (Kapsel 192 mg Base): Erw 2–4 Kaps 1 × (darf nach 1–2 h wiederholt werden), dann 12 Kaps alle 8 h 4 Clomiphencitrat Erw.: 50 mg (NICHT pro kg) tägl. für 5 Tage p.o., auf 100 mg tägl. für 5 Tage steigern, wenn kein Eisprung 4 Clomipramin 0,5–1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. Long QT! 4 Clonazepam 0,02 mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 12 h p.o., langsam (alle 3 Tage um 0,25–0,5 mg) auf 0,05 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 6–12 h steigern. Status (darf wiederholt werden, NICHT pro kg): Neugeborene 0,25 mg (wenn beatmet), dann 0,01 mg/kg alle 8 h, Kind 0,5 mg, Erwachsene 1 mg i.v. Sp. 0,02–0,075 μg/ml, max. Sp. 1–3 h, HWZ 20–30 h. pH 4–4,6 4 Clonidin 3–5 μg/kg langsam i.v., 1–6 μg/kg/Dosis (max. 300 μg) alle 8–12 h p.o. 3–5 μg/kg/Tag in 4–6 ED p.o. Migräne: Beginn mit 0,5 μg/kg/ Dosis alle 12 h p.o. Clonidin-Test (GH): 4 μg/kg. Therapie bei Entzugssymptomen: 20 μg/kg/24 h i.v. Dauerinfusion, evtl. steigern. NI: ND. pH 5–7 4 Clopidogrel 1,5 mg/kg (Erw. 75 mg) 1 × tägl. oral 4 Clorazepat 0,3–2 mg/kg (max. 90 mg) tägl. abends p.o., oder 0,1–0,5 mg/ kg/Dosis (max. 30 mg) alle 8 h 4 Clostridien-Antitoxin 7 Gasbrand-Antitoxin 4 Clotrimazol Topisch: 1% Creme oder Lsg. alle 8–12 h. Vaginal (NICHT pro kg): 1% Creme oder 100 mg Vaginaltabletten tägl. für 6 Tage, oder 2% Creme oder 500 mg Vaginaltabletten tägl. für 3 Tage 4 Cloxacillin 15 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. Schwere Infektion: 25–50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 4–6 h (>4 Wo) 4 Clozapin 0,5 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., über 7–14 Tage erhöhen auf 25 mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 8–12 h, später bis auf 2 mg/kg/Dosis alle 8–12 h reduzieren 4 Cocain Topisch: 1–3 mg/kg; Imp. 4 Codein Analgesie: 0,5–1 mg/kg/Dosis alle 4 h p.o., i.m., s.c. Antitussiv: 0,25– 0,5 mg/kg/Dosis alle 6 h. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. LI: reduzieren

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Coenzym Q10 7 Ubidecarenon 4 Coffein Halbe Coffeincitratdosis 4 Coffeincitrat Initial 20 mg/kg p.o., i.v., dann 5 (–10) mg/kg/Tag alle 24 h, Spiegel nach 72 h, Ziel: 10–20 μg/ml, reduzierte Dosis bei HF > 190/min. Als reines Coffein: halbe Dosis 4 Colchicin Akute Gicht: 0,02 mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 2 h p.o. (max. 3 Dosis/Tag). Chronische Therapie (Gicht, Mittelmeer-Fieber): 0,01– 0,04 mg/kg (max. 2 mg) tägl. p.o. NI 3: 50% ND 4 Colestipol Granulat 0,1–0,2 g/kg/Dosis (max. 10 g) alle 8 h p.o. 4 Colfosceril (Exosurf Neonatal) Lsg. 13,5 mg/ml. Prophylaxe: 5 ml/kg intratracheal über 5 min sofort nach Geburt, nach 12 h und 24 h falls noch beatmet. Therapie: 5 ml/kg intratracheal über 5 min, wdh. nach 12 h wenn noch beatmet 4 Colistin 50.000 E/kg alle 8 h p.o. (Säuglinge). 1 mg = 30.000 E. Erw. 3 × 2 Mega i.v. Solange Kreatinin < 1,3 mg/dl 4 Colon-Lavage-Lösung (GoLYTELY) Mekonium-Ileus-Aquivalent bei CF, Vergiftungen: Wenn Peristaltik n: 30 ml/kg/h über Magensonde für 2–4 h, evtl. bis 48 h (bis rektal klare Flüssigkeit) 4 Corticorelin 1–2 μg/kg (max. 100 μg) i.v. 4 Corticotropin (ACTH) 1 E/kg (Erw. 40 E) i.m. tägl. = Tetracosadid, 1 E = 0,01 mg 4 Corticotropin Releasing Faktor oder -Hormon (CRF, CRH) 7 Corticorelin 4 Cortisonazetat Physiologischer Bedarf 0,2 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Cortisonazetat 1 mg = Hydrocortison 1,25 mg bzgl. Mineralokortikoidund Glucokortikoidwirkung 4 Cosyntropin (ACTH Untereinheit) NICHT pro kg: < 2 J 0,125 mg, > 2 J 0,25–0,75 mg i.m., i.v., oder über 4–8 h als Infusion 4 Cotrimoxazol (Trimethoprim 1 mg und Sulfamethoxazol 5 mg). TMP 1,5–3 mg/kg/Dosis alle 12 h i.v. über 1 h oder p.o. Pneumocystis: TMP 250 mg/m2 1 ×, dann 150 mg/m2 alle 8 h (< 11 J) oder alle 12 h (> 10 J) i.v. über 1 h. Bei Niereninsuffizienz: Dosisintervall = Serum-Kreatinin [mmol/l] × 135 (max. 48 h); 1 h post-Inf. Serum TMP 5–10 μg/ml, SMX 100–200 μg/ ml; i.v. Inf.: TMP max. 1,6 mg/ml in 5% Glucose. NI 2 (< 30 ml/min/ 1,73 m2): 50%, NI 3: meiden. LI: ND. Kepinol pH 10, peripher 1 mg/ml Trimethoprim. SiC 0,9 4 Coumarin p.o.: 1–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl.. Creme 100 mg/g: Alle 8– 12 h

367 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Cromoglycinsäure Inhalation (Intal): 1 Kaps (20 mg) alle 6–8 h, 2 ml Lsg (20 mg) alle 6–8 h, Dosier-Aerosol 1–10 mg alle 6–8 h. Augentropfen (2%): 1–2 Trpf. pro Auge alle 4–6 h p.o.: 5–10 mg/kg /Dosis (max. 200 mg) alle 6 h p.o. Nasal: 5 mg in jedes Nasenloch alle 6 h, bzw. 1 Sprühstoß in jedes Nasenloch alle 6 h 4 Cryopräcipitat (1 Beutel etwa 20–30 ml, Faktor VIII etwa 5 E/ml und 100 E/Beutel, Fibrinogen etwa 10 mg/ml und 200 mg/Beutel) Faktor VIII erniedrigt: 1 E/kg erhöht Aktivität um 2% (HWZ 12 h): meist 5 ml/kg oder 1 Beutel/4 kg alle 12 h i.v. für 1–2 × (Muskel-, Gelenksblutung); 3–6 × (Hüfte, Unterarm, retroperitoneal, Oropharynx); 7–14 × (intrakranial). Fibrinogen niedrig: 5 ml/kg oder 1 Beutel/4 kg i.v. Nach Auftauen 6 h verwendbar, gepoolt: 4 h 4 Curosurf 7 auch Poractant intratracheal: 200 mg/kg 1 ×, dann bis zu 4 Dosen von 100 mg/kg alle 12 h wenn nötig 4 Cyanocobalamin (Vitamin B12) 20 μg/kg/Dosis i.m., s.c. tägl. für 7 Tage dann wöchentlich (max. 250 μg/Tag, Behandlung), monatlich (Prophylaxe). Vorsicht bei Megaloblasten-Anämie mit i.v.-Gabe! Bei neurologischer Beteiligung: 100 μg/Tag für 15 Tage, dann 1 ×/Woche. Methylmalonazidurie: 1 mg/Tag. Bedarf bei parent. Ern.: s. Vitamin B12 4 Cyclizin 1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v.; Imp. 4 Cyclobenzaprin 0,2–0,4 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h p.o.; Imp. 4 Cyclopenthiazid 5–10 μg/kg/Dosis (max. 500 μg) alle 12–24 h p.o.; Imp. 4 Cyclophosphamid 600 mg/m2 i.v. über 30 min tägl. für 3 Tage, dann 600 mg/m2 i.v. wöchentlich oder 10 mg/kg zweimal wöchentlich (wenn Leukozyten > 3000/mm3) 4 Cycloserin 5–10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. Plasma Konzentration < 30 μg/ml 4 Cyclosporin (deutsche Schreibweise: Ciclosporin) 1–3 μg/kg/min i.v. für 24–48 h, dann 5–8 mg/kg/Dosis alle 12 h, um 1 mg/kg/Dosis jeden Monat reduzieren bis auf 3–4 mg/kg/Dosis p.o. Tal Sp. (12 h nach Gabe): Abbott TDx monoklonal (× 2,5 = Spiegel, unspezifischer Test) aus Vollblut: 100–250 ng/ml (KMT), 300–400 ng/ml erste 3 Mo, dann 100–300 ng/ml (Nierentransplantation), 200–250 ng/ml, erste drei Monate, dann 100– 125 ng/ml (Lebertransplantation), 100–400 ng/ml (Herz, Lungentransplantation). Nephrotisches Syndrom, JRA: 1,5–2,5 mg/kg alle 12 h, max. 4 mg/kg/Tag. SiC 0,6. pH 6–7 4 Cyproheptadin 0,1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Cyproteronazetat 25–50 mg/m2/Dosis alle 8–12 h p.o. 4 Cysteamin initial 2,5 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., alle 3 Wo um 2,5 mg/kg/ Dosis steigern. Effektive Dosis meist 15 mg/kg/Dosis (< 50 kg) oder 1,3 g/ m2/Tag, besser bei älteren Kindern. Leukozytenzysteamin < 1–2 nmol Halbcystein/g Protein 5–6 h nach Gabe; Imp. 4 Cytarabin Üblicherweise 100 mg/m2 tägl. für 10 Tage i.v. oder Dauerinf. Intrathekal: 30 mg/m2 alle 4 Tage bis Liquor normal (in physiologischer NaCl lösen, nicht in Lösungsmittel!) 4 Cytomegalovirus Immunoglobulin 7 Immunglobulin CMV 4 Dacarbazin 250 mg/m2 i.v. tägl. für 5 Tage alle 3 Wo 4 Daclizumab 1 mg/kg i.v. über 15 min alle 2 Wo., insges. 5 Dosen 4 Dactinomycin 400–600 μg/m2 i.v. tägl. für 5 Tage, nach 3–4 Wo wdh. 4 Dalteparin Prophylaxe 50 E/kg/Dosis s.c. 1–2 h vor OP, dann 1 × tgl. Venenthrombose: 100 E/kg/Dosis alle 12 h s.c., oder i.v. über 12 h. Hämodialyse: 5–10 E/kg 1 ×, dann 4–5 E/kg/h i.v. (bei akutem Nierenversagen, AntiXa 0,2–0,4 E/ml); 30–40 E/kg 1 ×, dann 10–15 E/kg/h (bei chronischem Nierenversagen, Anti-Xa 0,5–1,0 E/ml). NI 3: 50% ND 4 Danaparoid 15 Anti-Xa-E/kg alle 12 h s.c. Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT): 30 E/kg einmalig i.v., dann 1,2–4 E/kg/h zur Erhaltung, anti-Xa-Spiegel: 0,4–0.8 E/ml. NI 3: 50% ND; Imp. 4 Danazol 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o. ITP: 10 mg/kg alle 8 h 4 Dantrolen Hyperpyrexie: 1 mg/kg/min bis Wirkung (max. 10 mg/kg/Tag), dann 1–2 mg/kg/Dosis alle 6 h für 1–3 Tage i.v. oder p.o. Alternativ: 2,5 mg/ kg i.v., nach 45 min 10 mg/kg wenn noch Residualsymptome. Spastik: 0,5–2 mg/kg Dosis (max. 100 mg) alle 6 h p.o. 4 Dapson 1–2 mg/kg (max. 100 mg) tägl. p.o. Dermaler Herpes: 1–6 mg/kg (max. 300 mg) tägl.; s. auch Pyrimethamin. PCP-Prophylaxe: 2 mg/kg/ Tag 4 Darbepoetin alpha 0,45 μ/kg wöchentl., Dosis erhöhen oder vermindern falls erforderlich (um 25% alle 4 Wo) 4 Daunorubicin 30 mg/m2 wöchentlich langsam i.v., oder 60–90 mg/m2 alle 3 Wo. Max. Gesamt-Dosis 500 mg/m2 4 DDAVP 7 Desmopressin 4 Deferoxamin Als Antidot: 10–15 mg/kg/h i.v. für 12–24 h (max. 6 g/24 h); evtl. 5–10 g (NICHT pro kg) 1 × p.o. Thalassämie (NICHT pro kg): 500 mg pro Konserve, plus 1–3 g in 5 ml s.c. über 10 h 5–6 Nächte pro Woche

369 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Deflazacort 0,1–1,5 mg/kg alle 24–48 h p.o. 1 mg Prednisolon = 1,2 mg Delflazacort (Glucocortikoidwirkung) 4 Delavirdin Erw. (NICHT pro kg): 400 mg alle 8 h, oder 600 mg alle 12 h oral 4 Demeclocyclin > 8 J: 3 mg/kg (Erw. 150 mg) alle 6 h, oder 6 mg/kg (Erw. 300 mg) alle 12 h oral 4 Denileukin diftitox Imp. 9–18 μg/kg tägl. i.v. über 15 min für 5 konsekutive Tage, alle 21 Tage 4 Deserpidin 0,005–0,02 mg/kg (max. 1 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Desipramin 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Desmopressin (DDAVP = Minirin) 5–10 μg (0,05–0,1 ml) pro Dosis (NICHT pro kg) alle 12–24 h nasal. Faktor VIII niedrig: 0,3 μg/kg in 1 ml/ kg NaCl 0,9% i.v. über 1 h alle 12–24 h, max. 6 Gaben (Tachyphylaxie!) i.v. Lösung (4 μg/ml), bei Diabetes insipidus 0,1–0,4 (–1) μg s.c., i.m., i.v. 2– 4 μg/Tag in 2 ED i.v., s.c. (> 12 J) Hämophilie, von Willebrand: 0.3 μg/kg (Erw. 20 μg) i.v. über 1 h alle 12–24 h. Dosis nasal zu i.v. = 10:1 4 Dexamethason 0,1–0,25 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. oder i.v. BPD: 0,1 mg/ kg/Dosis alle 6 h für 3 Tage, dann alle 8 h für 3 Tage, alle 12 h für 3 Tage, alle 24 h für 3 Tage, alle 48 h für 7 Tage. Krupp: 0,6 mg/kg (max. 12 mg) i. m. 1 ×, dann Prednisolon 1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. Zur Extubation bei Intubation > 48 h und erwarteten Problemen: 0,5 mg/kg alle 6 h für 36 h, Beginn 6–12 h vor Extubation. Meningitis: 0,15 mg/kg alle 6 h für 4 Tage oder 0,4 mg/kg alle 12 h für 2 Tage. Tumorschmerz 6–12 mg/m2/ Tag initial. Augentropfen 0,1%: 1–2 Trpf./Auge alle 3–8 h. Dexamethason hat keine Mineralokortikoidwirkung, 1 mg = 25 mg Hydrokortison Glucokortikoidwirkung. LI, NI. ND. Decadron pH 7–8 4 Dexamphetamin 0,2 mg/kg tägl. p.o., steigern bis max. 0,6 mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 12 h. Narkolepsie (> 6 Jahre): mit 5 mg/Tag beginnen, um 5 mg/Woche steigern, bis Effekt oder NW. Max. 60 mg/Tag; Imp. 4 Dexchlorpheniramin 0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Dextran 1 (Promit) 0,3 ml/kg i.v. 1–2 min vor Dextran 40 oder Dextran 70, erneut falls letzte Dextraninfusion > 48 h zurückliegt 4 Dextran 40 Rheomakrodex. 10% Lsg: 10 ml/kg/Dosis (max. 20 ml/kg Tag 1, dann 10 ml/kg/Tag) i.v. HWZ etwa 3 h 4 Dextran 70 6% Lsg: 10 ml/kg/Dosis (max. 20 ml/kg Tag 1, dann 10 ml/kg/ Tag) i.v. HWZ etwa 12 h 4 Dextromethorphan 0,2–0,4 mg/kg/Dosis alle 6–8 h p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Dextromoramid 0,1 mg/kg/Dosis alle 8 h, kann bis 0,5 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h gesteigert werden. Imp. 4 Dezocin i.m.: 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 3–6 h; i.v.: 0,1 mg/kg/Dosis alle 2–4 h; Imp. 4 Diazepam 0,2–0,4(–1) mg/kg/Dosis i.v.; 0,2–0,5 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. oder rektal. Nicht peripher. i.v.-Dauerinf. (bindet an PVC), aber Diazemuls kann in eine Fett-Dauerinf. gemischt werden. Spiegel 0,15–0,25 μg/ ml, max. Sp. 1–2 h. HWZ 10–20 h. NI: ND, LI: reduzieren. SiC 0,02. pH 4,7–8,5 4 Diazoxid Hypertension: 1–3 mg/kg 1 × per schnellem (< 30 s) i.v.-Bolus (CAVE: schwerer RR-Abfall), evtl. 1 × bei Bedarf wdh., dann 2–5 mg/kg/ Dosis i.v. alle 6 h. Hyperinsulinismus: 30–100 mg/m2/Dosis bzw. 35 mg/ kg/Dosis (Säuglinge), 1–3 mg/kg/Dosis (> 1 J) alle 8 h p.o. 4 Dichlorphenamid 2–4 mg/kg (max. 200 mg) 1 ×, dann 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h bis Wirkung, dann 0,5–1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Diclofenac 1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–12 h p.o. Augentropfen 0,1%: Prä-op 1–5 Trpf. über 3 h, post-OP 3 Trpf. 1 ×, dann 1 Trpf. alle 4–8 h. Gel: 2–4 g alle 6–8 h 4 Dicloxacillin 5–10 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., (in Deutschland i.m., i.v. nur als Imp.). Schwere Infektion: 25–50 mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4. LW), alle 4–6 h oder Dauerinf. (> 4. LW) 4 Dicobaltedetat 6 mg/kg (max. 300 mg) i.v. über 1–5 min, 2 × wdh., wenn keine Wirkung; Imp. 4 Dicyclomin 0,5 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 6 h p.o.; Imp. 4 Didanosin 50–150 mg/m2/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h p.o. 4 Dideoxycytidin (ddC) 7 Zalcitabin 4 Diethylcarbamazin Filariasis, Onchozerkose, Loiasis: 2 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. für 3–4 Wo. Askariden: 6–10 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 7–10 Tage. Tropische Eosinophilie: 13 mg/kg tägl. 4–7 Tage; Imp. 4 Diflunisal 5–10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Digitoxin 4 μg/kg/Dosis (max. 0,2 mg) alle 12 h p.o. für 4 Tage, dann 1– 6 μg/kg (Erw. meist 0,15 mg, max. 0,3 mg) tägl.. SiC 0,9 4 Digoxin 15 μg/kg 1 × und 5 μg/kg nach 6 h, dann 5 μg/kg/Dosis (max. 200 μg i.v., 250 μg p.o.) alle 12 h langsam i.v. oder p.o. Spiegel 0,5–2,5 nmol/ l (nmol × 0,78 = ng/ml). NI 1: 50% ND, NI 2: 33%, evtl. alle 36 h, NI 3: 10–25% ND alle 48 h. SiC 0,9, pH 6,4

371 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Digoxin FAB Antikörper i.v. über 30 min. Dosis (runden auf nächste 40 mg) = Serum-Digoxin [nmol/l] × KG [kg] × 0,3, oder p.o. eingenommene Menge in mg × 55. Bei oraler Intoxikation ab > 0,3 mg/kg, oder ab Serumspiegel > 6,4 nmol/l indiziert 4 Dihydralazin 0,2–0,8 mg/kg i.v., p.o. alle 4–6 h. Nepresol pH 2,9 4 Dihydrocodein 0,5–2 mg/kg/Dosis alle 4–6 h p.o. 4 Dihydrotachysterol (1-OH Vitamin D2) Nierenversagen, Vitamin-D-resistente Rachitis: 20 μg/kg tägl. oral, erhöhen über 20 μg/kg alle 4–8 Wo. je nach Serum Calcium 4 Diltiazem 1 mg/kg/Dosis alle 8 h, steigern bis max. 3 mg/kg/Dosis (max. 180 mg) alle 8 h p.o. 4 Dimenhydrinat 1–5 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 4–6 h p.o., i.m. oder i.v. 4 Dimercaprol Vorher Diphenhydramin. Urin alkalisieren! i.m.: Arsen/ Gold-Intoxikation: Mild: 2,5 mg/kg/Dosis alle 6 h für 2 Tage, alle 12 h Tag 3, dann alle 24 h 10 Tage. Schwer: 3 mg/kg/Dosis alle 4 h für 2 Tage, alle 6 h Tag 3, dann alle 12 h 10 Tage. Quecksilberintoxikation: Initial 5 mg/kg, dann 2,5 mg/kg alle 12–24 h für 10 Tage. Bleiintoxikation: schwer, Blutspiegel > 70μg/dl: 4 mg/kg/Dosis alle 4 h für 3–5 Tage, 2. Dosis: Danach CaEDTA 50 mg/kg/Tag Dauerinf. 4 Dimethylsulfoxid (DMSO) 50% 50 ml in Blase für 15 min, alle 2 Wo. Bei Paravasat von Anthracyclinen, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel: 10%ige Salbe lokal auftragen, alle 3–5 h für 3–14 Tage 4 Dimetindenmaleat (Fenistil) 0,02–0,1 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o., 0,02–0,1 mg/kg i.v. über 30 s–1 min 4 Dinoprost (Prostaglandin F2 alpha) Extraamniotisch: 1 ml der Lsg. mit 250 μg/ml 1 ×, dann 3 ml alle 2 h. Intraamniotisch: 40 mg 1 × dann 10– 40 mg nach 24 h, wenn nötig 4 Dinoproston (Prostaglandin E2) Geburtseinleitung: 1 mg intravaginal, Dosis kann wiederholt werden: 1–2 mg nach 6 h (max. 60 μg/kg über 6 h). Ductus offenhalten: 25 μg/kg stündlich (oft weniger nach 1 Wo.) p.o. oder 0,003–0,01 μg/kg/min i.v. 4 Diphenhydramin 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Diphtherie-Antitoxin (Pferd) i.m. oder i.v.: 2500 E (nasale Diphterie), 10.000 E (unilateral tonsillär), 20.000 E (bilateral tonsillär), 30.000 E (laryngeal), 50.000 E (jenseits der tonsillären Fossa) i.m. Cäsarenhals: 150.000 E. Dosiswiederholung kann erforderlich sein; s. auch Immunglobulin, Diphtherie

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Dipidolor 7 Piritramid 4 Diprophyllin 15 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. oder i.m. 4 Dipyridamol 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Dinatriumpamidronat = Pamidronsäure 0,3–1,5 mg/kg/Dosis (max. 90 mg) i.v. über 24 h, alle 2–3 Wo wdh. 4 Dirithromycin Import 10 mg/kg (Erw. 500 mg) tägl. oral 4 Disopyramid p.o.: Säuglinge 3–8 mg/kg, 1–4 J: 3–5 mg/kg, 4–12 J 3–4 mg/ kg, 12–18 J 2–4 mg/kg (max. 200 mg) ED alle 6 h; i.v.: 2 mg/kg (max. 150 mg) über 5 min, dann 0,4 mg/kg/h (max. 800 mg/Tag). Spiegel 3–5 μg/ ml. NI 2: alle 8–12 h, NI 3: alle 24 h. Long QT! 4 Distigmin Neurogene Blase, Megacolon: 0,01 mg/kg i.m. tgl.; 0,1 mg/kg p.o. tägl.. Myasthenia gravis: 0,1–0,2 mg/kg/Dosis alle 12–24 h (max. 20 mg tgl.) p.o. 4 Disulfiram Erw. 500 mg (NICHT pro kg) p.o. tgl. für 1–2 Wo, dann 125– 500 mg tgl. 4 DNAse 7 Dornase-alpha 4 Dobutamin 1–20 μg/kg/min i.v. pH 2,5–5,5. Wirkt nach 1–10 min, HWZ 2 min. pH 2,5–5,5 4 Docetaxel Initial 75–100 mg/m2 über 1 h i.v. alle 3 Wo; Imp. 4 Docusat-Natrium NICHT pro kg dosieren: 10–40 mg (< 3 J), 20–60 mg (3–6 J) 40–120 mg (6–12 J), 50–200 mg (> 12 J) tgl. p.o. Einlauf (5 ml 18% mit 155 ml Wasser): 30 ml (Neugeborene), 60 ml (1–12 Mo), 60–120 ml (> 12 Mo) rektal 4 Dolantin 7 Pethidin 4 Dolasetron Onkologie: 1,8 mg/kg (Erw. 100 mg) i.v. 30 min vor Chemo, oder 4 mg/kg (Erw. 200 mg) oral 1 h vor Chemo. Chirurgie: 1 mg/kg (Erw. 50 mg) oral bei Narkoseeinleitung, oder 0,25 mg/kg (Erw. 12,5 mg) i.v. post-OP 4 Domperidon p.o.: 0,2–0,4 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 4–8 h. Rektal Supp: Erw 30–60 mg (NICHT pro kg) alle 4–8 h 4 Dopamin 1–20 μg/kg/min i.v. pH 2,5–4,5. Wirkt nach 5 min, HWZ 2 min, NI: länger. Alpha-adrenerge Wirkung ab 15 μg/kg/min. pH 3–5 4 Dopexamin 0,5–6 μg/kg/min i.v.-Inf. 4 Dormicum 7 Midazolam 4 Dornase-alpha (Deoxyribonuclease, Pulmozyme) NICHT pro kg dosieren: Säuglinge: 2,5 mg alle 24 h, 2,5 mg (max. 10 mg) tägl. (5–21 J), alle 12–24 h (> 24 J) per Inhalation, Lsg. 1 mg/ml, pH 6,0

373 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Doryl 7 Carbachol 4 Doxacurium 50–80 μg/kg 1 ×, dann 5–10 μg/kg/Dosis i.v.; Imp. 4 Doxapram 5 mg/kg i.v. über 1 h, dann 0,5–1,0 mg/kg/h für 1 h (max. Gesamt-Dosis 400 mg). Neugeborene: evtl. initial 1–2 mg/kg i.v., dann Dauerinf. 0,5–2,5 mg/kg/h, nach Effekt reduzieren! pH 3,5–5 4 Doxazosin 0,02–0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o. 4 Doxepin 0,2–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. Long QT! 4 Doxercalciferol (1,25-OH D2 Analogon) Anfangs 0,2 μg/kg (Erw. 10 μg) oral oder 0,08 μg/kg (Erw. 4 μg) i.v., × 3/Wo nach der Dialyse. Ziel iPTH 150–300 pg/ml im Blut 4 Doxorubicin 30 mg/m2 i.v. über 15 min wöchentlich, oder 30 mg/m2 tgl. für 2–3 Tage alle 3–4 Wo. Max. Gesamt-Dosis 480 mg/m2 (300 mg/m2 bei Mediastinalbestrahlung). Long QT! 4 Doxorubicin liposomal Karzinom: 50 mg/m2 i.v. alle 3 Wo. Kaposi: 20 mg/ m2 i.v. alle 2 Wo 4 Doxycyclin Über 8 J: 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h für 2 Dosen, dann tägl. 1 ×. Bei Borreliose: 100 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h für 14–21 Tage. pH 5,1–6 4 Doxylamin 0,25–0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8 h p.o. Hypnotisch: 0,5–1 mg/kg (max. 50 mg) 4 Dronabinol Initial 5 mg/m2/Dosis alle 2–4 h (max. 4–6 Dosen pro Tag) p.o., langsam um 2,5 mg/m2/Dosis erhöhen bis max. 15 mg/m2/Dosis alle 4 h 4 Droperidol p.o.: 0,1–0,4 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 4–8 h i.m. oder langsam i.v.: 0,1–0,15 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 4–6 h. Long QT! 4 Drotrecogin alpha (Aktiviertes Protein C). 24 μg/kg/h über 96 h i.v. Kleiner chir. Eingriff: 2 h vorher Stopp, danach sofort weitergeben. Großer chir. Eingriff: 2 h vorher Stopp, ab 12 h nach OP wieder weitergeben, nicht bei Sepsis (Kinder) 4 Dydrogesteron 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Edrophonium Test-Dosis 40 μg/kg, wenn kein Effekt nach 45 s: dann 160 μg/kg i.v. Säuglinge: 0,5 mg absolut. Gesamtdosis max. 5 mg (< 34 kg), 10 mg (> 34 kg). Atropin bereitlegen, 8 h vorher Anticholinergika absetzen; Imp. 4 EDTA 7 Natriumcalciumedetat 4 Efalizumab Erw. 0,7 mg/kg einmalig, dann 1 mg/kg/Wo s.c. 4 Efavirenz 350 mg/m2 (Erw. 600 mg) tägl. p.o. > 3 J: 10–15 kg: 200 mg/Tag in 1 ED; 15–20 kg: 250 mg/Tag in 1 ED; 20–25 kg: 300 mg/Tag in 1 ED;

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Kapitel 15 · Medikamente

25–32,5 kg: 350 mg/Tag in 1 ED; 32,5–40 kg: 400 mg/Tag in 1 ED; > 40 kg: 600 mg/Tag in 1 ED 4 Eisen Prophylaxe: 2 mg/kg/Tag elementares Eisen p.o., Behandlung: 6 mg/ kg/Tag elementares Eisen p.o. Fumarat 1 mg = 0,33 mg Eisen. Gluconat 1 mg = 0,12 mg Eisen. Sulphat (Trockensubstanz) 1 mg = 0,3 mg Eisen. Zum Beispiel Ferro 66 Trpf., (1 ml = 44 mg Fe), Therapie Säuglinge/Kleinkinder 6–12 Trpf. alle 12 h, Kinder 17 Trpf. alle 8 h. Prophylaxe bei Neugeborenen: 4 Trpf. alle 24 h, Frühgeborene für 10 Monate, Reifgeborene für 6 Monate 4 EK 7 Blut 4 EMLA Creme 7 Lidocain und Prilocain 4 Emtricitabin > 3 Mo.: 6 mg/kg/Tag in 1 ED p.o., maximal 240 mg/Tag. Erw. (NICHT pro kg) 200 mg tägl. oral 4 Enalapril (Xanef) 0,2–1,0 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o., 5–10 μg/kg/Dosis alle 8–24 h i.v. NI 3: 50% ND 4 Enalaprilat 0,025 mg/kg/Dosis (max. 1,25 mg) alle 6 h i.v., max. 0,1 mg/kg/ Dosis (max. 5 mg) alle 6 h NI 3: 50% ND 4 Enfuvirtid t 6 J: 2 mg/kg (max. 90 mg) alle 12 h s.c. 4 Enoxacin 4–8 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Enoxaparin (1 mg = 100 E) Vorbeugung der tiefen Venenthrombose 0,4– 0,8 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) 2–12 h prä-OP, dann tägl. s.c., Hämodialyse: 1 mg/kg in arteriellen Schenkel zu Beginn einer 4 h-Dialyse. NI 3: 50% ND 4 Enoximone (Perfan) i.v.: 5–20 μg/kg/min separat von sonst. Infusionen! Evtl. Loading dose 1 mg/kg über 2 min, dann 10 μg/kg/min 4 Entecavir Hepatitis B (Erw, NICHT pro kg): 0,5 mg tägl. oral; 1 mg tägl. wenn Lamivudin-resistent 4 Ephedrin 0,3–1 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o.; Imp. 4 Epinephrin (= Suprarenin) Krupp: 1/1000 0,5 ml/kg/Dosis (max. 6 ml) p.i. Herzstillstand: 0,1 ml/kg, 1/10.000 verdünnt, i.v., intraossär oder via Endotrachealtubus (bis zu 1 ml/kg/Dosis wenn keine Wirkung). Anaphylaxie: 0,05–0,1 ml/kg/Dosis von 1/10.000 i.v. oder s.c.: 0,01 mg/kg (= 0,01 ml/kg von 1/1000), bis zu 3 Dosen in 20-min-Abstand wenn nötig. Inf.: 0,1–2 μg/ kg/min, pH 2,5–5 4 Epirubicin Erw.: 75–90 mg/m2 i.v. über 10 min alle 3 Wo 4 Epoetin alpha, beta 20–50 E/kg 3 ×/Wo, bis max. 240 E/kg 1–3 ×/Wo s.c., i.v. steigern. Hb > 10 g%: 20–100 E/kg 2–3 ×/Wo. pH 7

375 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Epoprostenol (Prostacyclin, PGI2) 0,002–0,02 μg/kg/min i.v. Pulmonale Vasodilatation: 0,01 μg/kg/min, evtl. allmählich weiter steigern nach Effekt/NW. Inhalativ: (1–)10–25 ng/kg/min für 15 min, evtl. alle 4 h, alternativ 16–32 ng/kg/min durch Dauerinf. von Prostazyklin (500 μg Flolan in 50 ml Glyzinpuffer pH10) in den Ultraschallvernebler des Siemens Servo 300. Übliche verdünnte Prostazyklin-Inf.-Lösung (50 ml Stammlösung + 300 ml NaCl 0,9%) enthalten 1430 ng Epoprostenol/ml. 0,01 μg/kg/min Epoprostenol = 5 μg/kg/min Nitroglycerin = 2 μg/kg/min Natriumnitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1. Bei chron. pulmonaler Hypertonie i.v. 2 ng/kg/min, bis auf 40 ng/kg/min steigerbar. Muss alleine laufen! 4 Eprosartan 12 mg/kg (Erw. 600 mg) tägl., erhöhen falls erforderlich bis auf 6–8 mg/kg (Erw. 300–400 mg) alle 12 h oral 4 Epsilonaminocapronsäure 7 Aminocapronsäure 4 Eptacog alpha (rekombinanter Faktor VIIa). 7 Faktor VIIa 4 Eptifibatide Erw. (NICHT pro kg): 180 μg/kg i.v., dann 2 μg/kg/min für bis zu 72 h 4 Ergocalciferol 7 Vitamin D 4 Ergotamintartrat > 10 J (NICHT pro kg): 2 mg sublingual 1 ×, dann 1 mg/ h (max. 6 mg/Episode, 10 mg/Wo). Supp. (12 mg): 1 ×, evtl. 1 × wdh. nach 1h 4 Erythrityltetranitrat 0,1–0,2 mg/kg/Dosis alle 6–8 h sublingual, kann bis 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6 h gesteigert werden; Imp. 4 Erythrozytenkonzentrat 7 Blut. 10 ml/kg erhöht Hb um 3 g%, Hk um 10%! Beutel enthält 250–350 ml 4 Erythromycin 10 mg/kg/Dosis, bei schwerer Infektion 10–20 mg/kg/Dosis (Erw. 0,25–1 g) alle (6–)8 h p.o. oder langsam i.v. (max. 5 mg/ kg/h). Säuglinge < 3 Mo: 13 mg/kg alle 8 h Arrhythmien. Propulsiv: 1–3 mg/kg/Dosis. NI 3: 50–75% ND. Peripher max. 5 mg/ml. Long QT! pH 6,5–7,5 4 Erythropoietin 7 Epoetin 4 Escitalopram Erw. (NICHT pro kg): 5 mg tägl. oral, falls erforderlich bis max. 20 mg tägl. erhöhen 4 Esketamin s. Ketamin S 4 Esmolol 0,5 mg/kg über 1 min, dann 50 μg/kg/min für 4 min; wenn keine Wirkung: wdh. 0,5 mg/kg, dann 50–200 μg/kg/min bis zu 48 h; Wirkdauer 10–30 min 4 Esomeprazol (Nexium) 0,4–0,8 mg/kg (Erw. 20–40 mg) tägl. oral. H. pylori (Erw, NICHT pro kg): 20 mg + Amoxicillin 1 g + Clarithromycin 500 mg

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Kapitel 15 · Medikamente

alle 12 h oral für 7 Tage. Magensonde > Charr 8: Man kann Kügelchen (intakt lassen) aus Nexium mups in Wasser geben, es entsteht milchige Suspension, sofort in die Magensonde applizieren. Magensonde d Charr 5: Sonde kann verstopfen, Mupskügelchen mörsern (ein Teil der Wirkung geht durch den dann fehlenden Säureschutz verloren), entstehendes Pulver mit Wasser suspendieren, sofort applizieren. Jejunal- bzw. Duodenalsonde: Säureschutz nicht mehr wichtig, d.h. bei kleinen Sondendurchmessern Mupskügelchen mörsern 4 Estazolam 0,02–0,1 mg/kg (max. 4 mg) abends p.o.; Imp. 4 Estramustin 200 mg/m2/Dosis alle 8 h p.o. (keine Milch) 4 Etacrynsäure i.v.: 0,5–1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h über 20 min p.o.: 1–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h. NI 1 + 2: alle 8–12 h, NI 3: meiden. Peripher max. 2 mg/ml. pH 6,3–7,7 4 Etanercept 0,4 mg/kg (max. 25mg) 2 ×/Wo. s.c. 4 Ethambutol 25 mg/kg 1 × tägl. für 8 Wo, dann 15 mg/kg tägl. p.o. Intermittierend: 35 mg/kg 3 ×/Wo. NI 2: alle 24–36 h oder 15–25 mg/kg/Tag. NI 3: alle 48 h oder 5–15 mg/kg/Tag i.v.: 80% der oralen Dosis. NI 1 + 2: 15–25 mg/kg/Tag, Spiegel ab 30 ml/kg/1,73 m2 Clearance. pH 6,3–6,7 4 Ethamsylat 12,5 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o., i.m., i.v. 4 Ethaverinhydrochlorid 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg); Imp. 4 Ethionamid Tuberkulose: 15–20 mg/kg (max. 1 g) abends p.o. Lepra: 5– 8 mg/kg (max. 375 mg) tägl. 4 Ethosuximid 10 mg/kg/Tag p.o., jede Woche um 50% erhöhen bis max. 40 mg/kg/Tag. Spiegel 40–100 μg/ml, max. Sp. 1–4 h, HWZ 30 h 4 Ethotoin 5 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. nach dem Essen, steigern bis max. 15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6 h; Imp. 4 Ethylnoradrenalin 0,02–0,04 mg/kg i.m. oder s.c.; Imp. 4 Ethyloestrenol 0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o.; Imp. 4 Etidocaine 0,5%–1,5%. Max. 6 mg/kg (0,6 ml/kg der 1%igen Lsg.) parenteral oder 8 mg/kg (0,8 ml/kg der 1%igen Lsg.) mit Adrenalin 4 Etidronsäure 5–20 mg/kg/Tag p.o., nüchtern 2 h vor und nach Gabe, max. 6 Mo Therapiedauer 4 Etilefrin 0,02–0,03 mg/kg/min i.v. Long QT! 4 Etomidat 0,3 mg/kg langsam i.v. Etomidat lipuro: Separat von sonstigen Infusionen! 4 Etoposid 50–60 mg/m2 i.v. über 1 h tgl. für 5 Tage, nach 2–4 Wo wdh. Orale Dosis 2–3 × i.v. Dosis

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377 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Etoricoxib Erw. (NICHT pro kg) 60–90 mg tägl. oral. Gicht: 120 mg tägl., max. 8 Tage 4 Etretinat 0,25 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. für 2–4 Wo, dann alle 6 h für 6–8 Wo., dann alle 12 h falls nötig. Teratogen 4 Everolimus Erw. (NICHT pro kg): 0,75 mg alle 12 h oral angepasst nach Tal-Sp 3–8 ng/ml (chromatographischer Assay) 4 Exosurf 13,5 mg/ml. Prophylaxe: 5 ml/kg intratracheal über 5 min sofort nach der Geburt, und mit 12 h und 24 h wenn noch beatmet. Rescue: 5 ml/ kg intratracheal über 5 min, wdh. in 12 h wenn noch beatmet 4 Faktor VII 1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 4 h, nicht über Filter 4 Faktor VIIa (Novoseven, Novonordisk) 4500 E/kg (90 μg/kg) alle 2 h bei Hemmkörperhämophilie, nicht über Filter. Nach Blustillung ggf. alle 3– 6 h weiter. Auch bei unbeherrschbarer Blutung intraoperativ 4 Faktor VIII (Amp. 250 E) oder rAHF Gelenksblutung 20 E/kg, Psoas 30 E/kg, zerebral 50 E/kg. 2 × Dosis in E/kg = %Anstieg im Serum, virusinaktiviert, HWZ 8 h, nicht über Filter 4 Faktor VIII, v.-Willebrand-Faktor-Konzentrat (Haemate HS) v. Willebrand Typ IIb und III: bei Blutung, OP: 20–25 E/kg i.v., alle 12 h; bei Schleimhautblutungen: Ugurol (s. dort); bei Persistenz: Minirin (Typ I, Ha, c) oder Haemate wie oben nicht über Filter 4 Faktor VIII Inhibitorstabil Autoplex Inf. max. 2 E/kg/min, initial 50–70 E/ kg, alle 6 h wiederholen. Gelenksblutung: 50 E/kg alle 12 h, Schleimhaut: 50 E/kg alle 6 h, Weichteile 100 E/kg alle 12 h, ZNS: 100 E/kg alle 6–12 h. CAVE: DIC. FEIBA: initial 50–100 E/kg dann wdh. wie Autoplex, nicht über Filter 4 Faktor IX 1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 12 h, nicht über Filter 4 Faktor-IX-Komplex (Faktor II, IX, X und etwas VII) s. auch PPSB: 20–40– 60 E/kg, dann 5–10 E/kg/Dosis alle 12 h i.v. Prophylaxe: 10–20 E/kg 1–2 ×/ Wo. Faktor VIII-Ak: 75 E/kg, bei Bedarf wdh. nach 12 h, nicht über Filter 4 Faktor XIII –1 E/kg hebt Spiegel um 1–2%. HWZ 6 Tage. Nicht über Filter 4 Famciclovir Herpes Zoster: 5 mg/kg (max. 250 mg) alle 8 h p.o. für 7 Tage. Genitaler Herpes: 5 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 8 h p.o. für 5 Tage, Rückfall: 2,5 mg/kg/Dosis (max. 125 mg) alle 12 h für 5 Tage 4 Famotidin 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12–24 h p.o. 0,5 mg/kg/ Dosis (max. 20 mg) alle 12 h langsam i.v. SiC 0,7

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Fasturtec 7 Rasburicase 4 FEIBA 7 Faktor VIII, inhibitorstabil 4 Felbamat 5 mg/kg/Dosis alle 6–8 h (max. 1200 mg/Tag) p.o., über 2–3 Wo bis 15 mg/kg/Dosis alle 6–8 h (max. 3600 mg/Tag) erhöhen. Spiegel 30– 100 μg/ml. Long QT! LI und NI: meiden 4 Felodipin 0,05 mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) auf 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12 h p.o. steigern 4 Fenbufen 10 mg/kg/Dosis (max. 450 mg) alle 12 h p.o.; Imp. 4 Fenistil 7 Dimetindenmaleat 4 Fenofibrat 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Fenoldopam 0,1 μg/kg/min, alle 15 min anpassen bis 0,5–1,4 μg/kg/min 4 Fenoprofen 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–8 h p.o., kann allmählich bis 12 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) erhöht werden; Imp. 4 Fenoterol p.o.: 0,1 mg/kg/Dosis alle 6 h Inhalations-Lsg. 1 mg/ml: 0,5 ml/ Dosis verdünnt auf 2 ml alle 3–6 h (mild), 1,0 ml/Dosis verdünnt auf 2 ml alle 1–2 h (mittel), unverdünnt ohne Pause wiederholt (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol (200 μg/Sprühstoß): 1–2 Sprühstöße alle 4–8 h 4 Fentanyl 1–4 μg/kg/Dosis (max. 200 μg) i.m. oder i.v.; Inf. 2–4 μg/kg/h; beatmet: 5–10 μg/kg 1 × oder 50 μg/kg i.v. über 1 h; Inf. 5–10 μg/kg/h (Amp. 50 μg/ml mit 0,1–0,2 ml/kg/h). NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. pH 3,8–5,8 4 Fentanyl Durogesic Pflaster Stationäre Einstellung erforderlich! Nur Tumorschmerz, nicht zerschneiden, Wirkungsbeginn: 12 h, 48–72 h belassen, nicht vorher wechseln! Dosis: Morphin p.o. (in mg/Tag)/100 = Fentanyl Durogesic (in mg/Tag), Fentanyl i.v. 1:1. Pflastergröße: 2,5 mg, 5 mg, 7,5 mg, 10 mg entsprechen einer Release-Dosis von 0,6, 1,2, 1,8, 2,4 mg/Tag entsprechend 25/50/75/100 μg/h Freisetzung. Nach Pflasterentfernung HWZ 18 h 4 Fexofenadin (NICHT pro kg): 30 mg alle 12 h (6–11 J), 60 mg alle 12 h oder 180 mg tägl. (> 11 J) oral 4 FFP, Fresh Frozen Plasma Enthält alle Gerinnungsfaktoren, Inhibitoren und Aktivatoren im physiologischen Gleichgewicht, hoher Eiweißgehalt, viel Volumen, keine Virusinaktivierung, sofort nach dem Auftauen verwenden (Aktivitätsverlust!). Indikation: DIC, Faktor-V-, -F-, -XI-Mangel. 10–20 ml/kg i.v. nicht schneller als 1 ml/kg/min, sonst evtl. schwere Hypocalcämie. Inf.-Dauer < 2 h sonst Wirkungsverlust. 1 Beutel ist etwa 230 ml. Bei HUS, TTP: am Besten Kryopräzipitat-frei

379 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Filgrastim (GCSF) Idiopathische oder zyklische Neutropenie: 5 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 30 min. Kongenitale Neutropenie: 12 μg/kg tägl. s.c. oder i.v. über 1 h. Knochenmarkstransplantation: 20–30 μg/kg tägl. i.v. über 4– 24 h; reduzieren, wenn Neutrophile > 1 × 109/l (1000/μl). pH 4–6,1 4 Finasterid Erw. (NICHT pro kg): 5mg tägl. oral 4 Flavoxat 2–4 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Flecainid 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o., i.v. über 30 min, kann über 2 Wo bis 4(–5) mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h erhöht werden. NI: 50–75% ND. Long QT! 4 Flolan 7 Epoprostenol 4 Floxuridin (FUDR) 100–300 μg/kg/Tag als intraarterielle Dauerinfusion (400–600 μg/kg/Tag in die A. hepatica). Stopp, wenn Leukozyten < 3500/ mm3 oder Thrombozyten < 100.000/mm3; Imp. 4 Flucloxacillin 10 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6 h p.o., i.m. oder i.v. Schwere Infektion: 25 (–50) mg/kg/Dosis (max. 2 g) i.v. alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 4–6 h oder Dauerinfusion (> 4 Wo). pH 6 4 Fluconazol Neugeborene (1. LW) 6–10 mg/kg alle 48 h, 2. Wo–3 Mo: 6– 10 mg/kg alle 24 h. Ältere Kinder: 4–8 (–12) mg/kg (max. 400 mg) 1 ×, dann 2–8 (–12) mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. oder i.v. NI 2: 50% ND oder alle 48 h wenn Clearance 21–40 ml/min, 33% ND oder alle 72 h wenn Clearance 10–20 ml/min. pH 5–7 4 Flucytosin (5 Fluorocytosin) 400–1200 mg/m2/Dosis (25–40 mg/kg) (max. 2 g) alle 6–8 h i.v. über 30 min oder p.o. Spitzen Sp. 25–100 μg/ml, Tal-Sp. < 20 μg/ml (× 7,75 = μmol/l). NI 1: alle 12 h, NI 2: alle 12–18 h, NI 3: alle 24 h. pH 6,9–7,9 4 Fludarabin 25 mg/m2 tgl. 5 × i.v. über 30 min, alle 28 Tage wdh. 4 Fludrokortison 0,05–0,2 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., 0,5–1 mg/m2/Tag i.v. Substitutionsdosis. Fludrokortison 1 mg = Hydrokortison 125 mg Mineralokortikoidwirkung, 10 mg Glucokortikoid 4 Flumazenil 5 μg/kg 1 × i.v., wdh. alle 60 s bis max. total 40 μg/kg (max. 2 mg), dann 2–10 μg/kg/h i.v. pH 3–5 4 Flunarizin Migräne: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) p.o. tgl. abends. Epilepsie: 0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. abends 4 Flunisolid Asthma (250 μg/Sprühstoß): 1–2 Sprühstöße alle 12 h. Nasal (25 μg/Sprühstoß): 1–2 Sprühstöße/Nasenloch alle 8–24 h 4 Flunitrazepam 0,1–2 mg/kg/Dosis. Erw.: 0,5–2 mg (NICHT pro kg) abends, p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Fluorouracil 15 mg/kg (max. 1 g) i.v. über 4 h tägl. bis NW, dann 5–10 mg/ kg wöchentlich; s. Folsäure 4 Fluorid Therapie bei Osteoporose: 0,1–0,2 mg/kg alle 8 h. Kariesprävention: > 6 Mo–3 J: 0,25 mg/Tag, 3–6 J: 0,5 mg/Tag, 6–16 J: 1 mg/Tag 4 Fluoxetin 0,5 mg/kg (max. 20 mg) tägl., steigern bis max. 1,0 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12 h p.o. Long QT! 4 Flupenthixol p.o.: 0,05–0,2 mg/kg/Dosis (max. 9 mg) alle 12 h. Depot i.m.: meist 0,4–0,8 mg/kg (bis zu 5 mg/kg, max. 300 mg) alle 2–4 Wo. (1 mg Flupenthixoldecorat = 0,625 mg Fluphenazindecanoat = 1,25 mg Haloperidol). Long QT! 4 Fluphenazin 0,02–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Flurazepam Erw.: 15–30 mg (NICHT pro kg) abends p.o. 4 Flurbiprofen 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. oder rektal. Augentropfen 0,03%: 1 Trpf./Auge alle 30 min 4 Fluspirilen Wöchentlich i.m.: 0,02 mg/kg, auf 0,05–0,2 mg/kg steigern, gelegentlich 0,4 mg/kg (max. 20 mg) wöchentlich 4 Flutamid Erw.: 250 mg (NICHT pro kg) alle 8 h p.o. 4 Fluticason Inhalation (NICHT pro kg): 50–100 μg/Dosis (Kind), 100– 1000 μg/Dosis (Erw) alle 12 h; 0,05%ige Lsg.: 1–4 Sprühstöße/Nasenloch tägl. 4 Fluvastatin 0,4 mg/kg (Erw. 20 mg) abends p.o., bis 0,8 mg/kg erhöhen (Erw. 40–80 mg) falls nötig. Retard: 80 mg abends 4 Fluvoxamin 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Folsäure Behandlung: 0,1–0,3 mg/kg (max. 15 mg) tägl. i.v., i.m. oder p.o. Schwangerschaft: 0,2–0,5 mg (NICHT pro kg) tgl. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 56 μg/kg/Tag, sonst 140 μg/Tag 4 Folinsäure (Kalziumfolinat) 5–15 mg (NICHT pro kg) p.o. oder 1 mg i.m. oder i.v. tgl. Rescue: Beginn bis zu 24 h nach Methotrexat: 10–15 mg/m2/ Dosis alle 6 h für 36–48 h i.v. Methotrexattoxizität: 100–1000 mg/m2/Dosis alle 6 h i.v. Vor Fluorouracil-Dosis von 370 mg/m2 200 mg/m2 i.v. tägl. 5 ×, alle 3–4 Wo wdh. 4 Fomepizol (Antidot gegen Methylenglykol) 15mg/kg in 100ml Glucose 5% über 30 min, dann 10 mg/kg alle 12 h für 48 h, dann 15 mg/kg alle 12 h (wegen P450 Induktion), bis Äthylenglykol < 20 mg/dl. Hämodialyse: alle 4 h 4 Fomivirsen Imp. Intravitreale Injektion, Erw. (NICHT pro kg). Neue Erkr: 165 μg/Auge/Wo × 3, dann alle 2 Wo. Vortherapiert: 330 μg/Auge einmalig in 2 Wo., dann alle 4 Wo

381 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Fondaparinux Erw. (NICHT pro kg): 2.5 mg s.c. 6 h post-OP, dann tägl. für 5–9 Tage 4 Formestan Erw.: 250 mg (NICHT pro kg) 2-wöchentlich tief i.m. 4 Formoterol Kaps 6 oder 12 μg (NICHT pro kg): > 5 J: bis 12 μg alle 12 h 4 Fosamprenavir Erw. (NICHT pro kg): 700 mg alle 12 h, oder 1400 mg tägl. oral 4 Foscarnet 20 mg/kg i.v. über 30 min, dann 200 mg/kg/Tag per Dauerinf. i.v. (weniger, wenn Kreatinin > 1,3 mg/dl) oder 60 mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 2 h. Dauertherapie: 90–120 mg/kg i.v. über 2 h tägl.. NI: reduzieren (s. Packung). Long QT! pH 7,3–7,4 4 Fosfestrol Erw initial: 0,5 g (NICHT pro kg) i.v. über 1 h Tag 1, dann 1,0 g für 5 Tage. Erhaltung: 120–240 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o., später reduzieren bis 120–240 mg tgl. 4 Fosfomycin 50 mg/kg alle 12 h (< 4 Wo), 80 mg/kg alle 8 h (> 4 Wo–1 J), 30–100 mg/kg alle 8 h (> 12 Mo–12 J) i.v. über 30 min (max. 15 g/Tag). Peripher max. 50 mg/ml. NI reduzieren nach Tabelle. pH 7,6–7,7 4 Fosinopril 0,2–0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. 4 Fosphenytoin Dosierung in PE (Phenytoin-Einheiten, isomolar = äqivalente Dosen) wie Phenytoin. Long QT! 4 Fotemustin Imp.; i.v. über 1 h, oder i.a. über 4 h; i.v.: 100 mg/m2 wöchentl. × 3, 3–5 Wo. Pause, dann alle 3 Wo; i.a.: 125 mg/m2/Tag für 3 Tage, dann alle 36 Tage 4 Fragmin P 7 Heparin, niedermolekulares 4 Fresh Frozen Plasma 7 FFP 4 FSH Erw initial 75 E (NICHT pro kg) i.m. tägl. für 9–12 Tage (Urinöstrogen messen und Dosis anpassen) 4 Furosemid Üblicherweise 0,5–1,0 mg/kg/Dosis alle 6–12 h (Frühgeborene 1 × tägl.) i.m., i.v. über 20 min (nicht schneller als 0,5 mg/kg/min i.v.). oder p.o. Bis zu 5 mg/kg/Dosis, 10 mg/kg/Tag in resistenten Fällen. i.v. Inf.: 0,1– 1,0 mg/kg/h. Lasix-Liquidum: enthält 50% Alkohol, nicht für Säuglinge, besser: verdünnte Ampullen-Lösung (wegen pH). NI: ND. Lasix pH 8– 9,3 4 Fusidinsäure 6 (–8) mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h p.o. oder i.v. über 2–8 h. Spitzen Sp. 30–200 μmol/l (× 0,52 = μg/ml) 4 GABA (Somsanit) Initial 50 mg/kg, dann 10 mg/kg/h. NI 2–3: meiden 4 Gabapentin 5–15 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8–24 h p.o. NI: red. Sp. 7–12 μg/ml; minimale effektive Serumkonzentration 2 μg/ml

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Gallamin 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) i.v. 4 Galliumnitrat 100–200 mg/m2/Tag für 5 Tage per Dauerinfusion i.v. 4 Gammaglobulin 7 Immunoglobulin 4 Gammahydroxybutyrat 40–100 mg/kg i.v. 1 × 4 Ganciclovir CMV-Infektion: initial 10 mg/kg/Tag in 2 ED oder 7,5 mg/kg/ Tag in 3 ED für 14–21 Tage, dann 5 mg/kg/Tag in 1 ED tägl. oder 6 mg/kg/ Tag in 1 ED 5 ×/Wo. Prophylaxe nach Transplantation: initial 10 mg/kg/Tag in 2 ED oder 7,5 mg/kg/Tag in 3 ED für 7–14 Tage, dann 5 mg/kg/Tag in 1 ED tägl. oder 6 mg/kg/Tag in 1 ED 5 ×/Wo. NI 2: alle 34–49 h, NI 3: alle 48–96 h. Peripher max. 10 mg/ml. pH 11 4 Gatifloxazin 8 mg/kg (Erw. 400 mg) 1 × tägl. i.v. über 1 h. Gonorrhoe: 8 mg/kg (Erw 400 mg) einmalig. Long QT! In Deutschland nur p.o. 4 Gasbrand-(Clostridien-)Antitoxin Prophylaxe: 25.000 E i.m. oder i.v. Behandlung: 75.000–150.000 E i.v. über 1 h, 1–2 × nach 8–12 h wdh. 100.000 E lokal i.m. zusätzlich bei schwerer Infektion. Polyvalentes Antitoxin (Bering): Initial 40 ml, dann nach 2–3 h 20 ml langsam i.v. Anwärmen 4 Gaviscon 7 Alginsäure 4 GCSF 7 Filgastrim 4 Gefitinib Imp.; Erw. (NICHT pro kg): 250mg tägl. oral 4 Gemcitabin 1000 mg/m2 i.v. über 30 min wöchentlich für 3 Wo, Pause für 1 Wo, dann 4 Wo-Zyklus wdh. 4 Gemeprost (PGE1) Cervixdilatation: 1 Pessar (1 mg) vaginal 3 h vor OP. Schwangerschaftsabbruch: 1 Pessar (1 mg) vaginal alle 3 h (max. 5 Pessare) 4 Gemfibrozil 10 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. 4 Gemifloxacin Imp.; Erw. (NICHT pro kg): 320 mg tägl. oral 4 Gemtuzumab Ozogamicin 9 mg/m2 i.v. über 2 h, nach 14 Tagen wdh., nur in Studien verfügbar 4 Gentamicin i.v. oder i.m.: Loading dose 5 mg/kg, dann 3,5 mg/kg alle 24 h (< 30 Wo Gestationsalter), alle 18 h (30–37 Wo Gestationsalter), alle 12 h (sonst). Tal Sp. < 2,0 mg/l, Peak 5–10 mg/l. Intrathekal: 1 mg/Tag. NI: Dosis nach Spiegel! SiC 0,8. pH 4,8 4 GHRH (Ferring) 1 μg/kg morgens nüchtern i.v. 4 Glibenclamid Erw.: Initial 2,5 mg (NICHT pro kg) tgl. p.o., max. 20 mg tgl. 4 Gliclazid Erw: Initial 40 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., max. 160 mg alle 12 h

383 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Glipizid Erw: Initial 5 mg (NICHT pro kg) tgl. p.o., max. 20 mg alle 12 h 4 Glucagon 1 E = 1 mg. 0,04 E/kg (max. 2 mg) i.v. oder i.m. 1 ×, dann 10– 50 μg/kg/h (0,5 mg/kg in 50 ml mit 1–5 ml/h) i.v. Beta-Blocker-Überdosis: 0,1 mg/kg i.v. einmalig, dann 0.3–2 μg/kg/min 4 Glucose Hypoglykämie: 1 ml/kg 50% Glucose i.v., dann Inf. schneller stellen. Hyperkaliämie: 0,1 E/kg Insulin mit 2 ml/kg 50% Glucose i.v. Neugeborene: 6 g/kg/Tag (etwa 4 mg/kg/min) Tag 1, auf 12 g/kg/Tag steigern (bis zu 18 g/kg/Tag bei Hypoglykämie) Inf.-Geschwindigkeit [ml/h] = (4,17 × KG × g/kg/Tag)/% Glucose = (6 × KG × mg/kg/min)/% Glucose. Dosis [g/kg/Tag] = (ml/h × % Glucose)/(4,17 × KG). Dosis [mg/kg/min] = (ml/h × % Glucose)/(6,0 × KG). mg/kg/min = g/kg/Tag/1,44. Peripher: bis 12% meist toleriert. pH: 3,5–5,5 4 Glutamin Alanyl- oder Glyzylglutamin, bei parent. Ern. (Erw) 20 g/Tag 4 Glutaminsäure 10–20 mg/kg (max. 1 g) p.o. mit den Mahlzeiten 4 Glycerol (Glycerosteril 10%) Bei Hirndruck: 0,25–0,5 g/kg, 1–8 ml/kg/h (max. 7 ml/kg/24 h), über ZVK geben 4 Glyceroltrinitrat = Nitroglycerin = Glycerylnitrat Erw(NICHT pro kg): sublingual Tbl. 0,3–0,9 mg/Dosis (wirkt 30–60 min); sublinguales Aerosol 0,4–0,8 mg/Dosis; transdermal 0,5–5 cm von 2% Salbe, oder 5–15 mg Pflaster alle 8–12 h i.v.: s. Glycerylnitrat. Inf.: 1–10 μg/kg/min 4 Glycerlylnitrat = Nitroglycerin 1–10 μg/kg/min i.v. Polyethylenspritze und Schläuche (nicht PVC). Pulmonale Vasodilatation: 5 μg/kg/min Nitroglycerin = 2 μg/kg/min Natriumnitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGEL pH 3–6,5 4 Glycopyrroniumbromid Reduziert Sekret, auch bei Bradykardie wie Atropin: 4–8 μg/kg/Dosis (max. 400 μg) alle 6–8 h i.v. oder i.m., mit 0,05 mg/kg Neostigmin: 10–15 μg/kg i.v. Anticholinerge Wirkung: 0,02–0,04 mg/kg/ Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. 4 GMCSF 7 Lenogastrim, Sargramostim 4 Gold-Natrium-Thiomalat 7 Natriumaurothiomalat 4 Gonadorelin (GnRH oder LHRH) 100 μg/Dosis (NICHT pro kg) i.v.; 7 Leuprorelin

4 Goserelin Erw.: 3,6 mg (NICHT pro kg) s.c. alle 28 Tage 4 Granisetron 0,01–0,05 mg/kg (max. 3 mg) i.v. über 10 min; bis zu 3 Dosen/ Tag, mit mindestens 10 min Abstand zwischen Dosen 4 Griseofulvin 10–20 mg/kg (max. 1 g) tägl. p.o. in 1–4 ED 4 Guaifenesin 4–8 mg/kg/Dosis (max. 200–400 mg) alle 4 h p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Guanabenz 0,1 mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,6 mg/kg/Dosis (max. 32 mg) alle 12 h; Imp. 4 Guanadrel 0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8–12 h; Imp. 4 Guanethidin 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o., steigern auf 0,5–6 mg/kg (max. 300 mg) tgl. Regionale Sympathikusblockade (Erw. in Deutschland nur als Imp.): Manschette aufblasen auf 55 mmHg > systolischer Blutdruck, 10–20 mg in 10–25 ml physiologischer NaCl (Arm) oder 15–30 mg in 15–50 ml (Bein) i.v., 10–20 min warten, Manschette über 5 min ablassen, 7 Tage zwischen Injektionen (max. 12/Jahr) 4 Guanfazin 0,02 mg/kg (max. 1 mg) tägl. p.o., erhöhen über mehrere Wo bis max. 0,06 mg/kg (max. 3 mg) tgl. 4 Haemaccel 10–20 ml/kg (darf wiederholt werden) HWZ 2 h 4 Haemate HS 7 Faktor VIII, v.-Willebrand-Faktor 4 Halofantrin 8(–10) mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h für 3 Dosen p.o., nach 1 Wo wdh. Long QT! 4 Haloperidol Initial 0,01–0,025 mg/kg (max. 0,5 mg) alle 12 h, auf bis zu 0,04 (–0,1) mg/kg/Dosis alle 12 h i.v. oder p.o. erhöhen. Selten bis zu 2 mg/ kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h. NI: ND. Long QT! 4 HCI Auf 150 mmol/l verdünnen, i.v. nur in ZVK erlaubt! Dosis [ml] = BE × kg × 2,2 (davon die Hälfte geben). Maximale Infusionsgeschwindigkeit = 1,33 ml/kg/h. Geblockter ZVK: 1,5 ml/Lumen, über 2–4 h belassen, dann abziehen 4 Hemin 1–3 mg/kg/Dosis alle 12–24 h i.v. über 30 min 4 Heparin 1 mg = 100 E. Low-dose: 75 E/kg i.v. 1 ×, dann (5–)10(–15) E/kg/ h i.v. (500 E/kg in 50 ml mit 1 ml/h = 10 E/kg/h), PTT unverändert, z.B. Prophylaxe nach/unter Lyse. Vollheparinisierung: 200 E/kg 1 ×, dann 15– 30 E/kg/h, PTT 60–80 s z.B. Thrombose bei Kontraindikation für Lyse. ECMO, Hämofiltration etc.: 10–20 E/kg/h prä-Filter, 2–5 E/kg/h post-Filter. AT III > 80% halten, an HIT denken (s. Gerinnungsstörungen). NI: ND. pH 5–7 Keine PVC-haltigen Materialien im Infusionssystem verwenden (Adsorption von Heparin bis zu 25%); Perfusorspritzen enthalten kein PVC. Heparin sinkt in Infusionslösungen ab, deshalb nicht in Mischbeutel zuspritzen, Perfusorspritzen horizontal einspannen

385 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Heparin, niedrigmolekulares 7 Certoparin, Dalteparin, Danaparoid, Enoxaparin, Nadroparin. Fragmin P (Dalteparin): Fertgspritze 2500 E Anti-Xa, Forte: Fertigspritze = 5000 E, Ampullen 1 ml = 10.000 E. Prophylaxe: 80–100 E/ kg/Tag s.c., Therapie: 100–150 E/kg/Tag s.c. Anti-Xa-Sp.: Ziel: 4 h nach Gabe: 0,3–0,7 E/ml oder i.v. über 12 h Hämodialyse: 5–10 E/kg 1 ×, dann 4–5 E/kg/h i.v. (bei akutem Nierenversagen, Anti-Xa 0,2–0,4 E/ml); 30–40 E/kg 1 ×, dann 10–15 E/kg/h (bei chronischem Nierenversagen, Anti-Xa 0,5–1,0 E/ml). NI 3: 50% ND, PTT unverändert, HIT II Kontraindikation. Schriftliches Einverständnis erforderlich! NI 3: 50% ND 4 Histrelin Üblicherweise 10 μg/kg tägl. s.c. 4 Hyaluronidase Lokalanästhesie: 50 E/ml Lsg. 4 Hydralazin 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) 1 × i.v. oder i.m., dann 4–6 μg/kg/ min (max. 300 μg/min) i.v.; p.o.: 0,2 mg/kg/Dosis alle 12 h, langsam auf 1 mg/kg/Dosis steigern (max. 50 mg) 4 Hydrochlorothiazid 1–1,6 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. NI 3: meiden 4 Hydrocodon 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 4–6 h p.o. 4 Hydrocortisonhydrogensuccinat (Hydrokortison) 2–4 mg/kg/Dosis alle 3–6 h i.m. oder i.v. Physiologische Dosis: 0,2 mg/kg/Dosis (3–5 mg/m2/ Dosis) alle 8 h i.m. oder i.v., p.o. Stressdosis = 100–200 mg/m2/Tag in 3 ED oder als Dauerinf., oder 1 mg/kg alle 6 h i.m., i.v. Beginn z.B. 1 Tag vor OP, post-OP über 1 Wo auf Erhaltung ausschleichen, sobald Patient stabil. Hydrocortison von Pharmacia/Upjohn bei i.v.-Anwendung (weniger Volumen, kein Alkohol, von Hoechst: 50% Alkohol) 4 Hydroflumethiazide 0,5 (–2) mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12–48 h p.o. 4 Hydromedin 7 Ethacrynsäure 4 Hydromorphon 5–8 μg/kg/h, i.v., 1,5 μg/kg/Dosis alle 3–4 h 4 Hydrotalcit 20 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. 4 Hydroxocobalamin (Vitamin B12) 20 μg/kg/Dosis i.m. tgl. für 7 Tage dann wöchentlich (Behandlung); alle 2–3 Monate (Prophylaxe). i.v. Gefährlich bei megaloblastärer Anämie. Homozystinurie, Methylmalonazidurie: 1 mg tägl. i.m. für 5–7 Tage, je nach Ansprechen Erhaltungsdosis 1 mg 1–2 × wöchentlich 4 Hydroxyapatit 20–40 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. vor den Mahlzeiten, Imp. 4 Hydroxychloroquin 10 mg/kg tägl. für 3 Tage p.o. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 300 mg) 1 × pro Woche p.o. Rheumat. Arthritis: 3–5 mg/kg/Tag in 1–2 ED, max. 7 mg/kg/Tag, max. 400 mg/Tag

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Hydroxyzin 0,5–2,0 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Hyoscin transdermal 1,5 mg > 10 J: 1 patch alle 72 h 4 Ibandronat Erw, NICHT pro kg. Hypercalcämie: 2–4 mg i.v. über 2 h einmal. Osteoporose: 2,5 mg tägl. oral, oder 150 mg jeden Monat 4 Ibuprofen 2,5–10 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 6–8 h p.o.. CF 20– 30 mg/kg alle 12 h, Arthritis 30–50 mg/kg/Tag in 4 ED. PDA verschließen bei Neugeborenen: 10 mg/kg i.v., dann 5 mg/kg nach 24 und 48 h i.v. über 15 min. Nicht mit Paracetamol kombinieren. pH 7,8–8,2 4 Ibutilid 0,017 mg/kg (max. 1 mg) i.v. über 10 min, nach 10 min evtl. 1 × wdh. Long QT! Imp. 4 Idarubicin 12 mg/m2 i.v. über 15 min tägl. für 3 Tage 4 Idoxuridin 0,5% Augensalbe: stündlich erste 24 h, dann alle 4 h 4 Ifosfamid Üblicherweise 1,2–2,0 g/m2 i.v. über 4 h tägl. 5 Tage lang, oder 5–6 g/m2 (max. 10 g) i.v. über 24 h 1 ×. Alle 2–4 Wo. wdh. 4 Ilomedin 1 Amp = 0,5 ml = 50 μg Iloprost (Verdünnen mit 5 ml NaCl 0,9% dann: 1 ml = 10 μg) inhalativ 0,1 μg/kg pro Inhal, 6 × pro Tag über Inhaliergerät NebuTec (53820 Eisenfeld). Kumulative Gesamtdosis 1 μg/kg/Tag; i.v.: 0.5–2 ng/kg/min 4 Iloprost 7 Ilomedin 4 IL-11 7 Oprelvekin 4 Imatinib-Mesylat. Erw. (NICHT pro kg): 400 mg/Tag (chronische Phase CML), 600 mg/Tag (Blastenkrise) oder 400 mg/Dosis alle 12 h (resistente Blastenkrise) p.o. 4 Imidapril 0,1 mg/kg/Tag (Erw. 5 mg) oral, evtl. bis 0,2–0,3 mg/kg/Tag (Erw. 10–40 mg) erhöhen 4 Imiglucerase Zum Beispiel 60 E/kg alle 1–2 Wo über 2 h, alle 3–6 Mo reduzieren, Dosis extrem variabel (2,5 E alle 2 Tage bis 60 E/kg 1 ×/Wo! Max. 120 E/kg) 4 Imipenem/Cilastatin 15 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h i.v. über 30 min. Schwere Infektion: 25 mg/kg/Dosis i.v. über 1 h (max. 1 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2–4 Wo), alle 6–8 h oder Dauerinf. (> 4 Wo). NI 1: 70– 100% ND, NI 2: 50% ND, NI 3: 33% ND alle 12 h. Peripher max. 7 mg/ml. SiC 1. pH 6,5–7,5 4 Imipramin Initial 1,5 mg/kg/Tag in 1–4 ED. Alle 3 Tage um 1 mg/kg/Tag steigern bis 3,5 mg/kg/Tag, selten (Vorsicht) bis 5 mg/kg/Tag. Enuresis: ab 6 J 25 mg abends, wenn kein Effekt, nach 1 Wo. um 25 mg/kg steigern, max. 50 mg/kg/Tag (< 12 J), 75 mg/kg (> 12 J). Long QT!

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4 Immunglobulin, CMV 100–200 mg/kg i.v. über 2 h. Transplantation: tägl. für die ersten 3 Tage, wöchentlich 6 ×, monatlich 6 × 4 Immunglobulin, Diphterie 250 E i.m. 1 × 4 Immunglobulin, Hepatitis B 400 E i.m. innerhalb 5 Tagen nach Stichverletzung, nach 30 Tagen wdh.; 100 E i.m. innerhalb 24 h nach Geburt bei jedem Neugeborenem einer HbSAg-positiven Mutter 4 Immunglobulin, Lymphozyten (Anti-Thymozyten-Globulin, vom Pferd) 10 mg/kg in NaCl 0,9% über 4 h tägl. für 3–5 Tage i.v. 4 Immunglobulin Hypogammaglobulinämie: 4–16 ml/kg der 5%igen Lsg. (400–800 mg/kg) i.v. über 4 h, dann 4–8 ml/kg (200–400 mg/kg) monatlich; oder 0,6 ml/kg der 16% Lsg. (z.B. Beriglobin) (100 mg/kg) alle 2–4 Wo i.m. Kawasaki-Syndrom, ITP, Myasthenia gravis, Still-Syndrom: 35 ml/kg der 6% Lsg. (2 g/kg) i.v. über 10 h 1 ×, dann wenn nötig 15 ml/kg (900 mg/ kg) i.v. über 4 h jeden Monat. Guillain-Barré-Syndrom: 0,4 g/kg/Tag für 5 Tage, oder 1 g/kg/Tag für 2 Tage. Prävention Hepatitis A: 0,1 ml/kg (16 mg/kg) i.m. Prävention Masern: 0,2 ml/kg (32 mg/kg) i.m. (bei Immundefekt/-suppression am nächsten Tag wdh). ITP: 800 mg/kg einmal, evtl. wdh. an Tag 2, wenn Thrombozyten < 30.000 nach 3 Tagen: evtl. wdh. pH 4–4,3 4 Immunglobulin M 7 Pentaglobin 4 Immunglobulin, Tollwut (Berirab, Tollwutglobulin Merieux) 20 E (0,133 ml)/kg i.m. 1 × (davon die Hälfte um die Wunde infiltrieren), mit Tollwutimpfstoff 4 Immunglobulin, Rh Rhesogam, Partobulin (1000 E/ml). 1–2 ml i.m. innerhalb 72 h von Exposition. Große Transfusion von Rh-unverträglichem Blut: 100 E (20 μg) pro ml Rh-positive Erthrozyten fraktioniert über mehrere Tage. (Mütterliches Serum sollte 24–48 h nach Injektion anti-D positiv werden.) 4 Immunglobulin, RSV = Palivizumab (monoklonal) 15 mg/kg alle 30 Tage 4 Immunglobulin, RSV (polyklonal) 750 mg/kg 1 × monatl. i.v. (50 mg/ml: 1,5 ml/kg/h für 15 min, 3 ml/kg/h für 15 min, dann 6 ml/kg/h) 4 Immunoglobulin,Tetanus i.m.: 250–500 E (1–2 Amp.). i.v.-Lösung: 4000 E (100 ml) mit 0,04 ml/kg/min für 30 min, dann 0,075 ml/kg/min 4 Immunoglobulin, Zoster Windpockenprävention bei Immunsuppression/-defekt. 0,4–1,2 ml/kg (max. 6 ml) i.m. 4 Indapamid Erw.: 2,5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. Long QT! 4 Indinavir 16 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8 h p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Indocyanin-Grün 0,1 mg/kg (max. 5 mg) i.v. 4 Indomethacin PDA: 0,1 mg/kg tägl. für 6 Tage p.o. oder i.v. in physiologischer NaCl über 1 h (0,13 mg/kg tägl. wenn > 14 Tage) oder: 0,2 mg/kg alle 12 h für 3 Dosen. Arthritis: 0,5–1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6– 8 h p.o. oder rektal. pH 6,5–7,5 4 Indoramin 0,5–1,5 mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Infliximab 3 mg/kg bei Arthritis (mit Methotrexat), bei Crohn 5 mg/kg i.v. über 2 h, dann (bei Wirkung) nach 2 Wo., 6 Wo., danach 5–10 mg/kg alle 8 Wo 4 Influenza A und B Impfstoff (Influsplit) Inaktiviert. 0,25 ml 1 × (< 4 J), 0,5 ml wdh. nach 4–6 Wo (4–6 J), 0,5 ml 1 × (> 6 J) s.c. 1 × und 4 Wo später (2. Dosis) 4 Inosin-Pranobex Herpes: 20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h p.o. SSPE: 10–15 mg/kg/Dosis alle 4 h p.o. Imp. 4 Inosiplex 7 Inosin pranobex. Imp. 4 Inositolnicotinat 20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h p.o. 4 Insulin Altinsulin: 0,05–0,2 E/kg nach Bedarf, oder 0,1 E/kg/h, später 1 E/10 g Glucose i.v. Besonders bei Neugeborenen/Kleinkindern und Dauerinf.: System mit 20 E Altinsulin in 50 ml Glucoselösung 5% durchspülen (5–30 min; um Plastikoberflächen zu „sättigen«), dann mit Insulinlösung für Pat. füllen, dann verwenden. Zur Behandlung der Hyperkaliämie: 0,1 E/ kg Insulin und 2 ml/kg 50% Glucose i.v. Bei parent. Ern.: evtl. 5–25 E/250 g Glucose s.c.: Insulin Lispro: Wirkungseintritt nach 10–15 min, Wirkungsmaximum 1 h, -dauer 2–5 h, Altinsulin: 30–60 min, Wirkungsmaximum: 4 h, -dauer: 6–8 h; Isophan-Insulin: Wirkungseintritt 2–4 h, Wirkungsmaximum: 4–12 h, -dauer: 18–24 h; Zink- (Lente-) Insulin: Wirkungseintritt: 2–3 h, Wirkungsmaximum: 7–15 h, -dauer: 24 h; Zink-Insulin kristallin (Ultralente): Wirkungseintritt 4–6 h, Wirkungsmaximum: 10–30 h, -dauer: 24–36 h. Protamin-Zink-Insulin: Wirkungseintritt: 4–8 h, Wirkungsmaximum: 15–20 h, -dauer: 24–36 h. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. pH 7,1–7,3 4 Interferon Alpha-2a, rekombinant 1.700.000 E/m2 (max. 3.000.000 E) s.c. oder i.m. tägl. für 16–24 Wo, dann 3 ×/Wo z.B. auch bei pulmonaler Hämangiomatose als Versuch 4 Interferon Alpha-2b, rekombinant (Hämangiom, Leukämie): 2.000.000 E/ m2 s.c. 3 ×/Wo. Kondylomata: 1.000.000 E in jede Läsion (max. 5) 3 ×/Wo für 5 Wo. Hepatitis B: 200.000 E/kg (Erw. 10.000.000 E) 3 ×/Wo s.c., i.m. für 4 Mo. Hepatitis C: 60.000 E/kg (Erw. 3.000.000 E) 3 ×/Wo s.c. oder i.m. für 24 Wo

389 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Interferon Alpha-n3 Erw.: 250.000 E in die Warzenbasis injizieren (max. 10 Dosen pro Sitzung) 2 ×/Wo für max. 8 Wo. Imp. 4 Interferon Alfacon-1 Erw. (NICHT pro kg) Hepatitis C: meist 9 μg (bei NW 7,5 μg) 3 ×/Wo. s.c. für 24 Wo.; bei Relaps 15 μg 3 ×/Wo. s.c. für 6 Mo. nur in Studien verfügbar 4 Interferon Beta-1a Multiple Sklerose, bei Erw: 30 μg i.m. 1 ×/Wo 4 Interferon Beta-1b Multiple Sklerose, bei Erw: 0,25 mg (8.000.000 E) s.c. jeden 2. Tag 4 Interferon Gamma-1b 1,5 μg/kg/Dosis (d 0,5 m2 KOF) oder 50 μg/m2 (> 0,5 m2 KOF) 3 ×/Wo s.c. 4 Interleukin-2 Tumoren: i.v. Dauerinf., weniger toxisch als Bolus: 3.000.000– 5.000.000 E/m2/Tag für 5 Tage, 1–2 × wdh. wenn vertragen (5 Tage zwischen Zyklen) 4 Ipratropium Inhalations-Lsg. (250 μg/ml): 0,25–1,0 ml verdünnt auf 4 ml alle 4–6 h. Schwerer Asthmaanfall: evtl. 250 μg alle 20 min für 3 Dosen. Aerosol 20 μg/Sprühstoß: 2–4 Sprühstöße alle 6–8 h; 0,01 mg/kg/Dosis i.v. (Indikation Hypersekretion, Itrop®) 4 Irbesartan 3 mg/kg (Erw. 150 mg) tägl. oral, erhöhen auf 6 mg/kg (Erw. 300 mg) tägl. falls erforderlich 4 Irinotecan 350 mg/m2 i.v. über 90 min alle 3 Wo.; falls Toxizität: vermindern auf 250–300 mg/m2 alle 3 Wo 4 Isoetharin Inhaltionslösung (1%): 0,5 ml verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h (mild); 1,0 ml verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h (mittel); unverdünnt dauerinhalieren (schwer, auf der Intensivstation). Aerosol 340 μg/Sprühstoß: 1– 2 Sprühstöße alle 4–6 h, Imp. 4 Isoket 7 Isosorbiddinitrat 4 Isomethepten 2,5 mg/kg (max. 130 mg) 1 ×, dann 1,5 mg/kg (max. 65 mg) stündlich bis max. 7 mg/kg (max. 325 mg) innerhalb 12 h p.o. Imp. 4 Isoniazid 10 mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o., i.m. oder i.v. Tuberkulöse Meningitis: 15–20 mg/kg (max. 500 mg) tägl.. NI 3: 50% ND. pH 6,2–7,4 4 Isoprenalin (Isuprel , Sanofi, Brüssel) 0,1–2,0 μg/kg/min; < 33 kg: 0,3 mg/kg in 50 ml mit 1 ml/h = 0,1 μg/kg/min; >33 kg: 0,1 μg/kg/min durch 1/5000 (0,2 mg/ml) Lsg. = 0,03 × kg = ml/h; Imp. Long QT! 4 Isosorbiddinitrat (z.B. Isoket) Sublingual: 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 2 h oder nach Bedarf. p.o.: 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 6 h oder nach Bedarf. Retardtabletten: Erw 1–2 Tbl. (NICHT pro kg) tägl.; i.v.-Inf. (Isoket pro Inf.): 0,6–2 μg/kg/min

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Isotretinoin Erw.: 0,5–1,0 mg/kg tgl. p.o. für 2–4 Wo, wenn möglich bis 0,1–0,2 mg/kg tägl. reduzieren, für 15–20 Wo. Gel 0,05%: Über Nacht sparsam anwenden 4 Isoxsuprin 0,2–0,5 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 6–12 h p.o., Imp. 4 Isradipin 0,05 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o., kann nach 2–4 Wo allmählich bis 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 12 h erhöht werden. Long QT! 4 Itraconazol 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h p.o. nach Nahrung. NI meist ND erlaubt 4 Josamycin 10–25 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Kalium (Kaliumchlorid) Max. i.v. 0,4 (–1) mmol/kg/h (max. 40 mmol/h). max. p.o.: 1 mmol/kg/Dosis (< 5 J), 0,5 mmol/kg/Dosis (> 5 J). Bedarf 2– 4 mmol/kg/Tag. 1 g KCl = 13,3 mmol K+, 7,5% KCl = 1 mmol/ml. Periphere Inf. schmerzhaft/unmöglich ab 40(–80) mmol/l, d.h. 1: 12,5–1:25 verd. mit Aqua. ZVK max. 100(–300) mmol/l = (1:3–)1:10 verd. mit Aqua. pH 4,5–7,5 4 Kaliumcanrenoat 7 Aldactone 4 Kanamycin Täglich Einmaldosis i.v. oder i.m.: 7,5 mg/kg (< 30 Wo Gestationsalter), 10 mg/kg (30–35 Wo Gestationsalter), 15 mg/kg (1. LW), 22,5 mg/kg (1 Wo–10 J), 18 mg/kg (> 10 J, max. 1,5 g). Tal Sp. < 5 mg/l, Imp. 4 Ketamin-S (Esketamin) Narkose: Initial: 1–2 mg/kg, dann Wiederholungsdosen alle 5–15 min: 0,5–1 mg/kg i.v., 2,5–5 mg/kg i.m. Inf.: Anästhesie 5–10 μg/kg/min. Tiefe Analgosedierung: 1,5 mg/kg nasal in 0,1 ml NaCl 0,9%, oder i.v. initial 0,25–0,5 mg/kg, bei Bedarf alle 10–15 min. 0,25–0,5 mg/kg oder Dauerinf. 0,2–1,5 mg/kg/h oder 2 μg/kg/min. Bei intubierten Patienten initial 0,25 mg/kg, dann 0,2–0,5(–1,5) mg/kg/h. pH 3,5–5,5 4 Ketoconazol 5 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Ketoprofen 1–2 mg/kg/Dosis (max. 50–100 mg) alle 8–12 h p.o., i.m., rektal. (Max. 4 mg/kg bzw. 200 mg/24 h.) Retardform (Erw): 200 mg (NICHT pro kg) tägl. 4 Ketotifen Kind > 2 J: 1 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. mit Nahrung. Erw: 1–2 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. mit Nahrung 4 Kohle Wenn Darmgeräusche vorhanden: Ultracarbon 0,25 g/kg/Dosis stündlich über Magensonde 4 Laxativ: Sorbitol 1 g/kg (1,4 ml/kg 70%ig) 1 × per Sonde, evtl. 1 × wdh., nicht bei Fructoseintoleranz. > 1 J evtl. Natriumsulfat 0,5 g/kg

391 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Labetalol 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o., kann wöchentlich bis max. 10 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 6 h erhöht werden. Hypertensive Krise: 0,1 mg/kg i.v., alle 10 min wdh. bis max. 1–2 mg/kg Gesamtdosis i.v., 0,4–1(–3) mg/kg/h i.v. Wirkdauer 3–6 h, Imp. 4 Lacidipin 0,04–0,12 mg/kg (max. 6 mg) tägl. p.o. mit Nahrung. Imp. 4 Lactulose 66% (Bifiteral) Laxativ: 5–10 ml (0,3–0,5 ml/kg/Dosis) alle 12– 24 h p.o. Leberkoma: 0,3–0,4 ml/kg/Dosis auf 10 ml NaCl 0,9% wiederholt rektal bis Darm entleert, dann alle 6–8 h, oder 0,8 ml/kg/Dosis oral jede Stunde bis Darm entleert, dann alle 6 h 4 Lamivudin Neugeborene < 30 Tage: 2 mg/kg alle 12 h oral. Kind > 3 Monate: 4 mg/kg alle 12 h oral. Erw. < 50 kg: 2 mg/kg alle 12 h oral. Erw. > 50 kg: 150 mg alle 12 h oder 300 mg tägl. oral. Hepatitis B: 3–4 mg/kg (max. 100 mg) tägl. oral. NI 2: alle 24 h, NI 3 4 Lamotrigin 0,5 mg/kg p.o. tgl. für 2 Wo., dann 1 mg/kg tägl. 2 Wo., dann 1–6 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h (Dosis verdoppeln wenn gleichzeitig Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin oder Primidon; Dosis halbieren wenn gleichzeitig Valproat). NI: ND Sp. 0,55,5 μg/ml 4 Lansoprazol 0,3–0,6 mg/kg (Erw. 15–36 mg) tägl. p.o. 4 Lasix 7 Furosemid 4 Lecithin 7 Phosphatidylcholin 4 Lenograstim (rHuG-CSF) 150 μg/m2 tgl. s.c. oder i.v. über 30 min; Leukozyten bei 5000–10.000/mm3 halten. pH 6,5 4 Lepirudin (Refludan) 0,2 mg/kg Bolus, dann 0,1 mg/kg/h, steigern bis 0,7 mg/kg/h bis PTT 45–80 s je nach Indikation 4 Leuprorelin (GnRH oder LHRH) Erw.: 7,5 mg (NICHT pro kg) Depot monatlich i.m. 4 Levamisol Anthelmintikum: 3 mg/kg (max. 150 mg) p.o. 1 × (Ascaris), bei Hakenwürmern nach in 1 Wo. wdh. Kolon-, Adenokarzinom (mit 5-Fluorouracil 450 mg/m2 i.v. wöchentlich): 1 mg/kg (max. 50 mg) alle 8 h p.o. für 3 Tage alle 2 Wo. 4 Levetiracetam > 4 J: 10 mg/kg (Erw. 500 mg) 12 h oral, erhöhen alle 2– 4 Wo. zu max. 30 mg/kg (Erw. 1500 mg) 12 h falls erforderlich 4 Levodopa + Benserazid (4:1; 100 mg L. + 25 mg B. oder 50 mg L. und 12,5 mg B.) Erw. (NICHT pro kg) unretardiert: initial 100 mg Levodopa/ Tag in 2–4 ED, dann jeden 3.–7. Tag steigern um 50–100 mg Levodopa, max. 800 mg Levodopa/Tag

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Levodopa + Carbidopa (4:1; 100 mg L. + 25 mg C. oder 200 mg L. und 50 mg C.) Erw. (NICHT pro kg) unretardiert: initial 50–150 mg Levodopa/ Tag in 2–4 ED, dann jeden 3.–7. Tag steigern um 50–100 mg Levodopa, max. 700 mg Levodopa/Tag 4 Levofloxacin 5–10 mg/kg/Tag (Erw. 250–500 mg) alle 24 h oral oder i.v. über 1 h. Long QT! 4 Levomepromazin (Neurocil) 0,25–1 mg/kg alle 6–8 h p.o., i.v., i.m. pH 4,2–4,6 4 Levopromazin 7 Levomepromazin 4 Levorphanol 0,03–0,1 mg/kg/Dosis alle 12–24 h p.o. oder s.c. Imp. 4 Levosimendan Initial 12–24 μg/kg über 10 min, anschließend 0,1 μg/kg/ min. Je nach Hämodynamik nach 30–60 min. weiter mit 0,05–0,2 μg/kg/ min. Therapiedauer 24 h i.v. Via ZVK oder peripher i.v.; nur mit Furosemid kompatibel. Imp. 4 Lidocain i.v.: 1 mg/kg 1 × (0,1 ml/kg der 1%igen Lsg.) über 2 min, dann 15–50 μg/kg/min. Intratracheal: 1 mg/kg, evtl. wdh. 2 × in je 10 min Abstand. Nervenblockade: Ohne Adrenalin max. 4 mg/kg (0,4 ml/kg von 1%), mit Adrenalin 7 mg/kg (0,7 ml/kg von 1%). Topisch: max. 3–4 mg/kg (Xylocain Pumpspray: etwa 10 mg/Sprühstoß). SiC 0,2 4 Lidocain 2,5% + Prilocain 2,5% (EMLA-Creme) 25 mg pro Fertigpflaster, 1,5 g/10 cm2: Okklusionsverband für 1–3 h 4 Lincomycin 10 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v. über 1 h. Schwere Infektion: bis zu 20 mg/kg/Dosis (max. 1,2 g) i.v. über 2 h alle 6h 4 Lindan, Creme oder Lotion 0,3% Scabies: nur vom Hals abwärts anwenden. Säuglinge, Kleinkinder bis 3 J, s. Anwendungsbeschränkungen im Waschzettel: 1. Tag untere Körperhälfte, nach 3 h abwaschen; 2. Tag: obere Hälfte, wie oben. 3. Tag wie Tag 1; 4. Tag wie Tag 2. Kinder 3–10 J: 1. Tag ganzen Körper ab Hals einreiben, nach 3 h abwaschen; Tag 2 wie Tag 1. Jugendliche > 10 J: 3 Abende ganzen Körper, jeweils am Morgen abwaschen. Läuse: Gel nach Kopfwaschen ins feuchte Haar, 3 Tage belassen, abwaschen 4 Linezolid 10 mg/kg alle 8-12 h (Kind) oder 400–600 mg alle 12 h (Erw), i.v. über 0,5–2 h oder oral (Vancomycin-resistente Enterokokken) 4 Liothyronin (T3) p.o.: 0,2 μg/kg/Dosis (max. 10 μg) alle 8 h, kann bis 0,4 μg/ kg/Dosis (max. 20 μg) alle 8 h gesteigert werden; i.v.: 0,1–0,4 μg/kg/Dosis (max. 20 μg) alle 8–12 h

393 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Lipid 20% 1–3 g/kg/Tag i.v. (ml/h = g/kg/Tag × kg × 0,21) 4 Lisinopril 0,1 mg/kg tgl. p.o., kann über 4–6 Wo. bis 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. erhöht werden 4 Lithium 5–20 mg/kg/Dosis alle 12–24 h, Tal Sp. 0,8–1,6 mmol/l (> 2 mmol/ l toxisch) 4 Lofexidin 2–8 μg/kg/Dosis (Erw. 100–400 μg) alle 6–12 h p.o. Imp. 4 Lomefloxacin 8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. p.o. Imp. 4 Lomustin (CCNU) 100–130 mg/m2 p.o. alle 6 Wo. 4 Loperamid 0,05–0,1 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Lopinavir 133,3 mg + Ritonavir 33,3 mg > 2 J: 230/57,5 mg/m2 (max. 400/100 mg) alle 12 h oral; mit Nevirapin oder Efavirenz 300/75 mg/m2 (max. 533/133 mg) alle 12 h 4 Loracarbef 7,5–15 mg/kg (max. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Loratadin 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. 4 Lorazepam Akut: 0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) i.v. über 2 min. Dauertherapie: 0,02–0,06 mg/kg/Dosis (max. 3 mg) alle 8–24 h p.o. Sublingual (Tavor expidet) 1 mg/2,5 mg zur Terapie des Krampfanfalles noch nicht offiziell zugelassen. pH 6,8–8,4 4 Losartan 0,5–2 mg/kg (Erw. 25–100 mg) tägl. p.o. 4 Lovastatin 0,4–0,8 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Loxapin 0,2–1 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–12 h p.o. oder i.m. Imp. 4 Lypressin (8-L-Lysinvasopressin) 1 Sprühstoß (5 E) in 1 Nasenloch alle 68 h, kann bis 1 Sprühstoß in beide Nasenlöcher alle 6–8 h gesteigert werden 4 Lysurid Migräne: 0,5 μg/kg/Dosis (max. 25 μg) alle 8 h p.o. ParkinsonSyndrom: Erw (NICHT pro kg): 0,2 mg tägl., um 0,2 mg tgl. jede Woche erhöhen bis max. 1,6 mg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Macrogol 3350, 105 g/l. 2–11 J: 6,563 g in 60 ml Wasser, > 11 J: 13,125 g in 125 ml Wasser: 1 Säckchen tägl. oral, falls erforderlich auf 2–3/Tag erhöhen. Fäkalimpaktion: > 2 J: ein 13,125 g Säckchen in 125 ml Wasser per 5 kg (Erw. 8 Säckchen) über < 6 h einnehmen (max. 3 Tage Therapie). Darmspülung: 25–40 ml/kg/h bis Rektalflüssigkeit klar ist. Erw.: 20–30 ml/min bis max. 4 l oder bis Rektalflüssigkeit klar ist 4 Magnesiumaspartat 1 ml–0,3 mmol, 0,5–1 ml/kg/Tag i.v. 4 Magnesiumchlorid 0,48 g/5 ml (1 mmol Mg2+/ml). 0,4 mmol (0,4 ml)/kg/ Dosis alle 12 h langsam i.v. Myokardinfarkt (NICHT pro kg) 5 mmol/h i.v. für 8 h, dann 1 mmol/h für 24–48 h. Nicht in Deutschland, nur Imp.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Magnesiumhydroxid Antacidum: 10–40 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 6 h p.o. Laxativ: 50–100 mg/kg (max. 5 g) p.o. 4 Magnesiumsulfat Mangel: 50%iges Magnesiumsulfat (2 mmol Mg2+/ml) 0,2 ml/kg/Dosis (max. 10 ml) alle 12 h i.m., langsam i.v. Asthma: 25–40 mg/ kg (max. 2 g) i.v. (0,05 ml/kg der 50%igen bzw. 0,25 ml/kg der 10%igen MgSO4-Lsg.) über 30 min 1 ×. Infarkt (NICHT pro kg): 5 mmol/h i.v. für 6 h, dann 1,0 mmol/h für 24–48 h. Digoxin-Tachyarrhythmie: 50% MgSO4 0,1 ml/kg (max. 5 ml) i.v. über 10 min, dann 0,4 ml/kg (max. 20 ml) über 6 h, dann 0,8 ml/kg (max. 40 ml) über 18 h i.v. (Serum Mg2+ 1,5–2,0 mmol/ l). Pulmonale Hypertonie bei Neugeborenen (PFC): Serumspiegel 3– 4 mmol/l. Laxativ: 0,5 g/kg/Dosis (max. 15 g) als 10% Lsg. alle 8 h für 2 Tage p.o. 4 Mannitol 0,25–0,5 g/kg/Dosis i.v. über 5 min (1,25–2,5 ml/kg der 20%igen Lsg.) alle 2–4 h nach Bedarf, solange Serumosmolalität < 320–330 mmol/l. Evtl. 1 g/kg über 30 min. Inhalation bei Atelektase: 330 mg (NICHT pro kg, Gesamtdosis für Erw) 4 Maprotilin 0,15–1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 8–24 h p.o. Long QT! 4 Marcumar 7 Phenprocoumon 4 Marimastat Erw. (NICHT pro kg): 5–25 mg (normalerw. 10 mg) alle 12 h oral. Imp. 4 Mazindol Erw.: 0,5 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., kann gesteigert werden bis 1–3 mg tgl., Imp. 4 Mebendazol 100 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h × 3 Tage. Enterobiasis: 100 mg 1 × (NICHT pro kg), nach 2–4 Wo. wdh. 4 Mebeverin (135 mg Tbl., Duspatal) Erw: 1–3 Tbl. (NICHT pro kg) tgl. p.o. 4 Mebhydrolin 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–12 h p.o. Imp. 4 Mecamylamin 0,05 mg/kg/Dosis (max. 2,5 mg) alle 12 h p.o. kann bis max. 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6 h p.o. gesteigert werden. Imp. 4 Meclozin 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Medroxyprogesteron Erw (NICHT pro kg): 5 mg tgl. für 5–10 Tage pro Monat p.o.; Onko: 0,5 g tägl. i.m. oder p.o. für 4 Wo., dann 1 g wöchentlich 4 Mefenaminsäure 10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 8 h p.o. 4 Mefloquin 15 mg/kg (max. 750 mg) 1 ×, dann 10 mg/kg (max. 500 mg) nach 6–8 h. Prophylaxe: 5 mg/kg (max. 250 mg) 1 × pro Woche. Long QT!

395 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Mefrusid 0,5–1 mg/kg (bis zu 2 mg/kg für 3 Tage) tägl. für 10–14 Tage, dann 0,5–1 mg/kg (max. 50 mg) alle 2–3 Tage 4 Megestrolazetat 80 mg pro Dosis (NICHT pro kg) alle 12 h p.o. 4 Melatonin 0,1 mg/kg (max. 5 mg) abends p.o.; Imp. 4 Meloxicam 0,15–0,3 mg/kg (Erw. 7,5–15 mg) oral, rektal 4 Melphalan 6 mg/m2 tgl. für 4–6 Tage, alle 6 Wo. wdh. 4 Menotrophin (FSH + LH Aktivität) Weibl.: 75 + 75 E oder 150 + 150 E (NICHT pro kg) i.m. tägl. für 9–12 Tage bis Östrogenspiegelanstieg, dann HCG. Männl.: 75 + 75 E (NICHT pro kg) i.m. 2–3 ×/Wo mit HCG 7000 E i.m. 2 ×/Wo 4 Mepivacain Max. Dosis 5–7 mg/kg 4 Meprobarnat 5–10 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Meptazinol 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 3–6 h p.o. 4 Mequitazin 0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 12 h p.o. 4 Mercaptopurin (6MP) 75–100 mg/m2 tgl. p.o. 4 Meropenem > 3 Mo: 20 mg/kg/Dosis i.v. über 5–30 min alle 8 h. Schwere Infektion, Meningitis: 40 mg/kg/Dosis i.v. über 5–30 min alle 8 h. NI 2: alle 12 h bei Clearance > 25 ml/min, 50% ND alle 12 h bei Clearance < 25 ml/min, NI 3: 50% ND alle 24 h. Meronem pH 7,3–8,3. Peripher max. 50 mg/ml 4 Mesalazin 10–15 mg/kg/Dosis (max. 0,8 g) alle 8 h p.o. Suppositorium: 5–10 mg/kg (max. 500 mg) alle 8 h. Einlauf: 20 mg/kg (max. 1 g) abends 4 Mesna 20(–40)% der Cyclophosphamid- oder Ifosfamid-Dosis i.v. über 30 min zur Stunde 0, 4 und 8. Inhaliergerät: 0,6–1,2 g/Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Mesoridazin 0,25–3 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 8 h p.o. 0,5 mg/kg/ Dosis (max. 75 mg) alle 8 h i.m. Long QT! 4 Mesterolon 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Metamizol 10 mg/kg p.o., i.v. alle 4–6 h. SiC 0,4. pH 6,5–8 4 Metaraminol i.v.: 0,01 mg/kg 1 × (wdh. nach Bedarf), dann 0,1–1,0 μg/kg/ min, Dosis nach RR titrieren. s.c.: 0,1 mg/kg, Imp. (Bei Mittelmeerfieberdiagnostik obsolet) 4 Metformin Erw.: Initial 500 mg (NICHT pro kg) alle 8–24 h p.o., max. 1 g pro Dosis alle 8 h 4 Methadon Üblicherweise 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–12 h p.o., s.c. oder i.m. 4 Methdilazin 0,1–0,3 mg/kg/Dosis (max. 16 mg) alle 12–24 h p.o., Imp.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Methionin 50 mg/kg/Dosis (max. 2,5 g) p.o. alle 4 h für 4 Dosen 4 Methocarbamol p.o.: (15–)30 mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 6 h für 3 Tage, dann 15–20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6–8 h i.v. über 5–10 min oder i.m.: 15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 6 h (Tetanus) 4 Methohexital 1–2 mg/kg/Dosis (max. 120 mg) langsam i.v., rektal 25 mg/kg 4 Methoin 1 mg/kg tägl. p.o., kann um 1 mg/kg pro Woche bis max. 10 mg/ kg (max. 600 mg) tgl. erhöht werden, Imp. 4 Methotrexat Leukämie: üblicherweise 3,3 mg/m2 i.v. tägl. für 4–6 Wo.; dann 2,5 mg/kg i.v. alle 2 Wo., oder 30 mg/m2 p.o. oder i.m. 2 ×/Wo; höhere Dosis mit Leukovorin-Rescue. Intrathekal: 12 mg/m2 wöchentlich für 2 Wo., dann monatlich. Erw mit Psoriasis: 0,2–0,5 mg/kg wöchentlich p.o., i.v. oder i.m. bis Wirkung, dann reduzieren. Arthritis: 5–20 mg/m2 1 ×/Wo p.o., s.c. i.v., i.m. 4 Methotrimeprazin 7 Levopromazin 4 Methoxamin 0,1–0,4 mg/kg (max. 20 mg) i.m., oder 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) i.v. über 5–10 min (mindestens 15 min Abstand zwischen Dosen); Imp. 4 Methylzellulose Obstipation: 30–60 mg/kg/Dosis (max. 3 g) mit mindestens 300 ml Flüssigkeit alle 12 h p.o. 4 Methylcystein 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6–12 h p.o., Imp. 4 Methyldopa 3 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o., kann bis max. 15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) gesteigert werden 4 Methylenblau Methämoglobin < 40% und Symptome: p.o. MetHb 40– 60%: i.v. MetHb > 60%: Austauschtransfusion. 1–2(–4) mg/kg/Dosis i.v. über 5 min, p.o. Angeborener NADH-Reduktasemangel: 1,5–5 mg/kg/Tag p.o. und 5–8 mg/kg/24 h Vitamin C. Septischer Schock: 0,5 g/kg über 15 min i.v., dann 0,1–0,25 mg/kg/h 4 Methylergometrin Erw.: 200 μg (NICHT pro kg) i.m., i.v. über 5 min, oder p.o.; darf nach 2 h wiederholt werden, dann alle 4–6 h 4 Methylphenidat Hyperaktivität: 0,25 mg/kg tägl. p.o., kann bis max. 2 mg/ kg tägl. gesteigert werden. Narkolepsie: 0,1–0,4 mg/kg pro Dosis (max. 20 mg) alle 8 h p.o. 4 Methylprednisolon Asthma: 0,5–2 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o., i.v. oder i.m. Tag 1, alle 12 h Tag 2, dann 1 mg/kg tägl., reduzieren bis minimale effektive Dosis. Schwerer Krupp: 4 mg/kg i.v. 1 ×, dann 1 mg/kg/Dosis alle 12 h. Schwere Sepsis vor Antibiotika (bzw. innerhalb von 4 h): 30 mg/kg i.v., 1 ×. Rückenmarkstrauma (innerhalb 8 h): 30 mg/kg 1 ×, dann 5 mg/kg/h für

397 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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2 Tage. ITP: 30 mg/kg/Tag für 3 Tage. Methylprednison: 1 mg = Hydrokortison 5 mg (Glukokortikoidwirkung), bzw. 0,5 mg Mineralokortikoid. NI: ND. pH 7–8 4 Methyltestosteron 2,5–12,5 mg/Tag (NICHT pro kg) buccal 4 Methysergid 0,02 mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 12 h p.o., steigern bis max. 0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. für 3–6 Mo 4 Metoclopramid 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 6 h i.v., i.m. oder p.o. 0,2–0,4 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8 h rektal. Duodenalsondenlegung 0,1–0,5 mg/kg (max. 5 mg) i.v. NI 2: 50% ND. pH 4,5–6,5 4 Metocurin-Jodid Intensivstation: 0,4 mg/kg i.v. nach Bedarf, OP: 0,1– 0,4 mg/kg 1 ×, dann 0,01–0,02 mg/kg/Dosis. Imp. 4 Metolazon 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. Bis zu 0,5 mg/kg (max. 30 mg) tgl. kurzzeitig. Kombination mit Schleifendiuretika! 4 Metoprolol i.v.: 0,1 mg/kg (max. 5 mg) über 5 min wdh. alle 5 min bis max. 3 Dosen, dann 1–5 μg/kg/min p.o.: 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–12 h. NI: ND 4 Metronidazol 15 mg/kg 1 ×, dann 7,5 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 12 h (Neugeborene; erste Erhaltungdosis 48 h nach Aufsättigungsdosis bei Frühgeborenen, nach 24 h bei reifen Neugeborenen), alle 8 h (> 4 Wo.) i.v. über 60 min, rektal oder p.o. Spiegel 60–300 μmol/ml (× 0,17 = μg/ml). Schwere Infektion (Anaerobier): alle 6 h (> 1 J). NI 3: 50% ND, schwere LI: reduzieren, max. 25 mg/min i.v. SiC 0,8. pH 4–7 4 Metyrapone Diagnostisch: 15 mg/kg/Dosis (Minimum 250 mg) alle 4 h × 6 Dosen, p.o. Cushing: 1–20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 4 h, Imp. 4 Mexiletin i.v.-Inf.: 2–5 mg/kg (max. 250 mg) über 15 min dann 5–20 μg/kg/ min (max. 250 mg/h). p.o.: 8 mg/kg (max. 400 mg) 1 ×, dann 4–8 mg/kg/ Dosis (max. 400 mg) alle 8 h, Beginn 2 h nach Aufsättigungsdosis 4 Mezlocillin 75 mg/kg/Dosis alle 12 h (Frühgeborene und Neugeborene < 3 kg), alle 8 h (Säuglinge > 3 kg, bis 14 J), i.m. oder i.v. über 5 min. Schwere Infektion: 60 mg/kg/Dosis (max. 3 g) alle 4 h. Peritonealdialyse: 100–200 mg/ l Dialyselösung. Clearance bei Peritonealdialyse 15%/Tag, SiC 0,8. pH 4,5–8 4 Mianserin 1 mg/kg/ED (Erw. 10–40 mg) alle 8 h oral 4 Micafungin 3 mg/kg (Erw. 150 mg) tägl. i.v. über 1 h, max. 6 mg/kg/Tag. Prophylaxe: 1 mg/kg (Erw. 50 mg) tägl. i.v. über 1 h 4 Miconazol 7,5–15 mg/kg/Dosis (max. 1,2 g) alle 8 h i.v. über 1 h 4 Midazolam Sedierung: 0,1–0,2 mg/kg i.v. oder i.m.; bis zu 0,5 mg/kg bei Kindern. Effekt: nach 3–5 min. Evtl. Apnoe. Anästhesie: 0,5 mg/kg, dann

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Kapitel 15 · Medikamente

2 μg/kg/min (3 mg/kg in 50 ml mit 2 ml/h) i.v., Dauerinfusion bei Status epilepticus 0,1–0,4 mg/kg/h; Prämedikation: 13 mg/m2 oder 0,5 mg/kg p.o. (Effekt nach 10–15 min), 0,05–0,1 mg/kg i.m., 0,035 mg/kg (evtl. wdh. bis 0,2 mg/kg) i.v. Sedierung intranasal: 0,2–0,4 mg/kg in 0,1 ml/kg NaCl; NI 3: 50% ND, schwere LI: reduzieren, Dormicum pH 3–4,2 4 Milrinon 50–75 μg/kg i.v. über 10 min, dann 0,375–0,75–1 μg/kg/min (max. 1,13 mg/kg/Tag) 4 Minirin 7 Desmopressin 4 Minocyclin > 8 J: 4 mg/kg (max. 200 mg) 1 ×, dann 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 12 h p.o. oder i.v. über 1 h 4 Minoxidil 0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl. bis max. 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 12–24 h p.o. steigern. Männl. Alopezie: 2%ige Lsg. 1 ml alle 12 h auf trockene Kopfhaut 4 Minprog 7 Alprostadil 4 Misoprostol (PGE1) 5 μg/kg/Dosis (max. 200 μg) alle 4–6 h p.o. 4 Mitomycin 2 mg/m2 i.v. tägl. für 10 Tage, wdh. nur wenn Leukozyten > 3000/mm3 und Thrombozyten > 75.000 4 Mitoxantron Mammakarzinom oder Lymphom: 10–14 mg/m2 i.v. über 10 min alle 3 Wo. Leukämie: 10–12 mg/m2 i.v. über 10 min tägl. für 3–5 Tage 4 Mivacurium 200–500 μg/kg 1 ×, dann 100 μg/kg/Dosis i.v. Inf.: 5–15 μg/ kg/min 4 Moclobemid 2–3 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 6–12 h p.o. 4 Modafinil 2–4 mg/kg (Erw. 100–200 mg) alle 12 h oral. Erw. (NICHT pro kg): 200 mg morgens (obstr. Schlafapnoesyndrom) oral 4 Moexipril 0,15–0,2 mg/kg/Dosis (Erw. 7,5–10 mg) alle 8–24 h p.o. Long QT! 4 Molgramostim 5–10 μg/kg tgl. s.c. oder i.v. über 6 h 4 Molindone 0,1–0,3 mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Montelukast NICHT pro kg: 4 mg (2–5 J) 5 mg (6–14 J) 10 mg (> 14 J) abends, p.o. 4 Moroctogog alpha Rekombinanter (rDNA) Faktor VIII, 7 Faktor VIII 4 Morphin 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (< 3 Mo: 0,05–0,1 mg/kg) i.v., 0,2 mg/kg/ Dosis i.m. (HWZ 2–4 h). Inf.: 1 mg/kg in 50 ml Glucose 5% mit 0,5–3 ml/h (10–60 μg/kg/h). PCA: 20 μg/kg Boli (1 ml bei 1 mg/kg in 50 ml) mit 5 min Sperrzeit + 5 μg/kg/h bei Kindern. p.o.: Parenterale Dosis verdoppeln. Retard: 0,6 mg/kg/Dosis alle 12 h, alle 48 h bei Bedarf erhöhen. NI 2: 75% ND, NI 3: 50% ND. pH 2,5–6

399 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Moxifloxacin 5 mg/kg/Tag in 1 ED i.v., p.o. (Erw. 400 mg) p.o. Long QT! 4 Moxonidin Erw. (NICHT pro kg) 0,2–0,4 mg/Tag 4 Muromonab-CD3 (Orthoclone OKT3) 0,1 mg/kg (max. 5 mg) tägl. für 10–14 Tage i.v. über 1 min 4 Mustin HCl 0,1 mg/kg i.v. tgl. für 3–4 Tage. Hodgkin: 6 mg/m2 i.v., Imp. 4 Mycophenolatmofetil 600 mg/m2/Dosis alle 12 h p.o., 8–30 mg/kg/ED alle 12 h p.o. 4 Mykophenolat 7 Mycophenolatmofetil 4 Nabilon 0,02–0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 12 h p.o., Imp. 4 Nabumeton 10–20 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 12–24 h p.o. 4 Nadolol 1–5 mg/kg (max. 240 mg) tgl. p.o. 4 Nadroparin Venenthrombose: 90 Anti-XaE/kg alle 12 h s.c. Prophylaxe: prä-OP 2850 Anti-XaE (Erw, NICHT pro kg) tgl. s.c.; orthopädische Eingriffe: 40 Anti-XaE/kg tgl. (Beginn 12 h vor OP) s.c., dann 55 Anti-XaE/kg tgl. Hämodialyse: 65 Anti-XaE/kg in den arteriellen Schenkel zu Beginn der 4-h-Dialyse. NI 3: 50% ND 4 Nafarelin (LHRH) Erw.: 200 μg (NICHT pro kg), d.h. 1 Sprühstoß in 1 Nasenloch, alle 12 h 4 Nafcillin p.o.: 15–30 mg/kg/Dosis alle 6 h. Schwere Infektion (langsam i.v., i.m.): 40 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h oder DauerInf. (> 2 Wo.). Imp., in Deutschland nur veterinärmedizinische Präparate 4 Naftidrofuryl 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h (p.o.) oder alle 12 h (i.m., oder i.v. oder i.a. über 2 h) 4 Nalbuphin 0,2–0,5 mg/kg/Dosis (max. 20–30 mg) alle 3–6 h s.c., i.m. oder i.v. Anästhesie: 0,3–1,0 mg/kg i.v. über 15 min, dann 0,2–0,5 mg/kg alle 30 min 4 Nalidixinsäure 15 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o., nach 2 Wo. bis 7,5 mg/kg/Dosis alle 6 h reduzieren, Imp. 4 Nalmefen Opiatintoxikation: 0,007 mg/kg i.v. 1 ×, dann 0,0014 mg/kg nach 2–5 min (nach 15 min, wenn s.c., i.m.), falls erforderlich. HWZ 10 h, Imp. 4 Naloxon Opiatintoxikation (einschl. Neugeborene): 0,1 mg/kg (max. 2 mg) 1 × i.v., i.m., s.c. oder intratracheal, dann 0,01 mg/kg/h i.v. Post-OP: 0,002 mg/kg/Dosis alle 2 min wdh., dann 0,01 mg/kg/h (0,2 μg/kg/min) i.v. NI: ND. pH 3–4 4 Naltrexon 0,5–1 mg/kg (Erw. 25–50 mg) tgl. p.o.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Nandrolon Anämie: 1–4 mg/kg (max. 200 mg) wöchentlich i.m. Osteoporose (Erw): 50 mg alle 3 Wo. i.m. 4 Naproxen 5–10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12–24 h p.o. 4 Natrium Defizit: um Serum-Na+ um 2 mmol/h zu erhöhen (Maximalgeschwindigkeit), Inf.-Geschwindigkeit [ml/h] = 8 × Gewicht [kg] / [% der NaCl-Inf.-Lsg.]. Inf.-Dauer = (140 – Serum-Na+) / 2. Tagesbedarf 26 mmol/ kg. NaCl: Molekulargewicht = 58,45, 1 g NaCl = 17,1 mmol Na+, NaCl 20% = 3,4 mmol/ml 4 Natriumnitroprussid 7 Nitroprussid 4 Natriumaurothiomalat 0,25 mg/kg wöchentlich i.m., steigern auf 1 mg/kg (max. 50 mg) wöchentlich für 10 Wo., dann alle 2–6 Wo i.m., dann alle 1–4 Wo. 4 Natriumbenzoat 250 mg/kg in 30 ml Glucose 10% über 1 h i.v., dann 250– 500 mg/kg/Tag Dauerinf. (s.o., in 10% Glucose lösen) i.v. 4 Natriumcalciumedetat (EDTA) 30–40 mg/kg/Dosis alle 12 h i.m. oder i.v. über 1 h, oder als Dauerinf., für 5 Tage 4 Natriumfluorid (NICHT pro kg) < 2 J: 0,55 mg p.o. tgl.; 2–4 J: 1,1 mg; > 4 J 2,2 mg. Osteoporose, M. Paget, Knochenmetastasen: Erw. 20–40 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8–12 h 4 Natriumsulfat Bei Intoxikation als Glaubersalz: 0,5 g/kg p.o. 4 Natriumthiosulfat 2,5 ml/kg (max. 125 ml) 10% Lsg. i.v. über 10 min 4 Nedocromil Inhalation: 4 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 6–12 h 4 Nefopam p.o.: 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 90 mg) alle 8 h i.m.: 0,4 mg/kg (max. 20 mg) 1 ×, darf nach 6 h wiederholt werden 4 Nelfinavir 40 mg/kg/ED alle 12 h (Neugeborene), 20–30 mg/kg/ED alle 8 h (Kinder) 4 Neomycin 12,5–25 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. Blasenspülung: 40–2000 mg/l 4 Neostigmin p.o.: 1 mg/kg/Dosis alle 8 h (max. 10 mg/Tag); i.v., i.m.: 0,01– 0,05 mg/kg/Dosis alle 3–4 h (max. 20 mg/Tag). Relaxanzienantagonisierung: 0,025–0,1 mg/kg/Dosis i.v.; Antagonisierung cholinerger NW: Atropin 25 μg/kg. Mögliche Verdünnung: Neostigmin (2,5 mg/ml) 0,5 ml + Atropin (0,6 mg/ml) 0,5 ml + physiologische NaCl 0,5 ml, davon 0,1 ml/kg i.v. pH 5–6,5 4 Nesiritin 2 μg/kg i.v., dann 0,01 μg/kg/min (0,005–0,03 μg/kg/min). Imp.

401 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Netilmicin i.v. oder i.m.: Loading dose 5 mg/kg, dann 3,5 mg/kg alle 24 h (< 30 Wo. Gestationsalter), alle 18 h (30–37 Wo. Gestationsalter), alle 12 h (sonst). Tal Sp. < 2,0 mg/l, Peak 5–10 mg/l. Intrathekal: 1 mg/Tag. NI: Dosis nach Spiegel! pH 3,5–6 4 Neupogen 7 Filgastrim 4 Neurocil 7 Levomepromazin 4 Nevirapin 120 mg/m2 (max. 200 mg) tgl. über 2 Wo., dann alle 12 h p.o. Imp. 4 Nexium 7 Esomeprazol 4 Niacin Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 6,8 mg/kg/Tag, sonst 17 mg/ Tag (NICHT pro kg). Hyperlipoproteinämie: 3 mg/kg alle 8 h allmählich erhöhen, max. Dosis 2,2 g/Tag wurde berichtet. Pellagra: 50–100 mg alle 8 h 4 Nicardipin 0,4–0,8 mg/kg/Dosis (max. 40 mg) alle 8 h p.o., 1–3 μg/kg/min i.v. Wirkdauer 2–4 h. Long QT! 4 Nicorandil 0,1–0,6 mg/kg/Dosis (Erw. 5–30 mg) alle 12 h p.o. Imp. 4 Niclosamid 40 mg/kg (max. 2 g) p.o. 4 Nicotinsäure Hypercholesterinämie und Hypertriglyceridämie: 5 mg/kg/ Dosis (max. 200 mg) alle 8 h, allmählich bis 20–30 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 8 h p.o. erhöhen. Imp., in Deutschland nur als Kombination 4 Nicoumalon 0,2 mg/kg (max. 10 mg) Tag 1, 0,12 mg/kg (max. 6 mg) Tag 2, dann 0,02–0,25 mg/kg (max. 12 mg) tägl. p.o. Meist 2–2,5 mg zur Prophylaxe, 2–3 mg zur Behandlung 4 Nifedipin Kaps. 0,25–0,5 mg/kg (max. 20 mg) alle 6–8 h; Tabl. 0,5–1,0 mg/ kg/Dosis (max. 40 mg) alle 12 h p.o. oder sublingual; 0,5–1 μg/kg/min i.v. NI: ND. Adalat pH 4,5–7,5 4 Nimodipin 10–15 μg/kg/h (max. 1 mg/h) i.v. für 2 h, dann 10–45 μg/kg/h 4 Nisoldipin Retard 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tgl. p.o., bis 0,4–0,8 mg (max. 40 mg) erhöhbar 4 Nitrazepam Epilepsie: 0,125–0,5mg/kg/Dosis alle 12 h p.o.: hypnotisch: (NICHT pro kg): 2–5 mg 4 Nitric oxide (NO) 5–40 ppm (gelegentlich bis zu 80 ppm). 0,1 l/min von 1000 ppm zu 10 l/min Atemgas ergibt 10 ppm 4 Nitrofurantoin 1,5 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6 h p.o. Prophylaxe: 1–2,5 mg/kg abends 4 Nitroglycerin 7 Gylcerylnitrat 4 Nitroprussid 0,5–10 μg/kg/min; wenn für > 24 h, max. 4 μg/kg/min max. gesamt 70 mg/kg bei normaler Nierenfunktion (oder Natriumthiozyanate

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Kapitel 15 · Medikamente

< 1725 μmol/l, × 0,058 = mg/l). Pulmonale Vasodilatation: 5 μg/kg/min, oder 1 mg auf 4 ml verdünnen, alle 4 h p.i. Nitroglycerin = 2 μg/kg/min Nitroprussid = 0,1 μg/kg/min PGE1 4 Nizatidin 1,5(–3) mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h p.o. für max. 8 Wo., dann tgl. 4 NO 7 Nitric oxide 4 Nonacog alpha Rekombinanter Faktor IX, siehe Faktor IX 4 Noradrenalin 7 Norepinephrin 4 Norepinephrin = Arterenol. i.v. Inf.: 0,05–0,5 μg/kg/min. Arterenol pH 3–6,5 4 Norethisteron Kontrazeption: 350 μg tgl. Beginn 1. Tag des Zyklus. Menorrhagie: 10 mg alle 3 h, bis Blutung stistiert, dann 5 mg alle 6 h für 1 Wo., dann 5 mg alle 8 h für 2 Wo. 4 Norfloxacin 10 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. 4 Nortriptylin 0,5–1,5 mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 8 h p.o. 4 Novoseven (Novonordisk) 7 Faktor VIIa 4 NTBC (nitro-trifluoromethylbenzoyl cyclohexanedione; Nitisinone) 0,5 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. Imp. 4 Nystatin 500.000 E (1 Tbl.) alle 6–8 h p.o. Neugeborene: 100.000 E (1 ml) alle 8 h, Säuglinge. 200.000 E alle 6 h, Prophylaxe 50.000 E (0,5 ml) alle 12 h. Bei NEC: oral verdünnte Amp.-Lsg., nicht Fertigpräparate! (Osmolarität). Topisch: 100.000 E/g als Gel, Creme oder Salbe alle 12 h. Vaginal 100.000 E alle 12–24 h 4 Octocog alpha 7 Faktor VIII 4 Octreotid 1 μg/kg/Dosis alle 12–24 h s.c., kann bis 4(–12) μg/kg/Dosis (max. 250 μg) alle 8 h gesteigert werden (etwa um 0,3 μg/kg/Dosis alle 3 Tage); i.v.: 1–10 μg/kg alle 12 h, evtl. 1–3(–5) μg/kg/h, z.B. zur Chylusreduktion. Long QT! 4 Ofloxacin 5 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8–12 h p.o. oder 10 mg/kg/ Dosis alle 12 h p.o. oder i.v. über 1 h. NI 2: 25–50% ND, NI 3: 25% ND ab 20 ml/min oder 2,5 mg/kg alle 12 h i.v., 4 mg/kg alle 12 h p.o. 4 OKT3 7 Muromonab-CD3 4 Olanazapin Erw (NICHT pro kg): 5–10 mg tgl. p.o., evtl. bis 20 mg/Tag steigern 4 Olmesartan 0,4–0,8 mg/kg/Tag (Erw. 20–40 mg) oral 4 Olpadronat 5–10 mg/Tag p.o. (1–6 J); Imp. 4 Olsalazin 250 mg Kaps.: 1–3 Kaps. (NICHT pro kg) alle 6–12 h p.o.

403 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Omalizumab (NICHT pro kg) 75–375 mg s.c. alle 2–4 Wo. je nach Körpergewicht und Serum IgE, Tabelle in der Packung 4 Omeprazol 0,5–1 mg/kg/Tag in 1 ED. Zollinger Ellison: 1,0 mg/kg (max. 60 mg) alle 24 h p.o.; auf bis zu 3,5 mg/kg/Tag erhöhen. i.v. 2 mg/kg (max. 80 mg) 1 ×, dann 1 mg/kg (max. 40 mg) alle 8–12 h. Helicobacter: 1 mg/ kg/Tag (Erw. 40 mg) alle 24 h mit Metronidazol 8 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 8 h und Amoxycillin 10 mg/kg/Dosis (Erw. 500 mg) alle 8 h p.o. für 2 Wo. i.v. Antra pH 9. Magensonde t Charr 8: Man kann Kügelchen (intakt lassen) aus Antra® mups in Wasser geben, es entsteht milchige Suspension, sofort in die Magensonde applizieren. Magensonde d Charr 5: Sonde kann verstopfen, Mupskügelchen mörsern (ein Teil der Wirkung geht durch den dann fehlenden Säureschutz verloren), entstehendes Pulver mit Wasser suspendieren, sofort applizieren. Der Überzug bei Antra“ mups löst sich schlechter auf als bei Nexium“ mups, bei kleinen Sonden evtl. Nexium“ mups vorziehen. Jejunal- bzw. Duodenalsonde: Säureschutz nicht mehr wichtig, d.h. bei kleinen Sondendurchmessern Mupskügelchen mörsern 4 Ondansetron i.v.: Prophylaxe 0,1 mg/kg (max. 4 mg), Behandlung 0,2 mg/ kg (max. 8 mg) über 5 min; Inf. 0,25–0,5 μg/kg/min. Oral: 0,1–0,2 mg/kg/ Dosis (meist max. 8 mg) alle 8–12 h. pH 3,5 4 Oprelvekin (IL-11) 2 mg/m2/Tag (max. 50 μg/kg/Tag) s.c. Imp. 4 Orciprenalin 3–7 μg/kg langsam i.v. Bradykardie: 0,1–0,5 μg/kg/min p.o.: 0,25–0,5 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 6 h. Long QT! 4 Orlistat 3 mg/kg (Erw. 120 mg) mit jeder Fett enthaltenden Mahlzeit (max. 3 Dosen/Tag) 4 Ornipressin i.v.: 0,1 E/kg/h (max. 6 E/h) für max. 4 h, dann 0,03 E/kg/h (max. 1,5 E/h); s.c.: 5 E in 30 ml physiologischer NaCl, max. Gesamtdosis 0,1 E/kg 4 Orphenadrin 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8 h p.o. 4 Oseltamivir. p.o. < 15 kg: 2 mg/kg/ED (max. 30 mg) alle 12 h für 5 Tage; 15–23 kg: 45 mg/ED alle 12 h für 5 Tage; 23–40 kg: 60 mg/ED alle 12 h für 5 Tage; > 40 kg: 75 mg/ED alle 12 h für 5 Tage 4 Oxacillin p.o.: 15–25 mg/kg/Dosis alle 6 h; 20 mg/kg alle 12 h (Neugeborene < 3 kg, Frühgeborene), alle 8 h (Säuglinge 3–5 kg), alle 6 h (1–6 J) bzw. 25 mg/kg alle 6 h. Schwerste Infektionen (i.v., i.m.): bis 40 mg/kg/Dosis (max. 2 g) alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h oder Dauerinf. (> 2 Wo.), CAVE: Frühgeborene, Neugeborene SiC 0,02. pH 4,5–8,5

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Oxaliplatin Erw. 85 mg/m2 alle 2 Wo. über 2–6 h i.v. vor 5-Fluorouracil 4 Oxandrolon 0,05–0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6–12 h p.o. Imp. 4 Oxcarbazepin Anfangs 4–5 mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h oral; wöchentlich um max. 5 mg/kg/Dosis (max. 300 mg bis auf 15 mg/kg/Dosis (Erw. 750 mg) erhöhen, max. 23 mg/kg/Dosis (Erw. 1200 mg) 4 Oxazepam 0,2–0,5 mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 6–8 h p.o. SiC 0,1 4 Oxitropiumbromid Inhalation: 200 μg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8–12 h 4 Oxprenolol 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Oxybutynin (NICHT pro kg) 5–12 J: 5 mg/Dosis alle 8–12 h p.o., > 12 J: 5 mg/Dosis alle 6–8 h 4 Oxycodon 0,1–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 4–6 h p.o. 4 Oxymetholon 1–2 mg/kg/Dosis alle 12–24 h p.o., Imp. 4 Oxymorphon Üblicherweise 0,02–0,03 mg/kg/Dosis (max. 1,5 mg) alle 46 h i.m. oder s.c. Langsam i.v.: 0,01 mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 4–6 h. Rektal: 0,1 mg/kg (max. 5 mg) alle 4–6 h; Imp. 4 Oxytetracyclin > 8 Jahre: 5–8 mg/kg alle 6 h p.o. 4 Oxytocin Wehen: 1–4 mE/min (NICHT pro kg) i.v., kann bis 20 mE/min gesteigert werden. Lactation: 1 Sprühstoß (4 E) 5 min vor dem Stillen in jedes Nasenloch 4 Paclitaxel 100–250 mg/m2 i.v. über 24 h alle 3 Wo., insgesamt 3–6 Dosen 4 Palifermin. 60 μg/kg i.v. tägl. für 3 Tage vor Chemo, und für 3 Tage danach. 4 Palivizumab 15 mg/kg i.m. einmal monatlich. pH 6,0 4 Palonosetron Erw.: 0,25 mg i.v. 30 min vor Chemo 4 Pamidronsäure Osteogenesis imperfecta, Osteoporose: 3–7 mg/kg tägl. oral, 1,0 mg/kg (Erw. 15–90 mg) i.v. über 4 h tägl. × 3 alle 4 Mo, oder einmal alle 3–4 Wo. Hyperkalzämie: 0,5–1 mg/kg/ED, frühestens nach 7 Tagen wdh. 4 Pancuronium Intensivstation: 0,1–0,15 mg/kg i.v. nach Bedarf. OP: 0,1 mg/ kg i.v., dann 0,02 mg/kg nach Bedarf. Inf.: 0,25–0,75 μg/kg/min. Neugeborene < 4 Wo: Dosis reduzieren. NI 2: 50% ND, NI 3: meiden. pH 4 4 Pantoprazol 0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. Zollinger Ellison: Dosis titrieren bis Magensäure < 10 mmol/l 4 Pantothensäure Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 2 mg/kg/Tag, sonst 5 mg/Tag (NICHT pro KG) 4 Paracetamol p.o. 10–15 (Initialdosis 20) mg/kg/Dosis alle 4 h [max. Tagesdosen: 350 mg (< 7 kg), 500 mg (7–10 kg), 750 mg (10–15 kg), 1000 mg

405 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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(15–22 kg), 1500 mg (22–30 kg), 2000 mg (30–40 kg), 4 g (> 40 kg)]; rektal: 20–30 (Initialdosis 40) mg/kg/Dosis alle 6 h (max. 5 g/Tag). Wirkspiegel erst nach 2 h. i.v.-Lösung jetzt erhältlich (Perphalgan, ab 33 kg), Einzeldosis 15 mg/kg i.v. max. 60 mg/kg/Tag. Überdosis: s. Acetylcystein. Toxische Spiegel: ab 200 μg/ml 4 h, 50 μg/ml 12 h nach Einnahme. NI 2 und 3: Intervall verlängern 4 Paraffin Flüssig: 1,5–5 ml/kg/Tag in 2 ED p.o. 4 Paraldehyd Rektal oder Magensonde 10%ig: 0,3 ml/kg/Dosis verdünnt 1:20 mit NaCl 0,9%, Imp. 4 Parecoxib Erw. (NICHT pro kg): 40 mg einmalig i.m. oder i.v., dann 20– 40 mg alle 6–12 h; max. 80 mg/Tag 4 Paricalcitol 0,04–0,1 μg/kg × 2–3/Wo. i.v. während Dialyse, falls erforderlich alle 2–4 Wo. erhöhen bis auf max. 0,24 μg/kg 4 Paromomycin (Humatin) 8–12 mg/kg alle 8 h (max. 4 g/Tag) 4 Paroxetin 0,4–1,0 mg/kg (max. 50 mg) tägl. p.o. Long QT! 4 Pegademase 10 μg/kg i.m. einmal wöchentlich, erhöhen bis 20 μg/kg/Wo. Imp. 4 Pegaspargase 82,5 E/kg (< 0,6 m2) oder 2500 E/m2 (> 0.6 m2) i.m., oder i.v. über 2 h, alle 14 Tage 4 Peginterferon alpha-2a Hepatitis C: Erw. (NICHT pro kg): 180 μg/Wo s.c., plus Ribavirin 1000 mg (1200 mg wenn > 75 kg) tägl. oral, für 48 Wo 4 Peginterferon alpha-2b 0,5–1,0 μg/kg wöchentlich für 6–12 Mo. s.c. (Erw) 1,5 μg/kg wöchentlich 4 Pegvisomant Erw. 40 mg s.c. einmalig, dann 10 mg tägl., alle 4–6 Wo. erhöhen um 5 mg, je nach Serum IGF-1, (max. Erhaltungsdosis 30 mg/ Tag) 4 Pemolin > 6 J: Beginn mit 36,5 mg tägl., dann (Effekt meist ab 60 mg/Tag) 20–110 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o. 4 Penbutolol 0,5–1,5 mg/kg (max. 80 mg) tägl. p.o. 4 Pentaglobin bei V.a. gramnegative Sepsis Versuch mit 400 mg/kg/Tag für 5 Tage, enthält 20% IgM, 80% IgG 4 Penicillamin 5–10 mg/kg/Dosis alle 5 h (max. 2 g/Tag) p.o. M. Wilson: 10 mg alle 12 h, Kupferausscheidung > 1 mg/Tag. Zystinurie: 8 mg/kg alle 6 h (max. 4 g/Tag, Zystinausscheidung < 100–200 mg/Tag). Juvenile Arthritis: 5 mg/kg/Tag für 2 Mo, dann 10 mg/kg/Tag für 4 Mo 4 Penicillin (Benzathin) 20 mg/kg = 25.000 E/kg (max. 900 mg) i.m. 1 ×. Geschlechtskrankheiten: 40 mg/kg = 50.000 E/kg (max. 1,8 g) 1 ×. Strepto-

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Kapitel 15 · Medikamente

kokkenprophylaxe: 20 mg/kg = 25.000 E/kg (max. 900 mg) i.m. alle 3– 4 Wo., oder 10 mg/kg = 12.500 E/kg i.m. alle 2 Wo 4 Penicillin (Benzyl = Penicillin G) 50.000 E/kg/Dosis alle 4–6 h. Schwere Infektion: 100.000 E/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. über 5 min alle 12 h (1. LW), alle 6 h (2–4 Wo.), alle 4 h oder Dauerinf. (> 4 Wo.). NI 1: alle 8 h, NI 2: 8–12 h, NI 3: 12–18 h. Peripher max. 150.000 E/ml, ZVK 1 Mega/ml. SiC 0,7 4 Penicillin (Procain) 25–50 mg/kg (max. 1,2–2,4 g) alle 12–24 h i.m. ED: 100 mg/kg (max. 4,8 g) 4 Penicilloylpolylysin (Prepen, 0,00006 molar) Scratch: 1 Trpf. Intradermal: 0,01–0,02 ml (NICHT pro kg), Imp. 4 Pentaerithrityltetranitrat 0,2–1,0 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Pentagastrin 6 μg/kg s.c., oder 0,6 μg/kg/h i.v. Imp. 4 Pentaglobin 400 mg/kg/Tag über 4 h i.v., für 5 Tage 4 Pentamidin 2–4 mg/kg der Base i.v. über 2 h oder i.m. tägl. für 10–14 Tage (1 mg Base = 1,5 mg Mesylat = 1,74 mg Isethionat). Inhalation: 8 mg/kg/ Dosis (< 5 J), 300 mg/Dosis (> 5 J) alle 3 Wo. Leishmanien: systemisch: 2–4 mg/kg Isoethionat alle 24 h für 2 Wo., oder 3 ×/Wo für 5–25 Wo. Kutan 2–4 mg/kg Isethionat 2 ×/Wo, bis abgeheilt. Long QT! 4 Pentazocin p.o.: 0,5–2,0 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 3–4 h s.c., i.m. oder langsam i.v. 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 3–4 h rektal: 1,0 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6–12 h 4 Pentobarbital 0,5–1,0 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6–8 h p.o., i.m., langsam i.v. Hypnotisch: 2–4(–6) mg/kg (max. 200 mg) in 1–2 mg/kg-Schritten nach Effekt. Status epilepticus: (Neugeborene) 10 mg/kg über 1 h i.v., dann 1 mg/kg/h, Serumspiegel 10 μg/ml 4 Pentostatin 4 mg/m2 i.v. wöchentlich 4 Pentoxiphyllin p.o. 20 mg/kg/Tag in 3 ED (max. 3 × 400 mg/Tag). KawasakiSyndrom: i.v.: 5 mg/kg/h über 6 h (pulmonale Hypertonie ). NI: ND 4 Pergolid Morbus Parkinson: 1 μg/kg (max. 50 μg) tägl., erhöhen bis max. 25 μg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8 h p.o. Hyperprolaktinämie: 0,5–3 μg/kg tgl. 4 Perhexilin 2 mg/kg/Tag (max. 100 mg) p.o.; alle 2–4 Wo. anpassen bis zu max. 6–8 mg/kg/Tag (max. 300–400 mg). Plasma Spiegel 150–600 μg/l. Erw. 100–200 mg/Tag in 2 ED, max. 300 mg/Tag 4 Pericyazin (Periciazin) 0,15–2 mg/kg/Dosis (Erw. 7,5–100 mg) alle 12 h p.o. 10 kg: 0,5 mg/Tag; 15 kg: 1,5 mg/Tag; 20 kg: 2,5 mg/Tag; 25 kg: 3,5 mg/ Tag; 30 kg: 4,5 mg/Tag; max. 10 mg/Tag

407 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Perindopril 0,05–0,15 mg/kg (max. 8 mg) tgl. p.o. 4 Perphenazin 0,1–0,3 mg/kg/Dosis (max. 20 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Pethidin 0,5–1,0 mg/kg/Dosis i.v., 0,5–2 mg/kg/Dosis i.m. (HWZ 2–4 h). Inf.: 5 mg/kg in 50 ml mit 1–3 ml/h (100–300 μg/kg/h). Oral: Tropf-Lsg. 0,6–1,2 mg/kg/Dosis. 1 ml = 20 Trpf. = 50 mg. pH 4,6–5,6 4 Phenazopyridin 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. für 2 Tage 4 Pheniramin 0,5–1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 6 h p.o. 4 Phenobarbital Aufsättigungsdosis in Notfall: 20–30 mg/kg i.m. oder i.v. über 30 min 1 ×. Beatmet: wiederholt Dosen von 10–15 mg/kg bis zu 100 mg/kg in 24 h (Vorsicht RR-Abfall!). Erhaltung: 5 mg/kg (max. 300 mg) tgl. i.v., i.m. oder p.o. Max. Sp. 20–30(–60) μg/ml. Max. Sp. 2–10 h, HWZ 37–73 h. NI 3: alle 12–18 h. LI: reduzieren. Luminal pH 8,5–9,5. SiC 0,8 4 Phenprocoumon (Marcumar) Ziel: Quick-Wert 25–30%. Interaktionen: Quick-Wert steigt bei: Carbamazepin, Barbituraten, Digitalis, Steroiden. Quick-Wert fällt bei Lokalanästhetika, bestimmten Nahrungsmitteln. Bei Blutungen: Vitamin K i.v., PPSB 4 Phenolphthalein 0,5–5 mg/kg (max. 270 mg) abends p.o. 4 Phenoxybenzamin 0,2–1 mg/kg (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o. Herz-OP: 1 mg/kg i.v. über 1 h 1 ×, dann 0,5 mg/kg/Dosis alle 6–12 h i.v. über 1 h oder p.o. 4 Phenoxymethyl-Penicillin (PenicillinV) 7,5–15 mg/kg = 10.000–25.000 E/kg (max. 500 mg) alle 6 h p.o. Prophylaxe: 12,5 mg/kg = 20.000 E/kg alle 12 h p.o. 4 Phentolamin 0,1 mg/kg 1 ×, dann 5–50 μg/kg/min i.v. evtl. 1 mg absolut 1 h vor OP i.v., i.m. Wirkdauer 3–10 min 4 Phenylbutazon Initial 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 4 h, reduzieren bis 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Phenylephrin i.v.: 2–10 μg/kg 1 × (max. 500 μg), dann 1–5 μg/kg/min s.c. oder i.m.: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg). p.o.: 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h. In Deutschland nur Augentropfen, Dragees; sonst Imp. 4 Phenylpropanolamin 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Phenytoin Aufsättigungsdosis in Notfall: 15–20 mg/kg (max. 1,5 g) i.v. über 1 h. Erhaltung: p.o. oder i.v.: 2 mg/kg/Dosis alle 12 h (Frühgeborene), 4 mg/ kg/Dosis alle 12 h (1. LW), alle 8 h (2. LW), alle 6 h (3–12 Wo.), alle 8 h (1– 2 J), alle 8–12 h (3–12 J); 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 6–12 h (> 12 J). Spiegel 16–20 μg/ml, max. Sp. 4–12 h, HWZ 20 h. NI: ND. i.v.: Separat von sonst. Infusionen, insbesondere Glucose! Peripher max. 3 mg/ml, d.h. Inf.-

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Kapitel 15 · Medikamente

Konzentration verwenden. Nicht schneller als 0,5–1 mg/kg/min, HF monitoren. Stopp, wenn HF um 10/min sinkt. SiC 0,4. pH 10,8–12 4 Phosphat, Kalium- (1 mmol/ml) 0,1–1,5 mmol/kg/Tag (max. 20 mmol/ Tag) i.v. 2–3 mmol/kg/Tag p.o. Inf. Notfall: wenn Serum PO3-40,5–1 mg/dl: 0,15–0,25 mmol/kg über 4–6 h. Wenn PO34 < 0,5 mg/dl: 0,25–0,35 mmol/kg über 6 h i.v., Imp. 4 Phosphat, Natrium- (Reducto 613 mg Phosphat/Tbl. Ossofortin 153 mg/ Tbl.) 0,5–1 g (NICHT pro kg) alle 8 h p.o. Amp.: 1 ml = 1 mmol Na+, 0,6 mmol Phosphat. Dosis s. Phosphat, Kalium 4 Phosphatidylcholin = Lecithin Üblicherweise 60 mg/kg (max. 3 g) tgl. p.o. 4 Physostigmin 0,02 mg/kg (max. 1 mg) i.v. alle 5 min bis Wirkung (max. 0,1 mg/kg), dann 0,5–2,0 μg/kg/min 4 Phytomenadion (Vitamin K1) 0,3 mg/kg (max. 10 mg), i.m. oder i.v. über 1 h. Parent. Ern.: Frühgeborene 100 μg/kg/Tag, Neugeborene 200 μg/kg/ Tag. Prophylaxe bei Neugeborenen (NICHT pro kg): 1 mg i.m. bei Geburt oder 2 mg p.o. oder 0,1 mg i.m. bei Geburt, nach 1 Wo., 34 Wo., (U1, U2, U3), Frühgeborene, Risikoneugeborene: 1 ×/Wo. Bei Blutung 0,5–5 mg + FFP 4 Pilocarpin 0,1 mg/kg/Dosis (Erw. 5 mg) alle 4–8 h p.o. 4 Pimozid 0,04–0,4 mg/kg (max. 10 mg) tgl. p.o. Long QT! 4 Pindolol 0,3 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Pipecuronium 20–85 μg/kg i.v. 1 ×, dann 5–25 μg/kg nach Bedarf 4 Piperacillin 50 mg/kg/Dosis i.v. über 5 min alle 8 h (Neugeborene < 2000 g oder < 7 Tage), 100 mg/kg/Dosis i.v. über 5 min alle 8 h (Neugeborene > 2000 g und > 7 Tage), sonst 50–100 mg/kg alle 8 h. NI 2: alle 8 h, NI 3: alle 12 h. LI: HWZ verlängern. pH 5,5–7,5 4 Piperazin 75 mg/kg (max. 4 g) p.o. tgl. für 2 Tage (Ascaris), 7 Tage (Oxyuren); Imp. 4 Piracetam 15 mg/kg/Dosis (max. 800 mg) alle 8 h p.o., i.m. oder i.v. 4 Pirbuterol Inhalation: 0,2–0,4 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Pirenzepin 0,1–0,2 mg/kg/Tag alle 12 h p.o. 4 Piritramid 0,1 mg/kg i.v. Dipidolor pH 2,8–4,8. Plasma HWZ 8 h, Effekt 4–6 h 4 Piroxicam 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o. 4 Pitressin 7 Vasopressin 4 Pizotifen (NICHT pro kg) 1–3 mg tägl. p.o., meist 0,5 mg morgens, 1 mg abends

409 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Pleconaril (Picorna-, Enteroviren) 5 mg/kg alle 8-12 h. Imp. 4 Plicamycin Hodentumor: 25–30 μg/kg tägl. für 8–10 Tage i.v. über 6 h, monatlich wdh. wenn Wirkung. Hyperkaliämie: 25 μg/kg tägl. für 3–4 Tage, dann 1–3 ×/Wo. Imp. 4 Polymyxin B 20 mg/kg/Tag (Säuglinge); 150 mg/kg/Tag (1–2 J); 225 mg/ Tag (NICHT pro kg, 2–5 J); 400 mg/Tag (NICHT pro kg, > 6 J), in 4 ED, Darmdekontamination 4 Polythiazid 0,02–0,1 mg/kg/Dosis (max. 4 mg) tägl. p.o. Imp. 4 Poractant alpha (porcine surfactant, Curosurf). Intratracheal: 200 mg/kg initial, dann evtl. bis zu 4 Dosen à 100 mg/kg alle 12 h 4 Porfimer (Erw) 2 mg/kg i.v., dann 630 nm Laserlicht 40–50 h und 96–120 h später; max. 3 Behandlungen, Mindestabstand 30 Tage. Imp. 4 PPSB (Faktor II, VII, IX, X): 20–40 E/kg, vorher 20–40 E. AT geben! Vorsicht: Thrombosen! Virusinaktiviert. Indikation: Hepatopathie, Vitamin K-Mangel, Marcumar und Blutung, angeborener FII Mangel. pH 7,0 4 Pralidoxim 25–50 mg/kg (max. 2 g) über 30 min, dann bis zu 10 mg/kg/h (max. 1–2 g/Tag); Imp. 4 Pramipexol Erw. (NICHT pro kg): 0,125 mg alle 8 h, um 0,125–0,25 mg alle 5–7 Tage auf 0,5–1,5 mg alle 8 h oral erhöhen 4 Pramlintin Vermindert Insulindosis über 50% initial. Erw (NICHT pro kg). Typ 1 Diabetes: 15 μg s.c. vor den Mahlzeiten (4 ×/Tag), wenn vertragen erhöhen bis auf 30–60 μg/Dosis. Typ 2 Diabetes: 60 μg s.c. vor den Mahlzeiten (4 ×/Tag), wenn vertragen auf 90–120 μg/Dosis erhöhen. Imp. 4 Pravastatin 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) abends p.o. 4 Praziquantel 20 mg/kg/Dosis alle 4 h für 3 Dosen p.o. 4 Prazosin Initial 5 μg/kg alle 6 h, steigern auf 6–25 μg/kg alle 6 h (max. 0,4 mg/kg/Tag) 4 Prednisolon Asthma: 0,5–2 mg/kg/Dosis alle 6 h für 24 h, alle 12 h für die nächsten 24 h, dann 1 mg/kg tägl.. Schwerer Krupp: 4 mg/kg 1 ×, dann 1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o. ITP: 2–10 mg/kg/Tag über 37 Tage. Prednisolon 1 mg = Hydrokortison 0,8 mg in Mineralokortikoidwirkung, 4 mg in Glukokortikoid. NI: ND. pH 7–8 4 Prilocain Max. Dosis 6 mg/kg (0,6 ml/kg der 1%igen Lsg.). Mit Adrenalin max. Dosis 9 mg/kg (0,9 ml/kg der 1%igen Lsg.) 4 Primaquin 0,3 mg/kg (max. 15 mg) tägl. für 14–21 Tage p.o. Gametozyten: 0,7 mg/kg (max. 45 mg) 1 ×; Imp.

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Primidon 5–15 mg/kg/Dosis (max. 750 mg) alle 12 h p.o. Spiegel 5–12 μg/ ml, max. Sp. 0,5–4 h, HWZ 5–12 h. NI 2: alle 8–12 h, NI 3: alle 12–24 h 4 Probenicid 25 mg/kg (max. 1 g) 1 ×, dann 10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6 h p.o. Ähnlicher Mechanismus an der Niere auch durch Ranitidin, Furosemid 4 Probucol 10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h p.o. Long QT! 4 Procainamid 0,4 mg/kg/min für max. 25 min dann 20–80 μg/kg/min 28 mg/ kg alle 4 h p.o. In Deutschland nur p.o. QRS monitoren. Long QT! SiC 0,9 4 Procain Max. Dosis 20 mg/kg (1 ml/kg der 2%igen Lsg.) 4 Procarbazin 1 mg/kg tägl. p.o., über 4–6 Tage bis 4–6 mg/kg (max. 300 mg) tägl. erhöhen bis Remission eintritt, dann 1–2 mg/kg tägl.. Stoppen solange Leukozyten < 3000/mm3 oder Thrombozyten < 80.000/mm3 4 Procyclidin 0,05–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Progesteron Erw, prämenstruelles Syndrom: 200–400 mg/Dosis (NICHT pro kg) vaginal oder rektal alle 12–24 h (zweite Zyklushälfte). Blutung: 5– 10 mg/Tag (NICHT pro kg) i.m. für 5–10 Tage vor Menses. Wehenhemmung: 25–100 mg (NICHT pro kg) i.m. alle 2–4 Tage 4 Proguanil 3,5 mg/kg (Erw. 200 mg) tägl., p.o. nach Nahrung 4 Promazin p.o.: 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 6 h, i.m. 0,7 mg/kg/ Dosis (max. 50 mg) alle 6–8 h 4 Promethazin (Atosil) Antihistaminikum, Antiemetikum: 0,2–0,5 mg/kg/ Dosis (max. 25 mg) alle 6–8 h i.v., i.m. oder p.o. Sedierung, hypnotisch: 0,5–1,5 mg/kg/Dosis (max. 100 mg). pH 4,5–5,5 4 Propafenon p.o.: 3–5 mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 8 h, i.v.: 1–2 mg/kg über 15 min, dann 10–20 μg/kg/min 4 Propanthelinbromid 0,3–0,6 mg/kg/Dosis (max. 30 mg) alle 6 h p.o. 4 Propofol 1–3 mg/kg 1 ×, dann 4–12 mg/kg/h i.v. oder 20(–66) μg/kg/min, max. 4 mg/kg/h (Sedierung), 100–300 μg/kg/min (Narkose), bzw. 6–8 mg/ kg/h. Vorsicht: Acidose, Myolyse idiosynkratisch schon nach 2–6 h beschrieben, myokardiale Depression. Separat von sonstigen Infusionen! Nicht als Dauersedativum, Zinkmangel. Warnhinweis: nicht zur Sedierung < 16 J. pH 7,5–8,5 4 Propranolol i.v. 0,02 mg/kg. Testdosis, dann 0,1 mg/kg (max. 5 mg) über 10 min (1–3 × nach Bedarf wdh.), dann 0,1–0,3 mg/kg/Dosis alle 3 h; p.o.: 0,2–0,5 mg/kg/Dosis alle 6–12 h, wenn nötig langsam (1 mg/kg/Tag) bis max. 1,5 mg/kg/Dosis (max. 80 mg) alle 6–12 h steigern (z.B. Fallot-Krisen, hier bei sek. Resistenz evtl. bis 15 mg/kg/Tag). NI: ND

411 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Propylthiouracil 50 mg/m2/Dosis alle 8 h p.o., nach Wirkung reduzieren 4 Proscillaridin 10–15 μg/kg/Dosis (max. 500–750 μg) alle 8–12 h p.o. 4 Prostaglandin 7 Alprostadil (PGE1), Carboprost (15-MePGF2-α), Dinoprost (PGF2-α), Dinoprostol (PGE2), Epoprostenol (PG12, Prostazyklin), Gemeprost (PGE1-Analog), und Misoprostol (PGE1-Analog) 4 Prostazyklin 7 Epoprostenol

4 Protamin 1 mg/100 E Heparin (oder 1 mg pro 25 ml Maschinenblut) i.v. 1 ×; nachfolgende Dosis 1 mg/kg (max. 50 mg). Heparin 1 mg = 100 E (HWZ 1–2 h). Heparingabe vor > 2 h: 0,25 mg Protamin neutralisieren 100 E Heparin. Heparin HWZ: 90 min 4 Protein C, aktiviertes 7 Drotrecogin alpha 4 Prothionamid Tbl.: 15–20 mg/kg (max. 1 g) abends p.o. Lepra: 5–8 mg/kg (max. 375 mg) tgl. 4 Prothrombin (Faktor II, IX und X; 250 E/10 ml) 1 ml/kg langsam i.v. 1 × tgl. Vorsicht: Thrombosen bei akutem Leberausfall! 4 Protirelin (TRH) 200 μg (NICHT pro kg) i.v. 1 × 4 Pseudoephedrin 1 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 6 h p.o. 4 Pulmozyme 7 DNAse 4 Pumactant (ALEC). Frühgeborene (NICHT pro kg): 100 mg in 1 ml NaCl 0.9% via Katheter, mit 2 ml Luft leeren. Wdh. nach 1 h und 24 h. Prophylaxe bei unintubierten Frühgeborenen: 100 mg in den Pharynx. Imp. 4 Pyrantel 10 mg/kg 1 × p.o. Necator: 20 mg/kg tgl. für 2 Tage. Enterobius: 10 mg/kg alle 2 Wo. für 3 Dosen 4 Pyrazinamid 20–35 mg/kg/Dosis (max. 3 g) tägl. p.o. oder 50 mg/kg (max. 3 g) 2 ×/Wo. 4 Pyridostigmin 1–3 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 4–12 h p.o. Retardtabletten (Mestinon) 180 mg: Erw 1–3 Tbl. (NICHT pro kg) alle 12–24 h. 1 mg i.v., i.m. oder s.c. = 30 mg p.o. (10–20% Bioverfügbarkeit der Retardpräparate) 4 Pyridoxin Mit Isoniazid: 5–10 mg tgl. (NICHT pro kg) i.v. oder p.o., Neonatale B6-abhängige Krampfanfälle: 50–100 mg tgl. (NICHT pro kg) i.v. oder p.o., zur Diagnostik 100 mg während Krampfanfall mit laufendem EEG. Sideroblastenanämie: 2–8 mg/kg (max. 400 mg) tägl. i.v. oder p.o. 4 Pyrimethamin Toxoplasmose: 1 mg/kg alle 12 h für 3 Tage, dann alle 24 h für 4 Wo. mit Sulfadiazin kombiniert. Malaria (mit Chinin und Sulfadiazin) 6,25 mg/Tag (< 10 kg), 12,5 mg/Tag (10–20 kg), 25 mg/Tag (20–40 kg), 25 mg alle 12 h (> 40 kg), für 3 Tage

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Quazepam 0,15–0,6 mg/kg (max. 15–30 mg) abends p.o., Erw: 7,5–30 mg p.o. Imp. 4 Quetiapin Erw. (NICHT pro kg) alle 12 h oral: 25 mg Tag 1, 50 mg Tag 2, 100 mg Tag 3, 150 mg Tag 4, danach 150–250 mg (75–400 mg) alle 12 h. Long QT! Erw. 50–800 mg/Tag. Imp. 4 Quinapril 0,2–0,8 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. 4 Quinupristin + Dalfopristin (Synercid i.v.). 7,5 mg/kg/Dosis alle 8 h i.v. über 1 h 4 Rabeprazol 0,4mg/kg/Tag (max. 20 mg) p.o. Helicobacter pylori (Erw): 20 mg + Clarithromycin 0,5 g + Amoxicillin 1 g alle 12 h für 1 Wo. Erw.: 20 mg/Tag in 1 ED 4 Rabies Impfstoff Inaktiviert (Aventis Pasteur MSD) 1 ml i.m. initial, 7 Tage danach, und 28 Tage später und nach 1 Jahr. Nach Biss: wenn immun, 1 ml i.m. Tag 0 und Tag 3; wenn nicht immun, 1 ml i.m. an Tag 0, 3, 7, 14, 30 und 90, mit Immunoglobulin 4 Raloxifen 1mg/kg/Tag (max. 60 mg) p.o. 4 Raltitrexed Initial 3 mg/m2 i.v. über 15 min alle 3 Wo, Imp. 4 Ramipril 0,05 mg/kg (max. 2,5 mg) p.o. tägl., kann über 4–6 Wo. bis 0,1– 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. erhöht werden 4 Ranitidin i.v.: 1 mg/kg/Dosis über > 5 min (besser: Kurzinfusion) alle 68 h, oder 2 μg/kg/min. p.o.: 2 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h oder 4 mg/kg (max. 300 mg) abends. NI 2: 75% ND, NI 3: 25%. Max. Konzentration 2,5 mg/ ml. Manchmal Protein falsch positiv (Urin-Stix). SiC 0,8. pH 4,5–6,5 4 Rapacuronium Initial 2 mg/kg (Kind), 1,5 mg/kg (Erw); Erhaltung 33– 50% der Initialdosis. Imp. 4 Rasburicase (Fasturtec) 0,2 mg/kg/Tag 4 Razoxan 2 mg/kg/Dosis (max. 125 mg) alle 8–24 h p.o.; oder 7,5–15 mg/kg (max. 750 mg) tgl. für 2–3 Tage alle 1–4 Wo. Kaposi, Leukämie: max. 0,33 g/m2/Dosis alle 8 h p.o.; Imp. 4 Reboxetin Erw (NICHT pro kg): 2–4 mg/Dosis alle 12 h oral, evtl. allmählich bis max. (10 mg/Dosis) 12 mg/Tag alle 12 h erhöhen 4 Refludan (Hoechst) s. Lepirudin 4 Remifentanil 1 μg/kg i.v. über 30 s, dann 0,05–0,2 μg/kg/min. Beatmet: 1 μg/kg, dann 0,5–4 μg/kg/min 4 Remodulin 7 Treprostinil 4 Reproterol Aerosol 0,5 mg/Sprühstoß: 1–2 Sprühstöße alle 3–8 h 4 Reserpin 0,005–0,01 mg/kg/Dosis (max. 0,5 mg) alle 12–24 h p.o.

413 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Resonium 0,3–0,6 g/kg/Dosis alle 6 h p.o. (mit Lactulose), rektal 4 Reteplase Erw. (NICHT pro kg) bei Herzinfarkt: Heparin 5000 E i.v. + Aspirin 250–350 mg oral; dann Reteplase 10 E i.v. über 2 min, 2. Dosis 30 min später; danach Heparin 1000 E/h für 24–72 h und Aspirin 75– 150 mg/Tag bis zur Entlassung 4 Reviparin Kind > 2 Mo.: 100 E/kg alle 12 h s.c. 4 rFVIIa 7 Faktor VII 4 Rheomakrodex 7 Dextran 40 4 Ribavirin Inhalalation (Spezialvernebler SPAG2): 20 mg/ml (6 g auf 300 ml Aqua) mit 25 ml/h (190 μg/l Gas) für 12–18 h/Tag für 3–7 Tage oder 2 g über 2 h alle 8 h (60 mg/ml, d.h. 6 g auf 100 ml Aqua), wenn nicht beatmet; p.o.: 5–15 mg/kg/Dosis alle 8–12 h. Hämorrhag. Fieber (HFRS): initial 30 mg/kg/Tag in 3 ED, dann 15 mg/kg/Tag in 3 ED i.v. 4 Riboflavin 5–10 mg tägl. (NICHT pro kg) p.o. Organoacidose: 50–300 mg (NICHT pro kg) tägl. p.o., i.m. oder i.v. 4 Rifabutin 3–5(–12) mg/kg (max. 600 mg) tägl. p.o. 4 Rifampicin 10–15 mg/kg (max. 600 mg) tgl. p.o. nüchtern, oder i.v. über 3 h. Prophylaxe (Meningokokken, Hämophilus): 10 mg/kg tgl. (Neugeborene), 20 mg/kg (max. 600 mg) tgl. (> 4 Wo.), Erw 1200 mg/Tag in 2 ED p.o. für 4 Tage (Hämophilus), bzw. 2 Tage (Meningokokken). NI 2: 50– 100% ND, NI 3: 50% ND. pH 8–8,8 4 Rifapentin Meist 10–15 mg/kg (max. 600 mg) 2 ×/Woche für 2 Mo., danach wöchentlich für 4 Mo. < 45 kg: 450 mg; > 45 kg: 600 mg 2 × wöchentlich; Imp. 4 Rimantadin 5 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 24 h p.o.; Imp. 4 Risedronat Osteoporose: 0,1 mg/kg/Tag (max. 5 mg) p.o. Paget’s disease: 0,5 mg/kg/Tag (max. 30 mg) oral. Osteoporose: Erw. 5 mg/Tag p.o.; Paget's disease: Erw. 30 mg/Tag p.o. für 2 Mo 4 Risperidon 0,02 mg/kg/Dosis (max. 1 mg) alle 12 h um 0,02–0,15 mg/kg/ Dosis (max. 8 mg, meist 2–4 mg) alle 12 h p.o. steigern. Long QT! 4 Ritodrin Wehenhemmung: 0,05–0,45 mg/min (NICHT pro kg) i.v.; p.o. 10–20 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 4–6 h 4 Ritonavir 12 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 12 h p.o. 4 Rituximab (Erw) 375 mg/m2 als Infusion, 1 × wöchentlich, 4 × 4 Rivastigmin Erw. (NICHT pro kg): initial 1,5 mg alle 12 h alle 2 Wo., bis zu max. 6 mg alle 12 h oral steigern 4 Rocuronium 0,45–1,2 mg/kg i.v. 1 ×, dann 0,1–0,2 mg/kg

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Ropivacain 4–5 mg/kg (max. 250 mg). Postoperative Infektionen: 0,25– 0,4 mg/kg/h (max. 20 mg/h) 4 Rosuvastatin 10 mg tägl. oral, falls erforderlich bis 20 mg erhöhen, dann bis 40 mg in 4-wöchigen Intervallen 4 Roxithromycin 2,5–3,5 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h p.o. vor den Mahlzeiten 4 rtPA 7 Alteplase 4 Salbutamol 0,1–0,15 mg/kg/Dosis (max. 4 mg) alle 6 h p.o. Inhalation: mild, Inhalations-Lsg. (5 mg/ml, 0,5%) 0,5 ml/Dosis verdünnt auf 4 ml, oder Fertiginhalat Forte 2,5 mg/2,5 ml alle 3–8 h; mittelschwer: 0,5% Lsg. 1 ml/Dosis verdünnt auf 4 ml alle 1–2 h; schwer (auf der Intensivstation): 0,5% Lsg. unverdünnt dauerinhalieren. Aerosol 100 μg/Sprühstoß: 1–2 Sprühstöße alle 4–6 h. Rotahaler: 200–400 μg alle 6–8 h i.m. oder s.c.: 10– 20 μg/kg (max. 500 μg). i.v.: Kind 1–5 μg/kg/min (1 μg/kg/min: 1 mg/ml Lsg. = 0,06 × kg = ml/h); evtl. 15 μg/kg in 15 min i.v. bei schwerem Asthma ohne Reaktion auf wiederholte Inhalation. Hyperkaliämie: < 25 kg: 0,5 ml, > 25 kg: 1 ml der 0,5%igen Inhalations-Lsg. auf 4 ml NaCl 0,9% p.i.; i.v. 4 μg/kg in 5 ml Aqua über 20 min 4 Salcatonin Hypercalcämie: 4 E/kg/Dosis alle 12–24 h i.m., s.c., oder i.v. über 6–12 h; Morbus Paget: Erw 50–100 E/Tag; Knochenschmerzen bei Malignomen: 4 E/kg/Dosis (max. 200 E) bis zu 4 × pro Tag 4 Salmeterol Aerosol oder Diskhaler (NICHT pro kg): 50–100 mg alle 12 h 4 Saquinavir 12 mg/kg/Dosis (max. 600 mg) alle 8 h p.o. Long QT! 4 Sargramostim (GM-CSF, Leukomax) 3–5 μg/kg tgl. s.c. oder i.v. über 6 h Leukozyten 5000–10.000/mm3 halten 4 Scopolaminhydrobromid 0,15 mg/kg in 4 ED p.o. Prä-OP: 6 μg/kg/Dosis i.m., i.v., s.c. 4 Secretin (1 Amp = 100.000 E) 1000–2000 E/kg langsam i.v. 4 Selegilin Erw (NICHT pro kg): 10 mg jeden Morgen p.o. 4 Selen (Selenase) Erw 100–200 μg (max. 500 μg)/Tag, Frühgeborene, Neugeborene 2 μg/kg/Tag 4 Sempera 7 Itraconazol 4 Sertralin 0,5 mg/kg. > 6 J: 25 mg/Tag (Erw. 25 mg) tägl. oral, falls erforderlich auf 1–2 mg/kg (Erw. 50–100 mg) tägl. erhöhen; evtl. 3–4 mg/kg (Erw. 150–200 mg) tägl. 4 Sevelamer 20–40 mg/kg/Dosis (Erw. max. 800–1600 mg) alle 8 h p.o je nach Serumphosphatspiegel

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4 Sibutramin Erw. (NICHT pro kg): meist 10 mg/Tag (5–15 mg) p.o. 4 Sildenafil Erw: sexuelle Dysfunktion: 25–100 mg (NICHT pro kg) 1 h vor sexueller Aktivität (max. 1 ×/Tag). Pulm. Hypertension: 0,3 mg/kg/Dosis, bis max. 2–3 mg/kg/Dosis erhöhbar, jeweils alle 3–6 h p.o. 4 Silibinin 5 mg/kg über 1 h, dann 20 mg/kg über 24 h 4 Simvastatin Initial 0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl., kann alle 4 Wo. bis max. 1 mg/kg (max. 40 mg) tägl. p.o. erhöht werden 4 Sirolimus 3 mg/m2 (max. 6 mg) initial, dann 1 mg/m2 (max. 2 mg) 1 ×/Tag p.o. 4 Somatostatin 7 Octreotid 4 Somatrem 4 E/m2 an 3 Tagen pro Wo. i.m. Imp. Wachstumshormondefizit: 0,3 mg/kg/Wo (!) verteilt auf tägliche Gaben. Turner-Syndrom: 0,375 mg/ kg/Wo (!) verteilt auf 3–7 ED 4 Somatropin 2–3 E/m2 an 5–7 Tagen pro Wo. s.c., oder 4–6 E/m2 an 3 Tagen pro Wo i.m. 4 Sorbitol Nicht bei Säuglingen und Kleinkindern! Lsg. p.o. 1,5–2 ml/kg (max. 150 ml). Vorsicht: Kontraindikation bei Fructoseintoleranz, rektal Klysma → induzierte Diarrhö 4 Sotalol i.v.: 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) über 10 min alle 6 h; p.o.: 14 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h. NI 2: 30–50% ND, NI 3: 25% ND. Long QT! 4 Sparfloxacin 10 mg/kg (Erw. max. 400 mg in 1 ED) initial, dann 5 mg/kg/ Tag (Erw. max. 200 mg in 1 ED) p.o. Long QT! Imp. 4 Spectinomycin 40–80 mg/kg (max. 4 g) i.m. 1 × 4 Spironolacton 7 Aldactone 4 Stavudin (d4 T) 20 mg/m2/Dosis oder 0,5–1 mg/kg alle 12 h p.o. NI 2: 25–50% ND 4 Streptokinase Selten indiziert, besser Urokinase, Alteplase. Kurzzeitig (Herzinfarkt): 30.000 E/kg (max. 1.500.000 E) i.v. über 60 min, wdh. wenn Rezidiv < 5 Tage. Dauerinf. (tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, art. Thrombose): 5000 E/kg (max. 250.000 E) i.v. über 30 min, dann 2000 E/kg/ h (max. 100.000 E/h); Heparin und Aspirin stoppen, wenn PTT noch < 2 × Normwert nach 4 h, dann zusätzlich 10.000 E/kg (max. 500.000 E) i.v. über 30 min; Streptokinase stoppen wenn PTT > 5 × Normwert, dann 1000 E/kg/h. Lokale Inf.: 50 E/kg/h (gleichzeitig Heparin 10–15 E/kg/h). Blockierten ZVK durchgängig machen: 10.000–25.000 E in 2 ml in den Schlauch/Kanüle für 2 h, dann abziehen, evtl. 1 × wdh. NI: ND

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Streptomycin i.m.: Neugeborene: 10–20 mg/kg, Säuglinge: 20–30 mg/kg (max. 1 g) tägl., > 1. LJ: 20–40 mg/kg jeweils alle 24 h 4 Streptozocin 1,0–1,5 g/m2 wöchentlich i.v. 4 Succimer 350 mg/m2 alle 8 h für 5 Tage, dann alle 12 h für 14 Tage p.o. 4 Succinylcholin 7 Suxamethoniumchlorid 4 Sucralfat 1 g Beutel. NICHT pro kg: 0–2 J: 1/4 Beutel alle 6 h, 3–12 J: 1/2 Beutel alle 6 h, > 12 J: 1 Beutel alle 6 h p.o. 4 Sufentanil 2–50 μg/kg langsam i.v.; dann so infundieren, dass Gesamtdosis = 1 μg/kg/h erwartete OP-Zeit 4 Sulbactam 7 Ampicillin und Sulbactam. 25–40 mg/kg/Dosis Sulbactamanteil alle 12 h (Neugeborene 1. LW, Frühgeborene 4. LW 25 mg/kg/ 24 h) 4 Sulfadiazin Konnatale Toxoplasmose: 25 mg/kg alle 6 h p.o. und Pyrimethamin 1 mg/kg/Tag und Folsäure 5 mg alle 3 Tage für 6 Monate. > 1 J, Toxoplasmose: 50 mg/kg alle 6 h mit Pyrimethamin 2 mg/kg/Tag für 3 Tage, dann 1 mg/kg/Tag und Folsäure 4 Sulfamethizol 10 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. 4 Sulfamethoxazol 7 Cotrimoxazol 4 Sulfasalazin > 2 J: Aktive Erkrankung: 10–15 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 6 h p.o. Remission: 5–7,5 mg/kg/Dosis (max. 0,5 g) alle 6 h 4 Sulfisoxazol 4.–8. LW: 25 mg/kg alle 6 h; > 2 Mo: 75 mg/kg (max. 4 g) 1 ×, dann 35 mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 4–6 h p.o. 4 Sulindac 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h p.o. Imp. 4 Sulphafurazol 7 Sulfisoxazol 4 Sulpirid 4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 12 h, langsam steigern auf 424 mg/kg/Dosis (max. 1,2 g) alle 12 h p.o. 4 Sultamicillin 25 mg/kg/Dosis alle 12 h p.o. 4 Sultiam 1 mg/kg/Dosis alle 8–12 h p.o., kann gesteigert werden bis 5 mg/ kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h 4 Sumatriptan p.o.: 1–2 mg/kg (Erw. 50–100 mg) 1 ×, evtl. 2 × wdh. s.c.: 0,12 mg/kg (max. 8 mg) 1 ×, evtl. nach 1 h 1 × wdh. Long QT! 4 Suprarenin 7 Epinephrin 4 Surfactant 7 Beractant (Survanta), Calfactant (Infasurf ), Colfosceril (Exosurf ), Poractant (Curosurf ), Pumactant (ALEC)

4 Survanta 25 mg/ml Lsg.: 4 ml/kg intratracheal 4 × in 48 h (jede Dosis in 4 Teilen)

417 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Suxamethoniumchlorid i.v.: Neugeborene 3 mg/kg/Dosis, Kind 2 mg/kg/ Dosis, Erw: 1 mg/kg/Dosis. i.m.: Doppelte i.v.-Dosis. NI: ND, schwere LI: reduzieren 4 Tacrin 0,5–2 mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 3 h i.v. 4 Tacrolimus (FK 506) Post-Transplantation: i.v.-Inf.: 2 mg/m2/Tag oder 0,05–0,15 mg/kg/Tag als Dauerinf. p.o.: 3 mg/m2/Dosis oder 0,15 mg/kg/ Dosis alle 12 h. Tal-Sp. im Plasma 0,4–1,2 ng/ml, Vollblut-Sp. 10–20 ng/ml. Therapie von Autoimmunerkrankungen evtl. niedrigere Spiegel, max. Inf.Konzentration 0,02 mg/ml (verdünnen mit 0,9% NaCl oder 5% Glucose). Long QT! 4 Tamoxifen Erw.: 20 mg tägl. (NICHT pro kg), auf 40 mg tägl. steigern, wenn keine Wirkung nach 1 Monat. Long QT! 4 Tamsulosin Erw.: 400 μg p.o. nach dem Frühstück 4 Tazobactam mit Piperacillin; Dosis wie für Piperacillin 4 Tegaserod Erw. (NICHT pro kg): 6 mg alle 12 h über 4–12 Wo. p.o. 4 Teicoplanin 250 mg/m2 (oder 20 mg/kg; 16 mg/kg < 3 Mo) i.v. über 30 min 1 ×, dann 125 mg/m2 (oder 10 mg/kg; 8 mg/kg, < 3 Mo) i.v. oder i.m. tägl. Schwere Infektion: 250 mg/m2 alle 12 h für 3 Dosen, dann 250 mg/m2 i.v. oder i.m. tägl. Nicht dialysierbar!. NI 1: 50% ND oder Intervall 24–48 h, NI 2: alle 48 h, NI 3: alle 72 h. pH 7,2–7,8 4 Telmisartan 1 mg/kg/Tag (Erw. 20–40 mg), evtl. steigern bis auf 2 mg/kg (Erw. max. 80 mg) p.o. 4 Temazepam Erw.: 10–30 mg (NICHT pro kg) abends, p.o. 4 Tenecteplase 1 mg = 200 E. Herzinfarkt (Erw): 100 E/kg (max. 10.000 E) i.v. über 10 s initial; zusätzlich Aspirin 150–325 mg/Tag, und Heparin, so dass APTT 50–75 s 4 Teniposid 100–150 mg/m2 i.v. über 1 h wöchentlich 4 Tenofovir Erw. (NICHT pro kg): 300 mg tägl. oral 4 Tenoxicam 0,2–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o. 4 Tensilon 7 Edrophonium 4 Terazosin 0,02 mg/kg Testdosis, dann 0,04–0,4 mg/kg (max. 20 mg) tägl. p.o. 4 Terbinafin 5 mg/kg (max. 250 mg) tägl. p.o. 4 Terbutalin p.o.: 0,05–0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 6 h; s.c.: 5–10 μg/ kg/Dosis (max. 500 μg); i.v.: 5 μg/kg 1 × über 10 min, dann 1–10 μg/kg/h. Inhalation – mild: Inhalations-Lsg. (1% = 10 mg/ml) 0,25 ml/Dosis verdünnt auf 4 ml alle 3–6 h; mittel: 0,5 ml von 1% verdünnt auf 4 ml alle

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Kapitel 15 · Medikamente

1–2 h; schwer (Intensivstation): unverdünnte Dauerinhalation. Aerosol 250 μg/Sprühstoß: 1–2 Sprühstöße alle 4–6 h 4 Terfenadin 1 mg/kg/Dosis (max. 60 mg) alle 12 h p.o. 4 Terlipressin 0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) i.v., dann 0,02–0,04 mg/kg/Dosis alle 4–6 h für max. 72 h. Wirkungseintritt langsam, lange Nachwirkung, kann lokale Nekrosen hervorrufen 4 Testolacton 5–10 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6 h p.o. 4 Testosteron Enanthat p.o. Pubertätsauslösung: 40–50 mg/m2/Dosis jeden Monat für 6 Mo.; Wachstumsstopp: 100 mg/m2 alle 30 Tage; bei Substitution nach Pubertät: 100 mg/m2 alle 2 Wo. Testosteron-Sp.: < 16 J: 5–10 nmol/l, > 16 J: 10–30 nmol/l 4 Tetracosactid (Synacthen) 600 μg/m2 (max. 1 mg) i.m. alle 1–7 Tage 4 Tetrazyclin > 8 J: 250–500 mg/Dosis (NICHT pro kg) oder 5–7 mg/kg Dosis alle 6 h p.o., i.v. 4 Tetrahydrobiopterin Synthesestörung: 20 mg/kg tägl. p.o. Regenerationsstörung: 5 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. Test: 20 mg/kg p.o., 2 mg/kg i.v. 4 Thalidomid 4 mg/kg/Dosis (Erw. 200 mg) alle 12 h p.o., über 24 Wo. bis 0,5–1 mg/kg/Dosis (Erw. 25–50 mg) alle 12 h reduzieren. Aphten bei AIDS, chron. GvHD. Plasmaspiegel > 5 μg/ml 4 THAM 7 Trometamol 4 Theophyllin Aufsättigungsdosis: 8 mg/kg (max. 500 mg), bei Frühgeborenen-Apnoen 5 mg/kg p.o. Erhaltung: 1. LW: 1–2 mg/kg/Dosis alle 8 h; 3 Wo– 12 Mo (0,1 × Alter in Wochen) + 3 mg/kg/Dosis alle 8 h; 1–9 J: 4 mg/kg/Dosis alle 4–6h, oder 10 mg/kg/Dosis Retard alle 12 h; 10–16 J oder Erw. (Raucher): 3 mg/kg/Dosis alle 4–6 h, oder 7 mg/kg/Dosis alle 12 h (Retardform); Erw. (Nichtaucher): 3 mg/kg/Dosis alle 6–8 h; Serumspiegel: Neugeborene 10–15 μg/ml. Asthma 10–20 μg/ml. NI: ND. LI: reduzieren. pH 9. SiC 0,9 4 Thiabendazol 25 mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 12 h p.o. für 3 Tage 4 Thiamazol (Favistan) 0,3–1 mg/kg (max. 60 mg) tägl. p.o., bis 0,1–0,5 mg/ kg (max. 30 mg) tägl. reduzieren. Akut: 1 mg/kg i.v., dann 23 mg/kg/Tag als Dauerinfusion 4 Thiamin Beriberi: 1–2 mg/kg i.v., i.m. oder p.o. tägl. 4 Thiethylperazin > 10 kg: 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–24 h p.o., i.m. 4 Thiopental 3–5(–7) mg/kg langsam 1 × (Vorsicht: RR-Abfall, insbesondere bei Säuglingen), dann 1–5 mg/kg/h i.v. Spiegel 40–50 μg/ml. pH 10–11 4 Thioridazin 0,5–1(–3) mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 6–8 h p.o., i.m. Long QT!

419 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Thiotepa 10–14 mg/m2 i.v. alle 1–4 Wo. 4 Thiothixen < 12 J: 0,08 mg/kg alle 8 h p.o.; > 12 J: Initial 2 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h p.o.; langsam auf 2–20 mg pro Dosis steigern; Imp. 4 Threonin 15–30 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o. 4 Thrombinkleber 10.000 E Thrombin in 9 ml mit 1 ml 10% Calciumchlorid in Spritze 1, 10 ml Kryoprezipitat in Spritze 2: zusammen in Blutungsquelle injizieren 4 Thrombokonzentrat 1 TK/10 kg erhöht Thrombozyten um etwa 25.000/μl, Abfall etwa 20%/24 h. Thrombozytenfilter verwenden. Thrombozyten > 50.000 halten prä-OP, bei Blutung, Neugeborene, plasmatische Gerinnungsstörung, Sepsis, sonst > 5000–20.000. Halten 5 Tage auf Rüttler, 4 h gepoolt 4 Thyroxin Säuglinge: 25 μg tägl. (NICHT pro kg), allmählich auf 3–5 μg/kg/ Tag p.o. steigern. Erw.: 100–200 μg tägl. (NICHT pro kg) 4 Tiagabin 0,25 mg/kg/Tag in 3 ED 4 Tiaprofensäure 2–4 mg/kg/Dosis (max. 200 mg) alle 8 h p.o. 4 Ticarcillin 50 mg/kg/Dosis (max. 3 g) i.v. alle 6–8 h (1. LW), alle 4–6 h oder Dauerinf. (> 2 Wo.); Imp. 4 Ticlopidin 5 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 12 h p.o. 4 Tigecyclin 2 mg/kg (Erw. 100 mg) i.v. einmalig über 1 h, dann 1 mg/kg (Erw. 50 mg) i.v. über 30 min alle 12 h 4 Tilactase 200 E/Trpf.: 5–15 Trpf./l 24 h zur Milch hinzufügen. 3300 E/Tbl.: 1–3 Tbl. mit Mahlzeiten p.o. 4 Timolol 0,1 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8–12 h, bis max. 0,3 mg/kg/ Dosis (max. 15 mg) alle 8 h steigern 4 Tinidazol Giardiasis 50 mg/kg (max. 2 g) 1 ×, wdh. nach 48 h. Amöbenruhr: 50 mg/kg (max. 2 g) tägl. für 3 Tage 4 Tinzaparin-Natrium (1 mg = 75 anti-Xa-E). 50 E/kg s.c. 2 h vor OP, dann tägl. für 7–10 Tage 4 Tiopronin 3–10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 6–8 h p.o. 4 Tiotropiumbromid Erw. (NICHT pro kg): 18 μg Kaps. tägl. per Inhaler 4 Tirilazad 1,5 mg/kg/Dosis alle 6 h i.v. über 30 min. Erw.: 2–6 mg/kg/Tag. Imp. 4 Tirofiban 0,4 μg/kg/min für 30 min, dann 0,1 μg/kg/min für 2–5 Tage; + Heparin bis aPTT 2 × normal

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Tizanidin 0,01 mg/kg (Erw. 0,5 mg) alle 8 h, allmählich auf 0,1–0,25 mg/kg (Erw. 6–12 mg) alle 8 h oral erhöhen Erwachsenendosis 2–4 mg alle 8 h, max. 36 mg/Tag 4 Tobramycin i.v. oder i.m.: Loading dose 5 mg/kg, dann 3,5 mg/kg alle 24 h (< 30 Wo. Gestationsalter), alle 18 h (30–37 Wo. Gestationsalter), alle 12 h (sonst). Tal-Sp. < 2,0 mg/l, Peak 5–10 mg/1 Intrathekal: 1 rag/Tag. NI: Dosis nach Spiegel! Peripher max. 40 mg/ml. pH 3–6,5 4 Tocainide 5–10 mg/kg/Dosis (max. 400–800 mg) alle 8–12 h i.v. über 30 min oder p.o. 4 Tocopherol 7 α-Tocopherolacetat, und Vitamin E 4 Tolazemid 2–5 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6–24 h p.o. Imp. 4 Tolazolin Neugeborene 1–2 mg/kg langsam 1 × (Vorsicht: RR-Abfall), dann 2–6 μg/kg/min (0,12–0,36 mg/kg/h) i.v. ACHTUNG: 1–2 mg/kg/h sind zu hoch dosiert (Pediatrics 1986; 77: 307) 4 Tolbutamid Erw.: Initial 1 g (NICHT pro kg) alle 12 h p.o., dann oft reduzierbar bis 0,5–1 g tägl. 4 Tolcapon Erw. (NICHT pro kg): 100 mg alle 8 h p.o.; wenn kein Effekt, bis auf 200 mg alle 8 h zu steigern. GOT/GPT kontrollieren; Imp. 4 Tolmetin 5–10 mg/kg/Dosis (max. 400–600 mg) alle 8 h p.o. Imp. 4 Topiramat 1 mg/kg/Dosis (max. 50 mg) alle 12–24 h p.o., allmählich auf 4–10 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) alle 12 h steigern 4 Topotecan 0,75–2 mg/m2/Tag i.v. über 30 min für 5 Tage, alle 3 Wo. wdh. für mindestens 4 Zyklen 4 Torasemid 0,1–1,0 mg/kg (max. 50 mg) tägl. p.o. oder i.v. Evtl. bis zu 4 mg/ kg tägl. bei Nierenversagen 4 Tornalat 7 Bitolterol 4 tPA 7 Alteplase 4 Tramadol 0,2–1,0 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 4–6 h (max. 400 mg/ Tag) p.o., i.v. pH 6,5 4 Trandolapril 0,01–0,1 mg/kg (max. 4 mg) tägl. p.o. 4 Tranexamsäure 10(–25) mg/kg/Dosis (max. 1,5 g) alle 6–8 h p.o.; i.v.: 10–15 mg/kg/Dosis (max. 1 g) alle 8 h. NI 1: 50% ND, NI 2: 25%, NI 3: 10% 4 Tranylcypromin 0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Trastuzumab Erw.: 4 mg/kg i.v. über 90 min als loading dose, dann 2 mg/kg i.v. über 30 min 1 ×/Wo. 4 Trazodon Initial 0,5–1 mg/kg alle 8 h, alle 2–3 Tage allmählich erhöhen bis max. 1–4 mg/kg/Dosis alle 8 h p.o.

421 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Treprostinil (Remodulin) Erw. Startdosis = maximal 50% der aktuellen Epoprostenoldosis (meist d 5 ng/kg/min) für mind. 6 h. Epoprostenol wird in Schritten von max. 2 ng/kg/min reduziert. Nach vollständigem Wechsel Treprostinil 3–65 ng/kg/min. Imp. 4 Triamcinolon Gelenk, Sehne: 2,5–15 mg (NICHT pro kg) 1 ×. i.m.: 0,05– 0,2 mg/kg alle 1–7 Tage. Triamcinolon hat keine Mineralokortikoidwirkung, 1 mg = 5 mg Hydrokortison, Glukokortikoidwirkung 4 Triamcinolon-Hexacetonid In art. Knie 1 mg/kg, max. 3 ×/Jahr. > 12 J. (NICHT pro kg) 10 mg in kleine Gelenke (Finger, Zeh), 20 mg in mittelgroße Gelenke (Schulter, Ellenbogen), 20–40 mg in große Gelenke (Knie, Hüfte) 4 Triamteren 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Triazolam Erw.: 0,125–0,5 mg (NICHT pro kg) abends, p.o., evtl. 0,02 mg/ kg zur Sedierung. Bei Kindern nicht zugelassen 4 Trientin 10 mg/kg/Dosis bzw. (NICHT pro kg) 500–750 mg/Tag in 2–4 ED, < 12 J.: max. 1500 mg/Tag. Imp. 4 Trifluoperazin 0,02–0,2 mg/kg/Dosis (max. 10 mg, gelegentlich 20 mg) alle 12 h p.o. 4 Trihexyphenidyl Initial 0,02 mg/kg/Dosis (max. 15 mg) alle 8 h, erhöhen bis zu 0,1–0,3 mg/kg/Dosis (max. 5 mg) alle 8 h tägl. p.o. 4 Trilostan 0,5–4 mg/kg/Dosis (max. 240 mg) alle 6 h p.o.; Imp. 4 Trimeprazin Antihist.: 0,1–0,5 mg/kg/Dosis (max. 2,5–25 mg) alle 6 h p.o. max. 1 mg/kg/Tag. Sedativ: 0,5–1 mg/kg i.m., Prämedikation vor OP: 2– 4 mg/kg p.o. 4 Trimethobenzamid 5 mg/kg/Dosis (max. 250 mg) alle 6–8 h p.o., i.m. oder rektal; Imp. 4 Trimethoprim 3–4 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h, oder 6–8 (–10) mg/kg (max. 300 mg) tägl. p.o. oder i.v. über 60 min in 2 Dosen. Langzeittherapie bis 2 mg/kg/Tag. Peripher max. 1 mg/ml. Long QT! 4 Trimetrexat 45 mg/m2/Tag i.v. über 90 min für 21 Tage, mit Folsäure 20 mg/m2/Dosis i.v. über 10 min alle 6 h für 24 Tage. Imp. 4 Trimipramin 1–2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) alle 8–24 h p.o. 4 Trioxysalen Erw.: 5–10 mg (NICHT pro kg) tägl. 2 h vor UV-Bestrahlung; Imp. 4 Tripelennamin 1,25 mg/kg/Dosis (max. 75 mg) alle 6 h p.o. 4 Trikaliumdizitratobismuthat (Wismuth-subcitrat) 50 mg/kg/Dosis (max. 240 mg) alle 12 h p.o. 30 min vor der Mahlzeit. Helicobacter pylori (> 5 J):

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Kapitel 15 · Medikamente

25 mg/kg/Dosis alle 6 h p.o. für 2–4 Wo., mit Metronidazol und (wenn > 7 J) Tetracyclin. Keine Milch! 4 Triprolidin 2,5 mg und Pseudoephedrin 60 mg (Actifed) 10 ml Sirup = 1 Tbl. NICHT pro kg: 2,5 ml (< 2 J), 2,5–5 ml (2–5 J), 0,5 Tbl. (6–12 J), 1 Tbl. (> 12 J) alle 6–8 h p.o. 4 Triptorelin (LHRH) Erwachsene (NICHT pro kg): 4,2 mg i.m. alle 28 Tage 4 Troleandomycin 6–10 mg/kg alle 6 h p.o. Schwerstes Asthma: 14 mg/kg/ Tag wurden in Versuchen gegeben 4 Trometamol (THAM, TRIS) Menge in ml der 0,3-molaren Lsg. (18 g/ 500 ml) = kg × BE (davon die Hälfte, möglichst nur ZVK, peripher 1:10 mit Aqua verdünnen) i.v. über 30–60 min oder Dauerinf. Acidoseausgleich von ACD-Blut: 14–70 ml pro 500 ml Blut. pH 11 4 Tropisetron 0,2 mg/kg (max. 5 mg) langsam i.v. kurz vor Chemotherapie, dann p.o. (1 h vor Frühstück) für 5 Tage 4 Trovafloxacin 3 mg/kg/Tag in 1 ED i.v., p.o. für 5 Tage. Imp. (USA). Rückruf in Europa 1999 wegen schwerer Leberschäden 4 Truxal 7 Chlorprotixen 4 Tryptophan Erwachsene 1–2 g/Dosis alle 8 h p.o. 4 Tulobuterol 0,04 mg/kg/Dosis (max. 2 mg) alle 8–12 h p.o. 4 Ugurol 7 Tranexamsäure 4 Urapidil 1–14 mg/kg/h initial, dann 0,2–3,3 mg/kg/h. Säuglinge: 2 mg/ kg/h initial, dann 1 mg/kg/h. Ebrantil pH 5,6–6,5 4 Uratoxidase 50–100 E/kg/Tag i.m., i.v. 4 Urikase 7 Uratoxidase 4 Urokinase Systemische Lyse: 4400 E/kg i.v. über 10 min, dann 4400 E/kg/h für 12 h; lokale Lyse 200–500 E/kg über 1 h (Immer: Beginn mit Heparin 3–4 h später, PTT 60 s. Fibrinogen < 100 mg% → FFP). ZVK verstopft: 5000– 25.000 E (NICHT pro kg) in 2–3 ml physiologischer NaCl für 2–4 h in den blockierten Schenkel, dann abziehen. Empyem: 2 ml/kg der 1500 E/ml-Lsg., rechte/linke Seite, Kopf hoch/tief je 30 min lagern, dann abziehen. Wenn weiter verstopft: Inf. von 200 E/kg/h für 48 h (kein Effekt auf Gerinnungsparameter). Plast. Bronchitis: 40.000 E auf 3 ml NaCl 0.9%, alle 4 h p.i. NI: ND 4 Ursodeoxycholsäure 3–8 mg/kg/Dosis (max. 400 mg) alle 12 h p.o. CF: 510 mg/kg alle 6 h 4 Valaciclovir 20 mg/kg/Dosis (Erw. 1 g) alle 8 h p.o. 4 Valdecoxib Erw. (NICHT pro kg): 10 mg/Tag (Arthritis), 20 mg alle 12 h (Dysmenorrhö) p.o.

423 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Valganciclovir. Erw. (NICHT pro kg): 900 mg alle 12 h oral mit Nahrung für 21 Tage, dann 900 mg tägl. 4 Valproat Initial 5 mg/kg/Dosis alle 8 h, dann allmählich steigern (wöchentlich) bis 5–15 mg/kg/Dosis (manchmal max. 100 mg/kg/Tag bei Enzyminduktion nötig, d.h. Kombinationstherapie) alle 8–12 h p.o. Valproat i.v.: 10– 15 mg/kg i.v. Spiegel 50–150 μg/ml (hauptsächlich zur Compliancekontrolle), max. Sp. 1–3 h, HWZ 7–15 h. NI: ND, LI: meiden. pH 7,5 4 Valsartan 0,8–3 mg/kg (Erw. 40-1-60 mg) tägl. oral. Die Dosierungen unterscheiden sich, je nachdem ob Indikation CHF, Hypertonie oder Myokardinfarkt 4 Vancomycin 15 mg/kg/Dosis (max. 500 mg) i.v. über 1 h: Frühgeborene < 30. SSW: alle 24 h, 30–37. SSW: alle 18 h, > 37. SSW: alle 12 h. Säuglinge, Kleinkinder: 10 mg/kg alle 6 h. Meningitis: 20 mg/kg alle 8 h (> 3 Mo). Spitzen-Sp. 20–40 mg/l, Tal-Sp. 5–10 mg/l. p.o.: 5–10 mg/kg pro Dosis alle 6 h (keine systemische Wirkung! Indikation: Clostridien-Enterokolitis). Intraventrikulär: Trockensubstanz in NaCl 0,9% lösen, Konzentration 5 mg/ml, Neugeborene: 5–10 mg pro Dosis (NICHT pro kg), Kinder: 5– 20 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 48 h. Ziel: Tal-Sp. 10–20 μg/ml. pH 3. Peripher max. 5 mg/ml, ZVK max. 10 mg/ml. SiC 0,8 4 Vardenafil (NICHT pro kg): 10 mg (range 5–20 mg) oral (max. einmal/Tag). 4 Vasopressin Wässrige Lsg.: 1–2 E in 1 l Infusions-Flüssigkeit, Urinauscheidung + 10% i.v. ersetzen, oder 2–10 E i.m. oder s.c. alle 8 h. Hirntod: 0,0003 E/kg/min (1 E/kg in 50 ml mit 1 ml/h) + Adrenalin 0,1–0,2 μg/kg/ min. Ölige Lösung: 2,5–5 E (NICHT pro kg) i.m. alle 2–4 Tage. GI-Blutung (wässrige Lsg.): 0,4 E/min i.v. bei Erw.; 0,1 E/min lokal i.a. bei Erw. Ösophagusvarizenblutung. 20–40 E/1,73 m2 in Glucose 5% über 20 min, dann 0,1–0,4 E/1,73 m2/min. Reanimation: Arginin-Vasopressin 0,4 E/kg pro Dosis, bei Ineffiktivität von Adrenalin möglich, wdh. nach 5 min. Bei Schock und Vasodilatation 0,0003–0,002 E/kg/min 4 Vecuronium Intensivstation: 0,1 mg/kg nach Bedarf; OP: 0,1 mg/kg 1 ×, dann 1–10 μg/kg/min i.v. NI: ND. Norcuron pH 4 4 Venlafaxin 0,5 mg/kg/Dosis (max. 25 mg) alle 8 h p.o., bis max. 2,5 mg/kg/ Dosis (max. 125 mg) alle 8 h steigern, wenn nötig. Long QT! 4 Verapamil i.v.: 0,1–0,2 mg/kg (max. 10 mg) über 10 min, dann 5 μg/kg/ min p.o.: 1–3 mg/kg/Dosis (max. 120 mg) alle 8–12 h. Extreme Vorsicht bei Kindern, mit Betablockern kontraindiziert, unter 1 J kontraindiziert wegen irreversibler Entkopplung

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Kapitel 15 · Medikamente

4 Verteporfin Erw.: 6 mg/m2 über 10 min i.v.; 15 min nach Beginn der Infusion 689-nm-Diodenlaserlicht 600 mW/cm2 für 83 s 4 Vidarabin i.v.-Inf.: 10 mg/kg/Tag für 5–10 Tage (Varicella-Zoster), 15 mg/ kg/Tag für 10 Tage (Herpesenzephalitis). In Deutschland nur als Externa, sonst Imp. 4 Vigabatrin Initial 40 mg/kg (max. 2 g) tägl. p.o., kann bis 80–100 mg/kg (max. 4 g) tägl. (in 1–2 Dosen) gesteigert werden. NI 2: 50% ND, NI 3: 25% ND 4 Viloxazin 2–5 mg/kg (max. 250 mg) morgens, und 1–2 mg/kg (max. 150 mg) mittags p.o. 4 Vinblastin 6,5 mg/m2 i.v. über 1 min alle 1–4 Wo. 4 Vincristin 1,5 mg/m 2 wöchentlich i.v. über 1 min 4 Vindesin 3–4 mg/m2 i.v. alle 7–10 Tage wenn Leukozyten > 2500/mm3 4 Vinorelbin 30 mg/m2 i.v. über 10 min wöchentlich 4 Vitalipid Vitamine A, E, D, K. 1 ml/kg/Tag (max. 10 ml) 4 Vitaminmischpräparat Soluvit 1 ml/kg/Tag = wasserlösliche Vitamine; Vitalipid 1 ml/kg/Tag = fettlösliche Vitamine 4 Vitamin A Hohes Risiko (NICHT pro kg): 100.000 E (< 8 kg), 200.000 E (> 8 kg) p.o. oder i.m. alle 4–6 Mo. Schwerste Masern oder Masern bei Immundefekt: 100.000 E (NICHT pro kg)/Tag (< 1 J), 200.000 E (NICHT pro kg)/Tag (> 1 J) für 2 Tage. > 10.000 E tägl. evtl. teratogen. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene: 500 μg/kg/Tag, Neugeborene: 700 μg/Tag. Bedarf p.o.: Säuglinge: < 6 Mo 1500 E/Tag, 6 Monate–3 J: 2000 E/Tag, 4–6 J: 2500 E/Tag, 7–10 J: 3500 E/Tag, > 10 J: 5000 E 4 Vitamin B1 7 Thiamin. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,35 mg/kg/ Tag, sonst: 1,2 mg/Tag 4 Vitamin B2 Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,15 mg/kg/Tag, sonst: 1,4 mg/Tag 4 Vitamin B6 Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,18 mg/kg/Tag, sonst: 1 mg/Tag. Krampfanfälle: initial Neugeborene 10–100 mg i.v., bei Bedarf wdh., Erhaltungstherapie bei Ansprechen mit 50–100 mg/Tag p.o. Kinder > 1 Mo.: initial 50–100 mg/Tag, bei Ansprechen Erhaltungstherapie 20– 50 mg 1–2 × tägl. p.o., max. 30 mg/kg (max. 1g/Tag; 10–15 mg/kg tägl. i.v. oder oral) 4 Vitamin B12 7 Hydroxycobalamin. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 0,3 μg/kg/Tag, sonst 1 μg/Tag 4 Vitamin C 7 Ascorbinsäure. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 27,5 mg/ kg/Tag, sonst 80 mg/Tag

425 15.1 · Medikamentenliste mit Dosierungen

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4 Vitamin D Rachitis: Ergocalciferol (D2) 10–250 μg (400–10.000 E) tägl. (NICHT pro kg) für 30 Tage p.o., Calcifediol (25-OH D3) 1–2 μg/kg tägl. p.o. Renale Rachitis oder Hypoparathyreoidismus: Calcitriol (1,25-OH D3) Beginn mit 0,01 μg/kg tägl.; Dihydrotachysterol (1-OH D2) 20 μg/kg/Tag; Ergocalciferol (D2): 50.000–300.000 E/Tag (NICHT pro kg). Normalbedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene 160 E/kg/Tag, sonst 400 E/Tag 4 Vitamin E (Tocopherol) Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene: 2,8 E/kg/ Tag, Neugeborene: 7 E/Tag, Erw.: 30 E/Tag, CF: 100–400 E/Tag, Thalassämie: 750 E/Tag 4 Vitamin K1 7 Phytomenadion. Bedarf bei parent. Ern.: Frühgeborene: 100 μg/kg/Tag, sonst 200 μg/Tag. Säuglinge: Konakion MM p.o. bei U1, 2, 3 je 2 mg absolut, oder 100–200 μg/kg Vitamin K i.m., s.c. nach Geburt. Sonst Konakion N 0,5–1 mg/kg p.o., i.v., bei Hepatopathie 1 mg/kg/Wo., selten Anaphylaxie 4 Vollblut 8 ml/kg erhöhen Hb um 1 g%. 1 Beutel = etwa 400 ml 4 Voriconazol (auch Non-albicans-Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Blastomyces) 7 mg/kg p.o., i.v. alle 12 h, max. 200 mg/ED 4 Warfarin (Coumadin Tbl.) 0,2 mg/kg (max. 10 mg) 1 ×, 0,2 mg/kg (max. 10 mg) am nächsten Tag, falls INR < 1,3, dann 0,05–0,2 mg/kg (max. 10 mg) tägl. p.o. INR meist 2–2,5 für Prophylaxe, 2–3 für Behandlung. Vorsicht: Medikamenten-Interaktionen! 4 Xamoterol 4mg/kg/Dosis (max. 200mg) alle 12–24 h p.o. Imp. 4 Xanef 7 Enalapril 4 Xipamid 0,035–0,75(–1,5) mg/kg (max. 80 mg) tägl. p.o. 4 Xylocain 7 Lidocain 4 Xylometazolin < 6 J: 0,05% 1 Trpf. oder Sprühstoß alle 8–12 h; 6–12 J: 0,05% 2–3 Trpf. oder Sprühstöße alle 8–12 h; > 12 J: 0,1% 2–3 Trpf. oder Sprühstöße alle 6–12 h 4 Xylose 500 mg/kg (max. 25 g) als 5–10%ige Lsg. in Wasser 4 Yohimbin 0,05–0,1 mg/kg/Dosis (max. 5,4 mg) alle 8 h p.o. 4 Zafirlukast 0,25–1 mg/kg/Dosis (max. 20–40 mg) alle 12 h p.o.; 5–11 J.: 10 mg alle 12 h; > 12 J.: 20 mg alle 12 h; Imp. 4 Zalcitabin 0,005–0,015 mg/kg/Dosis (max. 0,75 mg) alle 8 h p.o. 4 Zanamivir Erw. (NICHT pro kg): 10 mg alle 12 h für 5 Tage p.i. 4 Zidovudin (AZT) Neugeborene < 2 Wo.: 2 mg/kg, Neugeborene 2–4 Wo.: 3 mg/kg alle 6 h p.o. Kinder: 90–180 mg/m2/Dosis (max. 150 mg/Dosis) alle 6 h p.o., alle 8 h i.v. Erw.: Meist 200 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h

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Kapitel 15 · Medikamente

p.o., oder 150 mg/Dosis (NICHT pro kg) alle 8 h langsam i.v. Neugeborene: 1,5 mg/kg; Kinder 3 Mo–12 J: 0,5–1,8 mg/kg/h Dauerinf. oder 80–160 mg/ m2/Dosis (max. 150 mg/Dosis) alle 6 h langsam i.v. Max. Konzentration 4 mg/ml, verdünnen mit 0,9% NaCl oder 5% Glucose. pH 5,5 4 Zileuton Erw. (NICHT pro kg): 600 mg alle 6 h p.o. Imp. 4 Zinkaspartat 0,5 ml/kg i.v. alle 24 h p.o. Bedarf an elementarem Zink bei parent. Ern.: > 4 Wo: 0,4 mg/kg/Tag (Frühgeborene), 0,25 mg/kg/Tag (Neugeborene < 3 Mo), 0,1 mg/kg (> 3 Mo). Zinkspiegel 11–22 μmol/l (0,7–1,4mg/l) 4 Ziprasidon Erw. (NICHT pro kg): 20 mg/Dosis alle 12 h, evtl. steigern bis max. 80 mg/Dosis alle 12 h p.o. Long QT! 4 Zoledronsäure Erw. (NICHT pro kg): Hypercalcämie: 4 mg i.v. über 15 min, 8 mg bei Relaps nach 1Wo. oder darüber. Keine päd. Daten, weit bessere Datenlage bei Pamidronsäure 4 Zolmitriptan 0,05–0,1 mg/kg (max. 2,5–5 mg) p.o., evtl. danach alle 2 h; max. 0,3 mg/kg (max. 10 mg) pro 24 h. Long QT! 4 Zolpidem 0,1–0,4 mg/kg/Dosis (max. 5–20 mg) abends p.o. 4 Zonisamid 2 mg/kg/Dosis (max. 100 mg) 1 ×/Tag p.o., nach 2 Wo. alle auf 12 h steigern, dann 3 mg/kg/Dosis (max. 150 mg) alle 12 h, dann 4 mg/kg/ Dosis (max. 200 mg) alle 12 h; selten bis zu 6 mg/kg/Dosis (max. 300 mg) alle 12 h. Spiegel 20–30 mg/l; Imp. 4 Zopiclon 0,1–0,3 mg/kg (max. 15 mg) abends p.o. 4 Zotepin 0,5 mg/kg (Erw. 25 mg) alle 8 h oral, alle 4 Tage bis auf 0,5–2 mg/kg alle 8 h erhöhen falls erforderlich 4 Zuclopenthixol 0,4–3,0 mg/kg (max. 150 mg) tägl. p.o.

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427 15.2 · Arzneistoffdosierung bei Peritonealdialyse

15.2

Arzneistoffdosierung bei Peritonealdialyse, Hämofiltration, Hämodialyse (. Tabelle 15.1)

. Tabelle 15.1. Arzneimitteldosierungen bei verschiedenen Dialyseverfahren Arzneistoff

Erwachsenendosis, auf die sich die Dosisempfehlungen beziehen

Dosierung bei PD

Dosierung bei CAVH

Dosierung nach Hämodialyse

Acetazolamid

250 mg alle 6–12 h

Keine Angaben

Keine Änderung

Keine Angaben

Acetylcystein

70 mg/kg alle 4 h

Keine Angaben

Keine Angaben

Keine Angaben

Acetylsalicylsäure

650 mg alle 4 h

Keine Änderung

Keine Angaben

ND nach der Dialyse

Aciclovir

5 mg/kg alle 8 h

Dosis wie bei GFR