Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert [1 ed.] 9783540390145

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English Pages 146 [152] Year 2007

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Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert [1 ed.]
 9783540390145

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Herausgegeben von: Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste Felix Unger Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert

Zitierweise: Unger F (2007) Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert. Springer, Berlin Heidelberg New York

Felix Unger

Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert Mit Beiträgen von F. Unger, K. Bergdolt, E. Biser, S. Brunnhuber, R. Gmeiner, W. Härle, H. Hinterhuber, P. Kirchhof, N. Lobkowicz, K. Messmer, R. Mitterlehner, A. Penk, K. Peter, W. Schmied, W. Singer

Mit 21 Abbildungen und 2 Tabellen

Herausgegeben von:

Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste (Unterstützt von der Republik Österreich und der Europäischen Union) Mönchsberg 2 5020 Salzburg Austria

ISBN-13 978-3-540-39014-5

Springer Medizin Verlag Heidelberg

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Mit Unterstützung von ▬ European Institute of Medicine ▬ European Heart Institute ▬ Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste e.V. ▬ Stiftung Schweiz der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste ▬ Herzzentrum Salzburg KEG ▬ AXA Konzern AG ▬ Edwards Laboratories ▬ Johnson & Johnson Medical ▬ Medtronic GmbH ▬ Pfizer Corporation Austria, Europe and Switzerland ▬ Roche Diagnostics GmbH, Penzberg ▬ Siemens Medical Solutions ▬ St. Jude Medical ▬ VAMED AG

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Vorwort

Die Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste wurde vom Europäischen Parlament im Jahr 2002 damit beauftragt, ein Europäisches Gesundheitskonzept zu entwerfen. Unter Einbindung der wichtigsten Europäischen Fachgesellschaften, der Ärzteorganisationen, Schwesterverbände, Patientenverbände, Pharmazeutischen Industrie, Biotech-Unternehmen sowie der WHO und der OECD wurde dem Parlament der geforderte Bericht unter dem Titel „ Health is Wealth: Strategic Visions for a European Health Care at Beginning of the 21 st Century“ im Dezember 2003 zur Prüfung übergeben. Die Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste wurde von Europäischen Parlament beauftragt, einen Gesundheitsplan für Europa zu entwickeln. Es wurde ein Konzept erarbeitet, zu dem die wichtigsten medizinischen Fachgesellschaften, die wichtigsten Industriepartner aus der Pharmazie und medizinische Technik, die WHO, OECD eingeladen wurden, substantiell beizutragen. Der Report „Health is Wealth: Strategic Visions for a European Health Care concept at the beginning of the 21st century“ wurde angenommen und ist Gegenstand parlamentarischer Hearings mit dem Ziel, dass mit den Parlamentariern ein Weißbuch erstellt wird, das den nationalen Parlamenten weitergeleitet wird.. Die heutige Medizin orientiert sich in erster Linie an dem nachweisbaren Nutzen der verwendeten Verfahren, doch gewinnen weniger evidenzbasierte medizinische Bereiche, wie die Komplementärmedizin und die Naturheilkunde, ebenfalls an Bedeutung. Ärztegruppierungen, Schwesternorganisationen und politische Vertreter haben teilweise erschreckend divergierende Ansichten, wenn es um die Klärung der Frage geht, welche medizinischen Maßnahmen erforderlich sind und daher finanziert werden sollten. Als Arzt muss man sich beständig zunehmend mit den Kosten medizinischer Verfahren auseinandersetzen und soll neuerdings sogar Stellung beziehen, inwieweit sich die medizinische Versorgung betagter Menschen überhaupt „rechnet“. Werden die Personen, die solche Kritiken äußern, oder deren unmittelbare Angehörige plötzlich krank, geht freilich nichts rasch genug und keine Maßnahme ist zu aufwendig. Bislang verfügt die EU, und hier insbesondere der deutschsprachige Raum, über eine erstklassig organisierte und extrem leistungsfähige Medizin. Gemäß dem Solidaritätsprinzip erhält jeder Bürger zu jedem Zeitpunkt die benötigte medizinische Hilfe. „Health for All“ – ein Postulat der EU – ist bei uns noch volle Realität. Aufgrund des enormen Kostendrucks wurden von politischer Seite in letzter Zeit neue Behandlungskonzepte, oft mit dem Schlagwort „Health-Management“ umschrieben, vorgeschlagen. Wie sinnvoll diese sind, lässt sich bislang zwar noch nicht sagen. Wir Ärzte dürfen uns das Heft gleichwohl nicht aus der Hand nehmen lassen und müssen an der Reformierung des Gesundheitswesens aktiv mitwirken. Nur wenn wir die Reformen mittragen, stellen wir sicher, dass das Wohl des Patienten nicht auf der Strecke bleibt. Als Ärzte können wir sicherlich am besten abschätzen, was der Kranke benötigt und welche diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verzichtbar sind. Andererseits müssen wir uns auch darüber im Klaren sein, dass nicht alles Machbare auch finanzierbar ist. Es gilt daher, unsere enorm leistungsfähige Medizin durch neue, sinnvolle Konzepte für alle Bürger in Europa zu sichern. Wie sich die Medizin finanzieren lässt, also der ökonomische Aspekt, ist Angelegenheit der Politik. Nach dem II. Weltkrieg wurde die Devise ausgegeben, Gesundheit dürfe außer Kassenbeiträgen nichts kosten und alle Menschen sollten jederzeit optimal voll medizinisch versorgt werden. Inzwischen wird allerdings immer deutlicher, dass diese Devise auf Dauer keinen Bestand haben kann. Es tut sich eine gewaltige Schere auf zwischen dem medizinisch Möglichen und dem von den Kassen Finanzierbaren. Viele Ärzte und Politiker wollen dabei nicht wahrhaben, dass wir an der Schwelle einer Zweiklassenmedizin stehen. Aufgabe der Ärzte ist es daher, genau zu

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Vorwort

bestimmen, für welche medizinischen Maßnahmen die Solidargemeinschaft aufkommen soll und welche sie nicht zu zahlen hat. Diese Entscheidung zu fällen, ist umso dringlicher, als die Menschen zunehmend älter und damit gebrechlicher werden. Zugleich sinkt das aus Steuern und Sozialbeiträgen erwirtschaftete Finanzvolumen, da – bedingt durch die Altersstruktur und die Beschäftigungslage – immer weniger Menschen in die Staatskasse einbezahlen. Dabei gilt es zu bedenken, dass gerade die Medizin ein wachsender Markt ist, der noch sehr viel mehr Menschen beschäftigen kann als bisher. Schon heute beträgt der Anteil der gesamten Medizin am nationalen Bruttosozialprodukt 25%. Die Medizin muss sich einem grundlegenden Wandel unterziehen, um den heutigen und zukünftige Anforderungen gewachsen zu sein. Bislang fehlt gleichwohl ein modernes Paradigma der Medizin. Vielmehr stützt sich das Denken und Handeln der Ärzte nach wie vor auf das Paradigma von La Mettrie. Wir Ärzte müssen, das Wohl des Patienten stets im Auge behaltend, ein ganzheitliches Versorgungskonzept entwickeln. Dieses sollte Richtlinien enthalten, wie man die medizinische Versorgung sichert, die Menschen behandelt und die Ausbildung junger Ärzte gestaltet. Ein Paradigma der Medizin sollte immer den Bedürfnissen der Patienten von heute entsprechen. Grundsätzlich muss es dabei das Bestreben sein, jedem Bürger die bestmögliche medizinische Versorgung zu gewährleisten. Salzburg, Juli 2006

Felix Unger

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Verzeichnis der Autoren

Prof. Dr. Dr. Klaus Bergdolt Institut für Ethik und Geschichte der Medizin, Universität Köln, Soc. Acad.

Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Konrad Meßmer Klinikum Großhadern, LMU München, Dekan der Klasse Medizin der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste

Prof. Dr. Dr. h.c. Eugen Biser Seniorenstudium, LMU München, Dekan der Klasse Weltreligionen der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste

Dr. Reinhold Mitterlehner Wirtschaftskammer Österreich, Abgeordneter zum Nationalrat

Prof. Dr. Dr. Stefan Brunnhuber Universität Budapest (PPKE) und Universität Würzburg, Psychotherapie und Medizinische Psychologie und Soziologie, Soc. Acad.

Dr. Andreas Penk, Geschäftsführer, Pfizer Österreich, Vorsitzender des Aufsichtsrates der Stiftung Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste

Dr. Robert Gmeiner Bundeskanzleramt, Geschäftsstelle der Bioethikkommission, Wien

Prof. Dr. Dr. h.c. Klaus Peter Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Universität München, Soc. Acad.

Prof. Dr. Wilfried Härle Wissenschaftlich-Theologisches Seminar, Universität Heidelberg, Soc. Acad.

Prof. Dr. Wieland Schmied Altrektor der Akademie der bildenden Künste München, Soc. Acad.

Prof. Dr. Hartmann Hinterhuber Universitäts-Klinik für Psychiatrie Innsbruck, Soc. Acad.

Prof. Dr. Wolf Singer Direktor am Max-Planck-Institut für Hirnforschung, Abteilung für Neurophysiologie, Frankfurt, Soc. Acad.

Prof. Dr. Dr. h.c. Paul Kirchhof Juristisches Seminar, Universität Heidelberg, Bundesrichter a.D., Soc. Acad., Prof. Dr. Dr. h.c. Nikolaus Lobkowicz Direktor des Zentralinstitutes der Universität Eichstätt- Ingolstadt, Vizepräsident der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste

Prof. Dr. Dr. h.c. Felix Unger Vorstand der Universitätsklinik für Herzchirurgie der PMU Salzburg, Präsident der Europäischen Akademie der Wissenschaften und Künste

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Inhalt

Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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1 Kern der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Der Patient und sein Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arzt-Patient-Nukleus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arztberuf im Wandel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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2 Das Wesen Mensch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Der Körper (Soma) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seele (Psyche) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seele und Gehirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Geist (Spiritus) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reflexionen zum Wesen des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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3 Das Wesen der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Naturwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Geisteswissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Kulturwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Sozialwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde innerhalb der Technik- und Biowissenschaften . . . . . . . . . . . . . . Menschenbilder in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Forschung in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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4 Erkennen der Krankheitsursache (Diagnose) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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5 Aufklärung oder Motivation des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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6 Die Behandlung kranker Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Persönlicher Bereich: Zuwendung und Pflege . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikamentöser Bereich: die internistische, nichtinvasive Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interventioneller Bereich: interventionelle Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chirurgischer Bereich: operative Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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XII

Inhalt

7 Tod, Ende des Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Natürlicher Tod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . „Künstlicher Tod – neue Ethik?“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die aktive Sterbehilfe und der Tod auf Verlangen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Euthanasiegesetze in der Vergangenheit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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8 Ethik und Ästhetik in der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Ethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ästhetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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9 Menschenwürde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Schutz der Integrität des Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Würde bei Abhängigkeit und Gebrechlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Würde und Person . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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10 Medizin, eingebettet in die Wissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Wissenschaften aus der Beziehung des Menschen zur Natur: Natur-, Technische und Umweltwissenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wissenschaften aus dem Zusammenleben der Menschen: Gesellschaftswissenschaften . . . . . . Beziehung des Menschen zum Geistigen: Wissenschaften vom Geistigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Medikogonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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11 Medizin und Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Medizinausbildung – Ausbildung zum Arzt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Health is Wealth – ein modernes europäisches Gesundheitssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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12 Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Grundbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Archaisches Paradigma der Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antikes Paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mittelalterliches Paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Naturwissenschaftliches oder mechanisches Paradigma (Maschinenparadigma) . . . . . . . . . . . . „Was ist passiert?“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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13 Paradigma im 21. Jahrhundert . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Das neue Paradigma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Zuwendung – Patient als Subjekt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ultramedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Gesundheitserhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Auswirkungen des neuen Paradigmas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Inhalt

XIII

14 Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht des Medizinhistorikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das medizinische Paradigma – aktuelle und historische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht eines Theologen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht eines Philosophen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht des Psychiaters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Naturwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Geisteswissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Kulturwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Sozialwissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht eines Hirnforschers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Neurobiologische Argumente für eine integrative Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Rezeption aus der Sicht eines Juristen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Aufgabe des Arztes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ärztliches Handeln als Kultur des Maßes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Mitte der Medizin: der Mensch in seiner Würde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ganzheitliche Medizin ist stets universitär und akademisch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das Recht auf medizinische Behandlung und die Knappheit der Ressourcen . . . . . . . . . . . . . . . . Die Differenzierung des ärztlichen Auftrags . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesundheit als medizinisch herstellbarer Erfolg und als Teil einer schicksalhaften Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht eines Bioethikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Medizin – eine besondere Wissenschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verwerfungen und Herausforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ein Modell – ein Versuch einer Antwort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Rezeption aus der Sicht der bildenden Kunst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Zur möglichen Parallelität von Kunst und Medizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Gebrauchsanleitung zum Umgang mit zeitgenössischer Kunst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Rezeption aus Sicht der Industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Vom Massenprodukt zur Individualtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Rezeption aus der Sicht eines Politikers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Effizienzkapital nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Die Konsequenzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

15 Epilog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

XIV

Inhalt

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Allgemein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zu Menschenbild in der Medizin und Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zu Euthanasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zu Alter und Menschenwürde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zur Medizingeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zur Psychiatrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Literatur zur Bioethik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

137 138 138 139 139 139 140

Sachregister . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Bildquellennachweis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Einführung

Das Leben ist in dauernder Veränderung, beschrieben als der berühmte rote Faden in der Geschichte des Menschen. Jeder Mensch lebt in seiner Moderne, seiner Zeit, mit seinen persönlichen Vorstellungen, die das Leben in der Gemeinschaft ermöglicht. Die Moderne drückt immer das vorherrschende Lebensgefühl aus. Sie entspricht den Moden, die beständig kommen und gehen. Seit Anbeginn der Menschheit werden in der jeweiligen Zeit Paradigmen als Basis anerkannten Denken und Handelns entwickelt. Solche Lehrmeinungen ändern sich im Laufe der Zeit, da sie immer den jeweils aktuellen Ansprüchen und Bedürfnissen genügen müssen. Die Moderne drückt immer das momentane Lebensgefühl einer Gesellschaft aus. Eine typisch menschliche Eigenschaft ist dabei, mit dem aktuellen Zustand nicht zufrieden zu sein und sich beständig nach einem besseren Leben, ja nach dem Paradies zu sehnen. Dieser Wunsch ist der Motor der Forschung und des wissenschaftlichen Fortschritts. Ungeachtet des enormen Erkenntnisgewinns im Bereich der Forschung hat sich der Mensch in den letzten Jahrtausenden aber nicht verändert. Wir kommen und gehen und müssen uns dabei immer mit den Vorstellungen der älteren Generationen auseinandersetzen. Der Erfahrungsschatz unserer Väter dient dabei als Grundlage für den weiteren Zuwachs an Wissen, kann jedoch auch enorm hemmend wirken. Das Leben pulsiert und verändert sich kontinuierlich. Alles,

was sich nicht mehr wandelt, ist daher zwangsläufig dem Untergang geweiht. Einen solchen Wandel haben wir mit eigenen Augen erlebt: Ein weitgehend vereintes Europa, mit einer einheitlichen Währung wäre vor dem Fall der Mauer noch völlig undenkbar gewesen. So gründete der Kommunismus auf einem Paradigma, das sich immer mehr abnutzte und schließlich mit den Vorstellungen der Menschen nicht mehr vereinbar war. Wie schon Papst Johannes Paul II sagte, strahlen die Menschen per se eine Macht des Menschlichen aus, die nicht intellektuell oder politisch unterdrückbar ist. Am Beispiel des Kommunismus wird deutlich, wie sich Paradigmen im Lauf der Zeit verändern können. Diese passen sich dem jeweiligen Lebensstand aus einer Konstellation von Überzeugungen, Werten, Verfahrensweisen an, die von der Gesellschaft geteilt und getragen werden. Paradigmen haben eine unterschiedliche Halbwertszeit, manche währen nur kurz, andere länger und wieder andere ewig. Ein Paradigma beschreibt die „absoluten Voraussetzungen“ (Collingwood), die unser wissenschaftliches Handeln im Einzelnen bestimmen und in der Regel unhinterfragt übernommen werden. Von einem Paradigmenwechsel spricht man dann, wenn diese Voraussetzungen selbst zur Disposition stehen. Meist werden Paradigmen nicht widerlegt, sondern dauern so lange an, wie die Forschergenerationen an sie glauben. Die ewigen Para-

2

Einführung

digmen drehen sich um das Leben selbst, den Wert des Lebens als dem höchsten Gut. Sie zählen zu den zentralen Themen sowohl der Medizin als auch der Theologie.

In den folgenden Kapiteln werden wir, aufbauend auf einigen persönlichen Gedanken, ein Paradigma des 21. Jahrhunderts entwickeln und beschreiben, welche Konsequenzen sich u.E. hieraus ergeben.

1 Kern der Medizin

Der Patient und sein Arzt Im Zentrum der Medizin steht der Patient, dessen Wohl das wichtigste Anliegen des Arztes ist. Krankheiten können jederzeit und völlig unverhofft auftreten, wie jeder von uns wiederholt bei sich selbst sowie nahe bei stehenden Personen erfahren muss. Das Spektrum an Krankheiten reicht von einfachen Befindlichkeitsstörungen, wie vorübergehenden Kopfschmerzen bis hin zu schweren organischen Leiden, die mitunter tödlich ausgehen. Unvorgesehene Krankheiten und Unfälle reißen den Menschen aus seinem normalen Leben, das sich in der Folge dramatisch verändern kann. Als Kranker büßt man an Leistungsfähigkeit ein und kann daher nicht mehr in gleichem Maße an der Arbeitswelt und dem sozialen Leben teilhaben. Zugleich wächst die Angst, ganz aus der Gemeinschaft ausgeschlossen zu werden. Denn das Kranksein wird als ein existentielles Defizit, eine grundlegende Störung erlebt – „man kann nicht mehr“. Den Wert der Gesundheit erkennt man andererseits meist erst, wenn diese verloren gegangen ist. Dennoch gelingt es vielfach, sich an Defekte zu gewöhnen und damit leben zu lernen. Viele außergewöhnliche Leistungen sind aus dem Stachel des Defizits geboren. Grundsätzlich gibt es kein Leben, das nicht lebenswert wäre. Krankheiten sind freilich nicht immer schicksalhaft. Durch einen gesunden Lebensstil kann jeder Einzelne erheblich dazu beitragen, solche Ereignisse

abzuwenden oder deren Beginn hinauszuzögern. Dennoch gehören Krankheiten zum Leben wie die Nacht zum Tag. Dank der Forschritte in der Medizin und insbesondere jener bei der Behandlung von Infektionen sind die meisten Krankheiten, die uns im Lauf unseres Lebens plagen, vorübergehender Natur. Viele Menschen werden daher heute sehr alt, ohne jemals wirklich krank gewesen zu sein. Dies ändert sich in aller Regel erst kurz vor dem Tod. Wie die Statistiken zeigen, ist der medizinische Aufwand in der letzten Lebensphase meist größer als in jedem anderen Lebensabschnitt. Krankheiten werden zwar oft als eine Zäsur im Leben erachtet, doch können sie mitunter auch der Beginn eines neuen, nicht minder wertvollen Leben darstellen. Viele Betroffene berichten, dass sie an ihrer Erkrankung gereift sind und die Welt mit ganz anderen Augen sehen als zuvor. Bis dahin unverzichtbar erscheinende Dinge erhalten auf einmal eine ganze andere, geringere Wertigkeit. Nicht zuletzt gibt es auch etliche Künstler, deren schöpferische Phase durch eine Krankheit oder eine Behinderung in Gang gekommen ist. In meiner Tätigkeit als Herzchirurg habe ich zudem immer wieder erlebt, wie sehr sich Patienten über kleine Fortschritte bei ihrer Genesung, etwa das Erklimmen eines Hügels ohne Luftnot, gefreut haben. Es gibt andererseits auch Personen, die ihre Krankheit nicht akzeptieren und zeitlebens mit ihrem Schicksal hadern.

4

1

Kern der Medizin

Wendet sich der Kranke an den Arzt, wird er zum Patienten und legt den Grundstein für eine vertrauensvolle Arzt-Patient-Beziehung. Im offenen Gespräch berichtet der Patient über seine Beschwerden und erwartet vom Arzt sachkundige Hilfe. Teilweise genügt dabei schon das Gespräch, doch werden häufig zusätzliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen notwendig. Entscheidend für den Heilungserfolg ist dabei, dass der Arzt den Kranken eingehend über die Krankheit und die notwendigen Therapien aufklärt. Denn je besser der Betroffene über seine Situation Bescheid weiß, desto eher hält er sich an die Anweisungen des Arztes, umso größer ist somit seine „Compliance“. Erfreulicherweise hat der „Wellness-Boom“ der letzten 30 Jahre das Interesse der Bevölkerung an medizinischen Themen geweckt. Die heutigen Generationen wissen sehr viel mehr über Gesundheit und Krankheiten als jene früherer Zeiten. Sie sind daher auch sehr viel kritischer, wenn der Arzt ihnen etwas verschreibt oder etwa ein Medikament vorenthält. Ihre Kenntnisse gewinnen die meisten Menschen aus den Medien, in denen zunehmend häufiger über Gesundheitsthemen berichtet wird. Gefährlich ist es freilich, wenn sie auf der Grundlage solcher Informationen meinen, Krankheiten eigenständig behandeln zu können und daher den Arzt nicht oder zu spät aufsuchen. Die Medizin ist heute leistungsfähiger als je zuvor. Über ein besonders hochkarätiges Gesundheitssystem verfügt Europa, da hier alle Kranken jederzeit Hilfe erwarten können und auch erhalten. Ereignet sich beispielsweise in der Region Salzburg-BerchtesgadenTraunstein eine Massenkarambolage oder ein Tunnelbrand, fliegen sofort Hubschrauber aus den umliegenden Städten Österreichs und Deutschlands ein, um die Verletzten in das nächste Krankenhaus zu transportieren. Anders als in den USA spielt es dabei keine Rolle, ob der Patient für die Therapiekosten aufkommen kann oder nicht. Allerdings lässt sich bei uns inzwischen ebenfalls ein solcher Trend beobachten. Auch in Europa werden die Gesundheitssysteme seit einiger Zeit vermehrt unter einem marktwirtschaftlichen Blickwinkel betrachtet, medizinische Leistungen zudem immer häufiger in ein Kosten-Nutzen-Korsett gezwängt. Aus ökonomischer Sicht verursacht freilich jeder medizinische Aufwand unnötige Kosten, zumal wir alle früher oder später sterben. Möglicherweise sind wir Ärzte nicht ganz unschuldig an dieser Entwicklung, haben wir doch nicht deutlich genug auf die Einmaligkeit des menschlichen Lebens hingewiesen.

Patienten sind keine Kunden, die sich am Versorgungssystem bedienen, sondern Hilfe suchende Menschen. Sie als Kunden zu bezeichnen, kommt einer zynischen Entstellung der menschlichen Würde gleich und degradiert den Menschen zum Objekt. Aufgabe des Arztes ist es, dem Patienten zu helfen oder, was noch zutreffender ist, in Demut zu dienen. Denn der Arzt, der seinen Beruf als Berufung empfindet, wird alles für das Wohlergehen seines Patienten unternehmen.

Arzt-Patient-Nukleus Der Nukleus der Medizin besteht aus dem Patienten und seinem Arzt (in erster Linie der Hausarzt). Diese Primärstruktur reicht meist aus, um Störungen des Wohlbefindens zu beheben oder hinreichend zu bessern. Gelingt dies nicht, kommen die Sekundärstrukturen zum Tragen (⊡ Abb. 1). Hierzu zählen beispielsweise Arztkollegen aus anderen medizinischen Fachbereichen, Pflegepersonal und Physiotherapeuten. Im erweiterten Sinne umfassen die Sekundärstrukturen auch stationäre und ambulante Einrichtungen, Rehabilitationszentren und Hospize. Die Clotoidea medicinae in ⊡ Abb. 2 beschreibt, wie der Patient das medizinische System betritt und wieder verlässt. Wichtigstes Anliegen des Arztes muss es sein, den Patienten so rasch als möglich wieder in sein gewohntes Umfeld zu entlassen (Weg A) oder ihn gegebenenfalls auf seinem letzten Weg zu begleiten (Weg B). Die Tertiärstrukturen bestehen aus den Krankenhausverwaltungen, den Versicherungen und der Politik. Aufgabe dieser Einrichtungen ist es, der Solidargemeinschaft eine ausreichende medizinische Versorgung zu gewährleisten. Bedauerlicherweise kümmern sich die Vertreter der Tertiärstrukturen inzwischen immer häufiger auch um ärztliche Belange. Unter anderem wollen sie dabei vorgeben, welche medizinischen Leistungen erbracht werden sollen und welche nicht. Der Arzt und sein Patient werden in dieser Gleichung nicht oder kaum berücksichtigt und das, obgleich diese – wie oben erwähnt – den Nukleus der Medizin bilden. Wirtschaftlichkeitsstudien, in denen Kosten und Nutzen medizinischer Maßnahmen einander gegenübergestellt werden, sind das Gebot der Stunde. Häufig werden sie jedoch nicht von Ärzten, sondern von Ökonomen vorgenommen. Diese haben aber zumeist noch nie einen blutigen Tupfer gesehen oder erlebt, wie eine verzweifelte Mutter ihr schreiendes Kind in der Nacht ins Spital bringt. Bei den Diskussionen um eine größere Wirtschaftlich-

5

Arzt-Patient-Nukleus

1

ambulant Labor, Diagnostik

Verwaltung

Hauspflege

Kollegen

Spital PatientDoktorNukleus Rehabilitation Therapeuten Hospiz

Schwestern

⊡ Abb. 1. Tabulatum muni medicinae – eingebettet in die Öffentlichkeit

A' A

A – A' aus dem Leben ins Leben A – B aus dem Leben

B ⊡ Abb. 2. Clotoidea muni medicinae

keit medizinischer Leistungen wird auch vielfach vergessen, dass allein der Arzt der Leistungsbringer ist und dem Patienten helfen kann. In letzter Zeit sind zudem schleichende Bemühungen zu erkennen, den Arzt als Handlanger für gesellschaftspolitische Zwecke zu missbrauchen. Die oberste Pflicht des Arztes ist es jedoch, ohne Einschränkung dem Wohl des Patienten zu dienen. Mit seinem Berufsethos lässt es sich daher nicht vereinbaren, wenn er von Interessengruppen instrumentalisiert wird.

Das Heilen des Patienten orientiert sich an Gerechtigkeit (Gesundheit für alle), Autonomie (Freiheit des Arztes) und der optimalen Versorgung des Kranken. Nach Europa importierte Entwicklungen wie „Managed Care“, Kosten-Nutzen-Analyse oder „HealthManagement“ bringen die Arzt-Patient-Beziehung, also den Nukleus der Medizin, zunehmend in Gefahr. Der Leidtragende ist letztlich der Patient, zumal eine optimale medizinische Versorgung in diesem Spannungsfeld nicht mehr gewährleistet ist.

6

1

Kern der Medizin

Arztberuf im Wandel Wie seit einiger Zeit zu beobachten ist, unterliegt der Beruf des Arztes einem schleichenden Wandel. Wurden Ärzte in der Vergangenheit vornehmlich dazu ausgebildet, Krankheiten zu heilen, müssen sie heute eine Vielzahl zusätzlicher – meist bürokratischer – Aufgaben erfüllen. Bei der Entwicklung eines neuen Paradigmas der Medizin spielt die Rückbesinnung auf die eigentlichen Aufgaben des Arztes daher eine wesentliche Rolle. Sie sollte auch in der ärztlichen Ausbildung ihren Niederschlag finden. Nicht geändert hat sich andererseits das Idealbild des Arztes. Gemäß der allgemeinen Vorstellung sollte dieser dem Leidenden selbstlos dabei helfen, wieder gesund zu werden. Seit jeher sind die Menschen davon überzeugt, dass Ärzte und Priester den besten Einblick in ihren Körper und ihre Seele haben und somit am besten geeignet sind, diese zu heilen. Die Aura, die beide umgibt, kann dabei per se schon die Genesung fördern. Dem Heiler – sei er nun Arzt, Medizinmann oder Priester – wurden seit jeher überirdische, ja mystische Kräfte zugeschrieben. Dies belegen etliche Beispiele in der Literatur und den bildenden Künsten. So werden etwa in Märchen schwere Krankheiten von Feen und guten Zauberern geheilt; der „Krank“, das personalisierte Kranksein, wird mit dem Zauberstab weggezaubert. In vielen Kulturen, auch der christlichen zur Zeit des Mittelalters, werden Krankheiten als Strafe Gottes angesehen, die sich nur durch Buße beseitigen lässt. Ärzte und Priester treten bei solchen Völkern oftmals als Vermittler auf, um die bösen Geister zu vertrei-

ben. Im alten Ägypten versuchte man Krankheiten zu überwinden, indem man die Gesundheit einseitig betonte, ja nahezu beschwor. Zu allen Zeiten spielte der Wunsch nach ewiger Jugend, Gesundheit und Schönheit eine wichtige Rolle. Dieses menschliche Begehren hat LUCAS CRANACH d. Ä. (⊡ Abb. 3) so trefflich dargestellt: Der Mensch steigt alt, hässlich, krank und gebrechlich in den Jungbrunnen und kommt strahlend schön, jung und agil heraus. Seit jeher hatten die Menschen große Erwartungen in die Heilkraft des Arztes. Werden diese nicht oder nicht hinreichend erfüllt, machen sie teilweise übermäßiger Enttäuschung Platz. Zu große Heilsversprechen seitens des Arztes können dabei erheblich dazu beitragen, dass der Patient im Fall eines therapeutischen Fehlschlags den Mut verliert und den Arzt eines Kunstfehlers bezichtigt. Mit einer solchen Reaktion des Kranken und dessen Angehörigen muss insbesondere dann gerechnet werden, wenn es dem Betroffenen nach der Behandlung schlechter geht als zuvor oder er gar verstirbt. Auch neue therapeutische Verfahren verleiten vielfach zu übertriebenen Erwartungen und können deshalb zu erheblicher Frustration führen, wenn der erwünschte Erfolg ausbleiben sollte. Es existieren nur wenige Berufe, die eine derartige Verantwortung mit sich bringen und Hingabe erfordern wie jener des Arztes. Zu jeder Tages- und Nachtzeit können Patienten die Notaufnahme eines Krankenhauses aufsuchen und hier mit rascher Hilfe rechnen. Um die Versorgung der Patienten rund um die Uhr zu gewährleisten, arbeiten viele, insbesondere junge Krankenhausärzte bis zu 80 Stunden wöchent-

⊡ Abb. 3. Lucas Cranach d.Ä.: Der Jungbrunnen, 1546. Sinnbild der Verjüngung

Arztberuf im Wandel

lich. Dieser enorme Einsatz wird indes größtenteils nicht hinreichend gewürdigt und entsprechend schlecht entlohnt. Generell haben Ärzte in Europa nur geringe Aussichten, ein angemessenes Gehalt zu beziehen. Kritiken werden dabei häufig mit dem Hinweis abgewehrt, der Arzt müsse sich seiner Aufgabe als selbstloser Heiler besinnen. Weshalb ein Arzt weniger verdienen soll als ein Handwerker, ist schwer nachzuvollziehen. Kaum verwunderlich ist es daher, dass sich immer weniger Studenten für den Arztberuf entscheiden und stattdessen fertige Ärzte auch andere, besser bezahlte Berufe ergreifen.

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1

Natürlich gibt es auch Ärzte, die skrupellos am Patienten Geld verdienen wollen und das System rücksichtslos ausnehmen. Ihrem Berufsstand wenig Ehre machen außerdem Ärzte, die sich nicht weiterbilden und ein Leben lang auf dem Kenntnisstand der Promotion stehen bleiben. Wie in jedem anderen beruflichen Umfeld kennt man zudem auch in der Medizin Intriganten, Neider und Besserwisser, die den Kollegen das Leben schwer machen. Solche schwarzen Schafe sind maßgeblich verantwortlich dafür, dass der Arztberuf bei den Gesunden an Ansehen eingebüßt hat. Der Kranke sieht aber den Helfer.

2 Das Wesen Mensch

Über das Wesen Mensch ist in den letzten Jahrtausenden viel philosophiert worden. Die Bibliotheken der Welt sind voll von Büchern, die die unterschiedlichsten Antworten auf die so oft gestellte Frage „was ist der Mensch“ (KARDINAL KÖNIG) geben. Für den Einzelnen sind solche Weisheiten gleichwohl ohne Belang. Denn jedes Individuum muss sich selbst entdecken, die Erfahrungen anderer helfen ihm dabei nur geringfügig weiter. Das eigene Antlitz im Spiegel zu erblicken ist die erste Stufe der Bewusstwerdung. In der Literatur wird der Menschen als Mangelwesen bis zur Krönung der Schöpfung bezeichnet oder auch als „uneingelöstes Versprechen“, wie BISER es ausdrückt. Ich selbst sehe mich weder als Mangelwesen noch als Krönung der Schöpfung. Vielmehr empfinde ich mich als jemanden, der in der Mitte des Lebens stehend das Dasein zu meistern sucht. Es ist ein hehrer Wunsch, anderen gänzlich uneigennützig zu helfen, wie dies ja von Ärzten erwartet wird. Bei den eigenen Kindern mag dies noch gelingen, bei anderen Personen fällt Selbstlosigkeit indes sehr viel schwerer. Die metaphysische Frage, woher man kommt und wohin man geht, stellt sich erst mit zunehmendem Alter. Solang man jung ist, interessiert man sich lediglich für den Ort, an dem man die Welt aus den Angeln heben kann. Wie wir genau entstanden sind, lässt sich indes nicht ohne weiteres beantworten. Während die Anhänger von Darwins Evolutionslehre davon ausgehen, dass der Mensch vom Affen

abstammt, halten die Kreationisten den Menschen für eine Schöpfung Gottes, so wie es in der Genesis im ersten Buch Moses geschrieben steht. Unabhängig von den individuellen Ansichten ist es gleichwohl von entscheidender Bedeutung, den Menschen als Teil des Kosmos zu sehen. Ein zutreffendes Bild ist dabei die Erschaffung des Menschen aus Lehm. Der erste Wurf war eine kalte, leblose Plastik. Dieser hat der Schöpfer Leben eingehaucht, also eine Seele gegeben, die den Mensch erst zum Menschen macht. Mit dem Lebenshauch wird auch der Geist Gottes übertragen, der den Menschen dazu befähigen soll, Gut von Böse und Licht von Finsternis zu unterscheiden. Wir sind daher seine Kinder und keine willenlose Marionetten. Erst der Geist Gottes erhebt uns zu einem Teil des Kosmos. Wie Origines feststellt, ist der Mensch eine unteilbare Dreiheit aus Körper, Seele und Geist (⊡ Abb. 4). Die drei Einheiten stehen in unmittelbarer Wechselwirkung zueinander, ähnlich wie die Ringe eines Borromäischen Knotens: Ist ein Ring zu groß, erdrückt er die anderen, ist er zu klein, verliert er gegenüber diesen an Einfluss. Betont man das Körperliche zu stark, verkümmern Seele und Geist, vernachlässigt man es demgegenüber, schadet man auch der Seele und dem Geist. Zusammen umschließen die drei Einheiten das Wesen des Menschen. Jeder Einzelne muss selbst dafür sorgen, dass die drei wesentlichen Bestandteile des Selbst – Körper, Geist und Seele – sich in einem ausgewogenen Gleichgewicht befin-

10

Das Wesen Mensch

2

Geist

Körper

Seele

⊡ Abb. 4. Wesen des Menschen

den. Jedes Leben ist dabei höchstes Gut. Wer es nicht pflegt, bedroht oder gar vernichtet, entfernt sich vom Geist der Schöpfung.

Der Körper (Soma) Die Grundbausteine des Körpers bestehen aus lediglich vier Buchstaben – den Aminosäuren Adenosin, Cytosin, Guanin und Tyrosin. In unterschiedlicher Reihenfolge zusammengesetzt und angeordnet bilden diese das Buch des Lebens mit all seiner Vielfalt an Proteinen und individuellen Eigenschaften. Mit dem Aufbau des menschlichen Organismus beschäftigen sich unzählige Fachgruppen, darunter Anatomen, Histologen, Physiologen, Molekularbiologen, Pathologen und Pathophysiologen. Anders als früher findet der Wissenszuwachs in der Medizin heute hauptsächlich auf der Ebene von Molekülen und Atomen, also im Nanobereich, statt. Täglich werden dabei neue Strukturen und molekulare Abläufe entdeckt, die für die Medizin von Bedeutung sind. Dank dieser Erkenntnisse gelingt es zunehmend besser, Krankheiten zu verstehen und therapeutisch anzugehen. Der Aufbau des menschlichen Körpers ist komplex: Ein aus Knochen bestehendes Gerüst gibt dem

Körper den notwendigen Halt, die Muskeln sorgen für die Bewegung und die Haut bildet die schützende Hülle. Das Herz-Kreislauf-System und die Lunge versorgen den Körper mit Sauerstoff, der zusammen mit der im Magen-Darm-Trakt aufgenommenen Nahrung den nötigen Treibstoff für sämtliche Aktivitäten des Körpers liefert. Die zentrale Kommandozentrale ist das Nervensystem. Es steuert alle lebenswichtigen Prozesse wie die Stoffwechselvorgänge, die willkürliche Muskelbewegung, die Herzaktivität, die Fortpflanzung zur Arterhaltung und die Sinnenwahrnehmung als Außenkontakt. JULIEN OFFRAY DE LA METTRIE (1709–1751) hat den Menschen im Jahr 1748 als „L’homme machine“ beschrieben. Die einzelnen Bestandteile dieser Maschine können demnach beliebig ausgetauscht oder repariert werden. In einer solchen Werkstatt gibt es weder Seele noch Geist, der Arzt wird zum Mechaniker degradiert (⊡ Abb. 5). Der Wissenszuwachs in der Medizin bringt es mit sich, dass Diagnostik und Therapie zunehmend in Spezialgebiete aufgegliedert werden. Die Liste der Spezialisten ist lang und reicht von Neurologen, Augenärzten, Kieferchirurgen, Hals-Nasen-Ohrenärzten und Zahnärzten über Kardiologen, Herzchirurgen, Angiologen, Gefäßchirurgen, Pulmologen, Thoraxchirurgen, Gastroenterologen, Hepatologen, Nephro-

11

Der Körper (Soma)

2

⊡ Abb. 5. Charlie Chaplin in „Moderne Zeiten“, 1936. Der Arzt als Mechaniker – rein nach La Mettrie

logen, Diabetologen und Nuklearmedizinern bis hin zu Gynäkologen, Urologen, Orthopäden, Rheumatologen und Dermatologen. Kinder werden von Pädiatern, Kinderchirurgen und Kinderpsychologen betreut, während sich Gerontologen um betagte Menschen kümmern. Die Spezialisierung ist weit fortgeschritten. Aufgrund des enormen Kenntnisgewinns war dieser Schritt zwar notwendig, zugleich birgt er aber die Gefahr, dass der Arzt den Überblick verliert und die Entstehungsursache von Krankheiten nur noch teilweise versteht. Gerade in der Ausbildung kommt es darauf an, den Blick für das Ganze nicht aus den Augen zu verlieren. Die Vernetzung der einzelnen medizinischen Fachdisziplinen dürfte in den nächsten Jahrzehnten erheblich an Bedeutung gewinnen. Schon jetzt gilt es, diese zu erlernen, zu pflegen und zu trainieren. Denn ohne eine übergreifende Verzahnung der verschiedenen Fachbereiche hat der Patient kaum Aussichten auf eine sachgerechte Behandlung. Einen zentralen Stellenwert nehmen dabei die Hausärzte und Allgemeinärzte ein. Als erste Anlaufstelle des Patienten kommt ihnen die Aufgabe zu, den Kranken durch das System der Disziplinen zu lenken. Mens sana in corpore sano: Körper und Geist stehen in einer engen, wechselseitigen Beziehung zueinander. Schon die geringste organische Störung wirkt sich daher negativ auf den Geist aus. Die körperlichen Beschwerden beanspruchen die Aufmerksamkeit meist so sehr, dass die anderen Einheiten des menschlichen Wesens in den Hintergrund treten. Ohne einen gesunden Körper haben Seele und Geist keinen Halt, kann der Mensch nicht existieren. Den Körper immer zu pflegen und lange gesund zu halten,

ist daher auch für Geist und Seele von enormer Bedeutung. Eitelkeit ist nur in dem Maße nützlich, in dem sie zur Gesunderhaltung des Körpers beiträgt. Wenn man den eigenen Köper vernachlässigt, geht man vielfach auch mit den Bedürfnissen anderer Menschen sorglos um. Narzissmus, also übertriebene Eitelkeit, hat freilich den gegenteiligen Effekt, kümmert sich der Mensch in dem Fall doch nur noch um sein Äußeres und vernachlässigt Seele und Geist. Der Körper, das Somatische, ist der umfassende und zentrale Gegenstand unserer Heilkunde, und zwar sowohl was die Behandlung als auch was die Prävention von Krankheiten angeht. Die Diagnostik und Therapie nehmen in der Medizin den größten Raum in Anspruch, was sich letztlich auch im finanziellen Aufwand widerspiegelt. Dieser umfasst nicht nur hohe Sachkosten, sondern außerdem enorme Personalkosten.

Alter und Altern Die Fortpflanzung nimmt in der menschlichen Existenz einen wichtigen Stellenwert ein, dient sie doch der Erhaltung der Art. Dies ist auch der Grund, weshalb die Keimzellen sehr viel besser „gewartet“ sind als die Körperzellen. Während diese altern und dabei zunehmend an Funktionsfähigkeit einbüßen, bleiben die Keimzellen ewig jung. Gleichwohl ist es in den letzten Jahrzehnten gelungen, den Alterungsprozess zu beeinflussen. So liegt die Lebenserwartung in Europa inzwischen bei 80 Jahren, bei der Frau sogar noch sieben Jahre höher. Ein Ende dieses Trends ist zudem noch nicht abzusehen. Schon heute gibt es mehr 100-Jäh-

12

Das Wesen Mensch

⊡ Tabelle 1. Die 30 wichtigsten Erkrankungen, die weltweit zum Tode führen (WHO 1990) Todesursache

Anzahl der Toten (x10³)

Gesamt

50.467

1

Herzerkrankung

6260

2

Schlaganfall

4381

3

Lungeninfektion

4 299

4

Diarrhoe

2946

5

Perinataler Tod

2443

6

Chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

2211

7

Tuberkulose (HIV seropositive exkludiert)

1960

8

Masern

1058

9

Verkehrsunfall

999

10

Trachea-, Bronchusund Lungenkrebs

945

11

Malaria

856

12

Selbstmord

786

13

Leberzirrhose

779

14

Magenkrebs

752

15

Kongenitale Anomalie

589

16

Diabetes mellitus

571

17

Mord

563

18

Tetanus

542

19

Nephritis und Nephrosis

536

20

Ertrinken

504

21

Krieg

502

22

Leberkrebs

501

23

Endocarditis

495

24

Kolon- und Rektumkrebs

472

25

Malnutrition

372

26

Speiseröhrenkrebs

358

27

Keuchhusten

347

28

Rheuma

340

29

Mammakarzinom

322

30

HIV

312

2

rige als jemals zuvor. Meine älteste Patientin war 97 Jahre alt, als sie an der Herzklappe operiert wurde und feiert bei der Erstellung dieses Manuskripts bereits ihren 100. Geburtstag. Diese Entwicklung stellt die Medizin vor enorme Herausforderungen, zumal die Behandlung alter Menschen spezielle Kenntnisse und Erfahrungen voraussetzt. Vor des großen Arztes sorgender Heilkunst flieht wohl jegliche Krankheit – nur dem garstigen Übel, dem Alter leider mag er nicht wehren mit keiner Arznei! (Betrachtung über das eigene Leben, das Altern und den Tod. ERASMUS VON ROTTERDAM) Sobald Leben entsteht, beginnt die innere Uhr zu ticken und langsam abzulaufen. Ist der Zenit überschritten, folgt unweigerlich der Verfall – vergleichbar einem Feuerwerkskörper, der in die Höhe fliegt, seine Funkenpracht entfaltet und anschließend verglüht. Es ist wie ein Puls, der Puls des Lebens. Die Keimzellen beinhalten das gesamte Leben, sie tragen die gesamten Informationen als unser ewiges Erbe in sich, so wie bei jedem Menschen das Ablaufdatum von der Entstehung an festgelegt ist. Jedes Lebensalter kennt charakteristische Erkrankungen und Todesursachen. In der Kindheit und der Jugend sind Infektionen die häufigste Krankheitsursache, während Krebsleiden und Unfälle die wichtigsten Ursachen für einen vorzeitigen Tod darstellen. Im fortgeschrittenen Alter werden die Menschen demgegenüber von einer Vielzahl unterschiedlicher Krankheiten geplagt. Die häufigsten Todesursachen stellen bei ihnen gleichwohl Herz-Kreislauf-Leiden dar, gefolgt von malignen Tumoren, Unfällen, chronisch-obstruktiven Lungenerkrankungen, Grippeinfektionen, Diabetes mellitus, Selbstmord, chronischen Lebererkrankungen, Mord und Krieg, HIV (⊡ Tabelle 1). Anders als in den Industrienationen liegt die Lebenserwartung in den armen Ländern nach wie vor auf einem niedrigen Niveau. In Afrika beträgt sie nur etwa 47 Jahre und ist somit nur etwa halb so hoch wie bei uns. Beklemmend ist die Tatsache, dass Lebenserwartung direkt mit dem Bruttonationalprodukt zusammenhängt. Weshalb Frauen im Mittel merklich länger leben als Männer, ist erst unzureichend erforscht. Die geschlechtsspezifischen Unterschiede der Hormonzusammensetzung mögen dabei eine wichtige Rolle spielen. Die weiblichen Hormone macht man nicht

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Seele (Psyche)

zuletzt dafür verantwortlich, dass Frauen für gewöhnlich erst nach der Menopause an arteriosklerotisch bedingten Herzleiden – der wichtigsten Todesursache bei beiden Geschlechtern – erkranken und damit im Durchschnitt zehn Jahre später als Männer. Frauen achten zudem vergleichsweise mehr auf ihre Gesundheit. So nehmen sie Vorsorgeuntersuchungen eher wahr als Männer und gehen auch sonst häufiger zum Arzt. Schwangerschaften können für die Frau andererseits ein gewisses gesundheitliches Risiko darstellen. Dies gilt in der Regel allerdings nur, wenn die werdende Mutter an Bluthochdruck, einem Herzleiden, einer Nierenerkrankung oder an Diabetes leidet. Mit dem Alter nimmt die Regenerationsfähigkeit der Zellen immer mehr ab. Einige Organe, darunter das Gehirn und das Herz, verfügen insgesamt nur über eine sehr begrenzte Fähigkeit, abgestorbene Zellen durch gleichwertige zu ersetzen. Eine Folge der nachlassenden Erneuerungsfähigkeit der Gewebe ist, dass die Organe in wachsendem Maße an Funktionstüchtigkeit einbüßen. Die Rückbildung mündet schließlich in einen Stillstand. „Stirbt nicht“, sagt Schopenhauer, „sondern hört auf zu leben“ (SCHOPENHAUER, zitiert bei HAMPERL). Aber wir setzen alles daran, das Altern zu verdrängen und werden oft nicht damit fertig. Wie man damit selbst umgehen kann, drückt ein Lieblingstext von KARDINAL KÖNIG aus: „O Herr, Du weißt besser als ich, dass ich von Tag zu Tag älter und älter und eines Tages alt sein werde. Bewahre mich vor der Einbildung, bei jeder Gelegenheit und zu jedem Thema etwas sagen zu müssen. Erlöse mich von der großen Leidenschaft, die Angelegenhei-

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ten anderer regeln zu wollen. Bewahre mich vor der Aufzählung endloser Einzelheiten, und hilf mir, die Dinge auf den Punkt zu bringen. Lehre mich schweigen über meine Krankheiten und Beschwerden. Sie nehmen zu – und die Lust, sie zu beschreiben, wächst von Jahr zu Jahr. Lehre mich die wunderbare Weisheit, dass ich mich irren kann. Erhalte mich so liebenswert wie möglich. Ich möchte kein Heiliger sein – mit ihnen lebt es sich so schwer. Aber ein Griesgram ist das Krönungswerk des Teufels. Lehre mich, an Anderen unerwartete Talente zu entdecken – und verleihe mir, o Herr, die schöne Gabe, sie auch zu erwähnen.“

Seele (Psyche) Der Körper wird von der Seele belebt. Die Seele ist der Speicher unseres Bewusstseins, sie regelt das Bewusste und das Unbewusste. Die Seele erlaubt Emotionen, Gefühle, Triebe, Nöte, Ängste, ja den gesamten Erlebnisbereich von Trauer bis Glück. Die Seele ist an den Körper gebunden und wird durch die Gene bestimmt. So wie sich die Körper der Menschen strukturell gleichen, ähneln sich auch ihre Seelen. Erkennbar wird dies an den Verhaltensmustern, Reaktionen und Trieben, die sich von einem Volk zum nächsten vielfach nicht wesentlich voneinander unterscheiden. Dennoch gibt es erhebliche Unterschiede in den so genannten Volksseelen der einzelner Länder: Die Östliche, besonders die „russische Seele“ hat einen starken Hang zum Metaphysischem, die westliche Seele mehr zum Rationalen. Was eine Seele genau ist, lässt sich freilich nicht leicht beantworten. Es gibt lediglich indirekte Hinweise auf ihre Existenz

⊡ Abb. 6. René Magritte: Der falsche Spiegel, 1928

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Das Wesen Mensch

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⊡ Abb. 7. Kazimir Maleviþ: Der schwarze Kreis, 1915

und charakteristischen Eigenschaften. Selbst die eigene Seele kann man nur schwer in Erfahrung bringen, geschweige denn die der anderen. Gleichwohl bestreitet niemand, dass die Seele auf den Körper einen großen Einfluss ausübt. Den Zugang zur Seele bilden die Augen – l’ochio il finestra del anima (LEONARDO DA VINCI). In ihnen spiegelt sich das Gewissen, die Freude, der Schmerz (⊡ Abb. 6). Durch die Augen blickt man in die Seele, in das Innere des Menschen. MALEVIC erblickt dabei eine dunkle Seelenlandschaft (⊡ Abb. 7), für DELEUZE stellt die Seele die Falte des Innenraums nach außen dar. Seelenschmerzen haben unmittelbare Auswirkungen auf den Körper. Der Volksmund kennt etliche Ausdrücke, die diesen Zusammenhang bildlich darstellen. So machen Kummer, Sorge und Trauer krank, der Schreck lässt das Blut in den Adern gefrieren oder tiefe Trauer kann das Herz brechen. Kann man dem Groll keine Luft machen, frisst man ihn in sich hinein. Solche Qualen erzeugen mitunter psychosomatische Krankheiten. Noch vor hundert Jahren wurden solche Leiden von den damaligen Vertretern der somatischen Medizin belächelt. Erst die Erkenntnisse der Psychoanalytik haben dazu geführt, dass auch die Seele in der Behandlung berücksichtigt und entsprechend ernst genommen wird.

Oft ist es das soziale Umfeld, das die Seele aus dem Gleichgewicht bringt und damit auch die geistige Gesundheit beeinträchtigt. Ständige Fehlreaktionen können etwa in Neurosen münden, eine Unterdrückung in Aggressionen gegen sich selbst oder andere. Als Chirurg befasse ich mich nur begrenzt mit der Psychosomatik. Diese Aufgabe übernehmen Psychiater, Psychologen und Psychoanalytiker. Dennoch spielt die Seele in allen medizinischen Bereichen eine wichtige Rolle und wird daher im neuen Paradigma entsprechend Berücksichtigung finden. Der Mensch ist Wesen aus Seele, Körper und Geist. Als Chirurg erlebt man eindrucksvoll, wenn die Seele den Körper verlässt. Während man noch intensiv und hoffungsvoll um das Leben des Patienten kämpft, sieht das Gewebe plötzlich ganz anders, leblos aus.

Seele und Gehirn Kann man in Anbetracht des von elf führenden deutschsprachigen Neurowissenschaftlern veröffentlichten „Manifestes über Gegenwart und Zukunft der Hirnforschung“ und angesichts des enormen Aufschwungs der Neurowissenschaften überhaupt

Seele und Gehirn

noch von der Seele oder gar von leiblichen Seelenaspekten sprechen? Wir wissen heute viel über den Ablauf intrazellulärer Signalprozesse und die Entstehung sowie die Fortleitung neuronaler Erregung. Aber selbst die Autoren des „Manifests“ räumen ein, dass noch völlig unklar ist, wie die 100 Millionen oder einige Milliarden Nervenzellen genau miteinander kommunizieren und nach welchen Regeln diese „Gespräche“ ablaufen. Genauso wenig weiß man, wie das Gehirn die Welt so abbildet, dass aktuelle Wahrnehmung und frühere Erfahrungen miteinander verschmelzen. Wie diese Prozesse im Detail funktionieren, können die Methoden des Neuroimaging nicht klären. Sie sind lediglich geeignet, indirekt den Energiebedarf definierter Neuronenverbände zu messen. Im Manifest steht weiter: „Geist und Bewusstsein – wie einzigartig sie von uns auch empfunden werden – fügen sich in das Naturgeschehen ein und übersteigen es nicht. Und: Geist und Bewusstsein sind nicht vom Himmel gefallen, sondern haben sich in der Evolution des Nervensystems allmählich herausgebildet.“ Wie die Autoren weiter schreiben, ist das „vielleicht die wichtigste Erkenntnis der modernen Neurowissenschaften ... Wir empfinden es aber als unrealistisch, in den nächsten 10 Jahren die Entstehung des Bewusstseins und des Ich-Erlebens erklären zu können.“ Das Manifest schließt mit der Feststellung: „Aller Fortschritt wird aber nicht in einem Triumph des neuronalen Reduktionismus enden ... Die Eigenständigkeit der ‚Innenperspektive‘ des Menschen bleibt unangetastet.“ In den Wissenschaften ist der Begriff der Seele heute tatsächlich weitgehend obsolet geworden. In der Alltagssprache dominiert ein psychologisches Verständnis der Seele. Diese wird als Inbegriff menschlicher Emotionalität verstanden, sie umfasst das große Spektrum der Gefühle, der Erlebnisfähigkeit und des Gemütslebens. Es gibt viele und zugleich gute Gründe, die Überwindung der Seele in einem rationalen Weltbild nicht widerstandslos hinzunehmen: CHRISTOPH REHMANN-SUTTER bemüht sich in besonderem Maße um die Wiederaneignung des Begriffes der Seele. Körper und Seele sind – nach seinen Vorstellungen – zwei Perspektiven des Lebendigen, sie stellen zwei Betrachtungsmöglichkeiten ein- und desselben Wesens dar. Sie müssen zudem nicht erst zusammengesetzt werden, da keine ohne die andere möglich ist. Seine These ist somit radikal nicht dualistisch. „Bei der Zuschreibung der Beseeltheit von lebenden Wesen handelt es sich um einen Akt der Anerkennung, um

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die Anerkennung des lebendigen Anderen, mit dem wir es zu tun haben ... Wir sind verantwortlich dafür, ob die lebendigen Anderen uns als beseelt erscheinen oder ob wir davon absehen und sie im Stand der Objekte belassen.“ Ein kurzer historischer Rückblick erscheint in diesem Zusammenhang wichtig. ARISTOTELES nennt die Seele die erste Entelechie des Körpers: Dadurch scheint die Trennung zwischen dem Geistig-Mentalen und dem Biologisch-Physikalischem aufgehoben. Beim Menschen ist die Vernunftseele nicht nur für die höheren kognitiven Fähigkeiten verantwortlich, sie bestimmt vielmehr auch die grundlegenden physiologischen Prozesse des menschlichen Organismus. Die Seele ist für ARISTOTELES jenes formale Prinzip, aufgrund dessen einem bestimmten Körper die Eigenschaft zukommt, lebendig zu sein, sie ist als formende Kraft mit dem Körper verbunden. Für THOMAS VON AQUIN sind Leib und Seele nicht zwei getrennte Elemente. Der Leib kann nicht ohne Seele existieren, er ist Ausdruckgestalt und Daseinsform der Seele. Aber auch die menschliche GeistSeele ist umgekehrt nicht ohne Leib-Bezogenheit zu denken. Für ihn ist die menschliche Seele das geistige „Formprinzip“ des Leibes: Dadurch wird dem Einzelnen seine ganz persönliche und individuelle Gestalt gegeben, die ihn zu einem konkreten Menschen, einer identifizierbaren Person werden lässt. MEDARD KEHL fasst diese Vorstellungen prägnant zusammen:„Die Seele ist demnach der eigentliche ‚Identitätsträger‘ des Menschen, aber sie bleibt dabei dennoch ganz auf den Leib ausgerichtet und angewiesen (genauso wie umgekehrt der Leib auf die Seele). Im Leib stellt sich eben die Seele nach außen dar, in ihm allein kann sie sich greifbar und sichtbar in der Welt verwirklichen. So wird der Leib zum Selbstausdruck der Seele. Die Seele ist gestaltgebend.“ Nach HOBBES ist der Leib das „körperliche Ich“, durch ihn hat das Ich an der Körperwelt teil, durch ihn drückt sich der Mensch aus. FRIEDRICH NIETZSCHE führt den Leib gegen die konventionelle Vernunft, die er als „kleine Vernunft“ bezeichnet, ins Feld: Den Leib nennt er die „große Vernunft“. So spricht er im Zarathustra: „Aber der Erwachte, der Wissende sagt: Leib bin ich ganz und gar, und nichts außerdem; und Seele ist nur ein Wort für ein Etwas am Leibe. Der Leib ist eine große Vernunft, eine Vielheit mit Einem Sinne... Werkzeug deines Leibes ist auch deine kleine Vernunft, mein Bruder, die du ‚Geist‘ nennst, ein kleines Werk – und Spielzeug deiner großen Vernunft.“

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Das Wesen Mensch

Nach VIKTOR FRANKL, der der Existenzphilosophie nahe stand, wird die bloße Beschäftigung mit dem Wesen des Leibes und der Seele nie dem gesamten nach Sinn suchenden Wesen des Menschen gerecht. (FRANKL 1979, zitiert bei ILSE KRYSPIN-EXNER 1999). Auch A. DAMASIO hat sich diesen Fragen gestellt. Er schreibt: „Das Selbst tritt als Gefühl eines Gefühles in Erscheinung“ und knüpft dabei an ein Postulat SPINOZAS an, wonach der selbstbewusste Geist die Idee des Körpers ist. Die Menschen nehmen den Zustand des Körpers emotional wahr; sie sind sich selbst bewusst, wenn sie fühlen, dass sie etwas in ihrem Körper fühlen. Nach DAMASIO ist das Kern-Selbst die Conditio sine qua non, dass definierte Veränderungen des Organismus subjektiv wahrgenommen werden. Darauf aufbauend wird im so genannten ausgedehnten Bewusstsein das „autobiografische Selbst“ gebildet. Nimmt der Mensch ein Objekt wahr, ändert sich nach DAMASIO vieles im Organismus: Einfache metabolische Prozesse lassen körperliche Emotionen entstehen. Die Emotionen werden im Gehirn zu Gefühlen verarbeitet, die wiederum auf den Körper zurückwirken. Alle diese Veränderungen registriert das Gehirn auf einer zweiten Ebene und beantwortet die Frage: „Wem widerfährt all dies?“. Das „Selbst“ ist somit primär das Gefühl all dessen, was im Organismus geschieht. Dieses Bewusstsein sichert dem Organismus das Überleben in einer komplexen Umgebung. Auch die Autoren des „Manifests“ (unter denen sich kein einziger neurowissenschaftlich orientierter Psychiater befindet) bekennen sich zur Eigenständigkeit der Innenperspektive des Menschen. Der Innenperspektive des Menschen entspricht die Leibseelische Qualität des Erlebens und des Handelns. Was seelisch erfahren wird, äußert sich nicht nur im Gehirn, sondern in einer Fülle von somatischen bzw. psychosomatischen Reaktionsmustern. Seelisches Erleben hat immer mit Vorgängen im ganzen Leib zu tun. Der Mensch ist von seinem Körper abhängig, er benutzt ihn wie ein Instrument. Er nimmt seinen Körper als seinen Leib wahr, der ihn schmerzt, der Lust verschafft, der hungert – nach Nahrung, nach Liebe, nach Zuwendung. Der Leib wird als Stätte der unterschiedlichsten Empfindungen erlebt. In der inneren Leiberfahrung nimmt der Mensch vieles wahr, was der äußerlichen Beobachtung nicht zugänglich ist. Der Leib ist der beseelte Körper: Das Zusätzliche, das den stofflichen Körper vom lebenden Leib unterscheidet, ist im Abendland von Alters her „Seele“ ge-

nannt worden (HELL 2005). Die Seele macht aus dem „Körper“ den „Leib“. Der Begriff „Seele“ steht somit für jenes Unbekannte, das den Menschen zu mehr als einem rein stofflichen Wesen macht. Der Leib wird definiert als der dem Ich zugehörig erlebte menschliche Körper, er nimmt an der Würde der Person teil, in ihm spiegeln sich die Emotionen und äußern sich psychosomatische Erscheinungsbilder. In unserer Alltagssprache ist sehr viel Weisheit verborgen, auch sie vereint im Begriff des „Leibes“ Körper und Seele. Etymologisch leitet sich „Leib“ von einem althochdeutschen Wortstamm her, der „Leben“ bedeutet. Im Englischen wurde daraus „Life“. Auch wenn Leib häufig mit dem Körper identifiziert wird, ist er mehr als ein rein stofflicher Körper. Der Mensch verfügt über seinen Körper, sein Gehirn und seinen Geist, er besitzt, ja er hat diese. Mit „Leib und Seele“ beschreiben wir unser Sein und unsere Existenz. Immer schließt der Begriff „Leib“ auch das seelische Erleben ein. Was eine Person seelisch erlebt, ist jedoch immer nur dieser Person zugänglich und von dieser zu spüren. Der Leib ist im Unterschied zum hochkomplexen Organismus des Körpers immer ein unteilbares Ganzes, leibliche Empfindungen können nicht geteilt, gegliedert oder zerlegt werden. Wird der Mensch nur als Körper identifiziert, fehlt ihm die Leib-seelische Verbindung. Die affektivgemüthaften Anteile des Seelischen werden zurückgedrängt. Den Neurowissenschaften stehen der empirisch untersuchbare Körper und die geistig-intellektuellen Prozesse näher als das seelische Fühlen und Erleben. Leib-seelische Erlebnisse sind aber genauso wirklich wie objektivierbare Beobachtungen oder äußere Wahrnehmungen: Erst beide zusammen formen die menschliche Erfahrungswelt. In den Wissenschaften finden nur jene Fragestellungen Interesse, die mit Bewusstsein und Geist verknüpft sind: Bewusstsein, Geist und Gehirn sind die Leitbegriffe der Moderne. „Gehirn und Geist“ stehen für Gegebenheiten, die der Forschung zugänglich sind, die sich objektiv beschreiben lassen. Leib-seelisches Erleben ist naturwissenschaftlich schwer zu klassifizieren, es ist der technischen Handhabung nicht zugänglich. Aus diesen Gründen tendieren die Neurowissenschaften dazu, das subjektive Fühlen mit dem äußerlich sichtbaren Verhalten gleichzusetzen und aus dem Erlebten und Gefühlten versachlichte Emotionen zu machen. In einem weiteren Schritt werden Emotionen mit spezifischen Hirn-

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Geist (Spiritus)

aktivitäten korreliert. Dadurch werden die jeweiligen emotionalen Verhaltensmuster durch körperliche Prozesse erklärt. Das persönliche Leib-seelische Erleben wird negiert und geht verloren. Sauberkeit und Klarheit sind somit besonders im semantischen Bereich vonnöten. Das Wort „Geist“ oder „Kognition“ kann auf zwei Ebenen angewandt werden: Wenn der schlecht definierte Begriff „Kognition“ einerseits für biologische, andererseits für psychische Phänomene gebraucht wird, besteht die Gefahr, dass Subjekt- und Objektebene ineinander übergehen, obwohl im einen Fall eine physiologische Funktion, im anderen Fall ein bewusstes Erleben gemeint ist und sich diese Dimensionen grundsätzlich unterscheiden (HELL 1999). Aus der neurowissenschaftlichen Erklärung der biologischen Bedingungen für kognitive Prozesse wird plötzlich ein dem subjektiven Ich-Erleben entsprechender geistig-psychischer Mechanismus. Obwohl das Ich-Erleben auf gesetzmäßigen neuroanatomischen Strukturen, neurophysiologischen Abläufen und definierten Informationsverarbeitungsprozessen gegründet ist, kann nur der Einzelne Zeuge seines eigenen Erlebens, seiner Wahrnehmungen und Emotionen sein. Das Durchsichtigmachen einer Person mittels bildgebender Verfahren, die Einblicke in seine biochemischen Abläufe durch die PET, das objektivierende Erhellen und die vielfältigen ImagingMaßnahmen können nicht das subjektive Erleben eines Menschen bezeugen, sondern immer nur auf dessen organische Grundlagen verweisen. Durch die gewaltigen Fortschritte der Naturwissenschaften und der Technik wurden der Leib und somit auch die leiblichen Seelenaspekte vernachlässigt. Gerade neurowissenschaftlich ausgerichtete Psychiater müssen sich um die Bewahrung der seelischen Dimension des menschlichen Lebens bemühen, auch und gerade im Sinne einer fundierten Forschung und einer menschengerechten Therapie. Das Leiden unserer Patienten ist ein seelisches, unabhängig davon, ob das Leiden auf körperliche, psychologische oder soziale Faktoren zurückgeht. In der Gegenwart wird der Terminus „Seele“ zum Kürzel für die reflexive Mitte des Menschen. Im Verständnis des heutigen Menschen „vermittelt“ die Seele zwischen der Verstandes- und der Körperwelt: Gelingt diese Mittlertätigkeit, ist wahres Menschsein mit Leib und Seele, mit Herz und Hirn möglich. „Seele“ steht auch immer noch als Metapher für ein Menschenbild, das von Ehrfurcht vor dem Menschen geprägt ist, das Wertschätzung und Achtung ausdrückt und gleichzeitig auch als Metapher für die Person in ihrer

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Ganzheit und die Würde des Menschen. Unter Seele eines Menschen müssen wir jenes Unbekannte und Unbenennbare verstehen, das die betreffende Person über seine Materialität hinaus charakterisiert. Sie begründet die Lebendigkeit des Individuums, sie ist jenes Primum movens, das den Körper zum Leben bringt, ja diesen zu einem ganz konkreten Individuum und einer abgrenzbaren Personalität macht, mit je eigenen Regungen und Wahrnehmungen, Hoffnungen, Begierden und Gedanken (CH. REHMANN-SUTTER).

Geist (Spiritus) Im Geist, Logos, Pneuma, Spiritus, im Unbeschreibbaren ist der Mensch die freie Person, das unverwechselbare Individuum. Der Geist verbindet uns mit dem Kosmos. Jeder Mensch ist einzigartig und ist umgeben von einer charakteristischen, individuellen Aura. Sein individueller Geist steht im Einklang mit seiner Seele und seinem Körper. Alles durch die Sinne Erlebte wird im Geist weiter verarbeitet. Denken, Handeln, Folgern und Brückenbauen entstammen dem Geist. In diesem regt sich auch das Gewissen. Der Geist wirkt nach dem Tod bei denen weiter, die die Person gekannt haben. Meine Eltern leben in meinem Geist und ich in ihrem, sie sind in meinem Geist nicht gestorben. Der Geist ist das Einzige, das den Tod eines Individuums überlebt. Dies wird durch ein eindrucksvolles Erlebnis aus der Herzchirurgie illustriert. Einer meiner Patienten musste unlängst reanimiert und aufgrund einer Nachblutung notoperiert werden. Vor seiner Entlassung schilderte er uns, wie er den beinahe erlittenen Tod erlebt hat. Wie er berichtete, lag er plötzlich neben seinem Körper, umflutet von hellem Licht. Dann habe er beschlossen (aktiv!!), wieder in seinen Körper zu schlüpfen. Der individuelle Geist wächst in der Gesellschaft zum Gemeingeist. Man lebt in einem gesellschaftlichen Umfeld, diskutiert, schmiedet Pläne. Im Zusammenleben mit der Gemeinschaft entwickelt sich ein Geist der Gemeinde. Darin verdichten sich die Erfahrungen vieler Menschen zu einer größeren Wahrheit. Der Gemeingeist ist auch die Wurzel, die ein Paradigma ernährt. Er kennzeichnet das Umfeld, das wir aus den Sitten, aus der Rechtssprechung, aus den Werten kennen und das sich in der Erziehung und der Bildung niederschlägt. Im Gemeingeist liegen die Gesinnungs- und die Denknormen, die Begriffe und die Urteile. Der Gemeingeist bildet die konkrete Basis für das ärztliche Handeln.

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Das Wesen Mensch

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⊡ Abb. 8. Trias der geistigen Welt

Eine weitere, besondere Form von Geist stellt der schöpferische Geist dar. Er erlaubt es, wissenschaftliche Erkenntnisse zu erweitern, ja zu überhöhen, um damit Wissenschaft, Kunst und Religion zu bereichern. Der schöpferische Geist ist wahrhaftig, liegt er doch den Werten zugrunde. Man spürt den Geist, der ihn schuf und erkennt darin den absoluten Geist. Man ahnt den Geist des Schöpfers in der Schöpfung. Die geistige Welt besteht aus einer Trias (⊡ Abb. 8) des individuellen Geistes, des Gemeinschaftsgeistes und des Schöpfergeistes. Teilt sich der Schöpfergeist, so entsteht Neues bis zur Auflösung zum Schöpfer hin. Die Fraktaltheorie zeigt dieses Auflösen (HARKEN), sie offenbart wie sich das Kleine im Großen und das Große im Kleinen widerspiegelt. Man muss nur lang genug leben, um die Geheimnisse der Schöpfung richtig zu erfassen und bewundern zu können. Der schöpferische Geist birgt die Fähigkeit, das Leben zu gestalten und zu bewältigen. Der persönliche Geist des Individuums findet über den Gemeingeist und den Schöpfergeist zum absoluten Geist, zu Gottes schöpferischen Geist. Goethe formulierte das so: „Denn das Leben ist die Liebe und des Lebens Lebensgeist“. Mit dem schöpferischen Geist gestalten wir das Leben als Quelle der

Zukunft, die nicht zuletzt auch die Quelle aller Paradigmen darstellt. In der neuzeitlichen Medizin hat der Geist indes kaum eine Rolle gespielt, noch weniger als die Seele. Der Geist ist aber der Lotse am Weg durch das Leben. Ohne Geist gibt es weder Mensch noch Gott. Ohne den Geist wissen Seele und Körper nicht, wohin sie steuern sollen. Auch können wir nur dann unsere Umwelt wahrnehmen und erkennen, wenn unser Geist dazu bereit ist. Der Geist kann gleichwohl auch erkranken. Depressionen, Schizophrenie und Demenz sind Leiden, die den Geist zerstören können. Vor allzu langer Zeit stand die Medizin geistig kranken Menschen völlig hilflos gegenüber. Solche Patienten wurden gefesselt, eingesperrt oder mit starken Sedativa ruhig gestellt. Verschwommen sind die Grenzen zwischen einem gesunden und einem kranken Geist im Genie.

Reflexionen zum Wesen des Menschen Wir leben alle in einer engen Beziehung mit der Natur und dem Kosmos. Aus dieser Wechselwirkung entsteht unsere gesamte Kultur. Das Mein-Sein des Individuums steht in einem intensiven Austausch mit

Reflexionen zum Wesen des Menschen

dem Wir-Sein von Familie, Gesellschaft und Volksstamm einerseits sowie dem Anders-Sein fremder Völker. Binäres Denken, bekannt aus der Kybernetik, zwingt uns zu einem Dualismus, einem SchwarzWeiß-Denken. Das Leben lehrt jedoch, dass es sich bei vielen Dualismen – etwa Geist und Materie, Mann und Frau, Glauben und Wissen – nur um scheinbar unvereinbare Gegensätze handelt. Am deutlichsten wird dies am Beispiel von Mann und Frau: In der Mathematik des Lebens ergibt hier eins und eins drei. Der scheinbare Dualismus von Mann und Frau wird im Kind aufgelöst. Das Leben ist beständig im Begriff sich zu teilen und zu vermehren. Ja das Teilen stellt einen Inbegriff des Lebens dar. So teilen und vervielfältigen sich die Gene von Individuum zu Individuum und bleiben dabei ewig jung. Frühere Generationen sahen den Menschen als das Zentrum des Kosmos, während er diese erhabene Stellung in der Neuzeit verloren hat. Dem Kosmos kommt heute eine ganze andere Bedeutung zu als früher. Die moderne Astronomie und die Gentechnologie vermitteln dem Menschen Einblicke in zuvor ungeahnte

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Höhen und Tiefen, gleichsam dem Makro- und dem Mikrokosmos. Beide Bereiche sind dem Menschen intellektuell zugänglich und können von ihm erschlossen werden. So durchblicken wir einerseits die Weiten des Alls und andererseits die Ultrastruktur des Lebens. Je tiefer wir in diese Bereiche eindringen, desto mehr scheint alles zu zerfließen. Vielleicht steht am Ende der Geist als verbindendes Glied zwischen Makro- und Mikrokosmos, der diese durchlässig macht und so miteinander vereint. Ähnlich wie die Zellmembran – eine durchlässige Hülle, die den Mikrokosmos der Zelle mit dem Makrokosmos des Organismus verbindet. In der neuzeitlichen Medizin hat der Geist keine oder nur eine kleine Rolle gespielt, noch weniger als die Seele. Der Geist führt den Menschen als Persönlichkeit und verbindet ihn mit Gott durch das Leben. Als Doctores medicinae universae sind Ärzte dem Menschen in seiner Gesamtheit – bestehend aus Körper, Seele und Geist – verpflichtet. Diese ganzheitliche Betrachtung findet auch im neuen Paradigma Berücksichtigung.

3 Das Wesen der Medizin

Wesen der Medizin ist es, den Menschen vor Krankheiten zu bewahren, von Krankheiten zu befreien, Schmerzen und Leiden zu lindern, sein Leben in Gesundheit zu verlängern und ihn auf seinem letzten Weg barmherzig zu begleiten. Die Medizin ist alleine den Menschen dienlich und als Kunst für alle Menschen bestimmt. Medizin ist auch eine gewaltige Kulturleistung und Ausdruck davon, wie eine Gesellschaft dem Menschen gegenüber eingestellt ist. Die gesamte Medizin ist primär ein Handlungssystem. Dieses System wird von mindestens 5 verschiedenen Grundvoraussetzungen geprägt, die jeweils ein definiertes Menschenbild widerspiegeln: ▬ Die naturwissenschaftliche Medizin betrachtet den Organismus des Menschen als „Körpermaschine“. ▬ Die geisteswissenschaftliche Medizin strebt die personale Selbstentfaltung des Menschen an: Krankheit wird somit als Folge eines gestörten Entfaltungsprozesses bzw. von Verfehlungen gesehen. ▬ Die Medizin als Kulturwissenschaft betrachtet den Menschen mit Leib und Seele, sie berücksichtigt besonders dessen Prägung durch Kultur und Tradition. ▬ Die sozialwissenschaftliche Betrachtungsweise erkennt im kranken Menschen die schädlichen Störwirkungen gesellschaftlicher Strukturen und sieht die Behandlung primär im sozialen Kontext. ▬ Die Technik- und Biowissenschaften interpretieren den Menschen als Informationsträger, gegebenen-

falls auch als Objekt von Organtransplantationen oder künstlichen Implantaten.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Naturwissenschaft Der Mensch wird als Folge der cartesianischen Trennung von Geist und Körper, von Leib und Seele als geschaffene Natur interpretiert: Naturgesetze beherrschen den gesunden und kranken Körper sowie das Denken und Fühlen des Menschen. Das kausalanalytische Denkmodell hat sich in Verbindung mit dem davon ableitbaren Materialismus für die Medizin als äußerst erfolgreich erwiesen. Da es der naturwissenschaftlichen Medizin gelang, ihre diagnostischen wie therapeutischen Handlungen aufgrund der Identifikation des Menschen als Körpermaschine auf Naturgesetze zurückzuführen, konnte sie Krankheiten jenseits des Glaubens an Wunder, an die Einwirkung übernatürlicher oder verderblich-negativer Kräfte erklären. Die Interpretation psychischer Erkrankungen durch biochemische Veränderungen führte zu einem neuen Verständnis der Krankheitsursachen und bewirkte Großartiges in der Therapie der verschiedensten Störungen. Die Zukunft wird zu den großen Errungenschaften der Medizin und besonders der Psychiatrie des 20. Jahrhunderts die Entwicklung der Psychopharmakatherapie zählen. Psychopharmaka haben das

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Das Wesen der Medizin

Bild der Psychiatrie und die Not des einzelnen Kranken grundlegend verändert, sie leiten den Heilungsprozess ein und unterstützen die notwendigen Schritte aus der psychischen Einengung in jene freie, reife und ausgewogene Persönlichkeit, die der Betroffene – befreit von Angst, Depression, Halluzination und Wahn – sein kann. Dazu benötigt er jedoch die Kompetenz und die Möglichkeit, seine Umwelt so zu verändern, dass sich in ihr ein gesundes Leben verwirklichen lässt. Für viele Patientinnen und Patienten ist dafür eine soziotherapeutische und psychotherapeutische Unterstützung unerlässlich (J. WILLI). Trotz dieser Fortschritte vermittelt heute das auf rein naturwissenschaftlicher Basis beruhende Menschenbild vielfach Unbehagen und Unsicherheit: Die Reduktion des Menschen auf seinen als Maschine interpretierten Körper wird ihm als Wesen nicht gerecht.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Geisteswissenschaft Der geisteswissenschaftliche Ansatz in der Medizin überschreitet das Konzept des Menschen als körperliches Wesen. Besonders in der Psychiatrie hat der Patient eine narrative Identität. N. HEIM formulierte den DESCARTES‘schen Satz neu: „Ich erzähle, also bin ich“. Durch sein geistiges Bemühen wächst der Mensch über sich hinaus und transzendiert sein natürliches Wesen. Gesundheit wird als Folge einer geglückten Arbeit an sich selbst gesehen, als Ergebnis harmonischer Reifungsschritte und innerer Harmonie. Wird dieses Ziel nicht erreicht, ergeben sich Deformationen an Körper und Seele (HEIM). Besonders die von MEDARD BOSS (1903–1990) begründete, existenzphilosophisch fundierte Daseinsanalyse interpretiert die Psychiatrie als Geisteswissenschaft, sie sieht in der Lebens- und Leidensgeschichte des Menschen eine Summe von Störungen und Verfehlungen der Selbstentfaltung. Auch VIKTOR VON WEIZSÄCKER (1886–1957) versuchte durch die von ihm begründete Richtung der anthropologischen Medizin die Überwindung der cartesianischen naturwissenschaftlichen Medizin: Durch die psychoanalytische Methode sollten Leib und Seele wieder näher aneinander herangeführt werden. Von NIETZSCHE wurde die Feststellung übernommen, dass der Leib als Sinnträger klüger als das Bewusstsein sei. Dem Körper und der Seele ist es möglich, sich gegenseitig zu vertreten: In organischen Erkrankungen können psychische Störungen verborgen sein und umgekehrt. Im Gestaltkreis wird Soma und Psyche als Einheit gesehen. Krankheit kann nur in Zu-

sammenschau mit der jeweiligen Biographie interpretiert werden. Im Zentrum der Bemühungen steht nicht die Geschichte der Krankheit, sondern viel mehr die Lebensgeschichte des Kranken (HEIM). Die Krankheiten, die in Krisen auftreten, finden ihre Erklärung in der Biographie, weshalb die anthropologische Medizin sich besonders mit den Fragen nach dem „Warum“ der Erkrankung, dem „Wozu“ und dem „Wann“ sowie dem „Wo“ auseinandersetzt. Dadurch wird versucht, dem Kranken die Sinnbedeutung der ihn bedrückenden und belastenden Symptomatik aufzuzeigen. In der geisteswissenschaftlich orientierten Medizin – somit auch in jener, die anthroposophisch geprägt ist –, wird der Mensch in Gesundheit und Krankheit als geistiges Wesen gesehen. In diesem Rahmen wird durch eine spezifische therapeutische Grundhaltung versucht, dem Patienten in seiner geistigen Personalität gerecht zu werden.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Kulturwissenschaft Gesundheit und Krankheit werden durch die Wertbegriffe der betreffenden Gesellschaft definiert. Kulturelle Aspekte spielen besonders bei psychischen, aber auch bei organischen Störungen eine entscheidende Rolle. So variiert die Symptomatik psychischer Erkrankungen nicht nur in Abhängigkeit von Volkszugehörigkeit, von Kulturräumen und von Prägungen durch Tradition und Religion, sondern sie verändert sich auch in derselben Population im Wandel der Zeit (HINTERHUBER et al. 1995). Die kulturwissenschaftliche Dimension des ärztlich-psychiatrischen Handelns ist Gegenstand transkultureller Forschungsansätze, die besonders in den gegenwärtigen gewaltigen Migrationsbewegungen Relevanz gewinnen. Zum Verständnis der Leidensgeschichte sowie der aktuellen seelischen Not des Patienten muss der Psychiater dessen Wert- und Menschenbild kennen.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Sozialwissenschaft Begnügte sich die soziologisch orientierte Medizin in der Vergangenheit, insbesondere in der Psychiatrie, Erkrankungen aus dem sozialen Kontext zu erklären, bemüht sich derzeit insbesondere die Public-HealthBewegung, die Gesundheit durch die Betonung sozialer Kompetenz zu fördern: Der Akzent der Sichtweise des Menschen wird vom Defizitmodell auf das Res-

Menschenbilder in der Medizin

sourcenmodell verlegt. Die passiven Patienten sind aufgefordert, diese Rolle zu verlassen und als aktive Klienten mit ausgeprägter Sachkenntnis die Sorge um ihre eigene psychische wie somatische Gesundheit zu übernehmen.

Der Mensch und die Heilkunde innerhalb der Technik- und Biowissenschaften Die Zurückführung des Menschen auf technischbiowissenschaftliche Komplexe brachte es mit sich, dass sich in der Medizin Artifizielles und Biologisches, Lebendiges und Totes vermischt. Auf diese Weise wurde ein metarealer Raum geschaffen. Durch künstliche Implantate und Organtransplantationen, durch neuronale Prozessoren im Gehirn und durch Mikrochips im Gewebe wird der Körper modifiziert und restrukturiert sowie in technische, ökonomische und institutionelle Kreisläufe eingespeist (HEIM). So ist heute die Funktionserweiterung von Organen, beispielsweise von Augen und Ohren, genauso absehbar wie die Verschaltung von neuronalen Strukturen und elektronischen Datensystemen oder die Koppelung von Mensch und Maschine in ein symbiotisches System (HEIM). Die postmoderne Situation bedingt, dass durch die rasanten Veränderungen und Erschütterungen der Daseinsbedingungen weder beim Arzt noch beim Patienten ein ausgeprägtes Wissen und ein tragfähiges Bewusstsein darüber besteht, was es heißt, Mensch zu sein. Der zum Biotechniker mutierende Arzt bleibt aufgerufen, den menschlichen Körper immer „als Zeichen des Humanen, als Träger von Subjektivität und Personalität“ zu sehen und anzumahnen (HEIM).

Menschenbilder in der Medizin Das Bild des psychisch Kranken Das Bild des Menschen und die Vorstellungen von psychischer Gesundheit und psychiatrischen Erkrankungen sind in ganz besonderer Weise von den herrschenden Ideen der jeweiligen Epoche beeinflusst. Die psychiatrische Wissenschaft, die Vorstellungen vom Menschen und dessen psychischen Krankheiten sind direkte Spiegelbilder der philosophischen und naturwissenschaftlichen Grundansichten sowie der sozialen Bedingungen der jeweiligen Zeit. Darüber hinaus reflektieren sie eindrucksvoll die kulturellen, ökonomischen und politischen Strukturen eines Landes.

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Seelische Störungen und psychische Krankheiten waren der Menschheit zu allen Zeiten bekannt. Bedingt durch das Mysterium fascinans, das seelische Erkrankungen bei Gesunden auslöst, und die von der Gesellschaft befürchtete Unberechenbarkeit des psychisch Kranken fließen in allen Kulturen und zu allen Zeiten irrationale Momente in die Beurteilung des psychisch kranken Menschen und der Psychiatrie ein. Die magische Kosmogonie der archaischen Medizin ist die älteste Form einer theoretischen Antipsychiatrie: Sie sah den geistig Kranken als verzaubert und nicht als Opfer einer pathologischen Reaktion oder eines pathologischen Prozesses und versuchte folglich, ihn durch glossolalische Beschwörungen und mystische Rituale zu entzaubern. Gemäß der religiösen Interpretation seelischer Störungen war der Kranke ein Sünder, der – durch definierte Rituale – auf den richtigen Weg geführt werden sollte. Die Säkularisierung bewertete psychisch Auffällige als offenkundige oder durch die Anlagen vorbestimmte Verbrecher. Erst die humanitären Taten eines VINCENZO CHIARUGI, des Sozialreformers der habsburgischen Toskana, und – etwas später – die Befreiung der geistig Kranken durch PHILIPP PINEL setzten der „Gefängnispsychiatrie“ ein Ende. Unter dem Einfluss einer politisch stark engagierten soziologischen Wissenschaft entwickelte sich in jüngerer Vergangenheit eine politische und soziatrische Antipsychiatrie, die nicht nur den Gegenstand der wissenschaftlichen Psychiatrie bestritt, sondern diese auch beschuldigte, Menschen mit ausgeprägter Individualität durch ihre „Therapien“ in „dankbare Konformisten“ umzuwandeln. Menschen mit seelischen Erkrankungen stellen nach SZASZ einen Mythos dar, der zur Festigung des kapitalistischen Gesellschaftssystems aufrechterhalten werde. Psychisches Leiden wird demagogisch-argumentativ geleugnet. Aber auch die wissenschaftliche Psychiatrie selbst ist immer wieder verschiedenen Verirrungen erlegen, denken wir etwa an die unkritische Generalisierung genetischer Ergebnisse in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts oder auch an die sozialwissenschaftliche Gegenreaktion der Nachkriegsjahre, die im Sozialklassenparadigma und im sozialen Konstruktivismus gipfelte, und an verschiedene psychoanalytische oder biologisch-psychiatrische Extremformulierungen. Heute scheinen die großartigen, beeindruckenden Erfolge der biologischen Psychiatrie andere Aspekte der Entstehung und des Verlaufes psychischer Krankheiten in den Hintergrund zu drängen.

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Das Wesen der Medizin

In der Betrachtung seelischer Not findet sich stets die Gefahr vereinfachender und verkürzender Theorien. Reduktionistische Tendenzen haben Schamanen, Ärzte und Psychologen durch die Geschichte begleitet: Sich ausschließende Positionen hinsichtlich der Entstehung von Krankheit und Gesundheit finden wir auch in der Gegenwart. Eine Gruppe erklärt die Krankheit als Folge einer angeborenen Konstitution, einer erworbenen Disposition oder eines zufälligen Schicksals. Krankheit ist hier Ausdruck einer biologischen oder psychischen Minderwertigkeit des Betroffenen. Andere Gruppierungen wiederum beschuldigten – wie erwähnt – die Gesellschaft, ihre Mitglieder in Leid und Krankheit zu stürzen: Den Ärzten wird dabei vorgeworfen, mit ihren therapeutischen Bemühungen die Patienten dem kranken System anzupassen und damit die dringend notwendigen Veränderungen der gesellschaftlichen Strukturen zu behindern. Alle diese Sichtweisen sind reduktionistisch, sie beinhalten lediglich Teilwahrheiten. Sinnvoll lösen lassen sich diese Gegensätze aber nur, wenn Psychiater eine umfassende Sichtweise des Menschen annähmen: Dadurch würde offenbar, dass sich viele Standpunkte nicht widersprechen, sondern vielmehr gegenseitig ergänzen.

Wissenschaftliche Forschung Ärzte und Psychologen sind angehalten, über die erwähnten Gegensätze zu reflektieren. Gerade Psychiater sollten in ihren Handlungen immer auch die anderen kategorialen Ebenen mitberücksichtigen, und zwar unabhängig von ihrer wissenschaftlichen Ausrichtung. So muss sich etwa der molekularbiologisch tätige Psychiater bewusst sein, dass der Problemkomplex, den er mit seinem biologischen Arsenal angeht, auch einen psychologischen und sozialkommunikativen Aspekt beinhaltet. Die Zuwendung zum größeren Ganzen ist, um mit BACH zu sprechen, unerlässlich. Diese Notwendigkeit besteht auch dann, wenn der Arzt ▬ als Biochemiker die Informationsübertragung am synaptischen Spalt der Neuronen zu verändern sucht, um Störungen der Gefühle und der Wahrnehmung zu beheben; ▬ als molekulargenetischer Forscher sich um Marker bemüht, die Eingriffe am Genom therapeutisch sinnvoll und ethisch vertretbar erscheinen lassen;

▬ als

Sozialpsychiater die psychische Erkrankung im Kontext von sozioökonomischen Verhältnissen sieht und anhand kompetenzsteigernder Maßnahmen versucht, die Gesundheit und Lebensqualität des Patienten zu verbessern; ▬ als Internist versucht, mit Medikamenten Krankheiten zu beherrschen; ▬ als Chirurg palliativ, rekonstruktiv oder organersetzend einzugreift, ▬ als Psychotherapeut die Krankheit oder die Deformation der Persönlichkeit als Folge einer Hemmung der psychosexuellen Entwicklung sieht und diese mit entsprechenden Techniken angeht; ▬ als Psychiater mit kultur- und geistesgeschichtlicher Ausrichtung in den gesellschaftlichen, kulturellen und religiösen Traditionen seiner Zeit das Erleben des Menschen prägende Faktoren zu erkennen glaubt, und der sich infolgedessen bemüht, durch sein Verständnis und seine Sichtweise Zugang zum Patienten in dessen unverwechselbaren Individualität zu finden. Die aufgezeigten verschiedenen Ebenen stehen in einem dialektischen, aber auch einem direkten Zusammenhang (BACH), alle genannten Einflussgrößen sind in einem subtilen Zusammenspiel zu betrachten, dessen sich der Arzt stets bewusst sein muss. In weiten Kreisen der Bevölkerung herrscht heute ein Gefühl der Angst vor der Allmacht der Naturwissenschaften, weil – wie BACH schreibt – „die technischen Inventarien, die Eleganz operativen oder pharmakologischen Handlings eine Entemotionalisierung der personalen Interaktion zwischen dem technischen Experten und dem um seine körperliche und geistige Existenz ringenden Menschen herbeiführen. Gerade in der größten Not, etwa wenn es um das Leben selbst geht, sieht sich der Einzelne mit einem Fachmann konfrontiert, wo er eines teilnehmenden Menschen bedürfte. Diese technisierte Entemotionalisierung wäre das Ende jeglicher psychiatrischer oder psychotherapeutischer Intervention. Sie stellt das Arzttum insgesamt in Frage.“ In diesem Sinne formulierte auch PAULEIKHOFF: „In der Psychiatrie wie auch anderswo ist klar zu beobachten und eindeutig festzustellen, dass mit ihrer Entwicklung zur reinen Naturwissenschaft nur noch das Materielle und Körperliche Geltung behält, die zeitlichen Begriffe wie Geist, Seele, Person, Subjekt dagegen als unzeitgemäße Wirklichkeit ihre Bedeutung verlieren; denn allein das Objektive, das mit chemisch-physikalischen Methoden sicher Zähl-, Mess- und Wägbare wird noch als Realität erkannt. Dieser Prozess beginnt bei GRIESINGER, läuft

Menschenbilder in der Medizin

über WERNICKE, KRAEPELIN und auch FREUD, wird durch JASPERS nicht genügend korrigiert und dominiert in den letzten Jahren immer stärker.“ Der Arzt ist selbstverständlich gefordert, den naturwissenschaftlichen Fortschritt aufzugreifen und weiterzuführen. Gleichzeitig darf er jedoch niemals aus den Augen verlieren, dass dadurch nur eine Seite des Problems berücksichtigt wird. Der biologische Ansatz hat die Medizin revolutioniert, er darf aber nicht verabsolutiert werden. Im Blick auf mögliche Fehlentwicklungen hat auch CARL FRIEDRICH VON WEIZSÄCKER mit Nachdruck darauf hingewiesen, dass der Konflikt zwischen Wissensvermehrung und Aufnahmebegrenzung wohl durch Spezialisierung aufgefangen werden kann, aber die große Gefahr beinhaltet, dass dadurch die Überzeugung genährt wird, die Spezialbereiche seien getrennte Realitäten.

Der biopsychosoziale Ansatz und die kulturelle Dimension in Medizin und Psychiatrie Der Mensch wird primär durch seine psychischen Qualitäten definiert. Er lebt in der Gemeinschaft mit anderen Menschen, von diesen abgegrenzt, aber auf sie bezogen, er lebt in einem bestimmten sozialen Umfeld, eingebettet in Tradition, Kultur und Zivilisation. Im Laufe seines Lebens entwickelt der Mensch durch individuelle Erfahrungen seine Subjektivität und sein Weltverständnis. All dies hat wiederum Rückwirkung auf seine Lebensführung, auf sein Verständnis von Gesundheit und Krankheit, auf sein Krankheitsverhalten und seine Bewältigungsversuche. Die biologische Seite allein wird dem Menschen nicht gerecht, da er zugleich auch ein soziales Wesen ist. Der Kranke hat lebenslang psychische Prägungen erfahren, die Orte der Einflussnahme sind vielfältig. Darüber hinaus wird der Patient aber entscheidend von seinem kulturellen Umfeld geprägt, das wiederum Gesundheit und Krankheit definiert. Das Unbehagen einer immer größer werdenden Zahl von Patienten und die Reaktionen vieler Ärzte lassen gravierende Veränderungen im Bereich der medizinischen Konzepte, ja sogar darüber hinaus des Menschenbildes als notwendig erscheinen. Positivistische Grundpositionen drängten – durch das Paradigma der grenzenlosen Möglichkeiten und der uneingeschränkten Machbarkeit aller Dinge – die kulturellen Grundlagen, die traditionellen Bindungen und die spirituellen Werte an den Rand des Interesses, ja leugneten die Existenz und Berichtigung dieser Werte weitgehend.

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Um diese Spannungen in einer übergeordneten Synthese aufzulösen, führte 1977 G.L. ENGEL den Begriff des Biopsychosozialen in die psychosomatische Medizin ein: Dieser Terminus ist auch im psychiatrischen Sprachgebrauch tief verankert und weit verbreitet. Der biopsychosoziale Ansatz beansprucht die Lösung vieler Probleme, kontroverse Standpunkte scheinen aufgehoben und in eine umfassendere Sichtweise eingebunden. Durch die harmonisierende Wirkung dieser Konzeption werden Gegensätze aber allzu rasch überdeckt, Spannungen unkritisch überbrückt und notwendige Diskussionen verhindert. Stellt das biopsychosoziale Modell des Menschen auch den Versuch dar, das Individuum in seiner Ganzheit zu erfassen, spiegelt es aber immer noch eine fragmentarische Sichtweise wider, die dem Menschen insgesamt nicht gerecht werden kann. Nicht nur die Konstitution und die sozialen und psychologischen Einflüsse kennzeichnen den Menschen in Gesundheit und Erkrankung: Wesentlich ist noch der kulturelle Hintergrund, seine Prägungen durch tradierte Wertvorstellungen, durch Religion und Tradition und seine spirituelle Ausrichtung. Auch der biopsychosoziale Ansatz erfordert folglich eine Erweiterung, um den menschlichen Bedürfnissen entsprechen zu können. Es ist eine starke, unzumutbare Begrenzung des Menschenbildes, wenn die kulturelle Dimension ausgeklammert bleibt. Diesbezügliche Bemühungen reichen bis in die erste Hälfte des zwanzigsten Jahrhunderts. LUDWIG BINSWANGER berücksichtigte in seiner Daseinsanalyse den geistigen Aspekt des Menschen und stellt das vertikale „Über-die-Welt-hinaus-sein“ des Menschen dem horizontalen „In-der-Welt-sein“ gegenüber. VIKTOR E. FRANKL vertrat in seiner Logotherapie das Postulat der Sinnfindung. Nach FRANKL ist dem Menschen Transzendenz immanent: Trotz möglicher Verdrängung und Verleugnung tendiere jeder zu einem göttlichen Prinzip, das FRANKL den “unbewussten Gott“ nannte. CARL GUSTAV JUNG kam bei der Auswertung der Analysen von Patienten der zweiten Lebenshälfte zur Überzeugung, dass die menschliche Seele “naturaliter religiosa“ sei. Selbst FRIEDRICH NIETZSCHE bezeichnete den Menschen einmal als “hoffnungslos religiös“. Nach SIGMUND FREUD gehört jedoch die moralische Neutralität zum Grundprinzip der Psychoanalyse. Therapie darf aber nicht nur nehmen, sie muss auch geben, Sinn vermitteln und Sinn stiften. Eine noch so ausgefeilte therapeutische Technik vermag die notwendige Auseinandersetzung des Patienten mit seinen Wertnormen und seinen religiösen sowie kulturellen Bezügen nicht zu ersetzen. Sir KARL POPPER hat sich

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Das Wesen der Medizin

mit dem Leib-Seele-Problem und der Entwicklung des Seelenbegriffes intensiv auseinandergesetzt, ihm verdanken wir auch profunde Studien zur Kulturanthropologie. KARL POPPER übersetzt Platons „Ideen“, die den Geist des Menschen prägen, mit dem modernen Begriff „Kultur“: Die Formung des Menschen durch die Kultur nimmt für ihn einen zentralen Stellenwert ein. Im heutigen Wissenschaftsbetrieb bleiben aber selbst die biologischen, psychischen und sozialen Aspekte weitgehend voneinander getrennt. Nach MATURANA und VARELA ist jedes dieser drei Systeme ein autopoetisches System: Es reguliert sich selbst, es reproduziert sich selbst und determiniert sich selbst. Diese drei Systeme stehen in einem sehr engen Austausch, sie beeinflussen einander, gehen aber nicht ineinander auf. Sie lassen sich auch nicht gegenseitig ersetzen oder erklären. Jedes dieser Systeme ist für die anderen Umwelt, jedes braucht die anderen um zu wachsen, sich zu entwickeln und seine eigene Komplexität zu erzeugen. Auf der (neuro)biologischen Ebene lassen sich beispielsweise aber immer nur (neuro)biologische Prozesse beobachten, nicht aber die Inhalte des Denkens und Fühlens (J. WILLI). Auch wenn biologisch-medizinische und psychologischsoziale Determinanten eine unauflösliche Einheit bilden, sind im Einzelfall für die Entstehung, die Aufrechterhaltung und die Bewältigung von psychischen Krankheitsprozessen – neben organischen und genetischen Bedingungen – sehr verschiedene Einflussfaktoren von Bedeutung: ▬ Traumatisierende Erlebnisse und belastende Lebensereignisse sind in der Lage, die Entwicklung psychischer Störungen und psychiatrischer Krankheitsbilder auszulösen oder zu begünstigen. Die Gesundheit und die Krankheit des Einzelnen stehen in engem Zusammenhang mit seiner Biographie. ▬ Umwelteinflüsse und soziale Bedingungen können Krankheitsprozesse aufrechterhalten und zu einer Chronifizierung beitragen. ▬ Der Umgang mit Beeinträchtigungen und Störmomenten hängt weitgehend von Persönlichkeitsfaktoren ab, die die Bewältigung entweder fördern oder erschweren. ▬ Viele Erkrankungen stehen im engen Zusammenhang mit Massenphänomenen und Zeitströmungen, so z. B. die vielen Essstörungen der Gegenwart. Immer mehr Therapeuten sind überzeugt, dass der Mensch dringend jene kulturellen Dimensionen benötigt, die ihm von der technischen Medizin und auch

von der nach Wertfreiheit orientierten Psychiatrie nicht oder zu selten geboten werden. Als Gesundheit und als Genesung kann nicht allein das Fehlen von Krankheit bezeichnet werden, Genesung und Gesundheit sind mehr. Die Fähigkeit zur Transzendenz bewahrt den Menschen vor Totalansprüchen, die unerfüllbar sind und gerade deshalb wieder Ursache für neues Leid darstellen. Der Ruf nach „ganzheitlicher Medizin“ wird in den Industriestaaten immer lauter. Ganzheitlich bedeutet aber nicht ein quantitatives Mehr an diagnostischen und therapeutischen Verfahren oder das Ausschöpfen aller verfügbaren alternativen Heilmethoden, sondern eine reife und tiefgehende Betrachtungsweise von Körper und Geist, von Gemüt und Verstand des Menschen, der nicht nur nach seiner Heilung, sondern auch nach seinem Heil sucht. Durch den fehlenden Bezug zu Kultur, Tradition und Religion des Menschen ist die moderne Medizin häufig nicht in der Lage, die Beschwerden, Störungen und Erkrankungen der Patienten erfolgreich zu behandeln. Dies erklärt die große, stets wachsende Nachfrage nach Alternativmedizin, nach Naturheilverfahren, nach Homöopathie und nach den vielen und vielfältigen Formen indischer, chinesischer oder tibetischer Volksmedizin. Die Akzeptanz dieser alternativen, kulturelle Traditionen berücksichtigenden Verfahren findet sich in allen Schichten, besonders häufig gerade bei „aufgeklärten“ und intellektuellen Patienten. Das biopsychosoziale Modell definiert den Menschen hinreichend in der körperlichen Dimension, in seiner psychosexuellen Reifung und in seinen sozialen Bezügen. Das Bild des Menschen wird dadurch aber nur mangelhaft getroffen. Aus diesem Grund ist es notwendig, die kulturelle Dimension einzubringen: Erst dann wird das Menschenbild zu einem sinnvollen Ganzen. Nur unter dieser Voraussetzung kann der Arzt seinen Patienten gerecht werden, die sich mit den existentiellen Grundfragen des „Woher?“ und des „Wohin?“ auseinandersetzen. Wie Klassenbindungen durch Sprache, gemeinsame Traditionen und eine verbindende Kultur erfolgen, ist auch die Arzt-Patient-Bindung von eben diesen Gegebenheiten mitbestimmt. Die Tragfähigkeit dieser Beziehung hängt weitgehend von der kulturellen Dimension ab, vom Wissen eines gemeinsamen Hintergrundes, einer gemeinsamen Sprache und einer gemeinsamen Vergangenheit oder auch vom Bewusstsein der uneingeschränkten Achtung und Wertschätzung der jeweils anderen kulturellen Tradition.

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Gesundheit

So wie das Menschenbild ohne den kulturellen Aspekt ein Torso bleibt, können auch psychiatrischpsychotherapeutische Bemühungen ohne Berücksichtigung der Traditionen und der spirituell-kulturellen Dimension dem Patient weder gerecht werden noch den möglichen Nutzen erzielen.

Das Menschen- und Weltverständnis im Wandel Der Mensch lebt in der Gemeinschaft mit anderen Menschen, von diesen abgegrenzt, aber auf sie bezogen. Er lebt in einem bestimmten sozialen Umfeld, eingebettet in Tradition, Kultur und Zivilisation. Im Laufe seines Lebens entwickelt er durch individuelle Erfahrungen seine Subjektivität und sein Menschen- und Weltverständnis. Seine Definition erfährt er primär durch seine psychischen Qualitäten. Das Menschenbild einer patientengerechten Medizin muss infolgedessen immer mehrdimensional sein, stets bezogen auf die Einmaligkeit des einzelnen Patientenschicksals, das von der je eigenen Biographie, von der Disposition und den situationsbedingten Problemen und den kulturellen Werten bestimmt ist. Insbesondere in der Psychiatrie stellt sich die Frage nach dem Menschenbild immer wieder neu: Nur eine seriöse Auseinandersetzung mit den heute noch konkurrierenden biologischen, sozial- und geisteswissenschaftlichen Krankheitskonzepten hindert den Psychiater wie den Neurowissenschafter daran, den einzelnen konkreten Menschen aus dem Blick zu verlieren und die Genesung auf eine pharmakologische Adjustierung von Hirnfunktionen zu reduzieren. Das Menschenbild wird aber immer von gesellschaftspolitischen Entwicklungen geprägt und ist einem steten Wandel unterworfen: Nach Perioden stabiler Werte führen gesellschaftliche Faktoren zur Ausformung neuer verbindlicher Vorstellungen. Davon leiten sich einerseits große Chancen, andererseits aber auch ernsthafte Gefährdungen ab. Die Faszination unserer Zeit geht zweifellos von den Wissenschaften aus. Vor allem die Molekularbiologie, die Biochemie und Biotechnik sind dabei, die nächste wissenschaftliche Revolution in Gang zu setzen. Nach HEINRICH SCHIPPERGES, dem führenden Medizinhistoriker, ist es „die Heilkunde im weitesten Sinn, die vermutlich im Mittelpunkt der Welt von morgen stehen wird. Steigende Lebenserwartung und wachsende Gesundheitsfürsorge machen vermehrte und ganz neuartige Dienstleistungen notwendig.“

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Wissenschaft und Technik können in gewaltiger Weise dem Menschen zu Diensten sein, sie werden ihn aber auch immer mehr selbst in den Dienst nehmen, sie werden besonders den Arzt der Zukunft und damit auch den Patienten auf das Stärkste beanspruchen. Die Verführung durch das Machbare ist gewaltig. Das technisch Realisierbare hat Dimensionen angenommen, die vor wenigen Jahren noch nicht vorstellbar waren. Die rasanten und gleichsam beängstigenden Entwicklungen in der biomedizinischen Forschung fordern nicht nur – wie beispielsweise die Problematik des Klonens und der Chimärenbildung – eine neue Definition des Lebens. Durch die zunehmende Koppelung von Mensch und Maschine in symbiotische Systeme, die Implantation neuronalen Gewebes oder von Mikrochips in das Gehirn oder das Brain-Mapping zur Entschlüsselung und Beeinflussung menschlicher Verhaltensweisen stellen sie zudem eine gewaltige Herausforderung an Medizin und Gesellschaft, an Ethik und Moral dar. Gefordert ist heute mehr denn je eine ehrliche und offene Auseinandersetzung mit den unserer Gesellschaft zugrunde liegenden Wertsystemen. Gefordert sind ethische Grundhaltungen, die die Würde und Rechte des Menschen respektieren. Entscheidend ist immer, welches konkrete Bild des Menschen die Gesellschaft vor Augen hat. Der Versuch zur Bewältigung der Probleme erfordert die ständige Aufmerksamkeit derer, die Verantwortung tragen. Gerade die schier grenzenlosen Möglichkeiten der künftigen biotechnischen und medizinischen Leistungen setzen ein Menschenbild voraus, das von Humanität und Solidarität geprägt ist. Das alles beherrschende Konzept der Globalisierung darf nicht auf ökonomische Systeme begrenzt bleiben, es muss Menschenrechte und Menschenwürde, muss Solidarität und Humanität einschließen. Die Postulate des Dekaloges, die Aufforderungen der Bergpredigt und der kategorische Imperativ IMMANUEL KANTS sind und bleiben dabei Richtlinien und Entscheidungshilfen.

Gesundheit Gesundheit ist das harmonische Zusammenspiel, eine Balance von Geist, Körper und Seele. Gemäß den Vorstellungen der WHO handelt es sich bei Gesundheit um einen Zustand des absoluten Wohlbefindens, ohne jegliches körperliche, geistige oder auch seelische Gebrechen, ein Zustand der wohl kaum erreichbar ist. Gesundheit sollte indes eher als subjektives Wohlbefinden ohne Erkrankungen gelten, die eine Integration in die Gesellschaft und die Erwerbstätigkeit

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Das Wesen der Medizin

verhindern oder erschweren – eine harmonische Balance zwischen Geist – Seele – Körper. Alle Menschen streben nach Gesundheit, während sie Kranksein als persönliche Bedrohung empfinden. Dennoch wird der Wert der Gesundheit in der Regel erst offenkundig, wenn diese verloren gegangen ist. Eine vollkommene Gesundheit gibt es freilich nicht, jeder muss kleinere oder größere gesundheitliche Einschränkungen hinnehmen. Das Gefühl, gesund zu sein, stellt für den Menschen andererseits einen Quell der Zufriedenheit und des Glücks dar. Es verleitet ihn zudem vielfach dazu, die eigene Gesundheit übermäßig zu strapazieren und ausschweifend zu leben, etwa zu viel zu essen und zu trinken, zu rauchen und sich im Beruf zu übernehmen. Viele Religionen ermahnen ihre Gläubigen, die Gesundheit zu achten, zu pflegen und zu erhalten. Moses spricht von göttlichen Reinheitsgeboten und Lebensanleitungen, an die sich die Menschen halten sollten: „Der Herr will, dass du dich ordentlich verhältst“. Krankheiten wurden dabei vielfach als Strafe Gottes angesehen, wenn der Mensch die göttlichen Gebote nicht befolgte. Bedenklich stimmen andererseits Bestrebungen, die Gesundheit als Verpflichtung zu erachten und Kranksein als Makel zu brandmarken. Im Dritten Reich galt die Losung „Gesundheit ist Pflicht“. Entsprechend wurde Kranksein vielfach als Krankfeiern verhöhnt und verurteilt. Inzwischen scheint die Pflicht zum Gesundsein einem erhöhten Gesundheitsbewusstsein, teilweise aber auch einem Gesundheitswahn gewichen zu sein. Aber eine wachsende Zahl selbst ernannter Gesundheitsapostel glaubt zu wissen, welche Lebensweisen gut und welche schlecht sind. Oft gewinnt man den Eindruck, dass sie ihre eigene Unzufriedenheit auf andere Menschen abzuwälzen suchen, ja diesen kein unbeschwertes Leben gönnen. Oft entdeckt man Gesundheitsapostel, die selbst krank sind und durch einschränkende Warnungen ihre eigene Krankheit überwinden wollen. Sie sterben eher früher als die „kleinen Sünder“. Ihre Ermahnungen fallen indes häufig auf fruchtbaren Boden. Denn viele Menschen sind an Maßnahmen, die dem Erhalt der Gesundheit dienen, sehr interessiert und geben für ihre Gesundheit große Mengen an Geld aus. Der Gesundheitswahn bringt es mit sich, dass kranke Menschen in unserer Gesellschaft vielfach stigmatisiert werden. Kranksein passt nicht in ein Weltbild, in dem nur Gesundheit zählt. Zwar lässt sich hierbei ein gewisser Gesinnungswandel verzeichnen: In öffentlichen Gebäuden müssen etwa Rampen für Rollstuhlfahrer eingebaut und Parkplätze für Behinderte angelegt werden. In den meisten Lebensbereichen

finden kranke Menschen jedoch keine oder wenig Berücksichtigung. Denn körperliche oder seelische Störungen, zumal wenn sie unheilbar sind, fügen sich nicht in das Bild einer mechanistischen Medizin, in der Defekte repariert und schadhafte Körperteile ersetzt werden müssen. Das Bedürfnis der Menschen, gesund zu sein und zu bleiben, stellt eine der Säulen des neuen Paradigmas als „Gesundheitsbewusstsein“ dar. Entscheidend ist dabei das Bewusstsein, dass man selbst sehr viel zur Gesundhaltung, der Salutogenese, beitragen kann, denn Gefahren kommen von einem selbst (GUARDINI). Gesundsein erlaubt es dem Individuum, sein Wesen zu entfalten. Der gehetzte, stressgeplagte Mensch sollte deshalb häufiger innehalten, um Kraft zu schöpfen und sich wieder freier entfalten zu können. Denn nur wenn Körper und Geist gesund sind, gelingt es, kreativ zu sein, das Leben zu genießen und denken und arbeiten zu können. Auch gilt zu bedenken: Wer nicht genießen kann, ist ungenießbar. Gesundheit ist indes kein ewiges Gut, ist sie doch an den zeitlichen Verfall des Körpers gebunden.

Krankheit Krankheiten können das Leben radikal verändern. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn sie akut auftreten und schwer verlaufen. Aber auch schleichende Krankheiten, besipielsweise Krebsleiden, stellen vielfach einen dramatischen Lebenseinschnitt dar. Besonders markant hat dies THEODOR STORM beschrieben, der an einem Magenkarzinom litt und seinem langsamen Verfall in einem Gedicht Ausdruck verliehen hat. Ein Punkt nur ist es, kaum ein Schmerz Nur ein Gefühl, empfunden eben; Und dennoch spricht es stets darein, Und dennoch stört es dich zu leben. Wenn du es anderen klagen willst, So kannst du’s nicht in Worte fassen. Du sagst es dir selber: „Es ist nichts!“ Und dennoch will es dich nicht lassen. So seltsam fremd wird dir die Welt, Und leis verlässt dich alles Hoffen, Bis du es endlich, endlich weißt, Daß dich des Todes Pfeil getroffen. (THEODOR STORM)

Krankheit

Krankheiten sind unvermeidbar, kein Mensch bleibt hiervon verschont. Die erste Reaktion ist dabei häufig, einen Arzt zu rufen, der oft ungeduldig erwartet wird (Wo bleibt er denn!). Denn viele Menschen haben Angst, die Erkrankung könnte zu Behinderung, langem Leiden, ja gar zum Tod führen. Aufgabe der Medizin ist es, den Ursachen von Krankheiten auf den Grund zu gehen und diese zu beheben. Auch heute gilt noch die alte hippokratische Denkweise, wonach Krankheiten in schädlichen Umwelteinflüssen, einer falschen Ernährung oder auch Entgleisungen des Stoffwechsels wurzeln. Die Entstehungsursachen von Krankheiten sind im Lauf der Geschichte mehr oder weniger gleich geblieben. Demgegenüber haben sich die Möglichkeiten, Krankheiten zu diagnostizieren und behandeln, erheblich verändert. Die heutige Medizin ist enorm leistungsfähig und hat in entscheidendem Maße dazu beigetragen, dass die Lebenserwartung in Europa und den USA so dramatisch angestiegen ist. Die Umwelt kann über eine Vielzahl von Einflüssen Krankheiten hervorrufen. Hierzu zählen, um nur einige Beispiele zu nennen, Verunreinigungen der Luft, des Wassers und der Nahrung, Infektionen mit Krankheitserregern, Vergiftungen, Lärm, Strahlung, Hochwasser und Dürre. Auch kennt man etliche genetisch bedingte Krankheiten. Vergleichsweise häufig vorkommende Erbleiden sind angeborene Herzfehler, die Hämochromatose, die Mukoviszidose und die Hasenscharte. Manche genetisch verursachte Krankheiten gehen auf Störungen einzelner Gene zurück, andere – die überwiegende Mehrheit – auf das Zusammenspiel mehrerer Erbanlagen. Eine vererbte Prädisposition gibt es bei einer Vielzahl von Krankheiten, darunter so häufige wie der Typ-2-Diabetes, der hohe Blutdruck, die koronare Herzkrankheit und Karzinome. Erkrankungen, die auf degenerative Prozesse zurückgehen, treten meist erst im fortgeschrittenen Alter auf. Zum Teil beruhen solche Leiden auf einer übermäßigen Beanspruchung bestimmter Gewebe – so können etwa Arthrosen durch eine Fehlbelastung der Gelenke entstehen –, häufiger stellen sie jedoch eine natürliche Folge der Alterung dar. Oft sind Krankheiten autogenen Ursprungs durch Immunreaktionen und auch selbstverschuldet. Eine wichtige Rolle spielen dabei ungesunde Lebensstilfaktoren, etwa eine unausgewogene Ernährung, Rauchen, der Konsum übermäßiger Mengen an Alkohol, zu wenig körperliche Bewegung und zu viel Stress. Eine weitere Krankheitsursache sind falsche Therapien. Zu solchen iatrogenen Erkrankungen kann es

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kommen, wenn der Arzt dem Patienten beispielsweise die falschen Medikamente verschreibt oder sich in der Diagnose irrt. In der Vergangenheit ging man davon aus, dass Krankheiten auf einem Ungleichgewicht der Körpersäfte beruhen, also humoralpathologischen Ursprungs sind. Eine Trennung von Geist und Körper nahm man dabei nicht vor. Erst vor rund hundert Jahren fand diesbezüglich ein Wandel statt. Basierend auf den wissenschaftlichen Erkenntnissen berühmter Forscher wie R. VIRCHOW und R. KOCH fing man an, Krankheiten vermehrt auf zelluläre Prozesse zurückzuführen. Mit den Ergebnissen der Neuropsychoimmunologie änderte sich dies erneut. Zugleich erhielt der humoralpathologische Ansatz wieder größere Beachtung. Die immunologischen Prozesse können dabei als ein Bindeglied zwischen den zellulären und mentalen Vorgängen gelten. Um das Wesen von Symptomen genauer zu verstehen, analysiert man die Zusammensetzung der Körpersäfte. Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem Blut und seinen immunologischen Bestandteilen zu. Die Kenntnis der Erkrankungsursachen und deren Einfluss auf die einzelnen Organsysteme erfordern vom Arzt erhebliches Sachwissen und enormes Fingerspitzengefühl. Dies umso mehr, als Krankheiten von einem Patienten zum anderen sehr unterschiedliche Beschwerden hervorrufen können. Diese werden zudem nicht von allen Betroffenen gleichermaßen wahrgenommen und kommuniziert. So gibt es, überspitzt formuliert, die Simulanten und die Dissimulanten. In beiden Fällen kann es erhebliche Schwierigkeiten bereiten, Art und Schwere der Erkrankung richtig zu beurteilen. Wichtigste Aufgabe des Arztes ist es, die primäre Ursache der Krankheit aufzuspüren und – wenn möglich – zu beheben. Auch die Folgeerscheinungen der Grunderkrankung sollte er gleichwohl nicht aus den Augen verlieren. Die Zusammensetzung aus primären und sekundären Symptomen verleiht Krankheiten eine enorme Komplexität. Sie ist auch einer der Gründe, dass berufliche Erfahrung in der Medizin eine so herausragende Rolle spielt. Denn je mehr Erfahrung der Arzt in seinem Berufsleben sammeln kann, desto eher vermag er Krankheitssymptome zu deuten und entsprechend sachgerecht zu behandeln. Es gibt etliche Beispiele, wie aus einer primären Krankheit eine sekundäre entsteht. Beispielsweise können Verletzungen bei Patienten, die aufgrund eines Herzleidens blutverdünnende Mittel einnehmen müssen, anhaltende Blutungen hervorrufen. Wird die Blutung nicht gleich erkannt, gleitet der Patient

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unter Umständen in einen tödlichen Schockzustand. Auch kommt es immer wieder vor, dass infektiöse Entzündungsherde, etwa ein eitriger Zahn, übersehen werden. Dringen die Keime in die Blutbahn, besteht das Risiko einer lebensbedrohlichen Sepsis. Besiedeln sie andererseits eine Herzklappe, kann diese undicht werden und ein Herzversagen auslösen. Schließlich begünstigt zu lange Bettruhe, etwa infolge eines Bruchs oder einer Operation, die Entstehung eines Gerinnsels, das – mit dem Blut in die Lunge gespült – eine tödliche Lungenembolie zur Folge haben kann. Die ärztliche Kunst besteht darin, die primäre Erkrankung umgehend zu erkennen und anzugehen, um Schlimmeres zu verhindern. Einen wichtigen Stellenwert nimmt hierbei auch die Präventionsmedizin ein, zumal sie Krankheitsursachen vielfach schon im Keim zu ersticken vermag. Durch die wachsende Spezialisierung in der Medizin verlieren viele Ärzte gleichwohl die Fähigkeit, primäre und sekundäre Krankheiten zu diagnostizieren. Oder wie Goethe es ausdrückte: Allgemeines Kausalverhältnis, das der Beobachter aufsucht und ähnliche Erscheinungen einer allgemeinen Ursache zuschreibt; an die nächste wird selten gedacht. (Erkenntnis und Wissenschaft, JOHANN WOLFGANG VON GOETHE) Seit einiger Zeit vollzieht sich in der Medizin gleichwohl ein Gesinnungswandel. Allmählich scheint sich die Erkenntnis durchzusetzen, dass man den Bedürfnissen des Patienten nur dann gerecht werden kann, wenn die Ärzte komplexer, vielschichtiger, prozessorientierter und vernetzter denken als bisher. Die Grenzen der Einzelfächer lösen sich zunehmend auf, es entsteht eine neue Form von Interdisziplinarität. Zugleich organisiert sich die Medizin neu und beginnt, ganzheitlicher zu denken und zu agieren. Eine wichtige Rolle als Vermittler und Wegbereiter in dem neuen, modernen Gesundheitssystem spielt der Allgemeinarzt, Praktiker oder auch Hausarzt. Als primäre Anlaufstelle des Patienten ist er dafür verantwortlich, den Betroffenen zum Spezialisten weiterzuleiten und ihn anschließend nachzubetreuen.

Wie sich Krankheiten äußern – die Symptome Krankheiten äußern sich auf sehr unterschiedliche Weise, je nachdem, welches Organ betroffen ist und welche Ursache der Erkrankung zugrunde liegt. Die

Symptome liefern dem Arzt meist wichtige Hinweise auf die Natur der Störung, doch können sie auch sehr unspezifisch sein. Dies trifft etwa auf Beschwerden zu wie Unwohlsein, Schwächeanfälle, Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Krämpfe, Verwirrtheit, Schlafstörungen, Husten, Ödeme, Schockzustände, Kreislaufkollaps, Übelkeit, Erbrechen, Blutungen, Veränderungen des Flüssigkeitshaushaltes und ein jäher Blutdruckanstieg.

Schmerz – ein zentrales Krankheitssymptom Der Schmerz ist häufig der erste Hinweis auf eine körperliche oder seelische Erkrankung. Er signalisiert dem Betroffenen, dass etwas in seinem Körper nicht in Ordnung ist. Schmerzen können akut oder chronisch auftreten und dabei in den unterschiedlichsten Schattierungen vorkommen. So beschreiben die Patienten sie etwa als bohrend, stechend, klopfend, brennend, ziehend, pochend, vernichtend, spaltend, reißend und durchdringend. Auch reagieren die Kranken teilweise sehr unterschiedlich auf anhaltende Schmerzen. Während einige diese vergleichsweise gut ertragen, sind andere hiervon überwältigt. Starke, akut auftretende Schmerzen sind für die meisten Menschen beängstigend und lösen daher heftige Kreislaufreaktionen aus: Blutdruck und Herzfrequenz steigen an, die Pupillen weiten sich und der Körper schüttet größere Mengen des Stresshormons Kortison aus. Oft bleibt die Missempfindung nicht lokal begrenzt, sondern strahlt in andere Körperbereiche aus. So verursachen etwa Herzinfarkte häufiger Schmerzen in den Armen, dem Rücken und dem Bauch, ja teilweise lösen sie sogar Zahnschmerzen oder Schluckbeschweren aus. Umgekehrt können Schmerzen in der Brust – außer von einem Herzinfarkt – von einer ganzen Reihe weiterer Erkrankungen herrühren, etwa einem Riss in der Hauptschlagader, einer Lungenembolie, einer Lungenentzündung, einem Magengeschwür oder Veränderungen in der Brustwand. Auch Beschwerden im Bauchraum können vielfältige Ursachen haben, darunter Entzündungen im Bereich des Darms und der Bauchspeicheldrüse, Verletzungen der Bauchschlagader und Nierenleiden. Zum Teil gründen Schmerzen aber auch auf seelischen Leiden, etwa einer Hysterie, starken Angstzuständen oder auch Zwangserkrankungen. Plötzliche Schmerzen ziehen die Aufmerksamkeit so sehr auf sich, dass der Betroffene in der Regel alles liegen und stehen lässt. Sehr anschaulich beschrieben hat dies BOSS: So liegt man an einem schö-

Forschung in der Medizin

nen Sommertag im Gartenstuhl und vertieft sich in ein spannendes Buch. Plötzlich gibt es einen Krach, der Lehnstuhl bricht, man zwickt sich den Finger ein und schlagartig hat nicht mehr das Geistige die zentrale Aufmerksamkeit, sondern der gequetschte Finger. Auf den körperlichen Schmerz folgt sehr häufig ein seelischer. Je nachdem, auf welche Ursachen die Beschwerden zurückgehen, ärgert man sich entweder über das eigene Missgeschick oder hadert mit seinem Schicksal und sucht entsprechend Zuwendung und Trost. Seelische Schmerzen sind mindestens ebenso belastend und zermürbend wie körperliche. Sie können in allen Lebenssituationen zutage treten und mehr oder weniger stark ausgeprägt sein. Beispielsweise verursacht der Verlust des Partners einen tiefen, existentiellen Schmerz, der lähmend wirkt und dem Hinterbliebenen buchstäblich das Herz brechen kann. Ähnliche Auswirkungen kann Liebesschmerz haben. Nehmen die körperlichen oder seelischen Schmerzen überhand, entwickeln sich vielfach Depressionen, die oft in soziale Vereinsamung und Resignation münden. Umgekehrt können Menschen mit positiver Grundhaltung mitunter selbst starke Schmerzen überwinden und dabei vielfach noch erstaunliche Leistungen vollbringen.

Forschung in der Medizin Medizinische Forschung stellt die unverzichtbare Grundlage für die Entwicklung neuer diagnostischer und therapeutischer Verfahren dar. Sie ist somit die Voraussetzung dafür, dass Krankheiten besser erkannt und behandelt werden. Beispielsweise haben Infektionen ihren Schrecken von einst verloren, wenngleich einige, etwa die Tuberkulose, wieder an Häufigkeit zunehmen. Dass die Menschen heute länger leben und vielfach auch im hohen Alter noch rüstig sind, verdanken wir den Erfolgen der medizinischen und naturwissenschaftlichen Forschung. Diese ist so selbstverständlicher Bestandteil der Gesellschaft wie die Entwicklung neuer Technologien. Nach dem Krieg hat die medizinische Forschung in vielen europäischen Ländern an Dynamik verloren und ist mehr und mehr in die USA abgewandert. Es ist daher an der Zeit, dass sich die Europäer wieder vermehrt der Forschung besinnen. Die medizinische Forschung ist ein weites Feld und setzt sich aus unendlich vielen Teilgebieten zusammen. Grundsätzlich besteht sie jedoch aus der

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Grundlagenforschung einerseits und der klinischen Forschung andererseits. Die Grundlagenforschung bereitet etwa den Weg für die Entwicklung neuer Medikamente, die dann in klinischen Studien getestet werden. Diese müssen freilich zuvor von den zuständigen Ethikkommissionen genehmigt werden. Nicht immer dienen klinische Studien allerdings nur dem wissenschaftlichen Fortschritt. Auch die Pharmaindustrie hat – verständlicherweise – Interesse an einer Vermarktung ihrer Medikamente. Andererseits kommt es immer wieder vor, dass bedrohliche Nebenwirkungen eines neuen Arzneimittels erst entdeckt werden, wenn dieses längst zugelassen ist. Immer wieder kommt es daher vor, dass neue Medikamente wieder vom Markt genommen werden müssen. Ein solches Schicksal hat etwa unlängst einen – zuvor als besonders aussichtsreich geltenden – Entzündungshemmer ereilt. Um medizinische Forschung im Dienste des Menschen zu betreiben, muss diese auf allen Ebenen transparent sein. Studien sind unter dem Strich immer wertvoll, die Studienteilnehmer müssen sich gründlich vorbereiten und erlauben jüngeren Kollegen einen tiefen Einblick in die Materie. In meiner Laufbahn habe ich mit Begeisterung an Nachuntersuchungen gearbeitet: Man ist mit der Materie und den Patienten sehr tief in Kontakt – man lernt nur. Das Experiment ist gezielt von Bedeutung und kann in den meisten relevanten Fragestellungen nicht exkludiert werden. In der Pharmakologie und der Chirurgie sind die Entwicklungen nur über das Experiment möglich. Man muss die Toxität und die Biokompatibilität am Experiment austesten sowie auch neue Verfahren und den Organersatz entwickeln. Auch hier ist die gezielte Fragestellung vonnöten. Als Programmbegutachter bei vielen Kongressen tätig, wurden vor 20 Jahren manchmal Experimente als Ergebnisse zur Anmeldung gebracht, bei denen man nur den Kopf schütteln konnte. Aber das waren Einzelfälle, wo man den Tierschützern zustimmen konnte. Wie gesagt, es kommt auf den Wissenschaftler an und wie er Experimente ausführt. In der Molekularbiologie liegt ein weites Feld der Fragestellungen offen. In der Physiologie, der Pathophysiologie sind noch viele Fragen zu Veränderungen an den Zellwänden und im Zellstoffwechsel zu klären. Die Gehirnforschung wird permanent intensiver und versucht, den Geheimnissen des Denkens auf die Spur zu kommen. Jedenfalls ist das Denken nicht an Zellen oder Kernen fixiert, sondern es ist eine komplexe Vernetzung von vielen Stellen.

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Das Wesen der Medizin

In der Gentechnologie ist man dabei, den vielen Reaktionen im Körper auf die Spur zu kommen. Gentechnologie wird die Medizin wesentlich revolutionieren, vor allem in der Diagnostik und der Therapie. Stammzellenforschung, Züchten von Gewebe, Pränataldiagnostik stehen noch in den Anfängen. Natürlich wird das Klonen noch viele Fragen aufwerfen. In diesem Zusammenhang zeigt sich, wie sehr es nötig ist, sich bei den autogenen Stammzellen ein Bild zu verschaffen. Wir brauchen die Stammzellen zur ständigen Regeneration. Aus dem physikalischen Bereich werden immer besser bildgebende Verfahren zur Anwendung kommen. Computertomographie und Magnetresonanz liefern heute schon unbeschreiblich genaue Bilder vom Körper. Dadurch hat sich die Diagnostik entscheidend verändert, was sich indirekt auf die klinische Pathologie auswirkt, da man durch die bessere Diagnostik in vielen Fällen auf die Obduktion verzichten kann. Chemische Methoden werden immer effektiver. Aus einem Bluttropfen kann man ellenlange Detailbefunde erheben. Meistens weiß man gar nicht, was man damit anfangen soll.

Auch das Altern stellt ein weites Feld dar, wobei man sagen muss, dass das Altern per se eine phänomenale Leistung unserer Gesellschaft ist. Dennoch bedarf es eingehender Untersuchungen und Studien. Altern bringt neue Herausforderungen in alle Bereich des Lebens mit sich. Forschung ist immer notwendig und gut. Sie schärft den Blick für die klinische Realität und bringt auch den medizinischen Fortschritt mit sich. Gerade am Einbinden der Industrie zeigt sich, wie sehr die Medizin in unsere Gesellschaft eingebunden ist. Forschung kostet viel Geld. Mit dem Erlös der Produkte kann natürlich wiederum weitere Forschung betrieben werden. Der medizinischen, industriellen und klinischen Forschung werden nie die Themen ausgehen. Die Ergebnisse tragen zur kontinuierlichen Verbesserung und Individualisierung der Medizin bei. Es kommt immer auf die Ärzte an, die Forschung betreiben und die immer das Ganze des Menschen im Auge haben sollten. Die Neueinführung von Therapie, sei sie invasiv oder konservativ ist ein sehr heikles Thema. Ohne Neuheit kein Fortschritt in der Medizin.

4 Erkennen der Krankheitsursache (Diagnose)

Um die Ursache einer Erkrankung in Erfahrung zu bringen, bedarf es eines graduellen Vorgehens. Sobald der Leidensdruck, die Angst und die Sorge des Menschen groß genug sind, wird er den Arzt konsultieren. Der erste und wichtigste Schritt ist dabei die Anamnese, die im persönlichen Gespräch mit dem Patienten erhobene Krankheitsgeschichte. Sie setzt sich aus einer Vielzahl von Mosaiksteinen zusammen. Um sie erstellen zu können, befragt der Arzt den Kranken nach der Art der Beschwerden, dem Zeitpunkt des Symptombeginns, dem Auftreten weiterer Erkrankungen, der Anwendung von Medikamenten, dem Vorkommen von erblichen Leiden und der Lebensweise, etwa dem Alkoholkonsum und dem Zigarettenverbrauch. Sagt ein Patient z. B., er habe in seiner Jugend oft eitrige Anginen gehabt, kann dies im späteren Leben Erkrankungen der Niere oder des Herzens zur Folge haben. Von Bedeutung für die Erstdiagnose ist ferner die körperliche Untersuchung. Bei dieser Gelegenheit testet der Arzt beispielsweise die Muskelreflexe und die Pupillenbewegung des Kranken, prüft den Zustand der Zähne, sieht nach, ob die Mandeln noch vorhanden sind und in welchem Zustand sich die Zunge befindet und untersucht, ob der Patient einen Kropf aufweist. Was die Diagnose von HerzKreislauf-Leiden angeht, so liefern hier die Art der Atmung, das Auftreten von Herzgeräuschen oder auch Rhythmusstörungen wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung.

Die erste Diagnostik reicht somit vom simplen „in die Augen schauen“, Zuhören und Hineinhören bis hin zum Abtasten und bedarf in der Regel keiner oder nur weniger Hilfsmittel. Sie kann daher jederzeit und überall vorgenommen werden (s. Übersicht). Das Wesentliche dabei ist, die Ursache der Erkrankung möglichst weitgehend einzugrenzen. Bei Patienten mit psychischen Störungen oder auch bei Kindern sind diese ersten diagnostischen Schritte meist sehr viel schwieriger. Je jünger die kleinen Patienten zudem sind, desto mehr muss man sich auf die Aussagen der Eltern stützen.

Diagnose durch den Arzt Durch sein Auge, der Blick Mit der Hand fühlen Mit seinem Ohr, hineinhören Mit seiner Nase, riechen Mit mitführbaren Hilfsmitteln wie Nadeln zur Sensibilitätsprüfung Hammer Auslösung von Reflexen Blutdruckmanschette zur Messung des Blutdrucks Diese Methoden werden wohl immer und überall verfügbar bleiben!

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Erkennen der Krankheitsursache (Diagnose)

Die Anamnese und Erstuntersuchung reicht allerdings vielfach nicht aus, um die Frage nach der Krankheitsursache zu beantworten. In vielen Fällen sind daher weitere diagnostische Maßnahmen nötig. Hierzu zählen beispielsweise die Bestimmung des Blutbilds, Messungen der Leber- und Nierenfunktion, Stuhl- und Harnproben, die Messung der Herzströme mit dem EKG und vieles mehr. Jedes medizinische Fachgebiet verfügt dabei über ganz spezifische Tests, um der Krankheitsursache auf den Grund zu gehen. Erlauben auch diese, vergleichsweise einfachen apparativen Hilfsmittel keine abschließende Aussage, kann man teilweise auf aufwendigere diagnostische Geräte zurückgreifen, etwa Röntgen, Sonographie, Computertomographie, Magnetresonanz und PET, um nur einige zu nennen. Die modernen bildgebenden Verfahren liefern Aufnahmen von höchster Schärfe und Präzision und können so die Grundlage für gezielte Therapie darstellen (s. Übersicht). Da sie zudem ohne Eingriff auskommen, sind sie für den Patienten meist wenig belastend.

Erweiterte Diagnoseformen, sekundäre Diagnostika ▬ Blutchemie ▬ Stuhl ▬ Harn ▬ Hormone ▬ Liquor ▬ Gewebeproben ▬ Gensonden ▬ Röntgen – CT – MR ▬ Ultraschall ▬ EKG ▬ Belastungs-EKG ▬ Lungenfunktion ▬ EEG ▬ Urodynamik ▬ Gefäßangiographie, Herzkatheter

Dennoch gibt es Situationen, in denen sich eine invasive Diagnostik nicht vermeiden lässt. So sind mitunter Punktionen notwendig, um im Brustkorb, Bauch, Rückenmark, Knie oder in anderen Körperhöhlen nach eitrigen Veränderungen oder Ergüssen zu fahnden. Bei schweren Durchblutungsstörungen des Herzens oder der Beine kommt man zudem vielfach nicht umhin, die betroffenen Gefäßabschnitte

mit dem Katheter zu untersuchen. Ferner kommt es vor, dass man zur Abklärung der Krankheitsursache eine Gewebeprobe entnehmen muss. In sehr seltenen Fällen ist es hierzu notwendig, die betreffende Körperhöhle ganz zu öffnen. Man spricht dann von einer Probatoria. Je eingreifender – invasiver – eine Diagnostik ist, desto nachhaltiger muss der Patient aufgeklärt werden und die Indikation hieb- und stichfest sein. Auch darf es der Arzt nicht versäumen, das Einverständnis des Betroffenen einzuholen. Denn mitunter können Untersuchungen auch schwere, teilweise tödliche Komplikationen hervorrufen. Ein solches Risiko besteht etwa, wenn man Fremdkörper – etwa Sonden und Nadeln – in den Körper einbringt. Dabei kann es vorkommen, dass der Arzt ein Gefäß durchsticht und schwere Blutungen auftreten. Auch gibt es Menschen, bei denen die für die Katheruntersuchung notwendigen Kontrastmittel eine tödliche Allergie auslösen. Grundsätzlich setzen alle Verfahren die Einwilligung des Patienten voraus, und zwar schon so simple wie das Entblößen der Haut. Verweigert der Patient eine Information oder eine Untersuchung, kann der Arzt – falls keine lebensbedrohliche Situation vorliegt – weitere Konsultationen ablehnen. Dies gilt nicht für den Akutfall, wenn ein bewusstloser Patient etwa nach einem Autounfall ins Spital eingeliefert wird. In dem Fall handelt der Arzt nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten. Der Weg von der Verdachtsdiagnose bis hin zur endgültigen Diagnose ist manchmal mühevoll und kann die Geduld von Patient und Arzt gleichermaßen auf die Probe stellen. Gelegentlich muss der Arzt hierzu außerdem weitere Kollegen zu Rate ziehen. Denn bei jedem Untersuchungsergebnis stellt sich die Frage: „Habe ich recht, bin ich mir sicher?“. Die „Second Opinion“ eines Fachkollegen kann in solchen Fällen dazu beitragen, Zweifel auszuräumen oder aber andere, zuvor unberücksichtigte Erklärungsmöglichkeiten in Erwägung zu ziehen. Umgekehrt lässt es sich nicht vertreten, eine Armada von diagnostischen Mitteln zur Abklärung einer vagen Verdachtsdiagnose einzusetzen. Oft ist Unsicherheit im Spiel, wenn Ärzte alle diagnostischen Möglichkeiten ausschöpfen. Indes sollte jede Diagnostik einer klaren Indikation entspringen und auf ein therapeutisches Ziel hin ausgerichtet sein. Beispielsweise rechtfertigt eine Schürfwunde auf dem Knie noch keine Computertomographie. Unnötige Untersuchungen stellen nicht nur für den Patienten eine sinnlose Belastung dar, sondern verursachen darüber hinaus überflüssige Kosten.

Erkennen der Krankheitsursache (Diagnose)

Aus demselben Grund gilt es, Doppeluntersuchungen möglichst zu vermeiden. So wandeln sich viele Parameter nur sehr langsam. Eine Ausnahme stellt dabei unter anderem das Blutbild dar, zumal sich der Anteil der einzelnen Blutzellarten mitunter sehr

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rasch verändern kann. Dies ist etwa der Fall, wenn der Kranke stark blutet oder an einer schweren Entzündung leidet. Grundsätzlich gilt es daher, nur zweckmäßige – also einen therapeutischen Sinn verfolgende – diagnostische Maßnahmen vorzunehmen.

5 Aufklärung oder Motivation des Patienten

Schon beim Vorliegen der Verdachtsdiagnose sollte der Arzt dem Patienten die Befunde erklären und ihm die daraus folgenden diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen erläutern. Dies gilt umso mehr, wenn die endgültige Diagnose feststeht. Denn nur ein gut informierter Patient ist bereit, sich weiteren Untersuchungen zu unterziehen und die verordneten Therapien zu befolgen. Den Kranken zur Kooperation zu motivieren, fällt in aller Regel nicht schwer. Eine Voraussetzung dabei ist freilich, dass der Patient Vertrauen zu seinem Arzt hat. Leidet der Betroffene an einer schweren Erkrankung, müssen auch dessen unmittelbare Angehörige informiert werden. Dies erleichtert den Verwandten das Verständnis für die Situation des Patienten. „Wie steht es um meinen Mann, meine Frau, mein Kind?“ sind Fragen, die dabei sehr ernst genommen werden sollten. Von besonderer Bedeutung ist eine detaillierte Aufklärung vor einem Eingriff, und sei dieser noch so klein. Diese Aufgabe kann zudem keinesfalls an einen anderen Arzt oder gar einen Nicht-Mediziner delegiert werden. So scheiterte vormals der Versuch, Psychologen mit der Aufklärung des Kranken zu betrauen. Denn die meisten Patienten legen Wert darauf, von ihrem Arzt, von ihrem Chirurgen informiert zu werden. Um Regressforderungen vorzubeugen, erhalten Patienten vor einem anstehenden Eingriff zudem einen Aufklärungsbogen, den sie dem Arzt unterschrieben aushändigen müssen. Wie ich aus persönlicher Erfahrung weiß, wollen die meisten

Patienten aber gar nicht im Detail auf die möglichen Gefahren einer Operation hingewiesen werden. Auf einen guten Ausgang hoffend, legen sie ihr Schicksal vielmehr vertrauungsvoll in die Hände des Chirurgen. Dennoch muss dieser den Kranken auf mögliche Komplikationen hinweisen, zumal unerwünschte Zwischenfälle nie ausgeschlossen werden können. Zu den Versäumnissen vergangener Generationen gehört es, die Aufklärung des Patienten nicht ernst genug genommen zu haben. Anstelle des behandelnden Arztes mussten oft Schwestern oder Medizinstudenten den Patienten über seine gesundheitliche Situation in Kenntnis setzen. Diese haben sich zwar häufiger gegen die ihnen übertragene Aufgabe gewehrt und dem Patienten geraten, den Arzt bei der Visite zu befragen. Viele Kranke scheuten hiervor jedoch zurück. Freilich gibt es auch Menschen, die den Kopf in den Sand stecken und ihre Erkrankung nicht wahrhaben wollen. Solche Personen stellen jedoch eher die Ausnahme als die Regel dar. Denn erfahrungsgemäß wollen die meisten Kranken wissen, was ihnen fehlt. Dies ist ja auch der Grund, weshalb sie einen Arzt aufsuchen. Dennoch fällt es mitunter schwer, ihnen die volle Wahrheit zu sagen. Belastend kann eine eingehende Aufklärung etwa sein, wenn es sich bei der Erkrankung um ein Krebsleiden handelt. In solchen Situationen kommt es ganz besonders darauf an, dem Patienten Mut zu machen. Die Art und Weise, wie der Arzt dem Patienten die Diagnose vermittelt, hat

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Aufklärung oder Motivation des Patienten

einen enormen Einfluss auf den Lebenswillen des Betroffenen. Eine das Leben bejahende Grundhaltung ist dabei unerlässlich, zumal viele Therapien nur Aussicht auf Erfolg haben, wenn sie konsequent befolgt werden. Die Diagnose einer lebensbedrohlichen Erkrankung stürzt die meisten Menschen in tiefe Verzweiflung. Dennoch hoffen viele Betroffene bis kurz vor dem Tod, ihrem Schicksal doch noch entrinnen zu können. Diesen Lebenswillen machen sich häufig Scharlatane und Quacksalber zunutze. Mit angeblichen Wunderkuren erwecken sie bei den Patienten und ihren Angehörigen dabei vielfach falsche Hoffnungen. Demgegenüber ist ein seriöser Arzt bemüht, dem Patienten auf schonende Weise die Wahrheit beizubringen. Selbstverständlich sollte er dabei zurückhaltend vorgehen, zumal sich der Verlauf einer Erkrankung nie mit letzter Sicherheit voraussagen lässt, denn alle medizinischen Prognosen stützen sich lediglich auf Erfahrungen. Da jedoch keine Erkrankung der anderen gänzlich gleicht, gibt es zu jeder Regel auch Ausnahmen. So erlebt man etwa immer wieder, dass Patienten mit malignen Tumoren sehr viel länger leben als man aufgrund der Erkrankungsschwere vermuten würde und dass einige Betroffene das bösartige Krebsleiden sogar ganz überwinden.

Nicht alle Patienten können die volle Wahrheit allerdings verkraften. Solchen Kranken muss man das Recht auf Nichtwissen einräumen. Umgekehrt gibt es Befunde, die für den Betroffenen nicht oder kaum relevant sind. Wenig Bedeutung besitzen die Resultate diagnostischer Tests unter anderem, wenn sich hieraus keine therapeutischen Konsequenzen ergeben. Ein Beispiel stellen die Ergebnisse von Genomanalysen dar. So kennt man inzwischen eine Vielzahl von genetischen Mustern, die mit einem erhöhten Risiko für bestimmte Krankheiten einhergehen. Wie groß die Gefahr dabei im Einzelfall ist, lässt sich jedoch noch nicht sagen. Denn bei der Entstehung von Krankheiten spielen nicht nur die Gene, sondern auch Umweltfaktoren eine wichtige Rolle. Die Kenntnis des genetischen Hintergrunds kann zwar Hinweise darauf liefern, vor welchen Krankheiten man sich eingehend schützen sollte. Gleichzeitig besteht dabei aber die Gefahr, dass sich unter anderem Arbeitgeber und Versicherungen nach den genetischen Daten erkundigen, um das Erkrankungsrisiko eines Bewerbers oder Kunden ausloten zu können. In den USA hat man den Weg zu einem solchen gläsernen Patienten bereits beschritten. Natürlich muss man sich auch in Europa vor der Ersteinstellung oft einem Gesundheitscheck unterziehen. Genetische Analysen spielen dabei bislang allerdings keine Rolle.

6 Die Behandlung kranker Menschen

Bei der Wahl einer geeigneten Therapie müssen etliche Faktoren berücksichtigt werden. Neben der Schwere der Erkrankung zählen hierzu das Alter des Patienten und das Verhältnis zwischen dem zu erwartenden Nutzen und dem Risiko der verwendeten therapeutischen Maßnahme. Grundsätzlich verfolgt der Arzt dabei das Ziel, die Beschwerden des Kranken zu beseitigen und dessen ursprünglichen Gesundheits-

zustand wiederherzustellen (⊡ Abb. 9). Als Idealfall kann es gelten, wenn die Kurve in Abb. 9 nach rechts oben zeigt. In Wirklichkeit gelingt allerdings nur selten, eine Restitutio ad integrum – also eine vollständige Wiederherstellung des ursprünglichen Gesundheitszustands – zu erzielen. Denn jede Wunde hinterlässt Narben und jede Therapie besitzt Risiken und Nebenwirkungen. Je weiter eine Krankheit zudem

Beschwerden – weniger

ad integrum

palliativ

restitutiv

ad mortum

+ mehr

⊡ Abb. 9. Struktur der Therapie

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Die Behandlung kranker Menschen

pflegerisch

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konservativ

operativ

⊡ Abb. 10. Behandlungsmöglichkeiten

fortschreitet, desto schwerer lässt sie sich rückgängig machen. Im letzten Erkrankungsstadium geht es dann nur noch darum, die Schmerzen des Patienten zu lindern und diesem auf seinem letzten Lebensweg zu begleiten – gemäß dem ärztlichen Grundsatz: Salus aegroti nostra maximus lex. Was das Spektrum an Behandlungsmöglichkeiten angeht, gibt es im Wesentlichen drei große Therapiegruppen: Die persönliche Zuwendung, die internistische nichtinvasive Therapie und die chirurgische Behandlung. Zunehmend an Bedeutung gewinnt in letzter Zeit zudem die interventionelle Therapie, eine zwischen internistischer und chirurgischer Therapie angesiedelte neue Behandlungsart. Alle genannten Therapieformen ergänzen sich gegenseitig, stehen also nicht in Konkurrenz zueinander. Welche von ihnen jeweils den größten Nutzen verspricht, hängt von etlichen Faktoren ab und muss von Fall zu Fall entschieden werden (⊡ Abb. 10). Je eingreifender eine Therapie ist, desto sicherer muss die Diagnose sein. Denn jede Behandlung birgt Gefahren, selbst bei sehr sorgfältigem Vorgehen. Beispielsweise können Operationen und interventionelle Eingriffe lebensbedrohliche Blutungen und Infektionen hervorrufen, Medikamente Allergien oder andere schwere Nebenwirkungen verursachen. Für den Arzt besteht die Herausforderung darin, die

Risiken der verschiedenen therapeutischen Maßnahmen abschätzen und bei der Wahl einer geeigneten Behandlungsstrategie berücksichtigen zu können. Der erste Schritt auf dem Weg zu einer Therapieentscheidung stellt das persönliche Gespräch mit dem Patienten dar. Denn oft lassen sich Symptome nur dann richtig einordnen, wenn der Arzt dem Patienten aufmerksam zuhört, ja in diesen hineinhört. Dies gilt sowohl für Beschwerden somatischen als auch für solche psychosomatischen Ursprungs. Eine eingehende Kommunikation zwischen Arzt und Patient ist nicht zuletzt deshalb von erheblicher Bedeutung, da sich auf diese Weise Fehldiagnosen vermeiden lassen. Immer wieder kommt es nämlich vor, dass Beschwerden leichtfertig auf psychische Ursachen zurückgeführt und daher nicht ernst genug genommen werden. In meiner Ausbildungszeit habe ich einen solchen Fall erlebt, der mich sehr bewegt hat: Eine Frau, die nach dem Tod ihres Mannes an schwerer Niedergeschlagenheit litt, klagte beständig über Bauchschmerzen und Appetitlosigkeit. Die behandelnden Ärzte hielten die Beschwerden für eine Folge der depressiven Gemütslage und behandelten die betroffene daher mit Antidepressiva. Erst als sich der Zustand der Patientin akut verschlechterte, stellte sich heraus, dass diese ein – zum Zeitpunkt der Diagnose bereits weit fortgeschrittenes – Magenkarzinom aufwies.

Persönlicher Bereich: Zuwendung und Pflege

Im Folgenden werde ich auf die vier großen Therapiegruppen näher eingehen und beschreiben, welchen Stellenwert sie in der heutigen Medizin einnehmen oder einnehmen sollten.

Persönlicher Bereich: Zuwendung und Pflege In diesem Bereich steht der persönliche Kontakt des Patienten mit dem Arzt, der Pflegekraft und dem Physiotherapeuten im Vordergrund. Die persönliche Zuwendung beinhaltet unter anderem, dem Patienten aufmerksam zuzuhören, ihm Trost zu spenden, seine Sorgen ernst zu nehmen und ihm Mut zu machen. Darüber hinaus spielen dabei pflegerische Aspekte eine wichtige Rolle. Diese können vom reinen Handauflegen, über einen Verbandwechsel bis hin zur Versorgung auf der Intensivstation und zur Physiotherapie in der Reha-Klinik reichen. Dem intensiven Kontakt mit dem Kranken kommt aus diesem Grund eine wichtige Bedeutung zu, weil viele Menschen die moderne Hightech-Medizin als Bedrohung empfinden. Je mehr Medizintechnologie eine Behandlung daher erfordert, desto wichtiger ist es, die persönliche Zuwendung nicht aus den Augen zu verlieren.

Nicht-invasive Therapieformen: Balneotherapie Phytotherapie Thalassotherapie Einreibungen Einlauf Spülungen Massagen Salbentherapie

Gipstherapie Diät Pflege Wickel Licht Bewegungstherapie Pflaster

Die Säulen der Krankenpflege sind Krankenschwestern und -pfleger. Welchen enormen körperlichen und emotionalen Einsatz diese Fachkräfte erbringen müssen, wird von der Öffentlichkeit nicht immer gebührend gewürdigt oder auch unterschätzt. Ohne eine sachgerechte Pflege vermag jedoch selbst die beste Medizin nur wenig zu leisten. Die meisten Menschen erkennen den Wert einer guten Pflege allerdings erst, wenn sie hierauf verzichten müssen. In unserer christlichen Kultur hat die Krankenpflege eine lange Tradition, zählte sie doch zu den sieben

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Werken der Barmherzigkeit. Aus diesem Grund zählte es auch meist zum Aufgabenbereich von Ordensschwestern, sich um kranke Menschen zu kümmern. Die erste konfessionell unabhängige Krankenpflegeschule entstand im 19. Jahrhundert und wurde von der englischen Krankenschwester Florence Nightingale gegründet. Eine Weiterentwicklung der stationären Pflege stellen heute die Heimpflege, das Hospiz und die ambulante Betreuung von Langzeitkranken dar. Eine wichtige Rolle spielt die persönliche Zuwendung außerdem in der Physiotherapie, der Wiederherstellung der Körperfunktionen etwa mit Hilfe von Atemübungen und Bewegungstherapien, um nur einige Beispiele zu nennen. Das gleiche Ziel verfolgen auch andere Formen von Heilanwendungen, etwa Fangopackungen, Heubäder, Massagen und, nicht zu vergessen, die Heilbäder. Die gesundheitsfördernden Wirkungen von Heilquellen waren schon den alten Griechen vertraut und auch die Römer waren stets auf der Suche nach heilsamen Quellen, die sie ja auch in etlichen europäischen Regionen ausfindig machten wie beispielsweise in Aachen, Baden-Baden, Baden bei Wien und etlichen weiteren Orten. Die Bäderkuren dienten damals nicht nur gesundheitlichen Zwecken, sondern sie besaßen darüber hinaus auch gesellschaftliche Funktionen. Seit Ende des 19. Jahrhunderts hat das Kurwesen dann seinen Siegeszug angetreten und besitzt inzwischen bei der Rehabilitation und Prävention unzähliger Krankheiten einen hohen Stellenwert. Ein Pionier dieser Bewegung war der Pfarrer SEBASTIAN KNEIPP, dessen Kurkonzept bis in die heutige Zeit bekannt ist. Das wachsende Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung hat den alten Kureinrichtungen wieder zu neuem Leben verholfen. Mittlerweile schießen überall neue Thermen und Heilbäder aus dem Boden und immer mehr Hotels bieten ihren Kunden aufwendige Wellness-Anlagen an. Denn viele vom Alltagsstress geplagte Menschen legen Wert darauf, in ihrer Freizeit mehr für sich und ihre Gesundheit zu unternehmen. Das Spektrum an gesundheitsfördernden Kuren wird inzwischen auch zunehmend größer. Es reicht von den klassischen Bäderkuren und Massagen bis hin zu Licht-, Stein- und Geruchstherapien. Solche Heilanwendungen befriedigen das Bedürfnis des modernen Menschen, die Einheit von Körper, Geist und Seele wiederherzustellen. Der enorme Erfolg der Wellness-Industrie ist nicht zuletzt ein Hinweis darauf, wie groß dieses Verlangen in der Bevölkerung ist.

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Die Behandlung kranker Menschen

Medikamentöser Bereich: die internistische, nichtinvasive Therapie

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Definitionsgemäß handelt es sich dabei um Therapien, die ohne chirurgischen Eingriff auskommen. Im Anfangsstadium lassen sich die meisten Krankheiten auf diese Weise behandeln. Das Spektrum an internistischen Therapiemöglichkeiten ist dabei enorm. Es umfasst an einem Ende die abwartende Haltung – etwa Fieber messen, Bettruhe verordnen und einen Verband anlegen – und am anderen die Verschreibung von Arzneimitteln (s. Übersicht). Die medikamentöse Therapie nimmt in der internen Medizin eine herausragende Stellung ein. Dank des Fortschritts im Bereich der Pharmakologie lassen sich heute viele Krankheiten, die vormals tödlich waren oder schwere Schäden hinterlassen haben, wirksam angehen. Zu den wichtigsten Errungenschaften zählen dabei die Antibiotika, da sie vielen Infektionskrankheiten ihren Schrecken genommen haben. Auch was die Darreichungsform, die Galenik und damit die Verträglichkeit von Medikamenten angeht, konnten in den letzten Jahrzehnten enorme Forschritte erzielt werden. Einige Medikamente kann man etwa in Form von Tabletten, Kapseln, Zäpfchen oder Säften einnehmen, andere lassen sich inhalieren oder injizieren und wieder andere in die Blutbahn träufeln.

Medikamentöse Therapie, z. B.: Kardiaka Spasmolytika Zytostatika Antibiotika Rheumatika Hormone Schmerzmittel Opiate Schlafmittel Vitamine

Tabletten Salben Suppositorien Pulmonal. Spray Inhalationen Psychotherapeutika Neurologische Präparate Nierenpräparate Cholagoga

Da alle wirksamen Medikamente auch Komplikationen hervorrufen können, setzt jede medikamentöse Therapie eine klare Indikation voraus. Die Homöopathen prangern gern die Nebenwirkungen der in der Schulmedizin verwendeten Wirkstoffe an. Dennoch sind diese vielfach unverzichtbar. Andererseits gibt es inzwischen erhebliche Bemühungen, die Verträglichkeit der herkömmlichen Medikamente zu verbessern. Mit Hilfe von molekularbiologischen Verfahren

scheint dies inzwischen zunehmend besser zu gelingen. Denn solche Technologien erlauben es, sehr spezifisch wirkende Medikamente zu erzeugen. Sie ebnen damit einerseits den Weg für eine individuelle, auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnittene Therapie. Andererseits dürften sie auch zu einer besseren Therapietreue – Compliance genannt – des Patienten beitragen. Denn viele Therapien schlagen allein deshalb fehl, weil der Kranke seine Tabletten nicht regelmäßig einnimmt. Zum Teil mag hierbei Vergesslichkeit im Spiel sein, oft liegt es jedoch auch an unerwünschten Nebenwirkungen, wenn der Patient seine Medikamente eigenmächtig absetzt.

Interventioneller Bereich: interventionelle Therapie Interventionelle Therapien haben in den vergangenen Jahrzehnten enorm an Bedeutung gewonnen. Ihre Entstehung verdanken sie der invasiven Diagnostik. Denn die Einführung von Untersuchungssonden hat einige Ärzte auf den Gedanken gebracht, auch die Behandlung mit minimal-invasiven Werkzeugen zu versuchen. In der Folge wurden etliche Geräte entwickelt, mit denen sich Defekte und Krankheiten über kleine Zugänge in der Haut lokal angehen lassen. Mit Hilfe von über das Gefäßsystem eingeführten Kathetern kann man heute etwa verengte Gefäße aufdehnen, Schrittmacher ins Herz implantieren und Medikamente an Ort und Stelle applizieren. Besonders weit gediehen ist die Kathetertechnologie in der Kardiologie, wo sie vor allem zur Behandlung von Verengungen der Herzkranzarterien dient. In den 1980er Jahren wurden solche Stenosen noch mit dem Ballonkatheter aufgesprengt, während man sie heute fast immer mit – über Katheter eingebrachte – metallenen Gefäßstützen, so genannten Stents, versieht. Die Erfolge der interventionellen Kardiologe sind beachtlich, lassen sich Bypass-Operationen dadurch doch vielfach vermeiden. Mittlerweile werden die kardiologischen auch zur Behandlung von Gefäßengpässen in anderen Körperregionen eingesetzt, etwa in der Niere, den Beinen und der Halsschlagader. Freilich hat auch diese Technologie ihre Grenzen. So kommt es dabei in 5–50 % der Fälle zu Rückfällen, die entweder einen neuen Kathetereingriff oder eine Bypass-Operation erfordern. Ebenfalls auf einem fortgeschrittenen Entwicklungsstand befindet sich die interventionelle Therapie anhand von Endoskopen. So gibt es mit Lasern

Chirurgischer Bereich: operative Medizin

ausgerüstete Endoskope, mit denen man Magenblutungen zum Stillstand bringen oder auch die Retina am Untergrund befestigen kann. Andere Modelle dienen dazu, Gallensteine aus den Gallengängen zu entfernen und wieder andere erlauben es, Darmpolypen abzutragen. Die interventionellen Techniken sind heute leistungsfähiger denn je und dürften sich in Zukunft noch stärker durchsetzen. Denn die meisten Patienten unterziehen sich lieber einem kleinen Eingriff als einer – meist sehr viel belastenderen – Operation. Die interventionelle Therapie wird sich daher vor allem auf Kosten der Chirurgie weiter verbreiten. Ziel dabei ist es, mit immer kleineren Werkzeugen und Sonden eine zunehmend größere Zahl an Krankheiten anzugehen. Aufgrund der geringen Invasivität verkürzt sich damit zugleich die Dauer des Krankenhausaufenthalts, zunehmend mehr Menschen können ambulant behandelt werden und daher früher an den Arbeitsplatz zurückkehren.

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heblichem Maße von der Einführung interventioneller Techniken profitiert hat. Da diese Verfahren zumeist auch interoperativ angewandt werden können, haben sie das Spektrum der chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten merklich erweitert. Interventionelle Therapieformen: ▬ PTCA ▬ Stents ▬ Endoskopie, Lasertherapie ▬ Intensivtherapie ▬ Elektrostimulation ▬ Defibrillatoren Operative Therapieformen: ▬ chirurgisch: Herz, Unfall, Orthopädie, Kinder, Kiefer, Gynäkologie, allg. Chirurgie, Augen, plastische Chirurgie, Neurochirurgie ▬ rekonstruktiv ▬ palliativ ▬ ersetzend: Organersatz durch künstliche (Implantate und Organe) und Spenderorgane

Chirurgischer Bereich: operative Medizin Enorme Erfolge vorweisen kann nicht zuletzt auch die Chirurgie, die sich besonders im letzten Jahrhundert maßgeblich weiterentwickelt hat. Einen Triumph stellte dabei der Organersatz dar, doch haben auch weniger spektakuläre chirurgische Eingriffe die Medizin merklich vorangebracht. Dies gilt etwa für die Entfernung von Krebsgeschwülsten und die Rekonstruktionen defekter Körperteile anhand mikrochirurgischer Verfahren. Nicht unerwähnt bleiben darf zudem, dass auch die Chirurgie in er-

Ohne die Fortschritte im Bereich der Anästhesiologie wären diese Errungenschaften nicht denkbar gewesen. Denn erst die Entwicklung von den Patienten in einen schmerzfreien Zustand versetzenden Narkotika hat den Weg für aufwendigere Operationen geebnet (⊡ Abb. 11). Einen wichtigen Fortschritt stellt dabei auch die Weiterentwicklung der die Chirurgie unterstützenden Methoden dar. Nennenswert sind dabei beispielsweise die Apparaturen zur Überwachung und zur Unterstützung der Kreislauffunktionen, z. B. die Herz-Lungen-Maschine.

⊡ Abb. 11. Einblick in eine Intensivstation

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Die Behandlung kranker Menschen

⊡ Abb. 12. Implantation eines Spenderherzens, in der Tiefe war vorher das erkrankte Herz

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⊡ Abb. 13. Künstliches Herz: Ellipsoidherz nach Unger, das seine klinische Effektivität seit 1986 mehrmals beweisen konnte

Chirurgen müssen sich zudem beständig neuen Herausforderungen stellen, zumal die Entwicklung auch in ihrem Fachgebiet nie stillsteht. Im interventionellen und chirurgischen Bereich spielt die berufliche Erfahrung aber eine herausragende Rolle. Denn kleine Fehler können hier teilweise schwerwiegende Folgen haben. Insofern müssen sich Operateure und interventionell tätige Ärzte vor jedem Eingriff die Frage stellen, inwieweit sie sich diesen zutrauen. Die Organtransplantation (⊡ Abb. 12), lange ein unerreichbar erscheinendes Ziel, stellt einen Etappensieg der Chirurgie im letzten Jahrhundert dar. Seit den 1960er Jahren hat sich zuerst die Transplantation der Niere und später jene des Herzen etabliert. Inzwischen können solche Organtransplantationen als Routineeingriffe gelten. Dass Patienten mit Spenderorganen inzwischen bis zu 20 Jahre lang leben, liegt in erster Linie an den Fortschritten bei der Vorbeugung und

Behandlung von Abstoßungsreaktionen. Dennoch begrenzen solche Immunreaktionen vielfach die Lebensdauer des verpflanzten Gewebes. Hinzu kommt, dass die Zahl der Organspender zu gering ist, um den Bedarf an Transplantaten zu decken. Der Mangel an Spenderorganen ist auch einer der Gründe, weshalb die Entwicklung von künstlichen Organen vorangetrieben wurde. Was die Entwicklung von Kunstherzen anbelangt, so werden solche Apparate immer kleiner und leistungsfähiger. Bislang verwendet man die künstlichen Unterstützungspumpen allerdings fast nur, um die Zeit bis zur Herztransplantation zu überbrücken (⊡ Abb. 13). Es gibt jedoch auch Patienten, die bereits mehrere Jahre mit einem Kunstherzen leben. Der künstliche Organersatz hat freilich ebenfalls Limitationen. Denn die künstlichen Oberflächen begünstigen einerseits die Gefahr von Infektionen und andererseits jene von Thrombosen.

7 Tod, Ende des Lebens

Natürlicher Tod Leben und Tod sind zentrale Fragen des menschlichen Lebens und selbstverständlich auch in der Medizin, die am Beginn des Lebens und beim Tod ständig zum Tragen kommen. Diese tief menschlichen Eckpunkte sind im Prinzip sehr schlichte Vorgänge. Der Tod ist ein zentraler Bestandteil des Lebens und spielt daher auch in der Medizin eine wichtige Rolle. Definitionsgemäß beginnt er mit dem Erlöschen der Hirnfunktionen. Der hiervon abgeleitete Begriff des Hirntods hat in der Bevölkerung allerdings wiederholt für Unbehagen gesorgt. Er stammt von der im Jahr 1959 von MOLLARET und GOULLON geprägten Bezeichnung des „Coma dépassé“, dem irreversiblen Funktionsausfall von Groß- und Stammhirn. Im deutschsprachigen Raum wurde der Begriff „coma dépassé“ als Hirntod übersetzt, im englischsprachigen entsprechend als „brain death“. Schon BICHAT bemerkte, dass der Tod eines Menschen beim Gehirn beginnt und dann auf die anderen Körperteile übergreift. Dieser Prozess kann Stunden bis Tage dauern und entspricht der Beschreibung von SCHOPENHAUER (zitiert bei HAMPERL), wonach ein Mensch nicht stirbt, sondern aufhört zu leben. Diese Beobachtungen wurden freilich in einer Zeit gemacht, in der die Medizin noch sehr viel weniger leistungsfähig war und die Menschen größtenteils im häuslichen Umfeld starben. In unserer Zeit spielen sich der Anfang und das Ende des Lebens demgegenüber häufiger im Krankenhaus ab.

Der Tod wird hier aber oft zum Störenfried, passt er doch nicht in unsere Vorstellung einer optimalen Therapie. Eine mit allen Mitteln der modernen Medizin erzielte Lebensverlängerung kann den Prozess des Sterbens unnötig hinauszögern, ja in eine unerträgliche Qual verwandeln. Das Gebot der Menschlichkeit gebietet es indes, die Grenzen des medizinisch Machbaren zu erkennen und den Patienten in Frieden sterben zu lassen. Die Verlagerung des Todes aus dem familiären Kreis in das eher unpersönliche Umfeld der Krankenhäuser mag auch einer der Gründe sein, weshalb die Definition des Hirntods als endgültiger Tod des Menschen auf so viel Skepsis stößt. Denn mit Hilfe der modernen Medizin lassen sich die Kreislauffunktionen hirntoter Menschen vielfach noch lange Zeit aufrechterhalten. Dies erlaubt es, die für eine Transplantation vorgesehenen Organe am Leben zu halten. Außenstehende gewinnen dabei allerdings mitunter den Eindruck, der Patient sei noch gar nicht verstorben und werde daher bei lebendigem Leib „ausgeschlachtet“. In den letzten Jahren haben die Vorbehalte in der Bevölkerung, was die Verpflanzung der Organe hirntoter Menschen angeht, daher spürbar zugenommen. Diese ernstzunehmenden Bedenken lassen es dringlich erscheinen, den Begriff des Hirntods zu verlassen und durch einen anderen, weniger belasteten zu ersetzen. In Frage kommt dabei der Ausdruck Coma egressum, ein dem ärztlichen Handeln sehr viel

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Tod, Ende des Lebens

näher stehender Begriff. Dieser bezeichnet das endgültige, über das Leben hinausreichende Koma, das den körperlichen Tod des Menschen bedingt und aus dem der Mensch nicht mehr erwacht. Dabei kommt es zu einem irreversiblen Ausfall aller Hirnfunktionen, der sich in einer Instabilität des Kreislaufs, einem Diabetes insipidus und einer Hypothermie äußert. Hervorgerufen wird das Coma egressum unter anderem durch schwere Blutungen, Verletzungen, ausgedehnte Tumore des Gehirns, Sauerstoffmangel des Hirngewebes, eine Hirnschwellung und Vergiftungen. Das bei solchen Schädigungen auftretende Hirnödem hat zur Folge, dass die Hirndurchblutung zum Erliegen kommt und das Hirngewebe abstirbt. Der das „Coma egressum“ kennzeichnende Funktionsausfall des Gehirns entspricht jenem des so genannten Hirntods und lässt sich ebenso zweifelsfrei feststellen. Wie bei der Diagnose eines Hirntods kommt es dabei darauf an, den Ursprung der Hirnläsion zu kennen, reversible Ausfälle der Hirnfunktion auszuschließen und zudem nachweisen zu können, dass die Hirnstammreflexe fehlen, das EEG keine elektrische Aktivität mehr aufweist und das Hirn nicht mehr durchblutet ist. Bei Erwachsenen sollte die Beobachtungszeit dabei zwölf Stunden betragen, bei Säuglingen 72 Stunden. Die Feststellung des Coma egressum ist von entscheidender Bedeutung: ▬ Für die Intensivtherapie bedeutet das Coma egressum, dass die Maximaltherapie beendet und das Sterben eingeleitet werden sollte. ▬ Für die Angehörigen bedeutet das Coma egressum das endgültige Abschiednehmen. ▬ Für die Organspende ist die Feststellung des Coma egressum unabdingbar und mit den heutigen Methoden und Wissen einwandfrei belegbar. Die Kriterien und Entscheidungshilfen sind als zweifelsfrei anzusehen. Die herausragenden Erfolge der Transplantationsmedizin haben die grundlegende Auseinandersetzung mit dem Tod und dem Sterben vielfach vergessen lassen. Auch tragen sie in erheblichem Maße zu dem Unbehagen bei, das viele Menschen angesichts der Verwendung von noch „warmen“ Leichen als menschliches Ersatzteillager empfinden. Denn dabei entsteht der Eindruck, der Spender werde zur Organbank degradiert. Einem Sterbenden im „Coma egressum“ Organe zu entnehmen, lässt sich andererseits vertreten, wenn man die Organspende als Solidarakt oder auch christliche Hilfeleistung versteht. Denn der endgültig aus

dem Leben Scheidende gibt dabei ein lebenswichtiges Organ an einen leidenden Menschen weiter, der ohne diese lebensrettende Maßnahme dem Tod geweiht wäre. Dieser Paradigmenwechsel bedeut freilich, dass wir uns mit dem Tod und dem Prozess des Sterbens sehr viel intensiver auseinandersetzen. Nach Nestroy gibt es keinen Tod in den Fakultäten, sondern nur unheilbare Erkrankungen. Auch in unserer modernen Welt wird der Tod oftmals als Kapitulation und Erfolglosigkeit angesehen. Es ist daher an der Zeit, diesen wieder als einen natürlichen Bestandteil des Lebens zu akzeptieren.

„Künstlicher Tod – neue Ethik?“ Die traditionelle Ethik der Unantastbarkeit des Lebens hat das Denken des Menschen und dessen Entscheidungen über 2000 Jahre bestimmt. Von verschiedenen Seiten wird nun diese Maxime in Frage gestellt, in vielen Ländern wird die Unantastbarkeit des menschlichen Lebens nicht mehr als oberstes Gut gesehen. Dieser postulierte Paradigmenwechsel findet durch das Erstarken des Neoliberalismus und des Sozialdarwinismus wachsende Zustimmung und wird hierzulande von den Bürgern, die unter dem Eindruck der unentwegt verkündeten Unbezahlbarkeit medizinischer Leistungen stehen, auch nachvollzogen. Denn wir werden heute beständig mit der Frage konfrontiert: „Können wir uns alles, was medizinisch sinnvoll ist, auch leisten?“ Zunehmend häufiger wird deshalb nach einer „neuen Ethik“ gerufen, einer Ethik, in der menschliches Leben nur durch Handlungen Sinn und Wert erlangt, also eine Ethik auf utilitaristischer Basis. Vorraussetzung für sinnstiftendes Handeln sind Eigenschaften wie Selbstbewusstsein, Selbstkontrolle, Gedächtnis, Kommunikationsfähigkeit sowie Sinn für Zukunft und Zeit. Erst durch diese Qualitätsmerkmale erlangt das menschliche Leben Würde, Wert und Recht. Dies hat zur Folge, dass die Universalität der Menschenrechte in Frage gestellt wird, die jedem Menschen – unabhängig von seinem Alter, seiner Gesundheit und Leistungsfähigkeit, von seiner Hautfarbe und seinem Geschlecht – die Unverletzlichkeit seiner Person und die Unantastbarkeit seiner Würde garantieren. Unsere Gesellschaft wird zunehmend von sozialdarwinistischen und utilitaristischen Vorstellungen geleitet. Die durch den medizinischen Fortschritt bedingte Abnahme des Leidens in vielen Teilen dieser Welt führt zum Postulat der absoluten Leidfreiheit.

Die aktive Sterbehilfe und der Tod auf Verlangen

Als Folge davon scheint auch unsere Generation einem neuen Zeitalter der Euthanasie zuzustreben. Forderungen nach Euthanasie werden immer lauter, Juristen, Philosophen und Soziologen glauben wiederum den Wert oder den Unwert eines Lebens bestimmen zu können. Die Befürworter der aktiven Sterbehilfe glauben, dadurch dem Tod seinen Schrecken zu nehmen. Ich bin zutiefst überzeugt, dass im Gegenteil die aktive Sterbehilfe dem Leben neuen Schrecken zufügen wird. Kürzlich haben in Deutschland die Justizminister von Bund und Ländern die Forderung des Hamburger Justizsenators, des Christdemokraten Roger Kusch, zurückgewiesen, die Tötung auf Verlangen und den assistierten Suizid zu erlauben. Sie befürchten mit Recht die Gefahr eines Dammbruchs und eines unkontrollierbaren Missbrauchs. Auch die Gründung einer deutschen Niederlassung des Schweizer Sterbehilfevereins „Dignitas“ in Hannover hat die Diskussion über die aktive Sterbehilfe neu aufleben lassen: Gefordert wird eine schnelle gesetzliche Lösung für einen schnellen, guten Tod. Eine unmissverständliche Stellungnahme der Ärzte ist dringend erforderlich.

Die aktive Sterbehilfe und der Tod auf Verlangen Ein im April 2001 in den Niederlanden verabschiedetes Gesetz klammert die Tötung von kranken Menschen aus Strafrecht und Strafverfolgung aus, wenn drei Bedingungen erfüllt sind: ▬ Der Patient muss unheilbar krank sein, ▬ unerträglich leiden und ▬ den Todeswunsch freiwillig, deutlich und wiederholt angemeldet haben. Der Arzt ist aufgefordert, „sorgfältig zu handeln, einen Kollegen zu Rate ziehen und nach der Tat den Tod dem Leichenbeschauer der jeweiligen Stadt oder Gemeinde melden.“ Was „unerträgliches Leiden“ ist, bestimmt der Arzt, und dies ist ethisch unhaltbar. Nach dem neuen Gesetz entscheidet nicht mehr der Staatsanwalt, ob Ärzte gesetzeskonform gehandelt haben und somit straffrei bleiben, sondern eine Kommission aus Juristen, Medizinern und Ethikern. Die vorsätzlichen ärztlichen Tötungen machten 1995 bereits 2,4 % aller Sterbefälle aus, in Zahlen ausgedrückt waren es ca. 60.000, darunter sehr viele alte und höchstaltrige Menschen, denen „Hoffnungs-

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losigkeit“ attestiert wird: In ca. einem Drittel dieser Fälle wurde ohne ausdrückliche oder mutmaßliche Zustimmung der Betroffenen getötet. Genaue Zahlen liegen aber nur für 1995 vor. Insgesamt 90 % der Bürger sollen mit dem Euthanasiegesetz einverstanden sein, ja dieses als hervorragende Leistung im Rahmen einer emanzipatorischen Entwicklung feiern. Es gelte, überflüssige Einschränkungen über Bord zu werfen: „Ein neuer Tod in einer neuen Zeit“. 50.000 Holländer haben infolgedessen bereits vorsorglich einen Antrag auf Euthanasie gestellt. Bereits von Beginn an beschränkte sich die Erlaubnis zu töten nicht auf Menschen, die ihr Einverständnis zur Euthanasie geben. In Zukunft soll für diese Patienten, vor allem ernsthaft Demenzkranke, eine zweite Kommission zuständig sein. Zu bedenken ist ferner, dass nur bei 40 % der Tötungen die Meldepflicht eingehalten wurde. Folgende Paradoxie scheint unbemerkt geblieben zu sein: In der Erläuterung zum Gesetz wird nicht nur die „Barmherzigkeit“ als „das zentrale Element der ethischen Legitimation des Arztes bei der Euthanasie“ genannt, sondern auch besonders die Selbstbestimmung der Patienten gepriesen, gleichzeitig werden aber Menschen getötet, die nicht in der Lage sind, ihre Einwilligung zu geben. Als ausschlaggebendes Motiv für die unverlangte „Sterbehilfe“ gaben Ärzte keineswegs nur „unerträgliches Leiden“ an, das sie ja hätten behandeln können, sondern begründeten ihr Tun mit Angaben wie: „Angehörige wurden nicht damit fertig“ oder „Die Lebensqualität des Patienten ist zu niedrig“. Statistisch ist nicht mehr erfassbar, ob Krebs- oder AidsPatienten und behinderte Neugeborene oder demente Menschen mittels „Euthanasie“ oder an der Grundkrankheit sterben. In den Niederlanden hat das Sterbehilfegesetz nicht den Druck von Gesellschaft und Ärzten genommen, sondern diesen vielmehr erhöht. Der Kreis der zu Euthanasierenden wurde kontinuierlich ausgedehnt, auch auf psychisch Kranke und Demenzkranke. Bald werden auch Menschen mit sozialem Leiden oder Lebensüberdruss und Neugeborene einbezogen. Belgien hat am 28. Mai 2002 ebenfalls ein „Gesetz zur Sterbehilfe“ erlassen. Nach diesem Gesetz ist nicht nur eine „infolge eines Unfalls oder einer unheilbaren Krankheit ausweglose Situation“ Bedingung der Zulassung der aktiven „Sterbehilfe“, diese ist auch ganz allgemein im Falle eines „dauernden und unerträglichen physischen oder psychischen Leidens“ erlaubt. Zu diesem Gesetzestext scheint eine klare Stellungnahme notwendig. Da physisches Leiden

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Tod, Ende des Lebens

lange vor dem natürlichen Verlöschen des Lebens „unerträglich“ sein kann, wäre es in diesen Fällen ehrlicher und korrekter nicht von „Sterbehilfe“, sondern von „Tötung auf Verlangen“ zu sprechen. Die zweite Zielrichtung, die das Gesetz für eine „aktive Sterbehilfe“ vorsieht, ist gerade für den Psychiater erschreckend und zutiefst unzumutbar: Erstmals wird in der modernen Rechtsgeschichte die subjektive Lebensablehnung und die Todessehnsucht zum objektiven Rechtsanspruch auf staatlich sanktionierte Lebensverkürzung. Viele Menschen erleben in einer schweren depressiven Episode, nach einer traumatisierenden Situation oder im Rahmen einer schizophrenen Psychose ihr Leben als unerträglich: Die Einleitung einer aktiven Therapie und entsprechende Unterstützungsmaßnahmen sind in diesen Fällen vordringliches Gebot. Das Gesetz aber qualifiziert menschliches Leben zu „lebensunwertem Leben“, das im Namen des Staates vernichtet werden kann! Dies war im 3. Reich üblich und hat 6 Millionen Menschen das Leben gekostet. Ein weiteres Argument kommt dazu: „Dauerhaftes und unerträgliches psychisches Leiden“ kann Entscheidungsprozesse beeinträchtigen, die Urteilsfähigkeit herabsetzen sowie die Dispositions- und Diskretionsfähigkeit eines Menschen beeinflussen. Erschreckend ist somit einerseits die Tatsache, dass die Tötung eines Menschen anstelle einer zielgerichteten Therapie tritt, andererseits die rechtlichen Voraussetzungen auch bei psychisch Kranken gegeben scheinen, die nach unserem Rechtsverständnis in der Urteilsfähigkeit so eingeschränkt sind, dass sie keine verantwortbaren Entscheidungen zu treffen vermögen. Nicht nur die Tatbestände, die einen Anspruch auf aktive Sterbehilfe rechtfertigen sollen, sind zweifelhaft, auch das Verfahren selbst ist sehr mangelhaft. So muss der Patient eine mündliche oder schriftliche Willenserklärung abgegeben haben. Ist diese aber nicht älter als fünf Jahre, wird die Tötung auch vollzogen, wenn der Patient – beispielsweise nach einem Unfall – nicht bei Bewusstsein ist und sich in einem aussichtslosen Zustand befindet. Die Möglichkeit, dass sich in der Zwischenzeit die Einstellung gewandelt haben könnte, wird nicht berücksichtigt. Bei akuten Fällen muss sich der Arzt überzeugen, dass der Sterbewillige zum Zeitpunkt des Ersuchens volljährig, handlungsfähig und bei Bewusstsein war. Ist ein Sterbewilliger krank, aber nicht in der Nähe des Todes, muss er seinen Wunsch schriftlich niederlegen und datieren. Der erste kontaktierte Arzt muss einen zweiten heranziehen, der entweder Facharzt

für die jeweilige Erkrankung oder aber Psychiater ist. Zwischen dem Ersuchen und dem zum Tode führenden ärztlichen Eingriff müssen vier Wochen liegen. Der mit der „aktiven Sterbehilfe“ beauftragte Arzt kann die Tötung auch an einen Helfer übergeben. Der Gesetzestext betont, dass der Antrag auf Tötung nicht einem „äußeren Druck“ folgen darf. Subtilen Druck ausüben kann aber einerseits das persönliche, familiäre Umfeld des Antragsstellers, besonders leicht durchführbar und zugleich besonders schwer nachweisbar bei alten oder psychisch kranken Menschen. Andererseits zermürbt viele auch das beständig wiederholte Argument der finanziellen Belastung durch hohe Betreuungskosten bei langem Siechtum. Diese Gefahrenmomente scheinen auch die Initiatoren des Gesetzes bemerkt zu haben und suchten diese durch ein Gesetz über die Ausweitung der Palliativmedizin etwas zu entkräften. Auch den belgischen Gesetzgebern fehlte schließlich der Mut, die aktive Sterbehilfe bzw. die Tötung auf Verlangen als rechtlich eigenständige Todesart zu definieren und diese somit in der Sterbestatistik des Landes auszuweisen. Die so getöteten Menschen werden als „natürliche Todesfälle“ definiert. Ein weiterer Widerspruch besteht zwischen dieser Bestimmung und den gesetzlich vorgeschriebenen Prozedere nach erfolgter Tötung. Der Arzt muss vier Tage nach dem Tod des Menschen alle Schritte dokumentiert haben und diese einer aus Ärzten, Juristen und anderen Fachleuten bestehenden Kontrollkommission vorlegen. Bestehen Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Tötung, bedarf es einer Zwei-Drittel-Mehrheit der Kommissionsmitglieder, um die Staatsanwaltschaft einzuschalten. Eine gegen das Gesetz, also widerrechtlich durchgeführte, staatlich aber grundsätzlich genehmigte Tötung kann damit jedoch nicht mehr ungeschehen gemacht werden! Der Präsident der Deutschen Bundesärztekammer HOPPE fand klare Worte zum belgischen Euthanasiegesetz: „Ohne entschiedenen Widerstand wird es wohl eines Tages dazu kommen, dass schwerkranke Menschen eine Genehmigung einholen müssen, um weiterleben zu können.“ Wenn das Weiterleben nur eine von zwei legalen Optionen ist, wird jeder rechenschaftspflichtig, der anderen die Last seines Weiterlebens aufbürdet. Alter und Verfall sind offenbar als Gespenst möglicher eigener Zukunft so angstauslösend, dass hierdurch unbewusste Aggressionen und archaische Formen der Abwehr gegen ihre Repräsentanten mobilisiert werden (H. LAUTER).

Euthanasiegesetze in der Vergangenheit

Die in den Niederlanden und in Belgien geltenden Kriterien sind äußerst unscharf und beliebig auslegbar. Ein Arzt, der auch in bester Absicht und auf ausdrücklichen Wunsch eines Patienten die Rolle des Todbringers übernimmt, verkennt die Tatsache, dass das verzweifelte Todesverlangen meist die chiffrierte Bitte nach individueller Zuwendung, nach Linderung von unerträglichen Schmerzen und Leidenszuständen oder nach ärztlicher Lebens- und Sterbebegleitung bedeuten (H. LAUTER) Was sich aber nach außen hin als frei gewählte Entscheidung darstellt, kann – nach H. LAUTER – „auch aus dem starken Erwartungsdruck einer Leistungsgesellschaft resultieren, die den alten, gebrechlichen und unproduktiven Menschen durch Rollenentzug, unterlassene Hilfeleistung, Ausrangieren, Ghettobildung oder Altenexport und andere Formen schleichender Euthanasie aus der gemeinsamen Lebenswelt ausschließt und ein soziales Todesurteil über ihn verhängt“. Viele behinderte und betagte Menschen wünschen ihren Angehörigen nicht zur Last zu fallen und lehnen infolgedessen eine lang dauernde Pflege ab. Solche Wünsche sind aber gesellschaftlich manipulierbar und können leicht zur Aufforderung umgemünzt werden, sich beim Auftreten einer chronischen Behinderung zu suizidieren. Das unterstellte eigene Verlangen entlarvt sich somit allzu häufig als das Verlangen Dritter (H. LAUTER). Der „würdige Freitod“ findet in der Bundesrepublik Deutschland und in Österreich zunehmend Befürworter. In der Bevölkerung herrscht aber große Unsicherheit, da die Manipulationsmöglichkeiten sehr groß sind. Zustimmung und Ablehnung hängen sehr von der Fragestellung ab, einmal sind 74 % für die aktive Sterbehilfe, dann wieder nur 35 %. Oft werden zur Begründung der aktiven Sterbehilfe krankenhausökonomische Studien zitiert, die gezeigt haben, dass die letzten 3 Lebensmonate eines Menschen mehr kosten, als die gesamte Lebenszeit davor. Mit dem alles beherrschenden Schlagwort der „Einsparungen“ sind heute kaum vorstellbare Konsequenzen für Moral, Ethik, Solidarität und Mitmenschlichkeit verbunden.

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Euthanasiegesetze in der Vergangenheit Auch die Euthanasiegesetze der Nationalsozialisten wurden durch ökonomische Notwendigkeiten und durch Mitleid mit Schwerstbehinderten und Kranken erklärt. Selbst wenn die derzeitige Diskussion über aktive Sterbehilfe keine Parallelen mit der NS-Zeit erlaubt, so ist es dennoch unerlässlich, sich daran zu erinnern. Zu diesem Thema nahm auch Bundespräsident JOHANNES RAU in seiner Berliner Rede vom 18.05.2001 Stellung: „Eugenik, Euthanasie und Selektion: Das sind Begriffe, die in Deutschland – und in Österreich – mit schlimmen Erinnerungen verbunden sind ... Wenn wir aber etwas für unethisch und unmoralisch halten, dann deshalb, weil es immer und überall unethisch und unmoralisch ist. In fundamentalen ethischen Fragen gibt es keine Geographie des Erlaubten oder des Unerlaubten ... . Nein, es geht nicht um deutsche Sondermoral. Böses droht, wenn ‚Maßstäbe verrückt werden‘, wenn Menschen vom Subjekt zum Objekt gemacht werden. Wer einmal anfängt, menschliches Leben zu instrumentalisieren, wer anfängt zwischen lebenswert und lebensunwert zu unterscheiden, der ist in Wirklichkeit auf einer Bahn ohne Halt.“ Nach der „Deklaration von Madrid“ (1996) des Weltverbandes für Psychiatrie (WPA) ist „die erste und wichtigste Pflicht des Arztes die Förderung der Gesundheit, Linderung des Leidens und der Schutz des Lebens“. Bezüglich der „Euthanasie“ stellt die Deklaration fest: „Der Psychiater sollte sich dessen bewusst sein, dass die Ansichten eines Patienten durch eine psychische Erkrankung, wie beispielsweise eine Depression, verzerrt sein können. In solchen Situationen ist es die Aufgabe des Psychiaters, die Krankheit zu behandeln, nicht diesen zur Tötung zu bestimmen.“ Die Ärzte dürfen zu diesem Thema nicht schweigen!

8 Ethik und Ästhetik in der Medizin

Ethik Die Ethik bildet in der Medizin die normative Grundlage des ärztlichen Handelns im kulturellen Kontext. Sie basiert auf den allgemein gültigen Werten des Lebens und der Würde des Menschen und sichert die Autonomie des ärztlichen Handelns. Die medizinische Ethik muss sich zudem immer wieder neu definieren. Denn der enorm rasch voranschreitende wissenschaftliche und technologische Fortschritt bringt es mit sich, dass sich die ethischen Grundlagen laufend verändern und Althergebrachtes wiederholt in Frage gestellt wird. Innovationen können zudem Unsicherheiten hervorrufen, da sie das Gewohnte in Frage stellen und es hierfür noch keine Normen gibt. Auch aus dem Grund ist es wichtig, den Diskurs über ethische Fragen nicht abbrechen zu lassen. Die Medizin gründet auf einer enormen Sammlung von Einzeldaten, Erfahrungen und Entdeckungen, die über Jahrtausende systematisiert, bewertet und in wissenschaftlicher Forschung kondensiert werden. Das unaufhaltsame Streben nach einer Verbesserung von Diagnostik, Therapie und Prophylaxe stellt den Motor des medizinischen Fortschritts dar. Jeder Kranke erwartet von seinem Arzt, dass er ihn von seinen Leiden befreit und ihm zu einem möglichst langem, gesunden Leben verhilft. Dass dies heute vielfach gelingt, zählt zu den großen Verdiensten der modernen Medizin. Auch der Patient selbst muss hierzu einen Beitrag leisten, was indes oft in Ver-

gessenheit gerät. Denn viele Menschen leben in dem Glauben, die moderne Medizin könne alle ihre Gebrechen beheben und unternehmen daher wenig, um ihre Gesundheit zu erhalten. Das ärztliche Handeln spielt sich auf 3 Ebenen ab: ▬ primär mit dem Patienten ▬ sekundär mit dem medizinischen Umfeld ▬ tertiär mit der Gesellschaft Für den Arzt stellt es eine Herausforderung dar, sich auf die unterschiedlichen Ebenen einzustellen und diese miteinander in Einklang zu bringen. Bestimmt wird sein Handeln als Arzt dabei von den ethischen Prinzipien, die in entscheidendem Maße von der Religion geprägt sind. Der Arzt ist immer gut beraten, seinem Gewissen zu folgen, der verborgenen, geheimnisvollen Mitte, aus der unsere Würde strahlt. Die Stimme des Gewissens meldet sich beim Handeln. Denn der Glaube, vermittelt durch die Religionen, ist das geistige und emotionale Band, das die Menschen verbindet und ihnen eine Lebensgrundlage schafft. Auch gibt er ihm Antwort auf die jahrhunderte alte Frage, woher wir kommen und wohin wir gehen – sie beantworten ihm somit die Frage nach dem Sinn des Lebens. Als eine typische menschliche Eigenschaft kann es dabei gelten, den Blick immer nach vorne gerichtet zu haben und beständig auf der Suche nach einem besseren Leben zu sein. Dieses Streben beflügelt einerseits die Forschung, stellt andererseits

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Ethik und Ästhetik in der Medizin

aber auch die Grundlage für die Entwicklung der Religionen dar. Die Religionen haben bis zu unserem Jahrhundert weitgehend die Kulturen und die ethischen Normen bestimmt, wie z. B. das Christentum – Europa, der Islam – den vorderen Orient, Buddha – Hinduismus, Taoismus – Asien, Naturreligion – Afrika. Seit jeher bemühen sie sich darum, den Menschen eine Antwort auf die Sinnfragen des Lebens zu geben. Abraham, Moses, Christus und Mohammed weisen einen Weg, wie wir das erhoffte Glück erreichen können. Aussicht auf Erlösung gibt es demnach nur, wenn wir unserem Gewissen folgen. Für Buddha kann man den Zustand der Erlösung andererseits nur erreichen, indem man allein, ohne die Mithilfe anderer die höchste Vollkommenheit des Geistes anstrebt und zu erreichen versucht.

Werte

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Aus dem Geist des Lebens ergibt sich aus der Freiheit des Menschen eine klare Werteskala:

Leben Das Leben ist das höchste Gut, der oberste und zugleich unantastbare Wert, der jedes Leben heilig macht. Ihm müssen alle anderen Werte untergeordnet werden, da das Leben Teil der göttlichen Schöpfung ist. Die Schöpfung umfasst dabei nicht nur Menschen, Tiere und Pflanzen, sondern die gesamte Natur. Oberste Pflicht des Menschen ist es, die Schöpfung zu respektieren, mit ihr behutsam und kultivierend umzugehen. In diesen Grundwerten sind Würde und Rechte des Menschen verankert. Eine der Urfassungen der Formulierung der Grundwerte liegt bereits dem Dekalog zugrunde. In den ersten vier Geboten werden der Schöpfer und die Schöpfung inklusive der Eltern behandelt. Die nächsten vier Gebote befassen sich mit der Haltung gegenüber den Mitmenschen, wie „Du sollst nicht töten, Du sollst nicht Ehebrechen, Du sollst nicht stehlen und Du sollst niemanden verleumden“. In den beiden letzten Geboten kommt die Respektierung der Familienstrukturen und des Besitzes des Nächsten zur Sprache. Die im fünften Gebot ausgesprochen Aufforderung „Du sollst nicht töten“ bildet die Grundlage des ärztlichen Handelns. Denn wenn das Leben das höchste Gut und einen unantastbaren Grundwert darstellt, kann es

kein unwertes Leben geben. Diesen Zusammenhang gilt es zu bedenken, wenn von ärztlichen Eingriffen am Anfang und am Ende des Lebens die Rede ist.

Tugenden – Handeln im Sinn der Werte des Lebens Die Tugenden geben seit jeher eine natürliche Anleitung zum Handeln und sind zeitlos gültig. Sie sind unterteilt in die vier Kardinaltugenden – Tapferkeit, Gerechtigkeit, Mäßigung und Weisheit – und die drei christlichen oder auch göttlichen Tugenden – Glaube, Liebe und Hoffnung. Was die Bedeutung der Kardinaltugenden in der Medizin angeht, nimmt hier die ärztliche Weisheit einen wichtigen Stellenwert ein. Denn aus ethischen Gründen ist der Arzt dazu verpflichtet, sein Wissen ständig zu vermehren und sich laufend weiterzubilden, um schließlich Weisheit zu erlangen. Die Anreichung von medizinischem Wissen setzt freilich voraus, dass man das Erlernte mit Augenmaß und Vernunft bewerten kann und dabei zunehmend Erfahrung sammelt. Wissen und Vernunft allein führen noch nicht zu Weisheit und bilden daher auch keine Grundlage für das ärztliche Handeln. Die Weisheit oder auch Klugheit (Sapientia) bildet die Grundlage der anderen drei Kardinaltugenden, der Justitia (Gerechtigkeit), der Temperantia (Mäßigkeit) und der Fortitudo (Tapferkeit). Um diesen Tugenden gerecht zu werden und nach ihnen zu leben, muss man vielfach gegenteilige Tendenzen – etwa Ungerechtigkeit, Unmäßigkeit und Feigheit – bezwingen. Auch andere negativen Eigenschaften können wir nur mit Tugendhaftigkeit überwinden, etwa Hochmut mit Demut, Geiz mit Großzügigkeit, Trägheit mit Fleiß, Neid mit Großmut und Unzucht mit Keuschheit. Im täglichen Leben geht es immer darum, dass wir uns die eigenen Laster – denen jeder Mensch mehr oder weniger stark verfallen ist – vor Augen führen und durch entsprechende Gegenhandlungen zu korrigieren versuchen. Denn die Unfähigkeit, negative Neigungen wie Neid, Geiz, Hochmut oder auch Eitelkeit zu steuern, hat schon viel Leid hervorgerufen. Es gibt eine enorme Spannung zwischen gerecht – ungerecht, beherrscht – unbeherrscht, wacker und schwach, dumm und weise. An Schattierungen, ein Verhalten das viel Kraft braucht, um den rechten Weg zu finden, vor allem dann, wenn es darum geht, Laster zu überwinden wie Hochmut, Zorn, Neid, Geiz, Unzucht, Verschwendungssucht, Trägheit und Eitelkeit. Wir können Ungeduld nur mit Geduld überwinden, Neid mit Großmut, Geiz mit Mildtätigkeit, Hochmut

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mit Demut, Trägheit mit Fleiß, Völlerei mit Mäßigkeit, Unzucht mit Keuschheit. Jedenfalls geht es darum, die vielen Laster unseres Lebens, denen wir alle in verschiedenem Ausmaß verfallen sind und die im Rahmen unseres Egoismus tagtäglich auftreten, durch Gegenhandlungen wieder zu steuern, beziehungsweise sich dem bewusst zu werden. Denn was ist schon an Unglück durch Zorn, Neid, Geiz, Hochmut, Eitelkeit passiert oder was passiert alles durch Trägheit und Nachlässigkeit? Über den Kardinaltugenden schweben die drei christlichen oder auch theologischen Tugenden, der Glaube, die Liebe und die Hoffnung. Im Glauben an den Schöpfer die Hoffnung, dass es besser gehen wird und die Liebe als Band zum Ewigen, als die Energie untereinander, die uns beflügelt (LEIBNIZ).

Die ethischen Werte der Wissensvermittlung – dem anderen helfen Ethische Werte bestehen in der Überwindung der Laster, der Versöhnung, der Hilfsbereitschaft, der Barmherzigkeit, der Toleranz und etlichen weiteren Werten. Einen hohen ethischen Wert stellt es außerdem dar, das eigene Wissen weiterzugeben, andere auszubilden und ihnen dabei zu helfen, sich weiterzubilden. Schon Schulkinder weisen indes vielfach die Tendenz auf, ihr Wissen zu behalten und nichts davon preiszugeben. Aufgabe der Erziehung sollte es daher sein, diesem Verhalten gegenzusteuern und Kinder vielmehr dazu anzuhalten, anderen zu helfen. Die Medizin zählt zu jenen Berufsständen, für die selbstlose Hilfeleistung zu den wichtigsten Werten zählen. Besonders zu erwähnen sind in diesem Zusammenhang Rettungsdienste und medizinische Hilfsorganisationen wie das Rote Kreuz, der Malteser Hospitaldienst, der Rote Halbmond und der Rote Diamant, zumal sie leidenden Menschen mit den ihnen zur Verfügung stehenden Mitteln helfen. Im Kriegsdienst gewinnt diese Unterstützung einen bitteren Beigeschmack. Denn die Kämpfenden zerstören das Leben und die Lebensgrundlage ihrer jeweiligen Gegner, denen das Rote Kreuz dann selbstlos zur Hilfe eilt. Dennoch hat Bruder Gérard, Gründer der Malteser vor fast 1000 Jahren, festgehalten: „Unsere Bruderschaft wird unvergänglich sein, weil der Boden, auf dem diese Pflanze wurzelt, das Elend der Welt ist, und weil, so Gott will, es immer Menschen geben wird, die daran arbeiten, dieses Leid geringer, dieses Elend erträglicher zu machen“.

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Auch die medizinische Ausbildung ist in diesem Kontext von Bedeutung. Denn zu den Aufgaben erfahrener Ärzte gehört es, durch die Weitergabe von Wissen eine Orientierung und Grundlage ärztlichen Handelns zu schaffen. Dies beinhaltet unter anderem, den angehenden Ärzten von Anfang an die Mission der Medizin – dem Kranken zu dienen und die Gesunden zu beraten – vorzuleben und dadurch glaubwürdig zu vermitteln.

Verhaltenskodex Die ethischen Werte bilden die Grundlage für den Verhaltenskodex, an dem sich der Arzt orientiert. Der Wert des Lebens ist dabei – wie oben beschrieben – unantastbar und auch in der Medizin das höchste Gut. Andere, dem Menschen wichtig erscheinende Werte sind demgegenüber sekundär. Dies gilt insbesondere für die materiellen Werte wie das Hab und Gut. Die Menschen tendieren freilich dazu, die materiellen Werte zu hoch zu halten und ihnen die primären Werte unterzuordnen. Das Leben als solches kann dabei leicht unter die Räder geraten, zumal wenn es nicht den allgemeinen Vorstellungen von lebenswertem Leben entspricht. Indes haben materielle Werte nur dann einen Sinn, wenn sie dem Menschen dienen und nicht umgekehrt der Mensch sich ihnen unterwirft.

Beispiele für schwierige ethische Fragestellungen Im Folgenden sollen die schwierigen ethischen Fragestellungen, mit denen Ärzte beständig konfrontiert sind, anhand von Beispielen erläutert werden.

Experiment Der medizinische Fortschritt bringt es mit sich, dass alte und bewährte Methoden beständig hinterfragt und neue entwickelt werden. Jedes neue Verfahren stellt eine Weiterentwicklung dar, wenngleich nicht immer eine spürbare Verbesserung. Dennoch erwecken solche Neuerungen bei den Patienten und ihren Angehörigen vielfach Hoffnungen. Dies trifft insbesondere dann zu, wenn andere therapeutische Optionen fehlen. Auch unter solchen Umständen müssen Nutzen und Risiken einer neuen Methode immer ehrlich gegeneinander abgewogen werden.

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Ethik und Ästhetik in der Medizin

Denn mitunter kann man den Kranken dabei auch zusätzlichen Gefahren aussetzen. Um allzu forsches Vorgehen zu verhindern, muss die Anwendung neuer Methoden inzwischen von Ethikkomittees genehmigt werden. Experimente sind ein unabdingbarer Bestandteil des medizinischen Fortschritts und nehmen in allen medizinischen Fachbereichen einen wichtigen Stellenwert ein. Sie sind nämlich die Voraussetzung, um biologische Reaktionen zu ermitteln. Zu beachten gilt freilich, dass dabei die Würde der Schöpfung nicht verletzt wird. Die im Labor und in tierexperimentellen Untersuchungen gewonnenen Erkenntnisse lassen sich gleichwohl nicht immer ohne weiteres auf die Klinik übertragen. Zum Teil liegt dies an der Wahl der Tiere, die man für die Überprüfung eines neuen Verfahrens verwendet. So hätte beispielsweise die Herz-Lungen-Maschine ohne weiteres zehn Jahre früher erfolgen können, wenn man die Experimente an Kälbern und nicht an Hunden vorgenommen hätte.

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Eingriffe auf Wunsch des Patienten Anlass zur Diskussion geben häufig Eingriffe, die medizinisch nicht erforderlich sind. Hierzu zählen die Abtreibung, die In-vitro-Fertilisation und die kosmetische Chirurgie. Über die Abtreibung nach § 144 oder in der BRD § 218 ist sehr viel gesprochen worden. Aus medizinischer Sicht ist eine solche Maßnahme nur selten indiziert. Andererseits gilt es zu bedenken, dass über Jahrtausende unerwünschte Kinder abgetrieben wurden. Die Abtreibung ist ein lebendiges Beispiel dafür, wie sich der Gesetzgeber auf die gesellschaftliche Akzeptanz beruft. Kinder werden heute oft bedenkenlos abgetrieben und das, obgleich die Geburtenrate seit geraumer Zeit stark sinkt. Die Gesellschaft ist daher gefordert, über eine Verbesserung der Sozialstrukturen Leben nachzudenken. Die In-vitro-Fertilisation entspringt dem Wunsch, ein eigenes Kind zu haben. Beachtlich ist dabei, welch enormen Anstrengungen Eltern unternehmen, um sich diesen Wunsch zu erfüllen. Kosmetische Eingriffe dienen nur selten medizinischen Zwecken. Sehr viel häufiger entschließen sich Menschen hierzu aus Gründen der Eitelkeit, etwa weil sie ihre Nase verkleinern, Bauchspeck absaugen oder auch Falten entfernen lassen wollen. In solchen Fällen ist eine exakte Dokumentation und Aufklärung notwendig. Denn immer wieder kommt

es vor, dass Patienten mit dem Ergebnis des Eingriffs nicht zufrieden sind und den Arzt hierfür verklagen. Andererseits gibt es auch kosmetische Mängel, die den Betroffenen funktionell behindern. Dies trifft etwa für durch Unfälle oder Tumoroperationen verursachte Entstellungen zu. In solchen Fällen sind die Eingriffe medizinisch notwendig, handelt es sich dabei doch nicht um Schönheitsoperationen, sondern vielmehr um Wiederherstellungschirurgie.

Abbrechen der Therapie Wenn die Situation eines Patienten aussichtslos ist, entscheidet man sich auch heute schon für einen Therapieabbruch. Denn aus den Anfängen der Intensivmedizin hat man gelernt, dass jede Behandlung Grenzen hat und der Tod auf der Intensivstation unmenschlich sein kann. Auf dieser Vorstellung basiert ja auch das Schreckgespenst von der inhumanen „Apparatemedizin“. Dennoch fällt es dem Arzt in der Regel schwer, lebenserhaltende Geräte abzustellen. Dies gilt umso mehr, wenn es sich bei dem Sterbenden um ein Kind oder einen um sein Leben kämpfenden jungen Menschen handelt. Die Entscheidung, die Geräte abzuschalten, kann freilich nur im Einvernehmen mit den Angehörigen getroffen werden. Diese bitten den Arzt aber oft flehentlich, alles zu unternehmen, um das Leben des Kranken zu retten. Freilich kommt es mitunter auch vor, dass Angehörige aus finanziellen Überlegungen – etwa weil ihnen die Pflege zu teuer ist oder sie den Kranken beerben möchten – den Arzt dazu drängen, die lebenserhaltende Therapie zu beenden. Wichtig ist außerdem, den Angehörigen genügend Zeit zum Abschiednehmen zu geben. Diese Voraussetzung ist heute aber häufig nicht gegeben, ganz zu schweigen von den vielfach bedrückenden Räumlichkeiten, in denen der Sterbende sein Lebensende verbringt. Von Bedeutung ist in diesem Zusammenhang auch die Polychemotherapie bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebsleiden. Eine solche intensive Behandlung mit Krebsmitteln mag zwar die Lebenserwartung erhöhen, geht jedoch zugleich mit einer teilweise erheblichen Einschränkung der Lebensqualität einher. Insofern stellt sich die Frage, inwieweit es vertretbar ist, das Leben um jeden Preis – meist nur geringfügig – zu verlängern. Ähnliches gilt für die Strahlentherapie, die häufig ebenfalls schwere Komplikationen und Nebenwirkungen hervorruft.

Ethik

Organ und Funktionsersatz Es ist immer ein großer Traum seit Menschengedenken gewesen, kranke Organe mit künstlichen oder mit Spenderorganen zu ersetzen. Dieser Traum ist im 20. Jahrhundert Realität geworden. Begonnen hat die moderne Organtransplantation mit Nierentransplantationen in den 60er Jahren, die Herztransplantation mit Barnard 1967. Es wurden später Bauchspeicheldrüsen, Leber, Lunge, Knie, Hände und Hoden mit unterschiedlichem Ergebnis transplantiert. In der Transplantationschirurgie ist das Finden von Spenderorganen immer schwieriger, mit verursacht durch die potentere Intensivmedizin und das Rettungswesen. Auch werden zunehmend Einsprüche von Verwandten erhoben. Es ist zu bedenken, dass man sich den Tod eines Menschen nicht nur aus Organbegehrlichkeit wünscht. Zum anderen gibt es auch Spenderorgane, deren einwandfreie Herkunft nicht gesichert ist (man munkelt über Indien, Brasilien, wo Kinder plötzlich verschwinden und zur Transplantation ausgeweidet werden, oder über Luxusdampfer, die im Persischen Golf kreuzen und auf denen Spezialisten Spenderorgane implantieren, die in Indien um wenige Rupien aus getöteten Menschen entnommen worden sind). Das ist Kannibalismus in purer Gestalt des brutalsten Utilitarismus. Aufgrund von Knappheit von Spenderorganen kommt vermehrt die Lebendorganspende in Diskussion, bei der Eltern, Verwandte und Bekannte einem Kind eine Niere oder einen Teil seiner Lunge oder der Leber geben. Das ist eine sehr edle Haltung des Spenders, die immer mehr beispielgebend wird. Skurril ist es, ein Herz anzubieten, das bedeutet aber Beihilfe zum Selbstmord und ist daher vehement abzulehnen. Ein Patient, dem ein Organ transplantiert wurde, braucht Immunsuppressiva und wird in letzter Konsequenz immer ein Transplantationskranker bleiben.

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Die Ergebnisse der Organtransplantation sind fantastisch. Durch die gute Steuerbarkeit der Abstoßung werden bei Nieren durchaus Überlebenraten von 15 Jahre Realität, beim Herzen über 10 Jahre. Vor zwanzig Jahren lag das Alterslimit bei der Operation bei 60 Jahren, das heute weit überschritten wird. Das Hauptproblem ist die Verfügbarkeit von Organen. In Europa besteht ein Einspruch der Spende, zum anderen setzen wir auf Prophylaxe auch im Verkehr. Sturzhelmpflicht und Geschwindigkeitsbeschränkung, rasche erste Hilfe und Intensivtherapie haben die Zahl der Opfer zum Glück reduziert. Daher verwendet man oft Organe älterer Spender, die man noch zusätzlich repariert. Bei einem Spenderherz kann es schon vorkommen, dass Bypässe gelegt werden. Um die Knappheit von Spenderorganen zu mildern, hat man die Xenotransplantation, die Übertragung von Tierorganen versucht, die aber derzeit noch nicht möglich ist. Als echte Alternative zur Transplantation gelten die Kunstorgane, die eine Organ- und Körperfunktion künstlich übernehmen. Das erfolgreichste Kunstorgan ist die Kunstniere, die seit 1943 mit großem Erfolg angewandt wird. Das künstliche Herz, eingesetzt 1969 in Houston und 1986 in Salzburg zur Überbrückung eines versagenden Herzens, bis ein Spenderherz gefunden wird, wird echte klinische Realität. Hier ist die Halbwertszeit bei Unterstützungskammern fast so hoch wie bei Spenderorganen. Bei einem Spenderorgan ist oft die Abstoßung ein Problem, bei einem Kunstorgan die Blutgerinnselbildung. Ein besonderer Bereich der künstlichen Organe sind Implantate, wie Herzimplantate, Herzklappen, Herzschrittmacher, Herzdefibrillatoren, Sonden gegen Schwerhörigkeit, künstliche Sehhilfen, künstliche Gefäße sowie künstliche Implantate zum Defekt der Überbrückung von Körperdefekten. Übrigens sind die ersten Implantate aus Silber zum Ersatz der Schädeldecke schon bei den Ägyptern verwendet worden.

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Ethik und Ästhetik in der Medizin

Ästhetik Aus der Kunst kommend entwickelt sich zunehmend die Ästhetik als wesentliche Ergänzung zur Ethik und rundet so das Bild des Handelns ab. Ethik gibt die Grundlage zum Handeln, Ästhetik bewertet das Endprodukt, sozusagen die Früchte, an denen man das Tun Handlung ablesen kann. Ästhetik vermittelt das runde Bild. Eine Handlung kann zwar ethisch einwandfrei sein, ästhetisch jedoch verheerend wirken. Aus der Kunst heraus müssen wir lernen, wie wir im

Hinterfragen unseres Tuns die Ästhetik einbeziehen (⊡ Abb. 14). ▬ Ästhetik strahlt die Harmonie aus, die einem das Gelungene in einem Blick vermittelt. ▬ Ethik und Ästhetik sind ein zusammenhängendes Paar, das zum menschlichen Resultat führt. An dieser Stelle ist besonders zu betonen, welche wichtige Rolle die Künste im Leben spielen. Medizin – Kunst – Wissenschaften – sind alle gleichermaßen Wissenschaften für das Dasein des Menschen.

8 ⊡ Abb. 14. Sandro Botticelli: Die Geburt der Venus, 1485

9 Menschenwürde

Ein Zitat zur Einführung: Die „Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich“, herausgegeben von der zuständigen Dienstabteilung des Gesundheits- und Umweltdepartments im August 2003, beziehen sich auf folgendes Verständnis von Menschenwürde: „Allen Menschen kommt eine unveräußerliche Würde zu. Aufgrund dieser Würde haben sie ein Recht, keiner unwürdigen Situation ausgesetzt zu sein. Es ist mit der Achtung der Würde nicht zu vereinbaren, Personen zum Beispiel zu erniedrigen oder in anderer Weise zu behandeln, die nicht mir ihrer Selbstachtung zu vereinbaren ist. Der Begriff der Würde steht somit in enger Beziehung zum Begriff der Selbstachtung. Dieses in der Ethik inzwischen prominent vertretene Verständnis von Menschenwürde ist für Fragen der Altersethik hilfreich, ist aber mit einem Problem verbunden. Bei dementen Menschen ist fraglich, ob sie noch in der Lage sind, sich selbst zu achten. Im Allgemeinen sind wir aufgefordert, im Zweifelsfalle davon auszugehen, dass eine Person eine Situation, in der ihre Selbstachtung und ihr Selbstwert in Frage gestellt wird, auch als unwürdig erlebt. Aber zumindest demente Personen in einem fortgeschrittenen Stadium ihrer Krankheit haben einfach nicht mehr die geistige Fähigkeit, sich selbst zu achten. Die Koppelung des Begriffs der Menschenwürde an Selbstachtung führt so in das Problem, dass es keinen Sinn macht, in Bezug auf hoch demente Menschen von Würde zu sprechen. Das heißt nicht, dass keine moralischen

Pflichten bestehen, ohne Zweifel bestehen zum Beispiel Fürsorgepflichten. Nur – das an Selbstachtung gebundene Prinzip der Menschenwürde lässt sich nicht auf hoch demente Menschen anwenden. Damit wird aber fraglich, ob man überhaupt von der Menschenwürde schwer dementer Menschen sprechen kann.“

Schutz der Integrität des Menschen Wir sind aufgefordert, uns mit den vorgestellten (mir Schaudern einflößenden) Argumenten auseinanderzusetzen und eigene Positionen zu beziehen: Es geht dabei – wie ELMAR WAIBL schreibt – „um Wertanliegen wie den Schutz der Integrität des Menschen, um die Respektierung seiner Autonomie und um die Wahrung seiner Würde. Es geht um Rechte und Pflichten, das heißt, um die Frage, was uns im Angesicht von Krankheit und Tod moralisch geschuldet ist und was wir anderen menschlichen Lebewesen schuldig sind.“ Im Postulat der allgemeinen Menschenwürde ist der Begriff „Patientenwürde“ enthalten, auch jener der Würde des Altersheimbewohners. Niemals darf der Mensch seiner Würde verlustig gehen, wenn er als Patient medizinische Behandlung beansprucht oder als Altersheimbewohner Pflege und Zuwendung benötigt. Die Aberkennung der Menschenwürde bei schwer dementen Menschen imponiert als unterstützendes

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Menschenwürde

Argument der Verwahrungsvereinfachung hilfsbedürftiger Menschen, kaschiert in zynischer Weise Defizite im zwischenmenschlichen Umgang und rechtfertigt nicht nur die Streichung von finanziellen Ressourcen, von Dienst- und Budgetposten, sondern vielleicht auch die aktive Sterbehilfe und den ärztlich assistierten Suizid. Die unveräußerliche und unteilbare Würde eines jeden Menschen wird heute durch die Expansion des Autonomiebegriffs vielfach in Frage gestellt. Externe Faktoren mögen wohl die Autonomie beeinträchtigen, nicht jedoch die Würde des Menschen. Die Einschränkung der Autonomie des Einzelnen beraubt die betreffende Person nicht ihrer Menschenrechte und entkleidet sie nicht ihrer Würde: Wird diese einem Menschen abgesprochen, bedeutet dies das Ende der Solidargemeinschaft. Ein Mensch ohne Würde verliert seinen Wert: Beide Begriffe – Würde und Werte – haben nicht nur eine verwandte Etymologie, sondern können sich in vielem auch gegenseitig vertreten. Kehren wir bei unseren Überlegungen nochmals kurz in die Schweiz zurück: Den „Ethischen Richtlinien für die Altersheime der Stadt Zürich“ stehen die „Ethischen Grundsätze und Richtlinien für die wissenschaftlichen Tierversuche“ der schweizerischen Akademie der medizinischen Wissenschaften (1995) gegenüber, die auf die in der eidgenössischen Verfassung festgeschriebenen „Würde der Kreatur“ verweisen und Folgendes festschreiben: „Die ethische Grundhaltung der Ehrfurcht vor dem Leben verpflichtet den Menschen zum Schutz der Tiere als empfindungsfähige Mitwesen. Tiere haben Anspruch auf Respekt ihrer Würde … Das Ethos der Humanität erwächst entscheidend aus dem Solidaritätsgefühl mit allen Kreaturen, die leiden.“ Ich bekenne mich uneingeschränkt zu diesen Ausführungen, die in der besten Tradition eines Franz von Assisi stehen, der in seinem „Sonnengesang“ in allen Geschöpfen, „in jedem Tier, in jedem Vieh und in allen Vögeln“ Schwestern und Brüder des Menschen sah. Wir sprechen somit dem Tier – zu Recht – seine Würde zu, erkennen diese aber dem Demenzerkrankten ab! In eben diesem Sinne argumentiert auch der australische Universitätsprofessor für Ethik PETER SINGER. In dessen Buch „Praktische Ethik“ steht auf Seite 135 der verhängnisvolle, ja nach meiner Überzeugung, mörderische Satz: „So scheint es, dass etwa die Tötung eines Schimpansen schlimmer ist als die Tötung eines schwer geistesgestörten Menschen, der keine Person ist.“

Zur Erinnerung: Auch BINDING und HOCHE siedelten in ihrem 1920 erschienenen Buch „Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens“ die Geisteskranken „tief im Tierreich an“. Diese wenigen Beispiele müssen dazu dienen, den Blick für gegenwärtige Gefährdungen der Menschlichkeit zu schärfen und ein prononciertes Bewusstsein zu entwickeln, das vehement gegen die zunehmende Ausgrenzung und Verelendung dementer Menschen, gegen den Sozialabbau und gegen die Tötung von Alten und Kranken gerichtet ist. Unsere Generation scheint einem neuen Zeitalter der „Euthanasie“ zuzustreben. Forderungen nach „aktiver Sterbehilfe“ werden immer lauter, Philosophen und Soziologen glauben wiederum den Wert und den Unwert eines Lebens bestimmen zu können. Die Menschenwürde verschwimmt hinter Kosten-Nutzen-Analysen; die Ausgaben für alte Menschen werden als „Beweis“ der nicht mehr gegebenen Finanzierbarkeit des Gesundheitssystems herangezogen: Die Geschichte lehrt, dass Alte, Demente und psychisch Kranke zu den ersten Opfern einer „neuen Ethik“ zählen. „... Ist es purer Zufall“, schreibt der Philosoph ROBERT SPAEMANN, „wenn die öffentliche Forderung nach moralischer Enttabuisierung und gesetzlicher „Regelung“ der Euthanasie in einem Augenblick erhoben wird, wo die anomale Altersstruktur unserer Gesellschaft, die Entwicklung der Medizin, der Pflegenotstand und die wachsenden Pflegekosten einen Problemdruck erzeugen, für den sich hier eine verführerisch einfache Lösung abzeichnet?“ Und der Moralphilosoph HANS JONAS stellt klar: „Ein Patient darf niemals argwöhnen, dass der Arzt sein Henker sein könnte ... Was sich da auftut für eine Gewöhnung an die Praxis des Tötens, ist unabsehbar.“ Hinter dieser „Praxis des Tötens“ steht die Entwürdigung des Alten, des Behinderten, des Dementen. Die Entwürdigung und die sprachlich zum Ausdruck gebrachte Entwertung von Menschen ist für die Soziologin TROY DUSTER eine Vorbedingung für den Massenmord ohne Schuldgefühle. Zu allen Zeiten erfolgten Massentötungen dann, wenn Menschen ihrer Würde beraubt wurden, wenn ihnen sogar das Menschsein abgesprochen wurde. Der Begriff „Würde“ findet eine tiefe Verankerung in der christlich-jüdischen Tradition und war durch 2000 Jahre Garant der Solidarität und Reflexionspunkt des Wertes und der Rechte des einzelnen Individuums. In allen Hochreligionen wird der Würde des Einzelnen ein hoher Stellenwert eingeräumt.

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Würde und Person

Die „Erklärung zum Weltethos“, vom Parlament der Weltreligionen am 04.09.1993 in Chicago, USA, verabschiedet, hält im 2. Kap. „Grundforderung: Jeder Mensch muss menschlich behandelt werden“ Folgendes fest: „Jeder Mensch – ohne Unterschied von Alter, Geschlecht, Rasse, Hautfarbe, körperlicher oder geistiger Fähigkeit, Sprache, Religion, politischer Anschauung, nationaler oder sozialer Herkunft – besitzt eine unveräußerliche und unantastbare Würde. Alle, der Einzelne wie der Staat sind deshalb verpflichtet, diese Würde zu achten und ihren wirksamen Schutz zu garantieren.“ Seit FRIEDRICH NIETZSCHE, der die Würde des Menschen als Halluzination bezeichnete, distanziert sich aber die Philosophie zunehmend von diesem Begriff, ja lehnt diesen aufgrund der schwierigen Definition und der inflationären Ausdehnung ab. Kritisiert wird gegenwärtig der hohe argumentative Anspruch dieses gängigen Wortes sowie die unklare Beschreibung des Inhaltes. Der Terminus „Menschenwürde“ gilt bei vielen zeitgenössischen Philosophen als obsolet, er sei ein „Sprachfetisch“, eine „Lehrformel“ oder eine „Worthülse“. Im Ethiklexikon von HOEFFE sucht man „Würde“ oder „Menschenwürde“ vergebens im Schlagwortverzeichnis.

Würde bei Abhängigkeit und Gebrechlichkeit Der Zürcher Sozialethiker HANS RUH bekennt: „Die Gesellschaft ist nicht nur eine Arbeits- und Lebensgemeinschaft, sondern ebenso eine Abhängigkeits- und Gebrechlichkeitsgesellschaft“. RUH plädiert für die „Würde der Abhängigkeit“, die stärker in unser Bewusstsein gerückt werden müsse, da – wie er schreibt – es Aufgabe gerade der Menschen des 21. Jahrhunderts ist, mit Dementen zusammenzuleben. Die einzige Grundbedingung für einen würdigen Umgang mit Pflegebedürftigen ist nach RUH, die Menschen auch in einer solchen Verfassung gern zu haben und ihnen das zu zeigen. Und HANS RUH schließt: „Wir sind nicht nur biologisch gesteuerte Naturwesen, sondern müssen etwas erschaffen im Dienst der Menschlichkeit“. In diesem Sinne ist die „Würde der Abhängigkeit“ eine wichtige Kulturleistung. Von anderen abhängige und gebrechliche Menschen werden jedoch zunehmend ausgegrenzt und ghettoisiert. Heute stehen wir einer neuen Form von

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Diskriminierung gegenüber, die in Analogie zu Rassismus, Chauvinismus und Sexismus im Angloamerikanischen als „Ageism“ bezeichnet wird. FRANZ JOSEF ILLHARDT beschreibt dieses negative Stereotyp mit folgender Trias: ▬ Schwierigkeit, die Perspektive der Betroffenen einzunehmen, ▬ gesellschaftlich bedingte Aversion bzw. Aggression alten Menschen gegenüber ▬ unrealistische Wahrnehmung der Lebenssituation alter Menschen. Die Vorurteile des „Ageism“ wenden sich gegen Hochund Höchstbetagte deren Bild mit Gebrechlichkeit gleichgesetzt wird (U.H.J. KÖRTNER) Gebrechlichkeit führt nach dem Urteil vieler zu einem „menschenunwürdigen Leben“. Aus dieser Haltung wächst auch vielerorts die Zustimmung zu Euthanasie und ärztlicher Suizidbeihilfe im Zusammenhang mit gebrechlichen und alten Menschen. ULRICH H.J. KÖRTNER fordert, die Gebrechlichkeit selbst zum Thema anthropologischer und ethischer Reflexion zu machen und Gebrechlichkeit und Leiden in eine umfassende Sicht des Menschseins zu integrieren. Gebrechlichkeit ist nicht eo ipso ein Defizit, sondern kann ein wechselseitiges Geben und Empfangen beinhalten. „Hilfsbedürftigkeit widerspricht nicht der Würde des Menschen – theologisch gesprochen, seiner Gottebenbildlichkeit – sondern gehört zum Wesen des Menschseins, weil sie zu seiner Endlichkeit gehört“ (U.H.J. KÖRTNER). So ist jeder Umgang mit Gebrechlichkeit eine individualethische, eine personalethische und eine sozialethische Herausforderung.

Würde und Person Die Menschenwürde ist unteilbar, ihre Beachtung darf weder vom Wohlstand noch vom Bildungsniveau und auch nicht vom Alter und den intellektuellen Fähigkeiten des Einzelnen abhängig gemacht werden. „Durch die Menschenwürde erhalten die grundlegenden Güter des Menschseins jene Bedeutung, die in den Grundrechten geschützt werden. Die Menschenwürde kann verletzt werden … Sie kann aber den Menschen nicht genommen werden, weder im Alter, noch durch Schmerzen oder Leid …“ (G. VIRT)

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Menschenwürde

Die Forderung, die Autonomie des Menschen zu respektieren, erklärt sich ursprünglich gerade aus der Würde des Menschen: Heute wird jedoch oft die fehlende Autonomie mit fehlender Menschenwürde gleichgesetzt. G.Virt fordert, dass Menschenwürde und Autonomie „jederzeit in Balance“ gesehen werden muss. „Dass der Mensch eine unveräußerliche Würde und nicht nur einen verhandelbaren Wert hat, wird inhaltlich in der Moralitätsfrage des Menschen begründet … Der Mensch bestimmt sein Leben selbst, was wir mit dem Begriff ‚Autonomie’ bezeichnen.“ ‚Autonomie’ bedeutet aber gerade keine absolute Willkür, sondern Selbstbestimmung in Selbstverpflichtung…Das Recht auf Fürsorge ergibt sich mit der gleichen Dringlichkeit aus der Menschenwürde wie das Recht auf Respekt vor seiner Selbstbestimmung … Ihren fundamentalen Ausdruck findet die der Würde des Menschen gebührende Sorge in seinem Recht auf Leben und im Lebensschutz, zu dem Staat und Gesellschaft verpflichtet sind“ (G. VIRT).1

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Zum Verständnis sowohl der tiefen Bedeutung als auch der Gefährdung der Menschenwürde ist eine Auseinandersetzung mit dem Begriff „Person“ hilfreich und notwendig: Person bezieht sich auf die bewusste, geistig-sittliche Dimension des Ich und auf die Fähigkeit des vorausschauenden, verantwortlichen, zwecksetzenden Handels. Ihrer Struktur nach ist die Person auf Sozialität angewiesen und somit gemeinschaftsbildend und gemeinschaftsbezogen. Die Person ist Träger des Wissens um die eigene Identität sowie des Selbstbewusstseins. Als Träger dieser Werte erhebt der Mensch Anspruch, geachtet zu werden: Ihm stehen Kraft seines Menschseins Würde und Rechte zu. Ein kurzer Exkurs in die Geschichte des Personenbegriffes erleichtert das Verständnis der gegenwärtigen Diskussion.

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Unter „Persona“ verstand Cicero die Rolle, die jemand im Leben spielt, die Vielfalt und Vielschichtigkeit seiner Eigenschaften, seine Besonderheit und Würde sowie die Art seiner gesellschaftlichen Erscheinung. Die christliche Philosophie betrachtet die Person im Sinne der Gottesebenbildlichkeit als Wesenseinheit, die unzerstörbar und vernunftbegabt ist. Selbstbewusstsein und Vernünftigkeit brauchen jedoch nicht entwickelt zu sein: Auch das Kind und der Geistesschwache sind Personen. Demgegenüber neigte die Aufklärung dazu, als Person nur jenen Menschen zu bezeichnen, der Vernunft besitzt. Der Demente ist infolgedessen keine Person, die es zu schützen gilt, die Rechte besitzt und Anspruch auf Solidarität hat. PETER SINGER ist ein später Exponent dieser philosophischen Strömung. Auf diese Tradition lässt sich auch jene Richtung der „neuen Ethik“ zurückführen, die in den „Züricher Richtlinien“ den dementen Menschen ihre Würde – und somit auch das Menschsein – abspricht. Diese einengende Betrachtungsweise birgt all die erwähnten Gefahrenmomente in sich, die die Humanität und die Solidargemeinschaft in Frage stellen. Wird dieser Gedanke zu Ende gedacht, droht den dementen Menschen zuerst die Entwürdigung und dann – als Nicht-Personen – die physische Vernichtung. Im Begriff „Person“ muss aber immer die Einheit aller Eigenschaften eines Menschen gesehen werden, die seine Einmaligkeit ausmachen, unabhängig von seinen intellektuellen Begabungen, seinen Defiziten und Einbußen. „Person“ ist daher das, was den Menschen in seiner Individualität kennzeichnet, ohne diese mit der Qualität seiner Hirnleistung zu verknüpfen oder mit Reife, Geschlossenheit und Produktivität zu verbinden. Im Terminus „Person“ gründet die Achtung der Individualität des anderen und der Würde des Menschen. Diese gilt es, in jeder Situation zu schützen und zu verteidigen – im Kind, im Behinderten, im Alten, im Dementen – und sie ist Teil der Toleranz.

Die Annahme von Menschenrechten, die nicht der Staatsgewalt unterworfen sind, wurzelt im Naturrecht; der Positivismus lehnt vorstaatliche Menschenrechte ab. Menschenrechte und Menschenwürde erfuhren nach dem 2. Weltkrieg mit der Neubelebung naturrechtlicher Vorstellungen stärkere Beachtung: Dies führte zur Unterzeichnung der „Europäischen Menschenrechtskonvention“ durch die Mitgliedstaaten des Europarates am 04.11.1950 in Rom.

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Die Wissenschaften dienen der Daseinsbewältigung des Menschen und werden stets durch dessen Schöpfergeist stimuliert. Sie tragen damit zur Erweiterung des Horizonts bei. Jeder muss sich selbst im Licht und Dunkel seines Daseins, wo er mit der Natur und mit den Mitmenschen konfrontiert wird, zurechtfinden und muss sich ernähren, um zu überleben. Erst im späteren Verlauf des Lebens, wenn man genügend gereift ist, stellt man sich die ewigen und zugleich unausweichlichen Fragen: „Woher komme ich – wohin gehe ich – was hat das für einen Sinn?“ Das Dasein kann jeder Einzelne nur selbst bewältigen, wie er auch den Sinn des eigenen Lebens selbst suchen muss. Man ist dem materiellen und geistigen Umfeld unterworfen und Arbeit verleiht dem Leben Sinn (RILKE: Sinn und Not). Jeder Mensch kann die Welt nur mit seinen Augen entdecken und muss die Beziehung zur Natur, zu den Mitmenschen und zum Geistigen jeweils selbst erfahren. Das erlebte Wissen und die dabei gewonnenen Erfahrungen werden mit den Mitmenschen geteilt. Je mehr Menschen eine Erfahrung teilen, desto realer wird diese. Auch verdichtet sie sich dabei zu einer wissenschaftlichen Erkenntnis, die ihrerseits als Grundlage für Vergleiche mit anderen wissenschaftlichen Erkenntnissen dient. Nach Neuem zu suchen und Neugier zu zeigen, stellt die Basis für die Wissensvermehrung dar. Die Ansammlung von Wissen ist der Speicher der Wissenschaften, aus dem wir schöpfen, den wir an unsere Nachkommen weitergeben und zu Lehre und Paradigma erheben.

Wissenschaften sind in drei Bereiche anzusiedeln: die Beziehungen des Menschen zur Natur, zu seinen Mitmenschen und zum Geistigen. Alle drei Felder stehen in einer harmonischen Beziehung zueinander. Wird ein Teil überbetont, kommt es zu einer Verzerrung dieses Dreiecks. Im Folgenden werden die drei Felder der Wissenschaften aus der Beziehung des Menschen ▬ zur Natur ▬ der Menschen untereinander und ▬ dem Geistigen kurz beschrieben und mit der Medizin in Beziehung gesetzt.

Wissenschaften aus der Beziehung des Menschen zur Natur: Natur-, Technische und Umweltwissenschaften In der Beziehung des Menschen zur Natur sind die Naturwissenschaften, die Umweltwissenschaften und die technischen Wissenschaften angesiedelt. Die Naturwissenschaften sind unabdingbar für die Entwicklung der modernen Medizin. Neben Physik, Chemie und Biologie zählt hierzu auch die Molekularbiologie, mit deren Hilfe wir zu den feinsten Ultrastrukturen des Lebens vorstoßen. Die Nanotechnologie erlaubt tiefe Einblicke in die Ultrastrukturen des Lebens. Die Molekulargenetik, deren Ursprung auf die Vererbungslehre von Pfarrer MENDEL zurück-

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Medizin, eingebettet in die Wissenschaften

geht, hat den Weg zur Entschlüsselung des Erbguts gebahnt. Anhand von Genkarten kann man heute beschreiben, welche Merkmale aus der Norm fallen. Zwar lassen sich bislang noch keine individuellen Aussagen treffen, ob und wann eine bestimmte Krankheit ausbricht. Häufig ist es allerdings möglich, eine gewisse Krankheitsanfälligkeit zu erkennen. Dieses Wissen kann bei der Entscheidung für eine Therapie oder auch eine Beratung, was die Lebensführung angeht, hilfreich sein. Als schwerer Missbrauch muss es andererseits gelten, wenn das aus den Genkarten abgeleitete Erkrankungsrisiko zur Berechnung von Lebensversicherungsprämien verwendet würde. Auch sind längst nicht alle Menschen gewillt, über ihr Erkrankungsrisiko genau unterrichtet zu werden. Solchen Personen muss man das Recht auf Nichtwissen einräumen. Die Molekularbiologie und die Gentechnologie sind bereits auf einem hohen Entwicklungsstand. Zwar ist es bislang noch nicht möglich, Krankheiten gentherapeutisch anzugehen. In einigen Fällen scheint ein solcher Ansatz allerdings Erfolg versprechend zu sein. Wichtige Impulse hat nicht zuletzt auch die pharmakologische Forschung diesen noch jungen Wissenschaften zu verdanken. Denn anhand moderner molekularer Techniken ist es inzwischen vielfach möglich, sehr spezifische und zugleich nebenwirkungsarme Medikamente herzustellen. Die auf klassischem Weg produzierten Arzneimittel sind demgegenüber sehr viel weniger zielgenau, erzeugen daher teilweise erhebliche Komplikationen. Auch die Forschritte im Bereich der technischen Wissenschaften haben die Medizin in erheblichem Maße vorangebracht. Mit den modernen bildgebenden Verfahren, etwa der Magnetresonanztomographie, der PET und der Computertomographie, lassen sich inzwischen sehr genaue diagnostische Aussagen treffen. Auch die Errungenschaften hinsichtlich Spektrum und Qualität der medizinischen Apparate haben die Medizin enorm bereichert. So sind Infusionspumpen, Beatmungsgeräte, Schrittmacher und implantierbare Defibrillatoren – um nur einige Beispiele zu nennen – ein wichtiger Bestandteil der modernen Medizin geworden, haben sie doch zu einer enormen Verbesserung der Therapie geführt. Freilich, die ärztliche Zuwendung können sie nicht ersetzen. Die Entwicklung der technischen Wissenschaften ist, wie jene der anderen Wissenschaftsgebiete, nach wie vor im Fluss. Unter anderem versucht man durch die Entwicklung immer kleinerer und sicherer Geräte, die Patienten noch weniger zu belasten. Um ein Beispiel zu nennen:

So gibt es inzwischen Chips zum Langzeitmonitoring des Blutzuckerspiegels von Diabetiker, die mit einer Insulinpumpe kombiniert sind. Parallel hierzu gewinnt die Informationstechnologie (IT) in allen Formen, besonders in der Gentechnologie, E-Health und E-Medizin zunehmend an Bedeutung. Medizinische Daten können gespeichert und abgerufen werden. Das hat auch zum Abbilden des Genoms geführt. Zugleich hat jeder die Möglichkeit, seine persönlichen Daten – etwa Allergien und Erkrankungen – in Form eines Chips bei sich zu tragen, damit der Arzt im Notfall hierauf zurückgreifen kann. Die moderne Informationstechnologie erleichtert außerdem den Transfer von medizinischen Daten, so dass jederzeit und von jedem Standort aus eine zweite Meinung oder auch ein Expertenrat eingeholt werden kann. Was die Umweltwissenschaften betrifft, so spielen diese eine wichtige Rolle bei der Prävention von Krankheiten. Denn die Verschmutzung von Luft, Wasser, Boden und Nahrung – die alten Elemente – belasten zunehmend unseren Organismus. Verunreinigte Luft führt zu Lungenerkrankungen, verschmutztes Wasser zu Erkrankungen des Darms und der anderen Organe. Auch die am Arbeitsplatz oder im eigenen Heim vorherrschenden Umweltbedingungen üben einen wichtigen Einfluss auf die Gesundheit aus. Der biblische Auftrag ist das Kultivieren unserer Schöpfung. Unsere Pflicht ist es dementsprechend, unseren Nachfahren eine bewohnbare Erde zu hinterlassen. Europa, besonders Mitteleuropa, hat diesbezüglich bereits mustergültige Standards erstellt, die man erst bei Reisen in andere Kontinente schätzen lernt. Der Kenntniszuwachs in den Naturwissenschaften bringt es mit sich, dass das Weltbild einem ständigen Wandel unterliegt. So zeigt uns etwa die Astronomie, wie klein und letztlich unbedeutend die Erde inmitten des riesigen Alls mit all seinen Galaxien und Milchstraßensystemen ist. Zu Beginn des Jahres 2005 konnte man in den Zeitungen lesen, dass ein schwarzes Loch 300 Millionen Milchstraßensysteme verschluckt hat – eine für uns gänzlich unvorstellbare Größenordnung. Aber diese gewaltige Dynamik regt zum Denken an und ist Anlass für den steten Wandel. Die Raumfahrt ist ein Beispiel für die enorme Leistung der Wissenschaften, Distanzen bis zum Mond zurückzulegen. Übrigens wurde der Startschuss zum NASA-Programm gleichzeitig mit der Entwicklung der Kunstherzen gegeben: Offenbar ist es leichter, auf den Mond zu gelangen als eine künstliche Blutpumpe zu entwickeln.

Gesellschaftswissenschaften

Die Wissenschaften führen uns somit einerseits in den Makrokosmos und andererseits in den Mikrokosmos. Wir stehen im Kreis des Lebens, der durch das schwarze Loch zugleich über einen Anfang wie ein Ende verfügt. Unsere Orientierung im Raum ist dabei relativ: Denn wo oben und wo unten ist, hängt vom jeweiligen Standpunkt ab. Auch auf der Erde gibt es kein Oben und Unten – je nachdem, auf welcher Seite des Erdballs wir uns befinden, ist immer da oben, wo sich der Himmel und da unten, wo sich die Erde befindet. Die Naturwissenschaften und die technischen Wissenschaften haben in erheblichem Maße zu einem besseren Verständnis unseres Körpers beigetragen. Die Gene und ihre Produkte – alles ist messbar, vergleichbar und daher existent. Medizin ohne dieses Grundlagenwissen wäre völlig undenkbar. Die auf den unterschiedlichen Gebieten der Naturwissenschaften und technischen Wissenschaften gemachten Entdeckungen haben die moderne Medizin enorm bereichert und ihre Effizienz zudem erheblich gesteigert. Jegliche Kritik an der naturwissenschaftlichen Wurzel der Medizin ist daher mit aller Entschiedenheit zurückzuweisen. Dies bedeutet natürlich nicht, dass man das Wesen, den Geist und die Seele des Menschen aus den Augen verlieren darf. Vielmehr sollte dem medizinisch Machbaren immer das medizinisch Sinnvolle gegenübergestellt werden. Das heißt, der modernen Medizin muss eine medizinische Ethik an die Seite gestellt werden. Die Naturwissenschaften haben sich von der Philosophie emanzipiert, so wie sich diese früher von der Theologie getrennt hat. In der Reflexion zu diesen Wissensgebieten wird aber immer die ethisch relevante Frage auftreten, wie man mit Neuem umgeht, was man daraus nacht, was dienlich und was konsequenterweise normativ für das weitere Handeln ist. Denn Wissenschaft kann auch dem Machtausbau dienen, wie die Weltraumforschung exemplarisch zeigt. Auch wächst weltweit das Arsenal an zunehmend verheerend wirkenden Waffen, während zugleich etlichen Bevölkerungen dieser Erde das Nötigste zum Leben fehlt. Anhand der grünen Gentechnologie könnte es in Zukunft vielleicht einmal gelingen, genügend Getreide für alle Menschen zu erzeugen. Ein Hindernis stellt dabei allerdings die vielerorts gegen diese Form von Nahrung gehegte Aversion dar. Der Weg von den Schwertern bis zu den Pflugscharen scheint daher mitunter unüberwindbar. Ein Anfang könnte die Verwendung von atomarer Energie für elektrische Energie statt für Bomben darstellen. Aber auch gegen diesen Wissenschaftszweig regt

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sich in unseren Breitengraden jedoch ein gewaltiger Widerstand. In Zentraleuropa herrscht eine bedenkliche Wissenschaftsfeindlichkeit, die den medizinischen Fortschritt zu ersticken droht. Eine Folge dieser Haltung ist, dass immer mehr Wissenschaftler und Forschungsinstitute nach Übersee auswandern. Ohne Forschung rauben wir unseren Kindern aber die Zukunft.

Wissenschaften aus dem Zusammenleben der Menschen: Gesellschaftswissenschaften Die historischen Wissenschaften beschreiben die Beziehungen der Menschen untereinander. Hierunter fällt auch die Geschichte der Medizin. Aus ihr kann man lernen, was früher gedacht wurde und zugleich abschätzen, was morgen gedacht werden könnte. Solche Reflexionen sind sinnvoll und nützlich, finden jedoch leider viel zu wenig statt. Seit Generationen tendiert die Menschheit dazu, die Geschichte vorwiegend als eine Abhandlung von Ereignissen, wie Kriegen, Desastern und Revolutionen, zu betrachten. Sehr viel seltener findet man in der Geschichtsschreibung Kapitel über die Ideengeschichte sowie die Kulturgeschichte und noch weniger über die Geschichte der Medizin. Um Geschichte zu vermitteln, ist Sprache unabdingbar. Dies gilt nicht zuletzt auch für die medizinischen Wissenschaften. Die Sprache der Medizin ist eine kriegerische: Abwehr, Killerzellen, Krankheiten oder auch den Tod besiegen, immunisieren, schweißen und vernichten sind Ausdrücke, die einen wichtigen Stellenwert in der Medizin einnehmen. Denn diese definiert sich über die Abwehr von Krankheiten und die Bekämpfung des Todes, hat also etwas Kriegerisches und zugleich Heroisches an sich. Der Arzt wird vom Patienten und dessen Angehörigen daher oft zum Heros stilisiert, der die Schlacht gegen die Krankheit nicht aufgibt und schließlich gewinnt. Gelingt ihm dies nicht, wandelt sich das Bild vom Heros schnell zum Versager, der einen Kunstfehler begangen hat und daher zur Rechenschaft gezogen werden muss. Die Sprachwissenschaften können dazu beitragen, mit neuen medizinischen Lexika und Sprachcomputern die europäische Sprachenverwirrung zu entflechten. Denn im zusammenwachsenden Europa ist die Vielfalt an Sprachen ein gewaltiges Problem – und zwar nicht nur in der Politik, sondern auch bei den mobilen Patienten.

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Medizin, eingebettet in die Wissenschaften

Die Rechtswissenschaften, ein Archetypus der Universität, sorgen für eine verbindliche Rechtsordnung und ein geordnetes Zusammenleben. Auch in der Medizin sind legale Rahmenbedingungen unabdingbar, etwa um die ärztliche Ausbildung, die Hygiene, die Arbeitsbedingungen und die Verantwortlichkeiten zu regeln. Die Bevölkerung hat zudem einen Anspruch darauf, sich gegen ärztliche Fehlgriffe rechtlich abzusichern. Freilich, das Interesse an solchen Missgeschicken ist vielfach überdimensional groß. So werden schwerwiegende Kunstfehler, wie die Amputation des falschen Beins, in den Gazetten in aller Regel ausführlich dargestellt und kommentiert. Solche Berichte zeigen zugleich aber auch das enorme Interesse der Öffentlichkeit an qualitativ hochwertiger, guter Medizin: Schwarzwaldklinik, Klinik unter Palmen, eine süße Arzt-Schwester-Romanze, bescheren den Filmproduzenten im Fernsehen höchste Einschaltquoten. Die große Aufmerksamkeit, die der Medizin in der Öffentlichkeit zukommt, hängt sicherlich mit der enormen Relevanz dieses Fachbereichs zusammen. Denn jeder war schon einmal Patient und hat Angehörige, die schwer erkrankt sind und daher auf ärztliche Hilfe angewiesen waren. In letzter Zeit nimmt die Zahl an negativen Schlagzeilen über die Ärzteschaft enorm zu. Geschürt wird die schlechte Presse von den Medien, die den unglücklichen Geschehnissen in der Medizin oft übermäßige Beachtung schenkt. Freilich, auch in der Medizin gibt es immer wieder schwarze Schafe, die dem ganzen Berufsstand erheblichen Reputationsschaden zufügen. Die Gefahr dabei ist, dass sich in der Bevölkerung eine allgemeine Missachtung der Medizin etabliert. Auch die Ärzteorganisationen haben diesbezüglich versagt, ist es ihnen doch nicht gelungen, das schlechte Image zu korrigieren. Manche Interessengruppen scheinen die Reputation der Ärzteschaft aber auch bewusst zu beschädigen. Unter dem Deckmantel der Patientenfürsorge geht es diesen nur um den eigenen Nutzen, der Patient profitiert hiervon nicht – im Gegenteil. Ungeachtet dessen sind nach wie vor viele Patienten mit ihren Ärzten zufrieden, wie eine Umfrage in Salzburg ergeben hat. Die in den USA schon seit längerem gängige Regresspolitik gewinnt inzwischen auch in Europa zunehmend an Bedeutung, eine äußerst unproduktive Entwicklung. Wenn der Arzt das gewünschte Resultat nicht zu erzielen vermag, wird er oftmals zum Versager oder auch potentiellen Täter abgestempelt. Zwar muss man Verständnis dafür aufbringen, dass der Patient und seine Angehörigen enttäuscht sind, wenn eine Therapie nicht den erhofften Erfolg bringt

oder der Kranke trotz aller Bemühungen verstirbt. Eine zu aggressive Regresspolitik kann die Qualität der Medizin gleichwohl vermindern. Denn in dem Fall handeln die Ärzte mehr aus einer Verteidigungshaltung heraus und unternehmen alles, um im Zweifelsfall nicht belangt werden zu können. Sie behandeln daher oft zu viel oder auch zu lange und tragen somit dazu bei, dass die Medizin immer teurer und für den Patienten oftmals unzumutbar wird. Die Gesellschaft ist für die Kostensteigerung daher teilweise selbst verantwortlich. Um sich rechtlich abzusichern, ordnen Ärzte somit einerseits Zusatzuntersuchung an. Andererseits sind sie, zumal in den USA, gezwungen, teure Versicherungen abzuschließen. In den USA kommt es mittlerweile vor, dass in Fachbereichen wie der Neurochirurgie und der Herzchirurgie ein Ärztemangel besteht. Denn die hohen Versicherungsprämien können sich dort viele nicht mehr leisten. Derartige Zustände dienen freilich nicht dem Wohl des Patienten, denn sie gefährden die medizinische Versorgung. Aufgabe der Rechtswissenschaft sollte es daher sein, hier Abhilfe zu schaffen. Auch den Wirtschaftswissenschaften kommt in der Medizin eine wichtige Bedeutung zu. Denn nur in einem prosperierenden wirtschaftlichen Umfeld gelingt es, eine flächendeckende und qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu etablieren. In Europa stellt der medizinische Bereich den größten Markt dar, auf ihn entfällt ein Anteil von bis zu 25% des Bruttoinlandproduktes. Die Medizin zu finanzieren, wird immer schwieriger. Denn zum einem entwickelt die Forschung zunehmend bessere und zugleich kostspieligere Techniken, zum anderen werden die Menschen immer älter, die Zeit der Rente somit immer länger. Demgegenüber stehen das Steueraufkommen und die Beiträge einer sinkenden Zahl an Erwerbstätigen. Hier tut sich eine gewaltige Schere auf, die – ohne entsprechende Gegenmaßnahmen – verheerende Konsequenzen haben kann. Wie die Medizin finanziert werden soll ist eine rein politische Entscheidung. Dennoch können die Ärzte zur Lösung dieses Problems sehr viel beitragen. Häufig zeigt sich nämlich, dass weniger für den Patienten mehr ist, Sparen also auch aus medizinischer Sicht durchaus sinnvoll sein kann. Eine Reform des europäischen Gesundheitswesens bedingt einerseits, dass die hohen Ausgaben verringert werden, ohne das Wohl des Patienten aus den Augen zu verlieren. In erster Linie geht es darum, Überflüssiges und Sinnloses zu vermeiden, also die Spreu vom Weizen zu trennen. Eine wichtige Rolle

Wissenschaften vom Geistigen

spielt in diesem Zusammenhang auch der Hausarzt, zumal er als Gate-Keeper darüber entscheidet, ob der Patient einen Spezialisten aufsucht. Auch in den Krankenhäusern lassen sich durch Rationalisierungsmaßnahmen vielfach Mittel einsparen, etwa indem man das medizinische Angebot an den Kliniken vermehrt konzentriert. Damit das Gesundheitssystem finanzierbar bleibt, kann die Solidargemeinschaft in Zukunft nur noch Sinnvolles finanzieren. Zusätzliche Maßnahmen sollte der Einzelne aus eigener Tasche bezahlen. In Europa ist die Bereitschaft, sich an den medizinischen Kosten zu beteiligen, gleichwohl eher schwach ausgebildet. Die Verantwortung hierfür tragen vor allem die Politiker, zumal sie den Wählern beständig versichern, dass Gesundheit nichts kosten darf. Ein Umdenken ist hier dringend notwendig. Um die medizinische Versorgung aller sicher zu stellen, bedarf es einer sachgerechten Finanzierung. Die von Bismarck eingeführte, geteilte Finanzierung ist inzwischen an ihre Grenzen gestoßen und muss daher neu überdacht werden. Gewährleistet sein muss jedoch weiterhin, dass die ärztliche Leistung vollständig finanziert wird. Denn nur auf diese Weise können Niedergelassene und in Spitälern tätige Ärzte wirtschaftlich arbeiten. Für die Kosten aufkommen müssen einerseits die Krankenkassen und andererseits die Steuerzahler. Das österreichische System verfügt derzeit über 4000 verschiedene und zudem äußerst komplexe Wege der Finanzierung von Gesundheitsleistungen. Eine grundlegende, von einer breiten politischen Basis befürwortete Reform ist daher dringend erforderlich. Ein Ziel dabei müsste sein, die Medizin zu entpolitisieren. Jede politische Entscheidung über die Art und Weise, wie das Gesundheitswesen in Zukunft gestaltet werden soll, muss von der Gesellschaft getragen werden. Denn diese muss klare Antworten auf die Frage geben: „Können und wollen wir uns das leisten und in welchem Ausmaß ist dies möglich.“ Ein erster Schritt dabei ist, unnötige Leistungen aus dem Katalog herauszunehmen, die Solidarmedizin also gründlich auf Nötiges und Überflüssiges zu durchforsten. Denn in Zukunft soll nur noch medizinisch Sinnvolles bezahlt werden, alles andere bleibt dem Einzelnen selbst überlassen. Zwar kann es nicht das Ziel sein, eine Zwei-Klassen-Medizin zu etablieren. Doch muss jedem bewusst sein, dass er auch selbst Verantwortung für die eigene Gesundheit übernehmen muss und nicht alles der Solidargemeinschaft aufbürden kann. Jede gesundheitspolitische Reform sollte zudem nicht nur die eigenen nationalen Grenzen berücksichtigen, sondern vielmehr ganz Europa

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mit einbinden und somit eine europäische Basis schaffen. Ein solches Vorhaben ist natürlich nicht leicht und setzt daher voraus, dass alle Beteiligten große Anstrengungen unternehmen. Die Politikwissenschaften schaffen die Voraussetzung für die Errichtung des medizinischen Umfelds und die Finanzierung des Gesundheitswesens. Ein wichtiges Anliegen sollte es außerdem sein, die Forschungs- und Industriepolitik noch mehr zu fördern. Denn industrielle Forschung schafft Arbeitsplätze, die wiederum das BNP steigern und die Steuerleistung erhöhen. Im Jahr 2001 hat die Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste zusammen mit dem National Institute of Health der USA ein Gemeinsames Symposium abgehalten, in dem der Einfluss der Gentechnologie auf unser Denken zur Sprache kam. Dabei ist mir klar geworden, dass die forschende Industrie zunehmend aus Europa abwandert, da unsere Gesellschaft und Politik der Wissenschaft extrem feindlich gegenübersteht. Diese Haltung ist enorm kurzsichtig, zumal wir ohne Forschung nur noch teure Lizenzen kaufen können. Als Wirtschaftsmacht verlieren wir auf diese Weise den Anschluss an die USA und die vielen aufstrebenden Schwellenländer, etwa Indien und China.

Beziehung des Menschen zum Geistigen: Wissenschaften vom Geistigen Die Philosophie ist die Grundlage der Beziehung des Menschen zum Geistigen, sie gibt Antworten auf so essentielle Fragen wie, „Woher komme ich, wohin gehe ich, welchen Sinn hat dies?“ Die Medizin steht in einem engen Zusammenhang zwischen der Philosophie und der Theologie, und zwar sehr viel mehr als ihr heute zugestanden wird. Alle Fragen nach Sinn und Zweck des Handelns gehören in diesen Bereich, auch die Ethik findet hier ein konstruktives Forum. Die Medizin ist außerdem eng verflochten mit den Künsten, die wie auch die Philosophie zur Essenz des Menschlichen beitragen. Die Künste können als für die Ewigkeit bestimmte, menschliche Schöpfung gelten. Hieraus entwickelt sich die Ästhetik als eine wesentliche und neue Komponente der Bewertung unseres Handelns. Sie ist dafür verantwortlich, wie wir Dinge wahrnehmen und bewerten. Ethisch ist das Handeln, ästhetisch ist das Bewerten unseres Tuns. In der Ästhetik findet sich die Aussage einer Handlung. Das Ziel eines Chirurgen ist, sauber, glatt und möglichst blutarm zu schneiden, zu trennen und wieder zusammenzufügen. Der Betrachter muss dabei förm-

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Medizin, eingebettet in die Wissenschaften

lich spüren, dass das Skalpell so feinfühlig und exakt wie ein Geigenbogen geführt wird. Empfindet er den Eingriff als ästhetisch, kann man davon ausgehen, dass der Chirurg sauber und gut vorgegangen ist. Die Theologie ist die älteste Wissenschaft, die einen wichtigen Stellenwert in der Medizin eingenommen hat und in Zukunft einnehmen sollte. Die Medizin ist für uns die Heilkunde, die Theologie demgegenüber die Heilskunde. Im Lichte des ewigen Seins und in den Strahlen der Wahrheit und der Liebe wird alles belebt und erhält letztlich alles Leben seinen Sinn. Medizin und Theologie besitzen nicht zuletzt deshalb eine enge verwandtschaftliche Beziehung, als bei beiden ethische Fragen eine wichtige Rolle spielen.

Medikogonie

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Medizin ist Spiegelbild der derzeitig vorherrschenden Kosmogonie, die aus der Daseinsorientierung kommt und hauptsächlich von den Wissenschaften getragen wird. Die drei großen Bereiche der Wissenschaften, die der Beziehung Natur – Mitmensch – Geist dient der menschlichen Daseinsorientierung und -bewältigung und tragen zum Sinn unseres Tuns und damit zum Leben bei. Unsere heutige Kosmogonie ist noch sehr naturwissenschaftlich und evolutionär bestimmt. Aber am Horizont erscheint eine neue Kosmogonie, ein neuer Tag bricht an. Die moderne Quantenphysik und die gigantischen Entdeckungen im Mikro- und Makrokosmos erlauben es uns Menschen, tief in den Mikro- und Makrokosmos hineinzusehen. Früher wurde dies als die Schnittstelle bezeichnet. Es handelt sich jedoch nicht um eine Schnittstelle, vielmehr blicken wir einmal von uns aus in den Makrokosmos und dann in den Mikrokosmos. Das einzige Problem dabei ist, dass wir uns selbst im Wege stehen. Die Distanz zum Nächsten ist weiter denn je. Selbst die Strecke zum Mond erscheint kürzer als jene zu unseren Mitmenschen. Die Medikogonie von heute ist durch die Gentechnologie geprägt. Sie zeigt auf, dass wir alle aus den gleichen vier Aminosäuren geprägt sind und somit alle Varianten der gleichen Grundbausteine darstellen. In den Genen schlummern die Vergangenheit und die Zukunft, sie sind hier wie in einem Gobelin miteinander verwebt. Über unsere Ahnen läuft unsere Geschichte zusammen und bildet ein gemeinsames Urerbe. Wir sind somit, wie in Beethovens neunter Symphonie besungen, alle Brüder. Auch die Arche Noah oder auch das Gilgamesch-Epos sind daher noch unmittelbare Vergangenheit.

Alle drei Felder der menschlichen Wissenschaften stehen harmonisch zueinander, sie bedingen einander. Kein Feld kann allein existieren, denn in dem Fall kommt es sofort zu der Degeneration des harmonischen Dreiecks. Dieses Dreieck hat aber nur einen Sinn, wenn im Mittelpunkt der Mensch als Wesen steht, dem die Wissenschaften zur Bewältigung seiner Daseinsexistenz dienlich sind. Jede Form von Wissenschaft wird somit zur Kunst erhoben. So spricht man von der Kunst des Musizierens, der Kunst des Malens, der Kunst der Sprache, der Kunst der Mathematik, der Kunst des Philosophierens und der Kunst des ärztlichen Handelns. Die Medizin stellt in allen ihren Bereichen die Kunst des Heilens im Dienste des Patienten dar. Durch den Arzt wird die Kunst des Heilens zur Heilkunst erhoben, mit dem alleinigen Zweck, dem Kranken zu dienen. Aufgabe der Wissenschaft ist nicht allein, neue Erkenntnisse empirisch zu sammeln. Vielmehr muss sie das Gesammelte auch bewerten und in ein Gesamtbild einfügen. Wichtiges Werkzeug der Wissenschaftler ist das Messen, das beständige Vergleichen mit standardisierten Größen. Im physikalischen Bereich ist das Vergleichen mit einer Standardgröße weitgehend reproduzierbar, wenngleich es immer Streubreiten und damit Ungenauigkeiten gibt. Diese sind beim Messen und Bewerten im menschlichen Bereich allerdings sehr viel größer: Man denke nur an die unterschiedliche Auffassung, was die Übersetzung einzelner Ausdrücke von einer Sprache in eine andere angeht oder auch an unterschiedliche Interpretationen im Bereich der Jurisprudenz. Gleiches gilt auch für die Medizin, denn kein Patient gleicht dem anderen und kann daher auf die identische Weise behandelt werden. Noch viel weiter sind die Streubreiten in der Philosophie, in der Kunst oder in den Religionen. Es bleibt damit bei den drei Wurzeln der Medizin, und zwar des Wissenschaftlichen, des Empirischen und des Spirituellen. Medizin kann nur über alle drei Einheiten, vermittelt durch den Arzt, dem Patienten dienlich sein. Der Arzt ist als Bindeglied zum Patienten von entscheidender Bedeutung. An ihn werden große Anforderungen gestellt, sowohl was seinen Wissensstand als auch was die Verantwortung für den Patienten angeht. Die Verantwortung kann aber an niemanden übertragen werden, sie ist ein wichtiger Teil des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Zum Patienten wird ein kranker Mensch erst, wenn er mit der Medizin in Berührung kommt, also in das System eintritt und der Arzt ihn dabei begleitet. Als Wesen ist er dabei immer eine Einheit und nicht die Summe seiner Bestandteile.

11 Medizin und Gesellschaft

Die Gesellschaft greift einerseits durch Gesetze, wie z. B. bei der Abtreibung und andererseits durch die Finanzierung tief und folgenschwer in das medizinische System ein. Indem sie dem Arzt vorgibt, wie er zu handeln hat, versucht sie diesen, zum Handlanger zu degradieren. Derzeit stehen wir am Scheidepunkt einer Zwei-Klassen-Medizin. Denn Patienten mit unzureichenden finanziellen Mitteln laufen Gefahr, aufgrund des Mangels an Ressourcen in Zukunft nicht mehr hinreichend medizinisch versorgt zu werden. Das größte Malheur, das der Medizin widerfahren konnte, war die zunehmende Ökonomisierung der medizinischen Leistungen, die nur noch nach KostenNutzen-Rechnungen erbracht werden. Treibt man solche Kosten-Nutzen-Rechnungen auf die Spitze, könnte man die gesamte Medizin wegrationalisieren, da – ganz zynisch gesagt – ohnehin jeder stirbt. Was die Krankenversorgung angeht, ist daher ein Umdenken in der Gesellschaft dringend notwendig. Das Problem liegt nicht bei der Bevölkerung, sondern vielmehr bei den Politikern, die vermeintlich zu wenig Wählerstimmen aus dem Krankenbereich erhalten. Ethische Fragen erhalten in der Medizin heute mehr Aufmerksamkeit denn je. Dennoch ist es bislang nicht gelungen, die durch die zunehmende Ökonomisierung der Krankenversorgung bedingte Entwertung der Medizin aufzuhalten. Um diesem bedenklichen Prozess zu begegnen, ist ein radikaler Gesinnungswandel erforderlich. Nur so kann es

gelingen, eine Zwei-Klassen-Medizin abzuwenden. Aufgabe der Ärzte ist es, an den traditionellen Werten festzuhalten und sich schützend vor die Patienten zu stellen. Zugleich sollten sie es vermeiden, die Handlanger der Politik zu werden. Denn dabei riskieren sie, das Vertrauen der Patienten zu verlieren und in der allgemeinen Achtung zu sinken. Trotz der der vielfach schlechten Presse genießen die Ärzte bislang noch ein hohes Ansehen in der Gesellschaft – eine Situation, von der Politiker nur träumen können. Möglicherweise ist der den Ärzten gezollte große Respekt auch ein Grund, weshalb sie von der Politik so oft angegriffen werden. Fest steht jedenfalls, dass diese auf dem besten Weg ist, das System der Solidarität zu zerstören und damit einer Zwei-Klassen-Medizin den Weg zu ebnen. Dies bedeutet aber, dass nur noch Patienten mit ausreichenden finanziellen Möglichkeiten vom medizinischen Fortschritt profitieren, während die Mittellosen hierauf verzichten müssen. Alle Ärzte sind daher aufgerufen, gemeinsam gegen diesen Besorgnis erregenden Trend vorzugehen und sich solidarisch mit den Patienten zu zeigen. Medizin kann nur patientenorientiert sein!

Medizinausbildung – Ausbildung zum Arzt Die Wissensvermittlung in der Medizin hat verschiedene Ebenen:

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Medizin und Gesellschaft

▬ Die Ausbildung vom Medizinstudenten zum Arzt

und anschließend ▬ die Weiterbildung im Laufe des Berufslebens, ▬ die Ausbildung des medizinischen Personals und ▬ die öffentliche Information im Sinne der Erwachsenenbildung.

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Es ist mir ein besonderes Anliegen, auf die Ausbildung des Medizinstudenten zum Arzt näher einzugehen: Das Medizinstudium in der heutigen Form wurde von VIRCHOW am Ende des 19. Jahrhunderts und von Flexner zu Beginn des 20. Jahrhunderts geprägt. Gemäß dem HUMBOLDT’schen Prinzip spielte die Vermittlung der modernsten wissenschaftlichen Erkenntnisse dabei eine wesentliche Rolle. Dieser Ansatz hatte zwar einige positive Aspekte, doch kam die ärztliche Ausbildung viel zu kurz. Denn der Patient als menschliches Wesen spielte im Unterricht keine große Rolle. Die nach dem HUMBOLDT’schen Prinzip handelnde Wiener Medizinische Schule hat, dank des Einflusses des Grafen THUN HOHENSTEIN, eine glänzende Zeit durchlebt. Ich selbst habe allerdings nur das Ende dieser Ära miterlebt: Die Vorlesungen waren bis auf wenige Ausnahmen von Langeweile geprägt, die Themen standen in keinem klaren Zusammenhang zueinander und am Krankenbett wurde vor einem großen Studentenkreis ohne Engagement referiert – stets mit dem Blick auf die Uhr. Erst beim Famulieren hatte man dann die Gelegenheit, klinische Erfahrung zu sammeln. Hinzu kommt, dass das Vorklinikum im 18. Jahrhundert bei BICHAT stecken geblieben ist. So müssen sich Medizinstudenten in dieser Ausbildungsphase mit konservierten Leichen und mit Vergiften des Patienten durch Medikamente befassen, erhalten jedoch noch keinen Zugang zum Krankenbett. Pathologische Studien an mitunter halb verwesten Körpern können aber bewirken, dass sich bei den angehenden Ärzten eine Aversion gegen das Kranksein und damit gegen kranke Menschen entwickelt. Der lange Weg über das Zerschneiden von Leichen über das Studium von Vergiftungserscheinungen bis hin zum Patienten dauert enorm lange. Die Studenten kommen daher erst sehr spät mit lebenden Patienten in Berührung. Dieser Zustand ist heute nicht mehr tragbar. Das Medizinstudium muss aus dem Grund europaweit umstrukturiert werden. Erstrebenswert wäre es, die Studenten von Anfang an mit dem Patienten in Kontakt zu bringen und den theoretischen Unterricht begleitend vorzunehmen. Zwar halte ich es für sinnvoll, das Studium weiterhin in Vorklinikum und Klinikum aufzugliedern. Auch in der Vorklinik sollte

die Patientenversorgung jedoch schon einen wichtigen Stellenwert einnehmen. Was den Ablauf angeht, könnte der Unterricht vormittags am Krankenbett erfolgen und nachmittags im Klassenzimmer. Vermittelt werden sollten dabei Kenntnisse der sieben Organsysteme, unter Einbeziehung der Anatomie, Histologie und Physiologie. Den Sezierkurs halte ich für wenig nutzbringend und würde ihn daher ersatzlos streichen. Denn es gibt auch andere Wege, den anatomischen Aufbau des Körpers zu erlernen. Berücksichtigt werden sollte im Vorklinikum außerdem die medizinische Chemie und die Physik, wenngleich diese Fächer keinen zu großen Raum einnehmen sollten. Empfehlenswert wäre außerdem, medizinische Theologie und Philosophie zu lehren. Denn auf diese Weise würden die Studenten Einblick in die Dimension des menschlichen Wesens erhalten. Auch im Klinikum sollten vormittags die Patientenversorgung und nachmittags der theoretische Unterricht stattfinden. Dieser sollte, außer den im Vorklinikum angebotenen Fächern, Propädeutik in Pathologie und Pharmakologie umfassen. Für sinnvoll halte ich es zudem, gegen Ende des Studiums Ethik, Gerichtsmedizin und Prävention einschließlich Hygiene hinzuzufügen. Im letzten Semester sollte der Student dann nur noch am Krankenbett stehen, den Ärzten zur Seite stehen und zugleich seine Doktorarbeit schreiben. Auch die Länge des Studiums muss begrenzt sein. Wenig sinnvoll erscheint es, dass das Studium länger als zehn Semester dauert. Denn zehn Semester sollten ausreichen, um die Grundzüge der Medizin zu erlernen. Die Schwierigkeit dabei ist, dass bei jeder Studienreform neue Spezialitäten hinzukommen, alte jedoch nicht wegfallen. Im Alter zwischen 20 und 25 Jahren besitzen die meisten Menschen die größte Kreativität und Schaffenskraft. Dauert das Studie aber zu lange, beraubt sich die Gesellschaft dieser für die Innovation so wichtigen Qualitäten. Die Ausbildung zum Arzt sollte vorzugsweise an solchen Fakultäten stattfinden, die voll in die Universität integriert sind. Die Rede ist von der Universitas, dem Wesen des Menschen, seiner Ganzheit. In Universitäten eingegliederte Fakultäten können eine solche ganzheitliche Ausbildung am ehesten gewährleisten. Demgegenüber liegt die Ausbildung nach der Promotion im Verantwortungsbereich der Klinikchefs und Ärztekammern. Sie ist nicht Aufgabe der Universität, obgleich diese darin einbezogen werden sollte. Die Ausbildung zum Facharzt sollte außerdem noch fachübergreifender sein. Wünschenswert wäre, wenn

Health is Wealth – ein modernes europäisches Gesundheitssystem

etwa die Kardiologen ein Jahr in der Herzchirurgie arbeiten und umgekehrt, die Herzchirurgen entsprechend lang in der Kardiologie tätig sind. Einen wichtigen Stellenwert könnten bei einer solchen interdisziplinären Ausbildung Kompetenzzentren spielen, etwa Herzzentren und Tumorzentren, zumal die einzelnen Fachbereiche hier in der Regel besser verzahnt sind als an herkömmlichen Spitälern. Auch was diese Phase der ärztlichen Ausbildung betrifft, ist eine europaweite Harmonisierung anzustreben, im Sinne der Lissabon- und Maastricht-Kriterien des freien Marktes und der Mobilität innerhalb der EU. Auch sollte die Weiterbildung nach dem Facharzt europaweit obligatorisch sein und zudem nicht, wie bislang üblich, größtenteils von der Industrie getragen werden. Die Ausbildung des medizinischen Personals, z. B. von Krankenschwestern, Pflegern und MedizinischTechnischen Assistenten obliegt derzeit den Schwesternschaften sowie speziellen Akademien. Vorstellbar wäre, diese wie ein Fachhochschullehrgang an die Universitäten anzugliedern. Dabei stellt sich allerdings die Frage, inwieweit für diese Berufe ein höherer Abschluss erstrebenswert ist. Die Universitäten sollten außerdem die Bildung der Bevölkerung ernster nehmen, die Bürger also vermehrt über relevante medizinische Themen informieren. Denn bislang überlassen sie diese Aufgabe in erster Linie den Patientenorganisationen und der Presse.

Health is Wealth – ein modernes europäisches Gesundheitssystem Die Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste wurde 2002 vom Europäischen Parlament beauftragt, ein gesamteuropäisches Gesundheitskonzept zu entwerfen. Sie hat dem Parlament daraufhin einen Bericht mit dem Titel „Health is Wealth – Strategic Visions for European Health Care at the Beginning of the 21st Century“ vorgelegt. Dieser wurde in einer breiten interdisziplinären Zusammenarbeit erstellt, an der die medizinischen Fachgesellschaften, Patientenorganisationen, Schwesternorganisationen, WHO, OECD und Weltbank beteiligt waren und auch die medizinische Industrie und die Versicherungen mitgewirkt haben. Worum geht es in diesem Bericht? Wie im neuen Paradigma beschrieben, dreht sich in dem Bericht alles um den Patienten, der in seinen Rechten und Pflichten zusammen mit dem behandelnden Arzt

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die kleinste Versorgungseinheit darstellt. Um diese Versorgungseinheit gruppieren sich die medizinischen Künste, die medizinischen Organisationen und die Finanzierung. Ziel des Berichtes ist es, auf der Grundlage der Solidarität allen Bürgern eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung zu sichern. Das System muss einerseits finanzierbar sein und andererseits allen Zugang zum System gewährleisten. Die kleinste Einheit stellt, wie bereits erwähnt, der Patienten-Arzt-Nukleus dar. Wichtig wäre es dabei, die Rolle des Hausarztes aufzuwerten, denn dieser ist die erste Anlaufstelle des Patienten. Hausärzte sollten noch sehr viel mehr in die Patientenversorgung eingebunden werden als bisher. Dazu benötigt man freilich zusätzliches Personal, das finanziert werden muss. Die Verfassung der medizinischen Leitlinien nach Evidenzkriterien stellt einen wichtigen Beitrag zum Solidaritätsprinzip dar. Auf diese Weise wird deutlich, welche medizinischen Maßnahmen als sinnvoll gelten können und welche noch nicht hinreichend geprüft worden sind. Die Bewertung der Evidenz erfolgt dabei nach einer standardisierten Skala: Klasse I ist evident und sinnvoll, Klasse II a weniger evident, aber sinnvoll, Klasse II b nicht evident, aber vertretbar und Klasse III weder evident noch wirksam. Die Einteilung nach dem Grad der wissenschaftlichen Evidenz bildet unter anderem die Grundlage für die Finanzierung von medizinischen Leistungen. So werden medizinische Maßnahmen der Evidenzklassen I und IIa von der Solidargemeinschaft finanziert, IIb und III indes nicht. Der medizinische Fortschritt bringt es mit sich, dass diese Form der Klassifizierung beständig revidiert und erneuert werden muss. Was aufgrund des Mangels an Evidenz nicht von der Solidargemeinschaft getragen werden kann, muss der Einzelne selbst finanzieren. Ein besonderes Augenmerk ist, die Innovation zu fördern. Diese ist zunächst Klasse I, wird aber nach z. B. drei Jahren neu bewertet. Um die Grundversorgung zu gewährleisten, müssen die Hausärzte in ihrer Stellung gestärkt und alle ihre Leistungen, soweit sie den oberen Evidenzklassen entsprechen, vollständig finanziert werden. Denn nur so können die Ordinationen wirtschaftlich arbeiten. Um der Mobilität der Einwohner Europas Rechnung zu tragen, sollte die Leistung zudem immer dort bezahlt werden, wo sie erfolgt. Eine Voraussetzung für eine größere Wirtschaftlichkeit im Gesundheitssystem ist zudem, dass die Krankenhäuser kosteneffektiver arbeiten und zugleich Mindestanforderungen genügen. Von den Kas-

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Medizin und Gesellschaft

sen werden dann nur noch jene Krankenhäuser finanziell unterstützt, die diesen Standards entsprechen. Alle anderen Krankenhäuser, die nicht einen dementsprechenden Standard haben, müssen ihre Leistungen dem Patienten in Rechnungen stellen. Mit Hilfe objektiver Standards und einer Förderung von Kompetenzzentren lassen sich einheitliche Qualitätskriterien etablieren und die Krankenhauslandschaft zudem besser organisieren. Beispielsweise haben wir bislang noch zu viele Krankenhausbetten. Um diese Situation zu ändern, müssten die Betten für akut Erkrankte stärker konzentriert werden. Die anderen Betten benötigt man dringend für chronisch Kranke und Langzeitkranke. In einem großen Europa bedarf es freilich einer einheitlichen Standardisierung der Qualitätskriterien für Hospitäler. Dieser Aufgabe müssen sich die einzelnen Länder dringend stellen. Zur Finanzierung des Gesundheitswesens müssen erhebliche Hindernisse überwunden werden. Denn nach dem zweiten Weltkrieg wurde den Bürgern beständig erklärt, medizinische Versorgung dürfe nichts kosten. Eine solche Haltung ist heute aber nicht mehr haltbar. Das von BISMARCK vor rund 125 Jahren entwickelte Dualkonzept ist auch heute noch attraktiv. Es verpflichtet den gesunden Bürger dazu, für seine Steuern und seine Krankenkassenbeiträge selbst aufzukommen. Von dieser Versicherungspflicht darf

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nicht abgegangen werden. Denn sie ist die Voraussetzung dafür, dass im Krankheitsfall die Solidargemeinschaft für die medizinischen Kosten aufkommt. Dies schließt einen gewissen Selbstbehalt freilich nicht aus; denkbar wäre eine solche Kostenbeteiligung etwa bei Personen, die sich bewusst hohen gesundheitlichen Risiken aussetzen. Die Krankenkassen werden aber immer weniger in der Lage sein, alle medizinischen Kosten zu tragen. Um diesem Dilemma zu begegnen, müsste ein Fond eingerichtet werden, der von den Steuern gespeist den Kassen direkt zufließt. Auch heute schon wird unser Gesundheitssystem, das nebenbei hervorragend ist, von Kassenbeiträgen und Steuern gespeist. Die Leistungen werden jedoch nicht direkt beglichen. Vielmehr erstattet die öffentliche Hand diese über unzählige, nicht immer sehr transparente Umwege. Ein solches System der Finanzierung ist wenig effizient und verursacht zudem, bedingt durch den enormen administrativen Aufwand, zusätzliche Kosten. Auch lassen sich Qualitätskontrollen in einem solchen Umfeld nur schwer vornehmen. Besser wäre es, ein einfaches, in ganz Europa anwendbares Finanzierungssystem einzuführen. Die Politik sollte dabei eine möglichst untergeordnete Rolle spielen. Denn im dritten Jahrtausend ist eine Entpolitisierung der Medizin sinnvoll und notwendig.

12 Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

Paradigmen sind einem steten Wandel unterworfen und können eine kurze, mittlere oder auch lange Halbwertszeit haben. Paradigmen mit einer kurzen Halbwertszeit währen einige Jahre, bestenfalls einige Jahrzehnte. Als Beispiel lässt sich der Paradigmenwandel in der Medizin anführen: So sind neue Ansätze in Therapie und Diagnostik seit jeher Gegenstand unzähliger Meetings und Kongresse, bei denen Erfahrungen und Meinungen ausgetauscht werden. Ein solch reger Austausch ist unabdingbar für den medizinischen Fortschritt. Denn neue und alte Techniken müssen stets hinterfragt werden, um das Tor für neue, möglicherweise bessere Wege zu öffnen. In meinem Fachbereich, der Herzchirurgie, hat sich im Laufe meines Berufslebens enorm viel geändert. War eine Herzoperation vor 35 Jahren noch ein gefährliches Unterfangen, so sind viele herzchirurgische Eingriffe heute zu Routinemaßnahmen geworden. Gleichwohl muss sich die Herzchirurgie heute neuen Herausforderungen stellen. Hierzu zählten etwa Operationen bei betagten und schwerkranken Patienten. Die Paradigmen müssen mit diesem Wandel Schritt halten, ähnlich wie dies bei der Anpassung an neue Modeströmungen der Fall ist. Paradigmen mittlerer Halbwertszeit entstehen aus den vielen kleinen, kurz währenden Paradigmen, die sich im Laufe der Zeit zu Lehrmeinungen und Schulen verdichten. Solche Paradigmen können bis zu einem Jahrhundert lang überdauern. Denn Lehrmeinungen, wie wir sie etwa aus der Rechtswissenschaft kennen,

ändern sich nicht von heute auf morgen, hierzu sind viele einzelne Schritte notwendig. Die Paradigmen mit langer Halbwertszeit bestehen über Jahrhunderte fort. In der Medizin und der Theologie gibt es hierfür etliche Beispiele. Lange andauernde Paradigmen kommen nur durch das stete Verändern der mittelfristigen und diese wiederum durch den Wandel der kurzfristigen Paradigmen zustande. Die meisten beziehen sich auf das Leben und den Menschen. Schließlich gibt es noch die ewigen Paradigmen. Sie entspringen dem Geist der Schöpfung und damit jenem des Lebens. Paradigmen werden in der Regel nicht von heute auf morgen über Bord geworfen, sondern bestehen vielmehr nebeneinander her. Vergleichen kann man sie mit den Zeigern einer Uhr: Der Sekundenzeiger eilt voran, der Minutenzeiger kommt etwas langsamer hinterher und der Stundenzeiger bewegt sich sehr gemächlich voran. Paradigmen werden immer von der Gesellschaft getragen, nicht von einzelnen Personen. Individuen können gleichwohl einen Paradigmenwechsel hervorrufen, wie dies etwa EINSTEIN, PLANK, CUES, PLATON, MOZART und PICASSO getan haben, um nur einige wenige zu nennen. Hält man zu sehr an Paradigmen fest und sichert man diese gar durch Dogmen ab, besteht die Gefahr, im Althergebrachten zu erstarren und Innovationen zu vereiteln. Bestimmte Bereiche in der Medizin und

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

der Theologie sind für eine solche „Altersstarre“ besonders anfällig. Die Gesellschaft erkennt überholte Paradigmen mit der Zeit aber nicht mehr an und beginnt, sich gegen diese aufzulehnen. Um ein Beispiel zu nennen: In den letzten Jahren sind unzählige Menschen aus der Kirche ausgetreten, weil sie die dort vertretenen Paradigmen nicht mehr akzeptiert haben. Eine solche Einstellung ist aber in aller Regel nicht Ausdruck für eine gleichgültige Haltung gegenüber der Religion oder auch Gott. Denn nach wie vor suchen die Menschen nach dem Transzendentalen, ja dem göttlichen Prinzip. An die Existenz Gottes erinnern sich viele freilich nur bei besonderen Anlässen, etwa Taufen, Hochzeiten und Beerdigungen – im Sinne eines MUSIL’schen Restkatholizismus. Deutlich wurde eine solche Haltung unlängst beim Tod von Papst JOHANNES PAUL II, der von einem überwältigenden Maß an Anteilnahme begleitet wurde. Theologie sollte freilich nicht nur in besonderen Lebenssituationen eine Rolle spielen, sondern Erlösung und Sinngebung im Leben vermitteln. Das Paradigma des Dekalogs ist ewig und universell gültig und zugleich Basis des Zusammenlebens in unserer Welt. Die Medizin nimmt man in der Regel ebenfalls erst in Anspruch, wenn eine Krankheit die Gesundheit oder gar das Leben bedroht. Aufgrund des gestiegenen Gesundheitsbewusstseins in der westlichen Welt spielen gesund erhaltende Maßnahmen heute allerdings eine sehr viel größere Rolle als in der Vergangenheit. Der Wunsch, lange jung, schlank und attraktiv zu sein, hat die Fitnesswelle der letzten Jahre in Gang gebracht – und das ohne Beteiligung der klassischen Medizin. Das neue Körperbewusstsein, das nicht zuletzt von den Medien geprägt wird, ist durchaus zu begrüßen. Denn es unterstützt die Prävention von Erkrankungen und motiviert den Einzelnen, mehr auf seinen Körper zu achten. Die Wellnesswelle hat außerdem fernöstliche Therapien und Anwendungen nach Europa gespült, die zu einer erheblichen Bereicherung der Medizin geführt haben. Die klassische Medizin ist daher angehalten, sich an die neuen Gegebenheiten anzupassen und die Zukunft zu gestalten. Hierzu benötigt sie allerdings die Unterstützung der Patienten, zumal diese sehr viel kritischer geworden sind und – anders als früher – nicht mehr alles bedingungslos akzeptieren. Auch in der Medizin gibt es Paradigmen, die ihre Zeit überlebt haben. Hierzu zählen unter anderem die von unseren Zünften und Kammern erstellten Regeln, die den einzelnen Ärzten nur wenig Spielraum lassen. Denn alles Neue wird von ihnen sofort torpediert. Dies trifft beispielsweise für die Anfänge der Akupunktur

in den 70er Jahren zu, die zunächst vehement abgelehnt wurde. Heute gibt es hingegen kaum noch eine Arztpraxis, die nicht auch Akupunktur und fernöstliche Medizin anbietet. Dass das Neue anfangs meist auf Widerstand stößt, liegt häufig an den Interessen Einzelner. Nicht von ungefähr hat die Kaiserin MARIA THERESIA VAN SWIETEN gerufen, um die Medizin und die Wissenschaft in ihrem Reich neu zu ordnen. Auf die heutige Zeit übertragen hat VAN SWIETEN die Aufgabe eines „Unternehmensberaters“ übernommen, der die Medizin ohne fremden Einfluss mit einem freien Blick neu ordnet. Die Medizin spiegelt den Umgang der Gesellschaft mit den Menschen ihrer Zeit. Die Technisierung und Objektivierung der Medizin unserer heutigen Zeit hat den Menschen aus dem Mittelpunkt des ärztlichen Handelns verdrängt und ihn materialisiert. Der Patient wurde dabei zum Objekt degradiert und soll nun über Patientenrechte wieder zu seinem Recht kommen. Auf diesen Missstand werde ich später noch näher eingehen. Eine Folge der Materialisierung des Kranken ist, dass sich die Patienten zunehmend emanzipieren und in Patientenverbänden organisieren. Sie beanspruchen zu Recht eine sachgerechte medizinische Versorgung – eine Forderung, die den Ärzten von der Politik aber vielfach verweigert wird. Besonders bei chronischen Leiden und Langzeiterkrankungen sind die Patientenorganisationen mit ihren Forderungen inzwischen auch häufiger erfolgreich. Mancher engagierte Arzt stellt sich angesichts des Drucks der Verwaltungen hinter diese Verbände, um für die Kranken vernünftige Behandlungsmöglichkeiten zu erkämpfen. Auch die Hospizbewegungen zeigen, dass die Gesellschaft die ehemals unzumutbaren Bedingungen, denen Sterbende noch bis vor wenigen Jahren ausgesetzt waren, nicht mehr tolerieren. Ich selbst habe noch erlebt, wie man Sterbende alleine in eine kleine Kammer abgeschoben hat. Dabei ist es doch selbstverständlich, dass jeder Mensch auch im Sterben als solcher geachtet und dementsprechend behandelt wird. Paradigmen dienen nicht zuletzt auch der Lebensbewältigung. Sobald sich ein Paradigma aber zu weit vom Menschen entfernt, wird es brüchig. Dabei entsteht sogleich ein neues Paradigma, das sich dann allmählich mit dem vorhergehenden mischt. Das älteste uns bekannte Paradigma ist der Turmbau zu Babel und der daraus folgenden babylonischen Sprachverwirrung. Seit seinem Fall werden ständig neue Türme gebaut, seien sie virtuell oder physisch (⊡ Abb. 15). Das Paradigma der heutigen Medizin ist noch weitgehend in der Neuzeit verhaftet, in der die

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Grundbedingungen

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⊡ Abb. 15. Pieter Brueghel d. Ä.: Der Turmbau zu Babel, 1563

Menschen als Maschine betrachtet und so behandelt werden (s. Abb. 5). Man muss nur an der richtigen Schraube drehen. Diese Ansicht wird aber zunehmend unhaltbar. Es entwickelt sich mittlerweile auch schon ein neues Bild, dessen Anfänge bereits zu erkennen sind. Freud hat mit der Psychotherapie den Weg dafür bereitet, dass die Seele wieder in den Körper und in das Denken der Medizin zurückkehrt. Im Folgenden sollen die wesentlichen Paradigmen der Medizin im Laufe der Menschheitsgeschichte kurz dargestellt werden, um darauf die Überlegungen zu einem neuen Paradigma aufzubauen. Die Zuwendung zum Patienten, ihm als Subjekt zu dienen, ist ein wesentliches Thema innerhalb eines neuen Paradigmas. Für den Arzt ist dieser Aspekt freilich nichts Neues, doch verdient er dennoch besondere Erwähnung.

Grundbedingungen Medizin im Spiegel der Zeit Die Medizin ist aus dem aktuellen Weltbild heraus zu verstehen und spiegelt die Kulturleistungen der jeweiligen Zeit wider. Das vorherrschende Weltbild erlaubt Rückschlüsse darauf, welche Haltung die Gesellschaft gegenüber der Medizin und dem Menschen einnimmt. Auch lässt es erkennen, wie wir mit den Mitmenschen und der Natur umgehen. Medizin ist ein elementares Bedürfnis der Menschen und eine wichtige Voraussetzung für das Überleben.

Der Mensch in der Geschichte als konstantes Wesen Im Laufe der Jahrhunderte hat sich der Mensch nicht wesentlich verändert, wie unter anderem der 1991 von Wanderern in den Ötztaler Alpen entdeckte Urmensch bezeugt. Das zurückweichende Gletschereis hatte den vor rund 5000 Jahren umgekommenen Mann, genannt Ötzi, freigegebenen. Eine Stichverletzung am Rücken lässt darauf schließen, dass der rund vierzigjährige Alpenbewohner wahrscheinlich ermordet wurde. Seine Physiognomie und Kleidung, die das ewige Eis gut erhalten hat, vermitteln wertvolle Hinweise auf die Anatomie und die Lebensumstände der damaligen Menschen. Wie dabei deutlich wird, unterscheidet sich Ötzi in seinem anatomischen Körperbau nicht wesentlich vom modernen Menschen; er war lediglich etwas kleiner und besser durchtrainiert. Aufgrund der vergleichbaren Anatomie entsprach auch sein Gewand in den Grundzügen der heute getragenen Kleidung. So ähnelten seine Schuhe in etwa den heutigen Moonboots; anstatt mit Plastik und Schaumgummi waren sie allerdings mit Leder und Stroh isoliert. Was die Lebensumstände der damaligen Zeit anging, so hatte Ötzi wahrscheinlich die gleichen Sorgen wie wir heute. Auch für ihn dürfte es schwierig gewesen sein, das Leben zu meistern. Denn Neid, Eifersucht und Gewalt hat es offenbar auch schon damals gegeben, wie seine tödliche Wunde nahe legt. Man kann zudem davon ausgehen, dass Ötzi ähnliche Ängste hatte wie wir und sich gleichermaßen Sorgen

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

machte, wie er seine Familie durchbringt und sie vor Bedrohungen schützt. Darüber hinaus dürfte auch für den Urmenschen der Sinn des Lebens und seiner Arbeit darin bestanden haben, die Familie zu ernähren und das Überleben der Seinen sicherzustellen. Aus heutiger Sicht ist Ötzi ein wertvoller Botschafter aus der Vergangenheit, verschafft er uns doch einen wichtigen Einblick in das Leben vor 5000 Jahren. Mit seiner Entdeckung ist zudem deutlich geworden, dass sich viele grundlegende Dinge im Leben der Menschen über die Jahrtausende hinweg nicht verändert haben. Aus den Keimzellen von Ötzi – den einzigen Zellen mit ewigem Leben – sind die weiteren Generationen bis zum heutigen Menschen erwachsen. Jeder Einzelne seiner Nachkommen war zwar vergänglich, die Grundsubstanz allen Lebens – die Keimzelle – hat sich hingegen nicht maßgeblich verändert. Wie man heute weiß, lebte Ötzi in der Bronzezeit – einer Zeit der ägyptischen Hochkultur, in der Memphis und die großen Pyramiden gebaut wurden. In Mesopotamien herrschte damals die Dynastie von Ur, wo allmählich die Schrift entwickelt wurde. Die arkadischen Epen erzählen von der Schöpfung (Enuma elisch), und im Gilgamesch-Epos wird von der Sintflut berichtet. In dieser Zeit kommt Abraham von Ur nach Kanaan. Abraham und Ötzi sind also Zeitgenossen. Wie bereits erwähnt, hat sich der Mensch in 5000 Jahren kaum verändert. Aus diesem Grund muss die über tausende von Jahren gesammelte menschliche Erfahrung als Grundlage aller Paradigmen des Lebens dienen. Denn der Mensch ist mit seinen Sorgen, seinen Nöten, seinem Suchen nach dem Sinn des Lebens und seinen Überzeugungen immer der Gleiche.

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Selbst leben lernen Über den Sinn des Lebens sind in der menschlichen Geschichte Tausende von Büchern geschrieben worden. Dennoch muss jeder Einzelne seine eigenen Lebenserfahrungen machen und den eigenen Weg finden, um sein Leben zu meistern. Erfahrungsgemäß lernt niemand aus der Geschichte oder wird hieraus gar klug, wenngleich die über die Jahrtausende gesammelten Erfahrungen nicht verloren gehen. Dass sich das Antlitz der Erde in den letzten 100.000 Jahren so sehr verändert hat, geht in erster Linie auf den Einfluss des Menschen zurück. Erkennbar ist der Wandel unter anderem an den sich verändernden Kulturen. Manchmal erscheint das Kulturgut unserer Vorfahren gleichwohl wie eine Ruine der Ideologiengebäude vergangener Generationen, die es zu bewältigen gilt.

Allen Kulturen gemein ist, dass sie Erde materiell und spirituell ausbeuten. Kulturen erzeugen Wüsten, in denen nichts mehr gedeihen kann. Und „die Wüste wächst“ schreibt NIETZSCHE und fügt hinzu: „Weh dem, der Wüsten birgt“. Im Unterschied zum Wesen des Menschen, das über die Jahrtausende gleich geblieben ist, haben sich die zum Überleben benötigten Fähigkeiten und Mechanismen gewaltig verändert. Die Generationen von Abraham und Ötzi haben – so wie wir heute – medizinische Hilfe gebraucht. Die Medizin war damals freilich sehr viel weniger leistungsfähig als heute. Aus diesem Grund sind die Zeitgenossen von Ötzi und Abraham oft vorzeitig an Infektionskrankheiten, Unfällen, bei der Geburt oder durch Naturkatastrophen gestorben. Erst in unserer Zeit hat die Lebenserwartung enorm zugenommen und soll in den nächsten zudem weiter ansteigen.

Archaisches Paradigma der Medizin Das archaische Paradigma besteht aus der Trias Animistik, Empirik und Kognostik. Diesen Elementen kommt auch in der Geschichte der Medizin eine wichtige Bedeutung zu. In der Ära Ötzis oder Abrahams war die Medizin von empirischen sowie magischen und spirituellen Erfahrungen geprägt, die erst später mit kognitiven Inhalten erweitert wurden. Die meisten Urvölker hielten Krankheiten für eine Strafe der Götter oder auch der Naturgeister, deren Einfluss vom Medizinmann, der immer Arzt und Priester zugleich war, durch Beschwörung und Zauber vertrieben wurde. Damit war der Arzt sowohl Seher als auch Gesetzgeber. Dieser magische Paradigmenansatz kann auch auf die heutige Zeit übertragen werden. So wird etwa die Immunschwächekrankheit AIDS von einigen als eine Strafe Gottes für einen verwerflichen Lebenswandel erachtet. Zudem hat der weiße Mantel des Arztes für viele Menschen etwas Magisches und damit Heilendes an sich. Der Anblick des weißen Kittels kann dabei vielfach schon Therapie sein, insbesondere bei Personen mit Befindlichkeitsstörungen. Zu den empirischen Anteilen des archaischen Paradigmas zählen außerdem die bei der Wundbehandlung und der Pflege des Kranken gewonnenen Erfahrungen. Auch heute noch ist die Medizin in vielerlei Hinsicht eine empirische Wissenschaft geblieben. Eine wichtige Rolle spielt die Empirie etwa, wenn es darum geht, neue Methoden zu prüfen und anschließend in reproduzierbarer Weise anzuwenden. Seine durch genaue Beobachtung gewonnene Erfah-

Antikes Paradigma

rung hilft dem Arzt zudem, die Erkenntnisse wissenschaftlicher Untersuchungen richtig einzuordnen und sachgerecht umzusetzen. Auch das Wissen über die Wirkung von Naturstoffen beruht vielfach auf empirischen Erkenntnissen und übermittelten Erfahrungen. Diese Grundmethodik ist auch heute weiterhin noch gültig. So sammelt jeder Arzt persönliche Erfahrungen, die er anschließend auf Kongressen oder auch in Fachjournalen mit seinen Kollegen bespricht. Das Erleiden und das Erleben von Krankheiten sind ebenfalls zeitlos. Lediglich die Art und Weise, wie man den Leiden begegnet, hat sich während der Menschheitsgeschichte verändert. Viele Menschen haben zudem auch heute noch Angst vor dem Überirdischen; diese wird freilich von bestimmten Kreisen gezielt gefördert. Nur die Symbiose zwischen dem Arzt und dem Priester hat sich aufgelöst. So ist der Arzt nur noch für das irdische Leben zuständig, der Priester für das jenseitige. Gleichwohl hat sich auch in der Medizin eine Art von Liturgie erhalten, eine Liturgie des medizinischen Handelns. Als Beispiel kann etwa eine Herzoperation gelten. So erlebe ich täglich, wie Chirurgen, Anästhesisten, OP-Schwester, Pfleger und Kardiotechniker den auf dem Operationstisch liegenden Patienten umgeben und dem Operateur konzentriert zur Hand gehen. Dabei herrscht eine konzentrierte Ruhe und Anspannung, die einem rituellen Ablauf ähneln. Neben den magischen, empirischen Anteilen entwickelt sich in den archaischen Hochkulturen der Sumerer, Inder, Ägypter, Babylonier, Assyrer eine aus der Beobachtung der Natur entstehende, zusätzliche kognitive Wurzel, die dann bei den Griechen einen wichtigen Stellenwert einnimmt. Demnach beruht die Entstehung von Krankheiten einerseits auf äußeren Störfaktoren, etwa kosmischen Einwirkungen und Umwelteinflüssen, und andererseits auf Störungen innerer Gleichgewichte, etwa der Bildung falscher Körpersäfte.

Antikes Paradigma In der Antike ist die Medizin als kultureller Bestandteil in eine neue Kosmogonie eingebettet. Zusammen mit den Wissenschaften und Künsten bildet die Medizin hier eine Einheit. Sie wird von den Griechen, ausgehend von den archaischen Paradigmen, durch das Schulische erweitert. Gekennzeichnet ist das Paradigma der Antike durch das systematische Zusammentragen von medizinischen Methoden und Erfahrungen. Das gesammelte Wissen wird zudem in

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eigens dafür eingerichteten Schulen weitergegeben. Der Arzt wird somit zum selbstverantwortlichen, irdischen Heiler. ASKLEPIOS entwickelt in Kos an seinen Heilquellen Kuren, die den Menschen in seiner Gesamtheit heilen sollen. Dieser Ansatz stellt den ersten Versuch dar, Krankheiten ganzheitlich anzugehen. HIPPOKRATES (460–377), der Vater der Medizin, baut auf diesen Erfahrungen seine Ärzteschule auf. Der Mensch ist als Bestandteil des Kosmos den Naturgewalten ausgesetzt, die bei ungünstigen Voraussetzungen Krankheiten hervorrufen können. Als ein Spiegelbild der vier Elemente Feuer, Wasser, Luft und Erde kann dabei die Viersäftelehre von Hippokrates gelten, die Grundlage der traditionellen Medizin des Abendlandes ist. Krankheit entsteht demnach durch Veränderungen der Zusammensetzung der Körpersäfte – des Bluts, der gelben Galle (Sekret der Leber), der schwarzen Galle (venöses Blut) und des Schleims (Lymphexsudat). „Gesundheit bedeutet die richtige Beschaffenheit und Durchmischung der Körpersäfte, genannt Eukrasie” (HIPPOKRATES). Als krankmachende Einflüsse galten etwa eine falsche Ernährung, eine ungesunde Lebensweise, psychischer Stress und Infektionen. Die Vorstellung dabei war, dass der Körper in der Regel genügend Kraft (Physis) aufbringt, um Krankheiten abzuwehren oder zu überwinden (Natura sanat, medicus curat). Daher sah es HIPPOKRATES als notwenig an, die Körperkraft zu erhalten oder auch zu stärken. Dieser Ansatz ist auch in unserer Zeit weiterhin gültig. So spricht man heute von einer Steigerung der Abwehrkräfte, Erhaltung der Fitness und Prävention durch gesunde Lebensweise. HIPPOKRATES ist Symbolträger der ärztlichen Kunst schlechthin. Denn sein Verhaltenskodex für Ärzte, den diese bei der Promotion als Hippokratischen Eid ablegen, ist Grundlage ärztlichen Handelns: „Ich schwöre bei Apollon dem Arzt und Asklepios und Hygieia und Panakeia und allen Göttern und Göttinnen, sie zu Zeugen rufend, dass ich diesen Eid und Vertrag nach meinem Vermögen und Urteil erfüllen werde. Meinen künftigen Lehrer in dieser Kunst meinen eigenen Eltern gleichzuachten und das Leben mit ihm zu teilen und, falls er in Not gerät, ihn mitzuversorgen und seine Nachkommen meinen Brüdern in männlicher Linie gleich zu halten und sie diese Kunst zu lehren, wenn sie sie erlernen wollen, ohne Entgelt und Vertrag, mit Vorschriften und auch mündlichem Unterricht und dem ganzen übrigen Lehrstoff, ferner mitzuversorgen meine eigenen Söhne und die Söhne

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

dessen, der mich unterrichten wird, wie auch Schüler, die den Vertrag unterzeichnet und auch den Eid geleistet haben nach ärztlichem Brauch, sonst aber niemandem. Die diätetischen Maßnahmen werde ich zum Nutzen der Leidenden nach meinem Vermögen und Urteil treffen, Schaden und Unrecht aber von ihnen abwehren. Nie werde ich irgendjemanden, auch auf sein Verlangen hin, ein tödliches Mittel verabreichen oder auch nur einen Rat dazu erteilen; ebenso werde ich keiner Frau ein keimvernichtendes Zäpfchen verabreichen. Lauter und redlich werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Nie und nimmer werde ich bei Steinkranken den Schnitt machen, sondern sie zu Handwerkern wegschieben, die mit diesem Geschäft vertraut sind. In wie vielen Häusern ich auch einkehre, ich werde nur zum Nutzen der Leidenden eintreten, mich von allem vorsätzlichen Unrecht und jeder sonstigen Unzüchtigkeit fernhaltend, zumal von wollüstigen Handlungen an den Körpern von Frauen und Männern, Freien und Sklaven. Was immer ich bei der Behandlung sehe oder höre oder auch außerhalb der Behandlung im Leben des Menschen, so werde ich, soweit man es nicht weitererzählen darf, darüber schweigen, solches als heiliges Geheimnis achtend. Wenn ich also diesen meinen Eid erfülle und nicht zunichte mache, so möge mir Erfolg im Leben und in der Kunst beschieden sein, gerühmt bei allen Menschen bis in ewige Zeiten. Wenn ich ihn aber übertrete und meineidig werde, das Gegenteil von alledem.“

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Aus dieser Formulierung kann man die Aufgabe des Arztes (⊡ Abb. 16) folgendermaßen formulieren, ▬ Schmerzen zu lindern, ▬ Krankheiten zu heilen und das ▬ Leben zu bewahren. Diese Trias ist uneingeschränkt auch heute noch gültig (Abb. 16). Ihre Untereinheiten stehen in einem harmonischen Dreieck zueinander: Keine davon darf zudem überbewertet oder unterbewertet werden, da sonst das Dreieck an Ausgewogenheit verliert und daher verzerrt wird. Dies ist etwa der Fall, wenn der Arzt das Leben des Patienten um jeden Preis verlängert und dabei starke Schmerzen oder auch weitere Krankheiten in Kauf nimmt. Auch eine zu intensive, lebensbedrohliche Schmerztherapie kann die Trias aus dem Gleichgewicht bringen. Die von HIPPOKRATES geforderten Aufgaben zu meistern, ist die Essenz der

ärztlichen Kunst. Etliche Krankheiten lassen sich freilich nicht oder nur unvollständig heilen – eine Tatsache, die wir Ärzte uns eingestehen müssen. Auch die beste Medizin kann zudem keine Restitutio ad integrum erreichen. Aus dem Grund ist es auch so wichtig, Nutzen und Risiken therapeutischer Maßnahmen jeweils genau gegeneinander abzuwägen. Noch etwas anderes hat HIPPOKRATES gefordert – er drängte darauf, nicht abzutreiben. Dieser Appell gewinnt angesichts der Debatte der letzten 30 Jahre große Bedeutung. Denn in regelmäßigen Abständen entbrennen erhitzte Debatten über die Rechtmäßigkeit der Abtreibung, wie neuerdings zudem über jene der Euthanasie und das Töten auf Verlangen. Hier tun sich Abgründe eines entsetzlichen Utilitarismus auf: So sollen die Ungeborenen entfernt und die Alten rechtzeitig entsorgt werden. Eine solche Haltung trägt freilich nicht zur Wertschätzung des Lebens bei. Vielmehr ist es dekadent, wenn eine Gesellschaft so mit dem Leben der am wenigsten Wehrfähigen umgeht. Ein richtiger Arzt kann sich dabei nicht zum Komplizen machen lassen, zumal seine Aufgabe darin besteht, das Leben zu bewahren. Auch zu Zeiten von HIPPOKRATES wurden freilich Abtreibungen vorgenommen; sonst hätte der griechische Arzt dieses Thema wahrscheinlich auch nicht angesprochen. Heute ist Abtreibung zwar nicht erlaubt, wohl aber straffrei gestellt. Die Unterbrechung einer Schwangerschaft ohne medizinische Indikation kann indes nicht als Kavaliersdelikt gelten, sondern muss vielmehr als Beihilfe zum Mord angesehen werden. Eine seit jeher bestehende Gefahr dabei ist, dass der Arzt zum Handlanger der Gesellschaft verkommt. HIPPOKRATES hat mit der erwähnten Trias die Qualität des ärztlichen Handelns auf eine klare ethische Norm gebracht, die ihrerseits vom Kulturbild der Zeit abhängt. Ein wesentlicher Bestandteil dieser Norm ist, das Leben per se als höchsten Wert anzusehen. Wie rasch solche Werte verfallen können, haben die Pogrome des letzten Jahrhunderts deutlich gemacht. Solche Pogrome gab es auch früher schon und wird es auch in Zukunft immer geben. Ein lebendes Beispiel dafür sind die Erfahrungen des Internationalen Roten Kreuzes, das sich seit seiner Gründung vor 150 Jahren weltweit der Opfer von Kriegen und Menschenrechtsverletzungen annimmt. Nach HIPPOKRATES entstand in Alexandrien, der Stadt der Wissenschaften und der Philosophie, eine Ärzteschule um Plotin. Dieser Lehrbetrieb stellt einen weiteren Meilenstein in der Medizingeschichte dar. Basierend auf Empirik und Kognostik wurde hier die Anatomie als medizinisches Grundlagenfach ge-

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Mittelalterliches Paradigma

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Krankheiten heilen

Leben verlängern

Schmerzen lindern

⊡ Abb. 16. Hippokratische Trias des ärztlichen Mandats

lehrt und der Körper in seinem anatomischen sowie physiologischen Aufbau beschrieben. Auch wurden dabei erstmals theoretische Grundlagen erarbeitet, die zu einem ersten Entwurf eines Hauses der Medizin beigetragen haben. Die klinische Medizin war damals weitgehende konservativ, wenn man von wenigen chirurgischen Eingriffsarten absieht. Die Explosion der Chirurgie als Synonym des medizinisch Machbaren kam erst später in der Neuzeit. Galen konzipierte eine umfassende Theorie der Medizin als Wissenschaft, jene der auch heute noch aktuellen, eigentlichen Medizin als Heilskonzept und Gesundheitspflege. Das antike Paradigma baut direkt auf dem archaischen auf. Hinzu kommen der Arzt als irdischer Heiler und seine systematische Ausbildung in Ärzteschulen.

Mittelalterliches Paradigma Im Mittelalter wird Christus als fürsorglicher Therapeut dargestellt, der den Menschen als Medicus und Salvator Mundi dient und diese umsorgt. Im frühen Mittelalter basiert das Konzept der Medizin auf den Eigenschaften Humanitas, Misericordia und Caritas.

Entsprechend diesen Vorgaben hat sich die frühe christliche Kirche für die Kranken und Bedürftigen eingesetzt, ohne dabei das heilkundliche Konzept der Antike aus den Augen zu verlieren. Die Pflege hat, gestützt auf die Barmherzigkeit und die Caritas, eine neue Qualität im Umgang mit den Kranken eingeführt. Auch das Ethos des Arztes ist durch Barmherzigkeit gegenüber dem Kranken geprägt, dem er in Demut dienen soll. Die Erkenntnis, dass für eine sachgerechte Krankenbehandlung bestimmte technische und räumliche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, hat im Mittelalter zur Entstehung der ersten Spitäler geführt. Diese wurden zunächst von Benediktiner betrieben. In Paris gibt es noch heute den Ausdruck Hôtel de Dieu, dem Hotel Gottes. In derselben Zeit fließen zudem wesentliche Elemente des Arabischen mit AVICENNA und AVERRHOES ein. AVICENNA (980–1037) sieht die Genesung der Seele als eine Grundlage für die Heilung des Körpers. Sein Werk ist axiologisch und bringt, unter Einbeziehung der Philosophie, eine neue Qualität in die Medizin ein. AVERRHOES (1126–1198) rückt den Arzt an die Schnittstelle zwischen Krankheit und Gesellschaft.

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

Der Arzt soll gleichermaßen als Philosoph, Staatsmann, Theologe und Alchimist wirken. Wertvolle Impulse erhält die Medizin dabei von der Theologie und der Philosophie. So verdrängt die Theologie das Animistische aus der Medizin, während die Philosophie zugleich das Kognitive fördert. Im arabischen Kodex werden Therapienormen festgelegt, die als Zuwendung verstanden werden. Die Hauptaufgabe des Arztes besteht darin, die Gesundheit zu fördern. Der Mensch ist im paulinischen und augustinischen Sinn ein Mangelwesen; daher bedarf es der disziplinierten Lebensführung von innen und hygienischer Maßnahmen von außen. Von dem mahnenden Wort Gottes lassen sich die Menschen leichter motivieren als aus eigenem Antrieb. In der arabischen Medizin sind Theorie und Praxis ebenfalls voneinander getrennt. Die Medizin befindet sich als selbständige Wissenschaft zwischen der Theologie und der Philosophie. Sie umfasst in ihrer Lehre die Gesamtheit des Menschen, das Studium Generale. Umso unverständlicher ist es, dass die Medizin heute aus dem Verband der Universitäten als selbständige Einheit herausgelöst wird. Im Kommunismus verfolgte man hiermit das Ziel, die Ärzte besser zu kontrollieren. In der freien Welt gibt es indes keinen guten Grund für ein solches Vorgehen, zumal gerade in der Medizin Interdisziplinarität notwendig ist. MAIMONODES (1135–1204) entwickelt, bedingt durch seinen jüdischen Hintergrund, ein pathogenetisches Prinzip der Krankheiten. Auch er beruft sich auf die von den Kirchenvätern geäußerte Feststellung, dass der Mensch ein Mangelwesen und daher anfällig für Störungen ist. Krankheit gleicht demnach einer Dyskrasie, einem gestörten Gleichgewicht der Körpersäfte, die auf angeborene Defekte, die Umwelt, die Mitmenschen oder auch die eigene Lebensweise zurückgehen können. Dieses Konzept ist zeitlos, wenngleich die einzelnen Generationen dieses mit anderen Worten beschrieben haben. Aufgabe des Arztes ist danach die Heilkunde für das Leben als höchstem Wert, während die Heilskunde den Theologen obliegt. Im hohen Mittelalter wird die Medizin durch eine weitere Aufgabe ergänzt. Diese besteht darin, den Menschen nach überwundener Krankheit wieder in die Gesellschaft zu integrieren. Die Phase der Erholung wird zur Rehabilitation genutzt. Auch beginnt man, den Zahn der Zeit und seinen Einfluss auf die Heilungsprozesse besser zu verstehen. So steht der Mensch in einem fließenden Gleichgewicht, das einem – Krankheit und Genesung gleichermaßen beeinflussenden – Alterungsprozess unterworfen ist.

Papst JOHANNES XXI, bekannt als PETRUS HISPANUS (1206–1277), weist in Siena darauf hin, dass der Mensch den Verfall selbst hervorruft – sei es durch die Lebensführung oder das soziale Umfeld. Als selbst verursachte Faktoren werden die leiblichen Schwächen wie Unmaß beim Essen und Trinken, fehlende Körperbewegung, Schlafdefizit und mangelndes Augenmaß (selbst verschuldeter Stress) genannt – Punkte, die ich bei jedem Vortrag über eine Arteriosklerose fördernde Risikofaktoren erwähne. Diese 800 Jahre alte Erkenntnis scheinen die Menschen immer noch nicht hinreichend wahrgenommen zu haben. Die Medizin muss von einem Weltbild getragen werden. Dieses bildet nämlich die Grundlage für eine gemeinsame Sprache, Auffassung und Rezeption. Als Gipfel der Schöpfung stand der Mensch lange Zeit an der Schnittstelle zwischen Mikrokosmos und Makrokosmos. Dies trifft inzwischen nicht mehr zu. Denn heute blickt der Mensch weit in den Makround Mikrokosmos hinein. Im Mittelalter ist die Welt Schauplatz irdischer und überirdischer Kräfte. Der rationale Kern der Medizin wird – wie dies auch heute wieder der Fall ist – verlassen und für magische Kräfte aufgegeben. Fetische und Symbole helfen dabei, das Magische zu überwinden oder zu vertreiben. Im Brauchtum oder in der Hexenverbrennung wird das Beschwören des Magischen besonders evident. Auch heute besteht weithin die Tendenz, mit Ritualen aus der Finsternis stammende, magische Kräfte zu vertreiben. PARACELSUS (1493–1541) hat die Medizin zur empirischen Beobachtung hin ausgerichtet, was einer revolutionären Veränderung gleichkommt. Den Einfluss von Wirkstoffen aus der Pflanzen- und Tierwelt umschrieb er treffend mit „erst die Dosis macht das Gift“. PARACELSUS ist gleichwohl zu einseitig ausgerichtet, verwirft er doch aus unverständlichen Gründen die Grundfächer wie Anatomie, Pathologie und Physiologie. In der Lehre war er – zum Ärger seiner Kollegen – demgegenüber bahnbrechend: Statt Latein wählte er Deutsch als Unterrichtssprache, was in der damaligen Zeit einem Paradigmenwechsel gleichkam. Für PARACELSUS basierte die Medizin auf der Erkenntnis Gottes und der Natur. Um Krankheiten behandeln zu können, benötigt der Arzt demnach die Gnade Gottes und muss darüber hinaus vier Disziplinen beherrschen, darunter die Philosophie, die Astronomie, die Alchemie und die Proprietas, die Redlichkeit. PARACELSUS galt im letzten Jahrhundert als Synonym für die Naturheilkunde und seinen Lehren wurden manchmal sehr einseitig ausgelegt.

Naturwissenschaftliches oder mechanisches Paradigma (Maschinenparadigma)

Nach PARACELSUS reduziert sich der Krankheitsbegriff auf das Körperliche, währen die Seele und der Geist ausgeklammert werden. Das Organische, der Leib wird objektiviert und damit seiner Seele beraubt. Der Kranke wird als Subjekt aus der Medizin entlassen und zum Objekt degradiert. Bis dieser wieder als Subjekt wahrgenommen wird, vergehen rund 300 Jahre. Das Wesentliche am mittelalterlichen Paradigma der Medizin ist, dass der Mensch als Bestandteil des Kosmos betrachtet wird. Demgegenüber gründet das archaische Paradigma auf animistischen, empirischen und später kognitiven Vorstellungen, während in der Antike die Ausbildung des Arztes und seiner Schulen von Bedeutung waren. In der altgriechischen Kultur gewinnt die Ethik des ärztlichen Handelns einen zentralen Stellenwert, in der arabischen Kultur steht der Arzt zwischen Theologie und Philosophie und fordert den Staat zur Gemeinmedizin auf. Alexandrinisch ist die konkrete nachhaltige Schulbildung, scholastisch die Organisation von Spitälern und die Stellung des Menschen zwischen Mikro- und Makrokosmos. Die Einführung der systematischen Therapie und die Ausbildung in der Landessprache stellen Meilensteine auf dem Weg zur Medizin als Wissenschaft der menschlichen Heilkunde dar. Die Paradigmen der einzelnen Epochen sind zeitlos, da sich der Mensch in seinem Wesen und seiner Gestalt über die Jahrtausende hinweg kaum verändert hat. Zu allen Zeiten wurden die Menschen krank und hatten existentielle Ängste und es gibt wenig Grund zur Annahme, dass sich dies in Zukunft ändert. Gesundheit und Krankheit stehen in einer Balance, die bei einem zu großen Ungleichgewicht rasch in den Tod münden kann. Kranksein ist daher immer etwas Existentielles und die meisten Menschen sehnen sich danach, wieder gesund zu werden, wieder zu sein wie zuvor. Besonders hervorzuheben ist dabei, dass Christus als Heiler für eine vernünftige Lebensführung einsteht. Basierend auf der Nächstenliebe versteht er Barmherzigkeit als die Grundlage des Umgangs mit dem Kranken: „Was ihr dem Nächsten getan habt, habt ihr mir getan“. Die Barmherzigkeit prägt dabei nicht nur das ärztliche Tun, sondern ist außerdem die Grundlage der Pflege. Ferner muss betont werden, dass der Einzug der Medizin in die Universitäten das Tor zu einer wissenschaftlichen Entwicklung geöffnet hat. Zum Teil wird die Medizin dabei allerdings in ein zu enges wissenschaftliches Korsett geschnürt. Eine zu große Wissenschaftlichkeit in der Medizin birgt aber die

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Gefahr, dass alles wissenschaftlich Machbare auch gemacht wird und das Gesundheitssystem daher irgendwann kollabiert. Einer solchen Situation nähern wir uns im 21. Jahrhundert zunehmend an. Sie hat unter anderem zur Folge, dass nur noch wohlhabende Menschen die moderne Medizin bezahlen können. Diese Überlegungen dienen als Grundlage für das Paradigma der Neuzeit, der großen wissenschaftlichen Zeit der Medizin.

Naturwissenschaftliches oder mechanisches Paradigma (Maschinenparadigma) Kennzeichnend für die ersten drei Paradigmen ist ein ganzheitliches Betrachten des Menschen, der von den Göttern, später von Christus als Hirten, behütet wird. Zugleich wird der Mensch ermahnt, selbst für sich Sorge zu tragen und seine Gesundheit nicht durch einen unmäßigen Lebensstil zu gefährden. In den folgenden Epochen bis in die heutige Zeit haben diese Vorstellungen nur noch begrenzte Gültigkeit, zumal das mechanistische Weltbild eine neue Lebenseinstellung mit sich bringt. Gott verliert seine Rolle als Beschützer und Bewahrer des Kosmos und die Menschen setzen sich auf den freiwerdenden Thron – wir beherrschen die Welt, wir selbst sind die Götter, wie NIETZSCHE sagt. Dem naturwissenschaftlichen oder mechanistischen Paradigma gehen ebenfalls wesentliche wissenschaftliche Leistungen voraus. FRANCIS BACON (1561–1626) leitet die entscheidende Wende ein. Die eigentliche Aufgabe der Wissenschaft ist es demnach, die Natur zu beherrschen und, aufbauend auf den wissenschaftlichen Erkenntnissen, die Kultur zu gestalten. Denn der Mensch vermag soviel wie er weiß – tatum possumus quantum scimus. KOPERNIKUS vollführt schließlich die Wende. Sie besteht in der Erkenntnis, dass die Planeten um die Sonne kreisen. Mit GALLILEI, KEPLER, NEWTON entsteht dann ein gänzlich neuartiges Bild der Natur, das unmittelbare Konsequenzen auf die Medizin hat. Eine Voraussetzung hierfür war die Renaissance. Im Rinascere gründet COSIMO DE MEDICI 1464 eine interdisziplinäre Akademie mit dem Ziel, die Forschung und Lehre zu befruchten. MARSILIO FINCINO (1433–1499) bringt das Konzept einer Akademie der Wissenschaften nach Florenz. Diese beschäftigt sich mit der Frage, welche neuen Wege in Forschung und Lehre eingeschlagen werden sollen. Damit ist der Geist der Moderne geboren. Denn in der Renaissance befreit sich der Menschen vom ungeprüften, autoritären und

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

dogmatischen Wissen und setzt auf die eigene Entdeckungsfähigkeit. Die Grundlage wurde für diesen Wandel hat FRANCIS BACON geschaffen. Sein Befreiungsschlag war gezielt gegen die Kirche mit ihren Dogmen gerichtet. Ein enormer Aufschwung, eine Aufbruchund Goldgräberstimmung kommt auf und erfüllt die Zeit bis ins 21. Jahrhundert hinein. Auf allen Gebieten der Wissenschaften wird geforscht, entdeckt, publiziert und gelehrt. Kontinente werden erkundet und geographisch erfasst, parallel dazu auf die gleiche intensive Weise der menschliche Körper katalogisiert und inventarisiert. Dieser wird gemessen, vermessen, bemessen und was sich nicht messen lässt, existiert nicht. Die Augen werden durch Linsen verstärkt, so daß man mit Teleskopen in den Himmel hinausreicht, mit Mikroskopen in die Tiefe des Lebens blickt, mit Endoskopen die Organe erforscht und mit Periskopen die Umgebung erkundet. Die Physis triumphiert, während die Seele und der Geist, die ja beide nicht messbar sind und daher nicht existieren können, in Vergessenheit geraten. In dieser enormen Aufbruchstimmung beherrscht Europa die Erde und die europäische Sonne geht nicht unter. Die Naturwissenschaften geben mit ihren großartigen Entdeckungen den Ton an, sie nehmen den wichtigsten Stellenwert innerhalb der Wissenschaften und der Gesellschaft ein. Auch werden sie zur selbstständigen, führenden Kraft im Staat und bestimmen die Wirtschaft. Die Royal Society (Sir FRANCIS NEWTON) hat das Ziel, den König zu beraten, wie dies auch für die Brandenburgsche Akademie (WILHELM LEIBNIZ) und das Institut de France zutrifft. Eine zentrale Bedeutung hat das naturwissenschaftliche Denken weiterhin im angloamerikanischen Raum. Die fundamentalen Erkenntnisse aus den Naturwissenschaften und die Methoden des wissenschaftlichen Arbeitens und Denkens reißen auch die Medizin mit. Messen, Wägen, Experimentieren, Systematisieren und Katalogisieren wird zur bestimmenden Basis der medizinischen Wissenschaft. Alle wesentlichen Entdeckungen in der Medizin und in der Natur des Menschen werden erst durch diese neuen Methoden ermöglicht, die in der Aufklärung zu einer echten Systematik der Medizin führen. Geprägt wird von der neuen Denkweise nicht zuletzt auch die Theorie. Die phantastischen Errungenschaften dieser neuen Medizin erleben wir auf Schritt und Tritt. Getragen von diesem Lebensgefühl lautet der Wappenspruch von KARI V. und dem Orden vom Goldenen Vlies – „Plus Ultra“ – immer besser. Die Medizin erlebt ihre erste wissenschaftliche Blüte, die der Zeitgeist selbst geschaffen hat. Man kann plötz-

⊡ Abb. 17. Leonardo da Vinci: Anatomische Zeichnung einer Herzklappe, um 1495

lich allen Krankheiten entgegentreten, Medizin wird zu einer wirksamen Waffe gegen sämtliche Leiden, unabhängig davon, ob wir uns zügeln oder in Saus und Braus leben. VESALIUS entwickelt eine schulische Anatomie, während LEONARDO DA VINCI die ersten schönen anatomischen Zeichnungen vom Bau des Menschen anfertigt. Der große Künstler liefert ein beredtes Beispiel, wie man durch eine Zeichnung die Natur kompakt erfassen kann. Seine Zeichnungen von den Herzklappen sind so plastisch, dass man den Blutstrom und die Windkesselfunktion direkt spürt (⊡ Abb. 17). Die Bedeutung dieser Zeichnungen haben die Kardiologen erst 300 Jahre später zu deuten gewusst. Damit soll das Vernetzte von Kunst und Wissenschaft exemplarisch dargestellt sein. In der Renaissance und der Zeit danach sind keine wesentlichen Fortschritte in der klinischen Medizin zu verzeichnen. Als Alma mater verfügt die Universität über die Archetypen der Fakultäten, und zwar die Theologie, die Medizin, die Juristerei und die Philosophie. Hieraus entwickelt sich in Europa das gesamte Universitätsfeld samt den Akademien der

Naturwissenschaftliches oder mechanisches Paradigma (Maschinenparadigma)

Wissenschaften. Die medizinische Fakultät gliedert sich in theoretische Medizin und Klinik, die vorwiegend von der Inneren Medizin bestimmt wird. Die Chirurgie überlässt man zum damaligen Zeitpunkt noch Wundärzten und Feldärzten, die Geburtshilfe den Hebammen. Diese haben unabhängig von der Fakultät den Frauen bei der Geburt beigestanden und auch Ratschläge bei der Geburtenkontrolle gegeben. Erst SEMMELWEIS hat die Geburtshilfe zu einem Anliegen der Fakultät gemacht. Die Innere Medizin zeichnet sich durch zunehmend bessere diagnostische Möglichkeiten und wirksamere Therapien aus, die sich auf die Anwendung von Heilkräutern und die Alchemie stützten. Die Medizin war gleichwohl nur Vermögenden zugängig – eine Situation, die auch in unserer Zeit wieder aktuell werden kann. Als Gegenstück zu der wissenschaftlich fundierten Medizin der wohlhabenden Schichten bildet sich daher eine unwissenschaftliche, auf abergläubische Vorstellungen basierende Volksmedizin aus. Auch heute besteht die Volksmedizin weiter fort, obwohl die akademische Medizin – bislang noch – allen Menschen zugänglich ist. Die Zwei-KlassenMedizin droht uns heute allerdings erneut. In den USA wird bereits eine Drei-Klassen-Medizin betrieben: Die gut Versicherten, die sich auch teuere Maßnahmen leisten können, die Grundversicherten und schließlich die vielen Mittellosen, die über keine Versicherung verfügen und von daher auf Wohltätigkeitsleistungen angewiesen sind. Die universitäre und schulische Organisation dieser Zeit bringt ein öffentliches Gesundheitswesen hervor, an dem insbesondere die Herrscher interessiert waren. Denn medizinisch gut versorgte Untertanen sind meist zufrieden, ein zeitloses Konzept. „Health is Wealth“, Gesundheit ist Wohlstand, heißt auch der Report, den wir im Jahr 2004 dem Europäischen Parlament vorgelegt haben. In der gleichen Zeit werden zudem die Seuchen eingedämmt. Pest, Cholera und Tuberkulose entvölkerten ganze Landstriche und rafften bis zu 50 % der Bevölkerung dahin. Die Medizin hat sich dabei einer neuen Aufgabe zugewendet, die darin bestand, nicht nur für das Wohl des Individuums, sondern für jenes der Gesellschaft zu sorgen. Zu Beginn des 20. Jahrhunderts konnten die Früchte dieser neuen medizinischen Bewegung geerntet werden. Im 19. und 20. Jahrhundert triumphieren die medizinischen Wissenschaften, die im Kielwasser der Naturwissenschaften ihren Siegeszug antreten. Alle Grundlagen der heutigen Medizin sind von großen Persönlichkeiten geschaffen worden. Große

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Namen wie ROKITANSKY, SEMMELWEIS, HEBRA, BILLROTH, SAUERBRUCH, EINDTHOVEN und viele andere mehr haben maßgeblich zum Erfolg der Medizin beigetragen. Der wachsende Wissensstand in der Medizin bringt immer bessere Therapien hervor, die im Organersatz im Sinne von LA METTRIE einen vorläufigen Höhepunkt finden. Die Entwicklung einer zuverlässigen, reproduzierbaren Anästhesie ist der Beginn einer faszinierenden Chirurgie. Jeder kennt diese sichere, reproduzierbare Medizin und weiß sie zu schätzen. Das Notarztsystem wird ausgebaut, die Hygiene drängt die Seuchen zurück. Das für diese Reformen notwendige Umfeld haben die Regenten geschaffen und hierfür Sorge getragen. So hat erst die Reform des Grafen THUN-HOHENSTEIN die Wiener Schule ermöglicht. Dieser hat zudem den Gewerbeverein gegründet, der Wissenschaft, Industrie und Arbeiterschaft zusammenführt. Denn Wissenschaft befruchtet die Industrie und sorgt damit für die Sicherung der Arbeitsplätze: Forschung ist Zukunftssicherung. Im unbeirrbaren Fortschrittsglauben liegt der leidenschaftliche Pioniergeist, der alles für machbar und beherrschbar hält. In den fünfziger Jahren ging man davon aus, der Sieg über den Krebs stehe unmittelbar bevor. Auch wurde das Kunstherzprogramm gleichzeitig mit dem Raumfahrtprogramm ins Leben gerufen. Den Mond hat man allerdings schon 1969 betreten, während das Kunstherz in Europa erstmals 1986 implantiert wurde. Dies zeigt einmal mehr, dass die Biologie schwerer zu beherrschen ist als der Weltraum. Dem Allmachtglauben verfallen, hat die Medizin geglaubt, der Tod lasse sich überlisten oder aber schlicht negieren. Für NESTROY kennt die Fakultät keinen Tod, sondern nur unheilbare Erkrankungen. Dass jemand stirbt, war in meiner Assistentenzeit nahezu unbegreiflich und fast eine Beleidigung für den Arzt. Tod löst im Versicherungsdenken sofort den Verdacht des Unterlassens medizinischer Maßnahmen oder eines Kunstfehlers aus. Die auf diesem Geist basierenden Leistungen der heutigen Medizin sind phänomenal und für unsere Gesellschaft unabdingbar. Beständig öffnen sich Fenster zu neuen Gebieten und neue Möglichkeiten tun sich auf. Den Höhepunkt der mechanischen Medizin stellt der Organersatz dar, der mit Spenderorganen oder künstlichen Organen den Mensch am Leben hält. Das defekte Organ wird durch ein neues ersetzt, so wie man einen funktionsunfähigen Motor auswechselt. An diesem Ansatz hätte LA METTRIE sicherlich seine Freude gehabt.

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

Trotz dieser hervorragenden Ergebnisse lässt die Begeisterung in der Bevölkerung, was die Möglichkeiten der Medizin angeht, am Ende des 20. Jahrhunderts immer mehr nach: Unzufriedenheit und Unbehagen werden laut, Begriffe wie Apparatemedizin, Befundmedizin, Patient als Befundspeicher usw. lassen sich vernehmen. Diesen Gesinnungswechsel sollte der Ärztestand ernst nehmen und hinterfragen.

⊡ Tabelle 2. Merkmale des Maschinenparadigmas in der Medizin Merkmale

Erläuterung

1. Algorithmisch

„Wenn-dann“-Zusammenhänge Transparente Handlungsanweisungen

2. Reparativ

Präventive und gesundheitsfördernde Maßnahmen kommen nicht in den Blick

3. Kurzfristig

In einem engen Zeitfenster werden häufig Symptome behandelt

4. Reduktionistisch

Mentale und psychische Vorgänge werden auf körperliche reduziert

5. Technologisch

Neue Technologien garantieren, dass die Medizin „modern“ bleibt, ohne dass das Paradigma selbst in Frage gestellt werden muss

„Was ist passiert?“

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Der Kranke kann den ihm zugedachten Platz in der Medizin nicht mehr finden. Es ist wie bei KAFKA – das Tor, das für ihn bestimmt ist, kann er nicht durchschreiten. In der zeitgenössischen Medizin wird der Patient zum „Fall“ mit seinen objektivierbaren Befunden. Entsprechend werden seine Leiden mechanistisch repariert. Dem Mediziner kommt die Aufgabe des Mechanikers, der zur Behebung des Defekts an den richtigen Schrauben drehen muss (s. Abb. 5) Die Medizin hat sich in viele Einzelfächer aufgesplittert und dabei die Einheitsidee, die Vorstellung vom Menschen als einem Ganzen, verlassen. Da Seele und Geist nicht fassbar sind, werden sie als unliebsame Störfaktoren negiert. Das Resultat dieser Entwicklung ist ein zu organspezifisches Denken. Jeder sieht nur noch sein eigenes Fachgebiet und will vom anderen nichts wissen. In diesem Skotomblick fehlt der fachübergreifende Überblick, eine Situation, in der es leicht zu Fehleinschätzungen kommen kann. Die Patienten eilen von einem Spezialisten zum nächsten und verzweifeln dabei vielfach, wenn sich nichts Fassbares finden lässt. Denn in dem Fall gelten sie entweder als hysterisch oder als unfähig, gesund zu sein. Sekundäre Strukturen, Hilfsmittel zur Diagnostik und Therapie, sind naturgemäß auf Apparate gestützt. Solche Geräte sollten gleichwohl nur bei spezifischen Fragestellungen verwendet werden, was jedoch vielfach nicht berücksichtigt wird. Wenig hilfreich ist es für den Patienten zudem, wenn sich tertiäre Strukturen wie Verwaltungen und Politik zunehmend in die Angelegenheiten der primären Strukturen einmischen und die Krankenversorgung auf diese Weise behindern. Nur über Kosten und Kosten-Nutzen-Analysen zu debattieren, wie es in der Politik mittlerweile an der Tagesordnung ist, wird der Medizin ebenfalls nicht gerecht. Denn bei der Krankenversorgung geht es um das höchste Gut, das Leben. Anstatt KostenNutzen-Analysen anzustellen, sollte man besser darüber befinden, ob und wie sehr eine bestimmte

medizinische Maßnahme dem Patienten langfristig zugute kommt. Eine weitere Fehlentwicklung unserer Zeit ist, den Patienten als Kunden zu bezeichnen. Diesen Begriff halte ich für zynisch, zumal der Patient ja nicht wie der Kunde in einem Warenhaus bedient wird. Vielmehr sucht er Hilfe und erhält diese von dem behandelnden Arzt. Das heißt, die Medizin ist für den Patienten da. Eine wesentliche Ursache für diese ungünstigen Entwicklungen dürften das heutige Weltbild und das Weltbild der neuzeitlichen Medizin sein. So gipfelte die Begeisterung über die Messbarkeit der Welt nach DESCARTES in der Vorstellung von LA METTRIE, der den Körper mit einer Fabrik verglich. Alle Funktionen des Körpers laufen demnach wie bei einer Maschine ab, der Mensch ist wie durch eine Feder aufgezogen. Der Körper wird von der Schaltzentrale Gehirn gesteuert, die Organe sind in ihrer Funktionsweise aufeinander abgestimmt und können bei Bedarf repariert werden. Das „Maschinenparadigma“ von LA METTRIE, das prägend für die moderne Medizin war, hat eine Reihe von Implikationen (⊡ Tabelle 2): ▬ Zum einen liefert es für den behandelnden Arzt wie auch für den Grundlagenforscher klare und verlässliche Handlungsanweisungen und Algorithmen für die klinische und wissenschaftliche Praxis.

„Was ist passiert?“

Insbesondere „Wenn-dann“-Zusammenhänge und kausale Beziehungen liefern einen klar überschaubaren und transparenten Rahmen für ärztliches Handeln. ▬ Krankheiten werden als Reparaturgegenstand verstanden, die es zu beheben gilt. Und so lange der Motor oder die Maschine rund läuft, bedarf es keiner weiteren Interventionen. Die Bedeutung von Prävention und Gesundheitsvorsorge erhält dabei keine Aufmerksamkeit. ▬ Das Maschinenparadigma impliziert des weiteren eine klare Trennung von Geist, Seele und Körper, wobei bereits von Anfang an eine Reduktion mentaler und psychischer Vorgänge auf materielle Vorgänge angenommen wird (eliminativer Materialismus). ▬ Hinzu kommt, dass Krankheiten vor allem innerhalb eines kurzen Zeitfensters betrachtet werden. Und je akuter Krankheiten sind, umso hilfreicher sind mechanische Betrachtungen. Je chronischer und komplexer Krankheitsverläufe andererseits werden, umso weniger trägt dieses Paradigma. ▬ Schließlich führt das Paradigma dazu, dass die Welt stark am technologischen Fortschritt orientiert bleibt. Das heißt, jede neu entdeckte Technologie wird in das gegebene Paradigma eingebaut. Alle Beteiligten bleiben dabei „fortschrittlich und modern“, ohne dass das Paradigma selbst in Frage gestellt werden muss.2 BICHAT hat diese Vorstellung insofern weitergeführt, als er die Funktionsweise des Körpers durch die Obduktion im Detail zu entschlüsseln suchte. Aus wissenschaftlichem Blickwinkel mag diese Einstellung eine gewisse Berechtigung haben, für den Patienten als einen Menschen mit Körper, Seele und Geist ist sie gleichwohl fatal. Ein Paradigmenwechsel erscheint daher zwingend. Der Kranke hat nach Jahrtausenden seine Menschenwürde verloren. War er vorher Subjekt, so wird er nun zum Objekt degradiert. Ein Beispiel für die Versachlichung des Menschen ist die Zerlegung von Leichen in der Anatomie und Pathologie. Die Obduktion hat nachhaltige Auswirkungen auf die Berufseinstellung der Medizinstudenten. So kommt der angehende Arzt in den ersten Universitätsjahren nur mit Leichen in Kontakt, nicht mit lebenden Patienten. Wenig verwunderlich ist es daher, wenn viele

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Ärzte eine innere Distanz zum Patienten entwickeln und diesen nur noch als einen „Fall“ betrachten. Denn die Beschäftigung mit Leichen lässt keinen Raum für menschliche Fürsorge und Zuwendung. Nicht die grandiosen Leistungen der modernen Medizin werden an den Pranger gestellt, sondern der Umgang mit dem Kranken als Objekt. So wird der Patient entweder rücksichtslos mit seiner Krankheit konfrontiert oder aber zu wenig über sein Schicksal aufgeklärt. Das eigentliche Skandalöse an dieser Haltung ist, dass der Patient, dem man eigentlich in Demut dienen sollte, zum Objekt herabgestuft wird und daher gezwungen ist, mit Hilfe von Patientenrechten und -organisationen zu seinem Recht zu kommen. Meines Erachtens stellt dies den Kern der Kritik gegen die heutige Medizin dar. Der berufene Arzt denkt, dient und handelt für seinen Patienten. Die objektiv erhobenen Daten sind für ihn lediglich Entscheidungshilfen, die ihn bei der Wahl einer geeigneten Therapie unterstützen. In der Mitte des 20. Jahrhunderts wird von MORAWITZ das Postulat erhoben, dass Medizin nur vom kranken Menschen ausgehen kann und zu ihm zurückkehren muss. Diese Forderung erscheint eigentlich selbstverständlich. Denn der Patient sollte in der Medizin in seiner Gesamtheit als Mensch gesehen werden, als ein Individuum mit einer Persönlichkeit und seinem sozialen und beruflichen Umfeld. Inzwischen scheint sich aber ein Gesinnungswandel zu vollziehen. Unter dem Druck der Öffentlichkeit verbessert sich die Situation der Patienten, es kommt zu einem Paradigmenwechsel, über den wir später noch schreiben werden. Die Patienten haben zu verstehen gegeben, dass sie als leidende Menschen in ihrer Würde gesehen werden wollen und nicht als Befundspeicher. Dieses menschliche Bedürfnis zu befriedigen, sollte eigentlich jedem Arzt leicht fallen. Denn man muss mit dem Patienten nur sprechen, ihn aufklären, dann lässt er sich leicht motivieren. In meiner Ausbildungszeit haben die Ärzte grundsätzlich nicht mit dem Patienten gesprochen, daran erinnere mich noch sehr gut. Es hieß lediglich: „Sie werden morgen operiert“. Die Aufklärung mussten dann wir Jungärzte und die Krankenschwestern übernehmen. Enorm beeindruckt hat mich damals eine ältere Dame, die ihre Zustimmung zur Operation verweigert hat. Die Oberärzte waren fassungslos und nicht in der Lage, die Situation zu meistern. Denn für

Siehe auch Uexküll T von, WesiackW (2002) Wissenschaftstheorie und Psychosomatische Medizin, ein bio-psycho-soziales Modell. In: Uexküll T von (Hrsg) Psychosomatische Medizin. Urban & Fischer, München

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Paradigmen im Laufe der Menschheitsgeschichte

sie war es unvorstellbar, dass sich ein Patient ihren Vorstellungen widersetzt. Erst in den letzten Jahren ist den Menschen zunehmend bewusst geworden, dass die menschliche Zuwendung für den Heilprozess von erheblicher Bedeutung ist. Ein freundliches Wort, ein Lächeln, genaues Zuhören und schlichtes Berühren können Berge versetzen und die Gesundung enorm fördern. Dennoch bleiben die Naturwissenschaften und die technischen Wissenschaften auch heute wesentliche Bestandteile der Medizin. Je zielgenauer nämlich Diagnostik und Therapie sind, desto weniger Nebenwirkungen treten auf und desto eher lässt sich eine Krankheit beheben. Technische Hilfsmittel sind, wie gesagt, lediglich unterstützende Maßnahmen, also sekundäre Strukturen. Nicht unerwähnt lassen möchte ich an dieser Stelle, dass die Nobelpreise für Medizin nicht für Errungenschaften in der Klinik vergeben werden, sondern vielmehr für Erkenntnisse in der Physiologie und der Molekularbiologie. Insgesamt spielen die Grundlagenforschung und die Technologie in unserer heutigen Welt eine enorm wichtige Rolle. So kann man heute auf den Mond fliegen, gewaltige Brücken bauen und ein umfassendes Kommunika-

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tionsnetz installieren. Kurzum, die Technik leistet Gewaltiges für unser praktisches Leben. Kein Haushalt kann oder will hierauf mehr verzichten. Zugleich hat sich gezeigt, dass wir zu arglos mit der Natur umgehen. Denn in dem Bemühen, uns die Natur untertan zu machen, zerstören wir die Erde. Kommt es zu Naturkatastrophen, etwa starken Überschwemmungen oder verheerenden Erdbeben, werden meist die Politiker zur Verantwortung gezogen. Dabei vergessen wir, dass wir ungeachtet unserer enormen technologischen Fortschritte die Natur noch nicht zu beherrschen vermögen. Wie der Tsunami im indischen Ozean einmal mehr gezeigt hat, bleibt die Natur unberechenbar. An unserem Versicherungsdenken sind aber die Politiker schuld, weil sie nicht zeitgerecht Warnanlagen installiert haben. Ein vergleichbares Denken herrscht, wie nicht anders zu erwarten, auch in der Medizin: Zeigt eine Therapie nicht den erwünschten Erfolg oder verstirbt der Kranke unerwartet, wird der Arzt hierfür verantwortlich gemacht und als Versager verunglimpft. Aber wir sind im Begriff, die Anker der Neuzeit zu lösen und ein neues Weltbild zu entwickeln, das als Grundlage für das globale Paradigma dient.

13 Paradigma im 21. Jahrhundert

Die Europäische Akademie der Wissenschaften und Künste wurde im Herbst 2005 damit beauftragt, ein neues Curriculum der Medizin zu erstellen. Das Paradigma der Medizin des 21. Jahrhunderts bildet die Grundlage für die Ausbildung der Medizinstudenten in Europa. Von den vorhergehenden Paradigmen haben wir gelernt, dass das Wesen des Menschen – und daher auch jenes des kranken Menschen – aus Körper, Seele und Geist besteht. Hieraus folgt, dass die Zuwendung die Grundlage jeder Therapie darstellt. Denn jeder Mensch empfindet Gesundheit und Krankheit auf seine Weise und verknüpft damit eigene Erfahrungen. Wir erleben heute eine weitere, umwälzende Revolution unseres Denkens. Haben THALES, DEMOKRIT, ANAXIMANDER, EUKLID, PYTHAGORAS, PLATON und ARISTOTELES vom archaischen Paradigma zum antiken Paradigma übergeleitet, so haben KOPERNIKUS, GALILEI, KEPLER und NEWTON den Grundstein für das naturwissenschaftliche, mechanische Paradigma gelegt (⊡ Abb. 18). Die Neuzeit ist mit EINSTEIN, PLANK, SCHRÖDINGER und HEISENBERG beendet worden. Im neuen, globalen Paradigma werden die technologischen Errungenschaften und die Fähigkeit des modernen Menschen, sich Einblick in den Mikround den Makrokosmos zu verschaffen, berücksichtigt. Hinzu kommt, dass ein neues Paradigma im 21. Jahrhundert westliche und östliche Medizin und die Vielzahl kultureller Ausdrucksformen und Prak-

tiken berücksichtigen muss, die auf globaler Ebene zur Verfügung stehen. Maßgeblich beigetragen zur Entwicklung des globalen Paradigmas hat die 1953 von FRANCIS H. KRICK und JAMES D. WATSON gemachte Entdeckung, dass die Erbsubstanz, die DNA, die Struktur einer Doppelhelix aufweist. Mit dieser Erkenntnis haben die beiden Wissenschaftler den Grundstein für die moderne Molekularbiologie gelegt. In ihr sind Medizin, Chemie, Genetik und Biologie erneut miteinander verwoben. Die Grundstruktur der DNA besteht in den vier Aminosäuren Adenin, Thymidin, Cytosin und Guanin. Alles Leben ist eine Varianz in der Anordnung dieser vier Aminosäuren, den vier Buchstaben des Lebens A,G,C,T, aus denen der Teppich des Lebens gewebt ist. Alles Leben auf dieser Erde unterliegt einem eigenen, individuellen Gencode. Wie sich zugleich aber gezeigt hat, ähnelt sich der genetische Aufbau von Tier und Mensch teilweise erheblich. So lehrt uns die Genetik wieder Ehrfurcht vor der Schöpfung und fordert uns zu einem behutsamen, rücksichtsvollen Umgang mit dieser auf. Anhand der Gentechnologie ist es zudem möglich, immer bessere Diagnostika und Therapeutika zu entwickeln. Zugleich erlauben es die Pharmaconomics und Pharmacogenetics, die Therapie auf den Einzelnen zuzuschneidern und ihre Wirkung damit zu verbessern. Auch versetzt uns die Entschlüsselung des Gencodes in die Lage, das indivi-

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Paradigma im 21. Jahrhundert

Humoralpathologie Magisch-mythisch Säftelehre

Verstehen Psychologie Hermeneutik

Vorwissenschaftlich

Erklären Naturwissenschaft Zellularpathologie

Integrative Medizin Neuropsychoimmunologie

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duelle Risiko für bestimmte Krankheiten zu ermitteln und die Lebensführung darauf einzustellen. Besorgnis erregend ist vor diesem Hintergrund, dass die Forschung in Europa nur sehr schleppend vorankommt, und zwar sowohl im privaten als auch im öffentlichen Sektor. Es ist kurzsichtig, wenn unsere Politik keine die Forschung fördernden Rahmenbedingungen schafft. Diese missliche Situation ist nicht zuletzt Ausdruck für eine allgemeine Wissenschaftsfeindlichkeit, eine fehlende Aufklärung der Bevölkerung und zugleich einen um Wählerstimmen buhlenden Populismus. Die Doppelhelix revolutioniert nicht nur als „rote Biotechnologie“ die Medizin, sondern trägt zudem als „grüne Biotechnologie“ zu enormen Verbesserungen in der Landwirtschaft bei. Kann es als verwegen gelten, wenn man die grüne Biotechnologie dazu verwendet, um den Hunger in der Welt zu stillen? Im Grunde genommen ist diese uralt. Lange bevor Pfarrer MENDEL den Grundstein für die Vererbungslehre gelegt hat, haben sich Landwirte und Gärtner darum bemüht, Blumen oder auch Saatgut mit speziellen Eigenschaften zu züchten. Was früher allerdings lange Jahre in Anspruch genommen hat, lässt sich heute innerhalb kurzer Zeit maschinell erledigen. Einen weiteren Entwicklungssprung stellt zudem die Nanotechnologie dar, die es erlaubt, Moleküle mit ganz spezifischen Eigenschaften herzustellen. Dieses Konzept wäre noch vor wenigen Jahren undenkbar gewesen. Wie jede große Entdeckung und Methode haben die jüngsten Erkenntnisse einen direkten Einfluss auf unser Menschenbild: Die Gentechnik zeigt, dass alle Menschen gleich aufgebaut sind. Kleine Variationen

Differenzierung der Moderne

⊡ Abb. 18. Medizingeschichtlicher Verlauf: Humoralpathologie – Zellularpathologie – Integrative Medizin

sind für die Unterschiede zwischen den einzelnen Rassen verantwortlich. Wir verfügen gewissermaßen über eine genetische Struktur, die sich durch Teilen erhält und weiterentwickelt. Das Teilen ist ein Zeichen des Lebens. Alle Menschen sind Brüder und Schwestern und bilden somit eine die Welt verbindende Einheit. ACGT lauten die Grundbausteine der Gene, die sich ewig jung erhalten. Alle Geschöpfe sind eine Varianz des Einen. Auch die Theologie wird globalisiert: Es gibt nur noch einen Schöpfer, der Himmel und Erde erschaffen hat. Und die Philosophie bemüht sich, diese Entdeckungen neu zu formulieren und in eine neue Denkweise einzubringen. Profitieren kann von den naturwissenschaftlichen Errungenschaften nicht zuletzt die Wirtschaft, die ihrerseits den Handel belebt und das Überleben des Staats sicherstellt. Lediglich die Kunst zeigt sich noch etwas sprachlos. Denkbar ist jedoch, dass die Ästhetik der aus den Buchstaben ACGT aufgebauten Helices der Kunst neue Impulse gibt. Dies ist freilich nicht alles. So hat uns die Systemtheorie gezeigt, wie eng die Biologie des Einzelnen mit dem Gesamten verflochten ist. Skalenunabhängige Isomorphien, dissipative Strukturen, „fuzzy logic“, Attraktoren, Komplementarität, um nur einige der neuen Begriffe zu nennen, erklären unsere Wirklichkeit besser als ein rein kausales, mechanistisches Weltbild (⊡ Abb. 19). Das Gleiche gilt auch für die Medizin: Denn der Kranke war seit jeher eingebettet in einen systemischen Gesamtzusammenhang. Der Versuch, Krankheiten und insbesondere chronische Leiden auf eine rein kausale, materielle Ursache zu reduzieren, ist zum Scheitern verurteilt. Notwendig

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Paradigma im 21. Jahrhundert

ist vielmehr eine integrative Betrachtungsweise: Somatisch-materielle, psychisch-emotionale, sozioökonomische und geistig-spirituelle Ebenen können sich gegenseitig beeinflussen, verändern und ausgleichen. So kann etwa eine Psychotherapie den Stoffwechsel beeinflussen, wie auch Psychopharmaka emotionale Zustände verändern können. Auch sind Umwelteinflüsse (soziale Schicht, Bildung, Einkommen) in der Lage, den Krankheitsverlauf in eine günstige oder ungünstige Richtung zu lenken. Ein neues Paradigma der Medizin wird die Herausforderung meistern müssen, naturwissenschaftliche Erkenntnisse zu würdigen, sie aber zugleich in einen größeren Gesamtzusammenhang einzubetten. Der Psychoneuroimmunologie (PNI) kommt dabei eine wichtige Rolle zu. Denn unser Immunsystem ist der Informationsträger zwischen den Zellen und den Organen, den Organen und dem Nervensystem und zwischen dem Nervensystem und der Umwelt. Unser Immunsystem wird zudem nicht nur von einer angeborenen Komponente geprägt, sondern darüber hinaus auch von dem individuellen Immungedächtnis des Einzelnen. Traditionelle Gegensätze wie Umwelt – Erbanlage, genetischer Hintergrund – Erziehung, Innen – Außen werden in einem neuen medizinischen Paradigma des 21. Jahrhunderts neu bewertet, ihre Grenzen neu definiert oder gar aufgehoben. Das neuzeitliche, cartesianische Paradigma der Trennung von Leib und Seele, das die moderne Medizin maßgeblich geprägt hat und zugleich die Grundlage für die Trennung der einzelnen medizinischen Disziplinen darstellte, wird überholt. Während die Suche nach morphologischen Krankheitsursachen spezifische Fachdisziplinen, etwa Radiologie, Pathologie und Infektionslehre, hervorgebracht hat, sind parallel dazu

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Fächer wie Psychologie und Psychiatrie entstanden, die sich um die emotionale und geistige Seite des Patienten kümmern. Dieses Chiasma von Materiellem und Psychischem hat die Medizin bis in unsere Zeit hinein geprägt. Ein neues Paradigma muss daher in der Lage sein, die vielen Einzeldisziplinen als Gesamtmedizin wieder zusammenzuführen, dies beinhaltet sowohl Schulmedizin als auch die Komplementärmedizin. Das Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert baut die Vorzüge des Maschinenparadigmas auf, aber entwickelt eine integrative Medizin, die am Patienten orientiert ist. Hierzu sind folgende Überlegungen von Bedeutung (⊡ Abb. 19): ▬ Individuelles Case Management: Anstelle einer sektoralen und disziplinären Zuordnung einzelner Diagnosen, Disziplinen und Zuständigkeiten tritt eine individuelle, ganzheitliche Behandlung des Patienten, die Geist, Seele, Körper und Umwelt einschließt (subjektiver Anteil). ▬ Integrierte Behandlung bei verändertem Krankheitspanorama: Schulmedizinische und komplementärmedizinische Ansätze sollen gleichwertig nebeneinander stehen. Allgemein gilt: Je akuter und schwerwiegender die Symptomatik, desto wichtiger ist die Rolle der Schulmedizin und je chronischer und multimodaler der Krankheitsverlauf, desto mehr können komplementärmedizinische Ansätze berücksichtigt werden (objektiver Anteil). ▬ Verändertes institutionelles Arrangement: Hier geht es zum einen um die Reorganisation von Zuständigkeiten entlang einer integrierten Versorgungskette (stationär, ambulant, Tageskliniken, Praxiskliniken, nachstationäre Behandlung, eigene

Subjektiv-individueller Anteil: Individuelles Case Management

Objektiver Anteil: Schulmedizin und Komplementärmedizin

Interindividueller Anteil: Arzt-Patient-Beziehung

Institutioneller Anteil: HMO, alternative Finanzierungskonzepte ⊡ Abb. 19. Felder eines neuen Paradigmas der Medizin – integrative Medizin (Wilber 2000)

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Paradigma im 21. Jahrhundert

palliative Versorgungen) und um den Aufbau von Health-Maintenance Organisationen (HMO), in denen die medizinische und ökonomische Verantwortung gebündelt werden [E. HUBER (2004) Die Gesundheitsrevolution. Aufbau Verlag, Berlin]. Von Bedeutung sind dabei andererseits neue und alternative Finanzierungsinstrumente wie Bonussysteme und insbesondere Komplementärwährungen, die zusätzliche regionale Liquidität schaffen und der Gesellschaft zu mehr „psychosozialer Gesundheit“ verhelfen können (institutioneller Anteil, S. BRUNNHUBER, H. KLIMENTA3). ▬ Arzt-Patient-Beziehung: Im Mittelpunkt steht der Arzt-Patient-Nukleus mit seinen kulturspezifischen und regionalen Unterschieden. Berücksichtigt werden müssen in diesem Bereich zudem die Compliance des Patienten, die emotionale Beteiligung des Arztes und die Plazeboeffekte. Zudem sollen nicht nur Krankheitsdiagnosen, sondern auch Gesundheitsdiagnosen vorgenommen werden, gemäß dem Grundsatz: „Welche Ressourcen hat der Patient?“(intersubjektiver Anteil).

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Der Hippokratische Eid: „Nil nocere“, der ja in erster Linie eine – für den Arzt wenig angemessene – negative Aussage macht, wird mit positiven Inhalten ergänzt. Auch ergeben sie dabei neue Fragen: ▬ „Welche spezifischen, auf die Bedürfnisse des Einzelnen zugeschnittenen Behandlungsangebote kann der Arzt dem individuellen Patienten anbieten?“ ▬ „Wo lässt sich die Medizin und wo die Komplementärmedizin einsetzen und wo lassen sich die beiden sinnvoll ergänzen?“ ▬ „Wie sieht die Arzt-Patient-Beziehung aus, wie ist die Compliance des Kranken und welche Bedeutung haben Plazeboeffekte?“ ▬ „Innerhalb welcher institutionellen und finanziellen Rahmenbedingungen findet eine effiziente, kostengünstige Behandlung in Bezug auf die gesamte Versorgungskette statt?“ Eine gigantische Entwicklung erleben wir zudem in der Informationstechnologie, die auch das Bild der Medizin nachhaltig prägt. Auch in der Medizin ist, wie im alltäglichen Leben, Information auf allen erdenkli-

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chen Ebenen notwendig. Die Informationstechnologie unterstützt die Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten, E-Chips erlauben das Anlegen von mobilen Datenbanken und medizinische Befunde können via Internet weitergeleitet werden. Um es kurz zu fassen: Der Informationstechnologie sind keine Grenzen gesetzt. Wir stehen am Anfang einer umwälzenden Technologie und können bislang noch nicht abschätzen, was uns die Zukunft in diesem Bereich noch bringen wird. Neue Netzwerke entstehen, die alle Menschen auf der Welt miteinander verbinden und jede Form des Kommunikationsaustausches zulassen. Wichtig ist es nun, die vielen persönlichen Daten zu sichern, um die Privatsphäre des Einzelnen zu schützen. Denn die neue Informationstechnologie hat nicht nur positive Seiten, sie birgt auch erhebliche Gefahren. Der anhand neuer technologischer Hilfsmittel ermöglichte Blick in die Ultrastruktur des Lebens zeigt uns, dass es in der Welt keinen leeren Raum gibt. Die Luft ist vielmehr mit allerlei Partikeln, Wellen, Magnetismen, Strahlungen und schwarzen Löchern gefüllt. Selbst in den unwirtlichsten Gewässern befinden sich noch kleinste Lebewesen, die auch von Mikroben besiedelt sind. Die platonische Telepathie wird auf einmal erklärbar, wie auch die theologische Teleradiation. Alles ist im Teppich des Lebens eingewebt. Die Astronomie zeigt die Durchlässigkeit von Galaxien. Auch wir sind durchlässig, da wir mit der Natur in direkter Verbindung stehen. So nimmt der Körper mit jedem Atemzug eine Vielzahl von Partikeln auf, die ihn durchfluten und wieder verlassen. Die Welt verändert sich somit beständig – eine Entwicklung, die auch an der Medizin nicht spurlos vorbeigeht. Die Mission der Medizin besteht darin, dem Kranken zu helfen und seine Gesundheit zu fördern. Das Ausüben der Medizin, das Umgehen mit dem Patienten ist ein natürlicher Vorgang, eine Natürlichkeit des Selbstverständlichen. Medizin muss human und natürlich bleiben. Auf diesem Gedankengebäude baut das neue Paradigma auf, das im Wesentlichen auf drei Säulen ruht:

Siehe Huber E (2004) Die Gesundheitsrevolution. Aufbau Verlag , Berlin

Ultramedizin

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Das neue Paradigma

1. Zuwendung – Patient als Subjekt Die Medizin ist alleine für die Menschen da, unabhängig davon, ob sie Kranke oder Gesunde sind. Damit beginnt sich die Medizin wieder dem Wesen des Menschen anzunähern. Das ist zugleich selbstverständlich wie natürlich. Die Ausbildung zum Arzt beginnt zudem nicht mehr mit der Leiche am Obduktionstisch. Der alte Aufbau der medizinischen Schule, in der sich die Medizin von der Leiche an den lebenden Patienten herantastet, ist statisch und leblos. Studenten gehören an das Krankenbett, zum Patienten, zum lebenden Menschen, mit dem sie sprechen können und dessen Nöte sie verstehen lernen. Dass die fehlende Zuwendung zum Patienten thematisiert wurde, ist dem Einfluss von fernöstlichen Heilmethoden, besonders im Wellnessbereich, zu verdanken. Auch die Pflege hat hiervon viel übernommen. Der Patient fühlt sich nur aufgehoben, wenn er die Zuwendung des Arztes und seiner Helfer spürbar erlebt. Es kann nicht oft genug betont werden, wie wichtig der Patienten-Arzt-Nukleus ist. In diesem Nukleus wird bei Bedarf das medizinische Versorgungssystem hinzugeholt; das ist nämlich das Grundprinzip der Arzt-Patienten-Beziehung. Die Zuwendung ist das Archaische, das Humane, das alle Menschen unabhängig von ihrem Gesundheitszustand benötigen und das durch nichts ersetzt werden kann. Die Motivation des Patienten, seine Genesung hängen davon ab. Darüber hinaus kostet die Zuwendung nichts und ist jederzeit anwendbar. Pflegerische Maßnahmen wie Waschen, Bürsten und Verbandanlegen gehörten ja bis Ende des 19. Jahrhunderts zum Repertoire der Medizin. Eine wichtige Rolle spielt die menschliche Zuwendung überdies in der Komplementärmedizin, etwa der Akupunktur und der Homöopathie. Das Gleiche gilt naturgemäß für die Psychosomatik. Zum Teil waren diese Fachbereiche in den Fakultäten bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts bekannt, wurden aber verdrängt, weil sie nicht wissenschaftlich genug erschie-nen.

2. Ultramedizin Einen wichtigen Stellenwert nimmt außerdem die Ultramedizin ein, und zwar sowohl auf diagnostischem als auch auf therapeutischem Gebiet. So erlau-

ben es die Methoden dieser Hochleistungsmedizin, den Patienten auf minimal belastende Weise zu untersuchen und zu behandeln, so dass er bereits nach kurzem stationären Aufenthalt wieder nach Hause gehen kann. Beispiele sind etwa die interventionelle Kardiologie und die interventionelle Krebstherapie. In beiden Fällen werden Mikrogeräte in Lokalanästhesie an die kranke Stelle herangeführt und unter Röntgensicht oder mit Hilfe anderer bildgebenden Verfahren eine Therapie vorgenommen, etwa die verlegte Ader aufgesprengt oder eine Metastase entfernt. Auch bringt die Ultramedizin eine neue Klasse von Pharmaka hervor, die – mit gentechnologischen Verfahren erzeugt – sehr spezifische Wirkungen und zugleich wenig Nebenwirkungen besitzen. Im diagnostischen Bereich gibt es inzwischen zudem winzige, in Kapseln befindlich Kameras, die – vom Patienten geschluckt – Magen und Darm durchwandern und Aufnahmen aus dem Verdauungstrakt senden. Diese therapeutischen und diagnostischen Möglichkeiten haben die Medizin innerhalb der letzten Jahre enorm verändert. Um sie nutzen zu können, muss sich der Arzt außerdem beständig weiterbilden. Die Gentechnologie erlaubt Einblicke in den Mikrokosmos, in dem sich verbindliche Erklärungen für Störungen der Eukrasie und Ansätze zu neuen Therapien finden lassen. Sie entlässt die alte VIRCHOW’sche Zellularpathologie in die Vergangenheit. Heute steht eine Molekularmedizin mit einer Prozessorientierung im Vordergrund, die die Medizin zu neuen Ufern führt. Wir leben in einem offenen Fließgleichgewicht. Die Funktion der Organe wird über Rückkopplungsmechanismen gesteuert, unterliegt nicht unserem Willen, wie eine Vielzahl der unser Leben bestimmenden Prozesse: Viele davon sind autonom und dabei genetisch vorprogrammiert. Die Hochleistungsmedizin bringt dem Patienten jedoch nicht in allen Bereichen gleichermaßen einen Nutzen. So müssen einige Erkrankungen, etwa Diabetes und andere chronische Leiden, prozessorientiert angegangen werden. An dieser Stelle soll noch einmal betont werden, dass die Hochleistungsmedizin für den Arzt ein phantastisches Hilfsmittel darstellt, das die Zuwendung und Prävention aber nicht ersetzen kann. Sie dient vielmehr dazu, die Medizin künftig noch leistungsfähiger, schonender und effektiver zu machen.

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Paradigma im 21. Jahrhundert

3. Gesundheitserhaltung

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Einen wichtigen Stellenwert nimmt im Neuen Paradigma außerdem die Gesundheitserhaltung ein. Diese umfasst die Motivation zu einem gesunden Lebensstil, die Hygiene und die Vorsorge. Jeder Einzelne muss dafür sorgen, dass er so lange wie möglich gesund bleibt. Denn wie GUARDINI sagt, die Gefahr kommt von einem selbst. Damit schließt sich der Kreis zu den alten Paradigmen, denen zufolge es besser ist, Krankheiten zu vermeiden als diese später zu behandeln. Einen wichtigen Beitrag zur Gesunderhaltung leistet die Wellnessbewegung, zumal sie körperliche Fitness, eine gesunde Ernährung und das Vermeiden schädlicher Lebensformen unterstützt. Zu den wichtigsten Elementen der Gesunderhaltung, der Salutogenese, gehört eine bewusste Lebensführung und das Vermeiden schädlicher Verhaltensweisen, etwa Rauchen und eine ungesunde Ernährung. Was eine gesunde Ernährung betrifft, spielt hier sowohl die Qualität als auch die Quantität eine wichtige Rolle. Denn die enorme Zunahme an Patienten mit Übergewicht und Diabetes beruht einerseits auf einer unausgewogenen und andererseits auf einer zu reichhaltigen Nahrungszufuhr. Einen wichtigen Einfluss auf die Salutogenese üben darüber hinaus Umweltfaktoren und das soziale Umfeld aus – Parameter, die sich meist weniger gut steuern lassen. Demgegenüber steckt die Krankheitsvorhersage, die Prädiktion, noch in den Kinderschuhen. Zwar gibt das Vorhandensein verschiedener Risikofaktoren Hinweise darauf, wie groß das Risiko ist, an Diabetes oder einem anderen Leiden zu erkranken. Zweifelsfreie Vorhersagen sind hiermit bislang allerdings nicht möglich. Der Spruch „In einem gesunden Körper lebt ein gesunder Geist“ hat nach wie vor Gültigkeit. Entscheidend ist dabei die Erkenntnis, dass wir selbst erheblich viel zur Gesunderhaltung von Körper und Seele

beitragen können. Um den größtmöglichen Effekt zu haben, sollten die Möglichkeiten der Gesunderhaltung schon Kindern vermittelt werden.

Auswirkungen des neuen Paradigmas ▬ Medizinische Versorgung der Bevölkerung:

Zuwendung in allen Teilen, Sicherstellen des ArztPatienten-Nukleus, klare Strukturen und Kaskaden der Versorgung, die für alle Mitglieder der Solidargemeinschaft verfügbar sind. Einführen und Ausbau von Prävention und Prädiktion, Darstellung der Medizin als ganzheitliche Versorgung, die dem Wesen des Menschen gerecht wird. Die Versorgung der Kranken beginnt in der ArztPatient-Einheit und weitet sich von hier aus nach Bedarf weiter aus. Das Ziel der Krankenversorgung muss es sein, den Patienten so schnell wie möglich wieder in seine gewohnte Umgebung zu entlassen. ▬ Lehre: Die Lehre muss am Krankenbett erfolgen, klare Vorstellungen vom Wesen des Menschen müssen dem Medizinstudenten vermittelt werden. Auch muss dieser frühzeitig lernen, Syndrome zu erkennen und zu beschreiben. ▬ Forschung: Die Fortschritte der Ultramedizin müssen in allen Bereichen vorangebracht werden. Schwerpunkte sollten unter anderem sein: Die Gentechnologie für Diagnose und Therapie, die Weiterentwicklung von Minirobotern und Miniatursonden und die Informationstechnologie. Außerdem hat das neue Paradigma Auswirkungen auf die Klassifikation und Taxonomie von Krankheiten: neue Disziplinen und neue Krankheitsentiäten. Eine wesentliche Voraussetzung ist eine grundlegende Reform der medizinischen Organisation, ihrer Finanzierung und Umsetzung. Es ist endlich Zeit, die Medizin zu entpolitisieren.

14 Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Das Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert ist in der Tat eine anspruchsvolle Herausforderung. Entscheidend ist, dass die Medizin als Kulturleistung zu begreifen und vertreten ist, die sich aus dem interdisziplinären Zusammenwirken der Naturwissenschaften, der Theologie und Philosophie, der Künste, der Sozialwissenschaften, der Wirtschaftswissenschaften und der Rechtswissenschaften immer neu ergibt. Die Fortschritte auf den einzelnen Gebieten, insbesondere der Naturwissenschaften und der Medizin, haben in den letzten Dezennien unser Weltbild nachhaltig verändert. Nicht allein aufgrund der demographischen Veränderungen, sondern ebenfalls aufgrund der sozioökonomischen Entwicklung stehen wir Problemen größten Ausmaßes gegenüber: Das bisherige Paradigma einer weitgehend mechanistischen Medizin wird den veränderten Gegebenheiten nicht mehr gerecht und muss aus allen Richtungen hinterfragt werden. Die heutige Hochleistungsmedizin birgt die Gefahr, dass die bislang angestrebte Gesamtbetrachtung von Körper, Seele und Geist verloren geht und allein durch mechanische Therapiekonzepte abgelöst wird. Gentechnologie, Molekularbiologie, molekulare Bildgebung, Organtransplantation und künstliche Organe sind Errungenschaften von größtem Wert,

die für den Einzelnen und die Gesellschaft im Sinne positiver Effekte schwer einschätzbar sind. Im Auftrag des Europäischen Parlaments hat die Akademie über ihr European Institute of Medicine ein Konzept für die Gesundheit aller Menschen in Europa erarbeitet; es ist im Jahre 2004 unter dem Titel „Health is Wealth – Strategic Visions for European Healthcare at the Beginning of the 21st Century“ dem Europäischen Parlament in Buchform übergeben worden. Die Visionen betreffen die Therapie und, ebenso wichtig, die Prävention von Krankheiten, wobei erfolgreiche Prävention nur bei verantwortlicher Beteiligung aller erreicht werden kann. Im Herbst 2005 erfolgte der Auftrag, ein aktuelles Paradigma der Medizin zu formulieren, das unseres Erachtens ein für ganz Europa geltendes neues Ausbildungskonzept für die Studenten der Medizin im Sinne der Ausbildung zum Arzt beinhalten muss. Den ersten Schritt auf diesem Wege stellt dieses Buch dar. Die vorliegenden Rezeptionen dienen dem umfassenden Gesundheitssystem, in dem dem Einzelnen als Subjekt individualisiert und verlässlich geholfen werden kann. Im März 2006 wurden diese Rezeptionen in Salzburg-Leopoldskron vorgetragen und diskutiert und die medizinische Sicht in einen interdisziplinären Zusammenhang gebracht.

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Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Rezeption aus der Sicht des Medizinhistorikers

Das medizinische Paradigma – aktuelle und historische Aspekte

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Was ist wahr in der Medizin? Was die Beschwerden des Patienten lindert, seine Heilung beschleunigt und sein Leben verlängert, möchte man antworten. Worin sehen aber Ärzte das Unumstößliche, nachhaltig Gültige ihrer Wissenschaft? Die meisten verweisen hier, wie Umfragen bestätigen, auf die statistisch „gesicherten“, in großen Studien verifizierten Erkenntnisse der naturwissenschaftlichen Forschung. Tatsächlich wurden die führenden Mediziner Europas zur Mitte des 19. Jahrhunderts auf eine Denkmethode festgelegt, die von der „Vernunft“ bestimmt zu sein scheint und im Bann der Naturwissenschaften steht. Bis heute gilt in den Labors, aber auch den meisten Krankenhäusern BERNHARD NAUNYNS berühmtes, 1909 verkündetes Diktum: „Die Medizin wird eine (Natur)wissenschaft sein oder sie wird nicht sein“. Der Berliner Physiologe EMIL DU BOIS-REYMOND (1818–1896) hatte das neue Selbstverständnis der ärztlichen Avantgarde mit der Philosophie AUGUST COMTES begründet, der zur Mitte des 19. Jahrhunderts erklärt hatte, nach einem (bedauerlich langen) religiösen und einem kurzen philosophisch-metaphysischen Zeitalter sei nun die positivistisch-naturwissenschaftliche Periode der Menschheitsgeschichte angebrochen. Damit habe die voraufklärerische Heilkunde und Anthropologie ihre Existenzberechtigung verloren. COMTE folgend behauptete DU BOIS-REYMOND, ein Volk bringe in der Regel zunächst seine Priester hervor, dann seine Philosophen und schließlich – als Krönung seiner Geschichte – die Naturforscher. Entsprechend hatte bereits in den Vierzigerjahren der Psychologe und Philosoph WILHELM WUNDERLICH geschwärmt: „Nichts Dogmatisches darf hier geduldet werden, sondern jedes Gesetz, das aufgestellt wird, muss die Proben seiner Berechtigung mit sich bringen. Es muss in Begleitung der Tatsachen, der Beobachtungen und Experimente erscheinen, aus denen es abgeleitet werden soll“. 1847 erklärte RUDOLF VIRCHOW, der wohl einflussreichste deutsche Arzt des Jahrhunderts: „Der Naturforscher kennt nur Körper und Eigenschaften von Körpern. Was darüber ist, nennt er transzendent, und die Transzendenz betrachtet er als eine Verwirrung des menschlichen Geistes“. Erlösung brachte, so VIRCHOWS Grundüberzeugung, allein die vernunftgetragene Forschung, obgleich sein Fakultätskollege

DU BOIS-REYMOND – hier allerdings eine singuläre Ausnahme – die um sich greifende intellektuelle Monokultur des hemmungslosen Fortschrittsoptimismus durchaus kritisch sah und mit seiner berühmten Formel „ignoramus – ignorabimus“ die „Grenzen des Naturerkennens“ beschwor. Die wenigen Kritiker des neuen Kurses wurden fast ausnahmslos einer reaktionären, „mittelalterlichen“ Gesinnung verdächtigt. „Unsere Zeit ist weder für Asklepiaden oder Leviten noch für Mönche oder Diakonissen“, bemerkte Virchow spöttisch. Die medizinischen Fakultäten begeisterten sich für den neuen „Aufbruch“, und selbst konservative Mediziner wie ADOLF KUßMAUL, der Prototyp des alten Hausarztes, priesen sich glücklich, „ein Kind dieses Jahrhunderts“ zu sein. Zweifel am neuen Weg der Medizin galten sogar, glaubte man ERNST HAECKEL, als moralisch anrüchig. Ansätze einer frühen Psychosomatik wie sie seit etwa 1910 in Heidelberg von LUDOLF KREHL und – seit den Vierzigerjahren – von dessem Schüler RICHARD SIEBECK vertreten wurden, wurden von der Mehrzahl der Kollegen belächelt. VIKTOR VON WEIZSÄCKERS Klagen über die „Herrschaft der Laboratoriumsuntersuchungen und der Kurve“, seine bereits in den zwanziger Jahren geäußerte Kritik an der „immer unpersönlicher werdenden Visite“ und am unmenschlichen „Krankensaal“ galten als Außenseitermeinungen. Noch heute sieht das Gros der Ärzte und Naturforscher das Aufkommen des naturwissenschaftlichen Positivismus im 19. Jahrhundert zunächst einmal als segensreiche, den Fortschritt beschleunigende Weichenstellung in der Medizingeschichte, ja der Geschichte des menschlichen Geistes überhaupt. Hierzu trug die Tatsache bei, dass das neue Paradigma, bestärkt durch das glühende Sendungsbewusstsein seiner Protagonisten, seit etwa 1870 die Science Community der Mediziner und Naturforscher auf unvergleichliche Weise zusammenschweißte. Ihre Erfolgsgeschichte beruhte auch auf Netzwerken, deren Mitglieder das neue Denken gleichsam als Zulassungsvoraussetzung betrachteten und die absolute Deutungshoheit der Natuforscher über die Medizin, ja die Wissenschaft überhaupt für selbstverständlich erklärten. Andersdenkende wurden – ohne dass hier in der Sache Partei ergriffen werden soll – fast jeder Chance beraubt. Ernstzunehmende Auseinandersetzungen konnte es, so das neue Selbstverständnis der führenden Ärzte, nur innerhalb des Paradigmas geben, d. h. auf derselben methodischen

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Basis. Wer den Glauben an die Statistik, an die Naturwissenschaften und die „Vernunft“ auch nur relativierte, riskierte, als unbedeutender Landarzt zu enden. Einig waren sich die Universitätseliten von Freiburg bis Königsberg, von Bonn bis Breslau, Wien und Krakau, aber auch in Frankreich, England und (zunehmend) den Vereinigten Staaten in der Ablehnung nicht-naturwissenschaftlich begründeter Theoreme. Dass ein Arzt seine Entscheidungen in Wirklichkeit stets mit „einem Schuss Intuition“, d. h. auch subjektiv trifft, wie zuletzt der Kölner Internist RUDOLF GROß in seinem Buch „Prinzipien der Medizin“ (1996) betont hat, wurde von den meisten Ärzten negiert. Der Glaube an die Naturwissenschaft vereinte dabei seit VIRCHOW, DU BOIS-REYMOND und den großen Bakteriologen des späten 19. Jahrhunderts zwei Dogmen: 1. dass die Naturwissenschaften langfristig alle entscheidenden Probleme des Menschen lösen würden und 2. dass diese Naturwissenschaften ganz und gar objektiv, d. h. frei von allem Subjektiven seien. Der polnische Mikrobiologe und Medizintheoretiker LUDWIG FLECK sprach zur Mitte des 20. Jahrhunderts vom wissenschaftlichen Denkkollektiv, das einen charakteristischen Denkstil pflegt und, wie z. B. die Gruppe der naturwissenschaftlich orientierten Ärzte, hierdurch Einfluss sowie Macht gewinnt. Auch nach FLECK erscheint ein Forschungsgang – vor allem in der Anfangsphase – alles andere als logisch, zielgerichtet und vernunftgeleitet, sondern von Zufällen, Irrwegen und Irrtümern bestimmt. Wehe dem allerdings, der sich als junger Wissenschaftsaspirant – vor allem als Einzelner – dem Zwang des herrschenden Paradigmas zu entziehen sucht und, wie einst SEMMELWEIS, eine Grundidee vermittelt, die die vorherrschende Methodik bedroht, die von den Erfolgreichen bzw. Arrivierten des Fachs mit aller Macht verteidigt wird. SEMMELWEIS hatte insofern noch Glück, als herausragende Ärzte wie CARL VON ROKITANSKY und FERDINAND VON HEBRA doch ein gewisses Verständnis zeigten. Seine Karriere wurde gebremst und gezügelt, aber nicht völlig vernichtet. Was ist aber ein wissenschaftliches Paradigma? THOMAS S. KUHN definierte es, von FLECKS Theorien beeinflusst, in seinem berühmten Buch „Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen“ (1962) als das, „was den Mitgliedern einer wissenschaftlichen Gemeinschaft gemeinsam ist“. Es handelt sich um wissenschaftliche bzw. wissenschaftsmethodische Leistungen, die dieser Gruppe für eine gewisse Zeit

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„maßgebende Probleme und Lösungen“ liefern. Umgekehrt besteht, so KUHN, eine wissenschaftliche Gemeinschaft aus „Menschen, die ein Paradigma teilen“. Greifen wir für einen Moment das berühmte Diktum EINSTEINS heraus „Die Theorie entscheidet, was wir beobachten können“, so wird erneut klar, dass die von VIRCHOW und DU BOIS-REYMOND gepriesene naturwissenschaftliche „Objektivität“ ganz wesentlich auch von subjektiv-kulturellen Einflüssen, eben im Rahmen des vorherrschenden Paradigmas mitbestimmt wird, meist übrigens, ohne dass es dessen Adepten wahrnehmen. Zur Verteidigung gezwungen, zeigen sie häufig ein extrem unflexibles, durchaus sektiererisches Verhalten. Ein Paradigmenwechsel ist deshalb stets schmerzhaft. Er kommt nach KUHN einer echten Revolution gleich, die von erbitterten Machtkämpfen begleitet ist, die durch die Inkommensurabilität der konkurrierenden Theorien bedingt sind. Die im alten Paradigma erfolgreichen Forscher zeigen in der Regel erst spät Verständigungsbereitschaft, wenn nämlich die (zeitlich gesehen) ersten Protagonisten des neuen Paradigmas – in der Regel bei der nächsten nationalen Fachtagung oder beim nächsten internationalen Kongress – als Renegaten verdammt worden sind. Nach und nach aber stirbt das alte Paradigma, indem jüngere Kollegen, infolge höherer Einsicht oder instinktiv getrieben, in Massen zum neuen überlaufen und einige ältere ihre Haltung durch Konversion „umprogrammieren“. Über die neue Diskurssprache (jedes Paradigma baut seine Ideologie auf einigen griffigen spezifischen Termini auf!), die sie vor der Vätergeneration lernen, gewinnt die nachrückende Generation einen methodischen und fachrhetorischen Vorsprung. Häufig schwingt in dieser frühen Phase ein Hauch arroganter Grundüberzeugung mit, dass nun, endlich, die großen Fragen des Fachs gelöst würden. Liest man heute die Festreden und ärztlichen Leitartikel des ausgehenden 19. Jahrhunderts, fallen vor allem die enormen Heilserwartungen und -versprechungen der damaligen Mediziner auf, die durchaus pseudoreligiöse Züge annahmen. Der Kampf um die richtige Methodik zeichnete (und zeichnet) übrigens auch die Geisteswissenschaften aus, wo in gewissen Disziplinen die Jagd nach dem richtigen Tun und der Streit um die jeweilige Diskurssprache den eigentlichen Identifikations- und Angelpunkt darstellen, um den sich Schulen und Netzwerke gruppieren. Vor allem neue Universitätsdisziplinen, oft auf politischen Wunsch oder Druck etabliert, zeigen hier in der Regel eine erstaunliche Kreativität. Der beschriebene Prozess ist so, was die Medizin betrifft, allerdings erst seit der Mitte des 19. Jahrhun-

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derts zu beobachten. Ähnliche Transformationsphänomene zeigten sich auch zuvor, doch fehlte hier noch (und das ist der entscheidende Unterschied!) die problemverschärfende zeitliche Dynamik. Die Medizin war seit den Vorsokratikern, etwa ALKMAION von Kroton (um 500 v. Chr.), durch die Säfte- und Elementenlehre bestimmt. Ein konkurrierendes Paradigma, der Atomismus, den etwa DEMOKRIT und EPIKUR vertraten, fand zwar über Jahrhunderte Anhänger, erreichte aber nie den Einfluss der Säftelehre, die das Maß, die Mitte und die Harmonie in den Mittelpunkt der Heilkunde, aber auch der Ars vivendi der Gesunden stellte. Gesundheit wurde demnach mit dem Ausgleich (eukrasia) von Körpersäften (Blut, Schleim, schwarze und gelbe Galle), Elementen (Erde, Feuer, Luft, Wasser) und bestimmten Eigenschaften (kalt, warm, feucht, trocken) gleichgesetzt. Das Paradigma dieser Humoralpathologie änderte sich in Jahrhunderten kaum. Selbst GALEN modifizierte es im 2. nachchristlichen Jahrhundert nur leicht. Eine autoritative, HIPPOKRATES und GALEN fast wörtlich kopierende Medizin, eine Art kritikloser wissenschaftlicher Gehorsam, war Voraussetzung für diese erstaunliche Kontinuität. Der beste Arzt, so das Paradigma, war der, der die autoritativen Texte auswendig konnte, im frühmittelalterlichen Kloster ebenso wie nach Gründung der Universitäten im 12. Jahrhundert. Noch VESAL sah seine wichtigste Aufgabe in der korrekten Interpretation GALENS. Dem legendären Arzt aus Pergamon Irrtümer zu unterstellen, wäre im 16. Jahrhundert zunächst als arrogante und tollkühne Verletzung des herrschenden Paradigmas gewertet worden, als Verstoß gegen die wissenschaftlichen Sitten. Doch nach der Beschreibung des Lungenkreislaufs durch REALDO COLOMBO in Padua und MIGUEL SERVET in Genf (um 1550), nach der Entdeckung und richtigen Deutung der Venenklappen durch FABRIZIO D`ACQUAPENDENTE (um 1600) und dank der exakten Darstellung der großen Gefäße gelang WILLIAM HARVEY 1628 der Nachweis des Körperkreislaufs, vor allem aber die richtige Deutung der Funktion des Herzens, das im Körper die Rolle spielt, die der Herrscher – so HARVEY vorsichtig in seiner Widmung an den englischen König – in einer gesunden Gesellschaft innehat. Mit diesem Paradigmenwechsel, der mit dem humoralpathologischen Gedanken kaum kompatibel erschien und deshalb zunächst lediglich von einem Teil der europäischen Ärzte (von diesen aber mit umso größerer Leidenschaft!) akzeptiert wurde, waren, wie zu erwarten war, nicht alle Zeitgenossen einverstanden. Erst als im letzten Drittel des 17. Jahr-

hunderts MARCELLO MALPIGHI (wiederum in Padua) die Lungenkapillaren nachweisen und ihre physiologische Rolle erklären konnte, wurde das Konzept von HARVEYS „circulation“ allgemein akzeptiert. Bis zum frühen 19. Jahrhundert wurde es von einer Fülle weiterer Entdeckungen begleitet. Das 17. Jahrhundert wurde das große Jahrhundert der Anatomie und Physiologie – und damit auch der Theorie dieser Fächer. In der wissenschaftlichen Medizin stritten dabei hart kämpfende, sich nicht selten leidenschaftlich hassende Parteien um die ideologisch-methodische Vorherrschaft: die Iatrochemiker, die Iatrophysiker sowie die konservativen Adepten GALENS, die es immer noch gab. DANIEL SENNERT bemühte sich um 1620 in Wittenberg um eine Versöhnung von Humoralpathologie und der von PARACELSUS übernommenen Chymiatrie. SENNERT führte die systematische Beobachtung in die Medizin ein. Nicht der Einzelerfolg hat schon ausreichende Beweiskraft, sondern die beliebige Reproduzierbarkeit des Ergebnisses. Unter dem Einfluss von FRANCIS BACONS Theorie des experimentum plädierte auch dessen Landsmann THOMAS SYDENHAM im 17. Jahrhundert für eine Experientia ordinata, die die unverbindliche Experientia vaga ersetzen sollte. Ältere Methodiken galten nun bestenfalls als Alternativmedizin, vor allem der Paracelsismus, der in Deutschland und England noch viele Anhänger hatte. Nach einer weiteren Periode, die sehr viele theoretisch-medizinische Modelle zuließ, deren Vertreter sich allerdings rigoros bis zum Rufmord und zur Existenzvernichtung bekämpften – ich spreche von der Romantik, die für die Medizin und ihre Theorie eine sehr wichtige Epoche darstellte! –, schälte sich schließlich seit etwa 1840 das erwähnte naturwissenschaftliche Paradigma heraus, dessen positive und negative Folgen HEINRICH SCHIPPERGES in seinem Buch „Utopien der Medizin“ 1968 umfassend und exemplarisch aufgezeigt hat. In der Romantik wurde zunächst die Vorstellung der Lebenskraft populär, während die Konzepte der Iatrochemie und Iatrophysik langsam an Einfluss verloren. 1774 publizierte der Mannheimer Arzt FRIEDRICH MEDICUS unter diesem Titel ein wichtiges Buch. Begriffe wie „vis vitalis“, „principe vital“, „fonction vitale“, „force vitale“, „vital power“, „living principles“ oder „vitalia“ waren in der europäischen Medizinliteratur um 1800 weit verbreitet. Man hatte bemerkt, dass die seit DESCARTES und DE LAMETTRIE vorherrschenden „mechanistischen“ Theorien samt der Iatrophysik und -chemie bestimmte Phänomene des Organischen, etwa Fortpflanzung, Regeneration und

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Selbstbewegung, nicht erklären konnten. Kritische Geister postulierten deshalb eine Urkraft, „die sich ... nicht auf die uns bekannten Gesetze der physischen Kräfte der nicht organisierten Natur zurückbringen läßt“, wie sich der Kieler Professor JOHANN DIETRICH BRANDIS (1762–1840) zukunftsgläubig und bescheiden zugleich ausdrückte. Der Naturforscher JOHANN GEORG BLUMENBACH, Briefpartner GOETHES, KANTS und LICHTENBERGS, erklärte mit Hilfe eines Nisus formaticus die Lenkung der stufenweisen Entwicklung der Embryonen, die so genannte Epigenesis. Sein Schüler, der schwäbische Botaniker KIELMEYER, sprach von organischen Kräften, die als Sammelbegriff für „Irritabilität, Sensibilität, Reproduktions-, Sekretions- und Repulsionskraft“ verstanden wurde. Der Pariser Pathologe BICHAT lokalisierte diese Lebenskraft schließlich im Gewebe, das er als Substrat des gesunden Zusammenspiels der Kräfte im Organismus betrachtete. Kannte man erst das Lebensprinzip, so schien die Gesundheit – nach Meinung vieler Ärzte des 18. Jahrhunderts – konstruierbar. Auch HUFELAND vertrat die Vorstellung der Lebenskraft mit großer Leidenschaft. Neben der Diskussion um die Lebenskraft hatte sich in der Pathologie ein Paradigmenwechsel in nuce abgespielt, nämlich der Wechsel von der Organ- oder Solidarpathologie, die GIOVANNI BATTISTA MORGAGNI 1761 in Padua propagiert hatte, zur Gewebspathologie, die in Paris um 1800 BICHAT vertrat. MARIE-FRANCOIS BICHAT löste damit, nach Vorarbeit von MORGAGNI und BAGLIVI (einem jungen Arzt aus Ragusa, der 1702 den Verdacht geäußert hatte, die Solida des Körpers seien entscheidender als die Fluida) endgültig die Säftelehre ab, die nun ihre jahrtausendealte Bedeutung rasch verlor. Doch waren Lebenskraft und Solidarpathologie nur die beiden wichtigsten Paradigmen, die die Medizin zur Goethezeit bestimmten. JOHANN CHRISTIAN REIL, der das Wort Psychiatrie geprägt hatte, klagte 1799: „Ich lebe in einer Zeit, wo Nerven- und Humoralpathologen, Brownianer und Antibrownianer gegeneinander zu Felde ziehen, wo die gangbaren Theorien in der Medicin erschüttert sind“. Der ideale Nährboden für einen großen, radikalen Paradigmenwechsel, der auch eine Vereinheitlichung der medizinischen Methodik brachte, war somit bereitet. Nach diesem rasanten Gang durch die Medizingeschichte soll nun noch kurz auf die jüngste Entwicklung eingegangen werden. Unzählige kleinere Kämpfe zwischen Miasmatikern und Bakteriologen im 19. Jahrhundert könnten genannt werden. Sie bildeten nichts anderes als Nebenschauplätze des Herrschaftsstreits (KUHN) um das künftig in der westlichen

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Medizin vorherrschende Paradigma. Um 1890 hatte die Bakteriologie etwa den Stellenwert, der heute der Molekularbiologie zukommt. Jeder Abweichung von der eigenen Methodik, der offiziellen Diskurssprache – und manchmal auch von den eigenen Ergebnissen – begegnete man mit harter Ablehnung und Kampfbereitschaft. Auch viele Geisteswissenschaftler wurden im Übrigen vom positivistischen Denken und dem neuen spätaufklärerischen Optimismus mitgerissen. Die Naturwissenschaften wurden so auch zum Modell für die Politik. Soziologie wurde so etwas wie Anatomie im Großen, Medizin am Staat. VIRCHOW sah sich entsprechend auch als Sozialwissenschaftler und ärztlicher Politikberater. Was heute Sozialmedizin heißt, wurde damals erfunden. Man ging daran, nach den Gesetzen der Biologie die Prognose leiblicher wie staatlicher Gesundheit zu wagen. Plötzlich fühlte man sich auch für das Wohl künftiger Generationen verantwortlich. Erbkrankheiten versetzten die Zukunftsplaner in Angst und Schrecken, aber auch – als Forschungsgegenstand – in Begeisterung. Der Begriff der Rasse und die Diskussion um ihre Reinhaltung wurden alltäglich. Als sicherste Basis jeder Methodik galt die Statistik. Man fing an zu vermessen, was am Menschen auch nur messbar schien. In verworrener Interpretation von LAVATER und anderen Physiognomen begann man langsam aber sicher, den Wert und die Würde des einzelnen Menschen nach dem Ergebnis solcher Messungen zu taxieren. Züchtungsgedanken kamen auf, der Positivismus wurde als ideologische Grundlage denkbarer Manipulationen von Natur, Tier und eben auch Mensch bejubelt. Ein pathologischer Optimismus beherrschte die Labors und Kliniken. Die positiven wie die schrecklichen Folgen sind bekannt. Das Versagen des Positivismus sowie der naturwissenschaftlichen Medizin nach 1933 in Deutschland (der Medizinhistoriker weiß, dass die ideologische Vorarbeit in vielem schon im 19. Jahrhundert, etwa bei HAECKEL geleistet wurde) blieb ein Makel des neuen Paradigmas. Doch wurde gerade im Dritten Reich auch alternativen Methoden eine große Chance eingeräumt. Niemals und nirgends wurden die gängigen Spielarten der Alternativ- bzw. Komplementärmedizin – von der Homöopathie bis zur anthroposophischen Heilkunde – staatlicherseits mehr gefördert als in der Frühphase des nationalsozialistischen Deutschlands! Nicht die Paradigmen und ihre Gegentheorien wurden freilich schuldig, sondern der Mensch, der Arzt und Forscher, der sich ihrer bediente. Die historische Ent-

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wicklung zeigt allerdings, dass es die unbestreitbare, einzigartige, logische und sakrosankte methodische Wahrheit in der Wissenschaft nicht gibt.

Unruhig sollte der Forscher sein, stets hinterfragen und auch sich selbst kontrollieren. Doch erfordert dies fast übermenschliche Kräfte und großen Mut!

Rezeption aus der Sicht eines Theologen

Motto: Der Arzt ist ein Kämpfer auf einem unwiderruflich verlorenen Schlachtfeld; denn sein Gegner, der Tod, entscheidet den Kampf letztlich für sich. Doch ist es der Ruhm des Arztes, sich auf diesen Kampf einzulassen und seinen Widersacher, so weit es nur in seinen Kräften steht, zurückzudrängen.

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Wie der Mythos und die Kulturgeschichte zeigen, waren Theologie und Therapie ursprünglich eng verbunden. Dabei steht ASKLEPIOS für den Mythos, HIPPOKRATES für die Medizin. Auch Jesus fühlt sich, wie die vielen Wundergeschichten beweisen, als Botschafter Gottes und Therapeut. Allerdings setzt schon im Evangelium die Diastase zwischen beiden ein, am deutlichsten in der Geschichte von der Heilung des Gichtbrüchigen, die in ihrer Vorform eine reine Wundergeschichte – auf den Glauben der Freunde hin – war, in ihrer dokumentierten Form jedoch zu einem Argument für die Vergebungsvollmacht Jesu umstilisiert worden ist. Die Szene markiert eine Wegescheide in der theologischen Entwicklung. Während sich die Theologie zunehmend der Wissenschaftlichkeit und dem Systemdenken verschrieb, fiel ihr therapeutischer Auftrag im selben Maß in die Hand der Ärzte, die mit Hilfe moderner Methoden Staunenswertes wie auf dem Sektor der Transplantationsverfahren erreichten (z. B. Transplantation des Gesichts einer Selbstmörderin bei einer durch eine Hundeattacke deformierten Frau). Gleicherweise durchlief auch die Theologie eine irreversible Entwicklung, bei der nach der therapeutischen Dimension auch die ästhetische und soziale abgestoßen wurden. Das alles schien auf eine unüberbrückbare Entfremdung hinauszulaufen. Dass es nicht dazu kam, war die Folge eines Bereichs, für den die wissenschaftliche Medizin keine effektiven Hilfen anbieten konnte: der Bereich der chronischen Krankheiten. Denn der davon Betroffene leidet, abgesehen von den pekuniären und menschlichen Einbußen, nicht nur unter dem Unvermögen der sonst so erfolgreichen Medizin, sondern auch

unter seiner sozialen Vereinsamung und Unfähigkeit, konstruktiv am wirtschaftlichen Leben teilnehmen zu können und infolgedessen unter einer seinen Lebenswillen untergrabenden Sinnkrise. Hier muss, wenn irgendwo, die Hilfe der therapeutischen Theologie einsetzen. Sie verfügt freilich über kein mit dem der wissenschaftlichen Medizin vergleichbares Instrumentarium, wohl aber über das in seiner therapeutischen Fähigkeit nur unzulänglich wahrgenommene Wort. Wie Blicke „töten“ können, verfügt auch das Wort über die Fähigkeit, zu verletzen und zu kränken. Doch das ist nur die Schattenseite seiner Fähigkeit aufzubauen, zu trösten und zu heilen. Sie muss, entgegen dem höchst erfolgreichen Trend, die Sprache auf ihren Informationswert zu reduzieren, neu entdeckt und zur Geltung gebracht werden. Wie schon das eklatante Missverhältnis zwischen der Menge der getauschten Informationen und der tatsächlich verwendeten Sprachzeichen zeigt, reden wir nicht so sehr in informativem als vielmehr im kommunikativem Interesse, verstanden als das Interesse an Stabilisierung und Vertiefung der gegenseitigen Verbundenheit. Therapeutisch genutzt werden muss dabei vor allem die elenchische (überführende), partizipierende (teilnehmende) und evozierende (auferbauende) Fähigkeit der Sprache. Denn beim therapeutischen Reden müssen zunächst die Sperren und Blockaden abgebaut werden, die den Kontakt mit dem Angesprochenen behindern. Sodann muss ihm das Gefühl der Teilnahme an seinem Unglück vermittelt werden, wenn der Heilungsprozess in Gang kommen soll. Das Ziel ist jedoch erst dann erreicht, wenn es gelingt, ihn aufzurichten und zu bestärken, sodass er seine Krankheit als eine von ihm zu lösende Aufgabe und nicht nur als eine störende und verstörende Unterbrechung seiner Aktivität begreifen lernt. Bei alledem geht es um eine Umkehrung seiner Befindlichkeit, die ihren entmündigenden Kern darin hat, dass er sich durch die Krankheit in einen Zustand der

Rezeption aus der Sicht eines Philosophen

Passivität und Hilflosigkeit versetzt fühlt. Das ändert sich in dem Maß, wie er die ihm entgegengebrachte Hilfe ganz – und nicht nur instrumentell – an sich herankommen lässt und wie er sie als Ausdruck personaler Zuwendung begreift. Dem muss eine Hilfe nach Art der von PARACELSUS geforderten entsprechen, die buchstäblich auf den Patienten eingeht, und ihn, wie PARACELSUS sagt, „sich einbildet“, um seine Not mit ihm zusammen „auszutragen“. Wenn ihn diese Hilfe erreicht, wird er am Ende dazu kommen, dass er sein Leiden nicht mehr als Zumutung, sondern als die ihm von seiner Lebensgeschichte gestellte Aufgabe begreift, die es im Interesse seiner Selbstfindung zu lösen gilt. Eine unschätzbare Hilfe bietet ihm dabei das Christentum in der Gestalt dessen, der sein Lebenswerk nicht durch eine seine Bergpredigt übertreffende Predigt und nicht durch eine selbst die Auferweckung des Lazarus überbietende Wundertat, sondern durch sein Kreuzesleiden krönte. Er hat dadurch dem Leiden Tatcharakter verliehen und damit einen Satz des DIONYSIUS-AREOPAGITA bestätigt, wonach Gott nicht so sehr durch Forschen als vielmehr durch Leiden erkannt

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wird. Dies gilt aber auch für den, der nicht bis in diese religiöse Tiefe des Leidens vordringt. Auch für ihn ist Leiden, so wie er es immer deutlicher begreifen sollte, ein Weg zur Sinnfindung, ein wenngleich schmerzhafter und mit Läuterungserfahrungen verbundener Weg zu der Erkenntnis: Leiden hat Sinn. Auf den Ausgangspunkt zurückbezogen heißt das: Die therapeutische Theologie ist kein Seitenweg zur Systemtheologie, sondern das theologische „Hauptgeschäft“ (GOETHE). In der Theologie geht es zentral um Heil und Heilung, weil beides unzertrennlich zusammengehört. Das heißt nicht, dass die wissenschaftliche Theologie ein Irrweg gewesen wäre, wohl aber ein Spiralgang (NOSSACK), auf dem sie sich auf höherer Ebene wieder zu ihrer ursprünglichen Position zurückbewegt, sofern sie sich nur dazu bereitfindet, die auf ihrem Weg abgestoßenen Dimensionen wie sie bildhaft-ästhetische und die therapeutische wieder in ihr Konzept einzubeziehen. Dann ergeht es ihr wie dem verlorenen Sohn, der am Ende seines Weges mit dem neu umkleidet wird, was er auf seinem Gang in die Fremde verloren hatte.

Rezeption aus der Sicht eines Philosophen

Auch wenn es vom Philosophen heißt, er wisse alles über nichts, und er nachweislich dazu neigt, „de omnibus scibilibus et aliquibus aliis“ zu sprechen, „über alles, was man wissen kann, und einiges mehr“, gibt es für ihn Grenzen sinnvoller Interdisziplinarität. Daran kann auch SAT3 nichts ändern, das unlängst im „Kulturreport“ zuerst ALICE SCHWARZER über ihre Einstellung zu HEINE befragte und dann einen, mir freilich unbekannten, deutschen Philosophieprofessor dazu verführte, sich anlässlich der Vogelgrippe über die Bedeutung von Tamiflu zu äußern. Grenzen sinnvoller Philosophen-Interdisziplinarität gibt es heute noch deutlicher als in vergangenen Zeiten, da mehr und mehr klassische Unterfächer der Philosophie, sei es zu empirischen, sei es – wie die Logik – zu formalen Disziplinen eigenen Rechts geworden sind, 4

und der angebliche Liebhaber der Weisheit sich allzu oft dazu verurteilt sieht, nur noch über verborgene Voraussetzungen, unbedachte Implikationen und methodologische Aspekte von Behauptungen von Vertretern anderer Fächer nachdenken zu dürfen. Bezüglich der Medizin ist dies noch deutlicher als anderswo der Fall, da sie schon in der Antike, als Philosophie nahezu alles umfasste, was damals als wissenschaftlich galt und als ein eigenständiges Fach angesehen wurde. Dies hatte freilich auch damit zu tun, dass sie selbst nicht als HSLVWKµK, scientia, Wissenschaft geführt wurde, sondern als WHFQK bzw. ars, was in diesem Falle nicht etwa mit „Kunst“, sondern vielleicht am besten, so CHRISTIAN MAIER (1983), mit „Könnenswissen“ zu übersetzen wäre: eine auf Erfahrung aufbauende Fertigkeit4. In gewissem Sinne trifft

Wobei der Akzent eher auf der Erfahrenheit denn auf der Fertigkeit liegt: WHFQK bzw. ars sind (schwache) Formen des Wissens, vgl. ARISTOTELES 980 b25 ff., auch PLATON, GORGIAS 448c,462bc. Aristoteles wiederholt des öfteren, dem Arzt genüge zu wissen, dass ein Heilmittel hilft, er müsse nicht unbedingt wissen, warum. Theoretisches Naturwissen eines Arztes war für ihn wie schon für Hippokrates eine Frage der Bildung, nicht der ärztlichen Praxis, vgl. z. B. 435 a 17 ff., 480 b 26 ff, in den hippokratischen Schriften z. B. 3HUL HXVFKPRVXQK9 II, 24 ff. Vgl. zur Frage z. B. Heidel WA (1935) The Heroic Age of Science. Baltimore, pp 57 ff.

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dies noch heute für viele Zweige der Medizin zu, etwa in der Gestalt der bekannten Aussage im ersten Buch der aristotelischen Metaphysik (981a 14), bei Fragen der SRLKVL9 und SUD[L9, des Handelns und Machens, hätten Erfahrene mehr Erfolg als jene, die den ORJR9 haben, also die eigentlichen Wissenschaftler. Auch heute ist Patienten ein Arzt, der erfolgreich heilt, wohl lieber als einer, der zwar als großer Forscher gilt, aber in seiner Praxis nichts Rechtes erreicht. Nun gibt es allerdings zwei Themen, mit denen vielleicht doch zum Symposium beigetragen werden könnte. Das erste hat zwar einen philosophiegeschichtlichen Hintergrund, aber dennoch eine gewisse Aktualität. In der Antike sah man einen Zusammenhang zwischen der Harmonie des Ganzen, also der Welt, und dem Gesund- bzw. Kranksein der Einzelnen. Vor allem die Schüler PLATONS verstanden dies u. a. dahingehend, dass jener am ehesten als gesund zu gelten habe und gesund bleibe, der mit der Ordnung des Ganzen vertraut ist und sich nach ihr richtet. Gesundheit sei eine Tugend des Körpers, so wie die Tugend eine Gesundheit der Seele ist, heißt es im vierten Buch der 3ROLWHLD (444c ff). Nun haben wir heute zwar einige Schwierigkeiten, den Kosmos als eine Harmonie wiederzuerkennen, ja sogar als eine einfache Ordnung, was ja die ursprüngliche Bedeutung von NRVµR9 ist. Zumal aus der Sicht jener Zweige der Naturwissenschaften, die sich mit der Entstehung der Welt, wie wir sie heute kennen, befassen, ist alles, was es hiernieden gibt, das Ergebnis einerseits von blinden Gesetzen, andererseits unzähliger Zufälle. Sollten wir so etwas wie Harmonie beobachten, ist dies, so sagt man uns, eine optische Täuschung ähnlich jener, dass die Sonne auf und untergeht und insofern um die Erde kreist. Dennoch hat auch heute noch die Behauptung, Gesundheit habe etwas mit dem Zustand des Ganzen, der Welt, zu tun, eine gewisse Plausibilität. Wenn die Welt in Unordnung ist oder es gar überhaupt keine Ordnung gibt, scheint Gesundheit nicht mehr als ein für den Patienten glücklicher Zufall zu sein. Dabei ist gar nicht so wichtig, ob man die Unordnung als Folge eines Sündenfalls versteht oder meint, wir, die Menschen, hätten durch Nebenwirkungen unserer technologischen Erfolge eine ursprüngliche Ordnung zerstört. In einer Welt, die keine Harmonie oder Ordnung kennt, ist Gesundheit etwas rein Subjektives. Wenn ich mich gesund „fühle“, bin

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ich gesund, selbst wenn der Arzt mir erzählt, ich sei in Wirklichkeit krank. Wenn ich Symptome erlebe, aufgrund derer ich mich krank fühle, mag mich die Mitteilung des Arztes, ich sei gesund, zwar beruhigen, aber ich werde mich weiterhin „krank fühlen“. Vielleicht wird man mir dann sagen, ich sei ein Hypochonder. Aber man könnte mir auch mitteilen, in einer kaputten Welt sei es eben schwierig, sich gesund zu fühlen oder gar gesund zu bleiben. Wenn wir dem Arzt erzählen, wir würden uns in dieser oder jener Weise krank fühlen und er nichts Krankhaftes feststellen kann, wird er sich erkundigen, wie es in unserer Umgebung aussieht. Und vielleicht wird er bei seiner Nachfrage über unsere unmittelbare Umgebung hinausgehen. Anders gewendet: Der Arzt sollte im Namen seiner Patienten ein Interesse daran haben, dass die Welt „in Ordnung“, nicht kaputt ist. Dieses „In-Ordnung-sein“ muss nicht unbedingt in einer Harmonie gründen; es genügt wohl, wenn die Umwelt und Welt der Natur des Menschen, wie wir sagen, „gerecht wird“. Dies führt zum zweiten Thema. Der Mensch ist ein Teil des Ganzen, hat Beziehungen zu ihm. Dies weist über ihn als biologisches Individuum hinaus und legt nahe, dass der Arzt nicht nur diesen Einzelfall, den Patienten, sondern auch dessen Umgebung und am Ende die Welt und den Kosmos einbezieht. Aber der Mensch hat auch ein Innenleben, und zwar von besonderer Art. Im Gegensatz zu anderen Lebewesen kann er „ich“ sagen, seine Identität wahrnehmen und von ihr sprechen. NIETZSCHE hat diesen Unterschied zwischen Tier und Mensch einmal in dem plastischen Bild festgehalten: Ein Tier will mir etwas sagen, aber schon während der Entstehung dieser Absicht hat es vergessen, was es war, das es mir sagen wollte.5 Weil wir nicht nur wie jede Wirklichkeit mit sich selbst identisch sind, sondern unsere Identität auch wahrnehmen, können wir miteinander in einer Weise kommunizieren, wie es selbst die höchstentwickelten Tiere nicht können. Wir haben, sagt man, eine Seele. In der Antike und im Mittelalter sprach man auch von der Seele von Pflanzen und Tieren, von einer anima vegetativa und einer anima sensitiva, die man dann von der Seele des Menschen dadurch abgrenzte, dass man den Letzteren als ein [ZRQ ORJRQ HFRQ bezeichnete, ein Lebewesen, das vernünftig ist und deshalb sprechen kann. Eine solche Seele sei die Form des

Man kann dieses Bild treffend finden, auch wenn man nicht Nietzsches entsprechendem Motiv zustimmt; er war der Überzeugung, „dass Bewusstsein überhaupt sich nur unter dem Druck des Mitteilungs-Bedürfnisses entwickelt hat“ (vgl. Werke, ed. Schlechta, II, 220).

Rezeption aus der Sicht des Psychiaters

Körpers, heißt es bei ARISTOTELES: Sie bestimmt uns als Menschen, wie die „Seele“ der Rose diese zur Rose und die „Seele“ des Hundes diesen zum Hund macht. Aus Gründen, auf die hier nicht weiter eingegangen werden kann, ist es heute nicht mehr üblich, von einer solchen „Seele des Menschen“ zu sprechen. Sogar die neue Beerdigungsliturgie der römischen Kirche spricht nicht mehr von der Seele des Verstorbenen, was aus der Sicht des katholischen Gläubigen nicht unproblematisch ist, weil es ja die Frage veranlasst, was es denn eigentlich sein soll, das den Tod überlebt und wer es denn eigentlich sein wird, der am Jüngsten Tag aufersteht. Selbst seine Knochen haben sich ja inzwischen in Humus aufgelöst. Aber ungeachtet solcher Schwunde metaphysischer Perspektiven wissen wir sehr wohl, nehmen wir auch ständig wahr, dass wir ein Innenleben haben, jeder von uns das seine. Und wir wissen auch und nehmen häufig wahr, dass dieses Innenleben nicht bloß ein Epiphänomen des Körpers ist, sondern diesen auch beeinflusst. Wir können nicht gut schlafen, ja können krank werden, wenn uns Sorgen und Ängste plagen; wir fühlen uns gesund und wohl, wenn wir glücklich sind und uns keine Gewissensnöte verfolgen. Für den guten Arzt bedeutet dies wohl, dass er nicht nur das Physiologische berücksichtigen sollte, sondern auch unser „Innen- und Seelenleben“. Dies muss nicht bedeuten, dass er dem Patienten gleich eine Psychoanalyse verschreibt; C.G. JUNG pflegte den Katholiken unter seinen Patienten zu empfehlen, beichten zu gehen. Es besagt zunächst nur, dass der Arzt beachten sollte, dass sein Patient nicht nur einen Körper hat oder gar am Ende nur ein Körper ist. „Tria haec in omni morbo gravia sunt: metus mortis, dolor corporis, intermissio voluptatum“, liest man bei Seneca, “Drei Dinge sind bei jeder Krankheit am gewichtigsten: Angst vor dem Tod, körperlicher Schmerz, und die Unterbrechung der Lebensfreude”

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(Ad Lucilium epistulae morales IX, 78, 6, ed. Rosenbach, IV, 130/31). Und er fügt hinzu, häufig habe er die Erfahrung gemacht, dass, was immer ihm innere Ruhe brachte, in seinem Falle das Philosophieren, die Kraft eines Heilmittels gehabt hätte (ebda., 129). Eine persönliche Bemerkung am Ende: Im Laufe der letzten Jahrzehnte hat die Medizin, haben vor allem manche ihrer Zweige, atemberaubende Fortschritte gemacht. Diese Fortschritte haben aber eine Nebenwirkung, die für den Patienten problematisch sind – eine Spezialisierung, die zur Folge hat, dass fast nie mehr der ganze Patient in den Blick des Arztes kommt. Zuweilen sehnt man sich nach der Figur, der man eigentlich nur noch in Romanen aus dem 19. Jahrhundert begegnet – dem „Hausarzt“, der einen Jahrzehnte hindurch betreut und deshalb in- und auswendig kennt. Zwar drängen Krankenversicherungen danach, dass Patienten von einem, eben ihrem Arzt zu den Spezialisten weitergereicht werden. Aber einerseits scheint mir dies nicht immer recht zu klappen und andererseits ist dieser eine Arzt selten in der Lage, dem Spezialisten all das weiterzureichen, was er vom Patienten weiß. Hier gilt es wohl, nochmals an die Erfahrung oder eigentlich Erfahrenheit zu erinnern, die eingangs erwähnt wurde. Der Spezialist kann sie höchstens auf seinem Spezialgebiet entwickeln, er ist nicht in der Lage, Erfahrungen mit dem Patienten als eben diesem Menschen zu sammeln, der nach außen und innen in umfassenderen Zusammenhängen steht als heute Naturwissenschaft zu erfassen vermag. Vielleicht kann man mir vorhalten, ich hänge veralteten, ja romantischen Vorstellungen nach; Fortschritt habe eben seinen Preis. Doch wenn unser Präsident vor einiger Zeit von der „Wucht des Ganzen“ schrieb [Unger F (1977) Die Wucht des Ganzen. Wien], hatte er auch und gerade die Überwindung solcher Zersplitterungen vor Augen.

Rezeption aus der Sicht des Psychiaters

Die Paradigmen der Medizin spiegeln das jeweilige Menschenbild und dieses subsumiert alle – oft idealtypischen – Vorstellungen, die Menschen über sich selbst, ihre Beziehung zum Nächsten und ihre Stellung in der Gesellschaft und der Welt entwerfen. Das jüdisch-christliche Verständnis des Menschen erfuhr in

der Aufklärung ihre letzte, große Ausformung: Dieses optimistische Weltbild spiegelt unsere Vorstellungen der unveräußerlichen Würde und der Rechte des einzelnen Menschen wider. Das Menschenbild des 21. Jahrhunderts ist von den Naturwissenschaften und der Technik geprägt. Die biologische Seite allein

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wird aber dem Menschen nicht gerecht, da er zugleich auch ein soziales Wesen ist. Jeder von uns hat lebenslang psychische Prägungen erfahren, die Orte der Einflussnahme sind vielfältig. Darüber hinaus wird er aber entscheidend von seinem kulturellen Umfeld geprägt, das wiederum seine Wertvorstellungen und Normen definiert. Im Bereich der Medizin ist derzeit das Unbehagen einer immer größer werdenden Zahl von Menschen zu beobachten. Entspricht das Menschenbild der Ärzte den – berechtigten – Erwartungen und Wünschen der Patienten? Positivistische Grundpositionen drängten durch das Paradigma der grenzenlosen Möglichkeit und der uneingeschränkten Machbarkeit aller Dinge die kulturellen Grundlagen, die traditionellen Bindungen und die spirituellen Werte an den Rand des Interesses, ja leugneten die Existenz und die Berechtigung dieser Werte weitgehend. Die Medizin ist primär ein Handlungssystem. Dieses System wird von mindestens fünf verschiedenen Grundvoraussetzungen bzw. Paradigmata geprägt, die jeweils ein definiertes Menschenbild widerspiegeln: 1. Die naturwissenschaftliche Medizin betrachtet den Organismus des Menschen als „Körpermaschine“. 2. Die geisteswissenschaftliche Medizin strebt die personale Selbstentfaltung des Menschen an: Krankheit wird somit als Folge eines gestörten Entfaltungsprozesses bzw. von Verfehlungen gesehen. 3. Die Medizin als Kulturwissenschaft betrachtet den Menschen mit Leib und Seele, sie berücksichtigt besonders dessen Prägung durch Kultur und Tradition. 4. Die sozialwissenschaftliche Betrachtungsweise erkennt im kranken Menschen die schädlichen Störwirkungen gesellschaftlicher Strukturen und sieht die Behandlung primär im sozialen Kontext. 5. Die Technik- und Biowissenschaften interpretieren den Menschen als Informationsträger, gegebenenfalls auch als Objekt von Organtransplantationen oder künstlicher Implantate.

14 Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Naturwissenschaft Der Mensch wird als Folge der cartesianischen Trennung von Geist und Körper, von Leib und Seele als geschaffene Natur interpretiert: Naturgesetze beherrschen den gesunden und kranken Körper sowie das Denken und Fühlen des Menschen. Das kausal-analytische Denkmodell hat sich in Verbindung mit dem davon ableitbaren Materialismus für die Medizin als

äußerst erfolgreich erwiesen. Da es der naturwissenschaftlichen Medizin gelang, ihre diagnostischen wie therapeutischen Handlungen aufgrund der Identifikation des Menschen als Körpermaschine auf Naturgesetze zurückzuführen, konnte sie Krankheiten jenseits des Glaubens an die Einwirkung übernatürlicher oder verderblich-negativer Kräfte erklären. Die Interpretation psychischer Erkrankungen durch biochemische Veränderungen führte zu einem neuen Verständnis der Krankheitsursachen und bewirkte Großartiges in der Therapie der verschiedensten Störungen. Die Zukunft wird zu den großen Errungenschaften der Medizin und besonders der Psychiatrie des 20. Jahrhunderts die Entwicklung der Psychopharmakotherapie zählen. Trotz dieser Fortschritte vermittelt heute das auf rein naturwissenschaftlicher Basis beruhende Menschenbild vielfach Unbehagen und Unsicherheit: Die Reduktion des Menschen auf seinen als Maschine interpretierten Körper wird ihm als Person nicht gerecht.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Geisteswissenschaft Der geisteswissenschaftliche Ansatz in der Medizin überschreitet das Konzept des Menschen als körperliches Wesen. Besonders in der Psychiatrie hat der Patient eine narrative Identität. N. HEIM formulierte den DESCARTES‘schen Satz neu: „Ich erzähle, also bin ich“. Durch sein geistiges Bemühen wächst der Mensch über sich hinaus und transzendiert sein natürliches Wesen. Gesundheit wird als Folge einer geglückten Arbeit an sich selbst gesehen, als Ergebnis harmonischer Reifungsschritte und innerer Harmonie. Wird dieses Ziel nicht erreicht, ergeben sich Deformationen an Körper und Seele (HEIM). Im Zentrum der Bemühungen steht nicht die Geschichte der Krankheit, sondern vielmehr die Lebensgeschichte des Kranken (HEIM). Die Krankheiten, die in Krisen auftreten, finden ihre Erklärung in der Biographie, weshalb die anthropologische Medizin sich besonders mit den Fragen nach dem „Warum“ der Erkrankung, dem „Wozu“ und dem „Wann“ sowie dem „Wo“ auseinandersetzt. Dadurch wird versucht, dem Kranken die Sinnbedeutung der ihn bedrückenden und belastenden Symptomatik aufzuzeigen. In der geisteswissenschaftlich orientierten Medizin – somit auch in jener, die anthroposophisch geprägt ist – wird der Mensch in Gesundheit und Krankheit als geistiges Wesen gesehen.

Rezeption aus der Sicht des Psychiaters

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Kulturwissenschaft Gesundheit und Krankheit werden durch die Wertbegriffe der betreffenden Gesellschaft definiert. Kulturelle Aspekte spielen besonders bei psychischen, aber auch bei organischen Störungen eine entscheidende Rolle. So variiert die Symptomatik psychischer Erkrankungen nicht nur in Abhängigkeit von Volkszugehörigkeit, von Kulturräumen und von Prägungen durch Tradition und Religion, sondern sie verändert sich auch in der selben Population im Wandel der Zeit (HINTERHUBER et al. 1995). Die kulturwissenschaftliche Dimension des ärztlich-psychiatrischen Handelns ist Gegenstand transkultureller Forschungsansätze, die besonders in den gegenwärtigen gewaltigen Migrationsbewegungen Relevanz gewinnen. Zum Verständnis der Leidensgeschichte sowie der aktuellen seelischen Not des Patienten muss der Psychiater dessen Wert- und Menschenbild kennen.

Der Mensch und die Heilkunde in der Sichtweise der Sozialwissenschaft Begnügte sich in der Vergangenheit die soziologisch orientierte Medizin, insbesondere in der Psychiatrie, Erkrankungen aus dem sozialen Kontext zu erklären, bemüht sich derzeit besonders die Public-HealthBewegung, die Gesundheit durch die Betonung sozialer Kompetenz zu fördern: Der Akzent der Sichtweise des Menschen wird vom Defizitmodell auf das Ressourcenmodell verlegt. Die passiven Patienten sind aufgefordert, diese Rolle zu verlassen und als aktive Klienten mit hoher Expertise die Sorge um ihre eigene psychische wie somatische Gesundheit zu übernehmen.

Der Mensch und die Heilkunde innerhalb der Technik- und Biowissenschaften Die Zurückführung des Menschen auf technischbiowissenschaftliche Komplexe brachte es mit sich, dass sich in der Medizin Artifizielles und Biologisches, Lebendiges und Totes vermischt: Dadurch wurde ein metarealer Raum geschaffen. Durch künstliche Implantate und Organtransplantationen, durch neuronale Prozessoren im Gehirn und durch Mikrochips im Gewebe wird der Körper modifiziert und restrukturiert und in technische, ökonomische

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und institutionelle Kreisläufe eingespeist (HEIM). So ist heute die Funktionserweiterung von Organen, beispielsweise von Augen und Ohren, genauso absehbar wie die Verschaltung von neuronalen Strukturen und elektronischen Datensystemen oder die Koppelung von Mensch und Maschine in ein symbiotisches System. Die postmoderne Situation bedingt, dass durch die rasanten Veränderungen und Erschütterungen der Daseinsbedingungen weder beim Arzt noch beim Patienten ein ausgeprägtes Wissen und ein tragfähiges Bewusstsein darüber besteht, was es heißt, Mensch zu sein. Der zum Biotechniker mutierende Arzt bleibt aufgerufen, den menschlichen Körper immer „als Zeichen des Humanen, als Träger von Subjektivität und Personalität“ zu sehen und anzumahnen (HEIM).

Der biopsychosoziale Ansatz und die kulturelle Dimension in Medizin Der Mensch wird primär durch seine psychischen Qualitäten definiert, er lebt in der Gemeinschaft mit anderen Menschen, von diesen abgegrenzt, aber auf sie bezogen, er lebt in einem bestimmten sozialen Umfeld, eingebettet in Tradition, Kultur und Zivilisation. Im Laufe seines Lebens entwickelt er durch individuelle Erfahrungen seine Subjektivität und sein Weltverständnis. All dies wirkt wiederum auf seine Lebensführung, auf sein Verständnis von Gesundheit und Krankheit, auf sein Krankheitsverhalten und seine Bewältigungsversuche zurück. Um diese Spannungen in einer übergeordneten Synthese aufzulösen, führte 1977 G.L. ENGEL den Begriff des biopsychosozialen in die psychosomatische Medizin ein: Dieser Terminus ist auch im psychiatrischen Sprachgebrauch tief verankert und weit verbreitet. Der biopsychosoziale Ansatz beansprucht die Lösung vieler Probleme, kontroversielle Standpunkte scheinen aufgehoben und in eine umfassendere Sichtweise eingebunden. Durch die harmonisierende Wirkung dieser Konzeption werden Gegensätze aber allzu rasch überdeckt, Spannungen unkritisch überbrückt und notwendige Diskussionen verhindert. Stellt das biopsychosoziale Modell des Menschen auch den Versuch dar, das Individuum in seiner Ganzheit zu erfassen, spiegelt dieses aber immer noch eine fragmentarische Sichtweise wider, die dem Menschen insgesamt nicht gerecht werden kann. Nicht nur die Konstitution und die sozialen und psychologischen Einflüsse kennzeichnen den Menschen in Gesundheit und Erkrankung: Wesentlich ist noch der kulturelle

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Hintergrund, seine Prägungen durch tradierte Wertvorstellungen, durch Religion und Tradition und seine spirituelle Ausrichtung. Auch der biopsychosoziale Ansatz erfordert folglich eine Erweiterung, um den menschlichen Bedürfnissen entsprechen zu können. Es ist eine starke, unzumutbare Verkürzung des Menschenbildes, wenn die kulturelle Dimension ausgeklammert bleibt.

Das Menschen- und Weltverständnis im Wandel

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Die Faszination unserer Zeit geht zweifellos von den Wissenschaften aus. Vor allem die Molekularbiologie, die Biochemie und Biotechnik sind dabei, die nächste wissenschaftliche Revolution in Gang zu setzen. Nach HEINRICH SCHIPPERGES, dem führenden Medizinhistoriker, ist es „die Heilkunde im weitesten Sinn, die vermutlich im Mittelpunkt der Welt von morgen stehen wird.“ Wissenschaft und Technik können in gewaltiger Weise den Menschen zu Diensten sein, sie werden ihn aber auch immer mehr selbst in Dienst nehmen, sie werden besonders den Arzt der Zukunft und damit auch den Patienten stärkstens beanspruchen. Die Verführung durch das Machbare ist gewaltig, das technisch Realisierbare hat Dimensionen angenommen, die vor wenigen Jahren noch nicht vorstellbar waren. Die rasanten und gleichsam beängstigenden Entwicklungen in der biomedizinischen Forschung fordern nicht nur wie beispielsweise die Problematik des Klonens und der Chimärenbildung eine neue Definition des Lebens, sie stellen auch durch die zunehmende Koppelung von Mensch und Maschine in symbiotische Systeme, die Implantation neuronalen Gewebes oder von Mikrochips in das Gehirn oder das Brain-Mapping zur Entschlüsselung – und Beeinflussung – menschlicher Verhaltensweisen eine gewaltige Herausforderung an Medizin und Gesellschaft, an Ethik und Moral dar. Gefordert ist heute mehr denn je eine ehrliche und offene Auseinandersetzung mit den unserer Gesellschaft zugrunde liegenden Wertsystemen, gefordert sind ethische Grundhaltungen, die die Würde und Rechte des Menschen respektieren. Entscheidend ist immer, welches konkrete Bild des Menschen die Gesellschaft anvisiert und gerade hier setzt das von FELIX UNGER entworfene neue Paradigma an, das eine Grundhaltung, ein Menschenbild voraussetzt, das von Humanität und Solidarität geprägt ist. Das Paradigma der Medizin des 21. Jahrhunderts muss aber auch im Lichte des „Manifestes“ der 11 führenden deutsch-

sprachigen Neurowissenschafter „über Gegenwart und Zukunft der Hirnforschung“ diskutiert werden. Dieses Manifest schließt mit der Feststellung: „Aller Fortschritt wird aber nicht in einem Triumph des neuronalen Reduktionismus enden ... Die Eigenständigkeit der ‚Innenperspektive‘ des Menschen bleibt unangetastet.“ Der Innenperspektive des Menschen entspricht die Leib-seelische Qualität des Erlebens und des Handelns. Was seelisch erfahren wird, äußert sich nicht nur im Gehirn, sondern in einer Fülle von somatischen bzw. psychosomatischen Reaktionsmuster. Seelisches Erleben hat immer mit Vorgängen im ganzen Leib zu tun. Der Leib wird definiert als der dem Ich zugehörig erlebte menschliche Körper, er nimmt an der Würde der Person teil, in ihm spiegeln sich die Emotionen und äußern sich psychosomatische Erscheinungsbilder. Mit „Leib und Seele“ beschreiben wir unser Sein und unsere Existenz. Immer schließt der Begriff „Leib“ auch das seelische Erleben ein. Was eine Person seelisch erlebt, ist jedoch immer nur dieser Person zugänglich und von dieser zu spüren. Der Leib ist im Unterschied zum hochkomplexen Organismus des Körpers immer ein unteilbares Ganzes, leibliche Empfindungen können nicht geteilt, gegliedert oder zerlegt werden. Wird der Mensch nur als Körper identifiziert, fehlt ihm die Leib-seelische Verbindung. Die affektiv-gemüthaften Anteile des Seelischen werden zurückgedrängt. Den Neurowissenschaften stehen der empirisch untersuchbare Körper und die geistig-intellektuellen Prozesse näher als das seelische Fühlen und Erleben. Leib-seelische Erlebnisse sind aber genauso wirklich wie objektivierbare Beobachtungen oder äußere Wahrnehmungen: Erst beide zusammen formen die menschliche Erfahrungswelt. In den Wissenschaften finden nur jene Fragestellungen Interesse, die mit Bewusstsein und Geist verknüpft sind: Bewusstsein, Geist und Gehirn sind die Leitbegriffe der Moderne. „Gehirn und Geist“ stehen für Gegebenheiten, die der Forschung zugänglich sind, die sich objektiv beschreiben lassen. Leib-seelisches Erleben ist naturwissenschaftlich schwer zu klassifizieren, es ist der technischen Handhabung nicht zugänglich. Aus diesen Gründen tendieren die Neurowissenschaften dazu, das subjektive Fühlen mit dem äußerlich sichtbaren Verhalten gleichzusetzen und aus dem Erlebten und Gefühlten versachlichte Emotionen zu machen. In einem weiteren Schritt werden Emotionen mit spezifischen Hirnaktivitäten korreliert: dadurch werden die jeweiligen

Rezeption aus der Sicht eines Hirnforschers

emotionalen Verhaltensmuster durch körperliche Prozesse erklärt. Das persönliche Leib-seelische Erleben wird negiert und geht verloren. Sauberkeit und Klarheit sind somit besonders im semantischen Bereich angezeigt. Das Wort „Geist“ oder „Kognition“ kann auf zwei Ebenen angewandt werden: Wenn der schlecht definierte Begriff „Kognition“ einerseits für biologische, andererseits für psychische Phänomene gebraucht wird, besteht die Gefahr, dass Subjekt- und Objektebene ineinander übergehen, obwohl im einen Fall eine physiologische Funktion, im anderen Fall ein bewusstes Erleben gemeint ist und sich diese Dimensionen grundsätzlich unterscheiden (HELL 1999). Aus der neurowissenschaftlichen Erklärung der biologischen Bedingungen für kognitive Prozesse wird plötzlich ein dem subjektiven Ich-Erleben entsprechender geistig-psychischer Mechanismus. Obwohl das Ich-Erleben auf gesetzmäßigen neuroanatomischen Strukturen, neurophysiologischen Abläufen und definierten Informationsverarbeitungsprozessen gegründet ist, kann nur der Einzelne Zeuge seines eigenen Erlebens, seiner Wahrnehmungen und Emotionen sein. Das Durchsichtig-Machen einer Person mittels bildgebender Verfahren, die Einblicke in seinen Biochemismus durch die PET, das objektivierende Erhellen und die vielfältigen Imaging-Maß-

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nahmen können nicht das subjektive Erleben eines Menschen bezeugen, sondern immer nur auf dessen organische Grundlagen verweisen. Gerade neurowissenschaftlich ausgerichtete Psychiater müssen sich um die Bewahrung der seelischen Dimension des menschlichen Lebens bemühen, auch und gerade im Sinne einer fundierten Forschung und einer menschengerechten Therapie. Das Leiden unserer Patienten ist ein Seelisches, ob nun die Verursachung des Leidens körperlich, psychologisch oder durch soziale Faktoren erklärt werden kann. „Seele“ steht auch immer noch als Metapher für ein Menschenbild, das von Ehrfurcht vor dem Menschen geprägt ist, das Wertschätzung und Achtung ausdrückt und gleichzeitig auch als Metapher für die Person in ihrer Ganzheit und für die Würde des Menschen. Unter Seele eines Menschen müssen wir jenes Unbekannte und Unbenennbare verstehen, das die betreffende Person über ihre Materialität hinaus charakterisiert. Sie begründet die Lebendigkeit des Individuums, sie ist jenes Primum movens, das den Körper zum Leben bringt, ja diesen zu einem ganz konkreten Individuum und einer abgrenzbaren Personalität macht, mit je eigenen Regungen und Wahrnehmungen, Hoffnungen, Begierden und Gedanken (CH. REHMANN-SUTTER).

Rezeption aus der Sicht eines Hirnforschers

Neurobiologische Argumente für eine integrative Medizin Die moderne Hirnforschung liefert naturwissenschaftlich begründete Argumente, die in Richtung einer ganzheitlichen Medizin zielen. Das Gehirn ist ein besonderes Organ, weil es an zwei ontologisch unterschiedenen Welten teil hat: der materiellen, mit naturwissenschaftlichen Begriffen beschreibbaren – wobei es sich nicht von Niere, Herz oder Leber unterscheidet – und der geistigen, seelischen, psychischen, sozialen, für deren Beschreibung andere Begriffssysteme erforderlich sind. Das Gehirn steht in enger Wechselwirkung mit beiden Welten, vermittelt zwischen diesen, wirkt auf beide ein, wird von beiden beeinflusst, und seine Erforschung kann Brücken schlagen zwischen den zwei bislang getrennten Beschreibungsebenen.

Evolutionäre und ontogenetische sowie neurobiologische Argumente legen nahe, dass alle mentalen, psychischen, seelischen und geistigen Phänomene emergente Eigenschaften äußerst komplexer neuronaler Prozesse in unserem Gehirn sind. Damit sollten auch die Hervorbringungen unserer kulturellen Evolution letztlich rückführbar sein auf die kognitiven Leistungen unserer Gehirne, und wenn schon nicht des einzelnen Gehirns, so doch auf die Interaktion der miteinander kommunizierenden, sich gegenseitig bespiegelnden Gehirne innerhalb der sozialen Systeme, die sich Kraft dieser Interaktion entwickelten. Die Besonderheiten der sozialen Systeme, die Menschen aufzubauen in der Lage waren und die wiederum Voraussetzung für die kulturelle Evolution darstellten, verdanken sich einiger besonderer kognitiver Leistungen des menschlichen Gehirns – Funktionen, durch

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Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

die es sich von den Gehirnen der nahe verwandten anderen Primaten unterscheidet. Menschliche Gehirne sind fähig, eine Theorie des Geistes zu erstellen, ihre Aufmerksamkeit mit anderen zu teilen und auf das gleiche Objekt zu richten, zu Lebzeiten erworbenes Wissen durch Erziehung intentional weiterzugeben, Wahrgenommenes auf hohem Abstraktionsniveau symbolisch zu kodieren und mitzuteilen sowie schließlich ein besonders hohes Maß an Empathie und Altruismus zu entwickeln. Unser Teilhaben an zwei ontologisch verschiedenen Welten, der materiellen auf der einen und der mentalen, sozialen oder psychischen auf der anderen Seite, hat nachhaltige Konsequenzen für die medizinische Betreuung von Hirnfunktionsstörungen, aber auch für die Behandlung somatischer Erkrankungen. Zum einen ist das Gehirn natürlich behandelbar wie jedes andere Organ. Seine Funktionen können durch Eingriffe in seine physikochemische Bedingtheit verändert werden. Dies gilt natürlich nicht nur für seine motorischen, sondern auch für seine kognitiven Leistungen einschließlich der so genannten seelischen Störungen. Diese Strategie des Eingreifens ist Domäne der biologischen Psychiatrie. Wenn auch in vielen Bereichen das tiefere Verständnis für die Ursachen psychischer Erkrankungen fehlt und deshalb auch kausale Therapien unvollkommen sind, verzeichnet die pragmatische Strategie mitunter befriedigende Erfolge. Zum anderen ist das Gehirn aber auch nachhaltig beeinflussbar durch die Bedingungen der soziokulturellen Welt, an der es teilhat, deren soziale Realitäten, Werte und Verhaltensnormen es mit hervorbrachte und dann internalisiert hat. Das beste Beispiel für diese Beeinflussung ist fraglos die Effektivität von Erziehung, mit der soziokulturelles Wissen und Verhaltensnormen sowie besondere kognitive Fähigkeiten eingeprägt werden. Auf dem Wissen über diese nachhaltige Beeinflussbarkeit von Hirnfunktionen beruhen alle nicht pharmakologischen, therapeutischen Bemühungen, die tiefenpsychologische Gesprächstherapie ebenso wie die Verhaltenstherapie. Organe im Körper können durch Wechselwirkungen mit anderen Organen, z. B. dem Immunsystem bei Autoimmunerkrankungen, in Mitleidenschaft gezogen werden, aber auch durch Einwirkungen von außen, wobei die Agenten über physikalische oder chemische Interaktionen ihre Wirkung entfalten. Das Gleiche gilt für das Gehirn, nur dass hier aufgrund der sozialen und psychischen Dimensionen des Gehirns die äußeren Einwirkungen auch ihren Ursprung im soziokulturellen Gefüge haben können. Ein prominentes Beispiel ist die von FREUD themati-

sierte Neurose, die sich konfliktträchtigen sozialen Regelwerken verdankt. Aus diesem Sachverhalt ergeben sich Schlussfolgerungen hinsichtlich der Prävention und Therapie von Hirnfunktionsstörungen. Da der soziokulturellen und der physikochemischen Bedingtheit von Hirnfunktionen Rechnung getragen werden muss, sind Therapiekonzepte erforderlich, die sowohl der somatischen wie der psychischen Dimension des Gehirns entsprechen. Erstaunlicherweise erscheint es besonders schwer, gerade diese Einsicht umzusetzen. Der Schulenstreit um die Vorherrschaft biologischpsychiatrischer Therapiekonzepte auf der einen und Gesprächs- bzw. verhaltenstherapeutisch begründeter Konzepte auf der anderen Seite nimmt mitunter groteske Züge an – so als ob nur das eine oder das andere Verfahren geeignet wäre, Hirnfunktionsstörungen zu behandeln, die sich in psychischer Abnormalität äußern. Dieser Schulenstreit nimmt sich vor allem deshalb so sonderbar aus, weil alle Disziplinen, die sich mit der Behandlung psychischer Störungen befassen, ihre Legitimationsprobleme haben. Weder der tiefenpsychologische oder psychotherapeutische noch der biologisch-psychiatrische Ansatz haben es bisher vermocht, für die großen psychiatrischen Probleme befriedigende Therapieverfahren anzubieten. Integrative Therapieansätze, die sowohl die somatische wie die psychische Dimension des Gehirns mit berücksichtigen, sind auch deshalb unerlässlich, weil die Funktion der übrigen Organe nicht unwesentlich von der Gesundheit des Gehirns abhängt. Das Gehirn greift über neuronale oder humorale Kontrollmechanismen in die Funktion sämtlicher Körperorgane ein und kann diese nachhaltig beeinflussen. Besonders wichtig ist hierbei die Kontrolle des Immunsystems, da dessen Reaktionslage wiederum entscheidend für die Integrität der übrigen Körperorgane ist. Es lässt sich heute direkt nachweisen, dass psychosoziale Konflikte zu Veränderungen von Hirnfunktionen führen, die sich zum Teil in unbewussten Veränderungen hormoneller und vegetativer Regelkreise äußern, zum Teil aber auch unter dem mit dem Sammelbegriff „Stress“ benannten Syndrom bewusst manifestieren. In beiden Fällen kommt es zu tiefgreifenden Änderungen in der Reaktionslage des Immunsystems, die entweder zu einer verminderten Immunabwehr oder aber zu einer fehlgeleiteten Immunabwehr führen können, die schließlich zu Autoimmunerkrankungen Anlass gibt. Umgekehrt wirkt das Immunsystem über eine große Zahl von Botenstoffen, die Zytokine seien hier stellvertretend genannt, direkt auf das Gehirn zurück und bewirkt Veränderungen homeostatischer Regel-

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kreise, aber auch der psychischen Befindlichkeit. Nicht nur das Fieber, sondern auch die Müdigkeit, die Abgeschlagenheit und depressive Verstimmung bei Infekten, gehen auf die Wirkung der Botenstoffe zurück. Diese Erkenntnisse liefern hinreichend überzeugende Argumente für die unabdingbare Notwendigkeit integrativer Therapiekonzepte – auch bei rein somatischen Erkrankungen – die der vielschichtigen Beeinflussbarkeit von Hirnfunktionen durch physikochemische und psychosoziale Faktoren Rechnung tragen. Abschließend eine Bemerkung zum Problem des Alterns und des Organersatzes. Das Gehirn ist das einzige Organ, dessen Versagen auch im Prinzip nicht durch eine Organtransplantation kompensiert werden kann, weil dies dem Austausch der Person gleich käme. Das Gehirn ist der Sitz des biographischen Gedächtnisses und kann deshalb nicht ersetzt werden. Vielleicht ist das auch der Grund dafür, warum Nervenzellen im zentralen Nervensystem in der Regel nicht regenerieren und warum es dort kaum Ersatz von Zellen durch Neubildungen gibt. Da Erinnerun-

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gen in der funktionellen Architektur des Gehirns gespeichert sind, bestünde die Gefahr, dass diese durch solche Erneuerungsprozesse überschrieben werden. Wenn also Ersatz von Gehirngewebe nicht nur mit immunologischen Problemen behaftet ist, wie die Transplantation der übrigen Organe, sondern auch mit dem Problem der Identitätswahrung, wenn also Reparaturen durch Gewebsersatz nicht möglich sind, dann stellt sich die Frage, ob sich andere Verfahren denken lassen, Gehirnzellen jung zu halten und am Absterben zu hindern. Lässt sich der Alterungsprozess nicht regenerierbaren Nervengewebes verzögern oder aufhalten? Noch kennen wir die Antwort nicht. Würde sie aber „ja“ lauten, so ergäbe sich die Frage, ob denn die Speicherkapazität des Gehirns unbegrenzt ist. Wenn dies verneint wird, dann muss folgen, dass ein langlebiges, jung bleibendes Gehirn vergessen muss, um Neues speichern zu können. Was aber, wenn man den Anfang seiner Biographie vergessen muss, um die gegenwärtige weiter zu spinnen? Was nutzt uns letztlich ein sehr langes Leben, wenn wir uns dabei selbst vergessen müssen?

Rezeption aus der Sicht eines Juristen

Wenn wir heute nach den ethischen Maßstäben des ärztlichen Handelns fragen, eine mechanistische durch eine zuwendende Medizin ablösen, Handlungsanweisungen des Chefarztes für seine Oberärzte und Assistenzärzte entwickeln wollen, so stehen wir vor der Aufgabe, Maßstäbe für zukünftiges Verhalten der Ärzte und Forscher zu entwickeln. An dieser Entstehensquelle für Recht fühlt sich der Jurist besonders angesprochen. Fast zu jeder der bisher aufgeworfenen Grundsatzfragen schuldet das Recht eine Antwort. Dabei wird sich das Recht und der Rechtswissenschaftler auf Grundsatzfragen beschränken, jedoch nicht alles ärztliche Handeln in verbindlichen Regeln vorzeichnen wollen. Vor allem die Medizin kann der Einheit des Patienten in Körper, Seele und Geist nur dann gerecht werden, wenn viele ärztliche Entscheidungen nicht allein von wissenschaftlicher Erkenntnis, sondern auch von berufsgeprägter Erfahrung und Lebenssicht, von der Humanität des zuwendenden Arztes, von dem Mitfühlen im Patientengespräch bestimmt wird.

Die Aufgabe des Arztes Der unerfüllbare Traum von der ewigen Jugend, vom Jungbrunnen, lehrt, dass der Mensch in den natürlichen Ablauf des Lebens eingebunden ist, in die Entwicklung von Geburt, Heranwachsen, Erwachsensein, Altern und Tod eingebettet ist, die Medizin dieses Geschehen bessernd begleitet, aber nicht grundsätzlich in Frage stellt. Die Medizin dient der Gesundheit des Menschen während seines Lebens, stellt aber seine Bestimmung zum Tode nicht grundsätzlich in Frage. Die Medizin hat die Aufgabe, Krankheiten zu heilen, Schmerzen zu lindern, die Leistungsfähigkeit von Organen im Alterungsprozess zu erhalten. Dabei setzt sich der Heileingriff und der Linderungseingriff zum Ziel, den Normalbefund des Menschen – seine Gesundheit – wiederherzustellen. Der Erhaltungseingriff hingegen erkennt nicht die vorgefundene, natürliche Normalität menschlicher Entwicklung an, sondern kämpft gegen den Alterungsprozess und die Schwächung der Organe. Er gibt dem Auge eine Brille, dem Gehör ein Hörgerät, der Hüfte eine Gehhilfe, dem

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Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Herzen einen Bypass. Insoweit verlangsamt er eine natürliche Entwicklung, stellt aber den Normalbefund wieder her, der in einem früheren Lebensalter noch vorhanden war. Doch der Stachel, den Menschen zu veredeln, ihn besser zu machen als vorgefunden, steckt in jedem Menschen. Der Schönheitschirurg will dem Menschen ein schöneres Gesicht zu geben als er je hatte, das Dopingmittel ihn schneller laufen zu lassen, als er je konnte, der Gehirnforscher ihn besser denken lassen, als es dieser Mensch je vermochte. Wir bewundern den Gesichtschirurgen, der einem jungen Mädchen, dessen Gesicht durch den Angriff eines Hundes entstellt war, durch Transplantation ein neues Gesicht gegeben hat. Wir wissen aber auch, dass eine Transplantation des Gehirns ausgeschlossen wäre, weil sie dem einzelnen Menschen die Eigenheit und Unverwechselbarkeit seiner Persönlichkeit nähme. Die Macht zum Bessern und Heilen begründet Herrschaft über den Menschen. Damit stellt sich die Frage der Freiheit: Inwieweit muss der Mensch so, wie er vorgefunden ist und sich entwickelt, geachtet werden, inwieweit ist seine Identität unantastbar? Soll der Mensch sich die Erde untertan machen oder auch den Menschen, ihn nach seinem besseren Bilde korrigieren? Wie schirmen wir die Kunst der Medizin gegen den Zugriff des Tyrannen ab, der sich vom chirurgischen Eingriff fleißige, aber unterwürfige Untertanen erwartet? Recht ist die Kultur des Maßes, die den Drang des Menschen zu helfen, die Neugierde des Forschers, das Erwerbsstreben des Kaufmanns, den Gestaltungswillens des Staatsführers formend begleitet. Dabei wird das Recht auf den Willen zum Besseren und zum Besten als Grundlage menschlicher Freiheit anerkannt, jedoch überlässt man die Definition des Besseren und Besten sowie die Entscheidung über den Weg zu diesem Ziel dem einzelnen Menschen in seiner Freiheit. Die Grenzen dieses Freiheitsrechts schützen auch den anderen Menschen vor der Mitbetroffenheit und setzen dem – zum Selbstmord bereiten – Freiheitsberechtigten auch in der Verfügungsgewalt über sich selbst Grenzen.

mierungsstrategien ein Antrieb zur Wahrnehmung individueller Freiheit, drängen aber im Recht auf die Maßstablosigkeit und damit die Maßlosigkeit. Wenn das Recht vom Chirurgen eine Operation nach „neuestem Stand von Wissenschaft und Technik“ verlangt, so kann der Chirurg diese Rechtspflicht nicht erfüllen, weil er nicht vor jeder Operation in einem Rundruf die Koryphäen der Welt fragen kann, ob es neuere und bessere Behandlungsmethode gäbe. Wenn der Chirurg selbst sich stündlich zu verbessern strebt und den neuesten Stand von Wissenschaft und Technik sich möglichst zu eigen macht, verdient er unser Vertrauen und unsere Bewunderung. Weist er allerdings nach einer Operation, die den schicksalhaften Tod seines Patienten nicht verhindern konnte, die Angehörigen darauf hin, dass er „alles versucht“ habe, so zeigt dieser Hinweis auf das Menschenmögliche, dass der Arzt seinen Auftrag nicht Ende gedacht hat. Er soll nicht alles am Objekt seiner Chirurgie versuchen, sondern dem ihm anvertrauten Menschen mit der Humanität begegnen, die Ziel und Zumutbarkeit des medizinischen Eingriffs begrenzt. Der Gesundheitsbegriff der Weltgesundheitsorganisation will dem Menschen umfassendes körperliches, geistiges und soziales Wohlbefinden sichern. Er erstreckt den Wunsch zum Besten auf die Rahmenbedingungen menschlicher Existenz, auch auf die Ernährung, die Bildung und des gesellschaftlichen Umfelds, bleibt deswegen ein Traum und weckt unerfüllbare Erwartungen. Die Hoffnung auf das rechtlich organisierbare allgemeine Wohlbehagen unterwirft alles menschliche Leben und damit die Freiheit dem Ziel einer staatlich verordneten, umfassenden Gesundheit. Der Mensch wird nicht mehr rauchen dürfen, muss seine Essgewohnheiten vor einem staat lichen Gewichtskommissar verantworten, seine täglichen Bewegungseinheiten in eine staatlich kontrollierte Stechuhr eingeben sowie seine beruflichen, staatsbürgerlichen und kulturellen Bildungsnachweise in einer jährlichen Bildungserklärung belegen. Aus ärztlicher Kunst im Dienst der Gesundheit wird die staatliche Verantwortlichkeit, jedem die besten Lebensbedingungen zuzuteilen. An dieser Gesundheitsvorstellung werden die Menschen leiden und erkranken.

Ärztliches Handeln als Kultur des Maßes Wer einem anderen das Beste wünscht, ist ein guter Mensch, wer für den anderen das Beste anordnet, ist ein Tyrann. Das historisch erste Menschenrecht, das Recht auf Glück, berechtigt dazu, das eigene Glück selbst zu suchen, es nicht vom anderen – bevormundend – zugeteilt zu bekommen. Daher sind Opti-

Die Mitte der Medizin: der Mensch in seiner Würde Der Arzt begegnet seinem Patienten mit Wissen, Geschick und Humanität. Er handelt nach der Rationalität seiner Wissenschaft, folgt aber auch seiner

Rezeption aus der Sicht eines Juristen

Erfahrung, seiner Menschenkenntnis, den Einsichten, die er aus dem Gespräch mit dem Patienten, aus seinem familiären und beruflichen Umfeld gewonnen hat. Ärztliche Kunst wendet nicht nur Wissen an, sondern folgt der aus ärztlicher Praxis erwachsenen Intuition, nutzt Menschenverstand, den wir gesund nennen, praktiziert die Selbstverständlichkeiten, die aus stetigem helfenden Zuwenden erwachsen. Ein erfahrener Arzt hat mich bei einem Gespräch über die Verantwortlichkeit der Ärzte einmal auf ein Wort von AUGUSTINUS hingewiesen: Auf die Frage „Was ist Zeit?“, sagte dieser große Menschenkenner: „Wenn ich nicht antworten muss, weiß ich es. Wenn ich gefragt werde, weiß ich es nicht.“ Menschliches Zusammenleben erfordert mehr als nur die Beachtung rationaler Regeln, die Befolgung rechtlicher Vorgaben. Der Arzt entwickelt eine eigene Vorstellung, wie er dem ihm anvertrauten Menschen gerecht werden kann. Über diese Vorstellung allerdings wird er sich selbst so vergewissern, dass er sie im Gespräch mit seinen Kollegen formulieren, seinen Oberärzten und Assistenzärzten mitteilen kann. Der erfahrene Arzt redet nicht der Maßstablosigkeit das Wort, sondern einem Bild vom Menschen, dem der Arzt in seiner Wissenschaftlichkeit und seiner Nächstenliebe begegnet. Ärztliches Handeln rechtfertigt sich aus fünf Voraussetzungen: 1. die ärztliche Indikation, wonach der berufliche Heilauftrag die vorgesehen Maßnahme fordert; 2. die Aufklärung des Patienten über die beabsichtigten ärztlichen Maßnahmen und ihre Risiken, wobei diese Aufklärung nicht ein Risikoszenario entfalten, sondern Vertrauen in das ärztliche Vorhaben begründen soll; 3. das Einverständnis, in dem der Patient bestätigt, dass er die Behandlung wünscht und mitträgt; 4. der Arzt hat seinen Eingriff nach den Regeln und Sorgfaltspflichten seines Fachs vorzunehmen 5. er muss sein Tun dokumentieren, um es vor sich, dem Patienten, seinen Mitarbeitern und der Rechtsgemeinschaft zu belegen. Diese Dokumentationspflicht muss aber grundlegend vereinfacht werden. Moderne Methoden der Datenerhebung und Datenverarbeitung erlauben hier wesentliche Entlastungen und Rationalisierungen. Die modernen Verfassungen stellen in den Mittelpunkt ihrer Gewährleistungen den Ausgangs- und Basistatbestand von der Würde des Menschen, die „unantastbar“ ist, die schlechthin nicht berührt, nicht angetastet werden darf. Diese Garantie der Menschenwürde anerkennt Vorgefundenes und Vorgegebenes,

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fordert für die Begegnung von Menschen die Achtung und den Schutz jedes Menschen in seiner Würde. Der Mensch ist, weil er existiert und wie er existiert, in der Rechtsgemeinschaft willkommen, gehört ihr als Berechtigter an, bestimmt nach eigenem Willen über seinen Körper, gestaltet seine eigenen Angelegenheiten selbst als Person, wird rechtlich in seiner Entwicklung als freier Mensch anerkannt. Das Verfassungsrecht nimmt den Menschen so, wie er ist, mag er Nobelpreisträger oder Alkoholiker sein. Der Staat darf nicht einen Tatbestand des „richtigen“ oder „besseren“ Menschen definieren. Diese Vorstellung vom freien, würdebegabten Menschen muss im Umbruch der Gegenwart wieder bestätigt und verdeutlicht werden. Die moderne Medizin bestimmt den Tod nicht mehr nach dem Hirntod, sondern nach dem unabänderlichen Hirnausfall. Sie nimmt andere Menschen zu einer Organspende in Anspruch. Sie empfiehlt nach einer Genkarte Therapien zur Bekämpfung höchstpersönlicher Risikofaktoren. Sie findet in der In-vitro-Befruchtung Frühformen menschlichen Lebens vor, das noch nicht in die Geborgenheit von Mutter und Familie eingebettet ist. Sie gewinnt in der Apparatemedizin Herrschaft über einen Menschen, der sich biologisch schon verabschiedet hat, aber mit Hilfe der Apparate in seinen Organfunktionen erhalten wird, obwohl er das Bewusstsein nicht wiedergewinnen wird. In dieser existentiellen Notlage braucht der Patient klare Rechte und die Medizin ein klares Menschenbild. In der Medizin wird vielfach gesagt, das Leben des Menschen sei der höchste Wert unserer Rechtsordnung. Diese Aussage ist falsch. Müssten wir alles menschliche Tun der Erhaltung des menschlichen Lebens unterordnen, so müsste der Arzt auch die qualvolle Behandlung fortsetzen, um das zum Tode bestimmte Leben seines Patienten über sein schicksalhaft bestimmtes Ende hinaus zu verlängern. Er dürfte den Willen des Patienten, eine Operation zu unterlassen, nicht respektieren, weil das Leben ein höheres Gut ist als die freie Selbstbestimmung des Patienten. Das von einem Sexualtäter erniedrigte Opfer dürfte den Angreifer nicht töten, auch wenn dessen Tötung die einzige Möglichkeit der Notwehr ist, müsste also die Erniedrigung dulden. Der Staat dürfte seine Soldaten nicht zur Verteidigung einsetzen, sondern müsste sich dem Angreifer unterwerfen, um das Leben seiner Soldaten zu retten. Er dürfte den Flugangriff der zum Suizid bereiten Terroristen auf ein Hochhaus selbst dann nicht unterbinden, wenn ausschließlich rechtsverletzende Angreifer in dem Flugzeug säßen.

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Das Ziel medizinischen Handelns ist anspruchsvoller. Es dient der Würde des Menschen, die sich nicht auf die Erhaltung von Vitalfunktionen beschränken lässt. Selbstverständlich gehört zum Menschen in seiner Würde sein Leben, aber auch seine Entfaltungsfreiheit, seine Zugehörigkeit zu seiner Familie, seiner Berufsgruppe, seinem Staat, seiner Kirche. Deshalb ist ärztliche Tätigkeit auf das Gespräch mit dem Patienten angelegt. Der Arzt setzt sein Wissen barmherzig ein, bleibt in seinen Prognosen über den Verlauf einer Erkrankung bescheiden, vermittelt auch in der Aufklärung über Risiken Zuversicht, bedenkt das therapeutische Zusammenwirken von Zuspruch, Eingriff, familiärem Umfeld, Vertrauen und Hoffnung, bereitet auch, wenn notwendig, auf den Tod als natürlichen Teil des Lebens vor. Wert und Würde eines Menschen erschließen sich dem Arzt nicht allein aus rationalen Regeln, sondern mehr in Kultur und Stil eines Berufsstandes, im Zusammenwirken erfahrener mit auszubildenden Ärzten, in einem Eid des Hippokrates, nach dem sich der Arzt für sich selbst bindet. Diese Humanität lässt sich nicht durch rechtliche Pflichten und Sanktionen erzwingen. Mit dem Wechsel von einer menschlich selbstverständlichen Erwartung zu einer rechtlich einklagbaren Pflicht verändert sich deren Qualität grundlegend. Wenn wir gegenwärtig den vor allem amerikanischen Haftungsprozessen gegen Ärzte auch noch den Maßstab ungenügend beachteter Humanität zugrunde legten, wäre die Leistungsfähigkeit von Recht und Gerichten überfordert. Der Arzt würde weniger zum Ethos im vorhinein angehalten als durch Ethos im Nachhinein eingeschüchtert. Eine der wichtigsten Quellen für ärztliches Fehlverhalten, die Furcht vor Haftung, würde wesentlich erweitert. Deswegen muss sich hier das Recht auf seine Aufgabe besinnen: Es kann nicht den redlichen, anständigen, menschlichen Arzt anordnen, sondern nur Rahmenbedingungen für die Entfaltung einer humanen ärztlichen Kunst, eines zuwendenden und verständigen Arztes, einer menschlichen medizinischen Forschung setzen.

Ganzheitliche Medizin ist stets universitär und akademisch Ärztliches Handeln wird human und verantwortlich, wenn es für alle wissenschaftlichen Erkenntnisse und persönlichen Lebenserfahrungen offen ist, dieses

Wissen und diese Erfahrung wägen und gewichten muss. Ein gutes Beispiel bieten die Ethikkommissionen, in denen Ärzte, Philosophen, Theologen und Juristen über neue Heilmethoden und Medikamente beraten, deren Zulassung also nicht nur von der Einschätzung der Medizin, sondern auch von der Beurteilung anderer Lebenssichten und Lebensmaßstäbe abhängt. Stünden wir heute erstmals vor der naturwissenschaftlichen Fähigkeit, Atome zu spalten und könnten wir hundert Wissenschaftler mit der weiteren Forschung beauftragen, so würden wir 90 Naturwissenschaftler bitten, die Erkenntnisse der Atomwissenschaft voranzutreiben, aber zehn Wissenschaftler des Staats- und Völkerrechts, der Philosophie und Psychologie beauftragen, gleichzeitig einen Atomwaffensperrvertrag zu entwickeln, der die neue Erkenntnis zum Segen und nicht zum Fluch der Menschheit macht. Nichts anderes gilt für die Alltäglichkeit der Medizin, die ihre drei Wurzeln des Wissens, der Erfahrung und der Menschlichkeit gegenüber jedem Patienten entfalten muss, den Patienten also nicht als Objekt ihrer Behandlung, als Befundspeicher, gar als Quelle klingender Münze missverstehen, sondern ihm als hilfsbedürftigen Mensch begegnen muss. Der Arzt wird dem leidenden Menschen gerecht, wenn er seine Einzigartigkeit als Person, die Besonderheit seines Lebens und seines Lebensumfelds, seine Zugehörigkeit zu der Gesellschaft, die ihn prägt, schon in der Diagnose aufnimmt und seiner Therapie zugrunde legt. Deswegen wird der Arzt das ständige Gespräch mit dem Theologen, dem Juristen, dem Psychologen, dem Soziologen suchen, wird die Überspezialisierung unserer Wissenschaften beenden, wird wieder universell, universitär denken, eine Akademie gründen oder zumindest ihr Mitglied werden. In der alten Aula der Universität Heidelberg zeigt das Deckengemälde die vier klassischen Disziplinen dieser ältesten Universität Deutschlands: die Theologie, die Philosophie, die Rechtswissenschaft und die Medizin. Diese vier Gemälde halten gleichsam diesen Raum der Wissenschaften zusammen, geben ihm in diesem Zusammenwirken sein Maß und seine Ästhetik. Ärztliches Handeln und medizinisches Forschen brauchen diese akademische Gemeinschaft, in der ein Spezialist den anderen mit seinem Wissen heilsam beunruhigt, gemeinsame Maßstäbe im Umgang mit den Menschen entwickelt, aus der Maßstablosigkeit in die Maßstabgebung führt, der Maßlosigkeit im Maß vorbeugt.

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Das Recht auf medizinische Behandlung und die Knappheit der Ressourcen Wenn die Medizin das Recht auf den Anspruch jedes Menschen auf ärztliche Behandlung ausrichtet, beherrscht der Gleichheitssatz diesen rechtlichen Maßstab: Jeder Mensch hat pro Kopf ein gleiches Recht auf Gesundheit. Dieses Individualrecht auf ärztliche Behandlung hängt allerdings von der Leistungsfähigkeit und auch von der Leistungsbereitschaft der Gesellschaft ab. Die Medizin steht unter dem Druck des Ökonomischen. Sie beansprucht gegenwärtig fast 25 % des Bruttoinlandsprodukts, erlebt dabei aber immer dringlicher, dass jedes wertvolle Gut rar ist, dass sich die begrenzten Ressourcen auch für die Medizin nicht beliebig erweitern lassen. Der Traum manches Pharmaproduzenten, in Deutschland werde der Konsumwelle des Reisens, des Autos und der Informationstechnik nun auch eine Woge der Medizin- und Wellnessnachfrage folgen, wird enttäuscht werden. Wir gehen eher einer Entwicklung entgegen, in der die Freude an Kind und Familie, der Sinn für verantwortliche Arbeit das Leben bestimmen und die Gesundheit von Körper und Seele festigen wird. Die für die Medizin verfügbaren Finanzmittel und damit die in der Medizin nutzbaren Arbeitskräfte und Wirtschaftsgüter, werden knapp bleiben. Jeder Arzt, jeder medizinische Forscher, jede Krankenschwester sind deshalb verpflichtet, ihre knappen Ressourcen sparsam zu bewirtschaften. Das ist eine Selbstverständlichkeit. Jeder, der menschliche Arbeitskraft oder Wirtschaftsgüter in Anspruch nimmt, unterliegt dem Erfordernis wirtschaftlichen Handelns. Die Knappheit eines Gutes ist die Bedingung ihres Werts, die Sparsamkeit im Umgang mit einem Gut erkennt diesen Wert an. Daran erinnert die berühmte Frage NESTROYS zum Wert des Geldes: Die Phönizier haben das Geld erfunden, aber warum so wenig? Das herkömmliche Instrument, um Arbeitskraft und Kapital kostenbewusst zu nutzen und bedarfsgerecht zu verteilen, ist der Markt, der Leistungen auf Nachfrage je nach Zahlungsbereitschaft gewährt. Dieses System eines freiheitlichen Wettbewerbs ist zur Verteilung medizinischer Leistungen nicht geeignet, weil es dem mittellosen Kranken die medizinisch notwendige Behandlung vorenthalten würde, dem nur begrenzt zahlungsfähigen Patienten einen geringeren medizinischen Standard anböte als dem finanzkräftigen. Eine solche unterschiedliche Behandlung je nach Zahlungsfähigkeit widerspräche der Statusgleichheit

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jedes Menschen. Die Verfassung schützt jeden Menschen als Person und Persönlichkeit gleich, gibt ihm ein Recht auf Leben, körperliche Unversehrtheit. Dieses Recht verbietet dem Staat grundsätzlich jeden Eingriff in Körper und Leben, wandelt sich heute in unseren reichen Sozialstaaten aber zu einem Anspruch jedes Kranken auf medizinisch herstellbare Gesundheit. Mag ein Mensch in der Bewertung der Gesellschaft ein Taugenichts oder ein Wohltäter sein, mag er handlungsunfähig oder zu gemeindienlichen Spitzenleistungen begabt sein, mag er als selbstverschuldeter Diabetiker oder dank Disziplin als Asket leben, die Rechtsordnung hilft dem Kranken als Mitglied dieser Rechtsgemeinschaft mit den ihr verfügbaren Mitteln. Die Frage nach Wert und Würdigkeit zu leben, darf nicht gestellt werden, sobald menschliches Leben existiert. Eine unterschiedliche Zuteilung der für Existenz und Würde eines Menschen notwendigen medizinischen Leistungen nach Zahlungsfähigkeit, aber auch nach Alter, Geschlecht, Lebensführung und Verdienst ist deshalb ausgeschlossen. Damit verlieren Arzt und Patient aber auch ein Stück ihrer Freiheit. Wenn der Arzt im Rahmen eines Pflichtversicherungs- und Pflichtbehandlungssystems grundsätzlich seine Leistung jedem Kranken erbringen muss, weil dieser behandlungsbedürftig ist, kann er seine Leistung nicht von der Entgeltzahlung des Patienten abhängig machen, also nicht selbst die Höhe des Entgelts mit seinem Patienten vereinbaren. Der Patient kann innerhalb dieser Zwangsversicherung nicht durch Honorarangebot einen Arzt für sich gewinnen oder die ärztliche Versorgung verbessern. Die Verantwortlichkeit für ein ausreichendes Angebot ärztlicher Leistungen und angemessene Entgelte wächst der Gemeinschaft der Krankenversicherten zu, die diese medizinische Leistung finanziert. So wandelt sich der Inhalt der Freiheit: Aus dem Recht zum selbstbestimmten Arztvertrag wird ein Recht auf angemessene Leistung und Teilhabe an gemeinschaftlichen Geldern. Der Staat versucht diese Verteilungsverantwortlichkeit in einem System der Sozialversicherung mit einer kollektiven Versorgung zu verknüpfen. Er schöpft die Zahlungskraft potentieller Patienten in einer Zwangsversicherung ab und stellt sie kollektiv für medizinische Leistungen zur Verfügung. In diesem Kassensystem, das in Deutschland rund 90 % der Krankenversicherten betrifft, entfällt das herkömmliche Leistungskorrektiv der Entgeltzahlung durch den Nachfrager. Arzt und Patient begegnen sich in ständigem Bemühen um Leistungsverbesserung, also um Verteuerung. Der Arzt will seinem Patienten

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die bestmögliche Behandlung zukommen lassen, der Patient kommt zum Arzt in der Gewissheit, dass für ihn das Beste gerade gut genug sei. Daraus ergeben sich stetige Kostensteigerungen. Die Diskrepanz zwischen medizinisch Erwünschtem und Finanzierbarem wächst. Der Erfolg der Medizin lässt die Lebenserwartung des Menschen wachsen und verändert die Altersstruktur der Rechtsgemeinschaft, der Fortschritt der Forschung vermehrt insbesondere das Angebot von Apparate- und Präparatemedizin. Chronische Zivilisationsschäden erweitern das Spektrum der Behandlungsbedürftigkeit. Der Mensch wird an ständig verbesserte und vermehrte, öffentlich finanzierte medizinische Versorgung gewöhnt. Jeder erhofft sich eine Behandlung nach den Maßstäben der Spitzenforschung, nicht nur der normalen medizinischen Versorgung. Die Leistungserwartungen drängen ins Grenzenlose. Die Kultur des Maßes ist neu zu entdecken, das Maß im Ausgleich zwischen den gemeinschaftsfinanzierten, aber gegenläufigen Rechten der Patienten auf Gesundheit zu suchen, das begrenzte Gesundheitsbudget also so zu verteilen, dass der hohe Anspruch auf Gleichheit in der Gesundheit für alle Patienten wirksam wird. Diese Gleichheit aller Menschen im Schutz von Leben und körperlicher Unversehrtheit und in der Unverletzlichkeit ihrer Würde drängt auf immer mehr und immer bessere medizinische Leistungen. Gleichheit mit einem Hang zum Besten aber fordert die Unterscheidung zwischen Erwünschtem und Möglichem, zwischen Dringlichem und Verzichtbarem. Deshalb sind Leistungsmaßstäbe zu entwickeln, die das medizinisch Gebotene nicht finanzwirtschaftlich verfremden, andererseits den Einsatz von Finanzkraft nicht zu Lasten nicht medizinischer Lebensbereiche verschieben. Das Maß ist im Behandlungsbedarf des Patienten, also im Rechtsverhältnis von Arzt und Patient zu suchen; die finanzierenden Kassen haben dienende Funktion.

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Die Differenzierung des ärztlichen Auftrags Wenn die Kassen gegenwärtig ihre Bereitschaft, Medikamente zu bezahlen, auf eine immer mehr schrumpfende, dem Einzelnen pro Quartal verfügbare Geldsumme begrenzen, wird dem Patienten, bei einer schweren Erkrankung das notwendige Medikament versagt. Es ist ungerecht, diese Leistungen allein im Finanzierungsvolumen zu begrenzen. Der Patient mit einem Schnupfen und der Patienten mit der schweren Herzerkrankung sind gleichermaßen betroffen.

Deswegen muss das Recht von dieser formal pauschalierenden Begrenzung abrücken und die begrenzten Finanzmittel nach der Dringlichkeit der Behandlung einsetzen, also die Geldmittel je nach medizinischer Bedürftigkeit gerecht verteilen. Die ärztliche Behandlung ist in ihrer Dringlichkeit zu unterscheiden, die notwendige, wünschenswerte, hilfreiche und überflüssige Behandlung sind voneinander abzuheben. Notwendig ist, den vermeidbaren Tod medizinisch zu verhindern, Krankheiten zu heilen und die damit verbundenen Schmerzen zu lindern. Diese Grundversorgung ist Pflichtaufgabe einer beitragsfinanzierten Medizin. Der Patient hat einen Individualanspruch auf Gesundheit ungeachtet individueller Zusatzzahlungen. Wünschenswert ist die medizinische Behandlung, die natürliche Abläufe in der Entwicklung des menschlichen Lebens stützt und steuert und insbesondere gegen das Nachlassen der Sehfähigkeit, des Gehörs, des Gedächtnisses und anderer Vitalfunktionen kämpft. Auch diese medizinische Hilfe in besonderen Risikolagen und die Bewahrung der medizinischen Normalität gegen entwicklungsbedingte Minderungen der Gesundheit gehören nach heutigem wissenschaftlichen Standard und der allgemeinen Erwartung an die Medizin zu den Aufgaben, die von der beitragsfinanzierten Krankenversicherung finanziert werden müssen. Dabei erscheint erwägenswert, den Patienten zu Zuzahlungen zu verpflichten, damit er Notwendigkeit und Kosten seiner Behandlung aus Eigeninteresse prüft. Hilfreich sind Maßnahmen der Pflege, Betreuung und Gesundheitserziehung, auch die Bagatellbehandlung, etwa der alltäglichen Grippe. Diese Leistungen berühren den Grenzbereich zwischen Medizin und gesundheitsbewusster Lebensführung. Wenn eine Klinik einen Süchtigen in mehrwöchiger Behandlung zu einer medizinisch selbstbestimmten Lebensführung in der Normalität erziehen will, eine Rehabilitationsklinik das Unfallopfer zur Rückkehr in das Arbeitsleben befähigt, eine Pflegestation dem altersgebrechlichen Menschen in seiner Hilflosigkeit ein Mindestmaß an Würde erhält, wenn die vorbeugende Impfung oder die Vorsorgeuntersuchung zukünftige Krankheiten und damit eine medizinische Grundversorgung vermeidet, sind dies wertvolle Leistungen, die dem Betroffenen Lebensqualität und Freiheit vermitteln. Die Frage ist deshalb nicht, ob diese Leistungen erbracht werden sollen, sondern ob sie in die Verantwortlichkeit des Krankenversicherungssystems

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fallen. Die Lasten dieser Medizin erwachsen vielfach aus einem Verständnis der Familie, das individuelles berufliches Erwerbsstreben höher bewertet als die Erziehung der Kinder und ihre Begleitung in der Krise. Langfristige berufliche Bindungen lassen keinen Platz mehr für die Pflege und Betreuung alter Menschen, obwohl familiäre Erziehung und Betreuung immer individueller und stetiger ist, die Würde des Betroffenen mehr wahrt, als institutionelle Pflege es könnte. Hier stellen sich grundsätzliche Fragen der auch finanzwirtschaftlich erheblichen Elternverantwortung für die Erziehung des Kindes, der Familienverantwortung für die Betreuung des alten Menschen, der Neuorientierung eines Wirtschafts- und Gesellschaftssystems, das Mutter und Kind keinen eigenen Platz bietet. Finanzrechtlich ist vor allem eine Zukunftsverantwortung der kinder- und familienlosen Bürger zu fordern, die in Krankheit und Alter auf helfende Menschen hoffen, ohne dass sie für deren Existenz selbst etwas hätten beitragen können. Die Überforderung der Medizin und ihres Finanzbudgets hat ihre Ursache also in der primären Ausrichtung unserer Gesellschaft auf den beruflichen Erwerb und die Vernachlässigung der familiären Verantwortung. Die Kostenfolge betrifft Staat und Gesellschaft insgesamt, also nicht nur das System der Krankenversicherung, sondern letztlich den Steuerzahler. Medizinische Vorsorgeleistungen, die nur durch den Arzt erbracht werden können und eine zukünftige medizinische Grundversorgung erübrigen, sind teils notwendig, teils erwünscht, teils hilfreich. Die Palette der medizinischen Leistungen reicht von der notwendigen Impfung bis zur hilfreichen Aufklärung und Beratung in den Lebensgewohnheiten der Ernährung, der Bewegung und des Arbeitslebens. Hier stehen wir unmittelbar vor einem Kosten-NutzenProblem. Manche volkswirtschaftliche Gesamtrechnung bietet uns eine verführerische Gegenüberstellung zwischen den Gesamtkosten der Krankheit und denen des Gesundheitswesens. Dabei wird gezeigt, dass der Ausfall des kranken Menschen in Arbeit und Produktion, in Konsum und Sozialleistung den Aufwand für das Gesundheitswesen weit übersteige und dass deshalb vermehrte Gesundheitsaufwendungen das Bruttoinlandsprodukt steigern würden. Diese Rechnung unterstellt, dass der Mensch alle seine durch ärztliche Leistung zurückgewonnene Gesundheit zum Erwerb einsetzen würde und könnte. Diese Darstellung aber macht die Rechnung ohne die Freiheit des Menschen. Wir kennen das aus den siebziger Jahren von der Diskussion um die Staatsverschuldung. Damals

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wurde die These propagiert, die Staatsverschuldung finanziere sich selbst, weil sie den Staat zu mehr Nachfrage befähige, damit die Wirtschaft ankurbele und die Steuererträge wachsen lasse. Die Neigung des Menschen, seinen gegenwärtigen Überfluss zu Lasten der nächsten Generation zu finanzieren und die Staatsleistungen der Gegenwart zu Lasten der späteren, heute noch nicht wahlberechtigten Bürger zu steigern, wurde nicht zur Kenntnis genommen. Das Ergebnis dieser Entwicklung ist bekannt: Bund und Länder haben eine Gesamtverschuldung von mehr als 1,4 Billionen Euro angehäuft. Sie reden gegenwärtig nicht über Schuldenabbau, sondern nur über die Höhe der Neuverschuldung. Deshalb ist das Budget der öffentlichen Versicherungen in weiten Bereichen der hilfreichen Aufgaben, insbesondere der Vorsorgemedizin, zu schonen und durch Privatversicherungen, durch Entgelte des Begünstigten oder auch aus dem Staatshaushalt zu finanzieren. Ähnliches wird für eine Zusatzversorgung gelten müssen, die dem Patienten eine Behandlung nach höheren als normalen medizinischen Standards sichert oder die Rahmenbedingungen seines Krankseins, etwa eines stationären Aufenthalts, verbessert. Für diese Zusatzleistungen können marktähnliche Verteilungsprinzipien der Entgeltbereitschaft eingeführt werden; eine Zuteilung je nach Meistgebot ist nicht ausgeschlossen. Schließlich eröffnet die Kategorie der überflüssigen Leistungen ein großes Potential an Einsparmöglichkeit. Doppelerhebungen, Mehrfachdokumentationen, übersteigerte Dokumentationspflichten, eine schlecht abgestimmte ambulante und stationäre Behandlung, unnötige Weiterverweisungen, die Länge des stationären Aufenthalts eines Patienten, medizinisch nicht mehr erforderliche Gewohnheitsmedikamente, die Behandlung von Alltagsbeschwerden wie eines grippalen Infekts, die üppig ausgestattete Reiseapotheke und die Müllhalden ungenutzter Medikamente, auf denen nach Schätzung erfahrener Mediziner jede zweite Tablette landet, verletzen das Sparsamkeitsprinzip, das hier mit den Erfordernissen medizinischer Vernunft Hand in Hand geht. Auch ist kaum nachvollziehbar, dass neue Techniken wie der Patientenchip nicht angemessen genutzt werden, um einmal erhobene Daten festhalten zu können und dadurch die Aufgabe des Arztes sowie die Last des Patienten wesentlich erleichtern. Wer seinem Arzt – dem Arzt seiner Wahl und seines Vertrauens – seinen Chip vorlegt, um ihn zu informieren und ihm damit eine Grundlage für eine gute Behandlung zu geben und übermäßig belastende

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Diagnosewiederholungen zu vermeiden, ist individuell in seiner Privat- und Persönlichkeitssphäre nicht nachteilig betroffen.

Gesundheit als medizinisch herstellbarer Erfolg und als Teil einer schicksalhaften Entwicklung Ein Recht auf Gesundheit kann es somit nur in klaren, tatbestandlichen Begrenzungen geben, Staat und Recht, Arzt und medizinische Forschung können die Begrenztheit des Lebens nicht sprengen, die Krankheit nicht verhindern. Deshalb bietet ein Recht auf Gesundheit allenfalls ein Recht auf Teilhabe an den vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten, nicht auf Leistung. Gesundheit und Krankheit sind zunächst

Schicksal, sodann teilweise durch die menschliche Gemeinschaft steuerbare Entwicklung, stehen aber stets unter dem Vorbehalt des medizinisch und auch des nach Kultur und Leistungskraft der jeweiligen Gesellschaft Möglichen. Dieses Abwägen zwischen dem Respekt vor Vorgefundenem und dem Auftrag zum Heilen, zwischen dem medizinisch Möglichen und dem vom Patienten Gewollten, zwischen individueller Hoffnung und gemeinschaftlicher Leistungskraft, zwischen Heilversuch und Forschungsexperiment, zwischen Tageserfolg und langfristiger Prognose fordert Maßstäbe, die in nachdenklicher, selbstkritischer Medizin und Forschung, in der Kultur und Wertungssicherheit ärztlicher Berufserfahrung, in den Einsichten und dem Mitfühlen des zuwendenden Arztes zu entwickeln sind.

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Die Medizin – eine besondere Wissenschaft

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Zuerst ist das Problem zu erläutern, welche von Art Wissenschaft die Medizin eigentlich ist. Medizin ist „keine Naturwissenschaft ‚sui generis‘, da es ihr nicht ausschließlich um Erkenntnisgewinn, um passive wissenschaftliche Wahrnehmung geht, sondern um aktive Umsetzung der Erkenntnis in Handlungen, die Veränderung, das heißt, die Wiederherstellung der Gesundheit einer Person, oder wenn das nicht möglich ist, die Minderung von Leid bewirken sollen. Medizin ist eine Handlungswissenschaft, die ihre Menschlichkeit durch die Einbringung von persönlicher Erfahrung im Umgang mit Krankheit und Leid gewinnt“ (PETERLIK 2004). Schon der griechischrömische Arzt GALEN (129–199) hat es als eigentliche Aufgabe der Medizin angesehen „Anweisungen zur gesunden Lebensführung“ zu geben. Seit den Zeiten Joseph II. steht über dem Haupteingang des Allgemeinen Krankenhauses Wien: „Saluti et solatio aegrorum“ – Zum Heil und Trost der Kranken. Medizin ist eine „Wissenschaft der besonderen Art“: Das Dogma der Widerspruchsfreiheit – die Theorie und Handlungsanleitung, das klassische Paradigma der Naturwissenschaften – gilt für die Medizin als Wissenschaft vom „gesunden und kranken Leben“ nicht oder nur bedingt. Denn: Was

gibt es Widersprüchlicheres als das Leben? Leben ist Widerspruch in sich, seine Auflösung in die Widerspruchsfreiheit ist aber nichts anderes als der Tod. Es geht (über weite Strecken) um Leben und Tod – nicht ohne Grund entstehen daher die großen Fragen nach dem Ethos der Medizin am Beginn und am Ende des Lebens (PETERLIK 2004). Oder, um es mit anderen Worten zu sagen: In der Medizin ist nicht alles messbar! Wenn wir dieses Verständnis unseren Betrachtungen zugrunde legen, stellen wir fest, dass es zum einen Verwerfungen in diesem Bild gibt, zum anderen existieren Herausforderungen an die Medizin. Es ist (ich merke an: dringende) Aufgabe der Medizin, Antworten zu geben (oder: meine These ist eher, sich – im Angesicht von Gegenwart und Zukunft – bestimmter Fundamente rückzubesinnen).

Verwerfungen und Herausforderungen Die Medizin wird immer besser Es besteht kein Zweifel: Die Medizin wird immer besser! Das ist, was „Ultramedizin“ genannt wird. Um an dieser Stelle nur (auch aktuelle) Beispiele aus einer unendlich langen Liste zu nennen: Uro-

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logen setzen beim Bekämpfen von Nierentumoren auf sanfte Methoden, das Skalpell mit dem Ziel der Nieren(teil)resektion wird immer öfter ersetzt durch Energieablation (Hitze oder Kälte) oder man setzt beispielsweise – weil besser diagnostiziert – auf „watchful waiting“ (Die Presse, 20.02.2006). „Die Skalpelle der Immunologie, der Endokrinologie und der Vakzinisierung (s. HPV-Vakzine) werden das Messer verdrängen“ (HUBER 2002, detaillierter HUBER 2005). Der Alterungsprozess ist kein zwangsläufiges Geschehen, sondern wird – durch die Genetik, Hormone und andere Komponenten – beeinflussbar. Das ist, um die US-Molekularbiologin CYNTHIA KENYON zu zitieren, „ein Pardigmenwechsel im Denken“ (Profil 7/2006, S. 100). Die „regenerative Medizin“ wird als Mittel gegen Alter, Trauma und Krankheit gesehen (Beispiel: „tissue engineering“) – damit sind wir beim „Regenerieren statt reparieren“ angelangt. Oder man denke an die Fortschritte in der Notfallmedizin oder die Neonatologie! Aber:

Die Medizin „macht (auch) krank“ Damit möchte ich die fortschreitende Medikalisierung des Lebens ansprechen (s. auch KÖRTNER 2005). Die Definitionsmacht der modernen Medizin äußert sich in einer zunehmenden Pathologisierung von physiologischen und psychischen Zuständen, von Einzelpersonen und ganzen Bevölkerungsgruppen. Dadurch weitet die Medizin ihren Zuständigkeitsbereich fortwährend aus (beispielsweise Reproduktionsmedizin, Genetik, prädiktive Medizin) – oder um das noch plakativer zu machen: Mein jetzt zweieinhalb Monate alter Sohn ist – obwohl einer der natürlichsten Vorgänge der Welt – in einem „Krankenhaus“ (sic!) geboren; oder: Früher wurde Liebeskummer durchlitten, heute wird „Love Sickness“ oder „Broken Heart Syndrome“ diagnostiziert und therapiert. An das Buch des Medizinjournalisten JÖRG BLECH „Die Krankheitserfinder“ sei in diesem Zusammenhang nur erinnert (BLECH 2004). Gut beobachten lassen sich diese Entwicklungen auf dem Gebiet der Genetik – Stichwort: „gläserner Mensch“: Die Dechiffrierung des menschlichen Genoms hat die Grundlage geschaffen, so genannte Gendefekte zu erkennen, auch wenn diese nicht zwangsläufig zu einer gravierenden Krankheit führen müssen. Man kann Polymorphismen im Körper und in der Zelle entdecken und damit „wissen“, dass jemand beispielsweise anfällig ist für ein Prostatakarzinom.

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Vorteile liegen bis zu einem gewissen Grad auf der Hand: Man kann „präventiv“ aktiv werden und mitunter kann man – pharmakogenetisch – individuell Therapiestrategien entwickeln. Auf der anderen Seite wissen wir, dass die Genomik nur die „halbe Miete“ ist. Man hat nämlich gleich festgestellt, dass mit der Entschlüsselung des Genoms noch nicht der „Steuerungscode des Menschen“ – die so genannte Epigenetik (vereinfacht: die „Verpackungsordnung der Gene“) – geknackt worden ist. Hier sind wir noch bei weitem nicht so weit wie in der Genetik. Also ist vor einem „Gen-Reduktionismus“ zu warnen: Der Mensch wird eben nicht nur durch sein Genom definiert und determiniert. Es ist auch zu fragen, was ein solches – hier bewusst unter Anführungszeichen gesetztes – „Wissen“ wirklich ist. Was macht die Person wirklich mit der Information: „Sie haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, an diesem oder jenem zu erkranken“? Wie kann man sinnvoll präventiv tätig werden? Bestehen tatsächlich Therapieoptionen? Könnte es nicht sein, dass diese Person allein durch dieses „Wissen“ wieder krank werden kann? Die Grenzen von manifesten genetischen Störungen und genetischen Dispositionen, die irgendwann einmal zu irgendeiner Form von Symptomen führen könnten, sind fließend. Bezeichnenderweise hat die prädiktive (vorhersagende) Medizin eine neue Kategorie von Menschen geschaffen, den so genannten „Unpatienten“. Damit wird ausgedrückt, dass es im Grunde gar keine gesunden Menschen mehr gibt, sondern nur potentiell oder manifest Kranke (KÖRTNER 2005a). Angesichts dieser Tendenzen zur Pathologisierung des natürlichen Lebens warnen die britischen Mediziner DAVID MELZER und RON ZIMMERN zu Recht vor der Gefahr, dass Menschen aufgrund von Gentests medikalisiert und für krank erklärt werden. „Indem die genetische Wissenschaft sagt, dass das Genom eines jeden unterschiedlich ist und wir alle in gewisser Hinsicht „abnorm“ sind, zwingt sie uns auf einer fundamentalen Ebene dazu, das Konzept der Normalität als solches zu überdenken“ (MELZER u. ZIMMERN 2002).

Medizin wird zur Technik reduziert Neben der Informationstechnologie ist die Biologie die Leitwissenschaft der Gegenwart. Die angewandten Biowissenschaften – auch „life sciences“ genannt – haben aber ein durch und durch technisches Verständnis der Biologie zur Voraussetzung. Es ist in den

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letzten Jahrzehnten ein biotechnologischer Komplex entstanden, der nicht nur die Produktionsweisen der Landwirtschaft und der Lebensmittelherstellung, sondern (Zitat KÖRTNER) „die Sichtweise des Lebens insgesamt von Grund auf verändert. Das Leben wird von der Gabe zum technischen Produkt. Technisches Denken, und hier vor allem wiederum die Biotechnologie, bestimmt auch den medizinischen Fortschritt. Lebensrettung, Heilung, Lebenserhaltung und Lebensverlängerung werden heutzutage vornehmlich als technische Probleme verstanden. Der Mediziner mutiert zum Anthropotechniker“ (KÖRTNER 2005b) „L‘homme machine“ (Der Mensch eine Maschine) – J.O. DE LA METTRIE (1709–1751), französischer Arzt und Philosoph, lässt grüßen (LA METTRIE 2001). Weil das Wesen neuzeitlicher Technik die moderne Wissenschaft in allen ihren Disziplinen bestimmt, konzentriert sich die Debatte über die Ethik in den Wissenschaften und damit auch die Medizin in starkem Maße auf Fragen der Technikethik – und greift damit zu kurz! Die Medizin geht Allianzen ein (muss sie eingehen), „überschreitet Grenzen“, verliert aber zusehends ihr eigenständiges Profil. Neue Erkenntnisse setzen geistige Offenheit und Weite voraus, dürfen also nicht von vornherein in den Grenzen einer Fachdisziplin verengt werden. So ist Interdisziplinarität auch in der Medizin von herausragender Bedeutung. Eine neue Stufe der Technisierung von Medizin und Life Sciences wird aber durch die „converging technologies“ erreicht. Darunter versteht man den kombinierten Einsatz von Nano-, Bio-, Informations- und Kognitionswissenschaften, für die das Kürzel „NBIC“ steht. Der biotechnologische Fortschritt führt zu einer tief greifenden Veränderung unserer Begriffe von Natur und Natürlichkeit sowie des Menschenbildes und des Selbstverständnisses von Biologie und Medizin, die schwerwiegende ethische Fragen aufwirft. Gefordert ist offenbar eine umfassende Ethik des Lebens, die der engen Verflechtung von Biologie und Medizin Rechnung trägt (KÖRTNER 2005b). In ihrer Fixierung auf das Körperliche – und ich werde das in der Folge noch steigern – scheint es so, als ob „die Medizin den Menschen vergessen hat“.

Die Medizin hat den Menschen vergessen Allein in einer Begrifflichkeit, die sich „ganzheitliche oder holistische Medizin“ nennt, wird eine Kritik an in Theorie und Praxis der sog. „Schulmedizin“ herr-

schenden Atomisierung und Entpersonalisierung des kranken Menschen deutlich, die grundsätzlich Zustimmung verdient. Nicht die Krankheiten oder kranke Organe, sondern kranke Menschen sind das Objekt medizinischen Handelns. Der kranke Mensch aber ist nicht das bloße Objekt von Krankheit und Heilung, sondern deren Subjekt. Entsprechend muss die heutige Medizin von einer krankheitsorientierten Heiltechnik zur krankenorientierten Heilkunde weiterentwickelt werden (KÖRTNER 2005a). Ich merke an: vielleicht eher „zurückgeführt werden“!

Medizin ist Beziehung, ist „Vertrauenssache“ Es ist gut, dass sich die Medizin bzw. das Verhältnis Arzt-Patient weg vom „klassischen Paternalismus“ bewegt. Aber, wie bereits dargestellt, es gibt viele Gegenströmungen: „Überdiagnostizierung“ oder „Übertherapierung“ auf der einen Seite sind Reduktionismen ebenso wie die Rede vom „mündigen“ Patienten. Was zu fordern und anzustreben ist, ist eine Beziehung Arzt-Patient „auf gleicher Augenhöhe“ unter Beachtung der unterschiedlichen Rahmenbedingungen und Zugänge. Eine besondere Hilfsund Schutzbedürftigkeit kranker Menschen ist ebenso zu sehen wie deren Selbstbestimmungsrecht, aber auch die besondere Fürsorge- und Garantenstellung des Arztes. Damit stehen Wahrnehmung, Kommunikation und Dialog im Zentrum der Bemühungen. Ich bin daher ein wenig skeptisch, wenn ein wenig einseitig mit Diskussionen zum Thema Patientenverfügungen einer nämlich ohnehin fortgeschrittenen Verrechtlichung des Arzt-Patienten-Verhältnisses Vorschub geleistet wird (GMEINER u. KOPETZKI 2005). Führt dies doch nicht nur bei vielen Menschen zu einer Verunsicherung, als ob diejenigen, die noch keine Patientenverfügung aufgesetzt haben, sich in einem Zustand größerer Rechtsunsicherheit und Schutzlosigkeit befinden. Verallgemeinert kann man daran nämlich auch sehen, dass etwas im Verhältnis Arzt-Patient nicht stimmt („sonst bräuchten wir die Juristen nicht“). Um nicht missverstanden zu werden: Patientenverfügungen können im Einzelfall sinnvoll sein, trotzdem: Man kann in diesen Debatten auch ein Symptom einer tief greifenden Vertrauenskrise der modernen Medizin und ihrer Institutionen sehen. Die Frage lautet also, was Mediziner und Institutionen tun können, um eine neue Kultur des Vertrauens aufzubauen, die nicht mit Bevormundung und Paternalismus zu verwechseln ist (KÖRTNER 2004). Der

Rezeption aus der Sicht der bildenden Kunst

Mensch „im Mittelpunkt“ und eben nicht verkürzt: Der Mensch „ist Mittel“ (Punkt). Das Bild der heutigen Medizin ist ein ambivalentes. Es gibt beträchtliche Verschiebungen von Wertigkeiten und Reduktionismen. Es sei nur angemerkt, dass zudem eine Reihe weiterer Herausforderungen existiert, die ich hier – auch nur beispielhaft und nur mit einer Überschrift – benennen möchte: Es geht zusehends darum, die Medizin in einer multikulturellen Gesellschaft zu verorten (Stichwort: „kultursensible Medizin“). Oder man denke an die bereits wiederholt angesprochenen Hinweise auf soziologische Veränderungen (Stichwort: „alternde Gesellschaft“) und sozioökonomische Verschiebungen der Rahmenbedingungen von Medizin (Kostendruck, Finanzierungsprobleme, Effizienzfragen wären hier zu nennen).

Ein Modell – ein Versuch einer Antwort Der in Heidelberg lehrende Rechtsphilosoph und Staatsrechtslehrer WINFRIED BRUGGER hat 2005 ein – in meinen Augen bemerkenswertes – Buch herausgebracht: Das anthropologische Kreuz der Entscheidung

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in Politik und Recht (BRUGGER 2005). BRUGGERS Idee ist, dass alle menschlichen Entscheidungen gewissermaßen vier Dimensionen haben, die sich als ein Kreuz darstellen lassen. Entscheidungen beziehen sich, in der Vertikale, einmal „nach unten“ auf die vitalen Bedürfnisse des Menschen, aber auch „nach oben“ – auf die Werte und Ideen. In der Horizontalen stehen Entscheidungen im Fluss der Zeit: „Von hinten“ drängt die Vergangenheit, „von vorn“ droht oder lockt die Zukunft. Im Mittelpunkt des Kreuzes steht das Ich oder das Selbst, das sich entscheiden muss. Dieser Ansatz hat etwas! Einerseits muss auch die Medizin im 21. Jahrhundert diese vier Dimensionen – nach Möglichkeit in einer Balance – bedenken und würdigen. Andererseits sprechen wir hier von Medizinerinnen und Medizinern – also Menschen –, die tagtäglich ein solches Koordinatensystem im Kopf haben sollten. BRUGGER spricht auch davon, dass es darauf ankommt, ob die vier Dimensionen bei einer Entscheidung „Spannungen“ oder „Harmonie“ erzeugen – er bringt damit ein ästhetisches Kriterium oder Emotionen mit ins Spiel. Das heißt, Medizin ist im 21. Jahrhundert mehr denn je gefordert, in Balance“ zu sein und muss „mit Hirn und mit Herz“ ausgeübt werden.

Rezeption aus der Sicht der bildenden Kunst

Zur möglichen Parallelität von Kunst und Medizin So wie wir ein neues Paradigma der Medizin postulieren – oder zumindest fordern und begründen –, so werden wir auch im Bereich der Ästhetik – bzw. der bildenden Künste – von einem Paradigmenwechsel sprechen dürfen. Und gleichermaßen, wie das Bemühen um ein Paradigma der Medizin für das 21. Jahrhundert die Existenz anderer, vorangegangener Paradigmen voraussetzt (deren Herrschaft teilweise wohl noch heute ungebrochen ist), so unterliegt auch die Wissenschaft der Ästhetik wie die Praxis der bildenden Kunst einer beständigen Veränderung (die nicht unbedingt als Fortschritt verstanden werden darf). Vielleicht ist dieses Bewusstsein eines ständigen Wandels, eines unaufhörlichen „panta rhei“, überhaupt selbst eine wesentliche Errungenschaft der

Moderne (ob wir nun noch in derselben stecken oder schon über sie hinaus sind), eine Errungenschaft, die wir als Basis für eine Reihe weiterer neuer Einsichten und Veränderungen nehmen können. In der bildenden Kunst (bzw. in der Ästhetik, der Lehre von unserer Art, die Welt wahrzunehmen) haben wir uns von dem Verlangen nach den so genannten ewigen Werten verabschiedet. Wir wissen, dass zwar unser Bedürfnis nach Schönheit wie nach Wahrheit zu den Konstanten der menschlichen Existenz gehört, dass aber unser Verständnis dessen, was wir im konkreten Fall als schön oder als wahr empfinden, eben diesem Wandel unterliegt. Daraus lässt sich schließen: In gewissem Maße verlaufen die Entwicklungen von Medizin und Kunst parallel – es ist bekannt, dass sich Parallelen erst im Unendlichen berühren –, wenn auch streckenweise in entgegengesetzter Richtung. Damit meine ich zuallererst das Faktum, dass sich die bildenden Künste

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mehr und mehr mit sich selbst, mit Fragen des eigenen Selbstverständnisses beschäftigen und dabei sind, den Menschen, seine Gestalt, sein Schicksal, seine Bestimmung aus den Augen zu verlieren – indes das neue Paradigma der Medizin davon ausgeht, dass der Mensch mit seinen Bedürfnissen zunehmend im Zentrum ärztlicher Hinwendung steht. In anderer Hinsicht dagegen scheint eine echte Parallele vorzuliegen, d. h. die Entwicklungsstränge verlaufen offenbar in die gleiche Richtung. Ganz abgesehen davon (und das wäre dann ein negatives Beispiel), dass wir sowohl in der Medizin wie auch im Gebiet der bildenden Künste auf das ungute Phänomen eines eklatanten Purismus stoßen (hier wie dort Ausdruck einer durch ihre Scheuklappen gekennzeichneten L’art-pour-l’art-Haltung), ganz abgesehen von derlei unerfreulichen Gegebenheiten, lässt sich jedenfalls zweifelsfrei feststellen, dass Medizin und bildende Kunst den gleichen ökonomischen Zwängen unterliegen, wie unterschiedlich diese auch in Erscheinung treten mögen. Wie der ärztliche Beruf angesichts einer unaufhaltsam scheinenden Kostenexplosion (ausgelöst nicht zuletzt durch die Entwicklung neuer Heilmethoden, komplizierterer Apparate, verbesserter Medikamente sowie durch das Älterwerden der Patienten) eindeutig zu einer Zwei-Klassen-Medizin tendiert, entsteht diese Zwei-Klassen-Gesellschaft auch im Bereich der bildenden Kunst. Auch dort können wir, was die Preise für zeitgenössische Kunst betrifft (bis zurück zu den Klassikern der Moderne und den Impressionisten) eine fast irreal anmutende Explosion der Kosten beobachten. Da gleichzeitig die Ankaufsbudgets der Museen angesichts der Ebbe in den öffentlichen Kassen gegen Null tendieren, kann nur noch der aus bemittelten Verhältnissen Stammende (bzw. der schnell zu Geld Gekommene) daran denken, originale Kunstwerke (die mehr sind als Auflagendrucke) zu erwerben und zum Sammler zu werden, indes alle anderen Kunstfreunde sich damit begnügen müssen, zur Klasse der einfachen Ausstellungsbesucher und Bildbetrachter zu zählen. Ist Kunst wirklich noch für alle da, müssen wir da fragen, wendet sie sich nicht vielmehr nur an eine kleine Elite betuchter Interessierter? Hier darf die vermittelnde Funktion der Medien nicht übersehen werden. Diese sehen ihre Aufgabe oft darin, das, was nur wenige anzugehen scheint, vielen schmackhaft zu machen. Sie machen auf diese Weise das Spielzeug der Elite interessant und geben allen, die sie in ihren Bann ziehen, die Illusion, dieses (das Spielzeug) sei – zumindest indirekt – für alle bestimmt. Dabei spie-

len die Medien eine vergleichbare Rolle, wie sie der so genannten Regenbogenpresse zukommt, wenn diese uns scheinbar am Leben der Prinzen und Prinzessinnen teilhaben lässt. Man mag darüber streiten, ob der Alltag des Arztes und seine berufliche Praxis eher als Kunst oder als (mitunter blutiges) Handwerk einzustufen ist (man denke nur an die Tätigkeit im Operationssaal). Unbestritten aber ist, dass kein Berufsstand eine so hohe Meinung von der bildenden Kunst und ihren Hervorbringungen besitzt und (vielleicht als Ausgleich der eigenen Lebenspraxis) so große Erwartungen auf diese richtet. Erwartungen, die die bildende Kunst nicht immer – und immer weniger – erfüllen kann. Aus diesem Grunde – um falschen Hoffnungen und Erwartungen vorzubeugen – sei an dieser Stelle eine erste Anleitung zum Umgang mit neuer Kunst vorgetragen, die zugleich in den Gedankenkreis einführen soll, in dem sich aus Sicht derer, die sich intensiv mit der zeitgenössischen Kunstszene auseinandersetzen, diese Szene heute bewegt. Vielleicht möchte die Medizin sich dann gar nicht mehr vom Blickpunkt der Künste aus reflektieren lassen. Ehe die fünf Punkte einer kleinen Gebrauchsanleitung zum Umgang mit zeitgenössischer Kunst erläutert werden, ist eine Art Präambel vorauszuschicken. Diese könnte lauten: Unser Kunstbegriff hat sich im letzten Vierteljahrhundert grundlegend verändert. Davon müssen wir ausgehen, wenn wir von Kunst sprechen. Der Begriff des Werkes ist weitgehend weggeschmolzen. Stattdessen ist das, was wir von einer künstlerischen Arbeit erwarten dürfen, ein Denkanstoß. Kunst ist nie fertig. Sich auf Kunst einzulassen bedeutet, sich auf einen nie endenden Prozess einzulassen, nicht ein fertiges Produkt zu erwerben, sondern in ein Kontinuum einzutreten. Zu den ersten Künstlern, die diesem Prozesshaften der Kunst, diesem nie endenden Kontinuum Gestalt gegeben hat, gehört einer, von dem wir anscheinend lauter fertige Werke besitzen, nämlich ALBERTO GIACOMETTI. GIACOMETTI kam mit keiner Arbeit, mit keinem Gemälde und mit keiner Plastik je zu einem Ende. Nichts bei ihm war je abgeschlossen. Darum arbeitete er unermüdlich. Alle seine Werke wurden von ihm zu einem bestimmten Zeitpunkt aus der Hand gegeben. Der Künstler hörte eben einfach auf, weiterzumachen, aber er hätte noch unendlich lange an jedem einzelnen Werk arbeiten können. Jedenfalls behielt er sie bei sich, solange es irgend ging. Es war, als ob seine Hände sich selbständig gemacht hätten – sie formten den Gips auch dann noch, wenn der Blick des Auges seine Schärfe verlor, und in der Malerei wechselte

Rezeption aus der Sicht der bildenden Kunst

unaufhörlich die Darstellung der zu porträtierenden Person mit deren darauf folgenden Auslöschung, und das oft über zwanzig Mal, beinahe ad infinitum. Noch auf dem Totenbett zeichneten seine Hände den Kopf des Besuchers in die Luft. Kein Ergebnis akzeptierte der Künstler als endgültig. Endgültig war für ihn nur das Eintreten in das Kontinuum eines unendlichen Prozesses, den nur der Tod abbrechen, aber nicht vollenden konnte. Kunst bedeutete für GIACOMETTI: mit etwas nie fertig zu sein – und deshalb für immer dabei zu bleiben. Ein anderes Beispiel für das Aufgehen des Werkes in einem umfassend verstandenen Prozess sind die Aktionen von JOSEPH BEUYS seit Anfang der sechziger Jahre.

Gebrauchsanleitung zum Umgang mit zeitgenössischer Kunst 1. Betrachten Sie die neuen Bildwerke nicht sub specie aeternitatis, nicht unter dem Anspruch von Ewigkeitswerten. So wurden sie nicht geschaffen, diesen Anspruch erheben sie nicht – anders als die meisten Werke der so genannten Klassischen Moderne. Denn einerseits unterliegt ganz allgemein alles der Zeit und das heißt, es verändert sich fortwährend, es verändert sich unser Verständnis der Schönheit wie überhaupt unser Kunstbegriff. Andererseits sind die Bildwerke, die heute entstehen in besonderem Maße zeitbezogen und der Zeit unterworfen. Mehr noch, sie haben ein Bewusstsein von dieser Abhängigkeit, die eigene Vergänglichkeit ist ihnen nicht fremd. Die Einsicht, dass es keine unveränderlichen, für die Ewigkeit bestehenden Kategorien gibt, entwertet die einzelne Arbeit nicht, sondern verleiht ihr eine neue Würde. Wenn wir um die Veränderlichkeit unseres Empfindens für Schönheit wissen, ist es leichter, die spezifische Schönheit (d. h. nicht zuletzt die formale Stimmigkeit) zu erkennen, die sich weit vom so genannten Naturschönen entfernt hat. Die Schönheit bleibt, auch als Ideal; nur was wir konkret als schön empfinden, unterliegt der Veränderung. Die Künstler wissen um die Endlichkeit ihres Strebens, um die Zeitlichkeit ihrer Arbeit. Man denke sich bitte bei vielen Werken ein Schildchen hinzu, wie man es aus den Lebensmittel-Supermärkten oder von den Medikamenten aus der Apotheke kennen: „Haltbar bis ...“. Das Verfallsdatum scheint also fest eingeplant. Aber man bedenke bitte gleichzeitig, wie oft die Wirklichkeit die vom Künstler bewusst begrenzte zeitliche Gül-

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tigkeit seiner Arbeit übertroffen hat. Das gilt nicht nur im Fall der Gedichte von PETER RÜHMKORF, der mit diesem Gedanken gespielt hat. BUDDHA meinte einst, das war vor mehr als 2500 Jahren, die von ihm gestiftete Religion würde wohl an die 500 Jahre halten. Eine größere Zeitspanne wollte er ihr nicht zubilligen. Wir wissen nicht erst heute, dass er da gewaltig zu kurz gegriffen hat. 2. Bitte suchen Sie nicht – um mit BALZAC zu sprechen – das „unbekannte Meisterwerk“. Suchen Sie nicht die handwerkliche Vollkommenheit, die Sie bei den alten Meistern in den kunsthistorischen Museen gefunden haben. Diese ist nicht das Ziel der jungen Künstler. Meisterschaft in diesem Sinn streben sie nicht an. Sie wollen vielmehr Anstöße geben, Anregungen vermitteln, unser Denken in Gang setzen. Erst der Betrachter vollendet das Werk, erst in seinem Kopf erreicht es die endgültige Gestalt – und diese kann, je nach der Individualität des Betrachters, variieren. Schon MARCEL DUCHAMP sagte, der Betrachter macht das Bild. Diese Verachtung des Strebens nach handwerklicher Meisterschaft hat schon in den fünfziger Jahren die Käufer von Bildern des Katalanen ANTONI TAPIES irritiert, wenn sie bemerkten, dass von der Leinwand der Sand abbröckelte. Wie anders hatte noch OTTO DIX in den zwanziger Jahren gemalt. Ohne Zweifel: Seine Sujets waren aus dem Leben gegriffen, waren zeitbezogen und der Zeit unterworfen und gesellschaftlich relevant wie nichts sonst – aber sie waren penibel mit altmeisterlicher Akribie realisiert und also für die Museen bestimmt. 3. Bitte halten Sie nicht nach dem Vertrauten Ausschau, nach vertrauten Namen, vertrauten Stilmustern, vertrauten Motiven. Ich weiß, wie schwer das fällt – es gibt niemand, dem das nicht Probleme macht. Vielleicht geht das überhaupt gegen die menschliche Natur. Sie wehrt sich gegen jede Veränderung, die bisher gemachte Erfahrungen außer Kraft setzt. Aber nur so ist Entwicklung möglich, nur so kann es mit uns allen weitergehen. Wir brauchen die Bereitschaft, uns überraschen zu lassen, offen zu sein, uns nicht zu verschließen. Nur so werden wir Neues aufnehmen können. Ein Beispiel soll das Gesagte verdeutlichen. An den Kunstakademien der ehemaligen DDR wurde bis in die achtziger Jahre ein Kunstbegriff vermittelt, der etwa so lautete: Kunst ist etwas, das es schon gibt, etwas, woran wir uns orientieren können. DÜRER, MICHELANGELO, REMBRANDT, COURBET und DIX haben große Kunst

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geschaffen. Lasst uns ihnen nacheifern und auch Großes schaffen, wie sie es getan haben. Dagegen stieß man im Westen, nicht zuletzt auch bei der Generation amerikanischer Künstler, die in den sechziger Jahren bekannt wurden, auf einen gewandelten Kunstbegriff, der verkürzt so benannt werden kann: Kunst ist etwas, das es noch nicht gibt. Darum sind junge Künstler dabei, sie zu machen. Kunst ist etwas, das erst entsteht, das in der Zukunft liegt. Es war vermutlich CARL ANDRE, der einmal diesen Vergleich ins Spiel brachte: Er steige auf einen Berg, weil der Berg schon existiert. Und er mache Kunst, weil sie noch nicht da ist. 4. Verlangen Sie von einem Werk zeitgenössischer Kunst nicht zu viel. Was ich damit meine, mag die Erinnerung deutlich machen, wie sich unser Umgang mit Kunst im Laufe der Zeit entwickelt hat. Heute ist der Betrachter eines Bildes nicht mehr in der Rolle des Bestellers, der im Herbst des Mittelalters und in der beginnenden Neuzeit dem Künstler den Sinn aufgab, den er dann meisterlich visualisiert von diesem geliefert bekam. Sondern es verhält sich umgekehrt: Der Betrachter – wie der potentielle Käufer – erwartet, dass der Künstler in seinem Bild auch den Sinn – eine neue, eigene, unvernutzte Variante des Sinns – mitliefert. Und zwar nicht nur den Sinn des Bildes, sondern mehr, eine (wenngleich immer fragmentarische) Erklärung der Welt und ihrer Zusammenhänge, den Versuch einer Sinngebung. Diese mag der Betrachter annehmen oder ablehnen, aber er erwartet sie und er ist enttäuscht, wenn er sie nicht erhält. Diese Erwartung ist ins beinahe Grenzenlose gestiegen. Sie sieht in unseren Zeiten des Umbruchs eine neue Renaissance und im Künstler einen Universalisten, einen Uomo universalis. Sie schreibt ihm einen gewaltigen Anspruch vor, einen Anspruch, der vielleicht sogar noch über den des Renaissance-Künstlers hinausgeht. In nur oberflächlich erforschtem Gelände unterwegs, ist der Künstler heute Spurensucher, Philosoph, Feldforscher und mehr, er ist der geniale Amateur, der überall eingreift, der Anstöße gibt, die Finger in die Wunden legt, den widerstrebenden Politiker an die Hand nimmt und zum Wesentlichen führt, der Künstler ist die Person, die sich nichts sagen lässt, die, einem inneren Kompass folgend, unbeirrt ihren Weg geht, nur eines ist der Künstler nicht oder soll er nicht sein, ein Wissenschaftler, wenngleich man von ihm vergleichbare Resultate erwartet, die zur Analyse taugen. GILBERT u. GEORGE, die englischen Künstler, definierten in diesem Sinn

den Künstler als „giving person“. Kein Wunder, dass sich angesichts solcherart gestiegener Erwartungen viele Künstler überfordert und erschöpft fühlen. Daher meine Bitte: Verlangen Sie nicht zu viel vom einzelnen Bild. 5. Lassen Sie sich auf das Abenteuer Kunst ein – und seien Sie sich dabei bewusst, dass es ein Abenteuer ist und bleibt. JEAN DUBUFFET sagte: »Von der Kunst sollte man erwarten, dass sie uns befremdet, dass sie die Türen aus den Angeln hebt«. Mit anderen Worten: das Abenteuer, das Erwarten des Unerwarteten. Betrachten Sie Kunst nicht bloß – das mag früher einmal richtig gewesen sein – als Freude oder auch nur als Kraftquelle für ein paar Mußestunden, sondern verstehen Sie sie als Aufforderung zu einer permanenten Erkundung des Lebens. Lassen Sie sich auch als Sammler auf das Abenteuer Kunst ein. Lassen Sie sich durch die genannten Bedenken betreffend Zeitlichkeit, handwerklichem Vortrag oder Weigerung der Sinnstiftung nicht irritieren. Lassen Sie sich nicht dadurch irritieren, dass das einzelne Kunstwerk schwerer besitzbar geworden ist, dass sich ein Teil davon unserem Zugriff immer entziehen wird. Immer mehr tritt der Charakter der Besitzbarkeit bei den einzelnen Bildern und Objekten zugunsten der Möglichkeit der Teilhabe am Kontinuum eines Prozesses zurück. Es ist leicht einzusehen, dass eine solche grundlegende Wandlung unseres Kunstverständnisses, wie sie in den fünf Punkten einer Anleitung zum Umgang mit neuer Kunst versuchsweise skizziert wurde, nicht nur als Gewinn zu verbuchen ist, sondern gleichermaßen herbe Verluste umschließt. Darauf müssen wir uns einstellen, wenn wir weiter Zeitgenossen unserer eigenen Zeit bleiben wollen. Von hier aus will ich eine Schlussbemerkung, eine Art conclusio versuchen. JOSEPH BEUYS postulierte einmal, jeder Mensch sei ein Künstler. Ich habe das so verstanden: Jeder Mensch ist fähig, kreativ auf die eigene Zeit zu reagieren. Darum möchte ich auf die Frage, ob jeder Besucher einer Kunstausstellung, jeder Betrachter von Kunstwerken, jeder Sammler selbst ein Künstler ist, prinzipiell mit Ja antworten. Was den Sammler angeht, so wird er zu diesem nicht durch den einzelnen Kunstkauf, dieser kann nicht mehr sein als die Initialzündung, der Ausgangspunkt, obwohl für diesen auch das gilt, was der legendäre Düsseldorfer Kunsthändler ALFRED SCHMELA einmal in einem Bonmot ausdrückte. Auf den Einwand eines Galeriebesuchers und potentiellen Kunden, er kenne diesen

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bestimmten Künstler und sein Oeuvre zu wenig, er wisse da nichts, habe keine Informationen, antwortete Schmela lapidar: „Kaufen Sie, dann sind Sie informiert“. Anders gesagt: durch fortgesetzten Umgang mit Kunst wissen wir von ihr immer mehr. Der Sammler ist mehr als der Passivraucher des Kunstbetriebs. Aber zum echten Sammler wird er nicht durch die Höhe des einmal oder wiederholt für den Erwerb von Kunst hingegebenen Geldbetrags, sondern durch das

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permanente Am-Ball-Bleiben. Eine Sammlung ist nie abgeschlossen, wie auch die Kunst nie abgeschlossen ist. So wie der Künstler nicht nur einmal eine Arbeit schafft und sich dann zurücklehnt und anderem zuwendet, kommt es beim Sammler wie beim Besucher auf die Wiederholung, auf die Dauer, auf den Willen zur Fortsetzung, auf die Nachhaltigkeit an. Nur durch diese wird er Partner des Künstlers und Teilhaber seiner Kreativität.

Rezeption aus Sicht der Industrie

Wie die Medizin ist auch die Industrie eine wesentliche Kulturleistung – ein Aspekt, der viel zu oft vernachlässigt wird. Diese Betrachtungsebene des Paradigmas der Medizin im 21. Jahrhundert ist verbunden mit Paradigmenwechseln in der pharmazeutischen Industrie. 1. Vom Massenprodukt zur Individualtherapie: Die Behandlung wird wesentlich zielgerichteter und auf den einzelnen Patienten zugeschnitten sein. 2. Vom Kosten- zum Produktivitätsfaktor: Wir werden Gesundheit als Investition und nicht als Kostenfaktor begreifen müssen und wir werden uns mit den Kosten der Krankheit und weniger mit den Kosten der Behandlung auseinandersetzen müssen. 3. Zum dritten sehe ich einen Paradigmenwechsel weg vom Reparaturbetrieb Medizin hin zur Lebensstilgestaltung. Wie bereits erwähnt, wird die Medizin derzeit noch sehr stark als Reparaturbetrieb, wenn der Mensch schon krank ist, definiert. Hier steht meiner Ansicht nach ein Paradigmenwechsel dahingehend ins Haus, dass wir schon beim Gesunden ansetzen. Prävention ist für mich hier nur ein Thema, der Gesamtbereich der gesunden Medizin bedarf neuer Ansätze und verstärkter Anstrengungen.

Vom Massenprodukt zur Individualtherapie Wir werden hier eine ganz erstaunliche, ja unglaubliche Entwicklung erleben. Der Patient und seine Erkrankungen werden genauestens bis hin auf die molekulare genetische Ebene analysiert werden. Die Behandlung wird dann maßgeschneidert geplant werden.

Jetzt wird man sich fragen: Wo ist das Neue? Differentialdiagnose und -therapie waren schon immer die Höhepunkte der ärztlichen Kunst und Wissenschaft. Nun, wir werden im Bereich der Differentialtherapie vorhersagen können, wie eine Behandlung wirkt und welche Nebenwirkungen zu erwarten sind. Ist dies eine ferne Zukunft? Die Antwort lautet „Nein“. Allein in der Onkologie befinden sich über 1000 neue Substanzen in der Pipeline der pharmazeutischen Industrie, von denen wiederum über die Hälfte zu den so genannten „targeted therapies“ gezählt wird. Beim Eingriff in die Pathogenese wird auch eine Verschmelzung von Technologien stattfinden. Biotechnologie, Nanotechnologie, Informationstechnologie und die kognitiven Wissenschaften werden auf der Ebene des Krankheitsherdes zu ganz neuen Möglichkeiten hinführen. Um dies an einem Beispiel zu illustrieren: Antikörper werden Nanomaschinen zu Tumoren leiten, dort andocken und ganz gezielt entsprechend einem Programm maßgeschneiderte Medikamente freisetzen, die den Tumor letztendlich zerstören. Diese Verschmelzung der Technologien birgt jedoch auch für die Medizin eine Herausforderung. Es könnte durchaus sein, dass die Experten der genannten Fächer in Zukunft die führende Rolle bei der Planung einer Therapie einnehmen wollen oder werden. Der Mediziner hätte dann „lediglich“ die Aufgabe, die geplante Therapie praktisch umzusetzen. Dies könnte dann auch ein Arzt nach 6 Semestern Medizinstudium durchführen, womit wir wieder beim Bologna-Prozess angekommen wären. Ich sehe hier also durchaus Handlungsbedarf seitens der Medizin, sich selbst zu definieren.

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Aus genau dieser Expertengruppe wird meiner Ansicht nach auch das Paradigma der Medizin im 22. Jahrhundert kommen und dieses Paradigma wird die Abschaffung des biologischen Todes sein. Das ist dann wirklich ein bedeutender Paradigmenwechsel. Übrigens sind wir bei diesem Paradigma des 22. Jahrhunderts schon weiter fortgeschritten als wir gemeinhin glauben. Das Programm und das Manifest der Abschaffung des biologischen Todes existieren bereits bis hin zur Identifizierung der molekularen Angriffspunkte.

Kostenfaktor „Schöne Neue Welt“ – „Wer soll das alles bezahlen?“ – „Zwei-Klassen-Medizin“. Bei aller Skepsis gegenüber neuen Technologien haben wir unstreitig die Pflicht, neue Technologien auf ihre ethischen, rechtlichen und ökologischen Konsequenzen zu überprüfen. Bei aller Skepsis also dürfen wir eines nicht zulassen: Fortschrittsskepsis oder gar -feindlichkeit darf nicht als Alibi für Rationierung herhalten. Rationierung findet heute schon unter den verschiedensten Deckmäntelchen statt. Wir sollten verhindern, dass Fortschrittsskepsis ein weiteres wird. Bezahlbarkeit der neuen medizinischen Möglichkeiten. Zugegeben, mit der jetzigen Einstellung wird das tatsächlich nicht funktionieren. Wir schauen derzeit vor allen Dingen auf die Kosten der Behandlung, auf die Kosten der Medizin und nicht auf die Kosten der Krankheit. Meiner Ansicht nach schauen wir durch die falsche Seite des Fernglases. Wir müssen lernen, das Gesundheitswesen nicht nur als Kostenfaktor, sondern als Investition, als Produktivitätsfaktor zu sehen.

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Woher kommt nun eigentlich diese Sichtweise auf das Gesundheitswesen als Kostenfaktor? Als Ursachen sind zu nennen: 1. In der Vergangenheit hat sich die Arbeitsbevölkerung immer ausreichend reproduziert. Es gab immer genügend gesunden Nachwuchs, während der

Industrialisierung sogar ständig mehr Nachwuchs als die Arbeitsmärkte aufnehmen konnten. 2. Hohe Krankheitsbelastung und Krankheitskosten waren vor allem korreliert mit dem als unproduktiv angesehenen Lebensabschnitt des Ruhestandes. Beide Voraussetzungen treffen heute so nicht mehr zu. Wir müssen es uns eingestehen: Wir werden in Europa nicht genügend gesunden Nachwuchs für unseren Arbeitsmarkt haben im Unterschied zu Asien und Amerika. Unsere Arbeitsbevölkerung altert. Ich wehre mich bewusst gegen den Ausdruck „Überalterung“, aber wir müssen festhalten, dass unsere Arbeitsbevölkerung immer älter wird. Wir können es uns schlicht nicht mehr länger leisten, das Alter als unproduktiv anzusehen. Wenn wir also das Gesundheitswesen in Zukunft als Produktivitäts- und nicht als Kostenfaktor betrachten, werden wir uns völlig neue Möglichkeiten schaffen. Wir werden uns ganz neue Quellen des Wohlstandes erschließen. Woher wird dieser zusätzliche Wohlstand kommen? Derzeit erleidet Europa einen ständigen, unglaublich hohen Wohlstandsverlust aufgrund von Krankheiten. Diese Verluste übersteigen die Kosten der Medizin um ein Vielfaches. Es gibt inzwischen aussagekräftige Studien, die zeigen, dass die Reduktion der Sterblichkeit und Krankheitsbelastung aufgrund der beiden Krankheitsursachen Krebs und Herz/Kreislauf allein um 10 % einen unglaublichen volkswirtschaftlichen Effekt hätte – in den USA rechnen Experten dafür mit Gewinnen in der Höhe von 10.000 Mrd. $. Wir haben heute die Chance, mit Hilfe der modernen Medizin die Wohlstandsverluste, die uns durch Krankheit entstehen, deutlich zu mindern und damit gleichzeitig zusätzlichen Wohlstand zu schaffen und gleichzeitig die Gesundheit der Europäer massiv zu verbessern. Kurz gesagt: „Health is Wealth“. Das Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert wird als Leitstern diesem Ziel dienen.

Rezeption aus der Sicht eines Politikers

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Rezeption aus der Sicht eines Politikers

„Strukturreformen umsetzen, dann neue Finanzierungsformen finden“.

Einleitung Die demographische Entwicklung in Österreich und Europa, der schnelle medizinisch-technische Fortschritt und das wachsende Gesundheitsbewusstsein der Menschen führen zu neuen Herausforderungen im Gesundheitswesen, mit denen die Politik, aber auch Ärzte und medizinisches Personal im 21. Jahrhundert konfrontiert sein werden. Die in den folgenden Kapiteln aufgezeigten Zahlen verdeutlichen, dass die Finanzierung unseres Gesundheitssystems eines der wichtigsten politischen Themen bleiben wird: Auch wenn weiterhin das Patientenwohl als primäres Ziel im Vordergrund stehen muss, müssen unbedingt mögliche Einsparungen überlegt und Reformen bei den Krankenversicherungen durchgeführt werden, um den Zugang zu medizinischen Leistungen für alle Menschen langfristig zu sichern. Linderung körperlicher und seelischer Schmerzen, die Wiederherstellung der sozialen Funktionsfähigkeit der Patienten, höchstmögliche Lebensqualität, Betreuung und Pflege auch für Alte und Kranke, Krankheits- und Unfallprävention und die Respektierung der Selbstbestimmung werden die Ziele bleiben, die wir gemeinsam zu erreichen versuchen. Demographische Entwicklung, medizinisch-technischer Fortschritt und steigendes Gesundheitsbewusstsein führen zu einem wachsenden Gesundheitsmarkt und höheren Gesundheitsausgaben Aufgrund der demographischen Entwicklung – 2001 gab es in Österreich 1,7 Mio. über 60-Jährige, 2021 werden es 2,28 Mio. und 2041 2,85 Mio. sein – wird künftig die Anzahl der Krankenversicherungs-Beitragszahler weiter sinken, während die durchschnittliche Lebenserwartung zunimmt. 1978 verbrachten über 60-jährige Männer 12,6 Lebensjahre in guter Gesundheit, 1998 waren es bereits 16,6 Lebensjahre. Im Jahr 1978 verbrachten über 60-jährige Frauen 14,5 Lebensjahre in

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guter Gesundheit, 1998 waren es bereits 19,2 Lebensjahre. Da der Anteil der Pensionäre mit relativ niedrigem beitragspflichtigem Einkommen steigt, gleichzeitig aber auch die Gesundheitsausgaben zunehmend im Alter steigen, ist ein Zuwachs des Ausgabenüberhangs in der Krankenversicherung vorhersehbar. Neben der demographischen Entwicklung ist der medizinisch-technische Fortschritt, der zu einem Wachstum des Gesundheitsmarkts führt, eine weitere Herausforderung für die Zukunft. Veränderungen im Bereich des Personals und technischer Fortschritt werden zu einer enormen Kostenzunahme führen: Während im niedergelassenen Bereich 1970 ein Arzt 550 Personen betreute, waren es im Jahr 2003 230 Personen; 1980 betreuten im stationären Bereich 100 Angestellte 168 Betten, 2003 waren es nur noch 87 Betten (Statistik Austria). Die öffentlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf nach Altersgruppen (im Bereich der Akutversorgung) steigen gegenwärtig für die Altersgruppe der 60- bis 94-Jährigen – im Vergleich zu den unter 60-Jährigen – stark an und bewegen sich zwischen € 2000,– und € 4000,– (IHS HealthEcon 2002). Folgende Prognosen wurden von den Experten für den Zeithorizont 2030 getroffen (Statistik Austria): Die Anzahl der Arztbesuche wird um 23 % steigen, die Anzahl der von sozialen Diensten Betreuten um 78 %, Spitalstage in Akutbetten werden um 35 % zunehmen, in Heimen werden um 65 % mehr Personen leben, die Zahl der Pflegegeldbezieher wird um 79 % und die Gesamtkosten für das Pflegegeld werden um 85 % steigen. Das Gesundheitsbewusstsein der Österreicher ist in den letzten Jahren gestiegen. Dies schlägt sich auch in einem geänderten Konsumverhalten nieder. Die Bereitschaft der Österreicher, einen Teil ihres Einkommens für Gesundheit auszugeben, ist deutlich höher. Die Konsumausgaben der Österreicher für Gesundheit haben sich folglich innerhalb von 20 Jahren verdreifacht (Erhöhung um 297,1 %), während sich die Konsumausgaben insgesamt um 163,6 % erhöht haben.6

Statistik Austria. Im Betrachtungszeitraum 1981 bis 2001 haben sich im Vergleich dazu die Ausgaben für Bildung und Unterhaltung um 267,6% erhöht, für Wohnen um 200,1%, für Verkehr und Kommunikation um 163,7%, für Nahrungs- und Genussmittel um 85,9% und für Kleidung um 83,5%.

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Effizienzkapital nutzen

Die Gesundheitsreform 2005

Österreich hat ein qualitativ hochwertiges Gesundheitssystem. Die Zufriedenheit der Österreicher ist dementsprechend hoch. Im internationalen Vergleich liegt einer EU-Erhebung zufolge Österreich mit einem Zufriedenheitsgrad von 71 % an zweiter Stelle hinter Finnland mit einem Zufriedenheitsgrad von 78 %. Nach einer OECD-Erhebung befindet sich Österreich sogar an erster Stelle (Europäische Kommission, Eurobarometer 1998). Bei den Gesundheitsausgaben liegt Österreich im internationalen Vergleich jedoch ebenfalls überdurchschnittlich hoch (⊡ Tabelle 3). Diesen Daten zufolge sind in Österreich die Gesundheitsausgaben von 7,0 % des BIP (1990) auf 9,6 % (2003) gestiegen. Analysiert man die Ursachen für die hohen Ausgaben, kann ein Teil dieser Ausgaben auf die Zersplitterung des Gesundheitswesens zurückgeführt werden; die Finanzierungsverflechtungen werden in ⊡ Abb. 20 veranschaulicht.

Der Lösungsansatz kann aus Sicht der Wirtschaftskammer Österreich nur darin liegen, zuerst Strukturmaßnahmen zu setzen, bevor man über die Erschließung neuer Finanzquellen nachdenkt. Ein rationaler, effizienter Mitteleinsatz im Rahmen eines Gesamtreformansatzes zur nachhaltigen Sicherung des Systems, ist isolierten Teillösungen vorzuziehen. Die Gesundheitsreform 2005 setzt einen Schritt in diese Richtung. Die Gesundheitsreform 2005 bedeutet einen Paradigmenwechsel: Kern der Organisationsreform ist die „integrierte Gesundheitsstrukturplanung“. Sie umfasst grundsätzlich alle Versorgungsebenen und damit das gesamte Gesundheitswesen, insbesondere die Nahtstellenproblematik zwischen stationärem und niedergelassenem Bereich. Die Finanzierbarkeit des österreichischen Gesundheitswesens soll dadurch längerfristig sichergestellt werden. Das Einsparungsziel beträgt 300 Mio. Euro im Zeitraum 2005 bis 2008. Die neuen Institutionen sind zwar keine Garantie, dass es auch tatsächlich zur angestrebten integrierten Gesundheitsversorgung kommt, aber sie stellen eine Chance dar, die genutzt werden muss. Wird dass Effizienzkapital nämlich in den nächsten Jahren nicht genutzt, so sind Rationierungen zu Lasten der Patienten die negative Konsequenz.

Weitere Ursache für die hohen Ausgaben sind Ineffizienzen im Gesundheitswesen. Ein höherer Finanzmitteleinsatz bedeutet nicht automatisch auch einen effizienten Finanzmitteleinsatz. Ineffiziente Ausgaben – und damit die hinter den Ausgaben stehenden Leistungen – sind vielmehr sinnlos und gerade in der Medizin gefährlich und belastend für die Patienten. Ein effizienter Mitteleinsatz ist somit eine wesentliche Frage in der medizinischen Betreuung. Die Leistung muss – weit über Zufriedenheitsbefragungen und Gesundheitsberichte hinaus – den Nutzen für die Patienten messen (⊡ Abb. 21). Im österreichischen Gesundheitswesen gibt es aufgrund der vorhandenen Ineffizenzen ein erhebliches Finanzvolumen, das eingespart werden kann. Prof. HUSSLEIN (AKH Wien): „Derzeit ist das österreichische Gesundheitswesen zwar im Ergebnis hervorragend, die Effizienz betreffend aber erschreckend schlecht. Plastisch gesprochen wird das Geld an allen Ecken und Enden „verbrannt“. … Wir müssen demnächst unsere „Hausaufgaben machen“ und die Effizienz des Systems spürbar steigern – meiner Ansicht nach noch bevor substantielle neue Mittel in dieses System fließen“ (Kommentar im Standard, 02.09.05) Dr. CLAUDIA WILD (Akademie der Wissenschaften): „Im österreichischen System ist ausreichend Geld. Der zielgerichtete Einsatz ist das eigentliche Problem.“ (Profilinterview 22.8.05)

Ziele der Gesundheitsreform 2005 Das Maßnahmenpaket soll einerseits die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der Spitäler sichern, andererseits das Gesundheitswesen neu organisieren. Auch in Zukunft soll eine qualitativ hochwertige, effektive und effiziente, allen frei zugängliche und gleichwertige Gesundheitsversorgung in Österreich sichergestellt werden. Mit den in der Art. 15a B-VG Vereinbarung über die Organisation und Finanzierung des Gesundheitswesens festgeschriebenen Maßnahmen sind folgende Zielsetzungen verbunden: ▬ Überwindung der strikten Trennung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens und Erreichung einer besseren Abstimmung in der Planung, Steuerung und Finanzierung des gesamten Gesundheitswesens. ▬ Längerfristige Sicherstellung der Finanzierbarkeit des österreichischen Gesundheitswesens durch Maßnahmen zur Kostendämpfung und Effizienzsteigerung bzw. Steuerung im Gesundheitswesen.

14

123

Rezeption aus der Sicht eines Politikers

⊡ Tabelle 3. Gesundheitsausgaben in Prozent des BIP 1990

1995

2000

2001

2002

2003

USA

11,9

13,3

13,1

13,8

14,6

15,0

Schweiz

18,3

19,7

10,4

10,9

11,1

11,5

Deutschland

18,5

10,6

10,6

10,8

10,9

11,1

Frankreich

18,6

19,5

19,3

19,4

19,7

10,1

Griechenland

17,4

19,6

19,9

10,2

19,8

19,9

Niederlande

18,0

18,4

18,3

18,7

19,3

19,8

EU 12* (Euro-Zone)

18,0

19,0

19,1

19,2

19,4

19,7

Österreich

17,0

19,7

19,4

19,5

19,5

19,6

Belgien

17,4

18,4

18,7

18,8

19,1

19,6

Portugal

16,2

18,2

19,2

19,4

19,3

19,6

EU 15* („alte Länder“)

17,7

18,7

18,8

18,9

19,1

19,6

EU 25*

17,5

18,5

18,6

18,7

18,9

19,5

Malta

n.v.

n.v.

18,0

18,0

19,1

19,3

Dänemark

18,5

18,2

18,4

18,6

18,8

19,0

Slowenien

15,6

17,8

18,0

18,2

18,9

18,8

Italien

17,9

17,3

18,1

18,2

18,4

18,4

Spanien

16,7

17,6

17,4

17,5

17,6

17,7

Türkei

13,6

13,4

16,6

17,4

17,3

17,5

Finnland

17,8

17,5

16,7

16,9

17,2

17,4

Tschechien

14,7

16,9

16,6

16,9

17,0

17,3

EU 10* („neue Länder“)

15,1

16,3

16,2

16,4

16,5

16,8

Zypern

14,5

14,9

15,6

15,6

15,9

16,3

Slowakei

n.v.

n.v.

15,5

15,6

15,7

15,9

Litauen

13,3

14,9

16,0

15,7

15,9

15,7

Estland

14,5 2

15,9

15,5

15,1

15,1

15,3

Lettland

12,5

14,2

14,8

15,0

14,9

15,0

Rumänien

12,8

13,2

14,1

14,1

14,2

14,1

124

Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

⊡ Tabelle 3. Fortsetzung 1990

1995

2000

2001

2002

2003

Irland

16,1

16,8

16,3

16,9

17,3

n.v.

Luxemburg

16,1

16,4

15,5

15,9

16,1

n.v.

Polen

14,9

15,6

15,7

16,0

16,0

n.v.

Schweden

18,4

18,1

18,4

18,8

19,2

n.v.

Ungarn

17,1 1

17,5

17,1

17,4

17,8

n.v.

Vereinigtes Königreich

16,0

17,0

17,3

17,5

17,7

n.v.

Bulgarien

15,2

14,7 4

n.v.

n.v.

n.v.

n.v.

Kroatien

10,5

19,0 4

n.v.

n.v.

n.v.

n.v.

Mazedonien

12,3 1

18,8 3

14,5

n.v.

n.v.

n.v.

*BIP-gewichtet; 11991, 21992, 31993, 41994 (WHO Health for all database, OECD Health Data, Juni 2005 für die USA; Statistik Austria, Februar 2006 für Österreich, HIS HealthEcon Berechnungen 2006).

▬ Unterstützung

von Vorsorgemaßnahmen sowie flächendeckende Sicherung und Verbesserung der Qualität im österreichischen Gesundheitswesen.

Bundesgesundheitsagentur und Landesgesundheitsfonds

14

Um die strikte Trennung der einzelnen Sektoren des Gesundheitswesens zu überwinden und eine bessere Abstimmung in der Planung, Steuerung und Finanzierung des gesamten Gesundheitswesens zu erzielen, wurden eine Bundesgesundheitsagentur mit der Bundesgesundheitskommission zur Planung und Steuerung des gesamten Gesundheitswesens (intraund extramural) und neun Landesgesundheitsfonds mit Gesundheitsplattformen auf Länderebene eingerichtet. Die Bundesgesundheitsagentur – es handelt sich dabei um einen öffentlich-rechtlichen Fonds mit eigener Rechtspersönlichkeit – hat die Aufgaben der vormaligen Strukturkommission wahrzunehmen, jedoch auch einen weiteren Aufgabenbereich. Es handelt sich um die bundesweite Planung, Steuerung und Finanzierung des Gesundheitswesens. Bei Beschlüssen, die

den Kernbereich der Länder oder der Sozialversicherung betreffen, ist Einvernehmen mit den Ländern bzw. der Sozialversicherung erforderlich. Die Aufgaben der Gesundheitsplattformen umfassen drei Kernbereiche: a) Der „Kernbereich intramural“ setzt sich aus den Aufgaben der bestehenden Landesfonds und jener neuen Aufgaben zusammen, die in den ausschließlichen Krankenanstaltenbereich fallen. b) Der „Kernbereich extramural“ setzt sich aus den Aufgaben zusammen, die ausschließlich den niedergelassenen Bereich betreffen. c) Der „Kooperationsbereich“ umfasst die zwischen dem extramuralen und dem intramuralen Bereich abzustimmenden Aufgaben. Zwischen dem jeweiligen Land und den jeweiligen Sozialversicherungsträgern ist Einvernehmen herzustellen (gemeinsamer Steuerungsbereich).

Reformpoolprojekte – Qualitätssicherung – bundesweite Projekte Es werden Mittel für den Kooperationsbereich (Reformpool) zur Förderung von gemeinsam vereinbarten Strukturveränderungen oder Projekten, die

14

125

Rezeption aus der Sicht eines Politikers

386,47 2811,49

12,14

HVSV

1,74

Bund

0,01 26,23 KFAs 213,73

0,36

26,65 922,58

Landesfonds

1403

179,5 Gemeinden

505,22 32,56 1190,02

18,53 238,86

1,38 KA-GmbHs 1171,5

⊡ Abb. 20. Bruttoausgabenströme in Mio. (Industriewissenschaftliches Institut 1999)

Patientennutzen

Effizient

Ineffizient

Ausgaben Gleicher Nutzen bei viel höheren Ausgaben! ⊡ Abb. 21. Kosten-Nutzen-Effizienz

126

14

Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Leistungsverschiebungen zwischen dem intramuralen und dem extramuralen Bereich in den Ländern zur Folge haben, vereinbart, wobei sowohl Länder als auch Sozialversicherung von diesen Leistungsverschiebungen profitieren müssen. Voraussetzung für diese Maßnahme ist, dass sich das jeweilige Land und die Sozialversicherung im Voraus darauf inhaltlich einigen. Die Leistungsverschiebungen werden im Rahmen des nächsten Budgets finanziell wirksam. Für den Reformpool werden mindestens 1 % der Gesamtmittel für den intra- und extramuralen Bereich für die Jahre 2005 und 2006 und mindestens 2 % der Gesamtmittel für intra- und extramuralen Bereich für die Jahre 2007 und 2008 bereitgehalten. Diese Mittel stellen das maximale Volumen für Leistungsverschiebungen dar. Es sind gemeinsame Modellversuche zur integrierten Planung, Umsetzung und Finanzierung der fachärztlichen Versorgung im Bereich der Spitalambulanzen und des niedergelassenen Bereichs vereinbart. Einige Reformpoolprojekte sind z. B. „Onkologische Versorgung“, „Kardiologische Versorgung“, „Diabetes Management“, „Aufnahmestation im WVK Standort Horn“, „Aufnahme- und Entlassungsmanagement“, „Integrierte Hospiz- und Palliativversorgung in NÖ“, „Zahnbehandlung in Narkose für Kinder bis 10 Jahre sowie für psychisch kranke und behinderte Personen“. Es ist jedoch eine Evaluierung ausständig, die auch eine allfällige Verallgemeinerungsfähigkeit zeigen wird. Mit 1. Januar 2007 wird eine bundesweit einheitliche Diagnosen- und Leistungsdokumentation im spitalambulanten und niedergelassenen Bereich eingeführt und bis 1. Januar 2007 ein Modell zur leistungsorientierten Abgeltung in diesen Bereichen (ergebnisorientiert, Pauschalierung gedeckelt) entwickelt. Diese Maßnahmen sind einvernehmlich zwischen dem Bund, den Ländern und der Sozialversicherung festzulegen. Alle gesetzten Maßnahmen werden auch evaluiert. Es sind weiterhin Maßnahmen zur Senkung von Verwaltungskosten, neue Organisationsformen in Krankenanstalten (Tageskliniken, Wochenkliniken etc.), Vermeidung von Doppelgleisigkeiten, regional ausgeglichenere Versorgung, Reagieren auf Abweichungen, LKF-Abrechnungen nach leistungsorientierten Gesichtspunkten und ein Sanktionsmechanismus vorgesehen. Maßnahmen zur Unterstützung von Vorsorgemaßnahmen und flächendeckenden Sicherung und Verbesserung der Qualität im österreichischen Gesundheitswesen sind wichtige (neue) Tätigkeitsfelder.

Dazu wurden das Gesundheitsqualitätsgesetz und das Gesundheitstelematikgesetz geschaffen. Erstgenanntes soll den Rahmen für ein „gesamtösterreichisches Qualitätssystem“ darstellen (Bundesqualitätsrichtlinien, „Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen“). Zweitgenanntes Gesetz regelt die Datensicherheit für den elektronischen Verkehr mit Gesundheitsdaten sowie ein entsprechendes Informationsmanagement. Letztlich soll das Nahtstellenmanagement verbessert, Doppeluntersuchungen vermieden werden etc. Im Rahmen der Gesundheitstelematik bzw. e-Health wird derzeit ELGA, der elektronische Gesundheitsakt, im Rahmen einer Machbarkeitsstudie geprüft. Für die Finanzierung spezieller Projekte durch die Bundesgesundheitsagentur stehen jährlich 2,5 Millionen Euro zur Verfügung, für das Transplantationswesen jährlich 2,9 Millionen Euro, für Vorsorgeprogramme 2,5 Millionen Euro; epidemiologische Auswirkungen bestehender und zukünftige Vorsorgemaßnahmen im Gesundheitswesen sollen gemeinsam analysiert und evaluiert werden.

Reformüberlegungen der Wirtschaftskammer Österreich Optimale und qualitätsgesicherte Behandlung: Behandlungspfad und Disease Management – Steuerung statt Beliebigkeit Im hochwertigen österreichischen Gesundheitssystem fehlen weitgehend Steuerungselemente im Sinne von Anreizen für wirtschaftliches Verhalten der Anspruchsberechtigten und der Leistungserbringer. Gegenwärtig handelt es sich also um ein weitgehend beliebiges, ungesteuertes System, in dem der Patient alle verschiedenen Versorgungsebenen in Anspruch nehmen kann. Mit seinen Beschwerden kann sich der Patient selbst therapieren (z. B. via Internet), eine Apotheke, einen Allgemeinmediziner, einen Facharzt, ein Ambulatorium oder eine Spitalsambulanz aufsuchen oder sich in ein Spital einweisen lassen. Die teuerste Versorgungsebene (Spital) wird zu mehr als 50 % ohne ärztliche Zuweisung aufgesucht. Überversorgungen, viele überflüssige diagnostische und therapeutische Leistungen (je nach Fachbereich bis zu 40 %) und unökonomische Vorgangsweisen sind systemimmanent. Viele teure Spitalsaufenthalte wären vermeidbar oder zumindest tagesklinisch lösbar. Mangelnde Qualitätssicherung und fehlende Koordination an den Schnittstellen der Versorgungsebenen führen zu Mehrfachuntersuchungen und

Rezeption aus der Sicht eines Politikers

Mehrfachbefundungen. Patienten werden ineffizient überwiesen (Mehrfach- und Rücküberweisungen). Notwendig wäre daher ein „Gesundheitsbegleiter“ oder „Navigator“ im System, der eine zielgerichtete Behandlung und Therapie sicherstellt. Ein richtungsweisender Ansatz ist der gesteuerte Eintritt in das Gesundheitssystem und in der entsprechenden Wegbegleitung des Patienten mit Hilfe eines „Behandlungspfades“ (Managed-Care-Modell). Das Managed-Care-Modell ist ein integratives Konzept, unter dem alle Elemente zur optimalen Behandlung einer Krankheit unter Beachtung medizinischer und ökonomischer Gesichtspunkte subsumiert werden. Als ganzheitliches Instrument zur Steuerung der Behandlung und Betreuung von Patienten begleitet es diesen über den gesamten Krankheitszyklus hinweg, angefangen von der Prävention über die Therapie bis zur Nachbetreuung. Grundsätzlich ist der praktische Arzt (Hausarzt) der erste Ansprechpartner für die Patienten. In Ergänzung bzw. als Vorstufe zum Arzt könnten auch Apotheken als lokale Gesundheitsstation diese Aufgabe zum Teil übernehmen. Aufgrund von wissenschaftlichen Leitlinien (Evidenced Based Medicine – EBM) eines unabhängigen Instituts für Qualitätssicherung soll dann der weitere Behandlungsweg festgelegt werden. Beispiele für Disease Management: ▬ Für Schlaganfallpatienten bestünde der vorgegebene Behandlungspfad im Rahmen eines Case Managements als Pilotprojekt in der Trias 1. Transport zu „stroke units“, 2. Spitalsbehandlung und 3. Anschlussheilverfahren. ▬ Disease Management Programme bei Diabetes. Ein wesentliches Effizienzpotential im österreichischen Gesundheitssystem liegt daher im gezielten Einsatz von Steuerungsinstrumenten: Gatekeeper-/Hausarztmodell als Steuerungsinstrument. Die Versicherten verpflichten sich, ihre gesamte medizinische Versorgung über einen Hausarzt koordinieren zu lassen. Bei Behandlungen bei einem Facharzt oder in einem Krankenhaus benötigen sie die Überweisung durch den selbst gewählten Hausarzt (Grundversorger), da die Behandlung sonst von der Versicherung nicht oder nur teilweise abgegolten wird. Leitlinien und Utilization Reviews als Steuerungsinstrument. Leitlinien sollen den Ärzten bei der Leistungser-

stellung helfen, indem sie ihnen geeignete, evidenzbasierte Behandlungswege aufzeigen. Der Schwerpunkt

127

14

der Kontrollen liegt in der Vermeidung vermeintlich unangemessener Leistungen. Case Management als Steuerungsinstrument. Grundlage des Case Management ist die Fallbearbeitung mit medizinischen Management-Methoden. Im Vordergrund steht das Einschätzen, Planen, Umsetzen, Koordinieren und Überwachen der Aktivitäten aller Betroffenen zur qualitätsvollen und kostensparenden Erbringung einer individuellen Leistung. Der CaseManager vermittelt zwischen den Klienten, den Leistungsanbietern und den Kostenträgern. Disease-Management als Steuerungsinstrument. Das Ziel von Disease-Management-Programmen ist in erster Linie eine Qualitätssteigerung der ärztlichen Versorgung bei optimaler Nutzung knapper Ressourcen. Entsprechend des Minimum-Maximum-Prinzips soll jene Vorgehensweise identifiziert werden, mit der ein bestimmtes Behandlungsergebnis mit den geringsten Kosten bzw. bei gegebenen Kosten das bestmögliche Behandlungsergebnis erreicht wird. Die Versorgung chronisch Kranker ist durch einen vergleichsweise hohen Ressourcenverbrauch gekennzeichnet. Charakteristisch sind darüber hinaus die Interdependenzen der Versorgungsansätze und die Komplexität des Versorgungsgeschehens. So erfordert die Versorgung chronisch Kranker eine sektorenübergreifende Vernetzung von Diagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation. Durch dieses Zusammenspiel wird die Versorgung chronisch Kranker besonders anfällig für das Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung. Daher sollten insbesondere folgende Maßnahmen ergriffen werden, um entsprechenden Defiziten Rechnung zu tragen: ▬ Aufbau sektorenübergreifender, interdisziplinärer und flexibler Versorgungsstrukturen ▬ Formulierung evidenzbasierter Versorgungsinhalte unter besonderer Berücksichtigung von risikoadaptierter Prävention sowie von Schulung, Information und Partizipation des Patienten ▬ Schaffung von Rahmenbedingungen, die chronisch Kranke nicht mehr zu „schlechten Risiken“ werden lassen

Qualitätsmanagement für Leistungsanbieter (Qualitätswettbewerb) Das österreichische Gesundheitswesen weist eine hervorragende Qualität auf. Diese Qualität gilt es jedoch – auch angesichts des medizinischen Fortschritts

128

14

Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

– durch Wettbewerb zu sichern bzw. zu optimieren. Es sollen Rahmenbedingungen geschaffen werden, die einen fairen Wettbewerb zwischen Leistungsanbietern zulassen. Leistungsanbieter sollen ein Qualitätsmanagement installieren, das Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität umfasst. Erst wenn Leistungsanbieter Qualitätsmanagement betreiben, wird der notwendige Vergleich zwischen verschiedenen Einrichtungen ermöglicht, der wiederum Impuls zur Qualitätsverbesserung ist. Dazu müssen aber Instrumente zur Erfassung der Prozess-, Struktur- und Leistungsqualität verwendet werden. Ein geeignetes Instrument sind z. B. die bereits angeführten Behandlungspfade, durch deren Verwendung Abweichungen sichtbar gemacht werden können (Überprüfung v. a. der Prozessqualität). Für die Patienten wiederum führt ein Rating zu mehr Transparenz. Damit sich der Patient im Vorfeld eine klare Vorstellung über die Erfolgsaussicht machen kann, muss er allerdings Zugang zu den relevanten Informationen bekommen. Es soll eine Steuerung dahingehend erfolgen, dass die jeweilige (spezifische) Leistung künftig dort erbracht wird, wo sie am effizientesten und effektivsten durchgeführt werden kann. Dazu bedarf es aber eines gerechten Ratings: Es dürfen jeweils nur Krankenhäuser mit vergleichbarem Patientenklientel (betreffend den durchschnittlichen Erkrankungsgrad) und vergleichbarer technischer Ausstattung miteinander verglichen werden. Neben dem Umfang und der Häufigkeit von Leistungen, die von bestimmten Personen bzw. von einem bestimmten Team erbracht werden, ist vor allem die Fehlerquote bzw. die Komplikationsrate eine Messgröße. Wichtig ist, dass sowohl gute aber auch mangelhafte Qualität auffällt und zu Konsequenzen führt. Die Einführung allfälliger Fehlerquoten bzw. Komplikationsraten in den medizinischen Bereich ist aus betriebswirtschaftlicher Sicht geboten; nur dadurch kann – wie auch in allen übrigen Berufsfeldern – die Qualität gesichert werden („Fehlermanagement“). Im Sinne der Patientenorientierung sowie eines verantwortungsvollen Umgangs mit öffentlichen Ressourcen sollten sich die Spitäler bzw. der medizinische Bereich künftig diesem Qualitätswettbewerb stellen. Dies ist auch deshalb wichtig, als die sich abzeichnende erhöhte Patientenmobilität in einem erweiterten Europa eine Zunahme der Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden medizinischen Dienstleistungen erwarten lässt. Spitäler werden somit künftig zu Schlüsselfaktoren im Wettbewerb um den Gesundheitsstandort.

Kosten- und Qualitätsvergleiche zwischen den Sozialversicherungsträgern steigern die Effizienz: Zielerreichung soll belohnt werden Zwischen den Sozialversicherungsträgern bestehen erhebliche Unterschiede in der Effizienz. Diese sollen zunächst transparent veröffentlicht werden, indem Kosten und Qualität verglichen werden z. B. Kopfquoten für ärztliche Hilfe, Arzneimittel etc. Erst dadurch wird für die einzelnen Sozialversicherungsträger eine Standortbestimmung möglich. Gleichzeitig ist der Grundstein für ein Benchmarking-System, das einen effizienten Mitteleinsatz fördern soll, gelegt. Mit einem derart transparenten System und betriebswirtschaftlichen Ansätzen können sinnvolle Strategien in den einzelnen Sozialversicherungsträgern entwickelt werden, die Ineffizienzen vermeiden helfen. Der Anreiz für effizientes Wirtschaften kann darüber hinaus noch gesteigert werden, indem ein BonusSystem eingeführt wird. Werden Ziele nicht erreicht, sollen Maßnahmen für eine Verbesserung der Performance durchgeführt werden. Zusätzlich könnte auch ein eigener Zielerreichungstopf für alle Sozialversicherungsträger verfassungskonform eingerichtet werden.

Fehlzeiten managen – Gesundheit fördern – Krankenstände abbauen Die Kosten für krankheitsbedingte Ausfallszeiten für Betriebe sind enorm. Fehlzeiten verursachen den Betrieben, aber auch der gesamten Volkswirtschaft erhebliche Kosten, die derzeit nur geschätzt werden können: Die direkten Kosten (durch die Entgeltfortzahlung für Dienstnehmer) betragen ca. 1,4 Mrd. Euro, die indirekten (durch Aufnahme, Umschulung und Bezahlung von Ersatzarbeitskräften sowie Umorganisation einzelner Abteilungen, Anordnung von Mehr- bzw. Überstundenarbeit oder auch Rückgang der Produktion aufgrund der niedrigeren Zahl der verfügbaren Arbeitskräfte) bis zu 5,6 Mrd. Euro. Die volkswirtschaftlichen Kosten liegen beispielsweise in der Krankenbehandlung durch die Kranken- und Unfallversicherung, beim Krankengeld sowie auch in der Pensionsversicherung durch Invaliditätspensionen, zusätzlich bewirkt der Rückgang der betrieblichen Produktivität weitere volkwirtschaftliche Verluste. Im deutschen Fehlzeitenreport 2002 sind die tatsächlichen, wissenschaftlich fundierten Kosten der

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Rezeption aus der Sicht eines Politikers

Fehlzeiten für Betriebe mit 70 Mrd. Euro ausgewiesen. Für Österreich gibt es bis dato keine wissenschaftliche Analyse von Fehlzeiten, sodass nun erstmals ein Fehlzeitenreport im Auftrag der Wirtschaftskammer Österreich durch das Wifo erstellt wird, um auch für Österreich wissenschaftlich fundiertes Zahlenmaterial zu erhalten, sowie aufgrund einer Strukturund Ursachenanalyse auch Strategien zur Vermeidung von krankheitsbedingten Fehlzeiten zu entwickeln.

Ausbau der Betrieblichen Gesundheitsförderung (BGF) auch in KMU In den letzten zehn Jahren konnte sich das Konzept der Betrieblichen Gesundheitsförderung als wichtiger Beitrag zur Entwicklung „gesunder“ Unternehmen etablieren. Die hohen Kosten für krankheitsbedingte Ausfallszeiten sowie die demographische Entwicklung bewirkten bei vielen Betrieben ein Umdenken hin zu mehr Prävention. Die bisherigen Erfahrungen aus der Praxis basieren jedoch zu einem Großteil auf den Erfahrungen von Großbetrieben, insbesondere Produktionsunternehmen. Der hohe Anteil an KMU in Österreich verlangt jedoch gezielte Ansätze für die Umsetzung von Betrieblicher Gesundheitsförderung in KMU. Der Fonds Gesundes Österreich (bundesweite Fördereinrichtung für Gesundheitsförderung auf Basis des Gesundheitsförderungsgesetzes) setzte aus diesem Grund einen Schwerpunkt im Bereich der BGF in KMU. Das Modelprojekt „WEG“ (Wirtschaftlicher Erfolgsfaktor Gesundheit) unter Beteiligung der Wirtschaftskammer Oberösterreich wurde mit dem Ziel der Entwicklung praxisnaher Umsetzungsmodule im Bereich der BGF für KMU ins Leben gerufen. Auch die WKÖ widmete sich dem Thema Gesundheitsförderung in KMU mit einer Sonderstudie zum Thema „Gesund durchs Arbeitsleben – Empfehlungen für eine zukunfts- und alternsorientierte Betriebliche Gesundheitsförderung in kleinen und mittleren Unternehmen (erschienen 2004).

14

Auf Initiative der WKÖ entstand unter Einbindung aller Sozialpartner jüngst die Service- und Informationsseite www.arbeitundgesundheit.at, die Antworten und Lösungen auf viele Fragen zum Thema Arbeit und Gesundheit liefert und somit KMU motivieren möchte, BGF im Betrieb zu etablieren.

Resümee Die Gesundheitsreform 2005 als Organisationsreform soll helfen, die hohe Qualität des österreichischen Gesundheitssystems zu sichern und gleichzeitig die Gesundheitsausgaben einzudämmen. Im Mittelpunkt stehen die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung und der Spitäler. Ein effizienter Mitteleinsatz in diesen Bereichen kann die Einsparung eines erheblichen Finanzvolumens bewirken. Um eine bessere Abstimmung in Planung und Steuerung des Gesundheitswesens zu erreichen, wurden die Bundesgesundheitsagentur und neun Landesgesundheitsfonds eingerichtet, die durch verschiedene Qualitätssicherungsprojekte und Modellversuche eine regional ausgeglichene Versorgung sicherstellen, Maßnahmen zur Senkung von Verwaltungskosten setzen und neue Organisationsformen in Krankenanstalten, wie Tages- oder Wochenkliniken einführen sollen. Die WKÖ sieht in Anreizen zu wirtschaftlichem Verhalten der Anspruchsberechtigten und der Leistungserbringer – durchaus auch durch Einführung von Wettbewerbselementen – eine Möglichkeit, das Gesamtsystem effizienter zu gestalten. Dies ist notwendig, damit die hervorragende Qualität unseres Gesundheitssystems auf lange Sicht gewahrt bleibt. Neben diesen Maßnahmen zur Reformierung des Gesundheitssystems ist für die WKÖ der Ausbau der betrieblichen Gesundheitsförderung ein besonders wichtiges Vorhaben. Die Entwicklung „gesunder“ Unternehmen bewirkt auf lange Sicht eine deutliche Reduzierung der krankheitsbedingten Ausfallzeiten.

130

Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Die Konsequenzen

14

Das Paradigma der Medizin im 21. Jahrhundert wurde in diesem Band bereits von herausragenden Persönlichkeiten ganz unterschiedlichster, scheinbar sogar gegensätzlicher Fachrichtungen und Berufsgruppen beleuchtet. Von der Industrie bis hin zur Philosophie, vom Juristen bis hin zum Theologen, aus dem Blickwinkel des Mediziners, im Speziellen des Psychiaters und des Neurophysiologen, ja sogar aus Sicht des Politikers oder der Ästhetik, also auch aus der Betrachtungsweise des Künstlers. In dieser Abhandlung sollen nun die Konsequenzen, die sich aus dem Paradigma der Medizin des 21. Jahrhunderts ergeben aus der Sicht eines Alt-Dekans der Münchner Medizinischen Fakultät dargestellt werden. Eine wesentliche Schwierigkeit liegt hierbei bereits in den Bedeutungen und damit den sprachlichen Anwendungen des griechischen Bergriffs „Paradigma“. Dieser Begriff wird in verschiedenen Bereichen von Philosophie und Wissenschaften ganz unterschiedlich gedeutet und verwendet (Microsoft® Encarta® Enzyklopädie 2005). In der klassischen bzw. traditionellen Metaphysik bedeutet er das Urbild, auf das sich die innerweltlichen Abbilder beziehen. In der Linguistik versteht man unter „Paradigma” ein Flexionsmuster, nach dem Wörter einer bestimmten Klasse dekliniert oder konjugiert werden aber auch eine austauschbare sprachliche Einheit innerhalb eines größeren, teils allgemeinen Kontextes. Nach wissenschaftsgeschichtlichem Ansatz bedeutet Paradigma eine zu einer ganz bestimmten Zeit vorherrschende und vor allem auch Erkenntnis leitende Orientierung oder Forschungsmethode. So bezeichnete bereits GEORG CHRISTOPH LICHTENBERG das kopernikanische System als „Paradigma, nach welchem man alle übrigen Entdeckungen deklinieren sollte”. Geschichtliche und aktuelle Entdeckungen bzw. Erkenntnisse sind demnach also immer durch die jeweils gültigen Paradigmen bedingt. Neue Entdeckungen und Erkenntnisse, die sich nach dem vorherrschenden Paradigma nicht erklären bzw. verstehen lassen, müssen zu einem Paradigmenwechsel bzw. zu einer wissenschaftlichen Revolution, führen. Als Konsequenz eines Paradigmenwechsels werden die Grundvoraussetzungen einer Wissenschaft neu bestimmt. Die Medizin hat gerade in den letzten Jahrhunderten gleich mehrere revolutionäre Wandel, Paradigmenwechsel also, erfahren. Nachdem NICOLAUS KOPERNIKUS, GALILEO GALILEI und nicht zu vergessen

ISAAC NEWTON durch streng wissenschaftliches Vorgehen die moderne Naturwissenschaft in Europa mit begründet hatten, fanden diese Methoden im 18. Jahrhundert auch Einzug in die Medizin. Die Heilkunde wurde damit ein Fachgebiet der modernen naturwissenschaftlichen Forschung und erlebte so einen schier nicht enden wollenden Aufschwung. Die Medizin verabschiedete sich damit endgültig von der „Quacksalberei“, sie hielt triumphalen Einzug in die Universitäten weltweit. Im 18. Jahrhundert führte der britische Arzt WILLIAM CULLEN Krankheit zwar noch auf zu viel oder zu wenig Nervenenergie zurück, der Arzt JOHN BROWN aus Edinburgh lehrte noch, Krankheit entstehe lediglich durch Schwäche oder ungenügende Anregung des Organismus. Bereits im 19. Jahrhundert führten jedoch zahlreiche Entdeckungen zu großen Fortschritten in der Beschreibung, Diagnose und Therapie (konservativ und operativ) von vielen völlig unterschiedlichen Krankheiten, die in hohem Umfang noch in unsere heutige moderne Welt hinein strahlen. PASTEUR und der deutsche Arzt ROBERT KOCH begründeten z. B. die moderne Bakteriologie. Zunehmend erkannte man die tatsächlichen Ursachen von Krankheiten, die wohl wichtigste Grundvoraussetzung für eine spezifische und damit auch heilsame Therapie. Im 20. Jahrhundert konnten bereits viele Infektionskrankheiten mit Impfstoffen, Antibiotika und verbesserten Hygiene- und Lebensbedingungen bekämpft und auch besiegt werden. Selbst für viele Krebsformen wurden erfolgreiche, differenzierte konservative und chirurgische Behandlungsmethoden entwickelt. Besonders die Grundlagenforschung erlebte in der Medizin des 20. Jahrhunderts eine geradezu einzigartige Entwicklung. Es wurde aus der gegenseitigen Inspiration und Synergie unterschiedlicher Fachgebiete wie Chemie, Biologie, Physik, Radiologie, bis hin zur Informatik und den ersten Anfängen der Nanotechnologie – um nur einen Auszug zu nennen – ein besonders imponierender medizinischer Fortschritt erzielt. Man denke nur an die Entwicklung der modernen bildgebenden Verfahren wie der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie. Gerade die Chirurgie und unser Fachgebiet, die Anästhesiologie, konnten von den neuen wissenschaftlichen Methoden und Erkenntnissen in besonderer Weise profitieren und hierbei ihren speziellen Beitrag einbringen. So sind z. B. heutzutage Operationen möglich, die noch vor

Die Konsequenzen

wenigen Jahrzehnten schlichtweg absolut unvorstellbar waren, insbesondere die Transplantationsmedizin (Lunge, Leber, Niere, Pankreas, Darm etc.) und die minimal-invasive Chirurgie sind hier zu nennen. Generell waren Operationen noch im letzten Jahrhundert von oft unmenschlichen, heutzutage glücklicherweise kaum mehr erdenklichen Schmerzen begleitet. Im 20. Jahrhundert begann also nicht nur das Zeitalter der keimfreien, sondern mit der Entstehung der Anästhesiologie auch das der schmerzlosen Chirurgie, ja sogar der schmerzlosen Geburt. Zudem gab es in vielen weiteren Bereichen wichtige Entdeckungen, insbesondere im Hinblick auf die Vererbung von Eigenschaften sowie die chemischen und physikalischen Mechanismen der verschiedensten Gehirnfunktionen. Hervorragende Erkenntnisfortschritte traten insgesamt in den Neurowissenschaften ein, die eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten z. B. neurodegenerativer Erkrankungen, die eine wahre Volkskrankheit darstellen, in der nahen und unmittelbaren Zukunft erwarten lassen. Die Konsequenzen der jeweils neuen Erkenntnisse der letzten Jahrhunderte und der daraus resultierenden Paradigmenwechsel sind die teils epochalen Fortschritte der jeweiligen Zeit, sie strahlen noch in viele Bereiche unseres heutigen Lebens. Was sind nun aber jetzt die Konsequenzen des Paradigmas der Medizin im 21. Jahrhundert? Diese Konsequenzen sind für uns heutige Menschen elementar und ubiquitär, ja sie beeinflussen grundlegend das „moderne“ Menschsein der Gegenwart und Zukunft. Sie sind außerordentlich vielgestaltig und vielschichtig, denn es sind auch die Konsequenzen, die sich aus der modernen Wissenschaft des 21. Jahrhunderts überhaupt ergeben bzw. ergeben werden und können daher in einem einzigen Buchbeitrag keineswegs auch nur annähernd umfassend dargestellt werden. Die Konsequenz des wahrscheinlich wichtigsten Paradigmas der Medizin des 21. Jahrhunderts möchten wir an dieser Stelle aber näher beleuchten. Es ist die elementarste und grundlegendste Konsequenz überhaupt. Sie entspringt aus der (Weiter-)Entwicklung der modernen „Wissenschaft“ im 21. Jahrhundert selbst und betrifft die Evolution des Wissens, des Lehrens und Lernens, das „neues Wissen schaffen“. Im Folgenden betrachten wir also die Konsequenz des Paradigmas im Curriculum der Medizin des 21. Jahrhunderts. Um uns diesem Gebiet vorsichtig anzunähern, müssen wir zunächst eine ganz grundlegende Frage beantworten: Was wird durch Wissenschaft wirklich erschaffen?

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Aus der Wissenschaft entsteht neben vielfältigen Problembewältigungen noch viel mehr. So hat ALBERT EINSTEIN einmal gesagt: „Ich glaube allen Ernstes, dass man den Menschen am besten dient, in dem man sie mit einer edlen Sache beschäftigt und dadurch indirekt veredelt. Dies gilt in erster Linie von den bedeutenden Künstlern, in zweiter Linie aber auch von den Forschern. Es ist richtig, dass die Ergebnisse der Forschung den Menschen nicht veredeln und bereichern, wohl aber das Streben nach dem Verstehen, die produktive und rezeptive geistige Arbeit ist.“ Man kann mit unseren Worten hinzufügen: Dieses Streben nach dem Verstehen ist vielen Menschen eigen und die wahre Motivation für eine Wissensvermehrung. Einschränkend müssen wir jedoch die Einsicht gewinnen, dass durch mehr Wissen auch neue Probleme geschaffen werden, unerschlossene Wissensbereiche sichtbar werden. Die Mehrung von Wissen öffnet uns Türen zu mehr Erkenntnis. Dies ist jedoch verbunden mit einer wichtigen Folge, um nicht zu sagen Konsequenz: ▬ Öffnen wir eine Tür und treten ein in einen Raum neuen Wissens, so stehen wir wieder vor geschlossenen Türen zu unbekannten Wissensbereichen, zu neuen Problemen. Neues Wissen zu schaffen heißt, zu erkennen, dass unerschlossene Wissensbereiche auf uns warten – das wird auch in Zukunft so sein. Ein Grund dafür, mit den Problemen der Welt, der Medizin, mit unseren eigenen Problemen nicht zurechtzukommen, ist ein falsches oder besser ein zu eingeschränktes Wissen über das Wissen selbst. Nicht nur in der Vergangenheit, gerade auch heute noch, in der Gegenwart also, verlassen wir Menschen uns viel zu sehr auf nur einen Teil dessen, was Wissen umfasst. Wir beschäftigen uns nämlich oft ausschließlich mit dem begrifflichen, expliziten und rationalen Wissen. Dementsprechend liegt es inzwischen in einem unglaublichen Umfang vor. Es wird auch als Weltwissen bezeichnet. Dagegen ist das explizite Wissen eines einzelnen Menschen verschwindend klein und der Abstand zwischen dem Weltwissen und dem Wissen jedes einzelnen wird immer größer. Es gibt, folgen wir der Strukturierung des Wissens durch ERNST PÖPPEL, den Medizinpsychologen unserer Fakultät, jedoch zwei andere Formen des Wissens, nämlich ▬ das implizite oder Handlungswissen und ▬ letztendlich das bildliche oder auch Anschauungswissen.

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Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

Diese drei Formen des Wissens sind uns Menschen geschenkt, individuell, in unterschiedlicher Ausprägung. Sie sind von den Verarbeitungsprinzipien der Sinnessysteme unseres Gehirns vorgegeben. Sie stellen das „Netzwerk“ unseres Gehirns dar und sind so grundlegend, dass eine Wissensgesellschaft eine Wissenswelt (und dazu gehört die Medizin) nur dann entstehen und sich entwickeln lassen kann, wenn die Menschen dieser Welt, ihr Wissenspotential dreifach gestalten, also als explizites, implizites und als bildliches Wissen. Das Lehren und Lernen muss dieses Phänomen gestaltend berücksichtigen. Lassen Sie uns diese drei Wissensformen etwas näher erläutern. Explizites Wissen ist nicht mehr und nicht weniger als Information, allerdings mit Bedeutung. Und wenn man davon spricht, dass das Wissen in der Medizin sich alle vier Jahre verdoppeln würde, dann meint man fälschlicherweise die Informationsmenge und nicht die Mehrung der Information mit Bedeutung – dies entwickelt sich deutlich langsamer. Explizites Wissen, wenn man es vergessen hat, kann man sich wieder holen. Denn es ist katalogisiert, abgelegt in Büchern, es ist verfügbar in Bibliotheken, es kreist im Internet um die Welt und ist jedermann nahezu jederzeit verfügbar. Es ist ohne Frage jenes Wissen, das uns in unserer Neuzeit dominiert, den Fortschritt bedeutet, und das manche als das eigentliche Wissen ansehen. Dieses Wissen wird durch Lernen erworben. Und ist die Grundlage tatsächlich dafür, dass sich das Antlitz der naturwissenschaftlich orientierten Medizin derart dramatisch verändert hat. Denken wir an den Fortschritt in den Wissenschaften allgemein, in den Informations- und Technikwissenschaften im Besonderen. Man benötigt jedoch weit mehr als explizites Wissen, um auch im 21. Jahrhundert Arzt sein zu können! Die zweite Form des Wissens ist implizit. Und dieses Wissen bezieht sich auf unser Können, auf unsere Handlungen, die wir nicht rational erklären können. Der Unterschied zwischen explizitem und implizitem Wissen lässt sich an der klassischen Frage des Augustinus verdeutlichen. Und prüfen Sie sich jetzt selbst, geehrter Leser, wenn wir seine Frage an Sie stellen: Was also ist Zeit? ▬ Wenn mich niemand danach fragt, weiß ich es. ▬ Will ich einem Fragenden es erklären, weiß ich es nicht. ERNST PÖPPEL erklärt dies so: AUGUSTINUS verwendet das Wort Wissen in zwei Bedeutungen. Nämlich zuerst

als implizites Wissen. „Wenn mich niemand danach fragt, weiß ich es“. Und dann als explizites Wissen. „Will ich einem Fragenden es erklären, weiß ich es nicht.“ Ungefragt und ungesagt, weiß man Bescheid. Mit klärenden Worten verwirrt man sich, man kann es nicht ausdrücken. Doch implizites Wissen ist auch Wissen, wie man ein Musikinstrument spielt oder wie man einen Tennisaufschlag beherrscht. Nie können wir genau beschreiben, wie wir dies im Einzelnen machen, darüber denken wir meist gar nicht nach. Erst im Rückblick werden uns diese Handlungsabläufe bewusst. Auch Intuition, nur um ein weiteres Beispiel zu nennen, gehört zum impliziten Wissen. Ohne dieses Wissen können Künstler, Wissenschaftler, Handwerker, Politiker, gerade auch Ärzte, nicht wirken und wenig erreichen. Dieses intuitive Wissen garantiert geradezu die Individualität jedes einzelnen Menschen. Auch wenn z. B. WOLFGANG AMADEUS MOZART geklont worden wäre, wäre keineswegs gesichert, dass dieser Klon heute der gleiche Virtuose und geniale Komponist wäre wie das Original. Vielleicht wäre er bei anderen Eltern, anderem gesellschaftlichem Kontext und anderer Förderung heute ein mittelklassiger Rennfahrer, ein unbekannter Musiklehrer oder eher wäre ein – zwar schillernder – Popstar zu erwarten, dessen wahres Können und Potential, das ja in der Schaffung epochaler klassischer Musik lag, in der heutigen Zeit mit all ihren medialen Ablenkungen wohl nie zum Vorschein käme. Intuition kennzeichnet also den Experten, den Künstler wie auch den Arzt, der ohne Reflexion, aber dennoch richtig „aus dem Bauch heraus“ handelt. Man sieht einen Patienten, kennt keinen Messwert und weiß doch, dass dieser Patient kritisch krank ist. Dies zu erkennen kann man dann besonders gut, wenn die dritte Form des Wissens hinzukommt, das bildliche Wissen, das auch Anschauungserinnerungswissen genannt werden kann. Gemeinsam mit dem impliziten Wissen bildet das bildliche Wissen auch die Erfahrung. Medizin ist in hohem Maße eine Erfahrungsheilkunde. Dieses Anschauungs-, Erinnerungs-, Erfahrungswissen basiert auf der Tatsache, dass sich die Welt, auch die Welt der Medizin, dass sich die Patienten, uns bildlich darstellen. Unser Gehirn unterliegt einem Zwang, gestaltend zu wirken. Unser „Erleben“ wird immer entsprechend unserer Erfahrung „eingefärbt“, was wir sehen und wie wir erinnern. Die Menschen und die Ärzte sehen, erinnern immer etwas gemeinsames, aber dann doch Unterschiedliches, Individuelles, Persönliches. Je mehr sie sehen, je mehr sie

Die Konsequenzen

erinnern, je mehr Intuition hinzukommt, umso besser können sie Diagnosen stellen und therapeutische Konzepte entwickeln. Dieses Wissen trägt, ja entwickelt die Persönlichkeit des Menschen. Ihr gegenwärtiges Erleben bei der Lektüre dieses Textes ist Ausdruck auch Ihres bildlichen Wissens. Sie werden sich an diesen Tag erinnern, aber jeder Leser wird ihn etwas anders sehen, da jeder ihn auch etwas anders „erlebt“ hat. Jedes Gehirn „bildet“ sein eigenes, individuelles persönliches Wissen. In der Medizin jedoch sollen viele Generationen von Studenten im Frontalunterricht überwiegend zwar rationales, aber auch abstraktes Wissen eingetrichtert bekommen. Das ist das Pauken und das ist der Nürnberger-Trichter, man nennt dies auch „Wissenstransport“. Der Fehler in der Vergangenheit war, dass eben allein explizites Wissen geprüft und damit zum Maß der Qualität der Prüflinge erhoben wurde. Dabei hatte die Vermittlung von abstraktem Buchwissen kaum Bezug zum realen Alltag, es wurde auch nicht in einen persönlichen oder bildlichen Kontext eingebunden. Der Lernende blieb in einer passiv rezeptiven Position, er wurde vom Lehrer geradezu dominiert. Das bedeutet aber auch gleichzeitig, dass bei dieser Art der Wissensvermittlung die größte Menge menschlichen Wissens, nämlich das implizite, bildliche Wissen, unberücksichtigt geblieben ist. Ist das der Arzt der Zukunft, den wir uns wünschen? Ist das der Arzt, den sich der Patient wünscht? Fehlt hier nicht ein wichtiger Aspekt? Ja, denn das implizite Wissen und auch das bildliche Wissen werden dabei viel zu wenig berücksichtigt und angemessen gefördert. Sie sind im höchsten Maße subjektiv. So ist die sinnliche Wahrnehmung etwas vollkommen eigenes, es ist immer nur unsere eigene Wahrnehmung. Man kann auch sagen, das explizite Wissen ist das Objektive an unserem Wissen. Alle anderen Wissensformen sind subjektiv und machen aus unserem Wissen etwas ganz Persönliches. Jede der drei Formen des Wissens ist also wesentlich – und keine Form des Wissens kann für sich alleine stehen. Nur explizites, begriffliches Wissen ist unfruchtbar. Nur implizites, intuitives Wissen oder auch nur bildliches Wissen ist ziellos und unverbindlich. Bei der Wissensvermittlung im 21. Jahrhundert, wahrscheinlich generell bei der Wissensvermittlung in Zukunft, dürfen wir also auf keinen der drei Teile des Wissens verzichten. In der Lehre gibt es deshalb schon lange Zeit einen grundlegenden Wandel, einen tatsächlichen Paradigmenwechsel also, der aber leider

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erst jetzt wirklich Einzug hält in die Medizin: nämlich die Hinwendung zur konstruktivistischen Lehrund Lerntheorie. Der Lernende muss zu Aktivität und Eigenverantwortung motiviert werden und das lebenslang. Neues Wissen muss mit sinnvollen Kontexten und relevanten Handlungen verknüpft werden. Wir müssen uns bewegen vom Primat der Instruktion zum Primat der Konstruktion. Der Lehrer darf nicht mehr der didaktische Anführer, sondern er muss Teil einer Lehrvermittlung im Team sein. Er muss Vorbild und gleichzeitig Mitspieler sein. Wir müssen uns vom traditionellen Unterricht, geprägt durch den Frontalunterricht, hinbewegen zum so genannten Hybridkonzept. Damit lassen sich auch Ärzte – man kann fast sagen – „konstruieren“, wie sie sich unsere Patienten nur wünschen können. Diese Ärzte verfügen neben umfassendem explizitem Wissen auch über Können, Intuition und, durch das Lernen in individuellen – sprich persönlichen – Kontexten, über weitaus mehr Einfühlungsvermögen und „Mitgefühl!“. Dies zu verwirklichen ist nicht nur eine Herausforderung, es ist die elementare Konsequenz des wahrscheinlich wichtigsten Paradigmas der Medizin im 21. Jahrhundert. Die konstruktivistische Lehr- und Lernmethode wird die Medizin im 21. Jahrhundert maßgebend beeinflussen, sie wirkt ein auf Lehrer und Schüler gleichermaßen. Die Schüler von heute sind natürlich die Lehrer von morgen, ihre persönlichen Erfahrungen werden unabdingbar zu einer weiteren Verbesserung der Lehre der Zukunft führen. Die moderne Lehr- und Lerntheorie wirkt schon heute, sie ist keineswegs mehr lediglich eine schöne Theorie oder gar Vision für die Zukunft. Sie wird bereits aktiv umgesetzt im problemorientierten Lehren z. B. in Fallbasierten Kursen und Tutorien. Die Studenten lernen heute längst nicht mehr nur abstraktes Lehrbuchwissen in tabellarischer Form, sie lernen an Schicksalen von Patienten, an konkreten, wirklichen und damit nicht nur lebensnahen, sondern sogar lebensechten Fällen. Es sind also weit mehr als nur sog. „Fälle“, es sind fühlbare Schicksale von Menschen in individuellen Kontexten, die die Studenten deshalb nicht nur rational, sondern auch emotional, also explizit und implizit, ansprechen, ja sogar persönlich betreffen. So entsteht ein rationales, also explizites Wissen und gleichzeitig sowohl ein implizites, als auch ein bildliches Wissen. Diese neue konstruktivistische Lehr- und Lernmethode ist an der medizinischen Fakultät der Ludwig-Maximilians-Universität München in Form des „Medizinischen Curriculums München; MECUM“ für die gesamte studentische Lehre konsequent

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Rezeptionen in interdisziplinärer Sicht

umgesetzt worden, und viele weitere Universitäten weltweit haben sich dieser Methode bereits angeschlossen. Die Studenten lernen damit vielerorts nicht mehr in großen Hörsälen, in oft geradezu anonym wirkenden Veranstaltungen bei denen sie nicht selten zu hunderten anwesend sein mussten. Die heutigen Medizinstudenten lernen in Kleinund Kleinstgruppen direkt am Patienten, begleitet von einem Lehrer, der sich als ihr jederzeit für sie persönlich ansprechbarer, fast berührbarer, Partner versteht. Abstraktes rationales Wissen wird so ganz natürlich tradiert mit den persönlichen Erfahrungen des Patienten und den persönlichen Erfahrungen des Lehrenden. Dies können die Studenten viel leichter und in viel größerem Umfang aufnehmen. Aber nicht

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nur das, die Lernenden reflektieren in dieser Situation und Umgebung übermitteltes Wissen sofort. Damit wird das ganz persönliche Wissen der Studenten gestaltet, die Studenten machen sich dieses Wissen im wahrsten Sinne des Wortes zu Eigen. Das Wissen der Ärzte im 21. Jahrhundert ist somit nicht nur größer, es ist auch viel nachhaltiger als das rein explizite Wissen, denn es ist das wirklich verinnerlichte, weil persönliche Wissen. Es bleibt den Ärzten für ihre Zukunft aber nicht nur erhalten, sie sind bestens trainiert, stetig ihr explizites und implizites Wissen zum Wohle der Patienten zu mehren. Dies ist die wohl wichtigste Konsequenz aus dem Paradigma im Curriculum der Medizin des 21. Jahrhunderts – mit dem in Zukunft Kompetenz bewirkt wird.

15 Epilog

Der Mensch ist mit seinem Leib, seiner Seele und seinem Geist der Welt ausgesetzt. Er lebt von gestern nach morgen, wird älter, wird krank und braucht Hilfe auf seinen Lebensweg ausgesetzt. Die Wurzeln der Medizin finden sich auch heute noch in sozusagen magischen, empirischen, naturwissenschaftlichen und kosmisch eschatologischen Komponenten und so erinnert sich die Medizin wieder der Philosophie und Theologie. Medizin wird dann wieder vom Arzt zur Kunst erhoben, wenn er die Einheit des Körpers, der Seele und des Geistes in seinem Tun mit einbezieht, seinem Patienten als Subjekt dient.

Medizin ist eine reine Kulturleistung im interdisziplinären Zusammenwirken der Naturwissenschaften, Theologie, Philosophie, den Künsten, Sozialwissenschaften, Wirtschaftswissenschaften, Rechtswissenschaften. Aber dem Arzt, der als Mensch die Not des leidenden Menschen in seinem Ganzen erkennt, wird die Medizin zur ärztlichen Kunst, zur Heilkunst dem Kranken dienen. Der Patient ist nur mit einer natürlichen Selbstverständlichkeit aus dem Wesen der Medizin heraus optimal versorgt.

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Literatur

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Sachregister

A Abschiednehmen 54 Abstraktion 104 Abtreibung 54, 76 Ageism 59 Altern 32 Alternativmedizin 26 Alterungsprozess 11, 105, 113 Aminosäuren 10, 85 Anamnese 33 Anästhesiologie 43 Anima  sensitiva 98  vegetativa 98 Animistik 74 Anschauungswissen 131 Antibiotika 42 Antipsychiatrie, politische und soziatrische 23 Apparatemedizin 54 Aristoteles 15 Arzt-Patient-Beziehung 4, 5, 26, 66, 89, 114 Arzt-Patient-Nukleus 4, 88, 90 Arztberuf im Wandel 6 Ästhetik 56, 65, 115 Astronomie 62 Atome 10 Atomismus 94 Aufklärung des Patienten 37, 107

Autoimmunerkrankung 104 Autonomie 58 B Ballonkatheter 42 Bedingungen, soziale 26 Behandlungsstrategie 40 Benchmarking-System 128 Berufsethos des Arztes 5 Beschwerden, psychosomatische 40 Betriebliche Gesundheitsförderung 129 Bewusstsein 13, 16 Bewusstwerdung 9 Biochemie 24 Biotechnik 23 Biotechnologie 86 Biowissenschaft 100, 113 Bologna-Prozess 119 Borromäischer Knoten 9 Brain-Mapping 102 Brain death 45 Bundesgesundheitsagentur 124 Bypass-Operation 42 C Caritas 77 Case Management, individuelles 87 Chirurgie 24, 31, 43 Clotoidea medicinae 4

Coma  dépassé 45  egressum 45, 46 Compliance 4, 42 Converging technologies 114 D Dekalog 52, 72 Demenz 60 Denken, binäres 19 Denkmodell  kausal-analytisches 21 Depression 31 Diagnosevermittlung 37 Diagnostik  erweiterte 34  invasive 34 Differentialtherapie 119 Disease Management 127 Dokumentationspflicht 107 Drei-Klassen-Medizin 81 Dualismus 19 Dyskrasie 78 E E-Health 62 Eingriff, kosmetischer 54 Emotion 16 Empirik 74, 76 Endoskopie 42

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Sachregister

Entemotionalisierung 24 Entwicklung, demographische 121 Entwürdigung des Menschen 58 Entzündungsherd, infektiöser 30 Epigenesis 95 Epigenetik 113 Erfahrung, menschliche 74 Erhaltungseingriff 105 Erleben, Leib-seelisches 102 Erregung, neuronale 15 Erstdiagnose 33 Ethik  der Unantastbarkeit des Lebens 46  in der Medizin 51 Ethikkommission 31, 108 Eugenik 49 Eukrasie 75, 94 Euthanasie 47, 49, 58, 76 Evidenced-based medicine 127 Evidenz, wissenschaftliche 69 Evolutionslehre 9 Existenzphilosophie 16 Experientia ordinata 94 Experiment 53, 54 F Facharztausbildung 68 Fehldiagnose 40 Fehlermanagement 128 Fehlverhalten, ärztliches 108 Fehlzeitenreport 128 Finanzierungsvolumen 110 Finanzmitteleinsatz 122 Forschung 90  industrielle 65  medizinische 31 Fortitudo 52 Fortschritt, medizinischer 53 Fortschrittsglauben 81, 92 Fraktaltheorie 18 Freiheit, individuelle 106 Freitod, würdiger 49 G Gatekeepermodell 127 Gebrechlichkeit 59 Gehirn 16, 103 Gehirnforschung 31 Geist 16, 103  individueller 17  schöpferischer 18

Gemeingeist 17 Gencode 85 Gendefekt 113 Genetik 113 Genkarte 62 Genom 24 Genomanalyse 38 Gentechnologie 32, 62, 63, 66, 85, 86, 89, 91 Geschichte der Medizin 63 Gesellschaftswissenschaft 63 Gesundheit 98  Definition 27 Gesundheitsausgaben 121, 122 Gesundheitsbegriff der WHO 106 Gesundheitsbewusstsein 28, 41, 72, 121 Gesundheitsbudget 110 Gesundheitserhaltung 90 Gesundheitsqualität 126 Gesundheitsreform 122 Gesundheitsstrukturplanung, integrierte 122 Gesundheitssystem 4, 30, 65, 70 Gesundheitstelematik 126 Gesundheitsvorsorge 83 Gesundheitswahn 28 Gesundheitswesen als Kostenfaktor 120 Gewebspathologie 95 Glaube 51 Globalisierung 27 Grundhaltung, ethische 27 Grundversorgung, medizinische 111, 127 H Haftung 108 Handeln, wirtschaftliches 109 Handlungswissen 131 Harmonie 98  innere 100 Hausarzt 65, 99, 127 Health-Maintenance Organisationen 88 Health-Management 5 Heileingriff 105 Heilkunde 66 Heilquelle 41 Heilungserfolg 4 Heilungsprozess 96 Hightech-Medizin 41

Hippokratischer Eid 75, 88 Hirnforschung 103 Hirnfunktionsstörung 104 Hirnstammreflex 46 Hirntod 45, 46 Hochleistungsmedizin 89, 91 Hospiz 72 Humanitas 77 Humanität 27, 102, 108 Humoralpathologie 94 Hybridkonzept 133 I Iatrochemie 94 Iatrophysik 94 Identität, narrative 100 Immunsystem 104 In-vitro-Fertilisation 54 Indikation, ärztliche 107 Individualanspruch auf Gesundheit 110 Individualität 60 Industrie 119 Informationstechnologie 62, 88, 113 Informationsverarbeitungsprozess 17 Innenperspektive des Menschen 16, 102 Integrität des Menschen 57 Interdisziplinarität 78, 114 Internist 24 Intuition 132 J Justitia 52 K Kardinaltugenden 52 Kardiologie 42 Kathetertechnologie 42 Klonen 102 Kognition 103 Kognostik 74, 76 Kommunikationsaustausch 88 Kompetenzzentrum 69 Komplementärmedizin 87, 89 Körper  anatomischer Aufbau 10  Entelechie 15  gesunder 11  Grundbausteine 10 Körperbewusstsein 72

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Sachregister

Körperwelt 15 Kortison 30 Kosmogonie 23, 66 Kosmos 19 Kosten-Nutzen-Analyse 4, 5, 58, 67, 82 Krankenkasse 70 Krankenpflege 41 Krankenversicherung 109, 121 Krankenversorgung 82 Krankheit  als Makel 28  als Strafe Gottes 6  autogene Ursache 29  Entstehungsursachen 11, 29  genetisch bedingte 29  humoralpathologische Ursache 29  Prädisposition 29  Symptome 30  Wertigkeit 3 Krankheitssymptom 29 Krankheitsverhalten 101 Kultur 74 Kulturgeschichte 63 Kunst  bildende 116  zeitgenössische 117 Kunstbegriff 116 Kunstorgan 55 L L‘homme machine 10 Lebensereignisse, belastende 26 Lebenserwartung  geschlechtsspezifische Unterschiede 12 Lebensführung, bewusste 90 Lebensgeschichte des Kranken 22 Lebensstil, gesunder 3 Lebensstilgestaltung 119 Lebenswillen 38 Leben als höchstes Gut 52 Lehr- und Lerntheorie 133 Leib-Seele-Problem 26 Leiberfahrung, innere 16 Leiden 97 Leistungen, überflüssige 111 Leistungsfähigkeit 3 Leistungsverschiebung 126 Lernen 132 Linderungseingriff 105 Logos 17 Logotherapie 25

M Makro- und Mikrokosmos 19, 66, 78 Managed-Care-Modell 5, 127 Maschinenparadigma 79, 82, 83 Massenphänomen 26 Materialismus, eliminativer 83 Medikalisierung 113 Medikogonie 66 Medizin  als Handlungssystem 21  als Kulturwissenschaft 100  Ethik 51  Forschung 31  ganzheitliche 26  geisteswissenschaftliche 22, 100  Interdisziplinarität 30  kultursensible 115  kulturwissenschaftliche Dimension 22  naturwissenschaftliche 100  regenerative 113  somatische 14  Spezialgebiete 10  Wissensvermittlung 67 Medizinstudium 68, 90 Medizintechnologie 41 Mensch als Körpermaschine 21 Menschenbild 21, 27, 99 Menschenkenntnis 107 Menschenwürde 57, 59, 60, 107 Minimum-Maximum-Prinzip 127 Misericordia 77 Modell, biopsychosoziales 25, 26, 101 Molekularbiologie 31, 61, 84, 91 Molekulargenetik 24, 61 Molekularmedizin 89 Moleküle 10 Mysterium fascinans 23 N Nächstenliebe 79 Nanotechnologie 61, 86 Narzissmus 11 Naturgesetze 100 Naturwissenschaft 61, 63, 91 Neoliberalismus 46 Neuroimaging 15 Neuropsychoimmunologie 29 Neurose 104 Neurowissenschaft 14, 16

O Organersatz, künstlicher 44 Organtransplantation 23, 44, 55, 91, 101 P Paracelsus 78 Paradigma  archaisches 74  der Antike 75  des Mittelalters 77  globales 85  mechanistisches 79  neues 89  neuzeitliches, cartesianisches 87  wissenschaftliches 93 Paradigmenwandel 71, 83 Pathogenese 119 Pathophysiologie 31 Patient, als Subjekt 89 Patient-Arzt-Nukleus 69, 89 Patientenchip 111 Patientenorganisation 72 Patientenverfügung 114 Patientenwürde 57 Persona 60 Persönlichkeitsfaktor 26 Pflegebedürftiger 59 Pflichtbehandlungssystem 109 Pharmacogenetics 85 Pharmaconomics 85 Pharmakologie 31 Philosophen-Interdisziplinarität 97 Philosophie 63, 65 Physiologie 31, 84 Physiotherapie 41 Physis 75 Pneuma 17 Positivismus 92, 95 Prädiktion 90 Probatoria 34 Psyche 13, 22 Psychiatrie 22, 24, 27, 100  biologische 104  wissenschaftliche 23 Psychoanalyse 22, 25 Psychoneuroimmunologie 87 Psychopharmaka 21 Psychosomatik 14, 89, 92 Psychotherapie 24 Public-Health-Bewegung 22, 101

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Sachregister

Q Qualitätskontrolle 70 Qualitätskriterien 70 Qualitätsmanagement 128 Qualitätssteigerung 127

Stammzellenforschung 32 Stent 42 Sterbebegleitung 49 Sterbehilfe, aktive 47, 48 Stress 104

R Rating 128 Rechtswissenschaft 64, 105 Recht auf Gesundheit 109, 112 Reformpool 124 Regenerationsfähigkeit der Zellen 13 Regresspolitik 64 Religion 52 Renaissance 80 Ressourcenmodell 22, 101 Restitutio ad integrum 39, 76

T Technikwissenschaft 100 Temperantia 52 Theologie 66, 96  therapeutische 97 Therapie  Abbruch 54  chirurgische 40  integrative 104  interventionelle 40, 42, 43  medikamentöse 42  nichtinvasive 40  operative 43 Therapiewahl 39 Thomas von Aquin 15 Tod  als Teil des Lebens 45  auf Verlangen 47 Todessehnsucht 48 Todesursache 12 Toleranz 60 Tötung auf Verlangen 48, 76 Transplantationsmedizin 46, 55, 131 Transzendenz 26 Trauma 26 Tugenden, theologische 53

S Säftelehre 94, 95 Säkularisierung 23 Salutogenese 28, 90 Sapientia 52 Schmerz 30  körperlicher 31  seelischer 31 Schmerztherapie 76 Schöpfergeist 18, 61 Schulmedizin 87, 114 Second Opinion 34 Seele 15, 16, 17 Seelenschmerz 14 Sinnfindung 25 Sinn des Lebens 74 Solidargemeinschaft 58, 65 Solidarität 27, 69, 102 Soma 10, 22 Sorgfaltspflicht 107 Sozialabbau 58 Sozialdarwinismus 46 Sozialpsychiater 24 Sozialversicherung 109 Sozialversicherungsträger 128 Spenderorgan 44, 55, 81 Spiritus 17 Sprachwissenschaft 63

U Überversorgung 126 Ultramedizin 89, 90, 112 Umfeld, soziales 27 Umwelteinfluss 26 Umweltwissenschaft 62 Unpatient 113 Utilization Review 127 V Verdachtsdiagnose 34, 37 Verfahren, bildgebende 62 Verhaltenskodex 53 Verhaltensnorm 104

Vernunftseele 15 Versicherungspflicht 70 Versorgungsebene 126 Versorgungskette, integrierte 87 Viersäftelehre 75 Volksmedizin 81 Volksseele 13 Vorklinikum 68 Vorsokratiker 94 Vorsorgeleistung, medizinische 111 Vorsorgeuntersuchung 13 W Wahrnehmung, sinnliche 133 Wellness-Industrie 41 Wellnesswelle 4, 72, 89 Weltraumforschung 63 Weltreligion 59 Weltverständnis 27 Weltwissen 131 Wert  der Gesundheit 3, 28  ethischer 53 Werteskala 52 Wesen des Menschen 18 Wettbewerb, freiheitlicher 109 Wirtschaftlichkeit 4 Wirtschaftswissenschaft 64 Wissen 131  explizites 132  implizites 132 Wissenschaft, historische 63 Wissenstransport 133 Wissensvermehrung 61 Wissensvermittlung 133 Würde der Abhängigkeit 59 Würde des Menschen 46 Z Zeitströmung 26 Zukunftsverantwortung 111 Zusatzversorgung 111 Zuwendung, persönliche 41 Zwangsversicherung 109 Zwei-Klassen-Medizin 65, 67, 81, 116, 120

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Bildquellennachweis       

Abb. 3: © bpk/Gemäldegalerie, Staatliche Museen zu Berlin. Foto: Jörg P. Anders Abb. 5: © akg-images Abb. 6: New York, MoMA, © akg-images, VG Bild-Kunst, Bonn 2006 Abb. 7: Salzburg, Museum der Moderne (mit freundlicher Genehmigung des Museums) Abb. 14: Florenz, Galleria degli Uffizi, © Paolo Tosi – ARTOTHEK Abb. 15: Wien, Kunsthistorisches Museum (mit freundlicher Genehmigung des Museums) Abb. 17: Credit: The Heart, facsimile of the Windsor book (pen and ink on paper) by da Vinci, Leonardo (1452–1519), © Bibliothèque des Arts Décoratifs, Paris, France/Archives Charmet/The Bridgeman Art Library Nationality