Patologia Robbins [10 ed.] 9780323353175, 9788366310

Table of contents :
ROZDZIAŁ 1 Komórka jako jednostka w zdrowiu i chorobie
ROZDZIAŁ 2 Uszkodzenie komórki, śmierć komórki i procesy adaptacyjne
ROZDZIAŁ 3 Zapalenia i naprawa tkanek
ROZDZIAŁ 4 Zaburzenia hemodynamiczne, zakrzepica i wstrząs
ROZDZIAŁ 5 Choroby układu odpornościowego
ROZDZIAŁ 6 Nowotwory
ROZDZIAŁ 7 Choroby uwarunkowane genetycznie i choroby wieku dziecięcego
ROZDZIAŁ 8 Choroby związane ze środowiskiem i odżywianiem
ROZDZIAŁ 9 Patologia ogólna chorób zakaźnych
ROZDZIAŁ 10 Naczynia krwionośne
ROZDZIAŁ 11 Serce
ROZDZIAŁ 12 Układ krwiotwórczy i chłonny
ROZDZIAŁ 13 Płuco
ROZDZIAŁ 14 Nerka i drogi wyprowadzające mocz
ROZDZIAŁ 15 Jama ustna i przewód pokarmowy
ROZDZIAŁ 16 Wątroba i pęcherzyk żółciowy
ROZDZIAŁ 17 Trzustka
ROZDZIAŁ 18 Narządy płciowe męskie i drogi wyprowadzające mocz
ROZDZIAŁ 19 Żeński układ płciowy i pierś
ROZDZIAŁ 20 Układ dokrewny
ROZDZIAŁ 21 Kości, stawy i nowotwory tkanek miękkich
ROZDZIAŁ 22 Nerwy obwodowe i mięśnie
ROZDZIAŁ 23 Ośrodkowy układ nerwowy
ROZDZIAŁ 24 Skóra
Skorowidz

Citation preview

....

-.

elraa URBAN & PARTNER

KUMAR ABBAS ASTER

Robbins

PATOLOGIA

Kiera, Nikh il i Kavi Jonathan i Rehana Abbas Michae l i Meghan Aster - tę książkę dedykujemy naszym dzieciom i wnukom

TENTH EDITION

Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath Alice Hogge and Arthur A. Baer Distinguished Service Professor of Pathology Biologi cal Sciences Division and The Pritzker Medical School University of Chicago Chicago, Illinois

Abul K.Abbas, MBBS Distinguished Professor and Chair Department of Pathology University of California, San Francisco San Francisco, California

Jon C.Aster, MD, PhD Professor of Pathology Brigham and Women's Hospital and Harvard Med ical School Boston, Massachusetts

A RT I ST

James A. Perkins, MS, MFA

ELSEVIER

W YD AN IE X

Vinay Kumar

Abul K. Abbas Jon C. Aster I LU ST RA CJ E

James A. Perkins

LSK I EGO RE DA KC JA WY DA NI A PO

Włodzimierz T. Olszewski

elraa UR II/\ N & l'/\RTNER

Tytuł oryg in a łu: Robbins BASIC PATHOLOG Y Tenth Edition Autorzy: Vinay Kumar, MBBS, MD, FRCPath; Ab u! K. Abbas, MBBS; Jon C. Aster, MD, PhD Ilustracje: James A. Perkins, MS, MFA

ELSEVIER Tłumaczenie nini ejszej publikacji zos ta ło podjęte przez wydawnictwo EDRA URBAN & PARTNER na jego wlasn,i odpow i e dzialność. Leka rze klini czn i oraz prowadzący badania naukowe, oce ni ając oraz wykorzyst uj ąc jakiekolwiek opisane lu in formacje, metody, zwi,izki chemiczne czy eksperymenty, 111usz,1 zawsze op i erać s ię na swoim osobistym doświadczeniu i wiedzy. Ze względu na szybko dokonują cy s i ę postęp w dziedzi n ie nauk medycznyc h na l eży przede wszystk im zwrócić uwagę na ni eza l e żną weryfikacj ę rozpoznania oraz dawkowanie leków. W najpełniej s zym zakresie dozwolonym przepisami prawa Elsevier, autorzy, redaktorzy ani inne osoby, które przyczyniły s i ę do powstania niniej szej publikacji, ni e ponoszą żadn ej odpowi e dzialno śc i w odn iesien iu do jej tłumaczenia ani za jakiekolwiek obraże ni a czy zniszczeni a dotycz,ice osób czy mienia zwi,izane z wykorzystani em produktów, zaniedbani em lub innym niedopatrzeni em an i też wynikaj ące z zastosowania lub d z i a ł a ni a jakichkolwiek metod , produktów, instrukcji czy koncepcji zawartych

w przedstawionym tu materiale.

This edition of Robbins BASIC PATHOLOGY, tenth edition , by Vinay Kumar, Abu! K. Abbas, and Jon C. Aster is pub lishcd by arrangement with Elsevier Inc. Ksh)żka Robbins BASIC PATHOLOGY, wyd. 10, auto rzy: Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster, została opubli kowana przez El sevier In c. Copyright © 2018 by Elsevier Inc. All rights reserved . Previous editions copyrighted 2013, 2007, 2003, 1997, 1992, 1987, 1981, 1976, 197 1

ISBN 978 -0-323-353 17-5 Wszelkie prawa zas trzeżone, zw ł aszcza prawo do przedruku i tłum aczenia na inne j ęzyki . Żadna część tej ks i.jżki nie może być w jakiejkolwiek formie publi kowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Ze wzg l ędu na s ta ły postęp w naukach medycznych oraz odmi enne ni eraz opinie na temat diagnozowan ia i leczenia, jak równi eż możl iwa · ć wystqpienia b łędu, prosimy, aby w trakcie podejmowan ia decyzji u waż ni e ocen i ać zamieszczone w ks iążce informacje, zw ł aszcza dotyczące podawania Icków nowych lub rzadko stosowa nych. Radzimy rów ni eż zapoznać s i ę z inform acjami producenta leku, u żywa n yc h n arzędz i i s przę tu . Pomoże to z mni ejszyć ryzyko wystąp i e n ia b ł ędu leka rskiego. © Copy right for th e Polish ed ition by Edra Urban & Partner, Wrocław 20 19.

Redakcja naukowa III wydania polskiego: prof. dr hab. n. med. Włod z i mierz T. Olszewski

Tłumaczenie III wydania polskiego z języka angielskiego: prof. dr hab. n. med. Wojciech Biern at - 23; prof. d r hab. n. med. Grzegorz Dworacki - rozdz. 8, 9; prof. dr hab. n. med. Lucjusz Jakubowski - rozdz. 7; lek. Marcin Ligaj - rozdz. 2, 14, 18; prof. dr hab. n. med. Prze m ys ł aw Maj ewsk i - rozdz. Jo, 11, I 5;

dr n. med. Maria Maksymowicz - rozdz. 17, 20; prof. zw. dr hab. n. med. Andrzej Marsza łek - rozdz. I, 5, 22; prof. dr hab. 11 . med. Wlodzimi ~rz T. O lsz~wsk i _ rozdz. 6, J 3; dr n. med. Wojciech P. O lszewsk i - rozdz. 19; lek. Jakub Owoc - rozdz. 9; prof. dr hab. n. med . Monika Proc horcc -Sobieszek _ rozdz. 12; prof. d r hab. n. med. Janusz Ryś - rozdz. 2 1; prof. dr hab. n. med. Wiesł awa Salwa -Zurawska - rozdz. 24; dr n. med. An na Szumera -C i ećk i ew i cz _ rozdz. 3, -1; dr 11 • med. Łukasz Szylberg - rozdz. 16; d r n. med. Andrzej Tysarowski - rozdz. 6. Redakcja naukowa I wydan ia polskiego: prof. dr hab. n. med. Włodzimierz T. O lszewsk i T łumaczenie J wyda ni a polskiego z języka angielskiego: prof. dr hab: n. med. Grzegorz Dwora cki rozdz. 8, 9; prof". dr hab. 11 _ lll ed. Lu cjusz Jakubowski _ rozdz. 7; dr n. med. Janusz Kaczmarek - rozdz. 23; lek. med. Marcin L1gaJ -. rozdz. 1-4, 14, 18; prof. dr hab. n. med. Przemysław Majewski _ rozdz. I I , 15; dr 11 . med. Maria Maksymow1cz - ,r,ozdz. 17, 20; prof dr hab. n. med. AndrzeJ Marszałek - rozd z. 5, 2 1; pro f. d r hab. 11 _ med. O lga Miod uszewska _ rozdz. 12; prof. dr hab. n. med. Włodz 1m1e rz I. Olszewsk,' ~ rozdz. 6, 13; prof. dr hab. n. med. Jerzy Rabczynski - rozdz. 19; proL dr hab. 11 _ med. Wi~;lawa Sa lwa -i .u rawska - rozd z. 22; prof. dr hab. n. med. Aldona Wozmak - rozdz. IO, 16. Redakcja naukowa li wydan ia polskiego: prof. dr hab. n. med. Włodzimi e rz 'J". Olszewski Tłumacze nie Il wyda nia polskiego z j ęzyka angielskiego: prof. dr hab. n. med. Grzegorz Dworack i - rozdz 7 8· p,·of· cl . 1 . b . J k b k" • • , • . . . , . . I 1.1 . 11. lll Cl1. 1.UCJ USZ a ' li OWS I _ rozdz. 6· dr n. med. Janusz• Kaczma rek - rozd z. 2 1, 22, lek. med. Marcm L1gaJ - rozdz. I 13 17· prof dr,.hab, , cd I' . , ·I , . • . k" . , . • • · , • 11 . 111 . rzemys aw 1v1aJews 1- rozcIz. I O, I·I·, dr n med. Mana Maksymowicz - rozdz. 16, 19; prof. d r hab. n. med. AndrzeJ. Marszałek -' rozdz 4 20· prof" d • ll ab i O l M" n. mec . ga 10 d uszcws ka - rozcIz. 11 ,· prof. dr hab. n. med. Włodz1m1erz f. O lszewski -. rozdz. 5, 12; dr n. med. Wojciech P. Olszewski - rozdz. 18· prof dr h b .,, .• . . S· z· . . 'ki · d 2 d • · a . n. 111ec.1 v, ,es 1.iwa ,\1wa- ,ur,1ws·k-,1 _ rozdz. 23; dr n. me d . Anna Szumera- C ,ee ew1cz - roz z. , 3; r n. med . Andrzej Tysarowski - rozdz 5· prof dr llab . i ' Id W , . k c · , • . n. 1ncc. 1 \ ona ozn1 a - rozd z. 9 , I :>. •

•

•

..

•

.

.

Prezes Za rzą du: Giorgio Albonetti Dyrektor wydawni czy: lek. med. Ed yta Błażej ewska Redakto r prowadzący : Dorota Lis- Olszewska Redaktor tekstu: Jolanta Ka rdela Op racowa ni e sko rowidza: lek. med . Anna Św id ers ka - Pop czyk ISBN 978 -83-663 10-18-6 Edra Urban & Partn er ul. Kośc iu szk i 29, 50-01 I tel.: +48 7 1 726 38 35 biuro@edraur ban .pl

Wrocław

www.edraurban.pl

Łama n i e i przygotowanie do dru ku: PolSerwis KG Druk i oprawa: KOD, Konin

.

••

,

,

,

'

l

•

Autorzy

Anthony Chang, MD Prolcssor Department or Pathology The University of Chicago hi cago, Illi noi s

Lora Hedrick Ellenson, MD

Susan C. Lester, MD, PhD Assista nt Professor and Ch ief of Breast Pathology Services Department of Pathology Harvard Medical School Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts

Mark W. Lingen, DOS, PhD FRCPath

Prolcssor and Chi ef ofGy neco log ic Pathology Department of Pathology and Laboratory Me~iicine . Weill Co rnell Medicine- New York Presbytenan Hosp1tal New Yo rk , New York

Professor Department of Pathology The University of Chi cago Chi cago, Jllinoi s

Jonathan I. Epstein, MD

Tamara L. Lotan, MD

Professor Departments of Pathology, Uro logy, and Oncology The John s Hopkins Medical Institutions Baltimore, Mary land

Karen M. Frank, MD, PhD, D(ABMM) Chi ef of Mierob iology Servi ce Department of Laboratory Medieine Clini ca l Center Nat ional Inst itutes of l-l ea lth Bet hesda , Ma ryland

'

Assoc iate Professor of Pathology The Joh ns Hopkins Hospital Baltimore, Ma1yland

Anirban Maitra, MBBS Professor Patholo~y an? Translational Molecular Pathology Un1vers1ty of Texas MD Anderso n Ca ncer Center Hou ston, Texas

Alexander J. McAdam, MD, PhD

Lawrence J. Henderson Associate Professor Department of Pathology Massachusetts Genera l Hospital and Harvard Medical Schoo l Boston , Massac husetts

Associate Professor of Pathology Department of Pathology Harvard Medical School Medical Director Clini ca l Microbiology Laboratory Boston Children's Hosp ital Boston, Massachusetts

Andrew Horvai, MD, PhD

Richard N. Mitchell, MD, PhD

Matthew P. Frosch, MD, PhD

Clini ca l Professor Department of Pathology Un ivcrsity ofCa li fornia , San Francisco San Francisco, Cal ifornia

Aliya N. Husain, MBBS Professor Department of Pathology The University of Chicago Chicago, Illinois

Zoltan G. Laszik, MD, PhD Profossor of Pathology Un ivcrsity ofCa lil'cJrni a, San Franc isco Sa n Fra ncisco, Ca lifornia

Alexander J. Lazar, MD, PhD Profcssor Dcpartmcnts of Pathology, Genomie Medicine, and Translat iona l Molecular Pathology The Un ivcrsity of Texas MD Anderson Ca ncer Center 1louston , Texas

Lawrence J. Henderson Professor of Pathology Mem ber of the Harvard/MIT 1-Iea lth Sc iences and Techno logy Faculty Department of Patho logy Brigham and Women's Hospital Harvard Medical School Boston, Massachusetts

Peter Pytel, MD Professor Department of Pathology University of Chicago Chi cago, Illinois

Neil D. Theise, MD Professor Department of Pathology lcahn School ofMedic ine at Mount Sinai New York , New York

Jerrold R. Turner, MD, PhD Departments of Patho logy and Medicine Bngham and Women 's Hospita l Harvard Medical Schoo l Bo ·ton , Ma sac husetts

(Gł)

Klinicyści

Harold J. Burstein, MD

Dan a-F arbe r Can cer Inst itut e and Har vard Medical Sch ool Bos ton, Mas sach use tts Di seas es of the Breast

Vanja Douglas, MD

Uni versity of Cal ifor nia, San Fran cisco San Francisco, Cali forn ia Di seas es of the Cen tra l Nervou s System

Joyce Liu, MD, MPH Dan a -Farber Can cer Inst itut e a nd Har va rd Med ica l Sch oo l Boston, Mas sach uset ts Di seas es of the Femalc Gcnital Tra ct

Graham Mc Ma hon , MD, MM SC

Hilary J. Goldberg, MD

Brigham and Women's Hos pital and Har vard Medica l Sc hoo l Boston, Mas sach uset ts Di seas es of the End ocrin e Sys te m

lra Hanan, MD

University of Cali fornia, Sa n Fra ncisco San Fran cisc o, Cali fornia Di seas e of the Kid ney

Brig ham and Wo men's Hos pita l, Har vard Med ical Sch ool Bos ton, Massach use tts Dise ases of the Lun g University of Chi cago Chi cag o, Illinois Di seas es of the Gas tro in testina l Tra ct

(ad en ce Kim, MD Uro logie Associates Phi lade lphi a, Pen nsy lvan ia Dise ases of the Ma le Gen ital Sys tem

An ne LaCase, MD

Dan a Far ber Can cer Inst itute and Har vard Medical Sch ool Bos ton, Mas sach uset ts Di seas es of Hem atop oi etic and Ly mph oid Sys tem s

Me yeo n Park, MD

Anna E. Rutherford, MD, MP H

Brig ham and Wo men's Hos p ital and Har vard Medica l School Boston , Mas sach use tts Di seas es of the Live r

Ma tth ew J. Sorrentino, MD

Univers ity of Chi cag o Chicago, Illin ois Di seas es of the Blood Yes se ls and Di seas es o f the Hea rt

Przedmowa

Dziesi,)te wydanie Patologii Robbinsa jest kamieniem mi lowym w histo rii tego podręczn i ka . Jest to też odpowiedni mom ent, aby spojrzeć wstecz na początb Basic Pat/10/ogy, które najlepiej podsumowuj e cytat Stanleya Robbinsa z przedmowy do pi erwszego wydania ( 1971): ,,Jak można zauważyć, książki, podobnie jak ludzi, bardzo trudno jest wyszczuplić. W tym sensie taka książka jest obarczona znaczn ie »obfitszym poprzednikiem«, jabm była Robbins Pathology (Patologia Robbinsa). Wynika to z docenienia dylematów współczesnego studenta medycyny. Programy zostały uberunkowane na położenie główne­ go nacisku na dośw iadcze nie kliniczne, a czas na zapoznanie się z treśc i ą podręcznika został znacznie ograniczony. W trakcie powstawan ia tej ksi ,)żki zmiany rzadkie i ezoteryczne zos tały pomini ęte bez wyjaśnienia, rzadkie i trywialne opisano krótko. Uważaliśmy jednak, że istotna jest pełna prezentacja głównych jednostek chorobowych". Cele wydania „baby Robbins" (,,małego Robbinsa") są zgodne z wizją Stanleya Robbinsa. W ręce Czytelników oddajemy zatem nowe wydanie, które zostało zredagowane przy uwzględnieniu kilku dodatkowych zasad: • Po pierwsze, oczywiste jest, że zrozumienie mechanizmów choroby opiera się na silnym fundamencie naukowych podstaw medycyny, a postępy w zakresie nauk podstawowych w konsekwencji pozwalają nam zrozumieć choroby u danego pacjenta. Do tej pory, zgodnie z t,) zasad,), zawsze wplata li ś my najważniejsze informacje dotyczące mechanizmów komórkowych i biologii molekularn ej do części odnoszących s ię do patofizjologii w poszczególnych rozdziałach. W tym wydaniu idziemy o krok dalej i na początku książki wprowadzamy nowy rozdział zatytułowany „Komórka jako jednostka w zdrowiu i chorobie", w którym została podjęta próba opisania zaburze1i komórkowych i molekularnych wiodą­ cych do powstania choroby. Jest to w istocie przypomnieni e większości fascynujących zjawisk biologii komórki. • Po drugi e, jako specjaliści i nauczyciele akadem iccy doskonale zdajemy sobi e sprawę, że studenci medycyny czuj ,) się przytłoczeni ciągłym napływem nowych wi adomości o moleku larnych podstawach jednostek chorobowych. Po s tanowili ś my więc wykluczyć wszystkie ni epotwierdzone laboratoryjnie wyniki badaó (tzw. przełomowe osiągnięcia w laboratorium), ni es tosowa ne jeszcze przy łóżku chorego. Nie zostało tu rów nież opisane d z iałani e leków znajduj,)cych s i ę na etapi e badaó klinicznych, opracowanych do wykorzystania w terapiach celowanych - wyjątkiem są rzadkie przypad ki, których skutecz ność ni e została jeszcze ostatecznie

potwierdzona, ale dowody są właściwie w zasięgu ręki . Podobnie, j eśli chodzi o zaburzenia genetycznie heterogenne - skupili śmy się na najczęściej występuj ących mutacjach, bez szczegółowego przeglądu wszystkich zaangażowanych genów i polimorfizmów. W ten spo sób próbowaliśmy pogodzić omówienie doniesie11 naukowych z potrzebami studentów będ,icych dopiero na początku swojej ścieżki zawodowej . Wymagało to od nas zapoznania się z każdym rozdziałem tak, jakby był pisany od nowa. Niejednokrotnie zmuszeni byliśmy do usunięcia fragmentów tekstu z poprzedniego wydania. Mamy nadzieję, że ten podręcznik będzie postrzegany jako najbardziej aktualne i pomocne, ale jednocześnie proste w zrozumieniu źródło wiedzy. • Po trzecie, ze wzgl ędu na to, że materiał ilustracyjny (diagramy, schematy, ryciny, zestawienia) ułatwia zrozumienie trudnych zagadnie11, takich jak kontrola cyklu komórkowego i działanie genów nowotworowych, zostały one w dużym stopniu uaktualnione i zmodyfikowane, m.in. przez dodanie głębi, tak aby sprawiały wrażenie trójwymiarowych. • Rozdziały podręcznika zostały sprawdzone i uzupeł­ nione pod kątem poprawności i aktualn ości przez lekarzy klinicystów. Dodatkowym „narzędziem" wykorzystanym również w tym wydaniu są ramki podsumowujące (sekcja PODSUMOWANIE), zawieraj,)ce wszystkie najważniejsze wiadomości, które każdy student powinien znać i zapamiętać. Chociaż wkroczyliśmy w erę genomiki, to utrwalone metody oceny makroskopowej i mikroskopowej często są nadal podstawowym odnośn ikiem . Jesteśmy przekonani, że podkreślenia wymagaj,) znaczenie korelacji kliniczno -patologicznej i wpływ patologii molekularnej na praktyczne postępowanie w medycynie. Jesteśmy zadowoleni, że udało nam s i ę osiągnąć ten efekt. Wciąż mocno wierzymy, że przejrzysto ść tekstu i stosowanie właściwego języka ułatwiają zrozumienie i usprawniają proces uczenia. Ci, którzy są zaznajomieni z poprzed nimi wydaniami, z pewności ,) zauważą znaczące zmiany w reorganizacj i tekstu w wielu rozdziałach, które zostały wprowadzone w celu skuteczniejszego przekazywania in formacji i ułoże nia ich w bardziej logiczny sposób. To dla nas zaszczyt móc pracować nad tą ksi,)żką. Zda jemy sobie sprawę z zaufania, jakim obdarzyli nas studenci, wykładowcy, klini cyśc i. Je s teś my św iadomi odpowiedzialno śc i, która na nas spoczywa, i mamy nadziej ę, że to wydanie okaże s ię równie wartościowe jak poprzednie i powieli tradycje jego poprzedników.

Podziękowania

Jesteśmy

przekonani, że żadnego dużego przedsięwzięcia można ukończyć bez pomo cy wielu osób. Specja lne podziękowania kierujemy zatem do wszys nie

tkich Autorów poszczególnych rozdziałów, którzy zostali wymienieni na osobnej stronie w książce . Wielu z nich to weterani starszych wydań Robbinsa. Mamy szczęśc ie po raz kolejn y współpracować z Jimem Perkinsem, który potrafi przekształcić nasze abstrakcyjne pomysły w przejr zyste ilustracje ukazujące trudne zjawiska i wyjaśniające złożone pojęcia. Ponadto jesteśmy wdzięczni naszym konsultantom klinicystom, członkom Rady Doradczej ds. Klinicznych (clinical advisory board) za ich cenny wkład w treść podręcznika; ich zadan iem było sprawdzenie rozdziałów pod kątem poprawności treści klinicznej (są oni wymienien i na osobnej stronie). Na szczególne podziękowania za koord ynację prac nad książką zasługują nasi asystenci - Trinh Nu i Thelma Wright z Chicago, Ana Narva ez z San Francisco i Murie l Goutas z Bostonu. Wielu kolegów wniosło poprawki do tekstu, udziel ając pomocnych uwag z zakresu swoich dziedzin badawczych i zainteresowa11. Na l eży wymi enić tu dr. Ricka As tera, który przekazał „najnowsze wiadomości (w iadomo ści z ostatniej chwili)" z dziedziny nauki o zmian ach klimatycznych. Pozostali przeanalizowali krytycznie treść poszczególnych rozdziałów. Byli to: dr Jerry Turner, Jerem y Sega!, Nico le Cipriani i Alex Gallan z Uniwersytetu Chicagowskiego (University of Chicago). Alex Gallan samodzielnie przej rzał i zaktualizował ponad 100 przyp adków klinicznych (dostępnych w wydan iu orygin alnym - przyp. red.) online. Inni dostarczyli nam wiele cennych fotografii ze swoic h osobistych kolekcji; dziękujemy im, zamieszczając odpowiedn ie adnotacje pod rycinami. Przepraszamy, j eśli nieświadomie kogoś pominęliśmy.

Wielu praco wnikó w Elseviera zasługuje na uznanie ze na ich rolę w procesie powstawania tej książki. Tekst miał szczęście znaleźć się w rękach Rebeki Gruliow (Director, Conte nt Development), która była naszym

partne rem w ki lku wydaniach. Inni , którzy zasługują na nasze podzi ękowa ni a, to Bi ll Schm itt (Executive Co ntent Strategist), który wciąż pozostaje naszy m fanem i przyja cielem. Przech odząc na zas łużon ą e m e ryturę, przekazał swoje do św iadcze ni e i umi eję tno śc i Jimowi Merrittowi, który wcześniej pracowa ł nad tekstami immu nolog iczny mi autorstwa jedn ego z nas (AKA, Abu ! K. Abbas). Jim jest wytrawnym sp ecjali stą i fachowcem , więc bez wysiłk u ,,przejął książkę".

J esteśmy szczególn ie wdzięczn i ca łe mu zespołow i produkcyjnemu, zwłaszcza Clayowi Broekerowi - Book Produ ction Specia list (specja li ści e ds. produ kcji ks i ążek), za tolerowanie naszyc h czasa mi „ ni e mo żli wych do wykonania" wymaga11 i za znosze nie naszyc h „dziw actw" w okresach skrajn ego wyczerpania, które nieste ty dotyka j,) wszystkich autorów. Jes teś my wdzięczni ca łemu zespo łowi Elsevier za dzielenie naszej pasji dla perfekcji i dosko na ło śc i. W skład zespo łu weszli: Karen Giacom ucci, Brian Salisbury, Ti m Santn er, Krist ine McKercher i Meliss a Darling. Dziękujemy również wielu naszy m uczniom i nauczycielom rozproszonym po ca łym św ie c ie za liczne pytania o przejrzystość tre śc i. Dzi ęk i wysiłkom, które podjęli , poprawili śmy wiele ważnych kwestii. Wydan ie tej książki wymagało wielkiego poświęcen i a ze strony rodzin autorów. Dziękujemy im za tolerowani e naszej nieobecno śc i, zarówno fizycznej, jak i emocjonal nej. Ich bezwa runkowe wsparcie, miłość oraz przekonanie , że nasze wys iłki są warte zachod u i potrzebne, były dla nas bardzo ważne . J esteśmy szczególnie wdzięczni naszy m żo ­ nom Ramin der Kum ar, Ann Abbas i Erin Ma lone. Podsumowuj ,ic, chci elibyśmy zauważyć, że nasza współpraca rozwija się i kwitnie dzi ęki wspólnej wizj i tego, czym jest dosko nałość w nau czaniu.

względu

VI
Reperfuzja

Konwersja do 1-110, prLez SOD

patologiczne

Modyfikacje struktury ====~

lfi) ty' ~ Rozpad ~_),) ~ '5l i niep rawi d łowe

białek

fa łdowan ie

Uszkodzenie DNA

Mutacje

~ ~

Roz kł ad do H,0 przez pe ro ksyd alę glutationu i kata l a zę

Eliminacja wolnych rodników

w procesie uszkadzan ia tkanek. Produkcja ROS wzmaga się pod d ziała­ Rycina 2. 17 Syntela, eliminacja i rola rea ktywnych zw iązków tlenu (ROS) i lub rozkład a ne są przez specjalisty czne systemy enzymaty czne. niem wielu bodźców u szkadzaj ącyc h. Wolne rodni ki u l eg aj ą samoistnemu rozpadow s i ę wolnych rodników w komórce, czego efektem m oże być zenia Nad mierna produkcja lub niewysta rczająca eliminacja p rowadzą do nagromad - ca /ej kom órki. S00, dysmutaza nadtlenko wa. idzie tym za co a DNA, oraz łek a bi cji), uszkodzen ie lipie/ów (w mechanizmie peroksyda

49

...

50

ROZDZIAŁ

Tabela 2.3

2

U szkodze nie komórki, ś mi erć komó rk i i procesy adap acyjne

GIowne ro d z a·e J wolnyc h rodników działających u szkadzająco n a komórkę .

Wolny rodnik

Powstawanie

Rodnik nadtlenkowy (O;)

N iepełna

Nadtlenek wodoru (H,O,)

Rod ni k hydroksylowy ('OH)

Nadtlenoazotyn (ONOO")

Eliminacja

redukcj a O, podczas fosforylacji oksydacyjnej w mitoc hondrium; lub pod dzia łan i em oksydazy fagocytarnej w leukocytach

Efekt patologiczny

Konwersja o H,O, iO, pod dLia ła niem dysmu dLy nad tlenkow j

G łów ni e z rodn ika nadtlenkowego pod d z i a ła ni e m dysmu tazy nadtlen kowej

8PLfJO~r,, rJ1w · d11 a ł,1ni e

Konwersj a do H,O 10 pod dzi łdn1ern kata lazy, peroksydaLy glutation

Produkowa ny l HP , Hi O, i O, w różnego typu reakcj ach chemicznych

Konwersja do H .O pod dl1 perorsydazy glu tationu

Interakcj a 0 2i NO kata lizowana przez sy ntazę NO

łan1,,m

Konw rsja do azotynów pod dzia ła niem enzymów

mała ilość

odgrywają

Tempo syntezy wolnych rodników wzrasta w okreś l onych warunkach. Nal eżą do ni ch:

Mo, P ul eg,1ć konwf.' rsJi do / ) II i OCI . 111 szu,1cyclik droiJnou ·, \roJ•' 1komor 1 B"tpo~r„ d1w· d 1i ,1ł HW' ,1s1r ,1'll JJ,1cP 11 ·1 hpidy DNA (pr•1 ohyd - . Otaczame. . o zw 1 ąza n1u cz,istki z recepto rami. fogo ' , I yt • ), a b ł o n a c ow, cytop azma rozszerza s i ę (pseudopodia ·. _ 10 pł azm aty~zn a p ęka, two rz,)c pęch e rzyk cy tozo ł ow)' (f11 partmcntar\1) komórkowyrl 1, pr;rlrJIJ11i" j,1Y i 111111• I"' ,'ptrJ1 V' ytrip l-1 ~1113 tyczne i bło n ko1nó rkowyrh, ,, 11rłr;l1 I" rłrJ l'J/IJfJ/ll,1w.111it1 ii1mych •. 1J drob11oustrojów. \Jori ·;1.,1wow,1Yl,1,, 1"'''JJlr;1.

>-. u

J2

~

Limfocyt T cytotoksyczny

J

komórka z obecnośc i ą antygenu drobnoustroj u

Zabijanie zakażonej komórki

I

Zakażona

Odpow i adaj ący limfocyt T

Zahamowanie odpowiedzi immunologicznej

LimfocytT regulatorowy

~

Komórka naturalny zabójca (NK) ~ . }

y

.)

(f > 1

i

,_;

.,.

'.J

-~~-==-~~====~=- --===:>

Zabijanie

zakażonej

komórki

~

Rycina 5.4 Podsta w owe klasy lim focytów i ich czy n ność. Limfoc yty B o raz T n a l eżą do komó rek odpow iedzi adap tacyjn ej, a ko m ó rki 1-..J I< (natu ralni zabój cy) są kom ó rka m i od powiedzi wrodzonej. Zidentyfikowa no w iele klas lim foc ytów, w tym ko m ó rki T-NK, a także tzw. wrodzone komó rki limfocyta rne (ILC - inno te lymphoid ce/Is); funkcja tych komó rek ni e zos ta ła j eszcze usta lo na.

morfologicznie są podobn e, to w rzeczyw i s to ści jest wiele różnych populacji odmi en nych pod wzgl ędem czynnośc iowym oraz fenotypowym (ryc. 5.4). Limfocyty rozwijają s ię z prekursorów w lim fo idalnych narządach rozrodczych (p ierwotnych). Limfocyty T dojrzewaj ą w grasicy (thymus), natomiast lim focyty B dojrzewają w szpi ku kostnym (bon e marrow). Każdy z lim focytów T oraz B i ich komórek potomnych, co na zywa ne jest klon em , m a na swojej powi erzchni receptory dla jednego antygenu, ale ca ła pop ulacja lim focytów (u lud zi szacuje s i ę ją na ok. 10 12) jes t w stanie rozpoz na wać dzi es iątki lub setki mln antygenów. 'fa ni eprawdopodobna różnorodność receptorów dla a ntygenów jest kodowana przez war iantowe sekwencjonowan ie DNA, do którego dochod zi w czas ie dojrzewa nia lim focytu, a odbywa s i ę to dzi ęki l,icze niu i rozp rasza niu

ró ż nych

segm entów ge nów w trakcie powstawani a postaci genu odpow iedzialnej za czynności ow,) fo rm ę receptora dla an tygen u. Ten proces zachodzi jedynie w ko m ó rkach B oraz T. Stąd stwierdzen ie rearanżacji genów dla receptorów antygenowych jest pewnym markerem tych komórek. Jak ju ż wcześn i ej wspomniano, receptory dla antygenów obecne w komórkac h B nazywane S,) przeciwciałami, natomiast ich odpowiedniki w komórkach T nazywa ne są

receptorami komórek T. Doj rzałe lim focyty T o raz B są redystrybuowane w ob wodowych (wtó rn ych ) na rz,idach limfatycznyc h - wę ­ złac h c hłonnyc h , ś l edz i o ni e, błonach ślu zowych - i tam pozostaj ,), podobnie jak i w innych narz,idach. Obce an tygeny S,) gromadzo ne w wym ienionych n arz,idach , gdzie łącz,) się, a n astępni e aktyw uj ą klony lim focytów mających

li

142

ROZDZIAŁ 5

Choroby układu odpornośc i owego

odpowiednie dla nich receptory. Proces ten nazywany jest selekcją klonów. Wszystkie dojrzałe limfocyty w czasie swojego życia przechodzc} fazy. Limfocyty dziewicze (nai"ve) mają receptory dla an tygenów, ale nie odpowiadają na ich obecność i dlatego nie pełnią żadnej funkcji. Limfocyty efektorowe są pobudzane przez mechanizmy aktywacji li mfocytów i spraw ują funkcje, doprowadzając do eliminacji drobnoustrojów. Limfocyty pamięc i powstają w czas ie aktywacji, pozostają w stanie u ś pienia nawet gdy antygen zostan ie już wyeliminowany, ale odpow i adają natychmiast w czasie ponownej ekspozycji na antygen.

KOMÓRKA P REZE NTU JĄCA ANTYGEN Cząs t ecz ki

klasy li Ml IC

Limfocyty T Pochodzące

z grasicy limfocyty T są komórkami efektorowymi odpowiedzi komórkowej oraz „pomagają" komórkom B w produkcji przeciwciał przeciw antygenom białkowym. Limfocyty T stanowią od 60 do 70% limfocytów krążących we krwi oraz są główną populacje} w około ­ tętniczych strefach w ś ledzionie i przestrzeni międzygrud ­ kowej węzłów chłonnych . Komórki T nie potrafią rozpoznawać wolnych lub krążących antygenów. Natomiast znaczna wi ększość (ponad 95%) komórek T rozpoznaje tylko fragmenty peptydowe antygenów białkowych, jeśli są związane z białkami głównego kompleksu zgodności tkankowej (MHC - major histocompatibility complex), co szczegó łowo zostało omówio ne w dalszej części rozdz. Po nieważ obecne na komórkach T receptory d la antygenów wyewol uowały tak, że mogą rozpoznawać jedynie peptydy przyłączone do białek MHC na powierzchni innych ko mórek, komórki T rozpoznaje} jedynie antygeny prezentowane przez inne komórki. Efekt takiej interakcji może s i ę znaczn ie różnić, za leżnie od typu komórki T oraz charakteru komórki, z którą współdziała. Stąd efektem mogą być reakcje od zabicia zakażonej przez wirus komórki do aktywacji fagocytów lub komórek B, które wchłonęły antygeny białkowe.

Antygeny p eptydowe prezentowane przez cząsteczki MHC są rozpoznawane przez recep tory komórek T (TCR - T cell receptor). TCR są heterodimerami, które w w i ęk­ szośc i komórek T są połc}czo nymi mostkami disiarczkowymi białkowymi łańcuchami a i ~ (ryc. 5.5). Każ­ dy z łań c uchów ma zm ienny region, który bierze ud zi ał w łączeni u s ię z wybranymi peptydami białkowymi, oraz region sta ły, który służy do interakcji z towarzyszący mi cząsteczkam i syg nałowymi. TCR są niekowalentn ie po łączone z g rup ą pięciu niezmiennych łaócuchów poli petydowych składających s i ę z białek y, o i E kompleksu CZc}Steczki CD3 oraz dwóch łaócuchów ~ (zeta) (zob. ryc . 5.5). B i ałka CD3 oraz łańcuch y ~ nie w i ,)żą s i ę z peptydami antygenów, w i ążą s i ę natomiast z TCR i powoduj e} przesyłanie wewnątrzkomórkowych sygna ł ów biochemicznych po rozpoznaniu antygenu przez TCR. Komórki T wykazują ekspresję wiel u innych cząste ­ czek, które spełn iają ważne funkcje w odpowiedzi im munologicznej. CD4 i CD8 są obecne na szczególnych

l

CD3

(

TCR

CD3

białka

ła ń c u chy

heterod1m r

b i a ł ka

KOMÓRKA T CD4+

ł

Sygnał 1

J

l

Sygna ł

2

Rycina 5.5 Ko m pleks recepto rów kornó rek r r ICR r-ce/1 recepcor) ora z inne czą steczk i wł ączone w aktywację kornórek T Hetero i mer TCH s kładając y się z ł a ń cu chów o i ~. rozpoznaje ;1ntygen (w pos aci ko pl eksu peptydu i MHC na kornó rkach preLPntuj,1cych antygen), a zw1 _za ny z kompleksem CD3 o raz ł ańcuchami ( rozpouyna sygna ły pobudzaj ące. Także CD4 i CD28 są wiąuone w aktywację komórek T. (Nalez zwróc i ć u w ag ę, że niektó re komó rki T rndj ą ekspresJę CD8, ale nie CD4; obi e czą s tecz ki odg rywaj,] anc1logiczne role) Wielkość u,1steuek nar c. poza s ka l ą . MHC, g ł ów ny komplei'.s zgod11ości tkankowej.

podtypach komórek T i s łuż,} jako korece ptory w czasie aktywacji komórek T. W czas ie rozpoznawania antygenu cz,)steczki CD4 na lim focytach T wiąż,) s i ę z ni ezmi ennymi fragm entami cząsteczek MH C klasy Il (zob. dal ej) na wybranych komórkach preze ntuj ,Jcych antygen (A P ) . W podobny sposób cząsteczki C D8 w i ,)żą s i ę z cząs teczka­ mi MHC klasy I. CD4 jes t obec ny na 50- 60% dojrzał ych komórek T, natomiast C D8 znajduj e s i ę na ok. 40% tych komórek. Komórki T z e k s presj ą C D4 lub C D8 Sc} nazywane odpowiednio komórkami CD4+ lu b CD8+, które speł­ niają różne, ale nakładaj,Jc e s i ę funkcje. Komórki T C D 4-t nazywane S,) komórkami pomocni czy mi (h e/p er T cells), poni eważ wydz i e l ają rozpuszczalne cz,Jsteczki (cy tokinr), które pomagają komórkom B produkowa ć przec i wciał a, a także pomagają makrofagom ni s zczyć sfagocytowane drobnoustroje. Kluczowa rola komórek pomocniczych CD4+ w odpowiedzi immun olog icznej jes t szczególnie widoczna w przypadku zn acznego ni edo bo ru odporno śc iowego wynikaj ącego ze zni szczen ia tej popula cj i komórkowej po zakażeniu HI V (op isane w da lszej czc;ś i). Komórk i T C D8+ także mo gą wy dzie l a ć cy tokin y, ale i h naj ważn i ej szą rol ,) jes t bezpo ś redni e zab ij anie komórek zakażonych przez wiru s lub komó rek nowo tworowych.

Ko mórki i narządy uk ł adu odpornośc i owego

są limfocytami T cytotoksycznymi (CTL - cytotoxic T lymphocytes) . Wś ró d innych wa żnych czą­

St,)d nazywa ne

steczek obecnych na ko mórkach T jest CD28, która s łu ży jako receptor d la cząsteczek nazywanych kostyrnulatorarni, pojawiajc)Cych s i ę na APC po za d ziałaniu drob noustrojów, a także róż n yc h CZc)Steczek p rzylega ni a, któ re wzmacn iaj,) połączen i a mi ędzy ko mórka mi T oraz APC i ko nt roluj ą migracj ę ko mórek T do różnych tka nek. Ko m órki T, których zadani em jest hamowanie odpowied zi im m un ologicz nej, nazywa ne są regulatorowymi limfocytami T (reg ulatory T lymphocytes). Ten typ ko mórek zos ta ł opi sany w dalszej częśc i, w ko ntekśc i e tolerancji na w łasn e antygeny. Wi ększość ko mórek pos iada TCR z łożo n e z ła ó c u ­ chów TCR a i ~, ale mni ejszy odsetek ko mórek T krwi obwod owej oraz wiele komórek T zw i ąza n ych z b ło n a mi ślu ­ zowymi (n p. w płu cac h i przewodzie pokarmowym) m a eksp resj ę TCR z ła ó c u ch ów y i o, które, ch oć Sc) podobne, to nie id entyczne z ła ó c u c h am i a i ~- Komórki T yo, które ni e są ani CD4+, ani CD8+, rozpoznaj,) cząs teczki niebi a ł­ kowe (np. bakteryjne li pogli ka ny), ale ich rola czy nn ościo­ wa ni e jest w pe łni poznana. Kolejna ni ewielka popul acja ko mórek T pos iad a markery zarówno ko mórek T, jak i ko mórek NK. Te ko mórki, tzw. ko mórki T-NK, rozp ozn aj ą gli kolipidy d ro bnoustrojów i m ogą o d grywać rol ę w obronie o rga nizmu przed niektórymi zakaże ni a mi . Receptory dl a antygenów zn ajd uj ące s i ę na komó rkach T yo oraz T-NK rozp oz n aj ą antyge ny ni eza l eżni e od ukł a du cząste­ czek MHC i są znacznie m niej zróż nicowa n e ni ż receptory na zdecydowa nie liczniejszych komórkach T CD4+ czy CD8+. Te ni eliczne populacje lim focytów nie są omawiane w dalszej częśc i p o dręczni ka. Cząsteczki głównego

kompleksu zgodności tkankowej: pokazywanie peptydów w układzie odporności nabytej Cząs teczki

MHC s ta n ow i ą p o d s tawę rozpoznawani a antyge nów przez ko mórk i T, a ich róż n o rodn ość (rodzajowa, generyczna) jest zwic)Zana z wieloma chorobami o pod łoż u immun ologicznym. Dl atego ważn e jest om ówienie struktury i funkcji tych cz,isteczek. Kompl eks MHC od kry to podczas bada11 odrzucani a lub przyj ęci a przeszczepu (zgo dn ość tka n kowa lub histologiczna). Obecnie wiadomo, że praw idłową czynnością cząsteczek MHC jest prezentacja peptydów w celu rozpoznania ich przez limfocyty T CD4+ oraz limfocyty T CD8+. U każd ego człow i eka komórki T rozpoznaj,) peptydy prezentowa ne jedyni e na jego własn yc h cząs teczkac h MH C, które z oczyw istych wzg l ędów są jedynymi cz,isteczkami MH C rozpoznawan ym i w nor malnych wa runkach przez komórki T. Tó zjawi sko nazywa s i ę res trykcją M HC. U lud zi cz,isteczki MH C nazywa ne Sc) kompl ekse m HLA (huma n leu/cocyte an ligen) i stanow i,) g rup ę genów na chro mosomi e 6 (ryc. 5.6). Ze wzg l ędu na b u dowę chemi czrn), rozmi eszczen ie w tka n kach oraz fun kcje pro du k-

----

ty genów d la MHC Sc) zgru powane w dwóch głów nych kategoriach : • MHC klasy I są na wszystkich komórkach j ąd rzastych , a kodowane są p rzez 3 blisko zwi ązan e ze sob ą loci oznaczone jako H LA-A, HLA-B i H LA-C (zob. ryc. 5.6). Każda z tych cząsteczek skład a się z poli morficznego ła11c u c h a a zwi ąza n ego niekowalentnie z niezmi ennym polipep tydem ~2 mi kroglobuliny (kodowanym przez o d rębny gen na ch romosomie 15) . Pozakomórkowy frag ment ła 11 cuch a a zawiera szczelinę, w której znajduj ą si ę fragmenty polimorficzne i gdzie obce pep tydy wi ,)Żc) s i ę z cząsteczkam i MHC w celu ich prezentacji komórkom T. Niezm ienny (konserwatywny) region w i ążący się z CD8 stwarza sytuacj ę, w której tylko komórki T CD8+ m ogą o dp ow i ed zieć na peptydy prezen towane przez cząs teczki klasy I. Uogólniaj ąc, cząsteczk i MHC klasy I preze ntuj ą oraz wi ążą się z peptyd ami poch odzącymi z antygenów bi ałkowyc h obecnych w cytozolu (np. antygeny wi rusów lub nowotworowe). • Cząs teczki M HC klasy II są kodowane przez geny regionu H LA-D, w którym występuj ą 3 podregiony: DP, D Q i DR. Cz,isteczki M HC klasy II Sc) hetorodimerami niekowalentnie p o łączonych poclj eclnostek a i ~ (ryc. 5.6). W przeciwie11stwie do CZc)Steczek M H C klasy I obecnych na wszystkich komórkach j ąd rzas tych , rozmieszczenie MH C klasy II jest ograniczone cło kilku typów ko mórek. Głównie Sc) to ko mórki APC (szczególnie na ko mórkach dendrytycznych, DC - dendritic cells), m akrofagi oraz komórki B. Zewrnitrzkomórkowe fragme nty heterodimerów MHC klasy II zawieraj ą szczelin ę do n iekowalentnego wic)Za nia peptydów antygenowych oraz region, który w i c)Że CD4. Na ogó ł cząsteczki M H C klasy II wi ążą s i ę z peptydami pochodz,icymi z b i a łek produkowanych pozakom órkowa, np. poc h o dzącymi z drobnoustrojów, które zos tały sfagocytowane, a n as tę pnie rozłożone wewn,itrz komórek. Ta zdoln ość pozwala komórko m T CD4+ na rozpoznawani e patogenów zewrnitrzkomórkowych. • W loci dl a MHC jest kodowanych też wiele innych bi ałek, w tym skła dowe dopełniacza (C2, C3 oraz czynnik B [Factor B]), a także cytoki ny czynni ka martwicy nowotworów (TNF - tumor necrosis factor) oraz lim fotoksyny.

Geny HLA nale żą do wysoce polimorficznych, to znaczy występ uj ą altern atywne postacie (allele) każd ego ge nu w każdy m loci (szacuj e s ię, że jest ich ponad 10 tys. d la genów wszystkich H LA, w tym ponad 3,5 tys. alleli tylko dl a HLA-B ). Każdy osobni k posiad a tylko jede n zestaw genów H LA. Zakła d a s ię, że polimorfizm genów MHC ewolu owa ł w kierunku możliwośc i rozpoznani a oraz reakcji na jak ikolwiek prawdopodobny peptyd drob noust rojowy wystę puj qcy w śro d ow i sku . Ze wzg l ę du na poli morfizm istnieje praktyczni e ni epoli cza ln a m ożli wość kom bin acji w zakresie cząsteczek H LA w popul acj i. Ge ny H LA znaj -

143

t

R O ZDZIAŁ

144

5

Choroby układu odpornośc i owego

A

rnF LT

Dope ł niacz

Cząsteczki

b i a ł ka,

MHC klasy li

B C

L__J Cytokiny

Cząsteczki

MHC klasy I

inne

SLrD,liru wi.11,.1r,.1 P'"'Pl

Szczelina w i ąLąca p ) y ~t 0 m: m o rtJlity, 20 1,1, www.r rlc.gov/nc.. lv;/d,na/dvs,/lrw Y.l _)(J 111 µdf. ✓l,;l ,ir /~J -1" I U:'':J'J

321

322

ROZDZ I AŁ

•

•

7

Choroby uwarun kowa ne genetycznie i choroby w ieku dzi ecięceg o

przypadków takich jak wady i choroby serca dotycz,) jednego narządu lub układu , w innych mogą współis t­ nieć mnogie wady i niep rawidłowośc i rozwojowe wielu narządów i tkanek (ryc. 7.21). Dysrupcje (przeJwania; disruptions) są efektem wtórnego uszkodzenia narządu lub obszaru c iała, który począ tkowo rozw ijał się prawidłowo; tak więc, w przeciwie11stwie do malformacji, przerwanie powstaje na skutek zewnątrzpochodnych zaburzeń morfogenezy. Klasycznym przykłade m przyczyn dysrupcj i są pasma owodniowe pows tałe wskutek pęknięcia worka owodniowego, otaczające, uciskające lub zaczepiające się o różne części ciała rozwijającego się płodu (ryc. 7.22). Przerwania mogą być równ i eż efektem działan ia wielu czynników środowiskowych (zostanie to omówione w dalszej części rozdz.) . Jest zrozu m iałe, że przerwan ia nie są zaburzeniami o charakterze dziedzicznym i nie są związane z podwyższonym ryzykiem ich ponownego wystąpienia w kolejnych ciążach . Deformacje (deformations), podobnie jak dysrupcje, są także raczej przykładem zewnqtrzpochodnych nieprawidłowości rozwoju niż zaburzeń morfogenezy o uwarun kowaniach wewnątrzpochodnych. Deformacje o różnym stopniu c iężkośc i są stosunkowo częste, gdyż dotyczą ok. 2% noworodków. Podstawową przyczyną w patogenezie deformacji jest miejscowy lub uogólniony ucisk wywierany na rozwijający się płód przez nieprawidło ­ we s iły biomechaniczne, co może się przyczynić do powstania u dziecka różnego typu nieprawidłowośc i strukturalnych. Najbardziej znanym czynn ikiem odpowiedzialnym za powstanie deformacji jest ucisk wywierany przez macicę . W 35.-38. tygodniu ciąż}I szybki wzrost masy ciała dziecka przekracza tempo wzrostu

macicy, a j ednocześ ni e zmniejsza s i ę względna objętość owodniowego, działaj ącego zwykle jak „poduszka ochronna". Dlatego nawet prawidłowo rozwijaj ,)cy s i ę płód jest poddany j akiej ś form ie ucisku w obrębi e macicy. Prawdopodobiet'1stwo zwiększonej kompresji płod u może wzras ta ć pod wp ł ywe m wielu czynników, łą cz n i e z czynnikami matczynymi, takimi jak pierwsza c iąża, mały trzon macicy, jej wady rozwojowe (maci ca dwurożna) lub mięś niakowatość. Mogą to być także płodowe czynniki ryzyka, do których n a l eż,) c i ,)ża mnoga, małowodzie czy ni epraw idłowe położenie pło ­ du. Termin „sekwencja" (sequence) odnosi s ię do mnogich nieprawidłowości roz wojowych, które są z wykle wtórnym rezultatem pierwotnego, z identyfikowanego z abu rzenia organogenezy. Pi erwotrn) (inicjuj,)C,)) przyczyn ą może być malformacja, deformacja lub dysrupcj a; znakomitym przykład e m jest sekwencja małowodzia (sekwencja Potter) (ryc. 7.23A) . Małowodz ie, rozumia ne jako zmniejszenie ilośc i płynu owodniowego, mo że być spowodowane przez różn e i ni eza l eż n e od siebie czynniki matczyne, łożyskowe czy płodowe. Potencjalną przyczy n ą m a łowodz i a może być stała utrata płynu owodniowego wskutek pęknięcia owodni, niewydolność mac i czno-łożyskowa związana z nadciśnieniem tętniczym lub gestozą u matki oraz agenezja n erek płodu (mocz płodu jest podstawowym s kładniki e m płynu owodniowego) . Ucisk płodu na skutek m a ł owo ­ dzia może w konsekwencji przyc zyni ć s i ę do powstania u noworodka klasycznego fenotypu o spłaszczonej twarzy oraz nieprawidłowościach ułożeniowych rąk i stóp (ryc. 7.23 B). Może mi eć mi ejsce zwichnięcie stawów biodrowych. Zaburzony jest także rozwój śc iany klatki płynu

•

Rycina 7.21 Przykłady wad rozwojowych. Wady rozwojowe mogą różni ć s i ę c iężkośc ią - od prLypadków łagodnych do I talnych. (A) Polid_a~tylia (wie lo palczasrość; jeden lub więcej palców dodatkowych) i syndaktylia (zrost palców) mają niewielkie maue11 ie kli niu11e i funk jo11al11e, Jeslr s,1 wada mi izolowa nymi. Podobnie rozszczep wargi (B), z towa rzyszącym lub beL roLszczepu podn iebienia jeśl i jest wc1rl,1 iLOlowancj, 11i: wp ływa nc1 p r zeżywa l n ość; j ednakże w prezentowanym przypadku dziecka zma rł ego L powodu c i ężkiej wroriLon ~

.,....f!-~

~~

B ł ona

Błona

środkowa

REGULACJA CISNIENIA

Per icyty

wewnęt rzna

.

,

I /;j::J:2--"'-== L-.f-v'

-1~

~~

Żyłka pozawłoś­

niczkowa

Włośniczka

~~r) \ \\

~

~

TĘTNICZEGO

KRWI B ł ona wewnęt rzna

Komó rka ś ródb ł onkowa

,--- - - - - - - - - - - - - WYMIANA GAZÓW I SUBSTANCJI ODŻYWCZYCH

B ł ona

Przydanka

środkowa

Rycina 10.1 Reg iona lna specjalizacja naczy ń. Wszystki e naczyn ia m aj ą te sa m e ogólne cec hy budowy, jednak grubość i st ru ktu ra poszczególnyc h wa rstw róż nią s i ę w za l eż n ośc i od wymagań tkanek i dzia ł ających sil hemody nam icz nych.

Strukturalni e śc i a ny naczyń obejmuj,) trzy koncen tryczn e warstwy: błon ę wewnętrzną (tu nica intima), bło­ n ę środkową (tunica m edia) oraz przydankę (adventitia) (zob. r yc. 10.1). Warstwy te są obecne we wszystkich naczyniach, chociaż naj wyraźniej w dużych naczyniach, a zwłaszc za w tętnicac h. Błona wewn ę t rzna składa s i ę z pojedynczej warstwy kom órek ś ródbłonkowych , leżą­ cych na błonie podstawnej, z ni ew ielką ilości ą m acierzy zewnątrzkomórkowej ; jest ona oddzielona od błony śro d ­ kowej warstwą gęsto upakowanych włókien s prężystyc h, nazywaną błoną sprężystą wewnę trzną (lamina elastica interna). Błona mięś niowa jest zbudowana główni e z ko m órek mięś ni owych gła dkich i m acierzy zewn ątrz ko ­ mórkowej, które są otoczone luźn ą tka nką łączn ą z pnia mi nerwowymi i małymi naczyniami przydanki. Gra ni cę między błon ą środkową a przydanką stanowi błona sprę­ żys ta ze wn ę trzn a (lamina elastica externa), która znajduj e s i ę w częśc i tętn ic. Bezpo ś rednia dyfuzja tlenu oraz skład ­ ników odżywczyc h ze św i atła naczynia wys tarcza do odżywienia c i e n koś ciennych naczy11 oraz wewnę trzn ej wa rstwy kom ó rek m ięśni owych gła dk i c h wszystk ich n aczyń. Do prawidłowego odżywienia błony środkowej naczy11 dużych i średniej wi e l ko śc i służą m a łe tę tni czki w przy-

d ance ( vasa vasorum, czyli do s łowni e „naczynia n aczyó"), biegrnice do ze wn ęt rz n ej p ołowy, a nawet 2/ 3 g rub ośc i błony środkowej.

Organizacja naczyń W zależ n ośc i od w i e l kośc i i cech budowy tętnice dzieli s ię na trzy podtypy: . • Duże tę tnice typu sprężystego (np. aorta,_ odgałęzi e­ nia łuku aorty, tę tnice biodrowe oraz tętmce płucne) . W tych naczyniach błon a środkowa jes~ bogata we włókna sprężyste przeplataj,ice si ę z kom o rka m1 mię ­ ś ni owy m i gład k imi . Błona ś rodkowa rozc i ąga s i ę p od czas skurczu (zac h owując część energ'.i p~cl czas kazdego skurczu se rca), a s prężys ty „od rzut srnmy naczym a podczas rozkurczu um ożliw i a przepływ krwi o~ · k.iem e1astycznosc , , za 111·1