Odontología restauradora. Salud y estética [2º Edición] 9789500609104, 9789500605779

Dada la evolución rápida y constante de la ciencia los profesionales se encuentran con una impresionante cantidad de inf

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Odontología restauradora.  Salud y estética [2º Edición]
 9789500609104, 9789500605779

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Table of contents :
Portada
ÍNDICE
1 ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
2 LA CARIES
3 EXÁMENES CLÍNICOS
4 OCLUSIÓN
5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
6 AISLAMIENTO
7 SISTEMAS ADHESIVOS
8 MANEJO DENTINOPULPAR
9 MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS
10 RESTAURACIONES DE AMALGAMA
11 FUENTES DE LUZ
12 IONOMÉROS
13 BLANQUEAMIENTO DENTAL
14 RESTAURACIONES DIRECTAS POSTERIORES
15 PRINCIPIOS DE ESTÉTICA
16 RESTAURACIONES DIRECTAS EN ANTERIORES
17 CARILLA DE RESINA
18 UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL
19 HIPERSENSIBILIDAD Y LESIONES CERVICALES
20 MATERIALES INDIRECTOS
21 RESTAURACIONES INDIRECTAS POSTERIORES
22 LAMINADO CERÁMICO
23 DIENTES TRATADOS ENDODÓNCICAMENTE
24 FIBRAS DE REFUERZO
25 MANTENIMIENTO PERIÓDICO
ÍNDICE ANALÍTICO

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Nocchi Conceição

Odontología restauradora Salud y estética 2a EDICIÓN

Odontología restauradora Salud y estética

Odontología restauradora Salud y estética 2a EDICIÓN

Ewerton Nocchi Conceição

BUENOS AIRES - BOGOTÁ - CARACAS - MADRID - MÉXICO - PORTO ALEGRE e-mail: [email protected] www.medicapanamericana.com

Título del original en portugués DENTÍSTICA: Saúde e Estética 2 a ediçao. © 2007, Artmed Editora S.A. Brasil Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa 1a edición en formato digital Buenos Aires, enero de 2012 Traducción y revisión de EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A.C.F. Efectuada por los doctores Alberth David Correa Medina y Jorge Frydman Los editores han hecho todos los esfuerzos para localizar a los poseedores del cop yright del material fuente utilizado. Si inad vertidamente hubieran omitido alguno, con gusto harán los arreglos necesarios en la primera oportunidad que se les presente para tal f in. Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante. Tenga en cuenta que fotocopiarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nue vas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estándares aceptados en el momento de la publicación. Sin embar go, en vista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implicada en la preparación o la publicación de este trabajo, garantizan que la totalidad de la información aquí contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por l os resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores conf irmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se recomienda a los lectores r evisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en este libro sea correcta y que no se hayan producido cam bios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación cobra especial importancia con relación a fármacos nue vos o de uso infrecuente. Tapa: Gustavo Macri Ilustraciones esquemáticas computarizadas: Alexandre Severo Masotti

ESPAÑA Quintanapalla Nº 8, Planta 4 a (28050) - Madrid, España Tel.: (34-91) 1317821 / Fax: (34-91) 4570919 e-mail: [email protected] Visite nuestra página web: http://www.medicapanamericana.com ARGENTINA Marcelo T. de Alvear 2145 (C1122AAG) Buenos Aires, Argentina Tel.: (54-11) 4821-5520 / 2066 / F ax (54-11) 4821-1214 e-mail: [email protected] COLOMBIA Carrera 7a A Nº 69-19 - Bogotá D.C., Colombia Tel.: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / F ax: (57-1) 314-5015 / 345-0019 e-mail: [email protected]

MÉXICO Hegel Nº 141, 2° piso Colonia Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo - C .P. 11570 -México D.F. Tel.: (52-55) 5250-0664 / 5262-9470 / F ax: (52-55) 2624-2827 e-mail: [email protected] VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6 C Plaza Venezuela, Urbanización Los Caobos, Parroquia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto. Capital, Venezuela Tel.: (58-212) 793-2857/6906/5985/1666 Fax: (58-212) 793-5885 e-mail: [email protected]

ISBN: 978-950-06-0910-4 - Versión impresa ISBN: 978-950-06-0577-9 - Versión digital

Nocchi Conceição, Ewerton Odontología restauradora: salud y estética - 2 a ed. - Buenos Aires: Médica Panamericana, 2012. E-Book. ISBN 978-950-06-0577-9 1. Odontología. I. Título CDD 617.6

Hecho el depósito que dispone la le y 11.723. Todos los derechos reservados. Este libro o cualquiera de sus partes no podrán ser reproducidos ni archi vados en sistemas recuperables, ni transmitidos en ninguna forma o por ningún medio, ya sean mecánicos o electrónicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana S.A.C.F.

© 2008. EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A.C.F. Marcelo T. de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina

La versión electrónica de esta edición se publicó en el mes de enero de 2012

AUTORES

Ewerton Nocchi Conceição. Profesor Adjunto de la Cátedra de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Coordinador del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). Máster y doctor en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Miembro Titular de la Sociedad Brasilera de Odontología Estética (SBOE).

Alberto Magno Gonçalves. Especialista, Máster y doctor en Odontología Restauradora. Profesor de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal de Goiás (UFG). Alexandre Severo Masotti. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la Universidade Católica Pontificia do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doctorado en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la PUCRS. Álvaro Luis Kroeff Dillenburg – Especialización en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la Universidad Federal de Santa Catarina (UFSC). Maestría en Prótesis Dental por la Facultad de Odontología de la Universidade Luterana de Brasil (ULBRA). Doctorado en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la PUCRS. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Profesor del Curso de Actualización en Odontología Estética de la Asociación Brasileña de Odontología (ABO)/RS. Andréa Brito Conceição. Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la

UFRGS y Profesora del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster en Odontología Restauradora y Endodoncia por la Facultad de Odontología de la Universidade de Pernambuco (UPE). Doctora en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la UPE. Carlos Venturella Leite (in memorian). Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la Universidade de São Paulo (USP). Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Profesor del Curso de Máster en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la PUCRS. Clarissa Grassi Soares. Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la PUCRS. Doctoranda en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la PUCRS. Cynthia Miranda França. Especialista en Odontología Restauradora por la ABO/GO. Máster en láseres en Odontología por el Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN)/USP. Élio Mezzomo. Doctor en Prótesis Dental por la Facultad de Odontología de la USP. Fabiana Soares Grecca. Profesora Adjunta de Endodoncia de la UFRGS. Especialista en Endodoncia por la Asociación Paulista de Cirujanos-Dentistas (APCD). Máster en Endodoncia por la Facultad de Odontología de la UNESP. Doctora en Endodoncia por la Facultad de Odontología de la USP. Fernando de Carvalho Oliveira. Doctor en Odontología por la Facultad de Odontología de la Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Profesor Titular de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFMG. Fellow del International College of Dentists.

VI Í AUTORES Fernando de Carvalho Oliveira (h). Máster en Operatoria Dental por la Universidad de Iowa, EE.UU. Fellow del International College of Dentists.

Restauradora de la Facultad de Odontología de la PUCRS. Titular de las cátedras de Odontología Restauradora I y II de la Facultad de Odontología de la PUCRS.

Hugo Mitsuo Silva Oshima. Máster y doctor en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la UNICAMP, Piracicaba. Profesor de los cursos de grado y posgrado en Odontología de la Facultad de Odontología de la PUCRS.

Marco Antônio Cueva. Especialista en Periodoncia e Implantología Oral por la Universidade Camilo Castelo Branco (UCCB). Especialista en Periodoncia por la UCLA, EE.UU. Profesor de Periodoncia de la Universidad de Texas, EE.UU.

Ilda Machado Fiuza Gonçalves. Especialista en Odontopediatría por la Facultad de Odontología de Ribeirão Preto/USP. Máster en Odontopediatría por la Facultad de Odontología de Araraquara/UNESP. Doctora en Odontopediatría por la Facultad de Odontología de la USP. Profesora de las cátedras de Odontopediatría y Unidad Odontológica Infantil de la Facultad de Odontología de la UFG. Coordinadora de los cursos de especialización en Odontopediatría de la ABO/GO y de la ABO/TO.

Maria Luiza de Moraes Oliveira. Máster en Odontología Restauradora por la Universidad de Iowa, EE.UU. Especialista en Odontología y Salud Colectiva por la Universidad de Iowa, EE.UU. Profesora Asistente de la Facultad de Odontología de la UFMG.

João Felipe Mota Pacheco. Máster y doctor en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la UNICAMP. Profesor Adjunto IV de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. José Antonio Poli de Figueiredo. Senior Lecturer in Endodontology por el Eastman Dental Institute/UCL. Profesor Adjunto de Histología de la UFRGS. Máster en Endodoncia por la Facultad de Odontología de la Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Doctor en Endodoncia por la Facultad de Odontología de la USP. José Carlos Garófalo. Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la USP. Especialista en Odontología Restauradora por la APCD. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la APCD. Coordinador de los cursos de Especialización y Actualización en Odontología Restauradora del Centro de Estudios, Entrenamiento y Perfeccionamiento en Odontología (CETAO), SP.

Mauro Forgearini Nunes. Máster en Materiales Dentales por la Facultad de Odontología de la USP. Especialista y Máster en Odontología Restauradora por la Universidad de Carolina del Norte, EE.UU. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Nilza Pereira da Costa. Doctora en Diagnóstico Bucal por la Facultad de Odontología de Bauru/USP. Profesora Titular de Radiología de la PUCRS. Patrícia dos Santos Jardim. Máster y doctora por la Facultad de Odontología de Araraquara/UNESP. Profesora de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Profesora del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Rafael Melara. Profesor Sustituto de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS y profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Especialista en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la UFRGS.

Juliana Nunes Rolla. Profesora Asistente de la cátedra de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS y profesora del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la UFRGS. Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la PUCRS.

Renato Souza Queiroz. Especialista en Odontología Restauradora por la ABO/GO. Máster en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de Araraquara/UNESP. Doctorando en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de Araraquara/UNESP. Profesor del Curso de Especialización en Odontología Restauradora de la ABO/GO.

Luiz Henrique Burnett (h). Doctor en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de la USP. Máster en Cariología por la Facultad de Odontología de la UFRGS. Profesor de los cursos de Máster y doctorado en Odontología

Taciana Marco Ferraz Caneppele. Especialista en Odontología Restauradora por la APCD Central. Alumna de la maestría en Odontología Restauradora por la Facultad de Odontología de São José dos Campos/UNESP.

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN

Cuando escribí el prólogo de la primera edición del libro del doctor Nocchi y colaboradores, en 2000, estaba maravillado con la calidad del texto y de los casos clínicos presentados. El libro, en esa ocasión, se transformó en un gran éxito entre el público y la primera edición se agotó rápidamente. En todos los lugares que visité en estos años (y no fueron pocos), escuché muchos elogios tanto del libro como del joven profesor, ahora ya reconocido y admirado a nivel nacional. Desde entonces, Brasil no es más el mismo. Brasil y su odontología –al contrario de lo que algunos puedan pensar– son, en la actualidad, mucho mejores, y motivo de orgullo para aquellos que viven y ejercen aquí esta maravillosa profesión. El doctor Nocchi –y sus libros– han contribuido sin duda alguna a que esto suceda. Estaba feliz y orgulloso en prologar el primer libro; imaginen ahora que tengo el privilegio de hacerlo por segunda

vez. Esta nueva edición, además de ser más completa, también es más innovadora (viene con un CD-ROM que detalla en películas breves todas las técnicas) y, aunque parezca imposible, considerablemente más bonita y mejor que la primera. Pocos autores escriben dos o más libros. Imaginen, entonces, cuántos logran hacerlos cada vez mejores. El doctor Nocchi parece haberse especializado en esto: hacer libros cada vez mejores. Por eso me gustaría, una vez más, recomendar a todos los estudiantes y clínicos de nuestro querido Brasil que comprueben cuanto les digo leyendo el libro. También me gustaría aprovechar la oportunidad para felicitar a Ewerton, a sus colaboradores y a la odontología brasilera por este otro “gol de antología”. ¡Que Dios los bendiga, y los mejores augurios para el libro!

LUIZ NARCISO BARATIERI Profesor Titular de Odontología Restauradora de la Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil

PRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN

En el último siglo, la sociedad organizada sufrió grandes y profundas transformaciones, la mayoría de ellas con el objetivo de mejorar y prolongar la vida del ser humano. La odontología también experimentó y continúa experimentando grandes e importantes cambios, sobre todo en los últimos treinta años. En ese aspecto, el hecho más importante fue el reconocimiento de que la caries dental, una enfermedad multifactorial, puede evitarse, detenerse o hasta revertirse. Los cambios que se producen en la sociedad y en la odontología se deben a algunas personas que sueñan y trabajan por un mundo mejor...: el profesor Nocchi es una de ellas. Él supo, de forma brillante, escoger un grupo de profesores jóvenes y talentosos para realizar un libro que llega en un momento oportuno a ocupar un espacio importante dentro de la odontología brasilera.

El libro tiene 23 capítulos, muy bien escritos y distribuidos de forma didáctica. Cerca de 1000 fotografías en color y de excelente calidad ayudan al lector a introducirse en el libro. Además, el texto está actualizado y muy bien redactado lo que, sin duda alguna, lo hace más interesante. Al comenzar la lectura y a medida que iba observando las ilustraciones me invadió uno de los sentimientos más humanos: la envidia y, por eso, terminé encontrando en el libro un gran defecto: ¡no haber sido escrito por nosotros! Por todo esto, y porque creo que este libro y sus autores ayudan a escribir un importante capítulo de la historia de nuestra profesión, tengo el placer y me tomo la libertad de recomendarlo. Aprovecho también para felicitar a sus autores y desearles éxito y muchas felicidades.

LUIZ NARCISO BARATIERI Profesor Titular y responsable de las cátedras de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil.

PREFACIO A LA SEGUNDA EDICIÓN

La excelente aceptación por parte de la comunidad odontológica brasilera de la primera edición de este libro (2000) y de Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes (2005) generó en mí dos sentimientos muy intensos: uno, de extrema alegría, al ver que los libros enriquecieron, de alguna forma, a muchos estudiantes y clínicos brasileros; y otro, de gran preocupación, al pensar sobre cómo perfeccionarlos en las próximas ediciones. Me vi entonces frente a un gran desafío cuando la Editorial Artmed me pidió que elaborase la segunda edición del Odontología restauradora: salud y estética. Comencé reflexionando sobre cuánto había cambiado el mundo desde el año 2000 hasta ahora y qué esperarían de un libro los estudiantes de grado y de posgrado y los profesionales de odontología de hoy. En ese período, hubo una avalancha de distribución del conocimiento a través de Internet, la aparición de diversas publicaciones de excelente calidad y un avance espectacular en la calidad de las presentaciones y los cursos impartidos en Brasil, tanto desde el punto de vista científico como de producción visual. Con todo eso en mente consideré necesario reunir conocimiento y objetividad, coherencia y espíritu innovador, búsqueda de excelencia y sencillez en el proceder, además, por supuesto, de mucho trabajo y diversión en lo que se hace. La segunda edición de Odontología restauradora se concibió con la meta de unir esos sentimientos, no sólo con la reedición del libro producido en 2000, sino reescribiéndolo. Junto con un grupo de importantes colaboradores y con el objetivo de aprender más, buscamos actualizar el texto y escribir sobre temas que no estaban en la primera edición. Para lograr la objetividad, mantuvimos la estructura de presentación con íconos en los temas más importantes y una redacción objetiva, que le permite al lector la consulta rápida. Para mantener la coherencia entre lo que creemos y lo que hacemos,

incluimos diversas fotografías clínicas con procedimientos realizados hace varios años. Para no abdicar el espíritu innovador, buscamos documentar algunas estrategias clínicas que utilizamos en la actualidad y produjimos un CD-ROM con películas para que este proyecto fuese más didáctico e interactivo. La búsqueda de la excelencia (eternamente perseguida por todos) se refleja en que los casos clínicos tienen mejor calidad técnica y fotográfica de lo que solían tener; la sencillez radica en mantener nuestra conducta en relación con nuestros estudiantes, colegas y pacientes a lo largo del tiempo. Quiero expresar mi agradecimiento al profesor Baratieri, no sólo por el prólogo a esta edición sino, principalmente, porque su ejemplo de calidad y dedicación a la odontología nos motiva siempre. A Celso Kiperman y todo el equipo de la Editorial Artmed, por la amistad, capacidad y dedicación durante la producción de este libro. A los colegas y amigos de otras facultades y otros estados que aceptaron participar como coautores en esta edición del libro. A los colegas Alexandre Masotti, Álvaro Dillenburg, Andréa Brito Conceição, Juliana Rolla, Mauro Nunes, Patricia Jardim y Rafael Melara, por su compromiso activo y entusiasmo con los proyectos, les agradezco infinitamente el compañerismo, la amistad y el trabajo a lo largo de todos esos años. Agradezco en especial a Alexandre Masotti, quien me ayudó intensamente en la elaboración de las películas y fotografías clínicas. A mi familia –Andréa, Marina, Luana y Felipe– gracias por la comprensión y el apoyo durante mi ausencia del hogar mientras preparaba este libro. En resumen, son 25 capítulos, 600 páginas, más de 2000 fotografías clínicas y un CD-ROM (en portugués) con 18 películas de procedimientos clínicos realizados con mucha pasión para, de alguna forma, proporcionar una contribución a los estudiantes de grado y posgrado y los profesionales de la odontología. PROF. DR. EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

PREFACIO A LA PRIMERA EDICIÓN

En función de la evolución rápida y constante de la ciencia, está a disposición de los profesionales una impresionante variedad de información y de nuevos recursos diagnósticos y de alternativas de tratamientos clínicos. Esto presenta un desafío a la hora de seleccionar y aplicar de forma correcta estas nuevas tecnologías. En la actualidad, esto se observa también en el área de la odontología restauradora. Es una de las especialidades más importantes dentro de la odontología, incluye procedimientos de promoción de la salud y la realización de restauraciones con el objetivo de recuperar la función y la estética dental, que pueden estar comprometidas. Por lo tanto, es esencial que el profesional posea una visión amplia de la interrelación de la odontología restauradora con otras especialidades, como periodoncia, oclusión, endodoncia, materiales dentales, ortodoncia, cirugía, cariología y prótesis, además del compromiso de tratar al paciente y no solo a la lesión por caries. El aparente conflicto entre el uso de sofisticados materiales y técnicas restauradoras, incluso con la intención de mejorar la apariencia estética y la adopción de medidas educacionales de promoción de salud, sólo puede superarse cuando el profesional entiende que el éxito reside en el equilibrio entre satisfacer la expectativa del paciente y estar comprometido con una práctica de promoción de salud. Este libro fue escrito con el objetivo de poner a disposición de los clínicos y de los estudiantes de grado y posgrado una visión de la práctica en odontología restauradora aplicada en este contexto. La participación de colaboradores de gran califi-

cación profesional y que comprenden también la necesidad de una actuación multidisciplinaria refleja muy bien este objetivo. El estilo de redacción directo, la inclusión de numerosas fotografías clínicas y la utilización de íconos para destacar determinados temas apuntan a proporcionar al lector una consulta más rápida y didáctica. Lógicamente, no pretendemos agotar la información al respecto de la odontología restauradora actual, pero sí ofrecer un material de consulta sencilla para orientar al lector. Todo esto se pensó con la intención de compartir nuestros conocimientos y nuestras dudas, debido a que si estos quedan restringidos sólo a un grupo de personas ciertamente no tiene sentido ser profesor, actividad que incluye la necesidad de revisar el conocimiento científicamente comprobado, pero también las de generar interrogantes y presentar nuevas propuestas. Esta postura siempre generará, sin embargo, un análisis y una consecuente crítica, que puede ser positiva o negativa. Pero es de esta manera como evoluciona el conocimiento. La publicación de este libro marca el final de una larga y ardua etapa de trabajo y es importante destacar nuestra felicidad por concretar un sueño junto con los colegas que colaboraron en la redacción de diversos capítulos y con tantas otras personas que trabajaron en forma anónima. Sin duda alguna, siempre es bueno estar presto a aprender, enseñar, compartir dudas y certezas y, sobre todo, luchar por un mundo mejor al lado de muchos amigos. Éste es el espíritu que pretendemos reflejar en este libro. PROF. DR. EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

ÍNDICE 1 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 1 Ewerton Nocchi Conceição Carlos Venturella Leite

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO / 15 Luiz Henrique Burnett (h.) Ewerton Nocchi Conceição

3 4

EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO / 31 Nilza Pereira da Costa Ewerton Nocchi Conceição

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 43 Élio Mezzomo Ewerton Nocchi Conceição

5

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 63 Marco Antônio Cueva

6

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO / 87

7

SISTEMAS ADHESIVOS / 103

8

Ewerton Nocchi Conceição Clarissa Grassi Soares

Mauro Forgearini Nunes Ewerton Nocchi Conceição

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 117 José Antonio Poli Figueiredo Fabiana Soares Grecca Ewerton Nocchi Conceição

XVI Í ÍNDICE

9 10 11 12 13 14

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS / 133 Hugo Mitsuo Silva Oshima Ewerton Nocchi Conceição

RESTAURACIONES DE AMALGAMA / 149 Alexandre Severo Masotti Ewerton Nocchi Conceição

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ / 169 José Carlos Garófalo Taciana Marco Ferraz Caneppele

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS / 187 Patrícia dos Santos Jardim Ewerton Nocchi Conceição

BLANQUEAMIENTO DENTAL / 203 Álvaro Luis Kroeff Dillenburg Ewerton Nocchi Conceição

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES / 231 Ewerton Nocchi Conceição

15

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 265 Ewerton Nocchi Conceição Alexandre Severo Masotti

16

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES / 287 Ewerton Nocchi Conceição

17 18

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA / 323 Ewerton Nocchi Conceição

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL / 351 Ewerton Nocchi Conceição

ÍNDICE

19

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS / 375 Alberto Magno Gonçalves Ilda Machado Fiuza Gonçalves Cynthia Miranda França Renato Souza Queiroz Ewerton Nocchi Conceição

20 21

MATERIALES RESTAURADORES INDIRECTOS / 391 Ewerton Nocchi Conceição

RESTAURACIONES ESTÉTICAS INDIRECTAS EN DIENTES POSTERIORES / 413 Ewerton Nocchi Conceição

22

LAMINADO CERÁMICO / 441

23

CÓMO RESTAURAR DIENTES TRATADOS ENDODÓNCICAMENTE / 465

24

APLICACIONES CLÍNICAS DE LAS FIBRAS DE REFUERZO / 497

25

Ewerton Nocchi Conceição

Ewerton Nocchi Conceição Andrea Brito Conceição João Felipe Mota Pacheco

Juliana Nunes Rolla Rafael Melara Ewerton Nocchi Conceição

MANTENIMIENTO PERIÓDICO PREVENTIVO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA / 519 Maria Luiza de Moraes Oliveira Fernando de Carvalho Oliveira Fernando de Carvalho Oliveira (h.)

ÍNDICE ANALÍTICO / 533

Í XVII

1 ODONTOLOGÍA RESTAURADORA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO CARLOS VENTURELLA LEITE

2 I capítulo 1

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONCEPTO DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA La odontología restauradora se puede definir como la especialidad odontológica que estudia y aplica de forma integrada el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico dentales. Los tratamientos preventivos o restauradores deben obtener como resultado el mantenimiento o el restablecimiento de la forma, la función y la estética, así como el de la integridad fisiológica del diente en relación armónica con la estructura dental remanente, los tejidos blandos y el sistema estomatognático. PAPEL DE LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA TRADICIONAL A lo largo del siglo XX, la caries ha sido predominantemente tratada según un modelo quirúrgico restaurador, que incluía el diagnóstico de las cavidades por caries, seguido de la remoción de tejido cariado y la confección de restauraciones. Se estableció una forma mecanizada, como si se fuera a tratar una enfermedad infectocontagiosa, es decir, todos los pacientes eran tratados de la misma manera. Este modelo de tratamiento fracasó, pues en lugar de propiciar un control de la propia enfermedad, era común detectar nuevas lesiones cariosas en dientes que habían sido recientemente restaurados. Así, se realizaban nuevas restauraciones que promovían más desgaste de estructura dental sana (Figura 1.1). Cuando este modelo de tratamiento se propuso a principios del siglo XX, la etiología de la caries no era considerada, ya que el conocimiento de su proceso histopatogénico y microbiano era limitado, lo que permitió que hubiese un ciclo repetitivo en la progresión de la enfermedad. Otro inconveniente de esta práctica consistió en que los principios de preparación cavitaria establecidos por G.V. Black1 a comienzos del siglo XX, seguían un patrón con formas geométricas preestablecidas y con “extensión por prevención”, es decir, se recomendaba que la extensión de la preparación incluyera las áreas dentarias menos susceptibles al desarrollo de nuevas lesiones de caries1 (Figura 1.2). Este hecho conducía a un desgaste adicional de tejido dental sano y, consecuentemente, a la disminución de la resistencia a la fractura de la pieza restaurada. Con el desarrollo de caries nuevas y fracturas dentales, se hacían necesarios tratamientos restauradores cada vez más complejos y de forma repetitiva, lo que muchas veces ocasionaba la extracción de la pieza dentaria. Este ciclo restaurador repetitivo, que ha sido bien descrito por Elderton y que todavía sigue siendo practicado por muchos profesionales, a largo plazo lleva a una sensación de frustración tanto para el paciente como para el profesional2. Se creía que la práctica de una odontología restauradora tradicional y la visita periódica al dentista garantizarían una buena salud bucal para los pacientes. Sin embargo, Eddie demostró en su estudio que cuanto mayor era la frecuencia de las visitas al dentista menor resultaba la cantidad de dientes sanos3. Se observa entonces, una evidencia negativa del modelo quirúrgico restaurador y se demuestra que la visita al dentista se traduce en la realización de nuevas restauraciones. Si el paciente cambia de dentista regularmente, el efecto es más grave, como lo demostró Davies en su estudio, al concluir que los individuos que habían cam-

biado de profesional recibieron mayor cantidad de tratamiento restaurador que aquellos que permanecieron con el mismo dentista4. Esta situación probablemente se debía a la gran dificultad de uniformidad en el diagnóstico y el tratamiento de la caries, aunque el cuadro clínico sea el mismo5. Además, el profesional consume un tiempo prolongado para sustituir las restauraciones. Se estima que el dentista invierte en promedio un 70% de su tiempo rehaciendo restauraciones. El cambio de restauraciones puede ocasionar una preparación cavitaria más extensa y un eventual daño a los dientes vecinos. También, hay que considerar que el dentista suele creer que hará una restauración mejor que la anterior, lo que infelizmente no siempre es así. De todas formas, no existe uniformidad en cuanto al diagnóstico y el tratamiento de la caries entre los odontólogos; tampoco existen criterios muy bien definidos para indicar la sustitución de restauraciones antiguas. Esto seguramente lleva a la sustitución innecesaria de muchas restauraciones que perfectamente podrían ser reparadas y seguir siendo funcionales en la cavidad bucal. Este importante aspecto se analiza con más detalles en el Capítulo 23. El razonamiento básico de la práctica del modelo quirúrgico restaurador se ilustra en el Cuadro 1.1. En él no se consideraba la etiología de las enfermedades caries y periodontal, limitándose más al diagnóstico de la cavidad por caries (daño causado por la enfermedad), a la realización de la preparación cavitaria para la remoción del tejido cariado detectado clínicamente y a la determinación de una forma geométrica preestablecida, para sólo después utilizar el material restaurador (Cuadro 1.1). Las evidencias del fracaso del modelo quirúrgico restaurador tradicional, asociadas a la evolución del conocimiento de la etiología y el diagnóstico de la caries y de la enfermedad periodontal, junto con el desarrollo de técnicas y materiales restauradores adhesivos, hacen inevitable el cuestionamiento de esta práctica. ODONTOLOGÍA RESTAURADORA: UNA ESPECIALIDAD DE AMPLIO ALCANCE Para el estudiante o el profesional perspicaz, una rápida lectura del concepto de odontología restauradora le permite tener una idea de lo amplia e importante que es esta especialidad para la formación y el desempeño clínico del dentista. El profesional que se desempeña en esta área necesita conocer los mecanismos implicados en la actividad de la caries y de la enfermedad periodontal, para poder actuar de una manera adecuada en lo que se refiere a la prevención. Es necesario también el conocimiento de los materiales y las técnicas disponibles, los cuales están en constante evolución, para seleccionar y aplicar la mejor opción de tratamiento ante las necesidades de restauración de cada paciente y su situación clínica. Una selección correcta del tratamiento restaurador implica, obligatoriamente, un compromiso de máxima preservación de la estructura dental sana durante su ejecución. Otro aspecto fundamental es la necesidad de realizar un mantenimiento periódico −preventivo−, tanto para mantener la

Figura 1.1 Práctica del modelo de odontología restauradora tradicional que lleva a un ciclo restaurador repetitivo. Obsérvese que si no se adoptan medidas de promoción de la salud, ocurren nuevas caries y se realizan procedimientos restauradores cada vez más amplios, lo que compromete la estructura dentaria sana, la biomecánica y la salud bucal del paciente.

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CUADRO 1.1 PROCEDIMIENTO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA DE ACUERDO CON EL MODELO QUIRÚRGICO RESTAURADOR Localizar la cavidad de caries ↓

No consideraba la etiología de la caries como una enfermedad.

Realizar la preparación cavitaria

Seguía principios generales, como formas de contorno, extensión por resistencia, forma de retención y extensión por conveniencia, que implicaban la confección de preparaciones geométricas preestablecidas, además de la “extensión por prevención”.

↓ Confeccionar la restauración

Se creía que la remoción del tejido cariado evitaría la progresión de caries.

salud bucal del paciente como para propiciar un mejor pronóstico de las restauraciones realizadas. Es fácil percibir que el profesional que desea desempeñarse en odontología restauradora debe reunir conocimientos de diversas áreas de la odontología, como cariología, periodoncia, endodoncia, materiales dentales, oclusión, ortodoncia, radiología, implantología, entre otras (Figuras 1.3 a 1.9). Así, el dentista puede y debe planear los tratamientos de sus pacientes interactuando con estas diferentes áreas odontológicas y comprometerse con una práctica de promoción de la salud. Esta visión moderna de proceder en odontología restauradora hace que prácticamente desaparezcan las fronteras, antes muy bien establecidas, entre los profesionales vinculados con la odontología restauradora y aquellos que se dedicaban, por ejemplo, a las prótesis o la prevención. De esta manera, se amplían los procedimientos y las alternativas de tratamiento, y se contribuye a que la formación y la consecuente actuación de los profesionales vinculados con la odontología restauradora tengan un papel cada vez más importante en la práctica de una odontología de buena calidad6.

Figura 1.2 De acuerdo con los principios de preparación cavitaria y de “extensión por prevención” de Black, estaría indicado extender la preparación hasta la línea punteada negra. En el abordaje actual, la preparación de una restauración adhesiva puede limitarse al área representada por la línea punteada roja.

EVOLUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES Y DE LOS MATERIALES ADHESIVOS En función del desarrollo del conocimiento científico referido al proceso dinámico de la caries, sobre todo en las últimas décadas, el profesional pasó a tener más opciones, lo que le permite la elaboración de un diagnóstico más preciso. La consecuencia más importante de esta evolución en la comprensión de la etiología de la caries es la posibilidad de intervenir en su proceso evolutivo. La práctica de la odontología restauradora tradicional se basaba en el diagnóstico y el tratamiento de la caries, casi exclusivamente en la reparación de la lesión, es decir, en la confección de restauraciones de las cavidades cariosas. El modelo de práctica de la odontología restauradora actual se vincula con la promoción de la salud y contempla la verificación de la actividad de la enfermedad y las consecuentes medidas educacionales y preventivas con el fin de proporcionar un equilibrio entre el proceso de desmineralización/remineralización del tejido dental, e impedir la progresión de la enfermedad. Estas medidas y los métodos de diagnóstico de la caries se describen en el Capítulo 2. En este modelo de desempeño, el procedimiento restaurador tiene como objetivo restaurar la forma, la función y la estética dentales, que han estado eventualmente comprometidas por la presencia de cavidades producidas por caries, y tratar las lesiones iniciales de forma no invasiva, siempre que sea posible (Figuras 1.10 a 1.12). En relación con las alternativas de materiales restauradores, es oportuno hacer una comparación entre aquellos disponibles durante gran parte del siglo XX, cuando predominó la práctica de la odontología restauradora tradicional, y los materiales disponibles en la actualidad. A lo largo del siglo XX, el dentista disponía, básicamente, de la amalgama para los dientes posteriores y del cemento de silicato y la resina acrílica para los dientes anteriores, como materiales restauradores directos. El uso de ambos materiales implicaba la remoción tanto de tejido sano y cariado, con el objetivo de propiciar una forma de resistencia y de retención en las cavidades preparadas. Otro objetivo de esta remoción adicional de tejido dentario sano se vinculaba con el principio de “extensión para la prevención”.

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I 5

Figura 1.3

Figura 1.4

En pacientes con manifestaciones clínicas de lesiones de caries activas es esencial la interacción entre la cariología y la odontología restauradora para obtener un buen resultado en el tratamiento. La primera etapa debe incluir medidas de control de la actividad de caries y, en un segundo tiempo, efectuar eventuales restauraciones para reparar secuelas de la enfermedad (véase Capítulo 2).

Situación clínica en que está afectado el espacio biológico. Es fundamental que el dentista que desee realizar el procedimiento restaurador tenga conocimientos de periodoncia. Más aspectos importantes de la relación periodoncia-odontología restauradora serán abordados en el Capítulo 5.

Con la llegada de la técnica del grabado ácido del esmalte, preconizado por Buonocore en 19557, y el desarrollo de las resinas compuestas, recomendadas en 1963 por Bowen8, se inició una nueva era en la odontología restauradora. El dentista empezó a tener a su disposición técnicas y materiales restauradores que podrían adherirse a las cavidades, sin la necesidad de realizar preparaciones cavitarias retentivas. Tras un período de desconfianza en su utilización durante la década de 1970, particularmente en el sector posterior, se mejoró la formulación de las resinas compuestas, lo que inten-

sificó su uso en los años ochenta con la introducción de las resinas compuestas fotopolimerizables9. Asociado a estos hechos, la odontología restauradora experimentó una evolución significativa en los últimos veinte años en relación con los sistemas adhesivos10. Estos sistemas presentan en la actualidad capacidad de unión tanto en el esmalte como en la dentina cuando se emplea la técnica de grabado ácido total, inicialmente sugerida por Fusayama11. Las ventajas y limitaciones de los sistemas adhesivos se describen en el Capítulo 7. Esta evolución introdujo grandes cambios en los principios de prepara-

Figura 1.5 Paciente joven que sufrió traumatismo en los dientes 11 y 21. Para tomar una decisión entre realizar un tratamiento radical o conservador de la pulpa expuesta, como en este caso, es esencial que el dentista reúna conocimientos en el área de la endodoncia. Verifique algunas consideraciones importantes de la relación endodoncia-odontología restauradora en el Capítulo 8.

Figura 1.6 Paciente en fase final del tratamiento ortodóncico y con necesidad de tratamiento restaurador para favorecer el resultado funcional y estético. Éste es un ejemplo de un tratamiento que combina la ortodoncia y la odontología restauradora.

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Figura 1.7 Para mantener el equilibrio oclusal existente, el dentista debe detectar los contactos oclusales antes de la realización del procedimiento restaurador para evitar eventuales contactos prematuros en la(s) nueva(s) restauraciones. Observe algunos puntos importantes de la relación oclusión-odontología restauradora en el Capítulo 4.

ción cavitaria, ya que básicamente pueden limitarse a la remoción de tejido cariado. Las preparaciones empezaron a ser menos invasivas, con preservación de la estructura dental sana. Además, el desarrollo de sistemas adhesivos con potencial de unión al esmalte, a la dentina y a los diferentes materiales restauradores (resina compuesta, cerámica, aleaciones metálicas y amalgama) originó nuevas técnicas restauradoras, como laminados de porcelana, incrustaciones de resina compuesta o porcelana, prótesis adhesivas y amalgama adhesiva12 (Figuras 1.13 a 1.14). Paralelamente a estos desarrollos en el área de la odontología preventiva y restauradora también hay que resaltar el cambio de la sociedad como un todo y, en particular, de la deman-

da odontológica. Hoy en día, debido a que el acceso a la información científica es más fácil y la competencia en la sociedad moderna es cada vez más intensa, los parámetros de la salud bucal ideal sufrieron modificaciones. En la actualidad, los pacientes desean recibir tratamientos restauradores que no comprometan la integridad de sus dientes, lo que podría definirse como un concepto de “restaurar preservando” (Figura 1.15). Otra demanda frecuente de los pacientes es la realización de procedimientos restauradores que mejoren su apariencia estética. Esto es, con certeza, el reflejo del impacto de los medios de comunicación, que asocian la estética al estado de salud y al éxito en una sociedad muy competitiva, así como a la evolución de los materiales y las técnicas restauradoras disponibles para satisfacer esta demanda. Por lo tanto, ante estas modificaciones profundas por parte de los pacientes, que ejercen una “odontología de elección”, y da la evolución del conocimiento científico de la etiología de la caries, así como de los materiales y técnicas restauradoras adhesivas, el profesional que actúa en el área de la odontología restauradora debe ofrecer un desempeño vinculado con la promoción de la salud y de parámetros de excelencia en la restauración, acorde con los deseos de la sociedad. De este modo, por todo lo expuesto se deben introducir modificaciones en el algoritmo de la odontología restauradora actual. En el Cuadro 1.2 se muestra el algoritmo básico que se enseña en la asignatura de Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología de la Universidad Federal do Rio Grande do Sul (FO/UFRGS), Brasil. El principio de la práctica de la odontología restauradora debe estar vinculado con la promoción de la salud y la restauración de eventuales daños causados por caries, para restablecer la forma, la función y la estética dentales. Para esto es necesario analizar primero si el paciente presenta caries activas. Los criterios para esta evaluación se discuten en detalle en el Capítulo 2.

Figuras 1.8 y 1.9 Ejemplos de situaciones clínicas en las que existe combinación de la implantología y la odontología restauradora para un resultado más estético y funcional. Los implantes atornillados cubiertos con resina compuesta favoren la estética. Los laminados de porcelana en los dientes 11 y 21 pueden complementar el tratamiento asociado con prótesis implantosoportadas en los dientes 12 y 22, por ejemplo. Casos gentilmente cedidos por los doctores Oswaldo Scopin y Sydney Kina.

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I 7

Figura 1.10

Figura 1.11

Figura 1.12

Restauración de amalgama con presencia de caries en la superficie distal del 36.

Tras la remoción de la lesión de caries en distal del 36, es posible observar la lesión de caries en la superficie mesial del 37. En un modelo de procedimiento de odontología restauradora actual, se opta por un tratamiento no invasivo de esta lesión, ya que se encuentra limitada al esmalte y sin cavitación.

Restauración finalizada con resina compuesta directa del 36.

Si el paciente presenta señales de actividad de caries y lesiones, es importante determinar la localización, el tipo y la extensión de la lesión cariosa por medio de exámenes clínicos y radiográficos o métodos complementarios de diagnóstico. Sólo entonces podremos decidir la conveniencia de realizar el procedimiento restaurador. Únicamente en situaciones clínicas especiales, en las que la cavidad de la caries está en la dentina, pero con acceso fácil a una perfecta limpieza, está localizada en un sitio que no perjudica la estética y la función, y por lo tanto, la pieza no presenta riesgo de fractura o sensibilidad dolorosa, es posible no indicar el tratamiento restaurador. Sin embargo, estas lesiones localizadas en dentina suelen alterar significativamente la forma, la función o la estética dental, por lo que requieren muchas veces un procedimiento restaurador. También es necesario indicar qué técnica restauradora será empleada, si directa o indirecta. En términos generales, la técnica directa presenta menor costo y permite la confección de preparaciones cavitarias más conservadoras. No obstante, la técnica indirecta puede posibilitar un mejor comportamiento mecánico de la restauración a largo plazo, y por eso estaría más indicada para restauraciones amplias. Siguiendo esta línea de raciocinio, la etapa siguiente será la selección del material restaurador. En esta etapa el dentista debe considerar, principalmente, la localización y extensión de

la lesión cariosa, debido a que estos factores servirán como guía para obtener el mejor acceso a la remoción del tejido cariado, así como para el tamaño de la cavidad a ser preparada. Es esencial que el profesional mantenga el compromiso de “restaurar preservando”, es decir, minimizar al máximo la remoción de tejido dentario sano durante la etapa de la preparación cavitaria. Lógicamente, las características inherentes de los diferentes materiales restauradores, como resistencia al desgaste, potencial adhesivo a la estructura dental, estética, costo, entre otros, son esenciales para permitir una correcta selección. Lo más importante es que el dentista entienda que sólo él podrá establecer los principios de preparación cavitaria que van a ser seguidos, es decir, la preparación cavitaria debe ser ejecutada en función de la situación clínica, el tipo de material y la técnica restauradora empleada. Por lo tanto, las reglas rígidas de principios de preparación cavitaria que siguen formas geométricas preestablecidas y “extensión por prevención” deben quedar olvidadas. El profesional debe conjugar los conocimientos de la etiología de la caries con los materiales dentales con el fin de seleccionar la mejor opción de material y técnica restauradora para cada tipo de paciente y situación clínica. Luego adecuará la preparación cavitaria de acuerdo con esta selección. La realización del procedimiento restaurador debe seguir un protocolo clínico bien establecido, que será presentado en este

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ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 1.13

Figura 1.14

Aspecto final de una incrustación de resina. La evolución de los sistemas adhesivos y de los materiales restauradores indirectos permite el creciente uso de las técnicas indirectas.

Aspecto final de tres laminados de porcelana. Las técnicas restauradoras adhesivas con porcelana tuvieron un gran avance gracias al desarrollo de los sistemas adhesivos.

libro en los diferentes capítulos que abordan las técnicas restauradoras. El compromiso del profesional que actúa en el campo de la odontología restauradora con su paciente no finaliza con la realización de eventuales restauraciones, ya que él mismo debe ejecutar un programa de mantenimiento periódico y preventivo, tanto desde el punto de vista de la salud como de las restauraciones de su paciente a lo largo del tiempo. Los criterios para la realización de un programa de mantenimiento se abordan en el Capítulo 25. Ante esta nueva línea de procedimiento en odontología restauradora entendemos que habrá que cuestionar la comunicación de los principios de preparación cavitaria de Black1 de principios del siglo XX, principalmente en relación con la clasificación de las cavidades sugeridas por el mismo autor presentadas a continuación.

incluso con la alteración de la nomenclatura de las cavidades. Es inadmisible que actualmente los dentistas aún se refieran a la confección de cavidades utilizando la denominación propuesta por Black1 a inicios del siglo XX. Por ejemplo, si continuamos refiriéndonos a una cavidad de clase II, lo que inmediatamente pensamos es la ejecución de una preparación cavitaria con una forma geométrica preestablecida con “extensión por prevención”. Siguiendo la clasificación de Black1, en las lesiones de caries localizadas en las caras proximales de premolares y molares se preparan las cavidades de clase II, que comprenden la remoción de la cresta marginal y se extienden a las caras proximales y oclusal. Actualmente, por todo lo descrito con relación al conocimiento científico de la etiología de la caries y de la evolución de los materiales y técnicas restauradoras adhesivas, existen varias alternativas de preparación cavitaria para esta situación clínica –preparación “tipo túnel”, “acceso directo”, “acceso vestibulolingual”, “microcavidad”, “cavidad compuesta” y “compleja”−. Este ejemplo ya permite una evaluación del cambio drástico y significativo de las posibilidades restauradoras y consecuentes formas de preparación cavitaria existentes

• Cavidad de clase I: cavidades preparadas en regiones de pequeños surcos y fisuras, en la cara oclusal de premolares y molares, 2/3 oclusales de la cara vestibular de molares y cara palatina de incisivos superiores; ocasionalmente en la cara palatina de los molares superiores (Figura 1.16). • Cavidad de clase II: cavidades preparadas en las caras proximales de premolares y molares (Figura 1.17). • Cavidad de clase III: cavidades preparadas en las caras proximales de incisivos y caninos sin remoción del ángulo incisal (Figura 1.18). • Cavidad de clase IV: cavidades preparadas en las caras proximales de incisivos y caninos con remoción y restauración del ángulo incisal (Figura 1.19). • Cavidad de clase V: cavidades preparadas en el tercio gingival de las caras vestibular y palatina de todos los dientes (Figura 1.20). En este contexto, es necesario intentar modificar la línea de razonamiento de la práctica de la odontología restauradora,

CONSEJO CLÍNICO • De un modo general, las lesiones de caries limitadas al esmalte son tratadas de forma no invasiva. Este tratamiento comprende el uso de flúor como agente terapéutico (fluorterapia) y la adopción de medidas educacionales para el paciente relativas a la dieta y la higiene, además del control profesional. • Las lesiones de caries que engloban la dentina exigen, en su gran mayoría, una intervención restauradora.

Figura 1.15 Práctica del modelo de procedimiento de la odontología restauradora contemporánea, donde se efectúan procedimientos restauradores adhesivos que permiten la preservación de estructura dentaria sana y favorecen el comportamiento biomecánico de la pieza dentaria a largo plazo. Otro aspecto de suma importancia es adoptar medidas de control de la actividad de caries, para que no ocurran nuevas lesiones cariosas en las piezas vecinas y así evitar caer en el error de un ciclo restaurador repetitivo.

CUADRO 1.2 ESQUEMA RESUMIDO DE LA LÍNEA DE PROCEDIMIENTO DE LA ASIGNATURA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA DE LA FO/UFRGS, BRASIL Determinar la actividad de caries

Sin actividad

Medidas educacionales para mantenimiento de la salud y control profesional

Con actividad

Localizar la lesión cariosa

Determinar el tipo de lesión de caries

Superficie oclusal, proximal, cara libre o radicular Inactiva

Medidas educacionales para mantenimiento de la salud y control profesional

En esmalte

Fluorterapia + medidas educacionales para control de la actividad de la caries + control profesional

Activa

Determinar la extensión de lesión de caries

En dentina

Tratamiento no restaurador

Tratamiento restaurador Seleccionar la técnica restauradora

Directa o indirecta

Seleccionar el material restaurador

Resina compuesta, amalgama, ionómero, porcelana o liga metálica

Seleccionar y ejecutar la preparación cavitaria

Confeccionar la restauración

Programa de mantenimiento

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ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 1.16

Figura 1.17

Cavidades de clase I de Black.

Cavidades de clase II de Black.

Figura 1.18

Figura 1.19

Cavidades de clase III de Black.

Cavidades de clase IV de Black.

actualmente, en comparación con aquellas propuestas por Black1. Con el propósito de adecuar la nomenclatura y, consecuentemente, la comunicación entre los profesionales que actúan en el área de la odontología restauradora respecto a los tipos de cavidades preparadas ante diferentes situaciones clínicas, hemos establecido una nueva clasificación de cavidades. CLASIFICACIÓN DE LAS CAVIDADES • Cavidad de tipo I: cavidad preparada en la superficie oclusal de premolares y molares. Ésta puede subdividirse en: − sin compromiso de la cúspide (Figura 1.21), − con compromiso parcial de la cúspide (Figura 1.22). • Cavidad de tipo II: cavidad preparada en la(s) superficie(s) proximal(es) de premolares y molares. A la vez se subdivide en:

− sin compromiso de la cresta marginal, como ejemplos están las cavidades tipo “vestibulolingual”, “túnel” y “acceso directo” (Figuras 1.23 a 1.25), − con compromiso de la cresta marginal, por ejemplo, las cavidades “microcavidad”, “compuesta” y “compleja” (Figuras 1.26 a 1.28). • Cavidad de tipo III: cavidades preparadas en las superficies proximales de dientes anteriores sin remoción del ángulo incisal (Figura 1.29). • Cavidad de tipo IV: cavidades preparadas en las superficies proximales de dientes anteriores con remoción del ángulo incisal (Figura 1.30). • Cavidad de tipo V: cavidades preparadas en las superficies vestibular o lingual de todas las piezas dentarias (Figura 1.31). En esta nueva clasificación de cavidades, hemos realizado intencionadamente pequeñas modificaciones a la que había sido

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I 11

Figura 1.20

Figura 1.21

Cavidades de clase V de Black.

Cavidad de tipo I: sin compromiso de cúspide.

Figura 1.22

Figura 1.23

Cavidad de tipo I: con compromiso parcial de cúspide.

Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Acceso vestibulolingual”.

Figura 1.24

Figura 1.25

Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Preparación tipo túnel”.

Cavidad de tipo II: sin compromiso de la cresta marginal. “Acceso directo.”

12 I capítulo 1

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 1.26

Figura 1.27

Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Microcavidad.”

Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Compuesta”, es decir, dos caras de la pieza dental están incluidas en el preparación.

Figura 1.28

Figura 1.29

Cavidad de tipo II: con compromiso de la cresta marginal. “Compleja”, es decir, tres o más caras de la pieza dental están incluidas en la preparación.

Cavidad de tipo III.

Figura 1.30

Figura 1.31

Cavidad de tipo IV.

Cavidad de tipo V.

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propuesta por Black ya que su uso en el medio odontológico internacional es un hecho consagrado. Esta clasificación también permite que el profesional localice de forma rápida y sencilla la región del diente en la que estamos clasificando la cavidad, pues básicamente usamos el mismo número de clases y localización en la pieza dental propuesto por Black1. Sin embargo, creemos que la diferencia fundamental está en las cavidades de tipo I y II. Sugerimos subdivisiones que van al encuentro de las diferentes alternativas de materiales restauradores y de los tipos de preparación cavitaria que existen actualmente, en función de la evolución del conocimiento de la etiología de la caries y de los materiales restauradores adhesivos. En la cavidad tipo V, hemos incluido no solo el tercio gingival, como había sido propuesto, sino también toda la superficie vestibular o lingual. Esto permite que el profesional esté preparado para la realidad clínica actual. Tal aspecto es de extrema importancia, tanto para el dentista como para el estudiante. Es importante ofrecer una práctica clínica coherente y establecer una adecuada selección del material restaurador y del tipo de preparación cavitaria, de acuerdo con la línea de procedimiento de la odontología restauradora actual, presentada en el Cuadro 1.2. Así el profesional puede “descontaminarse” de los dogmas de las preparaciones cavitarias y de la indicación de los materiales restauradores aprendidos durante su formación académica e incorporar de este modo las nuevas opciones restauradoras disponibles, vinculadas con la filosofía de “restaurar preservando”. El estudiante entrenado en esta línea y que usa esta nueva clasificación de cavidades es capaz de desarrollar un espíritu crítico ante la necesidad de seleccionar un material restaurador y el tipo de preparación cavitaria que contemple la realidad del paciente y de la situación clínica. Tal viene siendo nuestra observación desde que hemos adoptado esta línea de procedimiento y comunicación en la

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asignatura de Odontología Restauradora de la FO/UFRGS, tanto en la graduación como en el curso de posgrado. BIBLIOGRAFÍA 1. BLACK, G.V. Operative dentistry. Chicago: Medical-Dental, 1908. 2. ELDERTON, R.J. Preventive dentistry. Prac. Periodont. Aesthet Dent., v. 10, n. 1, p. 80-82, 1998. 3. EDDIE, S. Frequency of attendance in the General Dental Service in Scotland. Brit. Dent. J., v. 157, p. 267-270, 1984. 4. DAVIES, J. The relationship between change of dentist and treatment received in the General Dental Service. Br. Dent. J., v. 157, p. 322-324, 1984. 5. MALTZ, M.; CARVALHO, J. Diagnóstico da doença cárie. En: PROMOÇÃO de saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas, 1997. 6. STURDEVANT, C.M. et al. The art and science of operative dentistry. 3a ed. St. Louis: Mosby, 1995. 7. BUONOCORE, M.G. A simple method of increasing the adhesion of acrilyc filling materials to enamel surfaces. J. Dent. Res., v. 34, p. 849-853, 1955. 8. BOWEN, R.L. Properties of a silica: reinforced polymer for dental restorations. J. Am. Dent. Ass., v. 66, p. 58-64, 1963. 9. LEINFELDER, K.F.; LEMONS, J.E. Clínica restauradora: materiais e técnicas. São Paulo: Livraria Santos, 1989. 10. PRATI, C. In vitro and in vivo adhesion in operative dentistry: a review and evaluation. Prac. Periodont and Aesthet. Dent., v. 10, n. 3, p. 319-327, 1998. 11. FUSAYAMA, T. New concepts in operative dentistry. Berlin: Quintessence, 1980. 12. ASCHHEIM, K.W.; DALE, B.G. Esthetic dentistry: a clinical approach to techniques and materials. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993.

2 LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO LUIZ HENRIQUE BURNETT (h.) EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

16 I capítulo 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Actualmente, para permitir un desempeño verdaderamente amplio y que promueva la salud, es esencial conocer el proceso de desarrollo de la caries. Desde hace muchos años observamos que, a pesar de los esfuerzos de los programas de prevención odontológicos, la caries dental todavía es la principal responsable de la pérdida de los dientes. Por lo tanto, es necesario que el profesional entienda en primer lugar el concepto de caries y luego los mecanismos involucrados en su evolución, con el objetivo de evitar su instalación, interferir en su progresión o reparar sus secuelas cuando sea necesario1. La caries es el resultado de un proceso dinámico en el que los microorganismos, transmisibles o no, presentes en la placa dental pueden llevar a un disturbio del equilibrio entre la fase mineral del diente y el medio bucal circundante a través de la producción de ácidos por parte de la microbiota. Se trata, por lo tanto, del producto directo de la variación continua del pH de la cavidad oral, resultado de sucesivos ciclos de desmineralización y de reprecipitación sobre la superficie dental de minerales presentes en la saliva, como el calcio y el fosfato. Consecuentemente, el equilibrio fisiológico del proceso de desmineralización-remineralización puede ser restaurado y traducirse clínicamente como una lesión “inactiva”. Estas manifestaciones suceden a lo largo del tiempo. El patrón de las caries dental depende del tipo de diente y de la superficie en la que se instala. En la actualidad, se sabe que no todas las superficies dentales son igualmente susceptibles de sufrir una caries y que el modo de distribución del ataque cariogénico dentro de la población influencia el tipo y la complejidad del tratamiento por emplear. De modo simplificado, hay tres zonas de mayor susceptibilidad de desarrollo de lesiones cariosas, ya que son áreas de retención de alimentos y de acumulación de placa bacteriana: las áreas en dirección cervical del punto de contacto, cara oclusal de piezas en erupción y a lo largo del margen gingival. Es interesante resaltar que los datos de algunos países industrializados demuestran que en las dos últimas décadas la prevalencia de caries dental ha disminuido, aunque siga siendo una enfermedad crónica en la población. Esto demuestra que aunque exista una mentalidad restauradora a nivel mundial los tratamientos estratégicos de prevención tuvieron éxito. De esta manera, el tratamiento restaurador no mejorará el patrón de salud del individuo si éste no está incluido en un programa de prevención de caries y enfermedad periodontal. DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE CARIES Las informaciones sobre el estado general de salud del paciente y de las manifestaciones de la enfermedad detectables clínicamente son de extrema importancia para establecer el tratamiento que se empleará. Por eso, el profesional debe conocer a fondo el proceso evolutivo de la caries y los medios que propicien un examen clínico eficiente. Un diagnóstico adecuado permitirá al dentista un abordaje más preciso, ya que podrá saber el grado de compromiso de la estructura dentaria afectada, principalmente en lo que se refiere a la profundidad de la

lesión y a posibles reacciones del complejo dentinopulpar. Esto seguramente despertará en el profesional la conciencia sobre las limitaciones e indicaciones de un determinado tratamiento en que el patrón de la actividad de caries de un paciente determinará el tipo de tratamiento por emplear en la odontología restauradora. Sin embargo, es necesario resaltar que las lesiones activas en esmalte y en dentina podrán interrumpirse cuando el factor etiológico sea removido. Para esto es de gran importancia el control de la placa, la dieta y la presencia de flúor, principalmente con el objetivo de mantener el pH de la placa en un valor superior al nivel crítico (4,5-5,5), según la presencia o ausencia de flúor en la cavidad oral2. LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE OCLUSAL Desde la época de G. Black, la odontología experimenta un desafío: la comprensión del proceso de desarrollo de la lesión cariosa en la superficie oclusal. Los procedimientos de extensión por prevención, y más tarde la odontología profiláctica, eran los únicos métodos para intentar paralizar el desarrollo de la lesión debido a las irregularidades estructurales de la superficie oclusal, como surcos, fosas y fisuras (Figura 2.1). La presencia de estos accidentes anatómicos en premolares y molares propicia la retención de placa bacteriana y residuos alimentarios, aun de modo no visible, y tiene una estrecha relación con la caries dental3. Sin embargo, la placa bacteriana localizada en el fondo de los accidentes anatómicos no es viable, ya que está compuesta por bacterias fantasmas sin núcleos y calcificaciones. Pero ¿no sería la profundidad de la fisura lo que determina una mayor acumulación de placa o un posible desarrollo de la enfermedad? El modo de progresión de la caries en estas superficies ocurre a expensas de las paredes laterales de la entrada de la fisura, del local de acceso a la remoción de placa y de la acción del flúor4 (Figuras 2.2 A, B, C). La pérdida mineral de la pieza dental empieza cuando el pH baja de 4,5 o 5,5, en función de la presencia o no de flúor en la cavidad bucal. Debido a algunas características presentes en la saliva, como su capacidad antimicrobiana, efecto tampón y la presencia de minerales, asociados al efecto tópico del flúor y otras medidas preventivas, puede darse la saturación en el medio y después la remineralización superficial de la lesión cariosa (Figura 2.3). Por eso es importante un diagnóstico precoz de las lesiones para que se pueda controlar la enfermedad con mayor facilidad, con la condición de que exista una buena orientación por parte del profesional. LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE PROXIMAL La caries proximal se localiza preferentemente en la región más cervical y vestibular del punto de contacto, debido a la mayor acumulación de placa bacteriana en estas áreas. La progresión de las lesiones proximales es un proceso lento y una gran parte de ellas permanecen inalteradas durante largos pe-

Figura 2.1 Presencia de lesión por caries en la superficie oclusal. Obsérvese la mancha blanca que evidencia una lesión activa.

18 I capítulo 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 2.2 Vista por oclusal (A) y por palatino (B), con fractura de la cúspide mesiopalatina y lesión por caries en la superficie oclusal. (C) Obsérvese el patrón de progresión de la lesión a expensas de las paredes laterales de la fisura.

ríodos5. Hay que considerar que aun estudios epidemiológicos en países industrializados muestran que la progresión de la lesión proximal es muy lenta y por eso hay tiempo suficiente para intentar un procedimiento no invasivo6. También cabe resaltar que la velocidad de progresión varía entre los individuos (Figura 2.4). Esto se debe a que las personas están sometidas a una serie de factores como el flúor y las variaciones en la dieta que interfieren en el proceso de desmineralización y remineralización de la superficie dental. Estas variables influyen directamente en el proceso y en el metabolismo bacteriano, factores esenciales para la producción de ácidos.

Figura 2.3 Ilustración esquemática del proceso de desmineralización-remineralización en la superficie de esmalte y dentina.

LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE RADICULAR La caries radicular presenta mayor prevalencia en pacientes mayores, pues factores como la retracción gingival con exposición de la superficie radicular al medio bucal favorecen la acumulación de placa bacteriana sobre la región más cervical de los dientes por ser una área con tendencia a la acumulación de restos alimenticios7 (Figura 2.5). El cemento expuesto al medio bucal es muy susceptible a la pérdida mineral resultante del metabolismo bacteriano. Sin embargo, la formación de caries en cemento es difícil de diagnosticar debido a la delgadez de esta estructura (20-50 µm). Así, cuando se llega a detec-

Figura 2.4 Lesiones de caries en las superficies mesial y oclusal del 25. Obsérvese la posibilidad de visualización de la lesión por caries proximal por oclusal, lo que evidencia su extensión.

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Figura 2.5

I 19

Figura 2.6

Lesión por caries en la superficie radicular.

Ilustración esquemática del proceso desmineralización-remineralización en la superficie radicular.

tar la lesión, seguramente habrá alguna zona afectada en la dentina8. Las lesiones suelen aparecer en zonas retentivas de la unión amelocementaria, que corresponde a la zona de pérdida de inserción gingival. La localización habitual de estas lesiones está en los molares inferiores y las piezas menos afectadas son los incisivos inferiores9. Desde el punto de vista clínico, se observa que las lesiones cavitadas en dentina son planas y anchas, con la característica forma de un plato. Las lesiones activas incipientes presentan una coloración que va del amarillo al marrón y muchas veces la superficie se encuentra cubierta por placa bacteriana, sin cavitación aparente. Las lesiones activas cavitadas están bien definidas y en la exploración son de consistencia superficial blanda. La lesión inactiva presenta una superficie lisa y brillante, con márgenes lisos y coloración oscura, que va del marrón al negro. Su progresión es lenta debido a la facilidad con que la saliva se retiene en este formato de lesión cariosa, lo que contribuye así a que el efecto tampón, así como las enzimas antimicrobianas, pueda actuar sobre los microorganismos y sus productos7,8. Se creía que el pH crítico para la pérdida mineral en la superficie radicular era de alrededor de 6,7; sin embargo, el trabajo de Aamdal-Scheie y cols.10 cuestiona este valor al sugerir que el pH crítico sería similar al de la superficie del esmalte. El mecanismo de desmineralizaciónremineralización de la superficie radicular se ilustra en la Figura 2.6.

éstos presentan errores inherentes y por eso no es posible establecer con precisión absoluta si un paciente tiene o no actividad de caries. Para la evaluación actual de estos métodos, se utilizan las terminologías expuestas en la Tabla 2.1. Además, el cambio en la prevalencia y el patrón de caries ha propiciado el desarrollo de métodos de diagnóstico cada vez más sofisticados, que permiten la detección precoz de pequeñas lesiones en estado inicial.

VALIDACIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO DE CARIES La realización de un diagnóstico preciso es una etapa bastante difícil. Por tratarse de una enfermedad con un proceso dinámico de desmineralización y precipitación de minerales sobre la superficie dentaria pueden ocurrir lesiones consideradas subclínicas a nivel microscópico, sin que el profesional tenga medios clínicos para su detección. De esta manera han sido creados métodos de diagnóstico de caries. No obstante,

DIAGNÓSTICO VISUAL Y TÁCTIL Éstos son los métodos clásicos de diagnóstico, en los que la presencia o ausencia de lesión cariosa puede estar representada por: • Lesión de caries activa (mancha blanca): se presenta como una mancha opaca, rugosa, ubicada principalmente en zonas de mayor dificultad de limpieza y puede asociarse a gingivitis (Figuras 2.7 y 2.8). • Lesión de caries inactiva (mancha blanca): puede presentarse como una mancha pigmentada o de coloración clara, en que la superficie de esmalte se encuentra brillante, lisa o pulida (Figura 2.9). • Lesión de caries activa con cavitación: coloración clara, fondo blando, con presencia de mancha blanca activa en los bordes (Figuras 2.10 y 2.11). • Lesión de caries inactiva con cavitación: coloración oscura, fondo endurecido al sondaje o exploración, con márgenes definidos, sin el halo de mancha blanca activa en los bordes de la cavidad (Figura 2.12). Hay que subrayar que para una adecuada observación de los aspectos clínicos de las lesiones, principalmente en esmalte, es fundamental el secado de las superficies con chorros de aire después de una profilaxis previa. En este sentido, es importante entender que el índice de refracción de la luz en los prismas

20 I capítulo 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

TABLA 2.1 TERMINOLOGÍA EMPLEADA EN LA VALIDACIÓN DE LOS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Examen-patrón

Examen histológico

Verdadero positivo (VP)

Casos diagnosticados con la enfermedad; el examen demuestra que están enfermos.

Verdadero negativo (VN)

Casos diagnosticados sin la enfermedad; los resultados del examen por protocolo demuestran que no están enfermos.

Falso positivo (FP)

Casos diagnosticados con la enfermedad; el examen demuestra que no están enfermos.

Falso negativo (FN)

Casos diagnosticados sin la enfermedad; el examen demuestra que están enfermos.

Sensibilidad

Es la capacidad del método de diagnóstico de identificar individuos realmente enfermos.

Especificidad

Es la capacidad del método de diagnóstico de identificar correctamente individuos sin la enfermedad.

La gran variabilidad de decisiones entre los profesionales demuestra que los métodos de diagnóstico disponibles actualmente no contemplan el 100% de la naturaleza dinámica de la caries. Esto se debe, principalmente, a la falta de reproducibilidad de aquéllos, sea por la deficiencia en el aprendizaje del profesional, por falta de bases científicas que apoyen la utilización de determinados métodos en diferentes situaciones clínicas o incluso por fallos inherentes al método11.

de esmalte sano es de 1,62, pero cuando la superficie dentaria está bajo proceso de desmineralización, que aumenta los poros y los espacios intercristalinos, existe una acumulación de agua en estos vacíos, cuyo índice de refracción es de 1,33. Esta agua será sustituida por el aire, con un índice de refracción de 1,0, por lo que la translucidez estará disminuida y dará lugar a una opacidad, que denota una lesión de caries. De este modo, la porosidad es un importante aliado en el diagnóstico de la pérdida mineral del esmalte, por lo que debemos tener en cuenta la clasificación sistemática adoptada por Consolaro8 y Fejerskov y Nyvad7 (véase “Consejo clínico”). Cuando podemos visualizar clínicamente una mancha blanca activa, aunque no hayamos secado la superficie, significa

que la lesión se encuentra en un estado bastante avanzado de pérdida mineral. En la actualidad, los exámenes visual y táctil han sido calificados como métodos dudosos de diagnóstico de lesión por caries, principalmente en superficies oclusales y proximales. Para aumentar la sensibilidad del examen visual es recomendable realizar un examen radiográfico. Además, deberá realizarse, en caso de cavidades, el examen de consistencia del tejido, es decir, si está blando o duro. No obstante, el examen visual suele ser más específico que sensible, pues en la mayoría de los casos permite la identificación de las lesiones que son realmente caries, pero identifica un número limitado de lesiones. Sin embargo, se sigue utilizando el explorador para la detec-

Figura 2.7

Figura 2.8

Lesión por caries inicial activa (mancha blanca) en los dientes 33 y 34 y cavidad activa en el 33.

El aislamiento absoluto proporciona una visualización aún más evidente de las lesiones iniciales por caries presentes en los dientes 33 y 34.

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

I 21

Figura 2.9

Figura 2.10

Lesión por caries inactiva (mancha blanca).

Lesión por caries activa con cavitación.

ción de una lesión, probablemente por la facilidad de realización, el desconocimiento de métodos alternativos y, tal vez, por ser un método considerado fiable por la gran mayoría de los dentistas12.

nivel dentinario, fenómeno que no se detecta en la radiografía. Normalmente, la percepción de la presencia y de la extensión de una lesión por caries en la radiografía hace que el clínico se vuelva dependiente del valor predictivo de este método auxiliar de diagnóstico, con el fin de instituir los diferentes tratamientos odontológicos. El profesional dispone de dos radiografías básicas para esto: las radiografías interproximales y las periapicales. Cada una de ellas presenta ventajas y limitaciones, que serán discutidas con mayor detalle en el Capítulo 3. A través de las radiografías no es posible determinar con exactitud el estado real de las superficies proximales. El aumento en el número de diagnósticos falso positivos y falso negativos puede ocurrir por la disminución del tamaño de la lesión por caries, lo que demuestra que la indicación del tratamiento restaurador como terapéutica para una determinada situación clínica debe de ser muy bien analizada13,15. Así, la interpretación radiográfica requiere el conocimiento de la histopatogenia de la enfermedad, ya que la visualización de la situación clínica (factores locales) es clave para la decisión de aplicar o no un procedimiento invasivo. Un esquema resumido en el que se relacionan los diagnósticos clínico y radiográfico de caries en la superficie proximal, con sus posibles vías de tratamiento, se ilustra en la Figura 2.14.

IMAGEN RADIOGRÁFICA Se trata de un método bastante utilizado entre los profesionales para detectar la presencia o ausencia de caries (Figura 2.13). Las ventajas de este método son, entre otras, detección del desarrollo de la lesión de caries, ser un método no invasivo, evaluación de la profundidad de la lesión de la cámara pulpar y del espacio biológico, identificar la lesión en sitios de difícil acceso, como los espacios proximales y las cavidades subgingivales13. Por otro lado, es incapaz de detectar una lesión en un estado precoz de desarrollo, principalmente por una posible superposición de estructuras mineralizadas sobre el área de desmineralización incipiente. También presenta deficiencias en la detección de ausencia o presencia de cavidades proximales, ya que demuestra sólo la pérdida mineral y no la rotura de la superficie, que es justamente lo que caracteriza una cavidad14. Se debe considerar, además, que el aspecto histológico estará siempre por delante de la imagen radiográfica, es decir, una lesión en esmalte puede estar desencadenando una reacción pulpar, aunque no exista penetración de microorganismos a

CONSEJO CLÍNICO • Esmalte + secado por breve período = área opaca (mayor pérdida mineral con aumento de la porosidad) • Esmalte + secado por largo período = área opaca (menor pérdida mineral con porosidad poco aumentada)

TRANSILUMINACIÓN CON FIBRA ÓPTICA Desde 1970, cuando Friedman y Marcus publicaron por primera vez la utilización de la FOTI (fiber-optic transillumination, transiluminación con fibra óptica) para la detección de caries, surgieron numerosos estudios sobre el empleo de la luz como método diagnóstico. Esta luz se trasmite por fibra óptica y se propaga hacia la superficie y la estructura dental. Las imágenes resultantes de la distribución de la luz se usan para el diagnóstico. El método FOTI enseña las regiones desmineralizadas con una coloración oscura. Se caracteriza como un método de diagnóstico de fácil aplicación, no invasivo y rápido16.

Figura 2.11 Lesión por caries activa en los dientes 12 y 22, que ocurrió por higienización inadecuada, en función de la posición hacia palatino de estos dientes, lo que evidencia el proceso dinámico de la enfermedad caries (áreas de desmineralización y remineralización). Obsérvese la condición del periodonto y de los demás dientes. Una sencilla instrucción para inclinar y actuar con el cepillo dental en esta área podría haber evitado la instalación de la lesión de caries.

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

I 23

Figura 2.12

Figura 2.13

Lesión por caries inactiva con cavitación.

Radiografía interproximal que presenta radiolucidez compatible con lesión por caries proximal en los dientes 47, 46 y 45. Obsérvese que la imagen radiolúcida en mesial del 47 está limitada a la superficie del esmalte y en distal del 46 ya existe compromiso de la dentina, mientras que en distal del 45 afecta significativamente la dentina y está localizada cerca de la pulpa.

Los resultados de la transiluminación demuestran una elevada correlación con las lesiones proximales detectables con radiografía, con un tamaño correspondiente a la radiolucidez de la dentina17. Así se puede concluir que la FOTI puede ser una buena opción para complementar el diagnóstico de lesiones cariosas en dentina. Sin embargo, cuando el objetivo sea la visualización de lesiones incipientes, ésta no será el método indicado18. En este campo, se puede aún observar el surgimiento de nuevas tecnologías, como la DIFOTI (digital imaging fiber-optic transillumination), la cual analiza en software los niveles de desmineralización recogidos por una fibra óptica que está acoplada a una microcámara de vídeo, pero su aplicación aún está en vías de investigación. FLUORESCENCIA CON LÁSER El diagnóstico de caries con la técnica de auxilio de fluorescencia con láser (LF) y con la de fluorescencia con láser con uso de colorantes (DELF) permitió la detección de lesiones de caries incipientes en trabajos in vitro. La DELF se basa en la penetración de un colorante fluorescente que actúa como agente pigmentante de la lesión y permite que un láser de argón proceda a una lectura más precisa de la superficie. Este tipo de tecnología se emplea de forma experimental para el diagnóstico de superficies libres y oclusales. En un estudio in vitro conducido por Zandoná y cols.19, se buscó establecer la sensibilidad y especificidad de la LF y de la DELF en la detección de lesiones de fisuras de esmalte, en superficies oclusales de 120 muestras, con presencia de placa o sin ella. Se observó que cuando había placa sobre la superficie oclusal, la sensibilidad de la DELF (91%) fue mayor que la de la LF (43%), y la especificidad fue de 5% para DELF y 55% para LF. Cuando se removió la placa de las fisuras, la sensibilidad media de la DELF fue de 82%, y la especificidad aumentó al 51%. En superficies lisas, la LF presentó una buena correlación (r = 86%) con microrradiografías utilizadas en la detección de

alteraciones minerales en el esmalte de modelos de caries in vitro. Ha demostrado ser capaz de detectar el tamaño de la lesión y el contenido mineral. Un representante de este sistema de diagnóstico es DIAGNOdent®20 (Kavo, Biberach, Alemania), que utiliza un

Figura 2.14 Ilustración esquemática donde se relacionan los diagnósticos clínico y radiográfico de lesión por caries proximal con sus posibles tratamientos en el área de la odontología restauradora. 1) Lesión incipiente en esmalte (< 0,5 mm): no detectable por inspección visual y examen radiográfico. 2) Lesión en esmalte, mitad interna: detectable por medio de exámenes clínico (separación de las piezas dentales) y radiográfico. Tratamiento: preventivo (control de placa, fluorterapia, dieta) y seguimiento. 3) Lesión en esmalte y dentina, mitad externa: detectable mediante exámenes clínico (separación de las piezas dentales) y radiográfico. Tratamiento: preventivo (control de placa, fluorterapia y dieta) y seguimiento. 4) Lesión en esmalte y dentina, mitad interna: detectable por exámenes clínico (separación de las piezas dentales) y radiográfico. Tratamiento: restaurador.

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ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

monitorización del desarrollo de las lesiones detectadas. Huysmans y cols.24 realizaron experimentos in vitro con 68 dientes posteriores y observaron que existe una correlación de nivel moderado a óptimo, si se compara con el examen histológico de la profundidad de las lesiones por caries. Sin embargo, la reproducibilidad de los hallazgos en los estudios in vitro realizados hasta el presente todavía es cuestionable. Factores como el tiempo de secado de la superficie, así como la cantidad de gel utilizada para la propagación de la corriente eléctrica, todavía no han sido totalmente establecidos.

Figura 2.15 Aparato DIAGNOdent® (Kavo), el cual utiliza un láser de diodo para el diagnóstico de caries.

láser de diodo para la detección de caries en superficies oclusales (Figura 2.15). Estudios preliminares in vitro demuestran una especificidad para lesiones en esmalte del 74% y una sensibilidad del 79%21. Reich y cols.22 realizaron un estudio clínico en el que examinaron clínica y radiográficamente con DIAGNOdent a un total de 24 pacientes con 55 dientes posteriores con sospecha de presencia de caries. Se realizó una apertura cuidadosa de las fisuras, cuyo diagnóstico era dudoso, con una piedra de diamante para luego proceder a la inspección directa de la posible presencia de tejido cariado. Se pudo observar que el láser detectó todos los casos en que la lesión cariosa estaba presente, antes de la apertura de las fisuras. Éste parece ser un sistema alternativo interesante, aunque se necesitan más estudios clínicos que confirmen su eficacia, así como el desarrollo de puntas específicas que permitan el diagnóstico en superficies interproximales. DETECCIÓN ELECTRÓNICA DE CARIES Se trata de un método inicialmente propuesto para la detección de caries oclusales por medio de la resistencia eléctrica de la zona a ser examinada. El instrumento comercializado para este propósito presenta una sonda que se posiciona en sitios específicos de la cara oclusal, como pueden ser las fisuras. También existen otros dispositivos que permiten la detección por superficie y no por zonas específicas. Para que la corriente eléctrica se propague es necesario un gel que actúe como medio conductor. Actualmente este método está siendo investigado, ya que se observó que es posible medir la profundidad de la lesión cariosa y después observar los cambios que se vayan sucediendo a lo largo del tiempo en la extensión de la misma23. Clínicamente, se presenta como una alternativa positiva y promisoria, sobre todo en relación con el tiempo empleado en el difícil diagnóstico de las piezas posteriores, como también con la

MÉTODOS NO INVASIVOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA CARIES DENTAL El tratamiento de la caries sin el uso de materiales restauradores se basa en el concepto de que, en determinadas situaciones clínicas en las que se puede establecer el diagnóstico de la lesión en su estado inicial, el profesional podrá utilizar un tratamiento no invasivo, que promueva la salud oral del paciente. El gran aliado de esta técnica es el flúor. Sin embargo, hay una cuestión fundamental en la odontología restauradora: ¿hasta qué estado de progresión clínica de la lesión se puede intervenir con medidas no invasivas? Ésta es, sin duda, una cuestión crítica, ya que en diversas situaciones clínicas las medidas preventivas no pueden auxiliar en el retorno del proceso de salud dental. Responder a este interrogante es complicado, pero el cuidado durante algunos procedimientos puede ayudar al profesional en esta decisión: • Una interpretación correcta de los signos de la enfermedad, con la ayuda de los métodos de diagnóstico descritos, con énfasis en que las lesiones limitadas al esmalte son las que tienen las mayores oportunidades de reequilibrio del proceso de desmineralización-remineralización. • Las lesiones en el tercio externo de la dentina sin cavidad en el esmalte presentan muy buenas perspectivas de equilibrio, en el proceso de desmineralización-remineralización, pero se debe tener en cuenta la posibilidad de evolución de estas lesiones a las llamadas caries ocultas como resultado del aumento de la reprecipitación de minerales sobre la superficie de esmalte, el cual se vuelve más resistente a las agresiones del medio. Por todo esto, es fundamental evaluar la capacidad de higienización de la zona afectada por parte del paciente, así como su dieta, el uso de flúor y la capacidad de la saliva para entrar en contacto directo con la superficie cavitada. FLÚOR El flúor tiene un papel decisivo en el proceso de reducción de la progresión de las lesiones por caries o la disolución del esmalte y actúa como un agente cariostático que interfiere en el equilibrio dinámico de la interfaz entre la superficie mineral y los fluidos orales, lo que disminuye la tensión superficial de la superficie dentaria y, consecuentemente, la adhesión de los microorganismos a ella. Posee efectos enzimáticos, antimicro-

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

CONSEJO CLÍNICO No hay diferencia significativa, en cuanto a beneficios, si el flúor es aplicado bajo la forma de gel, solución o barniz en el paciente con actividad de caries. La elección de uno de estos métodos deberá realizarse sobre la base de la aceptación del paciente, la seguridad de la aplicación, la experiencia del profesional y el costo del material23,26.

bianos y, en altas concentraciones, efecto bactericida25,26. Su aplicación depende de la sal utilizada, de la concentración, del pH del preparado y de la frecuencia de aplicación. Existe consenso entre los investigadores de que el mecanismo de acción del flúor se debe al suministro en alta frecuencia y en baja concentración a través del agua utilizada, pastas dentales, soluciones de enjuague u otras vías, y su presencia constante en la cavidad bucal es de suma importancia. APLICACIÓN TÓPICA Éste es el método directamente relacionado con la práctica clínica diaria y con el cual el dentista debe estar plenamente familiarizado para realizar un abordaje preventivo. En este grupo se incluyen como formas de aplicación tópica los preparados como soluciones, geles y barnices en altas concentraciones de uso profesional.

I 25

Las formas de aplicación tópica más utilizadas por los pacientes están representadas en la Tabla 2.2. La frecuencia de aplicación de estos productos estará condicionada por la actividad cariogénica del paciente, así como por la progresión de las lesiones a lo largo del tratamiento. El uso de soluciones o geles de flúor a elevadas concentraciones es una opción ventajosa para el tratamiento de los pacientes con caries activas y son de uso exclusivamente profesional. La aplicación podrá ser de forma localizada, es decir, restricta a la lesión, o generalizada, cuando existen varias zonas de actividad de la enfermedad en la cavidad bucal y la sospecha por parte del profesional, de lesiones subclínicas no diagnosticadas. Existen tres modos de aplicación del gel de flúor: con algodón bajo aislamiento relativo, con cubeta y con cepillo. El modo de aplicación no influencia en el potencial de inactivación de la lesión activa, aunque sí está asociado al nivel de seguridad en relación con la intoxicación aguda y crónica27. Sin embargo, es importante definir las líneas de tratamiento, las cuales estarán diferenciadas para cada paciente. El tratamiento individual deberá basarse siempre en tres puntos: 1) diagnóstico sobre los factores etiológicos; 2) institución de un tratamiento correcto; 3) evaluación del tratamiento. Se observa con frecuencia que los tratamientos son estandarizados y por eso no provocan los efectos deseados. Hay que considerar un tratamiento personalizado (Cuadro 2.1).

TABLA 2.2 FORMAS DE APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR Concentración de flúor (%)

Ppm F (partes por millón)

Presentación

0,05% NaF (0,023% F)

230

Solución para enjuague; uso casero

0,1-0,15% F

1.000-1.500

Dentífricos

0,2% NaF (0,091% F)

910

Solución para enjuague; uso casero

0,4% SnF2 (0,097% F)

970

Solución para enjuague; uso casero

0,7% NaF (0,31% F)

3.100

Barniz; uso profesional

1,23%

12.300

Gel con pH ácido para aplicación profesional

2% NaF (0,90% F)

9.040

Gel con pH neutro para aplicación profesional

2% NaF (0,90% F)

9.040

Solución; uso profesional

5% NaF (2,26% F)

22.600

Barniz; uso profesional

8% SnF2 (1,94% F)

19.400

Gel; uso profesional

26 I capítulo 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CUADRO 2.1 CRITERIOS GENERALES PARA LA REALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Evaluación del caso ↓ Determinación de la actividad de la enfermedad (pacientes con caries activas o inactivas) ↓ Tratamiento con flúor individualizado (pacientes con caries activas) ↓ Instrucción dietética (preferentemente, realizado con el apoyo de un nutricionista) ↓ Tratamiento restaurador sólo cuando sea necesario

CRITERIOS BIOLÓGICOS PARA LA REMOCIÓN DE DENTINA CARIADA La preocupación de los profesionales en relación con la remoción de dentina cariada es bastante antigua, con informes desde 1859, cuando sir John Tomes afirmaba: “Es mejor que se mantenga una capa de dentina pigmentada para la protección pulpar, en lugar de correr el riesgo de sacrificar el diente”. Sin embargo, algunas cuestiones como “¿cuánto tejido cariado hay que remover?”, “¿cómo removerlo?”, “¿hay microorganismos viables en la dentina remanente?”, “¿estos mismos microorganismos pueden desencadenar una recidiva?” son temas que continúan sin una respuesta concreta, al punto de justificar las prácticas utilizadas hasta el presente. La observación de estudios como el de Besic20 mostró que la lesión de caries se paraliza de modo gradual o definitivo con sólo aislarla del medio bucal, aunque los microorganismos per-

Figura 2.16 Remoción de tejido cariado blando con cureta de dentina.

manezcan viables. Por otro lado, durante muchos años se sostuvo que el tratamiento restaurador debería consistir en la remoción de “toda” la dentina cariada y el esmalte sin soporte dentinario, en función del tipo de material restaurador y por la intención de “eliminar” la enfermedad. En relación con la pregunta de cuánto tejido cariado hay que remover es válido recordar las enseñanzas de Fusayama28 y Ogawa y cols.29. Ellos demostraron que la dentina, al sufrir el ataque carioso, se subdivide en dos capas: una superficial, denominada “infectada” y que se presenta irreversiblemente desnaturalizada, sin poder de remineralización, y que debe ser removida durante el procedimiento restaurador (Figura 2.16), y una capa más profunda, llamada “contaminada o afectada”, la cual se muestra reversiblemente desnaturalizada y con capacidad de remineralización, por lo que debe ser preservada. Así queda claro que la invasión bacteriana puede ocurrir incluso en dentina sana, sin tener que sufrir obligatoriamente una modificación visible. Lo cierto es que una completa eliminación de los microorganismos de los túbulos dentinarios es extremadamente difícil de realizar con los procedimientos disponibles en la actualidad, por lo que es oportuno afirmar que el remanente bacteriano de la dentina endurecida es incapaz de producir la evolución de una lesión, por lo menos de forma evidente, siempre y cuando la cavidad esté debidamente sellada e impida su contacto con el medio externo20,30. Para contestar a la pregunta cómo remover el tejido cariado es interesante analizar las ventajas y limitaciones de los principales métodos de remoción de dentina cariada existentes: el uso de colorantes, la coloración de las lesiones y la dureza de la dentina. La utilización de colorantes para la remoción de dentina cariada fue empleada por primera vez en 1979 por Fusayama28, que aplicó fucsina básica al 0,5% en propilenglicol en las lesiones por caries. Entretanto, por el potencial carcinogénico de esta sustancia, se pasó a utilizar el rojo ácido al 1% en propilenglicol. Más tarde, debido a los innumerables artículos científicos que atribuían ventajas a la técnica, ésta pasó a ser difundida a todo el mundo hasta la actualidad. Técnicamente, el agente pigmentante tiñe sólo la dentina desorganizada, que debe ser removida. Por otro lado, algunos estudios demostraron que el uso de colorantes puede pigmentar la dentina intertubular profunda, lo que dificulta la diferenciación entre una dentina blanda y otra contaminada31,32. Maltz y cols.33 mostraron que la utilización de colorantes, como el rojo ácido al 1% en propilenglicol, tiene gran afinidad por zonas de menor concentración de minerales, tales como la unión amelodentinaria, la dentina circumpulpar profunda y las zonas de alto grado de porosidad, como las lesiones de mancha blanca (Figuras 2.17 y 2.18). No obstante, con esta técnica se identificó no sólo la dentina infectada, sino también las zonas dentinarias intactas. Por lo tanto, la utilización de este recurso auxiliar para la remoción de tejido cariado puede llevar a un desgaste excesivo de la estructura dental durante la preparación cavitaria, e incluso aumentar el riesgo de exposición pulpar en caries profundas. Como agravante, cuando se aplica en dientes anteriores, el colorante puede quedar impregnado en la cavidad y dificultar su remoción poste-

LA CARIES: MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Figura 2.17 Presencia de mancha blanca y superficie de esmalte no fisurada teñida con rojo ácido al 1% (fotografía gentilmente cedida por la profesora doctora Marisa Maltz).

rior, lo que podría comprometer los resultados estéticos de las restauraciones. El criterio de coloración de las lesiones por caries todavía está vigente como tratamiento y es muy didáctico para la enseñanza. No obstante, puede haber excepciones y algunas cavidades que presentan alteración del color son, en realidad, lesiones no activas (Figuras 2.19 a 2.22). Así, para asegurar una mayor confiabilidad de este método debemos asociarlo al criterio de la dureza superficial. La dureza superficial es el método más utilizado por los profesionales para la remoción de la dentina cariada. Presenta ventajas como permitir la remoción de la dentina desorganizada o

I 27

Figura 2.18 Tras la aplicación del colorante rojo ácido al 1% para la detección de caries, se puede observar que aunque sea una lesión de caries de pequeña extensión el colorante penetra hasta el área de dentina circumpulpar adyacente a la pulpa, lo que evidencia sus limitaciones como medio auxiliar de diagnóstico de caries (fotografía gentilmente cedida por la profesora doctora Marisa Maltz).

infectada y ofrecer una forma de resistencia a la preparación cavitaria, ya que la dentina remanente se encontrará endurecida y por eso no se desplazará después de la confección de la restauración. Este método, sin embargo, no permite la distinción entre la capa infectada y la profunda, lo que muchas veces puede llevar a que si el profesional utiliza una cureta de dentina muy afilada, remueva la capa no infectada. Así, en la dentina desmineralizada es muy difícil diferenciar la capa profunda de la superficial, cuando se utiliza una cureta de dentina o fresa. Tras la remoción clínica de la dentina infectada, la dureza de la dentina remanente se sitúa alrededor del 33% al 40% de la den-

Figura 2.19 Molar sometido a un tratamiento expectante, donde previamente presentaba lesión por caries profunda. Se utilizó cemento de hidróxido de calcio y cemento de ionómero vítreo.

Figura 2.20 Después de 60 días y de la remoción de la restauración provisoria, se observa alteración del color en la dentina, pero la cavidad se encuentra inactiva.

28 I capítulo 2

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 2.21

Figura 2.22

Realización de la prueba de consistencia del tejido dentinario con cureta de dentina como medio complementario de diagnóstico de caries.

Restauración con resina compuesta directa. Caso clínico realizado con la participación del odontólogo Alexandre Volkweis, alumno del curso de especialización en Odontología Restauradora de la Facultad de Odontología/UFRGS, Brasil.

tina normal28. Por consecuencia, la capa de dentina profunda parcialmente desmineralizada se deja con frecuencia en el fondo de la cavidad, aunque muchas veces bajo la inspección visual la cavidad esté limpia. Esto significa que el patrón histológico de la lesión en dentina normalmente no corresponde al aspecto clínico del tejido durante el procedimiento de remoción de la caries. Maltz y cols.,34 durante un estudio clínico de tratamiento expectante con 32 pacientes, verificaron que después de un período de 6 a 7 meses la dentina remanente de las cavidades en las que hubo remoción parcial de caries dentinaria presentó alteración del color, al ponerse más oscura y con consistencia endurecida en el 80% de los casos. Además, hubo una disminución significativa de los lactobacilos y estreptococos del grupo mutans durante el período de tratamiento, lo que significa que la producción de ácido disminuyó drásticamente y contribuyó a detener de la lesión por caries. Asimismo, en función de la penetración bacteriana en el interior de los túbulos dentinarios, es casi imposible remover todos los microorganismos patógenos y, por eso, una gran cantidad de los mismos permanece viable en la cavidad. Por esta razón, algunos autores sugieren el uso de desinfectantes en la preparación cavitaria, tales como el cloruro de benzalconio y la clorhexidina, tras la remoción de dentina cariada35. Por otro lado, se cree que estos productos, aunque sean antimicrobianos, poseen una acción limitada, pues son aplicados en la cavidad durante un corto período. Además, en restauraciones adhesivas, la formación de la capa híbrida y el sellado de los túbulos hacen que la aplicación de un agente bactericida pueda ser cuestionada36. Por otro lado, las investigaciones apuntan a que el propio grabador de las superficies dentarias, el ácido ortofosfórico es bactericida37, no habiendo necesidad del uso de desinfectantes, lo que evitaría una etapa operatoria adicional. Según Mertz y cols.,30 con la introducción del grabado ácido y de las resinas compuestas, los cuales han mejorado la capacidad de sellado marginal de las restauraciones, se genera la formación de

barreras físicas para la disminución del aporte de nutrientes hacia las bacterias y el incremento de nuevos microoganismos, los cuales circulan junto con el fluido en la interfaz dientematerial restaurador. BIBLIOGRAFÍA 1. THYLSTRUP, A. When caries is caries, and what should we do about it? Quintessence International, v. 29, n. 9, p. 594-597, 1998. 2. BARBAKOW, F.; IMFELD, T.; LUTZ, F. Enamel remineralization: how to explain it to patients. Quintessence Int., v. 22, n. 5, p. 341-347, 1991. 3. CARVALHO, J.; MALTZ, M. T. Tratamento da doença cárie. En: Promoção da saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas, 1997. 4. EKSTRAND, K. R.; BJORNDAL, L. Structural analyses of plaque and caries in relation to the morphology of the groove-fossa system on erupting mandibular third molars. Caries Res., v. 31, p. 336-348, 1997. 5. BILLE, J.; CARSTENS, K. Approximal progression in 13-15-yearold Danish children. Acta Odontol. Scand., v. 47, p. 347-354, 1989. 6. DUMMER, P.M.H.; ADDY, M.; OLIVER, S.J. Changes in the distribution of decayed and filled tooth surfaces and the progression of approximal caries in children between the ages of 11-12 years and 15-16 years. Br. Dent. J., v. 164, p. 277-282, 1988. 7. FEJERSKOV, O.; NYVAD, B. Dental caries in the aging individual. En: HOLM-PEDERSEN, P.; LÖE, H. (Dir.). Textbook of geriatric dentistry. 2a ed. Copenhagen: Munksgaard, 1996. Cap. 21, p. 338-372. 8. CONSOLARO, A. Cárie dentária: histopatologia e correlações clínico-radiográficas. Bauru: FOB-USP, 1996. 9. KATZ, R. V. et al. Prevalence and intra-oral distribution of root caries in an adult population. Caries Res., v. 16, p. 265-271, 1982. 10. AAMDAL-SCHEIE, A. et al. Plaque pH and microflora of dental plaque on sound and carious root surfaces. J. Dent Res., v. 75, n. 11, p. 1901-1908, 1996.

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I 29

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3 EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO NILZA PEREIRA DA COSTA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

32 I capítulo 3

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Para que el profesional pueda tener un desempeño en odontología restauradora vinculado con la promoción de salud, como se mencionó en el Capítulo 1, es de suma importancia que se realice un examen clínico y radiográfico detallado. El profesional debe tener en cuenta que el paciente es un individuo con una historia personal, psicológica, social y de salud general. Es importante valorar estas variables en la fase inicial del diagnóstico clínico. En el pasado, el profesional que se desempeñaba en odontología restauradora estaba preparado sólo para diagnosticar las secuelas de caries, es decir, las cavidades. En esta práctica había dos inconvenientes. El primero era el hecho de que la atención del examen clínico y radiográfico estaba enfocada sólo en los dientes, sin tener en cuenta las estructuras adyacentes de la cavidad bucal, como la lengua, las mucosas o el periodonto. Esto tal vez explique por qué muchas manifestaciones orales de enfermedades locales o sistémicas no eran debidamente diagnosticadas por gran parte de los profesionales. El segundo inconveniente era la detección de solamente las secuelas de la caries, lo que inducía al profesional a realizar un tratamiento restaurador no asociado con la salud general del paciente. Esta situación estimulaba la progresión de caries, con formación de nuevas lesiones, situación responsable del fracaso del modelo quirúrgico restaurador. Actualmente se sabe lo importante que es proceder en una odontología restauradora basada en una visión multidisciplinaria y con el compromiso de la promoción de la salud (véase Capítulo 1). Sin embargo, para muchos profesionales es extremadamente difícil actuar dentro de esta línea en la práctica clínica diaria, aunque sepan la importancia de este modelo actual de atención clínica. Sin duda, es esencial el conocimiento de la etiología y del diagnóstico de las enfermedades caries y periodontal. Empero, desde nuestro punto de vista, sólo por medio de una ficha clínica que induzca al profesional a realizar un examen clínico y radiográfico completo se podrá reproducir de manera adecuada la fase de diagnóstico, con elementos suficientes para elaborar el plan de tratamiento. Otro aspecto cada vez más importante en la sociedad moderna es la valoración del factor estético. Los pacientes presentan un creciente deseo por tratamientos estéticos, y el profesional debe estar entrenado para “ver” los detalles que componen una sonrisa estéticamente agradable. Los principales aspectos que deben analizarse serán presentados en este capítulo. También es importante que el profesional hable con su paciente sobre las ventajas y limitaciones de los tratamientos estéticos, ya sean restauradores o no, para atender las expectativas del paciente y siempre realizar el tratamiento en relación con la promoción de salud. Este capítulo tiene el objetivo de presentar un modelo de ficha clínica y abordar sintéticamente la importancia de la anamnesis general y odontológica, del examen de los tejidos blandos, del periodonto, de la oclusión y de los dientes. Además, se presenta una descripción detallada de las técnicas radiográficas más comúnmente usadas en odontología restauradora y de los medios alternativos de diagnóstico por imágenes.

EXAMEN CLÍNICO El profesional necesita trabajar con una ficha clínica que le permita registrar el mayor número de informaciones posibles para poder establecer un correcto diagnóstico. Esta ficha no debe ser demasiado extensa, ya que, de lo contrario, su uso en la rutina del consultorio no sería viable. Por otro lado, tampoco debe ser muy resumida, pues impediría que se apunten los elementos necesarios para la elaboración de un plan de tratamiento dirigido a la estética y que contemple la promoción de la salud. Para realizar el examen clínico sugerimos un modelo de ficha clínica (Cuadro 3.1), en la cual se contemplan los siguientes puntos. • Identificación: espacio reservado para apuntar los datos que permitan identificar el paciente de manera fácil y rápida, así como comunicarse con él, si fuese necesario. • Anamnesis general: un listado de algunas enfermedades sistémicas permite agilizar esta etapa. En los espacios disponibles van apuntados detalles como las intervenciones quirúrgicas anteriores, las medicaciones que usa el paciente y las observaciones. • Anamnesis odontológica: el registro de la queja principal o del motivo de la primera consulta es muy importante para determinar el perfil del paciente y orientar al profesional sobre cómo satisfacer el pedido del paciente. También debemos recordar que, al presentar posibles soluciones a la queja principal del paciente, el profesional logrará su colaboración para el establecimiento de un plan de tratamiento más amplio. Además, observar sus hábitos de higiene, dieta y el uso de flúor ayuda en la identificación de la presencia y susceptibilidad de caries. • Examen de tejidos blandos: un análisis cuidadoso de los tejidos blandos se realiza para detectar eventuales manifestaciones clínicas anormales. Esta etapa debe ser realizada sobre la base de una secuencia de estructuras a ser examinadas. De este modo, el profesional no corre el riesgo de olvidarse de ninguna zona. • Examen de la oclusión: una evaluación inicial de la oclusión debe ser realizada para investigar los dolores musculares o articulares en la articulación temporomandibular, o bien chasquidos articulares. También se analiza la presencia de contactos prematuros en relación céntrica y en los movimientos de lateralidad y protrusión. Finalmente se investiga la presencia de facetas de desgaste y el perfil psicológico del paciente, que pueden estar relacionados con una posible parafunción (bruxismo). En situaciones clínicas en las que hay indicios de disfunción temporomandibular, el profesional hará un examen más detallado, como se describe en el Capítulo 4. El análisis oclusal inicial es fundamental, sea cual fuere el procedimiento restaurador y tiene influencia directa incluso en la selección de los materiales y de las técnicas de tratamiento. • Examen dental: en el espacio reservado al examen dental están los números de las piezas dentales y sus respectivas

EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

I 33

CUADRO 3.1 FICHA PARA EL EXAMEN CLÍNICO IDENTIFICACIÓN/ DATOS PERSONALES Nombre: Fecha de nacimiento:

Sexo:

Profesión:

Domicilio:

Barrio:

Ciudad:

Provincia:

Código postal:

Teléfono:

Domicilio: Ciudad:

Barrio: Provincia:

Código postal:

Teléfono:

Fecha del examen clínico:

Móvil: Firma del paciente:

ANAMNESIS GENERAL Estado general de salud: Fumador:

Alergia:

¿Sustancias?

Enfermedades: hepatitis, tuberculosis, hemofilia, herpes, otras: Enfermedades crónicas: enfermedades cardiovasculares, diabetes, hipertensión, problemas renales, otras: Intervenciones quirúrgicas anteriores:

Medicaciones en uso:

Observaciones:

ANAMNESIS ODONTOLÓGICA Motivo de la consulta: Higiene bucal; frecuencia:

momentos del día:

Dieta, frecuencia alimentaria:

Tipos de alimentos:

Frecuencia de azúcares: Flúor, dentífrico:

Instrumentos que utiliza:

Forma física del azúcar: Enjuagues:

Aplicación tópica:

Placa dental; localización preferencial:

Agua: Consistencia:

Observaciones:

EXAMEN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Mucosa oral: Periodonto: Observaciones:

EXAMEN DE LA OCLUSIÓN Dolor (articulación temporomandibular):

Músculos:

Chasquido articular: Contacto prematuro, relación céntrica

¿Cuáles?

Hábitos parafuncionales: Lat. izq.

Lat. der.:

Protrusión

Máxima intercuspidación

(Continúa)

34 I capítulo 3

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CUADRO 3.1 (continuación) FICHA PARA EL EXAMEN CLÍNICO EXAMEN DENTARIO DIENTE

Mesial

Oclusal

Distal

Vestibular

Lingual

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Leyenda: Mba: mancha blanca activa Mbi: mancha blanca inactiva Ca: lesión de caries activa con cavitación Ci: lesión de caries inactiva con cavitación RD: restauración directa R det: restauración deteriorada

RI: restauración indirecta parcial RI det: restauración indirecta parcial deteriorada Pr: prótesis Pr det : prótesis deteriorada Fd: fractura dental Sd: sensibilidad dentinaria

Au: ausencia Ex: extracción indicada En: endodoncia Fi: fístula Lc: lesión cervical

EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

CUADRO 3.1 (continuación) FICHA PARA EL EXAMEN CLÍNICO EXAMEN RADIOGRÁFICO O DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Observaciones:

ANÁLISIS ESTÉTICO Rostro (macroestética) Periodonto (macroestética) Grupo de dientes (macroestética) Diente individual (microestética)

PLAN DE TRATAMIENTO

TRATAMIENTO REALIZADO Fecha

Tratamiento realizado

Valor

Visto

Firma del paciente

I 35

36 I capítulo 3

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

caras, así como una leyenda con las principales manifestaciones clínicas asociadas a la práctica de la odontología restauradora estética. La ficha del examen se encuentra descrita de este modo para que el profesional pueda examinar cada superficie dental de modo ordenado, al mismo tiempo que permite llenar la ficha fácilmente. Para un adecuado examen dentario, es esencial el aislamiento relativo del campo operatorio, así como el secado de los dientes. Al realizar el examen propiamente dicho, el profesional debe estar preparado con una buena iluminación y espejo bucal. Los aspectos que deben ser observados en las superficies dentales para el diagnóstico de lesiones por caries están presentados en el Capítulo 2. Otro aspecto fundamental que debe tenerse en cuenta es la evaluación inicial de la salud del periodonto, por medio del sondaje periodontal. • Examen radiográfico o diagnóstico por imagen: espacio donde se apuntan los detalles observados en el examen radiográfico o por imagen, y que permite organizar los elementos complementarios de diagnóstico, útiles para la elaboración del plan de tratamiento. • Análisis estético: espacio en el que se apuntan las características del rostro y de los labios del paciente. Es importante observar en detalle las características de los dientes, como el color, la forma, la posición y la textura superficial. También es importante que se realice un análisis del contorno gingival y de las papilas interdentales, para un adecuado planeamiento estético. Finalmente tomamos nota de las expectativas estéticas del paciente y otras observaciones que puedan ayudar en la elaboración del plan de tratamiento. Estos apuntes reúnen las condiciones necesarias para hacer un análisis estético correcto y práctico. • Plan de tratamiento: tras reunir las informaciones obtenidas en el examen clínico y radiográfico, el profesional deberá elaborar un plan de tratamiento específico, que en-

caje en el perfil del paciente y contemple la salud y, si es de su interés, la estética. Las etapas del plan de tratamiento deben (preferentemente) seguir el orden de realización. Esto facilita la tarea cuando se necesite determinar qué tipo de tratamiento se hará en cada sesión clínica y permite que todo el equipo haga una estimación del tiempo que requerirá la consulta. • Tratamiento realizado: es importante que el profesional apunte en detalle cada procedimiento clínico realizado. En un futuro podremos evaluar las distintas técnicas y materiales usados a título de documentación legal, pues el paciente debe firmar su ficha clínica tras cada consulta. EXAMEN RADIOGRÁFICO Las radiografías son un complemento esencial, pues enseñan detalles no detectados en el examen clínico, como, por ejemplo, calcificaciones o cálculos pulpares, bases cavitarias bajo las restauraciones y zonas radiolúcidas de la corona que sugieren alteraciones en la mineralización del esmalte y la dentina. TÉCNICA INTERPROXIMAL Esta técnica existe desde 1924, cuando su creador, el odontólogo estadounidense Howard Riley Raper, presentó a la comunidad odontológica las películas adaptadas con aletas para que el paciente pudiese ocluir sobre ellas, por lo que se llamó radiografía de aleta de mordida (bite wing).



VENTAJAS

Sin duda, se trata de la técnica intrabucal más utilizada en odontología restauradora. Permite obtener en una misma película la imagen de las coronas dentales, de los tercios cervicales de las raíces, de los espacios interproximales y de las crestas alveolares de un mismo grupo de dientes, en una proyección en la que los dientes y la película están casi paralelos1 (Figura 3.1).

INDICACIONES Es también indicada en la región posterior, pues muestra las coronas de premolares y molares, con muy buena definición en virtud de la menor angulación del haz de rayos X, por lo que reproduce imágenes menos distorsionadas.

LIMITACIONES Figura 3.1 Radiografía interproximal en la que se observan las siguientes estructuras: tercios cervicales de las raíces, coronas dentales, espacios interproximales y crestas alveolares.

El uso de esta técnica en la región anterior no siempre proporciona el mismo resultado, obtenido en zonas de premolares y molares. Tampoco es un examen fiel en pacientes con apiñamientos denta-

EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

I 37

les graves, por las superposiciones de las bandas de esmalte. En pacientes con mordida abierta grave y prognatismo maxilar o mandibular, los obstáculos son todavía mayores y obligan, muchas veces, a la ejecución de la radiografía de las arcadas superior e inferior por separado.

INSTRUMENTAL Las películas de la técnica interproximal, conforme lo descrito, necesitan aletas de mordida para la toma radiográfica, para permitir radiografiar las coronas dentarias de ambas arcadas. Estas aletas pueden venir insertas en la película, o bien ser adaptadas por el profesional por medio de dispositivos autoadhesivos, cintas adhesivas o cartulinas (Figura 3.2). Los dispositivos autoadhesivos se utilizan ampliamente pues facilitan y agilizan la técnica, además de ser una opción más económica que las películas específicas de esta técnica (con aletas prefabricadas). Además de los descritos, también existen los posicionadores específicos para este examen, confeccionados en plástico o material similar, con dispositivos que orientan en la determinación del punto de incidencia y en las angulaciones vertical y horizontal (Figura 3.3). Por lo general, se ejecuta el examen con cuatro películas periapicales Nº 2, con aletas adaptadas o con posicionadores, con dos películas hacia cada lado en las regiones de premolares y molares. Excepcionalmente, se pueden utilizar también las películas Nº 3 (Figura 3.4) que, por ser de mayor tamaño, abarcan las regiones de premolares y molares con sólo dos películas, una hacia cada lado, en un examen completo. Estas películas no se encuentran fácilmente en el mercado brasilero, tienen un costo más elevado que las películas Nº 2 y exigen del profesional entrenamiento técnico, pues se debe conseguir una angulación horizontal exacta, para evitar superposiciones de caras proximales en ambos grupos de dientes (premolares y molares).

Figura 3.2 Aletas prefabricadas en cartulina y autoadhesivas.

RADIOGRAFÍAS PERIAPICALES Si bien ya se han descrito las ventajas y los recursos de las radiografías interproximales, como complemento del diagnóstico clínico, no podemos dejar de hacer referencia a los exámenes periapicales, ya sea realizados por la técnica de la bisectriz o por la del paralelismo, pues ofrecen la visión completa de la raíz, de la región del periápice y del hueso alveolar subyacente2. Para procedimientos operatorios en la corona de uno o más dientes será necesario conocer la pieza dental en su totalidad, para evitar sorpresas tras finalizar el tratamiento.

Figura 3.3

Figura 3.4

Posicionador de plástico para la técnica interproximal.

Películas No 2 y No 3 específicas de la técnica interproximal.

38 I capítulo 3

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Cuando existe la necesidad de examinar la región del límite entre los tercios medio y cervical de la raíz, como en caso de caries o resorciones extendidas en esa región, la posición de la aleta puede ser modificada llevándola hacia abajo o hacia arriba. En esta forma, las áreas superiores o inferiores, respectivamente, aparecerán con mayor extensión en la radiografía, mientras que la arcada opuesta sólo cumple la función de sostener la aleta (Figuras 3.5 y 3.6).

incidencia está en el ápice y, por ello, causa distorsiones en la zona de la corona por la superposición de estructuras, lo que impide la observación detallada de recidivas de caries e incluso de adaptaciones incorrectas de restauraciones a nivel cervical.

RADIOGRAFÍAS PANORÁMICAS Normalmente, las radiografías panorámicas no están indicadas en la odontología restauradora. Se utilizan cuando el profesional desea tener una visión global del conjunto de los dientes con las estructuras anatómicas adyacentes (senos maxilares, fosas nasales, conducto mandibular, foramen mentoniano) y de la conformación de los maxilares, de la mandíbula, de las articulaciones temporomandibulares y posibles calcificaciones de los ligamentos estilomandibular y/o estilohioideo.

INDICACIONES INDICACIONES Los exámenes periapicales están recomendados para dientes desvitalizados, para verificar la presencia de lesiones en el ápice y para evaluar el material de obturación de los conductos radiculares en el caso de las piezas con tratamiento endodóncico. En pacientes jóvenes, con dientes desvitalizados o no, estos exámenes permiten comprobar el grado de mineralización radicular. En traumatismos recientes será importante verificar posibles fracturas radiculares y, en los más antiguos, la forma de consolidación de las fracturas y la presencia de reabsorciones.

LIMITACIONES

Indicadas en pacientes con politraumatismo facial (bloqueo maxilomandibular), con necesidad de tratamiento restaurador funcional y estético inmediato. También están indicadas en pacientes que padecen neoplasias bucofaciales, que se sometieron a sesiones de radioterapia. Estos pacientes necesitarán procedimientos restauradores estéticos a nivel dentario debido a la xerostomía ocasionada por la reducción del efecto tampón de la saliva, que provoca graves desmineralizaciones generalizadas. En estos pacientes se debe reducir las dosis de radiación en las tomas radiográficas.

No son el examen ideal para visualizar y evaluar las coronas dentarias, principalmente con la técnica de la bisectriz, pues su punto de

RADIOGRAFÍAS DIGITALIZADAS Aunque existen controversias en relación con las imágenes producidas por sistemas digitales, ya sea por métodos directos o por indirectos, cada vez están más presentes en la rutina de

Figura 3.5

Figura 3.6

Posición de la aleta modificada hacia arriba, para obtener una imagen más amplia de la región superior.

Posición de la aleta modificada hacia abajo, para obtener una imagen más amplia de la región inferior.

EXÁMENES CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO

I 39

PROTOCOLO CLÍNICO

CONSEJO CLÍNICO Cuando existen muchas piezas ausentes en una misma arcada o incluso en la arcada opuesta, dificultando la oclusión, se indican las aletas rígidas de plástico o resina acrílica (Figura 3.7).

Posicionamos al paciente con el plano medio sagital perpendicular al suelo y la línea tragocomisural paralela al suelo. Se introduce la película en posición horizontal, con la aleta doblada hacia el lado correspondiente a la imagen de los dientes superiores. Enseguida colocamos la película en posición vertical y centralizada en la región de premolares y molares con la aleta estirada sobre la cara oclusal de los dientes inferiores. Luego el operador sujeta la aleta con los dedos pulgar e índice, y la tracciona ligeramente, mientras el paciente ocluye sobre ella. El punto de incidencia del cono del aparato de rayos X se posiciona hacia el centro de la película, con una angulación vertical alrededor de 81/2 positivos. Uno de los objetivos de esta técnica es la visualización de las caras proximales de modo que la angulación horizontal debe estar totalmente centralizada, porque una pequeña superposición de caras puede invalidar el examen y obligar a su repetición.

los consultorios, junto con otros sistemas igualmente informatizados. Según Horner3, estos problemas pueden ser corregidos, si los profesionales tienen el cuidado de registrar sus archivos, o también con sistemas de bloqueo que mantengan las imágenes en su forma original.

VENTAJAS

Es posible ampliar y regular el brillo y el contraste de las imágenes en ambos métodos, directo e indirecto. También permite añadir diferentes tipos de colores que representan las distintas densidades de los tejidos y materiales empleados, invertir las imágenes y convertirlas en imágenes 3D (en tercera dimensión). Permite aun que las imágenes sean analizadas con mediciones lineales y angulares, así como estimar la densidad óptica de los elementos dentarios y de los materiales odontológicos (Figuras 3.8, 3.9, 3.10 y 3.11).

Los métodos digitales directos no usan películas, por lo que se evita la fase de revelado (la cámara oscura queda eliminada). La captura de las imágenes se hace a través de sensores o de placas ópticas, según el sistema utilizado. Este método permite disminuir considerablemente el tiempo de exposición, lo que resulta benéfico para el paciente4.

COMENTARIO FINAL La rápida evolución de la tecnología, el exceso de informaciones y el deseo continuo por actualizarse pueden llevar al profesional a excederse en la sofisticación de los medios de diagnóstico por imágenes5. El sentido común debe estar pre-

Figura 3.7

Figura 3.8

Película con aleta rígida, que puede estar confeccionada en plástico o en resina acrílica.

Radiografía digital obtenida del archivo del paciente, con una barra de herramientas para su manipulación y análisis.

40 I capítulo 3

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 3.9

Figura 3.11

Radiografía digital que enseña las distintas densidades de los tejidos por medio de los colores.

Análisis de la radiografía digital mediante gráficos e histogramas.

sente para que, independientemente de la técnica elegida e indicada en un caso determinado, se sigan los siguientes principios: a) mantener el control de calidad de los exámenes para

una correcta interpretación de las imágenes; b) adoptar medidas de protección radiológica para el paciente, los auxiliares y el propio profesional para lograr dosis de radiación mínimas posibles; c) mantener el ambiente, los equipos, los dispositivos accesorios para la toma radiográfica y la vestimenta de los operadores dentro de las normas de bioseguridad para el control de infecciones. BIBLIOGRAFÍA

Figura 3.10 Radiografía digital en 3D y en colores.

1. VEECK, E.B. Radiologia: técnicas utilizadas e aspectos normais. En: PURICELLI, E. Primeiro molar permanente: uma biografia da odontologia. São Paulo: Artes Médicas, 1998. 2. HARING, J.I.; LIND, L.J. Dental radiography: principles and techniques. Philadelphia: Saunders, 1996.p. 3. HORNER, K. et al. The potential medico legal implications of computed radiography. Brit. Dent. J., v. 180, 1996. 4. KHADEMI, J.A. Digital images & sound. J. Dent. Education, v. 60, 1966. 5. SARMENTO, V.A.; PRETTO, S.M.; COSTA, N.P. Entendendo a imagem digitalizada. Odonto Ciência, v. 14, n. 27, 1999.

4 OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA ÉLIO MEZZOMO EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

44 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ETIOLOGÍA DE LAS DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES (DCM) La articulación temporomandibular (ATM) se comporta, desde el punto de vista mecánico, de modo semejante a otras articulaciones del cuerpo humano. Como ejemplo podríamos decir que un defecto óseo congénito en una pierna o una fractura consolidada fuera de la posición ortopédica obligan a los músculos esqueléticos a modificar su tono postural y a trabajar en una hiperactividad constante para compensar la condición oseoesquelética alterada. Los ligamentos y los demás componentes de la articulación también pueden estar afectados por ese desvío, pudiendo haber modificaciones estructurales. Dolor, limitación de movimiento y ruidos articulares pueden ser algunas de las consecuencias clínicas de esas alteraciones1. Un ejemplo contemporáneo de disfunción musculoesquelética es la tendinitis y la mialgia de la articulación manoantebrazo, comunes en digitadores. Esas alteraciones son consecuencia de la posición postural inadecuada. De esta forma es posible entender lo que una interferencia oclusal puede generar en los componentes aparato masticatorio. Un contacto prematuro en oclusión que desvía la mandíbula hacia afuera de la línea media afecta la posición y el funcionamiento de todos los componentes del aparato masticatorio. Son afectados principalmente los músculos masetero y temporal ipsilaterales, ambos pterigoideos y el ligamento capsular del lado opuesto. El cóndilo ipsilateral toma una posición más anterior a la posición de máxima intercuspidación. En cuanto el cóndilo del lado opuesto, se desvía lateralmente a la posición de máxima intercuspidación. La continuidad del funcionamiento en esas condiciones genera hiperactividad, porque esa dinámica no permite que la musculatura pueda completar su ciclo completo de relajamiento y contracción y, por lo tanto, no da el tiempo suficiente para la eliminación de las toxinas generadas por la metabolización de la energía empleada en ese trabajo.2,3 El funcionamiento constante del sistema muscular en esta posición puede generar el mismo tipo de manifestación clínica que sucede con los digitadores. El bruxismo o apretamiento de dientes y otros hábitos parafuncionales son situaciones que generan hiperactividad muscular. Toda situación de estrés muscular continuo se vuelve, potencialmente, un factor predisponente o desencadenante de cuadros de disfunción. Si la mayoría de las personas presenta algún tipo de interferencia oclusal que desvía la mandíbula de su posición fisiológica, ¿por qué los cuadros de disfunción no son comunes a todos? ¿Por qué algunos pacientes con ausencia total de guía anterior o con interferencias oclusales groseras nunca experimentaron efectos negativos, al paso que otros pacientes con deslizamientos mínimos presentan sintomatología grave? Este hecho está relacionado con los umbrales de capacidad de adaptación y de tolerancia a las discrepancias, que son individuales. La respuesta a una agresión es totalmente individual. La variable de tolerancia o el tipo de respuesta puede ser entendida como consecuencia del modelo biopsicosocial, que incluye una visión integral y no sólo mecánica en la etiología de la DCM4.

Aun se debe considerar que las interferencias oclusales aisladas raramente desencadenan cuadros de disfunción5. Especialidades como odontología restauradora, ortodoncia preventiva e interceptiva y la cirugía ortognática se ejecutan a la luz de fundamentos oclusales bien definidos, pues es cada vez mayor el número de personas con cuadros de DCM y de síndrome de dolor miofacial; este último puede involucrar cualquier sistema musculoesquelético del cuerpo humano. El pensamiento contemporáneo considera la etiología de las DCM como multifactorial, con la interacción de factores anatómicos, funcionales y psíquicos. Estas interacciones son la condición, por ejemplo, para que una desarmonía oclusal funcione como predisponente y para que los factores psíquicos lo hagan como desencadenantes. El número cada vez mayor de individuos con DCM y con síndrome de dolor miofacial se debe, sin duda alguna, al desequilibrio que provoca en el ser humano el mayor mal de este fin de siglo, el estrés. El estrés está presente en el día a día de todas las clases socioeconómicas y en todas las edades, en proporciones casi epidémicas. La velocidad del crecimiento tecnológico, la dificultad de mantener relaciones armoniosas en niveles profesionales y familiares, y los valores para alcanzar la felicidad son altamente competitivos y generadores de frustraciones. Ocasionalmente el individuo tiene un nivel de conciencia tal que le permite la elaboración de sus conflictos. Las DCM pertenecen al mismo cuadro de manifestaciones somáticas cuya etiología tiene presente como factor predisponente o desencadenante los trastornos psíquicos, como el infarto por estrés, la úlcera gástrica, la obesidad por ansiedad, la impotencia, la depresión, el insomnio y los dolores de cabeza tensionales. Es importante observar que estas complicaciones no son propias de individuos psicóticos o borderline, y sí de personas normales, mortales, que trabajamos, amamos, lloramos, reímos, dentro de una idea de normalidad, si es que es posible dimensionarla. En resumen, se puede decir que estas alteraciones están vinculadas con la falta de calidad de vida. El estrés psíquico modifica la bioquímica del cuerpo humano con consecuencias profundas en la salud física y mental. La tensión emocional puede presentarse con diferentes niveles de intensidad, según el tipo de situación con que la persona se enfrenta. La tensión muscular está aumentada y el apretamiento de dientes o bruxismo pueden ser desencadenados. Los músculos faciales toman parte en las expresiones de rabia y miedo. El masetero pasa a ser conocido como el músculo de la agresión debido a que “apretar los dientes, morder los carrillos, la lengua, los labios, objetos, chupar los dedos y comer las uñas poseen un fondo emocional bien definido y sirven de descarga de tensión”6. DIAGNÓSTICO DE LAS DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES El entendimiento de la etiología multifactorial de las DCM es fundamental para su diagnóstico preciso y su consecuente tratamiento, que en general es multidisciplinario. Asimismo, tampoco es sólo al odontólogo a quien le corresponde establecer el tratamiento, principalmente cuando el componente psí-

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

quico es preponderante en las desarmonías oclusales o anatómicas del aparato masticatorio7. La diversidad de factores que pueden generar dolor o malestar en la cabeza y en el cuello pueden confundir hasta al odontólogo más experimentado. Obtener un diagnóstico diferencial es básico. Las causas más comunes de dolores orofaciales deben ser las que se estudien en primer lugar. Pulpitis, abscesos y pericoronaritis producen síntomas variados en cuanto a la intensidad y al tipo de dolor, y pueden irradiarse hacia el rostro. La limitación de la abertura bucal junto con las dificultades en la deglución son comunes en los abscesos y pericoronaritis, y pueden confundirse con un cuadro de DCM. Los exámenes clínico y radiográfico de rutina y la historia clínica ayudan a diferenciar las causas8. Además de las causas correspondientes a alteraciones pulpares y periodontales, muchas otras patologías del área médica son causas de dolores craneofaciales semejantes a los de las DCM. De ahí la importancia de un riguroso diagnóstico diferencial. Nuestro papel como clínicos es identificar a los pacientes que realmente presentan disfunción y derivar para tratamiento médico a aquellos que presentan alteraciones pertinentes al área médica. A pesar de que el odontólogo no tiene formación médica, el contacto con los pacientes le permite identificar su perfil psicológico y con eso “cuantificar” el componente psíquico de la disfunción, recordando que la mayoría de ellos tiene un perfil, según Grzesiak9, de ser extremadamente responsables, honestos, compulsivos, competitivos, muy exigentes consigo mismos y con los otros, con la vida orientada al trabajo y poco permiso interior para el placer y el disfrute. Estas características presentes en el cuadro de DCM nos llevan a incluir también el tratamiento médico, según el grado de desarmonía oclusal. Un examen clínico específico que incluye el análisis funcional oclusal y por la palpación muscular y articular, precedido de cuestionarios específicos en los que el paciente relata su historia, permite establecer la intensidad y el tipo de compromiso de los diferentes componentes del aparato masticatorio, identificar la interacción de los diferentes factores predisponentes y desencadenantes. Exámenes complementarios como radiografías, tomografías y artrografías pueden eventualmente ser usados para esclarecer mejor el cuadro; no obstante, no son exámenes rutinarios. Sólo en cuadros de difícil diagnóstico diferencial o muy complejos esos exámenes serán requisitos, ya que no suelen formar parte de la rutina del clínico. A pesar de que no es el objetivo de este capítulo detallar los elementos de diagnóstico, las conductas básicas están resumidas a continuación. • Aplicación de un cuestionario específico para disfunciones craneomandibulares. Véase Cuadro 4.1. • Historia del paciente: situación cultural, socioeconómica, familiar, calidad de vida, salud general y específica. • Examen clínico: diagnóstico diferencial de pulpitis, absceso, pericoronaritis y diferentes cefaleas con sintomatología semejante a la de DCM.

I 45

• Examen de las articulaciones, músculos, cinemática mandibular: palpación y auscultación de la ATM, palpación muscular, trayectoria y grado de apertura y de cierre mandibular. • Análisis oclusal funcional: desarmonías entre relación céntrica y máxima intercuspidación habitual, deslizamientos laterales o anteriores, interferencias oclusales en el lado de balance, en el lado de trabajo, protrusión, presencia o ausencia de guía anterior; relación de los arcos (de clases I, II, III); dimensión vertical, desarmonías del plano oclusal, colapso posterior. El análisis oclusal funcional se obtiene por medio del examen clínico, por la manipulación de la mandíbula para relación céntrica y movimientos excursivos, y por el examen de modelos articulados montados en articuladores semiajustables, en relación céntrica. • Exámenes complementarios: diagnóstico por imagen: radiografía, tomografía, artrografía, resonancia magnética. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES Como regla, se debe echar mano a terapias reversibles pese a la “periodicidad” y a la “reversibilidad” características de las DCM. Tanto el tratamiento médico como el odontológico apuntan, inicialmente, a disminuir el dolor, el malestar y, si es posible, eliminarlos. El tratamiento médico consiste, básicamente, en trabajar el sistema de creencias del individuo, disminuir la intensidad del estrés y mejorar el permiso al placer, es decir, “disminuir el ritmo” en el que el paciente vive. Las conductas abarcan terapia psiquiátrica, uso de antidepresivos, ansiolíticos, relajantes musculares y analgésicos; estos dos últimos también forman parte de nuestro arsenal para tratar los dolores agudos o crónicos. La fisioterapia es bien aceptada por el paciente y tiene buenos resultados. Los ejercicios musculares caseros relajan la musculatura y disminuyen visiblemente el dolor. La aplicación de calor y la acupuntura son otras alternativas que pueden ser aplicadas con buenos resultados, principalmente cuando se asocian con analgésicos y relajantes musculares. Las placas oclusales o los protectores nocturnos, cuando están bien elaborados, tienen un efecto cognoscitivo y de protección de los dientes frente al apretamiento y al bruxismo. Sin embargo, no deben ser transformados en una panacea usada para todas las disfunciones. Las terapias odontológicas irreversibles con ajuste oclusal por adición o remoción de tejido, es decir, ortodoncia, cirugía ortognática y rehabilitación protésica, tienen la finalidad de lograr un patrón oclusal en armonía con los demás componentes del sistema estomatognático y sólo deben ser empleadas después de la eliminación de los síntomas por la terapia reversible, con preservación mínima de seis meses. POSICIONES Y MOVIMIENTOS MANDIBULARES RELACIONADOS CON LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA El sistema estomatognático tiene muchos componentes con diferentes características de constitución y de función. El fun-

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ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CUADRO 4.1 CUESTIONARIO PARA DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES PREGUNTAS ¿Su mandíbula hace ruidos que incomodan a usted y a los otros? ¿Tiene dificultad en abrir la boca en el tamaño que a usted le gustaría? ¿Duele cuando usted mastica o abre bastante la boca? ¿Siente la mandíbula trabada, con luxación o subluxación? ¿Siente dolores de oído o en la parte anterior de los oídos? ¿Siente vértigo? ¿Tiene sensación de zumbido en los oídos? ¿Siente ruidos en las articulaciones? ¿De qué tipo? ¿Usted ya tuvo algún golpe en la mandíbula? ¿Siente que sus dientes no cierran adecuadamente? ¿Tiene conciencia o alguien le dijo que usted cruje los dientes por la noche? ¿Tiene el hábito de apretar los dientes durante el día? ¿Eso es constante o de vez en cuando? Si es de vez en cuando, ¿consigue recordar si hay coincidencia con la existencia de un hecho estresante de difícil solución o que lo fastidie mucho? ¿Siente cansancio en el rostro o deseos de apretar los dientes al despertar? ¿Tiene usted hábitos de mascar chicle, comerse las uñas, los bolígrafos o fumar pipa? ¿Siente cansancio en el rostro después de una comida o después de una consulta con el dentista? ¿Siente dolores en el rostro, mejillas, temporales o garganta? ¿Siente dolores de cabeza en el cuello o en la espalda? ¿Duerme bien? ¿Usted sueña? ¿Tiene dolor o malestar que interfieren en sus actividades diarias de rutina? ¿Toma algún medicamento para el dolor o malestar: analgésicos, miorrelajantes o antidepresivos? ¿El dolor o malestar lo “fastidian“ mucho? ¿Sufre de artritis o dolor en otras articulaciones? ¿Tiene usted problemas cardíacos como hipertensión? ¿Sufre de úlcera? ¿De obesidad? ¿Usted ya fue tratado a causa de disfunción de los músculos o de las articulaciones? ¿Cuál fue el tratamiento? ¿Cuáles fueron los resultados? ¿Hace cuánto tiempo? Adaptado por Solberg, 1989.



NO

OBS.

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 47

cionamiento armónico entre los diferentes componentes, ya sea en dientes íntegros, restaurados o sustituidos protésicamente, es esencial para la salud del sistema. La cinemática mandibular depende de la salud de los músculos y ligamentos, como también la relación que guardan los dientes de ambos arcos entre sí10. Determinadas posiciones y ciertos movimientos mandibulares interesan profundamente a la odontología restauradora para que ésta pueda ser ejecutada de forma de consolidar el funcionamiento fisiológico del sistema. Posiciones Relación céntrica (RC) Conceptualmente, la relación céntrica refiere a la posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea y no se relaciona con la presencia o ausencia de dientes. Un paciente desdentado total presenta la posición de relación céntrica. Hoy se acepta el concepto de Dawson11 que define la relación céntrica como la posición más superior y anterior que los cóndilos pueden asumir en la cavidad glenoidea, apoyados en el disco articular y estabilizados por los músculos y ligamentos (Figura 4.1). El hecho de que la relación céntrica sea una posición craneomandibular que no depende de contactos dentarios es reproducible y confortable para el paciente y hace de ésta la posición mandibular de elección en tratamientos restauradores complejos12,13,14. Máxima intercuspidación habitual (MIH) La máxima intercuspidación habitual, u oclusión céntrica, es una posición mandibular consecuente de la relación entre los dientes de los dos arcos y es donde ocurre el mayor número de contactos dentarios. Es una posición de acomodación originada por interferencias oclusales que desvían la mandíbula lateral o anteriormente y, en consecuencia, los cóndilos no estarán en relación céntrica, pero si en posición más anterior o lateral, lo que dependerá del tipo de deslizamiento. La MIH, por ser una posición dentaria, es variable de acuerdo con la modificación de los contactos oclusales provenientes de la erupción, migración o procedimientos restauradores (Figura 4.2A y B). Relación de oclusión céntrica (ROC) Es una posición en la cual hay coincidencia de la relación céntrica (cóndilos en la cavidad glenoidea) y de la MIH (contactos dentarios). Teóricamente, sería la posición ideal y es el objetivo a ser alcanzado en procedimientos restauradores. Sin embargo, apenas el 10% de la población con dentición natural presenta esta condición; la mayoría casi absoluta presenta las dos posiciones distintas (Figura 4.3). Sabiendo que la relación céntrica es una posición terapéutica y que idealmente debería haber ROC (coincidencia de la RC y de la MIH) y que el 90% de las personas presentan las dos posiciones, ¿cómo proceder clínicamente a la hora de

Figura 4.1 La relación céntrica es una posición relativa a los cóndilos en la cavidad glenoidea y no está relacionada con la presencia de dientes. El desdentado total presenta esta posición tanto como el dentado parcial o total. Conceptualmente se acepta la situación en la que los cóndilos están en posición anterosuperior en la cavidad glenoidea apoyada por el disco articular y estabilizados por los músculos y ligamentos.

hacer ajustes en una restauración de resina, de amalgama o en una corona? Primeramente es necesario entender que, aunque conceptualmente la RC sea una posición rígida, ella de hecho no lo es, pues está determinada y mantenida por los músculos, por los ligamentos y por los discos, que no son estructuras rígidas. Existe una cierta libertad de posición anterior y lateral que se observa con facilidad. Coloque al paciente acostado en la silla y la mandíbula se desplaza naturalmente hacia atrás y, como consecuencia, se establece un determinado patrón de contactos oclusales. Coloque al paciente sentado y la mandíbula se desplazará levemente en dirección anterior, y se establece un nuevo patrón de contactos oclusales. Esa distancia entre los dos patrones de contactos oclusales se llama “libertad en céntrica”, presente en el aparato masticatorio humano. Cualquier restauración debe ajustarse en esas dos posiciones y, de mayor importancia que no tener las dos posiciones es que no haya deslizamiento mandibular en el trayecto entre los dos patrones de contacto oclusal. Como referencia clínica se puede entender que esa libertad en céntrica es la diferencia entre RC y MIH. Movimientos mandibulares Lado de trabajo Cuando la mandíbula se desplaza horizontalmente hacia afuera y las vertientes lisas de las cúspides vestibulares inferiores “viajan” sobre las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de los dientes superiores se denomina lado de trabajo. En la dentición natural existen dos formas en que los dientes se relacionan en el lado de trabajo: función de grupo y guía por canino (Figura 4.4).

48 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

A

B

Figura 4.2 (A) El contacto prematuro impide que el cóndilo alcance la posición de relación céntrica. (B) La mandíbula asume una posición de acomodación donde existe el mayor número de contactos dentarios (MIH). Observe que los cóndilos están posicionados anterior e inferiormente a la relación céntrica, como consecuencia del deslizamiento.

Función de grupo Es la situación del lado de trabajo en la que hay contacto efectivo entre las vertientes lisas de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores contra las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de los dientes superiores. La función de grupo requiere que por lo menos dos dientes posteriores y el canino hagan contacto. Cuando un solo diente posterior contacta en el lado de trabajo, deja de ser función de grupo para ser considerada interferencia en el lado de trabajo. Idealmente, los contactos deben involucrar a los premolares y evitar contactos en los molares, dada su localización junto a los principales

músculos masticatorios, el masetero y el pterigoideo medial, por la fuerza que ellos ejercen. Aun en la función de grupo lo ideal es que en la etapa bordeante, en la desoclusión participe sólo el canino (Figura 4.5). Guía por canino El movimiento lateral mandibular tiene como único contacto el deslizamiento de la cúspide del canino inferior sobre la concavidad palatina del canino superior y la liberación de todos los demás dientes posteriores y anteriores. La mayoría de las personas presenta guía por canino (“guía canina”), que es el componente lateral de la guía anterior (Figura 4.6). Un ejemplo de situación clínica en que la guía por canino se necesita cuando se rehabilita la superficie oclusal de dientes posteriores con restauraciones cerámicas. La mayor dureza de la cerámica inevitablemente desgasta el esmalte de los dientes antagonistas. La presencia de la guía por canino reduce la extensión y el tiempo de contacto de los dientes posteriores en

CONSEJO CLÍNICO

Figura 4.3 Lo ideal para el aparato masticatorio sería que existiera coincidencia de la relación céntrica (relativa a los cóndilos) con la máxima intercuspidación dentaria (relativa a los dientes), lo que originaría la relación de oclusión céntrica.

La libertad en céntrica es fácilmente observable en la rehabilitación de dientes anteriores. Haga el ajuste de los contactos en la concavidad palatina con el paciente acostado. El paciente no manifiesta contacto. Colóquelo sentado y él manifestará la presencia de contactos prematuros, lo que indica que la mandíbula se desplazó en dirección anterior por el cambio de posición corporal. Ambas posiciones son fisiológicas.

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 49

comparación con la función de grupo. El desgaste natural del diente será menor. Lado de balanceo La mitad de la mandíbula que se mueve en dirección a la línea media durante el movimiento lateral es llamada de balanceo, donde las cúspides vestibulares inferiores tienen una trayectoria bajo las vertientes triturantes de las cúspides palatinas de los dientes superiores. Sólo en prótesis totales y en prótesis parciales removibles de extremo libre posterior de grandes espacios desdentados los contactos en el lado de balanceo son necesarios para la estabilidad de la prótesis. Protrusión Es el movimiento de la mandíbula hacia adelante. Así como en la lateralidad con guía por canino, el canino inferior contacta la concavidad palatina del superior; en la protrusión el borde de los incisivos inferiores contacta la concavidad palatina de los incisivos superiores y finaliza con el contacto borde a borde de tope (Figura 4.7). Por las mismas razones de la guía por canino, la protrusión a expensas de los incisivos disipa mejor las fuerzas horizontales generadas por el movimiento que los dientes posteriores. En una prótesis total, para obtener la estabilidad de la prótesis son necesarios contactos simultáneos también en los posteriores. Estos contactos en protrusión y en balance crean un patrón oclusal llamado de oclusión balanceada bilateral, que es propia para prótesis totales y para algunas prótesis parciales removibles extensas, que necesitan ese patrón de contacto para mejorar su estabilidad. DIMENSIÓN VERTICAL Cabe hacer la observación de la importancia de la dimensión vertical de oclusión (DVO) y de la dimensión vertical de reposo (DVR), que difícilmente pueden ser modificadas por la

Balanceo

Trabajo

Figura 4.4 Movimiento lateral de la mandíbula: el lado que se desplaza hacia afuera de la línea media es el lado de trabajo y el lado que se mueve en dirección a la línea media es el lado de balance.

odontología restauradora. La participación de ésta para modificarlas es compleja y no pertenece a los objetivos de este capítulo, motivo por el cual sólo las definiremos. Dimensión vertical de reposo es la posición postural de la mandíbula cuando los músculos elevadores presentan apenas un grado de contracción o tono para impedir la acción de gravedad, lo que quiere decir que éstos están en actividad mínima. La dimensión vertical de la oclusión ocurre cuando hay contacto entre los dientes. Partiendo de la DVR, generalmente la diferencia media entre esas posiciones es en torno a 3 mm, con variación de persona a persona. La dimensión vertical de oclusión puede sufrir variaciones a lo largo de la vida por ser dependiente de los dientes. Sin embargo, es necesario un extremo cuidado antes de pensar en modificarla por medio de prótesis, puesto que las posibles alteraciones son acompañadas por la adaptación de los componen-

Función de grupo

Figura 4.5 Lo ideal para una función de grupo sería que el canino y los premolares hagan contactos efectivos durante el movimiento mandibular y eviten el contacto con los molares, y que en la fase bordeante del movimiento sólo el canino haga contacto, conforme con lo mostrado en la Figura 4.6.

50 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Guía canina

Figura 4.6 Cuando la desoclusión de todos los demás dientes ocurre a expensas del contacto del canino, se denomina desoclusión por guía por canino, que es el componente lateral de la guía anterior.

CONSEJO CLÍNICO El patrón de desoclusión por guía por canino está indicado para la dentición natural y la rehabilitación protésica fija debido a la excelente proporción corona-raíz del canino, a su envolvimiento por hueso denso no esponjoso como en los dientes posteriores y al hecho de estar situado distante de los músculos masticatorios, lo cual hace que las fuerzas desarrolladas sean menos intensas, siendo este patrón más fácil de ser obtenido en procedimientos restauradores.

tes del sistema estomatognático. Como ejemplo, observe el proceso eruptivo que ocurre con frecuencia para compensar los desgastes dentarios consecuentes de la intensa actividad de bruxismo, por lo que la DVO permanece prácticamente inalterada. A partir de la comprensión de los fundamentos de la cinemática mandibular se pueden establecer algunos principios que deben guiar las conductas en odontología restauradora para que ésta pueda aportar a la preservación de la salud del sistema estomatognático.

CONSEJO CLÍNICO • Los contactos dentarios en el lado de balanceo son totalmente indeseables en dentición natural y en rehabilitación protésica fija, por el hecho de que el ligamento periodontal de los dientes no posee una disposición adecuada de sus fibras para oponerse al vector lateral de fuerzas y por generar hiperactividad muscular. • En la dentición natural y en la rehabilitación protésica fija, debe haber, idealmente, la desoclusión de todos los dientes posteriores.

OCLUSIÓN APLICADA A LOS PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Oclusión mutuamente protegida Los fundamentos de la oclusión que orientan los ajustes clínicos en operatoria restauradora son los principios de la oclusión mutuamente protegida preconizados por D’Amico15 y Stallard y Stuart16, que en verdad son los principios de la oclusión ideal para la dentición natural, la odontología restauradora y la prótesis parcial fija. Se resumen a continuación. • Hacer coincidir la RC con la MIH, es decir, lograr la ROC. • Lograr contactos bilaterales simultáneos, si es posible, en todos los dientes posteriores en ROC, con el objetivo de direccionar axialmente las cargas oclusales y evitar contactos efectivos con la misma intensidad en los dientes anteriores. • Relación oclusal del tipo cúspide-fosa. • Presencia de una guía anterior bien definida en sus dos componentes: lateral, a través de la guía por canino, y protrusiva, a expensas de los incisivos. En todos los movimientos mandibulares debe haber, a través de la guía anterior, la desoclusión de todos los dientes posteriores en movimientos de protrusión, trabajo y balanceo. Conforme con lo observado, la oclusión mutuamente protegida apunta a coincidir la RC con la MIH. Al mismo tiempo, sabemos que la mayoría de los individuos tiene dos posiciones distintas. Tener ROC no es muy frecuente. Si es así, ¿cómo proceder clínicamente? En las situaciones clínicas en las que hay presencia de deslizamientos o interferencias en los dientes naturales, sin problemas de disfunción, y sea ejecutada una restauración, se procede al ajuste de la misma sin considerar el patrón de desvío mandibular existente, primero en MIH y después en RC. Esto es porque no se hace ajuste oclusal profiláctico en un sistema que, aun cuando no obedezca a un patrón oclusal ideal, no presenta disfunción. La restauración no debe generar otro deslizamiento o interferencia.

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 51

Protrusión

Figura 4.7 Representación esquemática del movimiento de protrusión que se inicia por el contacto en todos los dientes anteriores y termina borde a borde entre los incisivos antagonistas y la liberación del contacto de los demás dientes.

INSTRUMENTAL ✓ ✓

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Pinza Müller Tiras de papel de articular, de máximo 20 micrómetros de espesor, de preferencia de dos colores, cortadas con la extensión de la superficie oclusal de la restauración Tira de papel celofán del mismo tamaño que las del papel de articular Piedras de diamante esféricas No 2 y No 3 Piedras de diamante en forma de llama Fresas esféricas de carburo No 2 y No 3 Fresa cilíndrica de carburo con 1 mm de diámetro

AJUSTE OCLUSAL EN RESTAURACIONES EN DIENTES POSTERIORES Observar una secuencia clínica definida y utilizar instrumental adecuado son requisitos importantes para realizar el ajuste oclusal de restauraciones. El ajuste oclusal sólo se ejecuta después del término de la restauración directa o el completo asentamiento de la restauración indirecta, seguido del ajuste de la relación de contactos proximales, contorno de superficies axiales y correcta adaptación de los márgenes cervicales. AJUSTE OCLUSAL EN RESTAURACIONES EN DIENTES ANTERIORES El ajuste oclusal de restauraciones anteriores, tanto directas cuanto indirectas, tiene gran importancia cuando hay compromiso de la superficie palatina o incisal. Esto es porque el mantenimiento o restablecimiento de la guía anterior de desoclusión o de la guía por canino en movimientos de lateralidad es de fundamental importancia para el equilibrio y la protección de la dinámica oclusal. Asimismo, para las restauraciones en dientes posteriores. En los anteriores, es necesario observar una secuencia clínica y emplear instrumentos adecuados como los descritos a continuación en el ítem de “Protocolo clínico”.

PLACA OCLUSAL: CONSIDERACIONES SOBRE SU PAPEL PROTECTOR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Hay una diversidad de placas propuestas en la literatura; sin embargo, la que nos interesa es la placa de cobertura total, conocida también como placa miorrelajante, placa de mordida, splint oclusal, protector nocturno o placa o férula de Michigan. El aumento significativo de pacientes con cuadros de disfunción y la teórica facilidad de ejecución de esta placa han colocado la placa oclusal como una panacea empleada en casi todas las situaciones de DCM. Es importante recordar, sin embargo, que si la placa no fuera elaborada dentro de principios oclusales rigurosos y bien definidos por la bibliografía puede dejar de tener efecto protector o terapéutico y perpetuar o agravar la disfunción ya existente. Según Ramfjord y Ash, 196617, la placa de Michigan puede ser indicada en diversas situaciones. Independientemente de su indicación, el principal objetivo de la placa de Michigan es separar la relación de contacto de los dientes con los demás componentes del sistema estomatognático, eliminar las interferencias y producir una oclusión próxima a lo ideal. Así hay una mejor posibilidad de que el complejo disco-cóndilo alcance su posición craneomandibular ideal, con consecuente reducción o eliminación de los disturbios musculares relacionados con las desarmonías de los contactos oclusales. Normalmente, la sintomatología desaparece en una a dos semanas. En odontología restauradora hay otra indicación específica, que es la de protección. Considerando que el bruxismo es un hábito generalmente nocturno e inconsciente, su etiología puede estar vinculada con factores generales y no oclusales. La desaparición de este hábito es difícil y puede no estar en las manos del dentista y sus efectos se pueden manifestar, entre otros, en destrucción grave de la dentición. El paciente con bruxismo controlado puede recaer después de haber restablecido un patrón oclusal óptimo por medio de odontología restauradora o prótesis. Esta rehabilitación se puede destruir con una velocidad aún mayor que la de los dientes naturales, de modo que en esos cuadros la placa oclusal puede ser principalmente una alternativa protectora nocturna.

52 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO AJUSTE OCLUSAL EN RESTAURACIONES EN DIENTES POSTERIORES

CONSEJO CLÍNICO Más importante que obtener clínicamente ROC, es evitar deslizamientos entre RC y MIH. Por eso las restauraciones de amalgama, resina, metálicas o cerámicas deben ser ajustadas primeramente en MIH y posteriormente en RC. Entre esas dos posiciones, la restauración no puede generar ninguna especie de desvío o deslizamiento mandibular, es decir, la restauración no puede interferir en el patrón oclusal existente.

1) Para tener una referencia de comparación, antes de confeccionar la restauración, PIDA AL PACIENTE QUE MUERDA EN POSICIÓN HABITUAL y observe si los dientes están en intercuspidación máxima. 2) COLOQUE UNA TIRA DE CELOFÁN ENTRE LOS PARES DE DIENTES CONTIGUOS, ANTERIOR Y POSTERIOR, AL DIENTE QUE RECIBIRÁ LA RESTAURACIÓN, los cuales deberán sujetar el papel celofán. La restauración estará oclusalmente equilibrada cuando el papel quede sujeto con la misma intensidad de los dientes contiguos (Figura 4.8A y B). 3) UNA VEZ HECHA LA RESTAURACIÓN, SE REPITE LA MANIOBRA CON CELOFÁN EN LOS DIENTES CONTIGUOS. Si el papel no queda sujeto, es indicativo de que la restauración está alta. Pida que el paciente apriete en MIH. Después lleve la mandíbula hacia la posición de relación céntrica y pida que él indique el primer contacto. Si fuera en la restauración, es indicativo de que la misma también está alta en RC. 4) INDIQUE AL PACIENTE QUE CIERRE CON FUERZA EN MIH Y BUSQUE EL MAYOR NÚMERO DE CONTACTOS. Cuatro situaciones son posibles de suceder: • La restauración está alineada con los contactos de los demás dientes y no necesita de la corrección oclusal. • La restauración está en infraoclusión y hay necesidad de adición de material. • La restauración está en sobreoclusión sin deslizamiento mandibular. • La restauración está alta con deslizamiento de la mandíbula hacia adelante, en dirección a la línea media o hacia afuera de la línea media. – El desvío en dirección anterior ocurre por interferencia entre la vertiente distal de las cúspides de los dientes inferiores contra la vertiente mesial de las cúspides de los dientes superiores (Figura 4.9). – El desvío de la mandíbula en dirección a la línea media ocurre por interferencias entre las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de los dientes superiores contra las vertientes lisas de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores, o por interferencias entre las vertientes lisas de las cúspides palatinas de los dientes superiores contra las vertientes triturantes de las cúspides linguales de los dientes inferiores (Figura 4.10). – El desvío de la mandíbula hacia afuera de la línea media ocurre por interferencias entre las vertientes triturantes de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores (Figura 4.11). 5) COLOQUE EL PAPEL ARTICULAR Y CONSIGA LA TRAYECTORIA DE DESLIZAMIENTO; con una piedra diamantada cilíndrica haga la corrección hasta que no haya deslizamiento alguno. 6) COLOQUE PAPEL ARTICULAR Y OBSERVE EL MOMENTO EN EL QUE SE INICIA EL DESLIZAMIENTO Y TODA SU TRAYECTORIA. Ajuste la trayectoria con una piedra diamantada cilíndrica o esférica de pequeño diámetro, haciendo un surco hasta que no haya más deslizamiento. A continuación, ajuste en MIH. Verifique que los contactos logrados en la restauración están equilibrados, colocando el papel celofán en los dientes contiguos y en la restauración. El papel celofán debe quedar sujeto con la misma intensidad en los tres pares de dientes. 7) EN LA SECUENCIA, AJUSTE EN RC buscando primeramente evitar que la restauración genere cualquier tipo de deslizamiento, hasta la MIH. 8) EL AJUSTE EN MOVIMIENTOS EXCURSIVOS TAMBIÉN ES ESENCIAL para el equilibrio del sistema. Con el papel celofán prendido a la pinza de Müller, colóquelo solamente entre el diente con la restauración y su antagonista. 9) PIDA QUE EL PACIENTE CIERRE EN MIH. EL CELOFÁN QUEDARÁ SUJETO. AL HACER LATERALIDAD EN TRABAJO, TAN PRONTO COMO SE INICIE LA EXCURSIÓN MANDIBULAR, EL PAPEL SE DEBERÁ SOLTAR. Eso significa que no hay interferencia, si la desoclusión es por guía canina. En caso de que el papel celofán quede sujeto durante la lateralidad, significa que hay interferencias entre las vertientes lisas de las cúspides vestibulares de los dientes inferiores contra las vertientes triturantes de las cúspides vestibulares de los dientes superiores (Figura 4.12).

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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10) SUSTITUYA EL CELOFÁN POR PAPEL ARTICULAR Y REPITA LA EXCURSIÓN MANDIBULAR, ajuste la interferencia con piedra diamantada cilíndrica o esférica de diámetro reducido, haciendo un surco sobre la trayectoria de la cúspide. En caso de que haya desoclusión en grupo, obtenga la misma intensidad de contacto durante el movimiento que los demás dientes del hemiarco. 11) PROCEDA CON EL MISMO MODO DE AJUSTE UTILIZADO EN EL LADO DE TRABAJO PARA EL AJUSTE EN EL LADO DE BALANCE. La interferencia en balance ocurre entre las vertientes triturantes de las cúspides de contención céntrica (vestibular inferior y palatina superior) (Figura 4.13). 12) POR ÚLTIMO, SE AJUSTA EN PROTRUSIÓN. Las interferencias en ese movimiento ocurren entre las vertientes distales de las cúspides de los dientes superiores contra las vertientes mesiales de las cúspides de los dientes inferiores. Coloque el papel celofán y pida que el paciente haga protrusión. Si el papel queda sujeto, hay interferencia. Sustituya por el papel articular, obtenga la trayectoria de interferencia y corríjala. La desoclusión de todos los dientes posteriores a expensas del componente protrusivo de la guía anterior es el objetivo en esta etapa (Figura 4.14). Una situación clínica de ajuste oclusal de una restauración de resina compuesta en diente posterior se ilustra en la Figura 4.15 y 4.15A.

A

B

Figura 4.8

Figura 4.9

Figura 4.10

La restauración estará oclusalmente equilibrada en MIH y RC cuando el papel celofán quede sujeto con la misma intensidad en los dientes adyacentes, antes de colocada la restauración (A) y después de colocada la restauración (B).

Representación esquemática de la relación entre el patrón de desvío mandibular y los componentes anatómicos de los dientes o las restauraciones que generan el deslizamiento. En la figura, arriba, desvío de la mandíbula en dirección anterior.

Representación esquemática de la relación entre el patrón de desvío mandibular y los componentes anatómicos de los dientes o de las restauraciones que generan deslizamiento. En la figura, arriba, desvío de la mandíbula en dirección a la línea media.

Lado de trabajo

Lado de balanceo

Figura 4.11

Figura 4.12

Figura 4.13

Representación esquemática de la relación entre el patrón de desvío mandibular y los componentes anatómicos de los dientes o de las restauraciones que generan el deslizamiento. En la figura, desvío de la mandíbula hacia afuera de la línea media.

El signo clínico de que no existe interferencia en el lado de trabajo sucede cuando durante el movimiento excursivo el papel celofán no queda sujeto.

El signo clínico de que no existe interferencia en balanceo sucede cuando durante el movimiento excursivo el papel celofán no queda sujeto.

54 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 4.14

Figuras 4.15 y 4.15A

Desvío mandibular en dirección anterior debido a la interferencia entre la vertiente mesial de la cúspide del diente superior contra la vertiente distal de la cúspide del diente inferior.

Presencia de contacto prematuro en la restauración de resina compuesta, lo que se elimina por medio de ajuste oclusal realizado inicialmente con fresa multilaminada.

PROTOCOLO CLÍNICO AJUSTE OCLUSAL EN RESTAURACIONES EN DIENTES ANTERIORES 1) ANTES DE COLOCAR LA RESTAURACIÓN, COLOQUE EL PAPEL CELOFÁN ENTRE LOS PARES DE DIENTES CONTIGUOS Y VERIFIQUE LA INTENSIDAD DE CONTACTOS COMO SE HIZO EN LOS DIENTES POSTERIORES. La principal diferencia es que, idealmente, el papel no debe quedarse sujeto en MIH y RC en los dientes anteriores. 2) CONCLUYA LA RESTAURACIÓN. PIDA QUE EL PACIENTE CIERRE EN MIH. Coloque papel celofán; si queda sujeto, la restauración está alta; repita el procedimiento ahora con papel articular. Con la piedra diamantada esférica, ajuste el punto prematuro hasta que el diente restaurado ofrezca la misma resistencia que los dientes contiguos a la remoción del papel celofán. 3) LLEVE LA MANDÍBULA EN RC Y REPITA LA MANIOBRA ANTERIOR. 4) HAGA QUE EL PACIENTE DESLICE DE RC HACIA MIH. Es esencial que haya libertad de movimiento del diente antagonista entre esas dos posiciones. Si hay interferencia, ajuste con la piedra diamantada esférica. 5) PROCEDA AL AJUSTE EN PROTRUSIÓN. La trayectoria sobre la concavidad palatina necesita tener la misma intensidad de contacto que los otros dientes anteriores. Ajuste la trayectoria con piedra diamantada esférica o con punta diamantada en forma de llama, debido a que su forma facilita la formación de la concavidad palatina, principalmente en interferencia con la gran área de superficie (Figura 4.16). 6) EN LA SECUENCIA CORRIJA EL BORDE INCISAL, en cuanto a la forma y a la extensión del diente, para que en la posición de tope haya la misma intensidad de contacto con el otro incisivo. 7) REPITA LAS MANIOBRAS CON CELOFÁN Y PAPEL ARTICULAR PARA AJUSTAR EN LATERALIDAD, IZQUIERDA Y DERECHA.

Un ejemplo muy actual indicación de placa en odontología restauradora es para pacientes que son rehabilitados por sus dientes anteriores con restauraciones de resina compuesta, los que habían sido destruidos por actividad de bruxismo. Aparte de otros beneficios, la placa protege los dientes y las restauraciones en las horas de mayor actividad de bruxismo, es decir, por la noche.

REQUISITOS BÁSICOS Y ESENCIALES DE UNA PLACA DE MICHIGAN • Ofrecer estabilidad oclusal significa que la placa debe permitir que la mandíbula se mueva para encontrar su mejor posición. Esto sólo es posible si la superficie de la placa es lisa. Copiar las indentaciones de los dientes antagonistas “traba” la mandíbula e impide su movimiento.

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 55

Figura 4.16

Figura 4.17

El ajuste de la concavidad palatina, con la forma y extensión del borde incisal, es seguido por la forma del diente homólogo para que el diente restaurado esté en armonía con los demás dientes anteriores.

La superficie oclusal de la placa debe ser plana y los contactos oclusales se obtienen a expensas de las cúspides vestibulares inferiores que facilitan el ajuste. Al mismo tiempo, éstas son suficientes para la estabilidad y el direccionamiento axial de las cargas oclusales.

• Los contactos oclusales deben ser bilaterales y simultáneos en el mayor número posible de los dientes posteriores, lo que sólo se logra a cuestas de las cúspides vestibulares. No es necesario hacer contacto con las cúspides linguales. Uno de los objetivos de la placa es eliminar el patrón de contactos oclusales existentes. El ajuste queda mucho más fácil (menor número de contactos) y es suficiente para impedir migración y extrusión de dientes (Figura 4.17). • Debe haber “libertad en céntrica”, en torno de 0,5 mm, antes de iniciar los movimientos excursivos, mientras tanto, no debe haber ningún tipo de deslizamiento. No se debe olvidar que los componentes de la articulación temporomandibular no son rígidos (Figura 4.18). • La desoclusión de todos los dientes, que debe ocurrir en torno de 0,5 mm de la relación céntrica, sucede de preferencia por el canino: movimiento de lateralidad, a través de la vertiente distal, y de protrusión, a través de la vertiente mesial. Cuando esto no sea posible, se logra la desoclusión en protrusión a través de los incisivos (cuanto menor el número de dientes envueltos, más fácil el ajuste). La guía incisal queda indicada en mordidas profundas e interferencias groseras en los dientes posteriores que deben ser reducidas antes de la impresión. • Se debe buscar tanto la desoclusión en los movimientos de lateralidad como de protrusión de la forma más leve posible. Se debe evitar una desoclusión abrupta. Su reducción, cuando es necesaria, se logra con el aumento del espesor de la placa y no de la elevación de la guía (Figura 4.19). • La placa no puede presentar ningún tipo de movimiento o basculación, esto quiere decir que debe ser estable en el arco, ya sea con relación céntrica, en MIH, o en los movimientos excursivos. La inestabilidad puede generar nuevas interferencias y estimular la actividad de bruxismo.

• Permitir la comodidad del paciente. El volumen, la textura, la extensión y la dimensión no pueden interferir en la comodidad, en el habla, en la deglución y en el cierre de los labios. Nuestra experiencia ha mostrado que una placa adecuada posibilita que las personas la usen incluso en sus actividades profesionales durante el día, pues permite, que el paciente hable y se relacione con muy pocas restricciones.

INDICACIONES ✓ ✓

Pacientes con DCM. Pacientes con bruxismo.

Figura 4.18 Una pequeña libertad lateral y anterior desde la relación céntrica favorece la estabilidad y la comodidad mandibulares.

56 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

A

B

C

D

Figura 4.19 Idealmente, la lateralidad se realiza a expensas de la vertiente distal del canino, en A y B, y la protrusión, a expensas de la vertiente mesial del canino, en C y D.

Diagnóstico y tratamiento de trauma de oclusión. Establecimiento de otra posición condilar en RC antes de la terapia oclusal definitiva. Estabilización de dientes con movilidad y prevención de la erupción de los antagonistas. Mantenimiento de los dientes en posición postratamiento ortodóncico o por la pérdida de dientes antagonistas. Desoclusión temporaria de los dientes para tratamiento ortodóncico. Establecimiento de diagnóstico diferencial entre DCM y otras patologías con sintomatología semejante. Tratamiento de pacientes con cefaleas tensionales.

correspondencia semejante a la de un gancho de una prótesis parcial removible. La retención se da principalmente por el recubrimiento de la superficie palatina hasta el ecuador del diente, en el área más posterior, y progresivamente en dirección anterior, hasta cubrir toda la superficie palatina de los dientes y parte del paladar. Dada la sensibilidad de la mucosa oral y el movimiento constante de los labios, la textura de la superficie debe ser muy lisa, sin rugosidades y con todos los ángulos redondeados. El proceso de ejecución y de terminación en el laboratorio es muy semejante al de una prótesis total.

El espesor de la placa debe ser mínimo, sin exceder los 2 mm en las últimas molares, y puede sufrir pequeñas variaciones de acuerdo con el patrón oclusal existente, tipo de overjet y overbite, mala posición de dientes e interferencias oclusales groseras. Éstas, siempre que sea posible, tienen que ser eliminadas antes de tomar la impresión, sobre todo si influyen en las dimensiones de la placa. Su extensión vestibular gira en torno a 3 mm y su función es dar estabilidad. La cobertura vestibular tiene una acción de

COLOCACIÓN Y AJUSTES DE LA PLACA En la sesión de colocación, el primer paso es asentarla sobre el arco de tal modo que no presione los dientes al punto de generar molestias, así como lograr estabilidad y retención sin que haya el menor movimiento o basculación. La inestabilidad puede desencadenar o agravar disfunciones. Una vez estable, se busca lograr el mayor número de contactos bilaterales posteriores, libertad de 0,5 mm en céntrica y desoclusión de todos los dientes a través de los caninos. Todo

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ajuste en esta etapa tiene que hacerse siempre a partir de la relación céntrica. No debe haber ningún tipo de deslizamiento, ya sea de la relación céntrica para la MIH o en los movimientos excursivos. Dentro de las 48 horas se realiza un nuevo ajuste clínico, buscando alcanzar los principios de oclusión ideal; sólo así la placa cumplirá su papel de protección y de tratamiento. Un segundo ajuste es hecho una semana después de la colocación, lo que probablemente sea suficiente para la mayoría de los casos. En presencia de disfunción, los intervalos de tiempo serán menores, puesto que es poco probable que en la primera sesión se logre la verdadera posición de relación céntrica. El uso de la placa, siempre y cuando sea bajo la supervisión de un profesional, es indeterminado. No hay contraindicaciones, pues la estabilidad oclusal impide posibles migraciones y extrusiones dentarias. Considerando que la actividad de bruxismo es estacional, el propio paciente percibirá a lo largo del tiempo cuáles son las fases en las que es necesario usarla. Con todo, mientras haya dudas, debe utilizarla todas las noches, pues a lo largo de los años puede haber desgastes y perforaciones derivados del bruxismo. La placa necesita, entonces, ser sustituida por otra nueva. Para la placa de Michigan sugerimos resina acrílica termopolimerizable. Sus desventajas son la necesidad de montaje de

Figura 4.20 Placa articular ajustada clínicamente.

SECUENCIA CLÍNICA AJUSTE OCLUSAL EN RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA DIRECTAS EN DIENTES ANTERIORES

A

B

C

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58 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

D

E

F

G

H

I

4.21

Incisivos centrales fracturados que eliminan el componente protrusivo de la guía anterior. (A) Modelos montados en articulador. (B) y (C) Coincidencia entre los puntos de contacto prematuro en RC detectados en los modelos montados en el articulador y en la situación clínica. (D) y (E) En MIH se observa la extensión del desvío de la mandíbula en dirección anterior. Compare la relación entre los dientes 16 y 46 en RC (A) y (B) y en MIH (D) y (E). (F) a (I) Después del uso del papel de articular interpuesto entre los dientes superiores e inferiores, se pone en evidencia la localización de los contactos prematuros en RC en los dientes 16 y 46.

modelos en un articulador semiajustable, donde será elaborada de modo de permitir su remoción para la inclusión y remontaje para ajustes. Hay necesidad de mano de obra de laboratorio calificada y bien orientada por el dentista para que alcancen todos los requisitos. Por otro lado, este modelo de férula es más confortable, más fuerte, mucho más durable y extremadamente higiénico por el

Figura 4.22 Ajuste oclusal por remoción de tejido.

hecho de ser elaborado con resina acrílica termopolimerizable. Los cuidados de higiene son semejantes a los de una prótesis total. Cuando la placa no está en uso, debe ser guardada en un ambiente húmedo (Figura 4.20). LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA APLICADA A LA OCLUSIÓN La rehabilitación de la salud del sistema estomatognático mediante procedimientos restauradores no presupone sistemáticamente prótesis extensas y complejas. Conductas no tan complejas que forman parte de la rutina clínica pueden restaurar plenamente la comodidad, la estética y la función, si son ejecutadas criteriosamente y teniendo como referencia los principios de oclusión ideal descritos antes. Entre estas alternativas restauradoras están las resinas compuestas y los sistemas adhesivos, que permiten rehabilitar la salud por medio de maniobras extremadamente conservadoras. El caso clínico ilustrado en las figuras 4.21 a 4.25 es un ejemplo del alcance de la odontología restauradora en la recuperación de la salud del sistema estomatognático. Paciente de sexo masculino, de 26 años, cuya queja principal es dolor muscular bilateral próximo a las articulaciones y limitación grave de la apertura bucal. El paciente relata el inicio de la sintomatología dos semanas después de la fractura de los incisivos centrales. El examen clínico revela compromiso bilateral de ambos músculos pterigoideos y, secun-

A

B

Figura 4.23 Vista de perfil en RC (A), en MIH (B) antes de la realización de ajuste oclusal y restauraciones con resina compuesta en los dientes anteriores. Observe cómo el deslizamiento de la mandíbula en dirección anterior limita el espacio para la confección de las futuras restauraciones. Aspecto después de realizar el ajuste oclusal y el tratamiento restaurador.

60 I capítulo 4

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 4.24 Situación oclusal en equilibrio con guía por canino en los movimientos de lateralidad y guía protrusiva restablecida, que libera de contacto todos los dientes posteriores.

dariamente, de los músculos temporales. El análisis oclusal, funcional, clínico y de los modelos articulados identificó contacto prematuro entre la vertiente triturante mesial de la cúspide mesiopalatina del 16 y la vertiente triturante mesial de la cúspide mesiovestibular del 46. A partir de la relación céntrica, hay un desvío mandibular extenso en dirección anterior y principalmente hacia afuera de la línea media (véase la representación esquemática de la Figura 4.11). Diagnóstico Limitación de movimiento derivado de las maniobras, posiblemente originado por ausencia del componente protrusivo de la guía anterior y deslizamiento mandibular mayor de 4 mm (Figura 4.21).

Tratamiento inicial Uso de placa oclusal de Michigan, para restablecer principalmente el componente protrusivo ausente, asociado a ejercicios musculares. La sintomatología dolorosa desapareció en la primera semana y el grado de apertura mandibular aumentó progresivamente. Hay ausencia total de sintomatología dolorosa y de limitación masticatoria en 15 días. Tratamiento definitivo • Ajuste oclusal por remoción de tejido (Figura 4.22). En los dientes posteriores se busca eliminar deslizamientos y conferir estabilidad oclusal en los dientes posteriores. • Restablecimiento del componente protrusivo de la guía anterior por adición de material, estabilización de los

Figura 4.25 Aspecto por vestibular después de realizar de restauraciones directas de resina compuesta. Compare con la Figura 4.21. El caso clínico realizado con la participación de los cirujanos-dentistas Álvaro Dillemburg y Almir Henke durante el curso de Especialización en Operatoria Dental, FO/UFRGS.

OCLUSIÓN: FUNDAMENTOS APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

contactos en lateralidad y resolución funcional y estética con restauraciones de resina compuesta en los incisivos centrales superiores (Figuras 4.23A a 4.25). BIBLIOGRAFÍA 1. RACHLIN, E.S. Myofascial pain and fibromyalgia trigger point management. Mosby, 1994. 2. DAWSON, P.E. Position paper. En: CELENZA, F.V., NASEDKIN, J.N. Occlusion: the state of the art. Chicago: Quintessence, 1978. 3. FRASCA, L.C.F., MEZZOMO, E. Fundamentos de oclusão em prótese parcial Fixa. En: MEZZOMO e Cols. Reabilitação oral para o clínico. 2. ed. Editora Santos, 1996. p. 163-193. 4. MOHL, N.D. Fundamentos de oclusão. Rio de Janeiro: Quintessence, 1989. 5. LUCIA, V.O. The fundamental of ral physiology and their practical application in the securing and reproducing of records to be used in restorative destistry. J. Prosthet. Dent., St. Louis, v. 3, n. 2, p. 213-231, 1953. 6. MEZZOMO, E.; FRASCA, L.C.F. Dor na ATM: o que fazer. En: TODESCAN, F.F.; BOTTINO, M.A. Atualização na clínica odontológica. São Paulo: Artes Médicas, 1996. p. 357-384. 7. NEFF, P.A. Occlusion and function. Georgetown University School of Dentistry, 1975.

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5 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA MARCO ANTÔNIO CUEVA

64 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La odontología restauradora y la periodoncia son disciplinas íntimamente relacionadas, y el éxito del tratamiento y la satisfacción del paciente dependen de la ejecución y del mantenimiento correcto de los procedimientos en las dos áreas. El control inadecuado de la placa puede llevar a la inflamación de los tejidos periodontales en su fase inicial1 y a la alteración de la composición de la placa bacteriana, lo que aumentaría drásticamente el número de microorganismos anaeróbicos gramnegativos responsables del inicio y avance de la periodontitis2. Este proceso puede terminar con la destrucción del periodonto y del elemento dentario en los casos en los que esa condición se mantenga a lo largo del tiempo (Figura 5.1). Cualquier restauración, por menor que sea, tiene un gran impacto sobre el periodonto cuando no se realiza de manera correcta. Finalmente, toda restauración debe ser revisada clínica y radiográficamente después de su realización. Tan importante como la construcción de una restauración adecuada, estética y funcionalmente, es crear en el paciente la conciencia de la importancia del control adecuado de placa bacteriana para el éxito del tratamiento. En otras palabras, el paciente debe saber que él es en parte responsable por el éxito o el fracaso del tratamiento. Desde el punto de vista del mantenimiento de la salud periodontal, todo margen de restauración debe ser colocado supragingivalmente, lo que facilitará la remoción de placa por parte del paciente y, en consecuencia, el mantenimiento de la salud periodontal. Esto depende de la localización de la extensión gingival de la lesión cariosa o de la fractura: cuando el margen de la lesión se encuentra subgingivalmente, es imperativa la evaluación del espacio biológico que debe, preferencialmente, ser mantenido en sus dimensiones normales3 y, en lo posible, se debe buscar acceso al margen de la lesión de manera conservadora. Sin embargo, muchas veces el dentista se encuentra frente a situaciones en las que sólo procedimientos quirúrgicos pueden crear condiciones adecuadas para el procedimiento restaurador.

En este capítulo serán discutidos algunos de los procedimientos quirúrgicos más utilizados en tratamientos combinados de odontología restauradora-periodoncia, así como también un procedimiento de cirugía plástica periodontal, que ayuda en el resultado estético final del tratamiento integral. CUÑA INTERPROXIMAL Probablemente es el procedimiento más utilizado por el clínico en tratamientos combinados de odontología restauradoraperiodoncia. Este procedimiento está indicado en los casos de cavidades tipo II en que la extensión del margen de la restauración se encuentra subgingivalmente. La cuña interproximal está indicada en las siguientes condiciones.

INDICACIONES ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Dientes con invasión del espacio biológico. Dientes sin acceso adecuado al margen de la lesión. Imposibilidad de realizar contorno y acabado adecuados en los márgenes de la restauración. Imposibilidad de realizar aislamiento adecuado. Dientes con dificultad de colocación y adaptación de matriz interproximal. Dientes con dificultad de colocación y adaptación de cuña interproximal.

LIMITACIONES ✓



Dientes con fractura o caries subgingival tan profunda que imposibilite el mantenimiento de la arquitectura gingival positiva. Dientes que necesiten regeneración ósea interproximal. En los casos de regeneración tisular guiada, es importante la cobertura total de la membrana para evitar contaminación. Sin embargo, en un procedimiento de cuña interproximal,

CONSEJO CLÍNICO

Figura 5.1 Premolar con pérdida ósea interproximal grave ocasionada por iatrogenia.

En casos clínicos con preparaciones más profundas, de preferencia el margen de la preparación no debe invadir el espacio biológico (Figura 5.2). Esto significa que para restauraciones supragingivales la distancia mínima de la preparación a la cresta ósea debe ser de, por lo menos, 3 mm con el fin de permitir espacio para la inserción conjuntiva, epitelial y el surco gingival4. Con el colgajo abierto y el tejido de granulación removido, habrá un área libre de sangrado, por lo que es aconsejable verificar esa distancia mínima de 3 mm visualmente, con una sonda milimetrada.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA



Clasificación • Cuña interproximal sin osteotomía: la remoción tan sólo de la encía hiperplásica es suficiente para dar acceso a la región interproximal. Es muy común en los casos de cavidades de tipo II que permanecieron abiertas. • Cuña interproximal con osteotomía: en estos casos es necesario remover tejido blando (encía) y duro (hueso) para que se tenga acceso y se restablezca el espacio biológico comprometido por la carie o por la fractura.

Surco gingival 0,69 mm Epitelio de union 0,97 mm Inserción conjuntiva 1,07 mm

Espacio biológico 2,04 mm



con remoción de tejido, inevitablemente la membrana quedará expuesta. Hiperplasia gingival generalizada, en que los procedimientos de gingivectomía son los más indicados. Dientes con dificultad de acceso interproximal, situaciones en las que un colgajo con incisiones relajantes puede estar indicado para mejor visualización del área.

I 65

Figura 5.2 La distancia para el espacio biológico siempre debe mantenerse. La trasgresión de esta condición lleva a la inflamación y a la alteración tisular.

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Simplicidad de la técnica quirúrgica Posibilidad de restaurar el diente en la misma sesión clínica Técnica poco invasiva Procedimiento de bajo costo Posoperatorio con poco malestar para el paciente

INSTRUMENTAL ANESTESIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Jeringa Carpule con reflujo Aguja para jeringa Carpule Hisopo Anestesia tópica Anestesia con vasoconstrictor (marcaína 1:200.000)

INCISIÓN ✓ ✓

Separador de periostio; periostótomo recto de Prichard Separador de periostio; periostótomo de Hirchfield (opcional)

✓ ✓ ✓ ✓

INDICACIONES ✓ ✓

PREPARACIÓN Y REMOCIÓN DEL TEJIDO INTERPROXIMAL Bisturí de Orban Cureta Crane-Kaplan No 6 o Ball 2/3

Portaaguja Mayo-Hegar (14 cm); con punta activa estriada de tungsteno Tijera recta para sutura (13 cm) Hilo de sutura con aguja (Ethicon) Seda 3-0 aguja × 1

CUÑA DISTAL Esta técnica fue descrita en la bibliografía por la primera vez en 1963 por Robinson6 y permanece, desde entonces, con las mismas indicaciones y los mismos procedimientos.



✓ ✓

Limas para hueso; Schluger Microcinceles Ochseinbein Fresas quirúrgicas esféricas de carburo (No 2, 6, 8); largas Micromotor con contraángulo

SUTURA

Mango de bisturí Hoja No 15 o 15 C

SEPARACIÓN DEL COLGAJO ✓ ✓

✓ ✓ ✓ ✓



Tejido gingival invaginado en lesiones cariosas por la región distal de los últimos dientes del arco superior o inferior. Últimos dientes que presenten invasión del espacio biológico por la región distal del arco superior o inferior. Pacientes que presentan dificultad de higienización distal debido al exceso de tejido en la región y también cuando esta falta de control de placa genera inflamación y dolor en el lugar. Dientes con defectos óseos distales.

66 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO CUÑA INTERPROXIMAL

CONSEJO CLÍNICO Desde el punto de vista legal, cualquier autorización de tratamiento debe ser referida por escrito; las autorizaciones verbales no resguardan al odontólogo de posibles problemas jurídicos.

CONSEJO CLÍNICO En cuñas interproximales en las regiones dístales, muchas veces se logra un mejor control de la incisión si se inicia en distal y se terminó en mesial. Otro factor importante en la incisión es utilizar siempre el apoyo digital para su realización.

CONSEJO CLÍNICO Un periostótomo tipo Hirchfield de microcirugía es de mucha utilildad en las regiones interproximales para despegarlas, toda vez que su tamaño reducido facilita el procedimiento y disminuye el riesgo de desgarro del colgajo.

1) HISTORIA MÉDICA Y DENTAL: realizar una anamnesis criteriosa para cerciorarse de que no es portador de ninguna afección sistémica que pueda comprometer el tratamiento o colocarlo en riesgo. En la eventualidad de un posible problema, el paciente debe ser derivado a una evaluación médica completa, y ser operado sólo después de la autorización, por escrito, del médico. La historia dental es importante en la determinación de las posibles causas que llevaron al paciente a la condición en la que se encuentra en el momento, así como en el establecimiento de su capacidad de mantener la encía en condiciones de salud adecuadas después del procedimiento. 2) FASE PREQUIRÚRGICA: antes del procedimiento quirúrgico, el paciente debe pasar por sesiones de instrucción sobre higiene oral, motivación, raspaje y alisamiento radicular, para que el periodonto del área esté en las mejores condiciones posibles5 en el momento de la cirugía. 3) PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: el caso debe ser bien evaluado clínica y radiográficamente (Figuras 5.3 y 5.4), y la cirugía debe ser mentalmente revisada, paso a paso, antes de colocar al paciente en el sillón dental. 4) ANESTESIA: después de la preparación de la mesa quirúrgica, el primer paso es anestesiar el lugar primero con un anestésico tópico, el cual se debe aplicar en el fondo de vestíbulo previamente seco con gasa. Como anestésico inyectable, está mejor indicado uno con vasoconstrictor, pues permite mejor control del sangrado y, consecuentemente, mejor visualización de la región. En este procedimiento, una anestesia infiltrativa en el fondo del vestíbulo y en la papila por palatino en general es suficiente para el control del dolor. 5) INCISIÓN: una hoja 15 o 15 C se posiciona en vestibular dentro del surco. La hoja debe ser profundizada hasta el tejido óseo con la cresta ósea como guía. La incisión se extiende en dirección a la papila, que no debe ser afinada en exceso (Figura 5.5), hasta distal del segundo premolar, pero sin llegar a la papila distal (Figura 5.6). Terminada la incisión en vestibular, el procedimiento se repite en la región palatina. 6) LEVANTAMIENTO DEL COLGAJO: los colgajos vestibular y palatino se separan del hueso con un periostótomo, se inicia en la papila y se lleva en dirección mesial y distal. Se debe tener cuidado de levantar el periostio junto con el colgajo y dejar éste lo más íntegro posible. 7) REMOCIÓN DEL TEJIDO INTERPROXIMAL: con el colgajo levantado en vestibular y palatino, se utiliza el bisturí de Orban para remover el tejido interproximal (Figura 5.7). Cuando el tejido no se desprende, se puede utilizar una cureta de Ball 2/3 que tiene el formato de una uña de gato y facilita la aprensión y remoción del tejido que queda atrapado entre los dientes. Cuanto más íntegro sale el tejido, menor será el sangrado en la región (Figura 5.8); y como consecuencia, el procedimiento restaurador será mucho más fácil de realizar. 8) VERIFICACIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO: con el espacio interproximal libre de tejido de granulación (Figura 5.9) y los márgenes de las lesiones expuestas, es importante revisar clínicamente con una sonda periodontal, si después de la preparación, el margen quedará por lo menos a 3 mm de la cresta ósea. 9) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: en esta etapa el campo se separa con dique de goma, para impedir el contacto de sangre con el material restaurador a ser colocado en las cavidades después de la preparación (Figura 5.10). 10) PROCEDIMIENTO RESTAURADOR: después de haber realizado la preparación, se restauran los dientes (Figura 5.11). 11) SUTURA: después de la remoción del aislamiento, las dos papilas, vestibular y palatina, son aproximadas con una aguja con un hilo de seda o Catgut con punto simple. No se debe apretar mucho el nudo para no desgarrar las papilas. 12) RETORNO: el paciente debe regresar al consultorio para remoción de la sutura en 7 a 10 días.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 67

SECUENCIA CLÍNICA CUÑA INTERPROXIMAL + RESTAURACIÓN DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

5.3

5.4

5.5

5.6

5.7

5.8

5.9

5.10

5.11

5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11

Primero y segundo premolares superiores con lesiones de caries que presentan hiperplasia del tejido interproximal, la cual impide la visualización de los márgenes a ser restaurados. Radiografía interproximal que indica que el espacio biológico no será invadido después de la preparación, debido a que el limite de la caries está por encima de los 3 mm de la cresta ósea. Incisión dentro del surco gingival que bordea toda el área vestibular del diente y sigue en dirección a la papila sin remover encía queratinizada. Note que la papila no debe ser afinada en exceso. El diente y el hueso se usan como guías. La misma incisión dentro del surco gingival sigue en dirección al área distal del segundo premolar, pero no llega hasta la papila. El mismo procedimiento se realiza por palatino. Un bisturí de Orban se usa para remover el tejido interproximal que está sobre la preparación. Cuanto más íntegro sea el tejido removido, menor será el sangrado y facilita los siguientes pasos de la cirugía. Después de que el tejido interproximal sea removido, el área debe ser lavada con suero fisiológico y secada con gasa. Con una sonda periodontal se debe medir la distancia de la cresta ósea hasta el margen de la preparación, para evaluar si ésta tiene la distancia de 3 mm. En este caso, un aislamiento absoluto con dique de goma previene la contaminación del material restaurador durante su inserción. Aspecto de las restauraciones directas de resina compuesta concluidas bajo aislamiento absoluto.

68 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

LIMITACIONES ✓ ✓





Pacientes con apertura bucal limitada que dificulta el acceso y la visualización del área. Pacientes con disfunción temporomandibular, en donde la apertura bucal por un determinado período de tiempo genera dolor. Dientes que necesiten regeneración ósea guiada en la región. En esos casos, el tejido debe permanecer lo más espeso posible para minimizar el riesgo de exposición de la membrana. Pacientes en los que los vasoconstrictores están contraindicados son más difíciles de operar, pues la vascularización en el área es muy intensa y el riesgo de hemorragia, que ocurre por la falta de vasoconstrictor, dificulta o impide la visualización del lugar.

SEPARACIÓN DEL COLGAJO ✓ ✓

Separador de periostio; periostótomo recto de Prichard Separador de periostio; periostótomo de Hirchfield (opcional)

PREPARACIÓN Y REMOCIÓN DE TEJIDO BLANDO Y DURO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Pinza Adson atraumática Bisturí de Orban Bisturí de Kirkland Cureta Crane-Kaplan No 6 Ball 2/3 Curetas MacCall 13-14 Tijera La Grange doble curva (12 cm) Pinza hemostática Kelly curva (14 cm) Fresas quirúrgicas esféricas de carburo (No 2, 6, 8); largas Micromotor con contraángulo

SUTURA Clasificación • Cuña distal sin osteotomía : la remoción tan sólo de la encía hiperplásica es suficiente para dar acceso a la región interproximal. Es muy común en los casos de cavidades de tipo II que permanecieron abiertas. • Cuña distal con osteotomía: situaciones en las que es necesario remover tejido blando (encía) y duro (hueso) para que se tenga acceso al lugar y sea restablecido el espacio biológico comprometido por la carie o por la fractura.

VENTAJAS ✓ ✓ ✓

Posibilidad de restaurar el diente en la misma sesión clínica Procedimiento restringido a la región distal Procedimiento de bajo costo

✓ ✓ ✓ ✓

AUMENTO DE CORONA CLÍNICA

INDICACIONES ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓



ANESTESIA Jeringa Carpule con reflujo Aguja para jeringa Carpule Hisopo Anestesia tópica Anestesia con vasoconstrictor (marcaína 1:200.000 o lidocaína 1:50.000)

✓ ✓ ✓



INCISIÓN ✓ ✓

Mango de bisturí Hoja 12 B o 12 D

Dientes con corona clínica corta Dientes con corona anatómica corta Dientes con hiperplasia gingival Dientes con invasión de espacio biológico ocasionado por fractura o caries Dientes con apariencia antiestética Dientes con preparacioness protésicas cortas y no retentivas

LIMITACIONES

INSTRUMENTAL

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Portaagujas Mayo-Hegar (14 cm) con punta activa estriada de tungsteno Tijera recta para sutura (13 cm) Aguja con hilo de sutura (Ethicon) Seda 3.0 aguja × 1

Dientes con defectos óseos verticales que necesiten regeneración tisular guiada. Dientes con movilidad y poca estructura ósea. Pacientes con encía inflamada que necesiten del procedimiento con urgencia. En casos estéticos en los cuales una frenectomía se hace necesaria, es más prudente no realizar los dos procedimientos en la misma sesión. En dientes con grandes defectos óseos, no se debe abrir el colgajo en vestibular y en palatino en la misma cita. En caso de que sea necesario remover tejido en palatino, esto debe ser hecho en la próxima sesión. La falta de tejido óseo aumenta el riesgo de perder las papilas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 69

PROTOCOLO CLÍNICO CUÑA DISTAL 1) HISTORIA MÉDICA Y DENTAL: realizar evaluación médica y dental.

CONSEJO CLÍNICO El sondaje es el punto de referencia; se debe medir la distancia de la encía libre hasta el hueso: cuanto mayor el sondaje, mayor la distancia entre las incisiones distales.

CONSEJO CLÍNICO La incisión en encía queratinizada facilita la manipulación, la incisión y la sutura del tejido. Además de esto, el tejido sangra menos. Las dos incisiones distales de la cuña también pueden ser hechas de distal hacia mesial del diente, modificación que evita los riesgos de hacerse un corte muy hacia distal.

CONSEJO CLÍNICO Estas dos incisiones deben ser divergentes en dirección al hueso para afinar el colgajo vestibular y lingual, lo que permitirá una mejor adaptación del colgajo en la sutura.

CONSEJO CLÍNICO Cuando se trabaja en lingual, en la fase de despegar los tejidos, tener mucho cuidado para no perforar el colgajo. El hueso siempre debe ser usado como guía del periostótomo.

2) FASE PREQUIRÚRGICA: RAP (raspaje, alisado y pulido), IHO (índice de higiene oral) y motivación. 3) PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: asentar en la historia clínica las medidas de profundidad y de sondaje en la región distal (Figura 5.12). 4) ANESTESIA: un buen anestésico con vasoconstrictor es imperativo para disminuir el sangrado, y posibilita al dentista la visualización del área durante la cirugía. Se debe utilizar anestesia infiltrativa vestibular y lingual o palatina. 5) INCISIÓN: para la incisión, consideramos tres factores: a) Tipo de tejido: en lo posible, la incisión se debe realizar en tejido queratinizado, pues en ese caso éste es más fácil de ser controlado; no es lo mismo realizar la incisión en la mucosa debido a que ésta presenta mayor flacidez. En la arcada superior esto no es problema, pues todo el tejido presente está queratinizado; en la región retromolar, podemos tener encía queratinizada y/o mucosa. Cuando tenemos los dos tipos de tejido presentes, en lo posible, la cuña debe estar diseñada para estar sobre la encía queratinizada apuntando para un mejor control de la incisión. b) Localización en el arco: las áreas distales de los molares normalmente son difíciles de alcanzar con una hoja recta. Las hojas 12 B o D, por ser anguladas, facilitan la incisión en el lugar. Otra ventaja de estas hojas reside en el hecho de tener el filo de corte por los dos lados, por lo que pueden realizarse cortes tanto de distal hacia mesial como de mesial hacia distal. c) Cantidad de tejido a ser removido: el primer paso es sondear por distal el diente para evaluar cuánto de tejido necesita ser removido: cuanto mayor es la distancia entre las dos incisiones de la cuña, mayor será la cantidad de tejido removido. La primera incisión es en el surco periodontal y parte del área mesiovestibular del diente, rodea por distal y termina en el área mesiolingual (Figura 5.13). Con la misma hoja se realizan las incisiones de cuña que son longitudinales, partiendo de distal del diente y llevándolo hacia posterior, entonces se converge hacia la línea media del diente (Figura 5.14). 6) LEVANTAMIENTO DEL COLGAJO: un separador de periostio se posiciona contra el hueso por mesial del diente y desplazado hacia distal en vestibular y lingual. 7) REMOCIÓN DEL TEJIDO DISTAL: tomamos el tejido por remover con una pinza hemostática curva y con el auxilio de curetas o de un bisturí de Orban se suelta la base del tejido prendido al hueso (Figuras 5.15, 5.16 y 5.17). 8) VERIFICACIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO: en dientes con caries en distal, es bueno verificar la distancia del margen al hueso con una sonda periodontal (la distancia preferencialmente debe ser de 3 mm hasta la cresta ósea). 9) SUTURA: una sutura anclada se utiliza para mantener el tejido lo más apical posible, y se evita de esta manera que éste se eleve durante la cicatrización. Una aguja con hilo de seda 3-0 ofrece resistencia suficiente para esa finalidad (Figura 5.18). 10) PROCEDIMIENTO RESTAURADOR: la fase restauradora puede realizarse en la misma sesión clínica o en una consulta posterior. En este caso, la cavidad debe ser restaurada con material restaurador provisorio. 11) RETORNO: el paciente debe regresar al consultorio para remoción de la sutura en 7 a 10 días. Posteriormente, se puede realizar la restauración directa o indirecta, conforme la decisión del profesional (Figura 5.19).

70 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA CUÑA DISTAL

5.12

5.13

5.15

5.17

5.12 5.13 5.14 5.15 5.16 5.17 5.18 5.19

5.14

5.16

5.18

5.19

Molar inferior con caries en distal. El exceso de tejido gingival sobre la caries impide la preparación adecuada del diente. Una hoja 12 B o D es ideal para alcanzar la región distal. Todo el diente debe ser contorneado con una incisión dentro del surco gingival, que tiene que ir hasta el hueso. Las incisiones de la cuña propiamente dicha son longitudinales. La hoja debe entrar en el tejido en un ángulo de 45o en dirección al hueso, de tal manera que la base del tejido sea mayor. El tejido en esta región muchas veces es bien fibroso y requiere el uso de curetas para poder soltarlo del hueso subyacente. Tejido removido en un único fragmento. Cuanto mejor sea la calidad de las incisiones, más fácil el tejido será separado del hueso y, consecuentemente, menor será el tiempo operatorio. Después de que el tejido fue removido, el espacio biológico debe ser verificado y se debe realizar la remoción del cálculo, si está presente. Note que hubo desplazamiento parcial de la antigua restauración lo que evidencia falla de unión de ésta al diente. La sutura anclada mantiene el tejido en su posición apical e impide que ascienda durante la cicatrización. Procedimiento quirúrgico realizado por el doctor Maurício Schenckel. Aspecto clínico 90 días después del procedimiento quirúrgico periodontal y nueva restauración directa de resina compuesta realizada.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Clasificación • Gingivectomía • Colgajo con reposicionamento apical • Colgajo con bisel interno – con osteotomía – sin osteotomía

I 71

La mesa quirúrgica para estos procedimientos debe contener los mismos materiales. De igual modo, para la gingivectomía, que normalmente exige una cantidad menor de material, pues sólo abarca tejido blando, debe estar disponible en la mesa todo el instrumental, ya que el procedimiento puede requerir modificaciones durante el tratamiento.

GINGIVECTOMÍA

INSTRUMENTAL

INDICACIONES ANESTESIA ✓

Cuando sólo es necesaria la remoción de tejido blando

VENTAJAS ✓ ✓

Simplicidad Resultado inmediato después del procedimiento

COLGAJO CON REPOSICIONAMENTO APICAL

INDICACIONES ✓ ✓

Encía queratinizada escasa o nula (menos de 3 mm) Remoción de tejido óseo

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Jeringa Carpule con reflujo Aguja para jeringa Carpule Hisopo Anestesia tópica Anestesia con vasoconstrictor (marcaína 1:200.000 o lidocaína 1:50.000)

INCISIÓN ✓ ✓

Mango de bisturí Hoja 12 B o 12 D, 15 o 15 C

SEPARACIÓN DEL COLGAJO ✓ ✓

Separador de periostio; periostótomo recto de Prichard Separador de periostio; periostótomo de Hirchfield (opcional)

PREPARACIÓN Y REMOCIÓN DE TEJIDO BLANDO Y DURO

VENTAJAS ✓ ✓

Preservación de toda la encía queratinizada existente Visualización de márgenes de coronas y restauraciones para revisar la adaptación marginal de éstas

COLGAJO CON BISEL INTERNO • Con osteotomía • Sin osteotomía

INDICACIONES ✓ ✓

Cuando es necesaria la remoción de tejido óseo y blando Remoción de sólo tejido blando

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

SUTURA ✓ ✓

VENTAJAS ✓ ✓

Posibilidad de grandes osteotomías Visualización de márgenes de coronas y restauraciones para revisar la adaptación marginal de éstas

Pinza Adson atraumática Bisturí de Orban Bisturí de Kirkland Cureta Crane-Kaplan No 6 o Ball 2/3 Curetas MacCall 13-14 Curetas Gracey 5-6; 7-8; 11-12; 13-14 Tijera La Grange doble curva (12 cm) Pinza hemostática Kelly curva (14 cm) Cinceles micro Oscheinbein Limas interproximales Fresas quirúrgicas esféricas de carburo (No 2, 6, 8); largas Fresas para acabado Micromotor con contraángulo

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Portaagujas Mayo-Hegar (14 cm) con punta activa estriada de tungsteno Portaagujas Castroviejo recto (14 cm) con punta activa estriada de tungsteno Tijera recta para sutura (13 cm) Aguja con hilo de sutura (Ethicon) Seda 4-0, aguja × 8 Catgut 5-0 simple o Vycril 5-0 Cemento quirúrgico (Coe-pak)

72 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO CONSEJO CLÍNICO Las fresas de acabado se utilizan para mejorar el contorno de los márgenes de restauraciones o prótesis. Este procedimiento debe ser ejecutado con el colgajo abierto y el campo con buena visualización.

CONSEJO CLÍNICO La hoja de bisturí, al hacer contacto con tejido óseo, pierde el filo, por lo que conviene cambiarla inmediatamente, debido a que las hojas de bisturí con filo adecuado permiten una mejor precisión de corte.

CONSEJO CLÍNICO Cuando se trabaja en lingual, en la fase de despegado de los tejidos debe tomarse mucho cuidado para no perforar el colgajo. El hueso siempre debe ser usado como guía del separador de periostio.

COLGAJO CON BISEL INTERNO 1) HISTORIA MÉDICA Y DENTAL: como todo procedimiento quirúrgico, una buena anamnesis es esencial. 2) FASE PREQUIRÚRGICA: antes de citar al paciente para cirugía, el sitio a operar es previamente preparado y el paciente es orientado. 3) PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: la elección del procedimiento a ser utilizado depende de la cantidad de encía queratinizada e inserida y de la necesidad o no de remoción de hueso. En situaciones en las cuales solamente la encía será removida, esto puede ser resuelto con gingivectomía o colgajo con bisel interno. En los casos que presenten poca o ninguna encía queratinizada o que necesiten de remoción de hueso no está indicada la gingivectomía, ya que ésta sólo se utiliza para remover encía. Para la planificación de una situación de aumento de corona clínica, se deben seguir algunos pasos: • Análisis de sonrisa7,8,9 (Figuras 5.20 y 5.21) • Determinación de la medida actual de la corona clínica, que se mide desde la porción más coronal o incisal del diente hasta el margen gingival (Figura 5.22). Con esa medida, es posible determinar la cantidad de tejido blando a ser removido para que la corona quede del tamaño deseado. • Determinación de la necesidad de remoción de tejido en palatino (Figura 5.23). De manera general, no se remueve tejido en palatino por razones estéticas. Cuando hay exceso significativo de tejido en palatino y que necesite de remoción, éste debe ser hecho, de preferencia, en otra sesión. • Cantidad de encía queratinizada10 (Figura 5.24). El mínimo de encía queratinizada e inserida que debe permanecer es de 3 mm. Por lo tanto, en un paciente que necesite un aumento de 2 mm, debe por lo menos tener 5 mm, para permanecer con 3 mm después de la remoción de los 2 mm necesarios. En caso de que tenga menos de 5 mm de encía, se debe escoger un procedimiento que mantenga la encía existente, como el colgajo con reposicionamiento apical. • Profundidad de surco y localización del hueso. El sondaje del surco se realiza introduciendo la sonda en el surco gingival hasta encontrar resistencia. El nivel óseo es medido forzando la sonda por el tejido conjuntivo hasta alcanzar el hueso (Figura 5.25). Este sondaje óseo se debe realizar siempre con el paciente ya anestesiado. A partir de estos datos, se puede determinar el tipo de procedimiento más adecuado para el caso: en la situación en análisis, en que hay encía inserida queratinizada suficiente y necesidad de remoción de hueso, el procedimiento de elección es el colgajo con bisel interno con osteotomía. 4) ANESTESIA: una anestesia infiltrativa con un buen vasoconstrictor en general es suficiente. 5) INCISIÓN: • Incisión inicial: se utiliza una hoja 15 o 15 C. Ésta es la incisión más importante, pues va a diseñar la nueva corona clínica, por este motivo esta debe ser realizada con mucha precisión. El bisturí entra en 45o en dirección al hueso, bordeando todo la superficie vestibular (Figuras 5.26 y 5.27). • Segunda incisión: dirigida a soltar las papilas mesial y distal; se debe cuidar para no afinarlas en demasía (Figura 5.28). • Tercera incisión: intrapapilar; se inicia en las papilas y sigue en dirección de la línea media de los dientes adyacentes. Esta incisión permite un mejor acceso y visualización del diente cuya corona será aumentada (Figuras 5.29 y 5.30). • Cuarta incisión: intra-papilar en la vestibular para soltar el collarin de tejido (Figura 5.31). 6) LEVANTAMIENTO DE COLGAJO: el despegado del colgajo debe ser realizado con mucho cuidado para evitar perforaciones y dilaceraciones en el mismo. Un buen lugar para iniciar el levantamiento son las papilas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 73

7) REMOCIÓN DEL COLLARÍN: el collarín de tejido en vestibular se remueve con cureta. Si la incisión se realiza de manera adecuada, el tejido debe salir en una única pieza.

CONSEJO CLÍNICO La osteotomía con fresa puede ser hecha con baja y alta velocidad. Para los profesionales con poca experiencia quirúrgica, los contraángulos de bajas revoluciones por minuto (rpm) son más seguros por cortar menos hueso y permitir un mejor control.

8) VERIFICACIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO: con el collarín removido, el colgajo se reposiciona en su posición original, y se utiliza una sonda para medir la distancia del margen gingival al hueso: cuando esta distancia es menor de 3 mm, el recontorneado óseo es necesario (Figura 5.32). 9) OSTEOTOMÍA: la remoción de hueso puede ser hecha con fresas y cinceles. El inicio de la osteotomía debe ser hecho con fresas y, a la medida que se aproxima al diente, los cinceles son más seguros y evitan daños desapercibidos en la estructura del diente (Figuras 5.33 y 5.34). Después de la remoción de hueso, el nivel óseo debe ser verificado nuevamente con el colgajo levantado y en su posición original (Figuras 5.35 y 5.36). 10) SUTURA: una sutura simple con hilo de seda 4-0 se utiliza para aproximar las papilas con suturas interrumpidas (Figura 5.37). Se debe tener cuidado para no apretar el nudo en exceso y estrangular la irrigación del sitio operado. 11) COLOCACIÓN DEL CEMENTO QUIRÚRGICO: el cemento es necesario cuando no es posible una buena unión de los colgajos y parte del hueso queda expuesta. Si es necesario, debe ser fino (1 mm) para no generar malestar al paciente (Figura 5.38). 12) RETORNO: las suturas y el cemento quirúrgico se remueven en 7 a 10 días, no debiendo permanecer por un tiempo mayor para no causar irritación e inflamación en el tejido (Figura 5.39). 13) PROCEDIMIENTO RESTAURADOR: a los siete días, el diente debe ser restaurado provisionalmente, para establecer un contorno adecuado de la corona. Este procedimiento ayuda a guiar la encía para que, durante la fase de cicatrización, tenga un contorno aceptable. La restauración final se debe realizar 60 días después del procedimiento quirúrgico, cuando el tejido conjuntivo alcance la maduración final (Figuras 5.40 y 5.41).

SECUENCIA CLÍNICA COLGAJO CON BISEL INTERNO

5.20 5.20 5.21 5.22

5.21

5.22

Durante el análisis estético, se verificó que el primer premolar izquierdo presentaba discrepancia en la altura gingival y una forma atípica que comprometía la estética de la sonrisa del paciente. En la evaluación estética de la sonrisa se deben analizar el contorno gingival, la posición de los labios superior e inferior y la línea de la sonrisa. La corona clínica se presentaba mucho menor en relación con los parámetros normales y el diente padecía exceso de tejido gingival y dejaba la corona corta. Además de eso, el diente también presenta deficiencia de forma, que debe ser restablecida con restauración directa o indirecta.

74 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

5.23

5.24

5.25

5.26

5.27

5.28

5.23 5.24 5.25 5.26 5.27 5.28

Vista palatina que muestra gran pérdida de estructura dentaria y revela que no hay necesidad de remoción de tejido palatino. Gran cantidad de encía queratinizada e inserida que indica la posibilidad de usar la técnica del bisel interno. El sondaje óseo indica que el hueso está a 3 mm del margen gingival y que será necesaria la remoción de hueso será necesaria para mantener el espacio biológico. Una hoja 15 entra en ángulo de 45o y deja un bisel en la parte interna del corte. El corte continúa en la línea media del diente. Siempre que sea posible, esta incisión debe ser hecha en un corte único. La incisión termina en el área mesial del diente. Incisión en las papilas con el fin de conseguir liberarlas para realizar la separación. Se debe tener cuidado para no dejarlas demasiado finas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

5.29

5.30

5.31

5.32

5.33

5.34

5.29 5.30 5.31 5.32 5.33 5.34

Incisión dentro del surco gingival en el área distal del canino. Incisión dentro del surco en el área mesial del segundo premolar. Separación cuidadosa del colgajo. Se debe recordar que un colgajo dilacerado compromete la cicatrización. El colgajo es de espesor total. Con el colgajo en posición y una sonda milimetrada es posible determinar que debe removerse 1,5 mm de hueso. Osteotomía inicial con fresa esférica larga. Por la proximidad de la raíz, los cinceles deben usarse para la remoción final del hueso.

I 75

5.35 5.36

Verificación del nivel óseo después de la osteotomía ya con el colgajo separado. Con el margen gingival en su nueva posición y la “nueva” corona clínica visible se mide nuevamente el nivel óseo para tener la seguridad de que está en una posición satisfactoria.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

5.37

5.39

5.37 5.38 5.39 5.40 5.41

I 77

5.38

5.40

5.41

Papilas suturadas con puntos separados y sin mucha tensión. El objetivo de la sutura es sólo aproximar y mantener los tejidos en posición. Cemento quirúrgico aplicado sobre el área. No hay necesidad de colocar el cemento en los dientes que no fueron comprometidos por el proceso. Vista del posoperatorio después de una semana; todavía no presenta la encía totalmente cicatrizada. Vista oclusal después de 30 días de las restauraciones de resina compuesta directa realizadas en los dientes 24 y 25. Aspecto vestibular después de 30 días que evidencia el aumento de la corona clínica obtenido en el diente 24 y la realización de la restauración con resina compuesta directa. Compárese con la Figura 5.22.

CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL La periodoncia, como otras áreas de la odontología, ha seguido los rumbos de la odontología restauradora, dirigiéndose cada vez más a la obtención de resultados no sólo funcionales, sino también estéticos que compensen los nuevos deseos de los pacientes. Diversas técnicas han sido agregadas a las ya existentes y apuntan a devolver la estética perdida o comprometida por la enfermedad periodontal o por factores fisiológicos, como la edad. Las retracciones gingivales están entre los problemas que más contribuyen al compromiso estético anterior de nuestros pacientes. Con las técnicas actuales, casi la totalidad de los casos de retracciones puede ser recuperada con previsibilidad y durabilidad. Una de las técnicas más simples y previsibles de recubrimiento radicular es el colgajo semilunar11. El uso de matriz dérmica acelular ha revolucionado las técnicas de recubrimiento radicular, pues elimina la necesidad de una segunda área quirúrgica para obtener el injerto y ofrece la posibilidad del tratamiento de las retracciones generalizadas

en una o dos sesiones, por la cantidad ilimitada de material donador12. COLGAJO SEMILUNAR

INDICACIONES ✓ ✓

Retracciones de máximo 3 mm, de clases I y II de Miller11 Dientes superiores de premolar a premolar

LIMITACIONES ✓ ✓

Inviable en dientes inferiores Inviable en molares

78 I capítulo 5

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Pacientes fumadores obtienen resultados menos satisfactorios Retracciones mayores de 3 mm Dientes con abrasiones cervicales extensas Dientes con coronas mal adaptadas Pacientes con higiene deficiente

✓ ✓

Una sola área quirúrgica No necesita sutura

INSTRUMENTAL ANESTESIA

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Excelente coloración del tejido después de la cicatrización Rapidez (aproximadamente 15 minutos) Simplicidad de técnica quirúrgica Posibilidad de recubrimiento de varios dientes en la misma sesión Posoperatorio muy bueno, con muy poco malestar o sin él para el paciente Procedimiento de bajo costo

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Jeringa Carpule con reflujo Aguja para jeringa Carpule Hisopo Anestesia tópica Anestesia con vasoconstrictor (lidocaína 1:100.000)

INCISIÓN Y PREPARACIÓN ✓ ✓ ✓

Mango de bisturí Hoja 15 C Pinza para tejidos

PROTOCOLO CLÍNICO COLGAJO SEMILUNAR 1) HISTORIA MÉDICA Y DENTAL: problemas sistémicos como diabetes comprometen la cicatrización en pacientes descompensados. Por esa y otras razones, una buena anamnesis es importante.

CONSEJO CLÍNICO En ese procedimiento es muy importante cambiar de hoja varias veces durante la cirugía, para que siempre se tenga una hoja con bastante filo. El éxito de la cirugía depende de la precisión de la incisión.

2) FASE PREQUIRÚRGICA: para cirugías estéticas como ésta, el paciente necesita estar altamente motivado con relación a los cuidados que necesita tener en el posoperatorio. La raíz debe ser preparada previamente y estar libre de cálculos. 3) PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: un buen análisis de sonrisa es importante para determinar cuánto tiene que disminuir la retracción (Figura 5.42). Se debe analizar la altura de la encía queratinizada, el espesor y la calidad del tejido. Aunque una encía fina y en poca cantidad no es contraindicación para el procedimiento, cuanto más espesa y firme ésta sea, más fácil será la realización de la incisión (Figuras 5.43 y 5.44). La retracción también debe ser medida; la cirugía es previsible con retracciones de un máximo de 3 mm (Figura 5.45). Retracciones en forma de V también están contraindicadas. Las raíces con abrasiones ligeras pueden ser recubiertas, pero se recomienda la eliminación de ángulos agudos con fresas de acabado (Figura 5.46). 4) ANESTESIA: la anestesia es infiltrativa en vestibular y no se debe inyectar en exceso para no dejar el área totalmente sin irrigación. 5) INCISIÓN: la primera incisión, con formato semilunar, se realiza posicionando la hoja 15 C en distal o mesial del diente y llevando la incisión hasta el otro ángulo vestibular del diente (Figuras 5.47 y 5.48). La próxima incisión es en surco gingival, entra por la encía marginal y sigue en dirección a la incisión semilunar (Figura 5.49). En la mayoría de los casos, aun después de las dos incisiones iniciales, si el tejido todavía queda sujeto en su posición original, o no tiene una completa movilidad que le permita ser posicionado para recubrir la retracción, se utiliza una pinza de tejido y una hoja de bisturí nueva, para conseguir soltar las fibras elásticas que aún aprisionan el colgajo (Figura 5.50). 6) POSICIONAMIENTO DEL COLGAJO: el colgajo, después de ser liberado, debe quedar en la posición deseada sin que sea necesario ejercer tracción sobre él. Enseguida se aplicará una gasa embebida en suero fisiológico sobre el colgajo para mantenerlo en posición, con una leve presión por 10 minutos. Al remover la gasa, el colgajo no debe salir de su nueva posición (Figura 5.51). 7) SUTURA: no se utiliza ningún tipo de sutura.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Gran parte de la irrigación de esta cirugía viene de los pedículos mesial y distal del colgajo; por eso, para evitar necrosis, debe ser mantenida una distancia mínima de 2 mm de la incisión hasta el diente. En caso de que estos pedículos sean dañados por accidente, deben ser reposicionados a su posición original, sin suturas, y abandonar el procedimiento. Una nueva cirugía se puede ser realizar en 30 días.

I 79

8) INSTRUCCIONES POSOPERATORIAS: el paciente debe llevarse por escrito instrucciones posoperatorias y seguirlas cuidadosamente, pues de ellas depende el éxito de la cirugía: • No cepillar por dos semanas, higienizar con Listerine® o Periogard®. • No fumar. • Evitar ejercicio físico por siete días. • Evitar exposición excesiva al sol. • Evitar alimentos que tengan consistencia dura como, ejemplo, pan francés, durante siete días. • Evitar alimentos calientes en el primer día. • Evitar traccionar el labio superior para ver el resultado de la cirugía antes del retorno al consultorio, pues eso puede remover el colgajo de su posición. • Después de dos semanas iniciar el cepillado con técnica de barrido, pues el cepillado a nivel de las papilas fuerza demasiado el tejido en esta fase de maduración y puede hacer que vuelva a la posición anterior al recubrimiento. El cepillado a nivel de las papilas sólo debe ser introducido después de 60 días del procedimiento. En esta etapa, el tejido conjuntivo ya está con maduración suficiente y presenta resistencia. • La medicación analgésica es suficiente para controlar el dolor. 9) RETORNO: a los siete días el tejido aún presenta deficiencia de coloración y está un poco edematizado, lo que es una condición normal en esta fase (Figura 5.52). Después de 30 días, el tejido ya presenta adecuada cicatrización (Figura 5.53).

SECUENCIA CLÍNICA COLGAJO SEMILUNAR

5.42

5.43

5.44

5.45

5.46

5.47

5.42 5.43 5.44 5.45 5.46 5.47

Dientes 14 y 15 con retracciones de clase I de Miller; el diente 14 presentaba sensibilidad al frío. Encía marginal con buena apariencia clínica, sin señales de inflamación. El diente a ser recubierto presenta 3 mm de encía queratinizada. Sondaje que indica 2,5 mm de cemento expuesto. Vista lateral que indica que el diente presenta una pequeña abrasión cervical. Vista de la incisión inicial con hoja 15 C. Esta hoja de bisturí disminuye el riesgo de cortar la papila, pues tiene la punta más fina, en comparación con una número 15.

80 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

5.48

5.49

5.50

5.51

5.52

5.53

5.48 5.49 5.50 5.51 5.52 5.53

Incisión semilunar completa. Hoja que entra en el surco para una segunda incisión que se debe unir a la semilunar. Una pinza para tejidos es un gran auxiliar para traccionar el colgajo, mientras se separan las fibras que aún sostienen el colgajo. Colgajo en su posición pasiva después de las incisiones y compresión con gasa. Apariencia normal después de siete días. En esta fase aún no hay coloración ideal y la forma también se debe alterar con la maduración del tejido hasta alcanzar la forma ideal. Aspecto después de 30 días que muestra cicatrización adecuada del tejido gingival y recubrimiento radicular logrado. Compárese con la Figura 5.46.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

MATRIZ DÉRMICA ACELULAR ALLODERM® Los procedimientos de cobertura de la raíz y aumento de reborde se volvieron altamente previsibles13 con la introducción de técnicas de tejido conjuntivo, las cuales tienen la ventaja de lograr irrigación por el periostio y también por el colgajo que cubre el injerto, y permitir una mejor durabilidad del injerto. Las técnicas de recubrimiento radicular con tejido blando, que utilizan tejido conjuntivo autógeno como tejido donador, tienen el problema de necesitar dos áreas quirúrgicas. El área donadora normalmente se traduce en malestar para el paciente y puede llevar a sangrado posoperatorio. Este problema se evita con el uso del injerto con matriz dérmica acelular Alloderm®. Este material se usa extensamente en prácticas médicas como la cirugía plástica y en pacientes quemados. ALLODERM®. RECUBRIMIENTO RADICULAR

INDICACIONES ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Retracciones de clases I y II de Miller Retracciones de clase III de Miller (recubrimiento parcial) Dientes superiores e inferiores Dientes con abrasiones cervicales extensas Retracciones generalizadas y extensas

LIMITACIONES ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Retracciones de clase IV de Miller Periodonto fino Pacientes fumadores obtienen resultados menos satisfactorios Vestíbulo raso Dientes con coronas mal adaptadas Pacientes con higienización deficiente

✓ ✓ ✓

I 81

Posibilidad de recubrimiento de varios dientes en la misma sesión Posoperatorio muy bueno, con muy poco malestar o sin él para el paciente Un área quirúrgica

INSTRUMENTAL ANESTESIA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Jeringa Carpule con reflujo Aguja para jeringa Carpule Hisopo Anestesia tópica Anestesia con vasoconstrictor (lidocaína 1:100.000 o marcaína 1:200.000)

INCISIÓN Y PREPARACIÓN ✓ ✓ ✓ ✓

Mango de bisturí redondo Hoja 15 C Hoja 12 B Pinza de tejido

SEPARACIÓN DEL COLGAJO ✓ ✓

Separador de periostio; periostótomo de Buser Separador de periostio; periostótomo de Allen (opcional)

PREPARACIÓN Y REMOCIÓN DE TEJIDO BLANDO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Pinza Adson atraumática Bisturí de Orban Cureta Younge Good 6/7 Fresas para acabado Alta rotación

SUTURA

VENTAJAS ✓ ✓

Excelente coloración del tejido después de la cicatrización Posibilidad de tratar retracciones generalizadas en una única sesión

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Portaagujas Castroviejo recto, mango redondo (14 cm) con punta activa estriada de tungsteno Tijera recta para sutura (13 cm) Aguja con hilo de sutura (H) Hilo de sutura Prolene 6-0 aguja C-1 Catgut 6-0 cromo

82 I capítulo 5

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO ALLODERM® – RECUBRIMENTO RADICULAR 1) HISTORIA MÉDICA Y DENTAL: problemas sistémicos como la diabetes comprometen la cicatrización en pacientes descompensados. Por esta y otras razones, una buena anamnesis es importante.

CONSEJO CLÍNICO En este procedimiento es muy importante cambiar la hoja de bisturí varias veces durante la cirugía, para conseguir un corte exacto. El éxito de la cirugía depende de la precisión de la incisión.

2) FASE PREQUIRÚRGICA: para cirugías estéticas como ésta, el paciente necesita estar altamente motivado con relación a los cuidados que necesita tener en el posoperatorio. La raíz debe ser preparada previamente y estar libre de cálculos y placa bacteriana. 3) PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA: un buen análisis de sonrisa es importante para determinar cuánto disminuir la retracción. Se debe analizar la altura de la encía queratinizada, su espesura y la calidad del tejido. Aunque una encía fina y en poca cantidad no contraindica el procedimiento, cuanto más espesa y firme ésta sea, más fácil será la realización de la incisión (Figuras 5.54 y 5.55). La retracción también debe ser medida; la cirugía es previsible con retracciones de Miller de clases I y II (Figura 5.56). Las raíces con abrasiones leves pueden ser recubiertas, pero se recomienda la eliminación de ángulos agudos con fresas de acabamiento. 4) ANESTESIA: la anestesia es infiltrativa en vestibular y no debe ser inyectada en exceso para no dejar el área totalmente sin irrigación. 5) INCISIÓN: la primera incisión, oblicua14, se realiza posicionando la hoja 15 C en el área distal o mesial del diente y siguiendo con la incisión hasta el otro ángulo vestibular del diente (Figura 5.57). La incisión también puede crear una nueva papila que se reposicionará en coronal. Estas incisiones se repiten en todos los otros dientes.

CONSEJO CLÍNICO Es importante hidratar el Alloderm por 10 minutos antes de usar el material.

6) DESPLAZAMIENTO DEL COLGAJO: el colgajo se eleva inicialmente de forma total hasta la unión mucogingival. Después de la unión mucogingival, la separación de los tejidos es parcial (Figura 5.58). 7) REMOCIÓN DEL EPITELIO DE LAS PAPILAS: el epitelio de las papilas se remueve para permitir el reposicionamento del colgajo. 8) MANIPULACIÓN DEL ALLODERM®: el Alloderm® debe ser hidratado por 10 minutos y recortado para cubrir la área a ser recubierta. 9) SUTURA DEL ALLODERM®: sutura continua con Catgut cromado 6-0 con posición del Alloderm® en el nivel de la unión cemento-esmalte (Figura 5.59). 10) POSICIONAMIENTO DEL COLGAJO: el colgajo, después de liberado, se debe quedar en la posición deseada, cubriendo todo el Alloderm®, sin que, para eso sea necesario ejercer tracción sobre él. 11) SUTURA DEL COLGAJO: combinación de sutura sling interrumpida con Prolene 6-0 (Figura 5.60). 12) INSTRUCCIONES POSOPERATORIAS: el paciente debe llevar por escrito las instrucciones posoperatorias y seguirlas cuidadosamente, pues de ellas depende el éxito de la cirugía: • No cepillar por dos semanas, higienizar con Listerine® o Periogard®. • No fumar. • Evitar ejercicio físico por siete días. • Evitar exposición excesiva al sol. • Evitar alimentos que tengan consistencia dura como, por ejemplo, pan francés, durante siete días. • Evitar alimentos calientes en el primer día. • Evitar traccionar el labio superior para ver el resultado de la cirugía antes del retorno al consultorio, pues eso puede remover el colgajo de su posición.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Los pacientes alérgicos a la gentamicina no deben recibir tratamiento con Alloderm®.

• Después de dos semanas iniciar el cepillado con técnica de barrido, pues el cepillado a nivel del surco periodontal fuerza en exceso el tejido en esa fase de maduración y puede hacer que vuelva a la posición anterior al recubrimiento. El cepillado dentro del surco periodontal sólo debe ser realizado después de 60 días del procedimiento. En esta etapa, el tejido conjuntivo ya está con maduración suficiente y presenta resistencia. • La medicación analgésica es suficiente para controlar el dolor. 13) RETORNO: a los 14 días, el tejido todavía presenta deficiencia de coloración y está un poco edematizado, lo que es una condición normal en esa fase (Figura 5.61). La encía mantiene el recubrimiento logrado inicialmente con óptima estética durante un período de varios años, como puede observarse en las Figuras 5.62 y 5.63.

SECUENCIA CLÍNICA RECUBRIMIENTO RADICULAR CON ALLODERM®

5.54

5.57 5.54 a 5.56 5.57 y 5.58

I 83

5.55

5.56

5.58 Paciente que presenta retracciones cervicales. Realización de incisión y desplazamiento del colgajo, respectivamente.

84 I capítulo 5

5.59

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

5.60

5.62 5.59 5.60 5.61 5.62 y 5.63

5.61

5.63 Sutura que posiciona el Alloderm® al nivel del límite cemento-esmalte. Sutura del colgajo. Catorce días después de realizada la cirugía, el aspecto del tejido todavía presenta deficiencia de coloración y edema. Mantenimiento de un adecuado resultado estético tres años después de realizado el procedimiento de recubrimiento radicular con Alloderm® (compare con las Figuras 5.54 y 5.55).

BIBLIOGRAFÍA 1. LOE, H. et al. Experimental gingivitis in man. J. Periodontol, n. 336, p. 177-87, 1965. 2. LANG, N.P.; KIEL, R.A.; ANDERHALDEN, K. Clinical and microbiological effects of subgingival restaurations with overhanging or clinically perfect margins. J. Clin. Periodontol., n. 10, p. 563-567, 1983. 3. GARGIULO, A.W., WENTZ, F.M., ORBAN, B. Dimentions and relations of the dentogingival junction in humans. J. Periodontol., n. 32, p. 261-267, 1961. 4. NEVINS, M.; SKUROW, A. The intracervicular restorative margin, the biologic width, and the maintenance of the gingival margin. Int. J. Periodont. Rest. Dent., v. 4, n. 3, p. 31, 1984. 5. GREENSTEIN, G. Periodontal response to mechanical non-surgical therapy: a review. J. Periodontol., n. 63, p. 118-130, 1992. 6. ROBINSON, R. E. The distal wedge operation. Presented to the Western Society of Periodontology, Palm Springs, 1963.

7. GONZALES-UHLOA, M.; MEYER, R.; SMITH, J.W.; ZAOLI, G. Esthetic surgery. Padova: Piccin, 1988. 8. KAY, HB. Esthetic considerations in the definitive periodontal prothetic management of maxillary anterior segment. Int. J Periodontol Rest Dent., n. 3, p. 45, 1982. 9. CONCEIÇÃO, E.N. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed, 2005. 308p. 10. LÖE, H; AINAMO, J. Anatomical characteristics of the gingivae: a clinical and microscopic study of free and attached gingivae. J Periodontol, n. 37, p. 5-13, 1966. 11. TARNOW, D.P. Semilunar coronally positioned flap. J. Clin. Periodontol., n. 13, p. 182, 1986. 12. HENDERSON R.D.; GREENWELL, H.; DRISKO, C.; REGENNITTER, F.J.; LAMB, J.W.; MEHLBAUER, M.J.; GOLDSMITH L.J.; REBITSKI, G. Predictable Multiple Site Root Coverage Using an Acellular Dermal Matrix Allograft. J Periodontol, May 2000.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOPERIODONTALES APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

13. HARRIS, R.J. A Comparative Study of Root Coverage Obtained with an Acellular Dermal Matrix Versus a Connective Tissue Graft: Results of Recession Defects in 50 Consecutively Treated patients. Int. J of Periodontics and Restorative Dentistry, Vol. 20, 1, 51-59, 2000.

I 85

14. ZUCCHELLI, G.; De SANCTIS, M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 2000 Sep;71(9):1506-14.

6 AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO CLARISSA GRASSI SOARES

88 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Realizar un adecuado aislamiento del campo operatorio es esencial para favorecer la obtención de mejores resultados durante la etapa de la preparación cavitaria y, principalmente, en la confección de la restauración1. Tres factores están directamente involucrados en la realización del aislamiento del campo operatorio: control de la humedad, acceso al campo operatorio y prevención de accidentes2. Un adecuado control de la humedad incluye evitar la presencia de saliva, de fluido crevicular o de sangre en el campo operatorio. El acceso al campo operatorio incluye mantener la boca del paciente abierta y retracción de la lengua, de los labios y del tejido gingival. La prevención de accidentes implica evitar cortes accidentales en los tejidos blandos y aspiración por parte del paciente de restos de material restaurador o de hasta de pequeños instrumentos3. CLASIFICACIÓN El aislamiento del campo operatorio puede ser absoluto o relativo. En la mayoría de los casos clínicos, el profesional debe optar por el aislamiento absoluto, debido a que propicia con mayor facilidad a concertar los factores básicos del aislamiento del campo operatorio, que son el control de la humedad, el acceso al campo operatorio y la prevención de accidentes. Sin embargo, en algunas situaciones en las cuales no sea posible realizar el aislamiento absoluto, o cuando su realización pueda limitar la evaluación estética del campo operatorio, estará indicada la realización del aislamiento relativo, que puede ser tradicional o combinado. Inicialmente haremos las consideraciones relativas al aislamiento absoluto, indicado en procedimientos de odontopediatría, endodoncia, prótesis y odontología restauradora. En especial en odontología restauradora, está indicado en las siguientes situaciones.







resante, pues permite una mejor visualización del diente, promueve una leve separación gingival, protege los tejidos blandos, evita que el paciente ingiera residuos provenientes del desgaste dental o de material restaurador que eventualmente está siendo removido y disminuye la posibilidad de contacto con infecciones presentes en la boca del paciente durante esta etapa (Figura 6.1). DURANTE LA REMOCIÓN DE LA DENTINA CARIADA: hay una mayor facilidad de visualización del tejido cariado debido al contraste del color del diente con el dique de goma y la ausencia de saliva. En especial en lesiones cariosas profundas, donde existe un mayor riesgo de que ocurra exposición pulpar, el uso del dique de goma es importante para prevenir o minimizar la contaminación de la pulpa con los fluidos orales (Figura 6.2). DURANTE LA REALIZACIÓN DE LA RESTAURACIÓN: todos los materiales restauradores requieren un campo operatorio limpio y libre de contaminación, para ser aplicados en la cavidad. Este factor es aún más significativo en la actualidad debido a la mayor predominancia de los procedimientos restauradores adhesivos (Figura 6.3). DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO: el profesional puede colocar un dique de goma previamente a la ejecución de la técnica de blanqueamiento en consultorio. Sin embargo, en función de mayor agilidad y ahorro de tiempo clínico, preferimos hoy en día utilizar un aislamiento relativo combinado para esta finalidad (véase el Capítulo 13).

Existen algunas condiciones que dificultan el uso del aislamiento absoluto con dique de goma, por lo que representan limitaciones en algunas situaciones clínicas.

LIMITACIONES INDICACIONES ✓ ✓

DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA CON ALTA VELOCIDAD DE ROTACIÓN: en lo posible, la realización de la preparación cavitaria con aislamiento absoluto es una táctica inte-

DIENTES QUE AÚN NO ERUPCIONARON LO SUFICIENTE: en esos dientes es muy difícil colocar y estabilizar un clamp, es decir, poseen corona clínica corta y extremadamente expulsiva.

Figura 6.1

Figura 6.2

Figura 6.3

Realización de la preparación cavitaria bajo aislamiento absoluto.

Remoción de tejido cariado con auxilio de cureta de dentina bajo aislamiento absoluto.

Aplicación del sistema adhesivo en el diente 15 con aislamiento absoluto del campo operatorio.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO













ALGUNOS TERCEROS MOLARES: por las mismas razones citadas y en función de la dificultad de acceso debido a su posicionamiento distal, muchas veces la ejecución del aislamiento absoluto puede ser muy difícil. DIENTES EXTREMADAMENTE MAL POSICIONADOS: una alteración de la posición del diente en el arco dental dificulta o hasta torna imposible la retención de un clamp y del dique de goma. PACIENTES CON ASMA O DIFICULTAD RESPIRATORIA: muchos pacientes que presentan asma pueden no tolerar el uso del dique de goma, ya que dificulta su respiración. TIEMPO DE COLOCACIÓN: éste es, sin duda, el principal argumento usado por el dentista para no utilizar el aislamiento absoluto. Empero, la colocación del dique de goma consume, en promedio de 3 a 5 minutos, lo que representa aproximadamente el tiempo necesario para anestesiar al paciente. COSTO: muchos profesionales alegan que agregan un costo adicional en sus tratamientos cuando emplean el dique de goma. Sin embargo, su costo es irrelevante, principalmente si se consideran las ventajas de su utilización. RESISTENCIA POR PARTE DE ALGUNOS PACIENTES: el índice de pacientes que se niegan a colocarse el dique de goma es muy bajo y este hecho suele estar vinculado con una dificultad del propio dentista y de sus auxiliares en utilizarlo. Además, la mayoría de los pacientes se relaja al saber que, con el uso del dique de goma, está libre del contacto con los residuos provenientes de la preparación dental o del material restaurador.

VENTAJAS ✓





PROTECCIÓN PARA EL PACIENTE: el uso del dique de goma protege al paciente en relación con la posibilidad de aspirar restos provenientes de la preparación cavitaria o del material restaurador durante las etapas operatorias. También protege los tejidos blandos de un eventual contacto con agentes químicos, como las sustancias ácidas o adhesivas, y promueve alguna protección en cuanto a accidentes, cuando se utilizan fresas o instrumentos cortantes. PROTECCIÓN PARA EL PROFESIONAL: usando el dique de goma desde la etapa de la preparación cavitaria, el profesional tiene una protección adicional significativa en cuanto a la posibilidad de contaminación por infecciones presentes en la boca del paciente. CAMPO OPERATORIO LIMPIO Y SECO: el profesional tiene mejores condiciones de trabajo durante las etapas de la preparación cavitaria e inserción del material restaurador con el campo operatorio limpio y seco. Otro aspecto a ser considerado es el mejor diagnóstico de la lesión cariosa en una etapa clínica inicial (mancha blanca) o hasta una lesión oculta que ya envuelve la dentina, pero mantiene la superficie oclusal prácticamente íntegra. Esto ocurre por la posibilidad de mantener el diente seco por más tiempo, además de contrastar con el color del dique de goma.







I 89

MEJOR ACCESO Y VISIBILIDAD: el dique de goma promueve una leve retracción de los labios, de la lengua y del tejido gingival, y presenta contraste de color con los dientes. Estos factores ayudan significativamente al acceso y a la visibilidad durante las etapas operatorias, en especial en los márgenes cervicales. Con el dique de goma en posición, el acceso y la visibilidad se mantienen sin interrupción durante todo el procedimiento restaurador. Además, el tiempo ganado por el dentista que trabaja con un campo seco y con mejor visibilidad compensa el tiempo consumido para la colocación del dique de goma. MEJOR DESEMPEÑO DE LOS MATERIALES RESTAURADORES: como el uso del aislamiento absoluto previene la contaminación por saliva o sangre durante la inserción de los materiales restauradores, éstos pueden presentar un mejor desempeño de sus propiedades físicas. MEJOR PRODUCTIVIDAD: con el uso del aislamiento absoluto se acortan los tiempos que duran las consultas, ya que desaparece la conversación con el paciente, el enjuague y la expectoración.

SELECCIÓN DE MATERIAL Y TÉCNICA Una serie de materiales, dispositivos e instrumentos se deben seleccionar para realizar el aislamiento absoluto del campo operatorio (Figura 6.4). • Selección del dique de goma : el dique está confeccionado de un látex natural y se comercializa en diferentes grosores y colores. En cuanto al grosor, puede ser delgado (0,15 mm), medio, grueso, extragrueso y grueso especial (0,35 mm). En el mercado brasileño se encuentran con más frecuencia los delgados y medianos. Con relación al color, se presenta en negro, azul, verde, gris, rosa, lila y el color natural del látex. Se prefieren los colores más oscuros, pues facilitan la visualización debido al contraste con el color del diente y provocan menor fatiga visual por reflejar menor cantidad de luz. Se presenta en forma de rueda o ya recortado en el formato cuadrangular, listo para el uso (Figura 6.5). • Selección del perforador del dique de goma: como debe perforarse el dique en el área correspondiente a los dientes

CONSEJO CLÍNICO Seleccione un dique de goma más grueso, si desea promover retracción del tejido gingival adyacente al margen cervical de cavidades de tipos V o II , y opte por un dique de goma más fino en el caso de que los contactos interproximales se encuentren demasiado juntos, ya que, al ser delgado, sería más fácil el pasaje del dique entre los contactos y la colocación del mismo.

90 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 6.4

Figura 6.5

Materiales, dispositivos e instrumentos utilizados para el aislamiento absoluto del campo operatorio.

Diques de goma de diferentes grosores y colores, cortados en forma cuadrangular.

que serán separados, el perforador debe presentar varios orificios, con diámetros diferentes para propiciar la realización de los agujeros de acuerdo con el tamaño de los dientes por separar. El mayor orificio del perforador se debe utilizar para el diente que recibe el clamp. Los orificios subsiguientes sirven para molares, premolares, caninos e incisivos superiores, y el menor sirve para los incisivos inferiores, respectivamente (Figura 6.6). • Selección del clamp : los clamps se utilizan para estabilizar el dique de goma junto a los dientes y se presentan en el mercado con una gran variedad de formatos. De forma didáctica y objetiva, los clamps más comúnmente utilizados pueden ser divididos de acuerdo con los grupos de dientes: 200 a 205, para molares; 206 a 209, para premo-

lares; 210 y 211, para dientes anteriores; W8A y 26, para dientes posteriores; 212, cuando la retracción gingival sea necesaria (Figura 6.7). Con relación al clamp 212, puede tener una posición de los bocados modificada para permitir mejor retracción gingival y estar recortado para propiciar su uso en dos dientes contiguos (Figura 6.8). • Selección de la pinza portaclamps: ésta se utiliza para colocar y retirar el clamp del diente. Debe permitir una adecuada prensión y distensión del clamp durante su uso. • Selección del portadique de goma : se emplea para mantener el dique de goma en posición de tensión. Los dos tipos más comúnmente usados son el arco de Young, que es metálico y en forma de U, y el de Ostby, que es plástico y presenta una cierta concavidad que promueve un

Figura 6.6

Figura 6.7

Diversos calibres de orificios de la plataforma giratoria del perforador correspondientes a los distintos grupos de dientes.

Varios grupos de clamps utilizados en diversos grupos de dientes.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

Figura 6.8

Figura 6.9

Clamp 212 empleado para facilitar la retracción gingival (centro). Clamps 212 modificados por la eliminación del asa.

Clamp con aleta (a la izquierda) y sin aleta (a la derecha).

mayor alejamiento de la región nasal del paciente y facilita así su respiración. • Selección de la técnica de aislamiento absoluto : a pesar de que existen algunas variaciones en el orden de colocación de los dispositivos usados en el aislamiento absoluto, fundamentalmente empleamos dos técnicas: – Colocación del clamp en el dique perforado, seguida por la instalación del arco y por el posicionamiento de este conjunto en la boca del paciente (Figuras 6.10 a 6.27). – Colocación del clamp en el diente, seguido por el posicionamiento del dique de goma ya previamente perforado e instalado en el arco (Figuras 6.28 a 6.36). • Selección del número de dientes por aislar: en odontología restauradora, cuanto más amplio sea el aislamiento, mayor será la visualización y el acceso al campo operatorio. De manera general, cuando actuamos en dientes posteriores, debemos aislar por lo menos un diente en dirección distal de aquel por restaurar y de preferencia llevar el aislamiento hasta el canino del cuadrante opuesto. En dientes anteriores, debemos separar de canino a canino o de premolar a premolar, cuando se restaura un diente canino.

CONSEJO CLÍNICO Es recomendable dar mayor preferencia al uso de clamps sin aletas cuando fuera necesario el uso de matrices, pues el clamp con aletas puede interferir en la colocación de la cuña y de la matriz (Figura 6.9).

I 91

INSTRUMENTAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Perforador de dique de goma Clamps Arco de Young Pinza portaclamps Dique de goma Hilo dental Lubricante Instrumento romo Tijera Tira de lija metálica Protector labial o vaselina

AISLAMIENTO RELATIVO El aislamiento relativo puede clasificarse como tradicional o combinado. El aislamiento relativo tradicional consiste en la colocación de rollos de algodón y eyector de saliva (Figura 6.48); el aislamiento relativo combinado aumenta a la técnica tradicional con la utilización de otros dispositivos y materiales que proporcionan mayor facilidad para obtener y mantener el aislamiento del campo operatorio durante el procedimiento restaurador. El dentista debe, inicialmente, entender las direcciones del flujo salival para decidir el correcto posicionamiento y la torsión de los rollos de algodón (Figuras 6.49 y 6.50). El flujo salival existente en la cavidad oral proviene, sobre todo, de las glándulas parótida, sublingual y submandibular. A partir del conducto de la glándula parótida, la saliva recorre los dientes superiores en dirección al surco vestibular inferior, y a través de la región retromolar recorre las superficies vestibular y lingual de los dientes inferiores. El área sublingual se llena gra-

92 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO REGIÓN POSTERIOR (FIGURAS 6.10 A 6.36) 1) EVALUAR CONTACTOS INTERPROXIMALES: al comienzo, el dentista debe evaluar los contactos interproximales con un hilo dental. Si eventualmente existen áreas rugosas que impidan una adecuada inserción del dique, deben ser alisadas con una tira de lija metálica. 2) PROBAR EL CLAMP SELECCIONADO: el profesional debe sujetar el clamp seleccionado con la pinza portaclamps y llevarlo en posición al diente. En esta etapa es importante verificar la estabilidad del clamp con una tracción con el dedo pulgar y el índice y verificado si éste no causa agresión al tejido gingival. Es importante atar un pedazo de hilo dental en el clamp para sujetarlo y evitar su aspiración por el paciente en caso de accidente. 3) MARCAR LAS POSICIONES DE LAS PERFORACIONES EN EL DIQUE DE GOMA: el dique de goma se debe colocar en el arco y llevarlo a la boca para permitir la demarcación con bolígrafo de los puntos correspondientes a las perforaciones que se localizan en el centro de la superficie oclusal o incisal de los dientes que serán separados. Otras formas de demarcación incluyen el empleo de sellos o la división del dique en cuadrantes. 4) REALIZAR LAS PERFORACIONES EN EL DIQUE DE GOMA: de manera general, la distancia entre las perforaciones debe ser igual a la distancia del centro del eje longitudinal de los dientes que serán aislados. Sin embargo, algunos aspectos pueden determinar pequeñas alteraciones: • tamaño y forma de los dientes: dientes mayores y con formato cónico requieren mayor espacio entre las perforaciones; • tamaño de las troneras proximales: cuanto más extensas son las troneras, mayor debe ser la distancia entre las perforaciones para permitir una cantidad suficiente de dique de goma; • posición de los dientes en el arco: las perforaciones deben realizarse observándose la relación de posición de los dientes que serán separados en el arco; • ausencia de dientes o mayor espacio interproximal: en estos casos, la distancia entre las perforaciones debe ser mayor para permitir que el dique de goma cubra el espacio desdentado y pueda entrar adecuadamente en la región gingival; • posición de la cavidad en el diente: ese aspecto es muy importante en las cavidades de tipo V localizadas en la región cervical subgingival, donde la perforación se debe realizar cerca de 2 mm hacia vestibular o lingual, con el fin de permitir una cantidad de dique adecuada para la correcta entrada del dique producir, entonces, un completo sellado en esa área. 5) LUBRICAR EL DIQUE DE GOMA: el dique de goma se debe lubricar en la región interna (área en contacto con el tejido gingival) con un lubricante sin grasa. Con esto el pasaje del dique entre los espacios interproximales y su consecuente adaptación en los dientes que serán separados resulta mucho más fácil. Es interesante también lubricar los labios del paciente con protector labial o vaselina para prevenir el resecamiento y el malestar durante la consulta. 6) COLOCAR EL CLAMP Y EL DIQUE DE GOMA: si el clamp seleccionado no tiene aletas, debe ser colocado en el diente localizado más hacia distal en el arco a ser aislado, y después se coloca el dique de goma en la boca, ajustado en el arco. La perforación más distal del dique debe pasar por el clamp y envolver el diente. Entonces se debe pasar el dique por el diente de la otra extremidad y posteriormente por los demás dientes. Si el clamp tiene aletas, se lo debe colocar en la goma dique para llevar después el conjunto goma-arco hasta su posición. De preferencia, el clamp debe colocarse en el diente más distal del área que será separada y con la parte más alta o brazo en dirección distal. El objetivo es promover una mayor fijación y separación del dique y facilitar, de este modo, el acceso al campo operatorio. 7) INVERTIR EL DIQUE DE GOMA: esto se realiza con la intención de promover un correcto sellado de la región cervical de los dientes e impedir la filtración por saliva. Con auxilio del hilo dental, el dique correspondiente a la región interproximal se lleva contra las superficies mesial y distal de los dientes, y no sólo en dirección apical, para evitar daños a la encía. Luego, el hilo se retira por vestibular. La entrada del dique en la región vestibular y lingual se realiza con el auxilio de un instrumento de punta roma y aplicaciones de aire dirigidas hacia la parte cervical del diente, así se introduce el dique en el surco gingival. Otra forma de realizar la entrada del dique es posicionar un pedazo de hilo dental alrededor del diente, mantenerlo en posición en la superficie lingual con el auxilio de un instrumento, hacer un nudo por vestibular y, tomando los dos extremos del hilo, moverlo en dirección mesial y distal. Con esto se facilita la entrada del dique de goma y el uso de amarres puede obviarse.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

I 93

8) REMOVER EL DIQUE DE GOMA: debe traccionarse el dique por vestibular y realizar un corte de las porciones interdentales con tijera, protegiendo la región gingival con el dedo índice. Después se retiran el clamp, el arco y el dique en ese orden. Se debe prestar atención especial a la región interproximal para verificar que no quede ningún resto de dique, además de masajear la encía marginal de la región donde se colocó el clamp.

SECUENCIA CLÍNICA AISLAMIENTO ABSOLUTO DE LA REGIÓN POSTERIOR UTILIZANDO UN CLAMP CON ALETA

6.10

6.11

6.12

6.13

6.14

6.15

6.16

6.17

6.18

6.10 6.11 6.12 6.13 6.14 6.15 6.16 6.17 6.18

Prueba de los contactos interproximales con hilo dental. Dique de goma montado en el arco siendo llevado en posición. Demarcación de los puntos correspondientes a las perforaciones con bolígrafo. Aplicación del lubricante en las regiones de los orificios. Colocación del clamp en el orificio más posterior del dique de goma. Obsérvese que, como medida de seguridad, el hilo dental fue amarrado a la aleta del clamp. Conjunto clamp-dique de goma-arco siendo llevado en posición con auxilio de pinza portaclamps. Distensión del clamp para permitir el posicionamiento en el diente. Pasaje del clamp por el mayor diámetro del diente. Posicionamiento del clamp en una región más cervical y que permite estabilidad.

94 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

6.19

6.20

6.21

6.22

6.23

6.24

6.25

6.26

6.27

6.19 6.20 6.21 6.22 6.23 6.24 6.25 6.26 6.27

Pasaje del dique de goma por debajo de las proyecciones laterales del clamp con auxilio de un instrumento romo. Pasaje del dique de goma inicialmente por el canino del lado opuesto (orificio más anterior). Colocación de un pedazo de hilo dental y fijación de éste por lingual con auxilio de un instrumento romo para iniciar la inversión del dique. Los dos extremos del hilo dental se enrollan y forman un nudo en el centro de la superficie vestibular. Obsérvese que el instrumento romo es mantenido por lingual. El hilo dental se mueve al inicio bajo presión en dirección medial. El hilo dental se mueve bajo presión en dirección distal. Con esto se consigue una inversión adecuada del dique sin agredir la encía. Otra forma de invertir el dique es mediante el uso de un instrumento romo y chorros de aire dirigidos hacia la región cervical del diente, e introducir el dique de goma dentro del surco gingival. Vista del campo operatorio aislado. Corte del dique de goma con auxilio de tijeras para iniciar su remoción. Nótese que el dedo índice del operador está ubicado bajo el dique y protege la encía del paciente.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

I 95

SECUENCIA CLÍNICA AISLAMIENTO ABSOLUTO DE LA REGIÓN POSTERIOR UTILIZANDO UN CLAMP SIN ALETA

6.28

6.29

6.30

6.31

6.32

6.33

6.34

6.35

6.36

6.28 6.29 6.30 6.31 6.32 6.33 6.34 6.35 6.36

Prueba de los contactos interproximales con hilo dental. Alisamiento de áreas rugosas que impiden el pasaje del dique de goma con auxilio de una tira de lija. Clamp sin aleta posicionado en el diente más posterior del campo operatorio por aislar. Estiramiento del dique de goma para permitir el pasaje del orificio por el clamp. Deslizamiento del dique de goma estirado por el clamp. Pasaje completo del dique de goma por el clamp. Inversión del dique de goma en la región interproximal con auxilio de hilo dental. Inversión del dique de goma en la región vestibular con auxilio de instrumento romo. Vista oclusal del aislamiento absoluto concluido. Nótese que el diente aislado que está más hacia mesial es el 44, ya que el paciente presentaba un alambre de contención ortodóncica fijado en los dientes 43 y 33 que impedía el pasaje del dique de goma en esa región.

96 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO REGIÓN ANTERIOR Para realizar el aislamiento absoluto en la región anterior, se siguen las mismas etapas descritas para la región posterior, sólo con una modificación, que es la posibilidad de dispensar el uso del clamp y estabilizar en los extremos distales con auxilio de wedjets (Figuras 6.37 a 6.43).

SECUENCIA CLÍNICA AISLAMIENTO ABSOLUTO DE LA REGIÓN ANTERIOR

6.37

6.39

6.37 6.38 6.39 6.40 6.41

6.38

6.40

Prueba de los contactos interproximales con hilo dental. Marcación con bolígrafo de las posiciones de las perforaciones en el dique. Pasaje del dique en una de las extremidades por separar (diente 13). Pasaje del dique por la otra extremidad por separar (diente 23). Pasaje del dique por los demás dientes de la región anterior.

6.41

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

6.42

6.42 6.43

I 97

6.43

Pasaje e inversión del dique en la región interproximal con auxilio de hilo dental. Vista del aislamiento absoluto de la región anterosuperior concluido. Obsérvese la presencia de los wedjets que estabilizan el dique en las áreas distales de los caninos y dispensan del uso de clamps.

PROTOCOLO CLÍNICO LESIONES CERVICALES SUBGINGIVALES En estos casos, el profesional puede utilizar el clamp 212 para lograr la separación gingival y consecuente acceso al límite cervical de la lesión4. Además, se puede modificar el clamp al inclinar sus mordientes o también al cortar la aleta de uno de los lados para permitir su utilización en dientes próximos de otros que ya recibieron un clamp, o para restaurar dos lesiones cervicales en dos dientes contiguos. A pesar de posibilitar una separación gingival óptima, el uso del clamp 212 puede ocasionar lesiones yatrogénicas en el periodonto. Por lo tanto, un abordaje agresivo de los tejidos periodontales debe evitarse, y el profesional debe considerar otras alternativas para realizar la retracción gingival y el aislamiento de manera suave y menos traumática5. Dentro de estas alternativas, podemos citar: • Protección con el émbolo de goma del tubo de anestésico: la fijación de la goma retirada del émbolo de un tubo anestésico en la garra lingual del clamp 212 posibilita una protección para el periodonto (Figuras 6.44 y 6.45). • Modificación del clamp 212 con remoción del mordiente lingual: con eso se evita la tensión generada por el posicionamiento del clamp en la región cervical del diente y la posibilidad de lesionar el periodonto durante su colocación, ya que un clamp 212, sin modificación, exige un movimiento alternado por vestibular y lingual durante su colocación6 (Figuras 6.46 y 6.47). • Uso de cianocrilatos: los cianocrilatos son adhesivos intraorales “temporales”, que se polimerizan en presencia de iones hidroxilo y se adhieren a los tejidos blandos, además de despegarse de la mucosa de manera atraumática. A pesar de sus propiedades tóxicas y mutagénicas, son considerados inocuos para el uso médico y odontológico6. • Confección de amarres (ligaduras) con hilo dental: muchas veces la colocación de hilo dental y su fijación alrededor del diente ya permite una separación gingival suficiente para dispensar el uso del clamp 212.

98 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 6.44

Figura 6.45

Protección con el émbolo de goma del tubo de anestésico posicionado en el mordiente lingual del clamp 212 modificado.

Clamp 212 modificado posicionado en el diente 45 próximo al diente 46, que recibe el clamp estabilizador del dique de goma. Obsérvese la presencia del émbolo del tubo de anestésico posicionado en el mordiente lingual del clamp 212, lo que genera una protección para el periodonto.

dualmente con saliva. A través del movimiento de la lengua y del piso de la boca durante la deglución, la saliva pasa hacia el vestíbulo bucal y a la región superior. Los rollos de algodón deben ser colocados en el surco vestibular superior próximo al conducto de la glándula parótida, haciendo una torsión de estos rollos hacia abajo, en dirección axial a la mucosa yugal. En el surco vestibular inferior, debe colocarse el rollo de algodón haciendo una torsión hacia arriba en el sentido de la mucosa yugal. En la región sublingual, se pide al paciente que levante la lengua. Se coloca el rollo de algodón junto a las superficies linguales de los dientes y, con el movimiento de la lengua hacia abajo, los rollos de algodón quedan retenidos en el piso de la boca.

La torsión tiene como finalidad fijar adecuadamente el rollo de algodón junto a la mucosa, pues en el arco superior los rollos se mantienen en posición por la presión de la musculatura de las mejillas y de los labios, y en la región sublingual, a través de la presión de la lengua. Es importante seleccionar rollos de algodón de buena calidad y emplear un eyector de saliva potente. Para realizar el aislamiento relativo en la región superior, debemos colocar rollos de algodón solamente en el surco vestibular. Para el aislamiento de la región inferior, debemos colocarlos en el surco vestibular superior, en el surco ves-

Figura 6.47

Figura 6.46 Clamp 212 con remoción del mordiente lingual.

Clamp 212 sin la presencia del mordiente lingual posicionado en el diente 43 y estabilizado con compuesto de modelar (godiva) de baja fusión. Con esto se consigue la retracción gingival en la superficie vestibular y la eliminación de la tensión generada en la región cervical por el posicionamiento de un clamp 212. Se evita así la lesión del periodonto.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

I 99

Figura 6.48

Figura 6.49

Figura 6.50

Aislamiento relativo con rollos de algodón y suctor.

Direcciones del flujo salival.

Correcto posicionamiento y torsión de los rollos de algodón.

tibular inferior y en la región sublingual, siempre acompañados de un eyector de saliva7. En el aislamiento relativo combinado podemos usar, además de los rollos de algodón y del eyector de saliva, un expansor, que es un dispositivo plástico indicado para el aislamiento de la región anterior (Figura 6.51). Permite un acceso adecuado al campo operatorio, separación de los carrillos, de los labios y mantiene la boca del paciente abierta durante todo la sesión clínica y evita, de esa forma, contaminación por saliva de modo involuntario por el paciente y mayor comodidad para que mantenga la boca abierta. El uso de hilo retractor gingival permite una separación gingival y evita una posible contaminación por el fluido crevicular durante los procedimientos restauradores. Es importante seleccionar un hilo de tamaño compatible con la profundidad del surco gingival del diente en cuestión. Evite el empleo de soluciones químicas para acentuar la separación gingival, debido a que pueden generar agresión al periodonto y posterior recesión gingival. El uso de gasa posicionada sobre la

Figura 6.51 Materiales, dispositivos e instrumentos utilizados para realizar el aislamiento relativo combinado.

lengua del paciente es interesante para protegerlo de contacto con residuos de materiales utilizados durante el servicio.

INDICACIONES ✓



CUANDO NO SEA POSIBLE REALIZAR AISLAMIENTO ABSOLUTO CON DIQUE DE GOMA: en algunas situaciones clínicas, debido a erupción incompleta o mal posicionamiento de los dientes, es inviable realizar aislamiento absoluto, o cuando el paciente presenta serias limitaciones respiratorias. REALIZACIÓN DEL EXAMEN CLÍNICO, EN ESPECIAL EN EL DIAGNÓSTICO DE CARIES: para la ejecución de un examen clínico adecuado, es imprescindible que los dientes estén limpios y secos. Como el aislamiento relativo se realiza de forma más rápida y práctica que el aislamiento absoluto, debe ser empleado sólo en esas situaciones.

100 I capítulo 6

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO AISLAMIENTO RELATIVO COMBINADO

CONSEJO CLÍNICO Aplique un protector labial o vaselina en los labios del paciente antes de instalar el aislamiento relativo combinado, para evitar molestias debido al resecamiento de los labios durante la atención clínica.

1) POSICIONAR EL EXPANSOR: el profesional debe seleccionar un dispositivo para la separación de los labios y de los carrillos, de tamaño compatible con la arcada del paciente. Uno de los más empleados es el expansor, que es de plástico flexible y promueve una separación principalmente en sentido vertical. La mayoría de los separadores labiales propicia una separación en el sentido horizontal y suelen usarse para fotografías intraorales y para técnicas de blanqueamiento dental. 2) COLOCAR EL HILO RETRACTOR GINGIVAL: un hilo retractor gingival, de preferencia con menor diámetro, debe colocarse con cuidado en el surco gingival. Es muy importante tener cuidado para no generar presión excesiva y causar traumatismos en el periodonto (Figuras 6.52A y 6.52B). 3) POSICIONAR LOS ROLLOS DE ALGODÓN Y DE GASA: los rollos de algodón y la gasa se deben posicionar para prevenir una eventual contaminación por el flujo salival (Figura 6.53). 4) POSICIONAR EL EYECTOR O SUCTOR DE SALIVA: el eyector o suctor de saliva complementa el aislamiento relativo combinado y controla el flujo salival del paciente durante la atención clínica (Figura 6.54).







REALIZACIÓN DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO: el uso del aislamiento relativo asociado a una barrera de resina permite una protección fácil de realizar y adecuada para el paciente durante la aplicación del gel blanqueador en el consultorio (véase el Capítulo 13). CONFECCIÓN DE RESTAURACIONES PROVISORIAS: la realización de restauraciones provisorias con aislamiento relativo suelen ser consultas de urgencia. PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS DE CORTA DURACIÓN:en cualquier procedimiento que se realice en un corto intervalo de tiempo, por ejemplo,la aplicación tópica de flúor en dientes que presentan hipersensibilidad dentinaria en la región cervical.

A Figura 6.52 A y B Inserción del hilo retractor en el surco gingival con auxilio de espátula roma.





B

REALIZACIÓN DE CARILLAS O FACETAS DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES: en este tipo de procedimiento restaurador, puede ser interesante el empleo del aislamiento relativo combinado, pues posibilita una visualización más amplia del campo operatorio y el continuo análisis de la relación entre los tejidos gingivales y el diente a ser preparado. RESTAURACIÓN DE LESIÓN CERVICAL: como se mencionó, es interesante conseguir la retracción gingival de forma más suave y menos traumática para restaurar las lesiones cervicales; el empleo de aislamiento relativo combinado puede ser una de las opciones para estas situaciones clínicas.

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO

I 101

Figura 6.53

Figura 6.54

Aislamiento relativo combinado con empleo de expansor, rollos de algodón, hilo retractor, gasa y suctor de saliva.

Vista a corta distancia de la región por restaurarse con aislamiento relativo combinado. Note el control adecuado de humedad del campo operatorio y su mejor visualización para realizar un procedimiento restaurador estético: faceta parcial directa con resina compuesta en el diente 22.

INSTRUMENTAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Rollos de algodón Gasa Eyector o suctor de saliva con bomba al vacío Expansor Hilo retractor gingival Protector labial o vaselina

BIBLIOGRAFÍA 1. MONDELLI, J. et al. Dentística:procedimentos pré-clínicos. Premier, 1998. 2. STURDEVANT, C.M. et al. The art and science of operative dentistry. 3a ed. Mosby, 1995.

3. GALAN, JR., J; NAMEN, F. Dentística restauradora. Livraria Editora Santos, 1998. 4. BRACKETT, W.W.; RASHID, R.G. Rubber dam isolation for class V composite resin or glass ionomer restorations. Quint. Int., v. 20, p. 317-321, 1989. 5. BRACKETT, W.W.; RASHID, R.G. Rubber dam isolation for class V composite resin or glass ionomer restorations. Quint. Int., v. 20, p. 317-321, 1989. 6. LIEBENBERG, W.H. Alternative gingival retraction techniques and isolation of the cervical lesion. JADA, v. 124, p. 92-102, 1993. 7. LIEBENBERG, W.H. Improving the emergence profile of a cervical anatomical defect: application of the modified gingival retractor. J. Esthet. Dent., v. 6, p. 1-8, 1994. 8. BAUM, L.; PHILLIPS, R.W.; LUND, M. R. Textbook of operative dentistry. WB Saunders,1981.

7 SISTEMAS ADHESIVOS MAURO FORGEARINI NUNES EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

104 I capítulo 7

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La gran evolución de los sistemas adhesivos dentarios, especialmente durante los últimos años, cambió de manera significativa la práctica de la odontología restauradora. Los métodos restauradores tradicionales con preparaciones cavitarias retentivas están siendo gradualmente sustituidos por procedimientos restauradores menos invasivos, es decir, adhesivos. El marco referencial de este cambio en la odontología restauradora es el trabajo desarrollado por Buonocore, quien introdujo la técnica del grabado o acondicionamiento ácido del esmalte en 19551. Aunque al principio hubo gran resistencia de la comunidad científica para aceptar esta técnica, fue gracias a la continuidad de las investigaciones llevadas a cabo por Buonocore1, Gwinnett2 y otros investigadores que se establecieron el mecanismo de acción y la seguridad biológica de la técnica, y hoy vivimos en la era de la “odontología adhesiva”. En el camino evolutivo de los sistemas adhesivos, el siguiente desafío ha sido conseguir la adhesión a la dentina, que es un sustrato más complejo que el esmalte dental, pues presenta menor contenido inorgánico y mayor cantidad de materia orgánica y humedad, y se relaciona íntimamente con la pulpa dentaria. Durante muchos años han fracasado los intentos de desarrollar sistemas adhesivos dentinarios fiables. A partir de los trabajos de Fusayama3, que sugirió no sólo el empleo de la técnica del grabado ácido en la dentina, sino también el tratamiento de la misma con monómeros hidrófilos, se inició una nueva era en el desarrollo y la utilización de los sistemas adhesivos. Una vez más, hubo una enorme resistencia en el medio odontológico a la aceptación del uso de la técnica del grabado ácido total, en esmalte y dentina simultáneamente, debido a la desconfianza en la biocompatibilidad. Algunos estudios defendían la idea de que el uso de ácido fosfórico en la dentina ocasionaba inflamación pulpar4,5. No obstante, muchos trabajos demostraron que sólo una cantidad muy pequeña de ácido penetra en la dentina, y que las principales causas de la respuesta inflamatoria asociada a las restauraciones son la falla del sellado marginal y el paso de bacterias3,6,7. Muchos sistemas adhesivos han sido introducidos con la recomendación de que el ácido sólo debería aplicarse sobre la superficie de esmalte y con el uso sobre la dentina un primer que prepare su superficie para la posterior aplicación del adhesivo propiamente dicho sobre toda la estructura dental. Sin embargo, en su uso clínico estos sistemas adhesivos presentaron una serie de limitaciones. Con la secuencia de diversas investigaciones científicas realizadas en todo el mundo y la mejoría de las formulaciones de los sistemas adhesivos por parte de los fabricantes, el empleo de la técnica del grabado ácido total es actualmente una realidad que contribuye en el desarrollo de nuevas opciones restauradoras. En particular en el área de la odontología estética, hubo un aumento de las posibilidades para restauraciones, como la confección de carillas e incrustaciones (inlays/onlays) de porcelana o resina compuesta, que permitieron atender la creciente demanda de la población de procedimientos restauradores menos invasivos y que mejoren su apariencia estética.

Posteriormente se lanzaron al mercado odontológico los sistemas adhesivos “multipasos” o “universales”, presentados en diversos frascos, e indicados para la adhesión al esmalte, a la dentina, a la porcelana, a la amalgama y a los metales. El profesional debía seguir una serie de etapas para su aplicación, de acuerdo con el caso clínico. Sin embargo, el gran número de etapas aumentaba la posibilidad de errores en la aplicación de los sistemas adhesivos por parte del dentista, y los fabricantes empezaron a desarrollar sistemas adhesivos más simples, es decir, con menos fases de aplicación. La tendencia actual es el perfeccionamiento de los productos, con protocolo clínico de uso simple y sistemas adhesivos que no desmineralicen la dentina, al punto de que no pueda ser adecuadamente cubierta por el sistema adhesivo. Sistemas adhesivos con primers autocondicionantes y con adhesivo autocondicionante, el cual dispensa el uso del acondicionador ácido o del primer por separado, son ya una realidad en el mercado actual. A pesar de la gran evolución de los sistemas adhesivos, aún presentan limitaciones en su desempeño clínico. Con seguridad, nuevas investigaciones abiertas favorecerán el desarrollo de nuevos sistemas adhesivos, aún más simplificados y confiables. Hoy en día es indiscutible la importante contribución del desarrollo de los sistemas adhesivos para favorecer la práctica de la odontología restauradora vinculada con el concepto de “restaurar preservando”, es decir, minimizar al máximo el desgaste dental durante los procedimientos restauradores. Este capítulo tiene el objetivo de presentar una clasificación de los sistemas adhesivos, con el análisis de los mecanismos de acción en los diferentes sustratos, las indicaciones, las limitaciones, las ventajas y los criterios para su selección y modo de aplicación. CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS Y LOS MECANISMOS DE UNIÓN En el esmalte La base de la “odontología adhesiva” ha sido el trabajo de Buonocore1 en 1955, quien describió que la resina acrílica podría unirse al esmalte previamente grabado con ácido ortofosfórico al 85% durante 30 segundos. Desde entonces, una serie de investigaciones científicas aclaró varios interrogantes, tales como el mecanismo de unión, la elección del mejor ácido y su concentración, los patrones de alteración promovidos por el ácido en el esmalte y la importancia de la profilaxis y del aislamiento del campo operatorio durante el procedimiento adhesivo2,8,9. El mecanismo de unión del adhesivo al esmalte se explica por el aumento de la energía superficial del esmalte de 28 a 72 dinas/cm tras el grabado con ácido y por la creación de microporosidades, que aumentan el área de superficie y son posteriormente cubiertas por el adhesivo y forman los tags adhesivos, que son prolongaciones de resina en tejido dentinario. Para

SISTEMAS ADHESIVOS

que se alcance una unión adecuada entre un sustrato sólido (esmalte) y uno líquido (adhesivo) es necesario que el ángulo de contacto del adhesivo aplicado sobre el esmalte sea pequeño y así mejore la capacidad de humedecimiento. El grabado del esmalte con ácido es esencial para aumentar la energía de superficie y con ello obtener una superficie de esmalte más receptiva, es decir, que atraiga el adhesivo, además de aumentar el área de superficie del esmalte (Figura 7.1 y 7.2). Como el ácido remueve una capa superficial de esmalte de alrededor de 10 micrómetros y crea una superficie con porosidades de 5-50 micrómetros, la aplicación del adhesivo (resina sin carga inorgánica o con poca carga) con baja viscosidad permite que el adhesivo escurra y rellene estos microporos, y de este modo es polimerizado y establece una unión micromecánica. Varios tiempos de aplicación, concentraciones y tipos de ácidos utilizados sobre el esmalte ya han sido probados. Diversos estudios demostraron que el grabado con ácido fosfórico durante 15 o 60 segundos produce resultados similares de resistencia de unión y microinfiltración10. El trabajo de Silverstone9 demostró que el ácido fosfórico en concentración de entre el 30 y el 40% propicia una superficie de esmalte más retentiva. La mayoría de los sistemas adhesivos disponibles en el mercado presentan esta concentración. Otros ácidos más débiles, como el ácido maleico al 10%, el ácido fosfórico al 10% y el ácido cítrico al 10%, han sido utilizados y no demostraron una resistencia de unión al esmalte tan fuerte como el ácido fosfórico entre el 30 y el 40%.

I 105

sea lógica y de fácil comprensión para el dentista. Se han sugerido clasificaciones basadas en la composición y en el orden cronológico de introducción (generaciones), pero en realidad generan más confusión al profesional. Una forma práctica de clasificar los sistemas adhesivos es según el tratamiento del barro dentinario (smear layer), que es una capa de residuos depositados en la superficie dentinaria durante la preparación cavitaria y que tiene entre 0,5-5 micrómetros de espesor (Figura 7.3), penetra en los túbulos dentinarios y se llama, por lo tanto, tapón dentinario (smear plug). El barro dentinario contiene principalmente partículas minerales de esmalte y dentina, colágeno fundido, componentes salivales y bacterias. El barro dentinario disminuye la permeabilidad de la dentina debido a la obliteración de los túbulos dentinarios, y está adherido débilmente al sustrato dentinario. La clasificación que se expone en este libro se basa en el tratamiento de barro dentinario.

En la dentina Debido a la constante introducción de nuevos sistemas adhesivos dentinarios con gran variedad de formulaciones y presentaciones comerciales es difícil hacer una clasificación, que incluya a todos los sistemas adhesivos y que al mismo tiempo

Sin remoción de la capa de barro dentinario Se trataba de los adhesivos con ésteres fosfatados en una resina sin carga (Bis-GMA). Se recomendaba aplicarlos sobre la dentina, sin ningún tratamiento previo, y sobre el esmalte previamente grabado con ácido fosfórico. Su mecanismo de unión se basaba en una ligadura iónica entre los grupos fosfato y el calcio de la dentina. Se han atribuido valores de resistencia de unión muy bajos a estos adhesivos11, cerca de 1 MPa. Estos sistemas adhesivos fallaban porque aunque la unión química entre el adhesivo y el barro dentinario tuviese relativa resistencia inicial, la débil unión entre el barro y la dentina no era capaz de compensar el estrés de polimerización generado por las resinas, lo que ocasionaba la formación de grietas en los márgenes de las restauraciones, con la consiguiente microinfiltración. También ocurría hidrólisis de la ligadura química ini-

Figura 7.1

Figura 7.2

Ácido fosfórico en forma de gel en concentración de entre 35% y 37% de diferentes fabricantes, para grabar la estructura de esmalte por separado o el esmalte y la dentina de modo simultáneo.

Microfotografía de una superficie de esmalte grabada con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Observe las microporosidades presentes en la superficie del esmalte. Cortesía profesor doctor. Mario Fernando de Góes.

106 I capítulo 7

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 7.3 Corte longitudinal de la dentina que ilustra la capa de barro dentinario (rojo), que es una capa de detritos originada durante la preparación de la superficie de dentina y que oblitera parcialmente los túbulos dentinarios, y está débilmente adherida a la dentina. Se ilustran también la dentina intertubular (azul), la dentina peritubular (verde) y un túbulo dentinario (amarillo).

cialmente existente entre el adhesivo y el barro dentinario. Ejemplos comerciales de esta categoría de adhesivos fueron Scotchbond® (3M), Bondlite® (Kerr). Remoción parcial/modificación de la capa de barro dentinario Son los adhesivos que utilizaban un primer que contenía, básicamente, un ácido en baja concentración, un monómero hidrófilo, ésteres fosfatados en una resina sin carga (Bis-GMA) y un diluyente. El primer se utilizaba sobre la dentina y luego se le aplicaba un chorro de aire para el secado. El adhesivo era aplicado entonces sobre el esmalte previamente grabado con el ácido fosfórico y sobre la dentina “tratada” con el primer. El mecanismo de unión se basaba en la disolución parcial o modificación de la capa de barro dentinario por el primer, para permitir la penetración del adhesivo en la dentina adyacente; así se obtenía una unión química y micromecánica. Durante este proceso, los túbulos dentinarios siempre quedaban obliterados, al inicio por el barro dentinario, el cual era parcialmente sustituido por el adhesivo y, al final, por el barro dentinario modificado y combinado con el adhesivo dentinario. Se han informado valores de resistencia de unión de alrededor de 6 MPa para estos adhesivos12. A pesar de la evolución en relación con su capacidad de sellado marginal y resistencia de unión, en comparación con los sistemas anteriores, estos adhesivos no resultaron satisfactorios13. Ejemplos comerciales de esta categoría de adhesivos fueron Scotchbond 2® (3M), XR Bond® (Kerr), Syntac® (Ivoclar/Vivadent), Prisma Universal Bond 3® (Caulk Dentsply) y Denthesive II® (Heraeus/Kulzer). En la década de 1990, la misma idea de remoción parcial o modificación de la capa de barro dentinario resurgió con nuevos sistemas adhesivos que utilizaban un primer autocondicio-

nante con mayor poder de desmineralización, seguido de la aplicación del adhesivo; fueron los llamados adhesivos autocondicionantes. Aunque su popularidad es reciente en los Estados Unidos, los adhesivos autocondicionantes están disponibles en Japón desde hace muchos años, y en la actualidad estos adhesivos están en investigación y desarrollo. El sistema original incluye dos pasos: por un lado, un primer autocondicionante en un frasco y, por otro, un adhesivo en un segundo frasco. Algunos de los nuevos sistemas son considerados “all-inone”, pues se presentan en dos frascos que al mezclarse forman una solución para ser aplicada que contiene el acondicionador, el primer y el adhesivo. El primer grupo puede describirse como primer autocondicionante (self-etch primer systems) y el último como adhesivo autocondicionante (self-etch adhesives) (Figuras 7.4 a 7.8). Ejemplos comerciales de sistemas adhesivos de dos pasos o primers autocondicionantes son: Clearfil SE Bond® y Clearfil Liner Bond 2® (Kuraray), AdheSE® (Ivoclar/Vivadent) y Optibond Solo® con self-etch primer (Kerr). Algunos ejemplos comerciales de adhesivos autocondicionantes all-in-one son Xeno III® (Dentsply), Adper Prompt® (3M ESPE) y One-up Bond® F (J. Morita). Aún se necesitan más estudios clínicos en estos nuevos sistemas adhesivos. Éstos son de uso sencillo y reducen la sensibilidad posoperatoria; sin embargo, los sistemas all-in-one poseen un desempeño clínico inferior.14,15 Los estudios con los sistemas adhesivos autocondicionantes demostraron que poseen buena unión a la dentina y que desmineralizan y envuelven las fibras colágenas a una profundidad de 1 micrómetro16. Esta desmineralización es superficial, ya que el primer, aún con un pH bastante ácido, no tiene gran capacidad de desmineralizar la porción inorgánica de la estruc-

Figura 7.4 Microfotografía electrónica de barrido que ilustra un corte longitudinal de la dentina tratada con un primer ácido del sistema adhesivo autocondicionante Clearfil SE Bond® (Kuraray). Obsérvese que el túbulo dentinario no presenta la forma típica de embudo y que la luz del túbulo está parcialmente obliterada por la capa de barro dentinario (flecha). Dentina peritubular (P); dentina intertubular (I). Cortesía M.A.J.R. Montes y M.F. de Góes.

SISTEMAS ADHESIVOS

I 107

Figura 7.5

Figura 7.6

Sistema adhesivo autocondicionante de dos etapas clínicas Clearfil SE Bond® (Kuraray).

Sistema adhesivo autocondicionante de una etapa clínica Adper Prompt® (3M ESPE).

tura dental. Aunque sea superficial, el análisis de la penetración del adhesivo hecho a través de microscopia electrónica, demostró que el sistema adhesivo cubre muy bien la región desmineralizada16. Si en la dentina sana la desmineralización y la cobertura obtenidas con los adhesivos autocondicionantes son satisfactorias y capaces de generar resistencia adhesiva adecuada, esto puede no ocurrir de la misma forma cuando el adhesivo autocondicionante se utiliza en situaciones de desafío a la desmineralización, tales como sobre el esmalte dental, sobre la dentina esclerótica17 y en cavidades contaminadas con restos de base cavitaria; esto sucede en especial con los que poseen eugenol en su formulación18. La falta de datos clínicos a largo plazo pone en duda la durabilidad de la adhesión de estos materiales y la efectividad de la unión micromecánica, principalmente en esmalte. Algunos estudios demostraron la capacidad

que tienen estos adhesivos de sufrir hidrólisis con el paso del tiempo19.

Figura 7.7

Figura 7.8

Sistema adhesivo autocondicionante de una etapa clínica Futurabond® (Voco).

Sistema adhesivo autocondicionante de una etapa clínica Xeno II®I (Dentsply).

Remoción total de la capa de barro dentinario Son aquellos sistemas adhesivos que recomiendan el acondicionamiento ácido total, en esmalte y dentina simultáneamente, seguido de la aplicación de un primer y de un adhesivo, dispuestos en frascos distintos. En las formulaciones más recientes, el primer y el adhesivo están combinados en un mismo frasco. El mecanismo de unión a la dentina se basa en la acción del ácido que remueve el barro dentinario y desmineraliza la dentina peritubular e intertubular, y expone una red de colágeno y ensancha la entrada de los túbulos dentinarios (Figura 7.9). La

108 I capítulo 7

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

profundidad de la desmineralización, la cual no debe ser excesiva, está influenciada por factores como el pH, el tiempo de aplicación, la viscosidad y la concentración del ácido20. Tras la remoción del grabador ácido por el lavado con agua, la dentina debe mantenerse húmeda para favorecer la acción del primer. Éste presenta monómeros como HEMA, BPDN o 4META, que contienen grupos hidrofílicos, con afinidad por la superficie de dentina e hid fobos, que se unen a la resina compuesta. Estos monómeros suelen estar diluidos en solventes (acetona o etanol), que por sus características volátiles, son capaces de desplazar el agua presente en el fluido dentinario y el agua usada en el lavado del ácido encontrada en la superficie de la dentina y en la red colágena. El primer penetra en el área de la dentina desmineralizada y en la red colágena expuesta, y aumenta así la energía libre de la superficie de la dentina, que debido a su contenido proteico queda disminuida tras el grabado ácido. Para acelerar la acción del solvente, el primer debe secarse con una ligera aplicación continua de aire para que el agua presente en la dentina unida al solvente se evapore y permita la posterior polimerización del sistema adhesivo. Luego se aplica el adhesivo sobre la dentina impregnada por el primer, que se copolimeriza con éste y forma una capa de dentina/resina acidorresistente, denominada capa híbrida. Como la presencia de oxígeno inhibe la polimerización completa del adhesivo, tras la fotopolimerización permanece aún la llamada capa inhibida (capa superficial de adhesivo no polimerizado), con un espesor alrededor de 10 micrómetros, que contiene grupos metacrilato, los cuales servirán para una adecuada copolimerización y consecuente unión con la resina compuesta insertada después (Figuras 7.9 y 7.10). Algunas marcas comerciales representativas de esta categoría son: Scotchbond Multi Purpose® (3M ESPE), Solobond Plus® (Voco), All Bond 2® (Bisco), Optibond® (Kerr), PermaQuik® (Ultradent), Paama 2® (SDI) (Figuras 7.11 y 7.12). Debido a la relativa complejidad, a la sensibilidad técnica y al tiempo consumido en la aplicación de estos sistemas adhesivos, los fabricantes introdujeron en el mercado nuevos sistemas adhesivos que combinan el primer y el adhesivo y dan lugar a tan solo dos etapas clínicas de aplicación (ácido y adhesivo). Hay estudios que demuestran que la resistencia de unión a la dentina y al esmalte de los adhesivos de remoción total de la smear layer, de tres o dos etapas, es similar y alcanza valores de entre 15 y 30 MPa21,22. Algunas marcas comerciales representativas de esta categoría de sistemas adhesivos son: Adper Single Bond® (3M ESPE), Etch & Prime 2.1® (Dentsply), Solobond M® (Voco), Excite® (Ivoclar/Vivadent), One Coat Bond® (Còltene/Whaledent) One-Step® (Bisco), PQ1® (Ultradent). Otra tendencia es la incorporación de micropartículas (Clearfil Liner Bond 2V®, Kuraray; OptiBond FL® y OptiBond Solo Plus®, Kerr; One Coat Bond®, Coltène/Whaledent) o nanopartículas (Adper Single Bond 2®, 3M ESPE; Prime & Bond NT®, Dentsply), con la finalidad de formar una unión elástica que puede absorber, en parte, el estrés de contracción de polimerización de la resina compuesta, para prevenir la formación de grietas marginales (Figuras 7.13 a 7.16).

Con la intención de facilitar la identificación de los sistemas adhesivos actuales para el dentista, el presente capítulo presenta una clasificación (Tabla 7.1) que contempla la forma de tratamiento de la smear layer (remoción parcial/modificación o remoción total) y el número de etapas clínicas para la aplicación: • Tres etapas: uso de ácido, primer y adhesivo en tres frascos distintos. • Dos etapas: uso de ácido en un frasco y primer + adhesivo combinados en otro frasco. En los casos de los sistemas de remoción parcial de la capa de barro dentinario, ácido + primer en un único frasco y adhesivo en otro frasco separado. • Una etapa: el contenido de dos frascos se mezcla antes para formar el ácido + primer + adhesivo, todos combinados. Existen sistemas adhesivos de doble polimerización, o duales (autopolimerizables y fotopolimerizables), y también otros que tienen la opción de volverse duales. Los sistemas duales son importantes en los casos con acceso limitado al paso de la luz activadora (restauraciones indirectas o cementación de postes intrarradiculares). Ejemplos comerciales: Solobond Plus® (Voco), All-Bond 2® (Bisco), Prime & Bond NT® Dual (Dentsply), Adper Scotchbond Multi Uso Plus® (3M ESPE), Clearfil Liner Bond 2V® (Kuraray), OptiBond Solo® con activador (Kerr), Excite DSC® (Ivoclar/Vivadent). En la cerámica El mecanismo de unión de los sistemas adhesivos a la cerámica (porcelana) se basa en la confección de un grabado previo de la superficie de la cerámica, que incluye el micrograbado o arenado con partículas de óxido de aluminio, aplicación de ácido fluorhídrico en concentración de hasta el 10% y silano. El micrograbado de la superficie interna de la cerámica remueve impurezas y crea microrretenciones. La acción del ácido fluorhídrico es acondicionar la superficie de la cerámica al crear microrretenciones que son rellenadas por el sistema adhesivo. El silano favorece la unión química entre el agente cementante resinoso y la cerámica (Figura 7.17)23. La unión se produce en esencia por una traba micromecánica y algún potencial de unión química proporcionado por el uso del silano. La resistencia de unión entre el sistema adhesivo y la porcelana es superior a 20 MPa24. La evolución de los sistemas adhesivos y la posibilidad de unir el cemento resinoso a la porcelana por medio de los sistemas adhesivos permitieron el desarrollo y el rápido crecimiento de la indicación de técnicas restauradoras adhesivas estéticas, como los laminados o carillas y los inlay/onlay de cerámica. A través del uso de estas técnicas restauradoras es posible confeccionar restauraciones con excelente resultado estético y funcional, sin la necesidad de retenciones mecánicas en el diente, con disminución de la microinfiltración y aun el refuerzo la estructura dentaria debilitada por el proceso de caries. Hay que subrayar, que muchas cerámicas odontológicas han sido introducidas en el mercado;

Figura 7.9 Microfografía electrónica de barrido que ilustra un corte longitudinal de dentina tratada con ácido fosfórico al 35%. Observe las tres capas diferenciadas en la región intertubular desmineralizada: (a) capa de fibras colágenas compactadas en la luz de los túbulos dentinarios (flecha); (b) capa intermediaria de fibrillas colágenas separadas; (c) región con pocas fibrillas colágenas donde se puede notar un hiato entre las fibras colágenas separadas y la dentina intertubular inalterada (I). Nótese también la típica forma de embudo del túbulo dentinario y la disposición circular de las fibrillas colágenas peritubulares (F). Dentina peritubular (P). Cortesía M.A.J.R. Montes y M.F. de Góes.

Figura 7.10 Microfotografía electrónica de barrido en la que se evidencia la interfaz dentinaadhesivo-resina compuesta producida por un sistema adhesivo de dos etapas clínicas, Single Bond® (3M ESPE). Obsérvese la capa híbrida (CH) con 5 micrómetros de espesor formada a lo largo de la interfaz de unión. La capa híbrida acompaña la pared del túbulo dentinario y forma las prolongaciones resinosas principales (flecha) y laterales. Resina compuesta (RC); adhesivo (A); dentina (D). Cortesía M.F. de Góes.

110 I capítulo 7

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 7.11

Figura 7.12

Sistema adhesivo de tres etapas clínicas Scotch Mutlti-purpose® (3M ESPE).

Sistema adhesivo de tres etapas clínicas Solobond Plus® (Voco).

algunas de ellas, como los copings o infraestructura de alúmina (sistemas In Ceram®, Vita; y Procera®, Nobel Biocare) o de circonio (sistemas Cercon®, Dentsply; Lava®, 3M ESPE; y Procera®, Nobel Biocare), no son pasibles de tratamiento con ácido fluorhídrico para la producción de microrretenciones (véanse Capítulos 18 y 19) 25.

uso de bases cavitarias, proteger el complejo dentinopulpar, reducir la deflexión de cúspides y reforzar la estructura dental; así permite incluso el mantenimiento de esmalte socavado (véase Capítulo 10). Como los valores de unión entre el sistema adhesivo-amalgama son menores que 10 MPa, algunos autores cuestionaron esta técnica17. Estudios de evaluación clínica demostraron que, aunque el sistema adhesivo no produzca retención suficiente, para eliminar la necesidad de retenciones adicionales en la preparación cavitaria para las restauraciones de amalgama, el uso de sistema adhesivo puede reducir el número de fracturas marginales en la restauración y también facilitar la preparación cavitaria26,27. El desarrollo de los sistemas adhesivos ocasionó un cambio importante tanto en la forma de proceder en la odontología res-

En la amalgama El mecanismo de unión de los sistemas adhesivos en la amalgama se basa en la técnica de hibridación de la estructura dental y el uso de un sistema adhesivo químicamente activado. La adhesión entre la amalgama y el adhesivo durante la condensación es, principalmente, de carácter mecánico. Esta asociación confiere una serie de ventajas a las restauraciones de amalgama, tales como reducir la microinfiltración inicial, reducir el

Figura 7.14 Figura 7.13 Sistema adhesivo de dos etapas clínicas Excite® (Ivoclar Vivadent).

Sistema adhesivo con nanopartículas de dos etapas clínicas y con la posibilidad de trasformarse en dual cuando se le añade el activador al adhesivo Prime & Bond NT® (Dentsply).

SISTEMAS ADHESIVOS

I 111

Figura 7.15

Figura 7.16

Sistema adhesivo con nanopartículas de dos etapas clínicas Single Bond 2® (3M ESPE).

Sistema adhesivo con nanopartículas de dos etapas clínicas Solobond M® (Voco).

tauradora como en el crecimiento de las alternativas restauradoras que se realizan en la actualidad. Debido a la capacidad de los sistemas adhesivos de infiltrarse en la dentina desmineralizada peritubular e intertubular, los adhesivos actuales presentan elevados valores de resistencia de unión a la dentina y la protegen del medio externo, pues obliteran los túbulos dentinarios y los conductos laterales al encapsular las fibras colágenas. No obstante, diversas situaciones clínicas pueden impedir una regularidad de resultados y poner en riesgo la adhesión y la protección del complejo dentinopulpar. El profesional debe estar atento a algunos aspectos que puedan limitar el desempeño de los sistemas adhesivos. La utilización de los sistemas adhesivos y la confección de restauraciones adhesivas presentan una serie de ventajas en comparación con los procedimientos restauradores no adhesivos. A continuación se describen varios ejemplos (véase esas ventajas en la página 113).

tajas de la manipulación y la liberación del flúor de estos materiales con la capacidad de unión de los sistemas adhesivos a la estructura dental (véase el Capítulo 12). RESTAURACIONES DE CERÁMICA: el desarrollo y la creciente indicación de las técnicas restauradoras con cerámica sólo han sido posibles debido a la evolución de los sistemas adhesivos. Entre las principales técnicas empleadas en odontología restauradora, podemos citar las carillas, inlay/onlay, corona pura y prótesis adhesiva (véanse los Capítulos 21 y 22). RESTAURACIONES CON ALEACIONES METÁLICAS: el uso de sistema adhesivo y cemento resinoso es una buena opción para fijar incrustaciones metálicas, pues es un medio auxiliar en la retención de la pieza, además de minimizar la microinfiltración.





INDICACIONES ✓





RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA DIRECTA Y INDIRECTA: la indicación de resina compuesta, tanto directa como indirecta, aumentó de manera significativa en virtud de la evolución de los sistemas adhesivos, pues actualmente el procedimiento de unión a la estructura dental es más sencillo y seguro (véanse los Capítulos 14, 16, 17 y 21). RESTAURACIONES DE AMALGAMA: la asociación sistema adhesivo-amalgama permite realizar restauraciones de “amalgama adhesiva”, que propicia un mejor sellado marginal inicial en comparación con la técnica convencional (véase el Capítulo 10). RESTAURACIONES DE MATERIALES IONOMÉRICOS: el uso de sistemas adhesivos con materiales ionoméricos, como los ionómeros resinosos, es una alternativa para asociar las ven-

Figura 7.17 Microfotografía de una superficie de porcelana tratada con ácido fluorhídrico al 10% durante 2 minutos, en la que se pueden observar las microporosidades originadas.

112 I capítulo 7

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

TABLA 7.1 CLASIFICACIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS ACTUALES DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO DE LA CAPA DE BARRO DENTINARIO Y ETAPAS CLÍNICAS DE APLICACIÓN

1 ETAPA * primer autocondicionante + adhesivo

Remoción parcial

Remoción total

2 ETAPAS * ácido * primer + adhesivo

Xeno III® y Xeno IV® (Dentsply) Adper Prompt - L-Pop® (3M ESPE) Futurabond NR (Voco) Clearfil 53 Bond® (Kuraray)

2 ETAPAS * primer autocondicionante * adhesivo

3 ETAPAS * ácido * primer * adhesivo

Clearfil SE Bond® (Kuraray) AdheSE® (Ivoclar/Vivadent) Clearfil Liner Bond 2V® (Kuraray) OptiBond Solo Self-Etch Primer® (Kerr) Adper Single Bond 2® (3M ESPE) Prime & Bond NT® (Dentsply)* Solobond M® (Voco) Excite® (Ivoclar/Vivadent) Excite DSC® (Ivoclar Vivadent) One Coat Bond® (Coltène) Oine Step Plus® (Bisco) OptiBond Solo Plus® (Kerr) PQ1® (Ultradent)

Adper Scotchbond Multiuso Plus® (3M ESPE) All Bond 2® (Bisco) OptiBond y OptiBond FL® (Kerr) Solobond Plus® (Voco) PermaQuick® (Ultradent)

* Obs: Prime & Bond NT® (Dentsply/Caulk), OptiBond Solo con Activador® (Kerr), son adhesivos que poseen un frasco extra opcional, para convertirse en duales. Excite DSC® (Ivoclar/Vivadent) es una presentación diferente del adhesivo Excite®; tiene una presentación comercial en dosis única y es de polimerización dual.









UNIÓN DE FRAGMENTOS DENTARIOS: con la evolución de los sistemas adhesivos, la técnica de unión de fragmentos dentarios se ha vuelto aún más ventajosa,pues restaura la pieza dental y es una técnica previsible y sencilla (véase el Capítulo 18). PROTECCIÓN PULPAR: el concepto de obtener un sellado de la cavidad a través del uso de sistema adhesivo (hibridización) es cada vez más aceptado como un modo sencillo y eficiente de protección pulpar, y dispensa del uso de bases cavitarias. DESENSIBILIZACIÓN DENTINARIA: el uso de sistema adhesivo es una alternativa viable para el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria, pues es capaz de promover el alivio del dolor inmediatamente tras su aplicación (véase el Capítulo 19). REPARACIÓN DE RESTAURACIONES: esta indicación de los sistemas adhesivos es muy ventajosa, pues en muchas situaciones es posible reparar defectos de varios materiales y evitar así su sustitución (véase el Capítulo 25).







SELLADORES: la indicación de sistemas adhesivos como selladores de fosas y fisuras es una alternativa para el tratamiento preventivo de lesiones por caries. REFUERZO RADICULAR: el uso de sistema adhesivo, resina compuesta y poste intrarradicular de fibra de vidrio permite reforzar por dentro la raíz de un diente que eventualmente ha perdido cantidad significativa de dentina (véase el Capítulo 23). CEMENTACIÓN DE POSTES INTRARRADICULARES: en la actualidad existen en el mercado diferentes tipos y formatos de postes intrarradiculares fabricados con diversos materiales. Un modo interesante de cementarlos a la porción radicular del diente es por medio de los sistemas adhesivos y de cemento resinoso, que presentan una elevada capacidad de unión a la dentina y al poste (véase el Capítulo 23).

SISTEMAS ADHESIVOS











CONFECCIÓN DE MUÑONES PARCIALES DIRECTOS: utilizando el sistema adhesivo, asociado con la resina compuesta o el material ionomérico, es posible confeccionar un muñón parcial directo en dientes muy destruidos que necesitan de una restauración indirecta (véase el Capítulo 23). REGULARIZACIÓN DE LA DENTINA PARA PROCEDIMIENTOS INDIRECTOS: una resina compuesta asociada al sistema adhesivo puede usarse para cubrir las áreas de dentina socavada y es regularizarla o dejar la preparación expulsiva, además de corregir imperfecciones de las paredes de la preparación para restauraciones indirectas (véase el Capítulo 21). PREHIBRIDACIÓN DE LA DENTINA: la aplicación del sistema adhesivo y de una fina capa de resina compuesta sobre la preparación, para una restauración indirecta, protegerá el complejo dentinopulpar durante las fases de toma de impresiones y colocación del provisional hasta que la pieza indirecta sea cementada. Este procedimiento contribuye a eliminar la contaminación bacteriana y evita la sensibilidad posoperatoria (véanse los Capítulos 21 y 22). PRÓTESIS ADHESIVA: el mejoramiento de los sistemas adhesivos y de los cementos resinosos ha proporcionado el desarrollo de la prótesis adhesiva. Esta alternativa de tratamiento restaurador representa un cambio importante en los principios de preparación cavitaria para reponer un elemento dental perdido, ya que elimina el desgaste excesivo de los pilares (véase el Capítulo 24). CEMENTACIÓN DE BRACKETS O DISPOSITIVOS ORTODÓNCICOS: en situaciones clínicas en las cuales es necesario realizar pequeños movimientos ortodóncicos, por ejemplo, en dientes anteriores fracturados con invasión del espacio biológico, el uso de sistema adhesivo es esencial para promover la fijación del dispositivo ortodóncico y permitir el movimiento dental y la posterior ejecución de un procedimiento restaurador adecuado.

✓ ✓ ✓ ✓

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Permite la conservación de tejido dental sano, durante la preparación cavitaria. Reducción de la microinfiltración en la interfase diente-material restaurador.

Disminución de la sensibilidad posoperatoria. Disminución de los cambios de coloración marginal. Mejor distribución del estrés sobre el diente a través de la unión adhesiva. Refuerzo de la estructura dental debilitada por la pérdida de esmalte y dentina debido a la lesión cariosa y a la preparación cavitaria. Permite reparaciones de restauraciones deficientes con mínimo desgaste dental. Sellado dentinario y protección pulpar. Restauraciones estéticas con mínimo desgaste dental e incluso ninguno. Regularización de la dentina y relleno de retenciones, con reducción de la necesidad de desgaste dental en la preparación de restauraciones indirectas.

LIMITACIONES ✓



VENTAJAS ✓

I 113



ENTRENAMIENTO DEL ODONTÓLOGO: un estudio de Prati y cols.22, demostró que la habilidad del odontólogo es el factor principal para el éxito de restauraciones adhesivas, pues en muchas situaciones clínicas la inhabilidad del profesional limitó significativamente el desempeño de los sistemas adhesivos evaluados en este estudio. Dada la gran variedad de sistemas adhesivos disponibles en el mercado, es importante que el profesional tenga un entrenamiento previo y siga un protocolo clínico cuidadoso durante la aplicación del sistema adhesivo, para que se obtenga un resultado clínico satisfactorio. TIPOS DE SUSTRATO: debido a la diferencia sustancial de composición entre el esmalte y la dentina, la obtención de unión a la dentina es más crítica, ya que es un sustrato sujeto a alteraciones fisiológicas, como la esclerosis dentinaria, envejecimiento o como respuesta a estímulos de caries, abrasión y erosión química. Han sido sugeridas técnicas como aumentar el tiempo de grabado con ácido o remover parte de la dentina hipermineralizada mecánicamente durante la preparación cavitaria, para mejorar el desempeño de los sistemas adhesivos sobre este tipo de dentina. COMPOSICIÓN Y ALMACENAJE DEL ADHESIVO: una diferencia importante entre los sistemas adhesivos de remoción total de la capa de barro dentario es el tipo de solvente

PROTOCOLO CLÍNICO Seguir un protocolo clínico bien definido es esencial para conseguir el éxito en procedimientos restauradores adhesivos. Una descripción detallada de las etapas de aplicación de los sistemas adhesivos en diferentes indicaciones clínicas está disponibles en los capítulos que abordan las técnicas restauradoras directas e indirectas.

114 I capítulo 7







ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

empleado: acetona, etanol o agua. El profesional debe prestar especial atención en la manipulación y el almacenamiento de los adhesivos con acetona, pues pueden presentar una reducción significativa de la capacidad de unión a la dentina a lo largo del tiempo de almacenamiento20. HUMEDAD DE LA DENTINA: después del grabado con ácido y su lavado con agua, la dentina debe mantenerse con una superficie relativamente húmeda para evitar el colapso completo de las fibrillas colágenas sin soporte mineral; esto favorece la penetración del adhesivo en la dentina grabada. La superficie de dentina no puede quedar con exceso de agua, fenómeno de overwet, que ocasiona la dilución del adhesivo y el consiguiente resultado deficiente22. Por otro lado, un secado prolongado de la superficie de dentina causa el colapso de las fibrillas colágenas y dificulta la aplicación del adhesivo. El dentista debe conocer la composición del sistema adhesivo que utiliza, ya que los que están diluidos en acetona son más dependientes de la humedad y, por lo tanto, funcionan mejor en una dentina húmeda. Los diluidos en agua presentan un desempeño similar en la dentina seca o húmeda, pues son capaces de obtener la reexpansión de la red de colágeno. TAMAÑO Y FORMA DE LA CAVIDAD: como la contracción de la polimerización de la resina compuesta genera estrés en la interfase adhesivo-diente, una relación desfavorable del factor C aumenta el problema de la contracción de la polimerización de la resina. Cavidades retentivas o socavadas con frecuencia aumentan el factor C y, por eso, siempre que sea posible, deben evitarse2. Una pequeña cavidad tipo I puede estar relacionada con una mayor tensión de polimerización, en comparación con una cavidad más amplia, porque cuanto mayor es el número de paredes en las que la resina compuesta esté adherida durante la polimerización, mayor será el desafío para la unión adhesiva y mayor la contracción de la polimerización. El efecto real del diseño de la cavidad sobre la resistencia de unión requiere más investigaciones. FLEXIÓN DENTAL: las restauraciones de lesiones de abfracción y de dientes de pacientes con bruxismo dentario pueden generar estrés, en especial en la región cervical de los dientes, y ocasionar un mayor desafío para la unión adhesivo-diente.

COMENTARIO FINAL Ante la enorme variedad de sistemas adhesivos disponibles en el mercado, el dentista debe analizar los resultados de estudios independientes realizados in vitro e in vivo (de laboratorio y clínicos), pues se trata de un criterio importante en la indicación de la cualidad del sistema adhesivo y ayuda al profesional en la selección del material. Observando los datos disponibles en la literatura, es posible constatar que los sistemas adhesivos de tres etapas clínicas son todavía los que presentan mejores resultados y mayor acompañamiento clínico. El estado actual de los sistemas adhesivos permite la confección de una gran variedad de procedimientos clínicos restauradores, con elevado índice de éxito y con resultados previsibles13. Algunos factores pueden limitar el desempeño clínico

de los sistemas adhesivos y deben ser cuidadosamente observados. La continua mejora de los sistemas adhesivos y el desarrollo de materiales restauradores, con mínima o ninguna contracción de polimerización y coeficiente de expansión térmica similar al del diente, con seguridad contribuirán en el futuro para mejorar aún más el desempeño clínico de las restauraciones adhesivas. BIBLIOGRAFÍA 1. BUONOCORE, M.G. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J. Dent. Research, v. 34, p. 849-853, 1955. 2. GWINNETT, A.J.; MATSUI, A. A study of enamel adheseves: the physecal relationship between enamel and adhesive. Arch. Oral Biol., v. 23, p. 1615-1619, 1967. 3. FUSAYAMA, T. New concepts in operative dentistry. Chicago: Quintessence, 1980. 4. RETIEF, D.H.; AUSTIN, J.; FATTI, I. Pulp response to phosphoric acid. J. Oral Path., v. 3, p. 114-122, 1974. 5. STANLEY, H.R.; GOING, R.E.; CHAUNCEY, H.H. Human pulp response to acid pretreatment of dentin and to composite restorations. J. Am. Dent. Assoc., v. 91, p. 817-822, 1973. 6. COX, C.F.; BERGENHOLTZ, G. Biocompatibility of surface sealed dental materials against expased pulps. J. Prosth. Dent., v. 57, p. 1-8, 1987. 7. PASHLEY, D.H.; CARVALHO, R. Dentin permeability and adhesion. J. Dent., v. 25, n. 5, p. 355-372, 1997. 8. GWINNETT, A.J. Histologic changes in human enamel following treatment with acidic adheseve conditioning agents. Artch. Oral Biol., v. 16, p. 731-735, 1971. 9. SILVERSTONE, L.M. The acid etch technique: in vitro studies with special reference to the enamel surface and the enamel resin interface. Proc. Int. Symp. Acid Etch. Tech., p. 13-39, 1975. 10. BARKMEIER, W.W.; GWNNETT, A.J.; SHAFFER, S.E. Effects of enamel etching times on bond strength and morphology. J. Clin. Orthod., v. 19, p. 36-38, 1985. 11. TRIOLO JR., P.T.; SWIFT JR., E.J. Shear bond strengths of tendentin adhesive systems. Dent. Mater., v. 8, n. 6, p. 370-374, 1992. 12. BOUVIER, D. et al. An in vitro study of two adhesive: systems: third and fouth generations. Dent. Mater., v. 9, n. 6, p. 365-369, 1993. 13. VAN MEERBEEK, B. et al. Clinical status of ten dentin adhesive systems. Dent. Mater., v. 73, n. 11, p. 1690-1702, 1994. 14. ARMSTRONG, S.R. et al. Microtensile bond strength of a totaletch 3 step, total-etch 2 step, self-etch 2 step and self-etch 1 step dentin bonding system through 15 months water storage. J. Adhes. Dent., v. 5, n. 1, p. 47-56, 2003. 15. KAADEN, C. Bond strength of self-ecthing adhesives to dental hard tissues. Clin. Oral Investig., v. 6, n. 3, p. 155-160, 2002. 16. WALKER, M.P.; WANG, Y.; SPENCER, P. Morphological and chemical characterization of the dentin/resin cement interface produced with a self-etching primer. J. Adhesive Dent., v. 4, n. 3, p. 181-189, 2002. 17. KWONG, S.M. et al. Micro-tensile bond strengths to sclerotic dentin using a self-etching and a total etching technique. Dent. Mater., v. 18, n. 5, p. 359-369, 2002.

SISTEMAS ADHESIVOS

18. HAGGE, M.S.; WONG, R.D.; LINDEMUTH, J.S. Retention strengths of five luting cements on prefabricated dowels after root canal obturation with a zinc oxide/eugenol sealer: 1. Dowel space preparation/cementation at one week after obturation. J. Prosthodont., v. 11, n. 3, p. 168-175, 2002. 19. TAY, F.R.; PASHLEY, D.H., Water treeing: a potential mechanism for degradation of dentin adhesives. Am. J. Dent., v. 16, n. 1, p. 612, 2003. 20. PERDIGÃO, J.; SWIFT JR., E.J.; LOPES, G.C. Effects of repeated use on bond strengths of one-bottle adhesives. Quintessence Int., v. 30, n.12, p. 819-823, 1999. 21. GALLO, J. et al. Dentin bond strength of three composite resins using five adhesives. J. Dent. Research, v. 77, p. 945, 1998. Abstract 2508. 22. PRATI, C. In vitro and in vivo adhesion in operative dentistry: a rewiew and evaluation. Prac. Periodont. Aesthet. Dent., v. 10, n. 3, p. 319-327, 1998.

I 115

23. SHEN, C.; OH, W.S.; WILLIAMNS, J.R. Effect of post-silanization drying on the bond strength of composite to ceramic. J Prosthet Dent., v. 91, n. 5, p. 453-458, 2004. 24. SULIMAN, A.H.A.; SWIFT JR., E.J.; PERDIGÃO, J. Effects of surface treatment and bonding agents on bond strength of composite resin to porcelain. J. Prosth, v. 70, p. 118-170, 1993. 25. BORGES, G.A. et al. Effect of etching and airborne particle abrasion on the microstructure of different dental ceramics. J. Prosthet. Dent., v. 89, n. 5, p. 479-488, 2003. 26. STANINEC, M. et al. Bonded amalgam sealants and adhesive resin sealants: five-year clinical results. Quintessence Int., v. 35, n. 5, p. 351-357, 2004. 27. SUMMITT, J.B. et al. Six-year clinical evaluation of bonded and pin-retained complex amalgam restorations. Oper. Dent., v. 29, n. 3, p. 261-268, 2004.

8 MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA JOSE ANTONIO POLI DE FIGUEIREDO FABIANA SOARES GRECCA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

118 I capítulo 8

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Las alteraciones fisiológicas de la pulpa dental producen una serie de manifestaciones clínicas. Su condición de estar envuelta por paredes rígidas, que ella misma construyó, produce un ambiente de poca tolerancia a las agresiones. Para muchos profesionales esto sirve de justificación, para que en el momento en que se produce cualquier modificación en la normalidad de respuesta de la pulpa dental, se la tenga que remover y entonces realizar el tratamiento endodóncico. Por otro lado, existen aquellos profesionales que creen que la pulpa es capaz de resistir a todo. Colocan sobre ella cualquier tipo de sustancia o material, sin preocuparse respecto a la solidez o fragilidad del material, o si existen estudios científicos que tengan en cuenta trabajos longitudinales y biológicos que apunten a respuestas previsibles sobre la utilización de determinada técnica o material. El fin de este capítulo es abordar, de manera objetiva, el manejo del complejo dentinopulpar en procedimientos restauradores y poner en consideración aspectos de la estructura pulpar y el estado actual de este tema, teniendo en cuenta los avances de la odontología adhesiva y los límites biológicos para la adopción de determinadas técnicas restauradoras. CUIDADOS DURANTE LA PREPARACIÓN CAVITARIA El complejo dentinopulpar es una entidad embriológica y funcional1. El órgano pulpar está constituido por tejido conjuntivo especializado, compuesto por células (fibroblastos, células mesenquimatosas indiferenciadas, odontoblastos y células de defensa), sustancia amorfa, fibras, vasos y nervios. Debido a que la pulpa está circundada por paredes no elásticas y por el hecho de que el contacto con el medio externo se da mediante el foramen apical, diversos agentes agresores la comprometen, según la intensidad de la agresión. En el Cuadro 8.1 se resumen los principales agentes de lesión pulpar; algunas situaciones clínicas se ilustran en las Figuras 8.1 a 8.6.

La dentina depende de la pulpa para su formación (vía odontoblastos) y, al mismo tiempo, protege la pulpa de las agresiones del medio externo al revestirla con tejido duro. Es un tejido conjuntivo mineralizado, compuesto por cristales de apatita en medio de una matriz de colágeno, que se organiza próximo a las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos y origina entonces un tejido tubular. Estos túbulos dentinarios presentan diferentes diámetros internos, desde la superficie esmalte-dentina hasta la pulpa: próximo al esmalte, este diámetro es de aproximadamente 0,7 µm; cerca a la pulpa, de 2,6 µm2. De este modo, la superficie de área total de canalículos dentinarios en la unión amelo dentinaria corresponde a 1% y próximo a la pulpa, 45%3, por lo que la dentina es más permeable a medida que se aproxima a la pulpa. El papel de la caries en la agresión al complejo dentinopulpar puede comprenderse por la difusión de las sustancias tóxicas producidas por los microorganismos en los túbulos dentinarios. La pulpa reacciona ante esa agresión de dos maneras: produce dentina reparadora, proporcional a la acción de la caries en la dentina primaria, y produce esclerosis dentinaria, que rellena los túbulos dentinarios con cristales de hidroxiapatita, lo que torna a la dentina menos permeable a los ácidos bacterianos. La remoción de la caries dental debe, por lo menos, contener el proceso de desorganización de la dentina y sus consecuencias y, al mismo tiempo, colaborar en la reparación del complejo dentinopulpar a través de materiales restauradores temporales que estimulen o ayuden en la producción de esclerosis dentaria, como, por ejemplo, el ionómero vítreo. Los clínicos necesitan de mucho cuidado a la hora de realizar una resturación temporaria, pues se la debe realizar como si fuera una restauración permanente, en lo que se refiere a la adaptación marginal y debe recubrir toda la dentina, como si fuera una restauración definitiva. En la tentativa de solucionar problemas como la caries dental, el odontólogo, a veces, acaba creando un mal mayor. Pre-

CUADRO 8.1 FACTORES ETIOLÓGICOS Y FISIOLÓGICOS DE LAS ALTERACIONES PULPARES DE ACUERDO CON ESTRELA Y FIGUEIREDO11 1. BACTERIANOS

Toxinas y enzimas asociadas a la caries dental

2. FÍSICOS

A. Mecánicos, traumáticos, fracturas coronarias Yatrogénicos, preparación de cavidades Patológicos, atrición, abrasión, erosión, raspado periodontal B. Calor generado por preparaciones cavitarias, materiales restauradores

3. QUÍMICOS

Materiales provenientes de restauraciones con resinas compuestas

4. FISIOLÓGICOS

Alteraciones dimensionales en la cavidad pulpar (dentina) (diámetro de los túbulos, esclerosis dentinaria, túbulos vacíos)

5. ENVEJECIMIENTO

Alteraciones estructurales de la pulpa dentaria: células, fibras, vascularización e inervación, calcificación

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 119

Figura 8.1

Figura 8.2

Diente 25 que presenta lesión cariosa, que compromete las superficies distal y oclusal, lo que puede generar alteraciones pulpares.

Amplia lesión de caries en el diente 46 que ocasiona reacción del complejo dentina-pulpa.

Figura 8.3

Figura 8.4

Traumatismo dental en el diente 21 con exposición pulpar que ilustra una situación clínica de lesión pulpar.

Lesión no cariosa cervical que también representa una forma de agresión al complejo dentina-pulpa.

Figura 8.5

Figura 8.6

El profesional debe prestar atención durante la preparación cavitaria para no generar mucho calor y consecuente lesión pulpar.

Durante la etapa de acabado/pulido de las restauraciones, es importante realizar movimientos intermitentes para evitar exceso de calor y posibilidad de agresión a la pulpa.

120 I capítulo 8

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

paraciones cavitarias sin la adecuada refrigeración, sin prestar atención a la profundidad y la extensión, así como la utilización de materiales con potencial de agredir la pulpa, pueden comprometer de forma irreversible el órgano pulpar. Se podría formular la siguiente pregunta: “¿Quién causa mayor daño a la pulpa: las bacterias, el ácido o el dentista?”. La diversidad de situaciones hace difícil definir una respuesta, pero queda en evidencia la necesidad de ponderación, por parte del odontólogo, sobre la responsabilidad que representa realizar una preparación cavitaria. De este modo, siguen a continuación algunas sugerencias de cómo proceder para preservar la salud de la pulpa en las preparaciones cavitarias. Profundidad de la preparación: cuanto más profunda es la preparación, mayor el riesgo de repercusiones pulpares. Stanley y Swerdlow4 aseguran que cuando la lesión sobrepasa la mitad del grosor de la dentina, los odontoblastos disminuyen progresivamente la calidad de formación de dentina reparadora. De acuerdo con Murray y cols.5, existe una relación directa entre la cantidad de dentina remanente pospreparación cavitaria y la vitalidad pulpar. Además, la proximidad con la pulpa hace que la capa odontoblástica sea más sensible a los efectos del calor6 y a las sustancias químicas. Otro aspecto importante es el aumento del número y diámetro de los túbulos dentinarios; a medida que se aproximan a la pulpa, que deja la dentina más permeable y húmeda, se dificulta la adhesión.2 Extensión de la preparación: cada porción de dentina cortada significa millares de túbulos abiertos, con salida de líquido tubular y aumento de la permeabilidad dentinaria. Las preparaciones que se extienden más allá de la unión esmalte-cemento preocupan por la calidad inferior de la dentina radicular, que contiene hipocalcificaciones (zona granular de Tomes, dentina interglobular), que predisponen a la infiltración y al avance de la caries dental. Refrigeración: de acuerdo con Bodecker7, las preparaciones dentarias sin la adecuada refrigeración serían como “freír la pulpa en su propia salsa”. Desde los estudios de Langeland8, en los que se demostraron alteraciones profundas e irreversibles en la arquitectura pulpar en dientes sometidos a preparaciones cavitarias sin refrigeración, es imposible realizar cualquier tipo de preparación sin la aplicación del spray de aire-agua que sale de la pieza de alta rotación. La salida del spray debe ser doble o triple y dirigida hacia la parte activa de la fresa. El movimiento de la pieza de mano durante la preparación debe ser con una presión pendular e intermitente sobre la estructura dentaria, para evitar la fricción prolongada de la fresa con el diente, que puede ser capaz de generar calor. Además, se debe descartar el uso de fresas con capacidad inadecuada de corte. Costa y Hebling9 sugieren el descarte de las fresas después de cuatro preparaciones de cavidad tipo MOD (mesio-ocluso-distal). El agua que alimenta las piezas de alta rotación debe ser monitorizada química y microbiológicamente para evitar que se creen unidades formadoras de colonias de bacterias heterotróficas, coliformes totales y fecales, así como hongos, lo que podría contaminar la dentina expuesta. Limpieza de la cavidad, secado y protección del complejo dentinopulpar: el objetivo de la limpieza de la cavidad

es favorecer la adaptación del material restaurador a la dentina limpia, lo más libre posible de microorganismos. Después de la preparación cavitaria, ocurre el depósito de detritos sobre la pared dentinaria, denominada capa de barro dentinario (smear layer) compuesta por una masa de materia orgánica e inorgánica que puede contener bacterias y que, al cerrar los túbulos dentinarios, evita que una sustancia desinfectante llegue a los microrganismos que puedan albergarse en la entrada de los túbulos. Una opción sería la utilización de EDTA a 0,2% recomendada por Brännström10, que removería el barro dentinario sin causar daños a la pulpa (baja concentración), y permitiría el uso posterior de un desinfectante biocompatible, como la clorhexidina, capaz de reducir la población microbiana y por su sustantividad, es decir, la propiedad de mantenerse estable y activa por largos períodos de tiempo11. Mientras tanto, este tipo de práctica implica la necesidad del uso de diferentes productos y más etapas clínicas para la confección de las restauraciones. En la actualidad, la mayoría de los procedimientos restauradores se realiza con materiales y técnicas adhesivas. Una forma de realizar la protección del complejo dentinopulpar es usar materiales para protección o base de las restauraciones, tales como el cemento de hidróxido de calcio y el cemento de ionómero vítreo. Esto es especial para situaciones clínicas en las cuales la preparación cavitaria es muy profunda, es decir, cuando existe pequeño grosor de dentina entre el piso de la cavidad y la pulpa, lo que lo convierte en una opción más interesante. Nuestra preferencia en estas situaciones suele ser el cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable (Figuras 8.7 a 8.12). Otra opción, y en la actualidad la más empleada, es el uso de la técnica de hibridación. Consiste en la aplicación del grabador ácido, que tiene potencial bactericida y remueve la capa “smear layer”, con el objetivo de crear condiciones favorables para la aplicación del sistema adhesivo (hibridación) y consecuente sellado de la cavidad y protección del complejo dentinopulpar. Este grabado con ácido expone un sustrato dentinario desnaturalizado en la superficie que proporciona una adhesión micromecánica de los monómeros aplicados12. Según Nakabayashi y Pashley13, la bibliografía refiere la biocompatibilidad de los sistemas adhesivos actuales que emplean el grabado ácido total, es decir, en esmalte y dentina simultáneamente (Figuras 8.13 a 8.18). Por otro lado, el grabado de la dentina con ácidos o sustancias quelantes hace disminuir o desaparecer la dentina peritubular en la superficie y deja una malla de colágeno de dentina intertubular expuesta a la acción de los adhesivos dentinarios o a las bacterias de la caries dentaria14. En cuanto al secado, se debe evitar el uso prolongado de la jeringa de aire, pues podría desplazar los odontoblastos. Aplicaciones de aire intermitentes con intervalos de algunos segundos entre uno y otro, o, mejor aún, el uso de bolitas de algodón esterilizadas disminuyen de forma considerable el riesgo de daño pulpar. ¿Cómo proceder cuando hay exposición pulpar durante la realización de un procedimiento restaurador? Tal vez éste constituya una de los temas más palpitantes y que

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DIRECTA DE RESINA COMPUESTA ASOCIADA CON MATERIAL DE BASE

8.7

8.8

8.9

8.10

8.11

8.12

8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12

Diente 36 que presenta material restaurador provisional deficiente. Remoción del tejido cariado con cureta de dentina. Note el aspecto blando, que evidencia amplia contaminación del tejido dentinario. Aspecto de la dentina después de la remoción del tejido cariado. Liner de cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable (Vitrebond®, 3M ESPE) aplicado sobre el área de dentina. Restauración de resina compuesta finalizada asociada a un material de base. Vista oclusal de la restauración de resina compuesta después de la remoción del dique de goma.

I 121

122 I capítulo 8

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA DIRECTA CON TÉCNICA DE HIBRIDACIÓN

8.13

8.14

8.15

8.16

8.17

8.18

8.13 8.14 8.15 8.16 8.17 8.18

Restauración de amalgama deficiente en el diente 46. Aspecto de la preparación cavitaria concluida y prueba de la matriz metálica. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos de la dentina y del esmalte simultáneamente. Aplicación del sistema adhesivo (hibridación) como forma de protección del complejo dentina-pulpa y mecanismo de unión entre el diente y el material restaurador. Fotoactivación del adhesivo durante 10 segundos. Aspecto final de la restauración directa de resina compuesta.

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

generan mayor controversia en el medio académico y, en consecuencia, diferencias en la práctica clínica (Figuras 8.19 y 8.20). La polémica asume mayor proporción en la medida en que autores renombrados expresan diferentes opiniones y defienden o rechazan en forma vehemente la posibilidad de que las exposiciones pulpares sean cubiertas directamente por los sistemas adhesivos, seguidos de la restauración con resina compuesta. Los grandes avances en la odontología restauradora en los últimos años, en especial en las restauraciones estéticas, demostraron que es posible hacer una serie de procedimientos con excelente resultado estético y, en particular, con excelente resistencia y sellado marginal. La hibridación a través de los adhesivos dentinarios proporcionó a la dentina un papel importante en el fenómeno de unión entre el diente y el material restaurador. Los resultados fueron tan promisorios que cualquier material que interfiriese en esta unión se consideraba indeseable o anticuado. En este contexto, la restauración adhesiva directa pasó a ser considerada, aun en los casos de exposición pulpar, la alternativa ideal. Varios estudios laboratoriales y clínicos6,15-19 mostraron buenos resultados, lo que llevó a una serie de profesionales a adoptar esta técnica por ser más cómoda, permitir el sellado de la cavidad y mejor tratamiento estético al diente. Estos autores creen que, cuando ocurre exposición pulpar, este tejido se recobra independientemente del tratamiento realizado y del material protector colocado. El fracaso se relaciona sólo con la contaminación bacteriana de la pulpa expuesta, y se sugiere la aplicación de adhesivos dentinarios sobre el tejido pulpar, para formar la capa híbrida entre los sistemas adhesivos de última generación y la dentina, y llevar a la liberación de factores de crecimiento y a la formación de puente de dentina, que crea un sellado hermético contra las bacterias20. Según Murray y cols.21, los fracasos en las técnicas restauradoras estarían más relacionados con la infiltración en la interfaz dentina-

I 123

material restaurador que con una eventual agresión del grabado con ácido o de algún componente del sistema adhesivo. Esta capa híbrida presenta espacios nanométricos en su interior y depende de la cantidad de dentina intertubular. En cavidades profundas hay una menor cantidad de este tipo de dentina, lo que proporciona una capa híbrida inadecuada22. Además, el acto de cortar la dentina desequilibra el movimiento de fluido dentinario en el interior de los túbulos, lo que aumenta la permeabilidad de este tejido, y muchas veces en virtud de esa permeabilidad, los odontoblastos son transportados por este fluido dentro de los túbulos, es decir, resultan aspirados. Estas células, desplazadas de su posición original, son afectadas en su función, de modo que este mecanismo será de mayor intensidad, cuanto menor sea el grosor de la dentina2. Este movimiento de fluidos, asociado a la infiltración de los monómeros provenientes del sistema adhesivo, lleva a un aumento de la citotoxicidad para el tejido pulpar. Por lo tanto, en cavidades profundas y/o con exposición pulpar accidental, indicamos la protección del complejo dentinopulpar con materiales biocompatibles así como hibridar la dentina de las paredes circundantes. Se considera biocompatible la capacidad de un material de promover una respuesta biológica apropiada dentro de su aplicación específica23. Por lo tanto, los materiales de protección pulpar biocompatibles son aquellos que estimulan la diferenciación celular y aceleran la respuesta tisular y la formación de un puente de dentina. Estudios como los de Lanza24, Hebling25 y Costa y cols.26,27 demostraron resultados desfavorables cuando se realizaban restauraciones adhesivas directas sobre dientes con exposiciones pulpares. En el estudio de Lanza24, por ejemplo, en dientes humanos evaluados histológicamente en hasta 120 días, mientras el hidróxido de calcio incentiva la formación de barrera dentinaria y buena respuesta pulpar, el sistema adhesivo directo mostró inflamación crónica tipo cuerpo extraño en todos los períodos, sin haber barrera dentinaria.

Figura 8.20 Figura 8.19 Exposición pulpar ocurrida durante la remoción de la restauración antigua deficiente de amalgama.

Durante la remoción del tejido cariado ocurrió exposición pulpar, y la presencia de sangrado pulpar permite considerar la posibilidad de realizar un tratamiento conservador de la pulpa.

124 I capítulo 8

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Estudios realizados en dientes humanos con el cemento de ionómero vítreo aplicado directamente sobre la pulpa mostraron reacción inflamatoria intensa, y no se observó puente dentinario completo en ninguno de los dientes tratados9. Hace algunos años surgió el agregado trióxido mineral, MTA ProRoot® (Dentsply) y MTA-Angelus® (Angelus), con el objetivo de sellar la comunicación entre el conducto radicular y la superficie externa del diente28. Su composición es semejante a la del cemento de Portland, silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico y óxido de silicio, además del óxido de bismuto para mejorar su radiopacidad. Está indicado en las protecciones directas y en las pulpotomías para la protección del complejo dentinopulpar29. Sin embargo, otras posibilidades de uso en odontología restauradora podrían intentarse en el futuro. Su mecanismo de acción es semejante al del hidróxido de calcio, a pesar de que éste no está presente en su fórmula. El óxido de calcio reacciona con los fluidos tisulares y origina el hidróxido de calcio, que después reacciona con el dióxido de calcio del tejido para producir cristales de calcita.30 Además, posee buena capacidad selladora, pues disminuye la infiltración marginal debido a la expansión sufrida durante su fraguado, pH inicial de 10,2, actividad antimicrobiana y baja citotoxicidad31-33. Actualmente, se realizan estudios con biomateriales, proteínas óseas morfogenéticas, osteogénicas, factores de crecimiento y colágeno que presentan resultados promisorios en la preparación pulpar34. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA PULPA DENTARIA La odontología restauradora puede comprender un procedimiento quirúrgico restaurador que consiste en retirar tejido dentario enfermo y, en seguida, la reposición por un material que devuelva la función y la estética. La remoción de la dentina puede tener, como consecuencia, la exposición pulpar. Esto ocurre con tanta frecuencia que debería discutirse si el trata-

miento de la pulpa expuesta es materia de la endodoncia o de la odontología restauradora. Entendemos que la odontología restauradora es la especialidad que enfrenta este tipo de situación de manera regular. Así, este tratamiento debería ser encarado como un procedimiento tan natural como lo es realizar una restauración. El punto crítico está en el correcto diagnóstico clínico de la condición pulpar y qué tipo de tratamiento conservador es el más indicado para cada situación clínica. Estrella y Figueiredo12 sugieren la clasificación clínica de la pulpa inflamada descrita en el Cuadro 8.2. Esta clasificación difiere de la tradicional porque divide el proceso inflamatorio pulpar en reversible o irreversible, con la posibilidad de que exista una fase de transición. A nuestro juicio, la reversibilidad de una inflamación es una calificación que se refiere más al pronóstico, que al diagnóstico. Será irreversible aquel proceso en el que es inevitable actuar sobre la pulpa. La característica del dolor no determina si la pulpa radicular puede o no ser mantenida. Según Aydos1, puede ser recuperada independientemente de sus manifestaciones clínicas. CLASIFICACIÓN Los tratamientos conservadores más utilizados pueden clasificarse en los siguientes tipos: protección pulpar directa, curetaje pulpar y pulpotomía. Protección pulpar directa También denominada recubrimiento pulpar, esta técnica hace uso de un revestimiento biológico, generalmente hidróxido de calcio y más recientemente MTA (agregado trióxido universal “mineral trioxide aggregate”), sobre pulpas expuestas en forma accidental, con la presunción de que la pulpa está sana. Figueiredo y Mezzomo36 consideran a ésta como la de peor pronóstico, pues el proceso inflamatorio resultante de una preparación cavitaria no podría ser identificado ni habría drenaje

PROTOCOLO CLÍNICO PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

Anestesia Aislamiento absoluto del campo operatorio Remoción de la dentina cariada Terminado de la preparación y exposición accidental Lavado abundante de la herida quirúrgica (agua destilada, suero fisiológico o detergente) Hemostasia espontánea y secado de la cavidad (con bolita de algodón esterilizada) Aplicación de solución de corticosteroide-antibiótico por 5 minutos Aplicación de hidróxido de calcio puro pro-análisis (éste debe estar en contacto con la pulpa para poder actuar) y cemento para recubrir el hidróxido de calcio o aplicación de MTA 9) Remoción del exceso del material de las paredes laterales 10) Colocación de la restauración provisoria o restauración inmediata

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 125

CUADRO 8.2 CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA INFLAMACIÓN DE LA PULPA DENTAL Diagnóstico clínico

Características

Sintomatología (dolor)

Pulpalgia hiperreactiva

Cavidad cerrada (hiperemia/hipersensibilidad)

Síntoma provocado agudo Positivo en la PSP

Pulpitis sintomática (síntoma agudo)

Cavidad cerrada (inflamación pulpar)

Síntoma espontáneo agudo Positivo en la PSP

Pulpitis asintomática (síntoma crónico)

Cavidad abierta (hiperplasia/ulceración pulpar)

Síntoma provocado crónico Poco efecto en la PSP

Necrosis pulpar (Cavidad abierta)

Cavidad cerrada PSP negativo

Ausencia de síntomas

PSP = prueba de sensibilidad pulpar.

PROTOCOLO CLÍNICO PULPOTOMÍA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

Anestesia Aislamiento absoluto del campo operatorio Remoción de la dentina cariada Remoción del techo de la cámara pulpar Retiro de la pulpa coronaria con curetas afiladas o con fresa esférica lisa. Cortar a 0,5 mm debajo de la entrada de los canales radiculares Lavado abundante de la herida quirúrgica (agua destilada, suero fisiológico o detergente) Hemostasia espontánea y secado de la cavidad (con bolita de algodón esterilizada) Aplicación de solución de corticosteroide-antibiótico por 10 a 15 minutos Aplicación del hidróxido de calcio puro pro-análisis (debe estar en contacto con la pulpa para actuar) y cemento para recubrir el hidróxido de calcio o aplicación de una capa de MTA Remoción del exceso del material de las paredes laterales Colocación de restauración provisoria o restauración inmediata

Figura 8.21

Figura 8.22

Figura 8.23

Aspecto inicial del diente 46 que presenta lesión de caries oclusal.

Aislamiento absoluto realizado, que permite mejor visualización en cuanto a la posible extensión de la lesión por caries.

Durante la remoción del tejido cariado ocurrió exposición pulpar. Nótese que aún existe tejido cariado en el piso pulpar.

Figura 8.24 Remoción del techo de la cámara pulpar y presencia de sangrado de color rojo vivo.

Figura 8.25 Remoción de la pulpa coronaria con auxilio de cureta afilada.

Figura 8.25a Vista de cerca de la pulpa radicular y entrada de los conductos radiculares después del lavado con suero fisiológico y hemostasia.

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 127

Figura 8.26

Figura 8.27

Figura 8.28

Aplicación de antiinflamatorio Otosporin®.

Inserción de MTA.

Restauración provisoria con cemento de ionómero vítreo.

suficiente para que la presión interna intrapulpar volviese a ser normal. Además, para que los fibroblastos inicien la reparación de la pulpa alcanzada no puede haber interferencia de sangre, pus o edema. La relación riesgo-beneficio pesa negativamente para esta técnica. Asimismo, cuando la exposición ocurre inadvertidamente durante la preparación cavitaria realizada por el profesional existe la posibilidad de recuperación de la pulpa expuesta siempre y cuando sea aplicada la mayor asepsia posible y los tratamientos adecuados. Curetaje pulpar De la misma manera que para la técnica anterior, ésta se recomienda para exposiciones pulpares accidentales. La ausencia de sintomatología previa al tratamiento es uno de los requisitos importantes para la opción de curetaje, pues el riesgo de la presencia de microabscesos aumenta cuando hay manifestación dolorosa, cualquiera sea el estímulo generado por el operador. Otra indicación del curetaje son los casos de fractura coronaria con exposición pulpar, sobre todo en dientes anteriores sometidos a unión de los fragmentos remanentes. Una propuesta del curetaje pulpar es remover parte de la pulpa coronaria y evitar el riesgo de contaminación y el proceso inflamatorio. Sin embargo, para esos casos preferimos la pulpotomía, ya

que se remueve más tejido en profundidad y faculta mayor posibilidad de remover todo el tejido alterado. Pulpotomía La literatura coloca, de forma apropiada, a la pulpotomía como la técnica con mayores índices de éxito entre los tratamientos conservadores de la pulpa. Esto se debe a que se sabe que las lesiones pulpares pueden estar presentes en áreas de la pulpa coronaria, distantes de la exposición pulpar. Cuando la lesión está en la pulpa radicular, el aspecto clinicovisual que se espera es desfavorable. La pulpotomía se considera en los casos en los que el examen clinicovisual de consistencia y sangrado pulpar es positivo. La literatura indica altos niveles de éxito, en torno del 95%. Se trata de remover la pulpa coronaria en su totalidad, para entonces revestir la pulpa radicular con material biocompatible como el hidróxido de calcio (Figuras 8.21 a 8.28). Cuando ocurre exposición pulpar durante la remoción de tejido cariado, esta pulpa ya se encuentra agredida por bacterias y puede presentar un proceso degenerativo. Holland y Souza37 afirman que la elección del tratamiento conservador o radical de la pulpa dentaria reposa en su aspecto clínico. Las características favorables al tratamiento conservador están dispuestas en el Cuadro 8.3.

CUADRO 8.3 ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES PARA LA INDICACIÓN DE PULPOTOMÍA (HOLLAND Y SOUZA)18 Signos

Factores favorables

Factores desfavorables

Sangrado

– Normal después del corte del tejido pulpar – Sangre de color rojo vivo

– Ausente – Muy oscuro – Muy claro (amarillento)

Remanente pulpar

– Pulpa consistente/cuerpo (resistencia a la acción de la cureta) –Aspecto pastoso/líquido

– Pulpa sin consistencia que se degrada fácilmente

Corona dentaria

– Casi íntegra o con paredes gruesas y resistentes

– Gran destrucción coronaria que necesita la colocación de un núcleo en el conducto

Figura 8.29 Paciente joven que presenta traumatismo del diente 21 con exposición pulpar.

Figura 8.30 Aspecto después de la remoción del techo de la cámara pulpar y de la pulpa coronaria. Observe la coloración rojo vivo de la pulpa, que posibilita un tratamiento conservador de la pulpa.

Figura 8.31 Colocación del MTA (Angelus)® en contacto directo con la pulpa en la técnica de pulpotomía.

Figura 8.32 Aplicación del cemento de ionómero vítreo.

MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Algunos aspectos de la técnica se discuten en la literatura y deben respetarse para lograr buenos resultados: • Instrumento cortante: según Soares38, las curetas afiladas permiten un corte más homogéneo y dejan la pulpa remanente en condiciones más próximas al ideal. Se pueden utilizar fresas esféricas, con la precaución de no dejar restos de dentina sobre y dentro del remanente pulpar. Por lo tanto, se debe lavar abundantemente la superficie del tejido que va a recibir el revestimiento. • Solución irrigante: la irrigación-aspiración debe realizarse con solución fisiológica o neutra (suero fisiológico, agua destilada, detergente). El hipoclorito de sodio es un solvente pulpar potente, y su uso provocaría destrucción de importantes componentes pulpares. El uso de soluciones anestésicas es polémico. La ausencia de literatura y el riesgo de alteraciones en el metabolismo pulpar deben considerarse factores limitantes. • Número de sesiones: aunque la literatura indique mayor índice de éxito en los casos de dos sesiones con la colocación de corticosteroides y antibióticos sobre la pulpa por 2 a 7 días, se debe considerar que una consulta adicional en el tiempo requerido no siempre es posible, sobre todo en el servicio público. Además, se añade el hecho de que es fundamental realizar una excelente restauración provisoria que impida la infiltración marginal. En estos casos, la opción por la sesión única gana crédito. Antes de colocar

I 129

el revestimiento biológico, se puede dejar la solución de corticosteroides y antibióticos sobre la pulpa por 10 a 15 minutos para moderar la respuesta inflamatoria inicial. • Elección del revestimiento biológico: la polémica con relación a qué material se utiliza para revestir la pulpa remanente esconde una cuestión filosófica, que es la consideración del tratamiento conservador como provisorio o definitivo. Para los que lo consideran provisorio, la opción más acertada es una pasta seca de óxido de cinc y eugenol, para que no ocurra la formación de puente de dentina y resulte más fácil realizar el tratamiento endodóncico después de la obturación del ápice radicular. A nuestro juicio, la utilización del hidróxido de calcio o del MTA es la mejor opción, toda vez que la formación del puente dentinario devuelve a la pulpa sus condiciones fisiológicas de envoltura por paredes rígidas, lo que la protege de la acción de la caries dentaria y de la infiltración por restauraciones (Figuras 8.29 a 8.35). Además, con el óxido de cinc y el eugenol existe la persistencia de un proceso inflamatorio crónico, principalmente en función de que el eugenol es un irritante. El hidróxido de calcio debe aplicarse en forma de polvo o pasta, llevarlo en contacto con el tejido pulpar expuesto, acomodarlo con una bolita de algodón y remover el exceso de las paredes circundantes para no perjudicar el sellado. El MTA está constituido de un polvo que, cuando se hidrata con agua destilada, forma un gel coloidal que tiene una reacción de fraguado menor a cua-

Figura 8.33

Figura 8.34

Figura 8.35

Vista por palatino después de la unión del fragmento dental. Caso clínico realizado por el doctor Angelo Manfro, la doctora Patricia Jardín y el doctor Fernando Borba de Araújo.

Radiografía periapical inicial que sugiere fractura en los dientes 11 y 21 y probable exposición pulpar en el diente 21.

Radiografía periapical después de la realización de la pulpotomía en el diente 21 y unión del fragmento dental en los dientes 11 y 21. La secuencia clínica de la unión del fragmento dental se presenta el Capítulo 18.

130 I capítulo 8

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

tro horas y luego origina una estructura rígida. Está indicado en áreas que presenten humedad, pues ésta actúa como activador de la reacción química del material31. La proporción sugerida por el fabricante para la colocación con espátula es de una medida de polvo por gota de agua destilada; el cemento logrado presenta consistencia arenosa y húmeda. Se debe aplicar el material en el sitio deseado y acomodarlo con suave presión con una bolita de algodón estéril y humedecida en agua destilada. • Influencia de la edad: Santini39 juzga que la pulpotomía, debe realizarse en paciente jóvenes; sin embargo, Haskell y cols.40 creen que más importante que la edad del diente es el aspecto clínico del remanente pulpar, después de la realización de la pulpotomía. BIBLIOGRAFÍA 1. SOUZA, M.A.L. Biologia pulpar. En: ESTRELA, C.; FIGUEIREDO, J.A.P. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Médicas, 1999. p. 1-25. 2. COSTA, C.A.S. et al. Avaliação histológica da capacidade de reparação do tecido conjuntivo pulpar de rato capeado com o sistema adesivo Scothbond MP e o cimento de óxido de zinco e eugenol. Rev. Paul. Odontol., v. 29, p. 26-32, 1997. 3. GARBEROGLIO, R.; BRÄNNSTRÖM, M. Scanning electron microscopic investigation of human dentinal tubules. Arch Oral Biol., v. 21, p. 355-362, 1976. 4. STANLEY, H.R.; SWERDLOW, H. Reaction of the human dental pulp to cavity preparation: part II: at 150.000 rpm with an air water spray. J. Prosthet. Dent., v. 9, p. 121-131, jan./feb. 1959. 5. MURRAY, P.E. et al. Remaining dentine thickness and human pulp responses. Int. Endod. J., v. 37, p. 33-43, 2003. 6. OZTURK, B. et al. In vitro assessment of temperature change in the pulp chamber during cavity preparation. J Prosthet. Dent., v. 91, p. 436-440, 2004. 7. BODECKER, C.F. Demonstration of possible ill effects of heat on the pulp caused by rapid operative technique. J. Am. Dent. Assoc., v. 26, n. 4, p. 527-532, 1939. 8. LANGELAND, K. Pulp reactions to cavity preparation and to burns in the dentin. Odont. Tskr., v. 68, n. 5, p. 463-470, 1960. 9. COSTA, C.A.S., HEBLING, J. Biologia del complejo dentinopulpar em rectión a su protección mediante adhesivos. En: HINOSTROZA H., G. Adhesión en odontología restauradora. Curitiba: Maio, 2003. p. 163-193. 10. BRÄNNSTRÖM, M. Communication between the oral cavity and the dental pulp associated with restorative treatment. Oper. Dent., v. 9, n. 2, p. 57-68, 1984. 11. FERRAZ, C.C.R. et al. In vitro assesment of the antimicrobial action and mechanical ability of chlorexidine gel as an endodontic irrigant. J. Endod., v. 27, p. 452-455, 2001. 12. ESTRELA, C.; FIGUEIREDO, J.A.P. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. São Paulo: Artes Médicas, 1999. 13. NAKABAYASHI, N.; PASHLEY, D. H. Hibridization of dental hard tissues. Quintessence, 1998. 14. FIGUEIREDO, J.A.P. et al. Biologia pulpar. En: ESTRELA, C. Ciência endodôntica. São Paulo: Artes Médicas, 2004. p. 1-21.

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MANEJO DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

36. FIGUEIREDO, J.A.P.; MEZZOMO, E. Manejo do complexo dentina-polpa em procedimentos protéticos. En: MEZZOMO, E. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo: Editora Santos, 1994. p. 121-161. 37. HOLLAND, R.; SOUZA, V. Quando e como o clínico geral deve realizar o tratamento conservador pulpar. En: BOTTINO, M.A.; FELLER, C. Atualização em odontologia clínica. São Paulo: Artes Médicas, 1984. p. 89-117.

I 131

38. SOARES, I.A. Efeito imediato de diferentes instrumentos rotatórios e curetas utilizadas na pulpotomia. Florianópolis, 1984. Tese (Doutorado) – Faculdade de Odontologia da UFSC. 39. SANTINI, A.H. Assessment of the pulpotomy technique in human first permanent mandibular molars: use of two direct inspection criteria. Brit. Dent. J., v. 155, p. 151-154, 1983. 40. HASKELL, E.W. et al. Direct pulp capping treatment: a long term follow-up. J. Am. Dent. Assoc., v. 97, p. 607-612, 1978.

9 MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS HUGO MITSUO SILVA OSHIMA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

134 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Los procedimientos restauradores directos tienen la ventaja de no necesitar un laboratorio para la finalización del trabajo. No obstante, el éxito clínico depende, en gran parte, del material y de la técnica empleada. Además, la conducta del profesional influye de manera significativa en el desempeño clínico de las restauraciones directas. A principios del siglo pasado, varios materiales fueron introducidos en la odontología, con el intento de devolver la función y, principalmente, la estética a los elementos dentales debilitados. Sin embargo, gran parte de estos materiales desaparecieron o han sido mejorados, en virtud de la evolución de las investigaciones sobre los materiales dentales, complementadas con estudios clínicos1. Actualmente existe una inmensa variedad de materiales restauradores directos disponibles en el mercado. En condiciones normales, esta situación genera dificultades para el profesional, pues la mercadotecnia de los fabricantes es demasiado agresiva y uno de los grandes interrogantes es ¿cuál es la mejor opción de material restaurador directo? En primer lugar, el dentista debe establecer correctamente el tipo de paciente y la situación clínica específica en la que va a actuar. Si el profesional decide que la mejor opción es restaurar con una técnica directa, una buena decisión sería clasificar los materiales disponibles en el mercado en una de las tres categorías de materiales restauradores directos: resina compuesta, amalgama de plata y materiales ionoméricos. Esto permite entender las características básicas de composición y las respectivas propiedades de cada material restaurador directo existente. Por lo tanto, el conocimiento básico de los materiales dentarios es esencial para que el profesional reúna la información necesaria para seleccionar y manipular de forma adecuada un material restaurador directo para una determinada situación clínica. Este capítulo tiene el objetivo de presentar la composición básica, la clasificación y las principales propiedades de las tres categorías de materiales directos: resina compuesta, amalgama de plata y materiales ionoméricos.

do odontológico un nuevo tipo de resina, formado por el BisGMA, molécula derivada de la reacción entre el bisfenol-A y el glicidilmetacrilato, y por partículas de carga silanizadas capaces de unirse químicamente a la matriz orgánica. El BisGMA presentaba como ventajas un peso molecular mayor y una contracción de polimerización menor que el metilmetacrilato. Las resinas restauradoras modernas se basan en la misma formulación descrita por Bowen2, pero con algunas modificaciones introducidas a lo largo del tiempo. A continuación describiremos cada uno de sus componentes.

RESINA COMPUESTA

Matriz resinosa Generalmente, la matriz resinosa está constituida por BisGMA (bisfenol-A glicidilmetacrilato) o por el UDMA (dimetacrilato de uretano). Estos componentes orgánicos son, desde el punto de vista químico, la parte activa de las resinas compuestas, pues son estos monómeros los que van a establecer las ligaduras cruzadas en el momento de la polimerización y así otorgar resistencia al material3. Debido a su alto peso molecular, el Bis-GMA y el UDMA son muy viscosos a temperatura ambiente, lo que dificulta la incorporación de carga a la matriz resinosa. Para superar este problema, los fabricantes añaden diluyentes a base de dimetacrilatos, para que el material sea más fluido a la hora de usarlo en la clínica. Los principales diluyentes son: el TEGDMA (dimetacrilato de trietilenglicol) y el EDMA (dimetacrilato de etileno). Desafortunadamente, la incorporación de estos diluyentes aumenta la contracción de la polimerización de las resinas compuestas. Además de los diluyentes, el fabricante también incorpora a la matriz orgánica un inhibidor de polimerización para garantizar una mayor vida útil del material. El inhibidor más comúnmente empleado es la hidroquinona, la cual se utiliza en cantidades inferiores al 0,1% en peso. Algunas marcas comerciales de resinas compuestas presentan como matriz resinosa el Bis-EMA (bisfenol A polietilenglicol dimetacrilato), el cual, según los fabricantes, permite reducir la contracción de polimerización. Hay que considerar que en un futuro muy cercano, algunas resinas compuestas tendrán una matriz resinosa con mínima contracción de polimerización4.

Composición Las resinas acrílicas fueron los primeros materiales restauradores poliméricos utilizados en la odontología. Alcanzaron un éxito relativo entre la década de 1940 y principios de la de 1950; sin embargo, algunas propiedades como la baja resistencia al desgaste, el alto coeficiente de expansión térmica y la alta contracción de polimerización hicieron que los fabricantes incorporasen partículas inorgánicas en el material, para superar estas deficiencias. No obstante, la falta de unión entre la matriz polimérica y las partículas de carga causó fallas en el interior del material y ocasionó cambios de color (manchas), producidos por los fluidos orales, y la disminución de la resistencia al desgaste, provocada por el desprendimiento completo de las partículas de carga de la superficie de los materiales. A mediados de la década de 1960, R. L. Bowen2 presentó en el merca-

Partículas de carga Con el desarrollo del Bis-GMA por Bowen2, se hizo posible la incorporación de partículas inorgánicas a la porción orgánica, lo que optimizó las propiedades físicas del material. El cuarzo ha sido el primer tipo de carga incorporado a los materiales resinosos y se utiliza hasta la actualidad. Con la mejoría de las resinas compuestas odontológicas, otros tipos de carga han sido incorporados, como la sílice coloidal y el vidrio de fluorsilicato de aluminio. El bario y el estroncio también han sido incluidos para conferir radiopacidad al material. Recientemente, aparecieron en el mercado las resinas compuestas con nanopartículas, las cuales presentan como ventajas una mayor lisura y mayor resistencia a la abrasión que las resinas compuestas híbridas y microhíbridas5. La incorporación de carga ha

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

posibilitado la disminución de la cantidad de matriz orgánica, que es la parte sensible desde el punto de vista técnico de las resinas compuestas6. Así, la contracción de polimerización y la sorción de agua disminuyeron y aumentó la resistencia al desgaste, como consecuencia de la adición de carga. En contrapartida, el comportamiento reológico del material ha sido modificado por el aumento de la viscosidad. De esta forma, existe un límite para la incorporación de carga, en función del tipo y del tamaño de carga empleados. Las partículas de carga de menor tamaño presentan mayor área de superficie dentro del mismo volumen de material, lo que imposibilita la incorporación de grandes cantidades por el riesgo de aumentar la viscosidad del material, al punto de dificultar su uso clínico. Además, la incorporación excesiva de carga perjudica las características estéticas del material, principalmente si se lo utiliza en dientes anteriores5. Silanos Para que las resinas compuestas presenten un comportamiento mecánico satisfactorio, es necesario que las partículas de carga estén unidas de manera estable a la matriz orgánica. Esta unión se logra gracias al silano. Los silanos son moléculas que poseen la capacidad de unirse químicamente a la superficie de la carga, así como a la matriz orgánica, y propiciar una interfase adhesiva muy sólida y confiable. La utilización de estos agentes permite que la resina compuesta actúe como una unidad cuando es sometida a tensiones, las cuales son disipadas a lo largo de la interfase adhesiva creada por el silano. La introducción de estos agentes superó el problema de la falta de unión matriz/carga, lo que propiciaba la formación de puntos de fractura y comprometía la longevidad clínica del material. Iniciadores Son agentes que cuando se activan desencadenan la reacción de polimerización de las resinas compuestas. En el caso de las resinas químicamente activadas, en el momento en que la pasta base y catalizadora, la amina terciaria segmenta el peróxido de benzoílo y da inicio al proceso de autopolimerización. En las resinas compuestas fotoactivadas, el uso de luz visible con longitud de onda de alrededor de 470 nanómetros activa la canforoquinona (iniciador) y propicia la interacción reactiva con una amina terciaria. Clasificación Según el tamaño de las partículas inorgánicas • Macroparticuladas: partículas con tamaño entre 15 y 100 micrómetros. Se denominan también convencionales. • Microparticuladas: partículas de sílice coloidal con tamaño medio de 0,04 micrómetros (Figuras 9.1 a 9.3). • Híbridas: compuestas por macropartículas y micropartículas con tamaño medio entre 1 y 5 micrómetros.

I 135

• Microhíbridas o nanohíbridas: presentan una combinación entre micropartículas (0,04 micrómetros) y partículas de mayor tamaño (máximo 2 micrómetros): el tamaño medio de las partículas está entre 0,6 y 0,8 micrómetros (Figura 9.4 a 9.12). • Nanoparticuladas: compuestas por partículas de carga entre 20 y 75 nanómetros (Figuras 9.13 y 9.14). Según el método de activación • Químicamente activadas: son resinas compuestas que usan una pasta base y otra catalizadora. El material sólo se polimeriza tras la mezcla de ambas. • Fotoactivadas: son resinas compuestas con fotoiniciadores y sólo se polimerizan en presencia de luz. • Duales: son resinas compuestas con ambos sistemas de activación, químico y físico (luz). En cuanto a la viscosidad • Baja viscosidad (flow): son las resinas compuestas fluidas. El uso de puntas adaptadas a las jeringas de estas resinas permite su aplicación en las cavidades (Figuras 9.15 a 9.17). • Media viscosidad: son las resinas compuestas convencionales, microhíbridas y microparticuladas aplicadas en las cavidades con espátulas apropiadas. Necesitan de dispositivos o de técnicas especiales para obtener un adecuado punto de contacto interproximal, especialmente para dientes posteriores. • Alta viscosidad: son las resinas condensables. Tienen como principal característica la alta firmeza que facilita obtener su uso, incluso con la ayuda de condensadores, y la posibilidad de obtener un punto de contacto interproximal, sin la necesidad del uso de otros dispositivos o técnicas. Sin embargo, muchos productos comerciales no presentan tales características aunque el fabricante los promocione con ellas. En realidad, mantienen la forma durante algún tiempo tras su aplicación en la cavidad, antes de la fotopolimerización. Quizá su nombre correcto debería ser resinas compuestas compactables. Con el objetivo de facilitar la consulta para el estudiante o el clínico, en la Tabla 9.1 se describen los nombres comerciales, los respectivos fabricantes y la clasificación de las resinas compuestas disponibles en el comercio. Propiedades • Contenido de partículas inorgánicas: de un modo general, cuanto mayor sea la cantidad de partículas inorgánicas en las resinas compuestas, menor serán la contracción de la polimerización, la sorción de agua y el coeficiente de expansión térmica. Por otro lado, más difícil será el pulido superficial de la resina. Las resinas compuestas condensables presentan un porcentaje de carga inorgánica

136 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 9.1

Figura 9.2

Figura 9.3

Resina compuesta microparticulada Micronew® (Bisco).

Resina compuesta microparticulada Durafill® (Kulzer).

Resina compuesta microparticulada Renamel® (Cosmedent).

Figura 9.4 Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Esthet

Figura 9.5 X®

(Dentsply).

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Grandio® (Voco).

Figura 9.6

Figura 9.7

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Four Seasons® (Ivoclar Vivadent).

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Vitalescence® (Ultradent).

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

I 137

Figura 9.8

Figura 9.9

Figura 9.10

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Venus® (Kulzer).

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Palfique Estelite® (J. Morita).

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida APX® (Kuraray).

Figura 9.11

Figura 9.12

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida TPH3® (Dentsply).

Resina compuesta microhíbrida o nanohíbrida Opallis® (FGM).

Figura 9.13

Figura 9.14

Resina compuesta nanoparticulada Filtek Z350® (3M ESPE).

Resina compuesta nanoparticulada Filtek Supreme® (3M ESPE).

138 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 9.15

Figura 9.16

Figura 9.17

Resina compuesta de baja viscosidad Grandio Flow® (Voco).

Resina compuesta de baja viscosidad Palfique Estelite Flow® (J. Morita).

Resina compuesta de baja viscosidad Filtek Flow® (3M ESPE).

de alrededor del 84% en peso, las microparticuladas cerca del 70% en peso, las microhíbridas y las nanoparticuladas alrededor del 75% en peso, y las tipo flow 60% en promedio7. • Contracción de polimerización: esta propiedad está directamente relacionada con el contenido de partículas inorgánicas presente en la resina compuesta. De esta manera, las resinas flow y las microparticuladas son las que presentan mayor contracción de polimerización, pues poseen la menor cantidad de carga inorgánica, en comparación con otros tipos de resina compuesta8. • Resistencia al desgaste: es muy importante para el uso de la resina compuesta en dientes posteriores. La preferencia del profesional deben ser las resinas microhíbridas o las condensables, ya que presentan un elevado porcentaje de partículas inorgánicas en su composición. • Pulido superficial: las resinas microparticuladas son las que presentan mayor capacidad de lisura superficial tras el acabado/pulido de la restauración. Esto ocurre debido al pequeño tamaño de sus partículas inorgánicas (0,04 micrómetros) y de la mayor cantidad de matriz orgánica existente en este tipo de resina. No obstante, las resinas compuestas microhíbridas o nanohíbridas actuales presentan una condición de pulido bastante superior a la de sus antecesoras, debido al menor tamaño medio de las partículas de carga. Este aspecto, asociado a su elevada resistencia mecánica, ha influido en su mayor utilización clínica, tanto en dientes posteriores como en dientes anteriores. La resina compuesta nanoparticulada proporciona una mejor conservación del pulido superficial a largo plazo, en comparación con las resinas microhíbridas. • Grado de conversión: el grado de conversión de una resina compuesta representa la cantidad de monómero convertida en polímero, y tiene relación directa con las propiedades físicas del material tras concluir la restauración. Las resinas compuestas fotoactivables presentan un mayor grado de conversión en relación con las químicamente activadas. El uso de métodos complementarios por calor permite un mayor grado de conversión, muy utilizado para restauraciones indirectas (véase el Capítulo 17).

• Estabilidad del color: las resinas compuestas químicamente activadas son menos estables en el mantenimiento del color, pues las aminas aromáticas se usan en mayor concentración en este tipo de resina, y debido a que son muy reactivas, pueden ocasionar decoloración intrínseca del material. Otra variable importante en el mantenimiento del color es la lisura superficial de la resina compuesta. Los que presentan partículas inorgánicas de mayor tamaño tienen mayor riesgo de ocurrencia de manchas superficiales. • Características ópticas: actualmente existen en el mercado resinas compuestas que, además de presentar una inmensa variedad de colores y diferentes grados de opacidad y translucidez, reproducen las características ópticas de opalescencia y fluorescencia encontradas en los dientes naturales. Así, los protocolos clínicos en los que se usa la técnica de estratificación natural permiten la confección de restauraciones directas con resina compuesta, con elevado nivel de excelencia estética (véanse los Capítulos 14, 16 y 17). AMALGAMA DE PLATA Composición La amalgama de plata es el material restaurador directo más antiguo y que aún se encuentra en uso. Su estructura final es el resultado de la mezcla de mercurio líquido con una aleación de plata, por un proceso denominado trituración o amalgamación. Desde su introducción en la odontología en 1826, la amalgama de plata ha sufrido algunas modificaciones para mejorar las propiedades del material. El cambio más significativo en su composición ocurrió en 1963, cuando Innes y Youdelis9 añadieron partículas de la aleación eutéctica de plata-cobre a las partículas convencionales, con el objetivo de eliminar la fase gamma 2, considerada la más perjudicial para la longevidad clínica del material. Según la especificación Nº 1 de la Asociación Dental Estadounidense, las aleaciones para amalgama de plata deben estar constituidas esencialmente de plata y estaño. Otros elementos como el cobre, el paladio y el cinc pueden estar presentes, siempre que sus cantidades no excedan

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

I 139

TABLA 9.1 RELACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE LAS RESINAS COMPUESTAS DISPONIBLES EN EL COMERCIO, SEGÚN EL TAMAÑO DE LAS PARTÍCULAS INORGÁNICAS Nombre comercial

Fabricante

Tamaño de partícula

Indicación

Esther X

Dentsply

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Filtek Z350

3M ESPE

Nanoparticulada

Anterior/posterior

Four Seasons

Ivoclar Vivadent

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Grandio

Voco

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Miris

Còltene

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Opallis

FGM

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Renew

Bisco

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Venus

Kulzer

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Vitalescence

Ultradent

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Admira

Voco

Microhíbrida (Ormocer)

Anterior/posterior

Amelogen universal

Ultradent

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Clearfil APX

Kraray

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Charisma

Kulzer

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Concept

Vigodent

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Filtek Z250

3M ESPE

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Tetric-ceram

Ivoclar Vivadent

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

TPH3

Dentsply

Microhíbrida (nanohíbrida)

Anterior/posterior

Aetileflo

Bisco

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Fitek Flow

3M ESPE

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Grandio Flow

Voco

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Natural Flow

DFL

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Permaflo

Ultradent

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Tetric Flox

Ivoclar Vivadent

Microhíbrida

Liner/pequeñas restauraciones

Alert

Jeneric-Pentron

Híbrida (condensable)

Posterior

Solitaire 2

Kulzer

Microhíbrida (condensable)

Posterior

Surefill

Dentsply

Híbrida (condensable)

Posterior

Filtek P60

3M ESPE

Microhíbrida

Posterior

Amelogen microfill

Ultradent

Microparticulada

Anterior

Durafill

Kulzer

Microparticulada

Anterior

Micronew

Bisco

Microparticulada

Anterior

Renamel

Cosmedent

Microparticulada

Anterior

140 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

las de plata y estaño. Debido a la gran polémica relacionada con la toxicidad del mercurio existente en el material, se han realizado algunos estudios con el objetivo de sustituir este metal pesado por el galio. No obstante, los resultados de las investigaciones hasta ahora existentes demuestran algunas limitaciones importantes en este tipo de material. La principal limitación es su elevada expansión después de la cristalización, que puede ocasionar desde sensibilidad posoperatoria hasta una fractura dental. Un factor crítico para el desempeño clínico de las restauraciones de amalgama de plata es la proporción mercurio-aleación. Cuanto mayor es la cantidad de mercurio residual, mayor será la posibilidad de compromiso de las propiedades físicas y mecánicas de la restauración. Hasta principios de la década de 1960 hacía falta una gran cantidad de mercurio para manipular el material. El mercurio en exceso era removido con un pedazo de gamuza, de lino o durante la condensación. Sin embargo, no había garantía de que lo que había quedado era sólo la cantidad suficiente de mercurio para la restauración. En 1959, Eames10 desarrolló un método denominado la técnica del mercurio mínimo, en la que se mantenía una proporción mercurio-aleación de 1:1 en peso, y se eliminaba casi por completo la necesidad de remoción de los excesos. El exceso que eventualmente permanece en la restauración no es muy nocivo en el desempeño clínico de la restauración. El método empleado con mayor frecuencia para la proporción mercurioaleación es el volumétrico, aunque no sea el más preciso. Como el mercurio es líquido a la temperatura ambiente, su proporción por volumen es relativamente precisa, pero las aleaciones para amalgama pueden presentar diferentes volúmenes dentro del mismo peso. Por ejemplo, una aleación de partículas irregulares para amalgama presentará un volumen mayor dentro del mismo peso, si la comparamos con una aleación de partículas esféricas, pues las primeras se compactan menos por la forma de sus partículas. Así, los amalgamadores convencionales con pistilo, que utilizan el dosaje volumétrico, necesitan ser regulados siempre que se cambia el tipo de aleación, lo que

en general se hace de manera empírica por el profesional. Debido a este aspecto y a la contaminación del ambiente por el vapor de mercurio proporcionado por estos amalgamadores, los sistemas de cápsulas predosificadas ganaron espacio. En estos sistemas, la aleación para amalgama y el mercurio están dentro de una cápsula con la proporción correcta determinada por el fabricante. Se puede controlar la plasticidad de la mezcla por el tiempo de trituración, además de no requerir la eliminación de los excesos de mercurio. Así, el tiempo necesario para la manipulación de la amalgama es mucho menor (Figuras 9.18 y 9.19). Clasificación Según la forma de la partícula de la aleación • Partículas irregulares o fresadas: en este tipo de aleación, las partículas se obtienen del fresado de un lingote de la aleación, que origina un polvo con partículas irregulares. El lingote es el resultado de la fusión de los diversos componentes de la aleación. • Partículas esféricas: en este tipo de aleación, los componentes se obtienen por atomización gaseosa a partir del estado líquido de la aleación. La aleación se funde dentro de un recipiente que contiene un gas inerte y se solidifica en forma de partículas esféricas. Según el contenido de cobre • Aleaciones con bajo contenido de cobre: estas aleaciones presentan una cantidad inferior a 6% de cobre en el peso en su composición y presentan forma irregular (Figura 9.20). • Aleaciones con alto contenido de cobre: estas aleaciones presentan una cantidad superior a 6% de cobre en el peso en su composición. Pueden aun dividirse en:

Figura 9.18

Figura 9.19

Amalgamador para cápsulas Ultramat 2® (SDI).

Amalgamador para cápsulas Pro-Mix® (Dentsply).

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

I 141

Figura 9.20

Figura 9.21

Figura 9.22

Aleación para amalgama convencional con bajo contenido de cobre Velvalloy® (SSWhite).

Aleación para amalgama de fase dispersa con alto contenido de cobre Dispersalloy® (Dentsply).

Aleación para amalgama con alto contenido de cobre en cápsulas Permite® (SDI).

− Aleaciones de fase dispersa: existe una mezcla de aleación irregular con bajo contenido de cobre y aleación esférica con alto contenido de cobre. La cantidad de partículas esféricas con alto contenido de cobre varía del 30 al 55% en peso (Figuras 9.21 y 9.22). − Aleaciones de fase única o composición única: presentan sólo aleación esférica con alto contenido de cobre. Las partículas de la aleación generalmente están compuestas de plata, estaño y cobre; también se las denomina aleaciones ternarias. Según el contenido de cinc • Aleaciones sin cinc: son aquellas con cantidad igual o menor a 0,01% de cinc en el peso. • Aleaciones con cinc: son aquellas que presentan una cantidad mayor al 0,01% de cinc en el peso. Este tipo de aleación requiere mucho cuidado durante la manipulación para que no entre en contacto con la humedad que presenta el medio oral. Esto puede ocasionar un fenómeno denominado de “expansión tardía”, que consiste en el aumento volumétrico de la restauración por la liberación de hidrógeno, resultado de la reacción entre el agua y el cinc. En la Tabla 9.2, están dispuestos los nombres comerciales, los respectivos fabricantes y la clasificación según el contenido de cobre de algunas aleaciones para amalgama. Propiedades • Resistencia a la compresión: la amalgama de plata presenta una alta resistencia a la compresión, lo que hace que el material soporte altas cargas masticatorias. Debido a su baja resiliencia, gran parte de los esfuerzos masticatorios se transmiten directamente a la estructura dental, lo que puede generar fracturas del elemento dental, en especial si el diente está debilitado en relación con su estructura. Las aleaciones para amalgama de plata de composición única presentan los más altos valores de resistencia a la compre-

sión (250 MPa), y las aleaciones de partículas irregulares presentan los valores más bajos de resistencia a la compresión (45 MPa), medido una hora después del término de la restauración11. • Resistencia a la tracción: la amalgama de plata presenta baja resistencia a la tracción, por lo que se requieren preparaciones cavitarias que minimicen este tipo de esfuerzo sobre la restauración. La resistencia a la tracción de aleaciones de amalgama de composición única es del 75175%, mayor que para las demás aleaciones11. • Creep (fluencia): esta propiedad representa la deformación plástica (su tendencia a fluir bajo fuerzas repetidas, pero por debajo de su límite elástico) del material bajo la

TABLA 9.2 RELACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE ALGUNAS ALEACIONES PARA AMALGAMA DE PLATA SEGÚN EL CONTENIDO DE COBRE Nombre comercial

Fabricante

Contenido de cobre

Dispersalloy

Dentsply

Alto

Velvalloy

SSwhite

Bajo

Duralloy

Degussa

Alto

Sybralloy

Kerr

Alto

Kerr Tyn

Kerr

Alto

Agestan 68

Bayer

Bajo

DFL Alloy

DFL

Alto

Permite

SDI

Alto

True Dentalloy II

SSWhite

Alto

142 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

acción de una fuerza de compresión. Se ha demostrado en la clínica una relación directa del creep con la degradación marginal en las restauraciones de amalgama para aleaciones con bajo contenido de cobre. Sin embargo, para las aleaciones con alto contenido de cobre, esta relación no es exacta. El profesional debe dar preferencia a las aleaciones con bajo valor de creep. • Corrosión: las restauraciones de amalgama de plata sufren un proceso de corrosión en el medio bucal, que pueden ser de mayor o menor intensidad, dependiendo del contenido de cobre presente en la aleación para amalgama. Aleaciones con bajo contenido de cobre depositan productos de corrosión más rápidamente en la interfase dienterestauración, lo que podría proporcionar un “autosellado” de las restauraciones de amalgama. Si el proceso corrosivo es excesivo, pueden ocurrir porosidades, disminución de la resistencia de la restauración y liberación de productos metálicos en el mediobucal1. En las aleaciones con alto contenido de cobre, el proceso corrosivo está minimizado y la deposición de los productos de corrosión en la interfase diente-restauración se procesa de forma lenta y en menor intensidad. MATERIALES IONOMÉRICOS Composición Los cementos de ionómero vítreo que fueron introducidos en la década de 1970, generalmente, representan una combinación de polvo de cemento de silicato y de líquido de cemento de policarboxilato. Presentan como principales constituyentes del polvo el sílice (SiO2), la alúmina (Al2O3) y el fluoruro de calcio (CaF2). El flúor, además de mejorar las características de trabajo, confiere un fuerte efecto anticariogénico al material, debido a su liberación a la pared adyacente a la restauración y al medio bucal. El líquido es esencialmente una solución acuosa de ácido poliacrílico o polimaleico y ácido tartárico, incluido en la composición para acelerar la reacción de fraguado.12 Los cementos de ionómero vítreo se presentan comercialmente bajo la forma de polvo y líquido que, al mezclarse, inician una reacción de fraguado del tipo ácido-base, y forma una sal de hidrogel, que es la matriz de unión. Estos materiales presentan algunas ventajas interesantes, como la adhesividad a la estructura dental, liberación de flúor, biocompatibilidad y coeficiente de expansión térmica similar a la del diente. Sin embargo, algunas limitaciones relacionadas con la estética final (opacidad), con la baja resistencia al desgaste y con la reacción lenta de fraguado hacen que los procedimientos de acabado y pulido se hagan en otra sesión clínica. Esto ha estimulado a los fabricantes a desarrollar otros productos, con la intención de superar tales limitaciones. Al final de la década de 1980, ha sido introducido un cemento de ionómero vítreo reforzado con partículas de plata. La intención era reforzar este material al mejorar las propiedades mecánicas para ampliar su indicación clínica.

Más tarde sugirieron los cementos de ionómero vítreo resinosos, con alrededor del 5% de compuestos resinosos, esencialmente el HEMA, y pequeñas cantidades de fotoiniciadores13. Estos materiales presentan una reacción ácido-base y otra por fotoactivación. En una marca comercial específicamente (Vitremer®, 3M ESPE), hay una reacción redox en el componente resinoso, lo que permite un fraguado adecuado del material con el aparato fotoactivador o sin la acción de éste, e independiente del espesor de material aplicado en la cavidad. En época reciente ingresó en el mercado un cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable con nanopartículas, además del silicato de fluoraluminio que se presenta en forma de pasta/pasta en un sistema de doble jeringa o clicker (Ketac N 100®, 3M ESPE). Las características mencionadas confieren un mejor pulido al material restaurador. Aún encontramos en el mercado la descripción de materiales ionoméricos denominados de resinas poliacidomodificadas o compómeros que, a diferencia de los cementos de ionómero vítreo convencionales, son similares a las resinas compuestas, pues aunque sus partículas de carga sean similares a las de los ionómeros y exista ácido polialquenoico adicionado a la carga inorgánica, el fraguado sólo se inicia bajo la acción de la luz14. No obstante, preferimos clasificar estos materiales en el gran grupo de ionómeros resinosos. Muchos fabricantes ponen a disposición los materiales ionoméricos en cápsulas que pueden utilizarse en amalgamadores. Otra forma de presentación de los ionómeros resinosos es en pasta/pasta, y en sistema doble jeringa o clicker. Estas innovaciones disminuyen la sensibilidad técnica del material por no haber riesgo de volatilización de los componentes del líquido y por menor posibilidad de incorporación de burbujas de aire en la mezcla, lo que facilita la manipulación del material para el profesional. Debido a la gran variedad de materiales ionoméricos disponibles en el mercado y la gran mercadotecnia realizada por los fabricantes, es importante clasificarlos y comparar sus principales propiedades. De esta forma, el profesional puede seleccionar e indicar de una manera adecuada los materiales ionoméricos en diferentes situaciones clínicas. Clasificación Según la composición14 • Cemento de ionómero vítreo convencional: el polvo está constituido esencialmente por silicato de fluoraluminio, y el líquido, por una solución acuosa de ácido poliacrílico o maleico. Presenta reacción ácido/base cuando el polvo se incorpora al líquido (Figuras 9.23 a 9.27). • Cemento de ionómero vítreo resinoso: composición similar al del cemento de inómero vítreo convencional, pero se le añaden componentes resinosos como el HEMA y fotoiniciadores (Figura 9.28). Cuando se incorpora el polvo al líquido, presenta hasta tres tipos de fraguado: ácido/base, fotoactivación y redox (Figura 9.29). Un ionómero resinoso fotopolimerizable con nanopartículas ya se encuentra disponible en el mercado (Figura 9.30).

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

I 143

Figura 9.23

Figura 9.24

Cemento de ionómero vítreo convencional para restauración Maxxion R® (FGM).

Cemento de ionómero vítreo convencional para base ChemFlex® (Dentsply).

Figura 9.25

Figura 9.26

Cemento de ionómero vítreo convencional para base Ionobond® (Voco).

Cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable para liner base Vitrebond® (3M ESPE).

Figura 9.27

Figura 9.27a

Cemento de ionómero vítreo convencional para cementación Ketac Cem Easy Mix® (3M ESPE).

Cemento de ionómero vítreo convencional para base Riva® (SDI).

144 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 9.28

Figura 9.29

Cemento de ionómero vítreo convencional para cementación Meron® (Voco).

Cemento de ionómero vítreo resinoso de triple activación Vitremer® (3M ESPE).

Según la indicación clínica • Tipo I: son los cementos de ionómero vítreo utilizados para la cementación de prótesis, muñones y dispositivos ortodóncicos. • Tipo II: son los cementos de ionómero vítreo indicados para restauraciones. • Tipo III: son los cementos de ionómero vítreo usados como recubridores o base de restauraciones y para el sellado de fosas y fisuras. En la Tabla 9.3 se describen los nombres comerciales, los respectivos fabricantes y la clasificación de los materiales ionoméricos disponibles en el comercio. Propiedades • Adhesividad a la estructura dental: los cementos de ionómero vítreo convencionales y los resinosos presentan adhesión a la estructura dental a través de los iones de hidrógeno del líquido, que desplazan iones calcio y fosfato; y éstos se unen a los grupos carboxílicos del cemento y del diente. La unión es mayor en el esmalte que en la dentina. Los cementos de ionómero vítreo resinosos presentan mayores valores de resistencia de unión a la estructura dental en comparación con los ionómeros convencionales15. En general, se aplican sobre la estructura dental tras el uso de un ácido o adhesivo, respectivamente. • Liberación de flúor: ocurre de modo más intenso, entre las primeras 24-48 horas y se mantiene por largos períodos de tiempo, aunque en menor concentración. Esto ocurre porque los iones reaccionan con la matriz durante la gelificación del material y se disminuye la liberación de flúor. La aplicación tópica de flúor puede recargar la restauración con iones flúor y aumentar la proporción de liberación de flúor por períodos breves. El flúor liberado por las restauraciones con ionómero vítreo puede ser incorporado

a la estructura dental adyacente y volverla más resistente a la desmineralización, proporciona la remineralización de la estructura dental desmineralizada, inhibe el crecimiento de Streptococos mutans en la placa dental adyacente a las restauraciones de ionómero e inhibe la producción de ácidos durante la fermentación de carbohidratos por las bacterias. Tanto los cementos de ionómero convencionales como los resinosos presentan liberación significativa de flúor15. • Compatibilidad biológica: la característica de biocompatibilidad atribuida a los ionómeros se debe a algunas razones como capacidad de adhesión a la estructura dental, alto peso molecular del ácido poliacrílico y rápida precipitación del ácido poliacrílico por los iones calcio de los túbulos dentinarios.

Figura 9.30 Cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable con nanopartículas Ketac N 100® (3M ESPE).

MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS

I 145

TABLA 9.3 RELACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE ALGUNOS MATERIALES IONOMÉRICOS Nombre comercial

Fabricante

Tipo

Indicación

Presentación

ChemFil

Dentsply

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Fuji II

GC

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Magic Glass R

Vigodent

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

IonoFil

Voco

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Maxxion R

FGM

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Vidrion R

SSWhite

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

VitroFil

DFL

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Ketac Fil Plus

3M ESPE

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Chemflex

Dentsply

Convencional

Restaurador (técnica de restauración atraumática)

Polvo/líquido

Ketac Molar

3M ESPE

Convencional

Restaurador (técnica de restauración atraumática)

Polvo/líquido

Vitro Molar

DFL

Convencional

Restaurador (técnica de restauración atraumática)

Polvo/líquido

Ionobond

Voco

Convencional

Base/restaurador

Polvo/líquido

Vidrion F

SSWhite

Convencional

Base

Polvo/líquido

Ketac Cem

3M ESPE

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Meron

Voco

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Vidrion C

SSWhite

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Vitrio Cem

DFL

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Vitrebond

3M ESPE

Resinoso

Liner/base

Polvo/líquido

Fuji II LC

GC

Resinoso

Restaurador/base

Polvo/líquido

Fuji II LC cap

GC

Resinoso

Restaurador/base

Pasta/pasta

Vitremer

3M ESPE

Resinoso

Restaurador/base

Polvo/líquido

Vitrofil LC

DFL

Resinoso

Restaurador

Polvo/líquido

Rely X Luting 2

3M ESPE

Resinoso

Cementación

Pasta/pasta

Luting

Fujicem GC

Resinoso

Cementación

Pasta/pasta

Ketac N 100

3M ESPE

Resinoso

Restaurador

Pasta/pasta

• Resistencia mecánica: la resistencia al desgaste de cualquier material ionomérico es insuficiente para permitir su indicación para restauraciones en dientes posteriores o en áreas sujetas a grandes esfuerzos masticatorios. En cuanto a la resistencia a la compresión y a la tracción, que son importantes para la indicación como base cavitaria o agen-

te cementante, los ionómeros resinosos presentan valores superiores a los ionómeros convencionales. Si los ionómeros convencionales son proporcionados y manipulados en forma adecuada, pueden utilizarse perfectamente. • Coeficiente de expansión térmica: de todos los materiales restauradores, los ionómeros convencionales presen-

146 I capítulo 9

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

tan los valores de coeficiente de expansión térmica lineal más próximos al de la estructura dental. Este aspecto, asociado a su capacidad adhesiva, permite el mantenimiento de un adecuado sellado marginal a lo largo del tiempo. Los ionómeros resinosos presentan valores de coeficiente de expansión térmica lineal diferentes de los dientes, y generalmente son más próximos a los valores de las resinas compuestas. • Estética: los ionómeros resinosos presentan una mejor estética debido a las varias opciones de colores con relación a los convencionales, además de proporcionar un mejor pulido superficial y estabilidad de color a lo largo del tiempo. Recientemente ha entrado en el mercado odontológico un nuevo producto que trae también la nanotecnología para los ionómeros resinosos e intenta proporcionar una lisura superficial similar a la que se consigue con las resinas compuestas. Sin embargo, si la principal característica esperada de la restauración es la estética, la resina compuesta será la mejor opción. BIBLIOGRAFÍA 1. ANUSAVICE, K.J. Phillips’ science of dental materials. 10. ed. Saunders, 1997. 2. BOWEN, R.L. Dental filling material material comprising ninylsilane-treated fused silica and a binder consisting of the reaction product of bisphenol and glycidil methacrylate. US Patent 3000, v. 112, 1962.

3. MCCABE, J.F. Applied dental materials. 7th ed. Oxford, 1990. 4. DIETSCHI, D.; SPREAFICO, R. Restaurações adesivas: conceitos atuais para o tratamento estético de dentes posteriores. Quintessence, 1997. 5. TEIXEIRA, E.C. et al. In vitro toothbrush-dentifrice abrasion of two restorative composites. J. Esthet. Restor. Dent., v. 17, n. 3, p. 172-182, 2005. 6. LEINFELDER, K.F. New developments in resin restorative systems. J. Am. Dent. Assos., v. 128, n. 5, p. 573-581, 1997. 7. BAYNE, S.C. et al. Characterization of first-generation flowable composites. JADA, v. 129, n. 5, p. 567-577, 1998. 8. BEHLE, C. Flowable composites: properties and applications. Prac. Periodont. and Aesthet. Dent., v. 10, n. 3, p. 347-351, 1998. 9. INNES, D.B.K.; YOUDELIS, W.V. Dispersion strengthened amalgams. Can. Dent. Assoc. J., v. 29, p. 587, 1963. 10. EAMES, W.B. Preparation and condensation of amalgam with a low mercury-alloy ratio. J. Am. Dent. Assos., v. 58, p. 78, 1959. 11. CRAIG, R.G. Restorative dental materials. 10th ed. St. Louis: Mosby, 1997. 12. VAN NOORT, R. Introduction to dental materials. St. Louis: Mosby, 1994. 13. MOUNT, G.J. Glass ionomers: a review of their current status. Oper. Dent., v. 24, p. 115-124, 1999. 14. MCLEAN, J.W.; NICHOLSON, J.W.; WILSON, A.D. Proposed nomenclature for glass-ionomer dental cements and related materials. Quintessence Int., v. 25, p. 587-589, 1994. 15. NAVARRO, M.F.L.; PASCOTTO, R.C. Cimentos de ionômero de vidro. São Paulo: Artes Médicas, 1998.

10 RESTAURACIONES DE AMALGAMA ALEXANDRE SEVERO MASOTTI EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

150 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Una pregunta que seguramente el lector podrá estar haciéndose en este momento es: “¿Cuál es la razón para escribir un capítulo sobre restauraciones de amalgama en un libro cuyo título es Odontología restauradora: salud y estética?”. A pesar de la evolución de las técnicas y de los materiales restauradores estéticos, no podemos considerar algunos aspectos importantes relativos a las restauraciones de amalgama, tales como la amplia experiencia clínica con este material, su facilidad de manipulación y su bajo costo1. Por lo tanto, seguramente la amalgama seguirá representando una alternativa de tratamiento restaurador en dientes posteriores en muchos países. Es esencial que el profesional tenga en cuenta que la elección y la utilización de restauraciones de amalgama o de materiales restauradores estéticos en los dientes posteriores va mucho más allá de una simple indicación clínica. Un análisis meticuloso del perfil del paciente y de sus necesidades de tratamiento, así como del lugar de actuación y el entrenamiento previo del profesional son variables importantes en la definición del tratamiento restaurador. Si, por un lado, es importante que el profesional no defina sus opciones restauradoras simplemente según la influencia del factor estético, tan divulgado y solicitado en la actualidad, por otro lado, es importante que no se “cierre” a las alternativas restauradoras estéticas disponibles. En otras palabras, conforme lo descrito en el Capítulo 1, hoy en día no se puede actuar en odontología restauradora tratando todas las situaciones clínicas por igual, siguiendo una fórmula o receta. Es decir que una cavidad sólo pueda restaurarse con determinado material o técnica. Esto es así porque entendemos el desempeño de la odontología restauradora como una práctica asociada a la promoción de la salud del individuo como un todo, y no sólo de la cavidad. A la hora de restaurar, existen innumeras alternativas disponibles y que pueden emplearse con un resultado clínico previsible y satisfactorio. El conocimiento básico de los materiales restauradores directos e indirectos (véanse los Capítulos 9 y 20, respectivamente) y una visión amplia por parte del profesional en cuanto a las necesidades de su paciente y a la situación clínica permiten decidir el momento más adecuado para restaurar y qué material utilizar. En este contexto, la amalgama puede representar una opción para los dientes posteriores. El objetivo de este capítulo es presentar las indicaciones, las limitaciones, la clasificación y las ventajas, así como el protocolo clínico a seguir para la confección de restauraciones de amalgama. CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista del material restaurador, las aleaciones metálicas para amalgama se describen en el Capítulo 9. Según la visión clínica, podemos describir las restauraciones de amalgama de acuerdo con la preparación cavitaria y la forma de retención, toda vez que este material no posee capacidad de unión a la estructura dental.

Según el tipo de preparación cavitaria • Tipo I: compromete la porción oclusal de molares y premolares; puede incluir parcialmente una o más cúspides. • Tipo II: compromete la porción proximal de los molares y premolares, y puede estar asociada a una de las siguientes situaciones: − Sin compromiso de la cresta marginal • Ranura horizontal2 y acceso directo: utilizan las caras libres para el acceso, sin compromiso de la superficie oclusal o cresta marginal. • Túnel3: utiliza la cara oclusal para acceder a la lesión proximal y evita así el compromiso de la cresta marginal. − Con compromiso de la cresta marginal • Ranura vertical1: cuando hay menos de 2 mm de cresta marginal remanente, está indicada su remoción, pero la preparación se restringe a la porción proximal. − Con compromiso de la superficie oclusal • Compuesta4: involucra la cara oclusal y una de las caras proximales. • Compleja: involucra la cara oclusal y a ambas superficies proximales y/o una cúspide o más de una. • Tipo V: compromete la porción vestibular o lingual de molares y premolares. Según el tipo de retención empleada • Indirectas − Postes con anclaje radicular: en dientes tratados con endodoncia, el profesional puede optar por el uso de postes prefabricados para anclaje radicular. Estos postes están generalmente confeccionados en metales semipreciosos y pueden ser cónicos o cilíndricos. Presentan una variación cuanto al diámetro, la extensión y la textura superficial. La porción radicular del poste es cementada y/o roscada, mientras que la porción coronaria sirve para retener la amalgama5. − Postes con anclaje en dentina: estos postes (pins) pueden ser cementados, asentados a fricción o roscados a la dentina. Debido al riesgo que conlleva el empleo de estos postes en la dentina, y en función de la posibilidad de confeccionar retenciones directas o emplear la técnica de la “amalgama adhesiva”, entendemos que estas alternativas para retención de restauraciones complejas de amalgama no deban ser las de elección3. • Directas − Cajas: las paredes circundantes convergentes hacia oclusal o cavidades más profundas que anchas hacen que estas preparaciones sean autorretentivas4. − Canaletas y surcos: la confección de rieleras y surcos en la estructura dental remanente representa una excelente alternativa para conferir retención y resistencia a las restauraciones de amalgama6. − Cámara pulpar: en dientes tratados con el relleno del área correspondiente a la cámara pulpar también es una forma de retención para restauraciones de amalgama.

RESTAURACIONES DE AMALGAMA

− “Amalgopinde”: el profesional puede confeccionar orificios en dentina de 1-3 mm de profundidad. Tras el relleno de los orificios con amalgama, es posible conseguir retención para restauraciones complejas7. − Adhesiva: alternativa en la que se asocia el uso de sistemas adhesivos con la técnica del grabado ácido total. Esta técnica presenta algunas ventajas, como minimizar la microinfiltración, permitir la confección de preparaciones más conservadoras, dispensar del uso de bases cavitarias, reducir la sensibilidad posoperatoria y reforzar la estructura dental. Como desventajas, podemos citar el aumento del tiempo necesario para la confección de la restauración, el aumento de su costo y, además, que no siempre se elimina la necesidad de establecer una forma de retención adicional8,9. − Mixta: en algunas situaciones clínicas, el profesional puede asociar diferentes métodos para retener las restauraciones de amalgama.





INDICACIONES ✓





RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO I: debido a sus propiedades físicas, la amalgama puede utilizarse en estos casos, siempre que el factor estético en la región posterior no tenga gran importancia para el paciente. RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO II: por las mismas razones citadas, la amalgama está indicada para restauraciones de cavidad de tipo II. Aunque esta indicación esté descrita en la literatura, entendemos que las preparaciones de tipo II sin compromiso de la cresta marginal (ranura horizontal y acceso directo) deben ser, de preferencia, restauradas con resina compuesta o materiales ionoméricos. Estos materiales permiten la preservación de tejido sano, en virtud de sus características adhesivas (véanse los Capítulos 12 y 14). Las preparaciones conservadoras tipo “túnel” pueden ser interesantes en caso de restauración oclusal preexistente y por lo menos con 2 mm de cresta marginal remanente; están contraindicadas en otras situaciones, por la dificultad de visualización y el desgaste de tejido sano. En casos de compromiso de la cresta marginal, existe la posibilidad de la ranura vertical, por la fácil visualización y simplificación de la técnica. Sin embargo, otra vez entendemos que en estos casos se debe dar preferencia a la resina compuesta pues permite mayor preservación de tejido sano (véase el Capítulo 14). En situaciones con compromiso de la caja oclusal, las cavidades deben presentar una pequeña extensión en el sentido vestíbulo-lingual y poca profundidad, ya que, de otro modo, aumentan las posibilidades de fracaso del tratamiento por fractura, debido a la ausencia de unión del material restaurador a la estructura dental. RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO V ESPECIALES: en casos en los que una restauración de tipo V reciba un gancho retenedor de una prótesis parcial removible, o también cuando sea difícil el aislamiento del campo operatorio, entendemos

que pueda usarse la amalgama. Debido a que para restaurar con amalgama las lesiones de caries de superficies libres es necesario el desgaste de tejido sano, para este caso el empleo de materiales adhesivos parece ser más apropiado. RESTAURACIÓN DE DIENTES POSTERIORES AMPLIAMENTE DESTRUIDOS: en pacientes sin posibilidades económicas, para recibir una restauración indirecta puede realizarse una restauración compleja de amalgama, con retenciones adicionales. SUSTITUCIÓN DE RESTAURACIONES ANTIGUAS DEFICIENTES EN DIENTES POSTERIORES: en condiciones normales las restauraciones de amalgama están indicadas cuando el factor estético no es esencial para el paciente y/o cuando el mismo no tenga posibilidades económicas para recibir otro tipo de tratamiento restaurador.

VENTAJAS ✓



I 151





RESISTENCIA AL DESGASTE: las restauraciones de amalgama presentan una resistencia al desgaste muy similar a la de la estructura dental. EXPERIENCIA CLÍNICA: por ser un material usado desde hace más de cien años, posee una amplia experiencia clínica, con buenos resultados clínicos a largo plazo. FACILIDAD DE MANIPULACIÓN: la amalgama presenta características interesantes de manipulación, como la posibilidad de establecer un adecuado punto de contacto interproximal y el hecho de que no sea tan sensible a la humedad como los materiales restauradores adhesivos, además de la amplia experiencia clínica que poseen gran parte de los profesionales. COSTO: las restauraciones de amalgama presentan un costo inferior a las restauraciones directas e indirectas de resina compuesta.

LIMITACIONES ✓



ESTÉTICA: éste, quizá, sea el factor que más limita la indicación de la amalgama. Esto es porque la evolución de las técnicas y de los materiales restauradores estéticos disponibles actualmente, así como el aumento de la demanda de tratamientos restauradores estéticos por parte de los pacientes influyen directamente en este aspecto. PRESENCIA DE MERCURIO: a pesar de no haber ninguna comprobación científica de que la presencia de mercurio en las restauraciones de amalgama cause problemas sistémicos en los pacientes, existe un cuestionamiento y una fuerte publicidad sobre esta posibilidad. Además, son indiscutibles los cuidados que el profesional adopta en relación con la manipulación y a la higiene del mercurio para que no se contamine. Otro aspecto importante es la preocupación de algunos países en relación con la cuestión ambiental, lo que llega incluso a la prohibición de la comercialización de la amalgama, como es el caso de Japón y Alemania.

152 I capítulo 10



ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

situación será más grave si añadimos hábitos parafuncionales (bruxismo, mordida cruzada, altura incisal).

AUSENCIA DE UNIÓN A LA ESTRUCTURA DENTAL: cavidades amplias y con poca estructura dental remanente pueden representar una limitación para el uso de amalgama, pues el riesgo de una fractura dentaria posrestauración es mayor si lo comparamos con el uso de materiales restauradores adhesivos, los cuales refuerzan la pieza dentaria.

INSTRUMENTAL PREPARACIÓN CAVITARIA ✓ ✓ ✓ ✓

DIAGNÓSTICO

✓ ✓







CANTIDAD DE TEJIDO REMANENTE: cuanto más pequeña sea la lesión y más difícil el acceso, como es el caso de las lesiones estrictamente proximales, menos indicado estaría el uso de la amalgama, debido a su rigidez y falta de adhesión. Por otro lado, en casos de pérdida significativa de estructura dental y compromiso de varias superficies, otra consecuencia de las necesidades de retención y resistencia será la remoción de tejido remanente. Por lo tanto, la amalgama estaría más indicada en cavidades de extensión mediana. LOCALIZACIÓN/EXTENSIÓN DE LA LESIÓN: la localización de la lesión indicará el tipo de preparación cavitaria y su acceso. La extensión influye en la decisión de mantener cúspides y la necesidad de retenciones adicionales o refuerzos de la estructura dentaria. EXPECTATIVA DEL PACIENTE: cuando la estética no sea un requisito importante para el paciente, la amalgama estará indicada teniendo en cuenta que este material restaurador posee, según diversos estudios clínicos, gran expectativa de longevidad. HÁBITOS NOCIVOS/OCLUSIÓN: cuanto más amplia y posterior la restauración, mayores los esfuerzos masticatorios; la

Fresa 330 y 245 Fresas esféricas para baja velocidad Nos 2 y 4 Recortador de margen gingival 28 y 29 Instrumental para aislamiento absoluto del campo operatorio (véase el Capítulo 6) Cincel

CONFECCIÓN DE LA RESTAURACIÓN ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Porta-amalgama Condensador de Ward Nos 1 y 2 Bruñidores Nos 29 y 33 Tallador o modelador Hollemback 3S Condensador Hollemback número 6 Matriz metálica de 5 mm y 7 mm Cuña interproximal Tijera recta corta Mechero Portamatriz Tofflemire

ACABADO Y PULIDO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Fresas multilaminadas/milhojas (12 láminas) Discos de lija Fresas siliconadas Cepillo Robinson Pasta para pulido

El protocolo clínico de una restauración de tipo I será descrito a continuación. Se trata del primer procedimiento por

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE AMALGAMA DE TIPO I 1) ANESTESIA: empezar con esta etapa permite agilizar el tiempo clínico. 2) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: es importante verificar los contactos oclusales antes de la apertura cavitaria, ya que este paso puede evitar que zonas de contacto en relación céntrica entren en la preparación. Además, es esencial para la posterior comparación y ajuste oclusal de la restauración concluida. 3) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: se aconseja el aislamiento absoluto con dique de goma, conforme lo descrito en el Capítulo 6. 4) PREPARACIÓN CAVITARIA: por las características de la amalgama, el profesional debe hacer la preparación de la cavidad respetando la forma de resistencia, retención y contorno. Aquí también debe estar presente la preocupación por la máxima preservación de tejido, según la situación clínica. La caja oclusal se prepara con las fresas 329, 330 o 245, de acuerdo con la extensión

RESTAURACIONES DE AMALGAMA

CONSEJO CLÍNICO Utilice materiales adhesivos, como ionómero vítreo, para la reconstrucción de áreas de esmalte socavado, refuerzo de cúspides y paredes circundantes debilitadas y también para la preservación de estructura dentaria durante la preparación cavitaria (Figuras 10.2 y 10.3).

CONSEJO CLÍNICO En aleaciones de partículas irregulares (limaduras) o de fase dispersa, la condensación se debe iniciar con un atacador de diámetro pequeño y luego cambiar por uno de mayor calibre, conforme se vaya llenando la cavidad en dirección oclusal. En aleaciones de partículas esferoidales, se empieza con el atacador de diámetro mayor, pues este material exige menor presión de condensación.

CONSEJO CLÍNICO Para mejorar el pulido final de la restauración, se puede emplear una pasta de piedra pómez con alcohol para iniciar el pulido, y después se aplica una pasta de óxido de cinc con alcohol. En la superficie oclusal, las pastas se aplican con cepillo Robinson y en las superficies lisas, con taza de goma.

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de la lesión de caries (Figura 10.1), a alta velocidad y bajo refrigeración. La posición de la fresa en la zona de la caries es paralela al eje de la corona. La penetración de la fresa delimita la profundidad de la cavidad, es decir, el nivel de la pared pulpar, el cual debe estar al menos 0,5 mm más allá del límite amelodentinario10. El movimiento de la fresa se hará en los sentidos mesial y distal, sólo en el área cariada. El propio formato de la fresa genera una cavidad, con paredes circundantes (vestibular, lingual, mesial y distal) convergentes en dirección oclusal y ángulos diedros redondeados (Figura 10.2). Los puntos de lesión por caries en la pared pulpar deben ser removidos de manera independiente con fresas esféricas a baja velocidad o curetas de dentina. En una cavidad amplia con áreas de esmalte socavado, estaría indicada su remoción, incluyéndolos en la preparación cavitaria, debido a las características no adhesivas y de rigidez da la amalgama. Sin embargo, el profesional podrá recurrir a otros recursos para mantener estas áreas de esmalte socavado, como el empleo de materiales adhesivos, dejando las cavidades más conservadoras, tanto en profundidad como en la dimensión vestibulolingual (Figura 10.3). 5) PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR: el profesional puede optar por el uso de una base cavitaria, como puede ser el cemento de ionómero vítreo o emplear sistemas adhesivos, preferentemente los de polimerización dual con acondicionamiento ácido total (Figuras 10.4 a 10.8). 6) TRITURACIÓN/AMALGAMACIÓN: el profesional debe observar las recomendaciones del fabricante de la aleación para amalgama en cuanto a la proporción aleación-mercurio. Luego se pasa a la fase de trituración, que puede ser manual o mecánica. La trituración mecánica permite más uniformidad en relación con la proporción y tiempo de mezcla de la aleación metálica, comodidad para el profesional, ahorro de tiempo y mayor seguridad en la manipulación de la amalgama. La recomendación del fabricante en relación con el tiempo de trituración es muy importante para no afectar la resistencia final del material restaurador11. Se debe dar preferencia a las cápsulas predosificadas de amalgama, pues éstas presentan una proporción exacta de aleaciónmercurio, además de proporcionar una manipulación segura de la amalgama, en función de la toxicidad del mercurio. La trituración correcta del material implica su perfecta homogenización, debiendo presentar un aspecto plástico, liso y no granuloso. 7) CONDENSACIÓN Y BRUÑIDO INICIAL: el objetivo de la condensación es rellenar la cavidad con amalgama, adaptarla a las paredes cavitarias y compactarla, de modo de evitar que se formen porosidades en la estructura. Con un portaamalgama se lleva el material en sucesivas porciones a la cavidad. Luego, con un atacador de tamaño compatible con la cavidad, aplicamos el material en sentido oclusogingival, oclusolingual y oclusovestibular, adaptándolo a las paredes cavitarias. Se rellena la cavidad con exceso de material, especialmente en los márgenes. Un bruñido inicial podrá realizarse en este momento, al mover el bruñidor desde el centro de la restauración hacia los márgenes (Figuras 10.9 a 10.13)12. 8) TALLADO Y BRUÑIDO FINAL: es la etapa en la que se talla la restauración y se reproducen los detalles anatómicos de la pieza dentaria; exige del profesional el conocimiento previo de la anatomía dental y de su relación oclusal con el antagonista. Para iniciar el tallado, la amalgama debe presentar cierta resistencia al corte y evitar así la remoción excesiva de material. Al tallar, el instrumento debe apoyarse en la amalgama y en la estructura dental al mismo tiempo y hacerla lo más rasa posible y con un volumen mayor en los márgenes de la cavidad, y dejar la restauración menos susceptible a la degradación marginal. La elección de los instrumentos depende de la habilidad, experiencia y preferencia del profesional (solemos emplear un recortador Hollemback 3S, un condensador Hollemback No 6 y un explorador). Se puede iniciar esta etapa conformando los surcos principales con un explorador, seguido de la definición de la superficie oclusal, con los márgenes de la preparación como guía para el instrumento (Figura 10.14). Enseguida se bruñe con presión la restauración, con un bruñidor 29 o 33, moviéndolo desde el centro de la restauración hacia el diente. Otra opción para esta etapa es el uso del condensador Hollemback No 6, que facilita el mantenimiento del tallado obtenido (Figura 10.15). El bruñido disminuye la porosidad de la amalgama, mejora la adaptación marginal, deja una superficie más lisa, disminuye el contenido de mercurio residual de los márgenes y mejora el sellado y comportamiento clínico de las restauraciones13.

154 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

9) AJUSTE OCLUSAL: en este momento se retira el dique de goma y analizamos los contactos oclusales, en máxima intercuspidación habitual, en relación céntrica y durante los movimientos excursivos de la mandíbula. Se eliminan los contactos prematuros y se libera el paciente (véase el Capítulo 4). 10) ACABADO Y PULIDO: se realiza a las 24-48 horas de la colocación de la amalgama, para permitir que el material adopte un grado avanzado de cristalización. Los objetivos del pulido son conseguir una superficie lisa, para evitar la acumulación de placa dental; perfeccionar la anatomía y eventualmente poder corregir la oclusión, aumentar la resistencia de la amalgama a la corrosión y mejorar el comportamiento clínico de las restauraciones, pues disminuye el riesgo de fractura en los rebordes marginales14. El acabado de la restauración se realiza con fresas multilaminadas a baja velocidad (Figura 10.16), moviéndolas desde el margen hacia el centro, para evitar la formación de escalones entre el diente y la restauración, es decir, esta transición debe ser casi imperceptible. Para el pulido final se utilizan gomas de pulir en orden decreciente de abrasividad (Figuras 10.17 a 10.20).

Figura 10.1

Figura 10.2

Figura 10.3

Dimensión (en milímetros) y formato de las fresas 329, 330 y 245.

Cavidad de tipo I para amalgama. Observe el aspecto de las paredes de fondo y circundantes, las áreas de relleno con material adhesivo y la profundidad proporcionada por la fresa 245.

Uso de material restaurador adhesivo en el relleno de áreas socavadas y paredes de fondo. Este procedimiento proporciona preparaciones más conservadoras.

Figura 10.4

Figura 10.5

Figura 10.6

Pieza 16 con una restauración deteriorada de amalgama.

Cavidad de tipo I concluida, donde se puede visualizar la convergencia en dirección oclusal de las paredes circundantes y los ángulos internos redondeados.

Grabado con ácido fosfórico al 35% durante 15 segundos.

Figura 10.7

Figura 10.8

Tras la utilización del primer, se aplica el adhesivo dual.

Aspecto de la restauración de amalgama después del tallado.

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE AMALGAMA DE TIPO I

10.9

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10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20

Cavidad de tipo I para amalgama. Tras la inserción y fraguado del cemento de ionómero vítreo como base cavitaria, se empieza la condensación de la amalgama con un atacador de pequeño diámetro. Condensación de las capas más superficiales con un atacador de mayor diámetro. Bruñido inicial con bruñidor No 29. Bruñido inicial con bruñidor No 33. Recorte inicial con tallador Hollemback 3S, con delimitación de los surcos principales. Bruñido final con un condensador Hollemback No 6. Tras las 48 horas, refinamiento del tallado y acabado con fresa multilaminada (12 hojas) a baja velocidad. Pulido: punta de goma de alta abrasividad (marrón). Pulido: punta de goma de abrasividad media (verde). Pulido: punta de goma de baja abrasividad (azul). Restauración de amalgama concluida.

156 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ilustrar, dado que presenta un grado de complejidad menor aunque con principios aplicables a otras restauraciones, como las de tipo II. Las eventuales diferencias que existan para la confección de otras restauraciones serán comentadas en el momento oportuno. Cuando existe una lesión de caries limitada sólo a la superficie proximal y el profesional opta por la amalgama, podrá realizar una preparación con acceso por oclusal restringido a la

cresta marginal, tipo ranura (slot) vertical. Este tipo de preparación mantiene los mismos principios de retención y resistencia utilizados para la caja proximal de una restauración de tipo II con compromiso oclusal y por esa razón no hay necesidad de describirla por separado. El procedimiento implica, sin embargo, un grado de complejidad mayor con varios principios ya explicados para las de tipo I. Las eventuales diferencias serán comentadas oportunamente.

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE AMALGAMA DE TIPO II COMPUESTA O COMPLEJA SIN COMPROMISO DE CÚSPIDES 1) ANESTESIA. 2) COMPROBACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: conforme con lo comentado para las restauraciones de tipo I. 3) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: conforme con lo comentado para las restauraciones de tipo I.

CONSEJO CLÍNICO Antes de colocar la matriz, ésta se debe bruñir sobre una superficie blanda (ejemplo, bloque de papel), para una mejor reproducción de las convexidades de la corona dentaria en los sentidos gingivooclusal y vestibulolingual.

4) PREPARACIÓN CAVITARIA: después de la confección de la caja oclusal (descrita anteriormente para la preparación tipo I), llevamos la fresa 245 hacia la cresta marginal de la zona cariada y conformamos una canaleta de orientación durante la preparación de la caja proximal. Enseguida es movida en sentido gingival para determinar la profundidad, y en dirección vestibular y lingual con movimiento pendular, para definir la apertura de la cavidad. Una capa delgada de esmalte debe mantenerse durante este movimiento, para evitar el desgaste accidental de la zona proximal de la pieza vecina. Las paredes circundantes vestibular y lingual de la caja proximal deben ser convergentes en dirección oclusal. Esto permite preservar tejido dentario en la zona de la cresta marginal, además de mejorar la retención del material restaurador3. Enseguida se rompe la capa delgada de esmalte proximal con un instrumento manual cortante. Se posiciona una cuña interproximal y una tira de matriz metálica por interproximal, para proteger el dique de goma y el diente vecino durante la conclusión de la preparación de la caja proximal. La fresa 245 debe definir las paredes circundantes vestibular, lingual y gingival, y eliminar el punto de contacto con el diente vecino. La pared axial debe mantener la convexidad de la cara proximal. Un espacio de alrededor de 0,3-0,5 mm es suficiente para el posterior acabado del material restaurador. Solamente en casos especiales se podrá dejar un área de contacto (ejemplo, pared vestibular de un premolar superior, por el factor estético). Los puntos de lesión por caries en las paredes de la caja proximal serán removidos por separado, de modo de no regularizar o desgastar toda la pared, y permitir así la preservación de estructura dental sana. Se utiliza un cincel para el acabado de las paredes circundantes vestibular y lingual de la caja proximal. Los recortadores de margen gingival se usan para eliminar los prismas de esmalte sin soporte dentinario que quedaron tras la preparación, para redondear los ángulos internos de la pared gingival y para una mejor adaptación de la amalgama en esta zona. Este instrumento también se utiliza para redondear el ángulo axio-pulpar, importante para disminuir la incidencia de tensiones ocasionadas por las fuerzas masticatorias, y reducir así la posibilidad de una fractura de la amalgama en esta zona (Figuras 10.21 a 10.29). La vista oclusal de la cavidad muestra la pared de esmalte vestibular con una curvatura reversa, es decir, paralela a los prismas de esmalte, para que la amalgama tenga un ángulo de 90º y proporcione mayor resistencia a la restauración en esta área4. En la pared lingual, esta curvatura reversa es de necesidad mínima o innecesaria.

RESTAURACIONES DE AMALGAMA

I 157

5) PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR: está indicado el cemento de ionómero vítreo convencional o resinoso como base cavitaria. Otra opción es el uso de un sistema adhesivo dual, empleado en la técnica de la amalgama adhesiva.

CONSEJO CLÍNICO Observe la posición de la cuña. Si está en dirección demasiado oclusal en relación con el margen cervical se desplazará hacia el interior de la cavidad y conformará una concavidad en la restauración. Por otro lado, si está demasiado cervical en dirección del margen gingival podrá dejar excesos de amalgama durante la condensación del material en la cavidad.

6) COLOCACIÓN DE LA MATRIZ Y DE LA CUÑA INTERPROXIMAL: el profesional puede emplear diferentes tipos de matriz metálica, de acuerdo con la situación clínica. La matriz metálica tiene la finalidad de restaurar el contorno anatómico y las áreas de contacto del diente, además de, junto con la cuña interproximal, evitar los excesos de material restaurador en la zona gingival. La matriz puede ser universal, si está adaptada a un portamatriz, o individual, si está confeccionada o ajustada según la situación clínica (Figuras 10.30 y 10.31). En general, las matrices individuales ofrecen mejores condiciones de inserción, adaptación y retirada del área restaurada, además de facilitar el acceso al profesional durante la confección de la restauración. En cavidades compuestas, el uso de matriz parcial, asociada o no a un anillo metálico, es interesante por la facilidad de colocación y por el reducido volumen que ocupa. En cavidades complejas, se recomienda el uso de matriz individual sin el uso de portamatriz, y que se pueda ajustar a la pieza por restaurar. Por otro lado, el profesional también podrá utilizar una matriz universal adaptada a un portamatriz, según lo prefiera. También una cuña interproximal previamente seleccionada o ajustada con discos de lija o lámina de bisturí (según del espacio existente) deberá ser posicionada con la ayuda de un portaagujas en el margen gingival, con la base triangular volcada en dirección cervical. 7) TRITURACIÓN: conforme con lo descrito anteriormente para la restauración de tipo I. 8) CONDENSACIÓN Y BRUÑIDO INICIAL: además de lo que se ha sido descrito para la restauración de tipo I, en este caso la condensación se debe comenzar por las cajas proximales, con atacadores compatibles con el tamaño de la cavidad, adaptando la amalgama al máximo contra las paredes cavitarias (Figura 10.31).

CONSEJO CLÍNICO En dientes con raíces en forma de ocho (premolares superiores, por ejemplo) utilice godiva (compuesto de modelar) de baja fusión juntamente con la cuña de madera, para que la matriz quede mejor adaptada a la convexidad radicular.

9) TALLADO Y BRUÑIDO FINAL: se recomienda iniciar la etapa del tallado delimitando el contorno externo de la(s) cresta(s) con un explorador, interpuesto entre la matriz metálica y la restauración. Luego se sigue con la reproducción de las crestas marginales y, finalmente, con la anatomía de la superficie oclusal, conforme con lo descrito para la restauración de tipo I (Figura 10.32). La matriz metálica podrá ser retirada cuidadosamente después del tallado de las crestas marginales, de modo de facilitar al profesional la conclusión del tallado de la superficie oclusal, además de permitir la remoción de eventuales excesos que pueda haber en las paredes vestibular, lingual o gingival de la caja proximal. Después de finalizada la escultura de la restauración, se procede al bruñido final, conforme con lo ya comentado anteriormente. 10) AJUSTE OCLUSAL: tras el retiro del dique de goma se realiza un análisis de los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual, en relación céntrica y en los movimientos excursivos de la mandíbula. Los contactos prematuros, si los hay, deben ser ajustados y el paciente liberado. 11) ACABADO Y PULIDO: se realiza a las 24-48 horas de la colocación de la restauración, conforme con lo descrito antes.

158 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 10.21

Figura 10.22

Restauración de amalgama deteriorada con lesión por caries en el 25.

Remoción de la restauración antigua y colocación del dique de goma. Vista desde oclusal.

Figura 10.23

Figura 10.24

Remoción de tejido cariado con cureta de dentina.

Vista desde proximal de la pared palatina divergente en dirección oclusal.

Figura 10.25 Preparación de la caja proximal con fresa de carburo de tungsteno 245 a alta velocidad.

Figura 10.26 Movimiento pendular de la fresa 245 para obtener paredes vestibular y lingual convergentes en dirección oclusal y para preservación de tejido sano en la caja proximal.

160 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 10.27

Figura 10.28

Convergencia de la pared palatina de la caja proximal en dirección oclusal. Compare con la Figura 10.24.

Acabado de la pared cervical con el recortador de margen gingival.

Figura 10.29

Figura 10.30

Preparación cavitaria de tipo II concluida.

Opciones de matrices metálicas universales asociadas al portamatriz de Toflemire (A), preconformada (B), y en “T” (C).

Figura 10.31

Figura 10.32

Bruñido de la restauración de amalgama después de la condensación. Observe la posición del portamatriz, de la matriz metálica y de la cuña interproximal.

Aspecto de la restauración de amalgama concluida.

RESTAURACIONES DE AMALGAMA

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PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE AMALGAMA DE TIPO II COMPLEJA CON COMPROMISO DE CÚSPIDE 1) ANESTESIA. 2) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: además de lo descrito en los protocolos clínicos para las restauraciones de tipos I y II, también se debe destacar la importancia de esta etapa en el plan de tratamiento de restauraciones amplias, pues cuanto mayor es el compromiso oclusal, mayor es también la carga recibida por la restauración y, en consecuencia habrá más posibilidades de fallas por direccionamiento incorrecto de fuerzas (por ejemplo, en vertientes de cúspides funcionales). 3) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: se prefiere el aislamiento absoluto con dique de goma, conforme con lo descrito en el Capítulo 6.

CONSEJO CLÍNICO En cavidades demasiado amplias se insertan incrementos mayores de amalgama y en menor número, lo que permite un tiempo de trabajo adecuado en las fases de condensación, bruñido y recortado, pues el volumen de material necesario es significativo. Si no se hace en el tiempo recomendado y se tarda en posicionar los incrementos, surgen porosidades, con disminución de la resistencia de la restauración.

4) PREPARACIÓN CAVITARIA: se añade a lo descrito antes que, en presencia de amplias áreas de esmalte socavado y cúspides debilitadas sin que puedan ser mantenidas con materiales adhesivos, está indicado el desgaste de estas zonas, incluyéndolas en la preparación cavitaria. La reducción de cúspides proporciona resistencia al material y a la estructura dentaria; la cantidad por desgastar depende de la cúspide. En cúspides funcionales se indica una reducción mínima de 2 mm, y en las no funcionales, 1,5 mm10. Se debe proporcionar retención adicional a estas áreas no insertadas en una cavidad retentiva. De acuerdo con lo comentado, las retenciones directas son las de elección, en virtud de su técnica sencilla, el costo reducido y los resultados6. Se puede hacer canaletas retentivas, curvadas y continuas (Figuras 10.33 a 10.35), las cuales se confeccionan con media punta activa con la cual se obtienen canaletas de 1 mm de profundidad y paredes convergentes6,10,15,16. La técnica “amalgapin” o pin de amalgama se hace con fresa 330 o 245 a alta velocidad, y se obtiene un orificio de 1 a 3 mm de profundidad, seguido de la confección de un chamfer (bisel) cavosuperficial con una fresa esférica de diámetro ligeramente mayor, que el diámetro de los orificios (Figuras 10.36 a 10.41). Es necesario un poste por cada cúspide y, en casos de reconstrucción extensa, un poste adicional en la cara proximal7. En dientes con tratamiento endodóncico, el relleno del área de la cámara pulpar proporciona también retención a la restauración de amalgama. 5) PROTECCIÓN DEL COMPLEJO DENTINOPULPAR: se puede emplear el cemento de ionómero vítreo como base cavitaria. También se puede optar por la técnica de hibridación, mediante el uso de un sistema adhesivo dual, con lo que es posible la retención de la amalgama en la cavidad, al condensarla junto con el adhesivo; así se polimeriza de forma adecuada, sin la lámpara fotopolimerizadora. Otras ventajas de la técnica de la “amalgama adhesiva” son que los riesgos de microinfiltración marginal son menores8,17 y no ocupa espacio en las áreas de retenciones adicionales directas. 6) COLOCACIÓN DE LA MATRIZ Y DE LA CUÑA INTERPROXIMAL: se prefieren las matrices individuales, porque se adaptan mejor a la estructura dentaria remanente (Figura 10.42). 7) TRITURACIÓN: conforme con lo descrito antes. 8) CONDENSACIÓN Y BRUÑIDO INICIAL: es fundamental que la matriz y la cuña interproximal estén correctamente posicionadas y adaptadas, para que el profesional pueda ejercer una fuerza adecuada durante la condensación de la amalgama (Figura 10.43). 9) TALLADO Y BRUÑIDO FINAL: se recomienda iniciar la etapa del tallado delimitando el contorno de la restauración y la posición de las cúspides, con ayuda de un explorador (Figura 10.44). Después se debe seguir la secuencia de la fase de “tallado y bruñido final” del protocolo clínico anterior (Figuras 10.45 a 10.47).

162 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

10) AJUSTE OCLUSAL: esta etapa exige una atención aún mayor por parte del profesional, ya que la reconstrucción de las cúspides debe tener el patrón oclusal del paciente. 11) ACABADO Y PULIDO: se realiza a las 24-48 horas de la colocación de la restauración, conforme con lo descrito antes (Figura 10.48).

Figura 10.33

Figura 10.34

Cavidad compleja amplia, con reducción de la cúspide mesiovestibular. Fresa de carburo de tungsteno 330 posicionada de forma paralela al eje del diente en el área de dentina correspondiente a la cúspide removida, para dar inicio a la confección de la canaleta.

Entrada de la fresa 330 alrededor de 2 mm en dentina.

Figura 10.35

Figura 10.36

Aspecto de la canaleta con inclusión también de la zona proximal.

Vista vestibular de la cavidad compleja para amalgama, con reducción de la cúspide mesiovestibular del 36.

RESTAURACIONES DE AMALGAMA

I 163

Figura 10.37

Figura 10.38

Vista oclusal de la cavidad compleja para amalgama, con reducción de la cúspide mesiovestibular del 36.

Fresa de carburo de tungsteno 330 posicionada en dentina en la zona correspondiente a la cúspide perdida, para dar inicio a la confección del pin.

Figura 10.39

Figura 10.40

Confección del orificio en dentina (1-3 mm de profundidad).

Uso de una fresa esférica a baja velocidad con diámetro mayor que el de la fresa 330, para confeccionar el chamfer en la entrada del orificio que va a recibir el pin.

Figura 10.41

Figura 10.42

Vista oclusal del pin confeccionada.

Matriz metálica individual conformada y cuña interproximal.

164 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 10.43

Figura 10.44

La condensación de la amalgama se inicia en el pin, tras la aplicación del sistema adhesivo dual.

Delimitación del contorno de la restauración con el explorador.

Figura 10.45 Recorte y retiro de la matriz metálica.

Figura 10.46 Aspecto de la restauración compleja de amalgama posescultura.

Figura 10.47

Figura 10.48

Restauración tras el bruñido final.

Pulido de la restauración compleja de amalgama con la técnica “amalgapin” pin de amalgama.

166 I capítulo 10

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

BIBLIOGRAFÍA 1. ALMIQUIST, T.C. Conservative amalgam restorations. J. Prosth. Dent., v. 29, n. 5, p. 524-528, 1973. 2. ROGGENKAMP, C.L. et al. The facial slot preparation: a nonoclusal option for oclusal option for class II carious lesion. Oper. Dent., v. 7, n. 3, p. 102-106, 1982. 3. BARATIERI, L.N. et al. Dentística-procedimentos preventivos e restauradores. 2. ed. Quintessence, 1993. 4. MONDELLI, J. et al. Dentística: procedimentos pré-clínicos. São Paulo: Premier, 1998. 5. BARATIERI, L.N.; MONTEIRO, J.R. Restaurações complexas com amálgama. En: MEZZOMO, E. Reabilitação oral para o clínico. São Paulo: Livraria Santos, 1994. 6. BIRTCIL, R.F.; VENTON, E.A. Extracoronal amalgam restorations utilizing available tooth structure for retention. J. Prosthet. Dent., v. 35, p. 171-178, 1976. 7. DAVIS, S.P. et al. Self-threading pins and amalgapins compared in resistance form for complex amalgam restorations. Oper. Dent., v. 8, p. 88-93, 1983. 8. JARDIM, P.S. Análise da microestrutura do amálgama dental quando associado a diferentes materiais intermediários. Dissertação (Dentística Restauradora) – Faculdade de Odontologia de Araraquara, UNESP, 2002.

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11 CONOCER LAS FUENTES DE LUZ JOSÉ CARLOS GARÓFALO TACIANA MARCO FERRAZ CANEPPELE

170 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN En la actualidad, diversos procedimientos clínicos de distintas especialidades odontológicas utilizan materiales fotoactivados. Resinas compuestas, adhesivos dentinarios, cementos resinosos, bases cavitarias, materiales de restauración provisional, protectores gingivales, geles blanqueadores, cementos quirúrgicos, selladores de fosas y fisuras son algunos de los productos fotoactivados presentes en el mercado odontológico. Cada uno de ellos o sus protocolos clínicos presentan tiempos, potencias y características distintas de activación. Debido a la inmensa diversidad de procedimientos que dependen de una fuente emisora de luz, las industrias de equipos odontológicos han introducido en el mercado aparatos de altísima tecnología, con recursos específicos para diferentes situaciones clínicas. Sin embargo, no siempre sirven para una utilización eficiente y segura con todos los materiales ni tampoco en todas las maniobras realizadas mediante activación por luz. El conocimiento de las propiedades fisicoquímicas y de las características de manipulación de los materiales dentales, asociado al conocimiento de las unidades de fotoactivación, como funcionamiento básico, indicaciones de uso, características ergonómicas y características físicas de la luz emitida, seguramente garantiza al profesional mayor seguridad de aplicación y menor índice de fracaso en los protocolos clínicos dependientes de luz. UN BREVE REPASO HISTÓRICO El uso de activación física como forma de obtener la polimerización de los materiales restauradores se inició en la década de 1970. Buonocore1 ha sido el primero en utilizar la luz ultravioleta por 20-30 segundos en dirección a la superficie del diente, a través de un reflector intrabucal unido a una fuente de luz. Él comprobó que este tipo de luz poseía una intensidad apropiada para la polimerización de una resina adhesiva (sellador de fosas y fisuras). Las primeras resinas compuestas activadas por luz lanzadas al mercado odontológico presentaban en su composición fotoiniciadores activados por una fuente de luz ultravioleta. El primer fotoactivador presentado en el mercado mundial, el NuvaLite® de la empresa estadounidense Caulk, empleaba una lámpara de luz ultravioleta. El uso de estos sistemas cambió radicalmente la práctica de la clínica restauradora. Debido a que con estos sistemas se terminaba con la necesidad de mezclar pastas para iniciar el proceso químico de polimerización, y como consecuencia se eliminaban los radicales amino de las formulaciones de las resinas compuestas y se reducía drásticamente el problema de la inestabilidad de color y la porosidad inherentes a las restauraciones directas estéticas, hasta entonces indicadas exclusivamente para el sector anterior, tener el tiempo de trabajo totalmente controlado ha sido el mayor de los progresos del proceso de fotopolimerización. A pesar de estos avances, diversos trabajos científicos2,3 demostraron que el bajo poder de penetración de la radiación ultravioleta ocasionaba una polimerización incompleta y daba

lugar a restauraciones mecánicamente frágiles, sujetas a fallos de retención y de adaptación deficiente, además de ser estéticamente opacas y blanquecinas. También probaron que este tipo de radiación es muy irritante para los tejidos pulpar y gingival. Estos factores, asociados a los posibles daños de la radiación ultravioleta al profesional, a los pacientes y al personal auxiliar4,5, contribuyeron para que este sistema de activación tuviese corta vida en la práctica odontológica y fuera rápidamente sustituido por el uso de unidades fotoactivadoras que emitían luz a partir de lámparas halógenas. Con mayor poder de concentración, este tipo de luz aumentaba el índice de conversión de las resinas compuestas y daba como resultado restauraciones mecánicamente más resistentes6 y con menores índices de tinción y sorción de agua. Así fue considerado, por largo tiempo, el método de fotopolimerización más seguro y eficaz7. Los sucesivos avances en el desarrollo de materiales restauradores, adhesivos dentarios y el establecimiento de diversos protocolos restauradores directos e indirectos dependientes de fotoactivación, acabaron por transformar las unidades emisoras de luz en una herramienta indispensable en la práctica de la clínica restauradora. A pesar de los progresos observados en la calidad de los materiales y de los aparatos fotoactivadores, muchos problemas relacionados con los materiales fotoactivados y sus protocolos clínicos siguen siendo observados e informados. Diferentes investigaciones demostraron que la cantidad de energía emitida por las unidades de luz disponibles sobre diferentes resinas compuestas y otros productos fotosensibles existentes en el mercado generaba un grado de polimerización o índice de conversión de monómeros de un máximo del 60%8. El resultado de esta baja tasa de conversión consiste en restauraciones mecánicamente más frágiles, menos duraderas y con un elevado porcentaje de monómeros residuales, lo que puede comprometer su biocompatibilidad. En principio, el uso de una mayor energía de polimerización parecía ser la solución para obtener un mayor índice de conversión de los monómeros y la garantía de restauraciones mejores y más duraderas. Aparatos más sofisticados, con fuentes de luz más potentes (arco de plasma), pasaron a ser la alternativa para obtener mayor energía de polimerización, además de disminuir el tiempo de los ciclos de luz necesarios para polimerizar las sucesivas capas de las restauraciones directas. Lo que parecía ser clínicamente muy positivo demostró ser parcialmente efectivo, toda vez que este incremento de la energía de polimerización venía acompañado de una mayor contracción de polimerización y comprometía la interfase adhesiva de la restauración y la propia estructura del material polimerizado9. Otro factor negativo era su alto coste, tanto en la compra como en su mantenimiento. La más reciente alternativa del mercado, en relación con las lámparas de fotoactivación, son las unidades fotoactivadoras LED (light emitting diode), las cuales incorporan diodos emisores de luz en rangos de longitud de onda específicos y estrechos. Son más ligeros y duraderos y pueden funcionar con baterías recargables. Diversas marcas y versiones de estos aparatos han surgido en el mercado. Su menor costo y ergonomía también son un gran atractivo para los profesionales.

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

FOTOINICIADORES PRIMARIOS Para fotoactivar de manera adecuada las resinas compuestas y otros materiales odontológicos, la fuente de luz debe emitir un amplio espectro de longitudes de onda, capaz de sensibilizar al fotoiniciador primario. La canforoquinona ha sido, a lo largo de los años, el fotoiniciador más utilizado del mercado. Su pico de absorción de luz está en alrededor de 460 nm (luz azul). No obstante, por tener un color amarillo intenso, la canforoquinona muchas veces no es deseada en las resinas de color muy blancas o translúcidas. En ese sentido, determinados productos presentan otros fotoiniciadores, los cuales requieren energía con longitud de onda menores (< 430 nm) para la activación. Los aparatos de luz halógena permiten un espectro de salida compatible con todos los fotoiniciadores de las resinas. Los diodos azules utilizados en la mayoría de los aparatos de LEDs emiten un espectro estrecho, en general centrado en cerca de 460 nm, lo que indica su uso para activar productos que utilizan la canforoquinona como fotoiniciador10 (Figura 11.1).

C

B

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A

Figura 11.2 Componentes de un fotopolimerizador de luz halógena: (A) lámpara; (B) filtro espectral; (C) puntera transmisora de luz.

UNIDADES DE LÁMPARAS HALÓGENAS Los aparatos fotoactivadores halógenos básicamente son fuentes capaces de generar energía luminosa, con espectro de radiación filtrado. Emiten luz en una longitud de onda entre 360-550 nm, con picos de irradiación de alrededor de 460-480 nm11. Este amplio espectro de emisión permite que sean utilizados en la activación de productos con diferentes tipos de fotoiniciador en su composición. Los modelos disponibles en el mercado varían según la forma, disponibilidad de recursos, tecnología empleada y precio. Todos, sin embargo, deben presentar tres componentes esenciales12 (Figura 11.2):

La mayoría de las unidades de luz halógena disponibles en el mercado están compuestas por una base y una pistola aplicadora de luz, unida por un cable flexible. La base generalmente contiene el interruptor (llave general) del aparato, un transformador eléctrico, selector de voltaje de uso y estabilizador de voltaje. Puede aun presentar selectores de tiempo, de los ciclos de emisión de luz, mostradores digitales y radiómetros. En la pistola aplicadora de luz encontramos, además de los circuitos electrónicos, la fuente de luz, el filtro óptico, la puntera transmisora de luz y los dispositivos de refrigeración (Figuras 11.3A y B).

• una fuente emisora de luz (lámpara halógena); • un filtro óptico espectral para obtener luz en banda adecuada, para sensibilizar los materiales dentarios activados por luz visible; • un conductor de luz para el área deseada: puntera de fibras ópticas.

FUENTE DE LUZ Las lámparas halógenas utilizadas en las unidades de fotopolimerización son lámparas de cuarzo o de tungsteno, en general con una potencia de 50 o 70 watts, y emiten luz blanca con potencia radiante total, de aproximadamente 600 MW

CONSEJO CLÍNICO

Figura 11.1 Los aparatos fotopolimerizadores deben emitir energía lumínica dentro del espectro de luz azul. Las unidades de lámparas halógenas emiten luz en un intervalo de largo espectro (línea azul). Las unidades LED emiten luz en un rango estrecho, de 460-470 nm (línea roja).

Las resinas microparticuladas requieren más tiempo de polimerización, en comparación con las microhíbridas o las nanoparticuladas, porque poseen mayor cantidad de monómeros y necesitan absorber más energía luminosa para convertirlos en polímeros. Las resinas denominadas color de CUERPO, DENTINA u OPACAS polimerizan más lentamente que las llamadas colores de ESMALTE, TRANSLÚCIDAS o INCISALES. Al utilizar estos productos, aumente los tiempos de polimerización o disminuya el espesor de los incrementos de resina.

172 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

A

B

Figura 11.3 Estructura básica de los aparatos de luz halógena con base a pistola. (A) Optilux 501®-Demetron/Kerr; (B) Demetron LC®, Demetron/Kerr.

(Figuras 11.4A y B). Cuando esta potencia se mide por el área de irradiación, se obtienen los valores que suelen utilizarse en los fotopolimerizadores del consultorio (MW/cm2). De modo general, se considera que las unidades de fotoactivación deben emitir luz con intensidad mínima de 400 MW/cm2, y garantizar así la polimerización segura y uniforme de las capas de resina compuesta de hasta 2 mm de espesura, e irradiadas por 40 segundos13. La composición de las resinas, la saturación del color o el grado de opacidad de las mismas pueden interferir en los ciclos de polimerización. FILTRO ESPECTRAL Los filtros ópticos o espectrales son las barreras existentes entre la fuente de luz (lámpara) y la puntera transmisora. Su función es permitir el paso de las longitudes de onda específi-

Figura 11.4 Lámparas halógenas.

cas para el proceso de polimerización (espectro visible), e impedir el paso de las longitudes de onda “no útiles” del mismo (ultravioleta e infrarroja). Este fenómeno se denomina de “transmitancia espectral”. La transmisión espectral de los filtros utilizados en las lámparas de luz halógenas de uso odontológico permite que se emita luz en el rango de longitud de onda de 360-550 nm, con picos de irradiación de 470-480 nm, lo que genera la típica luz de color azul11. PUNTERAS TRANSMISORAS DE LUZ Hoy en día ya no se utilizan los modelos de fibras ópticas flexibles y largas, que originalmente equipaban las unidades de fotopolimerización. Estos modelos, a pesar de ser más ergonómicos, estaban más expuestos a la rotura de las fibras y pérdida del potencial de transmisión de luz emitida. Además, por

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

CONSEJO CLÍNICO

CONSEJO CLÍNICO

Para evitar que el material restaurador por polimerizar entre en contacto con el extremo de la puntera, proteja ésta con una delgada película adherente de PVC, la cual está ampliamente disponible en el mercado y se utiliza mucho en las clínicas odontológicas como barreras mecánicas de control de la contaminación.

presentar mayor distancia entre el extremo del cable y la fuente de luz (aproximadamente 1 m), estos aparatos necesitaban lámparas más potentes y que generaban mayor energía térmica secundaria, lo que producía degradación precoz de los componentes de la unidad. Las punteras ópticas cortas y rígidas, además de coherentes (con perfecto paralelismo entre las fibras que la componen), garantizan mayor calidad y energía de la luz transmitida. Muchas presentan aún la posibilidad de esterilización en autoclave, lo que garantiza la manutención de deseables niveles de bioseguridad. El diámetro de las punteras convencionales de los fabricantes puede variar entre 8 y 13 mm, con algunos fabricantes que realizan punteras con diseños y diámetros especiales (Figuras 11.5A a C). Las punteras turbo presentan menor diámetro de salida de la luz, generalmente 6 mm, con lo que logra concentrar en una menor área mayor energía de polimerización. Diferentes opciones de diseños también permiten un uso más ergonómico en variadas situaciones clínicas, en los diversos cuadrantes de la boca y en todas las caras dentales. Residuos de resina compuesta, adhesivos o cementos resinosos polimerizados en el extremo de las punteras así como rayas o depresiones causadas por el intento de remover estos residuos de las mismas, llevan a una sustancial disminución de los valores de energía transmitida. Además de los componentes básicos, las unidades halógenas deben presentar un estabilizador de voltaje y un dispositivo para refrigeración y ventilación de sus componentes internos.

A

I 173

B

En restauraciones voluminosas o con una gran área por polimerizar (las carillas de resina compuesta, por ejemplo) y en situaciones en las que la puntera no cubre toda el área restaurada, evite mover la puntera durante el ciclo de polimerización. Opte por una irradiación fija, por dividir el área restaurada en cuadrantes. La aplicación de la luz con movilidad genera un descontrol sobre los tiempos de irradiación y puede dar lugar a una polimerización irregular y deficiente en algunas porciones de la resina compuesta.

El estabilizador de voltaje tiene por finalidad mantener constante la energía de luz emitida, sin sufrir la interferencia de las oscilaciones de la corriente eléctrica local. Los dispositivos de refrigeración y/o ventilación interna de las unidades son los responsables por la inhibición del sobrecalentamiento de las mismas, ocasionado por la emisión secundaria de calor, que siempre está presente cuando la emisión de energía lumínica es de alta intensidad. El calor generado en las unidades de fotoactivación lleva a la degradación prematura de la lámpara, del filtro y de otros componentes internos12. Las lámparas halógenas tienen una vida útil de 50 horas/uso. Uno de los problemas más importantes asociados con este tipo de fuente de energía es que la degradación constante de sus componentes (bulbo y superficie reflectora) durante su vida útil, hace que disminuyan progresivamente los valores de energía emitida. Los dispositivos de refrigeración/ventilación son los responsables por los ruidos característicos de las unidades de luz halógena. De todas las características deseables de una unidad de fotopolimerización, una de las más citadas por los profesionales es que estos aparatos, además de eficientes, sean silenciosos. En la práctica, sin embargo, esto no es así. En un estudio comparativo, comprobamos que los aparatos que emiten niveles más confiables de luz y que generan menores niveles de calor secundario, son los que emiten mayores niveles de ruido,

C

Figura 11.5 (A) Diferentes angulaciones y tamaños facilitan el acceso de las punteras en diversas situaciones clínicas. (B) Los diferentes diámetros de salida aumentan el área polimerizada o concentran la energía de luz emitida. (C) En las punteras coherentes, el paralelismo y la perfecta disposición de las fibras ópticas posibilitan una mejor calidad de la luz transmitida. Facilitan también el control de la integridad de las fibras que componen las punteras, por medio de la observación de las imágenes transmitidas.

174 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Tras el uso de su unidad de luz halógena, mantenga el interruptor encendido hasta que se detenga el sonido de la ventilación. Este cuidado impedirá el sobrecalentamiento de los componentes internos y prolongará la vida útil de las lámparas y de su aparato.

generado por sus eficientes y bien dimensionados dispositivos de refrigeración y ventilación interna. En comparación, los aparatos más silenciosos presentaron mayor calentamiento y mayores niveles de calor en la extremidad de las punteras transmisoras de luz11. Según la marca o el modelo, la unidad fotoactivadora puede presentar aun, recursos técnicos y características que la vuelven más ergonómica y favorecen una utilización más fácil y segura en los diversos protocolos clínicos. Ciclos de polimerización Básicamente, encontramos en los aparatos fotopolimerizadores dos modalidades distintas de emisión de luz (Figuras 11.6A y B): • Emisión de luz estabilizada y continua: los niveles de irradiación (energía) vienen predeterminados por el fabricante. Los aparatos pueden presentar controles de tiempo programables, con intervalos seleccionados cada 5, 10 o

20 segundos, o aun ciclos continuos no programables. En todas las unidades fotoactivadoras, con la opción de selección del tiempo de emisión de luz o sin ella, los ciclos de polimerización están señalizados a intervalos determinados por medio de un indicador sonoro o visual. Los selectores de tiempo así como los contadores digitales de los ciclos de polimerización pueden estar instalados en la base de los aparatos o en las pistolas de aplicación de luz. • Emisión de luz continua con energía creciente (Soft Start) o en modo escalonado (Ramp): la luz se emite en diferentes niveles de energía durante períodos preestablecidos. Los modos de energía creciente o escalonada controlan la energía de polimerización inicial y hacen que los materiales sometidos a la luz permanezcan durante más tiempo en las fases pregel y gel de polimerización, por lo que minimiza las tensiones inducidas al material y a la interfase adhesiva durante el proceso de polimerización. Si el aparato fotoactivador no presenta los modos de luz creciente o escalonada, el control de la energía inicial de polimerización puede hacerse de dos maneras: • Apartando de forma gradual la puntera de transmisión de luz del material sometido a la fotopolimerización, para que disminuya la energía absorbida por el material, debido a la dispersión de la luz emitida. Al colocar la puntera a 1 cm, la energía luminosa disminuye aproximadamente un 50%14. • Fraccionando los ciclos de emisión de luz. Los modos de polimerización denominados PULSÁTIL, PULSO TARDÍO o ESTRATIFICADO permiten una polimerización inicial de los sucesivos incrementos de material, de 3 a 5

B Figura 11.6

A

Algunos aparatos presentan módulos de polimerización especiales, destinados a procedimientos específicos o a la emisión de luz en ciclos discontinuos. (A) Optilux 501®, Demetron/Kerr, además del ciclo continuo en intervalos seleccionados (C, 10, 20, 30 y 40 s), presenta ciclos especiales para blanqueamiento dental, BLEACH, emisión de luz de energía creciente, RAMP, y el ciclo continuo de alta potencia, BOOST. (B) Degulux Soft-Start®, Degussa, además del ciclo continuo y la selección del tiempo, presenta el ciclo de emisión de luz con energía creciente, Soft Start.

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

segundos. La polimerización final, tras el relleno completo de la cavidad, debe realizarse en un mínimo de 40 segundos en cada superficie del diente restaurado con energía alrededor de 500 MW/cm2. Este protocolo reduce del 20 al 34% las tensiones generadas durante el proceso de polimerización14-16. El amplio espectro de longitud de onda y la potencia de la luz emitida por las unidades de luz halógena permiten que se utilicen en las siguientes situaciones clínicas.

INDICACIONES ✓



✓ ✓

RESTAURACIONES DIRECTAS: polimerización de resinas compuestas, adhesivos, fondos de cavidad y selladores de superficie. RESTAURACIONES INDIRECTAS: polimerización de adhesivos, materiales de relleno de las cavidades, cementos resinosos y, eventualmente, del propio material restaurador (resinas compuestas sobre modelos). COLAGE DE BRACKETS Y OTROS ACCESORIOS ORTODÓNCICOS. BLANQUEAMIENTO DENTAL: polimerización de las barreras gingivales y activación de los geles blanqueadores.

VENTAJAS ✓



✓ ✓

VERSATILIDAD CLÍNICA: pueden utilizarse en prácticamente todos los protocolos clínicos que necesiten fotoactivación y con todos los materiales fotoactivados del mercado. SEGURIDAD: comprobada eficiencia, cuando se respetan las orientaciones de los fabricantes y los protocolos clínicos establecidos. LARGO TIEMPO DE MERCADO Y EXTENSA INFORMACIÓN CIENTÍFICA: que establecen sus parámetros y límites de uso. EL CAMBIO DE LÁMPARAS DETERIORADAS O QUEMADAS PUEDE HACERLO FÁCILMENTE EL PROPIO PROFESIONAL: las lámparas apropiadas se encuentran fácilmente en las casas de materiales odontológicos o en las casas especializadas en componentes electrónicos.

I 175

lleva al sobrecalentamiento interno de las mismas, a la disminución de la vida útil de las lámparas y a la degradación precoz de otros componentes del aparato.

UNIDADES FOTOPOLIMERIZADORAS LED Las primeras unidades de fotoactivación a partir de fuentes de luz LED ingresaron en el mercado odontológico en el año 2001. Desde entonces, la tecnología LED es una alternativa al uso de las unidades de lámparas halógenas. ¿QUÉ ES EL LED? LED es una sigla derivada de la definición en inglés Light Emitting Diode, o DIODO EMISOR DE LUZ. Esta tecnología permite que semiconductores específicos puedan emitir luz de diferentes colores, siempre en una banda muy estrecha de longitud de onda (Figuras 11.7A a D). Para el uso odontológico, las unidades LED deben emitir luz azul, es decir, alrededor de 460-480 nm17. A pesar de ser una tecnología de uso muy reciente en odontología, las fuentes de luz LED hacen parte de nuestro día a día desde hace mucho tiempo. Teléfonos móviles, ordenadores, aparatos electrónicos domésticos, carteles electrónicos de edificios, autobuses, trenes, aviones, semáforos, linternas y hasta luces de los automóviles son ejemplos del uso de la tecnología LED. ¿POR QUÉ CAMBIAR AL LED? Estos semiconductores convierten de manera más eficiente la electricidad en luz y así necesitan menor energía para ser activados. Tal característica permite que estas unidades se alimenten con baterías recargables y elimina la presencia de cables que unen la base de los aparatos a la porción emisora de luz. Además, son fuentes de luz que no generan calor, por lo que dispensan los dispositivos de ventilación o refrigeración, que generan ruidos y aumentan el tamaño y el peso de las unidades de luz convencionales18. Las fuentes de luz LED son más baratas y más duraderas que las lámparas halógenas y otras fuentes de luz por filamentos. La vida útil de una lámpara halógena es de aproximadamente 50 horas, pero podrá degradarse mucho antes de este período, así como perder su poder de polimerización. Una fuente de luz LED puede durar hasta 50 000 horas, y cuando ocurre degradación, ésta empieza sólo a partir de las 30 000 horas de uso.

LIMITACIONES VENTAJAS En los tratamientos de blanqueamiento dental, el uso de unidades de luz halógena con punteras que abarcan sólo el área de un diente lleva a consultas de larga duración, necesitan largos períodos de tiempo de activación y generan un calor excesivo. Los altos niveles de calor generado pueden ser nocivos para los dientes y tejidos blandos, además de favorecer la hipersensibilidad dentaria. El uso de unidades no diseñadas para este tipo de tratamiento también

Los aparatos tipo LED presentan algunas ventajas en comparación con los aparatos de luz halógena9, como: ✓ ✓ ✓

Emiten menos ruido Más livianos Mayor durabilidad

A

B Figura 11.7 (A y B) Fuentes de luz LED.

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

C

I 177

D

Figura 11.7 (continuación) Componentes de una unidad de luz LED: circuito electrónico integrado, fuente de luz LED, puntera transmisora de luz. Algunos aparatos pueden presentar una lente de polímero entre el diodo y la puntera, que servirá para concentrar la luz emitida y optimizar los valores de la energía de polimerización.

✓ ✓ ✓ ✓

No necesitan cables (inalámbricos) Permiten mayor movilidad en la clínica Mejor ergonomía Generan menos calor

EL APARATO LED La estructura de una unidad LED es mucho más sencilla que la de una unidad de luz halógena. Básicamente está compuesta por un circuito electrónico que controla las funciones del aparato, la fuente de luz y la puntera transmisora. La energía para su funcionamiento puede venir directamente de la corriente eléctrica local o de baterías recargables (Figuras 11.8 a 11.9B). A

B Figura 11.8

Figura 11.9

Estructura básica de una unidad de polimerización LED alimentada por energía eléctrica. Son aparatos portátiles, ligeros y ergonómicos.

Aparatos fotoactivadores alimentados por baterías recargables. (A) L.E Demetron I® (Demetron/Kerr). (B) FreeLight Elipar II® (3M ESPE).

178 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

FUENTE DE LUZ La primera generación de unidades polimerizadoras LED del mercado utilizaba un conjunto de LED, entre 7 a 8, que presentaban en total, la potencia de 1 watt. Este conjunto de LED ha sido rápidamente sustituido por el uso de un único LED con la misma potencia de 1 watt. Clínicamente, estos aparatos emitían luz de potencia inferior a 300 MW/cm2, con poco poder de penetración en los materiales fotoactivados. Se indicaban sólo en restauraciones directas realizadas en pequeños incrementos y con tiempos largos de polimerización. El desarrollo de esta tecnología ha sido muy rápido, así como lo ha sido la transferencia de esta evolución a las nuevas generaciones de aparatos. Los aparatos LED de última generación usan LED de 3 o 5 watts de potencia, y ya incorporan las opciones de programación de los ciclos de polimerización o ciclos especiales preprogramados por los fabricantes. La energía de luz emitida por estos aparatos puede equipararse hoy a la energía emitida por los aparatos halógenos. Los LED de alta potencia tienen una vida útil de aproximadamente 10 000 horas/uso17. Los semiconductores LED de alta potencia (5 W) necesitan de mayor energía eléctrica para ser activados. La conversión de esta energía puede generar el calentamiento de los aparatos durante su uso. PUNTERA TRASMISORA DE LUZ Por ser fuentes de luz frías, las unidades LED pueden usar como trasmisores de luz punteras plásticas transparentes (Figura 11.10). Estas punteras son mucho más livianas que las punteras de fibra óptica. También son resistentes y mucho más baratas. Inicialmente puede parecer que el hecho de que las punteras sean transparentes haya pérdida de la luz trasmitida por las paredes laterales de la misma. Sin embargo, esto no

CONSEJO CLÍNICO Evite que los residuos de resina, cemento y adhesivo sean polimerizados en las paredes laterales de la puntera, pues provoca que gran parte de la energía trasmitida de luz se pierda. La protección con un plástico transparente o filme adhesivo deberá hacerse en una única capa. Mayor número de capas perjudicaría la polimerización.

ocurre, porque sus paredes internas funcionan como un espejo que conduce toda la luz emitida al extremo de la puntera. Otra característica particular de los aparatos LED es la posibilidad de instalar el diodo emisor de luz azul en el extremo del aparato y dispensar del uso de punteras conductoras (Figuras 11.11A y B). Este recurso optimiza los valores de energía emitida, pues no hay dispersión ni pérdida de luz en el camino entre el diodo conductor y el extremo de la puntera transmisora. Sin embargo, limitaría las posibilidades de cambio de tamaño y angulaciones de la puntera (debido a que con el uso de una puntera es posible cambiar de ángulo o tamaño, y facilitar el acceso a todos los cuadrantes de la boca y a todas las superficies dentarias).

INDICACIONES ✓ ✓

✓ ✓

RESTAURACIONES DIRECTAS: polimerización de resinas compuestas, adhesivos, bases cavitarias y sellantes de superficie. RESTAURACIONES INDIRECTAS: polimerización de adhesivos, materiales de restauración cavitaria, cementos resinosos y, eventualmente, el propio material restaurador (resinas compuestas sobre modelos de trabajo). CEMENTACIÓN DE BRACKETS Y OTROS ACCESORIOS ORTODÓNCICOS. BLANQUEAMIENTO DENTAL: polimerización de las barreras gingivales y activación de los geles blanqueadores.

LIMITACIONES ✓

Figura 11.10 El aparato fotoactivador LED puede ser compatible con la utilización de punteras transmisoras de luz confeccionadas en polímeros. Éstas son tan eficientes como las punteras de fibra óptica, pero más ligeras, baratas y no se rompen. También presentan diversas formas y diámetros para la salida de la luz.



LAS UNIDADES LED SIN CABLE TIENEN INDICACIÓN LIMITADA EN LOS TRATAMIENTOS PARA BLANQUEAMIENTO DENTAL. En general, este tipo de tratamiento es de larga duración, con la necesidad de que el aparato esté activado por períodos que varían de 30 a 60 minutos por sesión. Este tiempo puede exceder la autonomía de funcionamiento sin recarga de los aparatos. LOS PRODUCTOS QUE PRESENTAN FOTOINICIADORES DIFERENTES DE LA CANFOROQUINONA TIENEN SU POLIMERIZA-

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

I 179

TABLA 11.1 EJEMPLOS DE PRODUCTOS COMERCIALIZADOS EN BRASIL, QUE NO POSEEN CANFOROQUINONA8 Producto

Marca

Aplicación

BISCOVER®

BISCO®

SELLADOR DE SUPERFICIE

PANAVIA F®

KURARAY®

CEMENTO RESINOSO DUAL

PYRAMID® (colores de esmalte y translúcidos)

BISCO®

RESINA COMPUESTA

CIÓN COMPROMETIDA, cuando se usan unidades LED20. Algunos ejemplos de materiales existentes en el mercado sin la presencia de canforoquinona se citan en la Tabla 11.1.

Un resumen comparativo de las principales características de los aparatos de luz halógena y del tipo LED, se presenta en la Tabla 11.2. Una descripción de diversos aspectos presentes en los principales aparatos de luz halógena y del tipo LED disponibles comercialmente se presenta en las Tablas 11.3 y 11.4, respectivamente. RADIÓMETRO La utilización de un radiómetro es fundamental para la seguridad de operación en relación con la energía emitida por las

unidades de polimerización13,21-25, sea la fuente de luz halógena o LED. La literatura enfatiza la necesidad de un control efectivo y periódico de la energía emitida por los aparatos, para prevenir la polimerización incompleta y fallas precoces de las restauraciones, y viabilizar su utilización en procedimientos indirectos. También alerta sobre el gran número de profesionales que no controlan las condiciones reales de funcionamiento de sus aparatos26,27. Actualmente muchos aparatos ya presentan radiómetros incorporados. Un radiómetro cuantitativo, que expresa los valores numéricos de la energía emitida, es lo ideal (Figura 11.12A a C). Los radiómetros cualitativos señalan a través de luces o gráficos de porcentaje si la energía emitida está arriba o debajo de los valores mínimos de seguridad de polimerización. Aunque no muestre los reales valores de la luz emitida, ayudan en el control de la luz irradiada y alertan sobre la necesidad de reparación de los

TABLA 11.2 COMPARACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS DE LUZ HALÓGENA Y LOS DE TIPO LED Características

Luz halógena

LED

Fuente de luz

Lámpara halógena

Semiconductor InGaN

Modo de emisión

Calentamiento

Transmisión por banda de valencia

Espectro de emisión

Amplio 350-550 nm

Estrecho 460-480 nm

Filtro



No

Ventilación



No

Degradación

Lámpara, bulbo y puntera

Puntera trasmisora

Sonido



No

Peso

350 g

75-100 g

Vida útil

50 h

10 000 h

A

B Figura 11.11 Las unidades LED también pueden dispensar de la utilización de punteras transmisoras, por emitir la luz directamente del diodo semiconductor. Aparatos como el SmartLite OS®, Dentsply, (A) y el Radi®, SDI (B) utilizan este recurso. A pesar de no haber pérdida de luz entre el diodo y el material restaurador, factores como la ergonomía y la bioseguridad pueden verse comprometidos.

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

I 181

TABLA 11.3 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS DE LUZ HALÓGENA DISPONIBLES EN EL MERCADO

Radiómetro

Señalización de los ciclos de polimerización

Espectro de emisión

Alimentación

Puntera transmisora

Continuo

Ausente

Sonoro 10 s

Amplio

Electricidad

Fibra óptica

Demetron/Kerr

Ramp, Boost, Bleaching, continuo

Cuantitativo

Visual y sonoro

Amplio

Electricidad

Fibra óptica

QHL®

Dentsply

Continuo

Ausente

Sonoro 10 s

Amplio

Electricidad

Fibra óptica

Degulux Soft Start®

Degussa

Soft Start y continuo

Ausente

Sonoro

Amplio

Electricidad

Fibra óptica

XI 3000®

3M ESPE

Continuo

Cualitativo

Sonoro

Amplio

Electricidad

Fibra óptica

Optilight Plus®

Gnatus

Continuo 20, 30, 40 s

Ausente

Sonoro 10 s

Amplio

Electricidad

Ultralux®

Dabi Atlante

Continuo

Cualitativo

Sonoro

Amplio

Electricidad

Característica Marca/modelo

Fabricante

Ciclos de polimerización

Demetron LC®

Demetron/Kerr

Optilux Demetron 501®

aparatos o del cambio de las lámparas (Figuras 11.13A y B). La ausencia de radiómetro incorporado a los aparatos vuelve muy subjetivo el control de la luz y crea la necesidad de adquisición de radiómetros por parte del profesional. Hay que resaltar que el radiómetro utilizado para medir la energía de irradiación de unidades halógenas no puede ser utilizado para medir la energía emitida por unidades LED. Existen en el mercado radiómetros específicos para medición de la energía emitida por aparatos LED (Figura 11.14).

CONSEJO CLÍNICO Los tiempos de polimerización determinados por los fabricantes para sus productos son los mínimos necesarios para obtener una polimerización eficaz. No tienen en cuenta las diversas variables clínicas y suponen que los aparatos utilizados en la polimerización presentan los niveles ideales de emisión de luz. Si tiene dudas sobre la energía de luz emitida por su aparato, o si no tiene la posibilidad de medirla aumente el tiempo de polimerización. En las fases finales del protocolo clínico, la luz en exceso no compromete la calidad de la restauración. Al contrario, niveles insuficientes de luz proporcionan una polimerización incompleta y dan lugar a restauraciones más frágiles y sujetas a fallas precoces.

Fibra óptica Fibra óptica

FUENTES HÍBRIDAS DE LUZ Existen hoy, en el mercado brasileño, varios aparatos que combinan la tecnología LED con la emisión de láser de baja potencia. Estos aparatos suelen asociar un número variado de semiconductores LED a fuentes emisoras de láser terapéutico. Pueden tener punteras transmisoras, intercambiables, que posibilitan su uso en maniobras de fotopolimerización, blanqueamiento dental y laserterapia. Si se respetan los protocolos clínicos establecidos, estos aparatos presentan un desempeño satisfactorio en las tres indicaciones citadas. El efecto antiinflamatorio y modulador de la sensibilidad posblanqueamiento, así como el aumento del potencial blanqueador del gel, ejercido por la emisión de láser, son los argumentos usados por los fabricantes para justificar la utilización de las dos irradiaciones en conjunto. Están científicamente establecidos los parámetros de uso y los efectos biológicos positivos de la laserterapia. Sin embargo, aún no existen estudios longitudinales y concluyentes sobre la eficacia de la emisión en conjunto de estas dos fuentes distintas de energía ni de la superioridad de los resultados de los tratamientos blanqueadores que justifiquen la asociación de ambas en un solo aparato. Con la incorporación de fuentes emisoras de láser, estos aparatos, llamados “3 en 1”, presentan mayor costo y tienden a ser rápidamente sustituidos por nuevos modelos y versiones que incorporan los frecuentes avances de la tecnología LED en ellos presente. COMENTARIO FINAL Una reciente investigación demostró que las unidades de polimerización con lámparas halógenas todavía dominan la clí-

182 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

TABLA 11.4 PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS APARATOS DE TIPO LED DISPONIBLES EN EL MERCADO

Radiómetro

Señalización de los ciclos de polimerización

Espectro de emisión

Continuo

Cuantitativo

Visual

Estrecho

Batería recargable

Fibra óptica

SDI

Soft Start 5 s

Cualitativo

Sonoro

Estrecho

Batería recargable

Ausente

SmartLite PS®

Dentsply

Continuo 10 s

Ausente

Ausente

Estrecho

Batería recargable

Ausente

Freelight Elipar 2®

3M ESPE

Soft Start 5 s

Cualitativo

Sonoro

Estrecho

Batería recargable

Fibra óptica

Optilight LDIII®

Gnatus

Continuo 90 s

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero

Ultraled XP®

Dabi Atlante

Continuo

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero

Ultrablue Is®

DMC

Continuo 20 y 4 s

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero o fibra óptica

Cool Blue®

Milestone

Continuo 10 s

Ausente

Sonoro

Estrecho

Batería recargable

Ausente

Ultra Blue Is®

DMC

Continuo 20 y 40 s

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero o fibra óptica

Lek 470®

MMOptics

Continuo

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero

Biolux Standart II®

Bioart

Continuo

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero

Biolux Single V®

Bioart

Continuo

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Polímero

JOS e-Light®

J.O. Suarez

Soft Start 3 s

Ausente

Sonoro

Estrecho

Electricidad

Fibra óptica

Característica Marca/modelo

Fabricante

Ciclos de polimerización

L.E. Demetron 1®

Demetron/Kerr

Radii®

A

B

Alimentación

Puntera trasmisora

C

Figura 11.12 La medición de la energía emitida por los aparatos deber hacerse periódicamente. Los radiómetros cuantitativos informan los valores precisos en MW/cm2 de la energía de luz emitida por las unidades de fotopolimerización. Pueden estar incorporados en los aparatos (A y B) o ser adquiridos por separado (C).

CONOCER LAS FUENTES DE LUZ

A

I 183

B

Figura 11.13 Los radiómetros cualitativos informan si la energía de luz emitida está dentro del rango aceptado y seguro para la polimerización de los materiales odontológicos. No informan valores precisos, pero son una forma segura y objetiva de aforar los aparatos fotopolimerizadores.

Figura 11.14 Radiómetros fabricados por la empresa Demetron, indicados para el uso específico con fotopolimerizadores halógenos (blanco) y LED (azul).

nica odontológica. El uso de unidades LED de última generación, acompañado de la divulgación cada vez mayor de estudios favorables, viene creciendo en ritmo acelerado, superando ya el uso de lámparas de plasma. Quienes piensan comprar o cambiar sus aparatos de luz, consideran las unidades LED como opción preferencial de compra19. De este modo, a pesar de la seguridad y de la confiabilidad clínica conferidas por las lámparas halógenas, creemos que las ventajas ergonómicas, de durabilidad y constante evolución tecnológica, volverán en breve a las unidades de polimerización LED la fuente de luz de elección de los profesionales. BIBLIOGRAFÍA 1. BUONOCORE, M.G. Caries prevention in pits and fissures sealed with an adhesive resin polymerized by ultraviolet light: a twoyear study of a single adhesive application. J. Am. Dent. Assoc., v. 82, n. 5, p. 1090-1093, 1971.

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184 I capítulo 11

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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18. LOHBAUER, U. et al. The effect of different light-curing units on fatigue behavior and degree of conversion of a resin composite. Dent. Mat., v. 21, p. 608-615, 2005. 19. CLINICIANS' GUIDE TO DENTAL PRODUCTS & TECHNIQUES. LED Resin curing lights: update 2004. CRANewsletter, v. 28, n. 4, p. 1-4, 2004. 20. TESHIMA, W. et al. ESR study of canphoroquinone/amine photoiniatiator systems using blue light-emitting diodes. Biomaterials, v. 24, p. 2097-2103, 2003. 21. ANDERSON, C. F Clinical aid: resin-curing light analyzer. J.Clin. Orthod., v. 24, n. 3, p. 153, 1990. 22. LEE, S.Y. Radiometrie and spectroradiometric comparison of power outputs of five visible light-curing units. J. Dent., v. 21, p. 373-377, 1993. 23. HANSEN, E.K.; ASMUSSEN, E. Reliability of three dental radiometers. Scand. J. Dent. Res., v. 101, n. 2, p. 115-119, 1993. 24. CAUGHMAN, W.F.; RUEGGEBERG, FA.; CURTIS Jr., J.W. Clinical guidelines for photocuring restorative resins. J. Am. Dent Assoc, v. 126, n. 9, p. 1280-1286, 1995. 25. TATE, W.H.; PORTER, K.H.; DOSCH, R. O. Successful photocuring: don't restore without it. Oper. Dent., v. 24, p. 109-114, 1999. 26. BARGHI, N.; BERRY, T.; HATTON, C. Evaluating intensity output of curing lights in private dental offices. J. Am. Dent. Assoc, v. 125, n. 7, p. 992-996, 1994. 27. GROTH, E.B.; EDUARDO, C.P.; GONÇALVES, J.A. Avaliação da intensidade de emissão de luz de aparemos fotoativadores e sua influencia nas resinas compostas. Rev. Paul. Odontol, n. 1, p. 2324, 1995.

12 APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS PATRÍCIA DOS SANTOS JARDIM EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

188 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Los cementos de ionómero vítreo fueron desarrollados en la década de 1970, a partir de los estudios de Wilson y Kent1,2. Se trata de un grupo de materiales restauradores que sufrió una evolución significativa, con modificaciones en sus componentes y mejoría de sus propiedades, lo que ha ampliado en forma considerable sus aplicaciones clínicas3,4. Los motivos que hicieron despertar el gran interés por parte de los profesionales y de los fabricantes por los cementos de ionómero vítreo son: su capacidad de adhesión a la estructura dental, liberación de flúor, biocompatibilidad y coeficiente de expansión térmica similar al diente5. La posibilidad de utilizar un material restaurador que presentase tales propiedades hizo que se desarrollaran nuevos productos, con tamaño de partículas y proporción polvo-líquido diferentes, lo que permitió también el uso de los cementos de ionómero vítreo como material de cementación y base cavitaria de restauraciones. Por otro lado, la baja resistencia mecánica del cemento de ionómero vítreo hizo que se realizaran nuevas modificaciones en su composición. Primero se pensó en añadir partículas metálicas al polvo, con lo que surgieron los cermets en la década de 1980. Sin embargo, el resultado estético era bastante limitado con estos materiales3,5-8. De este modo, se desarrollaron los cementos de ionómero vítreo modificados por resina, con aproximadamente el 5% de componentes resinosos en su composición (entre 21 y 41% de HEMA) y pequeñas cantidades de fotoiniciadores4. Estas alteraciones aumentaron aún más sus indicaciones y se volvieron cada vez más conocidos en casi todas las especialidades odontológicas. A finales de 1993 surgen los compómeros o resinas poliácidos modificadas. Este material ha sido clasificado erróneamente como una variación del cemento de ionómero vítreo, cuando en verdad no es así, porque no tiene agua en su composición y no presenta la reacción ácido-base, típica de los cementos ionoméricos. En realidad, lo que ocurre es una reacción ácido-base limitada y tardía, a partir de la incorporación de agua proveniente del medio bucal, que libera pequeñas cantidades de flúor4,5. En la actualidad se pueden clasificar los cementos de ionómero vítreo en dos grandes grupos, según su composición y reacción de fraguado: los cementos de ionómero vítreo convencionales y los resinosos, o modificados por resina. Estos últimos pueden presentar hasta tres tipos de reacción de fraguado: ácido-base, fotoactivación y redox, y se pueden subdividir aun en cementos de ionómero vítreo fotopolimerizables y autopolimerizables. Debido a su elevada biocompatibilidad y capacidad de liberación de flúor, el cemento de ionómero vítreo puede ser el material de elección para procedimientos preventivos y un auxiliar para la inactivación de lesiones por caries, asociado con técnicas de instrumentación manual no invasivas, el tratamiento restaurador atraumático (ART, del inglés Atraumatic Restorative Treatment)4,9-11. Para esta finalidad clínica, fueron desarrollados los cementos de ionómero vítreo convencionales de alta densidad, que se caracterizan por presentar alta viscosi-

dad y consistencia, liberar elevada cantidad de flúor y proporcionar mejores propiedades mecánicas. Este capítulo tiene el objetivo de presentar las diferentes aplicaciones clínicas de los materiales ionoméricos en la odontología restauradora, así como sus ventajas y limitaciones.

INDICACIONES MATERIAL RESTAURADOR ✓









RESTAURACIÓN DE LESIÓN CERVICAL NO CARIOSA: esta indicación se asocia con la capacidad de intercambio iónico del cemento de ionómero vítreo con la estructura dental, es decir, su adhesividad12. Normalmente, la dentina presente en lesiones cervicales no cariosas se encuentra más mineralizada o esclerosada debido a ciertos factores etiológicos, como bruxismo, cepillado iatrogénico y erosión química. Esta alta mineralización dentinaria y la obliteración de los túbulos representan un desafío importante para obtener la unión material restaurador-diente. Como el cemento de ionómero vítreo posibilita la unión química con los tejidos dentales y puede ser insertado en un único incremento en la cavidad, este material representa una posible alternativa para restauración de esta condición clínica (Figuras 12.1 y 12.2). RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO V: cuando existen lesiones de caries en las superficies cervicales, el profesional debe optar por los materiales restauradores adhesivos que permitan restringir la preparación cavitaria a la remoción del tejido cariado. De esta manera, los cementos de ionómero vítreo, al igual que las resinas compuestas directas, pueden utilizarse en estas situaciones. RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO III: este tipo de cavidad debe ser restaurada de forma conservadora en relación con la preparación cavitaria; de esta manera, pueden indicarse los materiales ionoméricos, debido a que pueden adherirse a la estructura dental. No obstante, la resina compuesta es el material restaurador de elección cuando existe un gran compromiso de la superficie vestibular, pues permite un mejor resultado estético (Figura 12.3). RESTAURACIÓN DE LESIÓN DE CARIES RADICULAR: los cementos de ionómero vítreo representan una buena alternativa para restaurar áreas radiculares con lesión por caries, pues en estas situaciones clínicas se puede utilizar un material restaurador que pueda aplicarse en la cavidad con rapidez, sin muchas expectativas estéticas y con capacidad de liberación de iones de flúor, ya que en general son los pacientes geriátricos los que tienen alta actividad de caries y que presentan este tipo de lesión (Figura 12.4). RESTAURACIÓN DE TIPO I SIN COMPROMISO DE CÚSPIDE: esta indicación se encuentra limitada a las restauraciones de cavidades de tipo I de pequeña extensión, con contactos oclusales sobre estructura dental sana. El cemento de ionómero vítreo resinoso es el material de elección debido a sus propiedades mecánicas mejoradas en relación con los cementos de ionómero vítreo convencionales. Esta indicación se utiliza más

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

I 189

12.1

Figuras 12.1 y 12.2 Aspecto clínico de lesiones cervicales en las que se visualiza una importante pérdida de tejido dentario en estas áreas.

12.2





en odontopediatría, pues los cementos ionoméricos pueden ser insertados en la cavidad en un único incremento y pueden ser sometidos al acabado y pulido en la misma sesión clínica, lo que proporciona un ahorro de tiempo clínico5. RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO II SIN COMPROMISO DE LA CRESTA MARGINAL: la confección de una cavidad tipo “túnel”, o “acceso vestibulolingual”, permite preservar la estructura dental sana y la cresta marginal, que es una estructura de refuerzo del diente. En estos casos, los cementos de ionómero vítreo están indicados para la restauración de cavidades confeccionadas por “acceso vestibulolingual” o “slot horizontal“, y en la reconstrucción de la mayor parte de la cavidad tipo “túnel”, seguidos de la inserción de resina compuesta directa13; se debe tener en cuenta que los cementos de ionómero vítreo, por su baja resistencia al desgaste, no deben utilizarse en áreas de grandes esfuerzos masticatorios (Figura 12.5)3,5. RESTAURACIÓN PROVISIONAL: un material restaurador provisorio debe presentar buena resistencia mecánica y capacidad de sellado marginal de la cavidad. Los materiales ionoméricos, además de poseer tales características, también son capaces de adherirse a la estructura dentaria y liberar cantidades significativas de flúor14-16. Esta última propiedad puede ayudar en el intento de inhibición de la desmineralización y activación de la remineralización del tejido cariado durante la fase de espera del tratamiento restaurador definitivo, sobre todo en pacientes que necesitan adecuación del medio bucal17. Podemos aun añadir el hecho de que los materiales ionoméricos pueden recargarse con flúor cuando están en contacto con soluciones de enjuague y pastas dentales fluoradas18,19. Por estas razones, los cementos de ionómero vítreo pueden estar indicados como materiales restauradores provisorios. Se debe resaltar que la liberación de flúor



por sí sola proveniente de los cementos de ionómero vítreo y no impide el desarrollo de lesiones por caries. TRATAMIENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO10: se trata de restauraciones de lesiones cariosas en dientes deciduos, o permanentes jóvenes, realizadas en lugares donde la población no posee ningún tipo de servicio odontológico. Este concepto se relaciona con la conservación del tejido afectado, es decir, tejido desmineralizado con baja cantidad de bacterias y que puede ser remineralizado9,20. Esta técnica tiene el aval y está promovida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y consiste en el curetaje del tejido cariado con instrumentos cortantes manuales seguido de la restauración de la cavidad resultante con cemento de ionómero vítreo convencional. La gran demanda de la técnica determinó el desarrollo de los cementos de ionómero vítreo de alta densidad, los cuales presentan alta viscosidad, mejores propiedades mecánicas y elevada liberación de flúor4. Algunos ejemplos de marcas comerciales de esta categoría de ionómero vítreo se describen en el Capítulo 9.

MATERIAL DE BASE ✓

BASE CAVITARIA DE RESTAURACIONES DIRECTAS: para los profesionales que prefieren colocar una base cavitaria en las restauraciones directas de resina compuesta o amalgama, los materiales ionoméricos representan una opción interesante, gracias a sus propiedades adhesivas, liberación de flúor y biocompatibilidad. En relación con las características adhesivas, los cementos de ionómero vítreo resinosos presentan una excelente longevidad de unión a la estructura dental21. Su capacidad de liberación de iones de flúor ha sido ampliamente comprobada y comunicada en la bibliografía14-19,22. En cuanto a su compatibilidad biológica, hay trabajos in vivo que

190 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 12.3

Figura 12.4

Figura 12.5

Lesión por caries en la superficie proximal del diente 13, que puede restaurarse con cemento de ionómero vítreo o resina compuesta.

Lesiones cariosas radiculares adyacentes a restauraciones antiguas de resina compuesta.

Lesión por caries en la superficie mesial del diente 26, que puede restaurarse con cemento de ionómero vítreo o resina compuesta, sin comprometer la cresta marginal.

demuestran que, en cavidades con espesor medio de 0,4 µm de dentina remanente, los cementos de ionómero vítreo resinosos presentaron resultados similares a los del cemento de hidróxido de calcio23,24, por lo que se los considera un buen material para la protección del complejo dentinopulpar también en cavidades muy profundas (Figuras 12.6 a 12.8).

MATERIAL DE RECONSTRUCCIÓN ✓



MATERIAL DE RECONSTRUCCIÓN DE ÁREAS RETENTIVAS, ANTES DE LA CONFECCIÓN DE RESTAURACIONES DE AMALGAMA: en gran parte de los casos, tras la remoción del tejido cariado, la preparación cavitaria presenta áreas de esmalte sin soporte dentinario, así como irregularidades en la pared pulpar. En estas situaciones, el cemento de ionómero vítreo puede utilizarse para reconstruir estas regiones y preservar la estructura dentaria durante la preparación cavitaria, para una futura restauración de amalgama. Esto es posible debido a su compatibilidad biológica, adhesividad y coeficiente de expansión térmica similares a las de la dentina (Figuras 12.9 y 12.10)5. MATERIAL DE RECONSTRUCCIÓN DE ÁREAS RETENTIVAS PREVIO A LA CONFECCIÓN DE RESTAURACIONES INDIRECTAS:





igual que en las preparaciones de amalgama pueden quedar áreas de dentina socavadas o retentivas tras la remoción de tejido cariado o la remoción de una restauración antigua, antes de la restauración indirecta tipo inlay/onlay. La reconstrucción de estas regiones con materiales adhesivos, como los cementos de ionómero vítreo y las resinas compuestas, refuerza la estructura dental y permite la preservación de tejido dentario durante la ejecución de la preparación cavitaria (Figuras 12.11 y 12.12). RECONSTRUCCIÓN DE MUÑONES: en vista de que los pernos intrarradiculares son cada vez más utilizados en asociación con restauraciones indirectas de dientes tratados endodóncicamente, el profesional puede elegir entre el cemento de ionómero vítreo y la resina compuesta para la confección del muñón. MATERIAL RESTAURADOR PARA RESTAURACIONES SUBGINGIVALES: otra ventaja de los cementos ionoméricos es su comprobada compatibilidad biológica con los tejidos periodontales. Se ha demostrado menor inflamación periodontal, mayor reparación ósea, aumento de inserción y reducción de la profundidad del surco, cuando estos materiales se utilizan en restauraciones subgingivales, combinados con otros materiales restauradores y acompañados del control de la placa bac-

Figura 12.6

Figura 12.7

Figura 12.8

Cavidad de tipo I preparada.

Inserción del cemento de ionómero vítreo convencional con la ayuda de una jeringa Centrix.

Vista oclusal del cemento de ionómero vítreo convencional utilizado como base cavitaria, para una restauración posterior de la cavidad con amalgama.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

I 191

Figura 12.9

Figura 12.10

Cemento de ionómero vítreo reforzado con plata, posicionado en las paredes vestibular y palatina socavadas, es decir, sin soporte dentinario.

Restauración de amalgama finalizada. Observe que el desgaste dental pudo ser minimizado bastante por el uso del cemento de ionómero vítreo en las áreas de esmalte socavado.

teriana25. Estos hallazgos indican que los cementos de ionómero vítreo resinosos son material de elección en restauraciones transquirúrgicas, y sugieren su uso como material obturador de áreas de perforación en furcaciones.

(3M ESPE), el cemento de ionómero vítreo también está indicado (Figuras 12.13 a 12.15)26-29. CEMENTACIÓN DE BRACKETS Y BANDAS ORTODÓNCICAS: en las situaciones clínicas en las que se necesita la realización de pequeños movimientos ortodóncicos que proporcionen mejores condiciones de ejecución del procedimiento restaurador, el cemento de ionómero vítreo podrá ser utilizado en la cementación de brackets y bandas ortodóncicas. La liberación de flúor es una característica positiva que contribuye a la disminución del desarrollo de lesiones por caries en áreas adyacentes a los brackets y bandas ortodóncicas (Figura 12.16). CEMENTACIÓN DE POSTES INTRARRADICULARES: el cemento de ionómero vítreo puede utilizarse en la cementación de pernos o postes-muñón colados, postes prefabricados e in-



MATERIAL PARA CEMENTACIÓN ✓

CEMENTACIÓN DE RESTAURACIONES INDIRECTAS: debido a su potencial adhesivo y adecuado espesor de película, el ionómero vítreo puede ser utilizado en el cementado de coronas y prótesis fijas metálicas, metalocerámicas y libres de metal, excepto la cerámica feldespática. Para las cerámicas reforzadas, como IPS Empress 2® (Ivoclar), In-Ceram Alumina® (Vita), In-Ceram Zirconia® (Vita), Procera® (Nobel Biocare), Cercon Zirconia® (Dentsply-Degussa) y Lava Zirconia®



Figura 12.12 Figura 12.11 Aspecto de la cavidad tras la remoción de restauración antigua y posicionamiento del dique de goma; se observan áreas de esmalte socavado.

Reconstrucción de áreas retentivas y de esmalte socavado con cemento de ionómero vítreo resinoso, antes de la confección de una restauración indirecta, lo que ha permitido la preservación de estructura dental durante la preparación de la pieza.

192 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 12.13

Figura 12.14

Corona metalocerámica deteriorada en el diente 16.

Tras la remoción de la corona deteriorada, ejecución de una nueva preparación, con presencia de muñón metálico.

cluso para postes intrarradiculares anatómicos de fibra de vidrio. Cuando hablamos de cementación de pernos flexibles estéticos, como los de fibra de vidrio, el empleo de un cemento resinoso asociado a un sistema adhesivo30 o el uso de un cemento autoadhesivo, como el RelyX Unicem® (3M ESPE), favorece una mayor retención, en comparación con los cementos de ionómero vítreo (véase el Capítulo 23).

✓ ✓

Por otro lado, algunas características inherentes a los materiales ionoméricos limitan su utilización en determinadas situaciones clínicas.

Los materiales ionoméricos presentan una serie de ventajas, que permiten su utilización en diversas situaciones clínicas.

VENTAJAS ✓ ✓

Adhesividad a la estructura dentaria Liberación de flúor

Figura 12.15 Aspecto de la corona de porcelana reforzada con alumina (In-Ceram®, Vita) en el diente 16, que ha sido cementada con cemento de ionómero vítreo.

Biocompatibilidad Coeficiente de expansión térmica similar al del diente

LIMITACIONES ✓ ✓ ✓

Baja resistencia al desgaste Resultado estético inferior en comparación con las resinas compuestas Resistencia inferior a la compresión y a la tracción en comparación con la de las resinas compuestas

Figura 12.16 Banda ortodóncica cementada con cemento de ionómero vítreo.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

SELECCIÓN DE MATERIAL Y TÉCNICA El profesional, al optar por el uso de materiales ionoméricos, debe seguir algunos criterios que lo ayudarán en la decisión sobre qué material y técnica utilizar (Tabla 12.1).

• Expectativa en relación con el resultado estético: por ejemplo, ante una indicación de restauración de una lesión cervical, el profesional debe informar al paciente sobre el posible resultado estético que obtendrá con los diferentes

TABLA 12.1 EJEMPLOS COMERCIALES DE CEMENTOS DE IONÓMERO VÍTREO Nombre

Fabricante

Tipo

Indicación

Presentación

Vidrion R®

SS White

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Vidrion C®

SS White

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Vidrion F®

SS White

Convencional

Material de base

Polvo/líquido

Maxxion R®

FGM

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Vitrofil Lc®

DFL

Resinoso1

Restaurador

Polvo/líquido

Vitro Cem®

DFL

Resinoso

Cementación

Polvo/líquido

Vitro Molar®

DFL

Convencional

Restaurador (ART)

Polvo/líquido

Meron®

Voco

Convencional

Cementación

Polvo/líquido

Chemflex®

Dentsply

Convencional

Restauración y base cavitaria

Polvo/líquido

Ionobond®

Voco

Convencional

Material de base

Polvo/líquido

Chemfil®

Dentisply

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Vitremer®

3M ESPE

Resinoso1

Restaurador

Polvo/líquido

Vitrebond®

3M ESPE

Resinoso1

Material de base

Polvo/líquido

Ketac Molar®

3M ESPE

Convencional

Restaurador (ART)

Polvo/líquido

Rely Ex Luting 2®

3M ESPE

Resinoso

Cementación

Pasta/pasta2

Luting Fugicem®

GC

Resinoso

Cementación

Pasta/pasta2

Lining Cement®

GC

Convencional

Material de base

Polvo/líquido

Fugi li®

GC

Convencional

Restauración

Polvo/líquido

Fugi li Capsules®

GC

Convencional

Restauración

Cápsula

Fugi li Lc®

GC

Resinoso1

Restauración y base cavitaria

Polvo/líquido

Fugi li Lc Capsules®

GC

Resinoso1

Restauración y base cavitaria

Cápsula

Fugi Filling Lc®

GC

Resinoso1

Restauración y base cavitaria

Pasta/pasta2

Ionofil®

Voco

Conveniconal

Restaurador

Polvo/líquido

Magic Glass R®

Vigodent

Convencional

Restaurador

Polvo/líquido

Ketac N 100®

3M ESPE

Resinoso1

Restaurador

Pasta/pasta2

1

Cementos de ionómero vítreo fotopolimerizables2. Presentación en clicker.

I 193

194 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

materiales ionoméricos. Los ionómeros vítreos resinosos presentan más opciones de colores y lisura superficial que los convencionales y así permiten un mejor resultado estético. • Características de manipulación: los cementos de ionómero vítreo convencionales son una buena opción cuando el profesional desea restaurar la cavidad en un único incremento y evitar el uso de la lámpara fotopolimerizadora. El uso de cementos de ionómero vítreo convencionales de alta densidad en el tratamiento restaurador atraumático es un ejemplo de esta situación clínica. Sin embargo, si el profesional prefiere tener mayor control sobre el tiempo de fraguado del material, sin duda los materiales ionoméricos resinosos fotoactivados son los más indicados. El profesional puede utilizar también materiales que exigen espatulación, es decir, mezcla de polvo y líquido sobre una superficie lisa. Estos cementos exigen mayor tiempo clínico y presentan el inconveniente de que su técnica es más sensible, pues un mínimo error en la proporción polvo-líquido puede interferir en las propiedades del material y, en consecuencia, en su desempeño clínico. Otra opción, aunque de costo más elevado, consiste en las cápsulas predosificadas, que exigen la utilización de un mezclador mecánico y dispensan de la etapa de proporcionamiento, lo que minimiza la incorporación de burbujas de aire. Recientemente, ha sido introducido en el mercado un cemento de ionómero vítreo resinoso en forma de pasta-pasta, el cual utiliza un sistema de clicker que, además de ser fácil de usar, asegura una correcta proporción del material. • Propiedades: en situaciones en las que se exige mayor resistencia mecánica del material (como para restauración de la cavidad), se prefiere el uso de los ionómeros vítreos

resinosos. Además, su potencial de unión a la estructura dental es superior al de los ionómeros de vidrio convencionales. • Costo: cuando el factor costo es significativo para la selección del material, los cementos de ionómero vítreo convencionales ofrecen mayores ventajas que otros tipos de materiales ionoméricos. Debido a que la secuencia clínica del uso de los diferentes tipos de materiales ionoméricos es muy similar, ilustramos la confección de una restauración de lesión cervical y presentamos diferentes protocolos clínicos para los diversos usos del cemento de ionómero vítreo en la odontología restauradora. Las secuencias clínicas de restauración de lesión cervical con cemento de ionómero vítreo convencional, con cemento de ionómero vítreo resinoso y con otro cemento de nanopartículas en su composición están ilustradas en las Figuras 12.17 a 12.20 y 12.21 a 12.23. Los cementos de ionómero vítreo también pueden asociarse con otros materiales restauradores, como la amalgama o la resina compuesta. Este procedimiento, conocido como la “técnica de sándwich”, fue sugerido en 1985 por McLean y cols31. Esta técnica es interesante cuando se asocia con amalgama, pues el cemento de ionómero vítreo puede reconstruir las paredes internas de esmalte socavado tras la remoción del tejido cariado y funcionar como una “dentina artificial”, lo que hace que la concentración de fuerzas que causa la fractura dentaria disminuya5. También sirve de barrera ante posibles estímulos térmicos y mecánicos inherentes a la amalgama. La combinación con resina compuesta propicia la disminución del volumen de resina en la cavidad por restaurar, con la consecuente disminución de la contracción de polimerización,

Figura 12.17

Figura 12.18

Figura 12.19

Figura 12.20

Lesión cervical en el diente 15.

Tras el grabado con ácido poliacrílico al 25% durante 10 segundos, aplicación del cemento de ionómero vítreo convencional con jeringa Centrix.

Uso de matriz plástica (TDV) para determinar la anatomía dental original, además de proteger el material durante la fase de fraguado inicial.

Aspecto de la restauración después de la fase de acabado y antes de su protección con adhesivo. Compare con la Figura 12.17.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

I 195

Figura 12.21

Figura 12.22

Figura 12.23

Brillo en la superficie de la lesión cervical, donde se visualiza la aplicación del primer del cemento de ionómero vítreo resinoso (Vitremer®, 3M ESPE).

Tras la inserción y la fotopolimerización del ionómero resinoso, realización del acabado con sistema Enhance® (Dentsply).

Aspecto de la restauración concluida con cemento de ionómero vítreo resinoso (Vitremer®, 3M ESPE), después de la aplicación del glaser.

PROTOCOLO CLÍNICO

CONSEJO CLÍNICO El cemento de ionómero vítreo convencional sólo podrá ser llevado a la cavidad cuando presente un aspecto brillante tras la mezcla; si aparece opaco, volveremos a realizar una nueva manipulación, pues la opacidad del cemento indica que el proceso de gelificación del material se encuentra en un estado avanzado, lo que reduce significativamente su potencial de adhesión a la estructura dentaria.

RESTAURACIÓN DE LESIÓN CERVICAL CON CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO CONVENCIONAL 1) SELECCIÓN DEL COLOR: una de las desventajas de este material es su limitada opción de colores. Cuando el fabricante ofrece distintos colores, la selección se hará con la escala VITA, posicionada próxima a la región del diente a ser restaurado. Como este material se aplica en un único incremento, se debe seleccionar sólo un color para la confección de la restauración. 2) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: se puede emplear el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma o bien el aislamiento relativo combinado (véase el Capítulo 6), de acuerdo con la preferencia del profesional. 3) LIMPIEZA DE LA CAVIDAD: puede realizarse con piedra pómez, aplicación de bicarbonato o arenado con óxido de aluminio. 4) GRABADO DE LA SUPERFICIE DENTAL: se utiliza el ácido poliacrílico al 10 o al 25% durante 10 segundos sobre la superficie dentaria, seguido de lavado con agua y secado con aplicaciones de aire de manera no excesiva. Lo que se pretende con este grabado es la disminución de la energía libre de superficie del diente y la remoción parcial de la “smear layer“ o barro dentinario, sin

196 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO El material debe ser insertado en la cavidad preferentemente con la ayuda de puntas plásticas acopladas a una jeringa tipo Centrix. Este procedimiento facilita la inserción y adaptación del material en la cavidad, además de disminuir la formación de burbujas de aire.

CONSEJO CLÍNICO Agite el frasco del polvo antes de retirar la cantidad recomendada por el fabricante.

CONSEJO CLÍNICO Como el líquido suele ser viscoso, coloque el frasco en posición perpendicular y a cierta distancia de la placa de mezcla, para facilitar su correcta proporción.

CONSEJO CLÍNICO Para el espatulado, el polvo y el líquido deben de estar dispuestos sobre una placa de mezcla, cerca uno del otro. La mitad del polvo debe incorporarse al líquido con movimientos de pequeña amplitud durante 10 a 15 segundos, seguido de la mezcla del resto de polvo en el tiempo recomendado por el fabricante, es decir, entre 20 y 60 segundos.

causar desmineralización y exposición de los túbulos dentinarios. Así, el cemento de ionómero vítreo puede escurrir y adaptarse a las paredes de la cavidad32. Se sabe que este grabado aumenta hasta dos veces, la resistencia de unión del material a la superficie dental4. 5) MANIPULACIÓN Y APLICACIÓN DEL CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO: los cementos de ionómero vítreo convencionales se presentan comercialmente en dos frascos, uno con el polvo y otro con el líquido, los cuales exigen una etapa de proporcionamiento y espatulación; también se presentan en forma de cápsulas, en las que el polvo y el líquido vienen ya predosificados por el fabricante y son mezclados de forma mecánica. Exactamente después de la aplicación del cemento de ionómero vítreo convencional, la restauración deberá ser protegida con adhesivo, barniz o vaselina, a través de una matriz plástica o metálica. La ventaja del uso de la matriz es su utilidad en la determinación del contorno de la restauración. Esta protección es importante, pues el cemento de ionómero vítreo convencional, es muy sensible a la contaminación por humedad durante las primeras 24 horas después de haber sido mezclado el producto (Figuras 12.17 a 12.20). Si la reacción del fraguado del material ocurre en situaciones que favorecen la pérdida de agua, el cemento de ionómero vítreo puede presentar rajaduras y hendiduras, y perjudicar su potencial de adhesión a la pieza dental y, en consecuencia, sus propiedades mecánicas. Por otro lado, su contacto precoz con la humedad determina pérdida de iones de calcio y aluminio, los cuales son esenciales en la etapa de gelificación, lo que provoca erosión superficial y pérdida de translucidez del material. 6) ACABADO Y PULIDO: en la consulta en la que se confecciona la restauración, se remueven sólo los excesos groseros del material, con una lámina de bisturí número 12 en el sentido restauración-diente. La etapa de acabado-pulido debe, de preferencia, realizarse en otra consulta, con un intervalo mínimo de 24 horas para permitir la reacción completa de fraguado del material. En esta etapa se protege la superficie de la restauración con vaselina y se realiza el acabado de las superficies proximales con tiras de lija de granulación fina, seguidos del uso de fresas multilaminadas o piedras de diamante de grano fino y discos de lija secuenciales para el acabado y pulido de las superficies libres.

RESTAURACIÓN DE LESIÓN CERVICAL CON CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO RESINOSO 1) SELECCIÓN DEL COLOR: estos materiales presentan más opciones de colores que los cementos de ionómero vítreo convencionales. La escala de colores es compatible con la escala VITA, con lo que se facilita la selección para el dentista. 2) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: igual que con los cementos de ionómero vítreo convencionales, se prefiere un aislamiento absoluto del campo operatorio, y se opta por el aislamiento relativo combinado, sólo en algunas situaciones clínicas (por ejemplo, lesiones cervicales). 3) LIMPIEZA DE LA CAVIDAD: realizada con pasta de piedra pómez y agua, aplicación de bicarbonato o arenado con óxido de aluminio. 4) GRABADO DE LA SUPERFICIE DENTAL: en algunos cementos de ionómero vítreo resinosos es necesario aplicar un primer propio del material sobre el esmalte y la dentina durante el período

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

CONSEJO CLÍNICO Evite el calentamiento excesivo durante la etapa de acabado y pulido, ya que puede desencadenar la pérdida de agua del material y alteraciones en la restauración de cemento de ionómero vítreo.

CONSEJO CLÍNICO Es importante recordar que gran parte del material presenta reacción de fraguado lenta y, por lo tanto, es conveniente evitar el contacto precoz con la humedad. Algunos sistemas, como el Vitremer® (3M ESPE) presentan un glaser, que es simplemente un protector de superficie del cemento de ionómero de vidrio. Un adhesivo dentinario puede utilizarse sobre la superficie de la restauración para protegerla (Figura 12.23).

recomendado por el fabricante, seguido de secado con aplicaciones de aire y fotopolimerización (Figura 12.21). En otros materiales se recomienda la aplicación del ácido poliacrílico al 10 o 25%, con los mismos objetivos descritos para los sistemas ionoméricos convencionales. Otro tratamiento de la superficie dentaria sugerido es la técnica de la hibridación por medio del grabado con ácido fosfórico al 37% y sistema adhesivo. Este procedimiento aumenta la capacidad de unión a la estructura dental y mejora el sellado marginal. 5) MANIPULACIÓN Y APLICACIÓN DEL CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO: el profesional debe manipular el material de acuerdo con su forma de presentación: polvo/líquido o cápsulas predosificadas, con todos los cuidados que exigen y conforme con lo descrito. Los cementos de ionómero vítreo resinosos también se presentan en forma de pasta-pasta con un sistema de clicker que libera cantidades iguales de las dos pastas y asegura una proporción correcta del material. Su inserción en la cavidad puede hacerse en un único incremento, con la ayuda de puntas plásticas acopladas a una jeringa tipo Centrix, o de forma incremental con espátulas apropiadas, según las normas del fabricante. Una de las ventajas de los ionómeros vítreo resinosos es el mayor control del tiempo de fraguado, el cual se acelera con la luz fotopolimerizadora. 6) ACABADO Y PULIDO: el acabado y pulido se realizan del mismo modo que para los cementos de ionómero vítreo convencionales; sin embargo, este paso puede realizarse en la misma consulta (Figura 12.22).

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE LESIÓN CERVICAL CON CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO RESINOSO

12.24 12.24 12.25

12.25 Lesión cervical en el diente 13. Aplicación del primer con un microbrush.

I 197

12.26

12.27 12.26 12.27

Fopolimerización del primer durante 10 segundos. Inserción del cemento de ionómero vítreo resinoso con nanopartículas (Ketac N CEM®, 3M ESPE) con la ayuda de una jeringa Centrix.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

12.28 12.28 12.29 12.30

12.29

I 199

12.30

Vista lateral de la lesión cervical en el diente 13. Vista lateral de la restauración concluida con cemento de ionómero vítreo resinoso con nanopartículas (Ketac N®, CEM, 3M ESPE). Vista vestibular de la restauración concluida con cemento de ionómero vítreo resinoso con nanopartículas (Ketac N®, CEM, 3M ESPE).

PROTOCOLO CLÍNICO

CONSEJO CLÍNICO Los cementos de ionómero vítreo resinosos son los más indicados para la técnica de sándwich por sus mejores propiedades de unión a la estructura dental, resistencia mecánica, menor solubilidad y reducción del tiempo de fraguado, en comparación con los ionómeros convencionales.

TÉCNICA DE SÁNDWICH. TRATAMIENTO DE CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO ASOCIADO CON MATERIALES RESTAURADORES DIRECTOS 1) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: se prefiere el aislamiento absoluto. 2) LIMPIEZA DE LA CAVIDAD: con pasta de piedra pómez y agua, aplicación de bicarbonato o arenado con óxido de aluminio. 3) GRABADO DE LA SUPERFICIE DENTARIA Y MANIPULACIÓN DEL CEMENTO DE IONÓMERO VÍTREO: estas etapas deben realizarse de acuerdo con el tipo de cemento de ionómero vítreo utilizado, tal como ha sido descrito en los protocolos clínicos anteriores.

200 I capítulo 12

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 12.31

Figura 12.32

Obsérvese la presencia de hilo retractor que ayuda en el aislamiento relativo combinado para restaurar la lesión cervical del diente 14.

Restauración finalizada con resina compuesta sobre base cavitaria de cemento de ionómero vítreo, en el diente 14. Obsérvese la lisura superficial que se consigue con la resina compuesta.

4) CONFECCIÓN DE LA RESTAURACIÓN: en el caso de una restauración de amalgama tras la inserción del cemento de ionómero vítreo, se debe realizar un acabado de la preparación cavitaria, de tal forma que la misma siga los principios generales de resistencia y retención (véase el Capítulo 10). Cuando el cemento de ionómero vítreo convencional es combinado con la resina compuesta, el grabado ácido previo debe estar limitado al esmalte. Así se evita el riesgo de un posible desplazamiento del ionómero de las paredes cavitarias en el momento de la aplicación y fotopolimerización del adhesivo33. Este cuidado no es necesario cuando se utiliza un ionómero resinoso. La aplicación del sistema adhesivo y la inserción de la resina compuesta deben ser realizados de acuerdo con el protocolo clínico descrito en los Capítulos 14 y 16.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LOS MATERIALES IONOMÉRICOS

además de proporcionar liberación de flúor en la interfase diente-restauración31. En la actualidad, esta asociación cada vez se emplea menos, debido a la gran evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas. Sin embargo, el profesional puede optar por el uso de los cementos de ionómero vítreo como base cavitaria de restauraciones de resina compuesta si desea realizar la protección del complejo dentinopulpar de modo convencional. BIBLIOGRAFÍA 1. WILSON, A.D.; KENT, B.E. A new translucent cement for dentistry. Brit. Dent. J., v. 132, p. 133-135, 1972. 2. WILSON, A.D.; KENT, B.E. The glass ionomer cement, a new translucent dental filling material. J. Appl. Chem. Biotechnol., v. 21, p. 313, 1971. 3. CARVALHO, R.M. Ionômero de vidro. Rev. Maxi-Odonto: Dentística, v. 1, n. 5, 1995. 4. EDELBERG, M. Adhesión con ionómeros vítreos. En: HENESTROSA H., G. Adhesión en odontología restauradora. Curituba: Editora Maio, 2003. Cap. 6, p. 139-162. 5. NAVARRO, M.F.L.; PASCOTTO, R.C. Cimentos de ionômero de vidro. São Paulo: Artes Médicas, 1998. 6. BARATIERI, L.N. et al. Dentística: procedimentos preventivos e restauradores. 2. ed. Rio de Janeiro: Quintessence, 1992. 7. BUSATO, A.L.S.; HERNANDEZ, P.A.G.; MACEDO, R.P. Dentística: restaurações estéticas. São Paulo: Artes Médicas, 2002. 8. CONCEIÇÃO, E.N. Aplicações clínicas dos materiais ionoméricos. En: Dentística: saúde e estética. Porto Alegre: Artmed, 2000. Cap. 10, p. 127-135. 9. FRENCKEN, J.E. el al. Atraumantic restorative treatment (ART) technique: evaluation after one year. Int. Dent. J., v. 44, n. 5, p. 460-464, 1994. 10. FRENCKEN, J.E. et al. Manual for the atraumatic restorative treatment approach to control Dental Caries. 3rd ed. WHO Collaboratin Centre for Oral Health Services Research, Groningen, 1997. 11. FRENCKEN, J.E.; HOLMGREN, C. Atraumatic restorative treatment for dental caries. Nijmegen: STI book b.v., 1999. 12. PACHECO, J.F.; MANFREDI, D.; CONCEIÇÃO, E.N. Evolución de la filtración marginal de diferentes materiales adhesivos en lesiones cervicales. Odontologia Uruguay, v. 5, n. 1, p. 913, 1995. 13. WILSON, A.D.; MACLEAN, J.W. Glass ionomer cement. Chicago: Quintessence, 1988. 14. CARVALHO, R.M. et al. Padrão de liberação de flúor de cimentos odontológicos. Rev. Gaúcha Odont., v. 38, p. 346-348, 1990. 15. FORSTEN, L. Fluoride release and uptake by glass iononomes. Scand. J. Dent. Res., v. 99, p. 241-245, 1991. 16. SERRA, M.C.; CURY, J.A. The in vitro effect of glass ionômero cement restoration on enamel subject to a desmineralization and

I 201

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13 BLANQUEAMIENTO DENTAL ÁLVARO LUIS KROEFF DILLENBURG EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

204 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN El creciente interés de los pacientes por una sonrisa más estética, asociado con el desarrollo significativo de nuevos materiales y técnicas y al mismo tiempo de la divulgación en los medios de comunicación del concepto de belleza, propició una evolución importante para la odontología estética. Como la alteración del color de los dientes es un aspecto que perjudica significativamente la sonrisa, y existe un aumento de la valoración de los procedimientos menos invasivos, la técnica de blanqueamiento dental representa una opción importante del tratamiento estético. Las técnicas de blanqueamiento se pueden emplear tanto en dientes vitales como también en dientes no vitales, y se basa en la aplicación de agentes químicos que, mediante una reacción de oxidación, remueven pigmentos orgánicos de los dientes. El primer informe de blanqueamiento en dientes no vitales data de 1848; en lo que se refiere a blanqueamiento de dientes vitales utilizando la técnica de consultorio, data de 18681. El agente blanqueador empleado era esencialmente el peróxido de hidrógeno. Abbot (1918) sugirió el uso de un instrumento calentado para acelerar la reacción química. En la actualidad se utilizan otras formas de acelerar la reacción química, como el uso de lámparas específicas láseres, LED y agentes blanqueadores fotosensibles. Sin embargo, faltan evidencias científicas suficientes sobre la importancia real de las fuentes de luz en la técnica de blanqueamiento en el consultorio2,3. El empleo de la técnica casera de blanqueamiento de dientes vitales con cubeta individual se popularizó desde 1989, con la publicación del trabajo de Haywood y Heymann4. Desde entonces, hubo un aumento considerable de alternativas, tipos y concentraciones de agentes blanqueadores disponibles en el mercado. Esta técnica actualmente es la más popular, debido a su menor costo y por la opción de alterar de modo significativo la coloración de los dientes con la participación directa del paciente en el resultado del tratamiento, y el respaldo de un mayor número de publicaciones disponibles, es decir, mayor evidencia científica. Muchos pacientes buscan sólo una modificación del color de sus dientes como objetivo del tratamiento estético; sin embargo, hay otros pacientes que solicitan el blanqueamiento dental como la primera etapa de un tratamiento restaurador estético mucho más amplio. Las técnicas de blanqueamiento dental presentan una serie de ventajas como alternativa del tratamiento estético; sin embargo, también presentan limitaciones y riesgos. Por lo tanto, es esencial que el profesional tenga conocimiento del mecanismo de acción y de la seguridad biológica de los agentes blanqueadores, para saber indicarlos correctamente y al mismo tiempo informar a sus pacientes sobre estos aspectos. Este capítulo tiene como objetivo clasificar los agentes y las técnicas de blanqueamiento dental existentes, citar indicaciones de uso, describir su mecanismo de acción y de seguridad biológica, así como presentar criterios de diagnóstico, selección de material y de técnica, para diferentes situaciones clínicas. Un protocolo clínico detallado, así como las ventajas y limitaciones de cada técnica de blanqueamiento dental tanto en

dientes vitales como en no vitales serán presentados a continuación. CLASIFICACIÓN Según la condición del diente • Dientes vitales • Dientes no vitales Según la técnica • Blanqueamiento en el hogar con cubeta individual: esta técnica incluye el uso de una cubeta plástica transparente confeccionada por el dentista, lo que posibilita la aplicación del gel blanqueador por el propio paciente en su casa, siempre con la supervisión del profesional. El agente blanqueador que suele utilizarse es el peróxido de carbamida en concentraciones del 10 al 17% (Figuras 13.1 a 13.5). Éste se utiliza frecuentemente para el blanqueamiento de dientes vitales, pero también puede ser indicado para dientes no vitales. Otra opción es el empleo de peróxido de hidrógeno en concentraciones del 3 a 9% durante 30 minutos, de una a dos veces por día5 (Figuras 13.6 a 13.8). • Blanqueamiento en consultorio: en esta técnica se emplea el peróxido de hidrógeno al 35% como agente blanqueador (Figuras 13.9 a 13.11). Como la aplicación se realiza en el consultorio, exige más tiempo de atención clínica y como consecuencia presenta mayor costo. Esta técnica es preferentemente indicada para pequeños grupos de dientes, o cuando el paciente desea reducir el tiempo de tratamiento y no tiene el perfil o la disciplina para utilizar la cubeta individual con gel blanqueador a diario, como es necesario en la técnica de blanqueamiento en el hogar. Para esos pacientes, puede estar indicado el blanqueamiento simultáneo de las arcadas superior e inferior en consultorio. Esta técnica puede estar indicada también tanto para dientes vitales como no vitales6,7. En particular para los dientes desvitalizados, algunos autores indican emplear una técnica de consultorio mediata, que utiliza peróxido de hidrógeno al 35% en forma de polvo, con éste colocado por el profesional en la cámara pulpar, seguido de un apósito de demora. El paciente regresa a su casa, y en otras sesiones clínicas pueden realizarse nuevos cambios del agente blanqueador. Para estos casos, otra alternativa sería realizar la apertura para acceso endondóncico y emplear una técnica inmediata con peróxido de carbamida al 35 o 38%, aplicado directamente en la dentina oscurecida dentro de la cámara pulpar. • Asociación del blanqueamiento en el hogar y el consultorio: esta asociación es interesante en los casos más resistentes al blanqueamiento o cuando se desea abreviar el tiempo de tratamiento8-10. • Microabrasión: normalmente indicada en dientes que presentan manchas por fluorosis. Esta técnica consiste en

BLANQUEAMIENTO DENTAL

I 205

Figura 13.1

Figura 13.2

Figura 13.3

Agente blanqueador a base de peróxido de carbamida al 10% (Whiteness Perfect, FGM).

Gel blanqueador a base de peróxido de carbamida al 10% (White Gold, Dentsply).

Agente blanqueador a base de peróxido de carbamida al 10% (Nite White Excel 2 “Z”, Discus Dental).

Figura 13.4

Figura 13.5

Figura 13.6

Gel blanqueador a base de peróxido de carbamida al 10% (Pola Nigth, SDI).

Agente blanqueador a base de peróxido de carbamida al 17% (Perfect Bleach, Voco).

Agente blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 6% (White Class, FGM).

Figura 13.7

Figura 13.8

Figura 13.9

Gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 3% (Pola Day, SDI).

Gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 7,5% (Day White, Discus Dental).

Agente blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Whiteness HP, FGM) para uso en técnica de blanqueamiento en consultorio.

promover la abrasión de la superficie de esmalte, con ácido clorhídrico asociado con un abrasivo, que forman una pasta11-13 (Figura 13.12). • Blanqueamiento en el hogar sin cubeta: recientemente fue introducido en el mercado un sistema de blanquea-

miento casero que dispensa del uso de cubeta individual7. Se trata de tiras de plástico impregnadas con gel de peróxido de hidrógeno, en concentraciones de entre 5,3 y 6,5%, que son mantenidas sobre los dientes de la arcada anterior por un período de 30 minutos, dos veces al día,

206 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 13.10

Figura 13.11

Figura 13.12

Gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Whiteness HP MAXX, FGM) para uso en técnica de blanqueamiento en consultorio.

Agente blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Mix One, Villevie) para uso en técnica de blanqueamiento en consultorio.

Agente blanqueador para la técnica de microabrasión a base de ácido clorhídrico al 12% (Whiteness RM, FGM).

por un lapso de 21 días (Figuras 13.13 a 13.15). En 2001, la empresa Colgate lanzó un sistema (Simply White) que también dispensa del uso de la cubeta; se trata de un barniz que se aplica con pincel sobre los dientes.

geno al contacto con agua. Normalmente se utiliza en asociación con peróxido de hidrógeno para blanqueamiento en dientes no vitales.

INDICACIONES Según la composición • Peróxido de carbamida: generalmente se presenta en concentraciones del 10 al 22% para la técnica en el hogar en dientes vitales. La concentración del 35% se utiliza para blanqueamiento en consultorio, tanto en dientes vitales como en no vitales. • Peróxido de hidrógeno: presentado en concentraciones del 1,5 al 9%, indicadas para dientes vitales con la técnica de blanqueamiento en el hogar, y en concentraciones del 35 al 38%, para dientes vitales y no vitales con la técnica en consultorio. • Perborato de sodio: presentado en polvo que se descompone en metaborato de sodio, peróxido de hidrógeno y oxí-

Las técnicas de blanqueamiento en dientes vitales y no vitales pueden estar indicadas en un solo diente, un grupo o en todos los dientes, en las siguientes situaciones (Figuras 13.16 a 13.22). ✓ ✓



Dientes que presentan una coloración amarillenta u oscurecida Dientes manchados u oscurecidos por la deposición de colorantes provenientes de la alimentación y el tabaco, entre otros factores Dientes que presentan oscurecimiento moderado por tetraciclina

Figura 13.13

Figura 13.14

Figura 13.15

Agente blanqueador a base de peróxido de hidrógeno dispuesto en tiras adhesivas (Rembrandt, Oral-B).

Agente blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 5,3% dispuesto en tiras adhesivas (Crest Whitestrips, Procter and Gamble).

Tira adhesiva con gel blanqueador (Crest Whitestrips) adaptada en los dientes superiores para ser usada por períodos de 30 minutos dos veces al día. Note que el gel blanqueador que está dentro de los reservatorios plásticos se libera cuando se aplica la tira contra la superficie del diente.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

13.16

13.17

13.18

13.19

I 207

Figuras 13.16 a 13.19 Ejemplos de situaciones clínicas en que puede estar indicado el blanqueamiento dental: paciente joven con dientes originalmente amarillentos (13.16), diente 21 con alteración de color por traumatismo dental (13.17), oscurecimiento del diente 11 por tratamiento endodóncico inadecuado (13.18) y por fluorosis (13.19).

✓ ✓

✓ ✓ ✓

Dientes con alteración del color originada por traumatismo Dientes que presentan oscurecimiento en función de la pérdida parcial de esmalte, ya sea por la edad o por desgaste fisiológico Dientes manchados por fluorosis Dientes con necrosis pulpar que presentan oscurecimiento de la corona dental Dientes con alteración intrínseca de color, provocada por enfermedades sistémicas como sarampión, fiebre reumática, porfiria congénita, eritroblastosis fetal y escarlatina

MECANISMO DE ACCIÓN El diente se visualiza oscuro debido a una mayor absorción de luz, provocada por la presencia de cadenas moleculares largas y complejas en el interior de la estructura dental. El diente con coloración normal presenta una menor absorción de luz y genera la percepción óptica de una superficie más clara, debido a que existe una mayor reflexión de la luz14. Los agentes

blanqueadores basados en soluciones de peróxidos poseen un bajo peso molecular (30 g/mol) y capacidad de desnaturalizar proteínas, lo que aumenta el movimiento de iones a través de la estructura dental. Debido a su gran poder oxidante, estas sustancias reaccionan con las macromoléculas responsables de la pigmentación. Por un proceso de oxidación, los materiales orgánicos son eventualmente convertidos en dióxido de carbono y en agua, y por consiguiente remueven los pigmentos de la estructura dentaria por difusión4. El peróxido de carbamida (CH4N2O-H2O2) ha sido la formulación más utilizada para la técnica de blanqueamiento vital en el hogar. Su composición se basa en la asociación de peróxido de hidrógeno y de urea, que se disocian en contacto con los tejidos o con la saliva, y hacen que el peróxido de hidrógeno se desdoble en oxígeno y agua, y la urea se descomponga en amoníaco y dióxido de carbono. La urea disociada inicialmente tiene la capacidad de neutralizar el pH del medio, mientras que el amoníaco irá a facilitar la penetración del oxígeno, porque aumenta la permeabilidad de la estructura dental. A partir de lo expuesto, un gel de peróxido de

208 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figuras 13.20 y 13.21

Figura 13.22

Situaciones clínicas de alteración de color acentuada por uso de tetraciclina o por fluorosis, que representan limitaciones para la técnica de blanqueamiento dental.

Dientes 21 y 22 con alteración grave de color debido a traumatismo dental y pérdida de vitalidad pulpar.

carbamida a una concentración del 10% se degrada aproximadamente en peróxido de hidrógeno al 3% y urea al 7%, con el peróxido de hidrógeno considerado como la principal sustancia activa. Con la intención de aumentar el tiempo de permanencia del gel blanqueador en contacto con los dientes, el uso de un polímero espesante denominado carbopol se asoció con las soluciones de peróxido de carbamida. La presencia del carbopol, además de aumentar la viscosidad y la estabilidad del agente blanqueador, origina una liberación lenta de oxígeno que posibilita su uso nocturno. El peróxido de carbamida, sin carbopol, presenta una liberación máxima de oxígeno en menos de una hora15. SEGURIDAD BIOLÓGICA La sensibilidad de los dientes a los cambios térmicos es uno de los efectos adversos encontrados con frecuencia, en especial después de la primera hora de la remoción de la cubeta o en períodos asociados con el inicio del tratamiento4. Esta sensibilidad ha sido atribuida al pH de la solución (en torno de 4 a 7, factor determinado por la disociación de la urea), asociado con la característica de libre difusión del material por medio de las estructuras dentarias16. Es de conocimiento que la edad, el sexo, la presencia de alergias y las características dentarias (como tamaño de la pulpa, presencia de fisuras, retracción gingival, lesiones cervicales no cariosas o restauraciones defectuosas) o de la arcada dentaria no predicen la sensibilidad durante el tratamiento17. Un estudio clínico de boca dividida en cuadrantes realizado en 20 pacientes que utilizaron cubetas, asignados a cubetas en donde no fue aplicada solución alguna, otras con solución placebo, otras con peróxido de carbamida al 10% y otras con peróxido de carbamida al 16%, informó que el 36% de los participantes comunicó sensibilidad dental con el uso del placebo y que el 20% comunicó sensibilidad cuando la cubeta fue utilizada sin ninguna solución18. Estos datos reflejan la imprevisibilidad de la sensibilidad dental en cada paciente. Hasta el 66% de los pacientes puede experimentar sensibilidad durante el tratamiento blanqueador, con mayor frecuencia en las primeras 48 horas de uso19. Esto no implica que estos pacientes tendrán que interrumpir o desistir del tratamiento,

pues la mayoría de ellos informa que es capaz de percibir que los dientes están más sensibles a los cambios térmicos durante el tratamiento, pero que esto no determina un excesivo malestar. En otras palabras, es deber del profesional alertar al paciente que es posible una alteración en la sensibilidad dental y que, si esto se vuelve insoportable, lo que en realidad no es común, tendrá que acudir a la consulta con el profesional. Otra posibilidad de efecto colateral en la técnica de blanqueamiento es la probable ulceración en la encía marginal debido a un trauma por cepillado o por mal uso de la cubeta en el tratamiento en el hogar, o por el contacto directo del gel con los tejidos blandos cuando existe descuido en la confección de la barrera de protección gingival en la técnica de blanqueamiento en consultorio. Tanto la sensibilidad térmica como la alteración gingival cesan cuando el tratamiento blanqueador se interrumpa20-22. En relación con la integridad de la estructura de esmalte, el único efecto deletéreo puede estar asociado con la resistencia de unión de sistemas adhesivos, después de terminar el tratamiento blanqueador con soluciones a base de peróxido. Puede ocurrir una disminución en la resistencia de unión de sistemas adhesivos asociados con el grabado ácido después del uso de la técnica de blanqueamiento vital. La resistencia de unión vuelve a la normalidad en un período de diez días después de terminar el tratamiento. Esta reducción inicial se atribuye al oxígeno residual presente en la superficie del diente blanqueado, que puede inhibir la polimerización de los sistemas adhesivos. Sin embargo, Josey y cols.17, no encontraron diferencias estadísticas de la resistencia de unión entre la resina y el esmalte sometidos al blanqueamiento o no. La seguridad biológica de los agentes blanqueadores ha sido evaluada por algunos autores, como Weitzman23, quien analizó los efectos del peróxido de hidrógeno en la carcinogénesis oral de hámsteres. Se utilizó el peróxido de hidrógeno al 35% y al 3%, con y sin la combinación de DMBA (9,10-dimetil-1,2-benzantraceno), una sustancia carcinogénica normalmente asociada con el cigarrillo. Todas las sustancias que tenían DMBA desarrollaron carcinomas epidermoides en los hámsteres, mientras que en las muestras en las que sólo se utilizó peróxido de hidrógeno no hubo desarrollo de carcinoma. De acuerdo

BLANQUEAMIENTO DENTAL

con el autor, estos datos no pueden extrapolarse para el uso de peróxidos de carbamida utilizados en la técnica de blanqueamiento en el hogar por una serie de factores: • las composiciones utilizadas fueron diferentes de las usadas normalmente en las técnicas de blanqueamiento vital; • el corto período de tiempo utilizado en el tratamiento vital en el hogar, comparado con el tiempo en el consultorio; • el contacto del peróxido de carbamida al 10% con los tejidos blandos es muy pequeño, si se compara con un enjuague bucal frecuente. Por otro lado, es importante resaltar a los pacientes fumadores que disminuyan o eviten el consumo de cigarrillos durante el tratamiento, no sólo por el potencial de pigmentación de los dientes, sino también por el potencial carcinogénico del DMBA en la cavidad bucal. Otro factor importante por considerar es el referido al grado de citotoxidad del peróxido de carbamida, que puede ser determinado a través de la comparación con otros materiales usados con frecuencia en la clínica, como eugenol, resinas compuestas, amalgama de plata y cementos quirúrgicos. Woolverton y cols.24, en 1991, realizaron un trabajo que comparó la citotoxicidad del peróxido de carbamida al 10% en fibroblastos de ratones y constataron que la reacción inflamatoria era similar a aquella observada con cemento de óxido de cinc y eugenol, cemento temporal Temp Bond®, Plax®, Cepacol® y crema dental Crest®. Todos estos productos se utilizan con frecuencia en la clínica odontológica, sin ningún informe de efectos nocivos para el organismo. Estudios en animales indican que la dosis letal media de peróxido de carbamida en ratones es de aproximadamente 87,18-143,83 mg/kg. Al transferir estos valores a un individuo con un peso promedio de 75 kg, la dosis letal media de peróxido de carbamida al 10% estaría en torno de 6,5-8 litros. La cantidad necesaria para la técnica de blanqueamiento vital en el hogar utilizada es aproximadamente 29-59 mL para todo el tratamiento, es decir, durante varias semanas. Así podemos afirmar que el tratamiento vital en el hogar presenta un margen bastante seguro en cuanto a la dosis letal. El mismo estudio también demostró que no hay potencial mutagénico de células después de la ingestión de peróxido de carbamida al 10%25. Cuando la técnica de blanqueamiento mediato se realice en dientes desvitalizados, se deben tomar precauciones especiales para prevenir la reabsorción radicular externa. Harrington y Natkin26, en 1979, informaron la posibilidad de reabsorción radicular externa en dientes tratados endodóncicamente, que fueron sometidos al tratamiento blanqueador después un período de dos a siete años. Estos autores encontraron que la causa de la reabsorción radicular externa se origina en diversos factores, como el contacto directo del agente blanqueador con el tejido periodontal, debido a alguna filtración del dique de goma, la difusión de la solución blanqueadora a través de los túbulos dentinarios en dirección al ligamento periodontal y la acción agresiva del calor utilizado para potenciar la acción del agente blanqueador. El proceso de blanqueamiento dental des-

I 209

naturaliza la dentina que está en contacto con la región cervical y modifica al tejido desde el punto de vista inmunológico, por lo que el organismo interpreta al tejido dentinario como un cuerpo extraño y genera así la reabsorción radicular externa26-30. Es interesante pensar si el sellado biológico con una capa de hidróxido de calcio, seguida de otra capa de cemento de fosfato de zinc o ionómero vítreo será capaz de bloquear eficazmente el acceso de una sustancia de bajo peso molecular, como el peróxido de hidrógeno, en áreas como la dentina radicular y el periodonto. En función de ese riesgo, a pesar de que muchos autores afirmen que el sellado biológico es suficiente como bloqueo, preferimos no utilizar la técnica de blanqueamiento mediato. En nuestra opinión, existen otras técnicas de blanqueamiento, como el inmediato en el consultorio o en el hogar, que pueden indicarse en dientes desvitalizados con mayor seguridad biológica para el paciente.

DIAGNÓSTICO ✓

CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DE COLOR: los dientes pueden presentar alteraciones de color por una serie de factores, los que al mismo tiempo pueden estar asociados y determinar el factor etiológico del oscurecimiento. Para obtener éxito en el tratamiento blanqueador, es importante tener el conocimiento del origen, de la naturaleza y de la composición de la mancha. Con fines didácticos, las alteraciones del color se pueden clasificar en manchas extrínsecas e intrínsecas.

Las manchas extrínsecas son sólo pigmentos que se adhieren a la superficie del diente y que provienen de la alimentación. Muchas veces, el tratamiento consiste en la simple remoción mecánica de las manchas, lo que se puede realizar por medio de un procedimiento de prevención con taza de goma y una pasta abrasiva. Los agentes más comunes que provocan las alteraciones extrínsecas de color son el café y el cigarrillo, que la mayoría de las veces generan manchas de coloración amarillo amarronadas a negro. Las manchas verdes normalmente están asociadas a la higiene oral deficiente y a la descomposición de restos alimenticios. Los pacientes que poseen en su microbiota bacterias cromogénicas pueden presentar manchas de coloración anaranjada, con necesidad de mayor frecuencia de procedimientos de prevención. Si hay fisuras en la superficie del esmalte, la penetración de pigmentos puede ocurrir de tal manera que una simple prevención no es suficiente para remover la mancha, por lo que es necesario el uso de una técnica de blanqueamiento. Cuando el pigmento se localiza en el interior de la estructura dental, estamos en la presencia de una alteración intrínseca del color, que puede ser clasificada, según su naturaleza, en congénita o adquirida: la primera, según Albers14, normalmente está asociada con alteraciones estructurales en el momento de formación del diente (p. ej., dentinogénesis imperfecta, hipoplasia del esmalte y fluorosis) (Cuadro 13.1); la alteración adquirida puede subdividirse en preeruptiva y poseruptiva.

210 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CUADRO 13.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS PIGMENTACIONES INTERNAS Y SUS RESPECTIVOS TRATAMIENTOS Congénitas

Características

Tratamiento

Fluorosis

Manchas marrones, blancos opacos o hasta defecto en el esmalte por alteración metabólica de los ameloblastos

Blanqueamiento con microabrasión Tratamiento restaurador

Hipoplasia del esmalte

Manchas blancas a castaño oscuras (reducción en el espesor o cantidad de esmalte por causas sistémicas, locales o hereditarias)

Blanqueamiento Tratamiento restaurador

Dentinogénesis imperfecta

Manchas marrones, amarillo-amarronadas o hasta grises

Tratamiento restaurador

Adquiridas preeruptivas

Características

Tratamiento

Ictericia grave

Manchas verdes azuladas o marrones en el dientes deciduos

Blanqueamiento Tratamiento restaurador

Eritroblastosis fetal

Coloración verde a castaña a consecuencia de la degradación excesiva de eritrocitos

Blanqueamiento Tratamiento restaurador

Tetraciclina

Tipo I, manchas amarillas o gris claro Tipo Ii, manchas amarillas oscuras Tipo III, manchas gris oscuro/azul con bandas Tipo IV, manchas muy oscuras

Tipo I, blanqueamiento Tipo II, blanqueamiento o tratamiento restaurador Tipo III, tratamiento restaurador Tipo IV, tratamiento restaurador

Adquiridas poseruptivas

Características

Tratamiento

Traumatismo con necrosis pulpar

Oscurecimiento por la degradación de la hemoglobina en hierro y combinación con sulfuro de hidrógeno después de un sangrado intrapulpar

Blanqueamiento

Traumatismo con vitalidad pulpar

Oscurecimiento debido a un mayor volumen de dentina generado por la dentina reaccional

Blanqueamiento

Impregnaciones metálicas o de medicamentos intraconductos

Manchas oscuras por la presencia de residuos de material restaurador que contenga iones metálicos o medicamentos com yodoformo

Tratamiento restaurador

Envejecimiento

Oscurecimiento por depósito de dentina secundaria y desgaste natural del esmalte en función

Blanqueamiento

Algunas enfermedades sistémicas, como eritroblastosis fetal e ictericia grave, causan manchas características en los dientes por la infusión de pigmentos en la dentina durante las etapas críticas del desarrollo del diente; estas alteraciones se denominan preeruptivas. En 1950 se introdujo en el mercado un antibiótico de amplio espectro llamado tetraciclina. Ese medicamento era utilizado para infecciones respiratorias, urinarias y de la piel. Cuando se lo administra en el período de formación de los dientes, desde el segundo trimestre de vida intrauterina hasta los ocho años de edad, genera manchas en los dientes, que pueden variar de una coloración moderada a un oscurecimiento grave (Cuadro 13.1). Entre las causas de las alteraciones del color poseruptivas, el traumatismo dental, asociado con la necrosis pulpar o no, es una de las

etiologías más comunes y se caracteriza por una coloración amarronada-rojiza. El éxito del tratamiento blanqueador en esos casos tiene mayor probabilidad y se relaciona en una proporción inversa al tiempo en el que el diente sufrió alteración en el color (Cuadro 13.1). El uso de materiales restauradores y de medicamentos utilizados en el conducto radicular también puede provocar el oscurecimiento de los dientes, por la penetración de determinados componentes químicos en el tejido dentinario (Cuadro 13.1). El desgaste fisiológico del esmalte y/o la hipermineralización de la dentina, que pueden ocurrir a lo largo de los años, hacen que el tejido dentinario se vuelva más evidente y, en consecuencia, los dientes pasan a presentar un aspecto amarillento y envejecido. Esta apariencia provocada por el envejecimiento o por una característica

BLANQUEAMIENTO DENTAL

genética presenta un pronóstico muy favorable al blanqueamiento vital, probablemente en función de la presencia de pigmentos orgánicos que involucran la estructura de la matriz orgánica dentinaria (Cuadro 13.1). ✓







EVALUACIÓN CLÍNICA Y RADIOGRÁFICA: para indicar el blanqueamiento dental, tanto en dientes vitales como en no vitales, es esencial que éstos presenten la porción coronaria relativamente íntegra, sin restauraciones muy extensas. Es importante destacarle al paciente que presenta restauraciones estéticas la necesidad de sustituirlas después de concluido el tratamiento blanqueador, pues la resina compuesta y la cerámica no sufren alteración significativa, pero, lógicamente, no acompañan la alteración del color experimentada por los dientes. En particular en dientes desvitalizados es importante una evaluación radiográfica para verificar si el conducto radicular está adecuadamente obturado, antes de indicar el tratamiento. Caso contrario, debe realizarse un retratamiento endodóncico previo. HÁBITOS NOCIVOS DEL PACIENTE: es importante que el profesional conozca algunos hábitos nocivos del paciente, en particular en relación con la alimentación y el cigarrillo. Aquellos pacientes que ingieren de forma abundante sustancias con potencial de manchar los dientes (té negro, café, vino tinto, bebidas cola, etc.) deben intentar disminuir la frecuencia de ingestión durante el tratamiento, con el objetivo de favorecer el resultado del blanqueamiento. Además, se debe alertar a los pacientes de que, si vuelven a ingerir estas sustancias de modo exagerado, pueden disminuir en gran manera el tiempo para que ocurra recidiva de oscurecimiento dental. En cuanto al cigarrillo, el énfasis debe ser mayor, pues, además de causar los mismos inconvenientes que la ingestión de sustancias colorantes, en asociación con el uso de agentes blanqueadores es carcinogénico23,24. EXPECTATIVA DEL PACIENTE EN CUANTO AL RESULTADO ESTÉTICO FINAL: es importante que el profesional le aclare al paciente los resultados poco previsibles del tratamiento blanqueador, con el fin de que no se cree demasiada expectativa. Además, el paciente debe saber sobre la posibilidad de recidiva después de algunos años. Un estudio de Leonard31 demostró que, después de tres años, el 63% de los pacientes mantenían los dientes blanqueados por la técnica de la cubeta individual y después de siete años, por lo menos el 42% de los dientes blanqueados se mantenían sin ningún tratamiento blanqueador adicional. La variabilidad en el tiempo de duración de los resultados logrados después del blanqueamiento parece estar vinculada con la intensidad y la frecuencia de exposición de los dientes a colorantes. La literatura actual es clara al afirmar que ningún paciente informa haber observado reoscurecimiento grave próximo al color inicial, lo que indica que aun cuando algún oscurecimiento llegue a ocurrir después del blanqueamiento, los dientes blanqueados todavía tendrán un aspecto mejor que el que antes era motivo de insatisfacción32. PERFIL DE COMPORTAMIENTO DEL PACIENTE: existe una variedad significativa de agentes blanqueadores y de técni-

I 211

cas disponibles en el mercado, por lo que el profesional puede estar en duda en el momento de seleccionar el blanqueador y la técnica a emplear. En este aspecto, el tipo de perfil del paciente también podrá ayudar en la decisión, pues el éxito de la técnica de blanqueamiento en el hogar está directamente vinculado con la colaboración del paciente en aplicar, correcta y diariamente por un determinado período, el gel blanqueador. Por lo tanto, es indispensable que el paciente tenga disciplina y determinación para hacerlo. Por otro lado, los pacientes que desean resultados más rápidos y son poco colaboradores fuera del consultorio, son óptimos candidatos para la técnica de blanqueamiento inmediato en consultorio. En los Cuadros 13.2, 13.3 y 13.4 se exponen ejemplos comerciales de agentes blanqueadores indicados para las técnicas de blanqueamiento en el hogar con cubeta individual, de blanqueamiento en el consultorio y de blanqueamiento en el hogar sin cubeta.

SELECCIÓN DE MATERIAL Y TÉCNICA • Causa de la alteración de color: el diagnóstico de la causa de la alteración de color influye directamente en la selección del agente blanqueador y de la técnica que se debe utilizar (Cuadro 13.1). • Condición de los dientes por blanquear: las técnicas utilizadas para los dientes vitales sirven también para los dientes no vitales. Existe también la posibilidad de realizar la apertura del acceso endodóncico y utilizar la cámara pulpar para colocar peróxido de hidrógeno (35-38%) directamente en contacto con la dentina oscurecida, llamada técnica inmediata (Figuras 13.23 a 13.26). La técnica mediata (walking bleach) hace uso de una mezcla de perborato de sodio y solución de peróxido de hidrógeno al 35%, peróxido de carbamida al 35% (Figuras 13.27 a 13.32) o peróxido de hidrógeno en polvo. Se coloca cualquiera de estas sustancias en la cámara pulpar, que enseguida es sellada y, así, se mantiene por un intervalo determinado (aproximadamente de dos a siete días). En estas situaciones es indispensable realizar el sellado biológico del conducto radicular con cemento de hidróxido de calcio y cemento de ionómero vítreo o fosfato de cinc para evitar la difusión del agente blanqueador y minimizar el riesgo de una posible reabsorción radicular externa. Si hay necesidad, pueden ser realizadas dos o tres sesiones de cambios subsiguientes. Sin embargo, como se comentó, no adoptamos esta técnica como rutina debido al riesgo de provocar, eventualmente, reabsorción radicular externa. En uno o pocos dientes tratados endodóncicamente preferimos utilizar el peróxido de hidrógeno al 35% en el consultorio, pero sólo en la superficie externa, sin realizar el acceso a la cámara pulpar (Figuras 13.33 a 13.38). • Expectativa del paciente en cuanto a la velocidad del tratamiento blanqueador: las técnicas de blanqueamiento dental en el consultorio en general permiten al profesional un mejor control sobre la respuesta al tratamiento,

212 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CUADRO 13.2 EJEMPLOS COMERCIALES DE AGENTES BLANQUEADORES EMPLEADOS EN LA TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL HOGAR CON CUBETA INDIVIDUAL Marca comercial

Blanqueador y concentración

Fabricante

White Gold

Peróxido de carbamida al 10% y 16%

Dentsply

Perfect Bleach

Peróxido de carbamida al 10%

Voco

Whiteness Perfect

Peróxido de carbamida al 10%

FGM

Opalescence

Peróxido de carbamida al 10%, 15% y 20%

Ultradent

Pola Night

Peróxido de carbamida al 10%, 16% y 22%

SDI

Colgate Platinum

Peróxido de carbamida al 10%

Colgate

Viva Style

Peróxido de carbamida al 10%

Ivoclar Vivadent

Zaris

Peróxido de carbamida al 10%

3M ESPE

Nite White Excel 2”Z

Peróxido de carbamida al 10%

Discus

Claridex

Peróxido de carbamida al 10% y 16%

Biodinámica

Day White

Peróxido de hidrógeno al 7,5%

Discus

White Class

Peróxido de hidrógeno al 6%

FGM

Pola Day

Peróxido de hidrógeno al 3%, 7,5% y 9,5%

SDI

CUADRO 13.3 EJEMPLOS COMERCIALES DE AGENTES BLANQUEADORES EMPLEADOS EN LA TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO Marca comercial

Blanqueador y concentración

Fabricante

Whiteness HP Maxx

Peróxido de hidrógeno al 35%

FGM

Whiteness HP

Peróxido de hidrógeno al 35%

FGM

Opalescence Xtra

Peróxido de hidrógeno al 35%

Ultradent

Opalescence Xtra Boost

Peróxido de hidrógeno al 38%

Ultradent

Pola Office

Peróxido de hidrógeno al 35%

SDI

Apolo Elite

Peróxido de hidrógeno al 35%

DMC

Mix-One

Peróxido de hidrógeno al 35%

Villevie

Hi-Lite

Peróxido de hidrógeno al 35%

Shofu

Powergel

Peróxido de hidrógeno al 35%

Kreative

Whiteness Super Endo

Peróxido de carbamida al 37%

FGM

Pola Zing

Peróxido de carbamida al 35%

SDI

BLANQUEAMIENTO DENTAL

I 213

CUADRO 13.4 EJEMPLOS COMERCIALES DE AGENTES BLANQUEADORES EMPLEADOS EN LA TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO EN EL HOGAR SIN CUBETA Marca comercial

Blanqueador y concentración

Fabricante

Crest Whitestrips

Peróxido de carbamida al 5,3% y 6,5%

Procter and Gamble

Rembrandt Strips

Peróxido de hidrógeno al 6%

Oral-B

Xantia

Peróxido de carbamida al 9%

Dexcel Pharma Inc.

Trèswhite

Peróxido de hidrógeno al 9%

Ultradent

Simply White

Peróxido de carbamida al 18%

Colgate

Simply White Night

Peróxido de hidrógeno al 8,78%

Colgate

Figura 13.23

Figura 13.24

Diente 21 tratado endodóncicamente y con acentuada alteración de color.

En la técnica inmediata, el gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Pola Office, SDI) puede colocarse en la entrada del conducto radicular después de haber realizado la apertura de la cámara pulpar y la confección del sellado biológico.

Figura 13.25

Figura 13.26

El gel blanqueador también puede aplicarse en la superficie vestibular. Nótese la presencia de la barrera de resina que protege la encía.

Resultado del blanqueamiento obtenido después de dos sesiones clínicas.

214 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 13.27

Figura 13.28

Figura 13.29

Diente 11 tratado endodóncicamente que presenta alteración de color y restauración deficiente en la superficie mesial.

Después de la apertura de la cámara pulpar, inserción de cemento de hidróxido de calcio como primera capa del sellado biológico.

Aplicación del cemento de ionómero vítreo resinoso para completar el sellado biológico.

Figura 13.30

Figura 13.31

Figura 13.32

Aplicación del peróxido de hidrógeno al 35% en forma de polvo (endoperox, Septodont) en el interior de la cámara pulpar para blanqueamiento mediato.

Restauración provisoria con resina compuesta sin uso de sistema adhesivo.

Aspecto del diente 11 después de realizado el blanqueamiento mediato. Nótese el contraste del color de la restauración en la superficie mesial, que será sustituida con el color del diente blanqueado.

Figura 13.33

Figura 13.34

Paciente joven que presenta oscurecimiento del diente 21 debido a un traumatismo dental.

A pesar de que el diente fue tratado endodóncicamente, se optó por realizar blanqueamiento en consultorio sin involucrar el área de la cámara pulpar para tener una mayor seguridad biológica.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

I 215

Figura 13.35

Figura 13.36

Gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno al 35% (Whiteness HP, FGM) aplicado en la superficie vestibular del diente 21. Observe la coloración roja del gel blanqueador, la barrera de resina (TopDam, FGM) de color azul que protege la encía y la tira de poliéster posicionada para proteger los dientes vecinos.

Después de la exposición a la luz o transcurridos algunos minutos, el gel blanqueador asume un aspecto transparente, evidencia de que transcurrió un tiempo adecuado para la difusión del peróxido de hidrógeno en el sustrato dental.

además del hecho de que los dientes reaccionan más rápidamente al tratamiento en función del uso de agentes blanqueadores en concentraciones mayores, si se las compara con la técnica de blanqueamiento en el hogar. Otra opción para acelerar aún más el proceso de blanqueamiento dental es la combinación de la técnica en consultorio con la técnica en el hogar. Estas alternativas de tratamiento blanqueador también pueden seleccionarse en función de la expectativa y de la necesidad del paciente, en cuanto a la velocidad del tratamiento estético, además de su perfil de comportamiento, como se mencionó. Mientras tanto, el uso de agentes blanqueadores para dientes vitales con menor concentración (peróxido de carbamida al 10%) parece ser el más seguro, además de propiciar el blanqueado por mayor tiempo25,33-36.

• Pacientes que presentan sensibilidad térmica durante el tratamiento: lamentablemente, no hay una relación directa entre la presencia de retracción gingival, fisuras, dientes restaurados, lesiones cervicales no cariosas, el sexo, la edad o la arcada dentaria y la posibilidad de que ocurra sensibilidad dentinaria durante el tratamiento blanqueador. En el supuesto caso de que esto ocurra durante el tratamiento de blanqueado, estaría indicado el uso de sustancias como el nitrato de potasio y flúor (Figura 13.39), para minimizar la sensibilidad dentinaria. Incluso estas sustancias ya están presentes en la composición de diversos geles blanqueadores disponibles en el mercado. Para pacientes con retracción gingival significativa deben ser seleccionadas de preferencia las técnicas de blanqueamiento en el consultorio, pues el profesional puede con-

Figura 13.37

Figura 13.38

Figura 13.39

Remoción de la barrera de resina con auxilio de un explorador.

Aspecto después del blanqueamiento en consultorio del diente 21. Compárese con la Figura 13.33.

Flúor neutral incoloro al 2% que puede ser indicado durante el blanqueamiento en el hogar en pacientes que presentan sensibilidad dentaria.

216 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

trolar el área de aplicación del agente blanqueador y monitorizar mejor la respuesta del paciente en cuanto a la sensibilidad dentinaria. • Período de aplicación del agente blanqueador: especialmente en el tratamiento blanqueador de dientes vitales puede estar indicado el uso de cubeta con gel blanqueador (peróxido de carbamida en concentración del 10 al 16%) durante la noche o en aplicaciones diarias por períodos de aproximadamente una hora. La elección depende de la preferencia y el tipo de actividad profesional del paciente, pues parece no haber diferencias en el resultado final del tratamiento blanqueador con uso diurno, por una hora o uso nocturno. Por otro lado, parece haber mejor control en cuanto a la frecuencia de sensibilidad cuando se indica menor tiempo de uso de gel blanqueador, es decir, una hora por día. Otra alternativa es el uso del peróxido de hidrógeno del 3 al 9%, que debe emplearse en una o dos aplicaciones diarias de 30 minutos. Muchos profesionales adoptan esta recomendación de uso diurno también como una estrategia de mercadotecnia externa, pues el paciente comúnmente realizará el tratamiento en su trabajo o en lugares donde está en compañía de otras personas. • Cantidad de dientes por blanquear: la cantidad de dientes por blanquear y la relación coste-beneficio tanto para el paciente como para el profesional deben considerarse al seleccionar la técnica de blanqueamiento. Debido principalmente al mayor control del resultado del blanqueamiento, utilice de preferencia técnicas de blanqueamiento en consultorio, cuando el objetivo sea blanquear uno o pocos dientes. En función de la mejor relación coste-beneficio, generalmente se indica la técnica de blanqueamiento en el hogar cuando el objetivo sea blanquear todos los dientes vitales. Es importante que el profesional, además de observar estos aspectos relacionados con el diagnóstico, selección del agente blanqueador y la técnica descrita, tenga también conocimiento de las ventajas, las limitaciones y el protocolo clínico a seguir para cada técnica disponible de blanqueamiento dental. • Selección del uso de luz para blanqueamiento en consultorio o no: en la actualidad, a pesar de la intensa mercadotecnia, es importante reflexionar sobre la real necesidad y beneficio de emplear fuentes de luz para realizar blanqueamiento en consultorio, ya que todavía no existe evidencia científica suficiente para sostener su superioridad, en comparación con el peróxido de hidrógeno utilizado sin activación luminosa. Dos estudios de boca dividida (técnicas diferentes aplicadas en cada hemiarcada) compararon la técnica en el consultorio con fuente de luz activadora sobre el gel blanqueador en un hemiarco y en el otro hemiarco sin aplicación de luz fotoactivadora. Estos estudios indicaron que no existió diferencia en el blanqueamiento logrado en cada hemiarco cuando se compararon por medio de fotografías y escalas de colores37,38. En un estudio in vivo realizado por nuestro equipo observamos lo mismo, es decir, a pesar de parecer lógica la idea

de que la fuente luminosa es capaz de calentar el agente blanqueador y acelerar la reacción y producir un mejor resultado, esto no se observó clínicamente2. Quizá sea necesario establecer la temperatura ideal para producir una catálisis significativa y así se desarrolle una fuente luminosa específica para este propósito. Además, de acuerdo con mediciones hechas por el grupo de la CRA (Clinical and Research Associates), las fuentes de luz existentes en el mercado no son capaces de acelerar en forma significativa la rotura de moléculas de peróxido de hidrógeno por medio de la emisión de calor. Estos datos refuerzan la afirmación de que no siempre es necesario utilizar una fuente de luz, lo que trae más comodidad al operador y menos desgaste a las unidades fotoactivadoras presentes en los consultorios dentales, cuyo objetivo principal es fotoactivar resinas compuestas (composites). BLANQUEAMIENTO EN EL HOGAR CON CUBETA INDIVIDUAL

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Técnica simple y de fácil aplicación. Tratamiento estético muy conservador. Bajo costo. Utiliza agentes blanqueadores con baja concentración. No generan efectos deletéreos en los dientes y en tejidos blandos. Fácil reaplicación en los casos de recidiva del color. Mayor tiempo de evidencia científica.

LIMITACIONES ✓

✓ ✓ ✓

✓ ✓

✓ ✓

Paciente que no colabora, pues el éxito del tratamiento depende directamente de la correcta aplicación del gel blanqueador. Dientes con manchas blancas u opacas. Manchas excesivamente oscuras, en especial aquellas provocadas por tetraciclina. Requiere un tiempo de tratamiento más largo, comparado con las técnicas de blanqueamiento de dientes vitales en el consultorio. Algunos pacientes pueden presentar hipersensibilidad dental durante el tratamiento. Dientes que presentan restauraciones extensas no están indicados para el tratamiento blanqueador por presentar poca estructura dentaria para reaccionar adecuadamente al proceso blanqueador. Mujeres embarazadas o en estado de lactancia de preferencia no deben realizar blanqueamiento dental. Pacientes con alergia a la sustancia blanqueadora.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

I 217

PROTOCOLO CLÍNICO BLANQUEAMIENTO EN EL HOGAR CON CUBETA INDIVIDUAL

CONSEJO CLÍNICO Vacíe los moldes con yeso sin rellenar la región del paladar y el piso lingual para facilitar la acción de vacío del termoplastificador durante la confección de las cubetas.

CONSEJO CLÍNICO Posicione los dos modelos sobre la base del aparato termoplastificador para confeccionar las cubetas de las arcadas superior e inferior en una única operación y con sólo una lámina de caucho.

1) REGISTRO DEL COLOR: es fundamental que se haga un registro inicial del color, para que el profesional y el paciente tengan un parámetro de comparación de la mejoría obtenida (Figura 13.40). Existen tres formas para acompañar el blanqueamiento de los dientes: (1) registro del color en escala de colores, (2) fotografías y (3) comparación con la arcada antagonista. 2) IMPRESIÓN Y MODELOS: se realizan las impresiones con alginato de las arcadas superior e inferior; las impresiones se vacían en yeso. De preferencia, utilice alginatos de reacción rápida (p. ej., Jeltrate Plus, Dentsply y Orthoprint, Zhermack), pues esto reduce el tiempo de permanencia del conjunto cubeta-alginato en la boca del paciente y la posibilidad de malestar por acumulación de saliva y reflejo de vómito. Para tomar la impresión de la arcada superior, inicie profundizando la cubeta cubierta con el alginato en la región de los molares y después haga movimiento de báscula para profundizar los premolares, los caninos y los incisivos, respectivamente. Esta maniobra dirige el flujo de exceso de alginato hacia la región del fondo de surco anterior y no hacia el paladar y la orofaringe. 3) CONFECCIÓN DE LA CUBETA INDIVIDUAL: no hay necesidad de confeccionar alivios en los modelos que sirvan como reservorios del gel blanqueador, porque no existe evidencia científica de que ese aspecto propicie mejor resultado del blanqueamiento39. Posicione los modelos sobre la bandeja perforada del aparato termoplastificador. Coloque una lámina de caucho de 0,8 mm a 1 mm de espesor. Accione el reóstato para generar calor en la resistencia eléctrica situada en la porción superior del aparato. Una burbuja movible se formará en la lámina, lo que evidencia su termoplastificación. En ese momento, lleve la burbuja de goma plastificada en dirección a los modelos y accione la bomba de aspiración. Se produce entonces un vacío entre la lámina y el modelo, para que ésta alcance así una perfecta adaptación (Figuras 13.41 a 13.47). 4) RECORTE Y PRUEBA DE LA CUBETA EN EL PACIENTE: haga el recorte de la cubeta individual, ya sea de forma recta (recubriendo la encía), o recortada, acompañando el límite diente-encía, con ayuda de una tijera curva de punta fina. Hecho esto, se debe probar la cubeta en la boca observando la adaptación, la isquemia gingival, las áreas finas y los cortantes o el malestar a los tejidos blandos e interferencias oclusales exageradas (Figura 13.48).

CONSEJO CLÍNICO Entregue la cubeta, las instrucciones y sólo una jeringa con gel blanqueador para el inicio del tratamiento. Esta medida permite que el profesional tenga un mayor control del tratamiento y evita el abuso por parte del paciente de la cantidad de gel; se disminuye así la posibilidad de sensibilidad durante el tratamiento.

5) INSTRUCCIONES DE USO: es fundamental que el paciente aprenda a utilizar de manera correcta el producto, pues el éxito del tratamiento está directamente relacionado con el uso preciso del blanqueador. Una secuencia de siete pasos se detalla a continuación: • El paciente debe realizar higiene bucal completa. • En la superficie vestibular de cada diente, debe aplicarse una gota del gel blanqueador. Es importante enseñarle este paso al paciente (Figuras 13.49 y 13.50). • La cubeta cargada con el gel blanqueador debe ser posicionada y adaptada contra los dientes (Figura 13.51). • Si rebalsa algún exceso de agente blanqueador, éste deberá ser removido con una bolilla de algodón. • Pacientes fumadores deben evitar fumar en los períodos que anteceden al uso de la cubeta. • El paciente deberá reducir o evitar el uso de sustancias con colorantes. • El paciente debe ser orientado para que interrumpa el tratamiento y entre en contacto con el profesional si ocurre demasiada sensibilidad dental.

218 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Fotografíe la sonrisa del paciente antes y después del tratamiento de blanqueamiento y entregue la foto al paciente, después de concluido el tratamiento. Esta actitud permite una mejor evaluación del resultado del tratamiento, tanto para el paciente como para el profesional, y puede ser usada como una estrategia de mercadotecnia externa así como de documentación legal.

6) CONSULTAS DE CONTROL PERIÓDICO: una vez entregada la cubeta y una jeringa con agente blanqueador, se cita al paciente para una nueva consulta en siete días o antes, si ocurriese alguna sensibilidad dental o gingival significativa. En esa segunda cita, se deben evaluar los siguientes puntos: si el paciente cumple de forma correcta el tratamiento, si ocurrieron molestias gingivales o sensibilidad dentaria inicial y si hubo alguna mejoría en el color de los dientes. La intensidad en el blanqueamiento logrado en siete días permite al profesional establecer un pronóstico aproximado para la duración del tratamiento y agendar la consulta siguiente. Con la escala de colores Vita (organizada por orden decreciente de valor) se observa cuántos tonos de blanqueamiento se alcanzaron y cuántos aún faltarían para cumplir con la expectativa del paciente. Algunos casos de leve oscurecimiento natural, dientes color A3 como máximo, pueden blanquear en tres a cinco días y evitar así la necesidad de nuevas consultas. Los casos en que los resultados vistos en la segunda cita todavía no son promisorios, pueden ser citados para nueva consulta en siete días. Los casos en los que no se observa mejoría significativa a los siete días después del inicio del tratamiento pueden ser recitados para revisión en 14 días. En general, el tratamiento dura de cuatro a seis semanas (Figura 13.52), excepto para los casos de oscurecimiento por tetraciclina con bandas grises o marrones oscuras, en donde es necesario usar el producto por un período de hasta cuatro a seis meses.

Figura 13.40 Aspecto inicial de los dientes antes del tratamiento de blanqueamiento.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

I 219

Figura 13.41

Figura 13.42

Figura 13.43

Modelos de yeso de las arcadas superior e inferior posicionados en la bandeja del aparato.

Lámina de caucho posicionada en el termoplastificador al vacío.

Parte superior del termoplastificador genera calor para calentar la lámina de caucho.

13.44

13.45

13.46

Figuras 13.44 a 13.46 Con el calentamiento del aparato, la lámina de caucho se deforma y forma una “burbuja” en dirección de los modelos de yeso.

Figura 13.47

Figura 13.48

Figura 13.49

La parte superior de la termoplastificadora al vacío que contiene la lámina de caucho fue desplazada contra los modelos de yeso bajo la acción del vacío, y copió el formato de los dientes para obtener de esta manera las cubetas plásticas.

La cubeta de blanqueamiento puede recortarse recta o acompañando la curvatura cervical de los dientes.

El gel blanqueador debe colocarse en incrementos con aproximadamente 0,5 cm en la región vestibular para evitar desperdicio de material y excesos cuando la cubeta plástica sea colocada sobre los dientes.

Figura 13.50 Vista de cerca del gel blanqueador posicionado en la cubeta plástica, que muestra una adecuada viscosidad del agente blanqueador (Whiteness Perfect, FGM).

Figura 13.51 Cubeta con gel blanqueador posicionada en la arcada superior.

Figura 13.52 Aspecto después de concluido el blanqueamiento vital en el hogar con una cubeta individual. Compárese con la Figura 13.40.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

BLANQUEAMIENTO EN CONSULTORIO

LIMITACIONES

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓

I 221

✓ ✓

Mayor control de la técnica, sin depender de la colaboración del paciente. Mayor control del sitio de aplicación (sobre todo en áreas de recesión gingival, que pueden generar hipersensibilidad). Menor tiempo de tratamiento comparado con la técnica casera. Tratamiento estético muy conservador (sin desgaste dental).

✓ ✓



Necesita más consultas clínicas. Es indispensable el uso de barrera con resina específica o dique de goma con la intención de proteger los tejidos blandos. Manchas extremadamente oscuras, en especial aquellas provocadas por tetraciclinas. Los dientes que presentan restauraciones extensas no son indicados para el tratamiento blanqueador, por presentar poca estructura dentaria que pueda reaccionar de forma adecuada al proceso blanqueador. Mayor costo comparado con la técnica casera.

PROTOCOLO CLÍNICO BLANQUEAMIENTO EN EL CONSULTORIO

CONSEJO CLÍNICO Utilice lubricante en los labios del paciente para reducir la deshidratación de los tejidos; al mismo tiempo éste hace más confortable el uso de separador de labios durante la sesión clínica de blanqueamiento.

CONSEJO CLÍNICO Para blanquear las dos arcadas de manera simultánea, confeccione una guía de silicona adaptada en la región lingual de los dientes inferiores para proteger la lengua de un posible contacto con el gel blanqueador y permitir que el paciente haga oclusión y quede en una posición confortable durante el tratamiento (Figuras 13.56 a 13.63). Otra alternativa es usar un separador plástico.

1) REGISTRO DEL COLOR: igual al descrito para el blanqueamiento en el hogar. 2) PROTECCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS: si se utiliza peróxido de hidrógeno al 35% (proporcional al peróxido de carbamida en una concentración de 97%), es importante que el profesional se proteja con gorra, anteojos, máscara, guantes, delantal y que el paciente use protector impermeable, anteojos de protección y lubricante para los labios. 3) PREVENCIÓN Y AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: realizar una profilaxis de la superficie dental con piedra pómez y escobilla de Robson o punta de goma en baja rotación. Esta limpieza es importante, pues la placa dental y otros residuos orgánicos consumen peróxido, así como los cálculos dentales y los pigmentos superficiales pueden impedir o dificultar su penetración y, por consiguiente, perjudicar la eficacia del blanqueador (Figuras 13.53 y 13.54). Enseguida se debe aislar el campo operatorio, apuntando en especial a la protección de la encía y de los tejidos blandos, pues la sustancia blanqueadora está muy concentrada. Se puede utilizar el dique de goma o una resina compuesta fotopolimerizable con característica tixotrópica, por ejemplo, Topdam® (FGM), Opaldam® (Ultradent) o Gingival Barrier® (SDI). El uso de barrera de resina es más práctico y rápido para el profesional, además de ser más confortable para el paciente. Se debe usar el separador labial (Figura 13.55), el eyector de saliva de alta potencia y una guía de silicona para protección de la lengua. Para la instalación de la barrera resinosa, seque la superficie dental y la encía marginal con una aplicación de aire. Enseguida coloque la resina fotoactivable tixotrópica, cubriendo cerca de 0,5 mm de la encía marginal y de 0,1 mm a 0,2 mm del área cervical de los dientes (Figuras 13.64 a 13.67). Cuando se realice el blanqueamiento de un único diente, aplique la barrera resinosa en las áreas proximales de ese diente y extiéndala sobre 0,5 mm de la cara vestibular de los dientes contiguos con el objetivo de protegerlos y evitar que también se blanqueen. También se pueden usar tiras de poliéster con el mismo objetivo. Cuando se intenta blanquear dientes con“bandas”o líneas de transición de color bien definidas, como, por ejemplo, dientes con alteración grave por tetraciclina, se debe usar la barrera resinosa para separar las áreas donde se quiere aplicar el gel blanqueador.

222 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

4) PREPARACIÓN Y MEZCLA DEL AGENTE BLANQUEADOR: los blanqueadores a base de peróxido de hidrógeno al 35% suelen presentarse en dos frascos, con el peróxido contenido en uno de ellos y en el otro frasco un espesante. Se deben mezclar estos dos compuestos en un recipiente plástico en la proporción recomendada por el fabricante hasta su completa homogenización (Figuras 13.71 a 13.76). El espesante tiene la función principal de mantener el peróxido sobre la superficie del diente y evitar que se escurra y llegue a los tejidos blandos. Realizada la mezcla, se deben aplicar capas de aproximadamente 1 mm de espesor de la mezcla peróxido-espesante sobre la superficie vestibular de los dientes (incluyendo interproximales), extendiendo un poco hacia el área incisal y oclusal.

CONSEJO CLÍNICO Después de la aplicación inicial, observe desde el área incisal en dirección a gingival para verificar que la barrera de resina fue aplicada en forma correcta, sellando el área de la encía. En caso negativo, vuelva a aplicarla para asegurar una adecuada protección (Figuras 13.68 a 13.70).

5) TIEMPO DE ACCIÓN Y CAMBIO DEL AGENTE BLANQUEADOR: una vez posicionado sobre los dientes, el blanqueador deberá permanecer por 15 minutos (Figuras 13.77 a 13.79). Como se describió, nuestra preferencia ha sido no utilizar ninguna fuente de luz sobre el producto, basta con dejarlo en reposo sobre los dientes o agitarlo periódicamente con pincel desechable a medida que aparezcan pequeñas burbujas de aire en el interior del gel. De esta forma se eliminan las eventuales burbujas de oxígeno generadas y se logra mejor contacto del gel con los dientes. En ese período de 15 minutos, el producto cambiará su color. Al final del período de 15 minutos, se hace la remoción del exceso de gel. Se recomienda utilizar inicialmente un suctor quirúrgico desechable y después pasar a una gasa con movimiento único en el sentido cervical hacia incisal-oclusal (Figura 13.80). La gasa debe ser usada una única vez y descartada inmediatamente. Aplique, entonces, un leve spray de aire-agua sobre los dientes, teniendo una gasa de algodón como protección. Así los dientes estarán prestos para recibir la segunda aplicación de gel. Realice la segunda y la tercera aplicaciones repitiendo los pasos 3 y 4. En los casos en los que esta técnica sea aplicada en un único diente, si es de interés del operador, se puede hacer uso de fuente de luz, recordando que el beneficio es cuestionable. Durante el período de acción del gel, el paciente será monitorizado con preguntas sobre si siente alguna sensibilidad o sensación de ardor en la encía, lo que indicaría filtración en el aislamiento. 6) REMOCIÓN FINAL DEL AGENTE BLANQUEADOR Y PULIDO DENTAL: para remover el gel blanqueador, el profesional debe proceder de la misma manera mencionada en el ítem 4. Luego debe remover la barrera de resina con auxilio de un explorador (Figura 13.81), retirar el separador de labios y carrillos y ejecutar el pulido de los dientes con la pasta de pulido o con los discos secuenciales de lija para disminuir la porosidad del esmalte. De esta forma se disminuye la posibilidad de recidivas de color, por impregnación con pigmentos provenientes de alimentos y bebidas. 7) RECOMENDACIONES FINALES AL PACIENTE: se debe recomendar al paciente que evite la ingestión de alimentos ácidos o intensamente coloreados por lo menos 24 horas después del blanqueamiento, pues ellos pueden comprometer el procedimiento. Si es necesario, se deben repetir las tres aplicaciones en otras dos sesiones con un intervalo de 48 horas a una semana entre ellas (Figuras 13.82 y 13.83). Sí después de tres citas con tres aplicaciones de 15 minutos en cada cita, el color deseado no se alcanza, considere realizar un procedimiento restaurador estético adhesivo. Es importante que el paciente comprenda desde el comienzo la imprevisibilidad del tratamiento y que esté consciente de que el tratamiento blanqueador, en la peor de las hipótesis, podrá blanquear los dientes al punto de facilitar la adquisición de un color dental natural en un futuro procedimiento restaurador. En casos de dientes gravemente oscurecidos, con mal pronóstico de blanqueamiento y que son fuertes candidatos a recibir restauraciones de resina o indirectas de cerámica pura, la recidiva del color en un blanqueamiento ejecutado previamente al procedimiento restaurador puede perjudicar el resultado estético de la restauración a largo plazo. Siendo así, sería mejor no indicar el blanqueamiento previo y realizar sólo la restauración.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

13.53

I 223

13.54

Figuras 13.53 y 13.54 Aspecto de la sonrisa y de los dientes antes de realizar el blanqueamiento dental.

Figura 13.55

Figura 13.56

Dispositivo OptraGate (Ivoclar Vivadent) posicionado para alejar y proteger los labios y las mejillas durante la realización de blanqueamiento vital en el consultorio.

Manipulación de la silicona de condensación de consistencia pesada formando un “arco”.

Figura 13.57

Figura 13.58

El “arco” de silicona se posiciona entre las arcadas superior e inferior y el paciente ocluye.

Aspecto de la barrera de silicona de condensación tras su polimerización.

224 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

13.59

13.60

13.61

Figuras 13.59 a 13.61 El área vestibular de la barrera de silicona se recorta con el auxilio de un bisturí.

Figura 13.62

Figura 13.63

Figura 13.64

Aspecto final de la barrera de silicona que sirve para protección de la lengua durante el blanqueamiento dental.

El paciente ocluye manteniendo una posición confortable y la barrera de silicona protege la lengua.

Barrera de resina para protección del tejido gingival (TopDam, FGM).

13.65

13.66

Figuras 13.65 y 13.66

Figura 13.67

Aplicación de la barrera de resina para protección de la encía.

Fotopolimerización de la barrera de resina.

13.68

13.69

13.70

Figuras 13.68 a 13.70 Después de la fotopolimerización de la barrera de resina, el profesional debe observar desde diferentes ángulos que la encía esté adecuadamente recubierta. En caso de que existan áreas sin protección, debe realizar una segunda aplicación de la barrera de resina.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

13.72

I 225

13.73

Figura 13.71

Figuras 13.72 y 13.73

Gel blanqueador a base de peróxido de hidrógeno a 35% (Whiteness HP MAXX, FGM) utilizado para la técnica de blanqueamiento vital en consultorio.

Peróxido de hidrógeno siendo colocado en el dispositivo plástico siguiendo la proporción recomendada por el fabricante.

13.74

13.75

Figuras 13.74 y 13.75

Figura 13.76

Espesante, color rojo, siendo colocado en el dispositivo plástico sobre el peróxido de hidrógeno.

Aspecto del gel blanqueador después de la mezcla; se evidencia adecuada viscosidad para aplicación clínica.

13.77

13.78

Figuras 13.77 y 13.78

Figura 13.79

Aplicación del gel blanqueador en los dientes de la arcada superior.

Después de algunos minutos en contacto con los dientes, el gel blanqueador torna a una coloración verde.

226 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 13.80

Figura 13.81

El agente blanqueador es removido con auxilio de un suctor plástico desechable después de 15 minutos de contacto con los dientes. Se pueden realizar de dos a tres aplicaciones en la misma sesión clínica.

Remoción de la barrera de resina con auxilio de un explorador.

13.82

13.83

Figuras 13.82 y 13.83 Aspecto de la sonrisa y de los dientes después de realizado el blanqueamiento vital en el consultorio. Compárese con las Figuras 13.53 y 13.54.

ASOCIACIÓN DE BLANQUEAMIENTO: EN EL CONSULTORIO Y EN EL HOGAR

VENTAJAS ✓ ✓

Posibilidad de efecto sinérgico, gracias a la asociación de las dos técnicas. Posibilidad de disminuir el tiempo total de tratamiento, en comparación con la indicación de las técnicas en el hogar o en el consultorio cuando son aplicadas por separado.

LIMITACIONES ✓

Son las mismas descritas para las dos técnicas de blanqueamiento.

Protocolo clínico Se utilizan las dos técnicas asociadas, es decir, el blanqueamiento en el hogar y el blanqueamiento en el consultorio, con los mismos agentes blanqueadores y las técnicas descritas.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

MICROABRASIÓN La técnica de microabrasión se basa en la remoción mecánica local de las áreas manchadas en el esmalte por medio de sustancias ácidas asociadas con pastas abrasivas. Esta técnica se ha utilizado normalmente para eliminar manchas marrones o blancas aisladas, resultantes de disturbios de desarrollo, como la fluorosis o hipoplasia del esmalte. La primera sustancia utilizada fue el ácido clorhídrico al 18% junto con piedra pómez. Recientemente, se introdujo en el mercado un nuevo agente blanqueador denominado Whiteness RM® (FGM), que consiste en ácido clorhídrico al 12% con carburo de silicio como agente abrasivo.

I 227

VENTAJAS ✓ ✓

Tratamiento estético con mínimo desgaste de esmalte Posibilidad de control en el tratamiento blanqueador

LIMITACIONES ✓ ✓

Manchas profundas que alcanzan un área significativa de esmalte. Necesidad de varias sesiones clínicas, que generan mayor costo y tiempo de tratamiento.

PROTOCOLO CLÍNICO MICROABRASIÓN 1) PROTECCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS: se puede realizar con vaselina sólida o con Oralseal® (Ultradent). Este procedimiento permite la protección de los tejidos blandos contra cualquier eventual filtración que pueda ocurrir durante la aplicación del agente blanqueador, debido a que éste es muy cáustico. Se debe dar atención especial a la región de la papila interdental, por ser el área más proclive a filtraciones de material. En función del factor agresivo del ácido clorhídrico, el rostro y los ojos del paciente también deben ser protegidos. 2) AISLAMIENTO DE LOS DIENTES POR BLANQUEAR: deben ser aislados con dique de goma y puede aplicarse una pasta de bicarbonato de sodio en la región cervical de los dientes, con la intención de neutralizar la solución ácida en el caso de un accidente (Figuras 13.84 a 13.86). 3) APLICACIÓN DE LA PASTA ABRASIVA: puede aplicarse sobre la superficie del diente y con auxilio de una taza de goma de consistencia dura realizar el procedimiento abrasivo (Figura 13.87). Estas aplicaciones deben realizarse como máximo 12 veces en intervalos de 10 segundos. Si el resultado esperado no se logra en ese número de aplicaciones, el tratamiento debe interrumpirse2,15,19,32. 4) PULIDO DE LA SUPERFICIE TRABAJADA CON EL ABRASIVO: puede ser realizado con discos de lija de grano fino o con puntas de goma para pulido. 5) APLICACIÓN DE FLÚOR: debe aplicarse durante 4 minutos en la superficie del esmalte. 6) ORIENTACIÓN PARA EL PACIENTE: se debe aconsejar al paciente que evite el contacto con sustancias colorantes en las primeras horas después de haber recibido el tratamiento (Figuras 13.88 y 13.89).

228 I capítulo 13

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

13.84

13.85

Figuras 13.84 y 13.85 Vista de cerca por vestibular e incisal de los dientes 11 y 21 que presentan manchas por fluorosis.

Figura 13.86

Figura 13.87

Aislamiento absoluto con dique de goma posicionado.

Aplicación del agente blanqueador abrasivo a base de ácido clorhídrico sobre las áreas manchadas.

13.88

13.89

Figuras 13.88 y 13.89 Aspecto después de realizada la técnica de microabrasión en los dientes 11 y 21. Compárese con la Figura 13.84.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

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I 229

21. LEONARD JR., R.H.; HAYWOOD, V.B.; PHILLIPS, C. Risk factors for developing tooth sensitivity and gingival irritation associated with nightguard vital bleaching. Quintessence Int., v. 28, p. 527-534, 1997. 22. RITTER, A.V. et al. Safety and stability of nightguard vital bleaching: 9 to 12 years post-treatment. J. Esthet. Restor. Dent., v. 14, p. 275-285, 2002. 23. WEITZMAN, S. A. et al. Effects of hidrogen peroxide on oral carcinogenesis in hamsters. J. Periodontol., v. 57, p. 685-688, 1986. 24. WOOLVERTON, C.J.; HAYWOOD,V.B.; HEYMANN, H. A toxicologic screen of two carbamide peroxide tooth whiteners. J. Dent. Res., v. 70, p. 558, 1991. Resumo n. 2338. 25. MATIS, B.A. et al. Clinical evaluation of bleaching agents of different concentrations. Quintessence Int., v. 31, n. 5, p. 303-310, 2000. 26. HARRINGTON, G.W.; NATKIN, E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J. Endod., v. 5, p. 344, 1979. 27. HEITHERSAY, G.S. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int, v. 30, n. 2, p. 8395, 1999. 28. LADO, E.A.; STANLEY, H.R.; WEISMANN, M.I. Cervical resorption in bleaching teeth. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol., v. 55, p. 78-80, 1983. 29. LADO, E.A. Bleaching of endodontically treated teeth: an update on cervical resorption. Gen. Dent., v. 36, p. 500-502, 1988. 30. MADISON, S.; WALTON, R. Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J. Endod., v. 16, p. 570574, 1990. 31. LEONARD JR., R.H. Nightguard vital bleaching: dark stains and long-term results. Compend. Contin. Educ. Dent., v. 28, p. S1827, 2000. Suppl. 32. LEONARD JR., R.H. et al. Nightguard vital bleaching of tetracycline-stained teeth: 54 months post treatment. J. Esthet. Dent., v. 11, n. 5, p. 265-277, 1999. 33. MATIS, B.A. et al. Degradation of bleaching gels in vivo as a function of tray design and carbamide peroxide concentration. Oper. Dent., v. 27, n. 1, p. 12-18, 2002. 34. MATIS, B.A. et al. In vivo degradation of bleaching gel used in whitening teeth. J. Am. Dent. Assoc., v. 130, n. 2, p. 227-235, 1999. 35. THITINANTHAPAN, W.; SATAMANONT P.; VONGSAVAN, N. In vitro penetration of the pulp chamber by three brands of carbamide peroxide. J. Esthet. Dent., v. 11, p. 259-264, 1999. 36. TURKER, S.B.; BISKIN, T. Effect of three bleaching agents on the surface properties of three different esthetic restorative materials. J. Prosthet. Dent., v. 89, p. 466-473, 2003. 37. HEIN, D.K. et al. In-office vital tooth bleaching: what do lights add? Compend. Contin. Educ. Dent., v. 24, p. 340-352, 2003. 38. PAPATHANASIOU, A. et al. Clinical evaluation of a 35% hydrogen peroxide in-office whitening system. Compend. Contin. Educ. Dent., v. 23, n. 4, p. 335-338, 2002. 39. MATIS, B.A. et al. A clinical evaluation of a bleaching agent used with and without reservoirs. Oper. Dent., v. 27, n. 1, p. 511, 2002.

14 RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

232 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La resina compuesta para uso en dientes posteriores ha sido, a lo largo de las últimas décadas, uno de los materiales dentales más estudiados. Este hecho se debe a diversos factores, tales como el aumento de los pacientes en busca de una restauración similar al color del diente desde el punto de vista estético, la constante búsqueda de procedimientos restauradores menos invasivos y la controversia relacionada con el uso de la amalgama1-3. La evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas para dientes posteriores ha posibilitado disminuir algunas deficiencias significativas en comparación con las primeras formulaciones, tales como la resistencia al desgaste, la falla de unión a la dentina, la contracción de polimerización y las manchas superficiales. Mientras tanto, todavía existen limitaciones en cuanto a la colocación de las resinas compuestas en dientes posteriores, las que serán discutidas en este capítulo. Asociada con esta evolución de las propiedades mecánicas y químicas de las resinas compuestas, hay también una mejoría importante en las opciones de los colores de los materiales comercializados actualmente. La introducción en el mercado de resinas compuestas con diferentes grados de opacidad y translucidez, sumada al uso de colorantes para caracterización intrínseca y la utilización de la técnica de “estratificación natural”, comúnmente empleada en las restauraciones de porcelana, tornó posible confeccionar restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores con excelente resultado estético, con mucha aproximación a la apariencia de los dientes naturales. La intensa investigación y la competencia entre los fabricantes han proporcionado una mejoría significativa y constante tanto de los sistemas adhesivos como de las resinas compuestas, y ampliaron considerablemente las posibilidades de indicación de éstas. Incluso se está investigando la producción de monómeros con contracción de polimerización nula o por lo menos baja, lo que ciertamente significará un importante avance para uso de las resinas compuestas directas en dientes posteriores. Sin embargo, la gran limitación para el uso de resina compuesta en dientes posteriores continúa siendo la sensibilidad de la técnica restauradora, es decir, la influencia decisiva que tiene el profesional sobre el éxito de la restauración4-6. La intención de este Capítulo es presentar y discutir aspectos relativos a las ventajas, las limitaciones y los criterios para la selección del material y de la técnica en diferentes situaciones clínicas para el uso de las resinas compuestas en dientes posteriores. También se presenta un protocolo clínico que debe ser atentamente observado, para propiciar un control de la técnica restauradora adhesiva y, de ese modo, posibilitar que el dentista indique y realice restauraciones directas con resina compuesta en dientes posteriores con resultados satisfactorios y previsibles. CLASIFICACIÓN Las restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores pueden clasificarse de forma didáctica y objetiva según los siguientes criterios.

Técnica restauradora • Directa: consiste en realizar la restauración directamente en el diente preparado; suele ser suficiente sólo una sesión clínica y resulta en un costo menor para el paciente, en comparación con las demás técnicas. • Semidirecta: incluye la confección de la restauración sobre una matriz de silicona o también se puede realizar sobre el diente preparado, seguida de polimerización adicional y de cementación adhesiva, que es realizada en la misma sesión clínica. Sin embargo, la utilización de este tipo de técnica implica un consumo de tiempo considerable para una sola sesión clínica y compromete de este modo la relación coste-beneficio tanto para el paciente como para el profesional. • Indirecta: la restauración se confecciona sobre un modelo de yeso con polimerización adicional por luz, calor o presión, y se agrega así una fase de laboratorio. Después, en otra sesión clínica, se cementa la restauración (véase el Capítulo 21). Localización del área del diente que será restaurada • Tipo I: comprende la preparación y la restauración de la lesión cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares y puede ser subdividido en: – sin compromiso de cúspide (Figuras 14.1 y 14.2); – con compromiso parcial de cúspide (Figuras 14.3 y 14.4). • Tipo II: comprende la preparación y la restauración de lesión cariosa en las superficies proximales de molares y premolares y puede ser subdividido en: – sin compromiso de la cresta marginal: cuando es posible tener acceso a la lesión cariosa localizada en la superficie proximal y removerla sin desgastar la cresta marginal (Figuras 14.5 y 14.6); – con compromiso de la cresta marginal: cuando es necesario remover la cresta marginal para alcanzar la lesión cariosa (Figuras 14.7 y 14.8); – compuesta: cuando compromete una superficie proximal y la oclusal (Figuras 14.9 a 14.11); – compleja: cuando compromete las superficies proximales y la oclusal, comprometer también una o más cúspides (Figuras 14.12 a 14.14). • Tipo V: comprende la preparación y la restauración de la lesión cariosa localizada en las superficies vestibular o lingual, tanto de dientes posteriores como de anteriores. Método de reproducción de la morfología oclusal • Con matriz: cuando a pesar de la presencia de la lesión cariosa en la dentina la superficie oclusal se presenta íntegra, entonces se confecciona una matriz en resina acrílica o silicona incolora “copiando” detalles de la morfología superficial oclusal, lo que facilitará su posterior reproducción con resina compuesta (Figuras 14.15 a 14.24).

232 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La resina compuesta para uso en dientes posteriores ha sido, a lo largo de las últimas décadas, uno de los materiales dentales más estudiados. Este hecho se debe a diversos factores, tales como el aumento de los pacientes en busca de una restauración similar al color del diente desde el punto de vista estético, la constante búsqueda de procedimientos restauradores menos invasivos y la controversia relacionada con el uso de la amalgama1-3. La evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas para dientes posteriores ha posibilitado disminuir algunas deficiencias significativas en comparación con las primeras formulaciones, tales como la resistencia al desgaste, la falla de unión a la dentina, la contracción de polimerización y las manchas superficiales. Mientras tanto, todavía existen limitaciones en cuanto a la colocación de las resinas compuestas en dientes posteriores, las que serán discutidas en este capítulo. Asociada con esta evolución de las propiedades mecánicas y químicas de las resinas compuestas, hay también una mejoría importante en las opciones de los colores de los materiales comercializados actualmente. La introducción en el mercado de resinas compuestas con diferentes grados de opacidad y translucidez, sumada al uso de colorantes para caracterización intrínseca y la utilización de la técnica de “estratificación natural”, comúnmente empleada en las restauraciones de porcelana, tornó posible confeccionar restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores con excelente resultado estético, con mucha aproximación a la apariencia de los dientes naturales. La intensa investigación y la competencia entre los fabricantes han proporcionado una mejoría significativa y constante tanto de los sistemas adhesivos como de las resinas compuestas, y ampliaron considerablemente las posibilidades de indicación de éstas. Incluso se está investigando la producción de monómeros con contracción de polimerización nula o por lo menos baja, lo que ciertamente significará un importante avance para uso de las resinas compuestas directas en dientes posteriores. Sin embargo, la gran limitación para el uso de resina compuesta en dientes posteriores continúa siendo la sensibilidad de la técnica restauradora, es decir, la influencia decisiva que tiene el profesional sobre el éxito de la restauración4-6. La intención de este Capítulo es presentar y discutir aspectos relativos a las ventajas, las limitaciones y los criterios para la selección del material y de la técnica en diferentes situaciones clínicas para el uso de las resinas compuestas en dientes posteriores. También se presenta un protocolo clínico que debe ser atentamente observado, para propiciar un control de la técnica restauradora adhesiva y, de ese modo, posibilitar que el dentista indique y realice restauraciones directas con resina compuesta en dientes posteriores con resultados satisfactorios y previsibles. CLASIFICACIÓN Las restauraciones de resina compuesta en dientes posteriores pueden clasificarse de forma didáctica y objetiva según los siguientes criterios.

Técnica restauradora • Directa: consiste en realizar la restauración directamente en el diente preparado; suele ser suficiente sólo una sesión clínica y resulta en un costo menor para el paciente, en comparación con las demás técnicas. • Semidirecta: incluye la confección de la restauración sobre una matriz de silicona o también se puede realizar sobre el diente preparado, seguida de polimerización adicional y de cementación adhesiva, que es realizada en la misma sesión clínica. Sin embargo, la utilización de este tipo de técnica implica un consumo de tiempo considerable para una sola sesión clínica y compromete de este modo la relación coste-beneficio tanto para el paciente como para el profesional. • Indirecta: la restauración se confecciona sobre un modelo de yeso con polimerización adicional por luz, calor o presión, y se agrega así una fase de laboratorio. Después, en otra sesión clínica, se cementa la restauración (véase el Capítulo 21). Localización del área del diente que será restaurada • Tipo I: comprende la preparación y la restauración de la lesión cariosa localizada en la superficie oclusal de molares y premolares y puede ser subdividido en: – sin compromiso de cúspide (Figuras 14.1 y 14.2); – con compromiso parcial de cúspide (Figuras 14.3 y 14.4). • Tipo II: comprende la preparación y la restauración de lesión cariosa en las superficies proximales de molares y premolares y puede ser subdividido en: – sin compromiso de la cresta marginal: cuando es posible tener acceso a la lesión cariosa localizada en la superficie proximal y removerla sin desgastar la cresta marginal (Figuras 14.5 y 14.6); – con compromiso de la cresta marginal: cuando es necesario remover la cresta marginal para alcanzar la lesión cariosa (Figuras 14.7 y 14.8); – compuesta: cuando compromete una superficie proximal y la oclusal (Figuras 14.9 a 14.11); – compleja: cuando compromete las superficies proximales y la oclusal, comprometer también una o más cúspides (Figuras 14.12 a 14.14). • Tipo V: comprende la preparación y la restauración de la lesión cariosa localizada en las superficies vestibular o lingual, tanto de dientes posteriores como de anteriores. Método de reproducción de la morfología oclusal • Con matriz: cuando a pesar de la presencia de la lesión cariosa en la dentina la superficie oclusal se presenta íntegra, entonces se confecciona una matriz en resina acrílica o silicona incolora “copiando” detalles de la morfología superficial oclusal, lo que facilitará su posterior reproducción con resina compuesta (Figuras 14.15 a 14.24).

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

Figura 14.1

Figura 14.2

Figura 14.3

Figura 14.4

Figura 14.5

Figura 14.6

I 233

234 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.7

Figura 14.8

Vista por oclusal de la preparación finalizada tipo “microcavidad”.

Restauración finalizada de resina compuesta con compromiso de cresta marginal.

Figura 14.9

Figura 14.10

Figura 14.11

Restauración deficiente de amalgama en el diente 46.

Preparación con compromiso de cresta marginal de tipo II compuesta.

Aspecto final de la restauración directa de resina compuesta.

Figura 14.12

Figura 14.13

Figura 14.14

Restauración de amalgama con presencia de lesión por caries en la superficie distal del diente 26.

Aspecto oclusal después de la remoción de la restauración de amalgama y tejido cariado, caracterizando una preparación de tipo II compleja.

Aspecto oclusal de la restauración concluida. Caso clínico realizado con la participación del Od. Almir Henkes durante el curso de Especialización en Odontología Restauradora de la FO, UFRGS.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 235

Figura 14.15

Figura 14.16

Figura 14.17

Vista por oclusal que demuestra sospecha de lesión de caries en la superficie distal del diente 15.

Radiografía interproximal que evidencia amplia lesión de caries en el diente 15.

Colocación de tira de goma para provocar separación interdental.

Figura 14.18

Figura 14.19

Visualización de la lesión de caries en la superficie distal del diente 15 después de la separación interdental.

Después de aislar la superficie oclusal con lubricante hidrosoluble, se confecciona la matriz con resina acrílica incolora para “copiar” la morfología oclusal antes de realizar la preparación cavitaria.

Figura 14.20

Figura 14.21

Figura 14.22

Aspecto de la matriz de resina acrílica que evidencia la reproducción detallada de la morfología oclusal de los dientes.

La presencia de caries activa y el poco espesor de la cresta marginal imposibilitan su preservación durante la preparación cavitaria.

Remoción del tejido cariado con cureta de dentina.

236 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.23

Figura 14.24

Matriz acrílica previamente aislada con lubricante hidrosoluble puesta después de la colocación del último incremento de resina compuesta. Los excesos de resina compuesta se remueven con pincel y, acto seguido, la resina compuesta es fotopolimerizada.

Aspecto de la restauración terminada.

• Sin matriz: cuando la progresión de la lesión de cariosa o la presencia de una restauración antigua imposibilitan la “copia” de la morfología oclusal. Así, la reproducción de ésta está exclusivamente vinculada con la habilidad del dentista para manipular y tallar la resina compuesta.

INDICACIONES ✓





RESTAURACIÓN DE LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE OCLUSAL. La utilización de resina compuesta en esa situación permite realizar una preparación cavitaria que minimiza la remoción de tejido dental sano, porque la progresión de la caries en esta superficie sucede lateralmente, es decir, compromete mayor área de dentina que de esmalte. Por consiguiente, es posible remover el tejido cariado localizado en la dentina y mantener un esmalte socavado, que después tendrá el soporte de la resina compuesta. RESTAURACIÓN DE LESIÓN DE CARIES EN LA SUPERFICIE PROXIMAL. Cuando el profesional decide restaurar lesiones cariosas localizadas en esas superficies, debe buscar una forma de acceso a la lesión que favorezca la ejecución de la preparación cavitaria, siendo lo más conservador posible. Dentro de los tipos de preparación que pueden realizarse están el acceso tipo “túnel”, el acceso “vestibulolingual”, el acceso directo (cuando no existiera diente vecino o la lesión pueda ser visualizada debido a la remoción de la restauración contigua) y la “microcavidad”. RESTAURACIÓN DE LESIÓN DE CARIES QUE COMPROMETE LAS SUPERFICIES PROXIMAL(ES) Y OCLUSAL. Cuando la lesión cariosa que se inició en la superficie proximal ya presenta una extensión significativa y consecuentemente afecta a la superficie oclusal, el uso de resina compuesta podrá ser una alternativa restauradora en función de la posibilidad de “reforzar” la estructura dental remanente.









RESTAURACIÓN DE LESIÓN DE CARIES LOCALIZADA EN SUPERFICIES LIBRES. Como la preparación cavitaria y la posterior restauración con resina compuesta pueden quedar limitadas a la remoción de tejido cariado, en especial en las situaciones clínicas en que el acceso a la lesión es más fácil, la selección del material restaurador debe de preferencia recaer sobre la resina compuesta. RESTAURACIÓN DE DIENTES POSTERIORES FRACTURADOS. Esto ocurre con mayor frecuencia en dientes que presentan restauraciones antiguas no adhesivas y amplias, que pueden ocasionar mayor susceptibilidad del diente a la fractura. SUSTITUCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN ANTIGUA DE AMALGAMA O DE RESINA COMPUESTA POR RAZONES ESTÉTICAS. Debido al aumento de la demanda de los pacientes por restauraciones similares al color del diente desde el punto de vista estético, muchas veces es importante sustituir restauraciones de amalgama, que ocasionan un compromiso de la apariencia de la sonrisa. Sin embargo, el pedido de cambio de restauraciones por razones estéticas debe partir del propio paciente, y el profesional debe informar sobre las ventajas y las limitaciones de las opciones restauradoras estéticas (Figuras 14.25 y 14.26). SUSTITUCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN DEFICIENTE DE AMALGAMA O DE RESINA COMPUESTA. Se deben observar criterios bien definidos para sustituir restauraciones antiguas. En muchas situaciones clínicas, pequeños defectos pueden ser corregidos sin necesidad de cambio de la restauración (véase el Capítulo 25). Con relación a la amalgama, una de las causas más comunes de indicación para sustitución es la ocurrencia de errores en la preparación cavitaria. Frecuentemente se pueden observar preparaciones con poca profundidad o sin retención, que llevan a la fractura parcial o total de la restauración. En esta situación clínica, la restauración con resina compuesta directa es una opción interesante, porque se evita la remoción de tejido dental adicional. Ante la presencia de

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 237

Figura 14.25

Figura 14.26

Vista oclusal que evidencia la presencia de varias restauraciones de amalgama.

Aspecto por oclusal después de la confección de restauraciones directas de resina compuesta por razones estéticas.

caries secundaria, deben ser consideradas medidas de promoción de la salud, además de la sustitución de la restauración antigua de amalgama o de resina compuesta (Figuras 14.27 y 14.28). Esto porque la aparición de nuevas lesiones cariosas próximas a la interfase diente-restauración es una situación frecuente que puede ser confundida por el profesional como una lesión por caries secundaria. En función de recientes trabajos de laboratorio y clínicos, cada vez está siendo más cuestionada la aparición de “nueva” lesión por caries o secundaria a lo largo de la pared dentaria que tiene contacto directo con el material restaurador. Esta situación parece tener su inicio relacionado con una nueva lesión por caries “externa” en un área adyacente a la interfase diente-restauración y posterior progresión hacia la dentina o el interior de la cavidad.





RESTAURACIÓN EN DIENTE CON AMPLIA LESIÓN DE CARIES. En estas situaciones, cuando la remoción del tejido cariado implique la presencia de un área amplia de esmalte socavado y el paciente no puede costear una restauración indirecta, la confección de una restauración directa con resina compuesta puede ser una alternativa. Esto es porque posibilita reforzar la estructura dental y evitar un desgaste adicional de tejido, que ciertamente sería necesario en caso de que se utilizase una restauración de amalgama. CIERRE DE PEQUEÑOS DIASTEMAS LOCALIZADOS ENTRE DIENTES POSTERIORES. Frecuentemente esto ocurre por pérdida de un diente e inclinación de los dientes contiguos que reducen el espacio entre ellos y dificultan la colocación de una prótesis ese espacio perdido. En esas situaciones, por razones estéticas o para estabilizar la posición de esos dien-

Figura 14.27

Figura 14.28

Caries adyacente a la restauración de amalgama en el diente 16.

Confección de la restauración de resina compuesta después de la remoción del tejido cariado y de la restauración antigua de amalgama.

238 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

tes inclinados en el arco, se puede establecer contacto interproximal de forma bastante conservadora y rápida con el empleo de resina compuesta y cerrar ese diastema.

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Permite una preparación bastante conservadora, limitada al acceso y la remoción de la lesión de caries. Es una restauración agradable desde el punto de vista estético. Refuerza la estructura dental remanente. Facilidad de reparación. Presenta costo inferior en comparación con las técnicas indirectas.

tener siempre como objetivo realizar el procedimiento restaurador dentro de un contexto de promoción de la salud y preservar el máximo posible de estructura dental sana. Para la confección de restauraciones directas de resina compuesta en dientes posteriores deben ser considerados algunos factores (véase “Diagnóstico”).

DIAGNÓSTICO ✓

LIMITACIONES ✓









SENSIBILIDAD DE LA TÉCNICA RESTAURADORA. El factor más limitante en la utilización de la resina compuesta en dientes posteriores es la técnica restauradora, pues es necesario que el profesional respete el protocolo clínico adecuado para controlar las etapas de aplicación del sistema adhesivo y de inserción de la resina compuesta en la cavidad. CONTRACCIÓN DE POLIMERIZACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA. Una de las principales limitaciones de la resina compuesta es la contracción de la polimerización, que es inherente al material y debe ser controlada durante la realización de la restauración para evitar la posibilidad de desadaptación marginal, sensibilidad posoperatoria, flexión de las cúspides o fisuras en el esmalte sin soporte dentinario.7-11 IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO. En dientes posteriores y en especial en los inferiores, debido al mayor riesgo de que ocurra contaminación con fluidos orales, después de la realizado del grabado con ácido y durante la inserción del sistema adhesivo y la resina compuesta es preferible realizar aislamiento absoluto para indicar la confección de una restauración con resina compuesta. EXTENSIÓN DEL ÁREA A SER RESTAURADA. Cuanto mayor sea el área a ser restaurada, principalmente si existe compromiso de cúspide, menor será la expectativa con relación a la durabilidad clínica de la restauración, debido al estrés mecánico y la consecuente posibilidad de fatiga o desgaste oclusal a la que estará sometida. En estas situaciones se prefieren las restauraciones indirectas de resina compuesta o cerámica (véase el Capítulo 21). POSIBILIDAD DE MANCHAS SUPERFICIALES. Especialmente en pacientes fumadores o que ingieren con frecuencia sustancias colorantes, hay un mayor riesgo de que ocurra alteración del color en la superficie de las restauraciones directas con resina.

Es importante realizar un adecuado diagnóstico del caso clínico, para que el profesional pueda decidir cuál es la mejor técnica restauradora por utilizar. Por lo tanto, el dentista debe







LOCALIZACIÓN Y EXTENSIÓN DE LA LESIÓN DE CARIES: como fue discutido en el Capítulo 1, en función de la evolución del conocimiento de la etiología de la caries, de los materiales y de las técnicas adhesivas disponibles, el profesional debe inicialmente determinar la extensión y la localización de la lesión cariosa para entonces decidir por la realización o no del procedimiento restaurador. Si fuera así, el dentista puede seleccionar el mejor material y la técnica por emplear en cada situación clínica. Sólo entonces debe definirse el tipo de preparación cavitaria. En relación con las restauraciones directas de resina compuesta en dientes posteriores, existe una serie de posibilidades de preparación cavitaria que pueden realizarse. La opción por determinado tipo de preparación está vinculada con la posibilidad de remover la menor cantidad de tejido sano para permitir el acceso y la remoción del tejido cariado. Lógicamente, las restauraciones que comprometen la superficie oclusal presentan un mayor riesgo de degradación. Por este motivo, en las lesiones proximales, además de la tentativa de preservar tejido sano, se debe buscar evitar el compromiso de la restauración con la superficie oclusal al limitarla sólo a la superficie proximal. EXPECTATIVA DEL PACIENTE EN CUANTO AL RESULTADO ESTÉTICO Y A LA DURABILIDAD CLÍNICA DE LA RESTAURACIÓN. Como cada vez es mayor la motivación del paciente con relación a la realización de restauraciones estéticas, aun en dientes posteriores, es importante que el profesional le aclare al paciente las ventajas y las limitaciones del uso de la resina compuesta directa en dientes posteriores. HÁBITOS NOCIVOS DEL PACIENTE. Desde el punto de vista químico (cigarrillo, ingestión frecuente de sustancias colorantes, pacientes con reflujo o bajo pH salival) como mecánico (bruxismo), los hábitos nocivos representan un desafío para la durabilidad clínica de las restauraciones directas con resina compuesta en dientes posteriores. Es esencial que el dentista observe y le explique al paciente la influencia negativa de estos hábitos. OCLUSIÓN. Cuanto más hacia distal en el arco y mayor la extensión de la restauración, peor es el pronóstico, debido al mayor número de contactos céntricos y estrés mecánico. Otros factores a tener en cuenta son la ocurrencia de parafunción (bruxismo) y la condición del diente antagonista (en el caso de haber sido restaurado, se debe verificar qué material fue utilizado). Estos aspectos pueden auxiliar en la indicación o limitación del uso de la resina compuesta directa en determinadas situaciones clínicas.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

SELECCIÓN DE MATERIAL Y TÉCNICA Con fines didácticos podemos dividir esta etapa en los siguientes ítems. • Selección de la técnica restauradora: con relación a la resina compuesta, podemos confeccionar restauraciones en dientes posteriores mediante las técnicas directa, semidirecta e indirecta. Por las razones expuestas preferimos utilizar la técnica directa o indirecta. Para la selección de determinada técnica, muchos factores deben considerarse, tales como la localización del diente en el arco, el compromiso estético, la tensión mecánica que la restauración soportará, el acceso para la confección de la restauración, la resistencia mecánica del diente después de la preparación cavitaria, la localización de los márgenes de la preparación y el número de restauraciones a ser realizadas. Los factores más determinantes para la elección de la técnica restauradora con resina compuesta en dientes posteriores son la localización y la extensión de la lesión cariosa, en particular lo que se refiere al compromiso de la superficie oclusal. En la Tabla 14.1 se expone un resumen de estas indicaciones. • Selección de la resina compuesta: debe realizarse de acuerdo con la extensión y la localización del área a ser restaurada, tomando en consideración las propiedades de los diferentes tipos de resina compuesta. En situaciones clínicas en que hay compromiso de la superficie oclusal o próximo-oclusal, se prefieren las resinas microhíbridas o nanoparticuladas, debido a que están avaladas por estudios de laboratorio y clínicos aceptables y también por su mayor cantidad de carga inorgánica. El dentista debe analizar estudios independientes que evalúan el desempeño de estos materiales y no detenerse únicamente en los datos de los fabricantes. Aspectos como características de manipulación, opciones de colores, presentación comercial y costes también son importantes durante la selección de la resina compuesta. En situaciones clínicas en que hay compromiso solamente de la superficie proximal, vestibular o lingual, se pueden utilizar las resinas microhíbridas, nanoparticuladas, microparticuladas, flow o incluso una combinación de éstas. Esto se debe a que no hay una exigencia mecánica tan acentuada como en la superficie oclusal; sin embargo, la lisura superficial es un factor importante. • Selección del tipo de preparación cavitaria: esta etapa se realiza después de la determinación de la localización, la extensión del área a ser restaurada y el tipo de material restaurador seleccionado. Para las resinas compuestas usadas con la técnica directa, debe respetarse lo más importante en cuanto a la preparación cavitaria, que es la máxima preservación de tejido, con preservación de crestas marginales, bordes de esmalte y áreas dentales sanas, aun en el área de esmalte que no tiene soporte de dentina. El acceso a la lesión cariosa es otro factor determinante en la forma final de la preparación. Las indicaciones y las características de los tipos de preparación para restauraciones

I 239

de resina compuesta directa en dientes posteriores en la Tabla 14.2. • Selección de la técnica de protección del complejo dentinopulpar: después de concluida la preparación cavitaria, el profesional puede optar por el uso de la técnica de hibridización con algún sistema adhesivo o combinar el empleo de un material de base asociado con el sistema adhesivo antes de la inserción de la resina compuesta. Nuestra preferencia es por el uso de la técnica de hibridización con sistemas adhesivos convencionales, es decir que utilizan el grabado con ácido fosfórico como etapa inicial. Esto es porque actualmente disponemos de soporte científico, tanto de estudios de laboratorio como clínicos, que muestran la posibilidad de lograr una fuerte unión al esmalte y a la dentina formando casi un cuerpo único y sellando la interfase diente-restauración de forma satisfactoria, lo que simplifica la técnica restauradora. Asimismo, en cavidades bastantes profundas nos parece interesante emplear un material de base antes de la colocación del sistema adhesivo y la resina compuesta, por una condición de protección biológica de la pulpa debido a la posible presencia de monómeros residuales que pueden tener contacto directo con ella y eventualmente ocasionar una agresión del tipo cuerpo extraño. En estos casos preferimos utilizar el cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable como un liner, debido a sus características de adhesividad al sustrato dental, mejor resistencia mecánica, capacidad de liberación de flúor y practicidad de uso (véanse las Figuras 8.7 a 8.12). En situaciones específicas en las cuales hay exposición pulpar, el consenso indica emplear polvo de hidróxido de calcio PA (“proanálisis”) en el área de la pulpa expuesta, seguido del cemento de hidróxido de calcio y/o cemento de ionómero vítreo. Otra opción es el uso de MTA (mineral trioxide aggregate: agregado trióxido mineral) en el área de pulpa expuesta. Para revisar esas consideraciones en cuanto a la protección del complejo dentina-pulpa, véase el Capítulo 8. • Selección de instrumental y técnica para establecer un adecuado punto de contacto interproximal: una situación que merece atención especial durante la confección de la restauración con resina compuesta es la obtención de un adecuado punto de contacto interproximal. Por lo tanto, se sugirieron varias opciones de dispositivos y técnicas que ya están disponibles en el mercado: uso del instrumento Contact, matriz metálica parcial con anillo metálico, porción prepolimerizada de resina compuesta, insert cerámico, precuñado y resina condensable. Entendemos que el uso de la porción prepolimerizada, a pesar de poder ser eficiente, demanda mucho tiempo clínico y una dificultad de aplicación en dientes muy posteriores, en particular en los molares superiores. Esto es porque exige que el profesional presione durante un tiempo la porción prepolimerizada sobre la resina por polimerizar, contra la matriz metálica y la pared del diente vecino en el área proximal, mientras posiciona el aparato fotoactivador. Por otro lado, el insert cerámico es un dispositivo con elevado costo y que genera una interfase más en el proceso restau-

240 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

TABLA 14.1 INDICACIÓN DE TÉCNICAS PREFERENCIALES PARA RESTAURACIONES DE RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES Localización de la lesión cariosa

Extensión de la lesión cariosa

Técnica restauradora

Superficie oclusal (de tipo I)

Sin compromiso de cúspide

Directa

Con compromiso parcial de cúspide

Directa

Sin compromiso de cresta marginal

Directa

Con compromiso de cresta marginal

Directa

Compuesta

Directa

Compleja

Directa o indirecta

Cualquier extensión

Directa

Superficie proximal (de tipo II)

Superficie vestibular o lingual (tipo V)

TABLA 14.2 INDICACIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE PREPARACIÓN CAVITARIA PARA RESINA COMPUESTA DIRECTA EN DIENTES POSTERIORES Tipo de preparación cavitaria

Características

Superficie oclusal (de tipo I): sin compromiso parcial de cúspide

• Remoción localizada de tejido cariado Sin bisel ni extensión

Superficie oclusal (de tipo I): con compromiso parcial de cúspide

Preparación ovoide limitada por la forma de la caries Área de esmalte sin soporte de dentina Sin bisel ni extensión

Superficie proximal (de tipo II): sin compromiso de la cresta marginal Acceso vestibulolingual o slot horizontal

Acceso a la caries por la superficie vestibular o lingual Sin bisel ni extensión

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 241

TABLA 14.2 (continuación) INDICACIONES Y CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS DE PREPARACIÓN CAVITARIA PARA RESINA COMPUESTA DIRECTA EN DIENTES POSTERIORES Tipo de preparación cavitaria

Características

Superficie proximal (de tipo II): sin compromiso de la cresta marginal Túnel

• Acceso a la caries por oclusal manteniendo la cresta marginal (mínimo 2 mm)

Acceso directo

• Sin bisel ni extensión • Mantenimiento de esmalte sin soporte de dentina

Superficie proximal (de tipo II): con compromiso de cresta marginal Microcavidad

• Posibilidad de acceso directo a la caries proximal • Mantenimiento de esmalte socavado • Sin bisel ni extensión • Acceso a la caries por oclusal en la región de la cresta marginal

Superficie proximal (de tipo II): con compromiso de cresta marginal Compuesta o compleja

• Movimientos pendulares dejando el esmalte sin soporte de dentina • Sin bisel ni extensión • Acceso a la caries proximal por oclusal en la región de cresta marginal

Superficie vestibular o lingual (de tipo V)

• Extensión de la preparación en la superficie oclusal • Movimientos pendulares dejando esmalte sin soporte de dentina • Sin bisel • Acceso directo a la caries Sin bisel ni extensión

242 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

rador diente-resina-cerámica. El uso separado del precuñado no nos parece suficiente para obtener un punto de contacto interproximal muy previsible, como sugieren algunos profesionales. Otra alternativa propuesta fue la utilización de las resinas condensables, que presentan partículas inorgánicas de tamaños diferentes y rugosos, y hacen que haya una resistencia al desplazamiento del material cuando es sometido a la presión durante la aplicación de la resina en la cavidad. La intención de esta alternativa fue proporcionar al profesional un material restaurador estético que presentase características de manipulación similares a las de la amalgama. Sin embargo, la dificultad de pulido y una estrategia errónea de sugerir su uso en grandes agregados, de hasta 4 mm de espesor, asociada con la limitación estética puesto que eran muy opacas, hicieron que esta categoría de resina compuesta no tuviese mucha aceptación en el medio odontológico. Por ello, nuestra preferencia recae sobre la utilización del instrumento Contact-pro asociado con el uso de matriz metálica parcial con anillo metálico. La utilización de la matriz metálica parcial asociada a un anillo metálico es bastante interesante, ya que cuando se posiciona favorece una pequeña separación interdental. El Contact es un instrumento plástico que presenta una superficie convexa que permite reproducir una superficie curva en el sentido cervicooclusal y una abertura central, que posibilita la inserción y el mantenimiento de un pequeño agregado de resina compuesta después de la polimerización, que mantendrá el contacto proximal. Debe ser utilizado después de la colocación y la fotoactivación de un primer incremento de resina compuesta. Entonces la resina compuesta se posiciona en la abertura central del instrumento, que se lleva al interior de la cavidad y se proyecta contra la matriz metálica y el diente vecino. Debe mantenerse en esta posición hasta completar la polimerización de

esta porción de resina, y después removerlo. Así, una porción de resina compuesta quedará posicionada en el interior de la cavidad manteniendo el punto de contacto interproximal. Enseguida se completa la cavidad con otras cantidades de resina compuesta. Es un excelente método para obtener un punto de contacto interproximal. Otra posibilidad es la confección de la restauración proximooclusal en resina compuesta y consecuente reproducción del punto de contacto interproximal, sin el uso de matriz y cuña interproximal. Esta técnica puede denominarse “técnica de adaptación proximal” y se puede indicar siempre que después de la preparación cavitaria haya espacio entre los dientes en la región proximal y posibilidad de acceso a esta área del diente por parte del profesional. Esta técnica es utilizada comúnmente cuando hay compromiso hasta la superficie mesial de primeros molares. Inicialmente parece una paradoja poder confeccionar una restauración directa en resina compuesta en dientes posteriores sin el uso de matriz y cuña. Sin embargo, si se compara con la realización de restauraciones en dientes anteriores, específicamente en cavidades de tipos III y IV, se puede percibir que no recomendamos la utilización de matriz y cuña para restaurar la región proximal (véase el Capítulo 16). La posibilidad de proteger la superficie proximal del diente vecino con una matriz durante las etapas de aplicación del grabado con ácido fosfórico y el sistema adhesivo y removerla para una posterior aplicación de la resina compuesta hasta “apoyarse” en el diente vecino permite obtener un adecuado punto de contacto interproximal de modo más previsible. En realidad, lo que sugerimos es la alternativa de ejecutar ese mismo procedimiento también en dientes posteriores cuando haya acceso a la región proximal y previa pérdida de punto de contacto interproximal, incluso en la pared cervical (Figuras 14.29 a 14.50).

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA SIN USO DE MATRIZ Y CUÑA (“TÉCNICA DE ADAPTACIÓN PROXIMAL”)

Dientes 14 y 15 después de la remoción de restauraciones antiguas de amalgama y realización de preparaciones de tipo II. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Nótese la tira de teflón que protege la superficie mesial del diente 16. Aspecto después del lavado con agua y secado.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

14.32

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Aplicación del adhesivo. Fotopolimerización del adhesivo por 10 segundos. Vista por oclusal después de la fotopolimerización de la capa de adhesivo y resina flow. Inserción de resina compuesta con ayuda de una espátula metálica. Primer agregado de resina compuesta posicionado en la región cervical de la pared distal del diente 15. Segundo agregado de resina compuesta “contactando” la superficie del diente vecino. Confección de la pared distal del diente 15 en resina compuesta concluida. Instrumento metálico que prueba la posibilidad de separación interproximal después de la fotopolimerización de la resina compuesta. Inserción del primer agregado de resina compuesta en el área mesial del diente 15. Espátula metálica (Safident) que contornea la resina compuesta en la región mesial del diente 15 y favorece su adaptación a la preparación dental. Segundo agregado de resina compuesta en al área mesial del diente 15. Tercer agregado de resina compuesta después de haber realizado su inserción y fotopolimerización.

I 243

244 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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Contorno mesial concluido del diente 15 con resina compuesta. Colocación de la espátula metálica (Safident) en el área distal del diente 14. Aplicación de resina compuesta en el área distal del diente 14. Obsérvese que la espátula metálica funciona como una barrera e impide que ocurran excesos de la resina compuesta más allá del límite de la preparación cavitaria. Instrumento metálico que prueba la posibilidad de separación interproximal de los dientes restaurados en las regiones proximales contiguas. Aspecto de las preparaciones concluidas de tipo II en los dientes 14 y 15. Restauración concluida de las áreas proximales –sin uso de matriz y cuña– que transforma una cavidad de tipo II en una de tipo I para facilitar el tallado de la región oclusal. Detalle de las restauraciones finalizadas de resina compuesta (TPH3, Dentsply) en los dientes 14 y 15.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

A continuación se incluye una lista básica del instrumental que utilizamos para la confección de restauración de resina compuesta directa de tipos I y II.

✓ ✓ ✓ ✓ ✓

I 245

Espátulas con puntas de goma (Esthetic PLus, TDV, o Micerium) Pincel Explorador Microbrush Contact (TDV)

INSTRUMENTAL ACABADO Y PULIDO DE LA RESTAURACIÓN: PREPARACIÓN CAVITARIA ✓ ✓ ✓ ✓

Fresa 330 o 245 Curetas de dentina Fresas esféricas para baja rotación Recortador de margen cervical 28 y 29

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Clamp Nos 200, 205, 206, 209 y 26 Arco de Young Pinza perforadora de dique de goma Pinza portaclamp Dique de goma

MANIPULACIÓN E INSERCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA ✓ ✓ ✓

Espátulas metálicas para la aplicación de la resina compuesta Matriz metálica parcial (Unimatrix, TDV) Cuña de madera

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Pinza Miller Papel de articular Fresas multilaminadas o piedras de diamante de grano fino Puntas siliconadas para acabado (Enhance, Dentsply) Puntas siliconadas con polvo de diamante (PoGo, Dentsply) Escobilla para pulido (Jiffy, Ultradent) Pastas para pulido (Diamond, FGM) Mango y hoja de bisturí No 12 Tiras de lija para resina compuesta Discos abrasivos flexibles (Soflex Pop-on, 3M ESPE)

Seguir una secuencia de etapas operatorias entendiendo que hay una relación directa entre ellas es una de las condiciones para lograr el éxito en la confección de restauraciones estéticas adhesivas. Esto es en particular importante para las restauraciones de resina compuesta directa en dientes posteriores, que presentan una técnica bastante crítica. Las etapas constantes de un protocolo clínico para confeccionar restauraciones tipo I, con compromiso parcial de cúspide, se describen a continuación.

246 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA DIRECTA DE TIPO I

CONSEJO CLÍNICO Seleccione el color de“dentina” observando la región cervical del diente y el color de “esmalte” en relación con el color de la punta de la cúspide, pues en esas áreas se tendrá mayor influencia de la dentina y del esmalte natural, respectivamente.

1) ANESTESIA: es interesante iniciar por esta etapa para ganar tiempo clínico; mientras se espera el efecto del anestésico, es posible realizar las etapas 2 y 3. 2) SELECCIÓN DEL COLOR: evidentemente, en dientes posteriores la selección del color es mucho menos crítica que en dientes anteriores. Debido a la exigencia de los pacientes por restauraciones “imperceptibles” y la gran variedad de opciones de colores de las resinas compuestas y de modificadores de color o colorantes disponibles hoy en día, el dentista puede confeccionar restauraciones que se mimetizan perfectamente con la estructura dental. Por lo tanto, siempre se debe tener en mente que el diente es policromático y que las resinas compuestas son monocromáticas. Para que la restauración tenga una apariencia estética agradable y “natural”, el profesional puede construir una “dentina” con un compuesto más opaco, simular pigmentaciones intrínsecas con colorantes y elaborar un “esmalte” utilizando un compuesto translúcido. De ese modo, confecciona su restauración de acuerdo con la técnica de “estratificación natural”, que se basa en la aplicación de capas de resina compuesta, con progresiva reducción de pigmentación y opacidad. La selección del color debe realizarse siempre antes del aislamiento del campo operatorio con dique de goma, pues el diente deshidratado se vuelve más claro (mayor valor) que los demás, lo que impide una correcta selección del color. El profesional puede utilizar la escala de colores Vita Lumin o 3D para cerámica, posicionar la resina compuesta seleccionada sobre la superficie del diente previamente seca y fotoactivarla. Así puede observar el efecto real del color del compuesto, pues las resinas compuestas cambian de color después de su polimerización. Una recomendación a tener en cuenta es evitar el cambio frecuente de la resina compuesta utilizada, pues eso limitará el entrenamiento y desarrollo del sentido de observación del dentista. 3) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: inicialmente deben demarcarse los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual. Así, el profesional puede intentar evitar la ocurrencia de contactos céntricos en la interfase diente-restauración o en la superficie de la misma. Este registro debe ser hecho con papel de articular de buena calidad, poco espesor y de preferencia de dos colores, lo que permite una adecuada verificación de los contactos oclusales existentes en esta etapa, así como en las etapas de acabado y pulido (el uso de papel de articular de mayor espesor dificultará la identificación de esos contactos). Además, el uso de papel de articular con dos colores posibilita al dentista cambiar el lado del papel para registrar los eventuales contactos existentes en los movimientos de lateralidad, protrusión y relación céntrica, que deben ser observados en este momento con el intento de mantenerlos al final del procedimiento restaurador. 4) PREPARACIÓN DEL DIENTE: la utilización de fresas de carburo troncocónicas de extremo redondeado permite remover el esmalte cariado y/o ganar acceso a la lesión cariosa y definir el contorno de la preparación. La preparación presenta ángulos internos redondeados, formato ovoide y límite cavosuperficial de la región oclusal definido en ángulo recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa presenta mayor compromiso en dentina y, en consecuencia, ocasiona el mantenimiento de esmalte sin soporte, para preservar tejido sano durante la preparación. Los ángulos internos redondeados permiten una mejor distribución de las tensiones a través del diente. El límite cavosuperficial definido es la opción

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 247

más interesante, pues la ejecución del bisel presenta algunas desventajas clínicas importantes. Si el bisel es ejecutado en la región oclusal, quedará expuesta un área fina de resina compuesta y más susceptible a la fractura, con mayor dificultad para realizar el terminado/pulido en esta área, y aumenta la superficie restaurada, con la posibilidad de contacto céntrico con el diente antagonista y con desgaste adicional de tejido, sin ventaja significativa. Para remover dentina cariada, el profesional puede usar curetas de dentina o fresas esféricas en baja velocidad de rotación. El uso de las curetas es lo más indicado, especialmente en el área de dentina más profunda, que es más delgada y próxima a la pulpa, pues posibilita minimizar la agresión a la pulpa durante esta etapa –sin generar calor, como ocurre con el uso de fresas, además de disminuir el riesgo de exposición pulpar–. En situaciones clínicas en las que la restauración directa de resina compuesta sustituye una restauración antigua de amalgama, no existen muchas posibilidades de alteración de la preparación anterior. Ésta debe restringirse a la remoción de la restauración antigua y de la lesión de caries, además del refinamiento de los bordes de la preparación. En estos casos, es importante remover el tejido dental oscurecido, debido a la infiltración o pigmentación por la amalgama, localizado próximo a los márgenes de la preparación. Si el dentista no observa este detalle, puede perjudicarse la apariencia estética de la restauración (Figuras 14.51 y 14.52).

CONSEJO CLÍNICO • Seque intensamente el adhesivo para eliminar el máximo de solvente y de monómeros hidrófilos, pues eso podrá auxiliar en la durabilidad de la unión adhesiva al sustrato dental. • Aplique dos capas de adhesivo fotoactivadas por separado o una capa de adhesivo más resina de tipo flow, para propiciar un mejor sellado de la restauración y prevenir sensibilidad posoperatoria. • En cavidades muy profundas, puede aplicarse un liner, como cemento de ionómero vítreo resinoso fotopolimerizable, antes del sistema adhesivo.

5) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: es fundamental obtener un campo de trabajo seco y libre de humedad para la confección de restauraciones directas de resina compuesta en dientes posteriores. En la región posterior, la forma más eficiente de lograrlo es a través de la colocación del aislamiento absoluto con dique de goma. Incluso, si es posible, es importante realizar la preparación cavitaria con el campo operatorio aislado, pues el contraste del color del diente con el color del dique de goma y la ausencia de humedad facilitan el diagnóstico de la lesión de caries y la visualización de detalles de preparación. Asimismo, en algunas situaciones clínicas, como en dientes superiores, es posible realizar el procedimiento restaurador con un aislamiento relativo combinado (véase el Capitulo 6). 6) SISTEMA ADHESIVO: la selección del sistema adhesivo generalmente recae sobre aquellos que indican el grabado ácido de esmalte y de dentina simultáneamente, ya sea en dos o tres etapas clínicas. Una visión más detallada de los sistemas adhesivos está disponible en el Capítulo 7. El profesional debe iniciar la aplicación del grabador ácido por las paredes de esmalte y posteriormente aplicar en el área de dentina, buscando no exceder el tiempo de 15 segundos en este tejido, para evitar que ocurra una desmineralización acentuada y dificulte aún más una adecuada infiltración en este tejido del adhesivo. Lave abundantemente con agua y seque con bolillas de algodón o microbrush posicionadas en el margen de la cavidad, que por capilaridad remueven el exceso de agua presente en el interior de la cavidad, o utilice aplicaciones de aire a distancia y de modo intermitente para evitar un secado excesivo. Aplique la primera capa de adhesivo, aguarde algunos segundos para su penetración en el área desmineralizada o friccione con microbrush en la superficie de la dentina, elimine el solvente con aplicaciones de aire y fotoactive por 10 segundos. Cuando el espesor de la película del adhesivo sea muy fino y el profesional no utilice un liner con compuesto flow, repita este procedimiento durante la aplicación de una segunda capa de adhesivo. Con esto deberá verse una película brillante y uniforme. En caso de que el profesional aplique una capa fina de 1 mm de máximo del compuesto de tipo flow sobre el adhesivo, puede estar indicada una sola aplicación de adhesivo. Estas medidas permiten una mejor polimerización del adhesivo, pues hay una inhibición de la polimerización en la superficie del adhesivo por la presencia de

248 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Tanto para confección de la “dentina” como del “esmalte” en resina compuesta, aplique los agregados en forma de conos en el área correspondiente a cada cúspide y fotoactive cada una de ellas. Otra alternativa para favorecer el tiempo clínico es posicionar los agregados de “dentina” y después de “esmalte” en las áreas correspondientes a las cúspides vestibulares y después linguales. Así no hay compromiso del factor C, pero un menor número de agregados será utilizado, lo que permitirá ahorro de tiempo clínico.

oxígeno. Así se forma una capa “elástica” adecuadamente polimerizada, que resiste mejor a la tensión de contracción de la polimerización, generada cuando es realizada la fotoactivación del compuesto restaurador microhíbrido o nanométrico (Figuras 14.53 a 14.56). 7) INSERCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: el principal cuidado que el profesional debe tener durante la inserción de la resina compuesta en la cavidad es minimizar la contracción de la polimerización que es inherente a las resinas compuestas. En las cavidades oclusales, la técnica preferencial de inserción es oblicua, evitando unir cúspides opuestas y por medio de incrementos de máximo de 2 mm de espesura. De esta forma, el dentista reduce el estrés de la polimerización, impide la posibilidad de flexión de las cúspides, que puede generar sensibilidad posoperatoria, facilita la reconstrucción de la anatomía y minimiza así la etapa de acabado. Al contrario de lo que se pensaba, las resinas no contraen en dirección a la luz fotoactivadora. La dirección de los vectores de contracción está determinada por la forma de la cavidad y por la capacidad de unión a la estructura dental del sistema adhesivo empleado. Por lo tanto, la preocupación con el posicionamiento del aparato fotoactivador no parece ser esencial. Cuanto mayor el número de superficies libres en la cavidad y mayor la resistencia de unión del sistema adhesivo a la estructura dental, menor será el desafío para el sellado marginal, independientemente de la posición de la luz fotoactivadora (Figura 14.57). De lo contrario, con un factor C desfavorable, como en cavidades de tipo I, donde hay unión a todas las paredes, y aumenta de forma simultánea el estrés de contracción de la polimerización desafia la unión adhesiva12,13. Esto quizá explique por qué es menos frecuente encontrar defectos marginales en restauraciones de tipo IV en comparación con aquellas circundadas por varias

Figura 14.51

Figura 14.52

Figura 14.53

Restauración deficiente de amalgama en el diente 36.

Aspecto después de la remoción de la restauración antigua de amalgama.

Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos de esmalte y dentina de forma simultánea.

Figura 14.54

Figura 14.55

Figura 14.56

Aplicación de la primera capa de adhesivo.

Aplicación de la segunda capa de adhesivo.

Aspecto después de la fotopolimerización del adhesivo. Nótese la apariencia de brillo uniforme en la superficie dental.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

paredes como las del tipo I. Estas afirmaciones están apoyadas por estudios de Davidson7 y Verlius y cols.12. La “dentina” es construida con pequeños agregados de una resina compuesta más opaca y con matiz más acentuado (Figuras 14.58 a 14.62), los colorantes pueden utilizarse para simular surcos pigmentados (Figuras 14.63 a 14.65) y una resina translúcida es producida como última capa para reproducir el “esmalte”3 (Figuras 14.66 a 14.68). El tiempo de fotoactivación de los incrementos de resina compuesta debe ser el que recomiende el fabricante.

CONSEJO CLÍNICO Use el colorante marrón u ocre antes de la inserción de las capas de “esmalte” para orientar el correcto posicionamiento de los surcos e inclinación de las vertientes, además de crear un efecto de sombra y sensación de profundidad de la restauración de resina compuesta.

I 249

8) AJUSTE OCLUSAL: después del retiro del dique de goma, el dentista debe registrar nuevamente los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual, lateralidad, protrusión y relación céntrica. En el caso de que ocurran interferencias, éstas deben removerse con auxilio de una piedra diamantada de grano fino o fresa multilaminada. Además del papel de articular, el empleo de papel celofán también es importante en la fase de ajuste oclusal (véase el Capítulo 4). Cabe resaltar, que el profesional debe hacer el mayor esfuerzo durante la confección de la restauración para minimizar la posibilidad de ocasionar interferencias oclusales.

Figura 14.57

Figuras 14.58

El factor C se calcula dividiendo el número de superficies de resina compuesta unidas a la estructura dental por el número de superficies no adheridas. Cuanto menor sea el factor C, menor será la competencia entre la resistencia de unión del adhesivo al diente y la contracción de polimerización de la resina compuesta.

Inserción de la resina compuesta de “dentina”.

Figuras 14.59

Figuras 14.60

Inserción de la resina compuesta de “dentina”.

Inserción de la resina compuesta de “dentina”.

250 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.61

Figura 14.62

Incrementos de “dentina” colocados y fotopolimerizados junto a la pared lingual de la preparación cavitaria.

Aspecto después de la inserción y fotopolimerización de toda la “dentina” con resina compuesta más pigmentada.

Figuras 14.63

Figuras 14.64

Figuras 14.65

Aplicación de los colorantes marrón y blanco sobre la “dentina”.

Aplicación de los colorantes marrón y blanco sobre la “dentina”.

Aplicación de los colorantes marrón y blanco sobre la “dentina”.

Figuras 14.66

Figuras 14.67

Inserción del “esmalte” con resina compuesta más translúcida.

Inserción del “esmalte” con resina compuesta más translúcida.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 251

9) ACABADO/PULIDO: una cuidadosa inserción de la resina compuesta en las restauraciones directas puede evitar la presencia de excesos groseros. Esto es importante, pues minimiza la etapa de acabado/pulido de la restauración, que puede generar alteraciones en la superficie de la resina compuesta y defectos en la interfase diente-material restaurador. Por lo tanto, el dentista debe evitar “esculpir” la superficie oclusal con instrumentos rotatorios14-16. El acabado de la superficie oclusal se puede iniciar con piedras diamantadas de grano fino o con fresas de carburo multilaminadas; siendo el pulido logrado inicialmente con el uso de puntas siliconadas seguido de la utilización de cepillos y de pastas pulidoras es bastante interesante en áreas especiales, como los surcos oclusales (Figuras 14.69 a 14.71).

Figura 14.68

Figura 14.69

Aspecto después de la fotopolimerización de la restauración de resina compuesta.

Vista después del pulido de la restauración de resina compuesta (Z350, 3M ESPE).

Figura 14.70 Detalle del tallado de la resina compuesta que busca reproducir las irregularidades de la superficie oclusal.

Figura 14.71 Compárese la apariencia de la restauración directa de resina compuesta del diente 36 con el diente 37 natural.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 253

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA DIRECTA DE TIPO II 1) ANESTESIA: es importante comenzar por esa etapa para ganar tiempo clínico, pues mientras se espera el efecto del anestésico, es posible realizar las etapas 2 y 3. 2) SELECCIÓN DEL COLOR: las recomendaciones para la selección del color comentadas en las restauraciones de tipo I también deben ser seguidas para las restauraciones de tipo II. Lógicamente, en el caso de una cavidad de tipo II sin compromiso de cresta marginal, ésta será una fase muy tranquila para el clínico. Sin embargo, en cavidades compuestas o complejas, una observación clínica –asociada con una conversación previa con el paciente en cuanto a su expectativa estética y sobre qué detalles realmente se desean reproducir– favorecerá la toma de decisión por parte del profesional en cuanto al número de colores de resina compuesta por emplear y si usará colorantes o no, por ejemplo. En general, un color A3 o A3,5 para confeccionar la “dentina“ seguido de la aplicación de un color más translúcido denominado con la letra Y en el final (como A1E o YE, por ejemplo) o “T” de translúcido o “I” de incisal comprenden la gran mayoría de situaciones clínicas en dientes posteriores. 3) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: debe realizarse la demarcación de los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual, en relación céntrica y en los movimientos de excursión de lateralidad y protrusión con auxilio de pinza Miller y papel de articular. 4) PREPARACIÓN DEL DIENTE: la identificación de la localización y de la extensión de la lesión cariosa y la posterior selección del material restaurador definen el diseño final de la preparación cavitaria. Para las resinas compuestas directas debe respetarse el principio de máxima preservación de tejido, pues no es necesario remover estructura dental sana para promover retención, puesto que la utilización del grabado con ácido de esmalte y de dentina, asociada con los sistemas adhesivos, permite limitar el preparado a la remoción de tejido cariado y, eventualmente, una mínima remoción de tejido sano para ganar acceso a la lesión cariosa, en algunas situaciones clínicas. Esta preocupación es particularmente importante en las lesiones por caries localizadas en la superficie proximal. Si es posible, el profesional debe realizar una separación dental previa, no sólo para establecer un diagnóstico de la lesión, sino también para crear acceso en el sentido “vestibulolingual” para la realización de la preparación cavitaria, sin compromiso de la cresta marginal (Figuras 14.72 a 14.80). Otras alternativas de preparación para lesiones proximales sin compromiso de la cresta marginal son el “acceso directo” y el “acceso tipo túnel”. En las preparaciones de tipo II –con compromiso de cresta marginal– las opciones de preparación son: “microcavidad”, “compuesta” o “compleja”. Las características de las opciones de tipos de preparación se citan e ilustran en la Tabla 14.2. Durante la ejecución de la preparación de tipo II compuesta o compleja, es importante realizar el precuñado y colocar una tira de matriz metálica para proteger el diente vecino y el tejido gingival. La preparación presenta ángulos internos redondeados, formato ovoide, límite cervical en forma de gota, límite cavosuperficial de la región oclusal y proximal, definido en ángulo recto. El formato ovoide ocurre porque la lesión cariosa presenta mayor compromiso en dentina, lo que en consecuencia ocasiona el mantenimiento de esmalte socavado para preservar el tejido sano durante la preparación. Los ángulos internos redondeados permiten una mejor distribución de las tensiones a través del diente. El límite cervical en forma de gota posibilita, además de preservar el tejido

254 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.72

Figura 14.73

Figura 14.74

Vista por oclusal que muestra área oscurecida en la mesial del diente 25 debida a la caries.

Después del aislamiento absoluto, la observación por palatino permite visualizar la caries en el área mesial del diente 25.

Acceso a la caries por palatino con fresa de carburo en alta velocidad de rotación.

Figura 14.75

Figura 14.76

Figura 14.77

Aspecto de la cavidad tipo slot horizontal que posibilita preservar la cresta marginal.

Grabado con ácido fosfórico por 15 segundos de esmalte y dentina. Nótese la presencia de la tira de poliéster que protege la superficie del diente vecino durante esta etapa.

Aplicación del sistema adhesivo con auxilio de un pincel descartable.

Figura 14.78

Figura 14.79

Figura 14.80

Inserción de resina tipo flow en la cavidad ya preparada para ser fotopolimerizada después.

Vista por oclusal del diente 25 restaurado con preservación de la cresta marginal intacta.

Aspecto de la superficie mesial del diente 25 restaurada con resina compuesta.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

CONSEJO CLÍNICO En una cavidad compuesta o compleja, aplique el grabado con ácido sólo después de la colocación de la matriz y la cuña. Esto evitará que el ácido fosfórico actúe pasando los límites del margen cavosuperficial de la pared cervical y pueda ocasionar sensibilidad posoperatoria, dado que esa área no será sellada después por el adhesivo.

I 255

sano durante la preparación, la exposición de un mayor número de prismas de esmalte cortados transversalmente y mejora así las propiedades de sellado de la restauración. El límite cavosuperficial definido es la opción más interesante, pues la ejecución de bisel presenta algunas desventajas clínicas importantes, como ya fue comentado en el protocolo clínico para restauraciones de tipo I. La ejecución de bisel en la región proximal tiene como principal desventaja la posibilidad de ocasionar pérdida de esmalte cuando no es soportado enteramente por la dentina. Para remover dentina cariada, el profesional puede usar curetas de dentina o fresas esféricas en baja rotación. Para regularizar los bordes de la preparación se pueden utilizar instrumentos manuales como los recortadores de margen cervical. Es importante recordar que no hay necesidad de extender el preparado para romper el punto de contacto de la región proximal, como esté recomendado para las restauraciones de amalgama. En las situaciones clínicas en que la restauración directa de resina compuesta sustituye una restauración antigua de amalgama no existen muchas posibilidades de cambios de la preparación cavitaria anterior. Ésta debe restringirse a la remoción de la restauración antigua y de la lesión de caries, además del refinamiento de los bordes de la preparación. En las preparaciones de tipo V, en función de la facilidad de acceso a la lesión por caries, la preparación se restringe a su remoción. 5) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: la preferencia recae en realizar aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma, debido a la extrema importancia de evitar contacto con la humedad durante la aplicación del sistema adhesivo y la aplicación de la resina compuesta. Asimismo, en algunas situaciones clínicas, con mayor frecuencia en dientes superiores con márgenes supragingivales, es posible ejecutar la restauración con aislamiento relativo combinado. Por lo tanto, el uso de expander, hilo retractor cervical, rollos de algodón, succionador y/o adhesivos absorbentes (dry tips) favorece un control adecuado del campo operatorio. 6) SISTEMA ADHESIVO: todas las recomendaciones para la selección y aplicación del sistema adhesivo descritas anteriormente para las restauraciones de tipo I deben ser seguidas también para las restauraciones de tipo II (Figuras 14.81 a 14.84). Especialmente en restauraciones de tipo II compuestas o complejas, la posibilidad de usar un adhesivo que presente radiopacidad es un aspecto muy importante, debido a que permite una verificación adecuada de la adaptación de la restauración en un posterior examen radiográfico. Otra consideración se refiere a la alternativa de emplear sistemas adhesivos autocondicionantes.

Figura 14.81

Figura 14.82

Figura 14.83

Restauración deficiente de amalgama en el diente 14.

Complementación de la remoción de tejido cariado en la pared pulpar con auxilio de una cureta de dentina.

Después de la colocación de matriz metálica parcial, cuña interproximal y cemento de hidróxido en la región más profunda de la cavidad, se realiza el grabado con ácido fosfórico durante 15 segundos.

256 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

A pesar de presentar excelentes resultados cuando son aplicados en el sustrato dentinario, su desempeño clínico en el área del esmalte es bastante cuestionado debido a la dificultad de lograr una calidad de grabado adecuado y consecuente infiltración o sellado de la interfase esmalte-adhesivo a lo largo del tiempo. Uno de los principales argumentos para el uso de los adhesivos autocondicionantes es una probable disminución de la ocurrencia de sensibilidad posoperatoria, puesto que no es necesaria la remoción de la capa de smear layer, sino sólo su modificación o remoción parcial. Por otro lado, no verificamos hasta el presente evidencia científica que soporte tal afirmación.

CONSEJO CLÍNICO Coloque el primer agregado de resina compuesta de un color bastante claro junto a la pared cervical de la preparación de tipo II para favorecer una polimerización eficiente debido a la distancia del aparato fotoactivador, que se posiciona por oclusal, además de ser más adecuado para reproducir el “esmalte” en esa área.

7) INSERCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: en la pared cervical de cavidades proximooclusales hay muy poco o casi nada de tejido de esmalte disponible y, en consecuencia, existe un mayor desafío para obtener una adecuada unión entre la resina compuesta y la superficie dental. Se sugirieron diversas técnicas de inserción. Una de éstas emplea matriz transparente y cuña reflectora con el objetivo de dirigir los vectores de contracción de polimerización en dirección a la pared cervical. Otra técnica sugiere la asociación de resina compuesta químicamente activada, que cubre cerca de dos tercios de la cavidad, y de resina fotopolimerizable, que completa la restauración. Una tercera posibilidad es la de utilizar matriz metálica y cuña de madera y realizar la inserción del compuesto fotopolimerizable en incrementos oblicuos y/o horizontales. El dentista también puede optar por colocar de una resina flow como primer incremento junto a la pared cervical, axial o pulpar17. Considerando los aspectos clínicos y una serie de estudios in vitro e in vivo, entendemos que la mejor alternativa es el empleo de matriz metálica usando resina compuesta fotopolimerizable microhíbrida o nanoparticulada, que se puede asociar con una resina flow (Figuras 14.85 a 14.87). Esto ocurre porque la matriz transparente es difícil de posicionar en la región interproximal y poco fuerte para mantener el contorno durante su utilización. Además, la cuña reflectora es gruesa y con frecuencia difícil de aplicar en la región interdental, exactamente a la altura de la pared cervical, además de que existe la necesidad de aumentar el tiempo de fotoactivación, pues hay una dispersión de luz desde la base de la cuña hasta alcanzar la pared cervical de la preparación. La asociación de resina compuesta químicamente activada y fotopolimerizable, a pesar de economizar tiempo en la confección de la restauración, presenta algunas limitaciones significativas. Las principales son una mayor dificultad para obtener un adecuado punto de contacto interproximal, incorporación de burbujas de aire durante la mezcla, mayor posibilidad de manchas superficiales, acumulación de placa debido a la mayor rugosidad superficial de la resina químicamente

Figura 14.84

Figura 14.85

Figura 14.86

Aplicación del sistema adhesivo Single Bond 2 (3M ESPE). Nótese la presencia del cemento de hidróxido en el área más profunda de la cavidad donde había sospecha de microexposición pulpar.

Vista después de la colocación de una fina capa de resina de tipo flow.

Inserción de la resina Filtek Supreme en la región correspondiente al esmalte proximal (3M ESPE, color A2E).

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

CONSEJO CLÍNICO Utilice resina tipo flow para rellenar los espacios dejados por la remoción del Contact (TDV); ello evita la incorporación de burbujas de aire, además de ahorrar tiempo en esta etapa clínica.

I 257

activada, además de un factor C desfavorable, por unirse a un número significativo de paredes de la preparación simultáneamente. El uso de una cuña de madera facilita el posicionamiento de la matriz metálica que, a su vez, es pasible de ser bruñida; es bastante fina y mantiene el contorno durante la confección de la restauración. Además, puede propiciar un aumento del grado de polimerización de la resina compuesta aplicada, ya que la luz queda contenida en el interior de la matriz que funciona como un “espejo”. Como la dirección de los vectores de contracción es predominantemente determinada por la forma de la cavidad y por la capacidad de unión a la estructura dental del sistema adhesivo empleado, el principal objetivo es unir cada incremento de resina compuesta con el menor número posible de paredes de la preparación cavitaria, según lo comentado, debido al factor C. Sin embargo, siendo posible lograr in vivo un adecuado sellado marginal en la pared cervical, incluso cuando el margen esté localizado en dentina, el profesional debe recordar que la condición del sustrato, la calidad del adhesivo usado y, principalmente, la técnica utilizada durante la confección de la restauración, pueden comprometer el resultado final. El uso de las resinas flow como primera capa parece ser una opción interesante, pues éstas presentan buena fluidez y adaptación a pequeñas irregularidades de la preparación y a ángulos que algunas veces son de difícil acceso para la colocación de la resina compuesta. Por presentar menor módulo de elasticidad, pueden funcionar como un “amortiguador” y absorber los impactos oclusales y, de este modo, promover un menor desafío para la preservación de la integridad de la interfase adhesiva diente-restauración. Sin embargo, deben utilizarse en poco espesor ya que presentan mayor contracción de polimerización. Las matrices metálicas parciales usadas en conjunto con anillos metálicos estabilizan la matriz y producen una pequeña separación dental. La utilización de este tipo de matriz permite al profesional una mejor visualización del diente que será restaurado y mejor acceso para la inserción de la resina compuesta en la cavidad. Un aspecto que merece mucha atención por parte del profesional es la obtención de un adecuado punto de contacto interproximal. Diversas técnicas son propuestas y ya fueron comentadas en el ítem de selección de material y técnica. Nuestra preferencia es la asociación de matriz metálica parcial con anillo metálico y el instrumento Contact (TDV), que permite una mejor perspectiva en esa etapa clínica. Después de la aplicación y la fotopolimerización de la capa de resina compuesta en la pared cervical, el profesional debe llevar una pequeña cantidad de resina a la altura del tercio medio de la cavidad y entonces posicionar el Contact forzándolo contra la matriz metálica y el diente vecino. Manteniéndolo en esa posición, debe realizar la fotopolimerización de ese agregado de resina compuesta. Después de la remoción del Contact, se observa una porción de resina correspondiente a la hendidura del instrumento que justamente permitirá un punto de contacto interproximal adecuado (Figuras 14.87 a 14.91). Entonces las demás capas de resina compuesta correspondientes a la superficie proximal deben colocarse y fotoactivarse por separado. Una capa se aplica del centro de la caja proximal o cresta marginal en dirección a la pared lingual y la otra en dirección a la pared vestibular (Figuras 14.92 a 14.94). Después de la reconstrucción de la región proximal, el dentista puede remover la matriz metálica y favorecer el acceso y la visualización de la cavidad. El concepto de confección de la restauración de resina compuesta a través de la técnica de “estratificación natural”, utilizado para las restauraciones de tipo I ya descrito, debe utilizarse para la confección de la porción oclusal de la restauración de tipo II compuesta o compleja (Figuras 14.95 a 14.101). Cabe resaltar que, en situaciones clínicas especiales ya descritas en el ítem de selección de material y técnica, existe la posibilidad de que el profesional reproduzca el punto de contacto interproximal, incluso sin el uso de matriz y cuña (Figuras 14.29 a 14.50).

258 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.87

Figura 14.88

Aspecto de la resina colocada junto a la matriz metálica antes de la fotopolimerización.

Instrumento para reproducir punto de contacto interproximal (Contact, TDV).

Figura 14.89

Figura 14.90

Posicionamiento del Contact sobre el compuesto, aplicando una fuerza contra la matriz metálica.

La luz del fotoactivador atraviesa al Contact para llegar hasta el compuesto.

8) AJUSTE OCLUSAL: después de retirar el dique de goma, el profesional debe registrar los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual, lateralidad, protrusión y relación céntrica. En el caso de que ocurran interferencias, éstas deben removerse con auxilio de una piedra diamantada de grano fino o una fresa multilaminada. 9) ACABADO/PULIDO: el acabado de la superficie oclusal se puede ser iniciar con piedras diamantadas de grano fino o fresas de carburo multilaminadas. El pulido se realiza con el uso de puntas siliconadas, seguidas de la utilización de escobillas y pastas pulidoras. En las superficies vestibular o lingual, se puede actuar de la misma forma; sin embargo, con mayor frecuencia se consigue minimizar la etapa de acabado. En las superficies proximales es importante el correcto posicionamiento de la cuña y de la matriz para evitar la ocurrencia de excesos, pues el acceso a esa área puede ser bastante difícil. Cuando haya necesidad

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES POSTERIORES

I 259

Figura 14.91

Figura 14.92

Después de la remoción del Contact, permanece una porción del compuesto en el área central proyectada contra la matriz metálica, que establece un adecuado punto de contacto interproximal. Las depresiones laterales corresponden a los “mordientes” de la punta del instrumento.

Las depresiones fueron cubiertas con compuesto de tipo flow.

Figura 14.93

Figura 14.94

Remoción de la matriz metálica parcial después de la aplicación del compuesto en la región distal, “transformando” una cavidad de tipo II en una de tipo I.

Aspecto después de la “reproducción de la dentina artificial” con compuesto Filtek Supreme (3M ESPE, color A3B).

de acabado en esa área, se puede utilizar, inicialmente, hoja de bisturí No 12, seguida de la colocación de discos abrasivos flexibles (Sof-lex pop-on, 3M ESPE). Éstos son especialmente importantes en las regiones de troneras para definir el contorno proximal de la restauración. Si es necesario, pueden usarse las tiras de lija interproximales con óxido de aluminio. Es importante recordar que la adaptación, la reproducción de la anatomía y la estética de la restauración fueron determinadas durante su confección. El objetivo principal de la etapa de acabado/pulido es corregir un eventual defecto marginal, al nivelar los márgenes de la restauración en perfecta continuidad con la estructura dental y lograr una superficie lisa y pulida del material restaurador.

260 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 14.95

Figura 14.95a

Aplicación de colorantes marrón y blanco para simulación de efectos (Tetric Color, Ivoclar Vivadent).

Espátula con conos de goma para el tallado de la resina compuesta (Esthetic Plus,TDV).

Figuras 14.96 y 14.97 Adaptación del último agregado de resina compuesta junto al límite cavosuperficial con ayuda de un pincel.

14.96

14.97

Figura 14.98

Figura 14.99

Vista proximal de la restauración concluida donde se percibe la reproducción de la forma irregular de las vertientes de cúspide y del surco principal.

Vista por oclusal de la restauración de resina compuesta finalizada (Filtek Supreme, 3M ESPE).

14.100

14.101

Figuras 14.100 y 14.101 Aspecto de la restauración de resina compuesta directa después de cuatro años. Nótese la preservación de los detalles anatómicos y la lisura de superficie. Compárese con las Figuras 14.98 y 14.99.

262 I capítulo 14

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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15 PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO ALEXANDRE SEVERO MASOTTI

266 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Un detalle fundamental a destacar es que, actualmente, es posible realizar procedimientos estéticos en odontología restauradora sin perder la ética, comprometerse con una visión de promoción de salud realmente integral y, lo más importante, prever resultados avalados por evidencia científica en diversos procedimientos directos e indirectos1-7. Así como en las especialidades que involucran un diagnóstico y una eventual intervención también en odontología restauradora es esencial que el profesional observe al paciente8-10 y su respectivo cuadro de salud o enfermedad, y no sólo el diente o la lesión cariosa. En la odontología estética también es fundamental que el profesional desarrolle la capacidad de tener una visión más amplia –macroestética– y una observación más enfocada en los dientes –microestética. La macroestética comprende en esencia los factores estéticos relacionados con el rostro, el periodonto y la visión de los dientes en grupo. La microestética analiza los detalles que componen la estética del diente en forma individual. Por lo tanto, es importante que el clínico esté habituado a observar aspectos y detalles que son fundamentales para una adecuada planificación y la consecuente ejecución de un correcto tratamiento restaurador estético. De este modo, el profesional comprenderá que la odontología estética es una ciencia o especialidad que debe estar al servicio de la salud. Muchas publicaciones están disponibles en esa área, son de excelente calidad y que presentan una serie de informaciones y ayudas importantes para los profesionales2,5,6,11,12. Asimismo, hemos observado que la absorción de ese conocimiento y su aplicación en la práctica clínica diaria no suele ser tan fácil. Esto quizá se deba al hecho de que muchos de estos conceptos involucran aspectos relacionados con otras áreas, como la psicología, la filosofía y la matemática, entre otras, y exigen el desarrollo de una capacidad precisa de observación y entrenamiento. Si se consideran específicamente los procedimientos restauradores estéticos que apuntan a “imitar” o simular la apariencia de parte o de toda la porción coronaria de los dientes naturales, se nota con facilidad que la gran mayoría de los dentistas tiene buena habilidad manual o coordinación motora para ejecutar las restauraciones. Sin embargo, no todos tienen, además, el sentido de observación precisa y un protocolo clínico para realizar un chequeo de los principios estéticos a considerar antes,

durante y después de la realización de procedimientos restauradores estéticos. Esto, sin duda, marca la diferencia en el sentido de lograr resultados previsibles, efectivamente integrados con los dientes naturales y que proporcionen una apariencia estética más favorable de la sonrisa. El objetivo de este capítulo es citar los principios de macroestética, discutir con más detalle los principios de microestética y destacar los detalles fundamentales para la planificación restauradora estética. PRINCIPIOS DE MACROESTÉTICA Rostro El rostro es el punto básico del equilibrio estético, la planificación y el tratamiento en odontología estética, por lo que éstos necesitan estar integrados y en armonía. La sonrisa es el segmento más importante y el primer punto de atención cuando uno mira otra persona, seguida por ojos, nariz, cabello y demás detalles que componen el rostro. Muchas líneas imaginarias, tanto en el sentido vertical como en el horizontal, se pueden ser utilizar como puntos de referencia para realizar un análisis estético del rostro y pueden estudiarse en detalle en diversas publicaciones3-6,13. Lo importante es que el profesional establezca un orden del chequeo, y en el caso específico del análisis estético del rostro, sugerimos analizar principalmente los siguientes aspectos: • Forma del rostro: de modo general, podemos clasificar los tipos de forma de rostro en cuadrado, ovoide y triangular (Figuras 15.1 a 15.3). En 1914, Williams sugirió que hay una relación entre la forma del rostro y la forma de los dientes14. Por otro lado, Goldstein11 comentó que no hay obligatoriamente una relación directa entre la forma del rostro y la forma de los dientes; los otros aspectos que componen un análisis estético deben ser considerados para establecer la forma final de los dientes por restaurar11. Quizá la preocupación de armonizar la forma de los dientes con la personalidad del paciente sea, en resumen, el aspecto más relevante. Al mismo tiempo, una observación del rostro en perfil sirve eventualmente para detectar alteraciones de la relación maxilar superior-

Figura 15.1

Figura 15.2

Figura 15.3

Forma de rostro cuadrada.

Forma de rostro ovoide.

Forma de rostro triangular.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA









mandíbula, que pueden ocurrir por razones dentarias o esqueléticas e influyen en la forma del rostro. Estas alteraciones se pueden tratar con ortodoncia o cirugía bucomaxilofacial, respectivamente. El profesional puede usar líneas de referencia que dividen el rostro en tercios, tanto de frente como en perfil, para verificar el equilibrio o la proporcionalidad entre las partes que componen el rostro. Línea mediana del rostro: una vista frontal del paciente permite verificar se hay alguna discrepancia o algún desvío de la línea mediana del rostro. Los puntos de referencia para determinar la línea mediana del rostro son la glabela, la punta de la nariz, el filtrum labial y la punta del mentón. Una alteración de esa línea puede representar una rotura en el equilibrio o en la simetría entre las estructuras faciales y, así, perjudicar la apariencia estética. En el caso de que esto sea detectado, se puede indicar la necesidad de tratamiento ortodóncico o de correcciones de mala oclusión con ajustes dentarios y/o prótesis, por ejemplo. Línea interpupilar: la línea interpupilar debe ser básicamente paralela al plano incisal de los dientes superiores y al contorno del margen gingival (Figura 15.4). Pequeñas inclinaciones no generan desequilibrio estético importante, pero alteraciones más evidentes entre esas tres líneas imaginarias horizontales pueden llevar a la necesidad de corregir el plano gingival o hasta de emplear ortodoncia o cirugía antes de confeccionar restauraciones estéticas en dientes anteriores. Plano incisal: el plano incisal debe estar paralelo a la línea interpupilar y a la línea gingival para propiciar un equilibrio estético, especialmente en personas con sonrisa alta. Tipo de sonrisa: saber cuánto de exposición de los dientes ocurre durante la sonrisa es un parámetro utilizado para clasificar los tipos de sonrisa en alto, medio y bajo. La sonrisa alta es aquella que expone toda la altura cervicoincisal de los dientes anterosuperiores y parte de encía (Figura 15.5). La sonrisa media permite la visualización de la totalidad o de por lo menos el 75% de la altura de la corona clínica de los dientes anterosuperiores y de las papilas interdentales (Figura 15.6). La sonrisa baja es aquella en la

I 267

Figura 15.4 Línea interpupilar.

que apenas el 75% o menos de la altura de la corona clínica de los dientes anterosuperiores es visible (Figura 15.7). • Tipo de labio: algunas proporciones se pueden usar como referencias para describir un labio estéticamente agradable. En general, hay una separación interlabial entre 1 mm y 5 mm en reposo. Para clasificar los diferentes tipos de labios, podemos usar una referencia vertical y otra horizontal. En la primera, dividimos los labios en gruesos, medios y finos. Con relación al sentido horizontal, podemos dividir los labios en anchos, medios o angostos. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con labios finos generalmente presentan mayor exposición de los dientes y especialmente de la encía durante la sonrisa, mientras que en aquellos con labios gruesos ocurre exactamente lo contrario. La longitud (altura) del labio superior se puede medir por la distancia entre el subnasal y el punto más alto del labio superior, con una medida media de entre 19 mm y 22 mm, y la del labio inferior, por la distancia de su punto más bajo hasta el punto más saliente del mentón. Así, podemos clasificar los labios en largos, medios o cortos.

Figura 15.5

Figura 15.6

Figura 15.7

Sonrisa de tipo alto.

Sonrisa de tipo medio.

Sonrisa de tipo bajo.

268 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Periodonto Para que haya una armonía estética de la sonrisa es importante la condición del periodonto. Los principales detalles por observar desde el punto de vista estético son los siguientes. • Contorno gingival: la presencia de un contorno gingival regular y continuado con pequeños desplazamientos en dirección coronal en los incisivos laterales, en comparación con los incisivos centrales y caninos superiores, proporciona una composición estéticamente agradable (Figura 15.8). Variaciones en esa relación pueden perjudicar el equilibrio estético y destacar negativamente determinados dientes (Figura 15.9). El mantenimiento de esta condición de discrepancia en el contorno gingival puede dificultar la obtención de un resultado favorable en un tratamiento restaurador, especialmente en pacientes con sonrisa alta o media. Muchas veces una pequeña corrección por medio de una cirugía plástica periodontal puede optimizar el resultado del tratamiento estético interdisciplinario. • Cenit del contorno gingival: el punto más apical del contorno gingival de cada diente, es decir, el cenit gingival, suele estar localizado más en dirección distal del centro del diente (Figura 15.10). Ese aspecto debe ser observado y respetado durante la fase de la preparación para restauraciones directas o indirectas que comprometan toda la superficie vestibular. • Papila interdental: un posicionamiento correcto de la papila interdental, especialmente en personas jóvenes, promueve un cierre del espacio interdental por encima del punto de contacto interproximal y ayuda a una sonrisa estéticamente equilibrada. Al mismo tiempo, quizá por descuido con las acciones de mantenimiento de la salud periodontal, por problemas de apiñamiento dental o por sobreextensión de restauraciones, la papila puede presen-

tarse hiperplásica o retraída, “quebrando” la armonía de la sonrisa. Dientes en grupo Una condición estética agradable y equilibrada de los dientes en grupo es fundamental para una sonrisa bonita. Deben considerarse varios aspectos. • Curvatura incisal: la línea de la sonrisa, o curvatura incisal, está determinada por una línea imaginaria tangencial a los bordes incisales de los incisivos superiores y la punta de cúspide de los caninos superiores. Una condición agradable es cuando esa línea de la sonrisa es convexa y acompaña la curvatura del labio inferior (Figura 15.11). De modo inverso, si la curvatura incisal es cóncava, será acentuado su efecto negativo de “V” invertida en la región, entre los incisivos centrales superiores en la sonrisa, por ejemplo15 (Figura 15.12). • Línea media dentaria: la evaluación de la línea media dentaria es importante porque determina la simetría del arco, pues representa una línea imaginaria que divide los incisivos centrales superiores y/o inferiores. En una relación dento-facial agradable, la línea media dentaria está en el punto medio del rostro. • Alineamiento dental: la presencia de dientes alineados y bien posicionados en el arco contribuye sin duda alguna a la armonía y el equilibrio estético de la sonrisa, porque permite una transición gradual y suave en el sentido anteroposterior y laterocentral, cuando se ve a la persona sonriendo de frente o de perfil, respectivamente (Figura 15.13). Un efecto de gradación o percepción visual del tamaño de los dientes entre sí expuestos durante la sonrisa tiene un significado importante para un equilibrio estético. La presencia de dientes girados, encimados o excesiva-

Figura 15.8

Figura 15.9

Paciente sonriendo y una vista de cerca de la región anterosuperior que muestra un contorno gingival con “balance” adecuado entre los incisivos y los caninos.

Paciente que presenta un contorno gingival desfavorable. El contorno de los incisivos se localiza por debajo del contorno de los laterales y caninos.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

mente inclinados en dirección vestibular o palatina puede interrumpir una transición visual agradable de los dientes en conjunto y generar puntos de tensión visual que generalmente se asocian con un efecto estético negativo de la sonrisa (Figuras 15.14 y 15.15). • Inclinación axial: considerando líneas imaginarias que se inician en el borde incisal y se dirigen en sentido apical acompañando la raíz, es decir, el eje largo del diente, podemos notar que ellas se inclinan en dirección distal. A medida que desplazamos nuestra observación del incisivo central superior hacia el incisivo lateral y el canino, respectivamente, percibimos que esa inclinación aumenta (Figura 15.16). Hay una relación de esa inclinación axial con el cenit gingival, y una rotura en la disposición de la inclinación axial de los dientes anterosuperiores puede perjudicar tanto el efecto de gradación, que es importante para el equilibrio de la sonrisa, como el contorno gingival. • Proporción entre los dientes: una proporción equilibrada de apariencia de los dientes cuando el paciente sonríe es fundamental para componer una sonrisa estéticamente agradable. Muchas sugerencias fueron informadas en la búsqueda de una base en principios utilizados en el arte y en la arquitectura con el fin de establecer parámetros matemáticos o numéricos para definir la mejor proporción entre los dientes. La más comúnmente empleada es la proporción áurea, o dorada, que establece como relación ideal de proporción el valor de 1:1,618. Es necesario enfatizar la diferencia entre dimensión real y aparente de los dientes, que está ilustrada en la Figura 15.17, pues el empleo de la proporción áurea se relaciona con el tamaño aparente de los dientes anterosuperiores cuando son vistos de frente. Así, cuando se observa de frente a una persona sonriendo, ésta presenta una sonrisa agradable y armónica, ya que existe a partir de la línea media una relación de la anchura del incisivo central superior, incisivo lateral superior y ca-

I 269

Figura 15.10 El cenit gingival se localiza normalmente en la posición más distal y elevada del contorno gingival del diente.

nino de 1,618, 1 y 0,618, respectivamente. En otras palabras, el ancho aparente del incisivo lateral superior es aproximadamente un 60% menor que el incisivo central, y la del canino es en torno del 60% menor que la del incisivo lateral (Figura 15.18). Sin embargo, se debe tomar especial cuidado de seguir de forma rígida esa proporción áurea en la planificación y el tratamiento restaurador estético, pues ella puede ocasionar con frecuencia un “estrechamiento” del arco superior5. Otro aspecto por considerar es, conforme con un estudio desarrollado por Preston, que sólo el 17% de las personas estudiadas presentaban una proporción de 1:1,618 entre el incisivo lateral y el incisivo central superior, y la proporción de 1:0,618 entre incisivo

Figura 15.11

Figura 15.12

Curvatura incisal convexa que acompaña el labio inferior y proporciona un aspecto estético agradable.

Curvatura incisal cóncava con una “V” invertida, desfavorable desde el punto de vista estético.

270 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 15.13 Los dientes alineados propician un efecto de gradación y una armonía estética de la sonrisa.

lateral y canino superiores no fue observada en ninguna de las personas estudiadas en la investigación16. Por lo tanto, ni la proporción áurea ni cualquier otra regla matemática puede ser aplicarse para determinar la proporción entre los dientes en la sonrisa de todas las personas. No obstante, la utilización de la proporción áurea en la fase de diagnóstico y realización del tratamiento restaurador estético puede ser un elemento importante para ejecutar estas etapas clínicas1. Esto sirve como un guía objetiva para el clínico en la evaluación estética del rostro y, especialmente, de la sonrisa del paciente. Empero, debe complementarse con los otros factores estéticos evaluados y coincidir no sólo con la sonrisa sino también con las expectativas del paciente. • Corredor bucal: cuando los arcos dentarios desocluyen y los labios se distienden durante la sonrisa, se generan espa-

cios negativos o fondos oscuros en la boca. El primero se localiza en la región anterior y propicia un destaque de los dientes anteriores. El segundo se localiza entre la superficie externa de los dientes superiores y los cantos derecho e izquierdo de la boca, y forma el corredor bucal (Figura 15.19). En el corredor bucal observamos un efecto de gradación entre los dientes de la región anterior hacia posterior, la definición de cuántos dientes posteriores son visibles en la sonrisa y el contorno gingival en esa región posterior, que se ven cuando la persona sonríe7. • Tronera incisal y cervical: la localización del punto de contacto interproximal está determinada por la posición y la forma de los dientes. En la dirección apical se observa la formación de la tronera cervical que, en personas jóvenes, normalmente esté cubierta por la encía y en personas de edad o que tuvieron problemas periodontales se presenta más amplia. En el sentido incisal se forma la tronera incisal, que también es más amplia en personas jóvenes y más reducida en personas de edad, debido al desgaste funcional o parafuncional. Una transición agradable estéticamente se verifica cuando hay una progresión desde el punto de contacto entre los incisivos centrales superiores en dirección apical hacia el incisivo lateral y canino, respectivamente. El ángulo incisal que tiene un formato básico de “V” invertida tiene influencia directa en cuánto aparece del fondo oscuro de la boca durante la sonrisa. Suele ser más angosto y recto en la región mesioincisal de los incisivos centrales superiores y más redondeado y asimétrico entre la distal del incisivo central y mesial del incisivo lateral, y más ancho y amplio entre la distal del incisivo lateral y canino superiores (Figura 15.19). En pacientes de edad avanzada, debido al desgaste del esmalte del borde incisal con el pasar del tiempo, la tronera incisal disminuye y la tronera cervical tiende a aumentar. Particularmente en pacientes que experimentaron enfermedad periodontal significativa, la tronera cervical puede quedar aumentada y generar un perjuicio estético (Figura 15.20).

Figura 15.14

Figura 15.15

Figura 15.15A

Los incisivos centrales superiores con área mesial inclinada hacia palatino provocan un mal alineamiento dental y perjuicio del equilibrio estético.

Vista de cerca de la sonrisa con dientes mal posicionados y presencia de diastema.

La recuperación anatómica realizada con resina compuesta directa permite restaurar un alineamiento dental y equilibrar las dimensiones de cada diente y en grupo, y mejorar así la apariencia estética de la sonrisa.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 271

Figura 15.16

Figura 15.17

La inclinación axial del incisivo central, el incisivo lateral y el canino es normalmente en dirección distal y se acentúa en la dirección del incisivo central hacia el canino.

Las líneas azules corresponden a la anchura real de los dientes, y las líneas blancas determinan la anchura aparente. Esta última es el que debe considerarse para verificar la proporción entre los dientes durante la sonrisa.

PRINCIPIOS DE MICROESTÉTICA Es absolutamente fundamental que el profesional observe los principios de microestética, es decir, los detalles que componen la apariencia estética de cada diente antes de la confección de restauraciones estéticas directas o indirectas. Dentro de los aspectos de microestética dental a observar, podemos destacar los que siguen.

alteraciones de color o de textura superficial pueden llegar a pasar desapercibidas, pero las alteraciones de forma, en general, son detectadas con mayor facilidad. Existen tres formas básicas de dientes: cuadrada, líneas externas prácticamente paralelas; ovoide, líneas externas redondeadas con convergencia en dirección cervical e incisal y ángulos incisales discretos; triangular, líneas externas convergentes en dirección cervical y con ángulos incisales pronunciados5,6 (Figuras 15.25 a 15.27). • Tamaño: cuando el profesional va a confeccionar restauraciones estéticas, es importante respetar la proporción

• Anatomía o “arquitectura” dental: para el profesional que se desempeña en odontología restauradora es fundamental tener siempre en mente los detalles anatómicos que componen la anatomía o “arquitectura” dental, tanto de los dientes anteriores como de los posteriores (Figuras 15.21 a 15.24). Esto es así porque a partir de la imagen retenida en la mente y la posibilidad de comparar incluso con la apariencia de un diente homólogo del paciente resulta mucho más fácil restaurar eventuales detalles anatómicos perdidos al momento de realizar la confección de restauraciones estéticas. Si bien la intención de este capítulo no es revisar la anatomía dental, sí lo es resaltar su importancia para recobrar la “arquitectura” dental. Este aspecto es más relevante, porque tanto el control adecuado de las diferentes espesuras de dentina y esmalte estéticos, como los detalles de superficie con textura y brillo deben ser reproducidos por los materiales restauradores para optimizar el resultado estético de las restauraciones. • Forma: el primer aspecto de la microestética dental que el profesional debe buscar establecer es la definición de la forma del diente, pues durante un tratamiento restaurador estético el clínico buscará utilizar las “informaciones” del diente homólogo para intentar reproducir del modo más natural posible la apariencia del(los) diente(s) por restaurar. La forma tiene una influencia decisiva, pues pequeñas

Figura 15.18 Verificación de la proporción áurea entre el incisivo central superior y el incisivo lateral con auxilio de una regla (Golden Rule®, Safident). El diente 11 tiene una anchura aparente aproximadamente 60% mayor que la del diente 12, o una proporción de 1,618 para 1.

272 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 15.19

Figura 15.20

Sonrisa estéticamente agradable donde puede ser observado el corredor bucal o vestibular (flechas azules), las troneras cervicales (flechas blancas) y las troneras incisales (flechas negras). Nótese que las troneras incisales aumentan en el sentido del incisivo central hacia el canino (resaltado en verde).

La tronera cervical aumentada por alguna experiencia anterior de enfermedad periodontal genera perjuicio estético.

individual entre la altura y la anchura de los dientes. Para el incisivo central, que es un diente dominante en la composición de la sonrisa, tener una proporción de altura por ancho en torno del 75 al 80% es bastante agradable. Los valores por debajo del 65% propician una apariencia muy angosta, y arriba del 85% hacen que el diente parezca muy corto o excesivamente cuadrado, y esto perjudica la apariencia estética.3 El incisivo lateral generalmente presenta una proporción de altura por ancho en torno del 60 al 65% (Figura 15.28). Una tabla con la media de las medidas de largo y anchura de la corona de los dientes anteriores para

ambos sexos se presenta a continuación (Tabla 15.1). Otro aspecto al que el profesional debe prestar especial atención es la convexidad de la superficie vestibular. Cuando miramos un diente anterior desde una vista proximal o lateral percibimos que la superficie vestibular presenta tres planos de inclinación en el tercio cervical, medio e incisal, respectivamente (Figura 15.24). Cuando confeccionamos una carilla de resina o laminado cerámico podemos incidir decisivamente en la percepción del observador en cuanto a la “ilusión” de la anchura del diente restaurado.

Figura 15.21

Figura 15.22

Figura 15.23

Detalles anatómicos que son relevantes en los dientes posteriores y deben ser reproducidos cuando se realizan las restauraciones. Crestas marginales (amarillo), cúspide mesiovestibular (rojo), cúspide mesiopalatina (verde), cúspide distovestibular (azul), cúspide distopalatina (naranja). Nótese la presencia del tubérculo de la Carabelli en la superficie palatina en gris. Las aristas transversales internas (líneas amarillas), la arista transversal externa (línea roja) y la arista longitudinal (línea azul) dividen las vertientes de la cúspide.

Vista de interna cerca de las cúspides y las crestas marginales, donde se perciben la riqueza y la sutileza de detalles anatómicos y sus respectivas convexidades, surcos y textura, que deben ser reproducidos en las restauraciones estéticas para lograr función y estética.

Incisivo central superior que ejemplifica la presencia de surcos de desarrollo (azul) y contorno de los lóbulos (rojo).

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 273

CONSEJO CLÍNICO Aumentando el área plana de la superficie vestibular y reduciendo la convexidad tendremos menor reflejo de luz y la sensación de un diente más ancho. Por el contrario, si aumentamos la convexidad de la superficie vestibular tendremos un aumento del reflejo de la luz y la sensación de un diente más angosto (Figuras 15.29 a 15.31A).

CONSEJO CLÍNICO Otro artificio que puede emplearse durante la realización de una restauración estética es acentuar líneas o surcos horizontales en la superficie vestibular para dar la ilusión de un diente más ancho o confeccionar surcos o líneas verticales para proporcionar una apariencia de un diente más largo.

Figura 15.24

• Opalescencia: es una característica inherente al esmalte y por eso puede ser fácilmente detectada en la región incisal del diente. Cuando se somete el esmalte a la luz reflejada, aquél permite el pasaje de ondas de luz con espectro más largo, como el rojo anaranjado, y refleja, o sea, realza las ondas cortas, como las de color gris-azulado (Figuras 15.32 a 15.36B). Si se lo somete a la luz transmitida ocu-

CONSEJO CLÍNICO Observe que el “diseño” del área de opalescencia es una característica de cada diente individual y puede ser imitado al interponer el material para reproducir la “dentina”, al intensificar el color y al ocasionar interrupciones en la opalescencia del “esmalte”.

Vista lateral del incisivo central superior que muestra convexidad de la superficie vestibular en tres lanos: cervical (rojo), medio (blanco) e incisal (verde). Observe los surcos de desarrollo en la superficie vestibular.

rre exactamente lo contrario y se pueden percibir áreas con aspecto rojo-anaranjado que evidencian el fenómeno de contra-opalescencia. • Fluorescencia: es la característica de absorber energía luminosa de ondas cortas, como la ultravioleta, y difundirla hacia el espectro visible entre el blanco intenso y el azul claro. La dentina presenta aproximadamente tres veces más fluorescencia en comparación con el esmalte. Este fenómeno de fluorescencia puede ser fácilmente identificado sobre los dientes o restauraciones cuando las personas están expuestas a la luz ultravioleta o “luz negra” de las discotecas, por ejemplo. La relevancia clínica de la fluorescencia es que ella puede ser responsable de una

Figura 15.25

Figura 15.26

Figura 15.27

Forma de diente cuadrado.

Forma de diente ovoide.

Forma de diente triangular.

274 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

TABLA 15.1 MEDIA DE LA ALTURA Y LA ANCHURA DE LA CORONA DE LOS DIENTES ANTERIORES EN MUJERES Y EN HOMBRES16 Mujer

Hombre

Altura del incisivo central superior

9,4 mm

10,2 mm

Anchura del incisivo central superior

8,1 mm

8,6 mm

Altura del incisivo lateral superior

7,8 mm

8,7 mm

Anchura del incisivo lateral superior

6,1 mm

6,6 mm

Altura del canino

8,9 mm

10,1 mm

Anchura del canino

7,1 mm

7,6 mm

apariencia más blanca y clara de los dientes, algo que comúnmente los clínicos denominan “aspecto de vitalidad” del diente. Si el profesional desea evaluar la fluorescencia en la rutina diaria, es importante que tenga una “luz negra” portátil para que, oscureciendo la sala de trabajo, la focalice sobre los dientes y, de este modo, perciba la fluorescencia de los dientes naturales y eventualmente de los materiales restauradores (Figuras 15.37 y 15.38). • Textura superficial: esta característica presente en la superficie de los dientes se percibe más fácilmente en dientes de pacientes jóvenes y se puede manifestar en líneas verticales, horizontales o pequeñas depresiones. A lo largo del tiempo, debido al desgaste del esmalte, en general los dientes presentan disminución o hasta prácticamente

Figura 15.28 Una proporción adecuada entre la anchura y la altura de los incisivos superiores por separado y en grupo permite un equilibrio estético de la sonrisa.

ausencia de textura superficial. Ésta tiene una relación directa con el color, pues un diente con mayor riqueza de detalles superficiales proporciona mayor reflexión de luz en diferentes direcciones y, así, parece más claro en comparación con un diente con mayor lisura superficial, que parece más oscuro (Figuras 15.39 a 15.45). • Color: inicialmente es necesario establecer los conceptos de matiz, saturación y luminosidad, que son las tres dimensiones fundamentales del color. El matiz traduce el nombre del color y se determina por la longitud de onda reflejada por el diente. En odontología, el matiz se clasifica según la escala Vita Lumin (Figura 15.46), más frecuentemente utilizada en cuatro categorías de acuerdo con la predominancia de los colores: A (rojo-marrón), B (naranja-amarillo), C (verde-gris) y D (rojo-ceniza). La saturación traduce la variación de intensidad de determinado matiz (color). Desde el punto de vista clínico es fácil percibir una diferencia de saturación de color del tercio cervical en dirección al tercio medio, pues generalmente el cervical presenta mayor saturación debido al menor espesor del esmalte y mayor influencia de la dentina. La luminosidad (o valor) define cuándo un diente se aproxima al negro (baja luminosidad) o del blanco (alta luminosidad). En relación con la práctica clínica, corresponde a la cantidad de gris sobre el matiz-saturación del diente. Otra opción que el profesional tiene es una escala de colores, Vita 3D, ya dispuesta en orden preferencial de luminosidad, después matiz y saturación (Figura 15.47). Así pues, entender estas tres dimensiones del color es importante, pero no es suficiente para realizar una selección adecuada del color en odontología. El color del diente está determinado por la relación entre esmalte, dentina, pulpa y tejido gingival. La pulpa y la encía se consideran efectos secundarios, y la determinación de su influencia es muy compleja. Al mismo tiempo, el esmalte y la dentina se consideran efectos primarios para el establecimiento del color del diente, y es posible establecer un protocolo clínico para identificar su influencia en la determinación del color, como será presentado más adelante. Para la selección del color con el objetivo de realizar restauraciones estéticas, el profesional tiene a su disposición en el mercado diferentes accesorios, como, por ejemplo, escalas de color para porcelana (Vita Lumin o 3D), lámparas con intensidad de luz de 5 000 K que reproducen la luz del día o espectrofotómetros. El uso de escalas de color para porcelana, que es el método más empleado por los profesionales, es muy limitado para obtener las informaciones o los detalles que componen el color del diente, porque sólo posibilitan la identificación del matiz y la saturación, además de estar normalmente confeccionadas con un material diferente del que se utiliza para la restauración. Las lámparas con intensidad de luz específica, aunque puedan auxiliar, no son imprescindibles; además, son poquísimos los profesionales en el mundo que trabajan con este accesorio. Los espectrofotómetros disponibles en el mercado todavía no alcanzaron un nivel de precisión que permita su uso con total seguridad y previsión en la toma de color del diente.

15.29

15.29A

15.30

15.30A

15.31

15.31A

Figuras 15.29 a 15.31A Al modificar la convexidad de la superficie vestibular restaurada, el profesional puede incidir en el reflejo de luz de la restauración y, consecuentemente, en la percepción de la anchura. Condición normal (Figuras 15.29 y 15.29A); el aumento del área plana de la superficie vestibular aumenta el reflejo directo de la luz y da la sensación de un diente más ancho (Figuras 15.30 y 15.30A); el aumento de la convexidad de la superficie vestibular disminuye el reflejo directo de la luz y propicia una percepción de un diente más angosto (Figuras 15.31 y 15.31A).

276 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

15.32

15.33

15.34

15.35

Figuras 15.32 a 15.35 Áreas de opalescencia con predominio del color gris-azulado presente en la región incisal, donde hay esencialmente esmalte. Nótese que, interpuestos en esta región incisal, existen puntos con color rojo-naranja en función del fenómeno de contraopalescencia. Obsérvese que el “diseño” del área de opalescencia es diferente en cada diente, y ella debe detectarse antes de la ejecución de la restauración estética, para que el profesional pueda reproducir no sólo el efecto de opalescencia, sino también su “arquitectura” en el tercio incisal.

15.36

15.36A

15.36B

Figura 15.36 a 15.36B La superposición de una resina compuesta bastante opalescente (nótese el aspecto gris-azulado) usada para reproducir el “esmalte” sobre una capa de compuesto con mayor saturación y opacidad es responsable por la determinación del color cuando se usa la técnica de estratificación natural para restauraciones estéticas. Véase el efecto de “filtro” del “esmalte”.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 277

Figura 15.38 Figura 15.37 Aspecto blanco-azul intenso de un diente natural expuesto a la luz ultravioleta (fenómeno de fluorescencia).

Las resinas compuestas disponibles en el mercado presentan diferentes comportamientos en relación con la fluorescencia, desde ausencia, proximidad o efecto excesivo en comparación con el diente natural.

15.39

15.40

15.41

15.42

Figuras 15.39 a 15.42 Tipos de macrotextura y microtextura superficiales presentes en la superficie de los dientes naturales. El profesional debe identificar esa característica e intentar reproducirla en la restauración estética, para simular el mismo efecto de dispersión de luz de los dientes vecinos naturales.

278 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

15.44

15.45

Figura 15.43

Figuras 15.44 y 15.45

En un mismo diente podemos tener áreas de alto reflejo de la luz debido a que una textura superficial más acentuada (rojo) y otras regiones con menor reflejo de la luz, en función de una mayor lisura superficial (negro).

Ejemplo de facetas de resina compuesta directa realizadas en un paciente joven que presentaba textura superficial acentuada. Nótese que en las mismas restauraciones existen áreas de mayor y menor reflejo de la luz por la diferencia en la textura superficial realizada en la superficie vestibular.

Debido a estas limitaciones, con frecuencia los clínicos y los estudiantes muchas veces quedan rehenes de la idea de que es imposible tener un método con cierta previsión para la selección del color. De acuerdo con nuestro entendimiento, es preciso desmitificar esta etapa clínica de la selección del color. Por lo tanto, es necesario desarrollar una capacidad de observación e identificación de los factores que componen el color del diente, asociada a un entrenamiento y conocimiento previo de los factores de la dentina y, principalmente, del esmalte. Adoptar un protocolo clínico específico para selección del color y la anotación de los detalles observados es fundamental. Si es posible obtener fotografías digitales a color, en blanco y negro y con luz polarizada, el profesional podrá identificar y clasifi-

car con mayor facilidad los detalles que determinan la influencia sobre matiz, saturación, luminosidad, opalescencia, fluorescencia y caracterizaciones de la dentina y del esmalte para determinar el color final del diente. Para la confección de restauraciones directas en resina compuesta en los dientes anteriores, el profesional tiene un papel absolutamente decisivo en la selección de los colores y en el control del espesor de la “dentina”, el “esmalte” y las “caracterizaciones internas” mediante la técnica de “estratificación natural”1,4,5. A continuación se sugiere un protocolo clínico para esta finalidad. No obstante, en un primer momento este tipo de protocolo clínico puede parecer un poco complejo para la selección del color, aunque es importante repetir su ejecución para crear un sistema

Figura 15.46

Figura 15.47

Escala de colores Vita Lumin.

Escala de colores Vita Lumin 3D.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

o check-list que pueda facilitar la comprensión del color más relacionada con los principios de la técnica de estratificación natural recomendada para restauraciones estéticas. Sin embargo, es fundamental tener buen criterio en la práctica clínica diaria y, desde nuestro punto de vista, saber elegir el grado de desafío del caso clínico en lo que se refiere al color y adoptar una técnica de confección de la restauración compatible con este tipo de desafío. En otras palabras, si el profesional fuera a restaurar una lesión cervical, probablemente la adopción de una técnica más simple con el uso de sólo un color de resina compuesta, con mayor opacidad y saturación, resolverá muy bien la mayoría de los casos. Por otro lado, al restaurar dientes

I 279

anteriores fracturados de pacientes jóvenes, probablemente el profesional tendrá que emplear diversas capas de resina compuesta para reproducir de manera adecuada las características de policromatismo y efectos ópticos presentes en esos dientes. La Tabla 15.2 contiene una sugerencia de técnica y colores de resina para diversas situaciones clínicas. En las Figuras 15.48 a 15.63 se ilustra una secuencia clínica de un caso de restauración de un diente anterior fracturado, restaurado con resina compuesta directa utilizando los criterios recién descritos para selección del color y los principios generales de estética aplicados a la odontología restauradora presentados en este Capítulo.

TABLA 15.2 SUGERENCIA DE TÉCNICAS Y COLORES DE COMPUESTO PARA DIVERSAS SITUACIONES CLÍNICAS Situación clínica

Técnica sugerida

Colores de compuesto

Tipo III (pequeña/media)

Estratificada simplificada

1 o 2 (D o D+E)

Tipo III (extensa)

Estratificada anatómica

2 o 3 (D+E o D+E+T)

Tipo V

Estratificada simplificada

1 o 2 (D o D+E)

Tipo IV

Estratificada anatómica

3 o más (D+E+T o D+E+T+X)

Defectos en el esmalte

Estratificada simplificada

1(E)

Lesión cervical

Estratificada simplificada

1 o 2 (D o D+E)

Carilla en diente sin alteración de color

Estratificada anatómica

2 o 3 (D+E o D+E+T)

Carilla en diente con alteración de color

Estratificada anatómica

3 o más (X+D+E o D+E+X+T)

Cierre de diastema

Estratificada simplificada

1 o 2 (E o D+E)

Aumento incisal

Estratificada anatómica

2 o 3 (E+T o E+X+T)

D = color de dentina (generalmente con la letra colocada después del matiz y la saturación, A3D, por ejemplo); E = color de esmalte (normalmente con la letra E después del matiz y la saturación, A1E o YE, por ejemplo);T o I = compuesto translúcido cromatizado o no para reproducir opalescencia; X = colores especiales para modular la luminosidad u opacificar.

280 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO CONSEJO CLÍNICO Los pacientes jóvenes tienen mayor espesor de esmalte y por ende, menor translucidez y mayor luminosidad. Debido al desgaste fisiológico, los pacientes mayores presentan menor espesor de esmalte y, de ese modo, mayor translucidez de esa capa.

CONSEJO CLÍNICO Seleccione esencialmente matiz A para construir la “dentina”, porque la gran mayoría de los dientes tiene matiz A y, además, podemos lograr los otros matices mediante la superposición de “esmalte” con diferente luminosidad. Por ejemplo, superponga una capa de esmalte con baja luminosidad (apariencia gris) sobre una “dentina” color A2, y el color final logrado será C2.

CONSEJO CLÍNICO Si hay diferencia acentuada de saturación entre los tercios cervical y medio, esto significa que el profesional tendrá que emplear por lo menos dos colores, o mejor dicho, resinas con saturaciones diferentes, por ejemplo, A3,5 y A2, respectivamente, para construir la “dentina”.

CONSEJO CLÍNICO Existen diversos “diseños” de áreas de opalescencia en los dientes naturales. Revíselos con atención para intentar reproducirlos en las respectivas restauraciones.

SELECCIÓN DEL COLOR PARA RESTAURACIONES ESTÉTICAS 1) EVALÚE LA LUMINOSIDAD: inicie la etapa de selección del color observando el tercio medio del diente homólogo a ser restaurado para establecer la luminosidad o valor. El tercio medio de la superficie vestibular es la región que presenta mayor volumen de esmalte y, por eso, debe ser utilizado con la finalidad de identificar la luminosidad. El principal objetivo de esta etapa, es elegir el tipo de esmalte con relación al valor. Recuerde que actualmente varias marcas comerciales de resina compuesta ofrecen colores de esmalte que pueden ser más próximos al blanco (mayor luminosidad) o más próximos al gris (menor luminosidad). 2) DETERMINE EL MATIZ: dirigiendo la vista hacia la región cervical, establezca el matiz por escoger, si es A, B, C o D, porque en esta región hay menor espesor de esmalte y, consecuentemente, mayor influencia de la dentina. 3) SELECCIONE LA SATURACIÓN DE LA “DENTINA”: en esta fase observe el tercio cervical y el tercio medio, pues el objetivo es identificar si existe diferencia acentuada de saturación entre esas áreas del diente. 4) IDENTIFIQUE LA OPALESCENCIA: como la opalescencia es una propiedad complementaria de la translucidez y es inherente al esmalte, observe el tercio incisal del diente que tiene sólo esmalte y determine la presencia del área con opalescencia (gris-azul o ámbar) y su respectivo “diseño”. 5) OBSERVE LAS ÁREAS DE CARACTERIZACIÓN: es posible reproducir una gran variedad de caracterizaciones, sobre todo entre la capa de “dentina” y la de “esmalte”. Dentro de ellas, podemos citar áreas de hipocalcificación, manchas internas, fisuras, estrías horizontales blanquecinas, bandas blanquecinas o cromatizadas. Para identificar y reproducir estas caracterizaciones es realmente necesario tener mayor experiencia y un preciso sentido de observación. El objetivo es lograr un resultado estético de excelencia, es decir, con una reproducción más acentuada de detalles que componen el color final del diente. Entendemos que esta etapa debe ser realizada como rutina en la práctica clínica diaria sólo en las situaciones donde el desafío es mayor (véase la Tabla 15.2). 6) SELECCIONE EL “ESMALTE”: finalmente debe escogerse la resina compuesta para reproducir el “esmalte”. Aquí es fundamental recordar el efecto de filtro desempeñado por el esmalte y su atribución para el valor y también para el espesor de esa capa, que tiene influencia decisiva en el establecimiento del color final de la restauración. Puede emplearse el mismo ”esmalte”utilizado para construir el “esmalte palatino”, por ejemplo, u otro color de esmalte si es necesario controlar el valor, la translucidez o saturación de la restauración.

PRINCIPIOS DE ESTÉTICA APLICADOS A LA ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

I 281

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA DIRECTA MEDIANTE LA TÉCNICA DE “ESTRATIFICACIÓN NATURAL”

15.48

15.49

15.50

15.51

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15.55

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15.48 15.49 15.50 15.51 15.52 15.53 15.54 15.55 15.56

Diente 11 con restauración de resina compuesta monocromática y deficiente desde el punto de vista estético. Aspecto después de la remoción de la restauración antigua y la realización del grabado con ácido fosfórico. Aplicación del sistema adhesivo. Fotopolimerización del adhesivo por 10 segundos. Colocación de una guía de silicona previamente confeccionada junto al diente 11. Aplicación de resina compuesta color TY (Filtek Supreme, 3M ESPE) correspondiente a “esmalte palatino” concluida. Vista vestibular después de la aplicación de resina color A2B (Filtek Supreme, 3M ESPE) para iniciar la construcción de la “dentina artificial”. Aspecto después de la colocación del agregado de compuesto más opaco color A2D (Filtek Supreme, 3M ESPE) con el intento de enmascarar la línea de transición diente-restauración. Nótese la presencia de un pequeño agregado, de color TB, para simular el área de opalescencia en el borde incisal. Aplicación, con ayuda de un pincel, del agregado corespondiente al “esmalte vestibular”, color A1E (Filtek Supreme, 3M ESPE).

282 I capítulo 15

15.57

15.60 15.57 15.58 15.59 15.60 y 15.61

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

15.58

15.59

15.61 Vista vestibular de la restauración concluida. Compárese con la Figura 15.48. Aspecto por palatino que evidencia adecuada reproducción de la concavidad palatina y efecto de opalescencia en el tercio incisal. Efecto de opalescencia y textura superficial reproducido en la restauración directa de resina compuesta. Vista de cerca antes y después de la confección de la restauración de resina compuesta en el diente 11.

15.62

15.63

15.62 y 15.63

Aspecto de la restauración de resina compuesta directa del diente 11 después de cuatro años.

284 I capítulo 15

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

BIBLIOGRAFÍA 1. AHMAD, I. Geometric considerations in anterior dental anesthetics: restorative priciples. Pract. Periodont. Aesthet. Dent., v. 10, n. 7, p. 813-822, 1998. 2. BARATIERI, L.N. Estética: restaurações adesivas diretas em dentes anteriores fraturados. São Paulo: Quintessence, 1995. 3. CHICHE, G.J.; PINAULT, A. Estética em próteses fixas anteriores. São Paulo: Quintessence, 1996. 4. CONCEIÇÃO, E.N. et al. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed, 2005. 5. MAGNE, P.; BELSER, U. Bonded porcelain restorations in the anterior dentition: a biomimetic approach. Berlin: Quintessence, 2002. 6. MONDELLI, J. Estética e cosmética em clínica integrada restauradora. São Paulo: Quintessence, 2003. 7. MENDES, W.B.; BONFANTE, G. Fundamentos de estética em odontologia. 2. ed. São Paulo: Santos, 1996. 8. CASH, T.F.; WINSTEAD, B.A.; JANDA, L.H. The great American shape up. Psychol. Today, v. 4, p. 30-37, 1986.

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16 RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

288 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La existencia de alteraciones en los dientes anteriores, como las producidas por caries, traumatismos, malformaciones, mal posicionamiento en el arco dental, restauraciones deficientes o trastornos de la oclusión, suelen generar un perjuicio estético significativo en los pacientes. Asociado con ese perjuicio estético, suelen existir también alteraciones funcionales1. Con la evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas fotopolimerizables es posible solucionar un número cada vez mayor de alteraciones en los dientes anteriores de forma bastante rápida, con menores costes y preservando una mayor cantidad de estructura dental sana. Esto se debe a que la técnica de grabado ácido de esmalte y dentina asociada con el uso de sistemas adhesivos permite limitar al máximo la preparación dental en estas situaciones, así se remueve sólo la lesión ya existente2. El progreso en las formulaciones de los compuestos actuales, como la mejoría de las propiedades físicas y el aumento de las opciones de colores, posibilita al profesional lograr resultados bastante buenos y previsibles, cuando existe la necesidad de restaurar dientes anteriores3. Antiguamente, la variedad de materiales restauradores directos para dientes anteriores era muy limitada. El cemento de silicato presentaba baja resistencia mecánica, alta solubilidad y pobre resultado estético, además de requerir retención mecánica para poder quedar retenido en la cavidad. Esto implicaba una remoción innecesaria de estructura dental sana y un desempeño clínico deficiente, que limitaba las indicaciones de uso de este material a las lesiones de tipos III y V. Las resinas compuestas de macropartículas y químicamente activadas que sucedieron al cemento de silicato presentaban la ventaja de adherirse al grabado con ácido y al sistema adhesivo, y tornaron innecesaria la confección de retenciones adicionales; además, presentaban un mejor sellado marginal y resistencia mecánica. Sin embargo, eran materiales limitados en cuanto a las opciones de colores y presentaban modificaciones en el color con el transcurso del tiempo, debido a la rugosidad superficial y a la presencia de burbujas en su interior4. En la actualidad tenemos a disposición resinas compuestas fotopolimerizables de diferentes tipos, como las microhíbridas, nanoparticuladas, microparticuladas y flow, que vienen en varios colores. Cada tipo de resina compuesta presenta las ventajas y limitaciones discutidas en el Capítulo 9 y que serán brevemente mencionadas en este Capítulo. Por eso, el dentista debe conocer la composición de estos materiales, para seleccionar el mejor tipo de resina compuesta para cada situación clínica en dientes anteriores. El objetivo de este Capítulo es presentar y discutir aspectos relativos a indicaciones, limitaciones, ventajas, criterios de diagnóstico, selección de material y técnica para la confección de restauraciones directas con resina compuesta en dientes anteriores. Además, se presenta un protocolo clínico detallado para las situaciones clínicas más frecuentes en dientes anteriores. Por razones didácticas, descubriremos cada caso en el siguiente orden: diagnóstico, selección de material y técnica, instrumental y protocolo clínico.

INDICACIONES ✓





















RESTAURACIÓN DE CAVIDADES DE TIPO III: son las localizadas en las superficies proximales de los dientes anteriores (Figura 16.1). RESTAURACIÓN DE CAVIDADES DE TIPO V: son las localizadas en las superficies vestibular o lingual de todos los dientes (Figura 16.2). RESTAURACIÓN DE CAVIDADES DE TIPO IV: son las localizadas en la superficie proximal de los dientes anteriores que comprometen la región del ángulo incisal. RESTAURACIÓN DE DIENTES ANTERIORES FRACTURADOS: siempre se debe considerar la posibilidad de restaurar de forma directa con resina compuesta, pues es una alternativa que permite conservar más estructura dental con menor coste, en comparación con las técnicas indirectas. Esto es más relevante debido a la mayor incidencia de estas fracturas dentales en pacientes jóvenes (Figura 16.3). CIERRE DE DIASTEMAS: cuando el espacio existente no sea demasiado amplio, puede corregirse de manera bastante rápida y eficiente con resina compuesta directa, y proporcionar al paciente una mejor apariencia estética. RECUPERACIÓN O TRANSFORMACIÓN ANATÓMICA: involucra las situaciones clínicas en las que es necesario recobrar o transformar la forma anatómica dental como, por ejemplo, dientes conoides, transformación de caninos en incisivos centrales, de premolares en caninos o modificar áreas de troneras incisales (Figura 16.4). RESTAURACIÓN DE LESIONES CERVICALES: en situaciones en las cuales el paciente presenta sensibilidad dentinaria significativa y/o pérdida acentuada de tejido dental, está indicada la confección de restauración directa con resina compuesta. RESTAURACIÓN DE DEFECTOS EN EL ESMALTE: las alteraciones de formación del esmalte que interfieran al paciente desde los puntos de vista estético y emocional pueden restaurarse con resina compuesta directa. AUMENTO DEL TAMAÑO DE LA CORONA: un aumento con resina compuesta en el borde incisal de dientes cortos o con desgaste de esta área confiere un mejor resultado estético. Mientras tanto, es muy importante hacer un diagnóstico previo de esta situación, verificar la existencia de soporte dental posterior y, si es necesario, proteger estas restauraciones con placa articular (Figura 16.5). SUSTITUCIÓN DE RESTAURACIONES DEFICIENTES: la alteración del color, la fractura o la presencia de lesión por caries son las causas más comunes para indicar la sustitución de restauraciones. Se debe tener un cuidado especial al intentar “reparar” estas restauraciones y, evitar realizar sustituciones innecesarias, que pueden llevar a un ciclo restaurador repetitivo. FACETAS O CARILLAS DIRECTAS DE RESINA COMPUESTA: pueden estar indicadas en dientes que presentan alteración significativa de forma, posición y/o color, y que no respondieron favorablemente al blanqueamiento (Figura 16.6). Por tratarse de una de las indicaciones más amplias de restauración direc-

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

16.1

16.2

16.3

16.4

16.5

16.6

I 289

Figuras 16.1 a 16.6 Situaciones clínicas de indicación para uso de resina directa en dientes anteriores, como lesión de caries de tipo III, lesión de caries de tipo V, diente anterior fracturado, diente anterior oscurecido y que no respondió favorablemente al blanqueamiento, dientes con desgaste incisal que necesitan aumento y dientes con alteración de forma (conoides).

290 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ta con resina compuesta, esta situación clínica se analiza en detalle en el Capítulo 17.

VENTAJAS ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Poco o ningún desgaste del diente. Posibilidad de confeccionar la restauración en una única sesión clínica. Facilidad de reparación. Buena relación coste-beneficio. Permite obtener de un buen resultado estético.

LIMITACIONES ✓





EN PACIENTES FUMADORES Y/O QUE INGIEREN FRECUENTEMENTE SUBSTANCIAS COLORANTES: es importante que el dentista informe al paciente de la influencia negativa de estos agentes sobre la superficie de la resina compuesta, en especial la posibilidad de que ocurra alteración temprana de la coloración de la restauración. EN PACIENTES CON BRUXISMO: éste es un factor que puede limitar la durabilidad clínica, especialmente de restauraciones de tipo IV, de tipo V o lesión cervical, si el profesional no toma medidas preventivas en cuanto al equilibrio oclusal. CARACTERÍSTICAS INHERENTES A LA RESINA COMPUESTA: la contracción de la polimerización y la posibilidad de que ocurran manchas superficiales son algunos de los factores que pueden comprometer el desempeño clínico de las restauraciones de resina compuesta, en el caso de que el dentista no observe con cuidado estos detalles durante las etapas de confección y mantenimiento de la restauración.

A continuación presentamos a modo de sugerencia una lista de instrumental básico, que busca cubrir las necesidades clínicas para restauraciones de dientes anteriores con resina compuesta directa.

APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

ACABADO/PULIDO ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO III

DIAGNÓSTICO ✓

PREPARACIÓN CAVITARIA

✓ ✓

Piedra diamantada esférica 1011 a 1014 o fresa de carburo esférica 330 Fresa esférica de baja rotación Curetas de dentina

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ✓

Instrumental y material para aislamiento absoluto o relativo combinado (véase el Capítulo 6)

Hoja de bisturí número 12 Tira de lija para resina compuesta Disco Sof-Lex Pop-On (3M ESPE) Punta de silicona impregnada con polvo de diamante (PoGo, Dentsply) Pasta para pulido Disco de fieltro (Dentbuff, Cosmedent, o Diamond Flex, FGM)

Por razones didácticas, presentaremos por separado la descripción de los ítems de diagnóstico, de selección de material, de técnica y protocolo clínico de las indicaciones que ocurren con mayor frecuencia para restauraciones de dientes anteriores con resina compuesta (cavidades de tipo III, lesiones cervicales, diente anterior fracturado o cavidad de tipo IV, cierre de diastemas y faceta o carilla directa). Las demás indicaciones clínicas –cavidades de tipo V, defectos en el esmalte, aumento del tamaño de la corona dental y sustitución de restauraciones antiguas deficientes– presentan características diagnósticas y de procedimiento muy similares a las que se describen en detalle en este Capítulo. La intención es abordar de la manera más objetiva y didáctica posible este tema, para así eliminar repeticiones innecesarias y que el lector tenga un mejor entendimiento.

INSTRUMENTAL



Cinta celuloide Espátulas para aplicación de resina compuesta Pincel Espátula verde para resina compuesta (Safident) Puntas de goma (Esthetic Plus, TDV, o Micerium)



VERIFICACIÓN DE LA NECESIDAD DE RESTAURAR: El dentista debe agotar sus esfuerzos en el intento de tratar las lesiones cariosas de forma no invasiva, en especial las localizadas en las superficies proximales de dientes anteriores, porque el acceso a esas lesiones por caries durante la preparación cavitaria suele implicar remoción considerable de tejido sano. De forma general, recomendamos realizar el procedimiento restaurador cuando la lesión de caries comprometa dentina y dificulte un adecuado mantenimiento de la higiene en el área proximal y/o interfiriera con la apariencia estética de la sonrisa. Los métodos de diagnóstico de lesiones cariosas ya fueron discutidos en el Capítulo 2. COMPROMISO ESTÉTICO PROVOCADO POR LA LESIÓN DE CARIES: es importante determinar si la lesión de caries compromete la superficie vestibular, pues ese aspecto influirá en la decisión de cómo realizar el acceso a la lesión de caries (si por vía palatina o vestibular) y de la necesidad de confeccionar un bisel en los márgenes del esmalte o no.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES



POSICIÓN DEL DIENTE EN EL ARCO: si el diente está mal posicionado en la arcada, podría modificar el acceso a la lesión de caries y éste debería ser realizado a través del área que implique un menor desgaste dental.

Selección de material y técnica • Selección del acceso a la lesión cariosa: se prefiere que el acceso a la caries proximal de dientes anteriores sea por vía palatina, pues permite conservar esmalte vestibular, aunque sea sin soporte de dentina, y favorecer la estética. La ejecución de un acceso por vestibular debe considerarse sólo cuando la caries compromete significativamente la superficie vestibular o cuando el diente esté mal posicionado en la arcada y el acceso por vía palatina implique una remoción muy amplia de tejido dental sano5. • Decisión de confeccionar o no bisel: la realización de un bisel en los márgenes de esmalte que no se encuentran en contacto con el diente vecino está indicada fundamentalmente por razones estéticas, para disimular la línea de transición diente-material restaurador. Por lo tanto, debe confeccionarse sólo en la superficie vestibular y cuando haya compromiso significativo de esta área. Esto se debe a que, muchas veces, el compromiso de la preparación en la superficie vestibular es tan pequeño que la realización del bisel ocasiona eventualmente una mayor exposición de la resina en la superficie vestibular, y perjudicar así la estética; en este sentido no se justifica el desgaste adicional de tejido dental sano. Por otro lado, cuando exista un compromiso amplio de la superficie vestibular, es importante extender el bisel para favorecer el resultado estético de la restauración. En función del estado actual de los sistemas adhesivos, no es necesario confeccionar bisel en la superficie palatina para aumentar la capacidad de unión de la resina compuesta al diente, como se recomendaba cuando se trabajaba con la técnica de grabado ácido sólo en esmalte. El profesional puede, en situaciones especiales como restauraciones en pacientes muy jóvenes, ejecutar el procedimiento restaurador sin confeccionar previamente bisel, mediante las

I 291

resinas compuestas con más opciones de colores. Sin embargo, el desafío técnico es mucho más grande y el dentista necesita tener mayor experiencia y dominio de la interpretación del color y de la manipulación de las resinas compuestas. • Selección de la resina compuesta: para restaurar superficies proximales de dientes anteriores se pueden utilizar resinas compuestas microhíbridas, de nanopartículas, de micropartículas o incluso la combinación de dos tipos de resinas. Lo importante es seleccionar una resina más opaca y con mayor saturación de color para restaurar la región palatina y una más translúcida y con menor saturación de color para el área vestibular. De esta manera, se consigue bloquear la influencia del fondo oscuro de la boca y producir una restauración con una apariencia más natural. • Selección de la técnica restauradora: existen, básicamente, dos técnicas para restaurar áreas proximales de dientes anteriores. Una de ellas utiliza una cinta de celuloide, la cual se posiciona en la región interproximal y se presiona con el auxilio del dedo pulgar contra la superficie palatina después de la inserción de la resina compuesta. Entonces la resina es fotopolimerizada, los excesos se remueven después. La forma del dedo pulgar auxilia para obtener un contorno muy próximo al existente en la superficie palatina. Esta técnica permite trabajar más rápidamente en el momento de la inserción de la resina, pero puede ocasionar un mayor consumo de tiempo en la etapa de acabado y pulido. Otra opción es el uso de la tira de celuloide sólo durante la realización del grabado ácido, que protege la superficie del diente vecino, con la posterior inserción de la resina de manera incremental, con auxilio de espátulas y pinceles. Esta técnica le posibilita al profesional tener un mayor control sobre los excesos de material restaurador, y minimizar así la etapa de acabado y pulido. En las Figuras 16.7 a 16.16 se muestra una secuencia clínica que ilustra la confección de una restauración en una cavidad de tipo III en función de la presencia de lesión de caries.

Figura 16.7

Figura 16.8

Figura 16.9

Aspecto por palatino de caries en las superficies proximales de los dientes 11 y 21.

Acceso a la caries con piedra diamantada en alta rotación.

Remoción de tejido cariado con fresa de acero en baja velocidad de rotación.

292 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 16.10

Figura 16.11

Figura 16.12

Tejido cariado remanente.

Complementación de la remoción de tejido cariado con cureta de dentina.

Con auxilio del mango de la pinza clínica, definir la curvatura en la tira de poliéster para favorecer la reproducción de la convexidad del diente.

Figura 16.13

Figura 16.14

Figura 16.15

Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos.

Aplicación del sistema adhesivo.

Vista por palatino de las restauraciones de resina compuesta en las superficies proximales de los dientes 11 y 21 concluidas.

RESTAURACIÓN DE LESIONES CERVICALES

DIAGNÓSTICO ✓

CAUSA DE LAS LESIONES CERVICALES: es importante determinar el factor causal en las lesiones cervicales, para tomar medidas preventivas y favorecer, de ese modo, el pronóstico del tratamiento restaurador. Las causas más comunes de las lesiones cervicales son abrasión, erosión, abfracción o la combinación de uno o más factores. La abrasión puede ser definida como un desgaste mecánico en la región cervical, que se ocasiona frecuentemente por un cepillado excesivo o por el raspaje durante tratamiento periodontal. El aspecto de la lesión se caracteriza por una superficie dura, pulida, rasa, localizada en la superficie vestibular y con contorno regular. La erosión corresponde a la pérdida de estructura dentaria por disolución en ácidos, que pueden ser de origen no bacteriano, presentes en alimentos, medicamentos y bebidas, y aquellos de origen endógeno, como los del estómago durante la regurgitación. Las lesiones son redondeadas, amplias, sin límites definidos y rasas. Suelen abarcar un gran grupo o incluso todos los dientes del paciente. La abfracción es resultante de microfracturas del esmalte provocadas por la flexión







del diente, en función de fuerzas oclusales mal distribuidas. Esas fracturas ocurren en la región cervical, por ser el área del diente con menor diámetro y menor espesor de esmalte, pues es en esa área en donde sucede el movimiento de flexión máximo, que ocasiona la concentración de tensiones6. La apariencia clínica de las lesiones de abfracción es en forma de cuña y con límites definidos. En el Capítulo 19 se describen en detalle las lesiones cervicales. PROFUNDIDAD DE LA LESIÓN: es importante observar la profundidad de la lesión, pues aun en los dientes en los que no hay sensibilidad podrá estar indicada la confección de restauración debido al riesgo de fractura dental, si la lesión cervical es muy profunda o por compromiso estético. PRESENCIA DE HIPERSENSIBILIDAD ASOCIADA O NO: frente a lesiones de pequeña magnitud, aun cuando hay hipersensibilidad asociada, de preferencia el dentista debe tomar medidas no restauradoras, como el uso de sustancias para promover el sellado de los túbulos dentinarios o la realización de ajuste oclusal de posibles interferencias. ASPECTO DE LA DENTINA: el grado de mineralización de esa dentina representa un desafío para el sistema adhesivo. Frente a una dentina esclerosada, hay una pérdida de aproximadamente el 30% del potencial de unión del sistema adhesivo en relación con el sustrato dentinario.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

I 293

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE CAVIDAD DE TIPO III CON RESINA COMPUESTA

CONSEJO CLÍNICO Para simplificar la selección de colores de la resina compuesta, el profesional puede usar sólo un color de dentina para restaurar cavidades de pequeña extensión o colores de dentina más esmalte más translúcido, o efecto de esmalte en cavidades extensas que comprometen significativamente la superficie vestibular (véase el Capítulo 15).

1) ANESTESIA. 2) SELECCIÓN DEL COLOR: el profesional debe seleccionar el color del compuesto mediante una escala de colores, estando el diente limpio antes del aislamiento absoluto y probando los diferentes colores del compuesto para simular “dentina” y “esmalte”, para fotopolimerizarlos sobre la superficie del diente. No olvide seleccionar una resina más opaca y con mayor saturación de color para restaurar la porción palatina del diente; este color de resina tiene el objetivo de bloquear el pasaje de luz y la influencia del fondo oscuro de la boca. Recuerde también escoger una resina más opaca o con mayor valor para recubrir el bisel cuando sea realizado en vestibular y una resina más translúcida y con menor saturación de color para simular el “esmalte”. 3) VERIFICACIÓN DE CONTACTOS OCLUSALES: esta etapa se realiza sólo cuando hay un compromiso con la superficie palatina. Deben verificarse los contactos en máxima intercuspidación habitual y en los movimientos de protrusión y de lateralidad. 4) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: la utilización de aislamiento absoluto con dique de goma facilita significativamente la obtención de un campo operatorio seco y libre de contaminación. Es importante pasar una tira de lija para resina compuesta en los márgenes proximales de la preparación para remover posibles irregularidades y evitar de este modo que el dique de goma se desgarre en el momento de su colocación. Para estabilizar el dique de goma se puede, muchas veces, dispensar del uso de clamps, con la simple colocación de estabilizadores en las áreas distales del aislamiento. 5) PREPARACIÓN DEL DIENTE: inicialmente es importante posicionar una cuña en la región interproximal para promover una pequeña separación dental y una matriz metálica en ese espacio para proteger al diente vecino de un posible desgaste yatrogénico durante la ejecución de la preparación. Por las razones citadas en la fase de diagnóstico, el acceso a la lesión cariosa debe ser, de preferencia, por vía palatina. Se realiza con una piedra diamantada o fresa de carburo esférica de tamaño compatible con la lesión de caries, posicionada de forma perpendicular a la superficie palatina o eventualmente vestibular y en alta velocidad de rotación. Como ésta está dirigida hacia el centro de la lesión de caries, luego el profesional “siente” un vacío. En ese momento, si es necesario, se debe ampliar un poco la apertura con el intento de facilitar la visualización y la remoción de la caries. Después debe removerse el tejido cariado con el auxilio de fresas esféricas en baja velocidad de rotación y, en la región más profunda, complementarlo con curetas de dentina. Después de realizada esa etapa, el dentista debe verificar la extensión del compromiso de la preparación en la superficie vestibular y decidir por la realización o no del bisel en los márgenes de la preparación que no están en contacto con el diente vecino. En el caso de que opte por su ejecución, una piedra diamantada afilada debe ser posicionada en la superficie exterior del esmalte vestibular, formando un ángulo de 45o, y accionarla en alta rotación. La extensión del bisel depende de la relación del contacto con el diente vecino, de la cantidad de esmalte sin soporte dentinario y de la necesidad estética. El bisel puede tener una extensión media de 0,2 mm a 2 mm, de acuerdo con las condiciones citadas anteriormente. 6) SISTEMA ADHESIVO: durante el grabado ácido del esmalte y de la dentina, la superficie proximal del diente vecino debe ser protegida con una cinta de celuloide. Este cuidado evita que ocurra un grabado innecesario de esa área contigua a la restauración. Luego, el sistema adhesivo debe ser aplicado y fotopolimerizado de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

294 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO Para “esconder” la línea de transición diente-restauración y evitar la apariencia de un halo oscuro en el límite de la preparación después de restaurar una cavidad de tipo III, aplique una resina compuesta opaca con mayor saturación o luminosidad recubriendo el bisel y la resina que reconstituyó la “dentina”. Luego coloque la resina más translúcida y con menor saturación de color para simular el “esmalte”.

7) APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: el compuesto puede ser posicionado en la cavidad, y realizar un tallado inicial con el auxilio de una espátula metálica rígida. El cuidado anterior de proteger la superficie proximal del diente vecino durante la realización de la etapa de grabado ácido y aplicación del sistema adhesivo permite aplicar la resina compuesta aun cuando contacte levemente el diente adyacente. Con esto es más fácil restablecer el punto de contacto interproximal, pues el contorno de la restauración se establece con el auxilio de una espátula metálica con una lámina fina flexible y un pincel. Luego la resina compuesta se “coloca” a propósito contra el diente vecino y se fotopolimeriza durante el tiempo indicado por el fabricante. El número de incrementos dependerá del tamaño de la cavidad, sin que cada agregado exceda los 2 mm de espesor. Enseguida, la punta de la espátula metálica se posiciona en la región interproximal y se la mueve en el sentido mesiodistal, hasta que el dentista oiga un clic, que verifica que ocurrió la separación de la restauración de la superficie del diente vecino. Posteriormente, se realiza el acabado/pulido de la restauración. Otra forma de colocar la resina compuesta en la cavidad es con el auxilio de la cinta de celuloide, que se puede mantener después del grabado con ácido del esmalte. Con esto, el dentista puede colocar el compuesto en la cavidad y presionar la región palatina de la restauración con el dedo pulgar sobre la cinta de celuloide. Así, se establece un contorno aproximado de la superficie palatina y los excesos son removidos posteriormente. 8) AJUSTE OCLUSAL: si es necesario, reconfirme los contactos en máxima intercuspidación habitual y en los movimientos de protrusión y lateralidad para ajustar la restauración desde el punto de vista oclusal. 9) ACABADO/PULIDO: controlando la etapa de aplicación y de tallado de la restauración durante su confección, el dentista disminuye el tiempo consumido en la etapa de acabado/pulido y también minimiza eventuales defectos que pueden ocurrir en la superficie del compuesto y en la interfase diente-restauración. La etapa de acabado/pulido se puede realizar en tres fases: en proximal, en palatino y en vestibular. En la superficie proximal, se usa inicialmente una hoja de bisturí No 12 para remover excesos próximos a la región cervical. Luego, se posicionan tiras de lija de plástico o metálicas diamantadas en la región interproximal, con un extremo dirigido hacia mesial y el otro dirigido en dirección distal. Así, se toma una de las puntas y la otra parte de la tira se presiona contra la superficie palatina o vestibular del diente. A continuación, se realiza un fuerte movimiento de tracción en dirección mesial o distal. Ese cuidado posibilita el mantenimiento de la convexidad en el sentido cervicoincisal y vestibulolingual de la restauración. El acabado de la superficie palatina se puede realizar con piedras diamantadas de grano fino o fresas multilaminadas con formato redondeado. En la superficie vestibular, el profesional puede utilizar también estos instrumentos, además de los discos abrasivos flexibles, en orden decreciente de abrasividad. El pulido puede realizarse con puntas de silicona y pastas para pulido con disco de fieltro, tanto en la superficie palatina como en la vestibular.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

Selección de material y técnica • Preparación del diente: como se trata de lesiones no cariosas, no hay necesidad de realizar desgaste dental antes de la ejecución de la restauración. La única excepción es la posibilidad de realizar bisel en el área de esmalte localizada en dirección incisal u oclusal de la lesión cervical, cuando exista una elevada exigencia estética del caso clínico, por ejemplo, en pacientes con sonrisa alta o cuando el profesional opte por la colocación de sistema adhesivo autocondicionante, pues éste funciona mejor sobre esmalte instrumentado (véase el Capítulo 7). • Selección del tipo de resina compuesta: el profesional puede optar por el uso de resina compuesta microparticulada, microhíbrida, nanoparticulada o hasta flow. La lisura superficial es un detalle importante, por eso la elección hoy en día de la resina microparticulada seguida por la nanoparticulada y la microhíbrida parece ser adecuada. A

I 295

pesar de que muchos fabricantes mencionan la presencia de un módulo de elasticidad más próximo al de la estructura dental para las resinas tipo flow y microparticuladas, y les atribuyen propiedades más favorables para restaurar dientes con lesión cervical, no hay evidencia científica de su superioridad en el desempeño clínico, en cuanto a la retención, en comparación con las resinas microhíbridas o nanoparticuladas. • Selección del tipo de aislamiento del campo operatorio: se puede indicar tanto el aislamiento absoluto con dique de goma, en general un clamp 212, como un aislamiento relativo combinado. Por su mayor practicidad clínica y menor riesgo de lesionar el periodonto, indicamos con mayor frecuencia, para restaurar lesiones cervicales, el uso de hilo retractor gingival, expansores, rollos de algodón y eyector de saliva, típicos del aislamiento relativo combinado (véase el Capítulo 6).

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE LESIONES CERVICALES CON RESINA COMPUESTA

CONSEJO CLÍNICO Generalmente, la selección de un color de dentina con mayor saturación de color es adecuada para alcanzar un óptimo resultado estético en el procedimiento restaurador, y simplificar así la etapa de selección del color para el profesional (véase el Capítulo 15).

CONSEJO CLÍNICO Utilice la espátula verde (Safident) para remover excesos de resina compuesta en la región cervical y proximal, observe la restauración en un sentido mesiodistal e inciso cervical/ocluso cervical para verificar que la convexidad de la superficie vestibular es la adecuada antes de ejecutar la fotopolimerización final de la restauración.

1) ANESTESIA: esta etapa puede obviarse cuando el profesional restaura dientes que presentan dentina muy esclerosada o cuando utiliza un sistema adhesivo autocondicionante. 2) SELECCIÓN DEL COLOR: generalmente el empleo de una técnica restauradora estratificada simplificada es suficiente para lograr resultados estéticos muy favorables en estas situaciones clínicas. 3) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: se puede realizar tanto con aislamiento relativo combinado o con aislamiento absoluto con dique de goma, según la preferencia del profesional, localización del diente en el arco y relación de la lesión cervical con el periodonto. 4) PREPARACIÓN DEL DIENTE: generalmente no hay necesidad de realizar ningún tipo de preparación en el diente. 5) SISTEMA ADHESIVO: aplique ácido fosfórico al 37% en el área del esmalte y la dentina simultáneamente durante 15 segundos seguido de lavado con agua y secado. Aplique el primer y después el adhesivo (sistema adhesivo de tres etapas) o el adhesivo (sistema adhesivo de dos etapas) de acuerdo con la recomendación del respectivo fabricante. 6) APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: generalmente la inserción de la resina compuesta se realiza en dos agregados, el primero ocupa el espacio del tercio medio de la lesión cervical hacia incisal o oclusal y el segundo rellena el área del tercio medio hacia cervical. El empleo de puntas de goma y de pincel facilita la adaptación de la resina en los márgenes de la lesión cervical y el contorno de ella para reproducir las convexidades en los sentidos mesiodistal e inciso cervical/ocluso cervical de la región vestibular por restaurar. Los dos agregados deben fotopolimerizarse por separado. 7) ACABADO/PULIDO: esta fase puede dividirse en áreas cervical y vestibular. En el área cervical, si existen algunos excesos de resina compuesta, éstos pueden ser removidos con el auxilio de una lámina de bisturí número 12 y una piedra diamantada de grano fino o fresa multilaminada. En la región vestibular, si es necesario, se puede emplear una punta diamantada de granulación fina o fresa multilaminada para realizar eventuales correcciones de contorno o remoción de excesos, seguida del uso de puntas de silicona y discos de fieltro con pasta para pulido de resina compuesta (Figuras 16.16 a 16.24).

296 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 16.16

Figura 16.17

Presencia de amplias lesiones cervicales y de restauraciones de tipo III con alteración del color. Nótese la alteración de la posición de los dientes y la “V” invertida en la región de los incisivos superiores.

Vista de cerca de las lesiones cervicales.

Figura 16.18

Figura 16.19

Restauraciones de resina compuesta realizadas en las lesiones proximales y en las cavidades de tipo III.

Restauraciones de resina compuesta concluidas, pero con permanencia de desarmonía de posición y proporción de los incisivos superiores, además del mantenimiento de la “V” invertida.

Figura 16.20

Figura 16.21

Realización de desgaste cosmético en el borde incisal con disco Sof-Lex PopOn (3M ESPE).

Vista de los dientes anterosuperiores después de realizado el desgaste cosmético y las restauraciones de resina compuesta.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

I 297

Figura 16.22

Figura 16.23

Figura 16.24

Vista de la sonrisa antes de la realización del tratamiento.

Detalle de la sonrisa en la fase intermedia del tratamiento, antes de la ejecución del desgaste cosmético.

Aspecto de la sonrisa después de la confección de restauraciones parciales de resina compuesta sin ejecución de preparación dental. Compárese con la Figura 16.22.

CIERRE DE DIASTEMA CON RESINA COMPUESTA DIRECTA

DIAGNÓSTICO ✓





CANTIDAD Y AMPLITUD DEL(OS) DIASTEMA(S): este aspecto tendrá mucha influencia en la decisión del tratamiento que se indique. Una opción por considerar es la corrección a través del tratamiento ortodóncico. En el caso de que el profesional y el paciente opten por el tratamiento restaurador, éste puede ser directo o indirecto. Cuanto más pequeño sea el diastema y en menor número esté presente en la región anterior, la realización del cierre de este espacio con resina compuesta directa parece ser la alternativa más interesante, pues posibilita la corrección en una sola sesión clínica, minimiza o hasta evita la ejecución de desgaste dental y presenta un coste inferior al de los tratamientos indirectos7. CONDICIÓN DEL DIENTE: si el diente no presenta alteración del color, de la posición y/o de las restauraciones deficientes, el cierre del diastema se puede realizar con la adición de resina compuesta sólo en el área interproximal, sin exigir desgaste previo del diente. En caso contrario, podría ser necesario confeccionar una carilla parcial o total para optimizar el resultado estético (véase el Capítulo 17). POSICIÓN DE LA PAPILA INTERDENTAL: en algunas situaciones clínicas, la localización de la papila interdental en dirección incisal o la ausencia de un contorno adecuado, podrían exigir un tratamiento periodontal correctivo estético, antes de la realización del cierre del diastema con resina compuesta. En algunas situaciones clínicas específicas, el dentista puede manipular o guiar la papila interdental hacia una nueva posición y/o formato a través del aumento con resina compuesta por un determinado período de tiempo.

Selección de material y técnica • Selección de la resina compuesta: el profesional puede emplear resina microhíbrida o nanoparticulada sola o en asociación con resina microparticulada, como última capa en el área vestibular. Debido a la evolución de las actuales resinas compuestas microhíbridas o nanohíbridas y las nanoparticuladas, en cuanto a la lisura superficial, y la gran variedad de colores y opacidades, entendemos que el profesional puede dispensarse del uso de resina microparticulada para finalizar la restauración de dientes anteriores. Además, las resinas microhíbridas y las nanoparticuladas presentan mejores propiedades mecánicas en comparación a las microparticuladas. • Selección del tipo de aislamiento del campo operatorio: a pesar de poder utilizar el aislamiento absoluto con dique de goma, preferimos realizar aislamiento relativo combinado para el cierre de diastemas con resina compuesta directa. Esto se debe a que ese tipo de aislamiento permite una visualización del contorno y de la posición de la papila interproximal durante la ejecución de la restauración, y facilita obtener un adecuado perfil de emergencia y la consecuente relación de la resina compuesta con el periodonto. • Selección de la técnica restauradora: el profesional podrá ayudarse con una guía de silicona previamente confeccionada, cuando exista la necesidad de alargar el borde incisal y/o alterar la forma y la posición dental, junto con el cierre de diastemas con resina compuesta. Esta técnica permite mayor previsión para posicionar de forma correcta los diferentes agregados de resina compuesta durante la confección de la restauración, y es un recurso muy empleado para restaurar dientes anteriores fracturados. Sin embargo, en muchas situaciones clínicas en las que es necesario sólo el cierre de diastemas, el profesional puede realizar el procedimiento restaurador a mano libre.

298 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

PROTOCOLO CLÍNICO CIERRE DE DIASTEMA CON RESINA COMPUESTA

CONSEJO CLÍNICO Un análisis de la macroestética de la sonrisa y la confección de una guía de silicona propician mayor previsión en la obtención de mejor resultado estético, especialmente en diastemas amplios (Figuras 16.25 y 16.26).

1) SELECCIÓN DEL COLOR: realizar la prueba estética aplicando resina compuesta sin uso previo de sistema adhesivo permite una visualización del posible resultado en cuanto al color, pero sobre todo un análisis del resultado en cuanto a la macroestética de la sonrisa y en la influencia del cierre de diastemas con resina compuesta (véase el Capítulo 15). 2) VERIFICACIÓN DE CONTACTOS OCLUSALES: es importante que el profesional evalúe los contactos oclusales existentes en máxima intercuspidación habitual y en los movimientos excursivos de protrusión y lateralidad, previamente a la ejecución del procedimiento restaurador. 3) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: de preferencia, realice un aislamiento relativo combinado con hilo retractor gingival, expansor, rollos de algodón y eyector. 4) PREPARACIÓN DEL DIENTE: generalmente no se requiere ningún tipo de preparación dental. Sólo cuando otras alteraciones preexistentes, como restauraciones deficientes, alteración del color, la forma o la posición del diente, estén comprometidas juntamente con el cierre de diastema el dentista debe realizar la preparación del diente.

CONSEJO CLÍNICO Use hilo retractor gingival para proteger la encía, prevenir una posible contaminación con fluido gingival (crevicular) y permitir mejor acceso para la colocación y acabado de la resina compuesta colocada en la región interproximal durante el procedimiento restaurador.

5) SISTEMA ADHESIVO: aplique el ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos sobre el esmalte. En seguida aplique el adhesivo seguido de secado con aire para eliminar el solvente y fotoactive por 10 segundos. Se puede utilizar un adhesivo de dos o tres etapas clínicas (Figuras 16.27 a 16.30). 6) APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: coloque el primer incremento de resina correspondiente al “esmalte palatino” avanzando hasta aproximadamente la mitad de la distancia palatinovestibular y fotopolimerice por el tiempo recomendado por el fabricante. Esta etapa se puede realizar a mano o con el auxilio de una guía de silicona confeccionada previamente en la fase de diagnóstico, de modo similar a aquella que será detalladamente descrita enseguida para la confección de restauraciónes en el diente anteriores fracturados. Luego aplique el incremento de resina compuesta para establecer el “esmalte vestibular” y “apóyelo” en la proximal del diente contiguo para favorecer la obtención de un punto de contacto interproximal adecuado. En esta fase es importante, además de la espátula metálica flexible, emplear una punta de goma y un pincel para lograr una adecuada adaptación y transición diente-restauración, sin la presencia de excesos de resina compuesta en la superficie vestibular. En otras palabras, es importante ir disminuyendo el espesor de la resina de la región proximal en dirección al centro del diente. En situaciones clínicas muy desafiantes desde el punto de vista estético podría ser necesario emplear colorantes o más colores de resina compuesta (Figuras 16.31 a 16.38).

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

CONSEJO CLÍNICO Utilice espátulas metálicas pequeñas flexibles para conseguir una mejor adaptación, lograr convexidad y establecer un adecuado contorno de la resina compuesta en la región cervical interproximal.

I 299

7) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: se debe tener cuidado especial en la región palatina, puesto que es importante mantener o al menos no interferir en la guía de desoclusión anterior y en los movimientos excursivos, sobre todo cuando se realiza algún aumento de corona dental que esté asociado con el cierre de diastemas con compuesto. 8) ACABADO/PULIDO: el profesional debe esforzarse para ejecutar un acabado cuidadoso en la región cervical con el uso de tiras de lija delgadas y hoja de bisturí No 12. Otro detalle importante es no eliminar el punto de contacto interproximal logrado durante la confección de la restauración. El acabado de las áreas palatina y vestibular debe ser realizado con una piedra diamantada de grano fino o fresa multilaminada de formato compatible con esas superficies y/o discos abrasivos. Luego use puntas de silicona y disco de fieltro con pasta para pulido (Figuras 16.39 a 16.41).

SECUENCIA CLÍNICA CIERRE DE DIASTEMA CON RESINA COMPUESTA

16.25

16.27 16.25 16.26 16.27 16.28 16.29

16.26

16.28

16.29

Sonrisa con apariencia estética desfavorable en función de la presencia de diastemas, inclinaciones dentales y troneras incisales amplias, entre incisivos laterales y caninos. Guía de silicona e hilos retractores gingivales posicionados. Grabado del esmalte con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Note la presencia de una tira de teflón que protege la superficie del diente vecino. Vista después del grabado ácido del esmalte. Aplicación del sistema adhesivo.

300 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

16.30

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16.33

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16.38

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16.41

16.30 16.31 16.32 16.33 16.34 16.35 y 16.36 16.37 16.38 16.39 16.40 16.41

Fotopolimerización del adhesivo durante 10 segundos. Colocación de resina compuesta color YT (Filtek Supreme XT, 3M ESPE) correspondiente al “esmalte artificial” posicionado en la guía de silicona. Vista después de la fotopolimerización del primer agregado de resina compuesta y remoción de la guía de silicona. Obsérvese el aspecto de opalescencia del agregado de resina compuesta. Aplicación del agregado de resina compuesta color A2D (Filtek Supreme XT, 3M ESPE) correspondiente a la “dentina artificial”. Uso de la espátula verde de Safident para adaptar la resina compuesta en la región interproximal. Aplicación de la resina compuesta color WD (Filtek Supreme XT, 3M ESPE) en el límite entre los bordes incisal y proximal, para reproducir el halo opaco. Vista vestibular después de la colocación y fotopolimerización de la resina A1E (Filtek Supreme XT, 3M ESPE) correspondiente al “esmalte artificial”. Aspecto de la sonrisa después de la realización de las restauraciones de resina compuesta para el cierre de diastema, alteración del contorno de los incisivos laterales y reducción de las troneras incisales entre los incisivos laterales y los caninos, sin ningún tipo de desgaste dental. Compárese con la Figura 16.25. Dientes anterosuperiores que presentan diastema entre los incisivos centrales, inclinación en dirección distal y relación de troneras incisales desfavorables desde el punto de vista estético. Vista después de la confección de las restauraciones de resina compuesta directa sin ningún tipo de desgaste dental. Obsérvese la mejoría en la proporción dental y la textura superficial de las restauraciones. Compárese con la Figura 16.40.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

RESTAURACIÓN DE DIENTE ANTERIOR FRACTURADO Lamentablemente, ésta es una situación clínica relativamente frecuente que presenta una serie de factores involucrados en la fase de diagnóstico y de ejecución del tratamiento restaurador. El dentista puede encontrar desde situaciones clínicas de fácil resolución hasta situaciones extremadamente complejas, que exigen un abordaje multidisciplinario para solucionar el caso clínico8,9. Cuando por alguna razón no sea posible realizar la adhesión del fragmento dental (véase el Capítulo 18), el profesional tendrá que optar por realizar una restauración directa o indirecta, según la situación clínica. Desde el punto de vista didáctico, analizaremos algunos aspectos relativos al diagnóstico, a la selección del material, a la técnica y al protocolo clínico para la confección de restauración de resina compuesta en dientes anteriores fracturados.

DIAGNÓSTICO ✓











DETERMINAR LA CAUSA DE LA FRACTURA: si ocurrió debido a un traumatismo, a un contacto oclusal prematuro, a parafunción (bruxismo) o a fatiga dental por debilitación del diente, con amplia lesión cariosa o restauración antigua. Este diagnóstico es importante para que el profesional pueda escoger qué material y qué técnica debe usar para la restauración. ESTABLECER SI HUBO FRACTURA ÓSEA Y/O RADICULAR ASOCIADA: a través del examen clínico y radiográfico, el dentista puede determinar si hubo compromiso de fractura ósea y/o radicular concomitante con la fractura dental. Así se puede decidir acerca de la viabilidad y el mejor momento para realizar el procedimiento restaurador. OBSERVAR LAS ALTERACIONES EN LOS TEJIDOS BLANDOS: si hubo compromiso significativo de laceraciones en los tejidos blandos y consecuente edema y sangrado, puede ser importante medicar al paciente y postergar la ejecución de la restauración para otro momento. EVALUAR EL ESTADO PSICOLÓGICO DEL PACIENTE: en caso de que el paciente se presente alterado emocionalmente y no exista riesgo mayor para la integridad pulpar, el procedimiento restaurador podrá realizarse en otro momento. Por otro lado, en caso de que la fractura esté ocasionando un perjuicio estético que afecte la vida social o profesional del paciente, la restauración debe ser ejecutada tan rápidamente como sea posible. VERIFICAR LA SALUD DENTAL DEL PACIENTE: en el caso de que el paciente presente afección de caries y/o periodontal, debe ser tratada antes de realizar el procedimiento restaurador. Asimismo, en aquellos casos en los que la alteración estética es significativa, realizar la restauración estética/funcional puede ser un factor motivador importante para el paciente, que favorece su colaboración con las acciones de promoción de la salud instituidas por el dentista desde ese momento. LOCALIZAR LA FRACTURA CORONARIA: se debe determinar si la fractura está limitada al esmalte o si compromete es-









I 301

malte-dentina. En esta última hipótesis, es importante verificar si ocurrió o no exposición pulpar. Así, el profesional podrá decidir cuál sería la mejor técnica restauradora a utilizar. EVALUAR LA SENSIBILIDAD PULPAR: verificar si hay alteración pulpar es esencial para establecer la necesidad de indicar o no un tratamiento endodóncico, ya sea conservador o pulpectomía. OBSERVAR SI HUBO INVASIÓN DEL ESPACIO BIOLÓGICO: muchas veces, es necesario recuperar el espacio biológico por medio de traccionamiento dental o de procedimiento quirurgicoperiodontal antes o simultáneamente a la ejecución de la restauración. DETERMINAR SI HUBO DESPLAZAMIENTO DEL DIENTE EN EL ALVÉOLO Y SI HAY PRESENCIA DE MOVILIDAD DENTAL: muchas veces es necesario un reposicionamento del diente en el alvéolo, o su estabilización antes de la ejecución de la restauración. EXPECTATIVA DEL PACIENTE EN CUANTO A LA LONGEVIDAD CLÍNICA Y AL RESULTADO ESTÉTICO: el dentista debe analizar con el paciente las ventajas y las limitaciones de la colocación de restauraciones directas con resina compuesta.

Selección de material y técnica • Preparación del diente: en el caso de que no haya tejido cariado y/o restauración deficiente, la preparación incluirá la confección de un bisel en la superficie vestibular cuando exista compromiso estético. Debe ejecutarse de la misma forma que la descrita para las lesiones de tipo III, con su extensión determinada por la cantidad de tejido dental remanente, por la exigencia estética y por la cantidad de esmalte sin apoyo dentinario presente10. • Selección de la técnica restauradora: en el caso de que no sea posible realizar la unión del fragmento dental, el profesional debe considerar inicialmente la posibilidad de restaurar de forma directa un diente anterior fracturado. Esto es porque una técnica indirecta exige un mayor desgaste de tejido dental remanente y presenta un coste superior, además de ser una técnica más compleja8. Asimismo, si bien existen algunas condiciones para indicar una restauración directa con resina en dientes anteriores fracturados, es fundamental que haya esmalte y dentina disponible para viabilizar el procedimiento adhesivo, es decir, el remanente dental debe estar sano o poco restaurado. Además, éste no debe presentar alteración significativa del color y la fractura debe estar limitada hasta aproximadamente la mitad de la corona dental11. • Selección de la resina compuesta: el profesional puede optar por el uso de la resina microhíbrida o nanoparticulada sola o asociada con una resina microparticulada. El uso de resina microparticulada sola está contraindicado debido a su baja resistencia mecánica para soportar tensiones en la región palatina y el borde incisal, cuando se coloca el diente en función. El empleo de las resinas microhíbridas o nanoparticuladas ha crecido significativamente, porque los

302 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

fabricantes lanzan al mercado cada vez más resinas con una gran variedad de opciones de colores, las cuales pueden atender las exigencias estéticas para la confección de la restauración, mediante la técnica de estratificación natural anatómica. Además, el pulido superficial evolucionó mucho se aproxima más al de las resinas de micropartículas. Cuando el profesional opte por asociar una resina microhíbrida o nanoparticulada a una microparticulada, la primera sirve para construir la “dentina artificial”, y la segunda, el “esmalte artificial”. En función de la riqueza de

detalles de color presentes en la región incisal y media del diente, el profesional puede utilizar colorantes o, de preferencia, una resina compuesta microhíbrida o nanoparticulada que tenga diversas opciones de colores y opacidades para simular la apariencia estética del diente natural12,13. • Selección de la técnica restauradora: el profesional puede optar por realizar el procedimiento restaurador en el diente anterior fracturado o de tipo IV a mano libre o con la confección previa de una guía de silicona.

PROTOCOLO CLÍNICO RESTAURACIÓN DE DIENTE ANTERIOR FRACTURADO CON RESINA COMPUESTA 1) CONFECCIÓN DE LA GUÍA DE SILICONA: cuando el diente anterior está fracturado, el profesional tiene dos opciones para confeccionar la guía palatina14-17. Puede tomar una impresión de la arcada con alginato, hacer el vaciado con yeso y construir “restauraciones” con cera o con la propia resina, directamente sobre el modelo de yeso. Esto posibilita definir la forma, el largo y la anchura de la restauración de modo compatible con los dientes vecinos con toda tranquilidad, y permite evaluar en ángulos de visión que serían difíciles en boca. Entonces se realiza una nueva impresión ahora con silicona sobre el modelo de yeso “restaurado”, y el modelo se recorta en el sentido mesiodistal, bien próximo del borde incisal, preservándola18. La otra forma de confeccionar la guía palatina es “restaurar” el diente fracturado con compuesto directamente en la boca del paciente, sin el uso de sistema adhesivo. Luego se realiza una impresión parcial con silicona y se realiza el recorte como se ha descrito. Si el diente presenta una restauración deficiente sólo en términos de color, pero la forma es adecuada, el profesional puede realizar directamente la impresión con silicona para confeccionar la guía palatina. En caso de que el dentista opte por realizar la restauración a mano libre, esta etapa está dispensada. 2) ANESTESIA: proceda a anestesiar en este momento. 3) SELECCIÓN DEL COLOR: generalmente se utiliza la escala de colores de cerámica Vita, pero el profesional puede confeccionar su propia escala con el compuesto que utilizará y mantenerla hidratada19. Una sugerencia de etapas por seguir en la selección del color se describen a continuación: A) elegir el matiz básico del diente: puede utilizarse la escala Vita, que va de A a D, recordando que la mayor influencia es de la dentina. B) Seleccionar la saturación de color de la dentina: si el profesional detecta un color A3, en realidad la dentina debe ser A 3,5 o A4, ya que tenemos que considerar el papel filtrador de la luz del esmalte. C) Observar la opalescencia del esmalte: en general, se selecciona una resina bastante translúcida, que permite reflejar un efecto de color gris o azul cuando la luz incide sobre la restauración. El profesional debe tener en cuenta la edad del paciente y si hay desgaste del borde incisal, pues en esas situaciones ese esmalte incisal comúnmente ya fue removido, y

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

CONSEJO CLÍNICO Para elegir el matiz de la resina compuesta, observe el área cervical del diente; para seleccionar la saturación observe el área cervical y el tercio medio del diente; observe el tercio incisal para notar la presencia de opalescencia, halo blanquecino y caracterizaciones especiales en la dentina; y, por último, observe la región proximal donde existe sólo esmalte para seleccionar el esmalte artificial.

CONSEJO CLÍNICO Para construir la “dentina artificial” elija una resina compuesta con saturación de color superior a la observada en la selección del color en las regiones cervical y media del diente natural, pues la sobreposición de la capa de “esmalte artificial” irá a funcionar como un filtro y reducirá la saturación de color de la capa de “dentina artificial”.

I 303

el efecto de opalescencia puede ser mínimo o hasta inexistente. D) Observar si hay un halo blanquecino presente en el límite incisal: particularmente en dientes jóvenes, el clínico puede utilizar, si lo prefiere, un compuesto microhíbrido más opaco, con predominio del matiz blanco o colorante blanco. E) Detalles de caracterizaciones en la dentina: en el caso de que sean necesarias caracterizaciones específicas en la “dentina artificial”(p. ej., mamelones, hipocalcificaciones), éstas pueden ser llevadas posicionando pequeños agregados de compuestos muy cromatizados o usando colorantes amarillo, ocre o blanco. F) Seleccionar una resina para reproducir el “esmalte”: una resina translúcida está indicada para construir el “esmalte artificial” y debe colocarse recubriendo el área vestibular de la restauración. Aquí es donde el profesional necesita desarrollar una capacidad de observación en cuanto a la influencia de los diferentes colores disponibles para esmalte, si es más o menos translúcido y si es cromatizado o no. Se debe recordar que el espesor del compuesto también tiene influencia decisiva en la percepción del color de la restauración concluida20-22. 4) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: evalúe y registre, con el auxilio de papel articular, los contactos en máxima intercuspidación habitual, en lateralidad y protrusión, que deben reproducirse en la restauración final. Una correcta reproducción de la superficie palatina es esencial para el mantenimiento de la guía anterior de desoclusión. 5) PREPARACIÓN DEL DIENTE: el gran interrogante es si el clínico debe o no confeccionar bisel en la superficie vestibular, puesto que él tiene sólo la función de favorecer el resultado estético. Consideraciones en cuanto a la edad del paciente, su expectativa estética y la altura de la línea de la sonrisa pueden auxiliar en esta decisión. Cuanto más joven sea el paciente, más se intenta no realizar el bisel, pues a lo largo del tiempo probablemente esa misma restauración necesitará de nueva intervención, y más tejido estará involucrado. Cuanto mayor sea la expectativa estética del paciente, mayor es la posibilidad de ejecutar el bisel, toda vez que éste facilita obtener mejor resultado estético en la transición diente-restauración. En esos casos, los biseles largos, generalmente con 2 mm o más de extensión, son más favorables en comparación con los cortos. El bisel se puede realizar empleando una piedra diamantada troncocónica, como la 4138 de KG Sorensen. En la línea de término, es importante que haya una pequeña depresión en el sentido vestibulopalatino, de aproximadamente 0,1 mm a 0,2 mm de espesor, lo que permite espacio para posicionar el compuesto y visualizar exactamente la línea de término de la preparación que debe ser redondeada. Esto facilita la etapa de acabado/pulido que será realizada al final del procedimiento restaurador y también la integración de color en la interfase diente-restauración. Otra consideración importante es en cuanto a la altura de la sonrisa, pues si ésta es baja y existiese poca exposición de los dientes al sonreír, mayor es la posibilidad de no indicar el bisel. 6) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: el profesional puede utilizar un aislamiento absoluto del campo operatorio o un aislamiento relativo combinado, que consiste en usar hilo retractor cervical, rollo de algodón y expansor.

304 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

CONSEJO CLÍNICO La manipulación de los agregados de resina con los dedos protegidos por el guante, para establecer un formato redondeado, permite disminuir un poco la tensión superficial del compuesto y facilita su inserción.

CONSEJO CLÍNICO Para “enmascarar” la línea de transición diente-restauración en la línea de fractura utilice un color de resina compuesta con mayor opacidad o mayor valor dentro del sistema restaurador empleado, y recubra parcialmente el área de bisel.

CONSEJO CLÍNICO Después de la fotopolimerización del último agregado de resina utilice un instrumento de punta afilada posicionado en la tronera cervical, y haga un movimiento lateral y desplace el compuesto de la superficie proximal contigua. Despúes realice el acabado/ pulido en la superficie proximal.

7) APLICACIÓN DEL SISTEMA ADHESIVO: realice el grabado del esmalte y de la dentina simultáneamente con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos, seguido de lavado con agua y secado, el cual no debe ser excesivo en función de la dentina. El adhesivo se debe aplicar en el esmalte y en la dentina con auxilio de un microbrush, friccionándolo sobre la superficie y dejándolo actuar por aproximadamente 20 a 30 segundos. El exceso de solvente debe eliminarse con secado con la jeringa triple y fotoactivado por 10 segundos. 8) APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: el profesional debe realizar el siguiente procedimiento. • Reconstrucción de la superficie palatina: el primer objetivo es reconstruir la superficie palatina que servirá como soporte para la colocación sucesiva de las capas de resina para reproducir la “dentina artificial” y el “esmalte artificial”. El profesional puede utilizar una guía palatina de silicona, porque ésta facilita la determinación de la dimensión correcta de la futura restauración. Además, posibilita un ahorro de tiempo considerable en la fase de acabado/pulido, pues la superficie palatina estará con la forma o la concavidad adecuada y su superficie prácticamente pulida. Con la superficie palatina reconstruida con resina, es más fácil establecer dónde posicionar los demás incrementos de material en las diferentes áreas de la restauración. Esto es particularmente importante en la región incisal, pues, si el clínico no tiene una referencia como la guía palatina, fácilmente puede colocar colores y/o efectos en ese punto y tener que eliminarlos en la fase de ajuste oclusal. El tiempo de fotoactivación debe ser el recomendado por el fabricante. Otra opción que el profesional tiene es reconstruir la superficie palatina con la técnica de mano libre y, en ese caso, usar el propio dedo pulgar o la matriz de celuloide para ayudarlo en el posicionamiento de la resina. • Confección de la “dentina artificial”: el objetivo siguiente es construir una “dentina artificial”, en que generalmente se emplea una resina microhíbrida o nanoparticulada con una saturación de color más acentuada. El profesional puede usar dos colores con saturación diferente, un color para cervical y otro para el tercio medio e incisal, pero de preferencia debe aplicarlos en el mismo momento. Con esto evita que sean colocados y fotopolimerizados por separado, con lo que se propicia una estratificación horizontal, es decir, la identificación de la separación entre los agregados. El profesional puede escoger entre varios instrumentos para resina, conforme con su preferencia. Hemos trabajado frecuentemente con los instrumentos metálicos de la Hu-Friedy (Mini Flex 3, Goldstein), espátulas Safident, puntas de goma (Micerium o TDV) y pincel de punta plana Cosmedent No 3. Un tiempo de fotopolimerización recomendado por el fabricante del compuesto debe utilizarse en esta fase; actualmente, ese tiempo es en general de 20 segundos. Los principales objetivos en la construcción de la“dentina artificial” son reproducir la saturación de color adecuada de la dentina y principalmente“enmascarar” la línea de transición diente-restauración. • Obtención de contacto interproximal: para establecer un adecuado punto de contacto interproximal, el clínico debe proteger las superficies proximales de los dientes vecinos del contacto con el ácido fosfórico y el adhesivo aplicados en el diente por restaurar. De este modo, el compuesto puede ser posicionado apoyándolo en la superficie proximal adyacente y con auxilio de la espátula verde (Safident), o similar, se puede confeccionar una depresión en el sentido vestibulopalatino al mover la espátula en el sentido cervical e incisal, respetando la convexidad de la región interproximal.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

CONSEJO CLÍNICO Utilice una lámpara fluorescente o una fuente de luz posicionada por palatino del diente vecino para determinar la extensión de la dentina y el diseño del área del esmalte opalescente por reproducir.

CONSEJO CLÍNICO Aplique una capa de “esmalte artificial” de 0,3 mm de espesor como máximo para finalizar la restauración y nunca con un espesor de 0,7 mm (que es el del esmalte natural), pues el menor índice de refracción de la luz de los compuestos en comparación con el esmalte hace que si se usa el mismo espesor del esmalte natural, la luminosidad se reduzca y la restauración tenga una apariencia grisácea como consecuencia.

CONSEJO CLÍNICO Los dientes jóvenes generalmente tienen esmalte más opaco, mientras que los dientes de pacientes mayores tienen esmalte más translúcido.

CONSEJO CLÍNICO Utilice papel de articular con dos colores para marcar los contactos en máxima intercuspidación habitual con un color y los movimientos excursivos con otro.De este modo, se pone más en evidencia la dinámica de oclusión en esa restauración y la necesidad de corregir eventuales interferencias.

I 305

• Reproducción de la opalescencia del esmalte: un compuesto microhíbrido o nanoparticulado translúcido y con efecto opalescente azul, gris o ámbar puede emplearse en la región incisal en el área previamente establecida durante la confección de la “dentina artificial”. Otra alternativa es emplear la mezcla de colorantes gris azulados, pero el efecto suele ser más natural cuando se logra con el uso de un compuesto translúcido. • Construcción del halo incisal: especialmente en pacientes jóvenes, se presenta en el límite del borde incisal y puede invadir también las áreas proximales una línea que, en general, es bastante irregular y tiene una coloración blanquecina. Puede ser reproducida usando un compuesto blanco opaco o un colorante blanco diluido en adhesivo. • Caracterizaciones específicas en la “dentina artificial”: si el diente vecino presenta algunas caracterizaciones específicas, como puntos de hipocalcificación, intensidad y coloración diferentes en la región de los mamelones, por ejemplo, pueden reproducirse con el uso de colorantes o pequeños agregados de compuesto con colores específicos. • Confección del “esmalte artificial”: ésta es una etapa bastante delicada y difícil, no propiamente por la colocación y el tallado del agregado de compuesto correspondiente al “esmalte artificial”, si no por la convicción de la elección del tipo, del color y del espesor del compuesto translúcido que otorgará el color final de la restauración, en armonía con el diente vecino. Si el profesional ha dejado espacio adecuado para este último incremento, será muy fácil de realizar. Evaluar el diente vecino, probar las opciones de compuesto, tener una escala de compuesto para sobreponer la “dentina artificial” proporcionan una idea mejor de la influencia de éste en la apariencia final de la restauración. Con frecuencia, el uso de compuesto para esmalte (con la letra Y dispuesta al lado del color) y/o uno más translúcido (con las letras T o I) alcanza un resultado estéticamente agradable. Después se realiza una fotoactivación por aproximadamente 60 segundos, en la superficie vestibular y palatina. 9) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: después de la remoción del aislamiento del campo operatorio, el profesional debe verificar nuevamente los contactos en máxima intercuspidación habitual, lateralidad y protrusión. Si es necesario, se deben realizar ajustes en la forma de la restauración con una piedra diamantada de grano fino o fresa multilaminada con formato compatible con la región palatina. 10) ACABADO/PULIDO: la fase de acabado puede ser iniciada por la región cervical y proximal. Con el auxilio de una hoja de bisturí No 12 posicionada junto al margen de la restauración, con movimientos muy cortos, el profesional debe remover eventuales excesos de compuesto y adhesivo en esas áreas. Pequeñas correcciones en la forma de la restauración pueden realizarse con el uso de una piedra diamantada de grano fino o fresa de carburo multilaminada con formato cónico. Los discos abrasivos del tipo SofLex (3M ESPE), o similares, también pueden usarse en esa fase. Son particularmente atrayentes por la flexibilidad y facilitan el mantenimiento de la convexidad y de ondulaciones en determinados puntos de la superficie vestibular. Así, después de finalizada la escultura o la forma final de la restauración, se utilizan puntas de silicona para iniciar el pulido. Luego se realiza la definición de la textura superficial de la restauración que se logra con el uso de fresas multilaminadas. La fase final de esta etapa de acabado/pulido incluye, nuevamente, el uso de puntas siliconadas y discos de fieltro asociados a pastas para pulido de compuestos, con la intención de acentuar el brillo de la superficie de la restauración.

306 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Se muestran a continuación las secuencias clínicas de restauraciones de dientes anteriores fracturados empleando la técnica de mano libre con uso de colorantes (Figuras 16.42 a 16.57), la confección de guía de silicona y técnica de estratifi-

cación natural (Figuras 16.58 a 16.89) y la realización de restauraciones de resina compuesta sin la confección de bisel (Figuras 16.90 a 16.110).

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN CON RESINA COMPUESTA DE DIENTE ANTERIOR FRACTURADO CON TÉCNICA DE MANO LIBRE Y USO DE COLORANTES

16.42

16.43

16.45

16.46

16.44

16.47

16.48

16.49

16.42 16.43 16.44 16.45 16.46 16.47 16.48 16.49

Diente 21 que presenta restauración de resina compuesta deficiente. Ejecución del bisel con piedra diamantada. Nótese la presencia de matriz metálica que protege la superficie del diente vecino para prevenir desgaste iatrogénico. Vista proximal de la confección del bisel. Nótese que la piedra diamantada actúa con inclinación aproximada de 45o y el término del bisel es redondeado, con reducción en torno a 0,2 mm para favorecer el resultado estético de la restauración. Grabado con ácido con fosfórico al 37% durante 15 segundos. Aplicación del sistema adhesivo. Fotopolimerización del adhesivo por 10 segundos. Colocación de resina compuesta opaca para recubrir la línea de fractura y reproducir los mamelones. Aplicación de la resina compuesta translúcida para reproducir un área opalescente en la región incisal. Nótese que la resina está junto al diente vecino.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

16.50

16.51

16.52

16.53

16.54

16.55

16.56 16.50 16.51 a 16.53 16.54 y 16.55 16.56 y 16.57

16.57

Aplicación de colorante blanco en la región incisal. Resina microparticulada posicionada y manipulada con una espátula metálica y pincel para reproducir el “esmalte artificial”. Contorno proximal de la restauración, establecido con el auxilio de espátula metálica verde de Safident. Vista lateral y frontal de la restauración concluida. Obsérvese la reproducción de los detalles policromáticos de la región incisal.

I 307

308 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN CON RESINA COMPUESTA DE DIENTE ANTERIOR FRACTURADO CON USO DE GUÍA DE SILICONA

16.58

16.59

16.60

16.61

16.62

16.63

16.58 16.59 16.60 16.61 16.62 16.63

Restauración de resina compuesta deficiente en el diente 11. Después de la remoción de la restauración antigua, grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Ilustración del diente 11 después de la remoción de la restauración antigua y confección del bisel. Aspecto blanco opaco del esmalte después del grabado ácido. Aplicación del sistema adhesivo. Fotopolimerización del adhesivo por 10 segundos.

16.64

16.65

16.66

16.67

16.68

16.69

16.70

16.71

16.72

16.64 16.65 16.66 16.67 16.68 16.69 16.70 16.71 16.72

Guía de silicona y aplicación de resina compuesta color YE (Esthet-X, Dentsply) posicionados junto al diente 11. Ilustración del primer agregado de compuesto para reproducir el “esmalte palatino” (color verde) construido. Vista clínica de la resina compuesta color YE (Esthet-X, Dentsply). Ilustración de la capa de compuesto correspondiente a la “dentina artificial” (color rojo) que recubre la línea de fractura, con diseño irregular en el área incisal. Vista vestibular después de la aplicación y fotopolimerización de la capa de “dentina artificial” color A2O (Esthet-X, Dentsply). Vista de cerca del diseño irregular de la “dentina artificial” próximo al borde incisal. Ilustración de la capa de compuesto para reproducir áreas de opalescencia en la región incisal (color azul). Aplicación del compuesto color CE (Esthet-X, Dentsply) para reproducir áreas de opalescencia junto al borde incisal. Vista por incisal para conferir si hay espacio adecuado para la aplicación de la capa de “esmalte artificial”.

16.73

16.73A

16.73C

16.75

16.73 16.73A y B 16.73C 16.74 16.75 16.76 y 16.77

16.73B

16.74

16.76

16.77

Resina compuesta color A1 (Esthet-X,Dentsply) posicionada para reproducir el “esmalte artificial”. Puntas de goma para aplicar y conformar la resina compuesta en el diente. Son flexibles, autoclavables y están montadas en espátula plástica (Esthetic Plus,TDV). Pincel de punta plana para finalizar el posicionamiento de la última capa de resina compuesta. Ilustración del efecto de filtro de la luz que ocurre cuando se realiza el último agregado de compuesto correspondiente al “esmalte artificial”. Adaptación del último agregado de compuesto con auxilio de pincel. Uso de disco abrasivo (Sof-Lex, 3M ESPE) para establecer la anatomía primaria de la restauración.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

16.78

16.79

16.79A

16.79B

16.79C

16.80

16.81

16.82

16.83

16.84

16.85

16.86

16.78 16.79 16.79A 16.79B

I 311

Remoción de eventuales excesos de compuesto en la región cervical con auxilio de hoja de bisturí No 12. Remoción de excesos de compuesto en la región proximal con auxilio de una hoja de bisturí No 12. Tiras de lija metálica impregnadas con diamante, para la remoción de excesos de resina compuesta en el área interproximal. Puntas para acabado de la restauración de resina compuesta Enhance, Dentsply (izquierda) y para pulido impregnada con polvo de diamante PoGo, Dentsply (derecha). 16.79C Disco de fieltro para pulido final que puede usarse con la pasta para pulido. 16.80 Uso de la tira de lija interproximal en formato de “S” para mantener la convexidad de las superficies proximales. 16.81 Fresa multilaminada empleada para reproducir la textura superficial de la restauración. 16.82 Aspecto de las “ranuras” confeccionadas en la superficie de la restauración con la fresa multilaminada. 16.83 Punta PoGo (Dentsply) utilizada para atenuar el efecto inicial de las “ranuras” y establecer la textura superficial de la restauración. 16.84 Vista final por vestibular de la restauración de resina en el diente 11. Compárese con la figura 16.58. 16.85 Vista de cerca del diente 11 restaurado y del diente 21 sano, en blanco y negro, donde se puede percibir una adecuada reproducción de la luminosidad en la restauración confeccionada. 16.86 Aspecto lateral de la restauración del diente 11 en resina compuesta finalizada.

16.87

16.88

16.89 16.87 16.88 16.89

Vista del diente 11 que presenta restauración deficiente y monocromática. Aspecto por incisal que evidencia el restablecimiento de un adecuado contorno de la restauración del diente 11 en comparación con el diente 21. Respetar el espacio correcto para las diferentes capas de compuesto es uno de los “secretos” de la técnica de estratificación natural. Vista de cerca de la restauración del diente 11 concluida. Obsérvese la buena integración del color y la reproducción de la opalescencia en la región incisal. Compárese con la Figura 16.87.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

I 313

SECUENCIA CLÍNICA RESTAURACIÓN DE RESINA COMPUESTA EN DIENTE ANTERIOR FRACTURADO SIN CONFECCIÓN DE UN BISEL Y USO DE GUÍA DE SILICONA

16.90

16.91

16.92A

16.92B

16.92C

16.92D

16.92E

16.92F

16.90 y 16.91 Paciente de 11 años de edad que presenta los dientes 11 y 21 fracturados. 16.92A a 16.92F Secuencia ilustrativa de las diferentes capas de resina compuesta que serán aplicadas en la técnica de estratificación natural para la confección de las restauraciones en los dientes 11 y 21 sin confección de bisel. Verde: “esmalte palatino”. Rojo: primera capa de la “dentina artificial”. Azul: segunda capa de la “dentina artificial”. Salmón: “halo opaco”. Amarillo: “esmalte artificial”.

314 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

16.93

16.94

16.95

16.96

16.97

16.98

16.99 16.93

16.100

Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Obsérvese la tira de teflón que protege el diente vecino y la cuña que propicia una pequeña separación interdental. 16.94 Aplicación del sistema adhesivo seguida de fotopolimerización por 10 segundos. 16.95 Inserción de resina compuesta translúcida en la guía de silicona. 16.96 Guía de silicona y agregado de compuesto translúcido posicionados en el diente 21. 16.97 Aplicación de compuesto para reproducir el “esmalte palatino”. 16.98 Colocación de la primera capa de “dentina artificial” con resina de alto valor o luminosidad. 16.99 Inserción de la segunda capa de “dentina artificial” posicionada de modo inclinado y próxima al límite de la fractura. 16.100 Resina compuesta opaca aplicada junto al borde incisal para simular el halo opaco encontrado en los dientes naturales en esta región en pacientes jóvenes.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

16.101

16.102

16.103

16.104

16.105

16.106

16.101 16.102 16.103 16.104 16.105 16.106

Restauración del diente 21. Restauración de los dientes 11 y 21. Acabado de la superficie proximal con disco abrasivo Sof-Lex (3M ESPE). Acabado y texturización de la superficie vestibular con fresa multilaminada. Uso de punta siliconada para pulido de la restauración. Finalización de la etapa de pulido con rueda de fieltro y pasta para pulido.

I 315

316 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

16.107

16.108

16.109

16.110

16.107 Vista por incisal de las restauraciones en los dientes 11 y 21 concluidas. Nótese la adecuada convexidad y textura superficial. 16.108 Vista por vestibular de las restauraciones de los dientes 11 y 21 finalizadas. Obsérvese que no fue realizado ningún tipo de preparación ni bisel. Compárese con la Figura 16.90. 16.109 Aspecto de cerca de las restauraciones de los dientes 11 y 21 concluidas. Nótese la excelente reproducción del color y la textura superficial. Caso clínico realizado con la participación del Od. Rafael Melara y Álvaro Dillenburg en el curso de Especialización en Odontología Restauradora de la FO, UFRGS. 16.110 Imagen en blanco y negro que evidencia óptima reproducción del valor en las restauraciones realizadas en relación con los dientes naturales.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA Por ser la situación clínica más común en dientes anteriores, que compromete la necesidad de reproducir color y forma en una parte considerable o en la totalidad de la superficie vestibular, además de requerir del dentista un conocimiento más detallado de normas de estética23, las carillas de resina com-

puesta se analizan en detalle en el Capítulo 17. En las Figuras 16.111 a 16.122 se ilustra la secuencia clínica de un caso –en el que la paciente presentaba un perjuicio estético significativo debido a la presencia de un diente fusionado y otro con alteración de color y de posición– que fue solucionado a través de un abordaje interdisciplinario y el uso de resina compuesta directa.

RESTAURACIONES DIRECTAS CON RESINA COMPUESTA EN DIENTES ANTERIORES

I 317

Figura 16.111 Diente 22 fusionado y 21 apiñado y con alteración de color que comprometen la apariencia estética.

Figura 16.112

Figura 16.113

Figura 16.114

Acceso quirurgicoperiodontal que muestra la línea de unión del diente fusionado en toda su extensión. (Procedimiento realizado por el profesor Hugo Gigante.)

Aplicación transquirúrgica del adhesivo y resina tipo flow para regularizar la superficie vestibular y facilitar el mantenimiento de la higiene dental.

Vista por incisal del diente 22 después de la remoción de la porción mesiocoronaria y realización del tratamiento endodóncico. Nótese la amplitud del canal radicular.

318 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 16.115

Figura 16.116

Después de 90 días de la cirugía periodontal, colocación de la tira de goma para separación interproximal entre los dientes 11 y 21.

Espacio logrado por la separación interproximal. Obsérvese que la porción mesiocoronaria del diente 22 ya había sido removida en la cirugía periodontal.

Figura 16.117

Figura 16.118

Vista de cerca del diente 21 después de la preparación del canal radicular para recibir poste intrarradicular y desgaste de la superficie vestibular.

Vista después de la realización de restauraciones directas de resina compuesta en los dientes 22, 21, 11 y 12.

Figura 16.119

Figura 16.120

Perfil inicial con apiñamiento grave.

Perfil logrado después de la realización de las carillas estéticas directas con resina compuesta.

Figura 16.121 Aspecto inicial de la sonrisa.

Figura 16.122 Detalle de la sonrisa después del tratamiento restaurador extremadamente conservador con resina compuesta directa. Caso clínico realizado con la participación del Od. Almir Henkes en el curso de Especialización de Odontología Restauradora en la FO, UFRGS.

320 I capítulo 16

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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17 CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

324 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La evolución de los sistemas adhesivos y de las resinas compuestas fotopolimerizables ha originado el desarrollo de diversas técnicas estéticas restauradoras, adhesivas menos invasivas, con el objetivo de reparar alteraciones de color, forma o posición dental que perjudiquen el equilibrio estético o funcional1. Entre estas alternativas está la confección de la carilla directa de resina compuesta, que consiste en la aplicación y el tallado de una o más capas de este material sobre la superficie del diente, para favorecer, principalmente, un mejor resultado estético. La realización de carillas directas de resina compuesta permite al profesional controlar y evaluar el procedimiento restaurador, desde la selección del color hasta el establecimiento de la morfología final. Este tipo de restauración generalmente puede confeccionarse en una sola sesión clínica. Por requerir poco o incluso ningún desgaste del diente, la carilla directa de resina compuesta representa una alternativa restauradora menos invasiva y de menor costo, en comparación con la corona o el laminado de porcelana2. Estos factores, aliados a una buena relación coste-beneficio, tanto para el paciente como para el profesional, hacen que la realización de esta técnica restauradora sea cada vez más popular, pues es posible mejorar la estética dental rápidamente y con un costo inferior al de los tratamientos indirectos. Además, las carillas directas de resina compuesta presentan una expectativa de longevidad clínica en torno de los 4 a 8 años3. Como en cualquier técnica restauradora adhesiva, la obtención del éxito funcional y estético depende principalmente del dentista, que debe entender los principios básicos de los sistemas adhesivos4 y de las resinas compuestas, diagnosticar el caso clínico con una visión multidisciplinaria y observar los fundamentos de la estética dental para intentar reproducirla5,6. En este Capítulo se presentan las indicaciones, ventajas y limitaciones, así como los criterios para el diagnóstico y la selección de la técnica y el material para diferentes situaciones clínicas, además de un protocolo clínico detallado, que permita la obtención de un resultado clínico favorable y previsible. Las carillas directas de resina compuesta pueden estar indicadas, en general, para corregir alteraciones de color, forma o posición en la superficie vestibular de cualquier diente. Sin embargo, por tratarse de un método restaurador esencialmente vinculado con una indicación estética, suele realizarse en dientes anteriores.

borde incisal y con compromiso parcial de la superficie palatina. • Color del diente que será restaurado – Sin alteración de color. – Con moderada alteración de color. – Con acentuada alteración de color. • Profundidad de la preparación – Sin desgaste dental. – Desgaste en esmalte. – Desgaste en esmalte-dentina. • Técnica restauradora – Sin matriz: la reproducción de la forma y morfología superficial depende directamente de la habilidad del profesional. Esta técnica se emplea en la mayoría de las situaciones clínicas. – Con matriz: incluye la confección de una matriz de resina acrílica previo al desgaste de la superficie vestibular. Esta etapa tiene el objetivo de copiar la forma y las características morfológicas superficiales con el fin de facilitar su reproducción en la restauración final. Está indicada cuando la superficie vestibular presenta sólo alteración de color. Algunos ejemplos de situaciones clínicas en las que puede estar indicada la confección de carillas directas de resina se ilustran en las Figuras 17.1 a 17.6 y relacionados didácticamente a continuación.

INDICACIONES ✓







CLASIFICACIÓN Las carillas directas de resina compuesta pueden clasificarse de una forma didáctica y objetiva, según sus características. ✓

• Extensión de la carilla – Parcial: cuando se restauran áreas amplias localizadas en la superficie vestibular. – Total: cuando se restaura toda la superficie vestibular. – Total con recubrimiento incisal: cuando se restaura toda la superficie vestibular incluyendo reducción del



DIENTES CON ALTERACIÓN DEL COLOR, que influyen negativamente en la armonía estética de la sonrisa y que frecuentemente generan un malestar psicológico en el paciente. DIENTES CON PEQUEÑA GIROVERSIÓN O ALTERACIÓN DE POSICIONAMIENTO y que necesitan realineamiento en el arco dental. DIENTES TRATADOS ENDODÓNCICAMENTE Y CON ALTERACIÓN DEL COLOR, cuando no hubo éxito en la tentativa de blanqueamiento. También debe discutirse con el paciente la posibilidad de una eventual recidiva de oscurecimiento del diente sometido al blanqueamiento, y posterior perjuicio del resultado estético logrado después de la confección de la carilla. DIENTES CON FRACTURAS AMPLIAS. Es importante el recubrimiento de la superficie vestibular con resina compuesta, con la intención de armonizar el resultado estético, en especial en aquellos dientes que ya presentan restauraciones y/o alteración de color. DIENTES VITALES CON MODERADA ALTERACIÓN DEL COLOR que no respondieron favorablemente a la técnica de blanqueamiento. DIENTES CON AMPLIAS LESIONES POR CARIES QUE COMPROMETEN LA SUPERFICIE VESTIBULAR a menudo pueden ser restaurados de forma conservadora con carillas directas de resina compuesta.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA







✓ ✓













DIENTES CON AMPLIAS LESIONES CERVICALES que prácticamente alcanzan casi toda la extensión de la superficie vestibular y pueden generar la necesidad de recubrimiento de ésta con resina compuesta. DIENTES CONOIDES en los cuales es importante también recubrir con resina la superficie vestibular, para lograr un equilibrio estético en la reconstrucción de la forma adecuada del diente conoide. DIENTES CON UNA O MÁS RESTAURACIONES DEFICIENTES QUE COMPROMETEN SIGNIFICATIVAMENTE LA SUPERFICIE VESTIBULAR, casos en los que el profesional no consiguió un resultado estético adecuado sólo con la sustitución de estas restauraciones. DIENTES HIPOPLÁSICOS, en donde esta alteración de formación perjudica la apariencia estética de la sonrisa. DIENTES CON ALTERACIÓN DEL COLOR Y/O MORFOLOGÍA SUPERFICIAL POR FLUOROSIS, en los cuales no es posible el tratamiento con la técnica de blanqueamiento por microabrasión. DIENTES CON PERIMÓLISIS LOCALIZADA EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR que perjudica de modo significativo la apariencia estética de la sonrisa. DIENTES QUE NECESITAN TRANSFORMACIÓN DE LA FORMA CORONARIA después del tratamiento ortodóncico o reimplante, como, por ejemplo, incisivo lateral en incisivo central, canino en incisivo lateral o premolar en canino. DIENTES CON DEFECTOS LOCALIZADOS O DECOLORACIÓN INTRÍNSECA EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR, que requieren una corrección estética a través de una técnica restauradora. DIENTES QUE NECESITAN REDUCCIÓN O CIERRE DE DIASTEMAS Y TAMBIÉN PRESENTAN ALGUNA ALTERACIÓN EN LA SUPERFICIE VESTIBULAR CITADA. A pesar de ser más fácil para el dentista armonizar el color final de la restauración recubriendo toda la superficie vestibular con resina compuesta, esto no se justifica cuando la única alteración presente es el diastema. DIENTES QUE NECESITAN AUMENTO DE LA CORONA DENTAL Y TAMBIÉN PRESENTAN ALGUNA DE LAS ALTERACIONES CITADAS. En caso de que no exista otro defecto en la superficie vestibular, el aumento coronario se puede realizar de manera más rápida, simple y, lo que es más importante, manteniendo esmalte intacto simplemente con la adición de resina únicamente en el borde incisal. PACIENTES QUE NO TIENEN CONDICIONES FINANCIERAS PARA RECIBIR UN TRATAMIENTO RESTAURADOR INDIRECTO, como, por ejemplo, una carilla o laminado de porcelana.





















POCO O INCLUSO NINGÚN DESGASTE DEL DIENTE será necesario, según la intensidad de la alteración del color, forma y/o posición del diente que será restaurado (Figuras 17.7 a 17.15). RESULTADO ESTÉTICO EXCELENTE cuando el profesional domina la técnica de estratificación natural.

MENOR TIEMPO DE EJECUCIÓN EN COMPARACIÓN CON LA TÉCNICA INDIRECTA, puesto que puede ser realizado en sólo una sesión clínica. NO NECESITA CONFECCIÓN DE UNA RESTAURACIÓN PROVISORIA, y se elimina así el mayor tiempo y los costos incluidos en esas etapas. NO REQUIERE LA EJECUCIÓN DE PROCEDIMIENTO DE IMPRESIÓN, y se proporciona agilidad, menor tiempo y costo en el procedimiento clínico. MENOR COSTO EN COMPARACIÓN CON LAS TÉCNICAS INDIRECTAS, por tener un menor número de materiales y sesiones clínicas, además de eliminar una fase de laboratorio durante la confección de la restauración. FACILIDAD DE REPARACIÓN, siempre es más fácil realizar reparaciones en restauraciones de resina compuesta, en comparación, por ejemplo, con las cerámicas.

LIMITACIONES

VENTAJAS ✓

I 325



EN DIENTES MUY OSCUROS existe la dificultad de enmascarar el fondo de la restauración debido a las características de translucidez de las resinas compuestas y al poco espesor del material aplicado, por causa de que la preparación es muy conservadora. En estas situaciones, el dominio de la técnica del uso de diferentes colores de resinas o agentes opacificadores y colorantes es la única forma de alcanzar un resultado estético satisfactorio. Este asunto se abordará con mayor detalle en la sección de selección de material y técnica. EN PACIENTES CON HÁBITOS PARAFUNCIONALES. Normalmente, cuando consultamos los libros de texto vemos que casi todos los tratamientos restauradores están contraindicados para estos pacientes. Las carillas directas de resina compuesta se pueden realizar en estos pacientes, siempre que se haga un diagnóstico correcto y se tomen medidas de control tales como la explicación al paciente sobre estas alteraciones y la construcción de una placa articular de protección, tan rápido como se concluya el tratamiento restaurador. EN PACIENTES FUMADORES Y/O CON INGESTIÓN FRECUENTE DE SUSTANCIAS COLORANTES. En estos casos es importante que el dentista alerte al paciente sobre la influencia negativa de estos agentes sobre la superficie de la resina compuesta, en especial en cuanto a la alteración prematura de la coloración que podría ocurrir. Tal medida hará que el paciente se motive para minimizar estos efectos adversos, o para que tanto el paciente como el profesional puedan decidir en conjunto otra alternativa restauradora, como la ejecución de una carilla o laminado cerámico. EN DIENTES CON GRAN GIROVERSIÓN Y/O APIÑAMIENTO. Esta situación normalmente lleva a la necesidad de ejecución de un amplio desgaste del diente, lo que suele dificultar o hasta imposibilitar la realización de la carilla directa de resina compuesta. EN DIENTES CON ALTERACIÓN DE POSICIÓN EN DIRECCIÓN VESTIBULAR. Por las mismas razones ya descritas es muy difícil la solución estética con faceta directa de resina compues-

326 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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Figuras 17.1 a 17.6 Situaciones clínicas, como dientes fracturados oscurecidos, dientes conoides, facetas deficientes y dientes con giroversión, en las que puede indicarse la confección de facetas de resina compuesta directa.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

SECUENCIA CLÍNICA CARILLA PARCIAL DE RESINA COMPUESTA

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Vista frontal y lateral de la preparación parcial para faceta directa de resina compuesta. Diente 11 que presenta amplia restauración deficiente de resina compuesta en la superficie vestibular. Aspecto después de la remoción de la restauración antigua deficiente. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Esmalte con apariencia “blanquecina” que evidencia, desde el punto de vista clínico, la creación de microporosidades en el esmalte grabado. Aplicación del sistema adhesivo. Superficie con aspecto de brillo después de la fotopolimerización del adhesivo. Inserción de la resina compuesta Esthet-X (Dentsply) color A1 con ayuda de una espátula metálica. Aspecto final de la faceta parcial de resina compuesta directa, que proporciona excelente resultado estético. Compárese con la Figura 17.8.

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328 I capítulo 17



ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ta en esos dientes cuando se tratan por separado. Sin embargo, en aquellas situaciones clínicas en las que otros dientes anteriores presentan alteraciones que justifiquen la indicación de carillas y, por consecuencia, hubiera la posibilidad de modificación del alineamiento dental, estos dientes también podrían ser restaurados con carillas directas de resina compuesta. CARACTERÍSTICAS INHERENTES A LA RESINA COMPUESTA, tal como la contracción de polimerización, que puede comprometer el sellado de la restauración, la translucidez y que puede limitar el resultado estético en dientes con acentuada alteración del color, y manchas superficiales, que pueden ocurrir principalmente en la etapa de colocación de la resina compuesta (incorporación de burbujas de aire), en el acabado/pulido; o también por el desgaste superficial de la restauración ocasionado por el cepillado y por los alimentos abrasivos.

DIAGNÓSTICO Como en cualquier tratamiento restaurador, es imprescindible realizar un adecuado diagnóstico del caso clínico, para entonces planear y decidir cuál sería la mejor técnica. Cabe recordar siempre que para el diagnostico correcto el profesional debe tener una visión multidisciplinaria y tener siempre como objetivo alcanzar resultados satisfactorios en cuanto al mantenimiento de la salud y la estética. Para la confección de carillas directas de resina compuesta, deben observarse algunos factores, como: ✓

EXPECTATIVA DEL PACIENTE CON RESPECTO AL RESULTADO ESTÉTICO Y LA DURABILIDAD CLÍNICA. Actualmente, en función de la gran divulgación en los medios de comunicación sobre las posibilidades de tratamientos restauradores estéticos existentes y del creciente pedido por parte de los pacientes por tales procedimientos, es muy importante que el dentista le aclare al paciente la técnica restauradora que será empleada y la expectativa del resultado final. Para esto es importante realizar en la primera sesión clínica un análisis estético de la sonrisa, que debe ser objetivo, para que realmente pueda ser ejecutado en la rutina de procedimiento del profesional7. Después se debe presentar al paciente fotografías, modelos o imágenes digitalizadas de casos clínicos ya realizados. Esto favorecerá la comunicación entre profesional-paciente y permitirá al dentista explicar con detalle la técnica restauradora, sus ventajas y limitaciones. Con esta actitud, el paciente se siente parte integrante del proceso de decisión y empieza a visualizar el probable resultado del tratamiento restaurador. Mientras tanto, para algunos pacientes es importante realizar una “prueba estética”. Esta etapa consiste en la aplicación, tallado y fotopolimerización de la resina compuesta que será utilizada sobre la superficie dental sin grabado ácido. Esto permite, tanto al paciente como al profesional, tener una visión más precisa de la modificación de la sonrisa por medio de una carilla directa de resina compuesta.





Es importante que el paciente observe inicialmente esta modificación en espejos grandes y a una distancia de conversación. Sólo después de esto el paciente debe observar la restauración con el espejo posicionado muy cerca. Esta actitud evitará que el paciente sufra un“choque”en cuanto a la modificación de su sonrisa.Tenemos que entender que, a pesar de la voluntad de alterar su aspecto estético, el paciente muchas veces tiene dificultades para aceptar tal cambio con una visión limitada del campo estético, como la originada por un espejo posicionado muy próximo de su rostro. Otra medida importante es dejar que el paciente conviva con esta “prueba estética” algunas horas en su ambiente de trabajo o familiar. Con esto podrá evaluar el impacto de esta modificación estética con más calma, a diferencia de hacerlo solo en la clínica. Todas estas atenciones ciertamente harán que el paciente se sienta mucho más confortable y confiado, para decidirse a realizar el tratamiento restaurador. Si es posible, es importante registrar por medio de fotografías digitales el aspecto inicial y final del tratamiento. Esto sirve tanto para la documentación legal como para una actitud de mercadotecnia, pues se envía al paciente después de concluido el tratamiento. Otro aspecto importante es que el paciente olvida muy rápidamente la apariencia desfavorable de su sonrisa antes del tratamiento y sólo registra la imagen actual. Entonces la documentación del caso clínico –antes y después del tratamiento– permitirá una evaluación adecuada del resultado estético y funcional obtenido (Figuras 17.16 a 17.35). HÁBITOS NOCIVOS DEL PACIENTE, tanto desde el punto de vista químico (ingestión intensa de sustancias colorantes, cigarrillo) como mecánico (comer uñas, morder lápiz) como algunos hábitos del paciente pueden representar un desafío para las facetas directas de resina compuesta. Pueden ocasionar manchas precoces en la superficie de las restauraciones o una mayor posibilidad de fracturas, especialmente en regiones con pequeño espesor de resina, como es el caso del borde incisal. El profesional debe estar atento para diagnosticar tales hábitos y dialogar con el paciente sobre la influencia negativa de éstos en la durabilidad clínica de las restauraciones. HIGIENE ORAL Y SALUD PERIODONTAL. Como el tratamiento restaurador debe estar dentro de un programa más amplio de promoción de la salud, lo ideal sería ejecutarlo cuando el paciente presenta buena salud oral y periodontal. Sin embargo, algunas veces esto no es posible, como, por ejemplo, en situaciones clínicas de urgencia o por problemas psicológicos y sociales originados por un diente con alteración estética. Frente a estas situaciones clínicas, el dentista debe aprovechar la gran influencia que tiene la confección de una faceta directa de resina sobre la estética y, consecuentemente, sobre la autoestima del paciente. Sabiendo utilizar este aspecto de motivación, el profesional podrá ejecutar la restauración paralelamente a la adopción de otras medidas de promoción de la salud que se hagan necesarias; de este modo conseguirá una colaboración significativa del paciente. Lo más importante no es el momento en el que se confecciona la restauración, y sí el compromiso por parte del

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

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SECUENCIA CLÍNICA CIRUGÍA PLÁSTICA PERIODONTAL + CARILLA PARCIAL DE RESINA COMPUESTA SIN DESGASTE DENTAL

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Incisivos superiores que presentan tamaño coronario reducido, posición en el tercio medio de la papila interproximal y desgaste de los bordes incisales por bruxismo. Incisiones para realización de gingivectomía en la región de los dientes 11 y 21. Aumento de las coronas dentales de los dientes 11 y 21 después de realizada la gingivectomía. Vista 21 días después de la realización de la gingivectomía. Nótese el posicionamiento hacia cervical de la papila interproximal obtenido después de la remoción del frenillo labial para proporcionar un contorno proximal más adecuado a la futura restauración. Grabado con ácido fosfórico al 35% por 15 segundos. Obsérvese la protección del diente vecino con tira de poliéster. Aplicación del sistema adhesivo con pincel descartable, conforme con las instrucciones del fabricante. Después del secado con aire, se realiza la fotopolimerización por 10 segundos. Aplicación de la resina compuesta microhíbrida (Charisma, Kulzer) en el borde incisal con el auxilio de una espátula metálica rígida. Aplicación y contorno del compuesto microparticulado (Renamel, Cosmedent) en el área proximal con auxilio de una espátula metálica flexible.

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Aplicación del colorante azul (Color Plus,Keer) en la región incisal para simular opalescencia. Aplicación de la resina compuesta Durafill (Kulzer) con pincel de punta plana (Cosmedent No 3).

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

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Vista de los incisivos centrales superiores después de la realización de carillas parciales de resina compuesta que consiguió el cierre del diastema y la nivelación del borde incisal. Vista antes de la ejecución de las restauraciones. Vista frontal después de la realización de la gingivectomía, carillas parciales directas de resina compuesta y desgaste cosmético de las regiones distales de los caninos superiores. Vista por incisal que evidencia la giroversión de los incisivos centrales superiores y la proyección de las superficies mesiales hacia palatino. Vista después de la confección de las carillas parciales de resina compuesta que proporcionan un mejor contorno del arco dental superior. Influencia estética negativa propiciada por el tamaño reducido de los dientes 11 y 21, posición de la papila interproximal entre ellos, presencia de diastema y desgaste del borde incisal. El tratamiento restaurador proporcionó mejor equilibrio estético. La protección posterior de las restauraciones se logró con el uso de placa articular.

332 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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17.35 Vista de cerca de los dientes 11 y 21 después de nueve años de realizado el tratamiento restaurador con resina compuesta directa. Nótese que hay una pequeña fractura en el borde incisal del diente 11 y discreta pérdida de brillo superficial. Aspecto nueve años después de la confección de las carillas parciales de resina compuesta. Sólo es necesario realizar una pequeña reparación y repulido.

dentista y como consecuencia del paciente en alcanzar el binomio salud y estética a lo largo del tiempo. OCLUSIÓN. Es muy importante evaluar los contactos oclusalesexistentes, en máxima intercuspidación habitual y en los movimientos excursivos, tanto de lateralidad como de protrusión. Esto es porque, especialmente en los casos en los que exista necesidad de recubrimiento incisal con resina compuesta, es preciso reproducir la concavidad palatina y de este modo restituir la guía anterior de desoclusión. Lamentablemente, este aspecto es muchas veces olvidado por muchos profesionales. Además, es importante detectar si hay espacio adecuado para el material restaurador en los movimientos excursivos, pues los bordes excesivamente finos de resina compuesta podrían fracturarse con mayor facilidad. En algunos casos está indicada la restitución de la guía por canino con la adición de resina compuesta o cerámica para proteger esta región anterior. CONDICIÓN DEL DIENTE. Es necesario evaluar con cuidado la causa de la alteración del color, la posición, el alineamiento dental, la vitalidad pulpar y el estado de eventuales restauraciones antiguas. En cuanto a la alteración del color, es importante diagnosticar si la causa es extrínseca o intrínseca. Esto es así en los dientes vitales y hasta en los no vitales se pueden alcanzar resultados estéticos favorables de forma más conservadora a través de la técnica de blanqueamiento dental presentada en el Capítulo 13. Los aspectos referentes a las limitaciones para los dientes con alteración de la posición y el alineamiento ya fueron discutidos analizados. En relación con la vitalidad pulpar, es importante realizar una prueba previa al procedimiento restaurador, pues con frecuencia el profesional estará frente a dientes con historial de traumatismo, restauraciones antiguas y alteración del color; estos factores generan sospechas en cuanto al mantenimiento de la vitali-



dad pulpar. Una forma muy práctica de realizar tal prueba es a través de la colocación del Endo-Frost (ROEKO). Por lo tanto, se debe ejecutar aislamiento relativo y el diente en cuestión debe estar seco. Entonces, el dentista pulveriza sobre una porción de algodón sostenido con una pinza e inmediatamente lo aplica en la superficie del diente. El paciente informará si hubo sensibilidad dolorosa. Como criterio de estandarización y en busca de una información más fiel por parte del paciente, es importante realizar esta prueba en otros dientes antes que en el deseado, con el objetivo de“entrenar” al paciente en relación con lo que va a sentir. También es importante obtener una radiografía periapical para complementar este diagnóstico. Si el diente que será restaurado presenta restauraciones antiguas, es importante evaluar su condición y, si es necesario, realizar la sustitución de aquellas deficientes antes del procedimiento restaurador, para no correr el riesgo de comprometer eventualmente la durabilidad clínica de la carilla directa de resina compuesta. Otro aspecto importante refiere a la resistencia de la fractura de dientes restaurados con faceta directa o indirecta de resina compuesta, ya que parece no haber diferencia significativa. Esto puede permitir al profesional optar por una u otra técnica, según el caso clínico y el perfil del paciente8. MORFOLOGÍA GINGIVAL. Como el tratamiento restaurador con carilla directa de resina compuesta está íntimamente relacionado con el factor estético, el profesional no debe olvidar la influencia del contorno gingival en la dimensión de la corona dental y en la armonía de la sonrisa, en especial en aquellos pacientes con una línea de sonrisa alta. En estos casos, una corrección a través de una cirugía plástica periodontal, que muchas veces es un procedimiento simple y al alcance de los profesionales, como fue descrito en el Capítulo 5, favorecerá significativamente el resultado estético final del

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

tratamiento restaurador con carilla directa de resina compuesta.

SELECCIÓN DE LA TÉCNICA Y EL MATERIAL Para establecer los criterios y seleccionar la técnica y el material a utilizar, el profesional debe estar atento tanto a la condición del diente por restaurar como a los dientes vecinos. Con fines didácticos podemos dividir esta etapa en los siguientes ítems. • Selección de la técnica de la preparación: la clasificación según la extensión del compromiso de la superficie vestibular (parcial, total o total con recubrimiento del borde incisal) y la profundidad de la preparación (sin desgaste, en esmalte o en esmalte-dentina) ya fue presentada. El dentista debe optar por realizar una preparación parcial cuando exista un defecto localizado con compromiso de la superficie vestibular. Esto permitirá al profesional preser-

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var estructura dental sana, toda vez que limitará la extensión de la preparación a la remoción del área alterada y la confección de bisel en la región circundante. Cuando exista la necesidad de comprometer la totalidad de la superficie vestibular durante la preparación, lo que normalmente ocurre por alteraciones del color, la forma o la posición, se prefiere la preparación total. Esto es porque la ejecución de este tipo de preparación, también denominado de “ventana”, preserva la función incisal y palatina, en particular, en los dientes anterosuperiores, y protege las facetas de estrés oclusal significativo (Figuras 17.36 a 17.41). La preparación total con recubrimiento del borde incisal está indicada en aquellas situaciones en las que un defecto en la región incisal ya está presente, o cuando exista necesidad de aumento de la corona dental9,10. La determinación de la profundidad de la preparación estará vinculada principalmente con el grado de alteración del color del diente por restaurar. La confección de la carilla sin la realización de desgaste previo, o con la simple asperización de la

SECUENCIA CLÍNICA CARILLA DE RESINA COMPUESTA CON PREPARACIÓN TOTAL TIPO “VENTANA”

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Vista frontal y lateral de la preparación total para carilla directa de resina compuesta. Preparación total para carilla directa de resina compuesta en el diente 22, concluida. Detalle de brillo en la superficie vestibular después de la aplicación y fotopolimerización del sistema adhesivo Prime & Bond NT (Dentsply). Capa de resina compuesta microhíbrida TPH3 (Dentsply) color C20 aplicada para confección de la “dentina artificial”. Nótese la presencia del hilo retractor posicionado dentro del surco. Agregado de resina compuesta microhíbrida TPH3 (Dentsply) color B2 para construir el “esmalte artificial”. Aspecto final de la carilla directa de resina compuesta, mediante una técnica simplificada de estratificación natural, es decir, con sólo una capa de “dentina” y otra de “esmalte”.

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ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

superficie vestibular, debe utilizarse en aquellos dientes que no presentan alteración del color. Las ventajas son la posibilidad de preservar estructura dental sana y tornar este procedimiento restaurador totalmente reversible. El desgaste en el esmalte suele asociarse con aquellos dientes con poco grado de alteración del color, pues en esas situaciones se pueden lograr resultados estéticos satisfactorios, incluso con un pequeño espesor de resina compuesta. Mientras tanto, si existe una acentuada alteración del color, es necesario realizar una preparación en esmalte-dentina con el objetivo de proporcionar espacio adecuado para la colocación de diferentes capas de resina compuesta, para obtener un adecuado resultado estético final. En función de la evolución de los sistemas adhesivos disponibles actualmente, todas las técnicas restauradoras, como es el caso de las carillas directas de resina compuesta, tuvieron la posibilidad de ampliar sus indicaciones, justamente por comprometer área de dentina. • Selección de la técnica restauradora: la elección de la técnica restauradora está directamente relacionada con la integridad de la superficie vestibular, con el posicionamiento del diente en el arco y con la forma dental. Siempre que exista sólo alteración del color, se puede optar por la técnica restauradora con el uso de matriz11. Esto facilitará de manera significativa la reproducción de la forma y de las características morfológicas superficiales, originalmente encontradas en el diente que será restaurado. Sin embargo, la técnica restauradora que frecuentemente se emplea es aquella sin el uso de matriz, pues en la mayoría de los casos clínicos se encuentran asociadas otras alteraciones, además del color. A pesar de existir una dificultad mayor para la reproducción de la forma y la morfología superficial, cuando se utiliza esta técnica, representa al mismo tiempo un desafío estimulante para el profesional que, a través de la observación detallada de los dientes del paciente y con el desarrollo de habilidad y sentido artístico, podrá alcanzar excelentes resultados estéticos al restaurar estos dientes con carillas directas de resina compuesta. • Selección de la resina compuesta: tradicionalmente se utilizan dos categorías de resina compuesta: las microhíbridas y las microparticuladas. La gran diferencia entre estos dos materiales es la cantidad de carga inorgánica y el tamaño de las partículas, que son mayores en las resinas microhíbridas. Ellas presentan mayor resistencia mecánica, por lo tanto, son el material de elección para ser utilizado por palatino, cuando se indica aumento coronario o recubrimiento del borde incisal. Por otro lado, la resina microparticulada propicia un mejor pulido de la superficie de la restauración, si se utiliza como última capa. En la actualidad, con la evolución de las resinas compuestas disponibles con tamaños de partículas de carga cada vez menores (microhíbridas o nanohíbridas y nanoparticuladas) que mantienen una resistencia mecánica similar a las antiguas microhíbridas y un pulido más próximo al proporcionado por las microparticuladas, dan al profesional la posibilidad de confeccionar una carilla de resina compues-

ta con sólo una categoría de resina compuesta. Otro aspecto fundamental es el uso de diferentes capas de resina compuesta que presenten diversos grados de opacidad o translucidez. Para favorecer el resultado estético de las facetas directas con resina es necesario construir la restauración en diferentes capas, con el objetivo de reproducir el área de “dentina” y de “esmalte”7. Además del color de la pared de fondo de la preparación, el grado de opacidad y translucidez y el espesor de la capa de resina compuesta tienen una influencia significativa en el resultado estético final de la restauración, debido a las diferencias de reflexión de la luz que estos aspectos determinan. La posibilidad de reproducir características ópticas como opalescencia y fluorescencia con las actuales resinas compuestas microhíbridas y nanoparticuladas también representa otro factor que puede auxiliar al profesional a lograr la excelencia estética en sus restauraciones con resina compuesta, es decir, confeccionar carillas directas de resina compuesta con reproducción de color y características ópticas muy similares a las de los dientes naturales (véase el Capítulo 15). Por lo tanto, es importante que el profesional preste mucha atención y tenga entrenamiento previo para potenciar el resultado estético de sus carillas directas de resina compuesta. Debido a la influencia que tiene el grado de alteración del color sobre la profundidad de la preparación del diente y, en consecuencia, en el espacio disponible para colocación de las capas de resina compuesta, podemos relacionar de forma didáctica y objetiva la selección de las resinas compuestas según las situaciones clínicas presentadas en la Tabla 17.1. • Selección de modificadores de color o agentes opacificadores: dependiendo de la intensidad del cambio de color, uno o más colorantes pueden usarse para “enmascarar” el fondo de la preparación. Estos materiales se pueden aplicar en una fina película y, de este modo, “esconder” el fondo oscuro del diente sin interferir de manera significativa en el espesor final de la restauración, o incluso simular algunos efectos. En la Tabla 17.2 se muestra una presentación objetiva de los principales colores de modificadores de color que están disponibles en el mercado y sus respectivas indicaciones de uso clínico. Es importante recordar que las resinas compuestas microhíbridas o nanoparticuladas actuales están disponibles en una variedad bastante significativa de colores y opacidades que permiten al profesional reproducir los efectos –que antes eran sólo posibles con los colorantes– con el propio material restaurador. Por lo tanto, la opción por la colocación de colorantes o no depende directamente de la preferencia y/o experiencia del profesional.

INSTRUMENTAL A continuación se presenta una relación básica de instrumental, que utilizamos en la mayoría de las situaciones clínicas para la confección de facetas directas de resina compuesta.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

I 335

TABLA 17.1 SELECCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA DE ACUERDO CON LA ALTERACIÓN DEL COLOR DEL DIENTE POR RECIBIR UNA CARILLA DIRECTA Color del diente

Tipo de resina compuesta

Diente sin alteración del color (1 capa)

MHE o NPE o MP

Diente con moderada alteración del color (3 capas)

MHD o NPD + MHEE o NPEE o C + MHE o NPE o MP

Diente con acentuada alteración del color (4 capas)

MHO o NPO o CO + MHD o NPD + MHEE o NPEE o C + MHE o NPE o MP

Tipos de resina compuesta: MHD = dentina microhíbrida; NPD = dentina nanoparticulada; MP = microparticulada; C = colorantes; MHE = esmalte microhíbrido (translúcido); NPE = esmalte nanoparticulado (translúcido); MHEE = microhíbrida de efecto esmalte opalescente y translúcido; NPEE = nanoparticulada de efecto esmalte opalescente y translúcido; CO = colorante opacificador; MHO = microhíbrida opaca; NPO = nanoparticulada opaca.

PREPARACIÓN ✓ ✓ ✓

APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA

Piedra diamantada esférica 1012 o 1014 (KGSorensen) Piedra diamantada troncocónica de extremidad redondeada 4138 (KGSorensen) Retractor cervical 260 (Mailleffer)

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO ✓ ✓ ✓

Hilo retractor gingival (Ultrapak, Ultradent) Expansor, rollo de algodón, eyector desechable y gasa Material para aislamiento absoluto: dique de goma, arco y clamp 212

✓ ✓ ✓ ✓

Espátulas metálicas para aplicación de la resina Espátulas con puntas de goma (Esthetic-Plus, TDV) Espátula metálica verde Safident Pincel de punta plana (Cosmedent No 3)

ACABADO/PULIDO ✓ ✓ ✓

Hoja de bisturí No 12 Tiras de lija para resina compuesta Discos Sof-Lex Pop-On (3M ESPE)

TABLA 17.2 USO DE LOS COLORANTES CONFORME CON SUS INDICACIONES CLÍNICAS Colorante

Indicación

Blanco

• Simula halo de opalescencia • Simula hipocalcificación del esmalte • Simula líneas de fisura en combinación con colorante marrón y naranja • Enmascara manchas de color amarillo • Aumenta la luminosidad de cualquier otro colorante

Azul, gris, violeta

• Simula translucidez • Disminuye la luminosidad de otro colorante

Amarillo, amarillo-marrón

• Aumenta la saturación en la región cervical • Simula ilusión de angostura de la corona dental cuando es aplicado en la región proximal • Enmascara manchas gris azuladas causadas por tetraciclina • Enmascara manchas marrones causadas por tetraciclina cuando es combinado con colorante blanco

Naranja-amarillo, ocre

• Simula ilusión de angostura de la corona dental cuando es aplicado en la región proximal • Aumenta la saturación del color en la región cervical

Rosa, rojo

• Simula matiz de la región gingival

Observación: el uso de colorantes puede ser opcional, pues también es posible simular efectos de translucidez y policromatismo a través de la utilización de resinas de efecto presentes en los kits de resinas compuestas microhíbridas o nanoparticuladas actuales.

336 I capítulo 17

✓ ✓ ✓ ✓

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Puntas siliconadas (Enhance, Dentsply; Astropol, Ivoclar Vivadent o similares) Punta para pulido impregnada con polvo de diamante (PoGo, Dentsply) Discos de fieltro (Diamond Flex, FGM) Pasta para pulido

Se debe seguir una secuencia lógica de procedimientos y entender que existe una interrelación directa entre todos ellos, como si fuesen eslabones de una cadena, pues es una de las condiciones para obtener el éxito en la confección de restauraciones estéticas adhesivas. Para alcanzar un resultado satisfactorio y previsible, el dentista también debe observar los criterios de diagnóstico, entender los aspectos relativos a la selección del color de las resinas compuestas y cómo puede in-

terferir en la determinación de la forma y la posición del diente que será restaurado. La carilla directa de resina compuesta total con recubrimiento del borde incisal involucra la necesidad de reproducir todos esos aspectos en la totalidad de la superficie vestibular y aun parcialmente en la superficie palatina. Una vez que el dentista domine este tipo de restauración, será fácil transponer estos conceptos para todas las restauraciones totales o parciales de la región anterior. En las Figuras 17.42 a 17.73 se descubren e ilustran las etapas constantes del protocolo clínico para la confección de una faceta directa de resina con recubrimiento del borde incisal, a través de la técnica sin matriz. Algunas consideraciones técnicas diferentes o eventuales en la ejecución de determinada etapa para las carillas parciales y totales se comentan oportunamente.

PROTOCOLO CLÍNICO CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA 1) ANESTESIA: inicie por la etapa de anestesia.

CONSEJO CLÍNICO La indicación de la técnica directa de carilla de resina compuesta es más conveniente para casos que comprometan uno o pocos dientes debido al tiempo clínico necesario para su confección, que es considerable. Cuando sea necesario corregir la estética de varios dientes anteriores, es mejor confeccionar carillas o laminados cerámicos o de compuesto a través de la técnica indirecta.

2) VERIFICACIÓN DE LOS CONTACTOS OCLUSALES: esta etapa se debe realizar registrando con papel de articular los eventuales contactos oclusales que el paciente presente en máxima intercuspidación habitual, en los movimientos de excursión laterales y en protrusión. Lógicamente, para los casos de carillas parciales o totales, cuando no se realiza aumento de la corona dental, esta etapa puede obviarse, ya que la restauración queda limitada sólo a la superficie vestibular. 3) PREPARACIÓN DEL DIENTE: el primer paso es determinar la extensión de la preparación que puede ser parcial, total o total con recubrimiento de borde incisal. Después, el dentista debe confeccionar un surco o canaleta de orientación, que se inicia en la región cervical en el centro de la superficie vestibular y se dirige en toda la extensión del diente con una piedra diamantada esférica 1012 o 1014 (KGSorensen), según la profundidad del desgaste en la superficie vestibular que se desea realizar (Figuras 17.42 a 17.44). Enseguida, con una piedra diamantada 4138 (KGSorensen) confeccione una canaleta vertical en el centro de la superficie vestibular. Ésta servirá como orientación para la posterior reducción de esta superficie en el sentido distal y mesial. Entonces, buscando mantener la convexidad en los sentidos mesiodistal y cervicoincisal, la piedra diamantada se posiciona en las tres regiones –cervical, media e incisal– con diferentes inclinaciones, y se dirige hacia la superficie mesial inicialmente. En este momento, el profesional puede evaluar la profundidad de la preparación y el mantenimiento de las convexidades, observando el diente desde una vista frontal, lateral e incisal con el auxilio de un espejo. Si juzga que la preparación de esta superficie está correcta, debe extenderla en dirección a la superficie distal (Figuras 17.45 a 17.50). El desgaste será más acentuado en el tercio medio y menor en el incisal y cervical. La profundidad media de reducción de la superficie vestibular es de aproximadamente 0,5 mm a 1 mm en dientes con acentuada alteración del color y de 0,4 mm a 0,7 mm en dientes con alteración moderada del color. En dientes sin alteración del color es necesario sólo asperización de la superficie o incluso ningún desgaste. En este momento, es necesario determinar la localización de los márgenes proximal, cervical e incisal.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

Figura 17.42

Figura 17.43

I 337

Figura 17.44

Vista frontal y lateral de la preparación total con Diente 11 desvitalizado y que no respondió favorarecubrimiento del borde incisal para carilla directa blemente al tratamiento de blanqueamiento. de resina compuesta.

Realización de la canaleta de orientación con piedra diamantada esférica concluida y posicionada supragingivalmente.

Figura 17.45

Figura 17.46

Posicionamiento de la piedra diamantada 4138 (KGSorensen) con inclinación hacia palatino en la región cervical.

Después de recorrer el centro de la superficie vestibular, paralelamente a la misma, la piedra diamantada 4138 se inclina hacia palatino en el borde incisal. Así, la convexidad de la superficie vestibular se mantiene después de la preparación.

Figura 17.47

Figura 17.48

Canaleta vertical de orientación en el centro de la superficie vestibular, concluida.

Desgaste de la mitad distal de la corona. En este momento, se puede evaluar la profundidad del desgaste ejecutado.

338 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 17.49

Figura 17.50

Figura 17.51

La vista lateral permite evaluar el mantenimiento de las convexidades en los sentidos cervicoincisal y distomesial, así como la profundidad del desgaste ya realizado.

Desgaste de la superficie vestibular extendido hacia mesial. Nótese la presencia de una restauración antigua de compuesto en mesial y de una pequeña fractura en el centro de la superficie vestibular, localizada junto al borde incisal.

En una vista lateral es posible visualizar el margen proximal.

CONSEJO CLÍNICO En dientes oscurecidos, realice un desgaste adicional en dirección a la superficie palatina en el área de subcontacto proximal. Con esto se consigue “esconder” la interfase de transición entre el material restaurador y el diente, cuando éste es observado desde un ángulo lateral, que comprende un área dinámica de estética (Figuras 17.51 a 17.53).

• Margen proximal: de preferencia no se debe romper el área de contacto proximal con el diente vecino. Sólo ejecute esta “invasión” del contacto proximal en aquellos dientes con alteración acentuada del color2. Lamentablemente, es frecuente que el profesional se concentre sólo en la visualización de la restauración en un único ángulo de observación –generalmente frontal– lo que caracteriza un área fija de estética. Si el profesional no considera la influencia tanto de la área fija como del área dinámica en el momento de la preparación del diente, podrá perjudicar el resultado estético de la restauración y permitir la visualización del contraste de color entre un diente oscurecido y el material restaurador, principalmente si tenemos una visión lateral. • Margen incisal: en la mayoría de las situaciones clínicas busque realizar la preparación por vestibular tipo “ventana”, debido a la posibilidad de preservar tejido sano. Sin embargo, cuando el recubrimiento del borde incisal esté indicado, el profesional puede confeccionar canaletas de orientación de aproximadamente 1,5 mm de profundidad con la misma piedra diamantada 4138. Después debe unir esas canaletas y hacer una reducción adicional en las áreas mesial y distal, y entonces posicionar el margen incisal en la superficie palatina en forma de chaflán (Figuras 17.54 a 17.57).

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

CONSEJO CLÍNICO Realice siempre la selección del color de la resina compuesta antes del aislamiento del campo operatorio, pues ocurre la deshidratación del diente, lo que lo torna más claro o más“blanco” que los demás, es decir, aumenta su luminosidad, lo que impide una correcta selección de color.

CONSEJO CLÍNICO Reorganice la escala Vita en orden decreciente de valor: B1, A1, B2, D2, A2, C1, C2, D4, A3, D3, B3, A3, 5, B4, C3, A4, C4, o utilice la escala Vita 3D, que ya orienta la selección subdividiendo las tres dimensiones del color (matiz, saturación del color y luminosidad) en la propia escala.

I 339

• Margen cervical: el límite cervical de la preparación debe ser establecido en forma de chaflán (chanfle) y situarse, siempre que sea posible, por encima o en el límite gingival para favorecer la etapa de acabado/pulido de la restauración y la higienización por parte del paciente. Sin embargo, dependiendo de la exigencia estética del paciente, de la altura de la línea de la sonrisa y principalmente en dientes con acentuada alteración de color, el límite cervical debe ser posicionado hasta 0,2 mm dentro del surco gingival. Por lo tanto, es importante proteger la encía durante la ejecución del desgaste en esta área. Una forma bastante eficiente es mediante el uso de un retractor cervical metálico, que, al mismo tiempo que propicia un desplazamiento de la encía hacia cervical, impide un eventual contacto de la piedra diamantada con el tejido blando (Figuras 17.58 y 17.59). 4) SELECCIÓN DEL COLOR: los dientes tienen características de policromatismo, al contrario de las resinas compuestas que son monocromáticas. Por lo tanto, es evidente que para conseguir reproducir de manera natural el color de un diente a ser restaurado, es necesario seleccionar y utilizar diferentes colores de resinas compuestas. El dentista puede utilizar los colorantes para la caracterización intrínseca de detalles anatómicos, o para modular los colores, y aumentar la saturación de color y simular translucidez/opacidad o alterando la luminosidad. El uso de las resinas compuestas actuales permite la confección de la faceta directa de resina a través de una técnica de “estratificación natural”, que consiste esencialmente en la construcción de una “dentina”, en la reproducción de características de translucidez y policromatismo, en especial, del tercio incisal, y en la construcción del “esmalte”12,13. Una forma didáctica de protocolizar y entrenar en la selección de color para resina compuesta, se encuentra en el Capítulo 15. El profesional debe desarrollar un sentido de observación para seleccionar el color con la iluminación de su propio ambiente de trabajo.

Figura 17.52

Figura 17.53

Figura 17.54

Con la piedra diamantada 4138, extensión del margen proximal hacia palatino, en especial del área por debajo del punto de contacto proximal.

El margen proximal está “escondido” en una vista lateral. Esto favorece el resultado estético final, pues no permite la visualización de la interfase diente-resina compuesta.

Posicionamiento de la piedra diamantada 4138 en el borde incisal para la confección de canaletas de orientación para el desgaste de la región incisal.

340 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 17.55

Figura 17.56

Vista frontal de las canaletas de orientación concluidas, de aproximadamente 1,5 mm.

Reducción del borde incisal realizada con extensión del desgaste en las áreas proximales.

Figura 17.57

Figura 17.58

Figura 17.59

Establecimiento del margen incisal de unos 2 mm en la superficie palatina. Obsérvese el grado de oscurecimiento de la corona dental.

El uso del retractor cervical permite proteger la encía durante la realización del desgaste dental para posicionar el margen cervical dentro del surco gingival.

Después de la realización de la extensión de la preparación en dirección cervical y la remoción del retractor cervical metálico, nótese que el margen está posicionado subgingivalmente.

CONSEJO CLÍNICO Si existe alteración en el color del diente, determine si es marrón-amarillo o gris azulado, pues eso tendrá relación directa con el tipo de agente opacificador que será empleado. En la primera situación se puede utilizar el opacificador blanco; en la segunda puede usarse una combinación de opacificadores blanco y amarillo-marrón.

5) AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO: utilice dique de goma o emplee el aislamiento relativo con el uso de hilo retractor, posicionado en el surco gingival, separador de labios, rollos de algodón, gasa y eyector (véase el Capítulo 6). 6) SISTEMA ADHESIVO: la selección del sistema adhesivo recae frecuentemente sobre aquellos que preconizan el grabado ácido total. Una visión más amplia de los sistemas adhesivos se describe en el Capítulo 7. Se debe aplicar el ácido fosfórico por 15 segundos en el área que será restaurada, seguido de lavado con spray aire/agua por el mismo tiempo del grabado. Luego se seca con cuidado la superficie del diente, en especial cuando exista exposición de dentina. A continuación, se aplica el sistema adhesivo con el auxilio de microbrush, conforme las instrucciones del fabricante, y se seca con aplicaciones de aire para remover el diluyente, y se fotopolimeriza por 10 segundos (Figuras 17.60 a 17.63).

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

CONSEJO CLÍNICO Divida el diente homólogo imaginariamente en tres partes horizontales: tercio cervical, medio e incisal. Observe el área cervical para determinar el matiz. Observe el tercio cervical y el medio conjuntamente y establezca la saturación de color. Vea el tercio medio y establezca la luminosidad del diente, pues esta área es la de mayor luminosidad. Analice el área incisal para verificar áreas de opalescencia, translucidez y opacidad, es decir, si existen características evidentes de policromatismo.

I 341

7) APLICACIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: el profesional puede usar una espátula metálica rígida para remover la resina compuesta de la jeringa y manipular esta porción de compuesto entre los dedos protegidos por el guante (que se debe limpiar antes con alcohol). Así podrá dar la forma que desee de acuerdo con la ubicación, es decir, más plana si se desea aplicar a lo largo de toda la superficie vestibular, o en forma de cono, si se pretende posicionar la resina compuesta en el borde incisal o en el área proximal. A partir de este momento, se utiliza una espátula más flexible o de preferencia un instrumento de goma (Estethic Plus, TDV), el dentista puede “asentar” el material restaurador sobre el diente realizando un tallado inicial. Con el auxilio de un pincel, puede complementar de manera más adecuada esta etapa de “asentamiento” y tallado inicial de la resina compuesta, debido a que habrá mayor facilidad de lograr películas finas y sin burbujas de aire en la resina. El pincel puede ser humedecido con alcohol y remover el exceso con gasa antes de la utilización sobre la resina o en seco, conforme la preferencia del profesional. Cada agregado de resina compuesta debe ser polimerizado por el tiempo recomendado por el fabricante14. Los primeros agregados apuntan a enmascarar el color de fondo del diente y a construir una “dentina”. Enseguida, el dentista puede optar por el uso de colorantes o de resinas de efecto, opacas o translúcidas, según el objetivo de caracterización que desea. Es importante hacer pequeñas depresiones en la resina compuesta para facilitar la colocación del colorante o de la resina de efecto, y evitar de ese modo que éste se esparza hacia una área mayor de la deseada. A continuación, debe aplicarse la última capa de resina compuesta en la forma en que se describió. Normalmente esta última capa va a estar compuesta por una resina con una saturación menor que la usada para construir la“dentina”. Así, se confecciona el“esmalte artificial”, compuesto por una película fina de una resina translúcida (véase la Tabla 17.1). Se recomienda una fotopolimerización final de 60 segundos en este último agregado (Figuras 17.64 a 17.68). 8) AJUSTE OCLUSAL: en los casos de confección de facetas totales con recubrimiento del borde incisal, es necesario registrar con el auxilio de papel de articular los eventuales contactos oclusales prematuros, en máxima intercuspidación habitual, protrusión, lateralidad derecha e izquierda.

Figura 17.60

Figura 17.61

Figura 17.62

Preparación total con recubrimiento del borde incisal concluido y aislamiento relativo realizado con uso de hilo retractor (Ultrapak, Ultradent), además de rollo de algodón, expansor y eyector de alta potencia.

Grabado con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos. Nótese la protección de los dientes vecinos con tiras de celuloide.

Aplicación del sistema adhesivo con auxilio de microbrush, conforme con las instrucciones del fabricante.

342 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 17.63

Figura 17.64

Figura 17.65

Fotopolimerización del sistema adhesivo (Bond 1, Jeneric-Pentron) por 10 segundos.

Aplicación de resina opaca. Esta capa no necesita “esconder” totalmente el fondo oscuro del diente, sino permitir un “enmascaramiento” de esta área con una fina película y dejar espacio para las otras capas de compuesto, en especial en la región cervical para evitar el sobrecontorno.

Aplicación de la resina microhíbrida translúcida (Charisma, Kulzer) color A3, seguida de fotopolimerización.

Figura 17.66

Figura 17.67

Figura 17.68

Uso de la mezcla de colorante azul y gris para simular opalescencia en el borde incisal.

Colorante blanco siendo posicionado para simular un halo opaco en la región incisal.

Resina compuesta microparticulada translúcida (Durafill, Kulzer) color A2 aplicada y fotopolimerizada.

9) ACABADO/PULIDO: si es posible, esta etapa se debe realizar en otra sesión clínica. Esta actitud permite que el profesional esté más descansado con relación a la visualización de la restauración y, consecuentemente, tenga mejor condición para evaluar el color de la restauración, los detalles relacionados con la adaptación marginal, relación con tejido gingival y dientes vecinos, además de la forma. De una manera didáctica, la etapa de acabado/pulido puede realizarse de acuerdo con la siguiente secuencia. • Remover excesos de adhesivo y resina compuesta localizados en las regiones cervical y proximal, con el auxilio de una hoja de bisturí No 12, que debe ser desplazada, de preferencia, en el sentido de la restauración hacia el diente, para evitar una eventual remoción de porciones finas de la resina. • Concluir la definición de la forma de la faceta y del área plana en armonía con los dientes vecinos y el tejido gingival, mediante una piedra diamantada de grano fino número 1190F (KGSorensen) o fresa multilaminada en alta rotación, con movimientos suaves e intermitentes y sin refrigeración. Así, el profesional tendrá mayor facilidad para detectar cuánto de compuesto está siendo removido y visualizar la interfase resinadiente durante el establecimiento de la “anatomía primaria”. • Iniciar el pulido de la restauración con discos abrasivos Sof-Lex Pop-On (3M ESPE) o similares en orden decreciente de abrasividad, establecer la convexidad del área proximal y de la superficie vestibular, además de definir la dimensión final de la restauración. Esta etapa puede ser denominada de “anatomía secundaria”.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

I 343

• Dar acabado/pulido a las superficies proximales con el auxilio de tiras de lija mediante movimientos en forma de “S”. Una tira de lija se posiciona entre los dientes y una extremidad de la tira se mueve en el sentido mesial por vestibular y otra se desplaza hacia distal por palatino. Después este movimiento se alterna, y se mantiene así la convexidad de las superficies proximales. El dentista debe prestar especial atención para no romper el contacto interproximal. • Realizar la textura superficial de la superficie vestibular reproduciendo surcos, depresiones definida y verificando estos detalles en los dientes vecinos a través de la utilización de fresas multilaminadas o piedras diamantadas de grano fino con movimientos bastantes suaves. • Pulir la restauración utilizando pasta para pulido con disco de fieltro. Otra opción en esta etapa es el PoGo de la Dentsply, que es una punta siliconada impregnada con polvo de diamante, pues permite simplificar el número de accesorios necesarios para la etapa de pulido.El objetivo de la etapa de pulido es obtener brillo y propiciar una textura superficial más suave y natural (Figuras 17.69 a 17.73).

Figura 17.69

Figura 17.70

Restauración concluida. Obsérvese el mantenimiento de las depresiones en mesial que reflejan la luz y una textura superficial tenue, lo que confiere una apariencia bastante natural a la restauración.

Obsérvese la relación adecuada entre la restauración y el tejido periodontal, gracias al adecuado acabado/pulido realizado.

Figura 17.71

Figura 17.72

Figura 17.73

La región incisal de la carilla presenta una textura superficial delicada y una simulación de la opalescencia presente en esta área.

Esquema, en una vista frontal, de la colocación de diferentes capas de resina compuesta y colorantes de acuerdo con la técnica de “estratificación natural”. Amarillo: resina opaca; verde: resina microhíbrida translúcida; azul claro: colorantes; azul oscuro: resina microparticulada translúcida.

Aspecto de la sonrisa que muestra una línea de sonrisa baja, que confirma que no hay necesidad de corregir la posición del margen gingival del diente 11.

344 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Otra secuencia clínica de carilla total con recubrimiento del borde incisal en un diente con acentuada alteración del color, donde fue previamente confeccionada una guía de silicona y utilizada una resina compuesta microhíbrida actual con diferentes opciones de colores y opacidades se presenta en las Figuras 17.74 a 17.107.

SECUENCIA CLÍNICA CARILLA DE RESINA COMPUESTA CON PREPARACIÓN TOTAL Y RECUBRIMIENTO DE BORDE INICIAL MEDIANTE GUÍA DE SILICONA

17.74

17.76 17.74 17.75 17.76 17.77 17.78

17.75

17.77

17.78

Diente 22 que muestra oscurecimiento acentuado. Preparación total con recubrimiento del borde incisal concluido. Hilo retractor posicionado dentro del surco. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Aplicación del sistema adhesivo. Aplicación del primer incremento de resina compuesta microhíbrida opaca con ayuda de una espátula metálica.

17.85 17.79 a 17.81 17.82 17.83 17.84 17.85 a 17.87

17.79

17.80

17.81

17.82

17.83

17.84

17.86

17.87

Aplicación de la capa de resina opaca blanca, moviendo el pincel desde cervical hacia incisal. La capa de resina opaca blanca no bloqueó adecuadamente la influencia del fondo oscuro del diente. La vista por incisal muestra que hay espacio para la colocación de las demás capas de resina compuesta. En una vista lateral, se puede notar la baja luminosidad después de la aplicación de la primera capa de resina opaca blanca. Aplicación de una segunda capa de resina opaca blanca, esta vez desde distal hacia mesial.

346 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

17.88

17.89

17.91

17.93 17.88 17.89 17.90 17.91 17.92 17.93 17.94 17.95

17.90

17.92

17.94

17.95

Las dos capas de resina opaca blanca proporcionaron un mejor bloqueo de la influencia del fondo oscuro del diente. Aplicación de la capa de resina compuesta bastante translúcida para la confección del “esmalte palatino”, con auxilio de la guía de silicona, previamente confeccionada. Agregado de resina microhíbrida color A3 junto al área cervical. Agregado de resina microhíbrida color A2 junto al tercio medio. Agregado de resina microhíbrida color A1 junto al área incisal. Aspecto despues de la “mezcla” de los diferentes colores de “dentina artificial” con auxilio de puntas de goma (Esthetic Plus,TDV). Remoción de excesos y adaptación de la resina compuesta en la región cervical. Definición del espesor y el contorno de la “dentina artificial” con ayuda de pincel.

CARILLA DIRECTA DE RESINA COMPUESTA

17.96

17.97

17.98

17.100

17.101

17.102

17.103 17.96 17.97 17.98 17.99 17.100 17.101 17.102 17.103 y 17.104

17.105

17.104

I 347

17.99

17.105

Aspecto después de la fotopolimerización de la “dentina”. Uso del colorante amarillo para aumentar la saturación de color de la región cervical. Aspecto después de la colocación y fotopolimerización del último agregado de resina microhíbrida translúcida color A1. Uso de disco flexible (Sof-Lex Pop-On, 3M ESPE) para definir la anatomía primaria de la restauración. Fresa multilaminada posicionada para la confección de la textura superficial. Vista lateral de las “rugosidades” realizadas en la superficie vestibular de la carilla de resina compuesta. Aspecto frontal de las “rugosidades” realizadas en la superficie vestibular de la carilla de resina compuesta. Punta siliconada impregnada con diamante (PoGo, Dentsply) utilizada para pulido de la restauración. Obsérvese que si se usa mayor presión y menor velocidad es posible desgastar la resina, y que lo inverso, es decir, el pulido con menos presión y más velocidad permite lograr acentuado brillo superficial. Carilla directa de resina compuesta terminada. Compárese con la Figura 17.74.

348 I capítulo 17

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

17.106

17.107

17.106 Diente 22 que presenta baja luminosidad debido a su oscurecimiento. Véase la Figura 17.74. 17.107 Después de la confección de la carilla de resina compuesta, fue posible lograr una luminosidad similar a la de los demás dientes y favorecer una integración estética. Compárese con las Figuras 17.106, 17.74 y 17.105.

BIBLIOGRAFÍA 1. PRATI, C. In vitro and in vivo adhesion in operative dentistry: a review and evaluation. Prac. Periodont. Aesthet. Dent., v. 10, n. 3, p. 319-327, 1998. 2. ASCHHEIM, K.W.; DALE, B.G. Esthetic dentistry: a clinical approach to techniques and materials. Lea & Febiger, 1993. 3. ABERS, H.F. Tooth-colored restoratives. 9th ed. BC Decker, 2002. 4. PASHLEY, D.H.; CARVALHO, R. Dentin permeability and adhesion. Journal of Dent., v. 25, n. 5, p. 335-372, 1997. 5. RUFENACHT, C.R. Fundamentos de estética. Quintessence, 1998. 6. VANINI, L. Light and color in anterior composite restorations. Prac. Periodont. Aesthet. Dent., v. 7, n. 8, p. 673-682, 1996. 7. CONCEIÇÃO, E.N. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed, 2005.

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18 UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

352 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN Antes del lanzamiento de la técnica de grabado ácido del esmalte, los dientes fracturados se trataban con restauraciones indirectas o eran extraídos. La introducción de las resinas compuestas y la evolución de los sistemas adhesivos asociados a la técnica de grabado ácido de esmalte y dentina propician la ejecución de tratamientos restauradores estéticos más conservadores. Éstos se pueden realizar de forma directa, como las restauraciones de resina compuesta, o indirecta, como los laminados y los inlays/onlays de compuesto o porcelana. Sin embargo, la confección de un procedimiento restaurador implica normalmente la realización de algún desgaste dental y su éxito está directamente vinculado con una correcta indicación y con la habilidad del profesional. El traumatismo en dientes permanentes puede involucrar daños a varias estructuras: esmalte, dentina, pulpa, ligamento periodontal y hueso. Según Andreasen1, más de la mitad de los traumatismos afectan incisivos centrales, y es la fractura coronaria la que ocurre con mayor frecuencia. Para decidir la mejor opción terapéutica, el dentista debe realizar un examen clínico y radiográfico cuidadoso y recordar también que la capacidad de regeneración de las diversas estructuras es diferente. La pulpa, la dentina, el hueso y el ligamento periodontal tienen algún potencial de regeneración, según del grado del traumatismo al que fueron sometidos, la etapa de desarrollo del diente y una adecuada técnica de tratamiento. Lamentablemente, el esmalte no tiene capacidad regenerativa. Por lo tanto, la mejor forma de “sustituir” un fragmento dental de un diente fracturado es con el propio fragmento a través de la técnica de unión del fragmento o llamada también colage. El empleo de la técnica de unión de fragmento dental no es nueva y por mucho tiempo los profesionales tuvieron restricciones en cuanto al empleo de esa alternativa debido al pobre desempeño de los primeros sistemas adhesivos. El uso de bases protectoras también contribuía en la dificultad de obtener una unión eficiente2. Con la aceptación de la técnica de grabado de esmalte y de dentina, el resultado estético y el potencial adhesivo fueron muy favorecidos3,4. La técnica de unión del fragmento se puede emplear tanto en dientes vitales como en dientes desvitalizados, anteriores o posteriores, aprovechando el fragmento dental del propio diente o del diente de otro individuo5. Presenta resultados esteticofuncionales satisfactorios y con buen pronóstico en los diferentes tipos de situaciones clínicas, es decir, en las fracturas pequeñas y en las complejas6. También representa la opción restauradora más conservadora, si se la compara con las otras alternativas que el dentista tiene a disposición, por ejemplo, frente a un incisivo central fracturado: restauración directa con compuesto, laminado de porcelana, corona total de porcelana, extracción y colocación de implante o prótesis fija7. El objetivo de este capítulo es presentar las indicaciones, las ventajas, las limitaciones, la clasificación, así como también los criterios de diagnóstico, selección de material y de técnica a ser utilizados para la realización de la unión del fragmento dental. También se presentan una relación de instrumental y protocolo clínico para la ejecución del procedimiento. A pesar

de existir dos tipos de técnicas para unión del fragmento dental, según el tipo de fragmento utilizado, esto es, fragmento del propio diente del paciente (autógeno) o de un fragmento obtenido y listo a partir del diente de otro individuo (homógeno), analizaremos sólo los aspectos relativos a la técnica autógena, porque es la más empleada por los profesionales. Esto se debe a que la técnica homógena exige una fase “de laboratorio” para obtención y adaptación del fragmento del diente de otro individuo en un modelo de yeso, lo que demora un tiempo considerable y también a que es bastante difícil encontrar un diente extraído que presente las mismas dimensiones y coloración del diente fracturado, además de la dificultad de aceptación por parte de la mayoría de los pacientes. Sin embargo, cuando esas limitaciones son superadas, puede representar una alternativa para “restaurar” dientes fracturados de una forma biológica8.

INDICACIONES ✓



FRACTURA CORONARIA: es la indicación más importante para la técnica de unión del fragmento. Puede utilizarse cuando el paciente recupera el fragmento dental fracturado y éste está en condiciones de ser aprovechado, presenta buena adaptación al remanente dental y el procedimiento posibilita la obtención de un buen resultado estético. Debido a la mayor prevalencia de traumatismos en los dientes anteriores y la mayor posibilidad de recuperación del fragmento en buenas condiciones, asociada a la importancia estética de esos dientes, la técnica de unión del fragmento es continuamente realizada en dientes anteriores (Figuras 18.1 y 18.2). FRACTURA CORONORRADICULAR: representa un desafío para el dentista, pues el acceso a la región de la fractura es más difícil y la frecuente necesidad de restituir el espacio biológico comprometido exige una actuación multidisciplinaria. Sin embargo, aun cuando desde el punto de vista técnico sea complejo realizar la unión del fragmento en esos casos, el dentista debe intentar realizarla debido a la posibilidad de mantener el diente del paciente (Figuras 18.3 y 18.4).

VENTAJAS ✓





EFECTO PSICOLÓGICO POSITIVO SOBRE EL PACIENTE: es significativa la aceptación y el entusiasmo del paciente que tiene un diente fracturado, en especial si fuera un diente anterior, cuando se presenta la posibilidad de continuar con su propio diente por el uso de la técnica de unión del fragmento. TRATAMIENTO CONSERVADOR: esta técnica preserva la estructura dental y normalmente no incluye ningún tratamiento restaurador adicional. ESTÉTICA: un excelente resultado estético puede obtenerse después de la realización de la unión del fragmento dental, pues se recuperan la forma, la textura superficial, la posición

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

I 353

Figura 18.1

Figura 18.2

Fractura coronaria en el diente 21 que compromete esmalte-dentina.

Fractura coronaria en el diente 21 que compromete esmalte-dentina con exposición pulpar.

Figura 18.3

Figura 18.4

Fractura coronorradicular con exposición pulpar y con compromiso del espacio biológico. Nótese el desplazamiento del fragmento dental en dirección vestibular y la isquemia en la región.

Vista oclusal del diente 46 con fractura coronorradicular. Obsérvese la separación de la pared lingual (fragmento) en relación con el restante del elemento dental.

y el color del diente. Además, como la cantidad de resina compuesta expuesta es mínima, este resultado se mantendrá más fácilmente a lo largo del tiempo. MANTENIMIENTO DE LA FUNCIÓN: los contactos céntricos o excursivos se mantienen en esmalte y esto representa el mantenimiento de la capacidad funcional similar a los demás dientes. TÉCNICA SIMPLE Y SEGURA: en gran parte de los casos clínicos, la técnica de unión del fragmento puede realizarse en una sesión clínica y con un resultado bastante previsible. Sólo en aquellos casos en los que hubiera fractura compleja es que podrá ser necesario un mayor número de sesiones clínicas y la intervención de procedimientos de otras especialidades como la ortodoncia, la periodoncia, la endodoncia o la cirugía. COSTO: en la mayoría de las situaciones clínicas, el procedimiento de unión de fragmento se realiza en una sola sesión

clínica y presenta un coste inferior al de las restauraciones indirectas. Las fracturas más complejas como las coronorradiculares son más raras y representan 5% de los traumatismos de los dientes permanentes.







LIMITACIONES Cuando el profesional opte por realizar la unión del fragmento dental, debe tener en consideración algunas limitaciones del tratamiento. ✓

POSIBILIDAD DE NUEVO DESPLAZAMIENTO DEL FRAGMENTO: en pacientes que presentan overbite acentuado, función incisiva, fractura extensa, bruxismo o hábitos nocivos, como comer uñas y morder lápices, por ejemplo, es esencial que el dentista adopte medidas preventivas como orientar adecua-

354 I capítulo 18





ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

damente al paciente en cuanto a la posibilidad de un nuevo desplazamiento del fragmento y el uso de placa articular de protección. COMPROMISO ESTÉTICO: en casos clínicos en los cuales hay una acentuada diferencia de coloración entre el fragmento y el remanente dental puede haber dificultad de rehidratación del fragmento y éste puede presentar una coloración distinta del remanente. Esto es más frecuente en pacientes mayores y en fragmentos que permanecieron más tiempo fuera de la boca antes de la unión. Otro cuidado que el dentista debe tener es seleccionar una resina compuesta con un color adecuado para la fijación del fragmento al remanente, para no ocasionar la visualización de la línea de unión diente-fragmento. COMPROMISO RADICULAR: si el área radicular comprometida en la fractura es significativa, podrá limitar de sobremanera el acceso al área a ser unida para el uso de la técnica adhesiva o implicar una remoción excesiva de tejido óseo y periodontal. Además, teniendo en consideración el estado actual de los implantes dentarios y de su elevada previsibilidad, es esencial que el profesional evalúe, entre las alternativas de técnicas complejas asociadas con la unión del fragmento o exodoncia seguida de implante dental, la mejor relación coste-beneficio a largo plazo para el paciente. Esto es porque los aspectos biológicos y estéticos pueden estar comprometidos de modo significativo con el transcurrir del tiempo, en el caso de que hubiese una exageración en la remoción de tejido óseo y periodontal, o si hay reabsorción radicular externa posteriormente a la técnica de unión del fragmento en el área radicular (Figuras 18.5 a 18.7).

CLASIFICACIÓN Desde el punto de vista didáctico puede adoptarse una serie de criterios para clasificar la técnica de unión del fragmento dental. Según el tipo de fragmento dental utilizado • Autógena: cuando se utiliza el fragmento dental del propio diente fracturado.

• Homógena: cuando se obtiene y se adapta un fragmento dental de un diente extraído a otro individuo. Según el momento de realización de la técnica de unión del fragmento • Inmediata: cuando se realiza en el mismo día en el que ocurrió la fractura. • Mediata: cuando se realiza en otro día. Ésta es una opción importante, sobre todo en las situaciones clínicas en que hubo una fractura compleja y el paciente se encuentra emocionalmente conmocionado. Al aguardar para realizar el procedimiento en otro momento, las condiciones serán ciertamente más favorables. Según la extensión de la fractura • Fractura coronaria: cuando quede limitada a la corona dental, que puede comprometer: – esmalte; – esmalte-dentina; – esmalte-dentina con exposición pulpar. • Fractura coronorradicular: cuando comprometa la corona dental y el área de la raíz, que puede ser: – sin exposición pulpar; – con exposición pulpar; – sin compromiso del espacio biológico; – con compromiso del espacio biológico. El paciente que tiene un diente fracturado y solicita atención profesional puede presentar el fragmento completamente dislocado del remanente dental o unido sólo por el epitelio de unión y por la inserción conjuntiva. En la primera hipótesis, el dentista debe sumergir inmediatamente el fragmento en agua, y continuar con el examen clínico y radiográfico del paciente. En el otro caso, el profesional debe remover con cuidado el fragmento dental y guardarlo en agua, hasta determinar la extensión de la fractura y la posibilidad de realizar la unión o no. Varios aspectos deben analizarse durante la realización del examen clínico y radiográfico.

Figura 18.5

Figura 18.6

Figura 18.7

Vista por vestibular del fragmento dental del diente 11 que evidencia amplia fractura coronorradicular con probable invasión del espacio biológico.

Después de la remoción del fragmento dental se observa compromiso significativo del espacio biológico con extensión de la fractura de hasta 5 mm infraóseo.

Vista por palatino del fragmento dental que demuestra la gran extensión de la fractura.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

Así como en cualquier opción terapéutica que escoja el profesional, cuando éste se encuentra ante una situación de traumatismo dental y evalúa la posibilidad de emplear la técnica de unión del fragmento, es fundamental que analice algunos aspectos en la fase de diagnóstico para adoptar una decisión clínica correcta.



DIAGNÓSTICO ✓











ADAPTACIÓN DEL FRAGMENTO EN RELACIÓN CON REMANENTE DENTAL: es fundamental que el dentista verifique si hubo o no pérdida considerable de estructura dental durante la fractura; una manera es probando la adaptación entre el fragmento y el remanente dental. Sólo cuando exista buena adaptación es que se indica la técnica de unión del fragmento. ESTADO DEL FRAGMENTO: el fragmento dental debe presentar cantidad suficiente de estructura para posibilitar la técnica de unión. La presencia de restauraciones extensas puede contraindicar su realización. Además, no debe presentar múltiples fracturas, que normalmente imposibilitan la unión del fragmento debido a la dificultad de posicionar y de unir correctamente esas porciones dentales. TAMAÑO DEL FRAGMENTO: el fragmento dental extremadamente pequeño puede estar contraindicado para la unión debido a la dificultad de manipulación y de correcto posicionamiento. Ésta es una situación común a las fracturas de esmalte sin compromiso de dentina. ESTADO PULPAR O DEL TRATAMIENTO ENDODÓNCICO: en dientes vitales que sufrieron traumatismo con exposición pulpar, es esencial que el dentista evalúe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador de la pulpa o decida por la ejecución del tratamiento endodóncico (véase el Capítulo 8). En dientes desvitalizados, después del examen radiográfico, el profesional puede evaluar la condición del tratamiento endodóncico previamente realizado o, si es necesario, optar por el mejor momento para realizar el tratamiento, antes o después de la unión (Figuras 18.8 y 18.10). COLOR DEL FRAGMENTO: se debe observar el grado de deshidratación del fragmento y su consecuente alteración del color en relación con el remanente dental. Incluso ante una diferencia de color, si las otras condiciones para la realización de la unión son adecuadas, el dentista puede optar por unir el fragmento, pero debe alertar al paciente de que el color original podrá recuperarse en algunos días o meses después del tratamiento o hasta incluso no recuperarse totalmente. Cuanto más joven sea el paciente y menos tiempo el fragmento dental haya quedado fuera de la boca, mejor será el pronóstico en lo que se refiere a la recuperación del color original (Figuras 18.9 y 18.11 a 18.14). EXTENSIÓN DE LA FRACTURA: las fracturas oblicuas coronorradiculares que se extienden más en dirección apical con compromiso del espacio biológico representan un desafío técnico para la indicación de unión del fragmento. Las fractu-





I 355

ras que se localizan más allá del nivel o levemente por debajo de la cresta ósea tienen mejor pronóstico. Las fracturas coronorradiculares verticales presentan un pronóstico bastante crítico, y los dientes son normalmente extraídos. EDAD DEL PACIENTE: la edad del paciente no limita la indicación de la técnica de la unión del fragmento. Sin embargo, hay un riesgo mayor de necrosis pulpar después de un traumatismo en un diente totalmente erupcionado, si se compara con uno que presente rizogenésis incompleta. Cuanto más joven sea el paciente, más importante será la realización de la unión del fragmento en vez de un tratamiento restaurador, pues ese diente podrá entrar de forma temprana en un ciclo restaurador repetitivo. EXPECTATIVA ESTÉTICA POR PARTE DEL PACIENTE: es importante analizar la altura de la línea de la sonrisa del paciente para verificar si el área de unión fragmento-remanente dental es visible. El profesional debe discutir con el paciente la eventual posibilidad de que esa línea se vuelva perceptible; y aun así, generalmente el paciente opta por esta modalidad de tratamiento en función de la perspectiva de mantener su propio diente. OCLUSIÓN: es necesario que el dentista evalúe la oclusión del paciente para determinar si no hay alguna parafunción que sea responsable por la fractura y también observar el overbite existente. Si éste es acentuado, puede representar un desafío para la unión del fragmento. Entonces será necesaria la confección de la placa articular de protección después de realizada la unión.

SELECCIÓN DE MATERIAL Y TÉCNICA • Preparación del fragmento y del remanente: en dientes vitales no debe realizarse ningún tipo de desgaste dental previo a realizar la unión del fragmento, pues la indicación de bisel para favorecer la retención es innecesaria9. Si eventualmente después un determinado período de la realización de la unión del fragmento, la línea de transición fragmento-diente es visible e interfiere en la estética del paciente, el profesional puede realizar un bisel en el área vestibular de la unión y restaurarla con resina compuesta para optimizar el resultado estético. En dientes desvitalizados, cuando esté indicada la colocación de un poste intrarradicular, el dentista debe hacer una remoción parcial de la dentina del fragmento para generar espacio para el poste y la resina utilizada para la unión. De la misma forma que para los dientes vitales, un bisel y una ulterior restauración con compuesto sólo deben realizarse por cuestiones estéticas. • Protección de la dentina expuesta: la protección del área de dentina expuesta está dirigida a darle comodidad al paciente y eliminar la sensibilidad dolorosa, además de evitar que el acceso de bacterias pueda comprometer la vitalidad pulpar. Este cuidado es particularmente importante cuando el profesional opte por la técnica de unión mediata. Existen dos maneras de realizar la protección del área de dentina expuesta: a través de la colocación de ma-

356 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 18.8

Figura 18.9

Figura 18.10

Vista lateral del diente 21 fracturado. Obsérvese la presencia de fístula en la región vestibular que muestra necrosis pulpar.

Amplia fractura coronaria en el diente 21 que compromete esmalte-dentina con exposición de la cámara pulpar.

Radiografía periapical después de la unión del fragmento dental, que destaca el tratamiento endodóncico realizado del diente 21 y la presencia de la línea de unión de la unión del fragmento.

Figura 18.11

Figura 18.12

Vista inmediata después de realizada la unión del fragmento. Nótese la diferencia de color existente entre el fragmento y el remanente dental.

Vista palatina ocho días después de realizada la unión del fragmento dental. Obsérvese la adaptación perfecta entre el remanente y el fragmento dental.

teriales de base, como cemento de hidróxido de calcio e ionómero vítreo, o mediante la técnica de grabado ácido de esmalte-dentina, seguida de la aplicación de un sistema adhesivo. La última alternativa es de ejecución más simple y rápida, es segura, evita el desgaste interno del diente, permite espacio al material de base y propicia mejor resultado estético. A pesar de que muchos autores y así indican

el uso de materiales de base, éstos muchas veces dificultan la adaptación fragmento-remanente e implican la necesidad de desgastar dentina y pueden comprometer el resultado estético. • Tratamiento de la pulpa expuesta: cuando ocurre un traumatismo dental asociado con exposición pulpar, el dentista debe decidirse por la realización de un tratamien-

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

I 357

Figura 18.13

Figura 18.14

Aspecto ocho días después de realizada la unión del fragmento dental. Hubo aproximación significativa del color entre el fragmento y el remanente dental (compárese con la Figura 18.11).

Aspecto de la línea de sonrisa baja del paciente. Nótese que no hay influencia estética de la línea de unión entre el fragmento y el remanente dental.

to conservador de la pulpa o por su remoción y ejecución del tratamiento endodóncico. Las alternativas para realizar el tratamiento conservador de la pulpa son: curetaje pulpar, pulpotomía e hibridación. El curetaje pulpar, en particular en dientes anteriores, presenta el riesgo de que a lo largo del tiempo puede interferir en la apariencia estética del diente sometido a la unión de fragmento, debido a la observación de un área oscurecida por vestibular. Otra opción de tratamiento conservador de la pulpa es la pulpotomía, que puede utilizarse cuando el área de la exposición sea más amplia y el control del sangrado se torne difícil como para permitir la hibridación. Un análisis más detallado respecto de las condiciones y de las técnicas de tratamientos conservadores de la pulpa se presenta en el Capítulo 8. La indicación del tratamiento conservador de la pulpa es particularmente importante en los casos de traumatismo con exposición pulpar que involucran dientes con rizogenésis incompleta. Asimismo, en pacientes adultos que presentan la raíz completamente formada y una exposición pulpar amplia, realizar la pulpectomía facilita de sobremanera la técnica de unión del fragmento y propicia el mantenimiento de un resultado estético a lo largo del tiempo. • Restitución del espacio biológico: cuando ocurre fractura coronorradicular y compromiso del espacio biológico, en general es necesario restituirlo para favorecer el mantenimiento de la salud periodontal10. En el caso de que el profesional opte por realizar la unión del fragmento dental, existen varias alternativas para realizar el aumento de la corona clínica y así recuperar el espacio biológico invadido: – Cirugía periodontal: esa etapa se puede realizar con la ejecución de osteotomia/osteoplastia o sin ella. De preferencia está indicada cuando el compromiso con el espacio biológico sea mínimo, pues en caso contrario puede ocasionar un compromiso estético, particular-

mente en los dientes anteriores. Una posibilidad de evitar la realización de osteotomía u osteoplastia y posicionar la línea de fractura sin comprometer el espacio biológico es, en algunos casos clínicos, “desplazar” la línea cervical de la fractura en dirección incisal con un pequeño desgaste dental realizado con piedra diamantada en el remanente dental. En este caso es necesario desgastar la región cervical del fragmento para adaptarlo al nuevo límite cervical de la fractura. El empleo de la cirugía periodontal apunta a permitir acceso a la línea de la fractura, posibilitar la realización del aislamiento absoluto y recuperar el espacio biológico comprometido (Figuras 18.15 a 18.23). Una descripción más detallada de los tipos de cirugía periodontal normalmente empleados se presenta en el Capítulo 5. – Extrusión dental: la extrusión puede realizarse de forma inmediata, en un solo movimiento, o mediata, cuando se emplean movimientos lentos o rápidos. Lo ideal es efectuarla cuando la fractura se localiza por lo menos a 2 mm o más de la cresta ósea. Por otro lado, el profesional debe estar atento a algunas limitaciones de la técnica de extrusión dental, como el tiempo necesario para la realización, que puede ser demasiado largo, ya que implica la extrusión y una etapa de contención media de 90 días, la dificultad estética debido al hecho de que el diente extruido presentará un diámetro cervical menor en comparación con los dientes vecinos, la confección de un dispositivo específico y el seguimiento periódico para el control de la dirección e intensidad de la extrusión y la frecuente necesidad de realizar cirugía periodontal estética para recontornear el margen óseo (Figuras 18.24 a 18.29). – Realización de la unión del fragmento dental incluso con compromiso del espacio biológico: en determinadas situaciones clínicas, en las que la invasión del espacio

358 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA CIRUGÍA PERIODONTAL Y UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

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Aspecto frontal de fractura coronorradicular en el diente 12 con pequeño compromiso del espacio biológico en la región vestibular. Vista por palatino del diente 12 fracturado. La colocación del hilo retractor gingival ayuda en la visualización y en la detección de la línea de término de la fractura. Realización de cirugía periodontal para permitir acceso a la línea de fractura y corrección de la distancia biológica. Aislamiento absoluto instalado con auxilio del clamp 212 modificado. Prueba de adaptación del fragmento al remanente dental. Después de la hibridación del fragmento y del remanente dental, se utilizó resina químicamente activada (Bisfil 2B, Bisco) para la unión del fragmento. Aspecto después de la remoción de los excesos y polimerización de la resina compuesta. Obsérvese la adaptación perfecta entre el fragmento y el remanente dental. Vista frontal tres años después de la unión del fragmento dental donde se puede verificar el aspecto de la salud periodontal y la armonía del contorno estético gingival en la región adyacente al diente 12. Radiografía periapical tres años después de realizado el fragmento dental. Nótese la presencia de la resina químicamente activada que evita la colocación de poste intrarradicular.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

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SECUENCIA CLÍNICA TRACCIÓN ORTODÓNCICA Y UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

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Aspecto frontal de la fractura coronorradicular en el diente 21 con amplia separación entre el fragmento y el remanente dental. Vista incisal que muestra el compromiso del espacio biológico en la región palatina. Dispositivo ortodóncico utilizado para la tracción del diente 21, con la intención de favorecer la realización de la futura restauración estética y la corrección de la línea de unión del fragmento en la región palatina. Vista frontal 90 días después del inicio de la tracción ortodóncica. Obsérvese el aumento de la diferencia del contorno gingival entre los dientes 11 y 21 (marcación con lápiz). Se logró un desplazamiento en torno a 3 mm del diente 21 y consecuente exposición de la línea de fractura por palatino. Realización de gingivectomía para corregir la diferencia de altura del contorno gingival entre los dientes 11 y 21. La línea demarcada con lápiz en el diente 11 muestra el posicionamiento anterior del margen gingival del diente 21. Después de una fase de contención, se confeccionó una carilla directa de resina compuesta en el diente 21 para esconder la línea de unión entre el fragmento y el remanente dental, y mejorar el resultado estético.

biológico es discreta y el paciente presenta óptimo mantenimiento de salud bucal, la unión del fragmento se puede ejecutar sin la realización de cirugía periodontal o extrusión. En pacientes con adecuada salud periodontal, la invasión del espacio biológico no implica necesariamente la ocurrencia de alteración en su cuadro de salud. Además, en pacientes con óptimo control de placa existe la posibilidad de que el propio organismo reconstituya las dimensiones biológicas (Figuras 18.30 a 18.36). – Espera por la erupción definitiva del diente: en niños, cuando el diente fracturado no está completamente erupcionado, es importante aguardar para realizar la unión del fragmento dental en otro momento. Esta actitud permite que el diente erupcione totalmente y que se evite, en muchos casos, la realización de cirugía periodontal. Durante este período de espera, el diente debe ser res-

taurado con resina compuesta para proteger la dentina y la pulpa, y el fragmento tiene que ser almacenado en agua. • Selección de la resina compuesta: la unión del fragmento dental puede realizarse tanto con resina compuesta químicamente activada o fotopolimerizable, pues no hay diferencia en cuanto a la capacidad de retención del fragmento unido. El compuesto fotopolimerizable es el más empleado actualmente, en función de la posibilidad de mejor control del tiempo de trabajo, pues permite mayor comodidad para el dentista durante el asentamiento del fragmento en el remanente y la remoción de los excesos. También se pueden utilizar las resinas compuestas microhíbridas, nanoparticuladas o flow. En los casos en los que no hubo pérdida de sustancia dental y hay perfecta adaptación entre el fragmento y el remanente dental, el empleo

360 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

SECUENCIA CLÍNICA UNIÓN DENTAL EN DIENTE POSTERIOR

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Vista oclusal del diente 46 con fractura coronorradicular. Obsérvese la separación de la pared lingual (fragmento) en relación con el restante elemento dental. Separación del fragmento lingual para inspección de la línea de fractura. La instalación del aislamiento absoluto facilita la visualización y permite la realización de la unión del fragmento sin la remoción de éste. Desplazando levemente el fragmento con auxilio de una cureta, fue posible realizar grabado con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos en la área de fractura. Después de realizada la hibridación y con el fragmento mantenido separado por la asistente, fue colocada en el área fracturada la resina de tipo flow y, después del reposicionamento del fragmento dental, fue fotopolimerizada. Colocación de la matriz metálica y cuñas interproximales, seguida de grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Aplicación del sistema adhesivo siguiendo instrucciones del fabricante. Restauración con resina compuesta concluida. Aspecto final de la restauración directa con resina compuesta que confiere refuerzo para el elemento dental.

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UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

de la resina flow parece ser una opción importante, debido a su alta capacidad de fluir, que facilita de esa manera el posicionamiento adecuado del fragmento durante la unión. Cuando exista pérdida de estructura dental, la preferencia debe recaer sobre los compuestos microhíbridos o nanoparticulados, debido a su mayor resistencia mecánica en comparación con las resinas microparticuladas. Además, las resinas microhíbridas o nanohíbridas y las nanoparticuladas actuales permiten obtener un óptimo resultado, incluso cuando la exigencia estética del caso clínico sea elevada, debido a que el paciente puede presentar una línea de sonrisa alta.

INSTRUMENTAL Se proporciona una lista de instrumental a ser utilizado en situaciones clínicas, donde esté indicada la técnica de unión del fragmento. ✓





ACCESO A LA LÍNEA DE FRACTURA Y TERAPIA PULPAR – para cirugía periodontal, si es necesaria (véase el Capítulo 5) – para tratamiento endodóncico conservador, si es necesario (véase el Capítulo 8) – para aislamiento absoluto (véase el Capítulo 6) PROCEDIMIENTO DE UNIÓN DE FRAGMENTO – espátula para inserción de resina compuesta – pincel ACABADO/PULIDO – hoja de bisturí No 12 – discos abrasivos (Sof-Lex Pop-On (3M ESPE)

– – – – – –

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tira de lija para resina compuesta (3M ESPE) fresa multilaminada punta siliconada para acabado (Enhance, Dentsply) punta siliconada con polvo de diamante (PoGo, Dentsply) pasta para pulido disco de filtro

Cuando un paciente presenta un diente fracturado, en la primera etapa el profesional debe realizar un examen clínico y radiográfico con el fin de observar si hubo fractura ósea o radicular, si hubo exposición pulpar, si hay vitalidad pulpar o si la obturación del(de los) conducto(s) radicular(es) es adecuada, verificar si el espacio biológico fue invadido, observar las condiciones del fragmento dental, si existen lesiones en otros tejidos, además del estado emocional del paciente. Sólo entonces el dentista podrá decidir si realiza o no la unión del fragmento y cuál sería el mejor momento para hacerlo. Si es necesario, se podrá evaluar la mejor forma de tratar la pulpa expuesta y recuperar el espacio biológico. Después de tomar estas decisiones y realizar estas etapas, el profesional debe seguir una secuencia de procedimientos clínicos. Con el objetivo de ilustrar las informaciones del protocolo clínico, a continuación se exponen algunas secuencias clínicas de realización de unión del fragmento dental en dientes anteriores, asociadas con el uso de la técnica de hibridación (Figuras 18.37 a 18.47), con la exposición pulpar seguida de recubrimiento pulpar con hidróxido de calcio (Figuras 18.48 a 18.57), y pulpotomía con empleo de MTA (agregado trióxido mineral) en diente con rizogenésis incompleta (Figuras 18.58 a 18.79).

PROTOCOLO CLÍNICO UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL 1) ALMACENAMIENTO DEL FRAGMENTO DENTAL EN AGUA: el paciente suele buscar atención odontológica llevando el fragmento dental seco, por esto se indica sumergirlo de forma inmediata en agua. Esto posibilita su rehidratación y ayuda en la devolución de la armonía estética en lo que al color se refiere. Cuando el paciente se comunique con el profesional por teléfono antes de la consulta, debe ser orientado para traer el fragmento dental sumergido en agua. En algunas situaciones en las cuales el fragmento todavía esté posicionado en la cavidad bucal, el dentista debe generalmente anestesiar el paciente, remover el fragmento dental y colocarlo de inmediato en agua. 2) SELECCIÓN DE COLOR Y TIPO DE LA RESINA COMPUESTA: se debe elegir el color de la resina compuesta antes de colocar el dique de goma, teniendo en cuenta especialmente el color del remanente dental, puesto que el fragmento muchas veces presenta alteración del color por la deshidratación. La selección del tipo de resina compuesta por usar ya fue analizada en el ítem de diagnóstico. 3) VERIFICACIÓN DE LA OCLUSIÓN: es esencial que el dentista observe los contactos oclusales del paciente en máxima intercuspidación habitual y en los movimientos excursivos, como también la eventual existencia de hábitos parafuncionales con el fin de evaluar si la oclusión tiene relación directa con la fractura dental, lo que genera la necesidad de un eventual

362 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ajuste oclusal previo. Otro detalle por considerar es, por ejemplo, si habrá necesidad de proteger los dientes después de la unión del fragmento con una placa articular. En condiciones normales, la calidad oclusal debe mantenerse después del procedimiento de unión del fragmento dental. 4) ANESTESIA: en la mayoría de las situaciones clínicas es necesario anestesiar al paciente. Esta etapa sólo puede obviarse cuando la fracture ocurra en dientes desvitalizados y no haya compromiso del espacio biológico. 5) AISLAMIENTO ABSOLUTO DEL CAMPO OPERATORIO: la mejor forma de realizar un adecuado aislamiento del campo operatorio es a través de la colocación del dique de goma. Es indispensable el aislamiento cuando esté indicada la realización de cirugía periodontal para recuperar el espacio biológico. Además, en muchas situaciones clínicas, la colocación del dique de goma asociado a un clamp retractor como el 212 puede permitir el acceso a la línea de fractura en la región cervical. Cuando utilice el clamp retractor 212, estabilícelo con godiva (compusto de modelar) de baja fusión para prevenir la posibilidad de que él se destaque durante la realización de la unión del fragmento dental.

CONSEJO CLÍNICO Pruebe varias veces la posición correcta del fragmento en relación con el remanente dental antes de realizar la unión, para evitar la posibilidad de unir el fragmento en una posición incorrecta.

6) REALIZACIÓN DE LA PREPARACIÓN EN EL REMANENTE Y EN EL FRAGMENTO DENTAL: esta etapa debe realizarse en dientes desvitalizados, cuando el profesional opte por la colocación de poste intrarradicular, antes de la unión del fragmento. Luego debe prepararse el canal radicular según el sistema de poste por emplear, mediante las fresas y la secuencia de uso recomendada por el respectivo fabricante. Un desgaste del área de dentina debe realizarse con una piedra diamantada en alta velocidad de rotación con spray aire-agua para proporcionar espacio para la porción coronaria del poste y la resina compuesta. No recomendamos la confección de bisel. En dientes vitales, cuando exista exposición pulpar y se realice el recubrimiento con hidróxido de calcio, tal vez sea necesario confeccionar una pequeña canaleta en el fragmento dental, con la intención de generar espacio para el cemento de hidróxido de calcio. Otra posibilidad de tratamiento conservador de la pulpa es la pulpotomía. 7) LIMPIEZA DEL REMANENTE Y DEL FRAGMENTO DENTAL: tanto el fragmento como el remanente dental deben limpiarse con pasta de piedra pómez, aplicación de bicarbonato de sodio o microabrasión con óxido de aluminio, para eliminar restos orgánicos que puedan interferir en el éxito del procedimiento adhesivo. 8) POSICIONAMIENTO DEL DISPOSITIVO PARA MANIPULACIÓN DEL FRAGMENTO: con el intento de facilitar la manipulación del fragmento dental durante la etapa de unión, el profesional debe fijarlo con gutapercha, godiva de baja fusión, resina o un dispositivo plástico específico con adhesivo en la extremidad como el Vivastick (Ivoclar Vivadent) en la región incisal. 9) SISTEMA ADHESIVO: el grabado con ácido del esmalte y de la dentina debe aplicarse tanto en el fragmento como en el remanente dental por 15 segundos, seguido de lavado y secado. Por lo tanto, el sistema adhesivo seleccionado debe ser manipulado y aplicado en ambos, con auxilio de pincel o microbrush, siguiendo las recomendaciones del fabricante. 10) INSERCIÓN DE LA RESINA COMPUESTA: la resina compuesta seleccionada debe ser colocada en la región de la fractura del fragmento dental, que será llevado y posicionado junto al remanente. Los excesos de resina deben ser removidos en ese momento con el auxilio de pincel y de sonda exploradora. Luego se debe realizar la fotoactivación por lo menos durante 40 segundos en cada área. El profesional puede aún optar por el uso de resina compuesta químicamente activada o dual. Según Dean y colaboradores9, no hay diferencia en cuanto a la capacidad de unión entre la utilización de resina químicamente activada o fotoactivada para la técnica de unión del fragmento. En algunas situaciones clínicas en las que la

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

I 363

adaptación del fragmento al remanente dental sea casi perfecta, el profesional puede optar por la ejecución de la unión inicial sólo con sistema adhesivo y por la utilización de la resina compuesta sólo para finalizar la “restauración” en las áreas externas. 11) AJUSTE OCLUSAL: después de la remoción del dique de goma, es necesario evaluar nuevamente los contactos oclusales en máxima intercuspidación habitual y los movimientos excursivos. Se debe evitar la existencia de contactos prematuros; sin embargo, el diente que fue sometido a la unión del fragmento puede mantenerse en función normal. 12) ACABADO/PULIDO: después de concluida la unión del fragmento, eventuales excesos de adhesivo o de resina con el auxilio de una hoja de bisturí No 12. El acabado en la región de unión puede realizarse con piedras diamantadas de grano fino o fresas multilaminadas con formato compatible para el empleo en la superficie vestibular o palatina. La etapa de pulido puede realizarse con discos abrasivos flexibles en orden decreciente de abrasividad, puntas siliconadas y pastas para pulido.

SECUENCIA CLÍNICA FRACTURA CORONARIA Y UNIÓN DENTAL

18.37

18.38

18.39

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18.37 18.38 18.39 18.40

Vista frontal de fractura coronaria que compromete esmalte-dentina en el diente 21. Aspecto incisal que evidencia la proximidad de la fractura con la pulpa. Obsérvese la integridad y la riqueza de detalles de color de la región incisal del fragmento dental. Prueba de la adaptación entre el fragmento y el remanente dental.

364 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

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18.45 18.41 18.42 18.43 18.44 18.45 18.46 18.47

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18.47

Fijación del fragmento con gutapercha y grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos. Aplicación del sistema adhesivo en el fragmento dental. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos del remanente dental. Aplicación del sistema adhesivo en el remanente dental. Colocación de resina de tipo flow en el remanente dental. Posicionamiento del fragmento junto al remanente dental. Nótese la presencia de excesos de resina compuesta. Aspecto después de la remoción de los excesos y fotopolimerización de la resina compuesta.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

I 365

SECUENCIA CLÍNICA FRACTURA CORONARIA CON EXPOSICIÓN PULPAR + CURETAJE PULPAR + UNIÓN DENTAL

18.48

18.49

18.50

18.51

18.48 18.49 18.50 18.51

Fractura coronaria que compromete esmalte-dentina con exposición pulpar. Aspecto incisal que muestra área de exposición pulpar. Nótese la proliferación de la pulpa a través de los orificios de la exposición. Vista lateral del diente 21 fracturado. Obsérvese la protrusión de la pulpa a través de los orificios de la exposición debido a reacción inflamatoria y alteraciones proliferativas. Prueba del fragmento junto al remanente dental que muestra pérdida de sustancia en la superficie vestibular. Como la adaptación por palatino era adecuada, se decidió realizar la unión del fragmento.

366 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

18.52

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Realización de la canaleta en el área de dentina del fragmento con piedra diamantada 1011 (KG Sorensen) con el objetivo de propiciar espacio para el hidróxido de calcio a ser utilizado en el recubrimiento pulpar. Vista incisal de cerca del área de exposición pulpar. Curetaje pulpar con el auxilio de cureta de dentina para remover el área de la pulpa infectada. Colocación de polvo de hidróxido de calcio en las áreas de exposición pulpar, seguida de la colocación de cemento de hidróxido de calcio. Aspecto palatino después de realizada la unión del fragmento dental que demuestra excelente adaptación del fragmento dental al remanente. Vista vestibular del diente 21 después de la unión del fragmento. Obsérvese que, para el mantenimiento de la estética, en especial de la región incisal, sería difícil de reproducir con material restaurador.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

SECUENCIA CLÍNICA FRACTURA CORONARIA CON EXPOSICIÓN PULPAR + PULPOTOMÍA + UNIÓN DENTAL

18.58

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18.58 18.59 18.60 18.61 18.62 18.63

Paciente joven con fractura coronaria en los dientes 11 y 21. Aislamiento absoluto instalado. Diente 21 que presenta exposición pulpar asociada con la fractura. Apertura del techo de la cámara pulpar para realizar pulpotomía. Remoción de la pulpa coronaria seguida de aplicación de MTA. Colocación de cemento de ionómero vítreo resinoso.

I 367

18.64

18.65

18.66

18.64 18.65 18.66

Gutapercha posicionada en el fragmento dental para facilitar la manipulación durante la realización de la unión del fragmento dental. Grabado con ácido fosfórico al 37% durante 15 segundos en el fragmento dental. Aplicación del sistema adhesivo en el fragmento dental.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

18.67

18.68

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18.71 18.67 18.68 18.69 18.70 18.71 18.72 18.73

18.72

I 369

18.73

Grabado con ácido fosfórico al 37% por 15 segundos en el remanente dental. Aplicación del sistema adhesivo en el remanente dental. Posicionamiento del fragmento junto al remanente dental. Nótese el exceso de adhesivo. Fotopolimerización del sistema adhesivo. En función de la adaptación óptima entre el fragmento y el remanente dental, no se utilizó resina compuesta. Vista por vestibular después de la unión del fragmento, que evidencia excelente adaptación entre el fragmento y el remanente dental y exceso de adhesivo. Vista de cerca del diente 11 con fractura coronaria que compromete esmalte y dentina. Prueba del fragmento en el remanente dental. Nótese que hay falta de estructura dental en el fragmento.

370 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

18.74

18.75

18.76

18.77

18.78 18.74 18.75 18.76 18.77 18.78 18.79

18.79

Vista después de la unión del fragmento dental y confección de restauración de resina compuesta. Aplicación de colorante blanco para “disfrazar” la línea de transición entre el fragmento y el remanente dental en el diente 21. Vista vestibular de los dientes 11 y 21 después de realizada la técnica de unión del fragmento. Vista después de la unión del fragmento dental de los dientes 11 y 21. Compárese con la Figura 18.58. Radiografía periapical inicial que sugiere fractura en los dientes 11 y 21 y probable exposición pulpar en el diente 21. Radiografía periapical después de realizada la pulpotomía en el diente 21 y unión del fragmento dental en los dientes 11 y 21. Caso clínico gentilmente cedido por el profesor doctor Fernando Borba de Araújo y por la profesora doctora Patricia Jardim.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

En las Figuras 18.80 a 18.85 se ilustra una situación clínica muy particular, que compromete la fractura coronaria durante la remoción de tejido cariado, seguida de unión autógena del fragmento dental asociada a la confección de restauración en resina compuesta en diente posterior.

I 371

FASE DE MANTENIMIENTO PERIÓDICO Y PREVENTIVO El dentista debe programar una fase de mantenimiento periódico y preventivo para el paciente que fue sometido a la técnica de unión de fragmento dental. En esta fase debe incluirse una orientación para minimizar la función incisiva. En pacientes con bruxismo es necesaria la confección de una placa articular de protección. En las consultas de control, el profesional debe evaluar tanto desde el punto de vista clínico como radio-

gráfico la posibilidad de que ocurran alteraciones periodontales, pulpares o estéticas. Para esto es necesario realizar sondaje periodontal, probar la vitalidad pulpar y observar cuidadosamente la radiografía actual, en comparación con la obtenida en el momento de la unión del fragmento dental. En cuanto al aspecto estético, el profesional debe tener buen sentido en la determinación de una eventual necesidad de restaurar con resina el área correspondiente a la línea de unión, porque con frecuencia esa línea puede ser perceptible. Por lo tanto, se debe considerar la altura de la línea de la sonrisa (siendo que en la mayoría de los pacientes es baja), la edad del paciente, el tiempo transcurrido desde la realización de la unión del fragmento y su percepción en cuanto a la estética. Sólo en los casos en que pasados varios meses después de la unión del fragmento aún persista la apariencia de la línea de unión fragmento-remanen-

Figura 18.80

Figura 18.81

Diente 26 que presenta lesión por caries en la superficie oclusal y con aislamiento absoluto.

Apertura de la superficie oclusal para permitir el acceso a la caries.

Figura 18.82

Figura 18.83

Ampliación de la apertura oclusal para viabilizar la remoción de la extensa caries.

Fractura accidental de la cúspide distovestibular durante la etapa de remoción del tejido cariado que fue restaurada más fácilmente.

372 I capítulo 18

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

Figura 18.84

Figura 18.85

Como el fragmento dental (cúspide distovestibular) presentaba adaptación perfecta al remanente dental, se optó por la realización de la unión del fragmento seguido de la realización de la restauración directa con resina compuesta. Aspecto del grabado ácido.

Vista oclusal después de realizada la unión de fragmento dental y de la restauración con resina compuesta en el diente 26.

te dental e interfiera significativamente en la estética del paciente, está indicada la realización de restauración con resina. Un bisel doble puede confeccionarse a lo largo de la línea de unión localizada en la superficie vestibular con el auxilio de una piedra diamantada esférica; esa área puede ser restaurada con resina compuesta en el intento de “esconder” la región de transición entre el fragmento y el remanente dental.

El primer paso es alertar los pacientes, en especial a los jóvenes que practican deportes, sobre los riesgos y las consecuencias de un traumatismo dental. Otra medida que el dentista puede adoptar es identificar, entre sus pacientes, a aquellos que están más “expuestos” a la posibilidad de sufrir un traumatismo dental y proponer la confección de una placa de protección bucal. En ese momento, hacer un razonamiento comparativo con el uso de equipos de protección para otras partes del cuerpo, usados de manera sistemática en la práctica de algunos deportes como el skateboard y el patinaje, por ejemplo, puede auxiliar el paciente a percibir que sus dientes también están predispuestos a una fractura y que, al mismo tiempo, se encuentran indefensos durante la práctica del deporte. La placa de protección bucal debe ser confeccionada involucrando el área del vestíbulo bucal (para realmente propiciar la protección) y ser gruesa para absorber un eventual impacto y evitar de esta manera la fractura dental. La confección de un protector bucal, con presentaciones comerciales en diferentes colores, se explica en las Figuras 18.86 a 18.90. La adopción de una postura educativa y principalmente preventiva puede auxiliar de modo significativo en la reducción de la incidencia de traumatismos dentales, sobre todo entre los jóvenes.

MEDIDAS PARA PREVENCIÓN DEL TRAUMATISMO DENTAL Estudios epidemiológicos al respecto de la ocurrencia de traumatismo dental muestran que la mayor incidencia de trauma dental compromete los dientes anteriores y ocurre en pacientes jóvenes11-13. Como se discutió a lo largo de este Capítulo, muchas de estas fracturas dentales pueden ser de difícil resolución técnica para promover una adecuada restauración y, por lo tanto, pueden dejar una huella definitiva en esos pacientes. De la misma forma que es esencial una actitud por parte del profesional para educar y motivar a sus pacientes en relación con el mantenimiento de la salud bucal y con la prevención de las enfermedades de caries y periodontal, es importante que el dentista adopte una actitud semejante en lo que se refiere a la ocurrencia del traumatismo dental.

UNIÓN DE FRAGMENTO DENTAL

I 373

Figura 18.86

Figura 18.87

Figura 18.88

Placas para protección bucal con diferentes colores (Ultradent).

Modelo de yeso con perforación en la región del paladar para favorecer la acción del aparato termoplastificador.

Acabado de los bordes de la placa de protección para mayor comodidad del paciente durante el uso.

Figura 18.89

Figura 18.90

Vista oclusal del protector bucal posicionado en la arcada superior.

Protector bucal posicionado en el paciente. Nótese que el corte del protector bucal fue realizado de modo que envuelva el área vestibulobucal.

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8.

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tive considerations for the repair of anterior teeth. Prac. Periodont. Aesthet. Dent., v. 9, n. 7, p. 761-772, 1997. SANTOS, J.F.F.; BIANCHI, J. Restoration of severely damaged teeth with resin bonding systems: case reports. Quintessence Int., v. 22, p. 611-615, 1991. DEAN, J.A.; AVERY, D.R.; SWARTZ, M.L. Attachment of anterior tooth fragments. Pediatr. Dent., v. 8, p. 139-143, 1986. BARATIERI, L.N. et al. Tooth fragment reattachment:na alternative for restoration of fractured anterior teeth. Prac. Periodont. Aesthet. Dent., v. 10, n. 1, p. 115-125, 1998. CHOSACK, A.; EIDELMAN, E. Rehabilitation of a fractured incisor using the patient’s natural crown: case report. J. Dent. Child, v. 31, p. 19-21, 1964. DORIGNAC, G.; NANCY, J.; GRIFFITHS, D. Bonding of natural fragments to fractured anterior teeth. J. Pedodont., v. 14, n. 3, p. 132-135, 1990. GARCIA-GODOY, F. et al. Traumatic dental injuries in children from private and public schools. Community Dent. Oral Epidemiol., v. 14, p. 287-290, 1986.

19 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS ALBERTO MAGNO GONÇALVES ILDA MACHADO FIUZA GONÇALVES CYNTHIA MIRANDA FRANÇA RENATO SOUZA QUEIROZ EWERTON NOCCHI CONCEIÇÃO

376 I capítulo 19

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

INTRODUCCIÓN La hipersensibilidad dentinaria es bastante frecuente en la clínica odontológica y su tratamiento representa, aun en la actualidad, un gran desafío para el odontólogo. Varias denominaciones se presentan en la bibliografía con el fin de expresar esta manifestación de dolor dentinario, como hipersensibilidad dental, sensibilidad dental, hipersensibilidad dentinaria, sensibilidad dentinaria, dentinalgia e hiperestesia dentinaria. Según Addy y West1, el término “hipersensibilidad dentinaria” parece ser el más consagrado y frecuente en las publicaciones sobre el tema e identifica una condición dental diferenciada, siendo ésta la expresión adoptada en este Capítulo. El complejo dentinopulpar es un sustrato único, donde la dentina está constituida en volumen por 45% de materia inorgánica, 33% de contenido orgánico y 22% de agua,2 con la hidroxiapatita y el colágeno como los principales componentes inorgánico y orgánico, respectivamente. Desde el punto de vista morfológico, la dentina está formada por túbulos dentinarios que van desde la pulpa hasta el límite amelodentinario, con su mayor diámetro más próximo a la cámara pulpar que disminuye tanto su amplitud y densidad por área (número de túbulos) a medida que se aproximan al límite amelodentinario. Estos túbulos se presentan en número medio de 30 000/mm2 y en su interior está ocupado por procesos odontoblásticos, terminaciones nerviosas y fluidos responsables por la humedad del propio tejido. La dentina formada entre los túbulos, llamada intertubular, está menos mineralizada y en casi la mitad de su volumen está constituida por una matriz orgánica representada por fibrillas colágenas. Según Garone Filho3, el complejo dentinopulpar se caracteriza por ser muy sensitivo y por tener un comportamiento diferenciado en comparación con otros tejidos corporales. Todos los estímulos, como la preparación cavitaria, las alteraciones térmicas, los estímulos osmóticos o la deshidratación, tienen como respuesta el dolor. Distinto es el caso de la piel humana, por ejemplo, pues presenta terminaciones nerviosas para cuatro estímulos diferentes: calor, frío, tacto y dolor4. Diversas teorías se presentaron intentando explicar el mecanismo por el cual un estímulo transmite el dolor a través de la dentina. La más aceptada es la teoría hidrodinámica, propuesta originalmente por Gysi5, en 1900, apoyada y comprobada por Garberoglio y Brännström en 1976, considera que la variación de la presión intrapulpar consecuente del movimiento de fluido dentinario en dirección a la pulpa o en sentido contrario estimula las terminaciones nerviosas próximas a la capa odontoblástica y provoca dolor. El éxito en el tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria depende del conocimiento científico del profesional, en el sentido de asegurar una identificación exacta de los factores etiológicos y la correcta intervención clínica. Dentro de esos factores, se destacan las lesiones cervicales no cariosas. De esta forma, el propósito de este Capítulo es aclarar el diagnóstico y las posibilidades de tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria y las lesiones cervicales no cariosas.

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Es una respuesta exagerada o un dolor pasajero relacionados con la exposición de la dentina a estímulos químicos, táctiles, térmicos u osmóticos, provenientes del medio bucal, los que, normalmente, no causarían respuesta en un diente sin pérdida de tejido6. La exposición dentinaria puede ser resultante de pérdida de esmalte por procesos de abfracción, erosión o abrasión, y también por la exposición de la superficie radicular. El dolor es consecuencia de la exposición dentinaria y su intensidad varía entre los diferentes dientes y entre las personas, y se relaciona directamente con grado de tolerancia al dolor, así como a los factores emocionales de cada paciente7. Los estímulos que mayormente desencadenan la sensación de dolor pueden ser de cualquier naturaleza, como una preparación cavitaria, alteraciones de temperatura (alimento frío o caliente), soluciones hipertónicas (dulce o ácido), presión (contacto con cepillo dental, uña, explorador dental), deshidratación (aplicación de aire, respiración bucal). Con frecuencia, la hipersensibilidad dentinaria está acompañada por la presencia de una lesión cervical no cariosa, por lo que es necesario conocer la etiología y las características de estas lesiones. LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS La lesión cervical no cariosa es una lesión caracterizada por la pérdida de estructura dentaria en la región cervical del diente (unión cemento-esmalte), sin compromiso bacteriano, también denominada genéricamente “desgaste dental”. Ese desgaste puede tener inicio por la erosión, abrasión o abfracción, o puede ser multifactorial, cuando la lesión sucede por la asociación de más de un factor. La lesión cervical no cariosa es un factor predisponente para el surgimiento de la hipersensibilidad dentinaria, debido a que la exposición dentinaria que sucede después del inicio de la lesión es acompañada por la apertura de los túbulos, lo que puede evolucionar hacia una sintomatología dolorosa inicial. Varias son las causas que llevan a la exposición de la dentina. Entre ellas, podemos citar la ocurrencia de exposición de la superficie radicular, que podría ser por el aparecimiento de una recesión gingival por un traumatismo crónico causado por el cepillado incorrecto, la higiene oral deficiente, que resulta en gingivitis o periodontitis, dientes malposicionados, traumatismo ortodóncico, restauraciones cervicales inadecuadas o con sobrecontorno, traumatismo oclusal o hábitos parafuncionales, como el bruxismo8. Otra forma de exposición de la dentina puede ocurrir por el desgaste del esmalte. Las formas más comunes son por exposición a ácidos a través de la dieta abundante en jugos de frutas, vino, yogur y refresco, uso de medicamentos ácidos, reflujo gástrico y bulimia. Una técnica de cepillado traumática inmediatamente después de la ingestión de alimentos o bebidas ácidas puede potenciar ese desgaste. Las lesiones cervicales no cariosas afectan sobre todo la superficie vestibular de caninos y premolares de adultos y ancianos. Sin embargo, se pueden desarrollar en la superficie de

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

otros dientes y a cualquier edad. Con el envejecimiento, suele observarse una mayor exposición dentinaria: por ejemplo, el 21% de las personas con edad entre 16 y 24 años, el 81% entre 34 y 44 años y el 98% de las personas entre 55 y 64 años de edad poseen lesiones cervicales. Por el contrario, a pesar de que la exposición dentinaria es más acentuada en individuos de edad, la hipersensibilidad dentinaria disminuye con el transcurrir de los años, debido a la mayor esclerosis dentinaria, a la formación de dentina reparadora y a la disminución del volumen de los túbulos dentinarios y del número de fibras nerviosas9.





DIAGNÓSTICO Algunos aspectos clínicos –descritos a continuación– deben tenerse en cuenta para favorecer el establecimiento de un diagnóstico diferencial de las lesiones cervicales no cariosas. ✓



ABRASIÓN: pérdida de la estructura dentaria por el desgaste mecánico, que generalmente ocurre por la constante fricción con un cuerpo extraño. Esto ocurre principalmente cuando existe una exposición radicular o antecedentes de raspaje y curetaje radicular, o puede deberse a un cepillado exagerado en sentido horizontal con cepillo de cerdas duras y pastas dentales abrasivas. La abrasión caracteriza por una superficie lisa, pulida, rasa, con contorno regular y localización vestibular (Figura 19.1 y Tabla 19.1). ABFRACCIÓN: es una lesión cervical no cariosa, en donde la pérdida de la estructura dental ocurre debido a microfracturas del esmalte, originadas por tensiones de tracción y compresión (teoría de la flexión del diente) provenientes de fuerzas oclusales mal dirigidas o exageradas; generalmente se instala como consecuencia de la presencia de un traumatismo oclusal y consecuente exceso de fuerza concentrada sobre el diente en cuestión. Como característica clínica, se presenta en forma de cuña, es profunda, con márgenes bien definidos, y se puede encontrar en sólo un diente; ocasionalmente la lesión, o parte de ella, puede ser subgingival (Figura 19.2 y Tabla 19.1).

I 377

EROSIÓN: es la pérdida patológica, crónica, localizada e indolora de estructura dentaria por la disolución por ácidos no bacterianos provenientes de alimentos (frutas cítricas), bebidas (algunos refrescos y vinos), medicamentos y por ácidos provenientes del propio organismo, como ácido clorhídrico (por la regurgitación en pacientes con reflujo gastroesofágico). Ese proceso puede agravarse por la xerostomía y perimólisis (disminución de la capacidad tampón de la saliva). Las lesiones cervicales por erosión tienen aspecto redondeado, raso, amplio y sin borde definido (Figuras 19.3 a 19.5 y Tabla 19.1). LESIÓN MULTIFACTORIAL: es cuando la lesión cervical resulta de la interacción de dos o más factores etiológicos; en la práctica clínica es difícil hacer el diagnóstico de esas lesiones (Figura 19.6 y Tabla 19.1).

HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA

DIAGNÓSTICO Como en el caso de las lesiones cervicales no cariosas, es fundamental que el profesional establezca un diagnóstico correcto respecto de la frecuencia de la hipersensibilidad dentinaria para, en una segunda etapa, elegir la mejor forma de tratamiento.Varios procedimientos pueden ser adoptados para este fin y se describen a continuación. ✓

ANAMNESIS: el paciente con problemas de hipersensibilidad dentinaria debe ser sometido primeramente a una anamnesis bien detallada, que busque obtener datos relativos a su historia médica y odontológica. Es importante la descripción de las características del dolor por parte del paciente, como duración, frecuencia, estímulos que desencadenan la respuesta dolorosa y la espontaneidad de la misma, su localización, así como la intensidad. Por ejemplo, trastornos de origen psicogénico, como bulimia o anorexia nerviosa, pueden aumentar la acidez en la cavidad bucal y llevar a la disolución de tejidos mineralizados. Se deben evaluar los hábitos alimenticios del paciente, como el consumo exagerado de fru-

TABLA 19.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DIFERENCIALES DE LAS LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS LESIÓN

EROSIÓN

ABRASIÓN

ABFRACCIÓN

Etiología

Agentes químicos

Agentes mecánicos

Trauma oclusal

Aspectos clínicos

Rasa (poco profunda) Amplia Aspecto redondeado Sin borde definido

Rasa Superficie lisa, pulida Contorno regular Márgenes agudos

Profunda Forma de cuña Márgenes bien definidos Ocasionalmente subgingival

Figura 19.1 Lesión de abrasión en el diente 13.

Figura 19.2 Lesión por abfracción en los dientes 33 y 34.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERSENSIBILIDAD DENTINARIA Y DE LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

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tas cítricas, jugos, refrescos, medicamentos y sustancias ácidas de manera general, que puedan influenciar en los episodios de hipersensibilidad dentinaria.

CONSEJO CLÍNICO En la hipersensibilidad dentinaria, el dolor es provocado, localizado, agudo, de corta duración y desaparece con la remoción del estímulo.







EXAMEN CLÍNICO: en el intento de realizar un diagnóstico diferencial de la hipersensibilidad dentinaria se debe realizar un examen clínico minucioso pesquisando lesiones cariosas, restauraciones fracturadas y mal adaptadas, presencia de dientes fracturados y/o con fisuras, lesiones de comunicación con la cámara pulpar. Para una evaluación más completa, se debe realizar un examen periodontal y verificar la presencia de recesión, el contorno gingival, la movilidad dental, la presencia de biopelícula o placa bacteriana y la calidad de la técnica de cepillado. ANÁLISIS DE LA OCLUSIÓN: se debe evaluar la oclusión, identificando señales de traumatismo oclusal (fracturas de esmalte, movilidad dental, faceta de desgaste y abfracciones cervicales), hábitos parafuncionales y registro del patrón oclusal actual del paciente. Garone Filho3 afirma que en cerca del 98% de los casos de hipersensibilidad dentinaria hay un componente oclusal comprometido. Pereira10 verificó que 61,8% de las lesiones cervicales están localizadas en dientes con traumas oclusales. Estos datos sirven para mo