MKSAP 18 9781938245473

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EDICIÓN

Medical Knowledge Self-Assessment Program

®

Programa de autoaprendizaje de conocimientos médicos

Medicina cardiovascular

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Sumario

Epidemiología y factores de riesgo Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular . . . . . . . . 1 Estilo de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Genética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Origen étnico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Cálculo del riesgo cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2 Grupos de riesgo específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Hipertensión arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 Obesidad y síndrome metabólico . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Trastornos inflamatorios sistémicos . . . . . . . . . . . . . . .4 Enfermedad renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4 Infección por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Evaluación diagnóstica en cardiología Historia clínica y examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Evaluación diagnóstica de enfermedad coronaria aterosclerótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Pruebas de estrés cardíaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 Visualización de la anatomía coronaria . . . . . . . . . . . . 11 Puntuación de calcio arterial coronario. . . . . . . . . . . . 11 Riesgos de las pruebas diagnósticas de enfermedad coronaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Evaluación diagnóstica de cardiopatía estructural . . . . . . 12 Evaluación diagnóstica de arritmias cardíacas . . . . . . . . . . 14

Enfermedad coronaria Angina de pecho estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Diagnóstico y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Abordaje general del tratamiento de la angina de pecho estable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Revascularización coronaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Síndromes coronarios agudos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Consideraciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Síndromes coronarios agudos no asociados a enfermedad coronaria obstructiva . . . . . . . . . . . . . .30 Atención después de un síndrome coronario agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Manejo de la enfermedad coronaria en poblaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Mujeres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Insuficiencia cardíaca Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . .33 Cribado y prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Diagnóstico y evaluación de la insuficiencia cardíaca. . . .33 Evaluación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Evaluación de isquemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca sistólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina. . . . . . . . . . . . . . . . .35 Inhibición combinada de receptores de angiotensina y neprilisina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Inicio y manejo del tratamiento con inhibidores de la ECA y betabloqueantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Diuréticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Digoxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Antagonistas de la aldosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Dinitrato de isosorbida e hidralazina . . . . . . . . . . . . . . 37 Calcioantagonistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Ivabradina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Manejo de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Tratamiento con dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Desfibrilador cardioversor implantable para la prevención de la muerte súbita cardíaca . . . .38 Tratamiento de resincronización cardíaca . . . . . . . . .38 Evaluación de la insuficiencia cardíaca crónica . . . . . . . . .38 Evaluación seriada del péptido natriurético tipo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Ecocardiografía en la insuficiencia cardíaca crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Evaluación del pronóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Manejo intrahospitalario de la insuficiencia cardíaca . . . .39 Descompensación aguda de la insuficiencia cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Choque cardiogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Estrategias para prevenir reingresos . . . . . . . . . . . . . . 41 ix

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Insuficiencia cardíaca refractaria avanzada. . . . . . . . . . . . Asistencia mecánica circulatoria. . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo clínico después de un trasplante de corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatías específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía de Takotsubo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocarditis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocarditis de células gigantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía mediada por taquicardia. . . . . . . . . .

41 42 42 42 42 43 43 43

Arritmias Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje del paciente con bradicardia . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Bradicardia sinusal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bloqueo auriculoventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abordaje del paciente con taquicardia . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia sinusal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . Otras taquicardias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fármacos antiarrítmicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fibrilación auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo de la anticoagulación a largo plazo. . . . . . . . . Aleteo auricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardias supraventriculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia reciprocante de la unión auriculoventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contracciones auriculares prematuras y taquicardia auricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia de complejo ancho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arritmias ventriculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contracciones ventriculares prematuras . . . . . . . . . . Taquicardia ventricular con cardiopatía estructural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taquicardia ventricular idiopática. . . . . . . . . . . . . . . . Síndromes arrítmicos hereditarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paro cardíaco súbito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . Manejo agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento con dispositivos para la prevención de la muerte súbita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infección del dispositivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 43 43 44 44 44 45 45 46 47 47 47 47 48 49 51 53 54 54 54 54 56 56 56 56 57 58 58 60 60 60 60 61

Cardiopatía valvular Principios generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estenosis aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiencia valvular aórtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valvulopatía aórtica bicúspide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estenosis mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiencia mitral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valvulopatía tricuspídea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prótesis valvulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endocarditis infecciosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnóstico y manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

61 63 63 66 67 67 68 68 69 69 70 70 70 71 73 73 74 74 76

Enfermedades del miocardio Miocardiopatía hipertrófica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estratificación del riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miocardiopatía restrictiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tumores cardíacos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

76 76 77 78 78 81 81 82 82

Enfermedades del pericardio Pericarditis aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco. . . . . . . . . Derrame pericárdico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taponamiento cardíaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pericarditis constrictiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica y evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . Manejo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83 85 85 85 86 87 87 88

Cardiopatías congénitas en el adulto Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foramen oval permeable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comunicación interauricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología y aspectos genéticos. . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89 89 90 90 90 90

Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento tras el cierre de una comunicación interauricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comunicación interventricular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento tras el cierre de una comunicación interventricular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conducto arterioso persistente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Estenosis de la válvula pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento tras la reparación de una estenosis de la válvula pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Coartación aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Seguimiento tras la reparación de una coartación aórtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tetralogía de Fallot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluación diagnóstica tras la reparación de la tetralogía de Fallot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de residuos de la tetralogía de Fallot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adultos con cardiopatía congénita cianótica. . . . . . . . . . . Manejo clínico general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Síndrome de Eisenmenger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

92 92 92 92 93 93 93 93 93 93 93 94 94 94 94 94 94 94 95 95 95 95 95 96 96 96 97 97 97 97 98

Enfermedades de la aorta Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Aneurisma de la aorta torácica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Detección y vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Aneurisma de la aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Detección y vigilancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Ateroma aórtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Síndromes aórticos agudos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Diagnóstico y evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Papel de la evaluación genética y el cribado en los familiares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Enfermedad arterial periférica Epidemiología y cribado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Presentación clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Anamnesis y examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Tratamiento médico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Reducción del riesgo cardiovascular. . . . . . . . . . . . . 109 Alivio de los síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Tratamiento intervencionista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Isquemia aguda de extremidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Enfermedad cardiovascular en sobrevivientes de cáncer Cardiotoxicidad de la radioterapia dirigida al tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Cardiotoxicidad de la quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Embarazo y enfermedad cardiovascular Cambios cardiovasculares durante el embarazo. . . . . . . . 114 Evaluación pregestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Manejo de la enfermedad cardiovascular durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Miocardiopatía periparto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Otros trastornos cardiovasculares. . . . . . . . . . . . . . . . 116 Uso de medicación cardiovascular durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Tratamiento anticoagulante durante el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 .

Medicina cardiovascular

Epidemiología y factores de riesgo

al diagnóstico de insuficiencia cardíaca se aproxima al 50%, y se debe a causas cardiovasculares en cerca de la mitad de los casos.

Introducción El término enfermedad cardiovascular (ECV) engloba numerosas afecciones, como enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, cardiopatía valvular, accidente cerebrovascular, defectos cardíacos congénitos, trastornos del ritmo cardíaco y paro cardíaco súbito. La ECV es la primera causa de muerte en Estados Unidos; sin embargo, entre 2004 y 2014 la tasa de mortalidad atribuible a ECV descendió alrededor del 25%, probablemente a causa de unas mejores estrategias de prevención primaria y secundaria. No obstante, en 2014 la ECV fue responsable de cerca del 31% de las muertes en Estados Unidos (aproximadamente 800.000 personas). La ECV causó más de 17,3 millones de muertes en 2013 en todo el mundo, lo que representa el 31% de las muertes por todas las causas. Más de uno de cada tres adultos estadounidenses tiene alguna forma de ECV. La prevalencia aumenta con la edad, y más del 70% de las personas de 60-79 años de edad tienen ECV. La American Heart Association estima que en 2030 el 44% de la población de Estados Unidos tendrá alguna forma de ECV. Según los datos del Framingham Heart Study, una de cada tres mujeres y dos de cada tres varones tienen riesgo de ECV. Las hospitalizaciones debido a enfermedades cardiovasculares siguen en aumento. En 2011, la insuficiencia cardíaca y los problemas del ritmo cardíaco se encontraban entre los 10 diagnósticos principales asociados a un ingreso hospitalario en Estados Unidos, una cifra que representa aproximadamente 1,7 millones de estancias hospitalarias. Desde 2000 hasta 2010, los ingresos por operaciones y procedimientos cardiovasculares aumentaron el 28%, a más de 7,5 millones de procedimientos. La ECV, incluyendo el accidente cerebrovascular, se asoció a un coste de 316,6 mil millones de dólares en 2011. Se estima que 5,7 millones de adultos estadounidenses mayores de 20 años de edad tienen un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, una vía final común de muchos trastornos cardiovasculares. La incidencia anual de la insuficiencia cardíaca es de 1/1.000 personas en los mayores de 65 años de edad y se anticipa que su prevalencia aumente un 46% entre 2012 y 2030. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca (75%) tienen antecedentes de hipertensión arterial. La mortalidad global en los cinco años siguientes

Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Estilo de vida El riesgo cardiovascular se atribuye principalmente a factores de riesgo modificables. Muy pocas personas cumplen los siete indicadores de salud cardiovascular: niveles óptimos de lípidos, presión arterial y glucemia; dieta saludable; ingesta calórica adecuada; actividad física, y evitación del tabaco. El riesgo más alto de infarto agudo de miocardio (IAM) se debe a niveles elevados de colesterol, seguidos del hábito de fumar, diabetes mellitus, hipertensión arterial, obesidad abdominal, falta de consumo de alcohol, ejercicio insuficiente y bajo consumo de frutas y verduras. El aumento de los niveles séricos de colesterol se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, y su disminución puede reducir el riesgo global. El 13% de los adultos estadounidenses mayores de 20 años de edad, 31 millones de personas, tienen niveles de colesterol total superiores a 240 mg/dl (6,22 mmol/l), y se estima que el 6% de los adultos tienen hipercolesterolemia no diagnosticada. Los niveles elevados de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los niveles bajos de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) también tienen una asociación independiente con un mayor riesgo de ECV. Una reducción del 1% en el nivel de colesterol-LDL disminuye el riesgo de enfermedad coronaria en un 1%. El riesgo de enfermedad coronaria disminuye el 2-3% por cada aumento del 1% en el nivel de colesterol-HDL; sin embargo, los tratamientos farmacológicos que aumentan los niveles de colesterol-HDL en pacientes con niveles aceptables de colesterol-LDL no reducen la incidencia de eventos cardiovasculares. Las guías actuales de indicación de tratamiento de la hipercolesterolemia se basan en el riesgo cardiovascular y no en los niveles absolutos de lípidos. El objetivo de la prevención primaria de eventos cardiovasculares es alcanzar una reducción del nivel de colesterol-LDL de al menos el 50% en los pacientes de alto riesgo y del 30-50% en los de riesgo moderado (véase módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18). La exposición al tabaco es un importante factor de riesgo de ECV (p. ej., enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y vasculopatía periférica). En 2010, el tabaquismo fue el 1

Epidemiología y factores de riesgo

segundo factor de riesgo de muerte en Estados Unidos, superado solo por los riesgos asociados a la dieta. La prevalencia del tabaquismo sigue disminuyendo; en 2014, el 18,8% de los varones y el 15,1% de las mujeres eran fumadores. El porcentaje de adolescentes que fuman tabaco a diario también ha disminuido significativamente, desde el 15,2% en 2003 al 7,8% en 2013. En los fumadores, la mortalidad general aumenta de dos a tres veces, mientras que el riesgo de accidente cerebrovascular lo hace de dos a cuatro veces. El hábito de fumar se asocia a un aumento del 25% del riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres. El riesgo de ECV aumenta el 25-30% por la exposición pasiva al humo del tabaco. El cese del hábito tabáquico reduce considerablemente el riesgo cardiovascular en un plazo de dos años y se equipara al de un no fumador después de aproximadamente 10 años. Dejar de fumar prolonga en varios años la esperanza de vida. El estado tabáquico se debe evaluar en cada visita, y a los fumadores activos se les debe ofrecer apoyo para dejar de fumar (véase módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18). Los estresante psicosociales (p. ej., depresión, ira y ansiedad) se asocian a peores desenlaces cardiovasculares. La depresión se ha relacionado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares; los estresantes psicosociales también influyen sobre el curso del tratamiento y la adherencia a estilos de vida saludables después de un evento. El sedentarismo, una alimentación de mala calidad y la obesidad contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular y aumentan el riesgo de diabetes. Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, el 23,7% de los adultos declaran que no practican actividad física en su tiempo de ocio y solo el 20,2% de los adultos cumplen las recomendaciones de ejercicio aeróbico y de fortalecimiento. El consumo promedio de frutas y hortalizas en Estados Unidos es menor de una taza de fruta al día (se recomiendan 1,5-2 tazas/día) y menor de 1,5 tazas de verduras y hortalizas al día (se recomiendan 2-3 tazas/día). Los datos de adherencia a las guías de alimentación de Estados Unidos de 2010 indican que la calidad media de la dieta era peor en los varones que en las mujeres, en los adultos jóvenes que en los adultos mayores y en los fumadores que en los no fumadores. En el National Diabetes Prevention Program se observó que las intervenciones como los cambios en la dieta, la práctica de ejercicio y una pérdida moderada de peso del 5-7% se asociaban a una reducción del 58% del riesgo de desarrollar diabetes, pero no redujeron los eventos de ECV en las personas con alto riesgo de diabetes.

Genética El riesgo de ECV se atribuye principalmente a los factores de riesgo tradicionales, pero también puede deberse a otros factores, como la predisposición genética. Los antecedentes parentales de enfermedad coronaria prematura (varones menores de 55 años, mujeres menores de 65 años) duplican el riesgo de IAM en los varones y lo aumentan el 70% en las mujeres. La presencia de ECV en un hermano comporta un 2

aumento del 45% en el riesgo de ECV, y el accidente cerebrovascular en un pariente de primer grado aumenta un 50% el riesgo de accidente cerebrovascular. Los antecedentes parentales de fibrilación auricular aumentan el 80% las probabilidades de padecer este trastorno. Además de la genética, el ambiente compartido (estilo de vida) puede contribuir al aumento del riesgo en los familiares.

Origen étnico El riesgo y la prevalencia de ECV se asocian a diferencias raciales y étnicas significativas en Estados Unidos. La prevalencia de cardiopatía (IAM, dolor torácico, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular) es más elevada en los hawaianos y originarios de las islas del Pacífico (19,1%), seguidos de los indios americanos y nativos de Alaska (13,7%), los blancos no hispanos (11,1%), los negros (10,3%), los hispanos y latinos (7,8%) y los asiáticos (6,0%). La prevalencia de los factores de riesgo varía según el origen étnico, el lugar de residencia, los ingresos y el nivel educativo. La prevalencia más elevada de hipertensión (presión arterial ≥130/80 mmHg) se observa en varones negros no hispanos (59%) y mujeres negras no hispanas (56%), y la más baja, en varones hispanos (44%) y mujeres asiáticas no hispanas (36%). En contraste, el riesgo más elevado de diabetes se observa en indios americanos y nativos de Alaska (15,9%), seguido por negros no hispanos (13,2%) e hispanos (12,8%). El tabaquismo es más frecuente la población negra no hispana (19,9%) y es más bajo en los varones asiáticos (13,8%) e hispanos (13,8%). La prevalencia mundial de factores de riesgo cardiovascular y ECV subsiguiente está aumentando como consecuencia de los cambios en los hábitos alimentarios, el hábito de fumar y los factores de estilo de vida. Punto clave

• El riesgo de enfermedad cardiovascular se atribuye principalmente a factores de riesgo modificables, como la dislipemia, el tabaquismo, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, el ejercicio insuficiente y la dieta.

Cálculo del riesgo cardiovascular Se pueden utilizar puntuaciones y calculadoras del riesgo cardiovascular para evaluar el riesgo futuro de eventos cardiovasculares graves en un paciente y determinar las intervenciones de prevención más efectivas. La puntuación de riesgo de Framingham, que valora la edad, la presión arterial sistólica, los niveles de colesterol total y colesterol-HDL, el hábito de fumar y la presencia de diabetes, se ha empleado tradicionalmente para estimar el riesgo a 10 años de un evento importante de cardiopatía coronaria (IAM o muerte por causa coronaria). En la puntuación de riesgo de

Epidemiología y factores de riesgo

Framingham, el riesgo de enfermedad coronaria a 10 años inferior al 10% se clasifica como bajo, del 10-20% se clasifica como intermedio y superior al 20% se clasifica como alto (y se considera como un equivalente del riesgo de ECV). La puntuación de riesgo de Framingham subestima el riesgo en las mujeres y las poblaciones minoritarias. La puntuación de riesgo de Reynolds, elaborada con la intención de crear un instrumento más preciso de evaluación del riesgo, es específica para cada sexo e incluye los antecedentes familiares y el nivel de proteína C reactiva [PCR] de alta sensibilidad. Las ecuaciones de cohortes agrupadas del American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/ AHA Pooled Cohort Equations) constituyen un instrumento de evaluación del riesgo derivado de varias cohortes de la comunidad con la inclusión de grandes poblaciones minoritarias además de la cohorte incluida en el Framingham Heart Study. Estas ecuaciones de cohortes agrupadas valoran los desenlaces cardiovasculares de IAM, angina de pecho, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico, ataque isquémico transitorio, claudicación e insuficiencia cardíaca. La calculadora del riesgo de ECV del ACC/AHA, que se basa en las ecuaciones de cohortes agrupadas (disponible en http:// tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator/), permite identificar a personas con riesgo de ECV que se beneficiarían de intervenciones preventivas, como el tratamiento con estatinas. Esta calculadora también se puede usar para estratificar el riesgo de pacientes con diabetes y determinar la intensidad apropiada del tratamiento con estatinas. Sin embargo, se ha planteado que las ecuaciones de cohortes agrupadas sobreestiman el riesgo en algunas poblaciones, como las mujeres y algunas minorías. El ACC/AHA y el U.S. Preventive Services Task Force no recomiendan para el cálculo del riesgo cardiovascular la inclusión sistemática de varios factores de riesgo cardiovascular que se consideraban anteriormente, como enfermedad cardiovascular prematura en un familiar de primer grado, riesgo elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerótica durante toda la vida y nivel de colesterol-LDL ≥160 mg/dl (4,14 mmol/l). Otros factores de riesgo no tradicionales, como un nivel de PCR de alta sensibilidad ≥2 mg/l, una puntuación de calcio en las arterias coronarias ≥300 o en un percentil ≥75 y un índice tobillo-brazo 30) y el 6,3%, extremadamente obesos (IMC >40). Estas tasas son más altas en los adultos no caucásicos. La obesidad puede aumentar el riesgo de eventos de ECV, incluso en ausencia de factores de riesgo metabólicos. El síndrome metabólico se caracteriza por la presencia de al menos tres de las siguientes alteraciones: glucemia elevada, obesidad central, bajo nivel de colesterol-HDL, niveles elevados de triglicéridos y presión arterial elevada. El rasgo distintivo del síndrome metabólico es la intolerancia a la glucosa. Aproximadamente el 23% de los mayores de 20 años de edad cumplen los criterios del síndrome metabólico, pero la prevalencia varía considerablemente entre grupos étnicos. La prevalencia más elevada se observa en los varones mexicano-americanos (35%) y la más baja en los varones negros no mexicano-americanos (19%). El síndrome metabólico se asocia a un mayor riesgo de ECV, que aumenta con el número de alteraciones que lo componen. El riesgo cardiovascular asociado al síndrome metabólico también parece ser mayor en las mujeres.

Diabetes mellitus Alrededor de 23,4 millones de adultos estadounidenses tienen diabetes diagnosticada y se estima que 7,6 millones de adultos tienen diabetes no diagnosticada. La prevalencia de diabetes y prediabetes es creciente en los adolescentes de 12-19 años de edad y en los mayores de 65 años de edad. Además, la prevalencia de la diabetes es desproporcionadamente mayor en los grupos étnicos no caucásicos, como los afro­ americanos y los hispanos/latinos. La diabetes aumenta el riesgo cardiovascular, sobre todo en las mujeres, y se considera como un equivalente del riesgo de ECV. La diabetes aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de ECV; el 68% de las personas con diabetes mueren a causa de una cardiopatía, y el 16% por un accidente cerebrovascular. La diabetes aumenta 1,8-6 veces el riesgo de accidente cerebrovascular. Además, las personas con diabetes tienen enfermedad coronaria más extensa y una mayor incidencia de 4

enfermedad multivaso. Los pacientes con diabetes son más propensos a tener enfermedad coronaria no diagnosticada y tienen peores resultados en los ingresos hospitalarios por otras ECV, como insuficiencia cardíaca. La diabetes no diagnosticada puede detectarse cuando se produce un evento agudo, como un IAM. El tratamiento intensivo de los factores de riesgo cardiovascular, como los niveles elevados de colesterol, se asocia a una reducción del riesgo cardiovascular en los pacientes con diabetes. La detección y el tratamiento tempranos reducen la carga de ECV y la morbimortalidad asociadas a la diabetes.

Trastornos inflamatorios sistémicos La prevalencia de aterosclerosis y el riesgo de ECV son mayores en los pacientes con trastornos inflamatorios sistémicos, como lupus eritematoso sistémico y artritis reumatoide. El riesgo de enfermedad coronaria aumenta cerca del 60% en los pacientes con artritis reumatoide y se duplica en los pacientes con lupus eritematoso sistémico. El lupus eritematoso sistémico y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos se asocian a una mayor prevalencia de enfermedad coronaria y de IAM; el riesgo relativo de IAM es más alto en los pacientes con lupus eritematoso sistémico más jóvenes que en controles de la misma edad. El riesgo de ECV en los pacientes con artritis reumatoide aumenta desde el doble en el momento del diagnóstico hasta el triple en los 10 años siguientes en comparación con la población en general. Es probable que este incremento del riesgo se deba al proceso inflamatorio, que induce un estado protrombótico, además de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

Enfermedad renal crónica La enfermedad renal crónica, definida como una tasa de filtración glomerular estimada reducida, se asocia a una mayor incidencia de ECV y a peores desenlaces cardiovasculares. La disfunción renal aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares más allá del riesgo atribuible a los factores de riesgo tradicionales. La ECV es la causa principal de muerte en los pacientes con enfermedad renal terminal, y el riesgo de muerte relacionada con ECV es 5-30 veces mayor en los pacientes sometidos a diálisis que en aquellos con factores de riesgo similares y función renal preservada. Un incremento moderado de la albuminuria (microalbuminuria) aumenta de forma independiente el riesgo de eventos cardiovasculares. Existe evidencia de que los pacientes con enfermedad renal crónica, a pesar del mayor riesgo cardiovascular, no reciben tratamientos preventivos adecuados, como las estatinas. Los datos disponibles indican que los pacientes sometidos a hemodiálisis no se benefician de la prevención secundaria con estatinas.

Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) La disponibilidad de tratamientos antirretrovirales efectivos ha prolongado la supervivencia de los pacientes con infec-

Evaluación diagnóstica en cardiología

ción por VIH, lo que ha conducido a una mayor incidencia de complicaciones no relacionadas con el síndrome de inmunodeficiencia humana (sida), como la ECV, en esta población. El riesgo de ECV y de muerte por eventos cardiovasculares es 1,5 veces más alto en los pacientes con infección por VIH. Este aumento del riesgo cardiovascular parece tener un origen multifactorial, relacionado con la dislipemia y la resistencia a la insulina asociadas al tratamiento antirretroviral, los fármacos asociados a eventos de ECV (como los inhibidores de la proteasa), la carga viral y el aumento de factores de riesgo relacionado con la enfermedad (dislipemia, diabetes). Puntos clave

• La hiperlipemia, la diabetes mellitus tipo 2, la obe­ sidad y el tabaquismo confieren un riesgo de enfermedad coronaria más alto en las mujeres que en los varones. • El retraso en el diagnóstico de enfermedad coronaria en las mujeres a menudo se debe a que presentan dolor torácico atípico. • El riesgo de enfermedad cardiovascular es más alto en los pacientes con diabetes, trastornos inflamatorios sistémicos, infección por VIH y enfermedad renal crónica.

AMAV

• Las estatinas no se deben indicar como prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular en pacientes en hemodiálisis.

Evaluación diagnóstica en cardiología Historia clínica y examen físico La historia clínica y el examen físico son los pilares del diagnóstico de enfermedad cardiovascular. Una evaluación diagnóstica focalizada y apropiada se fundamenta en una anamnesis detallada de las características, el momento de aparición y la duración de los síntomas, los factores que exacerban o alivian los síntomas y la determinación de la capacidad funcional. Los hallazgos anormales en el examen cardiovascular también pueden despertar la sospecha de trastornos cardíacos específicos y, en función de los indicios que aporten, pueden ser de la máxima utilidad para guiar la selección de las pruebas a solicitar con la intención de determinar el diagnóstico de los mismos. La evaluación cardiovascular aporta información con valor diagnóstico y pronóstico, y se debe indicar en función de los síntomas, la probabilidad clínica de cardiopatía y si se considera que los resultados modificarán el tratamiento del paciente.

Evaluación diagnóstica de enfermedad coronaria aterosclerótica La evaluación diagnóstica de enfermedad coronaria puede aportar información funcional, anatómica, o ambas, relacionada con la carga aterosclerótica. Los estudios funcionales revelan la presencia de isquemia (electrocardiograma [ECG] de esfuerzo, tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT], tomografía por emisión de positrones [PET]), indican la extensión y la gravedad de la isquemia (SPECT, PET), aportan información sobre el flujo sanguíneo coronario (PET, reserva de flujo fraccional [FFR] combinada con tomografía computarizada [TC]) y sobre el desarrollo de anomalías de la motilidad parietal (ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca [RMC]). La información anatómica se obtiene con la angiografía invasiva, la angiografía por tomografía computarizada (ATC) coronaria y la puntuación de calcio arterial coronario (CAC). Las modalidades de evaluación diagnóstica cardíaca se resumen en la Tabla 1.

Pruebas de estrés cardíaco Las pruebas de estrés cardíaco se indican habitualmente para el diagnóstico de enfermedad coronaria. Las pruebas de estrés son apropiadas y efectivas respecto al coste si se fundamentan en la anamnesis, el examen físico y la probabilidad clínica de enfermedad coronaria, que tiene en cuenta la edad, el sexo, los síntomas y la prevalencia de la enfermedad. Las pruebas de estrés cardíaco son más efectivas en los pacientes con una probabilidad clínica intermedia de enfermedad coronaria, en los cuales un resultado positivo aumenta significativamente la probabilidad de que la enfermedad esté presente y un resultado negativo disminuye significativamente dicha probabilidad (véase «Enfermedad coronaria»). Las pruebas de estrés en personas con una baja probabilidad de tener la enfermedad (como los pacientes jóvenes con síntomas atípicos) tienen una alta incidencia de resultados falsos positivos, que pueden conducir a indicar pruebas innecesarias, a diagnósticos erróneos y a causar daños. En los pacientes con una alta probabilidad clínica de tener la enfermedad, la angiografía invasiva es más apropiada que las pruebas de estrés. Es importante evaluar la capacidad funcional y la capacidad de esfuerzo del paciente para determinar las pruebas de estrés más apropiadas. El ECG de esfuerzo es el estudio de elección inicial recomendado para pacientes con ECG basal normal. Si se observan anomalías en el ECG basal (p. ej., depresión del segmento ST >1 mm, bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda, ritmo de marcapasos o preexcitación), los cambios del segmento ST asociados al ejercicio no se pueden usar para determinar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva; estas anomalías conducen a un ECG de estrés sin valor diagnóstico. En estos casos, se debe indicar una evaluación funcional con estudios de imagen (con ejercicio o estrés farmacológico) o una evaluación anatómica con ATC coronaria. 5

Evaluación diagnóstica en cardiología

Tabla 1.  Evaluación diagnóstica de enfermedad coronaria Estudio diagnóstico

Utilidad

Ventajas

Limitaciones

Pruebas de estrés con ejercicio ECG de esfuerzo

Prueba diagnóstica inicial en la mayoría de los pacientes con sospecha de EC

Obtiene datos sobre la capacidad de esfuerzo, la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca y los síntomas provocados

No es útil cuando el ECG basal es anormal (HVI, BRI, ritmo de marcapasos, preexcitación, depresión del segmento ST >1 mm)

Ecocardiografía de estrés

Se recomienda cuando los resultados del ECG basal son anormales o se necesita información sobre una determinada área de miocardio en riesgo

Adquisición de datos durante el ejercicio junto con estudios de imagen para detectar anomalías de la motilidad parietal sugestivas de isquemia

La calidad de la imagen es subóptima en algunos pacientes, pero se puede mejorar mediante contraste transpulmonar de microburbujas

Permite evaluar la función valvular y las presiones pulmonares

La interpretación de las imágenes es difícil cuando las pruebas iniciales revelan anomalías de la motilidad parietal

Relativamente portátil y menos costosa que los protocolos de medicina nuclear Se completa en menos de una hora Estudio nuclear de la perfusión mediante SPECT

Se recomienda cuando los resultados del ECG basal son anormales o se necesita información sobre una determinada área de miocardio en riesgo En presencia de un BRI, el retraso de la conducción en el tabique puede causar resultados falsos positivos; el estrés provocado con vasodilatadores puede mejorar la precisión de las imágenes de perfusión

La precisión diagnóstica disminuye en la enfermedad monovaso o con la adquisición retrasada de imágenes de estrés

Sincronización (adquisición de imágenes coordinada con el ciclo cardíaco); uso de agentes de alta energía, como el tecnecio; el uso de técnicas para corregir la atenuación mejora la especificidad

Artefactos de atenuación causados por el tejido mamario o la interferencia del diafragma; la corrección de la atenuación y los programas informáticos pueden mejorar la interpretación de las imágenes

El uso de talio permite evaluar la viabilidad miocárdica en las imágenes de reperfusión tardía

Exposición a la radiación

Pruebas de estrés farmacológico Ecocardiografía con dobutamina

Se recomienda en pacientes que no pueden hacer ejercicio o cuando se necesita información de un área de miocardio en riesgo

Dado que el paciente se coloca en posición supina, las imágenes se adquieren continuamente y la prueba se puede detener ante los primeros signos de isquemia

Contraindicada en pacientes con: hipertensión arterial grave, angina inestable, taquiarritmias graves, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica grave y aneurisma aórtico de gran tamaño preexistentes

Estudio nuclear de la perfusión con un vasodilatador (adenosina, dipiridamol, regadenosón)

Se recomienda en pacientes que no pueden hacer ejercicio

Las pruebas de estrés con un vasodilatador pueden minimizar el efecto del bloqueo betaadrenérgico sobre el tamaño del defecto de perfusión

Contraindicada en pacientes con: patología respiratoria broncoespástica activa, uso de teofilina, síndrome del seno enfermo, hipotensión y bloqueo AV de alto grado

Minimiza las anomalías septales observadas frecuentemente en la exploración nuclear de la perfusión en pacientes con BRI

Los estudios de imagen con estrés vasodilatador se pueden realizar más pronto después de un infarto agudo de miocardio

El paciente no debe consumir cafeína 12-24 h antes del estudio La adenosina y el dipiridamol pueden causar dolor torácico, disnea o sofocos Exposición a la radiación

Estudio nuclear de la perfusión con dobutamina

Se recomienda para los pacientes que no pueden hacer ejercicio físico y tienen contraindicaciones para las pruebas de estrés con un vasodilatador Se recomienda cuando se necesita información sobre un área de miocardio en riesgo

Tiene sensibilidad y especificidad para establecer el diagnóstico de isquemia miocárdica similares a los estudios de imagen de la perfusión durante el ejercicio o con un vasodilatador

Contraindicada en pacientes con: hipertensión arterial grave, angina inestable, taquiarritmias graves, miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica grave y aneurisma aórtico de gran tamaño preexistentes Exposición a la radiación (Continúa en página siguiente)

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Evaluación diagnóstica en cardiología

Tabla 1.  Evaluación diagnóstica de enfermedad coronaria (Continuación) Estudio diagnóstico

Utilidad

Ventajas

Limitaciones

PET/TC

Obtiene mejores imágenes de perfusión en pacientes de gran tamaño corporal

La duración del estudio y la dosis de radiación son menores que con los estudios de imagen de perfusión convencionales con radioisótopos

No está disponible en todos los centros

Aporta datos sobre la perfusión, la función y la viabilidad miocárdicas

Puede medir el flujo sanguíneo miocárdico absoluto Se puede combinar con la puntuación de CAC

RMC con dobutamina o adenosina

Resolución espacial excelente para identificar anomalías de la motilidad parietal durante la infusión de dobutamina

Determina con precisión isquemia o viabilidad miocárdica

Identifica anomalías de la perfusión durante la infusión de adenosina con gadolinio como medio de contraste

Más costosa que otras modalidades de estudios de imagen Se usa solo con estrés farmacológico (sin protocolo de esfuerzo) Exposición a la radiación Puede estar contraindicada en los pacientes con un marcapasos, un DCI o cualquier otro dispositivo implantado El gadolinio está contraindicado en los pacientes con insuficiencia renal

El contraste de gadolinio aporta datos sobre infarto y viabilidad tisular

La obtención de imágenes de buena calidad requiere ritmo sinusal y una frecuencia cardíaca más lenta

Identifica el origen anómalo de una arteria coronaria

Disponibilidad y experiencia limitadas

Otros estudios Angiografía coronaria

Permite el diagnóstico anatómico de la presencia y la gravedad de la EC

La revascularización percutánea se puede realizar después del estudio diagnóstico

Algunos pacientes experimentan claustrofobia Invasiva Riesgos relacionados con el acceso vascular y la exposición al contraste radiológico (disfunción renal, alergias, sangrado) Exposición a la radiación

Puntuación de CAC

Angiografía por TC coronaria

Puede fundamentar decisiones de tratamiento en pacientes con riesgo intermedio de eventos cardiovasculares a 10 años

Las puntuaciones de CAC predicen el riesgo cardiovascular en pacientes seleccionados

No aporta datos sobre el estrechamiento luminal coronario

Identifica arterias coronarias anómalas

Permite visualizar en detalle la luz y las lesiones ateroscleróticas de las arterias coronarias

Requiere instrumentos de TC de alta resolución (64 cortes)

Es de utilidad en pacientes seleccionados con riesgo intermedio de EC

Exposición a la radiación

No obtiene imágenes detalladas de la anatomía vascular distal Se debe realizar un cateterismo si se planifica una intervención Una calcificación significativa puede limitar la capacidad para cuantificar la gravedad de la lesión Exposición a la radiación y al contraste radiológico

AV: auriculoventricular; BRI: bloqueo de rama izquierda; CAC: calcio arterial coronario; DCI: desfibrilador cardioversor implantable; EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiografía; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; PET: tomografía por emisión de positrones; RMC: resonancia magnética cardíaca; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; TC: tomografía computarizada.

CONT.

Las pruebas de estrés también permiten evaluar el riesgo en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada. La aptitud del paciente para hacer ejercicio y, más importante, la capacidad de esfuerzo son predictores sólidos de eventos cardiovasculares. Los cambios en el ECG, la respuesta hemodinámica al ejercicio (recuperación de la presión arterial y la frecuencia cardíaca) y otros indicadores (como la puntua-

ción de Duke en tapiz rodante) también aportan información pronóstica. Los estudios de imagen con estrés aportan información sobre la extensión y la gravedad de la enfermedad, que ayuda a evaluar del riesgo. La decisión de suspender los fármacos cardioactivos (p. ej., nitratos y betabloqueantes) antes de las pruebas de estrés debe ser individualizada. Los fármacos que alteran la 7

Evaluación diagnóstica en cardiología

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respuesta de la frecuencia cardíaca (betabloqueantes) se deben suspender al menos 24 horas antes de las pruebas de estrés con ejercicio para establecer el diagnóstico de enfermedad coronaria, ya que pueden alterar la frecuencia cardíaca máxima. Si la prueba de estrés se indica para evaluar los síntomas o determinar el pronóstico en un paciente con enfermedad coronaria conocida, el paciente debe continuar su régimen de medicación cardioactiva.

Electrocardiografía de esfuerzo Las pruebas de estrés siempre se deben realizar con ejercicio físico, a menos que esté contraindicado o que el paciente no pueda hacerlo. En los protocolos de pruebas de estrés con ejercicio se usa la ergometría en tapiz rodante o bicicleta estática y la carga de trabajo se aumenta de forma gradual durante un período de 6-12 minutos, que permite el desarrollo de la demanda metabólica máxima. En un protocolo estándar de Bruce, la velocidad y la pendiente del tapiz rodante se aumentan cada tres minutos. Si el paciente alcanza el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad, se puede descartar la presencia de enfermedad coronaria obstructiva; sin embargo, el paciente debe continuar el ejercicio hasta que los síntomas lo impidan. Dado que la frecuencia cardíaca y la presión arterial son los determinantes principales de la demanda miocárdica de oxígeno, se considera que alcanzar un producto de frecuencia por presión (frecuencia cardíaca × presión arterial sistólica) de al menos 25.000 es una carga de trabajo adecuada y refleja el desempeño global del miocardio ventricular izquierdo. Las pruebas de estrés deben terminar cuando el paciente ha realizado el esfuerzo máximo, solicita detener la prueba o presenta angina significativa u otros síntomas físicos. La prueba también se debe detener ante la aparición de hipotensión de esfuerzo, hipertensión significa-

tiva (>200/110 mmHg), elevación del segmento ST, depresión significativa del segmento ST o arritmias ventriculares o supraventriculares. La isquemia se define por la aparición de una depresión del segmento ST horizontal o descendente de al menos 1 mm que ocurre 80 ms después del punto J en el ECG de esfuerzo, pero la depresión del segmento ST no puede localizar la isquemia (Figura 1). El desarrollo de hipotensión o la falta de aumento de la presión arterial durante el ejercicio pueden indicar patología obstructiva significativa. La recuperación de la frecuencia cardíaca después de terminar el ejercicio aporta información pronóstica adicional. Un descenso de la frecuencia cardíaca menor de 12 latidos/minuto en el primer minuto después terminar el ejercicio se asocia a una mortalidad más elevada. La capacidad funcional también es un predictor sólido de desenlaces clínicos; las personas que no pueden alcanzar cinco equivalentes metabólicos, o cumplir la primera etapa de un protocolo de Bruce, tienen una mortalidad por todas las causas más elevada. La información obtenida de las pruebas de estrés con ejercicio puede combinarse con la información clínica en modelos de predicción del riesgo. La puntuación de Duke en tapiz rodante incorpora la duración del ejercicio, la aparición de síntomas y el grado de depresión del segmento ST para calcular la mortalidad por todas las causas a cinco años en los pacientes sin enfermedad coronaria.

Pruebas de estrés con estudios de imagen complementarios En los pacientes con enfermedad coronaria obstructiva, la reducción del flujo sanguíneo y la isquemia miocárdica conducen a una progresión de anomalías miocárdicas, conocida como «cascada isquémica». Al comienzo, la isque-

F i g u r a 1 . Electrocardiograma registrado antes (izquierda) y durante (derecha) la prueba de esfuerzo. La aparición de depresiones descendentes del segmento ST de 2 mm en las derivaciones I, II, III y aVF, y en V3 a V6 durante el esfuerzo indica isquemia.

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Evaluación diagnóstica en cardiología

CONT.

mia induce cambios en la perfusión, seguidos de disfunción diastólica y (en un estadio posterior) sistólica, cambios en el ECG y, por último, angina de pecho. La adición de estudios de imagen al ECG de estrés aumenta la sensibilidad diagnóstica porque permite detectar signos más tempranos de isquemia. Las pruebas de estrés con estudios de imagen complementarios están indicadas en pacientes con incapacidad o contraindicaciones para hacer ejercicio, anomalías en el ECG basal que impiden interpretar el ECG de esfuerzo o resultados indeterminados en el ECG de esfuerzo. Los estudios de imagen como SPECT, PET o RMC pueden detectar una reducción de la perfusión miocárdica como evidencia temprana de isquemia. La disfunción sistólica, evidenciada por anomalías de la motilidad parietal durante el estrés, se puede detectar mediante ecocardiografía o RMC. En general, para elegir el estudio de imagen se deben tener en cuenta las características del paciente, la modalidad del estudio y la disponibilidad y la experiencia locales con esa modalidad (véase Tabla 1). Las pruebas de estrés con estudios de imagen complementarios permiten comparar la motilidad parietal, la perfusión o el metabolismo basal en el período basal y después del estrés, según la modalidad utilizada (Tabla 2). El ejercicio físico es la modalidad de estrés de elección. El estrés farmacológico se emplea en pacientes que no pueden o tienen contraindicaciones para hacer ejercicio. La dobutamina, igual que el ejercicio, aumenta la demanda miocárdica de oxígeno y provoca isquemia debido a la perfusión insuficiente del miocardio afectado. Los vasodilatadores, como dipiridamol, regadenosón y adenosina, producen hiperemia y una disparidad de flujo entre el miocardio irrigado por vasos no obstruidos y el miocardio irrigado por el vaso estenótico a causa de la incapacidad de dilatación de los vasos distales. Durante un estudio de medicina nuclear con estrés en presencia de un bloqueo de rama izquierda, es preferible inducir el estrés con un vasodilatador y no con ejercicio físico o dobutamina, que pueden identificar anomalías falsas de la perfusión septal.

Ecocardiografía de estrés La ecocardiografía de estrés durante el ejercicio aporta información sobre la isquemia, la relevancia hemodinámica de las anomalías valvulares y las presiones pulmonares durante el ejercicio. El ejercicio se realiza en bicicleta ergométrica en decúbito supino o en posición vertical, que permite la obtención continua de imágenes, o con un protocolo en tapiz rodante, que requiere la adquisición de imágenes dentro de los 90 s posteriores al estrés. La aparición de nuevas anomalías de la motilidad parietal indica isquemia en el territorio visualizado. Las anomalías de la motilidad parietal en reposo que no cambian durante el ejercicio máximo pueden indicar miocardio infartado o hibernante (disfunción isquémica crónica pero potencialmente reversible).

Tabla 2  Interpretación de las pruebas de estrés con los resultados de los estudios de imagen SPECT de estrés En reposo

Después del estresante

Interpretación

Normal

Normal

Normal

Normal

Defecto de la perfusión

Isquemia miocárdica inducida por estrés

Defecto de la perfusión

Defecto de la perfusión

Infarto

Normal

Dilatación VI

Zona de isquemia pequeña o no distinguible, posible isquemia balanceada o EC multivaso

Ecocardiografía de estrés En reposo

Después del estresante

Interpretación

Normal

Normal

Normal

Normal

Anomalías de la motilidad parietal

Isquemia miocárdica inducida por estrés

Anomalías regionales de la motilidad parietal

Anomalías regionales de la motilidad parietal

Infarto

Normal

Dilatación VI

Zona de isquemia pequeña o no distinguible, posible isquemia balanceada o EC multivaso

EC: enfermedad coronaria; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único; VI: ventrículo izquierdo.

En la ecocardiografía de estrés farmacológico, la dobutamina se infunde progresivamente (hasta 40 μg/kg/min) hasta alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha para la edad. Si no se alcanza la frecuencia cardíaca prevista, se administra atropina. La aparición de nuevas anomalías de la motilidad parietal indica isquemia miocárdica. La infusión de dobutamina también se puede emplear en pacientes con estenosis aórtica de bajo gradiente para ayudar a diferenciar una estenosis aórtica grave de una seudoestenosis. Los pacientes con función sistólica reducida y capacidad para aumentar el volumen sistólico en un contexto de estenosis aórtica grave pueden beneficiarse de un reemplazo de la válvula aórtica. La interpretación de la ecocardiografía de estrés es más subjetiva que en otros estudios, y puede tener menos sensibilidad en presencia de anomalías de la motilidad parietal, disfunción sistólica o enfermedad monovaso preexistentes.

Pruebas de estrés con técnicas de medicina nuclear Las pruebas de estrés con técnicas medicina nuclear permiten comparar el flujo sanguíneo en distintas regiones del miocardio para diagnosticar isquemia. En los estudios de imagen de la perfusión miocárdica con SPECT, se inyecta un radiotraza9

Evaluación diagnóstica en cardiología

Tabla 3.  Interpretación de los resultados del estudio de viabilidad miocárdica Evaluación de la viabilidad con SPECT Estudio inicial (en reposo)

Estudio en reposo repetido después de 4-24 h (con talio)

Interpretación

Defecto de la perfusión

Defecto de la perfusión

Defecto fijo: infarto, miocardio no viable

Defecto de la perfusión

Reperfusión del área

Miocardio viable

Evaluación de la viabilidad con PET Período basal

Metabolismo

Interpretación

Defecto de la perfusión

Metabólicamente activo

Miocardio viable

Evaluación ecocardiográfica de la viabilidad F i g u r a 2 . Imágenes seleccionadas de un estudio de la perfusión con estrés mediante tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Las vistas en el eje corto (panel A) del corazón obtenidas durante el estrés (fila superior) y en reposo (fila inferior) muestran un defecto de la captación del radiotrazador en el tabique y en la pared inferior que está rellenado en las imágenes en reposo. Las vistas en el eje largo (panel B) revelan un defecto de llenado apical durante el estrés (fila superior) que está perfundido en las imágenes obtenidas en reposo (fila inferior).

CONT.

dor en reposo y cuando el paciente alcanza el nivel máximo de ejercicio o de vasodilatación; la captación miocárdica del radiotrazador depende del flujo sanguíneo. Las imágenes obtenidas en reposo se comparan con las obtenidas después del ejercicio o del estrés farmacológico. Los defectos de la perfusión en las imágenes obtenidas después de estrés indican enfermedad coronaria limitante del flujo (Figura 2). Las regiones con defectos fijos pueden indicar miocardio infartado o hibernante, y la evaluación de la viabilidad puede ayudar a distinguirlos. Las imágenes sincronizadas permiten evaluar la función sistólica ventricular izquierda. La SPECT también permite cuantificar la extensión y la gravedad de la enfermedad, con lo cual aporta información pronóstica adicional. Las características de alto riesgo, como varias regiones con hipoperfusión, falta de aumento o reducción de la fracción de eyección después del estrés, dilatación transitoria de la cavidad y anomalías de la motilidad parietal, se asocian a un peor pronóstico. Las imágenes de la perfusión miocárdica obtenidas con tecnecio son de mejor calidad y tienen más sensibilidad y especificidad que las obtenidas con talio. Los agentes con tecnecio son captados por el flujo sanguíneo y se unen a las mitocondrias, lo que permite obtener imágenes retardadas. En cambio, la captación del talio requiere un metabolismo activo, que puede ser útil para evaluar la viabilidad miocárdica (Tabla 3). La PET cardíaca aporta información diagnóstica y pronóstica de calidad excelente en pacientes con enfermedad 10

Período basal

Respuesta a la dobutamina

Interpretación

Anomalía de la motilidad parietal

Dosis baja: mejoría funcional

Una respuesta bifásica indica miocardio viable

Dosis más alta: empeoramiento funcional

PET: tomografía por emisión de positrones; SPECT: tomografía computarizada por emisión de fotón único.

coronaria conocida o sospechada. También alcanza una mejor resolución temporal y espacial que la SPECT, una característica útil en pacientes obesos o con resultados no diagnósticos en la SPECT. La TC se puede combinar con PET para obtener información sobre la presencia de calcificación arterial coronaria. La semivida breve de los radiotrazadores empleados en la PET reduce la exposición a la radiación y requiere el uso de vasodilatadores. El estrés vasodilatador permite evaluar la fracción de eyección máxima en estrés, la cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico absoluto y la evaluación del metabolismo miocárdico. La baja disponibilidad de la PET limita su utilidad en pacientes cardíacos.

Resonancia magnética cardiovascular Las imágenes de RMC se obtienen con dobutamina para evaluar el desarrollo de anomalías de la motilidad parietal o con vasodilatadores para evaluar la perfusión. La función sistólica derecha y la izquierda se pueden evaluar con la adquisición sincronizada de las imágenes. Las imágenes de la RMC se utilizan habitualmente para evaluar enfermedades inflamatorias o infiltrativas, enfermedades del pericardio y la extensión y la gravedad del infarto. La viabilidad se puede determinar por la extensión de la fibrosis miocárdica (miocardio no viable) dentro de la región ventricular izquierda. Los estudios de RMC están limitados por la pericia del operador, la duración de la adquisición de imágenes y la disponibilidad.

Evaluación diagnóstica en cardiología

Puntos clave

• Las pruebas de estrés cardíaco son adecuadas en pacientes con una probabilidad clínica intermedia de enfermedad coronaria. • El ejercicio es el estresante preferido en las pruebas de estrés cardíaco porque aporta información pronóstica adicional, como la capacidad funcional y la respuesta hemodinámica. • Las pruebas de estrés con estudios de imagen complementarios se indican en los pacientes que no pueden o tienen contraindicaciones para hacer ejercicio, que presentan anomalías en el ECG basal que impedirían interpretar los resultados del ECG de esfuerzo o tienen resultados indeterminados en el ECG de esfuerzo.

Visualización de la anatomía coronaria La evaluación anatómica de las arterias coronarias puede realizarse mediante ATC coronaria no invasiva o mediante angiografía invasiva. Ambos estudios requieren la administración de agentes de contraste, con la consiguiente exposición a radiación. La interpretación de la ATC puede verse limitada en casos de calcificación extensa y en la evaluación de arterias distales. En los pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad coronaria, la ATC puede contribuir a descartar enfermedad coronaria. En el ensayo PROMISE, se estudió a 10.000 pacientes sintomáticos con sospecha de enfermedad coronaria comenzando por una evaluación anatómica con ATC o pruebas funcionales. En los pacientes con una probabilidad clínica intermedia de enfermedad coronaria, la tasa compuesta de eventos cardiovasculares fue baja ( 2 distribuciones vasculares, disminución de la FE con el estrés

F igur a 4 . Diagnóstico de enfermedad coronaria. DIT: dilatación isquémica transitoria; EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiografía; FE: fracción de eyección. aLa probabilidad clínica intermedia se define variablemente como del 10-90% o 25-75%. bLa evaluación de estrés en pacientes con una alta probabilidad clínica aporta información sobre el pronóstico, pero los resultados no deben afectar al inicio del tratamiento médico óptimo.

16

Enfermedad coronaria

Angina de pecho estable

Tratamiento médico basado en las guías clínicas (con modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo) • AAS (75-162 mg/día) • Betabloqueante • Nitroglicerina sublingual según la necesidad para aliviar la angina • Tratamiento con estatinas de intensidad moderada a alta Síntomas persistentes • Aumentar la dosis del betabloqueante (hasta una frecuencia cardíaca de 55-60/minuto en reposo) • Añadir un bloqueador de los canales de calcio o un nitrato de acción prolongada Síntomas persistentes y deterioro de la calidad de vida • Optimizar el tratamiento con nitratos de acción prolongada, betabloqueantes y calcioantagonistas • Considerar ranolazina

Enviar a angiografía coronaria

¿Anatomía coronaria adecuada para ICP o revascularización quirúrgica? Sí

No

Angina refractaria al tratamiento médico • Contrapulsación externa potenciada • Estimulación de la médula espinal • Revascularización transmiocárdica

Revascularización

deben investigar otros diagnósticos. Si los resultados son anormales, se debe considerar una evaluación adicional.

Abordaje general del tratamiento de la angina de pecho estable Todos los pacientes con angina de pecho deben recibir el tratamiento médico recomendado en las guías de práctica clínica, que consiste en modificación de los factores de riesgo y fármacos cardioprotectores y antianginosos (Figura 5). Las modificaciones del estilo de vida (actividad física regular, bajar de peso, dejar de fumar y seguir una dieta saludable) se deben recomendar firmemente, haciendo hincapié en el control de la presión arterial (con un objetivo de presión 110 mmHg)a Antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico (>3 meses), demencia o anomalía intracraneal conocida RCP traumática o prolongada (>10 minutos) o cirugía mayor (5 días) o reacción alérgica previa a estos fármacos Embarazo

el tratamiento médico inicial puede reducir la PAS a 10% de los latidos o 10.000 CVP por día). La miocardiopatía inducida por taquicardia puede deberse a CVP frecuentes (véase «Insuficiencia cardíaca»). Como tratamiento de primera línea para suprimir las CVP se emplean betabloqueantes o calcioantagonistas. Los betabloqueantes son más adecuados para los pacientes con disfunción ventricular. Si las CVP persisten a pesar del bloqueo betaadrenérgico o de los canales de calcio, se pueden emplear fármacos antiarrítmicos. La selección del antiarrítmico para suprimir las CVP depende de muchos factores, como la función renal y las comorbilidades. En los pacientes jóvenes, sanos y sin cardiopatía estructural, los fármacos de clase IC suelen ser eficaces. La amiodarona es el fármaco de clase IC más empleado en los pacientes con cardiopatía estructural, en especial insuficiencia cardíaca. La ablación con catéter se debe considerar en los pacientes con CVP frecuentes continuas a pesar del tratamiento médico, en los que no toleran el tratamiento médico y en los

que desarrollan disfunción ventricular izquierda relacionada con CVP.

Taquicardia ventricular con cardiopatía estructural En la miocardiopatía isquémica y en la no isquémica, la presencia de tejido cicatricial en el miocardio facilita el desarrollo de un circuito de reentrada y de TV. En los pacientes con cicatrices ventriculares, la TV generalmente es regular y monomórfica. La TV sostenida (≥30 segundos) puede conducir a hipotensión, síncope, FV y paro cardíaco; sin embargo, los episodios breves de TV (no sostenida) o TV sostenida lenta pueden ser bien tolerados o asintomáticos. La evaluación con ECG en reposo, prueba de esfuerzo en tapiz rodante (para provocar arritmias) y estudios de imagen (para identificar cardiopatía estructural) está indicada en todos los pacientes con TV. En los pacientes con cardiomiopatía isquémica que consultan con TV se debe considerar la angiografía y un procedimiento de revascularización, si es apropiado. La RMC define la extensión y el patrón del tejido cicatricial miocárdico, una información útil para determinar la causa y el pronóstico. Por ejemplo, los pacientes con una carga más alta de tejido cicatricial miocárdico tienen un riesgo más alto de arritmias recurrentes. Los betabloqueantes y los inhibidores de la ECA reducen el riesgo de MSC en los pacientes con IAM previo y miocardiopatía. En aquellos con TV recurrente a pesar del bloqueo beta­ adrenérgico, se puede considerar el tratamiento antiarrítmico 57

Arritmias

Tabla 20.  Síndromes arrítmicos hereditarios Trastorno

Síntomas y hallazgos iniciales característicos

Tratamientoa

Síndrome de QT largo

Síncope, intervalo QTc generalmente >460 ms, torsades de pointes

Betabloqueantes, DCI, restricción del ejercicio

Síndrome de QT corto

Síncope, intervalo QT 440 ms en los varones y >460 ms en las mujeres) es insuficiente para diagnosticar el síndrome de QT largo. El diagnóstico requiere un intervalo QTc >500 ms en varios ECG de 12 derivaciones, síncope de causa desconocida o arritmia ventricular. Un intervalo

Arritmias

F igur a 1 9 . Electrocardiograma que muestra un patrón de Brugada tipo 1, elevación del punto J ≥2 mm, convexidad del segmento ST (pendiente del segmento ST cóncava o lineal) (puntas de flecha) y ondas T invertidas en V1 a V3.

QTc >500 ms se asocia al riesgo más alto de MSC. El tratamiento de primera línea consiste en betabloqueantes; sin embargo, los pacientes con paro cardíaco o eventos recurrentes (síncope o TV) refractarios a este tratamiento son candidatos para la colocación de un DCI. Estos pacientes no deben participar en atletismo competitivo. El síndrome de QT corto es un trastorno raro genéticamente heterogéneo, caracterizado por un intervalo QT corto (QT 40 mmHg y regurgitación menor que moderada a través de la válvula pulmonar. También se recomienda para pacientes sintomáticos con morfología adecuada de la válvula pulmonar y un gradiente Doppler máximo >50 mmHg o un gradiente medio >30 mmHg. La intervención quirúrgica se recomienda para la EVP con anillo valvular pequeño, regurgitación valvular pulmonar de intensidad mayor que moderada, EVP subvalvular o supravalvar grave u otra lesión cardíaca que requiera un procedimiento de reparación. Los pacientes con EVP leve y moderada (gradiente máximo 0,5 cm/año) o que han causado daño orgánico, dado que se asocia a una menor tasa de mortalidad y a una estancia hospitalaria más breve que la reparación abierta. La REVAT tiene la ventaja de que evita una cirugía abierta, pero puede tener complicaciones (accidente cerebrovascular, isquemia en la médula espinal, fugas endovasculares en el injerto aórtico).

Otros trastornos autoinmunes (síndrome de Behçet, lupus eritematoso sistémico) Infecciosa

Embolia séptica Inoculación bacteriana directa Siembra bacteriana Infección contigua Sífilis

Lesión aórtica

pansión del AAT aórtica o diámetro aórtico de 5,5 cm requieren vigilancia con otros estudios de imagen como ATC o angiografía por resonancia magnética (ARM). En los pacientes con una AAT y un trastorno genético (síndrome de Marfan o síndrome de Ehlers-Danlos) o válvula aórtica bicúspide, se recomienda repetir la evaluación seis meses después del diagnóstico para determinar la velocidad de agrandamiento. Posteriormente, se recomienda un seguimiento anual con estudios de imagen si el diámetro aórtico se mantiene estable por debajo de los 4,5 cm. Si el diámetro aórtico es ≥4,5 cm o la velocidad de agrandamiento supera los 0,5 cm/año, los estudios de imagen se deben realizar cada seis meses.

Síndrome aórtico agudo previo Traumatismo torácico

Tras la detección de un AAT, se deben indicar estudios de imagen no invasivos para determinar el área transversal aórtica (Tabla 34). La medición del diámetro aórtico es muy variable y depende de la modalidad del estudio de imagen. La medición de la dimensión perpendicular al eje largo de la aorta se debe realizar cuidadosamente, porque las mediciones oblicuas pueden sobreestimar el diámetro aórtico. El diámetro aórtico máximo en el aneurisma (medido en centímetros) generalmente forma parte de los criterios de vigilancia y tratamiento. Dado que la causa principal de muerte en los pacientes con AAT es la rotura, las estrategias de vigilancia y tratamiento dependen del tamaño del aneurisma y el riesgo de rotura. Una vez que el aneurisma alcanza un diámetro mayor de 5,0 cm, la velocidad promedio de crecimiento es de 0,1 cm/año, y el riesgo de rotura aumenta. Otros factores de riesgo independiente de rotura son una velocidad rápida de expansión (>0,5 cm/año), la presencia de un aneurisma durante el embarazo y una disección aórtica previa. La vigilancia anual es apropiada en los pacientes con antecedentes familiares de AAT y disección aórtica en un pariente de primer grado. La ecocardiografía transtorácica es la técnica empleada con mayor frecuencia para la vigilancia anual de AAT de diámetro 0,5 cm/año) o que han causado daño orgánico.

Aneurisma de la aorta abdominal El aneurisma de la aorta abdominal (AAA) se define como una dilatación anormal de la aorta con un diámetro anteroposterior mayor de 3,0 cm. Los factores de riesgo son: sexo masculino (proporción de incidencia entre varones y mujeres de 6:1), edad avanzada, tabaquismo, aterosclerosis, hipertensión arterial y antecedentes familiares de AAA.

Detección y vigilancia El AAA se suele diagnosticar fortuitamente durante una ATC o una ecografía abdominal. Alrededor del 75% de los pacien-

Enfermedades de la aorta

Tabla 35.  Riesgo anual de rotura de un aneurisma de la aorta abdominal en función del diámetro Diámetro del aneurisma

Riesgo anual de rotura

40 años?

• ¿EC conocida? No • ¿Factores de riesgo significativos de EC? Sí ¿EC significativa en la angiografía?

No

Sí Planificar CDC si es apropiado* al mismo tiempo que la reparación de la DAo

PASO 4 Evaluación intraoperatoria de la válvula aórtica

PASO 5 Intervención quirúrgica

Manejo quirúrgico urgente Evaluación intraoperatoria de la válvula aórtica mediante ETE: ¿Insuficiencia aórtica o disección de los senos aórticos? Sí Injerto en la aorta ascendente +/– arco aórtico y reparación o reemplazo de la válvula aórtica o de la raíz aórtica

No Injerto en la aorta ascendente +/– arco aórtico

F igur a 4 3 . Algoritmo para el manejo quirúrgico agudo de la disección aórtica; CDC: cirugía de derivación coronaria; DAo: disección aórtica; EC: enfermedad coronaria; ETE: ecocardiografía transesofágica. aLa adición «si es apropiado» se basa en Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA; American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 appropriateness criteria for coronary revascularization: a report by the American College of Cardiology Foundation Appropriateness Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association y American Society of Nuclear Cardiology Endorsed by the American Society of Echocardiography, Heart Failure Society of America y Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol. 2009;53:530-53. [PMID: 19195618] doi:10.1016/j.jacc.2008.10.005.

Reproducido con autorización de Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, Bersin RM, Carr VF, Casey DE Jr, et al; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2010 ACCF/AHA/AATS/ ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. Informe del American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55:e27-e129. [PMID: 20359588] doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015. Copyright 2010, Elsevier.

105

Enfermedad arterial periférica

mediante la determinación del ITB en personas asintomáticas con una de las siguientes características de riesgo: 1) edad de 65 años o mayor, 2) edad de 50-64 años con factores de riesgo de aterosclerosis o antecedentes familiares de EAP, 3) edad menor de 50 años con diabetes y un factor de riesgo adicional de aterosclerosis o 4) enfermedad aterosclerótica conocida en otro lecho vascular (estenosis en arterias coronarias, carótidas, subclavias, renales o mesentéricas o aneurisma aórtico abdominal). El U. S. Preventive Services Task Force llegó a la conclusión de que no se dispone de evidencia suficiente para respaldar el cribado de EAP en las extremidades inferiores mediante el ITB en todos los pacientes, en especial en ausencia de factores de riesgo de vasculopatía aterosclerótica. La medición bilateral de la presión en los brazos está indicada para detectar EAP en las extremidades superiores en pacientes asintomáticos y sintomáticos con factores de riesgo aterosclerótico. PuntoS clave

• El hábito de fumar, la diabetes mellitus y la edad avanzada son los principales factores de riesgo de enfermedad arterial periférica. • La medición del índice tobillo-brazo se indica en los pacientes con síntomas atípicos, síntomas de esfuerzo y úlceras que no sanan en las piernas.

AMAV

• El cribado de enfermedad arterial periférica con la medición del índice tobillo-brazo se puede contemplar en los pacientes con riesgo elevado; la evidencia disponible no respalda el cribado en pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo.

Presentación clínica Dado que la EAP de las extremidades inferiores se define por un valor anormal del ITB y no por los síntomas, el espectro de manifestaciones clínicas es amplio. Los pacientes pueden consultar con dolor de esfuerzo en las piernas que se alivia con el reposo (claudicación intermitente), dolor de esfuerzo atípico, dolor en reposo, heridas que no sanan, úlceras isquémicas o gangrena en las piernas. Alrededor del 25-30% de los pacientes con EAP en las extremidades inferiores consultan con claudicación intermitente y menos del 5% lo hacen con isquemia crítica en las extremidades. La mayoría de los pacientes con EAP de las extremidades superiores no tienen síntomas, aunque pueden consultar con claudicación o isquemia en un brazo o mareos relacionados con la actividad del brazo (síndrome de robo subclavio). Los pacientes con claudicación intermitente suelen tener capacidad de esfuerzo y estado funcional más bajos que los controles emparejados por edad y sexo. En estos pacientes, el riesgo anual de IAM, accidente cerebrovascular o muerte de causa cardiovascular se aproxima al 5-7%. La mayoría de los pacientes con claudicación intermitente tienen síntomas estables; sin embargo, los síntomas empeoran en alrededor del 25% de los pacientes, y el 10-20% necesitarán procedimientos 106

de revascularización de la extremidad inferior durante los cinco años siguientes. La isquemia crítica de las extremidades, la forma más grave de EAP, se manifiesta por dolor isquémico en reposo, ulceración tisular y gangrena. Estos pacientes a menudo tienen una reducción de la capacidad de esfuerzo y del estado funcional; las tasas de amputación son superiores al 30% y las de mortalidad son del 20% en el año siguiente al diagnóstico. PuntoS clave

• Los pacientes con enfermedad arterial periférica pueden encontrarse asintomáticos o consultar con claudicación intermitente, dolor de esfuerzo atípico en las piernas o, rara vez, isquemia crítica de las extremidades. • Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen capacidad de esfuerzo reducida y un alto riesgo de morbimortalidad cardiovascular.

Evaluación Anamnesis y examen físico Una anamnesis detallada, la valoración de los síntomas y el examen físico son componentes esenciales de la evaluación de pacientes con sospecha de enfermedad vascular. El interrogatorio se debe centrar en las dificultades para caminar, los síntomas atípicos en la extremidad afectada y la presencia de claudicación intermitente y dolor isquémico en reposo. Si el paciente tiene síntomas de esfuerzo en la pierna afectada, se debe diferenciar la claudicación intermitente de la seudoclaudicación (causada por estenosis de los agujeros vertebrales) (Tabla 36). Se deben indagar los antecedentes de heridas en la piel y úlceras en el pie. El médico debe destacar la importancia de la protección de los pies y del uso de calzado (específicamente, zapatos de suela dura) para caminar en el exterior. Los elementos destacados del examen físico en pacientes con sospecha de EAP se enumeran en la Tabla 37. El examen vascular de pacientes con posible EAP en una extremidad inferior debe incluir un examen completo del pulso, la auscultación de soplos y la inspección de los pies para determinar si hay cambios en la piel y en las uñas. Los pacientes con EAP pueden tener pulsos disminuidos, ausentes o asimétricos y soplos en o cerca de los sitios de estenosis arterial. Los pacientes con isquemia crítica de las extremidades pueden tener temperatura más baja o ausencia de vello en la extremidad afectada, además de signos de cicatrización deficiente o ulceración activa (habitualmente en los dedos, la planta del pie o el talón). Durante la evaluación de pacientes con úlceras en las piernas, el médico debe distinguir los signos de enfermedad venosa crónica (edema en las piernas, induración firme, pigmentada en «calcetín»; ulceración en la cresta tibial o en los maléolos) de los signos de isquemia crítica, porque el tratamiento de las úlceras venosas es dife-

Enfermedad arterial periférica

Tabla 36.  Diferenciación entre claudicación y seudoclaudicación

Tabla 37.  Examen físico para detectar enfermedad arterial periférica

Característica

Claudicación

Seudoclaudicación

Naturaleza del malestar

Calambres, opresión, dolor punzante, fatiga

Igual que en la claudicación más hormigueo, quemazón, entumecimiento, debilidad

Medición de la presión arterial en ambos brazos (una diferencia de la presión sistólica >15 mmHg sugiere estenosis subclavia)

Localización del malestar

Glúteos, cadera, muslo, pantorrilla, pie

Igual que en la claudicación; más frecuentemente bilateral

Inducida por el ejercicio



Variable

Distancia recorrida hasta el inicio de los síntomas

Constante

Variable

Malestar en posición erecta

No



Tabla 38.  Interpretación de los valores del índice tobillo-brazo

Acción de alivio

Detenerse o sentarse

Sentarse, flexión al nivel de la cintura

Índice tobillo-brazo

Interpretación

Tiempo hasta el alivio

1,40

Vaso no compresible (calcificado) (resultado no interpretable)

1,00-1,40

Normal

0,91-0,99

Límite

0,41-0,90

EAP leve a moderada

0,00-0,40

EAP grave

rente del indicado para las ulceraciones asociadas a isquemia crítica de las extremidades (véase módulo «Dermatología» de MKSAP 18). En los pacientes con EAP en las extremidades superiores, el examen físico revela una diferencia característica de la presión arterial sistólica entre los brazos, habitualmente mayor de 15 mmHg.

Evaluación diagnóstica La modalidad diagnóstica empleada con mayor frecuencia para identificar EAP en una extremidad inferior es la medición del ITB, que es el de cociente entre las presiones sistólicas de las extremidades inferiores y las superiores. La medición del ITB es un procedimiento simple, sin coste y no invasivo, con una sensibilidad y una especificidad cercanas al 90%. Los pacientes deben descansar 10 minutos en posición supina antes de la medición de las presiones en el to­ billo y en el brazo con una máquina Doppler. La presión arterial se debe medir en ambos brazos y en ambas piernas en las arterias pedia dorsal y tibial posterior sobre el maléolo. El ITB de cada pierna se calcula dividiendo la presión maleolar más alta de cada pierna por la presión más alta en la arteria braquial. En las personas sanas, la presión maleolar debe ser igual o ligeramente superior a la braquial; el ITB normal en reposo es de 1,00-1,40 (Tabla 38). Si las arterias de una pierna tienen un estrechamiento aterosclerótico, la presión arterial de esa pierna y el valor del ITB serán más bajos. Un ITB ≤0,90 en reposo es diagnóstico de EAP y se correlaciona con anomalías en los estudios de imagen del lecho arterial. Un ITB >1,40 en reposo indica arterias calcificadas no compresibles en las

Auscultación para identificar soplos arteriales (p. ej., en la arteria femoral) Palpación para identificar un aneurisma aórtico abdominal Palpación y registro de pulsos (radial, braquial, carotídeo, femoral, poplíteo, tibial posterior, dorsal pedio) Evaluación de palidez con la elevación y rubor con el descenso de la extremidad Inspección de los pies para descubrir úlceras, fisuras, callos, tiña y xantoma tendinoso; evaluar el cuidado general de la piel

EAP: enfermedad arterial periférica.

extremidades inferiores y se considera no interpretable. En estos casos se usa el índice dedo del pie-brazo para establecer el diagnóstico. Un índice dedo del pie-brazo 30 mmHg de la presión maleolar postejercicio o una reducción >20% del ITB postejercicio como criterio diagnóstico de EAP. Otras organizaciones han propuesto un ITB 2 cm, un grosor tumoral >2 mm, subtipos mal diferenciados, invasión perineural y localización del tumor en las orejas o labios no lampiños (Figura 83). En el CCE in situ (enfermedad de Bowen), los queratinocitos malignos están confinados a la epidermis. La neoplasia se manifiesta como placas escamosas más grandes, de color rosado o bronceado, con bordes bien definidos (Figura 84). Una biopsia cutánea permite distinguir entre CCE in situ y queratosis actínica. La escisión quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de Mohs, tiende a ser el tratamiento de primera línea para el CCE de alto riesgo debido a su comportamiento potencialmente agresivo y al riesgo de metástasis. La radioterapia es una opción si está contraindicada la cirugía. En casos de metástasis también puede considerarse la quimioterapia.

F i g u r a 8 3 . Las lesiones de carcinoma de células escamosas en el labio inferior derivan mayoritariamente de una lesión solar, a menudo en el contexto de queilitis actínica.

F i g u r a 8 4 . La enfermedad de Bowen (carcinoma de células escamosas in situ) se presenta de forma característica como una placa eritematosa bien demarcada de crecimiento gradual, con un borde irregular y formación de costras o descamación de la superficie.

Puntos clave

Queratoacantoma

• El carcinoma de células escamosas se presenta como nódulos, pápulas o placas induradas y escamosas de color rosado que pueden ulcerarse, sangrar o encostrarse.

Algunos especialistas consideran que el queratoacantoma es una variante de CCE, mientras que otros lo catalogan como tumor benigno. Histológicamente puede parecer un CCE, pero tiene un aspecto y un curso clínico distintos. Se desarrolla rápidamente (en el curso de 4-6 semanas) como un nódulo redondo rosado con un cráter central lleno de queratina, lo que le confiere un aspecto «volcaniforme» (Figura 85). Después de su rápido crecimiento, algunos queratoacantomas tienden a involucionar en seis meses. Puesto que es difícil diferenciarlos de CCE, se tratan a menudo con escisión quirúrgica.

• La escisión quirúrgica, incluida la cirugía micrográfica de Mohs, es el tratamiento de primera línea para el carcinoma de células escamosas en la cabeza y cuello debido a su comportamiento potencialmente agresivo y al riesgo de metástasis; en casos de metástasis también puede considerarse la quimioterapia.

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Neoplasias comunes

F i g u r a 8 5 . Nódulo «volcaniforme» rosado de crecimiento rápido con una costra central, que es característico de un queratoacantoma.

F i g u r a 8 6 . Un melanoma de diseminación superficial con Asimetría prominente, Bordes irregulares, variación de Color y gran Diámetro (mnemotecnia ABCD).

Melanoma maligno El melanoma es una neoplasia maligna de los melanocitos. Aunque es menos frecuente que el CCB y el CCE, es histológicamente agresivo y tiene una tasa de metástasis mucho más alta. Es responsable de la mayoría de las muertes por cáncer de piel. En Estados Unidos, la incidencia de melanoma está aumentando más deprisa que la de cualquier otro cáncer. El riesgo estimado de desarrollar melanoma a lo largo de la vida es de 1/50, y tiende a afectar a una población cada vez más joven. Hay cuatro subtipos clínicos: melanoma diseminado superficial, lentigo maligno, melanoma acral lentiginoso y melanoma nodular. Los factores de riesgo incluyen luz UV (quemaduras solares ampollosas tanto intermitentes como crónicas), genética (historia familiar y mutaciones en los genes CDKN2A y CDK4), gran número de nevos, nevos displásicos y piel blanca. En general, la mnemotecnia ABCDE de características distintivas puede ayudar al diagnóstico de melanoma, donde: «A» significa asimetría; «B», borde irregular; «C», color variable; «D», diámetro >6 mm, y «E», evolución o cambio con el tiempo. No todos los melanomas cumplen todas estas características, de modo que si hay una lesión que difiere de los otros nevos del paciente, debería considerarse la práctica de una biopsia. El melanoma diseminado superficial es el tipo más común (Figura 86). Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo; sin embargo, en los varones la localización más habitual es la espalda, mientras que en las mujeres es más frecuente en las piernas. El lentigo maligno se encuentra más a menudo en la región de la cabeza y cuello. Se asocia a exposición crónica frecuente a luz UV. Afecta generalmente a personas de edad avanzada y alcanza su incidencia máxima en la séptima y la octava décadas de la vida. Se presenta como manchas o máculas parduscas o negras, asimétricas y mal definidas, que al46

F i g u r a 8 7 . Mancha asimétrica mal definida de color marrón, compatible con lentigo maligno, que se presenta como una mancha pigmentada abigarrada de crecimiento lento en piel dañada por el sol.

canzan a menudo un diámetro de 5-7 cm antes de la invasión (Figura 87). El cambio y el oscurecimiento de las lesiones pueden ser muy insidiosos e inducir a confusión con lentigo solar o queratosis seborreicas. El melanoma lentiginoso acral aparece en las palmas de las manos, las plantas de los pies y la porción distal de los dedos de las manos y los pies. Es una placa macular negra mal definida y afecta con mayor frecuencia a pacientes de piel oscura (Figura 88). El tiempo promedio hasta el diagnóstico es de dos años. La tasa de supervivencia a cinco años del melanoma en personas negras e hispanas –aun después del ajuste por la edad, estadio, localización y nivel socioeconómico– es menor que en las personas blancas. El melanoma nodular empieza en la fase de crecimiento vertical y es más agresivo. Crece con rapidez y se manifiesta como nódulos lisos o erosionados de color azul o negro que aparecen en cualquier parte de cuerpo (Figura 89). Deben biopsiarse todas las lesiones pigmentadas sospechosas. El método predilecto para evaluar una lesión pigmen-

Neoplasias comunes

F i g u r a 8 9 . Los melanomas nodulares suelen presentarse como lesiones «similares a bayas», de color negro o azul oscuro uniforme, que se originan principalmente en piel normal. También pueden surgir en nevos preexistentes, tal como ocurrió con este melanoma. Los melanomas nodulares crecen en vertical más que en horizontal. F i g u r a 8 8 . Una placa ulcerada asimétrica y mal definida, de color grisáceo o negro, en el talón es típica de melanoma lentiginoso acral.

CONT.

tada es una biopsia escisional con márgenes de 1-2 mm a fin de obtener toda la lesión y evitar errores de muestreo. Las biopsias por rasurado deberían evitarse en la mayoría de las lesiones pigmentadas debido al riesgo de seccionar un melanoma e impedir una estadificación veraz de la lesión. Una técnica modificada que puede resultar útil es la biopsia por «excavación», en la que se eliminan la dermis profunda o el tejido subcutáneo para llegar hasta debajo de la lesión. En lesiones amplias y mal definidas puede ser prohibitivo eliminar toda la lesión, de modo que es aceptable una biopsia incisional. El tratamiento definitivo no puede determinarse hasta que se hayan completado la confirmación histológica y la estadificación final del tumor. Algunos factores de mal pronóstico son sexo masculino, edad avanzada, mayor grosor tumoral (profundidad de Breslow), ulceración, mayor tasa mitótica del tumor y localización en cabeza/cuello/tronco. Los melanomas se estadifican de acuerdo con el sistema TNM (tumor, ganglios y metástasis) (https://cancerstaging.org/references-tools/quickreferences/ Documents/MelanomaLarge.pdf). La supervivencia depende de la posibilidad de establecer un diagnóstico precoz. El tratamiento se basa en el estadio del melanoma. En el primer y el segundo estadios se emplea tratamiento quirúrgico para extirpar la lesión y un margen de piel clínicamente normal (escisión local amplia). El tamaño del margen se basa en la profundidad de la lesión. Los melanomas en estadio IB o superior se consideran a menudo para biopsia de ganglios centinela con el fin de valorar el pronóstico. Los melanomas en estadio III se tratan con escisión local amplia, disección de ganglios linfáticos y posible administra-

ción de interferón adyuvante. La inmunoterapia ha emergido como el principal tratamiento sistémico para los melanomas en estadio IV. El tratamiento de combinación con un anticuerpo anti-PD1 (pembrolizumab, nivolumab) e ipilimumab, un anticuerpo anti-CTLA4, se selecciona preferentemente para pacientes con melanoma metastásico (véase módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18). Los datos de supervivencia sugieren que hasta el 80% de los pacientes que reciben esta combinación seguirán vivos al cabo de dos años. La quimioterapia se reserva normalmente para pacientes que han progresado a pesar de terapia sistémica óptima. La radioterapia suele reservarse como medida paliativa en casos de metástasis cerebrales u óseas. Un seguimiento exhaustivo, que incluya un examen cutáneo de todo el cuerpo a intervalos regulares, es crucial para los pacientes con historia de melanoma. Puntos clave

• Las características distintivas del melanoma son Asimetría, Bordes irregulares, Color variable, Diámetro >6 mm y Evolución o cambio con el tiempo (ABCDE). • Deben biopsiarse todas las lesiones pigmentadas sospechosas; el método predilecto es una biopsia escisional con márgenes de 1-2 mm. • En los estadios I y II, el tratamiento del melanoma es escisión quirúrgica con márgenes basados en la profundidad de la lesión; el estadio III se trata con escisión local amplia, disección de ganglios linfáticos y posible interferón adyuvante, y el estadio IV se trata con inmunoterapia. La quimioterapia se reserva para los pacientes que progresan a pesar de una inmunoterapia óptima. 47

Prurito

Prurito El prurito, o picor, es uno de los síntomas más comunes en dermatología. La sensación de picor se transmite al sistema nervioso central por fibras C (que son distintas de las fibras C que transmiten las señales de dolor) y puede trastocar sustancialmente la calidad de vida de un paciente. El prurito se asocia con frecuencia a una diversidad de enfermedades cutáneas, y, aun así, puede aparecer con independencia de cualquier patología cutánea. En la evaluación inicial es importante determinar si el prurito es secundario a un trastorno cutáneo inflamatorio o si se presenta sin un exantema primario. Diversas enfermedades cutáneas inflamatorias se acompañan de prurito, como dermatitis atópica, dermatitis de contacto, liquen plano y urticaria. Un prurito significativo también se asocia a quemaduras y cicatrización cutánea, así como a piel seca o xerótica, especialmente en pacientes ancianos. Cuando aparece prurito en ausencia de hallazgos cutáneos, debería considerarse una diversidad de enfermedades sistémicas. El prurito urémico es frecuente en pacientes con enfermedad renal crónica o terminal. Suele manifestarse durante los tres meses siguientes al comienzo de la diálisis. El prurito también puede asociarse a enfermedades hepatobiliares colestásicas (Figura 90). El prurito asociado a cirrosis por hepatopatía alcohólica o infección por el virus de la hepatitis C puede aparecer en ausencia de colestasis. Los trastornos tiroideos y la policitemia vera son otras enfermedades sistémicas que pueden presentarse con picor. Así mismo, el prurito generalizado puede ser el síntoma de presentación de neoplasias malignas como la leucemia linfocítica y el linfoma de Hodgkin. Ciertas infecciones (p. ej., por VIH) también pueden presentarse con picor generalizado. Diversos trastornos psiquiátricos o de somatización se manifiestan a veces como prurito (picor psicógeno) (Figura 91). El prurito empeora típicamente durante episodios estresantes o traumáticos. Los pacientes con prurito crónico tienen mayores niveles de depresión y peor calidad de vida. El

F i g u r a 9 0 . Excoriaciones lineales en un paciente con colestasis hepática.

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prurito neuropático corresponde al picor causado por la disfunción de uno o más nervios periféricos o centrales a causa de cirugía, traumatismo, artritis, neuropatía o infección (neuralgia postherpética). El picor neuropático se localiza a menudo en áreas pequeñas y bien circunscritas; algunos ejemplos son el antebrazo (prurito braquiorradial), la parte posterior de los hombros o la región media o superior de la espalda (notalgia parestésica) (Figura 92).

F i g u r a 9 1 . Los pacientes con picor psicógeno refieren a menudo heridas no cicatrizantes, como las que se observan en el brazo de este paciente. Las lesiones acostumbran a tener una forma lineal o irregular a causa de manipulación repetida. Se aprecian con frecuencia cicatrices de episodios previos entre las lesiones activas.

F i g u r a 9 2 . Un área localizada y persistente de prurito sin lesiones cutáneas primarias asociadas, generalmente en la espalda o antebrazos, sugiere picor neuropático. El área de hiperpigmentación de este paciente es secundaria a rascado crónico.

Urticaria

Tabla 17.  Medicamentos comunes que pueden causar prurito Antagonistas del calcio Hidroclorotiazida Opiáceos Antiinflamatorios no esteroideos

• Las reacciones a medicamentos comunes, como opiáceos, antagonistas del calcio, hidroclorotiazida y AINE, son causas frecuentes de prurito. • Los glucocorticoides tópicos y los emolientes constituyen un tratamiento apropiado para el prurito asociado a trastornos cutáneos inflamatorios.

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Anticoagulantes Antibióticos (trimetoprima-sulfametoxazol) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Para ayudar a guiar el posterior curso de acción son necesarios una revisión de sistemas, hemograma completo, pruebas de función tiroidea, pruebas de función renal, bioquímica hepática, serología del VIH y una radiografía torácica. Además, debería revisarse la medicación del paciente, incluidos suplementos y drogas ilegales. Algunos medicamentos comunes que pueden causar prurito son opiáceos, antagonistas del calcio, hidroclorotiazida y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (Tabla 17). La educación de los pacientes es fundamental para abordar cualquier trastorno pruriginoso. En la mayoría de los casos, la primera lección es que rascarse causa ulterior lesión cutánea, que contribuye a un círculo vicioso de «pi­corrascado-­picor». El tratamiento del prurito se dirige a resolver la causa subyacente. El tratamiento de los trastornos cutáneos inflamatorios con glucocorticoides tópicos y emolientes puede ayudar a aliviar el prurito. También pueden ser útiles los medicamentos antipruriginosos que contienen mentol. Los antihistamínicos orales de primera generación pueden ser sedantes y contribuir a paliar el picor por la noche. En los pacientes ancianos con piel xerótica es necesaria una revisión exhaustiva del cuidado de la piel seca. Esto supone baños en agua caliente seguidos de la aplicación inmediata de un emoliente espeso. Deberían evitarse los productos que contienen perfumes o colorantes, dado que la piel xerótica corre mayor riesgo de irritación a causa del deterioro de la barrera cutánea. Es posible que los tratamientos tópicos no resulten eficaces para causas sistémicas de prurito. La gabapentina puede ser útil para tratar el prurito asociado a quemaduras, picor neuropático y prurito urémico. También puede emplearse fototerapia para el prurito urémico. Cabe considerar el ácido ursodesoxicólico para el prurito colestásico.

Urticaria La urticaria corresponde a áreas localizadas de edema como consecuencia de la degranulación de mastocitos y la liberación de proteínas inflamatorias, como histamina, leucotrienos, complemento y prostaglandinas. La urticaria se caracteriza por placas eritematosas bien demarcadas con un tamaño de 1-8 cm que se desarrollan rápidamente y se resuelven en cuestión de horas (Figura 93). Las lesiones individuales pueden ser eritematosas o blancas, rodeadas a menudo por un halo rojo, y muestran una diversidad de formas, como redonda, oval, anular, arciforme o serpiginosa. El centro de la lesión es normalmente piel clara o rosada blanqueable. Estas lesiones son extremadamente pruriginosas y tienden a aparecer en áreas corporales sometidas a presión o frotamiento repetitivos, como la cintura y la nuca. Aunque las lesiones urticariales individuales deberían resolverse en menos de 24 horas, los brotes recurrentes de habones pueden durar varias semanas. La mayoría de los casos de urticaria se resuelve espontáneamente, y la causa nunca llega a determinarse. Si los episodios duran más de seis semanas, el proceso se clasifica como urticaria crónica. Si las lesiones urticariales individuales no se resuelven después de 24 horas, o si se acompañan de síntomas sistémicos (dolor articular, fiebre), debe considerarse vasculitis urticarial. El diagnóstico de urticaria es clínico. Algunas maniobras físicas que pueden coadyuvar al diagnóstico son cercar las lesiones y ver si se han resuelto al cabo de 24 horas, y raspar suavemente piel indemne con el extremo de madera de un

Puntos clave

• Cuando aparece prurito en ausencia de hallazgos cutáneos, debería considerarse una diversidad de causas sistémicas, como enfermedad renal o hepática, enfermedad tiroidea o infección por VIH.

F i g u r a 9 3 . Lesiones urticariales en la cintura, caracterizadas por placas edematosas y eritematosas, pequeñas y grandes, de diversas formas.

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Enfermedades ampollosas autoinmunes

CONT.

depresor lingual y ver si se induce urticaria, no solo enrojecimiento (dermatografismo). La causa de la urticaria se investiga principalmente a partir de la anamnesis y la exploración física; no suele ser necesaria una biopsia cutánea. Sin embargo, la biopsia cutánea es útil para diagnosticar vasculitis urticarial y debería considerarse en pacientes con lesiones dolorosas, síntomas sistémicos o lesiones individuales persistentes. Las infecciones virales y las reacciones farmacológicas son las causas más comunes de urticaria aguda en adultos. Las reacciones alérgicas inducidas por alimentos pueden ser intensas, y los alimentos implicados más a menudo son mariscos, cacahuetes y frutos secos. Otras causas inusuales pero importantes son enfermedad tiroidea autoinmune y neoplasias malignas, especialmente linfoma. La urticaria física es inducida por un estímulo físico, como luz solar, sudoración, presión física, vibración, agua o temperatura fría. El angioedema es una forma subcutánea o submucosa de urticaria, transitoria y localizada, que está causada por la extravasación de líquido hacia los tejidos intersticiales. El angioedema puede aparecer con o sin urticaria, y a veces es un componente de anafilaxia. El angioedema que afecta a la cara y las vías aéreas es una emergencia, y el tratamiento inicial consiste en adrenalina sistémica y glucocorticoides. El angioedema hereditario, que es distinto del angioedema más típico asociado a mastocitos, está causado por la activación de la cascada del complemento como consecuencia de la falta o disfunción del inhibidor de la esterasa C1. El angioedema hereditario puede dar lugar a edema localizado esporádico que afecte a la cabeza y cuello, y se diferencia del angioedema asociado a mastocitos por la ausencia de lesiones urticariales típicas. El diagnóstico se establece determinando los niveles cuantitativos y funcionales del inhibidor de la esterasa C1 y los niveles de complemento C4. No se recomienda evaluación diagnóstica de la urticaria a menos que la anamnesis sugiera una causa específica. Si los síntomas persisten, pueden considerarse pruebas de laboratorio, que incluyen hemograma completo con fórmula leucocitaria, análisis de orina, velocidad de sedimentación globular o proteína C reactiva, tirotropina (TSH) y bioquímica hepática. Si el proceso se asocia a síntomas sistémicos o se sospecha vasculitis urticarial, deberían considerarse pruebas guiadas por los hallazgos. Puntos clave

AMAV

• La urticaria se caracteriza por placas eritematosas pruriginosas bien demarcadas que aparecen rápidamente y se resuelven en el curso de algunas horas; no se recomienda evaluación diagnóstica de la urticaria a menos que la anamnesis sugiera una causa específica. • El angioedema hereditario está causado por la activación de la cascada del complemento como consecuencia de la falta o disfunción del inhibidor de la esterasa C1. 50

• Los antihistamínicos no sedantes de acción prolongada son el tratamiento de elección para la urticaria; no se ha comprobado que los antihistamínicos tópicos sean eficaces, y pueden provocar dermatitis de contacto alérgica.

Enfermedades ampollosas autoinmunes Las dermatosis ampollosas o bullosas pueden adquirirse a partir de un proceso autoinmune o por un defecto genético y se caracterizan por la formación de vesículas y ampollas o la erosión de la piel. Las enfermedades ampollosas autoinmunes (EAA) están causadas por anticuerpos que interfieren en la cohesión entre los queratinocitos de la epidermis (desmosomas) o entre la epidermis y la dermis (zona de la membrana basal) (Tabla 18). Las EAA pueden subdividirse en trastornos intraepidérmicos y subepidérmicos. Las EAA intraepidérmicas se presentan con vesículas flácidas que se rompen fácilmente, mientras que las EAA subepidérmicas muestran ampollas tensas intactas. Aunque la mayoría de las EAA son idiopáticas, ciertos fármacos también pueden causar variantes de casi todos estos trastornos, y es esencial una revisión exhaustiva de la medicación (Tabla 19). El método más sensible para diagnosticar EAA es una biopsia cutánea. Una biopsia cutánea (en sacabocados o por rasurado) de una vesícula o ampolla temprana intacta con piel normal adyacente debería fijarse en formol y procesarse para tinción con hematoxilina y eosina. Cada EAA muestra hallazgos histológicos característicos que sugieren un diagnóstico diferencial. Además, debería realizarse una biopsia para inmunofluorescencia directa (IFD) en medio de transporte de Michel. Para lograr una sensibilidad óptima, las biopsias para IFD deberían proceder de piel perilesional no afectada. Los hallazgos histológicos junto con el patrón en la IFD generalmente conducen al diagnóstico. El penfigoide ampolloso es la EAA subepidérmica más común y la EAA más frecuente en general. Acostumbra a aparecer en adultos ≥60 años de edad y se presenta con lesiones urticariales y eccematosas que progresan a ampollas tensas sobre una base eritematosa (Figura 94). Se observa afectación oral en aproximadamente el 20% de los pacientes. En el penfigoide ampolloso hay grados variables de prurito. Las ampollas se resuelven con cambio de pigmentación, pero, por lo demás, no cicatrizan. El curso suele ser prolongado, con exacerbaciones y remisiones. En el pasado, la morbilidad era alta, pero los agentes ahorradores de esteroides permiten ahora un tratamiento satisfactorio. El pénfigo vulgar es la EAA intraepidérmica más habitual, y su incidencia aumenta con la edad. Se presenta con erosiones orales o vaginales y vesículas flácidas que se rompen fácilmente y dejan erosiones (Figura 95). El pénfigo vulgar tiene un signo de Nikolsky positivo, de modo que la

AMAV

Enfermedades ampollosas autoinmunes

Tabla 18.  Características de las enfermedades ampollosas autoinmunes Enfermedad

Características clínicas

Histopatología

Comentarios

Pénfigo vulgar

Erosiones y ampollas frágiles y sensibles en la mucosa oral y piel; las lesiones en membranas mucosas son mucho más frecuentes que en el penfigoide ampolloso; el signo de Nikolsky (el frotamiento de la piel provoca la formación de ampollas) es positivo

Hendidura suprabasal en comparación con la hendidura subepidérmica que se observa en el penfigoide ampolloso

La incidencia varía según el país y la etnia, y se estima que es de 0,5-3,2 casos por 100.000 personas y año

Descamación y lesiones costrosas en cara y parte superior del tronco, y eritrodermia sin afectación de las mucosas; el signo de Nikolsky es positivo

Hendidura subcorneal o muy granular en comparación con la hendidura suprabasal que se observa en el pénfigo vulgar

Las lesiones orales, conjuntivales, esofágicas y laríngeas dolorosas son más frecuentes que en el pénfigo vulgar; es una erupción cutánea polimorfa caracterizada por eritema confluente, ampollas, erosiones y estomatitis incoercible; los pacientes también tienen problemas respiratorios que pueden resultar mortales

Patrón mixto de acantólisis suprabasal y dermatitis de la interfase

Erupción vesiculopustular con ampollas claras que se transforman rápidamente en pústulas; las áreas afectadas más a menudo son el tronco y las extremidades proximales, con preservación relativa de las membranas mucosas

Acumulación subcorneal de neutrófilos

Ampollas tensas precedidas por prurito intenso o lesiones urticariales que afectan preferentemente al tronco, extremidades y zonas flexoras de personas ancianas; no suele presentarse con lesiones orales

Ampollas subepidérmicas sin acantólisis y con eosinófilos prominentes

Epidermólisis ampollosa adquirida

Ampollas y erosiones inducidas mecánicamente, sobre todo en áreas extensoras, que curan con cicatrización y milios

Escisión subepidérmica sin acantólisis

Enfermedad rara con una frecuencia desconocida

La IFD muestra sedimentación de IgG en la zona de la membrana basal, que se localiza en la base de la piel perilesional separada

Puede asociarse a enfermedad inflamatoria intestinal

Penfigoide cicatricial

Se presenta con ampollas, erosiones, milios y cicatrización en membranas mucosas y conjuntivas de personas entre la mediana edad y la vejez; la mucosa oral está afectada casi siempre; las lesiones conjuntivales también son comunes

La histología es similar a la del penfigoide ampolloso

Enfermedad rara con una incidencia estimada de 0,9-1,1 casos por millón de personas y año

Pénfigo foliáceo

Pénfigo paraneoplásico

Pénfigo por IgA

Penfigoide ampolloso

IFD/IFI: patrón intercelular dentro de la epidermis

IFD/IFI: patrón intercelular dentro de la epidermis

IFD/IFI: la IgG se fija en un patrón intercelular dentro de la epidermis; reactantes en la unión dermoepidérmica. La combinación de sedimentación intercelular y subepidérmica de inmunorreactantes es una clave para el diagnóstico

La incidencia varía según el país, y se estima que es de 0,5-6,6 casos por millón de personas y año El pénfigo foliáceo endémico (fogo selvagem) se localiza en el centro y sudoeste de Brasil y Colombia, y tiene una incidencia mayor, con hasta 50 casos por millón de personas y año y hasta un 3,4% de la población afectada Altas tasas de mortalidad (hasta el 90%) y asociación con neoplasias subyacentes: linfoma no Hodgkin (42%), leucemia linfocítica crónica (29%) y enfermedad de Castleman (10%)

Enfermedad descrita recientemente con una frecuencia desconocida

La IFD muestra sedimentación de IgA intercelular en las superficies epidérmicas

La IFD muestra sedimentación lineal de IgG en la zona de la membrana basal

La IFD puede revelar patrones similares al penfigoide ampolloso, la dermatosis ampollosa lineal por IgA o la epidermólisis ampollosa adquirida

Una de las enfermedades ampollosas autoinmunes más comunes, con hasta 4,3 casos por 100.000 personas y año

Mayor riesgo de cáncer en algunos pacientes Debería iniciarse tratamiento inmediato para evitar cicatrización ocular y oral permanente (Continúa en página siguiente)

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Enfermedades ampollosas autoinmunes

Tabla 18.  Características de las enfermedades ampollosas autoinmunes (Continuación) Enfermedad

Características clínicas

Histopatología

Comentarios

Dermatitis herpetiforme

Vesículas o erosiones agrupadas e intensamente pruriginosas en codos, rodillas, espalda, cuero cabelludo y nalgas; las lesiones aparecen en brotes y se distribuyen de forma simétrica; a menudo no se observan vesículas porque el proceso es tan pruriginoso que se rompen casi de inmediato

La histología muestra un infiltrado neutrofílico en las puntas de las papilas dérmicas que causa separación subepidérmica

Enfermedad ampollosa común, con 10-11 casos por 100.000 personas y año

Ampollas pruriginosas, discretas o agrupadas en un patrón herpetiforme («agrupación de alhajas»); son frecuentes las lesiones anulares o policíclicas con vesículas y ampollas en la periferia

Ampollas subepidérmicas con neutrófilos

Dermatosis ampollosa lineal por IgA

La IFD revela sedimentación granular de IgA

Puede ser indistinguible de la dermatitis herpetiforme, la epidermólisis ampollosa adquirida o el lupus ampolloso La IFD muestra sedimentación lineal de IgA

Porfiria cutánea tardía (tarda) (y seudoporfiria)

Erosiones y ampollas en manos, antebrazos y, ocasionalmente, cara y pies, que curan con milios, hiperpigmentación y cicatrices hipopigmentadas. La porfiria cutánea tardía (pero no la seudoporfiria) también puede presentarse con hipertricosis en la cara

Ampollas subepidérmicas con escasa inflamación; las papilas dérmicas protruyen en dirección ascendente hacia las cavidades vesiculares y las paredes engrosadas de los capilares dérmicos superiores IFD: sedimentación de inmunoglobulinas y complemento alrededor de los capilares dérmicos y de forma lineal en la zona de la membrana basal

Casi todos los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen enfermedad celíaca

En adultos, la incidencia estimada es de 0,6 casos por 100.000 personas y año Puede haber afectación ocular En niños se observa a veces una variante denominada dermatosis ampollosa crónica de la infancia Trastorno común, con una incidencia estimada de un caso por 25.000 personas y año No es un trastorno ampolloso autoinmune genuino, pero debería incluirse en el diagnóstico diferencial Puede asociarse a infección por el virus de la hepatitis C

IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta.

CONT.

fricción lateral ligera sobre piel perilesional induce una ampolla. Las lesiones se resuelven con cambio de pigmentación, pero, por lo demás, no cicatrizan. Antes del uso de los glucocorticoides orales y los agentes ahorradores de esteroides, la mortalidad era alta debido a infección secundaria y septicemia. El pénfigo foliáceo es una EAA intraepidérmica superficial que afecta preferentemente a adultos de mediana edad. Se presenta con erosiones costrosas sobre el cuero cabelludo, cabeza/cuello y tronco sin afectación de las membranas mucosas (Figura 96). Puede asociarse a enfermedades autoinmunes, en especial lupus eritematoso. La epidermólisis ampollosa adquirida es una EAA sub­ epidérmica con una presentación clínica variable que aparece en la edad adulta. A diferencia del pénfigo ampolloso, la epidermólisis ampollosa adquirida clásica se localiza en sitios de fricción o traumatismo (manos, codos, nalgas, axilas) y se manifiesta como ampollas tensas sin una base eritematosa. Cura con cicatrización (milios). Debido a la naturaleza generalmente no inflamatoria de la epidermólisis ampollosa adquirida, el tratamiento es difícil, y la evitación de traumatismos es un aspecto importante del régimen. La dermatitis herpetiforme es una EAA subepidérmica extremadamente pruriginosa. Se inicia en la edad adulta y persiste durante toda la vida. Hay pequeñas pápulas y ve52

sículas tensas, que rara vez están intactas y que se presentan como excoriaciones en codos, rodillas y nalgas (Figura 97). La mayoría de los pacientes tienen enfermedad celíaca. El tratamiento de primera línea para la dermatitis herpetiforme corresponde a una dieta sin gluten, aunque a menudo se requiere un tratamiento adicional con dapsona. Antes de iniciar la terapia con dapsona, los pacientes deberían ser evaluados para detectar un posible déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. El tratamiento de las EAA depende de los síntomas, la extensión de la enfermedad y las comorbilidades asociadas. Para la enfermedad localizada, los glucocorticoides tópicos o intralesionales pueden ser suficientes. Debido a la rotura de la barrera epidérmica en estos procesos, una infección bacteriana secundaria puede dar lugar a exacerbación. En general, los tratamientos para las EAA no están aprobados por la FDA, y las recomendaciones se basan en la opinión de expertos, consenso y evidencia publicada. El objetivo es reducir los anticuerpos circulantes, con la posterior eliminación de los anticuerpos fijados a antígenos cutáneos y la restauración de la función. El tratamiento inicial consiste en prednisona hasta que no aparezcan nuevas vesículas o ampollas. A continuación, se reduce lentamente la prednisona y se añade un agente ahorrador de esteroides. Se ha demostrado recientemente que el rituximab es muy eficaz en el pénfigo vulgar.

Enfermedades ampollosas autoinmunes

Tabla 19.  Trastornos ampollosos autoinmunes inducidos por fármacos Trastorno

Medicamentos

Pénfigo

Grupo tiol (D-penicilamina, captopril, oro, piritioxina) Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas Rifampicina

Penfigoide

Furosemida Amoxicilina Ampicilina Fenacetina Penicilina Penicilamina Psoraleno más luz ultravioleta A (PUVA) Betabloqueantes Terbinafina

Penfigoide cicatricial

F i g u r a 9 5 . Las vesículas intraepidérmicas flácidas del pénfigo vulgar se rompen fácilmente dejando erosiones exudativas.

Penicilamina Indometacina Practolol Clonidina Pilocarpina tópica

Dermatosis ampollosa lineal por IgA

Vancomicina Captopril Amoxicilina Ampicilina Diclofenaco Litio

Seudoporfiria

Furosemida Naproxeno Oxaprozín Tetraciclina Voriconazol

F i g u r a 9 4 . El penfigoide ampolloso se caracteriza por ampollas subepidérmicas tensas que no se rompen con facilidad. Afecta principalmente a superficies no mucosas. Las localizaciones predilectas son abdomen inferior, cara interna de los muslos, ingles, axilas y zonas flexoras de brazos y piernas.

F i g u r a 9 6 . Las ampollas superficiales del pénfigo foliáceo dan lugar a múltiples erosiones y costras (parecidas a «palomitas de maíz»). No suelen identificarse vesículas intactas.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC) (Figura 98). Las enfermedades cutáneas específicas de lupus se definen por sus características clinicopatológicas y no se observan en otros trastornos. Las enfermedades cutáneas inespecíficas pueden aparecer en otros trastornos no relacionados. El exantema malar en «mariposa» (Figura 99) es una característica clásica del LECA; sin embargo, el LECA también puede manifestarse como una variante «maculopapular» fotosensible, que se distribuye por el tórax, la región superior de la espalda y los brazos. La presentación de ambos exantemas varía de máculas de color rosado o violáceo a pápulas y placas escamosas. En casos prominentes, la inflamación intensa ENFERMEDAD CUTÁNEA ESPECÍFICA DEL LUPUS

F i g u r a 9 7 . La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmune que provoca pequeñas papulovesículas intensamente pruriginosas agrupadas de forma característica en cuero cabelludo, codos, rodillas, espalda y glúteos. Debido al intenso prurito, las erosiones y excoriaciones son el hallazgo clínico más común.

Puntos clave

• Las enfermedades ampollosas autoinmunes se caracterizan por vesículas o ampollas pruriginosas o dolorosas persistentes con erosión de la piel.

AMAV

• El tratamiento de primera línea para la dermatitis herpetiforme corresponde a una dieta sin gluten, aunque a menudo se requiere tratamiento adicional con dapsona. • El tratamiento de las enfermedades ampollosas autoinmunes depende de los síntomas, la extensión de la enfermedad y las comorbilidades asociadas; se requieren con frecuencia medicamentos inmunosupresores.

Lupus cutáneo agudo (LECA)

Lupus cutáneo subagudo (LECS)

Lupus cutáneo crónico (LECC)

Exantema malar

Anular/ poliquístico

Lupus discoide (LED)

«Maculopapular»

Psoriasiforme

Lupus túmido

Lupus ampolloso Síndrome de epidermólisis apoptótica

Paniculitis lúpica Lupus pernio

F i g u r a 9 8 . Clasificación de la enfermedad cutánea específica del lupus.

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas Reumatología Lupus eritematoso El lupus eritematoso (LE) es una familia de trastornos autoinmunes que se caracterizan por la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra dianas nucleares. El lupus eritematoso cutáneo (LEC) puede existir con o sin enfermedad sistémica; sin embargo, hasta el 80% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) tiene un cierto grado de enfermedad cutánea. El LEC se divide en dos categorías genéricas: enfermedad cutánea específica de lupus y enfermedad cutánea no específica de lupus. A su vez, la enfermedad cutánea específica de lupus se subdivide en tres grupos: lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) 54

F i g u r a 9 9 . Exantema malar en «mariposa» en un paciente con lupus eritematoso cutáneo agudo, que muestra placas de color rosado o violáceo con preservación de los pliegues nasolabiales.

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

F i g u r a 1 0 0 . Lupus eritematoso cutáneo subagudo, que se manifiesta como máculas y placas anulares y policíclicas, no cicatriciales y de color rosado, en tórax y cuello.

puede provocar la separación de la epidermis, que se parece al síndrome de Stevens-Johnson/necrosis epidérmica tóxica (SSJ/NET) y puede dar lugar a ulceraciones orales. Esto se conoce a veces como «síndrome de epidermólisis apoptótica». El lupus ampolloso, una variante de LECA, es un trastorno vesicular causado por anticuerpos contra las fibrillas de anclaje de la epidermis. Casi todos los pacientes con LECA tienen LES y, por lo tanto, tienden a presentar síntomas sistémicos y serologías positivas. El exantema del LECA no cicatriza. El LECS se manifiesta como una de dos variantes: placas fotosensibles, anulares y policíclicas en espalda, tórax y extremidades, o placas escamosas psoriasiformes con una distribución similar (Figura 100). El LECS no cicatriza, pero puede resolverse con cambios pigmentarios temporales. Menos de uno de cada cuatro pacientes con LECS tiene LES, y hasta uno de cada tres casos está inducido por fármacos (Tabla 20). Esta última situación puede resolverse interrumpiendo el agente causal. Hasta el 70% de los pacientes con LECS tiene niveles elevados de anticuerpos antinucleares, con una representación exagerada de anti-Ro y anti-La. El LECC es otro grupo de enfermedades cutáneas relacionadas. El lupus discoide (LED) es el más común. Las lesiones de LED empiezan como placas de color rojo violáceo que desarrollan un margen hiperpigmentado y escamas adherentes

F i g u r a 1 0 1 . Lupus eritematoso discoide crónico en el occipucio, con bordes hiperpigmentados, centros despigmentados y orificios foliculares dilatados vacíos.

gruesas en el centro (Figura 101). Al retraer las escamas, se observan proyecciones procedentes de la capa inferior que parecen «tachuelas de alfombra». Finalmente, los centros de las lesiones se atrofian y despigmentan, lo que da lugar a alopecia permanente cuando se localizan en áreas vellosas (Figura 102). Las placas asientan preferentemente en la cabeza y cuello, so-

Tabla 20.  Medicamentos más comunes que causan lupus cutáneo inducido por fármacos Antiinflamatorios no esteroideos Griseofulvina Hidralazina Hidroclorotiazida Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores del factor de necrosis tumoral Terbinafina

F i g u r a 1 0 2 . Lupus eritematoso discoide activo en el cuero cabelludo con pérdida de pelo cicatricial.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

F i g u r a 1 0 3 . Lesiones tipo sabañón en un paciente con lupus eritematoso sistémico; las lesiones aparecen como placas moradas sensibles en los dedos de los pies.

bre todo en el cuero cabelludo y los pabellones auriculares (orificios del oído externo). En general, el LECC apenas se asocia a LES, y el LED de la cabeza y cuello acarrea aproximadamente un riesgo del 10% de enfermedad sistémica subyacente. La paniculitis lúpica aparece como placas subcutáneas rojizas, induradas y dolorosas, que acaban por provocar atrofia y depresiones cicatriciales en la piel. A menudo puede observarse LED superpuesto a paniculitis lúpica. El proceso se localiza habitualmente en mejillas, región lateral de los brazos, mamas y nalgas. En casos excepcionales, la paniculitis lúpica evoluciona a una forma de linfoma cutáneo de células T. Los sabañones (pernio) son placas o papulovesículas moradas hipersensibles que aparecen en los dedos de los pies y manos (Figura 103). Son consecuencia de la exposición al frío o humedad y no se relacionan con el fenómeno de Raynaud. Responden bien al calentamiento y los antagonistas del calcio. El lupus túmido, que se presenta con placas o máculas dérmicas en piel expuesta al sol, es la más fotosensible de las enfermedades cutáneas específicas de lupus. En casos esporádicos se asocia a LES (Figura 104). Dos características no específicas del lupus se incluyen en los criterios del consorcio Systemic Lupus International Collaborating Clinics. En primer lugar, las ulceraciones orales o nasales, una variante de aftas menores que se manifiesta como erosiones blancas hipersensibles en la orofaringe o nasofaringe. En segundo lugar, el «pelo lúpico», una variante de alopecia no cicatricial que es una forma de efluvio telógeno. Puede ser localizado, moteado o difuso. Más típica es una recesión de la línea frontal de crecimiento del cabello, que deja un pelo ralo, corto, delgado y quebradizo. El recrecimiento del cabello puede ser un signo de control de la enfermedad. El tratamiento para el lupus cutáneo incluye agentes antipalúdicos como hidroxicloroquina, metotrexato, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, dapsona y terapia de combinación (Tabla 21). La talidomida es efectiva para algunos pacientes con lupus cutáneo crónico. Nunca se recalcará lo suficiente la importancia de la fotoprotección en las personas con lupus. Los pacientes deberían 56

F i g u r a 1 0 4 . Lupus túmido, con placas dérmicas rosadas reticuladas en la frente que presentan una fotodistribución típica.

evitar las horas de sol más intenso y utilizar protectores de barrera, como ropas apropiadas y sombreros de ala ancha. Las cremas solares de amplio espectro (con filtros para luz ultravioleta A y B) deberían emplearse a diario, con reaplicaciones frecuentes. La luz solar y otras fuentes de luz UV acrecientan la actividad de la enfermedad, causan exacerbaciones en pacientes estables e incluso agudizan la enfermedad sistémica. Puntos clave

• La enfermedad cutánea específica de lupus se subdivide en tres grupos: lupus eritematoso cutáneo agudo (LECA), lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS) y lupus eritematoso cutáneo crónico (LECC). • Casi todos los pacientes con LECA tienen lupus eritematoso sistémico (LES), y la manifestación más común de LECA es un exantema malar; el LES se asocia con mucho menor frecuencia a LECS y LECC. • El tratamiento para el lupus cutáneo incluye agentes antipalúdicos como hidroxicloroquina, metotrexato, micofenolato de mofetilo, ciclosporina, dapsona y terapia de combinación. (Continúa en página siguiente)

Tabla 21.  Tratamiento del lupus eritematoso cutáneo Antipalúdicos (hidroxicloroquina; se puede añadir quinacrina si no es eficaz, o cambiar a cloroquina) Ciclosporina, dapsona Inmunosupresores (metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo) Protección y evitación estrictas de la exposición solar Retinoides sistémicos (acitretina) Talidomida, leflunomida Cese del tabaquismo Antiinflamatorios tópicos (glucocorticoides o inhibidores de la calcineurina)

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

P u n t o S c l a v e (continuación)

AMAV

• La fotoprotección, que incluye la evitación de las horas de sol más intenso, ropas protectoras y uso de cremas solares de amplio espectro, es una parte esencial del tratamiento para todas las formas de lupus.

Dermatomiositis

La dermatomiositis amiopática corresponde a hallazgos cutáneos característicos sin evidencia clínica o de laboratorio de patología muscular durante seis meses sin tratamiento. Esta variante de dermatomiositis es casi tan común como la enfermedad clásica. Es importante reconocer la dermatomiositis amiopática, porque acarrea riesgos similares de cáncer y enfermedad pulmonar intersticial (véase módulo «Reumatología» de MKSAP 18). El síndrome de antisintetasas es una constelación de hallazgos que incluye dermatomiositis, piel fisurada e hiperqueratótica en las palmas y caras laterales de los dedos de las manos («manos de mecánico»), fiebre, fenómeno de Raynaud, títulos elevados de anticuerpos antisintetasas y, a menudo, enfermedad pulmonar intersticial. El anti-Jo1 es el anticuerpo antisintetasas prototípico (Figura 107).

La dermatomiositis es una enfermedad autoinmune que afecta a la piel y los músculos proximales en una diversidad de combinaciones. El exantema en heliotropo (que varía de máculas de color rosado o violáceo a placas edematosas sobre los párpados) y las pápulas de Gottron (pápulas liquenoides rosadas o violáceas sobre nudillos, codos o rodillas) son signos patognomónicos de dermatomiositis. Los pacientes muestran habitualmente máculas o placas escamosas rosadas en el cuero cabelludo, que se extienden hacia la parte superior de la frente con grados variables de alopecia no cicatricial. El «signo del chal» hace referencia a las máculas fotodistribuidas poiquilodermatosas o de color rosa violáceo, con hiperpigmentación e hipopigmentación moteadas («sal y pimienta») y telangiectasias y atrofia en la parte superior de la espalda, mientras que el signo de la V anterior denota hallazgos similares en forma de V en el tórax superior (Figura 105). El signo de Gottron se manifiesta como máculas rosadas sobre nudillos, codos o rodillas, sin pápulas (Figura 106). En los pacientes con dermatomiositis, los lechos capilares del eponiquio muestran a menudo áreas alternantes de dilatación y retracción con eritema periungueal. También son característicos el sobrecrecimiento cuticular y los infartos hemorrágicos. La dermatomiositis y el LEC pueden parecer clínicamente similares. Es posible distinguir entre ambas entidades por la preservación de los nudillos y los párpados superiores en el LEC, mientras que la dermatomiositis muestra preferencia por estas áreas. La dermatomiositis y el LEC son esencialmente indistinguibles en la biopsia cutánea.

F i g u r a 1 0 6 . Las pápulas de Gottron son placas ligeramente escamosas de color violáceo sobre las prominencias óseas de las manos.

F i g u r a 1 0 5 . «Signo del chal», caracterizado por un exantema eritematoso moteado y fotodistribuido en la parte superior de la espalda en un paciente con dermatomiositis.

F i g u r a 1 0 7 . «Manos de mecánico», con piel fisurada hiperqueratótica en las palmas y caras laterales de los dedos de las manos en un paciente con síndrome de antisintetasas.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

Las manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis mejoran habitualmente con el tratamiento de la miositis asociada. Es una enfermedad fotosensible, de modo que es fundamental una fotoprotección agresiva. Se recomiendan glucocorticoides tópicos como terapia inicial, aunque a menudo son inadecuados para controlar las lesiones cutáneas. Los agentes antipalúdicos son útiles a veces, pero también pueden exacerbar la enfermedad o causar miopatía inducida por fármacos. El metotrexato, la azatioprina, el micofenolato de mofetilo y la ciclosporina pueden ser beneficiosos. Hay varios informes que apoyan el uso de inhibidores de JAK/STAT en casos resistentes. La inmunoglobulina intravenosa es una herramienta valiosa en casos de enfermedad cutánea refractaria grave. Puntos clave

AMAV

• El exantema en heliotropo y las pápulas de Gottron son signos patognomónicos de dermatomiositis. • El lupus eritematoso cutáneo puede distinguirse de la dermatomiositis por la preservación de los nudillos y párpados superiores; la dermatomiositis tiene preferencia por estas áreas. • Para controlar las manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis se requieren generalmente fotoprotección, glucocorticoides tópicos, antipalúdicos y otros agentes sistémicos.

Trastornos esclerosantes La familia de trastornos esclerodérmicos se aborda en el módulo de MKSAP 18 dedicado a «Reumatología». Los pacientes con trastornos esclerosantes pueden mostrar hallazgos cutáneos, que incluyen «manos hinchadas» (esclerosis sistémica difusa temprana) y tirantez de la piel (esclerosis sistémica difusa avanzada) (Tabla 22). El fenómeno de Raynaud, especialmente con cambios capilares periungueales, es muy frecuente en la esclerosis sistémica y normalmente precede a la enfermedad cutánea (Figura 108). Se recomienda tratamiento con fármacos antiinflamatorios modificadores de la enfermedad, como metotrexato y mi-

F i g u r a 1 0 8 . Las manos son la localización más probable de los episodios de vasospasmo que caracterizan al fenómeno de Raynaud. Un episodio típico está desencadenado por exposición al frío, que va seguida de inmediato por cambios distintivos de color: blanco (fase isquémica) o azul (fase cianótica). Con el recalentamiento, empieza a reaparecer el enrojecimiento, que indica reperfusión.

cofenolato, a fin de lentificar la progresión de la enfermedad, pero solo deparan un beneficio discreto. Los pacientes con esclerosis progresiva evolucionarán a esclerodactilia o piel gruesa similar al cuero de los dedos de las manos. Esta esclerosis cutánea progresa de distal a proximal (Figura 109). Tanto la esclerosis difusa como la limitada pueden afectar a la cara y provocar restricción de la apertura bucal, labios atrofiados y fisuras periorales que se irradien alrededor de la boca (Figura 110). La esclerosis puede dar lugar a acroosteólisis (resorción de las puntas de los dedos) y contracturas fijas de los dedos de las manos, las muñecas, los codos o los pies. La esclerodermia localizada (morfea) empieza como placas rojas violáceas que progresan a placas circunscritas escle-

Tabla 22.  Manifestaciones cutáneas de la esclerosis sistémica Eritema periungueal, bucles capilares dilatados y tortuosos Esclerodactilia Hiperpigmentación en «sal y pimienta» o despigmentación (especialmente en áreas de esclerosis) Infarto digital que puede conducir a autoamputación Rágades (surcos radiales que se extienden hacia fuera de los labios) Telangiectasias mates (cara y labios principalmente, pero también en el cuerpo) Úlceras en las yemas de los dedos de las manos con un aspecto de mordedura de rata

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F i g u r a 1 0 9 . Esclerodactilia (engrosamiento de la piel sobre los dedos de las manos) que se extiende en dirección proximal hasta las articulaciones metacarpofalángicas en un paciente con esclerosis sistémica difusa. Hay contracciones en flexión en los dedos, que son más notables en los meñiques.

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

Puntos clave

• El fenómeno de Raynaud, especialmente con cambios capilares periungueales, es muy frecuente en la esclerodermia sistémica y suele preceder a la enfermedad cutánea. • Los pacientes con trastornos esclerosantes pueden mostrar hallazgos cutáneos, que incluyen «manos hinchadas» (esclerosis sistémica difusa temprana) y tirantez de la piel (esclerosis sistémica difusa avanzada).

Artritis reumatoide

F i g u r a 1 1 0 . Rágades (fisuras periorales o una agrupación de cicatrices que se irradian alrededor de la boca), atrofia labial y telangiectasias en una paciente con esclerosis sistémica limitada.

róticas aisladas (Figura 111). La esclerosis cicatrizante es permanente, y las lesiones activas muestran un borde de color rosa o violeta que se desvanece a medida que se agota la actividad de la enfermedad. En la mayoría de los casos, los pacientes muestran una o unas pocas placas, pero la enfermedad puede generalizarse. La esclerodermia morfea no se asocia a esclerodactilia ni a enfermedad sistémica (dismotilidad esofágica), enfermedad pulmonar intersticial o afectación renal. El fenómeno de Raynaud es infrecuente en estos pacientes. La mejor opción de tratamiento consiste en glucocorticoides tópicos y sistémicos o inhibidores de la calcineurina, metotrexato o terapia con luz UVA. La fascitis eosinofílica es una esclerosis de la dermis profunda y la hipodermis. Los pacientes refieren tirantez de la piel, principalmente en los brazos, y la aparición del signo del «lecho de río seco». Este signo alude a la presencia de venas de aspecto colapsado en los brazos. Se ha descrito que el trastorno aparece después de períodos de actividad física intensa. El tratamiento consiste en glucocorticoides sistémicos o metotrexato.

F i g u r a 1 1 1 . Placa morfea, con inflamación de color rojo violáceo en el borde, que indica actividad inflamatoria continuada.

La artritis reumatoide puede mostrar diversas manifestaciones cutáneas, especialmente nódulos reumatoideos y vasculitis reumatoidea. Los nódulos reumatoideos representan la manifestación cutánea más común de la artritis reumatoide y se reconocen como nódulos dérmicos o subcutáneos, firmes y no dolorosos, que pueden ser móviles o estar fijados a la fascia o hueso subyacentes. Su tamaño varía entre 2 mm y 5 cm, y se localizan preferentemente sobre puntos de presión y en superficies extensoras de articulaciones o tendones (Figura 112); sin embargo, se han descrito en casi todas las partes del cuerpo, tan-

F i g u r a 1 1 2 . Los nódulos reumatoideos aparecen como nódulos subcutáneos firmes, indoloros y de crecimiento lento, que se localizan en puntos de presión o sobre las superficies extensoras de articulaciones y tendones.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

to internas como externas, incluyendo pulmones, ganglios linfáticos y otros órganos. Cerca de un tercio de los pacientes con artritis reumatoide desarrollan nódulos reumatoideos. Durante el tratamiento con metotrexato, los nódulos pueden proliferar rápidamente (nodulosis acelerada). La vasculitis reumatoidea es mucho menos frecuente y afecta típicamente a varones ancianos fumadores con enfermedad de larga duración y títulos elevados de factor reumatoide. Puede manifestarse como vasculitis de vasos pequeños o medianos, con púrpura pigmentada, nódulos o púrpura estrellada con úlceras, y puede afectar a nervios u órganos.

Vasculitis La vasculitis se revisa con detalle en el módulo de MKSAP 18 dedicado a «Reumatología». Esta sección se centra tan solo en los hallazgos cutáneos de la vasculitis. La vasculitis de pequeños vasos afecta a los capilares y vénulas. Los pacientes desarrollan púrpura palpable y/o petequias (hemorragias que no se blanquean) en áreas declives, como espinillas, pies, caderas y glúteos, así como en áreas de presión (p. ej., debajo de bandas elásticas de ciertas ropas) (Figura 113). Las lesiones pueden confluir para formar placas purpúreas o ulcerarse. La vasculitis de pequeños vasos es un hallazgo, no un diagnóstico, y es fundamental determinar la causa. Es fre-

F i g u r a 1 1 3 . Vasculitis de pequeños vasos, que se manifiesta como púrpura palpable y petequias en un paciente con lupus eritematoso subagudo.

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cuente una vasculitis de pequeños vasos idiopática que afecte tan solo a la piel, pero las manifestaciones de vasculitis de pequeños vasos pueden observarse en muchas enfermedades sistémicas, como granulomatosis con poliangitis, granulomatosis eosinofílica con poliangitis, poliangitis microscópica, vasculitis crioglobulinémica, vasculitis por inmunoglobulina A (IgA), reacciones farmacológicas y endocarditis infecciosa. Es importante la biopsia cutánea con inmunofluorescencia directa, pues los casos con sedimentación de IgA (más que de IgG o IgM) tienen más probabilidades de causar efectos sistémicos. Una variante urticarial depleciona los niveles de complemento y se asocia estrechamente a LES. Para restringir el diagnóstico diferencial pueden ser útiles los niveles de complemento, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares, crioglobulinas y pruebas para la hepatitis. El tratamiento de la vasculitis de pequeños vasos cutánea idiopática incluye elevación, compresión, AINE y antihistamínicos. Los casos complicados o crónicos pueden requerir glucocorticoides, dapsona, colchicina o inmunosupresores. La vasculitis de vasos medianos afecta a las arteriolas, incluidas las que discurren a través de la hipodermis para irrigar segmentos de la piel. La inflamación y la destrucción de los vasos dan lugar a nódulos sensibles en las piernas y livedo reticularis, y pueden asociarse a púrpura reticulada (Figura 114) o ulceraciones satélites (véase «Emergencias dermatológicas»). Los casos más graves pueden causar isquemia o infarto de dedos, nariz, orejas o genitales. Algunos ejemplos de procesos que pueden producir hallazgos cutáneos de vasculitis de vasos medianos son la poliarteritis nodosa, la poliangitis granulomatosa, la poliangitis granulomatosa eosinofílica, la vasculitis inducida por fármacos (especialmente cocaína cortada con levamisol) y la vasculitis crioglobulinémica. Deberían considerarse pruebas para las hepatitis B y C en pacientes con vasculitis de vasos medianos. Hay una variante solo cutánea de poliarteritis nodosa que se trata de forma similar a la vasculitis de pequeños vasos cutánea idiopática. La vasculitis de grandes vasos no suele producir hallazgos cutáneos, salvo un cordón palpable transitorio en la arte-

F i g u r a 1 1 4 . Livedo reticularis en los pies, que se reconoce por una red vascular reticulada de color rojo y azul en una paciente con lupus eritematoso sistémico.

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

CONT.

ritis de células gigantes o en casos graves de arteritis de Takayasu, en la que pueden concurrir isquemia o necrosis. La crioglobulinemia es un proceso caracterizado por anticuerpos solubles que precipitan en el suero cuando se enfrían por debajo de la temperatura corporal. La enfermedad puede manifestarse como una combinación de vasculitis de vasos pequeños y medianos (vasculitis crioglobulinémica), y puede mostrar síntomas de una o ambas entidades. Concurren a veces púrpura palpable, nódulos subcutáneos, púrpura reticulada o ulceraciones satélites, que se inician en la parte inferior de las piernas. La vasculitis crioglobulinémica generalmente es secundaria a otro trastorno. El tratamiento idóneo se dirige a la enfermedad subyacente, pero los glucocorticoides sistémicos o el rituximab también pueden ser útiles, sobre todo en casos asociados a hepatitis viral. Puntos clave

• La vasculitis de pequeños vasos, que se reconoce por la presencia de púrpura palpable y/o petequias en áreas declives, puede ser idiopática y estar limitada a la piel, o puede ser secundaria a vasculitis sistémicas, enfermedades autoinmunes, crioglobulinemia, fármacos y endocarditis infecciosa. • La vasculitis de vasos medianos puede presentarse con nódulos sensibles en las piernas y livedo reticularis, y se asocia en ocasiones a púrpura reticulada o ulceración estrellada. • La crioglobulinemia puede manifestarse como una combinación de vasculitis de vasos pequeños y medianos con púrpura palpable, nódulos subcutáneos, púrpura reticulada o ulceración estrellada, que empiezan en la parte inferior de las piernas.

Calcifilaxia La calcifilaxia es una enfermedad rara que se observa sobre todo en pacientes con enfermedad renal terminal crónica o sometidos a diálisis. Se caracteriza por un producto calcio-fósforo elevado, >70 mg2/dl2. Los niveles de hormona paratiroidea a menudo están incrementados de forma espectacular. Aunque no se ha elucidado por completo el mecanismo exacto, los pacientes con enfermedad renal terminal muestran anomalías en las células endoteliales que permiten una sedimentación anormal de calcio dentro de la luz de la vasculatura arterial y capilar dérmica. Conforme aumenta la sedimentación de calcio, se forman pequeñas trombosis que provocan isquemia e infarto de los tejidos superpuestos (Figura 115). El tejido se vuelve necrótico y doloroso y se convierte en una fuente potencial de infección secundaria, que puede conducir a septicemia y muerte. Los pacientes con calcifilaxia tienen una tasa de mortalidad a un año superior al 80%. Están afectadas preferentemente las áreas corporales con un alto contenido de tejido adiposo. Los muslos y el panículo adiposo abdominal son dos de las localizaciones implicadas con mayor frecuencia. La presentación inicial puede comenzar con máculas sensibles de color rojo oscuro o un patrón de livedo reticularis. Progresa rápidamente para generar placas subcutáneas sensibles con una coloración rojiza oscura superpuesta. Se aprecia a menudo púrpura circundante. El área afectada se expande con rapidez en una distribución angulada. A medida que se infarta la piel, se forma una escara negra. Debido al escaso flujo sanguíneo subyacente, las lesiones no se resuelven y dan lugar a escaras y úlceras abiertas crónicas, que son muy susceptibles a las infecciones. En los pacientes con hiperparatiroidismo puede ser útil una paratiroidectomía. Son fundamentales el desbridamiento quirúrgico del tejido muerto y el tratamiento inmediato de

Nefrología Las personas con enfermedad renal terminal presentan a menudo manifestaciones cutáneas. Estos hallazgos tienen un comienzo insidioso y pueden ser bastante sutiles en las etapas iniciales. La xerosis y el prurito son los observados con mayor frecuencia. El prurito puede dar lugar a excoriaciones crónicas, liquenificación y alteraciones similares a prurigo. No se conoce por ahora el mecanismo exacto a través del cual la enfermedad renal terminal causa prurito. Es probable que sea debido a una excreción reducida de metabolitos. La diálisis es útil en algunos pacientes, pero no en todos. El picor puede tratarse con baños de harina de avena, uso discrecional de emolientes y antipruriginosos de venta sin receta. Los jabones tradicionales deberían evitarse y sustituirse por limpiadores detergentes sintéticos. También se ha constatado el beneficio de los glucocorticoides tópicos, los antihistamínicos y la fototerapia. Hay tres patologías cutáneas singulares que se observan mayoritariamente en las personas con enfermedad renal terminal: calcifilaxia, enfermedad de Kyrle y fibrosis sistémica nefrogénica.

F i g u r a 1 1 5 . Calcifilaxia, con escaras de borde angulado en el muslo de un paciente. Nótese la necrosis central con eritema circundante.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

las infecciones. Utilizar un dializado bajo en calcio durante la diálisis puede ayudar a reducir el producto calcio-fósforo y aminorar la sedimentación de calcio en los pequeños vasos. Se ha comunicado que el uso de tiosulfato de sodio intravenoso es beneficioso porque actúa aumentando la solubilidad de los depósitos de calcio, lo que contribuye a eliminar eventuales bloqueos. Los bifosfonatos pueden ser beneficiosos en pacientes en los que han fracasado otras modalidades terapéuticas. Puntos clave

• Las lesiones de calcifilaxia son áreas dolorosas de tejidos necróticos causadas por calcificación vascular dérmica en pacientes con enfermedad renal terminal crónica grave y un producto calcio-fósforo elevado. • El tiosulfato de sodio, junto con un cuidado meticuloso de las heridas, puede ser beneficioso en el tratamiento de los pacientes con calcifilaxia.

Enfermedad de Kyrle La enfermedad de Kyrle, un tipo de dermatosis perforante, se observa en pacientes con enfermedad renal terminal y diabetes mellitus. Los pacientes desarrollan nódulos o pápulas umbilicadas hiperqueratóticas pruriginosas con hiperpigmentación superpuesta. Dentro de la región umbilicada hay un núcleo o tapón central de queratina firme (Figura 116). Este tapón contiene haces de colágeno que protruyen a través de la epidermis. El tratamiento, dirigido al prurito, se basa en baños de harina de avena, limpiadores detergentes sintéticos y uso discrecional de emolientes y agentes antipruriginosos tópicos. Si solo hay unos pocos nódulos, puede considerarse tratamiento mediante extirpación quirúrgica. Punto clave

• Las características de la enfermedad de Kyrle son nódulos o pápulas umbilicadas pruriginosas con núcleos hiperqueratóticos.

F i g u r a 1 1 7 . Estas pápulas y placas induradas son características de fibrosis sistémica nefrogénica temprana. Las lesiones acabarán por confluir en grandes placas.

Fibrosis sistémica nefrogénica La fibrosis sistémica nefrogénica afecta a pacientes con enfermedad renal terminal que han estado expuestos a agentes de contraste que contienen gadolinio. Los pacientes presentan nódulos subcutáneos, placas o pápulas simétricas, fibróticas e induradas, que se localizan principalmente en las piernas, la porción media de los muslos y la parte superior de los brazos (Figura 117). Los hallazgos cutáneos pueden aparecer entre semanas y años después de la exposición a contrastes con gadolinio. Se han descrito numerosos tratamientos anecdóticos, como fototerapia con luz UVA, fotoféresis extracorpórea, trasplante renal y ciclofosfamida. Gracias a los protocolos de cribado que se han implantado antes de que los pacientes reciban contrastes con gadolinio, se ha producido una reducción notable en el número de nuevos casos de fibrosis sistémica nefrogénica. Puntos clave

• La fibrosis sistémica nefrogénica se presenta con nódulos subcutáneos, placas o pápulas simétricas, fibróticas e induradas, que se localizan principalmente en las piernas, porción media de los muslos y parte superior de los brazos. • Los medios de contraste que contienen gadolinio deberían evitarse en los pacientes con enfermedad renal terminal grave.

Gastroenterología

F i g u r a 1 1 6 . Enfermedad de Kyrle, que se caracteriza por pápulas umbilicadas, hiperpigmentadas e hiperqueratóticas con un tapón central de queratina. El trastorno está causado por la extrusión de colágeno de la dermis hacia y a través de la epidermis.

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Se ha comprobado que la enfermedad inflamatoria intestinal se asocia al desarrollo de eritema nodoso y piodermia gangrenosa. Aunque estos trastornos cutáneos pueden ser idiopáticos, su presencia debería alertar al clínico para que busque una enfermedad inflamatoria intestinal subyacente. La dermatitis herpetiforme se asocia a enfermedad celíaca. La porfiria cutánea tardía se observa mayoritariamente en asociación con hepatopatía alcohólica, infección por el virus de la hepatitis C o hemocromatosis. Los pacientes con cirrosis desarrollan a menudo manifestaciones cutáneas inespecíficas, como eritema palmar, te-

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

langiectasia aracniforme, xerosis y prurito. Las uñas de Terry, que se caracterizan por blanqueo de los lechos ungueales a causa de edema, son propias de la enfermedad hepática terminal (véase «Trastornos ungueales»).

Piodermia gangrenosa Aproximadamente la mitad de los casos de piodermia gangrenosa se asocian a una enfermedad subyacente, como enfermedad inflamatoria intestinal, leucemia o linfoma. La piodermia gangrenosa se presenta como una pápula, una pústula o un nódulo extremadamente sensibles. El área se agranda rápidamente y empieza a ulcerarse siguiendo un patrón cribiforme, con hebras intercaladas de epitelio. Hay un borde violáceo característico con epitelio sobresaliente (Figura 118) alrededor de la úlcera exudativa central, que se describe a menudo como «úlcera húmeda». La localización más frecuente es la porción distal de las piernas. La piodermia gangrenosa también se observa con frecuencia en el sitio de un estoma (periestomal) después de la creación de una ostomía en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal. La piodermia gangrenosa aparece a menudo en el lugar de un traumatismo (patergia), y hay numerosos informes de empeoramiento significativo de la enfermedad después de desbridamiento quirúrgico. Una vez tratada la inflamación y curada la úlcera, el paciente suele quedar con una cicatriz atrófica prominente. La piodermia gangrenosa es un diagnóstico de exclusión y se establece después de descartar otras causas de ulceraciones. Por este motivo, el diagnóstico puede ser difícil y demorarse. Las biopsias cutáneas son inespecíficas, pero muestran a menudo una ulceración rica en neutrófilos con edema tisular pronunciado. Los cultivos de tejido deberían ser negativos, aunque están complicados con frecuencia por colonización superficial.

El tratamiento de la piodermia gangrenosa es multidimensional. Hay que evaluar y tratar la patología subyacente. La terapia inicial dirigida a la úlcera se basa en glucocorticoides: las áreas pequeñas pueden tratarse con glucocorticoides intralesionales o glucocorticoides tópicos potentes; sin embargo, la mayoría de los pacientes requerirán tratamiento con glucocorticoides sistémicos. Se dispone de muchas opciones de tratamiento, que incluyen ciclosporina, infliximab, dapsona, colchicina, micofenolato de mofetilo, inmunoglobulina intravenosa, metotrexato y talidomida. Deberían evitarse los traumatismos y el desbridamiento quirúrgico con el fin de prevenir patergia. Es preferible a menudo que el cuidado local de las heridas corra a cargo de un especialista a fin de asegurar un manejo apropiado, evitar infecciones secundarias y minimizar otras complicaciones. El reconocimiento y el tratamiento de infecciones secundarias son difíciles y requieren vigilancia y evaluaciones frecuentes. Puntos clave

• La piodermia gangrenosa se presenta como una pápula, una pústula o un nódulo sensibles que evolucionan rápidamente a una úlcera; hay a menudo un margen violáceo característico con un borde laminado o sobresaliente. • Aproximadamente la mitad de los casos de piodermia gangrenosa se asocian a una enfermedad subyacente, como enfermedad inflamatoria intestinal, leucemia o linfoma. • La piodermia gangrenosa suele responder bien a los glucocorticoides sistémicos; deberían evitarse los traumatismos y el desbridamiento quirúrgico para prevenir una patergia.

Dermatitis herpetiforme

F i g u r a 1 1 8 . La piodermia gangrenosa es una lesión cutánea ulcerosa neutrofílica poco común que empieza como pápulas, pústulas o vesículas sensibles que se ulceran espontáneamente y progresan a úlceras dolorosas, con una base purulenta y bordes socavados y mellados de color violáceo.

La dermatitis herpetiforme es una dermatosis neutrofílica causada por anticuerpos IgA contra transglutaminasas epidérmicas y tisulares. Se presenta de forma característica con pápulas intensamente pruriginosas y vesículas frágiles que se rompen rápidamente dejando erosiones diminutas (véanse «Enfermedades ampollosas autoinmunes» y el módulo «Gastroenterología y Hepatología» de MKSAP 18). Las localizaciones afectadas con mayor frecuencia son codos, rodillas, cuero cabelludo y parte superior de la espalda. Una biopsia cutánea mostrará numerosos neutrófilos que rellenan las papilas dérmicas, mientras que en la inmunofluorescencia directa se observa un patrón granular de sedimentación de IgA. La mayoría de los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen una enteropatía sensible al gluten subyacente; sin embargo, suelen estar exentos de síntomas gastrointestinales. Curiosamente, solo el 20% de los pacientes con enfermedad celíaca acabarán desarrollando dermatitis herpetiforme; no obstante, todos los pacientes con dermatitis herpetiforme 63

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

CONT.

deberían ser evaluados para detectar afectación intestinal subyacente. El tratamiento se inicia generalmente con dapsona y una dieta sin gluten. La dapsona actúa con rapidez para inducir la remisión clínica, pero una dieta sin gluten es la medida preferible a largo plazo tanto para la piel como para la enfermedad intestinal. Punto clave

AMAV

• Los pacientes con dermatitis herpetiforme deberían ser evaluados para identificar enfermedad celíaca, y el tratamiento preferible a largo plazo es una dieta sin gluten.

Porfiria cutánea tardía La porfiria cutánea tardía (tarda) se presenta con una fragilidad exagerada de la piel que se aprecia en áreas expuestas al sol, sobre todo el dorso de las manos. Hay pequeñas vesículas que se rompen dejando erosiones (Figura 119). En un examen meticuloso se observan con frecuencia milios en áreas curadas que fueron anteriormente vesiculares. Los milios representan pequeños quistes de inclusión epidérmica que se desarrollan después de la formación de ampollas subepidérmicas. A medida que progresa la enfermedad, habitualmente se aprecian hiperpigmentación de la piel e hipertricosis de la frente/sienes. También puede concurrir ictericia. La porfiria cutánea tardía está causada mayoritariamente por un defecto adquirido de la enzima uroporfirinógeno descarboxilasa (UPDC) hepática. La actividad reducida de UPDC

da lugar a la acumulación de porfirinógenos, que se oxidan a porfirina. Las porfirinas acumuladas son fotosensibilizantes, y cuando se transportan a la piel, causan fototoxicidad con la exposición a la luz. La infección crónica por virus de la hepatitis C es la causa más probable; le siguen a continuación la lesión hepática inducida por alcohol y la hemocromatosis. Una muestra de orina examinada bajo iluminación con lámpara de Wood mostrará fluorescencia. El diagnóstico puede confirmarse por los niveles elevados de porfirina plasmática o urinaria. El tratamiento se dirige a reducir la sobrecarga de hierro. Aparte de abordar el trastorno subyacente, la piedra angular de la terapia es la flebotomía. La hidroxicloroquina en dosis bajas constituye una segunda opción efectiva para los pacientes que no presentan una sobrecarga de hierro significativa. La dosificación es de 200 mg una o dos veces por semana.

Hematología/oncología Las manifestaciones cutáneas del cáncer incluyen tanto trastornos cutáneos y síndromes paraneoplásicos cutáneos relacionados con el cáncer (Tabla 23) como síndromes hereditarios con hallazgos cutáneos que se asocian a riesgo de cáncer (Tabla 24).

Síndrome de Sweet El síndrome de Sweet, o dermatosis neutrofílica febril aguda, se caracteriza por fiebre, neutrofilia, un infiltrado dérmico denso en el estudio histológico y lesiones cutáneas características. Las lesiones cutáneas son placas y pápulas edematosas y «jugosas», de color rojo violáceo, que asientan preferentemente en la cara, cuello y extremidades (Figura 120). Otros criterios diagnósticos son respuesta a glucocorticoides orales y ausencia de infección. La mayoría de los casos de síndrome de Sweet suelen desarrollarse después de infecciones gastrointestinales o respiratorias altas o en el contexto de anormalidades hematológicas, en particular síndrome mielodisplásico y síndrome mielodisplásico que evolucione a leucemia mieloide aguda (Tabla 25). El síndrome de Sweet también se ha asociado a cánceres sólidos y medicamentos (sobre todo estimulantes de neutrófilos, como el factor estimulante de colonias de granulocitos y el ácido retinoico todo trans). Aparte de la erupción cutánea, los pacientes acostumbran a mostrar fiebre alta, leucocitosis con desviación a la izquierda, marcadores inflamatorios elevados y, a menudo, dolor muscular o articular.

Amiloidosis

F i g u r a 1 1 9 . La porfiria cutánea tardía (tarda) se manifiesta como una enfermedad ampollosa crónica con erosiones epidérmicas en piel expuesta al sol, especialmente el dorso de las manos.

64

El rasgo distintivo de la amiloidosis sistémica con afectación cutánea y la amiloidosis cutánea es la sedimentación extracelular de proteína amiloide alterada en la piel. En la amiloidosis primaria (sistémica) de cadenas ligeras de inmunoglobulinas (AL), se observan depósitos de amiloide AL en múltiples órganos, incluida la piel. Las manifestaciones cutáneas, que

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

Tabla 23.  Trastornos paraneoplásicos que se relacionan estrechamente con cáncer interno Trastorno

Hallazgos clínicos

Cáncer asociado/comentarios

Acantosis pigmentaria (nigricans)

Hiperpigmentación aterciopelada o verrugosa de áreas intertriginosas, pérdida de peso, glositis

Adenocarcinoma, generalmente GI o GU, sobre todo de estómago; también se observa en pacientes con endocrinopatía

Amiloidosis

«Púrpura por pellizco» en sitios de piel fina, como el área periorbitaria; se acompaña normalmente de macroglosia y alisamiento de la lengua

Se observa en el mieloma múltiple o la amiloidosis sistémica

Dermatomiositis

Exantema en heliotropo, pápulas de Gottron, signo del chal, eritema violáceo fotodistribuido; eritema escamoso del cuero cabelludo con alopecia difusa; telangiectasias periungueales y sobrecrecimiento cuticular

El 20-25% de los pacientes con dermatomiositis tuvieron, tienen o tendrán un cáncer; el cáncer de ovario muestra una incidencia desproporcionadamente elevada; es posible, pero inusual, un curso paraneoplásico

Dermatosis neutrofílicas

Síndrome de Sweet; piodermia gangrenosa atípica (lesiones ampollosas con un borde azul grisáceo, a menudo en las manos, brazos o cara)

Leucemia mieloide, mielofibrosis y anemias refractarias; estos trastornos también aparecen sin cáncer en el 80-90% de los pacientes

Enfermedad de Paget de la mama

Una placa eritematosa y de bordes irregulares en el pezón

Representa una extensión de un adenocarcinoma ductal de la mama

Enfermedad de Paget extramamaria

Mancha o placa escamosa y eritematosa en la piel perineal, escroto o área perianal

El 25% de los pacientes desarrollan cáncer GI o GU; no es contiguo con la dermatosis; la dermatosis es un proceso maligno que requiere escisión o ablación apropiadas

Eritema migratorio necrolítico

Eritema, escamas y erosiones intertriginosas; son habituales la glositis y la queilitis comisural

Tumor pancreático secretor de glucagón

Escleromixedema

Pápulas finas céreas en la cara, cuello y parte superior del tronco

La mayoría de los pacientes tienen una paraproteinemia asociada (generalmente IgG λ) y pueden desarrollar mieloma múltiple franco

Palmas en tripa

Pliegues rugosos en las palmas de las manos y plantas de los pies; pueden aparecer con o sin acantosis pigmentaria

Si aparecen con acantosis pigmentaria, hay una cierta asociación con cáncer; si se desarrollan sin acantosis pigmentaria, cabe sospechar carcinoma de células escamosas de la cabeza y cuello o de pulmón

Pénfigo paraneoplásico

Erosiones pronunciadas de las mucosas; ampollas tensas y flácidas que pueden ser generalizadas

Linfoma no Hodgkin de células B, enfermedad de Castleman, leucemia linfocítica crónica

Signo de Leser-Trélat

Aparición rápida o inflamación de múltiples queratosis seborreicas; coexiste a menudo con acantosis pigmentaria

Las mismas asociaciones con cáncer que la acantosis pigmentaria; las queratosis seborreicas son lesiones comunes; el signo de Leser-Trélat es muy raro

Síndrome de Bazex (también conocido como acroqueratosis paraneoplásica)

Descamación psoriasiforme violácea de las superficies acrales (dedos de las manos y pies, nariz, orejas); también puede concurrir queratodermia

Carcinoma de células escamosas de las vías respiratorias altas o el tracto GI alto; el tratamiento satisfactorio de un cáncer asociado va seguido por la resolución de la dermatosis

Síndrome carcinoide

Rubefacción episódica, acompañada a menudo de diarrea y broncospasmo; finalmente puede dar lugar a telangiectasia o rubicundez permanente

Debido principalmente a tumores carcinoides GI con metástasis hepáticas; la extirpación del tumor da lugar a la resolución de los hallazgos cutáneos y sistémicos

Síndrome de ACTH ectópica

Hiperpigmentación generalizada

Cáncer de pulmón de células pequeñas; la extirpación del tumor puede producir una mejoría en la pigmentación

Xantogranuloma necrobiótico

Nódulos y placas de color naranja o morado, a menudo en la parte superior de los párpados, que se ulceran con frecuencia

El 90% de los pacientes tienen una paraproteinemia asociada (generalmente IgG κ) y pueden desarrollar mieloma múltiple

ACTH: corticotropina; GI: gastrointestinal; GU: genitourinario.

están presentes en un 30-40% de los pacientes, incluyen aspecto céreo generalizado; propensión a la formación de hematomas con presión ligera («púrpura por pellizco») (Figura 121); coloración violácea alrededor de los ojos («ojos de mapache»); placas y pápulas céreas amarillentas, especialmente en una localización periorbitaria (Figura 122); uñas distróficas, y macroglosia (Figura 123). Cuando se sospecha el

diagnóstico, el paciente debería ser evaluado con inmunofijación de suero y orina y análisis de cadenas ligeras libres en suero. Las biopsias cutáneas para el diagnóstico de AL son controvertidas, ya que, aun cuando se observe proteína amiloide en la dermis, la composición bioquímica debe establecerse mediante estudios de inmunofijación (véase módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18). 65

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

Tabla 24.  Enfermedades genéticas con asociaciones cancerosas y hallazgos cutáneosa Enfermedad

Hallazgos clínicos

Cáncer asociado/comentarios

Complejo de esclerosis tuberosa

Múltiples lesiones cutáneas (angiofibromas faciales, manchas en «hoja de fresno», máculas hipopigmentadas, pápulas subungueales); tuberosidades corticales y convulsiones; las mujeres pueden desarrollar linfangioleiomiomatosis

Cáncer renal

Síndrome de Birt-Hogg-Dube

Pápulas escleróticas, finas y blancas en la cara (fibrofoliculomas o tricodiscomas); neumotórax espontáneo

Cáncer renal

Síndrome de Cowden

Pápulas faciales bronceadas (tricolemomas) y papilomas o «guijarros» orales

Adenocarcinomas de las mamas o la glándula tiroidea y/o pólipos en el aparato digestivo

Síndrome de Muir-Torre (síndrome de Lynch)

Neoplasias sebáceas y queratoacantomas (un subtipo de carcinoma de células escamosas)

Adenocarcinomas del aparato digestivo u otros tumores del aparato genitourinario. Pueden desarrollarse cánceres pulmonares, mamarios y hematológicos

Síndrome de Reed

Pápulas cutáneas sensibles (leiomiomas); fibroides uterinos

Cáncer renal

aEsta tabla es un breve resumen centrado en enfermedades genéticas que pueden presentarse en la edad adulta; no es una lista exhaustiva de enfermedades cutáneas genéticas con asociaciones cancerosas.

F i g u r a 1 2 1 . Púrpura extensa en un varón de 66 años con amiloidosis. Una presión mínima es capaz de causar hematomas dérmicos («púrpura por pellizco»). Las equimosis marcadas como V3-V6 son consecuencia de las derivaciones con ventosas de un electrocardiograma torácico efectuado el día anterior a que se tomara esta fotografía. F i g u r a 1 2 0 . Las lesiones cutáneas hipersensibles del síndrome de Sweet aparecen como placas y nódulos «jugosos», indurados y edematosos de color rojo o morado, que están claramente demarcados respecto a la piel adyacente. Tabla 25.  Asociaciones con el síndrome de Sweet Artritis reumatoide Enfermedad de Behçet Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad tiroidea Leucemias crónicas Leucemia mieloide aguda Mieloma múltiple Policondritis recidivante Síndrome mielodisplásico Trastornos mieloproliferativos Tumores sólidos (raros)

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F i g u r a 1 2 2 . Varón de 50 años de edad con púrpura periorbitaria prominente. La facilidad de sangrado da lugar a la característica «púrpura por pellizco» (flecha).

Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

Necrobiosis lipoidea

F i g u r a 1 2 3 . Infiltración masiva por amiloide que provoca macroglosia. Nótese la indentación por la presión de los dientes sobre la lengua firme y agrandada (flecha).

Endocrinología Muchos pacientes con trastornos endocrinos tienen alteraciones dermatológicas asociadas. Esta sección se centrará en ciertos procesos asociados a enfermedad tiroidea y diabetes mellitus, dado que una gran proporción de tales pacientes presentan al menos una complicación dermatológica.

Xantomas eruptivos Los xantomas eruptivos se caracterizan por el inicio rápido de numerosas pápulas amarillas con eritema circundante, principalmente en las superficies extensoras de las extremidades y las nalgas. El diagnóstico se establece por biopsia cutánea, que muestra macrófagos cargados de lípidos en la dermis. Los xantomas eruptivos son patognomónicos de hipertrigliceridemia, con un número ingente de tales pacientes que también tiene un diagnóstico de diabetes mellitus. Las lesiones suelen resolverse con el control del metabolismo de los lípidos y los hidratos de carbono.

La necrobiosis lipoidea es un trastorno crónico que afecta principalmente a pacientes con diabetes mellitus, tanto tipo 1 (con mayor frecuencia) como tipo 2. Se manifiesta como placas ovales, induradas y bien demarcadas, de color amarillo pardusco, con atrofia central y telangiectasias. Las lesiones suelen observarse en las áreas pretibiales bilaterales, pero pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo. El diagnóstico se establece generalmente por los hallazgos clínicos, aunque puede realizarse una biopsia cutánea en sacabocados que incluya tejido subcutáneo a fin de confirmar el diagnóstico. La histología revela una dermatitis granulomatosa necrobiótica. Solo una pequeña proporción de los pacientes diabéticos (0,3-1,6%) desarrolla necrobiosis lipoidea, y en la mayoría de los casos la diabetes precede a la necrobiosis. Los pacientes no diabéticos con necrobiosis lipoidea deberían ser controlados estrictamente por si desarrollan diabetes. El control glucémico no conduce normalmente a la resolución de la necrobiosis lipoidea. El tratamiento es complicado, y las recidivas, frecuentes.

Mixedema pretibial Las enfermedades tiroideas autoinmunes, en particular la enfermedad de Graves, pueden asociarse ocasionalmente a mixedema pretibial, una acumulación de glucosaminoglucanos en la dermis, generalmente en la parte inferior de las piernas. El mixedema pretibial se presenta como placas y nódulos firmes con un aspecto de «piel de naranja» en el área

Acantosis pigmentaria La acantosis pigmentaria (nigricans) se presenta como un engrosamiento de la piel, que adopta un aspecto aterciopelado o verrugoso de color gris o pardusco con acentuación de las marcas cutáneas. Se observa preferentemente en los pliegues intertriginosos y el cuello (Figura 124). Histológicamente, el cambio de pigmentación deriva del engrosamiento de la epidermis. La acantosis pigmentaria es más frecuente en personas de color. Puede asociarse a diabetes o a un síndrome paraneoplásico o maligno. Por consiguiente, un diagnóstico de acantosis pigmentaria debería inducir al cribado de diabetes y, si es de inicio agudo, al cribado de cáncer. Representa principalmente un problema cosmético y se resuelve con el tratamiento del trastorno subyacente. El ácido salicílico tópico, los retinoides y el lactato de amonio deparan un beneficio discreto.

F i g u r a 1 2 4 . Acantosis pigmentaria (nigricans), que se caracteriza por una placa marrón aterciopelada en un paciente con resistencia a la insulina.

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Manifestaciones cutáneas de enfermedades internas

F i g u r a 1 2 5 . El mixedema pretibial se observa generalmente en pacientes con enfermedad de Graves. También se denomina dermatopatía tiroidea. Es consecuencia de la acumulación de glucosaminoglucanos en la dermis, que provoca el engrosamiento característico y el desarrollo de placas compresibles firmes con un aspecto de «piel de naranja».

pretibial (Figura 125). El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos, los niveles elevados de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides y la biopsia cutánea, que muestra una acumulación característica de mucina en la dermis. El control del hipertiroidismo no suele conducir a la resolución del mixedema pretibial.

Enfermedades infecciosas Los trastornos dermatológicos son muy comunes entre los pacientes con infección por VIH y sida, y en algunos casos pueden constituir el primer indicio de infección. Las manifestaciones cutáneas pueden dividirse en tres categorías: inmunológicas (recuentos decrecientes de CD4), relacionadas con la terapia antirretroviral y por mayor prevalencia o gravedad de infecciones endémicas. Muchos de estos procesos también se encuentran en la población general; sin embargo, en los pacientes con VIH tienden a mostrar mayor gravedad y prevalencia, se presentan de forma atípica y pueden ser resistentes al tratamiento. Debido a las presentaciones atípicas y al mayor riesgo de infecciones, si el diagnóstico no puede establecerse por los hallazgos clínicos, deberían obtenerse dos biopsias cutáneas: una para evaluación histológica y la otra para cultivo de bacterias, micobacterias y hongos. El síndrome de seroconversión aguda (infección primaria por VIH) es una enfermedad aguda similar a la mononucleosis que se desarrolla en muchos pacientes (90%), aunque no todos, 2-4 semanas después de la infección. La presentación clínica incluye fiebre, dolor de garganta, linfadenopatía cervical y un exantema. El exantema consiste en máculas y pápulas eritematosas asintomáticas que afectan a la cara y el tronco. El algoritmo recomendado para diagnosticar infección por VIH implica el uso de pruebas de cuarta generación, que combinan un inmunoanálisis para anticuerpos del VIH con una prueba para el antígeno p24 del virus. 68

Muchos trastornos dermatológicos primarios asociados al VIH, como xerosis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica y psoriasis, se relacionan con desequilibrios de los linfocitos T. La dermatitis atópica y la xerosis están relacionadas y se presentan como piel seca y manchas eccematosas. Ambas entidades se asocian a prurito, que a menudo es intenso y puede ser refractario y dar lugar a una gran carga de morbilidad en estos pacientes. En la dermatitis seborreica hay manchas eritematosas con escamas grisáceas sobre cuero cabelludo, pliegues nasolabiales y tórax. Este trastorno es extremadamente frecuente entre los pacientes con VIH, y la mayoría de los individuos con sida muestran algunos hallazgos compatibles. La prevalencia de psoriasis, que se presenta como placas con escamas superpuestas, y de artritis psoriásica está aumentada en los pacientes con sida pero no en los infectados por VIH. La presencia de prurito de novo, dermatitis atópica, dermatitis seborreica y psoriasis intensa y resistente al tratamiento debería inducir a efectuar pruebas para el VIH/sida. La foliculitis eosinofílica es un proceso que se observa casi exclusivamente en el sida, sobre todo en las etapas más tardías. Se presenta como pápulas y pústulas eritematosas de base folicular extremadamente pruriginosas, que tienden a localizarse en la parte superior del tronco, el cuello y la cara. La biopsia cutánea es diagnóstica al demostrar numerosos eosinófilos dentro del infundíbulo folicular con destrucción de las glándulas sebáceas. El tratamiento supone todo un reto; la terapia de primera línea consiste en glucocorticoides tópicos de potencia media o alta.

Neumología La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa inflamatoria que se acompaña a menudo de manifestaciones cutáneas, algunas de las cuales predicen la afectación de órganos internos específicos. El lupus pernio, la sarcoidosis de la nariz y porción central de la cara, se manifiesta como placas o nódulos subcutáneos violáceos, a menudo con una cierta superposición escamosa. El lupus pernio es más habitual en la piel de color y se asocia a un mayor riesgo de enfermedad extracutánea, en particular sarcoidosis intratorácica. Las lesiones sarcoides también pueden desarrollarse preferentemente en sitios de traumatismo, y en tal caso se asocian a un mayor riesgo de enfermedad pulmonar. Otras manifestaciones cutáneas frecuentes de sarcoidosis son pápulas violáceas en la nariz, región periorbitaria y alrededor de la orofaringe y las ventanas nasales. La sarcoidosis cutánea limitada se trata con glucocorticoides tópicos o intralesionales, mientras que la enfermedad más extensa suele tratarse con hidroxicloroquina. Los pacientes que no responden pueden ser tratados con talidomida, metotrexato o, en ocasiones, inhibidores del TNF-α. El eritema nodoso es la forma más común de paniculitis, o inflamación de la grasa. Se manifiesta como nódulos dérmicos bilaterales, sensibles y mal definidos, de color rojo o violáceo, que se localizan preferentemente en ambas espinillas

Emergencias dermatológicas

F i g u r a 1 2 6 . El eritema nodoso se manifiesta como nódulos dolorosos de color rojo pardusco en la parte anterior de las espinillas. 

CONT.

(Figura 126). La mayoría de las lesiones se resuelven de forma espontánea en el curso de 4-6 semanas. El eritema nodoso es una reacción inespecífica a ciertos procesos sistémicos. Las asociaciones más frecuentes son infección estreptocócica, hormonas (incluyendo anticonceptivos orales, terapia de reposición hormonal y embarazo), enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis y otras reacciones farmacológicas. La aparición de eritema nodoso en pacientes con sarcoidosis denota habitualmente una presentación aguda con buen pronóstico a largo plazo. La combinación de eritema nodoso, artritis, linfadenopatía hiliar y fiebre conforma el síndrome de Löfgren. Este conjunto de hallazgos es tan específico de sarcoidosis que no es necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico. La mayoría de los casos de eritema nodoso se resuelven espontáneamente; puede considerarse terapia de apoyo con AINE y medias compresivas.

F i g u r a 1 2 7 . Púrpura retiforme en la parte inferior de las piernas secundaria a vasculitis, que se caracteriza por una configuración estrellada o ramificada similar a una red de color morado o rojo oscuro.

Punto clave

AMAV

• El síndrome de Löfgren consiste en eritema nodoso, artritis y linfadenopatía hiliar; es tan específico de sarcoidosis que no es necesaria una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Emergencias dermatológicas Púrpura retiforme «Retiforme» es un término descriptivo para indicar una configuración estrellada, ramificada o en forma de red que refleja la estructura vascular de la piel. «Púrpura» denota el color morado o rojo oscuro no blanqueante que deriva de la extravasación de eritrocitos hacia la piel (Figura 127). La púrpura retiforme significa una oclusión total de las arteriolas cutáneas con necrosis «corriente abajo» y hemorragia en la cuenca de los vasos. La oclusión de varios vasos adyacentes puede

F i g u r a 1 2 8 . Púrpura retiforme, que da lugar a ulceración y necrosis secundarias a la oclusión total de arteriolas cutáneas.

dar lugar a púrpura y necrosis de ciertos segmentos corporales (Figura 128), especialmente en las regiones acrales (dedos, orejas, genitales). La púrpura retiforme es una descripción, no un diagnóstico, y es necesario determinar la causa para preservar la vida y la extremidad. Debido a sus consecuencias devastadoras, deberían considerarse en primer lugar posibles causas trombóticas y embólicas. Las causas trombóticas pueden ser consecuencia de una regulación anómala de la coagulación, como coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocito69

Emergencias dermatológicas

Tabla 26.  Diagnóstico diferencial de la púrpura retiforme Categoría

Ejemplos

Vasculitis

Vasculitis reumatoidea Poliarteritis nodosa Granulomatosis con poliangitis Granulomatosis eosinofílica con poliangitis Lupus eritematoso sistémico Vasculitis crioglobulinémica Esclerodermia

Trastornos trombóticos

Coagulopatía intravascular diseminada Púrpura trombocitopénica trombótica/ síndrome urémico hemolítico Síndrome antifosfolípidos Trombofilias hereditarias y adquiridas Trastornos mieloproliferativos

Trastornos embólicos

Émbolos grasos Émbolos sépticos Émbolos de colesterol Endocarditis infecciosa y caquéctica

Arteriopatía

Calcifilaxia

Infecciones

Meningococemia Hongos angioinvasivos Ectima gangrenoso Fascitis necrosante

Relacionados con fármacos

Heparina Warfarina Cocaína adulterada con levamisol

CONT.

pénica trombótica o trombosis inducida por warfarina o heparina. La vasculatura cardíaca y los grandes vasos pueden ser una fuente de émbolos, tal como ocurre en la endocarditis bacteriana o la caquéctica, el mixoma auricular o los émbolos de colesterol después de un procedimiento intravascular. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física (Tabla 26). La evaluación debería guiarse por el trastorno asociado más probable. En un paciente en estado crítico sin un trastorno subyacente claramente identificado puede ser necesario un amplio espectro de pruebas. En un paciente estable, una biopsia cutánea puede orientar la ulterior evaluación. El tratamiento se dirige a la causa subyacente.

Eritema multiforme El eritema multiforme (EM) menor es un trastorno de mediación inmunitaria que puede reconocerse por sus placas clásicas en forma de diana con hallazgos histopatológicos característicos. Las placas circinadas claramente definidas muestran dos anillos concéntricos de distinto color (un anillo interno pálido y un anillo externo rojo) alrededor de un centro vesi70

F i g u r a 1 2 9 . Lesiones en forma de diana propias del eritema multiforme, que se caracterizan por dos anillos concéntricos (un anillo interior pálido y un anillo exterior rojo) alrededor de un centro pálido u oscuro.

culado o costroso oscuro pálido (Figura 129). Estas placas aparecen típicamente en la cara y áreas acrales, como el dorso de las manos, brazos, piernas o pies. Las palmas de las manos y las plantas de los pies también pueden estar afectadas. Los brotes de lesiones persisten aproximadamente siete días y luego se resuelven sin cicatrización. La mayoría de los casos de EM menor están causados por infecciones; los virus del herpes simple 1 y 2 son los más comunes, seguidos por Mycoplasma pneumoniae, sobre todo en niños. Los casos de EM menor inducidos por fármacos son menos frecuentes y se atribuyen habitualmente a AINE, agentes antiepilépticos o sulfamidas. La afectación de las mucosas es inusual, pero, si aparece, apenas reviste importancia. El EM mayor muestra afectación intensa de las mucosas y síntomas sistémicos además de las manifestaciones cutáneas típicas presentes en el EM menor. Las lesiones en la boca desarrollan vesículas y provocan erosiones dolorosas. A menudo son policíclicas y se localizan en la mucosa bucal y los labios, donde los márgenes pueden sugerir los anillos concéntricos propios del EM. Los ojos, la nasofaringe y los genitales están afectados con menor frecuencia. El exantema puede ir precedido por fiebre y malestar general, y también se han descrito dolor articular y tumefacción. La implicación de órganos internos debería inducir a reconsiderar el diagnóstico. Una biopsia cutánea es útil a veces cuando el diagnóstico no está claro, y puede emplearse inmunofluorescencia directa para excluir la posibilidad de enfermedad ampollosa autoinmune. El EM puede recurrir, y en aproximadamente el 70% de los pacientes la recidiva se asocia a infección por virus del herpes simple. Estos pacientes pueden beneficiarse de terapia antiviral supresora. La terapia antimicrobiana es útil si el desencadenante de EM es M. pneumoniae. Si está implicado un fármaco, el primer paso inmediato es interrumpirlo. Los glucocorticoides sistémicos son muy eficaces para reducir la inflamación y el dolor, aun en el caso de que los pacien-

Emergencias dermatológicas

CONT.

tes tengan un desencadenante infeccioso, y deberían considerarse tandas cortas (3-4 semanas) en etapas tempranas de la enfermedad. Puntos clave

• El eritema multiforme puede reconocerse por placas clásicas en forma de diana que aparecen en la cara y áreas acrales, como el dorso de las manos, brazos, piernas y pies. • La mayoría de los casos de eritema multiforme están causados por el virus del herpes simple o el Mycoplasma pneumoniae; los casos de eritema multiforme menor inducidos por fármacos son menos frecuentes y se atribuyen habitualmente a AINE, agentes antiepilépticos o sulfamidas.

AMAV

• El eritema multiforme puede recurrir, y en aproximadamente el 70% de los pacientes la recidiva se asocia a infección por el virus del herpes simple; estos pacientes pueden beneficiarse de una terapia antiviral supresora.

Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) representan un espectro de reacciones mucocutáneas graves que se definen por la extensión del área de superficie corporal (ASC) afectada por ampollas y erosiones. Son las reacciones adversas a medicamentos cutáneas más graves y mortíferas. Se diagnostica SSJ cuando el ASC afectada es menor del 10%. Un ASC afectada mayor del 30% es el criterio de NET. Los pacientes con un ASC afectada entre el 10% y el 30% se catalogan como síndrome de solapamiento SSJ/NET. Las características fundamentales incluyen necrosis epidérmica de todo el grosor con afectación de membranas mucosas. Casi todos los casos de NET se correlacionan cronológicamente con medicamentos (Tabla 27), mientras que un 25% de los casos de SSJ están causados por infección o vacunación. La infección por VIH, la enfermedad renal, la enfermedad autoinmune incontrolada y ciertos tipos de antígenos de leucocitos hu-

Tabla 27.  Medicamentos que dan lugar con mayor frecuencia a síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica Alopurinol Aminopenicilinas (ampicilina, amoxicilina) Carbamazepina Fenitoína Lamotrigina Nevirapina Sulfasalazina Trimetoprima-sulfametoxazol

F i g u r a 1 3 0 . Tumefacción de los labios, con vesículas en el labio inferior y erosiones y descamación de la mucosa en el labio superior, hallazgos típicos de síndrome de Stevens-Johnson.

manos (HLA-B*1502 y HLA-B*5801) también confieren mayor riesgo. Los pacientes con ascendencia asiática o del sur de Asia que son positivos para HLA-B*1502 tienen un riesgo de hasta el 10% de SSJ/NET cuando están expuestos a anticonvulsivos aromáticos (carbamazepina, fenitoína y fenobarbital). La positividad para HLA-B*5801 predice riesgo de SSJ/NET con la exposición a alopurinol. No se ha establecido el papel del cribado genético para prevenir estas reacciones. Los síntomas suelen aparecer 1-3 semanas después de la exposición al agente desencadenante. Los pacientes pueden notar fiebre, malestar general y síntomas de infecciones respiratorias altas, que van seguidos por dolor cutáneo, irritación ocular similar a arena o arenisca y odinofagia. Poco después, los pacientes desarrollan máculas de color morado o rojo oscuro en el tronco, que progresan a vesículas, erosión y ulceración (Figura 130). Hasta el 95% de los pacientes desarrollan erosiones dolorosas en la boca, los ojos o los genitales. A diferencia de la predilección del EM por las extremidades, el SSJ y la NET asientan preferentemente en el tronco y la cara. Los pacientes con SSJ/NET pueden mostrar máculas atípicas en forma de diana con uno o dos anillos coloreados, que pueden distinguirse de las tres zonas coloreadas del EM. La presencia de escarificación epidérmica extensa y un signo de Nikolsky positivo también contribuyen a diferenciar el SSJ/NET del EM mayor (Tabla 28). Las manifestaciones sistémicas son frecuentes en los pacientes con SSJ/NET. Todos experimentan fiebre y malestar general, y es habitual que concurran linfadenopatía, niveles elevados de transaminasas y citopenias. También son posibles neumonitis, nefritis, hepatitis y miocarditis. La hipovolemia y los desequilibrios electrolíticos por pérdida de la barrera cutánea son hallazgos comunes. La fase aguda de la enfermedad dura 1-2 semanas, y la reepitelización cutánea puede tardar 2-4 semanas. La mortalidad es alta: el 5-10% de los casos de SSJ son fatales, y hasta uno de cada tres pacientes con NET fallece por complicaciones relacionadas con la enfermedad. La mayoría de las muertes son consecuencia de infección secundaria, complicaciones de la pérdida transcutánea de líquidos o distrés respiratorio. La identificación temprana y la interrupción del 71

Emergencias dermatológicas

Tabla 28.  Comparación del eritema multiforme, el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica Eritema multiforme (EM)

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ)

Necrólisis epidérmica tóxica (NET)

Morfología

Diana típica de tres zonas

Dianas atípicas y eritema confluente con descamación

Eritema confluente extenso con descamación

Distribución

Preferencia por las extremidades

Tronco y extremidades; afectación de hasta el 10% del área superficial corporala

Tronco y extremidades; afectación de al menos el 30% del área de superficie corporala

Afectación de mucosas (oral, ocular, genitourinaria)

Uno o dos sitios

Dos o más sitios

Dos o más sitios

Síntomas sistémicos

+

++/+++

+++

Infección (%)

50

26

6

Fármacos (%)

50

74

94

0

5-13

25-39

Etiología

Tasa de mortalidad (%) aSolapamiento

de SSJ/NET: afectación del 10-30% del área superficial corporal; las demás características, las mismas que en el SSJ.

Tabla 29.  Valores de la escala SCORTEN Ítem de SCORTEN

Valores asociados a mal pronóstico

Edad

>40 años

Puntos clave

Cáncer

Presente

Frecuencia cardíaca

>120/min

Área de superficie corporal

>10%

Glucosa plasmática

>252 mg/dl (13,98 mmol/l)

Nitrógeno ureico en sangre

>28 mg/dl (9,99 mmol/l)

Bicarbonato

4 cm) y la enfermedad por lo general se encuentra en un estadio avanzado en el momento del diagnóstico. En caso de enfermedad localizada, el tratamiento de primera línea consiste en la resección abierta. La cirugía citorreductora, la radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser también opciones paliativas en el CCS avanzado. El mitotano es un fármaco adrenolítico que se usa habitualmente como tratamiento adyuvante y del que se ha observado que está asociado a una supervivencia sin recidiva más prolongada. El mitotano provoca insuficiencia suprarrenal primaria y requiere un tratamiento de reposición de glucocorticoides diario, a menudo en dosis suprafisiológicas, debido a que acelera el metabolismo de los glucocorticoides. Algunos pacientes experimentan también déficit de aldosterona, que se manifiesta con hiponatremia, hiperpotasemia, niveles elevados de renina e hipotensión ortostática, y necesitan reposición de fludrocortisona. Las tasas de supervivencia a los cinco años se sitúan entre el 62% y el 82% en los pacientes con enfermedad confinada en la glándula suprarrenal y en el 13% en caso de tumores asociados a metástasis distantes. PUNTOS CLAVE

• El carcinoma de corteza suprarrenal es un tumor agresivo infrecuente que suele secretar cortisol y/o andrógenos en exceso, así como precursores hormonales causantes de hipertensión y síndrome de Cushing; los pacientes pueden presentar un síndrome de Cushing de inicio rápido, con o sin virilización, y/o síntomas del efecto de masa tales como aumento de la circunferencia abdominal y edema de las extremidades inferiores. • En caso de enfermedad localizada, el tratamiento de primera línea consiste en la resección abierta; la cirugía citorreductora, la radioterapia y/o la quimioterapia pueden ser también opciones paliativas en el carcinoma de corteza suprarrenal avanzado. • El mitotano es un fármaco adrenolítico que se usa habitualmente como tratamiento adyuvante y que está asociado a una supervivencia libre de recidiva más prolongada. 52

Trastornos de la glándula tiroides Anatomía y fisiología de la tiroides La glándula tiroides es el órgano exclusivamente endocrino de mayor tamaño. La ubicación anatómica habitual del istmo es justo delante del segundo y el cuarto anillos traqueales. Las glándulas paratiroides suelen estar situadas detrás de las partes superior y media de cada lóbulo tiroideo. Los nervios laríngeos recurrentes, que inervan la mayoría de los músculos intrínsecos de la laringe, transcurren por detrás de la glándula tiroides. La patología tiroidea puede provocar síntomas progresivos como disnea, tos, disfagia y alteraciones vocales debido a la estrecha proximidad de la tiroides y la tráquea, el esófago y los nervios laríngeos recurrentes. La glándula tiroides contiene células foliculares tiroideas y células parafoliculares (células C). La calcitonina, producida por las células parafoliculares, inhibe la resorción ósea; sin embargo, desempeña una función menor en la fisiología ósea. Las células foliculares producen las hormonas tiroideas, la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). La síntesis y la secreción de las hormonas tiroideas están estrictamente reguladas por el eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) del hipotálamo provoca la liberación pulsátil de TSH de las células tirotropas de la hipófisis anterior. La TSH, mediante la activación del receptor de TSH, estimula el crecimiento de las células tiroideas, el metabolismo del yodo y la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. La T4 y la T3 ejercen una retroalimentación negativa en el hipotálamo y la hipófisis para moderar la síntesis de nuevas hormonas. El yodo constituye un micronutriente alimentario esencial y un componente estructural fundamental de la T4 y la T3. La glándula tiroides es la única fuente de T4, mientras que aproximadamente el 80% de la T3 tiene su origen en la eliminación de una molécula de yodo de la T4 a través de la actividad de la desyodinasa en los tejidos periféricos. Esto tiene lugar principalmente en el hígado y el riñón. La mayoría de la T4 (99,96%) y la T3 (99,6%) está ligada a proteínas en el suero. Aproximadamente el 70% de la T4 y la T3 está ligado a la globulina fijadora de tiroxina. La albúmina, la transtirretina y las lipoproteínas transportan una proporción menor. Solo la diminuta porción de T4 y T3 libres es biológicamente activa. Mientras que la T4 actúa mayormente como prohormona, la T3 se une con una gran afinidad a los receptores nucleares de las hormonas tiroideas que afectan a la transcripción génica en los tejidos diana y median sus efectos fisiológicos. Tiene efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos en el corazón y potencia la sensibilidad adrenérgica del miocardio. Además, aumenta la tasa de relajación diastólica miocárdica, incrementa el volumen intravascular y reduce la resistencia vascular periférica. Aumenta la motilidad gastrointestinal y el recambio óseo y regula la generación cardíaca y el gasto de energía.

Trastornos de la glándula tiroides

Exploración de la tiroides La glándula tiroides está situada en el cuello, a mitad de camino entre la escotadura esternal y el cartílago tiroides. Está unida a la tráquea por la parte de atrás y se eleva con la deglución. La exploración incluye la visualización y la palpación mientras el paciente ingiere líquido. El examinador puede palparla desde detrás del paciente colocando la mano en forma de circunferencia para centrarse en la palpación o con el examinador delante del paciente, lo que le permite ver la tiroides durante la palpación. La estrategia anterior es preferible con los cuellos de gran diámetro.

Trastornos estructurales de la glándula tiroides Nódulos tiroideos Los nódulos tiroideos son lesiones estructurales diferenciadas, distintas del parénquima glandular de base en la ecografía. En la mayoría de los casos, se detectan de manera incidental en estudios de imagen realizados por otros motivos. La prevalencia de los nódulos palpados en la exploración se sitúa en el 5% en las mujeres y en el 1% en los varones. Se detectan en la ecografía en el 40% de la población estadounidense y son más frecuentes a medida que aumenta la edad. Los nódulos tiroideos pueden deberse a varios procesos patológicos, que van desde quistes benignos y nódulos inflamatorios hasta cánceres como el cáncer de tiroides primario, el linfoma o las lesiones metastásicas. Las lesiones no tiroideas, como pueden ser los adenomas paratiroideos, también pueden manifestarse en forma de nódulos. Las neoplasias tiroideas primarias tienen origen clonal e incluyen los adenomas foliculares y el cáncer de tiroides. La evaluación inicial de un nódulo tiroideo empieza con la medición de la TSH sérica (Figura 7). La inhibición de la TSH puede indicar la presencia de nódulos funcionales autónomos

o «calientes», que representan entre el 5% y el 10% de los nódulos tiroideos palpables. Los nódulos autónomos pueden provocar hipertiroidismo y están asociados a un riesgo muy bajo de cáncer. No requieren biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF). Los pacientes con nódulos tiroideos e inhibición de la TSH se evalúan con gammagrafía tiroidea. Se administra un isótopo radiactivo, preferentemente yodo-123 (123I), se calcula el porcentaje captado por la tiroides (captación de yodo radiactivo [CYR]) y se obtiene una imagen (escáner de tiroides). Los nódulos calientes concentran yodo radiactivo en mayor grado que el tejido tiroideo normal. En los pacientes con TSH normal o elevada se obtiene una ecografía de tiroides/cuello para confirmar la presencia de nódulos tiroideos. El manejo de los nódulos tiroideos no funcionales viene determinado por los resultados de la ecografía y la presencia de síntomas. Las guías de la American Thyroid Association de 2015 clasifican los nódulos tiroideos en cinco patrones ecográficos basados en la ecogenicidad, en si son sólidos, quísticos o ambos y en las características cancerosas (Tabla 32). Los nódulos hiperecoicos son más brillantes, los nódulos isoecoicos son igual de brillantes y los nódulos hipoecoicos son más oscuros que el parénquima de base. La ecografía puede determinar el tamaño del nódulo. La BAAF no está recomendada para nódulos subcentimétricos, a menos que cursen con síntomas, linfadenopatía patológica o diseminación extratiroidea. Cuando sea posible, la BAAF de nódulos tiroideos debe llevarse a cabo con guía ecográfica, debido a su mayor exactitud en comparación con la biopsia por palpación. Normalmente, la citopatología tiroidea se interpreta y clasifica en función de los criterios elaborados en el Thyroid Fine Needle Aspiration State of the Science Conference del National Cancer Institute (Congreso de Bethesda). El sistema de clasificación de Bethesda se resume en la Tabla 33. La citología de la BAAF tiroidea puede ser no diagnóstica en hasta el 5-10% de las muestras. En torno al 60-70% de los nódulos biopsiados

Anamnesis, exploración física TSH

TSH alta o normal

Escáner tiroideo T4 libre, T3 total

Ecografía

≥1 cm Evaluar para BAAF con guía ecográficaa

TSH baja

20 debido a la secreción preferencial de T3. Varios fármacos pueden afectar a la función y la reposición tiroideas (Tabla 34). La medición de la T3 en el contexto de hipotiroidismo no es necesaria ni está recomendada; los niveles se mantienen normales a menos que el hipotiroidismo sea grave. En el hipotiroidismo, se elevará la TSH en un primer momento y posteriormente se producirán anomalías en el nivel de T4. No hay indicaciones clínicas para la evaluación de los valores de T3 inversa, por lo que esta no se recomienda. PUNTO CLAVE

• La medición de la triyodotironina en el contexto de hipotiroidismo no es necesaria ni está recomendada; los niveles se mantienen normales a menos que el hipotiroidismo sea grave.

Trastornos de la función tiroidea Exceso de hormonas tiroideas (hipertiroidismo y tirotoxicosis) El término «tirotoxicosis» describe la exposición de los tejidos a niveles altos de hormonas tiroideas circulantes (T4 y/o T3) por cualquier causa. El hipertiroidismo corresponde a la tirotoxicosis causada por la producción endógena excesiva de hor-

AMAV

Trastornos de la glándula tiroides

Tabla 34.  Medicamentos que afectan a la función o reposición tiroideas Mecanismo de acción

Fármacos

Comentarios

Disminución de la absorción o la circulación enterohepática de la levotiroxina

Calcio

Se recomienda que la administración de levotiroxina esté separada de estos medicamentos en varias horas

Inhibidores de la bomba de protones Hierro Colestiramina Hidróxido de aluminio Aceite de soja Sucralfato Psyllium

Aumento del metabolismo de la levotiroxina

Fenitoína

Las dosis más altas de levotiroxina pueden requerir el mantenimiento de la TSH en el intervalo normal

Carbama Cepina Rifampicina Fenobarbital Sertralina

Tiroiditis

Amiodarona

Puede causar hipotiroidismo o hipertiroidismo

Litio Interferón alfa Interleucina 2 Inhibidores de la tirosincinasa

Sunitinib

Inhibidor de puntos de control inmunitario

Nivolumab, pembrolizumab

Aparición nueva de anticuerpos antitiroideos

Interferón alfa

Puede desarrollarse tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Graves o tiroiditis indolora

Inhibición de la síntesis o liberación de TSH

Glucocorticoides

Provoca inhibición de la TSH; es necesario volver a comprobar la TSH 6-8 semanas después de la interrupción de estos medicamentos para ver si ha vuelto a la normalidad

Dopamina Dobutamina Octreotida

Aumento de la globulina fijadora de tiroxina

Estrógeno Tamoxifeno

Falsa elevación de los niveles de T3 total y T4 total; la T3 libre y la T4 libre reflejan con mayor exactitud los niveles hormonales

Metadona Disminución de la globulina fijadora de tiroxina

Tratamiento androgénico Glucocorticoides

Falsa disminución de los niveles de T3 total y T4 total; la T3 libre y la T4 libre reflejan con mayor exactitud los niveles hormonales

Niacina T3: triyodotironina; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.

monas tiroideas. La prevalencia global del hipertiroidismo en Estados Unidos se sitúa en el 1,3%. En el hipertiroidismo primario, la disfunción tiene origen en la glándula tiroides. La secreción elevada de TSH es una causa secundaria infrecuente de hipertiroidismo.

Cuadro clínico y diagnóstico En la Tabla 35 se presentan los signos y síntomas del exceso de hormonas tiroideas. Los pacientes de edad avanzada con hipertiroidismo pueden estar apáticos en lugar de presentar los síntomas clásicos. En la tirotoxicosis por cualquier causa pue-

de observarse retracción palpebral, que se debe al aumento del tono adrenérgico. El diagnóstico de hipertiroidismo está basado en las pruebas bioquímicas que demuestran un nivel bajo de TSH y concentraciones elevadas de T4 libre y/o T3 total. La gammagrafía tiroidea con captación de yodo radiactivo (CYR) puede comprobar la causa. La CYR es alta (>30%) o inadecuadamente normal en el hipertiroidismo y baja (50% del tumor

Metástasis del cáncer folicular de tiroides

Infrecuente; metástasis de carcinoma folicular tiroideo de funcionamiento autónomo

Adenoma tirotropo

Infrecuente; adenoma hipofisario secretor de TSH

AcTR: anticuerpos contra los receptores de tirotropina; hCG: gonadotropina coriónica humana; TSH: tirotropina; TSHR: receptor de tirotropina.

Adenoma tóxico y bocio multinodular Por lo general, el adenoma tóxico y el bocio multinodular afectan a ancianos, ya que la prevalencia de los nódulos tiroideos aumenta con la edad. Los nódulos tiroideos sintetizan y secretan hormonas tiroideas independientemente de la estimulación de la TSH. La exposición a medios de contraste yodados puede provocar la conversión de adenomas no tóxicos a adenomas tóxicos, como ocurre con las TC con contraste y los cateterismos cardíacos.

Manejo En la mayoría de los pacientes tirotóxicos, los betabloqueantes (atenolol, metoprolol, propranolol) son beneficiosos para reducir los síntomas adrenérgicos con rapidez. El propranolol reduce la conversión periférica de T4 a T3, pero no es cardioselectivo y requiere una administración dos o tres veces al día. Son preferibles el atenolol y el metoprolol, porque su administración una vez al día incrementa el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente y su naturaleza cardioselectiva reduce los efectos secundarios en el sistema nervioso central. Hay tres modalidades terapéuticas para el hipertiroidismo: tioamidas (metamizol y propiltiouracilo [PTU]), terapia ablativa con yodo radiactivo (131I) y tiroidectomía. La elección del tratamiento se basa en la causa del hipertiroidismo y en las preferencias del paciente. En los pacientes ≥65 años de edad que tienen enfermedad cardiovascular prevalente o múltiples comorbilidades, se recomienda el uso de metimazol a corto plazo para normalizar la función tiroidea antes del tratamiento con 131I o una tiroidectomía. Está recomendada la derivación a un endocrinólogo.

Tiroiditis destructiva La tirotoxicosis observada en la tiroiditis destructiva se produce como consecuencia de la liberación no regulada de hormona tiroidea preformada de los folículos tiroideos dañados por la inflamación. Las causas se enumeran en la Tabla 37. Normalmente, la tiroiditis tiene tres fases: tirotóxica, hipotiroidea y regreso al eutiroidismo. Las dos primeras fases pueden durar hasta tres meses cada una. Una persona tiene un mayor riesgo de sufrir otros episodios de tiroiditis una vez resuelta la tiroiditis inicial.

Enfermedad de Graves Los fármacos antitiroideos (tionamidas) se utilizan con frecuencia en el tratamiento inicial del hipertiroidismo de Graves, porque hasta el 50% de los casos experimentarán una remisión espontánea del hipertiroidismo en el plazo de 24 meses, sobre todo si el bocio es de tamaño pequeño y solo se necesitan dosis pequeñas de tionamida para lograr el eutiroidismo. Cuando los niveles de AcTR siguen elevados en el momento 61

Trastornos de la glándula tiroides

de la suspensión del fármaco, es probable que se produzca una recidiva del hipertiroidismo. Si el hipertiroidismo de Graves recidiva, se recomienda un tratamiento definitivo. La agranulocitosis y la disfunción hepática son dos efectos secundarios infrecuentes pero graves de las tionamidas. Antes del tratamiento, debe obtenerse un hemograma completo basal con fórmula diferencial y un perfil hepático. En el contexto de fiebre o faringitis, hay que sospechar la presencia de agranulocitosis y evaluar la cifra de neutrófilos. La función hepática debe evaluarse en cualquier paciente con síntomas o signos de disfunción hepática (ictericia). El fármaco antitiroideo de elección es el metimazol, excepto en el primer trimestre de embarazo, ya que el PTU se ha asociado a hepatonecrosis mortal. El objetivo de la terapia ablativa con 131I en la enfermedad de Graves es lograr que el paciente sea hipotiroideo. Las mujeres que reciben tratamiento con 131I deben evitar el embarazo durante 6-12 meses después del tratamiento. En los pacientes con oftalmopatía de Graves, se observa un incremento agudo de los títulos de autoanticuerpos tiroideos tras el tratamiento con yodo radiactivo que puede agravar los síntomas oculares. El pretratamiento de la oftalmopatía de Graves o la elección de otros tratamientos depende de la gravedad de la enfermedad ocular. La tiroidectomía es especialmente adecuada en el hipertiroidismo de Graves cuando hay un bocio de gran tamaño y síntomas compresivos, oftalmopatía de Graves moderada o grave y/o cáncer de tiroides coexistente o hiperparatiroidismo primario.

Otras causas El tratamiento de primera línea para un adenoma tóxico o un bocio multinodular tóxico consiste en el uso de 131I o la cirugía tiroidea. La elección está determinada por las preferencias del paciente, la presencia de síntomas compresivos y el acceso a un cirujano con un gran volumen de intervenciones tiroideas. La tiroiditis destructiva se maneja con espera y betabloqueantes para controlar los síntomas adrenérgicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), seguidos de un tratamiento con glucocorticoides en dosis altas para el control del dolor en la tiroiditis dolorosa. PUNTOS CLAVE

• En la mayoría de los pacientes tirotóxicos, los betabloqueantes son beneficiosos para reducir los síntomas adrenérgicos. • Las tres modalidades de tratamiento para el hipertiroidismo son las tionamidas (metimazol y propiltiouracilo), la terapia ablativa con yodo radiactivo (131I) y la tiroidectomía; la elección del tratamiento se basa en la causa del hipertiroidismo y en las preferencias del paciente. • Los fármacos antitiroideos (tionamidas) están asociados a una tasa de remisión espontánea de hasta el 50% en el plazo de 24 meses; la agranulocitosis y la disfunción hepática son dos efectos secundarios infrecuentes pero graves. 62

Hipertiroidismo subclínico El diagnóstico del hipertiroidismo subclínico se basa en la inhibición de la TSH sérica con niveles normales de T4 y T3. El hipertiroidismo subclínico afecta al 0,7% de la población estadounidense. Aproximadamente entre el 0,5% y el 7% progresan a hipertiroidismo manifiesto al año y entre el 5% y el 12% revierten a función tiroidea normal. La causa más frecuente es el bocio multinodular tóxico. El hipertiroidismo subclínico se ha asociado a un riesgo elevado de fibrilación auricular y complicaciones cardiovasculares. Un gran estudio de cohortes prospectivo reciente demostró mayores tasas de fractura de cadera con hipertiroidismo subclínico (7% en el hipertiroidismo subclínico frente a 4,5% en los pacientes eutiroideos); sin embargo, no se sabe si el tratamiento reduce el riesgo de fractura. En más del 25% de los pacientes con hipertiroidismo subclínico, la TSH se normalizará en el plazo de seis semanas. Por lo tanto, es razonable observar y volver a comprobar la función tiroidea antes de iniciar un tratamiento, a menos que haya un riesgo alto de contraindicaciones, como en el caso de los pacientes con enfermedad cardíaca. El riesgo de complicaciones cardiovasculares y óseas observado es mayor con un nivel de TSH sérica 5-10 µU/ml [5-10 mU/l]) no tiene beneficios claros y puede ser perjudicial. En más de una tercera parte de los pacientes mayores de 65 años se observa sobretratamiento, que puede aumentar el riesgo de arritmia y pérdida ósea. La levotiroxina oral se absorbe en el yeyuno y el íleon. Idealmente, debe tomarse con el estómago vacío (60 minutos antes del desayuno o el café de la mañana). Si al paciente le cuesta tomársela por la mañana, puede hacerlo antes 64

de acostarse. Los pacientes jóvenes con dificultades con el cumplimiento de la pauta diaria pueden tomarse las dosis omitidas al día siguiente. La absorción de una dosis administrada por vía oral se sitúa entre el 70% y el 80% en las condiciones óptimas de ayuno. Los trastornos gastrointestinales (como la enfermedad celíaca) pueden influir en la absorción y dar lugar a requisitos de dosis de levotiroxina más altos de los esperados. Los medicamentos también pueden interferir en la absorción o el metabolismo de la levotiroxina (véase la Tabla 34). PUNTOS CLAVE

• La levotiroxina es el tratamiento de elección del déficit de hormonas tiroideas; debe tomarse con el estómago vacío 60 minutos antes del desayuno o el café de la mañana. • Los compuestos que contienen triyodotironina no están recomendados para el tratamiento del hipotiroidismo debido a su breve semivida, que da lugar a picos en los niveles de triyodotironina.

AMAV

• El sobretratamiento del hipotiroidismo subclínico es frecuente, sobre todo en pacientes mayores de 65 años de edad, y debe evitarse.

AMAV

Disfunción tiroidea inducida por fármacos Los numerosos medicamentos que pueden afectar en la función tiroidea se presentan en la Tabla 34. La amiodarona es un antiarrítmico con un alto contenido en yodo (37%) y una semivida prolongada, de 60 días aproximadamente. En torno al 25% de los pacientes tratados con amiodarona sufren disfunción tiroidea, que puede manifestarse en forma de hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis indolora o bocio. El hipotiroidismo, presente en el 20% de los pacientes afectados, suele observarse en el contexto de una tiroiditis de Hashimoto. Todos los pacientes pueden experimentar una elevación transitoria de los niveles de TSH en los primeros meses de tratamiento con amiodarona debido al efecto de Wolff-Chaikoff (descenso temporal de la producción tiroidea debido a la carga de yodo), pero la mayoría recuperan una función tiroidea normal. La tirotoxicosis afecta al 5% de los pacientes tratados con amiodarona. La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 1 (hipertiroidismo) se da en pacientes con enfermedad de Graves o nódulos tiroideos. Se trata de una forma de hipertiroidismo inducido por el yodo (fenómeno de Jod-Basedow). El tratamiento consiste en la administración de tionamidas, normalmente metimazol. La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo 2 (tiroiditis destructiva) es más frecuente y se produce en pacientes sin enfermedad tiroidea subyacente. Normalmente se resuelve de manera espontánea, pero a veces requiere tratamiento con glucocorticoides en dosis moderadas o altas. La decisión de suspender la amiodarona depende del estado cardíaco del paciente y del tipo de tirotoxicosis (tipo 1 o 2).

Trastornos de la glándula tiroides

PUNTO CLAVE

• En torno al 25% de los pacientes que toman amiodarona sufren disfunción tiroidea, que puede manifestarse en forma de hipotiroidismo, hipertiroidismo, tiroiditis indolora o bocio.

TGB T4 total

Función y disfunción tiroidea en el embarazo Las hormonas tiroideas son esenciales para un desarrollo fetal normal. El tamaño de la glándula tiroides materna puede aumentar hasta el 40% durante el embarazo. La producción de T4 y T3 aumenta hasta el 50% para compensar la mayor producción de globulina fijadora de tiroxina asociada al aumento de estrógenos relacionado con el embarazo. Las necesidades de yodo también se incrementan hasta el 50%. Por lo tanto, hay que aconsejar a las mujeres embarazadas y en período de lactancia que complementen el consumo de yodo de la alimentación con un aporte suplementario oral diario que contenga 150 µg de yodo y que está incluido en algunos, aunque no en todos, los complejos vitamínicos prenatales con o sin prescripción médica. No se recomienda el cribado universal de la TSH en las embarazadas. Sin embargo, este debe realizarse en las que presenten un riesgo elevado de disfunción tiroidea, entre las que se incluyen las mujeres con una edad >30 años, las que tengan hipotiroidismo conocido o antecedentes familiares importantes de disfunción tiroidea, las que hayan recibido radioterapia previa en la cabeza o el cuello, las que se hayan sometido a cirugía previa en el cuello, las que presenten TPO, TSI o AcTR positivos o las que sufran otros trastornos autoinmunes. Las alteraciones de las pruebas de la función tiroidea se describen en la Figura 10. La gonadotropina coriónica humana (hCG) placentaria estimula la secreción de hormonas tiroideas y, en consecuencia, la TSH puede estar ligeramente inhibida. A finales del primer trimestre (semanas 7-12), el límite inferior del intervalo de referencia de la TSH desciende en 0,4 µU/ml (0,4 mU/l) y el límite superior lo hace en 0,5 µU/ml (0,5 mU/l). La TSH en suero vuelve al intervalo de referencia de manera gradual en el segundo y el tercer trimestres. Las concentraciones medidas de T4 total experimentan un aumento lineal durante el embarazo. Después de la semana 16, el límite superior del intervalo de referencia de la T4 puede calcularse multiplicando el límite superior sin embarazo por 1,5. La determinación de la T4 libre mediante inmunoanálisis análogos indirectos es inexacta en el embarazo, a menos que se apliquen métodos e intervalos de referencia específicos para el trimestre. Para el manejo de la tirotoxicosis durante el embarazo está indicada una interconsulta con un endocrinólogo. La tirotoxicosis gestacional por niveles elevados de hCG es la causa más frecuente de inhibición transitoria de la TSH. Si la T4 total o libre en suero permanece dentro del intervalo de refe-

TSH T4 libre hCG

Semana

10

20

30

40

F i g u r a 1 0 . Alteraciones de las pruebas de función tiroidea en el embarazo. hCG: gonadotropina coriónica humana; T4: tiroxina; TGB: globulina fijadora de tiroxina; TSH: tiroxina.

rencia específica para el trimestre, no es necesario ningún tratamiento. Las mujeres con hipertiroidismo moderado o grave en las primeras etapas del embarazo deben recibir tratamiento con PTU, debido a que sus posibles efectos teratógenos son menos graves que los del metimazol. Después del primer trimestre, las mujeres pueden cambiar a metimazol. Para evitar el hipotiroidismo fetal, es necesario controlar estrictamente la función tiroidea y mantener la T4 total o libre en suero dentro del intervalo de referencia específico del trimestre o justo por encima. La enfermedad de Graves afecta al 0,2% de las embarazadas y puede confirmarse con las manifestaciones físicas clásicas o los niveles elevados de TSI o AcTR. Los embarazos en mujeres con enfermedad de Graves se consideran de alto riesgo y deben ser objeto de seguimiento por parte de especialistas maternofetales durante toda la gestación. El hipotiroidismo en el embarazo está asociado a aumentos de abortos espontáneos, partos prematuros y recién nacidos de bajo peso, así como a disminuciones de la función neurocognitiva del niño. El tratamiento de elección es la levotiroxina. En las mujeres con hipotiroidismo preexistente, puede aumentarse empíricamente la dosis levotiroxina en el 30% cuando se confirme el embarazo. En las embarazadas con anticuerpos anti-TPO positivos que no han recibido tratamiento anteriormente, la levotiroxina se inicia si el nivel de TSH es ≥2,5 µU/ml (2,5 mU/l). En las embarazadas con TPO negativa, el tratamiento está indicado cuando la TSH esté 65

Trastornos de la glándula tiroides

por encima del intervalo de referencia específico para el embarazo. La TSH debe medirse cada cuatro semanas en la primera mitad del embarazo y en torno a las 30 semanas en todas las mujeres hipotiroideas y en las que están en riesgo de hipotiroidismo (anticuerpos positivos o antecedentes de hemitiroidectomía o tratamiento con 131I). En las mujeres hipotiroideas tratadas debe buscarse un nivel de TSH 40

30

Cardiovasculares

PUNTOS CLAVE

• La crisis tirotóxica o tormenta toroides es un trastorno infrecuente con una elevada mortalidad (de hasta el 30%) que se caracteriza por tirotoxicosis grave y descompensación hemodinámica sistémica. • La crisis tirotóxica suele darse con la suspensión de un tratamiento con fármacos antitiroideos, enfermedad sistémica, parto, cirugía o traumatismo. • Para manejar la crisis tirotóxica se emplea atención a nivel de UCI, tratamiento de cualquier enfermedad desencadenante y uso de betabloqueantes intravenosos, tionamida, glucocorticoides intravenosos en dosis altas y yoduro de potasio.

Taquicardia (lpm)  100-109

5

 110-119

10

 120-129

15

 130-139

20

  >140

25

Fibrilación auricular  Ausente

0

 Presente

10

Insuficiencia cardíaca congestiva  Ausente

0

 Leve

5

 Moderada

10

 Grave

20

Disfunción gastrointestinal-hepática Ausente

0

Moderada (diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos)

10

Grave (ictericia)

20

Alteración del sistema nervioso central Ausente

0

Leve (agitación)

10

Moderada (delirio, psicosis, letargo extremo)

20

Grave (convulsiones, coma)

30

Antecedentes desencadenantes Ausentes

0

Presentes

10

Puntuaciones totalizadas 45

Crisis tirotóxica probable

a

La crisis tirotóxica se diagnostica clínicamente en presencia de deterioro hemodinámico. De Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis: thyroid storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993 Jun;22(2):263-77. Review. PMID: 8325286.

Coma mixedematoso El coma mixedematoso es una presentación potencialmente mortal del hipotiroidismo grave con deterioro hemodinámico que afecta a 0,22 personas por millón al año. La mortalidad es elevada (de hasta el 40%), y requiere atención a nivel de UCI. Los factores de riesgo de coma mixedematoso son sexo femenino, edad avanzada, exposición al frío o un acontecimiento desencadenante en pacientes con hipotiroidismo no diagnosticado, como infarto de miocardio, septicemia, traumatismo o ictus. Las alteraciones del estado mental, que oscilan entre letargo y coma y psicosis, junto con la hipotermia (temperatura inferior a 34,4 °C), son las manifestaciones clínicas más habituales. También son frecuentes la bradicardia, la hipotensión o la frecuencia respiratoria reducida con hipoxia e hipercapnia resultantes. Es fundamental una exploración atenta del cuello para detectar una cicatriz de tiroidectomía. En el coma mixedematoso, el nivel de T4 libre es bajo. La TSH suele estar elevada, pero sin una T4 claramente baja es improbable que haya coma mixedematoso, independientemente de lo alta que sea la TSH. Otras alteraciones metabólicas incluyen hiponatremia e hipoglucemia. Es necesario analizar el cortisol con las pruebas analíticas iniciales para evaluar el déficit concomitante de cortisol. Las medidas sintomáticas agresivas incluyen administración de líquidos, vasopresores en caso necesario, soporte respiratorio y calentamiento pasivo en lugar de activo para evitar la vasodilatación, que puede empeorar la hipotensión. Para tratar la posible insuficiencia suprarrenal concomitante, se administran dosis de estrés de glucocorticoides (100 mg de hidrocortisona intravenosa cada ocho horas) de manera empírica antes de iniciar las hormonas tiroideas. Si un nivel de cortisol aleatorio está por encima de 18 mg/dl (496,8 mmol/l), puede suspenderse la hidrocortisona. Para una reposición de hormonas tiroideas hay que tener en cuenta la necesidad de normalizar el nivel con rapidez y el riesgo de un evento cardíaco mortal causado por la administración de hormonas tiroideas. El tratamiento inicial consiste en la administración intravenosa de levotiroxina, con una dosis de carga de entre 200 y 400 µg seguida de una dosis oral diaria de 1,6 µg/kg. La 67

Trastornos de la reproducción

CONT.

dosis deberá reducirse al 75% si se administra por vía intravenosa. En caso de edad avanzada y/o enfermedad cardíaca, se recomiendan dosis menores de levotiroxina. Los objetivos del tratamiento son mejorar el estado mental, los parámetros metabólicos y la función cardiopulmonar. Cuando el paciente se encuentra estable, el objetivo es pasar a levotiroxina oral. 





GnRH

LH

FSH

Tecas foliculares

Células de la capa granulosa

Androstenediona

Estradiol



PUNTOS CLAVE

• El coma mixedematoso es una presentación potencialmente mortal del hipotiroidismo grave con deterioro hemodinámico; se da sobre todo con el solapamiento de una enfermedad sistémica y un hipotiroidismo no diagnosticado anteriormente. • Además de medidas sintomáticas agresivas, se administran dosis de estrés de glucocorticoides (100 mg de hidrocortisona intravenosa cada ocho horas) de manera empírica antes de iniciar las hormonas tiroideas para tratar la posible insuficiencia suprarrenal concomitante.

Inhibina B

Ovulación

F i g u r a 1 1 . Eje de la reproducción femenina Los pulsos de GnRH llevan a la producción de LH y FSH. La LH actúa en las tecas foliculares para estimular la producción de andrógenos (principalmente androstenodiona). La androstenodiona se metaboliza a estradiol en las células de la capa granulosa. La FSH actúa en las células de la capa granulosa para potenciar la maduración folicular. Las células de la capa granulosa producen inhibina B como regulador de la respuesta a la producción de FSH. FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona luteinizante; (rodeado con un círculo): retroalimentación negativa.

Trastornos de la reproducción

Amenorrea

Fisiología de la reproducción femenina

La amenorrea, la ausencia de menstruación, puede ser intermitente o permanente. Puede deberse a trastornos hipotalámicos, hipofisarios, ováricos, uterinos o del tracto de salida.

Las acciones coordinadas del hipotálamo, la hipófisis y los ovarios (eje hipotálamo-hipófiso-ovárico) originan los ciclos ovulatorios en las mujeres. La liberación pulsátil de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) lleva a las células de la hipófisis anterior a secretar hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH) (Figura 11). La FSH regula la producción de estradiol y el crecimiento de los folículos en la fase folicular del ciclo menstrual. Una elevación repentina de los niveles de LH provoca la liberación de un óvulo en mitad del ciclo, lo que señala el inicio de la fase lútea, con una duración constante de 14 días. Si no se implanta un embrión fecundado, la disminución de los niveles de estrógenos o progesterona se sigue de la descamación endometrial. La menstruación tiene lugar cada 25-35 días; los ciclos menstruales de menos de 25 días o de más de 35 días en mujeres menores de 40 años son probablemente anovulatorios y dan lugar a un sangrado uterino anormal o a oligomenorrea. Antes de la pubertad, los ovarios están quiescentes debido a la inmadurez del hipotálamo. Después de la menopausia, cesa toda la función reproductiva y la mayor parte de la función endocrina de los ovarios. PUNTO CLAVE

• En las mujeres menores de 40 años, los ciclos menstruales de menos de 25 días o de más de 35 días son probablemente anovulatorios. 68

Cuadro clínico Amenorrea primaria La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a los 15 años de edad en presencia de crecimiento y caracteres sexuales secundarios normales. En la mayoría de los casos, la amenorrea primaria está causada por una anomalía genética (50%) o anatómica (15%). La mayor parte de las causas de amenorrea secundaria pueden manifestarse también como amenorrea primaria. La causa más frecuente de amenorrea primaria es una disgenesia gonadal, sobre todo con síndrome de Turner (45,X0). El síndrome de Turner se debe a la pérdida de parte o de la totalidad de un cromosoma X. Se da en 1/2.500 nacimientos femeninos vivos. Está asociado a estatura corta e insuficiencia ovárica primaria (IOP); la amenorrea primaria se da en aproximadamente el 90% de las pacientes con síndrome de Turner. Las anomalías anatómicas causantes de amenorrea primaria comprenden himen intacto, tabique vaginal transverso y agenesia vaginal. La agenesia vaginal (también conocida como agenesia mülleriana o síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) es la segunda causa más frecuente de amenorrea primaria, con una incidencia de 1/5.000 nacimientos femeninos vivos. Las mujeres con agenesia vaginal tienen cariotipo y funcionamiento ovárico normales y, por lo

Trastornos de la reproducción

tanto, genitales externos y caracteres sexuales secundarios normales.

Amenorrea secundaria La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante más de tres meses en las mujeres que anteriormente tenían ciclos menstruales regulares o durante seis meses en las mujeres con menstruaciones irregulares. En las mujeres con oligomenorrea, que se define como menos de nueve ciclos menstruales al año o ciclos de más de 35 días de duración, la evaluación es la misma que en la amenorrea secundaria. La amenorrea hipotalámica funcional (AHF) está causada por una alteración del eje hipotálamo-hipófiso-ovárico y constituye la causa más frecuente de amenorrea secundaria después del embarazo. La alteración de la liberación pulsátil de GnRH hipotalámica puede deberse al estrés, a una pérdida de peso o al ejercicio. En muchos casos, están presentes los tres factores. La AHF es un diagnóstico de exclusión; es necesario obtener la anamnesis, la exploración física, pruebas bioquímicas y, cuando corresponda, pruebas de imagen para descartar otras causas de amenorrea secundaria, entre ellas tumores intracraneales, trastornos infiltrativos o destructivos como la hipofisitis linfocítica, histiocitosis X, sarcoidosis, síndrome de Sheehan y enfermedad sistémica aguda o crónica. Las mujeres premenopáusicas con hiperprolactinemia presentan oligomenorrea o amenorrea con mayor frecuencia que galactorrea. La hiperprolactinemia representa entre el 10% y el 20% de la amenorrea no mediada por el embarazo. La disfunción menstrual en la hiperprolactinemia se debe a la inhibición de la GnRH. La disfunción menstrual es frecuente en las mujeres con trastornos tiroideos; si bien las hemorragias abundantes son típicas en el hipotiroidismo, también puede darse una amenorrea secundaria. Los trastornos hiperandrogénicos están asociados a amenorrea; de ellos, el síndrome del ovario poliquístico (SOP) es, con diferencia, la causa hiperandrogénica más frecuente. La IOP espontánea puede diagnosticarse en las mujeres menores de 40 años con disfunción menstrual en asociación a dos niveles de FSH sérica dentro del intervalo menopáusico. La IOP afecta a 1/100 mujeres. Además de alteraciones menstruales, las mujeres afectadas pueden experimentar síntomas relacionados con el déficit de estrógenos, como síntomas vasomotores, alteraciones del sueño y dispareunia relacionada con la sequedad vaginal. La mayoría de los casos son esporádicos, pero un familiar de primer grado con IOP apunta a una etiología familiar, mientras que los antecedentes personales de trastornos autoinmunes pueden ser indicativos de un síndrome poliglandular autoinmune. Las mujeres con IOP tienen un riesgo elevado de sufrir insuficiencia suprarrenal autoinmune. Las adherencias intrauterinas son la única causa uterina de amenorrea secundaria. La amenorrea tiene su origen en la formación de tejido cicatricial en el interior de la cavidad uterina que impide la acumulación y el desprendimiento de las

células endometriales. Las adherencias se forman después de una instrumentación uterina y en la mayoría de los casos están asociadas a legrado uterino por complicaciones del embarazo (síndrome de Asherman). PUNTOS CLAVE

• La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a los 15 años de edad en presencia de crecimiento y caracteres sexuales secundarios normales; en la mayoría de los casos se debe a una anomalía genética (50%) o anatómica (15%). • La amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante más de tres meses en las mujeres que anteriormente tenían ciclos menstruales regulares o durante seis meses en las mujeres con menstruaciones irregulares.

Evaluación de la amenorrea El primer paso de la evaluación de la amenorrea consiste en una anamnesis y una exploración física exhaustivas. Son datos importantes el uso de medicamentos y la exposición a drogas, los cambios de peso, los antecedentes de ejercicio, los factores estresantes psicosociales y los antecedentes familiares relacionados con la menarquia. Los síntomas pueden incluir cefalea o alteraciones visuales indicativas de patología hipofisaria, síntomas de exceso o déficit de hormonas tiroideas, galactorrea indicativa de hiperprolactinemia o síntomas vasomotores asociados a déficit de estrógenos. La exploración física deberá incluir un examen pélvico para evaluar posibles anomalías en la vagina, el cuello uterino y el útero. Para confirmar que el útero es normal pueden hacer falta pruebas de imagen. La exploración física deberá incluir también una evaluación para detectar manifestaciones del síndrome de Turner, como una línea de implantación capilar baja, cuello alado, tórax ancho y pezones muy separados. En las pacientes con amenorrea primaria o secundaria, es importante medir la estatura, el peso y el IMC. Un IMC bajo (1 cm). El vitiligo u otros signos de enfermedad autoinmune aumentan la probabilidad de IOP autoinmune. La exploración mamaria debe incluir la evaluación de galactorrea por presión. La atrofia vulvovaginal indica déficit de estrógenos. Tras descartar el embarazo, las pruebas analíticas iniciales en la amenorrea tanto primaria como secundaria deberán incluir la determinación de los niveles de FSH, TSH, T4 libre y prolactina. Los resultados analíticos determinarán los pasos siguientes (Figura 12). 69

Trastornos de la reproducción

Amenorrea Obtener hCG sérica

Positiva

Negativa

Embarazo

Obtener FSH, TSH, T4 libre, prolactina

Prolactina elevada

TSH anormal

FSH elevada

FSH baja o normal

Repetir prolactina Revisar medicamentos Obtener RM de hipófisis

Evaluar y tratar la disfunción tiroidea

Obtener cariotipo Considerar IOP

Proceder con prueba de retirada de progesterona

No hay sangrado con retirada de progesterona

En caso de cefaleas o pérdida de visión temporal, obtener RM craneal

Considerar AHF en caso de trastorno alimentario, ejercicio excesivo o estrés

Sangrado con retirada de progesterona

Si hay antecedentes de procedimientos ginecológiccos, considerar histeroscopia para detectar adherencias uterinas

Considerar hiperandrogenismo; obtener testosterona, DHEAS y prueba con 17-hidroxiprogesterona

F i g u r a 1 2 . Algoritmo para evaluar la amenorrea. AHF: amenorrea hipotalámica funcional; DHEAS: sulfato de deshidroepiandrosterona; FSH: hormona foliculoestimulante; hCG: gonadotropina coriónica humana; IOP: insuficiencia ovárica primaria; RM: resonancia magnética; T4: tiroxina; TSH: tirotropina.

Si el nivel de TSH es anormal, es necesario evaluar y manejar la disfunción tiroidea (véase «Trastornos de la glándula tiroides»). Si el nivel de prolactina está elevado, es necesario repetir las pruebas de prolactina para confirmar el diagnóstico. Dado que muchos fármacos pueden provocar hiperprolactinemia, es esencial una revisión atenta de los medicamentos. También hacen falta pruebas de función renal y hepática (véase «Trastornos de la hipófisis»). Si el nivel de FSH está elevado, la prueba deberá repetirse al cabo de un mes, con análisis simultáneos del estradiol sérico. Si el nivel de FSH está elevado en las pruebas repetidas y el nivel de estradiol es bajo, está indicado un análisis del cariotipo para detectar síndrome de Turner. La IOP y la menopausia también provocan niveles altos de FSH. En las mujeres con niveles de FSH normales o bajos, los pasos siguientes están determinados por la anamnesis y los resultados de la exploración física. Las pruebas posteriores del estado de los estrógenos pueden depender de una prueba de retirada de progesterona. Si se confirma que el estado estro70

génico es normal (hemorragia en la semana posterior a la interrupción de la progesterona), debe considerarse la presencia de hiperandrogenismo. Las pruebas analíticas para detectar hiperandrogenismo incluyen la determinación de los niveles de testosterona total y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). El SOP es la causa más frecuente de disfunción menstrual en las mujeres con hiperandrogenismo; sin embargo, antes de diagnosticar SOP hay que descartar otros trastornos hiperandrogénicos. En ausencia de sangrado, es muy probable que haya un estado estrogénico debido a hipogonadismo hipotalámico. Los estudios de imagen que pueden utilizarse en la evaluación de la amenorrea incluyen la RM de la región selar (para evaluar la integridad estructural de la hipófisis), la ecografía pélvica (para evaluar las anomalías anatómicas del útero, la vagina y los ovarios), la histerosalpingografía y la histeroscopia (para detectar obstrucciones del tracto de salida uterino). La elección del estudio de imagen, así como la necesidad de obtener pruebas de imagen, se basan en los resultados de las pruebas bioquímicas previas que indican la causa de la amenorrea.

Trastornos de la reproducción

PUNTO CLAVE

• Tras descartar el embarazo, las pruebas analíticas iniciales en la amenorrea tanto primaria como secundaria deberán incluir la determinación de los niveles de hormona foliculoestimulante, tirotropina, tiroxina libre y prolactina.

Tratamiento de la amenorrea Casi todas las mujeres con síndrome de Turner necesitarán tratamiento estrogénico exógeno con un progestágeno cíclico para prevenir la hiperplasia endometrial. El tratamiento con estrógeno-progestágeno continúa hasta los 51 años de edad, la edad media de la menopausia. El tratamiento para la AHF incluye patrones alimentarios menos restrictivos, aumento de peso o reducción del ejercicio intenso para recuperar la menstruación. Además, es importante tratar los trastornos asociados a la AHF, incluyendo una masa ósea baja, trastornos alimentarios, ansiedad y otros trastornos del estado de ánimo. La amenorrea debida a hiperprolactinemia con un adenoma lactotropo se maneja con tratamiento con agonistas de la dopamina si la paciente desea tener hijos o con estrógeno/progestágeno si no tiene este plan, para prevenir la pérdida ósea. Si la amenorrea inducida por hiperprolactinemia está relacionada con medicamentos que no pueden interrumpirse (como los antipsicóticos), está indicada una terapia con estrógeno/progestágeno. El tratamiento de la IOP incluye terapia con estrógeno/progestágeno a hasta los 51 años de edad aproximadamente. El apoyo psicosocial es importante debido a las mayores puntuaciones en las escalas de depresión, ansiedad y afecto negativo de las pacientes con IOP; también está indicado consultar a un especialista para hablar de las opciones para tener hijos. El tratamiento de la agenesia vaginal consiste en dilatación vaginal no quirúrgica; si el tratamiento no quirúrgico fracasa, pueden considerarse las opciones quirúrgicas.

Síndromes de hiperandrogenismo Hirsutismo y síndrome del ovario poliquístico En la mayoría de los casos, las concentraciones elevadas de andrógenos en mujeres se manifiestan con hirsutismo, y pue-

den cursar también con acné, alopecia androgénica y/o virilización. El hirsutismo es la presencia de pelo terminal excesivo en una distribución masculina; afecta a alrededor del 10% de las mujeres. La virilización (voz más profunda, clitoromegalia, calvicie de patrón masculino, acné grave) solo se da en los casos graves de hiperandrogenismo y despierta inquietud por la posible de presencia de una hipertecosis ovárica o un tumor ovárico o suprarrenal productor de andrógenos. El inicio del hirsutismo en una mujer de más de 30 años de edad también apunta a la presencia de un tumor productor de andrógenos. Aunque los tumores ováricos secretores de andrógenos son infrecuentes, deben tenerse en cuenta en las pacientes con hirsutismo abrupto de progresión rápida o hiperandrogenismo grave, así como en las mujeres con hiperandrogenemia notable (testosterona total >150 ng/dl [5,2 nmol/l]). Las mujeres con hirsutismo crónico y ciclos menstruales cada 25-35 días tienen muy probablemente hirsutismo idiopático o SOP. Entre el 15% y el 40% de las mujeres con hiperandrogenismo y menstruación cada 21-35 días presentan disfunción ovulatoria. El SOP es la causa más frecuente de hirsutismo y explica el 95% de los casos. El SOP es un trastorno caracterizado por hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria. Afecta a entre el 6% y el 10% de las mujeres y constituye la causa más frecuente de infertilidad anovulatoria. Está asociado a pulsos rápidos de GnRH, exceso de LH y secreción insuficiente de FSH, que dan lugar a una producción ovárica de andrógenos excesiva y a disfunción ovárica. Cursa con resistencia a la insulina. Los niveles elevados de insulina en el SOP potencian en mayor medida la producción ovárica y suprarrenal de andrógenos, así como el aumento de la biodisponibilidad de andrógenos relacionada con la reducción de la SHBG. El SOP está asociado a una mayor incidencia de síndrome metabólico, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2, hipercolesterolemia y obesidad. Hay diversos criterios diagnósticos para el SOP (Tabla 40). Es importante recordar que el SOP es un diagnóstico de exclusión; es necesario tener en cuenta otras causas de oligoovulación/anovulación, entre las que se incluyen la disfunción tiroidea, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, la hiperprolactinemia y los tumores secretores de andrógenos.

Tabla 40.  Criterios diagnósticos del síndrome del ovario poliquístico Criterios consensuados de los NIH de 1990 (todos son necesarios)

Criterios de Rotterdam de 2003 (hacen falta dos o tres)

Exceso de andrógenos y criterios de la Polycystic Ovary Syndrome Society (todos son necesarios)

Irregularidades menstruales debido a oligoovulación/anovulación

Oligoovulación/anovulación

Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo

Disfunción ovárica, oligoovulación/anovulación y/u ovarios poliquísticos en la ecografía

Exclusión de otros trastornos

Ovarios poliquísticos en la ecografía

Exclusión de exceso de otros andrógenos o de trastornos ovulatorios

71

Trastornos de la reproducción

PUNTOS CLAVE

• El síndrome del ovario poliquístico es un trastorno caracterizado por hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria que afecta a entre el 6% y el 10% de las mujeres. • El síndrome del ovario poliquístico es un diagnóstico de exclusión; es necesario tener en cuenta otras causas de oligoovulación/anovulación, entre las que se incluyen la disfunción tiroidea, la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, la hiperprolactinemia y los tumores secretores de andrógenos.

Evaluación del hiperandrogenismo La anamnesis y la exploración física deben incluir los detalles del inicio del hirsutismo y otros síntomas/signos de hiperandrogenismo, antecedentes menstruales, antecedentes familiares de hiperandrogenismo, signos de resistencia a la insulina (obesidad, acantosis pigmentaria, acrocordones), distribución del crecimiento del pelo terminal y pérdida de cabello. La exposición a testosterona exógena (tópica, oral o inyectada) debe evaluarse como posible causa del hiperandrogenismo y la virilización. En las mujeres con hirsutismo debe medirse la testosterona total con SHBG, así como la 17-hidroxiprogesterona matinal para detectar hiperplasia suprarrenal congénita. También está indicada una evaluación analítica para detectar oligomenorrea o amenorrea (hCG, prolactina, FSH, TSH, tiroxina libre). En los casos de inicio reciente de hirsutismo y/o virilización de rápida progresión, es necesaria una medición de DHEAS en suero. Unos niveles notablemente elevados de DHEAS y/o testosterona no son compatibles con SOP. En las pacientes con niveles de testosterona total >200 ng/dl (6,9 nmol/l) o valores de DHEAS >7,0 µg/ml (18,9 µmol/l) hay que obtener pruebas de imagen para detectar un tumor suprarrenal (TC o RM suprarrenal) u ovárico (ecografía transvaginal).

Manejo del hiperandrogenismo En las mujeres con hirsutismo idiopático puede ser adecuada la eliminación mecánica del vello (roscado, depilatorios, electrólisis, láser) por motivos estéticos. El tratamiento farmacológico de primera línea para el hirsutismo consiste en anticonceptivos hormonales combinados (estrógeno y progestágenos) orales; estos fármacos inhiben la secreción de gonadotropina y la producción de andrógenos ováricos, además de aumentar los niveles de SHBG. Para una mejor respuesta estética puede añadirse una terapia antiandrogénica (espironolactona); debido a sus efectos teratógenos en los fetos de sexo masculino, es obligatoria una anticoncepción concomitante con este tratamiento. La eflornitina tópica también está aprobada para el tratamiento del crecimiento de vello no deseado. En el SOP, la pérdida de peso es una intervención de primera línea en las pacientes con IMC ≥25 kg/m2. Una pérdida 72

de peso prolongada de entre el 5% y el 10% mejora los niveles de andrógenos, la función menstrual y posiblemente la fertilidad. Los anticonceptivos orales constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea para el hirsutismo y la disfunción menstrual, a menos que se desee tener hijos. Si los anticonceptivos orales tienen una eficacia cosmética subóptima, al cabo de seis meses se añade un fármaco antiandrogénico. En el caso de que la paciente desee tener hijos, puede usarse clomifeno citrato o letrozol para corregir la oligoovulación/anovulación. La metformina reduce la hiperinsulinemia y los niveles de andrógenos, pero tiene efectos mínimos en el hirsutismo y la ovulación. En las pacientes con SOP es necesario hacer un cribado de prediabetes/diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad, hipertensión y apnea obstructiva del sueño, debido al mayor riesgo de estos trastornos. Cuando la tolerancia alterada a la glucosa, la prediabetes o la diabetes mellitus tipo 2 no responden adecuadamente a la modificación del estilo de vida, está indicado el uso de metformina. PUNTOS CLAVE

• Los anticonceptivos orales constituyen el tratamiento farmacológico de primera línea para el hirsutismo y la disfunción menstrual; para una mejor respuesta estética, puede añadirse un fármaco antiandrogénico. • En las pacientes con síndrome del ovario poliquístico es necesario hacer un cribado de prediabetes/diabetes mellitus, hipercolesterolemia, obesidad, hipertensión y apnea obstructiva del sueño.

Infertilidad femenina Conviene evaluar la infertilidad al cabo de un año de relaciones sexuales sin protección, una media de dos veces por semana, en las mujeres 3 ng/ml (9,5 nmol/l) demuestra una ovulación reciente. Si se sospecha que los ciclos son anovulatorios, la evaluación inicial consiste en la determinación de la prolactina, la TSH y la FSH, con pruebas posteriores para detectar SOP. La histerosalpingografía se utiliza para detectar oclusión tubárica y para evaluar la cavidad uterina. En caso de sospecha de endometriosis o adherencias pélvicas, puede recurrirse a una laparoscopia exploratoria. Si no se detectan anomalías, se ofrecerán tratamientos de fertilidad dirigidos por un endocrinólogo especialista en reproducción, que posiblemente incluyan estimulación ovárica con clomifeno citrato o letrozol, inseminación intrauterina y fecundación in vitro, que puede ofrecerse a las mujeres ≥40 años como tratamiento de primera línea. PUNTOS CLAVE

• Conviene evaluar la infertilidad al cabo de un año de relaciones sexuales sin protección en las mujeres menores de 35 años y al cabo de seis meses en las mujeres de 35 años o más.

AMAV

-

-

GnRH

LH

FSH

Células de Leydig

Células de Sertoli

Testosterona

Espermatogénesis

-

Inhibina B

Estradiol Dihidrotestosterona

F i g u r a 1 3 . Eje de la reproducción masculina. Los pulsos de GnRH provocan pulsos de LH y FSH. La FSH actúa en las células de Sertoli, que facilitan la maduración de los espermatozoides y producen inhibina B, el principal regulador negativo de la producción basal de FSH. Las células de Leydig producen testosterona, que retroalimenta la inhibición de GnRH y la liberación de LH. Parte de la testosterona se convierte irreversiblemente en dihidrotestosterona o estradiol, que son más potentes que la testosterona para inhibir la GnRH y la LH. FSH: hormona foliculoestimulante; GnRH: hormona liberadora de gonadotropinas; LH: hormona luteinizante; (rodeado con un círculo): retroalimentación negativa.

• Es necesario evaluar simultáneamente a los dos miembros de la pareja; a menudo intervienen varios factores.

Hipogonadismo

• El primer paso de la evaluación de la infertilidad femenina es la valoración de la función ovulatoria.

El hipogonadismo masculino es un síndrome clínico que tiene su origen en la incapacidad de los testículos de producir niveles fisiológicos de testosterona y un número normal de espermatozoides debido a una alteración del eje hipotálamo-hipófiso-testicular. El hipogonadismo primario está causado por anomalías testiculares. Las causas frecuentes de hipogonadismo primario adquirido en adultos incluyen la orquitis por parotiditis, las secuelas de la radioterapia, los fármacos o toxinas antineoplásicos, los traumatismos o torsiones testiculares y las enfermedades sistémicas agudas y crónicas. El síndrome de Klinefelter (47,XXY) constituye la causa congénita más frecuente de hipogonadismo primario y está asociado a gran estatura, testículos pequeños, retraso del desarrollo y problemas de socialización. El hipogonadismo secundario es reflejo de un déficit hipotalámico (GnRH) y/o hipofisario (LH/FSH). Tiene causas congénitas infrecuentes, como el síndrome de Kallmann, que está asociado a anosmia. Las causas frecuentes de hipogonadismo hipogonadotrófico adquirido son hiperprolactinemia, medicamentos, enfermedad crítica, trastornos del sueño no tratados, obesidad, enfermedad hepática y renal, alcoholismo, consumo de marihuana y trastornos de la alimentación. Son causas infrecuentes tumores, traumatismos, talasemias y enfermedades infiltrativas que provocan la alteración de la producción de gonadotropina (como la sarcoidosis y la hemocromatosis).

Fisiología de la reproducción masculina Los testículos contienen dos unidades anatómicas: los túbulos espematogénicos, compuestos de células germinales y células de Sertoli, y el intersticio, que contiene células de Leydig. Los tres esteroides de importancia fundamental en la reproducción masculina son la testosterona, la dihidrotestosterona y el estradiol. La secreción pulsátil de GnRH por el hipotálamo provoca la secreción pulsátil de LH y por las células gonadotropas de la hipófisis anterior, La LH regula la síntesis de testosterona en las células de Leydig en un patrón diurno; la secreción de LH está regulada por la retroalimentación negativa de la testosterona y el estradiol. La FSH regula la espermatogénesis en las células de Sertoli. La inhibina B es un importante inhibidor peptídico de la secreción de FSH hipofisaria (Figura 13). El eje hipotálamo-hipófiso-testicular es sensible a los factores estresantes, entre los que se incluyen la enfermedad aguda y crónica, el ayuno y el ejercicio intenso, todos los cuales pueden reducir los niveles de testosterona.

Causas

73

Trastornos de la reproducción

PUNTO CLAVE

• El hipogonadismo primario está causado por anomalías testiculares; el hipogonadismo secundario es reflejo de disfunción hipotalámica y/o hipofisaria.

Cuadro clínico Los síntomas específicos de hipogonadismo en el varón adulto incluyen disminución de las erecciones matinales y espontáneas, disminución de la libido, mastodinia, ginecomastia, menor necesidad de afeitarse y/o reducción del vello axilar y genital. Los sofocos, la reducción de la masa ósea y las fracturas por traumatismos leves están asociados a déficit de testosterona profundo y/o de larga evolución. Son síntomas inespecíficos las disminuciones del estado anímico, la energía, la concentración, la fuerza y volumen muscular y la resistencia, así como sueño de mala calidad y poca memoria. La infertilidad es más probable con el hipogonadismo primario que con el hipogonadismo secundario. Los varones que experimentan hipogonadismo antes de la pubertad tienen testículos y falo pequeños y carecen de caracteres sexuales secundarios masculinos normales. Si se inicia después de la pubertad, puede cursar con cierta regresión de los caracteres sexuales secundarios. La disminución del tamaño de los testículos y/o el falo y la aparición de ginecomastia en adultos se deben probablemente a una causa primaria.

Evaluación No se recomienda realizar un cribado a los varones con síntomas inespecíficos de hipogonadismo. En los varones con signos y síntomas específicos, está indicado medir el nivel de testosterona total a las 8:00 horas. Si el nivel de testosterona es bajo, se realiza una segunda medición del nivel de testosterona a las 8:00 horas. El diagnóstico se emite con dos mediciones bajas de testosterona en suero. En los varones obesos conviene determinar la testosterona libre, porque la obesidad reduce la SHBG y arroja una medición del nivel de testosterona total falsamente bajo. En caso de resultado bajo de la medición de testosterona, está indicado medir la LH sérica. Un nivel alto de LH es reflejo de hipogonadismo primario, y las pruebas siguientes deben buscar la identificación de la causa. Un nivel de LH bajo o normal con una testosterona baja simultánea es reflejo de hipogonadismo secundario. Medicamentos como los análogos de la GnRH (tratamiento prostático), los esteroides gonadales (como el uso de esteroides anabólicos o megestrol para la estimulación del apetito), los glucocorticoides en dosis altas y los opiáceos utilizados de manera crónica pueden inhibir las gonadotropinas y provocar hipogonadismo secundario. Otras pruebas incluyen la medición de la prolactina sérica y el cribado de hemocromatosis. La evaluación de otros posibles déficits de hormonas hipofisarias está indicada en presencia de signos y síntomas. Es necesario realizar una RM de hipófisis específica si hay hiperprolactinemia, si se detectan otras anomalías de las hormonas hipofisa74

rias, si el nivel de testosterona es 40 años de edad con un valor basal >0,6 µg/ml (0,6 ng/l), TR y nivel de PSA (determinados 3 y 6 meses después del inicio del tratamiento, seguidos de cribados regulares)

Aumento >1,4 µg/ml (1,4 ng/l) en 1 año o >0,4 µg/ml (0,4 ng/l) al cabo de 6 meses de uso; resultados anómalos del TR; puntuación de síntomas prostáticos de la AUA/IPSS >19

AUA: American Urological Association; IPSS: International Prostate Symptom Score; PSA: antígeno prostático específico; TR: tacto rectal. Datos de Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, et al; Task Force, Endocrine Society. Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:2536-59. [PMID: 20525905]

tosterona hasta un intervalo bajo-normal. Antes de iniciar el tratamiento, algunos expertos recomiendan compartir la toma decisiones con el paciente y comentar las dudas en cuanto a los daños y beneficios del tratamiento con testosterona. Esta estrategia es motivo de controversia. No se ha demostrado que el tratamiento con testosterona sea beneficioso en los varones sin evidencias bioquímicas de déficit, y los estudios han puesto de manifiesto que el uso de tratamientos con testosterona conlleva un mayor riesgo de en76

fermedad y muerte cardiovascular, tromboembolismo venoso y cáncer de próstata. PUNTOS CLAVE

• Los cambios de la testosterona asociados al envejecimiento en los varones no provocan hipogonadismo sintomático en la mayoría de ellos. (Continúa en página siguiente)

Manejo de la terapia hormonal transgénero

P untos clave (continuación)

AMAV

• No se ha demostrado que el tratamiento con testosterona sea beneficioso en los varones sin evidencias bioquímicas de déficit, y los estudios han puesto de manifiesto que el uso de tratamientos con testosterona conlleva un mayor riesgo de enfermedad y muerte cardiovascular, tromboembolismo venoso y cáncer de próstata.

Infertilidad masculina En las parejas con infertilidad, es necesario realizar una evaluación de la infertilidad masculina al mismo tiempo que la femenina. Una anamnesis exhaustiva deberá centrarse en las posibles causas de infertilidad: historial del desarrollo, enfermedad crónica, infección, cirugía, exposición a fármacos/drogas y ambiental, antecedentes sexuales y fertilidad previa. La exploración física deberá centrarse en las evidencias de déficit de andrógenos, con una exploración atenta de los genitales externos. Si la exploración testicular es normal, debe considerarse la derivación a un urólogo. El análisis del semen constituye la evaluación analítica inicial; debe recogerse después de dos o tres días de abstinencia sexual, pero no más, para evitar la disminución de la motilidad espermática. Si el análisis del semen es anómalo, debe repetirse un mínimo de dos semanas después y, en caso de que los resultados sean anómalos, se recomienda la derivación a un endocrinólogo especialista en reproducción. PUNTO CLAVE

• El análisis del semen constituye la evaluación analítica inicial de la infertilidad masculina; si los resultados son anómalos, la prueba debe repetirse un mínimo de dos semanas después, con derivación a un endocrinólogo especialista en reproducción en caso de resultados nuevamente anómalos.

Ginecomastia La ginecomastia, una proliferación benigna de tejido glandular mamario producida por un aumento de la acción de los estrógenos en relación con los andrógenos, se da en entre una y dos terceras partes de los varones de edad avanzada. Es necesaria una anamnesis exhaustiva y una revisión atenta de los medicamentos que se están tomando. Los fármacos antiandrogénicos, como la espironolactona, la cimetidina y los inhibidores de la proteasa, están claramente asociados a ginecomastia. Otras causas identificadas son trastornos por consumo de sustancias, malnutrición, cirrosis, hipogonadismo, tumores testiculares de células germinales, hipertiroidismo y enfermedad renal crónica. En la exploración física, la ginecomastia se manifiesta en forma de masa subaerolar gomosa y concéntrica. Normalmente es bilateral y puede ser sensible en los primeros estadios del desarrollo. Las masas mamarias unilaterales, no sensibles y/o fijas deben dar pie a una evaluación para cáncer mama con

una mamografía. La seudoginecomastia se caracteriza por el aumento de la grasa subaerolar sin hipertrofia glandular. En un varón que presenta ginecomastia dolorosa sin que identifique una causa clara en la anamnesis y la exploración física, debe obtenerse una medición de los niveles de hCG, LH, testosterona total matinal y estradiol. El tratamiento de una causa específica de ginecomastia durante la fase proliferativa activa puede provocar su regresión. Si la ginecomastia es de larga evolución, la regresión (espontánea o con tratamiento médico) es improbable, debido a las alteraciones fibróticas. En este contexto, la mejor manera de lograr una mejora estética puede ser la derivación a cirugía plástica. PUNTO CLAVE

• El tratamiento de una causa específica de ginecomastia durante la fase proliferativa activa puede provocar su regresión; si la ginecomastia es de larga evolución, la regresión es improbable, debido a las alteraciones fibróticas.

Manejo de la terapia hormonal transgénero La medicina transgénero corresponde a la atención a las personas cuya identidad de género difiere del sexo asignado en el nacimiento. La incongruencia de género es la incongruencia persistente entre la identidad de género y la anatomía sexual externa en el nacimiento que no surge de un trastorno de confusión mental; la disforia de género es el malestar que provoca la incongruencia entre la identidad de género de una persona y su anatomía sexual externa en el nacimiento. Un varón transgénero es una persona con identidad sexual masculina y sexo femenino asignado en el nacimiento; una mujer transgénero es una persona con identidad sexual femenina y sexo masculino asignado en el nacimiento. Las personas transgénero pueden evitar la atención sanitaria debido a las interacciones discriminatorias o irrespetuosas en relaciones previas con el personal sanitario. Proporcionar un entorno seguro es fundamental para garantizar el establecimiento y mantenimiento de la atención primaria y de afirmación de sexo en las personas transgénero. Es importante que los profesionales comprendan la terminología básica utilizada por la comunidad trans, que varía en función de la región. La atención psicológica y médica debe procurarse en un entorno que evite los prejuicios; con este fin, es imprescindible que la señalización del entorno y la terminología sean adecuadas y que el personal tenga la debida formación (Standards of Care de la World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). También es importante obtener la información exacta de la identidad de género; muchas organizaciones utilizan un método en «dos etapas» para recabar 77

Trastornos del calcio y los huesos

estos datos: 1) la identidad de género y 2) el sexo mencionado en el certificado de nacimiento original, evitando así la invisibilidad del estado transgénero. Antes de la exploración física, es necesario obtener la anamnesis para conocer las alteraciones anatómicas de la persona asociadas a la terapia hormonal para la afirmación de género (gender-affirming hormone therapy [GAHT]) y la intervención quirúrgica. Los caracteres sexuales secundarios se manifiestan en un amplio espectro del desarrollo en los pacientes transgénero. Los profesionales deben ofrecer un cribado del cáncer y un mantenimiento de la salud adecuados en función de la anatomía de la persona. La GAHT es la intervención médica más frecuente que solicitan las personas transgénero y no requiere atención especializada. Pueden prescribirla profesionales de atención primaria, ginecólogos y endocrinólogos. El tratamiento incluye medicamentos para el hirsutismo (espironolactona), anticoncepción (estradiol/progestágeno), sangrado uterino anormal (estradiol/progestágeno), menopausia (estradiol/progestágeno), déficit de testosterona (testosterona) e hiperplasia prostática benigna (inhibidores de la 5-α reductasa). La GAHT debe estar centrada en el paciente y personalizarse según los objetivos de este. Antes de iniciar el tratamiento, es esencial comentar los riesgos/beneficios asociados al tratamiento y obtener el consentimiento informado. Los criterios que deben tenerse en cuenta antes de iniciar la GAHT incluyen disforia de género persistente y demostrada, capacidad de tomar una decisión plenamente informada, mayoría de edad en un país determinado y, si los hay, tener controlados los trastornos médicos o psicológicos significativos. La GAHT limita la fertilidad, por lo que es necesario comentar las opciones de reproducción con los pacientes antes de iniciarla. La Endocrine Society dispone de guías de práctica clínica para la GAHT. Con la GAHT, la mayoría de los cambios tienen lugar en el transcurso de dos años, pero el calendario exacto es muy variable. La terapia hormonal feminizante suele consistir en estradiol combinado con un bloqueador androgénico. Los objetivos son el desarrollo de las mamas, la redistribución de la grasa y la reducción de la masa corporal, el vello corporal, la función eréctil, el recuento de espermatozoides y el tamaño testicular. La terapia estrogénica aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) y, en menor grado según los resultados de estudios de cohortes, ictus isquémico e infarto de miocardio; las contraindicaciones de la terapia estrogénica incluyen los antecedentes de TVP, las neoplasias sensibles a los estrógenos y la enfermedad hepática terminal. Dado el mayor riesgo de TVP, es necesario alentar al paciente a dejar de fumar antes del inicio de la terapia androgénica. La terapia antiandrogénica, como la espironolactona, reduce los caracteres sexuales secundarios masculinos y minimiza la dosis de estrógenos necesaria, por lo que reduce los riesgos asociados al tratamiento con estrógenos exógenos en dosis altas. Durante el primer año hay que controlar los niveles de testosterona y estradiol para determinar si la respuesta al tratamiento es adecuada. 78

El tratamiento con hormonas masculinizantes consiste en el uso de testosterona tópica o inyectada con el objetivo de lograr el cese de la menstruación, el crecimiento de vello facial, la profundización de la voz, la redistribución de la grasa, el aumento de la masa muscular y el vello corporal y el crecimiento clitoriano. Las contraindicaciones del tratamiento con testosterona incluyen embarazo, enfermedad coronaria inestable y policitemia. Durante el primer año deben controlarse los niveles de testosterona y estradiol para determinar si la respuesta al tratamiento es adecuada. También hay que controlar la hemoglobina. La cirugía de confirmación de género suele ser la última intervención en las personas transgénero. Muchas personas transgénero no solicitan la cirugía, pero esta es fundamental para aliviar la disforia de género en otras. En las mujeres transgénero, las intervenciones quirúrgicas pueden incluir mamoplastia de aumento, cirugía genital (penectomía, orquiectomía, vaginoplastia, clitoroplastia, vulvoplastia) y cirugía no genital y no mamaria (feminización facial, cirugía de la voz, reducción del cartílago tiroides). En los varones transgénero, las intervenciones quirúrgicas pueden incluir mastectomía, histerectomía con ovariectomía, faloplastia, vaginectomía, escrotoplastia e implantación de prótesis peneanas y/o testiculares. Antes de someterse a una cirugía de reasignación de género irreversible hay que cumplir unos criterios estrictos. PUNTOS CLAVE

• La terapia hormonal para la afirmación de género es la intervención médica más frecuente que solicitan las personas transgénero y no requiere atención especializada; los criterios para recibir terapia hormonal para la afirmación de género incluyen disforia de género persistente y demostrada, capacidad de tomar una decisión plenamente informada, mayoría de edad en un país determinado y, si los hay, tener controlados los trastornos médicos o psicológicos significativos. • El cribado y la medicina preventiva en los pacientes transgénero deberá basarse en la anatomía de la persona.

Trastornos del calcio y los huesos Homeostasis del calcio y fisiología ósea La regulación del nivel de calcio sérico es compleja y depende de las acciones de la vitamina D y la hormona paratiroidea (PTH). El efecto primario de la vitamina D es potenciar la absorción del calcio en el tubo intestinal, mientras que los efectos de la PTH están mediados principalmente por la regulación de la retención y la excreción de calcio en el riñón (Figura 15). La medición de los niveles de calcio depende de la cantidad que esté

Trastornos del calcio y los huesos

1,25 (OH)2 vitamina D

Alimentación 1.000 mg

Intestino

Absorción 300 mg

Excreción 100 mg

Heces 800 mg

Formación 200 mg

Calcio en sangre

Hueso

Reabsorción 200 mg

Filtrado 9.000 mg

Riñón

Reabsorbido 880 mg

Orina 200 mg

PTH

F i g u r a 1 5 . El flujo neutro del calcio entre el hueso y la sangre en adultos está coordinado por la hormona paratiroidea (PTH). Aunque la mayor parte del calcio filtrado en la orina se reabsorbe independientemente de la PTH, la PTH aumenta en mayor medida la retención de calcio de la orina. La PTH incrementa de manera indirecta la absorción de calcio en el intestino aumentando la producción de 1,25 (OH)2 vitamina D. Los dos efectos de la PTH adquieren mayor relevancia con la menor ingesta de calcio y a medida que descienden los niveles de este. Las cantidades de calcio que se presentan aquí ilustran la contribución relativa de cada órgano a la homeostasis del calcio en un adulto sano.

unida a albúmina, que puede estar afectada por la nutrición y el estado ácido-base. La hipoalbuminemia por cualquier causa, como cirrosis o caquexia relacionada con un cáncer, provocará niveles bajos de calcio. Cuando la concentración de calcio es baja, es necesario realizar una medición del calcio ionizado o calcular el calcio total corregido para evaluar con exactitud los niveles de calcio. El nivel de vitamina D está determinado por la producción en la piel en respuesta a la luz solar y por la ingesta ya sea de los alimentos o de aportes complementarios. Aunque la vitamina D2 (ergocalciferol) y la vitamina D3 (colecalciferol) están disponibles en forma de suplementos, la última puede ser más eficaz debido a la mayor potencia, la semivida más prolongada y el hecho de que es idéntica a la que se forma con la exposición a la luz ultravioleta. La activación de las vitaminas D2 y D3 requiere la hidroxilación en un primer momento por parte del hígado y posteriormente por el riñón, lo que da lugar a la forma activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D, el calcitriol. La 25-hidroxivitamina D es la forma en que se la vitamina D se almacena en el organismo, y la medición de la 25-hidroxivitamina D constituye la prueba más exacta para evaluar las reservas vitamínicas. La respuesta inicial a un descenso del calcio sérico es un aumento de la secreción de PTH, que reduce la excreción de calcio renal y aumenta la resorción ósea para elevar el nivel de calcio sérico. Además, la PTH induce una mayor conversión renal de 25-hidroxivitamina D al metabolito activo 1,25-dihidroxivitamina D, lo cual mejora la eficiencia de la absorción intestinal de calcio. La movilización continua del calcio del hueso mediada por la PTH a lo largo de meses o años en respuesta a un equilibrio cálcico negativo crónico puede provocar enfermedad ósea metabólica. En cambio, los huesos, el intestino y el metabolismo de la vitamina D no contri-

buyen de manera significativa a la corrección de la hipercalcemia. Por el contrario, el aumento de la carga filtrada y la inhibición de la secreción de PTH dan lugar a una importante excreción de calcio por medio de los riñones, siempre que el volumen circulante efectivo sea suficiente. Además de su función en el metabolismo mineral, el esqueleto adulto constituye un depósito de calcio y da soporte estructural a la movilidad, la fijación muscular y la protección de los órganos vitales. La remodelación ósea permite la adaptación y la reparación continua del esqueleto. Los osteocitos coordinan la remodelación ósea, que se inicia con la resorción osteoclástica y sigue con la formación ósea osteoblástica y la mineralización de una matriz de colágeno/proteína, mucho más lentas. El esqueleto completo se remodela cada 10 años aproximadamente. PUNTOS CLAVE

• El efecto primario de la vitamina D es potenciar la absorción del calcio en el tubo intestinal, mientras que los efectos de la hormona paratiroidea están mediados principalmente por la regulación de la retención y excreción de calcio en el riñón. • La medición de la 25-hidroxivitamina D constituye la prueba más adecuada para detectar déficit de vitamina D.

Hipercalcemia Manifestaciones clínicas de la hipercalcemia La hipercalcemia se diagnostica cuando el nivel de calcio supera los niveles normales, normalmente 10,5 mg/dl (2,6 mmol/l). Es frecuente la detección incidental de hipercalcemia asintomática en análisis de sangre de rutina o de cribado. 79

Trastornos del calcio y los huesos

tituye un primer paso fundamental para diagnosticar la causa y clasificar la hipercalcemia en mediada por PTH o no mediada por PTH. La determinación del calcio ionizado no es útil cuando el nivel de albúmina sérica es normal o cuando no hay trastornos ácido-base agudos. Todos los pacientes con hipercalcemia deben ser objeto de una anamnesis y una exploración física exhaustivas, así como de una revisión atenta de todos los medicamentos que tomen, incluidos los suplementos.

Los síntomas clásicos de hipercalcemia incluyen poliuria, polidipsia y nicturia. Otros síntomas pueden ser anorexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento y alteraciones del estado mental. A niveles más altos, los pacientes pueden experimentar embotamiento. Los síntomas no muestran una relación lineal con los niveles séricos de calcio o PTH. La hipercalcemia y la hipercalciuria graves pueden provocar depleción de volumen y daño renal agudo, nefrolitiasis o nefrocalcinosis. Las manifestaciones óseas son reflejo de la causa subyacente de la hipercalcemia. El hiperparatiroidismo primario puede manifestarse con osteoporosis con fracturas por fragilidad y baja densidad ósea. El hiperparatiroidismo grave por carcinoma paratiroideo o el hiperparatiroidismo secundario debido a enfermedad renal pueden cursar con dolor óseo y osteítis fibrosa quística (un diagnóstico radiográfico). Muchas veces la hipercalcemia asociada a lesiones óseas líticas es consecuencia de mieloma múltiple o cáncer de mama.

PUNTO CLAVE

• Las pruebas diagnósticas iniciales de hipercalcemia requieren la medición simultánea del calcio y la hormona paratiroidea (PTH) en suero, que permite clasificar la enfermedad en relacionada con la PTH o no relacionada con la PTH.

Medicamentos causantes de hipercalcemia Los diuréticos tiazídicos pueden provocar hipercalcemia leve, sobre todo en el marco de un hiperparatiroidismo primario leve no detectado anteriormente. La hipercalcemia asociada a tratamiento con litio tiene su origen en la secreción alterada de PTH y puede presentarse años después del inicio del tratamiento. Si es posible, la interrupción del medicamento y la repetición de la medición de los niveles de calcio representan un primer paso lógico en el manejo. El hecho de que el calcio vuelva a la normalidad es indicativo del papel causal del medicamento.

PUNTO CLAVE

• Los síntomas de hipercalcemia son variables, pero pueden incluir poliuria, polidipsia, nicturia, anorexia, náuseas, dolor abdominal, estreñimiento y alteraciones del estado mental, y pueden estar asociados a daño renal agudo, nefrolitiasis, nefrocalcinosis y alteraciones óseas.

Causas y diagnóstico de la hipercalcemia Los indicios de la causa subyacente de la hipercalcemia se basan en la gravedad, el carácter agudo de la enfermedad y factores del paciente, incluyendo las comorbilidades. La hipercalcemia se clasifica en leve (14 mg/dl [3,5 mmol/l]). Cuando la hipercalcemia se descubre de manera incidental, está indicado repetir la medición. Si se confirma la hipercalcemia, la medición simultánea del calcio y la PTH en suero cons-

Hipercalcemia mediada por la hormona paratiroidea La secreción de la PTH desciende de manera repentina en respuesta a la elevación de la concentración de calcio en suero. Por lo tanto, un nivel de PTH elevado o inadecuadamente normal (por lo general, en la mitad superior del intervalo de referencia) en un paciente con hipercalcemia es diagnóstico de hipercalcemia mediada por la PTH (Figura 16). El manejo

200 180

PTH intacta (pg/dl)

160 140 120 100

Hiperparatiroidismo secundario

80

Hiperparatiroidismo primario

60 40

Normal

20 0

Hipoparatiroidismo 6

7

8

Hipercalcemia o cáncer 9

10

11

Calcio sérico (mg/dl)

80

12

13

14

15

F i g u r a 1 6 . Relación del calcio y la hormona paratiroidea (PTH) en condiciones normales y en varias enfermedades.

Trastornos del calcio y los huesos

de los pacientes con nivel elevado de PTH pero niveles normales de calcio y vitamina D (hiperparatiroidismo primario normocalcémico) puede ser similar al de quienes tienen hiperparatiroidismo primario asintomático.

Hiperparatiroidismo primario El hiperparatiroidismo primario suele deberse a un adenoma paratiroideo solitario. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los varones, con una incidencia máxima en la séptima década de vida. La hipercalcemia suele ser leve (dentro de 1 mg/ml [0,25 mmol/l] del límite superior de la normalidad) y puede ser normal de manera intermitente. La hipercalciuria está presente hasta en el 30% de los pacientes. Dado que la PTH aumenta la excreción de fosfato renal, las concentraciones de fósforo sérico bajas o bajas-normales respaldan el diagnóstico. La evaluación de la densidad mineral ósea (DMO) con absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) debe incluir el brazo no dominante, que puede estar especialmente afectado en los pacientes con hiperparatiroidismo. Aunque las pruebas de imagen paratiroideas con sestamibi o ecografía de cuello pueden localizar un adenoma, la presencia de un adenoma no influye en la decisión de proceder con la cirugía en el contexto de un hiperparatiroidismo primario. Las pruebas de imagen pueden ser útiles para el cirujano a la hora de planificar la intervención quirúrgica. En ausencia de antecedentes de nefrolitiasis por calcio, puede estar indicado obtener pruebas de imagen renales para descartar cálculos ocultos si su hallazgo sería causa de modificación del tratamiento. El consumo de calcio con la alimentación debe ser de 1.000 mg/día aproximadamente para evitar nuevos aumentos de la excreción de calcio en la orina y de la secreción de PTH. Es importante medir la 25-hidroxivitamina D y corregir con precaución el déficit de vitamina D. La recuperación se recomienda en los pacientes cuyos niveles estén situados por debajo de 30 ng/dl (75 nmol/l), prestando atención especial a la excreción de calcio en la orina y al calcio sérico una vez que los valores de vitamina D superen los 30 ng/dl (75 nmol/l). Los cambios en los criterios de valoración específicos durante el control que llevan a recomendar la cirugía paratiroidea se presentan en la Tabla 43. Si la efectúa un cirujano experimentado con técnicas mínimamente invasivas, la cirugía tiene una tasa de curación del 95% y una tasa de complicaciones inferior al 1%. La corrección preoperatoria del déficit de vitamina D es importante para prevenir la hipocalcemia postoperatoria, que es consecuencia de un hipoparatiroidismo relativo y de la producción reducida de 1,25-dihidroxivitamina D mediada por PTH que culminan en un flujo rápido de calcio en el hueso (síndrome del hueso hambriento). Los pacientes con hiperparatiroidismo primario leve suelen necesitar un aporte complementario de calcio durante un máximo de una semana después de paratiroidectomía hasta que el tejido paratiroideo residual normaliza las concentraciones de calcio sérico. La reevaluación de la DMO un año después de la paratiroidectomía puede revelar una mejoría de la DMO, sobre todo en la columna.

Tabla 43.  Indicaciones para la cirugía paratiroidea durante el control Evaluación

Indicacióna

Calcio sérico (> límite superior de la normalidad)

>1 mg/dl (>0,25 mmol/l)

Ósea

Puntuación T 50.000 unidades diarias en pacientes con condiciones de malabsorción) y el aumento de las reservas de grasa produce hipercalciuria prolongada, nefrolitiasis, función renal alterada y niveles elevados de 25-hidroxivitamina D.

Otras causas El consumo de grandes cantidades de calcio, normalmente por el uso de antiácidos (p. ej., carbonato de calcio), sobre todo en caso de enfermedad renal crónica concurrente, provoca el síndrome de leche y alcalinos. La reposición de glucocorticoides y mineralocorticoides y el aumento del volumen resuelven la hipercalcemia leve que a veces está asociada a crisis addisonianas. En ocasiones, la tirotoxicosis grave produce hipercalcemia o hipercalciuria al aumentar la resorción ósea. La inmovilización prolongada aguda, como la que se observa en las lesiones de la médula espinal, puede provocar un gran eflujo de calcio de los huesos a través de la remodelación ósea desajustada que supone la menor actividad osteoblástica a pesar del aumento de la actividad osteoclástica. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario o metástasis óseas tienen predisposición a sufrir hipercalcemia debido a la inmovilización, igual que los pacientes jóvenes en los que la remodelación ósea elevada es normal.

Manejo de la hipercalcemia El manejo de la hipercalcemia depende de su gravedad. En los casos leves (3 cm y los quistes con componente sólido. Las neoplasias quísticas mucinosas son quistes productores de mucina que se observan casi exclusivamente en mujeres (más del 98%) y se hallan en el cuerpo o la cola del páncreas en el 90% de los casos. Presentan una gruesa cápsula fibrosa con células epitelioides parecidas al estroma ovárico que rodea el tumor. Es complicado diferenciar los quistes mucinosos de los quistes serosos, los seudoquistes y los tumores neuroendocrinos del páncreas, ya que no hay ninguna prueba definitiva con una sensibilidad y una especificidad elevadas. Para analizar el líquido del quiste en las lesiones preocupantes se utiliza la aspiración con aguja fina guiada por ecografía endoscópica; los niveles de antígeno carcinoembrionario suelen estar elevados en los pacientes con quistes mucinosos, mientras que los niveles de amilasa sérica suelen ser altos en los pacientes con seudoquistes. La citología del líquido del quiste tiene una sensibilidad baja (2-3 cm. El manejo médico de los gastrinomas incluye IBP dos o tres veces al día o análogos de la somatostatina. La enfermedad progresiva o de gran volumen se maneja preferiblemente en conjunción con un gastroenterólogo. Puntos clave

• Entre el 10% y el 25% de los tumores neuroendocrinos pancreáticos son funcionales e hipersecretan hormonas, mayormente gastrina o insulina. • Debe considerarse la realización de pruebas genéticas de cribado de síndromes tumorales hereditarios en función de la edad y los antecedentes del paciente. 28

Clasificación La diarrea es un trastorno caracterizado por deposiciones de heces en mayor cantidad o menos formadas de lo normal. La clasificación de la diarrea en aguda o crónica está determinada por el tiempo de evolución: la diarrea aguda se define por un tiempo de evolución inferior a dos semanas, mientras que la diarrea crónica es la que dura al menos cuatro semanas. Normalmente, la diarrea aguda está causada por agentes infecciosos; la diarrea crónica tiene origen no infeccioso en la mayoría de los casos.

Diarrea aguda Causas Las causas de la diarrea aguda son principalmente infecciosas, incluyendo bacterias, virus y parásitos. Pueden dividirse en causas no invasivas e invasivas. Las causas no invasivas provocan diarrea líquida; ente ellas se incluyen infección por Clostridium difficile, virus (como norovirus y rotavirus), Escherichia coli, cólera, Cryptosporidium y Giardia lamblia. Las causas invasivas provocan disentería o diarrea sanguinolenta e incluyen Campylobacter, E. coli hemorrágica, Entamoeba histolytica, Shigella y Salmonella. La diarrea persistente (que dura entre 14 y 30 días) suele tener su origen en una infección parasitaria. Por ejemplo, Giardia lamblia puede empezar como infección aguda, pero volverse persistente o crónica posteriormente. Para una descripción en mayor detalle de la diarrea infecciosa, véase el módulo «Enfermedades infecciosas» de MKSAP 18.

Evaluación La diarrea aguda puede cursar con cólicos abdominales, tenesmo, flatulencia, fiebre, náuseas y vómitos. Es importante evaluar el estado de hidratación de todos los pacientes con diarrea aguda. El análisis de las deposiciones para detectar causas infecciosas depende de muchos factores, entre los cuales se cuentan la sospecha de brote epidémico, la gravedad de los síntomas, el tiempo de evolución de los síntomas (>7 días) y si se considera que una persona presenta un riesgo elevado de diarrea infecciosa (como los trabajadores en centros de día, asistencia sanitaria o preparación de alimentos). Por ejemplo, las personas con infección por Giardia presentan una diarrea líquida que puede ser explosiva y está asociada a sensación de plenitud debida a malabsorción. La mejor prueba diagnóstica para la infección por Giardia es un enzimoinmunoanálisis de adsorción de las deposiciones.

Manejo El pilar del tratamiento para la diarrea aguda corresponde a la administración de líquidos. En los pacientes con diarrea grave o viajeros con diarrea de tipo cólera, deben usarse soluciones de rehidratación equilibradas de electrolitos. La infección confirmada por C. difficile debe tratarse con metronidazol,

Trastornos del intestino delgado y grueso

vancomicina u otros fármacos, según las enfermedades concurrentes del paciente y la gravedad clínica (para la descripción de la infección por C. difficile, véase el módulo «Enfermedades infecciosas» de MKSAP 18). El tratamiento de la diarrea del viajero consiste en bismuto y loperamida para aliviar los síntomas y un planteamiento de tratamiento antibiótico empírico en caso de síntomas moderados o graves.

Tabla 17.  Tipos de diarrea crónica Tipo de diarrea

Causas (ejemplos)

Osmótica

Medicamentos (laxantes) Azúcares sin digerir (lactosa, fructosa, sorbitol, manitol)

Secretora

Diarrea crónica

Endocrinas (tumor carcinoide, gastrinoma, VIPoma, insuficiencia suprarrenal, hipertiroidismo)

Causas La diarrea crónica puede agruparse en seis categorías según el tipo de causa: 1) osmótica, 2) secretora, 3) esteatorrea, 4) inflamatoria, 5) motilidad y 6) miscelánea (Tabla 17). Estas categorías pueden superponerse, porque algunas enfermedades tienen múltiples mecanismos que provocan diarrea. Las causas más frecuentes de diarrea crónica son el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea (SII-D) y causas funcionales. Los medicamentos son también una causa importante de diarrea crónica (Tabla 18).

Malabsorción de sales biliares (resección ileal, colecistectomía) Infecciones no invasivas (giardiasis, criptosporidiosis) Proliferación bacteriana en el intestino delgado Esteatorrea

Inflamatoria

Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, colitis microscópica) Cáncer (cáncer colorrectal, linfoma) Infecciones invasivas (Clostridium difficile, citomegalovirus, Entamoeba histolytica, tuberculosis)

Anamnesis y examen físico El patrón de la diarrea puede ayudar a determinar el diagnóstico más probable. La esteatorrea suele describirse como deposiciones pestilentes, grasas o aceitosas que flotan. La relación de los síntomas con la comida también puede dar pistas de la causa de la diarrea. La diarrea osmótica se presenta tras comer y remite con el ayuno, mientras que la diarrea secretora no remite con el ayuno. Debe obtenerse información sobre los factores dietéticos concretos que provocan diarrea osmótica a menudo, como la lactosa, la fructosa o los edulcorantes artificiales (sorbitol). Hay que preguntar al paciente sobre los medicamentos nuevos (con prescripción médica y sin ella) y el momento de inicio del medicamento en relación con la aparición de la diarrea. Los síntomas nocturnos suelen estar relacionados con trastornos inflamatorios, como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El dolor abdominal que cursa con diarrea es indicativo de SII-D, sobre todo cuando la defecación alivia el dolor. Al evaluar la diarrea crónica, debe prestarse atención especial a las manifestaciones sugestivas de cáncer, como hemorragia rectal, pérdida de peso y edad superior a 50 años. Los trastornos como el SII y la colitis microscópica son más frecuentes en las mujeres que en los varones. El SII es especialmente frecuente en la tercera y la cuarta décadas de vida, mientras que la colitis microscópica lo es en la séptima y la octava décadas. La exploración física debe evaluar la hidratación y el estado nutricional, la enfermedad perineal indicativa de enfermedad de Crohn y los defectos esfinterianos indicativos de incontinencia fecal.

Maldigestión (sales biliares disminuidas, disfunción pancreática) Malabsorción (enfermedad celíaca, esprúe tropical, giardiasis, enfermedad de Whipple, isquemia mesentérica crónica, síndrome del asa corta, proliferación bacteriana, obstrucción linfática)

Evaluación La evaluación de la diarrea crónica incluye una anamnesis concienzuda y un examen físico completo. Dado que el SII-D y las causas funcionales son las causas más frecuentes, los estudios diagnósticos deben reservarse a los pacientes con síntomas indicativos de otras causas.

Medicamentos (laxantes no osmóticos, antibióticos)

Isquemia Colitis/enteritis por radiación Motilidad

Posquirúrgicas (vagotomía, evacuación gástrica rápida) Endocrinas (diabetes mellitus, hipertiroidismo) Esclerodermia

Varios

Síndrome del intestino irritable Diarrea funcionala Trastorno facticio Sobreflujo Incontinencia fecal

aDeposiciones

frecuentes, sueltas o líquidas sin molestias abdominales en ausencia de otras causas identificables. Adaptado con permiso de Schiller LR, Pardi DS, Spiller R, Semrad CE, Surawicz CM, Giannella RA, et al. Gastro 201 3 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea: definition, classification, diagnosis. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29:6-25. [PMID: 24117999] doi:10.1111/jgh.1 2392.

Pruebas complementarias La decisión de realizar otras pruebas, como serología, análisis fecal, pruebas de imagen y endoscopia, depende del escenario clínico y la probabilidad de enfermedad. La evaluación del intestino delgado puede incluir pruebas de imagen, con radiografía de intestino delgado, enterografía por TC o enterografía por RM para identificar trastornos que 29

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Tabla 18.  Medicamentos causantes de diarrea Frecuente

posiciones líquidas, pueden usarse los electrolitos fecales para calcular el hiato aniónico fecal: 290 – (2 × [sodio fecal + potasio fecal])

Antiácidos, inhibidores de la bomba de protones Quimioterapia Antibióticos Colchicina Metformina AINE, mesalamina Hipolipemiantes Menos frecuente Inhibidores de la ECA Bloqueadores de los receptores de angiotensina Antagonistas de los receptores betaadrenérgicos Carbamacepina Inhibidores de la lipasa Litio Prostaglandina Suplementos de vitaminas/minerales AINE: antiinflamatorios no esteroideos; ECA: enzima de conversión de la angiotensina. Adaptado con permiso de Schiller LR, Pardi DS, Spiller R, Semrad CE, Surawicz CM, Giannella RA, et al. Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai working party report: chronic diarrhea: definition, classification, diagnosis. J Gastroenterol Hepatol. 2014;29;6-25. [PMID: 2411 7999] doi:10.1111/jgh.12392.

pudieran provocar proliferación bacteriana, como enfermedad diverticular, inflamación o estenosis del intestino delgado. La endoscopia alta está indicada en caso de presunta enfermedad de la mucosa del intestino delgado (como enfermedad celíaca o infección crónica). Para visualizar el intestino delgado puede usarse una endoscopia con cápsula, pero no permite la obtención de muestras. La enteroscopia asistida con dispositivo (globo o sobretubos espirales) puede usarse en algunos pacientes en los que haya que obtener muestras de tejido del intestino delgado debido al hallazgo de anomalías en las pruebas de imagen o la endoscopia con cápsula. El rendimiento diagnóstico de la endoscopia con cápsula y la enteroscopia asistida con dispositivo es bajo en los pacientes con diarrea crónica y pruebas analíticas o de imagen normales. La colonoscopia es la herramienta diagnóstica principal para evaluar las causas de diarrea relacionadas con el colon como la EII, la colitis microscópica, las infecciones colónicas crónicas y el cáncer. Por definición, para descartar colitis microscópica son necesarias biopsias de colon. La colonoscopia es especialmente importante en los pacientes con hemorragia rectal y/o edad superior a 50 años. En los casos de diarrea crónica sin diagnóstico subyacente, el análisis fecal puede ayudar a aclarar la causa. El análisis de las deposiciones incluye el peso fecal, los electrolitos de las deposiciones, el pH fecal, el contenido en grasa, la calprotectina fecal y la presencia de sangre y leucocitos. En las de30

Un hiato aniónico 100 mOsm/kg (100 mmol/kg) apunta a diarrea osmótica. La presencia de sangre o leucocitos en las deposiciones indica una causa inflamatoria. Una recogida de heces de 72 horas para buscar grasa fecal confirma la esteatorrea; si no es posible una recogida programada, puede ser útil una evaluación de la grasa fecal aleatoria. En caso de presunto abuso de laxantes, una prueba de detección de laxantes en las deposiciones o la orina puede facilitar el diagnóstico. Puede estar justificada la realización de otras pruebas en los pacientes inmunodeprimidos, en los pacientes con diarrea secretora y en los casos de presunta enfermedad celíaca. En los pacientes a los que se les detecte un tumor en el intestino delgado en el contexto de diarrea deben considerarse más pruebas, incluyendo radioinmunoanálisis para péptidos y/o determinación del ácido 5-hidroxiindolacético en orina de 24 horas en los tumores carcinoides. Las pruebas de detección de tumores carcinoides deben limitarse a los pacientes con diarrea crónica y episodios de enrojecimiento facial transitorio (flushing).

Manejo El manejo de la diarrea crónica está determinado por la causa subyacente. El SII-D y la diarrea crónica con causa funcional se tratan con diversos medicamentos dirigidos a ralentizar la motilidad (loperamida), fijar los ácidos biliares (colestiramina), modificar el microbioma intestinal (rifaximina), reducir las contracciones intestinales (eluxadolina) y modular los neurotransmisores (antidepresivos). El tratamiento de la diarrea osmótica requiere evitar los agentes agresores, como seguir una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP) (Tabla 19) y sin lactosa. El tratamiento de la diarrea secretora está dirigido a la identificación de la causa subyacente, así como al manejo estricto de la hidratación. Es importante recuperar los niveles de vitaminas liposolubles en los casos de malabsorción. Los probióticos no están recomendados para el tratamiento de la diarrea.

Tabla 19.  Fuentes de carbohidratos FODMAP Fructosa: miel, manzanas, peras, melocotones, mangos, zumo de fruta, fruta deshidratada Lactosa: leche, natillas, helado, yogur, quesos blandos Fructanos: trigo, centeno, cebollas, puerros, calabacines Galactanos: legumbres Alcoholes del azúcar: xilitol, sorbitol, maltitol, manitol FODMAP: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.

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La diarrea inducida por medicamentos exige modificar las medicación a menos que los beneficios superen los posibles riesgos y la diarrea sea manejable desde el punto de vista del paciente. Puntos clave

• La diarrea aguda (de menos de dos semanas de duración) suele estar causada por agentes infecciosos; la diarrea crónica (de más de cuatro semanas de duración) tiene origen no infeccioso en la mayoría de los casos. • El objetivo principal del tratamiento de la diarrea aguda es mantener la hidratación. • Las causas primarias de diarrea crónica son el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea, causas funcionales y medicamentos.

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• La evaluación con técnicas de imagen, endoscopia y otras pruebas complementarias debe reservarse a los pacientes cuyos síntomas no sean indicativos de síndrome del intestino irritable o de una causa funcional de la diarrea crónica.

Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca La enfermedad celíaca es una enfermedad inmunomediada que afecta principalmente al intestino delgado en respuesta al gluten de la alimentación. Se trata de una de las causas más frecuentes de malabsorción y solo afecta a las personas con predisposición genética. La reacción inmunitaria provoca la destrucción de las vellosidades del intestino delgado empezando en el duodeno proximal. Aunque los anticuerpos se producen como parte de la reacción inmunitaria, se cree que no intervienen en la patogénesis de la enfermedad celíaca.

pos IgG contra el péptido desaminado de gliadina. Los anticuerpos antiendomisio tienen una especificidad alta y pueden ser útiles para emitir el diagnóstico de enfermedad celíaca, pero la determinación con microscopia de inmunofluorescencia no es fiable. No deben usarse pruebas de detección de anticuerpos antigliadina (IgA e IgG) debido a su baja sensibilidad y especificidad. Si la sospecha clínica es alta y las pruebas iniciales arrojan un resultado negativo, deben obtenerse más pruebas. Las pruebas de detección de anticuerpos son menos fiables si el paciente sigue una dieta sin gluten. En estos pacientes, debe considerarse realizar pruebas genéticas de HLA-DQ2 o HLA-DQ8. La gran mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca son portadores de susceptibilidad genética de HLA-DQ2 o HLA-DQ8; sin embargo, estos genes pueden estar presentes en hasta el 40% de la población general. Por lo tanto, las pruebas genéticas pueden descartar la enfermedad, pero no confirmarla.

Diagnóstico Una prueba serológica positiva para enfermedad celíaca requiere endoscopia alta con biopsias del duodeno para confirmar la enfermedad. Hay recomendaciones específicas para el procedimiento de biopsia que buscan minimizar los resultados falsos negativos. La enfermedad celíaca se confirma con la presencia de linfocitosis intraepitelial elevada y erosión vellosa o atrofia de las vellosidades duodenales.

Manejo y control Los pacientes con diagnóstico de enfermedad celíaca deben recibir educación sobre la alimentación sin gluten por parte

Pruebas Deben realizarse pruebas a los pacientes con síntomas gastrointestinales o manifestaciones extraintestinales y en quienes presentan un riesgo elevado (pacientes con diabetes mellitus tipo 1, enfermedad tiroidea autoinmune o un familiar de primer grado con enfermedad celíaca). Normalmente, los síntomas gastrointestinales de la enfermedad celíaca son diarrea crónica, sensación de plenitud y pérdida de peso, pero pueden incluir también síntomas atípicos como estreñimiento y dispepsia. Otras manifestaciones son anemia ferropénica, pérdida ósea, niveles anómalos de aminotransferasas hepáticas, síntomas neurológicos y dermatitis herpetiforme (Figura 15). También puede haber pacientes asintomáticos. Idealmente, deben realizarse pruebas de enfermedad celíaca cuando el paciente sigue una alimentación con gluten. El mejor primer paso es comprobar los anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular. Dado que la deficiencia de IgA es más frecuente en los pacientes con enfermedad celíaca, es posible que haya que determinar también los niveles de IgA. También pueden hacerse pruebas de detección de anticuer-

F i g u r a 1 5 . La dermatitis herpetiforme, una manifestación de la enfermedad celíaca, se caracteriza por pápulas pruríticas y ampollas transitorias, casi inmediatamente excoriadas, en codos, rodillas y nalgas.

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Trastornos del intestino delgado y grueso

de un dietista que tenga conocimientos sobre el tema. El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en la evitación del trigo, el centeno y la cebada durante toda la vida. Los pacientes deben conocer el gluten que hay en los medicamentos y productos sin prescripción médica. En general, la avena alimentaria es segura en los pacientes con enfermedad celíaca. El control incluye la evaluación clínica de los síntomas y signos de enfermedad celíaca, la evaluación del cumplimiento dietético y la confirmación de la normalización de los niveles de anticuerpos. En las personas con síntomas continuos debe considerarse una endoscopia alta con biopsias repetida mientras siguen una dieta sin gluten. Para garantizar una correcta salud ósea, debe considerarse la evaluación de la densidad ósea en el momento del diagnóstico.

Enfermedad celíaca que no responde al tratamiento La causa más frecuente de los síntomas de enfermedad celíaca refractarios es la exposición al gluten. Cuando los síntomas de un paciente no se resuelven por completo con una dieta sin gluten, es necesario reevaluar la exactitud del diagnóstico original de enfermedad celíaca. Otros trastornos que pueden explicar los síntomas continuos son el SII, la intolerancia a la lactosa o la fructosa, la proliferación bacteriana, la colitis microscópica o la EII. Es fundamental realizar otras evaluaciones para descartarlas como causa antes de considerar que el paciente presenta enfermedad celíaca refractaria. Un número muy pequeño de pacientes presentan enfermedad celíaca refractaria, en cuyo caso la inflamación del intestino delgado persiste a pesar de seguir una dieta sin gluten. Por lo general, las personas con enfermedad refractaria son mayores de 65 años y acuden a consulta con diarrea, pérdida de peso, deshidratación y deficiencias nutricionales. La posible enfermedad celíaca inducida por medicamentos debe manejarse con la suspensión del agente agresor. Los pacientes con enfermedad celíaca refractaria deben ser manejados en un centro de enfermedad celíaca especializado.

Sensibilidad al gluten no celíaca La sensibilidad al gluten no celíaca se define por síntomas gastrointestinales y extraintestinales que aparecen con el consumo de gluten y remiten con su evitación. Por definición, debe descartarse enfermedad celíaca. Dado que el gluten es un carbohidrato no absorbible, puede provocar síntomas gastrointestinales debido a mecanismos osmóticos, así como a su fermentación por las bacterias colónicas. Aparte de evaluar la respuesta de los síntomas tras la retirada del gluten, no hay pruebas diagnósticas para la sensibilidad al gluten no celíaca. Puntos clave

• La mejor prueba inicial para detectar la enfermedad celíaca son las pruebas de detección de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular. 32

• Hasta el 40% de la población general es portadora de mutación en HLA-DQ2 o HLA-DQ8, por lo que las pruebas genéticas no pueden usarse para diagnosticar enfermedad celíaca por sí solas. • El tratamiento de la enfermedad celíaca consiste en la evitación del gluten durante toda la vida. • La causa más frecuente de los síntomas de enfermedad celíaca refractarios es la exposición al gluten.

Malabsorción Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO, por sus siglas en inglés) está causado por diversos trastornos, entre los que se incluyen motilidad alterada, estenosis (p. ej., en la enfermedad de Crohn) o asas ciegas (p. ej., divertículos del intestino delgado). Hay alguna evidencia de que el SIBO podría contribuir a la aparición de síntomas en el SII-D. Clásicamente, el SIBO se define por la presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias (ufc)/ml de aspirado yeyunal. A partir de su uso en los estudios de investigación, el aspirado yeyunal se considera la prueba de referencia, pero muchas veces no se emplea en la práctica clínica debido a la necesidad de endoscopia para obtener cultivos, a la naturaleza fragmentaria de la proliferación en el intestino delgado y a la contaminación bucofaríngea de la muestra. Las pruebas del aliento basadas en la glucosa y la lactulosa tienen una especificidad aceptable (en torno al 80%), pero una mala sensibilidad (30%-40%) para diagnosticar SIBO. El diagnóstico requiere los síntomas clásicos y una prueba de confirmación, normalmente una prueba del aliento. El tratamiento consiste en terapia antibiótica y, si el trastorno subyacente no se resuelve, con frecuencia hacen falta ciclos repetidos.

Síndrome de intestino corto El síndrome de intestino corto se define por un intestino delgado de longitud inferior a 200 cm, con una pérdida de área de absorción que provoca maldigestión, malabsorción y malnutrición. La cirugía realizada como tratamiento para resolver una estrangulación intestinal, enfermedad de Crohn, isquemia o traumatismos y la cirugía con finalidad de pérdida de peso (bariátrica) pueden provocar síndrome de intestino corto. El tratamiento depende de si el paciente tiene la válvula ileocecal y el colon intactos o una ostomía. Los pacientes con síndrome de intestino corto y ostomía suelen necesitar nutrición parenteral e hidratación. Quienes presentan una resección ileal extensa deben hacerse análisis para detectar deficiencia de vitamina B12 y recibir el tratamiento adecuado. Los tratamientos complementarios consisten en fármacos que inhiben la motilidad intestinal y antisecretores. El péptido similar al glucagón tipo 2 y su análogo, la teduglutida, son fár-

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macos nuevos para el tratamiento del síndrome de intestino corto. Ambos han sido evaluados en ensayos aleatorizados que han puesto de manifiesto que aumentan la absorción intestinal del peso húmedo y reducen el soporte con líquidos parenterales en los pacientes con síndrome de intestino corto.

Malabsorción de carbohidratos Los carbohidratos pueden clasificarse en monosacáridos (glucosa, fructosa), disacáridos (lactosa, sacarosa), oligosacáridos (maltodextrosa) o polioles (sorbitol, manitol). Estos carbohidratos de cadena corta tienen actividad osmótica y pueden provocar un aumento de la retención luminal de agua y de la producción de gas a través de la fermentación colónica. Estas dos acciones pueden dar lugar a síntomas gastrointestinales tales como gases, sensación de plenitud y diarrea. La malabsorción de la lactosa se debe normalmente a pérdida de la enzima lactasa en el borde en cepillo en la etapa adulta. La malabsorción de la fructosa también puede provocar síntomas gastrointestinales como sensación de plenitud y diarrea. Aunque se dispone de pruebas del aliento basadas tanto en la lactosa como en la fructosa, muchas veces no son necesarias porque los síntomas remiten al excluir el azúcar de la alimentación y reaparecen con su ingestión. Puntos clave

• El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado tiene su origen en diversos trastornos, entre los que se incluyen la motilidad alterada, las estenosis o las asas ciegas, y se trata con antibióticos. • El síndrome de intestino corto se define por un intestino delgado de longitud inferior a 200 cm, que da lugar a maldigestión, malabsorción y desnutrición. • La malabsorción de la lactosa es frecuente; produce síntomas cuando se consume lactosa y remite al excluir la lactosa de la dieta.

Enfermedad inflamatoria intestinal La EII es un trastorno inflamatorio crónico idiopático del intestino que abarca la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Además, la colitis microscópica se considera un tipo de EII con manifestaciones clínicas e histopatológicas diferenciadas. En la patogénesis de la EII probablemente intervienen la predisposición genética del huésped y respuestas inmunitarias anómalas a bacterias intestinales endógenas.

Factores de riesgo El principal factor de riesgo de aparición de EII son los antecedentes familiares, con un riesgo del 10%, aproximadamente, en los familiares de primer grado de los pacientes afectados. Las personas de ascendencia judía ashkenazí presentan un mayor riesgo de EII. El tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad de Crohn y tiene efectos protectores en la colitis ulcerosa.

La EII tiene una edad de presentación bimodal, con un pico de incidencia inicial entre la segunda y la cuarta décadas de la vida seguido de un segundo pico menos prominente en la séptima y la octava décadas.

Manifestaciones clínicas Colitis ulcerosa Las manifestaciones principales de la colitis ulcerosa son diarrea, molestias abdominales, hemorragia rectal y tenesmo, síntomas que varían en función de la extensión y la gravedad de la enfermedad. Normalmente, los síntomas tienen un inicio lento y gradual y muchas veces han estado presentes durante semanas o meses cuando el paciente solicita atención médica, aunque la colitis ulcerosa puede presentarse de manera aguda, imitando una colitis infecciosa. La inflamación rectal (proctitis) provoca frecuentes urgencias defecatorias y deposiciones líquidas y pequeñas que contienen moco y sangre. Aunque la diarrea sanguinolenta se considera el signo de presentación distintivo de la colitis ulcerosa, no siempre hay presencia de diarrea. Los pacientes con proctitis o proctosigmoiditis pueden experimentar estreñimiento. El dolor abdominal no suele ser un síntoma prominente de colitis ulcerosa; sin embargo, la mayoría de los pacientes con enfermedad activa sufren molestias indefinidas en la parte baja del abdomen que se alivian al defecar. Por lo general, la exploración física de los pacientes con colitis ulcerosa leve o moderada es normal, aunque puede revelar molestias en la región media o inferior del abdomen sobre el segmento colónico afectado. La presencia de fiebre, náuseas, vómitos o dolor abdominal intenso indica una crisis grave de una complicación, como puede ser una infección superpuesta o megacolon tóxico.

Enfermedad de Crohn La presentación clínica de la enfermedad de Crohn puede ser sutil y varía en función de la situación y la gravedad de la inflamación en el tracto intestinal, así como de la presencia de complicaciones intestinales como abscesos, estenosis o fístulas. En comparación con la colitis ulcerosa, el dolor abdominal es un síntoma más frecuente en la enfermedad de Crohn. La región ileocecal es el segmento intestinal afectado con mayor frecuencia en la enfermedad de Crohn, y su inflamación suele presentarse de manera gradual con diarrea leve y calambres abdominales. La exploración abdominal puede revelar plenitud o una masa blanda en el hipogastrio derecho. Algunos pacientes acuden a consulta por primera vez con una obstrucción del intestino delgado causada por la impactación de verduras o fruta indigeribles. En ocasiones, el síntoma de presentación principal es un dolor agudo en el cuadrante inferior derecho que imita la apendicitis. En los pacientes con colitis de Crohn, el tenesmo es menos frecuente que en los pacientes con colitis ulcerosa, porque el recto suele estar menos inflamado que los segmentos colónicos. La enfermedad perianal es una presentación clínica frecuente de la enfermedad de Crohn, con fisuras anales, úlceras y estenosis. 33

Trastornos del intestino delgado y grueso

Tabla 20.  Manifestaciones de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Manifestación

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Profundidad de la inflamación

Mucosa

Transparietal

Patrón de la enfermedad

Contiguo y simétrico

Con zonas en parche y asimétrica

Situación

Colorrecto

De la boca al ano

Afectación rectal

Casi el 100%

Menos frecuente

Enfermedad ileal

Ileítis por reflujo (15%)

Frecuente

Fístulas, abscesos y estenosis

Infrecuente

Frecuente

Enfermedad perianal

Infrecuente

Frecuente

Granulomas

Improbable

Aproximadamente en el 30%

Hemorragia rectal manifiesta

Frecuente

Menos frecuente

Tabaquismo

Protector

Exacerbante

Las fístulas constituyen una manifestación frecuente de la naturaleza transparietal de la enfermedad de Crohn y consisten en conexiones anómalas entre dos superficies epiteliales (perianales, enteroentéricas, enterocutáneas, rectovaginales, enterovesicales). El drenaje del material fecal de las fístulas provoca síntomas como deposiciones por la vagina (fístula rectovaginal). Pueden formarse abscesos intraabdominales; la presentación clínica clásica consta de fiebre alta y sensibilidad abdominal focal, que pueden enmascararse con el uso de glucocorticoides. Las estenosis representan una inflamación de larga evolución y pueden producirse en cualquier segmento del tubo digestivo, aunque son especialmente frecuentes en el íleon terminal. Las estenosis pueden ser secundarias a fibrosis o estrechamiento luminal inflamatorio grave. Muchas veces los pacientes con estenosis intestinales presentan inicialmente dolor abdominal posprandial de tipo cólico y sensación de plenitud que pueden progresar a obstrucción intestinal completa. En la Tabla 20 se resumen las manifestaciones de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

luciona rápidamente a una úlcera con bordes socavados y violáceos (Figura 17). Por lo general, ambas manifestaciones corresponden a actividad patológica de la EII subyacente. Para una descripción de las manifestaciones cutáneas de la EII véase el módulo «Dermatología» de MKSAP 18. Las manifestaciones extraintestinales oculares de la EII son la epiescleritis y la uveítis. La epiescleritis es más frecuente y consiste en la inyección de la esclerótica y la conjuntiva. No afecta a la agudeza visual y surge en asociación a enfermedad intestinal activa. La uveítis se presenta con cefalea, visión borrosa y fotofobia. Se trata de una emergencia ocular que requiere la derivación inmediata a un oftalmólogo. Para una descripción de la epiescleritis y la uveítis véase el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18. La colangitis esclerosante primaria es una manifestación hepática mayor de la EII que se observa en el 5% de los pacientes. En la mayoría de los casos, los pacientes presentan elevaciones aisladas del nivel de fosfatasa alcalina en suero. Normalmente la enfermedad hepática es progresiva e inde-

Manifestaciones extraintestinales Los pacientes con EII pueden padecer trastornos inflamatorios que afectan a estructuras extraintestinales, como articulaciones, ojos, hígado y piel. Estas manifestaciones extraintestinales se clasifican como asociadas a enfermedad intestinal activa o independientes de la inflamación intestinal. Hasta el 30% de los pacientes con EII experimentan una manifestación extraintestinal en algún momento de la evolución de la enfermedad; la más frecuente es la artritis periférica. Para una descripción de la artritis relacionada con EII véase el módulo «Reumatología» de MKSAP 18. Las dos manifestaciones extraintestinales dermatológicas más frecuentes son el eritema nodoso y la piodermia gangrenosa. El eritema nodoso está formado en la mayoría de los casos por varios nódulos blandos en las superficies extensoras de las extremidades inferiores (Figura 16). La piodermia gangrenosa normalmente aparece como una pápula que evo34

F i g u r a 1 6 . El eritema nodoso, una manifestación de la enfermedad inflamatoria intestinal, suele aparecer en forma de eritema indefinido sobre unos nódulos subcutáneos y sensibles habitualmente situados de forma simétrica en las espinillas.

Trastornos del intestino delgado y grueso

F i g u r a 1 7 . La piodermia gangrenosa, una manifestación de la enfermedad inflamatoria intestinal, suele empezar como una pequeña pústula o un nódulo rojo que se expande con rapidez con un borde edematoso, infiltrado y activamente inflamado y una úlcera húmeda exudativa y dolorosa. Normalmente, el borde es violáceo con un margen que sobresale por encima de la úlcera.

pendiente de la evolución de la EII. Para hallar una descripción de la colangitis esclerosante primaria véase «Trastornos del hígado».

Diagnóstico El diagnóstico de la EII se basa en la integración de la presentación clínica, la exclusión de enteropatógenos infecciosos, la apariencia endoscópica, la evaluación histológica de las biopsias mucosas y los signos radiológicos. Hay que considerar la EII en todo paciente con diarrea crónica o sanguinolenta. Es fundamental descartar una infección, en especial por C. difficile y E. coli productora de toxina Shiga, mediante análisis de las deposiciones, sobre todo en los pacientes con un inicio agudo de los síntomas. Para diferenciar la EII del síndrome del intestino irritable debe tenerse en cuenta la calprotectina fecal. Las pruebas analíticas ayudan a evaluar la actividad de la enfermedad. Son hallazgos habituales la anemia y la hipoalbuminemia. Muchos pacientes experimentan anemia ferropénica por la hemorragia crónica. Las alteraciones hematológicas, como trombosis y leucocitosis, son reflejo de la enfermedad inflamatoria. Unos niveles séricos de fosfatasa alcalina anómalos de forma persistente deben llevar a nuevos estudios para la colangitis esclerosante primaria. Para emitir el diagnóstico de EII es necesaria una endoscopia (sigmoidoscopia o colonoscopia) con biopsia. A la hora de evaluar la extensión y la gravedad de la información se utiliza sobre todo la colonoscopia. En la presentación clínica, el 50% de los pacientes con colitis ulcerosa muestran enfermedad limitada al recto y el colon sigmoide (proctosigmoiditis), el 20% tienen enfermedad del lado izquierdo (del ángulo esplénico) y el 30%, pancolitis (incluyendo el ciego). Los hallazgos endoscópicos van desde un patrón vascular reducido con eritema y edema en la enfermedad leve hasta úlceras grandes

y profundas en la enfermedad grave. Típicamente, la histopatología revela signos de colitis crónica con criptas colónicas distorsionadas y ramificadas junto con abscesos en las criptas. La enfermedad de Crohn tiene un patrón de distribución diferente del de la colitis ulcerosa: el 50% de los pacientes presentan enfermedad ileocolónica, el 30% tienen enfermedad aislada del intestino delgado y el 20%, enfermedad colónica. Una minoría de los pacientes muestran enfermedad aislada del tubo digestivo superior o perianal en ausencia de inflamación en el intestino delgado o el colon. Los primeros hallazgos endoscópicos de la enfermedad de Crohn son úlceras aftosas, que pueden coalescer para formar úlceras estrelladas y una apariencia mucosa «adoquinada». Una manifestación mucosa característica de la enfermedad de Crohn es lo que se denomina lesiones «en parche» o «saltatorias», que consisten en zonas afectadas separadas por mucosa normal. La inflamación granulomatosa es característica de la enfermedad de Crohn, pero se observa rara vez en las biopsias de mucosa. La histopatología de la enfermedad de Crohn intestinal revelará yeyunitis o ileítis crónica, y la colitis de Crohn tendrá una histología similar a la de la colitis ulcerosa, con excepción de los granulomas. Los estudios radiológicos establecen la localización, la extensión y la gravedad de la EII. En los pacientes con crisis graves de EII es necesaria una radiografía abdominal normal para evaluar si hay colon dilatado (indicativo de megacolon tóxico en evolución) u obstrucción del intestino delgado (Figura 18). La enterografía por TC o RM ofrece información sobre la localización y la gravedad de la enfermedad del intestino delgado y la presencia de complicaciones tales como fístulas, abscesos o estenosis. La endoscopia con cápsula constituye una modalidad muy sensible para la detección de pequeñas lesiones inflamatorias del intestino, aunque no suele ser necesaria.

Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la EII son conseguir y mantener la remisión y prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Para el tratamiento de la EII se utilizan cuatro categorías de fármacos: 5-aminosalicilatos, glucocorticoides, inmunomoduladores y agentes biológicos. La estratificación en función de la gravedad clínica constituye una guía importante para el manejo de la EII. En la actualidad, no hay definiciones validadas ni consensuadas de EII leve, moderada o grave. Sin embargo, hay tres ámbitos relevantes a la hora de evaluar la gravedad de la enfermedad en la EII: el impacto de la enfermedad en el paciente (síntomas clínicos, calidad de vida y discapacidad), carga inflamatoria (extensión, localización y gravedad de la afectación intestinal) y evolución de la enfermedad, incluido el daño estructural. La cirugía se reserva para los casos en que hay síntomas y complicaciones refractarios. Los pacientes con EII presentan un riesgo elevado de tromboembolismo venoso. La causa del tromboembolismo es multifactorial y está relacionada con la gravedad de la enfermedad, la inmovilización y la hospitalización. Es importante 35

Trastornos del intestino delgado y grueso

Gravedad de la enfermedad: Leve Moderada Grave

Elección de la medicación

Tratamiento previo: Respuesta Efectos secundarios Cumplimiento

Distribución de la enfermedad: Proctitis Lado izquierdo Extensa

F i g u r a 1 9 . Factores que deben tenerse en cuenta al escoger el tratamiento médico para la colitis ulcerosa.

inducir la remisión que los tratamientos orales o tópicos solamente. Una vez lograda la remisión, los 5-ASA son eficaces para mantenerla. De los fármacos disponibles, la sulfasalazina es la que tiene más efectos adversos, entre ellos fiebre, exantema, náuseas, vómitos y cefalea. Además, la sulfasalazina puede provocar anomalías reversibles en el esperma y alterar la absorción de folato. A pesar de que hay disponibles varias formulaciones diseñadas para administrar el fármaco en el intestino delgado, no se ha demostrado que los 5-ASA sean eficaces en la enfermedad de Crohn del intestino delgado. F i g u r a 1 8 . Tomografía computarizada de abdomen y pelvis en un paciente con enfermedad de Crohn que muestra una obstrucción del intestino delgado, con asas dilatadas del intestino delgado (flecha) y asas del intestino enmarañadas (punta de flecha) en la pelvis.

que todos los pacientes hospitalizados con EII reciban profilaxis del tromboembolismo venoso con heparina subcutánea. Solo en los casos de hemorragia gastrointestinal masiva con anemia grave, taquicardia e hipotensión debe usarse una profilaxis no farmacológica con compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores.

Glucocorticoides Los glucocorticoides orales e intravenosos se usan habitualmente para tratar las exacerbaciones moderadas o graves de EII y son eficaces para inducir la remisión. Sin embargo, no son eficaces como tratamiento de mantenimiento y producen efectos adversos significativos. Una formulación de budesonida oral es un glucocorticoide de liberación controlada con un metabolismo de primer paso elevado en el hígado y efectos adversos sistémicos mínimos. Es eficaz para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn ileocolónica leve o moderada. Otra formulación oral es la budesonida multimatriz (MMX), diseñada para liberar el fármaco en el colon. Es eficaz para inducir la remisión en la colitis ulcerosa leve o moderada.

Farmacoterapia 5-aminosalicilatos

Inmunomoduladores

Se cree que los 5-aminosalicilatos (5-ASA) tienen un mecanismo de acción antiinflamatorio. Hay disponibles diferentes formulaciones y sistemas de liberación controlada, entre los cuales se cuentan algunos preparados que pretenden administrar los 5-ASA al intestino delgado. Los 5-ASA constituyen el puntal del tratamiento de la colitis ulcerosa leve o moderada, con una repuesta dependiente de la dosis cuando se utilizan para inducir la remisión de la enfermedad. Al escoger el tratamiento para la colitis ulcerosa deben tenerse en cuenta tres factores principales (Figura 19). Los pacientes con proctitis o enfermedad del lado izquierdo deben recibir tratamiento tópico con supositorios de 5-ASA y enemas. En la colitis ulcerosa leve o moderada, el tratamiento combinado con 5-ASA (orales y tópicos) es superior para

Las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina [6-MP]) son inmunomoduladores que se utilizan como tratamiento para ahorrar glucocorticoides. Tienen un inicio de la acción lento (dos o tres meses) y los pacientes necesitan un régimen de reducción gradual de la dosis de glucocorticoides para cubrir el intervalo de tiempo necesario para que las tiopurinas hagan efecto. La tiopurina metiltransferasa, una enzima clave que interviene en el metabolismo de la azatioprina y la 6-MP, muestra un polimorfismo poblacional que aumenta en gran medida el riesgo de toxicidad medular con el uso de estos fármacos. Por lo tanto, antes de iniciar el tratamiento con tiopurinas, se recomienda hacer pruebas para determinar el genotipo o fenotipo (actividad enzimática) de TPMT a fin de prevenir la toxicidad gracias a la identificación de las perso-

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Trastornos del intestino delgado y grueso

nas con actividad enzimática de TPMT baja o inexistente. No obstante, independientemente del estado de TPMT, es necesario controlar a todos los pacientes con hemogramas completos y pruebas bioquímicas hepáticas, ya que el 70% de los pacientes que experimentan leucocitopenia mientras toman estos fármacos no presentan mutaciones en TPMT. Se ha observado que la azatioprina y la 6-MP provocan un raro linfoma hepatoesplénico de linfocitos T. La azatioprina y la 6-MP son eficaces para mantener la remisión en los pacientes con colitis ulcerosa y deben tenerse en cuenta en los pacientes con dependencia de los glucocorticoides. Esto incluye a los pacientes que necesitan dos ciclos de glucocorticoides para inducir la remisión en el plazo de un año o a los pacientes que necesitan glucocorticoides intravenosos para las exacerbaciones agudas de la enfermedad. El metotrexato es un inmunomodulador beneficioso para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn, pero no en la colitis ulcerosa. Los efectos secundarios del metotrexato incluyen hepatotoxicidad y neumonitis intersticial, que pueden manifestarse con tos y disnea de inicio gradual.

Agentes biológicos El factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citocina proinflamatoria que desempeña un papel fundamental en la patogénesis tanto de la enfermedad de Crohn como de la colitis ulcerosa. Los fármacos anti-TNF infliximab, adalimumab y certolizumab se emplean para tratar la enfermedad de Crohn moderada o grave. El infliximab se administra mediante perfusión intravenosa; el adalimumab y el certolizumab, por vía subcutánea. El tratamiento de combinación con infliximab y azatioprina es más eficaz que cualquiera de los fármacos en monoterapia para lograr la remisión y cicatrización de la mucosa sin usar glucocorticoides. Hay evidencias crecientes que respaldan el uso de fármacos biológicos en las primeras etapas de la evolución de la enfermedad. Antes de iniciar los fármacos anti-TNF, los pacientes deben hacerse pruebas para comprobar si tienen tuberculosis latente, debido al mayor riesgo de reactivación de la tuberculosis durante el tratamiento. En presencia de tuberculosis latente, hay que seguir un tratamiento con isoniazida durante un mínimo de dos meses antes de iniciar el tratamiento anti-TNF. Además, antes de iniciar el tratamiento anti-TNF es necesario evaluar si los pacientes presentan infección crónica por el virus de la hepatitis B y administrarles tratamiento en caso necesario. Los fármacos anti-TNF infliximab, adalimumab y golimumab se emplean para tratar la colitis ulcerosa moderada o grave. El tratamiento de combinación con infliximab y azatioprina es más eficaz que cualquiera de los fármacos en monoterapia para lograr la remisión y cicatrización de la mucosa sin usar glucocorticoides. Los fármacos inhibidores de las moléculas de adhesión natalizumab y vedolizumab son eficaces para inducir y mantener la remisión en la enfermedad de Crohn moderada o grave. El ustekinumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea

la actividad biológica de la interleucina (IL)-12 y la IL-23 mediante la inhibición de los receptores de estas citocinas en los linfocitos T, es eficaz en la enfermedad de Crohn grave. Estos fármacos suelen utilizarse cuando los tratamientos anti-TNF han sido ineficaces.

Cirugía Las indicaciones de la cirugía en los pacientes con enfermedad de Crohn son: fístula médicamente refractaria, estenosis fibrótica con síntomas obstructivos, síntomas refractarios al tratamiento médico y cáncer. El principio rector de la cirugía en la enfermedad de Crohn es la preservación de la longitud y la función del intestino, dado que la tasa de recidiva de la enfermedad tras la resección segmentaria es alta. Los pacientes con enfermedad de Crohn que se someten a cirugía requieren un tratamiento farmacológico agresivo con fármacos anti-TNF y/o inmunomoduladores para reducir la tasa de recidiva postoperatoria de la enfermedad de Crohn. En los pacientes con colitis ulcerosa, se realiza una proctocolectomía con ileostomía terminal o anastomosis ileoanal con reservorio para enfermedad médicamente refractaria, megacolon tóxico o carcinoma.

Consideraciones para la atención médica Los pacientes con EII presentan un riesgo elevado de enfermedades prevenibles mediante vacunación, y las vacunas están infrautilizadas en esta población. Las vacunas con virus inactivados pueden administrarse con seguridad a todos los pacientes con EII, independientemente de la inmunodepresión. Los pacientes con EII deben recibir la vacuna antigripal estacional, así como la vacuna conjugada antineumocócica 13-valente y la vacuna polisacárida neumocócica 23-valente. Idealmente, la vacunación antineumocócica debe tener lugar antes de iniciar el tratamiento inmunodepresor. Las vacunas con virus vivos, como la del sarampión, la parotiditis y la rubéola, la de la varicela y la del herpes zóster, están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos con EII. Para una descripción de las estrategias de vacunación véase el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18. Las mujeres con EII presentan un riesgo más alto de sufrir displasia del cuello uterino; este riesgo es mayor en las que padecen enfermedad de Crohn que en las que tienen colitis ulcerosa, y también en las mujeres que siguen un tratamiento inmunodepresor. Las mujeres con EII deben someterse a una citología vaginal (prueba de Papanicolaou) anualmente y se recomienda la vacunación contra el virus del papiloma humano. Es necesario alentar a todos los pacientes con EII a dejar de fumar. El tabaquismo aumenta la actividad de la enfermedad de Crohn y el riesgo de manifestaciones extraintestinales. Los pacientes con EII presentan un mayor riesgo de enfermedad ósea metabólica debido al uso de glucocorticoides y a la menor absorción de vitamina D y calcio. El riesgo es más elevado en los pacientes con enfermedad de Crohn que en los que tienen colitis ulcerosa. En los pacientes de mayor riesgo 37

Trastornos del intestino delgado y grueso

debe considerarse la realización de pruebas de detección de osteoporosis. Los pacientes con EII presentan un mayor riesgo de sufrir cánceres colorrectales, de cuello uterino y de piel. La inflamación colorrectal prolongada aumenta el riesgo de cáncer. En los pacientes con EII (colitis ulcerosa con enfermedad proximal al colon sigmoide y enfermedad de Crohn con más de una tercera parte del colon afectada), las colonoscopias de control deben iniciarse ocho años después del diagnóstico y repetirse cada uno o dos años en adelante. La colangitis esclerosante primaria incrementa el riesgo de cáncer colorrectal, y las colonoscopias de control deben empezar en el momento del diagnóstico y repetirse anualmente en adelante. Los pacientes con EII tienen más riesgo de sufrir cáncer de piel melanómico y no melanómico. La mayor parte del riesgo se ha asociado a tratamientos específicos; no obstante, hay datos que asocian la EII a un aumento del riesgo de melanoma, independientemente del tratamiento. Hay que aconsejar a todos los pacientes con EII que usen pantalla solar y ropa protectora, que eviten los soláriums y que se sometan a un examen cutáneo anual.

Colitis microscópica La colitis microscópica es un tipo diferenciado de EII que se caracteriza por una mucosa macroscópicamente normal con alteraciones inflamatorias que solo se observan en el examen histopatológico de las biopsias de colon. Se clasifica en colitis linfocítica y colitis colagenosa (Figura 20) en función de las manifestaciones histológicas predominantes. Afecta de manera particular a mujeres de mediana edad y está asociada a otros trastornos autoinmunes, especialmente a enfermedad celíaca. La presentación clínica consiste en una diarrea líquida de inicio gradual que sigue una evolución recurrente y remitente durante meses o años, algunas veces acompañada de una leve pérdida de peso. Algunas clases de medicamentos, entre los que se encuentran los AINE, los inhibidores selectivos de la recapta-

F i g u r a 2 0 . Colitis colagenosa: biopsia de la mucosa colónica que revela una banda de colágeno subepitelial anómala rosada (punta de flecha) y la lámina propia dilatada por las células inflamatorias (flecha).

38

ción de serotonina y los IBP, se han asociado a la aparición de colitis microscópica. El primer paso del manejo consiste en suspender cualquier medicamento potencialmente responsable. Los tratamientos de primera línea incluyen el tratamiento sintomático con antidiarreicos como la loperamida o el subsalicilato de bismuto. El paso siguiente es la budesonida oral, que es eficaz pero tiene una tasa elevada de reaparición de los síntomas tras su suspensión. A diferencia de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, los pacientes con colitis microscópica no presentan un mayor riesgo a largo plazo de sufrir cáncer colorrectal. Puntos clave

• Las manifestaciones principales de colitis ulcerosa son diarrea, molestias abdominales, hemorragia rectal y tenesmo, con un inicio lento de los síntomas. • Las fístulas, los abscesos y las estenosis son complicaciones características de la enfermedad de Crohn. • La endoscopia con biopsia es necesaria para emitir el diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal. • Los objetivos del tratamiento son conseguir y mantener la remisión de la enfermedad y prevenir las complicaciones relacionadas con la enfermedad y con el tratamiento. • A diferencia de los pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, los pacientes con colitis microscópica no presentan un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Estreñimiento El estreñimiento es uno de los síntomas gastrointestinales más frecuentes y afecta al 20% de la población general. Puede presentarse como una defecación infrecuente, difícil o incompleta. Puede ser agudo o crónico y de naturaleza secundaria o idiopática. Los medicamentos constituyen la causa más frecuente de estreñimiento secundario; otras causas son obstrucción mecánica, enfermedades sistémicas, estados fisiológicos alterados y trastornos psicosociales (Tabla 21). Una vez descartadas las causas secundarias, el estreñimiento crónico se considera funcional (idiopático). La definición de estreñimiento funcional se ha modificado en el cuarto grupo de trabajo de Roma para los trastornos gastrointestinales funcionales. El estreñimiento funcional se subclasifica en las categorías de tránsito lento, tránsito normal o defecación disinérgica. El estreñimiento por tránsito lento se define como el paso retardado del contenido fecal por el colon basado en pruebas objetivas del tránsito (estudio con marcador radioopaco, gammagrafía o cápsula de motilidad inalámbrica). El estreñimiento con tránsito normal es un estreñimiento idiopático en el que la duración del tránsito colónico es correcta según las pruebas objetivas. La defecación disinérgica (también denominada disinergia del suelo pélvico, defecación obstruida u obstrucción de salida) es la dificultad o incapacidad para ex-

Trastornos del intestino delgado y grueso

Tabla 21.  Causas de estreñimiento secundario Medicamentos Opiáceos Antidiarreicos Anticolinérgicos (espasmolíticos, antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos) Antihistamínicos Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Suplementos de hierro Suplementos de calcio Bismuto Antihipertensores (bloqueadores de los canales de calcio, diuréticos, clonidina) Antagonistas serotoninérgicos (ondansetrón) Causas mecánicas Cáncer colorrectal Rectocele Invaginación rectal Prolapso rectal Sigmoidocele Enterocele Estenosis anastomótica Estenosis anal Compresión extrínseca por proceso pélvico/abdominal Enfermedades sistémicas Endocrinas Diabetes mellitus Hipotiroidismo Panhipopituitarismo

pulsar las heces como consecuencia de una combinación de anomalías de la contracción y/o relajación de los músculos del suelo pélvico durante la defecación. En algunos casos, el estreñimiento funcional puede tener su origen en la coexistencia de estreñimiento por tránsito lento y defecación disinérgica.

Evaluación Una anamnesis médica, quirúrgica y farmacológica concienzuda identifica la mayoría de las causas de estreñimiento secundario. La anamnesis farmacológica deberá centrarse en la relación temporal entre los medicamentos utilizados y la aparición de los síntomas de estreñimiento. La anamnesis deberá incluir una evaluación para detectar la presencia de signos de alarma: rectorragia, estreñimiento agudo en pacientes de edad avanzada, pérdida de peso no intencionada, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, anemia de origen desconocido y edad superior a 50 años sin colonoscopia previa. La exploración anorrectal, con un tacto rectal durante la maniobra de Valsava, constituye una parte importante de la exploración física, porque puede identificar las causas anatómicas y funcionales de un trastorno de la evacuación. El estudio inicial más útil es la radiografía simple de abdomen, porque puede evaluar la presencia y distribución de un exceso de heces en el colon y/o el recto. La colonoscopia se utiliza para evaluar la sangre en las heces, un cambio repentino de los hábitos intestinales o una anemia de origen desconocido. También se utiliza para el cribado del cáncer de colon en los pacientes con riesgo medio y alto debido a unos antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Solo deberá considerarse la obtención de otras pruebas de imagen o analíticas si está indicado clínicamente. Las pruebas fisiológicas, incluidas las pruebas del tránsito colónico, la manometría anorrectal, la prueba de expulsión del globo o la defecografía se reservan a los pacientes con estreñimiento que no responden a los primeros ensayos de tratamiento laxante. El estreñimiento funcional (idiopático) se diagnostica una vez que se han descartado las causas secundarias.

Feocromocitoma

Manejo

Glucagonoma

Hay varias estrategias de tratamiento que pueden resultar beneficiosas para los pacientes con estreñimiento cuando las intervenciones en el estilo de vida y la alimentación han sido ineficaces. Las opciones de tratamiento incluyen aumentadores de volumen, laxantes estimulantes, laxantes osmóticos, emolientes, secretagogos y/o biorregulación (Tabla 22). El polietilenglicol, la lubiprostona y la linaclotida son los tratamientos cuya eficacia cuenta con evidencias más sólidas. Los suplementos de fibra, el polietilenglicol, el magnesio, el sen, el docusato y el bisacodilo tienen la ventaja de estar disponibles sin prescripción médica. En los casos refractarios de estreñimiento, el tratamiento de combinación deberá incluir fármacos con diferentes mecanismos de acción, como, por ejemplo, un laxante osmótico y un laxante estimulante. Aunque la lubiprostona cuenta con una indicación de la FDA para el tratamiento del estreñimiento inducido por

Neuropatía/miopatía Estado fisiológico alterado Hipercalcemia Hipopotasemia Embarazo Porfiria Intoxicación por metales pesados (arsénico, plomo, mercurio) Psicosociales Depresión Deterioro cognitivo Inmovilidad

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Trastornos del intestino delgado y grueso

Tabla 22.  Tratamientos para el estreñimiento Intervención

Mecanismo de acción

Consideraciones

Laxantes aumentadores de volumen

Aumentan la capacidad de la materia fecal de retener agua

Empezar con una dosis baja y aumentar poco a poco

Aumentan el volumen de la materia fecal

La fibra soluble funciona mejor que la fibra no soluble

Fibra soluble (Psyllium, metilcelulosa, calcio policarbófilo, dextrina de trigo) Fibra no soluble (salvado, centeno, linaza)

Aceleran el movimiento de la materia fecal por el colon

Emolientes

Detergentes que permiten la penetración del agua en la materia fecal

Docusato de sodio, docusato de calcio

La sensación de plenitud, la distensión, la flatulencia y los calambres pueden ser limitantes Eficacia mínima en los ensayos clínicos Solo son útiles en estreñimiento leve Se toleran bien Pocos efectos secundarios

Laxantes osmóticos

Compuestos poco absorbibles

Polietilenglicol 3350

Crean un gradiente osmótico

Lactulosa

El agua penetra en la luz intestinal

El polietilenglicol 3350 y la lactulosa mejoran la frecuencia y la consistencia de las deposiciones; los otros no se han probado en ensayos clínicos

Hidróxido de magnesio/citrato de magnesio

La sensación de plenitud y los gases pueden ser limitantes

Sorbitol

Precaución con el uso de magnesio en la insuficiencia renal

Laxantes estimulantes Antraquinonas (sen, cáscara sagrada) Difenilmetanos (bisacodilo, picosulfato de sodio)

Secretagogos Lubiprostona Linaclotida Plecanatida

Irritan la pared del colon, lo que aumenta las contracciones

Acción más rápida (actúan en 8-12 horas desde la ingestión)

Estimulan los nervios sensitivos del colon

El sen puede provocar melanosis cólica (pigmentación benigna del colon)

Pueden inhibir la absorción de agua en el colon La lubiprostona activa los canales de tipo 2 en los enterocitos que recubren la luz intestinal, lo que hace que los iones de cloruro se desplacen a la luz colónica con sodio y agua siguiendo el gradiente iónico La linaclotida y la plecanatida activan los receptores de la guanilato ciclasa C en los enterocitos, lo que provoca la activación de los canales de cloruro mediante una serie de procesos que tienen lugar dentro de la célula

La diarrea, los calambres, la sensación de plenitud y las náuseas pueden ser limitantes La lubiprostona mejora la forma y la frecuencia de las deposiciones, el esfuerzo y el dolor abdominal; las náuseas son un efecto secundario habitual La linaclotida y la plecanatida mejoran la forma y la frecuencia de las deposiciones, el esfuerzo, la sensación de plenitud y el dolor abdominal; la diarrea es un efecto secundario habitual

Fármacos serotoninérgicos

Aumenta las contracciones intestinales

No disponible en Estados Unidos

Prucaloprida

Aumenta la secreción intestinal

Disponible en Canadá y Europa

Reeducación muscular (biorregulación)

Readapta el músculo esquelético que interviene en la defecación (pared abdominal, suelo pélvico, anorrectal)

Eficaz para la defecación disinérgica

Corrige la sensibilidad rectal alterada

opiáceos, el tratamiento inicial deberá ser el mismo que en las otras formas de estreñimiento. Tres antagonistas de los receptores opioides µ (metilnaltrexona, naloxegol y alvimopán) están también aprobados para el tratamiento del estreñimiento inducido por opiáceos en determinados pacientes. Puntos clave

• La causa más frecuente de estreñimiento secundario son los medicamentos. 40

Requiere un fisioterapeuta con formación específica

• Las estrategias de tratamiento incluyen la modificación del estilo de vida, abordar las causas del estreñimiento secundario y varios agentes farmacológicos.

Síndrome del intestino irritable El SII representa un grupo heterogéneo de trastornos funcionales del intestino que se define por la presencia de dolor abdominal en asociación con la defecación y/o un cambio en los

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hábitos intestinales. El dolor abdominal puede empeorar o remitir con la defecación. Los hábitos intestinales alterados pueden incluir estreñimiento, diarrea o una combinación de ambos. Otros síntomas notificados de manera habitual son la sensación de plenitud abdominal y la distensión abdominal. La causa exacta del SII sigue siendo desconocida, y tampoco hay mecanismos fisiopatológicos generales que expliquen los síntomas. El SII es más frecuente en las mujeres y adultos menores de 50 años, y muchas veces se da en asociación con trastornos psicosociales. No hay anomalías anatómicas ni fisiológicas específicas, ni tampoco biomarcadores fiables, para definir el SII. El diagnóstico de SII requiere la presencia de dolor abdominal recurrente al menos un día por semana durante un período de tres meses, junto con un mínimo de dos de los tres criterios siguientes: dolor relacionado con la defecación, cambio de la frecuencia de las deposiciones o cambio de la consistencia de las heces. El SII puede clasificarse en SII con predominio de estreñimiento (SII-E), SII con predominio de diarrea (SII-D), SII con hábito intestinal mixto o SII sin clasificar.

Evaluación El del SII ya no es un diagnóstico de exclusión; al contrario, puede emitirse con fiabilidad utilizando criterios clínicos en ausencia de signos de alarma. Por tanto, la evaluación del SII se basa en una anamnesis y un exploración física exhaustivas.

Manejo El manejo del SII consiste en realizar modificaciones del estilo de vida y la alimentación y en tranquilizar al paciente diciéndole que se trata de una enfermedad benigna. Hay que centrarse en el control de los síntomas. Se cuenta con evidencia limitada que indica que el ejercicio, el manejo del estrés y la corrección del sueño alterado pueden aliviar los síntomas de SII. La intervención dietética más frecuente es aumentar la fibra, ya sea mediante la alimentación o con el uso de suplementos de fibra. Lo suplementos de fibra hidrosoluble como el Psyllium son más eficaces que la fibra alimentaria no soluble como el salvado. Las restricciones dietéticas pueden incluir la evitación de los alimentos desencadenantes, el gluten (en ausencia de enfermedad celíaca), los productos lácteos y los FODMAP (véase la Tabla 19). Los ensayos aleatorizados han puesto de manifiesto que una dieta baja en FODMAP alivia los síntomas en los pacientes con SII. Cuando estas medidas iniciales no logran aliviar los síntomas, se emplean medicamentos, normalmente dirigidos a los síntomas primarios del SII, como el estreñimiento, la diarrea o el dolor abdominal. Se dispone de evidencia que respalda el uso de diversos fármacos, con pocos estudios rigurosos que demuestren eficacia a largo plazo.

Tratamiento para el síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento Se ha demostrado la eficacia y la seguridad de varios medicamentos de acción periférica en el tratamiento del SII-E (véase

la Tabla 22). La American Gastroenterological Association (AGA) ha publicado una recomendación fuerte basada en evidencia de alta calidad a favor del uso de linaclotida, seguida de una recomendación condicional a favor del uso de lubiprostona basada en evidencia de calidad moderada y una recomendación condicional a favor del uso de polietilenglicol basada en evidencia de baja calidad en el tratamiento del SII-E. Los probióticos podrían ser especialmente beneficiosos para el dolor, la sensación de plenitud y la flatulencia, aunque no se conocen los detalles específicos sobre las especies y cepas más beneficiosas.

Tratamiento para el síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea Los medicamentos de prescripción médica aprobados por la FDA para el tratamiento del SII-D son la rifaximina, la eluxadolina y el alosetrón. Se ha demostrado que un ciclo de 14 días de rifaximina es superior al placebo para aliviar los síntomas globales, la sensación de plenitud, el dolor abdominal y las heces sueltas asociados al SII-D durante un máximo de 10 semanas después del tratamiento. Un estudio de retratamiento de pacientes con síntomas de SII-D recurrentes después de un ciclo inicial de rifaximina reveló que un segundo tratamiento de 14 días con rifaximina era superior al placebo para aliviar el dolor abdominal y mejorar la frecuencia de las deposiciones durante cuatro semanas después del tratamiento. La eluxadolina (combinación de un agonista de los receptores opioides µ y un antagonista de los receptores de opioides δ) era superior al placebo en el tratamiento de varones y mujeres con SII-D durante un máximo de 26 semanas según una respuesta compuesta de disminución del dolor abdominal y mejora de la consistencia de las deposiciones en dos ensayos aleatorizados. El uso de eluxadolina está contraindicado en los pacientes sin vesícula biliar y en quienes presentan obstrucción biliar conocida o presunta obstrucción biliar, enfermedad o disfunción del esfínter de Oddi, consumo de tres o más bebidas alcohólicas al día, antecedentes de pancreatitis o enfermedad estructural del páncreas, alteración hepática grave o antecedentes de estreñimiento grave. El alosetrón (un antagonista selectivo 5-HT3 ) ha demostrado aliviado el dolor abdominal y los síntomas globales de mujeres con SII-D en los datos agrupados de varios ensayos aleatorizados. La AGA le ha dedicado una recomendación condicional para el tratamiento de las mujeres con SII-D basada en evidencia de calidad moderada. Debido al riesgo de estreñimiento grave y colitis isquémica, en Estados Unidos los médicos deben estar inscritos en un programa de estrategia de evaluación y reducción del riesgo exigido por la FDA para prescribir alosetrón. Otros medicamentos con evidencia clínica para el tratamiento del SII-D son la loperamida, los espasmolíticos y los antidepresivos tricíclicos. La AGA ha concedido una recomendación condicional al uso de loperamida en los pacientes con SII-D. Aunque no se ha demostrado que la loperamida 41

Trastornos del intestino delgado y grueso

produzca un alivio global de los síntomas de SII-D, esta recomendación está basada en su capacidad para reducir la frecuencia de las deposiciones en otros trastornos diarreicos, así como en su bajo coste, su perfil de seguridad favorable y su disponibilidad generalizada. Los espasmolíticos (p. ej., el cimetropio-diciclomina, el aceite de menta, el pinaverio y la trimebutina) redujeron el dolor abdominal y los síntomas globales de SII en un metaanálisis de 22 ensayos aleatorizados. A pesar de la baja calidad general de los estudios, la AGA emitió una recomendación condicional a favor del uso de espasmolíticos en el SII-D. Según los datos de varios ensayos aleatorizados, los antidepresivos tricíclicos ofrecen un alivio moderado del dolor abdominal y los síntomas globales de SII-D. La AGA ha emitido una recomendación global basada en evidencia de baja calidad a favor del uso de antidepresivos tricíclicos en el tratamiento del SII-D. Puntos clave

• El síndrome del intestino irritable se diagnostica a partir de criterios clínicos y ha dejado de ser un diagnóstico de exclusión.

AMAV

• Muchos casos de síndrome del intestino irritable pueden manejarse eficazmente tranquilizando al paciente y con modificaciones del estilo de vida y la dieta. • La farmacoterapia deberá abordar los síntomas predominantes y usarse en caso de ineficacia del tratamiento conservador.

Manejo de los pacientes con dolor abdominal indeterminado Cuando el dolor abdominal es el síntoma primario y no está relacionado con la ingestión de alimento y la defecación, debe considerarse el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente (SDAMC). El dolor abdominal se describe como constante, casi constante o de aparición frecuente. Se trata de un dolor no localizado que puede incluir síntomas extraintestinales como dolor musculoesquelético. Puede estar asociado a deterioro de las actividades de la vida diaria y a problemas psicosociales. El SDAMC es consecuencia de una sensibilización central con desinhibición de las señales de dolor. En el contexto de un dolor crónico que cumpla los criterios diagnósticos del SDAMC es necesario efectuar una evaluación limitada. La evaluación inicial incluirá una anamnesis médica y psicológica detallada, una exploración física y pruebas analíticas limitadas para descartar hemorragia gastrointestinal e inflamación. El éxito del tratamiento depende de la relación entre médico y paciente y deberá centrase en establecer objetivos y expectativas adecuados. Puede que sea necesaria una combinación de tratamientos farmacológicos y/o terapias psicológicas, entre los que se incluyen antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Hay cuatro cla42

ses de psicoterapias que han mostrado beneficios en el SDAMC combinadas con un tratamiento médico: la terapia cognitivo-conductual, la terapia psicodinámica interpersonal, la terapia basada en el mindfulness y la aceptación y la hipnoterapia. El síndrome intestinal por narcóticos, también conocido como síndrome intestinal por opiáceos o hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos, se caracteriza por un aumento paradójico del dolor abdominal con las dosis crecientes de opiáceos a pesar de que la evidencia clínica muestra mejora o estabilidad de la afección subyacente. Con frecuencia estos pacientes temen dejar gradualmente los opiáceos porque creen que son «lo único que ayuda». El único tratamiento es la desintoxicación completa y el cese del uso de opiáceos, para lo cual es necesaria una relación de confianza entre el paciente y el médico y conocer la fisiopatología del dolor. Se recomienda la inclusión en un programa de desintoxicación supervisado. Puntos clave

• La evaluación del síndrome de dolor mediado centralmente en el contexto de dolor abdominal crónico requiere una anamnesis médica y psicosocial detallada y una exploración física con pruebas analíticas limitadas. • El síndrome intestinal por narcóticos, también conocido como síndrome gastrointestinal por opiáceos o hiperalgesia gastrointestinal inducida por opiáceos, se caracteriza por un aumento paradójico del dolor abdominal con las dosis crecientes de opioides.

Enfermedad diverticular Un divertículo corresponde a la herniación de la mucosa y la submucosa en un punto débil de la pared muscular. La diverticulosis (la presencia de divertículos) es el hallazgo más frecuente que se identifica durante la colonoscopia. La mayoría de los pacientes con diverticulosis son asintomáticos, pero el 15% experimentarán complicaciones. Se cree que el mecanismo causante es multifactorial y que están implicados la alimentación, la microbiota, la genética y la motilidad colónica. La incidencia de diverticulosis sigue en ascenso en el mundo occidental y aumenta con la edad, con una prevalencia observada del 80% en las personas ≥85 años. La diverticulosis también puede provocar hemorragia, sobre todo en el colon derecho, que a menudo se resuelve de manera espontánea. La diverticulitis es consecuencia del bloqueo de un divertículo, que atrapa bacterias y posteriormente desarrolla una inflamación. La diverticulitis puede clasificarse en no complicada y complicada. En algunos pacientes puede aparecer una zona focal de colitis en un segmento de diverticulosis, lo que se denomina colitis segmentaria asociada a diverticulosis. La presentación clínica de la diverticulitis no complicada es un dolor abdominal de tipo cólico que se alivia con la ex-

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Trastornos del intestino delgado y grueso

pulsión de gases o una evacuación intestinal. En la exploración física, suele haber presente sensibilidad abdominal en el cuadrante inferior izquierdo. Los pacientes con diverticulitis complicada pueden presentar disuria, frecuencia urinaria, neumaturia, fecaluria e infección urinaria recurrente indicativa de fístula colovesical. Es infrecuente que los pacientes con diverticulitis presenten hemorragia rectal. La diverticulitis aguda suele ser un diagnóstico clínico que normalmente no requiere pruebas de imagen. Sin embargo, una TC ayudará a diferenciar la diverticulitis no complicada de la complicada. El manejo médico de la diverticulitis se basa en el grado de los síntomas del paciente y en la gravedad de la enfermedad diverticular. La diverticulitis no complicada se trata con antibióticos orales (ciprofloxacino o metronidazol) y una dieta líquida. Los antibióticos intravenosos y la hospitalización son necesarios en los pacientes incapaces de tolerar una dieta líquida; en los pacientes con enfermedades concurrentes graves, edad avanzada o inmunodepresión, y en los pacientes en quienes los antibióticos orales han sido ineficaces. El tratamiento de la diverticulitis complicada depende de la gravedad de la enfermedad y de los hallazgos de la TC. Si la TC revela un absceso grande (>5 cm), podría ser necesario un drenaje guiado por TC. La cirugía está indicada en los pacientes que presentan o desarrollan peritonitis o septicemia persistente. Para prevenir la recidiva de la diverticulitis se recomienda una dieta alta en fibra. No hay evidencias que respalden la restricción de alimentos como los frutos secos, las bayas y las semillas para prevenir la diverticulitis recurrente. Puntos clave

• La diverticulitis es consecuencia del bloqueo de un divertículo, que atrapa bacterias y posteriormente desarrolla una inflamación. • El síntoma de presentación principal de la diverticulitis no complicada es un dolor abdominal de tipo cólico que se alivia con la expulsión de gases o una evacuación intestinal.

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• La diverticulitis aguda suele ser un diagnóstico clínico que normalmente no requiere pruebas de imagen abdominales.

Enfermedad intestinal isquémica La enfermedad intestinal isquémica es un término amplio que describe una reducción del flujo sanguíneo del intestino delgado o grueso, que resulta insuficiente para la función metabólica celular intestinal. Representa un espectro de trastornos que pueden estar relacionados con alteraciones agudas o crónicas del flujo sanguíneo intestinal arterial o venoso. La enfermedad intestinal isquémica puede subclasificarse de manera general en tres síndromes clínicos principales: isquemia mesentérica aguda, isquemia mesentérica crónica e isquemia colónica.

Isquemia mesentérica aguda Cuadro clínico La isquemia mesentérica aguda (IMA) es una enfermedad rara causada por una disminución repentina del flujo sanguíneo al intestino delgado que puede ser de naturaleza obstructiva o no obstructiva. Las causas obstructivas de IMA incluyen émbolos de origen cardíaco (como trombos auriculares o ventriculares) o trombosis relacionada con enfermedad aterosclerótica subyacente. En la mayoría de los casos, la IMA no obstructiva se debe a vasoconstricción de la vasculatura mesentérica en el contexto de una sepsis grave o una reducción importante del volumen circulante efectivo (estados de bajo flujo). La trombosis de la vena mesentérica puede provocar IMA y suele estar asociada a cáncer, estados hipercoagulables o trastornos inflamatorios intraabdominales. Si la reducción del flujo sanguíneo se prolonga, se produce un infarto intestinal, que es el factor pronóstico más importante de un resultado adverso. Normalmente, el síntoma inicial de la IMA es un dolor abdominal periumbilical intenso, seguido del impulso de defecar. El dolor abdominal es constante y el paciente puede presentar posteriormente deposiciones sueltas no sanguinolentas. La rectorragia se da en una minoría de los casos de IMA (15%) y su presencia significa que hay isquemia colónica derecha concomitante. En las primeras fases de evolución de la IMA, la exploración abdominal puede ser falsamente tranquilizadora: a pesar de que el paciente refiere dolor abdominal intenso, la exploración física revela un abdomen blando, sin dolor a la palpación, distensión ni signos peritoneales. Es lo que se denomina «dolor no proporcional a los hallazgos de la exploración física» y debe hacer sospechar inmediatamente de una IMA inicial. Con una presentación clínica retrasada o tardía, la isquemia intestinal progresa a infarto y aparecen signos peritoneales. Se trata de una IMA tardía, que conlleva una tasa de mortalidad elevada.

Diagnóstico Los estudios de laboratorios y los hallazgos de las pruebas de imagen del abdomen en las primeras etapas de la IMA, antes de la aparición de infarto intestinal, son inespecíficos. La mayoría de los pacientes con IMA tienen cifras elevadas de leucocitos. La concentración de lactato sérico puede ser normal, sin que eso deba descartar el diagnóstico. La modalidad de imagen de elección para el diagnóstico de IMA es la angiografía por TC. La angiografía por TC muestra el origen y la longitud de los vasos, permitiendo caracterizar la oclusión. Si bien la angiografía por RM evita los riesgos de la radiación y la exposición al contraste, lleva más tiempo y es menos sensible para la enfermedad distal y no oclusiva. La ecografía dúplex es un método eficaz y de bajo coste para evaluar los vasos mesentéricos proximales, pero muchas veces no es posible realizar una exploración ecográfica adecuada en los pacientes con IMA. El hallazgo angiográfico clásico en la IMA obstructiva es un émbolo o trombo en la arteria mesentérica superior. 43

Trastornos del intestino delgado y grueso

Tratamiento Tras una reanimación agresiva y la administración de antibióticos de amplio espectro, está indicada una angiografía con cateterismo selectivo de los vasos mesentéricos. Los hallazgos indicativos de infarto mesentérico, como la neumatosis intestinal (presencia de gas en el interior de la pared del intestino) o la presencia de gas venoso portal, requieren cirugía urgente.

Isquemia mesentérica crónica Cuadro clínico La isquemia mesentérica crónica (IMC) es un trastorno poco frecuente que implica una disminución gradual del flujo sanguíneo al intestino delgado de meses o años de evolución. Normalmente se debe a un estrechamiento aterosclerótico de las arterias mesentéricas. La IMC se da cuando dos de los tres vasos mesentéricos adyacentes (celíaco, mesentérico superior y mesentérico inferior) experimentan un estrechamiento grave. La tríada clásica de los síntomas de la IMC está formada por dolor abdominal posprandial, sitofobia (miedo a comer) y pérdida de peso. Sin embargo, esta tríada solo se observa en el 30% de los pacientes con IMC, y en el contexto de dolor abdominal posprandial recurrente debe sospecharse la presencia de IMC. El dolor empieza unos 30 minutos después de la ingestión de alimento y se debe a la «desviación de la sangre» del intestino delgado para satisfacer la mayor demanda funcional del estómago. Por causa del estrechamiento fijo de las arterias mesentéricas, el flujo sanguíneo no puede aumentar lo suficiente para satisfacer la demanda metabólica intestinal y se produce una isquemia.

bajo flujo no oclusivo en los microvasos, que se produce en el contexto de hipovolemia o hipotensión. Los factores de riesgo son la edad (>60 años), el sexo femenino, los medicamentos vasoconstrictores, el estreñimiento, la trombofilia y la EPOC.

Cuadro clínico La isquemia colónica se manifiesta con el inicio abrupto de molestias abdominales inferiores de intensidad leve o moderada y calambres, que se sigue de rectorragia en el plazo de 24 horas. El inicio de la hemorragia suele llevar al paciente a solicitar atención médica.

Diagnóstico En la mayoría de los casos, la exploración física revela sensibilidad leve en el abdomen inferior sobre el segmento intestinal afectado, sin signos peritoneales. Las pruebas analíticas pueden poner de manifiesto una ligera elevación de la cifra de leucocitos y el nivel de nitrógeno ureico. La TC está indicada para evaluar la gravedad, la fase y la distribución de la isquemia colónica. Los hallazgos de la TC en la isquemia colónica son inespecíficos e incluyen engrosamiento de la pared intestinal (Figura 21) y trabeculación de la grasa pericolónica (aumento de la densidad de la grasa pericolónica secundaria a inflamación). Es necesario descartar las infecciones que pueden imitar la isquemia colónica, como el CMV, el C. difficile y la E. coli enterohemorrágica. La colonoscopia con biopsia es la prueba de elección para confirmar el diagnóstico de isquemia colónica.

Diagnóstico Para emitir un diagnóstico de IMC debe haber síntomas (la tríada de la IMC), hay que descartar las causas alternativas de dolor abdominal posprandial y pérdida de peso y deben observarse hallazgos radiográficos compatibles. La modalidad de imagen deberá escogerse en función de las características del paciente y la disponibilidad. Los hallazgos de angiografía por TC o RM indicativos de IMC son estenosis grave (>70%) de dos de las tres arterias mesentéricas. Si el paciente presenta síntomas compatibles y hallazgos angiográficos indicativos, y se han descartado las explicaciones alternativas de dolor abdominal posprandial, el diagnóstico de IMC es seguro.

Tratamiento La IMC se trata con la colocación percutánea de endoprótesis (stent) vasculares o una revascularización quirúrgica. La elección del tratamiento depende del riesgo operatorio y de las características de la lesión oclusiva. La morbimortalidad periquirúrgicas son menores con las endoprótesis vasculares; sin embargo, la eficacia tiene una menor duración que con la revascularización quirúrgica.

Isquemia colónica La isquemia colónica es la forma más frecuente de enfermedad intestinal isquémica. Normalmente se debe a un estado de 44

F i g u r a 2 1 . Isquemia de colon causante de engrosamiento segmentario (flecha) de la pared del colon transverso en la tomografía computarizada.

Trastornos del intestino delgado y grueso

Dado que habitualmente la isquemia colónica está causada por un estado de bajo flujo no oclusivo, las pruebas de imagen especiales de la vasculatura mesentérica tienen un rendimiento bajo y, por lo general, no están indicadas. La excepción a esta regla es la isquemia colónica derecha, que puede ser precursora de IMA causada por un trombo o émbolo focal de la arteria mesentérica superior. Por lo tanto, en los pacientes con isquemia colónica derecha hay que obtener pruebas de imagen no invasivas de la vasculatura mesentérica para descartar un proceso oclusivo de la arteria mesentérica superior.

Tratamiento La mayoría de los casos de isquemia colónica son leves y transitorios, con una resolución espontánea rápida. Los pacientes con enfermedad más grave deben ser hospitalizados para recibir tratamiento sintomático con reposo intestinal, restauración del volumen intravascular, tratamiento antimicrobiano en algunos casos y una observación estricta. Solo un pequeño porcentaje de los pacientes necesitan una intervención quirúrgica por necrosis intestinal o complicaciones irreversibles como la estenosis. Puntos clave

• El dolor abdominal agudo no proporcional a los hallazgos de la exploración física deben hacer sospechar inmediatamente de isquemia mesentérica aguda inicial. • La angiografía por TC es el método de imagen recomendado para el diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda. • La tríada clásica de los síntomas de la isquemia mesentérica crónica está formada por dolor abdominal posprandial, sitofobia (miedo a comer) y pérdida de peso. • La isquemia colónica es la forma más frecuente de enfermedad intestinal isquémica, y la mayoría de los casos se resuelven de manera rápida y espontánea.

Trastornos anorrectales Trastornos perianales Los trastornos perianales pueden ser relativamente frecuentes y benignos, como las hemorroides, afecciones potencialmente discapacitantes, como la fisura anal o la incontinencia fecal, o el cáncer anal, una enfermedad potencialmente mortal. Los síntomas perianales, que incluyen pérdida rectal de sangre roja brillante, dolor anal, prurito anal o la observación de una masa anal, deben dar lugar a una evaluación detallada del ano, el canal anal y el recto que incluya la inspección visual del ano y un tacto rectal o examen rectal digital. Para determinar el diagnóstico puede ser necesaria una evaluación en mayor profundidad con anoscopia o rec-

toscopia. La colonoscopia está indicada en presencia de signos de alarma adicionales, como son edad >50 años, alteraciones del hábito intestinal, anemia, EII, pérdida de peso de origen desconocido y/o antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

Hemorroides Las hemorroides son sinusoides arteriovenosos de la submucosa que forman parte de la anatomía anorrectal normal y se cree que desempeñan un papel importante en la función del canal anal. Los factores de riesgo de hemorroides sintomáticas son ascitis, embarazo, un tiempo excesivo en sedestación o en cuclillas, trastornos reumáticos sistémicos, bajo consumo de fibra alimentaria, obesidad y estilo de vida sedentario. Los esfuerzos recurrentes y las alteraciones intestinales persistentes (ya sea estreñimiento o diarrea) pueden provocar la congestión de los plexos hemorroidales y provocar hemorragia, prolapso e hinchazón. Las alteraciones relacionadas con la edad pueden hacer que los lechos hemorroidales se deslicen atrás y adelante durante la defecación, lo que da lugar a descarga anal mucoide, así como humedad perianal, derrame fecal, irritación y/o prurito. El dolor no es un síntoma frecuente de las hemorroides no complicadas y debería hacer sospechar de la presencia de complicaciones hemorroidales como trombosis, isquemia o incarceración por prolapso, o de un diagnóstico alternativo como fisura anal, infección perirrectal o absceso perianal. Otros trastornos que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial son la dermatitis perianal, el liquen escleroatrófico, el condiloma, el síndrome de la úlcera rectal solitaria, pólipos colorrectales o anales o cáncer y la EII. Las hemorroides se clasifican como internas si son proximales a la línea dentada, externas si son distales a la línea dentada o mixtas si atraviesan la línea dentada. La evaluación de las hemorroides debe incluir siempre un examen perianal y rectal digital concienzudo. Las hemorroides sintomáticas pueden confundirse con prolapso de la mucosa rectal, prolapso rectal completo o un pólipo rectal prolapsado. La presencia de pliegues concéntricos prolapsados es indicativa de prolapso rectal, en oposición a una hemorroide prolapsada o a un pólipo anal (Figura 22). Puede considerarse una evaluación directa en mayor profundidad del anorrecto con anoscopia o sigmoidoscopia flexible. El tratamiento de primera línea para las hemorroides consiste en el aumento del consumo de fibra, la ingestión de líquidos suficientes y la evitación del esfuerzo. Aunque hay varios fármacos tópicos que pueden reducir los síntomas de las hemorroides, estos no son necesarios para un tratamiento curativo. En los pacientes con hemorroides internas que no responden al tratamiento médico debe considerarse una ligadura con banda. Otras opciones, como la escleroterapia y la coagulación infrarroja, son menos eficaces. El mejor tratamiento de las hemorroides externas trombosadas consiste en la escisión quirúrgica en las 72 primeras horas desde el inicio de los síntomas. La hemorroidectomía quirúrgica debe reservarse a las hemorroides refractarias, las 45

Trastornos del intestino delgado y grueso

F i g u r a 2 3 . Las fisuras anales son desgarros longitudinales y dolorosos de la mucosa del canal anal. Imagen cortesía de Richard E. Burney, MD, profesor de cirugía, Michigan Medicine en la University of Michigan.

F i g u r a 2 2 . Las hemorroides son cojines vasculares que sostienen los músculos del esfínter anal hinchándose en caso necesario para mantener la continencia fecal. Las hemorroides prolapsadas (A) son hemorroides internas que sobresalen del recto. La característica distintiva del prolapso rectal (B) es la identificación de anillos concéntricos del recto que sobresalen por el ano. Los pólipos prolapsados (C, D) se manifiestan en forma de masas globulares cubiertas de mucosa que sobresalen del ano. Imágenes cortesía de Richard E. Burney, MD, profesor de cirugía, Michigan Medicine en la University of Michigan.

hemorroides externas de gran tamaño o las hemorroides internas y externas combinadas con prolapso rectal.

Fisura anal Las fisuras anales son desgarros longitudinales de la mucosa del canal rectal caracterizados por un dolor anorrectal que empeora con los movimientos intestinales y la sedestación (Figura 23). Es frecuente la observación de hemorragia rectal con los movimientos intestinales o al limpiarse. Las fisuras anales son idiopáticas o consecuencia de un traumatismo debido al paso de heces duras, relaciones sexuales anales o la inserción de un cuerpo extraño, como un enema o un endoscopio. Las fisuras anales laterales deben despertar sospechas de otras entidades como enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis, infección por VIH, psoriasis o cáncer anal. Las fisuras anales de más de 8-12 semanas de evolución se consideran crónicas y pueden caracterizarse por edema y fibrosis, así como por la presencia de una hemorroide centinela (visible como un acrocordón) o una papila anal hipertrofiada dentro del canal anal. 46

Por lo general, las fisuras anales agudas se resuelven en unas semanas con el uso de baños de asiento, Psyllium y aumentadores de volumen. Puede considerarse el uso de anestésicos y antiinflamatorios tópicos para abordar el dolor o la hemorragia, pero no son necesarios para favorecer la cicatrización de la fisura. El espasmo rectal constituye el motivo principal por el cual las fisuras anales se cronifican y debe tratarse con bloqueadores de los canales de calcio o nitratos. Los pacientes con fisuras crónicas que no responden a estas medidas deben ser derivados a un tratamiento mediante inyección de toxina botulínica en el esfínter interno o esfinterotomía quirúrgica.

Incontinencia fecal La incontinencia fecal, también denominada defecación involuntaria, se define como el paso recurrente e incontrolado de material fecal de al menos tres meses de evolución. La incontinencia fecal no incluye el paso de mucosidad clara o incontinencia de flatulencias. El número de casos de incontinencia fecal notificados es muy inferior al real, debido a la vergüenza que esta conlleva, y los profesionales sanitarios deben preguntar al respecto durante las visitas clínicas, sobre todo en los pacientes de riesgo. La incontinencia fecal es más frecuente en las mujeres multíparas y en los pacientes de edad avanzada o con obesidad, diarrea o incontinencia urinaria, o que tienen antecedentes de complicaciones obstétricas, cirugía anorrectal o enfermedad anorrectal. Hay varios factores que pueden contribuir a la aparición de incontinencia fecal, entre los que se incluyen las heces sueltas, el deterioro de la capacidad de almacenamiento rectal, la sensibilidad rectal alterada y el tono esfinteriano anal bajo. El estreñimiento con carga fecal y diarrea por sobreflujo resultantes también puede provocar incontinencia fecal. En la evaluación es esencial un examen tacto rectal, mediante el cual se puede identificar un tono bajo del esfínter

Trastornos del intestino delgado y grueso

anal, prolapso de hemorroides o del recto o impactación fecal rectal. Las pruebas diagnósticas adicionales están determinadas por la anamnesis y el examen rectal. En caso de presunta carga fecal, una radiografía abdominal puede ser diagnóstica. En presencia de diarrea, debe considerarse un análisis fecal o una colonoscopia. Si se aprecia un tono esfinteriano débil o se refiere urgencia rectal, la evaluación puede incluir una manometría anorrectal para evaluar la presión del esfínter anal y la sensibilidad rectal, una ecoendoscopia anal para los defectos del esfínter anal o una defecografía para la evaluación estructural del suelo pélvico. El tratamiento inicial debe dirigirse a tratar los factores reversibles, como la diarrea, el estreñimiento, los medicamentos agresores, el tabaquismo, la obesidad y la inactividad física. Las modificaciones dietéticas eficaces consisten en el aporte complementario de fibra y la evitación de los alimentos desencadenantes. Si no hay respuesta a las medidas conservadoras, el siguiente paso es el entrenamiento muscular del suelo pélvico con fisioterapeutas debidamente formados. En caso de ausencia de respuesta al tratamiento con biorregulación, otras opciones de tratamiento son el uso de tapones anales, absorción anal, diversos procedimientos mínimamente invasivos (p. ej., el uso de aumentadores de volumen inyectables o estimulación nerviosa sacra) o cirugía, como la esfinteroplastia.

Cáncer anal El cáncer anal (Figura 24) es muy poco frecuente, con una incidencia anual de 8.000 casos en Estados Unidos. El tipo más frecuente es el cáncer epidermoide, que representa el 80% de los cánceres anales. La incidencia ha aumentado un 2,2% cada año durante la última década. El retraso en el diagnóstico de hasta dos años en más de la mitad de los casos ha dado lugar a un aumento de la necesidad de intervenciones quirúrgicas agresivas.

La infección por virus del papiloma humano y la presencia de neoplasia intraepitelial están estrechamente relacionadas con el cáncer anal. El riesgo es más elevado en los varones que tienen relaciones homosexuales y en los pacientes con infección por VIH, antecedentes de condilomas y trasplante de riñón o hígado. Los síntomas de presentación del cáncer anal pueden ser hemorragia, dolor o prurito; sin embargo, el 25% de los casos no provocan síntomas anorrectales. El cáncer epidermoide de ano se da en pacientes con EII o colitis ulcerosa a una tasa de 1/100.000, y con una tasa de 2/100.000 en los pacientes con enfermedad de Crohn, sobre todo en quienes presentan enfermedad perianal, lo que justifica aumentar los controles en los pacientes con enfermedad perianal de larga evolución. El cáncer aparece a una edad temprana en los pacientes con enfermedad de Crohn (edad media de 42 años), con una presentación clínica clásica de dolor anal. El cáncer anal es agresivo en los pacientes con enfermedad de Crohn; la mayoría necesitan cirugía radical, y la supervivencia global y libre de enfermedad acumulada se sitúa en el 37% a los cinco años. Aunque no hay recomendaciones formales sobre el cribado de la displasia anal en las poblaciones de alto riesgo, las modalidades de cribado que deben tenerse en cuenta incluyen el tacto rectal, la citología, la prueba de detección del virus del papiloma humano y la anoscopia de alta resolución. Para emitir el diagnóstico de cáncer anal es necesaria una biopsia. A diferencia del cáncer colorrectal, la estadificación del cáncer anal se basa en el tamaño del tumor y no en la profundidad de la invasión. Solo los cánceres anales que afectan a la vagina, la uretra o la vejiga se clasifican como lesiones T4, independientemente del tamaño. La invasión del recto, la piel o los músculos esfinterianos no implica que las lesiones se clasifiquen como T4. La metástasis de ganglios linfáticos se divide en afectación ganglionar perirrectal, ilíaca y/o inguinal. Para el tratamiento y seguimiento del cáncer anal, véase el módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18. Puntos clave

• El tratamiento de primera línea para las hemorroides consiste en el aumento del consumo de fibra, la ingestión de líquidos suficientes y la evitación del esfuerzo. • El número de casos de incontinencia fecal notificados es muy inferior al real, debido a la vergüenza, y los profesionales sanitarios deben preguntar al respecto durante las visitas clínicas, sobre todo en los pacientes de riesgo.

F i g u r a 2 4 . Cáncer anal que se manifiesta en forma de masa ulcerada que sobresale del canal anal. La presentación clínica del cáncer anal puede ir desde una masa que obstruye el ano hasta un pólipo que no sobresale o un crecimiento plano en el canal anal. Imagen cortesía de Richard E. Burney, MD, profesor de cirugía, Michigan Medicine en la University of Michigan.

• Los síntomas iniciales de cáncer anal pueden ser hemorragia, dolor o prurito; sin embargo, el 25% de los casos no provocan síntomas anorrectales. • Los pacientes con enfermedad de Crohn con enfermedad perianal de larga evolución presentan un riesgo especialmente elevado de cáncer anal. 47

Cáncer colorrectal

Cáncer colorrectal Epidemiología El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer entre varones y mujeres de Estados Unidos. Su tasa de incidencia anual en adultos en Estados Unidos se sitúa en 42 casos por 100.000 y tiene una tasa de mortalidad anual de 15,5 muertes por 100.000. La incidencia del cáncer colorrectal es aproximadamente un 25% mayor en los varones que en las mujeres. Las tasas de incidencia y mortalidad del cáncer colorrectal han descendido en los 30 últimos años, en gran parte debido a la detección temprana mediante el cribado y a los cambios acontecidos en los factores de riesgo (como la reducción del tabaquismo). Sin embargo, ha habido un aumento constante del número de caso de cáncer colorrectal en pacientes menores de 50 años, por motivos desconocidos. Las tasas de supervivencia son superiores al 90% cuando la enfermedad está localizada, lo que pone de relieve la importancia de la detección temprana. Entre el 20% y el 53% de los adultos mayores de 50 años presentan adenomas premalignos de colon detectados en el cribado, y entre el 3% y el 8% de los adenomas tienen características histológicas avanzadas. A pesar de la solidez de la evidencia que respalda el cribado del cáncer colorrectal, solo en torno al 59% de los norteamericanos mayores de 50 años están al día de las pruebas recomendadas. Punto clave

• El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa más frecuente de mortalidad por cáncer entre varones y mujeres de Estados Unidos.

Patogénesis El cáncer colorrectal se desarrolla por uno de tres mecanismos posibles: inestabilidad cromosómica, inestabilidad de microsatélites y neoplasia serrada. La inestabilidad cromosómica es el mecanismo más frecuente, con aproximadamente el 85% de los cánceres colorrectales. La inestabilidad cromosómica se caracteriza por la existencia de células cancerosas que ganan o pierden cromosomas enteros o grandes partes de cromosomas (aneuploidía) con mayor frecuencia que las células normales. La acumulación progresiva de mutaciones provoca la progresión de un colon normal a adenoma y cáncer. El gen mutado con mayor frecuencia en esta vía es el gen de poliposis adenomatosa de colon (APC), un gen inhibidor tumoral multifuncional. La desregulación producida por las mutaciones de APC está implicada en la aparición y la extensión del cáncer de colon. Las mutaciones de la línea germinal del gen APC dan lugar a poliposis adenomatosa familiar hereditaria. Los microsatélites son docenas o centenares de secuencias de nucleótidos repetidas que se observan en el genoma 48

F i g u r a 2 5 . Pólipo serrado en el colon ascendente con una morfología plana que puede dificultar la identificación de estos pólipos en la colonoscopia.

humano. El término de inestabilidad de microsatélites se refiere a la presencia de bases con errores de emparejamiento en microsatélites del ADN repetidos. La inestabilidad de microsatélites representa en torno al 15% de los cánceres colorrectales y se caracteriza por una reparación defectuosa de los errores de emparejamiento del ADN que provoca múltiples mutaciones, adenomas y cáncer. Esta reparación defectuosa de los errores de emparejamiento puede darse si hay una mutación de la línea germinal en uno de los genes de reparación de errores de emparejamiento del síndrome de Lynch (incluidos MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) o bien en el gen de la molécula de adhesión celular epitelial (EPCAM), o como consecuencia de la metilación esporádica del activador MLH1. Un mecanismo descrito más recientemente vincula la hipermetilación de los genes inhibidores tumorales y la aparición de pólipos serrados y cáncer. Los pólipos serrados son un grupo heterogéneo de lesiones clasificadas por su apariencia en forma de sierra en la histología. Los pólipos serrados se observan a menudo en el colon proximal y pueden ser planos y difíciles de distinguir de la mucosa normal (Figura 25). Los pólipos hiperplásicos que son benignos también se forman mediante este mecanismo. Los cánceres de colon de intervalo, que se definen como cánceres que aparecen tras una colonoscopia negativa y antes de la siguiente colonoscopia de cribado recomendada, suelen formarse mediante el mecanismo de la neoplasia serrada. Se ha descrito un trastorno hereditario denominado «síndrome de poliposis serrada», pero no se ha dilucidado su base genética. Punto clave

• La inestabilidad cromosómica es el mecanismo más frecuente responsable de la aparición de cáncer colorrectal, con el 85% de los casos.

Cáncer colorrectal

Factores de riesgo Se han establecido varios factores de riesgo de cáncer colorrectal. Los factores de riesgo no modificables corresponden a la edad (≥50 años), el sexo masculino, la raza negra y los antecedentes personales o familiares de adenomas de colon o cáncer colorrectal. El riesgo se duplica en caso de antecedentes familiares de cáncer colorrectal en un familiar de primer grado. La EII colónica (tanto enfermedad de Crohn como colitis ulcerosa) de larga evolución (≥8 años) está asociada un riesgo aproximadamente 2,7 veces mayor y que depende de la gravedad y la extensión de la afectación intestinal. Los pacientes con anastomosis ureterocólicas tras cirugía vesical extensa y los supervivientes adultos de cáncer infantil que recibieron radioterapia abdominal también presentan un mayor riesgo de cáncer colorrectal. Los factores de riesgo modificables asociados a un riesgo elevado son las dietas altas en carne roja y procesada; un consumo bajo de fruta, verdura, fibra y lácteos; el consumo de alcohol y tabaco; la diabetes mellitus tipo 2; el estilo de vida sedentario, y la obesidad. Puntos clave

• Los factores de riesgo no modificables de cáncer colorrectal son la edad (≥50 años), el sexo masculino, la raza negra y los antecedentes personales o familiares de cáncer colorrectal. • Los factores de riesgo modificables de cáncer colorrectal son las dietas altas en carne roja y procesada; un consumo bajo de fruta, verdura, fibra y lácteos; el consumo de alcohol y tabaco; la diabetes mellitus tipo 2; el estilo de vida sedentario, y la obesidad. • La enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución (tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn) está asociada a un mayor riesgo de cáncer colorrectal.

Quimioprevención Hay datos epidemiológicos y experimentales sustanciales que ponen de manifiesto que el ácido acetilsalicílico previene el cáncer colorrectal. El U.S. Preventive Services Task Force actualizó sus directrices en 2015 para incluir el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (81 mg/día) para prevenir el cáncer colorrectal y la enfermedad cardiovascular en las personas de entre 50 y 59 años de edad que presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular. El uso de ácido acetilsalicílico está asociado a un riesgo un 30% menor de cáncer colorrectal, según estudios de cohortes y de casos y controles. No obstante, los ensayos controlados aleatorizados no han revelado beneficios del ácido acetilsalicílico en la prevención del cáncer colorrectal. Los ensayos controlados aleatorizados han puesto de manifiesto que el ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de adenomas recurrentes.

Los estudios de otros AINE para la prevención del cáncer de colon y los adenomas también han arrojado resultados positivos; sin embargo, los beneficios del ácido acetilsalicílico y de otros AINE deben sopesarse con los posibles daños, sobre todo la hemorragia gastrointestinal. Se dispone de alguna evidencia que sugiere que los inhibidores selectivos de la COX-2 previenen los adenomas recidivantes y reducen la incidencia de las lesiones avanzadas; no obstante, el mayor riesgo cardiovascular asociado confunde la recomendación de su uso como quimioprevención. Punto clave

• El U.S. Preventive Services Task Force recomienda el uso de ácido acetilsalicílico en dosis bajas para prevenir el cáncer colorrectal y la enfermedad cardiovascular en las personas de entre 50 y 59 años de edad que presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.

Cribado El cribado de las personas de riesgo medio se comenta en el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18. Las estrategias de cribado para las personas con riesgo elevado de cáncer colorrectal se describen en la Tabla 23. Los indicadores principales de calidad de la colonoscopia de cribado son una preparación intestinal adecuada, una preparación suficiente para identificar los pólipos de tamaño ≥6mm, la visualización del colon en su totalidad hasta el ciego y una mayor duración de la colonoscopia. Dado que los adenomas representan un paso intermedio en la progresión de mucosa colónica normal a cáncer de colon, la identificación y el manejo de los pólipos es fundamental. Los adenomas pueden observarse en todo el colon. Se clasifican en función de la morfología, la histología y el grado de displasia (Tabla 24). Los adenomas con cualquier grado de histología vellosa o la displasia de alto grado tienen mayor potencial maligno. Además, el riesgo es significativamente mayor en los pólipos con un tamaño ≥1 cm. La progresión de adenoma a carcinoma tarda de 8 a 10 años aproximadamente. Puntos clave

• El cribado del cáncer de colon debe ser individualizado en los pacientes de riesgo elevado. • El riesgo de cáncer de colon depende del tamaño del adenoma, el grado de histología vellosa y la presencia de displasia.

Presentación clínica El cáncer colorrectal puede ser asintomático o provocar anemia ferropénica, hemorragia gastrointestinal, alteración de los hábitos intestinales, dolor abdominal, obstrucción colónica y pérdida de peso en los casos más avanzados. 49

Cáncer colorrectal

Tabla 23.  Cribado del cáncer colorrectal en las personas de alto riesgo Categoría del riesgo

Criterios

Elevado

Antecedentes familiares de CCR:

Alto

aSi

Recomendaciones para el cribado (edad; modalidad; intervalo)

CCR diagnosticado en FPG 60 años de edad o antecedentes personales de CCR

Empezar a la edad de 50 años; cualquier modalidad; repetir cada 10 añosa

Antecedentes personales de CCR

Realizar en el momento del diagnóstico; colonoscopia; repetir a 1 año, 3 años y, en caso de resultado normal, cada 5 años en adelante hasta que los riesgos superen el beneficio de la continuación del cribado

Poliposis adenomatosa familiar

Empezar a la edad de 10-12 años; sigmoidoscopia flexible o colonoscopia; repetir cada 1-2 años hasta la colectomía

Síndrome de Lynch

Empezar a la edad de 20-25 años o 10 años antes de la edad del cáncer más joven de la familia; colonoscopia; repetir cada 1-2 años

Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa)

Empezar después de 8 años de colitis crónica; colonoscopia con biopsias; repetir cada 1-2 años

la exploración inicial es normal.

CCR: cáncer colorrectal; FPG: familiar de primer grado (progenitor, hermano o hijo). Datos de Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld PS, Burke CA, Inadomi JM; American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening 2009 [corregido]. Am J Gastroenterol. 2009;104:739-50. [PMID: 19240699] doi:10.1038/ajg.2009.104; Rubenstein JH, Enns R, Heidelbaugh J, Barkun A; Clinical Guidelines Committee. American Gastroenterological Association Institute Guideline on the Diagnosis and Management of Lynch Syndrome. Gastroenterology. 201 5;149:777-82; quiz e16-7. [PMID: 26226577] doi:10.1053/j.gastro.201 5.07.036; Syngal S, Brand RE, Church JM, Giardiello FM, Hampel HL, Burt RW; American College of Gastroenterology. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol. 2015; 1 10:223-62; quiz 263. [PMID: 25645574] doi:10.1038/ajg.2014.435.

Tabla 24.  Clasificación de los pólipos colorrectales Pólipos adenomatososa Adenoma tubular Adenoma tubulovelloso Adenoma velloso Pólipos serrados Pólipo hiperplásico

Para una descripción detallada del tratamiento del cáncer colorrectal, véase el módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18. Son características favorables los estadios 1 y 2, la ausencia de afectación de ganglios linfáticos y los márgenes negativos una vez extirpado el pólipo. En algunos casos, la resección endoscópica de los pólipos es curativa. Los pólipos sésiles o planos malignos están asociados a un mayor riesgo de recidiva y diseminación local o distante.

Pólipo serrado sésil con o sin displasia citológica

Puntos clave

Adenoma serrado tradicional

• El cáncer colorrectal suele diagnosticarse mediante colonoscopia con biopsia.

Otros Pólipo hamartomatoso Pólipo inflamatorio aCon

o sin displasia de alto grado.

• La estadificación del cáncer de colon se basa en el tamaño del tumor y la extensión de la invasión de los tejidos locales, la afectación ganglionar linfática y la evidencia de metástasis.

Diagnóstico y estadificación

Vigilancia

El cáncer colorrectal suele diagnosticarse mediante colonoscopia con biopsia. La estadificación se basa en el tamaño del tumor y la extensión de la invasión de los tejidos locales, la afectación ganglionar linfática y la evidencia de metástasis (sistema TNM). En la evaluación inicial tras el diagnóstico, para determinar el estadio se utilizan pruebas de imagen transversal de tórax, abdomen y pelvis. El manejo del cáncer de colon depende del estadio, la evidencia de inestabilidad de microsatélites y la presencia de mutaciones específicas, incluidas las de KRAS/NRAS y BRAF.

La vigilancia del cáncer colorrectal tras el cribado o la polipectomía se basa en los hallazgos de la exploración inicial (Tabla 25).

50

Síndromes hereditarios de cáncer colorrectal Síndrome de Lynch El síndrome de Lynch se caracteriza por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de errores de empa-

Cáncer colorrectal

Tabla 25.  Control del cáncer colorrectal tras cribado o polipectomía Pólipos adenomatosos

Intervalo hasta la colonoscopia siguiente

1-2 adenomas tubulares con tamaño 10 mm.

• Cualquier número de pólipos serrados en pacientes con familiares de primer grado con síndrome de poliposis serrada.

• Más de 20 pólipos serrados por todo el colon. Las estimaciones indican que la prevalencia del síndrome de poliposis serrada se encuentra entre el 0,3% y el 0,6%. El riesgo de cáncer de colon es elevado en los pacientes con este síndrome, y al parecer el tabaquismo constituye un factor de riesgo. Se recomienda una colonoscopia cada uno o tres años con eliminación de todos los pólipos de tamaño >5 mm. Si no es posible manejar los pólipos mediante endoscopia, puede considerarse la cirugía. No se han observado manifes53

Trastornos del hígado

F i g u r a 2 8 . Pólipos del síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ). Endoscopia con cápsula que revela un pólipo hamartomatoso de SPJ en el intestino delgado (izquierda); los pólipos del intestino delgado pueden provocar hemorragia y/u obstrucciones. Colonoscopia que revela un pólipo hamartomatoso en el colon de un paciente con SPJ (derecha).

poliposis adenomatosa familiar, la poliposis asociada a MutYH y la poliposis asociada a la lectura de prueba de la polimerasa. • Los síndromes de poliposis hamartomatosa están asociados a un riesgo elevado de múltiples cánceres, entre ellos el cáncer de colon.

Trastornos del hígado F i g u r a 2 9 . El síndrome de Peutz-Jeghers está asociado a múltiples pólipos hamartomatosos en el tubo digestivo y a pigmentaciones mucocutáneas características. Las lesiones pigmentarias se dan sobre todo en los labios y la región peribucal, pero pueden aparecer también en la nariz, la región perianal y los genitales.

taciones extracolónicas en el síndrome de poliposis serrada. Se desconoce la base genética del síndrome. Puntos clave

• El síndrome de Lynch está causado por mutaciones de la línea germinal en los genes de reparación de errores de emparejamiento y comporta un riesgo durante toda la vida de cáncer colorrectal de entre el 50% y el 80%. • Los síndromes que predisponen a las personas a sufrir múltiples pólipos adenomatosos en el colon son la 54

Abordaje del paciente con pruebas bioquímicas hepáticas anómalas Normalmente, los paneles metabólicos básicos incluyen pruebas bioquímicas hepáticas, y es frecuente que los resultados sean anómalos (entre el 10% y el 20% de las veces); por lo tanto, es importante seguir una estrategia sistemática para evaluarlas. Los patrones de las elevaciones de los parámetros bioquímicos hepáticos pueden usarse para agrupar las causas en categorías; sin embargo, estos patrones no son específicos. Las elevaciones de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) representan inflamación parenquimatosa hepática. Los niveles elevados de ALT son más específicos de inflamación hepática, ya que la AST también está presente en otros tejidos, como el corazón y el músculo. Las elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina (FA) y bilirrubina se deben a inflamación del árbol biliar o a anomalías del flujo biliar. La FA también se produce en el hueso y la placenta y en el embarazo se observa en niveles altos. La elevación de la FA y otros parámetros bioquímicos hepáticos

Trastornos del hígado

Tabla 26.  Estudios bioquímicos hepáticos habituales en los trastornos hepatobiliares frecuentes Enfermedad

AST

ALT

FA

Bilirrubina

Otras características

Hepatitis viral aguda

↑↑↑

↑↑↑

Normal o ↑

Normal o ↑↑↑

Exposición anterior, fatiga, náuseas

Hepatitis viral crónica



↑↑

Normal o ↑

↑ si es avanzada

Exposición anterior a sangre infectada o líquidos corporales

Esteatohepatitis no alcohólica





Normal o ↑

Normal

Síndrome metabólico

Hepatitis alcohólica

↑↑

Normal o ↑



Normal o ↑↑↑

Consumo excesivo de alcohol

Hepatitis autoinmune aguda

↑↑↑

↑↑↑

Normal o ↑

Normal o ↑↑

Autoanticuerpos

Hepatitis autoinmune crónica



↑↑

Normal o ↑

Normal

Autoanticuerpos

Enfermedad de Wilson





Baja

↑ y a menudo no conjugada

Hemólisis si es aguda, síntomas neurológicos si es crónica

Deficiencia de α1-antitripsina





Normal

↑ si es avanzada

Puede tener enfermedad pulmonar

Hemocromatosis

Normal

Normal

Normal

Normal

Síntomas articulares, antecedentes familiares, afectación de otros órganos

Colangitis biliar primaria





↑↑↑

↑ si es avanzada

Mujer, síndrome de Sjögren, anticuerpos antimitocondriales

Colangitis esclerosante primaria





↑↑↑

↑ si es avanzada o en presencia de estenosis dominante

Colitis ulcerosa, colangiografía anómala

Obstrucción de conducto grande

↑ (↑↑ si es aguda)

↑ (↑↑ si es aguda)

↑↑

↑↑

Dolor si es aguda, conductos dilatados en las pruebas de imagen

Enfermedad hepática infiltrativa





↑↑↑

Normal

Manifestaciones de cáncer, sarcoide, amiloide, o infección micobacteriana o fúngica

Isquemia hepática

↑↑↑

↑↑↑

Normal

Normal

AST >5.000 U/l, antecedentes de hipotensión

Enfermedad celíaca

Normal o ↑

Normal o ↑

Normal o ↑

Normal

Habitualmente otras manifestaciones de enfermedad celíaca

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FA: fosfatasa alcalina.

suele ser reflejo de daño hepático. Para determinar el origen de la elevación puede realizarse un fraccionamiento de los niveles de FA. La bilirrubina puede dividirse en las formas conjugada y no conjugada. La elevación de la bilirrubina conjugada es reflejo de un trastorno hepático, mientras que la elevación de la bilirrubina no conjugada se observa en enfermedades hematológicas o en alteraciones benignas de la conjugación de la bilirrubina, como el síndrome de Gilbert. El tiempo de protrombina y los niveles de albúmina en suero son reflejo de la función sintética del hígado. Los niveles de albúmina son bajos en el contexto de malnutrición, síndrome nefrótico, inflamación aguda y enteropatías con pérdida de proteínas. El tiempo de protrombina puede prolongarse en el déficit de vitamina K, el tratamiento con warfarina, la coagulopatía de enfermedad hepática, el déficit de factores hereditario o adquirido y el síndrome antifosfolípidos. En los pacientes con niveles anómalos de enzimas hepáticas, la trombocitopenia puede ser indicativa de presencia de hipertensión portal. Los niveles relativos y la gravedad de las elevaciones de la AST, la ALT y la FA ofrecen indicios sobre la causa de la infla-

mación hepática (Tabla 26). El tiempo de evolución de las anomalías de las pruebas hepáticas también es importante para evaluar las causas del daño hepático. La inflamación hepática aguda se define como la que tiene un tiempo de evolución inferior a seis meses, mientras que la hepatitis crónica se define como la elevación de los parámetros bioquímicos hepáticos de más de seis meses de evolución. Las pruebas de imagen del abdomen pueden ser útiles en la evaluación de un paciente con pruebas hepáticas anómalas. La ecografía abdominal puede revelar ecogenicidad elevada, compatible con infiltración grasa del hígado, así como nodularidad del hígado, observada en el contexto de cirrosis. Las pruebas de imagen transversales pueden poner de manifiesto signos de infiltración grasa del hígado, así como alteraciones cirróticas. Las evaluaciones no invasivas de la fibrosis hepática son cada vez más frecuentes. La elastografía transitoria ecográfica y la elastografía por RM determinan la rigidez tisular. La rigidez tisular está correlacionada con los estadios de la fibrosis hepática, aunque también pueden darse valores elevados de rigidez con congestión hepática, trastornos infiltrantes y obstrucción de las vías biliares. 55

Trastornos del hígado

Puntos clave

• Las elevaciones de los valores de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa representan inflamación del parénquima hepático; los niveles de alanina aminotransferasa son más específicos de inflamación hepática. • Las elevaciones de los niveles de fosfatasa alcalina y bilirrubina se deben a inflamación del árbol biliar o a anomalías del flujo biliar. • El tiempo de protrombina y los niveles de albúmina en suero son reflejo de la función sintética del hígado.

Hepatitis viral Hepatitis A El virus de la hepatitis A (VHA) es un virus de ARN que provoca hepatitis aguda mediada por la respuesta inmunitaria del huésped. La infección por VHA es una enfermedad que remite espontáneamente, pero existen formas atípicas, entre las cuales se incluye una infección remitente con manifestaciones colestáticas y, en raras ocasiones, insuficiencia hepática aguda. El VHA se transmite por vía fecal-oral. Se consideran factores de riesgo los viajes internacionales, los contactos con miembros del núcleo familiar con infección por VHA, los varones que tienen relaciones homosexuales y la exposición a centros de día o residencias. La incidencia de la infección por VHA experimentó un descenso espectacular tras la introducción de la vacuna contra el VHA (véase el módulo «Enfermedades infecciosas» de MKSAP 18). La mortalidad es rara, pero puede ser mayor en los pacientes con enfermedad hepática crónica preexistente. El período de incubación del VHA es de entre 15 y 50 días. En primer término se presenta pródromo de malestar general, náuseas, vómitos, fiebre y dolor en el cuadrante superior derecho, que se sigue de aparición de ictericia, con el hallazgo de ictericia y hepatomegalia en la exploración física. El VHA puede transmitirse en la fase

prodrómica y hasta una semana después de la aparición de la ictericia. Las pruebas analíticas pueden revelar niveles de aminotransferasas >1.000 U/l y un nivel de bilirrubina total ≥10 mg/dl (171 µmol/l), sobre todo directa (conjugada). Una prueba positiva de anticuerpos IgM contra el VHA es indicativa de enfermedad aguda, aunque puede haber falsos positivos en caso de otras infecciones virales. La presencia de anticuerpos IgG contra el VHA indica infección previa o vacunación y confiere inmunidad para la reinfección. El tratamiento es sintomático, y más del 90% de los pacientes se recuperan por completo en el plazo de entre tres y seis meses desde la infección. La vacunación posterior a la exposición es suficiente para los pacientes inmunocompetentes; a los pacientes inmunodeprimidos se les puede administrar inmunoglobulina contra el VHA.

Hepatitis B El virus de la hepatitis B (VHB) es un virus de ADN que afecta a 240 millones de personas en todo el mundo y a 2,2 millones en Estados Unidos. Para hallar una descripción de las estrategias de vacunación contra el VHB, véase el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18. El VHB puede tener una transmisión vertical, a través de la exposición sexual, por vía percutánea o mediante un contacto interpersonal estrecho. El riesgo de experimentar infección por VHB crónica varía según la edad. Los recién nacidos que adquieren el VHB son quienes presentan el riesgo más alto (90%), mientras que los adultos tienen un riesgo de aproximadamente el 5%. Se recomienda la realización de pruebas de detección del VHB en las personas con factores de riesgo (Tabla 27). En una minoría de los pacientes, la infección por VHB se manifiesta en forma de hepatitis aguda. Aproximadamente el 30% de los adultos pueden experimentar ictericia como consecuencia de la infección aguda, con niveles de aminotransferasas que alcanzan las 3.000 U/l y síntomas inespecíficos como malestar general, náuseas y dolor en el cuadrante superior derecho. En torno al 0,5% de los pacientes sufren insufi-

Tabla 27.  Factores de riesgo que requieren la realización de pruebas de detección del virus de la hepatitis B Personas nacidas o criadas en regiones con tasas elevadas de infección por virus de la hepatitis B, que incluyen Asia, África, sur del Pacífico, países mediterráneos europeos, Europa Oriental, la mayor parte de América del Sur, Honduras, Guatemala y Oriente Medio (excepto Israel y Chipre) Personas nacidas en Estados Unidos que no fueron vacunadas en la niñez y cuyos padres nacieron en zonas endémicas Núcleo familiar o contacto sexual con personas con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo Consumo de drogas intravenosas Varias parejas sexuales o antecedentes de infección de transmisión sexual Varones que tienen relaciones homosexuales Antecedentes de encarcelamiento Antecedentes de infección por virus de la hepatitis C o virus de la inmunodeficiencia humana Hemodiálisis Embarazo Niveles elevados de aminotransferasa de origen desconocido

56

Trastornos del hígado

Tabla 28.  Interpretación de los resultados de la prueba de detección del virus de la hepatitis B Escenario clínico

HBsAg

Anti-HBs

AntiHBc IgM

AntiHBc IgG

HBeAg

AntiHBe

ADN VHB (UI/ml)

Hepatitis B aguda; reactivación ocasional de hepatitis B crónica

+



+



+



>20.000

Infección anterior resuelta



+



+



+/−

No detectado

Inmunidad debido a vacunación anterior



+









No detectado

Anti-HBc falsamente positivo o infección anterior resuelta







+





No detectado

Hepatitis B crónica inmunotolerante (adquirida perinatalmente, edad 1 millón

Hepatitis B crónica inactiva

+





+



+

10.000

Hepatitis B crónica inmunorreactiva con HBeAg negativo

+





+



+

>10.000

Anti-HBc: anticuerpo frente al antígeno core del VHB; anti-HBe: anticuerpo e del VHB; anti-HBs: anticuerpo de superficie del VHB; HBsAg: antígeno de superficie del VHB; HBeAg: antígeno e del VHB; VHB: virus de la hepatitis B.

VHB adquirido por transmisión vertical

VHB adquirido por transmisión horizontal

Inmunotolerancia (VHB crónico con HBeAg positivo) Edad 1 millón Ausencia de inflamación y de fibrosis

Inmunoactivación (VHB crónico con HBeAg positivo) ALT anómala HBeAg positivo, anti-HBe negativo ALT anómala ADN VHB >10.000 UI/ml Inflamación y fibrosis

Inmunocontrol (portador inactivo de VHB crónico) ALT normal HBeAg negativo, anti-HBe positivo ADN VHB 10.000 UI/ml Inflamación y fibrosis

F i g u r a 3 0 . Fases de la infección por virus de la hepatitis B crónica. Se da por supuesto que los pacientes progresan siguiendo las fases en orden, aunque no todos los pacientes experimentan hepatitis B crónica con HBeAg negativo y solo los pacientes con transmisión vertical de la hepatitis B pasan por una fase de inmunotolerancia reconocida clínicamente. Todas las fases cursan con HBsAg positivo, anti-HBs negativo y anti-HBc de IgG positivo. ALT: alanina aminotransferasa; anti-HBc: anticuerpo frente al antígeno core del VHB; anti-HBe: anticuerpo e del VHB; HBeAg: antígeno e del VHB; anti-HBs: anticuerpo de superficie de VIB; HBsAg: antígeno de superficie del VHB; VHB: virus de la hepatitis B.

ciencia hepática aguda. Normalmente, los pacientes adultos se recuperan en el plazo de entre uno y cuatro meses. La infección por VHB crónica se diagnostica después de seis meses en los pacientes con antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg) persistente en suero.

La interpretación de las serologías del VHB se muestra en la Tabla 28. La infección por VHB sigue cuatro fases: de inmunotolerancia, de inmunoactivación, de inmunocontrol y de reactivación (Figura 30). Los pacientes que han adquirido el VHB mediante transmisión vertical permanecen en la fase de 57

Trastornos del hígado

inmunotolerancia durante las dos o tres primeras décadas. Esta fase no requiere tratamiento, excepto en casos concretos (pacientes >40 años de edad con un nivel de ADN del VHB de al menos 1.000.000 UI/ml e inflamación o fibrosis significativas). Los pacientes pasan a la fase de inmunoactivación, con antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) positivo, en un momento posterior de la vida. Las características distintivas de esta fase inmunoactiva son los niveles elevados de ALT, un nivel de ADN del VHB de al menos 20.000 UI/ml y una prueba positiva de HBeAg. En esta fase, puede producirse una inflamación moderada o grave, la fibrosis puede progresar y está justificado administrar tratamiento. La seroconversión espontánea a la fase de inmunocontrol (inactiva) con la pérdida del HBeAg y la aparición de anti-HBe se da a una tasa del 10% anual. Para ser considerada inactiva, el nivel de ALT debe ser normal y el de ADN del VHB debe ser ≤2.000 UI/ml determinado cada tres o cuatro meses durante un año. Aproximadamente entre el 60% y el 80% de los casos se mantienen en la fase inactiva, pero hasta el 20% pueden revertir a la fase inmunoactiva con HBeAg positivo. Además, del 10% al 30% de los casos pueden experimentar una fase de reactivación con HBeAg negativo; esta fase se caracteriza por elevaciones fluctuantes de los niveles de ALT y por un nivel bajo de ADN del VHB pero de al menos 2.000 UI/ml, acompañados de inflamación y fibrosis continuas que requieren tratamiento. No todos los pacientes pasan por cada una de estas fases o en orden. Los factores de riesgo de la aparición de cirrosis y carcinoma hepatocelular en los pacientes con infección crónica por VHB se muestran en la Tabla 29. Se aconseja tratar a los pacientes con insuficiencia hepática aguda, infección en la fase inmunoactiva o la fase de reactivación y cirrosis, así como en los pacientes inmunodeprimidos. Los umbrales de tratamiento de la infección por VHB crónica en fase inmunoactiva o de reactivación son un nivel de ALT al menos dos veces el límite superior de la normalidad y un nivel de ADN del VHB de al menos 20.000 UI/ml (fase inmunoactiva con HBeAg positivo) o un nivel de ADN del VHB de al menos 2.000 UI/ml (fase de reactivación con HBeAg negativo). El tratamiento de primera línea consiste en entecavir o tenofovir. La lamivudina, el adefovir y la telbivudina se utilizan con menor frecuencia debido a la resistencia. El interferón pegilado puede usarse durante 48 semanas en los pacientes con niveles elevados de ALT y niveles bajos de ADN del VHB que no presenten cirrosis. Son candidatos a recibir interferón los pacientes que desean un tratamiento finito, las pacientes que no están embarazadas y los pacientes que no tienen enfermedades psiquiátricas, enfermedades cardíacas, trastornos epilépticos, citopenia ni enfermedades autoinmunes significativas. Los objetivos del tratamiento de los pacientes en fase inmunoactiva con HBeAg positivo son la pérdida del HBeAg y la seroconversión a anti-HBeAg, que deberán seguirse de 12 meses de tratamiento adicionales. Los objetivos del trata58

Tabla 29.  Factores de riesgo de cirrosis o carcinoma hepatocelular en los pacientes con infección por virus de la hepatitis B crónica Edad >40 años Nivel de ADN del virus de la hepatitis B >2.000 UI/ml Nivel elevado de alanina aminotransferasa Infección por genotipo C Gran consumo de alcohol Aparición de la fase de reactivación de la infección crónica por el virus de la hepatitis B con antígeno e de la hepatitis B negativo Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Infección por virus de la hepatitis C o el virus de la hepatitis D

miento de la fase de reactivación con HBeAg negativo son la eliminación del ADN del VHB y la normalización de la ALT; por lo general, los antivirales orales se continúan de manera indefinida. Los pacientes con cirrosis deben continuar indefinidamente los medicamentos antivirales. La seroconversión del HBsAg es infrecuente con el tratamiento antiviral oral, por lo que no constituye un objetivo del tratamiento. La regresión de la fibrosis e incluso de la cirrosis es posible con el tratamiento. Debe administrarse un tratamiento antiviral oral profiláctico a los pacientes con HBsAg positivo o anticuerpo nuclear aislado positivo que reciban tratamiento reductor de linfocitos B (p. ej., rituximab u ofatumumab), prednisona (≥10 mg/día durante al menos cuatro semanas) o derivados de la antraciclina. Debe considerarse una profilaxis en los pacientes que reciban tratamiento con factor de necrosis tumoral alfa o inhibidores de la tirosincinasa. En raras ocasiones, los pacientes con infección por VHB desarrollan poliarteritis nodosa o crioglobulinemia, que deben dar lugar a un tratamiento con antivirales orales. La glomerulonefritis membranosa representa una asociación extrahepática infrecuente. La tasa de supervivencia después de trasplante hepático por enfermedad hepática terminal debida a infección por VHB es superior al 90% a un año. La recidiva de la infección por VHB en los receptores de trasplante se previene con inmunoglobulina contra el VHB y/o tratamiento antiviral oral. El pronóstico de las personas con infección por VHB no tratadas empeora con la edad, sobre todo después de los 40 años. Aproximadamente el 40% de las muertes de personas infectadas por el VHB mayores de 40 años están relacionadas con carcinoma hepatocelular o cirrosis descompensada. Las características siguientes están asociadas a un mayor riesgo de carcinoma hepatocelular en los pacientes con infección por VHB y constituyen indicaciones para el control con pruebas de imagen ecográficas o transversales cada seis meses: 1) cirrosis; 2) ascendencia asiática, sexo masculino y más de 40 años de edad; 3) ascendencia asiática, sexo femenino y más de 50 años de edad; 4) ascendencia subsahariana y más de

Trastornos del hígado

20 años de edad; 5) actividad inflamatoria persistente (definida como un nivel elevado de ALT y niveles de ADN del VHB superiores a 10.000 UI/ml durante al menos unos años), y 6) antecedentes familiares de carcinoma hepatocelular.

Hepatitis C En todo el mundo, hay entre 130 y 150 millones personas infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC); en Estados Unidos, las personas con infección por VHC ascienden a 2,7-3,9 millones. En la mayoría de los casos, la transmisión del VHC tiene lugar por el consumo de fármacos o drogas por vía intravenosa o nasal, por transfusiones de sangre anteriores a 1992 o mediante relaciones sexuales. La eficiencia de la diseminación del virus mediante relaciones sexuales vaginales es baja. Las personas nacidas entre 1945 y 1965 deben hacerse la prueba de detección del VHC en una ocasión, dado que la prevalencia en este grupo alcanza casi el 3% y estas personas representan el 75% de los casos de infección por VHC. Los pacientes con factores de riesgo deben hacerse la prueba (Tabla 30). La infección por VHC aguda es asintomática en la mayoría de los pacientes. Los casos sintomáticos pueden cursar con ictericia, náuseas, dolor en el cuadrante superior derecho, orina oscura y deposiciones acólicas. La evaluación de una presunta infección aguda incluye pruebas de detección de anticuerpos contra el VHC y de ARN. La prueba de ARN del VHC arroja un resultado positivo antes, y la prueba de detección de anticuerpos contra el VHC lo hace en el plazo de entre uno y tres meses. La seroconversión de los anticuerpos contra el VHC en el plazo de 12 semanas en presencia de una prueba inicial positiva para el ARN del VHC confirma una infección por VHC aguda. La infección que desaparece de manera espontánea, normalmente en seis meses, es más frecuente en los pacientes con síntomas, niveles altos de ALT, sexo femenino, edad temprana y genotipo IL-28. En los pacientes con infección aguda, se recomienda controlar la cuantificación del ARN del VHC para confirmar el aclaramiento durante seis meses. El VHC provoca infección crónica en el 60%-80% de los pacientes; hasta el 30% experimentan progresión a cirrosis en dos o tres décadas. Los pacientes con cirrosis presentan un riesgo anual de entre el 2% y el 4% de experimentar carcinoma hepatocelular. El primer paso para diagnosticar infección por VHC crónica es la prueba de detección de anticuerpos contra el VHC y, si es positiva, una cuantificación del ARN del VHC. Los pacientes con anticuerpos contra el VHC y pruebas de ADN positivas tienen una infección aguda y deben someterse a una prueba del genotipo. Los pacientes asintomáticos con una prueba de anticuerpos contra el VHC positiva y una prueba de ARN del VHC negativa que no hayan estado expuestos al VHC recientemente, no tienen infección activa y en general no necesitan hacerse más pruebas. Todos los pacientes infectados por el VHC deben hacerse pruebas de detección del VHB y el VIH, debido a las posibles vías de transmisión comunes. Las pruebas de detección del

Tabla 30.  Trastornos que requieren la prueba de detección del virus de la hepatitis C Año de nacimiento 1945-1965 Uso de fármacos inyectables o de drogas intranasales (alguna vez) Hemodiálisis a largo plazo (alguna vez) Exposiciones percutáneas/parenterales en un marco no regulado (técnica no estéril) Pinchazos con agujas, objetos punzocortantes o exposición de mucosas a sangre infectada por el virus de la hepatitis C Niños nacidos de mujeres infectadas por el virus de la hepatitis C Recepción de transfusión de sangre o componentes sanguíneos o trasplante de órgano antes de 1992 Recepción de concentrados de factores de coagulación antes de 1987 Antecedentes de encarcelamiento Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Personas sexualmente activas que van a iniciar la profilaxis preexposición para el VIH Enfermedad hepática crónica no diagnosticada Nivel elevado de alanina aminotransferasa Donantes vivos de órganos, antes de la donación

VHB deberán incluir el HBsAg para evaluar si hay infección activa (seguida de una prueba del ADN del VHB si el resultado es positivo) y los anticuerpos contra los antígenos del virus de la hepatitis B (anti-HBs y anti-HBc) para evaluar una infección anterior. Los pacientes susceptibles deberán recibir la vacuna contra el VHB. Durante el tratamiento de la infección por VHC con antivirales de acción directa puede observarse una reactivación del VHB. Los pacientes que obtengan un resultado positivo del HBsAg con ADN del VHB detectable y que no cumplan los criterios habituales del tratamiento para el VHB deben someterse a controles del ADN del VHB cada cuatro semanas aproximadamente hasta 12 semanas después de finalizar el tratamiento para la infección por VHC o recibir tratamiento profiláctico oral para el VHB. Los pacientes con infección por VHC crónica deben someterse a una evaluación de la fibrosis con una elastografía transitoria o por RM o una biopsia hepática, a menos que tengan enfermedad de corta evolución documentada, cirrosis descompensada o diagnóstico radiológico de cirrosis. Debe considerarse tratar a todos los pacientes infectados por el VHC, a menos que haya enfermedades concurrentes significativas que limiten la vida u obstáculos importantes para el cumplimiento del tratamiento. Los regímenes de tratamiento incluyen una combinación de antivirales de acción directa que utilizan diferentes mecanismos para evitar la reproducción viral (Tabla 31). Los regímenes se escogen en función del genotipo, la experiencia y respuesta con el tratamiento anterior y el estado de la fibrosis. En general, el manejo de los pacientes cuya infección no responde a los regímenes más recientes está a cargo de un he59

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Tabla 31.  Regímenes de tratamiento para la infección por virus de la hepatitis C Regímenes de farmacoterapia Grazoprevira + elbasvirb Paritaprevira + ombitasvirb + dasabuvirc Simeprevira + sofosbuvird Daclatasvirb + sofosbuvird Ledipasvirb + sofosbuvird Velpatasvirb + sofosbuvird a

Clase farmacológica: inhibidor de la NS3/4A proteasa (-previr) Clase farmacológica: inhibidor de NS5A (-asvir) Inhibidor no nucleósido de la NS5B polimerasa (-buvir) d Inhibidor nucleósido de la NS5B polimerasa (-buvir) b c

patólogo o especialista en enfermedades infecciosas, porque puede ser necesario un retratamiento de sustitución guiado en función de la resistencia. Los pacientes con cirrosis descompensada deben acudir a un hepatólogo antes del tratamiento; en estos casos, es necesario considerar un trasplante de hígado. La recidiva de la infección por VHC después del trasplante es universal en los pacientes que nunca han recibido tratamiento. Las tasas de éxito del tratamiento para el VHC posterior al trasplante hepático son excelentes. La curación se define como la ausencia de ARN del VHC en la sangre 12 semanas después de la finalización del tratamiento. Los anticuerpos contra el VHC siguen siendo positivos de manera indefinida y no deben volver a comprobarse. Los pacientes pueden reinfectarse tras nuevas exposiciones; para identificar una nueva infección, es adecuado realizar una prueba de detección del ARN del VHC. Las tasas de curación superan el 90% en la mayoría de los pacientes. La curación virológica reduce el riesgo de progresión a cirrosis, las complicaciones de la cirrosis, el carcinoma hepatocelular y la mortalidad por causas hepáticas. Los pacientes con fibrosis en estadio F3 o cirrosis requieren controles continuos para detectar un carcinoma hepatocelular incluso después de la curación virológica. Los pacientes con vasculitis crioglobulinémica y linfoma no Hodgkin tienen más probabilidades de experimentar remisión con la erradicación del VHC.

Hepatitis D El virus de la hepatitis D (VHD) es un virus de ARN defectivo que necesita el VHB para infectar al ser humano. El VHD es endémico en la cuenca mediterránea y en las islas del Pacífico, infrecuente en los países occidentales. La infección por VHD se diagnostica mediante la detección de IgG del VHD. La evolución clínica va desde una enfermedad inactiva hasta una enfermedad hepática progresiva (en caso de coinfección simultánea por el VHB-VHD) y hepatitis fulminante en caso de sobreinfección por VHD. Los pacientes infectados por el VHD con signos de enfermedad hepática progresiva deben recibir tratamiento con interferón pegilado durante 12 meses; las tasas de curación se sitúan entre el 25% y el 45%. 60

Hepatitis E El virus de la hepatitis E (VHE) es un virus de ARN distribuido en todo el mundo. Hay cuatro genotipos diferentes: los genotipos 1 y 2 son más frecuentes en los países en desarrollo y se transmiten por la vía fecal-oral a través de agua contaminada; los genotipos 3 y 4 son más frecuentes en los países desarrollados, donde la transmisión tiene lugar a través de alimentos contaminados, sobre todo cerdo o carne de venado. Por lo general, en los países en desarrollo la infección se da en adultos jóvenes y puede provocar grandes epidemias. En los países desarrollados, normalmente el VHE afecta a varones mayores de 40 años. El período de incubación es de entre dos y cinco semanas. Aproximadamente el 50% de los casos son asintomáticos. Los síntomas de infección por VHE son ictericia, malestar general, náuseas, vómitos, anorexia y dolor en el cuadrante superior derecho. En general, los niveles de aminotransferasas están elevados a entre 1.000 y 3.000 U/l. El diagnóstico se basa en la detección de IgM o ARN del VHE. El tratamiento es sintomático, con una recuperación prevista en el plazo de entre cuatro y seis semanas. Debe considerarse una infección por VHE en los pacientes con hepatitis aguda de origen desconocido y en los pacientes inmunodeprimidos con hepatitis crónica. Los receptores de trasplante de órganos sólidos con hepatitis E presentan tasas de respuesta del 70% al tratamiento con ribavirina.

Otros virus Hay otros virus que pueden provocar hepatitis, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el CMV, el VHS, el virus de la varicela-zóster (VZZ) y el parvovirus. Aproximadamente el 90% de las personas con infección por VEB presentan hepatitis leve y en ocasiones experimentan ictericia y niveles elevados de FA. Las pruebas diagnósticas incluyen pruebas de detección de anticuerpos heterófilos o serología del VEB de control, que pueden demostrar un antígeno de IgM de la cápside viral positivo. El tratamiento es sintomático. El CMV puede provocar un síndrome que imita la mononucleosis relacionada con el VEB. La infección por CMV puede causar elevaciones leves de aminotransferasas. El diagnóstico se hace mediante la serología del CMV en el huésped inmunocompetente. El tratamiento es sintomático y la recuperación suele producirse de manera espontánea. La infección por CMV en los receptores de órganos sólidos puede provocar síndrome del CMV, caracterizado por fiebre y mielodepresión, o infección tisular invasiva por el CMV que afecta al aparato digestivo, el hígado, los pulmones y la retina. En los huéspedes inmunodeprimidos es necesario un tratamiento con ganciclovir intravenoso. Sin tratamiento, la infección por CMV comporta una tasa de mortalidad elevada en los huéspedes inmunodeprimidos. La hepatitis causada por el VHS en mujeres en el tercer trimestre de embarazo se manifiesta con fiebre, estado mental alterado, dolor en el cuadrante superior derecho, hepatomegalia y una presentación clínica similar a la de la sepsis. Normalmente, los niveles de aminotransferasas están eleva-

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dos a ≥5.000 U/l, con un nivel de bilirrubina bajo desproporcionado acompañado de coagulopatía. El diagnóstico puede confirmarse mediante reacción en cadena de la polimerasa para el VHS (cuando está disponible) o con una biopsia hepática, que revela inclusiones intranucleares, células gigantes multinucleadas y necrosis coagulativa con inflamación mínima. El tratamiento de elección es el aciclovir intravenoso. La tasa de letalidad en los pacientes no tratados se sitúa aproximadamente en el 80%. En los adultos, la infección por VVZ primaria constituye una causa muy infrecuente de hepatitis aguda. La infección primaria en receptores de trasplante de órganos puede provocar insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico en un paciente inmunodeprimido requiere una biopsia de la piel o del órgano afectado. El tratamiento consiste en la administración de aciclovir intravenoso. El parvovirus B19 puede provocar una elevación transitoria de los niveles de aminotransferasas, pero también se ha asociado a insuficiencia hepática fulminante en casos muy infrecuentes. Otros virus asociados a parámetros bioquímicos hepáticos elevados son el virus del herpes humano 6, 7 y 8, así como los adenovirus. Puntos clave

• El tratamiento de la infección por virus de la hepatitis A es sintomático y ≥90% de los pacientes se recuperan por completo en el plazo de entre tres y seis meses desde la infección. • Se aconseja tratar a los pacientes con infección por virus de la hepatitis B que presenten insuficiencia hepática aguda, infección en la fase inmunoactiva o la fase de reactivación y cirrosis, así como a los pacientes inmunodeprimidos. • Las personas nacidas entre 1945 y 1965 deben hacerse una prueba de detección del virus de la hepatitis C. • Hasta el 95% de los pacientes con infección por virus de la hepatitis C pueden curarse con antivirales de acción directa.

Hepatitis autoinmune La hepatitis autoinmune es una hepatitis inflamatoria crónica cuatro veces más frecuente en las mujeres que en los varones que puede estar asociada a otras enfermedades autoinmunes (habitualmente tiroiditis autoinmune, sinovitis o colitis ulcerosa). Puede afectar a personas de cualquier edad, pero ocurre sobre todo en adultos de mediana edad. La presentación clínica de la hepatitis autoinmune puede ir desde una elevación asintomática de los niveles de transaminasas hasta síntomas extrahepáticos como mialgias y malestar general e insuficiencia hepática aguda. Se diagnostica sobre la base de los resultados analíticos (que incluyen anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso positivos y niveles elevados de IgG),

la exclusión de otros diagnósticos (como enfermedad de Wilson, hepatitis viral y daño hepático inducido por fármacos) y los hallazgos histológicos en la biopsia hepática. El tratamiento en la mayoría de los pacientes consiste en prednisona y azatioprina. En la hepatitis autoinmune no complicada sin cirrosis, puede considerarse la administración de budesonida en lugar de prednisona, aunque no se conoce su función. Debido a los efectos adversos, es preferible la monoterapia con prednisona. La azatioprina requiere el control de las posibles citopenias. Normalmente, la respuesta bioquímica aparece en el plazo de entre tres y ocho meses en el 85% de los pacientes con enfermedad que responde al tratamiento estándar. La repuesta histológica puede demorarse muchos meses. La duración del tratamiento debe ser de entre dos y tres años antes de considerar la retirada. Se recomienda una biopsia hepática para determinar la respuesta histológica antes de considerar la retirada de la farmacoterapia. Las elevadas tasas de recidiva tras la suspensión del tratamiento ponen de relieve la necesidad de realizar controles seriados de las pruebas hepáticas. El manejo de los pacientes con una forma aguda grave de hepatitis autoinmune que presentan ictericia debe estar a cargo de un hepatólogo, y los pacientes con manifestaciones de insuficiencia hepática aguda requieren su traslado urgente a un centro de trasplantes. Puntos clave

• La hepatitis autoinmune se diagnostica sobre la base de la presencia de niveles elevados de aminostranferasas, anticuerpos antinucleares y anticuerpos antimúsculo liso, niveles elevados de IgG y hallazgos compatibles en la biopsia hepática. • Es necesario descartar la enfermedad de Wilson, la hepatitis viral y el daño hepático inducido por fármacos antes de emitir un diagnóstico de hepatitis autoinmune.

Enfermedad hepática alcohólica La enfermedad hepática alcohólica es el segundo motivo más frecuente de trasplante hepático en Estados Unidos. Las lesiones hepáticas producidas por el alcohol pueden adoptar la forma de esteatosis, esteatohepatitis o esteatohepatitis grave, también denominada hepatitis alcohólica. Aproximadamente el 25% de los grandes bebedores experimentan cirrosis. Los antecedentes de consumo de alcohol constituyen el componente más importante para emitir el diagnóstico, aunque no todos los pacientes admiten el consumo de alcohol. Para más información sobre el cribado del alcoholismo véase el módulo «Medicina interna general» de MKSAP 18. La mayoría de los pacientes con enfermedad hepática alcohólica han consumido más de 100 g de alcohol diariamente durante 20 años. La puntuación del índice de enfermedad hepática alcohólica/ esteatosis hepática no alcohólica (Alcoholic Liver Disease/Nonalcoholic Fatty Liver Disease Index score; www.mayoclinic. org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/ 61

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alcoholic-liver-disease-nonalcoholic-fatty-liver-disease-index) puede ser útil para diferenciar la enfermedad hepática alcohólica de la esteatosis hepática no alcohólica. Consta de las variables siguientes: AST, ALT, volumen corpuscular medio, edad, estatura, peso y sexo. La exploración física puede revelar signos de hepatomegalia en los pacientes con esteatosis o esteatohepatitis. En los pacientes con hepatitis alcohólica o cirrosis, puede haber signos de enfermedad hepática avanzada, entre ellos atrofia muscular progresiva, ictericia escleral, ictericia, hemangiomas aracniformes, ginecomastia, hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo, atrofia testicular o eritema palmar. La evaluación analítica de la enfermedad hepática relacionada con el alcohol puede mostrar un volumen corpuscular medio elevado; un cociente AST:ALT >2, nivel de γ-glutamil transferasa elevado y, en casos avanzados, índice internacional normalizado (INR) elevado y trombocitopenia. Las manifestaciones de la hepatitis alcohólica son fiebre, ictericia, hepatomegalia sensible a la palpación y leucocitosis. La ecografía o las pruebas de imagen transversales pueden revelar signos de esteatosis, cirrosis y hallazgos compatibles con hipertensión portal. En la mayoría de los casos el diagnóstico es clínico; la biopsia hepática se reserva a los casos de incertidumbre diagnóstica. La gravedad de la hepatitis alcohólica se determina mediante la puntuación de la función discriminante de Maddrey (MDF), que se calcula de la siguiente manera: puntuación MDF = 4,6 (tiempo de protrombina [s] – tiempo de protrombina de control [s]) + bilirrubina total (mg/dl) En los casos graves, definidos por una puntuación MDF ≥32 o la presencia de encefalopatía hepática, las directrices del ACG recomiendan tratamiento con prednisolona. El ensayo STOPAH puso de manifiesto una tendencia hacia la mejora de la mortalidad a 28 días con el uso de prednisolona, pero los resultados no fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, un metaanálisis de estudios aleatorizados (incluido el estudio STOPAH) reveló que los glucocorticoides eran eficaces para reducir la mortalidad a corto plazo en el 46%. Puede usarse pentoxifilina en los pacientes con contraindicaciones para los esteroides, que incluyen infección activa, hemorragia gastrointestinal o insuficiencia renal, aunque los datos que respaldan su beneficio no son concluyentes. La pentoxifilina no es eficaz en los pacientes cuyos síntomas no responden a la prednisona. Las directrices del ACG incluyen una recomendación condicional contra el uso de pentoxifilina en los pacientes con hepatitis alcohólica grave basada en evidencia de bajo nivel. Debido al riesgo de infección, es necesario suspender la prednisolona si el nivel de bilirrubina no desciende para el séptimo día. Si el nivel de bilirrubina baja, el tratamiento deberá continuar durante 28 días. La hepatitis alcohólica no grave (puntuación MDF 1.000 ng/ml (1.000 µg/l). Es importante confirmar la cirrosis, ya que en estos pacientes se recomienda realizar controles para detectar cáncer hepatocelular. Los pacientes con cirrosis reciben tratamiento reductor del hierro para estabilizar la enfermedad hepática y prevenir otras manifestaciones orgánicas de la sobrecarga de hierro. La insuficiencia hepática resultante de hemocromatosis hereditaria se trata con trasplante de hígado. Los familiares de primer grado de pacientes con hemocromatosis hereditaria deben someterse a un cribado con estudios del hierro, así como a pruebas de detección de la mutación del gen HFE. Los hijos de los pacientes afectados pueden saber que no tienen hemocromatosis si su otro progenitor se hace la prueba de detección de la mutación del gen HFE y tiene un genotipo normal, ya que eso significaría que solo pueden ser heterocigotos. La hemocromatosis se describe en mayor detalle en el módulo «Hematología y Oncología» de MKSAP 18.

Enfermedad de Wilson La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo infrecuente que provoca la acumulación de cobre en el hígado. La acumulación de cobre puede provocar insuficiencia hepática repentina y necesidad de trasplante de hígado urgente, sobre todo en los pacientes jóvenes. La enfermedad hepática o insuficiencia hepática de origen desconocido en cualquier paciente menor de 40 años debe dar lugar a una investigación para detectar enfermedad de Wilson, aunque también se han descrito pacientes mayores con enfermedad de Wilson. La enfermedad de Wilson descompensada tiene como síntoma de presentación una anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa debido a la liberación repentina de cobre de los hepatocitos. Los hallazgos analíticos incluyen niveles altos de cobre en orina y niveles bajos de ceruloplasmina y FA. En los pacientes con enfermedad de Wilson pueden observarse alteraciones neurológicas (temblor, enfermedad de Parkinson de inicio temprano, distonía). En la exploración con lámpara de hendidura de los pacientes con enfermedad de Wilson pueden observarse anillos de Kayser-Fleischer y hallazgos neurológicos. Las alteraciones histológicas de la biopsia hepática pueden ser inespecíficas, aunque normalmente los niveles de cobre hepático son elevados. Las pruebas genéticas para detectar mutaciones del gen ATP7B confirman la enfermedad de Wilson. El tratamiento es de por vida y consiste en la administración de quelantes del cobre. La trientina es preferible a la penicilamina debido a la menor tasa de efectos adversos. Pueden administrarse aportes complementarios de zinc para reducir la absorción intestinal del cobre.

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Puntos clave

• La esteatosis hepática no alcohólica constituye la causa más frecuente de enfermedad hepática en el mundo. • El manejo de la enfermedad hepática no alcohólica se centra en la pérdida de peso mediante la modificación de la dieta y el estilo de vida. • La deficiencia de α1-antitripsina es un trastorno genético autosómico recesivo que provoca la acumulación de una proteína variante en el hígado; la homocigosis puede dar lugar a daño hepático y cirrosis. • La hemocromatosis hereditaria es un trastorno que se caracteriza por una absorción excesiva del hierro que da lugar a la acumulación de hierro en el hígado y a la aparición de cirrosis. • La enfermedad de Wilson es un trastorno autosómico recesivo infrecuente que provoca la acumulación de cobre en el hígado.

Enfermedad hepática colestática Colangitis biliar primaria La colangitis biliar primaria (CBP), anteriormente denominada cirrosis biliar primaria, es una enfermedad autoinmune que afecta a las vías biliares pequeñas y medianas. Su incidencia tiene un predominio de las mujeres sobre los varones de 9:1 y es más frecuente en las personas de ascendencia europea. La CBP puede manifestarse inicialmente con fatiga y prurito, pero muchos pacientes se mantienen asintomáticos y el diagnóstico surge de unos niveles altos de FA. Cuando el nivel de la FA es de al menos 1,5 veces el límite superior de la normalidad y las pruebas de detección de anticuerpos antimitocondriales son positivas, no es necesaria una biopsia hepática para confirmar el diagnóstico. En los pacientes con resultado negativo de la prueba de detección de anticuerpos antimitocondriales y fuertes indicios de CBP, hay que obtener una biopsia hepática. Para determinar el estadio de la fibrosis puede realizarse una elastografía transitoria o por RM. El tratamiento inicial es el ácido ursodesoxicólico. La respuesta al tratamiento se define por la mejora del nivel de FA a menos de 1,67 veces el límite superior de la normalidad. Los pacientes cuya enfermedad no responde al ácido ursodesoxicólico deben recibir ácido obeticólico. En los pacientes con cirrosis descompensada son necesarias reducciones de la dosis de ácido obeticólico para evitar el empeoramiento de la insuficiencia hepática. El tratamiento con ácido ursodesoxicólico da lugar a una mejora histológica, mejores tasas de supervivencia y menor necesidad de trasplante de hígado. Los pacientes que presentan niveles normales de bilirrubina y albúmina y responden al tratamiento tienen una esperanza de vida parecida a la de las personas sin CBP. La CBP está asociada a otros trastornos autoinmunes, especialmente enfermedad tiroidea autoinmune. Por lo tanto,

en los pacientes con CBP, es necesario comprobar anualmente el nivel de hormona estimulante del tiroides. En los pacientes con una puntuación de CBP ≥4,1 (www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/updated-­ natural-history-model-for-primary-biliary-cirrhosis), está indicada una endoscopia alta para evaluar la presencia de varices esofágicas. Los familiares de primer grado de los pacientes con CBP, sobre todo las mujeres, deben someterse a un cribado mediante el control periódico del nivel de FA. Los pacientes con enfermedad avanzada deben ser manejados como otros pacientes con cirrosis e hipertensión portal (véase «Complicaciones de la enfermedad hepática avanzada»). Los resultados del trasplante hepático en los pacientes con CBP son excelentes, con una tasa de supervivencia a un año superior al 90% y una tasa de recidiva del 20% aproximadamente cinco años después del trasplante de hígado.

Colangitis esclerosante primaria La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad fribroinflamatoria autoinmune de las vías biliares grandes, aunque puede afectar también a las vías biliares pequeñas (CEP de vías pequeñas). Es más frecuente en los varones que en las mujeres, algo único en las enfermedades hepáticas autoinmunes. La CEP está asociada a EII en el 85% de los casos aproximadamente; hasta el 7,5% de los pacientes con colitis ulcerosa tienen CEP. Todos los pacientes con CEP sin EII conocida deben someterse a una colonoscopia en el momento del diagnóstico de la CEP. Los pacientes con EII concomitante pueden tener un fenotipo de CEP-EII especial que se caracteriza por preservación rectal, pancolitis leve e ileítis por reflujo; esta comporta un mayor riesgo de cáncer de colon, por lo que requiere una colonoscopia con biopsias de control cada uno o dos años, así como un mayor riesgo de reservoritis tras colectomía total. El diagnóstico de CEP puede hacerse de manera no invasiva mediante colangiopancreatografía por RM (CPRM) (Figura 31). Debe considerarse una colangiopancrea-

F i g u r a 3 1 . Colangiopancreatografía por resonancia magnética que revela estenosis multifocales de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas con una estenosis dominante en el lóbulo izquierdo (flecha) y dilatación de las vías biliares superiores compatibles con el diagnóstico de colangitis esclerosante primaria.

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tografía retrógrada endoscópica (CPRE) en los pacientes con ictericia, prurito de evolución desfavorable, colangitis bacteriana o una estenosis dominante o masa en las vías biliares observada en la CPRM. Normalmente, para diagnosticar CEP no es necesaria una biopsia hepática; la CEP de vías pequeñas, que no puede diagnosticarse con CPRM, es una excepción. A menudo la CEP requiere trasplante de hígado y presenta la mayor tasa de mortalidad por caso de entre las enfermedades hepáticas autoinmunes. La mediana de la supervivencia sin trasplante de los pacientes con CEP es de 12 años. En estos momentos no hay ningún tratamiento médico para la CEP. En los pacientes sintomáticos se utiliza la CPRE para dilatar las estenosis y eliminar los cálcu­los. Los pacientes con CEP presentan un riesgo durante toda la vida de colangiocarcinoma del 15%. Se recomienda una CPRM y una determinación anual del nivel de carbohidrato 19-9 para el control del colangiocarcinoma. La incidencia de colangiocarcinoma es especialmente alta en los dos primeros años del diagnóstico de CEP. Debe considerarse un trasplante de hígado en los pacientes con cirrosis descompensada, colangitis bacteriana recurrente y colangiocarcinoma hiliar. Los resultados del trasplante en los pacientes con CEP son excelentes, con tasas de supervivencia a un año de al menos el 90% y tasas de recidiva del 20% aproximadamente cinco años después del trasplante de hígado. Puntos clave

• En los pacientes con colangitis biliar primaria, el tratamiento con ácido ursodesoxicólico da lugar a una mejora histológica, mejores tasas de supervivencia y menor necesidad de trasplante de hígado. • La colangitis esclerosante primaria está asociada a enfermedad inflamatoria intestinal en aproximadamente el 85% de los casos; estos pacientes presentan un mayor riesgo de cáncer colorrectal y requieren colonoscopias de control cada uno o dos años. • A menudo la colangitis esclerosante primaria requiere trasplante de hígado y presenta la mayor tasa de mortalidad por caso de entre las enfermedades hepáticas autoinmunes.

Determinación del pronóstico La puntuación de Child-Turcotte-Pugh (CTP) (Tabla 33) y la puntuación del modelo para la enfermedad hepática terminal (MELD, acrónimo del inglés Model for End-stage Liver Disease) son índices pronósticos en los pacientes con cirrosis. Las tasas de supervivencia a un año en los pacientes con cirrosis con CTP de clase A, B y C son del 100%, el 80% y el 45%, respectivamente. La fórmula de la escala MELD incluye el nivel de bilirrubina, el INR y el nivel de creatinina, y es exacta para predecir la mortalidad a tres meses. Otra versión de la puntuación MELD, la MELD-Na (https://optn.transplant.rirsa.gov/resources/aUcK: atlon-calculators/meld-calculator/), añade el sodio a la fórmula. La puntuación MELD ha sido la base de la asignación de trasplantes de hígado desde el año 2002. En 2016, el sistema de asignación se modificó para incluir la puntuación MELD-Na, un mejor modelo predictivo para la mortalidad a tres meses. La puntuación MELD puede calcular la mortalidad postoperatoria de los pacientes con cirrosis (www.mayoclinic.org/ medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/post-­ operative-mortality-risk-patients-cirrhosis). Punto clave

• La escala MELD-Na predice con exactitud la mortalidad a tres meses y se utiliza para la asignación de trasplantes de hígado.

Complicaciones de la enfermedad hepática avanzada Los pacientes con enfermedad hepática crónica por cualquier causa presentan riesgo de experimentar cirrosis. La cirrosis no complicada se denomina «cirrosis compensada» y puede ser asintomática o cursar con síntomas inespecíficos. La cirrosis descompensada incluye a los pacientes con complicaciones tales como ascitis, ictericia, carcinoma hepatocelular, síndrome hepatorrenal, hemorragia por rotura de varices esofágicas, peritonitis bacteriana espontánea y encefalopatía hepática.

Hipertensión portal La hipertensión venosa portal se da en el contexto de cirrosis avanzada debido a la obstrucción del flujo sanguíneo provo-

Tabla 33.  Puntuación de Child-Turcotte-Pugha 1 punto

2 puntos

3 puntos

Encefalopatía

Ninguno

Grado I-II

Grado III-IV

Ascitis

Ninguno

Leve/moderada

Grave

Bilirrubina

3 mg/dl (51,3 µmol/l)

Albúmina

>3,5 g/dl (35 g/l)

2,8-3,5 g/dl (28-35 g/l)

40 años y mujeres asiáticas >50 años). Normalmente, el carcinoma hepatocelular puede diagnosticarse sin biopsia, utilizando la TC multifásica con contraste o la RM en pacientes con cirrosis y una lesión con un tamaño ≥1 cm. En las lesiones grandes, crecientes o indeterminadas en las pruebas de imagen puede ser necesaria una biopsia. Numerosas asociaciones de la especialidad han publicado directrices para el manejo del carcinoma hepatocelular. En los pacientes con cirrosis con CTP de clase A, sin hipertensión portal ni ictericia significativas y una lesión singular ≤5 cm debe considerarse la resección. En los pacientes con carcinoma hepatocelular que cumpla los criterios de Milán y con hipertensión portal o ictericia debe considerarse un trasplante de hígado. Los criterios de Milán son los siguientes: hasta tres lesiones hepáticas ≤3 cm o una lesión ≤5 cm, sin invasión macrovascular y sin diseminación extrahepática. En los pacientes que no sean candidatos para cirugía o trasplante de hígado debe considerarse un tratamiento locorregional en ausencia de invasión macrovascular (trombo tumoral) o diseminación extrahepática. Los tratamientos locorregionales son ablación por radiofrecuencia, ablación por microondas, quimioembolización transarterial y radioembolización transarterial. Las decisiones concernientes al tratamiento locorregional se toman cada vez más en juntas multidisciplinares sobre tumores. El sorafenib se utiliza para el carcinoma hepatocelular, incluidos los casos con invasión macrovascular o 72

diseminación extrahepática. En 2017, la FDA aprobó dos fármacos para el tratamiento de segunda línea: el regorafenib, un inhibidor multicinasa oral, y el nivolumab, un anticuerpo monoclonal humanizado intravenoso contra el receptor de muerte celular programada. Puntos clave

• Los quistes hepáticos asintomáticos son benignos y no requieren seguimiento.

AMAV

• La hiperplasia nodular focal, un hallazgo casual frecuente, no tiene potencial maligno ni implica riesgo de hemorragia y no necesita seguimiento.

AMAV

• Los adenomas hepáticos ≤5 cm pueden manejarse con pruebas de imagen seriadas; en los adenomas hepáticos >5 cm debe considerarse la resección quirúrgica. • Los pacientes con cirrosis y los pacientes de alto riesgo con infección por virus de la hepatitis B deben hacerse controles ecográficos para detectar carcinoma hepatocelular, con o sin determinación de la α-fetoproteína, cada seis meses.

Trasplante de hígado La derivación a trasplante de hígado está indicada en los pacientes con una puntuación MELD ≥15, porque el trasplante de hígado ofrece beneficios para la supervivencia en estos pacientes. También debe considerarse la derivación de los pacientes con cirrosis descompensada, que incluye ascitis, hemorragia por rotura de varices esofágicas, encefalopatía hepática, ictericia o carcinoma hepatocelular. Por lo general, los pacientes deben abstenerse de consumir alcohol durante un mínimo de seis meses, aunque los centros de trasplantes pueden tener disposiciones diferentes en cuanto a la duración de la abstinencia de alcohol y el tratamiento para la dependencia química. Otros factores importantes para la selección de pacientes son un apoyo social adecuado, el cumplimiento del tratamiento y la ausencia de enfermedades cardiopulmonares, psiquiátricas e infecciosas activas significativas. Los candidatos adecuados se ponen en la lista de espera nacional, dando la mayor prioridad a los pacientes con insuficiencia hepática aguda y puntuaciones MELD-Na elevadas. En algunas condiciones, la más frecuente de las cuales es el carcinoma hepatocelular benigno, se añaden puntos de excepción a la puntuación MELD, lo cual da lugar a puntuaciones más altas cada tres meses. Otras afecciones elegibles para recibir puntos de excepción MELD son la hipertensión portopulmonar, el síndrome hepatopulmonar, la polineuropatía amiloidótica familiar, la hiperoxaluria primaria, la fibrosis quística y el colangiocarcinoma. Las tasas de supervivencia medias a uno y cinco años tras el trasplante de hígado se sitúan en el 92% y entre el 75% y el 85%, respectivamente. Los receptores necesitan inmunodepresión durante toda la vida; el fármaco utilizado con mayor

Trastornos del hígado

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frecuencia es el tacrolimus y, menos a menudo, la ciclosporina. Ambos fármacos se metabolizan a través de las isoenzimas del citocromo P450 3A y suponen un riesgo de interacciones medicamentosas. Los receptores presentan un mayor riesgo de experimentar diabetes, hipertensión, hiperlipemia, enfermedad renal crónica y cáncer secundario al uso de inmunodepresores. Punto clave

• La derivación a un centro de trasplantes está indicada en los pacientes con insuficiencia hepática aguda o en los pacientes con cirrosis con una puntuación MELD ≥15 o cirrosis descompensada.

Enfermedades hepáticas relacionadas con el embarazo Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que imitan la enfermedad hepática crónica. Las alteraciones del estado hormonal y el mayor volumen circulatorio pueden provocar edema de las extremidades inferiores, eritema palmar y hemangiomas aracniformes. En las embarazadas con enfermedad hepática crónica preexistente, el VHB y el VHC pueden transmitirse al recién nacido. No hay medidas concretas que puedan tomarse para eliminar el riesgo de transmisión vertical del VHC; sin embargo, la transmisión vertical es relativamente infrecuente, ya que menos del 5% de las mujeres con viremia del VHC transmiten el virus a sus hijos. El VHB comporta un riesgo más alto de transmisión vertical. En las mujeres con infección por VHB replicante, la tasa de transmisión vertical puede alcanzar el 90%. Las embarazadas con un nivel de ADN del VHB >200.000 UI/ml entre las semanas gestacionales 24 y 28 deben iniciar un tratamiento antiviral oral para prevenir la transmisión vertical. Los antivirales orales aprobados en el embarazo son la lamivudina, la telbivudina y el tenofovir. La lactancia no está contraindicada durante el tratamiento. A los recién nacidos se les debe administrar inmunización pasiva con inmunoglobulina contra el VHB y la vacuna activa contra el VHB en las 12 horas posteriores al parto. Estas medidas pueden reducir las tasas de transmisión vertical en el 95%. La administración de antivirales en el tercer trimestre a las embarazadas con viremia del VHB puede reducir en mayor medida el riesgo de transmisión vertical. Normalmente, las mujeres con hepatitis autoinmune que se quedan embarazadas siguen usando prednisona y/o azatioprina, que en general se consideran seguras durante el embarazo. Hay varias enfermedades del hígado que son específicas del embarazo y pueden afectar tanto a la madre como al feto. Durante el primer trimestre, cuando los vómitos prolongados e intratables provocan anomalías de los líquidos y electrolitos se produce hiperémesis gravídica. Hasta en el 50% de los casos de hiperémesis gravídica se observan niveles elevados de

transaminasas hepáticas, pero la ictericia es infrecuente. Por lo general, las anomalías analíticas se resuelven cuando remiten los vómitos. La piridoxina y los antieméticos pueden resolver los síntomas de hiperémesis gravídica. Se cree que la colestasis intrahepática del embarazo tiene su origen en los efectos colestáticos de los niveles altos de hormonas del embarazo. Se observa un mayor riesgo de este trastorno en las mujeres de ascendencia sudamericana, en los embarazos gemelares y en las mujeres con antecedentes de enfermedad hepática. La colestasis intrahepática del embarazo suele manifestarse en el segundo o el tercer trimestre del embarazo. Los síntomas incluyen prurito en la mayoría de las pacientes e ictericia en entre el 10% y el 25% de los casos. Los niveles séricos de ácidos biliares están elevados y ayudan a determinar el diagnóstico. Las complicaciones fetales, entre ellas la insuficiencia placentaria, el parto prematuro y la muerte súbita fetal, son más frecuentes en la colestasis intrahepática del embarazo. El ácido ursodesoxicólico alivia el prurito y mejora los resultados para el feto. La mayor mortalidad fetal se observa en las fases avanzadas de la gestación. Normalmente, en las mujeres con enfermedad demostrada se provoca el parto entre las 36 y las 38 semanas de embarazo. Las enfermedades hepáticas del embarazo más graves se producen en el tercer trimestre de embarazo y están asociadas a tasas elevadas de mortalidad maternofetal. En estos trastornos, el único tratamiento definitivo es el parto. El síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia) es una complicación grave de la preeclampsia. Por lo general, el síndrome HELLP se manifiesta con síntomas inespecíficos como dolor abdominal, náuseas con vómitos, prurito e ictericia. Las tasas de morbimortalidad maternofetal son elevadas. Por lo tanto, las pacientes con síndrome HELLP deben ser controladas en unidades obstétricas de alto riesgo. La presión arterial, el líquido y los electrolitos, la función renal y la coagulopatía pueden requerir un manejo estricto en el estado perinatal. Aunque el parto constituye el tratamiento definitivo para el síndrome HELLP, el estado materno puede seguir empeorando en el período puerperal inmediato. Por lo general, la resolución tiene lugar varios días después del parto. En casos infrecuentes, si no se observa recuperación hepática, puede ser necesario un trasplante de hígado. El síndrome HELLP puede reaparecer nada menos que en el 25% de los embarazos posteriores. La esteatosis hepática aguda del embarazo es un trastorno poco frecuente pero grave que también se da en las fases avanzadas del embarazo. Se manifiesta con síntomas parecidos a los del síndrome HELLP. A menudo los indicadores de insuficiencia hepática, como la hipoglucemia y la coagulopatía, son peores en la esteatosis hepática aguda del embarazo que en el síndrome HELLP; ambos trastornos requieren una monitorización estricta para prevenir resultados maternofetales adversos. La esteatosis hepática aguda del embarazo es una posible causa de insuficiencia hepática aguda. Las pacientes afectadas pueden necesitar ser derivadas a un centro de trasplantes de hígado. En general, el parto inmediato del 73

Trastornos de la vesícula y las vías biliares

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feto una vez identificado el diagnóstico da lugar a la mejora del estado de la madre en el plazo de entre 48 y 72 horas. La esteatosis hepática aguda del embarazo puede reaparecer en los embarazos posteriores. Está asociada también a deficiencia de 3-hidroxiacil CoA-deshidrogenasa de cadena larga, y las mujeres afectadas y sus hijos deben someterse a un cribado de la misma. Puntos clave

• Las medidas para reducir la transmisión vertical del virus de la hepatitis B incluyen la administración de inmunoglobulinas contra el virus de la hepatitis B a los recién nacidos y en la vacunación inmediata de estos. • Las complicaciones hepáticas más graves del embarazo se dan en el tercer trimestre e incluyen el síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y trombocitopenia) y esteatosis hepática aguda del embarazo; ambos trastornos deben controlarse en unidades obstétricas de alto riesgo y requieren un parto prematuro.

Enfermedades vasculares del hígado Trombosis de la vena porta La trombosis de la vena porta es frecuente en los pacientes con cirrosis descompensada y se debe a un flujo insuficiente por las venas portas. El diagnóstico se suele determinar mediante ecografía Doppler de abdomen o TC o RM con contraste. Los pacientes con cirrosis que experimentan trombosis de la vena porta no suelen presentar estados hipercoagulables. Por lo general, la trombosis crónica de la vena porta es asintomática y no requiere tratamiento de anticoagulación. La trombosis aguda de la vena porta puede ser sintomática, con la aparición de ascitis o hemorragia por rotura de varices esofágicas. Puede considerarse una anticoagulación en caso de dudas de si la trombosis de la vena porta se ha extendido a la vena mesentérica superior y supone riesgo de isquemia intestinal.

Síndrome de Budd-Chiari El síndrome de Budd-Chiari describe todo proceso patológico que obstruye el flujo de salida normal de la sangre del hígado, normalmente por trombosis de las venas hepáticas. Sus causas varían, pero en ocasiones puede estar asociado a estados hipercoagulables, como en los pacientes con neoplasia mieloprolifefativa, embarazo, uso de anticonceptivos orales, EII o trombofilias hereditarias. Debe considerarse la presencia de un cáncer subyacente, especialmente carcinoma hepatocelular. Los síntomas clásicos del síndrome de Budd-Chiari son hepatomegalia, ascitis y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. Por lo común el síndrome de Budd-Chiari se diagnostica mediante ecografía con evaluación Doppler en el 74

contexto clínico adecuado. El lóbulo caudado del hígado está hipertrofiado debido a la presencia de canales de flujo de salida venosos distintos de las venas hepáticas. En los pacientes con síndrome de Budd-Chiari es necesaria una anticoagulación a largo plazo, a pesar de que los pacientes con enfermedad hepática aguda o crónica, hipertensión portal y varices esofágicas presentan un riesgo elevado de hemorragia. Para restablecer un drenaje hepático venoso adecuado puede realizarse una angioplastia de las venas hepáticas y/o una DPIT. Si se produce insuficiencia hepática, debe considerarse un trasplante de hígado. Puntos clave

• La trombosis de la vena porta es frecuente en los pacientes con cirrosis descompensada y se debe a un flujo insuficiente por las venas portas. • La presentación clínica clásica del síndrome de BuddChiari incluye hepatomegalia, ascitis y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho.

Trastornos de la vesícula y las vías biliares Cálculos biliares asintomáticos Los cálcu­los biliares pueden caracterizarse como cálcu­los de colesterol o cálcu­los pigmentarios, que son negros o pardos. Los cálcu­los de colesterol son consecuencia de la sobresaturación de la bilis con colesterol; representan aproximadamente el 75% de los casos en Estados Unidos. Los factores de riesgo de colelitiasis de colesterol son edad avanzada, sexo femenino (dos veces más probable que en los varones), etnia indígena americana, dieta occidental, embarazo, pérdida rápida de peso, obesidad, nutrición parenteral total y fármacos como los estrógenos y los análogos de la somatostatina. Los cálcu­los pigmentarios negros, normalmente compuestos de bilirrubinato cálcico, pueden formarse en pacientes con estados patológicos hemolíticos crónicos, eritropoyesis ineficaz, enfermedad ileal como la enfermedad de Crohn y cirrosis. Los cálcu­los pigmentarios pardos están compuestos de bilirrubina no conjugada y cantidades variables de otras sustancias, como colesterol, pero también contienen bacterias. Normalmente se observan en pacientes con estasis biliar e infección biliar bacteriana, ya que pueden darse en la obstrucción biliar crónica. Por lo general, los cálcu­los biliares se descubren cuando los pacientes se someten a pruebas de imagen del abdomen por motivos no relacionados. La ecografía y la TC permiten identificar los cálcu­los biliares; en cambio, es infrecuente que se detecten en la radiografía simple. Los cálcu­los biliares que se detectan incidentalmente no suelen provocar síntomas y, por lo general, no se recomienda una colecistectomía, ya que la mayoría siguen siendo asinto-

Trastornos de la vesícula y las vías biliares

máticos. La colecistectomía está indicada en los pacientes asintomáticos con un riesgo elevado de cáncer de la vesícula biliar, incluidos los pacientes con cálcu­los biliares con un tamaño >3 cm, vesícula en porcelana (calcificación intraparietal de la pared de la vesícula biliar), adenomas o pólipos de la vesícula biliar >1 cm o alteración del drenaje del conducto pancreático. Punto clave

• Los cálcu­los biliares que se detectan de manera incidental no suelen provocar síntomas y, por lo general, no se recomienda una colecistectomía, ya que la mayoría siguen siendo asintomáticos.

Cólico biliar El dolor cólico biliar tiene su origen en la estimulación de la vesícula biliar en presencia de un conducto cístico obstructivo debido a cálcu­los biliares o barro biliar. Por lo general, el dolor tiene un inicio relativamente agudo, es bastante intenso y constante y está situado en el cuadrante superior derecho o el epigastrio. El dolor puede irradiar al omóplato derecho y estar asociado a náuseas, vómitos y diaforesis, con un tiempo de evolución de entre dos y seis horas. Este conjunto de síntomas puede estar desencadenado por una comida grasa, que provoca contracción de la vesícula biliar. Los pacientes con dolor incoercible en el cuadrante superior derecho o el epigástrico no suelen presentar cólico biliar. Los pacientes con los síntomas clásicos del cólico biliar y cálcu­los biliares en las pruebas de imagen deben someterse a colecistectomía, dado que el riesgo de complicaciones de los cálcu­los biliares se sitúa entre el 2% y el 3% anual aproximadamente. Las complicaciones incluyen coledocolitiasis, colangitis y pancreatitis. En los pacientes con síntomas atípicos deben evaluarse otras causas. Punto clave

• Los pacientes con los síntomas clásicos de cólico biliar y cálcu­los biliares en las pruebas de imagen deben someterse a colecistectomía.

Colecistitis aguda La colecistitis aguda se da en el contexto de obstrucción del conducto cístico e inflamación de la vesícula biliar. En muchos pacientes, se produce una infección de la vesícula biliar. Habitualmente los pacientes presentan dolor en el cuadrante superior derecho o el epigastrio de más de seis horas de evolución, acompañado de fiebre y signos peritoneales localizados en el cuadrante superior derecho. En la exploración física puede observarse un signo de Murphy positivo (detención de la inspiración cuando los dedos del examinador entran en contacto con la pared de la vesícula biliar). Las pruebas analíticas pueden revelar leucocitosis; los parámetros bioquímicos hepáticos no suelen estar elevados en la colecistitis aguda no com-

plicada. El diagnóstico puede hacerse mediante ecografía, que revela engrosamiento de la pared de la vesícula biliar y/o edema y un signo de Murphy ecográfico positivo. Cuando el diagnóstico no está claro, como en caso de síntomas indicativos de colecistitis pero con ecografía normal, puede obtenerse una gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético. El tratamiento consiste en control del dolor, antibióticos intravenosos con cobertura para gérmenes gramnegativos y anaerobios (monoterapia con un betalactámico o tratamiento combinado con una cefalosporina de tercera generación más metronidazol) y colecistectomía. El momento de la colecistectomía depende del riesgo quirúrgico del paciente y de la respuesta a los antibióticos. En los casos de presunta perforación de la vesícula biliar o de colecistitis enfisematosa (infección de la pared de la vesícula biliar por microorganismos productores de gas como Clostridium perfringens) es necesaria una intervención de urgencia. En los pacientes con bajo riesgo quirúrgico, debe efectuarse una colecistectomía, preferentemente laparoscópica, durante la hospitalización inicial. Los pacientes que se consideran de alto riesgo para la cirugía y que responden a los antibióticos pueden reevaluarse en un momento posterior para determinar si el riesgo quirúrgico ha disminuido. En los pacientes que no son buenos candidatos para colecistectomía y que no responden a los antibióticos, puede realizarse una colecistostomía. Puntos clave

AMAV

• La colecistitis aguda puede diagnosticarse mediante ecografía, que revela engrosamiento del tabique de la vesícula biliar y/o edema y un signo de Murphy ecográfico positivo. • El tratamiento de la colecistitis aguda consiste en control del dolor, antibióticos intravenosos con cobertura para gramnegativos y anaerobios y colecistectomía durante la hospitalización inicial en los buenos candidatos para cirugía.

Colecistitis alitiásica La colecistitis alitiásica suele presentarse en pacientes en estado crítico y es consecuencia de una isquemia de la vesícula biliar que puede complicarse con infección entérica bacteriana. Los factores de riesgo de este trastorno son cirugía cardíaca y aórtica, septicemia, quemaduras y vasculitis. La presentación clínica depende de si el paciente está alerta o sedado y con ventilación mecánica. En los pacientes alerta, el síntoma de presentación es el dolor, como en la colecistitis relacionada con cálcu­los biliares. En los pacientes sedados o con ventilación mecánica, puede manifestarse con leucocitosis, ictericia y sepsis. Se diagnostica mediante ecografía, que puede revelar engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, líquido pericolecístico, distensión de la vesícula biliar o neumatosis de la pared de la vesícula biliar en ausencia de cálcu­los. En este contexto, la vesícula biliar puede no visualizarse en una gammagrafía hepatobiliar con ácido iminodiacético. 75

Trastornos de la vesícula y las vías biliares

CONT.

El tratamiento consiste en antibióticos intravenosos empíricos para cubrir las bacterias entéricas y colecistectomía. Si el paciente está inestable o es mal candidato para la cirugía, puede ser necesaria una colecistostomía. El papel del drenaje endoscópico de la vesícula biliar está cambiando. La tasa de mortalidad de la colecistitis alitiásica no tratada alcanza el 75%. Puntos clave

• La colecistitis alitiásica suele presentarse en pacientes en estado crítico y es consecuencia de una isquemia de la vesícula biliar que puede complicarse con infección entérica bacteriana. • Si no se trata, la tasa de mortalidad de la colecistitis alitiásica alcanza el 75%.

Trastornos funcionales de la vesícula biliar Los criterios de Roma IV para los trastornos de la vesícula biliar indican que es adecuado realizar una evaluación para su detección en los pacientes con dolor biliar clásico en ausencia de cálcu­los biliares o patología estructural. El dolor biliar clásico está situado en el epigastrio y/o el cuadrante superior derecho, es intermitente, dura ≥30 minutos, sigue un curso con aumentos de intensidad y mesetas, es lo bastante intenso como para interrumpir las actividades o da lugar a una consulta en el servicio de urgencias y no se alivia con las evacuaciones intestinales, los cambios de posición ni la supresión ácida. Los signos que lo confirman son una fracción de eyección de la vesícula biliar 1 cm y los que están asociados a cálcu­los biliares o colangitis esclerosante primaria tienen más probabilidades de ser neoplásicos.

Trastornos de la vesícula y las vías biliares

Pólipo de vesícula biliar ≤5 mm

Pólipo de vesícula biliar 6-9 mm

Pólipo de vesícula biliar ≥1 cm

Repetir ecografía en 12 meses Colecistectomía si el tamaño ↑

Repetir ecografía en 6 meses y después anualmente Colecistectomía si el tamaño ↑

Colecistectomía

Pólipo de vesícula biliar (cualquier tamaño) + cálculos biliares, cólico biliar o colangitis esclerosante primaria + pólipo de vesícula biliar >8 mm

Colecistectomía

F i g u r a 3 2 . Manejo de los pólipos de vesícula biliar.

Cáncer de la vesícula biliar El cáncer de la vesícula biliar es el cáncer biliar más habitual en Estados Unidos, aunque es infrecuente, con 3.700 casos nuevos al año. Los factores de riesgo son el sexo femenino, la etnia o raza (indígenas americanos, nativos de Alaska, personas de raza negra), la colelitiasis, los pólipos de vesícula biliar, la vesícula en porcelana, las anomalías de la unión biliopancreática y la obesidad. La vesícula biliar sirve de reservorio para Salmonella typhi en los pacientes con infección crónica, y los pacientes con este microorganismo presentan un mayor riesgo de cáncer de la vesícula biliar. Los síntomas de presentación pueden ser dolor en el cuadrante superior derecho, náuseas, vómitos, pérdida de peso o ictericia en los cánceres avanzados, y cólico biliar en los cánceres en fase inicial. Debe sospecharse la presencia de un cáncer de la vesícula biliar si en la TC o la RM se observa una masa en la vesícula biliar con potenciación. En la mayoría de los casos, el cáncer de la vesícula biliar en estado inicial se diagnostica casualmente durante la realización de una colecistectomía por un cólico biliar. Los tumores incipientes que invaden la lámina propia (estadio T1a) no requieren más tratamiento, mientras que las lesiones más avanzadas requieren una colecistectomía ampliada. El tratamiento de elección para el cáncer de la vesícula biliar es la cirugía. El tratamiento de la enfermedad irresecable comprende quimioterapia con o sin radioterapia o cuidados paliativos. La colecistectomía profiláctica se recomienda en los pacientes con anomalías de la unión biliopancreática, pólipo de vesícula biliar ≥1 cm o pólipo(s) de vesícula biliar en presencia de cólico biliar o cálcu­los biliares; también está recomendada en los pacientes con colangitis esclerosante primaria y un pólipo de vesícula biliar >8 mm. Puede considerarse una colecistectomía profiláctica en la vesícula en porcelana o en caso de cálcu­los biliares >3 cm.

Colangiocarcinoma El colangiocarcinoma, aunque infrecuente, es un cáncer cada vez más identificado. Se clasifica como 1) intrahepático: presente en las vías biliares pequeñas en su totalidad dentro del parénquima hepático; 2) hiliar: en la mayoría de los casos surgido de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo (tumor de Klatskin), y 3) distal: con origen distal respecto a la entrada del conducto cístico. Los factores de ries-

go son colangitis esclerosante primaria, quistes coledocianos, duelas hepáticas (Opisthorchis), exposición a dióxido de torio (medio de contraste) y hepatolitiasis. Los síntomas varían en función de la situación del tumor y pueden incluir ictericia, dolor en el cuadrante superior derecho y síntomas generales. Los colangiocarcinomas intrahepáticos, hiliares y distales pueden aparecer en pacientes sin enfermedad hepática. El colangiocarcinoma intrahepático puede complicar la cirrosis, y el colangiocarcinoma hiliar puede complicar la colangitis esclerosante primaria. El diagnóstico de colangiocarcinoma intrahepático requiere la obtención de pruebas de imagen con TC o RM, así como, habitualmente, una biopsia. Un nivel elevado de CA 19-9 es indicativo del diagnóstico, pero insuficiente para demostrarlo. El tratamiento de primera línea para el colangiocarcinoma intrahepático es la resección. La quimioterapia locorregional y/o sistémica es adecuada en los pacientes que no son candidatos para la resección. El diagnóstico del colangiocarcinoma hiliar puede ser complicado y se hace con la combinación de CPRM y CPRE. Durante la CPRE, deben obtenerse cepillados de las vías biliares para un examen citológico y pruebas de hibridación fluorescente in situ. Estas últimas emplean sondas de ADN para evaluar la ganancia o la pérdida de cromosomas o loci, que se observan con frecuencia en el cáncer biliar. Un nivel elevado de CA 19-9 es indicativo del diagnóstico, pero a menudo es necesaria una CPRE repetida cada dos o tres meses para emitir el diagnóstico. El tratamiento de primera línea para el colangiocarcinoma hiliar es la resección. Los pacientes con ictericia obstructiva pueden necesitar CPRE con colocación de endoprótesis para permitir el drenaje biliar. Los pacientes con colangiocarcinoma hiliar irresecable >3 cm y sin diseminación extrahepática pueden ser evaluados para recibir un trasplante hepático en algunos centros con protocolos de quimiorradioterapia neoadyuvante. Sin embargo, la biopsia percutánea o transluminal del colangiocarcinoma hiliar descarta el trasplante de hígado en un paciente, debido al riesgo de diseminación del tumor. El tratamiento de elección para el colangiocarcinoma distal es la resección de Whipple. El colangiocarcinoma metastásico de cualquier tipo debe tratarse con gemcitabina-cisplatino. La tasa de supervivencia a cinco años de los pacientes con colangiocarcinoma (con excepción de los receptores de trasplante hepático), incluidos los que se someten a resección, se sitúa en el 20% al 30%. 77

Hemorragia gastrointestinal

Puntos clave

• El tratamiento de primera línea para el colangiocarcinoma es la resección. • Algunos pacientes con colangiocarcinoma hiliar irresecable 100/minuto), la hipotensión (presión arterial sistólica 60 años y las afecciones médicas concomitantes importantes están asociadas a un mayor riesgo de nueva hemorragia y muerte. El hallazgo de estigmas de enfermedad hepática crónica es indicativo de un posible origen varicoso de la hemorragia.

Manejo Los pacientes con estado mental alterado, hematemesis masiva o un riesgo elevado de aspiración deben someterse a intubación endotraqueal. Es necesario medir los niveles de hemoglobina. Cuando el nivel de hemoglobina es 3,0. Las decisiones concernientes a la suspensión del tratamiento antiagregante plaquetario se basan en si se administra para profilaxis primaria o secundaria. Si se toma ácido acetilsalicílico para profilaxis primaria, es necesario suspenderlo debido a que el riesgo de hemorragia recurrente supera su beneficio. El ácido acetilsalicílico para profilaxis secundaria puede suspenderse durante tres días, pero ha de reanudarse de manera inmediata una vez que la hemostasia sea segura. Las decisiones sobre la suspensión del clopidogrel y otros antiagregantes plaquetarios deben tomarse conjuntamente con un cardiólogo. Los pacientes con inestabilidad hemodinámica o hemorragia activa (hematemesis o rectorragia de gran volumen recurrente) deben ser ingresados en una UCI para reanimación. Los otros pacientes pueden ingresar en una sala de hospital normal. Se han elaborado varias reglas de decisión y modelos predictivos para identificar a los pacientes que presentan un riesgo bajo de HGIA recurrente o potencialmente mortal. La puntuación de hemorragia de Glasgow-Blatchford se calcula utilizando el nivel de nitrógeno ureico, el nivel de hemoglobina, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardíaca. Predice la necesidad de intervención clínica, nueva hemorragia y mortalidad. En los pacientes de bajo riesgo según la puntuación de Glasgow-Blatchford modificada puede considerarse un alta precoz o un tratamiento ambulatorio.

Evaluación y tratamiento endoscópicos La endoscopia alta constituye la modalidad diagnóstica primaria para la evaluación de la HGIA. En los pacientes hos80

pitalizados con HGIA, debe realizarse una endoscopia en el plazo de 24 horas desde la reanimación; en quienes presentan una hemorragia rápida o presunta hemorragia por rotura de varices esofágicas, debe hacerse con más urgencia. En los pacientes que se han sometido a una cirugía de injerto aórtico anterior y que presentan hemorragia gastrointestinal, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad de que haya una fístula aortoentérica, ya que la fístula aortoentérica es potencialmente mortal y tiene una tasa de mortalidad del 50%, incluso con intervención quirúrgica. Cuando haya un alto grado de sospecha de una fístula aortoentérica, debe realizarse una TC con contraste intravenoso antes de la endoscopia u otros tipos de evaluación gastrointestinal. La endoscopia puede determinar la causa de la hemorragia y ayuda a estratificar el riesgo del paciente. Las lesiones con un alto riesgo de hemorragia recurrente que requieren tratamiento endoscópico son: las úlceras pépticas con hemorragia activa, las úlceras con vasos visibles no hemorrágicos (véase Figura 33) y las úlceras con coágulos adherentes (véase Figura 34). Los coágulos adherentes deben irrigarse con la intención de eliminarlos; si la eliminación del coágulo tiene éxito, se considera que la úlcera tiene un riesgo bajo de nueva hemorragia. Las lesiones con un riesgo bajo de nueva hemorragia (úlceras de base clara, úlceras con machas pigmentarias y desgarros de Mallory-Weiss) no requieren tratamiento endoscópico (Figura 35). La mayoría de los desgarros de Mallory-Weiss (Figura 36) dejan de sangrar de manera espontánea. En los desgarros con hemorragia activa pueden usarse técnicas endoscópicas, como tratamiento de inyección, dispositivos térmicos y endoclips. El tratamiento inicial para la hemorragia por rotura de varices esofágicas (Figura 37) es la reanimación en una UCI con el objetivo de mantener la estabilidad hemodinámica y un nivel de hemoglobina de 7 g/dl (70 g/l). La sobretransfusión puede desencadenar una nueva hemorragia por rotura de varices esofágicas debido al aumento de la presión portal. La estrategia más eficaz para controlar una hemorragia aguda por rotura de varices esofágicas es un tratamiento combinado con octreótido (análogo de la somatostatina) y tratamiento endoscópico. El octreótido reduce el flujo sanguíneo visceral y disminuye la presión portal; debe iniciarse antes de la evaluación endoscópica y continuar durante tres o cinco días tras la hemorragia por rotura de varices esofágicas. La ligadura endoscópica de las varices en las 12 horas posteriores a la presentación clínica constituye el tratamiento endoscópico de elección para la hemostasia de la hemorragia por rotura de varices esofágicas, con una tasa de éxito del 90%. Posteriormente debe realizarse una endoscopia con las ligaduras con bandas necesarias para obliterar las varices cada dos o cuatro semanas. Los pacientes que experimentan hemorragia por rotura de varices esofágicas presentan un riesgo elevado de infección, como neumonía e infección urinaria, y casi el 50% de los pacientes con cirrosis que están hospitalizados con HGIA sufren una infección bacteriana. Las tasas de nueva hemorragia

Hemorragia gastrointestinal

F i g u r a 3 5 . Úlceras con un riesgo bajo de hemorragia, para las cuales no está indicado el tratamiento endoscópico. Izquierda: Úlcera gástrica de base clara sin vasos sanguíneos, manchas/protuberancias pigmentarias ni coágulos visibles en la base. Derecha: Mancha pigmentaria no protuberante (flecha) en el lecho de una úlcera duodenal. Cortesía de Louis M. Wong Kee Song, MD, Mayo Clinic.

F i g u r a 3 7 . Hemorragia aguda por rotura de varices esofágicas. Se observa una variz en el esófago distal de la que sale un chorro de sangre roja brillante. F i g u r a 3 6 . Desgarro de Mallory-Weiss. Desgarro de la mucosa linear superficial (flecha) observado en retroflexión endoscópica en el estómago proximal. Cortesía de Louis M. Wong Kee Song, MD, Mayo Clinic.

CONT.

y muerte se reducen con antibióticos profilácticos (como la ceftriaxona o la quinolona). Se recomienda iniciar los antibióticos en el momento de la hospitalización en todos los pacientes con cirrosis y hemorragia gastrointestinal; el tratamiento antibiótico debe continuar durante siete días tras la hemorragia por rotura de varices esofágicas, incluso en ausencia de ascitis. Debe iniciarse un tratamiento betabloqueante no selectivo (propranolol, nadolol o carvedilol) además de la ligadura

con bandas endoscópica para la profilaxis secundaria de la hemorragia por rotura de varices esofágicas. La posología de los betabloqueantes deberá incrementarse según la tolerancia del paciente hasta obtener una frecuencia cardíaca en reposo de entre 55 y 60/minuto. El tratamiento endoscópico debe repetirse en caso de hemorragia, pero no se recomiendan las endoscopias de reevaluación rutinarias. La radiología o cirugía intervencionistas se reservan para los casos de nueva hemorragia a pesar del tratamiento endoscópico. En las hemorragias por rotura de varices esofágicas, las derivaciones portocavas intrahepáticas transyugulares se reservan para las hemorragias no controladas con farmacoterapia y tratamiento endoscópico. 81

Hemorragia gastrointestinal

Atención postendoscópica CONT.

Los pacientes con estigmas de bajo riesgo (véase Figura 35) pueden tomar alimentos en las 24 horas posteriores a la endoscopia, recibir tratamiento IBP oral una vez al día y recibir el alta hospitalaria. Los pacientes con lesiones de alto riesgo y quienes presentan coágulos adherentes que requieren tratamiento endoscópico deben recibir tratamiento IBP intravenoso durante 72 horas para reducir el riesgo de nueva hemorragia y permanecer en el hospital durante este intervalo. Una vez asegurada la hemostasia, pueden reiniciarse los antitrombóticos mientras se sigue con el tratamiento IBP oral en dosis altas dos veces al día. Los pacientes con enfermedad por úlcera péptica idiopática no relacionada con el uso de AINE ni con infección por H. pylori deben continuar con el tratamiento IBP oral una vez al día de manera indefinida debido al alto riesgo de hemorragia recurrente. Para una descripción del manejo de la enfermedad por úlcera péptica, véase «Trastornos del estómago y el duodeno». Puntos clave

• Las causas más frecuentes de hemorragia gastrointestinal alta son la enfermedad por úlcera péptica, las varices gastroesofágicas y el desgarro de Mallory-Weiss. • La taquicardia (frecuencia cardíaca >100/minuto), la hipotensión (presión arterial sistólica 60 años y las afecciones médicas concomitantes importantes están asociadas a un mayor riesgo de nueva hemorragia y muerte en los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta. • La endoscopia alta constituye la modalidad diagnóstica primaria para la evaluación de la hemorragia gastrointestinal alta. • El manejo de una úlcera depende de la apariencia endoscópica y del riesgo de nueva hemorragia.

Hemorragia gastrointestinal baja El 20% de la totalidad de los casos de hemorragia gastrointestinal tiene su origen en el colon o el recto. La mayoría de los casos de HGIB se resuelven de manera espontánea y tienen buenos resultados; sin embargo, en los pacientes de edad avanzada y en quienes presentan trastornos concomitantes se observan mayores tasas de morbimortalidad. Normalmente los pacientes con HGIB presentan rectorragia (sangre marrón o roja por el recto) de inicio súbito. En ocasiones, la hemorragia del ciego o el colon derecho puede aparecer negra y alquitranada, como la melena. La HGIB puede manifestarse con síntomas adicionales como dolor, diarrea o alteración de los movimientos intestinales.

Causas La causa más frecuente de la HGIB menor es la hemorragia hemorroidal. Por lo general, la hemorragia hemorroidal se 82

Tabla 38.  Causas de hemorragia gastrointestinal baja grave Diverticulosis Fístula aortoentérica Varices colónicas o rectales Lesiones de Dieulafoy Neoplasia Colitis Isquémicas Enfermedad inflamatoria intestinal Infecciosas Invaginación intestinal Divertículo de Meckel Angiodisplasia

caracteriza por un pequeño volumen de sangre roja brillante y no provoca inestabilidad hemodinámica ni pérdida de volumen significativa (véase «Trastornos del intestino delgado y grueso» para una descripción de las hemorroides). Las causas de HGIB grave que pueden provocar inestabilidad clínica son hemorragia diverticular, angiodisplasia colónica, hemorragia posterior a polipectomía, lesión de Dieulafoy, síndrome de la úlcera rectal solitaria, varices rectales o cáncer (Tabla 38). En el 15% de los pacientes con hemorragia con presunto origen gastrointestinal bajo se descubre que la hemorragia tiene un origen gastrointestinal alto. La hemorragia diverticular es arterial, normalmente indolora, se produce en el cuello o la cúpula de un divertículo y se detiene de manera espontánea en el 75% de los casos. En los pacientes con diverticulosis, se calcula que el riesgo de hemorragia está situado en el 0,5 por 1.000 años-personas. Para una descripción en mayor profundidad de la enfermedad diverticular, véase «Trastornos del intestino delgado y grueso». La angiodisplasia, también denominada angiectasia o malformación arteriovenosa, puede darse en cualquier lugar del colon, aunque es más frecuente en el colon derecho. Los pacientes de edad avanzada y los pacientes con tratamiento de anticoagulación son los que presentan un riesgo más alto. La hemorragia posterior a polipectomía puede producirse inmediatamente después de la eliminación de un pólipo o días o semanas más tarde. El riesgo es mayor en los pacientes con pólipos >2 cm, con pólipos situados en el colon derecho y que reanudan el tratamiento antitrombótico. Por lo general, los pacientes con colitis isquémica presentan dolor abdominal intenso, a menudo no proporcional a los hallazgos de la exploración física. La diarrea, el dolor abdominal y la rectorragia pueden darse con enfermedad inflamatoria intestinal y colitis infecciosa. La HGIB por un cáncer de colon puede ser indolora o estar asociada a síntomas obstructivos. Los pacientes con enfermedad cardíaca, como disfunción valvular o miocardiopatía dilatada, presentan riesgo

Hemorragia gastrointestinal

CONT.

de enfermedad de von Willebrand adquirida y hemorragia gastrointestinal.

Evaluación La evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben tener lugar de manera simultánea. Deben evaluarse el momento y la calidad de las colonoscopias previas, así como si hubo polipectomía o biopsias. Es necesario evaluar los antecedentes de medicación del paciente, sobre todo el uso y la dosificación de antitrombóticos, además de los antecedentes personales, los factores de riesgo de enfermedad hepática, otras enfermedades concurrentes y las enfermedades recientes.

Manejo Los objetivos de la reanimación en los pacientes con HGIB deben ser la normalización de la presión arterial y la frecuencia cardíaca, así como la transfusión de concentrado de eritrocitos, en caso necesario, para mantener el nivel de hemoglobina por encima de 7 g/dl (70 g/l), con un umbral de 9 g/dl (90 g/l) en los pacientes con hemorragia masiva o cuando puede retrasarse el tratamiento. En los pacientes con hemorragia activa se recomienda la transfusión de plaquetas para mantener cifras >50.000 células/µl (50 × 109/l). La decisión de suspender o revertir los anticoagulantes debe equilibrar el riesgo de hemorragia continua y el riesgo de eventos embólicos y con frecuencia requiere una estrategia multidisciplinar. La colonoscopia constituye la prueba diagnóstica inicial en la mayoría de los pacientes con HGIB y debe tener lugar en las 24 horas posteriores a la presentación clínica tras una preparación adecuada del colon en los pacientes con hemorragia significativa. La colonoscopia identifica la causa de la HGIB en dos terceras partes de los pacientes. La rectorragia con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa una fuente rápida de HGIA; puede estar indicada una endoscopia alta. En los pacientes con hemorragia continua que no responden a la reanimación, los pacientes que no toleran la colonoscopia o la preparación del colon o los pacientes en los que no se identifica la fuente de la hemorragia endoscópicamente, debe considerarse la realización de intervenciones radiográficas. Las técnicas incluyen la angiografía por TC, la angiografía y, con menos frecuencia, la gammagrafía con eritrocitos marcados. La angiografía con embolización se utiliza a menudo para detener la hemorragia diverticular persistente o recurrente, dado que las estrategias endoscópicas son limitadas debido a la situación habitual del vaso dentro de un divertículo de paredes finas. La interconsulta quirúrgica suele reservarse para los pacientes que no responden a las medidas endoscópicas o radiográficas. El riesgo de nueva hemorragia es especialmente elevado en los pacientes con hemorragia diverticular (entre el 9% y el 47%) y hemorragia por angiodisplasia (entre el 37% y el 64%). Para la prevención de la HGIB recurrente, deben evitarse los AINE distintos del ácido acetilsalicílico, sobre todo después de

hemorragia diverticular o por angiodisplasia. Debe sopesare el riesgo del uso continuo de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes con el riesgo de nueva hemorragia. No debe suspenderse el ácido acetilsalicílico para prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo. Las decisiones sobre la suspensión del tratamiento antiagregante plaquetario doble en los pacientes con síndrome coronario agudo o colocación de endoprótesis coronarias deben tomarse junto con un cardiólogo. El uso de anticoagulación para otras indicaciones médicas debe reanudarse en cuanto sea posible, en el plazo mínimo de siete días en la mayoría de los pacientes. Puntos clave

• Los pacientes con hemorragia gastrointestinal baja suelen presentar una rectorragia (sangre marrón o roja por el recto) de inicio súbito. • La mayoría de los casos de hemorragia gastrointestinal baja se resuelven de manera espontánea y tienen buenos resultados; sin embargo, en los pacientes de edad avanzada y en quienes presentan trastornos concomitantes se observan mayores tasas de morbimortalidad. • La colonoscopia identifica la fuente de una hemorragia gastrointestinal baja en dos terceras partes de los pacientes.

Hemorragia del intestino delgado El término hemorragia del intestino delgado es preferible al de hemorragia gastrointestinal oscura, porque en la actualidad es posible identificar la causa de la hemorragia en numerosas situaciones. Los pacientes con hemorragia del intestino delgado suelen obtener resultados normales en la endoscopia alta y la colonoscopia. La hemorragia del intestino delgado puede caracterizarse como manifiesta u oculta. En los pacientes con hemorragia visible (ya sea melena o rectorragia), es manifiesta. En los pacientes que presentan anemia pero no muestran signos evidentes de hemorragia, la hemorragia se considera oculta. Se calcula que entre el 5% y el 10% de las hemorragias gastrointestinales se producen entre el ligamento de Treitz y la válvula ileocecal; es lo que se denomina también hemorragia gastrointestinal media.

Causas La causa subyacente probable de la hemorragia del intestino delgado varía con la edad del paciente (Tabla 39). En los pacientes menores de 40 años es probable que la hemorragia se deba a EII, lesiones de Dieulafoy, neoplasia (leiomioma, carcinoide, linfoma o adenocarcinoma), divertículo de Meckel o un síndrome de poliposis. En los pacientes mayores de 40 años es probable que la hemorragia se deba a angiodisplasia, lesión de Dieulafoy, neoplasia o úlceras relacionadas con AINE. La angiodisplasia (Figura 38) es la causa más frecuente de hemorragia del intestino delgado. Está presente en el 40% de los ca83

Hemorragia gastrointestinal

Tabla 39.  Causas de hemorragia gastrointestinal del intestino delgado

CONT.

Diagnóstico diferencial

Edad del paciente (años)

Signos clínicos

Angiodisplasia

>60

Hemorragia intermitente, normalmente oculta; puede darse también en el colon

Síndrome de Peutz-Jeghers

50

Telangiectasias mucocutáneas

F i g u r a 3 8 . Imagen de una angiodisplasia obtenida con endoscopia con cápsula. La lesión (flecha) muestra un patrón en forma de helecho y es de color rojo. La angiodisplasia puede cursar sin hemorragia o con hemorragia activa.

sos y se observa con frecuencia en los pacientes de edad avanzada. Las causas infrecuentes de hemorragia son púrpura de Schoenlein-Henoch, varices en el intestino delgado o enteropatía hipertensiva portal, amiloidosis, síndrome de nevos azules, hemobilia, fístula aortoentérica y hemosuccus entérico.

Evaluación Para estrechar el diagnóstico diferencial hasta el intestino delgado hay que obtener una anamnesis detallada y realizar una exploración física completa. Es necesario preguntar a los pacientes por el uso de AINE para evaluar la posible presencia de úlceras del intestino delgado inducidas por AINE, reparación de aneurisma aórtico (que hace sospechar de una fístula aortoentérica), pancreatitis necrosante (que provoca hemosuccus pancreático) o daño hepático (como traumatismo, tumor o biopsia reciente causante de hemobilia). La presencia de lesiones cutáneas puede ayudar a determinar un diagnóstico subyacente como telangiectasia mucocutánea (telangiectasia hemorrágica hereditaria, denominada también síndrome de Osler-Weber-Rendu [Figura 39]) o dermatitis herpetiforme (enfermedad celíaca). Si no se identifica el origen de la hemorragia pero hay sospechas clínicas de que la causa de la hemorragia puede descubrirse mediante una exploración endoscópica convencional, debe realizarse una endoscopia o colonoscopia de reevaluación. El rendimiento diagnóstico de esta estrategia es de hasta el 25%.

Angiografía La angiografía convencional es una prueba diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, se limita a la detección de hemorragias a velocidades >0,5 ml/min. Los predictores clínicos del éxito de la angiografía son la inestabilidad hemodinámica y la 84

F i g u r a 3 9 . La telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de OslerWeber-Rendu) es un trastorno del desarrollo de la vasculatura que se caracteriza por telangiectasias y malformaciones arteriovenosas en lugares específicos. Se trata de uno de los trastornos monogénicos más frecuentes, pero muchas veces las personas afectadas no están diagnosticadas. Las manifestaciones más frecuentes del trastorno –hemorragias nasales y telangiectasias en los labios, las manos y la mucosa bucal– suelen ser bastante sutiles.

necesidad de transfusión de más de cinco unidades de sangre. Las posibles complicaciones de la angiografía incluyen daño renal agudo, embolia sistémica, hematoma provocado por sangre extravasada y disección vascular o aneurisma. La angiografía por TC utiliza múltiples fases de potenciación con contraste, entre las que se incluye la potenciación arterial. Puede identificar hemorragias a velocidades de apenas 0,3 ml/min, pero su utilidad es limitada porque el paciente debe presentar hemorragia activa para identificar la ubicación.

Gammagrafía marcada con tecnecio Las gammagrafías con hematíes o sulfuro coloidal marcado con tecnecio-99m puede detectar velocidades de hemorragia de entre 0,1 y 0,4 ml/min. Su exactitud para identificar una fuente de hemorragia varía, situándose entre el 24% y el 91%, y no permite realizar intervenciones terapéuticas. A menudo se obtiene una gammagrafía antes de la angiografía para confirmar la presencia de hemorragia activa. Los estudios de seguimiento

Hemorragia gastrointestinal

bido a su bajo rendimiento diagnóstico. La enterografía por TC es beneficiosa para diagnosticar masas en el intestino delgado y ha mostrado un rendimiento diagnóstico del 40% en caso de hemorragia. No hay datos suficientes para recomendar la enterografía por RM para la evaluación de la hemorragia del intestino delgado. Sin embargo, puede considerarse en los pacientes menores de 40 años de edad y ofrece una menor exposición a la radiación que la TC.

Endoscopia intraoperatoria

F i g u r a 4 0 . Cápsula de endoscopia. Cortesía de Elizabeth Rajan, MD, Mayo Clinic.

CONT.

tras una gammagrafía positiva pueden incluir endoscopia o angiografía repetidas; ambas pueden ofrecer una localización más exacta y permiten intervenciones terapéuticas.

Endoscopia con cápsula inalámbrica La endoscopia con cápsula emplea una cámara de cápsula inalámbrica (Figura 40) que ingiere el paciente para obtener imágenes del intestino delgado. Estas imágenes se transmiten a un receptor de radiofrecuencias que lleva el paciente. La endoscopia con cápsula constituye la prueba de elección para evaluar las causas de una hemorragia del intestino delgado en pacientes estables tras la obtención de resultados normales en la endoscopia alta y la colonoscopia. La endoscopia con cápsula es capaz de visualizar la totalidad del intestino delgado en hasta el 90% de los casos, con un rendimiento diagnóstico que alcanza el 83%. Las limitaciones de la endoscopia con cápsula son la imposibilidad de realizar intervenciones terapéuticas y la dificultad para localizar la lesión. La complicación principal es la posibilidad de retención de la cápsula debido a obstrucción o estenosis. La cápsula puede recuperarse con enteroscopia profunda o cirugía. En caso de persistir los problemas de hemorragia del intestino delgado, puede considerarse la realización de una enteroscopia especializada, como la enteroscopia por pulsión, espiral y con globo. Estas técnicas permiten visualizar más allá del ligamento de Treitz para el diagnóstico y ofrecen la oportunidad de efectuar una intervención terapéutica. Por lo general, las tasas de complicaciones son bajas, pero estas pueden incluir perforación y, en caso de enteroscopia con globo, íleo y pancreatitis.

Pruebas de imagen del intestino delgado La endoscopia ha sustituido las pruebas de imagen para la evaluación inicial de una presunta hemorragia del intestino delgado. Las exploraciones con bario ya no están recomendadas para la evaluación de la hemorragia del intestino delgado de-

La realización de una endoscopia intraoperatoria durante una laparotomía suele ser el último recurso, porque se trata de la modalidad más invasiva disponible. Se ha observado que el rendimiento diagnóstico en la hemorragia del intestino delgado se sitúa en el intervalo de entre el 58% y el 88%; no obstante, su uso debe reservarse para los pacientes en los que han fallado todas las demás modalidades.

Manejo Una vez lograda la estabilización hemodinámica, el tratamiento depende del origen de la hemorragia subyacente. Las lesiones vasculares (angiodisplasia) deben tratarse con electrocauterización, coagulación con plasma de argón, tratamiento de inyecciones, hemostasia mecánica (hemoclips o bandaje) o una combinación de estas técnicas. El tratamiento médico para las lesiones vasculares puede requerir un análogo de la somatostatina como el octreótido. La hormonoterapia ha dejado de tener un papel en el manejo médico de la hemorragia del intestino delgado. Los tumores o masas deben intervenirse quirúrgicamente y, en caso de presencia de hemorragia masiva, puede ser necesaria la embolización del vaso hemorrágico con ayuda de radiología intervencionista. La anemia debe tratarse con transfusión de sangre en el marco agudo en caso necesario y aporte complementario de hierro. Si se identifica un fármaco responsable, como un AINE, debe interrumpirse. Los pacientes con angiodisplasia en el marco de estenosis aórtica (conocida como síndrome de Heyde) se benefician de la valvuloplastia. Aunque no está aprobada por la FDA, la talidomida, que inhibe el factor de crecimiento vascular endotelial, ha mostrado cierto beneficio para reducir la hemorragia en los pacientes con malformaciones vasculares del intestino. Puntos clave

• La endoscopia con cápsula constituye la prueba de elección para evaluar una hemorragia del intestino delgado en pacientes estables tras la obtención de resultados normales en la endoscopia y la colonoscopia. • Una vez lograda la estabilización hemodinámica, el tratamiento de la hemorragia del intestino delgado depende del origen de la hemorragia subyacente.

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EDICIÓN

Medical Knowledge Self-Assessment Program Programa de autoevaluación de conocimientos médicos

Hematología y Oncología

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Sumario

Células madre hematopoyéticas y sus trastornos Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Síndromes de insuficiencia de la médula ósea. . . . . . . . . . . 1 Anemia aplásica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Aplasia pura de la serie roja. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Neutropenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Síndromes mielodisplásicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Neoplasias mieloproliferativas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Leucemia mieloide crónica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Policitemia vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Trombocitemia esencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Mielofibrosis primaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Eosinofilia y síndrome hipereosinofílico. . . . . . . . . . . . 8 Leucemias agudas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Leucemia mieloide aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Leucemia linfoblástica aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Factores de crecimiento hematopoyético. . . . . . . . . . . . . . 10 Trasplante de células madre hematopoyéticas . . . . . . . . . 10

Anemia hemolítica adquirida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Otras causas de hemólisis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Síndromes por sobrecarga de hierro Hemocromatosis primaria o hereditaria. . . . . . . . . . . . . . . 33 Sobrecarga de hierro secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Trastornos plaquetarios Fisiología plaquetaria normal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Abordaje del paciente con trombocitopenia. . . . . . . . . . . . 35 Trastornos trombocitopénicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Reducción de la producción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Aumento de la destrucción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Trastornos plaquetarios cualitativos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Disfunción plaquetaria adquirida . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Evaluación de la función plaquetaria. . . . . . . . . . . . . . 38

Trastornos hemorrágicos

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Evaluación de gammapatías monoclonales . . . . . . . . . . . . . 11 Gammapatía monoclonal de significado incierto . . . . . . . 12 Mieloma múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Manifestaciones y hallazgos clínicos . . . . . . . . . . . . . . 14 Diagnóstico y pronóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Amiloidosis por cadenas ligeras de inmunoglobulinas. . . 16 Macroglobulinemia de Waldenström . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Crioglobulinemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Hemostasia normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Evaluación ante la sospecha de trastornos hemorrágicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Trastornos hemorrágicos congénitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Hemofilias A y B y otros déficits de factores. . . . . . . . 40 Enfermedad de von Willebrand . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Trastornos hemorrágicos adquiridos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Coagulopatía asociada a enfermedad hepática. . . . . .42 Déficit de vitamina K. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Enfermedad de von Willebrand adquirida. . . . . . . . . 43 Hemofilia adquirida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Coagulación intravascular diseminada. . . . . . . . . . . . 43

Trastornos eritrocitarios

Medicina transfusional

Abordaje de la anemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Anemia por baja producción o por defectos de la maduración de los eritrocitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Déficit de hierro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Anemia asociada a procesos inflamatorios. . . . . . . . . 22 Anemia de la enfermedad renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Déficit de cobalamina (vitamina B12). . . . . . . . . . . . . . 24 Déficit de ácido fólico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Talasemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Anemias hemolíticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Anemia hemolítica congénita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Evaluación del donante de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Antígenos del grupo sanguíneo, pruebas de compatibilidad pretransfusionales y prueba de antiglobulina directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Componentes de la sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Derivados del plasma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Manejo apropiado de la sangre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Complicaciones de la transfusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Reacciones hemolíticas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Reacciones transfusionales no hemolíticas . . . . . . . . 48 Complicaciones infecciosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Mieloma múltiple y trastornos relacionados

Reacciones alérgicas y anafilaxia. . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Transfusión en circunstancias especiales. . . . . . . . . . . . . . 49 Aféresis terapéutica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Terminología empleada en oncología. . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Abordajes terapéuticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Tratamientos oncológicos tradicionales . . . . . . . . . . . 69 Medicina de precisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Inmunoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Trastornos trombóticos

Cáncer de mama

Fisiopatología de la trombosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Trombofilia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Evaluación de trombofilia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Trombofilias hereditarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Trombofilias adquiridas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. . . . . . . 54 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Complicaciones a largo plazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Trombosis en otras localizaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Trombosis venosa superficial y tromboflebitis. . . . . . 58 Trombosis arterial idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Trombosis venosa profunda en la extremidad superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Heparina no fraccionada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Heparina de bajo peso molecular. . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Fondaparinux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Warfarina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Problemas hematológicos en el embarazo Anemia gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Anemia de células falciformes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Trombocitopenia en el embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Trombocitopenia gestacional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Púrpura trombocitopénica autoinmune. . . . . . . . . . . 64 Microangiopatía del embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Trombofilia y tromboembolismo venoso en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Epidemiología, fisiopatología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Prevención. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Temas de oncología Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Estadificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Estado funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Objetivos del tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Quimioprevención y otras estrategias de reducción del riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Estadificación y pronóstico del cáncer de mama en estadios iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Tratamiento del cáncer de mama primario . . . . . . . . . . . . 75 Carcinoma ductal in situ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Cáncer de mama invasivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Tratamiento adyuvante sistémico para el cáncer de mama no metastásico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Tratamiento hormonal adyuvante. . . . . . . . . . . . . . . . 77 Quimioterapia adyuvante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Cáncer de mama localmente avanzado e inflamatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Seguimiento del cáncer de mama y supervivencia. . . . . . 79 Cáncer de mama metastásico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Cáncer de ovario Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Cribado y estrategias de reducción de riesgos . . . . . . . . . . 81 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Vigilancia y seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Manejo del cáncer de ovario recurrente. . . . . . . . . . . . . . . 83

Cáncer de cuello uterino Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Diagnóstico, estadificación y tratamiento . . . . . . . . . . . . . 84 Pronóstico y vigilancia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Neoplasias malignas gastroenterológicas Cáncer colorrectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Estadificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Enfermedad metastásica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Cáncer anal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Cáncer de páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Cáncer gastroesofágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Linfoma gástrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tumores neuroendocrinos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Tumores del estroma gastrointestinal. . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Cáncer de pulmón Cáncer de pulmón no microcítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Enfermedad en estadio inicial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91 Enfermedad localmente avanzada. . . . . . . . . . . . . . . . 92 Enfermedad metastásica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Cáncer de pulmón microcítico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Cáncer de cabeza y cuello Factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Manifestaciones clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Evaluación y estadificación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Vigilancia después del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Manejo del cáncer de cabeza y cuello recurrente. . . . . . . . 96

Cáncer genitourinario Cáncer de próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . 96 Diagnóstico y estadificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Cáncer de próstata metastásico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Cáncer de testículo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Carcinoma de células renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Cáncer de vejiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Subgrupos de cáncer de origen primario desconocido con pronóstico favorable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Cáncer de origen primario desconocido poco diferenciado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Adenopatía regional aislada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Carcinomatosis peritoneal en las mujeres. . . . . . . . . . 111 Subgrupos de cáncer de origen primario desconocido con pronóstico desfavorable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

Melanoma Tratamiento del melanoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Urgencias y emergencias en oncología Urgencias y emergencias estructurales. . . . . . . . . . . . . . . . 113 Síndrome de la vena cava superior. . . . . . . . . . . . . . . 113 Urgencias del sistema nervioso central. . . . . . . . . . . . 114 Derrames pleurales y pericárdicos malignos . . . . . . . 115 Urgencias y emergencias metabólicas. . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Síndrome de lisis tumoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Hipercalcemia asociada a neoplasias malignas . . . . . 116

Efectos del tratamiento oncológico y supervivencia

Epidemiología y factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Evaluación y diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Clasificaciones, estadificación y pronóstico del linfoma maligno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Linfomas no Hodgkin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Linfomas de linfocitos B indolentes. . . . . . . . . . . . . . 104 Linfomas de linfocitos B de evolución agresiva . . . . 106 Linfomas de linfocitos T. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Linfoma linfoblástico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

Efectos del tratamiento oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Toxicidad hematológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Náuseas y vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Efectos dermatológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Trastornos de la función pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . 117 Trastornos de la función genitourinaria y renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Toxicidad neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Toxicidades relacionadas con desregulación inmunitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Problemas asociados a la supervivencia. . . . . . . . . . . . . . . 118 Efectos tardíos del tratamiento oncológico. . . . . . . . . 118 Plan de cuidados para la supervivencia. . . . . . . . . . . . 119

Cáncer de origen primario desconocido

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Neoplasias malignas linfoides

Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Diagnóstico y evaluación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Hematología y Oncología

Células madre hematopoyéticas y sus trastornos Introducción Las células madre hematopoyéticas anidan en la médula ósea y tienen capacidad de diferenciación y de autorrenovación. Son células pluripotenciales que pueden diferenciarse en células progenitoras que, a su vez, producen leucocitos (también llamados glóbulos blancos), eritrocitos (también llamados glóbulos rojos o hematíes) y plaquetas (también llamadas trombocitos). Esta diferenciación y proliferación a células sanguíneas maduras es un proceso ordenado llamado hematopoyesis. La hematopoyesis está estrechamente regulada por múltiples factores, como el microambiente de la médula ósea y los factores de crecimiento hematopoyético. Estos factores son: la eritropoyetina, que estimula la producción de eritrocitos; la trombopoyetina, que estimula la producción de plaquetas, y los factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos, que estimulan la producción de granulocitos, monocitos, basófilos y eosinófilos. Los trastornos de la hematopoyesis pueden ocurrir al nivel de las células madres hematopoyéticas o de las progenitoras y pueden conducir a una subproducción o una sobreproducción de células sanguíneas. Los síndromes de insuficiencia de la médula ósea se caracterizan por una hematopoyesis insuficiente para las demandas fisiológicas relativas a la producción de células sanguíneas, y conducen a citopenias periféricas. Aunque existen causas hereditarias raras, los trastornos adquiridos son mucho más frecuentes y pueden ser secundarios a trastornos intrínsecos de la médula ósea, como el síndrome mielodisplásico, o a trastornos extrínsecos secundarios a toxinas o autoinmunidad, como la anemia aplásica. Las neoplasias mieloproliferativas son neoplasias mieloides clonales con desregulación y proliferación excesiva de subpoblaciones de células madre hematopoyéticas. El diagnóstico se puede establecer por la identificación de anomalías genéticas clonales, como la translocación BCRABL y la mutación JAK2 (JAK2 V617F) en las pruebas realizadas en sangre periférica. Las leucemias agudas, de origen mieloide o linfoide, son neoplasias clonales agresivas en las cuales las células también pierden la capacidad de diferenciarse en células maduras. Estos trastornos generalmente requieren evaluación y tratamiento de urgencia.

Síndromes de insuficiencia de la médula ósea Anemia aplásica La anemia aplásica (AA) es un trastorno adquirido de las células madre hematopoyéticas caracterizado por una disminución notable de la celularidad de la médula ósea y pancitopenia. Si bien el trastorno está clasificado como anemia, los pacientes suelen presentar una combinación de anemia, neutropenia y trombocitopenia. Con la edad disminuye la celularidad y aumenta el contenido de grasa de la médula ósea. Estos cambios se amplifican en la AA, que se clasifica como grave o muy grave según el grado de celularidad de la médula ósea y la intensidad de las citopenias. La AA se debe a una disminución de células madre a causa de autoinmunidad, toxinas o infecciones. Algunos fármacos, como los antitiroideos (metimazol y propiltiouracilo), los antibióticos betalactámicos, las sulfamidas, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los anticonvulsivos y el oro, también se han asociado al desarrollo de AA. La suspensión del fármaco desencadenante suele mejorar la AA, pero la recuperación de los recuentos celulares puede demorar varias semanas. Se considera que la mayoría de los casos de AA se relacionan con un proceso autoinmunitario contra las células madre. En los pacientes mayores de 50 años edad y en los más jóvenes que no cuentan con un donante de células madre compatible, la AA se trata mediante inmunosupresión con globulina antitimocito, ciclosporina y prednisona. Los pacientes menores de 50 años de edad que disponen de un donante adecuado generalmente reciben un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. Gracias a los avances en inmunosupresión, trasplante de médula ósea y cuidados de apoyo, la supervivencia global de los pacientes jóvenes con un buen perfil de riesgo ha superado el 80%. Los pacientes asintomáticos con AA leve a moderada pueden seguir una supervisión estricta sin tratamiento inmediato. Los pacientes con AA pueden desarrollar un clon de células de hemoglobinuria paroxística nocturna, que carecen de las proteínas CD55 y CD59 estabilizadoras del complemento. Sin embargo, la identificación del clon de la hemoglobinuria paroxística nocturna ayuda a explicar la fisiopatología, pero no siempre modifica el tratamiento de la AA. La AA se puede diferenciar de una variante hipoplásica del síndrome mielodisplásico (SMD) con disminución de la celularidad de la médula ósea por la presencia de células displásicas y anomalías citogenéticas típicas del SMD. El tratamiento inmunosupresor también se suele indicar para el SMD hipoplásico. 1

Células madre hematopoyéticas y sus trastornos

Aplasia pura de la serie roja La aplasia pura de la serie roja (APSR) se caracteriza por anemia macrocítica o normocítica con recuento de reticulocitos bajo y ausencia o disminución de precursores eritrocitarios en la médula ósea. Los recuentos de leucocitos y plaquetas son normales. Se han implicado diversas afecciones en la patogénesis de la APSR, que se enumeran en la Tabla 1. El parvovirus B19 es citotóxico para los precursores eritrocitarios de la médula ósea. La infección por parvovirus suele ser transitoria, de 2-3 semanas de duración en los pacientes inmunocompetentes, y no suele causar anemia clínicamente significativa en personas sanas. Sin embargo, los pacientes con hemólisis crónica (como la anemia de células falciformes) que dependen del aumento de la producción de eritrocitos pueden tener una anemia significativa con disminución del recuento de reticulocitos. Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener una viremia que conduce a una anemia prolongada, requiriéndose inmunoglobulina intravenosa para acelerar el aclaramiento viral. Unos pocos pacientes con APSR tienen un timoma oculto subyacente y pueden mejorar si se someten a una timectomía. La leucemia de linfocitos grandes granulares es un trastorno linfoproliferativo de los linfocitos T que puede asociarse a APSR. La citometría de flujo de sangre periférica puede ayudar a identificar este trastorno. El diagnóstico de APSR requiere constatar una disminución de precursores eritrocitarios en una biopsia de médula ósea. La APSR idiopática suele ser un trastorno inmunomediado y se trata con inmunosupresores, como prednisona, ciclosporina y ciclofosfamida.

Neutropenia La neutropenia aislada es un hallazgo frecuente en la práctica de la medicina interna. En la mayoría de los pacientes la neutropenia es leve (1.000-1.500/μl [1-1,5 × 109/l]), aunque en algunos es moderada (500-1.000/μl [0,5-1 × 109/l]) o grave (500/μl [0,5 × 109/l). No suele haber infecciones clínicamente significativas, a menos que el recuento de neutrófilos sea >500/μl (0,5 × 109/l). La neutropenia aislada puede ser secundaria a trastornos congénitos o adquiridos (Tabla 2). La neutropenia étnica benigna es un trastorno congénito que afecta a personas de raza negra y de origen mediterráneo. Estos pacientes tienen una buena reserva de neutrófilos y no son propensos a sufrir infecciones. En un paciente de raza negra y sano con neutropenia leve detectada en pruebas de rutina, no se requiere evaluación adicional. La neutropenia cíclica es otra afección congénita rara en la cual los recuentos de neutrófilos disminuyen cada 2-5 semanas. El recuento de neutrófilos puede llegar a ser tan bajo que los pacientes desarrollan infecciones recurrentes cada 2-5 semanas. En lugar de leucocitosis, las infecciones pueden causar neutropenia; esto puede ocurrir después de infecciones virales, bacterianas o por rickettsias. La neutropenia desaparece con la mejoría de la infección subyacente. Distintas clases de 2

Tabla 1.  Causas de aplasia pura de la serie roja adquirida Infección por parvovirus B19 Timoma Enfermedad autoinmune Linfomas y leucemias linfoides Tumores sólidos Fármacos (fenitoína, isoniazida) Embarazo Anticuerpos anti-EPO en pacientes que reciben EPO EPO: eritropoyetina.

Tabla 2.  Causas de neutropenia Hereditarias Neutropenia cíclica Neutropenia étnica benigna Neutropenia congénita grave Neutropenia asociada a síndromes congénitos (como la glucogenosis tipo 1b) Adquiridas Autoinmune Asociada a trastornos autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide) Asociada a inmunodeficiencia Infección Viral (VIH, hepatitis, parvovirus, virus de Epstein-Barr) Bacteriana (tuberculosis, brucelosis, fiebre tifoidea) Micótica (histoplasmosis) Parasitaria (paludismo, leishmaniasis) Por rickettsias (ehrlichiosis, fiebre maculosa de las Montañas Rocosas) Farmacológica (AINE, antibióticos, quimioterapia, diuréticos, sulfonilureas, tioamidas, quinina, psicotrópicos, anticonvulsivos) Nutricional (déficits de ácido fólico o de vitamina B12) Idiopática Secuestro y marginación de neutrófilos (hemodiálisis) Trastornos hematológicos Leucemia aguda Anemia aplásica Síndrome mielodisplásico Otros trastornos hematológicos AINE: antiinflamatorios no esteroideos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

fármacos pueden causar neutropenia (p. ej., quimioterápicos, AINE, carbamacepina, fenitoína, propiltiouracilo, cefalosporinas, trimetoprima-sulfametoxazol y psicotrópicos). La neutropenia inducida por fármacos puede depender de la dosis o

Células madre hematopoyéticas y sus trastornos

leucemia mieloide aguda (LMA) que se correlaciona con el pronóstico. La mayoría de los SMD son idiopáticos, aunque la quimioterapia, la radiación, la exposición a sustancias químicas (benceno) y otros factores pueden conducir a un SMD secundario. Otras causas reversibles de displasia que se deben descartar son los déficits de vitamina B12, ácido fólico y cobre; el consumo de alcohol; el tratamiento farmacológico, y las infecciones (p. ej., por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]). La anemia macrocítica es la citopenia asociada con mayor frecuencia al SMD. El frotis de sangre periférica muestra células displásicas (como neutrófilos y plaquetas hipogranulares). Estas células sanguíneas son disfuncionales y aumentan el riesgo de infección y sangrado. El SMD puede tener una presentación variable, con compromiso de numerosas líneas celulares. En la Tabla 3 se presentan la clasificación de la Organización Mundial de la Salud del SMD y las características del síndrome. La presencia de SMD se sospecha en pacientes con citopenias de causa inexplicable, en especial con características displásicas en el frotis de sangre periférica (Figura 1).

ser idiosincrásica. En la neutropenia leve dependiente de la dosis, la administración del fármaco responsable se puede continuar si está clínicamente indicado. La neutropenia aislada se observa en varias enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistémico. La neutropenia suele ser leve, rara vez tiene relevancia clínica y mejora con la inmunosupresión dirigida al trastorno autoinmune subyacente. La tríada de neutropenia, esplenomegalia y artritis reumatoide se conoce como el síndrome de Felty; la neutropenia puede ser grave y los pacientes pueden tener infecciones graves. El tratamiento de la causa subyacente de la artritis reumatoide puede aliviar la neutropenia, pero algunos pacientes necesitan factor estimulante de colonias de granulocitos. La leucemia de linfocitos grandes granulares también puede presentar las características clínicas del síndrome de Felty. Puntos clave

• La anemia aplásica en pacientes menores de 50 años de edad y que disponen de un donante adecuado generalmente se trata con un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, mientras que en aquellos sin donante adecuado o mayores de 50 años de edad se indica inmunosupresión con globulina antitimocito, ciclosporina y prednisona. • El diagnóstico de aplasia pura de la serie roja idiopática se establece por una disminución selectiva de precursores eritrocitarios en una biopsia de médula ósea. El tratamiento consiste en inmunosupresión farmacológica. • La neutropenia asociada a enfermedades autoinmunes, la mayoría de las veces al lupus eritematoso sistémico, suele ser leve, rara vez tiene relevancia clínica y responde al tratamiento del trastorno autoinmune subyacente.

Síndromes mielodisplásicos

F i g u r a 1 . Frotis de sangre periférica de un paciente con síndrome mielodisplásico. Se observa un neutrófilo displásico (flecha blanca) con citoplasma hipogranular y núcleo displásico. En el mismo campo se observa un eritrocito nucleado (flecha negra).

Los SMD son trastornos clonales de las células madre caracterizados por una hematopoyesis ineficaz que conduce a una médula ósea hipercelular displásica y a citopenias en sangre periférica. El SMD tiene un riesgo variable de transformación a

Figura cedida por cortesía de Julia Choi, MD; Baylor Scott & White Health.

Tabla 3.  Clasificación del síndrome mielodisplásico de la Organización Mundial de la Salud Categoría

Frecuencia

Mieloblastos

Otras características

Citopenia refractaria con displasia unilinaje

20%

1 mg/kg/día; improbable con dosis de lorazepam 4,0 mEq/l (4,0 mmol/l); se maneja con el tratamiento de la causa subyacente y la administración de bicarbonato de sodio cuando el pH arterial es 80% neutrófilos

90%

Criterios menores

Frecuencia aproximada

Dolor de garganta

66%

Linfadenopatía y/o esplenomegalia

65%/50%

AST, ALT o LDH elevadas

70%

ANA y FR negativos



aEl diagnóstico requiere la presencia de cinco criterios; al menos dos deben ser criterios mayores.

ALT: alanina aminotransferasa ANA: anticuerpos antinucleares; AST: aspartato aminotransferasa; FR: factor reumatoide; LDH: lactato deshidrogenasa. Adaptado con permiso de Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T, Kasukawa R, Mizushima Y, Kashiwagi H, et al. Preliminary criteria for classification of adult Still’s disease. J Rheumatol. 1992 Mar;19(3):424-30. [PMID: 1578458] Copyright 1992, the Journal of Rheumatology.

Otras enfermedades reumáticas

CONT.

dades infecciosas, neoplásicas y reumáticas. Son complicaciones infrecuentes la linfohistiocitosis hemofagocítica, la miocarditis, el choque, la insuficiencia multiorgánica, la coagulación intravascular diseminada, la microangiopatía trombótica y la hepatitis fulminante. El tratamiento consiste en AINE, glucocorticoides, FARME como el metotrexato e inhibidores de la IL-1. Los inhibidores del TNF-α y la IL-6 pueden ser beneficiosos, pero hacen falta más estudios para demostrar su eficacia. La mayoría de los pacientes responden al tratamiento, y el pronóstico de la ESA con tratamiento es favorable. Punto clave

• La enfermedad de Still del adulto se caracteriza por picos diarios de fiebre alta, exantema evanescente de color rosado, artritis, linfadenopatía y leucocitosis.

Enfermedades autoinflamatorias Las enfermedades autoinflamatorias (síndromes de fiebre periódica) constituyen una categoría de condiciones monogénicas raras que se caracterizan por inflamación episódica y/o persistente en ausencia de autoinmunidad de origen antigénico. En la patogénesis interviene una disregulación de la inmunidad innata. La inmunidad innata representa un proceso separado y distinto de la respuesta inmunitaria antigénica modulada por los linfocitos. En lugar de responder a los antígenos de manera adaptativa, el sistema inmunitario responde a estímulos que «conoce de manera innata» para producir una respuesta. Son ejemplos de estos estímulos los «patrones moleculares asociados a patógenos», como las proteínas de la pared celular bacteriana, y los «patrones moleculares asociados a daño» o marcadores de daño celular, como el ácido úrico liberado. Este proceso está regulado en gran parte por «inflamasomas», unas grandes estructuras de proteínas que reconocen estos estímulos. Las enfermedades autoinflamatorias implican la mutación hereditaria o espontánea de genes que codifican los inflamasomas, entre los que se encuentran los componentes del inflamasoma activador de la IL-1β y la vía del receptor del TNF-α. En la Tabla 44 se resumen las manifestaciones y el tratamiento de algunas enfermedades autoinflamatorias. Punto clave

• Las enfermedades autoinflamatorias se caracterizan por inflamación episódica y/o persistente e implica la mutación hereditaria o espontánea de genes que codifican los inflamasomas.

Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria de origen desconocido que se caracteriza por la formación de granulomas no caseificantes en varios órganos y tejidos. Normalmente la

sarcoidosis afecta a los pulmones, como se explica en el módulo «Neumología y Cuidados intensivos» de MKSAP 18. En esta sección se describen las manifestaciones reumáticas. En los pacientes con sarcoidosis puede desarrollarse una periartritis que afecta a varias articulaciones, normalmente los tobillos, aunque también puede afectar a las rodillas, las muñecas y las articulaciones pequeñas de las manos y los pies. Es posible que haya daño erosivo, deformidades y dactilitis. Se ha observado afectación ósea en entre el 1% y el 15% de los pacientes; en la mayoría de los casos cursa con afectación multiorgánica y se asocia a una evolución crónica de la enfermedad y a un pronóstico más desfavorable. Los hallazgos radiográficos clásicos incluyen lesiones quísticas o escleróticas y un patrón de múltiples lesiones parecido al encaje (Figura 31). La miopatía sarcoidea está presente histológicamente en entre el 25% y el 75% de los pacientes, pero solo es sintomática en el 0,5% al 5% de los casos. La presentación clínica más frecuente es una debilidad proximal crónica, con aparición de atrofia o contracturas. La biopsia puede revelar enfermedad muscular inflamatoria o destrucción del músculo por la formación de granulomas. Los glucocorticoides, los FARME y los inhibidores del TNF-α pueden emplearse para tratar la artritis, la enfermedad ósea y la miopatía. En contadas ocasiones, la sarcoidosis puede provocar síndrome de Heerfordt (fiebre uveoparotídea), una combinación de fiebre, uveítis y parotiditis con o sin parálisis del par craneal VII. Esto puede dar lugar a síntomas de sequedad que simulan el síndrome de Sjögren. El síndrome de Löfgren es una sarcoidosis que cursa con la tríada de linfadenopatía hiliar bilateral, eritema nodoso y poliartralgia migratoria. Es frecuente que curse con fiebre. En presencia de los tres componentes de la tríada, hay una especificidad diagnóstica del 95% para sarcoidosis que obvia la necesidad de biopsia. El síndrome de Löfgren tiene un buen pronóstico y normalmente remite en 2-16 semanas. El objetivo del tratamiento es la reducción de los síntomas; en general, los AINE son suficientes, pero los glucocorticoides en dosis bajas, la colchicina y la hidroxicloroquina pueden ser útiles. Puntos clave

• Las manifestaciones reumáticas de la sarcoidosis incluyen artritis que afecta a varias articulaciones y puede provocar daño erosivo, deformidad y dactilitis, junto con enfermedad ósea y miopatía.

AMAV

• El síndrome de Löfgren es una sarcoidosis que cursa con la tríada de linfadenopatía hiliar bilateral, eritema nodoso y poliartralgia migratoria; la presencia de los tres componentes de esta tríada tiene una especificidad diagnóstica del 95% para sarcoidosis.

Enfermedades genéticas del tejido conectivo Las mutaciones de los genes que codifican el colágeno, la fibrilina y otros componentes del tejido conectivo pueden dar 83

Otras enfermedades reumáticas

Tabla 44.  Manifestaciones y tratamiento de algunas enfermedades autoinflamatorias FMFa

TRAPS

SAFFb

SMWb

NOMID/ CINCAb

Síndrome de Schnitzler

Herencia

AR

AD

AD

AD

AD

Adquirida

Gen

MEFV

TNFRSF1A

NLRP3

NLRP3

NLRP3

Desconocido

Proteína

Pirina

Receptor del TNF de tipo 1

Criopirina

Criopirina

Criopirina

MGUS (distintiva, aunque o se ha demostrado su papel causal)

Edad en el inicio

65% edad