Medicina Interna - Bolile Cardiovasculare Metabolice [2]

Citation preview

VOL. П D A I I I С cardiovasculare D U L I L C metabolice Sub redacţia prof. dr. L. GHERASIM

m E D IT U R A M E D IC A L Ă

Bucureşti, 2000

COLECTIVUL DE AUTORI 1. Prof. dr. APETREI EDUARD

- Clinica de Cardiologie Spitalul Fundeni UMF Bucureşti

2. Dr. BĂLĂNESCU ŞERBAN

- Asistent universitar, Clinica Medicală III, Spitalul Univ. Buc. UMF Bucureşti

3. C'onf. dr. BOGDAN MIRON

- Clinica de Pneumoftiziologie, Spitalul Filaret, UMF Bucureşti

4. Prof. dr. BRUCKNER I. ION

- Clinica Medicală, Spitalul Colţea UMF Bucureşti

5. Prof. dr. CÂMPEANU ALEXANDRU

- Clinica Medicală, Spitalul Caritas UMF Bucureşti

6. Prof. dr. CARP COSTIN

- Institutul de Cardiologie ,,C. I. Iliescu“ Spitalul Fundeni Bucureşti

7. Conf. dr. СНЕГА DAN

- Clinica de Boli de Nutriţie şi Me­ tabolism, Spit „Dr. I. Cantacuzino" UMF Bucureşti

8. Conf. dr. CINTEZĂ MIRCEA

- Clinica Medicală III. Spitalul Univ. Buc. UMF Bucurcşti

9. Dr. DIMULESCU DOINA

- Şeflucrări, Clinica Medicală III, Spitalul Universitar Bucurcşti UMF Bucureşti

10. Conf. dr. DOROBANŢU MARIA

- Clinica Medicală HI Spitalul Univ. Buc. UMF Bucureşti

11. Prof. dr. GHERASIM LEONIDA

- Clinica Medicală III, Spitalul Univ. Buc. UMF Bucureşti

12. Prof. dr. IOAN ALEXANDRU

- Clinica Medicală, Spitalul ,,SF. Pantelimon“ UMF Bucureşti

3

13. Dr. PÂRĂU ŞERBAN GABRIEL A

- Şefluciări, Clinica Medicală, Spitalul ,,Caritas“ UMF Bucureşti

14. Conf. IONESCU-TÎRGOVIŞTE CONSTANTIN

- Clinica de Boli de Nutriţie şi me­ tabolism Spitalul „Dr. I. Cantacuzino“ UMF Bucureşti

15. Dr. IOSIFESCU DAN

- Asistent universitar, Clinica Me­ dicală III. Spitalul Univ. Buc. UMF Bucureşti

16. Dr. PÂRVU VALENTIN

- Medic primar, Clinica Medicală Ш, Spitalul Univ. Bucureşti

17. Prof. dr. PARASCHIV ADRIAN

- Clinica Medicală, Spitalul ,,Sf Pantejimon" UMF Bucureşti

18. Dr. PROTOPOPESCU TUDOR

- Asistent universitar, Clinica Me­ dicală ,,Sf. Pantelimon“ UMF Bucureşti

19. Dr. VINEREANU DRAGOŞ

- Asistent universitar, Clinica Medi. cală Ш, Spitalul Univ. Buc. UMF Bucureşti

20. Dr. VLĂDĂREANU ANA-MARIA

- Asistent universitar, Clinica de Hematologie Spitalul Colţea, UMF Bucureşti

CUPRINS Partea I BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR

C apitolul 1 T U L B U R Ă R I DE RITM ŞI CO N D U CERE Al. loan, A. Paraschiv, T. P ro to p o p e sc u ......... C apitolul 11 SIN CO PA - Alex. C â m p e a n u ........................................................................................................

!36

Capitolul III IN SU FIC IE N ŢĂ CAR D IA CĂ - I. I. B ru c k n e r.......................................................................

149 -

Capitolul IV E D EM U L PULM ONAR A CU T - L. Gherasim, V. P â r v u ..................................................

201 •

Capitolul V ŞO C U L CA R D IO G EN - C. C a r p ................................................................................................

213 /

Capitolul VI R E U M A TISM U L ARTICULAR A CU T - Alex. Câm peanu, P ârău Şerban G abriela .. 2 3 4 / Capitolul VII EN D O CA R D ITA INFECŢIOASĂ - Alex. C â m p e a n u .............................................................. 252-' Capitolul V III VALVULOPATIILE - Ed. A p etrei...............................................................................................

279У

C apitolul IX M IO C A R D ITE LE - L. G h erasim .................................................................................................

357

Capitolul X CA R D IO M IO PA TIILE - L. G h e ra sim ........................................................................................

377

Capitolul XI B O L IL E PER IC A R D U L U I - C. C a r p ........................................................................................

429

Capitolul XII B O L ILE C A R D IA CE CO N GENITA LE - C. C a r p ...............................................................

467

Capitolul XIII ATEROGENEZA. FACTORII D E RISC, - L. Gherasim, D. lo s ife s c u ..........................

519

Capitolul XIV CARDIOPATIA ISC H EM ICĂ . PRO B LEM E G EN ERALE - L. G h e ra sim ..................

547

C apitolul XV A N G IN A PEC TO R A LĂ - L. G h erasim ....................................................................................

573

C apitolul XVI A N G IN A IN STA BILĂ - L. G herasim .......................................................................................

621

Capitolul XVII IN FA RCTUL M IOCARDIC A CU T - L. G herasim , M . C in te z ă ......................................

641

Capitolul XVIII CARDIOPATIA ISC H E M IC Ă N E D U R E R O A SĂ - L. Gherasim , I. I. B ru c k n e r.......

727

C apitolul XIX M OARTEA SUBITĂ CAR D IA CĂ - Al. Câm peanu, L. G h e ra sim .................................

744

Capitolul XX H IPER T E N SIU N E A A RTERIA LĂ - L. G herasim , M aria D o ro b a n ţu ............................

770

C apitolul XXS HIPERTEN SIU N EA PU LM O N A R Ă - L. G h erasim .............................................................

895

Capitolul XXII H IPER T E N SIU N E A PU LM O N A R Ă PRIM ITIV Ă - L. G h e ra sim ..................................

910

Capitolul XXIII TR O M B O EM B O L ISM U L P U LM O N A R - L. G h erasim .....................................................

920 '

C apitolul XXIV CO R D U L PU LM O N A R C R O N IC - L. Gherasim , M. B o g d a n ........................................

955

Capitolul XXV TU M O R ILE INIM II - L. Gherasim , M aria D o ro b a n ţu .......................................................

972

C ap ito lu l XXVI BOLILE AORTEI - L. Gherasim , D oina D im u le sc u ............................................................ 985 C apitolul XXVII BOLILE A RTERELO R PER IFER IC E - L. Gherasim , D oina D im u lescu ...................... 1013 у C apitolul XXVIII BOLILE V EN ELO R - L. Gherasim , V. P â r v u ....................................................................... 1050 Capitolul XXIX C O R D U L ŞI SA RC IN A - M aria D o ro b an ţu .............:............................................................ 1094 Capitolul XXX D ETERM IN Ă R ILE CARDIOVASCULARE ÎN BOLILE AUTOIM UNE ŞI A LE ŢESUTULUI CO N JU N C TIV - L. G herasim , Ş. B ă iâ n e sc u .............................. 1114

6

Capitolul XX XI D E TE R M IN Ă R IL E CARDIOVASCULARE ÎN BOLILE HEM A TOLOG ICE - Ana M aria V lădăreanu, E>. V inereaim ................................................ 1133 C apitolul X X X II B O L ILE E N D O C R IN E ŞI PATOLOGIA CA R DIOVASCULARĂ L. Gherasim , D. V in erean u .............................................................................................................. 1147 B IB U O G R A F IE S E L E C T IV Â ....................................................................................................... 1162

P a r te a a I l- a

BOLILE METABOLICE

C apitolul X X X III D IA B E TU L ZA H A RA T - C. Ionescu - T îrg o v işte .............................................................. U 6 7 C apitolul XX XIV SIN D R O M U L X M ETABOLIC - C. Ionescu - T îrg o v işte ................................................ 1298 Capitolul X XX V H IPO G LIC E M IILE - C. ionescu - T îrg o v işte ........................................................................ 1307 C apitolul X X X V I H IPE R L IPO PR O T E IN E M IIL E - D. C h e ţa .............................................................................. 1323 C apitolul XXXVII OBEZITATEA - D. C h e ţa ............................................................................................................... 1339 C apitolul XXXVII! D EN IJTR ITIA - D. C h e ţa ............................................................................................................. 1348

«

BIBLIOGRAFSE S E L E C T IV Â ....................................................................................................... 1356

7

PARTEA I Bolile cardiovasculare

CAPITOLUL I

TULBURĂRI DE RITM ŞI CONDUCERE ASPECTE GENERALE P rof. dr. A L. 10AN

A specte g e n e ra le ..................................... B azele fiziologice ale aritm ogenezei Principalele m ecanism e de producere ale aritm iilo r................................ Clasificarea a ritm iilo r........................ C onsecinţele funcţionale ale aritm ii­ l o r .......... '.................................................. Sim ptom atoîogia aritm iilo r............... D iagnosticul a ritm iilo r....................... T ratam entui an tiaritm ic...................... P rin cip alele droguri antiaritm ice .... A ritm iile su p rav en tricu lare................. T ulburările ritm ului sin u s a l.............. T ahicardiile paroxistice supraventricu­ lare ............................................................ F ibrilaţia a tria lă .................................... F lutterul a tria l....................... ............... S m drom ul de preexcitaţie ventricu­ la ră ............................................................

11 12 17 22 23 24 25 28 30 43 43 51 58 65 68

Ritm urile joncţionale pasive. Tahicar­ dia joncţională neparoxistică. D isociaţiile atrio v en tricu lare........................... 78 A ritm iile v e n tric u la re ............................ Extrasistolele v e n tric u la re ................ Tahicardia v e n tric u la ră ...................... Torsadele de v â r fu r i............................ Flutterul şi fibrilaţia ventriculară.... R itm ul idioventricular acc e le ra t...... Scăparea ventriculară şi ritm ul idio­ ventricular .............................................. Prognosticul aritm iilor ventriculare Tratam entui aritm iilor ventriculare . B locurile c a rd ia c e ................................... B locurile sin o a tria le ............................ B locurile atrio v en tricu lare................ T ulburările de conducere intraven­ triculară ................................................... Tratam entui blocurilor c a rd ia c e ......

80 82 87 90 94 96 96 96 97 104 104 105 120 127

Activitatea cardiacă normală constă dintr-o secvenţă regulată de cicluri cu о frecvenţă, la aduitul în repaos şi în stare de veghe, între 60-100 pe minut. Ciclul cardiac începe prin autoexcitaţia celulelor din pacemakerul fiziologic, nodul sinusal. Stimuluî se propagă succesiv prin musculatura atrială dreaptă şi stângă, suferă о întîrziere în transmitere în nodul atrioventricular, (AV) ca apoi, prin sistemul His-Purkinje, să producă depolarizarea concomitentă a celor doi ventriculi. în final, fiecare stimul sinusal activează miocardul în întregime şi о singură dată. Depolarizării îi urmează repolarizarea. Fenomenele electrice preced şi declanşează secvenţă celor m ecanice. Orice tulburare în secvenţă ciclurilor - ca frecvenţă sau regularitate - şi în desfăşurarea fiecăroi ciclu în parte, prin apariţia de stimuli ectopici eficienţi sau/şi încetinirea, oprirea sau desincronizarea conducerii, la diverse nivele, constituie о tulburare de ritm sau de conducere, termen aproape similar celui de aritmie sau disritmie.

F ig . i. - R e p r e z c m a r e s c h e m a tic ă a p o te n ţia l u lu i d e a c ţiu n e (PA ). PA a u n e i c e lu le m io c a r d ic e le n te ş i a k i n e / i c i i c a n a l e l o r r a p i d e d e N a"

(după

Scholtysk şi Quast, 1987, modificat). A c tiv a r e a c e lu le i d e te rm in ă deschiderea porţii m (poarta h se în ch id e m ai lent). Un tim p scurt am bele porţi sunt deschisc şi N a' intră în celulă determ raând faza 0 a PA. Canalele au trei stări posibile: deschise. activate şi activabile.

BAZELE FIZIOLOGICE ALE ARITMOGENEZEI

POTENŢIALUL DE R E PA U S SI DE ACŢIUNE AL ’ CELULELOR MIOCARDICE ’

Dacă se înregistrează, cu ajutorul unui microelectrod-pipetă introdus într-.o celulă miocardică, şi a unui electrod extracelular de referinţă, difcrenţa de potenţial electric, se obţine potenţialul de membrana al celulei. Când aceasta este în repaus, diferenţa este de aproximativ -90 mV, exteriorul membranei celulare fiind relativ pozitiv în raport cu interiorul. Acesta este potenţialul de repaus (PR). Un stimul supraliminar parvenit la celulă declanşează depolarizarea - о negativare relativă a exteriorului celulei în raport cu interiorul - urmată de procesul invers al repolarizării. Ansamblul îmbracă forma potenţialului de acţiune (PA) care are următoarele. faze: Depolarizarea bruscă a celulei constituic faza 0, după care urmează о scurtă repolarizare ce realizează un vârf (overshoot) constituind faza 1. Urmează un platou prelungit, faza a 2-a şi, după cl, repolarizarea, faza a 3-a, care readuce curba la nivelul potenţialului de repaus, ce corcspimde fazei a 4-a. Rata de creştere şi amplitudinea PA constituie stimulul pentru depolarizarea celulelor alăturate. Celula pacemaker are în plus о depolarizare lentă, spontană în faza a 4-a. Când datorită acesteia potenţialul celulei atinge potenţialul-prag, se produce depolarizarea ei spontană. Celulele cardiace se pot împărţi în două mari eategorii: celule cu răspuns rapid şi celule cu răspuns lent. Primele sunt cele ale miocardului contractil atrial şi ventricular. Celulele Purkinje au de asemenea răspuns rapid, dar au şi depolarizarea spontană de 12

faza a 4-a. PA al celulelor rapide este cel descris mai sus: amplitudine mare (de la -80 la -90 mV), viteză mare de creştere în faza 0 (200-1 000 V/sec.) şi viteză de conducere rapidă (0,3-3 m/sec.). Celulele cu răspuns lent sunt cele ale noduiui sinusal şi al noduiui AV: amplitudinea PA este mică (de la -40 la -70 mV); viteza de creştere în faza 0 redusă (1—10 V/sec.) şi conducerea lentă (0,01-0,10 m/sec.). BAZELE MOLECULARE ALE SCH IM BURILO R IONICE PRIN M EM BRANĂ

Modificările electrice ce determină potenţialul de acţiune (PA) şi de repaus sunt determiaate-predominant a'e canaie îonice prin care ionii pătrund în celulă său о părăsesc1. Circulaţia ionilor se face pasiv în sensul gradientuliii electrochimic2. Canalele funcţionează într-o anume secvenţă {gating kinetic). Cele mai importante canaie sunt voltaj-dependente fiind deschise de stimulul activator sau de propriul grad de polarizare al celulei. Canalele activate de liganzi (mediatori, medicamente) au un rol modulator. Influxul de cationi prin membrană creşte sarcina pozitivă intracelulară (depolarizare), iar efluxul lor scade această sarcină (repolarizare). Anionul Cl” se comportă invers. TA BELU L I Transferul ionilor şi efectui lor asupra p otenţialului de m em brană

Ion

Ca-+ Na+ K+

Sarcină

D irecţie flux

C u ren t g e n e ra t

E fe c t p e p o te n ţia lu l cl2 m em brană

■H-t-

spre interior spre interior spre exterior

spre interior spre interior spre exterior

depolarizare depolarizare repolarizare

-L.

Repolarizarea este determinată predominant de efluxul de K+prin celulă. Din fenomenele enumerate rezultă că în timpul PA celula se îmbogăţeşte în Na" şi Ca2+ şi sărăceşte în K \ Aceste modificări sunt compensate prin sisteme de transport activ al ionilor (pompe, cărăuşi) dintre care cele mai importante sunt pompa de Na/K şi schimbătorul de Na+/Ca. Celulele cu kinetica lentă, din nodul sinusal şi nodul AV, nu au canaie rapide de Na', la nivelul lor depolarizarea producându-se prin canaie lente de Ca2\ Platoul şi repolarizarea sunt determinate însă de fenomene analoage celor din celulele rapide.

1 C analele sunt glicoproteine m ari inserate m dublul strat lipidic al m em branei. Ele funcţionează ca un sistem de ecluze. în fig. 1 este schem atizată kinetica canalelor rapide de sodiu considerate prototip. 2 Fără consum de energie.

Toate celulcle pacemaker au un curent caracteristic If de influx, vehicular de Na" printr-un canal cationic, relativ nespeciftc, şi care este activat de depola­ rizarea celulei. El contribuie la depolarizarea diastolică spontană dar este relativ puţin important cantitativ, această depolarizare fiind determinată în principal de suprimarea ieşirii K' din celulă prin IK şi de influxul de Ca2+ prin I . F ig . 2. - P o t e n ţi a lu l d e a c ţ iu n e f i d e r e p a u s a line: c e lu le r a p id e ş i k in e îic a p r in c i p a le l o r c a n a le io n ic e .

' £Qml'.

3Ab

Deasupra celulei sunt schem atizate canale depoiarizante prin care cationii N a : şi C a" intră în celulă. D e d e s u b tu I ei su n t fig u ra te c a n a le le repolarizante de K ‘ prin care K 1 iese dm ceiulă şi pom pa de N a 1 -К Л Canalele de Cl nil apar în figură. Depolarizarea începe prin deschiderea bruscă a canalelor de N a ’ voltaj-dependente, când m em brana a fost depolarizată la - 6 0 mV (potenţialul-prag) de un stimul exterior, care este potenţialul de acţiune al unei celule adiacente. In faza 0 canalele rapide de N a' sunt deschise pentru un interval foarte scurt şi N a 1 intră în celule producându-se depolarizarea rapidă. M ica repolarizare din faza 1, care duce la scăderea potenţialului de acţiune la nivelul platoului, este detenu inatâ de un efm x de K 1 prin curenml 1к. Platoul însuşi (faza a 2-a) se realizează prin influxul lent de Ca21 (mai puţin de N a ‘) in celulă prin canalele lente, activate de la - 3 0 mV. concom itent cu suprimarea ieşirii K* prin canaleie I . Repolarizarea din faza a 3-a se datoreşte în principal ieşirii K ! din celule prin alte canale de potasiu (IK), care sc deschid lent în stadiul depolarizat, concom itent cu scăderea influxu'mi de N a' şi C a ". Potenţialul negativ de repaus (faza a 4-a) este apropiat de potenţialul de potasiu. fiind m enţinut de efluxul acestui ion prin IK| în sensul gradientului elecîrochimic. Pompa dc Na/K com pensează pierderea de K : şi cxccstii de N a' şi Ca21 intraceiular realizate de fluxul prin canalele ionice în timpul PA.

P R O P A G A R E A EXCITAT1E1 ÎN MIOCARD: D R O M O T R O PISM U L ŞI MODIFICĂRILE SALE

Potenţialul de acţiune al celulelor miocardice din amonte este stimulul fiziologic care determină depolarizarea de fază 0 (excitaţia) celulelor din aval. Astfel, stimulul autogenerat, în câteva celule pacemaker din nodului sinusal, determină în final depolarizarea miocardului în mtregime. 14

Propagarea excitaţiei este un fenomen complex în realizarea căruia intervin: T)..Caracteristicile potenţialului de acţiune al celulelor din amonte. 3) Excîtabilitatea celulelor din aval. 3) Caracterete anatomo-fiziologice ale joncţiunilor intercelulare. 1) Viţeza de conducere este proporţională cu viteza depolarizării în celula supraiacentă, exprimată prin panta şi amplitudinea fazei 0. între celulele rapide propagarea stimulului se face deci în mod normal cu viteză mare. Dacă un grup de celule nu se repolarizează complet - rămânând deci partial depolarizate în diastolă - printr-un fenomen patologic, de pilnă ischemie, viteza lor de depolarizare se reduce şi deci viteza de conducere scade, eventual până la zero (bloc). De asemenea dacă unele celule dobândesc potential de pacemaker sau cel existent se exacerbează, aceasta face ca potenţialul lor de fază 0 să nu mai fie suficient de amplu şi de rapid spre a determina propagarea normală a excitaţiei anterograd. în sfarşit, dacă unda de depolarizare ce vine dinspre celulele din amonte se fragmentează, se poate ca suma stimulilor concomitenţi să rămână sub potenţialul prag al celulelor distale, cu aceleaşi consecinţe ca în situaţiiie precedente. Evident, dacă celulele miocardice implicate în conducere sunt de tip rapid, depolarizarea realizându-se prin canalele de Na% viteza de propagare a stimulului va fi mare; dacă celulele sunt de tip lent, depolarizarea lor rezultând în influxul de Ca2+, şi viteza de conducere va fi lentă. Aceasta se vădeşte de exemplu în joncţiunea AV. 2) Al doilea element care intervine în dromotropism este excitabilitatea celulelor din aval. Dacă acestea sunt în perioada refractară absolută, propagarea stimulului este oprită; dacă celulele se află în perioada refractară relativâ, numai un stimul supraliminar poate realiza о depolarizare şi aceasta de amplitudine şi cu viteză a pantei mică, ceea ce face ca propagarea excitaţiei să se facă mai încet şi pe distanţe mai mici sau stimulul să nu fie deloc propagat. О noţiune practic şi mai importantă este cea de perioadă refractară funcţională ce corespunde celui mai scurt interval între două impulsuri la care cel de al 2-lea poate încă străbate etajul corespunzător al sistemului de conducere (atriu, joncţiune AV etc.) şi să producă о depolarizare distal de acesta, deci să producă un stimul propagat. Oprirea propagării unui stimul se poate face prin însâşi perioada refractară nonnală, ca de exemplu în fluterul atrial 2/1 sau al extrasistolelor atriale blocate. Acelaşi mecanism intervine în disociaţia prin interferenţă când în joncţiunea AV se întâlnesc doi stimuli, unui anterograd şi unui retrograd. Evident, creşterea patologică a perioadei refractare poate determina oprirea sau încetinirea propagării excitaţiei, ceea ce corespunde defmiţiei clasice, desigur prea limitative, a blocului. 3) Cel de-al 3-iea element implicat este eonstituit de struclurile şi proprietăţile fiziologice ale joncţiunilor intercelulare (gap jonctions). Propagarea impulsului în miocard este anizotropică, ceea ce înseamnă că se produce cu viteză mai mare într-o direcţie şi anume paralel cu orientarea fibrelor. 15

Aceasta se datorează existenţei unui număr mai mare de conexiuni intercelulare termino-terminale decât latero-laterale. Anizotropia afectează nu numai viteza de conducere ci şi „factorul de siguranţă" al conducerii, defînit de raportul între mărimea curentului generat de celulele din frantea undei de depolarizare şi cea necesară pentru a excita celulele din aval. Anizotropia fiziologici se numeşte uniformă. Cu creşterea vârstei sau în zone miocardice patologice, cum ar fi periferia infarctului, caracterul anizotrop al conducerii se accentuează. în aceste condiţii vorbim de anizotropie neuniformă. Anizotropia poate determina tulburări de conducere în afara modificărilor proprietăţilor electrofiziologice ale celulelor. Astfel, chiar în condiţii de anizotropie uniformă, dacă se produce un bloc în sens longitudinal, conducerea se poate face foarte lent în sens transversal, ceea ce creează condiţii pentru reintrare (vezi mai jos). Tulburările de conducere pot rezultă dintr-o multitudine de procese. a) Refractaritatea normală a joncţiunii face, de pildă, ca frecvenţă ventriculară în flutterul atrial să fie de obicei 2/1. ,,Permeabilitatea“ joncţiunii atrioventriculare în sens retrograd este normal mai mica decât în sens anterograd, astfel că, de obicei, în tahicardia ventriculară există disociaţia AV. b) Blocul, încetinirea sau oprirea patologică primară a conducerii, poate fi: - Bidirectional: de exemplu (de regulă) în blocul AV gr. III. - Unidirectional; de exemplu în joncţiunea AV numai retrograd sau numai anterograd. Acelaşi proces se poate produce şi în miocardul atrial sau ventricu­ lar. Procesul are о importanţă deosebită în aritmogeneza (mecanismul de reintrare). Tulburările de conducere sunt astfel procese complexe în care intervin: eficienţa stimulului, perioada refractară normală sau patologic crescută, structurile anatomiee şi subcelulare, modularea vegetativâ. Sunt, de asemenea, importante trei noţiuni pentru aritmogeneză: Conducerea decrementală se datoreşte unei diminuări progresive a potenţialului de membrană, deci a pantei şi a amplitudinii fazei 0, ceea ce duce la о încetinire treptată a conducerii şi în final la blocare completă prin deficienţă de stimul, deşi excitabilitatea celulelor distale este normală. Conducerea ascunsă (concealed conduction). Un impuls atrial poate, în anume condiţii, să pătrundă numai în parte joncţiunea atrio-ventriculară fără să determine deci о excitaţie ventriculară. El generează totuşi refractaritate care va influenţă posibilitatea de propagare a stimulilor ulteriori. Mecanismul explică neregularitatea acţiunii ventriculare în fibrilaţia atrială. Conducerea AV supranorm ală. Este termenul aplicat îmbunătăţirii ,,neaşteptate“ a conducerii într-o tulburare de conducere explicând situaţii ca ,,recuperarea“ parţială şi tranzitorie în unele blocuri de grad înalt sau complete a propagării stimulului. 16

PRINCIPALELE MECANISME DE PRODUCERE ALE ARITMIILOR (AR1TMOGENEZA)

I. AUTOMATISMUL NORM AL

Automatismul normal constă în caracteristica unică a inimii de a-şi autogenera excitaţia. Celulele care au această proprietate - numite celule pace­ maker - sunt situate în diverse regiuni ale ţesutului specific. Particularitatea lor fiziologică esenţială este depolarizarea diastolică spontană sau de faza a 4-a. în timpul acestei faze se acumulează în interiorul celulei sarcini pozitive. iar in exteriorul membranei sarcini negative. Când potenţialul de membrană atinge potenţialul-prag (circa -5 0 mV), se declanşează excitaţia celulei, adică depolarizarea rapidă de fază 0. Caracteristic celulelor pacemaker este existenţa unui mic curent spre inte­ rior numit Ip realizat de trecerea Na" printr-un canal cationic relativ nespecific, canal activat de însăşi polarizarea celulelor pacemaker. în condiţii normale nodul sinusal este pacemaker-ul dominant, având cea mai ridicată frecvenţă proprie de descărcare. Prin stimuli propagaţi, acesm depolarizeâză pacemaJcer-ii subsidiari şi de fapt întregul miocard. Mai mult, pacemaker-ii subsidiari sunt suprimaţi prin suprastimulare (overdrive suppression). Prin aceasta înţelegem reducerea ratei intrinsece de descărcare a pacemaker-ilor subsidiari, după ce sunt stimulaţi la о frecvenţă mai mare decât cea proprie, ca de exemplu chiar în cazul celei sinusale normale. Dacă activitatea sinusală este suprimată sau excitaţia oprită în dramul spre pacemaker-ul subsidiar, acesta intră în funcţie numai după о perioadă de latenţă (pauz;ă preautom atică), iar frecvenţa descărcării sale efective creşte progresiv (,,încălzire“) până ce-şi atinge ritmul propriu. Frecvenţa proprie de descărcare a unui pacemarker depinde de: panta depolarizării spontane, nivelul potenţialului-prag şi nivelul potenţialului ce repaus. Cu cât panta depolarizării este mai abruptă, potenţialul-prag mai mi.с şi nivelul potenţialului de repaus mai puţin negativ, frecvenţa de descărcare este mai ridicată şi vice-versa. Mecanismele automatice normale sunt intens modulate de sistemul vegetativ. Stimularea /З-adrenergică creşte automatismul, iar stimularea a adrenergică şi vagajă (muscarinică) aeţionează invers. în aritmogenezâ automatismul normal aî centrilor inferiori intervin - în special în concordantă cu sensul lor biologic - în apariţia ritmurilor pasive, în caz de bradicardie excesivă sau blocuri. Automatismul sinusal este implicat evident în: bradi- şi tahicardiile sinusale, iar cel ectopic în geneza unor tahicardii ventriculare idiopatice. II. AUTOMATISMUL

ANORM AL

Este о variantă patologică de automatism. Stimulul este generat în celule din reţeaua Purkinje sau ale miocardului atrial sau ventricular, deci celule rapide. care sunt însă depolarizate. printr-un proces patologie (aprox. -50 -60 mV). 17

Spre deosebire de automatismul normal, cel anormal nu este suprimat de overdriving deoarece canaie de N a \ la acest grad de polarizare, sunt în bună măsură nefuncţionale. Cauza obişnuită este ischemia care reduce potenţialul de repaus. ceea ce duce la ieşirea K’ din celulă. Mecanismele reale sunt mult mai complexe. Celulele răspund ca şi cele cu automatism normal la stimularea vegetativă. cu excepţia faptului că alfa-stimularea nu le inhibă. Implicarea acestui mecanism este demonstrată în tahicardiile ventriculare ce apar în infarctul miocardic, între 24-72 de ore de la debut, în tahicardiile atriale ectopice şi ritmul idioventricular accelerat. III. PO STD EPO LA R IZĂ R I Ş i RITMURI DECLANŞATE

Postdepolarizările (PD) sunt oscilaţii patologice ale potenţialului de acţiune (PA) ale unui impuls. Ele nu sunt deci autogenerate. Dacă sunt destul de ample - atingând potenţialul prag - ele iniţiază tahiaritmii. PD sunt de două feluri: PD precoce (PDP) (early after-depolariza­ tion) care apar în faza a 2-a - a 3-a a PA şi taxdive (PDT) (late after-depola­ rization) apărând în faza a 4-a. Mecanismul ionic, şi semnificaţia PDP şi PDT sunt diferite. a) Postdepolarizările precoce. Sunt determinate de creşterea sarcinilor pozitive în celulă ce poate rezultă în principiu prin trei mecanisme: de reducerea IK. - deci a efluxului de K+ din celulă; prelungirea anormală a infhixului de Na+, la nivele înalte de depolarizare sau de Ca2+, la nivele scăzute, fiecare prin canalele respective. Ele indue tahiaritmii dependente de bradicardie. Stimularea betaadrenergică are un efect dual: de creştere a PDP prin creştere influx de Ca2+ dar şi de diminuare a lor prin grăbirea repolarizării. Efectul muscarinic al excitaţiei vagale tinde să suprime PDP prin scăderea irtfluxului de Ca2+ şi accelerarea repolarizării. PDP se realizează experimental în intoxicaţia cu cesiu sau droguri care închid canelele de К (clofinmm). Apar îndeosebi în caz de QT lung, congenital sau dobândit. Ca eveniment aritmic major determină torsadele de vârfuri. PDP nu sunt de obicei suprimate prin overdriving şi nici prin stimulare prematura. b) Postdepolarizările tardive. Au un mecanism de producere unitar: supraîncărcarea intracelulară (citosolică) cu Ca2", care satureazâ mecanismul de sechestrare din reticulul sarcoplasmic. Se produc oscilaţii ale Ca2" citosolic, care explică oscilaţiile potenţialului de membrană. Apar tipic în intoxicaţia digitalică, care inhibă N a' - К* - ATP-aza de membrană. Influxul de Ca++ creşte prin schimbătorul Na+/Ca++. Se eliberează Ca2+ şi din reticulul sarcoplasmic şi mitoc-ondrii. PDT determină aritmii tahicardic-dependente. Tahiaritmiile prin PDT nu sunt suprimate de obicei prin overdriving dar pot fi întrerupte prin stimulare prematura. Apariţia lor este favorizată de: ischemie, catecolamine, milrinonă, amiodaronă în doze toxice. Pot declanşa tahicardii ventriculare polimorfe şi tahicardii supraventriculare ectopice. 18

IV. REINTRAREA

Este un mecanism general de producere a aritmiilor cardiace care rezultă dintr-o anomalie de propagare a unui impuls, care determină răspunsurile re­ petitive. Reintrarea poate rezultă din două mecanisme: mişcarea circulară şi rejlectarea. Primul dintre acestea este cu mult mai important. M işcarea circulară. Apariţia remtrării este condiţionată de preexistentă unor condiţii fiziologice precise. Prima este existenţa unui circuit de reintrare - izolat anatomic sau functional - de restul miocardului. Acesta poate fi împărţit schematic într-o ansă aferentă şi una eferentă. Dacă ne imaginăm un inel tăiat dintr-o meduză sau dintr-un ventricul de broască ţestoasă şi-1 stimulăm într-un punct oarecare, stimulul se propagă, în sensuri diferite, orar şi antiorar, prin cele două anse. Propagarea ambilor stimuli se opreşte la jumătatea inelului, fiecare fiind oprit de perioada refractară determinată de celălalt. Dacă printr-o intervenţie chimică sau fizică se modifică proprietăţile locale ale miocardului şi se opreşte propagarea stimulului din ansa eferentă, propagarea celui din ansa aferentă continuă retrograd până la locul lezat. Dacă acesta a ieşit între timp din perioada refractară, stimulul îşi va continuă drumul excitând într-un singur sens, cel antiorar, întregul circuit. Cu respectarea unor premize fiziologice propagarea circulară a undei poate continuă nelimitat. Pe cordul întreg, prin propagarea la etajul cardiac respectiv, stimulul de reintrare poate determina о extrasistolă sau, dacă aceasta este susţinută, о tahicardie ectopică, Declanşarea reintrării presupune deci: о depolarizare precoce determinată prin mecanisme diferite (automatism, postdepolarizări, reintrare etc. sau chiar un stimul sinusal) şi о zonă de bloc unidirectional. Menţinerea reintrării depinde şi de о altă premiză teoretică: lungimea undei circulare trebuie să fie mai mică decât lungimea circuitului de reintrare. Lungimea undei este egală cu produsul dintre viteza medie a undei şi durata maximă a perioadei refractare pe care о determină. Astfel, scăderea vitezei şi/sau a perioadei refractare constituie premize pentru menţinerea reintrării; între frontul undei de depolarizare şi ţesutul în stare refractară fiind respectat un hiatus (gap) excitabil. ,,Anatomia“ remtrării este diferită: prin circuite anatomice prestabilite, prin circuite funcţionale, macro- şi microreintrare. Procesul se poate produce în: nodul sinusal, miocardul atrial, nodul AV, reţeaua purkinjiană şi miocardul ventricular. R eintrarea pe circuite anatomice prestabilite. Situaţia este realizată în forma cea mai tipică în tahicardia reintrantă ortodromică din sindromul WPW. Ansa aferentă este constituită din joncţiunea AV normală, iar cea aferentă din fasciculul Kent.^n acest caz, de obicei, între frontul de propagare a undei şi zona refractară există о portiune excitabilă largă a circuitului numită hiatus (gap) excitabil. De aceea un singur stimul extern circuitului pătrunzând în hiatysul excitabil poate bloca circuitul oprind tahiaritmia. 0 antrenare electrică artificială rapidă poate însă face ca tahicardia să continue pe aceiaşi circuit la frecvenţe superioare celei spontane.

Tahicardia poate fi oprită prin droguri care deprimă conducerea dar nu şi prin cele care cresc durata perioadei refractare, decât dacă această creştere este foarte mare, suficientă spre a bloca hiatusul excitabil. 19

F ig . 3. - R e p r e z e n t a r e s c h e m a ti c ă a m e c a n i s m u lu i d e r e in tr a r e .

Circuitul de reintrare este fîgurat ca un inel. Perioada refractară apare îri negra, iar m iocardul activabi) în alb. Zona cu tuiburare de conducere este haşurată. Л . Situaţia norm aiă, Cei doi stim uli, cel cu propagare orară şi cei cu propagare antiorară sunt opriţi fiecare de perioada refractară a ceiuilalt, la ju m ătatea circuitukii. B. R eintrare cu hiatus excitabil lung. Stimul din ansa /3, care va deveni eferentă, este oprit în propagare de zona refractară. C ând stim ulul din ansa aferentă a ajunge J a această zonă, ea a redevenit activabilă şi stimulul о poate străbate. întregu! circuit de reintrare este activat continuu. H iattisul excitabil este iung. Un stim ul incident are m ulte şanse de a pâtrunde în hiatus şi de a opri reintrarea activând circuitul în întregim e. C. R eintrare cu hiatus excitabil scurt. Evenim entele se desfăşoară ca în caz«l precedent. Perioada refractară fiind însă mai iungă, hiatusui excitabil este scurt. О m ică creştere a perioadei refractare poate opri circuitul, pe când un stim ul incident are puţine şanse de a ,,nim eri“ hiatusui şi de a opri circu itu l

20

Este mecanismul probabil al unor tahicardii reintrante nodale şi ventricularc. Reintrarea funcţională. Este de obicei о microreintrare. Ea se stabilejte în jurul unui nucleu întreţinut refractar prin stimulii propagaţi centripet spre acesta din diverse puncte- ale undei circulare. Este mecanismul presupus de ipoteza de „ leading circle “ (Allesie şi colab.). Circuitul se stabileşte pe drumul cel niai scurt în lungul câruia propagarea frontului de depolarizare este posibilă. Frontul undei circulare atinge aproape zona refractară, hiatusul excitabil fiind scurt. Un stimul exterior nu poate deci pătrunde în circuit spre a opri reintrarea. О creştere farmacologicâ a perioadei refractare poate opri cu uşurinţă unda circulară. Dacă se modifică parametrii fiziologici, circuitul îşi modifică forma şi lungimea şi consecutiv frecvenţa tahicardiei. în fibrilaţia arterială şi ventriculară apar multiple fronturi mici de reintrare (microreintrare) care progresează în funcţie de viteza de conducere şi duratele perioadelor refractare. Hiatusul excitabil este foarte scurt. Reintrarea anizotropică. Propagarea stimulului în miocardul normal este anizotropică, adică se face cu viteză mai mare în lungul fasciculelor musculare. Reducerea eficacităţii de stimulare a undei de depolarizare prin stimuli prematuri duce la bloc de conducere longitudinal; se produce propagare lentă transversală şi pnn aceasta apare о tahicardie reintrantă. Fenomenul se produce în afara unei modificări a parametrilor electrofiziologici celulari. Hiatusul excitabil este lung. Reintrarea prin canale rapide de Na sau canale lente de Ca. Reintrarea poate rezultă din depresia primară a curentului IN;. sau l c_, ceea ce are evidente implicaţii terapeutice. Asocierea factorilor anatomici şi funcţionali. La bolnavii cu cicatrice de infarct tahicardia ventriculară (TV) monomorfă susţinută apare aproape exclusiv în caz de interesare septală, uneori cu anevrism ventricular. Pentru prevenirea acestei complicaţii joacă un rol vital prezervarea unei zone bordante viabile, fapt dovedit prin efectul favorabil al trombolizei terapeutice asupra incidenţei ulterioare a TV susţinute. Adeseori este о microreintrare favorizată de о zonă de conducere încetinită cuprinsâ între două zone complet inexcitabile (figura în 8 a lui El Sherif). Această zonă constituie substratul aritmogen. Reintrarea din ramură în ramură este frecventă în cardiomiopatia dilatativă: ansa aferentă este constituită de obicei din ramura hisiană dreaptă şi cea eferentă dm cea stângă. V. PA R ASISTO LIA

în această condiţie inima este condusă concomitent şi pe lungă duratl de doi centri: primul este de obicei pacemakerul smusal, iar al doilea central parasistolic. Acesta, deşi are un ritm propriu mai lent, nu este descărcat de impulsul sinusal propagat deoarece este apărat printr-un „bloc de intrare". Activitatea sa continuă permanent dar excită miocardul în întregime numai când îl găseşte pomit în stare excitabilă. Aspectul ECG este de extrasistole cu cuplaj variabil. Caracteristic, cel mai scurt interval între două extra (para)si stole este divizorul comun al tuturor intervaleior interparasistohce. Uneori în jurul centrului parasistolic există şi un bloc intermitent „de ieşire“, în consecinţă unele parasistole nu apar la locul aşteptat. 21

ROLUL SISTEM ULUI N E R V O S VEGETATIV ŞI AL SISTEM ULUI N E R V O S CENTRAL ÎN ARITM OGENEZĂ

Stimularea simpatică şi catecolaminele circulante aeţionează îndeosebi prin receptorii fi stimulând automatismul smusal şi al centrilor ectopici, favorizează conducerea atrioventriculară şi este proaritmogenă. Efectele pot fi realizate şi de stimularea simpatică centrală prin stres psiho-social. Stimularea vagală, cu efecte inverse celei simpatice, aeţionează antiaritmogen, în măsură în care nu determină bradicardie excesivă. CLASIFICAREA ARITMIILOR

S-au propus numeroase clasifîcări ale aritmiilor in funcţie de diferite criterii. Nici una nu este unanim acceptată. Prezentăm în tabelul II о clasificare simplificată în aceiaşi timp patogenică şi topografică ce include numai principalele tipuri de aritmii unanim admise ca reprezentând entităţi aparte. Desigur, la aceiaşi bolnav, aritmiile cele mai diverse se pot succede la intervale diferite, uneori foarte scurte, diagnosticul trebuind să se adapteze din mere la dinamismul modificărilor reale. In cele ce urmează am respectat în general ordinea din această clasificare. Puţinele excepţii s-au impus din considerente didactice. TABELUL II C lasificarea aritm iiior 1. P r in tu l b u r ă r i în f o r m a r e a s in u s a lă a im p u ls u lu i:

- Tahicardia sinusală - B radicardia sinusală - A ritm iile sinusale - W a n d e r in g p a c e m a k e r IL P r in fo r m a r e a e c to p ic ă a im p u ls u lu i, c u s a u f ă r ă tu l b u r ă r i d e c o n d u c e r e

a) S upraventriculare - Extrasistole atriale şi joncţionale - Tahicardia paroxistică supraventriculară - Tahicardia atrială neparoxistică - Fibrilaţia atrială - Flutterul atrial - Scăpări joncţionale Ritm uri jo ncţionale pasive - Tahicardia joncţională neparoxisîică - Disociaţia AV (izoritm ică, cu intcrferenţă etc.) b) V entriculare - Extrasistole ventriculare -- Tahicardia ventriculară - Torsade de vârfuri . - Flutter şi fibrilaţie ventriculară - Scăpări ventriculare - Ritm idioventricular - Ritm idioventricular accelerat

22

TABELUL И (contirmare) III. -

B locurile inimii B locurile sinoatriale B iocuriie atrioventriculare (gr. I, II, III) B locurile intraventriculare: blocuri com plete de ram ură blocuri incom plete de ram ură blocuri bi- şi trifasciculare

TV. Sindroam e particulare cu tulburări de ritm şi de conducere -

Sindrom ul sinusului bolnav Sindroam e de preexcitaţie ventriculară Sindrom QT lung D isplazia aritm ogenă a VD

CONSECINŢELE FUNCŢIONALE ALE ARITMIILOR

Aritmiile, îndeosebi cele susţinute sau recidivante, pot determina tulburări funcţionale condiţionate de scăderea debitului cardiac. Scăderea acestuia este manifestă la frecvenţe mai mari de 160 sau mai mici de 40 apărând deci atât în tahi-, cât şi în bradiaritmii. în prezenţa unei cardiopatii organice sau în caz de afectări ale circulaţiilor regionale limitele de toleranţă se reduc la 100, respectiv 50/min. în tahiaritmii, debitul cardiac se reduce prin micşorarea debitului sistolic (scurtarea diastolei), iar în bradiaritmii prin scăderea frecvenţei (debitul sistolic fiind crescut). Pierderea funcţiei mecanice atriale ca in fibrilaţia atrială (FA) este semnificativă în condiţiile frecvenţei ventriculare ridicate, îndeosebi dacă există, un obstacol mecanic la umplerea VS (stenoză mitraiă) sau sunt alterate proprietăţile diastolice ale acestuia (cardiomiopatie hipertrofică sau restrictivă, HVS etc.). Pierderea sincronizării atrio-ventriculare în disociaţiile AV poate juca un rol accesoriu. La acelaşi grad de tahicardie (sau bradicardie) scăderea debitului cardiac va fi mai marcată dacă există о leziune valvulară stenozată (mitraiă, aortică, pulmonară), disfuncţie sau insuficienţă ventriculară. Scăderea debitului cardiac în funcţie de grad şi de rapiditatea instalării sale va determina: - Sincopă sau presincopă cardio-vasculară aritmică: este mai ales cazul în tahicardia şi fibrilaţia ventriculară (FV) îndeosebi în infarctul de miocard acut, dar şi la coronarieni cronici, sindromul Adams-Stokes din BAV, torsadele de vârfuri, flutter atrial cu răspuns ventricular 1/1, FA cu răspuns foarte frecvent din sindromul WPW, tahicardia paroxistică supraventriculară. Uneori episoadele tahicardice alternează cu bradicardia excesivă putând. deopotrivă, determina sincope ca în sindromul sinusului bolnav (sindromul bradi-tahi) sau B A V gr. Ill cu episoade de torsade de vârfuri. - Hipotensiunea marcată şi şocul pot surveni în tahicardia ventriculară susţinută, tahiaritmii supraventriculare, mai ales FA în infarctul miocardic acut dar şi la valvulari etc.

Insuficienţă ventriculară siăngă sau cardiacă globală sunt declanşatc şi întreţinute adeseori de FA sau flutterul atrial cu ritm frecvent (coronarieni, valvulopatii mitrale). Reducerea debitului cardiac în tahiaritmii împreunâ cu creşterea consumului de 0 2 miocardic (consumul de 0 , pe sistolă este relativ constant), scăderea perfuziei coronariene prin scurtarea diastolei pot determ ina apariţia manifestărilor de insuficienţă coronariană, îndeosebi în prezenţa aterosclerozei coronariene, tradusă prin modificări ECG, dureri anginoase de repaus, destabilizarea angorului sau chiar infarct miocardic. Alterările metabolismului miocardic pot induce la rândul lor aritmii ventriculare severe. Este semnalată în ultimul timp о adevărată cardiomiopatie dîsritmică, cu dilataţie cardiacă reversibilă prin corectarea aritmiei. Starea circulaţiilor regionale este, de asemenea, foarte importantă. Reducerea debitului cerebral (20—25%) este mai prost tolerată în cazul aterosclerozei cerebrale. Sincopele sunt mai frecvente la bâtrâni ca şi vertijul şi fenomenele neurologice de focar. în prezenţa unei reduceri a funcţiei renale aritmiile pot precipita insuficienţă renală acută sau agrava pe cea cronică prin reducerea debitului renal. Debitul renal scade chiar mai mult decât cel cardiac, ca urmare a vasoconstricţiei. Uneori aritmiile pot precipita infarctul intestinal sau ischemia acută a membrelor în condiţiile aterosclerozei acestor teritorii.

SIMPTOMATOLOGIA

ARITMIILOR

Simptomul care atrage de obicei atenţia sunt palpitaţiile —perceperea bătăilor cardiace de către individ - dar trebuie ţinut seama de faptul că palpitaţiile pot apărea în afara oricărei aritmii, De asemenea numeroase aritmii severe îndeosebi ventriculare - nu sunt percepute de bolnav sau cel puţin nu sunt percepute ca palpitaţii putând determina sincope. Lehmann şi colab. (1991) propun о gradare a severităţii simptomelor asociate cu tahiaritmiile ventriculare. Se aplică în: tahicardiile susţinute, nesusţinute, mono- sau polimorfe. Clasa I - Bolnav asimptomatic sau cu tulburări limitate la palpitaţii. Clasa II - Ameţeli, durere precordială, dispnee. Clasa III - Sincopă, alterare a stării psihice sau alte dovezi ale unei suferinţe semnificative sccundare ale unui organ terminal (inclusiv: edem pulmonar acut, infarct miocardic, sindrom de debit mic, accident vascular cerebral). Clasa TV - Oprire cardiacă (puls şi repiraţie absente). Clasificarea este utilă, gradul maxim al severităţii simptomului ce determină încadrarea, trebuind să fie luat în seamă, alături de tipul aritmiei, boala cauzală şi funcţia ventriculară stângă, în bilanţul diagnostic al aritmiei. Este cel puţin probabil că tulburările de clasa III şi IV reprezintă un indicator independent al riscului crescut de moarte subită.

24

DIAGNOSTICUL ARITMIILOR

DiagnosticuJ aritmiilor este de obicei posibil prin examenul clinic şi electrocardiografic. Aspectele sunt arătate pe larg la fiecare aritmie în parte. în cazuri selecţionate sunt utile, şi uneori chiar indispensabile, metode mai sofisticate de diagnostic de care dispune.cardiologia modemâ. Acestea se pot clasifica în metode neinvazive şi metode invazive. a. M ETODE NEINVAZIVE DE DIAG NO STIC

Electrocardiograma de efort. Mărirea stimulării simpaticoadrenergice şi reducerea tonusului vagal explică de ce unele aritmii pot fi declanşate de proba de efort îndeosebi, dar nu exclusiv, cele cu substrat ischemic. Extrasistole supraventriculare şi ventriculare izolate (monomorfe, fară fenomen R/T; de origine ventriculară dreaptă) apar la efort la mulţi normali şi nu au semnificaţie. La efort pot apărea extrasistole ventriculare polimorfe sau tahicardii ventriculare, în special la coronarieni, mai ales dacă au avut în antecedente aritmii ventriculare maligne. Aritmiile ventriculare benigne dispar ades, dar nu constant, la efort. Testul de efort permite urmărirea eficacităţii unei terapii şi a eventualei proaritmii. în ansamblu, însă, testul are о sensibilitate şi о specificitate mică cerând о interpretare nuanţată. înregistrarea eleetrocardiografică de lungă durată. Monitorizarea electroeardiografică constă în vizualizarea continuă a ECG pe un osciloscop la patul bolnavului cu eventuala mregistrare a episoadelor semnificative Se aplică unor persoane cu rise mare de aritmii grave: infarct miocardic în primele 3 zile; mtoxicaţia digitalică etc. Metoda permite intervenţia imediată în cazul apariţiei aritmiilor, ceea ce ades salvează viaţa bolnavului. Dezavantajele constau în imobilizarea pacientului şi în necesitatea supravegherii calificate permanent. Electrocardiograma ambulatorie - Holter. Se realizează cu aparate portabile care permit înregistrarea continuă a ECG. înregistrarea se face de regulă pe 24 (48) de ore în timp ce bolnavul îşi desfaşoară activitatea obişnuită. Se utilizează de obicei două derivaţii bipolare toracice. înregistrarea se face pe bandă magnetică utilizând fie sistemul analogic, fie un sistem digital. în primul caz lectura benzii se face în timp accelerat corespunzând la aprox. 1/2 oră pentru о înregistrare de 24 de ore. Sistemele digitale ,,tratează“ semnul ECG, care este stocat în memoria computerului. Se obţin date sistematizate în grafice şi tablouri şi perioadele ,,interesante“ ca ECG cu viteză standard. Metoda permite dctectarea tulburărilor paroxistice de ritm, corelarea lor cu simptomele, identifică aritmiile şi determină numărul extrasistolelor şi dubletelor etc., adică realizează о analiză cantitativă. Cu tehnicile modeme se pot înregistra şi analiza şi alţi parametri electrocardiografici: variabilitatea R-R, subdenivelarea de ST, dispersia de AT.

Indicaţiile pentru monitorizarea Holter sunt numeroase, dar principalele în aritmii sunt: sincope de cauză neclară; bolnavi simptomatici (sincope, palpitaţii) pentru evidenţierea tulburărilor paroxistice de ritm şi de conducere; determinarea eficacităţii terapeutice a unor droguri şi a eventualelor efecte proaritmice. Deşi imperfectă, ECG Holter este astăzi о metodă fundamentală în diagnosticul aritmiilor intermitente sau paroxistice îndeosebi ventriculare şi în urmărirea eficacităţii terapeutice, precum şi a eventualei acţiuni proaritmice a drogurilor. Electrocardiograma de mare ampliflcare cu semnal medianizat (Signal-averaged electrocardiogram). Este о metodă de vizualizare a potenţialelor elcctrice de amplitudine prea mică spre a putea fi identificată pe ECG de suprafaţă. Simp la ampliflcare nu permite discemerea acestora, deoarece se augmentează şi „zgomotul de fond“ datorat în principal activităţii musculare. Dificultatea poate fi ocolită prin sumarea unui mare număr de semnale repetitive (N). Acesta duce la о multiplicare cu N a semnalului ECG şi numai cu N a semnalelor aleatorii ale zgomotului de fond. Metoda permite adesea evidenţierea neinvazivă a potenţialului hisian. Metoda este folosită de rutină, îndeosebi pentru punerea în evidenţă a potenţialelor ventriculare tardive (PVT). PVT reprezintă о activitate electrică continuă de mică amplitudine (1-25 jJV) şi de frecvenţă înaltă (>25 Hz) survenind la sfârşitul QRS şi începutul segmentului, ST nedetectabilă pe ECG obişnuită1. Prezenţa lor reflectă depolarizarea întârziată şi desincronizată a unei mici zone miocardice ventriculare, constituind substratul pentru inducerea, printr-o extrasistolă, a unei aritmii maligne ventriculare prin mecanism de reintrare. Fenomenul se produce mai ales în zona de frontieră a necrozei sau cicatricei din infarctul miocardic. Prezenţa potenţialelor tardive după infarct, survenind cam în 1/4 din cazuri, reprezintă un indicator independent al apariţiei TV susţinute şi al morţii subite. Acestea apar de 5-10 ori mai frecvent în prezenţa PVT. PVT apar şi în displazia aritmogenă a VD, dar sunt excepţionale In TV pe cord indemn. Cea mai obişnuită metodă este metoda Simson care utilizează ECG de mare ampliflcare, cu filtrare şi medianizare. Se înregistrează ECG după metoda Franck cu trei derivaţii ortogonale bipolare (X, Y, Z), înregistrate direct sau calculate de computer din derivaţiile uzua’e. Semnalul sc amplifică de 1 000-25 000 ori, se digitalizează şi se efectuează о filtrare a frecvenţelor. Esenţial este să se lase să treacă frecvenţele înalte, de obicei >40 Hz. Medianizarea a numeroase QRS identice (de obicei 50-200) se face cu scopul amplificării PVT şi a eliminării zgomotului aleator de fond. Criteriile de pozitivitate sunt arătate în legenda figurii 4.

1 3VT m i au nici о legătură cu postpotenţialele ventriculare ce corespund unui alt m ecanism aritm ogen.

26

С

tardive (PT). 1. D urata QRS m edianizată pe ECG filtrată. Q R S apare prelungit faţă de ce! de pe ECG nefiltrată prin prezenţa potenţiaielor tardive. N orm al 0,10 sec. Diagnosticul dc TV sc precizează după a 2-a întrebare din algoritmul Bnigada (vezi tabelul XXI).

89

Ocazional stimulul sinusal poate capta ventriculul, apărând un complex QRS îngust (captură) sau intermediar cu durată şi formă între aspectul normal si QRS-ul tahicardici, deci о captură ventriculară parţiaiă rcahzând un complex dc fuziune. Prezentă capturilor şi complexelor fuzaie are marc valoare diagnostică, dar nu sunt patognomonice pemru TV. Diagnosticul diferenţial sc face cu alte tahicardii cu QRS larg: - Rioc de ramură preexistent, cu tahicardie supraventriculară. Obţinerea unci ECG anterioare cstc din accst punct dc vedere foarte utilă. -- Sindrom WPW. In caz dc fibrilaţie sau flutter atrial sau de tahicardie supraventriculară antidromică în care excitaţia vcntricuiiior sc face (anterograd) prin lasciculul accesoriu, aspectul complexelor vcmricuiarc este foarte ascmănător cu cel din TV - Probiema cca mai frecvcntă este deosebirea unci tahicardii paroxistice supraventriculare (TPSV), cu conducere aberantă ventriculară, de о TV autentică. In TPSV aspectul obişnuit este de BRD, ritmul ventricular este perfect regulat şi foarte frecvent. Manevrele vagale sunt adeseori eficace. Morfologia complexelor QRS în TPSV este de bloc de ramură tipic (de obicei drept dar şi stâng) ventriculii fiind excitaţi anterograd de la atrii prin ramura neblocată, pe când TV are un aspect de bloc de ramură atipic, excitaţia ventriculară eclozionând de obicei într-un punct al reţclei Purkinje. Algoritmul propus de Brugada şi colab. (1992) permite un diagnostic exact în 98% din- cazuri. Tahicardiile ventriculare polimorfe. TV are uneori complexe QRS polîmorfe şi de_ obicei îmbracă aspectul tahicardici bidirecţionale. în aceasta aspectul este de BRD cu alternanţă a axului electric QRS în plan frontal de la un ax hiperdeviat la stângă la unui hiperdeviat la dreapta. Complexele se înscriu deci altemativ în sens diferit. Ritmul cardiac poate fi regulat. Există о altemanţa regulată a intervalelor RR sau ritmul este neregulat. Tahicardia bidirecţională este de obicei о TV autentică şi numai excepţional este о TPSV cu bloc de ramură dreaptă permanent şi transmitere altemantă pe cctc două fascicule ale ramurii stângi, explicând altemanţa de axă electrică QRS. Apare de obicei în intoxicaţia digitaîică.

TORSADELE

DE

VÂRFURI

Constituie о TV polimorfă, la limita flutteruhii ventricular, deosebit de caractcristică. Fusuri de câte 6-10 complexe QRS lărgite se succed cu sau fară intervale libere. Dacă într-un fus partea ascuţită a complexelor (vârfurilc) vor fi orientate în sus. în cel următor vor fi orientate în jos ş.a.m»d.

1 Fuziunca poate rczulta între două activităţi ectopice vcntriculare, ritmul dc bază a TV şi о extrasistolă ventriculară originară in teritoriul opus, care suprim ă temporar, asincronism ul ventricular. în mod sim ilar in tahicardia supraventriculară cu abcranţă ventriculară, prin apariţia .mei extrasistole cu originea în ventriculul opus celui cu ramura biocată functional poate determina com plexe QRS de fuziunc.

90

T A B E LU L XXI A lgoritm ul lui Brugada şi colab. (1991) pentru diagnosticul tahicardiei cu com p lexe QRS iărgite Absentă unui com plex RS m toate conducerile precordiale

J—

Da ,__________

1

1------- J

Nu

I

i

TV

întrebarea urm ătoare:

Intervalul R la S > 0 ,10 s într-o precordială (m ăsurat de la începutul R îa vârful - nadirul - undei S)?

--------1

J

Da J TV

1

Nu

J.

întrebarea următoare: I Există disociaţie atrioventriculară?

I-------' * Da I

^ Nu I

'

4-

J

întrebarea următoare:

TV

I

Există criterii m orfologice pentru TV atât îri V (, V2 cât şi în V()? +I------- ^ D‘a I TV

^ Nu 4, TPSV cu conduccre abcrantă

C riterii m orfologice pentru diagnosticul tahicard iilor ven tricu lare1 (după Brugada şi colab., sim plificat)

U rm ătoarele m odificări m orfologice su n t criterii de TV: Tahicardic cu aspect de BRD V , V , - R m onofazic Q R sau RS V(: - am plitudine R /S < !" Tahicardie cu aspect de B RS V, şi V\ O ricarc din urm ătoarele: R>0,03 s, interval mai lung de 0,06 s de la început Q RS la nadir S; S croşetat V s

11 în caz dc aspcct de BRD: QRS trifazic în V ( sau V6 sunt criterii de T PSV cu abcranţă ventriculară.

91

Complexele QRS îşi schimbă progresiv polaritatea, părând a sc roti în jurul Iiniei izoelectrice (fig. 23). Termenul dc torsades de pointes creat dc Dessertenne s-a impus in literature medicală mondiaiă.

Fig. 23.

-

Torsadă d e v ă rfu ri în sin d ro m d e Q - T lu n g idiopatic.

TorsadeSe sunt urm ate de asistolă ventricniară.

Accată tahicardie este de obicei nesusţinută, dar poate fi şi susţinută ducând la sincopa, fibrilaţie ventriculară şi moarte subită. Aritmia este determinată dc prezenţa postpotenţialelor precoce (early after depolarizations) care о dcclanşează printr-un mecanism de trăgaci şi este favorizată de tahicardie şi de stimularea simpatică. Torsadele apar în trei eventualităţi clinice: 1. în diastolele lungi din blocul AV de gradul II—III explicând apariţia unei minorităţi din episoadele de sindrom Adams-Stokes. 2. La cardiaci fară QT prclungit. 3. Sindroamele de QT lungi sunt о cauză foarte importantă a torsadelor. Prelungirea intervalului QT1 în condiţiile unui QRS de durată normală, exprimă о prelungire a repolarizării ventriculare ее favorizează acţiunea declanşatoare a postpotenţialelor precoce.

1 Traditional intervalul QT sc corecicază pentru frecvcţa cardiacă (QTc) după formula Bazeft. O TC

Q T m ăsurat ..... ........ în secunde у interval RR

V alori>0,44 s sunt considerate crescute. Form ula supracorcctează QT pentru frecvenţele cardiace ridicate. Preferăm form ula F ram in g h am (S agie şi colab., 1992) dc corecţie lineară (C L ) a intervalului: QT =Q T m âsu rat+ 0 ,154 (1--RR) Vaiorile norm ale sunt 0 ,3 32-0,420 s pentru bărbaţi şi 0 ,3 44-0,432 s pentru femei.

92

Formele idiopatice se încadI |Щ || ui in in I и 11 д I hi и ui rează în trei entităţi: Cowpigîţt 9 j , ■Ua ,— ,— L 1. Sindromul surdocardiac cu transmiterea autosomal recesivă şi f surditate neurală congenitală. 1 1 1 1 1 i Ш1 î:::: m 1 n 2. Sindromul Romano-Ward '..: Кvh i::: ЩЩ fară surditate cu transmitere auto­ l ^ :: I;;;; somal dominantă1. :::: :::: 3. Cazuri sporadice fară sur­ L I . w —' ditate. /■ 1 :::: f 4/ 1 Cazurile sunt diagnosticate de iiilf j:::i — obicei la copii şi tineri. î < 1 l)4: I **” 4 Persoanele interesate au о incidenţă mare a morţii subite. ................ I / Г “К Patogenie s-a incriminat un ! 1 , 1 I 1 V 1 i i -vS---— j — jfvL „dezechilibru simpatic cardiac“, dar 1 * i1 ! mecanismul principal cstc о scădcrc 1 a conductanţei membranei pentru К I/-' 1 4J 1 care prelungeşte depolarizarea. Mb i Torsadclc sunt dcclanşate adeseori f 1 1 de о stimulate simpatică, efort, frig, :::: stimulare auditivă stresantă. M l 1 i In special în formele idiopatice И 36 « 1? йвг чр Î& *1 ® » 4 6 i 19 Ap t a| apariţia lor este favorizată de о disfuncţie sinusală (bradicardie şi (J AV=71/min. QT=0,44() sec. QTc'~b,486 s în stan­ pauze smusalc). Sunt precedatc de dard. Se remarcă marea prekmgire QT prelungirea marcată a intervalului în V ,- V 4 care include şi unda U. QT, modificări particulare ale undei Cardiopatie ischem ică, H BA S, tratam ent T pentru mai mult de un complex cu propafenonă. după о extrasistolă). Formeie dobândite. Incidenţa crescută a morţii subite la persoanele cu Q -T lung a fost dovedită in: cardiopatia ischemică cronică, la supravieţuitorii unui infarct miocardic acut, la bolnavi cu fibrilaţie ventriculară resuscitaţi cxtraspitalicesc c tc.. Prelungirilc cele mai marcatc QT se întâlnesc în ischemia subepicardică. Totuşi, QT lung la adult este în mare măsură iatrogen. Numeroase droguri ca: fenotiazina (Thioridazin), antidepresive, îndeosebi triciclice, Haloperidoi, sulfamide anti diabetice, critromicina i.v. şi pentamidina. Mai important este faptul că acţiunea proaritmieă a unor droguri antiaritmice, îndeosebi din clasa 1-A (chinidină, procainamidă, propafenona) sau I-С (sotalolul şi mai puţin amiodarona), se explică prin acest mecanism. Drogurile semnalate au în comun faptul că închicl unele canale de К (сек: reglate de ATP), prelungind durata potenţialului de acţiune. Sunt implicate, dc asemenea, hipocalcemia şi hipomagnezemia. 1 Ciena sindrom ului R om ano-W ard este localizată pe braţul scurt al crom ozom ului 11 şi este ,.asoeiatâ“ (poate idcm ică) cu oncogena H arvey ras care codifică о proteină G ce controleazii şi fluxul K ‘ prin m em brana celulară. 93

FLUTTERUL Ş! FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Flutterul ventricular. Este о aritmie ventriculară foarte rapidă (>250/ min), monomorfă şi regulată cu oscilaţii ample. Nu se mai distinge Hmita între faze de depolarizare şi repolarizare şi nu mai există diastolă electrică. De obicei este prost tolerată hemodinamic (sincopa). Diagnosticul diferenţial se face îndeosebi cu fibrilaţia şi flutterul atrial cu răspuns 1/1 din sindromul WPW. Deosebirea de torsadele de vârfuri este uneori dificilă. Degenerează de obicei in fibrilaţia ventriculară. Fibriiaţia ventriculară (FV) este expresia unei depolarizări ventriculare anarhicc. Miocardul este functional fragmentat în zone în grade variate de depolarizare şi repolarizare. Acţiunea mecanică a ventriculilor este pierdută, FV echivalând hem odinam ic cu „oprirea11 cardiacă. Electrocardiograma arată un traseu ondulat cu unde de dimensiuni diferite, în care deflexiunile obişnuite au dispărut. Distingem FV cu unde mari (cu frecventă 90%

a cuplctelor şi cu >50% a numărul ui de ESV. Bolnavii la care se identifică un tratament farmacologic eficacc au un prognostic vital mai bun. Abordarea invazivă permite probabil obţinerea unor rezultate superioare. în tabelul XXV rcdăm un algoritm diagnostic-terapeutic (Knilas şi Prystowsky, 1992) propus pentru coronarieni. Necesită facilităţi diagnostice şi terapeutice (cardioverter implantabil) extrem de costisitoare, deci din păcate de obicei inabordabile. Grupul cu TV/FV inductibilă necesită tratament medicamentos în funcţie de eficienţă, dacă au FE relativ bună. Dacă este scăzută, cardioverterul implantabil este singură soluţie eficace. Grupul cu TV/FV neinductibilă reprezintă un grup neomogen. О parte nu necesită decât tratamentul de fond, ceilalfi, dacă au FE scăzută, implantarea unui cardioverter. La bolnavii cu FE bună şi fără potenţiale tardive, care au prognostic mai bun, sc poate rcnunţa la explorarea invazivă. Un mic număr de cazuri pot beneficia de metodele ritmologiei intervenţionale sau chirurgiei antiaritmice.

• BLOCURILE CARDIACE P ro f. d r. A L . IO A N Dr. D. T. P R O T O P O P E S C Îj

După nivelul tulburării de conducere distingem: I. Blocuri sinoatriale II. Blocuri atriovcntriculare III. Blocuri intraventriculare I. BLOCURILE SINOATRIALE

Sunt de о importanţă practică relativ redusă. Apar de obicei în sindromul sinusului bolnav sau în intoxicaţii digitalice. Blocurile sinoatriale sunt clasatc în trei grade, analog cu cele atrioventriculare. Blocul sinoatrial de gradul I nu se poate detecta decât prin înregistrări intraa triale. Blocul sinoatrial de gradul II reprezintă aspectul cel mai caracteristic şi se traduce prin pauze sinusale intermitente. Tipul II Blumberger, sau blocul sinoatrial de tip comun se caracterizează prin pauze sinusale intermitente a căror lungime este multiplul (aproximativ) al ciclului de bază. Blocul 2/1 este cel mai adesea mtâlnit şi dacă este de durată nu poate fi distins de bradicardia sinusală. Pot fi înregistrate şi grade de bloc mai înalt: 3/1-4/i. 104

— Tipul I Blumbergcr, cu perioade tip Wenckebach, este mai rar. Se distine două varietăţi: cca mai frecventă comportă о diminuare progresivă a incrcmentului înaintea pauzei, deci о diminuare progresivă a intervaleior PP precedând pauza. Varietatea cealaltă, mult mai rară, comportă о augmentare progresivă a incrcmentului cu discretă creştere a intervaleior PP precedând pauza. Există şi a treia formă, excepţională. cu increment variabil. Blocul sinoatrial de gradul III este caracterizat prin absenţa prelungită a undei P sinusale, cu apariţia adesea a unui ritm joncţional de supleere, putând antrena activarea atrială retrogradă (P negativ în D II şi D III) (vezi mai jos fenomenul Wenckebach). II. BLOCURILE

ATRIOVENTRICULARE

Sunt disritmii cardiace generate de întârzierea sau întreruperea intermitentă sau permanentă a conducerii de la atrii la ventriculi, asigurată normal de joncţiunea AV şi sistemul His-Purkiiije. Rezultă astfel întârzierea sau ,,ruptura“ relaţiilor temporale între activitatea atrială şi cea ventriculară. CLASIFiCARl ALE BAV

întârzierea sau blocarea transm iterii AV a im pulsurilor poate fi unidirecţională (anterogradă sau retrogradă) sau bidirecţională. Blocul este intermitent, când pe aceiaşi traseu ECG se remarcă perioade de bloc şi de absenţa a acestuia, tranzitoriu sau acut, când este reversibil, retrocedând în minute, ore, zile sau săptămâni (dar cu posibilitatea reapariţiei). permanent sau cronic, când este definitiv instalat, având în general un substrat lezional ireversibil şi paroxistic, când apare şi se termină brusc (în general dependent de frecventă). BAV mai pot fi, în funcţie de existenţa sau non existenţa substratului ana­ tomic demonstrabil, organice sau funcţionale. Cea mai cunoscută clasificare a BAV le repartizează în trei grade, definite de severitatea tulburării de conducere: Blocul AV gr. I în care conducerca este întârziată, dar toate impulsurile sunt conduse. Blocul AV gr. II are 4 forme: a) Perioadele Luciani-Wenckebach (sau tipul Mobitz I), caracterizat de prclungirea progresivă a conducerii până când un impuls nu mai cstc condus ş.a.m.d. b) Tipul Mobitz 11, în care arc loc blocarea intermitentă a impulsului fără prelungirea prealabilă a conducerii. c) Tipul 2/1 - reprezintă forma limită a tipurilor precedente, numai unui din două impulsuri cstc condus la ventriculi. d) De „grad înalt“ sau „avansat'1, indică blocajul a două sau a mai multor impulsuri consecutive. Blocul AV gr. Ill, complet sau total, există când nici un impuls nu mai este condus: atriile şi ventriculii funcţionează independent fiecare în ritmul propriu. Pentru toate cele trei grade de bloc AV. tulburarea de conducere poate fi localizată în atrii, NAV. sistemul His-Purkinje şi once combinaţii între acestea.

în funcţie dc morfoJogia complexelor ventriculare, clasificarea BAV se faec în BAV cu complexe QRS îngusie (0,12 s), tipul B. ■ Tipul A sugerează localizarea in amonte de bifurcaţia fasciculului His (în NAY sau in trunchiul comun al fasciculului His), iar tipul B, localizarea în ramuri sau fascicule, fie smgure, fie asociate cu blocul nodal. Complexele QRS largi (tip B) corespund de obicei unui bloc bilateral complet al ambelor ramuri hisiene, respectiv unui bloc complet trifascicular. Ele au durată >0,12 s, având un aspect de BRS sau BRD, cu sau fară faemibloc, mai mult sau mai puţin tipic, în funcţic de localizarea pacemakerului ventricu­ lar. Mai rar este vorba de un bloc ,,înalt“ cu ^pacemaker hisian complicând un bloc de ramură preexistent sau viceversa. în accst caz doar frecvenţă mai ridicată şi hisiograma pot preciza diagnosticul. Clasificarea topografică ia ca referinţă trunchiul fasciculului His, şi stabileşte sediul tulburării de conduccre AV (esenţială fiind identificarea deflexiunii H, pe electrocardiograma hisiană). Se disting: • BAV suprahisiene, sau ,,sus-situate“, localizate în amonte de trunchiul comun al fasciculului His. Sunt de regulă blocuri nodale prin afectarea nodului însuşi şi mai rar a conexiunilor sale atriale (AN). • BA V infrahisiene sau J o s situate" relevă о atingere bilaterală a celor două ramuri ale trunchiului hisian sau a celor trei fascicule ale sale, sediul lor situându-se distal de diviziunea acestuia. Marea majoritate a autorilor acceptă şi localizarea intrahisiană a BAV. ВАЛ7 intrahisiene sau tronculare corespund unor leziuni foarte localizate, pc TABELUL XXVI C o re la ţii în tre sediul şi g rad u f BAV

Scdiu

Imraau'uu

&racial dc bloc

B .\Y

‘ ггЛ • gr. 11 - Luciani-VVcnckebach * gr. i * gr. 11

N odai я im m hisian

BAV

Luctuni-W cnckcbacb

' *. ! . . . * de ’’rad malt * gr- Ш R ansim : gr. II lip M o b ir/ 11 • gr. 1 • gr. îi * rip jVîobilz И

inlrahisian

BAV

* 2l] * dc grad m alt • gr. lil Rarisim : gr. 11 lip Luciani-W enckcbnch

106

fasciculul His, înainte de bifurcaţia sa. Desigur, pot coexista mai multe nivele ale sediului blocului (bloc ,,etajat“. multilevel block). Tabelul XXVI prezintă corelaţii între sediul şi gradul BAV. Electrograma hisiană şi topografia (sediul) BAV. Sugerat de ECG de suprafaţă, sediul BAV este precizat de electrocardiografia endocavitară. Electrograma hisiană, introdusă de Scherlag (1969) permite, prin tehnica cateterizării venoase percutane Seldinger, poziţionarea vârfului unei sondeelectrod multipolare, transtncuspidian şi paraseptal în V.D., pe о distanţă de circa 1 cm; înregistrează astfel depolârizărilc porţiunii inferioare a A.D., fasciculului His si debutul celei ventriculare. obtmându-se 3 deflexiuni. respectiv A; H: V. Prin înregistrarea concomitentă a ECG de suprafaţă se obţin о serie de intervale (PH, AH, HV) ce permit diagnosticul topografic al tulburărilor de conducere AV. Semnificaţia, modalitatea de calculare şi vaiorile normale se găsesc în fig. 27. Cum viteza de conducere hisiană este foarte mare, intervalul H -V reflectă de obicei tulburări de conducere în partea inferioară şi in diviziunile fasciculului His. Blocurile AV suprahisiene au intervalul A-H prelungit sau deflexiunea A nu este urmată de deflexiunea H. în blocurile subhisienc este prelungit intervalul HV sau deflexitmile AH nu sunt urmate de deflexiunea V. Blocurile intraliisiene în care deflexiunea H este dedublată sunt mult mai rare. Electrograma hisiană este utilă în practică îndeosebi în explorarea blocurilor bifasciculare cu sau fără P-R prelungit şi a celor monofasciculare în special pentru a se demonstra prezenţa sau absenţa blocului subhisian care, chiar partial, are un prognostic mai grav decât cel suprahisian avansând de regulă indicaţia de electrostimulare. ETIOLOGIA BAV

ВАЛ-7 au multiple cauze, însă pentru orientarea terapeutică este esenţial dc a se distinge blocurile acute, unde important este de a se depăşi momentul critic aşteptând revenirea la conducerea normală de blocuri cronice, carc pun problema oportunităţii implantării unui stimulator definitiv. Cauzele cele mai comunc ale blocurilor acute sunt: infarctul miocardic acut, procese inflamatorii infecţioase sau nu, chirurgia cardiacă, supradozajul medicamentos, iar a celor cronice, cardiopatia ischcmică (în afara infarctului miocardic acut şi sechelelor sale), boli degenerative (bloala Lenegre, boala Lev), valvulopatii ealcificate ctc, О încercare de sistcmatizare etiopatogenică a BAV este prezentată tabelul XXVII., CONSECINŢELE HEMODINAMICE ALE BAV

Ritmul cardiac fund unul din factorii detcrminanţi ai performanţei cardiace, consecinţele hemodinamice ale BAV, îndeosebi ale celui complet, vor fi în funcţie de: 1. severitatea bradicardiei realizate; 2. starea rezervei funcţionale miocardice; 3. pierderea sincronizării AV şi a celei ventriculare. 107

in

Fig. 27. - Schem a electrogram ei hisiene. Interpretare: - prelungirea intervalului AH: bloc partial (încetinire de conducere) suprahisian; - prelungirea intervalului HV: bloc partial (încetinire de conducere) subhisian; - deflexiunc hisiană dedublată H —H >25 m sec.: bloc partial intrahisian; - pent™ undele P blocate âeflexranea H mi urm ează unda P, dar precede com plexul QRS; blocare com pletă suprahisiană; - undele P biocate sunt urm ate de deflexiunea H, com plexele QR.S nu sunt precedate de H; blocare com pletă subhisiană; - unda- P blocată este urm ată de deflexiunea H, iar com plexul QRS este precedat de blocare com pletă intrahisiană.

Bradicardia severă determină scăderea debitului cardiac, deşi debitul sistolic creşte prin măsurarea perioadei de umplere ventriculară, tinzând să compenseze această scădere. Efectul nociv al bradicardiei excesive va fi mai pronunţat la pacienţii cu performanţa cardiacă deja alterată. Extracţia oxigemilui de către ţesuturi şi rezistenţele vasculare (sistemică şi pulmonară) pot fi crescute compensator. 108

Aceste tulburări hemodinamice, inerente BAV, ce evoluează cu bradicardie severă sunt asimilabile unei insuficienţe cardiace ce se va exterioriza clini.c, pc măsură accentuării bradicardiei şi epuizării mecanismelor compensatorii şi/sau scăderii „rezervei11miocardice (vârstă, HTA, cardiopatie ischemică, valvulopatie). TA BELU L X X V fî E tiologia BAV

I. BAV ,,a c u te “ • infarctul de m iocard • de origine infecţioasă sau inflam atorie: RA A , difterie, endocardită infecţioasă • postoperatorii • m edicam entoase: digitaiă, betablocante, am iodarona • ,,criptogenetice“ : apărute in context inflam ator, fară etiologie clară, dar rapid rezolutive IT. BAV ,,cro n ice“ • Congenitale A. Izolate B. A sociate unei alte m alform aţii cardiace: DSV, D S A etc. • D obândite A. Secundare • V alvulopatii caleificate (m ai ales aortice) • C alcificarea inelului mitral • C ardiopatia ischem ică cronică • C ardiom iopatii: cardiom iopatii hipertrofice obstructive şi nonobstructive, cardio­ m iopatii dilatative • Colagenoze: LES, scleroderm ie etc. • Boli infiltrative şi granulom atoase: sarcoidoza, am iloidoza, hem ocrom atoza • Boli tum orale cardiace (prim itive, secundare) postoperatorii • întreruperea fasciculului His prin: secţiune chirurgicală, crioterapie sau fulguraţic B. Idiopatice - degenerative neischem ice • B oala L enegre • Boala Lev III. BAV ,,p a r tic u la re “ • BAV ,,p aro x istice“ , tim p de m ai m ulte luni sau ani - înainte de a deveni co rstan te (puls lent perm anent) având un m ecanism încă incom plet elucidat (probabil depen­ dent dc frecvenţă) • BAV ,,v ag ale“ A. H ipertonia vagală ,,acutâ“ B. Vagotonia „cronică": se observă la anum iţi subiecţi tineri, m ai ales sportivi de perform anţa (BAV nodal de gr. I sau II, perm anent in repaus, dar care dispare la efort. total asim ptom atic)

Astfel, scăderea indexuhd cardiac va fi responsabilă de: a. apariţia sau agravarea insuficienţei cardiace; b. hipoperfuzia teritoriilor cu semnificaţie vitaiă (coronarian, cerebral). Ischemia coronariană manifestă clinic (angor) sau „silenţioasă11 poate re­ duce suplimentar performanţa cardiacă şi agrava gradul de bloc. Ischemia cerebrală va fi exprimată prin: deficit intelectual, tulburări de comportament sau ale stării de conştienţă, stări confiizionale, fenomene neurologice de focar. Rolul arteriosclerozei preexistente este important. Nu sunt exclusc în ambele teritorii, evenimente „acute11. 109

Asistolele, explicabile prin „instabilitatea'1 ccntmhii dc scâpare, creşterea gradului de bloc, aşa-numitul „bloc în bloc“, extrasistole ventriculare eu pauze lungi care descarcă pacemakerul ventricular, preluarea de către un alt pace­ maker (în cazul existenţei a doi ccntri), blocul de „faza a 4-a“, pot determina sindromul Adams-Stokes sau chiar moartea subită. Consecinţe electrofiziologice ale bradicardiei severe pot ft şi tulburări dc ritm rapid ventricular, mai ales de tipul torsadelor de vârfuri, responsabile la rândul lor de manifestările sindromului Adams-Stokes sau moarte subită. Toate manifestările fiziopatologice semnalate, legate de scăderea marcată a ritmului cardiac, vor fi mult exagerate de efortul fizic, in BAV de grad avansat şi complet existând о veritabilă insuficienţă cronotropă ventriculară, ce face imposibilă adaptarea corespunzătoare a debitului cardiac1. Sincronismul A -V contribuie cu 20-30% din debitul cardiac de repaus, pierderea sa în condiţiile unei complianţe ventriculare scăzute având an răsunet hemodinamic important, inducând staza pulmonară. HTA sistolică din BAV este secundară creşterii debitului sistolic.

MANIFESTĂRILE CLINICE

Intensitatea simptomatologiei va fi în funcţie de severitatea bradicardiei sau с.е asistole: palpitaţii, lipotimii, dispnee de efort, sindromul Adams-Stokes şi restiil manifestărilor legate de hipoperfuzia tisulară. Astfel, dacă BAV de gr. I este în general asimptomatic şi BAV de gr. II tip I şi II nu determină simptome notabile, cu excepţia palpitaţiilor, BAV gr. II, 2/1, va determina simptome în funcţie de frecvenţa ventriculară cu care evoluează. Este bine tolerat la frecvenţe ,,convenabile“ (>50 b/min) şi are manifestări apropiate de cele ale BAV complet, la frecvenţe ventriculare foarte rcduse. Simptomatologia BAV cU- grad înalt este superpozabilă celei a BAV complet, frecvenţele ventriculare realizate fiind practic idcntice. Simptomatologia majoră şi caracteristică a BAV survine în cadrul BAV complet sau în cursul tranziţiei către acesta, fiind reprezentată de sindromul Adams-Stokes, cu rise vital, prezent la aproape jumătate din pacienţii cu BAV complet. Sindromul Adams-Stokes. Este consecinţa unei bmşte anoxii cercbraie, secundare, opririi circulatorii prin asistolă ventriculară prelungită (—90%), activ;tate ventriculară anarhică sau bradicardie extremă. In funcţie de durata manifestărilor funcţionale, se va exprimă clinic prin sincope sau cchivalcnţe ale acestora. , Accidcntul tipic este sincopa ,,fulgcr'\ Pierderea stării dc conştienţă este brutală. surprinzând pacientui fie culcat fie în ortostatism, soidată adesea cu traumatisme (fapt cxplicabil prin lipsa dc prodrome). Sincopa este de scurtă durată (10—15"). Pacientui este foarte palid, globii oculari piafonează, rezoluţia

' La subiectul norm al creşterea debitului cardiac la efort este determ inată in principal dc creşterea frecvenţei cardiace (300% ), contribuţia rezultată din creşterea debitului sistolic fiind mai modestă (50%).

110

musculară este completă. Nu are puis perceptibil. Auscultaţia cordului relevă fie absenţa zgomotelor cardiace (asistolă), fie bradicardie sau tahicardie (TV). Sincopele prelungite de peste 20" determină manifestări pseudo-comiţiale: convulsii tonico-clonice, relaxare sfmcteriană. eventual apnee, Există însă şi echivalenţe minore: fals vertij, paloare, înclinarea capului prin relaxare tonică. Monitorizarea ECG a clarificat mecanismele sindromului Adams-Stokes. în circa 87% dm cazuri cauza este asistola ventriculară: mai rar (10%) survin torsadele de vârfuri şi bradicardia extremă (3%). Bradicardia marcată din gradele înalte de BAV poate determina instalarea insuficienţei cardiace, adesea refractară la mijloacele terapeutice uzuale iar la bătrâni agravarea manifestărilor de arterioscleroză cerebrală, periferică sau a insuficienţei renale cronice. Toate aceste tulburări, în special cele neuropsihice sunt spectaculos influenţate de inserarea unui pacemaker. BLOCUL ATRIOVENTRICULAR DE GRADUL I D ia g n o s tic u l B A V gr. I corespunde simplei întârzieri constante, a conducerii AV. toate impulsurile atriale fiind transmise la ventriculi.

1uiHjriifi i i ^ i J f i i i H i i i i i i i i i ?iii i i i i l i i ” У -\1

:::iîrl£lj;£:£f;EiElr:3UlErEEl:” :!:::: iîi i :У:у:\

ШШШЩ

m

ш Ш ш ш Ш ш ш ш т

T ^ i S i T i i i : | iiiiiiiiiiih iifiiiiiliiiiîiii; fc iiH iiij” " ::f

m-

iiii1iiii;!iiiii;iii!!;i:i::i:F "p^

::Ц,

j:

1гз

*

4

-:-:Л :::: â- ii i i г ; ; ::::::::: iiii

:ri

i i i i iiii i j h i i i i i i i l i i i i i i i i ii i i iiiiliiiil

ГГ: 1':':'":: :

:::ДОГ

:

i i i i l i f f i i i i :::: ii]j iiii

:ţ: ~**w_ I!!__

:^:Г::ТГ~ГТГГГГГ |iii i -

,:1(: i i i i i i ” i i | ] i i i i iiiilii i i f i i i i i i i i i i i i i l i i j l ’ iii; ii^i £:i ii : : i i ^ i i i i ii : ; i i i i i i i i N i i i i i i i i i i i i I i i i i i j f f ii i i i i i i ; i | i î i i l i i i i i i i i i i i l i i i i l i i i i l i i j 1 iiii if) i i i i ii i i ii/5 i i i i i i i i ; i i i i f i i i l i i i i H i i i ^ i i t 1

Ш Ш Ш :::: : : i: ‘ Л1 ih.feţt.® Z

'S

-:—

r:

Ш Ш F / g . 2 5 . - BAV w. P Q = 0 ,2 3 sec.

I.

Ш

Diagnosticat aproape exclusiv electrocardiografic, este caracterizat dc prelungirea intervalului P -R peste limita maxima admisă de 0,20 sec. la adult, oricare ar fi frecvenţă cardiacă. О creştere a intervalului PR cu peste 0,04 sec. faţă de valorile iniţiale la frecvenţe apropiate, poate semnifică un BAV gr. I. Intervalele PR foarte lungi, de 0,60 s sau chiar 1 s, pot determina aşanumitul fenomen al undelor P ,,sărite“ („skipped P wawes"), a căror relaţie cu

QRS-ui care le succedă este fortuită, aceasta fiind indusă de penultima undă P. Prelungirea intervalului PR, tranzitorie sau permanentă din BAV gr. I, trebuie diferenţiată de cea intermitentă, când este expresia probabilă a unei conduceri ascunse în joncţiune ca în cazul extrasistolelor ventriculare interpolate sau a unei extrasistole atriale precoce. Alungirea intervalului PR poate rezultă din întârzierea conducerii în NAV (interval AH prelungit), în sistemul His-Purkinje (interval H -V prelungit) sau în ambele. Morfologia QRS. In BAV gr. I cu complexe QRS înguste (tip A), întârzierea conducerii are loc aproape întotdeauna în NAV şi rareori în trunchiul comun al fasciculului His. In BAV gr. I cu complexe QRS largi (tip B), întârzierea conducerii poate fi în NAV şi/sau sistemul His-Purkinje. In această situaţie este necesară înregistrarea hisiogramei pentru localizarea sediului blocului, care arată: 1. alungirea' intervalului A -H în cazul blocului nodal, 2. lărgirea sau dedublarea deflexiunii H, în cazul blocului troncular, 3. alungirea intervalului H-V, în cazul blocului infrahisian. ВАЛ-" gr. I cu complexe QRS largi poate fi situat la oricare din nivelele susmenţionate sau ,,etajat“. Cu cât însă intervalul PR este mai prelungit, cu atât probabilitatea ca blocul să fie „sus situat" (NAV), este mai mare, deoarece posibilitatea de creştere a intervalului H-V, fără blocarea impulsului este limitată. Examenul clinic este „sărac" în BAV gr. I, notându-se doar scăderea intensităţii zgomotului I şi eventuala favorizare a producerii unui galop de sumaţie (prin situarea contracţiei atriale mai aproape de debutul diastolei).

BLOCUL ATRIOVENTRICULAR GRADUL II

BAV gr. II („incomplet", „partial") este caracterizat de blocarea unora din impulsurilc atriale, în timp ce celelalte sunt conduse, cu sau fără întârzierea conducerii AV. în consecinţă, doar о parte a activărilor atriale se vor transmite la ventri­ culi, rezultând un număr mai mic de activări ventriculare. Rata de conducere exprimă raportul dintre numărul de activări atriale (P) şi al celor care se transmit la ventriculi (QRS). Ex.: 2/1, 3/1, 3/2 etc. Rata de blocare exprimă numărul de activări atriale ce nu sunt conduse („blocate"). După modalitatea blocării intermitente a conducerii AV, se descriu palm tipuri ale BAV gr 11:

112

BAV gr. II tip I: Perioade Luciani-Wenckebach. Este forma cea mai comună a BAV' gr. II. Alungirea conducerii AV este progresivă, culminând cu blocarea unui stimul atrial, după care ciclul se reia, fenomenul repetându-se periodic. Electrocardiografic, se caracterizează prin perioade Wenckebach: intervalul PR se alungeşte progresiv până când о undă P nu mai este urmată de QRS (unda P ,,blocată“). După pauză, intervalul PR îşi reia valoarea sa iniţială şi secvcnţa se repetă. О perioadă cuprinde 3-10 secvenţe P-QRS, rar mai multe. Tipic, intervalele R -R din timpul unei perioade scad progresiv, deoarece incrementul intervalului P-R este maxim de la prima la a doua secvenţă P-QRS, scăzând progresiv la cele ulterioare. De exemplu, dacă intervalele P -R sunt în ordine 0,16 s, 0,21s, 0,24_s, 0,26 s, incrementele P-R-urilor vor fi de'0,05 s, 0,03 s, 0,02 s. în consccinţă, intervalele R -R se vor reduce cu 0,02 şi 0,01 s. Această comportare caracterizează fenomenul Wenckebach. Trei elemente sunt esenţiale, constituind criterii de diagnostic ale BAV gr. II tip I: a) variabilitatea intervalului P -R (clasic, alungirea lui) înainlea undei P blocate; b) relaţia de proporţionalitate inversă între intervalul RP şi PR (cu cât intervalul RP este mai scurt, cu atât intervalul PR este mai lung); c) intervalul P-R cel mai scurt este cel care urmează imediat pauzei. Accst model clasic este relativ rar întâlnit (17%), majoritatea ciclurilor fiind atipice. Aritmia sinusală, aritmia ventriculofazică, conducerea supranormală pot altera şi ele regularitatea perioadelor Wenckebach. Complexele QRS sunt în marea majoritate a cazurilor înguste, iar hisiograrna confirmă sediul nodal (70% din BAV gr. II tip I) a tulburării de conducere sau, foarte rar, troncular.

Fig. 29. - BAV gr II. Perioade Litciani-Wenckebach. Intervalul R--P creşte progresiv până la apariţia undei P blocate. Se constată şi fenom enul W enckebach, reducerea intervalelor R -R in cursul unei perioade. ■

în cazul rar al BAV gr. 11 lip 1. cu complcxc QRS largi, hisiograma va confirmă fie о tulburare a conducerii intravcntricularc asociate unui bloc nodal (bloc ,,etajat“), fie un bloc de ramură bilateral, fenomenul Wenckebach fiind produs dc întârzierea progresivă a conduccrii pe una din ramuri. ' Când intervalele P-R ale secvenţclor conduse sunt mult preiungite, există о foarte mare probabilitate de bloc nodal, cele infrahişiene fund caracterizatc printr-o mai mică întârziere a conducerii AV înaintea blocării (conducerea in sistemul His-Purkinje tinzând să ascultc de legea „totul sau nimic“). în majoritatea cazurilor BAV gr. II tip I este influenţat de administrarea atropinei sau efort, în sensul ameliorării conducerii A-V, putând chiar dispare (trar.smiterea 1/1, de obicci cu PR prelungit), spre deosebire de tipul II, care nu este influenţat, ba chiar poate fi agravat de aceste manevre. Clinic, BAV gr. II tip I se manifestă prin absenţa intermitentă, la intervale regulate, de obicei, a unei bătăi cardiace, precedată de diminuarea progresivă a intensităţii zgomotului I (prin prelungirea progresivă a intervalului PR) şi reluarea ciclului. BAV gr. II tip II Mobitz II. Mult mai rar întâlnit decât tipul I, tipul II al BAV gr. II se distinge prin blocarea, sistematizată sau nu, a unui stimul atrial, neprecedată de încetinirea progresivă a conducerii stimulilor anteriori. Intermitentă blocului poate surveni pc fondul unei conduceri AV normaie sau constant preiungite. Există astfel blocuri 4/3, 3/2 sau neregulate. -------

----------- ’—

-i Kt i nj f flSfr-внд и— «тая - ----------- -

Fig. 30. - B A V gr. 1J. M obil: //. Din 3 unde P numai 2 sunt urm ate de QRS (bloc 3/2). Com plcxeic QRS sunt largi de tip subhisian.

114

Fig. 31. - B A V gr. II tip 2/1. Intervalele PP care inciud un QRS sunt mai scurte decât celelalte. (A ritm ie sinusală ventriculo-fazică.)

Electrocardiografic se exprimă prin apariţia unei unde P blocate, fără modificarea prealabilă a intervalelor PR. Intervalul PR care cuprinde unda P blocată este dublul intervalelor R -R de bază. Constanţa intervalului PR constituie unui din criteriile de bază ale diagnosticului. Acest -interval este de obicei normal, dar poate fi şi prelungit. Morfologia QRS. In marea majoritate a cazurilor, QRS-urile bătăilor conduse sunt largi (tip B), prezentând morfologii de BRD sau BRS, hemibloc sau bloc bifascicular. Hisiograma arată aproape întotdeauna că blocul se localizează în aval de NAV; în trunchiul fasciculului His (20%) sau, mult mai frecvent (79%) mfrahisian. Uneori apar pauze ventriculare lungi care permit apariţia unor ritmuri sau bătăi de scăpare idionodale sau idioventriculare. Pot exista variaţii ale intervalului P-P prin aritmie sinusală sau ventriculo-fazică. Efortul fizic şi atropina, folosite cu prudenţă pot oferi indici diagnostic!, deoarece aceste manevre, prin creşterea frecvenţei cardiace (vagul neavând practic influenţe asupra conducerii infrahisiene) determină creşterea gradului de bloc, scurtarea ciclului cardiac crescând probabilitatea ca impulsurile să survină în perioada refractară efectivă. Clinic, tipul II a) BAV gr. II se caracterizează prin pauze intermitente in activitatea cordului, dar fară a fi precedate (sau urmate) de modificări ale intensităţii zgomotului I (ca în tipul I, Wenckebach). Separarea ciinică a BAV în tipul 1 şi II este foarte utilă, deoarece în timp ce tipul I, cu complexe QRS înguste este benign şi nu progresează către grade mai avansate de bloc, tipul II precede, de cele ma:î multe ori, BAV complet subhisian. BAV gr. II; 2/1. în BAV gr. II, 2/1 este condus unui din doi stimuli atriali. Frecvenţă este exact jumătate din cea atrială. El poate fi considerat expresia limită a ambelor tipuri precedente, respectiv perioade Wenckebach compuse din numai două unde P, dintre care una blocată, sau Mobitz II 2/1. Pe ECG, la două unde P corespunde un singur complex QRS, intervalul P -P fiind constant sau uşor modificat prin aritmia sinusală sau ventriculo-fazică. Intervalul P -R al secvenţelor conduse este normal sau alungit, dar fix. Morfologia complexelor QRS poate furniza о orientare relativă asupra sediului blocului: când sunt înguste (tip A), sediul blocului este de regulă

115

suprainsiaii, iar blocul este foarte probabil un tip 1 extrem, când complexele QRS sunt largi (tip B). sediiil blocului este cel mai adesea mfrahisian şi tipulde bloc origmar este Mobitz II. Este posibil, uneori, ca blocul 2/1 să aibă sediu nodal şi să existe concomitent tulburări de conducere intraventricularc, conducând la complexe QRS largi (bloc „etajaţ"). Semnificaţia prognostică este comună tuturor BAV 2/1 cronice cu complexe QRS largi, existând aceleaşi şanse de progresie către BAV complet.

Hisiograma a arătat în BAV 2/1 localizarea suprahisiană în 27% dm cazuri în 13% localizarea intrahisiană şi în 60% localizarea infrahisiană. în cazul bradicardiilor severe pot surveni scăpări joncţionale sau ventriculare care complică aspectul ECG. Testul cu atropină sau efortul fizic pot fi utilizatc- în BAV 2/1, cu pmdenţă, pentru diagnostic, aceste manevre determinând uneori trecerea în tipul iniţial Wenckebach sau Mobitz II. Clinic, în BAV gr. II 2/1, ritmul cardiac este de obicei bradicardic, intensitatea zgomotului I putând fi nonnală sau diminuată în funcţie de intervalul P-R, normal sau prelungit al bătăii conduse. Zgomotul II este urmat de zgomotul IV (atrial) corespunzând undei P blocate, mimând galopul protodiastolic. în BAV infrahisiene, existând о contracţie asincronă a celor doi ventriculi, rezultă о dedublare a zgomotului I şi II. Atunei când bradicardia reaiizată este severă poate apărea sindromul Adams-Stokes. BAV de „grad înalt“ sau ,,avansat“. Electrocardiografic se caracterizează prin blocarea a două sau mai multe impulsuri atriale consecutive. Undele P blocate sunt mai numeroase decât cele conduse. Bătaia, condusă la ventricuî, se numeşte „captură ventriculară". Diagnosticul se pune în prezenţa unui raport mare al blocării conducerii AV (3/1; 4/1; 5/1; 6/1). Blocul 3/1 este posibil, dar rar în ritm sinusal, grade mai ridicate (4/1, 5/1) fiind observate mai ales în cazul ritmurilor ectopice atriale cu frecvenţe înalte. Rezultă cel mai adesea pauze lungi ventriculare ce vor determina apariţia de scăpări şi de.ritmuri de scăpare joncţionale sau ventriculare. Se pot observă tranzitoriu aspecte de disociaţie A-V completă. Dc obicei ritmul undelor P este constant, intervalul P-R pentru bătaia condusă este acelaşi, normal sau prelungit. Intervalele R-R sunt multipli ai intervalului P-P. Intervalele P-P sunt regulate în absenţa aritmiei smusale respiratorii şi vcntiiculo-fazice, a extrasistolelor atriale şi ventriculare. iar cele R-R se mcnţin constante dacă nu sc schimbă raportul conducerii şi nu apar bâtăi de scăpare sau extrasistole (joncţionale/ventricularc). Când însă există variabilitate în raportul de conducere, ritmul ventricular va fi neregulat. uşurând diferenţierea de BAV complet. Blocul este probabil de rip II (prin leziune infrahisiană) dacă capturile au un interval PR constant şi QRS larg. Scăpările au de asemenea complexe QRS largi (idioventriculare). Criteriile de diagnostic al scdiului pe baza electrogramei endocavitare sunt cele expuse deja (şi la BAV complet). Nu trebuie uitată posibilitatea existenţei blocului ,,etajat“ (multi-level block).

116

Nu se recomandă testul de cl’ort ori atropmizarea, existând riscul treceni în BAV complet sau chiar asistolă. Clinic. în BAV de grad inalt, datele examenului clinic sunt practic identice cu cele ale BAV complet cu excepţia uneori a variabilităţii ritmului cardiac, atunei când se modifică raportul de conducere sau sunt prezente „scăpări" (joncţionale/ventriculare) freevente.

BLOCUL ATRIOVENTRICULAR GR. Ill (compiet, total) Se caracterizează prin Întreruperea completă a conducerii atrioventriculare anterograde (AV) şi de obicei şi retrograde (V-A). Aritmul atrial este determinat, de obicei, de pacemakerol sinusal. Un pacemaker situat sub nivelul blocului, determină ritmul ventricular. Se realizează о disociaţie AV completă, activitatea ventriculară fiind compiet independentă de cea atrială. BAV gr. Ill poate exista şi in condiţiile unei activităţi atriale ectopice: fibrilaţie, flutter, tahicardie paroxistică. Conducerea retrogradă ventriculo-atrială este şi ea, de obicei întreruptă, dar nu în toate cazurile, complexele. QRS putând fi urmate de unde P retrograde, întrucât intrarea in funcţiune a centrilor subsidian (cu sediu joncţional sau ventricular) se face datorită absenţei transmiterii impulsului, aceste ritmuri pasive vor avea frecvenţă joasă proprie pacemakenlor subsidiari. Ca urmare, diagnosticul ECG al BAV complet se bazează pe existenţa disociaţiei A -V complete cel puţin in sens anterograd, între un ritm atrial, cel mai adesea sinusal şi о activitate ventriculară, lentă, de substitute (între 30 şi 50 de bătăi pe minut). Frecvenţă ventriculară depinde de localizarea pacemakerului subsidiar, fiind cu atât mai lentă, cu cât acesta este mai jos situat. Acesta se situează imediat sub nivelul blocului. Recunoaşterea disociaţiei A -V se va face pe baza absenţei oricărei relarii temporale constante între undele P şi complexele QRS, intervalul PR fiind extrem de variabil (undele P survin înainte, suprapuse sau după QRS), frecvenţă atrială (sinusală sail cctopică) fiind mai ridicată decât cea ventriculară. Morfologia complexelor QRS sugerează sediul blocului in amonte dc bifurcaţia fasciculului His, atunei când acestea sunt înguste (tip A). Complexe QRS largi (tip B) pot corespunde atât unui bloc ,.înalt situat“ cu ritm de scăpare hisian şi bloe de ramură preexistent,_cât şi unui bloc mfrahisian cu paeemakerul localizat distal de sediul blocului. în acest caz doar frecvema ventriculară (mai ridicată In cazul centrilor idionodali) şi înregistrarea potenţialului His pot uşura diagnosticul. Hisiograma va face distincţie între: a) blocul suprahisian, la care atriogramele, total aisociate, nu sunt urmate de potenţialul H, acesta din urmă fiind înregistrat înaintea deflexiimii V; b) blocul inlrahisian, identificat prin disocierea între grupajul A -H j si grupajul H„-V. H traduce depolarizarea atrială în amonte de bloc, iar E, activitatea pacemakerului de substitute hisian din avalul blocului; c) blocul wfrahisian, cu independentă între atriograme, urmate de potenţialul H şi ventriculograma non-precedată de potenţialul H. De obicei complexul QRS 117

И Е Л е П i s e Q S 6 E ft-U l ' Я

И

г.ьЯН m.toiîw№

Ш

...Г- 1 £owr«ShtЩ. . Г' '1«11И -

:: Ш

Г

;

Яш^в- ц ш м мвш ь з а ш э ы ш

cowrisht ^ '••

'

п*г

г ш :ц

2W

s îiw

:пшиmmiAS : sF, т ж т ■■■::

»«ш safe'в ш зь

Fig. 32. - B loc atrioventricular gr. III. Frecvenţa atrială 88 şi ventriculară 30/min.

Fig. 33. - Ritm de pacemaker. Ritm atrial 83. Ritm ventricular 70. D isociaţie AV completă. Se rem arcă deflexiunea de pacem aker (i).

este larg, traducând existenţa unui pacemaker ventricular, consecinţă a întreruperii complete a conducerii în ramurile fasciculului His. In BAV complete, cronice, dobândite, localizarea intrahisiană este de 17%, iar cea infrahisiană de 61%. în absenţa aritmiei sinusale, ventriculo-fazice sau a blocului sino-atriaî, intcrvalele P-P sunt regulate. Frecvenţa ritmului este de obicei fixă, independentă de efort şi manevre vagolitice, de aprox. 40-50 b/min. pentru ritmul idionodal şi de 30-35 b/min pentru ritmul idioventricular. Pot exista însă mici variaţii ale frecvenţei la efort şi la administrarea atropinei în cazul ritmurilor dc scăpare idionodale (şi mai ales în BAV complex congenita!). Neregularităţi survin ocazional, îndeosebi în cazul ritmului idioventricular, şi anume: a. ,,încălzirea“ pacemakeruiui ventricular PMV imediat după intrarea sa în acţiune. b. „Bloc de ieşire“ al pacemakeruiui ventricular (PMV). c. „Instabilitatea" ritmului PMV. d. Competiţia între doi sau chiar mai mulţi pacemakeri ventriculari. c. Extrasistola ventriculară care descarcă PMV ,,schimbându-i pasul“. f. „Capturi" ventriculare, dacă BAV nu este în permanenţă total. Clinica poate oferi date substantiate, permiţând de obicei diagnosticul, pe baza următoarelor elemente: a) bradicardie regulată, neinfluenţată de manevre vagale sau efort; b) zgomote diastolice, corespunzând sistolelor atriale ale undelor P blocate, „sistolă in ccou“, „galop de bloc“; c) „zgomotul de tun“; d) mic suflu sistolic, functional, de tip ejecţional, în raport cu volumul sistolic crescut, secundar bradicardiei; e) creşterea presiunii arteriale sistolice şi a diferenţialei, prin aceiaşi mecanism - creşterea volumului sistolic. Frccvenţa ritmului cardiac este de obicei sub 40 bătăi/minut, dar poate fi uneori de 40-55, când pacemakemi este suprahisian (nodal). Deşi caracteristic, ritmul cstc regulat, pot exista mici neregularităţi în circumstanţele prezentate. Disociaţia A -V sc va exprimă clinic prin variaţia de intensitate a zgomotului I, în funcţie de hazardul raporturilor P-QRS. Din timp în timp, zgomotul I are о intensitate neobişnuitâ - „zgomotul de tun“ - survenind atunci când se stabileşte fortuit о secvenţa atrio-ventriculară „optimală" (un interval P -R dc 0,10-0,12 sec). Concomitenţa contracţiei atriale cu cea ventriculară poate determina la nivelul jugularelor о undă venoasă ,,a“ amplă, „lovitura de tun“. Uneori se poate ausculta la vârf un suflu sistolic, functional, variabil, de regurgitaţie, determinat de lipsa de coaptare sistolică completă a valvelor, din cauza asincronismului dc contracţie AV. Inspccţia jugularelor poate arăta disociaţia completă între undele ,,a“ jugulare şi sistolă ventriculară (pulsul radial), dar fenomenul este de obicei dificil dc constatat. Evident, în cazul blocului AV gr. Ill cu fibrilaţie atrială, aceste semne de disociaţie AV lipsesc. 119

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Evoluţia naturală a tulburărilor de conducerc AV depinde dc gradul de bloc, sediul acestuia (supra- sau subliisian) şi de reversibi 1itatea lor dependentă de etiologie. Astfel, BAV gr. I sau gr. IJ tip Luciani-Wenckebach sunt hemodinamic inofensive şi progresează rar spre tipuri de bloc superioare; ele sunt de altfel, dc obicci suprahisiene. Blocurilc dc gradul II tip Mobitz II, 2/1 şi de grad înalt progresează de regulă, spre bloc complet; sunt de obicci subhisiene. Nivelul blocului apare ca elementul determinant în aceste cazuri, ca de altfel şi în blocul complet. Blocurile complete suprahisiene congcnitale, digitalice, dm IM acut inferior, au frecvenţă ventriculară relativ ridicată şi sunt favorabil influcnţate de droguri. Blocurile complete infrahisiene au frecvenţă ventriculară foarte scăzută, sunt neinfluenţate de droguri; de obicei se complică cu sindrom Adams-Stokes. BAV de gradul II sau III care sunt prin etiologia lor partial reversibile (digitalice, din IM acut inferior) nu au indicaţie de pacing sau au numai de pacing temporar. în schimb, blocurile din IM acut anterior, valvulopatii calcifîcate, boala Lev şi Lencgre, aproape constant subhisiene, sunt progresive şi au indicaţie de pacing permanent. Independent de factorii de prognostic şi evoluţie menţionaţi, BAV cu frecvenţă ventriculară sub 30 minute, sau cu apariţia sindromului Adams-Stokes au indicaţie de clectrostimulare temporară de urgenţă care va fi înlocuită ulte­ rior dc una permanentă. Cardiostimularea artificială a schimbat fundamental evoluţia şi prognosticul pacienţilor cu BAV, supravieţuirea pe termen lung la bolnavii implantaţi cu un stimulator cardiac în absenţa unei cardiopatii, fiind comparabilă cu cea a populaţici generale. TULBURĂRILE DE C O N D U C E R E INTRAVENTRICULARĂ

Depolarizarea ambilor ventriculi se facc practic concomitcnt prin sistemul His-Purkinje. Se admite (deşi este tot о simplificarc) diviziunca Irifasciculară a fasciculului His in: ramura dreaptă. fasciculul anterior (şi superior) stâng şi fasciculul pos­ terior (şi inferior) stâng, ce sc ramifică la teritoriile corcspunzătoarc (Rosenbaum). Fiecare din fascicule poate fi blocat complet, rezultând blocurilc unifasciculare: bloc dc ramură dreaptă (BRD). bemibloc anterior stâng (HAS) şi hemibloc posterior stâng (HPS). Ele se pot asocia între ele rezultând blocuri bifasciculare. Blocul complet trifascicular echivalează cu blocul AV complet subliisian. Blocurile incomplete dc ramură sunt mai puţin bine caracterizatc, Apar dc obiccj în hipertrofia ventricuiului corespunzător. Etiologie. Unele blocuri monofascicularc (BDR, HAS) pot apărea în afara unor modificări structurale cardiace. Majoritatea survin însă în afecţiuni organice: 120

cardiopatie ischemică (infarct acut sau sechelar, ischemie septală), boala Lenegre sau boala Lev, leziuni aortice calcificate etc. Blocurile bifasciculare sunt practic întotdcauna organice (inclusiv BRS) şi comportă un rise dc instalare a blocului AV complet.

BLOCURILE COMPLETE DE RAMURĂ

în cazurile in care conducerea printr-una din ramurile hisiene este întreruptă sau mult întârziată (cu 0,03-0,05 s) se realizează un bloc complet de ramură. Accasta duce la о depolarizare asincronă a ventriculilor, întârzierea producându-se desigur în ventriculul cu ramura întreruptă. în consecinţă apare о creştere a duratei complexului QRS care devine >0,12 s. Se înregistrează о undă R amplă, largă şi croşetată în precordialcle care privesc ventriculul cu ramura întreruptă şi о întârziere a deflexiunii intrinsecoide la acclaşi nivel, respectiv în V - V , pentru blocul de ramură dreaptă (BRD) şi V , - V 6 pentru blocul de ramură stângă (BRS). Deflexiunea intrinsecoidă măsoară cu 0,03 s. mai mult decât maximumul normal, >0,06 sec. pentru BRD şi >0,08 s. pentru BRS. Evident, originea excitaţiei trebuie să fie supraventriculară (pentru excluderca ritmurilor ventriculare) şi să se excludă de asemenea un sindrom de preexcitaţie ventriculară, care poate prclungi durata QRS prin unda delta. Ca semne accesorii se constată îngroşări şi croşetări ale QRS, iar ST şi T sunt modificate secundar, opunându-se ca sens deflexiunii principale QRS. Blocurile de ramură sunt de obicei permanentc; cele tranzitorii devin de regulă în scurtă vreme permanentc. Un aspect de BR, mai ales BRD functional, apare adeseori în aritm iile supraventriculare (aberanţe ventriculare). Blocul complet de ramură dreaptă. La examenul clinic se constată uneori dedublarea ambelor zgomote cardiace, ca о consecinţă

a asincronism ului ventricular. D edublarea zgomotului II este distanţată cu secvenţă normală "a componentclor (II A precede II P). Distanţa dcdublării sc măreşte în inspir ca şi la normal. Fig. 34. - BRD complet. " Л х QRS la +40°

BRD nu modifică porţiunea iniţială a buclei vcctonalc QRS, Depolarizarea septală se face normal de la stângă la dreapta; aceasta are importanţă practică deoarece nu maschează semnele eventualei necroze miocardice. Axul QRS în plan frontal este puţin modificat de apariţia BRD.

iflP r TRrpnnjf mBFţ-Bfir йичгыТлТЭ

Fig. 35. - B R S complet. Ax QRS la +45°

Fig. - 36. BRS complet. Ax QRS la - 62°. Se poate presupune pe lângă blocarea trunchiului ramurii stângi şi un HBAS asociat.

Semnele ECG principale sunt: - In conduceriîe standard şi imipoiarele membrelor, QRS are durată egală sau mai mare cu 0,12 s. - în V j-V , unda QRS are aspect M sau este de tip rSR' sau R amplu, larg, croşetat; deflexîunea intrinsecoidă este întârziată. Forma obişnuită este blocul tip Wilson, cu aspect în M sau in W in V -V . şi R amplu, fin, ingust urmat de S adânc, larg şi T pozitiv în I şi V .-V 6. BRD ,,clasic“ (sau rar) are о undă R unică, amplă, largă în V -V ,, S adânc predominant şi T negativ în I. Acest aspect corespunde BRD apărut' pe HVD sau asociat hcmibiocului stâng posterior (vezi mai jos). Aspectele diferite ale BRD în conduceriîe membrelor, descrise de clasici, se explică prin asocierca unuia din hemiblocurile stângi sau prin asocierea unui IM. Descrierea lor a devenit lipsită de utilitate. Blocul complet de ram ură stângă. La examenul clinic, la auscultaţie, zgomotul I este mai degrabă diminuat dccât dedublat deoarece componenta mitraiă a zgomotului I întârzie fată de contractia atrială. Zgomotul II este 122

dedublat invcrsat (II A, urmează lui II P) şi se comportă paradoxal cu inspiraţie (distanţa dedublării se reduce). întârzierea depOlarizării ventriculului stâng - care constituie cea mai mare parte din masa ventriculară —duce la о modificare profundă a buclei vectoriale. Depolarizarea septală se face de la dreapta la stângă, suprimând deci eventualele semne de necroză electrică. Axul QRS în plan frontal este puţin modiflcat. Modificarea electrocardiografică tipică se observă în V.—V6 (exceptional îi V, în caz de mare dilataţie a ventriculului stâng). Caracteristice sunt următoarele: - Macrovoltaj QRS. - Undă R amplă, largă croşetată, constituind singură deflcxiune QRS; undele Q şi S lipsesc de regulă. - Deflexiunea intrmsecoidă întârziată: 0,08—0,15 s. - Modificări secundare ST-T; ST subdenivelat şi undă T preterminal negativă. Aspectul în conducerile standard este variabil în funcţie de eventuala asociere a unui hemibloc anterior sau posteroinferior, ceea ce explică satisfăcător diversele tipuri de BRS descrise în electrocardiografîa clasică, complicate şi inutile.

Nu se poate deosebi, pe ECG de suprafaţă, BP S prin interesarea tronculară de asocierea celor două hemiblocuri anterior şi posterior. TPS H c lîîjflS t И Н Г

BLOCURILE PARTIALE DE RAMURA

СямгиИ В

т .м ш т PS fell

'Ъ**»ь

Blocul incomplet (focal) de ramură dreaptă. Este fiziologic la copii, persistând uneori şi la vârsta adultă. A pare în suprasolicitarea diastolică a VD, probabil prin hipertrofia crestei supraventriculare, ca în DSA tip ostium secundum, insuficienţă tricuspidiană, cord

pulmonar cronic. Uneori este de cauză coronariană. Se caracterizează prin QRS în standard R sau R'>7 mm în Vj-V, este probabil patologie. Blocul fascicular (hemiblocul) anterior stâng (NBAS). în formularea iniţială, Rosenbaum stabileşte drept criteriu principal de

18 Над %

Em 's ШтМ

№31-26 IB Над E

I

ii\z. У'. ttioc local de ram ură dreaptă. întârzierea deflexiunii intrinsecoidei m orfologice rSR’ în V r D urata QRS norm ală (==0,10 s).

123

[ШШ тле®

рте H rrllige Ы Ьв Ef-1F ГО»!

НШ РЩ Ж Ш В:!:® ! Copyrisw SB sr

Fig. 38. - Hem ibtnc cinierior suing. Ax QRS la -4 7 °. Rotaţie antiorară. Întârzierea dcfiexmnii intrinsecoide în AVL fară de V6. Vârful undei R în aV R întârzie faţă de cel aî imdei R în aVL (criteriul Warner).

diagnostic al HBAS situarea axului elcclric QRS în plan frontal la stângă dc -45°. Autorul recunoaştc că această limită este arbitrară. Numeroşi cercetători admit criteriul de -30° carc este mai lax. La aceasta se asociază semnele de rotaţie anterioară a buclei vcctoriale în plan frontal (Q 1, S III). Există şi alte cauze, este adevărat rare, de hiperdeviere la stângă a axului electric QRS, după cum există şi hemiblocuri anterioare cu ax între 0 şi -30°. TABELUL XXVIII C rite rii p e n tru diagnosticul HBAS izolat în prezenra unui Q R S 0,05 s. - întârzierea între apariţia de flexiuni intrinsecoide în aVL faţă de V >0,015 s. -- C roşetarea versantului des-cendent R în aVL şi/sau D I - D iferente între durata QRS (R sau QR) în aVL faţă de V6>0,04 s. e) CriteriuI Warner Vârful undei R term inale (com plex QR) apare mai târziu în aVR faţă de acelaşi accident în aVL.

124

Fig. j v . ttem ib lo c posterior stâng. A x у к ь m +105°. Rotaţic orară.

F ig . 40. - B lo c tie ra m u ră d re a p tă ş i hen.-ibloc anterior stâng. D urata QRS 0,14 s A x QRS^ la -5 5 ° . În re g is tra te cu a m p litu d in e re d u să ( l m V =5 m m ).

în fapt apar concomitent şi semne de întârziere a depolarizării porţiunii anterosupcrioarc a VS, ducând îndeosebi la modificări în aVL (critcriile din tabelul XXVIII). De asemenea se modifică caracteristic relaţia temporară între porţiuni corespondcntc ale complexului QRS în aVR şi aVL înregistrate simultan. Ambele se termină printr-o undă R şi varfi.il undei Ft apare mai târziu în aV’R în raport cu aVL din cauza rotaţici în sens anterior a buclci vcctoriale (criteriul Warner). Accste semne permit rccunoaşlerca HBAS în eazurilc cu devicre modcraiâ la stângă a axului QRS (între 0° şi 30°) şi diagnosticul diferenţial cu sechcleie de infarct inferior la care unda Q a „dispărut" prin apariţia unui mic r iniţial. HBAS apare de obicei la coronarieni. lzolat nu arc о semnificaţie patologică deoscbită. Hemibloeul posterior stâng (HBPS). Este mult mai rar decât omonimu! său anterior, probabil din cauza structurii anatomicc şi a dublei vascularizaţii a fasciculului posterior. Se întâlneşte de obicei la coronarieni. Afirmarea sa presupune excluderca hipertrofiei ventriculare drepte pe criterii clinice, electrocardiografice şi ecocardiografice. Principalele semne electrocardiografice sunt: axa QRS deviată la dreapta (între +90° şi 130°, dar nu dincoio de 160°), rotaţie orară (aspect SI, QI11),

Fig. 41. - Bloc bilateral de ramură. Cele 3 trasee А, В, С au fost înregistrate in aceeaşi zi la un bolnav cu fibrilaţie atrială şi BRS complet. A - BRS complet. В - BRD com plet.

RK3th:rfc ШВ8Ш ЯЦТ0 .

llWSrZJiw-K b *

С Fig. 41 С ■ Trecerea dc la BRD la BRS şi invcrs.

126

ftKSfjfe

W . WН РП К1Ш

întârzierea deflexiunii mtrinsecoide (>0,05 sec.) în aVF, complex QRS amplu în III, modificări secundare ST-T. BRD cu hemibloc anterior. Pe lângă semnele de BRD complet, care apar îndeosebi pe porţiunea terminală a QRS, porţiunea primelor 0,08 sec. arată semnele de HBA: deviere la stângă a axului QRS şi semne de rotaţie anterioară (QI, SHI). Constituie о modificare frecventă, ţinând seama de comunitatea de vascularizaţie a ramurii drepte şi a fasciculului anterior. BRD cu hemibloc stâng posterior. Se constată semne de BRD plus semne de deviere la dreapta şi rotaţie orară a primelor 0,08 s a QRS în conducerile standard. Aspectul care rezultă corespunde BRD ,,clasic“ sau ,,rar“. Trebuie excluse alte cauze de deviere la dreapta a axului QRS ca şi la hemiblocul posterior izolat. BRS cu blocuri fasciculare stângi asociate. Majoritatea autorilor admit că în caz de bloc de ramură stângă devierea puternică la stângă sau rar la dreapta a axului QRS nu este determinată de blocarea ramurii stângi, ci de un al doilea bloc la un nivel inferior, deci al fasciculului anterior, respectiv pos­ terior stâng. Aceasta explică varietatea aspectelor întâlnite în conducerile membrelor în BRS. BLOCURILE TRIFASCICULARE

Blocul complet trifascicular echivalează cu blocul AV gr. Ill subhisian. Blocul incomplet poate fi suspicionat, dacă se asociază cu bloc AV gr. I sau II la un bloc bifascicular; în caz de BRD plus HBAS şi HBPS altemante sau în caz de BRD şi BRS complete altemante. PROGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

Prognosticul este dependent în primul rând de cardiopatia subiacentă. In absenţa acesteia este aproape întotdeauna favorabil. Este vorba de obicei de: BRD cu QRS puţin crescut (0,12 s); sau de HBAS. în contextul unei afectări miocardice au un prognostic mai grav. în special blocurile fasciculare instalate în infarctul miocardic acut traduc un prognostic vital imediat sever. Blocurile bi- şi mai ales trifasciculare au în plus un rise variabil în funcţie de tip, de instalare, în timp a blocului AV gr. III. TRATAMENTUL BLOCURILOR CARDIACE Prof. dr. AL. IOAN; dr. T. PROTOPOPESCU

Abordarea terapeutică a BAV depinde de prezenţa şi in ten sitatea simptomatologici, etiologiei (şi legată de aceasta, de eventuala reversibilitate a tulburării de conducere), gradul blocului şi, îndeosebi, localizarea acestuia (vezi tabelul XXIX). T ratam entul farmacologic. Este rezervat BAV simptomatice în care tulburarea de conducere este rapid reversibilă, ca mdicaţie de necesitate (până 127

T A B E L U L X X IX

Tratam entui BAV

I. TraiamentuI de urgenţă a! accidentelor sincopale

• Ca primă secvenţă: aplicarea de lovituri precordiale cu pumnul • în саг de eşcc: m asaj cardiac extern, cu asocierea ventilaţiei artificiale (în cazul opririi respiratorii) • A ceste măsuri sum efectuate în aşteptarea altor gesturi terapeutice adm inistrarea de atropm ă, dacă blocul este v a g a l - s a u p e r f u z ie i.v. cu izopropilnoradrenalină (Isuprel) - cat mai curând posibil. antrenare electrosistolicâ prin sondă eicctrod, introdusâ pe cale percutană venoasă intraventricular drept. cupiatâ la un generator exlracorporeal de im pulsuri II. Tratam entui de fond a! BAV ■ depinde in mod csenţia! de evolutivitatea BAV A. B AV ..acute" • Tulburare de conducere minoră şi pacient asimptom atic - nici un tratam ent particular (altui decât cel etiologie) - supraveghere prin m onitorizare (in unitatea de terapie intensive) până la recupcrarca conducerii norm aie ■ In celelalte cazuri (vezi indicaţii de cardiostim ulare lem porară) - antrcnarca electrosistolicâ tem porary de tip „sentinelă" (dem and) • In situaţiiie în care ritmul este încă sinusal, dar sunt de temm apariţia unor tulburări de conducere grave (ex. IM A anterior com plicat cu BR sau intoxicalii digitalice grave) - sondă endocavitară „dc aşteptare" (..cu titlu preventtv") B. BAV ..cronice" • Singurul gest terapeutic eficace: - im plantarea unui stim ulator intracorporcal (dacă cazul se încadreazâ in indicaţiile de cardiostim ulare artificială perm anentă)

la instituirea cardiostimulării) şi rar. ca tratament cronic (când aceasta nu este disponibilă). Reprezintă numai о soluţie tcmporară, partial eficace şi limitată la efecte secundare semnificative. Terapia pe termen scurt poate fi făcută cu agenţi vagolitici ca atropina, la pacienţi care au BAV nodalc. în timp ce catecolaminele ca izopropilnoradvenalina pot fi folosite în tratamentui BAV cu orice localizare. Atropina (şi derivaţii săi) poate fi indicată în blocurilc suprahisiene, iniţial 0,5 mg-1 mg i.v. şi in funcţie de răspunsul obţinut, 0,5 mg-1 mg i.v. sau s.c. la 4 -6 ore interval. О indicaţie particulară este reprczcntată dc BAV complet din intoxic-aţia digitalică sau IMA inferior. Se poate recurgc şi la administrarea de preparate orale: extract dc bcladonă 0.02 g la 4 -6 ore interval, atunei când frccvenţa cardiacă nu este prea joasă şi durata tratamentului se prelungeşte. Se poate utiliza şi irpatropiumbromid (Itrop R) 0,5 mg i.v. sau 5-15 mg per os iniţial continual cu 5-15 mg dc 2-3 ori pe zi. 5 imp a ti com im eticele reprezintă practic tratamentui medical al BAV simptomatice, calea perlinguală având din ce în ce mai puţine indicaţii, cca endovenoasă însă, permiţând perioada de aşteptare până la implantarea unui paccmaker. Sunt utilizate în BAV gr. II, tip II şi BAV tip 1 ce nu răspunde la atropină, în tratamentui de urgenţă al BAV complicate cu accidente sincopale. 128

Calea orală foloseşte: izopropil noradrenalină (izoprenalină) izoproterenol sub formă de sulfat (Aleudrine cp. a 20 mg) sau clorhidrat (Isuprel cp. sublinguale a 10 mg). Bronhodilatin cp. a 10 mg este simpatomimeticul cu proprietăţi stimulante betaadrenergice care este cel mai folosit. Este âdministrat in prize fracţionate câte 1 cp. la fiecare 4 -6 ore, respectând somnul. Poate produce palpitaţii (ca expresie a creşterii inotropismului), angină, hipotensiune, tremor, retenţie urinară la prostatici. Pe cale 'endovenoasă isoproterenolul (Isuprel) este drogul de elecţie. El poate accelera în cazul unui BAV total, un focar de automatism prea lent, sau poate face să apară un nou centru de substitute ventricular, cu frecvenţă mai rapidă. Dacă BAV nu este complet, poate diminuă gradul de bloc şi câteodată să restabilească tranzitoriu conducerea AV. Posologia obişnuită este de 5 fiole de 0,2 mg isoproterenol (=1 mg) in 500 ml soluţie glucozată 5% sau soluţie fiziologică izotonică (1 ml=2 pg). Ritmul de perfuzie este iniţial mai rapid, fară a se depăşi 60 pic./min., până la obţinerea unei frecvenţe ventriculare de 50-60/min., apoi este adaptat după frecvenţa cardiacă şi starea de conştienţă a pacientului (în general 2-20 jug/min,). în caz de asistolă prelungită se poate administra pe cale endovenoasă sau intracardiac (în urgenţă), 1 ml dintr-o fiolă de 0,2 mg Isoproterenol (Isuprel) diluată în 10 ml soluţie fiziologică. Semnele de supradozaj sunt reprezentate de extrasistole ventriculare polimorfe si/'sau salve de TV ce fac de temut о FV iminentă. Administrarea izoproterenolului este în principiu contraindicată când sunt prezente tulburări de ritm rapid ventricular (ce nu sum: declanşate de bradicardie) sau în cazul infarctului acut, dar această limitare este relativă dacă există rise major vital prin bradicardie excesivă sau perioade de asistolă (în absenţa posibilităţilor de stimulare). Tratamentul etiologie. Se limitează la antibioterapie în cazul blocurilor AV de origine infecţioasă. Corticoterapia are indicaţii legitime în BAV din miocardite acute, RAA, colagenoze, BAV de origine nedeterminată la tineri şi poate în infarctele miocardice (mai ales inferioare). Dozele uzuale sunt de 40-60 mg/zi pentru prednison şi 200-500 mg/zi pentru hemisuccinat de hidrocortizon. Alte droguri utilizate în tratamentul BAV au indicaţie tot mai rară, eficienţa lor fiind minimă, discutabilă sail chiar absentă. Kaliureticele (furosemid, ac. etacrinic. tiazidice) considerate a facilita conducerea AV prin hipopotascmie, îşi pot justifica administrarea doar in compensarea insuficienţei cardiace secundară' BAV, având numeroase efecîe secundare. Eufilina, hidralazina, glucagomtl, efedrina au efecte clinice minime, in schimb cele adverse pot fi semnificative, astfel că practic au fost abandonate. Cardiostimularea electrică artificială (CEA). Cardiostinuilarea electrică artificială (CEA) constă în preluarea conducerii activităţii electrice a inimii ce către un stimulator cardiac care, prin emiterea de impulsuri, determină activarea atrială şi/sau ventriculară. Stimulatorul sau pacemaker-ul (,,antrenoral“) este un dispozitiv extra- sau intracorporeal care eliberează stimuli electrici fumizaţi c.e о baterie, de-a lungul unor eiectrozi. 129

TABELUL XXX

Indicaţii de stim ulare tem porară (pacing tem porar)

„Profilactic", la pacienţi cu rise crescut, cu posibilitatea instalării BAV de grad înalt sau asistolă (în special în IM A), disfuncţie severă a nodului sinusal, in tim pul şi după chirurgia cardiacă la care se anticipează posibiie leziuni ale ţesutului specific sau sindrom A dam sS tokes, in tim pul cateterism ului cardiac (la pacienţi cu tulburări de conducere preexistente) şi, ocazional, înainte sau in tim pul m locuirii unui pacem aker permanent Terapeutic 1) B radicardii „sim ptom citice", neasociate IM acut, rezistente la tratam entul farmacologic din: hiperkaliem ie, induse de droguri (mai ales intoxicaţia digitalică), boli inflam atorii şi infecţioase (m iocardite), coiagenoze, după chirurgie cardiacă, înaintea implantării unui pacem aker permanent, la pacient cu ritm instabil. 2) B r a d ic a rd ii „sim ptom atice"* in IM A , rezistente ia tratam entul'farm acologic: a) B radicardie sinusală, oprire sinusală, bloc sino-atrial, ritm uri „pasive" joncţionale sau ventriculare, cu sau fară tulburări ale conducerii AV b) D isfuncţia nodului sinusal (BNS) c) BAV gr. II; grad înalt; gr. Ill d) B loc bilateral de ram ură ,,acut“ (de variate tipuri): BRD nou apărut, cu ax electric, deviat la stângă (hem ibloc anterior stâng) sau la dreapta (hemibloc posterior stâng). Bloc ,.altern“ de ram ură (BRS altem ând cu BRD); BRS, asociat cu BAV gr. I, nou apărut. e) O prirea (asistola) ventriculară 3) T a h ia ritm ii rep e titiv e , refractare la tratam entul farm acologic şi/sau şoc electric (sau în cazul contraindicaţiei acestora), susceptibile de a fi oprite prin rafale de stimuli (burst temporary pacing), stim ulare „overdrive" sau „underdrive".

*B. „sim ptom atice" - sim ptom e legate de rasunetul hem odinam ic sau electrofiziologic al bradicardiei: > insuficienţă cardiacă ■ ischem ia cerebrală tranzitorie: sincopa, lipotimii, vertije, stări confuzionale • tahiaritm ii ventriculare dependente de bradicardie

Utilizată iniţial în tratamentul BAV simptomatice, CEA (sau ,,pacing“-ul cardiac) a fost extinsă treptat şi la tratamentul altor bradiaritmii (BNS), al tahiaritmiilor (în special cele prin ,,reintrare“). Indicaţiile cardiostimulării temporare sau permanente sunt rezumate în tabelele XXX şi XXXI. Aceste indicaţii pot fi mai restrânse sau mai largi, în raport cu particularităţile aritmiei şi experienţa cardiologului. Se întrebuinţează astăzi aproape exclusiv pacingul transvenos prin sonda endocavitară. Pacingul extern (transcutan), transesofagian, epicardic, sau transtoracic sunt indicate rar, în situaţii speciale. Constă în introducerea unui electrod-cateter prin puncţie transcutană (după tehnica Seldinger) a unei vene (femurală, subclavie) şi plasarea sa în AD sau VD. Poziţionarea corectă a electrodului se face prin progresia acestuia sub control radioscopic sau în lipsa acestuia pc baza ECG endocavitare, înregistrată prin _electrodulcateter. In prezent se folosesc două tipuri de cardiostimulări artificiale: a) Cardiostimularea artificială (pacing) temporar, în care sursa de energie (bateria) este exterioară bolnavului. Are indicaţii relativ limitate în timp, pentru situaţii de urgenţă sau mai rar profilactic. 130

b) CardiosUmularea artificială permanentă (pacingul permanent). Este folosită când disritmia este recurenţă sau permanentă. Aceasta realizează un pacing intern, pacemakerul fiind un dispozitiv m iniaturizat im plantat intracorporeal, prepectoral (rareori abdominal) şi electrozii în contact nemijlocit cu cordul (cel mai adesea endocavitari şi rareori epicardici). TA B E LU L XXXI Indicaţiile cardiostim ulării electrice artificiale perm anente după Amer. Coll. Cardiol, şi AHA Task Force. (Committe on Pacemaker Implantation) 1991, analizat Clasa I: indicaţii unanim acceptate Clasa a Il-a: indicaţii controversate Clasa a I ll-а: non-indicaţii 1. B A Y dobândite, la adult Clasa I: A) BAV com plet, perm anent sau intennitent, la orice nivel, asociat cu: 1) bradicardie sim ptom atică; 2) insuficienţă cardiacă congestivă; 3) aritm ii ventriculare sau alte condiţii clinice ce im pun о m edieaţie ce deprim ă autom atism ul centrilor de scăpare; 4) asistola cu durată de cel puţin 3 sec. sau ritm de scăpare sub 40 b./m in. la pacienţi asim ptom atici: 5) stări confuzionaie reversibile sub cardiostimulare- tem porară: 6) postfulguraţie fascicul His. B) BAV gr. II, perm anent sar, intennitent, indiferent de tipul sau sediul blocului, cu bradicardie sim ptom atică C) Fibrilaţie atrială. flutter atrial cu tehicardie supraventriculară cu BAV com plet sau de grad înalt, bradicardie sau orice condiţie descrisă la punctul A (NB: bradicardia nu trebuie să fie în relaţie cu droguri care afectează conducerea AV) Clasa a Il-a: A) BAV com plet, asim ptom atic, perm anent sau intennitent, la orice nivel anatom ic, cu frecvenţă ventriculară de > 40 b./m in. B) BAV gr. II, tip II, asim ptom atic (perm anent sau intennitent) C) BAV gr. II, tip I, asim ptom atic, cu sediu intra- sau infrahisian Clasa a 111-a A) BAV gr. I B) BAV gr. II, tip I, asim ptom atic, cu sediu suprahisian

2. B A V p o st-ÎM acut Clasa I: BAV gr. ГГ, de grad înalt sau com plet, perm anent, după IM acut Clasa a IT-a: A) BAV gr. I, persistent, asociat cit BR, nedocum entat anterior B) BAV de grad înalt sau com plet, tranzitoriu, asociat cu BR

Clasa a IH-a: A) Tulburări de conducere AV, tranzitorii, fară defecte de conducere intraventriculară B) BAV tranzitoriu în prezenţa hem iblocului anterior stâng izolat C) H em ibioc anterior stâng recent instalat în absenţa BAV

131

3. Blocul bifascicular şi trifascicular cronic Clasa I: A) Bloc bifascicular cu BAV com plet, internm ent, asociate cu bradicardie simptom atică B) Bloc bifascicular cu ВАЛ7 gr. îl, tip II, internm ent, sim ptomatic Clasa a Il-a:

A) B loc b ifascicu lar sau trifascicular cu BAV gr. II, tip II. intennitent, asim ptom atic B) Bloc bifascicular sau trifascicular, cu sincope, nedeterm inate ca fin d datoratc BAV, dar fară alte cauze cert identificate C) Bloc bi- sau trifascicular cu interval H.V.>100 msec. C lasa a Ill-a :

A) Blocuri fasciculare fără BAV sau sim ptom e B) Blocuri fasciculare cu BAV gr. 1, asim ptom atice

4. Boala noduiui sinusal (disfuneţia noduiui sinusal)

Clasa I: D isfuneţia noduiui sinusal cu bradicardie sim ptom atică (la unii pacienţi aceasta se poate întâm pla ca о consecinţă a terapiei pe term en lung cu droguri cronotrop negative, pentru care nu există altă alternative) Clasa a Il-a: D isfuneţia noduiui sinusal spontană, sau ca rezultat al unei terapii m edicamentoase necesare, cu frecvenţă sub 40 Ь./'min, când nu a fost dem onstrate clar relaţia între sim ptom ele sugestive pentru bradicardie şi prezenţa acesteia Clasa a Ill-a: A) D isfuneţia de nod sinusal la pacienţi asim ptom atici B) D isfuneţia de nod sinusal şi sim ptom e sugestive pentru bradicardie, nelegate de aceasta (cu docum entarea absenţei relaţiei de cauzalitate)

Pacemakenil este compus dintr-un generator dc impulsuri (sursa de energie şi circuite electronicc ce reglează durata şi caractcristicilc stimulilor) şi electrozi uni- sau bipolari care transmit impulsurile la о cavitate (monocamcral) sau Sa atriu şi ventricuî (bicameral). Când electrodul este bipolar, catoduî şi anodul sunt in contact cu endocardul cavităţii stimulate, încorporaţi. scparat, în aceeaşi sondă, aflându-se la circa 1-2 cm unui de celălalt. Dacă stimularea cstc unipolară, ,.cutia“ pacemakerului serveşte ca anod. Sursa de energie este dc obicei о baterie dc litiu-iod care arc о energie de înaltă densitate (conţinut energie/ volum), nivel scăzut al pierderilor interne prin auto-descărcare şi viaţa proprie lungă. Durata de viaţă pentru pacemakerul monocamcral este de 7-12 ani, iar pentru cel bicameral de 4-8 ani, în funcţie de durata funcţionării continue sau intermitente. Stimularea pe cale endocavitară dreaptă este cea mai utilizată (90%), sonda fiind introdusă printr-o venă (subclavie, ccfalică etc.), iar pacemakerul este fixat subaponevrotic în regiunea pectorală. Stimularea epicardică este practic rezervată cazurilor în care pacemakerul este implantat în cursul unei toracotomii sau în cazul insufîcie-nţelor tricuspidiene severe ce 132

T A B E L U L X X X II

Codificarea internaţionată a p acem akerilor

P oziţia 1, 2, л\ 4, 5

P o ziţia 1“ cam era stim ulate A ~ atriu V =ventricul D - a tr iu şi ventricul. secvenţia'

T ip u l de stim u la to r

A A i:

A trial inhibat de P

A AT:

A trial d ec lan şat de P A trial asincron Secvenţia! in h ib at dc Q R S (PM „u n iv ersal41,

A OO: D DD:

declanşare şi/sau inhihare atrială şi v en tricu lară) P o ziţia 2~ cam era deteciată A .V 1X O ^ iic i una P o ziţia 3= m odul de răspuns la detecţic inhibat dc P sau QRS T = d ccian şat dc P' sau QRS D -d e c la n şa i atria! (P) şi inhibat ventricular

DOO: DV1; V AT: V DD : VOO: VVf:

(Q R S)

0 ~ n ici unui P oziţia 4 -p ro g ra m u b ilita le

P o ziţia 5~ antilahiaritm ic

S ecvenţia! asincron S ecvenţial in h ib at de Q R S V entricular d eclan şat dc P V entricular sin cro n izat d e P, in h ib at d e QRS (întârziere A - V p ro g ram ată) V entricular asincron V entricular in h ib at de Q R S (PM ,,san tin elă“ ,

V V T;

„d e m an d 14, in h ib at d e Q R S) V entricular d ec lan şat de Q R S (PM „ s a n tin d ă ‘\ „d em and11, d ec lan şat de Q R S)

0: P:

F ără program ab llitalc P rogram abilitatc sim plă

M: C: R: B:

Program abilitaLc m ultip lă T elem etric

0: N: S:

F ără funcţie an tiaritm ică C om petifie cu ritm u l norm al S canning (stim u li p ro g ram aţi)

E:

E xtem ă (activ are d in ex terior)

F recvenţa ad a p tab ilă (R j ,,S alve“ (burst)

pot determina deplasarea electrozilor din VD. în aceste situaţii generatorui de puls este de obicei plasat abdominal. Modalităţile şi funcţiile pacemakerilor (codificarea). Pacemakerele sunt clasificate printr-un cod de identificare intemaţional ce cuprinde 3 litere (extins recent la 5): 1) prima desemnează cavitatea stimulată; A=atriu, V=ventricul; D=dublă (,,dual“), atrială şi ventriculară; 2) a doua desemnează cavitatea detectată (cavitatea cardiacă a cărui activitate electrică spontană declanşcază mecanismul de detecţie şi modul de răspuns): A (atriu), V (ventricul) sau D (atriu şi ventricul), pentru pacemakerele „santinelă" (demand); 0, dacă nu există detecţie (pacemaker asincron); 3) a treia desemnează modul de răspuns la detectare: l=inhibiţie (.in­ hibited"); T=declanşare („triggered"); D=dublă (dublă funcţie de inhibiţie şi de declanşare = ventricular inhibat şi declanşat atrial); 0, în caz de stimulare

asmcronă. A 4-a este rezervată pentru a descrie funcţia de programabilitate. Se referă la posibilitatea de a modifica parametrii de funcţionare, non-invaziv, cu un programator extern, plasat în apropierea „cutiei" pacemakerului. Programarea simplă dă posibilitatea de a modifica frecvenţă şi energia impulsurilor (P). Multiprogramabilitatea (M) oferă în plus posibilitatea modificării şi a altor parametri (mai mult de 2 parametri programabili). Poziţia a 5-a notează funcţia antitahiaritmică. Moduri de stimuiare. a. Stimularea monocamerală: - Pacemakerii asincroni (VOO şi AOO) eliberează stimuli la о frecvenţă fixă, fără nici о relaţie cu ritmul spontan, existând riscul de „compctiţie ritmică" cu acesta (în cazul reluării conducerii AV sau ameliorării acesteia) şi de fenomen R/T. Astăzi sunt folosiţi doar temporal' în timpul testării cu un magnet sau în pacingul competitiv pentru suprimarea unei tahicardii. - Pacemakerii „demand " (VVI şi VVT; AAI şi AAT) numiţi şi „santinelă" au avantajul de a fi non-competitivi cu ritmul spontan, deoarece sunt capabili să detecteze activitatea electrică spontană a cavităţii respective, stimulând-o după un anumit interval de timp. Pacingul demand se poate face la nivel atrial, cât şi ventricular. Când frecvenţă spontană a cavităţii detectate este superioară celei programate a pacemakerului (de 72-74/min.), emiterea stimulilor de către aparat este abolită. Stimularea se produce numai în cazul frecvenţei spontane inadecvate, „la cerere“ (demand). Modul VVI (şi VVIR) reprezintă cea mai frecvenţă modalitate de pacing pentru BAV permanente sau paroxistice (având şi avantajele unor dimensiuni şi costuri reduse). Au mconvenientul de a produce în anumite circumstanţe „sindromul de pacemaker"1. b. Stimularea bicamerală (bifocală). Apropie stimularea artificială de cea fîziologică, realizând sincronizarea A -V şi adaptarea frecvenţei sinusale la efort (la pacienţii cu о reactivitate sinusală normală şi atrii functional normaie, în modurile VDD şi DDD). Stimulatoarele bicamerale detectează (şi eventual stimulează) atriile sincronizând după un interval A-V variabil, stimulul ven­ tricular cu depolarizarea atrială. Necesită amplasarea a 2 sonde, atrială şi ventriculară, însă au avantaje hemodinamice indiscutabile (sincronizarea AV). Sunt indicate la subiecţii tineri având о activitate fizică ce impune adaptarea frecvenţei cardiace la efort, fie la pacienţi cu insuficienţă cardiacă sau cu „sindrom de pacemaker". Aparatele cele mai sofisticate de acest tip funcţionează în modul DDD, care se poate transforma în oricare tip de stimulator bi- şi monocameral (pacing secvenţial opţional; „universal"). Astfel, DDD poate funcţiona în perioadele de ritm sinusal cu BAV în modul VDD, în perioadcle de bradicardie sinusală fară BAV, ca AAI, în bradicardie sinusală cu BAV, ca DV1, fund total inhibat în perioadele de ritm normal, condus la ventriculi.

' A cesta este un com plex de sem ne şi sim ptom e produse de efectele adverse hem odinam ice şi electrofiziologice ale stim ulării ventriculare (asincrom sm ul AV şi conducerea retrogradă VA), caracterizat prin sem ne de debit cardiac scăzut, mai pronunţate in ortostatism , oboseaiăj hipotensiune, lipotim ii, sincope, palpitaţii, dispnee, insuficienţă cardiacă.

134

Modul VAT sau pacingul ventricular P declanşat (sincron atrial) realizează pacingul secvenţial A-V prin stimularea VD consecutiv detecţiei stimulului (fiziologic) în AD. Stimularea cu frecvenţa adaptabilă (,.rate adaptative"). Este destinată să asigure о frecventă ventriculari variabilă adaptată nevoilor fiziologice fară a trece obligatoriu printr-o. detecţie _sau stimulare atrială. (Are avantajul de a folosi о singură sondă ventriculară şi de a fi utilizabilă la pacienţi având о aritmie atrială). Principala indicaţie о constituie incompetenţa cronotropă atrială (imposibilitatea de a atinge о frecventă cardiacă depăşind 70% dm cea maximală anticipate pentru un anumit nivel al nevoilor metabolice, sau de a atinge о frecvenţă de 100 bătăi/minut, la efort). Un asemenea sistem cu frecvenţă adaptabilă este condus de un senzor al activităţii fizice (undă de şoc, interval QT, respiraiie, debit cardiac, temperatură, pH sanguin etc.) adaptând corespunzător acesteia frecvenţa cardiacă şi este desemnat prin litera ,,R“ în poziţia a 4-a de cod (ex. VVIR).

CAPITOLUL II

SINCOPA Prof, dr. ALEX. CÂMPEANU

Etiopatogenie şi fiziopatologie Tabiovi c lin ic ..............................

Explorări .......................................

13 7 142 142

Diagnostic T ratam ent

143

147

Definiţie. Termenul de sincopă defmeşte pierderile bruşte şi tranzitorii ale conştienţei produse de reducerea temporară şi difuză a perfuziei sanguine cerebrale; cel mai adesea sincopele sunt însoţite de slăbiciune musculară generalizată şi pierderea tonusului muscular. Pierderile de conştiinţă pot dura câteva secunde, adeseori 1-2 min şi numai ocazional 5-10 min sau mai mult. Presincopa sau lipotimia (termen nemedical ,,leşin“) este un fenomen clinic mai puţin sever, similar etiopatogenie sincopei, caracterizat prin slăbiciune muscu­ lară generalizată, pierderea posturei şi incapacitatea de a păstra poziţia orto­ statică şi perturbarea progresivă, cel mai adesea incomplete, a stării de conştienţă. Dacă bolnavul este culcat imediat evoluţia este întreruptă şi pierderea completă de conştienţă (sincopa) nu mai apare. Diferenţa între sincopă şi lipotimie este cel mai adesea numai cantitativă. In această terminologie nu sunt incluse pier­ derile de conştienţă care nu sunt determinate de reduceri difuze ale fluxului sanguin cerebral, adeseori asemănătoare din punct de vedere clinic cu sincopa, dar care apar în boli organice sau funcţionale neuropsihice (epilepsic, neuroastenie, accidente vasculare cerebrale, tumori, isterie etc.), metabolice (hipogli­ cemie, sindrom de hiperventilaţie ş.a.) sau altele. Incidenţă. Sincopele au о frecvenţă mare, apărând la 3,2% din populate (Studiul de la Framingam). Ele au fost semnalate la 12%-48% dintre adulţii aparent sănătoşi şi la 6% dintre persoanele cu vârste peste 75 ani. Aproximativ 3% dintre internările de urgenţă sunt datorate sincopelor.

136

ETIOPATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE Metabolismul ccrebral este dependent în primul rând de perfuzia cerebrală. Fluxul sanguin (FSC) care asigură metabolismul şi funcţia cerebrală normală este de 50-55 ml la 100 g de substanţă cerebrală. FSC normal reprezintă aproximativ 15% dm debitul cardiac şi este asigurat datorită particularităţilor circulaţiei cerebrale la nivelul căreia receptorii alfa adrenergici sunt reduşi, rezistenţele vasculare sunt mici şi există о mare capacitate de autoreglare. Mecanisme intrinseci de control menţin constant fluxul sanguin la variaţii fizio­ logice şi patologice importante ale acestuia. Valori ale presiunii arteriale sisto­ lice sub 60-70 mmHg nu stmt de obicei urmate de scăderi ale FSC, dar scăderi mai mari ale presiunii arteriale determină reducerea progresivă a FSC şi posibil apariţia sincopei. Pierderea conştienţei apare când FSC scade sub 30 ml la 100 g substanţă cerebrală şi se instalează în 5-10 s de la oprirea completă a acesteia. Reducerea bruscă a FSC şi sincopa pot apărea ca о consecinţă fie a (A) scăderii rezistenţelor vasculare periferice şi splanhnice (mecanisme vasoconstrictoare inadecvate), fie (B) reducerii debitului cardiac (DC) prin tahi- sau bradiaritmie, disfuncţie acută miocardică sau obstrucţia fluxului sanguin de diverse cauze (tabelul I). Scăderi importante ale FSC pot apărea şi prin creşterea rezistenţelor cerebrale. Acest mecanism este observat în hiperventilaţie, unde TABELUL I C auzeie sincopei REDU CEREA F LU X U LU I SA N G U IN CEREBRAL A , Scăderea rezistenţelor vasculare periferice şi splanhnice

(m ecanism e vasoconstrictoare inadecvate) 1. 2.' 3. 4. 5. 6. 7. . 8. 9.

Sincopa vaso-vagală (vasodepresoare) Reducerea întoarcerii venoase: m anevra V alsalva, tuse, înghiţire, defecaţie, m ic ţn n e Sim patectom ie farm acologică sau chirurgicală H ipotensiune ortostatică Boli ale sistemului nervos ccntraî şi pcrifcric Sincopa sinusului carotidian N evralgia gloso-faringiană şi trigem inală H iperbradikininem ia Sincope psihogene: stări de anxietate, panică, traum atizare, depresie.

B. S căd erea d eb itu lu i ca rd ia c O b s tru c ţia flu xului sanguin 1. O bstrucţia ejecţiei ventriculului stâng: stenoza aortică, cardiom iopatia hipertrofică, m ixom atrial, stenoza mitrală. 2. Obstrucţia ejecţiei venm culului drept: stenoza pulm onară, hipertensiunea pulm o­ nară, em bolism ul pulm onar, tetralogia Fallot 3. Insuficienţă m iocardică - infarct m iocardic acut, angina instabilă, spasm coronar 4. Tam ponada pericardică 5. Disecţia de aortă A ritm ii 1. Bradiaritm ii - Boala nodului sinusal, bradicardie m edicam entoasă, bloc sino-atrial - B locuri atrioventricul are gr. II şi III - Mai funcţia stim uîatoarelor cardiace

T A B E L U L I (continuum)

2. Tahiaritmii - Tahicardii ventriculare - Fibrilaţii ventriculare episodice - Tahicardii supraventriculare C. Creşterea rezistenţelor vasculare cerebrale - H iperventilaţie

scăderea concentraţiei EaCO, antrenează schimbări ale H~ în spaţiul pericapilar şi vasoconstricţie în vasele cerebrale de rezistenţă. Tipurile obişnuite de sin­ copă sunt produse prin mecanisme clasificate didactic în sincope neurogene şi cardiogene (tabelul II). TABELUL 11 T ip u rile de sincopă I. Sincope neurogene A. Vasovagală B. H ipotensiune ortostatică 1. Ocazional la sănătoşi 2. Neuropatii periferice 3. M edicam ente 4 . Insuficienţă autonom ică prim ară 5. Depleţia volum ului intravascular C. Reflexă 1. M icţiune 2. Tuse 3. Stări dureroase acute 4 . H ipersensibilitatea simisului carotidian II. Sincope card io g en e A. Mecanice 1. Obstrucţia tractv/lui de ejecţie 2. H ipertensiune pulm onară 3. Boli congenitale cardiace 4 . Boli m iocardice B. Electrice (aritm ice) 1. Bradiaritmii 2. Tahiaritmii

I Sincopele neurogene (circulatorii) sc produc prin mecanisme vaso­ constrictoare inadecvate. A. Sincopa vasovagală (vasodepresoare) sau J e ş in u r obişnuit constituie cel mai frecvent tip de sincopă (peste 55% din totalul sincopelor) apărând la oameni sănătoşi, predominent la copii. Sincopa este precipitată de stresuri emoţionale, durere intensă sau frica de durere (puncţii venoase sau arteriale, manipulări chirurgicale, tratamente stomatologiee, traumatisme ş.a.), în condiţii psihoemoţionale specialc, anxietate, aglomeraţii, camere supraîncălzite şi supra138

populate etc. Mecanismele fiziopatologice caracteristice sunt scăderea presiunii arteriale şi a rezistenţei vasculare periferice, asociate cu creşterea fluxuiui sanguin în special în teritoriile vasculare musculo-scheletale şi splanhnic şi reducerea FSC. DC, care în condiţii de hipotensiune şi vasodilataţie periferică se măreşte adaptativ, în sincopa vasovagală este normal şi nu creşte adecvat condiţiilor din circulaţia periferică. DC poate să scadă, ca urmare a unei activităţi vagale intense, când se asociază bradicardia care accentuează hipotensiunea arterială şi reducerea perfuziei cerebrale. B. Hipotensiunea posturală (hipotensiunea ortostatică) cu sincopă apare la persoane cu instabilitate vasomotorie _cronică sau tranzitorie sau depleţii ale .volumului intravascular (tabelul III). în condiţii .normaie prevenirea stagnării sângelui în părţile inferioare în momentul trecerii în ortostatism este reaiizată prin: a) constricţie arteriolară reflexă, b) accelerarea reflexă a cordului cu ori­ gine în presoreceptorii aortici şi carotidieni şi c) activitatea musculară care ameliorează întoarcerea venoasă. Persoanele în vârstă. la care aceste meca­ nisme sunt perturbate, sunt predispuse la sincope posturale. Scăderea presiunii arteriale şi a FSC care apar ca urmare a trecerii în poziţie ortostatică sau a unui ortostatism mai mult sau mai puţin prelungit, sunt datorate perturbării reflexelor vasoconstrictoare, mediate simpatic la nivelul vaselor de capacitanţă şi rezistenţă din membrele inferioare şi stagnarea sângelui în aceste vase. TABELUL III Cauzele sincopelor posturale Insuficienţe autonom e prim are - hipotensiunea ortostatică idiopatică - disautonom ii cu degenerescenţe sistem ice m ultiple (Shy Drager) - Boala Parkinson Insuficienţe autonom e secundare - boli m etabolice: diabet, am iloidoză, alcoolism , porfirie, carenţe ale vit. B n, boala F abry - boli ale nervilor periferici: polm europatii diabetice, alcoolice, infecţioase (sindro­ mul G uillain-B arre, tabes), neuropatia senzorială ereditară, carcinom atoze - leziuni ale măduvei spinale - hiperbradikininem ia - deficienţă de dopam in-hidroxilază ■ vârstă înaintată - im obilizare prelungită la pat (IM A) H ipovulem ii secundare - hem oragii acute (ulcer gastrointestinal, sarcina eclopică raptă), arsuri întinse, transpiraţii intense, diuretice active. M edicam enloase ~ substanţe tranchilizante: fenotiazide, barbiturice. antidepresive, triciclicc. inhibitori ai m onoam ino-oxidazelor - vasodilatatoare: nitraţii cu acţiune prelungită. nitroglicerină, prazosin, hidralazina - blocante ganglionare: hexam etoniu, m ecam ylazina -- blocante alfaadrenergice: labetalol, prazosin, fenoxibenzam ina - antihipertensive cu acţiune sim patoliticâ centrală şi periferică: m etildopa, clonidină, guanetidina - inhibitori ai enzimei de conversie: captopril,- enaîapril. lisinopril, cilazapril, quinaiapril.

139

Sincopa posturală poate apărea în numeroase situaţii (tabelul III): 1) la persoane normale, cu perturbări idiopatice ale refiexelor posturale, adeseori familiale, 2) în insufieienţele autonome primare şi disautonomii produse de procese degenerative parţiale sau complete ale sistemului vegetativ ganglionar, medular sau central, 3) desadaptări fizice după imobilizări prelungite la pat (IMA etc.), în special la persoanele vârstnice, 4) boli ale nervilor periferici în care stint întrerupte căile vasomotorii, 5) după simpatectomii chirurgicale, 6) la bolnavii cu varice voluminoase ale membrelor inferioare, 7) în cursul tratamenlelor cu unele substanţe antihipertensive, vasodilatatoare, antidepreslve, blocante alfaadrenergice, ganglioplegice, opiacee şi diuretice, 8) hipovolemie secundară unei hemoragii acute, arsuri întinse, transpiraţii profuze, diuretice active. Hiperbradikininemia determină sincopă, în special în poziţie ortostatică (hipotensiune arterială) şi tahicardie, creşteri ale ТА diastolice, eritem facial şi tulburări ale coloraţiei tegumentelor membrelor inferioare după ortostatism prelungit. Este un sindrom familial asociat cu creşterea concentraţiei plasma­ tice a bradikininei care determină dilataţii arteriolare şi venulare la nivelul membrelor inferioare şi scăderea întoarcerii venoase, a cărui cauză este un deficit enzimatic care afectează distrucţia peptidelor circulante. C. Sincopele reflexe apar în cursul micţiunii, a acceselor viguroase de tuse, a manevrei Valsalva şi a durerilor acute intense şi sunt atribuite excitării nucleului dorsal motor al vagului. Sincopa micţională apare în special la persoane în vârstă şi după consum de alcool, mai ales în cursul primei micţiuni matinale. Decompresiunea bruscă a vezicii urmare determină vasodilataţie periferică reflexă, adeseori fiind incriminată şi hipotensiunea ortostatică. Sincopa iusigenă (vertijul laringeal) apare în special la bolnavii cu bronhopneumopatie cronică obstructivă după accese de tuse intense şi prelungite care produc creşteri ale presiunii intratoracice, intraabdominale şi intracerebrale şi scăderea FSC. Sincopele produse de dureri acute, violente (nevralgii glosofaringienc şi vagale, colică biliară, perforaţii ale viscerelor abdominale) apar ca urmare a excitării nucleului motor dorsal al vagului care determină vasodilataţie splanhnică şi bradicardie. Sincopa carotidiană, consecinţă a hiperexcitabilităţii zonei reflexogene sensibile carotidiene, se observă în special la bolnavii vârstnici carc au ateroscleroză. Compresia sau masajul sinusului carotidian produce: a) rărirca frecvenţei nodului sinusal (bradicardie, oprire cardiacă, bloc sino-atrial sau atrioventricular) (sincopă cardioinhibitorie): b) vasodilataţie periferică şi scăderea tensiunii arteriale fără rănrea frccvcnţci cardiace (sincopă vasodepresivă) şi о posibilă şi foarte rar observată interferenţă în circulaţia hemisferuîui cercbral ipsolateral (sincopa centrală). Sincopa sau presincopa (,,leşinul“) poate apărea la întoarcerea bruscă a capului, în momentul bărbieritului sau strângerii putemice a cravatei. Д. Sincopa cardiogenă. In acest tip de sincope pierderea de conştienţă este consecutivă unei reduceri bruşte şi marcate a debitului cardiac, fie prin obstrucţia mecanică a fluxului circulator (sincopa cardiacă obstructivă sau mecanică), fie prin apariţia unor aritmii cu frecvcnţă rapidă sau joasă (sincopa cardiacă disritmică sau electrică) (tabelul I). în sincopa cardiacă mecanică obstrucţia poate apărea: a) la nivelul circulaţiei pulmonare (tromboembolism pulmonar masiv, hipertensiune artcrială pulmonară severă, boli congenitale de cord), b) a căii de umplere a ventri140

culului stâng (mixom şi tromboză atrială pediculată, stenoză mitraiă strânsă, colmatarea protezelor valvulare) sau c) a căii de ejecţie a ventriculului stâng (cardiomiopatia hipertrofică obstructivă,' stenoză aortică valvulară, disecţia de aortă, malfuncţii ale protezelor valvulare). Apariţia sincopei poate fi precipitată de efort, ortostatism şi aritmii. In stenoză aortică valvulară pierderile de conştienţă se produc in .timpul sau imediat după efort şi dacă leziunea valvulară este strânsă; mecanismele implicate sunt atât scăderea DC şi vasodilataţia periferică, consecutive efortului, cât şi intervenţia vasodilataţiei reflexe da­ torată creşterii marcate a tensiunii parietale ventriculare şi inhibiţiei reacţiei simpatice adaptive. Sincopa cardiacă poate apărea în infarctul miocardic acut întins asociat cu tulburări de ritm şi/sau de conducere (ex. fibrilaţie ventricu­ lară, tahicardie ventriculară, bloc atrioventricular avansat tranzitorii) sau scă­ derea performanţei cardiace (sindrom de. debit cardiac mic). Sincopa cardiacă electrică (disritmică) este data de scăderea DC şi a perfuziei cerebrale datorită unor disritmii cu frecvenţe ventriculare lente (sub 35-40 bătăi/min) sau rapide (peste 160-180 bătăi/min). La persoane sănătoase, fluxul sanguin circulant "cerebral, mai ales în inspiraţie, este menţinut în limite normaie-la frecvenţe cardiace între 40 bătăi/min şi 180 bătăi/min. Această toleranţă este redusă la bolnavii cu boli vasculare cerebrale, coronariene, val­ vulopatii, boli cardiace congenitale, cardiomiopatii etc. Sincopa poate să fie produsă de disritmii cu ritm lent (bradiaritmii) sau cu ritm rapid (tahiaritmii). In bradiaritmii, scăderea DC şi sincopa sunt produse prin disfuncţii ale noduiui sinusal (sindromul de sinus bolnav) sau tulburări de conducere atrioventricu­ lare (bloc AV gradul III). Blocul atrioventricular de gradul III este considerat ca fiind cea mai frecvenţă cauză de sincopă cardiacă disritmică (sindromul Adams-Stockes-Morgani) (vezi cap. Aritmii). Sediul leziunii ţesutului de ccnducere este de obicei subhisian şi ritmurile ventriculare de înlocuire au frecvenţe sub 40 bătăi/min. Uneori aceste tulburări sunt tranzitorii şi pot apărea secunc.ar unei ischemii miocardice acute sau în intoxicaţiile digitalice şi a tratamentelor cu substanţe blocante betaadrenergice sau verapamil. Tahiaritmiile care pot determina adeseori sincope sunt tahicardia ventriculară sau tahiaritmiile su­ praventriculare paroxisdee (ex. fibrilaţia atrială) care apar la bolnavii cu boaiă cardiacă ischemică, cardiomiopatii, stenoze valvulare, insuficienţă cardiacă, sindrom de preexcitaţie (sindromul W.P.W.), sindromul de Q-T alungit. Aparnia sincopei cardiace este favorizată de existenţa unor leziuni vasculare cerebrale aterosclerotice care modifică mecanismele de autoreglare ale vaselor cerebrale. Modificări metabolice cercbrale, care pot produce slăbiciune, confuzie şi foarte rar pierderea conştienţei, pot apărea fără scăderea difuză a FSC, in condiţia in care este perturbată homeostazia componcntelor sângelui (hipoxie. anemie, diminuarea conţinutului dc bioxid de carbon —hiperventilaţie - , hipogliccmic) şi irigaţia cerebrală (atacuri ischemice cerebrale, insuficienţe vasculare extraccrebrale, carotidiene, vertebrobazilare, spasme ale arteriolelor cerebrale - encefalopatia hipertensivă), precum şi în tulburări emoţionale, stări de anxietate şi crize isterice.

141

TABLOU CLINIC Modul de instaiare, durata şi profunzimca pierderilor de conştienţă sunt variabile. în marea majoritate a cazurilor sincopa apare când bolnavii se află în poziţie ridicată, cu excepţia sincopelor cardiace care apar şi când aceştia sunt cuîcaţi (crize Adams-Stockes), La începutul crizei bolnavii pot prezentă ameţeli, greaţă, disconfort epigastric, senzaţie de instabilitate şi de deplasare a podelelor, cască, au tulburări de vedere (vedere neclară, întunecată) şi de auz (diminuarea auzului, zgomote în urechi) (presincopă). Uneori au somnolenţă, devin confuzi şi dacă în câteva secunde sau minute nu tree în supinaţie, se instalează pierderea conştiinţei (sincopă). La examenul clinic se constată tegumente palide, umede şi red, respiraţie superficială, pulsul accelerat şi slab bătut, tensiunea arterială scăzută, pupilele miariatice, dar în marea majoritate a cazurilor tonusul sfmcterian este păstrat. Musculatura scheletală este relaxată şi uneori apar câteva spasme clonice şi numai ocazional contracţii tonice generalizate. în sincopele de tip cardiac există о combinaţie de paloare şi cianoză cutaneo-mucoasă, în timp ce în cele produse prin defecte circulatorii periferice paloarea este marcată fară a fi însoţită de cianoză sau tulburări respiratorii. în sincopele produse de tulburările circu­ latorii cerebrale tegumentele sunt normal colorate, iar respiraţia este rară şi profundă. Imediat după cădere respiraţia devine mai amplă, frecvenţă pulsului se răreşte, tensiunea arterială creşte, tegumentele se colorează şi conştienţă revine mai mult sau mai puţin rapid (de la câteva secunde la 10-30 min). După revenirea conştienţei bolnavii sunt slăbiţi, dar nu au cefaiee, somnolenţă şi tulburări mentale. Dacă sincopa se prelungeşte pot apărea leziuni cerebrale ischemice, mai ales la vârstnici. Examenul fizic, la cei care au prezentat sincope (anamnestic sau obiectivitate), implică obligatoriu: 1) determinarea valorilor ТА la ambele braţe şi membrele inferioare, în poziţie culcată şi în ortostatism, după ce bolnavul a stat culcat cel puţin 3 min; 2) auscultarea arterelor carotide, subclavie, supraorbitale ş: temporale; 3) evaluarea frecvenţei cardiace şi a pulsului periferie, examina­ rea completă a cordului şi 4) efectuarea unor manevre diagnostice, clinice şi farmacologice (manevra Valsalva, compresia sinusului carotidian, mişcarea laterală bruscă a gâtului, efort fizic, hiperventilaţie, testul la atropină etc.). Examenul cardiovascular va fi completat cu un examen neurologic atent şi complet vizând tonusul muscular, motilitatea, rcflectivitatea, sensibilitatea şi nei'vii cranieni etc.

EXPLORĂRI

Investigaţiile paraclinice necesare precizării cauzclor sincopei sunt extrem de numeroase şi uneori laborioase şi vor fi cfectuate selectiv, în raport cu istoricul şi aspectul clinic al sincopei. în vederea diagnosticului sincopei car­ diace se pot efectua: 1) electrocardiograma standard şi de efort, precum şi 2) înregistrări ambulatorii continui timp de 24-48 ore (Holter) pentru de­ pistarea tulburărilor de ritm (EV, TPV, TPA, flutter şi fibrilaţie atrială) şi de conducere (bloc AV gr. II) tranzitorii, 3) studii electrofiziologice intracardiace 142

(electrograma noduJui sinusal, a atriului şi a joncţiunii atrioventriculare - elec­ trograma hisiană) şi a ventriculului, stimulare programată atrială sau ventricu­ lară pentru diagnosticul: (a) disfuncţiilor nodului sinusal, (b) a tulburărilor de conducere şi a sediului acestora (supra- sau subhisian), (c) a mecanismelor tahiaritmiilor atriale şi ventriculare şi (d) evidenţierea unor căi de conducere accesorii latenţe, 4) examenul radioscopic şi radiografic cardiac, 5) ecograma cardiacă (mono, biplan şi Doppler şi a marilor vase. 6) angiografia aortică. şi cardiacă (sindrom de arc aortic, boli congenitale de cord), 7) examinarea Doppler a arterelor carotide. în situaţiile în care sincopele nu au о cauză evidenţiabilă sau sunt însoţite de modificări neurologice tranzitorii se reco­ mandă efectuarea electroencefalogramei şi uneori a scintigramei sau angiografiei cerebrale şi T.C. în unele cazuri, după investigaţii cardiologice şi neurologice complete, cauzele şi mecanismele sincopelor nu pot fi elucidate. Acestea pot fi produse printr-un mecanism asemănător sincopelor vaso-vagale nesugerat de tabloul clinic. Testul de înclinaţie (Tilt test) permite punerea în evidenţă a intervenţiei unor mecanisme vasoconstrictoare moderate (sincopa vaso-vagală). După 30 min de decubit dorsal, persoana este plasată pasiv în clinostatism la о înclinaţie de 60° timp de 30-45 min. La normali, înclinarea pasivă produce uşoară scădere a tensiunii arteriale sistolice, şi creşterea tensiunii arteriale diastolice'şi frecvenţei cardiace. La persoanele cu sincope vaso-vagale, înclinaţia pasivă la_60° este urmată de hipotensiune şi bradicardie simptomatică până la sincopă. în situaţiile în care sincopa pare a fi determinată de hiperventilaţie, simptomele pot fi reproduse printr-o respiraţie rapidă şi profundă timp de 2-3 min.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul sincopei are ca obiectiv diagnosticul pozitiv al sincopei, diagnosticul etiologie (recunoaşterea cauzelor sincopelor) şi diferenţierea sincopei de pierderile de conştienţă care nu sunt produse de scăderea FSC (diagnosticul diferenţial). Diagnosticul sincopei presupune evaluarea atentă a modului şi a condiţiilor de apariţie a sincopei, a duratei atacului sincopal şi a stării clinice la revenirea conştienţei. Diagnosticul trebuie să înceapă cu efectuarea unei anamneze detailate. Examenul fizic în timpul şi după terminarea atacului sincopal va acorda о atenţie preponderentă aparatului cardio-vascular (puls, alură ventriculară, ТА, examenul cordului) şi sistemului nervos (tonusul muscular şi sfmcterian, motilitatea, examenul pupilelor etc.). Examenul clinic va fi urmat de efectuarea unor probe de laborator selectate în raport cu datele furnizate de anamneza şi examenul fizic. Diagnosticul pozitiv al sincopei se bazează pe: a) pierderea tranzitorie de scurtă durată a conştienţei însoţită de relaxare musculară şi pierderea posturei; b) revenirea rapidă a conştienţei în câteva secunde sau minute de la trecerea în poziţie culcată; c) modificări cutanate, pupile midriatice, absenţa modificărilor sfincteriene şi a convulsiilor; d) stare de slăbiciune şi absenţa cefaleei, somnolenţei şi a tulburărilor mentale la revenirea conştienţei. 143

Diagnosticul etiologie este adeseori extrem de dificil şi de laborios şi se bazează pe evaluarea anarrmestieă, ciinică şi paraclinică, efectuate în timpul şi după terminarea atacului sincopal (fig. 1). In 70-80% din cazuri cauza pierderilor de conştienţă se diagnostică pe baza examenelor clinice şi paraclinice uzuale.

j SINCOPA Anam neză, examen fizic, E.C.G. D IA GN OSTICE

!

SUGESTIVE

NEGATIVE

I

Sincopa vasovagală Sincopa posturală Hipotensiune ortostatică Sincope m edicam entoase Aritmii

B oli cardiace

Fără boli cardiace

M onitorizare Holter Studii electrofiziolo­ gice cardiace D acă sunt negative

I

!

Episod unic

Sincope recurente

. 4-

Testul de

Testul de înclinaţie

înclinaţie M onitorizare

Holter У

Testul de înclinaţie Evaluare psihiatrică Holter Boli ale S.N.C. (AIT, furt d e su b clavie, m igrene, crize epileptice, leziuni de focar) E.E.G. Com puter tom ograf cerebral Doppler vascular cerebral Angiografie cerebrală

Reducerea debitului cardiac (obstnicţii ale ejecţiei ventriculelor drepte şi stângi, in­ farct m iocardic)

Sincopa sinusului carotidian Masaj carotidian (E.C.G. + măsurarea T.A.)

Ф Ecocardiogram a Cateterism cardiac C.RK. - M.B. Scintigram ă pulm onară Angiografie pulm onară

Fig. 1. - Algoritm ul diagnosticului sincopei

în situaţiiie în care sincopa nu este produsă de cauze uşor identificabile, bolnavii vor fi internaţi în spital, în vederea unor explorări paraclinice specifice. Debutul sincopei poate oferi informaţii preţioase. Instalarea rapidă în câ­ teva secunde a pierderii de conştienţă- sugerează ca posibile hipotensiunea ar 144

terială, sincopa carotidiană sau о sincopă cardiacă disritmică (bloc AV total, oprire cardiacă, tahicardie sau fibrilaţie ventriculară). Instalarea progresivă a sincopei, precedată de greaţă, tulburări cutanate şi palpitaţii, în condiţiile unui stres psiho-emoţional, sugerează о sincopă vasovagală. Sincopele observate după efort fizic pot apărea în stenoza aortică valvulară, cardiorniopatii hiper­ trofice obstructive, la bolnavii vârstnici cu ateroscleroză sistemică prin hipotensiune arterială sau stenoze arteriale mtracramene. Instalarea sincopei după tuse, micţiune, dureri violente orientează spre sincopele reflexe. Sincopa vaso-depresivă (vasovagală), cel mai obişnuit tip de sincopă, are caracteristic: 1) precipitarea prin stres şi emoţii intense; 2) apariţia in poziţie ridicată sau şezândă; 3) terminarea rapidă când subiectul este culcat; 4) absenţa unor manifestări reziduale. Sincopa se instalează de cele mai multe ori progre­ siv şi este precedată de paloare, câscat, polipnee, disconfort epigastric, greaţă, transpiraţie abundentă, întunecarea vederii, instabilitate, midriază şi tahicardie. în timpul sincopei bolnavii pot fi bradicardici. Apare frecvent la tineri, după stres sau durere intensă, in condiţii de oboseală, aglomeraţii şi in încăperi excesiv încălzite. Sincopa sinusului carotidian cardioinhibitorie apare la persoane în vârstă cu ateroscleroză, hipertensiune arterială, diabet zaharat sau modificări pato­ logice locale (cicatrici, adenopatii şi tumori interesând sinusul carotidian), fiind precipitată de deplasarea capului, masaj al sinusului carotidian în diverse condiţii. In timpul sincopei examenul clinic relevă bradicardie, iar electrocardiografic se constată episoade de bloc smo-atrial sau atrioventricular sau asistolă care depăşeşte 3 s. Diagnosticul poate fi precizat prin masaj superficial şi de scurtă durată (20 s) a sinusului carotidian în condiţiile înregistrării continui a electrocardiogramei. Această manevră trebuie facută cu mare pmdenţă deoarece poate determina infarct cerebral. Electrocardiograma continuă ambulatorie (Holter) este deosebit de utilă. Studiile de electrofiziologie intracardiacă evidenţiază funcţionalitatea normală a nodului sinusal şi atrioventricular. Une­ ori sincopa este însoţită de scăderea importantă a presiunii arteriale, adeseori sub 50 mmHg. Sincopa posturală apare la trecerea în ortostatism sau după ortostatism prelungit, la vârstnici, în cursul sarcinei sau la bolnavi cu polineuropatii, boală varicoasă a membrelor inferioare sau în cursul unor trata­ mente cu substanţe cu acţiune hipotensivă ortostatică, în special când se aso­ ciază deshidratarea sau hipovolemia. Asocierea sincopei şi hipotensiunii ortostatice cu impotenţă sexuală, anhidroză, anomalii pupilare şi variate modi­ ficări neurologice (sindrom extrapiramidal, sindrom cerebelos ş.a.) sugerează existenţa insuficienţei autonome primare (sindromul Shy-Drager). La trecerea în ortostatism examenul clinic relevă scăderi importante ale ТА, tahicardie şi pot apărea extrasistole ventriculare şi modificări electrocardiografice (unde T negative în derivaţiile V -V ) care dispar in clinostatism. Sincopele cardiace se instalează rapid fără semne premonitorii, in condiţii de repaus (sincopele disritmice) sau după efort (sincopele obstructive). Apariţia lor la persoane în vârstă sugerează blocul atrioventricular total. După 5-10 s de la oprirea cordului bolnavii devin inconştienţi. Examenul aparatului cardio­ vascular va evidenţia ritmuri cardiace regulate sau neregulate, cu frecvenţe lente sau rapide, cardiomegalie, sufluri cardiace sau arteriale (carotide, subclavie etc.). Dacă asistolia persistă 15-20 s, bolnavii prezintă cianoză, distensie venoasă, incontinenţă sfincteriană, midriază şi absenţa pulsului şi a ТА. Exa14 5

menul neurologic evidenţiază hipotonie musculară, uneori convulsii şi prezenţa semnului Babinski bilateral (crize Adams-Stockes-Morgan). Adeseori sinco­ pele sunt tranzitorii şi cauza lor este greu de precizat, obligând la efectuarea unor multiple investigaţii cardiologice (ECG, ecocardiograma, test de efort, studii electrofiziologice intracardiace, electrocardiograma hisiană, teste de provocare a unor aritmii etc.). La bolnavii coronarieni aceste studii permit diagnos­ ticul sincopei la 60-90% din cazuri, în timp ce la cei fără boli organice numai la 20%> din cazuri. Diagnosticul diferenţial. Sincopa poate fi confundată şi trebuie diferenţiată de pierderile de conştienţă din epilepsie, hipoglicemie, bolile vasculocerebrale, crizele isterice, atacurile de căaere („drop atacks“), hiperventilaţie şi hemoragii acute (ex.: hemoragii digestive superioare, sarcină ectopică ruptă) (tabelul IV). TABELUL IV A lte cauze de slăbiciune şi tulburări ale conştienţei A Epilepsia B. Tulburări sanguine 1. Hipoxia 2. Anem ia 3. Scăderea concentraţiei bioxidului de carbon dată de hiperventilaţie (slăbiciune, rare­ ori sincopă). 4. H ipoglicem ia (slăbiciune, leşin, rar sincopă). C. Cerebrală 1. Tulburări cerebro-vasculare (atac ischem ic cerebral tranzitoriu). Insuficienţă circulatorie extracraniană (vertebro-bazilară, carotidiană). Spasm arteriolar difuz (encefalopatia hipertensivă). 2. Tulburări em oţionale, atacuri de anxietate, crizele isterice.

Crizele epileptice au comun cu sincopa debutul brusc al pierderilor de conştienţă. Crizele epileptice se deosebesc de sincope prin faptul că sunt precedate în mod obişnuit de aură (stări confuzionale, halucinaţii, iluzii, senzaţie de „deja vu“) cu durată de câteva secunde şi urmată de pierderea conştienţei şi cădere, şi adeseori mişcări convulsive, clonice, deplasarea ochilor, incontinenţă sfmcteriană. Această stare, care se menţine câteva minute, este urmată de un status post critic în care bolnavii sunt confuzi, somnolenţi şi au amnezia crizei. In crizele de „petit mal“ pierderile conştienţei şi tulburările motorii apar brasc, sunt minime şi de scurtă durată (5-10 s) şi existenţa şi natura lor pot fi ignorate. Bolnavii au modificări de comportament, mişcări ale globului ocular şi câteva grimase faciale. Crizele akinetice sau atonice, care apar mai ales la copii, când sunt însoţite de pierderea stărilor de conştienţă, pot fi confundate cu sincopele. Examenul electroencefalografic este util pentru diagnosticul epilepsiei, dar nu elimină boala când este negativ. Crizele isterice sunt frecvent observate la fete tinere cu stări emoţionale, dar fără motive exterioare de anxie­ tate, Crizele apar pe neaşteptate, aproape întotdeauna în prezenţa altor per­ soane. De cele mai multe ori bolnavele cad graîios sau cu un aspect dramatic fară să apară leziuni traumatice. în timpul crizei bolnavele au poziţii bizare, sunt imobile şi opun rezistenţă la mişcarea membrelor inferioare şi la deschiderea pleoapelor. Tegumentele sunt uscate şi colorate. ТА şi pulsul sunt nor­ maie. Crizele isterice au о durată de câteva minute sau câteva ore, timp în care 146

există variaţii ale răspunsului la diverşi stimuli. Atacurile de cădere (drop atacks) constau în căderi bruşte fără pierderea aparentă a conştienţei care se observă în special la oamenii în vârstă. Bolnavii se ridică imediat şi au adeseori echimoze (,,vânătăi“) la nivelul genunchilor. Natura acestui fenomen nu este bine precizată, deşi unii consideră că drop atacks sunt determinate de о insuficienţă arterială vertebro-bazilară tranzitorie cu ischemie a formaţiunii reticulate care reglează tonusul postural. Bolile oclusive cerebro-vasculare determină de obicei pierderi episodice de conştienţă care se confimdă rareori cu sincope. Acestea se menţin ore, zile sau săptămâni şi sunt însoţite de semne de deficit neurologic de focar. He­ moragia subarahnoidiană poate produce pierderi tranzitorii de conştienţă, dar debutul este zgomotos cu cefalee intensă, obnubilare şi apariţia în câteva ore a unor modificări neurologice şi rigiditatea cefei. Hipogiicemia produce rareori pierderi bruşte şi tranzitorii ale conştienţei. Ea se manifestă prin confuzie, tulburări de comportament, senzaţie de foame, salivaţie, transpiraţii, tahicardie şi nervozitate. în hipoglicemiile reacţionale în final apare pierderea de conştienţă care poate evolua până la comă. Hipoglicemiile reactive sunt observate la 2 5 ore de la ultima masă, iar cele din insulinom pot fi produse prin foame prelungită. Diagnosticul se face prin evidenţierea scăderii importante a glice­ miei, survenită uneori după adm inistrarea m edicaţiei antidiabetice. Hiperventilaţia, deşi determină rareori pierderi ale conştienţei, poate să se însoţească de stări presincopale, anxietate, palpitaţii, opresiune precordială, disconfort epigastric, parestezii ale extremităţilor distale şi periorale. Diagnosticul se face uşor prin reproducerea fenomenelor clinice prin hiperventilaţie voluntară timp de 3-5 min. Stările de anxietate, care în mod obişnuit se însoţesc de ameţeli şi senzaţie de leşin, pot produce hiperventilaţie şi pierderea conştienţei. Bolnavii nu au modificări ale ТА şi pulsului, şi nu au tulburări de ritm. Feno­ menele clinice nu dispar la'trecerea în clinostatism. Prognosticul este condiţionat de cauza sincopelor. Sincopele cardiace au un prognostic relativ sever, 18-33% din bolnavi decedând anual; moartea subită apare la 24% dintre bolnavi, în primul an de la diagnosticul de sincopă cardiacă. La bolnavii cu sincope de cauze necardiace mortalitatea este mult mai mică (0-12%). TRATAMENT Obiectivele tratamentului sunt: I) restabilirea rapidă a FSC şi asistarea bolnavului în cursul_sincopei; 2) prevenirea repetării sincopelor şi 3) tratamen­ tul bolilor cauzale. în toate tipurile de sincopă bolnavii vor fi rapid culcaţi şi se vor ridica membrele inferioare. Dacă starea de inconştienţă persistă, se va asigura permeabilitatea căilor respiratorii (deplasarea laterală a capului, ,,pipa“ orofaringiană şi aspiraţia orofaringiană). Apa rece aplicată pe faţă sau pe regiu­ nea cefei are uneori efecte favorabile. Prevenirea sincopelor se va face diferenţiat în raport cu cauzele acestora. Bolnavii care fac sincope vaso-vagale vor evita condiţiile stresante. pauzele mari între mese, oboseala, durerile intense, aglomeraţiile, încăperile închise supraîncălzite şi suprapopulate. Pentru prevenirea sincopelor posturale bol­ navii vor fi instruiţi să se ridice treptat din pat, după ce au făcut câteva secunde mişcări cu membrele inferioare, urmând să înceapă deplasarea numai după ce au stat 1-2 min, iniţial în poziţie şezândă şi ulterior în poziţie ortostatică. 147

Folosirea unor ciorapi sau a unor benzi elastice aplicate in clinostatism şi cu membrele inferioare ridicate este adeseori utilă la cei cu insuficienţă venoasă. Administrarea unor substanţe simpaticomimetice cu acţiune preponderentă asupra tonusului venelor de capacitanţă (ex. clorhidrat de etilefrină - Tbomasin 0,010,02 g/zi) este eficace în tratarea sindromului ortostatic, la copii, tineri şi vârstnici, după unele bolt infecţioase sau după folosirea. unor medicamente cu acţiune hipotensivă ortostatică. Expandarea volumului circulant prin creşterea aportului de sare şi administrarea unor derivaţi cortizonici (predison, fludrocortizon) poate fi utilă în hipotensiunile arteriale cronice care nu răspund la terapia obişnuită. Pentru prevenirea sincopelor carotidiene bolnavii vor evita mişcările bruşte de lateralitate ale capului şi se vor rade în poziţie şezândă. Administra­ rea unor preparate vagolitice (Lizadon, Foladon, Bergonal) sau simpaticomi­ metice pot avea efecte favorabile. Tratamentui cu substanţe vasodilatatoare (Dusodril, Pentoxifilin, Xantinolnicotinat) şi antiaterosclerotice pe perioade lungi poate duce la dispariţia sincopelor. Iradierea sau denervarea chirurgicală sunt numai rareori necesare şi numai in situaţii deosebite. La bolnavii în vârstă cu sincope repetate se pot implanta stimulatoare cardiace, în formele cardioinhibitorii unicameral (ventricular), iar în cele mixte, vaso şi cardiodepresive, bicamerale. Prevenirea sincopelor cardiace implică tratarea cauzelor specifice, disritmice sau obstructive (vezi capitolele respective). Sincopele obstructive vor fi prevenite prin evitarea eforturilor fizice şi a aritmiilor. In cardiomiopatia hipertrofică obstructivă se vor administra propranolol (80-300 mg), verapamil (240-320 mg/zi) sau amiodaronă (cordaron 400 mg/zi, 5 zile pe săptămână). Sincopele care apar în bolile congenitale de cord, valvulopatii, mixom şi tromboză atrială, colmatarea protezelor valvulare vor fi prevenite eficient nu­ mai prin tratamentui chirurgical al acestor boli. în boala noduiui sinusal şi blocul A-V de gradul III implantarea unui stimulator cardiac (pace-maker) este metoda cea mai eficienţă de tratament. în disfuncţiile noduiui sinusal se pot administra teofilin-etilen-diamină (eufilin, miofilin) în doze de 300-600 mg/zi, bronhodilatin (1-3 tb/zi), salbutamol sau orciprenalină (Astmopent) şi substanţe parasimpaticolitice (Lizadon, Bergonal, Foladon). Sincopele aritmice produse de tahiaritmii repetitive care apar în sindromul W.P.W., anevrisme ale ventriculu­ lui stâng sau TVP repetitive, în care medicaţia antiaritmică judicios administrată nu este eficienţă, pot fi prevenite prin tratamentui chirurgical sau crioterapie. Pentru prevenirea şi tratarea sincopelor produse de tahiaritmii ventriculare (fibrilaţii şi tahicardii) repetitive, oprirea cardiacă şi sindromul Q-T alungit simptomatic, actualmentc, se recomandă implantarea unui cardioverter - dcfibrilator automat permanent (CDA). CDA sunt alimentate cu baterii de litium şi sunt capabile să producă 200-300 de descărcări în 3-4 ani în raport cu frecvenţă utilizării lui. Aparatelc iniţiale erau capabile să realizezc numai defi­ brilarea automată,- nefiind necesară sincronizarea şocului. Actualmente sunt in curs de realizare aparate mai complexe care pot face stimulare, conversie sincronizată şi defibrilare. Energia descărcată este programată la 0,1-40 jouli. Analiza continuă a ritmului cardiac, a aritmiilor şi_a lungimii ciclurilor R-R permite declanşarea automată a stimulilor electrici. în cazul în care primul şoc este ineficient, alte 3-6 şocuri adiţionale pot fi declanşate. Studiile iniţiale au evidenţiat că CDI măresc supravieţuirea (cu 80% după 4 ani) şi reduc incidenţa morţii subite (dc la 20% la 5%), dar costul aparaturii este încă foarte ridicat. 148

CAPITOLUL III

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ 5 Prof. dr. i. L BRUCKNER

D efiniţie - term inolosie ............... . E p id em io lo g ic .......................................... .. E tiopatogenie - clasificare .................... .. Fiziopatoloaia 1C ..................................... .. Tablou! clinic al insuficienţei cardiace ...

149 151 152 156 î 71

E xam enul naraclinic în insuficienţă cardiacă ....................................................... .. 174 Diagnosticul pozitiv şi diferenţial ...... 177 Complicaţii, evoluţie. prosnostic ......... .. 177 17K Tratam entul insuficienţei cardiace ......

]. DEFINIŢIE - TERM1NOLOGIE

Termenul de insuficienţă cardiacă (IC) folosit prima oară de Vacquez (1913), suscită şi astăzi probleme de defmire şi încadrare. IC este un diagnostic funcţional care se referă la îndeplinirea în sistemul circulator a funcţiei de pompă de către inimă. Aceasta face ca detînirea IC să fie facută în teimenii unei funcţii alterate, adică să fie о defmire fîziopatologică. Ciasic IC este defmită ca un sindrom clinic (sau stare patologică) datorat incapacităţii inimii de a asigura debitul circulator necesar activităţii metabolice tisulare sau necesar acopenrii nevoilor de O, ale ţesuturilor. în ultimii ani diferiţi autori, respectând defmiţia generală clasică, adaugă unele prccizări. Astfel Bounhoure (1988) precizează ,,în condiţiile unei întoarceri venoase corectc“; Braunwald adaugă „...sau face acest lucru (asigurarea debitului) cu preţui unor presiuni diastolice cxcesive"; sau Gherasim în Tratatu 1 de Medicină interim specifică faptul că inima nu este capabilă ,,să preia şi/sau să trimită cantitatea de sânge n ecesară...A ceste precizări atrag atenţia asupra posibilitâţii menţinerii unui debit corespunzător în condiţiile unei alterări simptomatice a umplerii ventriculare. în conchizie se poate accepta ca definiţie a insuficienţei cardiace urină toarea formulare: insuficienţă cardiacă este smdromu! clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul circulator necesar acoperirii necesităţilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preţui unei creşteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului. Această definiţie fîziopatologică poate fi transformată în una ciinică, utilă practic, prin precizarea caracterelor sindromului clinic. Astfel, insuficienţă cardiacă este sindromul clinic caracterizat prin semne de stază (pulmonară sau/ şi sistemică) şi debit cardiac scăzut, apărut în cele mai multe cazuri în evoluţia unei boli cardiace. 149

în rezumat, IC este disfuncţia cardiacă simptomatică fie prin manifestări de debit cardiac scăzut sau inadecvat, fie prm manifestări de stază pulmonară sau sistemică. Atât defmiţia clasică cât şi adaosurile modeme sau varianta ciinică nece­ sită unele comentarii. în primul rând IC este defmită ca un sindrom clinic (sau stare patologică), ceea ce presupune existenţa obligatorie a unei simptomatologii şi face incorecte noţiuni ca insuficienţă cardiacă sub- sau preclinică sau compensată. In faţa unei sarcini cardiace crescute sau a unui deficit de contractilitate sunt puse în funcţie mecanisme de compensare care asigură echilibrul hemodinamic, depăşirea acestor mecanisme ducând la apariţia 1C. Astfel, о leziune cardiacă poate fi compensată, dar insuficienţă cardiacă nu. Apariţia acesteia este echivalentă cu decompensarea hemodinamică a leziunii. în cazul unei suferinţe a miocardului, primitivă sau secundară unei alte afectări car­ diace, dacă funcţiile proprii muşchiului (fie contractilitatea, fie relaxarea, fie amândouă) sunt afectate, se poate vorbi despre о insuficienţă (sau disfuncţie) miocardică (ori ventriculară), aceasta la rândul ei poate fi compensată sau nu. în ultimul caz a apărut IC. Deci demonstrarea numai a unui defect de contractilitate sau relaxare nu înseamnă IC atâta timp cât pompa cardiacă poate să-şi îndeplinească funcţia. Fără îndoială mijloacele modeme de explorare pot identifica existenţa acestor defecte şi se poate folosi termenul de disfuncţie mio­ cardică latentă, dar nu cel de IC latentă. în al doilea rând defmiţia cuprinde un evident element relativ, şi anume: „asigurarea unui debit care să corespundă nevoilor periferiei“. Aceasta presupune posibilitatea existenţei unei insuficienţe cardiace cu cord sănătos ale cărui posibilităţi sunt depăşite de о creştere anormală a nevoilor periferice, situaţie clinic întâlnită în insufieienţele cu debit cardiac crescut, ca de exemplu fistula arteriovenoasă sau hipertiroidia. Insuficienţă cardiacă este deci un diagnostic strict clinic şi functional, expresie a alterării unui raport cerere/ofertă în care ambii termeni sunt egal de important. In al treilea rând defmiţiile modeme, indiferent de termeni, aduc în atenţie componenta diastolică, de umplere a cordului, de preluare a întoarcerii venoase. Există situaţii în care cordul poate asigura un debit corect, dar cu preţul unei presiuni diastolice ridicate, mecanism compensator, expresie a alterării funcţiei de relaxare. Depăşirea acestui mecanism, adică apariţia de simptome secundar funeţionării lui, se încadrează în defmirea insuficienţei cardiace. în discutarea IC se folosesc numeroşi termeni care necesită precizări pentru a nu genera confuzii: - insuficienţă cardiacă dreaptă, stângă sau globală sc referă la originea simptomelor sau semnelor; în 1C dreaptă defectul functional aparţine cordului drept şi deci există stază sistemică (în sistemul cav ,,în spatele“ atriului drept - presiune de umplere crescută); în IC stângă defectul este al cordului stâng cu presiune de umplere crescută şi deci presiune atrială stângă crescută şi stază pulmonară (,,în spatele" atriului stâng); insuficienţă cardiacă globală comportă presiuni de umplere crescute a ambilor ventriculi şi deci stază şi sistemică şi pulmonară; - insuficienţă ventriculară se referă strict la alterarea funcţiei unui ven­ trical, respectiv a miocardului (situaţia ciinică cea mai frecventă); există astfel însâ şi insuficienţă cardiacă fără insuficienţă ventriculară, exemplul cel mai comun fiind stenoza mitrală în care există о cedare a funcţiei cordului stâng, 150

dar prin baraj mecanic şi nu prin insuficienţă ventriculară; deci insuficicnţă a cordului, dar nu a ventriculului stâng; - insuficienţă congestivă se referă la manifestările de congestie venoasă secundare creşterii presiunii venoase în IC; autorii anglo-saxoni inciud în acest termen şi congestia pulmonară din insuficienţă cardiacă stângă; la noi termenul se foloseşte mai ales în legătură cu congestia sistemică sau coexistenţa stazei pulmonare şi sistemice; - insuficienţă refractară sau ireductibiiă sunt termeni clmici care se referă la imposibilitatea reducerii simptomatologiei 1C sub un tratament dat; ambii termeni sunt evident legaţi de natura şi complexitatea tratamentului aplicat; - insuficienţă ante- şi retrogradă sunt termeni fiziopatologici de explicare a apariţiei manifestărilor IC, respectiv scăderea debitului (anterograd) sau creşterea presiunii venoase (retrograd); - insuficienţă hipodiastoîică desemnează о IC determinată de un deficit de umplere cardiacă (de exemplu în pericardita constrictivă, în cardiomiopatiile restrictive etc.). Insuficienţă cardiacă este un proces ce se poate dezvoltă acui printr-o leziune cardiacă brusc instalată (exemplu infarct sau ruperea unei structuri cardiace) sau poate fi cronic, umare a evoluţiei unui proces care afectează progresiv funcţia cardiacă. Mecanismele şi manifestările celor două tipuri de evoluţie în timp ale IC sunt diferite, deşi uneori ele pot coexista, forma acută apărând pe fondul celei cronice. Insuficienţă cardiacă reprezintă deci iniţierea mai multor fenomene care pot fi simultane sau succesive şi care pot fi sistematizate în: - insuficienţă circulatorie, cu scăderea perfuziei tisulare; - manifestări congestive prin creşterea presiunii venoase pulmonare sau/şi sistemice; - insuficienţă sau cedarea miocardică, respectiv alterarea funcţiei sistolice..” şi/sau diastolice a miocardului (disfuncţia miocardică sistolică şi/sau diastolică).

II.EPIDEM ÎO LO GIE

Insuficienţă cardiacă reprezintă modalitatea posibilă de evoluţie finală a oricărei suferinţe carc interesează cordul. Dată fiind incidenţa marc în lumea modernă a suferinţelor cardiace rezultă şi frecvenţa mare cu carc este întâlnită IC. în 1985 Killip aprecia că la о mortalitate generală de 10%, între' 1 şi 1,8% persoane-decedează prin IC, ceea ce înseamnă о pondere de 10-20% între cauzele de dcces. Evaluând datele studiului Framingham, Smith calcuiează о incidcnţă medie de 3,7% pe an pentru bărbaţi şi 2,5% pentru femei, menţionând că în funcţie de vârstă incidenţa se dublează pentru fiecare decadă, începând de la 45 la 75 de ani. Se poate aprecia că insuficienţă cardiacă afectează între 3 şi 5% din populaţia de peste 65 de ani, fiind pentru toate vârstele mai frecventă la bărbaţi. Umiărind în timp prevalenţa IC în populaţia generală se remarcă о creştere progresivă a ei în ultimele deeenii. Aceasta se datoreşte pe de о parte creşterii spcranţei de viaţă, adică creşterii ponderii în populaţie a vârstelor înaintate, la 151

care se întâlneşte mai frecvent JC, pe de altă parte tratamentului mai eficient al cardiopatiilor, care pot mai frecvent ajunge în stadiul de IC şi, în sfârşit, menţinerii mai îndelungate în viaţă, prin terapeutica m o dem ă, a b o ln av ilo r cu IC. Un studiu realizat în D anem arca în 1995 pe un grup populafional urban arată о prevalenţă a insuficienţei cardiace de 1,3% în lotul 40-59 ani, 12,1% în cel 60-69 ani şi 28,7% în cel peste 70 ani. din acestea insuficienţă severă reprezentând respectiv'0,15, 3,8 şi 19%. Evoluţia formei acute a IC poate fi reversibilă - cu condiţia ca elem entul cauzal să fie tranzitor - dar, de regulă, evoluţia IC este progresivă în timp către deces. Mortalitatea IC se apreciază mtre 15 şi 35% pe an, In funcţie de gravi­ tate şi etiologie, dar practic totalitatea autorilor apreciază о supravieţuire mai mică de 50% la 5 ani în insuficienţele severe (gradul NYHA III şi IV).

Hi. ETIOPATOGENIE - CLASIFICARE

Insuficienţă cardiacă poate să apară secundar afectării organice sau funcţionale a oricărei structuri cardiace, deci prin boli ale miocardului, en­ docardului (inclusiv structurile valvulare) şi pericardului, prin defecte ale integrităţii anatomiee a acestor structuri sau prin suprasolicitări extracardiace ale inimii. în analiza cauzelor care conduc la decom pensarea cordului trebuie deosebiţi factori primari şi factori agravanţi sau precipitanţi. Factorii cauzali primari sunt stările morbide cardiace sau extracardiace care se află la originea apariţiei defectului de funcţie cardiacă, în timp ce factorii precipitanţi intervin relativ brusc, printr-o acţiune relativ rapidă, în agravarea tulburării funcţionale cardiace. Această distincţie are în primul rând о valoare ciinică şi terapeutică: factorii agravanţi sunt de regulă reversibili, evidenţierea şi corectarea lor fiind un obiectiv terapeutic major; factorii cauzali acţionând un timp îndelungat, sunt mai greu corectabili sau corecţia lor, în momentul constituirii insuficienţei cardiace, este mai puţin eficienţă. Orice factor cauzal pentru a putea duce la apariţia IC trebuie să fie destul de intens sau să acţioneze destul de mult timp pentru a depăşi sau epuiza mecanismele de compensarc care tind la menţinerea echilibrului hemodinamic. A. F A C T O R II C A U ZA LI

Indiferent de m ultitudinea lor factorii cauzali primari ai insuficienţei car­ diace (tabelul I) acţionează prin trei mecanisme principale: - suprasolicitarea pompei cardiace, prin rezistenţă crescută (postsarcina) sau prin volum crescut (presarcina); - scăderea contractilităţii şi/sau eficienţei contracţiei; - perturbări ale umplerii cordului (de origine cardiacă) 152

TABELUL I

F a c to rii cau zaii p r im a ri ai insuficienţei c a rd ia c e - Factorii dc suprasolicitarc fizică a cordului •• suprasolicitări prin rezistenţă crescută - im racardiacă: exem plu stenoze valvulare = c Retenţie apă Fig. 5. - M ecanism ul retenţiei de apă şi sare în IC.

Scăderea debitului cardiac şi redistribuţia sa due la о scădere a debiiului renal, ceea ce se rcpercutează asupra filtrării glomerulare; astfel scade volumul fihratidui renal. Redistribuţia sanguină intrarenală face să fie irigaţi preferential nefronii juxtaglomcrulari cu capacitate de concentrare mare (anse Henle lungi). Resorbţia tubulară menţinându-se normală, numai prin aceste modificări hemo­ dinamice rinichiul tinde să formeze un volum redus de urină concentrată, deci să reţină apa şi sărurile. Scăderea debitului renal (şi prezenţa unei concentraţii mai man de sodiu la macula densa') due la creşterea eliberării de renină cu creşterea formării de angiotensină şi stimularea secreţiei suprarenale de aldosteron. Ca urmare creşte schimbul tubular sodiu-potasiu cu relinerea sodiului. Concomitent, scăderea debitului eficace şi retenţia de sodiu due la stimularea secreţiei de hormon antidiuretic cu retenţie de apă. Astfel mecanismul neuroendocrin cumulal cu modificările hemodinamice renale due la retenţie hidrosalină. Uimarea retenţiei hidrosaline în condiţiile unei presiuni capilare venoase şi limfatice crescute, este apariţia edemelor, care la rândul lor due la creşterea presiunii interstiţiale cu compresia vaselor mici şi la imbibiţia, cu creşterea rigidităţii pereţilor vasculari. 167

6. Activarea neuroendocrină. Declanşarea şi coordonarea tuturor meca­ nismelor compensatorii la nivel central şi periferie cu reaiizarea unei reacţii adaptative initial utile, dar care depăşită devine patologică, sc datorează acti­ vării unor complexe mecanisme neurocndocrine. Acestea cuprind mecanisme generale şi mecanisme locale (la nivelul unor sectoare ale circulaţiei), me­ canisme vasoconstrictoare şi vasodilatatoare (fig. 6).

Fig. 6. - Stim ularea neuroendocrină în 1C (m ecanism e dom inante).

Principalele mecanisme generale vasoconstrictoare sunt: stimularea sim­ patică, sistemul renină-angiotensină-aldosteron, sistemul arginin-vasopresină, endotelinele; iar mecanismele vasodilatatoare: sistemul hormonului natriu­ retic, factorul vasodilatator endotelial (EDRF - oxidul nitric), prostaglandinele (PG 3). Stimulii care declanşează activarea neuroendocrină sunt modificările he­ modinamice, respectiv modificările de presiune prin deformările (dilataţia de cavităţi sau vase) pe care le produc şi modificările metabolice secundare lor sesizate de baroceptori cu diferite localizări, respectiv de chemoceptori şi de însăşi celulele secretante. Posibil ca expresie a adaptării din viaţa sălbatică, sistemele de detecţie a modificărilor hemodinamice la om, ca şi la animal, sesizează scăderile de debit eficace (din insuficienţă cardiacă sau alte stări patologice) similar cu scăderile volemice (mult mai freevente traumatic in viaţa sălbatică). Astfel, reacţia este similară celei din şocul hipovolemic, cu dominanta mecanismelor vasoconstrictoare. a) Stimularea simpatică. Declanşată în principal de stimularea baroceptorilor vasculari, dar probabil şi de hipoxia tisulară şi de alţi factori, stimularea simpatică duce la creşterea eliberării de noradrenalină din terminaţiile postgan168

giionare şi din rezervele suprarenale de adrenalină din medulosuprarenală. De asemenea stimularea simpatică determină creşterea nivelului de angiotensină şi vasopresină. In insuficienţă cardiacă, paralel cu gradul deficitului funcţional, stimu­ larea simpatică excesivă apare iniţial la efort (In fapt accentuarea inadecvată a reacţiei simpatice normale la efort). Ulterior stimularea simpatică excesivă se menţine şi în repaus, devenind permanentă. Ca о expresie a activităţii sim patice crescute în insuficienţă cardiacă nive­ lul serie al catecolam m elor creşte proportional cu gravitatea afectării funcţionale a inim ii; nivelul serie al catecolam m elor se corelează evident cu pronosticul vital.

La nivelul miocardului însă concentraţia de noradrenalină este redusă, aceasta datorându-se probabil unei sinteze insuficiente prin deficit al tirozinhidroxilazei, unei depleţii a rezervelor şi unei fixări insuficiente. Tot la nivel miocardic densitatea beta-receptorilor este scăzută, probabil datorită stimulării intense, prelungite (down regulation). Astfel eficienţa proporţională a stimulării simpatice este redusă. Stimularea simpatică determină: 1) la nivel central: tahicardie, creşterea contractilităţii, creşterea vitezei de relaxare (deci ameliorarea umplerii); 2) la nivel periferic: vasoconstricţie cu redistribuirea debitului cardiac în periferie, scăderea vasodilataţiei musculare de efort, redistribuirea fluxului plasmatic renal către nefronii juxtameduiari; 3) la nivel endocrin: stimularea secreţiei de renină şi, posibil, a altor mediatori. b) Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (sistemul RAA). Acest sistem este activat. de: scăderea presiunii de perfuzie în arteriola glomerulară aferentă, scăderea concentraţiei de sodiu la nivelul maculei densa, activarea simpatică. Renina eliberată în circulaţia sistemică transformă angiotensinogenul de origine hepatică în angiotensină I. Aceasta este transformată de enzima de conversie in mediatorul activ - angiotensina II. Angiotensina II are о puternică activitate vasoconstrictoare proprie, creşte eliberarea de catecolamine din terminaţiile nervoase şi sinteza lor în suprarenală, stimulează eliberarea de aldosteron. Astfel sistemul RAA sistemic participă fa redistribuţia debitului cardiac, întreţine stimularea simpatică şi participă la retenţia de sare. In afara sistemului RAA „sistemic” există sisteme de eliberare „locală", incomplet cunoscute, care reglează circulaţia în diverse organe, cu efect direct constrictor sau indirect, prin eliberare de prostaglandine, vasodilatator. Un astfel de sistem local se găseşte în miocard, media arteriolelor, creier etc. c) Sistemul arginin-vasopresinei (honnonul antidiuretic). Stimularea secreţiei de vasopresină pare a fi determinată fie de receptori osmotici (puţin probabil, deoarece în insuficienţă cardiacă există deseori hemodiluţie), fie de baroceptori, fie direct de angiotensina II. Creşterea nivelului serie al vasopresinei este inconstantă în insuficienţă cardiacă. Activarea acestui sistem contribuie la vasoconstricţie şi la retenţia de apă. ■ d) Sistemul prostaglandinelor. Dacă în circulaţia sistemică domină activa­ rea vasoconstrictivă, în unele teritorii sunt activate sisteme vasodilatatoare. Astfel, ischemia şi angiotensina II determină eliberarea la nivel renal a prostaglandinei I şi E2, cu efect vasodilatator local. Ele participă la redistri­ buirea debitului regional. 169

с) Factorul natriuretic atrial. Creşterea presiunii atriale cu distensie atrială determina secreţia acestui hormon cardiac. Efectele sale sunt vasodilataţia, creşterea diurezei şi a eliminării de sodiu, reducerea secreţiei de renină şi noradrenalină. Deci, acest sistem tinde să scadă volemia, pre- şi postsarcina. f) Efectele stimulării neuroendocrine în insuficienţă cardiacă. Rezumând integrarca ncuroendocrină în insuficienţă cardiacă rezultă că mecanismele vaso­ constrictive sunt dominante deoarece sistemul reglator percepe modificarea hemodinamică prin prisma scăderii volemiei eficace pe care încearcă să о corecteze prin retenţie hidrosalinâ şi stimulare cardiacă şi căreia încearcă să-i minimalizeze consecinţele prin redistribute sanguină. Activarea neuroumorală duce la: - vasoconstricţie sistemică cu creşterca rezistenţei vasculare periferice (creşterea postsarcinii); vasoconstricţia este variabilă în diferite teritorii cu redistribuţia debitului cardiac; vasoconstricţia interesează şi teritoriul venos, cu creşterea presiunii venoase (presarcina); - retenţie hidrosalinâ cu creşterea volumului compartimentului lichidian extracelular; - tahicardie cu creşterea consumului de oxigen miocardic; - efecte locale cardiace cu accentuarea ischemiei miocardice (în special subendocardice), favorizarea fibrozei şi remodelării miocardice şi posibilă alterare a celulelor miocardice. 7. Concluzii. Din punct dc vedere patogenetic insuficienţă cardiacă rezultă din acţiunea unor factori variaţi asupra unui a sau mai multor determinanţi ai debitului cardiac (contractilitate, presarcina, postsarcină, frecvenţă) tmzând să ducă la scăderea acestuia. Ca urmare sunt activate sisteme compensatorii cen­ trale şi periferice care vizează menţinerea echilibrului circulator. Aceasta se realizează prin modificarea structurală şi funcţională a pompei cardiace (hiper­ trofie, dilataţie), tendinţa de mărire a volemiei (retenţie hidrosalinâ) şi adaptarea circulaţiei periferice (redistribuirea debitului). La modificările semnalate se adaugă adaptări metabolice tisulare (creşterea extracţiei de 'O,, metabolism anaerob). Reacţiile adaptative sunt determinate, mai ales cele sistemice, de un complex de modificări neurohormonale. Tabloul clinic şi particularităţile tera­ peutice depind de raportul acestor factori declanşatori şi compensatori în difcritele forme dc insuficicnţa cardiacă. Cordul funcţionând ca două pompc în scric cstc evident că scăderea debitului unci pompe antrcnează automat scăderea debitului ccleilalte, adică a întregului sistem. Dar mecanismele compensatorii centrale se adresează în primul rânc cavităţii sau pompei lezate (dreapta sau stângă). Acţiunea mecanismelor compensatorii, cel mai evident a mecanismului diastolic, determină creşterea presarcinii, adică a presiunii dc umplere în cavitatea .respectivă, cu transmiterca retrogradă a presiunii în sistemul venos respectiv (sistemic sau pulmonar), dilatarea pasivă a vendor şi stază. Astfel apare tabloul clinic al insuficicnţci cardiacc drepte sau stângi. insuficicnţa globală presupune creşterca presiunii dc umplere în ambele sisteme. In funcţie de modul de afectare a funcţiei cardiace se recunosc astăzi insuficienţă sistolică şi diastolică (prin mecanism sistolic şi diastolic). în insuficienţă sistolică există о afectare marcată a contractilităţii globale a unui ventricuî, cu о scădere relativ mai mică a complianţei, adică a proprietăţilor 170

diastolice, Dc aceea mecanismul diastolic compensator este foarte solicitat, dilataţia cavitară este mare şi numai după depăşirea acestui mecanism devine evidenţă creşterea presiunii de umplere şi scăderea debitului (exemplul tipic este cardiomiopatia dilatativă). Spre deosebire de această formă (mai frecventă). in insuficienţă diastolică funcţia contractilă este relativ bine păsirată, dar complianţa este scăzută, detenninând creşteri mari ale presiunii de umplere în condiţiile unei dilatări mmimale şi cu un debit prezervat. Apare astfel staza retrograd unei cavităţi puţin sau deloc dilatate (de exemplu unele stenoze aor­ tice, cardiomiopatia hipertrofică). în ciinică se întâlnesc rareori forme pure de insuficienţă diastolică sau sistolică, cele mai multe insuficienţe cardiace cuprinzând in proporţie variată, afectarea ambelor funcţii.

IV. TABLOUL CLINIC AL INSUFICIENŢEI CARDIACE Din punct de vedere clinic diferenţierea insuficienţei cardiace stângi, drepte şi globale îşi păstrează întreaga utilitate. A. IN S U F IC IE N Ţ Ă C A R D IA C Ă S T Â N G Ă

a) Simptoraatologia. Simptomul dominant al insuficienţei cardiace stângi este dispneea. Ea este datorată creşterii presiunii venoase şi capilare pulmo­ nare, cu creşterea rigidităţii pulmonare (scăderea complianţei) şi în consecinţă a efortului relativ respirator. Staza pulmonară determină о stimulare a receptorilor J pulmonari, şi ca urmare о activare (stimulare) a centrului respirator. La aceasta se adaugă uneori un grad de rezistenţă crescută în căile respiratorii, manifestată clinic prin sem­ nele unui bronhospasm (astmul cardiac), şi о mai proastă irigare a muşchilor respiratori (care determină şi oboseala acestora). Factorul determinant al gradului de dispnee este creşterea presiunii ve­ noase pulmonare. Dacă presiunea venocapilara este moderat crescută apare numai dilataţie pasivă vasculară, cu stază şi creşterea rigidităţii pulmonare; о creştere mai mare determină transudare şi edem în interstiţiul pulmonar, iar о creştcre peste 30 mm Hg duce la transudare în spaţiile alveolare cu edem pulmonar acut. în funcţie de gradul şi modul dc apariţie se disting diferite tipuri de dispnee cardiacă. Dispneea de efort apare ca urmare a creşterii presiunii pulmonare la о solicitare de mărire a debitului cardiac prin efort. Ea este influenţată şi de condiţiile în care are loc efortul (frig, postprandial) sau poate lipsi dintr-o aiiamneză superficială, dacă bolnavul îşi limitează spontan efortul sau s-a „obişnuit11 cu simptomul. De aceea dispneea trebuie căutată şi cuantificată activ în anamneză. Dat fiind că dispneea dc efort se accentuează odată cu progresia deficitului cardiac ea cstc folosită în gradarea insuficienţei cardiace, clasificarea pe această bază propusă de New York Heart Association (NYHA) fiind unanim acceptată cu tot caracterul ei relativ 'şi subiectiv. О încercare modemâ a lui Goldman a căutat să aducă о notă obiectivă, fară a modifică principiul clasificării. în tabelul IV sunt redate aceste clasificări ale insuficienţei cardiace în funcţie de gradul dispneei. 171

T A B E L U L IV

C lasificarea insuficienţei cardiace după gradul dispneei Criterii NYHA

Clasa

Criterii Goldman

I

Dispnee la eforturi excepţionale

Dispnee la eforturi peste 7 M ET (exem plu: urcat 8 trepte cu 1 0 'kg, mers plat cu 25 kg)

II

Dispnee

Dispnee la eforturi de 5 -7 M ET (exemplu: mers plat, grădinărit)

III

D ispnee la eforturi mici

D ispnee la eforturi de 2 -5 MET (îm brăcat, făcut patul, mers lent)

IV

D ispnee in repaus

D ispnee la efort sub 2 M ET

la

eforturi obişnuite

M ET = echivalent m etabolic.

Dispneea de repaus poate fi permanentă, ca expresie a progrcsiei insuficienţei cardiace, sau poate fi paroxistică, datorată unor creşteri bruşte ale presiunii venocapilare pulmonare, fie printr-o încărcarc bruscă a ventriculului stâng (exemplu puseu hipertensiv), fie prin scăderea bruscă a forţei acestuia (exemplu infarct miocardic acut). Dispneea permanentă de repaus este caracterizată prin ortopnee, termen ce desemnează poziţia pe care о adoptă bolnavul pentru a-şi uşura suferinţă. Iniţial bolnavii preferă repausul pe mai multe perne (cu capul şi trunchiul ridicate), apoi în fotoliu, pentru ca în cazurile avansate să nu se poată odihni decât şezând pe marginea patului sau pe scaun, sprijiniţi de perne puse pe genunchi, pe о masă etc. Ortopneea este datorată creşterii întoarcerii venoase in clinostatism, asociată cu ridicarea diafragmelor împinse în sus de masa viscerală abdominală. Aceşti factori due la creşterea presiunii venoase pulmonare în spatele unui ventricuî insuficient. Printr-un mecanism similar apare dispneea paroxistică, de regulă nocturnă. Bolnavul este trezit din sornn de о criză de dispnee, care deseori se calmează prin ortopnee. Astmul cardiac reprezintă о formă particulară de dispnee paroxistică în care apare şi spasm bronşic, obiectivabil prin wheezing, caracterul expirator al dispneei şi prezenţa de raluri bronşice. Apariţia obstrucţiei bronşice se explică printr-o reactivitate exagerată a musculaturii şi edem bronşic. Edemul pulmonar acut reprezintă forma cca mai severă de dispnee de repaus, fiind datorat unei creşteri brutale şi mari a presiunii capilare pulmo­ nare, cu transudare de lichid în interstiţiu şi alveolele pulmonare. Creşterea de presiune vcnocapilară poate fi expresia unei creşteri brutale a întoarcerii venoasc pe care cordul stâng nu о poate prelua (exemplu: efort în stenoză mitraiă), unei încărcări brutale a ventriculului stâng (exemplu criza hipertensivă) sau unei scăderi bruşte a forţei ventriculare (exemplu infarct acut). Dispneea este foarte intensă, asociată cu agitaţie şi anxietate, bolnavul este ortopneic, polipneic, de regulă palid şi acoperit de transpiraţii (reacţie simpa­ tică), expectorează о spută abundentă, spumoasă, albă sau rozată. Auscultator pulmonar se evidenţiază raluri subcrepitante şi crepitante care urcă de la baze către vârfurile pulmonare odată cu progresiunea crizei şi scad la remisiune. 172

Alte simptome ale insuficienţei cardiace stângi sunt: tusea, hemoptizia. astenia, respiraţia Cheyne-Stokes. Tusea apare în situaţii similare (efort, nocturn) şi este echivalenta dispneei. Este caracteristic neproductivă. dar uneori poate fi însoţită de spută mucoasă (iritaţie bronşică), seroasă-spumoasă (edem pulmonar acut) sau hemoptoică (efracţie vasculară bronşică). Tusea datorată strict insuficienţei stângi nu tre­ buie confundată cu tusea secundară unor complicaţii ale insuficienţei cardiace (embolie pulmonară, infecţie bronşică). Hemoptizia se datoreşte rupturii unor anastomoze între circulaţia venoasă bronşică (sistemică) şi cea pulmonară datorate liipeitensiunii pulmonare sau rupturii capilarelor pulmonare in alveole, din aceeaşi cauză. Astenia sau fatigabilitatea este expresia scăderii debitului cardiac cu per­ fuzie musculară insuficienţă. Ea apare iniţial la efort determinând о oboseală precoce, iar apoi şi in repaus. Trebuie deosebită de dispneea datorată stazei, deoarece astenia este accentuată de hipovolemie şi deci de tratamentul diuretic. Respiraţia Cheyne-Stokes este expresia coexistenţei unei suferinţe, de re­ gulă ischemie, a centrului respirator. . b) Examenul obiectiv. Examenul obiectiv comportă modificări generale, in teritorml de stază, şi cardiovasculare. Semnele generale cuprind poziţia (ortopnee), paloarea şi eventual cianoza tegumentelor (prin scăderea debitului cutanat), transpiraţiiie profuze (simpa­ tice), creşterea ponderală (retenţie hidrosalină). Semnele pulmonare, expresie a stazei, sunt submatitate bazal bilateral (rar) şi raluri subcrepitante fine bazal bilateral sau numai în baza dreaptă. Semnele cardiace sunt: tahicardia, evidenţierea palpatorie (şoc apexian) şi percutorie a dilataţiei şi/sau hipertrofiei. Şocul apexian apare depîasat spre stângă (şi in jos), iar matitatea cardiacă depăşeşte linia medioclaviculară stângă. In insuficienţă cardiacă prin alterarea funcţiei diastolice cordul poate fi clinic de dimensiuni normale, aşa încât absenţa cardiomegaliei nu infirmă existenţa unei disfuncţii cardiace. Auscultatoriu se observă galopul protodiastolic (zgomot de frecvenţă joasă, greu audibil, palpabil, la 0,11-0,18 sec după zgomotul II) şi/sau un suflu de insuficienţă mitrală funcţională (prin dilataţie ventriculară) şi accentuarea com­ ponents pulmonare a zgomotului 11. Desigur se pot auscuîta şi semnele lezi­ unilor care determină insuficienţă cardiacă. Examenul arterelor arată puls de regulă mic şi tensiune scăzută (cu excepţia insuficienţei secundare hipertensiunii arteriale). Un semn de sevcritatc este pulsul altem. B. IN S U F IC IE N Ţ Ă C A R D IA C Ă D R E A P T Ă

a) Simptomatologia. Simptomatic insuficienţă cardiacă dreaptă este mai săracă decât cea stângă, staza sistemică repercutându-se subiectiv cel mai evident la nivel digestiv. Dintre manifestările subiective ale stazei sistemice mai importante sunt: —hepatalgia, manifestată ca durere epigastrică şi/sau in hipocondrul drept, iniţial la efort, apoi şi in repaus; - balonările, greaţa şi anorexia. 173

De asemenea sc poate întâlni astenic, oligurie şi, în fazele tcrminalc, dispnee. b) Examenul obiectiv. Examenul general arată semne ale stazei sistemice: cianoza (rece şi generalizată), edeme (generalizate, declivc), subicter sau icter (secundar stazei hepaticc). Teritoriul de stază fiind sistemic examenul pe aparate va evidenţia modi­ ficări congestive viscerale: hepatomegalia de stază (dureroasă, moaie, cu margine rotunjită initial, fermă odată cu dezvoltarea fibrozei); splenomegalia con­ gestivă (fermă, indoloră); revărsate lichidiene (pleural, peritoneal şi pericardic). Examenul cardiac arată mărirea cordului drept, pulsaţii vizibile subxifoidian (Harzer), matitate care depăşeşte marginea dreaptă a sternului, deplasare în jos (şi spre stângă) a şocului apexian şi marginii stângi a matităţii cardiace. Auscultator se poate percepe galopul protodiastolic drept şi eventual suflul de insuficienţă tricuspidiană funcţională. Examenul vaselor arată turgescenţă venoasă (vizibilă iniţial jugular) şi eventual pulsaţii sistolice venoase în cazul insuficienţei tricuspidiene ftmcţionale, Examenul obiectiv cardiac evidenţiază de asemenea semnele leziunii care a determinat insuficienţă cordului drept. C . IN S U F IC IE N Ţ Ă C A R D IA C Ă G L O B A L Ă

Insuficienţă cardiacă globală reuneşte simptomele şi semnele ambelor forme anterioare descrise (stângă şi dreaptă). De regulă, în evoluţia bolii apar iniţial manifestările insuficienţei stângi (deoarece majoritatea leziunilor - valvulo­ patii, ateroscleroză, HTA - afectează cordul stâng), iar apoi cedează şi ventriculul drept şi insuficienţă devine globală. Alteori insuficienţă poate fi de la început. a ambilor ventriculi (miocardite, cardiorniopatii). In cazuri speciale (cord pul­ monar, hipertensiune pulmonară primitivă, valvulopatii drepte) insuficienţă cardiacă dreaptă este izolată. Apariţia insuficienţei drepte duce la scăderea aparentă a manifestărilor de stază pulmonară şi, mai ales, la apariţia mai dificilă a stazei pulmonare acute (dispnee paroxistică, edem pulmonar acut), deoarece ventriculul drept devenit insuficient nu mai poate menţine presiunea în artera pulmonară şi deci în capilarul pulmonar. V. EXAMENUL PARACLINIC ÎN INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ lnsuficicnţa cardiacă fiind un sindrom clinic cstc subinţeles că examenul paraclinic cstc puţin util în formularea diagnosticului; cl permite cuantificarea insuficientci cardiace, diagnosticul diferenţial şi punerca în evidenţă a facto­ rilor cauzali şi preeipitanţi. Nu vom aborda decât modificările secundare cedării cordului, deoarccc cele secundare leziunilor cauzale sau precipitante fac parte din tabloul paraclirtic al respectivclor boli. 1. Examenul radiologic cardiopulmonar arată mărirea de volum a cor­ dului, putând prcciza camerele a căror profil este mărit şi gradul cardiomegaliei, precum şi semnele stazei pulmonare. Volumul cardiac poate fi normal sau aproape normal în insuficienţă cardiacă secundară unei disfuncţii diastolice. 174

Staza pulmonară dctcmună initial (presiuni până la 17 mmHg) dilatarea venelor centrale (hilare) care se transmite până în periferie, cu accentuarea dcsenului venos, foarte evident subclavicular (liniile Sylla). La presiuni între 18 şi 25 mmHg apare edem interstitial vizibil ca imagini reticulare şi linii Kerley A ('perihilar hmgi de 4-6 cm şi groase de 1-2 mm) şi В (perpendiculare pe pleura, la baze, orizontale parietal şi verticale diafragmatic, scurte de 1-3 cm şi subţiri de 0,5-1 mm). La presiuni peste 30 mmHg apare edem alveolar, vizibil mai ales la baze ca opacităţi alveolare confluente, imprecss delimitate, Uneori aceste opacităţi sunt vizibile central ca „aripi de liliac“. О bună corelaţie se poate stabili între diametrul arterei pulmonare lobare inferioare drepte şi gradul hipertensiunii pulmonare. 2. Determinarea presiunii venoase cu ajutorul manometrului Claude per­ mite evidenţierea, fară dubii, a presiunii venoase crescute ca expresie a stazei sistemice. Fără îndoială această metodă simplă apreciază presiunea într-o venă periferică, ceea ce permite aproximarea presiunii venoase centrale, dacă se aşcază locul de măsură la nivelul planului atrial drept (pentru subiectul in decubit dorsal la unirea celor 2/3 posterioare cu 1/3 anterioară în dreptul spaţiului IV i.e. drept) şi se exclude о obstrucţie pe traiecrul proximal al venei. Presiunea venoasă normală la plica cotului este de maximum 12-14 cm H ,0 la subiectul culcat, cu locul de puncţie poziţionat în planul atrial. Desigur, poziţionarea unui cateter într-o venă centrală sail în atriui drept permite măsurarea sigură a presiunii venoase centrale. 3. Electrocardiograma nu oferă date privind insuficienţă cardiacă, dar este obligatorie deoarece permite decelarca de factori cauzali şi urmărirea trata­ mentului. 4. Ecocardiografia permite о evidentă rafmare a diagnosticului. Toate metodele de explorare ecografică îşi găsesc utilizarea în explorarea funcţiei cardiace. Explorarea morfologică în mod M (unidimensional) sau 2D (bidimensional) permite evaluarea dimensiunilor cavităţilor cardiace, calcularea volumelor acestora (mai exact în 2D), măsurarea grosimii pereţilor. Aceste date primare permit aprecieri directe privind dilatarea şi hipertrofia fiecărei cavităţi car­ diace. De asemenea ele permit date deductive privind masa ventriculului stâng şi indici de performanţă sistolică. Raportând dimensiunea diametrului sistolic la cel diastolic al ventriculului stâng se poate calcula fracţia de scurtare sau se pot calcula volumelc diastolic şi sistolic ventriculare şi din diferenţa lor, raportată la diametrul diastolic, calcula fracţia de ejecţie (FE). în afara acestei evaluări globaic a funcţiei sistolice ventriculare ecocardio­ grafia în 2D permite aprecierea funcţiei sistolice segmcntarc, respectiv a modului dc contracţie a unor segmente standardizate ale pereţilor ventriculari. Metoda Doppler (măsurarea vitczei fluxuiui sanguin in diferite zone ale ventriculului) permite evaluarea funcţiei sistolice a ventriculului stâng prin parametrii vitezei de flux în aortă sau în caz de existenţă a insuficienţei mitrale prin măsurarea parametrilor fluxuiui retrograd transmitral. Pentru ventriculul drept se pot determina aceiaşi parametri (privind fluxul pulmonar şi tricuspi­ dian). Există metode ecografice de determinare a presiunii în artera pulmonară. Funcţia diastolică este cel mai bine evaluată pentru ventriculul stâng prin măsurarea fluxuiui transmitral diastolic. Se pot astfel determina durata diasto175

lei izovolum ice şi vitezele de flux proto- şi telediastoiice care inform ează despre relaxare şi com plianţă. Aceiaşi param etri se pot calcula pentru fluxul tricuspidian.

In afara acestor date de explorare funcţională. ecocardiografia permite evaluarea leziunilor cauzatoare ale insuficienţei cardiace (leziuni valvulare, congenitale. miocardice, pericardice etc.). 5. Mecanografla cardiacă prin înregistrări sincrone ale pulsului, şocului apexian, fonocardiogramei şi electrocardiogramei, oferă informaţii privind funcţia cardiacă. Metoda cea mai uzitată este cea a timpilor sistolici (Weissler). 6. Metodele izotopice permit о evaluare foarte exactă a funcţiei ambilor ventriculi. Injectarea intravenoasă a unui radiotrasor (cel mai utilizat actualmente este Tehnetiu 99) poate fi umiărită la prima lui trecere prin cavităţile cardiace sau după flxare pe hematii (prealabil tratate cu pirofosfat) şi echilibrare în circulaţie. Din punct de vedere al evaluării funcţionale. metoda „la echilibru11, care realizează media unui număr mare de cicluri cardiace (sute), permite о evaluare mai utilă. Se pot calcula volumele ventriculare şi fracţia de ejecţie care informează asupra funcţiei sistolice şi parametrii umplerii ventri­ culare care informează asupra funcţiei diastolice. Aparatele folosite pot genera imaginea cavităţilor cardiace (cardiografie nucleară) sau pot măsură numai intensitatea semnalului radioactiv în diferite momente ale cielului (aşa-numitul „stetoscop nuclear11). 7. Explorările sângerânde - cateterismul cardiac - oferă prin determina­ rea de presiuni şi debite о mformare foarte exactă privind funcţia ventriculară şi prin evidenţierea imagistică (ventriculografie) о informare completă asupra leziunilor cardiace. Pentru simpla explorare a insuficienţei cardiace, această metodă nu este necesară, dar rămâne foarte valoroasă în explorarea invazivă, cu viziune chirurgicală corectivâ. 8. Alte explorări. a) Timpul de circulaţie este prelungit şi poate fi uşor determinat. în decursul timpului s-au folosit diferite substanţe care se injectau intravenos şi care produceau un efect periferic ce putea fi observat de bolnav sau obiectivat. Se măsură astfel durata de timp necesară substanţei pentru a ajunge de la locul de injecţie la cel în care se urmărea efectul. Astfel s-a calculat, de exemplu, timpul braţ-limbă cu zaharină (gust dulce) sau dehidrocolat de sodiu (amar), braţ-plămân cu eter, braţ-braţ cu fluoresceină (apariţia fluorescenţei) etc. b) Capacitatea maxima de utilizare a О , şi timpul de apariţie a metabo­ lismului anaerob informează privind rezerva funcţională cardiacă. La sănătoşi capacitatea maximă de utilizare a 0 7 este de minimum 25 cmVkgcorp/min. în funcţie de scăderea capacităţii maxime se poate evalua gradul insuficienţei cardiace. c) Rezonanfa magnetică nucleară permite о cuantifîcare exactă, dar foarte scumpă, a stazei pulmonare şi о cvidenţiere exactă a cavităţilor şi pereţilor cardiaci. d) Explorările biochimice arată efectele stazei asupra viscerelor: ficat (bilirabina şi transaminaze crescute în staza hepatică prelungită), rinichi (retenţie azotată, proteinurie datorită unui mecanism prerenal - scăderea debitului re­ nal). Ele sunt utile în urmărirea tratamentului. In aceiaşi scop este foarte utilă 176

ionograma serică şi urinară. In afara tratamentului se poate întâlm hiponatremie de diluţie şi în insuficienţele grave acidoză şi hiperlactacidemie. Diureti­ cele pot induce diferite modificări elcctroiiticc şi de echilibru acidobazic (v'ezi tratamentui diuretic).

VI. DIAGNOSTICUL POZITIV ŞI DIFERENŢIAL în cazul insuficienţei cardiace cu tablou clinic complet diagnosticul pozitiv este evident, iar cel diferenţial aproape inutil. Pretează la diagnostic diferenţial: - dispneea paroxistică izolată, in special astmul cardiac, care poate fi confundată cu dispneea paroxistică din boli respiratorii. Dispneea din bolile respiratorii apare deseori noctum şi obligă bolnavul să respire în poziţie aşezat, pentru a putea oferi un punct de sprijin muşchilor respiratori accesorii. Diagnosti­ cul diferenţial se face prin totalitatea tabloului clinic (istoric, caracterele sputei, examenul aparatului respirator), dar uneori este necesară proba terapeutică cu tratament diuretic, care duce la ameliorarea dispneei cardiace: - hemoptizia cardiacă necesită excluderea altor cauze de bemoptizie; hemoptizia cardiacă este rareori о manifestare izolată, astfel încât diagnosticul se face în context; - staza pulmonară (focar de raluri subcrepitante) poate preta la diagnostic diferenţial cu о pneumopatie când este unilaterală, dar contextul clinic permite uşor diagnosticul. Nu trebuie omis însă că bolnavii cu insuficienţă cardiacă pot face complicaţii pulmonare, ca suprainfecţii sau embolii, care dau modificări auscultatorii şi hemoptizie, similare cu cele găsite în pneumopatiile acute; - hepatalgia şi simptomele digestive ale insuficienţei drepte pot sugera о suferinţă abdominală, dar evidenţierea stazei hepatice permite diagnosticul; - retenţia hidrosodată generalizată poate sugera о altă cauză, cum ar fi cea renaiă sau hepatică, cu atât mai mult cu cât insuficienţă cardiacă poate produce insuficienţă renaiă funcţională, iar staza hepatică cronică ciroză cardiacă. De asemenea glomerulonefrită se însoţeşte de hipertensiune arterială şi insuficienţă ventriculară stângă. Contextul clinic, succesiunca în evoluţie a semnelor şi simptomelor permit de regulă uşor diferenţierea.

VII. COMPLICAŢII, EVOLUŢIE, PROGNOSTIC Complicaţiile insuficienţei cardiace sunt multiple şi afectează prognosticul bolii. Ele sc datoresc: - scăderii debitului cardiac şi perfuziei insuficienţe a unor organe; - stazei în cavităţile cardiace (in primul rând atrii) şi în sistemul veros; - bolii de bază sau unor suferinţe intercurente; - tratamentului. Scăderea debitului cardiac poate duce la insuficienţă fimciională a iinor organe (rinichi, ficat, creier) sau, în condiţiile unor leziuni vasculare coexistcnte. la tromboze cu necroză (infarct mezenteric. tromboză cerebrală, trom­ boză coronară). 77

Staza predispunc la tromboze intracavitare sau venoase, cu embolii siste­ mice sau pulmonare, în funcţie dc tcritoriul dc tromboză. Emboliile pulmonare, mai ales cele mici şi recurente, sunt о cauză des ignorată de agravare a insuficienţei cardiace sau de mductibilitatc a acesteia. Staza hepatică prelungită, mai ales asociată cu insuficienţă tricuspidiană (şoc mecanic centrolobular), poate duce in timp la ciroză hepatică de origine cardiacă (ciroza cardiacă). Staza pulmonară micşoreazâ capacitatea de apărare locală şi favorizează infecţiile bronhopulmonare. Aritmiile şi moartea subită (aritmică) sunt complicaţii frccvente şi grave. Ele sc datoresc unor factori multipli: boala de bază cauzatoarc de insuficienţă cardiacă, dilataţia cardiacă cu întinderea fibrelor miocardice, hipoxia prin le­ ziuni coronare sau secundară hipertrofiei, stimulării simpatice şi nivdurilor serice ridicate ale catecolammelor, tulburările electrolitice de regulă secundare tratamentului diuretic, alte tratamente (in primul rând digitalicele) care modi­ fică proprietăţile electrofiziologice ale ţesutului excitoconductor şi fibrelor de lucru. Condiţiile semnalate due la apariţia de aritmii prin reintrare sau automa­ tism patologie frecvent constatate prin monitorizare Holter. Orice tip de aritmie poate apărea în insuficienţă cardiacă, dar frecventc şi grave sunt aritmiile ven­ triculare. Aritmiile agravează evoluţia insuficienţei cardiace, astfel încât corecta­ rea lor poate constitui о componenta importantă a tratamentului insuficienţei cardiace. Rezultatele tratamentului antiaritmic sunt modeste şi efectele secundare ale medicaţiei depăşesc uneori beneficiul obţinut. Aritmiile ventriculare grave (tahicardia ventriculară şi fibrilaţia ventricu­ lară) au о gravitate deosebită, iar moartea subită reprezintă unui din modurile frecvente de sfârşit al acestor bolnavi (aproximativ 40% din decese se produc subit). Tratamentul digitalic, cel diurctic, cel vasodilatator indue adesea efecte secundare (vezi tratamentul) care complică evoluţia insuficienţei cardiace, Evoluţia insuficienţei cardiace este in ansamblu progresivă, mortalitatea la 5 ani fiind apreciată în jur de 50%. Viteza evoluţiei depinde dc factorii cauzali, momentul diagnosticului şi tratamentul aplicat. Principal» factori dc aprceicre a prognosticului sunt: - factorii cauzali (tipul, gradul şi posibilitatea dc tratare cficientă); - factorii p reeip itan ţi (re v e rsib ilita te , grad de a fectare directs, cardiacă):

•- momentul diagnosticului (rezerva miocardică cxistentă la momentul diagnostic); - complicaţiilc cxistcnte; - complianţa bolnavului.

VIII. TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI CARDIACE Tratamentul insuficicnţei cardiacc este prin natura complexă a sindromu­ lui, prin multitudinea de factori etiologici şi prin varietatea mecanismelor de compensare puse în joe în grade diferite, una din cele mai complexe probleme de terapeutică, una dintre cele în care individualizarea este obligatorie. Accasta facc cu atât mai necesară stabilirea unor obiective şi a unci linii strategicc generale. 178

Fiind un sindrom functional, tratamentui profilactic al insuficienţei car­ diace comportă profîlaxia sau tratamentui curativ al leziunilor care due la decompensarea cordului. Odată aceste leziuni instalate şi ireversibile, progresia către insuficienţă cardiacă este о chestiune de timp. A. O B IE C T IV E L E T R A T A M E N T U L U I

în tratarea unui bolnav cu insuficicnţă cardiacă sc urmărcsc următoarele objective: 1. reechilibrarea hemodinamică, rcspcctiv corectarca pcrturbărilor fizio­ patologice, ceea cc ar trebui să ducă la dispariţia manifestărilor clinice. Acest obiectiv cuprinde reducerea congestiei (respectiv a presiunii de umplere ven­ triculare) şi mărirea debitului cardiac (apropierea lui de necesităţile unei vieţi normaie); 2. prevenirea complicaţiilor, în primul rând a celor care pun in pericol viaţa bolnavului; 3. menţinerea stării de echilibru hemodinamic, respectiv prevenirea recurenţelor obişnuite îii evoluţia bolii; 4. prelungirea vieţii bolnavului, in condiţiile unci afecţiuni cu о mortali­ tate deosebit de mare. Aceste obiective ar putea fi rezumate in ameliorarea calităţii vieţii (echilibrarea hemodinamică şi menţinerea ei şi prevenire a complicaţiilor) şi a duratei acesteia (prelungire a vieţii şi prevenire a complicaţiilor cu rise vital). Obicctivele terapeutice pot fi partial atinse în majoritatea cazurilor de insuficienţă cardiacă, dar о realizare integrală a lor este posibilă numai în formele (de regulă acute) în care factorii cauzali pot fi complet îndepărtaţi (în primul rând chirurgical, dar uneori şi medical) înainte de apariţia unor modi­ ficări secundare ireversibile. B. C O M P O N E N T E L E ŞI M IJL O A C E L E T R A T A M E N T U L U I IN S U F IC IE N Ţ E I C A R D IA C E D in cunoaştcrca fiziopatologiei insuficienţei cardiace şi a obiectivelor terapcuticc rezultă com poncntele tratam entului. In principiu acestea cuprind iden­ tificarea şi tratarea factorilor etiologici principal! şi precipitanţi sau agravanţi (tratam entui etiologie) şi reducerea sau corectarea m ecanism elor fiziopatologice im plicate (tratam entui patogenie). Tratamentui etiologie are două com ponente: - identificarea şi tratam entui factorilor etiologici principal).;

- identificarea şi tratamentui factorilor precipitanţi şi agravanţi. Tratamentui patogenie poate fi sistem a tiz at în fu n cţie de facto rii determinanţi ai debitului cardiac în 4 componente: - controlul frecvenţei, - creşterea contractilităţii,

- scăderea presarcinii, - scăderea postsarcinii. La acestea se adaugă ca о componentă independentă controlul mecanisme­ lor neurohormonale. 179

a) Identificarea şi tratam entul factorilor etiologici principal! este singura componenta a terapiei care asigură prevenirea şi eventual tratamentul curativ ai insuficienţei cardiace, Identificarea factorilor etiologici principal! este о component! obligatorie a unui diagnostic complet, dar nu toţi aceşti factori sunt corectabili medical sau chirurgical. Dintre factorii care pot fi rezolvaţi prin tratament medical menţionăm: hipertensiunea arterială, miocarditele acute, cardiomiopatia alcoolică, cardiotireoza, pericardita şi endocardita bacteriană (înainte de apariţia distrugerilor valvulare). Factorii corectabili chirurgical sunt leziunile valvulare dobândite sau congenitale, comunicaţiile intercamerale con­ genitale sau dobândite (postinfarct, anevrism de sinus Valsalva rupt), hipertensiunilc secundare curabile chirurgical, leziunile congenitale complexe, tumorile intracavitare, fistulele arteriovenoase. Depistarea factorilor etiologici înainte de apariţia insuficienţei cardiace permite, prin tratarea lor radicală, prevenirea apariţiei insuficienţei, iar de­ pistarea lor după apariţia acesteia impune fie reechilibrarea şi tratamentul ul­ terior al factorilor etiologici, fie tratarea eoncomitentă patogenică şi etiologică. b) Identificarea şi tratarea factorilor preeipitanţi şi agravanţi este о cerinţă obligatorie pentru reducerea insuficienţei cardiace. Episoade de agravare sau insuficienţe aparent refractare la tratament nu sunt de regulă decât expresia acţiunii acestor factori (uneori ignoraţi). In faţa oricărei insuficienţe cardiace agravate brusc trebuie căutate existenţa unui tromboembolism pulmo­ nar, a unei infecţii generale sau cardiace, a unui accident ischemic miocardic sau a unui factor legat de un deficit terapeutic (fie nerespectarea tratamentului, fie efect secundar nedorit). c) Controlul frecvenţei cardiace este о component! a tratamentului deoarece pe de о parte tahicardia este о reacţie compensatorie comună neeconomică, iar pe de altă parte insuficienţă cardiacă este deseori complicată de aritmii. La individul normal, ca şi la cel cu insuficienţă cardiacă, există nişte limite (bradicardia şi tahicardia critică) între care cordul îşi poate menţine un debit adecvat. Dacă la normal aceste limite pot fi considerate aproximativ între 40 şi 200 bătăi/min, la persoanele cu afecţiuni cardiace ele sunt mult mai apropiate de о valoare în jur de 60-80/min şi ieşirea dintre limite poate provoca sau agrava insuficienţă cardiacă, deoarece cordul nu-şi poate menţine debitul. Nu trebuie ornis faptul că pierderea funcţiei atriale şi a corectei secvenţializări de contracţie atriu-ventricul constituie elemente de scădere a pcrformanţei cardiace, iar tahicardia induce о creştere a consumului miocardic de oxigen. De asemenea, în planificarea tratamentului trebuie ţinut seama de faptul că majoritatea antiaritmicclor au efect inotrop negativ. d) Creşterea contractilităţii reprezintă, fară îndoială, abordul cel mai logic al terapiei într-o suferinţă caracterizată printr-o scădere a performanţei cardiace. Există în prezent mai multe eategorii dc medicamcnte inotrop pozi­ tive (digitalice, simpatomimetice, bipiridine), ca şi posibilitatea unor intervenţii chirurgicale-(exemplu plastia cu latissimus dorsi condiţionat) care să permită creşterea contractilităţii. e) Scăderea presarcinii vizează reducerea unui mecanism compensator care devine nociv prin exces. Scăderea volemiei (regim desodat, diuretice, sângerare) sau venodilataţia sunt modalităţile de realizare a acestei componente 180

a tratamentului. Trebuie subliniat faptul că о scădere cxcesivă sail bruscă a acestui mecanism compensator poate induce о scădere a debitului care să devmă simptomatică. f) Scăderea postsarcinii duce evident la ameliorarea condiţiilor de lucru ale cordului. Postsarcina excesivă poate fi un factor cauzal în insuficienţă cardiacă (exempiu hipertensiunea), dar poate fi şi efectul redistribuirii debitului cardiac pentru menţinerea funcţiei organelor esenţiale. Medicaţia arteriolodilatatoare s-a impus ca о componentă foarte eficienţă de tratament, cu condiţia menţinerii unei presiuni de perfuzie tisulară suficiente. g) Controlul mecanismelor neurohormonale s-a impus, în ultimii ani, ca una din componentele patogenice esenţiale ale tratamentului insuficienţei car­ diace. Importanţa individualizării acestei componente a tratamentului constă în aceea că atingerea obiectivului terapeutic de prelungire a vieţii pare a fi legată de utilizarea unor droguri care due la controlul activării neuroumorale. De asemenea unele mijloace care se adresează direct corectării unui mijloc com­ pensator excesiv pot să ducă la accentuarea activităţii neurohormonale cu efecte negative imediate sau în timp. Prezentarea componentelor terapeutice permite şi enumerarea logică a mijloacelor de tratament. Acestea sunt: - repausul, - dieta, - medicaţia inotrop pozitivă: digitalice, beta-2-stimulante, inhibitorii fosfodiestcrazei, benzimidazoiii, - medicaţia diuretică, - medicaţia vasodilatatoare: venoasă, arterială şi mixtă, - medicaţia de blocare a activării neurohormonale: beta-blocantele, blocanţii enzimei de conversie, - tratamente speciale: proteze, transplant, cord artificial. REPAUSUL

Cordul insuficient nu poate asigura debitul necesar bunei irigări şi nevoilor metabolice tisulare sau îl asigură cu preţul mobilizârii unor mecanisme com­ pensatorii carc generează ele însele tulburări funcţionale. Este evident că efortul, care creşte nevoile metabolice, creşte travaliul cardiac şi deci sarcina la care este supus cordul insuficient. Repausul este deci un mijloc eficient dc reducere a munch inimii şi о modalitate terapeutică obligatorie în insuficienţă cardiacă. Gradul rcpausului este dependent de severitatea insuficicnţci cardiace (evaluată după clasificarea NYHA). Insuficienţele uşoară şi medie (clasele II şi III) impun numai о restrângere a activităţii, în timp ce insuficienţele severe (clasa IV) necesită repaus la pat. De regulă se poate aprecia că apariţia dispneei indică momentul depăşirii efortului admisibil. în clasa a Il-a nu se recomandă întreruperea activităţii profesionale (dacă aceasta nu comportă efort fizic mare), ci numai restrângerea ei la 4-6 ore/zi şi altemanţa perioadelor de activitate fizică cu perioade de repaus relativ. Insuficienţele de clasa a Ill-а impun de regulă întreruperea activităţii profesionale. în profesiile fără efort fizic pot fi permise câteva ore de activitate 181

z.inic, dar fară a sc omite că uneori dcplasarca până Sa scrviciu poate fi un efort suficient de mare pentru a jiistifica întreruperea activităţii. Deseori este util să se prevadă 1-2 zile dc repaus la pat săptămânal. Insufieienţele cardiace clasa a IV-a necesită repaus prelungit la pat, uneori mai multe luni. Această prescnpţie comportă repaus la pat 14-18 ore pe zi, în rest repaus şi activităţi în fotoliu (citit, masă etc.). Evident este permisă deplasarea pentru igiena personală, cu condiţia unor facilităţi, apropiate. Insuficienţă cardiacă acută obligă la intemarc urgenţă în spital şi deci repaus la pat până la restabilirea hemodinamică (insuficienţă cardiacă postinfarct, edem pulmonar acut, miocardite) şi eventual rezolvarea completă, medi­ cală şi/sau chirurgicală, a leziunii cardiace. Repausul la pat (mai ales cel absolut, aşa cum era ciasic prescris) este legat de о serie de complicaţii dintre care cea mai redutabilă este tromboză venoasă cu riscul de embolie pulmonară. Se apreciază că după un repaus absolut mai lung de 5 zile aproximativ 30% din persoane dezvoltă tromboze venoase profunde. Prevenirea acestora se face (obligatoriu) prin: exerciţii pasive ale membrelor inferioare, masaj, benzi elastice compresive, doze mici de heparină profilactic ( 5 000 u la 12 ore subcutanat) şi, în imobilizările prelungite, eventual tratament anticoagulant oral. Repausul la pat timp îndelungat poate avea şi alte efecte nedorite: - depresia psihică, pentru prevenirea căreia trebuie să i se recomande bolnavului activităţi posibile (lectura, audiţie dc muzică, vizite scurte); - constipaţia care trebuie prevenită prin laxative uşoare şi о alimentaţie bogată în fibre; efortul ulterior de scaun poate fi foarte mare pentru un cardiac sever; - pierderea reactivităţii vasculare cu hipotensiune ortostatică la mobilizare; aceasta poate fi prevenită sau diminuată prin masaj, mişcări sistematice pasive şi active ale membrelor inferioare şi permiterea ridicării la marginea patului de câteva ori pe zi. REGIMUL ALIMENTAR

Regimul alimentar ocupă un loc important în tratamentul insuficienţei cardiacc. Dieta trebuie să îr^deplinească patru obiective: - aport corect necesar цс principii alimentare; - reducerea aportului de1sodiu; - veduccrea efortului digestiv; - calitate gustativă mulţum itoarc.

In general prescripţiilc dictetice sunt limitate la reducerea aportului dc sare, dar regimul trebuie corelat cu ncccsităţilc altor afecţiuni coexistente, deseori legate etiologie de insuficienţă cardiacă (dislipidemie, diabet, ateroscleroză, hipertensiune arterială etc.). De asemenea, de regulă, fiind vorba despre о ■suferinţă prelungită, care necesită regim permanent lungi perioade (toată viaţa), asigurarea unui minim de gust şi varietate este obligatorie pentru a obţine complianţa bolnavului. Pentru a reduce efortul digestiv se recomandă mai multe mese pe zi (4-5), reduse cantitativ. Aportul de sare într-o dietă normală este de 10-15 g/zi, provenind din sarea de constituţie a alimentelor şi sare adăugată la preparare. Administrarea drareticelor permite о mai mare flexibilitate în regimul alimentar al cardiacului.

О dietă moderat hiposodată (3-4 g sare/zi) este recomandată în insuficienţele clasa II şi III şi se obţine prin interzicerea alimentelor sărate (conservate cu sare ca: mezeluri, brânzeturi etc.) şi a pâinii cu sare. Dacă se exclude complet şi sarea de preparare atunei aportul de sare scade sub 3 g/zi, dietă recomandată în clasele III şi IV. О restricţie severă (sub 1,5 g sare/zi), aşa-zis desodată, poate fi obţinută prin regim foarte restrictiv cu alimente desodate, vegetale. Un asemenea regim este greu de acceptat de bolnav perioade mai lungi şi nu mai este recomandat în prezent, când există un tratament diuretic corcctiv.. Pentru a corecta deficitul gustativ al regimurilor hiposodatc trebuie reco­ mandată utilizarea condimentelor ce nu conţin sare (piper, boia, pătrunjel, usturoi, ceapă, hrcan, tarhon, cimbru). Sarea fără sodiu ameliorează gustul (relativ), dar comportă un aport de potasiu de care trebuie ţinut seama, mai ales în cazurile care asociază insuficienţă renaiă cronică sau droguri care economisesc potasiul. С) dietă foarte strict hiposodată activează sistemul renină-angiotensinăaldosteron, poate determina о scădere volemică cu hipotensiune ortostatică şi scădere de debit cardiac (astenie) şi poate favoriza о hiponatremie diluţională. Aportul lichidian nu este în general limitat in insuficienţă cardiacă, cu excepţia cazurilor cu hiponatremie diluţională (Na seric sub 135 mEq/1) când se recomandă о reducere la sub 800 ml/zi. Aportul caloric în insuficienţă cardiacă trebuie redus proportional cu restrângerea efortului fizic, în general sub 2 000 cal/zi. Pentru cardiacii hiperponderali se recomandă о limitare mai severă, vizând reducerea ponderală către greutatea ideală. M E D IC A Ţ IA T O N IC A R D IA C Ă

Medicaţia tonicardiacă cuprinde mai multe categorii de droguri care cresc contractilitatea miocardică şi astfel ameliorează debitul cardiac. Acest tip de medieaţie reprezintă, in prezent, abordul terapeutic cel mai logic, mai ales în insuficienţele datorate unui deficit al contractilităţii. Trebuie menţionat că, indiferent de modul de acţiune al drogului, orice creştere de contractilitate sc face cu creşterea consumului de oxigen. Acest efect potential negativ poate fi limitat dc reducerea dimensiunilor cordului, secundar amcliorării contractilităţii, cu scăderea tensiunii parietale şi reducerea pe această cale a consumului dc oxigen. Până în prezent nu au fost încă demonstrate pentru nici un drog tonicardiac efecte pozitive asupra prelungirii duratei de viaţă a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă, chiar dacă se obţine о ameliorarc a calităţii vieţii. Pentru digitalicc aceste efcctc sunt foarte probabile (sunt în curs studii vizând acest aspect), dar s-a demonstrat că uncle droguri inotrop pozitive (bipirimidinele) due in timp ia о mortalitate crescută. A. GLJCOZIZII DIG1TALICI După mai mult de 200 de ani de la utilizarea lor terapeutică sistematică (Withering, 1785), digitalicele sunt încă clasa de substanţe inotrop pozitive cea mai folosită în insuficicnţa cardiacă. Substanţe de origine exclusiv vcgetală, digitalicele şi-au luat numcle de la specia de plante cea mai utilizată pentru 183

extracţie (Digitalis: varietatea purpureea din care sc extragc digitoxina şi varietatea lanata din care se extrage digoxina). Substanţe cu structură şi acţiune similară se pot obţme şi din alte specii ca ceapa de mare (Scilla maritima) care confine scilareni (menţionată in antichitate în tratamentul retenţiei de apă), Strophantus varietatea kombe - strofantina şi varietatea gratus - ouabaina, mărgăritărelul - cqnvallaria maialis - convalato.xina etc. Se cunosc cu totul peste 300 de compuşi cardiotonici din această familie. Efectele lor cardiotonice sunt similare, dar există diferenţe în farmacocinetică, care determină utilizarea lor ciinică. Orice practician trebuie să cimoască minimum mânuirea unui preparat cu acţiune rapidă şi administrare intravenoasă, şi a unuia cu acţiune mai lentă şi administrare perorală. Aceasta este cu atât mai necesar cu cât diferenţa între doza terapeutică şi cea toxică (fereastra terapeutică) este relativ mică, orice bolnav digitalizat fiind în pencol de supradozare. 1. Structură chimică, Toate tonicardiacele digitalice au molecula compusă dintr-o porţiune sterolică numită aglicon sau genină şi un oligozaharid format din unu până la patru nuclee monozaharidice. Agliconul este segmentul activ farmacologic, iar oligozaharidul este cel care determină solubilitatea şi deci calităţile farmacodinamice ale produsului. Agliconul este format dintr-un nucleu sterolic (ciclopentanoperhidrofenantren) 3, 14 hidroxilat, 10, 13 metilat la care este legat m poziţia 17 un nucleu lactonic a , (3 nesaturat. Prin hidroxilul 3 se realizează legătura cu lanţul oligozaharidic. în figura 7 sunt reprezentate agliconul digoxinei (digoxigenina) şi OH

Щ

m

Digtfmige/m // F ig. 7.

184

al digitoxmei (digitoxigcnma) care diferă între ele prin liidroxilarea în poziţia 12 a primei. Comparativ cu molecula întreagă, genina are о acţiune mai puţin intensă şi de mai scurtă durată. în cazul digoxinei şi digitoxmei oligozahariciul este un trizaharid fomiat din molecule de 2, 6 dideoxihexoză (digitoxoză). 2. Acţiunea tonicardiacelor digitalice. Din punct de vedere al acţiunii cardiovasculare efectele digitalicelor pot fi grupate în cfecte hemodinamice directe cardiace, efecte electrofiziologice şi efecte extracardiace. a) Efecte hemodinamice cardiace directe. Principalul efect cardiac, şi cel util terapeutic, este creşterea contractilităţii miocardice - efectul inotrop pozi­ tiv. Acest efect este evident atât pe cordul normal cât şi pe cel insuficient; a fost demonstrat pe fragmente de miocard (fund echivalent pe preparate din cele două situaţii) şi este dependent de doză. Efectul inotrop este similar pentru musculatura atrială şi cea ventriculară. Din studierea efectului inotrop pe preparate de muşchi izolat s-a putut demonstra eă digitalicele ameliorează contractilitatea atât pe preparate ce mvestighează contracţia în condiţii izotone, cât şi izometrice. Pe un preparat miocardic stuaiat în condiţii izometrice (de lungime constantă şi urmărind forţa dezvoltată la excitare) digitalicele măresc forţa maximă dezvoltată şi scurtează timpul de atingere a maximului de forţă. Aceste modificări apar fără a se modifica tensiunea de repaus a preparatului. Pe un preparat studiat în condiţii de izotonie, digitalicele măresc viteza de scurtare şi sarcina maximală la care poate fi supus muşchiul. Pe cordul izolat digitalicele indue, similar, о creştere a vitezei de creştere a presiunii intraventriculare şi a presiunii maxime dezvoltate şi о scădere a duratei sistolei izometrice şi ejecţici. Astfel se obţine о mărire a fracţiei ejectate (o golire mai completă a ventriculului) cu creşterea volumului bătaie şi scăderea volumului rezidual telesistolic, dacă celelalte condiţii sunt menţinute constante. Mecanismul acţiunii. Digitalicele nu acţionează asupra proteinelor con­ tractile sau metabolismului intermediar sau energetic al miocardului. Efectul digitalicelor este dependent de concentraţia ionilor intra- şi extracelulari şi sc realizează prin modificarea cuplării miocardice excitaţie/contracţie determmată de concentraţia ionilor de caiciu intracelulari. Receptorul digitalic este reprezentat de porţiunea extemă (faţa extracelu­ lară) a ATP-azei mcmbranare a pompei Na7KT (subunitatea a). Digitalicele inhibă enzima prin modificare conformaţională a moleculei ei In momentul fîxării lor. Fixarea este favorizată de N a \ diminuată de K \ spccifică şi saturabila, iar efectul inotrop pozitiv proportional cu gradul de inhibiţie. ' Inhibarea pompei N a7K \ care transportă sodiul către extracelular şi potasiul în celulă, duce la о creştere a concentraţiei de Na' intracelular şi la о scădere a K+. Creşterea Na" intracelular diminuă schimbul Ca2: mtracelular/Na" extracelular în repaus (membraiia polarizată), deci nu mai permite ieşirca Сгъ din celulă. Acest ultim sistem de transport este dependent de gradientul trans­ membranar al sodiului, care este scăzut de creşterea concentraţiei sale intrace­ lulare în condiţiile inhibării pompei Na7Kr. Creşterea concentraţiei de t intracelular conduce la creşterea rezervei din reticulul endoplasmic. La depolari­ zarea membranei prezenţa unei concentraţii crescute de sodiu în celulă duce la un schimb mai mare de Na* intracelular cu Ca2i extracelular. Astfel, la excitarea ceiulei о cantitate mai marc de Ca2" va fi prezentă intracelular, atât prin 185

pătrundcrc din exterior cât şi prin eliberare din reticui, şi disponibilă pentru cuplarea proteinelor contractile, ceea ce duce la efectul inotrop. b) Efectele electrofiziologice. Modificarea echilibrului ionic transmembra­ nar duce la modificarea proprietăţilor fiziologice ale membranei şi este la originea unora dm efectele toxice digitalice. Pe celulele sistemului de conducere intraventricular (Purkinje), blocarea pompei N a7K \ cu creşterea relativă a Na+ intracelular, duce la о scădere a potenţialului de repaus, care devine mai apropiat de potenţialul prag. Ca ur­ mare potenţialul de acţiune scade în amplitudine şi panta fazei 0 scade. Nu este încă clarificat în ce măsură efectul asupra fazei 0 este datorat numai inhibării dependente de voltaj a canalului rapid de N a: sau/şi unei acţiuni directe a digitalicelor pe acest canal. Ca urmare viteza de conducere a impulsului scade. Durata potenţialului de acţiune este iniţial foarte puţin alungită, iar la concentraţii mai mari de digitalic scade semnificativ. Aceasta duce la scăderea perioadei refractare. Automatismul spontan al fibrelor este crescut prin scăderea potenţialului dc repaus şi creşterea pantei de depolarizare a fazei 4. Creşterea Ca2+ intrace­ lular duce la apariţia de postpotenţiale tardive, ceea ce duce la apariţia de automatism provocat. Rezultă astfel că la nivelul fibrei Purkinje digitalicele indue scăderea conducerii şi creşterea automatismului, atât, cel fiziologic cât şi cel provocat. Concentraţiile terapeutice nu influenţează direct, semnificativ celuletenodului sinusal. Concentraţii mari due la о depolarizare parţială şi îi opresc activitatea. La nivelul celulelor nodului atrioventricular concentraţii mari de digitalice due la scăderea vitezei de conducere şi alungirea perioadei refractare. Pentru aceste niveltm de ţesut excitoconductor (nodurile sinoatrial şi atrio­ ventricular) efectele indirecte, mediate vagal, sunt dominante. La nivelul fibrelor de lucru digitalicele scurtează potenţialul de acţiune şi anlatizează fazele 2 şi 3, ccea cc explică modificările ST-T pe electrocardio­ grama dc suprafaţă. c ) Efectele extracardiace. în afara acţiunii pe miocard digitalicele au acţiuni cxtracardiacc, în primul rând pe sistemul vegetativ şi vase, care influenţează cfcctcle hemodinamice şi electrofiziologice in vivo. Din punct dc vedere vegetativ digitalicele indue creşterea activităţii vagalc şi scăderea celei simpatice. Creşterea activităţii vagale se datorează creşterii sensibilităţii baroceptorilor arteriali (probabil tot prin influenţarea transportului ionic la nivelul lor), infmcnţarea nucleilor ccnfrali ai vagului şi a ganglionului nodos. De asemenea digitaiicelc crcsc sensibiiitatea structurilor cardiace la acţiunea acetilcolinei. Dozele mici sau terapeutice de digitală scad activitatea simpatică şi scad sensibilitatca celulelor sistemului dc conducere la acţiunea catecolammelor. Dozele toxice cresc cfcrcnţa simpatică, probabil prin acţiune directă la nivel central. Din punct de vedere vascular digitaliccle indue constricţie pc segmentele vascitarc izolate (atât arteriale cât şi venoase). Mecanismul este probabil si­ milar celui al efectului inotrop cardiac. Pe animalul intact sau în aplicarea clinica efectul vascular este variabil în funcţie de raportul între efectul local direct, efectul vegetativ şi cel cardiac. în insuficienţă cardiacă se produce vasodilataţie, ca urmare a inhibării simpatice şi a creşterii debitului cardiac, în timp cc la normali apare vasoconstricţie (în special după administrare i.v.). 186

3. Efectele cardiovasculare aie digitaiicelor. Efectele tonicardiacelor digi­ talice reprezintă suma acţiunilor descrise şi variază în funcţic de starea sistemului cardiovascular. a) în caz de cord şi circulaţie normală administrarea tonicardiacelor digi­ talice (cu acţiune scurtă) induce creşterea tensiunii arteriale. creşterea contractilităţii ventriculare cu creşterea volumului bătaie şi scăderea volumului telesistolic, şi scăderea frecvenţei cardiace. In aceste condiţii debitul cardiac este nemodificat sau puţin scăzut cu creşterea rezistenţei periferice. Toate aceste modificări sunt de mică amploare. b) în caz de cord insuficient digitalicele produc creşterea contractilităţii, creşterea volumului bătaie, scăderea volumului telesistolic (şi deci a dimensiu­ nilor carjiacef rărirea ritmului.J creşterea debitului cardiac si scăderea tonusuaSt ' -■ 5 ’ lui vasoconstrictor simpatic şi deci vasodilataţie. Studiile clinice privind evaluarea digitaiicelor trebuie diferenţiate în funcţie de ritmul cardiac al bolnavilor incluşi; la cei în fibrilaţie atrială scăderea ritmu­ lui (prin efect direct şi vagal) determină rapid efectul benefic hcmodinamic. La bolnavii în ritm sinusal în insuficienţă cardiacă s-a observat creşterea debitului cardiac şi a fracţiei de ejecţie cu scăderea presiunii de umplere ventriculare (mai ales la bolnavii cu insuficienţă contractilă severă). Unii cercetători contestă însă efectul benefic al digitalei în insuficienţă cardiacă cu ritm sinusal, dar practica ciinică zilnică infirmă punctul de vedere al scepticilor. 4. Farmacokinetica digitaiicelor. a) Absorbţia preparatelor digitalicc este variabilă în funcţie de forma de prezentare â preparatului, alimentaţie, cvacuare gastrică, malabsorbţie. La unii bolnavi preparatele pot fi inactivatc de flora intestinală (Eubacterium lentum converteşte digoxina in dihidrodigoxină inactivă). Aceasta impune cunoaşterca şi utilizarea unui preparat şi evitarea schirnbării formei de preparat oral administrat aceluiaşi bolnav. Digitoxina are în general о absorbţie intestinală bună (90-100%) fiind mai liposolubilă, iar di­ goxina о absorbţie variabilă între 40 şi 90%. Cea mai bună absorbţie о oferă preparatele capsulate cu vehicul hidroalcoolic. în administrarea mtravenoasă efectul apare în 5-10 minute şi este maxim la 2-4 ore pentru digoxin. în administrarea orală pentru digoxin cfcctui apare la 1-4 ore şi este maxim la 4-6 ore, iar pentru digitoxin apare la 3-6 ore şi este maxim la 6-12 ore. Legarea de protcinele plasmatice este variabilă în funcţie dc drog, fiind dc circa 25% pentru digoxin şi 95% pentru digitoxin, ccca cc cxplică atât insta­ larea mai lentă a acţiunii cât şi timpul mai lent de înjumătăţire a digitoxinei. Timpul mediu de înjumătăţire este de 1,6 zile pentru digoxin şi 6-7 zile pentru digitoxin. b) Disiribulia este relativ lentă în toate ţesuturile. La cchilibru concentraţia cardiacă cstc de 15-30 de ori mai marc decât cca plasmatică. EchiJibruI este atins pentru digoxin într-o săptămână şi pentru digitoxin de

câteva ori mai lent, dacă nu se administrează doza de încărcare. Diferenţa se datoreşte legării de proteincle circulante şi timpului dc înjumătăţire. c) Eliminarea este predominant renală pentru digoxin, care este filtrat glomerular şi secretat tubular. Afectarea funcţiei renale scade eliminarea, concentraţia plasmatică corelându-se cu clearance-ul la creatinină. 187

Digitoxina este mctabolizată predominant hcpatic. MctaboJizarea este acccJerată de drogurile care indue enzimeie mitocondrialc (fenobarbital. fenitom, rifampicină, fenilbutazonă). Afecţiunile hepatice nu alungesc semnificativ tim­ pul de înjumătăţire al drogului şi nu cresc concentraţia plasmatică, data fiind rezervă funcţională mare a organului. 5. Indicaţii clinice. Indicaţiile clinice majore ale digitalicelor sunt insuficienţă cardiacă şi tulburările de ritm atriale. Dintre formele de insuficicnţă cardiacă. cea prin disfuncţie sistolică caracterizcazâ prin dilataţie importantă ventriculară, galop protodiastolic, fracţie de ejecţie redusă şi semne dc congestie retrogradă, reprezintă categoria cu răspuns evident favorabil la digitalice. Efectul lor este aditiv cu cel al diureticelor şi vasodilatatoarelor. Insuficienţă cardiacă prin disfuncţie diastolică, caracterizată prin absenţa dilataţiei, fracţic de ejecţie păstrată şi semne de congestie retrogradă (presiune de umplere ridicată) nu bencticiază în urma administrării digitalicelor, care deci nu sunt indicate în această situaţie. Angina pectorală apărută în contextul dilataţiei cardiace poate beneficia de digitalice, în condiţia diminuării dilataţiei şi deci a consumului de 0,- In schimb, angina pectorală cu cord nedilatat se poate accentua la digitalizare. Digitalizarea preventivă la bolnavi fără semne de insuficienţă cardiacă şi tară dilataţie cardiacă nu este indicată, decât in cazuri de excepţie (de exemplu la vârstnici supuşi unui stres chirurgical). Dintre aritmii fibrilaţia atrială cronică este о indicaţie certă de digitalizare; accasta realizează menţinerea unei frecvenţe ventriculare convenabile. Uneori este necesară adăugarea unui blocant (3-adrenergic sau unui blocant de caiciu (verapamil) pentru controlul frecvenţei. în fibrilaţia acută digitalicele pot servi la scăderea conduccrii atrioventriculare şi deci a ritmului ventricular, fară a avea un efect sigur de conversie ia ritm sinusal sau de prevenire a episoadelor de fibrilaţie paroxistică. în fluttcr-ul atria] doze mari dc digitală permit obţinerea unui bloc atrio­ ventricular de grad înalt (3/1 -4/1) şi deci un ritm convenabil. Uneori sub digitală, fluttcr-ul cstc transformat în fibrilaţie atrială. Tahicardia paroxistică supraventriculară a reprezentat о indicaţie certă de digitalizare. drogul favorizând conversia în ritm sinusal, singur sau în asociere cu manevre vagale, la bolnavii care anterior nu au răspuns la digitală. Drogul arc un efect profilactic asupra acceselor recurente. Utilizarea isoptinuluî şi adenozinei, ca şi problemcle ridicate dc tratamentui electric al acestor aritmii în prezenţa digitalizăni, fac ca actuaimcntc digitalicele să nu mai fie droguri de primă intcnţie în acestc aritmii. în vanantele de tahicardii paroxisticc se­ cundare sindromului de preexcitaţie (WPW) digitalicele pot suprima aritmia, dar utilizarea este potential perieuloasă în fibrilaţia apărută în accste condiţii şi deci contraindicat. 6. Mod de adm inistrare (selecţia drogului, doze, scheme). Selecţia drogu­ lui depinde de situafia ciinică, respectiv de viteza dorită pentru instalarea acţiunii şi de_ durata prognozată a administrării. în cazul unei insuficienţe acute sau unei aritmii cu frecvenţă mare şi efecte hemodinamice severe, se indică administrarea intravenoasă a unui preparat cu acţiune promptă. Pentru menţinerea efectului într-o situaţie cronică se alege un preparat administrat oral, eventual cu acţiune lentă.

Dat fiind că preparatele cu acţiune şi timp dc înjumătăţire lent tind să sc acumuleze, riscul de intoxicaţie la aceste preparate este mai marc şi timpul ce eliminare la un bolnav intoxicat mult mai lung. De aceea, actualmente, preparatele lente de tip digitoxinic tind să fie îniocuite de preparate cu parametri medii de tip digoxinic. Preparatele cu instalarea acţiunii foarte rapidă (exemplu strofantina) nu prezintă avantaje deosebite faţă de digoxină în urgenţe (începutul acţiunii în administrare i.v. 5-10 min, faţă de 15-30 min, efect maxim la 1-2 ore în ambele situaţii), dar au un rise de mtoxicaţie acută gravă foarte mare. De aceea ele nu mai sunt astăzi în uzul curent. Efectul optim al digitaiicelor se realizează ja un nivel stabil plasmatic mediu in ju r de 1,4 ng/ml Nivelul variază de la bolnav la bolnav, iar dozele şi schema de administrare depind atât de situaţia ciinică (necesar acut sau cronic) cât şi de particularităţile bolnavului. In situaţii cronice se poate administra о doză mică zilnică (de întreţincre), urmărindu-se efectul în timp. De regulă, şi prin tradiţie. sc administrează о doză iniţială mai mare („de înqărcare sau digitalizare“) urmată de о doză zilnică „de întreţinere". Doza de digitalizare pentru digoxin este de 0,75-1,50 mg. Dacâ se apreciază о absorbţie de circa 70% pentru digoxin atunci doza orală de încărcare este de 0,9-1,8 mg. Doza dc încărcare se administrează în două, trei prize pe 24 ore, după care se continuă cu doza de întreţinere corcspunzătoare pierderii zilnice. La un individ cu funcţie excretorie normală eliminarea zilnică de digoxin este dc aproximativ 37%, deci doza de întreţincre variază între 0,25 şi 0,5 mg/zi. Pentru digitoxină doza de digitalizare este similară, de 0,8-1,2 mg, dar excreţia zilnică fiind sub 10% doza de întreţinere va fi cuprinsă între 0,05 şi 0,3 mg (medie 0,125 mg/zi). Doza care se administrează practic nu este doza maximă tolerată, ci doza carc produce efectul clinic dorit. Efectul urmărit este stăpânirea semnelor şi simptomelor insuficienţei cardiace şi menţinerea unui ritm cardiac convenabil. în practică foarte mulţi bolnavi digitalizaţi fiind in fibrilaţie amală, frecvcnţa cardiacă este indicatorul cel mai folosit al unci bune digitalizări. De obicei sc urmăreşte realizarea unci frccvenţc cardiace de 60-80 în repaus. şi care să nu crească peste 90-100 la efortul de mers. Frecvenţa cardiacă este un indicator mai puţin operant la bolnavii în ritm sinusal şi ncuti 1izabi 1 la purtătorii de stimulator cardiac sau la bolnavii cu bloc complet. în principiu, în situaţii acute sc recomandă digitaiizarea intravenoasă cu digoxin (fiole a 0,5 mg în 2 ml). Sc administrează la bolnavul nedigitalizat anterior doza dc încărcarc în mai multe prize în 24 de ore; respectiv 0,5 mg (o fiolă) urmată la 4-6 ore de administrări repetate a 0,25-0,5 mg (1/2 -I fiolă) până la obţinerea efectului dorit sau atmgerea dozei totale. In cazuri de mai mică gravitate se poate face digitalizare orală administrând doza dc încărcare per os (tablete a 0,25 mg) 4-8 tablete în 3-4 prize în 24 dc ore. Intreţinerea (tratamentul cronic) sc face pc cale orală cu о doză medie de 0,25-0,5 mg (1-2 tablete) zilnic. Realizarea de pauze săptămânal (de 1-2 zile) nu este recomandabilă deoarcce eliminarea rapidă a prodiisuiui duce la dedigitalizare. 189

7. Supradozajul digitalic (efectul toxic). Problema majoră a tratamentu­ lui digitalic cstc fereastra tcrapcutică deosebit de mică, la unii bolnavi fenomenclc de supradozaj apărând înaintea color benefice terapeutic. Sic admite că la niveluri serice de digoxină de peste 1,5 ng/ml nu se obţine un сl'ect suplimentar inotrop, dar fenomenele toxice pot apărea şi sub acest nivel. iar dozeie de atingere a acestui nivel depind de factori individuali. £.) Sensibilitatea individuală la digitalice. La о persoană sănătoasă car­ diac administrarea unei doze man de digitalice (de exemplu în scop suicid) produce fenomene toxice extracardiacc, tulburări de conducere atrioventricu­ lare şi sinoatriale, dar nu fenomenele dc supradozaj cunoscut la bolnavii cardiaci. De altfel sunt tolerate doze carc produc niveluri serice foarte mari (10 şi peste 10 ng/ml). Bolile cardiace produc un grad de instabilitate electrică prin alungirea fibrelor miocardice, ischemie focală, fibroză, peste care se suprapune efectul elcetrofiziologic al digitalicelor. Astfel manifestările aritmice de „supradozaj*1, potenţial periculoase, pot să apară la doze mici de drog. Vârstă reduce funcţia renaiă şi astfel poate să ducă la creşterea nivelului seric a] digitalicelor la doze ,,uzuale". Bolile pulmonare însoţitc dc insuficienţă respiratorie, prin hipoxie, produc instabilitate electrică cardiacă şi pot induce şi favoriza aritmiile de ..supra­ dozaj" digitalic, chiar la doze mici dc drog. Bolile tiroidiene modifică timpul de înjumătăţire a digitalicelor (hipotiroidia îl alungcştc şi hipertiroidia îl scurtcază) şi sensibilitatea organelor ţintă la acţiunea digitalei. în hipertiroidie creşte densitatea receptorilor digitalici şi astfel dozele de drog eficace trebuie mărite: hipotiroidia se caracterizază printr-o creştere a sensibilităţii la drog. Modificările echiiibmlui hidroclectrolitic şi acidobazic, frecvent întâlnite la cardiaci datorită atât bolii cât şi tratamentcior (în primul rând cel diuretic), modifică sensibilitatea la digitală, mai ales faţă de efectele clectrofiziologicc. Hipopotasemia are efect aritmogen şi deprimă conducerea atrioventriculară. b) Inleracţiuni medicamentoase. Bolnavii în insuficienţă cardiacă au de­ seori boli asociate şi primesc multiple tratamente. Acestea pot diminuă sau accentua efectul digitalicelor. Colestiramina şi alcalinelc interferă cu absorbţia digitalicelor şi cresc nece­ sarul de drog. Acelaşi cfcct, prin mecanism nccunoscut, îl au neomicina, sulfasalazina şi PAS. întreruperea acestor droguri cu menţinerea dozei de digitalic poate duce la supradozaj. Chinidină, propafenona, blocanţii calcici, amioda­ rona, spironolactona cresc concentraţia serică a digoxinei, ca şi eritromicina şi tctraciclina. Administrarea lor la un bolnav digitalizat favorizează supradozajul şi impune reducerea dozelor de digitală. c) Manifestările clinice. Descrise încă de Withering, manifestările clinice ale supradozajului digitalic pot fi grupatc în: cardiace, gastrointestinale şi neurologicc. Manifestările cardiacc cuprind în primul rând tulburările de ritm şi conduccre, practic orice aritmic putând apărea ca expresie a supradozajului. Mai freevente şi caracteristice sunt la nivel atrial: bradicardia sinusală şi blocul sinoatrial; la nivel atrioventricular: blocul atrioventricular, tahicardia joncţională neparoxistică şi tahicardia paroxistică supraventriculară cu frecvenţă mare (tahisistolia atriaîă a autorilor francezi) cu bloc 2/1; la nivel ventricular extrasis190

tolia, mai ales sistematizată (bi- şi trigeminism), dar şi tahicardia şi fibrilaţia ventriculară. Mecanism. Probabilitatea apariţiei tulburărilor de ritm „digitalice" şi gravitatea lor sunt proportionate cu gravitatea bolii cardiace subiacente. Manifestările gastrointestinale constau în anorexie, greţuri, vărsături, dia­ ree şi dureri abdominale. Manifesiările neurologice cuprind cefalee, dureri nevralgice, astenie, pa­ restezii, stări confiizive şi, rareori, delir sau convulsii. Manifestări vizuale, ca vederea cu halou sau colorată, fac parte din aceeaş; categorie. Sunt citate, de asemenea, rare reacţii alergice (purpura, trombocitopenie) şi, fară a fi manifestare de supradozaj, ginecomastia. d) Tratamentul. Supradozajul cu manifestări uşoare (sau exclusiv extra­ cardiace) răspunde la oprirea temporară a drogului, cu reluarea tratamentului cu doze mai mici, după dispariţia simptomelor. Prezenţa aritmiilor poate impune un tratament specific. în prezenţa hipopotasemiei se indică administrarea de potasiu, cu menţiunea că administrarea de rutină sau fară controlul potasemiei poate duce la hiperpotasemie, care este mult mai gravă în consecinţe. De asemenea se contraindică administrarea de potasiu la bolnavii cu bloc atrioventricular. Dintre antiaritmice se recomandă fenitoina şi xilina, care nu afectează conducerea atrioventriculară. Fenitoina se poate administra intravenos lent 100 mg în 5 min, repetat, sau doza de încărcare orală 1 000 mg (1 tabletă are 100 mg), urmată de doza de întreţinere orală de 300-400 mg/zi. Lidocaina se administrează intravenos în dozele uzuale în aritmiile ventriculare. Tratamentul electric (şocul electric extern) este contraindicat, dar poate fi folosit - cu intensităţi mici 50-100 waţi - ca о ultimă măsură în aritmiile ventriculare cu pericol vital imediat (tahicardie şi fibrilaţie ventriculară) dacă alte metode au rămas ineficicnte. în intoxicaţiile foarte grave s-au încercat dializa extracorporeală, hemoperfuzia extracorporeală prin coloane cu anticorpi antidigitalici şi, cel mai modem, administrarea de anticorpi antidigitalici intacţi sau fragmentul Fab. Ultima metodă are о cficacitate verificată. B. TONICARDIACELE NEDIGSTAL1CE Mai multe familii medicamcntoase au efecte inotrop pozitive care au fost utilizate în terapeutica insufîcicnţci cardiace şi care au indicaţii specialc. 1. AMINELE SI MPA TOMIMETICE Toţi mcmbrii accstei familii au un pronunţat cfect inotrop pozitiv datorat (3 stimulării miocardice. Utilizarea ciinică este limitată dc efectul aritmogen, dc cel vascular şi de neccsitatca administrării parcntcrale. De asemenea adminis­ trarea prelungită producc toieranţă prin internalizarea receptorilor de membrană („down-regulation"). In utilizare ciinică se află ca reprezenianţi principali dopamina şi dobutamina. a) Dopamina este о catecolamină endogenă cu efecte variate cardiovascu­ lare, mediate prin mai multe tipuri de receptori. Afinitatea acestor receptori pentru drog este difcrită şi deci efectele sunt dependente de doză. Doze i.v. sub 191

2 /лg/kg/min dau vasodilataţie renală. mezenterică şi coronariană stimulând exclusiv receptorii specific) Dl-dopaminergici care activează adenilciclaza şi cresc concentraţia intracelulară de AMP ciclic. Doze între 2 şi 5 fjg/kg/min au efect inotrop pozitiv şi efect vascular vasodilatator prin stimularea şi a recep­ torilor (31. Doze peste 5 д/g/kg/min an pe lângă efectul inotrop şi efect vaso­ constrictor sistemic cu creştcrea tensiunii arteriale. Acest efect pare a se datora stimulării receptorilor a adrenergici, dar şi a celor serotoninergici. Drogul poate fi adminisfrat numai intravenos, în perfuzie, şi se foloseşte în insuficienţă cardiacă acută sau mai rar în cea cronică: pentru depăşirea unei perioade mai dificile. perfuzii cu doze mici de dopamină, 1-3 zile, în insufieienţele cardiace severe, prin disfuncţic sistolică. în insuficienţă cardiacă acută (postinfarct sau chirurgie cardiacă), fară şoc, se prefcră dozele mici care asigură efect inotrop şi о bună perfuzie viscerală (inclusiv coronară) prill efect vasodilatator. Sc administrează initial о perfuzie cu 1-2 ц g/kg/min şi doza se creşte progresiv în funcţie de efectul dorit, fără a depăşi 5 pg/kg/mm. în şoctil cardiogen, în care se urmăreşte şi efectul vasoconstrictor, se admmistrează doze mai mari (până la 20-30 jUg/kg/min), dar cu eficienţă mode­ rată şi efecte secundare multiple. Efectele secundare nedorite sunt datorate stimulării simpatice excesive (greaţă, vărsături, tahicardie, aritmii, dureri angi­ noase, creştere tensională) şi cedează rapid la oprirea administrării. Administrarea paravenoasă poate induce ischemie severă locală, cu necroză tisulară. b) Dobutamina are о structură similară dopaminei de care diferă prin existenţa unui al doilea nucleu aromatic în poziţia amino. Nu aeţionează pe receptorii dopaminergici, ci numai direct pe cei a şi (3 adrenergici, fară a stiimila eliberarea de catecolamine endogene. Drogul este un amestec a două forme stereoizomericc cu acţiuni diferite pe receptori, acţiunea globală fiind dată de sumarea efectelor fiecărei forme. Efectul inotrop pozitiv este mai in­ tens decât cel cronotrop, respectiv crcşterca contractilităţii este mai importantă decât creşterea automatismului şi capacitatca dc a induce aritmii. Dozele uzuale sunt cuprinse între 2,5 şi 10 /^g/kg/min în perfuzie. Indicaţia terapeutică este rcprezentată de insuficienţă cardiacă acută sccundară infarctului miocardic sau postchirurgie cardiacă şi dc insuficienţă cardiacă cronică, pentru tratamentul de scurtă durată a unor acutizări reversibile. Ca efecte secundare nedorite se menţionează creşteri tensionale (mai ales la hipertensivi), tahicardie şi tulburări de ritm, rapid reversibile la oprirea perfuziei. c) Âlie amine simpatomimetice. Dopexamina este о amină simpatomimctică ncintrată în uzul clinic general, cu efect p 2 şi dopaminergic şi fără efect p 1 şi a adrencrgic. Acţiunea principală este vasodilataţia, în primul rând renală şi splanhnică. Xamoterolul este un P-blocant cu elect p 1 agonist care este activ oral. Are un cfect inotrop pozitiv moderat, dar produce internalizarea receptorilor (downregulation) şi, în studii clinice, a dus la creşterea semnificativă a mortalităţii (de circa 3 ori faţă de bolnavii netrataţi), ceea ce a determinat abandonarea sa.

192

2. INHIBITORII F0SF0D1ESTERAZEI Substanţele din această catcgorie inhibă fosfodiesteraza III, enzima menibranară care inactivează AMP ciclic. Creşterea concentraţiei intracelulare a AMP ciclic duce la creşterea inotropismului miocardic şi produce vasodilataţie. Efectul inotrop pozitiv şi vasodilatator a facuţ ca această clasă de droguri să fie teoreric utilă în tratamentui insuficienţei cardiace. In această clasă sunt cuprinşi derivaţi chimici din familiile bipiridine (am­ rinona şi milrinona), imidazoli (enoximona) şi piridazinone (pimobendan). a) Bipiridinele-amrinona şi milrinona. In condiţii experimentale ambele substanţe cresc forţa şi viteza de contracţie a fibrelor miocardice, efect care este aditiv celui digitalic. De asemenea relaxează musculatura vasculară şi bronşică. In aplicarea ciinică ameliorează indicii de performanţă cardiacă la bolnavii cu insuficienţă (cresc volumul bătaie, indexul cardiac şi scad presiu­ nea telediastolică şi rezistenţă vasculară sistemică şi pulmonară). Efectele sunt rapid reversibile la oprirea administrării. In studii controlate nu s-au dovedit superioare digitalicelor în tratamentui pe termen lung; ele sunt însă aritmogene şi în studiul PROMISE - 1991, s-au dovedit a produce о creştere semnificativă a mortalităţii generale - 28%, a mortalităţii cardiovasculare - 34% şi a celei subite - 69%. Din aceste motive nu sunt incluse în tratamentui cronic al insuficienţei cardiace. Amrinona este acceptată în tratamentui (intravenos) al insuficienţei acute refractare. Posologia cuprinde administrarea unui bolus de 0,75 /Jg/kg, urmat de perfuzia a 5-10 ^g/kg/min, fară a depăşi 10 mg/kg în 24 ore. Efectele secundare includ intoleranţă digestivă. hepatotoxicitate, febră şi trombocitopenie, ultima în special pentru amrinonă. b) Imidazolicele - enoximona. Deşi diferită chimic, enoximona are aceleaşi acţiuni ca şi bipiridinele şi a fost utilizată în administrarea intravenoasă în insuficienţă cardiacă acută (în-special în chirurgia cardiacă). Deşi nu există studii clare controlate, drogul pare a avea aceleaşi limitări ca şi bipiridinele în administrarea cronică orală. c) Piridazinonele - pimobendanul. Activ oral, pare a asocia la efectul blocant al fosfodiesterazei un efect de sensibilizare a miofibrilelor la caiciu. Este încă in stadiul experimental, fară a exista date certe privind utilitatea ciinică şi, mai ales, lipsa unor efecte secundare nocive. Nu există studii con­ trolate privitoare la prelungirea supravieţuirii. după administrarea prelungită a pimobendanului. D IU R ET IC E L E

Rinichiul este unui dintre organele centrale in fiziopatologia insuficienţei cardiace, fiind atât ţinta acţiunilor multor mecanisme hormonale şi hemodi­ namice de reglare şi compensare cronică, cât şi la originea iniţierii unora.din aceste mecanisme hormonale. Influenţele neurohormonale şi hemodinamice renale în insuficienţă car­ diacă au ca urmare retenţia de sodiu şi apă, cu creşterea volumului extracelular, a presiunii de umplere ventriculare, a presiunii venoase şi apariţia edemelor. Aceste modificări due la creşterea presarcinii, cu punerea în acţiune a meca-

nismului Frank-Starling, creşterea contractilităţii şi menţinerea debitului car­ diac. In timp însă şi prin depăşirea limitelor. acest mecanism compensator duce la dilatare cardiacă progresivă, expansiune marcată a volumului lichidian ex­ tracelular, extra- şi intravascular şi apariţia manifestărilor congestive ale insuficienţei cardiace - staza şi edemul. ' Medicaţia diuretică determină in insuficienţă cardiacă mobilizarea edemelor şi pierderea de apă şi electroliţi aucând în acest fel la scăderea presiunii de umplere ventriculară şi ameliorarea simptomatologiei congestive. Uneori însă, reducerea importantă a presiunii de umplere poate duce la scăderea debitului cardiac cu toate consecinţele sale pe circulaţiile regionale. Clasificarea, modul de acţiune şi farmacologia diureticelor sunt prezentate în capitolul privitor la hipertensiunea arterială. în insuficienţă cardiacă uşoară şi medie diureticele reprezintă о intervenţie terapeutică de bază, uneori singură necesară, iar în formele severe diureticele fac parte obligatoriu din schema terapeutică. Efectul rapid le face foarte utile în formele acute de insuficienţă cardiacă (edemul pulmonar acut). Vor fi prezentate în contmuare numai particularităţi ale acţiunii diuretice­ lor şi indicaţii în insuficienţă cardiacă. a) Diureticele de ansă. Diureticele de ansă sunt cei mai puternici agenţi diuretici în uz curent. în afara putemicei acţiuni de creştere a excreţiei de sodiu (până la 20% din sodiul filtrat în administrare acută) reprezentanţii acestei eategorii au şi acţiuni hemodinamice proprii. Furosemidul duce la venodilataţie, cu scăderea presiunii de umplere ventriculară, efect ce apare înainte de cel diuretic. Acest efect este datorat eliberării de renină din aparatul juxtaglome­ rular cu creştcrea activităţii reninice plasmaticc, şi creşterea, uneori semnifica­ tivă a rezistenţei sistemice. Angiotensina II formată secundar eliberării de renină stimulează eliberarea de prostaglandine ce stau la originea efectului vencdilatator. Dacă efectul venodilatator şi de scădere a presiunii de umplere sunt be­ nefice, creşterea rezistenţei sistemice poate induce apariţia de simptome la bolnavi compcnsaţi dar cu funcţie sistolică liminară. Creşterea postsarcinii poate accentua efectul defîcitului de irigare şi la bolnavii cu ischemie acută şi fară stază venoasă. Odată apărută însă insuficienţă cardiacă, în cadrul reacţiei he­ modinamice compensatorii intră şi redistribuţia debitului cardiac cu creşterea importantă a rezistenţei sistemice. în aceste condiţii efectul venodilatator al diureticelor de ansă predomină. iar cel de creştere a rezistenţei devine nesemnificativ. Drogurile din această familte sunt indicate în administrarea intravenoasă in insuficienţă cardiacă acută sau în acutizări severe ale insuficienţei cronice, in care domină creşterea presarcinii cu stază venoasă pulmonară importantă. Pc cale orală sunt indicate în toate formele de insuficienţă cardiacă cronică cu stază venoasă şi edeme. Pot fi droguri de primă intenţie sau unicele folosite în cazuri în care utilizarea digitaiicelor nu este indicată (infarct miocardic acut sau tulburări de conducere atrioventriculare) cu condiţia existenţei stazei venoase pulmonare sau sistemice. Doza utilizată variază în funcţie de rezultatul obţinut. în general pentru furosemid (cel mai utilizat membru al familiei) sc foloscsc în insuficienţă 194

cardiacă doze între 40 şi 160 mg/zi. Au fost folosite şi doze mult mai mari (până la 4 g/zi), dar eficienţa lor este foarte discutabilă şi riscul reacţiilor toxice foarte mare. Eficienţa diureticelor de ansă în tratamentui insuficienţei cardiace este vanată. Membrii mai noi ai familiei - bumetanid şi piretanid - sunt mai puternic diuretici la greutate egală faţă de furosemid. Acidul etacrinic este mai putemic ototoxic şi de aceea are utilizare mai restrânsă. b) Diureticele tiazidice. Familia tiazidicelor este reprezentată de numeroşi compuşi având la bază nucleul benzotiadiazidic şi ca loc de acţiune tubul contort distal. Reducerea filtrării glomerulare, ca şi reabsorbţia de sodiu în segmente proximale, le limitează activitatea. Efectul diuretic se instalează în circa о oră după administrare şi este de durată variabilă, în funcţie de preparat (de exemplu .timpul de înjumătăţire este de aproximativ 2 ore pentru clorotiazidă şi 44 de ore pentru clortalidon). Administrarea orală şi durata relativ mai lungă a unei acţiuni diuretice mai puţin intense ca cea a diureticelor de ansă, dau tiazidicelor о indicaţie preferenţială în tratamentui insuficienţei cardiace cronice uşoare sau medii. Dozele zilnice de nefrix în tratamentui insuficienţei cardiace cronice sunt de 25-50 mg; în raport cu gradul retenţiei hidrosaline, tiazidicele se pot administra zilnic, sau 4-5 zile pe săptămână. c) Diureticele care economisesc potasiu. Aceste tipuri de diuretice au о activitate limitată, în utilizare izolată, în insuficienţă cardiacă fiind folosite în asociere cu celelalte categorii de diuretice. d) Asocieri de diuretice. Pentru tratarea edemelor refractare sau minimalizarea unor efecte nedorite se utilizează deseori asocieri de diuretice. Nu se fac asocieri din aceeaşi clasă, dar se pot face multiple asocieri din clase diferite de diuretice. - Asocierea diureticelor de ansă cu cele tiazidice este permisă şi eficace în cazul unor edeme refractare, efectul lor fiind sinergic. Asocierea comportă riscul inducerii unor perturbări electrolitice importante, în primul rând al hipopotasemiei, ceca ce implică controlul strict al concentraţiei plasmatice ionice. - Asocierea diureticelor de ansă sau tiazidice cis diureticele care economi­ sesc potasiu are ca scop limitarea dezechilibmlui electrolitic indus de primele categorii. Asocierea, cu potenţare reciprocă, impune controlul electrolitic pen­ tru a preveni hiperpotasemia. Din această grupă, asocierile cele mai larg răspândite sunt între furosemid şi spironolactonă, nefrix şi spironolactonă, nefrix şi amilond. In cazuri deosebite sc pot asocia şi diuretice de ansă cu tiazidice şi cu diuretice care economisesc potasiu. - Asocierea diureticelor de ansă cu inhibitori ai anhidrazei carbonice este destul de rar folosită; ea constă în administrarea lor alternativă. Inhibitorii anhidrazei carbonice (exemplu acetazolamida) indue acidoză prin pierderea renaiă de bicarbonaţi şi sunt utili în corectarea alcalozei hipocloremice datorate diureticelor de ansă. Indicaţia principală a acestei asociaţii este cordul pulmo­ nar cronic decompensat. e) Efecte secundare şi nedorite ale diureticelor în tratamentui insufi­ cienţei cardiace. Deşi este în general bine suportat tratamentui diuretic poate induce diferite efecte secundare, dintre care unele sunt potential periculoase. 195

Tulburările metabolismului hidroeleclrolilic. Prin acţiunea lor la nivel re­ nal toate diureticele perturbă echilibml hidroelectrolitic; în funcţie de modul propriu de acţiune, starea bolnavului, medicaţia şi regimul asociate, pot apărea foarte variate tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice. Bolnavul cu insuficienţă cardiacă are, de regulă, о mstabilitate electrică cardiacă secundară bolii de fond şi care este potenţată de medicaţia urmată (digitală, antiaritmice, diuretice etc.). In aceste condiţii el este mult mai sensibil ia perturbările, chiar mici, ale echilibrului hidroelectrolitic la. care poate răspunde cu tulburări grave de ritm

sau conducere, cu rise vital. Hipopotasemia este poate cea mai frecventă diselectrolitemie indusă de diureticele de ansă şi de tiazidice. Gradul hipopotasemiei este dependent de doză, de durata şi continuitatea administrării, de hiperaldosteronismul secundar şi de aportul sodic alimentar. Hipopotasemia favorizează creşterea automatismului şi aritmogeneza. De aceea este obligatorie monitorizarea nive­ lului potasiului serie la bolnavii care primesc tratament diuretic intens, şi suplimentarea de potasiu oral sau adăugarea unui diuretic care economiseşte potasiu, la bolnavii la care se evidenţiază hipopotasemie. Asocierea de rutină a potasiului nu este indicată, dat fiind riscul hiperpotasemiei (vide infra); suplimentarea intravenoasă trebuie facută numai sub control strict de laborator, în cazuri de urgenţă. Hiperpotasetnia poate apărea relativ frecvent ca urmare a suplimentării necontrolate cu săruri de potasiu, a acţiunii diureticelor care economisesc po­ tasiu, a oliguriei şi a insuficienţei renale coexistente. Inhibitorii enzimei de conversie, cei ai prostaglandmsiiitetazei, betablocantele favorizează apariţia hiperpotasemiei. Hiperpotasemia este potetenţial mai periculoasă şi are un trata­ ment dificil, comportând dializă sau aşteptarea eliminării spontane a excesului ionic. Riscul ei vital real face să fie contraindicată suplimentarea de potasiu de rutină şi fară un control al ionogramei. Hipomagneziemia (magneziu serie sub 1,6 mEq/1) este probabil frecventă, mai ales la bolnavii care primesc tratament diuretic cronic şi sunt carenţaţi şi alimentar (bătrâni, subnutriţi). Deficitul de magneziu contribuie la apariţia aritmiilor şi necesită corecţie prin administrare orală. Hiponatremia complică tratamentul diuretic cronic la bolnavi care consumă cantităţi mari de apă. Apariţia ei arc о valoare prognostică severă, fiind corelată cu creşterea mortalităţii. Formele uşoare răspund la restricţie hidricâ, iar formele severe (Na+ sub 120 mEq/1) necesită administrare controlată de sodiu şi diuretice. Tulburările metabolismului glucidic. Diureticele tiazidice au ca efect scă­ derea toleranţei la hidraţii de carbon, cu apariţia diabetului manifest tip II la bolnavii predispuşi. Tulburările metabolismului lipidic. Diureticele tiazidice produc о creştere mică (în jur de 5%) a nivelului serie al colesterolului şi trigliceridelor. Această creştere ar putea avea efect aterogen la bolnavii coronarieni, ceea ce impune verificarea nivelului serie al lipidelor, respectarea unei dicte hipolipemiante şi, în cazuri speciale, tratament medicamentos hipolipemiant. Scăderea eliminării de uraţi. Toate diureticele scad competitiv eliminarea tubulară a acidului uric şi pot provoca hiperuricemie la bolnavii predispuşi. Rareori însă este indicat un tratament cu alopurinol sau cu droguri uricozuricc. 196

V A S O D IL A T A T O A R E L E

Insuficienţă cardiacă reprezintă о scădere a debitului cardiac percepută ce organism ca о scădere a volemiei eficace. în afara declanşării mecanismclor de restabilire a volemiei (retenţia hidrosodată) se activează şi mecanisme de redistribute a debitului cardiac. Aceste mecanisme asigură menţinerea irigaţiei organelor vitale, a tensiunii arteriale. dar cresc rezistenţă periferică (postsarci­ na). Acest efect, mediat prin vasoconstricţie atât în teritoriul de rezistenţă (ar­ teriolar) cât şi în cel de capacitate (venos). impune о sarcină crescută asupra cordului insuficient şi îi accentuează astfel deficitul. Corectarea acestui mecsnism compensator atunei când depăşeşte ltmitele de adaptabilitate este substratul fiziopatologie al tratamentului vasodilatator în insuficienţă cardiacă. Venodilatatoarele crescând volumul vaselor de capacitate conduc, în insuficienţă cardiacă, la scăderea presarcinii, deci a presiunii de umplere, cu diminuarea simptomelor dependente de staza pulmonară şi sistemică, iar arteriolodilatatoarele scad rezistenţă la ejecţie şi deci permit unui cord insuficient să-şi crească debitul, cu acelaşi grad de contractilitate. Clasificarea, modul de acţiune şi proprietăţile farmacologice ale vasodiktatoarelor sunt prezentate in capitolul de terapie a hipertensiunii arteriale. a) Eficienţa tratam entului vasodilatator în insuficienţă cardiacă. Ac ministrarea de venodilataloare la un subiect fară insuficienţă cardiacă duce la scăderea presarcinii şi poate avea ca urmare о scădere a debitului cardiac, care poate fi uneori simptomatică (de exemplu hipotensiunea arterială indusă de nitraţi). Un efect similar poate fi observat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă trataţi cu diuretice, la care tratamentui precedent a normalizat presiunile de umplere. Prin contrast, la bolnavii cu presiuni de umplere ridicate. admmistrerea de venodilatatoare duce la scăderea presarcinii, cu menţinerea debitului cardiac şi diminuarea simptomelor şi semnelor de stază. Arteriolodilaialoarele scad rezistenţă periferică şi permit mărirea debitului cardiac al bolnavului cu insuficienţă, fară о reducere importantă a tensiunii arteriale, spre deosebire de subiectul normal la care indue tahicardie şi creştere a consumului miocardic de oxigen secundar scăderii tensionale. Arteriolodilatatoarele due la diminuarea simptomatologiei legate de debitul mic cardiac, în afara acestor evidenţe ameliorări simptomatice. studiile mari controlate, publicate în ultimii 10 ani, au demonstrat un efect benefic al tratamentuli.i vasodilatator asupra speranţei de viaţă a bolnavilor cu insuficienţă cardiacă. Prima asemenea observaţie a fost publicată în 1986 ca urmare a studiulv.i cunoscut sub numele dc VHeFT-I. Acest studiu a demonstrat о reducere a mortalităţii cu aproximativ 38% la 1 an la bolnavii echilibraţi cu tratarnert digitalo-diuretic care an primit şi о asociaţie de hidralazină şi isosorbiddmitrat, faţă de cei care au primit după echilibrarca digitalo-diurctică placebo sau pra­ zosin. Acest efect benefic s-a mcnţinut la supravegherea ulterioară (în studiu 1 menţionat până la 5 ani). Ulterior, numeroase alte studii (CONSENSUS, VHeFT-II, SOLV'D) au demonstrat âcelaşi efect la toate clasele NYHA de insuficienţă cardiacă şi la variate droguri, în primul rând la blocante ale enzi­ mei de conversie. b) Indicaţii şi contraindicaţii. Tratamentui vasodilatator este indicat î:i insuficienţele cardiace prin scăderea contractilităţii, în insuficienţele datorate sau asociate cu regurgkări valvulare. în aceste cazuri benefieiază bolnavii cu 197

presiuni de umplere crescute. semne de stază pulmonară sau asocierea de stază şi debit scăzut. Tratamentul vasodilatator are о indicaţie limitată sau este contraindicată la bolnavii cu insuficienţă cardiacă secundară unor stenoze valvulare (dilataţia vasculară nu poate conduce la creşterea debitului. datorită obstacolului mecanic); la cei cu tensiune arterială scăzută (dilataţia vasculară poate duce la hipotensiune inacceptabilă) sau la cei cu presiune de umplere normală (vasodilataţia poate determina scăderi ale debitului cardiac). c) Seiecţia drogurilor şi scheme de adm inistrare. Mai multe tipuri de substanţe vasodilatatoare au fost utilizate in tratamentul insuficienţei cardiace: nitraţii şi substanţele înrudite, hidralazina, blocanţii enzimei de conversie a angiotensinei, blocanţii calcici, alfa-blocantele etc. Inhibitorii enzimei de conversie sunt fară îndoială categoria de vasodi­ latatoare eea mai utilizată astăzi, în primul rând datorită efectului dovedit de scădere a mortalităţii, dar şi ca urmare a evidentei ameliorări simptomatice pe care о produc. Acţiunea se bazează atât pe scăderea formării de angiotensină II, cat şi pe creşterea nivelului serie al unor substanţe vasodilatatoare (bradikinina, unele prostaglandine). Inhibitorii enzimei de conversie due la о scădere a presiunii de umplere ventriculare (pentru ambii ventriculi în insuficienţă globală), о creştere a de­ bitului cardiac cu creşterea irigaţiei musculare şi renale. Aceste substanţe nu indue creşterea ritmului cardiac secundar scăderii tensionale şi nu au efect negativ asupra consumului de oxigen miocardic. Administrarea se începe, pentru toate preparatele, cu о posologie mică pen­ tru testarea toleranţei (scădere tensională, efecte secundare), doza crescându-se progresiv în funcţie de eficienţă şi toieranţă către о doză optimă teoretică. In prezent există un număr foarte mare de droguri aparţinând acestei clase, dar mai folosite sunt: - captoprilul - are о durată de acţiune de 6-8 ore, ceea ce impune administrarea de 2-3 prize în 24 de ore. Tratamentul se începe cu 12,5 mg per priză (1/2 tb a 25 mg) si se creste progresiv, doza optimă fiind de 75-150 mg/zi (3-6 tb.); - enalaprilul - are о durată de acţiune de 12-24 de ore, ceea cc permite administrarea în priză unică zilnică. Doza iniţială recomandată este de 2,5 mg, iar cea optimă de 10-30 mg/zi; - lisinoprihd - are о durată de acţiune similară enalaprilului, tratamentul începându-sc cu 5 mg/zi şi doza optimă fiind cuprinsă între 20 şi 40 mg/zi, în priză unică. Inhibitorii enzimei de conversie au câteva efecte secundare. mai ales la bolnavii cu disfuncţie miocardică şi care trebuie urmăriţi activ: - Scăderea tensională, care apare în cazul indicaţiilor discutabilc sau la bolnavii care au primit anterior doze mari de diuretice; hipotensiunea arterială poate fi о cauză de limitare a dozei sau dc oprire a tratamentului. în general

nu se administrează la niveluri de ТА sistolică sub 100 mmHg. - Insuficienţă renală, dacă preexistă, impune о prudenţă deosebită în ad­ ministrare, deoarece acesta о poate agrava sau chiar determina. Sunt în special predispuşi bolnavii cu diabet zaharat, hiponatremie sau hiperreninemie. Probele funcţionale renale trebuie regulat monitorizate, alterarea lor impunând întreruperea tratamentului. 198

- Hiperpotasemia poate apărea la bolnavii care primesc şi diuretice care economisesc potasiu sau suplimente de potasiu; această asociere este contrain­ dicată. - Proteinuria poate apărea, in special, la bolnavii cu nefropatii parenchimatoase ignorate. Proteinuria minimă poate fi însă о manifestare de stază în insuficienţă cardiacă. - Neutropenia este о complicaţie rară, cc apare mai ales la bolnavii cu colagenoze sau nefropatii. - Empţiile alergice sunt о complicaţie relativ minoră, ca şi pierderea gustului şi dispar la oprirea tratamentului, uneori fară să apară la reluarea lui. - Tusea seacă, deseori nocturnă, poate impune scăderea dozei sau chiar întreruperea tratamentului. Nitraţii şi alte vasodilatatoare. In insuficienţele cardiace acute, în special cele complicând un puseu hipertensiv, infarctul miocardic acut, insuficienţele valvulare acute, nitroprusiatul de sodiu este foarte util în administrarea intra­ venoasă. T ratam entui se începe cu 10 jug/min în perfuzie, cu creşteri cu 5-10 jig/min la 5 minute, fară a se depăşi doza de 300 jug/min. Hipotensiunea, necesitatea administrării strict intravenoase şi posibilitatea intoxicaţiei cu cianură sunt complicaţiile şi elementele limitative ale terapiei. Nitroglicerină intravenos, perlingual sau cutanat reprezintă о posibilitate terapeutică în insuficienţele acute ventriculare stângi cu stază pulmonară. Isosorbiddimtratul (peroral 30—240 mg/zi) este util în insuficienţă car­ diacă cronică, mai ales în combinaţie cu hidralazina. Această combinaţie este prima pentru care s-a dovedit acţiunea de scădere a mortalităţii. Hidralazina este un vasodilatator direct arteriolar care este util la bolnavii cu rezistenţă periferică crescută, regurgitări valvulare (scade fracţia regurgitată prin scăderea postsarcinii şi favorizarea ejecţiei) sau cardiomegalie. Adminis­ trată singură induce tahicardie şi poate creşte consumul de oxigen miocardic, agravând angina pectorală. Doza uzuală variază între 75 şi 400 mg/zi. între efectele secundare se numără intoleranţa digestivă, febra şi sindromul lupic. Acesta din urmă apare numai după doze mari (peste 200 mg/zi), nu comportă afectare renaiă şi cedează la oprirea tratamentului. Blocanţii calcici au fost încercaţi în tratamentui insuficienţei cardiace, dar utilitatea lor este limitată de efectul inotrop negativ care le face contraindicate. Un alt motiv de neindicare este faptul că due la stimulare simpatică, ceca ce poate avea un efect negativ asupra supravieţuirii bolnavilor, în administrarea cronică. B L O C A N Ţ II BETAADRENERGICI

Waagstein şi colab. au publicat primii în 1975 rezultate favorabile după tratament betablocant la bolnavii cu insuficicnţa cardiacă congcstivă secundară cardiomiopatiei primitive dilatative. Substratul fiziopatologie al acestui trata­ ment este blocarea farmacologică a efectului supraactivării simpatice care ar fi responsabilă de agravarea continuă a insuficienţei cardiace, alterarea progre­ sivă a fibrelor miocardice şi în final a prognosticului vital. Mai multe studii controlate tind să confirme această ipoteză, tratamentui betablocant ducând la ameliorări simptomatice şi mai ales la prelungirea supravieţuirii. 199

Dm datele actuale acest tratament trebuie folosit în cazuri speciale dc insuficienţă cardiacă produsă de cardiorniopatii dilatative. Tratamentele cu betablocante partial agoniste (de exemplu xamoteroi) au dus la creşterea mortalităţii. T R A T A M E N T E M E C A N I C E SI C H I R U R G I C A L E ÎN

INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ j

Progresele chinirgiei cardiace au facut să apară şi posibilităţi specifice pentru insuficienţă cardiacă. Nu ne referim la tratamentul chirurgical al bolilor cauzale ale insuficienţei cardiace (cardiopatie ischemică, valvulopatii, cardio­ patii congenitale etc.). a) Baîonul de contrapulsaţie este о metodă terapeutică utilă în insuficienţă ventriculară stângă acută, în primul rând în cea datorată unui defect acut potenţial corectabil chirurgical (rupturi miocardice - sept, pilieri). Principiul este intro­ ducerea unei sonde prevăzute cu un balonaş în aorta proximală. Balonul este conectat la un sistem stimulat de electrocardiogramă care îl umflă în diastolă şi îl dezumflă în sistolă ventriculară. Astfel, balonaşul prin dezumflare scade postsarcina în timpul sistolei şi prin umflar.e asigură о presiune diastolică intraaortică crescută, cu ameliorarea perfuziei periferice, în special coronariene. Indicaţia este limitată la cazurile acute menţionate, ca о posibilitate de a asigura supravieţuirea până la realizarea unei corecţii chirurgicale definitive. b) Contrapulsaţia externa se bazează pe aceiaşi principiu, protezarea circulatorie fiind asigurată de dispozitive care comprimă segmente periferice (membrele inferioare). Indicaţiile sunt aceleaşi ca la balonul de contrapulsaţie, dar eficienţa este mai mică. c) Transplantul cardiac reprezintă metoda cea mai eficientă de tratament al insuficienţelor cardiace grave, în special urmare a cardiomiopatiei dilatative şi cardiopatiei ischemice. Limitarea metodei este legată de disponibilitatea limitată de corduri transplantabiie, de probleme de histocompatibilitate, de neceşitatea imunosupresiei şi de îmbolnăvirea cordului transplantat. în insuficienţă cardiacă secundară unor boli pulmonare sau cu determinare pulmonară severă, se practică transplantul cord-plămân. d) Mioplastia miocardiacă încearcă creşterea contractilităţii cordului prin utilizarea muşchiului latissimus dorsi. Acest muşchi are un pedicul neurovas­ cular lung, care îi permite mobilizarea. Iniţial muşchiul este condiţionat prin stimulare electrică ritmică pentru a-şi modifică proprietăţi le şi a putea avea rezistenţă la oboseala necesară efortului de durată. Ulterior, muşchiul se introduce intratoracic şi în funcţie de procedeu se înveleşte în jurul inimii sau se utilizează ca un petec pentru о porţiune de perete anevrismal excizată. Stimularea lui ritmică este realizată de un stimulator declanşat de activitatea electrică cardiacă. Metoda, cu aplicare încă limitată, este indicată în primul rând în insuficienţă cardiacă postinfarct. e) Cordul artificial este о metodă încă experimentală, utilă teoretic în insuficienţă cardiacă terminală. Au fost realizate mai multe modele care au fost implantate pentru a permite supravieţuirea până la transplantul cardiac. Este posibil ca modele perfecţionate de cord artificial să reprezinte, în viitor, о metodă terapeutică cronică utilă. 200

CAPITOLUL IV

EDEMUL PULMONAR ACUT Prof. dr. L. GHERASIM, dr. V. PÂRVU

Fiziopatoîogie E tiologie ........ Tablou clinic

201 204 206

D iagnostic T ratam ent

207 208

Edemul pulmonar acut hemodinamic sau cardiogen (EPA) este о formă paroxistică, uneori fulminantă, de dispnee severă datorită acumulării excesive de lichid interstiţial şi pămmderii sale în alveole, printr-o afecţiune care pro­ duce о presiune capilară pulmonară excesivă. Cauza principală a EPA este о disfuncţie cardiacă stângă (ventriculară şi/sau atnală), dar şi alte condiţii cardiocirculatorii care produc creşterea importantă a presiunii capilare pulmonare se pot găsi la originea EPA hemodinamic. Spre deosebire de EPA cardiogen, în EPA noncardiogen, presiunea capilară pulmonară este normală, dar acumularea excesivă de lichid în interstiţiu şi alveole se produce datorită interesării altor factori fiziopatologici care reglează schimburile lichidiene ]a nivel pulmonar. Schimburile continui de apă şi substanţe solubile din capilarul pulmonar spre interstiţiu sunt normal reglate de 4 factori principal!: presiunea hidrostatică, presiunea coloidosmotică, permeabilitatea endotelio-capilară şi drenajul limfatic. în EPA cardiogen creşterea presiunii hidrostatice capilare reprezintă mecanismui patogenie principal, pe când în EPA noncardiogen ceilalţi factori patogenici sunt operativi.

FIZIOPATOLOGIE

în mod normal membrana capilară este permeabilă numai pentru lichide şi cristaloide. Acestea tree partial în interstiţiu datorită unui gradient de presiune transmembranar favorabil la polul arterial al capilarului. Presiunea de filtrare este rezultanta diferenţelor dintre presiunile antagoniste hidrostatică şi colo­ idosmotică intravasculare şi aceloraşi presiuni antagoniste din interstiţiu; presiu­ nea coloidosmotică intravaseulară se opune filtrării. cea interstiţială о fa­ vorizează, prin fixarea apei pe proteine, în special pe albumine. Presiunea 201

coloidosmotică a piasmci cstc acccaşi în tot organismul, în schimb presiunea coloidosmotică interstiţială prezintă unele variaţii, iar presiunile hidrostatice intravasculară şi interstiţială au variaţii importante. La nivelul capilarului pulmonar, in clinostatism, presiunea hidrostatică la poiul arterial este în medie de 8 mm (limite între 3-12 mmHg), căreia i se opune cea coloidosmotică, în medie de 25 mmHg. Pentru ca filtrarea să poată avea loc este necesară anularea celor 17 mmHg de presiune coloidosmotică necontracarată de presiunea hidrostatică. Aceasta se realizează prin existenţa presiuniior interstiţiale hidrostatică negativă de aprox. II mmHg în timpul insp:raţiei şi coloidosmotică de 6 mmHg (considerată egală cu cea a limfei pulmonare). Rezultă un gradient de presiune de filtrare mic, dar suficient pen­ tru a permite trecerea lichidelor şi cristaloideior în interstiţiu, posibil de-a lungul mtregului ciclu respirator, Extravazatul este în cea mai mare parte vehiculat de limfa, restul fiind rezorbit la polul venos, unde presiunea hidrostatică intravasculară este mică. Presiunea hidrostatică este influenţată semnificativ de gravitaţie. în or­ tostatism presiunea capilară pulmonară (PCP) hidrostatică la vârfurile plămânilor este de numai 3-4 mmHg, dar la baze atinge aprox. 20 mmHg şi chiar 30 mmHg în timpul efortului fizic. întrucât presiunea hidrostatică interstiţială este mai puţin influenţată de gravitaţie rezultă că în ortostatism filtrarea este mică sau absentă la vârfuri şi net crescută la baze. Presiunea gazului intraalveolar (nu şi presiunile parţiale ale 0 15 CO, şi N) nu are variaţii apico-bazale, astfel încât capilarele pulmonare nu" suferă mo­ dificări de compresie. în schimb, toate vasele extraalveolare sunt supuse variaţiilor presiunii intrapleurale, respectiv interstiţiale, a cărei tendinţă la poziiivare în sens apico-bazal este mai mică decât a celei de perfuzie. Consecinţa acestor comportamente diferite a presiuniior respective este о neomogenitate a fluxuiui sanguin (care creşte spre baze) şi о neomogenitate a raportului dintre ventilaţie şi perfuzie care se produce în poziţie ridicată. In EPA hemodinamic se produce creşterea semnificativă şi relativ rapidă a presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar, ceea ce determină creşterea filtratului. Vasele limfaticc se dilatăj, iar fluxul limfei creşte până la un maxim posibil, aproximativ de 10 ori cel normal (aprox. 20 ml/oră). Când capacitatea maxima de transport a vaselor limfatice este depăşită, lichidul extravazat în­ cepe să se acumuleze în interstiţiul pulmonar lax şi mai compliant, pe unde tree bronhiolele terminale, arteriolele şi venulele şi unde apar primele vase limfati­ ce, Pe măsură ce filtratul se acumulează în bronhiolele terminale, venulele, arteriolele şi vasele limfatice suferă un proces de compresic. La un moment dat intestiţiul lax devine saturat şi nu mai este distensibil. Presiunea ridicată a lichidului din interstiţiul lax se transmite spaţiului interstitial dens dintre capilarul pulmonar şi epiteliul alveolar. Dacă presiunea interstiţială depăşeşte un anumit grad, presiunea de inflaţie alveolară nu i se mai poate opune, iar joncţiunile strânse ale epiteliului alveolar cedează, se lărgesc şi lichidul din interstiţiul dens pătrunde în alveole, unde dislocă aerul şi sustrage о parte sau toată suprafaţa de schimb alveolar de la hematoză. Edemul alveolar se produce de obicei când presiunea hidrostatică din capilarul pulmonar о depăşeşte pe cea oncotică (25-28 mmHg). Lichidul transvazat este iniţial sărac în proteine. Efectele gravitaţiei determină formarea iniţială a edemului la baze unde pre­ siunea hidrostatică este mai mare. Când presiunea hidrostatică intracapilară 202

este ridicată (35-40 mmHg), prin membrana bazală tree prin efracţie şi pro­ teine şi elementele celulare ale sângelui, care pot pătrunde şi în alveole şi pot apărea în expectoraţia bolnavului. în general este nevoie de aprox. о jumătate dc oră de PCP ridicată pentru a se produce edem alveolar; creşterile tranzitorii, ale PCP, chiar peste 30 mmHg (fapt obişnuit la cardiaci în timpul efortului fizic), nu due de regulă la apariţia edemului alveolar. Dacă creşterea PCP este bruscă şi marcată (35-40 mmHg) dezvoltarea EPA se poate face şi în câteva minute. EPA hemodinamic se pro­ duce mai uşor dacă ventriculul drept (VD) are о funcţie sistolică normală, accentuând congestia şi presiunea venoasă; apariţia insuficienţei cardiace drepte şi a barajului arterial datorat hipertensiunii pulmonare reactive fac ca EPA să se producă mai greu. De asemenea, în staza pulmonară cronică însoţită de fibroză interstiţială cu îngroşarea membranei alveolocapilare, PCP trebuie să crească mult (uneori peste 50 mmHg) pentru a se produce un EPA. Pe de altă parte, în prezenţa unor factori favorizanţi, mai ales a hipoalbuminemiei şi drenajului limfatic diminuat (ambii prezenţi în insuficienţă cardiacă congestivă cronică), EPA hemodinamic se produce mai uşor. Rezorbţia lichidului ajuns în alveole necesită timp mai îndelungat decât extravazarea lui. în plămânul edematos are loc о tulburare restrictivă şi obstructivă, de diverse grade şi о reducere a suprafeţei de schimburi gazoase (cu efect de şunt dreapta-stânga). Componenta restrictivă, cea mai importantă, rezultă din descreşterea complianţei pulmonare prin congestie vasculară, edem interstiţial şi diluţia surfactantului. Creşterea rezistenţei la flux predomină în căile aeriene mici şi se datorează în special edemului de la acest nivel; factorul obstructiv poate fi manifestat clinic (bronhospasm) sau poate fi evidential prin scăderea variabilă a VEMS-ului. Reducerea suprafeţei de schimburi gazoase şi îngreunarea difuziunii gazelor datorită edemului interstiţial contribuie substantial la pro­ ducerea hipoxemiei. Tulburările obstructive şi restrictive cresc travaliul respirator şi tahipneea cu respiraţie ineficientă devin manifestări proeminenţe. Tahipneea, reducerea suprafeţei de schimb gazos, dczechilibrul ventilaţie/perfuzic conduc la hipoxe­ mie şi hipocapnie, cu toate consecinţele acestora. Dacă edemul alveolar este masiv, hipoventilaţia alveolară duce la hipercapnie şi acidoză respiratorie. Centrul respirator este astfel stimulat maximal, iar travaliul tuturor muşchilor respiraton devine şi cl maxim, conştient şi greu de suportat. Stimularea extremă a centrului respirator nu ameliorează semnificativ hematoza deoarece presiunea parţială a 0 , la nivel alveolar nu creşte. Relativ tardiv apare oboseala muşchilor respiratori şi un grad de acidoză lactică. TurDurările respiratorii şi celc gazomctrice se însoţesc de о stimulare sim­ patică excesivă. Astfel, inotropismul cardiac creşte în limitele rezervei cardiace cxistente şi se produce tahicardie (sau tahiaritmie). Eliberarea dc epinefrină din suprarenale explică sudoraţia profuză, iar excesul de catecolamine, HTA de la debutul accesului şi vasoconstricţia peri­ ferică. Hipoxemia severă şi acidoza respiratorie şi lactică pot contribui suplimen­ tar la creşterea permeabilităţii membranei capilare şi a celei alveolare. Prezenţa lichidului în alveole declanşează reflexul dc tuse şi constituie cauza ralurilor umede. Creştcrea cantităţii de hemoglobină desaturată provoacă cianoză. 203

ETIOLOGIE EPA hemodinamic poate surveni astfel în toate situaţiiie în carc PCP creşte excesiv şi determină о creştere importantă a filtratnlui capilar, care se acu­ mulează iniţial interstitial şi apei şi intraalveolar. Pnncipala condiţie etiologică a EPA este insuficienţă ventriculară stângă

(IVS) acută produsă de infarctul miocardic acut. ischemia prelungită cu disfuncţie postischemică (angina instabilă) sau cardiomiopatie ischemică (însoţită sau nu de anevrism ventricular). IVS poate fi însă urmarea unei leziuni valvulare aortice semnificative (stenoză şi/sau insuficienţă), unei leziuni valvulare acute, mitrale sau aortice (rupturi în prolaps valvular mitral, endocardite infecţioase etc.) sau unui salt hipertensiv sever pe un cord anterior modificat (hipertrofie şi/sau ischemie). Disfuneţia ventriculară stângă predominent sistolică. se găseşte de asemenea la originea EPA din cardiomiopatii primitive sau secundare şi în general în toate situaţiiie care implică pierderea de masă miocardică, ineficienţă contracţiei cardiace sau supraîncârcarea miocardică acută prin volum sau rezistenţă. Complianţa diminuată a VS (hipertrofie, ischemie tranzitorie) şi disfuneţia ventriculară diastolică, determină creşteri moderate ale PCP, dar nu EPA, atât timp cât funcţia sistolică este prezervată. Stenoză mitraiă strânsă sau moderat-strânsă sau boala mitraiă în care predomină stenoză reprezintă a doua cauză importantă de EPA, după IVS acută. Aici, hipertensiunea venoasă excesivă şi constituirea EPA sunt favorizate de efort, supraîncărcări volemice, tahicardii sau tahiaritmii (de obicei cu pierderea pompei aţriale) sau infecţii respiratorii acute. Hipertensiunea venoasă pulmonară, creşterea semnificativă a PCP, şi posibil EPA, se întâlnesc în tromboza venoasă pulmonară, fie idiopatică (boală venooclusivă pulmonară), fie secundară unor alte condiţii patologice (LES, PAN, neoplazie). О astfel de etiologie trebuie luată în discuţie în EPA de cauză aparent obscură. Mixomul atrial stâng, tromboza masivă a AS, cor triatriatum sunt de aseme­ nea cauze rare de EPA, dar necesar de identificat întrucât sunt remediabile chirurgical. Tulburările de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă se pot găsi la originea unor EPA hemodinamice; în aceste situaţii, aritmia reprezintă numai о cauză favorizantă. ea producând EPA numai în prezenţa unei cardiopatii anterioare (valvulopatie, ischemie sau necroză miocardică acută. hipertrofie ventriculară importantă de cauze variate etc.). Pierderea pompei atriale în FA constituie adesea momentul declanşării EPA. Există şi alte condiţii patologice, mult mai rare, care produc EPA (tabe­ lul I). In unele din acestea hipertensiunea capilară pulmonară evoluează cu presiune venoasă pulmonară normală (altitudine, hipoxie) sau cu hipertensiune arterială pulmonară acută (tromboembolism pulmonar, hipertensiune pulmo­ nară primară sau hipertensiune pulmonară prin eliberare de catecolamine etc.). EPA hemodinamic poate constitui prima manifestare a unei cardiopatii stângi (infarct miocardic acut, miocardită acută, insuficienţă valvulară acută), 204

darcel mai adesea este precedat de alte forme de dispnee cardiacă. în mai toate situaţiile trebuie identificaţi factorii declanşatori sau favorizanţi, a căror corectare este obligatorie: efortul fizic excesiv, tahiaritmii recente, depresante ale contrac­ tilităţii miocardice (beta blocante simpatice, unele blocante de calciu sau an­ tiaritmice), supraîncârcări volemice acute, infecţii respiratorii acute, tromboem­ bolism pulmonar pe fond de hipertensiune venoasă pulmonară cronică etc. TABELUL 1 P rincipalele cauze de EPA (după J. S. Prichard, J. Lee - m odificat) I. P resiune capilară excesivă H ipertensiune venoasă Insuficienţă ventriculară stângă Stenoză m itrală Cardiorniopatii şi m iocardite Mixom AS Tromboză AS T rom boză venoasă pulm onară C or triatriarnm H ipertensiune capilară pulm onară cu presiune venoasă norm ală H ipoxie C reşterea volum ului plasm atic A ltitudine H ipertensiune arterială pulm onară acută T rom boem bolism pulm onar H ipertensiune pulm onară prim ară H ipertensiune pulm onară prin eliberare de catecolam ine sau reflexă II. R educerea presiunii coloidosm otice a plasm ei Sindrom nefrotic Insuficienţă hepatică M alabsorbţie M alnutriţie III. Tulburări ale perm eabilităţii capilare T ulburări um orale prin: catecolam ine, Vsistamină, bradikinină, serotonina Răspunsuri im une şi inflam atorii in: traum atism e severe, sepricem ii, şoc hipovolem ic, coagularc disem inată intravaseulară etc. A cţiune chim icâ directă: hipoxie, adm inistrare excesivă de 0 ,, smoke, substanţe chim ice (NH„, SO,). IV. Insuficienţă drenajului limfatic O b s t r u c ţi e m e d ia s ti n a lă

C arcino m ato ză p ulm onară * C ondiţiile etiologice de ia punct I realizează EPA hem odinam ic ** C ondiţiile etiologice de la punct III pot realiza о form ă de EPA non cardiogen sindrom de detresă respiratorie acută a adultului.

205

TABLOU CLINIC Debutul EPA hemodinamic se produce cel mai des noaptea. în somn, relativ bntsc, la о persoană cu cardiopatie cunoscută, simptomatică sau asimptomatică, sau la о persoană fară istoric cardiac. Uneori este precedat, pentru câteva zile, de accese. de dispnee noctumă de scurtă durată sau de accentuarea unei dispnei de efort. Adesea instalarea EPA se face la scurt timp după apariţia unor dureri toracice, cu aspect coronarian sau/şi după palpitaţii cu ritm rapid, persistente. Dispneea cu instalare aparent acută este simptomul dominant. Bolnavul are senzaţia de sufocare, cu sete de aer intensă, este anxios şi nu poate sta în decubit dorsal din cauza dispneei. El stâ aşezat cu picioarele atâmânde, dar nici această poziţie nu ameliorează dispneea care este intensă (frecvenţa respirato­ rie de 30-40 pe minut); de regulă sunt folosiţi muşchii respiratori accesorii şi se produce о retracţie inspiratorie a foselor supraclaviculare şi a spaţiilor inter­ costale, expresie a negativităţii marcate a presiunii intrapleurale. La scurt timp de la instalarea dispneei apare tuse iritativă, frecventă, care devine repede productivă, bolnavul eliminând о spută abundentă, aerată, spumoasă, ca albuşul de ou, frecvent rozată. Dacă EPA este sever, sputa poate fi sanguinolentă. Dispneea şi tusea se însoţesc de anxietate, agitaţie, transpiraţii intense, tegumente palide şi reci, cianoza extremităţilor şi buzelor. Transpiraţia, paloarea feţei şi răcirea extremităţilor se datorează hiperactîvităţii simpatice, iar cianoza tulburărilor de hematoză la nivel pulmonar şi în parte extracţiei cres­ cute de Q, de către ţesuturi. La auscultaţia plămânilor se aud raluri umede (subcrepitante de diverse tonalităţi), la început la baze: în caz de agravare a edemului, ralurile urcă progresiv până spre vârfuri. Pot exista raluri bronşice, în special sibilante şi uneori semne de bronhospasm cu wheezing marcat. Dacă tulburările regresează, ralurile subcrepitante şi buloase coboară, rămânând numai bazal sau dispărând complet în 6-12 ore. Din cauza numărului şi intensităţii ralurilor, a polipneei, examenul cordu­ lui este dificil, iar perceperea unor sufluri sau zgomote anormale poate fi împiedicată. Aproape invariabil există tahicardie marcată sau tahiaritmie; lipsa tahicardiei sugerează fie о disfuncţie de nod sinusal, fie un alt diagnostic pcntru dispneea paroxistică. EPA poate însă apărea şi în condiţiile unei bradicardii cu bloc AV. Prezenţa galopului ventricular certifică disfuncţia ventriculară stângă, iar suflurile, existenţa foarte probabil a unei cardiopatii organice. Suflurile noi apărute sugerează insuficienţe valvulare acute. Pulsul este bine bătut, iar pre­ siunea arterială iniţial crescută, uneori semnificativ, deasupra valorilor obişnuite ale bolnavului. Prezenţa unui puseu hipertensiv în timpul EPA, prin stimulare simpatică, nu trebuie să ducâ obligatoriu la concluzia unei etiologii hiperten­ sive a sindromului. Presiunea venoasă poate fi crescută ca urmare a vasoconstricţiei simpatice şi a unei eventuale insuficienţe cardiace preexistente. Uneori EPA apare pe un fond de insuficienţă cardiacă congestivă, de grade variate. Dacă EPA se datorează unui infarct miocardic acut, bolnavul poate avea dureri stenocardiace şi de regulă semne electrocardiografice tipice sau suges­ tive de necroză miocardică. 206

In caz de evoluţie favorabilă, spontan sau ca urmare a tratamentului, tulbu­ rările rspiratorii şi cardiovasculare regresează, mai lent decât s-au instalat, în general în 1-2 ore, dar în cazurile severe în peste 24 ore. Dacă evoluţia este nefavorabilă, respiraţia devine superficială, uneori apare bronhoplegie, iar hipoventilaţia alveolară duce la hipoxemie severă cu hipercapnie, somnolenţă până la comă. Condiţia hemodinamică se degradează de asemenea progresiv, pulsul devine mic, filiform, ТА începe să scadă până la hipotensiune marcată sau şoc cardiogen şi se instalează oligoanurie. Decesul se produce prin insuficienţă respiratorie acută cu acidoză mixtă sau prin şoc cardiogen.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al EPA hemodinamic este relativ uşor în forma sa tipică. El se face pe: 1. datele examenului fizic, cardiac şi pulmonar; 2. ele­ mente de istoric - care atestă о afecţiune cardiacă care poate induce disfuncţie ventriculară stângă acută sau hipertensiune venoasă pulmonară; 3. examen radiologic toracic. Radiografia toracică evidenţiază "eventuală cardiomegalie (EPA poate sur­ veni pe un cord normal radiologic) şi semne de edem pulmonar interstitial şi eventual alveolar. Se pot astfel identifica: vase dilatate în hil, cu limite estompate; redistribute de flux în zonele pulmonare superioare; desen perivascular accentuat, în special perihilar şi în câmpurile medii şi inferioare, însoţit de micronoduli; voalarea câmpurilor pulmonare, mai ales în 2/3 inferioare; modi­ ficări infiltrative, cu margini imprecise, situate perihilar (în aripi de fluture) sau în câmpurile inferioare; eventual semne de revărsat pleural în cavitatea pleurală sau în scizuri. Diagnosticul EPA hemodinamic trebuie să includâ stabilirea etiologiei sale, necesară pentru un eventual tratament diferenţiat. Diagnosticul diferenţial de obicei este uşor, dar EPA hemodinamic tre­ buie deosebit uneori de astmul bronşic, embolia pulmonară masivă şi EPA non hemodinamic. In cazurile mai uşoare sau la debutul său. mai ales la pacienţi fară istoric cardiac, EPA poate fi confundat cu astmul bronşic, dacă există bronhospasm asociat şi expectoraţia nu este caracteristică. în astmul bronşic de obicei există un istoric sugestiv, ralurile pulmonare sunt sonore, difuze - fară raluri umede bazale, examenul cardiac este normal, fară sufluri, galop sau tahiaritmie. în cazurile neclare, examenul radiografie pulmonar tranşează diagnosticul, neexistând imagini caracteristice de edem interstitial şi alveolar. Dacă totuşi diagnos­ ticul clinic este încert şi examenul radiografie pulmonar nu este posibil, nu se vor administra nici morfina, nici amine simpatomimetice (efect arterioloconstrictor sistem ic), ci am inofilm ă şi nitroglicerină, ultima neavând nici о influenţă asupra accesului astmatic, dar ameliorând adesea dispneea în caz de EPAn hemodinamic. ■ In embolia pulmonară masivă dispneea severă poate fi de asemenea pe prim plan; asocierea acesteia cu tahicardie, tahiaritmii, hipotensiune arterială pot creea confuzia iniţial cu un EPA. în TEP masiv însă, plămânul este curat 207

la auscultaţie, cu toată severitatea dispneei, şi pot fi prezente semne de insuficienţă dreaptă acută sau şoc cardiogen. Prezenţa unei TVP sau unor fac­ tori de rise trombogeni, precum şi examenul radiologic pulmonar şi ECG, tranşează rapid diagnosticul. Diferenţierea EPA hemodinamic de EPA non hemodinamic se bazează pe: 1) circumstanţele în care apare edemul pulmonar (stare septică, pancreatitâ, transfuzii multiple la politraumatizaţi, uremie, acidoză severă etc); 2) tabloul clinic este în bună parte diferit: debut progresiv, tuse relativ puţină, crepitaţii pulmonare difuze (edemul este predominant interstitial), absenţa unei cardio­ patii organice sau unei cauze cardiace evidente; 3) examenul radiologic pulmo­ nar care relevă în special semne de edem interstiţial. în unele forme de EPA fără afectare aparent semnificativă a inimii stângi, ca cele de altitudine, neurogenice, după supradozaj de stupefiante, după cardioversie sau foiosirea circulaţiei extracorporeale, în TEP, eclampsie, componenta hemodinamică (creşterea tranzitorie a PCP şi deprimarea contractilităţii mio­ cardice) ar putea avea un rol favorizant.

TRATAMENT

Tratamentul EPA este un tratament de urgenţă; cu cât instituirea sa este mai precoce cu atât recuperarea se face mai repede. Evoluţia spontană, spre remisiune, este posibilă, dar rară; cel mai adesea starea bolnavului se agravează imprevizibil, astfel încât tratamentul trebuie început la domiciliu sau în locul în care a apărut. Ideal, bolnavul trebuie internal într-o imitate de urgenţe cardiace sau unitate de terapie intensivă coronariană, unde se găsesc faeilităţile necesare unui tratament rapid şi eficient (personal medical, medicaţia diversă, sursă de oxi­ gen, defibrilator, monitorizare electrocardiografică, posibilitate de cateter venos Swan-Ganz, aparat de respiraţie mecanică etc). Dacă bolnavul este comatos sau/şi şocat, nu are practic şanse de supravieţuire decât într-un serviciu de terapie intensivă cardiacă sau generală. Imediat după intemare, trebuie realizate un abord venos necesar adminis­ trării medicamentelor, monitorizarea electrocardiografică, a ТА, respiraţiei şi diurezei, evaluarea ciinică pentru precizarea severităţii EPA şi a cauzelor sale. Ohiectivele imediate ale tratamentului EPA hemodinamic sunt: 1) scă­ derea PCP; 2) ameliorarea hematozei şi 3) eliminarea factorilor preeipitanţi sau provocatori, dacă acest lucru este posibil. Ulterior bolnavul va fi evaluat amănunţit în vederea prevenirii prin mijloace medicale şi/sau chirurgicale a recurenţei EPA şi a progresiei afecţiunii cardiace spre insuficienţă cardiacă cronică. Există câteva măsuri terapeutice cu caracter general şi allele relativ speci­ fice pentru unele cazuri particulare de EPA hemodinamic. Alegerea acestora din urmă şi ordinea folosirii lor depind de gravitatea EPA respectiv. Poziţia bolnavului cu toracele ridicat şi picioarele atârnânde scade întoarcerea venoasă şi ameliorează mecanica respiratorie. Ea poate şi singură să facă să regreseze un EPA uşor. Nu este indispensabilă dacă bolnavul este ventilat mecanic. Dacă bolnavul este şocat ridicarea excesivă a toracelui poate 208

agrava hipoperfuzia cerebrală. In spital întoarcerea venoasă poate fi diminuată şi medicamentos, astfel încât este suficientă ridicarea spătamlui patului. Dacă edemul alveolar inimdă căile respiratorii bolnavul trebuie aspirat. Oxigenoterapia este utilă in orice formă de EPA şi devine indispensabilă dacă PaO, scade sub 70 mm Hg. Debitul administrării pe sonda nazală sau traheală său pe mască este dc 4-8 1 0.,/miiiut. Administrarea în cort este ineficientă, iar administrarea de O, pur sau hiperbar nu este necesară şi este grevată de toxicitate locală. Barbotarca O, în alcool 70% are un oarecare efect antispumant, diminuând tensiunea superficială a lichidului alveolar. La bolnavii cu boală pulmonară obstructivă asociată sau bronhospasm rezistent. administrarea pe mască de heliox 2 un amestec de G, (cca 30%) cu He (cca 70%), poate da rezultate mai bune decât amestecul de O, cu N. He fund mult mai puţin dens decât N şi 0 „ iar fluxul gazului fiind mult mai uşor. ■ Morfmă şi unele dintre analoagele" ei sunt medicamente de bază in- trata­ mentui EPÂ hemodinamic şi pot fi smgure suficiente pentru regresia acestuia. Are efecte centrale, reducând excitabilitatea exagerată a centrului respirator şi anxietatea bolnavului şi mixte asupra simpaticului, al cărui tonus îl scade, inducând venodilataţie cu reducerea întoarcerii venoase (flebotomie farmacologică) şi un grad de arteriolodilataţie, cu diminuarea rezistenţelor din faţa VS. Administrarea se face intravenos în doze de 5-10 mg, care se repetă dacă efectul aşteptat nu s-a produs, la intervale de 10-15 minute, de încă 3-4 ori; în cazuri rezistente dozele se mai pot repeta la intervale mai mari. Dacă se produce depresie respiratorie sau hipotensiune arterială care nu se corectează prin ridicarea membrelor inferioare, administrarea se întrerupe şi uneori poate fi necesară recurgerea la antidotal specific naloxon (0,4-0.5 mg i.v.). Morfna poate fi înlocuită cu petidină (25 mg i.v. pe doză) sau alt analog. Opiaceele nu se vor administra subcutanat sau intramuscular, rezorbţia lor fiind prea lentă pentru urgenţă situaţiei. Morfina şi analoagele ei nu vor fi administrate la bolnavii cu EPA însoţit de hipoventiiaţie alveolară (obnubilaţi, comatoşi), oboseală respiratorie, immdaţie alveolară (raluri umede până la vârfuri, expectoraţie abundentă), bronhoplegie, hipotensiune marcată sau şoc, bronhopneumopatie obstructivă severă, sau in caz de incertitudme de diagnostic de astm bronşic sau EPA. Diureticele cu acţiune rapidă, în special cele de ansă, administrate intra­ venos, scad volemia şi consecutiv PCP, unele dintre diureticele de ansă provocând şi о venodilataţie care precede efectul diuretic. Pentru furosemid insta­ larea efectului diuretic survine la 5 minute, iar efectul maxim după 30 mirvnte. Dintre diureticele potente cele mai utiiizate sunt furoscmida (60-80 mg), bumetamida (0,5-1 mg) şi piretanida (12-36 mg). Acidul etacrinic (50-100 mg) îşi exercită cfcctul numai după 30 minute, cel maxim fiind la 2 ore, astfel că în general nu este utilizat. Dozele dc diuretice pot fi şi mai mari, dar о diureză excesivă poate scădea prea mult presiunea de umplere a VS, care în mod optirn este în medie de 18-20 mm Hg, şi să ducă la scăderea debitului sistolic, cu hipotensiune arterială sau şoc. Hipopotasemia pe care о pot provoca favorizează producerea aritmiilor cardiace ectopice. Vasodilatatoarele cu acţiune rapidă au devenit medicamente indispensabile în majoritatea EPA hemodinamice, cu condiţia să nu existe hipotensiune arte­ rială sau şoc compensat. De asemenea vasodilatatoarele nu trebuie folosite în EPA din stenoză aortică şi stcnoza mitraiă. Venodilatatoarele scad întoarcerea 209

venoasă, iar arteriodilatatoarele rezistenţa la expulsia VS. Dozele prea mari provoacă scăderea debitului cardiac şi hipotensiunea arterială periculoasă. Dintre venodilatatoare nitroglicerinâ este cea mai utilizată, pe cale sublinguală sau intravenoasă. Sublingual se dau tablete de 0,3-0,5 mg, doză care se poate repeta de 2-3 ori la intervale de 10 minute. Efectul poat fi favorabil în EPA la debut (eventual în asociaţie cu un diuretic). Intravenos ritmul per­ fuziei este initial de 20-30 ^g/minut, care se poate creşte la câte 5 minute până la 100-120 /jg/minut. Administrarea se întrempe dacă apare hipotensiune arterială sau efectul scontat nu apare in 20-25 minute, recurgându-se la alt mijloc terapeutic. Arteriodilatatoarele pure (urapidil, diazoxid) se folosesc numai în EPA hipertensiv, dar şi aici efecte mai bune se obţm cu nitroprusiatul de sodiu, care are maniabilitate superioară (instalarea rapidă a efectului şi durata de acţiune scurtă, de maximum 10 minute). Arteriodilataţia poate fi indispensabilă în această situaţie. Dozele şi modul de administrare sunt prezentate la „Tratamen­ tul cu vasodilatatoare al insuficienţei cardiace" şi „Tratamentul crizei hiper­ tensive". Digitala administrată intravenos se utilizează atât pentru efectul inotrop pozitiv, care este moderat (dar asociat acţiunii celorlalte mijloace poate fi decisiv), cât şi pentru cel dromotrop negativ, care este de neînlocuit în unele forme de tahiaritmii supraventriculare (fibrilaţie atrială, flutter atrial). Digitala este de asemenea folositoare în EPA produse prin disfuncţie sistolică ventri­ culară, cu fibrilaţie atrială şi chiar în ritm sinusal. In unele forme de tahicardii supraventriculare, prin reintrare mai ales, digitala poate induce conversia în ritm sinusal. Beneficiază de tratament în special bolnavii cu EPA şi stenoză mitrală în fibrilaţie atrială rapidă. Administrarea de digitală nu este necesară la bolnavii cu EPA şi stenoză mitrală în ritm sinusal (creşte congestia pulmonară prin creşterea forţei de contracţie a VD). Digitala are efecte inotrope pozitive nesatisfăcătoare în EPA la bolnavii în ritm sinusal cu şoc cardiogen asociat şi m dozele uzuale poate creşte critic excitabilitatea miocardului ventricular la bolnavii cu EPA şi infarct miocardic acut, miocardită acută sau unele cardiomiopatii. Trebuie totdeauna să se aibă în vedere posibilitatea unei toxicitâţi digitalice, actuală sau potenţială, la digitalizaţii cronici sau la bolnavii cu hipoxie severă, acidoză sau ischemie activă. în tratamentul EPA se alege un preparat cu acţiune rapidă şi administrare i.v. Actualmente beta-metildigoxina (instalarea efectului în 1-4 minute, efect maxim 3/4-2 ore) deslanosidul şi digoxina (instalarea efectului în 10-20 minute, respectiv 15-25 minute, efectul maxim 1-2 ore, respectiv 1 1/2-3 ore) sunt tomcardiacele de primă alegere. în raport cu situaţia prima doză poat fi de jumătate din doza completă teoretică medie (15 /Jg/kgcorp pentru digoxine) sau mai mică, urmând ca doza completă sau optimă pentru circumstanţa dată să fie atinsă în orele sau zilele următoare. în practică se administrează digoxină 0,25 mg i.v. la 4 ore, până la о doză totală de 1 mg/zi sau până la ameliorarea ciinică evidenţă şi controlul frecvenţei cardiace. Modalităţile de digitalizare rapidă sunt amplu prezentate la „Tratamentul insuficienţei cardiace". Agenţii inotrop pozitivi noi administraţi în perfuzie venoasă sunt mai eficienţi decât digitalicele, cu care se pot asocia, în EPA prin insuficienţă contractilă a VS însoţit de şoc sau în EPA din infarctul miocardic acut. Dacă există hipo­ tensiune arterială sau de şoc se utilizează un agent inotrop pozitiv cu acţiune 210

arterioconstrictoare, dopamina In doze mici, 4-5 pg/kg/minut. Dacă nu există hipotensiune este preferată dobutamina, in doze de 5-15 jug/kg/mmut, cu efect inotrop putemic sau foarte rar amrinona sau milrinona (inhibitori de fosfadiesterază, cu efect inotrop dar şi arteriodilatator). Dopamina se poate asocia cu dobutamina sau inhibitorii de fosfodiesteraze, efectele inotrope pozitive sumându-se, ceie arteriale periferice putând fi modulate după dorinţă. Modul de administrare a agenţilor inotrop pozitiv este prezentat la „Tratamentul insuficienţei cardiace". Aminofilina intravenos (3-5 mg/kgcorp în 10 minute, urmată eventual de 0,5 mg/kgcorp/oră) este utilă în caz de EPA hemodinamic însoţit de bronhospasm sau asociat cu boală obstructivă pulmonară cronică şi ex. juvantibus în caz de diagnostic incert de EPA hemodinamic sau astm bronşic. Aminofilina în plus favorizează diureza, scade moderat hipertensiunea pulmonară şi are efect minim inotrop pozitiv; dozele prea mari în condiţii de acidoză şi hipoxie pot fi însă aritmogene. О scădere rapidă a întoarcerii venoase poate fi obţinută prin aplicarea de garouri la о presiune puţin sub cea sistolică la rădăcina a trei din cele patru membre şi rotarea lor la intervale de 15-20 minute, dar nitroglicerinâ are efecte mai bune şi mai rapide. Scăderea volemiei prin flebotomie - flebopuncţie (300-5 000 ml sânge extras) are utilitate mai ales în EPA hipertensiv în am­ bulator, în spital controlul tensional fiind mai bun cu ajutorul arteriodilatatoarelor. Bolnavii cu EPA hemodinamic trebuie supravegheaţi foarte atent pentru aprecierea eficienţei mijloacelor terapeutice folosite (cel mai adesea gradat) şi pentru detectarea unor elemente care pot avea implicaţii prognostice şi terapeu­ tice (aritmii şi tulburări de conducere, hipotensiune arterială persistentă, efecte adverse ale medicaţiei, hipoventilaţie alveolară cu acidoză, hipoxemie severă şi hipercapnie, oboseală şi epuizare respiratorie etc.). La unii bolnavi care nu se ameliorează sub tratamentul conventional se impune monitorizarea hemodinamică cu sonda Swan-Ganz, şi dirijarea trata­ mentului după parametrii hemodinamici. De asemenea, ventilaţia mecanică devine necesară dacă survine oboseala muşchilor respiratori (dispariţia respiraţiei abdominale) sau se produce hipoventilaţie alveolară cu hipercapnie (PaCC>,>60 mm Hg), urmată de obnubilare şi comă. Presiunea pozitivă intermitenta realizată de respirator creşte amplitudinea respiraţiei şi reduce filtrarea capilară, dar poate scădea critic înloarcerea venoasă şi consecutiv, debitul car­ diac sau poate produce leziuni pulmonare mccamcc (pneumotorax, pneumomediastin). Ventilaţia mecanică în EPA trebuie folosită numai în servicii de terapie intensivă specializate, sub supravegherea atcntă a medicului intensivist şi cardiolog. La о parte din EPA hemodinamice apărute în condiţii ctiologice particulare poate fi necesară recurgerea la mijloace de tratament speciale şi la monitorizare hemodinamică. EPA din infarctul miocardic acut apare oricând în cursul evoluţiei sale şi poate fi însoţit de sindrom de debit mic, şoc cardiogcn sau aritmii grave. Mecanismele de producere sunt de asemenea diverse: infarct întins, tahiaritmii, complicaţii mecanice, extensia infarctului. Când EPA este expresia unei insuficienţe de pompă, pe lângă măsurile de tratament conventional (oxigenoterapie, diuretice, dobutamină ± dopamină, perfuzie de nitroglicerinâ etc.), devin 211

adesea necesare tratament tromboiitic, balon de contrapulsaţie aortică, angio­ plastie coronară percutană sau chiar intervenţie chirurgicală (ex. ruptură de pilier). Monitorizarea hemodinamică cu sondă Swan-Ganz este obligatorie în EPA din infarctul acut care nu răspunde la tratamentui conventional EPA hipertensiv necesită în primul rând reducerea rapidă a valorilor ten­ sionale până la nivelul care să nu afecteze critic perfuzia cerebrală, coronariană şi renaiă. Mijiocul cel mai bun este administrarea în perfuzie i.v. de nitroprusiat de sodiu, sau de excepţie alte arteriolodilatatoare (vezi „Tratamentui urgenţelor hipertensive11). EPA indus sau precipitat de о tulburare de ritm sau de conducere necesită corecţia rapidă şi imediată a acesteia. In situaţii critice, cu deteriorare hemo­ dinamică şi EPA (flutter atrial cu conducere 1:1 sau 2/1, tahicardie ventriculară sau tahicardie supraventriculară cu colaps, fibrilaţie atrială cu alură ventricu­ lară foarte rapidă), dacă nu există contraindicaţii (toxicitate digitalică), şocul electric extern sincronizat trebuie totdeauna încercat; rezultatele sunt cel mai adesea şpectaculare, cu condiţia ca afecţiunea cardiacă subiacentă să nu fie severă. în situaţiiie mai puţin grave sau în caz de contraindicaţi formală pentru electroconversie, se va recurge la о medieaţie antiaritmică fară efect inotrop negativ sau cu efect negativ minim. în caz de bradiaritmie severă cu EPA, necontrolată medicamentos (diuretice, vasodilatatoare, perfuzie i.v. cu izoprenalină etc.) poate deveni necesară implantarea, cel puţin temporar, a unui stimulator endocavitar. EPA apărut în cursul unei insuficienţe cardiace congestive este cel mai adesea expresia unei complicaţii, care agravează brusc funcţia cordului stâng şi agravează hipertensiunea venocapilară pulmonară: ischemie miocardică (du­ reroasă sau silenţioasă), tulburări de ritm cu frecvenţă ventriculară rapidă, medicamente cu efect inotrop negativ, TEP, infecţie respiratorie etc. Tratamen­ tui EPA trebuie facut în aceste condiţii după protocoalele convenţionale, la care trebuie adăugate măsuri terapeutice specifice fiecărei complicaţii. După regresia EPA urmează explorarea completă a statusului cardiac, anatomic şi functional, în vederea tratamentului de durată, care poate fi curativ sau profilactic, medical şi/sau chirurgical.

CAPITOLUL V

ŞOCUL CARDIOGEN Prof. dr.

Etiologie ....................... :............................. M orfopatologia cardiacă .......................... Fiziopatologia şocului cardiogen din IM acut ........ Tablou clinic

213 216 216 218

C. CARP

D ate de laborator şi hem odinam ice D ia g n o stic ........................................... Prognostic T ratam ent

220 224 224 225

Definiţie. Şocul cardiogen este un sindrom clinic generat de insuficienţă acută, severă. de pompă a inimii, cu incapacitatea de a transporta la ţesuturi substanţele nutritive şi oxigenul necesar şi a îndepărta produşii de metabolism. El poate fi caracterizat prin indicii clinici, metabolici şi hemodinamici: piele rece, um edă, tulburări nervoase (confuzie, som nolenţă), debit urinar100 m mHg 8 milimoli şi о rezistenţă periferică>2 000 dyne/'s/M2. Introducerea de noi metode terapeutice, ca dopamina, dobutamina, agenţi trombolitici, angioplastia coronariană şi by-pass-ul coronarian au crescut supravieţuirea spre 40-50%. Prognosticul poate fi mult mai favorabil în şocurile cu alte etiologii, ca de exemplu: bloc A -V total, tahiaritmii, tamponadă cardiacă, leziuni valvulare obstructive sau cu regurgitaţii, în măsura în care se aplică tratamentul medical şi chirurgical indicat. TRATAMENT

Măsurile terapeutice se pot grupa în două eategorii principale: A. Măsuri terapeutice preventive B. Măsuri terapeutice curative A. Tratamentul preventiv în şocul cardiogen. In primul rând prevenirea cardiopatiei ischemice şi tratarea anginei pectorale cronice şi instabile pot re­ duce incidenţa IM acut. La apariţia IM acut se poate realiza о reală prevenire a şocului cardiogen prin reducerea intervalului debut-spitalizare, aplicarea terapiei trombolitice cât mai precoce (chiar înaintea internării), terapia cu nitroglicerinâ parenteral în primele 24 de ore, administrarea de betablocante, de aspirină, menţinerea unui volum circulant optim şi a unui ritm cardiac adecvat. Este posibil ca şi angioplastia coronariană precoce (primară) să prevină о infarctizare întinsă şi deci să evite posibilă apariţie a şocului. Sunt necesare de asemenea şi măsuri organizatorice, unităţi coronariene mobile, unităţi coronariene în spitale, servicii de cateterism care să poată prelua şi trata în condiţii optime, IM acut de la primele sale manifestări. Educaţia populaţiei, pentru recunoaşterea unui accident coronarian şi participarea sa la asistenţa medicală este un factor esenţial. B. Măsuri terapeutice curative. In tratamentul şocului cardiogen trebuie să se realizeze о recunoaştere imediată a stării de şoc, cauza acestuia, factorii favorizanţi, stadiul şi severitatea şocului. Un tratament primar al şocului cardiogen este posibil prin intervenţii chirurgicale de urgenţă la şocul produs de valvulopatii, mixom, proteze valvulare, ca şi tratarea promptă a tahiaritmiilor şi bradicardiilor. Revascularizaţia în primele ore ale infarctului, prin agenţi trombolitici (streptokinază, t-PA, APSAC, urokinază), prin angioplastie coronariană sau 225

by-pass la debutul şocului In infarct ar putea fi о terapie primară a acestuia. Măsurile terapeutice curative în şocul cardiogen sunt sintetizate in tabelul XV. TA BELU L

XV

M ăsuri terapeutice în şocul din infarctul m iocardic A. B. C. D. E. F. G. H.

M ăsuri generale Corectarea hipovoiem iei şi optim izarea presarcinii Terapia cu agenţi inotropi şi presori Terapia cu agenţi vasodilatatori Sprijintil circulaţiei cu contrapulsaţie cu balon m traaortică R evascularizaţia m iocardului Corectarea chirurgicală a com plicaţiilor m ecanice Cordul artificial şi transplantul cardiac

în primul rând, se vor avea în vedere măsurile terapeutice cu caracter general (tabelul XVI). TABELUL XVI M ăsuri terapeutice cu caracter general în şocul din infarctul m iocardic 1. 2. 3. 4. 5. 6.

C om baterea durerii: m orfm ă, m ialgin, algocalm in Tratam entui bradicardiei sinuzale eu hipotensiune: atropină Corectarea hipovoiem iei: perfuzie de lichide O xigenarea optima: adm inistrare O.. respiraţie asistată Corectarea tulburărilor de electroliţ! şi a pH-ului M enţinerea unui ritm cardiac optim: tratarea tahiarim iiilor şi a bradiantm iiior

Tratamentui bolnavilor cu infarct şi şoc trebuie realizat în unităţi coronariene sau de terapie intensivă cardiovasculară de către cardiologi şi personal antrenat în asistenţa de urgenţă. Bolnavii vor fi monitorizaţi electric şi, cât este posibil, hemodinamic, urmărindu-se permanent starea ciinică, inclusiv starea de conştienţă, tensiunea arterială, debitul urinar şi temperatura. Măsurile cu caracter general au un rol atât preventiv al şocului dar şi curativ, deoarece pot contribui la corectarea acestuia (vezi şi capitolul „Tratamentui IM acut“). 1. Combaterea şi uşurarea durerii se pot face cu mialgin, clorhidrat de morfmă, pentazocin, după regulile prezentate la IM acut. Trebuie avută în vedere scăderea ТА, care poate limita sau chiar contraindica administrarea de opiacee. Durerea încetează odată cu reducerea ischemiei evolutive, mai bine prin medieaţie trombolitică şi oxigenoterapie. 2. Bradicardia sinuzală cu hipotensiune sau în cadrul şocului, rezultat al vagotoniei excesive ce survine mai des în infarctele inferioare, va fi tratată cu atropină 0,6-0,8 mg i.v. cu repetare la 5 min până la о doză de 2 mg. Se adaugă perfuzii cu lichide, ridicarea membrelor inferioare şi în cazul absenţei de răspuns la atropină se va administra isoproterenol 1-6 mcg/min în perfuzie. Le. nevoie pacientul va fi stimulat temporar extern sau prin electrod cateter în cavitatea VD. 226

3. Corectarea hipovolemiei, rezultat al vărsăturilor, aportului redus de lichide, al transpiraţiilor excesive şi al altor factori reprezintă о măsură terapeutică majoră, deoarece hipovolemia este prezentă la aproximativ 25% din cazuri. In absenţa greţurilor şi a vărsăturilor, administrarea pe cale orală de ceaiuri, supe, compot, este deosebit de utilă. Adesea este necesară administrarea de perfuzii cu ser glucozat 10% sau dextran cu moleculă mică 10%. • Controlul hipovolem iei se face direct prin m ăsurarea volumului circulant şi indirect prin măsurarea presiunii venoase centrale (50 18-50 10-23 15 20 ..40 / / . liiMiiicicnia nmraki pnn nipiură de cordaje. Ecocardiografie in sus, ecocardiogram a bidim ensională (imagine în sistolă). Valya mitrală anterioară pătrunde în sistolă în atriul stâng (AS); valva este uşor îngroşată. AS şi ventriculul stâng (VS) sum dilatate. Jos, M -Eco - valva mitrală ante­ rioară cu m işcări dezordonatc în diastolă.

Fig. h . - fccocardiogram a bidim ensională la un bolnav în vârstă dc 60 am. cu insuficienţă mitrală acută. Valva mitrală cu vegetaţii (săgeata) pătrunde în atriul stâng (LA) în sistolă (.cordaje rupte). Ventriculul stâng (LV) dc dim ensiuni norm ale. LA dilatat (58 mm). Se rem arcă şi caicificarea inelului aortic (cu pătrunderea calcificării în 1/3 proxim ală a valvei m itrale anterioare) şi inelului mitral posterior.

06

Fig. 13. - Exam en D oppler continuu la un bolnav cu stenoză şi insuficienţă mitraiă. Sus, ecocardiogram a bidim ensională secţiune apicală 4 camere. Jos, sem nalul Doppler. în sistolă anvelopa ocupă toată sistolă, cu velocitate m axim a de 5,08 m/s. în diastolă sem nalul D oppler evidenţiază existenţa şi a stenozei mitrale, RA = atriui drept, LA = atriui stâng.

Examenul Doppler color evidenţiază extînderea fluxuiui retrograd în AS. Dacă se compară aria fluxuiui regurgitant cu aria AS se pot face aprecieri asupra scverităţii leziunii. Dacă aria jetului de regurgitare/aria atriului stâng este 0,40 = insuficienţă severă. Aceste aprecieri se pot face dacă fluxul este central, dar în multe forme fluxul este excentric deviat spre un perete datorită fenomenului Coandă. în această situaţie se măsoară grosimea jetului imediat lângă valve şi intensitatea semnalului Doppler. Măsurarea velocităţii proximale dinainte de orificiul regurgitant, tehnică cunoscută sub numele de PISA (proximal isovelocity surface area) ar aprecia mai exact volumul regur­ gitant. în insuficienţele mitrale produse de dczlipirea unci proteze, examenul Doppler color arată locul şi severitatea dezinscrţiei. Ecocardiografia transeso­ fagiană este mai precisă pentru măsurarea ariei şi grosimii jetului regurgitant şi poate aprecia fluxul retrograd în venele pulmonare (criteriu util în aprecierea severităţii). Angiografia nucleară poate fi utilă în aprecierea funcţiei VS şi uneori a severităţii regurgitării prin compararea debitului sistolic al VS şi VD. în tabelul IV este redată sinteza explorărilor neinvazive în forma acută şi în forma cronică a insuficienţei mitrale. Cateterismul cardiac arată presiunea în AS crescută, iar pe curba de presiune unda ,,v“ este amplă. în formele moderate şi severe presiunea în artera pulmonară şi VD este crescută. La angiografie VS este dilatat, iar fracţia de ejecţie normală sau crescută. О parte dn substanţa de contrast injectată în VS 307

T A B E L U L IV

Evaluarea neinvazivă a insuficienţei m itrale acute şi cronice (după Bloom fild şi colab.) Insuficienţă m itrală acută

Insufîciem a mitrală cronică Electrocardiogram a Hipertrofie AS şi VS Fibrilaţie atrială (adesea)

Norm ală M odificată în caz de ischem ie

Fonocardiogram a Zgomotul 3 prezent in formele m oderate şi severe. Suflul apexian este holosistolic

Zgom otul 3 constant Suflul sistolic se term ină înainte de zgom otul 2 R adiologic Voium cardiac normal C ongestie pulm onară şi edem interstitial

C ardiom iom egalie A triul stâng dilatat Ventriculul stâng dilatat Calcificări inel (eventual)

M . Eco Atriul siâng norm al Ventricul stâng norm al cu contract!i am ple Ruptură dc cordaje Vcgetaţii

Atriul stâng dilatat Ventricul stâng dilatat Contracţii ventriculare am ple Valve îngroşatc Prolaps mitral

Eco bidimensional în plus faţă de M. Fxo poate defini mai clar etiologia, mărirea cavităţilor şi apreciază funcţia vcntriculului stâng Eco Doppler E videnţiază jetu l, dirccţia jetu lu i, cuantificâ gradul regurgitării Angiografia nudeară Pcrform anţa ventriculului stâng

frecc retrograd în AS şi după intensitatea opaciilerii atriului sc apreciază sevcritaica regurgitării in 4 grade (gradul 1 până la 4+). Sc poate rnăsura \'oluniul regurgitant prin calcularea debitelor prin valva mitrală şi_ valva aortică. în mod normal debitul sanguin este acclaşi prin toate valvele. în insuficienţă mitrală debitul prin valva mitrală va fi crescut datorită volumului ce se întoarce din VS în AS la ficcare sistolă. Pentru aflarea volumului sanguin regurgitant sc scade debitul sistolic aortic din debitul sistolic mitral. Acest volum mai este denumit şi fracţie dc regurgitarc. La un bolnav cu insuficienţă mitrală cateterismul cardiac şi angiografia nu aduc elemente în plus faţă de investigaţiile neinvazive. Aceste explorări sunt utile, însă, împreună cu coronarografia, la bolnavii în vârstă de peste 50-60 ani, pentru aprecierea eventualelor leziuni ale arterelor coronariene. 308

DIAGNOSTIC DIFERENŢiAL Pentru început este necesară diferenţierea între diferiteie forme etioiogice. Dacă insuficienţă mitraiă este reumatismală, diagnosticul diferenţial sc face cu maladia mitraiă. Maladia mitraiă arc un spcctru foarte larg, dc la stenoză mitraiă pitră cu suflu sistolic până la insuficicnţa mitraiă pură cu uruitură diastolică de debit. Prezenţa zgomotului 3 şi zgomotul 1 ştcrs sau înglobat in suflu sunt in favoarea insuficienţei mitrale ca leziune dominantă. Insuficicnţa mitraiă se va diferenţia de alte situaţii care pot produce suflu sistolic, cum ar fi insuficienţă tricuspidiană, stenoză aortică. cardiomiopatia hipcrtrofică şi defectul septal ventricular. Insuficienţă tricuspidiană poate fi organică sau, cel mai adesea, funcţională, iar suflul sistolic nu este aşa intens. se aude mai bine la baza apendicelui xifoid şi se accentuează în inspir. în stenoză aortică suflul arc caractcristicile unui suflu de ejecţie şi poate pune probleme de diagnostic cu insuficienţele mitrale nereumatismale când suflul nu ocupă toată sistolă şi arc iradiere la bază; pulsul carotidian şi ecocar­ diograma diferenţiază uşor cele două afecţiuni. Mai dificilă este situaţia când celc două afecţiuni, stenoză aortică şi insuficienţă mitraiă, coexistă. în aceste împrejurări examenul Doppler este util pentru evaluarea severităţii fiecărei leziuni în parte. Cardiomiopatia hipertrofică poate produce insuficienţă mitraiă când apare obstacolui subvalvular; în această formă diagnosticul poate fi sugerat de accentuarca suflului în ortostatism, de pulsul carotidian caracteristic (de tip I cu platou mezosistoiic), de electrocardiograma care arată hipertrofie ventriculară stângă cu unde T negative ample şi/sau prezenţa de unde Q. Defectul septal ventricular mediu şi mic produce suflu intens ce poate, teoretic, pune probleme dc diagnostic cu insuficicnţa mitraiă. Suflul este cu maximum dc intensitate mediosternal, pacientul este dc obicci un copii. suflul nu sc însoţeşte dc celelaltc semne fizice ale insuficienţei mitrale (dilatare importantă de VS şi AS). în aeesic forme diagnosticul de prccizic sc face ecocardiograflc. О problemă aparte о reprezintă diferenţierea dintre insuficicnţa mitraiă şi ruptură de sept interventricular la un bolnav cu infarct miocardic acut. Ambele situaţii pot apărea brusc şi agrava starea bolnavului. Clime, diagnosticul dintre cele două situaţii nu este uşor. Suflul de obicei nu este intens. deoarece VS are funcţia sistolică deprimată, iar iradicrca suflului dc insuficienţă mitraiă spre bază poate face diagnosticul şi mai dificil. Ecocardiografia şi examcnul Doppler, cu toate că iehnic nu totdeauna este uşor de efcctuat, pot aducc elemente dc dcoscbire. In situaţiile ncclucidate se poate apela la ecocardio­ grafia transesofagiană care vizualizează foarte bine valva mitraiă şi septul in­ terventricular. 309

ISTORIA NATURALĂ. COMPLICAŢII Complicaţiile cele mai importante ale insuficienţei mitrale sunt: endocardita infecţioasă, ce trebuie suspectată ori de câtc on evoluţia bolnavului se d'Steriorează neaşteptat; edemul pulmonar acut, care poate fi precipitat de efortul exagerat. fibrilaţia atrială cu ritm rapid, anemie, hipertiroidie, febră şi alţi factori; emboliile sistemice sunt mai rare ca în stenoza mitrală; fibrilaţia atrială este о complicate relativ frecventă, dar mai gre-u de convertit la ritmul sinusal. Istoria naturală a insuficienţei mitrale depinde de etiologie şi de faptul dacă insuficienţă mitrală este cronică sau acută. Insuficienţă mitrală uşoară sau moderată poate rămâne asimptomatică ani de zile şi bolnavii pot desfaşura о viaţă normală. în aceste forme AS se dilată treptat şi funcţionează ca о c-ameră de capacitanţă pentru fluxul regurgitat, iar presiunea în venele pulmonare nu creşte sail creşte numai puţin. Apariţia fibrilaţiei atriale, ca şi în stenoza mitrală, deteriorează starea ciinică. Endocar­ dita infecţioasă poate produce rupturi de cordaje şi remanicri valvulare, agravând la un moment dat evoluţia. Bolnavii cu insuficienţă mitrală severă au evoluţie rapidă spre deteriorarea funcţiei VS. Munoz şi colab. găsesc rata de supravieţuire de 45% la 5 ani la bolnavii cu insuficienţă mitrală severă trataţi medical, faţă de insuficienţă mitrală într-un grup de bolnavi neselectaţi care au rata de supravieţuire de 80% la 5 ani şi 60% la 10 ani. La bolnavii cu insuficienţă mitrală şi cardiopatie ischemică sau insuficienţă mitrală asociată cu alte afecţiuni valvulare sau nevalvulare, la evoluţia bolii se adaugă şi factorii de prognostic ai asocierilor respective.

TRATAMENT

TRATAMENTUL MEDICAL Insuficienţă mitrală cronică uşoară şi moderată nu necesită tratament m edical, în afara m ă su rilo r ig ien o -d ietetice p riv in d red u cerea aportului de sare

şi evitarea eforturilor fizice deosebitc.

Profilaxia cndocarditei infecţioase se va face la orice formă de insuficienţă mitrală produsă prin mecanism valvular. Dacă apare fibrilaţia atrială se va administra un tonicardiac pentru contro­ lul frecvenţei ventriculare şi dacă este necesar se va asoeia diltiazem, vera­ pamil sau doze, mici de betablocante. Restabilirea ritmului sinusal - se va avea în vedere daeă AS este mai mic.de 50 mm şi nu arc trombi. în formele simptomatice se vor utiliza lonicardiace si diuretice (vezi cap. Insuficienţă cardiacă). Tratamentul cu vasodilatatoare este util la bolnavii cu insuficienţă mitrală, acesta rcalizând un important beneficiu clinic şi hemodinamic. Vasodilatatoarele reduc rezistenţa periferică şi scad postsarcina ventriculară, astfel încât VS tri­ mite mai mult flux sanguin în aortă, diminuând fluxul sanguin retrograd în AS. Vasodilatatoarele, redueând rezistenţa periferică, reduc şi dimensiunea VS şi, indirect, pot reduce şi dimensiunea orificiului regurgitant. Utilizarea vasodi310

latatoarelor ia bolnavii cu insuficienţă mitraiă îmbunătăţesc mult simptomatologia şi prognosticul. Sc foloscsc ca vasodilatatoare hipopresolul 50-70 mg/zi (producc hipotensiune şi tahicardie) sau, cu rezultate mai bune, inhibitorii enzimei dc convcrsie ai angiotensinei (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril etc.). Tratamentui se începe cu doze mici, fracţionate, de preferinţă in spital; dc exemplu, pentm captopril se va iniţia tratamentui cu 7,5 mg/zi, crescându-se progresiv până la 50-75 mg pe zi; о doză de 50 mg pe zi este, dc obicei, suficientă. Se vor urmări efectele la dispnee, toleranţa la efort, tensiunea arte­ rială şi funcţia renaiă. în insuficienţă mitraiă acută tratamentui medical constă în agenţi inotropi pozitivi şi vasodilatatoare (dacă pot fi tolerate), în funcţie de tensiunea arte­ rială. Tratamentui chirurgical se va face cât mai rapid, iar la unele cazuri tratamentui chirurgical se va face de urgenţă. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Indicaţia pentru tratamentui chirurgical se face la bolnavii cu insuficienţă mitraiă importantă. simptomatică, în clasa funcţională III (dispnee la eforturi mici). Dacă bolnavii sunt asimptomatici sau sunt în clasa funcţională II vor fi urmăriţi la 6' luni sau ori dc câte ori apar fenomene clinice noi. Sc va urmări, în afara dateior clinice, prin ecografie, fracţia de ejecţie ce nu trebuie să scadă sub 50%, iar volumul telesistolic să nu fie mai mare de 50 ml/m2. în uncle centre sc opcrcază şi bolnavii în clasa funcţională II, ţinând seama dc progresclc rcalizatc în tehnicile chirurgicale de reconstrucţie valvulară şi în tehnicile de ancstczie şi îngrijire postoperatorie. Indicaţie pentru tratament chirurgical au şi bolnavii cu insuficienţă mitraiă apreciată la un moment dat ca fiind moderată, dar care se agravează rapid. La bolnavii cu insuficienţă mitraiă şi endocardită infecţioasă, stabili hemo­ dinamic, sc va termină cura dc antibiotice, după care se va efectua operaţia. Dacă starea hemodinamică sc agravează şi nu poate fi controlată medicamcntos, se rccomandâ intervenţia în plină endocardită, urmând a sc continuă tratamentui infccţici după operaţie. Insuficicnţa mitraiă severă apărută la un bolnav cu infarct miocardiac acut, dacă este posibil, se va temporiza 4-6 săptămâni, pentru a fi operaiă când riscul este ceva mai mic. Tratamentui chirurgical constă în înlocuire valvulară cu protcză metulică sau biologică şi intervenţii dc reconstrucţie şi rcpararc (plastic) valvulară. In prezent sc rccomandâ mai ales imervenţiile de reconstrucţie şi plastic valvulară din două considercnte. Primul cstc faptul că nu există încă о protcză ideala, iar bolnavii sunt supuşi după protezare la câteva riscuri majore: endocardita infecţioasă, tromboza protezei, dczlipirca protezci. în al doilea rând, mortalitatca operatorie cstc dc 2,5 ori mai marc la bolnavii protczaţi datorită rezccţici aparatului subvalvular mitral, ce duce la pierderea contimiităţii inel-cordajemuşchi papilari. Inlervenţiile de reconstrucţie constau în anuloplastie cu inel rigid (Carpcntier) sau inel flexibil (Duran) sau plastic valvulară şi a cordajelor (secţiune, elongare, scurtare). Aceste tipuri de intervenţie sunt potrivite pentru insuficienţele mitrale cu valve necalcificate, mobile, rupturi de cordaje, perforări valvulare. 311

Mortalitatea opcraioric cstc între 2-7% la bolnavii Jn clasa funcţională I] şi 111 şi mai mare la bolnavii în clasa funcţională IV. Bolnavii cu insuficienţă mitrală dc origine ischemică au mortalitate operatorie până la 25%.

PROLAPSUL VALVEI MITRALE Definiţie. Prolapsul valvei mitrale este un sindrom realtzat dc pătrundcrca valvei mitrale (o parte dintr-o valvă, toată valva sau ambele valve) în AS în sistolă. Pălrunderea este datorată pânzei valvulare în exces sau/şi slăbirea apara­ tului de susţincrc subvalvular. Sc poate însoţi de insuficienţă mitrală. Afecţiunca este cunoscută şi sub alte dcnumiri, dar mai puţin folosite astăzi: sindrom Barlow (după numclc autoriilui care a descris boala); sindromul clic-suflu telcsistolic; sindromul valvei mitrale balonate; valva mitrală în paraşută; sindromul clic telcsistolic ctc. Este о afccţiunc frecventă dar prevalenţa exactă nu este cunoscută. In studiul dc la Framingham pe un cşantion de 4 867 sitbiecţi prevalenţa a fost de 5%. iar în alte studii prevalenţa este între 0,4-4%. La noi în ţara nu avem un studiu populaţional ci numai date provenite din ccrcetarea ciinică şi ecocardîografică. Astfel, pc un lot de 15 714 subtecţi examinaţi ecocardiografic am găsit un număr dc 456 cazuri cu prolaps valvular mitral ce reprezintă 2,93%. Este posibil ca în populaţia generală procentul să fie mult mai mic.

ETIOLOGIE. MORFOPATOLOGIE Prolapsul valvei mitrale (PVM) a crcat multe controverse privind diagnos­ tic^, semnificaţia şi tratamentul. Accst fenomen a fost posibil datorită faptului că din punct dc vedere anatomic anomalia valvei mitrale variază de la forme uşoare până la forme severe, iar simptomatologia de multe ori nu arc relaţie cu severitatea bolii. Etiologia PVM poate fi primară, unde leziunea principală cstc degenerarea mixomatoasă ce afectează valvele. inelul şi cordajelc în grade variabile şi secundară, întâlnită in numeroase afecţiuni: defectul septal atrial, cardiopatia ischemică. cardiomiopatia ischemică, miocardite, boli dc colagen, anomalia Ebstein, sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, rinichi polichistic ctc. In PVM primar degenerarea mixomatoasă constă într-o pierdere şi ruperc a arhitecturii normale, a ţesutului dc colagen - fără modificări inflamatorii. Stratul mixomatos normal dc pc faţa atrială a valvulelor (format din acid mucopolizaharidic) creşte în dimensiune şi grosime şi poate invada şi distruge stratul fibros de susţincrc valvulară. Procesul interesează ambele foiţc valvu­ lare, inelul valvular şi cordajele. Valvele devin mai voluminoase, cu grosimea crescută, inelul valvular se dilată şi nu mai participă la contracţia sistolică, iar cordajele se alungesc şi îşi pierd rezistenţa. Valvele au aspect gelatinos. cu pânza valvulară în exces, iar cordajele sunt elongate şi se pot rupe. Modificările histologice ale valvelor şi cordajelor val­ vulare sunt progresive. La Riicroscopul electronic valvele au suprafaţa plicatu312

rată şi zone cu lipsa e n d o te liu lu i. A ccastă suprafaţă a n o rm ală poate predispune

la com plicaţii tr o m b o e m b o lic e şi la en do cardită infecţioasă. M od ificări asem ăn ătoa re pot apărea la nivelul v a lv e lo r tricuspide şi ao r­ tice, dar de im portanţă mai mică. Au fost descrise modificări m m o re şi in m io ca rd u l ventricular. Proliferarea m ix o m a to a să a valvei mitrale este m o ştc n ită şi se transm itc au to so m al dom inant. Cu toate că pro lap su l valvei mitrale p rod us p rin degencrarca idiopatică apare frecvent in asociere cu unele afecţiuni ale ţesutului conjunctiv (s indrom M arfan, sindrom E h ler-D an lo s, p s cu d o x a n to m a elasticu m ) о incidenţă crescută a P V M se întâlneşte şi la bolnavii cu anom alii c o n g e n ita le toracice sau cu habitus astenic. în P V M sec u n d ar valvele au aspect norm al, dar inelul mitral şi aparatul su bv alv ular este m o dificat în cadrul afecţiunii respective (cardiopatie ische­ m ică etc.).

FIZIOPATOLOGIE în sistolă v a lv e le mitrale pătrund în A S , cel m ai frecvent valva mitraiă p osterioară şi pro d u c tracţiimi asupra sistem ului de susţinere, cordaje şi m uşch i papilari. T ra c n im e a m u ş ch ilo r papilari se p o a te însoţi de modificări de con tractilitate ale peretelui ve ntricular respectiv. D acă în tim pu l sistolei valv elo r nu se pot coopta apare insuficienţă mitraiă. fluxul sanguin trecând din VS în AS în a d ou a parte a sistolei. după ce valvele au pătruns în AS. Insuficicnţa m itraiă sc poate agrava cu vârstă p rin progresarca degenerat'd m ix o m a to a sc . La un n u m ă r dc bolnavi p oate apărea insuficienţă mitraiă acută prm ruptură de co rdaje sau du pă en do card ită infecţioasă. R iscul cstc mai m are după 40 de ani. F iziopatologia insuficienţei m itrale dm P V M n u sc d eoscbcştc sem nificativ de fiziopatologia altor tipuri etiologice de insuficienţă mitraiă. P V M cu m suficientă mitraiă face parte din tipul m orfofuncţional 11 de insuficienţă mitraiă (vezi capitolul ..Insuficicnţa m itraiă").

TABLOU CLINIC Simptome. PVM apare mai frecvent la fem ei (71 % ). iar vârstă cea mai afectată este între 2 0 - 3 0 ani. M ajoritatea b o ln a v ilo r cu P V M (form ele u şo a re şi m od erate) au sim ptom e iw lcgule de hoaiu. ci de disfuneţia sistem ului nervos autonom . Astfel. b o ln a v ii pot avea sim p to m e , cum ar ft: palpitaţii, oboseală. a m e ţe ii. stare de anxietatc, p r e co r d ia lg ii, hip o tensiu ne arterială, astcnie. PcdpitauUe po t fi prod use de tulburări dc ritm atriale sau ven tricu lare, iar durerile p recordiale sunt de cele mai m u lte ori a tip ic c , da r în rare situaţii pot avea c a ra cteristicile obişnuite ale crizelor de angină pectorală. A n gin a este probabil pro du să prin is chem ia m u ş ch ilo r papilari d atorită tracţiunii sistolice

sau prin asociere cu un spasm coronarian. Este dc asem en ea posibil ca la subiecţii după 4 0 - 5 0 ani P V M să coexiste cu leziuni c oronariene stenozante. Există şi о categorie dc bolnavi cu P V M a s im p to m a tid . Dispneea este asociată sccundar insuficienţei mitrale. Unii bolnavi pot face sincope prin tulburări de ritm ventriculare. iar în formele severe au fost d escrise şi morţi subite. Mai rar bolnavii fac accidente vasculare sub forma atacurilor ischemice iranzilorii prin m ic roem bolii pornite din AS sau ia jo n c ţn m e a valvă m i t r a l ă atriu stâng. A ceste u ltim e m anifestări se po t întâlni la bolnavii cu prolaps şi insuficienţă mitrală sem nificativă. Bolnavii cu prolaps po t dezvoltă tablouri clinice g rave de insuficienţă mitrală acută, prod use prin ruptură de cordaje sau prin rem anieri valvulare p ro vo cate de indocardita infecţioasă. E x a m e n u l fiz ic . E xam enul fiz ic general poate evidenţia un aspect norm al, d a r uneori arată m odificări ale toracelui, cum ar fi torace plat, torace asimetric, p ectu m escavatum , scolioză, m odificări ce n u sunt specifice PV M . Auscidtalia. Celc m a i im portante sem ne auscultatorii sunt clicul mezosistolic ş i suflul telcsistolic (au fost descrise încă din 1913 dc G alavardin, dar

F ig . 14. - F o n o c a rd io g ra m a (fo n o ) şi p u lsu l c aro tid ia n (P C ) la un bolnav cu p rolaps al v a lv ei m itrale. In sisto lă se în re g istre a z ă un z g o m o t (X ), in p a rte a a d o u a a sisto le i, ap ro ap e de z g o m o tu l 2 c o m p o n e n ta a o rtic ă (A ,). PC e ste u til p en trn d ia g n o sticu l d ife re n ţia l c u d e d u b la re a zg o m o tu lu i 2 : z g o m o t u l '2 şi c lic u l s is to l ic (X ) a p a r în a in te a in c iz u r ii d is c r e t e , ia r c o m p o n e n ta p u lm o n a ră a z g o m o tu lu i 2 (P 2) ap are d u p ă in cizu ra d ic ro tâ (S , = zg o m o tu l 1).

314

cl 1c atribuia atunei aderenţelor pleuropericardice). Clicul sistolic se aude şi se înregistrează (fig. 14) în a doua parte a sistolei, iar la unii bolnavi poate fi interpretat greşit ca dedublare a zgomotului 2. Clicul poate fi urmat de un suflu telesistolic ce începe după clic şi se termină la zgomotul 2. Clicul sistolic este cel mai adesea unic, dar poate fi dublu sau multiplu. Este mai frecvent dublu în interesarea valvei mitrale anterioare. Suflul tele­ sistolic fără clic este mai rar (aprox. 10% din cazuri). Se descriu şi forme de prolaps mitral cu suflu holosistolic (3-4% din cazuri) sau cu auscultaţie normală. Zgomotul 1 este de obicei întărit, iar zgomotul 3 apare fie la pacienţii tineri. fie la cei cu insuficienţă mitraiă semnificativă. Auscultaţia dinamică, după anumite manevre fiziologice şi farmacologice, aude importante elemente pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial. Micşorarea sau mărirea volumului VS influenţează mişcarea valvelor şi, în consecinţă, auscultaţia. Astfel, micşorarea volumului VS prin manevre ca ortostatismul, inspirul, manevra Valsalva, nitriţi, conduce la apariţia clicului mai precoce spre mijlocul sistolei sau în prima parte a sistolei, suflul sistolic lungindu-se şi auzindu-se mai bine (deoarece prolabarea valvei apare mai devreme). Invers, mărirea volumului VS prin manevre ca clinostatism.nl, squatting rapid, expir, administrare de fenilefrină duce la apariţia mai tardivă a clicului către zgomo­ tul 2, suflul scurtându-se (deoarece prolabarea apare mai tardiv). Dintre toate aceste manevre cea mai importantă şi mai uşor de efectuat este auscultarea bolnavului în clino- şi ortostatism. Se va reţine faptul că în ortostatism se accentuează datele auscultatorii, fenomen ce se mai întâlneşte numai la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică obstructivă.

EXPLORĂRI E lectrocardiogram a poate fi normală, dar pot apărea modificări ale undei T, intervalului QT şi tulburări de ritm. Undele T pot fi plate sau negative în derivaţiile inferioare şi laterale, iar intervalul Q-T poate fi alungit. Aceste modificări sunt produse de ischemia muşchiului papilar posterior sau al scgmentului de perete adiacent şi sunt exagerate la efort. Tulburările de ritm au un speetru foarte larg. Unele sunt de mică importanţă, dar altele pun viaţa bolnavului in pericol. ca tahicardiile paroxistice supraven­ triculare, tahicardiile ventriculare recurente refractare la tratament şi chiar fibrilaţia ventriculară. Aritmiile sunt mai freevente la cei care au şi modificări de fază terminală. Tahicardiile supraventriculare sunt explicate prin asociere cu un fascicul atrioventricular stâng (sindrom WPW) descris de 3 ori mai frecvent la bolnavii cu prolaps decât la alţi bolnavi care fac tahicardie paroxistică su­ praventriculară. Pe un lot de 126 bolnavi cu PVM, tulburări de ritm au fost evidenţiate numai la bolnavii cu PVM şi insuficienţă mitraiă. Cea mai frecvenţă tulburare de ritm a fost aritmia extrasistolică la 18 din 25 bonavi {12%), urmată de tahicardia paroxistică supraventriculară şi fibrilaţia atrială, 20%) din fiecare catcgorie. Tulburările de ritm cardiac sunt astfel foarte rare în PVM fară insuficienţă mitraiă. 315

E co card io g ran u i in m odul M scciiim e nuîraSa. In Msioiâ a m b e le vaive m itrale. uai mai ales v alva posTcnuara. se depia-,ea7;; bru--e p o ^ c r io r ( săge-Ma к De-piasarc;.: p o ste rn ханд

C au z a tulburărilor dc ritm nu cstc prea clară. dar B rau n w ald (7) citcază pe Wit şi colab. carc au arătat că valvele mitrale conţin fibre m usculare asemănătoarc cu ale atriului şi prin tracţionarea lor continuă genereazâ potenţialc de acţiuni. cu răspuns mcetinit cc ar favoriza producerea aritmiilor. Fonocardiograma este uneori utilă pentru a obiectiva şi dcmonstra fenom c n c lc ausciiltatorii. E x a m e n u l r a d i o lo g i c cstc no rm al, cu excepţia cazurilor cu insuficienţă m itrală im portantă. Ecocardiograma. Ecocardiogram a în modul M evidenţiază m işcarca postcrioară bntscă a uneia sau a m b clo r foiţc m itrale. M işcarea posterioară sistolică poate fi dc la începutul sistolei - prolaps holosistolic sau să sc producă spre sfârşitul sistolei - prolaps telcsistolic (fig. 15). Dcplasarca posterioară trebuie să fie mai mare dc 3 mm pentru prolapsul telcsistolic şi 5 m m pentru prolapsul pansistolic. Un alt sem n im portant eco cardiog rafic cstc îngroşarca valvulară: dacă în groşarca e ste dc 3 m m sau mai m arc riscu l d ezvoltării in su ficien tci mitrale sau cn docarditet m fecim ase este crescut. Ecocardiografia hidimensionaU'i v m ia ii /e a z ă dcplasarca valvelor in AS. m ărim ea AS şi VS. asocierea cu a he leziuni cum ar fi prolapsul valvei tricusp id c . p ro l a p s u l valvei a o rtic e şi d ila ta re a aortei. P reze n ţa şi se v e rita te a insuficientci mitrale sc apreciază prin c.xamenul D o pp ler spectral şi color. In fig. 16 cstc rcdat exam enul D op pler colo r în m o d u l M şi bidim cnsional la u n b o ln a v cu p rolaps al valvei mitrale şi insuficienţă mitrală im portantă. Ţ in â n d seam a de faptul că pro lapsul de valvă mitrală îm bracă un speciru foarte larg, P e rlo f şi colab., inspired probabil d up ă criteriile Johns pentru d ia­ gnosticul re u m a tism u lu i articular acut, pro p u n criterii m a jo re şi criterii minore pentru diagnosticul prolapsulu i de valvă mitrală pe carc le redăm în tabelul V. 316

Fig. 16. P ro iap s al v alv ei m itrale. ex am en D o p p le r (color). A . E x am en М -Eco-D oppler (color), in sisto lă v a lv e m itraiă (M V j are m iseare p o sterio a ră . în c e p ă n d dc la m ijiocu! sisto lei se e v id e n ţia z ă etirgere san g u in a

turbulcntă. B . E x a m e n E c o -D o p p !er bidinien.sional - s e c ţiim e lo n g itu d in a iă p a ra sic rnală la acclaşi caz din A . în sisto lă. flu x u l san g u in tre c e din v e n tric u lu l stâ n g în a triu i stâ n g (asp ect n w z a ic a tl. D irc c ţia flu x u iu i este spre p e re te le p o s te rio r ai aortei e x p lic ân d irad ieri ale su flu lu i u n eo ri la bază.

TABELUL V

C rite rii de diag n o stic p e n tr u p ro la p su i valvei m itrale

(d u p ă P e rlo f şi colab.) Criterii majore A u s c u lla lia

1. C lic m ezo -, te le sis to lic şi su flu te le sisto lic , iz o la te sau a so c ia tc , la apex E c o c a r d io g r a fia b id im e n s i o n a lă

2. M arca tă d e p la sa re s u p erio ară sisto lică a v a lv e lo r m itrale cu p u nctul de co o p tare la plaiitil in elu lu i sau d e asu p ra 3. U şo ară sau m o d e ra tă d e p la sa re su p erio ară s isto lică a v a lv e lo r cu: - cordaje ru p te sau - in su fic ie n ţă m itraiă la D o p p le r sau - d ila ta ţie de inel

Ecografic plu s auscultaţie

4. U şo a ră sau m o d e ra tă d e p la sa re s u p erio ară sisto lic ă a v a lv e lo r cu clic m ezo - sau te le sisto lic sau su flu a p ic al te le sisto lic sau h o lo sisto lic la u n tâ n ă r

Criterii minore Auscultaţia a. Z g o m o tu l 1 în tă rit cu su flu h o lo sisto lic apical

Ecografia bidim ensională b. D e p lasa re su p e rio a ră u ş o a ră -m o d e ra tă iz o la tă a v a lv e i m itra le p o sterio a re c. D e p lasa re s u p e rio a ră m o d e ra tă a a m b e lo r v a lv e m itrale

E cocardiografie p lu s anam neză d. D e p lasa re su p e rio a ră u ş o a ră -m o d e ra tă a a m b e lo r v a lv e m itra le cu: - a tacu ri isch e m ic e tra n z ito rii sau a m a u ro z ă fu g a c e la tin e ri sau - ru d e d e g rad u l 1 cu c rite rii m ajo re

D ate nespecifice Sim ptom e D u reri to ra c ic e ,,a tip ic e “ , d isp n ee , o b o sea lă , a m e ţeli, sin c o p e , tu lb u rări v e g etativ e

A spectul fizic .A nom alii a le cu tiei to ra c ic e , h ip o m a stie

ECG U nde T n e g ativ e in d e riv a ţiile in fe rio are sau late ra le E x trasisto le v e n tric u la re , ta h ic ard ie p a ro x istic ă su p ra v e n tric u la ră

Examen radiologic S c o lio z ă , p e c tu m e sc a v atu m sau carin

Ecocardiografia bidim ensională D e p lasa re u ş o a ră s u p erio ară a v a lv e i m itrale a n te rio a re sau p o ste rio a re

Prezenţa unuia sau mai multor criterii majore stabiieşte diagnosticul de PVM. Criteriile minore ridică suspiciunea dc PVM. dar prin ele singure fară un criteriu major nu sunt suficiente pentru diagnostic. Datele nespecifice pot fi prezente adesea la bolnavii cu prolaps, ele pot atrage atenţia, dar nu sunt de nici un ajutor în diagnosticul PVM, în lipsa unui criteriu major. 318

Bazat pc informaţiile existcntc, Boudoulas şi colab. au propus о clasificare a PVM in: 1) PVM anatomic în care stmt ctiprinşi bolnavii cu PVM ale căror simptome şi semne (clic, suflu, embolii, endocardită infecţioasă, insuficienţă mitraiă progresivă) sunt legate direct de modificările anatomiee ale valvei mitrale şi 2) PVM-sindrom ce se referă la coexistenţa de simptome la bolnavii cu PVM ce nu pot fi explicate în totalitate pe baza numai a modificărilor anatomiee valvulare. Prin această clasificare se separă simptomele legate de progresia disfuncţiei valvulare de simptomele legate de tulburările sistemului autonom şi neuroendocrin. ISTORIA NATURALĂ. COMPLICAŢII Majoritatea bolnavilor cu PVM au о formă uşoară şi medie la care insuficienţă mitraiă este nesemnificativă; aceştia pot fi de orice vârstă. dar mai ales femei între 30-40 ani. Urmărirea pe о perioadă de 10-20 ani arată că aproximativ 85% din aceşti bolnavi nu au complicaţii. Bolnavii cu PVM pot face următoarele complicaţii: insuficienţă mitraiă acută, endocardită infecţioasă, tulburări grave de ritm, moarte subită, tromboembolii. Progresia insuficienţei m itrale se poate face treptat de la forma uşoară la forma severă, sau relativ rapid. Vârstă medie la care apar simptomele de insuficienţă mitraiă severă este de 50 ani. Progresia insuficienţei mitrale este legată de combinarea mai multor factori ca dilatarea inelului valvular, elongarea cordajelor tendinoase sau ruptură de cordaje. E ndocardita infecţioasă este о complicate redutabilă şi este legată de modificările anatomiee (plicatura endoteliului, zone fară endoteliu pe suprafaţa valvulară) şi de modificările hemodinamice ale insuficienţei mitrale. Tromboernboliile nu sunt prea freevente şi sunt formate din trombi plachetari formaţi datorită modificărilor endoteliului de pe suprafaţa valvulară, mai ales la joncţiunea valvei cu peretele atrial stâng, M oartea subită apare cam la 1-2% din bolnavii cu PVM. Bolnavii care au rise mai mare de a face complicaţii sunt cei cu PVM cu valve îngroşatc, cu insuficienţă mitraiă prezentă şi mărire de cavităţi stângi (AS, VS). în general complicaţiile cresc cu vârstă şi sunt mai freevente la bărbaţi. Boudoulas şi colab. analizând aceşti trei factori: prezenţa suflului, îngroşarea

valvulară şi mărirea cavităţilor stângi, au separat subseturi de bolnavi cu rise uşor, moderat şi cu rise crescut pentru simptome şi complicaţii (fig. 17). Dacă două sau mai multe anomalii coexistă, posibilitatea de a face complicaţii este crescută. Invers, absenţa celor trei anomalii identifîcă un grup de bolnavi cu PVM şi rise scăzut. 319

R ise

mm/m

uşor

mow rat

crc & c u t

Fi". 17.

P ro lap s al v a h e l m itrale (d u p ă B o u douias). R iscul d e z v o ltării c o m p lic a ţiilo r tin â n d seam a de p rezen tă su fiu lu i sisto lic. în u ro şa rc a va lv e lo r m itrale (V M ), d im e n siu n ea a triu lu i stâ n g (A S ), a v e n îric u lu iu i siân g (V S) şi sex (după 40]. R iscu l p o a te fi uşor, m o d crai şi crescut.

TRATAMENT

Trata m entul P V M sc facc in funcţic dc grupa de rise în carc se în cadrează bolnavul şi in funcţie dc sim pto m ato log ia individuală. Bolnavii asimptomatici din grupa cu rise mic, fară m odificări şi fără tulburări dc ritm, vor fi trataţi (dacă au anxietate) cu anxiolitice şi v or fi cxaminaţi la 2 - 3 ani. B olnavii cu m suficicnţă mitrală vor fi urm ăriţi anual. La bolnavii cu exîrasisiolie ventriculară sc va folosi propranolol 4 0 - 6 0 mg/zi sau un alt tip dc betablocant, iar cei care fac tulburări dc ritm paroxistice supravcntriculare sau v cn tricu lare vor fi trataţi cu antiaritm ice corcspunzătoare (cordaronc. p rop afen on a. mcxitil). Profilaxia endocarditei infecţioase trebuie recom and ată la bolnavii cu P V M şi m suficicnţă mitrală. Trata mentul cu a n tic o a g u la n tc este rezervat numai b olnavilor cu PV M care au avast un accident em bolie în antcccdcnte. Bolnavii cu PVM şi insuficienţă mitrală carc dezvoltă in.suficienţă cardiacă clasa funcţională ill au indicaţie peniru iraiameniul chirurgical. Уот fi operaţi şi bolnavii la care insuficienţă mitrală sc agravează rapid sau cei cu cndocardită infccţioasâ ce se ag ra v e ază h em o d in a m ic , chiar dacă tratam entul antiinfecţios nu s-a te r m im t. A ceşti bo ln av i în cad rân du -sc din punct de vedere anatom ic în tipul II Carpentier, tratam entul chirurgic al va consta în prim ul rând în intervenţii dc reconstrucţie valvulară. şi n u m ai dacă reconstrucţia valvulară n u este posibilă se va înlocui valva mitrală cu о valvă artificială. 320

STENOZĂ AORTICĂ D efiniţie. Sienoza aortică reprezintă un obstacol la golirea ventriculului stâng, obstacol ce poate fi valvular, subvalvular sau supravalvular, de etiologie difcritâ. cu multiple consecinţe anatomiee şi hcmodinamice.

ETIOLOGIE. MORFOPATOLOG1E Stenoză aortică poate apărea la trei niveluri: la nivelul valvular, sub valvular şi supravalvular. Stcnoza aortică subvalvulară poate fi produsă de un me! fibros. dc inserarea anormală a valvei mitrale anterioare şi de hipertrofia anormală a septului interventricular (ultima cventuaiitate este cunoscută sub numcie de cardiomiopatie hipertrofică). Stenozele aortice subvalvulare ,,dinamicc1', rcalizatc dc cardiomiopatia hipertrofică sau stenoze aortice subvalvulare ,.fixc“ realizate de inelul fibros - ce menţm acelaşi grad dc obstacol în timpul sistolei. Se pot întâlni şi combinaţii cum ar fi stenoză subvalvulară diafragmalică şi stcnoza valvulară, stenoză subvalvulară şi stenoză supravalvulară (de regulă congenitală). Stenoză aortică valvulară - cauza cea mai frecvenţă de stenoză aortică este produsă de trei cauze principale: congenitală. degenerativă şi reumatismală (fig. 18). Spre deoscbire de insuficicnţa aortică valvele sunt totdeauna modifi­ cate (îngroşate, cu comisuri fuzionate sau cu depimere de caiciu). Stcnoza aortică congenitală. Cea mai frecvenţă formă este bicuspidia aortică, cu comisurile fuzionate ce transformă valva într-im diafragm cu un orificiu de obicei central. Pânza valvulară nu este îngroşată, dar treptat, cu

ЮРММ

3IC!/m D l£

D/ЛШОМ

f u z / u a -fa

COM/SURA UN/CA'

MCIF/EUEПЕОШвАИЕ

COM/Sm/LOR ШМЛТ/ШШ

Fig. IH. - Schemă reprezentând valvele aortice norm aie şi patologice. vedere din aortă.

321

vârsta, se adaugă fibroză valvulară şi depuneri de calciu, accentuând gradul stenozei. In jurul vârstei dc 40-50 ani bicuspidia aortică devine astfel о cauză frccventă dc stenoză aortică (aproximativ 30% din cazuri). Valva aortică unicuspidă, cu orifîciu ex centric se întâlneşte ca formă dc stenoză aortică la copii sub 1 an. Stenoza aortică congenitală se poate asocia cu alte leziuni cardiace: coarctaţia dc aortă (in cadrul sindromului Turner), persistentă de canal arterial, transpoziţie de vase mari, stenoza pulmonară supravalvulară şi ventriculul stâng hipoplazic. Stenoza aortică degenerativă apare de obicei la persoane peste 60 ani. Valvele sunt de obicei tricuspide, comisurile nu sunt fuzionate, dar valvele sunt îngroşatc, rigide, cu depimere de calciu. Se ştie că îngroşarea valvelor creşte cu vârsta. Astfel, grosimea naturală a valvelor aortice la marginea liberă este de 0,67 ±0,21 mm până la 20 ani, 0,87 ± 0,27 min între 20-59 ani şi de 1,41 ±0,51 mm după vârsta de 60 ani. Depunerea ulterioară de calciu şi accentuarea fibrozării realizează stenoza ce se întâlneşte la aproximativ 46% din cazurile de stenoză aortică izolată. Stenoza aortică degenerativă sc poate asocia cu cardiopatia ischemică (leziuni stenozante coronariene de diferite grade, in special după vârsta de 45-50 ani) şi cu leziuni mitrale degenerative (calcificarea de inel, insuficienţa mitrală). Stenoza aortică reumatismală. Reumatismul articular acut produce fuzionarea comisurilor valvelor sigmoide, tricuspide sau bicuspide. Valvele sunt îngroşate inegal, cu nodozităţi atât pe marginea liberă cât şi pânza valvulară propriu-zisă. Datorită acestor modificări asocierea stenozei cu insuficienţă aortică este frecvent observată. După vârsta de 40-50 ani calcificarea valvulară este obişnuită. Stenoza aortică valvulară reumatismală se asociază cu alte leziuni valvulare reumatismale, cel mai frecvent cu stenoza mitrală. In afara modificărilor valvulare descrise in stenoza aortică se produc mcdificări anatomice ale VS şi aortei. Ventriculul stâng este hipertrofiat, de obicei hipertrofia este proporţională cu severitatea stenozei, iar cavitatea ventriculară rămâne normală ca dimensiune. în stadiiie finale VS se poate dilata, apare insuficienţă cardiacă con­ gestivă, hipertrofia şi dilatarea VD. Atriul stâng se poate dilata ca о consecinţă a creşterii presiunii diastolice în VS sau prin asociere cu msuficicnţă mitrală. Aorta ascendc-ntă este dilatată anevrismal la unele stenoze aortice valvulare şi poate fi normală in stenoza aortică subvalvulară. în afara celor trei etiologii clasice, stenoza aortică mai poate fi realizată la un bolnav cu proteză valvulară aortică prin stenoza valvulelor protezei bio­ logice sau tromboză sistemului de ocluzie a protezei metalice. 322

Fig. 19. - Schem ă. G radientulpresiona! sistolic în stenoză aortică reprezintă diferenţa de presiune m ăsurată în ventriculul stâng (VS) şi aortă (Ao). Gradientul poate fi v â rf la v ârf. in stan tan e u sau m ediu (su p rafaţa h aşu rată). P E = p erio ad a de ejecţie.

FiZJOPATOLOGIE Tulburările fiziopatologice din stenoză aortică se corelează cu severitatea stenozei şi leziunile asociate (leziuni coronariene, alte leziuni valvulare sau congenitale). Aria normală a orificiului aortic este de 2.5—3 cnr sau in raport cu suprafaţa corporală este de 1,5 cnr/m 2. Suprafaţa orificiului aortic se poate reduce până la 50% din suprafaţa normală fară să apară un gradient de presiune mai mare dc 20 mmHg între VS şi aortă. Ca rezultat al obstrucţiei la golire, VS se va contracta mai putemic pentru a dezvoltă о presiune mai mare pe о durată mai lungă, presiunea ventriculară în sistolă putând ajunge până la 220-330 mmHg. Se realizează astfel un gra­ dient sistolic de presiune între VS cu presiune mare şi aorta cu presiune mică (fig. 19). Gradientul de presiune depinde de debitul sanguin ce traversează valva şi de suprafaţa valvulară, la care se mai adaugă forţa de contracţie a VS, rezistenţă valvulară şi rezistenţă periferică. Modificări ale fluxuiui sanguin prin valvă pot creşte sau micşora gradientul; astfel, dacă stenoză este severă şi debitul este 323

mic gradientul poate fi numai dc ordinul a 30-40 mmHg, dar dacă debitul este normal gradientul real este de 50-60 mmHg. Când VS devine insufficient şi nu mai reuşeşte să-şi crească prea mult presiunea. cu toate că stenoza este impor­ tantă, gradientul din nou pare mic. Acest fenomen explică de ce la unii bolnavi cu fenomene clinice de insuficienţă ventriculară stângă semnele stenozei aor­ tice (îndcoscbi suflul sistolic) nu.se evidenţiază aşa de clar. Consecinţa creşterii presiunii şi prelungirii ejecţiei ventriculului este dczvoltarea hipertrofiei ventriculare stângi de tip concentric. Hipertrofia ventri­ culară se dezvoltă treptat ca о consecinţă a prezenţei stenozei cât şi datorită progresiei stenozei în timp. Hipertrofia iniţial are 2 efecte pozitive: 1) menţine debitul normal prin valva stenozată prin creştcrea forţei de contracţie şi 2) con­ tribuie la normalizarea stresului parietal (wall stres), cu condiţia ca dimensiu­ nea cavităţii ventriculare să rămână normală. Presiunea parietală este elementul determinant al consumului de oxigen al miocardului. Presiunea x Dimensiunea cavitătii Presiunea panetala = --------TZ~n---- -------------П--------r 4 x urosimca pereţilor Dacă presiunea creşte şi în acelaşi timp creşte şi grosimea pereţilor, pre­ siunea parietală rămâne constantă cu condiţia menţinerii constante a dimcnsiunii cavităţii. Când cavitatea ventriculară se dilată, grosimea pereţilor scade, iar presiunea parietală creşte, ceea ce duce la crcşterca consumului de oxigen şi deteriorates, funcţiei sistolice. Hipertrofia ventriculară, în afara efectelor benefice de menţinere „compensată“ a stenozei aortice, are şi efecte negative. Printre acestea alterarea funcţiei diastolice ventriculare este importantă şi apare mult înaintea alterării funcţici sistolice. Modificarea funcţiei diastolice se caracterizează prin încctinirca umplerii ventriculare în protodiastolă şi accentuarea umplerii telediastolice produsă de contracţia atrială. Din această cauză apare о undă ,,a“ largă şi amplă pe curba de presiune atrială şi ventriculară. Această undă este vizibilă şi pe curba Doppler. Dacă se instalează fibrilaţia atrială, prin dispariţia componentci atriale ce participă la umplerea ventriculară, starea hemodinamică a acestor bolnavi se deteriorează rapid. Hipertrofia vcntnculară duce dc asemenea la fibroză interstiţială, ischemie miocardică, tulburări in coordonarca secvenţei dc relaxare ventriculară, tulburări dc ritm, moarte subită. Funcţia sistolică se poate menţine in parametrii normali mulţi ani. Pe măsură ce stenoza progrescază (se apreciază dc către Faggiano că rala medic de progresie a stenozei aorticc la un adult cstc de 0.05-0,1 cm:/an) funcţia sistolică se modifică. Scade contractilitatea fibrelor miocardice. probabil prin apariţia fibrozci interstiţiale. a ischemiei subcndocardicc (datorită presiunii crescute intraventriculare) şi prin faptul că fibra hipertrofiată. după о anumită perioadă îşi picrde din calităţiie normale ale eficienţei contracţiei în raport cu gradul hipertrofiei. Alterarea funcţiei sistolice şi diastolice se manifestă clinic prin multiple simptome şi semne. Un alt factor ce poate contribui la modificarea funcţiei sistolicc este aso­ cierea la aceşti bolnavi a altor afecţiuni cardiace, cea mai frecventă fiind car­ diopatia ischemică. Alte modificări hemodinamice. Debitul cardiac sc menţine in limite nor­ male în repaus chiar în stenozele severe. Presiunea în atriul stâng înccpe să 324

crcască când apare insuficicnţa ventriculară stângă şi. în consccinţă, creşte si presiunea dm capilarul pulmonar. Tardiv creşte şi presiunea în artera pulmo­ nară şi apare insuficienţă cardiacă congestivă. Debitul sanguin coronarian este normal sau chiar crescut, dar se creează о discrepanţâ între neccsar (cerere) şi aport. Fibrele hipertrofiate au nevoie de mai mult oxigen şi acesta ajunge mai greu de la capilare (care rămân nemodificate) până în centrul fibrei hipertrofiate. Se poate discuta şi un fenomen de furt de presiune din arterele coronare prin jetul sanguin produs de stenoză valvulară - fenomenul Venturi.

TABLOU CLINIC Simptome. Bolnavii cu stenoză aortică, în special cu aria valvulară > 1 cm3, sunt mulţi ani asimptomatici sau prezintă dispnee la eforturi mari; ulterior, prin progresarea leziunii, dispneea apare la eforturi tot mai mici. Dispneea apare datorită creşterii presiunii diastolice în VS şi retrograd în AS şi venele pulmonare. Pe măsură ce funcţia VS se deteriorează sau apare fibrilaţia atrială sc poate instala dispneea paroxistică nocturnă sail ortopneea. Când inima dreaptă devine ineficienţă, bolnavii stau în clinostatism dar cu simptome de debit cardiac scăzut; polipnee, transpiraţie, astenie, adinamie. în afara dispneei, element comun la bolnavii cu valvulopatii, bolnavii cu stenoză aortică au două simptome cardinale ce pot atrage atenţie încă de la anamneză asupra leziunii: angina pectorală şi sincopa la efort. Angina pectorală este de tip clasic, apare la efort şi cedează la repaus şi nitroglicerină. Este mai frecvent întâlnită la bolnavii cu stenoză aortică decât la alţi bolnavi cu valvulopatii, indiferent de vârstă şi sex. Angina apare la peste 50% din bolnavii cu stenoză aortică medie şi severă care au dcpăşit vârstă de 45 ani. Angina este produsă prin ischemie miocardică relativă datorită hipcrtrofîei miocardice şi debitului coronarian neadccvai la efort. Angina poate fi explicată şi prin asociere a stenozei aortice cu cardiopatia ischemică. Sincopa. Apare la aproximativ 30% din bolnavii cu stenoză aortică severă. la efort sau imediat după efort. In cazul când sincopa nu apare la efort relaţia cu stenoză aortică este puţin probabilă. Mecanismul sincopei include: 1) tulburări de ritm tranzitorii, fie tahicardie ventriculară sau fibrilaţie ventriculară, fie bradicardie sinusală: 2) vasodilataţie periferică apărută brusc fară a putea fi compensată de creşterca debitului car­ diac; acest tip dc sincopa apare imediat după efort; 3) insuficienţă ventriculară stângă tranzitorie, fenomen ce se poate apropia de disociaţia electromecanică tranzitorie. Moartea subită poate apărea la bolnavii cu stenoză aortică severă şi este dc asemenea precipitată de efort. Sincopa şi angina apar independente dc dispnee sau dc gradul acesteia şi pot fi primele manifestări ale stenozei aortice. Examenul fizic. Majoritatea adulţilor cu stenoză aortică au pulsul şi ten­ siunea arterială normală. La bolnavii cu stenoză aortică severă pulsul arterial

este de mică amplitudine şi creşte încet (pulsus parvus el tardusД iar în formele avansate tensiunea sistolică este mică. Dacă se asociază insuficienţă aortică, pulsul este chiar amplu şi uneori se simte dublu (pulsus bisferiens). Uneori se poate asocia hipertensiunea arterială, situaţie când tensiunea arterială ajunge până la valori de 200/100-110 mmHg. Pulsul alternant se evidenţiază la bol­ navii cu insuficienţă ventriculară severă. Venele jugulare apar normal cu excepţia situaţiei când se instalează insuficienţă ventriculară dreaptă sau când cavitatea ventriculară dreaptă este micşorată şi distorsionată de hipertrofia septului interventricular (sindromul Bemlieim). La examenul regiunii precordiale de obicei nu se semnalează ceva deose­ bit, iar percuţia este nonnală - cordul nu este mărit. Palparea apexului în decubit lateral stâng evidenţiază un şoc apexian întârziat şi susţinut, iar uneori se palpează un impuls presistolic produs de о contracţie atrială viguroasă, Un şoc apexian hiperdinamic sugerează asocierea cu insuficienţă aortică sau insuficienţă mitraiă. La bază, în spaţiul al II-lea intercostal, la stângă şi dreapta stemului, se palpează în stenozele medii şi severe freamăt sistolic. Freamătul se poate palpa şi suprasternal şi chiar pe vasele gâtului. Dacă VS devine insuficient, freamătul poate să nu se mai perceapă. Auscultaţia. Auscultaţia zgomotelor este importantă pentru diagnosticul stenozei aortice. Zgomotul 1 este normal şi apare imediat după clicul sistolic de ejecţie. Clicul are tonalitatea înaltă, se aude pe marginea stângă a stemului în spaţiul II—III, dar se poate transmite şi la apex, nu variază cu respiraţia, este fix (spre deosebire de clicul pulmonar care este variabil cu respiraţia). Dacă valvele aortice au mobilitate diminuată sau se calcifîcă, clicul dispare. Prezenţa clicului arată că locul obstacolului este la nivel valvular şi nu subvalvular sau supravalvular. Clicul sistolic este produs de domul valvular şi dilatarea poststenotică a aortei. Zgomotul 2 (componenta aortică) este dimmuat sau absent, cu excepţia stenozelor aortice congenitale la copii, unde este normal sau întărit. La steno­ zele aortice severe zgomotul 2 este dedublat paradoxal datorită prelungirii ejecţiei VS; acesta depăşeşte ejecţia VD şi componenta aortică (A,) a zgomotului 2 se înscrie după componenta pulmonară (P2). în inspir, datorită prelungirii cjecţiei VD, P, sc va apropia de A„ astfel încât dedublarea zgomotului 2 se manifestă în expir, iar în inspir dispare (invers decât normal). La bolnavii cu insuficienţă ventriculară stângă se aude zgomotul de galop protodiastolic, galop ce poate fi produs şi de insuficienţă ventriculului drept, în formele tardive. Sistolă este ocupată de un suflu de tip ejecţie cu aspect crescendo-descrescendo. Fonocardiografic are aspect rombic, apare după zgomotul 1 şi se ter­ mină înainte dc zgomotul 2 (fig. 20). Intensitatea auscutatorie a suflului este de obicei de gradul III-— IV, dar poate fi şi de gradul V-VI pe scare de inten­ sitate de 6 grade; suflul se aude mai bine în zona de auscultaţie aortică şi iradiază pe vasele gâtului şi uneori la apex. Nu există relaţie între configuraţia sau intensitatea suflului şi severitatea leziunii. Iradierea suflului la apex pune în discuţie diagnosticul de insuficienţă mitraiă asociată sau dominantă, mai ales 326

fy -

■ л Д .

"Ч

1 5

2

4

5

£

I

'

Fig. 20. - Stenoză aortică. înregistrare fonocardiografică (fono) în 2 benzi de frecvenţă în spaţiul al II-lea intercostal drept şi a pulsului carotidian (PC ). Sistolă este ocupată de un suflu de ejecţie (S) crescendo-descrescendo, de aspect rom bic. P.C. cu aspect carac­ teristic, panta ascendentă lentă, cu crestături. Scurt suflu diastolic, de insuficienţă aortică, I = zgom otul I. 2 = zgom otul 2, ECG = electrocardioeram a, relaţia P -R este variabilă (bloc a.v. gr. III).

când suflul de stenoză aortică scade în intensitate. In clinostatism sau squatting sau după inhalare de nitrit de amii, suflul de stenoză aortică creşte în intensi­ tate, iar cel de insuficienţă mitrală scade în intensitate. Dacă funcţia VS începe să scadă, suflul sistolic dimmuează în intensitate şi, uneori, poate chiar lipsi (la bolnavii cu forme severe de disfuncţie ventriculară). La orice bolnav cu formă. avansată, neexplicată de insuficienţă cardiacă, posibilitatea unei stenoze aortice valvulare trebuie avută în vedere. Pulsul carotidian. înregistrarea pulsului carotidian, carotidograma (fig. 24) poate fi utilă în aprecierea stenozei aortice. Panta ascendentă este lentă, uneori cu crestături (creasta de cocos), cu amplitudinea maximă ce sc atinge tardiv. Incizura dicrotă este ştearsă. Un indicator pentru severitatea stenozei aortice valvulare izolate este tim­ pul de semiascensiune. La indivizi normali timpul de semiascensiune este mai mic de 0,04 s, în stenoza aortică medic (gradient de vârf de 50 mmHg), timpul este de 0,06 s, iar în stenoza severă (gradient de 80 mmHg) este de 0,08 s. Dacă se asociază insuficienţă aortică, chiar moderată, acest indicator îşi pierde din valoare deoarece panta ascendentă a pulsului carotidian nu mai este aşa de îndinată. 327

EXPLORĂRI Electrocardiograma. Aspectul caracteristic cstc dc hipertrofie ventriculară stângă dc tip baraj ,,strain pattern ", cu unde T negative ample (fig. 21). Este posibilă asocierca cu blocul complct dc ramură stângă, iar la unele cazuri apare bloc atrioven­ tricular, chiar forma completă, pro­ dus prin cxtinderca calcificării inclului_aortic In septul interventricular. în formele dc stenoză aortică uşoară şi chiar la unele forme severe electrocardiograma poate fi normală. Nu la toate cazurile hipertrofia sc exprimă bine pc electrocardiograma. Ritmul sinusal este obişnuit in stenozele aortice izolate, iar prezenţa fibrilaţici atriale sugerează о formă severă cu insuficienţă ventriculară stângă sau asocierca fie cu leziune valvulară mitraiă, fie cu cardiopatie ischemică. Când, în prezenţa unui suflu sis­ tolic la bază, electrocardiograma evidenţiază hipertrofie ventriculară stângă, accasta constituie un element important pentru susţinerea diagnos­ ticului de obstacol la golirea VS; modificarea clcctrocardiografică nu furnizează date privind localizarea obstacolului. FUr. 21. Electrocardiogram a. Inregistrare ia Examenul radiologic. în for­ un bolnav cu stenoză aortică valvulară severă. Ritm sinusal, axa Q RS +40°. indicele Sokolov mele uşoare şi moderate şi chiar în peste 35 mm, unde T negative pe peretele an­ formele severe umbra cardiacă poate terior. H ipertrofie ventriculară de tip sistolic. fi de dimcnsiunc normală sau numai uşor crescută. Dimensiunea inimii cstc normală deoarece cavitatea ventriculară nu cstc dilatată, iar hipertrofia ventriculară sc dezvoltă mai mult în intenorul cavităţii ventriculare decât in afara ei (hipertrofie concentrică). Apariţia dilataţiei inimii la un bolnav cu stenoză aortică are semnificaţia unei funcţii ventriculare deficitarc, sau aso­ cierii cu insuficienţă aortică sau cu insuficienţă mitraiă. Mărirea VS sc aprcciază pe arcul inferior stâng care apare alungit şi rotunjit (fig. 22). Alte semne radiologice; a) dilataţia poststenotică a aortei ascendente, vizibilă pc radiografia toracică postero-anterioară; b) ealcificarca inelului aortic şi valvelor aortice, vizibilă uneori chiar pe radiografia standard, dar mai uşor dc vizualizat cu ajutorul întăritorului dc imagine; c) circulaţia pulmonară încărcată de tip venos, când presiunea telediastolică în VS este crescută. 328

Ecocardiograma. Este examemil carc oferă cclc mai importante date privind prezenţa stenozei aor­ tice. localizarea (valvulară, supra- sau subvalvulară) şi date privind severitatca leziunii. Ecocardiograma in modul M evidenţiază îngroşarca şi calcificarea

valvelor, hipertrofia pereţilor ventri­ culari, dilatarea aortei ascendente. Aprecierea separării valvelor în sistolă nu este un criteriu bun pentru evaluarea severităţii stenozei.

Ecocardiograma bidimensională csîc metoda cea mai bună pentru a evidenţia numărul valvelor aortice, îngroşarca şi prezenţa caleifieărilor (fig. 23); în secţiunea parastemală transversală la nivelul vaselor mari sc poate măsura planimctric aria stenozei aortice.

Fig. 22. - R adiografie toracică în poziţie posiero-am erioară la un bolnav de 53 ani cu stenoză aortică severă. Se rem arcâ um bra m ediastinaiâ uşor m ărită, dilataţia aortei ascendente (arcul superior drept) şi arcul inferior stâng alungit şi uşor rotimjit.

Fig. 23. - Ecocardiogram a bidim ensională, secţiune longitudinals parasternaiâ la un bolnav cu stenoză aortică. Valvele aortice (săgeţile) stmt îngroşate cu calcificări. Ventriculul stâng cu hipertrofie im portantă de pereţi (15 mm). Ao = aorta. AS = atriul stâng. 329

Fig. 24. - Ecocardiogram a bidim ensionalâ, sccţm nc longimdimilă parastem ală, 'A. Stenoza aortică subvalvtilară diaîragm atieă (săgeata). Valvele aortice sunt norm ale în poziţie descUisâ. В. Stenoză aortică supravalvulară (SVAoST) (săgcţile). Valvele aortice (AoV) sunt uşor îngroşatc în poziţie mchisă. LA = atriu! stâng; LV = ventriculul stâng; Ao == aorta.

Ecografia bidimensională poate determina locul obstacolului. în figura 24 este redată înregistrarea ecocardiografică la un bolnav cu stenoză aortică subvalvulară (A) şi la un bolnav cu stenoză aortică supravalvulară (B). Se poate aprecia gradul hipertrofiei ventriculare şi localizarea ei. In mod obişnuit hipertrofia ventriculară în stenoza aortică este concentrică, dar poate fi localizată dominant la septul interventricular. Aprecierea funcţiei ventricu­ lare se poate face atât ecocardiografic cât şi Doppler. In stenoza aortică funcţia sistolică a VS, apreciată prin fracţia de ejecţie. fracţia de scurtare şi contractilitatea pereţilor, este foarte bună cu excepţia fazei finale, când aceşti parametri se deprimă rapid. Funcţia diastolică în schimb este modificată şi începc să se modifice odată cu dezvoltarea hipertrofiei ventriculare. Aprecierea funcţiei diastolice se face prin analiza profilului fluxului transmitral şi prin analiza fluxului în venele pulmonare. Modificarea principală a fluxului transmitral constă în reducerea velocităţii şi a ratei de decelerare a undei E (cu sau fară creşterea velocităţii undei A). Examenul Doppler permite estimarea velocităţii instantanee şi deci a gradicntului instantaneu (fig. 25) cu ajutorul formulei Bernoulli simplificată: Gradientul = 4 V;, unde V = velocitatea instantanee. Velocitatea instantanee se poate obţine cu ajutorul examenului Doppler continuu din poziţia apicală, subxifoidiană, suprasternală şi parasternal dreapta (fig. 25). Gradientul variază în funcţie de severitatea obstacolului, de debitul san­ guin, de funcţia VS şi asocierea cu insuficienţă aortică. Cea mai bună metodă de a aprecia severitatea stenozei aortice este calcularea ariei valvulare cu aju­ torul ecuaţiei de continuitate. Stenoza aortică severă se poate aprecia prin mai mulţi indicatori (tabelul VI): aria valvulară egală sau mai mică de 0,75 cm2, velocitatea instantanee de 4,5 m/s sau mai mare, gradient de vârf (instantaneu) de 80 mmHg sau mai

Fig. 25. - înregistrare Doppler continuu din fosa suprasternală la un bolnav cu stenoză aortică. Velocitatea m axim ă este de 3,89 m/s, deci gradientul instantaneu este de 4 * 3,892 = 61 m m Hg.

T A B E L U L Vî

Criterii ecocardiografice şi D oppler pentru aprecierea severităţii stenozei aortice Grad Criterii:

Aria vaivulară V clociiate instantanee Gradient de vârf G radient mediu

M oderată

Severe,

0 .7 4 -1 .4 c n r 3,5 -4 ,4 m/s 5 0 -7 9 mmHa 3 5 -4 4 mmHg

< 0,75 c n r > 4.5 m/s > 80 mmHa > 45 mmHg

marc şi gradient mediu de 45 mmHg. Stenoză aortică moderată este aprcciată dacă aria valvulară este între 0,75-1,4 cm2, velocitatea instantanee este între 3,5-4,5 m/s, gradientul de vârf între 50-80 mmHg cu un gradient mediu de 35-45 mmHg. Sub aceste valori stenoză aortică este evaluată ca uşoară. Dacă volumul VS şi debitul sistolic sunt scăzute, stenoză este subestimată. Se pot utiliza şi agenţi farmacodinamîci ca nitritul de amil, agenţi inotropi pozitiv pentru evaluarea severităţii leziunii. Examenul Doppler color nu este util în evaluarea stenozei aortice. Aso­ cierea cu alte leziuni valvulare este uşor de precizat prin examenul eco­ cardiograflc. Cateterismul cardiac şi coronarografia. Diagnosticul de stenoză aortică poate fi făcut clinic, iar aprecierea severităţii se poate face cu un grad mare de prccizic prin datele clinice şi prin investigaţiile neinvazive (în special ecocar­ diografice şi Doppler); în practică cateterismul cardiac nu este în mod obişnuit necesar pentru diagnostic şi aprecierea severităţii leziunii. Cateterismul cardiac este indicat la bolnavii cu stenoză aortică dacă există discordanţă între datele clinice ce pledează pentru о stenoză severă şi ex­ plorările neinvazive care nu confirmă aceste aprecieri. Dacă sc pune indicaţia de intervenţie chirurgicală, cateterismul cardiac şi angiografia coronariană devin necesare la bolnavii cu stenoză aortică şi angină pectorală şi la bolnavii peste 50 ani, chiar dacă nu au angină pectorală. In cazul intervenţiei chirurgicale şi înlocuirii valvei aorticc cu о protcză, în aceca.şi şedinţă operatorie se va rezolva şi eventuala leziune a arterelor coronare. Cateterismul cardiac măsoară gradientul transvalvular, difercnţa dintre presiunea în aortă şi presiunea din VS cu ajutorul cateterului introdus în VS (nu totdeauna acest lucru este posibil) şi permite calcularea ariei valvulare c-u aju­ torul formulei Gorlin. Debitul prin aortă Aria valvei aortice (cm2) = -------- f "

—

44,5 v Gradientul mediu Cateterismul apreciază dc asemenea presiunea telediastolică dm ventricu­ lul stâng, indicator al performanţei ventriculului (normal maxim 12 mmHg). Coronarografia arată prezenţa sau absenţa leziunilor coronariene. 332

STENOZA AORTICĂ SUPRAVALVULARĂ ŞI SUBVALVULARĂ Stenoza aortică supravalvulară este congenitală şi este produsă de un inel constrictiv fibros la marginea superioară a sinusului Valsalva deasupra ostiilor arterelor coronare. Este о formă minoră a hipoplaziei aortei. Se aso­ ciază cu sindromul Williams (copii cu facies elfin înapoiaţi mintal, cu hipervitaminoză D şi hipercalcenhe, la care se pot asocia stenoze arteriale pulmo­ nare distale, stenoze valvulare pulmonare. insuficienţă aortică). La auscultaţie stenoza supravalvulară seamănă cu stenoza aortică valvu­ lară, dar lipseşte clicul sistolic de ejecţie. Examenul radiologic nu arată dilataţia aortei ascendente, iar diagnosticul se face ecocardiografic (fig. 24 5 ) şi prin cateterism cardiac. Stenoza aortică subvalvulară fibromusculară este produsă de un inel fibros sau diafragm de diferite mărimi, inserat la câţiva milimetri sub valvele aortice. Reprezintă 8-10% din stenozele aortice congenitale. Se asociază cu insuficienţă aortică şi chiar cu stenoza aortică valvulară provocată prin leziuni ale jetului sanguin produs de obstacol. Clinic, lipseşte clicul de ejecţie, insuficienţă aortică este frecventă, iar aorta ascendentă poate fi dilatată. Diagnosticul se precizează prin examenul ecocardiografic (secţiune longitudinală parastemală - fig. 24 Â). Tratamentul constă în excizia chirurgicală a inelului sau diafragmului. Uneori aceasta se dezvoltă din nou după câţiva ani. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul stenozei aortice este destul de uşor. Totuşi, cel puţin teoretic dar şi practic, se pot avea în vedere următoarele situaţii: Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă: suflul sistolic are maximum dc intensitate mai jos, în spaţiul III—TV, nu este aşa de intens, se accentuează în ortostatism. De fapt, sunt două sufluri, unui produs de obstacolul subaoitic şi unui produs de insuficienţă mitrală. Pulsul carotidian are panta ascendentă normală. Electrocardiograma arată unde Q patologice în derivaţiile inferioare şi laterale. Diagnosticul de cardiomiopatie hipertrofică obstructivă se face uşor ecocardiografic. Insuficienţă mitrală, cu interesarea valvei mitrale posterioare, determină un suflu sistolic care poate fi auzit mai bine la bază, pe marginea stângă a sternului şi chiar pe vase mari. Iradierea neobişnuitâ este produsă de direct ia jetului sanguin spre peretele posterior al aortei (intervine şi fenomenul Coandă de modificare a direcţiei jetului). Pulsul carotidian este norma!, iar ecocardio­ grama evidenţiază de obicei cordaje rupte şi pătrunderea valvei mitrale poste­ rioare în AS. Examenul Doppler color vizualizează direcţia jetului. Insuficienţă mitrală poate coexista cu stenoza aortică. Defectul septal ventricular: suflul este intens (gradul IV-V) în defectele mici, este însoţit de freamăt şi are maximum de intensitate în spaţiul IV cu iradiere pe toată regiunea precordială. Radiologic circulaţia pulmonară este încărcată, iar ccocardiograma şi examenul Doppler precizează locul şi severi­ tatea dcfectului.

Suflurile sistolice de debit sunt frecvent întâlnite la copii. adolescenţi, femeile gravide, în anemie, tireotoxicoză. In aceste situaţii zgomotele cardiace sunt normaie, suflul nu ocupă toată sistolă, intensitatea suflului este de gradul И—III, iar toate investigaţiîle, inclusiv ecocardiograma, sunt în limite normaie.

ÎSTORIA NATURALĂ Istoria naturală a stenozei aortice este foarte variabilă şi depinde de vârstă la care a fost descoperită, de severitatea stenozei, de simptomatologia bolnavului şi de tratamentui aplicat. Leziunea valvulară poate progresa la un bolnav adult cu aproximativ 0,05-0,1 cm2 pe an. Ross şi Braunwald revăzând 7 studii publicate privind autopsiile practicate la bolnavii cu stenoză aortică severă arată că speranţa de viaţă a unui bolnav cu stenoză aortică severă este de 5 ani după apariţia anginei, 3 ani după prima sincopă şi mai puţin de 2 ani după apariţia insuficienţei cardiace. La bolnavii asimptomatici moartea subită apare la 3-5% din cazuri. Bolnavii cu stenoză aortică uşoară (aria 1,5 cm2) au evoluţie bună. Astfel, din 142 bolnavi urmăriţi la 10 ani, 88% rămân în acelaşi stadiu, 4% devin cu stenoză moderată, iar la 8 s-a înlocuit valva aortică. La 20 ani stenoză aortică rămâne uşoară la 63%, moderată la 15%, iar la 22% s-a înlocuit valva aortică. Curba de supravieţuire a bolnavilor cu stenoză aortică severă trataţi medical sau chirurgical este redată în fig. 26. Se remarcă din aceste studii efectuate, unui efectuat în America (A) şi unui în Europa (В), о mare diferenţă în supravieţuire în favoarea înlocuirii valvulare la bolnavii cu stenoză aortică severă.

TRATAMENT Tratamentui medical are importanţă redusă la bolnavii cu stenoză aortică, iar într-o anumită etapă, când apare insuficienţă cardiacă congestivă, utilizarea abuzivă de diuretice poate agrava boala. Regula este că un bolnav cu stenoză aortică, când devine simptomatic (angor, sincopă. insuficienţă cardiacă) trebuie operat. Până la intervenţie se va face protecţie pentru endocardita infecţioasă şi sc vor apiica măsuri generale privind restricţia de sare şi limitarea cforturilor fizice mari. Utilizarea nitroglicerinei la bolnavii cu stenoză severă şi angor sc va face cu prudenţă. Cu toate că nitroglicerină arc efect bun asupra durerii coronariene, ca produce vasodilataţie atât arteriolară cât şi venoasă. Scăderea tensiunii ar­ teriale este contrabalansată prin creşterea debitului cardiac,’dar la aceşti bol­ navi creşterea debitului nu este posibilă şi atunei ei pot face hipotensiune. Se recomandă ca doza iniţială de nitroglicerină să fie de 2,5 mg (1/2 tab.) şi efectele să fie supravegheate. Mulţi bolnavi pot tolera nitroglicerină fară efecte secundare. Dacă apar tulburări de ritm se vor trata cu antiaritmice. Stenoză aortică cu insuficienţă cardiacă congestivă sc va trata cu repaus, digitalice şi doze mici de diuretice: nu se vor utiliza vasodilatatoarele. Se va 334

О 19

г 2

1 ■О 5 3 4 5 Ani STENOZA AORTICĂ

/ :7е. 26. - Curbă dc supravieţuire ia bolnavii cu stenoză aortică iraiarâ m edical sau chirurgical (înlocuirc valvulară). A. Studiul Schw artz şi colab, (1982) SUA. B. Studiul H ortskotte şi Loosen (Europa). Bolnavii trataţi chirurgical prin înlocuire valvulară au supravieţuirea mai bună faţă de bolnavii trataţi medical (după S. R ahim toola).

avea grijă să nu sc scadă volumul sanguin prin exccs de diuretice, care agravează rapid starea hcmodinamică. Bolnavii cu hipertrofie ventriculară importantă au cavitatea ventriculară mică, iar menţinerea unui debit cardiac adecvat depinde mult de presiunea de umplere crcscută, scăderea volumului sanguin având astfel importante cfcclc negative. La acest grup de bolnavi indieaţia de înlocuire valvulară sc va face cu prioritatc, chiar în urgenţă, ridicarea barajului aortic pcrmiţând о evoluţie bună.

О problemă aparte о pun bolnavii tineri cu stenoză aortică uşoară şi rnodcrată ce vor să facă sport. Riscul in asemenea situaţii nu este bine cunoscut şi

nici nu sunt multe studii in acest sens. Se ştie că la tinerii sportivi cu moarte subită în timpul efortului se găsesc dc obicei anomalii de coronare, cardiomio­ patie hipcrtrofică şi mai putinc cazuri cu stenoză aortică. Cu toate că lucrurile nu sunt prea dare, în asemenea situaţii sc prefcră un sfat prudent privind participarea la sponul dc peiiormanţă. Tratamentul chirurgical cstc indicat la oricc bolnav cu stenoză aortică simptomatic.

Bolnavii cu stenoză aortică severă la care sc inlocuicştc valva aortică au о ameliorare semnificativă, atât imediat cât şi tardiv, privind funcţia ventricu­ lară şi regresia hipertrofiei ventriculare. La bolnavii cu stenoză aortică severă asimptomatici, deciziile se vor lua la fiecare bolnav în parte. Dacă bolnavul are о viaţă activă din punct de vedere fizic. chiar dacă cstc asimptomalic şi arc stenoză aortică severă, se va lua în 335

consideră tie intervenţia chirurgicală deoarece riscul sin c o p a şi mai ales al

morţii subite este mare la acest grup. Dacă bolnavul are о viaţă sedentară se va urmări la fiecare 3 luni. О altă categoric dc bolnavi sunt cei simptomatici, dar la carc stenoză aortică este moderată şi nu ar explică simptomatologia importantă. La aceştia se vor căuta şi alte cauze (tulburări de ritm, cardiopatia ischemică) ce pot explica simptomele. Vârstă bolnavului nu constituie о contraindicaţie pentru intervenţie. Ridicarea barajuiui stenozei se poaîc face prin angioplastie cu baton, de fapt metodă de tratament nechirurgical (de eardiologie intervenţională) şi prin înlocuire valvulară. Valvuloplastie cu balon este о intervenţie nesângcrândă efecluată in laboratorul dc cateterism cardiac; intervenţia este mai puţin folosită decât pentru stenoză mitraiă. Se poate utiliza la copii şi la tineri cu valve mobile sau la persoane in vârstă, la care riscul operator este crescut. Metoda de angioplastie presupune dilatarea orificiului aortic cu un balon introdus prin artera femurală. Otto şi colab. au publicat recent un studiu privind supravieţuirea la 3 ani după valvuloplastia aortică cu balon. Studiul se referă la 674 bolnavi (colectaji din 24 centre) cu vârstă cuprinsă între 24-103 ani, 83% din bolnavi având vărsta peste 70 ani. Supravieţuirea la un an a fost de 55%. la 2 ani de 35%. iar ia 3 am de 23% (139 bolnavi). înlocuirea valvulară se face cu о proteză metalică, iar la oamcni în vârstă peste 65 ani şi la femeile tinere care doresc să aibă im copii se folosesc protezele biologice. Riscul operator în centrele bine echipatc este de 1-2%. Dacă bolnavii au şi leziuni coronariene asociate, acestea vor fi rezolvate în acelaşi timp. Bolnavii cu funcţic ventriculară bună preopcrator şi alte leziuni cardiacc pot rclua viaţa normală in interval dc 2-3 luni după operaţie.

INSUFICIENŢĂ AORTICĂ j Definiţie. Insuficicnţa aortică cstc о valvulopatie produsă dc cauze multi­ ple cc au drept rezultat închiderea incomplctă a valvelor aortice. In diastolă о parte din fluxul sanguin din aortă revine in ventriculul stâng producând dilataţia şi hipertrofia cavităţii. Insuficicnţa aortică poate 11 cronică sau acută.

ETIOLOGIE. MORFOPATOLOGIE Frecvenţă insuficienţei aonîce pure pc un studiu efectuat de Waller şi colab., din 2 980 valve cxcizate operator cstc de 4% (128 valve), iar din toate valvulopatiilc aortice (1 973 valve excizate) este dc 9% (209 valve) din care 73% izoiate şi 6% asociate cu alte leziuni valvulare (mitrala, tricuspidă). Pe un lot de 1 200 cazuri dc valvulopatii internate în Clinica de Cardiologie Fundcni pc timp de un an, 361 cazuri avcau insuficienţă aortică (30%) din carc insuficienţă aortică pură 122 cazuri (10,1%) şi 239 cazuri (19,9%) asociată cu stenoză aortică sau alte leziuni valvulare.

TABELUL V

C auzele p rin c ip a le afe insuficienţei a o rtic e

Cauze

•• R eu m aiism In flam aro rie S jx m d iliiă A rrrită reu m ato id ă S in d ro m R eiser D iîa ra n a râ d â cin ii a o rta D isc c iic d e aorta B oli de co lag en

Incidi-nia °u fa s e r ie de 100 h o iu a v i (D uvicr. / 980) 26 Я

23

V alve a o rtic e b ic u sp id e

16

E n d o e a rd n e

2\

A lte cau z e

4

Prokips \ a î\c a o rtic e T rau m atism S ifilis - C a u z e n cclarc

о

lnsuficicnţa aortică poate fl produsă de modificări ale valvelor, de modi­ ficări ale aortei sau dc modificări atât ale aortei cât şi ale vaiveior. Cauzele principale ale insuficienţei aortice sunt redatc în tabelul VII Afectarea vaiveior aortice reprezintă cauza a aproximativ 75% dir insufieienţele aortice pure. Condiţiile ce afectează valvele aortice sunt reunwţismul articular acut, valvele aortice bicuspide, endocardita infecţioasă pe valve aorticc tricuspidc sau bicuspide. I n fe c fia retmiaiică produce îngroşarca. lîbrozarea şi retraciarca valvelor. cu sau fară comisuri fuzionate. In cazul fuzionării eomisurilor apare stenoza aortică sau stenoza asociată cu insuficienţă aonieă. Marginea valvei este rctractată şi ncreguiată. Insuficienţă ttortică reumatismală cstc rar izolată: relativ frecvent se asociază eu о stenoză aortică sau cu о leziune mitrală. Valvele aortice. bicuspide. Valvele aortice bicuspide reprezimă cea mai frecventă malformaţie a valvelor aortice şi a dona anomalie congenitală în popitlalia generală. Din 1 797 valve aortice e.xeizate operator 535 (30%) era» valve bicuspide congenital. Informaţii asupra islorici naturals a vaiveior aonicc bicuspide sunt limitate. Bazat pc о serie de 85 necropsii cu bicuspidie aortică la bolnavi între 15-49 ani, Roberts evidenţiază 61 cazuri (72%) cu stenoză aortică - cu sau fară rcgurgitarc 11 cazuri (13%) cu insuficienţă aortică pură şi 13 cazuri (15%) cu funcţionare normală a valvei aorticc. Din cei 11 bolnavi cu rcgurgitarc aortică pură, 8 (9%) avcau endocardită infecţioasă drept bază a regurgitării şi numai 3 cazuri (4%) avcau regurgitare pură produsă prin bi­ cuspide. Degenerarea mixomatoasă a valvelor aortice poate fi о cauză rară dc insuficienţă aortică. 337

Endocardita infecţioasă poate intcresa valvele aortice bicuspidc dar şi valvele aortice tricuspide producând vegetaţii şi distrucţii valvulare. Endo­ cardita infecţioasă produce cel mai frecvent insuficienţă aortică acută. Modificarea aortei. Insuficicnţa aortică poate apărea ca rezultat al modifieării numai a aortei ascendente, valvele aortice având aspect normal. Afcctarca aortei ascendente constituie a doua cauză (vezi tabelul V II) ce produce irsufieicnţă aortică pură. Aorta ascendentă poate fi afectată de 4 procese: sin­ dromul Marfan, disecţia de aortă. sifilis sail alte aoriite si traumatismul toracic (fig. 27). Dilatarea aortei (sindrom Marfan sau disecţia de aortă asccndentă) tracţioneazâ inelul valvelor şi chiar dacă valvele aortice sunt normaie ele nu ajung să se coaptcze îvi diastolă. In ultimul timp a apărut noţiunea dc insuficienţă aortică „normală"; aceasta cstc evidcniiată numai la examenul Doppler, dar valvele aortice şi aorta sunt normaie. Este о formă mmimă, nu se ascultă nici de urechile experimentate şi probabil exprimă micile neregularităţi normaie ale marginci libere a valvelor aortice care fac ca în diastolă să nu se închidă perfect. în practica mcdicală se poate crea oarecare confuzic, dc aceea se va menţiona că cstc dcscoperită numai la examenul Doppler. Valvele aortice sunt normaie şi în insuficienţă aortică asociată cu defectul septal ventricular (sindromul Laubry şi Pezzy). Aici valvele aortice sunt sccţionate de. jetul sanguin prin defectul ventricular. Interesarea atât a valvelor aortice cât şi a aortei sc întâlneşte în spondilita anchilozantă. Procesul patologic cuprinde aorta - partea sinusală (ca în sindro­ mul Marfan), porţiunea proximală a segmentului tubular (ca în lues), valvele

P£.Q£T£

\

АО/1ГА P £ R £ ff 3U5T/RE 'USC£ND£A/m\ MORMAL D/LA ТкАТА'

M A R fA N

Fie

33 8

M/PtRTEMS/Wf V/RSTA МАШГАТА'

Schcm â reprezentând cauzc diferite dc insuficicnţa aortică. Vaivcic aortice sunt norm aie, dar este m odificată aorta (după Roberts).

aortice, porţiunea bazală a septului şi valva mitraiă anterioară. Valvele aortice sunt îngroşate şi retractate. Consecinţele anatomiee ale regitrgitării aortice sunt dilataţia şi hipertrofia excentrică a VS (ulterior şi a AS) şi a aortei. Dilataţia VS ajunge la cele mai mari dimensiuni întâlnite numai în cardiomiopatii dilatative. Fibrele musculare sunt elongate şi hipertrofiate. masa ventriculară ajungând la valori ce depăşesc uneori chiar stenozele aortice severe. FfZiOPATOLOGIE Fiziopatologia insuficienţei aortice este dominată de mărimea volumului sanguin regurgitat din aortă spre VS în diastolă şi de faptul dacă insuficienţă este cronică sau acută. Cantitatea de sânge care re-vine în VS în diastolă poate ajunge până la 60-70% din volumul ejectat. Volumul sanguin regurgitat depinde de mai mulţi factori: 1. Mărimea orificiului valvular în diastolă. 2. Rezistenţă vasculară periferică (rezistenţă scăzută diminuează regurgitarea, pe când о rezistenţă vasculară crescută creşte regurgitarea). 3. Frecvenţă cardiacă (bradicardia favorizează creşterea volumului re­ gurgitat, iar tahicardia - prin timpul diastolic mai scurt - scade volumul regurgitant). 4. Proprietăţile diastolice ale VS (în insuficienţă aortică cronică vcntriculul se dilată treptat şi poate- primi în diastolă un volum mare, iar în insuficienţă aortică acută VS nu are timp să se dilate şi va primi un volum mai mic, în schimb presiunea diastolică va creşte mult, ducând la creşterea presiunii retro­ grad în patul vascular pulmonar şi la edem pulmonar). Relaţia între presiunea şi volumul ventricular stâng în condiţii normaie şi patologice este redată în figiira 28.

Fig. 28. - Relaţia presiune-volum în ventriculul stâng la subiecţii norm aii, la bolnavii cu hipertrofie ventriculară, la bolnavii cu insvificienţă aortică acută şi la bolnavii cu insuficienţă aortică cronică.

339

La bolnavii cu insuficienţă aortică cronică modificarea importantă este a volumului ventricular şi mai puţin importantă este modificarea presiunii, iar la bolnavii cu insuficienţă aortică acută, presiunea este mult modificată şi volu­ mul mai puţin. In insuficienţă aortică cronică VS are timp să se adapteze la volumul diastolic crescut,. fenomen oarecum aseniănător cu insuficienţă mitrală. Dar în insuficienţă mitrală VS se golcşte într-o cavitate (AS) cu presiune mică, pe când in msuficicnţă aortică VS sc goleştc într-un vas cu presiune crescută.

Ventriculul stâng se golcşte mai bine în insuficienţă mitrală, pe când în insuficienţă aortică creşte mult volumul telediastolic ventricular ca fenomen de compensaţic. Ventriculul se adapiează la volumul crescut prin dilataţie şi hi­ pertrofie menţinând în limite normale raportul dintre presiunea pereţilor şi raza cavităţii, tensiunea parietală şi grosimea telediastolică. Ca şi la stenoza aortică. hipertrofia vcntriculiilui menţine in limite normale stresul parietal ventricular modificat prin creşterea volumului şi a presiunii intraventriculare. Funcţia sistolică ventriculară nu este modificată în formele uşoare de insuficienţă aortică, iar în formele moderate şi severe creşte atât volumul telesistolic cât şi volumul telediastolic, creşte volumul sanguin ejectat, iar fracţia de ejccţie se mcnţme în limite normale sau uşor crescute. Creşterea volumului sanguin ejectat, a volumului bătaie, conduce la apariţia sindromului hiperkine­ tic cu pulsaţii arteriale ample, tensiune arterială sistolică crescută, tahicardie. Când funcţia ventriculară scade, creşte şi mai mult volumul ventricular telediastolic, iar debitul sistolic şi fracţia dc ejccţie încep să scadă. Diametrul ventricular telediastolic peste 55 mm (determinat Eco) şi fracţia de ejecţie sub 45% constituie indici dc prognostic rezervat perioperator şi postoperator. La efort prin scăderea fracţiei dc regurgitare şi prin vasodilataţie periferică comportarea bolnavilor cu insuficienţă aortică moderată sau chiar severă este bună. Acest fenomen explică lunga supravieţuire a acestei eategorii de bolnavi. Stu­ diile efectuate prin angiografie cu radionuclizi la bolnavii cu msuficicnţă aor­ tică severă au arătat că bolnavii asimptomatici cu fracţia de ejecţie normală în repaus, la efort peste 50% din bolnavi îşi cresc fracţia de ejecţie. Aceşti bolnavi au un prognostic bun. La efort sc reduce atât volumul telediastolic cât şi vo­ lumul telcsistolic (ca la sportivii antrenaţi) indicând о bună stare inotropică a miocardului. Scăderea volumului diastolic scade wall л7ге,у.у-и1 ventricular, ceea ce arc efect pozitiv asupra consumului dc oxigen. Rcstul de 50% din bolnavii supuşi la efort a căror fracţie de ejecţic rămâne nemodifieată sau scade au prognostic prost (supravieţuirea redusă la 5 ani). Prin studiul răspunsului la efort al acestor bolnavi sc obţine: a) detectarea anomaliilor latente ale funcţiei vcntriculare: b) determinarea timpului optim pentru înlocuire valvulară; c) evaluarea prognosticului operator şi postopcrator. Fracţia dc ejecţic la efort la bolnavii cu insuficienţă aortică depinde de 2 factori: starea funcţională a miocardului la repaus şi modificarea rezistenţei periferice. Funcţia diastolică este normală. La bolnavii cu hipertrofie ventriculară mai pronunţată, la care se adaugă şi un grad dc ischemie miocardică, umplerea ventriculară şi relaţia presiune-volum in diastolă pot 11 modificate. La bolnavii cu msuficicnţă aortică chiar formă severă, asimptomatici, evidenţierea unor parametrii cât mai precişi ai funcţiei ventriculare carc să defincască subseturi de bolnavi cu diferite grade de rise încă nu с clar. Rămân 340

ca parametri bum: simptomatologia, diametrul sistolic al ventriculului stâng şi fracţia de ejecţie. Circulaţia coronariană în insuficienţă aortică în absenţa leziunilor stenozante coronarian este normală. în formele severe la care tensiunea arterială diastolică este mult scăzută şi presiunea telediastolică în VS este crescută, debitul coronarian poate fi compromis. Insuficienţă aortică acută. Apariţia bruscă a insuficienţei aortice ,,surprinde" VS cu un volum diastolic crescut. In accastă situaţie VS nu are timp să se hipertrofleze şi nici să se dilate, deci va creşte mult presiunea teledia­ stolică atmgând valori mari, de 40-60 mmHg şi chiar mai mult. Presiunea telediastolică crescută se va reflectă retrograd în AS şi venele pulmonare putând produce edem pulmonar. Insuficienţă aortică acută poate surveni şi la bolnavi cu insuficienţă aortică cronică, situaţia în care starea bolnavului deja cunoscut cu leziune valvulară, se agravează brusc. Agravarea poate apărea în timpul evoluţiei unei endocardite infecţioase sau la un bolnav cu sindrom Marfan şi insuficienţă aortică, care dezvoltă disecţie de aortă. Creşterea presiunii diastolice în VS poate ajunge să egalizeze sau să depăşească presiunea diastolică din aortă, situaţie care produce diminuarea până la dispariţie a suflului diastolic de insuficienţă aortică. Cum aceşti bolnavi sunt în stare foarte gravâ, lipsa suflului diastolic poate întârzia precizarea unui diagnostic corect. Una din cheile de diagnostic este oferită de circulaţia pulmonară foarte încărcată cu aspect de fluture al hilurilor pulmonare (edem pulmonar).

TABLOU CLINIC Simptome. Bolnavii cu insuficienţă aortică moderată rămân asimptomatici mulţi ani şi pot fi descoperiţi ca având insuficienţă aortică la un examen medical cfcctuat cu diverse ocazii (recrutarc, căsătorie etc.) sau la un examen medical ocazionat de altă suferinţă. Bolnavii cu insuficienţă aortică uşoară pot rămâne asimptomatici toată viaţa desfaşurând activitate fizică normală. Afecţiunea progresând (ritmul dc progresie nu este cunoscut, deoarece la acest proces contribuie foarte mulţi factori) pot apărea simptome care să atragă atcnţia asupra bolii. Primele simptome pot fi atipicc ca transpiraţie excesivă, dureri precordialc episodice, palpitaţii. Unii bolnavi se piâng dc palpitaţii. dc bătâi putcrnicc ale inimii şi de pulsaţii exagcrate ale arterelor carotidc. Aceste feno­ mene sunt produse de debitul bătaie crescut şi de tahicardie. Cele mai importante simptome sunt dispneea de efort. astcnia şi durerile anginoase. Dispneea de efort cstc un simptom comun şi apare la peste 80% dm bolnavii cu insuficienţă aortică severă. Dispneea este explieată dc doi factori, creşterca presiunii capilare pulmonare şi scăderea fracţiei dc ejecţie la efort, datorită unui ventricuî ce devine mcfîcient. Progresia şi severitatea dispneei sunt evaluate printr-o anamneză amănunţită. Este important să se precizcze nivelul de efort la carc apare dispneea şi un eventual moment al agravării sale. Angina pectorală este mult mai rară faţă de bolnavii cu stenoză aortică. Angina în insuficienţă cronică este produsă prin ischemia miocardică relativă

calorită creşterii muncii ventriculare şi a masei ventriculare şi uneori prin scăderea fluxului coronarian. Ea poate fi explicată şi prin leziuni stenozante coronariene asociate. De multe ori. existenţa leziunilor coronariene stenozante e u poate fi eliminată decât prin coronarografie, în special la bolnavii peste 50 ani. Astenia este frecventă în insuficienţă aortică şi poate fi interpretată ca fenomen incipient de insuficienţă ventriculară stângă. Alte simptome nespecifice ca sincopa, dureri abdominale, cefalee sunt rare. Examenul fizic. Diagnosticul insuficienţei aortice în formele moderate şi severe este relativ uşor şi se bazează pe semnele periferice (pulsaţia exagerată a arterelor vizibile sau palpabile) şi semnele cardiace (suflu diastolic carac­ teristic). Semnele periferice clasice pot fi constatate la toate arterele, prin pulsaţii ample şi rapid depresive („celer el altus"); ele reflectă debitul sistolic crescut. Cel mai uşor de observat sunt arterele carotide care au pulsaţii ample, uneori se observă mişcarea ritmică a capului, sincronă cu pulsul (semnul Alfred ce Musset), pulsaţii ample ale braţului când este apucat de mâna examinatoruhii (semnul ciocanului cu apă). Examenul fizic poate evidenţia la unele cazuri aspectul de Marfan cu extremităţi lungi, torace plat, arahnodactilie. Frecvenţa cardiacă este regulată, ritmul este sinusal; rar .bolnavii cu insuficienţă aortică au fibrilaţie atrială. Tensiunea arterială sistolică este cres­ cută şi tensiunea diastolică este scăzută în formele de insuficienţă aortică moderată şi severă. Uneori, tensiunea arterială diastolică ajunge la valori de 30-20 mmHg şi chiar mai puţin, constituind un indice de severitate. în insuficienţă aortică uşoară tensiunea arterială este normală. Tensiunea arte­ rială la membrele inferioare este mai mare ca tensiunea arterială la braţe cu 30-50 mmHg (normal 10-20 mmHg). La examenul cordului, şocul apexian este deplasat inferior şi lateral şi este amplu la palpare. La auscultaţie se remarcă zgomotul 1 diminuat (valvele mitrale se închid mai precoce), clic sistolic vascular produs de dilataţia aortei ascendente, zgo­ motul 2 este normal dar poate fi diminuat dacă valvele se ealcifică şi devin i nubile. Zgomotul 3 prezent rcflcctă creştcrea volumului şi a presiunii telcciastolice a ventriculului stâng. Auscultaţia evidenţiază cel mai important element de diagnostic: suflul Diastolic-. Suflul diastolic se audc pe marginea stângă a sternului în spaţiul 11I-1V (uneori până la apex), arc caracter „dulce şi aspirativ“ descrescendo, intensitate înaltă şi începe imediat după zgomotul 11. Uneori are un caracter particular, muzical, produs de vibraţia valvelor (ruptură valvelor sau prezenţa ее vegctaţii). în formele uşoarc, suflul diastolic se audc mai bine în decubit lateral stâng, în şezut sau în ortostatism, cu toracele flectat înainte. Suflul poate ocupa toată diastola în formele severe (cu funcţie diastolică ventriculară bună) sail poate ocupa prima parte a diastolei. La apex se poate ausculta un suflul diastolic de tonalitate joasă, în presistolă, numit şi uruitura Flint (Austin Flint). Acest suflu este produs printr-o stenoză mitrală relativă realizată de închiderea valvei mitrale de către jetul diastolic din aortă şi de vibraţiile valvei mitrale. Uruitura Flint trebuie diferenţiată 342

dc uruitura diastolică produsă de stcnoza mitraiă organică (care sc asociază cu întărirea zgomotului 1 şi eventual clacment mitral). La majoritatea bolnavilor cu insuficienţă aortică se auscultă şi un suflu sistolic în zona de auscultaţie a aortei. produs de debitul sistolic crescut prin orificiul aortic numit suflu sistolic de msoţire. Nu totdeauna este uşor de deosebii la auscultaţie de о stenoză aortică organică asociată. Diagnosticul diferenţial al suflului diastolic se face cu suflul diastolic produs dc insuficienţă pulmonară (uneori pot coexistă). Insuficienţă pulmonară apare la bolnavii cu hipertensiune pulmonară secundară sau primitivă şi după valvulotomie pulmonară pentru stenoză pulmonară. Suflul este câteodată mai aspru, nu se însoţeşte de semne periferice, de obicei nu iradiază şi se însoţeşte dc zgomotul 2 întărit în factorul pulmonarei.

EXPLORĂRI Electrocardiograma reflectă hipertrofia ventriculului stâng de tip „diastolic" cu complexe QRS de amplitudine marc (indicele SokolovLyon peste 35 mm, unda R în derivaţie a V L > 15 mm), axa elcctrică deviată la stângă, dilataţie de AS şi mai puţin modificări de fază tcrminală (fig. 29). Rar apar tul­ burări dc ritm sau tulburări de con­ ducere. Fonocardiogram a înregis­ trează suflul diastolic ,,lipit“ de zgo­ motul 2, iar pulsul carotidian are panta ascendentă rapidă şi incizura dicrotă ştearsă (fig. 30). Uneori, pulsul carotidian apare cu două vârfurî - „puls bisferiens“ . în prezenţa şi a unui suflu sistolic aortic dc msoţire dacă panta asccndentă a pulsului carotidian este lenlă cu timpul dc semiascensiune cres­ cut, diagnosticul este dc dublă lcziunc aortică (stenoză şi insuficienţă aortică).

Vi

1

, .

ttf ţ

n

c

?

----- j $ L Î3 h Is

i îî : :

: :r t tn t —"-I

- f -1 Itip j Ф 1

l-ig . 29. - E le c tro c a r d io g r a m a in insu ficicn îa ao rtică m o d erată. Ritm ul :stc s in u s a l, ax a Q R S + 2 0 °, indi< Sokolov = 44 mm. 343

Fig. 50. - F onocardiogram a (tone) şi pulsul carotidian (PC) în m sufieienia aortică. Diastola (D ) cstc ocupatâ d e un suflu descrescendo imediat după zgomotul 2 (2). PC' are рати сЪеелйел!:; abruptă şi incizura dicrată ştearsă. S ~ sistoh.

t'-'i” . 3 1 . ■ R a u k ’g r u f i e torac uă po-* e ^ - ^ u îL^.â la un ЬоЬ с n s i M u с u ă a o r t i c ă in a i n i e (,4) şi ia 1 a n d e ia p r o t c z a r e a v a l v u l a r ă a o r t i c ă . V e n ir i c u lu l s u l si acut a s c e n d e n t ă s u m m u l t d i i a h i i e i,4). D u p ă o p e r a ţ i e , a o r t a şl v e n r r i c u l u l s î â n g an d l m e n s i i m i r e d u s e (5).

Examenul radiologic. Examenul radiologic reicvă dilatarea ventriculului stâng şi a aortei ascendentc. El este important în urmărirea evoluţie! bolii şi în aprecierea dimmuării aortei şi VS după intervenţia chirurgicală dc protezare 344

Fig

- Insuficienţă aortică.

A . [ieo card io iiral'ia b id im en ;.io n ală sec ţiu n e lo n g itu d m a lă p a ra ste rn a lă la un b o iiia \ cu in su fic ic n ţă a o n i''ă p ro d u să prin d iscc ţia ao rtei a sc e n d en te (A o). Д о esic d ilatată (62 m m ) cu ecnu linear in lumen (săueata). B. L co -D o p p le r c o lo r ia un bolnav eti s ten o z ă m itraiă şi m su n c ie iu ă a o rtic ă . Se re m a rc ă jctul de re g u rg itare a o rtic ă cu direcţic paralelâ cu v alva m itraiă. LA = atriul stâng, LV - ventriculul s t â n g , R Y = ventriculul d r e p t .

valvulară aortică (fig. 31 A, B). Calcificări aortice sunt uneori observate I nivelul butonului aortic.

Fig. 33. - Exam en Doppler spectral la un bolnav cu stenoză şi insuficienţă aortică. T ransductor de 2 M H z fără im agine, plasat în fosa suprasternală. Deasupra iiniei de zero sem nalul Doppler este al stenozei aortice, iar dedesubtul Iiniei de zero semnalul Doppler este al insuficienţei aortice.

Ecocardiografia evidenţiază modificările anatomice ale valvelor aortice, ale aortei, dimensiunea VS şi apreciază severitatea regurgitării. în modul M se măsoară dimensiunea sistolică şi diastolică a VS şi se notează vibraţii de frecventă înaltă ale valvei mitrale anterioare (flutter valvu­ lar). Studiile ecocardiografice înainte şi după operaţie au sugerat că diametrul sistolic mai mare de 55 mm identifică un subgrup de bolnavi cu rise crescut. Prin ecocardiografia bidimensională se vizualizează valvele aortice şi aorta ascendentă, contribuind la precizarea etiologici (ruptură valvulară, vegetaţii, valve aortice bicuspide, dilataţia aortei şi eventual disecţia de aortă) (fig. 32 A). In mod curent ecocardiografia apreciază grosimea pereţilor, volumul sistolic, volumul diastolic, masa ventriculară şi stresul ventricular sistolic şi diastolic. Examenul Doppler spectral (fig. 33) şi examenul Doppler color (fig. 32 B) pot contribui la cuantificarea regurgitării. Prin examenul Doppler color, în funcţie dc lungimea şi grosimea jetului regurgitant, se apreciază severitatea insuficienţei aortice în patru grade. Regurgirarea poate fi apreciată şi prin evidenţierea fluxului retrograd în aorta toracică şi aorta abdominală. Cateterismul cardiac ia un bolnav cu insuficienţă aortică nu este ncccsar pentru diagnostic decât dacă se are în vedere intervenţia chirurgicală de proţezare valvulară şi bolnavul are vârsta peste 50 ani sau are dureri anginoase. în aceste împrejurări, pe lângă datele obişnuitc, se va efectua şi coronarografia. La cateterismul cardiac se măsoară presiunea sistolică şi telediastolică din VS, presiunile de aortă şi se evaluează funcţia ventriculară. Prin injectarca suDstanţei de contrast în aorta ascendentă se apreciază cel mai corect gradul şi severitatea regurgitării aortice. 346

INSUFICIENŢĂ AORTICĂ ACUTĂ Insuficienţă aortică acută poate fi produsă de ruptură valvulară (endocardita infecţioasă pe valve normaie sau afectate anterior, traumatism toracic), de dilataţia bruscă a inelului aortic (în disecţia de aortă ascendentă), de ruptură unui sinus Valsalva în VS sau de dezlipirea unei proteze. In aceste condiţii, în mod brusc, VS primeşte un volum mare de sânge care revine din aortă. Ventriculul nu are timp să se adapteze prin dilatare şi hiper­ trofie şi în aceste condiţii creşte mult presiunea telediastolică, ajungând la valori de 40-60 mmHg. Presiunea telediastolică crescută se reflectă rapid în AS şi retrograd în venele pulmonare. Aceste elemente explică de ce bolnavii cu insuficienţă aortică acută au imediat, de cele mai multe ori brusc, simptome de ins.uficienţă ventriculară stângă, dispnee, ortopnee, dispnee paroxistică noctumă şi edem pulmonar acut. Semnele fizice sunt ale debitului cardiac scăzut şi ale insuficienţei car­ diace stângi. Bolnavul are cianoză şi extremităţi red, este tahicardic, iar ten­ siunea arterială este scăzută, fară tensiune diferenţială mare. La auscultaţie semnul cel mai important este zgomotul de galop protodiastolic sau de sumaţie. Suflul diastolic aortic este scurt, de intensitate mică şi uneori se aude cu dificultate datorită diastolei scurte şi creşterii rapide a presiunii telediastolice in VS. Pulmonar se ascultă raluri de stază. Insuficienţă aortică acută survine uneori la un bolnav cu insuficienţă aor­ tică preexistentă, de obicei în timpul endocarditei infecţioase. Agravarea bruscă a stării clinice sugerează insuficienţă aortică acută, dar tabloul clinic este mixt: semnele insuficienţei aortice cronice persistă, dar suflul diastolic devine mai scurt, tensiunea arterială scade şi apar semnele şi simptomele edemului pulmonar. Electrocardiograma este normală în insuficienţă aortică acută. Poate apărea un bloc AV total produs de un abces al inelului aortic la bolnavii cu endocardită infecţioasă. La examenul radiologic cordul este de dimensiuni normaie, dar circulaţia venoasă pulmonară este mult încărcată, cu aspect de edem pulmonar. Hilurile pulmonare sunt mari, stufoase. Ecocardiografia, de celc mai multe ori, este prima metodă cu care descoperim boala. Ventriculul stâng nu este dilatat, valveîe mitrale au flutter pe partea diastolică. Cel mai important semn în modul М-Eco este închiderea precoce a valvelor mitrale, înainte de vârful R al complcxului QRS. Se pot evidenţia vegetaţii valvulare, ruptură valvelor, iar la examenul Doppler color jetul dc regurgitare. Dacă etiologia insuficienţei aortice acutc este disecţia de aortă, diagnosticul se pune prin dilataţia aortei ascendente şi ecouri lineare în lumenul aortei, produse de intima disecată. Evaluarea accstor bolnavi se face

cel mai bine cu ajutorul ecocardiografiei transesofagiene. Cateterism ul cardiac în insuficienţă aortică acută înregistrează о marcată creştere a presiunii telesistolice în VS până la valori de 40-60 mmHg. Este crescută, de asemenea, presiunea în AS şi capilarul pulmonar. 347

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL Diagnosticul diferenţial a) insuficienţei aortice se face cu insuficienţă pulmonară, cu unele forme de canal arterial permeabil, cu stenoză tricuspidiană şi cu sinusul Valsalva rupt. Insuficienţă pulmonară este afecţiunea cu care se face ce] mai frecvent diagnosticul diferenţial. Suflul de insuficienţă pulmonară este uneori aspru. dar

de cele mai multe ori cele două sufluri nu se pot deosebi clar. Insuficienţă pulmonară apare în hipertensiunea arterială pulmonară primară sau secundară, astfel încât se vor găsi şi alte semne de.hipertensiune pulmonară. Insuficienţă aortică şi insuficienţă pulmonară pot coexista la acelaşi bol­ nav. jn special la bolnavii eu valvulopatii mitrale. In stenoza tricuspidiană uruitura diastolică nu este aşa aspră ca în stenoza mitrală, iar zona de auscultaţie este spaţiul al IV-lea parasternal stâng; de aceca, uneori, se pune diagnosticul greşit de insuficienţă aortică. Diagnosticul de insuficienţă pulmonară şi stenoză tricuspidiană se face cu uşurinţă ecocardiografic. în caz de canal arterial permeabil, suflul este continuu (şi- nu sistolic şi diastolic) şi se aude în regiunea subclaviculară stângă, iar în ruptură de sinus Valsalva suflul are tot caracter continuu, sistolodiastolic şi are maximum de intensitate la baza apendicelui xifoid. Diagnosticul este uşurat de înregistrarea fonocardiografică unde se vede că suflul are intensitatea maximă pe zgomo­ tul 2 şi de examenul ecocardiografic ce accentuează leziunea.

ISTOR1A NATURALĂ. COMPLICAŢII Insuficienţă aortică cronică este dc obicei bine tolerată pentru о perioadă lungă de timp. Bolnavii cu insuficienţă aortică pot duce о viaţă normală şi pot tolera eforturilc fizice fară simptome 2-3 dccade. Cca mai importantă complicate este endocardita infecţioasă. bolnavii cu insuficienţă aortică fiind cei mai expuşi la această complicaţie dintre toţi bol­ navii cu valvulopatii. Tulburările de ritm nu apar aşa de frecvent ca în stenoza aortică, dar se pot întâlni fibrilaţia atrială şi aritmie extrasistolică ventriculară, tahicardie paroxistică ventriculară. Când apar fenomenele clinice dc disfuncţie ventriculară stângă evoluţia este rapidă. In 2-3 ani peste 50% din bolnavi cxitcază.

TRATAMENT Tratamentul medical este indicat, in primul rând, la bolnavii cu insuficienţă aortică, asimptomatici. Profilaxia endocardilei infecţioase este un moment tera­ peutic obligator; ea se efectuează atât pentru intervenţii şi tratament dentar, cât şi pentru orice instrumentare chirurgicală a tractului gastroduodenal sau urinar. Vasodilatatoarele periferice se folosesc pentru a încetini progresia dilatării VS şi pentru a reduce volumul ventricular telediastolic şi telesistolic. Dintre vaso­ dilatatoare se pot administra: hidralazina, nifedipina sau inhibitori ai enzimei 348

dc conversie (captopril, enalapril). Prin scăderea rezistenţei periferice, deci a postsarcinii, ventriculul stâng va face un efort mai mic în sistolă. Dacă apar semne min ore de insuficienţă ventriculară stângă la tratamentui cu vasodilata­ toare se pot adăuga diuretice şi tonicardiace digitalice. Tulburările de ritm se pot controla cu digitalice, în caz de fibrilaţie atrială sau cu mexitii, propafenonă sau cordarone dacă tulburările de ritm sunt vcntricularc. In insuficienţă aortică acută tratamentui seiectiv este chirurgical. Până la realizarea tratamentului chirurgical, sc va nionitonza presiunea arterială şi se va folosi nitropnisiatul de sodiu pentru scăderea presiunii periferice şi a capilarului pulmonar. Edemul pulmonar apărut, va fi tratat cu vasodilatatoare, diuretice şi eventual dobutamină. In cazul endocarditei infecţioase, va fi presens un tratament antibiotic adecvat, tratament ce se va continuă şi după înlocuirca valvulară. Dacă bolnavul cu insuficienţă aortică acută nu arc hipotensiune ar­ terială sau edem pulmonar acut se poate temporiza operaţia contmuând trata­ mentui pentru a controla cât este posibil procesul infecţios. De obicei aceşti bolnavi au nevoie de înlocuire valvulară destul de repede, in câteva zile sau săptămâni. Dacă insuficienţă aortică acută este produsă de disecţia de aortă, tratamentui este chirurgical şi se va adresa disecţiei. Bolnavul va fi internat în secţia de terapie intensivă cardiacă, se vor administra droguri care scad ten­ siunea arterială (nitroprusiatul de sodiu, propranololul, nifedipina), se va combate durerea produsă de disecţie. Un element esenţial îl constituie momcntul intervenţiei chirurgicale, care trebuie efectuată cât mai rapid. T ratam entui chirurgical constă în înlocuirea valvei aortice cu о valvă artificială (biologică sau metalică); în unele cazuri se pot efectua intervenţii rcparatorii fără proteză. Alegerea momentului optim pentru operaţie este о problcmă destul de grea. Au indicaţie clară pentru înlocuire valvulară bolnavii cu insuficienţă aortică cronică simptomatici. La aceşti bolnavi după operatic sc obţine о netă ameliorare a funcţiei ventriculare şi de multe ori reducerea dimensiunilor cavităţii. Dacă bolnavii au funcţia VS mult detenorată şi dimenshmea telesistolică peste 55 mm, riscul operator este crescut, iar ameliorarea postopcratorie este mai mică. Decizia momentului intervenţiei la bolnavii cu insuficienţă aortică impor­ tantă, dar fară simptome, rămâne în discuţie. Acest subset dc bolnavi trebuie urmăriţi la fiecare 3 luni pentru a scsiza creşterca rapidă a dimensiunilor cavităţii şi deteriorarea funcţiei dc pompă a ventriculului stâng. Indici utili pentru aprccierea evoluţiei insuficienţei aortice cronice sum redaţi in tabelul VIII. Morta­ litatea operatorie este dc aproximativ 1-4% în funcţie de ccntrul chirurgical şi depmdc de starea funcţională cardiacă dc dinaintc dc operaţie, de afccţiunile asociate (pulmonare, renale etc.), dc procedeelc de protccţie miocardică intraopcratorie, de urmărirea şi de tratamentui imediat postoperator. Mortalitatea operatorie este mult mai marc dacă intervenţia de înlocuire valvulară se face la bolnavii cu endocardita infecţioasă (15—30%). Se folosesc valve biologice pentru bolnavii în vârstă de peste 70 ani, deoarece nu este necesar, ulterior, tratamentui cu anticoagulante (riscul. de complicaţii hemoragice este mai mare după această vârstă). Pentru rcstul bolnavilor se folosesc valve metalice, cu excepţia femeilor tinere care doresc să aibă un copii. în această situaţie se preferă о valvă biologică ce permite 349

T A B E L U L V II I

Insuficienţă aortică cronică. Indici pentru aprecierea evoluţiei Indice D.D. (cm /m 2) D.S. (cm /n f) F.S. (%) D .D ./G rosim e perete Stref sistolic (m mHg) D.D. D.S. F.S. Stres

N orm al

Com pensată

Graniţă

D ecom pensată

< 3 .4 < 2 ,3 >29 < 3,7 29 < 3 ,8 4 > 2 .6 4 >600

-- diam etrul diastolic al VS - diametrul sistoiic al VS - fracţia de scurtare sistolic - produsul: presiunea sistolică din VS x D .D ./G rosim e perete

menţinerea unei sarcini normale, iar ulterior, după 8-10 ani, dacă valva se deteriorează, se înlocuieşte cu о valvulă metalică. Intervenţiile reparatorii se fac ocazional, când о valvulă este ruptă de un traumatism sau când valvulele sunt normale, iar inelul este dilatat (disecţie de aortă, sindrom Marfan). în această situaţie se repară valvula şi dacă inelul este dilatat se reduce ineiul valvular sau se excizează о parte din aorta dilatată.

VALVULOPATIILE TRICUSPIDIENE STENOZA TRICUSPIDIANĂ Defmiţie. Stenoza tricuspidiană înseamnă obstacol la trecerea fluxului sanguin din atriul drept în ventriculul drept prin valva tricuspidă, având drept consecinţe dilatarea atriului drept şi creşterea presiunii în venele cave. Etiologie. Morfopatologie. Stenoza tricuspidiană este invariabil produsă de leziunea reumatismală a valvelor şi numai ocazional este funcţională, ca rezultat al protruziei unei tumori (mixom sau vegetaţie gigantă) prin orificiul trie jspidian sau al unei debit crescut datorită unui şunt stânga-dreapta la nivel atrial (defect septal atrial mare sau vene pulmonare aberante). Stenoza tricuspidiană reumatismală cronică se asociază totdeauna cu stenoza mitrală sau cu leziunea aortică. Stenoza tricuspidiană izolată este о raritate şi este produsă de sindromul carcinoid. Din 2 428 bolnavi cu valvulopatii, ste­ noza tricuspidiană a fost întâlnită de noi la 68 bolnavi (2,8%); toţi aveau şi stenoză mitrală şi nu am observat nici un caz cu stenoză tricuspidiană izolată. Fiziopatologie. Aria normală a orificiului tricuspidian este de 4-7 cm2. Fenomene hemodinamice apar când aria diastolică a valvei tricuspide este mai mică de 2 cm2. Stenoza tricuspidiană produce creşterea presiunii în AD şi în venele cave cu dilatarea atriului. Nivelul creşterii presiunii în AD depinde de severitatea stenozei. Apare astfel un gradient de presiune diastolic între AD şi VD, gradient ce creşte în inspir prin creşterea fluxului sanguin prin valva tricaspidă şi scade în expir. 350

La. о stenoză de 1.2 cur, gradientul cstc pesie 10 mmHg. Creşterea pre­ siunii în AD se însoţeşte de congestie venoasă, bepatomcgalie şi ascită. Scăderea fluxului sanguin prin tricuspidă are drept consecinţă scăderea debitului sanguin al VD şi, deci, a fluxului cătrc inima stângă. Cum stenoza tricuspidiană se însoţeşte cel mai adesea eu stenoza mitrală, datorită debitului scăzut prin valva mitrală, semnele stetacustice ale stenozei mitrale vor arăta о stenoză mai puţin severă decât în realitate, iar hipertensiunea pulmonară este mai redusă decât dacă nu ar fi stenoza tricuspidiană asociată. Creşterea presiunii în AD poate, uneori, în stenozele strânse, să forţeze foramen ovale, ducând la un şunt dreapta-stânga la nivel atrial cu apariţia cianozei (mtermitente sau continue), Tablou clinic. Stenozele tricuspidiene sunt dc obicei largi sau moderate şi tree de cele mai multe ori nediagnosticate. Din scria de 68 stenoze tricuspidi­ ene, numai 19 (28%) au fost diagnosticate clinic înaintea examenului ecocar­ diografic. Bolnavii cu stenoză tricuspidiană reumatismală au simptomatologia pro­ dusă de leziunile inimii stângi (stenoză mitrală, insuficienţă mitrală sau leziuni aortice). Dacă stenoza este strânsă, se pot atribui stenozei tricuspidiene fatigabilitatea (datorită debitului cardiac redus), disconfort in hipocondrul drept '(da­ torită hepatomegalies) şi edeme periferice. Se pot adăuga şi alte simptome ca anorexie, greaţă, vărsături, eructaţii, produse de congestia venoasă pasivă a tractului gastrointestinal. Mai rar pot apărea lipotimii, dureri precordiale şi cianoză periodică (produsă prin şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent). Examenul fizic arată, dacă stenoza tricuspidiană este medie (aria < 1,5 cm) sau severă (aria < 1 cm), jugulare turgescente cu unda ,,a“ proemincntă. Uneori, distensia venoasă se poate observă şi la ceielalte vene periferice (la braţe). Ficatul este mărit, dureros la palpare, iar ascita şi edemele periferice se observă în formele severe. Examenul cordului arată mărirea inimii drepte. La auscultaţie, în aria tricuspidei, la baza apendicelui xifoid, se percep semnele stenozei (zgomotul 1 întărit, c-lacmentul de deschidere al tricuspidei, suflu presistolic şi uruitura diastolică) asemănătoare cu celc ale stenozei mitrale cu carc cel mai frecvent se confimdă, dar mai estompate. Uruitura diastolică are tonalitatea mai înaltă şi uneori este interprctată ca un suflu diastolic produs de insuficienţă aortică. Cel mai important element de diagnostic este accentuarea semnelor stet­ acustice in inspir (semnul Rivcro-Carvalho). Explorări. Electrocardiograma. Cel mai adesea, ritmul este sinusal, cu unde P ample în derivaţia D 11 (hipertrofie atrială dreaptă), iar fibrilaţia atrială poate apărea în cursul evoluţiei bolii. Electrocardiograma va arăta şi alte semne ale leziunilor asociate. Examenul radiologic. AD dilatat este vizibil în poziţia postero-anterioară pe marginea drcaptă (arcul inferior) şi în poziţia lateral stângă umple triunghiul superior retrosternal. Dacă stenoza tricuspidiană este izoJâtă, câinpul pulmonar este с Jar.

Ecocardiograma. Este cea mai bună metodă pentru diagnosticul stenozei tricuspidiene. Se vizualizează valvele îngroşate, cu deschidere redusă. aspect de dom şi dilatarea AD. Prin examenul Doppler spectral se măsoară gradientul diastolic între AD şi VD. Se poate estima şi aria stenozei, utilizând acelaşi principiu ca la stenoza mitrală. 351

Cateterismul cardiac m ăsoară gradientul presional şi a n a stenozei. dar nu este strict necesar pcniru diagnostic şi indicaţii terapeutice T r a t a m e n t , 7 raia/r.eiuui m cd ica i Profîlaxia endoearditei infecţioase se va iace cu antibioticc ca pentru oriec v alvuiopaue. Terapia cu diuretice si terapia cu antibioticc sc face ca la bolnavii cu stenoză mitndă. Vaivulopiasiia cu balon sc îneearcă în stenozele tricuspidiene sub 2 cm ca valve tricuspide m obile (seara W ilkins sub 8). Tniluuientul chirurgical. recomandal în formele medii si strânsc de stenoză tricuspidă, constă în co m isu ro to m ie pe cord închîs sau pe cord deschis. Inlocuirea valvei tricuspide sc face cu о protcză biologică. Proteza metalieă nu sc re com and ă pentru tricuspidă deoarccc sc trombozcază frccvcnt. iar riscul emboiiilor p u lm o n are sau p arado xa le este crescut

INSUFICIENŢĂ TRICUSPIDIANĂ Definiţie. Insuficienţă tricuspidiană reprezintă trecerea anorm ală a unei parti din vo lu m u l sanguin din V D în A D în sistolă, datorită afectării integrităţii aparatului tricuspidian. Este. dc obicei, funcţională. Etiologie. Morfopatoiogie. in c h id e rc a n o rm a lă a valvei tric usp ide depincie de integritatca funcţională a inelului valvular, a valvelor, a cordajclor tendinoasc, a m u şch ilo r papilari şi a m iocardului ventricular, Intercsarea orga­ nică sau funcţională a o n c ă re ia din aceste structuri împicdică valvclc să se închidă c o r e d şi astfel se p ro du ce insuficienţă tricuspidiană. Insuficienţă tricuspidiană poate fi deci organică şi funcţională. Majoritatca in s u n c ie n ţc io r tricuspidicne (tabelul IX) sunt fu ncţionale şi apar secundar dilataţiei VD. Dilataţia VD poate fi prod usă dc cauze cc produc hipertensiune pu lm o n ară (p rim ară sau secundară), dc stenoză pu lm on ară valvulară sau infundibulară, de infarctul ventriculului drept sau displazia ventriculului drept (inclusiv boala Uhl). în accstc situaţii, valvclc şi aparatul subvalvular sunt norm aie. d ar datorită dilatării inelului valvular valvclc tricuspide nu se mai pot coopta. Insuficienţă tricuspidiană organică poate fi produsă dc urm ătoarele cauzc: a) Procesul rcum atism al. situaţie în care stcnoza tricuspidiană se asociază cu alte leziuni valvulare reu m an sm a lc; b) en do card ita infecţioasă cc apare mai des la persoanele care folosesc droguri sau la fcmcilc care îşi provoacă avorturi: c) d ege nerarea m ix o m a to asă a valvelor tricuspide sc asociază şi cu afeetarea valvei mitrale: d) sindrom ul carcinoid produce depozitc dc ţesut fibros. locale sau difuze, pe endocard şi valvclc inimii drepte; e) m alad ia Ebstein - inscrarca anorm ală a valvei tricuspide septalc. Alte cau zc de insuficienţă tricuspidiană sunt mai rare: tum ori ale inimii drepte (m ixom ul de A D este cea mai frccventă tum oră), fibroză endomio­ cardică. lupusul critem ato s disem m at. Fiziopatologie. Insuficienţă tricuspidiană p ro d u c e îneărcare de v olum a V D şi dilatare ventriculară. Prin dilatarea ventriculară, inelul tricuspidian se dilată şi mai mult, agravând insuficienţă tricuspidiană deja existcntă. 352

T A B E L U L IX

Etiologia insuficienţei tricuspidiene Funcţională: — D ilatarea ventriculului drept - Hipertensiune pulm onară secundară -- H ipertensiune pulm onară primaFă -- Stenoză pulm onară - Infarct al ventriculului drept - Displazia ventriculului drept O rganică: - Reum atism ală - Sindrom carcinoid - Endocardită infecţioasă - D egenerate m ixom atoasă - M aladia Ebstein - Lupus eritem atos disem inat - Fibroză endom iocardică - Tumori (m ixom )

Creşterea de presiune atât sistolică cât şi diastolică în VD şi AD se va reflectă retrograd în sistemul venei cave, având drept efect afectarea fimcţiilor ficatuîui, edeme periferice şi ascită. Presiunea în AD creşte în inspir şi la efort. Severitatea insuficienţei tricuspidiene depinde de gradul afectării integrităţii aparatului valvular şi, în special a ineluhii valvular, de contractilitatea VD şi de impedanţa impusă VD de circulaţia pulmonară. Dacă funcţia sistolică a VD scade, va scădea şi volumul sanguin regurgitat în AD. Dacă presiunea în circulaţia pulmonară este normală, regurgitaţia tri­ cuspidiană este moderată şi bine tolerată. Se ştie că valva tricuspidă poate fi rezecată la unii bolnavi cu endocardită infecţioasă refractară la tratament medi­ cal, fără să apară modificări hemodinamice importante. In şituaţia când presiunea în circulaţia pulmonară este crescută, gradul regurgitaţiei tricuspidiene va creşte, deoarece ventriculul drept se va goli mai greu în artera pulmonară şi mai uşor în atriul drept. Tablou clinic. Insuficienţele tricuspidiene uşoare sunt bine tolerate şi sunt descopcritc numai la examenul clinic sau ecocardiografic. Î11 formele moderate şi severe, apar oboseala la efort, edeme periferice, dureri abdominale în epigastru şi hipocondrul drept (datorită hcpatomegaliei) cxageratc la efort. Bolnavii pot avea anorexic, greţuri şi vărsături, datorită stazei in sistemul venos gastro-intestinal, scăderea în greutate şi subicter. Cianoza periferică apare in formele severe prin scăderea debitului sistemic şi, uneori, prin şunt dreapta-stânga prin foramen ovale patent. Examenul jîzic evidenţiază vene jugulare turgescente şi pulsatile, ficatul mărit cu pulsatilitate sistolică uneori vizibilă, dar uşor de sesizat la palpare. Edemele periferice şi ascita apar în formele severe. Examenul cordului arată uneori pulsaţii vizibile parasternale (spaţiul III—IV), matitate precordială cres­ cută. La auscultaţie, zgomotul 1 este diminuat, zgomotul 2 de obicei întărit prin componenta pulmonară (majoritatea bolnavilor au hipertensiune pulmonară, drept cauză a insuficienţei tricuspidiene), zgomotul 3 este totdeauna prezent.

Sistola este ocupată de un suflu holosistolic de intensitate medie, chiar în formele severe, ce se accentuează net în inspir (semnul Rivera-Carvalho). In formele cu regurgilări importante, se poate ascuita şi un suflu diastolic (prin debit crescut).

Explorări. Electrocardiograma. Ritmul poate fi sinusal, dar cel mai adesea este prezentă fîbrilaţia atrială. Axa electrică este deviată la dreapta, AD este dilatat (unda P cu amplitudine crescută peste 2,5 mm), iar VD dilatat (bloc de ramură drept) sau hipertrofiat (unda R amplă mai mare ca unda S în derivaţia VI). Modificările electrocardiografice sunt legate şi de procesul primar care a dus la insuficienţă tricuspidiană. Examenul radiologic reflectă dilatarea AD şi a VD şi modificările afecţiunii de bază. In poziţia posteroanterioară, arcul inferior drept este alungit şi bombat, iar în lateral stâng spaţiul retostemal este ocupat. Examenul ecocardiografic şi Doppler. Examenul ecocardiografic arată dilataţia cavităţilor drepte şi mişcarea paradoxală a septului interventricular. Aceste semne sunt nespecifice şi pot fi întâlnite şi în alte împrejurări care produc încărcare de volum a cavităţilor drepte (de exemplu, defectul septal atrial). Se pot vizualiza vegetaţiile valvulare în endocardita infecţioasă, ruptură de cordaje şi prolapsul valvular (în cazul degenerării mixomatoase)' şi, de asemerrea, îngroşările valvelor şi calcificări, în cazul etiologiei reumatismale. Se poate, de asemenea, aprecia inserţia anormală a valvei tricuspide, ca şi severi­ tatea leziimii în anomalia Ebstein. Examenul Doppler spectral şi color este cea mai utilă şi sensibilă metodă în evidenţierea şi aprecierea severităţii insuficienţei tricuspidiene. Prin utiliza­ rea largă a acestei metode, s-au evidenţiat insuficienţe tricuspidiene „normale" la subiecţi indemni de orice afecţiune cardiacă. Cea mai bună secţiune pentru examenul Eco-Doppler color şi spectral este secţiunea apicală 4 eamere (fig. 10 Б), dar se poate folosi şi secţiunea transversală pentru vasele mari. Aprecierea severităţii se face utilizând aceleaşi criterii ca la insuficienţă mitrală (lungimea jetului, raportul între aria regurgitării şi aria atriului drept). Prin prezenţa insuficienţei tricuspidiene se poate calcula presiunea în VD care, în lipsa stenozei pulmonare, este egală cu presiunea din artera pulmonară. Calculul se face prin înregistrarea eu ajutoml examenului Doppler spectral continuu a velocităţii maxime a insuficienţei tricuspide (ce reprezintă gradien­ tul sistolic între ventriculul drept şi atriul drept). Prin foiosirea ecuaţiei lui Bernoulli simplificată, presiunea in ventriculul drept = 4V; (unde V2 = velocitatea maximă). La această valoare se adaugă cifra 10, ce reprezintă presiunea dm AD (valoare arbitrară). Insufieienţele tricuspidiene ce apar în prezenţa unei presiuni în VD nor­ male sunt aproape totdeauna organice, pe când insufieienţele tricuspidiene ce apar în prezenţa unei presiuni în VD crescute pot fi funcţionale (cele mai adesea) sau organice. Cateterismul cardiac. Dacă insuficienţă este importantă arată presiune crescută în AD, cu unda ,,v“ amplă. Uneori, în formele severe, curba de pre­ siune din AD seamănă cu cea din VD. Angiografia - cu injecţia substanţei de contrast înVD (mai rar folosită astăzi) evidenţiază trecerea substanţei în AD. 354

Tratam ent. Insuficienţă tricuspidiană izolată, de orice grad, este relativ bine toleratâ. în cazul prezenţei edemelor se vor folosi diuretice şi dacă bol­ navii au fibrilaţie atrială, tonicardiace. Tratamentul de bază se va aplica afecţiunii primare care a produs insuficienţă tricuspidiană. Gradul regurgitării va scădea, de exemplu, după rezolvarea stenozei mitraîe care a produs hipertensiunea pulmonară. In formele severe, se practică anuloplastia tricuspidiană.

VALVULOPATHLE PULMONARE Valvulopatiile pulmonare sunt cel mai adesea congenitale şi mai rar dobândite.

STENOZELE PULMONARE DOBÂNDITE Sunt afecţiuni foarte rare. Pot ft produse de sindromul carcinoid ce afec­ tează valvele prin îngroşare şi fibrozare; uneori fibrozarea cuprinde şi tractul de golire al ventriculului drept .şi valvele tricuspide, Alte cauze posibile sunt: tumorile protrusive ale VD (fibroame, mixoame), vegetaţiile mari (dar care produc cel mai adesea regurgitări) şi compresiile extrinseci (limfoame mediastinale, tumori pericardice, disecţii de aortă). Diagnosticul şi investigaţiile (vezi capitolul bolii congenitale). Elemental principal este suflul sistolic de ejecţie in zona de auscultaţie a pulmonarei şi evidenţierea hipertrofiei ventriculare drepte electrocardiografic. Examenul ra­ diologic arată dilatarea arterei pulmonare, circulaţie pulmonară săracă şi poate evidenţia uneori cauze, cum ar fi un proces mediastinal. Ecocardiografia şi examenul Doppler sunt exammările esenţiale pentru diagnostic.

INSUFICIENŢĂ PULMONARĂ Insuficienţă pulmonară poate fi congenitală sau căştigală. Dacă este câştigată poate fi organică sau funcţională (tabelul X). Insuficienţă pulmonară organică este rară şi este produsă de cauze cum ar fi endocardita infecţioasă, infecţia reumatică, traumatismul toracic sau valvulotomia pulmonară. Insuficienţă pulmonară funcţională apare mult mai frecvent şi se întâlneşte la peste 70% din bolnavii cu hipertensiune pulmonară (indiferent de etiologie) sau la bolnavii cu dilataţie idiopatică de arteră pulmonară. Insuficienţă pulmonară poate apărea şi la subiecfii normaJi, destul de des. In acest caz, este de intensitate mică, nu produce modificări hemodinamice şi

cel mai adesea este recunoscută numai la examenul Doppler. Bolnavii cu insuficienţă pulmonară funcţională au simptomatologia legată de boala de bază (exemplu, dispnee legată de stenoza mitrală). 355

TABELUL X

E tiologia insuficienţei p u lm o n are C â ştig a tă Orgunică

- endocardiiă infecţioasă - traum atism toracic - postvalvulolom ie pulm onară

- d isecţie artera p ulm onară - reum atism ală F uncţională - hipertensiune arterială pulm onară - ,,norm ală“ C o n g e n itală - anom alii ale valvelor pulm onare - absenţa valvelor pulm onare - dilataţie idiopatică a arterei pulm onare

Bolnavii cu insuficienţă pulmonară organică izolată pot fi asimptomatici pentru mulţi ani. Dacă insuficienţă pulmonară este severă. produce dilatarea VD şi eventual insuficienţă cardiacă dreaptă, cu fatigabilitate, dispnee, ano­ rexie etc. Examenul fizic, dacă apare insuficienţă ventriculară, va evidenţia semnele congestiei venoase. La auscultaţia cordului, zgomotul 2 este întărit, iar zgomotul 3 este prezent ia majoritatea cazurilor. După zgomotul 2 urmează un suflu sistolic dcscrcscendo cu maximum de intensitate In spaţiul 2-3 intercostal stâng. Suflu] se accentuează în inspir şi uneori are tonalitate aspră. Diagnosticul se confirmă prin examenul Eco-Doppler spectral şi color. Pentru aprecierea severităţii se apreciază Jungimea jetului regurgitant şi gro­ simea jetului lângă valvele pulmonare. Diagnosticul diferenţial clinic se face cu insuficienţă aortică, diagnostic dificil deoarece atât în insuficienţă pulmonară cât şi in insuficienţă aortică, zona de auscultaţie este cam aceeaşi. Pentru insuficienţă pulmonară plcdează zgomotul 2, accentuarea în inspir a suflului şi uneori tonalitatca mai aspră. Ecocardiograflc şi Doppler diferenţa este uşor de făcut. Evoluţia este legată de afecţiunea de bază, iar iralamenhil este medical. Profîlaxia endocarditei infecţioase cu antibioticc se va facc in caz de manevre sau intervenţie chirurgicală sau proceduri dcntarc.

356

CAPITOLUL IX

MIOCARDfTELE Prof. dr. L. GHERASIM

Etiologie. P ato g en ie................................358 M o rfo p ato io g ie......................................... 360 Tablou c lin ic .......................................... ... 362 Explorări paraclin ice........................... ... 362 Evoluţie. C o m p licaţii.......................... ... 364 D ia g n o s tic .................................................. 364 T ra ta m e n t................................................ ... 365 Form e speciale de m io c a rd ite ................... 366 M iocardita din infecţiiie cu virusurile Coxsackie В şi A ........................ 366

M iocardita din S ID A ..............................367 M iocardita d if te ric ă ............................. ...367

M iocardita din trich in oză...................368 M iocardita din boala C h a g a s ............... 369

M iocardite prin hipersensibilizare ... 370 M iocardita cu celule gigante ............... 372

R ejecţia de allogrefă cardiacă............372 M iocardita de cauză to x ic ă ............... ... 374

Definiţie. Miocarditeie sunt boli inflamatorii acute ale miocardului. Defmirea miocarditei însă se face mai precis în termeni histologici, ea m proces patologic caracterizat prin infiltrat inflamator al miocardului, asociat cu necroză şi/sau leziuni degenerative ale celulelor miocardice adiacente, netipic pentru un proces ischemic. Cele mai multe miocardite sunt produse de factori infecţioşi variaţi, de unde denumirea corectă de miocardite infecţioase. Modificări morfologice mio­ cardice similare sau foarte apropiate cu cele din miocarditeie infecţioase se întâlnesc în boli autoimune (în special în boli de colagen), după unele toxice (în spccial medicamente), în reacţiiie de hipersensibilizare, după transplant cardiac, iradiere toracică. Unii autori încadrează această mare clasă de deter­ minări miocardice care au mai mult о specificitate etiologică decât morfologică, drept cardiomiopatii specifice (secundare). Tipul de departe cel mai frecvent este cel de miocardită acută, atât sub aspect morfologic cât şi clinic. Miocardita cronică este о afecţiune foarte rară, dar boala Chagas cronică (tripanosomiaza cronică) este un exemplu tipic. Defmirea miocarditei cronice trebuie făcută, de asemenea, pe criterii morfo­ logice. Intercsul pentru studiul miocarditelor a crescut în ultimii ani, de la introduccrea В EM - ca metodă sigură de diagnostic, de la extensia cercetărilor care au arătat о trecere posibilă de la miocardită la cardiomiopatie dilatativă (CMD) şi dc la probarea eficienţei medicaţiei imunosupresive pentru anumite forme dc miocardită. 357

TABELUL !

C lasificarea etiologică a m io cartlitelo r infecţioase 1. Virale 2. Bacteriene:

(vezi tabelul IV) D ifterie B ruceioză Endocardită bacteriană M eninaococem ie RAA Septicem ic Tifoidă Infecţii streptococice sau stafilococice

3. R ickettsiene:

Tijos exantem atic Febră Q

4. Fungice:

Actinom icoză Aspergiioză Candidoză Histoplasm oză

5. Spirochetozice:

L eptospiroză b. Lyme Sifilis B oala Chagas (tripanosom iază) Toxoplasm oză M alarie

6. Protozoare:

7. M etazoare:

Cisticercoză Echinococozâ Trichinoză

N o tă: Evidenţierile cursive indică etiologiile cele mai frecvente.

Incidenţa miocarditei este puţin cunoscută, mai ales de când sunt necesare criterii riguroase de diagnostic (in special morfologice). în studiile clasice, pe date necropsice, miocardita a fost semnalată la 3,5% din decedaţi; după date mai noi miocardita activă s-ar găsi la 4-5% din decese, dar procentul creşte la 1 7 - 2 1 % la persoanele tinere care mor subit, la 15-22% în aritmiile inexplicabile şi chiar la aproape 1/2 din bolnavii cu CMD la care se efectuează BEM. Incidenţa leziunilor miocarditice este extrem de variată, în raport cu extensia unor tipuri de infecţii virale, vârsta pacienţilor (incidenţa mult crescută în primul an de viaţă) şi factorii geografici.

ETIOLOGIE. PATOGENIE Etiologia miocarditelor este diversă, dar etiologia infecţioasă este cea'mai frecventă (tabelul I). Factorii neinfecţioşi sunt dc asemenea importanţi şi miocarditele neinfecţioase se regăsesc din ce în ce mai fecvent în ciinică. Miocarditele infecţioase sunt cele mai bine cimoscute. Ele apar in cursul unor infecţii virale, în special cu v. Coxsackie B, virusuri Echo şi Polio, virus influenza A şi B, viais citomegalic. Infectarea miocitelor se face in perioada de viremie (în primele 24-72 ore) printr-un proces de penetrare directă sau 358

pinocitoză. In 3 -4 zile rcplicarca virală atinge un maxim, apoi diminuă, astfel încât după 10—14 zile nu se mai pot detecta decât ocazional antigenii virali în miocitele infectate. In măsură stingerii efectului citopatic direct al vinisurilor devin operative mecanismele iimmologice, în care sunt implicaţi factori ceiulari şi umorali (interferon, macrofage activate, celule T Killer, interleukină 1 şi 2, limfocite T). Procesul patologic miocarditic poate fi autoîntreţinut, prin apariţia de autoanticorpi antimiocardici (Ac. antisarcolemali, Ac. antimiolemali). Miocarditeie de cauză bacteriană sunt relativ rare astâzi, in afara celei din RAA la copii şi tineri. Miocardita reumatismală este în fapt expresia cea mai comună a carditei reumatismale. Difteria, cauză de miocardită gravă, este pe cale de dispariţie. Alte infecţii bacteriene (endocardita bacteriană, bruceloza, febra tifoidă) produc rar manifestări clinice de miocardită. Leziuni miocarditice, cu particularităţi în special morfologice se găsesc în. infecfiile fungice, rickettsiene, spirochetozice, precum şi în infestările cu protozoare sau metazoare. în aria noastră geografică infestarea cu Trichina spira­ lis determină adesea о miocardită specifică, uneori fatală. în alte zone geografice, în America Centrală şi de Sud, boala Chagas (prin infestarea cu Tripanosoma cruzi) este endemică, şi determmările miocarditice acute sau cronice se regăsesc la aproximativ 7 milioane de persoane. Agenţii infecţioşi determină leziunile miocarditice prin mecanisme unice sau asociate: 1) invazie miocitară, cu grade variate de afectare microvasculară, în cazul virusurilor, bacteriilor sau paraziţilor; 2) acţiune toxică directă pe fibra miocardică (în special toxina difterică); 3) mecanism imun sau autoimun, prezent în grade variate în miocarditeie virale, parazitare, bacteriene. La producerea leziunilor miocarditice, care au un grad redus de specificitate, pot contribui de asemenea: anemia, hipoxemia, diselectrolitemia, medicaţia antiinflamatorie, aminele simpatomimetice, sau alte condiţii patologice asociate. Frecvenţă miocarditelor infecţioase este dependentă de alţi numeroşi fac­ tori, alţii decât factorul infecţios. Printre cei mai importanţi sunt: aria geografică, caracterul endemic sau epidemic al afecţiunii infecţioase (în special pentru infecţia cu v, Coxsackie B, vims gripal, difterie), vârstă (miocardita este mult mai frecvenţă la vârstele extreme), hipoxia, sarcina, abuzul de alcool, tratamentele imunosupresive, efortul fizic, radiaţiile ionizante etc. Miocarditeie neinfecţioase sunt, de asemenea, extrem de variate din punct de vedere etiologie (tabelul II). Bolile autoimune, în special LES şi sclerodcrmia, se pot însoţi de determinări predominent miocardice, acestea putând coexista cu afectări pcricardicc, miocardice sau coronariene. Miocarditeie toxice, prin agenţi chimioterapici sau toxice exogene, sunt relativ freevente, numai histologic şi dau rareori manifestări clinice. Unele medicamente produc mio­ cardite de hipersensibilizare cu aspecte instologice evocatoare (infiltrat celular predominent eozinofilie); mecanismele toxic sau priii hipersensibilizare se pot

asocia. Tabloul histologic şi clinic al rejetului acut de transplant cardiac este acela al unei miocardite acute, de intensitate variată, Şi alte condiţii etiologice (iradierea, şocul caloric, hipotemiia) pot afecta miocardul, producând aspecte morfologice similare unei miocardite. 359

T A B E L U L II M io card ite n em fecţioase

Boli autoim une:

LED Scleroderm ic D erraatom iozită Vascuiite sistem ice

PR Reacţii de hipersensibilizare (în special la m edicam ente. vezi tabelul V) Toxine:

A genţi chim ioterapici (ex. antracicline) Toxice exogcne (ex. arsenic)

Rejecţie de transplant M iocardita prin iradiere Tipuri speciale:

M iocardita cu celule gigante

MORFOPATOLOGIE Modificările morfopatologice de miocardita pot fi identificate pe materialul obţinut prin BEM sau pe probe necropsice. Macroscopic, inima este moderat dilatată, flască şi friabilă, are adesea culoare gălbuie sau prezintă pete echimotice sau hemoragii punctiforme, în special subepicardic. Leziunile sunt de acelaşi tip pe ambii ventriculi, deşi VS poate fi mai dilatat şi cu pereţii subţiaţi. In miocarditele cu evoluţie prelungită sau/şi cu dilataţie ventriculară mai importantă, se pot găsi trombi intraventri­ culari. Uneori, miocarditele virale sau ccle septice sunt însoţite de о pericardită seroasă sau purulentă, de gravitate variată (miopericardită). Microscopic, leziunea de miocardită se caracterizează printr-un infiltrat inflamator, cu necroze şi/sau degenerescenle ale miocitelor adiacente, excluzându-se о cauză ischemică. Atât modificările morfologice interstiţiale, cât şi ale miocitelor, sunt obligatorii pentru diagnosticul de miocardită, dar gradul lor poate varia în raport cu severitatea şi evoluţia leziunilor. Natura infiltratului inflamator poate fi dependentă de cauză (tabelul III), dar severitatea injurici miocitare este extrem de importantă pentru prognostic. Infiltratul inflamator este format predominent din limfocite, adesea însă sc pot găsi în cantitate mai mare polinucleare neutrofile, eozinoftlc, celule gigante sau histiocite. Leziunile hisiologice sunt difuze, dar pot fi şi focale (BEM fals negative), afcctcază predominent miocardul contractil, dar şi ţesutul de conducere. Vasele miocardicc pot avea aspect de vasculita, dar arterele coronare epicardicc sunt mdenme. La nivelul leziunilor se pot rar idcmifica agenţii patogeni (bacterii, exceptional virusuri, fungi, protozoare). Evoluţia leziunilor hisiologice este variabilă, iar procesul de vindecarc sc face prin rczoluţia infiltratului interstiţial sau organizarea cu fibroză. BEM a permis clasificarea histologică mai corectă a miocarditelor, în prezent acccptându-se „clasificarea Dallas" în miocardite active, pe cale de vindecare şi vindecate. In miocardita pe cale de vindecare, atât infiltratul inflamator cât şi necroză miocitară sunt mult reduse, acestea coexistând cu fibroză focală. Mio­ cardita este vindecată când nu mai sunt prezente leziuni miocitare, putând însă pcrsista un minim infiltrat inflamator, prccum şi un grad de fibroză. 360

TABELUL I

C au zele posibile aie d iv e rse lo r fo rm e h isfo p ato lo g ice de m io c a rd ite L im fo e ita râ Virală Idiopatică

im ună Polim iozită

S arcoidoză Kawasaki Toxicitatea drogurilor E ozinofllică Idiopatică Parazitară H ipersensibilizare la droguri H ipereorinofilie CM restrictive

C elule g ig an te sau g ra n u lo a m e Idiopatică Sarcoidoză Infecţioasă Poliartrita reum atoidă RAA H ipersensibilizare la droguri N eu tro file sau m ixte Idiopatică Infecţie Ischem ie Toxicitatea drogurilor

Leziunile histologice miocarditice nu sunt de acelaşi tip în toate condiţiile etioiogice. Descrierea clasică se referă în special la miocarditeie virale, la unele boli inflamatorii generale, la о parte din miocarditeie toxice şi prin hipersen­ sibilizare, în rejetul de transplant. Pe lângă aceste aspecte există leziuni de miocardită, de exemplu în RAA, difterie, tuberculoză, sifilis, infecţii fungice, boala Chagas, trichineloză etc., care sunt relativ specifice, cel puţin în etapa acută a lor. Aspectul histologic de miocardită, mult mai frecvent decât este anticipat clinic, poate fi dificil de diferenţiat de leziunile miocarditice ischemice, cu reacţie mflamatone adiacentă, de unele cardiomiopatii cu dilataţie, de sarcoidoza miocardică sau de unele infiltraţii miocardice din leucemii şi limfoame. Uneori diagnosticul de miocardită este provizoriu - „miocardită de graniţă“ - până la 1111 nou examen histopatologic. TABELUL IV V iru su rile cu tro p isin m io card ic Picom avirus:

Orthom yxovirus: Param yxovirus: Togavjrus: R abdovim s: Arenavirus: Poxvirus: Herpes virus:

Coxsackie В si A Echo Polio Influenza A şi В Rubeola Rujcola Dcnga Febra gaibenă Rabia Corioineningiia lim focitarâ Variola Vaccina Varicella-Zoster Citoniegaiic E bstein-Barr

A denovirus V irusul hepatitei В H IV N otă: Evidenţicrile cursive indică etiologiile ceie mai freevente.

361

TABLOU CLINIC Manifestările clinice ale miocarditelor sunt variate, in raport cu tipul etioiogic, extensia şi localizarea leziunilor (de ex. pe ţesutul specific), vârsta paeier.tului, patologia cardiacă asociată. Multe miocardite. în special virale sau prin hipersensibilizare sunt asimptomatice. diagnosticul fiind numai histologic. Frecvent, miocardita se instalează în câteva zile, cu tulburări funcţionale cardiace şi/sau generale, nespecifice, în cadrul unui tablou infecţios sau posiinfecţios, Pacienţii pot prezentă: fatigabilitate şi/sau dispnee, palpitaţii, rareori sincope, dureri precordiale (cu caracter pericarditic, pleuropericarditic sau chiar coronarian). Adesea sunt prezente semne generale sau de boală virală sau infccţioasă: febră, mialgii, curbatură, cefalee, simptome respiratorii, pleurodinie. Examenul obiectiv cardiovascular descoperă, la majoritatea bolnavilor, unui sau mai multe semne evocatoare de miocardită, deşi un examen clinic normal nu exclude diagnosticul. Pot fi prezente în diverse asociaţii: tahicardie sinuzală disproporţionată cu gradul temperaturii sau la eforfminim; bradiaritmie neexplicabilă; cardiomegalie moderată, identificabilă mai bine ecografic sau radiologic; zgomote cardiace asurzite şi egale; ritm de galop; suflu de insuficienţă mitrală mică, recentă; frecături pericardice sau pleuropericardice; puls cu amplitudine mică; hipotensiune arterială, în special sistolică. Unele forme clinice de miocardită severă pot avea manifestări clinice particulare: semne şi simptome de insuficienţă cardiacă congestivă (afectarea miocardică fiind biventnculară) cu instalare acută; tahiantmii sau bradiaritmii simptomatice sau asimptomatice, fară cauză aparentă; colaps circulator progresând către şoc cardiogen (de ex. în miocardita difterică sau în epidemiile de gripă malignă cu miocardită) sau chiar moarte subită (în special la copii). în afara simptomelor şi semnelor de miocardită sau de miopericardită, bolnavii pot prezentă manifestări patologice specifice: afectare pulmonară sau pleuropulmonară, în gripă sau alte viroze cu tropism respirator; manifestări digestive - în infccţiile cu virus Echo; pleurodinie. meningită, hepatită, orhită, limfadenopatie în Coxsackioza B; sindrom pseudo-mononuclcozic in miocardiia cu vims citomesialic etc.

EXPLORĂR! PARACLINICE Explorările paraclinice sunt esenţiale pentru diagnosticul formelor subclinicc dc miocardită, pentru aprecierea afcctării funcţionale a miocardului şi pcnLru urmărirea evoluţiei bolii. Ele ajută la diagnosticul etiologie şi la prccizarca existenţei unor mecanisme patogcnetice speciale. In majoritatea cazu­ ri lor, pentru diagnostic sunt suficiente examenul clinic, eleetrocardiografic şi ecografic. 1. Dateie de îaborator clinic sunt în parte nespecifice. Frecvent există lcucocitoză, creşterea VSH şi teste nespecifice de mflamaţie pozitive. Enzimele serice de origine miocardică (CPK, aspartat aminotransferaze, LDH) pot fi moderat crescute (sub 2 ori vaiorile normale), mai ales în cazurile severe de miocardită, dacă există suficientă necroză miocitară. 362

Se pot folosi tehnici microbiologice şi teste seroiogice specifice pentru diagnosticul etiologie, dar ele comportă minim câteva zile de întârziere pentru a se obţine precizări, Unele reacţii seroiogice - ca dozarea IgM, reacţia de fixare a complementului, aprecierea titrului anticorpilor neutralizanţi necesită un studiu dinamic (în 2-4 săptămâni) pentru a fumiza informaţii exacte. Componenta imună sau aiitoimună a miocarditelor poate fi apreciată prin teste imunologice specifice (celule LE, Ac. antinucleari, Ac. antimiocardici de diverse tipuri etc.). Aceste teste pot fi utile atât pentru precizarea etiopatogeniei unor miocardite, dar mai ales pentru urmărirea evoluţiei biologice a formelor prelungite de boală. 2. Examenul radiologic toracic poate fi normal. El poate însă releva moderată cardiomegalie, cu pulsaţii cardiace reduse şi eventual semne de con­ gestie vasculară pulmonară. Umbra cardiacă poate fi însă mărită datorită existenţei unui revărsat pericardic, în caz de miopericardită. Pot fi prezente, la unele tipuri etiologice de pericardită, semne de revărsat pleural mic sau mo­ derat, sau leziuni infiltrative pulmonare. 3. Electrocardiograma reprezintă metoda curentă de diagnostic în mio­ cardite, dar modificările înregistrate sunt nespecifice şi tranzitorii. О electrocardiogramă normală, repetată, face improbabil diagnosticul de miocardită, Cele mai freevente modificări privesc seg. ST şi unda T: subdenivelare de ST, mai ales în precordialele stângi; uneori supradenivelare tranzitorie de ST, mai ales în miopericardită; unde T aplatizate, inversate sau cu aspect „pseudocoronarian“. Se mai pot întâlni: unde Q (foarte rar); extrasistolie atrială sau/şi ventriculară; tahiaritmii paroxistice; tulburări de conducere atrioventriculare sau intraventriculare. Tulburările de conducere AV, semn al afectării ţesutului specific, au о semnificaţie mai mare decât alte date ECG, pentru diagnosticul de miocardită. Nu toate modificările ECG apărate în cursul unei infecţii trebuie atribuite unei miocardite; ele pot fi produse de febră, hipoxie, acidoză, tahicardie, ische­ mie, diselectrolitemie, droguri, sau pot fi „funcţionale" (dispărând după beta­ blocante). 4. Ecocardiografia poate fi folositoare pentru detectarea şi cuantificarea dilataţiei cardiace, pentru evaluarea anomaliilor de contracţie (de obicei hipokinezie difuză, foarte rar localizată), a FE globale şi pentru urmărirea evoluţiei acestor parametri în timp. Prezenţa unui revărsat pericardic, chiar mic, poate fi obiectivată ecocardiograflc, chiar când imaginea radiologică este aparent normală. 5. Explorarea radioizotopică este din ce in ce mai necesară în evaluarea miocarditelor, atât sub aspectul diagnosticului pozitiv şi diferenţial, cât mai ales pentru aprecierea, în dinamică, a performanţei cardiace şi a posibilei evoluţii către CMD. Scintigrama miocardică cu Gallium-67 are о sensibilitate medie, dar о înaltă specificitate. Gallium-67 are afinitate pentru neutrofile, monociie şi lim­ focite T activate, astfel încât fixarea sa reflectă gradul inffltrării celulare. Se pot folosi pentru scintigrafie şi anticorpi monoclonali antimiozină marcaţi cu Indium-111, care se fixează pe miocitele necrozate, dar metoda are о mare sensibilitate, dar specificitate medie. Cu ambele metode se obţine о imagine ,,caldă“, difuză, miocardita fiind о boală difuză şi biventriculară. 363

Ventriculografia radioizotopică poate fi folosită pen mi a cuantifica şi lo­ calize anomaiiile de contracţie (hipokinezia globală Bind semnul cel mai frecvent), pentru aprecierea funcţiei contractile cardiace (în special calcularea FE) şi pentru urmărirea accstor parametri în unele forme de miocardită cu evoluţie prelungită.

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII Evoluţia miocarditelor acute este în general bună. cu vindecare ciinică rapidă în 1-3 săptămâni şi cu dispariţia semnelor electrocardiografice in 3-4 săptămâni. Tipurile etiologice nevirale, vârstele extreme şi coexistenţa cu о altă cardiopatie determină evoluţii prelungite şi/sau complicaţii. Vindecarea trebuie afirmată prin normalizarea datelor clinice, biologice, electrocardiogra­ fice şi eventual prin explorări noninvazive. Complicaţiile. relativ rare astăzi. se pot întâlni in special în miocarditele bacteriene sau toxice. Decesul subit este posibil. mai ales când afecţiunea evoluează cu tulburări de conducere AV. Insuficienţă cardiacă cu debut acut denotă о formă extensivă de boală, sau existenţa unei cardiopatii anterioare miocarditei. Apariţia aritmiilor, în special ventriculare, recomandă о urmărire atentă. Este foarte probabil ca un număr neprecizat de miocarditc acute virale să aibă о evoluţie prelungită, cel puţin din punct de vedere histologic şi să cvolueze după luni sau ani ca о cardiomiopatie cu dilataţie. Argumentcle în favoarea acestei evoluţii, în afara observaţiei clinice sunt parţiale, la BEM, sau indirecte, prin studii serologice (existenţa de titruri mai mari de Ac. neutralizanţi faţă dc vims Coxsackie B). Imunitatea mediată celular şi mecanismele autoimune par a iî responsabile dc această evoluţie. în astfel de miocardite cu evoluţie prclungită, cu semne de disfuncţie miocardică, se recomandă BEM, pentru un diagnostic prccis şi pentru stabilirea indicaţiei dc tratament imunosupresiv.

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al miocarditei acutc este sugcrat in practică dc: existenţa a minim două elemente clinice obiective cardiace + context etiologie; modificări ECG reccnte, fără altă explicaţic: eventual elemente dc disfuncţie micardică, obiectivate prin metode noninvazive. Prccizări suplimentare pot aduce scintigrama miocardică cu Gallium-77 şi eventual BEM. Un diagnostic complet trebuie să inciudă etiologia bolii. Diagnosticul diferenţial al miocarditelor este dificil. mai ales când este prezent un grad de cardiomcgalie. El trebuie făcut cu: 1) cardiomiopatia cu dilataţie, relevată de о stare febrilă; 2) cardiomiopatii secundare; 3) cardiomegalia din boala ischemică nedureroasă; 4) stări postinfecţioase sau modi­ ficări electrocardiografice minime nespecifice, din boli febrile sau induse prin diselectrolitemii sau iatrogen. 364

TRATAMENT Tratamentui miocarditelor cstc indicat a se face în spital, în condiţii de repaus relativ la pat şi regim alimentar hiposodat. Este de preferat - cel puţin iniţial şi pentru formele medii-scvere - intemarea într-o imitate de terapie cardiacă, unde, pe lângâ urmărirea ciinică, electrocardiografică şi ecografică seriată, se poate efectua şi monitorizarea ritmului cardiac. Tratamentui trebuie diferenţiat în raport cu forma ciinică a miocarditei, tipul etiologie, eventualcle complicaţii apărute. La majoritatea bolnavilor se foloseşte medicaţia simptomatică şi suporlivă. Tratamentui cu antiinflamatoare nesteroidiene (aspirină, indometacin, ibuprufen etc.), împreună cu repausul la pat de 2-3 săptămâni sunt adesea singurele măsuri neccsare. In cazul apariţiei semnelor de insuficienţă cardiacă se vor folosi mijloacele terapeutice standard (digitală, diuretice, oxigen, eventual vasodilatatoare). Bolnavii cu miocardită sunt de obicei sensibili la digitală, astfel încât se vor folosi doze de întrefinere mai mici şi se vor urmări şi corecta factorii care modifică sensibilitatea la drog (hipoxia, anemia, hipokaliemia, insuficienţă renaiă etc.). Uneori este necesară folosirea de dobutamină în per­ fuzie (5-15 mcg/kg/min în sol. glucozată 5%), pentru 24-72 ore, in formele cu insuficienţă cardiacă acută sau în sindromul de debit cardiac mic. Tulburările de ritm şi de conducere vor fi tratate cu mijloace specifice (antiaritmice, sti­ mulator cardiac), selectându-se antiaritmicele care nu au efecte inotrop ne­ gative semnificative: mexiletin, propafenonă, amiodarona. Digitala poate fi extrem de utilă în tahiaritmiile atriale. Terapia specifică infecţiei este obligatorie, în majoritatea miocarditelor infecţioase şi în complicaţiile infecţioase pulmonare sau generale. Medicaţia antivirală pare puţin promiţătoare. Medicaţia imunosupresivă este controvcrsată în miocardite şi se va aplica numai în cazuri de excepţie, bine selecţionate. Corticoterapia este contraindi­ cată în pcrioada acută, în special în miocarditeie sau miopencarditcle virale: ca ar inhiba sinteza dc interferon, creşte ritmul replicării virale şi reduce mecanismclc dc apărarc. Pentru perioade seurte de timp (7-10 zile) şi în doze mo­ derate. poate fi folosită la bolnavii cu miocardite severe şi tulburări de conduccre AV. în caz de toxieitate sistemică severă sau în pericarditeic abundentc. De excepţie, dc asemenea, se poate folosi terapie imunosupresivă, asociind azatiopnnă şi prednison (3-6 luni) sau chiar ciclosporină, în cazul dovczilor histologicc (prin BEM) a unei miocardite active, cu insuficienţă cardiacă con­ gestivă. care nu răspunde la medicaţia c-onvenţională. Bolnavii care au avut о miocardită acută, vor fi urmăriţi clinic şi prin explorări neinvazive 3-6 luni, pentru a confirmă vindecarea. 365

FORM E SPE C IA L E DE MIOCARDITE

MIOCARDITA DIN 1NFECTHLE CU V1RUSURILE COXSACKIE’ В Şi A Este cea mai frecventă formă de miocardită acută infecţioasă şi prototipul de afectare miocardică virală. Numeroase alte tipuri de vimsuri (tabelul III) determină miocardite acute, dar miocardita cu virus Coxsackie B, în special serctipuriîe 1,5 sunt cele mai frecvente şi mai bine studiate. Miocardita este însoţită în numeroase cazuri de о pericardită cu revărsat moderat sau mic, în general fugace (miopericardită). Afectarea cardiacă se face în perioada de viremie, receptorii membranari miocitari având afmitate pentru particulele virale. Leziunile miocarditice se produc ca efect direct citopatic al virusurilor pe miocite - cu replicare virală şi miocitoliză - , cât şi prin reacţie imunologică mediată celular şi umoral. Infiltratul inflamator difuz sau focal este predominent cu mononucleare. în primele zile ale infecţiei virusul poate fi izolat din miocard şi eventual din lich:.dul pericardic, dar după 7-10 zile el dispare prin mecanisme imunologice. Manifestările clinice ale miocarditei sunt în general severe la nou-născuţi, cu eventuală insuficienţă cardiacă, colaps circulator şi semne de afectare multisistemică. La adulţi miocardita sau miopericardita prin virus Coxsackie se prezintă ca о boală în general uşoară, cu febră, tahicardie, galop, eventual disntmii, adesea semne de pericardită şi rareori ca о afecţiune severă cu insuficienţă cardiacă congestivă rapid instalată şi cardiomegalie. О pleurezie mica sau moderată, de obicei pe partea stângă, se întâlneşte asociată la 20-50% din miopericardite. Frecvent tabloul clinic este precedat sau însoţit de febră, artro-mialgii, pleurodinie şi simptome de infecţie respiratorie acută. Pot, de asemenea, fi prezente erupţie rubeoliformă, pneumonite şi chiar meningoencefalită. Electrocardiograma este totdeauna anormală, cu modificări nespecifice de fază terminală şi eventual cu disritmii sau tulburări de conducerc tranzitorii. în cazul existenţei unei pcricardite, semnele electrice ale acesteia sunt de re­ gulă mai proeminenţe. Ecocardiografia poate obiectiva existenţa revărsatului pericardic, chiar în cantitatc mică şi evenmală hipokinezie difuză, care rcgresează sau di spare. Diagnosticul de laborator se face cu întârziere şi se bazează în principal pe creştcrca - în dinamică - a titrului de anticorpi neutralizanţi (de cel puţin 4 ori faţă de martor) sau a anticorpilor IgM specifici. Se pot pune în evidenţă şi tioun variate de anticorpi antimiocardici, atestând afectarea miocardică şi prezenţa unui proces imun. Evoluţia şi prognosticul miocarditei cu virus Coxsackie sunt diferite la nou-născuţi şi adulţi. Miocardita acută la copii sub 1 an evoluează sever, cu о mortalitate de aproximativ 50% din cazuri; in schimb la adulţi, vindecarea este aproape regulă, într-o perioadă de 1-4 săptămâni. Modificările electrocardio­ grafice regresează de obicei în 4 săptămâni, dar pot persista chiar câteva luni, în special în cazurile de miopericardită, Este posibilă recurenţa miocarditei. La 5-10% din bolnavi, se dezvoltă progresiv, în luni sau ani, un tablou asemănător CMD, cu modificări morfologice (la BEM) de miocardită activă şi fibroză. 366

Tratam entui miocarditei cu virus Coxsackie В nu are nimic specific. Este recomandabil repaus la pat, 1-3 săptămâni, medieaţie antimflamatoare nesteroidiană, eventual medieaţie pentru aritmii sau insuficienţă cardiacă. Corticosteroizii nu sunt recomandaţi în perioada acută, în afara cazurilor cu peri­ cardită şi/sau insuficienţă cardiacă, care nu pot fi corectate prin tratament conventional.

MIOCARDITA DIN SIDA Afcctarea cardiacă în SIDA s-ar produce la 1/4 până la 1/2 din bolnavi, dar numai la 10% manifestările clinice sunt aparente, restu] putându-se iaentifica prin BEM sau date necropsice. Datorită disfuncţiei imune globale care facilitează infecţii repetate prin germeni predominent oportunistiei sau constituirea unei neoplazii (sarcom Kaposi, limfom malign), determinarea cardiacă coexistă cu alte afectări şi/sau insuficienţe de organ (SNC, plămân, rinichi, tractul gastrointestinal, sistemul hematopoietic). Leziunile cardiace găsite la bolnavii cu SIDA sunt cel mai frecvent de tip miocarditic, dar uneori pot apărea: endocardite trombotice nonbacteriene sau cu fungi, pericardite infecţioase sau revărsate pericardice nespecifice, cardio­ megalie - cu aspect de CMD -, leziuni miocardice toxice induse de drogurile folosite. Miocardita poate fi produsă de virasuri (rar, prin HIV sau virus citomegalic), mai frecvent de infecţii oportunistice (ex. Pneumocistis carinii, Micobacterium tuberculosis, fungi etc.) sau poate avea un aspect limfocitic nespecific. Manifestările cardiace sunt cele comune miocarditei: tahicardie sinusală. galop ventricular, eventuala cardiomegalie (apreciată radiologic, dar mai corect ecocardiograflc), modificări de repolarizare (pe ECG), aritmii ventriculare sau tablou de insuficienţă cardiacă congestivă recent apărntă. La unii bolnavi aspcctul clinic şi la explorare, este al unei CMD. Diagnosticul pozitiv trebuie să aprecicze tipul determmării cardiace şi severitatea acesteia, precum şi factorii determinanţi ai leziunii cardiace (HIV, infecţii oportunisticc, ncoplazic, toxicitatea medicaţiei). Tratamentui, în gene­ ral nespecific, va ţinc seama de elementele complexe ale diagnosticului.

MIOCARDITA DIFTERICĂ Afcctarea miocarditică în difterie se produce la aproximativ 20% din bol­ navi, dar examenele histologice о identifică ia peste 50% din cazuri, fiind astfel principala complicate şi cauză de deces. Leziunile morfopatologice sunt dc tipul miocarditei parenchimatoase. cu infiltrarea grasă a miocitelor şi miocitoliză variabilă. Reacţia inflamatorie se dezvoltă secundar, şi mai târziu, cu infiltrat interstitial cu limfocite, polinucleare, histioeite, leziunea căpătând aspect de miocardită clasică. în timp, leziu­ nile degenerative şi infiltrative se vindecă complet sau prin fibroză reziduală. Ţesutul specific este relativ frecvent afectat de procesul miocarditic. 367

Patogeneza leziunilor miocarditice este toxică. Exotoxina bacilului difteric are acţiune sistemică, dar predominent miocardică şi pe ţesuail nervos. La nivelul miocardului s-ar produce inhibarea sintezei de proteine prin intcrferarea transferului de ammoacizi de la ARN solubil la lanţurile polipeptidice. Toxina difterică ar produce о depleţie a camitinei miocardice, indispensabilă trans­ portului de acizi graşi in mitocondrii şi oxidărilor mitocondriale. Astfel, depleţia de camitină interfere cu transportul principaluiui substrat energetic al miocar­ dului şi produce acumularea de trigliceride în celulele musculare. în schimb. tratamentul cu camitină reduce incidenţa insuficienţei cardiace şi scade morta­ litatea prin miocardită difterică. Manifestările clinice apar în primele 7-10 zile de la debutul difteriei, cu fatigabilitate, dispnee sau sincope repetitive. De obicei sunt prezente tahicardia, galopul, cardiomegalia şi eventual semne de insuficienţă cardiacă conges­ tivă. Miocardita poate evolua rapid cu insuficienţă circulatorie acută şi deces, uneori neaşteptat. О parte din manifestările cardiovasculare din difterie sunt rezultatul toxemiei generate, paraliziei vasomotorii, obstrucţiei respiratorii şi hipoxemiei. Electrocardiogram a arată modificări nespecifice, recent apărute şi evo­ lutive, ale segmentului ST şi undei T şi care pot regresa lent, în săptămâni sau chiar luni. Tulburările de ritm şi de conducere pot fi prezente, inclusiv blocul complet sau blocul de ramură. Ele denotă о miocardită severă şi afectarea ţesutului specific şi au prognostic sever, dacă nu sunt monitorizate şi tratate corespunzător. Evoluţia formelor uşoare sau medii de miocardită difterică se face spre vindecare, sub terapie adecvată, în câteva săptămâni, dar cazurile severe au încă mortalitate mare. Miocardita poate lăsa însă alterări permanente morfo­ logice, electrocardiografice şi funcţionale carc reduc rezerva cardiacă. Tratam entul miocarditei difterice necesită: 1) administrarea de urgenţă de antitoxină difterică (între 30 O'OO-lOO 000 U. partial în infuzie lentă i.v.); 2) administrarea de penicilină sau eritromicină, în doze uzuale, pentru 8-12 zile; 3) în caz de toxiciîate sistemică corticosteroizi (i.v. sau per os); 4) tratamentul specific al insuficienţei cardiace, colapsului circulator şi al tulburărilor de ritm şi de conducere. In cazul apariţiei unui bloc AV de grad avansat sau complet este necesară plasarea unui stimulator cardiac.

MIOCARDITA DIN TRICHINOZĂ Dintre infestările cu helminţi. de exemplu Cestode (echinococoză), Trematode (schistosomiază), cea cu Trichinella spiralis este cea care produce mai frecvent afectare miocardică, uneori gravă. Miocardita din trichinoză este о complicate severă a parazitozei, majori­ tatea deceselor, aproximativ 3-5% în trichinoză acută, datorându-se miocardi­ tei. encefalitei şi embolismului pulmonar. Larvele de Trichinella invadează miocardul pe cale hematogenă, marea majoritate fiind distruse local, astfel încât nu se produce închistarea lor în miocard, aşa cum se produce în muşchii striaţi. Leziunea miocardică se pro­ duce prin efectul direct toxic al substanţelor apărute prin distmgerca larvelor. 368

Sc realizează о miocardită cu cdcm interstitial, inllitrat celular limfocitar şi eozinofilie şi grade variate de necroză a fibrelor miocardicc. Pericardita exsu­ dativă (mică) poate însoţi determinarea miocardică. Manifestările clinice de miocardită apar relativ tardiv, după 2-3 săptă­ mâni de la infestare, de obicei după о perioadă de febră, tulburări gastrointestinale, mialgii, edem orbital sau rash urticarian. Miocardita poate fi subclinică sau se poate exprimă prin manifestări tipice, inclusiv prin semne de insuficienţă cardiacă congestivă. Modificările electrocardiografice pot fi singura expresie a miocarditei şi se întâlnesc la 25% din bolnavii cu trichmeloză. Mai frecvent se găsesc sub­ denivelări de ST, inversări ale undei T, diminuarea amplitudinii QRS şi even­ tual bloc AV. Anomaliile regresează complet în 4-6 săptămâni. Diagnosticul, sugerat de datele clinice şi hipereozinofilie, este confirmă': prin teste seroiogice (reacţia de fixare a complementului, testul de floculare к bentollină) şi, mai sigur, prin identificarea larvelor în biopsia musculară (îi: deltoid sau gastrocnemian). Tratamentui miocarditei necesită administrarea de corticostcroizi până la vindecarea ciinică şi/sau electrocardiografică, asociaţi cu thiabendazo! (25 mg/kg/zi - о săptămână) sau mebendazol (200 mg/zi - 4 zile). Sub trata­ ment corect, vindecarea miocarditei este completă, clinic, electrocardiografic şi morfologic. MIOCARDITA DIN BOALA CHAGAS Boala Chagas, parazitoză produsă de infestarea cu protozoaml Trypano­ soma cruzi, constituie о problemă majoră de sănătate publică în America dc Sud şi Centrală, afectând peste 7 milioane de persoane. Parazitul, a cărui vector este о insectă din ordinul Hemiplera, are un tropism special pentru miocard şi partial pentru sistemul nervos. Boala Chagas arc două faze distincte, separate de о perioadă latentă dc 10-30 ani: a) boala acută, mai frecvenţă la copii, care produce о miocardita acută, cu prognostic bun: b) boala cronică, întâlnită la aduiţi şi manifestată prin miocardită cronică cu aspect de CMD, cu evoluţie gravă. In boala Chagas acută afectarca miocardului se produce prin infestarea cu paraziţi a fibrelor miocardicc şi probabil şi printr-o reacţie imunologică. Modificarea histologîcă este de miocardită focală sau difuză, cu infiltrat limfocitar, necroze şi ruptură fibre!or miocardice. Parazitul poate fi găsi! în miocite. Manifestările clinice de miocardită acută sunt în general severe, dar multe cazuri sunt numai de diagnostic clcctrocardiografic. Semnele ECG sunt nespeci­ fice, dar apariţia unui bloc de ramură dreaptă sugerează existenţa unei miocardite necrotizante acute. Foarte rar se produce о miocardită acută extensivă cu insuficicnţă cardiacă acută letală. La manifestările miocarditice se asociază şi cele ale bolii Chagas acută: febră, mialgii, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, uneori meningoencefalită. Boala Chagas cronică apare la aproximativ 30% dintre persoanele infestate, în medie după 20-30 ani dc la infestarea iniţială. Determinarea

cardiacă îmbracă aspectul unei miocardite cronice, foarte asemănătoare cu о CMD, cu insuficienţă cardiacă progresivă, Patogeneza leziunilor de miocardită cronică este, foarte probabil, imună. Absenţa parazitului intracelular şi intensă reacţie miocarditică limfocitică concordă cu supoziţia unei reacţii alergice a gazdei faţă de un parazit cu potenţial deoscbit imunogenetic. In faza acută s-ar elibera antigeni din celulele muscu-. lare intestate cu paraziţi, care se absorb pe suprafaţa miocitelor indemne sau afectate. Limfocitele T activate, citotoxice, ar produce liza miocitelor normale şi reacţia inflamatorie secundară, în absenţa antigenului parazitar. Astfel, miocardita cronică din boala Chagas pare a fî un model de agresiune imună a inimii. Morfopatologie, afectarea miocardică se prezintă ca о cardiomegalie, cu hipertrofia şi dilataţia tuturor camerelor şi/sau trombi intracavitari. Histologic există infiltrat celular limfocitic şi uneori leziuni granulomatoase, precum şi fibroză extensivă. Leziunile histologice afectează nu numai miocardul de lucra dar şi ţesutul specific (predominent ramura dreaptă a fasciculului His, nodul sino-atrial şi nodul AV). Miocardita cronică se poate prezentă clinic sub diferite aspecte: cardio­ megalie, cu sau fară insuficienţă tricuspidiană sau mitrală (prin dilataţie); insuficienţă cardiacă biventriculară sau ventriculară stângă; tulburări de ritm şi de conducere sau moarte subită. Datele electrocardiografice sunt partial sugestive. Blocul de ramură dreaptă, eventual asociat cu hemibloc anterior stâng se întâlneşte la 30-60% din cazuri. Mai pot fi prezente în diverse asociaţii: modificări ST şi ale undei T; uneori unde Q patologice; bloc AV; fibrilaţie atrială; disritmii ventriculare variate, uncle cu potenţial malign. Diagnosticul de boala Chagas se face prin reacţii serologice (reacţia de fixare a complementului), eventual pe BEM şi pe context clinico-epidemiologic. Tratamentul bolii Chagas este eficace în forma acută, cu nifurtimox (derivat de nitrofuran) sau benznidazol, dar aceste medicamente care au un efect specific, nu sunt active în boala cronică. Miocardita cronică trebuie supravcghcată, tratamentul său vizând insuficienţă cardiacă, aritmiile şi eventual profilaxia tulburărilor de ritm şi dc conduccrc.

MIOCARDITE PRIN HiPERSENSIBILlZARE Miocardul, ca şi alte organe şi ţesuturi (ficat, rinichi, piele etc.) poate fi afectat prin reacţii de hipersensibilizarc. La nivelul inimii pot apare miocardită, miopericardită (cu unele particularităţi) sau о vasculită care interesează coronarclc intra- sau extramiocardice. Circumstanţcle în care sc pot producc miocardite includ reacţiile anafîlactice, boala serului, reacţiile la vaccinuri şi la un număr de medicamente. Rejecţia de transplant cardiac se realizează printr-un mecanism imunologic. Lista medicamentelor care pot determina astfel de miocardite este relativ lungă (tabelul V), dar numărul observaţiilor dovedite este mic. Prototipul miocarditei prin hipersensibilizarc este cel produs prin medicamente. 370

TABELUL V

M iocardite de hipersensibilizare (după E. Bratm wald) P rincipalele droguri capabile să producă m iocardită de h ipersensibilizare A n tibiotice A m fotericină В A m picilină Cloram fenicol Penicilină Tetraciclină S treptom icină Sulfonam ide Sulfadiazine Snlfisoxazole A n tico n v u kiva n te Phenindione Phenitoin Carbamazepine

A ntiinflam atoarc Indom etacin O xiphenbutazone P benilbutazonă D iuretice A cetazolam id C hlortalidone H idrociorothiazid S pironolactonă A ltele A m itriptilina M etildopa Sulfoniluree

A nlituberculoase Isoniazid PAS A spectele clinice ale m iocarditei de hipersensibilizare S im ptom e cardiace D isconfort toracic D ispnee Palpitaţii

Sem ne E C G T ahicardie sinusală Supradenivelare ST Subdenivelarc ST

Sem ne cardiace P uls neregulat PV ju gulară crescută R itm de galop

înversiim ea T BRD BRS Bloc AV Tahicardie ventriculară

D a le d e la b o r a to r

E nzim e cardiace crescute C ardiom egalie (Rx) C ardiom egalie (ECO) E ozinofilie, lim focite atipice şi celule gigante la biopsie

Histologic, se caracterizează printr-un infiltrat perivascular format din eozinofile, celule gigante multinucleate şi limfocite; la acesta se poate asocia edem interstitial, miocitoliza, rareori vasculitâ şi necroze miocardice. Simptomele şi semnele clinice sunt cele ale unei miocardite sau miopericardite acute, adesea febrilă, însoţită sau.nu de alte determinări prin hipersen­ sibilizare (hepatită, semne cutanate), Deşi evoluţia este de obicei regresivă, după suprimarea agentului cauzal şi terapia cu corticosteroizi, totuşi pot apărea: hipotensiune arterială până la şoc, aritmii variate (unele potenţial letale), insuficienţă cardiacă, sincopă sau moarte subită. 371

Criteriile de diagnostic trebuie să inciudă: 1) foiosirea anterioară a mcdicamentului fără mcidente: 2} absenţa reiaţici cu doza folosită şi excluderea factorului toxic: 3) rcacţii generate clasicc de hipersensibilizarc, inclusiv eozino­ filie periferică; 4) persistenţa manifestărilor până la eliminarea drogului. Diferenţierea miocarditei prin hipersensibilizarc dc cca toxică nu cstc totdeaima uşoară. dar există criterii histologice relativ precise, care permit corecîa lor încadrare. Când miocardita prin hipersensibilizarc este suspcctatâ medicamentul in-

eriminat de a fi produs reacţia trebuie stopat imediat şi aplicată corticoterapic în doze man (i.v. sau p.o.). Pentru cazurile severe sau/şi prelungite, se vor lua in discuţic BEM şi administrarea dc medicamente imunosuprcsoare.

MIOCARDITA CU CELULE GIGANTE Este о formă anatomoclinică rară de miocardită, caractcrizată morfologic prin prezenţa de celule gigante multiiiuclcate în miocard, eventual cu ieziuni ştranulomatoase în alte organe. iar clinic prin instalarea relativ rapidă a unei insuficienţe cardiace congestive. Aspectele patologice sunt similare cu cclc din miocarditele severe, cu evoluţie progresivă: dilataţie bivcntriculară, uneori trombi intracavitari şi arii de necroză miocardică. Microscopic este prezent un infiltrat inflamator exten­ sive compus din eozinofile, histiocite, precum şi celule gigante multmuclcatc, în special în ariile de necroză. Etiologia acestui tip dc miocardită este nccunoscută, dar nu astfel dc tablou anatomoclinic a fost scmnalat la timoame, lupus eritematos sistemic, tireoto­ xicoză, sarcoidoză, infecţii cu micobacterii şi fungi. S-a sugerat că miocardita cu celule gigante s-ar produce printr-o reacţie automnmă, iniţiată dc divcrşi stimuli, eventual virali. Tablou! clinic este al unci miocardite severe, de obicei cu evoluţie subacută, manifestată prin cardiomcgalie, disritmii, insuficicnţă cardiacă congcstivă şi eventual deces subit. Tratamentul pare puţin activ; cl include măsuri suportive cardiacc şi administrarea dc corticosteroizi şi substanţe imunosuprcsoare, eventual ciciosporină.

REJECŢIA DE ALLOGREFĂ CARDIACĂ Dc ia introducerea ciclosporinei în perioada 1980, ca principal?! medicaţie pentru prevenirea şi tratamentul rejecţiei, transplantul de cord a devenit о metodă relativ larg aplicată (peste 1 500 transplante anual), pentru unele cardiopatii cu rise vital in 6-12 luni. In prezent. supravieţuirea este in medic de 83% la 1 an şi dc 75% la 5 ani. Transplantul cardiac ridică numeroase probleme de sclecţie a primitorului, evaluarea şi tratamentul inimii donatoruiui, probleme tchnicc, complicaţii şi

urmărirc postopcratoric. dar cele mai importante privcsc rcacţiile dc rcjecţie a grefci cardiacc. Accasta s-ar produce cu.o incidenţă maxima in primele 3 luni dc la transpiantare, 84% din transplante având cel puţin un episod de rejecţic în această perioadă, în condiţiile unei optime selecţii. Episoadele de rejecţie ale allogrefei cardiace realizează un tablou anatomoclinic similar cu al unei miocardite, produsă evident printr-un mecanism îimmologic. M anifestările clinice ale rcjecţiei se produc în primele zile sau săptămâni de la transpiantare, cu instalarea unei insuficienţe.cardiace drepte. О parte din episoadele de rejecţie sunt acute, precoce şi severe, altele sunt moderate, iar altele sunt tardive şi uşoare. Detectarca lor ciinică sau prin metode neinvazive este relativ tardivă şi BEM din VD sau sept reprezintă metoda standard pentni detectarca rcjecţiei, gradarea leziunilor şi-evaluarea eficienţei medicaţiei imunosupresive. BEM este indicată la fiecare 10 zile în primele 6 săptămâni, la 2 săptămâni în perioada 6-12 săptămâni şi lunar până la 6 luni. Modificări morfologice ale rcjecţiei acute comportă infiltrate cu limfocite T şi grade variate dc necroză miocitară şi posibil vasculită, aspecte similare cu cclc ale unei miocardite. Gradarea leziunilor histologice serveşte la precizarea severităţii episodului şi la selecţia medicaţiei. în rejecţia acută uşoară există edem endocardic şi intcrstiţial, infiltrat limfocitar mic perivascular şi interstiţial: când rejecţia este moderată, infiltratul limfocitar este mai extensiv şi apar necroze miocitare; în rejecţia acută severă inflîtratul difuz este mixt (limfocite, neutrofile şi eozinofile) şi sunt de asemenea prezente necroze miocitare, hemo­ ragii şi vasculite. Primele două aspecte histologice sunt in general rcvcrsibile, pe când ultimul este foarte greu de redus. Diagnosticul episodului de rejecţie se face în primul rând pe datele BEM. Alte metode non invazive sunt dc asemenea folosite în mod seriat pentru a măsură depresia şi disfuneţia miocardică. Electrocardiograma arată о scădcrc a stimei voltajului QRS cu 20%. indicc relativ valoros dacă sc cxclud alte cauzc ale scăderii dc voltaj. Ecocardiografia permite urmărirea. in dinamică, a unor parametrii rnorfologici şi functional], care sugerează rejecţia: creşterca grosimii peretelui posterior a VS, creşterca masci VS, dcscrcşterea complianţei diastolice şi a pcrfonnanţci VS. Mctodele radionuclcarc (scintigrafia cu Tc-99 pirofosfat, RMN) pot fi mile, ca dc altfel şi determinarea subseturilor de 1innloeite şi a testelor dc necroză miocardică. Toate acestea nu pot înlocui cvaluarca prin BEM. Tratamentui comportă imunosupresie, pentru a prcveni rejecţia allogrefei; el se începe în timpul procedurii de transplant şi se continuă toată viaţa. în prezent se folosesc protocoale terapeuticc standardizate cu trei mumosupresoarc: ciclosporină, prednison şi azathîoprină, cu doze diferenţiate pentru pe­ rioada postoperatorie precoce şi tardivă. Episoadele de rejecţie acută. în raport cu gravitatea lor, necesită pulstcrapie cu metilprcdnisolon sau prednison oral şi eventual anticorpi monoclonali anti T şi globulină antitimocite.

MIOCARDITE DE CAUZĂ TOX1CĂ О marc varietate de substanţe chimice sau medicamente pot afecta prin mecanism toxic miocardul, Efectele toxice sunt condiţionate de cantitatea de substanţă, de timpul de expunere şi de un factor individual de susceptibilitate. Uneori, fenomenele toxice miocarditice se asociază cu cele de hipersensibilizare şi cu vasculite. In unele cazuri, modificările miocarditice sunt acute şi tranzitorii şi se asocrază cu infiltrat inflamator şi necroze miocitare, realizând un aspect mor­ fologic de miocardită nespecifică, de origine toxică (cocaină, litium, ciclofosfamidă). Afectarea miocarditică poate fi simptomatică, dar adesea nu are expresie ciinică, fiind detectabilă numai prin explorări paraclinice. Alte substanţe produc modificări cronice miocardice, cu aspect clinic de cardiomiopatie (antra-* cicline), cu sau fară insuficienţă cardiacă. Substanţele chimice industriale, cu toxicitate miocardică potenţială sunt numeroase, dar mai importante sunt: arsenicul, hidrocarburile, bariuL cobaltul, plumbul, fosfoml. Cazurile de toxicitate miocardică sunt ocazionale. In schimb medicamentele care sunt susceptibile de a produce miocardită toxică sunt ntimeroase (tabelul VI). Dintre acestea se detaşează medicamentele folosite in chimioterapia neoplaziilor şi hemopatiilor maligne (tabelul VII). Anlraciclinele (daunorubicina, doxorubicina, adriamicina) sunt şi relativ larg folosite in chimioterapia tumorilor solide şi a hemopatiilor maligne. Efi­ cacitatea lor este remarcabilă, mai ales in asociaţie cu alte medicamente ca: bleomicina, vincristina, ciclofosfamida, corticosteroizi. în raport cu doza cumulativă totală apare о toxicitate cardiacă, acută sau cronică. Incidenţa cardiomiopatiei prin doxombicină este de 1,7%, dar creşte pentru daunorubicină la 4,4%. Toxicitatea apare la doze cumulative mai mari de 500 mg/m2 pentru doxombicină şi frecvenţa complicaţiilor creşte la doze mai mari. De aceea sc recomandă ca dozele cumulative de doxombicină să fie mai mici de 450-500 mg/m2 şi de 500-600 mg/m2 pentru daunorubicină. Unii factori asociaţi, pe lângă doza de drog, pot avea un rol sinergic in inducerea afecrării cardiace: asocierea cu agenţi alkilanţi sau cu iradierea mediastinală, vârstcle extreme, hipoxia, cardiopatiile persistente (HTA, boală coronară, val­ vulopatii). Manifestările de cardiotoxicitate la antracicline apar în cadrul unor tul­ burări gastrointestinale sau de mielosupresie, sau independent de acestea. Ele pot fi acute sau prccocc şi/sau cronicc. Cardiotoxiciiatea acută sau precoce poate fi sugcrată de modificări elecirocardiograficc. recente (descreşterea voltajului QRS, modificări ale seg. ST şi undei T) si tranzitorii; acestea pot să apară la aproximativ 11 % din bolnavi, la câteva zile după administrarea drogului. Au mai fost notate: aritmii, disfuncţie ventriculară stângă, sindrom dc miopericardită şi chiar infarct miocardic şi moarte subită. Cardiotoxiciiatea cronică sau tardivă apare în medie la 5 săptămâni după ultima administrare a drogului,. de regulă după doze cumulative mari (poate fi şi relativ precoce la 10 zile sau foarte tardiv la 190 zile), sub aspect clinic de CMD. însoţită de obicei de insuficienţă cardiacă congestivă refractară la trata­ ment. Prognosticul cardiomiopatiei şi insuficienţei cardiace este sever, cu о 374

T A B E L U L VI

Medicamente care pot produce miocardite toxice Am fetam ine A m sacrina (ANSA) A ngiotensina II A ntidepresive triciclicc A ntihipertensive A ntracicline A rsenicale B arbiturice Catecolam ine Cocaina

C iclofosfam ida Clorochina, hidroxiclorochina . Cobalt (săruri) Emetina (dihidroem etina) Fenotiazine 5-Fluroura:iI Im unosupresoare Litiu (carbonat) Paracetamol X antine (cofeina, teofilină)

T A B E L U L V II

M edicam ente folosite în chim ioterapia neoplaziilor şi toxicitatea cardiacă Drag

Toxicitate cardiacă

A m sacrine

A ritmii, cardiom iopatie

Busulfan

Fibroză pulm onară H ipertensiune pulm onară Fibroză endocardică

C isplatiniu

Modif. ECG; leziuni oclusive coronare

C iclofosfam ida

M iocardită

C itosine arabinosidc

Insuf. card, congestivă Pericardită

D oxorubicinc

Modif. ECG, cardiom iopatie

Etoposide

Infarct m iocardic

5-Fl’jrouracil

M iocardită, leziuni ocluzive vasculare

M ethotrexat

Modif. ECG

M itom icina

Modif. ECG

rată de mortalitate mcdic de 50%. Uneori cardiotoxicitatea se manifestă numai prin disfuncţie ventriculară stângă, revărsat pcricardic, sindrom dc debit car­ diac mic. M o d ifică rile m orfologice macroscopicc sunt similare cu cele din CMD. Microscopic există о rcduccrc a numărului de fibre miocardicc şi intense le­ ziuni degenerative, cu pierderea complete a elementelor contractile. Astfel, miofibrilele prezintă leziuni litice, sunt reduse numcnc, există distorsiuni şi rupturi ale Imiilor Z. iar mitocondriilc apar tumefiate, conţin incluzii şi au crcstcle deteriorate. Modificări morfologic mai puţin întinse sc pot constata şi în afara elementelor clinice dc cardiotoxicitate. Patogenia alterărilor miocardicc este complexă. Doxombicina sc leagă de acidul dezoxiribonucleic din nuclei şi mitocondrii, reducându-sc astfel sinteza de acizi nucleici şi proteine. Drogul inhibă producerea de ATP, interferă cu pompa de Na^-K+ sarcolemală. inhibă fosforiiarea oxidativă, poate provoca un 375

răspuns imuu, dcpriraâ respiraţia cclulară prin inhibarea cocnzimci Q şi pro­ ducc necroză miocardică probabil prin încărcare cu calciu, Diagnosticul cardiotoxicităţii trebuie să fie precoce, pentru că manifestările clinice sau explorarea convenţională evidenţiază tardiv afectarea miocardică. în prezent sunt utilizate ecocardiografia şi mai sigur ventriculografia radioizo­ topică pentru diagnosticul precoce al disfuncţiei diastolice şi sistolice care însoţesc cardiotoxicitatca. BEM este metoda care evidenţiază cel mai precis toxicitatea doxonibicinei şi există in prezent scheme de evaluare cardiacă care includ ventriculografia radioizotopică şi BEM, pentru monitorizarea pacienţilor care primesc drogul. Prevenirea to xicită ţii cardiace a antraciclinelor se face prin nedepăşirea dozelor cumulative maxime, administrarea drogului în infuzie continuă şi nu în bolus, administrarea de doze mici şi repetate, Unele medicamente ar preveni cardiotoxicitateai'vit. E, compuşii ŞH, blocanţii de Ca, blocanţii adrenergici şi histaminergici. în prezent sunt în dezvoltare analogi de antracicline, care îşi menţin efect antitumoral dar nu au toxicitate cardiacă.

CAPITOLUL X

CARDIOMIOPATilLE Prof. dr. L. GHERASIM

Definiţie. C la sific a re ............................* 377 Cardiom iopatiile d ila ta tiv e ....................... ...380 C ardiom iopatia dilatativă idiopatică 381 E tio p ato g cn ie .................................. ...382 M o rfo p ato lo g ie ..................................383 F izio p ato lo g ie ................................. ...383 Tablou c lin ic ....................................... 384 Explorări .......................................... ...385 D ia g n o s tic ........................................ ...387 Evoluţie, com plicaţii, prognostic 388 T ra ta m e n t......................................... ... 389 C ardiom iopatia a lc o o lic ă ................... ...391 Cardiom iopatia per, p a r tu m .................394 C ardiom iopatia ventriculară dreaptă 396 C ardiom iopatia h ip e rtro fic ă ........................397 E tio lo g ie ............................................... 397 M o rfo p ato lo g ie............................... ... 397

F iz io p a to lo g ie ..................................... T ab lo u c l i n i c ....................................... E x p lo rări ...............................................

398 3 99 404

D ia g n o st ic ..................................

411

E v o lu ţie, c o m p lic aţii, p ro g n o s tic T r a t a m e n t.............................................. C a rd io m io p a tiile r e s tr ic tiv e ........................ H e m o d in a m ic a .................................... T ab lo u c l i n i c .......................................

411

Explorare. D ia g n o s tic ...................

417

E v o lu ţie şi p ro g n o s tic ..................... F o rm e s p e c ia le dc c ard io m io p a tii re stric tiv e şi in filtra tiv e ........................ E n d o c a rd ita L o f f le r ......................... E n d o m io c a rd o f ib ro z a ...................... S a rc o id o z a ............................................ A m ilo id o z a ........................................... H e m o c r o m a to z a .................................

41 8

412

41 5 416 417

4 18 41 8 419 421 423 42 S

DEFINIŢIE. CLASIFICARE Cardiomiopatiile (CM) constituie un grup heterogen de boii de cauze di­ verse, caractenzate prin afectarea iniţială şi predominantă a miocardului. Defmiţia are un seas restrictiv, întrucât ea exclude din CM afectarea miocar­ dului care SLirvine secundar valvulapatiilor, cardiopatiei ischemice, hipertensiunii arteriale sistemice, hipertensitmii arteriale pulmonare şi malformaţiilor congenitale. Conform dcfmiţiei miocarditele, care sunt procese inflamatorii afectând direct miocardul, nu ar reprczenta decât un subgrup al CM. Totuşi, caracterele anatomodmice şi etiologice ale miocarditelor sunt suficient de specifice pentix. a le conferi о autonomic cc permite separarea lor din grupa CM. Cardiomiopatiile reprezintă о problemă importantă în cardiologie, sub aspect epidcmiologic, patogenie, clinic şi terapeutic, în unele zone geografice producând aprox. 1/3 din insufieienţele cardiace. 377

Clasificarea CM este în prezent relativ bine precizată: ea are în vedere criterii etiologice şi morfofuncţionale. Sub raport etiologie CM pot fi împărţite în: a) idiopatice sau primare (de cauză necunoscută); b) secundare sau specifice a căror cauză este cunoscută sau afectarea miocardului este numai о manifestare în cadrul unor boli siste­ mice, heredofamiliale, metabolice, neurologice etc. (tabelul 1). TABELUL J Clasificarea etiologică a cardiom iopatiilor A. idiopatice (prim are - cauză necunoscută) Cardiom iopatia dilatativă idiopatică Cardiom iopatia hipertrofică C a r d i o m io p a tia r e s tr i c ti v ă idiopatică Endocardita ftbroplastică Loffler Endom iocardofîbroza Fibroclastoza endocardiacă (prim ară) Cardiom iopatia aritmogenă a VD Sclcrodistrofîa ţesutului de conducere (boala Lenegre) Fibroză atrială idiopatică (atriu papiraceu) B. C a u z ă n e c la ră , în context clinic particular Cardiom iopatia peripartiim C ardiom iopatia alcoolică (?) Fibroclastoza endocardiacă (secundară) C. S e c u n d a re (specifice) I. M e ta b o lic e

1. N utriţionale Carenţiale (bcri beri, deficit de seleniu etc.) Prin exces (obezitate) latrogene (deficit de fosfor, diselectrolitem ii) 2. Endocrine (acrom egalie, tirotoxicoză, m ixedem ) 3. M etabolism anormal Tczaurism oze (glicogenoze, m ucopolizaharidoze, hem ocrom atoză, lipoidoze etc.) Depuneri de substanţe anorm aie (am iloidoze) Fără depuneri sem nificative (urem ie, hcm ocistm urie) II. A fecţiuni sistem ice 1. C olagenoze şi alte boli ale ţesutului conjunctiv 2. Boli granulom atoase n e i n f e c ţi o a s e ( s a r c o id o z a , histioeitoza x) 3. Boli hem atologice (anem ii, lencoze) 4. Boli ncoplazice (m etastaze, carcinoid) 5. A lte boli (sindrom ul Reye, boala W hipple) III. A f e c ţ iu n i n e u r o lo g ic e , n e u r o m u s c u la r e ş i m u s c u la r e ( n e m e ta b o lic e )

1. Distrofii m usculare ereditare (cu sau fară m iotonie) 2. A taxia Friedreich şi alte degenerescenţe spinocerebeloase ereditare 3. Atrofii m usculare neurogene ereditare 4. M iopatii şi boii m usculare nem etaboiice (m iopatii congenitale, m iopatii m itocondriale. M yasthenia gravis etc.) 5. A lte boli neurologice (ex. sindrom ul L audry-G uillain-B arre)

378

T A B E L U L I (contiiutare)

IV. Toxice (însoţite sau nu de m iocardite) 1. Biologice (veninuri de anim ale, otrăvuri vegetaie) 2. Industriale (fosfor. cobalt, arsenic, oxid de carbon) 3. M edicam entoase (digitală, citostatice, antidepresive triciclice, litiu) V. Agenţi. ftzic i 1. Termici 2. Radiaţii ionizante 3. Electricitate

Unele CM au etiologie incertă, dar au un cadru clinic particular, astfel încât sunt greu de clasificat. Din punct de vedere morfofuncţional CM pot fi împărţite pe baza caracterelor fiziopatologice principals (hemodinamice) aşa cum au fost definite de Goodwin în: 1) CM dilatative sau cu dilataţie (congestive); 2) CM hipertrofice; 3) CM restrictive (sau infiltrativ-restrictive). In CM cu dilataţie anomalia de bază este diminuarea funcţiei sistolice, urmată de dilataţie camerală (uni- sau biventriculară) şi frecvent de congestie venoasă pulmonară şi în final sistemică. în CM hipertrofică anomalia principală о constituie hipertrofia disproporţionată a VS şi uneori şi a VD, care tipic afectează septul mai mult decât peretele liber, dar uneori este concentrică; urmarea hipertrofiei este alterarea funcţiei diastolice, funcţia sistolică fiind în general exagerată sau normală. In CM restrictivă, afectarea miocardului nehipertrofică şi nedilatativă şi eventual a endocardului, se însoţeşte de diminuarea funcţiei diastolice, cu о umplere ventriculară îngreunată şi de prezervarea funcţiei sistolice (cel puţin iniţial). Caracteristicile hemodinamice scrvind la clasificarea funcţională a CM nu sunt absolut specifice fiecărei grupe, ele se pot regăsi cu pondere diferită şi în celelalte grupe. în unele cazuri de CM secundare (specifice) acelaşi factor etiologie poate provoca о CM, care din punct de vedere fiziopatologie se poate comportă în mod diferit (de ex. CM din amiloidoză, CM din hemocromatoză etc.). De obicei CM primitive sau secundare, dilatative, hipertrofice sau restric­ tive, evoluează spre insuficienţă cardiacă congestivă, prin disfuncţie predo­ minent sistolică sau diastolică, în raport cu profilul hemodinamic. Există însă afectări miocardice morfologic difuze sau localizate care nu provoacă per se tulburări hemodinamice (funcţie sistolică şi diastolică normale sau aproape normale), dar care se pot manifesta numai prin tulburări de ritm şi de condu­ cere semnificative, sau uneori prin modificări morfologice electrocardiografice. Biopsia endomiocardică.'Biopsia endomiocardică (BEM), perfecţionată in ultimii ani, permite un diagnostic morfologic şi cel mai adesea şi etiologie intra vitam, în majoritatea cazurilor în care celelalte mijloace de explorare se dovedesc nediagnostice. Bioptoamele-cateter se introduc percutan, transvenos pentru biopsii din ventriculul drept (VD) şi septul interventricular şi transarterial (de obicei tehnica Seldinger) pentru biopsii din ventriculul stâng (VS). Pentru a se obţine un nivel satisfăcător de sensibilitate, trebuie recoltate 5-7 fragmente din zonele de interes (VD, sept, VS), din care cel puţin 3 trebuie 379

examinate în microscopic optică. celelalte fiind exanimate in microscopic elcctronică sau servmd pentru studii imunologice (imunofluorescenţă, imunohistochimie), virologice sau de alte tipuri. Indicaţiile actuale ale BEM, sunt în majoritatea cazurilor în legătură cu diagnosticul unor CM primare sau secundare, inclusiv al miocarditelor. BEM îşi mai găseşte indicaţii în evaluarea determinărilor cardiace din bolile siste­ mice (amiloidoză, sarcoidoză, tezaurismoze etc.), în unele CM restrictive pentru diferenţierea de pericardita constrictivă, în monitorizarea cardiotoxicităţii medicamentelor, în unele aritmii cardiace semnificative fară cauze aparente, în scop de cercetare etc. BEM repetate se folosesc de rutină pentru studiul inimii transplantate şi diagnosticul rejetului de grcfa. Indicaţiile BEM sunt în extensie şi rezultatele morfologice sau imunologice obţinute pot sta la baza unor decizii terapeutice majore. In bolile focale BEM poate fi nediagnostică dacă fragmen­ tele obţinute reprezintă ţesut miocardic neafcctat. Diagnosticul exact morfologic este posibil în 80% din cazurile în care s-a efectuat о BEM. în caz de eşec BEM se poate repeta. Deşi este о metodă invazivă, BEM a devenit suficient de sigură, morbiditatea fiind mică (1-3% din cazuri), iar mortalitatea zero. Complicaţiile cele mai frecvent sunt hemopericardul (nesemnificativ), perforaţia de sept, aritmiile supra- şi/sau ventriculare, blocul de ramură, pneumotoraxul (minim) după abord venos şi embolismul sistemic (după BEM de VS) sau pulmonar (după BEM de VD). Ghidajul ecografic al BEM poate evita о parte din complicaţii.

CARDIOMIOPATIILE DÎLATATiVE

Cardiomiopatiile dilatative sau cu dilataţie (CMD), numite uneori şi con­ gestive, constituie un grup dc boli miocardice caracterizate prin insuficienţă contractilă primară şi dilataţie cardiacă secundară ei. Există numeroase cauze cunoscute de CMD, numite astfel şi cardiomio­ patii dilatative secundare şi о formă de CMD idiopatică sau primară (tabelul II). Dilataţia cardiacă rezultând din HTA, boala coronară, valvulopatii sau cardiopatii congenitale nu reprezintă în fapt о cardiomiopatie. In ultimul timp se foloseşte din cc în ce mai des termenul dc cardiomiopatie ischemică, pentru dilataţia cardiacă rezultând dintr-o afectare coronară cronică, cu sau fară infarct miocardic antecedent; în această situaţie afcctarea contractilităţii nu este prima­ ră ci secundară ischemiei. Cardiomiopatia ischemică este о realitate ciinică şi hemodinamică, adesea greu de diferenţiat de CMD idiopatică. CMD idiopatică serveşte ca model pentru fiziopatologia ciinică, diagnos­ ticul şi tratamentui întregului grup de CMD; diferenţierea însă a formei idio­ patice de cele secundare, uneori potential reversibile, are implicaţii importante sub raport prognostic şi terapeutic.

380

TABELULИ C a u ze cu n o scu te de C M D * Toxice Aicool Agenţi chem oterapeutici (doxorubicină, bleom icină) Cobalt Agenţi antivirali (zidovudine, didanosine, zalcitabine) Fenotiazine M onoxid de carbon Plum b Cocaină M ercur A nom alii m etabolice D eficienţe nutriţionale (thiam inâ, seleniu, cam itină) Boli endocrine (hipotiroidie, acromegalie, tireotoxicoză, boala Cushing, feocromocitom)

D iab etu l zaharat D iselectrolitem ii (hipocalcem ie, hipofosfatem ie) C auze inflam atorii şi infecţioase Infecţioase Virale (v. Coxsackie, v. citom cgalic, HIV) Ricketsicne B acteriene Fungice Parazitare (toxoplasm oză, trichineloză, b. Chagas) N on infecţioase Boli colagen vasculare (LES, scleroza sistem ică, derm atom iozita) M iocardite prin hipersensibilizare Sarcoidoza CM p e r i partum C a u z e n e u ro m u sc u la re D istrofia m usculară Duchenne D istrofia m usculară facioscapuiohum crală Distrofia Erb D istrofia m iotonică A taxia Friecfreich C a rd io m io p a tii fam iliale * О parte din CM D de cauză cunoscută (secundare) sunt partial reversibile, ca de exem plu о parte din cele produse de loxine sau anomalii m etabolice, boli endocrine, m iocardite parazi­ tare, sarcoidoză etc.

CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ IDIOPATICĂ

Cardiomiopatia dilatativă idiopatică (CMD idiopatică) este о boală mio­ cardică primară de cauză necunoscutâ, caracterizată prin dilataţia VS sau biven­ triculară şi insuficienţă contractilă. 381

Incidenţa afecţiunii nu este bine cunoscută, depinde de criteriilc de dia­ gnostic folosite, dar incidenţa anuală in ţările europene şi S.U.A. variază între 5-10 cazuri la 100 000 locuitori. Există variaţii regionale ale incidenţei în diverse părţi ale globului şi in unele ţări subdezvoltate (din Africa) CMD ar reprezenta până la 1/3 din totalul cazurilor de insuficienţă cardiacă congestivă. CMD idiopatică se întâlneşte mai frecvent la bărbaţi şi la о vârstă mai mică - decadele 3-5 - decât vârstă la care survine cardiopatia ischemică.

ETIOPATOGENIE

Etiopatogenia CMD idiopatice nu se cunoaşte, dar se iau în considerare 3 mecanisme de bază: 1. miocardita virală; 2. anomaliile imune; 3. factorii familiali şi genetici. Este posibil ca boala să fie un sindrom plurietiologic. 1. Una din cauzele probabile о reprezintă miocarditeie infecţioase transformate printr-un mecanism imunologic în CMD. Injuria miocardică iniţială ar declanşa un răspuns imun care se autoîntreţine, conducând la о boală progre­ sivă. Argumentele susţinând această ipoteză provin din datele de BEM, care au identificat inffltrat inflamator miocardic (inconstant) şi din creşterile titrurilor de anticorpi faţă de virnsul coxsackie B. (de asemenea inconstant). Până în prezent lipsesc argumentele virusologice şi morfologice sigure asupra relaţiei miocardită virală - CMD, dar se apreciază că aprox.. 15% din miocarditeie vire.le au о evoluţie în luni sau ani către о CMD. 2. Ipoteza anomaliilor imune se bazează pe existenţa unor modificări de imunitate celulară şi umorală în CMD, ca de altfel şi în miocardite. Au fost identificate scăderea activităţii limfocitelor killer (mecanism de apărare antivi­ ral) şi a limfocitelor supresoare. Activarea celulelor T ar rezultă din interacţiunea dintre un antigen strain (virusuri) sau dintre alterarea expresiei antigenelor HLA de pe miocite. Acest proces ar conduce nu numai la activarea celulelor T citotoxice, dar şi la producerea de anticorpi specifici capabili să lezeze şi să distmgă miocitele. în CMD au fost astfel identificaţi autoanticorpi faţă de о varietate de antigene cardiace, dar nu este precizat dacă ei sunt о cauză sau numai о consecinţă a bolii. 3. Incidenţa familiaiă a bolii ar fi semnificativă (sub 20%), dar cu mult inferioară aceleia întâlnită în cardiomiopatia hipertrofică. Formele nonfamiliale nu pot fi deosebite, pe date clinice şi histopatologice, de formele familiale. Modul de transmitere ar fi autosomal dominant, sau cu transmisie recesivă dependentă de cromozomul X, dar boala este genetic heterogenă. Pentru ipote­ za genetică s-au găsit unele argumente, printre care şi asocierea semnificativă cu HLA clasa II (DR şi DQ). Datele existente sugerează existenţa unei predispoziţii genetice pentru CMD idiopatică, locusul afectat fiind unui cunoscut a se asocia cu imunoreglarea.

MORFOPATOLOGIE La examenul macroscopic inima este dilatată, iar miocardul este cel mai adesea palid şi flasc. Dilataţia cuprinde de regulă toate cavităţile, dar mai ales ventriculul stâng. Masa miocardului este mărită şi greutatea inimii crescută, dar frecvent grosimea pereţilor este normală sau chiar subnormală. în apro­ ximativ 25% din cazuri există mici zone de fibroză macroscopică interesând mai ales VS, iar endocardul poate fi îngroşat. Interesarea muşchilor papilari de către procesul fibrotic provoacă disfuncţie papilară cu regurgitaţii atrioventriculare (mai ales insuficienţă mitrală). Trombuşii mural i sunt frecvenţi în spe­ cial în vârnil VS. Arterele coronare sunt normale la tineri sau nu prezintă stenoze semnificative la cei mai în vârstă. La examenul post mortem sau intra vitam (fragmente obţinute prin BEM). modificările microscopiee şi ultrastructurale sunt nespecifice ca şi cele citochimice. Se găsesc zone de fibroză interstiţială şi perivasculară, adesea extinse, mici zone de necroză miocitară, uneori infiltraţii celulare discrete sau diverse anomalii stmcturale, în special mitocondriale. Frecvent, există creşteri ale activităţii laeticodehidrogenazelor miocitare şi depleţii ale enzimelor mitocon­ driale (succinat dehidrogenază) sau proporţii crescute de miozină fetală sau de subunităţi alfa ale proteinei inhibitoare faţă de legarea de nucleotidul guanină. FIZIOPATOLOGIE

Insuficienţă contractilă face ca о sarcină hemodinamică normală să consti­ tuie о sarcină excesivă pentru fibra miocardică cu depresie primară a contractilităţii. Fracţia de ejecţie (FE) respectiv volumul (debitul) sistolic scad, iar inima recurge la mecanismul compensator diastolic şi se dilată; ca urmare creşte forţa contracţiei (mecanismul Frank-Starling) şi, independent de aceasta, pentru acelaşi grad de scurtare a fibrelor, respectiv pentru aceiaşi FE, debitul sistolic se măreşte. Dilataţia se realizează prin creşterea presiunii de umplere ventriculară care se transmite retrograd spre atrii şi apoi la venele pulmonare sau sistemice. Spre deosebire de celelalte CMD, în CMD idiopatică, iniţial, înainte de producerea fibrozei complianţa ventriculară este mai mare. Din această cauză presiunile din atrii, respectiv din venele pulmonare sau sistemice pot fi nor­ male sau numai uşor crescute în repaus, cu toată dilataţia ventriculară. Dilataţia cardiacă excesivă anulează însă avantajele mecanismului diastolic şi devine deletară. Se produce un dezechilibm între lungimea aparatelor valvulare mitral şi/sau tricuspidian, acum prea mică, şi diametral crescut al cavităţilor yentriculare, urmat de incompetenţă valvulară şi regurgitaţii atrio-ventriculare care reduc debitul sistolic efectiv. Pe măsură ce dilataţia progresează complianţa ventriculară diminuă, fiind necesare presiuni -de umplere mai mari. Fibroză interstiţială micşorează şi ea complianţa ventriculară, iar dilataţia şi staza din cavităţi favorizează formarea trombuşilor murali. Dilataţia cardiacă creşte ten­ siunea parietală şi măreşte astfel necesarul de oxigen al miocardului. Insuficienţă expulziei duce la creşterea volumului telesistolic ventricular. Debitul cardiac poate fi menţinut un timp normal în repaus prin tahicardie compensatoare, dar creşte insuficient la efort. Scăderile FE, constante în CMD, 383

dar care rămân peste 0.40 nu au în general expresic ciinică în repaus şi provoacă numai dilataţie cardiacă uşoară; este rar însă ca în CMD idiopatică FE să nu coboare sub 0,40 şi de la aceste valori disfuneţia sistolică devine simptomatică. Raportul dP/dt, VCF şi ceilalţi indicatori ai funcţiei sistolice sunt diminuaţi, iar ejecţia se scurtează din cauza debitului sistolic mic. In afectările ventriculare stângi, aproape totdeauna prezente, cu timpul apare о hipertensiune pulmonară reactivă, iar în evoluţie şi insuficienţă cardiacă dreaptă. Aritmiile şi tulburările de conducere contribuie, când apar, la scăderea debitului cardiac. T A B L O U C L IN IC

Brandenburg a sugerat că о CMD poate fi observată în 3 stadii: asimptomatică; boală moderat severă; boală severă, de obicei cu insuficienţă cardiacă rcfractară. Stadiul asimptomatic. Pacienţii pot fi detectaţi în acest stadiu, în timpul unui examen medical general, prin identificarea unei insuficienţe mitrale me­ dii, unei cardiomegalii stângi, cu sau fără galop la auscultaţie prin descoperirea unor anomalii ECG neexplicate sau unei umbre cardiace mărite la examenul radiologic. Pacienţii pot fi stabili о perioadă, chiar de ani, sau, fără о cauză aparentă, să devină simptomatici. Stadiul simptomatic se poate întinde pe о perioadă de luni sau ani. Debutul clinic al CMD idiopatice este de regulă insidios, cu simptome de debit cardiac mic, dar uneori poate fi relativ brusc prin insuficienţă ventricu­ lară acută, tulburări paroxistice de ritm sau de conducere, embolii sau moarte subită. Cel mai frecvent simptomele iniţiale sunt fatigabilitatea şi dispneea de efort progresivă; peste 1/4 din bolnavi remarcă dureri toracice anterioare atipice pentru о boală coronariană. Uneori, manifestările clinice sunt precedate de un episod infecţios de căi respiratorii de tip viral, fară să se poată preciza о legătură directă între acesta şi afecţiunea miocardică; mai frecvent însă episodul infecţios este numai un factor revelator al CMD. Ulterior se instalează insuficienţă cardiacă de repaus, de regulă iniţial stângă, mai rar biventriculară de la început şi de excepţie insuficienţă cardiacă dreaptă izolată.

La examenul fizic se pune în cvidenţă о cardiomegalie predominant stângă, cu impuls apical mai slab. în raport cu stadiul evolutiv al bolii se mai întâlnesc, cu frecvenţă variabilă şi în diverse combinaţii: impuls presistolic atrial stâng; impuls ventricular drept; tahicardic sinusală (relativ rezistentă la tratament) sau fmrilaţie atrială (aprox. 20%} sau/şi aritmii ventriculare complexe; galop atrial şi/sau ventricular; sufluri de regurgitaţie atrioventriculară (mai ales mitraiă), însoţite sau nu de dedublare paradoxală a zgomotului 2; puls periferie mic; semne de stază şi hipertensiune pulmonară; stază venoasă în marea circulaţie, hepatomegalie de stază, retenţie hidrosalină variabilă. Zgomotele de galop şi suflul de-insuficienţă mitraiă pot fi induse sau accentuate de un efort izometric; galopul ventricular de regulă persistă aproape nedefmit, dar suflul de insuficienţă mitraiă poate regresa sau dispărea odată cu reducerea manifestărilor de insuficienţă cardiacă. în general, la prima dccompensare cardiacă răspunsul la tratament este relativ rapid şi pacientul poate deveni asimptomatic sau puţin simptomatic, deşi cardiomegalia rămâne practic nemodificati. 384

EXPLORĂRI

Există numeroase mijloace de explorare paraciinică în CMD idiopatică, invazive şi noninvazive, folosite pentru confirmarea diagnosticului şi apre­ cierea gradului disfuncţiei ventriculare; о parte din metodele de explorare sunt folosite cu scopul de a elimină о CMD secundară. Frecvent explorarea nonin vazivă este suficientă şi nu sunt necesare explorări complexe. Electrocardiograma are practic totdeauna modificări, fară specificitatea, carc smiulează pe cele întâlnite în boala coronariană. Modificările primare ST—T, invariabil prezente, sunt nespecifice şi pot fi discrete. Se pot întâlni, de asemenea, semne de HVS, BRS, unde Q patologice şi diverse aritmii. Undele Q patologice, în raport cu fibroză interstiţială (pseudoinfarct), nu pot fi diferenţiate adesea de cele datorate unei necroze sau cicatrici ischemice, în absenţa unor ECG seriate. Monitorizarea tip Holter poate detecta о incidenţă ridicată a aritmiilor atriale şi ventriculare (până la 80%), care nu sunt prezente în cursul examenului obişnuit. Examenul radiologic conventional este mai puţin sensibil decât ecocardiografia în decelarea cardiomegaliei care este globală şi cuprinde nediferenţiat celc 4 camere cardiace. în stadiiie avansate ale bolii, silueta cardiacă poate Simula un revărsat pericardic, dar examenul pulmonar arată staza venoasă pulmonară, semne de: HTP, adesea revărsate pleurale sau chiar edem alveolar. Examenul ecocardiografic reprezintă explorarea noninvazivă cea mai im­ portantă prin acurateţea, simplitatea şi inocuitatea sa. Aspectul tipic este al unei cardiomegalii globale - în special ventriculare, cu hipokinezie difuză şi feventuale dissinergii, creşterea diametrelor telesistolic şi telediastolic şi reducerea variabilă, dar constantă, a FE. Grosimea pereţilor ventriculari este de obicei normală, deşi masa ventriculară poate fi crescută, când există dilataţie impor­ tantă. Se mai pot găsi semne ecografice indirecte de debit mic, complianţă scăzută, insuficienţă mitrală şi/sau tricuspidiană - prin mecanism nevalvular şi mai ales prezenţa de trombi murali în ventriculul stâng sau drept. Ecocardiografia permite evaluarea corectă a funcţiei ventriculare stângi, sis­ tolică şi diastolică, cu implicaţii importante pentru prognostic. Metodele nucleare sunt utile atât pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al CMD, cât şi pentru evaluarea disfuncţiei ventriculare. Ventriculografia izotopică (hematii marcate cu Tc 99 m) arată dilataţie biventriculară şi descreşterea globală a contractilităţii, în special a VS. Informaţiiie sunt asemănătoare cu cele fumizate de ecoeardiografie, astfel încât metoda arc indicaţii limitate, în special pentru evaluarea mai corectă a FE sau când examenul eco nu poate fi realizat tehnic (fereastră ecografică slabă). Scintigrama de perfuzie miocardică (TI 201 şi recent Sesta MIBl-Tc 99 m) (Hcxakis 2-metoxi-2-isobutil isonitril-Tc 99 m şi Teoboroxim-Tc 99 m) în repaus şi la^ efort este utijă mai ales pentru deosebirea CMD idiopatice de CM ischemică. în CMD idiopatică majoritatea bolnavilor au о imagine scintigrafică dc perfuzie a VS normală în repaus în prezenţa unei FE foarte mici. Uneori există mici defecte de perfuzie (fibroze nevasculare) care nu pot fi deosebite sigur de celc datorate interesării primare a coronarelor; defectele de perfuzie mai mari se întâlnesc în CM ischemică şi rareori în sarcoidoză. 385

Seintigrama de captare miocardică (Ga-67 sau anticorpi antimiozină marcaţi cu In 111) ajută la identificarea unui proces inflamator (miocardită) şi poate dispensa bolnavul de о biopsie endomiocardică. Imaginile obţinute prin tchmcile de rezonanţă magnetică nucleară apar ca foarte promiţătoare, dar metoda este încă puţin foiosită. Se obţin date pre­ cise cu privire la dimensiunea cavităţilor, grosimea pereţilor sau masa mio­ cardică, se pot evalua funcţiile sistolică şi diastolică şi cuantifica regurgitaţiile atrioventriculare sau debitelc sistolice stâng sau drept, cu о precizie mai mare decât prin ecocardiografie (Doppler). Determinarea timpilor sistolici, care poate fi reaiizată sonografic în loc de fanomecanografic, are utilitate ciinică actualmentc neglijabilă. Perioada izomctrică se alungeşte, iar raportul preejecţie/ejecţie creşte peste limita supe­ rioară a normalului (0,43); odată cu progresia insuficienţei contractile ejecţia se scurtează din cauza debitului sistolic mic. Metode invazive. Mijloacele de explorare cardiacă invazivă se folosesc numai când cele neinvazive sunt nediagnostice. ceea ce se întâmplă mai rar în cazul CMD idiopatice, dar biopsia miocardică poate fi singura modalitate de stabilire a diagnosticului în unele situaţii. La cateterismul cardiac presiunile de umplere ventriculară stângă, atrială stângă şi capilară pulmonară sunt dc regulă crescute şi frecvent există hipertensiurie arterială pulmonară reactivă. Frecvent sunt crescute şi presiunile tele­ diastolică ventriculară dreaptă, atrială dreaptă şi venoasă centrală, dar aproape. totdeauna presiunea telediastolică din VS este cu cel puţin 5 mmHg mai mare decât-cea dm VD. în formele drepte ale CMD nu există crcştcri ale presiuniior în spatele VS, Debitele sistolic şi cardiac de regulă sunt diminuate, iar diferenţa arteriovenoasă de O, crescută. Ventriculografla de contrast furnizează date asemănătoare cu ecocardio­ grafia, astfel încât are indicaţii extrem de limitate. Coronarografia, explorare esenţială pentru diferenţierea CMD idiopatice de CM ischemică, evidenţiază coronare normaie sau eventual stenoze nesemnificative. Utilitatea ei este însă mare pentru diferenţierea originii imdelor Q patologice, a defectelor de perfuzie din seintigrama miocardică radioizotopică şi z. dissinergiilor ventriculare stângi; în cazul originii ischemicc a anomaliilor apar obstmcţii sau stenoze coronariene criticc, acestea fiind absente în CMD. Biopsia endomiocardică are indicaţii limitate în CMD; ea se efectuează mai ales pentru confirmarea sau excluderea unei forme secundare dc CMD sau mai rar când seintigrama de captare miocardică cu Ga 67 sau cu anticorpi antimiozină marcaţi cu In 111 sugerează existenţa unci miocardite care trebuie tratată mai agresiv (imunodeprcsic). Având în vedere că nu există modificări histologice specifice în CMD idiopatică, trebuie cxcluse alte cauze de dilataţie cardiacă ce nu se însoţeşte dc modificări specifice intramiocardice. în afara celorlalte riscuri ale. BEM, există şi acela al dislocării de trombuşi. Biopsiile extracardiace se practică pentru stabilirea unui diagnostic etiologic, posibil în cazul unor CMD secundare, înainte de a recurge la о biopsie miocardică, mai riscantă. 386

DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al CMD idiopatice este unui de excludere şi se ba­ zează pe stabilirea existenţei dilataţiei cardiace în prezenţa unei funcţii sistolice ventriculare diminuate şi eliminarea tuturor celorlalte cauze de dilataţie car­ diacă însoţită de insuficienţă contractilă (disfuncţie predominant sistolică). Diagnosticul diferenţial este complex şi include: bolile valvulare câştigate, cardiopatiile congenitale, afectarea cardiacă în HTA, cardiopatia ischemică şi CM secundare însoţite de cardiomegalie (tabelul III). TABELUL HI A fectări cardiace mai frecvente care inlră în diagnosticul diferenţial al CM D Valvulopatii câştigate, în special insuficienţă m itrală C ardiopatia hipertensivă C ardiopatia ischem ică, în special cardiom iopatia ischem ică M iocardita (subacută sau cronică) R evărsatul pericardic C ardiom iopatia alcoolică H em ocrom atoza S arcoidoza A lte cardiorniopatii infiltrative D isfuncţia tiroidiană Boli de colagen şi vasculite (ex. m iocardita lupică, derm atom iozita) Cardiorniopatii in boli neurologice şi m usculare

In general bolile congenitale, valvulopatiile câştigate se pot elimină uşor pe baza datelor clinice şi a explorărilor noninvazive convenţionale (în special ecografic). Uneori însă deosebirea între о insuficienţă mitrală valvulară severă şi о CMD idiopatică cu regurgitaţie mitrală secundară este extrem de dificilă şi nu este posibilă nici angiografic. Cardiopatia hipertensivă cu dilataţie se poate confunda cu о CMD. Pentru a provoca dilataţie cardiacă, HTA sistemică trebuie să fie veche şi importantă, să fie însoţită şi de alte modificări în organele ţintă, sau să fie asociată cu о ischemie miocardică cronică. Creşterile uşoare şi/sau nepermanente ale valo­ rilor tensionale, asociate cu dilataţie cardiacă în absenţa unei angine pectorale pledează pentru о CMD. Cardiomiopatia ischemică este de regulă precedată de infarcte miocardice sau dureri anginoase. In cazurile fară dureri coronariene şi fară anevrism de VS, undele Q patologice nu au valoare diagnostică sigură, la fel ca şi dissinergiiie sau defectele de captare mic; în scintigrama de perfuzie miocardică, astfel de modificări putându-se întâlni atât în CM ischemică cât şi în CMD idiopatică. De multe ori numai coronarografia clarincă situaţia. Captarea crescută de Ga 67 sau de anticorpi antimiozină marcaţi cu In 111 de către miocard pledează pentru о miocardită cu dilataţie cardiacă. In cazurile rare de CMD idiopatică localizată numai sau predominent ia nivelul VD trebuie excluse mai ales hipertensiunea pulmonară semnificativă, ceea ce necesită uneori un cateterism cardiac transvenos, о insuficienţă tricus­ pidiană organică şi о stenoză pulmonară (uşor de eliminat ecografic). 387

Deosebirea CMD idiopatice de formele secundare de CMD se bazează pe anamneză (de exemplu consumul de alcool, perioada peri partum), examenul general al bolnavului şi explorările ţintite, adesea complexe (inclusiv biopsie miocardică) şi uneori pe о probă terapeutică (de exemplu abstinenţa de la alcool). - -

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC CMD idiopatică are о evoluţie progresivă spre insuficienţă cardiacă con­ gestivă şi duce inevitabil, per se, inclusiv prin complicaţii, la deces. Complicaţiile sunt relativ freevente şi comune şi sunt puţin influenţate de tratament. Emboliile sistemice şi/sau pulmonare se întâlnesc cu о incidenţă anuală de aprox. 10%, uneori necorelate cu severitatea insuficienţei cardiace, impunând tratament anticoagulant profîlactic. Aritmiile sunt freevente şi adesea asimptomatice: fibrilaţia atrială se găseşte până la 20% din bolnavi, extrasistole ventriculare complexe (gradul 3 şi 4 Lown) la aprox. 90%>, iar tahicardia ven­ triculară nesusţinută la aprox. 40% - atunei când se foloseşte pentru diagnostic monitorizarea ambulatorie (Holter). Moartea subită ar fi consemnată la 12% din pacienţii cu CMD idiopatică. Supravieţuirea bolnavilor, de la instalarea insuficienţei cardiace, variază de la câteva luni la mai mult de 10 ani. Nu se cunoaşte durata perioadei asimptomatice, respectiv durata bolii de la apariţia dilataţiei cardiace şi a disfuncţiei ventriculare. Majoritatea bolnavilor decedează în decurs de 4 ani de la instalarea simptomelor şi la 5 ani supravieţuirea este de numai 25-30%; aceste procente par a se ameliora în ultimii ani, printr-un diagnostic şi trata­ ment mai precoce şi mai activ. La о mică parte din bolnavi pot exista stabiiizări sau chiar regresii temporare ale fenomenelor de insuficienţă cardiacă şi a cardiomegaliei, dar ulterior boala îşi reia cursul. Prognosticul şi m ortalitatea apar, in primul rând, corelate cu gradul disfuncţiei ventriculare şi cu severitatea aritmiilor ventriculare. Au fost izolaţi şi alţi predictori de mortalitate şi prognostic nefavorabil (tabelul IV), dar nici unui, luat izolat, nu are decât о valoare limitată. TABELUL IV In d ic a to ri de p ro g n o stic n efav o rab il Gradul disfuncţiei VS (FE ■ = 1 -" = c = &= - -■ 1=

suflu! sc altm geşlc şi elicul se apropie de zgom otul 1 suflul sc scurtează şi clicul se depărtează dc zgom otul 1 suflu! se alungeşte, dar de regulă nu se acccntucază sullul sc scurtcază, dar de regulă mi dim inuă ca intensitate nitrmil de amii are efect hipotensor sistemic semnificativ, urm at de stim ulare sim patică suflul sc alungeşte, dar devine mai slab, regurgitaţia m itrală dim inuând fără efcct sem nificaiiv sau neinfluenţat, i = acccntuare, 1 1 = accentuarc m arcată, dim inuare, s. = sail.

Aproximativ 15% din bolnavii cu obstrucţie intraventriculară stângă an gradienţi dc presiune şi în VD, probabil datoraţi contracţiei infundibulului. în formele cu obstrucţic pură intravcntriculară drcaptă, de altfel foarte rare, un trascu ascmănător cu cel al carotidogramei din CMH cu obstrucţie intraven­ triculară stângă sc obţine înrcgistrând eurbe de presiune în artera pulmonară. 410

A ngiocardiografia şi cineangiograila sunt mijloaceJe cele mai precise de diagnostic al CMH. Ele sunt rar necesare pentru diagnostic, dar sunt indispensabilc dacă se are în vedere о intervenţie chirurgicală. Se pot vizualiza: conformaţia cavităţii ventriculare în sistolă şi diastolă; obstrucţia întraventriculară; regurgitaţia mitraiă; grosimea pereţilor, septului interventricular şi muşchilor papilari şi cinetică lor; mişcarea anterioară a valvei mitrale; remanenţa substanţei de contrast sub formă de stea între trabeculele hipertrofiate şi se pot calcula diferiţi indici sistolici şi diastolici. Coronarografîa este importantă mai ales preoperator, la bolnavii cu CMH şi angină în vârstă de peste 45 de ani. candidaţi la intervenţie, deoarece afectarea aterosclerotică a coronarelor extramurale este relativ frecvenţă (20% din ca­ zuri). Interventricularea anterioară şi arterele perforante septale pot să prezinte îngustări fazice în timpul sistolei, prin punţi musculare. fără să fie stenotice. Biopsia endomiocardică este о metodă de excepţie în diagnosticul CMH.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al CMH se bazează pe demonstrarea hipertrofiei cardiace excesive. inexplicabile, cel mai simplu prin metoda ecocardiografică. Atrag atenţia simptomele, caracterul impulsului vârfului inimii şi pulsul arte­ rial, iar în caz de obstrucţie suflul sistolic precordial sau în plin stem. Acesta trebuie deosebit de suflurile din stenozele aortice orificale sau juxtaorificale, defectul septal ventricular, insuficienţă mitraiă valvulară sau de cauză ischemică, prolapsui de valvă mitraiă şi mai rar insuficienţă tricuspidiană sau stenoză orificială pulmonară. Suflul sistolic din CMHO are caractere importante care-1 deosebesc de alte sufluri sistolice, în sensul variaţiilor de intensitate în raport cu numeroşi factori fiziologici şi farmacologici (tabel IX). Când bolnavul cu CMH se prezintă cu insuficienţă cardiacă cu dilataţie, trebuie excluse mai ales CMD şi dilataţia cardiacă de origine ischemică. în cazuri rare, când nici angiocardiografia nici coronarografîa nu sunt diagnostice, biopsia endomiocardică ar putea clarifica situaţia prin evidenţierea dezorganizării arhitectonicii celulare. Anamneza familiaiă poate fi de ajutor, iar mernbrii familiei apropiaţi trebuie cercetaţi pentru posibilitatea de CMH familiaiă. Obstrucţiile intraventriculare drepte trebuie deosebite în primul rând de stenoză pulmonară orificială. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, P R O G N O ST IC

Evoluţia CMH este variabilă şi în general imprevizibilă. Mortalitatea anuală este în jur dc 3—4%, dar ajunge la 6-7% la copii cu formă familiaiă. în decurs de 10 ani aproximativ. 10% din bolnavi dezvoltă insufkieniă cardiacă cu disfuncţie sistolică, 60-70% rămân stabili, iar 10-20% prezintă о ameiiorare subiectivă. Nu există simptome sau semne (inclusiv obstrucţia intraven­ triculară) sigure care să coreleze bine cu progresia bolii. în majoritatea cazurilor moartea este subită şi probabil se datorează unei fibrilaţii ventriculare, Moartea subită în cazurile cu obstmcţie pare favorizată de accentuarca acesteia (efort fizic, stimularc simpatică etc.), deşi mecanismul 411

poate fi aritmie. Sunt la rise crescut de moarte subită copiii şi tinerii dm tamilii cu CMH şi moarte subită, precum şi pacienţii la care ia monitorizarea elcctrocardiografică de 48 de ore (Holter) evidenţiază tahicardii ventriculare (25% decese). Apariţia progresivă a manifestărilor de insuficienţă -cardiacă congestivă este posibilă la bolnavii cu CMH, mai ales vârstnici. Reducerea performanţei sistolice a VS se produce de obicei ca urmare a ischemiei miocardice şi fibrozei progresive sau unui infarct miocardic patent. Apariţia fibrilaţiei atriale, prin pierderea pompei atriale, poate precipita insuficienţă cardiacă. La astfel de bolnavi cresc moderat diametrele inimii şi volumul tele-diastolic ventricular, tabloul clinic şi ecocardiografic asemănându-se cu cel întâlnit în CMD, dar numai în ceea ce priveşte gradul disfuncţiei sistolice. Instalarea fibrilaţiei atriale favorizează instalarea msuficicnţei cardiace, dar şi a emboliilor sistemice (10% din cazuri). Endocardita bacteriană pe mitrală, aortă sau chiar endocardul septal este posibilă, datorită leziunilor care se constituie, mai ales la bolnavii cu obstrucţie; profilaxia acesteia este, mai totdeauna, necesară. Sarcina nu constituie un factor agravant din punct de vedere prognostic. Riscul genetic nu este probabil mare dacă numai unui din părinţi are CMH şi nu are antecedente familiale de boală; dacă ambii părinţi sunt bolnavi este preferabil, să se dezaprobe gestaţia. TRATAMENT

Tratamentul CMH vizează îndepărtarea simptomelor (dispneea, angina, sincopa), prevenirea complicaţiilor şi reducerea riscului de moarte subită. Cu puţine excepţii, tratamentul farmacologic sau chirurgical se adresează pacienţilor simptomatici. Ca о măsură generală, în special la bolnavii care dezvoltă obstrucţie, trcbuie eliminate toate cauzele care о indue sau о accentuează (tabelul IX). Se vor evita în special eforturile fizice (mai ales violente şi scurte), activităţile spor­ tive, preparatele digitalice, eventual nitraţii (scad rezistenţele periferice). Tratamentul simptomelor care nu se datorează unci eventuale disfuncţii sistolice se face în prezent numai cu betablocante simpatice, blocante de calciu (în special verapamil) sau antiaritmicc (în special amiodaron). Tipurile de medicamente folosite au ca efecte directe sau indirectc: 1) scăderea inotro­ pismului şi diminuarea obstrucţiei; 2) ameliorarea r e la xării şi creşterea complianţei ventriculare; 3) reducerea neccsarului de oxigen şi 4) acţiune antiaritmică. Selectarea unuia din principalele medicamente dovedite ca eficace, depinde de efectele principalc pe care dorim să le realizăm. In cazurile de excepţie, când tratamentul farmacologic este ineficicnt sau contraindicat, iar obstrucţia importantă, se poate recurge la tratament chirurgi­ cal sau, mai rar, la stimulare cardiacă ventriculară dreaptă. Betablocantele simpatice sunt eficace între 1/3 şi 2/3 din cazuri. Toate simptomele principale, respectiv angina pectorală, dispneea şi sincopele sau echivalenţele lor dispar sau se atenuează. Sunt preferabil e betablocantele lieselective şi fară acţiune simpaticomimetică intrinsecă. Cel mai utilizat este propranololul, dozele eficace fiind în general între 240-400 mg/zi. Betablocan­ tele scad obstrucţia prin efect inotrop negativ, descresc consumul miocardic de 412

О,, cresc complianţa ventriculară şi ameliorează indirect umplerea ventricu­ lară. Trebuie avute în vedere contraindicaţiile şi efectele adverse posibile Sotalolul, cu efecte antiaritmice asemănătoare cu amiodarona, poate fi eficace în rezolvarea cazurilor care nu răspund la propranolol. Blocantele de caiciu sunt eficace în 1/2 din cazurile în care betablocantele simpaticc nu dau rezultate. Sunt preferabile cele cu efect vasodilatator periferie redus. Cel mai utilizat este verapamilul, în doze zilnice de 240-360 mg. Verapamilul reducc funcţia sistolică hiperdinamică şi gradienţii ventriculari şi ame­ liorează relaxarea ventriculară. Din cauza efectului depresant asupra contractilităţii, verapamilul este cu rise la bolnavii cu hipertensiune capilară pulmonară crescută, mai ales dacă este prezentă şi obstrucţie în repaus; în această situaţie este preferabil ca instituirea tratamentului să se facă în spital, cu doze iniţial mai mici. în administrarea verapamilului trebuie ţinut seama de contraindicaţiile specifice; astfel, dacă bolnavul are disfuncţie de nod sinuzal sau prezintă blo­ curi atrioventriculare, dozele eficiente nu pot fi administrate în absenţa unui stimulator cardiac, de regulă secvenţial. Drogul nu trebuie asociat cu amio­ darona şi principal nici cu un betablocant, deşi unii le asociază, cu rezultate favorabile. Nifedipina şi diltiazemul sunt mai puţin folosite, deşi au efect ino­ trop negativ mai slab. Amiodarona are un putemic efect antiaritmic la nivel atrial şi ventricular. Instalarea efectului necesită 5-10 zile, iar dozele de întreţinere uzuale sunt de 200-400 mg/zi, 5-7 zile pe săptămână. Pe lângă efectul dromotrop şi inotrop negativ, amiodarona poate favoriza foarte rar aritmii ventriculare grave (torsada vârfurilor); din această cauză medicamentul trebuie astfel folosit cu pmdenţă urmărindu-se unii indici proaritmici (durata QT, dispersia QT). Amiodarona este în special folosită, în prezenţa aritmiilor potential letale sau în caz de ineficienţă a celorlalte mijloace medicamentoase (propranolol sau verapamil). Disopiramida poate fi eficace în unele cazuri. Dozele medii sunt în jur de 600 mg/zi. Dozele mai mari favorizează apariţia de aritmii ventriculare grave. Experienţa cu disopiramidă este limitată. Dintre medicamentele folosite în tratamentui CMH numai amiodarona pare a prelungi durata de viaţă a bolnavilor, celelalte au о eficacitate în general bună asupra simptomelor, care pot fi invalidante, dar nu oferă protecţie sigură împo­ triva morţii subite. Stim ularea cardiacă program ată este indicată în cazurile de obstmcţie severă simptomatică necontrolabilă medicamentos (ineficienţă, contraindicaţii, mtoleranţa) sau când intervenţia chirurgicală nu este posibilă sau este refuzată de bolnav. Debutul depolarizării ventriculare din vârfUl VD aboleşte obstrucţia ventriculară stângă. Stimularea fixă face însă inutilizabilă pompa atrială, foarte importantă pentru umplerea VS. Din această cauză se folosesc stimulatoare secvenţiale, la care timpul de declanşare a stimulării VD din momentul depo­ larizării atriale este ceva mai scurt decât cel al conducerii atrioventriculare spontane a bolnavului; în felul acesta depolarizarea ventriculară începe la vârfiil VD, iar eficienţa pompei atriale este prezervată. Nu există experienţă suficientă cu acest fel de tratament. Tratam entui chirurgical, din cauza riscului operator (mortalitate opera­ torie în jur de 5%) este rezervat formelor cu simptome obstructive greu supor413

tale de bolnav, care nu răspund la tratamentul medical intens sau dacă acesta nu este practicabil; el este indicat în prezenţa unor gradienţi intraventriculari dc cel puţin 50 mmHg în repaus sau după manevre provocative, mai ales dacă există hipertrofie marcată de pilieri şi/sau sept interventricular. Cel mai eficace proccdcti este miotomia-miectomia septală stângă, cu rezultate pe termen lung bune în peste 70% din cazuri. Miotomia-miectomia septală suprimă obstrucţia şi regurgitaţia mitrală fară să diminue eficienţa contracţiei, dar nu oferă protecţie sigură împotriva morţii subite. Intervenţia se poate complica cu bloc atrioven­ tricular complet, bloc de ramură, perforaţie de sept interventricular, anevrism ventricular stâng şi dilataţie ventriculară stângă cu insuficienţă cardiacă. La о mică parte din bolnavii care prezintă regurgitaţie mitrală importantă sau severă sau la cei la care miotomia-miectomia septală a fost ineficientă există indicaţia plasării unei valve mitrale artificiale; rezecţia concomitentă a pilicrilor bipertrofiaţi îmbunătăţeşte rezultatele operatorii. La bolnavii care nu răspund la nici un fel dc tratament maximal medical sau chirurgical intră în discuţic transplantul cardiac. Tratam entul complicaţiilor. О parte dintre bolnavi prezintă complicaţii, în special aritmii - uncle grave, embolii sistemice, endocardită bacteriană, insuficienţă cardiacă şi moarte subită. Prevenirea şi tratamentul acestora de multe ori sunt ncsatisfăcătoare. Fibrilaţia. atrială trebuie convertită cât mai repede în ritm sinusal, electric sau medicamentos, din cauza deteriorării hemodinamicc pc care о produce. Aritmiile ventriculare rapide se tratează, după schemcle clasice, neţinând seama de prezenţa CMH. în schimb prevenirea rccurenţci lor este dificilă. Monitorizarea electrocardiografică de 24-48 ore cu testsrea antiaritmicului optim este în principiu folositoare, dar nici betablocan­ tele simpaticc sau blocantele dc calciu, nici antiaritmiccle conventionale, nu par să le poată preveni sau chiar suprima. Amiodarona s-a dovedit cea mai folositoare în aceste situaţii. Anticoagularea trebuie prescrisă în principiu indefmit la bolnavii care au prezentăt о embolie, la cei cu fibrilaţie atrială cronică, cei cu insuficienţă cardiacă şi dilataţie cardiacă, cu proteză valvulară mitrală sau la cei la care se detectează un trombus intracardiac. Profilaxia endocarditei bacteriene se face mai ales la bolnavii cu obstrucţie ventriculară stângă, în toate situaţiile cu bactcricmie potenţială. în insuficienţă cardiacă este indicată administrarea digitalci şi diureticclor, mai ales dacă bolnavii au fibrilaţie atrială şi disfuncţie ventriculară sistolică. Dozele dc diuretice trebuie să fie relativ mici. în caz de hipotensiune arterială diureticcic pot accentua obstrucţia. Dacă se obţine recompensarea hemodi­ namică, eventual se poate renunţa la diuretice. Profilaxia morţii subite rămâne nesatisfacătoarc, exceptându-i poate pe copi;.. Trebuie încercatc antiaritmice, în special amiodarona (200-300 mg/zi şi concentraţic plasmatică 0,5-1,5 mg/1) la persoanele cu tulburări de ritm ma­ ligne, la copiii şi tmerii din familiile cu CMH cu moarte subită prezentând stigmate dc CMH, la bolnavii care au avut oprire cardiacă resuscitată. De asemenea la bolnavii cu hipertrofie septală marcată şi obstrucţie severă trebuie îndcpărtatc toate condiţiile care accentuează obstrucţia şi eventual de recurs la m iоtom iе-m iectome septală. 414

De obicei persoanele tiuere care nu au factori de rise evidenţi pot să nu primcască nici un tratament sau să primească terapie cu propranolol sau vera­ pamil pentru simptome. Nici unui dm aceste medicamente nu pare să prevmâ moartea subită.

CARDIOMKJPATIILE RESTRICTIVE Cardiomiopatiile restrictive (CMR) constituie un grup de afecţiuni mio­ cardice primare având drept caracteristică principală diminuarea complianţei ventriculare. respectiv a funcţiei diastolice, cu prezervarca sau diminuarea uşoară a funcţiei sistolice. Clinic şi fiziopatologie CMR se aseamănâ cu pericardita constrictivă. Diminuarea complianţei ventriculare in cazul CMR se datorează afectării primare a miocardului şi/sau endocardului şi nu este secundară unor fibroze cicatriceale (ischemice), hipertrofiei, dilataţiei sau obliterării cavităţii ventri­ culare. Cauzele CMR sunt in parte cunoscute sau numai presupuse (CMR secundare), dar pentru multe din ele nu se găseşte nici о cauză organică (CMR idiopatice sau primitive). Restricţia se poate datora afectării numai a miocar­ dului sau numai a endocardului, in ultimul caz de regulă cu participarea mio­ cardului adiacent. Afectarea miocardică poate fi non infiltrativă sau infiltrativă. Clasificarea CMR, in prezent acceptată, bazată pe aceste criterii este sintetizată în tabelul nr. X. Incidenţa formelor jdiopatice este influenţată în mare măsură dc factorii geografici şi climatici. în zonele temperate domină formele secundare. TA BELUL X C lasificarea cardiom iopatiilor restrictive (după Pcrloff) Cauze m iocardice A N on infiltrative Idiopatice Scleroderm ic B. Infiltrative A m iloidoză Sarcoidoză' Boala Gaucher B oala Hurler (m ucopolizaharidoze) C. Boli prin stocaj (tezaurism oze) H em ocrom atoza B oala Fabry G licogenoze Cauze endom iocardice

E n d o m io cardo fib ro za Sindrom ul hipereozm ofîlic C arcinoid N eoplazii m etastazate Iradiere Toxicitate prin antracicline

415

HEMODINAMICA

Diminuarea funcţiei diastolice şi conservarea unei funcţii sistolice satisfăcătoare se reflectă ccl mai caracteristic în aspectul curbei de presiune dia­ stolică intraventriculară: scăderea bruscă a presiunii la începutul diastolei. ur­ mată de о ascensiime rapidă (dip-ui autorilor de limbă engleză) şi apoi de un p latou până la contracţia atrială sau, în absenţa ei, până la contracţia ventricu­ lară, realizând împreună aspectul de rădăcină pătrată sau radical. Scăderea bruscă a presiunii la începutul diastolei se datorează umplerii rapide generate de sucţiunea intensă produsă de dilatarea rapidă a unei cavităţi telesistolice mici (funcţie sistolică bună). Ascensiunea rapidă a presiunii se datorează complianţei reduse a ventriculului, ca şi platoul; după umplerea rapidă ventriculul nu mai este distensibil la presiunile intracavitare existente în timpul diastasis-ului, astfel încât practic nu mai curge sânge prin orificiile atrioven­ triculare sau debitul transvalvular este extrem de redus. Aceste modificări se traduc aproape caracteristic pe undele de presiune intraatrială, care capătă as­ pect de M sau W. Umplerea ventriculilor puţin complianţi se face mai greu, necesitând presiuni crescute, care se transmit retrograd la atrii şi mai departe în venele şi capilarele pulmonare sau venele sistemice. Cum de regulă afectarea VS este mai importantă decât cea a VD, presiunea de umplere a VS este mai mare cu peste 5 mmHg decât cea a VD. Acest parametru deosebeşte marea majoritate a CMR de pericardita constrictivă, în care presiunile de umplere sunt echilibrate. De asemenea, în cazul unor CMR cu presiuni de umplere ventriculară egale în repaus, efortul fizic, încărcarea intravenoasă cu li chide sau stimularea cu catecolamine determină, în majoritatea cazurilor, о creştere cu mai mult de 5 mmHg a presiuniior de umplere din VS comparativ cu cele din'VD, ceea ce nu sc întâmplă în caz de pericardită constrictivă. Hipertensiunea pulmonară reactivă din CMR de regulă depăşeşte valorile sistolice de 50 mmHg, în timp ce în pericardita constrictivă valorile sunt mai mici. în plus, în pericardita constrictivă, platoul presiunii diastolice din VD reprezintă frecvent cel puţin 1/3 dm presiunea sistolică din VD, pe când în majoritatea CMR platoul presiunii diastolice are valori relative mai mici. în unele tipuri de CMR cu afectarea prcdominantă sau exclusivă a VD, presiunea diastolică din VD nu numai că este mai mare dccât cea din VS, dar poate fi mai mare decât presiunea diastolică din artera pulmonară, astfel încât şi în cursul diastolei poate exista о scurgcre de sânge din VD în artera pulmo­ nară. în formele de CMR cu interesarea aparatelor valvulare atrioventriculare se produce regurgitaţie, mai frecvent mitraiă, care măreşte suplimentar presiu­ nea venoasă,din spatele ventriculului afectat şi modifică în mod caracteristic curba de presiune intraatrială prin amplificarea undei sistolice. în formele obliterante de CMR debitul sistolic este diminuat şi se produce tahicardie corespunzătoare. 416

TABLOU CLINIC Bolnavii cu CMR nu toierează efortul fizic, au dispnee şi fatigabilitate, explicate prin creşterea presiunilor venoase şi imposibilitatea creşterii adecvate a debitului cardiac prin tahicardie, fară a se accentua staza retrogradă. Unii prezintă dureri anginoase la efort (prin afectarea concomitentă a coronarelor, ca în amiloidoză), dar la cei mai mulţi durerile toracice sunt nespecifice. La examenul fizic se găsesc frecvent distensia jugularelor, zgomote 3 şi/sau 4 patologice, şi uneori sufluri de regurgitaţie atrioventriculară; mai pot fi prezente: puls venos sistolic în caz de insuficienţă tricuspidiană, sau impuls atrial stâng şi/sau ventricular drept preeminent. în raport cu ventriculul afectat pot exista semne de insuficienţă cardiacă stângă sau/şi dreaptă. în formele cu afectarea VD sc constată frecvent о accentuare inspiratorie a distensiei jugularclor (semnul Kussmaul), dar, spre deosebire de pericardita constrictivă, de regulă Jmpulsul vârfului inimii este palpabil şi se pot înregistra apexograme bune. în unele forme de CMR se produc embolii sistemice sau pulmonare. Aritmiile şi tulburările de conducere, relativ frecvente, nu au specificitate. EX PLO R A R E. DIAG NO STIC

Diagnosticul unci CMR este laborios şi necesită frecvent explorări para­ clinice multiple şi complexe. Suspiciunea de CMR se face uneori pe date clinice - puţin specifice, dar pentru confirmare trebuie eliminată constricţia pericardică, mult mai frecventă; în final este necesară stabilirea etiologiei restricţiei. Examenul radiologic toracic arată semne de congestie venoasă pulmo­ nară şi eventual revărsate pleurale; silueta cardiacă poate semnala mărirea atriilor, fară dilataţie ventriculară. Prezenţa unor calcificări pericardice ple­ dează puternic pentru pericardită constrictivă. Examenul electrocardiografîc are о valoare limitată; pot fi prezente microvoltaj, modificări difuze ale fazei terminale şi variate aritmii (în special atriale) şi tulburări de conducere. Nemodificarea traseului ECG în decubit lateral stâng pledează pentru pericardită adezivă. Ecocardiografia şi examenul Doppler fumizcază numeroase elemente morfologice şi funcţionale cu semnificaţie diagnostică: îngroşarea pereţilor ventriculan şi septului intraventricular cu eventuală hiperecogenitate granulară (în amiloidoză); endocard îngroşat (uneori); cavităţi ventriculare normale sau aproape normale cu dilataţie biatrială marcată (prin reducerea distensibilităţii ventriculare); eventual regurgitaţii atrioventriculare; funcţie sistolică normală sau aproape normală şi disfuncţie diastolică semnificativă. TC şi imaginile obţinute prin RMN pot stabili exact grosimea pereţilor ventricular! şi cea a pericardului, precum şi grosimea unui endocard îngroşat. Explorarea hemodinamică invazivă, cu determinarea eurbelor de pre­ siune în capilarul pulmonar, artera pulmonară şi cavităţile drepte, poate fi decisivă în cazurile neclare, fără să diferenţieze sigur uneori, о CMR de о pericardită constrictivă. în rare cazuri diagnosticul nu este posibil fară о BEM sau de excepţie fară о biopsie prin toracotomie. 417

D ia g n o sticu l d ia lo g ic ai C M R este uşor dacă sum prezente semnele sistcmice ale unei afecţiuni cunoscute ca putând provoca afcctare cardiacă (sarcoicoză, hemocromatozâ etc.) sau există un context epidemrologic-gcografic. Uneori este necesară BEM sau chiar biopsia miocardică prin toracotomic, pentru diagnosticul etiologie sau diferenţierea de о pericardită constrictivă.

E V O L U Ţ IE Ş i P R O G N O S T IC

Evoluţia naturală a CMR este progresivă. Câteva forme sccimdarc (dc exemplu din hemocromaloză sau sarcoidoză) sunt în principal curabilc (dacă tratamentui specific este aplicat din timp) sau pot regresa apreciabil. In formele idiopatice şi cele secundare carc nu beneficiază de tratament specific, prognosticuJ este rezervat: la 10 ani de la stabilirea diagnosticului numai 10% din bolnavi rămân în viaţă. Tratamentui nespecific este simptomatic şi se adresează in primul rând insuficienţei cardiace, aritmiilor şi tulburărilor de conducere.

FORME SPECIALE DE CARDIOMIOPATII RESTRICTIVE ŞI INFILTRATIVE

E N D O C A R D ITA L O FF L E R

Endocardita Loffler sau endocardita parietaiă fibroplastică cu eozinofilie sanguină, este о formă de CMR produsă prin mecanism predominant endocardic. Este о boală foarte rară, apărând mai ales la bărbaţii aduiţi de rasă albă locuind în zonele temperate. Leziuni endocardice asemănătoare se întâlnesc şi în alte diverse afecţiuni însoţite de eozinofilie sanguină ridicată, reunite în cadrul sindromului hipereozinofilic (vezi capitolul în sccţiunea ,,Hematologie“). In sindromul hipereozinofilic eozinofilele sanguine depăşesc 1 500/mm3 pentru о perioadă de minimum 6 luni şi sc produc infiltrate eozinofilice difuze în diferite organe, foarte frecvent (95% din cazuri) în cord. Afccţiunile aparţinând sindromului liipcreozinofilic fac parte din 3 grupe: leucemii cu eozinofile, hipereozinofilii reactive (poliar­ terita nodoasă. vasculita Churg-Strauss, paraziloze, tumori maligne, inclusiv boala Hodgkin, astmul bronşic, reacţii medicamentoasc) şi hipcreozmofilia idiopatică. In endocardita Loffler nu se cunoaştc cauza hipercozinofîliei. Se con­ sideră că eozinofilele sunt anormale şi toxice pentru miocard, iar afectarea endocardului şi miocardului adiacent s-ar datora îngreunării microcirculatiei dm zona subcndocardică. Morfopatologie. în evoluţia endocarditei Loffler sc pot deosebi trei stadii. în primul stadiu, cu durata de aproximativ 2 luni, se produce о miocardită acută cu infiltrate eozinofilice şi necroze miocardice, о arterită generalizată cu afectarea arteriolelor intramurale mici şi eventual trombuşi intracavitari. în stadiul al 2-lea endocardul apare îngroşat, trombuşii sunt frecvenţi, persista infiltrate cu eozinofilie, dar fenomenele inflamatorii miocardice diminuă. în stadiul al 3-lea endocardul devine gros şi miocardul adiacent fibrotic; infiltraţiile 418

eozmofilice miocardicc şi leziunile artcnlice sunt dm cc în ce mai rare, pentru a dispărea în aproximativ 2 ani, când fibroză este completă. Sunt afectate printr-un proces fibrotic mai ales camerele de umplere, muşchii papilari, cordajele tendinoase (în special la nivelul valvei mitrale posterioare) şi zonele apicale ale ambilor ventriculi. Tablou clinic. Diagnostic. D ebutul bolii poate fi cu febră, stare generală modificată, erupţii cutanate, pierdere ponderală şi tuse neproductivă, după care apar progresiv simptome şi semne de insuficienţă cardiacă. Tabloul clinic seamănă adesea cu cel al pericarditei constrictive, dar de obicei există elemente distinctive: un grad de cardiomegalie şi sufluri de regurgitaţie atrio-ventriculară, mai frecvent mitrale. Aritmiile şi tulburările de conducere nu au specifici­ tate, nici incidenţă particulară. Uneori apare un mic revărsat pericardic. Embo­ liile sistemice sunt frecventc, cele pulmonare mai rare. Bolnavii au constant eozinofilie sanguină, de grad variabil, dar totdeauna peste 1 500 eozinofile/'mm3 pe о durată de 6-12 luni. De la debutul clinic durata de viaţă a bolnavilor este în medie de 1 an, cu о supravieţuire de 12% la 3 ani şi sub 5% la 5 ani. Decesul se produce de regulă prin insuficienţă cardiacă ireductibilă. Explorările paraclinice - în special ecocardiografia - pun în evidenţă elemente-de CMR, cu endocard îngroşat, hiperecogen, regurgitaţii atrioventriculare, în special mitrale (frecvent cu valva posterioară imobilă sau puţin mobilă), trombuşi intracavitari, ocazional stenoză atrioventriculară şi uneori revărsat pericardic. B E M arată unui din cele 3 stadii de evoluţie morfologică menţionate, dar ea este grevată de pericolul dislocării trombuşilor murali. In toate cazurile trebuie eliminate celelalte cauze de sindrom hipereozinofilic. Tratamentul endocarditei Loffler este puţin eficient, iar agenţii inotropi, inclusiv digitala, sunt practic inactivi când insuficienţă cardiacă se însoţeşte de ritm sinuzal. Anticoagularea este indicată în caz de embolii, tromboză intracavitară sau fibrilaţie atrială. Corticosteroizii got avea о oarecare eficacitate tranzitorie in stadiiie cxsudative ale leziunilor. încercările de a reduce eozino­ filia prin hidroxiuree nu dau rezultate durabile. Se pot obţine ameliorări clinice pasagere, după endocardiectomie, eventual cu înlocuire de valve atrioventriculare. în formele secundare ale sindromului hipereozinofilic, atunci când este posibil, trebuie încercată îndepărtarea cauzei. E N D O M IO C A R D IO FIB R O Z A

Endomiocardiofibroza este о formă de CMR de cauză necunoscutâ, cu determinism geografic, survenind la rezidenţii şi ocazional la foştii rezidcnţi din zonele cu climă tropicală sau subtropicală, dar neînsoţită de eozinofilie tisulară sau sanguină semnificativă. Boala afectează mai ales copiii şi tinerii de ambe sexe, iar în unele ţări din Africa ecuatorială capătă aproape caractcrul unci boli cu extindere în masă, cauzând 25-30% din totalul deceselor prin afecţiuni cardiace. Forma sud africană a bolii (boala Becker, 1953) nu pare să fie decât о variantă a formei africane ecuatoriale (boala Davies, 1948). Etiologia este necimoscută, dar aria de răspândire a bolii în zone cu grad ridicat de infestare şi de boli transmisibile, tabloul clinic cu febră şi exacerbări neregulate şi incidenţa sezonieră crescută sugerează о origine infecţioasă la о populaţie cu rezistenţă scăzută. 419

Morfopatologie. Endocardul este îngroşat (mai mulţi milimetri), şi de la acest nivel pleacă septuri fibroase care se întind în miocardul adiacent. ajungând uneori până la epicard. Procesul fibrotic poate afecta unui din ventricuJi (VS în 40% din cazuri, VD în 30% din cazuri) sau ambii ventriculi (50-60% din cazuri). Atriile corespunzătoare ventriculilor afectaţi sunt hipertrofiate şi di­ latate. Fibroză se întinde la camerele de umplere ale ventriculilor, la vârful lor, putându-se produce obliterarea regiunii apicale, mai ales drepte; ea poate cuprinde de asemenea muşchii papilari şi cordajeie, cu apariţia de regurgitaţii atrioventriculare şi foarte rar valvulele (în special foiţa posterioară a mitralci). Pot exista о dilataţie cu hipertrofie a camerei de expulsie, mai ales la nivelul VD şi frecvent, trombuşii intracavitari. Pericardita este rară. Histologic endocardul prezintă un strat gros de ţesut fibros hialinizat. Septurile fibroase sunt mconjurate de ţesut de granulaţie, dar nu există infiltrate eozinofilice nici leziuni arteritice ca în endocardita Loffler. Uneori se pot constata leziuni de pericardită nespecifică. Tablou clinic. Diagnostic. Debutul clinic poate fi cu febră şi manifestări generale, dar cel mai adesea este insidios, cu dispnee de efort şi fatigabilitate. Uneori debutul sc face cu о embolie sau cu moarte subită. Emboliile survin în 15% din cazuri, iar endocardita bacteriană în 20% din cazuri. In general evoluţia este progresivă spre insuficienţă cardiacă ireductibilă, dar pot exista stabilizări temporare. Sim ptom ele şi sem nele clinice şi paraclinice sunt dependente de localizarea procesului fibrotic. In forma cu afectarea exclusivă a VD se produce staza venoasă în marea circulaţie, cu hepatomegalie şi ascită, zgomote de galop drepte, semne de insuficienţă tricuspidiană şi hipertrofie-dilataţie a infundibulului. Ecocardiografia bidim ensională pune în evidenţă îngroşarea fibrotică a endocardului, localizată preferential în VD şi alte modificări anatomice, ca: insuficienţă tricuspidiană, eventual scurgerc diastolică de sânge din VD în artera pulmonară (Doppler), trombuşii intracavitari, funcţia. diastolică diminuată, funcţia sistolică conservată şi un eventual revărsat pericardic. In caz de obliterare a vârfului VD radiologic se constată о indentaţie a marginii drepte deasupra apexului, AD dilatat şi vasele pulmonare normaie. Curbele de p re ­ sume arată că presiunile capilară pulmonară, sistolică şi diastolică în artera pulmonară şi sistolică în VS sunt normaie, iar presiunile sistolică în VD, medie în AD şi^venoasă centrală sunt crescute. Angiocardiografia confirmă datele ecografice. în forma cu afectarea izolată a VD nu este necesară biopsia miocardică, iar angiocardiografia se practică mai mult în cazul intervenţiei chirurgicale. In endomiocardofibroza VS apar simptome şi semne de insuficienţă car­ diacă stângă, cu stază venoasă pulmonară, zgomote de galop stâng, suflu de insuficienţă mitraiă. E cocardiografia bidim ensională este în general diagnos­ tică. La cateterism ul drept presiunea capilară pulmonară este crescută. în timp cc iniţial presiunile în artera pulmonară şi VD sunt normaie; ulterior se poate consţitui о hipertensiune arterială pulmonară reactivă severă. In forma biventriculară de la început există о combmaţie, în proporţii variabile, de simptome şi semne dependente de gradul afectării fiecărui ventricul. De obicei domină elementele clinice datorate endomiocardofibrozei VD, afectarea VS traducându-se numai printr-un suflu de regurgitaţie mitraiă. Şi în aceste cazuri examenul ecografic bidimensional este cel mai adesea suficient pentru diagnosticul anatomo-funcţional, dar uneori este nevoie de BEM. 420

Diagnosticul se bazează pe demonstrarea unei CMR cu îngroşare endocardică la persoanele care locuiesc sau au locuit în zonele tropicale sau subtropicale^ în general endemice, şi care nu prezintă eozinofilie sanguină importantă. In unele cazuri poate fi necesară о BEM, care are însă riscul de a disloca trombuşii murali şi, în afară de aceasta, de a fi nerevelatoare în caz de afectare endomiocardică focală. Tratament. Tratamentul medical se adresează în primul rând insuficienţei cardiace şi se efectueazâ după scheme clasice. Poate fi necesară anticoagularea in caz de embolii, fibrilaţie atrială sau decelarea de trombuşi intracavitari. Evacuările repetate de ascită provoacă hipoproteinemie. Corticoterapia poate opri temporar evoluţia în unele cazuri evoluând febril. Tratamentul chirurgical este grevat de mortalitate operatorie ridicată (până la 20% din cazuri) şi nu se poate preciza dacă boala nu-şi continuă evoluţia. Sub raport tehnic se face о rezecţie a întregului endocard fibrozat, fară a se rezeca din miocardul din vecinătate şi fără a se smulge septurile fibroase; adesea este necesară rezecţia pilierilor compromişi şi plasarea unei proteze atrioventriculare. Ascita ireductibilă constituie о contraindicaţie operatorie defmitivă, dar un revărsat pericardic abundent sau perioadele de evolutivitate numai una temporară. Printre complicaţiile operatorii invalidante se numără scăderea debitului cardiac şi blocul cardiac complet. Relaţiile posibile dintre endocardita parietală Loffler şi endomiocardofibroză. Mulţi autori sunt de părere că endocardita Loffler şi endomiocardofibroza nu reprezintă decât stadii diferite ale aceleiaşi boli şi au propus denumirea de boală endomiocardică. Boala ar debuta ca о miocardită însoţită de eozinofilie sanguină semnificativă (peste 1 500 eozinofile/mm3), ca în en­ docardita parietală Loffler, şi s-ar termina cu endomiocardofibroză cicatricealâ. Argumentul principal al teoriei unitare îl reprezintă similitudinea leziunilor microscopice şi macroscopice şi a manifestărilor clinice şi hemodinamice din stadiiie avansate ale celor două afecţiuni. Alţi autori consideră că deosebiriie dintre cele două afecţiuni sunt mai importante decât asemănările şi că în fapt sunt boli diferite. In endocardita Loffler există о arterită generalizată, care nu se regăseşte niciodatâ în endomio­ cardofibroză, cele două afecţiuni survin la vârste diferite şi în zone geografice diferite, eozinofilia sanguină şi tisulară nu se găseşte niciodată în cndomiccardofibroză. Fibroză endocardică, indiferent de mecanismul patogenie care з induce, ar traduce astfel reacţia monomorfă a endomiocardului faţă dc cauze ce pot fi foarte diferite. S A R C O ID O Z A

Sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schumann) este о granulomatoză de cauză nccunoscută, afectând diverse ţesuturi şi organe, printre carc şi inima. Cele mai frecvente manifestări ale sarcoidozei -sunt pulmonare, dar pot fi afectate în evoluţia bolii: tegumentcle, ochiul, splina, ficatul, gangiionii penferici, glandele parotide, muşchii şi sistemul nervos. Boala survine mai ales la adulţii tineri de ambele sexe şi are evoluţie variabilă, de la remisiuni spontane durabile, echivalând cu vindecări, la progresie continuă cu exitus. Atât forma activă a bolii cât şi fibroză cicatriceală pot compromite funcţia organului afectat. 421

Afectarea cardiacă poalc fi directă, miocardică, prin granuloame sau indirectă, sub fo rm ă de cord pulm onar cronic, urmare a hipertensiunii pulmonare

prin granuloame pulmonare. Granuloamele intramiocardice sunt prezente la aproximativ 1/3 din bolnavii cu sarcoidoză (necropsic şi radioizotopic), dar manifestările clinice ale CM survin la mai puţin de 5% dintre ei şi numai 1% au о CM care lc ameninţă viaţa. De obicei coexistă manifestări clinice datorită afectărilor extracardiacc. Din cauza infiltraţiei granulomatoase, CM are caracterc fiziopatologice mai ales restrictive, dar din cauza dimmuării contractilităţii şi măririi cavitâţilor uneori domină caractcrele de CMD. Morfopatologie. M acroscopic inima poate fi dilatată şi se pot observă noduli albicioşi, dispersaţi sau conglomeraţi, infiltrând miocardul. Infiltraţia însă poate fi compactă şi întinsă în sens endoepicardic, explicând imaginile electrocardiografice de sechclă de infarct miocardic. Modificările granuloma­ toase coexistă cu zone de fibroză rezultând din vindecarea granuloamelor mai vechi. La examenul necropsic se mai pot găsi trombuşi intracavitari, calcificări ale inelului mitral (probabil datorate hipercalcemiei) şi uneori dilataţii anevrismale sau revărsat pericardic. M icroscopic, granuloamele formate din celule epitelioide, celule gigante şi absenţa cazeificărilor predomină în peretele liber al VS, baza septului intraventricular şi căile de conducere, ceea ce explică frecvenţă tulburărilor de con­ ducere. Gradul disfuncţici diastolice şi sistolice ventriculare depinde de am­ ploarea procesului granulomatos. Manifestările clinice ale CM pot fi foarte rar primele manifestări ale sarcoidozei şi să rămână izolate. Cel mai frecvent CM din sarcoidoză are caractere hemodinamice de restricţie şi mai rar aspect de CMD. Tulburările de ritm şi de conducere AV şi intraventriculare stmt freevente. Tahicardia ventricu­ lară, adesea rezistentă la tratament, şi blocul cardiac complex se întâlnesc, fiecare, la 1/4 din decedaţi. Sincopele sau echivalentele lor sunt de asemenea relativ freevente, iar moartea subită, care poate fi prima manifestare a unei sarco:doze cardiace, se întâlneşte la 2/3 din bolnavii decedaţi prin cord. Ocazional se pot produce manifestări în raport cu embolii periferice, pericardită sau anevrism ventricular. CM din sarcoidoză poate evolua spre insuficienţă car­ diacă. în general progresivă şi rezistentă la tratament. Când sarcoidoza pulmonară este extensivă, se constituie HTP şi cord pul­ monar, astfel încât eventuala insuficicnţă cardiacă nu este dependentă de afec­ tarea directă granulomatoasă a miocardului. Manifestările cardiace ale sarcoidozei se asociază cel mai adesea cu dctcrminări sistemice (adenopatic. hepatomegalie, splenomegalie, modificări pulmonarc etc.). Explorările paraclinice confirmă CM sarcoidozică şi prolîlul hemodi­ namic al afectării cardiace. Dc un grad de specificitate şi sensibilitate acccptabilc sunt: electrocardiograma, scintigramele cardiace şi BEM. Electrocardiogram a relevă anomalii electrice la aproximativ 50% din ca­ zurile de sarcoidoză. Se pot înregistra, mai ales prin monitorizare Holter, tulburăr: de ritm şi de conducere freevente (peste 50%) din cazuri: bloc AV sau intraventricular, extrasistole ventriculare sau TV). Se pot regăsi .de asemenea anomalii de repolarizare (peste 10% din cazuri) sau unde Q patologice, ambele regresive sub corticoterapie datorită resorbţiei granuloamelor, fară modificări cicatriceale importante. 422

Scintigrama de perfuzie miocardică cu Ta-201 poate vizualiza zone de hipoiîxare sau о heterogenitatc difuză, explicate prin infilrraţia granuloma­ toasă. Dacă boala este activâ, scintigrama miocardică de captare (cu Ga 67 sau pirofosfat dc Tc 99m) arată zone de hipercaptarc. BEM constituie singurul mijloc dc diagnostic in sarcoidoza cardiacă izolată, dar granuloamele nefiind distribute omogen, BEM poate fi normală sau nespecifică, dacă fragmentele obţinute şi studiate nu conţin decât ţesut fibros. Diagnosticul de sarcoidoză, sugcrat de datele clinice şi examenele de laborator, trebuie confirmat morfologic. Pentru diagnosticul morfoiogic se prelevează fragmente tisulare dm zonele afectate cele mai accesibile (ganglioni, ficat), eventual dm locul unde s-a practicat testul cutanat Kvveim-Siltzbach. Diagnosticul dc sarcoidoză cardiacă poate fi pus indirect, clinic şi paraclinic, dacă diagnosticul de sarcoidoză sistemică este sigur (clinic, biologic şi/sau morfologic). Dacă se recurge la BEM, trebuie eliminată miocardita cu celule gigante, aspectul histologic fiind asemănător sau identic cu cel al sarcoidozei cardiace. Tratamentul sarcoidozei cardiace cu corticosteroizi este actualmente sin­ gurul capabil să facă să regreseze infiltraţia granulomatoasă şi să prevină formarca de noi granuloame. Se administrează echivalentul în medie a 50 mg prednison/zi, efectele aşteptate apărând după aproximativ 3 luni. în cazurile favorabile insuficienţă cardiacă se reduce, FE a VS creşte, modificările morfologice ale electrocardiogramei şi tulburările de ritm şi de conducere dispar, scintigrama de perfuzie miocardică se normalizează sau defectele diminuă. iar dilataţia cardiacă se reduce. Dacă rezultatele sunt bune, corticoterapia cu doze mai mici trebuie continuată 1-2 ani şi, după unii, indefmit. Şansele de succes cresc cu precocitatea instituirii tratamentului cu corticosteroizi. Determinările activităţii enzimei de conversie a angiotensinei in ser şi a calcemiei sunt utile în apre­ cierea inactivării bolii şi a recurenţelor. Incidenţa anevrismelor VS pare cres­ cută la bolnavii supuşi corticoterapiei. Este necesar de asemenea, să se facă tratamentul insuficienţei cardiace, al tulburărilor de ritm şi de conducere, pre­ cum şi al celorlalte complicaţii. Sarcoidoza miocardică netratată evoluează spre deces in 2 ani de la apariţia simptomelor iniţiale. Relativ frecvcnt decesul este subit, prin aritmii ventricu­ lare sau bloc cardiac. A M ILO ID OZA

Amiloidoza este о condiţie patologică plurietiologică, caracterizată prin depuncrca extracelulară de material fibrilar anormal (amiloid) in diverse ţesuturi şi organe, inclusiv inimă, urmată dc eventuală alterare sau compromitere a funcţiei acestora. La nivelul inimii, depunerca de amiloid se face în special in miocard şi arterele coronare şi poate fi însoţită dc manifestări clinice, dacă infiltraţia este extensivă. Etiopatogenie. Amiloidoza este didactic clasificată în amiloidoză primară şi secundară. In amiloidoza primară cauza afecţiunii este neprecizată, dar cele mai multe cazuri sunt formele famiîiale (miopatică, neuropatică, nefropatică, vasculară); amiloidoza secundară se întâlneşte asociată cu: 1) boli inflamatorii recurente; 2) neoplazii ale piasmocitelor; 3) hemodializâ prelungită; 4) vârstă 423

înaintată (amiloidoză senilă). Afectarea cardiacă este constantă in forma cardiomiopatică sau daneză a amiloidozei familiale, frecvenţă (30% din cazuri) în amiloidoză asociată cu neoplazii ale plasmocitelor (ex. mielom multiplu) şi rară în amiloidoza secundară mflamaţiilor şi în cea senilă. în alte forme dc amiloidoză interesarea inimii este neobişnuită sau absentă. Amiloidul nu reprezintă о substanţă unică, compoziţia lui chimică variind ,în raport cu condiţia patologică în care este asociat. Toate substanţele amiloide an însă proprietăţi tinctoriale (apar colorate verde fluorescent în lumina polarizată după ce fixează roşu de Congo) şi infrastracturale comune. Cele mai freevente tipuri sunt amiloidul care conţine lanţuri uşoare de imunoglobuiine (tip AL) şi cel care conţine proteine noninumoglobulinice (tip AA). Acelaşi tip de protemă poate fi constituentul principal al fibrelor de amiioid din boli cu etiologie difcrită. Amiloidoza cardiacă apare rar înaintea vârstei de 40 ani, chiar în formele familiale şi este mai frecvenţă la bărbaţi decât la femei. Morfopatologie. Infiltraţia cu amiioid a structurilor inimii este de obicei difuză. Sunt astfel afectate: miocardul ventricular şi atrial, muşchii papilari, ţesutul de conducere, endocardul, valvele cardiace, pericardul şi coronarele intramuraie. Modificarea macrnscopică cardiacă principală este hipertrofia ventriculară, uneori importantă, asociată cu о dilataţie minimă. Miocardul ventricular este fcrm şi greu distensibil. Miocardul atrial şi septul interatrial sunt adesea îngroşate. Pot exista de asemenea modificări cndocardice şi uneori revărsate pericardice. Microscopic depozitele de amiioid se găsesc în interstiţii şi coexistă adesea cu zone de fibroză. Arterele coronare intramuraie sunt afectate, în diverse grade, in toate cazurile, producând arii focale ischemice care pot contribui la disfuneţia miocardică. Amiloidul se poate găsi de asemenea în nodul sinuzal şi ţesutul de conducere, explicând relativa frecvenţă a tulburărilor de ritm şi de conducere, ca şi la nivelul valvelor cardiace şi muşchilor papilari - contribuind la produccrea insuficienţelor valvulare atrioventriculare. Tablou clinic. CM amiloidozică se poate manifesta ca о CM restrictivă (cea mai frecvcntă), dilatativă (rar) şi chiar hipertrofică (foarte rar), sau numai ca tulburări de ritm şi de conducere sau angină pectorală. în toate formele de boală, evoluţia este către insuficienţă cardiacă biventriculară refractară, de obicei cu moderată cardiomegalie sau chiar cu inimă de volum normal. Forma reslrictivă este asemănătoare ca manifestări clinice şi hemodina­ mice cu pericardita constrictivă. Din cauza rigidităţii pereţilor ventriculari faza de umplere rapidă de la începutul diastolei se face cu debit transvalvular mic, astfel încât lipseşte ascensiunea rapidă a curbci volumului ventricular, ca şi galopul protodiastolic; aceste aspecte о deosebesc de pericardita constrictivă şi alte CM restrictive, în care complianţa ventriculară este mare şi volumul ven­ tricular creşte rapid la începutul diastolei. Forma dilatativă se aseamănă în parte cu tabloul clinic al CMD idiopatice şi se însoţeşte de angină pectorală, în 1/3 din cazuri. în patogeneza dilataţiei intervine probabil ischemia miocardică prin afectarea specifică a coronarelor intramuraie. Tulburările de ritm şi de conducere constituie al doilea grup semnificativ de manifestări, după insuficienţă cardiacă. Ele sunt freevente şi pot preceda cu ani de zile tabloul clinic de CM manifestă hemodinamic, bolnavul putând 424

deceda în această perioadă. Aproximativ 20% din bolnavi dezvoltă fibrilaţie atrială şi aproape 50% tulburări de conducere AV sau blocuri fasciculare. Infiltraţia cu amiloid a atriilor poate provoca disfuncţie de nod sinusal, până la paralizie atrială. Moartea subită se produce la 15%—35% din pacienţii cu CM, în orice stadiu de boală, foarte probabil prin tulburări de conducere şi ritm. Tahiaritmiile ventriculare sunt relativ rare în CM amiloidozică. Hipotensiunea arterială ortostatică prezentă în unele forme de amiloidoză se datorează polineuropatiei amiloidozice, cu afectarea sistemului vegetativ (autonom). în toate formele de amiloidoză cu afectare cardiacă (cu excepţia formei familiale cardiomiopatice), coexistă aproape totdesiuna simptomele şi semnele generale de afectarea celorialte organe sau sisteme de către amiloid (rinichi, ficat, splină, plămân etc.) ca şi simptomele şi semnele eventualei boli asociate. Datele de explorare paraclinică furnizează elemente caracteristice dar nepatognomonice, în afara curbelor de presiune-volum intraventriculare, pentru forma restrictivă a CM amiloidozice. Radiografia toracică arată о siluetă cardiacă normală sau cu un grad mi­ nim de dilataţie, asociată sau nu cu congestie venoasă pulmonară. E lectrocardio­ gram a demonstrează pe lângă tulburările de conducere şi ritm (deja semnalate), microvoltaj al complexelor QRS şi în 1/3 din cazuri unde Q patologice. în special anterioare. E cocardiografia arată о hipereeogenitate caracteristică, eu aspect pulverulent a pereţilor ventriculari, îngroşarea uniformă simetrică a pereţilor ventriculari cu hipokinezie, hipertrofia septului interatrial şi adesea şi interventricular, cavităţi ventriculare mici sau normale şi indici de performanţă a VS scăzuţi. S-a imaginat şi un raport între indicele electrocardiografic de voltaj Sokolov-Lyon pentru HVS (în mm) şi masa VS determinată ecografic în modul M; raportul este micşorat în amiloidoza cardiacă comparativ cu alte hipertroiîi cardiace. Un raport mai mic de 1,5 are о specificitate de aproape 85%), dacă se pot exclude alte cauze de microvoltaj. A lte date de explorare, non invazive sau invazive, sunt nespecifice şi corespund diferitelor forme hemodinamice ale CM. B E M este foarte rar necesară. Diagnosticul de amiloidoza cardiacă, suspectat pe baza datelor clinice, ecografice şi electrocardiografice necesită confirmarea morfologică (ultramicroscopic) şi/sau tinctorială a depunerii de amiloid în organism, şi eliminarea altor cauze de afectare cardiacă. în formele senilă şi cardiomiopatică fa­ milială singură posibilitate de a pune diagnosticul este biopsia miocardică. în celelalte forme confirmarea depunerilor de amiloid se poate face utilizând fragmente din alte organe sau ţesuturi. în amiloidozele AL aspiraţia de grăsime subcutanată permite un diagnostic cert în 90-95% din cazuri, dar numai în 65%) din cazurile de amiloidoză AA. Biopsiile de mucoasă sau submucoasă rectală, dc ţesut gingival sau de măduvă osoasă dau rezultate mai slabe. Biop­ siile de ficat, rinichi, perete de tunel carpian sau alte organe ţintă dau rezultate pozitive între 90-95% din cazuri în toate formele de amiloidoză, dar unele prezintă riscul de hemoragie semnificativă şi/sau sunt mai greu de practical Tratam entul amiloidozei cardiace este nespecific. Insuficienţă cardiacă se tratează după prescripţii clasice, dar devine rapid refractară. Depunerile de amiloid sunt ireversibile, dar progresia lor ar putea fi eventual încetinită sau oprită dacă boala de bază este curabilă, ceea ce se întâmplă rar. Miocardul eu amiloid este foarte sensibil la efectul aritmogen al digitalei, care pare că se 425

leagă preferential de fibrele de amiioid din jurul miocitelor. Datorită hipovolemiei, diureticele potcnte pot accentua hipotensiunea ortostatică. Nifedipina, care dc asemenea se fixează selectiv pe fibrele de amiioid, produce depresie marcată a contractilităţii şi este în principiu contraindicată. HEMOCROMATOZA

Hcmocromatoza cstc о tezaurismoză datorată depozitării excesivc de fier intracelular în parenchimc (ficat, pancreas, mimă, gonade, măduva hematogcnă}, cu afectare funcţională şi organică consecutivă. Depozitele de fier din organism ajuiig la 10-40 g (faţă de 1-2 g normal), ceea ce de regulă necesită peste 10-20 ani de evoluţie. Etiopatogenie. Se cunosc mai multe forme dc hemocromatoză: 1) idiopa tică sau eredofamilială, ca urmare a unei absorbţii intestinale de fier crescutc, dc cauză necunoscută; 2) secundară, fie prin hematopoeză ineficienţă in defectc de sintcză a hemoglobinei, fie prin aport excesiv dc fier prin adminis­ trare de ţransfuzii repetate sau fier (par enteral) pentru sindroame anemice cronice. în hemocromatoza secundară absorbţia intestinală de fier este nor­ mală, dar este crescută in caz de hematopoieză ineficienţă. Depunerca excesivă dc fier în miocard produce о CM mixtă, restrictivă şi dilatativă, cu disfuncţie diastolică şi sistolică. Tabloul morfologic şi clinic cel mai complct se întâlneşte în hemocromatoza idiopatică, deşi afectarea mio­ cardică se regăseşle şi în alte tipuri de hemocromatoză. H em alocrom atoza idiopatică este о afecţiune ereditară cu ţransmitere autozomal-reccsivă. Gena pentru hemocromatoză este situată în braţul scurt al cromozomului 6. Aproximativ 70% din bolnavi au alela HLA A, (faţă de 25-30%) din populaţia generală) din care 1/3 sunt homozigoţi pentru aceasta (A,/A3), restul fiind heterozigoţi (A,/Ax); numai о parte din homozigoţi dczvoită boala clinic. Hemocromatoza idiopatică este de aproape 10 ori mai frecvenţă la bărbaţi şi boala arc о mcidcnţă rnaximă în decadele 5-6 dc viaţă. Morfopatologie. M acroscopic, inima cu hemocromatoză este uşor dilatată şi cu pereţii ventriculari îngroşaţi. Depozitele de fier sunt adesea vizibile, peretele ventricular căpătând о culoare brună-cărămizie. M icroscopic, fîeriil este localizat predominant în miocite, din care unele sunt distrusc şi înlocuite cu fibroză reactivă. Fibroză este relativ modestă şi disfuneţia miocardică este legată mai mult de cantitatea de fier intracelular, decât dc numărul celulelor distruse şi înlocuite cu fibroză, Depozitc dc fier intracelular şi eventual fibroză reactivă sc găsesc şi în ficat, pancreas, gonade, tegumente. Tabloul clinic al hemocromatozei cardiace este relativ nespecific. Martife stă rile clinice sunt de tipul unei CM dilatalive sau restrictive, în raport cu predomincnţa dilataţiei sau a hipertrofici. Pacienţii au de obicei cardiomegalie, galop, eventual sufluri de insuficienţă atrioventriculară şi semne de insuficienţă cardiacă stângă sau biventriculară; uneori insuficicnţa cardiacă dreaptă este dominantă. Bolnavii sunt în ritm sinuzal, adesea în FA cronică, sau pot avea şi alte aritmii ventriculare sau supraventri­ culare, dc obicei greu dc controlat cu tratament farmacologic uzual. 426

La bolnavii mai tineri, msuficicnţa cardiacă poate să aibă un debut aparent acut, cu detcriorare hemodinamică rapidă şi progresivă, adesea precipitată de instalarea FA. Dacă nu sunt remarcate- determinările clinice extracardiace ale hematocromatozei, sau acestea lipsesc, cardiomiopatia apare ca primitivă. CM din hemocromatoză se însoţeşte frecvent de manifestări clinice extra­ cardiace ale bolii: pigmentaţia pielii (melanmă şi hemosiderină); diabet zaharat (diabet bronzat); hepatospJenomegalie; hipogonadism la bărbaţi .(impotenţă, sterilitate, pierderea libidoului, atrofie testiculară); artropatii (dureri şi modi­ ficări radiologice). Diagnosticul de CM hemocromatozică se bazează pe: 1) existenţa unor elemente clinice şi paraclinice de cardiomiopatie dilatativă, restrictive sau mixtă; 2) elemente clinice şi paraclinice de afectare specifică a unor organe „ţintă": piele, ficat, pancreas, măduvă hematogenă, gonade etc.; 3) date biologice sau citochimice, care să ateste depozite excesive de fier. ' Explorarea radiologică, electrocardiografică, ecocardiografică sau hemo­ dinamică, atesta existenţa unei CM şi eventual gradul şi tipul disfuncţiei mio­ cardice, fară ca datele obţinute să fie specifice pentru CM hemocromatozică. Numai BEM poate furniza elemente diagnostice de mare posibilitate, dar locul preferenţial al depunerilor de fier este în straturile subepieardice, limitând sensibiiitatea metodei. Confirmarea diagnosticului de hemocromatoză se bazează pe: creşterea sideremiei, în general între 180-300 mcg/dl (N = 50-150 mcg/dl); creşterea valorilor feritinei serice, între 900-6 000 ng/ml (N = sub 100 ng/ml); creşterea marcată a saturării transferinei (peste 80%, N = 22-46%). Biopsia hepatică este diagnostică în toate cazurile, arătând creşterea fierului hepatic (peste 600 meg/100 g ţcsut uscat), depunere abundentâ de fier în hepatocite şi scleroza hepatică aso­ ciată. Fierul depozitat ca hemosiderină se găseşte în abimdenţă în punctatul medular. Tratamentul CM din hemocromatoză cuprinde măsuri generate ca pentru orice CM (tratamentul insuficienţei cardiace şi aritmiilor) şi măsuri specifice, destinate a reduce depozitele de fier din organism, inclusiv din inimă. Eliminarea fierului se face aproape numai prin flebopuncţic în hematocromatoza idiopatică. Prin prelevarea unei unităţi de sânge (aproximativ 500 ml) se extrag 200-250 mg fier, astfel încât, dacă este posibil, flcbopuncţiile trebuie repetate la 1-2 săptămâni, cel'puţin pentru primul an. Eficienţa flebopuncţiilor trebuie apreciată prin normalizarea saturaţiei transferinei şi a concentraţiei feritinei serice. După normalizarea dcpozitelor de fier, pentru a preveni reacumularea lor. flebopuncţiilc sc spaţiază la 2-3 luni. Asocicrea dc destcrioxammă B, deşi accelerează eliminarea fierului, nu este aproape niciodată necesară. Sub tratament supravieţuirea este de 66% la 5 ani şi dc 32% la 10 ani, faţă dc respectiv 18% şi 6% la cei netrataţi. Membrii familiei fiecărui bolnav cu hemocromatoză idiopatică trebuie cercetaţi pentru descopcrirea hemozigoţilor asimptomatici, manifestările cli­ nice jmtând fi prevenite prin flebopuncţii pcriodice. in hemocromatozeJe secundare. şi în special în thalassemia major (anemia Cooley), boala asociază atât anemie cât şi acimmlare excesivă de fier (în prin­ cipal prin transfuzii). în aceste condiţii eliminarea excesului de fier nu se poate face prin sângerări din cauza severităţii anemiei. De regulă. se folosesc chelatori de fier, desferioxamină B, care leagă 9,3 mg fier trivalent la 100 mg 427

substanţă. La aduiţi, administrarea i.m. a 1,5 g desfcrioxamină şi oxid ascorbic, poate elimina până la 40 mg/zi, permiţând obţinerea unei balanţe negative, dacă administrarea se face de 5 ori pe săptămână. Pentru corectarea anemiei se pot face transfuzii de sânge, având însă grijă să se păstreze о balanţă negativă a fierului.

CAPITOLUL XI

BOLILE PERICARDULUI Prof. dr. COSTIN CARP

A natom ia şi fiziologia pericar­ dului ................................................. 429 Form e clinice de boli ale pericardului ... 431 Pericardita acută ............................... 431 E tiologie, m orfopatoioeie ........ 431 T ablou clinic ............................... 433 Explorări ........................................ 434 D iagnostic ................................... 439 E voluţie ........................................ 439 T ra ta m e n t........................................ 439 Pericardita recidivantă sau recurenţă ... 440 Tam ponada p e ric a rd ic ă ..................... 440 F iz io p a to lo g ie............................... 441 Tablou clinic ............................... 443 ' Explorări ........................................ 444 T ratam en t........................................ 447 Form e etiologice de pericardită acută ................................................. 448 Pericardita acută idiopatică şi vir a l ă ................................................. 448 P ericardita tu b e rc u lo a să ............ 449 Pericardita infecţioasă sau purulentă ............................................. 450 Pericardita fungică ..................... 452 • Pericardita n e o p ia z ic ă ................. 452

Pericardita u r e m ic ă ...................... P ericardite în infarctul m iocar­ dic .................................................. Sindrom ul postpericardioto­ m ic ... 456 P ericard ita în boli ale ţesutului conjunctiv ................................... Pericardita indusă prin iradiere ... P ericard ita produsă de m ed ica­ m ente şi prin procedee terape­ utice ............................................. Pericardita c r o n ic ă ............................... Revărsatul pericardic cronic ... Pericardită cu revărsat constric­ tivă .................................................. P ericardita calcară fără constrictie ................................................. Pericardita c o n stru c tiv ă ..................... Etiologie ........................................ F iz io p a to lo g ie ............................... Tablou clinic ............................... Explorări ........................................ D iagnostic .................................... T ratam en t........................................ A lte boli ale pericardului .................

454 455

456 456

457 458 458 458 459 459 460 460 461 461 463 464 465

ANATOMIA ŞI FIZIOLOG1A PERICARDULUI

Pericardul este format din două membrane: una extemă fibroasă - pericardul parietal şi alta, pericardul visceral la suprafaţa inimii. Cele două membrane delimitează cavitatea pericardică ce înconjoară inima. Pericardul parietal este eonstituit dintr-un strat fibros şi un strat seros cu celule cuboidale spre cavitatea pericardică. Stratul intern al pericardului parietal se reflectă şi se continuă cu pericardul visceral eonstituit dintr-un singur strat de celule mezoteliale ce au 429

spre cavitate microvili şi cili cu rol de secreţie de lichid, dc absorbţie a lichidului în exces şi de asigurare a mişcării inimii fară rezistenţă. Cantitatea de lichid pericardic la omu] normal este sub 50 ml şi are o' compoziţie în eleetroliţi ca în sânge, dar cu о reducere a proteinelor. Drenajul Iimfatic al pericarduluî are loc spre canalul toracic şi ductul limfatic drept. Pericardul este irigat prin ramuri din aortă, arterele musculofrenice şi mamara interim. Inervaţia se realizează prin nervii vagi, frenic şi laringeal recurent stâng. Funcţiile pericardului sunt: a) fixarea şi limitarea mişcărilor excesive ale inimii; b) reducerea fricţiunii inimii faţă de structurile vecine; c) limitarea dilataţiei acute a inimii; d) participă la distribuirea şi egalizarea forţelor hidrostatice şi la cuplarea presiunilor diastolice a celor doi ventriculi; e) bariera la infecţiile şi procesele neoplazice din jur. Efectele pericardului asupra hemodinamicii cardiace. Presiunea intrapericardică normală variază în timpul respiraţiei între -5 şi +5 cm H ,0 şi este relativ egală cu presiunea intrapleurală. Presiunea cea mai scăzută este în timpul sistolei ventriculare. Curba presiune-volum în cavitatea pericardică este turtită. La с creştere rapidă a volumului la 150-200 ml se produce о creştere rapidă a presiunii şi о curbă presiune-volum ce devine aproape verticală şi care explică hemodinamica din tamponada cardiacă. Presiunea intrapericardică 0 sau negativă induce о presiune de distensie transmurală celor doi ventriculi, cu efect asupra mecanismului Frank-Starling, cu reglarea bătaie cu bătaie a volumului sistolic. Presiunea de destindere este diferenţa între presiunea intracavitară ventriculară şi presiunea intrapericardică. De exemplu, la о presiune diastolică a VD de 5 mmHg şi la о presiune intraperi­ cardică de 3 mmHg, presiunea de distensie transmurală va fi de 8 mmHg. Pericardul influenţează deci umplerea diastolică a celor doi ventriculi. Pericardul influenţează în acelaşi timp şi întoarcerea venoasă. In timpul sistoiei se produce о accentuare a întoarcerii venoase cu о undă X mai negativă şi о presiune mai scăzută intrapericardică. Atunci când volumul şi presiunea cresc în cavitatea pericardică şi la nivelul cavităţilor ventriculare, presiunile de distensie transmurale se reduc spre О şi umplerea diastolică se reduce. Pericardul are о distensibilitate limitată şi prin aceasta reduce dilatarea acută a inimii şi într-o anumită măsură influenţează relaţiile dintre volumul şi presiunea la nivelul cavităţilor ventriculare. Creşterea presiunii intrapericardice accentuează presiunea diastolică mai mult la ventriculul drept (VD) în comparaţie cu cel stâng. Influenţa pericardului creşte la creşterea volumului ventricular şi scade la scăderea acestuia şi la administrarea de agenţi vasodilatatori. Funcţia inimii este unitară printr-o interdependenţă sistolică şi diastolică a celor doi ventriculi. La aceasta contribuie benzi musculare comune, septul interventricular şi activitatea electrică simultană. Distensia unui ventricul prin creşterea volumului sau constricţie influenţează funcţia diastolică a celuilalt ventricul. Pericardul contribuie la cuplarea funcţiei diastolice a celor doi ventriculi, în primul rând prin acţiunea asupra VD care are perete mai subţire. Pericardul nu influenţează practic funcţia sistolică, dar în condiţii patologice de lărgire acută a inimii, efectul de constrângere se manifestă în special la nivelul VD. 430

Influenţă pericardului asupra hcmodinamicii cardiace este deosebit dc marcată în tamponada cardiacă şi pericardita constrictivă, dar şi în insuficienţă cardiacă, infarctul ventriculului drept şi insuficienţă mitraiă acuta.

FORME CLINICE DE BOLI ALE PERICARDULUI Formele clinice pe care le pot îmbrăca bolile pericardului sunt multiple (tabelul I). Ele vor fi prezentate sub aspectele lor principale. TABELUL

I

Form e clinice de boli ale pericardului A. Pericardite acute 1. F ibrm oase 2. L ichidiene 3. Pericardite recidivante 4. Tam ponada pcricardică 5. Form e etiologice de pericardita acută B. Pcricarditc cronice 1. R evărsat pericardic cronic 2. R evărsat pericardic cu constricţie {epicardită) 3. Pericardită calcară fără constricţie 4. P ericardită constrictivă C. A ite bob aie pericardului

P E R IC A R D IT A A C U T Ă

Definiţie. Pericardita acută (PA) este un sindrom produs de inflamaţia pericardului prin variate cauze, caracterizat prin dureri toracice, frecătură pericardică, frecvent revărsat pericardic şi modificări electrocardiografice în serie caracteristice. Incidenţa nu este exact cunoscută deoarece multe cazuri nu sunt diagnosticate, in primul rând formele uşoare. La necropsii în spitale se constată leziuni de pericardită acută la aproximativ 2-6% din decedaţi. ETIOLOGIE. M ORFOPATOLOGIE

Etiologia cuprinde un mare număr de cauze ce variază în funcţie de vârstă, sex şi zona gcografică. Un exemplu este tubcrcuioza care este un factor impor­ tant în multe ţări şi la noi. în tabelul II sunt sintetizate cauzele mai freevente ale pericarditei acute. Cele mai freevente cauze sunt forma idiopatică virală, tuberculoza, infccţiile bacterienc, neopJaziile şi uremia.

In ultimii am au avut loc importante schimbari în domeniul pericarditelor: о rccunoaştcre şi un diagnostic mai exact prin aplicarea ecocardiografîei, о durată mai prelungită a vieţii la anumite forme şi introducerea de noi metode terapeutice, in special în infecţii şi neoplazii. 431

A apărut în ultimul deceniu şi о nouă etiologie, SIDA, la care in timpul bolii constituite se poate găsi un revărsat pericardic la 15-20% din cazuri. Revărsatui pericardic poate avea în SIDA însă etiologii diferite: infecţii Myco­ bacterium tuberculosis, herpes tip 2, citomegalovirus, Criptococcus neoformans, Nocardia asteroides, limfom, sarcom Kaposi etc. Revărsatui pericardic rezultat al transsudării .şi exsudării la nivelul pericardului visceral, ca urmare a iiijuriei prin diverşi factori etiologici poate duce 1a creşterea presiunii intrapericardice şi secundar la tulburări hemodinamice şi clinice. Creşterea presiunii intrapericardice depinde de cantitatea revărsatului, de ritmul acumulării, de caracteristicile revărsatului şi de prezenţa unei fibroze extinse şi a unor tumori. Astfel, se poate găsi о presiune crescută la о cantitate de lichid de 250-300 ml, dacă acumularea a fost rapidă şi absenţa acesteia la cantităţi de 1-2 1 cu acumulare lentă. TABELUL II Etiologia pericarditei acute (m odificat după Braunwald) 1. P.A. idiopatică 2. Virală: C oxsackie A, B; Echovirus; A denovirus; parotidită, m ononucleoză, varicelă, h ep atită B, SIDA 3. Tuberculoza. 4. Infecţii bacteriene acute: stafilococ, pneumococ, streptococ, Neisseria meningitidis. Neisseria gonorrhoeae, tularem ia, legionella etc. 5. Fungi: histoplasmosis, coccidioidom icosis, Candida, blastom icosis; actinomicosis. 6. A lte infecţii: toxoplasm oză, am ebiază, echinococoză, boala Lyme. 7. N eoplasm e: pulm on, sân, b. H odgkin, lim fom , leucemie. 8. Infarct m iocardic acut, sindrom postinfarct Dressier. 9. U rem ie (cu şi fără hem odializă) 10. Boli autoim une: reum atism articular acut, LES, PCE, scleroderm ie sistemică, granulom atoză Wegener, poliarterită nodoasă, boli ţesut conjunctiv mixte. 11. A lte boli inflam atorii cronice: sarcoidoză, am iloidoză, boli inflam atorii ale intestinului, boala W hipple, arterita tem porală, boala Behcet. 12. Radiaţii. 13. M edicam ente: hidralazină, procainam idă, difenilhidantom ă, isoniazidă, fenilbutazonă, doxo­ rubicin, m etisergide. 14. Traum atism toracic (hem opericard), intervenţii cardiace şi toracice, cateter electrod ce a perforat cordul, cateterism cu perforate de perete, ruptură esofag. 15. Sindrom postpericardotom ie. I 6. D isecţie aortică cu deschidere în pericard. 17. Ruptură anevrism ventricular in pericard. 18. M ixedem . 19. Chilopericard.

M orfopatologia pericarditelor este caracterizat! prin inflamaţie acută, depozite de fibrină, vascularizaţie crescută a membranelor pericardului, revărsat pericardic, aderenţe şi ulterior, la о parte, ţesut fibros cu constricţie şi calcificare. Modificările morfologice sunt însă variate şi în raport cu tipul etiologie al pericarditei. 432

TABLOU CLINIC Istoricul afecţiunii poate începe cu un episod cu febră şi mialgii. Elemental cel mai caracteristic este durerea, variabilă ca intensitate. localizată în zona precordială, cu extindere uneori spre gât sau epigastru, cu un caracter ascuţit, accentuată la mişcări, în inspir profund, la-tuse şi uneori la deglutiţie. Severitatea durerii este în raport cu etiologia pericarditei şi a procesului inflamator local. Durata durerii este variabilă, poate fi de ore şi zile. Se uşurează în poziţie de aplecare înainte şi nu are relaţie cu efortul. Caracteristicile durerii din pericardită sunt diferite de ale durerii din infarctul miocardic acut sau angina instabilă, însă pentru certitudine este necesar a se realiza corelaţii cu modificările electro­ cardiografice şi valorile enzimatice (TGO, LDH, CK). într-o proporţie şi cu o durată variabilă se asociază şi alte simptome: febră, dispnee, tuse, sughiţ, disfonie, disfagie, greţuri, dureri şi distensie abdominală. Afecţiunile cauzale, tuberculoza, cancerul, bolile de sistem adaugă la tabloul clinic simptomele specifice acestora. Examenul fizic în PA relevă numeroase date ce asigură diagnosticul. Se remarcă uneori poziţia aplecat înainte - prin care durerea şi dispneea sunt reduse, о respiraţie superficială pentru uşurarea durerii, temperatura deseori crescută, ritmul inimii accelerat, tensiunea arterială scăzută şi pulsul slab alternant, la cei cu presiune intrapericardică crescută. Matitatea cardiacă poate fi normală sau crescută, în funcţie de cantitatea revărsatului, uneori cu matitate posterioară la unghiul scapulei stângi şi cu lărgirea unghiului cardiohepatic la percuţie. Şocul apexian poate fi slab sau absent, uneori se percepe înăuntrul matităţii la 1-2 cm. La auscultaţia pulmonilor se percepe la baza stângă posterior, la revărsate pericardice mari, un suflu pleuretic sugerând în mod fals pleurezia sau un suflu tubar (semnul Ewart) în aceeaşi zonă, fenomene produse de compresia lobului inferior stâng. Zgomotele cardiace sunt reduse la âuscultaţie. Frecătura pericardică este caracteristici pericarditei şi poate avea trei componente: prcsistolică, sistolică şi protodiastolică. Cel mai frecvent se aude componenta sistolică şi în aceste cazuri frecătura se poate confunda cu un suflu sistolic de insuficienţă mitraiă sau insuficienţă tricuspidiană. Când se percepe numai componenta diastolică trebuie să se excludă galopul diastolic şi un suflu diastolic aspru, iar când se percep ambele componente sistolică şi diastolică, trebuie evitată confuzia cu un suflu sistolic-diastolic determinat de о leziune aortică. Frecătura are un timbru aspru, asemănat cu paşii pe zăpadă îngheţată sau cu zgomotul la frccarca, îndoirea unei piei uscate, rigide. Localizarea este mai des în spaţiile 3 -4 parasternal stâng, dar se poate auzi şi în alte zone precordiale. Se percepe mai bine în inspir, în poziţie aplecat înainte şi culcat pe stângă. Durata unei frecături poate fi de ore şi zile. Acumularea de licliid în mare cantitate poate duce la dispariţia frecăturii, iar retragerea la reapariţia acesteia. La examenul clinic se pot constata extrasistole şi, mai rar, fibrilaţie atrială. 433

EXPLORĂRI

Examenul electrocardiografic este deosebit de important pentru dia­ gnosticul, severitatea şi evoluţia pericarditei acute. Se constată modificări _ECG la 50-90% din cazuri, in funcţie şi de stadiul şi frecvenţa înregistrărilor. în tabclul ILI sunt notate principalele modificări ECG dm PA, care sunt consecinţa une: miocardite superficiale generalizate, a lichidului acumulat şi a mişcărilor de răsueire a inimii in sacul pericardic. TABELUL

III

M o d ificările e le ctro card io g rafice în PA

1. Supradenivelare concordantă a segmentului ST in toate sau m ajoritatea derivaţiilor, cu excepţia dcrivaţiilor aV R şi V 2. Absenţa subdenivelării segm entului ST, cu excepţia aVR şi uneori V 3. Undele T devin negative după ce supradenivelarea segm entului ST revine la linia de bază in aceleaşi derivaţii. 4. Voltajul com plexului QRS se reduce mult in raport cu cantitatea revărsatului. 5. Uneori se observă subdenivelarea segm entului P -R . 6. A item anţa electrică este ocazională, dar e com ună in tam ponada cardiacă. 7. Ritm sinuzal tahicardic, uneori fibrilaţie atrială sau flutter atrial.

Modificările ECG au о stadializare in timpul evoluţiei pericarditei acute (fig- !)• Au fost descrise patru stadii (Spodick) ale modificărilor ECG (tabelul IV) la 50% din cazurile de PA. TABELUL

IV

S ta d ia liz a re a m o d ifică rilo r E C G în PA 1. Supradenivelarea concordantă a segm entului ST fără subdenivelare reciprocă. Corespunde etapci iniţiale cu durere. 2. R evenirea segm entului ST la linia de bază cu ulterioară aplatizare a undelor T. 3. Unde T negative, absentă unda Q. 4. Revenirea undelor T la normal în săptămâni şi luni. în tuberculoză, neoplasm şi uremic, undele T negative pot pcrsista mult timp.

La majoritatea bolnavilor se menţine ritmul sinuzal şi, ocazional. apare fibri.aţie atrială sau flutter atrial. La unii bolnavi, modificările ECG sunt atipice, particulare (40%) şi chiar absente (tabelul V). Evoluţia modificărilor ECG in cele 4 sladii poate permite diagnosticul, chiar in absenţa datelor clinice. Absenţa modificărilor ECG nu cxcludc, însă, prezenţa pericarditei. Apariţia unui vohaj QRS redus şi a altemânţei electrice a complexului QRS, mai rar a segmentului ST şi a undei T, indică revărsat abundent şi sugerează apariţia tamponadei cardiace. Asocierea de bloc de ramură, blocuri A-V şi aritmii ventriculare atrage atenţia asupra unei miocardite asociate. 4 34

Fig. 1. - A. M odificăriie ECG în faza acută a pericarditei; B. M odificările E C G la sffirşitol fazei acute. TABELUL

V

E v o lu ţia m o d ific ă rilo r E C G în p e ric a rd ita a c u tă (m odificat după Spodick)

Derivaţii Stadiu 1 II precoce IItardiv III IV

I II V,

aVF

V, -Vf,

J-ST

T

P-R

ST

suprad. ISO* ISO ISO ISO

+ +

4S0ISOISOISO ISO

ISO ISO ISO ISO

-

+

aVR, Vi uneori V: T

P-R

aplatizare

ISO + ISOISO + ISO ISO

-

+ + -

ISO* - isoelectric; + = pozitiv, supradenivelat; - = negativ

435

Supradenivelarea segmentului S-T, semn diagnostic important în pericardite,^se poate întâlni şi în alte condiţii patologice sau clinice, la persoane sănătoase. în primul rând, aceste modificări apar în faza precoce a infarctului miocardic acut şi în angina Prinzmetal. In infarct, reducerea supradenivelării segmentului ST are loc simultan cu negativarea undei T, iar în angina Prinzmetal supradenivelarea dispare în câteva minute, odată cu durerea. Rareori supradenivelarea segmentului S -T cu lărgirea QRS şi aplatizarea undelor T are loc în hiperkaliemii.

Există şi о supradenivelare a segmentului ST cu unde T normale în „repolarizarea timpurie normală" sau hiperpolarizare, care nu are semnificaţie patologică. Aceasta apare uneori la tineri şi dispare obişnuit la efort. Examenul ecocardiografic a devenit о metodă esenţială în diagnosticul PA şi a înlocuit alte metode - ca de exemplu: angiocardiografia cu substanţă de contrast şi cu radionuclizi, injectări de CO, sau cateterismul. Examenul ECO-M poate identifică о cantitâte de lichid în pericard de peste 20 ml la nivelul peretelui posterior. La о cantitate de peste 300 ml se identifică un spaţiu liber în jurul inimii, atât la peretele anterior de VD cât şi la cel posterior de VS (fig. 2).

3

%^

5Qcm\ fey/Уг/еа ffer/cârd/cci Fig. 2. - A. M odificările ecoc a rd io g ra fic e în p e ric a rd ita a c u tă lic h id ia n ă . B. S c h iţa im aginii ecocardiografice.

4 36

Examenul EC0-2D, bidimensional, este mai precis pentru diagnosticul şi aprecierea cantităţii iichidului pericardic. Cu această metodă se identifică şi apariţia tamponadei cardiace, rotaţia inimii cu altemanţa electrică şi eventualele modificări ale pereţilor inimii, ca şi leziunile valvulare. Diagnosticul de pericardită cu revărsat poate fi uneori fals la examenul ECO-M în caz de pleurezie stângă, atriu stâng gigant şi hemie hiatală. О cantitate redusă de lichid pericardic se poate găsi în absenţa PA sau subacute, la persoane normale (8-15%), gravide (43%), insuficienţă cardiacă, ciroză, infarct miocardic acut întins şi în alte condiţii. Este posibilă şi prezenţa unei pericardite fibrinoase cu frecătură, fară existenţa de lichid la examenul ECO-2D. Examenul radiologic este curent utilizat. La о cantitate de lichid sub 200 ml cordul este normal. Cordul este mărit simetric, în formă de сагай cu pediculul vascular îngust şi hiluri normale, 1a. acumulări de lichid în mare cantitate. Poate fi prezent un revărsat pleural stâng şi mai rar bilateral în pericardita idiopatică şi cea bacilară. La nivelul pulmonilor se pot observă modificări care să sugereze tuberculoza, cancerul sau colagenozele. Este necesar repetarea examenului radiologic toracic pentru a se urmări evoluţia şi răspunsul la tratament al pericarditei (fig. 3). Examenul radioscopic indică о reducere a pulsaţiilor în revărsatul pericardic abundent. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetonucleară sunt mai puţin sensibile în diagnostic, mai scumpe şi mai laborioase în comparaţie cu ecocardiografia, de aceea sunt aplicate numai la cazuri cu diagnostic dificil, de exemplu la neoplasme şi sindroame mediastinale. Datele examenelor de laborator curente, selectate în funcţie de probabilitatea etiologică, sunt utilizate pentru diagnostic şi pentru urmărirea rezultatelor tratamentului. Pot fi cercetate viteza de sedimentare a hematiilor, care este adesea crescută, ureea, creatinina, leucocitoza şi enzimele cardiace (TGO, CK-MB), care sunt normale sau discret crescute. în funcţie de datele clinice şi de explorare pot fi indicate: hemoculturi, uroculturi, culturi din exsudatul faringian, intradermoreacţia la tuberculină, test pentru HIV, ASLO, anticorpi antinucleari, celule lupice, teste serologice şi culturi pentru virusuri, aglutmine la rece (micoplasma), anticorpi heterofili (mononucleoză), anticorpi imunofluorescenţi (toxoplasmoză), TSH, T4, T, (mixedem), teste serologice pentru fungi etc. Cateterismul cardiac şi cardioangiografia cu substanţă de contrast au indicaţii numai la cazuri speciale. Pericardiocenteza în PA are indicaţii de diagnostic şi tratament; dintre acestea importante sunt: 1. Tamponada cardiacă şi rapida scădere a tensiunii arteriale. 2. Suspiciunea de pericardită pumlentă: febră, leucocitoza, frisoane, condiţii ce predispun la acestea. 3. în scop diagnostic, în caz de revărsat crescut, febră continuă şi la necunoaşterea cauzei pericarditei după 2-3 săptămâni. Tamponada cardiacă, situaţie de urgenţă, impune ca pericardiocenteza să se efectueze de un medic cu experienţa, sub control ECG, şi dacă este posibil ghidat de ECO-2D, cu urmărirea răspunsului clinic şi hemodinamic după evacuare. 437

г4'. 3- - 'A . R adiografie toracică си um bra cardiacă m ărită in pericardita cu iichid bundent. B. Acelaşi caz ia care s-a extras lichidul pericardic cu introducere de aer. C. Retragerea lichidului pericardic şi revenirea umbrei cardiace la norm al.

Pericardiocenteza se va însoţi dc biopsic pericardică, când durata bolii durează peste 3 săptămâni, mai ales dacă există suspiciune de neoplasm. în cazul unei etiologii ce presupune refacerea lichidului şi a tamponadei şi pcntixi evitarea puncţiilor repetate, se va continuă pericardiocenteza cu un drenaj prelungit. Lichidul pericardic poate fi serocitrin, sanguinolent (TBC, tumori, tratament anticoagulant, postpericardectomic) sau purulent. Biopsia şi examenul lichidului pentru proteine, celule sanguine şi celule tumorale pot contribui la diagnosticul etiologie. D IA G N O S T IC

Diagnosticul pozitiv de pericardită acută se bazează pe datele clinice (frecătură, durere, febră), pe modificările ECG, radiologice şi ecocardiografice. Adesea semnele clinice şi paraclinice sunt atipice şi incomplete. Pentru fiecare caz în parte, este necesar să se stabilească nu numai diagnosticul pozitiv de PA, dar şi cel etiologie, esenţial pentru tratament. Diagnosticul diferenţial este dificil la unele cazuri de PA. Se vor avea în vedere: infarctul miocardic, pleurezia - cu sau fară pneumonie, disecţia aortei, embolia pulmonară, cardiomiopatiile, pneumomediastinul, pneumotoraxul şi unele afecţiuni digestive (colecistita, pancreatita). Excluderea infarctului miocardic se bazează pe absenţa anginei 111 istoric, prezenţa febrei anterior durerii, absenţa undelor Q şi enzimelor miocardice care sunt normaie. E V O L U Ţ IE

La un grap de pacienţi cu pericardite acute (idiopatică, virală, infarct miocardic, sindrom Dressier, postpericardotomic) boala se autolimilează şi dispare într-un interval de 2-5 săptămâni. Evoluţia pericarditei în infecţii, neoplasme, boli dc colagen dcpinde de diagnostic, de tratamentui aplicat şi etiologie. Recurenţă pericarditei acute are loc la 20-30% dm cazuri într-un interval de luni şi ani de zile. Evoluţia pericarditelor acute se poate însoţi de complicaţii: tamponadă cardiacă. revărsat pericardic cronic, revărsat asociat constricţici şi constricţie pericardică. TRATAMENT

Bolnavii cu suspiciunc sau cu diagnosticul dc PA vor fi spitalizaţi, pentru

defmirea bolii, a etiologiei şi pentru aplicarea terapiei ncspccifîce şi cauzale. Repausul la pat este necesar atât cât persists durerea şi febra. Durerea poate fi uşurată cu aspirină 500-650 mg la 4-6 ore, indometacin 25-50 mg dc 3 ori pe zi, ibuprofen 400-600 mg la 6 ore. în caz de dureri foarte severe, se pot folosi meperidine 50-100 mg i.m. ia aproximativ 6—8 ore şi rar morfină, 10-15 mg i.m. 439

In cazul persistenţei dureri lor foarte man, neinfluenţate de tratamentul anterior se poate administra prednison 60 mg/zi (eventual în 2 prize), cu scăderea a 10 mg la 4-5 zile. Durata totală a tratamentului nu se întinde peste 3 săptămâni. Acest tip de tratament se aplică in special la PA idiopatică sau virală. La pericarditele cu alte etiologii tratamentul se va adapta cauzei. Vor fi evitate anticoagulantele, iar la purtătorii de proteze se va schimba acenocumarolul (trombostopul) cu heparina. sub controlul timpului Howell. Pericardiocenteza în scop terapeutic va fi efectuată la apariţia semnelor de tamponadă cardiacă; dacă este necesar pericardiocenteza se poate repeta sau asocia cu drenaj prelungit. Pericardiotomia are indicaţii individuaiizate, pentru diagnostic etiologie şi la pacienţii cu tamponadă şi cu etiologii ce menţin revărsatul sau creeazâ fenomene de constricţie.

PERICARDITA RECIDIVANTĂ SAU RECURENTĂ

Această formă de pericardită se întâlneşte la pacienţii cu pericardită idiopatică, precum şi îti pericarditele postinfarct miocardic, postpericardotomie şi după traumatisme toracice uneori cu hemopericard. О statistică (Fowler) pe 39 de cazuri arată prezenţa pericarditei idiopatice la 31, postpericardotomie la 5, postinfarct miocardic la 2 şi supradozaj de warfarină la 1. . Pericardita recidivantă poate fi cu sau fără revărsat pericardic. eventual asocial cu revărsat pleural şi leziuni pulmonare. Tamponada este rară, iar constricţia este absentă. Recăderile pot fi numeroase (4-6), cu tendinţă de rărire a lor într-o perioadă de 1-15 am. Tabloul clinic al episoadelor este asemănător: durere precordială, febră, frecătură pericardică, modificări ECG tipice la 50% din cazuri. Repetarea pericarditei poate fi spontană sau la reducerea dozelor de agenţi antiinfiamatori. în pericardita recidivantă se aplică acelaşi tratament ca la PA, cu unui din preparatele: aspirină, indometacin, ibuprofen şi, la nevoie, prednison. Dozele de prednison sc vor scădea trcptat, iar о doză minima dc 7,5 mg/zi va fi menţinută un timp mai îndelungat (10-14 zile). Tratamentul cu prednison va fi continuat cu aspirină sau indometacin câteva săptămâni. în caz de lipsă de răspuns, se va administra colchicină lmg/zi. Pericardicctomia poate fi indicată în cazurile refractare. cu beneficiu la 60-70% dm cazuri.

TAMPONADA PERICARDICĂ

Tamponada pericardică sau cardiacă (Tc) constă în compresia inimii de către revărsatul pericardic care afectează umplerea diastolică a ventriculilor, generând tulburări clinice şi hemodinamice severe prin reducerea debitului cardiac şi creşterea presiunii venoase sistemice şi pulmonare. 440

Etiologia TC este foarte vanată şi include majoritatea etiologii lor PA. în tabelul VI sunt consemnate principalele cauze de TC. în raport cu incidenţa. TABELUL. VI C a u z e co m u n e de ta m p o n a d ă card ia c ă

N eoplasm e P ericardită idiopatică T ubercnloză Uremie Intervenţii pe cord Sindrom postpericardiotom ic Procedee de diagnostic cu perforarea cordului H em opericard traum atic Pericardită purulentă A nevrism aortic disecant Radiaţii M ixedem Infarct m iocardic acut tratat cu anticoagulante Lupus eritem atos sistem ic

Factorii etiologici variază cu zonele geografice, uneori pot fi asociaţi şi, deseori, etiologia mi e cunoscută la instalarea TC.

FIZIOPATOLOGIE Studii experimentale au arătat că introducerea de iichid în sacul pericardic, cu creşterea presiunii intrapericardice, produce creşterea presiunii în AD şi AS cu reducerea volumului sistolic şi a debitului cardiac, stare ce initial este prevenită prin tahicardie şi creşterea rezistenţei vasculare periferice. Ulterior, la accentuarea presiunii intrapericardice, debitul cardiac scade şi apare hipotensiunea arterială. La persoane normaie, presiunea intrapericardică este egală cu presiunea pleurală şi uşor mai redusă ca presiunea diastolică a celor doi ventriculi. Revărsatul pericardic produce creşterca presiunii intrapericardice, cu о creştere egală sau mai mare la nivelul AD (13-32 mmHg) şi a presiunii diastolice, initial a VD şi ulterior a VS. Odată cu accentuarea presiunii intrapericardice arc loc о egalizare a presiuniior diastolice a celor doi ventriculi cu a celei pericardice, cu scăderea volumului sistolic, a debitului cardiac şi scăderea tensiunii arteriale. Presiunea la nivelul AD creşte cu păstrarea undei X negative şi dispariţia undei Y negative; de asemenea se reduce volumul telediastolic al VS. In tamponada cardiacă, întoarcerea venoasă sistemică şi umplerea cardiacă sunt alterate. în timpul ejecţiei ventriculare scade volumul intracardiac, presiunea intrapericardică şi la atriul drept scade cu creşterea întoarcerii venoase şi о undă X accentuată. La începutul diastolei presiunea intrapericardică la AD şi ventriculi rămâne crescută, cu о presiune transmurală abolită şi о reducere marcată a întoarcerii venoase posibilă doar printr-o seeţiune diastolică ventri­ culară şi о abolire a undei Y venoase. 441

La о scădere moderată a volumului sistolic are loc о compensare printr-un mecanism adrenergic cu tahicardie sinuzală, rezistenţă vasculară periferică crescută, creşterea fracţiei de ejecţie ce menţin debitul cardiac în limite apropiatc normalului. Compresia asupra inimii în TC iniţial se exprimă printr-un coiaps diastolic la ventriculul drept, cu о umplere întârziată şi о moderată scădere a debitului cardiac, fără scăderea tensiunii arteriale. La creşterea compresiei, colapsul la nivelul atriului şi ventricului drept este protodiastolic, cu о umplere a acestora numai in timpul sistolei atriale, cu severă reducere a volumului ventricular, a debitului cardiac şi hipotensiune. Compresia externa în tamponadă nu este egală asupra cavităţilor inimii. Este mult mai marcată la AD, marcată asupra VD şi variabilă la AS şi VS. TC se accentuează în condiţii de hipovolemie şi afecţiuni anterioare ale VS; ea se reduce la о expansiune de volum şi la hipertrofii ventriculare. Reducerea rapidă a TC în practică are loc prin pericardiocenteză. în condiţiile unei TC severe, compensarea nu mai este posibilă şi debitul cardiac se reduce mult, cu hipoperfuzie sistemică, hipoperfuzie coronară cu ischemie subendocardică, reducerea excreţiei urinare de sodiu, inhibarea secreţiei factorului natriuretic atrial, bradicardie sinuzală prin mecanism vagal; fenomenele pot continuă cu disociaţie electromecanică şi deces. în condiţiile TC şi ale hipotensiunii arteriale apar două manifestări importante, pulsul alternant şi pulsul paradoxal (Kussmaul). Pulsul alternant este rezultatul variaţiei bătaie cu bătaie a debitului VD şi al umplerii VS. Pulsul paradoxal în TC apare în timpul inspiraţiei ce transmite presiunea negativă la spaţiul pericardic cu о scădere a presiunii transmurale a ventriculului stâng la 0 şi sub 0, cu о reducere a gradientului între circulaţia venoasă pulmonară şi cordul stâng şi cu depozitare inspiratorie de sânge în pulmon; consecutiv se produce reducerea umplerii VS, debit sistolic scăzut, precum şi о tensiune arterială sistolică scăzută. In timpul inspiraţiei, scăderea presiunii intrapericardice şi la AD creşte întoarcerea venoasă cu creşterea dimensiunii şi volumului VD; de asemenea la modificarea presiunii sistolicc a arterei pulmonare, se reduce presiunea şi volumul diastolic al VS, precum şi debitul său sistolic şi, ca о consecinţă, pulsul dispare şi tensiunea arterială sistolică scade cu peste 10 mmHg. Pulsul paradoxal este prezent în aproape toate cazurile cu TC, cu excepţia asocierii următoarelor situaţii: insuficienţă ventriculului stâng (presiunea diastolică a VS mai mare ca presiunea intrapericardică), postintervenţii pe cord, defect de sept interatrial, insuficienţă aortică severă, hipertensiune pulmonară şi hipertrofie vcntriculară dreaptă. Pulsul paradoxal poate fi observat şi în afara TC, la bolnavi cu boală pulmonară obstructivă severă, în embolia pulmonară, infarct miocardic al VD, şoc circulator, ascită voluminoasă şi la unele cazuri cu pericardită constrictivă. Demonstrarca pulsului paradoxal are loc prin palparea pulsului şi, mai sigur, cu ajutorul aparatului de măsurat tensiunea arterială. Se umflă manşeta până la apariţia pulsului, apoi se scade presiunea lent până ce zgomotele apar in timpul expiraţiei şi se notează nivelul tensiunii. Se continuă scăderea presiunii până ce zgomotele se aud în tot timpul ciclului respirator şi se notează nivelul tensiunii arteriale. Diferenţa între cele două momente în TC este mai mare de 10 mmHg. 442

TABLOU CLINIC TC se manifestă la о persoană cunoscută sau nu cu revărsat pericardic mare sau moderat, prin dispnee, tahicardie sinuzală, jugulare turgescente, puls paradoxal şi tensiune arterială normală sau scăzută. Sunt descrise două forme clinice principale de TC: о formă cu instaiare acută şi о alta cu instaiare lentă, subacută. TC acută apare în condiţiile acumulării rapide a revărsatului sau a unui hemopericard prin plăgi, disecţia aortei sau ruptură peretelui ventricular - în caz de IM acut sau a unui anevrism ventricular. Tabloul clinic este caracterizat prin durere toracică, dispnee, agitaţie, confuzie, nelinişte, extremităţi reci şi umede, tahicardie, hipotensiune, jugulare turgescente, dispariţia şocuiui apexian, zgomote cardiace slabe, puls paradoxal, uneori puls alternant şi anurie. La aceşti bolnavi a fost descrisă triada Beck: hipotensiune arterială, turgescenţa jugularelor şi cord mic liniştit. Tabloul clinic se agravează rapid şi aspectul este acela de şoc. Diagnosticul trebuie realizat imediat pe datele clinice şi explorările esenţiale (ECG, Rx, ECO); este necesară aplicarea unor măsuri terapeutice urgenţe: pericardiocenteză sau intervenţie chirurgicală de decompresie şi corectarea cauzei TC, pentru a se evita decesul bolnavului. TC subacută, instalată lent. La această formă. acumularea de lichid în pericard are loc mai lent. TC poate fi prezentă hemodinamic şi fără expresie ciinică prin jugulare turgescente (presiune venoasă crescută), hipotensiune moderată, puls paradoxal şi modificări ecocardiografice de colaps diastolic al AD şi VD. Cel mai adesea, TC se exprimă clinic prin simptome aproape nespecifice'. dispnee, dureri toracice, palpitaţii, slăbiciune, anorexie, slăbire, disfagie, disfonie etc. La examenul fizic se constată tahipnee, tahicardie sinuzală, hipotensiune arterială, dar şi tensiune arterială nonnală, jugulare destinse cu unda X accentuată şi unda Y redusă sau absentă, puls paradoxal (75%), frecătură pericardică (30%), zgomote cardiace asurzite, hepatomegalie, diureză normală sau oligurie şi extremităţi calde. La aceşti bolnavi examenul clinic trebuie repetat la scurt interval, cu urmărirea stării hemodinamice, realizarea explorărilor esenţiale pentru dia­ gnostic şi aplicarea măsurilor terapcutice la momentul optim. Sunt descrise şi unele forme particulars. a. TC cu absenţa pulsului paradoxal poate fi întâlnită in multiple condiţii patologice: boli cardiace preexistentc, dializă în uremic, disfuncţie de VS, DSA, HVD, respiraţie cu presiune pozitivă postoperator, tamponada regională a AD, obstrucţia arterei pulmonare şi regurgitaţie aortică severă. b. TC cu presiune joasă, în caz de hipovolemie (deshidratare), tuberculoză şi neoplasm. Cu toată tamponada, tensiunea arterială şi presiunea venoasă pot fi normaie.' TC se dezvoltă mai timpuriu şi pericardiocenteza cu scăderea presiunii intrapericardice poate ameliora hemodinamica anormală. c. Pneum opericardul în tensiune, întâlnit în traumatisme toracice, rupturi de esofag, fistule bronho-pleurale, infecţii cu anaerobi, puncţii stemale etc. în zona cordului se constată timpanism, zgomotele sunt asurzite, uneori se ascultă 443

cracmente sau zgomotc mctalicc (zgomotul ,.morii de apă“). Bolnavii au de asemenea bradicardie sinuzală, dureri toracice şi hipotensiune. d. TC regională, mai frecvent pe cordul drept, dar şi pe cel stâng, poate apărea în tuberculoză şi după intervenţii pe cord. Diagnosticul poate fi diflcil. e. TC în pericardita cu revărsat şi constricţie. Această formă poate apărea la tuberculoză, hemodializă şi la intervenţii .pe cord sau traumatisme.

EXPLORĂRI Examenul radiologic nu aduce elemente importante şi decisive şi nu contri­ buie la diagnostic în mod deosebit. Dimensiunea umbrei cardiace poate fi normală sau mărită când revărsatul depăşeşte 250 ml. In caz de acuniulare lentă a lichidului, aspectul radiologic este de cord în carafă. Examenul electrocardiografîc indică modificări ale segmentului ST, ale undei T şi ale voltajului QRS, în raport şi cu momentul apariţiei TC. Semnul ECG cel mai important este altemanţa electrică a complexului QRS (cel mai adesea), a complexului QRS şi undei T sau a undei P. Altemanţa

Fig. 4. - E xam enul ECG în tam ponada cardiacă. Se observă altem anţa electrică a com plexelor QRS în derivaţiile V ^ V

4 44

este 2:1 sau 3:1. Cauzele sunt о rotaţie pendulară a inimii în sacul pericardic şi о alterare bătaie cu bătaie a umplerii ventriculare drepte şi stângi (fig. 4). Altemanţa electrică nu este specifică TC, poate apărea şi în pericardita constrictivă, pneumotorax în tensiune. disfuncţie severă a VS şi în infarctul miocardic acut. Pericardiocenteza duce la dispariţia altemanţei electrice. Sunt de asemenea prezente şi alte semne ECG sugerând pericardita. Examenul ecocardiograflc este esenţial în diagnosticul şi tratamentui pacienţilor cu TC şi este de dorit a fi realizat înaintea unei pericardiocenteze. Principalele date ECO-Doppler în TC sunt notate în tabelul VII. Examenul ecocardiograflc demonstrează'm primul rând prezenţa revărsatului pericardic şi exclude alte afecţiuni cu tablouri clinice apropiate: constricţia pericardică, infarctul de VD, disfuneţia VS, tumori sau hematom extracardiac compresiv. TABELUL VII D atele Eco-D oppler în tam ponada cardiacă (m odificat după Fow ler)

1. Creşterea dim ensiunii VD in inspiraţie cu scăderea dim ensiunii VS în acelaşi timp. 2. Scăderea inspiratorie a deschiderii cuspei anterioare m itrale (curba D E) şi a închiderii iniţiale a cuspei anterioare (curba EF). 3. Com presia AD. 4. Com presie sau colaps diastolic precoce al VD. 5. Compresia AS. 6. C reşterea fluxuiui prin orificiul tricuspidian în inspiraţie, cu sim ultană scădere a fluxuiui prin orificiul m itral. 7. Pletoră în vena cavă inferioară. Insuficienţă reducere, cu peste 50% a diam etnilui proxim al, la inspiraţie profundă. 8. Com presia diastolică a VS.

Printre principalele modificări patologice notate la examenul ECO-Doppler în tabelul VII sunt de subliniat: compresia AD, a VD în diastolă şi ulterior a AS şi a VS în diastolă; creşterea fluxuiui prin orificiul tricuspidian şi scăderea prin orificiul mitral în timpul inspiraţiei; dilataţia cavei inferioare cu absenţa colapsului inspirator (fig. 5). Sunt о serie de factori ce trebuie luaţi în consideraţie la interpretarea modificărilor ecocardiografice. Repetarca examenului ecocardiograflc poate fi uneori necesar la cazuri neclare. TC este mai bine deflnit prin datele clinice, dar datele ecocardiografice asigură un diagnostic mai precis: TC regională poate apărea după intervenţii chirurgicale şi poate fi recunoscută cel mai bine prin E C 02D . Angiografia de contrast poate fi utilă la diagnosticul compresiei sau ocluzia venei cave superioare. Cateterismul cardiac este indicat numai în cazuri selectate, diagnosticul de TC realizându-se în cele mai multe cazuri, pe baza datelor clinice ş f 445

Fig. D. - A . E xam en E C O în tam p o n ad a card iacă, co m p resie AD şi VD; B. Acelaşi aspect in alt plan.

examermlui ecocardiograflc. Dintre cazurile la care cateterismul este util sunt asoeierca TC cu constricţia cardiacă, la suspiciunea cardiomiopatiei restrictive, la asocierea disfuncţiei VS şi la asocierea revărsat-constricţie. Măsurarea simultană a presiuniior şi înregistrarea curbelor dc presiune cu măsurarea presiunii intrapericardice prin pcricardiocenteză, pot elucida cazurile complexe. Modificările principale care confirmă TC sunt: puls paradoxal, unde venoase X prezente, Y' absent, presîuni crescute în AD. presiune diastolică crescută în VD şi VS, presiune capilară pulmonară crescută, presiune sistolică VD şi la AP crescută, volum sistolic scăzut şi absenţa aspectului de dip-platou. La explorarea cardioangiografică volumele telediastolice ale VD şi VS sum: scăzute, iar fracţia de ejecţie este scăzută şi mai rar crescută. Pericardiocenteza în TC este folosită în scop terapeutic dar şi pentru diagnostic. Extragerea unei cantităţi de 100-200 ml lichid urmată de scăderea presiunii intrapericardice, abolirea pulsului paradoxal, creşterea tensimii arteriale, a 446

debitului cardiac şi a diurezei, confirmă diagnosticul de tamponadă. Menţinerea tabloului clinic şi hemodinamic după extragerea lichidului pericardic indică prezenţa unei constricţii pericardice sau asocierea unei alte afecţiuni: disfuneţia VS, cardiomiopatie restrictivă, compresie de venă cavă superioară, insuficienţă ventriculară dreaptă sau boală tricuspidiană. Pericardiocenteza simultană cu cateterismul cardiac în TC. Acest mod de explorare combinată cu măsurarea presiuniior intrapericardice şi la nivelul cavităţilor inimii, înaintea şi după evacuarea lichidului pericardic, confirmă practic totdeauna existenţa TC. Menţinerea presiuniior diastolice crescute în VD şi VS şi a undei У proeminente indică asocierea TC cu constncţia pericardică. în cazul scăderii presiunii în AD dar cu distensia venelor jugulare, este foarte probabilă obstrucţia sau compresia venei cave superioare, în special de cauză neoplazidă.

TRATAMENT Tratamentui TC depinde de cauza manifestărilor clinice. Administrarea de fluide parenteral, sânge, plasmă, soluţie salină, poate combate într-o anumită măsură colapsul diastolic al VD. în cazurile cu urgenţă maximă, administrarea de noradrenalină şi isoproterenol poate contribui la creşterea debitului cardiac. Vor fi evitaţi agcnţii vasodilatatori. La scăderea rapidă a tensiunii arteriale şi apariţia unei stări confuzionale, se va realiza imediat pericardiocenteza pentru a se restabili tesiunea arterială, debitul cardiac şi a se evita riscul fibrilaţiei ventriculare sau oprirea cardiacă. Dacă este posibil, se va monitoriza hcmodinarnic şi electric pacientul, iar pericardiocenteza va fi ghidată prin ECO-2D. în cazul unui tablou clinic mai uşor şi când diagnosticul etiologie este cunoscut, pericardiocenteza poate fi tempoiizată sau evitată prin administrare de prednison. La TC cu diagnostic etiologie neclar se va realiza о pericardiotomie cu drenaj şi biopsie pericardică. Pericardiocenteza urmată de drenaj prelungit este utilă la pacienţii cu TC de etiologie neoplazică sau tuberculoasă. Când există riscul rccurcnţei TC, pacientul va fi urmărit într-o zonă dc monitorizare. în cazul în care are loc recurenţă TC este necesară realizarea unei fcrcstre spre pleura stângă şi о rezccţie pericardică mai întinsă. Calea prin care se realizează pericardiotomia de obicei este cea subxifoidiană, cu anestezie locală ce permite evacuarea, drenajul printr-un tub de plastic, biopsie şi, la nevoie, о comunicare cu pleura stângă. Controlul cavităţii pericardice şi a1 inimii poate fi realizat printr-un fibroscop. Pericardiectomia prin toracotomie stângă oferă avantajele unei rezecţii largi de pericard şi a unei decorticări in caz de constricţie; acest tip de intervenţie arc însă о mortalitate crescută. 447

FORME ETIOLOGICE DE PERICARDITĂ ACUTĂ PERICARDITA A C U TĂ IDIOPATICĂ ŞI V1RALĂ

Pericardita idiopatică este frecvenţă. Se consideră că în majoritatea cazurilor, etiologia este virală, dar numai la aproximativ 15-20% aceasta este demonstrată. Etiologie. All fost ideiitificate următoarele virusun: Coxsackie grup В, A9, echovirus tip 8, parotidita, influenza, mononucleoza, hepatita B, varicela, micoplasma, citomegalovirus, enterovirus, SIDA, rabeola, histoplasma, Coxiella Bumetti (febra Q) etc. Form ele anatom ice produse de agenţii etiologici semnalaţi sunt: pericardita acută (cea mai frecvenţă), miocardita şi miopericardita. Unele cazuri evoluează cronic spre cardiomiopatie dilatativă şi, mai rar, spre pcricardită constrictivă. La nivelul pericardului se constată infiltrate cu leucocite şi limfocite, îngroşarea pericardului, depozite de fibrină, aderenţe şi revărsat seros sau fibrinos in cantitate variabilă. Revărsatul hemoragie este mai rar întâlnit. Tablou clinic. Majoritatea bolnavilor au în istoricul imediat о boală respira­ torie sau un sindrom pseudogripal cu febră şi mialgii. Durerea toracică este simptomul dominant şi iniţial la 90% din cazuri. Aceasta are о localizare stemală, precordială şi iradiază rar. Durerea se accen­ tuează cu respiraţia şi cu mişcările şi se uşurează în poziţie ridicată şi aplecat înainte. О stare febrilă este obişnuit prezentă. Examenul fizic. Cel mai important semn este frecătura pericardică cu caracter aspru în zona stemală, parastemală şi spre apex. Ea se percepe mai bine în poziţie culcată şi în inspiraţie. Frecătura poate avea trei componente: presistolică, sistolică şi protodiasiolică; adesea se aude numai componenta sistolică sau numai componentele sistolică şi protodiastolică. In PA virală frecătura pericardică arc о durată limitată, de obicei câteva zile. La unii bolnavi se notează tahicardie sinuzală, semne de catar al căilor respiratorii superioare, adenopatii laterocervicale şi, la aproximativ 10%, semnele tamponadei cardiace. Prezenţa unor aritmii de altfel rară, sugerează existenţa unei miopericardite sau miocardite asociată. Explorări. Examenele ECG în serie indică, la о parte din cazuri, evoluţia în cele 4 stadii descrise anterior sau modificări atipice ale segmentului ST şi a undelor T. Diferenţierea de infarctul miocardic acut şi de angina Prinzmetal este deosebit de importantă. Radiografia toracică poate indica о mărire a cordului, expresie a unui revărsat pcricardic important (50%), revărsate pleurale, mai frecvent pe stângă şi infiltrate pulmonare, Examenul ecocardiograflc este escnţial şi evidenţiază prezenţa revărsatului pericardic şi semnele unei eventuale tamponade cardiace. Dintre examenele de laborator se remarcă creşterea moderată a VSH, leucocitoză şi uneori о creştere uşoară a enzimelor miocardice, indicând о miocardită asociată. Studiul anticorpilor neutralizanţi virali Coxsackie B, A, echovirus, influenza, iniţial şi la 3 săptămâni, poate confirmă diagnosticul unui tip de infecţii virale prin creşterea titrului de 3-4 ori. Izolarea virusurilor în sânge, lichid pericardic şi scaun este rar realizabilă. 448

Dintre virusuri, Coxsackie В este cel mai frecvent evidenţiat (40-90%). Uti­ lizarea tehnicii RIA (Reverse immunoassays) a -anticorprlor pentru enterovirus este mai exactă. Nivele crescute de IgM şi IgA sunt notate în caz de persistenţa enterovirusurilor şi în pericarditele recidivante. în ultimul timp, se insistă pentru descoperirea infecţiilor cu micoplasmă şi SIDA, în caz de PA fară etiologie demonstrată. Evoluţia PA virale este obişnuit regresivă în 1-3 săptămâni, şi mai rar prelungită 3-6 săptămâni. Recurenţe ale pericarditei se observă la 15-30% din cazuri, la intervale variate, ce se pot extinde până la 15 ani. Recurenţa se poate explica prin: mecanism imunologic la injuria virală, inffecţie virală recurenţa, infecţie virală cronică cu recurenţă. Complicaţiile întâlnite în PA virală sunt variate: pericardita recurenţă; miocardita asociată; tamponada cardiacă; rar pericardita constrictivă; aritmii, tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă prin miocardită; evoluţie spre cardiomiopatie dilatativă - cu sau fără interval liber. Diagnosticul diferenţial este necesar cu pericardita de alte etiologii, cu infarctul miocardic acut şi disecţia aortei. Tratamentul PA virale este în special simptomatic (antiinflamatoare nonsteroidiene). PERICARDITA T U B E R C U L O A SĂ

Frecvenţa pericarditei tuberculoase este în scădere în Europa de Vest ş; SUA (1-8%) cu observarea de noi aspecte. care privesc în special, asocierea cu SIDA şi apariţia rezistenţei la tratamentul antituberculos. în ţara noastră incidenţa pericarditei tuberculoase este încă relativ mare. Infecţia pericardului se produce pe cale limfatică, hematogenă sau prin contiguitate, având cel mai adesea originea în ganglionii limfatici peritraheali şi peribronşici. Anatomopatologic, se constată la nivelul sacului pericardic depozite de fi­ brină, revărsat pericardic cu proteine în cantitate peste 2,5 g%, limfocite, leucocite, monocite, celule plasmatice şi cristale de colesterol. Cantitatea de lichid din cavitatea pericardică este variabilă şi în raport de amploarea leziunilor şi timpul de acumulare; dacă aceasta este mare, se poate instala clinic şi hemodinamic TC. în evoluţie, pericardul parietal şi visceral se poate îngroşa, conducând la constituirea unor..forme.,speciale de revărsatconstricţie sau de pericardită constrictivă. Tablou clinic. Debutul obişnuit este lent, manifestat prin stare febrilă, dispnee, tuse, oboseală, durere moderată la nivelul toracic anterior şi transpiraţii. Examenul fizic evidenţiază, relativ frecvent, matitate cardiacă crescută, frecătură pericardică, zgomotele cardiace asurzite, tahicardie sinuzală, puls paradoxal, jugulare turgescente, hepatomegalie, ascită şi edeme. Tabloul clinic poate prezentă însă variaţii în funcţie de momentul detectării pericarditei faţă de debutul real al afecţiunii. Explorări. Examenul radiologic poate obiectiva, la unele cazuri, umbră cardiacă crescută, revărsate pleurale şi, mai rar, leziuni pulmonare tuberculoase vechi. 449

Examenul ECG evidenţiază initial supradenivelare concordanţă a segmentului S-T, ulterior cu unde T negative ce pot persista lungi perioade de timp. Compiexele QRS sunt reduse in caz de revărsat pericardic important şi poate apărea altemanţa electrică la constituirea tamponadei. Diagnosticul de pericardită tuberculoasă se face pe baza datelor de istoric de infecţie pulmonară tuberculoasă, pe prezenţa de bacili Koch in lichidul pericardic, prin examen direct sau in culturi. Se pot găsi leziuni tuberculoase specifice in biopsiile pericardice, efectuate atunei când durata pericarditei depăşeşte 3 săptămâni de evoluţie. Evidenţierea de bacili Koch este rar pozitivă in spată, sue gastric şi in biopsiile hepatice sau medulare. Intradermoreaeţia pozitivă la tuberculină are о valoare limitată pentru dia­ gnostic la aduiţi; activitatea adenosmdeaminasei peste 45 u/1 poate fi utilă. Anticorpi antimiolemali se pot evidenţia in forma exsudativă, iar anticorpii antimiolemali şi antimiosină in forma constrictivă in proporţie de 75%. Evoluţia pericarditei tuberculoase se poate face spre resorbţie totală, cu şi fară tratament, spre constituirea unui revărsat cronic sau spre о formă specială de revărsat-constricţie sau constricţie pericardică cronică. Evoluţia spre forma constrictivă este mai redusă la bolnavii trataţi (sub 50%), în comparaţie cu о proporţie mai mare la cei fară tratament. Pericardiocenteza este indicată în scop diagnostic când durata afecţiunii depăşeşte 3-4 săptămâni, la pacienţii cu TC şi când există suspiciunea de revărsat-constricţie. Tratam entui pericarditei tuberculoase trebuie început precoce, când dia­ gnostic^ etiologie este stabilit şi la 4-5 săptămâni de la debut, pe probabilitatea diagnosticului. Tratamentui medical se efectuează cu trei medicamente tuberculostadce: rifampicină, hidrazidă, pirazinamidă in regim zilnic sau 3/7 sau 2/7 timp de 2-3 luni; tratamentui se continuă apoi in regim bisăptămânal, cu două tuberculostatice, timp total de 6 luni. Pericardiocenteza este necesară în' caz de TC, pericardiotomia cu drenaj la recurenţă TC la 4-6 săptămâni şi pericardiectomia limitată sau largă în caz de revărsat-constricţie cardiacă. Tratamentui cu corticosteroizi este util cazurilor cu stare critică, cu revărsat abundent şi/sau recurcnt, sau când răspunsul la terapia antituberculoasă este slab. PERICARDITA INFECŢIOASĂ SA U PURULENTĂ

Etiologie. în ultimii ani sunt notate schimbări importante in incidenţa germenilor cauzali, în morbiditate şi severitatea acestei forme de pericardită. Căile prin care germenii invadează spaţiul pericardic şi produc pericardită infecţioasă sunt consemnate in tabelul VIII. TABELUL VIII C ăile infecţiei p e ric a rd ic e î. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

In fe c ţie d e v e c in ă ta te dc la p lă m â n i. S e p tic e m ic . In te rv e n ţii c h iru rg ica le . T ra u m a tism e cu p lă g i în z o n a to ra c e lu i. E n d o c a rd ita in fe c ţio a să cu a b ce s la in el, a b ce se în m io card. L e z iu n i e so fa g ie n e , fis tu la , s c le ro te ra p ia v a ric e lo r etc. R u p tu ră a b ce s h e p a tic p rin d ia fra g m în p ericard .

450

Agenţii patogeni care pot cauza pericardită infecţioasă sunt extrem de variaţi (tabelul IX). în tabel nu sunt incluse virusurile care produc о PA specială. Există о diferenfă în spectruî agenţilor cauzali care produc pericardite infecţioase la adulţi faţă de copii; la adulţi se întâlnesc mai ales pericardite induse de streptococ, stafilococ,. proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli, salmonela, Neisseria gonorhoeae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila etc., pe când la copii pericarditele sunt produse, mai frecvent, de stafilococ, Haemophilus, Neisseria meningitidis etc. Factorii predispozanţi sunt legaţi de căile de pătrundere a infecţiei la nivelul pericardului, la care se adaugă stări cu imunosupresie, arsuri mtinse, terapii citostatice, iradiere, limfoame, leucemie, SIDA şi alte stări cu imunitate deprimată. Uneori pericardita septică apare după intervenţii chirurgicale pe cord sau pe mediastin. TABELUL

IX

E tiologia p e ric a rd ite i in fecţio ase

1. In fec ţii b a c te rie n e : stafilo c o c , stre p to c o c, b a c ili g ra m n e g a tiv i, m e n in g o c o c , p n e u m o c o c , salm o n ella , Brucella, Legionella, H. influenzae, b o a lă L vm e. 2. In fec ţii cu fungi: h isto p la sm a , Coccidioides, blastom icosis, C an d id a, aspergillus. 3. Infecţii c u m ic o b a cte rii: M . tu b ercu lo sis, U . a vium , M. in tra c ellu la re . 4. P ro to z o a re : to x o p la sm o ză , E. histolitica, T. cruzi. 5. In fec ţii c u Ricketsii. 6. In fe c ţii p a ra z ita re : tric h in o z ă , m ic ro fila ria , e ch in o c o c o sis. 7. A g en ţi a n ae ro b i: Clostridium, stre p to c o c a n ae ro b .

Examenul morfopatologie al pericarditelor infecţioase indică revărsat tulbure sau purulent, inflamaţie a seroasei pericardice, aderenţe, obliterări parţiale a cavităţii, îngroşare cu ulterioară organizare şi posibilă constricţie. Tablou clinic. Există la unele cazuri fenomene prodromale, mai ales la copii, legate de sursa infecţiei. De regulă, este prezentă, încă de la debut, о stare febrilă cu frisoane, transpiraţie, dispnee, dureri precordiale accentuate dc respiraţie şi poziţie. Examenul fizic relevă frecvent frecătură pericardică, tahicardie sinuzală, jugulare turgescente, puls paradoxal, matitate cardiacă crescută şi tablou de.TC la aproximativ 30-40% din cazuri. Tabloul infecţios poate fi completat, atât la adulţi cât şi la copii, cu pleurite, pleurezii, artrite, endocardită şi alte determinări septice. Explorări. Examenele de laborator sunt sugestive de infecţie septică: VSH crescut, leucocitoză, hemoculturi pozitive. Lichidul pericardic obţinut prin pericardiocenteza este tulbure, uneori purulent cu leucocite în masă, glucoză redusă şi L D H crescută.

Examenele ECG repetate arată supradenivelări ST, cu negativarea undelor T şi alternanţă a complexelor QRS. Apariţia unui bloc de ramură sau a unui bloc A -V sugerează о interesare a miocardului sau о endocardită infecţioasă. 451

Examenul ecocardiograflc este esenţial în evidenţierea revărsatului pericardic, a închistării şi septării sale şi eventual a modificărilor valvulare şi ale cavităţilor cardiace. Radiografia toracică indică о mărire a umbrei cardiace şi uneori a mediastinului. Evoluţia pericarditelor infecţioase la copii este mai severă decât la aduiţi. Adesea, acestea sunt asociate cu artrite, endocardită sau alte determinări septice. In formele severe mortalitatea poate ajunge până la 70%. Evoluţia se poate îmbunătăţi însă, sub tratament antibiotic şi drenaj chirurgical. La aproximativ 18% din cazuri evoluţia este spre pericardita constrictivă. • Tratamentui pericarditei infecţioase constă în administrarea de antibiotice, în funcţie de germenul evidenţiat la hemoculturi sau la culturile din lichidul pericardic. Pericardiocenteza are rol de a realiza diagnosticul etiologie dar şi tratarea tamponadei cardiace prin drenaj. Pericardiotomia sau pericardiectomia poate fi necesară mai ales când apare fenomenul de închistare a revărsatului; aceste intervenţii pot evita constricţia pericardică. Apariţia ulterioară a constricţiei impune о intervenţie de decorticare a inimii. PERICARDITA FUNGICĂ

Etiologia fungică a pericarditei este reprezentată mai frecvent de histoplasmoză, Candida şi coccidiomicosis. Frecvent apare după intervenţii chirurgicale pe cord, endocardite cu fungi la protezaţi valvulari, infecţii pulmonare cu fungi, stări cu depresie imunolo­ gici etc. La examenul morfopatologic sau prin pericardiocenteză revărsatul apare seros sau hemoragie, cu leucocite în masă, degenerate şi creşterea proteinelor. Pericardul este îngroşat cu depozite de fibrină. Î11 timp se poate instala constricţia şi impregnarea calcară. Tabloul clinic este asemănător pericarditei infecţioase, dar cu о severitate mai mare şi cu asocierea, în unele cazuri, de fenomene pulmonare, meningeale, miocardice şi endocardice valvulare. Diagnosticul infecţiei pericardului cu fungi se realizează prin culturi, examen histologic, testul de fixare a complementului (titru >1:32) şi teste de precipitare (Candida). Tratamentui se va face cu Amfotericin В (35-40 mg/kg) la care se asociază agenţi antiinflamatori nesteroidici şi steroidici. La apariţia tamponadei cardiace este necesară pericardiocenteza şi, la nevoie, pericardiectomie. Prognosticul acestor cazuri este în general sever. PERICARDITA NEOPLAZICĂ

Incidenţa pericarditei neoplazice este relativ mare, explicabil probabil şi printr-un diagnostic mai rapid, ca urmare a extinderii explorării ecocardiografice. în SUA această formă de pericardită ocupă primul loc ca frecvenţă. 452

Formele de neoplasme care produc mai frecvent pericardita sunt notate în tabelul X. TABELUL

X

F o rm e de neo p lasm e ce p ro d u c p e ric a rd ită * T ipul

F r e c v e n ţa la % *

**

C a rc in o m p u lm o n a r

40

33

C arcin o m de sân

22

25

C a rc in o m g a stro in te stin a l

3

A lte c arcin o am e L im fo m -le u c e m ie

15

M ela n o a m e

3 4

15

* s ta tistic a G o o d ie ; ** s tatistic a F o w le r

La examenul morfopatologie în tumorile maligne afectarea pericardului este prezentă la 5-15% din cazuri, dar la neoplasmele pulmonare, de sân şi limfoame, afectarea pericardului creşte la 80%>. Relativ rar se întâlneşte о tumoră malignă primară de pericard, de tip mezoteliom, fibrosarcom şi teratom malign. La copii, pericardita neoplazică este produsă în special de limfoamele non Hodgkin, sarcoame, neuroblastom şi tumora Wilms. Metastazele de la nivelul pericardului se pot produce prin următoarele căi: hematogen sau limfatic, extindere de la mediastin, inflltrare locaiă a pericardului. De subliniat, că pericardul visceral obişnuit nu este infiltrat. La neoplasme, pericardul poate fi afectat şi prin radiaţii, medicamente sau infecţii. Frecvent, revărsatul pericardic neoplazic este hemoragie şi produce tamponadă cardiacă, uneori tumorile compresează inima şi vasele mari. Datele clinice sunt foarte variabile, în funcţie de momentul descoperirii bolii. Unii pacienţi sunt asimptomatici, dar frecvent aceştia au dureri toracice, dispnee, ortopnee, tuse, distensie abdominală şi alterarea stării generale. Printre datele fizice semnifîcative sunt frecăturile pericardice, asurzirea zgomotelor, semne de tamponadă cardiacă (hipotensi une, puls paradoxal, jugulare turgescente), hepatomegalie, ascită şi edeme. Explorări. Examenele de laborator curente sunt uneori utile; antigenul careino-embriomc este adesea prezent. Examenul radiologic toracic este deosebit de important. Se observă о cardiomegalie, revărsate pleurale, lărgirea mediastinului şi formaţiuni cu un contur nodular în hiluri. Examenele ECG repetate indică modificări ale segmentului ST şi a undelor T (întâlnite şi în alte tipuri de pericardită), scădere de voltaj a complexului QRS şi uneori altemanţă electrică. La unele cazuri apar aritmii atriale (obişnuit fibrilaţie atrială) şi tulburări de conducere. Examenul ecocardiografic evidenţiază revărsat pericardic, semne de tamponadă şi eventual formaţiuni în sacul pericardic. 453

Tomografia computerizată şi RMN-uI sunt de mare utilitate în cercetarea mediastinului. Cateterismul cardiac este rareori necesar şi numai în cazuri selectate. Funcţia pericardică sau pericardotomia cu studiul citologic al lichidului sau biopsie din pericard ajută la precizarea etiologiei. . Diagnosticul trebuie să stabilească existenţa pericarditei, a peoplaziei şi să cxcludă alte tipuri de pericardite virale, tuberculoase, medicamentoase (adriamicin, daunorubicin), SIDA (sarcom Kaposi), radiaţii. Este necesar a exclude insuficienţă cardiacă, obstrucţia venei cave supe­ rioare, tumorile microvasculare pulmonare cu hipertensiune pulmonară şi neoplasmul hepatic sau pancreatic cu hipertensiune portală. Evoluţia pericarditei neoplazice depinde de tipul şi stadiul tumorii primare. Frecvent se instalează tamponadă cardiacă. Supravieţuirea în medie este până la 4 ani, dar în neoplasmul de sân sau pulmonar este sub 6 luni. Tratamentui are în vedere ameliorarea simptomelor, tratarea tamponadei şi prelungirea vieţii, cu о suferinţă cât mai redusă. La persoanele cu absenţa simptomelor şi revărsat pericardic redus se va trata neoplasmul cu citostatice şi radiaţii. Pericardiocenteza cu drenaj prin cateter reduce tamponada, iar instalarea de tetraciclină intrapericardic scade producerea revărsatului. în unele cazuri se poate efectua pericardectomie largă sau drenaj pericardopleural. Pentru un tratament cât mai eficient este necesară о colaborare între oncolog, cardiolog şi chirurg. PERICARDITA UREMICĂ

Această formă de pericardită este relativ frecvenţă, în special la bolnavii spitalizaţi. în insuficienţă renaiă fară tratament, pericardita apare la aproape 50% din bolnavi, iar la dializă cronică la 20%. Mecanismele de apariţie sunt insuficient cunoscute. în primul rând sunt implicaţi metaboliţii azotaţi toxici, dar mai pot interveni: infecţiile virale sau bacteriene, fenomenele imunologice, hiperparatiroidismul secundar. Pericardita poate fi fibrinoasă, cu revărsat (frecvent hemoragie) şi uneori cu tablou de tamponadă cardiacă. Manifestările clinice sunt condiţionate de stadiul insuficienţei renale, de aplicarea sau nu a dializei renale, precum şi de prezenţa tamponadei cardiace (15% din cazuri). Durerile toracice şi dispneea sunt freevente. Frecătura pericardică, tahicardia sinuzală, polipnea şi uneori pulsul paradoxal cu hipotensiune sunt elementele clinice cele mai freevente. Explorări. Modificările ECG sunt mai reduse decât în alte tipuri etiologicc de pericardite. Examenul ecocardiograflc este deosebit de util, evidenţiind volumul revărsatului (uneori asimptomatic) şi existenţa unei cardiomegahi. Examenul radiologic poate arăta cardiomegalie. Evoluţia pericarditei uremice este variabilă: uneori dispare (după dializă), dar în absenţa tratamentului se poate instala tamponadă cardiacă; uneori evoluţia este spre constricţie cardiacă. 454

Tratam entul pericarditei uremice se face prin aplicarea dializei renale sau intensificarea şedmţelor de dializa. Asocierea de agenţi antiinflamatori nesteroidici poate ameliora pericardita. Introducerea intrapericardică de antiinflamatoare nesteroidiene sau chiar de agenţi steroidieni neresorbabili, se poate dovedi utilă. ' în caz de TC este necesară pericardiocenteza cu drenaj prelungit. mai ales la reacuimriarea de lichid. La cazuri selectate este utilă rezecţia pericardică, iar în caz de constricţie cardiacă, decorticarea inimii. PERICARDITA ÎN INFARCTUL MIOCARDIC

în infarctul miocardic pot apărea două forme de pericardită: о formă timpurie (precoce) şi о formă tardivă, cunoscută ca „sindrom Dressier". Pericardita timpurie în infarct se manifestă prin frecătură, adesea tranzi­ torie; revărsatul este prezent la examenul ecocardiografic la 28-30% din infarcte, iar la examenul necropsic la majoritatea bolnavilor cu unde Q şi la 10% la cei fară unde Q. Acest tip de pericardită este obişnuit fară durere şi nu influenţează prognos­ ticul. Prezenţa unei frecături pericardice cu revărsat crescut impune о restricţie a terapiei anticoagulante. în rare cazuri о anumită cantitate de lichid pericardic poate persista mai multe luni. Mortalitatea în spital nu este mai crescută la bolnavii cu pericardită precoce, dar la un an mortalitatea este mai mare. Sindromul Dressier apare la un interval între 10 zile şi două luni după debutul infarctului miocardic. Incidenţa sa este mică (1-3%) şi în scădere. Mecanismul de producere este autoimun, ceea ce explică şi recurenţa sindromului; nu este exclusă о etiologie virală, independentă sau asociată. Clinic sindromul Dressier se manifestă prin dureri precordiale accentuate la respiraţie sau mişcări, febră, frecături pericardice şi pleurale. Radiologic, rareori se constată mărirea cordului şi prezenţa de mici revărsate pleurale sau infiltrate pulmonare. Examenul ecocardiografic poate evidenţia uneori mici revărsate pericardice şi mai rar revărsate voluminoase. Examenul ECG relevă modificări ale segmentului ST şi ale undei T, dificil de diferenţiat de cele produse de infarctul miocardic acut. Diagnosticul diferenţial este deseori dificil cu extinderea infarctului, expansiunea infarctului, embolia pulmonară, angina instabilă şi pneumopatii infecţioase. Evoluţia sindromului este favorabilă. Tratamentul se face cu aspirină şi alte antiinflamatoare nesteroidene. Prednisonul se poate administra numai în cazurile rebele la tratamentul antiinflamator; se presupune că apare un rise crescut de expansiune a peretelui cu infarct, la această terapie. Tamponada cardiacă în evoluţia infarctului apare rar în cadrul pericarditei timpurie şi sindromului Dressier; ea ar putea fi favorizată de terapia anticoagulantă. О tamponadă cardiacă acută apare prin ruptură peretelui liber al ventriculului stâng în primele 3-4 zile ale evoluţiei infarctului acut. Tabloul clinic se poate confunda uneori cu şocul cardiogen progresiv. Evoluţia tamponadei poate fi rapidă spre moarte, alteori starea de şoc rămâne fără răspuns la măsurile terapeutice 455

standard. Aspectul clinic poate fi şi al unei disociaţii electro-mecamce. Masajul cardiac extern nu produce un puls perceptibil. Examenul ecografic la patul bolna­ vului poate evidenţia revărsatul şi modificările tamponadei. О intervenţie imediată cu sutura rupturii ar fi salvatoare, dar în practică aceasta se realizează rar. SIN D R O M U L PO STPERICARDIOTOM IE

Acest sindrom se caracterizează prin dureri toracice, febră şi frecâtură pericardică şi/sau pleurală cu tendinţă de recurenţă, apărând la 10 zile -2 luni după о intervenţie chirurgicală pe cord. Pericardita din sindromul postpericardiotomic apare cu о frecvenţă de 5-30% în intervenţii prin care este incizat pericardul, în operaţiile pe cord, precum şi în traumatismele cardiace. Mecanismul prin care se realizează inflamaţia pericardică este eonstituit de о reacţie autoimună la anticorpii antimiocardici, dar mai pot fi implicate şi о reacţie la lezarea celulelor endoteliale şi posibilă reactivare a unei infecţii virale. Modificările patologice de la nivelul pericardului sunt sub formă de inflamaţie, depozite de fibrină, îngroşarea pericardului, revărsat seros, serosanguinolent sau hemoragie, cu proteine peste 4,5 g/dl şi cu leucocite în număr de 3 000-8 000 mm3.

Datele clinice principale sunt febra, durerile toracice, dispneea şi frecăturile pericardice şi pleurale, Examenul ECG indică supradenivelarea segmentului ST, uneori concordant. La examenul ecocardiograflc se identifică obişnuit mici cantităţi de lichid. Examenul radiologic poate evidenţia о mărire a cordului, revărsate mici pleurale şi infiltrate pulmonare, Tamponada poate apărea după tratament anticoagulant. Recurenţele sindromului sunt comune, iar constricţia pericardică este rară. Diagnosticul diferenţial trebuie facut cu PA virale, sindromul postperfuzie şi unele complicaţii postoperatorii (pleurezie, infecţii pulmonare şi locale). Tratamentui cu agenţi antiimflamatori nesteroidjci este de regulă eficace şi rareori sunt necesare doze mici de corticosteroizi. In caz de tamponadă este indicată pericardiocenteza. PERICARDITE ÎN BOLI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV SA U ÎN BOLILE b.E COLAGEN

Bolile de colagen (în sens larg) şi vasculitele pot afccta, sub diverse aspccte, pericardul. Tipurile anatomice şi clinice reaîizate sunt destul de variate şi uneori de diagnostic dificil. Astfel de determinări se întâlnesc în RAA, poliartrita reumatoidă, LES, scleroza sistemică şi vasculite (vezi capitolul „Manifestări cardiace în boli ale ţesutului conjunctiv"). PERICARDITA IN D U SĂ PRIN IRADIERE

Neoplasmele pulmonare, de sân, limfoamele sunt tratate adesea prin iradiere. La о parte din cazuri apare - în timpul tratamentului sau ulterior - о reacţie 456

acută inflamatorie pericarditică cu depozite de fibrină, revărsat seros, serosanguinolent sau hemoragie. în tiiBD,' se produce о îngroşare a pericardului, asociată revărsatului, constituindu-se forma cu revărsat-constricţie. La unele cazuri are loc о constricrfe fară revărsat. Procesul inflamator şi fibres se poate extinde şi la nivelul miocardului,- generând miocardită interstiţială. Asocierea pericarditei constrictive cu о cardiomiopatie restrictivă este posibilă, disocierea celor două componente fiind difîcilă sub aspect clinic şi hemodmamic. Au fost descrise după iradiere şi leziuni aterosclerotice la arterele coronare epicardice. Trei grupe de factori participă la producerea pericarditei: unui terapeutic, ce include doza de radiaţii, durata terapiei, tipul iradierii şi doza totală; al doilea grup de factori este constituit de tumoră, tipul său histologic şi momentul evolutiv; al treilea grup este reprezentat de gazda cu sistemul imunologic propriu. în apariţia pericarditei este posibil să intervină, în afara radiaţiei, determinările neoplazice pericardice sau etiologia virală la un organism cu imunodepresie. Este posibilă, de asemenea, inducerea prin iradiere a unui mixedem cu manifestări cardiace. Incidenţa pericarditei variază între 5 şi 20% din cazurile iradiate pe mediastin şi torace. Tamponada cardiacă este rar notată, iar constricţia pericardică poate apărea mai târziu, la un interval de 5-10 ani. Manifestările clinice ale pericarditei depind de forma anatomică şi hemodinamică: pericardită cu revărsat redus, pericardită cu tamponadă, pericardită cu revărsat şi constricţie şi pericardita constrictivă. Pentru diagnostic se iau în consideraţie datele clinice şi examenele radio­ logic, ECG, ECO şi, la unele cazuri, pericardiocenteza cu examinarea iichidului pericardic. Tratam entul trebuie adaptat formei clinice, anatomice şi hemodinamice. Pacienţii cu formă asimptomatică şi lichid pericardic puţin vor fi examinaţi periodic. Pentru dureri şi revărsat moderat, pot fi administraţi agenţi antiinflamatori nesteroidici şi steroidici. La pacienţii cu tamponadă sau cu revărsat-constricţie se va realiza о pericardiocenteza pentru diagnostic şi reducerea tamponadei. Pericardieclomia cu drenaj şi eventual fereastră pleurală stângă este indicată la recidiva tamponadei. Pericardieclomia limitată sau extinsă în caz- de constricţie, oferă о mai mare ameiiorare şi supravieţuire în timp, dar cu о mai mare mortalitate intraopcratorie (15-20%). PERICARDITA P R O D U S Ă DE M EDICAM ENTE ŞI PRIN P R O C E D E E TER A PEU TIC E

Rareori о reacţie pericarditică apare după medicamente sau proceduri terapeutice. Cauze mai bine cunoscute sunt consemnate în tabelul XL 457

T A B E L U L XI

Pericardite induse de medicamente şi procedee terapeutice L A g en ţi fib rin o litic i şi an tico ag u lan t!. 2. A g en ţi ce p ro d u c sin d ro m lupic: p ro c a m a m id ă , D P H , h id ra la z in ă, h idrazîdă, a lfa m e tiid o p a , reserp in ă. 3. M en se rg id e , m in o x id il, d o x o m b ic in . 4. R ad iaţii X . 5. 6. 7. 8.

C atete r-ele c tro d e p ic ard ic p en tru p ace m a k e ri. S d e ro te ra p ia e n d o sc o p ic ă p e n tru v a ric e e so fag ien e. C aiete r v e n o s c en tra l p e n tru a lim e n ta ţie p a re n te ra lă. In p la n ta re a unui d e fib rila to r au to m at.

Mecanismul de producere al pericarditelor din această grupă este diferit, iar tipurile clinice şi anatomice pot fi de asemenea variate. Diferenţierea lor de alte forme etiologice de pericardită este adesea dificilă. Tratamentui pericarditelor induse iatrogen se face, după îndepărtarea cauzei, cu antiinflamatoare nesteroidiene şi de excepţie cu terapie steroidică. PERICARDITE CRONICE 1. REVĂRSATUL PERICARDIC CRONIC

Revărsatul pericardic a cărui durată depăşeşte 2 luni, indiferent de etiologia sa, este etichetat ca revărsat pericardic cronic. Diagnosticul etiologie la о parte din aceste cazuri este stabilit anterior, revărsatul cronic fiind о modalitate evolutivă a pericarditei; în alte cazuri revărsatul pericardic este descoperit (în această etapă) la un examen curent clinic, radiologic sau ecocardiograflc, pacientul fiind asimptomatic. Atunei când revărsatul pericardic cronic se asociază cu revărsate pleurale şi ascită, se vor avea în vedere ciroza hepatică, insuficienţă cardiacă, sindromul nefrotic şi poliserozita bacilară. Pentru diagnosticul revărsatului pericardic cronic se vor analiza istoricul, datele clinice şi în special datele ecocardiografice. Sunt necesare investigaţii privind etiologia, eventual şi printr-o pericardiocenteză şi biopsie pericardică. In cazul unei etiologii identificate, tratamentui va fi etiologie. Dacă nu. se evidenţiază о anumită cauză şi pacientul este asimptomatic, va fi observat fară tratament şi vor fi evitate anticoagulantele. Unele revărsate pericardice cronice necesită pericardiectomie. 2. PERICARDITA CU REVĂRSAT CONSTRICTIVĂ Această formă a fost descrisă pentru prima dată de Teodoreanu şi astăzi este recunoscută ca entitate separată. Ea se caracterizează prin coexistenţa revărsatului pericardic şi a constricţiei cardiace la nivelul pericar­ dului visceral. 458

Etiologia pericarditei cu revărsat constrictivă, este, în principal, tubercu­ loasă, urmată de neoplasme, boli ale ţesutului conjunctiv, radiaţii, infecţii bacteriene şi, mai rar, pericardita idiopatică virală. Sub aspect hemodinamic, curbele presiunii atriale indică о undă ,,x“ adânc negativă şi absenţa aspectului de undă negativă ,,y“ iniţial în diastolă. Acest aspect este asemănător curbelor din TC. După extragerea lichidului pericardic, pe curba de presiune a AD apare о undă Y negativă ce se adaugă la unda X negativă existentă deja. La curba de presiune a VD şi VS apare în diastolă aspectul de undă negativă iniţială ca un deget în jos, urmată de un platou diastolic. Aspectele presionale caracterizează pericardita constrictivă. Datele clinice sunt variate: dureri toracice, dispnee, puls paradoxal, jugulare turgescente, hepatomegalie şi edeme. Examenul radiologic arată о mărire a umbrei cordului, iar la examenul ECG se observă modificări ale segmentului ST şi a undelor T cu complexe QRS mici. Examenul ECO evidenţiază prezenţa revărsatului, a îngroşării pericar­ dului şi a colapsului atriului drept. Presiunea venoasă centrală este mult crescută. Diagnosticul se realizează prin măsurarea presiunii venoase înainte de puncţia pericardică şi după evacuarea lichidului. Atunei când, în ciuda evacuării lichidului se menţine presiunea venoasă crescută, se poate accepta ideea constricţiei. Date mai exacte se obţin prin măsurarea simultană a presiunii intrapericardice şi la nivelul AD, a VD şi VS, înainte şi după evacuarea revărsatului. în condiţiile revărsatului-constricţiei, înainte de evacuare există un aspect al presiuniior de tamponadă, iar după evacuare de constricţie cardiacă. Tratamentui în cazul constricţiei este pericardiectomia totală parietaiă şi viscerală la care se adaugă terapia etiologică şi simptomatică. 3. PERICARDITA CALCARĂ FĂRĂ CO N STRICŢIE

Pericardita calcară fară constricţie se caracterizează printr-o calcificare a pericardului, întinsă sau parţială, ce se evidenţiază la examenul radiologic în mai multe poziţii şi care este lipsită de fenomene clinice şi hemodinamice specifice pericarditei constrictive. Etiologia este variată, dar este necesar să se aibă în vedere în primul rând tuberculoza, infecţiile şi sindromul postperi­ cardiotomic. La această formă nu e necesară intervenţia chirurgicală de decorticare ci doar un control periodic, pentru identificarea unor eventuale semne de constricţie.

PERICARDITA CONSTRICTIVĂ

în pericardita constrictivă (PC) inima este „strânsă" de un proces de fibroză situat la pericardul visceral dar şi parietal. Fibroză pericardică se instalează lent in ani, dar posibil şi în câteva luni, producând un tablou de insuficienţă cardiacă hipodiastolică cu presiune venoasă mult crescută, ascită, edeme, hepatomegalie şi alte tulburări. Sunt descrise două form e: a. pericardită constrictivă subacută „elastică"; b. pericardită constrictivă, cronică rigidă, cu şi fară calcificări. Este posibil ca forma elastică să evolueze în timp spre cea cronică rigidă. 459

All fost descrise şi alte forme care au particularităţi anatomice şi clinice: .forma cu revărsat-constricţie (prezentată anterior), forma constrictivă ocultă, forma constrictivă postoperatorie, forma constrictivă localizată şi о formă rară tranzitorie. ETIOLOGIE

Etiologia PC este foarte variată. In tabelul XII sunt incluse etiologiile mai comun întâlnite. TABELUL Etiologia 1. 2. 3. 4. 5. 6.

XII

PC

T uberculoză P ericardită idiopatică, virală N eoplasm e Postintervenţie şi traum atica Infecţii bacteriene, fungi Boli ţesut conjunctiv

7. Radiaţii 8. U rem ie 9. P ostpericardiotom ie, infarct m iocardic 10. A lte cauze

Etiologia PC are mari diferenţe geografice. în timp ce în SUA tuberculoză e rară, la noi această etiologie este încă frecventă. La copii, etiologia idiopaticăvirală şi tuberculoză se situează pe primul loc. In PC, procesul de fibroză cuprinde în primul rând pericardul visceral, dar şi cel parietal cu obliterarea cavităţii; el tinde să se extindă la toate camerele în mod simetric. Există şi localizări ale procesului de fibroză dominant pe cordul stâng sau pe cordul drept, cu benzi dc fibroză în jurul inelelor A-V. venelor cave, în zona de golire a VD şi alte aspecte. Aceste variaţii în procesul de fibroză pot genera forme şi aspecte hemodinamice particulare. FIZIOPATOLOGIE

Hefnodinamica în PC are următoarele caracteristici generate de restricţia umplerii diastolice a VD şi VS, cu creşterea presiunilor de umplere. Presiunile diastolice crescute în VD, VS şi in capilaral pulmonar variază între 12-30 mmHg şi sunt aproximativ egale la acelaşi bolnav, cu mici variaţii (4-5 mmHg). La începutul diastolei umplerea cavităţilor este rapidă datorită presiunilor venoase înalte, cu о abruptă oprire când volumul intracardiac atinge limita distensibilităţii pericardului fibros. Se realizează aşa-numitul semn de „rădăcitiă pătrată" sau „dip. platou“ atât în VD cât şi în VS. La nivelul AD şi jugularei sunt două unde negative X în timpul ejecţiei şi о undă Y. foarte adâncă, corespunzând protodiastolei, cu un aspect de M sau W. 460

Fenomenul de umplere accelerată în prima treime a diastolei în PC (80%) în comparaţie cu normalul (60%) este о caracteristică a acestui sindrom. Presiunea sistolică în artera pulmonară este moderat crescută ( fix şi închiderea aortică prematură în inspiraţie, prin scăderea volumului bătaie a VS). La о parte din cazuri este prezentă fibrilaţia atrială. De obicei sunt prezente şi alte date fizice: hepatomegalie dureroasă, ascită, edeme, caşexie, revărsat pleural, eritem palmar, subicter şi angioame. Presiunea venoasă crescută în repaus şi efort este un element important pentru diagnostic. EXPLORĂRI Examenul radiologic toracic indică un cord normal sau uşor mărit, mediastinul superior uneori lărgit prin cava superioară, atriul stâng dilatat, calcificări pericardice mai adesea pe VD şi şanţurile A-V. Revărsatele pleurale sunt uneori prezente, ca şi о redistribute a circulaţiei pulmonare la о presiune crescută în AS (fig. 6). La examenele ECG în serie se observă voltaj QRS redus, unde P largi crestate, unde T aplatizate sau negative, blocuri A-V, mai rar unde Q şi uneori fibrilaţie atrială (20% din cazuri). Examenul ecocardiograflc arată date importante: uneori revărsat pericardic, îngroşarea pericardului, ventriculi normali ca dimensiune şi ca funcţie, oprire abruptă a expansiunii diastolice, turtire diastolică a peretelui posterior al VS, dilatarea venei cave inferioare, creşterea fluxuiui inspirator prin tricuspidă cu scăderea fluxuiui mitral. 461

La ECO-M se pot evidenţia 2 linii paralele la pericard, deschiderea prematură a valvei pulmonare, mişcare abruptă posterioară a septului in­ terventricular la începutul diastolei şi reducerea mişcărilor peretelui poste­ rior al VS. La ECO-2D se observă pericard imobil, abruptă deplasare a septului inter­ ventricular în timpul umplerii diastolice, dilataţia venei cave inferioare şi a venei hepatice. 462

La ECO-Doppler există tm aspect de W la valvele hepatice şi un flux crescut la începutul diastolei şi în timpul ejecţiei ventriculare. Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară, la indicaţii selectate, arată îngroşarea pericardului, dilatarea venei cave şi deformarea VD. Examenele de laborator curente evidenţiază, în unele cazuri, hipoproteinemie, hiperglobulinemie, hipoalbuminemie, hiperbilirubinemie, teste hepatice anormale şi anemie normocitică. Lichidul de ascită, de obicei transudat, poate căpâta un aspect chilos. La biopsia hepatică se notează trombi în venele hepatice şi proiiferarc ductală. Cateterismul cardiac şi cardioangiografia sunt indicate pentru: măsurarea simultană a presiunilor ventriculare şi în AD, a volumului sistolic şi a debitului cardiac; aprecierea funcţiei sistolice şi diastolice a VD şi VS şi a stării circulaţiei coronariene; diferenţierea, uneori dificilă, între PC şi cardiomiopatia restrictivă. Se constată о creştere a presiunilor cu egalizare în AS, cu presiunile diastolice în VD şi VS. Curbele de presiune în AD arată unde mici a, v şi mari X şi Y cu aspect M sau W. Pe curbele de presiune diastolice ale VD şi VS se observă un aspect de ,,dip-platou“. Presiunile sistolice în VD şi AP sunt moderat crescute (fig. 7). Debitul cardiac poate fi normal sau scăzut, iar volumele telesistolice şi telediastolice sunt normale sau scăzute. Au fost observate constricţii localizate pe tractul de golire a VD sau în alte zone (de ex. inelul mitral sau tricuspidian). Biopsia miocardică este uneori utilă pentru a exclude о cardiomiopatie restrictivă. о endomiocardofibroză sau un sindrom eosinofîlic miocardic. In cazuri extreme se poate impune о toracotomie exploratorie. DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv a! PC este realizat în etape, iniţial pe datele clinice şi ulterior folosind explorări de complexitate crescândă. О atenţie specială în diagnostic trebuie acordată şi unor forme particulare de PC, cum este forma de pericardită constrictivă subacută elastică fără calcificări. în această formă, constricţia are caracter elastic ее о apropie de tamponadă, cu transmiterea variaţiilor de presiune induse de respiraţie asupra camerelor inimii. Datele hemodinamice sunt mixte, cu prezenţa undelor X şi Y venoase, reducerea aspectului de tip diastolic dar cu prezenţa pulsului paradoxal şi a semnului Kusmaul. Pericardiectomia este indicată şi în această formă. Diagnosticul diferenţial este dificil cu cardiomiopatia (CM) restrictivă care are date clinice şi hemodinamice apropiate PC. în tabelul XIII sunt sintetizate principalele date în PC şi CM restrictivă ce pot ajuta diferenţierea. Pentru CM restrictivă ar pleda: о Creştere mai mare a presiunii sistolice a VD (>60 mmHg); presiunea diastolică a VS mai mare ca presiunea diastolică a VD (>5 mmHg); fracţia de ejecţie a VS mai scăzută. De asemenea în PC există un aspect de ,,dip-platou“ şi о relativă diferenţă în umplerea diastolică faţă de CM restrictivă. 463

Fig. 7. - C urbele de presiune A D (atriul drept), VD (ventricuî drept) şi VS (ventricuî stâng). Se observă unde X şi Y adânci în AD şi undă negativă iniţială protodiastolică urm ată de platou diastolic. TABELUL XIII Date clin ice şi h em odinam ice în PC ŞI CM -restrictivă

Date

PC

V ibranţa pericardică Galop protodiastolic Calcificări pericard Şoc apexian prezent Gradul um plerii VD în prim a jum ătate Ingroşare pericard Perioada preejecţie/ejecţie Presiuni diastolice egale VD—VS

+ -

+ -

80% + 0,30 +

CM -restrictivă -

+

-

-

* + 40-60% 0,50 VS>VD

Sunt de menţionat şi alte condiţii sau afecţiuni care trebuie incluse în dia­ gnosticul diferenţial al PC: tamponada cardiacă, sindromul revărsat-constricţie, sindromul nefrotic, ciroza cardiacă, obstrucţia venei cave superioare, stenoză tricus­ pidiană, mixomul atrial drept, cardiomiopatia hipertrofică şi stenoză mitraiă mută. Evoluţia PC este obişnuit progresivă, durata bolii depinzând de etiologie şi de tratamentui aplicat. • TRATAMENT

Tratamentui medical se realizează prin regim alimentar, repaus relativ, diuretice şi în caz de fibrilaţie atrială, prin administrarea de preparate digitaliee, Tratamentui de elecţie al PC este pericardiectomia completă pe zonele VD şi VS cu extindere, la nevoie, pe marile vase şi şanţurile ventriculare. Se 464

preferă în ultimul timp operaţia cu circulaţie extracorporală şi prin sternotom:e mediană cu debridarea depozitelor calcare cu ultrasimete. Rezultatele în general sunt bune (succese la peste 60% din cazuri), dar uneori sunt numai parţiale. t Mortalitatea este în jur de 6-25%, fiind mai crescută la pacienţii în clasa funcţională III şi IV. Supravieţuirea la 5 ani se menţine ridicată (până la 84%). Supravieţuirea este influenţată de severitatea insuficienţei cardiace hipodiastolice, de gradul rezecţiei pericardului, de interesarea miocardului în procesul de fibroză, ca şi de suferinţă hepatică. Este necesar, pentru un prognostic mai bun, realizarea pericardiectomiei într-o etapă mai timpurie. Ameliorarea postoperatorie este rapidă la о parte din cazuri şi lentă când rezecţia a fost incompletă sau afectarea miocardului a fost semnificativă. Se va avea în vedere, când este posibilă, şi о terapie etiologică, în special în tuberculoză şi bolile de colagen. ALTE BOLI ALE PERICARDULUI în acest grup sunt incluse afecţiuni cu etiologii şi mecanisme diverse: pericardita în mixedem, pericardita cu colesterol, chilopericardul, pericardita traumatică, chistele pericardice şi absenţa pericardului. M ixedemul apare în insuficienţă tiroidiană şi are două componente, miocardiopatia şi revărsatul pericardic. Mecanismul patogen este complex: retenţie de sodiu şi apă, permeabilitate capilară crescută, extravazare de proteine şi scăderea reabsorbţiei limfatice. Lichidul pericardic este cu volum variat şi are о cantitate crescută de proteine. Simptomele sunt variabile şi adesea tin de insuficienţă tiroidiană. Datele cli­ nice, datele de laborator ce indică insuficienţă tiroidiană şi explorările Rx, ECO şi ECG asigură diagnosticul. Tratamentul insuficienţei tiroidiene este suficient. P ericard ita cu colesterol. Cauzele acestei forme de pericardită sunt tuberculoză, mixedemul, poliartrita evolutivă şi hipercolesterolemia. Revărsatul pericardic conţine cristale de colesterol şi celule mononucleare, maerofage şi celule gigante încărcate cu colesterol. Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi explorările ECG, Rx, ECO şi analiza lichidului prin pericardiocenteză. Evoluţia este cronică (revărsat pericardic cronic asimptomatic) şi rar spre tamponadă sau constricţie. Tratamentul are în vedere etiologia afecţiunii, drenajul la tamponadă şi decorticarea în caz de constricţie. Chilopericardul. Cauzele chilopericardului sunt obstrucţia sau leziunea ductului toracic, tuberculoză, cancerul, limfangiomatoza; uneori chilopericardul este idiopatic. Revărsatul pericardic are un aspect lăptos, cu о cantitate crescută de lipide şi proteine. în diagnostic se utilizează limfangiografia şi pericardiocenteza cu analiza lichidului.

în tratament se utilizează regimul alimentar, drenaj pericardic, ligatura ductului toracic şi pericardiectomia, selectate la fiecare caz. Pericardita traumatică. în condiţiile unui traumatism toracic deschis sau închis, cordul şi pericardul pot fi interesate în forme şi modalităţi variate. Acumularea de sânge în pericard sau un sindrom postpericardotomie pot genera tamponadă sau un sindrom constrictiv, ce necesită evacuare şi eventual decorticare. ChistuI pericardic. Este о anomalie rară, localizată mai des pe dreapta; obişnuit este unilocular şi are un conţinut Iichidian. Adesea este asimptomatic şi este confundat cu alte tipuri de boli cardiace. Examenele folosite pentru diagnostic sunt: examenul radiologic, ECO şi la nevoie puncţia pericardică dirijată. Frecvent nu e nevoie de tratament. Absenţa congenitală a pericardului. Absenţa congenitală a pericardului ■poate fi parţială, mai frecvent pe partea stângă (70%), mai rar pe dreapta (17%) sau totală, mult mai rară. Această anomalie se asociază cu alte afecţiuni congenitale cardiace. In absenţa totală a pericardului se constată deplasare spre stângă a inimii, impuls apexian hiperdinamic şi suflu sistolic. Radiologic, cordul este deplasat spre stângă, iar examenul ECO indică о proeminenţă a VS şi absenţa pericardului. în absenţa parţială a pericardului, pe partea stângă se observă о hernie a VS, a AS sau a urecliiuşei stângi; când absenţa este localizată pe dreapta apare о hernie a AD sau a VD. Clinic, pot apărea dureri, palpitaţii, sincope şi uneori moarte subită prin compresia arterelor coronare. Intervenţia chirurgicală este necesară la unele cazuri pentru îndepărtarea strangulării şi compresiei inimii. Totodată trebuie corectate, dacă este necesar, anomaliile asociate cardiace.

CAPITOLUL XII

BOLILE CARDIACE CONGENITALE Prof. dr. COSTtN

C irculaţia f e ta lă ................................... E tiologie ............................................. C onsecinţele patologice, hem odinam ice şi com plicaţii în B C C ............ E xam enul bolnavului cu BCC ........ Clasificarea BCC ............................... Boli cardiace congenitale cu şunt stângadreapta ...................................................... D efectul septai atrial (DSA) ........ M orfopatoiogie .......................... Fiziopatologie ............................... Tablou clim e ............................... Explorări ........................................ Form e clinice de D S A ................. D iagnostic ................................... E voluţia, prognosticul şi com pli­ caţiile în D SA .......................... T ratam en t........................................ D efecte ale canalului atrioventricu­ lar c o m u n ............................................ D efecm l septal ventricular ............ M orfopatoiogie .......................... F iziopatologie ............................... Tablou clinic ............................... Explorări ........................................ D iagnostic ................................... E voluţie şi co m p licaţii................. T ratam en t........................................ Ventriculul stâng unic ..................... Persistentă canalului atrial (PCA) ... M orfopatoiogie .......................... F iz io p a to lo g ie ............................... Tablou clinic ............................... Explorări ........................................ D iagnostic .................................... Evoluţie şi complicaţii ............

470 472 473 476 478 481 481 481 482 482 483 485 485 485 485 486 488 488 489 490 490 492 493 493 493 494 494

CARP

T ratam en t........................................ .498 Fereastra aorto-pulm onară ..............498 Trunchiui arterial com un ................. .498 Anevrismul smusului Valsalva r a p t ... 500 A nom aliile c o ro n a rie n e .......................501 O riginea arterei coronarei stângi din artera pulm onară ................. .501 Fistula arteriovenoasă coronară ... 501 BCC necianogene, fără şunt ................. ..502 Coarctaţia aortică ............................... .502 Boala E bstein (BE) .............................504 B C C cianogene ...........................................507 Tetralogia Fallot (TF) ........................507 F iz io p a to lo g ie ............................... ..507 Tablou clinic ............................... ..508 Explorări ...........................................508 D iagnostic ......................................509 Evoluţie. Com plicaţii ................. ..510 T ratam en t........................................ .510 A trezia tric u sp id ia n ă .............................510 Fistula ateriovenoasă pulm onară ... 5 )2 Boli cardiace congenitale cianogene cu flux pulm onar c re sc ijt................. ..512 T ranspozitia necorectată a m ari­ lor vase ...........................................5S2 Transpozitia corectată a m arilor vase ............................................. ..514 Ventriculul drept cu dublă ieşire ... 514 Ventriculul stâng cu dublă ieşire ... 515 întoarcerea venoasă pulmonară anor­ mală. parţială sau totală ................. 515

494

S indrom ul cord ului stân g hipopJazic .......................................... 515

495 496 497 497

Sindrom ul Eisenm enger ................. 516 Date generale privind prevenirea şj controlul pacienţilor cu boli car­ diace co n g en itale............................... 517-

46 7

Bolile cardiace congenitale (BCC) sunt anomalii stmcturale şi funcţionale, prezente la naştere datorită unor opriri sau anomalii în dezvoltarea embriologică a aparatului cardiovascular. Există relaţii strânse între modificările stmcturale şi funcţia cardiovasculară, iar trecerea de la circulaţia fetală la cea a nou-născutuliîi ameliorează sau agravează unele boli congenitale cardiace. Astfel, închiderea prea rapidă a canalului arterial favorizează apariţia defectului septal ventricular (DSV) şi insuficienţă tricuspidiană, în timp ce închiderea cu constricţia prematură a ductului arterial favorizează apariţia coarctaţiei de aortă (CAo) şi agravează stenoza pulmonară. în decursul vieţii se pot produce mari modificări ale acestor anomalii: astfel, DSV se închide deseori, iar la unii bolnavi şunturile se pot inversa prin apariţia hiperiensiunii pulmonare (HTP) şi a sindromului Eisenmenger. Unii bolnavi, prin intervenţii în prima copilărie, pot avea о viaţă normală, evoluţia naturală a bolilor congenitale fiind modificată astfel în mod favorabil. Incidenţa la naştere este în jur de 8-10%, iar dintre acestea 3-5% sunt severe având о mortalitate de 75% în prima lună. Majoritatea acestor copii, prin diagnostic timpuriu şi intervenţii chirurgicale ar putea supravieţui - peste 60% din cei cu stare critică. Incidenţa BCC creşte la un an la 7,8%o, iar la 5 ani la 9%o deoarece о parte din BCC se manifestă mai clar în anii următori. Frecvenţa este mai mare la sexul masculm. mai ales pentru stenoza aortică (SAo), coarctaţia de aortă (CAo), tetralogia Fallot (TF) şi transpoziţia marilor vase (TMV). La sexul feminin este însă mai frecvent observat DSA şi persistenţa canalului arterial (PCA). Aproximativ 75% din totalul BCC este constituit de DSV, DSA, stenoza pulmonară, PCA, TF, SAo, CAo şi TMV. Datele privind incidenţa BCC sunt obţinute prin examenul clinic, examen ECO, Eco-Doppler, cateterism, intervenţii chirurgicale şi necropsii. Incidenţa BCC la copii şi adulţi stabilită prin cateterism (dr. Fotiade) la 4 116 bolnavi simptomatici intemaţi în Clinica de Cardiologie şi Clinica de Chirurgie Cardiovasculară între 1974-1983 este arătată în tabelele I şi II. TABELUL Incidenţa % a BCC la copii şi adulţi (4 116 observaţii. Spitalul Clinic Fimdeni) Afecţiunea DSA DSV SAo PCA Vene P.A. T etralosie F. CAo Transpoz. M .V. Fistule AV Trilogie F S. Eisenm enger Pentalogie F. B. Ebstein S. Lutem bacher

468

Total %

Copii %

A dulţi %

38.4 12.3 11,4 7.5 6.1 5 .9 ' 5,9 2.7 2.1 1.6 1.6 1,5 1,2 0.4

53.5 69.2 65.2 56.2 52,3 /4.8 30.4 81,0 42.0 73,1 79,2 83.2 38,9

46.5 30.8 34,8 43.8 47,7 15,17 69,6 19.0 58.0 26,9 20,8 16.8 61,1 100,00

I

TA B ELU L

П

Boli cardiace congenitale la aduiţi (>16 ani) (851 observaţii), Spitalul C linic F undeni (Confirmare cateterism ) cr A fecţiunea

D SA DSV SP PCA Vene pul. A.B. • T etralogie Fallot CAo T ranspoz. vase Fistula A-V T rilogie F S. Lutem bacher Pentalogie F. B. Ebstein

9

Vârstă m edie ani

Nr.

327 105 97 64 52 51 48 23 18 14 14 13 if

Nr.

%

Nr.

%

108 51 49 16 14 22 27 11 14 6 7 8 4

(33) (48) (50.5) (25) (26) (43) (56) (47) (77) (42) (50) (62) (36)

219 54 48 48 38 29 21 12 4 8 7 5 7

(67) (51) (49) (75) (73) (56) (43) (52) (22) (57) (50) (38) (63)

cr 27 24 25 28 26 22 26 24 39 21 23 20 20

9 28 21 24 27 28 22 23 23 31 28 24 22 28

Datele prezentate sunt valoroase deoarece diagnosticul este verificat prir. cateterism, dar sunt excluse însă cazurile uşoare de BCC. Pentru comparaţie prezentăm în tabelul III două statistici ale lui Fontana şi Nadas privind incidenţa BCC la naştere. Dispunem însă de о statistică bazatâ. pe date clinice şi ecocardiografice (Apetrei) (tabelul IV). TABELUL Incidenţa

BCC ia naştere

(Fontana, ÎN'adas)

Fontana %

Nadas %

DSV

30,5

19,4

DSA

9,8

4,5

PCA

9,7

15,5

Afecţiunea

Ii:

SP

6,9

7,5

CAo

6,8

8,1

SAo

6,1

5,7

TF

5,8

10,5

TM V

4.2

-

Tr. Art.

2,2

4

Atr. trie.

1,3

1

A lte BCV

16,5 '

469

TABELUL

IV

Bolile cardiace congenitale diagnosticate—1 107 E xam ene E C O -20 264 (toate vârstele) F e rio a d a — 1985—1990 (Clinica de C araioiogie, Serviciul de ecocardiografie, Spitalul Clinic Fundeni)

Afecţiunea

DSA DSV SAc SP VAo Bic. T. Fallot Anevrism S. V. B. Ebstein Canal AV PCA CoAo Dextrocardie TMV V. Linie A lte BCC

Nr.

% (BCC)

425 151 107 105 58 55 40 32 30 27 24 18 15 6 14

30,2 13,6 9.6 9,4 5.2 4,9 3,6 2,8 2.7 2,4 2,1 1,6 1.3 0,5 1,2

CIRCULAŢIA FETALĂ La fat circulaţia este unică, cea pulmonară fiind în paralel, şi numai după naştere se realizează cele două circulaţii independente, în serie. Sângele din placentâ ajunge prin cordonul ombilical la cava inferioară, AD şi de aici о parte prin foramen ovale la AS, VS şi la Ao, iar о altă parte trece în VD şi în continuare la AP, de unde о cantitate redusă trece prin plămâni, dar cea mai mare parte prin canalul arterial trece în aortă. Sângele din cava superioară ajunge în AD de unde о parte prin foramen ovale trece în AS, iar altă parte trecc în VD. Sângele din aortă, prin arterele ombiiicale, ajunge în placentă, unde se realizează schimburile de CO„ O, şi metaboliţi (fig. 1). După naştere au loc schimbări cifcula'torii importante: 1. Eliminarea circulaţiei placentare prin separarea placentei şi creşterea rezistenţei vasculare sistemice. 2. Asfixia şi temperatura scăzută sunt stimuli de începere a respiraţiei ce înloeuieşte funcţia placentară: se produce astfel о rapidă scădere a rezistenţei vasculare pulmonare (mai accentuată după naştere) de la 6 mmHg/min/ml la 0,3 mmHg/min/ml prin expansiunea alveolelor şi scăderea vasoconstricţiei arterei pulmonare (prin creşterea presiunii alveolare a 0 „ bradikmină, prostaciclină). Urmează о mai lentă scădere a rezistenţei vasculare pulmonare în următoarele 470

6-8 săptămâni, cu о creştere a fluxului sanguin pulmonar şi creş­ terea de noi vase pulmonare, pre­ cum şi scăderea mediei musculare din vasele pulmonare. 3. Inchiderea fo ra m eи-ului ovale după naştere prin creşterea presiunii în AS, ca urmare a creşterii fluxului pulmonar şi scăderii pre­ siunii în AD. 4. închiderea canalului arterial la 10-16 ore, ca urmare a creşterii presiunii O, în circulaţia sistemică şi modificărilor locale a prostaglandinelor. 5. La naştere grosimea pereţilor VD este egală cu a pereţilor VS. Ulterior, grosimea pereţilor VS creşte prin hiperplazie celulară rapidă în 1-2 săptămâni şi ulterior mai lentă. Persistenţa la mai multe luni şi ani după naştere a coimmicării interatriale, a canalului arterial ca şi men­ ţinerea rezistenţei vasculare pul­ monare crescute constituie anomalii ce pot duce la tulburări clinice. Persistenţa circulaţiei fetale sau hipertensiunea persistentă pulmonară la nou-născuţi duce la şunt dreaptastânga prin foramen ovale şi/sau persistenţa canalului arterial

Fig- /. C ircu laţia fetală: VC'S: v ena cavă superioară; VCI: vena cavă inferioară; DV: duct ve­ nos; VP: vena portă; Ap: artera pulmonară; Ao: aortă

Anomaiiile embriologice cardiovasculare au loc la nivelul următoarelor structuri cardiovasculare: a) Formarea anormală a buclei cordului: transpoziţia m aril or artere. b) Nivelul ventriculilor: ventricul unic, ventricul cu dublă ieşire. c) Nivelul atrioventricular: canal atrioventricular, DSV. d) Nivelul truncus arteriosus: trunchi arterial, fereastră aorto-pulmonară. e) Nivelul conus cordis: DSV, tetralogie Fallot. f) Nivelul atrial: DSA, atriu comun, cor friatriatum, conexiune anormală a venelor pulmonare. g) Nivelul valvelor atrioventriculare: atrezie tricuspidiană, boala Ebstein.

h) Nivelul valvelor arteriale: valve bicuspide Ao, stenoze Ao sau stenoză pulmonară, atrezie sau absentă valve Ao sau valve pulmonare. i) Nivelul arcului aortic: PCA, are aortic întrempt, dublu arc aortic. Majoritatea acestor anomalii apar în primele 2-3 luni ale fătului, dar acestea se pot modifică atât în perioada fetală cât şi după naştere (fig. 2). 471

Fig. 2. - D ezvoltarea inimii în viaţa fetală: A. Inim a la 4 săptăm âni; B. Inima la 8 săptămâni; C. Form area septului ventricular şi orificiiie tricuspidian şi mitral.

ETIOLOGIE Apariţia BCC este rezultatul unei dezvoltări embrionare cardiovasculare aberante sau datorită unei opriri a dezvoltării într-un anumit stadiu evolutiv. 90% din BCC apar printr-o cauză multifactorială prin interacţiunea factorilor de mediu şi a celor moşteniţi şi numai 10% prin factori genetici. Dintre factorii de mediu mai iniportanţi sunt: medicamente (fşnitoin, litium, amfetamine, antitiroidiene, warfarin, progesteron, citostatice, trimetadiona etc.) alcoolul, fumatul, radiaţiile (Rx, accidente nucleare), prematuritatea şi virusurile (citomegalus, Coxsackie, herpes, rubeola). Sunt descrise la nou-născuţi sindromul alcoolic fetal (microcefalie, microftalmie, dezvoltarea întârziată, DSV) prin consumul excesiv de alcool 'de către mame şi sindromul rubeolic (cataractă, microcefalic, surditate, PCA, SP, DSA) la gravidele cu rubeola. Factorii genetici produc BCC prin anomalii specifice cromozomiale şi mutaţii genetice în aproximativ 10% din cazuri. Frecvent există о asocicre a factorilor genetici cu cei de mediu ce au un rol major. Anomalii cromozomiale transmise dominant autosomal due la DSA, DSV, prolaps VM, sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos, sindrom Holt-Oram cu DSA, SAo supravalvulară şi altele. Stmt şi anomalii transmise recesiv autosomal ce afectează mai multe sisteme, de exemplu: sindromul Ellis van Crefeld, transpoziţia mari lor vase, atriul unic şi altele. Aberaţii cromozomiale sunt la originea sindromului Down (DSA, SP, DSV, TF, PCA), trisomia şi sindromul Turner (CAo, DSV). Mutaţii la nivelul unei singure gene determină forme familiale de DSA, DSV, SÂo, SP periferică, HTP, bloc A-V congenital, sindrom Leopard, sindrom Holt-Oram, sindrom Ellis van Crefeld, sindrom Noonan şi altele. Riscul apariţiei de BCC 1a. copii, când unui din părinţi are BCC, este redus la 2-5%; acest rise creşte când ambii părinţi au BCC ca şi la al 3-lea copii când primii germeni au avut BCC. Riscul apariţiei de BCC la copilul unei mame ce a suferit о operaţie pentru BCC este redus la 2-4%. Când un frate are BCC, riscul la celălaIt frate este de 2-5 ori mai mare. 472

, Si'atuJ genetic. Prevenirea BCC este posibilă prin îndepărtarea factorilor de mediu cauzali (medicamentele, radiaţiile, fumatul, alcoolul). Rubeola ar putea fi prevenită prin vaccinarea copiilor. Unele anomalii cromozomiale pot fi detectate in celulele fetale din lichidul amniotic sau biopsii de villus corionic pentru identificarea de anomalii enzimatice (s. Down, s. Turner, trisomia, mucopolizaharidoze, homocistinurie etc.) ce ar justifica о întrerupere a sarcinii la aceste cazuri.

CONSECINŢELE PATOLOGICE, HEMODINAMICE ’ŞI COMPLICAŢII ÎN BCC BCC generează numeroase tulburări şi complicaţii. Vor fi prezentate cele mai comune şi mai severe (tabelul V). TA BELU L

V

Com plicaţii în BCC

H ipertensiunea pulm onară Cianoză: H ipocratism Policitem ie Poziţie pe vine Crize hipoxice Insuficienţă cardiacă C om plicaţii pulm onare Tulburări acido-bazice întârziere în creştere Endocardită infecţioasă Sincopă, m oarte subită

1. Şunturile circulatorii anormale în BCC au о mărime şi direcţie cs depind de dimensiunea defectelor, de diferenţele de presiune între camere sau vase, de rezistenţa la ejecţie sau golire, de raportul dintre rezistenţa vasculară pulmonară/rezistenţa vasculară sistemică şi de complianţa sau distensibilitatea celor doi ventriculi. Şunturile, în funcţie de factorii anteriori semnalaţi, vor fi de la stângă la dreapta, crescând fluxul pulmonar sau de la dreapta la stângă în caz de hipertensiune pulmonară, stenoză pulmonară, stenoză sau atrezie tricuspidiană: în această ultimă situaţie se produce desaturare în O, arterială cu cianoză. Scăderea oxigenării sângelui sistemic arterial depinde de" doi factori: scăderea fluxului pulmonar şi de gradul şuntului dreapta-stânga. Cianoza la copii apare în anumite boli congenitale, dar şi în alte condiţii patologice, de care trebuie diferenţiate, ca de exemplu: persistenţa circulaţiei pulmonare fetale, boli pulmonare, sindromul de suferinţă pulmonară, methemoglobinemie şi boli ale sistemului nervos. Cianoza în BCC apare prin şunturi dreapta-stânga, insuficienţă cardiacă, stări cu debit cadiac scăzut şi vasoconstricţie periferică. Cianoza este prezentă după naştere la următoarele BCC: tetralogia Fallot, transpoziţia marilor vase, atrezie tricuspidiană, trunchiul arterial, atrezie pulmonară şi aortică şi altele. Sunt descrise două forme de 473

cianoză: centrală (cu saturaţia arterială în O, scăzută sub 85%) şi periferică (cu saturaţia în 0 2 arterială normală). Cianoza centrală apare în special în BCC cu şunt dreapta-stânga, în tulburări pulm onare, hem oglobină anormală (methemoglobinemie) şi alţi factori. Cianoza periferică apare frecvent în insuficienţă cardiacă, hipotensiune arterială, şoc şi alte condiţii; ea se ameliorează la administrarea de O, .şi. încălzirea extremităţilor. Sindromul de suferinţă pulmonară apare mai des la prematuri, infecţii, mame diabetice, naştere prin operaţie cezariană. Tabloul clinic se exprimă prin polipnee, cianoză, pulsaţie parastemală, hepatomegalie, suflu sistolic la tricuspidă. Foramen ovale poate să se deschidă. Hipoxia arterială cronică se va manifesta prin cianoză, hipocratism digital şi policitemie. Hipocratismul se exprimă prin îngroşarea extremităţii degetelor cu unghii bombatc, prin anevrisme arteriovenoase locale şi creşterea ţesutului conjunctiv. Atunei când hematocritul depăşeşte 65%, pot apare tromboze cu trombocitopenie, fibrinoliză accelerată, scăderea fibrinogenului şi prelungirea timpului de protrombină cu tulburări de hemostază. Hipoxia cronică poate fi uşurată prin „poziţia pe vine“ (squating) pe care о iau copiii cu cianoză, ca în tetralogia Fallot sau transpoziţia necorectată a marilor vase. Această poziţie ameliorează saturaţia în 0 2 prin creşterea fluxuiui pulmonar, reducerea fluxuiui dreapta-stânga şi creşterea întoarcerii venoase. Crizele hipoxice cu hipercianoză sunt consecinţa agravării temporare a hipoxiei prin creşterea- rezistenţei vasculare pulmonare, scăderea rezistenţei vasculare periferice, creşterea obstrucţiei la tractul de golire a VD şi boala vasculară pulmonară. Aceste modificări due la crize convulsive, dispnee, pierderea conştienţei, hipercianoză şi respiraţie dificilă şi chiar la deces. Combaterea lor se face cu oxigen, bicarbonat de sodiu, metoxamină, neosinephrină, poziţie pe vine şi propranolol. Pacienţii cu cianoză cronică şi poliglobuLie pot să prezinte accidente vasculare cerebrale sub formă de tromboze, embolii sau hemoragie. Embolismul este de „tip paradoxal" prin şunt dreapta-stânga, având la origine о tromboză venoasă. Când embolismul cerebral este infectat poate apărea un abces cerebral. 2. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTP) şi boala pulmonară vasculară obstructivă. HTP apare in multe BCC prin următoarele mecanisme: 1. Creşterea fluxuiui sanguin pulmonar prin şunturi stânga-dreapta şi modificări în arterele pulmonare. 2. Hipertensiunea venoasă pulmonară prin leziuni la cordul stâng: SAo, coarctaţie Ao, stenoză mitraiă, stenoze venoase pulmonare, cor triatriatum. 3. Persistentă circulaţiei pulmonare fetale cu hipertensiune pulmonară. 4. Factori adiţionali ca: hipoxia, acidoza, hipovcntilaţia, due la creşterea tonusului vascular pulmonar şi a circulaţiei bronşice. Următoarele BCC evoluează mai frecvent cu HTP: DSA larg, DSV, PCA, canal A-V, transpoziţie a marilor vase, trunchi arterial, ventricuî unic şi altele. HTP se însoţeşte un timp de îngroşarea mediei, proliferarea intimei, hialinizare, leziuni angiomatoase, leziuni plexiforme şi mai rar necroză a mediei, constituind boela pulmonară vasculară obstructivă. în hipertensiunea pulmonară cronică sunt descrise şase grade de modificări histologice şi morfologice (Heath, Edwards). Rezistenţă vasculară pulmonară este direct proporţională cu gradul de scădere a presiunii de-a lungul patului vascular şi este invers proporţională cu gradul fluxuiui sanguin. Rezistenţă vasculară pulmonară (RVP) normală este 47£

sub 3 unităţi internaţionale pe nf, iar raportul rezistenţa vasculară pulmonară/ rezistenţa vasculară sistemică sub 0,2 este considerat normală. Un raport 0,7 şi о RVP peste 11-12 unităţi/'nf indică hipertensiune pulmonară severă şi constituie о contraindicaţie de operaţie la pacienţi cu BCC şi şunturi. Este prezentă uneori la copii cu şunturi largi о HTP hiperkinetică, cu un tonus vascular crescut la fluxul sanguin pulmonar exagerat. Fluxul pulmonar crescut şi hipertensiunea arterială pulmonară se însoţesc de modificări ale arterelor pulmonare clasificate in şase grade de Heath şi Edwards: Gr. I hipertrofia mediei arterelor pulmonare mici. Gr. II - proliferarea celulară a intimei de tip eccentric şi concentric, cu îngroşarea pereţilor şi uneori ocluzia vaselor. Gr. Ill - fibroză intimei cu ocluzii ale arteriolelor şi arterelor mici. Gr. IV - dilataţii arteriolare, leziuni plexiforme, proliferarea endoteliului şi tromboze. Gr. V - subţierea şi fibroză mediei cu dilataţii ale pereţilor. Gr. VI - necroză fibrinoidă a mediei cu inflamaţie şi ţesut granulomatos perivascular. Acest stadiu apare rar în BCC. Manifestările clinice ale HTP sunt numeroase (vezi cap. „Hipertensiunea pulmonară"). Defectele cu şunt inversat pot fi precizate prin date clinice şi prin Eco-В şi Eco-Doppler. Aprecierea rezistenţei vasculare pulmonare se face prin cateterism ca şi gradul reversibilităţii sale prin O, sau substanţe farmacologice - tolazolin. Angiografia vaselor pulmonare periferice şi biopsia pulmonară pot aduce date directe utile. Este de dorit a opera aceşti pacienţi, obişnuit copii, mai de timpuriu, înaintea apariţiei HTP severe. în general sarcina este contraindicată, deoarece mortalitatea matemă şi fetală este crescută. Administrarea de 0 7 şi evitarea inhalării de anestezice la naştere ca şi naşterea pe cale naturală sunt recomandări utile. Sunt contraindicate la aceste paciente anticoncepţionaleie orale, deoarece favorizează trombozeie pulmonare. La bolnavii cu cianoză sau fară HTP, pot apărea însă şi alte complicaţii sau fenomene. 3. Hemoptiziile pot apărea cu о intensitate variată prin boală vasculară pulmonară obstmctivă, circulaţie bronşică exagerată sau congestie venoasă pulmonară. 4. Insuficienţă cardiacă congestivă. Este о complicate frecventă la 1/5 din persoanele sau copiii cu BCC, instalându-se rapid şi progresiv după naştere. Majoritatea BCC evoluează spre insuficienţă cardiacă, dar în special: CAo, atrezia Ao, TMV, trunchi arterial, ventricul stâng hipoplazic, regurgitaţie Ao, mitrală sau tricuspidiană, canal AV, DSV, PCA. Insuficienţă cardiacă poate fi favorizată de aritmii, pneumonii, anemie, endocardita şi cardiomiopatii. Datele clinice in insuficienţă cardiacă sunt influenţate de mecanismul fiziopatologie principal prezent la 13CC cauzală: suprasarcină de volum, obstrucţii la fluxul arterial sistemic sau rezistenţă vasculară pulmonară crescută. Simptomele observate sunt: alimentaţie dificilă, polipnee, dispnee, oboseală, respiraţie şuierătoare, cianoză sau paliditate. Datele fizice notate sunt: piele rece, umedă, polipnee, raluri umede, revărsate pleurale sau pericardice, cardiomegalie, zgomote de galop, tahicardie, puls alternant, distensia vendor, hepatomegalie, edeme şi debit urinar scăzut. Examenele ECG, ECO, Rx şi de laborator aduc date deosebit de utile. Metodele de tratament în insuficienţă cardiacă în BCC la nou-născuţi şi copii sunt sintetizate în tabelul XI. Aceste metode sunt aplicate în funcţie de afecţiune, de severitatea insuficienţei cardiace, vârsta pacientului şi răspunsul la tratament. 475

5. Endocardita infecţioasă se întâlneşte mai frecvent în TF, DSV, stenoză aortică şi PCA, la о vârstă medie de 12 ani. Germenii cauzali cei mai frecvenţi sunt streptococul şi stanloeocul. Supravieţuirea la im tratament corespunzător este de 75-80%. Tratamentui chirurgical este indicat în caz de lipsă de răspuns la tratament, adesea în endocardite cu stafilococ şi fungi, ia apariţia insuficienţei cardiace si în embolismul major. Profîlaxia.endocarditei infecţioase este necesară

şi în BCC. 6. Tulburări ale echilibrului acido-bazic apar în BCC severe cu cianoză, insuficienţă cardiacă congestivă, edem pulmonar şi şunturi stânga-dreapta sau dreapta-stânga. La aceste cazuri se produce acidemie respiratorie sau metabolică, hipoxie, hipocapnie, hiperventilaţie şi un dezechilibru ventilaţie/perfuzie. 7. întârzierea în creşterea în BCC severe se exprimă prin reducerea greutăţii şi înălţimii. La bolile cu insuficienţă cardiacă influenţă este mai mare asupra greutăţii, iar la cele cu cianoză efectul este egal atât asupra greutăţii cât şi a înălţimii. Numeroşi factori influenţează creşterea în BCC: anorexia, hipoxia, acidoza, insuficienţă cardiacă, reducerea alimentaţiei, malabsorbţia, infecţiile, hipermetabolismul etc. Tratamentui chirurgical realizat la timp, în primii 2 ani de viaţă, permite о creştere normală şi о dezvoltare psihică adecvată. 8. In toleranţa la efort. In BCC severe intoleranţa la efort este manifestă la copilul mic prin reţinerea de la supt şi alimentaţie, apariţia de dispnee şi cianoză la mici eforturi. Datorită tulburărilor copiii au tendinţa de a evita eforturile, iar cei cu cianoză frecvent iau poziţia „pe vine". Ulterior, părinţii exagerează prin limitarea activităţilor fizice. Acestea sunt necesare în raport cu afecţiunea, severitatea şi capacitatea la efort apreciată la nevoie prin testare. Corectarea anomaliilor la timp .constituie cea mai raţională măsură de recăpătare a capacităţii de efort cât mai aproape de normal. 9. Durerile toracice pot fi sub formă de angină pectorală (anomalii coronare, SAo, SP, HTP, prolaps VM) sau generate de pericardită şi factori extracardiaci (anxietate, costocondrită, dureri musculo-scheletale). 10. Sincopele pot apărea în următoarele condiţii: aritmii (TF, SAo), HTP, bloc A-V, mixom şi altele. 11. M oartea subită apare mai rar în BCC; este semnalată în aceleaşi situaţii care produc sincope.

EXAMENUL BOLNAVULUI CU BCC Este deosebit de important a obţine un istoric complet de la pacient şi părinţi. Se va efectua un examen fizic complet, insistând asupra palpării zonei cardiace, precum şi asupra auscultaţiei atente cardiace şi vasculare. Datele clinice şi cele oferite de examenele Rx, ECG şi mai recent ecografia în modurile M şi 2D, ECO-Doppler aduc date deosebit de valoroase pentru diagnosticul şi severitatea leziunii. Cateterismul şi cardioangiografia sunt efectuate la bolnavii cu BCC mai severe la care se are în vedere о intervenţie chirurgicală, о valvuloplastie sau angioplastie (tabelul VI). Metodologia de diagnostic variază la nou-născut, copii şi adult (tabelele VII, VIII, IX). 476

TA BELU L

Vy

M e to d e d e d ia g n o s tic

A. Exam enul clinic: istoric pacient, fam ilie datele fizice evoluţia ■ B. E xam ene curente, neinvazive 1. Ex. Rx. cord-pulm on 2. ECG 3. Fonocardiogram a - curbe puls 4. D eterm inări gaze, pH, P C O „ PO, 5. ECO -M , -2D E C O -D oppler C. E xam ene neinvazive selectate 1. RM N 2. C ardioangiografie nucleară 3. TC 4. A ngiografie digitală D. Cateterism , cardioangiografie

TA BELU L Dîâgnos1:icul BCC

VII

la fat

Riscul transm iterii genetice - consult genetic Părinţi cu BC C - Copii T ipuî B C C M odul transm iterii ECG fat: bloc A -V congenital ECO-2D : Ex. obstrucţie VS EC O -D oppler Volum flux VM , VT D ebit cardiac fat A m niocentesis, vili corionici M ăsuri: întrerupere sarcină (?) intervenţii la naştere

TA BELUL

VIII

D iagnosticul Sa n o u -n ăseu ţi, copii ECO-2D, Doppler: copii cu cianoză, ICC, hipoxie, screening RM N: vase, m etoda com plem entară Intervenţii chirurgicale: date ECO-2D, Doppler C ateterism : cazuri com plexe anom alii coronare « Cateterism interventional Septostom ie atrială V alvuloplastie A ngioplastie Proceduri închidere canale, defecte E m bolizare

477

TABELUL

IX

A lg o ritm d e d ia g n o s tic şi tr a t a m e n t în B C C

jB C C ▼

E xam en C linic ▼

E C G . R x. FO N O

ECO-2D ECO-Doppler RM N

Cateterism . Cardioangiografie

Tratam ent medical

!

T 4

Tratam ent chirurgical

▼

Cateterism interventional

.....у Valvuloplastie Angioplastie E C O -2D , D o p p ler Septostorm e atrială Epicardic Transesofagian

CLASIFICAREA BCC Criteriile folosite în clasificarea BCC sunt clinice, hemodinamice şi radiologice. Un prim criteriu este prezenţa sau absenţa cianozei, iar al doilea criteriu este prezenţa sau nu a unui şunt. Utilă diagnosticului clinic este clasificarea (tabelul X) care dă răspunsuri la următoarele întrebări: TABELUL C la sific a re a b o lilo r card iace congenitale (m odificat după J.K. Perloff) A. Boli c a rd ia c e n ecian o g en e I. Şunt la nivel atrial: 1. . 2. 3. 4.

478

cu şu n t s tâ n g a -d re a p ta D efect septal atrial (DSA) Canalul A -V partial sau com plet Atriu unic Comun icare VS-AD

X

TABELUL

X (conlinuare)

II.

Şunt la nivel ventricular: 1. D efect septal ventricular (DSV) 2. Ventricul unic III. Şunt la nivelul aortă-pulm onară: 1. Persistenţa canalului arterial (PCA) 2. Fereastra aorto-pulm onară IV. Şunturi la nivele m ultiple: 1. Trunchi arterial com un 2. DSV cu DSA 3. DSV cu PCA V. Şunt rădăcina aortei-cord drept: 1. Anevrism sinus Valsalva rupt 2. Fistula coronară arterio-venoasă 3. O riginea coronarei stângi dm artera pulm onară B. Boli c a rd ia c e co n g en itale neeianogene fă ră şu n t I. M alform aţii ale cordului stâng 1. O bstrucţii la nivelul AS: a. Stenoza m itrală b. Stenoze vene pulm onare c. Cor triatriatum 2. Insuficienţă m itrală, variate m alform aţii 3. Stenoza aortică 4. Cord stâng hipoplazic 5. Insuficienţă aortică 6. Valvă aortă bicuspidâ 7. C oarctaţie aortică II. M a lf o r m a ţi i a le c o r d u lu i d r e p t 1. Stenoze pulm onare (SP) 2. Insuficienţă valvulară pulm onară, absenţa valvei pulm onare 3. D ilataţia idiopatică a arterei pulm onare 4. B oala Ebstein C. Boli c a rd ia c e co n g en itale eianogene I. F lux p u lm o n a r scă zut sau norm al 1. Tetralogia Fallot 2. A trezie tricuspidiană 3. B oala Ebstein cu DSA 4. Stenoză pulm onară cu D SA (trilogia Fallot) 5. T ranspoziţia m arilor artere cu SP 6. Fistula arterio-venoasă pulm onară II. F lux p u lm o n a r crescut 1. Trunchi arterial 2. T ranspoziţia com pletă a m arilor artere necorectată 3. T ranspoziţia corectată a m arilor vase (cu D SA sau DSV) 4. D ublă ieşire a VD (tip Taussig-Bm g) 5. Ventricul stâng cu dublă ieşire 6. în toarcere venoasă pulm onară anorm ală partială sau totală 7. Ventricul unic S. A triu com un D. G e n e ra le 1. M alpoziţii cardiace 2. M alform aţii vasculare 3. Bloc A -V congenital E. S in d ro a m e în B C C

1. 2. 3. 4.

Este pacientui cianotic sau acianotic? Malformaţia este la cordul drept sau stâng şi care este ventriculul dominant? Fluxul sanguin pulmonar este crescut. normal sau scăzut? Este prezentă sau nu HTP? 479

TA BELU L

XI

T ra ta m e n tu i insuficienţei card iace în BC C AB. C. D.

R e p au s şi se d are A d m in istra re de O, D ieta aîim e n ta ră cu scăd ere N aC i T ra ta m e n t farm acologic I. Diuretice: - F urosem id i.v. 1 mg/kg; oral 2 -6 m g/kg/zi

- H idroclorotiazidă oral 2 - 5 m g/kg/zi - Acid etacrinic i.v. 1 mg/kg; oral 2--3 mg/kg/zi - Spironolactonă oral 1-3 mg/kg/zi - Triam teren oral 2 - 4 mg/kg/zi II. Digitală (D igoxin) la nou-născuţi şi primul an* 1. D igitalizare acută 3 0 -3 5 m cg/kg i.v. doză totală 2. Tratam ent de întreţinere 5 -1 0 m cg/kg i.v. la 12 ore oral: 0,010 m g/kg/zi (nou-născut) 0.007-0,004" m g/kg (10 ani) III. A genţi inotropi ncdigitolici 1. D opam ina 2 -2 0 m cg/kg/m in i.v. 2. D obutam ină 2 - 1 0 m cg/kg/m in i.v. 3. N oradrenalină 0 ,0 5 -0 ,5 m cg/kg/m in i.v. 4. Isoproterenol 0 ,0 5 -0 ,5 m cg/kg/m in i.v. 5. A m rinonă (aduiţi) 40 m cg/kg/m in i.v. 1 oră IV. Vasodilatatoare 1. N itroglicerină 0 ,5 -2 0 m cg/kg/m in i.v. 2: Hidralazină 1,5 m cg/kg/m in i.v.; 0,25 m g/kgx4/zi oral 3. N itroprusiat de N a 0 ,5 -8 m cg/kg/m in i.v. 4. Captopril 0 ,1 -0 ,4 m cg/kg/doză la 6 -2 4 ore 5. Prazosin 0 .0 5 -0 ,1 0 m cg/kg 4/zi; 0,05-0,10 m g/kg 4/zi V. D ializă peritoneală VI. C orecţie anem ic, hipoxie, hipoglicem ie. hipocalcemie, infecţii pulm onare E . In te rv e n ţii c h iru rg ic a le F. V alv u lo p lastie în stenoze v a lv u la re congenitale, an gioplastie în C.Ao.

* Toxicitate: nivel digoxin ser >3 ng/m l nou-născut; >2 ng/m l copii

Este deosebit de important a avea în vedere că BCC se manifestă în intervalul de la naştere la viaţa adultă, iar la unele tipuri de BCC se produc treceri de la о formă acianotică la cea cianotică (sindromul Eisenmenger) prin apariţia unei HTP. BCC ce se pot complica cu sindromul Eisenmenger sunt şunturile la nivel atrial (DSA. TMV cu DSA, atriu comun), la nivel ventricular (DSV. vcntricul unic, TMV cu DSV, canal AV) şi ia nivel aortic (PCA, tranchi arterial fereastră Ao, atrezie pulmonară cu DSV şi vase bronşice largi). Sunt BCC la care supravieţuirea este frecvenţă (SAo, DSA, PCA, SP, TF, TMV corectată, boala Ebstein) în timp ce la altele supravieţuirea este redusă (TMV, atrezia tricuspidiană, canalul A-V, trunchiul arterial, anomalii coronare). La copii şi aduiţi se întâlnesc BCC vindecate prin corectare naturală (închiderea spontană a DSV şi DSA) şi prin intervenţii chirurgicale sau valvuloplastii-angioplastii şi închiderea şunturilor prin variate procedee. In schimb, există în populaţie un numâr semnificativ de pacienţi cu BCC nevindecate: DSV, DSA, SP, valvă aortică bicuspidă, sindrom Eisenmenger, TF, PCA, CAo şi altele, la care este necesar numai un control periodic sau tratament medical şi, la nevoie, chirurgical. 480

Urmărindu-se clasificarea consemnată in tabelul X, vor fi prezentate, în contmuare, BCC mai frecvente - la copii sau adulţi - sau care au о importantă particulară sub aspect diagnostic, evolutiv şi terapeutic.

A , BOLI CARDIACE CO NGENITALE CU Ş U N T STÂNGA-DREAPTA

DEFECTUL SEPTAL ATRIAL (DSA) Definiţie. DSA este о comunicare printr-un defect congenital la nivelul septului interatrial. Trebuie diferenţiat DSAde/oramen ovale potenţial deschis la adult (35%). Prevalenţa este crescută atât la copii cât şi la adulţi (38,4% din BCC), fiind mai mare la femei. Este cea mai frecventă BCC la adulţi întâlnită la noi în ţară. Apare printr-o transmitere multifactorială, dominant autosomală la DSA asociat cu bloc A-V sau cu sindromul Oram-Holt şi recesiv la asocierea cu sindromul Ellis van Crefeld. M ORFOPATOLOGIE

:

3.

DSA: Л. Foramen ovale; B. Osîiuni secundum; C. Osliiuu tecundu/n cu mtoarcere venoasă; D. Ostium prim um .

Sunt descrise următoarele tipuri anatomice (fig. 3): 1. Defect la fosa oval is, tip ostium secundum; este cel mai frecvent (7580%). 2. Defect superior ă&fosa ovalis, tip sinus venos (6%). Se asociază frecvent cu deschiderea uneia sau mai multor vene pulmonare din plămânul drept în AD sau în vena cavă superioară. 3. Defect inferior de fosa ovală, tip ostium primum (20-25%). Este uneori un tip partial de canal AV comun. Este situat adiacent de valvele mitrale şi tricuspide care sunt afectate sau formează о singură valvă comună în formă de canal A-V comun complet. 481

4. Defect posteroinferior de fosă ovaiă, cu două variante: absenţa sinusului coronar, deschiderea venei cavc superioare în AS. Modificările anatomice ce pot fi generate de DSA sunt dilatarea VD, a AD şi dilataţia trunchiului arterei pulmonare. La apariţia. HTP se constată hipertrofia ventriculului drept şi leziuni vasculare pulmonare. FIZIOPATOLOGIE Şuntul este obişnuit stânga-dreapta, de la AS la AD. Mărimea şuntului depinde de dimensiunea defectului, de complianţa VD şi de relaţia dintre rezistenţă vasculară pulmonară şi cea sistemică. Intr-un DSA sub 2 cm2se notează о presiune în AS mai mare cu 3 mmHg faţă de AD, iar la un orificiu peste 2 cm2 presiunile în cele două atrii sunt egale. Direcţia şuntului stânga-dreapta se menţine, deoarece AD este mai distensibil ca cel stâng, valva tricuspidă este mai largă şi complianţa VD este mai crescută. Când fluxul prin valva tricuspidă este crescut apare un suflu diastolic, iar la valva pulmonară un suflu sistolic. In DSA cu şunt moderat sau semnificativ crescut, la majoritatea pacienţilor se menţine un flux pulmonar crescut şi о rezistenţă vasculară pulmonară redusă. Şuntul este mic când relaţia între debitul pulmonar şi cel sistemic este sub 2:1 şi crescut când este peste 2:1. La un număr redus de cazuri se produce о creştere a rezistenţei vasculare pulmonare cu HTP, reducerea şuntului şi inversarea acestuia, constituind sindromul Eisenmenger. Insuficienţă cardiacă congestivă este rară la copii şi mai obişnuită la aduiţi. A fost semnalată şi о insuficienţă a ventriculului stâng prin reducerea complianţei VS, cu şunt crescut stânga-dreapta şi asocierea uneori la aduiţi a cardiopatiei ischemice, a hipertensiunii arteriale sau a unor valvulopatii. Asocierea DSA cu stenoză mitraiă (sindrom Lutembacher) sau cu prolapsul valvei mitrale duce la accentuarea şuntului stânga-dreapta. TABLOU CLINIC Majoritatea copiilor cu DSA sunt asimptomatici, rar la această vârstă survin simptome induse de insuficienţă cardiacă, infecţii pulmonare, aritmii şi HTP. La adulţii cu DSA apar mai frecvent simptome datorită insuficienţei cardiace (dispnee, oboseală) şi mai rar prin hipertensiune pulmonară cu şunt bidirectional sau dreapta-stânga (dispnee, oboseală, cianoză, dureri toracice, hemoptizii) şi prin aritmii atriale (palpitaţii sau sincope). Datele exâmenului fizic. Adesea copiii şi adulţii cu DSA sunt slabi şi au toracele stâng preeminent anterior. în caz de HTP la palpare pulsează VD şi artera pulmonară parasternal în stângă. La auscultaîie se notează: zgomotul 1 normal parasternal sau clivat; zgomotul 2 întărit, clivat larg şi fix cu respiraţia în focarul pulmonar; zgomotul de închidere al tricuspidei întărit; suflu sistolic gradul 2-3, parasternal în spaţiul 3-4, generat de defect; uneori suflu sistolic tip ejecţie în focarul pulmonarei şi suflu diastolic scurt în focarul tricuspidian, datorită debitului sanguin crescut (fig. 4). In DSA tip ostium primum se poate asocia suflu sistolic de insuficienţă mitraiă sau suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană. în caz de sindrom 482

Fig. 4. - DSA, zgom ote, sufluri. A. Zona pulm onară; B. Z ona tricuspidei.

Eisenmenger cu inversarea şuntului de la dreapta la stângă apare cianoză, hipocratism, se reduce suflul sistolic, ca şi clivarea S2, se accentuează S2 la pulmonară, apare un clic de ejecţie pulmonară, cu suflu diastolic de insuficie~nţă valvulară pulmonară, suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană şi zgomotul 3 sau 4 (galop) al VD. Se pot nota şi date fizice ale unor boli asociate, ca stenoza mitrală (sindrom Lutembacher), prolapsul valvei mitrale, stenoza pulmonară, leziuni valvulare aortice sau mitrale. .„EXPLORĂRI

Examenul ECG poate sugera diagnosticul de DSA printr-un aspect de bloc de ramură dreaptă (rSr, rSR în V,), tipul ostium primum prin axa QRS la

483

stângă, uneori cu interval P-R prclungit şi hipertensiunea pulmonară sau sindromul Eisenmenger prin aspectul de hipertrofie a ventriculului drept. Aritm iile atriale (fibrilaţie atrială, flutter atrial, tahicardie paroxistică supraventriculară) sunt relativ frecvente. Examenul radiologic pulmonar indică dilatarea arteriei pulmonare, hipervascularizaţie pulmonară cu dilatarea AD şi uneori a VD. AS nu este dilatat. în caz de HTP, artera pulmonară este dilatată şi câmpuriie pulmonare periferice sunt cu vascularizaţie redusă (fig. 5). Examenul ecografic, în modul M indică dilatarea VD, о mişcare paradoxală a septului interventricular şi un pro laps al valvei mitrale la aproximativ 20% din DSA tip ostium secundum. în modul 2D se evidenţiază direct defectul interatrial în 90% din cazuri. Eco de contrast prezintă un fenomen dc spălare in caz de şunt stânga-dreapta şi о imagine directă in AS în caz dc şunt dreaptastânga. Eco-Doppler color, pulsatil oferă date privind dimensiunea şuntului şi regurgitaţia mitrală asociată (fig. 6).

Fig. 6. - DSA. Ex. Eco-Dopplcr. Flux A S->AD.

Examenul radionuclear identifică, de asemenea. prezenţa unui şunt car­ diac prin prezenţa a două unde ce indică recirculaţia substanţei. Cateterismul cardiac şi eardioangiografia precizcază defectul prin trccerea eateterului prin defect şi sugerează localizarea şuntului prin creştcrea presiunii O, in AD ca şi prin injectarea substanţei de contrast in AS. Presiunilc in VD şi AP pot fi normale sau crescute. Se calculează raportul dintre debitul pulmonar mai crescut faţă de cel sistemic la şunturile mari. Apariţia unui gradient până la 20 mmHg prin tractul de golire a VD este generată de creşterea fluxului. Se precizează asocierea de conexiuni venoase pulmonare anormale la AD, un sindrom Eisenmenger cu inversarea şuntului şi anomalii sau alte leziuni asociate. 484

FORME CLINICE DE DSA Sunt cunoscute DSA ostium secundum, DSA ostium primuin, canalu! A-V complct, DSA asociat cu întoarcerea venoasă anormală în VD, comunicarea VS-AD şi sindrGmui Lutembacher. Drenajul venos pulmonar anorraa] partial sau complet este о anomalie distinctă ce se poate asocia cu DSA. DIAGNOSTIC Diagnosticul pozitiv al DSA, clinic se realizează mai greu în primii ani, ulterior, însă, când DSA este cu flux mare este suspectat, diagnosticat şi confirmal prin explorările neinvazive, în primul rând prin Eco-2D. La cazuri cu complicaţii, HTP, leziuni asociate, este- indicată explorarea invazivă în vederea unei intervenţii chirurgicale, Diagnosticul diferenţial al DSA se face cu suflurile sistolice inocente, sindromul hiperkinetic, stenoză pulmonară, dilatarea idiopatică a arterei pulmonare, DSV conexiune venoasă pulmonară anormală, foramen ovale deschis şi PCA la copii. EVOLUŢIA, PROGNOSTICUL ŞI COMPLICAŢIILE ÎN DSA Majoritatea pacienţilor în copilărie sunt asimptomatici. La aproximativ 50%, defectul se închide înainte de un an. Insuficienţă cardiacă apare rar în copilărie şi mai frecvent la aduiţi în decada a cincca şi şasea. După 30-40 ani majoritatea persoanelor cu DSA devin simptomatici. HTP cu boală pulmonară vasculară obstructivă complică evoluţia la 30%o dm adulţii cu DSÂ. Evoluţia e mai severă la о rezistenţă vasculară pulmonară >15 u/m2 şi mai ales la femei. Durata medie de viaţă este de 36 ani. Prognosticul este mai bun la DSA ostium secundum. Sarcina este bine toleratâ la DSA necomplicat, dar la HTP asociată mortalitatea maternă este până la 50%. Complicaţiile mai importante la bolnavii cu DSA sunt: HTP, sindromul Eisenmenger, aritmiile atriale (fibrilaţia atrială, flutteml atrial), insuficienţă cardiacă, emboliile şi trombozele pulmonare, emboliile paradoxale, abcesu ccrcbraî, infecţii pulmonare, hemoptizii. Complicaţiile sunt de obicei cauze de deces ia aceşti bolnavi. TRATAMENT Profîlaxia DSA are loc prin îndepărtarea factorilor de mediu generatori de BCC la gravide. Copiii şi tinerii asimptomatici vor fi controlaţi anuai. Profîlaxia endocarditei infecţioasc în DSA este indicată în special în cazu.'. asocierii cu prolapsul sau cleftul valvei’ mitrale. Tratamentui medical vizează în primul rând complicaţiile şi în specia' infecţiile pulmonare, insuficienţă cardiacă şi aritmiile. Tratamentui chirurgical constă în sutura sau închiderea defectului cu ur. petec de dacron; el este indicat, de preferat, la copiii între 3-6 ani; la persoanele cu un raport al fluxuiui pulmonar faţă de cel sistemic de >2:1 dar şi la >1,5:1:

la cei cu HTP şi rezistenţă pulmonară Ao circulate arterială —> venoasă —> cu reluarea circuitului; al doilea circuit, întoarcerea venoasă pulmonară —>AS —* VS —» AP —>cu reluarea circuitului. Supravieţuirea este posibilă numai prin asocierea de comunicări între cele două circulaţii, prin DSA, DSV, PCA. Tabloul hemodinamic depinde de combinaţia defectelor, de şunturile dintre cele două circulaţii, de relaţia dintre rezistenţele vasculare, pulmonare şi sistemice ca şi de dezvoltarea circulaţiei bronhopulmonare. Comun în TMV există о presiune 0 2 scăzută în aortă şi crescută în AP, iar presiunea sistolică în VD este egală cu cea din Ao. Direcţia fiuxurilor la şunturi în caz de PCA este de la Ao la AP, iar la DSA şi DSV şuntul este bidirectional, în cazul absenţei de şunturi viaţa nu e posibilă decât prin crearea de şunturi artificiale. La şunturile largi poate apărea insuficienţă cardiacă şi ulterior boală pulmonară vasculară obstructivă, iar la cele mici domină cianoza cu hipoxia. Asocierea de stenoză pulmonară la şunturi creează о situaţie hemodinamică mai favorabilă. Tablou clinic. Bolnavii cu TMV necorectată au cianoză severă de la naştere. Aproximativ 90% decedează în primul an. Sunt prezente cianoza, tahipneea, dispneea şi întârzierea dezvoltării. La examenul fizic sunt comune cianoza, hipocratismul, pulsatilitatea VD parastemală, zgomotul întâi întărit şi clivarea zgomotului doi şi,sufluri sistolice necaracteristice. La apariţia insuficienţei cardiace congestive se constată zgomote de galop, stază pulmonară şi hepatomegalie. La datele clinice se adaueă semnele anomaliilor congenitale asociate: DSA, DSV, SP, PCA. Explorări. Examenul ECG prezintă modificări ce corespund lărgirii AD ji HVD. La DSV larg sunt modificări de HVS şi lărgire de AS, iar la stenoza pulmonară sau hipertensiune pulmonară, HVD marcată. Examenul radiologic este de mare utilitate. Se observă о mărire cardiacă progresivă, о formă ovală a inimii cu pedicul vascular mic, creşterea vascularizaţiei pulmonare şi rar arcul aortic la dreapta. Asocierea unor anomalii pot aduce modificări radiologice suplimentare. Examenul Eco-M şi 2D aduce date esenţiale precizând originea Ao din VD şi a AP din VS, precum şi anomaiiile asociate. Cateterismul şi angiografia precizează transpoziţia marilor vase, severitatea hipoxiei, presiunile la nivelul cavităţilor şi vaselor, şunturile şi structură anomaliilor. Diagnosticul TMV necorectate se bazează pe cianoză de la naştere, absenţa deseori de sufluri, vascularizaţie pulmonară crescută şi datele de la explorări. Diagnosticul diferenţial se realizează cu TF, ventricul unic, VD şi VS cu dublă ieşire şi trunchiul comun. Evoluţia şi prognosticul TMV necorectate. TMV cu sept intact are о evoluţie nefavorabilă. Asocierea cu şunturi permite о supravieţuire cu complicaţii. Tratamentele chirurgicale paleative şi complete asigură о evoluţie mai favorabilă. Complicaţiile TMV necorectate sunt: aritmii, insuficienţă cardiacă, hipertensiune pulmonară, accidente cerebrale vasculare. Tratam ent medical şi chirurgical. Perfuzia cu prostaglandin 0,05-0,1 mg/kg/min după naştere poate menţine canalul arterial permeabil. De mare utilitate este realizarea unei comunicări interatriale, septostomie cu sondâ cu balon Rashkind sau septostomie chirurgicală (Blalock-Hanlon). In 513

caz de insuficienţă cardiacă se poate aplica metoda,,banding11 arterei pulmonare. La 1-2 ani se aplică variate tipuri de corecţii chirurgicale. care due la bune rezultate, о evoluţie favorabilă şi о mortalitate redusă (2-7%) (Albert, Mustard-Senning, Mustard, Senning, Jatenne, Rastelli). Alegerea metodei depinde de vârstă, asocierea de anomalii şi experienţa echipei chirurgicale.

TRANSPOZIŢIA CORECTATĂ A MARILOR VASE Incidenţa este rară, iar evoluţia este normală în absenţa unor anomalii asociate. Anomalia constă în inversarea celor doi ventriculi cu valva atrioventri­ culară corespunzătoare (VS cu valva mitraiă la dreapta şi VD cu valva tricuspidă la stângă) şi cu о poziţie anormală a aortei şi arterei pulmonare care este situată posterior. Se poate asocia DSV, DSA, SP, atrezie tricuspidiană, anomalie Ebstein şi altele. Tulburările fiziopatologice sunt absente la TMV corectată, dar se manifestă la anomalii asociate. Datele clinice sunt nespecifice sau absente. Zgomotul I este întărit la bază. în cazul unor anomalii asociate apar simptome generate de acestea, ca şi de aritmii, blocuri A-V, insuficienţă cardiacă. Datele examenului fizic pot sugera leziuni asociate prin apariţia de sufluri sau modificări de zgomote. Explorări. Examenul radiologic arată absenţa arcului pulmonar şi a curburei aortei spre stângă şi un hil drept ridicat şi preeminent (aspectul „căderii de apă“). La examenul ECG se observă unde Q în V 3R, V V , VR, VF; absenţa de Q în V3, V6; blocuri A -V gr. I, II (10-15%); uneori aspect de preexcitaţie. Examenul Eco indică inversarea valvelor A -V şi poziţia anormală a marilor vase. La cateterism şi coronarografie se evidenţiază inversarea coroanelor şi anomalii asociate. Evoluţia este în relaţie cu anomaliile asociate, iar tratamentui este indicat când acestea produc tulburări semnificative.

VENTRICUL DREPT CU DUBLĂ IEŞ1RE (complex Taussig-Bing) Incidenţa este foarte rară (0,5%). Aorta şi artera pulmonară îşi au originea în VD având orificii proprii. Ao este la dreapta AP (poziţia D) sau la stângă (poziţia L). Se asociază adesea SP, CAo, DSA, canal AV, PCA. In general asocierea de SP duce la cianoză, iar de DSV la insuficienţă cardiacă. Explorările neinvazive, în primul rând ecografia şi, la nevoie, cateterismul, precizează diagnosticul. Tratamentui m edical are în vedere insuficienţă cardiacă sau alte complicaţii. Tratamentui chirurgical constă în „banding 11 al AP la DSV asociat, de by-pass între Ao şi AP la SP şi corecţia totală cu stabilirea conexiunii între VS şi Ao. 514

VENTRICUL ST Â N G CU DUBLĂ IEŞIRE

Anomalia este foarte rară. Anatomic, dm VS pleacă Ao şi Ap. Se asociază obişnuit DSV şi SP infundibulară. Fiziopatologie şi clinic, în caz de DSV poate apărea insuficienţă cardiacă. iar la SP cianoza. Explorările neinvazive şi cateterismul la nevo.ie precizează diagnosticul afecţiunii şi al anomaliilor asociate. Tratamentul chirurgical va fi paleativ prin banding AP la insuficienţă cardiacă şi corecţie completă cu închiderea DSV şi realizarea unui conduct între VD şi AP (Rastelli). ÎNTOARCEREA VENOASĂ PULMONARĂ ANORMALĂ, PARŢIALĂ SAU TOTALĂ

în mtoarcerea parţială a venelor pulmonare există о deschidere a venelor pulmonare în AD sau cava superioară sau inferioară. Sunt 4 variante mai comune: 1 . venele lobului superior şi mediu drept în vena cavă superioară, asociat sau nu cu DSA tip sinus venos; 2. venele plămânului drept deschise în AD; 3. venele plămânului drept deschise în cava inferioară; 4. venele plămânului stâng drenate în vena brahiocefalică stângă. M anifestările clinice sunt produse adesea de asocierea, relativ frecventă, cu DSA. Se notează oboseală, dispnee şi infecţii respiratorii. Suflul sistolic uşor sau mediu poate fi prezent legat de fluxul sanguin crescut sau prin DSA. Explorări. La Rx toracic se observă unele dilataţii ale venelor cave, ale arterei pulmonare şi încărcare vasculară pulmonară. Examenul Eco poate indica dilataţii ale cavităţilor cordului drept, defect septal atrial. Cateterismul cardiac şi vascular precizează anomaiiile de deschidere a venelor, fluxul pulmonar crescut şi о eventuală creştere a presiunii în circulaţia pulmonară. Evoluţia este uneori complicată prin apariţia insuficienţei cardiace sau hipertensiunii pulmonare. Tratamentul constă în restabilirea conexiunii venoase cu AS şi închiderea DSA dacă este asociat.

SINDROMUL CORDULUI STÂNG HIPOPLA2IC

Sindromul include hipoplazia aortei, atrezie sau stenoză aortică, fibroelastoză endocardică, VS mic şi stenoză sau atrezie mitrală. Elemental comun este о insuficienţă cardiacă ce apare din prima săptămână după naştere. Apar fenomene compensatorii prin deschiderea de foramen ovale, PCA şi hipertrofia VD. Tabloul clinic este dominat de insuficienţă cardiacă, hipoxemie şi acidoză metabolică, uneori în primele săptămâni după naştere. Explorările neinvazive şi în primul rând cea ecografică, alături de datele clinice, asigură diagnosticul. 515

Mortalitatea este crescută în primele ore după naştere. Anomalia poate fi diagnosticată la 18 săptămâni de sarcină prin Eco fetală, când se poate întrerupe sarcina. Tratam entui medical este aplicat precoce la complicaţii. Tratamentui chirurgical este paleativ sub formă de comunicare protetică între VD şi Ao, banding AP, comunicare interatrială şi anastomoză AD-AP. Transplantul car­ diac este о terapie de excepţie.

SINDROMUL EISENMENGER Se produce prin inversarea şunturilor în DSA, DSV sau PCA. In aceste anomalii a p a r e b o a la v a s c u la r ă p u lm o n a r ă prin creşterea rezistenţei vasculare pulmonare şi a hipertensiunii pulmonare secundare fluxuiui crescut pulmonar, lipsa regresiei tipului fetal al vascularizaţiei pulmonare şi posibil о predispoziţie genetică. Iniţial se produce un şunt bidirectional şi ulterior un şunt dreaptastânga, cu apariţia cianozei şi a hipocratismului digital. Datele clinice. în istoric, se remarcă din copilărie şi adolescenţă existenţa unei afecţiuni cu şunt stânga-dreapta fără cianoză, eventual insuficienţă cardiacă. Ulterior apar cianoză, hipocratism, dispnee la efort, hemoptizii, angină, sincope, aritmii şi fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă. La examenul fizic se constată S, întărit, galop presistolic al VD, clic de ejecţie a VD, suflu diastolic la focarul "pulmonar şi suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană.

Fig. 29. - Ex. Rx. Sindrom Eisenm enger la D SA .

516

Explorări. Examenul ECG indică HD V şi bloc de ramură dreaptă. Examenul radiologic arată cardiomegalie, dilataţia arterei pulmonare şi reducerea vascularizaţiei pulmonare periferice (fig. 29). Examenul Eco indică leziunea congenitală, iar Eco-Doppler sensul şuntului. Cateterismul şi angiografia sunt indicate la cazuri selectate. Decesul este frecvent prin insuficienţă cardiacă, aritmii, infarct pulmonar. Tratam entul medical vizează reducerea policitemiei (prin sângerări), blocanţi de calciu, tratamentul aritmiilor şi a altor complicaţii. Sarcina nu este bine tolerată. Nu este indicată intervenţia chirurgicală. S-a efectuat la unele cazuri transplant cord-plămân cu rezultate bune. . în sprijinul diagnosticului este poziţia simetrică centrală a ficatului, absenţa sau spline multiple la examenul scintigrafic şi prezenţa de corpi Heinz şi HowellJolly la examenul hematologic.

DATE GENERALE PRIVIND PREVENIREA ŞI CONTROLUL PACIENŢILOR CU BOLI CARDIACE CONGENITALE

Cunoaşterea mai bună a cauzelor BCC, cum sunt influenţele genetice şi boli sau factori de rise la gravide (diabet zaharat, rubeolă, alcool, fumat, medicamente, radiaţii etc.) permit, in prezent, о reală prevenire a acestor afecţiuni. Prevenirea poate fi realizată prin sfat genetic la părinţii cu BCC , prin imunizare împotriva rubeolei, prin îndepărtarea factorilor de rise, băuturilor alcoolice, fumatului, medicamentelor (tranchilizante, litiu, anticonvulsivante etc.), a radiaţiilor şi alţi factori. Este recomandată extinderea diagnosticului anomaliilor cardiovasculare la perioada antenatală, prin aplicarea ecocardiografiei la diagnostic in utero, după vârsta de 18 săptămâni a fătului. Ecografia permite diagnosticul unor anomalii grave cardiovasculare, uneori şi sistemice, ce indică întreruperea sarcini] sau eventual naşterea într-un centru unde se poate face un tratament specializat., medical sau chirurgical după naştere. Imediat după naştere este necesar să se realizeze diagnosticul nou-născuţilor ce prezintă cianoză sau insuficienţă cardiacă. Aplicarea ecocardiografiei este de: mare ajutor în diagnostic şi evaluarea severităţii anomaliilor identificate. Se va efectua cateterism interventional în transpoziţii necorectate ale marilor vase, tratam ent farm acologic de m enţinere a canalului arterial perm eabil (prostaglandine) în unele anomalii sau închiderea acestuia (indometacin), valvuloplastii în stenoze valvulare şi angioplastii în coarctaţia aortei. La cazuri selecţionate se vor realiza intervenţii chirurgicale paleative sau de corecţie totală. Metodele terapeutice modeme au crescut supravieţuirea copiilor cu BCC, dar au creat şi necesitatea unei supravegheri şi control periodic. Urmărirea periodica este necesară pentru identificarea şi controlul a trei factori: disfuncţia sau insuficienţă ventriculului stâng, aritmiile cardiace şi degenerarea materialelor protetice în timp. Prevenirea endocarditei infecţioase este de asemenea un obiectiv permanent. Examenele medicale în şcoli permit depistarea bolilor cardiace congenitale, în special a celor necianogene şi un tratament mai precoce. 517

Pacienţii, după intervenţii chirurgicale mai ales dacă acestea nu sunt realizate timpuriu, prezintă uneori tulburări. S-a propus о clasificare funcţională a acestor pacienţi (Somerville): stadiul I: absenţa tulburărilor, viaţă normală, sarcină permisă; stadiul 2 : simptome uşoare, moderate, activitate profesională, sarcina pos:bilă; stadiul 3: simptome severe, nu activităţi fizice, profesionale; stadiul 4: activitate limitată, dependent. Medicul cardiolog şi medicul pediatru trebuie să abordeze fiecare caz individual in ceea ce priveşte şcolarizarea, orientarea profesională şi posibilitatea sarcinii. Formarea unui număr suficient de cardiologi, pregătirea medicilor ped:.atrii şi dezvoltarea de noi centre de cateterism interventional şi chirurgical pot contribui la diagnosticul şi tratamentui BCC, care reprezintă о problemă prioritară în cardiologie.

CAPITOLUL XIII

ATEROGENEZA. FACTORII DE RISC Prof. dr. L. GHERASIM, dr. D. IOSIFESCU

Structure leziunilor aterosclerotice.... Factorii de rise ai aterosclerozei...... L ipidele p la sm a tice........................ H ipertensiunea arterială................. F u m a tu l.......................................... D iabetul zah arat.............................

520 52.5 527 531 532 533

O b ezitatea......................................... 534 A ctivitatea fiz ic ă ............................ .. 535 A lim en ta ţia .... ................................ .. 536 A lţi factori de rise,......................... .. 537 Patogenia a tero sclero zei................... .. 539 Evolutivitatea leziunilor aterosclero­ tic e .................................................. .. 544

Ateroscleroza reprezintă astăzi cea mai frecvenţă cauză de deces în lume şi în special în ţările dezvoltate. Ea este în principal о boală vasculară localizată în arterele musculare medii şi în arterele elastice mari. Progresia leziunilor şi complicaţiilor acestora conduc la modificări ischemice sau necroză, în raport cu sediul şi severitatea afectării fluxuiui sanguin. Cele mai freevente manifestări ale aterosclerozei sunt cardiopatia ischemică - cu diferitele sale forme anatomoclinice - , ischemia şi infarctul cerebral, sindroamele de ischemie periferică sau viscerală, dilataţiile anevrismale etc. Se consideră, în prezent, că ateroscleroza nu reprezintă о simplă senescenţă vasculară, ci este о boală cu evoluţie progresivă, debutată în copilărie şi care se poate manifesta clinic la adult, mai precoce sau mai tardiv. Sub aspect patogenie, ateroscleroza este un proces multifactorial complex, în care sunt implicate diferite tipuri de celule, atât ale peretelui vascular (endoteliale, celule musculare netede, fibroblaşti), cat şi celulele provenite din curentul sanguin (macrofage, limfocite, plachete), în evoluţia bolii participă, într-o interacţiune complexă, citokine, factori de creştere, diverse molecule active biologic, care mediază apariţia şi progresia leziunilor aterosclerotice.

Sub aspect morfologic,

leziunile de ateroscleroză sunt de о mare diversitate,

în raport cu stadiul lor evolutiv şi partial cu localizarea lor; leziunile pot fi incipiente, stabile sau avansate, complicate. Consecinţele clinice ale aterosclerozei sunt de asemenea extrem de variate, dar multe din leziunile de aterom rămân asimptomatice, pentru lungi perioade de timp sau pentru toată viaţa. 519

Termenul de ateroscleroză provine din cuvintele greceşti Athero=terci şi Sclerosis=induraţie, şi este caracteristic pentru aspectul plăcii de aterom avansate. Există însă о mare diversitate a leziunilor aterosclerotice, in funcţie de raportul dintre componentele lipidice şi fibromusculare. Există astăzi un număr extrem de mare de cercetări în curs şi о literature ştimţifică vastă dedicată studiului diverselor aspecte ale aterosclerozei, la care participă morfopatologi şi specialişti în biologic celulară, biochimişti, epidemiologi, cardiologi, neurologi, specialişti în cardiologie intervenţională sau cardiochirurgi etc. Cercetările sunt centrate în special pe domeniile aterogenezei, clasificării leziunilor, rolului factorilor de rise, metodelor de dia­ gnostic ale leziunilor, terapiei aterosclerozei, prevenţiei primare şi secundare a bolii. regresiei aterosclerozei. In prezentul capitol se vor aborda: I. Structure leziunilor aterosclerotice. II. Factorii de rise ai aterosclerozei. III. Patogenia aterosclerozei. IV. Evolutivitatea leziunilor aterosclerotice.

1. STRUCTURA LEZIUNILOR ATEROSCLEROTICE Pentru înţelegerea modificărilor morfologice care apar în ateroscleroză este utilă о recapitulare succintă a structurii peretelui arterial al arterelor musculare şi arterelor elastice, unde sunt localizate leziunile de aterom. Acesta este eonstituit anatomic din trei straturi: intima, media şi adventicea. Intima, se află în contact cu sângele; ea este locul în care se iniţiază leziunile de aterom. La nivelul său se găsesc: endoteliul alcătuit din celule endoteliale unistratificate, situat lnminal; lamina elastică intemă sau membrana bazală, alcătuită din ţesut conjunctiv; stratul subendotelial, prezent la unele tipuri de artere, compus din fibre de colagen, fibre elastice, celule musculare netede puţine şi fibroblaşti. Media este alcătuită din celule musculare netede, dispuse în straturi spiralate, ataşate unui de celălalt, variabile ca număr la diferite tipuri de artere. Ea conţine de asemenea fibre de colagen, dispuse în fascicule şi о reţea de fibre elastice. Este separată de intimă şi adventice prin lamina elastică intemă, respectiv extemă. Arterele elastice conţin multiple lamine de celule musculare netede, într-o structură complexă de lamine elastice. Adventicea, stratul parietal extern al arterei, are о grosime variabilă, în funcţie de tipul şi localizarea vasului. Ea conţine ţesut fibroelastic, vase nutri­ tive (vasa vasorum) şi fibre nervoase. Peretele arterial (normal) prezintă modificări fiziologice adaptative la fortele mecanice specifice, secundare modificărilor locale ale fluxuiui sanguin sau tensiunii parietale din artere. Acestea sunt îngroşările intimale. Ele reprezintă modificări morfologice autolimitate, care apar încă din copilărie, în special la bifurcaţia arterială şi care nu modifică fluxul sanguin, indiferent de vârstă. îngroşările intimale, diferite deci de leziunile aterosclerotice, sunt determinate histologic de existenţa în regiunea subendotelială a două straturi: un strat conjunctic, alcătuit din proteoglicani, fibre elastice, rare celule musculare netede izolate şi rare macrofage, numit strat proteoglicanic;

520

un strat adiacent mediei, alcâtuit din celule musculare netede grupatc, fibre_ elastice şi colagen, numit strat musculoelastic. Ingroşările iutimale pot fi eccentrice, la nivelul bifurcărilor arteriale, pe peretele extern al vasului - opus locului bifurcării, sau circumferenţiale. Primele mai sunt denumite şi hiperplazie intimală focală, pe când ultimele îngroşări intimale musculoelastice. în timp, practic în mai multe decade, lipidele tind să se acumuleze în aceste îngroşări intimale, putând transforma ingroşările adaptative în unele obstructive. Evoluţia modificărilor intimale adaptative spre leziuni precoce de ateroscleroză este neobligatorie. Leziunile de ateroscleroză constituită afectează în general arterele musculare de caiibru mediu, cum sunt: arterele coronare (epicardice), cerebrale, carotide, renale, mezenterice, arterele membrelor inferioare. Arterele mari, cum este aorta, in special în regiunea abdominală, este adesea sediul unor leziuni exten­ sive şi complicate, deseori nemanifeste clinic. Tipurile lezionale, descrise generic ca ateroscleroză sau ateromatoză, sunt relativ variate, în raport cu stacuul evolutiv. Ciasic se descriu 3 tipuri de leziuni aterosclerotice: striurile lipidice (fatty streack), placa fibroasă şi leziunea complicată. Clasificarea IMS include în afara celor trei termeni amintiţi, termenul de aterom, pentru a distinge leziunile avansate - cu о componenta lipidică predommantă (aterom), de cele in care predomină componenta de colagen (placa fibroasă). în prezent termenul de aterom este folosit pentru a defirii întregul proces patologie, fiind analog termenului de ateroscleroză. Din punct de vedere didactic şi ciasic, se descriu 3 tipuri de leziuni aterosclerotice: 1. Striurile lipidice (fatty streak) sunt leziuni vizibile macroscopic şi reprezintă modificările precoce ale bolii. Macroscopic se prezintă ca discrete proeminenţe, sub formă de striaţii gălbui, ale peretelui vascular. Microscopic, există о acumulare de celule spumoase (foam cells) provenite din maerofage, celule T şi un mic număr de celule musculare netede. Macrofagele rezultă din transformarea monocitelor sanguine pătrunse subendotelial, care apoi se încarcă cu grăsimi (colesterol, esteri de colesterol), rezultând aspectul caracteristic de celule spumoase. Celulele musculare netede, prezente în numar din ce in ce mai mare, odată cu progresia leziunilor, conţin incluziuni lipidice şi contribuie la protruzia luminală a leziunii. Relaţia între striurile lipidice şi ateroscleroza constituită nu este precis defmită, deşi majoritatea datelor susţin ipoteza că acestea sunt precursorul unor leziuni mai complexe. Striurile lipidice apar în copilărie, cresc şi descresc la adolescenţă şi în perioada maturităţii si sunt ubicuitoare la persoanele care au о mare incidenţă a bolii coronariene. în patologia umană, ca şi în modelele experimentale de ateroscleroză, striurile lipidice se întâlnesc în aceleaşi locuri unde mai târziu se dezvoltă leziuni mai complexe. La persoane tinere prevalenţa striurilor lipidice este direct corelată cu nivelul plasmatic al LDL şi invers corelată cu nivelul HDL. 2. Placa fibroasă sau placa de aterom fibroasă (fibroaterom) reprezintă о leziune avansată aterosclerotică. Plăcile fibroase sunt vizibile macroscopic, proeminenţe în lumenul arterial; majoritatea sunt eccentrice şi protruzia lor în lumenul vascular nu compromite fluxul sanguin. Unele plăci fibroase realizează însă stenoze concentrice. 521

Microscopic placa de aterom fibroasă este alcătuită dintr-un cap (acoperiş) fibros, о zonă celulară şi un nucleu necrotic (fig. 1 ): - capul fibros, dispus spre lumen, conţine colagen, proteoglicani şi fibre musculare netede proliferate intimal; el este acoperit de celule endoteliale; - zona celulară in jurnl capului fibros conţine celule musculare netede, limfocite şi macrofage încărcate cu lipide; - nucleul necrotic conţine resturi celulare, lipide, cristale de colesterol şi caiciu (lipid core). C en h js//lecro/Zc

fffd o /ekf

Âcoper/ж/fîiro (сш рю///&э/ё, co/ogeff, . ceA//e spvmoâse i/p/dei Media ridreft/if Fig. 1. - M orfologia plăcii aterosclcroase

Placa fibroasă se poate însoţi sau nu de modificări ale mediei şi adventicei. Ea este о leziune metabolic activă, monocitele intră şi ies de la nivelul plăcii, astfel încât mişcarea LDL colesterolului este bidirecţională în relaţie cu leziunea. Plăcile de aterom diferă însă ca structure: unele sunt dens fibroase şi conţin puţine lipide (ca de exemplu în arterele superficiale la fumători), pe când altele sunt bogate în grăsimi, plăci ,,moi“ (ca de exemplu în arterele coronare la persoanele hipercolesterolemice). TABELUL I Term enii folosiţi pentru a defm i diferite tipuri de leziuni de ateroscleroză

(după Stary H.C. şi colab.) T erm enii leziu n ilo r a îeroscierolicc in clasifîcarca hisrologicâ T ipul I T ipul I l a îl b T ipul III T ipui IV T ipui V a V b Vс Tipui VI

A lţi le rw e n i p e n tru a ceea şi leziu n e

L eziune im liaiă Leziune tip li predispusă

1 j

ia p rogresie T ip II rezisten tă ia progresie

| J

L eziune interm ediară (prcatcrom ) A terom "1 F ibroaterom

\

j

L eziune calcificatn L eziune fîbrotică L eziune cu defect de suprafaţă (endoteliu) şi/sau hem atom -hem oragie şi/sau trom buşi

522

„F atty streak** L eziu n i iniţiale (precoce)

Placă aterom atoasă P lacă fibrolipidică P lacă fibroasă Piacă calcillcata Placă Leziune com plicate. Placă com plicate

Leziuni av an sate

Leziunile avansate de aterom - ca plăcile fibroase - pot realiza modificări vasculare oclusive partial, cu afectarea minima a fluxului, pot realiza stenoze „critice" (cu ischemie severă) sau pot obstrua total lumenul arterei afectate. Adesea însă, ele sunt locul în care se produc „leziunile complicate" ale aterosclerozei. / ег/те I lezm e

Fig. 2. - D inam ica leziunilor de aterom (după Stary 1995)

(tipuri lezionale)

3. Placa de aterom complicată este rezultatul fisurii, rupturii sau ulceraţiei unei plăci de aterom, de obicei cu conţinut bogat în lipide. Fisurile şi rupturile superficiale pot produce numai tromboze plachetare în interiorul plăcii; dacă rupturile sunt mai mari (de ex. expun nucleul de lipide din placă sau ajung în medie), se constituie hematoame sau hemoragii locale sau tromboze. Placa complicată este о leziune „instabilă11, de obicei exprimată clinic prin sindroame coronariene acute. Factorii care joacă rol în producerea sau facilitarea disnrpfiei intimale (şi a trombozei) sunt multipli: celulele inflamatorii din leziune, eliberarea de substanţe toxice şi enzime proteolitice de către macrofagele din leziune, compoziţia lipidică a plăcii, spasmul vascular, stresul vascular. Modificarea morfologică cea mai pregnantă a leziunii de aterom compli­ cate este tromboză. Trobuşii pot fi minimi (microscopici), dar alţii sunt mari, 523

partial sau total oclusivi. In multe cazuri depozitele trombotice sunt recurente, din cauza mediului trombogen realizat de fisura-ruptura plăcii. încorporarea repetată a trombilor (sau a hemoragiilor) în leziune, într-o perioadă de luni sau ani, contribuie la stenozarea lumenului vascular. Unii trombi însă continuă să crcască rapid şi să obstrueze complet lumenul vascular în câteva ore sau zile. Recent (1995) „The Commitee on Vascular Lesion of the Council on ArterioscJerosis, American Heart Association11 a recomandat a nouă clasificare histologică a leziunilor de ateroscleroză. Leziunile sunt clasificate în 6 tipuri, şi câteva subtipuri (tabelul I şi fig. 2.). Tipurile lezionale I şi II se întâlnesc la copii, deşi se pot găsi şi la adulţi. Astfel de leziuni sunt denumite precoce sau iniţiale, ele nu îngroaşă apreciabil peretele arterial şi astfel nu modifică fluxul sanguin. Tipul III de leziune poate să apară în adolescenţă, şi prin compoziţia sa, este intermediar între stria lipidică (tipul II) şi aterom (tipul IV); tipul III mai este denumit şi preaterom. Tipurile IV-VI sunt considerate leziuni avansate. Disoluţia şi dezorganizarea intimei la nivelul leziunii indică, sub aspect biologic şi morfologic, că leziunea a devenit avansată. Disoluţia arhitecturii intimale, în tipul IV, este produsă de masa extracelulară de lipide (lipid core). Leziunile de tip IV nu reduc fluxul sanguin

N om eneîatura şi aspeclul histologic Leziune tip I m aerofage izoiate, celule spu­ moase

Secvenţa progresiunii

0 1 T

L eziune tip TC (stria lipidică) acum uiare de lipide intracelular (în principal)

®

L eziune tip TÎI (interm ediară) m odificări tip II plus mic depozit de lipide extracelular

fS )

L eziune tip IV (aterom ) m odificări tip II plus nucleu de lipide extracelular

fa

L eziune tip V (fîbroaterom ) nucleu lipidic plus straturi fibrotice sau m ul-tiple nuclee lipidice şi straturi fibrotice sau depozite calcare sau m odificări predom inent fibrotice L eziune tip VI (com plicată) defect de suprafaţă hem atom h em orasie trombus

M ecanism ul p rin c ip a l de creştere

Creşterea prm cipală prin acumularea de lipide

D ebutul

D in prima decadă

Coretaţia ciinică

clinic „silent"

Din a Ill-a decadă

Creşterea accelerată prin fibre netede m usculare şi colagen

D in a IV-; decadă

Clinic „silent" sau sim pto­ m atici

Tromboză hematom V I)—

Fig. 3. - D iagram ă indicând secvenţa evoluţiei leziunilor de ateroscleroză de la tipul I la tipul VI (după Stary H.C. şi colab.).

5 24

sau îl reduc minim, astfel încât sunt de regulă asimptomatice clinic. în tipurile lezionale V şi VI se găsesc stenoze vasculare - adesea critice - sau tromboze şi/sau hemoragii, rezultat al complicării leziunii (tipul VI). Progresia leziunilor, de la tipul I la VI, se face jprin mecanisme de creştere diferite, în mai multe decade de viaţă (fig. 3). In raport cu tipul leziorial manifestările clinice pot fi absente sau prezente.

II. FACTORII DE RISC Al ATEROSCLEROZEI

Termenul „factor de risc“ a apărut în jurul anului 1960 ca rezultat al studiilor epidemiologice, care indicau asociaţia între unele caracteristice ale grupurilor populaţionale studiate şi apariţia mai frecvenţă a cardiopatiei ischemice şi a altor condiţii clinice produse de ateroscleroză. Hipertensiunea arterială (HTA) a fost primul factor de rise demonstrat a interveni în producerea şi evoluţia cardiopatiei ischemice. Ulterior, atenţia s-a concentrat asupra dislipidemiilor care au devenit un element central în aterogeneză. In decurs de aproape 2 decenii conceptul factorilor de rise pentru cardiopatia ischemică şi ateroscleroză a fost solid şi defmitiv edificat şi el are în prezent о fundamentare epidemiologici, ciinică, experimentală, e morfopatologică şi terapeutică. „Factorii de risc“ defmesc acele earacteristici care se găsesc la persoane sănătoase şi care sunt asociate statistic cu posibilitatea apariţiei subsecvente^a cardiopatiei ischemice (şi/sau a altor boli cardiovasculare aterosclerotice). în sens larg factorii de rise includ caracteristici ale moduhii de viaţă („stil de viaţă"), caracteristici biochimice şi fiziologice, precum şi unele elemente TA BELU L II S tilu l de v ia ţă şi c a ra c te ristic iie aso ciate cu c re şte re a riscu lu i p e n tru c a rd io p a tia ischem ică

S til de viaţă A lim entaţie bogată în grăsim i saturate, colesterol şi caiciu Ftim at C onsum de alcool Sedentarism C aracteristici biochim ice sau fizio lo g ice (m odificabile)

Creşterea colesterolului total plasm atic (LDL colesterol) H ipertensiunea arterială N ivelul plasm atic scăzut al H D L colesterol D iabetul zaharat sail scăderea toleranţei la giucoză O bezitatea Factorii trom bogeni C aracteristici individuate (nem odifîcabile) V ârstă

Sexul Istoric fam ilial de cardiopatie ischem ică sau de boli cardiovasculare aterosclerotice la vârste relativ tinere (bărbaţi sub 55 ani, fem ei sub 65 ani). Istoric personal de cardiopatie ischem ică sau de alte boli cardiovasculare aterosclerotice.

pers,onale nemodificabile. în tabelul II sunt conserrmaţi factorii de rise pentru cardiopatia ischemică, aşa cum au fost precizaţi în 1994 (Societatea Europeană de Cardiologie, Societatea Europeană de Ateroscleroză şi Societatea Europeană de Hipertensiune). Deşi factorii de rise au о relaţie dovedită de probabilitate, predicţie, pentru cardiopatia ischemică şi ateroscleroză, această relaţie nu este însă şi de strictă cauzalitate, întrucât prezenţa lor nu indică obligator piezenţa bolii. Cercetările multidisciplinare au identificat trei factori de rise majori pentru cardiopatia ischemică: hipercolesterolemia, HTA şi fumatul, la unui sau mai mulţi dintre aceştia, se adaugă la о persoană data alţi câţiva, dintre care unii ţin de caracteristicile individuale nemodificabile. Astfel, la о aceeaşi persoană pot fi prezenţi şi acţiona mai mulţi factori de rise, care au un efect multiplicativ asupra procesului de aterogeneză. în etiologia multifactorială a aterosclerozei, prezenţa factorilor de rise cel puţin pentru cei majori - joacă un rol important în geneza leziunilor. Mai mult însă, când о persoană dezvoltă manifestări evidente de cardiopatie ischemică sau alte boli cardiovasculare aterosclerotice, prezenţa factorilor de rise continuă să aibă о contribuţie la progresia bolii şi la prognosticul său, inclusiv la fenomenele trombotice supraadăugate. In legătură cu prezenţa unuia sau mai multor factori de rise la о persoană, se foloseşte în studiile populaţionale şi clinice noţiunea de rise global, acest termen defmeşte rezultatul global al acţiunii factorilor de rise asupra stării de sănătate (cardiovasculară) a individului. Aprecierea riscului global şi a cuantificării stării de rise reprezintă un deziderat care trebuie realizat nu numai la persoanele cu manifestări evidente de cardiopatie ischemică sau alte determinări de ateroscleroză, dar şi la persoanele aparent sănătoase care cumulează mai mulţi factori de rise cardiovascular. Diagrama „Euro 94“ elaborată de Societăţile Europene de specialitate, pe baza datelor studiului Framingham, oferă un exemplu de cuantificare individuală a stării de rise. Importanţa noţiunii de factor de rise pentru ateroscleroză a depăşit problematica aterogenezei; ea se extinde în prezent la domeniul cardiologiei preventive şi aplicaţiilor sale practice. S-au elaborat astfel strategii - larg aplicabile în multe ţări ca SUA, Ţările nordice, Anglia - atât pentru prevenţia primară cât şi pentru prevenţia secundară. Prevenţia primară - la nivel indi­ vidual sau populaţional - vizează măsuri care se aplică la subiecţii asimptomatici cu „high risk“, pentru a reduce riscul de apariţie a cardiopatiei ischemice clinic mamfeste sau a altor manifestări clinice de ateroscleroză. Prevenţia secundară reuneşte ansamblul măsurilor care trebuie să se regăsească în stilul de viaţă şi în tratamentul persoanelor cu о formă de cardiopatie ischemică manifestă pentru a reduce progresia aterosclerozei coronare şi riscul de fenomene trombotice supraadăugate şi în final de a reduce riscul de noi fenomene ischemice. Aplicarea - fundamentată ştiinţific - a măsurilor de prevenţie primară, şi mai ales de prevenţie secundară, precum şi estimarea riguroasă a rezultatelor obţirute, a condus la două concluzii esenţiale pentru cardiologie şi medicmă: a) scăderea continuă a morbidităţii şi mai ales a mortalităţii prin bolile cardiovasculare legate de ateroscleroză în SUA, în ultimii 15-20 de ani; b) dovedirea opririi progresiei leziunilor ateroscleroase sau chiar regresia lor, inclusiv a evenimentelor ischemice coronariene majore. 526

LIPiDELE PLASMATICE Rolul lipidelor plasmatice şi a colesterolului ca factori de rise pentru ateroscleroză a fost sugerat iniţial de studiile morfologice şi experimentale. Conţinutul în colesterol şi esteri de colesterol al plăcii de ateron, structura celulelor spumoase şi apoi producerea experimentală a aterosclerozei prin regim bogat în grăsimi, au fost argumentele iniţiale pentru implicarea lipidelor în producerea aterosclerozei. Studiile epidemiologice extensive efectuate în ultimele decenii, inclusiv unele în c m , dovedesc că nivelul anumitor lipoproteine plasmatice este strâns corelat cu ateroscleroza şi hiperlipoproteinemiile constituie un factor de rise major, independent, pentru ateroscleroză. Lipidele - colesterolul, trigliceridele (TG) şi fosfolipidele - se găsesc în sânge sub form ă de complexe lipoproteice (vezi capitolul „Hiperlipo­ proteinemiile"). Componenta proteică a lipoproteinelor (apoproteine) este diferită pentru fiecare clasă de lipoproteine şi joacă un rol cheie în metabolismul acestora. Colesterolul şi TG sunt lipidele sanguine de cel mai mare interes pentru ateroscleroză şi cardiopatia ischemică. Colesterolul este un component esenţial al membranelor celulare şi 93% din colesterolul din organism este localizat în celule, în timp ce numai 7% este circulant în plasmă. Aproximativ 2/3 din colesterolul total plasmatic se găseşte în fracţiunea LDL-colesterol (LDL-C) şi aproximativ 20-25% în fracţiunea HDL-colesterol (HDL-C). Pentru că LDL este principala lipoproteină plasmatică bogată în colesterol, hipercolesterolemia indică în principal creşterea LDL-C, deşi ea poate rezultă, excepţional, din creşterea HDL-C. Trigliceridele sunt о importantă sursă de energie; ele sunt relativ insolubile în apă, necesitând includerea lor în lipoproteine pentru a ajunge la ţesuturi şi organe. Lipopreteinele sunt clasifîcate după densitate, compoziţie şi mobilitatea electroforetică, care reflectă relativa cantitate de lipide şi proteine. Majoritatea claselor includ: chilomicronii, VLDL (very low density lipoproteines), LDL (low density lipoproteines) şi HDL (high density lipoproteines) (tabelul III). Compoziţia lipidică şi de apoprotein! determină acţiunile fiziologice şi patologice ale lipoproteinelor.

TA BELUL III C o m p o ziţia lip o p ro te in e lo r (în p ro c e n te )

Lipoproteine Chilomicroni VLDL LDL HDL

Proteine

TG

1-2 6-10 18-22 45-55

85-95 50-65 4-8 2-7

Liber 1-3 4-8 6-8 3-5

Colesterol Esterificat

Fosfo lipide

2-4 16-22 45-50 15-20

3-6 15-20 18-24 26-32

527

Studiile epidemiologice ample privind rolul aterogen al lipidelor şi implicarea lor, în morbiditatea şi mortalitatea prin cardiopatie ischemică s-au concentrat asupra colesterolului total plasmatic, LDL-C, HDL-C, TG şi altor fracţiuni lipoproteice. Determinarea acestor parametri biochimici este necesară deopotrivă pentru practica ciinică, pentru stabilirea mijloacelor de prevenţie primară şi secundară, precum şi pentru studii populaţionale. în practică se folosesc următoarele formule, pentru aflarea nivelelor LDL-C, după dozarea colesterolului total, a HDL-C şi TG: LDL-C = colesterol total - HDL-C - TG/5 (dacă vaiorile se exprimă în mg/dl) sau LDL-C = colesterol total - HDL-C - TG/2,2 (dacă vaiorile se exprimă în mmol/1 ) Ambele formule sunt inadecvate, dacă concentraţia TG este mai mare decât 200 mg/dl sau >4,5 mmol/1. Vaiorile medii, considerate normale, ale lipidelor serice fară referire la vârstă şi sex sunt: colesterol total

P roducerea—:- j R eperfuzie i — de radicali '-------- — ------ 1 liberi

> Utilizarea anormalâ de energie

\

N eutrofile

▼ Reflux scăzut T

* ▼ Stunned m yocardium

I

Disrupţie de colagen

• D isfuncţie m iocardică diastolică şi sistolică • Depleria depozitelor de ATP • Ţ esut viabil reperfuzat Fig. 7. - M ecanism elc potenţiaie ale miocardului siderat (după K loner).

la caiciu, radicalii liberi, depresia resintezei fosfaţilor macroergici (în special ATP), perfuzia regional! heterogenă, injuria matricei de colagen şi activarea leucocitelor. Din ansamblul mecanismelor citate. două par cele mai plauzibile şi fără să fie mutual exclusive: rolul radicalilor liberi şi tulburările în homeostazia calciului. în fig. 7 sunt sintetizate mecanismele potenţiaie ale producerii „miocardului siderat14. Este demonstrat că metaboliţii oxigenului (radicali liberi) deprimă funcţia miocardică, că aceşti metaboliţi toxici sunt produşi în exces atât în timpul isthemiei miocardice, cât şi în „miocardul siderat". Aceste molecule reacţionează cu alte structuri chimice, acţionează pc mitocondrii, RS şi membranele celulare şi pot produce moarte celulară. Radicalii liberi de oxigen cresc nivelul calciului citosolic prin alterarea RS, cu toate consecinţele sale (fig. 5.). Rolul radicalilor liberi şi al alterârii homeostaziei calciului în „miocardul sidcrat“ pare a fi confirmat de unele date terapeutice. Administrarea de antioxidanţi sau ,,scavangcrs“ de tipul superoxid dismutazei, desferioxamina, administraţi imediat înaintea repcrfuziei, ar atenua în mod semnificativ „miocardul siderat“. Antagoniştii de caiciu, administraţi atât în timpul ischemiei sau chiar în timpul reperfuziei ar reduce disfuneţia postischemică (Opie). „H ibernating m yocardium “ sau miocardul h ibernant reprezintă о disfuncţie ventriculară stângă dc repaus, datorită unei reduceri cronice de flux coronar; această condiţie fîziopatologică poate fi partial sau total restabilită la normal dacă raportul aport de oxigen/necesităţi este favorabil modificat, fie prin ameliorarea fluxuiui coronar (revascularizare), fie prin reducerea nevoilor miocardice de oxigen. Conceptul miocardului hibemant presupune astfel 3 criterii 569

M io card h ib e m a n t

Stenoze coronare

M iocard siderat

Reperfuzie

► Pro

Presiune de p erfu ziey

Fluxij/

F lu x ^r^ I ▼

] Supraîncărcare iI cu Ca-^ 1

Radi cali liberi

Hipoxia P i 'l '- H '^

Răspunsul m iofilam entelor la Ca2+>W

Tranzit de Ca2+^ Răspunsul m iofilam entelor la C-a2+

Tranzit d e C a 2+

Generarea de I forţă v

G enerarea de forţă 4- 'ir

*

Generare de , forţă

Fig, 8. - M ecanism e celulare în m iocardul hibem ant (după H. K usuoka, 1995).

care trebuie să fie prezente: a) anomalii de motilitate cronică parietală (segmentară sau chiar difuză); b) prezenţa unei hipoperfuzii cronice; c) dovada recuperării funcţionale după reperfuzie. Miocardul hibemant descrie astfel о stare funcţională particularâ metabolică, consecinţă a unor condiţii ischemice şi fără ischemie actuală, în care fluxul sanguin şi funcţia miocardică sunt din nou în echilibru şi ca rezultat nu apare nici ischemia şi nici necroză. El reprezintă astfel un miocard viabi] cu flux coronar dc rezervă şi contractilitatea reziduală, spre deosebire de „miocardul siderat" în care există о disfuncţie miocardică segmentară tranzitorie cu flax coronar normal. Dacă balanţa consum miocardic de oxigen/aport este ulterior modificată nefavorabil, temporar sau permanent în miocardul hibemant. 570

atunci simptomele şi semnele ischemiei şi/sau necrozei apar din nou. Semnificaţia ciinică a miocardului hibemant este deosebit de mare, dm cauza implicaţiilor terapeutice pe care le ridică: disfuncţia ventriculară stângă, regională sau globală, produsă prin ,,hibemare“ se ameliorează sau dispare după revascularea miocardică. Astfel miocardul hibemant poate fi identificat la pacienţi cu angină pectorală cronică stabilă, în angina instabilă, în unele cazuri de ischemie reziduală postinfarct şi in cardiomiopatia ischemică. Identificarea miocardului hibemant la persoane cu disfuncţie ventriculară impune dovada reversibilităţii tulburărilor de cinetică parietală şi a prezervării activităţii metabolice, condiţii indispensabile pentru о revascularizare miocardică. ECO-2D efectuată sub doze mici de dobutamină (5—15 mcg/kg/min) arată о ameliorare semnificativă a scorului de motilitate, diferenţiind net miocardul viabil de cicatricele miocardice. Reducerea densităţii betareceptorilor ar putea limita răspunsul miocardului la infuzia de dobutamină, în cazul miocardului hibemant. Prezervarea activităţii metabolice detectată cu PET, folosind F-18 deoxiglucoza, are о valoare predietivă de 80-90% privind recuperarea completă sau parţială a funcţiei contractile după revascularizare. Rreluarea de F-18 deoxiglucoza în zona interesată sugerează creşterea activităţii glicolitice şi a utilizării glucozei exogene. Tehnicile radionucleare folosind în special Tl-201 şi Tc 99 m-Sestamibi, folosind protocoale de redistribuţie a radiotrasorului, în repaus sau efort, sunt larg aplicate pentru dovedirea viabilităţii regiunilor miocardice hipokinetice-akinetice, împreună cu ECO-2D. Istoria naturală a miocardului hibemant, fără tratament, este marcată de evoluţia, mai mult sau mai puţin rapidă, către necroză miocitară. Singură altemativă de recuperare reală о reprezintă revascularizarea (prin CABG sau PTCA), deşi tratamentul cu nitraţi sau blocante de calciu poate ameliora temporar simptomele şi fluxul coronar. Decizia de revascularizare la pacienţii cu disfuncţie ventriculară este dependentă dc numeroşi factori (numărul şi tipul stenozelor coronare, demonstrarea de miocard viabil în zonele reperfuzate, estimarea rezervei funcţionale contractile înainte şi postvascularizare etc.); după revascularizarea corect indicată, recuperarea funcţiei ventriculare, a motilităţii regionale şi a metabolismului miocardic, se pot realiza rapid sau foarte rapid, dar miocardul hibemant poate rămâne siderat în perioada de recuperare. Mecanismele molecular şi biochimice responsabile de ,,hibemare“ şi de depresia cronică a funcţiei contractile nu sunt încă bine definite. Una din explicaţiile posibile ale depresiei funcţiei contractile în „hiberna­ ting myocardium " faţă de „stunned“ este sintetizată în fig. 8. Se c-unoaşte că generarea de forţă este determinată de 2 factori majori intracelulari: amplitudinea tranzitului de Ca2* şi răspunsul miofilamentelor la Ca2*. în miocardul hibemant, indus de stenozele coronare, insuficienţă contractilă reflectă reglarea la un nivel inferior („down-regulation") a tranzitului de Ca2'. Amplitudinea tranzitului de Ca2* este strâns corelată cu presiunea de perfuzie coronară, şi о scădere a acesteia induce о contracţie insuficienţă. In plus, progresia stenozei coronare poate producc hipoxie, creşterea intracelulară de fosfaţi anorganici (Pi) şi H* ioni; atât Pi cât şi H* reduc răspunsul miofilamentelor la Ca2* şi descresc în plus generarea de forţă. în miocardul siderat tranzitul de Ca2* este paradoxal crescut şi nu există factori metabolici celulari ca Pi şi H*, pentru că miocardul este complet reperfuzat. 571

Există şi alte explicaţii biochimice şi metabolice pentru miocardul hibemant. Toate sunt legate de о reglare la nivel scăzut (down-regulation) a contractilităţii miocardice în prezenţa unui metabolism aerobiotic, aşa cum о demonstrează absenţa de lactat, menţinerea funcţiilor mitocondriaie şi recuperarea completă a depozitelor tisulare de ATP şi creatinfosfat, după reperfuzie. Precondiţionarea ischemică este un fenomen fiziopatologie observat în experiment, cu posibile implicaţii în patologia coronară. Astfel, о ischemie de scurtă durată (minute), urmată de reperfuzie, modifica miocardul astfel încât el

supravieţuieşte la episoade mai lungi de ischemie decât miocardul virgin (fară precondiţionare). Acest mecanism de adaptare miocardică la stres acut, are о durată, de I -2 ore, după scurta perioadă iniţială de ischemie. Precondiţionarea ischemică trebuie deosebită de miocardul siderat: siderarea nu este nici necesară şi nici suficientă pentru a produce efecte de precondiţionare, iar dacă miocardul siderat este prezent, el persistă mult mai mult, după ce precondiţionarea dispare. Mecanismulprecondifionării ischemice nu este complet elucidat, dar foarte probabil că este legat de reducerea nevoilor metabolice miocitare. în timpul precondiţionării scade rata utilizării ATP şi se reduce glicoza anaerobă. Efectul protectiv miocardic pare să fie mediat prin adenozină, deoarece precondiţionarea poate fi blocată cu inhibitori de receptori de adenozină. Sem nificaţia ciinică a precondiţionării ischemice este imprecisă. Recondiţionarea se poate întâlni în angina instabilă, în timpul angioplastiei coronare şi în timpul chirurgiei de by pass coronar. Toate cele trei situaţii clinice realizează, într-o formă sau alta, perioade de ischemie cu reperfuzie intermitentă. După datele experimentale precondiţionarea ischemică ar reduce: a) incidenţa aritmiilor de reperfuzie; b) gradul disfuncţiei contractile indusă de un episod de ischemie reversibilă; c) mărimea infarctului miocardic. Unele date clinice arată că pacienţii cu istoric de AP precedând un IMA, au un prognostic mai bun pe termen scurt după terapia trombolitică, cu tot profilul de rise mai mare pentru boală coronară, decât pacienţii care nu au avut anterior simptome.

572

CAPITOLUL XV

ANGINA PECTORALĂ Prof. dr. L. GHERASIM

E tio lo g ie 574 M o rfo p a to lo g ie 574 F iziopatologie 578 Tablou c l i n i c 582 E x p lo ră ri 588 M etode n ein v aziv e............................... ... 588 M etode in v aziv e....................................... 598 S trategia de evaluare în angina pec­ torală ....................................................... 600

D iagnostic d ife re n ţia l................................ ...601 Angina pcctorală cu artere coronare nor­ m aie ..............................................................602 Istoria n a tu ra lă ............................................. ...604 T ratam ent....................................................... ...604 M ăsuri g en erale..................................... ...605 Tratam entui m edical ...............................606 Tratam entui de rev a sc u la riz a re ........ ...612

Angina pectorală (AP) este defmită ca о durere (disconfort) retrostemală sau în regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice: apariţia in accese dc scurtă durată (3-15 minute); producere (declanşare), cel mai adesea de efort sau cmoţie; încetare promptă la repaus sau nitroglicerină. Angina este expresia unei ischemii miocardice şi reprezintă în acelaşi timp forma cea mai frecvenţă de cardiopatie ischemică (Cl). Descrierea AP a fost făcută magistral'în 1768 de W. Heberdcn şi la de­ scrierea clasică, ciinică, puţine lucmri s-au adăugat până în prezent. în schimb, după introducerea coronarografiei şi apoi a metodelor neinvazive de explorare a ischemiei, după apariţia şi perfecţionarea metodelor dc revasculizare coro­ nară, cunoştinţele noastre asupra AP s-au îmbogăţit enorm. Există mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice dc AP. Forma clasică de AP - zisă de efort - este denumită şi AP cronică stabilă sau pur şi simplu angină pectorală. La aceasta s-au adăugat angina instabilă, angina variantă (Prinzmetal sau vasospastică), angina microvasculară; toate au în comun epi­ soade de ischemie miocardică însoţite de dureri şi eventual de disfuncţie mio­ cardică. Ischemia miocardică tranzitorie - fără dureri - poate însă producc „ischemia silenţioasă", „echivalenţe de angină", aritmii de gravitate variată. Prezentul capitol se referă la AP stabilă (cronică). angina instabilă şi an­ gina variantă constituind capitole tratate separat. О parte din noţiunile de bază care privesc AP şi Cl în general, se găsesc mai amplu prezentate în capitolul „Cardiopatia ischemică. Probleme generale". 573

ETIOLOGIE

Angina pectorală are drept etiologie principală, la marea majoritate a pacienţilor, ateroscleroza coronară. Afectarea coronară neaterosclerotică din AP, ca şi^din alte forme de Cl - este rară, şi cel mai adesea ignorată în practică. In ultimii ani se insistă asupra AP prin afectarea organică sau funcţională a microvascularizaţiei coronare (şi coronare epicardice normale la explorarea coronarografică). Ischemie miocardică şi AP, fară afectare coronară se poate întâlni însă în stenoza aortică (strânsă), în cardiomiopatia hipertrofică, in hipertensiunea arterială pulmonară severă sau sporadic în alte câteva boli cardiace (stenoza mitrală, insuficienţă aortică, prolapsul de valvă mitrală). Unele condiţii generate, însoţite de un sindrom hiperkinetic, pot produce sau agrava angina ca de ex.: sindroamele anemice severe, hipertiroidia, febra, prin mecanismul fiziopatologie general al ischemiei miocardice (dezechilibru dintre aportul de oxigen la miocard şi nevoile miocardice).

MORFOPATOLOGIE Studiile coronarografice şi cele necroptice, au arătat că AP produsă de un nivel relativ constant de efort se asociază cu stenoze coronare semnificative (critice) pe unui sau mai multe coronare epicardice. Termenul de „stenoză critică" se referă la о leziune care produce reducerea diametrului coronar şi consecutiv a fluxului coronar inducând ischemie regională în condiţii bazale. Stabilirea ,,stenozei critice “ s-a făcut pe baza datelor fumizate de ecuaţia Poiseuille - privind relaţia presiune-flux într-un tub în condiţii de steady-state şi prin studiul efectelor hemodinamice ale stenozelor coronare. 8 tiL Ecuaţia Poiseuille P = Q x— — în care P = descreşterea de presiune; лт Q = fluxul; fi = vâscozitatea sângelui; L = lungimea vasului; r = raza internă a vasului, nu este direct aplicabilă la circulaţia coronară, dar este utilă pentru aprecierea modificărilor de diametru a vasului asupra fluxului.

In schimb, relaţia între fluxul coronar şi gradul stenozei (fig. 1) este esenţială pentru înţelegerea-efectelor stenozei coronare a vaselor epicardice, asupra producsrii ischemici. In condiţii de repaus, îngustarca progresivă a unei artere coronare mari nil preduce о reducere de flux coronar semnificativă, decât nu­ mai la un grad de stenoză de peste 80%. în condiţii de efort, fluxul coronar maxim normal (hiperemie) creşte de aproape 6 ori. Stara hiperemică se reali­ zează prin dilatarea patului vascular distai şi mecanism de autoreglare meta­ bolică. Punctul de la care reducerea de flux începe să se producă în condiţii de efort - denumit şi punctul de stenoză critică - este însă de numai 50%. Rezultă astfel că о reducere de minim 50% a diametrului unui lumen de vas coronar, în comparaţie cu un segment adiacent de arteră „normală", corespunde unei reduceri de aproximativ 75% a ariei de secţiune a lumenului, creând astfel condiţii de apariţie a ischemiei miocardice. La о presiune de perfuzie standard, care se modifică relativ puţin datorită intervenţiilor rapide şi eficace a barore­ ceptorilor, fluxul coronar scade brusc la о reducere a ariei de secţiune a vasului 574

Ргосел/и/ de sfenoză dm d/a.mefru F ig . 1. - R e l a ţi a d in t r e f lu x u l c o r o n a r ş i p r o c e n t u l d e s te n o z ă c o r o n a r ă in r e p a u s şi în c o n d iţii d e s tr e s h ip e r e m i c ( d u p ă C . R . L a m b e r t 1 9 9 1 ).

cu 75%. Lungimea stenozelor şi numărul segmentelor stenozelor dispuse în serie, pot avea о influenţă suplimentară asupra scăderii de flux şi apariţiei condiţiilor de ischemie miocardică. Leziunile ateroscleroase care produc stenoze critice transformă arterele coronare epicardice - din vase de conductanţă, cu rezistenţă mică - în vase cu rezistenţă semnificativă la flux. Acest efect este în parte contrabalansat prin scăderea compensatoare de rezistenţă în vasele intramiocardice (prin vasodilataţie autoreglatorie). Apare însă un punct critic în care capacitatea vasodilataloare din miocard este depăşită şi stenoză ateroscleroasă (critică) limitează fluxul coronar, în special la efort, dar adesea şi în repaus; în ariile cu stenoză fluxul miocardic este dependent astfel numai de gradientul de presiune transstenotic şi eventual de gradul de circulaţie colaterală. Stenozele coronare, ca leziuni caracteristice pentru ateroscleroza coronară, se pot găsi pe unui sau mai multe artere coronare mari (boală univasculară, bivasculară, multivasculară), pot fi dc diferite tipuri (fig. 2) în raport cu lumenul vascular şi pot avea stadii diferite de dezvoltare (fibroaterom, aterom) în raport cu procesul de aterogeneză. Leziunile de aterom complicate (fisura plăcii, tromboza plachetară în placă etc.) sunt neobişnuite în AP stabilă, dar se întâlnesc aproape constant în angina instabilă. în raport cu lumenul vascular rezidual, plăcile ateromatoase pot f i excentrice sau concentrice. în stenozele eccentrice, placa de aterom ocupă numai о parte din circumferinţa vasului (este excentrică), îngustează asimetric lumenu) vasului, dar peretele vascular restant (de partea opusă vasului) are о structure a mediei normală care îşi păstrează vasomotricitatea. în această situaţie la componenta fixă a stenozei se adaugă modificări dinamice active (vasomotricitate) sau pasive care pot modifica forma şi aria de secţiune a lumenului. în stenozele concentrice, produse de fibroaterom şi adesea de leziuni coronare 575

Srenoza cwce/?fr/cff

I

dfenoze exce/ifr/ce гI

Stenoze mu/f/p/e neregu/afe F ig . 2 . - R e p r e z c n ta r e a s c h e m a ti c ă a d if e r ite tip u r i m o r f o lo g ic e d e s te n o z e c o r o n a r e . în Л Р s ta b ilă c r o n ic ă m o r f o l o g ia s te n o z e lo r e s te m a i f r e c v e n t c o n c e n tr ic ă s a u e x c e n tr ic ă tip I (d u p ă C . R , L a m b e r t 1 9 9 1 ).

ncatcrosclerotice, peretele vascular este relativ rigid şi diametrul stenozei rămâne fix. excluzând orice variaţie m aria de secţiune a vasului şi implicit variaţii de flux coronar. Proporţia celor două tipuri de stenoze, fixe sau variabile, este extrem dc diferită dc la un studiu la altul, depinzând de acurateţea explorării coronarografice, dar şi dc diversele tipuri clinice de AP. După majoritatea studiilor, stenozele excentrice moderate şi severe sunt mai frecvent întâlnite decât ccle conccntrice în AP stabilă cronică. Al doilea element important al plăcilor de aterom care realizează stenozele îl reprezintă coinpoziţia propriu-zisă a plăcii şi proporţia dintre lipide şi ţesutul conjunctiv. Unele plăci sunt ..moi", cu mai mult de 50% din volumul lor constituit din colesterol extracelular. Acestea au cel mai mare rise de a se fisura şi dc a producc complicaţii la nivelul plăcii (tromboză şi sindroame coronariene acutc). Plăcile bogate în lipide modifică aproape caracteristic microanatomia vasului mteresat (fig. 3), placa fiind convexă spre adventice, dar lumenul vasului rămânând relativ rotund, dar cu dimensiuni reduse faţă de segmentul adiacent normal. Central lipidic al plăcii este trombogenic, dar placa, spre mteriorul vasului are un acoperiş fibromuscular, acoperit de un endoteliu - cel mai adesea intact. Structură relativ ,,moale“ a stenozelor excentrice reprezintă premtza pentru angioplastia coronară. Unele plăci stenozante au un conţinut mai mare în ţesut conjunctiv, şi un procent foarte mic de colesterol extracelular. Astfel de'plăci predominent jibroase, adesea mai lungi. realizează de multe ori stenoze concentrice severe, cu posibilităţi mici de angioplastie coronară. 576

F ig. 3. ~

R e p r e z c n î a r e a s c h e m a t ic ă a m i c r o a n a t o m i e i p l ă c i l o r c o r o n a r e b o g a t e î n l i p i d e

(dupa M. J. D avies 1994).

La nivelul coronarelor afectate din AP, se pot găsi şi alte modificări mor­ fologice necaracteristice pentru angină: segmente vasculare complet obstruate, unele prin trombus organizat sau recanaiizat; calciflcări difuze ale plăcilor de aterom; neovase In intimă (favorizând hemoragii în plăcile de aterom); infil­ trate celulare în adventice. în AP stabilă, plăcile de aterom din coronare ait endoteliu de acoperiş aparent normal, ceea ce presupune о barieră eficace faţă de adeziunea plachetelor şi activarea lor, precum şi о producţie normală de EDRF/NO. Studiile ultramicroscopice arată însă о „disfuncţie" endotelială cu producţie redusă de EDRF/NO şi vasoconstricţie paradoxală (de exemplu la acetilcholină). Injuria endotelială reduce regenerarea endotelială şi poate favoriza adeziunea de pîachete, cu toate consecinţele sale (producţie de PDGF şi eventual formare de trombi plachetari). Fenomenele de la suprafaţa plăcii de aterom pot astfel influenţă vasomotricitatea regională şi fenomenul biologic de creştere a plăcii. Studiile angiografie au confirmat unele date anatomice, după care, о proporţie de 10-15% din pacienţii cu AP stabilă au coronare epicardiace cu aspect normal sau cu leziuni aterosclerotice nesemniiicative şi fară reducere de flux coronar regional. Angina cu artere coronare normaie arteriografie reprezintă un subcapitol important al AP, sub aspect clinic şi fiziopatologie. La о parte din cazuri există о afectare microvasculară organică sau funcţională care explică ischemia miocardică; şi în aceste situaţii rezerva coronariană este mult redusă. 577

FIZIOPATOLOGIE Sc acccptă în mod genera] că AP cslc produsă prin ischemie miocardică, dar lermenii de „angină “ şi ,, ischemie miocardică “ nu sunt sinonimi, întrucât iscnemia poate r ea iiza multiple răspunsuri (vezi „cascada ischemică"). Aşa cum s-a semnalat la capitolul general de fiziopatologia ischemiei miocardice, aceasta poate rezultă din dezechilibrul intervenit între nevoile miocardice de oxigen (apreciat prin MOV2) şi aportul de oxigen (energie); aportul de oxigen la miocard este dependent în mod principal de fluxul sanguin coronar. . In iumma acestor date esenţiale, AP ca şi alte forme de ischemic mio­ cardică pot rczulta sub raport fiziopatologie din: reducerea critică a fluxuiui coronar; creşterea excesivă a nevoilor miocardice de oxigen; prin mecanism cornbinat. In AP, în modularea ischemiei miocardice, mai pot interveni rczerva coronariană şi microvascularizaţia miocardului, precum şi circulaţia corona­ riană colaterală, M e c a n is m e le d e p r o d u c e r e a is c h e m ie i în A P . 1. Mecanismul fiziopatologic predominent care operează în AP stabilă, cronică, este creşterea nevoilor de oxigen ale miocardului, în prezenţa unei stenoze coronare care impune о limită fixă fluxuiui coronar de rezervă (rczervă coronariană) (fig. 4). Stabilitatea anginei şi a ischemiei este determinată de gradul stenozei coronare ateroscleroase, iar.caracterul tranzitoriu al acceselor ischemice şi AP este determinat de nivelul creşterii nevoilor miocardice de oxigen. In general angina este mai severă şi apare la nivele mai mici de efort, când stenozele coronare sunt multiple, sau severe sau afectează ramurile coronare mari epicardice. Stenozele atero­ matoase impun о reducere a rezervei coronariene, cu atât mai importantă, cu cât severitatea stenozei creşte. în AP de efort stenozele coronare depăşesc 70% din diametrul lumenului vascular, iar о rezervă coronariană zero necesită prezenţa unei stenoze de cel puţin 90%. Nivelul de efort la care apare ischemia coronară poate fi fix şi predictibil; acesta este cazul AP cu prag fix. Efortul sau stresul care fie ze rva c o ro n â r/ff/ii norm a/s indue ischemia produc о creştere limitată a MVO, (prin creşterea de frecvenţă cardiacă, contractilitate, ТА) >\Jsc/]em/e în condiţiilc unui flux coro/\no/ocdrd/că nar rămânând aproape neЛ modificat (stenoză fixă). Fig. 4. Schem a care ilustrează m ecanism ul ischemiei miocardice in AP de efort. Când nevoile m io­ cardice de 0 , depăşesc (de ex. efort), nivelul aportului de 0 : care pot fi realizate în lim itele rezervei coronariene (rezervă de flux coro­ nar), apare ischemia m iocardică (după G. J. Davies).

578

Fig. 5. Schem a с are ilustrează m ecanism ele ischem iei miocardice care se produce la pacienţii cu о com ponenta dinam ică a fluxului coronar. ischem ia miocardică poate fi precipitată şi de о scădere a flu­ xului coronar neliniar prin vaso­ c o n s tric ţie sau a lte m ecan ism e' (G. I. Davies).

Jsctiem te

2. La о parte din accesele de AP, ischemia rezultă nu ca urmare a stenozei coronare fixe, cu debit coronar puţin variabil la efort sau stres, ci printr-o scădere tranzitorie a fluxului coronar, ca. о consecinţă a vasoconstricţiei coro­ nare. Modificările dinamice ale tonusului vasomotor coronar reprezintă un factor important în episoadele de ischemie miocardică în AP cronică stabilă (fig. 5). La astfel de pacienţi, dublul produs care inducc angina sau/şi modi­ ficări ECG sugerând ischemia nu este semnificativ diferit de cel obţinut în afara episoadelor cu dureri. Astfel de date sugerează că un factor dinamic tranzitoriu reduce fluxul coronarian pentru nivele de MVO; variabile. Angina cu prag variabil şi obstrucţie dinamică, prin vasoconstricţie, ocupă un loc impor­ tant în spectral ischemiei miocardice. De obicei, spasmul coronar şi reducerea critică de flux coronar se produc la nivelul unor leziuni de aterom eccentrice, şi care reduc variabil, în medie cu 30-50%, diametrul vasului; vasoconstricţia intervine la nivelul arcului de perete vascular rămas normal, în faţa leziunii eccentrice şi о constricţie minimă produce obstrucţia luminală severă, datorită influenţei razei vasului la putcrea a 4-a asupra debitului sanguin. Vasoconstricţia coronară, produsă prin stimulare alfa adrenergică sau peptide vasoactive circu­ lante, care are efecte minime pe arterele coronare normale, reduce sever fluxul coronar când lumenul vascular este stenozat critic sau necritic de о leziune de aterom. Angina de repaus, la frig, după mese bogate sau prin factori psiho­ emoţionali, constituie exemple de AP mixtă, cu prag anginos variabil, produs prin rcduccrea de flux prin componente organice ş:i funcţionale. 3. Variaţiile tonusului vasomotor al sistemului coronarian constituie un fenomen natural, cu variaţii circadiene; modificările de tonus sunt dependente de factori neurogem, endoteliali, de forţele hemodinamice ale fluxului sanguin, autoreglare. în schimb, vasoconslrucţia intensă coronară (spasmul) este un fenomen cu implicaţii fiziopatologice extrem de importante. Spasmul coronar sever al unei artere epicardice poate produce о ocluzie vasculară aproape totală şi tranzitorie, cu ischemie miocardică regională masivă. Spasmul se produce mai rar pe artere coronare strict normale şi mai frecvent pe artere coronare cu leziuni ateroscleroase incipiente sau puţin semnificative. 579

Angina pectorală produsă în aceste condiţii are caraclere specificc şi este defmită ca angină variantă sau angină Prinzmetal. în forma sa completă şi pură, angina variantă se întâlneşte la mai puţin de 1% din cazurile de angină. Aspectele clinice, fiziopatologice, diagnostice şi terapeutice ale anginei Prinzmetal se găsesc prezentate într-un capitol separat. 4. Angina pectorală produsă exclusiv prin creşterea nevoilor miocardice de oxigen, în condiţiile unui flux coronarian normal este posibilă, dar foarte rară în practică. Ea ar trebui să se întâlnească în condiţiile patologice care cresc frecvenţa cardiacă, contractilitatea miocardică, masa miocardică sau volumul cavităţilor ventriculare. în astfel de situaţii, ca de exemplu stenoza aortică strânsă, aritmiile severe etc., creşterea de flux coronar în concordanţă cu nevoile metabolice, este limitată de rezerva coronariană şi de afectarea organică şi funcţională a microvasculanzaţiei miocardice. AP întâlnită în astfel de condiţii are mecanisme fiziopatologice mixte, legate în primul rând de dezechilibrul dintre masa miocardică (şi MVO,) şi fluxul coronarian de rezervă extrem de limitat. 5. Rolul microvascularizaţiei în ischemia miocardică şi angină a căpătat о semnificaţie deosebită odată cu descrierea „anginei pectorale cu artere coro­ nare epicardice angiografic normale". Pacienţii cu această formă de angină (vezi şi subcapitolul respectiv) au adesea ischemie produsă prin teste de stres şi rezervă vasodilatatoare anormală. Datele actuale subliniază rolul disfuncţiei endoteliale în răspunsul anor­ mal al microvascularizaţiei miocardice. Astfel, vasodilataţia dependentă de endoteliu a arteriolelor de rezistenţă este scăzută (de ex. la acetilcholină), în schimb răspunsul vasodilatator nedependent de endoteliu (nitraţi, papaverină) este normal. Anomalii ale funcţiei endoteliului vascular al microcirculaţiei mio­ cardice, împreună eventual cu modificări de microstructură vasculară, au fost semnalate în hipertrofiile ventriculare importante, în special în HVS din HTA esenţială. Astfel de date sugerează că disfuncţia tonusului vascular vasomotor dependentă de endoteliu, poate deveni clinic semnificativă în condiţiile creşterii MVO,. în acest caz pierderea rezervei vasodilatatorii şi/sau creşterea tonusului vasoconstrictor al arteriolelor de rezistenţă pot induce ischemie miocardică şi durere toracică. Circulaţia colaterală coronară. Reprezintă 1111 fenomen adaptativ de pre­ venire sau iimitare a ischemiei - care se produce într-o perioadă lungă, ca urmare a unei stenoze coronare sau unei obstrucţii coronare complete. Pe cor­ dul normal există о circulate coronară preformată între ramurile coronariene distale, dar la 0 presiune de perfuzie normală, vasele colaterale sunt nefuncţionale. Transformarea canalelor anastomotice rudimcntare intercoronariene în vase colaterale mature se produce în timp variabil, în raport cu gradul stenozei coronare sau cu prezenţa unei obstrucţii coronare totale. In obstrucţia completă, la pacienţii cu ÎMA, studiile angiografice dovedesc posibilitatea dezvoltării unor vase colaterale în 2-5 săptămâni de la evenimentul trombotic acut. Rata dezvoltării de vase în stenozele coronare strânse este necunoscută, dar circulaţia colaterală se constituie probabil în câteva săptămâni şi se dezvoltă continuu. Procesul de transformare a colateralelor native, nefuncţionale, în vase colate­ rale mature şi funcţionale, cuprinde 0 secvenţă de evenimente care se produc progresiv: injurie vasculară, reacţie inflamatorie, activitate mitotică endotelială 580

şi a celulelor musculare netede. Odată colateralele mature formate, ele au funcţii vasoactive şi nu se comportă ca nişte conducte pasive. Vasele colaterale dezvoltate răspund prin vasoconstricţie la angiotensină II, vasopresină, serotonină, tromboxan A, şi prin vasodilataţie la nitroglicerină. Rolul sistemului coronar colateral astfel aezvoltat este de a realiza о protecţie faţă de ischemie. Constituirea progresivă a stenozelor coronare oferă suficient timp pentru dezvoltarea unei circulaţii colaterale şi a unei protecţii antiischemice pe termen lung. Studiile patologice au arătat că aprox. 20% din ocluziile coronare cronice nu se asociază cu infarct în zona miocardică dependentă. graţie dezvoltării procesului compensator al circulaţiei colaterale. Acest fenomen este foarte bine demonstrat pe angiografiile coronare, efectuate la pacienţii cu diverse tipuri de boală ischemică. Uneori, circulaţia colaterală nu mai poate oferi un flux coronarian - de rezervă - şi adecvat pentru prevenirea ischemiei. Un astfel de proces se pro­ duce atunei când artera coronară principală, din care pleacă perfuzia colaterală, se obstmează brusc sau vasoconstricţia vaselor colaterale este maxima (de ex. ca răspuns la stimularea prin tromboxan A, sau serotonină de origine plache­ tară). Semnificaţia acestor procese în AP şi ischemia miocardică este numai parţial demonstrată. Stimulul pentru dezvoltarea unei circulaţii coronare colaterale efective este reprezentat de existenţa unui gradient de presiune semnificativ, determina’: de prezenţa unei stenoze coronare de grad înalt. Studiile angiografice au arătat că circulaţia colaterală eficace se găseşte aproape constant, numai în prezenţa unei stenoze de peste 80% a unei artere coronare mari. Consecinţele ischemiei miocardice segmentare produse prin mecanismele fiziopatologice anterior prezentate - şi în primul rând prin reducerea de flux coronar în prezenţa unei creşteri variabile a nevoilor miocardice de oxigen sunt multiple: modificări biochimice şi infrastructurale, modificări hemodi­ namice (ale funcţiei diastolice şi sistolice), modificări electrice şi eventual angină pectorală. Astfel, angina apare ca un fenomen inconstant al ischemiei miocardice, condiţionările sale fiind multiple. în subcapitolul „Fiziopatologia ischemiei miocardice" sunt amplu prezentate consecinţele ischemiei miocardice. La pacienţii cu AP, durerea tipică, atipică sau echivalenţele sale, reprezintă expresia directă a ischemiei miocardice. Tulburările de relaxare ventriculară, disfuneţia diastolică sau sistolică (regionale) pot fi prezente clinic, dar sunt aproape constant evidenţiate de metodele moderne de explorare neinvazive sau invazive. О disfuncţie ventriculară globală este uneori posibilă în AP, c.acă ischemia miocardică tranzitorie survine pe un cord cu sechele întinse de IM sau există о cardiomiopatie ischemică avansată sau о altă afecţiune cardiovasculară sau sistemică care a compromis funcţia ventriculară (HTA, DZ, valvulopatii etc.). Modificările ECG din AP stabilă cronică sunt de cele mai multe ori nespecifice, dar evolutive pe termen lung. Aritmiile semnificative in AP stabilă sunt rare, impredictibile, dar uneori cu prognostic vital. Aprecierea globală a consecinţelor ischemice miocardice din AP necesită însă о urmărire ciinică riguroasă şi explorări paraclinice, unele extrem de sofisticate, altele simple - ca probele de stres, care împreună, aplicate în primul rând la grape de pacienţi cu rise, pot da întreaga măsură a bolii coronare exprimate frecvent, dar inconstant, de о formă de angină pectorală. 581

TABLOU CLINIC Durerea anginoasă, care defmeşte în mod esenţial boala, are caractere care о fac uşor de recunoscut, dacă este tipică şi anamneza este riguroasă. О anamneză superficială sau efectuată rapid şi uncle atipii ale durerii sunt la originea majorităţii erorilor de diagnostic - atât în plus cât şi în minus. Durerea anginoasă survine în accese, la intervale variabile de timp, dar este similară ca descnere de la un acces la altul - pentru fiecare bolnav - cu mici variaţii privird intensitatea; accesele sunt în bună parte stereotipe şi variaţiile mari ale descrierii caractcrelor durerii, la acelaşi bolnav. fac AP improbabilă. Elementele caracteristiee ale durerii anginoase privesc; 1. sediu sau locali­ zarea: 2. iradierea durerii; 3. caracterele senzaţiei dureroase; 4. durata accesului şi intensitatea sa; 5. condiţiile de apariţie ale acceselor; 6. frecvenţa acceselor; 7. simptomele asociate durerii; 8. acţiunea nitroglicerinei asupra durerii sau a altor condiţii care due la încetarea accesului. - Sediul durerii anginoase este tipic retrosternal, în porţiunea medie sau inferioară; mai rar durerea este precordială sau predominent epigastrică, interscapulară sau numai într-o zonă de iradiere. Localizarea epigastrică a durerii este adesea о sursă potenţială de confuzie pentru diagnostic, atât pentru bolnav, cât şi pentru medic. Dacă durerea epigastrică apare în accese, provocate de efort şi calmate la încetarea efortului, atunci diagnosticul este relativ uşor. Aceeaşi regulă se aplică pentru durerile care au un alt sediu iniţial sau pre­ dominent. - Iradierea durerii anginoase este relativ variată, dar totuşi stereotipă; iradierile cele mai frecvente sunt în umărul stâng şi pe faţa internă a braţului, antebraţului şi în ultimele două degete ale mâinii stângi, sau la baza gâtului. Există însă о mare variaţie în iradierea durerii, care poate fi: în tot toracele anterior, în ambii umeri, bibrahial, interscapular, Jaterocervical stâng, în mandibulă, dinţi, regiunea faringeană, epigastru etc. în unele cazuri durerea poate începe într-o zonă de iradiere, pentru ca apoi să se extindă şi retrosternal sau prccordial; rareori durerea este resimţită numai într-o regiune de iradiere, dar originea sa ischemică este definită prin dependentă de efort. - Senzaţia dureroasă anginoasă este tipic de constricţic sau presiune rctrosternală sau/şi precordială; о parte din bolnavi descriu durerea ca о senzaţie dc arsură, strivire sau ,,disconfort“ greu de defmit. Percepţia durerii diferă însă de la un individ la altul, precum şi de capacitatea pacientului dc a descrie clar caracterele durerii. Senzaţiile dureroase, situate precordial, descrise variabil de la о zi la alta, sau diferit pentru fiecare medic care examinează pacientui, senzaţia de înţepătură sau junghi, strict localizate într-un punct, disesteziile prelungite - ore'sau zile - în regiunea precordială, sunt elementele foarte puţin probabile dc AP. - Durata şi. intensitatea durerii sunt de asemenea variabile. Relativ tipic este accesul dureros de 3-5 minute, de intensitate medie; angina începe gradat, atinge un maximum, apoi senzaţia dureroasă se şterge sau dispare, spontan sau după încetarea efortului sau nitroglicerinâ. Durerea dc repaus, cu durată mai mult de 10-15 minute este neobişnuitâ în AP stabilă şi se întâlneşte mai ales în angina instabilă; dacă durerea depăşeşte 20-30 minute şi este intensă, is­ chemia miocardică care о produce este severă şi probabilitatea constituirii unui IMA este relativ mare. 582

Condiţiile tie apariţie ale durerii anginoase la un pacient cu angina cronică stabilă sunt, în principal, ccle care cresc consumul miocardic de oxigen şi mai puţin celc care scad fluxul coronar. Durerea anginoasă poate fi produsă tipic dc efort, factori psihoemoţionali, frig, prânzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar poate apărea şi în repaus sau in sonm. Factorul cel mai comun care induce durerea anginoasă este efortul fizic: durerea urmează începutului efortului şi încetează în câteva minute în repaus. Relaţia strânsă cu efortul (angina de efort) face ca AP să fie uşor de recimoscut, chiar când alte caractere ale durerii sunt atipice. Angina poate să apară in timpul efortului izotonic (dinamic) sau izometric (static). Necesităţile mio­ cardice de oxigen sunt mai mari în efortul izometric, dccât în eel izotonic, întrucât stimularea simpatică şi creşterea ТА, sunt mai mari în primul tip de efort. Nivelul de efort la care poate apărea angina poate fi de multe ori fix şi previzibil (angină cu prag fix); când aceşti pacienţi sunt exploraţi printr-un test de efort ECG, dublu produs (frecvenţă cardiacă X ТА) care produce angina şi/sau semnele ECG de ischemie, are valoare aproape constantă. Un fenomen interesant legat de angina de efort este ceea ce s-a denumit sec o n d wind“; pacientul are angină produsă de efort şi aceasta încetează după о scurtă perioadă dc repaus, pentru ca ulterior mersul, chiar rapid, pentru о lungă perioadă de timp, să nu mai producă angină. Un fenomen similar îl reprezintă angina dimineaţa, la plecarea din casă, pentru ca ulterior, în cursul zilei, cu activitate încărcată, să nu se mai producă angină. Expunerea la frig poate produce angină de repaus sau la efort mic, la peste 50% din pacienţii cu boală coronară. Mecanismul producerii ischemiei mio­ cardice include creşterea nevoilor miocardice de oxigen - prin creşterea niveltilui ТА şi a frecvenţei cardiace ca răspuns la frig - sau/şi vasoconstricţia coronară reflexă. AP cronică stabilă, este astfel mai severă în lunile de iarnă, in special la pacienţii cu о funcţie ventriculară stângă afectată. Factorii psihoemoţionali se regăsesc la originea multor accese anginoase, chiar dacă angina este tipică de efort. Anxietatea, frica, emoţiile intense pozi­ tive sau negative produc ischemic miocardică tranzitorie - la persoanele cu leziuni coronare - prin creşterea nevoilor miocardice de oxigen induse de stimularea simpatică, creşterca frecvenţei cardiace şi a ТА, şi posibil prin vasoconstricţie coronară. in comparaţic cu angina produsă de efort, carc de obicei încetează prompt în repaus, angina indusă de factori emoţionali tinde să pcrsiste mai mult şi să fie capricioasă, ca frecvenţă a acceselor. Accesele anginoase pot apărea însă in repaus, aparent nemotivat; ele pot fi tipice ca durată, sau mai prelimgite. Angina dc repaus are frecvent semnificaţia unei afectări coronariene relativ severe (boală bi- sau trivasculară). Angina nocturnă poate avea cel puţin două mecanisme. Ciasic cunoscută este angina de decubit (Vaquez), in care angina apare în timpul somnului, însoţită de dispnee de decubit - ambele tulburări dispărând după ce pacientul ia poziţia în şezut şi primeşte nitroglicerină. Acest tip de angină nocturnă se asociază cu disfuncţie ventriculară stângă, şi necesită in primul rând tratament cu diuretice sau/şi vasodilatatoare sau digitală. Un alt tip de angină nocturnă se produce în ultima fază a somnului şi se asociază cu mişcări rapide ale ochilor (REM) şi vise. Această fază a somnului se caracterizează prin fluetuaţii pronunţate ale frecvenţei cardiace şi ale ТА, mediate prin mecanisme autonome - şi deci prin creşterea nevoilor miocardice 583

de oxigen. Cele două tipuri de angina nocturnă trebuie separate, având în vedere semnificaţia, prognosticul şi terapia, complet diferite. în legătură cu condiţiile de apariţie a anginei, unii autori separă angina datorită creşterii necesităţilor de oxigen (de obicei de efort), de angina produsă de scăderea tranzitorie a aportului de oxigen (de multe ori de repaus). în prima formă efortul, emoţiile, meşele bogate, tahicardia, febra, hipogiicemia sunt condiţii care cresc nevoile miocardice de oxigen şi acestea nu pot fi acoperite din cauza unei stenoze coronare relativ fixe, care nu permite creşterea de flux - precipitând astfel apariţia ischemiei. în angina datorită scăderii tranzitorii a aportului de oxigen, modificarea fiziopatologie! principală pare a fi vasoconstricţia coronară, mediată prin fac­ tori neurogeni sau umorali. Obstrucţia dinamică şi scăderea de flux poate interveni pe artere coronare cu ateroscleroză semnificativă, sau pe vase relativ indemne. Acest tip de ischemie miocardică este mai frecventă în repaus şi este adesea precipitată de factori psihoemoţionali. In angina cu prag fix nivelul activităţii fizice care este necesar pentru apariţia durerii este relativ constant; factorii dinamici ai obstrucţiei sunt minimi sau absenţi, obstrucţia fixă limitând creşterea de flux sanguin în raport cu nevoile (efortul). Pacienţii cu angină cu prag variabil au obstrucţie coronară fixă, de obicei ,,necritică“, dar au obstrucţie dinamică (vasoconstricţie) extrem de variabilă, astfel încât apariţia anginei este imprevizibilă şi capricioasă, pen­ tru acelaşi nivel de creştere a necesităţilor miocardice de oxigen. Angina cu prag variabil se produce de obicei în repaus sau noctum, şi este adesea preci­ pitată de frig, emoţii, mese bogate; ea poate fi şi de efort, dar nivelul activităţii fizice la care apare durerea este impredictibil. - Frecvenţa acceselor anginoase poate ţine de prezenţa condiţiilor care dcclanşează durerea. Unii pacienţi au accese rare (de ex. о dată pe săptămână), la alţii frecvenţa acceselor este mare (simptome zilnice). Creşterea frecvenţei acceselor anginoase (însoţită eventual de creşterea intensităţii lor) are semnificaţia unei ischemii mai severe (angină instabilă). Rareori, frecvenţa anginei poate descreşte spontan, posibil prin dezvoltarea unei circulaţii colaterale sau constituirea unui infarct miocardic (indolor). A fost semnalată о variaţie circadiană în apariţia acceselor anginoase, cu apariţia-lor maximă între orele de trezire şi orele 9-™10 dimineaţa, variaţie corelată, ca şi pentru IMA şi moartea subită, cu variaţiile tonusului autonom. - Durerea poate fi singură manifestare ciinică a AP, dar la о parte din pacienţi, mai ales dacă ischemia este mai severă, se poate însoli de simptome asociate, tranzitorii: dispnee, transpiraţii, greată, slăbiciune, sincopa. Dispneea însoţind durerea anginoasă este expresia unci disfuncţii ventri­ culare tranzitorii, sistolice sau diastolice, de cauză ischemică acută. Asociaţia este mai frecventă în IMA sau angina instabilă, dar poate fi prezentă şi în accesele dureroase ale anginei stabile. Transpiraţii trecătoare sau/şi paloare pot însoţi accesul anginos, prin stimulare simpatică. Uneori о senzaţie de oboseală deosebiţă însoţeşte sau urmează accesului anginos, fară о explicaţie prea clară. - încetarea accesului anginos poate surveni spontan, după încetarea efortu­ lui sau după administrarea perlingual de nitroglicerină. La pacienţii cu sim­ ptome atipice, în locul rezoluţiei prompte poate persista о senzaţie de vag disconfort precordial sau toracic.

Dc regulă accesul anginos încetează prompt în câteva minute (1-3 minute) după nitroglicerină (tablete sublingual sau spray); uneori sunt necesare 2-3 ta­ blete pentru stoparea durerii. Răspunsul prompt la administrarea de nitraţi, reprezintă un test diagnostic. Dacă durerile încetează la 20-30 minute după folosirea nitraţilor, durerea nu este foarte probabil de origine ischemică - sau ischemia miocardică este mult mai severă decât în accesul tipic al AP stabile cronice. Echivalenţe ale anginei pectorale. Pacienţii cu angină stabilă au adesea, dacă sunt urmăriţi prin momtorizare Holter, episoade de ischemie silenţioasă. In plus, pot avea episoade indolore de ischemie miocardică care produc sim­ ptome de disfuncţie ventriculară diastolică sau sistolică care nu sunt total asrniptomatice. Astfel de „echivalenţe de angină" se asociază cu efortul şi încetează rapid în repaus sau nitroglicerină, ca şi accesele anginoase. Cele mai freevente echivalenţe semnalate sunt: a) dispneea de efort, care este foarte probabil pro­ dusă de disfuneţia diastolică ischemică, prin alterarea relaxării şi complianţei; b) fatigabilitatea la efort, sau imediat după încetarea acestuia, corelată mai mult cu disfuneţia ventriculară sistolică produsă de ischemia acută. Diagnosticul echivalenţelor de angină, în afara altor elemente mai speci­ fice, se face, de obicei, retroactiv, după un accident coronarian acut. Examenul fizic. Examenul fizic general poate fi strict normal sau poate furniza câteva elemente suplimentare, extrem de utile, mai ales în cazul unor dureri toracice mai puţin tipice. Prezenţa arcului comean şi a xantelasmei, mai ales, la persoane sub 50 de ani, sunt indicii de anomalii ale lipoproteinelor plasmatice. Rareori se pot întâlni xantoame care indică posibilitatea unei hipercolesterolemii familiale. Adesea, pacienţii anginoşi au manifestări clinice sau semne ale unei ateroscleroze extinse: claudicaţie intermitentă în istoric, sufluri pe arterele femurale sau iliace, absenţa pulsaţiilor arteriale în diverse regiuni ale membrelor infe­ rioare; sufluri carotidiene sau istoric de accidente cerebrovasculare; asimetrie semnificativă a ТА la membrele superioare. In timpul accesului anginos pacienţii pot fi imobilizaţi dc durere, devin palizi, au transpiraţii şi un grad de anxietate, care dispar la încetarea durerii. Examenul cardiac. Examenul clinic cardiac al unui pacient cu angină, poate fi strict normal, mai ales dacă examinarea se face în afara accesului dureros. El poate fi însă relativ concludent, pentru afecţiuni cardiovasculare variate care pot fi la originea durerii anginoase ca: valvulopatii aortice, cardiomiopatic hipertrofică, hipertensiune pulmonară primitivă sau, mai rar, HTA cu cardiopatie hipertensivă, stenoză mitraiă. Examenul fizic poate indica elemente care sugerează о ischemie mio­ cardică cronică, însoţită sau nu de disfuncţie miocardică: un grad de cardiome­ galie stângă, impuls apical susţinut, zgomotul 2 dedublat paradoxal, zgomotul 3 sau 4 prezent, suflu sistolic apical prin fibroză papilară şi ischemie subendocardică, eventual prezenţa unei aritmii vechi. Semnele şi simptomele unei HTA cronice (esenţiale sau secundare) pot fi de asemenea prezente. Extrem de importantă este examinarea cardiovasculară în timpul accesului dureros. De regulă frecvenţă cardiacă este crescută (faţă de ritmul de bază) şi adesea precede accesul anginos. Ritmul cardiac rămâne regulat, tahicardic sau pot apărea aritmii în timpul durerii (extrasistole ventriculare de diverse 585

tipuri, TV nesusţinule) sau mai rar bradicardii, prin incompetcnţă cronotropâ. Zgomotul 1 poate avea о intensitate scăzută, iar zgomotul 2 poate fi perccput dedublat - tranzitor - reflectând asinergia VS şi disfuncţia ventriculară. Se pot auscuita de asemenea: zgomotul 4 — frecvent in boala coronară - care reflectă descreşterea complianţei VS şi creşterea presiunii teiediastolice ventriculare: galop protodiastolic, semn al disfuncţiei ventriculare stângi; suflu sistolic api­ cal, predominent mezo- sau telesistolic, secundar unci disfuncţii de muşchi papilari, de origine ischemică sau unei dilataţii de inel mitral în cazul unei cardiomegalii stângi. La peste 30% din bolnavi, în timpul accesului anginos, vaiorile ТА sistolice şi diastolice cresc, adesea foarte mult - uneori chiar la persoane cunoscute ca normotensivc - expresic a stimulării simpatice; creşterea ТА, ca şi tahicardia preced adesea acccsul anginos, şi explică creştcrea disproporţionată faţă de fluxul coronarian, a nevoilor miocardice de oxigen. Rareori ТА scade în acces, sugerând о disfuncţie inotropă ischemică, semn de prognostic rezervat. Elementele obiective cardiovasculare care apar în timpul accesului anginos, şi dispar în câteva minute - sau maximum 20-30 minute odată cu durerea, sunt elemente extrem de utile pentru confirroarea diagnosticului; ele sunt expresia ischemiei miocardice tranzitorii şi eventual al disfuncţiei ventriculare care о însoţeşte. Forme clinice de angină pectorală. Există о multitudine dc forme clinice dc angină, în raport cu circumstanţele de apariţie, frecvenţa, evoluţie (pe ter­ men scurt sau mediu) sau alte criterii; semnificaţia formelor clinice este diferită, în raport cu severitatea ischemiei miocardice a căror expresie este: - angina pectorală cronică stabilă se caracterizează prin episoade tranzi­ torii de dureri, în special de efort sau în alte condiţii care cresc consumul miocardic de oxigen (emoţii, frig, prânzuri bogate etc.); accesele anginoase au istoric vechi şi sunt relativ stcreotipc; - angina ,,de novo" este о angină de efort sau repaus, cu debut sub о iună, dar- cel mai frecvent sub 2 săptămâni; ea precede adesea un IMA; - angina agravată este form a de angină pectorală care şi-a m od ificat în ultim ele zile sau s ă p tăm ân i c a rac terele sale; ac c e se le d u re ro a se sunt m ai frecvente sau/şi mai intense, a par şi în repaus, răspund mai grcu la nitraţi;

- angina nocturnă apare predominent sau exclusiv noaptea: semnificaţia sa a fost prezentată anterior; - angina de repaus cstc, aşa cum arată şi numcle. tipul dc angină la carc durerile apar în repaus, in afara unor condiţii care cresc consumul miocardic de oxigen; accesele dureroase sunt mai prelungite, eventual mai intense şi răspunsul la nitroglicerinâ mai puţin net. Angina dc repaus poate urma unei perioade lungi dc angină cronică stabilă, sau cstc о angină cu debut recent. Angina de repaus arc adesea scmnificaţia unei ateroscleroze coronare exten­ sive. cu boală trivasculară; - angina precoce postinfarct este angina cu apariţie în primele 14 zile de la debutul IMA; scmnificaţia sa cstc relativ severă, întrucât poate fi expresia unei ischemii la distanţă, prin compromiterca circulaţiei colaterale sau a unei vasomotricităţi excesive în zona plăcii de aterom iniţial fisurate. Ea trebuie deosebită de angina tardivă sau reziduală post IM, care apare la câteva săptămâni sau luni după un IMA şi ale cărci caractcre о apropic de angina cronică stabilă. Angina postinfarct este mai frecventă după lMA-non Q: 586

- angina Prinzmetal sau angina variantă este о formă de AP, de obicei de repaus, mai intensă şi mai prelungită şi care se însoţeşte de supradenivelarea segmentului ST, modificarea electrică dispărând odată cu încetarea accesului dureros. Ea semnifică о ischemie transmurală importantă, produsă prin spasmul unei coronare epicardice; - angina „intratabilă", termen rar'utilizat, se referă la о angină pectorală cronică, cu accese dureroase freevente, nelegate de condiţii speciale de provocare, şi care răspund greu sau deloc la medicaţia antiischemică combinată. О parte din aceşti pacienţi au о boală multivasculară severă, care nu răspunde la tratamentui farmacologic antiischemic şi necesită explorare coronarografică şi о metodă de revascularizare; - angina atipică este un termen imprecis, care defineşte posibile dureri anginoase, ale căror caractere principale sunt diferite de angina tipică, mai ales în ceea ce priveşte localizarea, caracterul senzaţiei dureroase, circumstanţele de apariţie şi răspunsul la nitraţi; - angina instabilă (vezi capitolul „Angina instabilă") reuneşte mai multe forme clinice de angină (angina de novo, angina agravată, angina de repaus, angina precoce postinfarct), care au în comun о ischemie miocardică severă, urmare a unei plăci de aterom fisurate şi incomplet trombozate, şi care poate evolua în scurt timp (zile, sau mai rar 1-3 săptămâni), către IMA. Clasificarea funcţională a anginei pectorale. Se foloseşte în practică şi cu scop didactic, о clasificare canacliană, care gradează angina după severitatea sa (tabelul I). TABELUL I C lasifica rea c a n a d ia n ă a anginei p e c to ra le Clasa 1

A ctivitatea tipică obişnuită nu produce angină; aceasta poate apărea la efort intens, rapid şi prelungit.

C lass I!

A ngina apare la urcatul scărilor rapid sau la m ers rapid. Există о uşoară lim itare a activităţii obişnuite.

Clasa Ш

A ngina apare la efortul de mers obişnuit, sau la urcatul scăriior in condiţii normaie. Există о lim itare m arcată a activităţii fizice com une.

Clasa IV

Angina poate fi prezentă şi în repaus; nu se poate efectua vreo activitate fizică, fară ca accasta să nu producă angină.

Pentru o mai prccisă încadrare in cele 4 clase da angină, unii autori folosesc toleranţa la efort, exprimată în METs; pentru clasa 1 toleranţa este de 7-8 METs (sau mai mulţi), pentru clasa II 5-6 METs, pentru clasa III 3-4 METs, iar pentru clasa IV 1-2 METs. Marea diversitate a aspectelor clinice ale AP face ca orice clasificare să aibă о valoare limitată, pentru că trecerea unui pacient anginos dintr-o clasă în alta este foarte frecvenţă. 587

EXPLORĂRI Explorarea paraelinică în AP are drept objective: 1. confirmarea sau infirmarea existenţei ischemiei miocardice; 2. stabilirea mecanismelor determinând accesele ischemice; 3. aprecierea severităţii bolii şi eventual a efectului tratamcntului medical sau chirurgical asupra evoluţiei acesteia. Pe scurt, explorarea urmăreşte obiectivarea ischemiei şi relaţiile sale cu simptomele pacientului şi obiectivarea bolii coronare. Sc folosesc melode neinvazive - electrocardiografia de repaus şi eventual de efort, ecografia şi explorări radioizotopice - şi metode invazive - cateterismul cardiac cu ventriculografie şi coronarografia; ultimele sunt utilizate atunei când primele nu sunt concludente pentru diagnos­ tic sau pentru stabilirea unor indicaţii de revascularizare miocardică. M ETODE NEINVAZIVE

Examenul electrocardiografic. Aproximativ 1/3 din pacicnţii cu AP cro­ nică stabilă au, în afara acceselor, un traseu ECG normal. Monitorizarea ECG ambulatorie (Holter) poate evidenţia însă, modificări semnificative ale segmen­ tului ST — traducând episoade ischemice silenţioase. La 2/3 din bolnavi, ECG de repaus este anormală. Modificările cele mai sugestive sunt tulburările de repolarizare realizând fie aspect de leziune subendocardică, fie aspect de ischemie subepicardică: - subdenivelarea segmentului ST, orizontală sau uşor descendentă, urmată de unde T negative sau bifazice, înregistrată anterolateral, realizează aspectul de leziune subcndocardică; alungirea discretă a intervalului QT constituie un semn suplimentar de ischemie miocardică; - unde T negative, simetrice şi ascuţite, cu topografie variată (anterolatcrală, anterior întinsă, mai rar anteroseptal), traduc о ischemie subepicardică. О undă T3 negativă izolată este fără valoare şi se întâlneşte la persoane nor­ maie, dar unda T2 şi T, negativă este suspectă. Modificările semnalate au valoare diagnostică, într-un context clinic evo­ cator de angină sau dacă au apărut recent, faţă de о ECG anterioară. Prezenţa unor unde Q patologice - mai ales în D„ a VL sau în precordialele stângi - sau pierderi de potential R localizate, indicative de IM, sugerează existenţa unei Cl şi cresc probabilitatea ca durerea să fie AP. Alte modificări ECG care pot fi găsite la pacienţii cu AP sunt nespecifice pentru cardiopatia ischemică şi includ: BRS, BRD, hemiblocul stâng anterior sau posterior, fibrilaţia sau flutterul atrial, extrasistolele atriale sau ventricu­ lare, aspectul de HVS. Originea lor eventual ischemică, trebuie obiectivată prin alte metode de explorare. Un diagnostic ferm de ischemie miocardică poate fi flcut dacă se poate înregistra ECG în timpul accesului dureros sau imediat după (câteva minute); accesul de AP se însoţeşte practic - aproape totdeauna, de modificări ECG. Aspectul cel mai semnificativ este de leziune subendocardică (vezi mai sus), cu dispariţia modificărilor ECG la 5-10 minute după accesul dureros. La apro­ ximativ 5% din pacienţi, angina spontană se însoţeşte de supradenivelare im­ portantă a segmentului ST (> 2 mm) care înglobează şi unda T, eventual creşterea amplitudinii undei R în derivaţiile respective - modificări care dispar rapid la încetarea durerii (angină Prinzmetal). 588

Electrocardiogram a de efort. Testele de efort şi în special ECG de efcrt sunt folosite pentru obiectivarea ischemiei miocardice, şi indirect pentru apre­ cierea severităţii bolii coronariene şi a prognosticului său. în special ECG de efort a devenit un examen aproape obligator pentru orice coronarian, reprezentând în principal о extensie a examenului clinic. Principiile ECG de efort se bazează pe identificarea condiţiilor în care necesarul de (X a miocardului (MVO,) la efort nu mai pot fi acoperite de creşterea de flux coronar, limitată de prezenţa unor stenoze coronare semnificative sau de scăderea rezervei coronare. în aceste condiţii ^apar modificări ECG sugerând ischemia miocardică, însoţite sau nu de dureri. în timpul efortu­ lui pot apărea însă alte modificări electrocardiografice sau hemodinamice, care nu sunt strict corelate cu ischemia miocardică. în AP şi în alte forme de cardiopatie ischemică între necesarul miocardic de O, şi aportul miocardic de 0 , apare un dezechilibru, realizat prin creşterea primului factor sau descreşterea celui de la doilea sau printr-un mecanism mixt. în proba de efort ECG se urmăreşte creşterea MVO, şi consecinţele sale electrice şi clinice; creşterea frecvenţei cardiace din timpul efortului fizic izotonic reflectă destul de fidel necesarul de O, al miocardului. Dublu produc (frecvenţa cardiacă x ТА) reflectă de asemenea destul de corect necesarul miocardic de 0 ;. Protocoalele de efort folosesc fie bicicleta ergometrică, fie covorul rulant, pentm realizarea unui efort gradat. Testul se efectuează cu pacientui în condiţii bazale: este indicat ca probantul să nu fie sub influenţa unor medicamente sau substanţe (alcool, cafea, tutun) cu efect cardiovascular, cu excepţia situaţiilor în care se urmăreşte determinarea capacităţii de efort. Protocoalele de studiu cele mai răspândite sunt: Bruce sau Bruce modiflcat, Naughton; Weber; Cornell. Efortul fizic la care este supus probantul este în general progresiv, în etape de 2-3 minute, cu eventuale pauze şi adaptat situaţiei (vârstnici, convalescend după IMA, supraponderali etc.). La cicloergometru cuantificarea efortului se face în Watts; se începe de obicei cu 25 Watt şi se creşte progresiv cu circa 25 Watti pe etapă, până la efortul dorit (test maximal sau submaximal). în cazul covorului rulant cuantificarea efortului se face, de regulă, în echivalente me­ tabolice (MET). Un MET reprezintă consumul de oxigen (V 02) al unui adult de 40 ani, cântărind 70 kg, în condiţii bazale şi este egal cu 3,5 ml 0,/min/kcorp. Se înccpe de obicei cu 1,7 mile/oră şi pantă 0; viteza de derulare şi panta covorului sc cresc progresiv, în general crescând efortul cu 1 MET pe etapă, până_ la efortul dorit. în timpul probei de efort se monitorizează continuu electrocardiograma folosmd diverse variante de înregistrare a traseelor. Cel mai folosit sistem de derivaţii este cu electrodul negativ sau de referinţă plasat la nivelul manubriului (CMS), iar cel pozitiv sau activ la V5 sau în jur, pentru obţinerea celui mai amplu R. Cu acest sistem de derivaţii s-ar detecta 89% din anomaiiile ECG înregistrate într-un sistem de 12 derivaţii. Foiosirea derivaţiilor inferioare (DII, Dili sau aVF) creşte puterea diagnostică a testului. Sistemele modeme folosesc covorul rulant şi procesarea computerizată a semnalelor electrice, precum şi analiza computerizată a tuturor modificărilor (seg. ST, morfologia QRS, frecvenţa cardiacă, ТА etc.) înregistrate în fiecare etapă a testului. Urmărirea probei de 589

efort se face de un medic cu experienţă, având la dispoziţie toate facilităţile adecvate (defibrilator, dispozitive de reanimare, oxigen, medicaţic de urgenţă, ca nitroglicerină, antiaritmice injectabile, amine simpatomimetice etc.). In timpul efectuării probei de efort şi în următoarele 10 minute se urmăresc, în afara modificărilor electrocardiografice, eventuala apariţie a durerii toracice, frecvenţă cardiacă maximală sau submaximală, modificările ТА. Testul maximal este mai puţin folosit, în schimb cel suhmaximal este mai uşor de realizat şi furnizează informaţii aproape similare cu primul. Limitele frecvenţei cardiace maxime nu sunt accleaşi pentru'diverşi investigatori şi există mai multe formule de calcui; valorile cele mai ridicate le dă formula 198 - (0,41 x vârstă în ani) pentru persoanele antrenate şi respectiv 205 - (0,41 x vârstă în ani) pentru cele neantrenate. Frecvenţă cardiacă sub­ maximală reprezintă 85-90% din cea maxima, pentru vârstă şi sexul pacientu­ lui. Imposibilitatea atingerii unei frecvenţe submaximale sau maximale se da­ torează, de obicei, oboselii musculare, incompetcnţei cronotrope (disfuncţie de nod sinusal), unui bloc cardiac sau medicaţiei (de ex. betablocante, blocante ale canaleelor de caiciu, amiodaron). De asemenea în timpul probei de efort se urmâresc variaţiile ТА: ТА sistolică creşte, dar nu mai mult de 1/3 din cea de repaus, în timp ее ТА diastolică nu creşte sau scade puţin (vasodilataţia muşchilor in activitate). Testul se termină dacă apare о subdenivelarc peste 2 mm (chiar la frecvenţe cardiace mai mici decât cea estimată), dacă apare angină sau scăderea ТА sistolice sau disritmii semnificative, sau dacă se realizează obiectivele de frecvenţă ale testului maximal sau submaximal. Situaţiile care impun între­ ruperea probei ECG dc efort sunt prevăzute în tabelul II. Modificările produse de proba de efort sunt variate: unele sunt fiziologice, altele sunt considerate specifice pentru insuficienţă coronariană. a) Modificările electrocardiografice fiziologice sunt prezentate în tabe­ lul 111. Pentru determinarea liniei izoelectrice se foloseşte joncţiunea segmen­ tului P-R cu complexul QRS (Q, QS sau R) şi cu segmcntul T-P care poate dispărea. Repolarizarca atrială (Tp) poate contribui la denivelarea punctului J şi a primei porţiuni a segmentului ST. Apariţia de extrasistole ventriculare, mai ales în timpul scăderii frecvenţei cardiace, nu reprezintă un fenomen anonnal. La persoanele cu aspect ECG de repolarizare precoce, supradenivelarea ST dispare la proba de efort şi relativ frecvent, undele T se aplatizează sau devin negative. Revenirca la normal a morfologiei ECG sc produce, dc regulă, în 2-3 minute.b) Modificările ECG considerate specifice pentru boala coronară privesc numai segmentui ST; modificările undei T, foarte iabiiă, precum şi a celoiialţi parametri ECG, au 4) specificitate mai mică. Sunt considerate ca modificări ECG specifice: - apariţia unei subdenivelări ST > 1 mm (sau accentuarea uneia preexistente cu > 1 mm), orizontală sau descendentă, cu durată 0,06-0,08 s sau mai mult, în 3 complexe succesive, cu linia izoelectrică stabilă; - apariţia unei supradenivelări ST > 1 mm (exceptând aVR) în 3 com­ plexe succesive cu linie izoelectrică stabilă şi durând 0,06-0,08 s sau mai mult:. 590

T A B E L U L II

S ituaţiile care impun întreruperea probei ECG de efort - Durere anginoasă tipică sau atipică progresivă (n itro g lic e rin â sublingual) ■ M odificări ST sem nificative, caracteristice Subdenivelări ST > 2 mm Supradeniveiări ST > I mm - Aritmii cardiace sem nificative: extrasistole ventriculare poiifocale, extrasistole ventriculare m onofocale frecvente > 25% (pentru unii > 10/min), tahicardii paroxisticc ventriculare sau su p ra v e n tric u la rc , fib rila ţie sau flutter atriale - Blocuri a v apărute în cursul efortului sau blocuri intraventriculare apărute în, sau accentuate de efort - H ipotensiune arterială relativă sau absolută - Sem ne şi sim ptom e de insuficienţă ventriculară stângă sau insuficienţă circulatorie periferică - H ipertensiune arterială sem nificativă (> 250 mmHg sistolic) A tingerca frecvcnţei cardiace dorile ■ D ispnee sau epuizare La cercrea exprcsă a pacientului TABELUL Hi M odificări F,CG fiziologice în timpul efortului izotonic Componenta ECG ÂP T„ (segm enm l PR) PR Frecvenţa P ( QRS) ÂQRS QRS 1

M odijicările suferite verticalizare; PH, III, aVF cresc în am plitudine mai exprirnată; contribuie la subdenivelarea punctului J şi prim ei porţiuni a segm. ST scurtare crcştere (tahicardie sinusală) verlicalizarc; R dimintiă V. V (I. aVL) scunare cu 2 -3 m ilisccunde Subdenivelare, in general < 2 mm ascendent, concav in sus < 0,08 s M tcşorarc (hiperventilaţie, sim paticotonie) în 1/3 din cazuri creşte; tendinţă la fuzionare cu P (T -P dispare)

ST Ţ

Q x -Q T

< 0,5

QT actual (raportul Q 11

< 1.08

0,39VR - R (s) U

în general ca T; fuzionează cu T şi de regulă nu sc poate determ ina sau mâsura

Linia izoelectrică

joncţiunca Tp (PR) cu R(Q) şi nu T -P

Curba (subdenivelare) ST/frecvenfa cardiacă maxim ă*

< 2,3 m V/bătăi minut

lndexul (subdenivelare) ST/frccvcnţa car- • diacă*

< 1,5

* A naliza com puterizată

591

BASELINE S TA N D I N G

MAX S T R ECOVE RY

PEAK E X E R C I S E T E S T END P EA K EX RECOVERY

(!) H R:

(I) HR:

îl) H R:

0 0:00 99bpm

03:4 2

76bpn

0 3 :42

119bpo

C l) HR:

0 3 :4 2 Ш ЗЬрп

Fig. 6. ■ Test de efort pozitiv electroca'rdiografic (efort subm axima]) in AP stabilă. Confirm are coronarografică cu stenoză descendenţei anterioare stângi (> 70%) şi coro­ narei drepte (50%).

SP. UNiVERS I TAR BUCURESTl-CftRDlOLOGIE

Linia izoelectrică este considerată punctul de joncţiune a segmentului P-R cu complexul QRS. La frecvenţe ridicate (> 130 min), măsurarea subdenivelării ST se face la 0,06 s, întrucât la 0,08 s se înscrie de regulă panta ascendentă a undei T. Subdenivelarea ST descrisă, modificarea ECG patologică cel mai frecvent întâlnită, corespunde unei leziuni electrice subendocardiace şi reprezintă expre­ sia electrică a unei ischemii la acest nivel (straturile subendocardice sunt mai slab irigate şi primele afectate de procesul ischemic). Ea poate fi prezentă numai în una sau două derivaţii sau poate fi întinsă, dar nu permite concluzii sigure asupra localizării bolii coronariene (arterelor afectate) (fig. 6). Supradenivelarea ST corespunde unei leziuni electrice transmurale şi deci unei ischemii mai extin.se (subendocard - subepicard); ea se întâlneşte rar în angina pectorală cronică stabilă, fiind caracteristică anginei vasospastice (variante). Localizarea modificărilor ECG este relativ specifică pentru teritoriul irigat de artera respectivă. Alte modificări ccg apărute la proba de efort, deşi se întâlnesc mai ales la coronarieni, nu au suficientă specificitate dar pot fi etichetate ca „suspecte de ischemie". Ele includ: inversimii ale undei T, sau normalizarea unor unde T inversate; inversiuni de unde U; alungirea QRS (fără aspect de bloc localizat); apariţia de extrasistole ventriculare sau în salve; fibrilaţie atrială; tahicardie 592

ventriculară susţinută sau alte aritmii potential maligne; blocuri atrioveiitriculare sau intraventriculare; creşterea undei R în V5—V6 (efcct Brody). Analiza computerizată a datelor a uşurat măsurarea diverşilor parametrii ji a permis calcularea altora, cu oarecare valoare diagnostică (tabelul III). Modificările patologice descrise sunt prezente de obicei numai în timpul efortului sau câteva minute după încetarea acestuia; ele pot însă apărea numai la câteva minute de la terminarea probei. Apariţia lor la frecvenţe cardiace mici (efort mic), amploarea denivelărilor şi persistenţa lor peste 5 minute după încetarea testului, presupune existenţa unei rezerve coronariene mici. unei ischemii severe, respectiv unei afectări plurivasculare. Int.erpret.area rezultatelor. Modificările ECG de efort sunt c-aracteristice dar nu patognomonice şi ele pot fi induse de alte cauze decât ischemia mio­ cardică. Valoarea lor diagnostică, conform teoremei lui Bayes, este în funcţie de prevalenţa CI la populaţia studiată: valoarea diagnostică este mare acolo unde CI este frecventă (vârstnici, dislipidemici, bolnavi angitioşi sau cu ante­ cedente de IM, etc.) şi mică acolo unde prevalenţa este mică (tineri, persoane asimptomatice). • Criteriile prezentate anterior au specificitate şi sensibilitate mai mult decât satisfacătoare. Dacă se utilizează criterii mai restrictive (de ex. о subdenivelare ST > 2 mm) - solicitate de unii cardiologi - atunci specificitatea creşte dar sensibiiitatea scade, astfel încât о parte mai mare din pacienţii cu CI au о probă normală (fals negativă); dacă sunt utilizate criterii mai laxe (de ex. subdenive­ lare ST > 0,5 mm), sensibiiitatea probei creşte dar specificitatea scade (fa'is pozitiv). în tabelul IV sunt prezentate unele noţiuni utile pentru interpretarea probei ECG de efort în AP cronică stabilă şi în CI cronică. TA BELU L IV N o ţiu n i u tile în in te r p re ta r e a p ro b e i E C G de e fo rt în c a rd io p a tia ischem ică Sem nificaţia

Notiunea R eal-Pozitiv (RP) F als-P ozitiv (FP) R eal-N egativ (RN) F als-N egativ (FN) Sensibilitate Specificitate Valoarea predictivă a unei probe patologice Valoarea predictivă a unei probe norm ale Precizia probei R aportul de probabilitate

Riscul relativ

Proba patologi că la bolnav cu CIO (cardiopatie ischem ică cronică) Probă patologică la persoană fară CIC P robă norm ală la persoană fară CIC Probă norm ală la bolnav cu CIC ProccntuI bolnavilor cu CIC care au о probă Datologică = R ?/ (RP+FN) P roccntuI p erso an e lo r fără C IC carc au о probă n o r­ m ală = RN/(RN+FP) ProccntuI persoanelor cu о probă patoloeică carc au CIC=R':’/ (RP+FP) P rocenm i p erso an elo r cu о n ro b ă norm ală carc nu : r CIC = RN (RN +FN ) Procentul rezultatelor patologice = RP/Totalul probclor efc> tuate P revalenţa unei probe reale = - pentru о probă patologică = sensibilitate/( I -specificitatî) - pentru о probă norm ală = sp ecificitate/(l-scn sib ilitats) Frecvenţa CIC la persoanele cu probă patologică Frecvenţa CIC la persoanele cu probă norm ală

După Chaitm as B: în B raunw ald (1992) 593

în inierpretarea rczuliateior testului ECG dc efort ia о persoană suspectă de boală coronară, este de dorit să sc ţină seama de unele rcguli: - apariţia unui acccs de angină, chiar în absenţa modificărilor ECG ca~ racteristice, arc о valoare predictivă ridicată; dacă angina este însoţită de о subdemvelare ST > 1 mm, probabilitatea de cardiopatie ischemică este de 90%, iar dacă subdenivelarea este > 2 mm, probabilitatea este dc aproape 100%; - angina, în timpul testului, însoţită de о supradenivelare ST > 1 mm, indică о probabilitate dc Cl de 100%; - în absenţa durerii toracice. о subdenivelarc ST tipică > 1 mm, are о valoa'e predictivă dc 70%, una > 2 mm dc 90%, iar о supradenivelare ST > 1 mm este practic diagnostică de Cl; - apariţia modificărilor ST caracteristice la efort mic, respectiv la frecvenţc cardiace inferioare testului submaximal, şi/sau persistenţa lor în perioada dc recuperare (dc ex. după 5 minute), corespunde foarte probabil unci boli plurivascuiarc; - hipotensiunea arterială sau scăderea valorilor Т А sistolice sau chiar numai un răspuns slab (creşterca valorilor sistolicc < 10 mmHg) în timpul efortului, in absenţa unci cauzc cunoscute de disfunţia ventriculară, au о valoare predica­ tive ds 80% pentru prezenţa unei Cl semnificative; - apariţia unui bloc de ramură sau accentuarea unuia preexistent, survine la bolnavii cu Cl scmnificativă şi sugerează о stenoză critică proximală a arterei descendente anterioare; - apariţia unor aritmii ventriculare semnificativc (TV, extrasistole în salve sau polifocale) sugerează existenţa unei disfuncţii ventriculare ischemice, respectiv о boală plurivasculară; aritmiile supraventriculare izolate au о semnificaţie mai puţin sigură; - incompetenţa cronotropă (imposibilitatca dc a atinge frecvenţă cardiacă programată), însoţită de subdenivelarea semnificativă a segmentului ST, se întâlneşte, mai ales, la pacienţii cu afectare multivasculară; - о probă fals pozitivă (redusă practic numai la subdenivelarea segmentului ST) se poate datora la multiple cauzc (tabelul V). La persoanele cu astenie ncurooirculatorie, de regulă femei tinerc, modificările ECG —mai exprimate in denvarii inferioare - survin mai ales in ortostatism, dispar la mărirea efortului şi pot fi prcvenitc cu betablocante sau alcaloizi din secară cornută; - о probă negativă (absenţa modificărilor semnificativc ale segmentului ST) nu excludc existenţa Cl. mai ales la persoanele cu tablou clinic sugcstiv. Proba necesită in acest caz repetarea sau folosirea altor mijloace dc diagnostic (ecografic dc stres, scmtigrafie dc perfuzie). Dacă proba ECG de efort este negativă la о frecvcnţă cardiacă submaximală (85-90% din cea maxima), Cl este improbabilă sau este ioaric uşoară (in general univasculară). О probă fals negativă, întâlnită la 10% din pacienţii cu Cl, se poate datora la multiple cauzc: utilizarea de derivaţii insuficienţe in timpul efortului; administrarea dc bctablocante; mcompctenţă cronotropă: incapacitatca de a atinge frecvenţă cardiacă programată, datorită efortului msuficiem efcctuat (cooperarc inadecvată. oboseală, dispnee, crampe nuiscuiare etc.). Proba de efort nu este lipsiiă de riseuri şi complicaţii, mai ales dacă sclccţia pacienţilor nu a fost potrivită. Contraindicaţiile absolute şi relative ale probei de efort sunt consemnate în tabelul VI. Printre complicaţiile cardiace secundare probei de efort sunt conscmnatc: IMA, bradiaritmii, moarte subită 594

TA BELU L V C a u z e c a r e p o t p r o v o c a u n r e z u l t a t f a ls p o z i t i v l a p r o b a E C G d e e f o r t

1. A fecţiuni m io card ice nonischem ice sau valvulare organice ducând la HVS sau BR (c a rd io m io p a tii, m a lfo rm a ţii c o n g e n ita le , p ro lap s m itra l, v a lv u lo p a tii, c a rd io p a tie hipertensivă). 2. H ipertensiune arterială sistem ică, chiar în absenţa HVS. 3. A fecţiuni pericardice. 4. Preexcitafie (cu unde Д). 5. Efort excesiv, brusc, cu dublu produs excesiv. 6. Substanţe care influenţează repolarizarea ventriculară (digitală, uncle antipsihotice, unele antiaritm ice). 7. H ipopotasem ie. 8. H iperventilaţia (necesară excluderea efectului printr-o probă corespunzătoare in repaus). 9. A nem ie sem nificativă. 10. A stenie neurocirculatorie (m odificările dispar la m ărirca efortului). 11. Linia izoelectrică instabilă (sim ulează denivelarea segm entului ST).

TA BELUL VI C o n tra in d ic a ţii ale p ro b e i de efcirt (după R. C. Schlant şi colab., 1986) C ontraindicaţii absolute: IM A sau m odificări ECG recente de repaus A ngină instabilă (activă) A ritm ii cardiace sem nificative P ericardită acută E ndocardită Stenoză aortică severă Disfuncţie VS severă E m bolism pulm onar acut sail infarct pulm onar A fecţiuni nccardiacc acutc sau severe H andicap fizic sever C ontraindicaţii relative: HTA sistem ică sau HTP sem nificative V alvulopatii m oderate sau boli m iocardicc fără disfuncţie ventriculară C ardiom iopatie hipertrofică O bstrucţie de trunchi coronar stâng sau echivalenţc A ritm ii mai puţin sem nificarivc Tulburări psibice scm nificativc Boli cardiace mai puţin severe

(TV sau FV), insuficienţă cardiacă congestivă, hipotensiune şi şoc cardiogen. Totuşi, proba de efort este un test diagnostic care conferă suficientă sccuritate, când se efcctuează după reguli ştiinţific stabilite şi se iau precauţiilc adccvate. în concluzie, testul de efort ECG, are о valoare diagnostică şi prognostică ridicată, la persoanele cu probabilitate ciinică importantă de CI. Ea are valoare diagnostică în evaluarea unui bărbat dc 45-60 ani cu angină atipicâ sau tlpică; la bărbaţi asimptomatici, dar cu factori de rise coronarian prezenţi, Testul de efort nu este indicat în scop diagnostic la tineri, la bărbaţi sau femei asimpto­ matice, în stare de sănătate aparent normal â sau care au dureri toracice cu totul atipice. 595

Examenul ecocardiografic a căpătat, în ultimii 10 ani, о extensie deose­ bită în exploatarea bolnavilor coronarieni, inclusiv a celor anginoşi. Ecocardiografie bidimensională (2D). Eco-Doppler, Eco-transesofagiană (TEE), ccocardiografia de stres şi ecocardiografia intravasculară (intracoronară) sunt metode care pot fi folosite la diverse subgrupe de bolnavi coronarieni. Ecocardiografia 2D explorează aproape tot peretele liber al VS şi septul interventricular şi permite vizualizarea anomaliilor de cinetică regională, caracteristicc ischemiei miocardice. Efectuarea ecocardiografiei după efort detec-

tează suplimentar ischemia indusă de acesta, precum şi rezervă funcţională miocardică. Examenul este uşor reproductibil şi relativ simplu de efectuat, iar gradul modificărilor de cinetică regională şi localizarea lor se corelează foarte bine cu gradul ischemiei şi severitatea stenozelor coronare. Specificitatea dissinergiilor pentru cardiopatia ischemică este de peste 85%. La pacienţii la care nu se poate efectua proba de efort, se poate recurge la proba cu dipiridamol i.v. sau mai rar la stimularea atrială rapidă transeso­ fagiană - ambele combinate cu Eco-2D (transtoracică sau transesofagiană). Se pot astfel observă anomalii de motilitate regională însoţite sau nu de angină. In cazul în care о zonă dissinergică (hipokinezie-akinezie), detectată în repaus nu se modifică după efort, se poate recurge la о probă cu dobutamină (5-20 mcg/kg/min i.v.) pentru stabilirea viabilităţii miocardului; dacă gradul hipokineziei diminuă, zona akinetică devine hipokinetică sau zona cu dissinergie capătă о mişcare normală, atunei miocardul este total sau partial viabil (miocard hibemant sau miocard siderat). Ecocardiografia transesofagiană permite aprecierea prin Doppler, a fluxu­ iui sanguin prin trunchiul coronarei stângi (90% din cazuri) sau/şi prin porţiunea proximală a coronarei drepte; se pot astfel dlagnostica stenoze >50%, cu о sensibilitate şi specificitate de 91% şi respectiv 100%. Explorarea cu ultrasunete intracoronar este în plină extensie. Se poate măsură cu precizie diametrul luminal coronar, se pot aprecia sediul şi morfologia plăcilor, precum şi rezultatele procedurilor de revascularizare (în special PTCA). Metoda ar avea о mai mare sensibilitate decât angiografia în detectarea bolii coronare, identificând leziuni ateroscleroase chiar în segmente coronare normaie angiografic. In afara elementelor sernnalate, ecocardiografia permite aprecieri pertinente ale dimensiunilor camerale - în special ale VS - şi aprecierea FE ecografice, parametru important pentru prognostic şi indicaţii de tratament. Explorări izotopice. Scintigrama pe perfuzie miocardică cu Taliu-201. efectuată la efort constituie metoda neinvazivă cea mai bună pentru identifica­ rea ischcmiei miocardice. Taliu este un analog al potasiului şi este extras rapid din sânge de către toate celulele viabile; la nivelul miocardului extracţia este de 85% la prima trecere şi este strâns corelată cu masa miocardului viabil şi magnitudinea fluxuiui sanguin coronar. Metoda comportă injectarea de Tl-201 i.v, (2-2,5 me pentru imagini plane şi 3,5 me pentru tomografie), în momentul maxim al efortului şi înregistrarea pnmelor imagini la 10 min. Defeetul de captare regională miocardică repre­ zintă fie о zonă neperfuzată (necroză, cicatrice), fie una slab perfuzată (ische­ mie miocardică acută). După prima extracţie a radiotrasorului există un schimb continuu între Taliu intracelular şi extracelular, astfel încât, dacă zona hipoperfuzată în efort (furt coronarian) redevine bine sau satisfacător perfuzată 596

după aceasta, miocitele din zona respectivă extrag T1 şi se încarcă şi ele (redistribute). Astfel, dacă scintigrama efectuată- la 3-4 ore după efort, arată dispariţia defectului de captare iniţială, atunci se exclude cicatricea sau nec-roza. Sensibiiitatea probei este de 70-85%, iar specificitatea de numai 50-60%. Există câteva limite ale scintigrafiei de perfuzie cu Tl-201. Captarea trasorului în ficat maschează detecţia ischemiei inferioare; defectele de captare mici scapă prelucrării computerizate a datelor, astfel încât imagmea apare fals negativă; ischemia subendocardică asociată cu subdenivelarea segmentului ST - aşa cum se întâlneşte la pacienţii cu AP stabilă cronică - poate fi limitată la un strat mic, sub limita de rezoluţie spaţială a camerei şi în plus poate fi mascată ae straturile suprajacente de miocard normal perfuzate. Cu toate acestea proba constituie prima opţiune de investigare la angmoşii sau la pacienţii cu dureri toracice posibii stenocardiace şi la care - la ECG de repaus sunt prezente blocuri de ramură, HVS sau alte modificări care fac proba ECG de efort neinterpretabilă. De asemenea, proba este de preferat pentru detectarea ischemiei reziduale la pacienţii cu istoric de IM, PTCA sau CABG. Scintigrama de perfuzie miocardică de efort, cu Tl-201, poate oferi şi alte date: captarea crescută la nivelul plămânului (datorită stazei venocapilare) şi dilataţia VS la efort (comparand imaginile precoce cu cele tardive), sunt ele­ mente obiective ale disfuncţiei ventriculare stângi ischemice. Metoda tomografică prin tomografie computerizată a emisiunilor de fotoni (SPECT = single photon emission computed tomography) are unele avantaje faţă de scintigrama convenţională cu Tl-201, oferind о imagine tridimensională, întărind contrastul leziunilor (defecte de captare), şi crescând sensibiii­ tatea probei la 92% şi specificitatea la 80%. Pentru pacienţii care nu pot efectua о probă de efort pentru detectarea ischemiei prin scintigrafie de. perfuzie, atunci proba de efort poate fi mlocuită prin administrarea i.v. de dipiridamol (0,568 mg/kg corp în 4 min) sau adenozmă i.v. (140 mcg/kg corp/min). Dipiridamolul produce vasodilataţie şi realizează furt sanguin din vasele stenotice, creând ischemie miocardică regio­ nală. Interpretarea datelor scintigrafiei de perfuzie cu Tl-201 —folosind substanţe farmacologice - se face într-un mod similar cu scintigrafia miocardică de efort. Scintigrama de perfuzie miocardică de efort cu Tc-99 m - Sesta MIBI, mai puţin răspândită, oferă imagini mai bune decât cea cu Tl-201, inclusiv in cazul SPECT. Scintigrama de perfuzie cu Tc-99 m teboroxim, care are un semitimp foarte scurt, are о sensibilitate şi specificitate c-omparabilă cu cca a Tl-201, dar permite о apreciere mai bună a funcţiei ventriculare. Tomografia miocardică prin emisiune de pozitrori (PET) - foarte costis 'toare - poate estima fluxul sanguin coronar, consumul miocardic de oxigen, viabilitatea miocardului într-o zonă ischemică şi chiar formarea unui trombus - fiind astfel о metodă de explorare mai sensibilă decât probele de efort cu Tl-201 şi Tc-99 m Sesta MIBI în detectarea CI. Sensibiiitatea acestor probe este limitată de tehnologia de înaltă performanţă, foarte costisitoare. Angiografia (ventriculografia.) radioizotopică se bazează pe marcarea hematiilor cu un radiotrasor (Tc-99 m) şi efectuarea unui număr suficient de imagini (în general 16) de-a lungul unui ciclu cardiac, pentru a urmări funcţiile sistolică şi diastolică a VS. Există о tehnică la „prima trecere“ şi о alta „la echilibru11. După obţinerea imaginilor în repaus se efectuează о probă de efor:, 597

in timpul fiecărci ctapc înrcgistrându-se şi noi imagini. Ischemia indusă de efort se poate traduce prin apariţia de dissinergii localizate sau accentuarea celor preexistente sau/ş( printr-o scădere sau numai о crcştere insuficienţă a FE aVS (normal >5%). în absenţa dissinergiilor localizatc specificitatea probei pemru cardiopatia ischemică este redusă. О probă pozitivă (dissmergie) aso­ ciată unei dureri anginoase sau chiar atipice este practic diagnostică. Majoritatea datelor fumizate prin ventriculografia radioizotopică de efort pot fi obţinute prin ecocardiografia bidimensională cu probe de stres, astfel încât prima metodă este mai puţin utilizată. In general, explorarea radioizotopică a anginei pectorale şi a CI, nu re­ prezintă un examen de rutină. Ea este însă necesară la grupe selecţionate de bolnavi ca de ex. în interpretarea semnificaţiei fiziopatologice a unei leziuni coronare dovedite angiografic, în evaluarea ischemiei reziduale post IM sau post revascularizare, la pacienţii cu teste dc stres convenţionale echivoce, la pacienţii cu dureri repetate sugerând boală coronară şi la care alte explorări sunt nediagnostice etc. Examene biologice. în AP stabilă enzimele miocardice sunt normale. Anomalii metabolice lipidice (hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie) sau/şi ale glicemiei (diabet zaharat franc sau toieranţă scăzută la glucoză) se întâlnesc frecvent la persoanele cu Cl, dureroasă sau nedureroasă. Importanţa examenelor biologicc pentru diagnosticul AP este neînsemnată, dar acestea au valoare pentru detectarea şi apoi tratamentul factorilor de rise metabolici, susceptibili de a accelera evoluţia aterosclerozei coronare. Examenul radiologic standard. Examenul radiologic cardiotoracic oferă date privind dimensiunile şi silueta inimii sau aortei toracice, precum şi elemente privind funcţia VS (stază venoasă pulmonară). Angina pectorală poate fi prezentă în condiţiile unui examen cardiotoracic normal sau modificat, în raport cu amploarea bolii coronariene sau a altor condiţii patologice asociate (HTA, valvulopatii etc.). La aprox. 40% din bolnavii cu CI documentată angiografic, se pun în evidenţă ealcificări coronare, în cazul examenului fluoroscopic cu amplificator de brianţă. Sensibiiitatea metodei este mică, dar peste 90% din pacienţii cu calcifi'cări coronarc au stenoze coronariene critice şi boală ischemică. Calcificările coronare la tineri au о valoare diagnostică foarte mare. Tomografia computcrizată ultrarapidă este mai sensibilă decât examenul radioscopic în detectarea calcificârilor coronare.

METODE INVAZIVE Arteriografia coronară reprezintă metoda cea mai bună pentru aprecierea cxtensîei şi severităţii bolii coronariene, mai ales când informaţiiie sale sunt asociate cu cele furnizate de ventriculografia stângă. Informaţiiie obţinute sunt indispensabile pentru aprecierea oportunităţii unei intervenţii de revasculariza­ re miocardică (PTCA sau CABG) şi pentru evaluarea prognostică. Coronarografia selective presupune injectarea unei substanţe de contrast (3-10 ml) în fiecare din cele două coronare principale şi înregistrarea cineangiografică a imaginilor în mai multe proiecţii, pentru estimarea cât mai precisă a modificărilor anatomiei coronarelor epicardice. Metoda permite: stabilirea existenţei stenozelor coronare, localizarea şi numărul acestora, gradul stenozei, 598

tipul stenozei (excentrice sau concentrice), lungimea stenozelor şi cventualeie lor calcificări, starea circulaţiei colaterale şi a vaselor distale de stenoză, pre­ cum şi alte tipuri de modificări coronare (anevrisme coronare, punţi miocardice). Este esenţial să se determine criteriile pentru considerarea stenozelor coronare „semnificative11. Se apreciază - având în vedere datele de fiziologia circulaţiei coronare - că о reducerc a diametrului unei artere coronare epicardice între 50% şi 70% reprezintă о stenoză scmnificativă, carc induce, în condiţii dc crcştere a consumului miocardic de oxigen, о ischemie miocardică. Mulţi autori consideră însă că stenoză este semnificativă numai în cazul reducerii diametrului arterei stenozate cu minimum 70%. Pacienţii care au un grad de stenoză sub 50% pot face însă accidente coronariene acute, dacă placa de aterom este instabilă şi se complică cu tromboză în placă. Uneori aprecierea scmnificaţici funcţionale a unei stenoze limită ncccsită măsurarea fluxuiui coronar dc rczcrvă (cu Doppler intracoronar) sau/'şi măsurarea gradientului dc presiune la nivelul stenozei. în AP stabilă, în concordanţă cu datele morfologice se găsesc stenoze critice pe una, două sau trei coronare principale în proporţii aproximativ egale (25%); aproximativ 10% din pacienţi au stenoză semnificativă pe trunchiul coronarei stângi (left main stenosis), iar la 15% din bolnavii cu angină, obiectivată prin alte explorări neinvazive, coronarele sunt angiografic normaie; aceştia constituie un grup separat de „angină pectorală cu coronare normaie11. Datele coronarografice sunt de regulă completate cu cele obţinute prin cateterismul cardiac stâng şi ventriculografia stângă cu substanţă de contrast, pentru aprecierea funcţiei VS sau a altor modificări morfofuncţionale produse de boala ischemică. Se pot, astfel, aprecia: presiunea telcdiastolică în VS (va­ lori anormale >13 mmHg); FE a VS; voiumul cavităţilor stângi; prezenţa şi amploarea dissmergiilor etc. Informaţiile obţinute sunt extrem de utile pentru eventualelc decizii dc rcvascularizare, precum şi pentru prognostic. Indicaţiile explorării invazive, în special coronarografice., sunt numeroase şi în continuă expansiune: - AP cu simptome severe (clasa Ш sau IV) sau angina instabilă, rcfractară la terapia medicală şi la care se are în vedere о procedură dc revascu­ larizare; - pacienţii cu dureri repctate, sugestive de AP şi la care explorările nemvazivc nu an furnizat rezultate concludente. mai ales dacă există factori de rise asociaţi; - AP precocc sau tardivă post IM, cu semne dc ischemie reziduală la explorarea neinvazivă, rcfraelară la tratamentui medical, mai ales dacă pcrsoancle sunt tinerc; - pacienţii suspectaţi pe baza cxplorăriior neinvazive că au stenoză critică dc truncbi coronar stâng sau boală multivasculară (subdcnivclare de ST>2 mm la efort, disfuncţie ventriculară post efort, multiple defecic de perfuzie la scin­ tigrafia miocardică etc.); - pacienţii valvulan peste 50 ani, cu sau fară angină, cu cvcntuale modi­ ficări electrice sugestive de ischemie miocardică;

- supravieţuitorii unci opriri cardiace resuscitate, aprcciată a fi dc cauză ischemică; - bolnavii cu disfuncţie ventriculară stângă, considerată de origine ische­ mică şi care ar putea beneficia de о procedură de revascularizare. 599

Riscul coronarograjiei este mic în laboratoarele cu experienţa (mortalitate 0.2%. IMA 0,25%, embolizare 0,1%, alte complicaţii neletale sub 1%), dar este crescut la pacienţii cu stenoză critică de trunchi coronar stâng sau în caz de disfuncţie ventriculară severă. STRATEGIA DE EVALUARE ÎN ANGINA PECTORALĂ

Diversitatea tipurilor anatomoclinice de AP şi multitudinea metodelor de explorare impun о strategie defmită în evaluarea diagnostică, prognostică şi terapeutică a bolii. Elementele indispensabile pentru precizarea strategiei privesc: 1. Istoricul bolii (tipic sau neconcludent). 2. Electrocardiograma de repaus, eventual în accesul dureros şi foarte frecvent la efort. 3. Scintigrafia mio­ cardică de perfuzie; explorarea ar putea fi înlocuita cu ecocardiografia de stres (efort, farmacologică). 4. Coronarografia selectivă, combinată cu ventriculografie stângă. Cu ajutoral acestor metode se pot construi algoritmuri diagnostice, mai simple sau mai complicate, în raport cu datele clinice. Un astfel de algoritm se găseşte în fig. 7. Istoric N econcludent AP tipică (clinic, ecg) sau IM în antecedente

ECG de repaus

4N egativ

''ж AP indusă

T

T

CI im probabilă

21 posibilă

C l probabil â

AC nenecesară

AC ca următoru! pas

AC în vederea unei decizii

CI = cardiopatie ischem ică Explorare R I = explorare radioizotopică (scintigram ă m iocardică de perfuzie, de efort, com binată cu ventriculografie izotopică) AC = arteriografîe coronară Fig. 7. - Algoritm pentru diagnosticul anginei pectorale (şi a altor form e de cardio­ patie ischem ică).

600

La majoritatea pacienţilor, istoricul clinic riguros, c-ombinat cu ECG de repaus, în accesul dureros sau la efort, sunt suficiente pentru precizarea diagnosticului de AP. Când istoricul şi ECG de efort sunt neconcludentc, este necesară confirmarea sau infirmarea ischemiei miocardice printr-o explo­ rare radioizotopică. Angiografia coronară, ca metodă decisivă, poate fi indicată numai pe baza datelor clinice şi electrocardiografice (de repaus şi efort), dacă acestea sunt concludente, în vederea stabilirii unei eventuale metode de revascularizare, dacă terapia medicală nu stăpâneşte simptomele şi nu stabilizează semnele de ischemie miocardică. Ecocardiografia de stres, împreună cu scintigrafia de perfuzie miocardică sau singură. poate da informaţii asupra viabilitâţii miocardice în zonele dissinergice, orientând explorarea spre coronaroerafia selectivă.

DIAGNOSTIC DiFERENŢSAL Apariţia durerilor precordiale în accesc, caracterele senzaţiei dureroase, iradierile sale, relaţiile cu efortul, pot fi suficiente pentru diagnosticul de AP, mai ales dacă există modificări ECG de repaus chiar nespecifice, sau sur.t prezenţi şi factori de rise. Când istoricul nu este tipic sau/şi datele de explorare curente sunt echivoce. trebuie luate în considerare alte condiţii care pot deter­ mina dureri toracice. In tabelul VII sunt grapate cele mai importante afecţiuri care produc dureri toracice şi care ar putea fi confundate cu angina. TA BELU L V II D iagnosticul diferenţial al sindroam eior dureroase toracice A fecţiuni digestive Esofagiene (esofagită de reflux, hernie hiataiă, spasm ) G astroduodenale (ulcer gastric sus situat. gastrită etc.) Colică biliară, coiecistită Pancreatită A fccţiuni neurom usculoscheietale Costocondrită (sindrom Tietzc) R adiculopatie ccrvicală sau toracică Bursite, periartritc ale um ăm lui F ibrom ialgie D ureri de perete toracic A fecţiuni respiratorii Plcurită -■ pleurczic Pneum otorax M ediastinitc - em fizem mediastinal Tumori intratoracice T rom boem bolism pulm onar C ondiţii psihogene Stare anxioasă N evroze obsesive D isestezii toracice psihogene D epresie H iperventilaţie Atacuri de panică

601

Pentru majoritatea afceţiunilor menţionate în labelui Vlî datele clinice şi eventual explorarea eleetrocardiografică sunt de obicci suficiente pentru a excludc caracterul coronarian al durerii. О atenţie specială trebuie acordată confirmârii unor evcntuale afecţiuni digestive cu dureri care mimează angina (dc ex. csofagita dc reflux sau hernia hiatală, ulcerul gastric etc.), precum şi condiţiile psihosomatice asociate cu dureri toracice. Trebuie subliniat că pacienţii pot avea mai multe tipuri de dureri, dintre care unele legate de ischemia miocardică, astfel încât sunt necesare date clinice şi de explorare, pentru lămurirea completă a sindromului toracic dureros. Pe lângă boala coronară, alte condiţii cardiovasculare pot produce dureri toracice ischemice cu caractere anginoase, şi al căror diagnostic poate avea importante implicaţii terapeutice (tabelul VIII). TABELUL VIII Cauze cardiovasculare de dureri toracice asem ănătoare anginei Boală coronară (aterosclerotică sau nonateroscierotică) Stenoză aortică strânsă sau insuficienţă aortică sem nificativă C ardiom iopatie hipertrofică Pericardită Anevrism aortic şi disecţie de aoită H ipertensiune pulm onară severă ?rolaps de valvă m itraiă Sindrom ul X coronarian

Durerile asemănătoare AP, întâlnite în afecţiunile cardiovasculare menţionate în tabelul VIII au uneori drept cauză, о ateroscleroza coronară semnificativă asociată bolii de bază (de ex.: leziunile valvulare aortice, cardiomiopatia hi­ pertrofică); la altele există о ischemic miocardică produsă prin afectarea microcirculaţiei coronare sau reducerea rczcrvci coronariene sau durerile sunt produse prin afectarea pericardului sau aortei, şi rcferatc ca о durere corona­ riană. Pentru ficcarc caz în parte dc dureri toracice cu caractere sugerând AP trebuie nu numai confirmată angina, dar exclusc alte condiţii care pot mima angina prin unele din componentele sale. Mai mult decât pentru alte afecţiuni cardiovasculare, diagnosticul AP se bazcază în primul rând pe datele de istoric, riguros cercetatc şi analizatc şi ulterior prin confirmarea ischemiei sau excliidcrca sa, printr-o metodă de investigaţie sensibilă şi specifică. ANGINA PECTORALĂ CU ARTERE CORONARE NORMALE Studiile coronarografice au scmnalul că aproximativ 15-20% din pacienţii cu AP sau cu dureri toracice asemănătoare anginei au о coronarografie nor­ mală. Pentru о astfel de situaţie Kemp (1973) a mtrodus termenul de „sindrom X“ care reuneşte acci pacienţi care au dureri anginoase, arteriografie coronară normală şi subdenivclarca segmentului ST la testul de efort, şi la care sunt exclusc alte cauze alternative de dureri toracice. Ulterior a mai fost descris un alt sindrom X (metabolic), caracterizând rezistenţă la insulină, hiperinsuiine­ mic, DZ, HTA, dislipidemie şi obezitate de tip abdominal - element care tinde să crecze о confuzie de terminologie. Marea majoritate a pacienţilor cu angină 602

şi coronarografie normaiă au о ischcmie miocardică regională produsă prin tulburări organice sau funcţionale ale microcirculaţiei coronare, fapt care a condus la introducerea unui termen mai potrivit de angină microvasculară. în prezent termenii de „angină cu coronarografie nonnală11, „sindromul X11 (coro­ narian) sau „angină microvasculară11 au о semnificaţie similară. Caractere clinice. Aproximativ 70% din pacienţii care au angină mierovascuiară sunt femei în jurul vârstei de 50 ani. Durerile toracice sunt asemănătoare anginei tipice, dar de multe ori au caractere atipice, incluzând frecvenţă mai mare a anginei de repaus, durere mai prelungită şi răspunsul inconstant la nitroglicerină. Aproximativ 1/3 din pacienţi au HTA, cu sau fară evidenţa unei HVS, iar alţii au DZ (în special diabet insulinoindependent), boli sistemice sau cardiomiopatii; aproape 1/2 însă nu au vreo condiţie patologică care să se coreleze cu existenţa anginei microvasculare. Evoluţia şi prognosticul anginei cu coronarografie normală sunt bune; о parte din pacienţi devin asimptomatici spontan sau după coronarografie, incidenţa IMA este mică, iar prognosticul aproape comparabil cu cel al populaţiei gene­ rate. Totuşi, un număr de pacienţi continuă să aibă dureri toracice şi morbiditate psihiatrică. Fiziopatologie. Probele de existenţa a ischemiei miocardice sunt aproape totdeauna prezente şi subdenivelarea seg. ST la proba de efort - în absenţa unei boli a coronarelor epicardice —este considerată ca un criteriu de diagnostic. La scintigrama de perfiizie cu Tl-201 la efort, se găsesc frecvent anomalii de perfuzie segmentară, fară să existe о corelaţie constantă între extensia acestora şi pozitivitatea testului de efort. La о parte din pacienţi se găseşte descreşterea FE sau anomalii de motilitate a peretelui ventricular la efort, dar în total rezul­ tatele sunt disparate. Monitorizarea electrocardiografică Holter, la pacienţii cu sindromul X, demonstrează că numai 25% din episoadele de dureri toracice se asociază cu subdenivelarea seg. ST. Majoritatea episoadelor nu sunt prccedate de о creştere a frecvenţei cardiace sau a dublului produs, sugerând astfel о reducere primară a fluxuiui coronar mai mult decât о creştere a nevoilor mio­ cardice de oxigen. Studiile metabolice pentru demonstrarca producer» de laclat şi scăderea saturaţiei în 0 2 în sinusul coronar - ca markeri ai ischemiei, au furnizat rezul­ tate inconstante; metodclc folosite par insuficient de sensibile pentru a detecta manifestările metabolice dc ischemie limitată la arii mici miocardice. Cauzele de bază ale sindromului X sau anginei microvasculare rctmărt obscure. Biopsiilc cndomiocardice au găsit inconstant modificări minimc ale arterelor intramurale (cu diametru de 100-500 mine) sau aspecte microvascu­ lare normaie. In absenţa unor date morfologice, ischemia miocardică in angina microvasculară este atribuită unei scăderi a rezervei vasodilatatoare corona­ riene (scăderea rezervei coronare). Astfel a fost găsită о limitare a creşterii fluxuiui coronar după dilataţia arteriolară coronară cu dipiridamol sau ca răspuns la pacing rapid. Diferenţa dc rezervă coronariană a fost observată şi folosind PET. Mecanismele acestei disfuncţii microvasculare nu sunt elucidate până în prezent, dar ele par foarte probabil legate de о disfuncţie vasodilatatoare de­ pendente de endoteliu - de unde şi termenul larg utilizat de angină micro­ vasculară. Datele inconstante privind ischemia miocardică în angina cu coronare normaie sugerează că angina microvasculară reprezintă un sindrom heterogen. 603

A stfel au fost propuse şi alte mecanisme decât ischemia, în produccrea durerilor asemănâtoare anginei şi modificărilor seg. ST: creşterea activităţii sim­ patice, deficienţe în estrogeni, alterarea metabolismului aaenozinei miocardice, retenţia de potasiu în spaţrul extracelular, percepţia anormală a durerii. Oricare ar fi considerable teoretice, angina cu coronare normale este о realitate ciinică şi trebuie corect evaluată în cadrul diagnosticului diferenţial ai angmei pectorale prm ateroscleroză coronară. Relaţia durerii toracice, cu afec­ tarea micro vasculară coronară şi/sau disfuncţia endotelială, pare explicaţia cea mai valabilă în prezent.

ISTORIA NATURALĂ Angina pectorală cronică stabilă are în general о evoluţie mai favorabilă decât alte forme de CI, deşi există un grad important de impredictibilitate (un anginos are un prognostic vital care se poate întinde de la câteva minute la 30 de ani, preciza Gallavardin în urmă cu 50 ani). In cazul AP recente, accesele dureroase se pot spaţia foarte mult şi chiar remite complet: dacă angina este veche, şansa de progresie a simptomelor şi a aterosclerozei coronare subiacente este semnificativă, mai ales în condiţiile persistcnţei factorilor de rise. Mortalitatea anuală în angina pectorală stabilă este în jur de 4%, dar cu variaţii importante la unele subgmpe de bolnavi; aproape 1/2 din decese se produc subit. Incidenţa anuală a IMA la bolnavul anginos este de aprox. 2,2%, explicabil prin faptul că aproape 1/2 din infarctele acute se produc pe stenoze coronare necritice (plăci coronare excentrice, cu bogat conţinut lipidic, fisurate şi trombozate). Există câteva subgrupe de bolnavi anginoşi la care evoluţia pe termen mediu sau chiar scurt este nefavorabilă, cu rise de deces subit sau accidente coronariene acute. Subgrupele cu rise sunt corelate cu: a) gradul activităţii ischemice; b) amploarea afectării coronariene; c) prezenţa disfuncţiei VS. Astfel, au un prognostic rezervat: pacienţii cu angină severă (clasa III sau IV) sau la care ischemia miocardică la proba de efort apare la un grad mic de efort, sau precoce sau ia un nivel scăzut al dublului produs; pacienţii care au la coronarografic stenoză de trunchi coronar stâng sau boală trivasculară; anginoşii cu disfuncţie ventriculară stângă (FE 50% a trunchiului arterei coronare stângi Boală trivasculară (tricoronariană) şi d is­ funcţie ventriculară (FE sub 40% ) - Boală m ultivasculară cu stenoza proxim ală a descendentei anterioare stângi - Ischem ie regională (spontană sau ia test de efort). după infarct m iocardic

Tratament m edical - Pacienţi cu ieziuni coronariene obstructive • m edii (< 60% ), în special dacă se suspectează şi spasm coronar - Dureri toracice atipice pentru angină fără conftm iarea ischem iei prin teste obiective - Stenoza m m chiuhii arterei coronare stângi < 50% , în sp e cial cu FE n o rm aîă sau răspuns bun la terapia antianginoasă - Pacienţi cu CA B G anterior şi dureri tora­ cice, fară evidenţă obiectivă a ischem iei - Pacienţi cu disfuncţie ventriculară severă (FE < 20% ) şi la care problem a importantă este insuficienţă cardiacă m ai m ult decât ischem ia m iocardică

normal. Fragmentele ateromatoase pulverizate au un diametru sub 5 pm şi sunt captate de ţesutul reticulo-histiocitar. Tehnica pare în special indicată pentru stenozele ostiale, leziunile difuze sau calcificate, stenozele lungi. Rotablaţia poate fi completată, de excepţie, printr-o angioplastie cu balon la joasă pre­ siune. Rata de restenoze pare mai mică, dar imediat apar mai frecvent spasm coronar şi infarct non Q. Metoda este de asemenea in curs de evaluare. Angioplastia cu laser a căpătat о oarecare extensie în ultimii ani. Se folosesc sisteme (ELCA = excimer laser coronary angioplasty) care realizează excizia leziunii cu о injurie termală minimă a peretelui arterial adiacent plăcii. Se obfine о revascularizare a arterelor coronare total ocluzate, în special a stenozelor difuze lungi sau a stenozelor pe grefonul venos. Procedura cu laser poate fi urmată de о angioplastie cu balon. Indicaţiile angioplastiei cu laser urmează să fie definite în viitorul apropiat, dar metoda, fără să înlocuiască PTCA şi CABG, poate constitui о altemativă de revascularizare la pacienţii care nu beneficiază de cele două metode majore. Slent-urile intracoronare (protezele) au intrat în practica cardiologiei interventionale de mai mulţi ani, cu trei indicaţii majore: 1. tratamentul ob­ strucţiei acute coronare care urmează angioplastiei (de obicei prin disccţie coronară) pentru a menţine patenţa vasului; 2. prevenţia restenozei secundare după PTCA; 3. tratament primar al stenozei. în prezent se folosesc multiple tipuri de stent-uri, diferite prin formă şi materialele utilizate: Medivent, Gianturco-Roubin, Palmaz-Schatz, Wiktor, stent-uri temporale, biodegradabile sau nonbiodegradabiie etc.

Implantarea de stent-uri a adus noi probleme. Tromboză stent-ului, care se prezintă clinic ca un IMA, variază între 3-5% - pentru indicaţiile elective şi de 5—20% la pacienţii cu stent introdus in urgenţe. La acestea se adaugă tromboza subacută, întrucât materialele din care se confecţionează stent-urile sunt 619

trombogenice - ceea ce impune protocoale de anticoagulare, cu posibilc complicaţii de sângerare, în special la sediul arterial. Rezultatele implantării stent-urilor sunt foarte bune în tratamentul ocluziei coronare acute, care rămân principala lor indicaţie. Efectele pe restenoza sunt moderate, dar rata de restenoza este mai mică (aprox. 20%) faţă de PTCA. Noile tipuri de stent-uri polimerice - care oonţin droguri antitrombotice sau care inhibă proliferarea intimă - sau cele care sunt utilizate numai temporar, pot aduce rezultate mai bune în revascularizarea coronară.

CAPITOLUL XVI

ANGINA INSTABILĂ Prof. dr. L. GHERASIM

Patologie şi fiz io p a to lo e ie....................... A teroscleroza coronară stenozantă şi fisura p lă c ii...................................... Factorii dinam ici ai o b stru ctiei........ Tablou c lin ic ................................................

622 622 623 625

E x p lo ră ri....................................................... D iagnostic d ife re n ţia l............................... . T ratam ent...................................................... P ro e n o stic..................................................... A ngina Prinzm etal (angina v a ria n tă )... .

676 630 631 636 636

Definiţie. Angina instabilă (AI) este о formă de cardiopatie ischemică cu manifestări clinice de angină pectorală specială, modificări electrocardiogra­ fice şi biologice care traduc şi obiectivează ischemia miocardică, dar fară semne biologice de necroză. Deşi definiţia enunţată apropie mai mult AI de angina pectorală (AP), totuşi datele morfologice şi fiziopatologice cunoscute în prezent ca şi datele clinice, electrocardiografice şi de explorare neinvazivă permit individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasică şi IMA. AI este о components importantă şi independentă a sindroamelor coronariene acute sau sindroamelor ischemice acute. Existenţa unei forme speciale de cardiopatie ischemică (Cl) situată între AP stabilă şi IMA, precedând frecvent IMA sau evoluând rapid spre infarct, a fost intuită clinic de aproape 45 ani şi această realitate ciinică a fost denumită iniţial preinfarct, insuficienţă coronariană acută sau iminenţă de infarct. B. Theodorescu prin termenul de „iminenţă de infarct“ (1947) a subliniat legătura clară dintre iminenţă de infarct şi IMA şi a individualizat diversele tipuri clinice ale acesteia. In ultimii 15 ani s-a impus termenul de AI, care este unanim acceptat. A I este о situaţie ciinică frecvenţă, impunând identificarea sa precisă şi intemarea urgenţă într-o unitate coronariană. în multe ţări, aproape 1/2 din cazurile intemate în unităţile coronariene, sunt AI,_ care au nevoie de un dia­ gnostic precis şi о terapie diferenţiată de urgenţă. între 25% şi 40% din IMA sunt precedate de о AI, sub diversele sale forme clinice şi aprox. 10% din anginele instabile evoluează în scurt timp (ore, zile sau 1-2 săpt.) spre IMA sau moarte subită. Această evoluţie nefavorabilă de la AI spre IMA poate fi în parte oprită, dacă Al este rapid recunoscută şi corect tratată.

PATOLOGIE ŞI FIZIOPATOLOGIE Datele morfologice, coronarografice şi coronaroscopice, au adus în ultimii ani elemente esenţiale pentru înţelegerea patologiei şi fiziopatologiei anginei instabile. Ele vor fi analizate pe scurt, mai multe informaţii găsindu-se in capitolele „Ateroscleroză" şi „Fiziopatologia ischemiei miocardice". A T ER O SC L ER O ZA C O R O N A R Ă STEN O ZA N TĂ ŞI FISU R A PLĂCII

Studiile patologice la pacienţii care decedează subit după apariţia sim­ ptomelor de AI, arată prezenţa aterosclerozei coronare puţin diferită ca severitate de leziunile din AP stabilă. Numărul de vase cu stenoze semnificative (> 70% diametrul minim al stenozei), lungimea stenozei, structură plăcilor fibrolipidice sau cu „pool" lipidic, caracterul predominent excentric al steno­ zelor, proporţia de stenoze „critice" şi de stenoze „moderate" sunt asemă­ nătoare sau cu diferenţe nesemnificative. Elementele caracteristice care deosebesc AI de AP stabilă sunt fisurile-rupturile întâlnite la nivelul plăcilor de aterom şi trombozeie şi eventual hemoragiile la nivelul plăcii fisurate. Aceste fenomene se întâlnesc de excepţie în AP stabilă, dar sunt aproape constante în AI şi în IMA. Fisura plăcii de aterom poate fi minimă, superficială, dar cel mai adesea este întinsă şi profundă, depăşind lamina elastică intemă, realizând adevărate rupturi sau ulceraţii. Cel mai frecvent fisura plăcii se produce la marginea leziunii ateromatoase, proximal sau distal de stenoză, unde placa se uneşte cu peretele arterial normal (stresul circumferential este mai mare la acest nivel) sau fisura se constituie pe acoperişul fibroendotelial al plăcii, când acesta este foarte subţire. Tipurile de plăci în care se produc fisuri-ulceraţii sunt cel mai adesea plăcile ateromatoase fibrolipidice cu bogat „pool lipidic" extracelular, stenozele coronariene eccentrice şi mai rar cele circumferenţiale strânse şi plăcile de aterom cu neovase. Fenomenul fisurii plăcii tinde să se producă aşa cum au arătat-o studiile ultimilor ani, atât în plăcile de aterom care realizează stenoze criticc, dar în egală măsură în cele moderat stenozante (scăderea diametrului aprox. 50%). Aceste elemente aparent deosebite de datele clasice se întâlnesc atât în AI, cât şi în IMA şi MS coronariană. Patogeneza rupturii plăcii de aterom este incomplet explicată; foarte probabil intervin factori care ţin de structură şi morfologia plăcii şi factori hemoreologici. Astfel au fost invocaţi: 1. neovascularizaţia plăcii de aterom (inconstantă în plăcile fisurate); 2. macrofagele submtimale activate, care ar elibcra proteaze şi TNF (tumor necrosis factor): 3. vasospasmul coronar şi/sau brusca creştere a presiunii arteriale intraluminal; 4. stresul tensional circumferential şi forţele de forfecare, care sunt maxime la nivelul acoperişului plăcii cu stenoză eccentrică; 5. mişcările arterelor coronare mai rigide în timpul contracţiei cardiace. Oricare ar fi mecanismul, fisura-ruptură plăcii creşte prin ea însăşi - severitatea obstrucţiei coronare, şi - mai important - declanşează о serie de factori dinamici (agregare plachetară, tromboză, vasomotricitate coronară), care împreună contribuie la ocluzie coronară intermitentă, precipitând declanşarea AI. 622

F A C T O R II DINAMICI

Al O B S T R U C Ţ I E I

Agregarea plachetară. Fisura plăcii de aterom este о formă de injurie vasculară profundă, care expune conţinutul plăcii şi structurile mediei (co­ lagen, fibre musculare' netede, elastină anormală, grăsimi etc.) la fluxul san­ guin. Ea are drept consecinţă modificarea geometriei vasului în zona de stenoză şi о serie de procese, care încep cu agregarea plachetară. In etapa iniţială, după fisură, sângele pătmnde în interioral plăcii fibrolipidice şi printr-un proces complex de activare plachetară, se constituie un trombus plachetar intramural. Acesta poate rămâne ca atare sau poate creşte în lumenul arterial. Trombusul plachetar este în această etapă neobstructiv, permiţând un flux distal, cu preţul unei ischemii miocardice variabile. Dovada activării plachetare în timpul AI este adusă de creşterea nivelelor circulante şi urinare a produşilor de activare plachetari (beta tromboglobulină, factorul 4 plachetar, metaboliţii tromboxanului) şi identificarea trombilor pla­ chetari în microvasele miocardice distal de leziunea ateroscleroasâ ulcerată, semnalaţi în accidentele ischemice acute. Agregatele plachetare la nivelul plăcii fisurate pot reduce fluxul coronar printr-un efect oclusiv direct sau prin elibe­ rarea unor mcdiatori umorali (serotonină, tromboxan), care, în absenţa efectu­ lui vasodilatator al endoteliului normal (EDRF) pot produce vasoconstricţie. în plus, embolii plachetari pot juca un rol în producerea ischemiei, infarctului sau a tulburărilor de ritm şi de conducere. Tromboza coronară. Agregarea plachetară la nivelul plăcii fisurate poate fi urmată de activarea coagulării şi constituirea unui trombus roşu, cu obstrucţie coronară de diverse grade. Trombusul este format predominent dintr-o reţea de fibrină în care se găsesc numeroase eritrocite şi puţine plachete sanguine. El poate obstrua complet lumenul coronar, producând oprirea fluxuiui sanguin şi necroză miocardică (infarct acut) sau poate fi incomplet, cu circulaţie colate­ rală relativ eficicntă, realizând numai ischemie severă (angină instabilă). Implicarea trombozei în patogencza AI este în prezent bine argumentată. Studiile angiografice identifies defecte de umplere mtralumimle, indicative de tromboză coronară, la peste 50% din persoanele ca Al. De asemenea studiile morfologice confirmă marea prevalenţa a trombuşilor intraluminali şi/sau intraintimali, la nivelul plăcii (50—80%) în sindroamele coronariene acute. Aceste date sunt evidente şi la angioscopia coronară. Rolul trombozei coronare in Al cstc probat indirect dc creşterea nivelelor urinare şi circulante a markerilor fibrino-formării (fibrinopeptidul A), precum şi de efectul benefîc al medicaţiei anticoagulante şi în unele cazuri a celei trombolitice, în reducerea ischemiei sau evitarea constituirii infarctului. Mecanismele agregării plachetare $i trombozei la nivelul plăcii fisurate sunt dependente de 3 factori majori: 1. substrateie locale arteriale şi interacţiunea lor cu factorii plachctari şi ai coagulării; 2. reologia fluxuiui sanguin; 3. factorii sistemici. Evenimentul iniţial în proccsul trombotic este adeziunea plachetară. După fisura plăcii, conţinutul său este expus la plachetele circulante, ducând la ade­ ziunea plachetelor la colagenul fibrilar şi matricea de elastină, prin interacţiunea factorului von Willebrand cu un receptor plachetar glicoproteic (1 b şi posibil 1 a). în eventualitatea unci injurii vasculare mai profunde, adeziunii plachetare 623

îi urmează nemijlocit agregarea plachetară (mteracţiunca plachetelor între ele) şi activarea coagulării. Agregarea plachetară este rezultatul expunerii unui alt tip de receptor glicoproteic plachetar (II B, III A), la fibrinogen, factorul von Willebrand şi fibronectină. Procesul de agregare se însoţeşte de eliberarea de ADP (acţiune de adeziune agregare plachetară). PDGF (factor de creştere derivat din plachete), FP4 (factor procoagulant), tromboxan (vasoconstrictor şi proagregant), serotonină (vasoconstrictor). Procoagulanţii derivaţi din plachete, ca şi efectul procoagulant al factoru­ lui tisular elaborat de 1a nivelul plăcii, activează cascada coagulării ducând la formarea de trombină. La rândul său trombina duce la formarea de fibrină, intensifîcă agregarea plachetară şi astfel contribuie la formarea şi stabilirea trombusului plachetar şi a celui fîbrinohematic. Intensitatea şi durata răspun­ sului trombotic pot fi modulate de factorii reologici (gradul şi tipul stenozei) şi factorii procoagulanţi şi fibrinolitici (locali şi sistemici). Spasmul şi vasomotricitatea coronară. Vasomotricitatea coronară joacă un roî esenţial în producerea unei obstrucţii coronare variabile după fisura plăcii de aterom. în mod normal endoteliul vascular modulează tonusul vaselor coronare prin eliberarea atât de substanţe vasodilatatoare, cât şi vasoconstrictoare. Astfel, vasodilataţia este mediată prin EDRF/NO, prostaciclină, dar mai produc vasodilataţie: acetilcholina, bradikinina, serotonina, ADP, PAF, trom­ bina. Vasoconstricţia este produsă în principal de tromboxan şi endotelină. în arterele ateroscleroase se constată însă un răspuns exagerat la stimuli vasoconstrictori şi un răspuns paradoxal vasoconstrictor la stimulii care în mod normal sunt vasodilatatori. Hiperreactivitatea celulelor musculare netede in ateroscle­ roză reflectă disfuncţia endotelială (deficit de eliberare de EDRF/NO şi eliberare excesivă de endotelină). Formarea de trombină locală, TxA, sau a altor substanţe eliberate prin agregarea plachetară, contribuie suplimentar la vasoconstricţie în prezenţa disfuncţiei endoteliale. Astfel, chiar modificări moderate ale tonusului vasomotor pot reduce semnificativ fluxul sanguin co­ ronar, atunci când se suprapun pe о stenoză coronară critică şi/sau eccentrică. Spasmul coronar poate fi mediat nu numai umoral, dar şi prin stimularea alfa adrenergică, aşa cum se produce în angina variantă. în rczumat, angina instabilă rezultă din tromboză incomplet obstructive la nivelul plăcii de aterom fisurate. Trombusul este de obicei labil, producând numai obstrucţie vasculară temporală. La ruptură plăcii se adaugă alte meca­ nisme - tranzitorii - care contribuie la reducerca fluxului sanguin: vasoconstricţia mediată umoral şi alterarea mecanismelor vasodilatatoare datorită disfuncţiei leziunii endoteliale. Astfel, episoadelc ischemice în AI se produc prin reducerea tranzitorie a fluxului coronar, prin mteracţiunca între stenoza coronară fixă şi factorii dmamici ai ocluziei coronare (trombus plachetar şi roşu, vasomotricitate). Aceste elemente fiziopatologice explică de ce la majoritatea pacienţilor cu AI, episoadele ischemice sunt frecvente şi se produc în general în repaus, fară о creştere prealabilă a necesităţilor miocardice de 0 2, aşa cum se întâmplă în AP stabilă. 624

TABLOU CLINIC Tabloui clinic al AI este bine individualizat şi cuprinde câteva tipuri cl.inice particulate: 1. Angina ,,de novo" sau angina cu debut recent: este angina de efort sau de repaus, apărută de câteva zile sau săptămâni (maxim 30 zile) la о persoană fară istoric coronarian. Este de obicei о formă de AI neglijată şi care evoluează frecvent spre IMA. Angina „de novo“ foarte probabil traduce clinic apariţia unei complicaţii a plăcii de aterom. 2. Angina agravată sau crescendo: este AP cu accese dureroase mai numeroasc sau mai intense sau cu durată mai prelungită, apărând la eforturi mai mici sau în condiţii psihoemoţionale speciale. Intcnsificarea simptomelor is­ chemice şi răspunsul mai tardiv sau inconstant la nitroglicerină, la о persoană cu AP stabilă, marchează trecerea la AI. 3. Angina de repaus sau angina spontană, apărând la о persoană cu AP stabilă sau fără trecut coronarian. Durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense şi nu au factor evident declanşant. Pentru a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie să fie rcpetată, în ultimele zile, şi să reprezinte, la un vechi anginos, modificarea „pattem“-ului anginei. Adesea angina de repaus este expresia unei boli coronare trivasculare. 4. Angina precoce post infarct: ca este defmită de reapariţia durcrilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat din punct de vedere clinic şi hemodinamic. Acest tip de AI este expresia, foarte probabilă, a apariţiei unei ischemii miocardice în alt teritoriu decât cel al infarctului recent, prin afectarea severă a unui alt ram coronar. 5. Mulţi autori încadrează angina variantă (angina Prinzmetal) In angina instabilă, având în vedere posibile evoluţii către IMA şi moarte subită. Individualizarea celor 4-5 tipuri dc AI nu este totdeauna uşoară pentru că există oarecare suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresivă sau să se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marchează frecvent agravarea unei AP stabile (de efort), dar poate fi şi о angină variantă. De asemenea, mulţi pacienţi cu AP stabilă, au variaţii importante în toleranţa la efort, în raport cu orarul zilei, temperatură, programul de masă. Asemenea aspecte nu trebuie privitc ca manifestare de angină instabilă. Cu toate aceste elemente, orice tip de angină recentă sau orice tip de angină care-şi agravează frecvenţă acccselor, durata şi severitatea, trebuie apreciată ca Al, întrucât ca poate anunţa un infarct iminent sau mai rar moarte subită coronariană. Examenul fizic la persoanele cu AI este frecvent normal, dacă el se efec­ tuează în afara accesclor dureroase. Sunt adesea prezenţi unui sau mai mulţi factori de rise coronarian, HTA esenţială, semne şi/sau simptome dc ateroscleroză perifcrică sau cerebrovasculară, elemente clinice dc patologie asociată care ar putea favoriza apariţia AI (anemie, boală pulmonară cronică cu insuficienţă respiratorie, hipertiroidie etc.). Se pot găsi însă date clinice care atestă existenţa unei boli coronare, eventual agravate: galop ventricular, insuficienţă mitraiă telesistolică (ischemică), semne de insuficienţă cardiacă manifestă. Ansamblul date!or clinice sugerează de obicei existenţa unei AI, dar nu poate exclude, în toate cazurile, IMA. 625

EXPLORĂRI Electrocardiograma. Electrocardiograma este de importanţa esenţială sub aspect diagnostic şi prognostic. Ea atestă, de regulă, existenţa unei ischemii miocardice, stabileşte 111 mare severitatea sa şi exclude existenţa unui IM acut cu manifestări dureroase netipice. Valoarea diagnostică a ECG creşte dacă traseele sunt urmărite dinamic (fig. 1, 2), dacă se pot face comparaţii cu înregistrări anterioare şi dacă înregistrările se efectuează în timpul episoadelor dureroase. О eiectrocardiogramă normală, repetată, face improbabil diagnos­ ticul de Al, deşi se pot găsi aspecte normale ECG (în afara crizelor dureroase) în angina de novo şi în angina variantă (AV).

Fig. 1. - Electrocardiogram?, urm ărită în dmamică în Al. A. ECG la internare, dureri anginoase repetate, de repaus, apărute de 7 zile. M odificări de undă T (aplatizare sau negativare în V ,- V 5). B. ECG după 7 zile la încetarea acceselor angi­ noase. M odificările de undă T din precordiale, dispărute: aspect ECG m orfologic normal. Concluzie: angină instabilă cu m odificări ECG regresive.

626

Fig. 2. - Electrocardiogram ă urm ărită in dinam ică la bolnav cu AI şi dureri progresive sub tratam ent m edical. A. ECG la intervale: uşoară subdenivelare de segm ent în ST în V 5- V 6, şi unde T cu negativare unică în V4- V 3. B. ECG după 3 zile (continuarea durerilor de repaus). D iscrete subdenivelări de seg. ST în D h aVL, şi unda T ischem ice progresive în V 3- V 6. Conchizie: angină instabilă cu m odificări ECG progresive.

Modificările undei T sunt mai puţin specifice pentru ischemie miocardică decât subdenivelarea sau supradenivelarea seg. ST, dar sunt frecvent întâlnite în AI. Se pot găsi unde T negative, simetrice, cu aspect ischemic, în mai mult de 2 derivaţii: unde T ample şi ascuţite (ischemie subendocardică); unde T aplatizate sau modificate faţă de trasee anterioare sau chiar „pseudonormalizate". Uneori modificări ale seg. ST şi/sau undei T se asociază cu prelungirea intervalului QT, tot de origine ischemică. înregistrarea electrocardiograjîcă prelungită (Holter) sau monitorizarea în unitatea coronariană, evidenţiază subdenivelări tranzitorii ale seg. ST (cu du­ rata de minute sau zeci de minute), în afara durerilor la aproape 1/2 din bol­ navii cu Al, expresie a unor episoade de ischemie silenţioasă. Aproape 80% dm episoadele ischemice înregistrate la Holter, sunt silenţioase. Prezenţa şi mai ales durata lor prelungită constituie elemente de prognostic nefavorabil. Monitorizarea Holter pare să fie mai sensibilă, decât modificările seg. ST la ECG convenţională, în predicţia unei evoluţii nefavorabile. Ea poate fi fo­ losită şi pentru evaluarea bolnavilor înainte de extemare, stratificând bolnavii 627

în grupul cu mdicaţie de angiografie şi revascularizare (persistentă episoadelor ischemice silenţioase) şi grupul cu indicaţii de terapie medicală. Aritmii în special ventriculare, dar şi bloc de ramură tranzitor, se pot găsi la pacienţii cu AI monitorizaţi electrocardiografic. Aritmiile ventriculare se pot însoţi de sincopă, situaţie care sugerează existenţa unei angine Prinzmetal. Modificările electrocardiografie de fază terminală din AI sunt dinamice, de obicei regresive în zile şi nu se însoţesc de unde Q patologice recent apărute.

Pot fi prezente unde Q vechi, sechelă a unui infarct miocardic, cunoscut sau ignorat. Urmărirea de mai multe ori pe zi a ECG, poate releva atenuarea modificărilor ischemice în 3-5 zile sau accentuarea lor, sugerând evoluţia către IM acut - non Q. Explorări paraclinice standard. Ca pentru orice bolnav coronarian se vor efectua: radiografie toracică, glicemia, nivelul colesterolului şi al trigliceride­ lor, testele uzuale de inflamaţie. Nivelul enzimelor miocardice arată de regulă valori normale - deosebind fundamental AI de IMA - non Q, dar creşteri moderate, până la de 2 ori vaiorile normale, se pot întâlni şi în AI. Dacă modificările enzimatice, chiar limită, se asociază cu semne ECG ischemice recente, persistente sau progresive, atunci diagnosticul mai probabil este de IM - non Q. Evaluarea pacienţilor cu AI se face în majoritatea cazurilor prin ECG standard şi eventual monitorizare Holter. Urmărirea evoluţiei clinice şi electro­ cardiografice sub tratament intensiv poate da indicaţii pentru о explorare supli­ mentară, mai frecvent prin coronarografie sau (mai rar) prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice (vezi „Angina pectorală"). In general, se preferă о explorare suplimentară (noninvazivă sau invazivă) după câteva zile de la stabilizarea manifestărilor ischemice. Un algoritm de ex­ plorare în AI se găseşte în fig. 3. Testul de efort ecg are indicaţii în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerând AI, dar cu ECG repetat normal. О subdenivelare semnifi­ cativă a seg. ST (> 1 mm) sugerează în aceste condiţii prezenţa unei afectări coronare, iar un traseu ECG strict normal la efort maximal pledează împotriva prezenţei unei afectări coronare importante. Testul de efort este evident contraindicat la pacienţii cu dovada ciinică şi/sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate fi extrem de util (ca în AP stabilă) în selecţia bolnavilor pentru coronarografie şi eventual re­ vascularizare. Mulţi autori recomandă pentru bolnavii cu AI care au răspuns la trata­ ment medical, efectuarea unor teste de efort (ECG sau ECO) sau a unei scintigrame miocardice cu Ta-201. Dacă aceste teste sunt intens pozitive pentru ischemie miocardică, atunci coronarografia şi ventriculografia trebuie efectuate relativ rapid. Coronarografia este relativ frecvent indicată în AI, uneori de urgenţă, mai ales după stabilizarea episoadelor ischemice, deşi diagnosticul de AI se bazează pe criterii clinice şi electrocardiografice. Ea se efectuează pentru aprecierea 628

AI (diag. clinic) ECG conventional, m onitorizare, ± H olter Fără modificări

M odificări ischemice

Test de efort

m oderate. stabile

severe, progresive

▼ Ischemie severă

Fără ischem ie

Test de efort

M odificări ischemice moderate' sau discutabile

▼ Infirm ă diag. AI O bservatie

A'

stres test ECO sau Та -201

/

\

i »’

Negativ

Pozitiv

Exclude boală coronară

Coronarografie

Coronarografie

Fig. 3. - Algoritm de explorare in AI.

unei indicaţii de revascularizare, în special la bolnavii care nu răspund la tratament corect sau au probabilitatea unei afectări coronare severe. Informaţiiie furmzate de coronarografie - de regulă combinate cu ventriculografie - privesc: sediul, tipul şi severitatea leziunilor stenozante coronare; numărul de vase mari afectate; prezenţa trombuşilor coronari; existenţa circulaţiei colaterale; date privind contractilitatea şi performanţa VS. Studiul coronaro grafîc în AI a adus informaţii esenţiale privind fiziopatologia acestui sindrom şi prezenţa fisurii-ulcerării plăcii de aterom, ca mecanism fundamental care iniţiază ischemia miocardică. în general, pacienţii cu AI au о extensie a leziunilor coronare similară cu cea întâlnită în AP stabilă. Unele diferenţe sunt însă semnificative, în raport cu tipul clinic de AI. Astfel, în angina precoce post IM se găseşte о incidenţă mai mare a bolii coronare multivasculare, pe când în angina cu debut recent, aproape 1/2 din bolnavi au о stenoză coronară semnificativă pe un singur vas coronar important. într-un studiu clasic (Veteran Administration) boala coronară a fost univasculară la 18% din cazuri, bivasculară la 25% şi trivasculară la 46%.. Arteriografia coronară poate arăta vase normale la 10—15% din cazurile de Al, ceea ce sugerează că mecanismele vasospastice sau afectarea vaselor mici joacă un rol relativ important în producerea ischemiei miocardice recurente. 629

Tipul de leziuni stenozante semniiicative (cu reducerea a mai mult de 50% dm lumenul coronar) este în bună parte diferit de cel întâlnit în AP stabilă; astfel, în peste 70% din cazuri se întâlnesc stenoze eccentrice cu margim neregulate, sau stenoze cu multiple neregularităţi, care foarte probabil reprezintă ulceraţii ale plăcii de aterom sau trombi nonoclusivi. In AP stabilă sunt mai freevente stenozele concentrice sau stenozele eccentrice cu margini netede, regulate. Existenţa trombilor mtracoronari, incomplet sau mai rar complet oclusivi în AI, poate fi evidenţiată coronarografie - prin decelarea unui defect de umplere radiotransparent, bine circumscris, situat de regulă la nivelul unei leziuni de stenoză eccentrică. Detectarea angiografică a trombilor coronari poate fi confirmat şi prin angioscopie coronară. Tromboza intraluminală s-ar întâlni la 43% din bolnavii cu Al - dacă explorarea se efectuează în primele 24 ore de la spitalizare, dar numai la 21% dacă explorarea se efectuează după câteva zile de tratament şi dispariţie a durerilor. Fenomenul scăderii în scurt timp a incidenţei trombozei coronare este similar cu cel întâlnit în IM acut. Bolnavii cu Al care au trom­ boză coronară sau leziuni multivasculare, au prognostic mai sever (IMA, deces) dacă nu se tentează proceduri de revascularizare. Ventriculografia, efectuată odată cu coronarografia, arată date similare cu cele întâlnite în AP stabilă. în timpul episoadelor de ischemie acută pot apărea zone de asinergie sau dissinergie ventriculară, care dispar rapid după administrarea de nitroglicerină, dar pot persista şi câteva ore (stunned myocardium). La fel ca în accesele de AP stabilă, în AI pot fi prezente: scăderea volumuluibătaie şi a FE, creşterea PTDVS şi a presiunii de umplere. Disfuneţia ventri­ culară stângă persistentă după încetarea episoadelor ischemice poate dispărea după revascularizarea miocardică. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Angina instabilă trebuie diferenţiată de angma pectorală stabilă, de IMA sau dc alte condiţii cardiace sau extracardiace care produc dureri precordiale (vezi „Diagnosticul diferenţial al AP“). Diferenţierea AP de AI se face pe date clinice. Separarea celor două tipuri dc cardiopatic ischemică este necesară, fiindcă AI are terapie, modalităţi de explorare şi prognostic diferite de AP cronică stabilă. Relativ greu dc difercnţiat este AI de IMA şi în special de infarctul-non Q. Datele clinice pot fi asemănătoare, dar durata durerilor şi'intensitatea lor nu sunt parametrii absoluţi; astfel pot fi forme de AI cu durata durerilor de peste 1 oră şi IMA cu durere atenuată, sub 1 oră. Diferenţierea între IMA şi AI se face pe baza urmăririi seriate a ECG şi a determinărilor succesive a enzimelor miocardice. în Al, modificările ECG ischemice sau ischemo-lezionale sunt regrcsive în câteva zile şi nu se însoţesc de creşteri enzimatice (CPK, SGOT) sau acestea cresc foarte puţin, pe când în IM-non Q semnele electrice sunt persistente sau progresive, iar nivelul enzimelor miocardice realizează о curbă dinai.nică caracteristică. Confuzia iniţială posibilă între AI şi IMA nu are о importanţă deosebită, ambele condiţii patologice impunând о atitudine terapeutică iniţială similară. 630

TRATAMENT Tratamentul AI a suferit modificări substantiate în ultimii ani. El trebuie să fie un tratament urgent, specializat şi cu posibile schimbări rapide de decizii, de la un tratament medical, relativ codificat, la о terapie agresivă de revascularizare. Tratamentul trebuie să ţină seama de factorii fiziopatologici care stau la baza AI: factorii reversibili în raport cu placa de aterom „instabilă11, adeziunea - agregare plachetară, tromboză coronară incompletă şi spasmul coro­ nar - şi factorii nereversibili - stenoza coronară. Obiectivele tratamentului sunt: 1) abolirea episoadelor de ischemie miocardică (dureroase sau silenţioase); 2) prevenirea dezvoltării IMA şi a decesului (adesea subit); 3) controlul şi eliminarea factorilor de rise, în vederea ameliorării prognosticuhii pe termen lung. Aceste obiective pot fi realizate prin măsuri medicale, de cardiologie intervenţională sau chirurgicale. Tratamentul general. Bolnavii cu diagnosticul clinic de AI trebuie intemaţi initial într-o unitafe coronariană şi supravegheafi şi trataţi ca pentru IM iminent. Repausul la pat, prinderea unei linii venoase sigure în vederea ad­ ministrării drogurilor, monitorizarea ECG şi a ТА, eventual administrarea de 0 2 - dacă durerile coronariene sunt subintrante sau există hipoxemie de altă cauză - tratamentul anxietăţii şi al strcsului psihoemoţional (diazepam, hidroxizin) sunt măsuri imediate şi eficiente. Dacă durerile anginoase sunt mai intense, se pot administra doze mici de morfină i.v. (2-4 mg la 15-30 min.) sau alte antialgice. Este necesar de la început să se facă о evaluare diagnostică rapidă în vederea excluderii IMA şi a identificării unor condiţii patologice care pot fi rcsponsabile de creşterea MVO; (anemic, infecţie, febră, tahiaritniii, hipoxemie dc cauză respiratorie etc.) şi care trebuie tratate prin măsuri specifice. Tratamentul medical foloseşte medicaţie antiischemică, medicaţie anti­ coagulantă şi/sau antiplachetară şi, discutabil, medicaţie trombolitică. De obi­ cei se folosesc 2-3 grupe de mcdicamcnte, în diverse asociaţii şi, exceptional, monoterapie. Nitraţii, sub diverse forme, reprezintă medicaţia de bază şi iniţială în AI. Ei prcvin rccurenţa durerii şi a ischcmiei silenţioase, ameliorează funcţia ven­ triculară regională şi globală şi foarte probabil prcvin constituirca necrozei miocardicc. Se începe de regulă cu administrarea de nitroglicerinâ în perfuzie, în doze înccpând cu 10 mcg/minut, care se pot creşte până la 100-120 mcg/min. Ritmul perfuziei trebuie astfel adaptat încât ТА să nu scadă sub 100-110 mmHg şi frccvenţa cardiacă să nu crească peste 100/min. După 24-36 ore, se trecc la administrarea de nitroglicerinâ transdermică (5-10 mg, de 1-2 on pe zi) sau dc nitraţi cu acţiune prelungită (isosorbid mononitrat sau dinitrat de isosorbid 4-80-120 mg/zi). Durata tratamentului cu nitraţi cstc dc minimum câ­ teva săptămâni sau până la stabilizarea manifestărilor ischemice (vezi trata­ mentul anginei pectorale). Două probleme speciale le ridică tratamentul cu nitraţi: a) este de preferat ca pentru administrarea în perfuzie i.v. a nitroglicerinei să nu se foloscască pungi de plastic, întrucât drogul este în parte absorbit 631

dc plastic, reducându-sc astfel cficicnţa sa; b) toleranţa la nitraţi sc dczvoltă rapid (la 24 ore de administrare i.v. sau per orală continuă). Aceasta impune administrarea discontinuă per os a nitraţilor şi asocierea cu altă medicaţie antiischemică. Betablocantele, larg utilizate în AP stabilă, prin efectul lor de reducere a M V02, stmt privite mai nuanţat în Al. Reţinerile rezultă din faptul că în unele tipuri de AI, cu dureri dc repaus, intervine coronarospasmul (de ex. în angina variantă), care poate fi accentuat de betablocante; de asemenea în AI, majoritatea episoadelor de ischemie miocardică nu sunt precedate de creşterea ТА şi a frecvenţei cardiacc şi deci a MVO:, fenomene care pot fi atenuate de betablocante. Cu toate aceste limite, după excluderea cazurilor contraindicate (prin boală cardiacă sau extracardiacă), betablocantele sunt extrem de utile în At, în special în asociaţie cu nitraţi sau/şi blocante de caiciu. Se pot întrebuinţa propranolol (80-120 mg/zi), metoprolol (100-200 mg/zi), atenolol (100— 200 mg/zi), acebutolol (400-800 mg/zi) sau orice alt betablocant selectiv sau ncselectiv, cu excluderea celor cu acţiune parţială agonistă. De obicei nu se folosesc betablocante în administrare i.v., ca în unele cazuri de IMA. Dozele folosite trebuie să scadă frecvenţă cardiacă între 50-60/min. Betablocantele sunt indicate în special în A] cu tahicardie sinusală prin stare hiper-adrenergică (dar nu prin insuficienţă VS), în AI asociată cu HTA sau cu tahiaritmii care răspund la această clasă de droguri. La bolnavii la care AI s-a dezvoltat sub tratament cronic cu betablocante, acestea nu vor fi întrerupte, existând riscul fenomenului de rebound. în ultimul timp se foloseşte esmololul, a cărui acţiune dispare rapid, după întreruperea administrării sale (timp de înjumătăţire 9 min ), condiţie utilă într-o situaţie limită de contraindicaţii de betablocante. Eficienţa betabiocantelor, în asociaţie cu nitraţi şi/sau blocante de caiciu este relativ bună şi se exprimă în primul rând prin reducerea episoadelor ischemicc (simptomatice sau silenţioase) şi prin ameliorarea condiţiilor hemo­ dinamice. Blocantele de caiciu reprezintă a treia linie de medicaţie antiischemică în AI, mai ales în asociaţic cu betablocante şi/sau nitraţi. Folosirea blocanţilor de caiciu ca monoterapie reprezintă о situaţie rară: de elecţie în angina variantă (Prinzmetal). în practică sunt folosite verapamilul, diltiazemul şi nifedipina cu eficacitate aproximativ similară, dar sensibil mai bună a diltiazcmului în angi­ na pectorală precocc post infarct. Nifedipina, in monoterapie, uneori agravează durerile anginoase - probabil prin fenomen de furt. Blocantclc dc caiciu fo­ losite singure în Al, nu s-au dovedit a preveni dezvoltarea TMA şi reduce mortalitatea. De regulă, blocantclc de caiciu sc folosesc în asociaţie cu betablocante şi/sau nitraţi. Eficienţa nifedipinei (30-60 mg/zi), diltiazemului (180-240 mg/zi), verapamilului (160-320 mg/zi) par a fi similare şi alegerea se face în raport cu condiţia individuală a bolnavului. în formele severe de AI, cu ischemie recurenţă, asociaţia nitrogliccrină i.v. + betablocant + blocant de caiciu (nifedipina) reduce episoadele ischemice (simptomatice sau asimptomatice) şi necesităţile de chirurgie coronară de urgenţă. 632

Terapia aniiplachetară şi anticoagulantă. Baza teoretică a folosirii terapiei antipiachetare şi/sau anticoagulante în AI о constituie datele angiografice, angioscopicc şi patologice privitoare la patogenia AI: fisura sau ruptură plăcii de aterom, adeziimea şi agregarea plachetară, constituirea unui trombus incomplet obstructiv. Aspirină este drogul cu acţiune antiplachetară cel mai larg folosit în Al. Ea blochcază ireversibil ciclooxigenaza, prevenind formarea de TxA2 şi inhibă partial, agregarea produsă de ADP, colagen, trombină. în studii ciasice (stu diu Canadian, Veteran Administration), aspirma în doze de 325 mg/zi a redus cu până la 50% riscul de deces, de infarct miocardic sau de evenimente ischemice recurente. Pe baza acestor date, aspirina a căpătat un loc de neînlocuit în tratamentul AI, - în faza acută - fie singură, fie în asociaţie cu heparina. Durata tratamentului este similară cu cea din AP stabilă (1-2 ani). Ticlopidina, medicament cu acţiune antiagregantă plachetară, în doze de 250 mg * 2 ori pe zi, pare a avea о eficacitate similară cu aspirma în AI. Heparina, agent antitrombotic foarte potent, este larg indicată în AL alături de medicaţia antiischemică. Ea aeţionează prin formarea unui complex cu antitrombină HI, care apoi inhibă nu numai trombină, dar şi alte proteazc (factorii Xlla, XIa, IXa şi Xa). Majoritatea stndiilor riguroase au demonstrat eficacitatea heparinei, în doze anticoagulante, în AI. Tratamentul trebuie să înceapă imediat după internarea în spital, cu doze şi metode de control similare ca în IMA. Durata tratamentului recomandată este în medie de 2 săptămâni, în orice caz până la stabilizarea. anginei. Heparina se poate asocia de la început cu aspirină. în ultimul timp a început administrarea de heparine cu greutate moleculară mică în AI; medicaţia este în curs de evaluare. Anticoagularea poate fi continuată 3 săptămâni, cu medicaţie din grupul antivit K. Terapia trombolitică a fost recomandată de unii autori în tratamentul AI, având în vedere rolul important al trombozei coronare în patogeneza afecţiunii. Studiile efectuate până în prezent sunt neconvingătoare în rezultate, în special privind descreşterea episoadelor ischemice şi a constituirii IMA. Rezultatele prin terapie trombolitică generală nu par mai bune decât prin anticoagulare 'şi aspirină, în condiţiile unui rise hemoragie superior. Reţinerile privind indicarea terapiei tromboliticc au şi baze teorctice solide. Astfel, în AI tromboză coro­ nară este aproape totdeauna incompletă, adesea intramurală sau instabilă. Mulţi trombi sunt numai plachetari, intramurali cu vasoconstricţie importantă şi dc asemenea mulţi sunt structural în straturi de diferite vârste. Aceste condiţii sunt diferite dc tromboză coronară completă, recentă, cu chcag roşu. întâlnite în IMA şi unde eficienţa trombolizei este de înţeles. Tratamentul medical (tabelul I) urgent, efectuat ,,în trepte“, cu multiple medicamente, realizează rapid dispariţia durerilor şi a episoadelor ischemice, iar 70-80% din pacienţi devin asimptomatici după maxim 48 ore. О sinteză e. tratamentului farmacologic al AI se găseşte şi în tabelul I. Mortalitatea îi: această perioadă este sub 3%. Pentru astfel de pacienţi riscul infarctului este mic şi atitudinea terapeutică ulterioară trebuie să se bazeze pe aceleaşi principi:. ca în AP stabilă. Mobilizarea bolnavilor este permisă, după excluderea IMA 633

TABELUL Г

Tratam entui farm acologic optim pentru AI Internarc în imitate coronariană, repaus la pat, sedare Tratam entui factorilor prccipitanţi (HTA, anem ic, hipoxem ie, tahiaritm ii) M edicaţie cu efect principal antiischem ic, introdusă progresiv, ,,în trepte", în corelaţie cu factorii individuali ■ N itroglicerină (i.v. apoi p.o.) - Blocanţi de caiciu - Betablocante, cu realizarea unei frecvenţe cardiace sub 60/m inut - T ratam ent anticoagulant (H eparină) şi/sau antiplachetar (aspirină)

Bolnavii la care tratamentui mcdical intensiv nu reuşeşte să stopeze episoadele ischemice în 48-72. ore, trebuie reevaluaţi sub aspect diagnostic şi terapeutic, prin angiografie coronară şi eventual proceduri de revascularizare miocardică. Peste limita de 48-72 ore, tratamentui medical poate fi continuat la pacienţii vârstnici, cu insuficienţă cardiacă sau cu alte elemente de rise individual. Coronarografia şi ventriculografia, alături de datele clinice (istoric de IM sau AP vcche) şi electrocardiografice, permit identificarea unor subgrupe dc bolnavi cu AI, cu diferite opţiuni terapeutice (tabelul II). T A BELUL И O pţiuni terapeutice în AI, după evaluare neinvazivă şi invazivă Train m en ! m e d ica l

- Ai cu coronare nonnalc (aprox. 10% din bolnavi) - Bolnavi cu afectare coronară difuză distală - Al cu evoluţie favorabilă (clinic şi ECG) sub tratam ent m edical, care la testele neinvazive arată ischem ie m oderată A n g 'w p la s tic co ro n a ră

A! cu boală univasculară (fără afectare de trunchi arterial coronarian stâng) sail bivasculară, cu leziuni proxim ale dilatabile. Funcţie ventriculară norm ală P o n lq j (b y p a s s ) a o r lo co ro n a ria n

A I cu stenoză critică a trunchiului arterei coronare stângi B oală coronară trivascularâ sau m ultivasculară D isfuncţie ventriculară stângă şi boală m ultivasculară A ntecedente de IM, cu m odificări ischem ice severe în episoadele ischem ice sail fa proba de efort Eşccurile angioplastiei

La bolnavii care necesită revascularizare, angioplastia coronară (PTCA) sau by pass-ul aortoeoronarian (CABG) se pot realiza în urgenţă (la câteva zile dc la eşuarea terapiei mcdicale) şi când bolnavul este stabilizat hemodinamic. Decizia unei terapii agresive va fi luată în consult cardiolog-exploraţionistchinirg. 634

Tratamentui de revascularizare. Angioplastia coronară, prin lărgirea lumenului arterei coronare stenozate, conduce la dispariţia (reducerea) rapidă a ischemiei miocardice şi previne progresia spre ocluzie completă la bolnavii cu AI, corect selectaţi. Riscul procedurii este mic, cu о mortalitate în spital sub 1%, dar о incidenţă a IMA sub 10%. Riscul de obstmcţie coronară acută în timpul angioplastiei este mai mare când procedură se realizează precoce, după debutul AI şi este de asemenea mai mare decât în AP stabilă; acest rise este probabil legat de leziunea arterială preexistentă (placă de aterom complicată) şi de prezenţa trombusului. La aprox. 10% din pacienţi este necesar efectuarea unui CABG de urgenţă. Principala limitare a angioplastiei pare a fi rata mai înaltă de restenozare, peste 30%, superioară de cea întâlnită în AP stabilă. Cu toate acestea, PTCA realizează rezultate excelente pe termen lung în AI, în condiţiile unei indicaţii corecte, la bolnavi cu eşecul terapiei medicale: 76-92% succes iniţial de di­ latare; dispariţia durerilor la aproximativ 75%; supravieţuirea la 5 ani de aprox. 96%. Recurenţă anginei şi incidenţa reinfarctării tardive sunt similare cu cele semnalate după PTCA în AP stabilă. Chirurgia coronară (by pass aortocoronar) reprezintă în prezent tratamen­ tui de elecţie al bolnavilor cu AI, disfuncţie ventriculară stângă (FE < 40%) şi boală coronară extensivă. Ea este eficace de asemenea la bolnavi la care PTCA nu se poate realiza sau a eşuat. CABG trebuie efectuat după stabilizarea hemodinamică a bolnavului, pentru că riscul operator (mortalitatea de aprox. 4%) este dublu decât în AP, iar IM perioperator apare la aprox. 10% din bolnavi. Riscul operator este însă şi mai mare (mortalitate de aprox. 10%) la bolnavii cu angină precoce post IM, probabil din cauza disfuncţiei ventriculare. Cu toate aceste limitări şi riscuri, tratamentui chirurgical este superior celui medical, pe termen lung - dovedindu-se indispensabil în cazurile corect selecţionate. Pe termen lung (5 ani), peste 80% din bolnavi nu mai au dureri şi mortalitatea anuală este similară cu cea din AP stabilă (3-4%). In rezumat, tactica de tratament în AI are multiple variante. Pacienţii cu A] trebuie să primeascâ iniţial о terapie farmacologică combinată, „în trepte", antiischemică şi antitrombotică. Aceasta este eficace in majoritatea cazurilor. Dacă tratamentui medical „maximal" este meficace şi episoadele ischemicc persista, după 48-72 ore trebuie reaiizată coronarografie prccoce şi eventual luată о decizie de revascularizare miocardică. Angioplastia este indicată dacă stenoză coronară este dilatabilă, boala este’univasculară sau maxim bivasculară

şi dacă nu există disfuncţie ventriculari. Bolnavii cu boală de trunchi coronar stâng sau cu boală multivasculară sau cu disfuncţie ventriculară trebuie programaţi - relativ urgent - pentru chirurgie coronară. Tratamentui trombo­ iitic în AI are indicaţii controversate şi se aplică de excepţie.

635

PROGNOSTIC Complicaţiile AI sunt IMA şi moartea subită, acestea introducând о notă de neprevăzut în evoluţia AI, chiar în condiţiile unui diagnostic şi tratament corect. Există în general relativ mari variaţii de evoluţie şi prognostic, în raport cu tipul clinic de AI. Astfel angina precoce post ÎM, angina de repaus şi о parte din angina variantă, par a avea о evoluţie mai severă decât angina de novo şi angina agravată. IMA se poate produce, mai frecvent, în primele ore de la instalarea AI. Majoritatea statisticilor semnalează de asemenea о incidenţă a IMA de 8-13% în prima lună de la episodul de AI şi între 10% şi 17% în primul an. Morta­ litatea în spital în AI este sub 3%. dar ajunge în primul an în medie la 10%, apropiindu-se de cea semnalată în IM - non Q. In general evenimentele co­ ronariene adverse (Al recurentă, IMA, deces) sunt mai frecvente în primele 3-4 luni după episodul de AI. Unele subgrape de AI au о evoluţie şi prognostic mai severe; printre aces­ tea sunt: angina precoce post IM (mortalitate până la 30% în 6 luni); AI cu disfuncţie ventriculară (FE < 40%); ischemia miocardică continuă (dureroasă sau silenţioasă) obiectivată prin modificări ECG progresive; IM în antecedente; boala coronară multivasculară. Prognosticul relativ rezervat, cel puţin al unor subgrupe de bolnavi, justifică о terapie mai agresivă (PTCA sau CABG) la cel puţin 25% din bolnavii cu AI.

ANGINA PRINZMETAL (angina variantă) Angina Prinzmetal sau angina variantă (AV) este о formă specială de angină pectorală, produsă prin spasm coronarian Iocalizat şi însoţită de mo­ dificări electrocardiografice caracteristice, cu supradenivelare tranzitorie de seg. ST. Acest sindrom particular de ischemie miocardică se poate asocia cu aritmii cardiace severe, moarte subită sau IMA. Mulţi autori includ şi AV în cadrul larg al anginei instabile. Tabloul clinic are unele aspccte sugestive, care diferenţiază AV de angina pectorală cronică, stabilă. Durerea coronariană este tipic de repaus, cu durată şi intensitate mai mare decât accesul anginos comun. Pacienţii pot to 1era efortul fizic fară dureri, carc de asemenea nu este produsă nici de factori psihoenioţionali. Adesea durerile coronariene au „orar fix", fiind mai frecvente în a doua parte a nopţii. Nitroglicerinâ calmeazâ prompt durerile. Aproape 1/2 din bolnavi dezvoltă în cursul durerilor anginoase sau imediat după, aritmii simptomatice, unele însoţite de sincopa. Asociaţiă angină pecto­ rală şi sincopă este înalt sugestivă pentru angina Prinzmetal. О parte mai mică din pacienţi au şi tulburări vasomotorii variate, ca migrenă, sindrom Raynaud, expresie a unor tulburări vasospastice generalizate. Persoanele cu angină Prinzmetal tind să fie mai tinere decât cele cu angină pectorală stabilă şi au factori de rise pentru ateroscleroza coronară inconstant prezenţi. Examenul clinic, în afara accesului anginos, este de obicei normal, 636

dar poate releva_semne de disfuncţie ventriculară în timpul unor episoade is­ chemice severe. întrucât AV poate apărea şi la persoane cu ateroscleroză coro­ nară avansată, examenul clinic poate releva uneori semne produse de ischemia miocardică cronică. Electrocardiogram a, înregistrată în accesul dureros, furnizează elemen­ tele decisive pentru diagnosticul AV. Tipic, se constată în două sau mai multe derivaţii, supradenivelarea seg. ST, care înglobează şi unde T, dar fără unde Q patologice şi care dispare după încetarea durerii. Monitorizarea electrocardiografică continuă poate înregistra şi episoade scurte de supradenivelări ST asimptomatice (ischemie silenţioasă). Modificărilc electrice reflectă о ischemie mio­ cardică acută, transmurală, temporară, produsă de ocluzia bruscă, segmentară a unei artere coronare proximale. Pot fi prezente inconstant, în cursul acceselor anginoase şi alte modificări electrocardiografice: creşterea tranzitorie a amplitudinii undei R în derivaţiile cu modificări ST; unde Q tranzitorii; pseudonormalizarea undelor T, anterior inversate; uneori subdenivelări ST de tip ischemic. De asemenea, în accesul dureros sau imediat după încetarea sa, se pot înregistra tulburări de ritm şi de conducere, cu prognostic rezervat: extrasistolie ventriculară, tahicardie ventri­ culară, blocuri variabile atrioventriculare, asistolă. Aritmiile sunt mai freevente în accesele dureroase mai prelungite şi cu modificări ale seg. ST mai extinse: Electrocardiograma de efort furnizează răspunsuri variate: la 1/3 din pacien:i apare supradenivelare tipică a seg. ST sugerând apariţia spasmului coronar la efort, la 1/3 nu apar modificări, dar la altă 1/3 apar subdenivelări ST de tip ischemic. In această ultima situaţie este foarte probabil prezentă о stenoză coronară fixă semnificativă, la care se asociază spasm coronarian. Dacă pacienţi cu supradenivelarea seg. ST la efort au istoric sau sechele electrice de infarct miocardic, atunei această modificare electrocardiografică reflectă mai probabil о diskinezie sau akinezie parietaiă localizată, post IM, mai mult decât о ische­ mie actuală prin spasm. Mecanismul patogenetic dovedit al AV, diferit de cel al anginei pectorals de efort este coronarospasmul. Reducerea bruscă, focală, a diametrului unei artere coronare epicardice, prin spasm, produce о ischemic miocardică întinsă, transmurală. Spasmul coronar se produce segmentar, focal - în angina variantă - mai frecvent pe о arteră coronară cu leziune aterosclerotică stenozantă pro­ ximală (aprox. 2/3 din cazuri) şi mai rar (1/3 din cazuri) pe coronare normaie morfologic. Reducerea de diametru coronar este severă, oclusivă, dar rapid reversibilă prin administrare de nitroglicerină. Sediul spasmului este in apropierea unei leziuni ateroscleroasc coronare, dacă aceasta este prezentă, ca şi când un factor local ar fi implicat în producerea sa. Ischemia miocardică din AV este produsă astfel prin reducerea aportului dc 0 2 şi de substanţe nutritive într-o regiune miocardică relativ întinsă, transmurală şi nu de creşterea nevoilor miocardice de 0-,, ca în AP de efort. De regulă, creşterca frecvenţei cardiace şi a tensiunii arteriale, nu preced accesul de AV. Spasmul coronar poate fi dovedit direct prin studii coronarografice, prin teste de provocare farmacologice sau ncfarmacologice, prin măsurarea fluxuiui coronar a zonei afectate şi indirect prin modificările ischemice miocardice regionale tranzitorii (obiectivate ECG şi prin tehnici radionucleare de apreciere a perfuziei miocardice cu Ta-201). 637

Dovada producerii coronarospasmului în AV a modifîcat în mod esenţial punctclc dc vedere privind fmopatologia ischemiei miocardice în general şi a fundamental noţiunea de modificări dinamice ale diametrului coronar (spasm), fenomen întâlmt şi în alte forme de cardiopatie ischemică (angina instabilă, IMA, moarte subită). Cauzele coronarospasmului in sunt incomplet elucidate. Au fost luate în coasidcrare multiple mecanisme, care posibil pot acţiona conjugat: 1) arte­ rele coronare ar avea о hiperreactivitate segmentară la multipli stimuli constrictori; 2) factorii neurogeni ar produce spasmul coronar prin stimularea re­ ceptorilor alfa adrenergici; 3) mecanisme umorale (serotonina, epinefrina etc.) ar declanşa coronarospasm. Deşi nici unui din mecanismele amintite nu s-a dovedit a fi exclusive, este foarte probabil ca pacienţii cu AV să aibă о hiper­ reactivitate coronară şi răspunsul local coronaro-constrictor să fie realizat printr-o varietate de stimuli acţionănd pe diferiţi receptori. Simpla prezenţa a unei plăci de aterom sau depozitul intimal de colesterol - anulând echilibrul între factorii locali coronarodilatatori (EDRF/NO, prostaciclina) şi cei coronaroconstrictori (TxA21, endotelină), nu par suficiente pentru a dcclanşa spasmul coronar. El poate fi indus rar prin efort sau printr-o varietate de droguri, care aeţionează pe diferiţi reccptori, ca: ergonovină, serotonina, histamină, acetilcholină, prin creşterea pH sanguin arterial > 7,5. О parte din aceste condiţii inductoare sunt folosite ca teste de provocare. Evaluarea pacienţilor suspectaţi de a avea AV se poate realiza prin teste de provocare a spasmului şi obiectivarea directă a acestuia prin angiografie coronară sau indirect, prin apariţia ischemiei miocardice şi a supradenivelării seg. ST. Pacienţii la care s-a înregistrat aspect ECG tipic de AV au un diagnos­ tic sigur şi evaluarea angiografică poate deveni necesară dacă accesele dure­ roase sunt frecvente şi există suspiciunea unei leziuni coronariene stenozante semnificative asociate. Angiografia coronară relevă la 2/3 din pacienţii cu AV, ateroscleroză coro­ nară proximală severă şi la 1/3 artere coronare normale. Spasmul poate fi obiectivat angiografic, spontan, la cateterizarea unui trunchi coronar sau în cursul unui test de provocare. De'obicei spasmul este segmentar, focal, pe un trunchi coronar epicardic, în apropierea leziunii stenozante, dacă aceasta este prezentă. Obstrucţia coronară realizată prin spasm, fie pe о coronară normală, fie pe о coronară cu stenoză semnificativă, poate fi aproape totală; spasmul este de regulă înlăturat rapid, după administrarea intracoronară sau în perfuzie i.v. de nitroglicerinâ. Monitorizarea electrocardiografică efectuată concomitent cu explorarea angiografică obiectivează supradenivelarea ST tranzitorie carac­ teristică pentru ischemia miocardică prin spasm coronar. Testul de provocare a spasmului coronar, cel mai sensibil şi specific pentru A V, este testul la та leaf de ergonovină. Medicamentul, un alcaloid din secară comută, stimulează alfa-receptorii şi receptorii serotoninergici şi astfel exercită un efect constrictiv dircct pe miisculatura netedă vasculară. Testul la ergonovină are о sensibilitate şi specificitate de peste 95%, cu о rată de rezultate fals pozitive între 0 şi 5%. Arterele coronare ale pacienţilor eu AV sunt hiperreactive şi dezvoltă spasm oclusiv de la doze foarte mici de medicament. De obicei se începe cu о doză de 0,05 mg de maleat de ergonovină, şi se poate creşte doza la 0,1 mg sau 0,25 mg; spasmul coronar, evidenţiat prin modificări electro­ cardiografice tipice însoţite de durere anginoasă sau eoronarografic, se produce 638

in 3-5 minute. La 10-20% din pacienţi în cursul unui test pozitiv, apar aritmii majore (extrasistolie ventriculară ameninţătoarc, tahicardie ventriculară), care impun încetarea testului, administrarea în perfuzie de nitroglicerină şi alte măsuri specifice. Din cauza riscului imprevizibil de aritmii majore sau chiar de infarct miocardic acut indus prin ergonovină, se recomandă ca testul să fie efectuat sub strictă supraveghere cardiologică, într-un laborator dotat cu posibilităţi de terapie intensivă cardiacă. Testul la ergonovină, pozitiv în caz de apariţie a supradenivelărilor ST, este considerat specific pentru diagnosticul de AV, în special dacă pacienţii au angor de repaus şi nu au evidenţa unui infarct miocardic în antecedente. Un spasm coronar provocat prin ergonovină, se poate întâlni însă şi la 4,3% din persoanele cu angor de efort, la 20% din persoanele cu infarct miocardic recent şi la 38% din anginele de repaus. Indicaţiile testului cu ergonovină sunt destul de variate, dar ele privesc în primul rând angina de repaus fară modificări electrocardiografice între accese, angina însoţită de sincope sau aritmii majore, sau angina fară factori de rise coronarian. Contraindicaţiile probei sunt însă mult mai stricte: infarct mio­ cardic recent; boală cerebrovasculară; HT arterială severă; disfuncţie ventri­ culară stângă importantă; aritmie ventriculară necontrolată; suspiciunea de boală coronară multivasculară sau de afectarea trunchiului coronarei stângi. Evaluarea electrocardiografîcă a spasmului coronarian se poate face şi prin alte teste de provocare: test de efort, testul presor la rece sau testul de hiperventilatie cu producere de alcaloză. Inducerea spasmului prin hiperventilaţie de 2-5 minute, cu realizarea unui pH > 7,5, în caz de AV activă, cu accese ziinice, ar avea о sensibilitate de aproape 95%. Toate aceste teste au însă о sensibilitate mai mică decât testul cu ergonovină, mai ales când angina va­ riantă se manifestă prin accese dureroase sporadice. Semnificaţia supra­ denivelării seg. ST la efort este mult mai complexă (vezi subcapit. Electrocardiografia AV). Tratamentui anginei Prinzmetal, ca al oricărei forme de angină instabilă, oscilează între tratament medical şi măsuri de revascularizare miocardică. Unele decizii terapeutice necesită nuanţare. 1. Nitraţii sunt eficace în angina produsă prin spasm coronar, atât pentru încetarea accesului dureros, cât şi în tratament cronic pentru prevenirea atacurilor. Ischemia miocarâică din AV poate fi prevenită sau abolită prin nitraţi, datorită efectului direct coronaro-dilatator (activarea guanilal ciclazei şi creşterea producerii de cGMP), mai mult decât prin reducerea neccsităţilor miocardice de oxigen. 2. Blocanţii de caiciu sunt consideraţi medicaţia de bază în AV: ei au efect major în prevenirea coronarospasmului şi pot fi utili şi în accesul dureros. Nifedipina, diltiazemul sau verapamilul, folosiţi în doze medii până la maxime, par a avea о eficacitate similară. Vor fi folosiţi singuri sau în asociaţie cu nitraţi cu acţiune prelungită, pentru perioade lungi de timp (6-12 luni), având în vedere caracterul ciclic al hiperrcactivităţii şi spasmului coronar. întreruperea blocanţilor dc caiciu se va face supravegheat, având în vedere posibilul cfect de rebound. 3. Betablocantele, medicaţie antiischemică de bază în AP de efort, trebuie evitate sau contraindicate în AV. Deşi scad necesităfile miocardice de oxigen, betablocantele pot exacerba angina Prinzmetal, deoarece blocând betareceptorii 639

- cu efcct coronarodiiatator -- lasă nemascaţi alfa receptorii adrenergici coronaroconstrictori. La fel. aspirina, medicament extrem de util in angina instabilă, poate - în doze mari - să inhibe biosinteza de prostaciclină coronarodilatatoare, crescând astfel severitatea episoadelor ischemice din AV. 4. La bolnavii cu angină Prinzmetal carc nu răspund corespunzător la tratamentul medical este necesară explorarea coronarografică în vederea unei eventuate decizii de revascularizare miocardică. Dacă angiografia coronară deraonstrează spasm coronar^pe artere coronare normale, tratamentul medical rămâne singură alternativă. în caz de stenoză critică proximală pe о arteră coronară eplcardică, însoţită de spasm şi supradenivelare ST în teritoriu aferent, este necesară - în raport cu tipul leziunii - fie о decizie de angioplastie coronară perciitană, fie decizia de by pass aorto-coronar. Ambele tipuri de intervenţii trebuie conjugate cu terapie medicală. incluzând cel puţin blocanţi de calciu. Prognosticul anginei Prinzmetal este extrem de variabil, în raport cu prezenţa sau absenţa leziunilor coronare, severitatea ischemiei miocardice, activitatea bolii, durata hiperreactivităţii şi spasmului coronar şi răspunsul la tratament. Aprox. 20% din pacienţii cu AV dezvoltă infarct miocardic nefatal în următorul an şi între 5-10% mor, adesea subit. Riscul de moarte subită este mai mare la persoanele cu AV care dezvoltă aritmii ventriculare în timpul accesului dureros sau care fac modificări electrocardiografice specifice exten­ sive. Prognosticul este foarte bun în angina Prinzmetal cu coronare normale, supravieţuirea la 5 ani fiind de peste 90%. Tratamentul prelungit cu blocanţi de calciu ameliorează prognosticul pe termen lung. Din cauza dificultăţilor şi incertitudinii de apreciere, în afara metodelor invazive, a modificărilor co­ ronariene peste care survine spasmul, şi a posibilei evoluţii spre infarct mio­ cardic acut, angina variantă întraneşte condiţii de a fi încadrată ca о formă de angină instabilă.

CAPITOLUL XVII

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT Prof. dr. L. GHERASIM, Conf. dr. M. C1NTEZĂ

E p id e m io lo g ic ....................................... M o rfo p ato lo g ie...................................... M o r f o p a t o i o g i a c o r o n a r ă în IM A ................ ~................................. M o d ific ă rile m o rfo p a to lo g ic e m io card ice........................................ F izio p ato lo g ie........................................ Funcţia sistolică şi funcţia diasto­ lică a c o rd u lu i................................ M e c a n is m e le m a n if e s tă r ilo r electrice în IM A ............................. Fiziopatologia altor organe şi sis­ teme în IM A .................................... Infarctul m iocardic acut necom plicat ... Tablou c lin ic .......................................... Factori p re c ip ita n ţi........................ M anifestări clinice la d e b u t....... E xam enul fizic ............................... E xplorarea p a ra c lin ic ă ........................ D ate b io lo g ic e ............................... E lectro card io g ram a........................ D iag n o stic u l im ag istic în faza acută a in fa rc tu lu i......................... C o m p lic a ţiile in fa rc tu lu i m io c a rd ic aciu................................................................... T u lb u ră rile de ritm si dc c o n d u ­ cere ............................................................ A ritm iile v en tricu lare................... A ritm iile su p rav en triculare......... B ra d ia ritm iile şi tu lb u ră rile de c o n d u c e re ......................................... T ulburările hem odinam ice în IM A..

642 642 642 645 649 649 652 653 654 654 654 656 657 659 659 664 6 /7 679 679 680 6S2 682 684

Com plicaţiile m e c a n ic e ...................... ..68" Com plicaţiile tro m b o e m b o lice......... ..69' Ischem ia m iocardică p o stin fa rc t........692 A lte com plicaţii ale IM A .....................693 Diagnosticul diferenţial al I M A ........694 D iagnosticul diferenţial cu sindroam ele coronariene a c u te ........ ..695 D iagnosticul diferenţial al IM A tipi с ......................................................695 Diagnosticul diferenţial al IM A cu prezentare a tip ic ă .......................697 Tratam entui infarctului m iocardic acu t. 697 Faza prespitaî ........................................ ..697 T ratam entui în sp ita l..............................699 M ăsuri g e n e ra le ................................699 Controlul d u rerii............................... 700 N itra ţii............................................... .. 700 Tratam entui tro m b o iitic ............... .. 702 A lte tratam ente în infarctul necom plicat..............................................709 Cardiologia intervenţională şi bypassul aortocoronarian in I M Ă .. 712 Tratamentui tulburărilor de ritm şi dc co n d u cere.......................................7 13 T ra ta m e n tu i in s u f ic ie n ţe i de p o m p ă ................................................ ...716 S tandardele actuale ale tratam entu­ lui fazei acute a infarctului de m io­ card ...7 i £ Convalescenţă. Evaluare. Prognostic .... 72C T ratam en tu i la e x te m a re (prevenţia secundară p o stin farct).........724 Program ul de re a b ilita re .................726

Infarctul miocardic acut este denumirea data necrozei zonale a muşchiului cardiac datorată ischemiei acute a teritoriului respectiv. In caz de supravieţuire a episodului acut, necroză este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de о cicatrice fibroasă. 641

EPIDEMIOLOGIE Infarctul miocardic acut (IMA) reprezintă cea mai importantă cauză de deces printr-o singură boală la populaţia ţărilor industrializate. In diferitele statistici, decesul prin infarct reprezintă 20-25% din totalitatea deceselor. In România, în 1992, din 100 de decese, 58 s-au datorat bolilor cardiovas­ culare (din care circa 25 prin infarct), 15 decese au fost prin cancer, 9 prin boli respiratorii, 6 prin accidente şi 12 prin alte cauze. In aceeaşi perioadă, rata standardizată a mortalităţii prin boli cardiovascu­ lare (0-64 ani) a fost pentru România de peste 150 la 100 000 de locuitori, faţă de о medie de 80 pentru întreaga Europă. Diferenţa de la simplu la dublu este produsă de două cauze: incidenţa diferită a aterosclerozei şi eficienţa tratamentulm în faza acută a bolilor cardiovasculare şi în special a IMA. în ultimii 20-30 de ani, incidenţa complicaţiilor aterosclerozei a scăzut constant în Europa de Vest (ca şi în SUA), datorită eficaeităţii măsurilor de prevenţie primară şi secundară. Aceste măsuri sunt aplicate incomplet sau partial în Europa de Est, inclusiv în România şi ca urmare incidenţa bolilor cardiovas­ culare creşte continuu. Mortaiitatea acută în IMA s-a redus spectaculos în ultimii 30 ani, datorită progreselor în terapia de urgenţă. In anii ’60 mortalitatea acută a IMA în spital era de 25-30%. Infiinţarea unităţilor coronariene a scăzut această cifră în anii ’70 la circa 15-20%, prin tratarea eficace a aritmiilor. Utilizarea tehnicilor de reperfuzie coronariană a redus în ultimii 10 ani mortalitatea acută în spital a IMA sub pragul de 10%. Centrele cu facilităţi combinate medico-chimrgicale disponibile non stop reduc de regulă această cifră sub 5-7%.

MORFOPATOLOGIE

Aspectele anatomopatoiogice ale IMA cuprind două domenii: 1. obstrucţia coronariană şi toate problemele conexe ce due la oprirea fluxului coronarian; 2. modificările propriu-zise morfopatologice miocardice, macroscopice şi histologice.

MORFOPATOLOG1A CORONARĂ ÎN IMA O bstrucţia coronariană. Majoritatea infarctelor miocardice este produsă de obstrucţia trombotică a unei coronare subepicardice; fenomenul a fost demon­ strat în mod neechivoc de coronarografia de contrast. Până în jurul anului 1980, coronarografia în faza acută a infarctului era doar sporadică şi majoritatea datelor morfologice proveneau din studiile necropsice. La necropsie, ocluzia corosariană trombotică apare la mai puţin de 70% din IMA. Această proporţie este fals scăzută, deoarece la câteva ore de la debut apare о fibrinoliză spontană care îndepărtează trombul ocluziv coronarian în circa jumătate din cazuri. Proporţia reală a ocluziei trombotice a fost stabilită prin angiografie. Stu­ diile angiografice au demonstrat prezenţa trombului obstructiv coronar în peste 90% din cazuri în infarctul transmural, dacă explorarea se efectuează în primele 642

24-48 ore de la debut. In infarctul netransmural trombul ocluziv este identificat prin angiografie în mod variabil, între 20 şi 80-90%, în medie circa 40% din cazuri. Fisura plăcii de aterom, Trombusul ocluziv iniţial se dezvoltă ca trombus primar plachetar pe о placă de aterom fisurată. Fisura plăcii de aterom consti­ tuie factorul declanşant al majorităţii infarctelor de miocard şi ea se produce aparent, fară un factor declanşant stabil. Dacă local sunt condiţii prielnice, trombusul primar plachetar alb progresează către un trombus ocluziv, roşu, stabilizat prin reţea de fibrină ce conţine hematii. La progresia trombului con­ tribuie trei factori ce pot fi cu toţii atacaţi terapeutic: agregarea plachetară secundară, activarea coagulării plasmatice cu formarea reţelei de fibrină şi stabilizarea fenomenului prin vasoconstricţie coronariană locală, produsă în special de tromboxanul plachetar. La majoritatea infarctelor transmurale s-au identificat trombuşi ocluzivi roşii, cu lungime de câţiva milimetri, cu punct de plecare pe о placă ateromatoasă fisurată. Numeroase studii statistice din ultimii ani au demonstrat că plăcile atero­ matoase care fisurează, producând, prin tromboză, infarct miocardic sau angină instabilă, sunt la origine mai puţin stenozante ca plăcile întâlnite în angina pectorală stabilă (majoritatea au о îngustare a lumenului de numai 50-60%). S-a mai constatat că proporţia lipidelor în plăcile ce au flsurat este mai mare ca la celelalte, ele fiind deci mai friabile. Fluxul miocardic rezidual. Severitatea consecinţelor reducerii sau opririi fluxuiui coronar în morfopatologia infarctului depinde de câţiva factori: mărimea şi viteza de dezvoltare a trombusului ocluziv, stabilitatea acestuia, severitatea constricţiei coronare supraadăugate şi mărimea fluxuiui prin colaterale. La acestea se adaugă gradul variabil al necesarului de oxigen al miocardului. în majoritatea cazurilor, distal de obstrucţie persista, cel puţin о perioadă, un flux coronarian rezidual, fie anterograd (obstrucţie încă incompletă sau recanalizare precoce), 'fie retrograd (colaterale). Când fluxul rezidual este mi­ nim sau absent, infarctul din zona respectivă este transmural şi se constituie rapid; când există flux restant, necroză poate fi parcelară, netransmurală, sau poate chiar lipsi (angină instabilă). Datorită particularităţii distribuţiei intramurale a coronarelor şi fiziologiei miocardice, când infarctul este netransmural, zona cea mai afectată este cea subendocardică. Pe de altă parte, existenţa unor stenoze coronariene strânse contribuie la dezvoltarea circulaţiei colaterale. La om există de la naştere о reţea bogată de vase anastomotice intercoronariene în întregul muşchi cardiac, dar ele sunt nefuncţionale în condiţii normaie. Cel mai eficace stimul pentru apariţia fluxu­ iui colateral este dezvoltarea unui gradient semnificativ de presiune între porţiunea proximală şi distală a acestor vase. Acest gradient apare când există ' о stenoză semnificativă (peste 75%) pe coronara principală, dar, pentru ca reţeaua de colaterale să-şi dezvolte un flux persistent şi eficace, este necesar ca stcnoza coronară principală să persiste о perioadă îndelungată. Condiţia este oaiucteristică anginei pectorale stabile şi, de obicei, numai bolnavii cu angină veche au reţea colaterală vizibilă la coronarografie. Eficacitatea fluxuiui colateral este variabilă. în cazuri rare este posibilă păstrarea integrală a viabilităţii tisulare, fiind întâlnite cazuri cu obstrucţie totală de coronara principală şi fară semne biologice, angiografice sau hist’ologice de infarct. în majoritatea cazurilor, circulaţia colaterală asigură un flux 643

rezidual cu dublu roi: a) prelimgirea intervalului până când leziunile de citoliză devin ireversibile, deci prelungirea intervalului pentru dezobstmcţie coronară eficacc; b) asigurarea unei cantităţi variabile de miocard „siderat" la periferia necrozei, miocard ce poate fi recuperat prin recanalizare sau alte modalităţi tcrapcuticc. Infarctul miocardic neaterosclerotic. Infarctul miocardic poate fi produs

şi prin alte cauze decât ateroscleroza coronariană (tabelul I). A ceste cauze sunt numeroase şi aeţionează prin m ecanism e variate, dar în practică incidenţa in­ farctelor neaterosclerotice este foarte mică (5-6%). TABELUL I C auze nonateroscierotice de infarct m iocardic acut A. B oală coronariană obstructivă neaterosclerotică a) A rtcrita coronară (de regulă pc coronare mari) 1. Lucs 2. A lte infecţii (tbc, lepră, salm onella etc.) 3. P eriarterită nodoasă 4. G ranulom atoză W egener 5. Boală Takayasu (boala rară puls) 6. Boală K aw asaki (sindrom m ueo-cutaneolim fatic) 7. Lupus sistem ic, poliartrita reum atoidă 8. Spondilită anchilopoietică b) îngroşarc parictală sau proliferare intim ală (de regulă pe coronarc mici) 1. Sindrom ul X (boala coronarelor m ici) 2. A m iloidoza 3. M ucopolizaharidozc şi alte anom alii m etabolice dc depozitare (oxaloză, hom ocistinurie etc.) 4. A sociată cu boli neurologicc (ataxic Fricdcrcich) 5. A sociată cu contraceptive 6. A sociată cu transplant cardiac 7. F ibroză coronariană după iradiere c) Com presie extrinsecă 1. Tumori (m etastaze) subepicardice, rar intram urale 2. A nevrism de sinus Valsalva B. Em bolii pc arterele coronare 1. Endocardita bacteriană 2. Prolaps dc valvă m itrală 3. T rom b m ural din atriul sau ventriculuî stâng 4. M ixom atrial 5. Em bolii intraoperatorii sau coronarograficc 6. E m bolii paradoxale 7. Fibroelastom papilar al sigm oidei aortice („em bolus fix“) C. T raum atism e şi alte agresiuni m ecanice 1. D isecţie coronară postangioplastie sau coronarografie 2. D isecţie de aortă 3. Contuzii sau traum e penetrantc D. A nom alii coronariene congenitale a) O rigine anorm ală din aortă 1. Din sinusul V alsalva controiateral 2. A rteră coronară unică 3. A trezie de ostium 4. A lte anom alii

644

T A B E L U L I (c o n tin u a re )

b) Origine coronară dir, artera pulm onară c) Fistule coronariene arteriovenoase şi arteriocam eraie d) A nevrism e coronariene e) Punţi musculare E. Trom boză coronariană „in situ“

1. P o licitem ia vera 2. Trom bocitoză 3. Purpura trom botică trom bocitopenică 4. Coagulare intravasculară disem inată etc. F. Spasm pe coronare libere 1. ,.ldiopatic“ 2. După întreruperea adm inistrării prelungite de nitriţi G. D isproporţie cerere-ofertă a) M odificări cardiace şi circulatorii generale 1. Stenoză aortică 2. Cordul hipertensiv ?. Cardiom iopatia hipertrofică obstructivă 4. Insuficienţă aortică 5. H ipotensiunea prelungită b) C reşterea m etabolism ului m iocardic 1. Tireotoxicoză 2. Feocrom ocitom c) H ipoxie generală 1. De origine pulm onară 2. Anemii 3. A nom alii de disociere a oxihem oglobinei, jntoxicaţic cu cianură 4. Alterarea aerului inhalat (ex, CO) etc.

Dintre cauzele enumerate în tabelul I, cele mai importante din punct de vedere practic sunt: - emboliile coronariene, care pot apărea în oricare din condiţiile prezentate, dar în special în stenoză mitraiă şi endocardita bacteriană; - disecţiile coronariene din timpul angioplastiei coronariene; - infarctul miocardic asociat disecţiei de aortă ascendentă; - oricare din anomaliile congenitale, ca etiologie de infarct miocardic la tineri; - consumul de contraceptive, asociat de obicei fumatului; - infarctul miocardic non Q pe cordul sever hipertrofie aflat in diverse condiţii de suprasolicitare mecanică sau hipoxie prelungită (tahiaritmii). Spasmul coronarian, ca şi boala coronarelor mici (sindromul X) produc mai des ischemie miocardică, dar progresia acesteia către necroză este rară. MODIFICĂRILE M ORFOPATOLOGICE M IOCARDICE

Infarctul miocardic trece prin trei stadii morfologice principale: necroză miocardică, resorbţia miocardică cu dezvoltarea ţesutului de granulaţie şi cica­ trizarea zonei necrozate. Tipurile morfologice de necroză miocardică. Necroză iniţială poate avea trei aspecte histologice de bază: necroză de coagulare; miocitoliza de coagulare (necroză cu benzi de contracţie); miocitoliza simplă. 645

Necroză de coagulare este patognomonică pentru infarctul miocardic acut. Ea apare macroscopic, ca о zonă palid-roşiatică, uşor tumefiată, cu exsudat fibrinos pe epicardul subiacent. Microscopic miofibrilele apar oprite în dia­ stolă, fară structură nucleară, cu eozinofilie marcată. Necroză cuprinde deopotrivă capilarele, nervii şi structurile interstiţiale. Necroză cu benzi de contracţie apare în mod specific în ischemia severă urmată de reperfuzie. Este urmată de influxul masiv de calciu în celulele pe cale de necrozare, ceea ce duce la oprirea lor în stare de contracţie. Microsco­ pic miofibrilele contractate apar în benzi transversale hipercrome şi cu invazie de calciu, în special în mitocondrii. Vasele capilare apar congestionate. Acest aspect histologic se întâlneşte în infarctul trombolizat, în infarctul netransmural şi la periferia infarctului transmural. Miocitoliza rezultă ca о consecinţă a unei ischemii moderate dar pre­ lungite. Are aspect histologic de edem cu celule palide, tumefiate, cu dispariţia miofibrilelor şi păstrarea, până târziu, a structurii nucleare. Nu există reacţie neutrofilică, iar în final celulele se lizează şi sunt fagocitate. Aspectul se întâlneşte la periferia zonelor de infarct, dar şi ca insule izolate la bolnavi cu cardiopatie ischemică cronică fară necroză aparentă. Dinamica modificărilor morfologice. Modificările macroscopice ale zonei de infarct încep să fie vizibile la minimum 6 ore de la debut, dar pot fi identificate uşor după 24 ore. Iniţial zona este palid-violacee, iar între 24 şi 48 ore devine roşu purpurică cu exsudat serofibrinos subepicardic. Ulterior, între 2 şi 7 zile, zona este galben murdară, cu eventual lizereu hemoragie la periferie, şi cu striaţii gălbui în interior, reprezentând infiltratele cu polimorfonucleare. Peretele este încă subţiat, edematos. între 1 şi 3-4 săptămâni are loc fagocitarea şi îndepărtarea miocitelor necrozate de către macrofage. Microscopic se observă şi vase de neoformaţie. Suprafaţa infarctată devine gălbuie-cenuşie, eu lizereu roşiatic, iar peretele ventricular este subţiat progresiv. între 1 şi 3 luni are loc înlocuirea zonei de necroză cu о cicatrice fibroasă, alb-s::defie. Formarea acesteia începe la periferie şy progresează spre centra, iar endocardul subiacent devine, la rândul său, fibrbs şi îngroşat. în rezumat, un infarct transmural întins parcurge în prima săptămână sta­ diul de granulaţie şi în următoarele 6-8 săptămâni se definitivează procesul de cicatrizare. Un infarct mic poate însă atinge stadiul de cicatrizare în 2-3 săptă­ mâni. Pe de altă parte, infarctele cu necroză hemoragică şi benzi de contracţie (infarctele netransmurale sau cele transmurale cu reperfuzie precoce) au pro­ cesul de cicatrizare mai rapid şi cu о mai bună soliditate a peretelui. Evoluţia histologică. Studiul histologic al necrozei miocardice experimen­ tale a arătat că oprirea rapidă şi completă a fluxului coronarian produce modifi­ cări vizibile în microscopia electronică după 20-30 minute. Modificările iniţiale constau în edem intracelular şi reducerea granulaţiilor de glicogen şi sunt reversi­ bile. Modificările ireversibile apar între 20-30 minute şi 2 ore. La microscopul electronic se observă fracţionarea miofilamentelor, distorsionarea reticulului sarcoplasmic şi a mitocondriilor, depozite masive de calciu în mitocondrii. In această etapă microscopia optică nu arată modificări semnificative, exceptând discrete ondulaţii ale miofibrilelor. Modificările ,,clasice“ de microscopie op­ tică - picnoza nucleilor, citoplasma intens oxifilă şi contractată, pierderea striaţiilor - apar după 4-8 ore, când leziunea este de mult timp ireversibilă. 646

în clinica umană momentul ireversibilităţii lczionale este mult mai tardiv decât cel experimental. în practică obstrucţia coronară nu este instantanee şi totală, ci există aproape mtotdeauna un flux rezidual, fie anterograd (obstrucţie progresivă, vasoconstricţie asociată variabilă în timp), fie retrograd. De aceea. în practica ciinică limita medie a ireversibilităţii este de 4-6 ore de la debut. Pe tot acesţ interval restabilirea fluxuiui coronarian are şansa de a salva de la necroză о cantitate semnificativă de muşchi cardiac. Totuşi, masa miocardică recuperată este cu atât mai mare cu cât reperfuzia se efectuează mai precoce faţă de debutul trombozei. Miocardul siderat. La periferia zonei de necroză se găseşte mtotdeauna о cantitate variabilă de miocard „siderat" („stunned miocardium"), care este nefuncţional, dar viabil. Defmiţia lui fiziopatologică este a unui miocard încă viabil, dar care şi-a pierdut majoritatea surselor energetice intracelulare în cursul unei ischemii acute. Sursele energetice reziduale permit doar asigurarea supravieţuirii celulare. Din punct de vedere hemodinamic miocardul siderat realizează о disfuncţie ventriculară (regională) tranzitorie, postischemică. Evoluţia miocardului siderat se poate face spre necroză sau spre recupe­ rare. Evoluţia spre necroză apare când nu se reia în mod convenabil fluxul miocardic sau când necesităţile de oxigen sunt excesive (de exemplu prin hipercatecolaminemie). Recuperarea miocardului siderat se face foarte lent, în ore sau chiar zile, fiind dependentă de gradul depleţiei energetice iniţiale, de mărimea fluxuiui de reperfttzie şi de necesarul de oxigen. în prezent, identificarea precisă a miocardului siderat se poate face prin metode paraclinice laborioase. neaplicabile în mod curent (tomografia cu emisie de pozitroni, rezonanţa magnetică nucleară de mare putere). Totuşi, IMA poate fi considerat ,,â priori" un amestec în grad variabil de miocard necrozat şi siderat. Salvarea acestuia din urmă constituie un obiectiv principal al terapiei, prin metode de reperfuzie sau de reducere a necesităţilor de oxigen în faza acută a infarctului. Rupturile miocardice. în faza de necroză, dar şi la începutul fazei de granulaţie (primele 14 zile, cu un maxim la sfârşitul primei săptămâni de la debut) pot apărea rupturi ale unor structuri miocardice: rupturi de sept, rupturi de muşchi papilari sau ale capetelor de inserţie a cordajelor (0,5-1% din ca­ zuri) sau rupturi de perete liber ventricular, cu tamponadă cardiacă. în mod excepţional, atunei când există sechele pericardice adezive prealabile, ruptură de perete liber poate duce la hemopericard localizat (pseudoanevrism ventri­ cular). Rupturile cardiace apar în mod excepţional pe peretele liber al VD sau pe atrii (regim presional mult mai scăzut). La infarctele netrombolizate, incidenţa mpturilor miocardice este de 10-15%. Tromboliza sau alte proceduri de reperfuzie, chiar tardive, par a reduce numărul de rupturi miocardice. în schimb. se consideră că tratamentui prelungit cortizonic, ca şi indometacmul (dar nu şi alte antiinflamatorii nesteroidiene) ar putea influenţă nefavorabil procesul de cicatrizare. Anevrismul ventricular. După infarctele transmurale întinse. în special anterioare, zona cicatriceală poate deveni subţire, bombând în afara conturului ventricular atât în diastolă, cât şi în sistolă şi realizând astfel un anevrism ventricular. Aceasta poate avea consecinţe nefavorabile mecanice (dissinergie ventriculară ce se adaugă'pierderii de masă contractilă), electrice (zonă aritmogenă malignă) şi tromboembolice (tromboză locală persistentă, cu potential 647

emboligen). Formarea anevrismului poate avea loc insidios, în cursul fazelor "de granulaţie şi cicatrizare, sau brusc, la câteva zile de la debut, când retragerea edemului permecrotic scade rezistenţa peretelui. Acest ultim fenomen se numeşte expansiunea infarctului şi poate fi însoţit de durere coronariană prelungită şi/sau deteriorare hemodinamică tranzitorie. Modalitatea abruptă de constifuire a anevrismului este mult mai rară decât instalarea sa insidioasă. Dovczi experimentale şi, mai ales, clinice din ultimii ani an demonstrat că о arteră permeabiiă in zona infarctului (arteră patentă) chiar cu permeabilitatea obţmută tardiv (zeci de ore, chiar câteva zile) este deosebit de folositoare pentru a împiedica dezvoltarea anevrismului ventricular. Se presupune- că un arbore arterial plin cu sânge ar constitui о armătură ce stabilizează mecanic peretele până la cicatrizare, cicatrizarea însăşi realizându-se mai rapid şi mai solid prin aportul crescut de celule necesare procesului de granulaţie, De aceea о recanalizare tardivă în infarct nu este lipsită de sens, chiar dacă ea nu mai salvează de la necroză un număr suficient de celule miocardice. Trombozeie intracavitare. Tromboză intraventriculară se dezvoltă pe en­ docardul necrozat din infarctele întinse, în special anterioare, chiar în absenţa anevrismului ventricular, începând cu primele ore de la debut şi cu un maxim de dezvoltare la sfârşitul primei săptămâni. La formarea trombilor contribuie atât necroză endocarduluL cât şi achinezia zonei supraiacente. Ecografic trombii se constată la 20-25% din totalitatea infarctelor transmurale şi rareori la cele non Q, dar de cele mai multe ori ei nu sunt voluminoşi. Dezvoltarea unui tromb protruziv, în special în infarctele anterioare întinse, se poate complica fie cu embolizare periferică gravă, fie cu sindrom de debit cardiac mic, prin înlocuirea de spaţiu intraventricular. Trombozeie atriale stângi, chiar în condiţii dc fibrilaţie atrială acută, c? şi trombozeie cavitare drepte sunt mult mai rare, Afectarea pericardului. Pericardita pcriinfarct este prezentă ca pericardită fibrinoasă, sau ca pericardită cu lichid serocitrin, sau chiar hemoragie, în peste jumătate din cazurile de infarct transmural, deşi frecătura pericardică se percepe la mai puţin de un sfert din bolnavi. Tamponada pericardică nu apare însă decât în rupturi de cord sau în mod iatrogen, prin exces de anticoagulare pe fond dc pericardită licliidiană importantă sau prin accidcnte ale procedeelor de reperfuzie. Topografia infarctului. Topografia infarctului depinde de coronara prin­ cipals obstruată, de circulaţia colaterală ş'i de variantclc anatomice ale circulaţici coronariene. în general, obstrucţia descendentei anterioare produce infarcte ale peretelui anterior al VS, ale celor 2/3 anterioare ale septului şi ale apexului. Obstrucţia circumflexei produce infarcte ale peretelui lateral şi posterolateral. Obstrucţia distală a coronarei drepte produce infarct al peretelui inferior al VS şi a trcimii inferioare a septului. Obstrucţia în porţiimca medie prmdc şi perclele postero-vertebral al VS, iar obstrucţia proximală produce in grad variabil şi infarct de VD. Necroză YD este însă mai rară decât frecvenţa leziunilor obstructive ale coronarei drepte proximale, deoarece necesarul de O, al VD este mult mai scăzut ca al VS, iar circulaţia colaterală intercoronariană este mai bogată re­ lativ la grosimea peretelui. Incidenţa IM de VD este de 15-20%. 648

Infarctele alriaie sunt mult mai rare, datorită peretelui atrial subţire, cu necesar redus de oxigen. Infarctul AD este asociat la aproape un sfert dm cazuri infarctelor posteroinferioare şi de VD. Infarctul atnal stâng este foarte rar, căci peretele atrial se hrăneşte într-o proporţie însemnatâ dm sângele foarte oxigenat al accstei cavităţi.

FIZIOPATOLOGIE Necroză miocardică reprezintă stadiul final şi cel mai grav al evoluţiei unei ischemii miocardice. Fiziopatologia infarctului miocardic cuprinde ma­ joritatea elementeior cascadei ischemice (vezi capitolul „Angina pectorală"). Particularităţi rezultând din progresia ischemiei până la necroză apar în special în domeniul manifestărilor mecanice şi hemodinamice şi al celor electrice. FUNCŢIA SISTO LIC Ă S i FUNCŢIA DIASTOLICĂ A CORDULUI ’

Deşi în cadrul cascadei ischemice disfuneţia diastolică о precede pe cea sistolică, alterarea funcţiei sistolice are consecinţele cele mai importante îa IMA. Proporţionalitatea dintre înfinderea infarctului şi severitatea afectării hemodinamice a fost demonstrată de mult timp. Rackley şi colab. au stabilit о relaţie proporţională între întinderea angiografîcă a akineziei postinfarct şi principalii parametri hemodmamîci: aprox. 8% - fară insuficienţă cardiacă peste 15% - scăderea fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng (FE a VS) peste 25% - insuficienţă cardiacă manifestă peste 40% - şoc cardiogen, adesea fatal. Disfuneţia sistolică, Tipul şi gradul disfuncţiei sistolice sunt variabile în primele zile şi săptămâni de la infarct, urmând etapele evoluţiei histologice. Tipurile elementare de disfuncţie sistolică mecanică ischemică sunt: a) dissincronia - disocierea smcroniei de contracţie între segmente miocardice adiaccntc; b) hipokinezia - reducerca amplitudimi contracţiei; c) akinezia - lipsa contracţiei; d) diskinezia - expansiunea sistolică paradoxală a contumlui ven­ tricular Un infarct de mărimc medie arc următoarea evoluţie temporală a disfuncţie; sistolice: - în primele ore de la debut apar akinezia zonei infarclate, hipokinezia zonei marginale şi hiperkinezia compensatorie a miocardului sănătos, urmare a hipercatecolaminemiei de reacţie şi a lcgii Frank-Starling, prin creşterea volumului telediastolic, datorită akineziei zonei bolnave; - în următoarele ore-zile apare diskinezia zonei infarclate, prin subţierea peretelui dată de accentuarea lizei miocitelor, fenomen ce accentuează scăderea FE ventriculare; în acest timp, hiperkinezia compensatorie continuă prin meca­ nism Frank-Starling; - în următoarele zile-săptămâni, diskinezia tinde să dispară, deoarece zona infarctată devine rigidă, iniţial prin edem şi infiltrat celular, ulterior prin fi649

broză; о parte din hipokinezia marginaiă poate dispărea prin reperfuzie şi sal­ varea de la necroză a miocardului siderat, iar hiperkinezia compensatorie scade în amplitudine. fiind înlocuită, dacă volumul telediastolic mărit persistă, cu о hipertrofie regional! compensatorie, care se dezvoltă progresiv şi lent. In final disfuncţia sistolică sc reduce în majoritatea infarctelor, dar se poate şi agrava. Un infarct mic are aceeaşi evoluţie, dar cu fenomene hemodinamice mult atenuate (lipsa diskineziei, gradul redus de hiperkinezie compensatorie şi lipsa hipertrofiei regionale a segmentelor sănătoase). Un infarct întms însă îşi poate prelutigi evoluţia disfuncţiei sistolice mergând chiar spre insuficienţă cardiacă refracrară tardivă. Remodelarea ventriculară. Totalitatea fenomenelor de modificare a fomiei şi a dimensiunii ventriculare după infarct a fost denumită „remodelare ventricu­ lară"; aceasta este mai evidenţă pentru infarctele întinse. Remodelarea ventriculară cuprinde, pe de о parte, modificările de formă şi dimensiuni a zonei infarctate şi, pe de altă parte, modificările de formă şi dimensiuni ale miocardului sănătos, care sunt uneori fenomene compensatorii, iar alteori doar simple consecinţe ale întinderii necrozei. Segmentul infarctat poate avea următoarele principale direcţii de evoluţie: - dilatarea acută (expansiunea infarctului), urmată fie de formare de anevrism ventricular, fie de ruptură miocardică; - dilatarea lent-progresivă, având drept consecinţă tardivă tot formarea unui anevrism ventricular; - cicatrizarea rară dilatare, cu apariţia unui segment akinetic sau hipokinetic. Expansiunea infarctului este un fenomen acut (minute - zeci de minute), care apare în primele zile dc la debut în unele infarcte întinse, de obicei anteroapicale, şi constă din dilatarea şi subţierea segmentului infarctat. Procesul apare în perioada de minimă rezistenţă a zonei infarctate, înainte ca progresia inflamaţiei reparatorii să devină evidenţă, şi duce la formarea unui „anevrism acut“. Uneori expansiunea este urmată de ruptură peretelui ventricular. De cele mai multe ori însă fenomenul se autolimitează şi cicatrizarea zonei expansionate duce la anevrism ventricular. Anevrismul ventricular poate însă să sc formezc şi lent-progresiv, în ore-zile, dar tot în perioada prereparatorie a cicatricii. Remodelarea ventriculară include şi miocardul restart! sănătos, care se dilată pentru a compensa prin mecanism Frank-Starling pierderea initials de masă conîractilă. Ambele fenomene dilatatorii (a zonei infarctate şi a celei sănătoase) pot avea şi alte efecte nefavorabile, cum ar fi crcşterea postsarcinii prin creşterea tensiunii intraparictale la un ventricul cu diametru mărit, sau deplasarea în poziţii dezavantajoasc a pilierilor şi afectarea funcţiei aparatului dc susţinere mitral. Regurgitaţia mitrală succcsivă poate agrava semnificativ disfuncţia de pompă. In final, dacă mecanismele compensatorii (hipcrcontractilitatea catecolamimcă şi, ulterior, Frank-Starling) sunt suficiente, presiunea şi volumul tclediastolic scad, iar hipertrofia compensatorie ulterioară rcaduce parametrii hemodinamici la normal. In caz contrar, când suma factorilor nefavorabili este prea mare, se instalează о insuficienţă cardiacă cu dilatare cardiacă progresivă şi, in final, cu insuficienţă cardiacă refractară. Ilustrarea mecanismelor remodclării ventriculare este prezentată în fig. 1. 650

Infarct segmentar

I

Scăderea contractilităţii

Restaurarea volum ului bătaie

Creşterea presiunii şi volum ului telediastoliс al ventriculului stâne Frank - Starling

Creşterea tensiunii j>arietale_

Creşterea ejecţiei sistolice Segm ental neinfarctat =hipertrofie

Fix. 1.

Segm ental infarctat = expansiune

M ecanism e ale rem odelării ventriculare stângi după infarct (m odifjcat după Braunw ald, 1992)

Remodelarea infarctului poate fi influeniată de cel puţin patm factori: - mărimea necrozei: orice modalitate de reducere a întinderii necrozei limitează şi mărirea de volum ventricular postinfarct; de asemenea, infarctele netransmurale nu sunt însoţite de anevrism ventricular; - recanalizarea şi păstrarea patenţei arterei responsabile a infarctului,

indiferent de momentul producerii acesteia; chiar dacă nu se obţine о reducere a masei necrozate, о arteră permeabilă favorizează о cicatrizare mai rapidă şi mai solidă; - condiţii optime de pre- şi postsarcină, în special în perioada acută; folosirea vasodilatatoarelor, in special a nitraţilor şi mfaibitorilor enzimei de conversie poate atenua dilatarea ventriculară; 651

- influenţarea farmacologică a cicatrizării: glucocorticoizii şi unele mflamatoare nesteroidiene (indometacina) pot realiza о cicatrizare proastă; în direcţia opusă se situează inhibitorii enzimei de conversie, care ar reduce for­ marea şi mărimea anevrismului ventricular nu doar hemodinamic. ci şi prin favorizarea unei cicatrizări mai solide. Disfuneţia diastolică. Funcţia diastolică este alterată semnificativ în in­ farct, dar consecinţele practice sunt puse în umbra de modificările funcţiei sistolice. După о scurtă creştere iniţială a complianţei ventriculare, urmcază о re­ ducere a acesteia, asociată cu о creştere a presiunii telediastolice ventriculare. în faza acută a infarctului, creşterea presiunii telediastolice ventriculare până la 18 mmHg este considerată normală, astfel încât umplerea ventriculară se face cu greutate la presiuni mai mici, ceea ce poate conduce la scăderea volu­ mului sistolic şi a debitului cardiac. Pierderea pompei atriale (fibrilaţie atrială paroxistică) sau alte tahiaritmii pot agrava tulburările de umplere ventriculară. în circa două săptămâni complianţa începe să se amelioreze, odată cu creşterea volumului ventricular. Existenţa unei cicatrici întinse va contribui însă la persistentă de durată a unei complianţe ventriculare alterate. Modificările hemodinamice sistemice produse de necroză miocardică acută au amploare diferită, dependents în primul rând de întinderea infarctului, dar şi de alţi numeroşi factori. Ele sunt prezentate la partea ciinică, odată cu descrierea claselor hemodinamice din infarct. M ECANISM ELE M ANIFESTĂRILOR ELECTRICE ÎN IMA

Modificările complexului QRS şi ale fazei terminate în infarct sunt prezen­ tate amplu în subcapitolu] de electrocardiografie. în infarctul de miocard apar numeroase aritmii şi, într-o măsură impor­ tantă, apar şi tulburări dc conducere electrică. Tulburările de ritm au două origini: ischemică şi prin reperfuzie. în ischemia miocardică fără reperfuzie sunt deosebite 3 faze aritmogene experimentale, dar şi clinice: - faza prccocc (primele 10 minute în ischcmia experimcntală, în ciinică probabil prima oră), în care fibrilaţia ventriculară este foarte frecvenţă şi este data de circuiteie dc reintrare create la limita dintre zona ischemică şi cea sănătoasă; - faza intcrmcdiară (6 ore-72 ore), în care aritmiile, în special fibrilaţia ventriculară, au -mecanism ectopic, date dc fibrele Purkinje ischemice; - faza tardivă (după 72 ore) când din nou domină mecanismul prin rein­ trare, între miocardul sănătos şi cel necrozat. Mceanismele biochimice aritmogene ar fi: acidoza şi unii metaboliţi toxici. acumularea de K’ extraceiular (bloearea pompei Na' - K‘) şi hipercatecolaminemia de reacţie. Atunei când se produce reperfuzie apare о nouă perioadă aritmogenâ ime­ diat după reluarea fluxuiui în miocardul lezat; reluarea fluxuiui ar mobiliza radicali liberi şi alţi metaboliţi toxici şi potential aritmogeni, care indue aritmii ventriculare, în particular ritmul idioventricular accelerat.

Tulburarea de conducere cea mai importantă în infarct este blocul AV de diferite grade. Există deosebiri importante între blocurile AV din infarctele inferioare şi cele anterioare. In infarctele inferioare mecanismul principal este prin edem perilezional şi întreruperea de fascicul suprahisian; în consecinţă blocurile sunt în general binejolerate, stabile şi reversibile. In infarctele anterioare întreruperea conducerii AV se face, de obicei, când necroză interceptează cele trei fascicule de diviziune ale tractului His; blocurile AV sunt deci de tip trifascicular, prost tolerate şi instabile electric şi, adesea, sunt definitive; în plus întinderea infarctelor care generează astfel de blocuri este adesea mare, cu prognostic rezervat prin însăşi mărimea necrozei. în infarct pot apărea şi blocuri acute de ramură izolate sau multiple (blocuri bifasciculare sau trifasciculare). Ele pot fi tranzitorii sau definitive şi sunt datorate, de obicei, unor necroze întinse. FIZiOPATOLOGIA ALTOR O R G A N E ŞI SIST E M E ÎN IMA

Afectarea sistemică din faza acută a infarctului miocardic poate fi consecinţa airectă a unei alterări hemodinamice generale sau, în mai mică măsură, consecinţa unor modificări neuroendocrine. Cu excepţia stării de şoc cardio­ gen, ce alterează profund majoritatea sistemelor, afectarea altor organe în in­ farct nu este specifică şi nici de gravitate deosebită. Afectarea pulm onară. Plămânii pot fi afectaţi ca urmare a stazei de ori­ gine hemodinamică. în formele medii se produce scăderea complianţei pulmo­ nare, şi apariţia unor zone perfuzate, dar neventilate prin colaborarea unor alveole şi bronhiole terminate datorată stazei. Hipoxemia moderată consecutivă produce polipnee, care poate fi urmată de alcaloză respiratorie. Există uneori micşorarea lumenului bronhiolelor mici prin edem, dar obstrucţia nu este atât de importantă încât să producă hipercapnie. Deoarece mulţi bolnavi cu infarct sunt vârstnici şi fumători, trebuie recunoscută în aceste cazuri eventuala componentă pulmonară bronhospastică şi emfizematoasă anterioară infarctului. în formele severe, cu edem pulmonar acut, apare inundarea alveolară cu hipoxemie marcată consecutivă. Afectarea neuro-endocrină este dominată de eliberarea de catecolamine, maximă în prima oră, dar persistent crescută în următoarele 24 ore şi uneori mai mult. Nu există un paralelism între intensitatca durerii şi nivelul catecolaminemiei în infarct. Dureri de intensitate similară dar de alte origini (pleurale, costale, gastro-duodenale etc.) eliberează mult mai puţine catecolamine. în consecinţă, se presupune că ischemia miocardică stimulează şi altă categoric de receptori miocardici decât cei dureroşi, capabili de a produce о activare sim­ patică specifică. Consecinţa imediată al nivelului crescut al catecolaminelor este riscul proaritmogen, în special pentru fibrilaţie ventriculară. Pentru pro­ gnosticul.îndepărtat este importantă citoliză miocardică suplimentară indusă de catecolamine, în special în zona de rise de la periferia infarctului. Activarea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian are drept consecinţe metabolice imediate hiperglicemia de reacţie şi creşterea acizilor graşi liberi. Hiperglicemia este folositoare, deoarece miocardul hipoxic consumă glucoză şi nu acizi graşi. Amploarea prea mare a hiperglicemiei sau persistentă ei peste 24 ore pot demasca un diabet zaharat latent.

Alte efecte sistemice privesc în special modificările hematologice. Există о hipercoagiilabilitate, atât prin mecanism plasmatic cât şi plachetar, indusă atât de hipercatecolaminemie, cât şi de însăşi tromboza coronariană iniţială producătoare a infarctului. în următoarele zile de la debut apare о hipervâsco­ zitate sanguină prin creşterea fîbrinogenului şi a,-globulinelor. Afectarea re­ naiă şi cea hepatică sunt nespecifice, prin eventuala stază. Durerea în infarct. Durerea în infarct, deşi descrisă de peste două secole, prezintă şi astăzi necunoscute, deoarece, fiind un fenomen psihic, nu are modele experimentale adecvate. Nu există consens privind natura exactă a stimulilor nociceptivi miocardici, dar se pare că nu hipoxia este stimulul dureros direct. Stimuli chimici (acidoza, K, kinine) şi/sau mecanici consecutivi sau concomitenţi cu hipoxia produc, într-o primă fază, о activare aferentă reflexă fără durere, dar cu alte consecinţe obiectivabile, ca tahicardia sau hiperten­ siunea de reacţie. Dacă stimulii sunt persistenţi şi intenşi ei produc, in a doua fază, senzaţia de durere coronariană, care iradiază în diverse zone în funcţie de inteiferenţele căilor ascendente ale durerii în măduvă. Stimulul dureros apare în terminaţiile nervoase din zona ischemică şi încă viabilă şi mai puţin sau deloc în miocardul lezat ireversibil. 5-10% din bolnavii cu infarct percep slab sau deloc durerea. Mulţi dintre aceştia sunt diabetici care au, probabil, о neuropatie vegetativă specifică a ramurilor aferente. în schimb pentru bol­ navii nediabetici absenţa completă a perceperii durerii din infarct rămâne neexplicată. In consecinţă, în infarct absenţa durerii coronariene apare în două circumstanţe: prima este a ischemiei silenţioase comune, atunei când, în cadrul cascadei ischemice, nu s-a atins încă о intensitate suficientă a stimulilor pentru a se produce durerea; a doua circumstanţă este cea a absenţei totale a durerii în infarct, fenomen mai rar şi insuficient explicat.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT NECOMPLICAT

TABLOU CLINIC IMA se poate manifesta ca о afecţiune însoţită sau dominată de complicaţii. Complicaţiile IMA sunt freevente şi adesea redutabile (disfuncţie de pompă, aritmii majore, fenomene tromboembolice, rupturi musculare etc.). De aceea, în mod traditional forma ciinică necomplicată este prezentată separat de formele clinice în care domină complicaţiile. FACTORI PRECIPITANŢI

In circa jumătate din cazuri infarctul miocardic survine pe neaşteptate, fără factori precipitanţi şi fără fenomene prodromale. Aceasta se explică prin mecanismul patogen principal ce produce necroză: fisura unei plăci ateroma­ toase nestenozante (în 1/2 din cazuri), bogată în lipide, urmată de formarea unui tromb ocluziv la nivelul fisurii. 654

Fisurarea plăcii de aterom este adesea un fenomen aleator, de aceea nu este indusă de cele mai multe ori de factori precipitant! Totuşi, în mod excepţional, fisura plăcii poate fi provocată de suprasolicitări mecanice, iar formarea şi defmitivarea trombului grefat pe fisură poate fi infhienţată de factori neuroumorali; astfel, debutul unor infarcte poate să fie asociat cu prezenţa unor factori preeipitanţi. Statisticile clinice confîrmă aceste premize teoretice. Se consideră că din 100 de bolnavi care fac IMA, 50% se găsesc în repaus, 10% au debutul în somn, 10% au debutul în timpul unui efort mare, 20% în timpul unui efort moderat, iar 10% fac infarctul în condiţii speciale, de obicei în perioada de stare a altor afecţiuni. De asemenea, 20% din bolnavi se află în momentul debutului în perioada unui stres mental sau emotional important. Aceste observaţii confîrmă ipoteza că о parte din factorii enumeraţi (efortul excesiv, stresul major) ar putea contribui la fisura plăcii; pe de altă parte, factorii care produc hipercatecolaminemie accelerează trombogeneza şi cresc necesarul de oxigen miocardic, ceea ce poate precipita instalarea necrozei. Există, de asemenea, о periodi.cita.te circadicmă a debutului infarctului, ca de altfel a majorităţii accidentelor ischemice acute: vârful incidenţei debutului este dimineaţa între orele 5 şi 10, în momentele de maximă hipercatecolaminemie ale zilei. Sintetizând, circumstanţele în care se poate produce IMA pot fi variate: - fără factori preeipitanţi (jumătate din cazuri); - în condiţii de efort fizic excesiv sau important (o treime din cazuri); - în condiţii de stres emotional semnificativ (o cincime din cazuri); - în timpul unor mtervenţii de chirurgie generală la vârstnici sau la co­ ronarieni cunoscuţi; - în timpul unor intervenţii chirurgicale pe cord sau a unor proceduri de cardiologie invazivă; - In timpul unor afecţiuni acute severe (accidente vasculare cerebrale, pneumonii severe la vârstnici, tromboembolii pulmonare etc.); - in perioada de hipercatecolaminemie matinală. Fenomene prodromale. Incidenţa unor simptome care preced debutul IMA variază după statistici, între 20 şi 60%. Majoritatea acestor simptome apar ca durere coronariană de diverse aspecte precedând infarctul cu ore sau zile. B. Theodorescu şi Şcoala de la Spitalul Colţea au descris înccpând din 1947 conceptul de „ iminenlă de infarct", supcrpozabil în bună măsură condiţiilor cuprinse în prezent în grupul ,, anginei instabile Indiferent de nuanţele de terminologie (imincnţă de infarct, prcinfarct, sindrom coronarian intermediar, angină instabilă etc.), condiţia anginei instabile evoluează spontan spre infarct în aprox. 10—15% din cazuri, de unde obligaţia unei terapii agresive pentru această condiţie. Alte simptome premonitorii pot fi cele ale unei îscliemii

silenţioase cu diverse nivele de gravitate: anxietate, fatigabilitate, dispnee. Luând in considerare toate simptomele premonitorii, la circa о treime din bolnavi, ele apar sub 24 ore, la altă treime apar între о zi şi о săptămână şi ia ultima treime simptomele sunt între о săptămână şi о lună înaintea debutu­ lui IMA. 655

MANIFESTĂRI CLINICE LA DEBUT

La majoritatea infarctelor simptomul cardinal este durerea.Există şi forme atipice, cu durerea absentă sau la care domină alte simptome. 1. Durerea. în infarct este de obicei о durere de tip coronarian, dar foarte intensă, prelungită şi fară răspuns la nitraţi; - localizarea durerii este în majoritatea cazurilor retrosternală, adesea cu extensie precordială; infarctele inferioare pot produce durere retroxifoidiană sau epigastrică; rareori sediul principal al durerii este precordial, dar şi atunei se poate distinge о extensie anterioară; foarte rar, durerea se percepe exclusiv la sediile de iradiere; - iradierea poate avea loc către oricare din sediile uzuale pentru durerea coronariană: în umărul sau pe membrul superior stâng, de elecţie pe latura cubitală: în ambii umeri, ambele braţe, ambele coate, sau ambele încheieturi ale piminului; la baza gâtului, în mandibulă, interscapulovertebral, în epigasGu etc.; - caracterul durerii este de strivire, constricţie, apăsare; cu totul ocazional durerea poate fi asemănaîă cu о rană sfredelitoare sau о arsură; - intensitatea durerii este foarte mare, adeseori de nesuportat, mult mai rar intensitatea este medie, iar în 5-10% din cazuri durerea poate fi absentă sau dominată de alte simptome; - durata durerii este de zeci de minute - ore; de regulă dispare după 12-24 ore, odată cu definitivarea necrozei; persistentă durerii peste acest inter­ val sugerează fie prelungirea ischemiei, cu necroză instalată în trepte, fie peri­ cardită periinfarct, fie expansiunea infarctului cu tendinţă la ruptură de cord (ambele ipoteze contraindică fibrinoliză), fie un alt diagnostic decât infarct (anevrism disecant de aortă, pancreatită, ulcer penetrant etc.); ocazional, infarctul se poate manifesta cu dureri coronariene scurte, sub limita de 20 minute acceptată pentru angină, dar repetate în cursul aceleiaşi zile; - de obicei nu există factori declanşanţi evidenţi şi constanţi ai durerii din infarct; efortul fizic deosebit, stresul psihic intens sau intervenţiile chirurgicale sunt factori mai frecvent senmalaţi de bolnavi; - durerea nu cedează la nitroglicerină sau alţi nitraţi şi nici la analgeticc uzuale; adeseori chiar opiaceele nu au cfect decât incomplet şi trecâtor. Durerea din infarct este de regulă însoţită de fenom ene asociate. Dintre acestea anxietatea, uneori cxtremă, este aproape constantă, iar bolnavii sunt cel mai adesea palizi şi cu transpiraţii profuze. Apai ocazional şi alte simptome şi semne la debut, mai frecvent hipotensiune, greaţă, vărsături, dispnee sau palpitaţii. 2. M odificările ТА sunt freevente in IMA, cel mai des bolnavii având hipotensiune. Accasta apare în trei circumstanţe speciale: in infarctele inferioarc, când este de natură reflexă, vagală (reflex Bezold-Jarisch, de vasodilataţie coronariană şi arterială sistemică la stimularea chemoccptorilor coronarieni prin ischemie); în infarctele inferioare cu prindere semnificativă de VD, a cărui afectare duce la lipsa de umplere a VS; în infarctele întinse antero-laterale, ca urmare a disfuncţiei de pompă. Hipotensiunea poate apărea însă şi prin alte mecanisme: iatrogen, prin exces de nitraţi, opiacee sau furosemid; însoţind tahiaritmii- cu răspuns ventricular rapid; ca urmare a unei depleţii lichidiene semnificative prin vărsături, transpiraţii profuze, diaree. 656

într-o minontate de cazuri se poate constata hipertensiune arterială ia debut, la bolnavi hiperreactivL cu hipercatecolaminemie marcată, cu infarct nu prea întins şi, de regulă, cu HTA în antccedente. Hipertensiunea de debut nu este de obicei nici severă, nici persistentă, deoarece miocardul ischemic îşi reduce rapid wall ,s'/re,«~ul şi forţa de ejecţie, ca măsuri de autoprotecţie, sau valorile tensionale diminuă prin dezvoltarea unei disfuncţii latente de pompă. De accea administrarea tratamentului antihipertensiv şi/sau vasodilatator ia debutul IMA trebuie reevaluată permanent, căci dozele iniţiale devin adeseori cxcesive in următoarele zeci de minute. 3. Fenomenele digestive apar la debutul infarctului în peste jumătate din cazuri. Vărsături le, relativ freevente, sunt însoţite de greaţă şi se întâlnesc mai ales în infarctele inferioare; sunt produse prin reflexe vagale. Uneori vărsăturile însoţesc hipotensiunea semnificativă sau sunt induse de opiacee. Diareea sau senzaţia acută de evacuare intestinală sunt prezente mai rar şi sunt declanşate tot de reflexe vagale. Ocazional, în infarctele inferioare cu iritare frenică se descrie un sughiţ persistent, rezistent la tratament. 4. Dispneea poate deveni manifestarea dominantă în caz de infarct complicat cu disfuncţie de pompă. О polipnee moderată poate însă însoţi şi infarctul la debut, necomplicat, prin hipercatecolaminemie cu anxietate consecutivă. 5. Palpitaţiile sunt resimţite în mod evident atât în cazul tahiaritmiilor, cât şi al bradiaritmiilor, datorită hîperreaetivităţii psihice obişnuită în' infarct. 6. Manifestările neurologice mai rare la debutul infarctului, se pot prezentă ca sincopă, fie reflexă vagală, fie prin instalarca unui bloc complet, situaţie în care poate fi prezent şi fenomenul Adams-Stokes. Mai rar pot fi prezente manifestări neurologice de focar. în acest caz poate fi vorba de un infarct subendocardic ce însoţeşte un accident vascular cerebral primitiv, fie, în cazul unui interval de peste 12-24 ore de la debut, de о embolie cerebrală provenind de la un infarct miocardic cu tromb intracavitar (intraventricular sau intraatrial). 7. Alte manifestări, pot include о senzaţie incxplicabilă de fatigabilitate, sfârşeală, cu sau fară durere, dispnee sau aritmii. Asienia fizică accentuată poate fi adesea singurul simptom în infarctele indolore. Mai rar, bolnavii pot percepe hiperpirexia moderată ce însoţeşte în mod obişnnit infarctul în primele 2-5 zile de la debut. EXAMENUL FIZIC

Examenul clinic este sărac şi nespecific la bolnavii cu infarct nccomplicat. Majoritatea semnelor fizice survin de la eventualelc complicaţii. 1. Starea generală este de regulă afectată. Majoritatea bolnavilor sunt anxioşi şi agitaţi în căutarea unei poziţii antalgice pe care nu о pot găsi. Mai rar, bolnavii stau imobili, necomunicativi, temându-se că mişcările le-ar putea face rău. Dezechilibru] vegetativ din primele zeci de minute ale infarctului sc manifestă fie predominant simpatic, fie predominant parasimpatic. Dominanţa simpa­ tică apare mai ales în infarctele antero-laterale şi bolnavii apar palizi, cu transpiraţie rece şi respiraţie rapidă, superficială. Dominaţia parasimpatică apare în infarctele inferioare şi se manifestă prin hipotensiune, de obicei cu tegumente uscate, bradicardie şi fenomene digestive.

Atunci când există complicaţii hemodinamice, bolnavii au polipnee, even­ tual semne de hipoperfuzie cercbrală, periferică şi splanhnică. 2. Aparatul cardiovascular nu are modificări specifice în forma comună, necornplicată. Ritmul cardiac se prezintă ca tahicardie sinusală de 100-1 lO/'minut, în formele cu hipercatecolaminemie şi de bradicardie sinusală, în formele vagotonc din infarctele inferioare. Ritmul este tahicardic de regulă în disfuncţia de pompă de diverse grade, iar extrasistolele ventriculare apar în primele ore, practic la totalitatea bolnavilor. Când infarctul se complică cu aritmii sau tulbu­ rări de conducere, acestea influenţează în mod corespunzător pulsul şi auscultaţia. Tensiunea arterială este uşor crescută ia hipersimpaticotonie şi la vechii hipertensivi, este scăzută când sunt activate reflexele vagale şi se menţine, în multe cazuri, la valori normale. Zgomolele cardiace şi în special zgomotul 1 sunt adeseori asurzite în faza acută a infarctului. Prezenţa zgomotului IV, aproape constantă, se datorează complianţei ventriculare scăzute prin ischemie. Adeseori complianţa este mai sever alterată şi atunci apare şi galopul protodiastolic, care este, de asemenea, comun în formele cu insuficienţă ventriculară. în formele complicate poate apărea un suflu sistolic la vârf sau endapexian, cel mai adesea cu caracter rombic, produs fie de о insuficienţă mitrală ischemică (cu diverse mecanisme de producere), fie de о insuficienţă tricuspidă în cadrul unui infarct de ventricul drept, fie de о ruptură de sept mtraventricular. Frecătura pericardică apare la 10-20% din bolnavi, de regulă trecător, în zilele 2-3 de îa debut, uneori însă cu persistenţă până la 14 zile. Aproape jumătate din aceşti bolnavi au lichid pericardic ecografic, dar acesta este ra­ reori abundent. Frecătura persistentă însoţeşte de obicei infarctele întinse, cu remodelaj ventricular important. în mod cxcepţional frecătura inifială periinfarct, poate continuă direct cu frecătura din sindromul Dressier (pericardita imunologică postinfarct ce apare după minimum 3 săptămâni de la debut). Există adeseori semne de ateroscleroză concomitentă la nivel cerebral sau al extremităţilor (manifestări clinice, sufluri prin stenoze vasculare, diminuarea sau chiar abolirea pulsaţiilor arteriale etc.). 3. Alte aparate şi sisteme. Aparatul respirator prezintă modificări atunci când există stază de diverse grade; pot există semnele unci bronhopneumopatii cronice prealabile. Aparatul digesliv este de regulă normal. Fenomenele digestive reflexc pot fi însoţite de meteorism abdominal discret, carc devine sever în caz de şoc cardiogen cu ischemic splanhnică. Ficatul dc stază, cu lobul stâng dureros numând afecţiuni abdommale autonomc - apare în special în infarctul de VD. О atcnţie aparte trebuie acordată bolnavilor cu infarct şi antecedente ulceroase, la care tromboliză, anticoagularea sau aspirina pot produce hemoragii digestive sau rcactivarea ulcerului, ambele mascate de regulă de simptomatologia de bază. Aparatul uro-genital nu prezintă modificări patologicc, cu excepţîa oligoanuric: din şoc. Sistemul nervos în afara manifestărilor neuropsihice amintitc, poate, în mod exceptional, să prezinte semnele unor afectări de focar; accstea se pot datora unei embolii dintr-un tromb intracardiac sau unui infarct cerebral, prin 658

hipotensiune prelungită acţionând pe о circulate cerebrală afectată în prealabi] de ateroscleroză. Există însă şi posibilitatea imei relaţii inverse: hemoragie cerebro-meningee urmată de infarct miocardic subendocardic prin mecanism neurogen. în sfărşit, odată cu foiosirea pe larg a trombolizei şi anticoagulării în infarct, se pot produce hemoragii cerebro-meningee iatrogene.

EXPLORAREA PARACL1NICĂ

Pentru diagnosticul pozitiv de infarct în majoritatea cazurilor este sufi­ cientă interpretarea datelor triadei clasice: ciinică - ECG - enzime. Pentru evaluarea stării funcţionale cardiace, a prezenţei unor complicaţii şi, mai ales pentru conducerea tratamentelor de reperfuzie, sunt necesare însă tehnicile de imagistică ecografică, radioizotopică şi, îndeosebi, prin angiocoronarografie de contrast. DATE BIOLOGICE

Concentraţia serică a produşilor de citoliză miocardică este, în general, paralelă cu întinderea necrozei, în timp ce alte constante biologice se modifică în raport cu reacţia catecolaminică şi răspunsul inflamator. Enzimele miocardice şi alţi produşi de citoliză. în urma necrozei mio­ cardice se eliberează din celule şi se pot izola în ser о multitudine de enzime de citoliză, dar şi mioglobină, fragmente de miozină, microelemente etc. Dintre acestea, în prezent au utilitate ciinică creatinfosfokinaza şi lacticodehidrogenaza cu izoenzimele lor şi, în măsura în care primele nu sunt disponibile, transaminaza glutam-oxalică şi mioglobină serică. Cinetica. apariţiei în ser a acestor produşi de citoliză după instalarea necrozei este prezentată în fig. 2. Л'/УеЛ/г'//?raporf

în mod clasic se consideră că о creştere enzirnatică este diagnostică pentru citoliză miocardică dacă se atinge cel puţin dublul valorilor normale pentru acea enzimă, iar cinetica eliberării sale în ser este compatibilâ cu cea teoretică. Creşterea enzirnatică ce nu îndeplineşte aceste condiţii ar n nediagnostică pentru necroză miocardică. 659

Acest punct de vedere a fost unanim acceptat înaintea introducerii pe larg a procedurilor de dezobstrucţie coronariană. în prezent nu toţi autorii acceptă că dublul normalului şi cinctica adecvată sunt obligatorii pentru ca un produs de citoliză miocardică să fie martor de necroză. Cinetică normală poate fi alterată atât prin obstrucţia coronariană „în trepte", destul de frecvenţă, cât şi prin dezobstrucria gradată. Ambele pot conduce la eliberarea în cuante a enzi­ mei, care poate sâ nu atingă dublul concentraţiei normaie. De aceca, interpretarea creşterii produşilor de citoliză miocardică în context de boală coronariană trebuie făcută nuanţat, ţinând seama în special de prezenţa altor surse posibile dc eliberare a markeruliii. Valorile normaie ale unor produşi de citoliză cardiacă sunt prezentate în tabelul II, iar cinetică acestora în figura 2. Creatinfosfokinaza (CK), împreună cu isoenzima sa MB, sunt în prezent cei mai folosiţi markeri serici de necroză miocardică pentru practica ciinică. Creşterea CK după instalarea infarctului este prompts şi cantitatea eliberată este proporţională cu masa necrozei. Ea este precis dozată seric prin metode relativ ieftine. TABELUL II

E n zim ele d e citoliză m iocard ică V a lo ri

D ebut

norm aie

(ore)

M axim (ore)

\ Dispariţie I (zile)

TGO

0 -3 5 u

8 -1 2

18-36

3 -4

boli bepatobiliare, ICC boli m usculare TEP, AVC. infarct тепа!

LDH

2 5 -1 0 0 u (Harrison)

7 2-96

7 -1 4

boli hepatobiîiare, ICC boli musculare, TEP anemii hemolitice, leucemii, cancere, boli renale

LDH,

15- 25 % din LDH

8- 24

72-96

7 -1 4

boli hem atologice şi renale

CK

2 5 -9 0 u (H arrison)

4 -8

24

1-5

C K -M B

; < 5% din CK :

Enzima

LcgendS:

660

12-24

AVC = accident vascular cerebral ICC = insuficienţă cardiacă congestivă T EP = trom boem bolism nulmonar.

A f e c ţ iu n i n e c a r d ia c e

In care creşte

boli musculare, TEP, boli renale, intestinale, AVC boli intestin, uter, diafraem , limbă

Enzima crcştc în ser la 4-8 ore de la debut, amige un maxim ia 24-36 ore şi revine la normal în 3-5 zile. О determinare seriată la interval de 12 ore în primele 2 zile şi apoi zilnic până la normalizare este suficientă pentru о estimare semnificativă a mărimii necrozei în numeroase cazuri. Utilizarea CK în evaluarea necrozei miocardice acute este limitată de două probleme: relativa lipsă de specificitate pentru miocard şi dificultăţile legate de cantificarea necrozei în caz de reperfuzie miocardică. CK se mai găseşte în cantităţi mari în muşchii scheletici şi creier şi în cantităţi moderate în intestin şi plămâni. Dintre condiţiile mai des coexistente cu IMA care ar putea duce la creşterea de CK extracardiacă sunt de menţionat: tromboembolismul pulmonar, accidentele vasculare cerebrale, traumatismele musculare (de ex. în urma unor eventuale sincope), injecţiile mtramuscuiare, convulsiile. Se consideră că în timpul IMA se întâlnesc creşteri fals pozitive de CK în circa 15% din cazuri. Utilizarea, în locul CK, a isoenzimei sale CK-MB, care este mai specifică pentru miocard, rezolvă de obicei această problemă. Problema eantificării enzimatice a necrozei este influenţată de unii factori posibili de eroarc: - gradul perfuziei locale: zona centrală a necrozei, neperfuzată, nu eliberează enzimă astfel încât necrozele masive şi compacte sunt subestimate; - viteza degradării enzimei, în ţesutul necrozat şi în circulate; - viteza eliminării renale a enzimei; - apariţia reperfuziei miocardice: fluxul de reperfuzie antrenează în circulaţie о cantitate mare de enzime, mimând о necroză întinsă, dar reduce, pe de altă parte, prin oxigenare, mase de ţesut necrozat. Prin măsurarea valorilor enzimatice la intervale scurte de timp se poate identifică vârful suplimentar al curbei enzimatice care sugerează existenţa re­ perfuziei. Aceasta mai poate fi identificată prin evaluarea unor subforme ale izoenzimelor CK, denumite isoforme, al căror profil se modifică rapid în caz de reluare a fluxului miocardic, Isoenzimele CK au fost identificate prin electroforeză: MM (predominant musculară), BB (predominantă în creier - ,,brain“) şi MB, carc este caracteris­ tică miocardului. în miocard proporţia isoenzimelor CK este de 80% pentru MM şi 20% pentru MB. In ser, în mod normal, activitatea CK-MB este doar dc 5% din activitatea CK total, căci există şi isoenzime MM şi BB provcnind din alte organe. în timpul infarctului de miocard CK-MB creşte în mod absolut, după о cinctică asemănătoare cu a CK totale. De asemenea, creşte proporţia CK-MB faţă de CK total. Determinarea prccisă a valorilor absolute ale CK-MB se face prin dozare radioimunologică, о metodă mai scumpă şi mai puţin accesibiiă. De aceea, dc regulă se utilizcază dozarea CK totale şi numai în caz de ncecsitate (posibil rezultat fals pozitiv, cercetare) se dozează CK-MB. Dintre condiţiile care pot altera specificitatea CK—MB pentru IMA şi care pot influenţa diagnosticul sunt de nolat: - creşterea CK-MB în alte cazuri de liză cardiomiocitară decât IMA, ca de ex. miocardita acută, cardiochirurgia, traumatismele pe cord, cateterismul cardiac, starea de şoc; - creşterea moderată a CK-MB observată uneori după un efort fizic viguros, în special la sportivi de performanţă; 66 1

posibile creşteri limită ale CK-MB şi in angina instabilă, în absenţa unei lize cardiomiocitare certe. Cu toate puţinele cazuri de lipsă de specificitate, CK-MB rămâne unui din markerii de citoliză miocardică cei mai valoroşi în ciinică, deoarece situaţiile cu ambiguitate de interpretare sunt rare şi rezolvabile prin corelaţii clinicoparaclinice. De regulă creşterea ciclică a CK-MB în condiţii clinice de sin: drom coronarian acut semnează diagnosticul de necroză miocardică. Isoformele CK sunt subforme ale isoenzimelor CK ce se deosebesc prin punctele lor isoelectrice. Până în prezent s-au identificat câte trei isoforme pentn. CK-MM şi pentru CK-MB, dar numai isoformele MM au putut fi dozate în mod reproductibil. în momentul necrozei, în sânge se eliberează numai isoforma MM3, care, în timp şi cu rată constantă, este degradată în plasmă în isoformele MM, şi MM,. Raportul MM3/MM, poate astfel identifica momentul exact al debutului necrozei. In plus, dacă există reperfuzie, profîlul distribuţiei isoformelor se schimbă brusc, cu creşterea proporţiei MM3. Lacticodehidrogenaza (LDH) constituie un marker de necroză miocardică util alunci când debutul necrozei este vechi de câteva zile, căci cinetică sa plasmatică este lentă. LDH începe să crească în ser la 24-48 ore de la debut, atinge un maxim la 3-6 zile şi revine la normal după 1-2 săptămâni; dozarea enzimei este deci utilă pentru diagnosticul retrospectiv al IMA. Dezavantajul principal al LDH este specificitatea foarte slabă pentru mio­ card. în afara unor surse comune cu CK totală (muşchi scheletici, plămâni, rinichi), LDH mai poate fi eliberată în boli hepatice, neoplasme şi variate boli eritrocitare, inclusiv după hemoliza prin proasta manipulare a probei de sânge recoltată. Dintre afecţiunile ce pot fi mai des asociate cu IMA şi care due la creşterea LDH sunt de notat toate formele de insuficienţă cardiacă cu stază hepatică sau pulmonară, inclusiv edemul pulmonar acut, şocul cardiogen şi tromboembolismul pulmonar. » Specificitatea LDH este crescută prin analiza activităţii izoenzimelor aces­ teia, LDH conţine 5 izoenzime, dintre care cea mai rapidă la migrarea electroforetieă, LDH, este conţinută predominant în miocard, în timp ce muşchii scheletici şi ficatul conţin predominant LDH4 şi LDH5, fracţiuni cu migrare lentă. LDH, are о bună sensibilitate pentru IMA (95% din cazuri), are о cinetică ceva mai rapidă ca LDH total (creşte in ser la 8-24 ore de la debut, vârful şi elimmarea fiind însă asemănătoare cu LDH totală) şi este relativ specifică pentru necroză miocardică. 0 altă modalitate de exprimare a rezultatului este de determinare a raportului LDH/LDH,, a cărui creştere peste 0,75 are о sensibilitate şi о specificitate de peste 90% pentru necroză miocardică. Evaluarea LDH şi LDH, nu trebuie aplicată de rutină, ci atunei când este necesar un diagnostic retrospectiv al IMA şi/sau când există nesiguranţă în interpretarea determinării CK şi/sau subformelor acesteia. Transaminaza glutam-oxalică (TGO), denumită şi aspartat aminotransferază (AST) este un marker enzimatic clasic folosit pentru diagnosticul pozitiv al IMA. Motivul principal al utilizării extensive a TGO este faptul că metoda de determinare este foarte ieftină şi este larg disponibilă, datorită utilizării de rutină în explorarea hepatică. 662

Enzima este sensibilă pentru necroză miocardică, dar nu este specifică. Este crescută în multe afecţiuni concomitente cu infarctul, ca boli cu citoliză hepatică. inclusiv ficatul de stază, afecţiuni pulmonare, inclusiv tromboembolismul, afecţiuni musculare, inclusiv injecţii i.m., starea de şoc, accidentele vasculare cerebrale etc. Cinetica este intermediară între CPK şi LDH, cu creşterea nivelului seric la 8-12 ore de la debut, atingerea maximului la 18-36 ore şi revenirea la normal la 3-4 zile. Determinarea concomitentă a activităţii transaminazei glutam-piruvice, mai specifică pentru citoliză hepatică, poate uneori orienta asupra originii creşterii TOO. în consecinţă, TGO nu are faţă de ceilalţi markeri enzimatici de necroză miocardică decât avantajul preţului scăzut, cu dezavantaj principal în lipsa specificităţii. Mioglobina plasmatică este un produs de citoliză utilizat uneori în dia­ gnosticul pozitiv al necrozei miocardice datorită precocităţii eliberării sale. Ea apare în ser în primele 3 ore de la debut şi atinge maximul între 3-18 ore de la debut, deci mai rapid ca CK sau CK-MB. Este eliminată rapid prin rinichi (normalizare în 2-3 zile). Este un marker foarte sensibil de necroză, dar nespecific, fiind prezent şi în muşchiul striat şi eliberat deci în traumatisme muscu­ lare şi şoc. în plus, sunt observaţii de creştere a mioglobinei în ischemii miocardice acute în care nu s-a putut confirma necroză prin alte mijloace. Estimarea întinderii necrozei se poate face numai semicantitativ, căci eliberarea din zona de necroză are loc neuniform, în cuante (fenomenul „stacatto"), Pe de altă parte, promptitudinea apariţiei în ser a fost utilizată pentru identificarca eventualei reperfuzii. Troponina poate fi determinată în practica ciinică printr-un test rapid ce foloseşte anticorpi monoclonali; rezultate fals pozitive apar în miocardite şi traumatisme cardiace, dar, se pare, şi în unele cazuri de angină instabilă. Lanţurile uşoare ale miozinei dozate plasmatic au fost recent utilizate cu succes în mod experimental pentru cantificarea necrozei, chiar în condiţii de reperfuzie miocardică precoce (sub 6 ore). în concluzie, dozarea produşilor de citoliză este utilizată pentru: - diagnosticul pozitiv al necrozei miocardice; metoda are maximă utilitate în special când ECG este nespecifică (infarct non Q, BRS major, tahiaritmii, bloc AV complet, sechelă de infarct miocardic etc.); - diagnosticul cxtensiei infarctului; - estimarea întinderii necrozei; metoda cea mai folosită este cea a curbei cnzimatice a CK, dar şi simpla valoare maximă atinsă de oricare dintre markeri este relativ proporţiouală cu întindcrea infarctului. Aite modificări biologice, în plasmă apar în faza acută a infarctului unele modificări nespecifice, determinate în special de hipercatccolaminemie şi dc reacţia inflamatorie. Hiperglicemia dc stres cstc prezentă cu valori modcrat crescute (150 mg%) în primele 24-48 ore, uneori persistente câtcva zile. De multe ori infarctul demască un diabet latent, atunci când saltul hiperglicemic iniţial cstc prea mare (pcstc 180 mg%) sau persistent. Hiperleucociloza apare în prima zi, dispare după prima săptămână, este moderată şi se datorează atât hipcrcatecolaminemiei, cât şi reacţiei inflama­ torii; uneori poate lipsi. Creşterea VSH apare din zilele 2-3, este importantă (60-100 mm la о oră) şi retrocedează în 2-3 săptămâni. Se datorează reacţiei inflamatorii cc însoţeşte 663

necroză dar, în caz dc pcricardită prelungită, rcvcnirea Ia normal se poate preiungi la câteva săptămâni. Creşterea fibrinogemihii plasmatic este de asemenea moderată (de obicei sub 1 000 mg%), apare mai tardiv (la 3-5 zile) şi durează mai mult decât creşterea VSH (circa 1 hmă). Ca şi aceasta, hiperfibrmemia poate persista in caz de pcricardită prelungită. Proteina С reaciivă şi alţi markeri de inflamaţie acută sunt prezenţi în

prima săptămână de ia debutul necrozei. Modificările coagulării sunt trifazice şi nu au valoare diagnostică. în primele 48 ore există о stare de hipercoagiilabilitate globală, de care trebuie ţinut coni m timpul tratamentelor tromboiitic şi/sau anticoagulant. Urmează 4-5 zile de hipocoagulabilitate moderată, şi apoi 2-3 săptămâni de revenire la о uşoară hipercoagiilabilitate. Modificările lipidelor serice apar după primele 24 ore şi durează circa 2 luni. Lipidele sunt influenţate în accastă perioadă de mulţi factori cu acţiune divergentă (stresul, repausul la pat, dieta etc.). Există о scăderc relativ constantă a HDL colesterolului şi adeseori şi о scăderc a colesterolului total. Evaluarea factorilor de rise aterogeni de natură lipidică trebuie amânată la peste două luni de la debutul IMA; ea este obligatorie, în special, la persoanele cu infarct sub vârstă de 60-65 ani. Catecolaminele serice şi renină plasmatică sunt crescute în primele zile de la debutul infarctului; creşterea lor pare a avea о semnificaţie prognostică. ELECTRO CARDIO G RAM A

Modificările ECG elementare din infarctul miocardic au fost descrise prima dată la om de Pardee în 1920. în prezent electrocardiograma reprezintă о explorare fundamental pentru IMA şi, dc obicei, prima cu care se începe evaluarea. Ea are valoare diagnostică, prognostică şi de conducere a terapiei, este ieftină şi reproductibilă. Studii pe serii mari de bolnavi au arătat că prima ECG este de obicei diagnostică pentru IMA în 60% din cazuri, în 25% din cazuri are modificări, dar nu tranşcază diagnosticul şi în 15% din cazuri e normală. înregistrărilc seriate cresc sensibilitatea la 95% şi foarte puţine infarcte, mici sau situate în zone mute electric, mai păstrcază ECG un aspect normal. ECG dă informaţii privind topografîa şi întinderca infarctului şi are, in acest fcl, valoare prognostică. Deoarece în prezent terapia trombolitică se aplică de regulă numai infarctelor cu aspect iniţial dc leziune subepicardieă şi evolutive spre unda Q, ECG_ capătă deci valoare specială în decizia şi eonducerea terapiei. în sfârşit, dar nu mai puţin important, monitorizarea ECG decelează tul­ burările de ritm şi conducere din infarct, adesea grave şi cu potenţial letal. Modificările ECG elementare din IMA. Clasic, modificările ECG induse de scăderea până la oprire a fluxuiui coronarian sunt asociate cu cele trei tipuri principale^de modificări funcţionale: ischemia, leziunea şi necroză (moartea celulară). în principal, ischemia reprezintă о afectare funcţională mai uşoară şi ea modifică numai unda T (repolarizarea); leziunea presupune о injurie celulară mai severă, dar încă reversibilă şi ea afectează depolarizarea tardivă (seg664

mentuI ST): nccroza afcctcază depolarizarea. cu dispariţia undei R şi transmiterea undei de potential endocavitar (unda Q). In pracîicâ se întâlnesc excepţii de la această divizare tranşantă, de exemplu unda T inversată poate fi umciiî semn al unei necroze miocardice mai vechi sau unda Q tranzitorie poate apărsa în ischemia de tip Prinzmetal, la care nu se produce necroză. Totuşi, în practică, asocierea: ischemic-modificări T, leziime-modificări ST, necroză-undă Q este folositoare diagnosticului şi explică majoritatea etapclor evolutive ale infarctului. Ischemia presupune о prelungire a duratei repolarizării în teritoriul ischemiat. în mod normal repolanzarea are loc mvers decât depolarizarea, deci de la epjeard spre endocard. în caz de ischemie în zona subepicardică întârzierea repolarizării în acest tcritoriu face ca unda generată de repolarizare să progreseze de la endocard (unde s-a produs mai precoce) spre epicard, deci invers decât normal. In consecinţă, unda T devine inversată, negativă. Leziunea electrică a fost explicată prin două teorii: aceea a curentului de leziune, de repaus, diastolic şi aceea a curentului de leziune activ, sistolic (fig. 3). Se ştie că, în repaus, ceiulele sănătoase polarizate. au interiorul electronegativ, deci la suprafaţă celulară, care este accesibilă explorării externe, sarcina este pozitivă. Depolarizarea produce la suprafaţă celulelor electronegativitate, iar repolarizarea readuce pozitivitatea extemă.

/еог/â s/sfo//câ

S/sfo/d

D m /o/â 7e O f/â tf/d S fo f/C d

F ig. 3. - Tcoriiie electrofiziologice privind geneza curentului de leziune

Teoria curentului de leziune diastolic presupune că celulele lezate nu mai sunt capabile să-şi menţină polaritatea normală în repaus (diastolă), deci vor fi la suprafaţă mai electronegative ca cele sănătoase. Dacă luăm ca exemplu о zonă lezată subepicardic, în diastolă vectorul electric înregistrat de un electrod de la suprafaţa inimii va fi negativ, deci cu о subdenivelare a segmentului T—Q. Echipamentul ECG uzual, de curent altemativ, este construit astfel încât el consideră segmentul diastolic (T-Q) drept linia de referinţă izoelectrică. El va deplasa astfel întreg traseul în sus, şi deci modificarea de bază va fi о supradenivelare ST, care este semnul ECG tradiţional al leziunii subepicardice. Echipamente ECG experimentale de curent continuu înregistrează însă efectiv în aceste cazuri о subdenivelare TQ faţă de linia izoelectrică iniţială. Teoria curentului de leziune sistolic consideră că fenomenul electric prin­ cipal al zonei lezate are loc, totuşi, în sistolă. Pentru explicarea lui au fost formulate două ipoteze: una susţine că zona lezată se depolarizează mai târziu ca cea sănătoasă; cealaltă, că depolarizarea se face la timp, dar zona lezată se repolarizează mai precoce ca miocardul normal. Luând din nou exemplul unei zone de leziune situată subepicardic, ambele teorii „sistolice" dau acelaşi rezultat al vectorului electric: în perioada imediată succesivă complexului QRS (de polarizare normală), zona lezată este pozitivă la suprafaţă (fie nu a apucat să se depolarizeze, fie a început să repolarizeze mai rapid ca miocardul sănătos). Deci, vectorul electric de suprafaţă va fi îndreptat spre zona lezată. subepicardică si va rezultă о supradenivelare de SJ. în cazul în care zona lezată este subendocardică, direcţia vectorului va fi inversă, pentru toate ipotezele, pe ECG de suprafaţă înregistrându-se о sub­ denivelare ST. Controversa originii diastolice sau sistolice a curentului de leziune este veche şi, pe rând, au predominat argumente în fayoarea uneia sau altcia. fără ca vreodată una din teorii să poată fi eliminată. în prezent există mai multe argumente experimentale în favoarea teoriei diastolice, dar unele aspecte, eHim ar fi cel al formei supradenivelării (subdenivelării) ST nu pot fi explicate dcisât prin teoria sistolică. Probabil că în realitate ambele fenomene, diastolic Vi sistolic, cocxistă. Necroză celulară produce о imagine ECG de undă Q patologică: largă de, cel puţin 0,04 secunde, adâncă cel puţin cât un sfert din unda R care îi urmează, adeseori croşetată, nou apărută în context clinic sugestiv. Există două concepte pentru explicarea acesteia. Primul consideră că zona necrozată este inertă elec­ tric şi ECG de suprafaţă înregistrează potenţialul endocavitar din dreptul necrozei, deci vectorul depolarizării peretelui opus, ce se face de la endocard spre epicard şi se îndepărtcază de electrodul explorator. Al doilea concept consideră că necroză, inertă electric, nu mai contribuie la vectorul iniţial care dădea aspectul QRS normal. Aşadar, vectorul infarctului ar fi egal dar opus în direcţie cu vectorul generat de acea porţiune de miocard înainte de necroză. Teoria ar explica atât unda Q în infarctul transmural, cât şi pierderea parţială a amplitu­ dinii R în infarctul netrasmural. Specificitatea ultimului semn este redusă. De altfel. dinamica necrozei în infarct, cu interferenţe frecvente de ţesut lezat (siderat), necrotic şi cicatriceal (ultimul poate deforma arhitectura miocardică) şi inertia electrică posibilă a miocardului lezat, dar încă viabil, fac necesară interpretarea nuanţată a aspectului ECG de necroză miocardică. 666

Evoluţia tipică a ECG în IMA. în cazul unui infarct cu extindere transmurală, ECG are în mod obişnuit (circa două treimi din cazuri) о evoluţie în trei stadii (fig. 4):

2-4h

2'JSâpf

sabacirf

crm/c

fsecne/vr)

Fig. 4. - Evoluţia ECG în cadrul stadiilor IMA

a) Stadiul acut se întinde de la debut până la 2-3 săptămâni şi pe parcursul său se întâlnesc toate cele trei modificări electrice de bază (necroză = N; leziune = L şi ischemie = I). Stadiul acut are, din punct de vedere ECG, dar şi clinic, două faze: iniţială, în care necroză nu se identifică şi de infarct acut eonstituit. Faza acută iniţială, denumită de unii cardiologi, cum ar fi Şcoala de ia Mayo - Rochester, SUA şi faza supraacută, se întinde de la debut până la circa 4 ore (uneori mai puţin) şi cuprinde modificări severe de fază terminală, dar fară apariţia undei de necroză (faza LI). Se pot distinge, din punct de vedere electric, patru momente, care apar întotdeauna în ischemia experimentală. în clinica umană, unde înregistrările ECG ale primelor minute de obicei lipsesc, momentele iniţiale, poate cu excepţia undei Pardee, nu sunt de cele mai multe ori identificate, sau pretează la interpretări diagnostice eronate. în faza supraacută, pe ECG se pot distinge (vezi fig. 4): - unde T pozitive, ample, simetrice, corespunzând unei ischemii subendocardice iniţiale; - subdenivelare ST, care se asociază rapid undelor T pozitive şi simetrice; - progresia subdenivelării ST către supradenivelarea ST, cu persistenţa undei T pozitive şi ample, astfel că supradenivelarea ST este concavă în sus; - progresie către marea undă monofazică, denumită unda Pardee, în care supradenivelarea ST, devenită extremă şi convexă în sus, înglobează unda T şi chiar, uneori, unda R, având debutul către vârful acesteia. Faza de infarct acut eonstituit se întinde de la 2-4 ore la 2-3 săptămâni de la debut şi cuprinde toate trei leziunile ECG elementare (NLI): - supradenivelarea ST, convexă în sus (leziune subepicardică) este ele­ mental caracteristic al acestei faze; în primele ore supradenivelarea ST poate avea oscilaţii de amplitudine, explicate, de cele mai multe ori, prin fluctuaţii ale fluxuiui coronar rezidual date de vasomotricitatea coronariană peritrombotică; о scădere bruscă a supradenivelării ST (însoţită şi de alte semne ECG şi clinice) poate semnifica apariţia reperfuziei miocardice (terapeutice şi, mai rar, spontane). De regulă, însă, după primele 24 ore, supradenivelarea ST se reduce progresiv, păstrând permanent aspectul convex în sus. Ea dispare de obicei între 4 zile şi 14-21 zile de la debut; 667

- apariţia undei Q de necroză, la foarte scurt timp după dezvoltarea undei Pardee şi progresia sa concomitentă cu pierderea de potential a undei R. în unele cazuri unda Q este foarte precoce, însoţind unda Pardee sau numai supradenivelarea ST însoţită de T pozttivă, amplă; alteori apariţia undei Q poate întârzia până la 24 ore. Evoluţia segmentului ST. cât şi momentul apariţiei undei Q sunt dependente de prezenţa, mărimea şi variaţia fluxului coronarian rezidual;

- apariţia undei I negative, simetrice, de ischemie subepicardică ce se degajă gradat din unda monofazică, de obicei puţin mai târziu decât apariţia undei Q, dar progresând paralel cu evoluţia acesteia. Unda T negativă şi amplă domină faza terminală după primele 3-4 zile de la debut. Modificările ECG din faza acută sunt în general ample şi de aceea pot influenţa şi fenomenele electrice la distanţă. De regulă, în faza acută, derivative ECG opuse celor directe arată imagini ECG „în oglindă“, în special subdenive­ lare ST şi undă R amplă, în replică la supradenivelarea ST şi unda Q de necroză. Aceste imagini se şterg progresiv în următoarele stadii. b) Stadiul subacut (de infarct recent) se întinde de la 2-3 săptămâni până la 2-3 luni, adică de la revenirea ST la linia izoelectrică până la eventuala normalizare a undei T. Aspectul ECG este deci de necroză şi ischemie (N, I). . De regulă unda Q nu se modifică semnificativ în această perioadă, iar unda T negativă devine mai puţin amplă sau se poate pozitiva. c) Stadiul cronic (de infarct vechi, sechelar) se întinde dincolo de cele 2 3 luni iniţiale şi pe ECG persistă numai unda Q patologică, fară modificări de fază terminală. Uneori unda Q are tendinţă, în primele săptămâni, să-şi reducă magnitudinea. Faţă de această evoluţie relativ standard a infarctului cu unda Q, pot interveni trei excepţii importante, izolate sau asociate: L persistentă indefinită a suprademvelării ST, de obicei asociată şi cu unda T inversată (L, I); aspectul se numeşte imagine „ECG îngheţată“ şi se întâlneşte la circa jumătate din infarctele anterolaterale, dar sub 5% din cele inferioare. Se consideră că dacă supradenivelarea ST nu a dispărut în 3 săptămâni, sunt şanse minime ca aceasta să se întâmple în continuare. Imagmea „îngheţată" este asociată frecvent cu un remodelaj ventricular de amploare: anevrism ven­ tricular sau zonă largă, diskinetică; totuşi, sensibiiitatea şi specificitatea accstui tip de imagini pentru anevrismul ventricular nu sunt foarte bune şi în prezent se consideră că imagmea ,,înghcţată“ este martora unei necroze iniţiale foarte întinse, indifcrcnt de tipul dc cicatricc carc о urmează. Trebuie notat faptul că prezenţa unui aspect NL1 pe о singură electrocardiogramă nu poate decide dacă este vorba de un infarct în faza acută sau dc о imagine ,,îngheţată“; răspunsul poate fi dat dacă există о ECG prealabilă, sau pe baza ECG seriate coroboratc cu contextul clinic; 2. persistentă indefinită a undei T negative, de ischcmie subepicardică (imagine N1); aceasta corespunde, de regulă, unei ischemii reziduale periinfarct; 3. dispariţia, în limp, a undei Q patologice (20% din cazuri); aceasta se datorează contracţiei zonei cicatriceale, care devine intramurală şi deci înconjurată de miocard activ, cu unde de potential ce anulează unda Q; mult mai rar, anularea undei Q se face printr-un nou infarct pe peretele opus. Aşadar, sechelele ECG ale unui infarct cu undă Q se pot manifesta: prin imagine ,,îngheţată“, tip N.L.I.; prin undă Q şi undă T negative; prin undă Q

izolată; prin undă T ncgativă izolată sau chiar prin dispariţia complete a oricărui semn electric. La un an, circa 1/5 din ECG nu mai au undă Q şi deci sunt nediagnostice pentru sechele de infarct. Prezenţa undei Q identifică cicatricea de infarct verificată necropsic cu о sensibilitate de 90% şi о specificitate de 60%. cifre -variind cu localizarea (mai mici pentru infarctele laterale şi cele inferioare). Infarctul cu undă Q şi infarctul non Q. Studiile iniţiale au atribuit modi­ ficările de infarct cu undă Q infarctelor transmurale; în replică, infarctele (dovedite enzimatic şi clinic) fără dezvoltare de undă Q au fost echivalate cu cele netransmurale (sau subendocardice, după zona ce este prima afectată într-un infarct). Confruntările anatomo-patologice ulterioare au identificat importante excepţii în ambele sensuri. Au fost identificate infarcte transmurale (20% cm total) uneori întmse. rară undă Q, cu explicaţie probabilă a anulării vectorilor Q opuşi. Situaţia inversă este, de asemenea, frecvenţă: infarcte cu undă Q ce nu sunt transmurale; cel mai des acestea cuprind peste о treime din grosimea peretelui şi sunt relativ întinse. Evoluţia elsctrocardiograficâ a infarctelor non Q este polimorfa, având ca numitor comun apariţia unor modificări importante de fază terminală care sunt persistente. Dintre modificările ECG mai freevente din infarctul non Q menţionăm: - subdenivelare ST amplă cu undă T negativă (aspectul cel mai des întâlni"); - unde T negative ample, persistente; uneori aceste unde sunt gigante şi se însoţesc de alungirea intervalului QT; se consideră că moartea subită e mai frecvenţă în aceste cazuri; - leziune şi ischemie subepicardică, ne-însoţite de undă Q, ci doar, even­ tual, de о amputare moderată de undă R; evoluţia naturală a fazei terminale in aceste cazuri poate fi ca în infarctul cu undă Q, exceptând aspectul de necroză. Modificări ST-T asemănătoare, în special ca în primele două variante, apar şi în angina instabilă şi chiar în angina stabilă. Pledează pentru IM non Q persistenţa modificărilor., peste 3-4 zile aspect ce trebuie coroborat cu datele clinice şi enzimatice. Există numeroase alte condiţii ce dau modificări asemănătoare de ST-T, scăzând specificitatca modificărilor ECG pentru infarctul non Q: miocard in, pericardita. repolarizarea prccoce, boli metabolice. diselectrolitemii. accidcire vasculare cerebrale, starea dc şoc ele. De aceea, în cadrul triadei diagnostice dc infarct, pentru infarctele non Q critcriu! ECG trebuie considerat drept nediagnostic. Infarctele netransmurale sc deosebesc din punct de vedere clinic şi pro­ gnostic de cele transmurale prin două earacteristici principale: - remodelajul ventricular este modest, sau absent, fară anevrism ventri­ cular sau zone dischinetice; - ele se datorează, cel mai des, unei tromboze coronare incomplete, fluxul rczidual ncreuşind să asigure decât viabilitatea zonei subepicardice, mai rezistentă la hipoxie. 669

în consecinţă, infarctele netransmurale au un prognostic imediat mai bun, dar tendinţă mai mare la recidivă (completarea trombozei), Chiar dacă infarctele non Q nu se suprapun în întregime peste cele netrans­ murale, ele identifică о populaţie cu caracteristici diferite de ale infarctelor cu undă Q' Infarctele non Q afectează în general mai puţin funcţia cardiacă, au о mortalitate iniţială mai redusă, dar necesită о explorare ulterioară şi un trata­ ment antiischemic mai susţinute. Ischemia la distanţă. în timpul fazei acute a infarctului eu undă Q se întâmpiă adeseori ca în derivaţii ECG aflate la distanţă de cele ce privesc direct necroză să apară modificări de tip ischemolezional, de obicei subdenivelare ST patologică. Exemplul cel mai frecvent este dat de subdenivelarea ST în V,—V4 în timpul evoluţiei infarctelor inferioare. Aspectul poate fi dat: - ее о imagine ECG ,,în oglindă“, subdenivelarea ST fiind imaginea indirectă a supradenivelării ST din derivaţiile opuse; - cie un fenomen ischemic real, datorat de obicei unei stenoze coronariene severe şi care a fost până atunci mascat prin circulaţia colaterală provenind din tentoriul în prezent în curs de infarctizare. Se consideră însă după lungi controverse că, indiferent de mecanism, as­ pectul ECG ischemolezional la distanţă apare în infarcte întinse şi cu prognos­ tic mai rezcrvat. Localizarea topografică a infarctului. Corelaţii cu teritoriul corona­ rian afectat. Precizarea topografică a localizării anatomice a infarctelor ven­ triculare cstc standardizată şi se face relativ uşor dacă se utilizează toate cele 18 derivaţii conventionale (6 derivaţii standard şi 18 unipolare toracice, din care 6 precordiale stângi, 3 posterioare şi 3 precordiale drepte). Variaţiile de poziţie ale cordului în torace şi rotaţiile axului electric sau depărtarea electrozilor exploratori de cord nu influenţează semnificativ această topografîe (tabelul III), TABELUL III

R elaţiile topografice dintre locaiizarea necrozei şi derivaţiile EC G în care apar sem ne directe de IM A Localizarea IM

v ,- v 4

Lateral

v s, v„, D „ aVL

Inferior

D „ aVF, D 2

Ventricul drept

v,-v, v,R~v5R

Lateral înaft

aVL, V ,-V , cu un spaţiu mai sus

Postcro-vcrtcbral

670

D erivaţiile E C G cu sem ne directe

Anterior

Fi.с 5. - D istribuţia topografică a derivaţiilor ECG conventionale

Problema practică impor­ tantă din acest punct de vedere este capacitatea ECG de a iden­ tifies teritoriul coronarian afec­ tat când există о anumită topografie a semnelor directe de infarct (fig. 5). D ifieultatea provine în principal din existenţa variantelor anatomice normaie de irigaţie coronariană şi din relaţia foarte variabilă dintre obstrucţia coro­ nariană principală şi fluxul co­ lateral. în tabelul IV sunt prezentate sensibilitatea, specificitatea şi valoarea predictivă a prezenţei sem nelor directe de necroză acută într-un amimit teritoriu ECG pentru identificarea corectă a coronarei obstruate. TA B E LU L IV

S e n s ib ilita te a , sp e c ific ita te a şi v a lo a re a p re d ic tiv ă a m o d ific ă rilo r E C G p e n tr u id e n tific a re a unei c o ro n a re o b s tr u a te A sp ect E C G d e infarct acut

A rtera coronară ocluzată

Sn%

Sp%

Vp%

V J- Vv4

D escendenta anterioară

D ,, aVF, D,

Coronara dreaptă

90

95

95

50

95

75

D ,, aVF, D,

( fie coronara dreaptă X fie circum flexa

50

98

95

V5~'V„ D „ aV L

Circum flexa

25

98

75

V5-V „, D „ aV L

f fie coronara dreaptă 1 fie circum flexa

50

98

95

D „ aVF, D „ V , „ D ', aVL

Circum flexa

85

95

95

V„R

C oronara dreaptă

95

85

90

Ocluzia descendentei este identifîcată cel mai corect prin ECG de suprafaţă, deoarece variantele de irigaţie coronariană nu sunt numeroase în acest teritoriu (fig. 6, fig. 7). Ocluzia coronarei drepte proximale poate fi, de asemenea, identifîcată corect când există semne directe de infarct în V4R, VSR şi D III. în-schimb, dificultăţile sunt mai freevente când semnele sunt inferioare şi/sau posterovertebrale, căci pe faţa posterioară a cordului şi în zona „crucii mimii“ există cele mai multe variante de vascularizaţie. 671

Fig. 6. - Infarct m iocardic anterior în faza acută precoce. Se observă leziune subepicardică în derivaţiile V,~V, şi posibi! în V 5, DI şi aVL. în derivaţiile V, şi V, aspectul este de undă Pardee, cu includerea undei T. în derivaţiile aVR, aVL, aVF se observă о extrasistolă ventricu­ lară precocc (RT). Bolnavul a fost trom bolizat cu succes.

4 _ ---------------- ---

4

_

-----------

1

-L -.

-------- - i f

U- j

r

_

f

ШШ y'-y

^

-Jps? ^

,

1

Fig. 7. Bolnav cu infarct miucardic am crolateraL faza acutfi tardivâ. In d eriv aţiile V2-V,.. Df şi aVL se observă leziune subepicardică din care тш s-a degajat unda T. dar în denvatiile VTr V? s-a d ezv o ltat unda Q sugerând necroză. Im aginilc din D ill şi aVF şi p artial D ll, cu subdenivelare ST şi T negativ, par im agini în ogfindă. 672

.. f e . . . - ] _

■

1

r ,

- J'

1' ' ^ f t-Г1

™

. iJ Z h

ţzT

Fig, S. -- Infarct nnocardic inferior in faza acuta precoce. Se ooserva supradem velare ST ce include unda T in deiivaţnle D ili, aVF şi partial DII. Im aginile dm V: - V . DI şi aVL, cn T negativ şi subdenivelare ST reprezintă probabil leziune-ischem ie asociate în teritoriul antero­ lateral, căci im aginea este prea întinsă pentru a sugera о im agine în ogiindă

Deşi in mod clasic infarctele cu localizare ECG strict inferioară sunt atribuite obstrucţiei coronare drepte distale, acest lucru nu este real decât în circa jumătate din cazuri. Dacă semnele ECG directe de infarct inferior sunt asociate cu cele laterale, infarctul se datorează aproape întotdeauna obstrucţiei circumflexei şi nu coronarei drepte. Situaţia este mai ambiguă atunei când semnele sunt inferioare (Dili, aVF ± DII) şi postero-vertebrale (V9 şi cel mult Vg), dar fară prindere iaterală (V7, V6, V5, DI, aVL). Obstrucţia coronarei drepte este în aceste cazuri mai frecvenţă decât a circumflexei (fig. 8). 673

Infarctele prin tromboza colateralelor mari ale coronarelor principale (diagonale, septale, marginală stângă) dau mai rar infarcte cu undă Q (localizată la 1-2 derivaţii) şi mai des infarcte non Q. Uneori, pentru a surprinde semnele directe pentru aceste necroze strict localizate sunt necesare derivaţii suplimentare, cum ar fi derivaţiile precordiale înalte sau mai joase, pentru infarcte prin obstrucţia -diagonalelor sau ale ramurilor marginale stângi. Infarctul de ventricuî drept constituie о entitate ce s-a conturat mai precis in ultimii 15 ani. Faptul neglijării sale prelungite se datorează semnelor ECG mai discrete ca urmare a masei miocardice mai reduse pentru acest ventricuî. Modificarea cea mai sugestivă este apariţia unei supradenivelări ST de minim 1 mm în derivaţiile V3R-V jR şi in mod special V4R; semnul are sensibili­ tate de peste 90% şi specificitate de peste 80%. Asocierea undei Q sau QS de necrcză este frecvenţă, dar mai puţin importantă, căci masa redusă miocardică din această zonă poate în mod normal să producă doar un rudiment de R, ce poate mima unda Q chiar în condiţii normaie. în mod obişnuit infarctul de VD, fiind dat de obstrucţia coronarei drepte proximale, este asociat şi cu un infarct inferior ventricular stâng, din zona irigată distal de acea coronară. Vectorii inferiori şi eventual posteriori asociaţi anulează de aceea supradenivelarea ST care poate fi produsă de infarctul de VD în precordialele antero-septale. Ocazional însă, când necroză inferioară este neglijabilă (irigare predominantă prin circumflexă), în infarctul de VD apare supradenivelare ST în V, şi chiar V2 şi V,, aspect care trebuie diferenţiat de inaginea unui infarct antero-septal asociat, eventualitate puţin probabilă prin particularităţile circulaţiei coronariene umane. Infarctul atrial este mai rar prin natura irigaţiei atriilor (perete subţire cu circulaţia colaterală eficienţă, cu vasele principale pomind din porţiunea proxi­ mală a coronarelor mari, cu sursă posibilă de oxigen din sânge intracavitar). Semnele ECG sunt, de asemenea, ocazionale şi imprecise: - subdenivelare sau supradenivelare de segment PQ; - modificări morfologice, eventual pierdere de potenţial P; - tulburări variate de ritm sau de conducere atriale, ca semne indirecte (fibrilaţie sau flutter atrialrpaeenrak^Tătăciturrbtoc sinoamalŢ'nfmTjoncţional de mlocuire etc.). în rezumat, ECG localizează acceptabil topografia infarctelor dar este о metodă imperfectă pentru identificarea corectă a coronarei obstruate. Atunei când obstrucţia este pe descendenta anterioară sau în zona proximală a circumflexei sau coronarei drepte, diagnosticul prin ECG este mai precis, dar locali­ zarea obstrucţiei este incertă pentru infarctele mijlocii, mici sau cele netrans­ murale. Aspecte atipice şi interpretarea ECG în prezenţa unor tulburări de conducere sau altor modificări. Electrocardiograme iniţiale cu aspecte atipice pentiu un infarct acut se întâlnesc în 30-40% din cazuri. Condiţiile asociate unei ECG atipice cuprind: necroze incomplete; apariţia repeifuziei sau prezenţa unei sechele de infarct; prezenţa unor tulburări de conducere intraventriculare, în special BRS; prezenţa hipertrofiei ventriculare stângi. 674

Semnele asociate cu necroză incompletă sau puţin întinsă pot cuprinde: - modificări minore ST-T sau doar de undă T, sau numai apariţia unei unde U negative sau bifazice in precordiale, semn nespecific, dar care precede uneori apariţia altor semne ECG ischemolezionale; - apariţia numai a unor semne indirecte, de exemplu creşterea amplitudmii R. în V„ ca semn de infarct postero-vertebral; - aspect ECG normal, sau normalizat tranzitor in cursul evoluţiei infarctu­ lui, fie prin anularea de vectori din zone ECG opuse, fie prin dezvoltarea unor infarcte mici in zone mute pe ECG convenţională (ex. laterală înaltă), fie prin apariţia fenomenului de reperfuzie. Tulburările de conducere intraventriculare din infarct sunt freevente (10-20% din cazuri) şi uneori preced infarctul. Blocurile de ram drept şi hemiblocurile stângi nu maschează semnele directe de infarct. în schimb, blo­ cul major de ramură stângă maschează de obicei infarctele situate inferior şi anterior şi, uneori, şi pe cele laterale, Dintre semnele ECG sugerând un IM acut in condiţii de BRS major, mai importante sunt: - prezenţa sau apariţia unei unde Q, indiferent de durată şi amplitudine, în cel puţin două din derivaţiile laterale (DI, aVL, V5, V6); - unda R regresivă în amplitudine de V, la V4; - pierderea in dinamică a potenţialului R sau dispariţia acestei unde în absenţa unei lărgiri suplimentâre a complexului QRS; - apariţia de modificări dinamice de ST-T cu aspect primar în minimum două derivaţii. Valoarea predictivă a acestor semne este de peste 90%, in special dacă sunt evolutive sau corelate cu contextul clinic. în afara blocurilor de ramură sau hemiblocurilor, in infarct poate să apară о tulburare de conducere nespecifică unui fascicul, denumită bloc periinfarct ale cărui caracteristici ECG sunt: - complex QRS uşor lărgit, de 0,10 sec. in periferice şi 0,11 sec. în pre­ cordiale; - aspectul împăstat şi croşetat al porţiumi terminale a complexului QRS în derivaţiile directe; - aspect bifazic al complexelor QRS (QR sau RS, dar nu şi QRS). Sindromul WPW poate masca un infarct, când vectorul undei de preexcitaţie se îndreaptă spre electrodul explorator şi împiedică vizualizarea undei Q; de asemenea poate şi mima un infarct, când unda de preexcitaţie este negativă. Datele clinice şi enzimatice sunt mai totdeauna decisive. Un infarct vechi poate masca un nou infarct, atât în cazul când acesta se dezvoltă în aceeaşi regiune, cât şi la distanţă, in zona opusă electrică. în primul caz, о sechelă electrică cu imagine îngheţată (NLI) poate masca noile modi­ ficări, iar în al doilea caz poate avea loc anulare de vectori Q. De regulă, însă, pot fi identificate măcar modificări evolutive de fază termmală sau noi pierderi de potenţial R. Reperfuzia miocardică, terapeutică sau spontană, are de obicei un efect prompt pe ECG, dependent însă de momentul reperfuziei faţă de debut. Există două modificări mai caracteristice: - scăderea rapidă a supradenivelării ST; 675

apariţia unui ritm idioventricular accelerat sau a unei tahicardii ventri­ culare. Pot apărea şi alte semne, ca dispariţia unui bloc de ramură sau bloc AV asociate ischemiei acute, sau creşterea numărului de extrasistole ventriculare, sau, mai rar, chiar fibrilaţie ventriculară. Unda Q sau pierderea de potential R nu sunt de obicei influenţate şi deci persistă. în interpretarea scăderii abrupte a supradenivelării ST trebuie ţinut cont de contextul clinic, căci variaţii simi­ lare pot fi date şi de vasomotricitatea coronariană asociată adeseori trombozei. Cantificarea ECG a necrozei. în anii ’70, în epoca procedurilor farmacologice de reducere a masei necrozate s-au făcut numeroase evaluări a capacităţii ECG de a cantinca mărimea infarctului. în afara derivaţii! or ECG convenţionale, s-au folosit hărţi electrice toraco-abdominale cu 36, 72 sau mai mulţi electrozi exploratori. S-au obţinut corelaţii bune cu întinderea necrozei evaluată enzimatic sau anatomopatologic pentru: suma supradenivelărilor ST din hărţile toracice; suma amplitudinii undelor R precordiale reziduale. Metodele ECG au putut aprecia cantitativ doar necroză anterioară dar s-au găsit numeroşi factori de eroare, în special în infarctele non Q sau multiple şi în cazul asocierii tulburărilor de conducere intraventriculară. De aceea cantifi­ carea necrozei prin metoda ECG este imperfectă şi poate fi folosită doar pentru scopuri limitate de cercetare. Evaluarea veetocardiografkă a IMA. Dezvoltată în epoca de debut a ECG, ulterior în evident regres odată cu dezvoltarea altor mijloace de explorare mai puţin laborioase, vectocardiografia are în prezent un oarecare reviriment, datorat utilizării computerelor în analiza semnalelor clectrice digitizate. Vectocardiograma poate da informaţii suplimentare în identificarea unor infarcte mici sau localizate în zone electrice mute. Totuşi, informaţiile sale nu cresc semnificativ sensibilitatea şi specificitatea metodei ECG în diagnosticul pozitiv şi topografic al infarctului. Diagnosticul diferenţial ECG al IMA. Din punct de vedere electric, infarc­ tul miocardic acut se poate confunda cu afecţiuni ce dau undă Q patologică şi cu afecţiuni ce dau imagine ST dc leziune subepicardică. în unele cazuri unda Q nu se datorează necrozei, ci altor mecanisme electrice. în alte cazuri, necroză miocardică sau leziunea miocardică există, dar se datorează altci boli decât infarctului. Imaginea ECG a infarctului non Q este nespecifică, fiind confundabilă cu numeroase afecţiuni cardiace coronariene şi nccoronariene. Rezumănd, explorarea ECG în IMA trebuie să răspundă la patru întrebări principale: I. prezenţa IMA; 2. vârstă infarctului; 3. topograjia şi artera coro­ nară responsabilă a infarctului; 4. problemele asociate. ECG se consideră pozitivă pentru infarct în aproape două treimi din cazuri. Vârstă infarctului poate fi stabilită prin ECG seriate pentru infarctele tipice (cu undă Q). Topografîa infarctelor cu undă Q este convenabil analizată, dar artera obstruată este identifîcată corect doar în cadrul descendentei anterioare sau când obstrucţia este proximală. ECG identifies tulburările de ritm şi de condu­ cere asociate şi are valoare prognostică, în funcţie de aspectul imaginilor ECG acute sau sechelare şi numărul de derivaţii în care apar acestea. 676

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN FAZA ACUTĂ A INFARCTULUI

în IMA pot fi folosite diverse tehnici imagistice ecografice, radiologice conventionale, radioizotopice şi prin rezonanţă nucleară. Utilitatea lor este deosebită când informaţiile diagnostice iniţiale sunt incerte sau în cazul apariţiei unor complicaţii. Aceste tehnici nu se substituie triadei diagnostice de bază (ciinică, ECG, produse de citoliză), ci о completează la nevoie. Tehnici radiologice. Radiografia toracică efectuată în urgenţă arată silueta cardiacă şi starea circulaţiei pulmonare. Valoarea ei este limitată. La un prim infarct, dilatarea cardiacă, ca urmare a disfuncţiei de pompă, apare cu întârziere (câteva zile). Staza pulmonară radiologică apare, de asemenea, cu întârziere de circa 12 ore faţă de creşterea presiunii telediastolice ventriculare stângi şi persistă 1-2 zile după ce această presiune s-a normalizat. Cardiomegalia datând dinaintea infarctului sau unele complicaţii ale fazei acute (pneumonie, infarct pulmonar) pot fi identificate pe radiografia efectuată la pat. Tomografia computerizată cu raze X este foarte precisă în evaluarea di­ mensiunilor cordului, a trombilor intracavitari şi chiar a cantificării necrozei, dar metoda nu poate fi aplicată de rutină la bolnavul acut. Ecocardiografia. Este folosită ca о tehnică auxiliară valoroasă în faza acută a infarctului, mai ales că ecografele sunt de regulă mobile şi pot fi deplasate în unitatea coronariană. Tulburări localizate de cmetică sunt prezente practic la toţi bolnavii cu infarct transmural. Examinatea eco bidimensională efectuată in IMA permite: 1. identificarea precoce a unei zone akinetice atunci când diagnosticul pozitiv de infarct e incert prin triada clasică; 2. precizarea originii unei disfuncţii acute de pompă: hipo-akinezia difuză, diskinezia localizată cu formare de anevrism, infarctul predominant de VD, insuficienţă mitrală ischemică; 3. prezenţa trom­ bilor intraventriculari şi/sau atriali; 4. identificarea multora dintre complicaţiile nearitmice ale infarctului: pericardita Iichidiană, rupturile mecaiiice (sept, cordaje, pilieri); 5. aprecierea globală a disfuncţiei sistolice şi diastolice a ventricu­ lului afectat. Probele de stres ecocardiograjîce (la dobutamină, la dipiridamol) sunt folosite în convalescenţa fazei acute, pentru identificarea miocardului hibernant sau siderat şi a ischemiei reziduale. Studiile radioizotopice. Toate metodele majore ale cardioiogiei nuclcare dau informaţii importante privind diagnosticul pozitiv, functional şi prognos­ ticul în infarct. Limitările date de mobilitatea redusă a echipamentului, de preţul ridicat al explorării (tomografia cu emisie de pozitroni) sau de existenţa unor metode alternative mai simple (ecografia) sau mai precise (coronarografia de contrast) fac relativ restrânsă utilizarea metodelor radioizotopice în faza acută a infarctului. a) Scintigrafia cu agenţi care se fixează în zona de necroză foloseşte Tehneţiul 99m-pirofosfat, injectat după cuplarea celor doi agenţi in vitro. Compusul are aviditate pentru zona de necroză, dând о „pată fierbinte“. în zilele 2-7 de ia debut. Metoda poate fi folosită adiţional în diagnosticul pozitiv al necrozei, când triada clasică este insuficienţă. Limitarea metodei ţine de faptul 677

că Tc 99m-Pyp. este trasorul traditional pentru scintigrameie osoase şi hepa­ tice, deci se acumulează în stern, coaste, splină şi ficat. în aceste condiţii necrczele inferioare şi cele netransmurale, adică tocmai cele cu dificultăţi mai frecvente de diagnostic pozitiv, sunt mai greu diferenţiate scintigrafic de acumulările nemiocardice din jur. b) Scintigrafia de perfuzie foloseşte în. mod obişnuit Taliul 201 şi, mai recent, Tc 99m-metil-isobutil-isonitrilul (99m Sesta MIBI). Ambele se distribuie în miocardul perfuzat paralel cu mărimea fluxului coronarian. Zonele nepei'fuzate, deci atât cele necrotice, cât şi cele ischemice, nu vor capta sau vor capta puţin radiotrasorul (imagine de „pată rece“ încă din primele 6 ore de la debuoil infarctului). Taliul are о redistribuţie care, la câteva ore de la injectare, duce la acumulare de radiotrasor în zonele ischemice, viabile, dar 99m Sesta MIBI nu are această proprietate. în schimb, el poate fi mai uşor reinjectat şi noile imagini arată ce procent din zona la rise iniţială a recuperat în urma procedurilor de reperfuzie. Puţin folosite până de curând în practică în faza acută a infarctului aceste metode sunt în curs de dezvoltare în încercarea de a evalua corect cantitatea de miocard siderat care necesită continuarea proce­ durilor agresive de reperfuzie. c) Angiografia radioizotopică vizualizează interiorul cavităţilor cardiace şi evaluează în acest fel funcţia de pompă şi funcţia segmentară ventriculară. Radiotrasorul tradiţional este tot Tc 99m, dar el nu se mai cuplează in vitro cu pirofosfatul. Pirofosfatul se injectează primul şi este captat in totalitate de hematii. Tc 99m, injectat după câteva minute, se fixează pe pirofosfatul de pe hematii şi nu mai părăseşte în acest fel circulaţia. .Angiografia radioizotopică dă valori foarte precise ale volumelor ventri­ culare, ale fracţiei de ejecţie şi ale scorului cineticii segmentare, fiind metoda neinvazivă de referinţă pentru aceşti indicatori, Progresele tehnice ale imaginilor ecografice au apropiat mult precizia acestei metode faţă de metoda de referinţă radioizotopică şi ecografia a devenit preferată în practică, fiind mai simplă şi mai ieftină. d) Tomografia cu emisie de pozitroni este în prezent metoda de referinţă pentru evaluarea viabilităţii tisulare miocardice. Ea foloseşte radiotrasori de carbon, oxigen, azot şi al altor elemente uşoare, care sunt încorporaţi în compuşi ce realizează cu precizie fluxul coronarian. Metoda este scumpă şi necesită un microciclotron în spital, căci durata de viaţă a acestor trasori e foarte scurtă, de ordinul zecilor de secimde. Metoda relativ puţin folosită în practice zilnică, este rezervată mai ales pentru stabilirea valorii unor metode de investigarc mai simple şi pentru cercetarea ştiinţifică în domeniul reperfuziei. Rezonanţa magnetică nucleară. Metoda, în plină evaluare şi dezvoltare combină imagistica anatomică de precizie cu capacitatea de a diferenţia starea mctabolică a ţesuturilor. în prezent se pot obţine imagini tomografice precise ale pereţilor cardiaci, cu identificarea clară a zonelor necrotice şi destul de precisă a zonelor ischemice. în mod potential, metoda poate identifică şi mio­ cardul siderat, precum şi gradul perfuziei reziduale, inclusiv în zona necrozată. Impedimental actual al metodei ţine de necesitatea transportării bolnavului in laboratoml de rezonanţă magnetică, ceea ce este dificil în primele ore, când procedurile agresive de reperfuzie necesită fie spitalizarea in unitatea de terapie intensivă, fie prezenţa în sala de angiografie. 678

COMPLICAŢIILE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT Complicaţiile majore ale fazei acute a infarctului de miocard, ca frecvenţă şi ca impact asupra mortalităţii generale, sunt tulburările de ritm şi de condu­ cere şi disfuneţia de pompă. Complicaţii importante sunt şi cele mecanice şi tromboembolice şi ischemia 'precoce postinfarct. Există în plus un număr re­ lativ mare de complicaţii minore (tabelul V). TABELUL V C om plicaţiiîe infarctului m iocardic Com plicaţii im portante Tulburări de ritm cardiac - ventriculare - atriale Tulburări de conducere ale inimii - atrio-ventriculare - intraventriculare D isfuncţie de pompă - insuficienţă ventriculară stângă - edem puîm onar acut - sindrom de debit mic - şoc cardiogen Com plicaţii m ecanice - ruptură de perete liber - ruptură de sept - ruptură/disfuncţie de aparat m itral (tricuspidian) - anevrism ventricular Com plicaţii trom boem bolice - sistem ice - pulm onare Ischem ia postinfarct - angină precoce şi tardivă - ischem ie silenţioasă, spontană şi provocată - extensie şi recidivă de infarct A lte com plicaţii Pericardita postinfarct - precoce - tardivă U m ăr dureros postinfarct Pneum opatii acute R etenţie de urină, infecţii urinare A stenie fizică, vertij la m obilizare D epresie, psihoză

TULBURĂRILE DE RITM ŞI DE CONDUCERE Prezenţa unor aritmii în faza acută a infarctului este raportată, în diverse statistici, la 72-96% din bolnavii intemaţi într-o unitate coronariană. Se ştie, de asemenea, că numeroase aritmii severe apar în faza prespital a infarctului. Se consideră, astfel, că practic aritmiile şi tulburările de conducere apar la 100% din bolnavi. 679

Aritmiile sunt mai freevente şi mai periculoase cu cât zona de necroză este mai întinsă. Aritmiile pot influenţă mortalitatea imediată şi prognosticul la distanţă prin trei modalităţi principale: - prin predispunere la sau degcnerare către fibrilaţie ventriculară (FV); - prin consecinţe hemodinamice directe;

- prin compromiterea viabilităţii miocardice din zona la rise periinfarct datorită creşterii necesarului de oxigen.

Consecinţele hemodinamice directe apar în cazul tahiaritmiilor de orice fel şi atunei când se pierde pompa atrială. Frecvenţă ventriculară optimă pentru a asigura un DC bun în faza acută a infarctului este în jurul valorii de 80 bătăi/m inut. La frecvenţe mai mari DC scade semnificativ, iar la frecvenţe mai rapide deşi există о creştere de moment a debitului, scurtarea diastolei şi deci a perfuziei coronariene şi creşterii necesarului de oxigen conduc la efecte nefavorabile pe termen mediu şi lung. Pe de altă parte, in faza acută a infarctu­ lui complianţa ventriculară este mult redusă şi rolul pompei atriale devine foarte important. Dispariţia contracţiei atriale reduce debitul bătaie cu 25-35%. Compromiterea viabilităţii miocardice de zona la rise apare în urma tul­ burărilor hemodinamice semnalate anterior şi in urma activităţii nefavorabile directe a catecolaminelor. In plus dezordinile vegetative, cu excesul componentei simpatice din această perioadă, constituic un factor de rise suplimentar pentru aritmii maligne. Este precizat faptul că о necroză mai întinsă este însoţită de aritmii mai freevente şi mai periculoase. în general însă, aritmiile ventriculare sunt о consecinţă directă a instabilităţii electrice de origine ischemică, iar cele supraventriculare, о consecinţă a insuficienţei de pompă sau a hipercatecolaminemiei. Excepţie ar fi tahicardia neparoxistică joncţională care, deşi supraventriculară, este de obicei de origine ischemică. Tulburările de conducere apar de regulă prin acţiunea directă a necrozei sau ischemiei şi, mai rar, prin reflexe vagale iniţiate în infarctele inferioare. ARITMIILE VENTRICULARE

Experimental, se deosebesc trei faze de generare a aritmiilor ventriculare în infarct, care corespund în bună parte realităţii clinice: - Faza precoce, în primele 30 de minute, corcspunde fazei clinice prespital şi este caracterizată prin frecvenţă ridicată a FV primare şi a tahicardiei ventriculare (TV) susţinute, ambele prin mecanisme de reintrare; în această fază se produc majoritatea deceselor aritmice din infarct; tahicardia excesivă creşte frecvenţă aritmiilor maligne, iar bradicardia о reduce; urmează о pe­ rioadă de circa 6 ore de relativă stabilitatc electrică. - Faza intermediară experimental este cuprinsă între 6 şi aprox. 72 ore de la debut şi este caracterizată prin aritmii ventriculare cu mecanism ectopic, iar FV primară este rară. - Faza tardivă apare de obicei după 72 ore şi este caracterizată printr-un număr relativ redus de aritmii ventriculare maligne prin mecanism de reintrare la periferia infarctului; corespunde FV primare tardive din ciinică, cu prognos­ tic pe termen lung mai rezervat faţă de FV precoce. 680

Aritmiilor caracteristice acestor trei faze li se adaugă alte două tipuri de aritmii ventriculare: - aritmiile de reperfuzie care apar în orice moment al primelor 6-12 ore, atunci când reperfuzia spontană sau terapeutică este eficace; - FV secundară, care apare ca о aritmie terminală atunci când există disfuncţie severă de pompă, indiferent de momentul faţă de debut; prognosticul său este foarte rezervat. Din punct de vedere morfologic, se disting patru tipuri de aritmii ven­ triculare.

Extrasistolele ventriculare apar practic la totalitatea bolnavilor. In mod clasic se consideră că extrasistolele frecvente (peste 5 pe minut), sau multifocale, sau sistematizate, sau precoce^(cu fenomen R/T) ar prefigura FV mai bine ca celelalte forme de extrasistole. în prezent se consideră că această afirmaţie este nefondată. între 40 şi 80% din FV din infarct apar fără a fi precedate de una din categorille de extrasistole complexe enumerate. în replică, numeroşi bolnavi cu extrasistolie complexă nu dezvoltă FV. Singură controversă persist! asupra fenomenului R/T. Există studii care-1 asociază mai des în infarct cu FV, în timp ce alte studii arată că aproape jumătate din FV sunt precedate de extrasistole ventriculare cu cuplaj tardiv. In consecinţă. valoarea prognostic! a extrasistolelor ventriculare în infarct este mcertă. Ritmul idioventricular accelerat, definit ca un ritm ventricular cu frecvenţa 60-110/minut, apare la 10-20% din bolnavi în primele 48 ore de la debut. Este frecvent asociat cu reperfuzia spontană sau terapeutică, dar poate apărea şi ca о consecinţă a ischemiei reţelei Purkinje pe fond de bradicardie sinusală. De regulă este benign şi nu degenerează în FV. Consecinţele sale hemodinamice sunt relativ mici sau nesemnificative. Totuşi, sunt cazuri de alternanţă a ritmului idioventricular accelerat cu TV cu ritm rapid. Tahicardia ventriculară apare la 10-40% din cazuri; ea poate fi nesusţinută (sub 30 s) sau susţinută. TV susţinută are potenţial important de a degenera în FV. Proporţiile mari de TV iau în considerare şi lambourile de TV nesusţinută. în primele 24 ore TV este adeseori benignă, autolimitată sau cu răspuns prompt la tratament. TV tardivă este de multe ori asociată disfuncţiei de pompă şi unci mortalităţi riaicate (peste 40%), atât prin aritmie, cât şi prin insuficienţă cardiacă. F ib rilaţia v en tricu lară apare la 5-20% din bolnavii cu IMA trataţi într-o imitate coronariană, fiind mai rară în infarctele non Q. Ea poate fi primară, pe cord competent hemodinamic sau cu disfuncţie moderată de pompă sau secundară, asociată şocului cardiogen sau disfuncţiei cardiace severe. FV primară reprezintă circa 80% dm totalul FV şi poate fi precoce sau tardivă. Forma precoce apare în peste jumătate dm cazuri în primele 4 ore de la debutul infarctului şi în peste trei sferturi în primele 12 ore. într-o imitate coronariană modernă ca este tratabilă în majoritatea cazurilor, rata succesului depinzând de promptitudinea intervenţiei (primele două minute). Se consideră că FV primară precoce resuscitatâ nu afectează prognosticul pe termen lung. FV primară tardivă apare la 1-6 săptămâni de la debut şi este, de obicei. asociată unor infarcte complicate (de exemplu infarcte anterioare întinse, infarcte cu blocuri majore de ramură, cu tahicardie sinusală persistentă, cu mode­ rată insuficienţă cardiacă ş.a.). Insuccesele resuscitării sunt mai frecvente, iar prognosticul pe termen lung, mai rezervat. 681

FV secundară poate surveni în orice moment pe fond de şoc cardiogen sau insuficienţă cardiacă. Este, de fapt, о modalitate de deces al unui miocard compromis. Supravieţuire se obţine la maximum un sfert din cazuri, iar pro­ gnosticul de durată este foarte rezervat. .

ARITMIILE SUPRAVENTRICULARE

Acestea nu au gradul de rise letal al aritmiilor ventriculare, dar pot pro­ duce consecinţe hemodinamice semnificative. Tahicardia sinusală apare de cele mai multe ori fie ca о consecinţă a unei hipercatecolaminemii iniţiale în primele 24-48 ore, fie prin disfuncţie de pompă. Alte cauze includ: tromboza intraventriculară, tromboembolismul pulmonar, pericardita, febra, cauze iatrogene. Are consecinţe nefavorabile prin creşterea necesarului de oxigen şi reducerea ofertei prin scurtarea diastolei. Tahicardia sinusală persistentă după 48 ore este de obicei asociată unui prognostic rezer­ vat, semnificând cel mai des о disfuncţie de pompă semnificativă, sau feno­ mene tromboembolice. Extrasistolele atriale sunt comune în infarct (jumătate din cazuri) şi au aceleaşi cauze ca ale tahiaritmiilor supraventriculare. Nu au consecinţe directe, dar pot prefigura aceste tahiaritmii şi în special FA, care sunt prost tolerate. Tahicardia paroxistică supraventriculară şi flutterul atrial apar la circa 5% respectiv 2% din bolnavi. Ele due la о creştere a consumului de oxigen şi la reducerea perfuziei prin diastolă scurtă şi, uneori, la disfuncţie acută de pompă. De aceea trebuie prompt tratate. Fibrilaţia atrială (FA) este tahiaritmia supraventriculară cea mai frecvenţă în infarct (10-15%). Ea poate avea mai multe cauze: - disfuneţia miocardică latentă sau manifestă; - dilataţia atrială, indiferent de mecanism; - ischemia atrială; - pericardita periinfarct; - hipercatecolaminemia de reacţic. în infarct complianţa vcntriculară este foarte redusă, dc aceea pierderea pompci atriale scade DC cu peste о treime; în FA cu ritm ventricular rapid sc adaugâ crcştcrca necesarului de oxigen şi diastola scurtă, cu consecinţe nega­ tive pe zona dc miocard la rise. FA este asociată cu un prognostic rezervat atât prin sine însuşi, cât şi prin faptul că poate fi un martor de infarct întins cu insuficienţă cardiacă. Ritmul joncţional (35-60 bătăi/minut) şi ritmul joncţional accelerat (70-120 bătăi/minut) sunt, de obicci, asociate disfuncţiei de mod sinusal din infarctele inferioare şi nu au semnificaţie specială. BRADIARITMIILE ŞI

TULBURĂRILE DE C O N D U C E R E

Semnificaţia acestora este difcrită după cum sunt consccinţa hipervagotoniei asociate infarctelor inferioare sau au substrat organic. Bradicardia sinusală este frecvenţă în prima oră de la debut (30-40% din cazuri), dar incidenţa se reduce la jumătate după 4 ore. Este asociată aproape întotdeauna infarctelor inferioare, care produc о stimulare vagală prin reflex Bezold Jarish sau prin reflex vaso-vagal. Semnificaţia ei este probabil bcnignă, 682

căci tonusul vagal crescut este considerat un factor protector antiaritmic, iar progresia spre bloc AV complet sever este rară. Bradicardia sinusală însoţită de hipotensiune arterială trebuie însă corect urmărită şi tratată. Blocurile atrioventriculare au semnificaţie diferită, după cum sunt asociateinfarctelor Inferioare sau anterioare. In infarctele inferioare: - tulburările de conducere sunt de regulă suprahisiene; - blocul AV complet este precedat frecvent de bloc AV gr. I sau gradul II tip Wenckebach; - în blocul AV de gradul III ritmul de înlocuire este, de obicei, de tip hisian, cu complexe înguste, frecvenţa de circa 40-50/minut; ritmul este stabil electric şi acceptabil tolerat hemodinamic; - de cele mai multe ori, leziunea ce produce blocul este reversibilă, cu revenirea la ritm sinusal, după 3-7 zile. Blocurile ce se instalează tardiv, după primele 24-48 ore de la debutul infarctului sunt mai frecvent ireversibile şi au prognostic mai rezervat. în infarctele anterioare aspectul blocurilor AV este, în general, în opoziţie faţă de cele inferioare: - tulburările de conducere AV sunt de regulă subhisiene, trifasciculare;

- blocul AV complet se instalează adeseori brusc, în primele 12-24 ore, sau este precedat de о tulburare de conducere intraventriculară sau de bloc AV gradul II tip Mobitz II; - ritmul de înlocuire este idioventricular, cu frecvenţa sub 40 bătăi/minut, prost tolerat hemodinamic şi cu complexe largi, polimorfe; ritmul este instabil electric, cu tendinţă de degenerare în tahiaritmii ventriculare maligne; - leziunea este, de obicei, defmitivă, fară revenirea ritmului sinusal; - de obicei, infarctele anterioare capabile să întrerupă toate cele 3 fascicule ale tractului His sunt mtinse, adeseori cu disfuncţie importantă de pompă până la şoc cardiogen; prognosticul lor este rezervat prin întinderea necrozei şi numai în mod suplimentar prin asocierea blocului complet. Blocul AV complet apare la 5-8% din bolnavii cu infarct. Mortalitatea acută în infarctele inferioare cu bloc complet este de circa 15%), mult mai mare ca a infarctelor inferioare necomplicate, dar incomparabil mai mică decât în infarctelc anterioare cu bloc AV complet, unde depăşeşte 70%. Blocurile de ramură se regăsesc la 10-20%o din bolnavii cu infarct mio­ cardic acut, dar numai jumătate din acestea sunt acute, restul fiind preexistente. Atunci când BRD major sau BRS major se instalează in mod acut, de cele mai multe ori prognosticul este rezervat, deoarece: - ele apar de obicei în infarcte anterioare mtinse cu mortalitate acută ridicată, în special prin disfuncţia de pompă; - ele pot progresa spre bloc AV complet, in special când sunt însoţite şi de bloc AV de gradul I; - frecvenţa FV primare tardive (peste 3 -4 zile de la debut) este mult mai

mare la cei cu bloc major de ramură instalat acut. Hemiblocurile de ramură acute au, de asemenea, un prognostic mai rezer­ vat, dar în mai mică măsură decât blocurile majore. Blocurile de ramură preexis­ tente dovedesc, de obicei, о boală coronariană veche, ceea ce de asemenea influenţează de obicei negativ prognosticul. 683

TULBURĂRILE HEMODINAMICE ÎN IMA Disfuneţia de pompă constituie о complicaţie redutabilă a IMA, fiind de ceie mai multe ori asociată unei necroze întinse. Există о proporţionalitate între mărimea necrozei şi gradul disfuncţiei de pompă. Uneori există însă şi meca­ nisme auxiliare care contribuie la deteriorarea hemodinamică, în special tahiaritmiile, hipovolemia absolută sau relativă şi complicaţiile mecanice. In mod clasic Kiliip şi Kimball au descris în 1967 patru clase funcţionale în faza acută a infarctului, bazându-se doar pe date clinice (vezi tabelul VI). TABELUL VI C lasele funcţionale în infarct (după KILLIP şi KIM BALL, 1967) Clasa fu n cţio n a lă

Sem ne clinice

M ortalitate acută

C lasa I (IM necom plicat)

Fără sem ne de insuficienţă cardiacă

5 -7 %

Clasa II (insuficienţă cardiacă uşoară, m oderată)

Raiuri 1/3 inferioară am bele baze şi/sau galop proto­ diastolic + tahicardie

10-15%

C lasa III (insuficienţă cardiacă congestivă severă edem pulm onar acut)

R a lu n m ai sus de vârful scapulei sau Edem pulm onar acut

2 0 -5 0 %

Clasa IV (şoc cardiogen)

H ipoperfuzie periferică (oligurie, pielc rece, um edă, confuzie, agitaţie) H ipotensiune (de obicei sub 90 m m Hg maxima) Tahicardie

6 0-80% (incluzând cazuri cu defecte m ecanice operate)

Meritul acestei clasificări este că defmiţiile clinicc sunt simple, iar încadrarea într-o anumită clasă are consecinţe prognostice clare. Totuşi, clasificarea Killip nu individualizează о anumită categoric importantă de disfuncţie de pompă, hipoperftizia periferică fară congestie pulmonară şi nu difercnţiază sufîcient mccanismele fiziopatologice pentru diversele clase cu implicaţii terapeutice directe. După aproape 10 ani, Forrester şi colab. (1976) au propus о clasificare mai completă, bazciiă pe date hemodinamice înregistrate la pat: DC şi presiunea capilară pulmonară (PCP) (fig. 9). Acestea pot fi măsurate prin monitorizare hemodinamică folosind cateter flotant cu balon (Swan-Ganz). Limita normală a PCP în infarct este de 18 mmHg şi nu 12 mmHg, ca la normali deoarece, în faza acută a infarctului complianţa ventriculară scăzută prin ischemie duce la creşterea PTDVS în absenţa disfuncţiei sistolice. 684

După ce s-a acumulat experienţa în evaluarea hemodinamică în infarct prin cateter, s-a constatat că în majoritatea cazurilor evaluarea ciinică este sufîcient de precisă pentru a încadra convenabil bolnavii în clasa hemodinamică cores­ punzătoare. PCP poate fi estimată prin prezenţa semnelor clinice de congestie pulmonară, iar DC prin vaiorile ТА şi semnele periferice de hipoperfuzie. în 80% din cazuri, încadrarea hemodinamică prin metode clinice este corectă. Discordanţele apar la о cincime din bolnavi deoarece: - există о fază de latenţă de câteva zeci de minute între instalarea, res­ pectiv dispariţia unei PCP crescute şi apariţia, respectiv dispariţia ralurilor pulmonare de stază; - о insuficienţă cardiacă congestiv preexistentă poate produce vasoconstricţie generalizată, ceea ce conduce la măsurarea unei presiuni arte­ riale prin metoda manometrică mai mică decât presiunea sistemică reală; - există adeseori о boală pulmonară preexistentă secundară fumatului care produce raluri, uşor de confundat cu cele de stază. Aceşti factori de eroare trebuie luaţi în considerare când există discordanţă între mtinderea infarctului şi evaluarea ciinică a clasei hemodinamice. Caracteristicile claselor hemodinamice sunt: (fig. 9). Index cardiac 18 m m H g

î/m 2/mm

IВ 4

II Congestie pulm onară IA

3

H iperdinam ic

■■

Compensat

-• 2 ,2 l/ m 2/m in

Ш

H ip o p e rfu z ie

[

si.stermcă

;

izolată

!

IV Şoc cardiogen

H---------------------- :— j--------------------------- 1---------------10

20

30

m m lî g

Presiunea capilară pulm onară b io c a tă

Fig. 9. - C laseie hem odinam ice în faza acută a infarctului m iocardic (după Forrester, D iam ond şi colab., 1976).

685

Clasa I hemodinamică reprezintă cordul compensat şi este echivalentâ clasei I Killip: - indexul cardiac şi PCP sunt normaie; - ТА este normală şi nu sunt raluri de stază; - bolnavul poate fi tahicardic prin hipercatecolaminemie. Clasa hiperdinamică (lb) este о subclasă a clasei I: - există un status hiperkinetic datorită unei hipercateeoîaminemii excesive; - indexul cardiac este crescut, iar PCP nonnală sau scăzută; - ТА este de obicei crescută, iar bolnavul este tahicardic. Această subclasă este о consecinţă a unei reacţii exagerate hipercatecolaminice; încadrarea ei ciinică trebuie însă făcută cu atenţie, căci se poate confunda cu clasele ce includ insuficienţă cardiacă sau şocul cardiogen, afîate în fază precoce, cu semne clinice incomplete; confuzia este potential gravă, deoarece tratamentele sunt complet diferite. Clasa II hemodinamică reprezintă prezenţa congestiei pulmonare fară prăbuşirea debitului cardiac şi corespunde claselor Killip II şi III: - indexul cardiac este normal, dar PCP creşte la peste 18 mmHg; - clinic, bolnavul are orice formă de congestie pulmonară, de la raluri la baze până la edem pulmonar acut; în schimb, ТА este normală sau crescută şi nu sunt semne de hipoperfuzie periferică; - există diferenţă de severitate între forma cu edem pulmonar acut şi cea cu congestie simplă, dar mecanismul fiziopatologie este comun ambelor subclase. Clasa III hemodinamică reprezintă hipoperfuzie sistemică izolată, fără congestie pulmonară, ce nu are corespondent în clasificarea Killip: - indexul cardiac este scăzut, dar PCP este normală sau chiar scăzută; - clinic, bolnavul are ТА scăzută sub 90 mmHg, semnele de hipoperfuzie periferică sunt de obicei incomplete, căci nu există încă reacţie sistemică postagresivă catecolaminică; bolnavul poate fi moderat polipneic prin debit scăzut, dar nu există nici un semn de congestie pulmonară; - mecanismul comun pentru această clasă este hipovoîemia relativă sau absolată, care produce scăderea DC prin lipsa de umplere a VS. Situaţia ciinică cea mai tipică de apariţie a clasei III hemodinamică este infarctul masiv de VD, asociat de obicei unui infarct moderat inferior ventricu­ lar stâng; domină semnele de congestie venoasă sistemică acută (jugulare turgescente, ficat de stază’ dar nu edeme), cu hipotensiune sistemică, piele rece, dar uscată, uşoară polipnee şi plămân fară raluri. Alte cauze de prăbuşire a DC fără congestie pulmonară sunt: excesul de nitroglicerină iv şi de inorfmă, în special în infarctele inferioare ce dau venoplegie cu lipsa întoarcerii venoase; diureticele în exees, ca şi vărsăturile 'şi transpiraţiile abundente, ce pot produce о hipovolemie absolută; reflexele va­ sodepresoare mediate vagal din infarctele inferioare, care due atât la hipoten­ siune cât şi la scăderea întoarcerii venoase; unele tahiaritmii pot produce, de asemenea, un timp prăbuşirea DC fără congestie pulmonară. Clasa IV hemodinamică corespunde şocului cardiogen propriu-zis şi clasei IV Killip: - DC este scăzut, iar PCP net crescută; 686

clinic există hipotensiune, oligo-anurie, tegumente umede, reci, palide, confuzie sau agitaţie şi tahicardie, precum şi numeroase raluri de stază şi polipnee. Cauza principal! este reprezentată de pierderea masivă de masă miocardică, prin necroză, dar există şi cauze potenţial reversibile, ca de ex.: prezenţa unei zone întinse de miocard siderat corectabil prin reperfuzie; defecte mecanice corectabile chirurgical (ruptură de cordaje sau pilier, ruptură de sept); tahiaritmii prelungite cu pierderea pompei atriale (FA, TV). . Clasificarea corectă hemodinamică permite într-o primă etapă о terapie logică bazată pe mecanismul fiziopatologie de bază, pentru ca, ulterior, să sc poată identifică factori etiologici reversibili prin tratament. COMPLICAŢIILE MECANICE Complicaţiile mecanice ţin de rupturile diverselor structuri cardiace datorate necrozei şi de consecinţele remodelării ventriculare. Rupturile de perete liber, de sept sau de muşchi papilari au о incidenţă acumulată de circa 10-12% şi răspund de 20-30% din decesele mtraspitaliceşti din infarct. în medie apar la 3-5 zile de la debut, dar cu limite acceptate de 1—21 zile. Tratamentul antiinflamator, în special cu cortizon în doze mari şi cu indometacin le-ar favoriza, prin afectarea cicatrizării normale. Tromboliză reduce incidenţa ruptu­ ri lor prin reducerea necrozei şi asigurarea unei arrnături vasculare cu flux păstrat, competent! mecanic, în zonele de perete cicatriceale, unde nu s-au mai putut recupera miocite. Ruptură de perete miocardic liber. Este cea mai frecventă ruptură de structură cardiacă în infarct şi conduce la deces prin tamponadă. Sunt descrise cazuri de supravieţuire prin ,,pseudoanevrism“ ventricular, când aderenţc pericardicc preexistente limitează efuziunca sanguină din pericard. Ruptură de perete liber este favorizată de vârsta înaintată, primo-infarct (absenţa colateralelor), antecedentele de HTA şi infarctul masiv (peste 20% din masa ventriculară). Este frecventă în VS, rară în VD şi excepţională în atrii. Clinic, momentul acut este precedat uneori de dureri toracice de intensitate variată, netipic coronariene, semn al dilacerării murale în trepte şi, eventual, al unci expansiuni a infarctului ce produce ruptură. Bolnavii sunt tahicardici, au adesea sindrom de debit cardiac mic (prin tromboză ventricular! grefată pe infarctul masiv), şi anxietate marcată „sine matcria“. în momentul rupturii apar rapid semne de insuficienţă cardiacă dreaptă, cel mai adesea disociere clectromecanică şi pierderea conştienţei, prin instalarea tamponadei. Diagnosticul se poate pune rapid ecografic (hemopericard rapid progresiv) sau prin cateterism (egalizarea_presiunilor drepte şi stângi), dar de obicei nu este timp pentru explorare. în context clinic sugestiv se poate confirma prezenţa sângelui în pcricard prin pericardioeenteză, după care se iau, dacă este cazui, măsuri terapcutice pentru menţinerea funcţiilor vitale în vederea unei eventuale reparaţii chirurgicale, dacă bolnavul supravieţuicşte câteva zeci de minute până la prcgătirea echipei chirurgicale. Ruptură de sept intraventricular. Este mai rară decât ruptură de perete liber (2-4% din cazuri) şi apare în circumstanţe asemănătoare. De cele mai multe ori boala este tricoronariană. 687

Bolnavul are brusc deteriorare hemodinamică, cu insuficienţă cardiacă biventriculară, predominând dreapta şi cu evoluţie spre şoc cardiogen. Tabloul clinic poate fi de insuficienţă cardiacă dreaptă acută, cu sindrom de debit cardiac mic. De obicei in ruptură de sept apare un suflu holosistolic aspru, intens, paraster­ nal stâng, însoţit de freamăt. Suflul poate diminua odată cu creşterea presiunii in cavităţile drepte şi cu dezvoltarea insuficienţei cardiace drepte. Diagnosticul pozitiv sugerat clinic de caracterele suflului şi dezvoltarea insuficienţei cardiace drepte acute poate fi confirmat prin ecocardiografie bi-

dimensională şi Doppler color, care vizualizează jetul de şunt. De asemenea, la cateterism, se evidenţiează oxigenarea anormală a sângelui din cavităţile drepte. Diagnosticul diferenţial faţă de insuficienţă mitraiă prin ruptură de elemente ale muşchiului papilar poate fi dificil clinic, la ambele existând un suflu sistolic cu freamăt (care se reduc în timp) şi evoluţie spre şoc cardiogen. In ruptură de sept semnele de decompensare dreaptă sunt mai evidente, iar în ruptură de muşchi papilar semnele de insuficienţă stângă acută. Certitudinea diagnosticu­ lui nu se obţine decât ecocardiografic sau prin cateterism. Prognosticul este rezervat, cu 90% mortalitatea acută in lipsa intervenţiei chirurgicale şi reducerea ei la 50% în caz că se reuşeşte intervenţia. Insuficienţă m itraiă din IMA. In faza acută a infarctului, regurgitaţia mitraiă iniţială poate apărea prin trei mecanisme principale: - ruptură unor elemente ale muşchiului papilar; - ischemia muşchiului papilar şi/sau a bazei sale de implantare; - instalarea remodelajului ventricular, cu modificarea arhitecturii de implan­ tare a pilierilor şi eventual afectare a inelului mitral. Ruptură totală a muşchiului papilar nu este compatibilă cu viaţa. Ruptură de natură ischemică a capetelor de inserţie a unuia sau mai multor cordaje produce insuficienţă mitraiă acută, cu grade diferite de disfuncţie de pompă, după mărimea regurgitaţiei. De regulă, disfuneţia este severă, cu edem pulmo­ nar acut şi chiar şoc cardiogen. Iniţial există un suflu sistolic aspru la vârf, iradiat în funcţie de direcţia jetului, care depinde de cordajele afectate. Mai frecvent suflul iradiază endapexian şi spre baza immii. Suflul însă se reduce rapid în intensitate, odată cu reducerea gradientului ventriculo-atrial, prin creşterea presiunii în AS necompliant. Diagnosticul pozitiv se definitivează ecografic (evidenţierea unei valve balante şi a jetului regurgitant la Doppler) sau prin cateterism (undă V gigantă pe curba presiunii capilare). Incidenţa rupturilor de muşchi papilar este redusă (1%), dar mortalitatea prin tratament medical ridicată (90%). Intervenţia chirur­ gicală reduce această cifră la jumătate. Insuficienţă mitraiă prin mecanism ischemic fără nipturi ale aparatului de susţinerc este mult mai frecvenţă şi cu consecinţe hemodinamice mai reduse (mai este denumită şi „disfuncţie ischemică de muşchi papilar"). Incidenţa este de trei ori mai mare în infarctele infero-iaterale decât in cele anterioare. Meca­ nismul propriu-zis este dat de lipsa de coaptare a foiţelor mitrale, mai rar о apoziţie deficitară a valvelor prin lipsa de contracţie a muşchilor papilari sau a muşchiului ventricular achinetic din zona de implantare a pilierilor. Atunei când remodelajul ventricular duce la migrarea laterală a bazei de implantaţie a pilierilor, închiderea mitralei se face, de asemenea, deficitar. Când există о zonă. achinetică importantă la baza VS, aceasta poate afecta funcţia sfmcteriană sistolică a inelului mitral, cu regurgitaţie consecutivă. 688

Evoluţia insuficienţei mitrale ischemice prin disfuneţia de muşchi papilari sau prin remodelare ventriculară este variabilă; uneori este regresivă şi fară consecinţe hemodinamice semnificative. Diagnosticul de bază este cel ecocardiografic (Doppler). Tratamentui de elecţie este prin reperfuzie miocardică, dacă tratamentui medical al IMA nu duce la regresia insuficienţei mitrale sau aceasta arc consecinţe hemodinamice semnificative. Anevrismul ventricular. Apare la 10-15% din infarctele miocardice, întotdeauna după infarcte transmurale şi, în majoritatea cazurilor, după infarcte anterioare. El constă într-o zonă ventriculară localizată care este protruzivă, subţire şi akinetică. Protruzia apare atât în diastolă, când zona anevrismală depăşeşte conturul ventricular, cât mai ales în sistolă, când lipsa de contractilitate şi grosimea redusă a peretelui anevrismului fac ca el să fie expansionat de presiunea intraventriculară. Anevrismul apare, de regulă, în obstrucţia completă a unei coronare im­ portante şi în absenţa colateralelor, şi se instalează în zilele 2-5 de la debutul infarctului (anevrism acut). Coronara responsabilă este de obicei descendenta anterioară şi rareori una din celelalte două coronare. Se consideră, în prezent, că dezobstrucţia coronarei, chiar tardivă (peste 12 ore) contribuie decisiv la împiedicarea formării anevrismului, deoarece armătiira conferită de о reţea vasculară plină de sânge are rol mecanic favorabil, iar prin fluxul restabilit sunt adusc elemente sanguine care accelerează cicatrizarea. О cicatrizare mai solidă ar fi produsă şi de tratamentui precoce cu inhibitori ai enzimei de conversie. Diagnosticul pozitiv al anevrismului ventricular se face mai greu clinic sau radiologic, dar el poate fi pus prin alte metode imagistice. Clasic, se consideră că supradenivelarea persistentă a . segmentului ST (imagine ,,îngheţată“), ar fi specifică anevrismului ventricular. In prezent sc consideră că această imagine poate apărea în dreptul oricărei cicatrici întmse postinfarct, indiferent de prezenţa sau absenţa anevrismului. Clinic, anevrismul ventricular se poate recunoaşte prin prezenţa unui dublu impuls sistolic periapexian, dar acest semn nu apare în mod frecvent. Adesea este prezent un galop ventricular persistent sau un suflu de insuficienţă mitraiă. Examenul radiologic convenţional evidenţiează uneori о imagine protruzivă a conturului ventricular stâng, semn de asemenea infrecvent. In schimb, examenul ecocardiografia conduce la identificarea imaginii anevrismale în majoritatea cazurilor, permiţând măsurarea dimensiunilor acestuia şi a gradului afectării funcţiei ventriculare (fig. 10, 11). Angiografia radioizotopică este utilă diagnosticului atunei când fereastra ecografică este deficitară. Rezonanţa magnetică nucleară are rezoluţia cea mai bună şi poate da detalii structurale şi chiar histologice, dar în prezent are cost ridicat. Complicaţiile anevrismului ventricular sunt tromboembolice, aritmice şi mecanice. Tromboza intraventriculară este prezentă în majoritatea cazurilor în zona anevrismală, dar ea poate fi numai neprotruzivă, sau poate fi protruzivă şi emboligenă. Atât pe termen scurt, cât şi pe termen lung, anevrismul ventricular constituie о zonă aritmogenă, generând adesea tahiaritmii ventriculare recurente şi rezistentc la tratamentui medicamentos. Rezecţia subendocardică sau rezecţia anevrismului reprezintă uneori singura soluţie terapeutică antiaritmică. Odată eonstituit, anevrismul ventricular nu se mai rupe. Rupturile pot avea loc doar în primele 2-3 săptămâni la periferia necrozei încă necicatrizată. Foarte rar, acestc rupturi sunt incomplete şi se pot definitiva după aâteva săptămâni. 689

F ig 10. - A nevrism ventricular stâng apical cu diam etrul transversal de 71 mm, fără trombus

F ig 11. - A nevrism ventricular stâng apical cu trombus tapetat dc perete, Н я г rlf> n l n m rmarc rsQ ro dar de vvolum

690

Anevrismul ventricular are о influenţă mecanică negativă, în sensul că reţine în sistolă о parte a debitului bătaie, reducând corespunzător debitul car­ diac. In timp, odată cu evoluţia remodelajului ventricular, apare insuficienţă cardiacă congestivă cu evoluţie progresivă. Prognosticul anevrismului ventricular este nefavorabil pe termen lung: mortalitatea este de 6 ori mai mare decât a sechelarilor de infarct cu aceeaşi fracţie de ejecţie. Decesul este adeseori subit.

COMPLICAŢIILE TROMBOEMBOLICE In faza acută a infarctului există condiţii atât pentru tromboembolism sis­ temic, cât şi pentru tromboză venoasă şi tromboembolism pulmonar. Tromboembolismul sistemic. Cel mai des, acesta se manifestă ca un tromb intraventricular, care, eventual, embolizează. Mult mai rar apare un tromb atrial în infarctul atrial sau pe fond de fibrilaţie atrială. în sfârşit, în starea de şoc se poate dezvoltă tromboză in situ (mezenterică, cerebrală), la bolnavii cu stenoze aterosclerotice preexistente. Trombii murali ventriculari apar în medie la 3 -5 zile de la debutul in­ farctului. Ei se dezvoltă cel mai adesea la apexul VS, rar în zona sa medioventriculară şi exceptional în VD (fig. 12). Trombii sunt prezenţi invariabil în

Fig 12. - T rom bus ataşat septului akinetic datorită unui infarct anterior. 0 T rom busul este relativ m ic, dar m obil, cu rise em boligen

mterioml anevrismului ventricular. Apar aproape exclusiv în infarctele ante­ rioare transmurale mtinse, în cele inferioare fiind о raritate. Incidenţa raportată prin diagnostic ecografic este de 20-40%, probabil ceva mai redusă dacă se practică anticoagulare sistematică. La decedaţii de infarct se întâlneşte la aproape jumătate din cazuri. Incidenţa emboliilor sistemice este în medie de circa 5%, cu limite raportate largi (3-20%), în funcţie, probabil, de strategia terapeutică. 691

Trombii murali nu sunt periculoşi prin simpla lor prezenţa, ci doar dacă produc sindrom de debit mic prin înlocuire de spaţiu în ventricuî sau dacă embolizează. Tabloul clinic sugestiv pentru apariţia unui tromb ventricular masiv cu­ prinde tahicardie persistentă, fară cauză, polipnee prin sindrom de debit mic, uneori extrasistolie persistentă sau lamboari de TV recurente, Diagnosticul pozitiv cel mai simplu se obţine ecografic; sunt consideraţi periculoşi trombii protruzivi, mobili sau cu aspect ecografic zdrenţuit, slab

ecogen. Diagnosticul prin tomografie computerizată sau RMN furnizează mai multe detalii morfologice, dar este mai costisitor, Când există un tromb ventricular neemboligen, prognosticul este mai rezer­ vat ca în absenţa acestuia, deoarece tromboza ventriculară este asociată cu infarcte mai întinse. De asemenea, prognostic rezervat este conferit şi de dez­ voltarea precoce a trombului (sub 72 ore de la debutul infarctului) şi bineînţeles de riscul potential emboligen. Tromboembolismul pulmonar. Originea acestuia este aproape în exclusivitate în tromboza venoasă a membrelor inferioare la bolnavii cu stază sistemică şi exceptional în trombi din cavităţile drepte sau prin tromboză pulmonară in situ. _ în ţrecut incidenţa complicaţiei era ridicată (10% din cauzele de deces în IMA). în prezent, prin folosirea anticoagulării generale sau post tromboliză, prin folosirea anticoagulării subcutanate profilactice (cu doze mici de heparină sau cu heparină cu greutate moleculară mică) şi prin mobilizare precoce, incidenţa tromboembolismului pulmonar în infarct a devenit neglijabilă. Manifestările clinice sunt cele obişnuite pentru tromboembolismul pulmonar din afara infarctului (vezi capitolul „Tromboembolismul pulmonar“), dar diagnosticul poate fi îngreunat de interferenţa cu unele semne clinice şi de laborator din infarct cu care există numeroase asemănări (durere, polipnee, hipotensiune, aritmii, creşterea transaminazelor, modificări ECG ale fazei ter­ minate etc.). ISCHEMIA MIOCARDICĂ POSTINFARCT După IMA apar numeroase forme de ischemie miocardică dureroasă şi silenţioasă. Angina postinfarct, extensia şi recurenţă infarctului şi ischemia silenţioasă postinfarct, ca principale manifestări ischemice au, la rândul lor, mai multe forme clinice de prezentare. Angina pectorală postinfarct se poate manifesta precoce sau tardiv. Angina pectorală precoce postinfarct (primele 10-14 zile) este considerată о formă de angină instabilă, deoarece fenomenul ischemic este probabil legal dc acelaşi fenomen coronarian (de obicei placă fisurată) care a condus şi la infarct. în perioada imediat următoare fisura nu este reendotelizată, şi deci constituie о zonă coronariană -instabilă susceptibilă de retromboză. Tratamentui medicamentos trebuie să fie agresiv şi, în caz de eşec, coronarografia şi cardiologia intervenţională sau chirurgia coronariană constituie singurele soluţii. Dacă angina se instalează la peste 2-4 săptămâni de la debutul infarctului, legătură ei cu leziunea coronariană iniţială este incertă; de obicei, angina tar692

divă este stabilă şi apare la probele de provocare a ischemiei, in special la efort. Ea ridică probleme de explorare şi tratament, în cea mai mare parte asemăr.ătoare cu cele din angina pectorală fară infarct antecedent. Formele nedureroase de ischemie miocardică după infarct se pot manifesta, la rândul lor, în diferite circumstanţe şi moduli. Modificările ECG de tip ischemic fără durere pot apărea în timpul probelor de stres, când au semnificaţia unei ischemii stabile, indusă de obicei de creşterea necesarului de oxigen. Ischemia silenţioasă ECG poate apărea şi spontan, decelată prin înregistrarea Holter, cu semniflcaţie ceva mai rezervată, adesea fiind provocată de scăderea aportului (vasomotricitate coronariană, tromb primar plachetar instabil etc.). Modificările morfologice induse de ischemia postinfarct cuprind fenome­ nele asociate remodelajului ventricular, insuficienţă mitrală ischemică şi cardio­ miopatia dilatativă ischemică, de obicei prin boală tricoronariană. Aritmiile postinfarct induse de ischemie pot fi legate direct de о mani­ festare ciinică ischemică (mai rar) sau pot ft provocate indirect de ischemie, prin diverse mecanisme aritmogene. Tot formele de ischemie postinfarct pot fi considerate şi extensia infarctu­ lui şi recidiva de infarct. Extensia infarctului este defînită drept о nouâ creştere a markerilor enzimatici de necroză (în special CK sau CK-MB) în intervalul primelor 48 ore de la debut. Fenomenul apare la circa 20% din bolnavii trombolizaţi şi tot la aceeaşi proporţie în infarctele non Q. fiind mai rară (7-10%) la infarctele cu undă Q. Mecanismul este dat de obicei de instabilitatea plăcii fisurate. Recidiva de infarct apare la peste 48 de ore de la debutul infarctului iniţial. Unii autori deosebesc în acest cadru reinfarctarea, care este о necroză în acelaşi teritoriu coronarian şi recidiva propriu-zisă, situată în alt teritoriu. Mecanismele recidivei tin de jocul dintre instabilitatea plăcii iniţiale de atero.m şi gradul lezării aterosclerotice a restului patului coronarian, care îşi pierde prin necroză iniţială sursa de circulaţie colaterală. Diagnosticul diferenţial dintre angina postinfarct şi ischemia sau recidiva infarctului ridică adeseori probleme. Dificultatea constă în interpretarea dificilă a unor modificări noi ECG in condiţiile în care este în curs de desfaşurare evoluţia electrică a necrozei miocardice iniţiale. Tranşarea diagnosticului se poate face adeseori numai prin determinări seriate ale enzimelor specifice de citoliză (în special CK-MB) sau prin explorări radio izotopice complexe. In concluzie. fenomenele ischemice postinfarct sunt frecvente şi au nu­ meroase forme de manifestare. Depistarea şi tratamentul lor energie, medica­ mentos sau intervenţional, constituie una din priorităţile perioadei c.e convalescenţă. ALTE COMPLICAŢII ALE IMA Numeroase alte complicaţii au fost descrise în decursul fazei acute aie infarctului, dar ele sunt fie mai rare, fie mai puţin grave sub aspect evolutiv şi prognostic.. Pericardita postinfarct se poate manifesta precoce sau tardiv, sub formă fibrinoasă sau lichidiană. In faza acută a infarctului transmural pericardita fibrinoasă este un fenomen comun. Ea se poate manifesta în 24-48 ore de la 693

debutul infarctului şi primele 4-6 săptămâni. Inflamaţia pericardului apare probabil la jumătate dm cazuri, dar frecătura pericardică este rară (10% din cazuri) şi de obicei fugace; manifestările ECG de epicardită rareori evidente sunt greu de diferenţiat de consecinţele ECG ale ischemiei. Lichidul pericardic este decelat ecografic la 20-25% din bolnavi. Simpla lui prezenţă nu contrain­ dică anticoagularea, dar dacă grosiniea lichidului depăşeşte 5 mm sau are tendinţa de creştere, sau frecătura pericardică persistă peste 3—4 zile. atunei anticoagu­ larea trebuie oprită. Sunt descrise atât cazuri de tamponadă pericardică indusă de anticoagulare, cât şi constncţie pericardică tardivă după pericardita hemo­ ragică periinfarct. Pericardita tardivă postinfarct (sindromul Dressier) poate apărea începând din a 2-a săptămână şi până la 2-3 luni de la debutul IMA. Există astfel о suprapunere de interval (săptămânile 2-6) în care pericardita poate fi atât de tip precoce (formă prelungită), cât şi de tip tardiv. Originea sindromului Dressier este autoimună, ca reacţie la ţesutul miocardic necrozat, care este perceput ca „non-self1. Pătrunderea sângelui în pericard la debutul infarctului ar favoriza procesul. Clinic, în plină perioadă de convalescenţă a infarctului, bolnavul face durere precordială, febră şi adeseori pleurită stângă. Simptomele sunt uşoare sau moderate. Diagnosticul pozitiv de sindrom Dressier este uneori dificil, deoarece modificările ECG de pericardită sunt greu de interpretat în contextul evoluţiei ECG din convalescenţa infarctului, prezenţa lichidului pericardic (decelat eco­ grafic; poate fi datorată şi unei pericardite precoce trenante, iar sindromul inflamator biochimic se poate suprapune cu cel din faza iniţială a infarctului. Determinarea unor anticorpi antimiocardici, teoretic utilă, nu s-a generalizat. Diferenţierea sindromului Dressier de о recidivă de infarct se poate face uneori numai prin determinări enzimatice repetate, cu infirmarea necrozei doar în absenţa unor curbe tipice de citoliză. Sindromul Dressier răspunde de obicei prompt la tratamentui antimflamator. Este de preferat aspirina, 3-4 g pe zi, căci alte antiinflamatoare pot influenţă negativ cicatrizarea infarctului. Rareori este necesar tratament cortizonic de scurtă durată. Alte complicaţii sunt relativ freevente, mai ales la vârstnici. Pneumopatiile acute de decubit sau favorizate de stază, retenţie de urină, infecţiile urinare induse de sondajul vezical, constipaţia de decubit, febra de diverse origini, aslenia fizică şi sindromul vertigines la mobilizare, umărul dureros postinfarct, depresia sau alte tulburări psihice mergând până la psihoză, constituie alte complicaţii posibile în timpul IMA, majoritatea mai uşoare in prezent, odată cu răspândirea largă a conceptului mobilizării precoce. Totuşi, ele pot fi importante în cazul infarctelor complicate, a căror mobilizare precoce nu este posibilă. « DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL IMA Problematica diagnosticului diferenţial al IMA cuprinde trei aspecte: diferenţierea de alte sindroame coronariene acute, diferenţierea IMA tipic de alte boli acute în care domină durerea şi diagnosticul diferenţial al IMA cu prezentare atipică. 694

D IA G N O S T IC U L DIFERENŢIA L CU S IN D R O A M E L E CORONARIENE ACUTE

Diferenţierea IMA de angina instabilă este mai dificilă în cazul IM non Q şi, ocazional, în cazul infarctului cu leziune subepicardică faţă de angina Prinz­ metal. Angina pectorală instabilă, în majoritatea formelor sale, se poate mani­ festa prin dureri coronariene de repaus, prelungite peste 15-20 minute, şi prin modificări ECG de fază terminală, cel mai des subdenivelări patologice de ST asociate sau nu cu negativarea undei T. Aspectul poate fi identic în infarctul non Q dar, de obicei, în infarct modificările sunt mai ample şi mai persistente (ore sau zile). Totuşi, clinica şi ECG nu pot diferenţia adeseori cele două sindroame. Diagnosticul este tranşat de curba enzirnatică sau cercetarea altor produşi de citoliză (in special CK-MB şi mioglobină). în mod formal în IMA enzimele cresc la peste dublul normalului, iar în angina instabilă ele rămân normale; sindroamele coronariene acute cu creşterea izolată a enzimelor sub dublul normalului sunt greu de încadrat. Ele reflectă, probabil, de cele mai multe ori, о citoliză miocardică parcelară, minimă, în cursul anginei instabile. Dacă stabilirea corectă a diagnosticului poate fi difi­ cilă, atitudinea practică este însă comună pentru cele două sindroame: trata­ ment medicamentos maximal, dar fară trombolitice şi coronarografie de urgenţă în caz de msucces. Angina Prinzmetal este singură formă de angină cu leziune electrică subepi­ cardică ce este încadrată în sindromul anginei instabile. Diferenţierea de IMA la debut, cu leziune subepicardică, se face prin labilitatea ECG şi absenţa citolizeî, in condiţiile unei dureri de repaus cu orar fix şi de durată scurtă (vezi capitolul „Angina Prinzmetal11). D I A G N O S T I C U L D I F E R E N Ţ I A L AL IMA T I P I C

IMA cu durere toracică intensă, însoţită de tahicardie, anxietate şi eventual polipnee, trebuie făcut cu câteva boli acute severe, al căror tratament este uneori complet diferit de al infarctului. Pericardita acută poate avea durere asemănătoare cu a infarctului şi, în caz de miocardita asociată, bolnavul poate avea tahicardic şi galop. Frecătura pericardică cstc tipică pcricarditei, dar sc regăseştc şi in IMA, ia câteva ore de la debut. Un element important de diferenţiere este aspectul ECG. In pericardită supradenivelarea ST este de obicei concavă in sus, este relativ mică de 1-2 mm - şi coneordantă in majoritatea derivaţiiior. Nu apare niciodată aspect de undă Pardee şi picrdcre de potcnţial QRS. în infarct cvolutivitatea ECG este mai rapidă şi de amploare mai mare. Dacă diferenţierea nu sc poate realiza pe date clinice şi ECG, arunci explorările biologice, inclusiv aspectul curbei produşilor de citoliză sunt hotărâtoarc. Disecţia de aortă toracică se poate manifesta cu durere transfixiantă tora­ cică foarte asemănătoare cu cea din IMA. în absenţa prindcrii coronarelor in cadrul disecţiei, ECG rămâne normală. în aceste condiţii trebuie căutatc cu atenţie alte semne clinice de disecţie: scăderea amplitudinii pulsului la unui dm 695

braţe sau la unui dm membrele mierioarc; suflu diastolic dc insuficicnţă aor­ tică; mai rar pleurezie hemoragică stângă prill efracţie pieurală sau frecătura pericardică prin efracţie proximală în pericard. Unui din semnele caracteristice ale disecţiei de aortă este variaţia mare tensională care însoţeşte episoadele dureroase. De regulă apare colaps tranzifor, produs datorită stimulării baroceptorilor aortici în timpul progresiei disecţiei; ТА rev.ine însă normal practic fără nici un tratament. odată cu stoparea, dc moment, a înamtării disecţiei.

Uneori disecţia aortei proxim ale prinde şi emergenţa uneia dintre coronare. Se realizează astfel un tablou clinic şi ECG de ischemie miocardică acută, identic cu cel din infarct. Prezenţa disecţiei poate fi suspectată prin coexistenţa suflului de insuficienţă aortică acută. Diagnosticul este tranşat prin ecocardiografic transtoracică. eventual transesofagiană şi, ulterior, dacă este cazul, prin computer tomografie, RMN sau cateterism. Diferenţierea corectă a disecţiei de aortă de IMA. de origine aterosclerotică este foarte importantă, deoarece la suspiciunea de disecţie sunt contraindicate tromboliza şi anticoagularea. Tromboembolismul pulm onar poate da un tablou clinic asemănător IMA, cu durere toracică. tahicardie, polipnee, hipotensiune. Pot exista aritmii şi semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. Semnele ECG de forţare ventriculară dreaptă pot mima ischemie subepicardică anterioară. Diferenţierea de IMA se face prin discordanţa dintre sem­ nele severe de debit cardiac mic şi insuficienţă cardiacă dreaptă (şi nu stângă) şi absenţa unor semne patente electrice de IMA, inclusiv de infarct de VD. Transarea diagnosticului se face prin curbele de citoliză (CK-MB şi Mb, dar nu TGO şi LDH), ecocardiografie (supraîncărcare dreaptă în absenţa IM de VD) şi, eventual, scintigrafie pulmonară (vezi capitolul „Tromboembolismul pul­ monar"). Pneumotoraxul poate mima un IMA prin asocierea dintre durerea toracică intensă, dispneea importantă şi tahicardie. Lipsesc semnele ECG de IM, iar tranşarea diagnosticului se face prin examen fizic şi radiologic. Afeeţiunile acute de etaj abdominal superior sc confundă mai ales cu infarctul inferior şi de VD, în care există greaţă. vărsături, dureri epigastrice şi de hipocondru drept, prin distensie hepatică. în IMA durerea epigastrică la palpare este absentă sau minimă, şi evident nu sc găsesc semne, chiar minimc, dc iritaţie peritoneală. Diagnosticul de colecistiiă acută sau de ulcer penetrant sau perforal, sc face pe date clinice, ecograficc, radiologice şi eventual gastroscopie. Ccva mai difîcilă este diferenţierea infarctului de pancreatita acută în care, pe lângă alterarea stării generale, cu hipotensiune, tahicardie şi chiar aspect de şoc, pot să apară semne ECG de leziune subepicardică inferioară, prin acţiunea directă a enzimelor pancreaticc difuzatc transdiafragmatic. Dia­ gnosticul este tranşat dc curbele anzimatice diferite din cele două afecţiuni şi dc evoluţia elementelor clinice şi electrocardiografice. Alte sindroame dureroase toracoabdominale ce pot mtra în discufie în cadrul diagnosticului diferenţial al IMA includ: pleurita acută, pneumonia, zona Zoster toracică, sindromul Tietze, abccsele subfrenice, infarctul splenic, boli acute musculoscheletice şi altele. Caracterul durerii, examenul clinic şi uneori radiologic şi absenţa semnelor ECG de infarct tranşează de cele mai multe ori diagnosticul. 696

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL ÎMA CU PREZENTARE AT1PICĂ Se consideră că 20-40% din IMA nu sunt recunoscute şi sunt diagnosti­ cate ulterior, prin examen ECG şi, uneori, doar postmortem. Aproape jumătate din aceste infarcte sunt probabil silenţioase. dar restul nu sunt recunoscule deoarcce simptomele de prczentare sunt atipice. О sinteză citatâ de Braunwald deosebeşte următoarele forme sau manifestări atip:ice de infarct: debut sau agrav'are de insuficienţă cardiacă congestivă; angină clasică fară semnele par­ ticulate ale unui episod mai grav; durere atipică; semne neurologice mimând accident vascular, psihoză sau simplu atac de nervozitatc fară cauză aparentă; sincopa sau episod de fatigabilitate extrema; dispepsie acută; embolie perife­ rică.

TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT Tratarea bolnavilor cu IMA reprezintă una din urgenţele cardiologice cele mai importante. Aceasta rezultă, pe de о parte, din incidenţa mare şi gravitatea bolii, iar pe de altă parte din rolul foarte activ aşteptat de la echipa medicală carc prcia în grijă bolnavul. Obiectivele principale ale tratamentului sunt: 1. restabilirea fluxului coro­ narian; 2. limitarea întinderii necrozei; 3. tratamentul complicaţiilor şi în primui. rând al morţii subite aritmicc sau prin alt mecanism. Tratamentul include о fază prespital, tratamentul în spital şi faza de recuperare, cu tratament majoritar ambulator. FAZA PRESPITAL

Importanţa tratamentului prespital rezultă în principal din două premize: - majoritatea deceselor in faza acută (60%) se produc înainte de spitalizare, cea mai marc prin FV primară; - prognosticul imediat şi de durată depinde indirect de cficacitatea obţinerii rcperfuziei miocardice, al cărei efcct este cu atât mai favorabil cu cât este mai precoce. In consecinţă, bolnavul cu IMA trebuie să ajun gă cât mai rapid la spital şi, pe durata transportului, trebuie să primească adeseori îngrijiri medicale complexe. Aceste dezi derate se obţin prin combinarea a trei elemente: - numărul şi promptitudinca staţiilor mobile de salvare; - dotarea lor tehnica şi competenţa medicală a echipei; - gradul educaţiei populaţiei pentru a apela la timp la serviciile medicale. Studii serioase documentate statistic (Belfast, Goteborg, Seattle) au demon­ strat importanţa fiecăruia din aceste elemente. Astfel, о campanie intensă de educaţie în mass media a redus de la 3 la 2 ore timpul mediu de la debutul simptomelor la spitalizare (Goteborg, Suedia). Mortalitatea în timpul trans­ portului a fost redusă de la 22% la 9% în Seattle (SUA) atunci când personalul paramedical a fost instruit să folosească şocul electric în resuscitarea FV. Trans697

miterea transtelefonică a ECG şi pemiisiunea de a se începe tromboliza la domiciliu sau în ambulanţă au condus la un avans de circa 70 de minute în începerea tratamentului tromboiitic. Toate aceste cifre arată că de la optimizarea tratamentului prespitaî se poate aştepta un mare câştig în ameliorarea mortalităţii în infarct. Problematica fazei terapeutice prespitaî în infarct trebuie abordaţă pe două planuri: cel al posibilităţilor practice actuale şi cel al considerentelor de tratament_ :.deale. în mod practic, echipa medicală a ambulanţei chemată să îngrijească un bolnav cu durere de piept prelungită trebuie să ia următoarele măsuri: 1. Tratamentui durerii are un scop patogenie precis, de reducere a cateco­ laminelor ce sunt proaritmogene şi măresc zona de necroză. Durerea intensă este şocogenă. Se începe cu Algocalmin sau Piafen, însoţite eventual de 5-10 mg diazepam i.v. în caz de inencienţă, după 5-10 minute se continuă cu Fortral i.v. sau chiar opiaceu subcutanat sau i.v. (Morfmă 5-10 mg, Mialgin 25-50 mg). Opiacsele trebuie evitate în caz de hipotensiune fără stază pulmonară (în spe­ cial îr. infarctele inferioare). 2. Nitroglicerină. La orice bolnav cu ТА normală sau crescută nitroglicerina sublinguală este de preferat formelor retard de nitraţi şi о tabletă de 0,5 mg trebuie administrată la fiecare 15 minute. Ea poate ameliora direct perfuzia coronariană şi poate reduce staza pulmonară în caz de congestie. Perfuzia cu nitroglicerină se începe numai dacă о permite competenţa echipei. 3. Oxigenoterapia. Aplicarea oxigenului pe sondă sau mască (6 l/'minut), chiar în absenţa insuficienţei cardiace, are rol dovedit în reducerea masei necrozate şi, uneori, are rol direct analgetic. 4. Tratamentui antiaritmic. în caz de extasistole numeroase (care sunt cel mai probabil ventriculare) şi, cu atât mai mult în cazul unor episoade tahiaritmice, se recomandă bolus de Xilină i.v., 1 mg/kg c, urmat imediat de perfuzie continuă de 2-4 mg/minut. în caz că nu se poate asigura linie venoasă perma­ nentă, repetarea bolusurilor i.v. la intervale de aprox. 15 minute are о eficaci­ tate comparabilă. în nici un caz nu este recomandată Xilina intramusculară, care nu realizează о concentraţie serică eficace. 5 Tratamentui bradiaritmiilor. în caz de ritm cardiac rar (sub 50/minut) se reeomaBdă-Atropînă-0p=t-mg-irvr-şi-evitarea Xilinei, care ar putea suprima central idioventricular de înlocuire în caz de bloc Av complet. 6. Tratamentui altor complicaţii (hipotensiune, fibrilaţia atrială, insuficienţă ventriculară stângă acută, puseu hipertensiv), trebuie Scute în mod corcspunzător, în raport cu dotarea şi gradul competenţei echipei medicale din ambulanţă. în mod ideal tratamentui în faza pre-spital ar trebui să includă începerea eventualei trombolize coronariene încă de la domiciliu. Pentru aceasta este necesar ca, în context clinic sugestiv să poată fi efectuată о electrocardiograma care să confirme о imagine electrică de infarct acut cu leziune subepicardică. Uneori, interpretarea ECG se poate rezolva prin transmiterea ei transtelefonică la sediul central al ambulanţei, unde există permanent un medic dispecer com­ petent.. După confirmarea diagnosticului, modalitatea de tromboliză cea mai eficace este cu APSAC intravenos (lent în 5 minute) singurul fibrinolitic ce nu trebuie administrat în perfuzie. în absenţa acestuia se poate începe şi perfuzia cu streptokinază, având asigurată о linie venoasă stabilă (minicateter). 698

О ambulanţă modemă permite de asemenea monitorizarea permanentă a ritmului cardiac, in scopul tratamentului specific al aritmiilor ventriculare sau supraventriculare care pot apărea în timpul transportului. Este necesar ca echipa de personal medical sau premediacal de pe ambulanţă, să cunoască şi să aplice adecvat, toate metodele de terapie intensivă in cazui IMA, inclusiv metodele de resuscitare cardiorespiratorie.

TRATAMENTUL ÎN SPITAL

Bolnavul ajuns la spital trebuie evaluat rapid din punct de vedere diagnos­ tic la camera de gardă, prin anamneză, examen clinic şi electrocardiogramă cu 12 sau 18 derivaţii (incluzând derivatele posterovertebrale şi precordiale drepte). Principalele capcane diagnostice imediate cu consecinţe practice impor­ tante sunt: a) in caz de supradenivelare ST in mai multe derivaţii trebuie exclusă pericardita acută, cu modificări electrocardiografice intinse şi concordante şi disecţia de aortă ascendentă, care poate produce ischemie miocardică prin extinderea disecţiei la originea coronarelor. La ambele boli tromboliză sau anticoagularea sunt ferm contraindicate. In caz de dubiu ar trebui efectuată о ecocardiografie de urgenţă; b) in caz de ECG cu aspect practic normal în cele 18 derivaţii dar cu durere toracică sau toracoabdominală intensă, trebuie luate în considerare: disecţia de aortă toraco-abdominală; pneumotoraxul; tromboembolismul pul­ monar; ulcerul penetrant-perforant, colecistita sau pancreatita acută. După evaluarea iniţială (care nu trebuie să depăşească câteva minute) in cazul confirmării suspiciunii de IMA bolnavul se transportă în unitatea de terapie intensivă cardiacă (UTIC).

MĂSURI GENERALE Bolnavul este instalat într-un pat de terapie intensivă prevăzut cu facilităţi de mobilitate (pentru resuscitare sau transport ulterior la explorări) şi de abord venos (suport de perfuzie ataşat). Bustul trebuie să fie liber în vederea monitorizării electrocardiograficc şi accesului uşor în caz de resuscitare. Deoarece bolnavul va rămâne imobilizat cel puţin câteva zile, trebuie asigurate facilităţi de urinal la pat. Sunt obligatorii de efectuat imediat următoarele: - prinderea unei linii venoase (preferabil minicateter brahial); - monitorizarea ECG şi intermitentă a ТА (pentru 24-48 ore in cazul infarctului necomplicat);

- O , terapie pe sondă nazaiă sau pe mască, 4 - 8 1/minut timp de 12 —24 ore cu rol prezum tiv de reducere a masei necrozate şi, posibil, rol analgetic; - recoltarea analizelor de urgenţă (analize standard + enzime de citoliză). In caz că există facilităţi, monitorizarea neinvazivă a saturaţiei sângelui arterial este utilă. Monitorizarea hemodinamică invazivă este de obicei rezervată numai bol­ navilor cu disfuncţie severă de pompă. 699

Bolnavului trebuie să i se explice, pe scurt, ce diagnostic se suspectează, faptul că о perioadă trebuie să stea imobilizat şi din ce cauză este aceasta necesar; i se vor da câteva sfaturi dietetice. în această convorbire se evaluează pe scurt personalitatea bolnavului şi, după caz, fie se ponderează entuziasmul lui pentru о mobilizare precoce şi fără restricţii fie, din contra, este încurajat, prezentându-i-se şansele unei evoluţii favorabile a bolii. Un tranchiiizant

simplu (diazepam, medazepam . haloperidol) este aproape totdeauna util. U ne­ ori este necesară scdarea mai intensă.

CONTROLUL DURERII înlăturarea durerii are nu numai rol simptomatic, ci şi fiziopatologie, deoarece durerea intensă creşte considerabil cantitatea de catecolamine, cu consecinţe proaritmogene şi de creştere a zonei necrozate. Tratamentul durerii trebuie abordat pe două căi: directă, folosind analgetice şi indirectă, utilizând diverse tratamente antiischemice active, Analgetice simple (norammofenazonă-Algocalmin; baralgin-Piafen sau pentazocin-Fortral) pot fi încercate, împreună cu diazepam i.v., dar ele nu sunt eficiente decât la circa jumătate din bolnavi. în caz de eşec trebuie trecut rapid la analgetice opiacee. Morfina (20 mg/fiolă) are faţă de petidină (Mialgin - 100 mg/fiolă) avantajul unei analgezii mai putemice şi dezavantajul unor reacţii adverse mai severe, în special vărsătură şi hipotensiune. în mod obişnuit fiecare din acestea se diluează în ser fiziologic 1:4 şi se administrează fracţionat câte un sfert de fiolă, respectiv 4-5 mg sau 20-25 mg, până la obţinerea efectului (de obicei între о jumătate şi trei jumătăţi de fiolă). Doza maximă de morfină necesară uneori depăşeşte 30-40 mg în 24 ore. în caz de stază pulmonară efectul hemodinamic este favorabil. La bolnavii normotensivi domină, ca efect secundar, greaţa. La bolnavii cu infarct inferior şi/sau de VD unde hipotensiunea fără congestie pulmonară şi vagotonia sunt adesea prezente, opiaceele pot accentua hipotensiunea până la colaps. Administra­ rea prealabilă de atropină 0,5-1 mg poate contracara în parte acest efect. Depresia respiratorie nu apare de obicei decât la doze mari de morfină. Tratamentul indirect al durerii se face folosind în mod intens terapia antiischemică coronariană. Dezobstrucţia prin tromboliză sau alt mijloc, nitroglicerina i.v., beta blocantele i.v., sau oxigenoterapia pot ameliora fiecare du­ rerea, în mod scmnificativ, atunci când acţiunea lor antiischemică este eficace.

NITRAŢ11 Foiosirea nitraţilor şi în special a nitroglicerinei (NTG) i.v. în faza acută a infarctului datează din epoca încercărilor de salvgardare a miocardului ische­ mic prin mijloace medicamentoase. Majoritatea datelor actuale şi a studiilor controlate sugerează că nitraţii produc о mică, dar semnificativă statistic redu­ cere a mortalităţii acute în infarct, о reducere a mărimii necrozei şi о ameliorare a remodelajului ventricular. 700

Nitraţii se folosesc ca urmare. a rolului lor antiischemic şi hemodinamic. Primul rol rezultă din acţiunea vasodilatatoare directă şi relativ paralelă cu doza asupra coronarelor de conductanţă (subepicardice) şi asupra colateralelor. Coronaroconstricţia din primele ore ale IMA contribuie la completarea şi consolidarea obstrucţiei trombotice coronariene, Prin reducerea coronarocontricţiei (flux rezidual anterograd) şi dilatarea colateralelor (flux retrograd), nitraţii contribuie la întârzierea momentului ireversibilitâţii necrozei, dacă nu chiar la salvarea unei parti din miocardul siderat. Singurele coronarodilatatoare eficiente în afara nitraţilor sunt blocantele de caiciu, dar ele acţionează de elecţie asupra spasmului coronarian propriu-zis (inductibil de ergonovină) şi sunt mai puţin eficiente pe coronaroconstricţia tromboxanică. în plus, dilată adeseori şi arteriolele de rezistenţă, provocând. sindrom de furt. De aceea blocantele de caiciu nu pot înlocui nitraţii în faza acută a infarctului. Efectul hemodinamic favorabil se manifestă în special în disfuneţia de pompă cu congestie pulmonară, prin reducerea atât a presarcinii, cât şi a postsarcinii. Reducerea controlată a postsarcinii, chiar în absenţa congestiei pulmo­ nare, poate contribui la ameliorarea remodelajului ventricular. în acelaşi timp, reducerea necontrolată a presarcinii, în absenţa congestiei pulmonare, în in­ farctele inferioare, poate produce hipotensiune prin lipsa de umplere a VD. Majoritatea autorilor recomandă administrarea de rutină a nitroglicerinei în perfuzie i.v. în faza acută a miocardului (primele 24-48 ore) mai ales dacă durerea coronară este prezentă. Indicaţii suplimentare sunt date de prezenţa HTA sau a insuficienţii de pompă cu congestie pulmonară, iar contraindicaţii - infarctele cu hipotensiune, în special inferioare, cu sau fără prmdere de VD. Tn şocul cardiogen cu congestie pulmonară se poate administra NTG în doze illicit sub protecţia de dopamină. în mod clasic se începe administrarea în ritmul de 10 mcg/minut şi se creşte progresiv până se obţine о reducere a ТА medii (sau maxime) cu 10%. în majoritatea cazurilor, aceasta se obţine la un ritm de circa 30 mcg/minut. Dispariţia durerii nu este un parametru cert de eficacitate, ca în angină, căci în IM durerea este dată de progresia ischemiei spre necroză, care nu este împiedicată în mod direct de nitraţi. Totuşi, ocazional, durerea se poate ameliora sau poate chiar să dispară, atunei când fluxul coronarian rezidual devine semnificativ. Nitroglicerină trebuie administrată sub stnctă supraveghere în infarctele inferioare, căci adesea potenţează colapsul indus de reflexcle vasodepresoare specifice acestei localizări. Unii autori contraindică nitraţii la debutul infarcte­ lor inferioare. După trecerea durerii şi stabilizarea hemodinamică, în medie după 24-48 ore, se poate trece la administrarea de nitraţi per os, în doze adaptate prezenţei sau nu a semnelor de ischemie reziduală. Se preferă isosobid mononitraţii sau isosorbid dinitraţii, în doze medii de 40-80 mg/zi. Este bine ca tratamentui să fie continuat, chiar în absenţa ischemiei, până la reluarea completă a activităţii fizice. Nitroprusiatul de sodiu, alt nitrat activ, se foloseşte în mod excepţional în infarct, în special în edemele pulmonare acute cu salt hipertensiv important. 701

TRATAMENTUL TROMBOLITIC Tratamentul actual al IMA include, ori de câte ori este posibil, metode de reperfuzie coronariană, farmacologice, intervenţionale sau chirurgicale. Reper­ fuzia se poate obţine prin tromboliză pe cale generală, în majoritatea cazurilor, şi prin alte proceduri, ce includ angioplastia coronariană primară şi by pass-ul coronar de urgenţă, aplicabile în condiţii speciale. TratamenFul trombolitic cu streptokinază a fost folosit in infarctul experi­ mental încă din 1952 şi primul caz tratat la om datează din 1958. Timp de peste 20 ani însă acest tratament nu a intrat în practica ciinică. în 1980 Chazov în URSS şi Rentrop în SUA au comunicat mai multe cazuri de repefuzie mio­ cardică la om folosind streptokinaza intracoronariană. De atunci, foiosirea trom­ boliticelor, iniţial intracoronarian, apoi pe cale intravenoasă, s-a generalizat, devenind un tratament de bază al IMA. Bazele fiziopatologice ale recanaiizării coronariene. în infarctul experi­ mental, atunci când oprirea fluxului coronarian este totală, leziunea celulară este ireversibilă după câteva zeci de minute, astfel încât după о oră reperfuzia devine inutilă din punct de vedere al recuperării tisulare. în clinica umană există în mod practic întoîdeauna un flux coronarian rezidual, anterograd sau retrograd, către zona ischemică. Fluxul anterograd rezultă din tromboză adeseori incompletă la început şi din variabilitatea vasoconstricţiei coronariene supraiacente. Fluxul retrograd se realizează prin colaterale, uneori aproape inexistente, la cei fără istoric prelungit. Fluxul rezidual, nu poate împiedica în general necrozarea, dar întârzie instalarea acesteia cu câteva ore. Astfel, la majoritatea bolnavilor până la 6 ore de la debutul clinic al infarctului există о cantitate suficientă de miocard reversibil lezat care poate fi salvat prin reperfuzie. în practică о anumită masă de miocard se necrozează totuşi, iar alta este salvată, transformându-se infarctul dintr-un infarct transmura) într-unul netransmural sau incomplet, cu altemanţă de zone necrozate şi viabile. Cu cât dezobstrucţia se face însă mai precoce (1—2 ore de la debut) cu atât masa de miocard necrozată va fi mai mică sau chiar absentă. Pe de altă parte, există autori care susţin că о dezobstrucţie mai tardivă (până la 12 ore) reuşeşte întotdeauna să salveze о zonă de miocard suficientă pentru a avea un rol semnificativ în funcţionalitatea ulterioară a ventriculului. De aceea, ei re­ comandă tromboliză până la 12 ore de la debut, atunci când persistă semne clinice (durere) şi ECG (supradenivelare ST evolutivă) de ischemie activă, După 12 ore trombul este de obicei suficient de organizat pentru a nu mai putea fi trombolizat chimic într-o proporţie acceptabilă, iar la nivelul miocardului fară flux, se produc modificări microvasculare şi celulare care nu mai permit viabilitatea. Unele studii au demonstrat că о arteră coronară patentă către zona iiifarctată ar conferi un prognostic mult mai bun pe termen lung, ar ameliora remode­ larea ventriculară şi ar preveni dezvoltarea anevrismului ventricular. De aceea, unii autori recomandă dezobstrucţia chiar şi în perioada 12-72 ore de la de­ butul infarctului, de obicei prin angioplastie coronariană efectuată în urgenţă. Toate studiile sunt neechivoce însă asupra eficienţei dezobstrucţiei în primele 6 ore. între 6 şi 12 ore doar unele studii au dat rezultate statistice semnificative pozitive. Eficienţa pe termen lung a dezobstrucţiei peste 12 ore este în curs de evaluare. 702

Tromboliza s-a dovedit о modalitate terapeutică necesară în IMA cu undă Q. în schimb, în IMA non Q tromboliza nu şi-a dovedit eficienţa pe studii controlate. Faptul este explicabil prin mecanismul diferit de producere a necrozei în IMA non Q: tromboza coronariană incompletă, predominant plachetară, prezenţa frecvenţă a unei vasoconstricţii coronariene exagerate, prezenţa mecanismului de creştere a cererii şi nu de reducere a ofertei etc..Tromboliza intracoronariană. Tromboliza intracoronariană a fost prima modalitate eficienţă de dezobstrucţie coronară în IMA. Ea se aplică astăzi de excepţie, limitarea majoră a metodei rezultând din faptul că este necesar catete­ rism de urgenţă în interiorul limitei de 6 ore de la debut şi este mică proporţia bolnavilor spitalizaţi într-o imitate cu echipă de cateterism disponibilă 24/24 ore. Atunei când totuşi această oportunitate există, se preferă dezobstrucţia prin angioplastie şi nu prin tromboliză intracoronariană, deoarece angioplastia este mai eficace (95% succes) şi mai completă (elkninâ şi stenoză reziduală). în prezent tromboliza intracoronariană se foloseşte în principal pentru trata­ mentui reocluziei acute din timpul angioplastiei coronariene (acute sau cronice), în special când ea survine în ciuda implantării unei proteze endovasculare (stent). Tromboliza coronariană pe cale venoasă generală. Constituie în prezent un standard al tratamentului infarctelor miocardice acute cu aspect de leziune subepicardică iniţială pe ECG, şi care sunt luate în evidenţă în primele 6 ore de la debut. Tratamentui se face de regulă în spital, dar sistemele sanitare cu о reţea a ambulanţeio.r de urgenţă dezvoltată 1-au adoptat şi în ambulator, în tratamentui prespitaî. în ultimii 15 ani au fost experimentate câteva generaţii de trombolitice. în prezent sunt folosite în practică trei produse: streptokinaza (SK), activatorul tisular al plasminogenului recombinat (obţinut prin inginerie genetică) (rt-PA) şi anistreptlaza sau complexul activator streptokinaza anisoilată plasminogen (APSAC), ale căror caracteristici principale sunt prezentate în tabelul VII. T A B E L U L V II

C o m p a r a ţ i e î n t r e p r in c ip a le le fib r in o litic e fo lo s ite în in f a r c tu l m io c a r d ic a c u t (m o d ific at d u p ă B ra u n w a ld , 1992)

F a c to r u l

S tre p to k in a za

rt-PA

APSAC

S e le c tiv ita te E fic a c ita te re c ar,a liz a re

1,5 m il UI în 3 0 - 6 0 m in zero 5 0 -6 0 %

60 m g p rim a oră 40 m g în u rm . 2 h re la tiv ă 7 0%

m in o ră 60%

R e o c lu z ie acu tă L iza fib rin o g e n u lu i R e a c ţii a le rg ic e H ip o te n siu n e H e m o ra g ii in tra c ra n ie n e R e p e ta re a tra ta m e n tu lu i

5-20% Da Da 5% < 0 ,5 % N u (a n tic o rp i)

1 0 -2 0 % Nu Nu Nu < 0 .5 % Da

1 0 -2 0 % Da Da Nu < 0 ,5 % N u (a n tic o rp i)

D o z ă u z u a lă

30 m g in 3 - 5 m in

703

Sireplokinaza rămâne agentul fibrinolitic de bază, în special datorită preţului său scăzut comparativ cu celelalte, în condiţiile unei eficacităţi nu cu mult inferioare. Un alt avantaj al SK este faptul că eliberează produşi de degradare ai fibrinogcnului, care indue о stare de hipocoagulabilitate prelungită. Reocluziile sunt de aceea ceva mai rare şi tratamentul poate să nu fie urmat imediat de heparinoterapie. Dezavantajul major constă în faptul că este antigenică şi

tratamentul nu poate fi repetat (după m inim 1 an). APSAC are avantajul unic de a putea fi administrată intravenos în câteva minute, ceea ce duce la scurtarea intervalului până la recanalizare şi permite instituirea mai simplă a tratamentului în faza prespital. Ca şi SK, eliberează produşi anticoaguianţi şi este alergogenă. Preţul pentru о doză este de aproape 15 ori mai mare. rt-PA are specificitate mai mare pentru trombusul proaspăt, atacă mai puţin fibrinogenul circulant şi nu produce anticoagulare succesivă administrării. Heparmoterapia de consolidare pare de aceea obligatorie, dar accidentele hemoragice nu sunt net inferioare altor produse, aşa cum se sperase iniţial. Eficacitatea de recanalizare la posologie standard este ceva mai mare ca la alte pro­ duse, iar studii recente (GUSTO 1) folosind о posologie mai agresivă obţin о recanalizare persistentă la circa 85% din bolnavi. Medicamentul nu este alergizant şi tratamenml poate fi repetat, în schimb costul unei doze este de peste 20 ori mai mare ca al SK. Numeroase alte fibrinolitice testate clinic până în prezent (urokinază, prourokinază, HMV-tc-urokinază etc.) nu au proprietăţi superioare celor trei medicamente tip. Un trombolitic mai nou şi promiţător pare stafilokinaza. Indicaţii şi contraindieaţii, Indicaţia actuală de fibrinoliză în infarctul acut se pune când: 1. există diagnosticul de IMA cu leziune electrică subepi­ cardică (infarct cu undă Q) : minimum 2 mm amplitudine în minimum 2 derivaţii; 2) debutul clinic este cu cel mult 6 ore în urmă; 3) nu există contraindicaţii de tromboliză pe cale generală. începerea tratamentului trombolitic este condiţionată de afirmarea cu mare probabilitate a diagnosticului de IMA, cu leziune electrică subepicardică. Raţiunca alegerii doar acestui tip de infarct rezultă din faptul că este produs de tromboză coronariană în peste 90% din cazuri, faţă de 20-25% în cazul in­ farctului cu leziune siibcndocardică (non Q). Diagnosticul poate fi afirmat când, în condiţii clinice sugestive, supradenivelarea ST apare în minimum 2 derivaţii adiacente. Deşi iniţial s-a considerat că infarctele inferioare şi/sau posterioare beneficiază mai puţin de tromboliză. în prezent toate infarctele acutc cu undă Q au indicaţie de tromboliză. Condiţia celor 6 ore dc la debut este extmsă de unii autori până la 12 ore, opinie care însă nu s-a generalizat. Pe de altă parte, cu cât debutul clinic al durerii este mai recent, cu atât şansa recanalizăriiestc mai mare (la debut sub 2 ore proccntul raportat de reperfuzii depăşeşte adesea 80%). Atunci când debutul clinic este incert datorită prezenţei unor crize dureroase intense şi prelungite, dar mtermitente, aprecierea debutului trebuie facută coroborând anamneza cu aspectul ECG. Dacă există aspect de undă Pardee sau suprade­ nivelare ST evolutivă, acestea constituie argumente de ischemie în evoluţie şi de instituire a trombolizei, chiar în condiţia debutului primei dureri cu 7-12 ore în urmă. 704

Contraindicaţiile tratamentului tromboiitic sunt prezentate în tabelul VIII. Situarea unora din condiţiile patologice enumerate(la contraindicatii absolute sau relative poate fi discutată, dar ceea ce contează este judecata ciinică individuală. T A B E L U L V III

Contraindicaţiile tratamentului tromboiitic 1. 2. 3. 4. 5. 6.

A . C o n tra m d ic a ţii a b so lu te O ric e h e m o ra g ie în e v o lu ţie T ra u m a tism (în s p ec ia l c ra n ia n ) sau o p e ra ţie c h iru rg ica lă în u ltim e le 14 zile R esu sc ita re c a rd io -p u lm o n a ră p re lu n g ită , cu p ro b a b ilita te d e fra c tu ri c o sta le S u sp ic iu n e de d is e c ţie d e ao rtă U lc e r g a stro d u o d e n a l a ctiv în u ltim e le 3 luni N e o p la s m c u n o sc u t

7. A ccident vascular cerebral hem oragie în antecedente 8. 9. 10. 11. 12. 13.

H TA la in te m a re p e ste 2 0 0 /1 2 0 m m H g R e tin o p a tie h e m o ra g ic ă (d ia b e tic ă sau de altă n atu ră) D ia te z ă h e m o ra g ic ă c u n o sc u tă In su fic ie n ţă h e p atică S a rc in ă R e a c ţie a le rg ic ă c u n o sc u tă la SK sail d e riv a te

B, C o n tra in d ic a ţii re la tiv e 1. T ra u m a tism sau o p e ra ţie m ai v e ch e de 14 zile 2. E x tra c ţie d e n ta ră in u ltim e le 14 zile 3. A n te c e d e n te de a cc id e n t v a sc u la r c ereb ral n e h e m o ra g ic cu se c h e le (in d ife re n t de v e ch im e) sau tra n z ito r (u ltim ele 6 luni) 4. A n te c e d e n te de H T A sev e ră , g reu c o n tro la b ilă 5. R e s u s c ita re c a rd io -p u lm o n a ră de s c u rtă d u ra tă , fă ră m a sa j c a rd ia c v io le n t 6. P u n c ţie a rte ria lă în lo c u ri n e c o m p re sib ile (în sp ecial s u b cla v ie ) în u ltim e le 14 z ile 7. T ra ta m e n t, cu a n tiv ita m in ic e K , sau cu h e p a rin ă i.v., în a b se n ţa a n tid o tu lu i (p ro ta m in ă ) S. U lc e r g a stro d u o d e n a l h e m o ra g ie în a n te ce d e n te 9 . I n s u f i c i e n ţ ă r e n a iă

im p o r ta n tă

10. T ra ta m e n t cu SK sau d e riv a te în u ltim u l an 11. V â rstă fo a rte în a m ta tă (p e ste 75 ani).

De exemplu, о resuscitare cardiopulmonară rapidă şi eficace (şoc electric aplicat prompt) nu constituie о contraindicaţie, pe când о resuscitare laborioasă, cu şanse de leziuni costale, face tromboliza foarte riscantă. Vârstă înaintată nu constituie formal о contraindicaţie, dar aplicarea trom­ bolizei trebuie făcută cu precauţie peste 75-80 ani. Anticoagularea intravenoasă prealabilă cu heparină contraindică temporar tromboliza; aceasta poate fi însă efectuată imediat numai după injectarea antidotului heparinei (sulfat de protamină), în doză adecvată. Mod de administrare. Atât pentru SK, cât şi pentru rt-PA există о modali­ tate de administrare considerată în prezent standard şi alternative în curs de experimentare, probabil superioare ca eficacitate. Pentru administrarea oricămi tromboiitic este necesară о cale venoasă stabilă şi, de preferat, separată faţă de a altor tratamente concomitente. О venă antebrahiaiă prinsă cu un minicateter (branulă) este de regulă suficientă. 705

Perfuzia SK este precedată_de administrarea de asjurină (160-350 mg p.o., eventual cu protecţie de Dicarbocalm) şi a 100-150 mg hemisuccinat de hidrocortizon (sau echivalentul altui cortizon), pentru a contracara eventualeie reacţii alergice la SK. Doza standard de SK este de 1 500 000 UI în 60 min (30 min pentru câţiva autori). Această doză este considerată un optim între eficacitate şi rise hemoragic şi nu este obligatorie monitorizarea coagulării plasmatice. Administrarea de heparină în continuarea SK pentru prevenţia reocluziei acute, deşi ridică unele controverse, este aproape unanim acceptată. Unii autori încep heparmoterapia i.v. la 3 ore după terminarea perfuziei cu SK. Opinăm pentru consoliaarea acţiunii SK prin heparină doze mici, cu începerea perfuziei de heparină la sfârşitul trombolizei cu 500 u/oră (seringă au­ tomata) 10 ore, ulterior contimiând cu 1 000 u/oră (sau 5 000 u/4 ore) timp de 2-3 zile, până la decizia eventualei indicaţii ulterioare de anticoagulare pe criterii suplimentare celei de prevenţie a reocluziei coronariene. Asocierea de aspirină se continuă cu 160-250 mg/zi, cu sau fară heparină, până când este luată eventuala decizie de a se administra anticoagulante orale (dicumarinice). Asocierea aspirină-antivitamine К pare a produce accidente hemoragice mai grave decât eventualul ei beneficiu. Anistreptlaza (APSAC, Eminase) se administrează în doză standard (i.v. de 3 mg în 3-5 minute), precedată de aspirină şi cortizon. Administrarea ulte­ rioară a heparinei urmează aceleaşi reguli ca la SK. Activatorul tisular al plasminogenului se administrează standard i.v. 60 mg în prima oră urmat de 40 mg repartizat în următoarele 2 ore (total 100 mg). Este precedat de aspirină, dar nu de cortizon, iar heparina se începe concomitent în perfuzie de 1 000 u/oră şi se continuă 3-5 zile în doze i.v. standard. Mulţi autori consideră că tratamentul cu rt-PA ar putea fi mai agresiv fară a creşte riscurile hemoragice şi există mai multe protocoale de administrare „accelerată", dintre care cel mai cunoscut este al studiului GUSTO 1. Acesta prevede un bolus iniţial de 15 mg, apoi 50 mg în următoarele 30 minute, apoi 35 mg în următoarele 60 minute (deci tot un total de 100 mg, administrate în 1 1/2 ore). Se asociază de la început heparina, cu un bolus iniţial de 5 000 u, apoi 1 000 u/oră. Rezultatul a fost de recanalizare în 80% din cazuri la 90 minute şi 85% la 1 săptămână, faţă de 70-75% în protocol clasic, cu un ritm acceptabii de accidente vasculare cerebrale hemoragice (0,7%). Evaluarea eficacităţii trombolizei. Eficienţa trombolizei se apreciază prin mijloace clinice, biologice şi ECG şi, în cazuri speciale, prin metode imagistice sau prin coronarografie. Sindromul clinico-electrocardiografic de reperfuzie trebuie monitorizat pe durata trombolizei şi câteva zeci de minute după, deoarece există uneori efect tardiv favorabil al tromboliticelor. Principalele caracteristici sunt prezentate în tabelul IX. Odată cu reperfuzia, durerea, principalul semn clinic de ischemie, scade net în intensitate (până la dispariţie). Regresia poate fi precedată de о scurtă agravare a durerii, prin mobilizarea radicalilor liberi şi a altor produşi de către fluxul de reperfuzie. De multe ori însă durerea poate persista, fie prin definitivarea necrozei insulare ale unor zone ce nu pot fi salvate, fie prin ischemia rezid.uală, fie prin infiamaţie. Sindromul bradicardie-hipotensiune tranzitorie este de asemenea frecvent şi destul de specific. 706

T A B E L U L IX

Sindromul de reperfuzie miocardică A.

Sindrom clinic 1. re g re s ia ra p id ă a d u re rii 2. m a jo ra re a tra n z ito rie a d u re rii 3 . sin d ro m b ra d ic a rd ie - h ip o te n s iu n e (ra r h ip o te n s iu n e iz o la tă) 4 . d is o c ie re e le c tro m e c a n ic ă (rar)

B . S in d ro m e le ctro c a rd io g ra fic 1. T a h i a r i t m i i

- ritm id io v e n tric u la r a cc e le ra t - e x tra sisto lie v e n tric u ia râ p o lifo c a îă frec v e n ţă - T V s u sţin u tă sail F V (m ai rar) 2. B ra d ia ritm ii şi tu lb u rări d-е c o n d u c e re - b ra d ic a rd ie sin u sa lă - b lo c s in o -a tria l - bloc AV sau b lo c u ri in rra v e n trîc u la re (rar) 3. T u lb u ră ri d e re p o la riz a re - re g re sia su p ra d e n iv e lă rii ST - m a jo ra re a tra n z ito rie a su p ra d e n iv e lă rii ST - n e g ativ area undei T (m ai rar)

4. R e g re s ia u n o r a ritm ii d e n a tu ră isch e m ic ă - d is p a riţia u n e i FA recerite, a b ra d ic a rd ie i sin u sa le , B A V etc. C . S in d ro m b io lo g ic 1. C re şte re a im e d ia tă a C K (M B ) sau a m io g lo b m e i 2. V â r f p re c o c e C K (M B ) sau M b.

Regresia totală a supradenivelării ST este rară. О regresie parţială a aces­ teia (şi a subdenivelărilor de ST in oglindă) se întâlneşte mult mai frecvent şi, atunei când se realizează rapid, este specifică reperfuziei. О supradenivelare ST tranzitorie premergătoare are aceeaşi semnificaţie ca intensificarea durerii. Dintre tulburările de ritm, ritmul idioventricular accelerat este mai frecvent şi mai specific; FV este rară. Aritmiile ventriculare sunt rezistente la tratament, dar tranzitorii; tratamentui cu lidocaină sau alt antiaritmic rămâne clasic, TV susţinute sau FV se tratează electric, apoi cu un antiaritmic ventricular de prevenţie. Reperfuzia trebuie considerată prezentă când apare о asociere dintre simpto­ mele şi semnele descrise, ce apar în timpul sau imediat după administrarea tromboliticului. Nu există un scor clinic standardizat de reperfuzie. Recanalizarea eficace duce rareori la normalizarea ECG. De cele mai multe ori infarctul Q este transformat în infarct non Q, cu о cantitate mică sau moderată de citoliză reziduală şi cu evolutivitate mai rapidă spre regresie a leziunii electrice subepicardice. Adeseori apar pierdere de potential R sau chiar undă Q, dar studiile clinice de validare au demonstrat că acestea sunt mult mai reduse ca în absenţa recanalizării. Dacă sindromul clinico-biologic şi ECG de reperfuzie a fost prezent, este sigur că о cantitate semnificativă de miocard a fost salvată de necroză, chiar dacă sunt totuşi prezente semne biologice şi ECG de citoliză. Eficacitatea ultimă a oricărei terapii în infarct se traduce prin efectul asu­ pra mortalităţii. О sinteză a cifrelor actuale arată că folosirea tromboliticelor 707

poate reduce mortalitatea în spital la jumătate (sub 6% faţă de 12% la cei netrombolizaţi, în SUA în 1994). Efectul favorabil asupra prognosticului la distanţă este de asemenea înalt semnificativ statistic. Terapia în caz de eşec a trombolizei. Reocluzia. Eşecul trombolizei se poate manifesta în trei moduri: lipsă de eficacitate iniţială, eficacitatea iniţială cu reocluzie şi eşec prin complicaţii grave, Atât în caz de ineficacitate „per p r i m a m cât şi în caz de reocluzie rezolvarea radicalâ se face prin coronarografie imediată urmată de dezobstrucţie prin angioplastie transluminală. Rareori este necesară rezolvarea chirurgicală de urgenţă. în multe cazuri, condiţiile tehnice nu permit accesul la angioplastie în timp util. în aceste condiţii se poate încerca о a doua tromboliza folosind altă familie de trombolitice faţă de prima încercare (rt-PA după SK sau APSAC şi, invers, putându-se lua în discuţie şi derivaţii de urokinază şi, mai nou, stafilokinaza). Reocluzia se manifestă adeseori sub forme fruste, ce pot scăpa unei supravegheri neatente. în afara recidivei evidente de infarct, pot reapărea supradenivelări ST sau creşteri enzimatice silenţioase şi degradare hemodinamică sau aritmică fără durere. О atenţie aparte trebuie acordată recidivei ischemice (cii­ nică şi/sau electrică) de scurtă durată. Ea denotă о reocluzie tranzitorie şi intervalul liber lăsat de acest prim episod poate fi folosit pentru pregătirea celei de a doua interventii. Media reocluziilor acute este relativ mare (circa 10 - 2 0 % ).

Când nu sunt condiţii tehnice pentru a doua tromboliză sau pentru revas­ cularizare mecanică, trebuie continuată pentru câteva zile heparinoterapia în perfuzie continuă (1 000 u/oră şi chiar 1 200 u/oră dacă riscul hemoragie nu e important), în asociere cu aspirină. Trebuie folosiţi de asemenea nitraţi i.v. şi beta blocante iar, după caz, ţinând seama de controversele actuale, magneziu i.v. sau blocante de caiciu. Complicaţiile trombolizei sunt numeroase şi, uneori, grave, constituind preţul plătit pentru proporţia importantă de recanalizări. Complicaţiile hemoragice sunt cele mai freevente, şi pot fi evitate prin respectarea contraindicaţiilor şi folosirea unor doze dc trombolitice mai mici în caz de rise relativ (în special pentru rt-PA). Asocierea heparinei la familia streptokinazelor creşte semnificativ riscul hemoragie, nu şi la asocierea cu rt-PA. Asocierea aspirinei aduce beneficii net mai mari ca riscul. în medie, la tratamentui tromboiitic standard hemoragiile apar la 1-2% din cazuri, cu 0,4% hemoragii fatale. Hemoragiile cerebrale apar în 0,3-1% din cazuri. Alte complicaţii ale trombolizei includ complicaţiile imunologice, fie anafilactice acute, fie tardive (5-20 zile) sub formă de vasculite sau chiar glomcrulonefrite cu insuficienţă renaiă. în această categorie este indusă şi trombocitopcnia la heparină, ce apare de regulă după 5-7 zile de tratament. Pot apărea şi complicaţii tromboembolice, în special prin mobilizarea unor trombi intracavitari preexistenţi (intraatriali în caz de FA cronică). Sindromul malign de reperfuzie (FV, sincopă, disociere electromecanică) constituie о complicaţie rară. Tromboliza pe cale generală constituie calea majoră de reperfuzie în IMA, şi, în prezent, toate studiile terapeutice se adresează separat populaţiei trombolizate şi celei netrombolizate. Intr-o ţară cu sistern medical dezvoltat sc pot tromboliza (prespitaî sau în spital) 30-40% din bolnavii cu IMA şi mortalitatea 708

acută se reduce de la 12% la 6%. Rezultă un câştig de 6 vieţi la 100 bolnavi cu IMA. La acestea se adaugă efectul prognostic favorabil cert la distanţă. ALTE TRATAM ENTE ÎN INFARCTUL NECOM PLICAT

în afara tratamentelor prezentate, în IMA necomplicat au mai fost încercate şi alte tratamente, dintre care unele au fost abandonate, dar altele sunt încă in curs de evaluare sau folosite în condiţii particulare. Sulfatul de magneziu, în administrare i.v. în primele ore de la debut, a demonstrat în câteva studii reducerea mortalităţii acute. Un studiu mult mai amplu (ISIS 4, 58 000 bolnavi), nu a găsit nici un avantaj la administrarea de magneziu. Se presupune că avantajul magneziului ar apărea în special în cazul bolnavilor cu eşec al trombolizei. Blocantele de calciu nu trebuie administrate de rutină în faza acută a infarctului, dacă nu au indicaţii speciale. Pentru nifedipină s-a demonstrat chiar о creştere a mortalităţii acute în caz de administrare nediferenţiată, la toţi bolnavii fară contraindicaţii. Nifedipina şi verapamilul pot fi însă administrate la bolnavii cu HTA, iar verapamilul în caz de aritmii supraventriculare, dar în rest trebuie evitate. Excepţie face diltiazemul, la care s-a demonstrat о scădere semnificativă statistic a mortalităţii acute în cazul infarctelor fară undă Q. în prezent se considcră că este oportun a se administra diltiazem fară restricţii la bolnavii cu infarct non Q, dacă nu există contraindicaţii (insuficienţă cardiacă, hipotensiune, blocuri AV). Dozele de diltiazem suntuzuale (180-240 mg/zi), urmărindu-se efectele adverse pe ТА şi ritmul cardiac. Alte medicamente, în special protectoare contra radicalilor liberi şi altor metaboliţi nocivi din zona ischemiată sunt în curs de evaluare. Tratamentul anticoagulant şi antiagregant plachetar. Tratamentul anti­ coagulant se aplică în IMA în patru circumstanţe: - adjuvant al tratamentului de dezobstracţie (tromboliză sau PTCA); - tratament al ischemiei coronariene evolutive; - tratament preventiv şi curativ al trombozelor intracavitare şi trombolismului sistemic; - tratament preventiv şi curativ al trombozei venoase şi tromboembolismului pulmonar. Utilizarea anticoagulării pentru consolidarea trombolizei a fost prezentată. Este obligatorie după rt-PA şi discutată după SK sau APSAC, iar tendinţă actuală este de a folosi heparină i.v. 3-7 zile după dezobstmcţie, concomitent cu aspirină; ulterior, în lipsa complicaţiilor poate rămâne numai aspirina. О atitudine asemănătoare se aplică şi in cazul consolidării rezultatuiui PTCA. Dozele de heparină trebuie să asigure о anticoagulare eficace (TTPA 2.0-2,5 u faţă de martor), iar cele de aspirină sunt conventionale (160-325 mg/zi). Ischemia aciivă postinfarct se manifestă prin angină precoce postinfarct sau diverse forme de ischemie silenţioasă. In cadrul tratamentului medicamen­ tos complet se aplică şi anticoagularea i.v. şi apoi p.o., iar după caz, în diverse combinaţii aspirină, nitraţi, beta blocante şi/sau blocante de calciu. Durata tratamentului anticoagulant în aceste situaţii este de 14-21 zile. Adeseori ischemia coronariană precoce postinfarct se tratează mai agresiv, prin PTCA sau by-pass. 709

Tromboza intracavitară specifică IMA este tromboza intraventriculară; trom­ boza intraatriaiă urmând unui infarct atrial este rară, iar FA in infarct este de regulă acută şi nu produce tromboembolism. Trombii în cavităţile drepte sunt excepţionali. Deoarece trombii intraventriculari apar de regulă în infarctele anterioare (în special întinse şi cu anevrism ventricular) a devenit о regulă aplicarea anticoagulării în cazul infarctelor cu această localizare. După anticoagularea intravenoasă iniţială de circa 3 zile, se efectuează ecografie de control. In caz de trombus prezent, anticoagularea i.v. se prelungeşte 5-7 zile, fiind urmată de anticoagularea p.o. cu dicumarinice (timp Quick de 1,5-1,7 ori martorul) timp de 2-3 luni, in funcţie de evoluţia ecografică a trombusului. în caz de infarct anterior şi absenţa ecografică a trombusului, unii autori opresc anticoagularea şi continuă cu aspirina, alţii menţin anticoagularea p.o. de consolidare încă circa 3 săptămâni. Prevenţia trombozei venoase profunde şi a tromboembolismului pulmonar in infarct se face de fiecare dată când există stază venoasă sistemică, şi/sau factori de rise pentru tromboză venoasă profundă. Aceste situaţii includ: IMA întinse cu insuficienţă cardiacă, indiferent de localizare; IMA cu şoc cardiogen; IMA inferioare cu prindere de VD şi stază venoasă importantă; IMA cu FA sau la persoane cu rise general sau local de tromboză a membrelor inferioare. Unii autori aplică heparină s.c., alţii anticoagulare orală până după mobilizare. In caz de tromboembolism pulmonar declarat, anticoagularea este susţinută şi se continuă ulterior, câteva săptămâni, în funcţie de evoluţie. Rezumând, tratamentui anticoagulant se aplică majorităţii bolnavilor cu IMA trombolizată sau nu, din raţiuni diferite şi pe durate variabile. Nu ar beneficia de anticoagulare doar acele infarcte mici, izolate şi ajunse la spital prea târziu pentru recanalizare. In prezent este în curs de evaluare folosirea în locul heparinei a unor medicamente cu acţiune antitrombinică directă, ca hirudina, a cărei eficacitate pare foarte promiţătoare. Tratamentui cu aspirina se aplică de rutină în infarct şi postinfarct atunei când nu sunt contraindicaţii. Aspirina poate fi administrată împreună cu hepa­ rina, deoarece sângerările nu sunt mai numeroase, iar efectele favorabile in diverse circumstanţe par aditive. In schimb, asocierea aspirină—anticoagulante orale nu este în prezent susţinută, considerându-se că riscul hemoragie depăşeşte beneficiul. Doze de 100-350 mg/zi de aspirină par suficiente pentru majori­ tatea autorilor. Beta blocantele. Administrarea beta blocantelor în timpul şi după IMA a fost una din primele intervenţii terapeutice demonstrate a avea un efect fa­ vorabil indiscutabil în evoluţia imediată şi la distanţă. Există două condiţii diferite în care sunt utilizate beta blocantele în infarct: —utilizarea precoce, în primele ore, sub formă intravenoasă, continuată imediat cu tratament oral, cu efect imediat şi pe termen lung; - utilizarea ceva mai tardivă, după primele 1-2 zile de la debut, după ce s-a realizat stabilizarea hemodinamică şi când folosirea beta blocantelor se face în scopul prevenţiei secundare. Rezultatele administrării în faza acută sunt diferite în funcţie de momentul administrării şi, în mai mică măsură, de beta blocantul ales şi de celelalte 710

procedim terapeutice asociate. Dacă administrarea începe în primele 6 ore, se poate reduce mortalitatea acută şi mărimea necrozei (studiul ISIS 1). Dacă beta blocantele sunt asociate unei trombolize eficace, efectul pe mortalitate este mai puţin evident, dar se reduc ischemia recurentă şi reinfarctarea (studiul TIMIII). Recomandările actuale se referă la foiosirea unui beta blocant i.v. în primele 6-8 ore de la debutul infarctelor fâră insuficienţă de pompă sau tulburări de conducere AV, indicaţia de elecţie fiind la bolnavii aflaţi în status hiperdinamic prin hipercatecolaminemie, deci tahicardici şi eventual hipertensivi. Monitori­ zarea hemodinamică este folositoare, dar nu obligatorie. Beneficiul cel mai mare la administrarea beta blocantelor ar fi de aşteptat la bolnavii cu infarcte potential întinse, de obicei anterolaterale. Aceşti bolnavi însă, pot dezvoltă sub tabloul unui debut de infarct cu tahicardie excesivă şi normotensiune, fie şoc cardiogen, fie congestie pulmonară fară hipotensiune; în astfel de condiţii un beta blocant i.v. ar complica situaţia. De aceea mulţi practicieni preferă, în absenţa unei monitorizări hemodinamice, să aştepte câ­ teva ore până la stabilizarea funcţiei de pompă (deşi astfel se pierd avantajele unei administrări precoce, rămânând doar cele ale administrării de durată, în prevenţia secundară). Sondajele recente (1994) confirmă discordanţe de opinie privind utilizarea beta blocantelor în primele ore de la debutul infarctului: în SUA se folosesc la mai mult de 1/3 din cazuri, în Europa doar la unui din zece sau chiar 1 din 20 de bolnavi. In cazul unei atitudini favorabile administrării i.v. a unui beta blocant, acesta ar trebui administrat în primele 12 ore de la debutul infarctului. Se foloseşte cel mai des metoprolol i.v., 15 mg împărţit în trei prize, dar s-au mai utilizat şi atenolol, timolol sau propranolol. Mai recent se recomandă esmololul, un beta blocant cu timp de înjumâtăţire sub 10 min, ale cărui efecte nefavorabile pot fi mai uşor controlate. Administrarea i.v. a unui beta blocant nu se face sau se întrempe, dacă există sau apar: raluri pulmonare de stază; bronhospasm; hipotensiune sub 100 mmHg; bradicardie sinusală sub 50-55 bătăi/mmut; bloc AV gradul III, II sau PR peste 0,24 secunde. In aproximativ 6 ore de la administrarea i.v. se începe tratamentul cu beta blocante oral, ale cărui avantaje, pe termen lung, sunt discutate cu ocazia prevenţiei secundare a infarctului. Inhibitorii enzimei de conversie. Utilizarea sistematică a IEC în faza acută a infarctului se bazează pe considerente fiziopatologice şi clinice: IEC favorizează о remodelare ventriculară limitată, reducând formarea anevrisme­ lor ventriculare sau întinderea lor; contribuie la controlul şi tratamentul disfuncţiei ventriculare; reduc semnificativ mortalitatea, atât pe termen mediu, cât şi pe termen lung (în medie cu peste 20%). Efectul favorabil al IEC se datorează acţiunii hemodinamice favorabile şi acţiunii de provocare a unei cicatrizări mai rapide şi mai solide. Acest ultim aspect este о proprietate de clasă farmacologică. în prezent există câteva aspecte practice încă nelămurite. Unui priveşte momentul începerii administrării medicamentului: în prima zi de la debut pen­ tru unii autori, posibil şi după 2-3 zile, în concepţia altora. Alt aspect priveşte categoriile de bolnavi la care beneficiul redus nu ar justifica administrarea. 711

Atitudinea accepîată în prezent de majoritatea autorilor indică administra­ rea unui IEC în următoarele cazuri: a) bolnavii cu infarct miocardic anterior; b)«bolnavii cu insuficienţă cardiacă manifestă; c) bolnavii cu fracţie de ejecţie a VS sub 40%. indiferent de localizarea infarctului; d) bolnavii cu recidiva de infarct. Administr.area IEC trebuie începută precoce, de regulă la 2-3 zile de la debut, după stabilizarea hemodinamică. Se pot alege mai multe medicamente, studii cu efect favorabil fiind publicate pentru captopril, enalapril, trandolapril şi altele. Dozele de început sunt mici (enalapril 2,5 mg/zi, captopril 6,25 mg de 2 ori pe zi), dar se cresc în raport cu toleranţa hemodinamică. Nu se adminis­ trează la bolnavi cu ТА sistolică sub 100 mm Hg sau insuficienţă renaiă. Administrarea trebuie contimiată cel puţin un an, iar la cei cu insuficienţă cardiacă manifestă în mod permanent. CARDIOLOGIA INTERVENTIONALĂ ŞI BY-PA SS-UL A O R TO C O R O N Â R IA N ÎN IMA

într-o proporţie variabilă de cazuri (15-40%) tromboliza nu reuşeşte dezobstrucţia coronariană. Ca altemativă la reperfuzia farmacologică se pot folosi atât proceduri de cardiologie intervenţională (angioplastie coronariană transluminală percutantă - PTCA), cât şi pontajul chirurgical aorto-coronanan (by-pass). Obiectivele angioplastiei coronariene primare în IMA sunt de a produce recanalizarea arterei trombozate într-o proporţie aproape de 100%, eliminând şi stenoză ateromatoasă iniţială, pe care s-a grefat trombul ocluziv. Dm punct de vedere tehnic nu sunt probleme deosebite faţă de PTCA din boala coronariană cronică. Trombusul proaspăt este uşor de străbătut de un ghid metalic ce precede balonaşul, iar placa de aterom pe care s-a eonstituit trombusul este mai friabilă, mai moale şi mai uşor de dilatat decât placa fibroasă din angina cronică severă. în schimb, în cazul PTCA primare apar alte două probleme: accesibilitatea redusă în timp util a unui mare număr de bolnavi cu IMA la о echipă pregătită pentru intervenţie; existenţa unei stări hipercoagulante în faza acută a infarctu­ lui, cu potential de reocluzie foarte frecvenţă. De aceea PTCA nu sc aplică de rutină drept primă procedură în infarct şi nici ca о completare imediată a unei trombolize reuşite, în vederea eliminării stenozei reziduale. Studii riguroase au arătat că, în caz de tromboliza reuşită şi fară ischemie reziduală manifestă, cventuala dilatare trebuie amânată cel puţin о săptămână, când modificările umorale sunt în regresie şi riscurile de reocluzie scad. în prezent PTCA primară se aplică în IMA în următoarele circumstanţe: a) în caz de lipsa de recanalizare în urma trombolizei; b) în caz de reocluzie precoce sau mai tardivă după tromboliză; c) în mod excepţional, PTCA de primă intenţie în centrele cu condiţii tehnice adecvate (echipă cu experienţă, disponibilă non-stop), atunei când infarctul este foarte întins, eventual cu deteriorare hemodinamică severă (de ex. IMA cu şoc cardiogen) şi nu este timp a se aştepta efectul trombolizei, cu eventualul ei şoc. Acestor indicaţii, unele 712

ecbipe adaugă pe cea a dczobstrucţiei între 12-72 ore de la debut, în ideea efectului realizării unei artere patente în zona mfarctată. PTCA primară în IMA reprezintă în multe centre cardiologice о modalitate mai eficientă de tratament a infarctului decât tromboliză pe cale generală. Rezultatele aplicării PTCA în infarct sunt de 80-95% recanalizare, 10-15% reocluzie acută şi efect favorabil pe mortalitatea acută în spital (1% in caz de boală monotronculară şi puţin peste 10% în caz de boală multivasculară cu deteriorare hemodinamică). Ischemia reziduală este mai mică decât în cazul trombolizei. By-pass-ul coronarian de urgenţă se aplică de excepţie în IMA în următoarele condiţii: - când survine о ocluzie acută în timpul PTCA sau coronarografiei; - când IMA apare în spital la un bolnav cu anatomie coronariană cunos­ cută prin coronarografie prealabilă şi care era în aşteptatrea operaţiei; - când după tromboliză rămâne о stenoză reziduală severă ce produce ischemie activă şi severă şi stenoza nu se poate dilata prin angioplastie din motive anatomice. Progresele tehnice privind prezervarea miocardică perioperatorie (cardioplegie, hipotermie) permit о mortalitate operatorie scăzută, chiar atunci când operaţia se efectuează în faza acută a infarctului (unele statistici dau 2% deces în spital şi 75% supravieţuire la 10 ani). TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE RITM SI DE CONDUCERE

Aritmiile şi tulburările de conducere constituie complicaţiile IMA care pot fi cel mai eficient tratate, controlul FV primare constituind modalitatea cea mai eficace de reducere a mortalităţii acute în infarct. Ca о regulă generală, tratamentul .preventiv.sau curativ al aritmiilor trebuie precedat de optimizarea tratamentului insuficienţei de pompă, corectarea ische­ miei miocardice evolutive, tratamentul pericardite^ al tromboembolismului sistemic (intracavitar) şi pulmonar, corectarea acidozei indusă de diabetul care se decompensează adeseori, sau a altor eventuale dezechilibre ionice sau acidobazice. De câte ori este posibil, hipercatecolaminemia, generatoare atât de aritmii ventriculare cât şi supraventriculare, trebuie contracarată prin beta blocare şi/sau tranchilizante. Aritmiile ventriculare. Tratamentul acestora trebuie să aibă în vedere scopul principal, al prevenţiei şi contracarării FV. Extrasistolele ventriculare nu constituie un marker sigur al riscului de FV. Extrasistolele complexe (cu fenomen R/Tl în salve polifocaie) sunt ceva mai frecvent urmate de TV sau FV, dar cel mai des nu sunt urmate de о tahiaritmie ventriculară, care, în schimb, poate să survină fară a fi precedată de extra­ sistole. Ca urmare, a existat mult timp obiceiul de a se administra de rutină un antiaritmic ventricular - în practică lidocaina - la toţi bolnavii cu extrasistole sau chiar la toţi bolnavii cu IMA. în ultimii 4-5 ani s-a demonstrat că această 713

practică este nefolositoare sau chiar dăunătoare. О metanaliză solid argumentată asupra a 14 trialuri randomizate incluzând peste 9 000 de bolnavi a arătat că lidocaina administrate profilactic la toţi bolnavii cu IMA reduce extrasis­ tolele şi FV nonfatală, dar bolnavii trataţi au avut mai des FV fatală şi mortalitatea globală a fost semnificativ mai mare. De aceea în prezent nu se reco­ mandă administrarea de rutină a xilinei i.v. şi, cu atât mai mult, i.m. la toţi bolnavii în primele ore ale infarctului. Administrarea trebuie aplicată diferenţiat, cânc^ există indicaţii. în practică tratamentul antiaritmic ventricular medicamentos se instituie în faza acută a infarctului: - când există extrasistole ventriculare monofocale frecvente (peste 2-3/ min) sau extrasistole de clasă Lown 3-5; - când a existat tin episod de TV sau FV resuscitată. Se începe cu lidocaină (xilină) - 1 mg/kc bolus, urmat imediat de о per­ fuzie continuă de 2-4 mg/min. în caz de ineficacitate (persistentă ESV sau recidiva de tahiaritmie) se poate trece la tosilatul de bretiliu, 5 mg/kc i.v. urmat de perfuzie continuă cu 1-2 mg/min sau la amiodarone 150-300^ mg lent i.v., urmat de о perfuzie cu alte 300-600 mg în următoarele 12 ore. în caz de FV resuscitată, noi preferăm prevenţia secundară cu amiodaron. în principiu, pentru tratamentul extrasistolei din IMA se pot folosi şi alte antiiiritmice: propafenona, mexiletinul, beta blocantele. Alegerea medicamentului, dozele folosite, durata terapiei se stabilesc în mod individual, în funcţie de eficacitatea obţinută, de starea hemodinamică şi de întinderea infarctului. Tratamentul curativ al FV primăre se face cu şoc electric nesincronizat 200-400 J, însoţit de manevrele necesare de resuscitare cardiorespiratorie. Ulterior, odată cu instituirea profilaxiei secundare cu unui din medicamentele amintite, se reevaluează eventuala prezenţă a altor factori declanşaţi decât ischemia, care trebuie obligator corelate (hipoxia, acidoza, diabetul decompensat, medicamentele aritmogene etc.). De regulă, odată resuscitată, FV din primele ore ale infarctului nu recidivează sub tratament profilactic şi prognosticul este favorabil. Tratamentul profilactic farmacologic se poate întinde pe о perioadă de timp de 1-3 săptămâni. FV survenită tardiv (începând cu a 3-a zi de la debut) are mult mai des tendinţă la recidivă şi necesită profilaxie, de preferat cu amiodaron, timp mai îndelungat (câteva luni). Urmărirea eficacităţii tratamentului preventiv se face prin monitorizarea ECG continuă,.preferabil prin telemetrie sau prin monitorizare Holter. Tahicardia ventriculară se supune aceluiaşi regim terapeutic ca extrasis­ tolele ventriculare complcxe. TV nesusţinută are semnificaţia unui marker important dc moarte subită, în timp ce TV susţinută poate avea ea însăşi consecinţe hemodinamice severe. * Tratamentul curativ al TV susţinute poate să nu fie făcut electric, ci me­ dicamentos (bolus de lidocaină, tosilat de bretiliu, amiodaron, propafenona, flecainidă etc.). Aritmiile de reperfuzie şi în special ritmul idioventricular accelerat pot să nu fie tratate, ci doar monitorizate atent, deoarece dispar de regulă după câteva minute. Majoritatea autorilor preferă însă administrarea lidocainei i.v. şi apoi 714

în perfuzie, continuată în funcţie de tabloul aritmic. Dacă aritmiile ventriculare de perfuzie apar pe fond bradicardic, se impune administrarea concomitentă de atropină i.v. (0,5-1 mg, repetabil peste câteva ore, dacă este cazul). Aritmiile supraventriculare. Tratamentui lor trebuie să fie precedat de evaluarea şi eventuala corectare a uneia din cele 4-5 cauze principale de producere a lor în infarct: distensia atrială prin insuficienţă cardiacă sau insuficienţă mitraiă; pericardita; tromboembolismul pulmonar; hipercatecolaminemia exce­ sivă şi, abia în final, ischemia atrială, cu sau fară infarct atrial, Extrasistolele atriale nu constituie un pericol în sine şi, fie nu sunt tratate, fie sunt tratate în principal prin eliminarea factorilor etiologici semnalaţi ante­ rior. Dacă extrasistolia atrială este frecvenţă sau persistentă, se pot administra chinidină, propafenonă, chiar amiodaron. Dacă extrasistolele survin după ' о tahiaritmie supraventriculară, este prudent să se efectueze un tratament de prevenţie secundară, cu unui din medicamentele semnalate, pe о perioadă de 1-3 săptămâni. Extrasistolele atriale în infarctele acute întinse anunţă adesea instalarea unei FA pe fond de disfuncţie ventriculară. Unii practicieni folosesc digoxina în aceste împrejurări. Tahicardia paroxistică supraventriculară trebuie tratată de urgenţă, căci ea reduce DC şi perfuzia coronariană, ceea ce poate conduce rapid în faza acută a infarctului la şoc, edem pulmonar acut sau chiar la FV indusă de ischemie. Se poate administra verapamil 10 mg i.v., (în absenţa hipotensiunii) sau pro­ pafenonă 70 mg i.v., sau amiodaron 150 mg iv, sau flecainidă 100 mg i.v. Se poate începe direct cu conversia electrică (şoc sincronizat 200-300 J) mai ales în condiţii hemodinamice instabile. Prevenţia secundară se poate face cu ve­ rapamil, propafenonă sau chiar chinidină (improprie pentru tratament acut). Flutter-ul atrial şi fibrilaţia atrială trebuie tratate prompt ca şi celelalte tahiaritmii atriale, din aceleaşi raţiuni, ale reducerii DC. Pentru mulţi autori prima opţiune este administrarea de digoxin 0,25-0,5 mg i.v. pentru rărirea ritmului (cu eventuala asociere de doze mici de beta blocant), considerând că, în câteva ore, conversia la ritm sinusal se va produce spontan. Dacă însă există deteriorare hemodinamică, este preferabilă conversia electrică la RS, folosindu-se iniţial energii electrice moderate 150-200 J. In situaţii mai puţin urgenţe, se pot folosi amiodarona sau propafenona, ambele în administrare i.v. Profîlaxia recidivei FA se va face după caz, cu chinidină, verapamil, sotalol, amiodaron. Tulburările de conducere. Blocurile AV de grad I şi grad II Wenckebach sunt ţmute în urmărire şi prezenţa lor contraindică folosirea digitalei sau antiaritmicelor. Dacă se însoţesc de bradicardie, se poate administra atropină 0,5 mg i.v., apoi 1-1,5 mg în 24 ore/perfuzie i.v. Blocurile AV de grad II Mobitz II şi de grad III cu complexe înguste se tratează de regulă cu atropină şi hidrocortizon. Ele apar cel mai des în in­ farctele inferioare şi sunt reversibile. Rareori, în caz de persistenţă a unui ritm prea rar, se poate încerca isoprenalină i.v. sau mserarea unui stimulator endocavitar temporar. Blocurile AV de grad II sau III cu complexe largi apar de regulă în in­ farctele anterioare întinse şi au de la început prognostic grav. Se poate încerca iniţial isoprenalină i.v. (începând cu 1 microgram/minut progresiv până la 10—15, în funcţie de răspuns - accelerarea şi stabilizarea ritmului ventricular). 715

De regulă însă, este rccomandabil să se insereze de la început un stimulator cndocavitar temporar; chiar şi în aceste condiţii prognosticul rămâne grav prin mărimea necrozei. Blocurile acute de ramură nu se tratează în mod direct, dar ele sunt de obicei martorii unei necroze întinse, cu şanse de progresie spre întreruperea completă a conducerii AV. Bazaţi pe consecinţele hemodinamice şi pe evolutivitatea cea mai obişnuită a unor tulburări de conducere incomplete, unii autori (Braunwald) propun indicaţii destul de largi de inserare a unui stimulator endocavitar temporar în

IMA (tabelul X).'TABELUL X Indicaţii de stim ulare endocardică tem porarâ în IMA* In d ic a ţii m ajo re: ■ bloc AV grad III; bloc AV grad II M obitz II; - asistolă; - bloc bifascicular nou, acut instalat. In d icaţii im p o rta n te ; -■ bloc AV grad II W enckebach însoţit de bradicardie şi hipotensiune; - bloc m ajor de ram ură stâng instalat acut; - bradicardie sinusală cu hipotensiune sau insuficienţă cardiacă persistentă după atropină; - disfuncţie de nod sinusal persistentă; - ritm idioventricular accelerat cu hipotensiune şi AV 40-45/m in - tahicardie ventriculară recurentă sub tratam ent (în special torsada vârfurifor), pentru stim ulare endocavitară suprarapidă terapeutică (overdrive). * Stim ulatorul tem porar trebuie înlocuit cu unui defm itiv dacă nu este reversibilă condiţia pentru carc a fost inserat.

TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI DE PO M PĂ

Tratamentul insuficienţei de pompă din IMA poate fi: 1) etiopatogenic (reperfuzie miocardică); 2) de eliminare a unor factori precipitanţi reversibili; 3) suportiv hemodinamic. l". Cel mai important mod de a trata insuficienţă de pompă din faza acută a infarctului este de a încerca о rep erfu zie eficace şi, a d iac en t acesteia, de a încerca salvgardarca miocardului siderat pe cale de necrozare până în momen­ tul în care reluarea fluxului permite restaurarea funcţiei mecanice (tromboliză pe cale generală, PTCA primară etc.). 2 . 0 a doua modalitate de tratament eficace al insuficienţei de pompă este de a identifică şi contracara eventualele cauze reversibile de insuficienţă car­ diacă. în această categorie intră: tulburările de ritm şi de conducere; trombo­ zeie mtraventriculare; hipoxemia, acidoza. factori aîrogeni; complicaţiile meca­ nice (rupturi de cordaje, de sept etc.). Evaluarea rapidă diagnostică (folosind larg şi ecocardiografia) pentru depistarea unei astfel de cauze potential reversibilc este obligatorie înainte de începerea tratamentului insuficienţei de pompă. 716

3. In lipsa posibilităţii recanalizării eficiente şi în lipsa unor complicaţii reversibile,_terapia insuficienţei de pompă se adresează mecanismelor ei fizio­ patologice. în acest sens clasificarea hemodinamică este deosebit de utilă, fiecărei clase revenindu-i un grup de măsuri terapeutice relativ specifice. Clasa I hemodinamică nu are disfuncţie de pompă. Grupul hiperdinamic (la care hipercatecolaminemia este excesivă şi contribuie în mod semnificativ la extensia necrozei) beneficiază de elecţie de tratament betablocant, preferabil iniţial intravenos (esmolol, metoprolol, propranolol). Clasa II hemodinamică are drept caracteristică prezenţa congestiei pul­ monare fără prăbuşirea DC şi include atât clasa II Killip (insuficienţă ventri­ culară stângă acută) cât şi clasa III Killip (edem pulmonar acut). Principial terapeutica constă în administrarea de diuretice, a unui vaso­ dilatator, urmate eventual de un medicament inotrop pozitiv şi, dacă este cazul, de morfină. Furosemidul i.v. este diureticul de elecţie cu care trebuie început trata­ mentui congestiei pulmonare în IMAXDacă este о formă uşoară sunt suficiente 20-40 mg, repetabile peste 4-6 ore. în EPA trebuie început cu 80-120 mg i.v. repetabile, peste 15-20 minute, în funcţie de evoluţie. Efectul favorabil apare în 10-15 minute, înainte de producerea diurezei şi este datorat probabil unei acţiuni vasodilatatoare directe (arteriolare şi/sau venoase). Diureză abundentă ulterioară consolidează efectul. Pentru perioada acută nu este necesară suplimentarea de potasiu sau magneziu, care trebuie însă luată în considerare după primele 12-24 ore, dacă tratamentui diuretic se intensifică. Nitroglicerină în perfuzie i.v. este vasodilaiatorul de elecţie în congestia pulmonară din infarct. Ea produce arterio- şi venodilataţie şi, în acelaşi timp, prin dilatarea coronarelor de conductanţă, evită sindromul de furt coronarian posibil în cazul nitroprusiatului de sodiu. Se începe cu о perfuzie de 10 mcg/min, care se creşte cu 10 meg la fiecare 5-10 minute până când se obţine un efect clinic favorabil (pe dispnee, congestia pulmonară) sau până ее ТА maximă scade cu circa 15 mmHg sau atinge pragul de 90 mmHg. Doza uzuală la care apar aceste efecte este de 30-40 mcg/min. Nitroprusialul de sodiu constituie о altemativă la nitroglicerină, cu о acţiune arteriodilatatoare mai intensă. Se începe cu 0,5 meg/kge/min, crescându-se progresiv până la 10-20 sau chiar 50 meg/kge/min. Supravegherea hemodi­ namică şi clmică trebuie să fie foarte strictă, deoarece dozele în exces pot produce rapid colaps sau sindrom de furt coronarian prin dilatarea coronarelor intramural e. Pentru ambele vasodilatatoare monitorizarea hemodinamică este foarte utilă, dar nu obligatorie. Când aceasta este posibilă, trebuie avut în vedere ca presiu­ nea capilară blocată să nu scadă sub 15-18 mmHg, care constituie presiunea de umplere a VS optima pentru infarct, unde complianţa este mult scăzută prin ischemie. Tratamentui vasodilatator se face în toate cazurile aflate în clasa II hemo­ dinamică, dar de elecţie când există hipertensiune, insuficienţă mitraiă sau defect septal atrial. Tratamentui inotrop pozitiv trebuie luat în consideraţie abia în al treilea rând, dacă diureticele şi vasodilatatoarele nu au dat rezultate, deorece se con717

sideră că nivelul cotecolaminic ridicat din infarct constituie un stimul inotrop suficient de putemic pentru a mai putea fi amplificat printr-un alt medicament inotrop pozitiv. Din acest motiv digitala i.v. ш constituie un tratament de elecţie în infarct, Ea continuă să fie administrată numai dacă insuficienţă de pompă este însoţită de fihrilaţie sau flutter atrial cu răspuns ventricular rapid. în acest caz acţiunea principală ţintită nu este cea inotrop pozitivă, ci aceea dromotrop negativă, de blocare a joncţiunii. în schimb, digitala devine tonicardiacul de elecţie în insuficienţa-cardiacă congestivă din faza subacută şi sechelară a infarctului. Unii autori mai folosesc totuşi digitala în formele uşoare de congestie pulmo­ nară din infarct. Dobutamina sau dopamina constituie medicaţia inotropă de preferat în faza acută, în condiţii de ritm sinusal. Dobutamina are avantajul unei acţiuni inotrope intense care creşte relativ paralel cu doza, în condiţiile în care nu produce la doze mari creşterea postsarci.ttii (ТА) şi este mai puţin tahicardizantă şi aritmogenă ca dopamina. Se începe cu 2-3 mcg/kgc/minut şi se poate creşte până la 20-30 mcg/kgc/minut. Factorii limitanţi sunt daţi de tahicardizarea în exces (limita tolerabilă ar fi 110 bătăi/minut), de inducerea aritmiilor sau a ischemiei active (modificări de ST). Studiile experimentale în ciinică au dovedit că medicaţia inotrop pozitivă (inclusiv dobutamina şi dopamina) nu creşte, în infarct, zona de necroză sau ischemie dacă este administrată în doze corecte în condiţii de insuficienţă de pompă; beneficiul hemodinamic obţinut ameliorează perfuzia coronariană într-o măsură mai importantă decât efectul nefavorabil dat de о eventuală creştere a consumului miocardic de oxigen. Dopamina are avantajul că este mai ieftină şi promovează diureză în mod direct la doze sub 5 mcg/kgc/minut. La doze de peste 7 mgc/kcg/minut începe să aîoă о acţiune vasoconstrictoare sistemică importantă, ceea ce este nefolositor în clasa II hemodinamică, unde ТА este păstrată şi creşterea postsarcinii spore.şte în mod inutil consumul de oxigen. Acţiunea vasoconstrictoare este în schimb foarte utilă pentru clasele hemodinamice III şi IV. Folosirea isoprenalinei, noradrenalinei sau altor catecolamine drept tonicardice în infarct nu este indicată, căci acţiunile lor proaritmogene sau vasoconstrictoare pot produce mai multe dezavantaje decât beneficii. Amrinona, ca prototip de inodilatator necatecolaminic a fost folosită cu succes în infarct, dar experienţa ciinică actuală este foarte limitată. Morfina sau petidina pot fi folosite fară restricţii speciale în tratamentui EPA din IMA, dacă sunt respectate contraindicaţiile specifice; morfina este rezervată cazurilor de EPA care nu răspund la celelalte metode de tratament şi, în special dacă aceasta coexistă cu durere coronariană. Clasa III hemodinamică sau clasa cu hipoperfuzie sistemică fară con­ gestie pulmonară se tratează de elecţie prin supraîncărcare de volum şi dopamină, indiferent de mecanismul ei patogenie. Cauzele ce due la această clasă hemodinamică pot fi grupate în cele ce produc vasoplegie (în special venoplegie) sistemică, cele ce dau bipovolemie absolută şi ca un mecanism aparte, infarctul masiv de VD. 718

Pentru primele două eategorii de mecanisme încărcarea de volum şi perfuzia cu dopamină au un efect favorabil evident. Se administrează 1-2 1 de ser fiziologic în 30-60 min. eventual asociat cu dextran (500 sau 1 000 ml), pre­ cum şi dopamină în doze de 7-10 meg/kge/min. Este obligatorie oprirea administrării nitraţilor, forosemidului sau morfinicelor care au contribuit even­ tual la vasoplegie. Infarctul predominant de VD, prin tromboză proximală a coronarei drepte se însoţeşte de obicei de un infarct limitat al VS, fără disfuncţia cordului stâng. în schimb, insuficienţă cardiacă dreaptă este importantă şi prin lipsa de umplere de VS, afectează direct circulaţia coronară. De aceea sporirea debitului VD trebuie forţată chiar cu preţul accentuării stazei venoase. Bolnavul trebuie tratat cu încărcare de volum, de 1-3 1 de ser fiziologic, cu eventuală asociere de dextran (0,5-1 !) şi perfuzie de dopamină 7-10 mcg/min. Dacă nu se constată nici un răspuns terapeutic favorabil în 30-60 minute, situaţia trebuie reevaluată, eventual prin monitorizare hemodinamică, pentru a surprinde о eventuală apariţie a disfuncţiei ventriculare stângi şi congestiei pulmonare. Importanţa acestui mod de abordare a tratamentului în infarctul predomi­ nant de VD este atestată de faptul că supravieţuirea depăşeşte 60%, chiar în condiţii de hipotensiune severă şi în absenţa unei recanalizări coronariene, procent net superior supravieţuirii din şocul cardiogen adevărat. Clasa IV hemodinamică include bolnavii cu şoc cardiogen propriu-zis, la care semnele de hipoperfuzie sistemică sunt asociate cu congestie pulmonară importantă. Aceşti bolnavi beneficiază în cea mai mare măsură de recanalizare, care trebuie efectuată prin orice mijloace în intervalul util de timp, chiar dacă starea ciinică a bolnavului este fragilă. Identificarea în vederea terapiei a unor cauze reversibile, ca tulburările de ritm şi de conducere, complicaţiile meca­ nice sau tromboembolice este de asemenea obligatorie. Tratamentul bolnavilor cu şoc cardiogen trebuie să fie maximal, folosind mijloace farmacologice, contrapulsaţie aortică, metode de cardiologie intervenţională sau chiar trata­ ment chirurgical (vezi capitolul „Şocul cardiogen"). în serviciile care pot folosi toate facilităţile chirurgicale şi de cardiologie intervenţională sunt raportate supravieţuiri în şocul cardiogen de peste 50%. Atunci însă când recanalizarea nu mai este posibilă sau eficace şi şocul se datorează necrozei masive de miocard, mortalitatea depăşeşte în continuare 80%), cu toate progresele tratamentului suportiv mecanic şi farmacologic.

STANDARDELE ACTUALE ALE TRATAMENTULUI FAZEi ACUTE A INFARCTULUI DE MIOCARD începând din 1990, în Statele Unite ale Americii a fost instituit un registru national al IMA. Pentru 1994 acest registru fumizează următoarele cifre: mortalitatea medie în spital este de 9,6%, comparativ cu 11,2% în 1990. Pentru cei trombolizaţi mortalitatea a fost de 5,5%, comparativ cu 12% pentru cei ce nu au putut beneficia de tromboliză; 719

- coronarografm a fost practicată la 51% din bolnavi; - aproape 30% din bolnavi au beneflciat de о procedură de revascularizaţie tardivă, dintre care 20% prin PTCA şi peste 9% prin by-pass coronarian; - tromboliză s-a realizat la 37% din bolnavi; la 44% din bolnavii sub 75 ani şi la 19% peste această vârstă; - nitroglicerinâ i.v.-a fost administrată la 65% din bolnavi, iar 28% au primit un antagonist de calciu (în majoritate diltiazem pentru infarct non Q); - betablocantele au fost administrate precoce în 50% dm cazuri, dintre care 37% pe cale orală şi 13% pe cale intravenoasă; - durata medie de spitalizare pentru un infarct a fost de 6,3 ф1е. Aceste cifre sunt considerate nesatisfacătoare, deoarece multe centre cu dotare tehnica peste medie obţin rezultate mai bune, cu mortalitatea acută medie de 2~5%>, iar anual rezultatele marilor trialuri impun noi tehnici sau strategii terapeutice mai eficiente ca cele actuale.

CONVALESCENŢĂ, EVALUARE, PROGNOSTIC în ultimii 15 ani s-a acceptat ideea că mobilizarea precoce a bolnavilor cu infarct necomplicat se poate face la 3-4 zile, iar extemarea lor din spital în medie după 7—10 zile de la debut; această atitudine nu pare a influenţa nefavorabil prognosticul pe termen scurt şi mediu. Pe de altă parte, bolnavii cu complicaţii, în special cei cu disfuncţie de pompă, sunt mobilizaţi cu grijă după 3-4 zile de stabilizare hemodinamică şi extemaţi mai târziu, în medie la 15 zile. Unele studii au dovedit totuşi că remodelajul este influenţat nefavorabil prin efort fizic precoce. Noi recomandâm о tactică generală mai ponderată privind reluarea activităţii după IMA. în cazurile necomplicate este permisă reluarea plimbărilor in ca­ mera după 8-9 zile de la debut, iar extemarea se face după completarea unui barem minim de investigaţii, la 16-18 zile de la intemare. Argumentăm această atitudine prin faptul că procentul de dezobstrucţii coronariene (prin tromboliză) este încă mic şi deci о mare parte din bolnavi au necroză transmurală, a cărei cicatrizare se face mai greu şi cu riscuri, iar extensia infarctului este relativ frecventă (aprox. 15%) în primele 5-7 zile de la debutul infarctului. în acelaşi timp accesul la angioplastie coronariană şi by-pass-xA coronarian este limitat şi este necesară identificarea corectă a celor cu ischemie severă şi rise major de recidivă a infarctului. Recomandăm о eventuală reîncadrare in activitatea profcsională după 2-3 luni; până atunci programul de reluare a activităţii fizice şi intelectuale este progresiv şi cu urmărirea atentă a simptomelor şi semnelor din procesul de adaptare. Evaluarea prognosticului imediat şi la distanţă se face pe baza a numeroşi indicatori clinici şi paraclinici obţimiţi în faza acută sau în convalescenţă. О enumerate a celor mai cunoscuţi factori de rise pentru prognostic nefavorabil este facută in tabelul XL 720

TA BELU L XI

F actori de prognostic nefavorabil după infarctul acut de m iocard A. Indicator! de m tindere a necrozci şi de disfuncţie de pom pă 1. Insuficienţă cardiacă congestivă (clinic, cateterism , radiologic) 2. Fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sub 40% 3. Infarct întm s (enzim atic, ECG, ecografic) 4. Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular 5. Incapacitatea de a efectua test de efort sau sem ne de disfuncţie de pom pâ în timpul efortului B. Indicatori privind starea patului coronarian 1. R einfarctare * 2. Angor postinfarct 3, Ischem ie la testul de efort 4. Sem ne de ischem ic la înregistrarea Holter C. Indicatori proaritm ogeni 1. Fibriiaţie sau tahicardie ventriculară dincolo de prim ele 72 ore de la debut 2. E xtrasistolie ventriculară complex?, şi/sau frecvenţă (H olter) 3. P rezenţa potenţiaielor ventriculare tardive 4. BAV tip M obitz II sau gradul Ш 5. B loc de ram ură recent instalat D. Prezenţa unor factori de rise ai ateroscierozet 1. D iabet zaharat 2. HTA sau norm alizarea ТА ia un fost hipertensiv 3. D islipidem ie 4. V ârstă peste 70 ani 5. Fum at

Din cele 4 caiegorii de indicatori prognostici prezentate în tabel, primele două sunt cele mai importante. Masa miocardică rămas'â în funcţie după infarct şi, implicit, funcţia de pompă a inimii constituie indicatoml prognostic cel mai sintetic până în prezent. Fracţia de ejecţie a VS (ecografică, radioizotopică etc.) reprezintă indicatoml sintetic cel mai fidel al funcţiei de pompă. în infarct însă disfuneţia de pompă poate sâ fie produsă nu numai de masa necrozată, ci şi de prezenţa miocardului hibemant, care este inert din punct de vedere mecanic, dar poate redeveni funcţional dacă se restabileştc perfuzia locală. Identificarea precisă prin mij­ loace simple a miocardului hibemant. prin testul de stres ecografic ia dobu­ tamină, evaluează partea de disfuncţie miocardică reversibilă, dacă există condiţiile unei revascularizări. A doua categoric de indicatori prezentaţi în tabel se referă la starea patului coronarian şi, implicit, la riscul unui nou evenimcnt ischemic major. Valoarea reală prognostică a acestor parametri este -însă greu dc cuantifîcat. Numărul şi severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice, dar, foarte adesea, evenimentele coronariene cele mai grave (moartea subită, IMA) survin printr-o tromboză grefată de о placă de aterom ftsurată, cu stenoză necrottcă. Astfel de plăci există în mod curent în diferite puncte ale patului corona­ rian la bolnavi care au avut un infarct miocardic şi m prezent nu este posibilă 721

identificarea acelor plăci care au rise major de fisurare şi anticiparea momentului fisurării. în aceste condiţii decelarea stenozelor coronariene severe şi a ischemiei active nu este suficientă pentru a prognoza evoluţia pe termen mediu şi lung. Indicatori proaritmogeni s-au dovedit în majoritatea studiilor clinice de valoare prognostică inferioară celor privitori la funcţia de pompă şi la ischemia miocardică. Prezenţa unor blocuri noi de ramură, ca şi a blocurilor AV de grad înalt se întâlneşte adeseori in necrozele mtinse, ale căror prognostic nefavorabil îl potenţează. Valoarea unor indicatori proaritmogeni mai recenţi, cum sunt potenţialele tardive, este în curs de evaluare. Tahicardia şi fibrilaţia ventriculară la debutul infarctului nu au valoare prognostică deosebită, iar cele tardive sunt rare. Aspectul extrasistoliei ventriculare pe înregistrarea Holter nu are о semnificaţie prognostică specială. Dintre factorii de rise generali ai aterosclerozei, prezenţi după infarct, diabetul zaharat pare a deţine rolul cel mai nefavorabil, probabil prin cumul de acţiuni negative la nivel vascular. Bolnavii cu diabet au de altfel infarcte mai întinse decât populaţia nediabetică şi disfuncţia reziduală de pompă este mai severă. Rolul dislipidemiei este nefavorabil. dar studiile recente au arătat că tratamentul lor medicamentos, în special cu inhibitori de HMG-CoA, poate influenţa favorabil prognosticul de durată. Global mortalitatea în primul an de după infarct este de 7-10%, reducându-se, apoi, la 2-A% pe an în fiecare din anii următori, adică similar cu a cardiopatiei ischemice cronice fară infarct. Mortalitatea este mai mare la per­ soane vârstnice, la cei cu disfuncţie ventriculară sau cu angină postinfarct, în infarctul non Q. Aproximativ 40% din decesele din primul an după infarct se produc subit. Examinarea ciinică şi paraclinică în convalescenţa infarctului de miocard are drept scop încadrarea bolnavilor în una sau mai multe din categoriile de rise amintite: rise de disfuncţie de pompă, rise ischemic, rise aritmie, rise tromboembolitic, rise de aterogeneză progresivă (accelerată) sau absenţa aparentă a tuturor acestor eategorii de rise. Examinarea ciinică, ecocardiografică (şi eventual radioizotopică) şi a evoluţiei ECG convenţionale stabilesc în cadrul unui screening elementar prezenţa eventuală a disfuncţiei ventriculare simptomatice sau asimptomatice şi a anginei precoce postinfarct. Datele biologice, în afara cstimării mărimii necrozei după amploarea curbei enzimatice, permit reevaluarea unor factori de rise ai aterogenezei (diabet, dislipidemie). De remarcat însă că profilul lipidic este modificat în faza acută a infarctului în sensul unei pseudoameliorări tranzitorii, astfel că о analizâ amănunţită trebuie reluată după 4 săptămâni. Persistenţa testelor de inflamaţie crescute sugerează cel mai adesea prelungirea pericarditei periinfarct sau apariţia sindromului Dressier. Ecocardiografia trebuie să completeze această primă evaluare, stabilind gradul disfuncţiei de pompă, dimensiunile cavitare, eventuala prezenţă a anevrismului şi/sau trombozelor intraventriculare, prezenţa unor regurgitaţii, a pericarditei şi a altor eventuale leziuni asociate.

In urma acestei cvaluări, bolnavii sunt încadraţi în 4 mari categorii: a) angină pectorală recurenţă postinfarct sau semne ECG de ischemie activă de repaus sau efort; aceştia trebuie coronarografiaţi; b) disfuncţie semnificativă de pompă; bolnavii trebuie reevâluaţi privind о cauză potenţială reversibilă (de ex. insuficienţă mitraiă) şi, în special, privind existenţa miocardului hibemant;_ acesta din urmă se decelează cel mai bine prin proba de stres ecocardiografîcă cu dobutamină; prezenţa sa semnificativă implică, de asemenea, coronarografie în vederea unei eventuale proceduri de reperfuzie. c) aritmii persistente ventriculare; acestea trebuie controlate Holter şi, dacă se confirmă persistenţa aritmiilor după beta blocare, se impune discutarea administrării unui antiaritmic de durată; d) trombuşi intracavitari; la aceşti bolnavi se impune anticoagularea de durată, sub monitorizare ecografică; Bolnavii fară nici unui din riscurile precedente, precum şi cei cu angină, aritmii sau disfuncţie minimă de pompă trebuie evaluaţi înainte de extemare prin două proceduri: о probă de efort submaximal şi о înregistrare ECG de durată (Holter). Toate studiile clinice au arătat că о probă de efort care să atingă circa 70% din frecvenţă maximală calculată (220 - vârstă în ani) efectuată la 10-14 zile de la debutul infarctului, nil are un rise semnificativ şi nici nu influenţează remodelajul ventricular. în timpul probei de efort pot apărea următoarele semne de pozitivitate: - angina tipică; - subdenivelare ST patologică de efort; - lipsa capacităţii fizice de a atinge frecvenţă submaximaiă; - creşterea ТА sistolică cu mai puţin de 10 mmHg sau scăderea ТА la efort. Primele două semne arată clar ischemia activă, mai ales când sunt combinate, în timp ce ultimele două ar putea proveni atât din disfuneţia de pompă reziduală cât şi din cea indusă de о nouă ischemie. în cursul probei de efort mai pot apărea şi alte semne cu mterpretare mcertă sau controversată (negativarea undei T, apariţia supradenivelării ST, apariţia unor aritmii de efort etc.). în. afara probei de efort, majoritatea autorilor recomandă în prezent şi о evaluare electrocardiografică specială, inclusiv Holter, înainte de extemare. Dintre factorii proaritmogeni electrici cercetaţi se iau în considerare, în prezent, potenţialele ventriculare tardive (la ECG amplificată), lungimea şi dispersia QT (la ECG digitizată) şi variabilitatea ritmului sinusal, alături de prezenţa aritmiilor la monitorizarea tip Holter. în prezent nu există un consens privind semnificaţia cumulării mai multor factori de rise proaritmogeni. Eventualul tratament antiaritmic (în afara beta blocantelor) se aplică pe baza experienţei individuale şi ţinând cont şi de prezenţa altor factori de rise de moarte subită (disfuneţia de pompă, ischemia activă). De asemenea, înregistrarea Holter evaluează prezenţa ischemiei silenţioase. Bolnavii care nu pot efectua proba de efort (hipertensivi, cu dispnee de origine cardiacă sau pulmonară etc.) sau la care aceasta este neinterpretabilă (BRS, HVS etc.) trebuie evaluaţi printr-o altă probă de cercetare a ischemiei miocardice, de obicei radioizotopică. Cea mai utilizată este tomoscintigrafia de perfuzie cu Taliu 201, provocarea ischemiei facându-se prin efort sau, mai 723

comod, prin dipiridamol mjectabil. Diferite modificări de protocol, ca reinjectarea de taliu ia 4 ore sau urmărirea redistribuţiei la 24 ore ar putea permite nu numai identificarea miocardului ischemic, dar şi a celui hibemant. In prezent există о mare diversificare a probelor radioizotopice şi ele sunt aplicate unor eategorii selecţionate de bolnavi, atât pentru studii clinice, cât şi pentru eva­ luarea de rutină. Totuşi, în practică tehnici le radioizotopice nu sunt utile decât atunci când probele de stres ECG şi ecografic sunt în impas sau când sunt necesare evaîuări de fmeţe a metabolismului miocardului ischemic. în final, în urma acestor examinări, bolnavii se împart în trei mari grupe: 1. semne de ischemie miocardică severă, activă; 2. semne uşoare sau moderate de ischemie; 3. fără ischemie reziduală evidenţiabilă. Prima categorie este trimisă imediat la о explorare suplimentară prin cateterism şi coronarografie de contrast. A doua categorie este de obicei supusă unui tratament antiischemic medicamentos activ şi reevaluată periodic. A treia categorie este extemată cu un program de reluare progresivă a activităţii fizice şi reevaluată printr-un test de efort ECG maximal la 6-8 săptămâni, înainte de reinserţia profesională. Se consideră că, în general, din 100 de supravieţuitori ai unei spitalizări pentru infarct, 50 nu au ischemie inductibilă, 20 au disfuncţie semnificativă de pompă, dată în special de mărimea necrozei, iar restul de 30 au ischemie inductibilă în diverse momente, pe fondul unei funcţii de pompă acceptabile sau normale. Aceste proporţii sunt diferite în funcţie de diversele subpopulaţii de bolnavi. De exemplu, bolnavii cu infarct non Q trebuie mai des evaluaţi prin cateterism, căci ischemia reziduală e mai frecventă. In plus, în ultimii 10 ani creşterea proporţiei de proceduri de dezobstrucţie au făcut ca, în SUA, în 1994, peste jumătate din bolnavii cu infarct miocardic să fie cateterizaţi. TRATAMENTUL LA EX TERNA RE

(prevenţia secundară postinfarct) Atitudinea terapeutică este dependentă în mod evident de categoria de factori de rise în care a fost încadrat bolnavul. Există însă tratamente care se aplică mai multor eategorii de bolnavi sau chiar tuturor convalescenţilor de infarct. Beta blocantele. S-a demonstrat, pe trialun randomizate cuprinzând zeci de mii de bolnavi urmăriţi mai mulţi ani, că administrarea unor beta blocante, in lipsa contraindicaţiilor, a redus mortalitatea pe termen lung (atât subită cât şi prin evenimente coronariene) şi recidivele de infarct. Cele mai bune rezultate au fost obţinute pentru metoprolol, propranolol şi timolol. Mortalitatea a fost redusă semnificativ şi la bolnavii cu disfuncţie moderată de pompă, dacă au tolerat tratamentul initial cu doze mici. ■ Mecanismul acţiunii favorabile al beta blocantelor, pare a nu fi unic (an­ tiischemic, antiaritmic etc.). Momentul începerii administrării trebuie să fie cât mai precoce, după debut (ziua 1-3), dar administrarea intravenoasă din prima zi nu este obligatorie. In prezent se recomandă administrarea unui beta blocant în doze clinic eficiente, pe о perioadă de minimum doi ani, tuturor bolnavilor care au avut un IMA, cu excepţia bolnavilor cu contraindicaţii evidente şi bolnavilor cu in­ farcte foarte mici şi fară ischemie reziduală, la care beneficiul nu pare net. 724

Antiagregantele plachetare. Alăttin de beta blocante, aspirina este dovedită prin mari studii randomizate a reduce semnificativ mortalitatea (cu 10~i5%) şi reinfarctarea (cu 20-30%) pe termen lung, Ea sc recomandă in consecinţă tuturor bolnavilor fără contraindicaţii, in doze de 100-350 mg/zi, toată viaţa. Atât sulfmpirazona cât şi dipiridamolul nu au dovedit un efect favorabil sem­ nificativ şi recomandarea lor nu are о bază ştiinţifică solidă. Ticlopidina ar putea fi о altemativă la cei cu contraindicaţii la aspirină; noi medicamente, ca blocantele receptorului Illa/IIb plachetari sunt în studiu, Anticoagulantele (anlivitaminicele K) sunt recomandate numai bolnavilor cu tromboze mtraventriculare (2-3 luni sau mai mult, sub monitorizare eco­ grafică) sau cu rise persistent de tromboembolism pulmonar. Se mai pot admi­ nistra în caz de persistenţă a unei FA, pentru prevenţia embolismului cerebral şi sistemic sau în cazul dezvoltării rapide a unei cardiomiopatii dilatative ischemice. Anticoagulantele orale se folosesc din ce în ce mai puţin după procedurile de dezobstrucţie coronară, locul lor fiind luat de aspirină. Inhibitorii enzimei de conversie se administrează în prezent de rutină pen­ tru prevenirea remodelajului ventricular la bolnavii cu infarct anterior întins şi/sau cu anevrism ventricular dovedit ecografic, timp de 1-2 ani (captopril 50-100 mg/zi, enalapril 10-20 mg/zi, dar şi altele). Aceste medicamente se administrează, de asemenea, de rutină în caz de disfuncţie ventriculară asimptomaticâ sau de insuficienţă cardiacă. Nitraţii nu au fost dovediţi în mod concludent a ameliora supravieţuirea pe termen lung dacă sunt administraţi de rutină. Ei trebuie prescrişi în caz de ischemie activă sau cu adjuvanţi în tratamentui insuficienţei cardiace. Totuşi a devenit о rutină administrarea lor în primele săptămâni postinfarct, în lipsa contraindicaţiilor, până când probele de provocare exclud о ischemie reziduală. Se preferă isosorbid dinitrat sau mononitrai retard, 40-80 mg/zi, împărţite în două prize. In caz de angină, dozele sunt mai mari. Antiaritmicele. Singurul antiaritmic dovedit pe studii limitate, a ameliora supravieţuirea pe termen lung după infarct este amiodaronul. Se poate admi­ nistra, după încărcarea preaiabilă, în doze de 2-300 mg/zi, monitorizând cu grijă efectele adverse, în special cele tiroidiene şi pulmonare. Pentru flecainidă, cncacinidă şi moricizină studiul CAST a dovedit efectul lor nefavorabil. de creştere a mortalităţii postinfarct pe termen lung. Pentru alte antiaritmice, ca propafenona, sotalolul sau mexiletmul nu există până în prezent studii concludente. Beta blocantele au, de asemenea, acţiune antiaritmică moderată, directă şi indirect!. Blocantele de caiciu s-au dovedit nefolositoare (sau chiar dăunătoare în unele studii) dacă sunt administrate de rutină în convalescenţă sau pe termen mediu sau lung, în lipsa unor indicaţii speciale. Excepţie face diltiazemul, care pare eficient după infarctul non Q. şi, poate, verapamilul, administrat la unii bolnavi cu contraindicaţii pentru beta blocante. Dintre medicamentele cu influenţă asupra factorilor de rise, о speranţâ deosebită este pusă în prezent pe inhibitorii de HMG-coenzima A in trata­ mentui hipercolesterolemiilor. Două studii publicate asupra simvastatinuiui (10-40 mg/zi) au arătat о certă reducere a mortalităţii pe termen lung, atât generale, cât şi cardiovasculare la bolnavii cu infarct în antecedente. 725

PRO G RAM UL DE REABILITARE

în prezent există programe de reabilitare postinfarct variate, adaptate diverselor categorii de bolnavi. Elementele esenţiale ale unui program de reabi­ litare trebuie să conţină: - noţiunile- privind reluarea progresivă a efortului fizic, tipul şi gradul efortului permis, însuşirea unor programe specifice de exerciţii fizice; - noţiunile de bază asupra dietei, care includ reducerea drastică a gră­ similor saturate (din came, lapte, ouă), normalizarea ponderală şi, după caz, alte indicaţii (diabet, hipertensiune etc.); - noţiuni de educaţie medicală privind recunoaşterea simptomelor periculoase şi a efectelor secundare posibiîe ale medicamentelor ce se administrează pe termen lung; - noţiuni privind eliminarea factorilor de rise aterogeni, în special fumatul (după un an de la încetarea fumatului postinfarct, riseul de recidivă şi mortali­ tatea se egalizează pentru foştii fumători şi cei nefumători); - educaţia psihică, ce constă în modelarea personalităţii în scopul abandonării tipului A de comportament şj, după caz, încurajarea (la depresivi) sau descurajarea (la hipertonici), asupra ritmului de reluare a activităţii zilnice şi profesionale. în prezent factorii care par a influenţă cel mai eficient în bine evoluţia pe termen scurt şi la distanţă a bolnavilor care au suferit un infarct miocardic acut sunt: - eficacitatea mijloacelor de repermeabilizare coronariană imediată şi la distanţă (farmacologică, intervenţională sau chirurgicală); - posibilitatea reală de a influenţă evoluţia naturală a aterosclerozei prin medicamente (în special inhibitorii de HMG-coenzima A), dietă şi contracararca altor factori de rise; - progresele privind identificarea mai precisă a riscului de moarte subită aritmică şi tratarea eficienţă a acesteia (medicamente, fulguraţie endocavitară, def.brilatoare-convertere implantabile); - ameliorarea supravieţuirii pe termen lung prin unele medicamente ca beta blocantele, aspirina, inhibitorii enzimei de conversie. Alte medicamente eficiente, printre care inhibitorii proliferării endoteliale restenozante, hirudina sau noi antiagregante plachetare se găsesc de pe acum în faza experimentării clinice.

CAPITOLUL XVIII

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ NEDUREROASĂ Prof. dr. L. GHERASIM, Prof. dr. I. I. BRUCKNER

F orm ele clinice specifice ale cardiopa­ tiei ischem ice n ed u rero ase..................... 731 Insuficienţă cardiacă is c h e m ic ă ............ 731 T ulburările de ritm şi de conducere de gine ischem ică ........................................ 735

M oartea subită c o ro n a ria n ă ................. 737 Ischem ia m iocardică s ile n ţio a s ă ........ 739 Ischem ia m iocardică cronică electroc a rd io g ra fic ă ......................................... 741

Cardiopatia ischemică nedureroasă reprezintă forma de boală miocardică ischemică în care lipseşte durerea coronariană. Această defînire relativ imprecisă conferă durerii coronariene - factor subiectiv - un rol major în separarea formelor de cardiopatie ischemică. Studiul „cascadei ischemice" demonstrează însă că durerea este un element ultim al cascadei şi consecinţele metabolice, hemodinamice şi electrocardiografice sunt similare fie că ischemia se însoţeşte de dureri sau nu. Consecinţele ischemiei miocardice sunt dependente în primul rând de amploarea dezechilibrului dintre fluxul sanguin coronar şi necesităţile miocardice şi într-un plan imediat de amploarea leziunilor coronare. Clasificarea ,,clasică“ a cardiopatiei ischemice, unanim acceptată, împarte boala ischemică după prezenţa sau absenţa unui simptom major (durerea coronariană) în cardiopatie ischemică dureroasă şi cardiopatie ischemică nedureroasă. Dacă în primul grup (angina pectorală stabilă sau instabilă, infarctul miocardic acut) se găsesc boli bine codificate sub aspect morfologic, fiziopatologic, clinic etc., pentru cardiopatia ischemică nedureroasă precizările sunt numai parţiale. О clasificare mai corespunzătoare a cardiopatiei ischemice nedureroase, ţinând seama de realităţile clinice şi practice, diferenţiază mai multe forme clinice specifice ale acesteia:

1. Insuficienţă cardiacă de origine ischemică.

2. Tulburări de ritm şi de conducere ischemice. 3. Moartea subită coronariană. 4. Ischemia tranzitorie silenţioasă. 5. Modificări electrocardiografice ischemice stabile. Din clasificarea enunţată rezultă că în cardiopatia ischemică nedureroasă sunt cuprinse forme compiet asimptomatice (de ex. ischemie silenţioasă, 727

modificările ECG ischcmice) în sensul abscnţei durerii, precum şi forme clinice cu manifestări severe ca insuficienţă cardiacă, tulburările de ritm şi de conducere sau moartea subită. De asemenea în acest marc grup se găsesc forme acute de ischemie miocardică ca şi forme cronice, întru-im mod similar ca în cardiopatia ischemică cu dureri. Condiţiile patologice grupate sub termenul de cardiopatie ischemică nedureroasă nu sunt specifice pentru boala ischemică, ele putându-se întâlni şi în alte situaţii etiopatogenice; ca urmare esîe necesară dovedirea ischemiei miocardice, persistente sau tranzitorii şi eventual modificările morfologice coronariene, pentru a confirmă existenţa unei forme de cardiopatie ischemică nedureroasă. Evaluarea şi confirmarea ischemiei miocardice printr-o explorare nemvazivă sau uneori invazivă, devine astfel necesară pentru precizarea diagnosticului de cardiopatie ischemică nedureroasă. De exemplu a afirma că о tulburare de ritm, ca extrasistolia ventriculară, este о manifestare de cardiopatie ischemică nedureroasă presupune dovedirea directă sau indirectă a existenţei ischemiei şi implicit a leziunii coronariene. Cardiopatia ischemică nedureroasă, ca realitate fiziopatologică şi ciinică, nu poate fi despărţită, conceptual şi practic, de forma dureroasă a bolii. Reiativ frecvent aceste forme se intrică, coexistând la acelaşi bolnav atât manifestări de jschemie dureroasă (angină, infarct), cât şi manifestări de ischemie silenţioasă. Alteori cele două tipuri de boală ischemică pot rămâne pure şi, de exemplu, unii bolnavi pot dezvoltă cardiomiopatie ischemică sau tulburări de ritm, fară evidenta unor manifestări ischemice dureroase în antecedente. De asemenea unii bolnavi cu angină pectorală tipică, evoluează în timp către о cardiomiopatie ischemică cu dilataţie şi disfuncţie ventriculară, accesele dureroase estompându-se sau chiar dispărând. Relaţia ischemie-durere. Studiile fiziopatologice privind dezvoltarea ischemiei miocardice au arătat că durerea este ultimul fenomen al cascadei ischemice. Cercetările din ultimii 15 ani au demonstrat însă absenţa durerii coronariene în numeroase situaţii cu ischemie miocardică sigură. Astfel. studiile Framingham ca şi MRFIT, au găsit că aprox. 25% din infarctele miocardice au fost total uecunoseute şi asimptomatice, sau au avut simptome total atipice care nu au sugcrat cu nimie diagnosticul. în anii următori, a fost demonstrată existenţa unor cpisoade ischcmice tranzitorii neînsoţite de durere coronariană la bolnavi cu angină stabilă. în angina instabilă, în faza post acută a infarctului miocardic, precum şi după intervenţiile dc revascularizare. Obiectivarea episoadelor ischemice indolorc a fost făcută prin teste de stres, monitorizare Holter, scintigrafie miocardică de perfuzie sau chiar coronarografie. Cercetările morfologicc au demonstrat de asemenea de mult existenţa unor leziuni coronariene extensive, bi- sau trivasculare la persoane fără dureri coronariene. Toate aceste situaţii au eonfirmat că ischemia miocardică, acută sau cronică, poate să nu se însoţcască de dureri şi că durerea coronariană, deşi este un cvcnimcnt relativ specific, este un marker inconstant al ischemci miocardice. Ipotczelc privind necorelaţia dintre ischemie-durere sunt multiple, dar mai importante sunt cele care privesc amploarea şi durata stimulului care produce durere şi ceic care sugerează exitenţa unor anomalii a pragului pentru durere. Teoria mtensităţii şi duratei ischemiei sugerează că aceste elemente sunt determinante în apariţia sau absenţa durerii coronariene - cel puţin în ischemia tranzitorie. Episoadele ischemice ar fl nedureroase. atunei când pragul pentru 728

durere nu este atins, întrucât ischemia de amplitudine şi durată sciirtă nu ar elibera decât partial stimulii biochimici ai durerii (adenosina, scăderea pH, kinine etc). Observaţiile clinice, corelate cu monitorizarea Holter sau cu studii hemodinamice au confirmat numai partial această ipoteză. О explicate alternativă pentru lipsa durerii în ischemie este neurologică. Ar exista о creştere a pragului dureros şi о toieranţă pentru stimulii dureroşi la grupul de bolnavi care au predominent ischemie silenţioasă. Pacienţii diabetici fac relativ frecvent infarcts indolore şi ischemie silenţioasă, expiicabii în parte prin neuropatia cardiacă autonomă. Alţi factori pot influenţa percepţia şi toleranţa la durere şi pot fi importanţi în relaţia ischemie-durere: modularea sau extincţia stimulilor durerii în sistemul nervos central, factorii psihologici şi culturali etc. Durerea coronariană apare, deci, ca un element neobligator şi inconstant al fenomenului patogenie fundamental, care este ischemia miocardică. Strategia evaluării ischemiei nedureroase. Metodele folosite pentru explo­ rarea cardiopatiei ischemice - dureroase sau nedureroase - sunt similare, şi au ca punct de plecare eiementele cascadei ischemice (tabelul I). TABELUL I Explorarea ischem iei m iocardiace

' Cascada ischemică

Perfuzie inadecvatâ M odificări m etabolice (m etabolism anaerob) M odificări hem odinam ice M odificări electrofiziologice Durerea

M etode de explorare

Scintigrafie de perfuzie T om ografia de emisie pozitronicâ D ozări în sâneele venos coronar V entriculografie E coarafie 2D E lectrocardiogram s (repaus, de efort, Holter) Clinica

Modul in care se conduce explorarea este diferenţiat in cardiopatia ischemică nedureroasă faţă de forma cu dureri. Dacă pentru ultima, caracterele clinice ale durerii şi ECG de repaus sau efort sunt suficiente pentru aflnnarea diagnosticului, în cardiopatia ischemică nedureroasă explorarea trebuie să folosească aproape totdeauna două metode paraclinice pentru dovedirea ischemiei miocardice. Un algoritm de investigaţie posibil se găseşte rezumat în fig. 1. Un prim test diagnostic îl reprezintă ECG de efort sau Holter sau ambele (când se suspectează ischemie tranzitorie, silenţioasă). Dacă explorarea este negativă, diagnosticul nu poate fi exclus, dar riscul evenimentelor ischemice este mic (mai mic de 10%), astfel încât este de preferat о urmăxire pe-riodică prin aceleaşi metode, şi mai puţin о explorare suplimentară costisitoare. Dacă însă ECG de efort sau explorarea Holter sau ambele metode stmt pozitive, există un rise mediu de 729

evenim ente ischem ice ulterioare, astfel încât este necesară demonstrarea ischemiei miocardice printrcrscintigrafie de perfuzie. Dacă aceasta este pozitivă, diagnosticul este sigur şi о explorare suplimentară (coronarografia) devine obligatorie, dacă se are în vedere о tehnică de revascularizare.

Fig. }. - A igoritm ul in v e s tig a te in cardiopatia ischem ică nedureroasă

Punctul de plecare al evaluării îi reprezintă stabilirea categoriilor ce trebuie investigate. Un prim grup îl constituie persoanele care cumulează factori de rise coronarieni majori, au vârstă peste 40 de_ ani şi au о activitate profesională cu stres important. Un al doilea grup îl reprezintă persoanele cu suspiciune de cardiopatie ischemică, asimptomatice, la care diagnosticul s-a formula! pe baza examenului Holter sau ECG de efort sau repaus (modificări nespecifice de repolarizare). în sfârşit о explorare specialâ, care include minim scintigrafia de perfuzie, trebuie efectuată la pacienţii supravieţuitori ai unui episod de moarte subită şi la persoanele la care se descoperă о disfuncţie ventriculară, suspectată de a fi ischemică (miocard hibemant sau cardiomi­ opatie ischemică). Categoriile de persoane care au nevoie de о explorare în trepte pentru descoperirea cardiopatiei eschem ice nedureroase, pot fi mai numeroase sau mai m ici, în raport cu dotarea tehnică, raportul beneficiu/eficienţă, experienţa medieului. In toate situaţiile, datele de explorare trebuie integrate într-o judecată ciinică echilibrată. 730

FO RM ELE CLINICE SP E C IF IC E ALE CARDIOPATIEI ISCHEM ICE N E D U R E R O A S E

A. INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ISCHEMICĂ Insuficienţă cardiacă de cauză ischemică este, în prezent, una din cele mai frecvente tipuri etiologice de insuficienţă cardiacă, după reducerea incidenţei insuficienţei cardiace de origine valvulară şi hipertensivă. Ea apare de obicei în cadrul unei boli coronare multivasculare, însoţite sau nu de infarct miocardic antecedent, şi uneori în contextul unor boli asociate (HTA, diabet zaharat) afectării coronare. Insuficienţă cardiacă poate apărea ca manifestare primară şi unică a bolii coronare sau poate fi secundară unui infarct miocardic sau asociată cu manifestări dureroase anginoase. în prima eventualitate, durerea coronariană este absentă, astfel încât ischemia miocardică care a condus la disfuncţie ventriculară şi insuficienţă cardiacă, poate fi etichetată în mod corect ca formă nedureroasă de cardiopatie ischemică. în cea de-a doua eventualitate, insuficienţă cardiacă apare de obicei tardiv (luni sau ani), după remodelarea ventriculară şi relaţia cu durerea coronariană poate fi numai antecedentă sau poate fi prezentă. în ambele situaţii, manifestările clinice de insuficienţă cardiacă sunt precedate de о perioadă — variabilă ca întindere în timp - de disfuncţie ventriculară asimptomatică, sistolică şi/sau diastolică, evidenţiată prin explorări nemvazive. Mecanismele de producere a insuficienţei cardiace în cadrul ischemiei cuprind: - modificări miocardice stmcturale ca: fibroză localizată (sechelară unei necroze cunoscute sau ignorate), cu reducerea masei miocardice şi eventual anevrism ventricular; fibroză difuză - prin ischemie cronică -; hipertrofie dilataţie cardiacă (remodelare ventriculară); - modificări miocardice funcţionale, ca scăderea contractilităţii - regionale sau globale - şi a complianţei (prin fibroză localizată sau difuză); - modificări cardiace mecanice ca insuficienţă mitrală (ischemică), prin disfuncţie de pilier, dezinserţie de cordaje, dilatare de inel mitral. Din punct de vedere clinic şi hemodinamic se pot distinge mai multe forme de insuficienţă cardiacă ischemică: 1. Insuficienţă cardiacă ischemică cu dilataţie (cardiomiopatia ischemică). 2. Insuficienţă cardiacă ischemică cu cord mic (cordul rigid). 3. Insuficienţă cardiacă secundară infarctului miocardic, cu anevrism ven­ tricular. Cardiomiopatia ischemică. Este forma ciinică cea mai frecventă a insufi­ cienţei cardiace ischemice, caracterizată prin dilataţie cardiacă şi disfuncţie sistolică, exclusivă sau predominantă. Asemănarea tabloului clinic cu cel al cardiomiopatiei primitive cu dilataţie (congestive) a facut să fie propus de către Burch (1970) teimenul de cardiomiopatie ischemică. Termenul considerat iniţial impropriu de unii autori, datorită posibilităţilor de confuzie între cele două afecţiuni - cardiomiopatia primitivă şi cea ischemică - este în prezent unanim acceptat şi folosit.

Examenul morfopaiologic în cardiomiopatia ischsmică se caracterizează prin dilataţie importantă cu existenţa unei flbroze miocardice difuze, eventual cu cicatrice postnecrotice, dar fară anevrism ventricular. Examenul coronarelor relevă invariabil stenoze semnificative pe mai multe artere coronare man, aspcct care este comun şi in angina pectorală. _ Sub aspect fiziopatologie disfuneţia ventriculară sistolică rezultă dmtr-o combinaţie de fibroză şi miocard hibemant - ambele de origine ischemică. Identificarea prin explorări a participării miocardului hibernant la disfuneţia ventriculară reprezintă un moment esenţial al diagnosticukii, întrucât recuperearea funcţională după reperfiizie este completă în miocardul hibemant, dar este absentă dacă procesul fibrotic este extensiv. în miocardul hibemant există о scădere cronică a perfuziei miocardice cu reducerea funcţiei miocardice (disfuncţie ventriculară cronică cu miocard viabil), care poate fi complet sau partial restabilită la normal, după reperfuzie. Ariile de miocard ischemic cronic, din miocardul hibemant produc hipokinezie, akinezie sau diskmezie, şi grade variate de disfuncţie ventriculară - până la insuficienţă cardiacă congestivă. Tabloul clinic al cardiomiopatiei ischemice este acela al unei insuficienţe cardiace, cu cardiomegalie importantă şi semne de stază pulmonară şi eventual sistemică. Anamnestic insuficienţă cardiacă poate apărea ca primitivă, fără о cauză evidentă valvulară, hipertensivă sau ischemică, sau bolnavul poate descrie un infarct antecedent sau crize anginoase, a căror frecvenţă şi intensitate au scăzut sau acestea au dispărut, in măsură în care insuficienţă cardiacă a devenit predominantă. Examenul clinic evidenţiază, in afara semnelor de stază pulmonară şi sistemică, cardiomegalie globală, frecvent galop protodiastolic şi suflu de insuficienţă mitraiă (de origine ischemică). Asemănarea cu tabloul clinic al cardiomiopatiei cu dilataţie (primitive) este extrem de mare dacă bolnavul este relativ tânăr şi nu sunt prezenţi factori de rise pentru cardiopatie ischemică. Explorarea neinvazivă (examen radiologic, ecografic) arată de regulă dilataţie a cavităţilor cardiace, cu modificări difuze de cinetică parietaiă şi disfuncţie sistolică (FE scăzută, fracţie de scurtare scăzută etc.) Electrocardiografic, se înregistrează modificări nespecifice de repolarizare sau de tip ischemic, uneori unde Q patologice de repaus sau induse numai de efort sau scăderea amplitudinii undelor R în precordiale şi chiar aspect de BRS. Existenţa unor unde Q de necroză sail a unor tulburări de cinetică segmentară permit presupimerea etiologiei ischemice, mai ales dacă şi contextul clinic о face probabilă. De regulă însă, modificările clinice şi paraclinice fiind nespecifice. diagnosticul diferenţial cu cardiomiopatia primitivă cu dilataţie este dificil, de excludere şi bazat iniţial pe interpretarea datelor în contextul clinic. Astfel, originea unei insuficienţe cardiace congestive este mai probabil ischemică la un bârbat vârstnic, cu factori multipli de rise coronarian. Pentru a decide dacă disfuneţia ventriculară este ireversibilă (prin necroză, fibroză) sau potential reversibilă (ischemie-miocard hibemant), mai ales dacă există hipokinezii regionale, se poate efectua о probă de stres ecografic cu dobutamină. Dacă contractilitatea se ameliorează după stimulare inotropă cu dobutamină, înseamnă că există rezervă contractilă (miocard hibemant) şi posibilitatea de ameliorare printr-o tehnică de revascularizare. Diagnosticul de certitudine al cardiomiopatiei ischemice poate fi pus prin evidenţierea, la scintigrafia de perfuzie sau ia coronarograjîe, a defectului de 732

irigaţie coronară. Coronarografia decide. în ultima mstanţă, atât diagnosticul cât şi posibilitatea de tratament chirurgical. Tratamentul cardiomiopatiei ischemice este cel clasic al insuficienţei cardiace congestive (vasodilatatoare, diuretice, digitalice). El trebuie început cu vasodilatatoare, relativ precoce; inhibitorii enzimei de conversie reduc nu numai postşarcina, dar aeţionează pe sistemele RAA locale şi reduc formarea de colagen în miocard. Tratamentul de revascularizare chirurgicală, are indicaţii dacă se demonstrează existenţa unor zone de miocard hibernant (viabil, necontractil) şi dacă disfuncţia ventriculară nu este severă. Prognosticul cardiomiopatiei ischemice este sever, cu о mortalitate apreciată la aproximativ 30% la 1 an şi 80% la 5 ani. Prezenţa asociată a tulburărilor de ritm, reducerea progresivă a fracţiei de ejecţie şi extmderea tulburărilor de cinetică parietală sunt factori de prognostic mai grav. Insuficienţă cardiacă cu cord mic (sindromul de cord rigid). Considerată iniţial de cei care au descris-o ca un aspect „paradoxal11 (Dodek şi colab., 1972). această formă de insuficienţă cardiacă ischemică produsă prin disfuncţie diastolică este mult mai rară decât cardiomiopatia ischemică cu dilataţie şi are manifestări clinice relativ specifice. Tabloul clinic este dominat de dispneea bolnavului la orice efort, deseori şi în repaus, uneori însoţită de edeme pulmonare repetitive. Examenul obiectiv evidenţiază semne de stază pulmonară, cordul este de dimensiuni normale cu perceperea unui galop presistolic (zgomot IV patologie). Examenul radiologic evidenţiază stază pulmonară cu un cord de dimensiuni normale. Electrocardiograma este întotdeauna anormală, dar fără modificări specifice. Ecocardiografic, cordul axe cavităţi relativ normale ca dimensiuni, cu о funcţie sistolică bună (fracţie de ejecţie egală sau peste 50%), dar cu disfuncţie evidenţă diastolică. Paradoxul sau particularitatea acestei forme clinice constă în absenţa cardiomegalie!. Sub aspect fizio patologie, sindromul este asem ănător cu cel de cardiomiopatie restrictivă, cu funcţie sistolică normală, dar cu disfuncţie diastolică. Afectarea relaxării şi compliauţei due la creşterea marcată a presiunii de umplere a VS şi secundar a presiunii venoase pulmonare, ceea ce explică simptomatologia. Funcţia diastolică poate fi alterată atât cronic, ireversibil, prin existenţa unor zone de fibroză, inextensibile, a asmcronismelor de relaxare şi a hipertrofiei zonelor mai bine irigate, cât şi acut, prin episoadele de ischemie tranzitorie (silenţioase). Ischemia acută producc о relaxare ventriculară incompletă şi lentă, prin deprimarea precoce a activităţii pompelor de eliminarc a calciului din sarcoplasmă la sfârşitul contracţiei. Diagnosticul acestei forme clinice faţă de insuficienţă cardiacă cu dilataţie este relativ simplu. Problema este de a nu infirma existenţa insuficienţei cardiace numai pe criteriul absenţei cardiomegaliei. Diagnosticul diferenţial real şi uneori dificil al acestei forme de cardiopatie ischemică este cu bolile cardiace restrictive, in primul rând pericardita constrictivă, dar şi cardiomiopatiile restrictive (amiloidoza, hemocromatoza etc). Originea ischemică este prezumată pe elementele anamnestice şi trebuie probată prin demonstrarea deficimlui de irigaţie prin scintigrafie de perfuzie sau coronarografie. 733

Tratamentui insuficienţei cardiace ischcmice cu cord mic (cordul rigid) prezintă particularităţi importante faţă de cel al insuficienţei cardiace comune prin mecanism sistolic. Tonicardiacele digitalice nu au о indicaţie majorâ, funcţia sistolică fiind normală. Diureticele au un efect benefic dc scădere a presiunii de umplere, însă administrarea lor în doze medii - mari, poate duce la umplerea insuficicntă a cordului rigid, cu apariţia unui sindrom de debit cardiac scăzut secundar. Astfel, aplicabilitatea diureticelor este limitată şi tratamentui trebuie să fie puţm intens şi foarte atent monitorizat. Vasodilatatoarele şi betablocantele pot duce la ameliorări importante ale funcţiei diastolice, cu ameliorări evidente ale simptomatologiei. La această categoric de bolnavi are о importanţă deosebită menţinerea funcţiei atriale (a ritmului sinusal), deoarece umplerea ventriculară este dependentă de sistola atrială. Tratamentui electric sau medicamentos al aritmiilor atriale este obligatoriu. Revascularizarea poate duce la ameliorări, uneori spectaculoase, ale funcţiei diastolice. Prognosticul nu a fost urmărit prin studii controlate, dată fiind relativa raritate a sindromului. El pare să comporte о incidenţă mare a morţii subite şi rise crescut de infarct miocardic. Insuficienţă cardiacă secundară infarctului miocardic cu anevrism ven­ tricular. Bolnavii care au avut un infarct miocardic in antecedente, pot evolua ulterior, spre insuficienţă cardiacă, cu sau fără durere coronariană. Insuficienţă carciacă survine mai ales la infarctele repetitive, la cei cu disfuncţie ventriculară asimptomatică post fază acută şi in cazul unei boli coronariene progresive. Condiţiile patogenice ale insuficienţei cardiace secundare infarctului miocardic vechi sunt multiple şi cel mai frecvent intricate: 1) prezenţa unui anevrism ventricular; 2) scăderea masei miocardice contractile; 3) remodelarea ventriculară; 4) apariţia unei insuficienţe mitrale ischemice. Insuficienţă cardiacă dezvoltată la persoanele cu infarct miocardic ante­ cedent este frecvent de tipul unei cardiomiopatii dilatative, cu disfuncţie sistolică şi, rar, de tipul unei insuficienţe cardiace cu cord mic şi disfuncţie diastolică. Coristituirea unui anevrism ventricular post infarct conferă disfuncţiei ventri­ culare ulterioare particularităţi patogenice, clinice, terapeutice şi prognostice, Anevrismul ventricular este о zonă fibroasă cicatriceală, animată de mişcări diskinetice (rareori akinetică), situată in ccl puţin 1/2 din cazuri în zona apicală sau anterolaterală a VS. El se constituie la aprox. 15% din totalitatea bolnavilor cu mfarct, dar în special după infarctele transmurale anterioare întinse sau cu boală multivasculară. Tromboza arterei descendente stângi se găseşte la 2/3 din cazurile cu anevrism. Sub raport patologic, unele anevrisme sunt limitate, rigide şi nedistensibile: ele nu produc modificări ale performanţei ventriculare stângi sau poate numai disfuneţia diastolică moderată. In schimb, anevrismele relativ mari, cu pereţi subţiri şi expansiune sistolică paradoxală, produc disfuncţie ventriculară importantă şi progresivă. Funcţia ventriculară poate fi compromisă în anevrismul ventricular prin multiple mecanisme, care acţionează de obicei asociat: - pierderea de ţesut contractil; - expansiune paradoxală în timpul sistolei, care reduce volumul bătaie şi FE; - creşterea tensiunii parietale şi creşterea consecutivă a necesităţilor miocardice de oxigen, ca rezultat al dilatării ventriculare; 734

- insuficienţă mitrală ischemică prin fibroză pilierilor, dilatare de inel mitral sau malpoziţia muşchiului papilar; ------------- ----- -------- aritmiile ventriculare repetitive, care iau naştere la joncţiunea între cicatrice şi miocardul sănătos. Din punct de vedere clinic, bolnavii cu această formă de insuficienţă cardiacă au semne specifice anevrismului ventricular. Diagnosticul clinic de anevrism este sugerat de prezenţa dublului şoc apexian sau a expansiunii sistolice. de existenţa unui galop permanent şi/sau a suflului sistolic de insuficienţă mitrală, de istoricul unor aritmii ventriculare repetitive sau a unor complicaţii embolice sistemice. Explorarea neinvazivă diagnostichează cu uşurinţă anevrismul ventricular şi disfuncţia ventriculară. Adesea la ECG se găseşte aspect de „infarct îngheţat“ . Examenul radiologic, dar mai ales ecografia 2D şi eventual ventriculografia radioizotopică, obiectivează localizarea şi mărimea anevrismului, precum şi gradul disfuncţiei ventriculare. Dacă se are în vedere rezolvarea chirurgicală a anevrismului, coronarografia reprezintă о explorare obligatorie. Evoluţia anevrismului ventricular cu insuficienţă cardiacă este severă; evoluţia este complicată prin tahiaritmii ventriculare repetitive, embolii sistemice recurente, reinfarctare şi progresiunea insuficienţei cardiace. Cauzele cele mai frecvente de\deces sunt reinfarctarea şi insuficienţă cardiacă. Tratamentul este cel al insuficienţei cardiace congestive (inhibitori ai enzimei de conversie, diuretice, medicaţie inotrop pozitivă) la care se adaugă obligativitatea tratamentului anticoagulant. Dacă bolnavii sunt diagnosticaţi în timp util, fără disfuncţie ventriculară severă, se poate indica anevrismectomie cu reconstrucţie ventriculară şi eventual by-pass aortocoronarian. B. TULBURĂRILE DE RITM ŞI DE CONDUCERE DE ORIGINE ISCHEMICĂ Tulburările de ritm şi de conducere sunt о manifestare comună a ischemiei miocardice. In special ischemia acută produce о instabilitate electrică, care este în relaţie bidirecţională atât cu ischemia, cât şi cu disfuncţia ventriculară (vezi capitolul „Cardiopatia ischemică. Probleme generale“). De regulă, tulburările de ritm şi de conducere apar în cadrul şi ca о complicaţie a oricărei forme clinice de cardiopatie ischemică, dureroasă sau nedureroasă. Uneori însă, aritmiile cardiace pot fi unica manifestare a unei cardiopatii ischemice, de altfel asimptomatice. Mecanismele aritmogenezei.in ischemie sunt variate. Ischemia modifică proprietăţile electrice ale ţesutului de conducere şi a miocardului de lucru, putând altera automatismul normal, provoca automatism patologie şi postpotenţiale şi modifica conducerea impulsului. Ischemia poate induce dispersia refractarităţii şi în caz de miocard vulnerabil (de ex. cicatrice după infarct sau fibroză), pot apărea circuite de reintrare sau focare de excitafie

ectopică. Există, de asemenea, о relaţie reciprocă între disfuncţia ventriculară produsă de ischemie şi instabilitatea electrică. In producerea instabilităţii electrice contribuie - în această condiţie - factori neuroumorali (creşterea activităţii simpatice, activarea sistemului R-Ag etc), dezechilibre electrolitice, efectele 735

proaritmicc ale medicaţiei, dar mai ales factorii morfofuncţionali. Astfel, ischemia acută sau cronică realizează blocuri anatomice sau funcţionale permiţând reintrarea (cicatrice post ischemie, anevrism); postdepolarizările precoce apar în condiţii de stres mecamc asupra miocitelor; distensia-tracţiune induce ritmuri rapide prin automatism crescut în fibrele Purkinje şi în cele de lucru. Toate aceste condiţii de aritmogeneză se întâlnesc în cardiopatia ischemică, cu sau fără dureri coronariene, cu sau fără disfuncţie ventriculară. Deşi orice tip de aritmii pot apărea în cadrul ischemiei nedureroase. ca de

altfel şi în formele clasice ale bolii ischemice, unele sunt relativ caracteristice (tabelul II). TABELUL

II

Tuiburâriie de ritm şi de conducere caracteristice ischem iei I.

A ritm ii supraventriculare 1. Sindrom ul de sinus bolnav 2. A ritm ia extrasistolică atrială 3. Fibrilaţia atrială II. A ritm ii ventriculare 1. A ritm ia extrasistoiică ventriculară 2. T ahicardia ventriculară 3. Fibrilaţia ventriculară III. Tulburări de conducere 1. B locurile atrioventriculare de gr. II şi III 2. Blocul de ram ură stângă

Sindrom ul de sinus bolnav are ca cea mai frecvenţă etiologie ischemia, ttrmată de bolile degenerative ale ţesutului de conducere. A ritm iile extrasistolice, atât cea atrială cât şi cea ventriculară, sunt deseori expresia ischemiei, mai ales în populaţia cu rise ischemic crescut. Existenţa foarte frecvenţă a acestor aritmii în populaţia sănătoasă face însă foarte dificilă demonstrarea origmii lor ischemice. Fibrilaţia atrială ischemică poate apărea în contextul insuficienţei cardiace, dar şi izolat, la persoane peste 50 de ani, cu sau fară factori de rise coronarieni. Tahicardia ventriculară, ca şi fibrilaţia ventriculară sunt cel mai frecvent expresia unui proces ischemic, ultima fund cauza morţii subite ischemice. La pacienţii cu boală ischemică, dureroasă sau indoloră, disfuneţia ventriculară reprezintă un factor de rise major, independent, pentru aritmii ventriculare. B locurile atrioventriculare de grad superior au ischemia ca a doua cauză, după bolile degenerative ale ţesutului de conducere. Dintre tulburările de coonducere mtraventriculare blocul de ramură stângă este de regulă expresia ischemiei, spre deosebire de cel de ramură dreaptă care nu trebuie considerat ischemic decât în situaţii extrem de limitate. D iagnosticul etiologiei ischemice a unei tulburări de ritm este deosebit de dificil, dată fiind frecvenţă mare a altor etiologii (deseori extracardiace) şi prezenţa frecvenţă a unor tipuri de aritmii pe cord sănătos. Problema este complicată de necesitatea diagnosticării corecte a unor etiologii cu tratamente specifice (de ex. miocardite, cardiomiopatii, hipertiroidie etc). 736

Suspectarea originii ischemice se face pe baza contextului clinic, respectiv apariţia aritmiei la persoane cu rise ischemic crescut sau cu alte manifestări de ischemie miocardică.. Demonstrarea originii ischemice presupune evidenţierea acesteia fie neinvaziv (electrocardiograma de efort sau Holter, scintigrafia de perfuzie), fie invaziv (coronarografie). Apariţia unei aritmii ventriculare în timpul unui test de efort pozitiv este de regulă expresia unei leziuni coronare severe, de regulă tricoronariene. Prezenţa numai a extrasistoliei ventriculare la un test de efort, fără alte modificări morfologice electrice, nu probează însă originea ischemică a aritmiei. Terapeutica tulburărilor de ritm ischemice este cea generală a aritmiilor. Studiul CAST şi numeroase studii ulterioare au demonstrat că antiaritmicele dm clasa I cresc mortalitatea în unele aritmii postinfarct, chiar dacă suprimă aritmia. Dacă aritmiile ventriculare se încadrează în clasa aritmiilor zise benigne şi sunt asimptomatice este preferabil să se evite un tratament antiaritmic activ. In cazul aritmiilor potential maligne, mai ales dacă există un grad de disfuncţie ventriculară, este recomandabilă о explorare electrofiziologică sau, de excepţie, un tratament empiric cu amiodaron sau cu beta blocante sau sotalol (în absenţa contraindicaţiilor). C. MOARTEA SUBITĂ CORONARIANĂ „Moartea subită coronariană" este tratată amplu într-un capitol separat al volumului; în prezentul subcapitol sunt menţionate câteva probleme generale privind moartea subită coronariană (ca manifestare a cardiopatiei ischemice nedureroase). Definiţia morţii subite cardiace are formulări variate, dar toate definiţiile consemnează: 1. caracteral dramatic şi imprevizibil al evenimentului; 2. caracterul natural al morţii, printr-o cauză cardiacă, cunoscută sau necunoscută (asimptomatică); 3. producerea sa instantanee sau într-un interval până la о oră de la apariţia unor simptome, de obicei nespecifice. Termenul de moarte subită se foloseşte atât în cazul unui deces neprevăzut, ca urmare a unei „opriri cardiace", precum şi atunci când episodul de oprire cardiacă este resuscitat. Majoritatea persoanelor peste 40 de ani care dezvoltă un episod de moarte subită - resuscitată sau nu - au о boală coronară aterosclerotică extensivă. Incidenţa acesteia variază în diferite statistici, dar este constant semnalată în procente de peste 70%. Aproximativ 20% din morţile subite cardiace sunt produse de alte afecţiuni cardiace, iar la 5-10% nu se găsesc elemente de boală organică subiacentă la examenul necropsic. Pentru aceste situaţii se admite existenţa unor tulburări electrofiziologice primare care explică morţile subite cardiace fară substrat organic evident. Studiile epidemiologice au demonstrat că aprox. 50% din decesele care se produc la coronarieni cunoscuţi - IM A, IM vechi, angină instabilă sau stabilă - se prezintă ca morţi subite. Pe de altă parte moartea subită este evenimentul iniţial şi unic la aproximativ 20% din cazurile de ateroscleroză coronară extensivă, care anterior nu aveau vreo manifestare ciinică de boală coronară sail cardiacă. Pentru acest ultim aspect se mai foloseşte şi termenul de oprire cardiacă primară - în sensul definit de experţi ai Societăţii Internationale de 737

Cardiologie şi ai Fcderaţiei de Cardiologic. Rezultă astfel că atât cardiopatia ischemică dureroasă, cât şi cea nedureroasă, sunt corelate cu riscul morţii subite. Datele morfologice atestă că majoritatea persoanelor cu vârstă între 25 şi 45 ani şi care decedează subit, au ateroscleroza coronară extensivă; aceste elemente sunt şi mai pregnante după 45 ani. conform studiilor angiografice şi necropsice. La 60-80% din supravieţuitorii unei opriri cardiace în afara spitalului, s-au găsit pe studii angiografice stenoze critice de peste 70%, pe două sau mai multe artere coronare: aproape 5G% dm aceşti pacienţi aveau boală trivasculară semnificativă. Ca şi în studiile angiografice, cercetările anatomice au atestat că stenoză arterei descendente anterioare („artera morţii“) este aproape constantă. Tipul de leziuni coronare găsite variază de la stenoză coronară fixă - cu sau fară ocluzie coronară completă - până la leziuni de aterom fisurate sau ulce­ rate. întinderea aterosclerozei coronare la persoanele care decedează subit este semnificativ mai mare decât la persoanele cu angină pectorală sau cu IM vechi sau la cele care decedează subit prin alte cauze. Infarctul de miocard acut, ca leziune histologică evidentă nu este prezent decât la mai puţin de 30% din morţile subite coronariene. Cu toate că asociaţia moarte subită - IM A este relativ rară, aproximativ 50% din morţile subite coronariene au un IM în antecedente, dovedit prin istoric, electrocardiografie sau examen anatomic. Moartea subită coronară se produce - în marea majoritate a cazurilor, printr-un mecanism ischemic care induce aritmii ventriculare cu evoluţie fatală. О mică parte din aceste tipuri de morţi subite se produc şi printr-o cauză nearitmică - de exemplu disociaţie electromecanică. Relaţiile între ischemia miocardică şi aritmii este dovedită de cercetări experimentale, electrofiziologice şi terapeutice (vezi şi capitolul „Cardiopatia ischemică. Probleme generale"). Mecanismele aritmogene sunt operative atât în condiţii de ischemie miocardică tranzitorie - cu dureri sau silenţioasă - cât şi în condiţii de ischemie severă sau necroză miocardică. Tipurile de aritmii asociate cu m oartea subită sunt cunoscute pe baza monitorizărilor continui: cea mai frecvenţă aritmie este fibrilaţia ventriculară apărută după un episod de tahicardie sau flutter ventricular (62% din cazuri); urmează ca frecvenţă: bradiaritmii (17%), torsada vârfurilor (13%) şi FV primară (8%). Rezultă astfel că peste 80% din morţile subite sunt datorate tahiaritmiilor ventriculare. Riscul de moarte subită la bolnavii cu cardiopatie ischemică este mult crescut la câteva grupe de pacicnţi: supravieţuitorii unei opriri cardiace, in afara spitalului, resuscitaţi; persoanele care au în ant.ecedente infarct - în spe­ cial dacă au ischemie activă sau reziduală (la teste de provocare), disfuncţie ventriculară sau aritmii ventriculare complexe: bolnavii cu cardiomiopatie ischemică (şi evident disfuncţie ventriculară); aritmiile ventriculare repetitive la persoane cu factori de rise coronarian multipli, prezumate de cauza ischemică. Din grupele menţionate о remarcă specială trebuie făcută asupra supravieţuitorilor unei opriri cardiace resuscitate în afara spitalului. Toate studiile remarcă о rată crescută a recurenţei episoadelor, între 22-28% în primele 3 luni, 30%) la 1 an şi 45% la 2 ani. Recurenţă precoce reflectă ischemia activă şi instabilitatea electrică. Din acest grup total recurenţă este mult mai frecvenţă 738

(aprox. 31% la un an) în cazul absenţei IM A în timpul opriri cardiace, decât atunci când acest episod se asociază cu IM A (aprox. 5% la un an). De asemenea aritmiile ventriculare complexe sunt extrem de frecvente (84%) la pacienţii cu oprire cardiacă resuscitaţi şi fără IM A, sugerând faptul că instabilitatea electrică - indusă de ischemie - este atât acută cât şi cronică. Riscul foarte ridicat de recurenţa a morţii subite, face ca acest grup de pacienţi să fie primii care au indicaţie de intervenţie profilactică - farmacologică sau defibrilator implantabil. Aprecierea riscului de moarte subită la coronarieni este legată la aplicarea unor măsuri profilactice. Acest rise este în medie de 5% pe an la sechelarii de IM (cu variaţii mari legate, în primul rând, de existenţa disfuncţiei ventriculare şi aritmiilor complexe), de aprox. 2% la bolnavii cu angina stabilă şi sub 0,2% la subiecţii aparent sănătoşi. La coronarienii simptomatici şi care dezvoltă un episod de moarte subită, este foarte probabil ca ischemia silenţioasă, cu modificări ST tranzitorii, să preceadă aritmiile fatale. Rolul ischemiei silenţioase în producerea morţii subite nu este încă pe deplin probat. Prevenirea morţii subite coronariene este legată de identificarea persoanelor cu rise crescut. Identificarea acestei grupe de rise se poate face prin explorări, de complexitate variată (vezi capitolul „Moartea subită cardiacă"). Tratamentul profilactic include tratamentul de bază al cardiopatiei ischemice şi droguri antiaritmice. Antiaritmicele din clasa 1 s-au dovedit a creşte riscul de moarte subită, prin acţiunea lor proaritmică. Rezultate semnificative s-au obţinut prin beta blocante (fără activitate simpatomimetică intrinsecă) şi parţial prin amiodaron. Implantarea defibrilatorului intern reprezintă astăzi cel mai eficient mijloc de prevenţie şi tratament. De asemenea terapia de revascularizare, în cazurile selecţionate, scade riscul morţii subite, D. ISCHEMIA MIOCARDICĂ SILENŢIOASĂ Defmiţie. Ischemia miocardică silenţioasă este о formă de ischemie miocardică acută, tranzitorie, asimptomatică - în absenţa anginei pectorale sau a unor echivalenţe de angină, demonstrabilă prin investigaţii paraclinice. Termenul desemnează deci episoade de ischemie clinic inaparente. Clasificare. Tipuri clinice. Ischemia silenţioasă poate apărea izolată - ca singură expresie a unei afccţiuni coronare - sau asociată cu once alte forme de cardiopatie ischemică. în funcţie de acestea au fost sistcmatizate 3 tipuri de ischemie silenţioasă (P. Cohn): tipul 1 - ischemic tranzitorie la persoane comp let asimptomatice; tipul 2 - ischemie tranzitorie post infarct miocardic; tipul 3 ischemie tranzitorie la bolnavi cu angină pectorală, stabilă sau instabilă. în afara acestor tipuri ,,clasice“ ischcmia silenţioasă se întâlneşte la persoanele care au suferit о intervenţie dc revascularizare (angioplastie coronară, by pass aortocoronarian) sau la supravieţuitorii după un episod de moarte subită coronariană.

Tipul 1 este în general о descoperire întâmplătoare la persoane care efectuează un test de detectare a ischemiei miocardice în cadrul unui bilanţ de sănătate. Prevalenţa tipului 1 este foarte dificil dc apreciat, dar studii de depistare activă - inclusiv verificări angiografice coronariene, par să indice о prevalenţă între 2 şi 5% la bărbaţii peste 40 ani. 739

Tipul 2 sc întâlneşte la aproximativ 1/3 din supravieţuitorii unui infarct miocardic. dintre care о jumătate au numai episoade ischemice silenţioase, iar ceilalţi atât episoade dureroase cât şi silenţioase. Ischemia tranzitorie post infarct este mai frecvenţă în primele zile şi în perioada acută decât în convalescenţă. Metoda optima de aecelare о reprezintă monitorizarea Holter pentru analiza de ST. Tipul 3 se întâlneşte la aproape 80% din bolnavii cu angină stabilă sau instabilă; aceştia asociază astfel ischemia silenţioasă şi ischemie cu dureri. Proporţia episoadelor silenţioase şi dureroase este variabilă între bolnavi, dar majoritatea episoadelor ischemice (75-80%) sunt silenţioase. La acelaşi bolnav episoadele nedureroase corespund unor perioade ischemice mai scurte şi cu tahicardizare mai redusă (obiectivate prin monitorizarea ECG continuă). Există însă suprapuneri importante între caracterele episoadelor dureroase şi silenţioase, ceea ce presupune existenţa şi a unei variaţii în pragul de percepţie a durerii în patogenia acestor episoade. Diagnosticul ischemiei silenţioase se face prin evidenţierea elementelor de ischemie la explorări neinvazive sau foarte rar invazive. Monitorizarea ambulatorie a electrocardiogramei (Holter) reprezintă metoda curent folosită pentru diagnostic. Pentru a fi etichetate drept indicatori de ischemie, subdenivelările de ST trebuie să fie >1 mm şi să aibă о durată de cel puţin 1 minut, iar după alţi cercetâtori minim 3 minute. înregistrarea Holter poate identifica de asemenea variaţiile circadiene ale modificărilor ischemice indolore. Electrocardiograma de efort la persoane asimptomatice este о metodă mediocră de identifîcare a ischemiei „provocate", având în vedere proporţia mare de teste fals pozitive la acest grup populaţional. După verificări arteriografice, din trei pacienţi total asimptomatici care au probă de efort pozitivă cu subdecalaj de ST, unui singur ar avea leziuni coronare semnificative. în schimb, proba de efort are о semnificaţie diagnostică majoră în diagnosticul ischemiei silenţioase la un coronarian cunoscut. Indiferent dacă ischemia silenţioasă este descoperită la monitorizarea Holter sau la electrocardiograma de efort, ischemia suspectată trebuie confirmată printr-o altă explorare (scintigramă miocardică, tomografie prin emisie de pozitroni, chiar coronarografie), mai ales dacă ischemia silenţioasă apare în contextul unor factori de prognostic nefavorabili. Problemele patogenice pe care la ridică ischemia silenţioasă sunt în primul rând cele legate de relaţia ischemie-durere, iar în al doiiea rând de particularităţile fiziopatologice ale ischemiei propriu-zise. Relaţia ischemie-durere a fost în general enunţată anterior. Se consideră că în ischemia silenţioasă durata episoadelor ischemice şi mărimea zonei miocardice ischemiate ar fi mai mici decât în ischemia cu dureri, dar aceste elemente nu sunt constante. Scăderea pragului de percepţie al durerii reprezintă о altă explicate, cel puţin la un grup de pacienţi. Modificărilc fiziopatologice din ischemia silenţioasă faţă de cea dureroasă comportă unele nuanţe. Frecvenţă cardiacă la debutul ischemiei silenţioase este mai mic, sugerând că о creştere a tonusului vascular ar contribui cel puţin la unele episoade ischemice. Modificările funcţiei VS in ischemia silenţioasă sunt însă identice cu cele din ischemia cu dureri (scăderea FE, creşterea presiunii telediastolice ventriculare). Măsurarea perfuziei cu rubidium 82 PET arată ,,descreştere“ în ischemia spontană, testul de efort sau testul la rece. 740

Prognosticul ischcmiej silenţioase comportă multiple variabile. La pacienţii total asimptomatici (tip 1) prognosticul apare identic cu cel observat în angina de piept. Riscul de a dezvoltă in următorii 5-10 ani о angină de piept variază între 20 şi 42% şi riscul de infarct miocardic între 6 şi 26%. Pentru alte eategorii de bolnavi coronarieni, ischemia silenţioasă identifică subgrupe de bolnavi cu prognostic relativ sever. Astfel. bolnavii convalescenţi după un infarct miocardic au о mortalitate de aproximativ 27% în primul an, dacă se evidenţiază ischemie silenţioasă, faţă de 2—5% dacă aceasta nu este prezentă. Ischemia silenţioasă în angina pectorală, şi mai ales în angina instabilă, indică de asemenea un prognostic rezervat, proportional cu durata cumulativă a episoadelor ischemice şi morfologia coronară. Tratamentul ischemiei silenţioase este cel general al cardiopatiei ischemice, cu menţiunea nuanţării sale în raport cu tipul clinic al acesteia. In prima linie se vor folosi mijloace de control al factorilor de rise, a căror eficienţăa fos: dovedită şi de studiul MRFIT. în linia a 2-a se situează tratamentul antiagregan: plachetar şi beta blocantele; restul de medicaţie antiischemică se va folosi în special la pacienţii carc asociază ischemie indoloră la о formă de boală ischemică dureroasă. în general atât tratamentul medical cât şi cel chirurgical trebuie să ţinâ seama de „sarcina ischemică totală“, care este determinantul major al evoluţiei. prognosticului şi tratamentului cardiopatiei ischemice. Tratamentul de revascularizare îşi găseşte indicaţii în special în tipul 2 şi 3 de ischemie silenţioasă, în raport cu datele coronarografice şi de evaluare a funcţiei ventriculare stângi. E. ISCHEMIA MIOCARDICĂ CRONICĂ ELECTROCARDIOGRAFICĂ Această formă de cardiopatie ischemică nedureroasă, grupează persoanele aparent sănătoase, asimptomatice, la care examenul electrocardiografîc eviden­ ţiază modificări electrocardiografice stabile, sugestive de ischemie miocardică. întrucât astfel de modificări ECG se întâlnesc cu oarccare frecvenţa la persoane peste 40 ani, cu sau fară factori de rise coronarieni, precizarea originii lor ischemice este de importanţă practică majoră. Evidenţierea semnelor electrice ale unui infarct miocardic vechi, la о persoană fără antecedente sugestive dclimitcază о primă categorie. Dintre toţi bolnavii diagnosticaţi cu infarct miocardic prin urmărire activă în studiile Fra­ mingham şi MRFIT, la 25% evidenţierea acestuia a fost numai- electrocardiografică. Reluarea anamnezei arată ca în ce! puţin jumătate din cazuri, evoluţia a fost strict asimptomatică. Infarctul miocardic asimptomatic (silenţios) apare practic exclusiv la bolnavi neanginoşi, ceea ce sugercazâ о alterare a mecanismului de perccpţie a durerii. Infarctul vechi ignorat se recunoaşte de obicei prin prezenţa unei unde Q patologice; există însă şi unde Q nepatologice (poziţionale) sau unde Q patolo­ gice care apar în alte condiţii decât infarctul (cardiomiopatie hipertrofică, amiloidoza). О parte din infarctele vechi nu se recunosc pe ECG, fie pentru că au evoluat ca infarcte non Q, fie că unda Q a dispărut in lunile şi anii următori accidentului acut. Infarctele vechi silenţioase pot evolua in timp ca о cardiomiopatie ischemică. 741

0 a doua categorie о reprezintă persoanele asimptomatice, la care se evidenţiază modificări de repolarizare, mai ales dacă acestea sunt de tipul subdenivelărilor orizontale sau descedente ale segmentului (ST >1 mm) şi/sau unde T negative. Aceste modificări electrocardiografice sunt nespecifice pentru ischemie, putând să apară în multe alte situaţii (tabelul III). TABELUL

III

C auze neischem ice aie m odificărilor de repolarizare 1. Subdenivelări ST - Tahicardie pe cord sănătos - D istonii vegetative - M edicam entoase (digoxin, chinidină) - Tulburări electrolitice - Hipertrofie ventriculară stângă - Pericardite - M iocardite - Cardiom iopatii 2. Supradenivelări ST - Vagotonie - V ariantă a norm alului (repolarizare precoce)

- H ipo term ie - H iperkaliem ie - Pericardită acută 3. Linda T negativă - Variante norm aie poziţionale (D III, V, ,) - Posthiperventilaţie - Postprandial - O rtostatic - H ipokaliem ie - H ipertrofie ventriculară stângă - Cord pulm onar acut - Pericardită, m iocardită - Boli acute abdom inale (colecistită, pancreatită) 4. Unda T ascuţită, sim etrică - Indivizi tineri, sănătoşi - Vagotonie - Hiperkaliem ie ■- Pericardită acută - Leziuni cerebrale acute

Data fiind multitudinea de posibilităţi etiologice în geneza modificărilor de fază terminală şi dată fiind posibilitatea apariţiei acestor modificări la persoane sănătoase, diagnosticul de cardiopatie ischemică la о persoană asimptomatică cu modificări electrocardiografice presupune extremă circumspecţie. О primă etapă in interpretarea anomaliilor ECG о reprezintă identificarea unor alte cauze, neischemie; о a două etapă о reprezintă identificarea factorilor de rise coronarieni. Prezenţa unor asemenea modificări ECG la persoane cu rise sta­ tistic mic de ischemie (de ex. femei sub 40-45 ani, persoane fără factori de rise cardiovascular) este probabil nesemnificativă pentru ischemie şi nu permite susţinerea acestui diagnostic. Prezenţa aceloraşi modificări la persoane cu rise crescut trebuie interpretată ca foarte probabil ischemică. în ambele situaţii, pentru precizarea originii ischemice sau neischemice a modificărilor ECG 742

suspecte, se impune о explorare suplimentară prin metode neinvazive (test de efort, evaluare Holter, explorare izotropică). Gradarea explorării este stabilită pe baza datelor clinice. Prezenţa modificărilor electrocardiografice de fază terminală, la о persoană asimptomatică, comportă un rise crescut de apariţie a unei forme de cardiopatie ischemică dureroasă. Urmărirea periodică ciinică şi cel puţin electrocardiografică este necesară, în special la persoanele cu factori de rise prezenţi. Pentru această formă de cardiopatie ischemică se pot indică măsuri terapeutice generale: exerciţii fizice, controlul factorilor de rise, dacă sunt prezenţi (dislipidemia, HTA, fumatul, diabetul zaharat etc), medicaţie antiagregantă plachetară şi eventual betablocante. Medicaţia antiischemică (nitraţi, blocante de caiciu) nu are о eficienţă dovedită în aceste condiţii.

CAPITOLUL XIX

MOARTEA SUBITĂ CARDIACĂ Prof. dr. AL. CÂMPEANU, Prof. dr. L. GHE RASIM

Epidcm iologie ........................................ C auzele m orţii subite .......................... Factorii de rise ai m orţii subite car­ diace .......................................................... Patogenia şi fiziopatologia morţii subite cardiace ............................................. Substratul m orfopatologic al morţii su­ bite ....................... ....................................... Caracleristicile clinice ale morţii subite ... Grupuri populaţionale cu rise crescut de moarte s u b ită ............................................ Identificarea riscului m orţii subite car­ diace ..........................................................

745 745 749 753 756 758 759 760

Istoria n a tu ra lă ............................................ .764 Profîlaxia morţii subite .......................... ..764 Strategia aplicării program uiui profila'ctic ...............................................765 Tratam entui antiaritm ic ...................766 A legerea tratam entului antiaritm ic profilactic ........................................ ..767 Profîlaxia primară a morţii subite ... 768 M etode nefarm acologice de prevenire a m orţii subite ...............................................768 Metode chirurgicale .......................... ..768 Sisteme am itahicardice - defibrilatorii im plantate................................... .769

Definiţie. Moartea subită este defmită ca moarte naturală, rapidă şi neaşteptată, care apare în prima oră de la debutul simptomelor unei boli la persoane cu boli cunoscute sau necimoscute. Moartea subită cardiacă, dc dcparte cea mai frecvenţă, este defmită ca ,.moarte naturală, rapidă şi neaşteptată, care apare în prima oră de la debutul simptomelor unei boli cardiace la persoane cu boli cardiace cunoscute sau necunoscute". Termenul dc „moarte subită" reflectă, de fapt, oprirea bruscă a funcţiei cardiace (oprirea cardiacă) şi apariţia morţii clinice, care pot fi revcrsibile dacă se intervine înaintea opririi definitive a funcţiei cerebrale (moartea cerebrală) şi a celorlalte funcţii vitale (moartea biologică). Moartea subită poate apărea la oameni aparent sănătoşi, la care poate să fie prima şi singura manifestare a unei boli (în special in boala cardiacă ischemică) sau poate să apară în evoluţia unei boli cu potenţial letal într-un moment neaşteptat, în raport cu starea de echilibru a bolii (infarct miocardic, stenoză aortică, cardiomiopatie hipertrofică, boli congenitale de cord etc.) Nu sunt incluse în acest cadra „morţile instantanee", care apar rapid şi numai aparent surprinzător în evoluţia unor boli severe în care decesul este previzibil (cancer, ciroză hepatică etc.), sau a unor stări de dezechilibru biologic sau hemodinamic (insuficienţe respiratorii, cardiace, renale, hepatice etc.). Sunt excluse morţile violente care apar ca urmare a accidentelor, traumatismelor sau prin intervenţia unor factori fizici. 744

în definirca morţii subite nu există un consens în ceea ce priveşte relaţiile de timp între momentul debutului unei boli şi a unor tulburări fiziopatologice care due la oprirea cordului şi apariţia morţii subite (1 oră, 2 ore, 6 ore, 24 ore), dar în ultimii ani s-au încadrat în morţile subite, numai decesele care apar în prima oră de la debutul bolii care a produs oprirea cardiacă şi moartea ciinică.

EPIDEMIOLOGIE Incidenţa anuală a morţii subite în populaţia generală este de 1-2/1 000 persoane. Incidenţa este de ÎO ori mai mare la cei cu rise coronarian crescut. Moartea subită determină aproximativ 50% din decesele cardiovasculare şi 13-30% din mortalitatea generală; ea constituie principala cauză de deces la vârste între 20-65 ani, dar există două vârfuri ale incidenţei, unui la copiii între 0-6 luni şi al doilea între 45-75 ani. La vârste sub 45 ani, frecvenţa morţii subite este sub 1 la 1 000 persoane pe an, dublându-se în fiecare decadă până la 70 ani. După 70 ani, incidenţa morţii subite scade. Moartea subită este mai frecventă la bărbaţi (3:1-6:1). Incidenţa morţii subite este mai mare hi ţările industrializate (30 decese la 1 milion de persoane în S.U.A.), decât în cele în curs de dezvoltare sau subdezvoltate (1,5 cazuri la 1 milion persoane în China). Peste 65% dintre morţile subite apar în afara spitalului: 44,7% la domiciliu, 22-35,2% în timpul transportului, 8,5% pe drumuri publice şi 1,5% la locul de muncă. Morţile subite au distribuţie circadiană, apărând mai frecvent în primele ore ale zile (6,00-10,00). CAUZELE MORŢII SUBITE Cunoaşterea cauzelor morţii subite este foarte importantă pentru realizarea unui program profiiactic eficace. Bolile cardio-vasculare ocupă primul loc, dar şi bolile pleuro-pulmonare şi neurologice, dezechilibre hidroelectrolitice şi acidobazice, medicamente şi consumul excesiv de alcool pot determina apariţia morţii subite (tabelul I). TABELUL

:

C auzele m o rfilo r subife 1. Boli cardiace: -

peste 80% din cazuri boala cardiacă ischemici! cardiom iopaiii vaîvuiopatii boli congenitale tam ponada cardiacă sindrom ul intervalului Q - T prelungit

2. Boli pulm onare: -

hipertensiunea arterială prim ară cordul pulm onar acuî - trom bem bolism ul pulm onar m asiv cordul pulm onar cronic asrnrnl bronşic (status astm aîicus, terapia cu stim ulante betaadrenergice)

745

TABELUL 1 (continuare) 3. Boli extracardiace: - disecţia de aortă - hem oragii cerebrale - m eningoencefalite 4. Cauze m edicam entoase: 5. Cauze m etabolice: -

digitala antiaritm ice antidepresive triciclice fenotiazine

hipopotasem ia hipom agneziem ia hiperpotasem ia hipercalcem ia

6. A lte cauze: - consum ul acut de alcool

Bolile cardiace produc 80% din totalul morţilor subite. Boli ale arterelor coronare, valvulopatii, cardiomiopatii, boli congenitale de cord, sindromul WPW, sindromul intervalului QT alungit şi alte boli cardiace sunt la originea marii majorităţi a morţilor subite (tabelul II). TABELUL Bolile cardiovasculare în care apare m oartea subită cardiacă Boala cardiacă ischemică Ateroscleroză Boli infecţioase (sifilis) Tulburări inflam atorii (vasculită re u m atică), A nom alii congenitale Embolii coronariene A nevrism e ale arterelor coronare B o li valvulare Prolapsul valvei m itrale Stenoză aortică C ardiom iopatii şi m iocardite Idiopatice Cardiom iopatia hipertrofică Boli infecţioase Sarcoidoza A m iloidoza ■ Distrofii m usculare D isplazia aritm ogenă a ventriculului drept Interval Q—T alungit jdiopatic C ongenital M edicam entos A nom alii metabolice Hiperkaliem ia sau hipokaliem ia H ipom agneziem ia Hiper- sau hipocalcem ia C reşterea nivelului catecolam inelor B oli cardiace congenitale H ipertensiunea pulm onară prim ară Tetralogia Fallot Bloc atrio-ventricular A nom alia Ebstein cardiacă

746

II

TABELUL II (continuarej M edicam ente A genţi antiaritm ici A ntidepresive T ranchilizante m ajore Tumori cardiace Sindrom W ollf-Parkinson- White Boli cardiace inaparente

Boala cardiacă ischemică şi consecinţele acesteia sunt implicate în apariţia morţii subite la peste 80% dintre morţile subite cardiace. Moartea subită poate fi prima manifestare a bolii cardiace ischemice la 20-33% dintre bolnavi, în special la cei cu vârste între 20-44 ani. La bolnavii simptomatici moartea subită este precedată de manifestări de angor pectoris sau infarct miocardic. Angina pectorală stabilă este prezentă înainte de apariţia morţii subite la 50%, iar angina instabilă la 10% din cazuri. Antecedentele de infarct miocardic sunt evidenţiate la 74% dintre cei care mor subit şi reprezintă cel mai important indice prognostic pentru apariţia morţii subite. Riscul morţii subite este semnificativ mai mare la cei care au angor post infarct, aritmii ventriculare, tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă. Majoritatea bolnavilor au leziuni aterosclerotice extensive şi severe ale arterelor coronare. Acestea sunt mai importante la bolnavii care înaintea episodului de oprire cardiacă sunt simptomatici. Anomaiiile congenitale sau anevrismele arterelor coronare, emboliile şi arteritele coronariene se pot găsi rarerori la originea morţii subite. Stenoza aortică valvulară. Moartea subită este о complicaţie frecventă a stenozelor aortice severe, fiind prima manifestare a bolii la 5% din cazuri. Incidenţa morţii subite este mai mare (20%) la bolnavii care au angină pectorală, insuficienţă cardiacă sau sincopă şi este a doua cauză de deces (21% din cazuri) după tratamentul chirurgical al stenozelor aortice. Moartea subită este cel mai adesea determinată de apariţia unei aritmii grave (FV, TV, oprire sinusală, bloc AV avansat, ritm idioventricular). Prolapsul de valva mitrală este о boală benignă, frecventă, în care moartea subită apare la aproximativ 1% din cazuri (0-2%). Se apreciază că anual prolapsul de valvă mitrală determină о moarte subită la 100 morţi subite coronariene. Oprirea cardiacă este probabil în relaţie cu dezvoltarea unei aritmii ventriculare. Apariţia tahiaritmiilor ventriculare este frecventă la femei, la bolnavii care prezintă sincope şi extrasistole ventriculare complexe, la cei cu modificări electrocardiografice (subdenivelarea segmentului ST şi alungirea intervalului QT) şi ecocardiografice (îngroşări ale valvelor mitrale). Incidenţa morţii subite este mai mare la cei care au prolaps şi insuficienţă mitrală. Mecanismul morţii subite nu este clar, fund probabil rezultatul modificării depresiei refractarităţii şi excitabilităţii miocardului ca urmare a asocierii unui proces miopatic (degenerescenţă celulară şi fibroză interstiţială, prelungirea intervalului QT, anomalii ale arterelor coronare şi spasme reflexe ale arterelor coronariene). Cardiomiopatille sunt cea mai frecventă cauză (1-16%) a morţilor subite care nu sunt produse de infarctul miocardic sau alte forme de boaîă cardiacă ischemică. Cardiomiopatiile dilatative, infiltrative, toxice, infecţioase, hipertrofice obstructive sau neobstructive şi displazia aritmogenă a ventriculului drept pot produce morţi subite cu о frecventă variabilă. 747

Cardiomiopatia dilatativă a fost obscrvată la 7-23% dintre morţile subite necoronariene care apar în afara spitalului. Moartea subită este’ atribuită insuficienţei cardiace (50% din cazuri) sau aritmiilor ventriculare. Blocantele beta-adrenergice şi amiodarona, care au efecte antiaritmice şi hemodinamice complexe, reduc incidenţa morţii subite. ■ Miocarditele, in special cele virale sau reumatismale. pot produce morţi subite la tineri, atât 'în faza acută şi la distanţă, după aparenta vindecare a bolii. In cardiomiopatiile hipelrofice obstructive sau neobstructive moartea subită apare la 14-16% din cazuri, fiind principala cauză de deces (33-64% din decese). Morţile subite produse de cardiomiopatiile hipertrofice au frecvent distribute familiaiă, fiind evidenţiate la mai mulţi membrii ai unor famîlii. Mecanismul de apariţie a opririi cardiace poate fi: hemodinamic (scăderea debitului cardiac ca urmare a obstrucţiei subvalvulare a camerei de ejecţie a VS în sistolă) sau aritmic (FV). Parametrii hemodinamici nu sunt in relaţie directă cu apariţia morţii subite. Principalul mecanism al opririi cardiace este FV. Aritmii ventriculare (extrasistole cuplate, tahicardii ventriculare) sunt prezente la 23-39% dintre bolnavi. Prezenţa TV creşte riscul morţii subite de 8 ori (de la 3% la cei fară tahicardii la 24% la cei cu episoade repetitive). Dezorganizarea celulelor miocardice hipertrofiate şi fibroză interstiţială creează condiţii aritmogene şi apariţia FV. Displazia aritmogenă a ventriculului drept determină morţi subite la copii şi tineri. Transformarea fibrogrăsoasă a pereţilor VD creează condiţii aritmogene, de apariţie a TV şi FV. Boala poate fi asimptomatică, dar in cele mai multe cazuri bolnavii prezintă palpitaţii, sincope şi moarte subită. Efortul fizic favorizează apariţia tahiaritmiilor ventriculare şi a morţii subite. Studii electrofiziologice intracavitare permit evidenţierea mecanismului aritmiilor ventriculare şi localizarea zonelor aritmogene. Bolile congenitale de cord determină rareori morţi subite. Acestea apar în stenozele aortice congenitale, sindromul Eisenmenger, după tratamentui chirurgical al tetralogiei Fallot, transpoziţia vaselor man şi canalul atrio-ventncular comun. Tulburări electrofiziologice prim are. Sincopa şi moartea subită pot apărea la. persoane fară anomalii cardiace structurale. Aritmiile vcntriculare primare, sindromul QT prelungit şi sindromul de preexcitaţie (sindromul WPW şi LGL) produc 2-12%) dintre morţile subite care apar în afara spitalului printr-un mecanism aritmic (FV). Sindromul intervalului QT prelungit este о tulburare funcţională congenitală sau dobândită în relaţia cu existenţa unor mfluenţe simpatice cardiace anormale. Prelungirca peste 440 msec, a intervalului QT corectat sau prezenţa unor unde U gigante (intervalul QT—U prelungit) sunt în relaţie directă cu apariţia sincopelor şi a morţii subite. Formele congenitale sunt asociate cu surditate (sindromul Jerwall-Lange-Nielsen) şi sunt transmise autosomal recesiv, sau fară surditate (sindromul Romano-Ward) şi sunt transmise autosomal dominant. Patogenia anomaliilor de repolarizare ventriculară care duce la prelungirea intervalului QT este necunoscută, dar cele mai multe studii sugerează faptul că tulburări ale sistemului nervos simpatic sunt esenţiale. Creşterea activităţii simpatice (efort fizic, emoţii, teamă) alungeşte intervalul QT şi perioada vulnerabilă, scade pragul de fibrilaţie şi precipită apariţia FV. Procese degenerative ale ţesutului de conducere ale nodului sinusal, atrioventricular şi ale nervilor cardiaci au fost evidenţiate la examenul anatomopatologic. Leziunile degenerative focale ale nervilor simpatici 748

ventriculari sunt implicate în dezvoltarea repolarizării anormale ale miocardului. Alungirea intervalului QT apare ca urmare a unei asimetrii a activităţii nervilor simpatici cardiaci, cu predominanţă a nervilor simpatici stângi. Ablaţia ganglionului stelat drept sau stimularea celui stâng prehmgesc intervalul QT, scad pragul de fibrilaţie şi cresc excitabilitatea miocardului ventricular. Inbalanţa activităţii simpatice explică ineficienţa terapiei cu blocante-adrenergice în prevenirea sincopelor şi a morţii subite la aceşti bolnavi. Prelungirea intervalului QT poate fi data de medicamente, tulburări hidroelectrolitice, substanţe toxice, leziuni ale sistemului nervos central şi hipotermie. Sindromul de preexcitaţie (sindromul WPW şi LGL), considerat mult timp ca о condiţie bengină, poate determina uneori moarte subită. Existenţa conexiunilor atrioventriculare cu perioade refractare scurte favorizează excitarea neomogenă a miocardului ventricular şi apariţia FV. Tratamentul FA cu verapamil sau digoxin scurtează refractaritatea căilor accesorii şi favorizează apariţia FV. Evidenţierea bolnavilor cu rise de apariţie a morţii subite este difieilă, testul eu izoproterenol nepermiţând evidenţierea bolnavilor cu rise crescut. Medicamentele antidepresive, triciclice, fenotiazinele, substanţele antiaritmice din clasa I şi amiodarona, administrate in doze terapeutice alungesc intervalul QT. Chinidina determină apariţia tahicardiilor ventriculare (torsada vârfurilor) şi FV la 4-6% din cazuri. Sincopele apar, de obicei, la bolnavi trataţi cu chinidină pentru TV nesusţinute sau FA, mulţi primind concomitent preparate digitalice. Sincopa apare în primele 24 ore la 20% din cazuri şi în doze de sub 1 g/24 ore la 75% din cazuri. Efectele proaritmice ale chinidinei şi ale altor substanţe antiaritmice nu sunt in relaţie cu creşterea tonusului simpatc. Ele apar ca urmare a accentuării anomaliilor de repolarizare, alungirii duratei potenţi­ alului de acţiune şi apariţiei depoiarizărilor postpotenţiale. Din acest motiv TV şi FV care apar ca urmare a administrării unor substanţe antiaritmice se tratează cu izoprenalină şi sămri de magneziu, care scurtează durata potenţialului de acţiune. Tulburările hidroelectrolitice, în special hipopotasemia, hipomagneziemia şi hipocalcemia pot prelungi durata intervalului QT şi cresc riscul morţii subite. Tulburările electrolitice au importante efecte asupra formării potenţialelor de acţiune şi conducerii stimulilor şi creează condiţii aritmogene, în special la bolnavii cu boli cardiace care sunt trataţi cu antiaritmice sau substanţe digitalice. Bolile pulmonare pot determina aproximativ 1% din totalul morţilor subite. Tromboembolismul pulmonar masiv, hipertensiunea pulmonară primară sau secundară, tratamentul astmului bronşic cu substanţe beta-simpaticomimetice, pneumotoraxul spontan pot produce, reflex sau prin scăderea fluxului sanguin, oprirea cardiacă. Mecanismul de apariţie a acesteia este de obicei disociaţia electromecanică. Consumul acut de alcool („holiday heart syndrom“) determină apariţia unor aritmii atriale şi ventriculare şi poate produce uneori moartea subită, probabil ca urmare a creşterii activităţii simpatice adrenergice cardiace. FACTORII DE RISC Al MORŢII > SUBITE CARDIACE

Riscul apariţiei morţii subite la persoane cu boli cunoscute sau necunoscute este în relaţie cu prezenţa unor factori biologici (vârstă, sex, ereditate), patologici (boală cardiacă ischemică multivasculară, insuficienţă cardiacă etc.), funcţionali 749

(imbalanţa tonusului vegetativ autonom, hipercatecolamme), psiho-sociali (fumat, consum de alcool, status social, nivel educational scăzut) (tabelul III). TABELUL

III

Factorii de rise ai apariţiei m orţii subite cardiace A) Factori m ajori: B) Alti factori:

Disfuneţia ventriculară - FE din cazuri trombozele apar pe artere cu stenoze importante (peste 75% din lumen). In absenţa trombozelor ocluzive spasmul arterelor coronare poate determina moartea subită, dar este rareori rccunoscut la examenul necropsic. Agregateplachetare în artere coronare mici pot fi evidenţiate la 30% dintre cei care au murit subit. Leziunile miocardice consecutive afectărilor arterelor coronare sunt frecvent observate. Sechele fibroase ale unor infarcte de miocard vindecate sunt evidenţiabile la 40-70% dintre cei care au murit subit, dar necroze miocardice acute sunt constatate numai la 20-33% din cazuri. Deşi infarctul miocardic apare a fi mai puţin frecvent, leziunile histologice produse de ischemie (degenerescenţă miofîbrelor, distorsiunea fibrelor şi colorarea cu hematoxilină bazică - acid picric) apar la majoritatea bolnavilor care mor subit. Hemopericard şi ruptură miocardului ventricular consecutive unor necroze transmurale întinse pot fi depistate la aproximativ 8-15% dintre bolnavii cu infarct miocardic acut care mor subit. Hipertrofia miocardică este mai frecvenţă la cei care au murit subit decât la cei la care decesul apare prin alte modalităţi. Leziuni miocardice specifice inflamatorii, degenerative, infiltrative, toxice, aisplastice sau metabolice observate în cardiomiopatiile dilatative sau hipertrofice pot fi evidenţiate la 10% din morţile subite. Modificări ale ţesutului de conducere au fost observate la aproximativ 5% dintre morţile subite. Fibroză difuză (boala Ulh şi Lenegre), procese infiltrate (amiloidoză, hemocromatoze), inflamatorii (miocardite, boli de colagen, sarcoidoza) şi ischemice ale ţesutului de conducere specific pot fi implicate în apariţia morţii subite. Tumori localizate, în special mezoteliomul nodului atrio­ ventricular, pot fi rareori cauza unof morţi subite. Leziuni ereditare, virale sau 7 57

ischemice ale nervilor cardiaci şi ale gangliomdui stelat pot fi evidenţiate la unele cazuri de moarte subită, Aspectele macroscopice şi microscopice de hipertensiune arterială pulmonară primare sau secundare şi tromboembolii pulmonare pot fi obsevate în unele cazuri de moarte subită. CARACTERISTICILE CLINICE ALE MORŢII SUBITE CARDIACE

Deşi aparent se instalează brusc, adeseori instantaneu, moartea subită cardiacă este un fenomen care se desSşoară în perioade mai lungi sau mai scurte de timp. început odată cu dezvoltarea tulburărilor fiziopatologice şi a simptomelor cardiace şi terminal cu moartea biologică. Desfăşurarea componentelor temporale ale morţii subite cardiace (prodroame, evenimentul termi­ nal, oprirea cardiacă şi moartea biologică) are о mare variabilitate (fig. 2).

A. P r o d r o a m e

Sim ptome cardiovas­ culare noi sau deteriorarea celor vechi: -

Dureri toracice Palpitaţii Dispnee Slăbiciune Oboseală

Zile sau luni

B. Desfăşurarea evenimentului terminal

Schimbări bruşte ale stării clinice:

-

C. Oprirea cardiacă

Insuficienţă resuscitării sau

C olaps brusc:

- Pierderea circulaţiei efective - Pierderea conştienţei

Aritmii Hipotensiune D urere toracică Dispnee Tulburări de vedere

t ' Instantaneu până I la 1 oră

D . M o a r t e a biologică

A

M inute până la săptăm âni

Insuficienţă electrică m ecanică sau a SNC, ameliorate după resuscitarea iniţială

k.

Fig. 2. - M oarte subită - desfăşurarea în timp

Semne şi simptome premonitorii care anunţă о situaţie ameninţătoare a vieţii pot să apară cu zile sau săptămâni înaintea opririi cardiace, dar sunt nespecifice şi irelevante (angor, dispnee, palpitaţii, slăbiciune, oboseală). Semne prodromale precoce care să evidenţieze riscul morţii subite cardiace sunt puţin specifice şi sensibile, adeseori moartea fiind instantanee. în zilele, săptămânile sau lunile care preced moartea subită cardiacă, bolnavii pot prezentă schimbarea simptcmatologiei clinice (angor, dispnee, palpitaţii) şi adeseori oboseală, dar în multe situaţii semnele prodromale sunt absente; la aproximativ 31- 46% din persoanele examinate, medical în perioada de 4 săptămâni care precedă moartea subită şi nu se identifică semnele clinice specifice care să anunţe riscul apariţiei morţii subite. Bolnavii cu boală cardiacă ischemică au mult mai frecvent prodroame decât cei la care moartea subită este produsă de alte boli. Simptomele 758

prodroamelor apar^mai frecvent la cei la care moartea subită este produsă de infarct miocardic. în perioada de о oră de la debutul bolii şi apariţia opririi de cord (atacul terminal) se produc schimbări bruşte ale stării clinice, determinate fie de aritmii fie de tulburări hemodinamice cardio-circulatorii (sindrom de debit mic). Bolnavii pot prezentă dureri toracice, angor, dispnee, transpiraţii, greaţă, oboseală. Aritmii datorate unor perturbări electrofiziologice miocardice dinamice şi rapide, cele mai multe de natură ischemică, apar în 93% dintre morţile subite cardiace. Monitorizările electrocardiografice ambulatorii au evidential că în minutele sau orele care preced VF apar frecvent creşteri ale frecvenţeî cardiace şi extrasistole ventriculare complexe (clasa 4-5 Lown). Insuficienţă cardio-circulatorie apare predominant la cei cu boli severe, de cele mai multe ori de cauze necardiace. La aceşti bolnavi, bradiaritmiile constituie cea mai frecvenţă cauză a opririi cardiace. Oprirea cardiacă, urmată brusc de pierderea în 10-15 sec. a conştienţei datorită absenţei fluxuiui cerebral, constituie momentul instalării morţii clinice şi, dacă nu se intervine rapid şi eficient, evoluează inoxerabil, în 5-8 min., spre moarte biologică (oprirea ireversibilă a funcţiei biologice). Aproape în acelaşi timp cu pierderea conştienţei, bolnavii pot avea contracţii tonicoclonice generalizate şi sfmcterele se relaxează. Rapid respiraţia se răreşte şi devine superficială. După 3^1 minute pupilele se dilată şi sunt fixe. Pulsul arterial periferie şi tensiunea arterială dispar. Palparea arterelor carotide şi femurale poate evidenţia existenţa unei activităţi mecanice cardiace eficiente. Moartea biologică reprezintă о consecinţă imediată a opririi cardiace. Leziuni ireversibile ale sistemului nervos central (moartea cerebrală) preced moartea biologică şi se dezvoltă în 4 -6 minute. Evoluţia de la oprirea cardiacă la moartea biologică depinde de mecanismul opririi cardiace, natura bolii de­ terminate a opririi cardiace şi momentul începerii resuscitării cardio-pulmonare şi poate să se întindă pe perioade de câteva minute, zile sau săptămâni. Oprirea funcţiei pompei cardiace poate fi declanşată prin mecanisme aritmice (FV, TV, bradiaritmii şi asistolie) şi nonaritmice (disociaţie electromecanicâ, paralizie ischemică a miocardului, ruptură cardiacă, tamponadă cardiacă, obstrucţie mecanică a fluxuiui sanguin). Mecanismele aritmice şi în special FV constituie cele mai freevente modalităţi de instaiare a opririi cardiace.

GRUPURI POPULATIONALE CU RISC CRESCUT DE M6ARTE SUBITĂ

Supravieţuitorii opririlor cardiace apărnte în afara spitalului au un mare rise de recurenţă a opririlor cardiace. Incidenţa morţilor subite este de 22-30% în primul an şi de 45% în primii doi ani. Repetarea opririi cardiace apare în medie la 20 de săptămâni, iar la о treime din cazuri în primele 3 luni. Riscul recurenţelor morţii subite este mai mare la supravieţuitorii care au boli miocardice severe şi/sau insuficienţă cardiacă. Recurenţele au о mai mare incidenţă la bolnavii care au FE a VS mai mică (sub 30%), boală coronariană trivasculară şi anomalii importante ale contractilităţii VS. Recurenţele sunt mai freevente la bolnavii la care moartea subită nu a fost produsă de un infarct miocardic (31% din cazuri) decât cei la care cauza opririi cardiace a fost 759

infarctul miocardic acut (5%). Extrasistolele ventriculare complexe sunt evidenţiate la majoritatea supravieţuitorilor morţilor subite apărute în ambulator (84% din cazuri). Apariţia lor este în relaţie cu disfuncţia ventriculară stângă şi anomaiiile de motilitate ale pereţilor ventriculului stâng şi nu sunt un pre­ dictor independent al riscului crescut al morţii subite. Ischemia miocardică, evaluată prin înregistrări Holter timp de 24-48 de ore sau prin testul de efort, este un factor important în declanşarea FV la aceşti bolnavi. Mortalitatea este mai mare la bolnavii care în timpul testului de efort prezintă crize anginoase şi scăderea valorilor ТА. Studiile electrofiziologice intracardiace au sugerat că riscul morţii subite este redus la bolnavii la care FV7 nu poate fi indusă prin stimulare. Bolnavii care au supravieţuit unuia sau mai multor episoade apărute în ambulator, având un rise mare de recurenţă, necesită о strategic profîlactică complexă (terapie medicală şi chirurgicală). Moartea subită la bolnavii cu infarct miocardic acut spitalizaţi este încă mare; în prima oră de la debut apar 50% dintre decese. Cauza principală este FV primară. în primul an post-infarct miocardic, moartea subită apare la 10% din cazuri, cele mai multe în primele 6-7 luni. Factorii predictivi ai morţii subite la aceşti bolnavi sunt ectopiile ventriculare complexe, disfuncţia ventriculară, prezenţa potenţialelor tardive, ischemia miocardică reziduală, răspunsul la stimulările electrice intracavitare şi combinarea acestor factori.

IDENTIFICAREA RISCULUI MORŢI! SUBITE CARDIACE

Evaluarea riscului morţii subite este extrem de laborios şi se realizează în trei etape. In prima etapă se va face caracterizarea completă a bolii cauzale (tabelul I) şi a factorilor favorizanţi asociaţi (tabelul II). în etapa următoare se realizează stratificarea riscului morţii subite specifice fiecărui bolnav. în această etapă vor fi identificaţi bolnavii cu rise crescut de moarte subită folosind metode neinvazive sau invazive selective (tabelul VII). în ultima etapă se stabilesc criteriile şi markerii pe baza cărora se va aprecia eficienţa tratamentului. Evaluarea va începe cu о anamneză şi un examen fizic complel şi efectuarea investigaţiilor paraclinice neinvazive standard (electrocardiografie, examen ra­ diologic, ecocardiografie, probe biologice). Aceste teste sunt necesare fie pentru precizarea diagnosticului, fie pentru evaluarea eficienţei tratamentului. Pentru stratificarea riscului morţii subite se vor evalua funcţia ventricului stâng, prezenţa şi severitatea ischemiei miocardice, frecvenţa, complexitatea şi mecanismul aritmiilor ventriculare şi tulburările reglării neurohumorale a funcţiei cardiace (tabelul VII). Bolnavii la care testele dau relaţii normale nu au rise de apariţie a morţii subite - 95% dintre cei cu teste negative supravieţuiesc mai mult de doi ani după evaluare. în ciuda unor investigaţii ex­ haustive capacitatea de a prognostica posibilitatea apariţiei morţii subite este slabă (numai 30% dintre bolnavii care au avut teste pozitive au decedat în următorii doi ani). Testele pot orienta asupra m ăsurilor care trebuie luate pentru corectarea în special a celor patru facori determinanţi majori (tabelul III). 760

TABELUL

V II

In v estig aţiile n ec e sa re id e n tffic ă rii şi stra tific ă rii p e rs o a n e lo r cu rise Factori determ inanţi Ischem ia miocardică

M etode de studiu Electrocardiogram a Testele de stres, de efort şi farm acologice M onitorizarea H olter a segm entului ST (24-48 ore) Angiocoronarografia

Funcţia cardiacă

Ecocardiogram a Ventriculografia nucleară Cateterismul cardiac

A ritm iile ventriculare

M onitorizarea Holter a ritm ului cardiac (24 -4 8 ore) T estele de efort Explorările electrofiziologice intracardiace Signal-A veraged EKG

Tulburările funcţiei sistem ului nervos vegetativ şi ale receptorilor betaadrenergici

Analiza variabilităţii ritm ului sinusal in dom eniu de timp şi spectral - Holter (2 4 -4 8 ore) Electrocardiogram a

Tulburările eiectrolitice şi acidobazice sanguine

lonogram a (K \ Mg++) pH-ul sanguin Concentraţia gazelor sanguine

Efectele toxice m edicam entoase

Electrocardiogram a Digoxinem ia etc.

Pentru evaluarea riscului morţii subite fie la supravieţuitorii morţilor subite, fie a bolnavilor suspectaţi a avea un rise crescut se foloseşte о gamă largă de investigaţii neinvazive sau invazive (tabelul III). Testele de efort stmt teste neinvazive utile pentru: 1) stratificarea prognoslicuhti bolnavilor cu boală cardiacă ischemică, în special imediat după un eveniment ischemic acut (infarctul miocardic, angina instabilă, angioplastia transluminală percutană şi chirurgia coronariană), 2) evaluarea capacităţii funcţionale şi 3) identificarea aritmiei ventriculare produse sau agravate de efort. Constatarea în timpul testului de efort, la 1-3 săpămâni dupa infarct miocardic acut, a anginei pectorale, a unor aritmii ventriculare sau a unor subdenivelări ale segmentului ST rectilinii mai mari de 2 mm sunt predictive pentru apariţia morţii subite sau a altor evenimente cardiace. Testul de efort este util pentru ghidarea atitudinii terapeutice (tratament antiaritmic, blocante beta^adrenegice, angioplastie coronariană, by-pass aorto-coronarian). în reg istrările electrocardiografice de lungă durată. Monitorizările electrocardiografice de lungă durată (metoda Holter) sunt importante, fiind larg 761

folosite pentru depistarea bolnavilor cu rise crescut de moarte subită post­ infarct miocardic, în cardiomiopatii dilatative sau hiperţrofice, sindrom de QT prelungit, insuficienţă cardiacă şi postoprire cardiacă. ÎDregistrările de 24-48 de ere pe bandă sau cele digitalice pe modele cu memorie solidă sunt utile pentru stratificarea riscului morţii subite. Aceste analize oferă informaţii privind: 1) frecvenţa şi complexitatea aritmiilor ventriculare, 2) frecvenţa şi durata episoadelor ischemice dureroase sau silenţioase, 3) modificările tonusului autonom şi 4) eficienţa tratamentelor antiaritmice şi antiischemice. înregistrările Holter permit evidenţierea prezenţei aritmiilor ventriculare complexe (manifestate clinic sau asimptomatic) şi oferă informaţii privind mecanismul aritmic al unor sincope. Prezenţa extrasistolelor ventriculare complexe (clasa 1I1-V Lown) indică riscul apariţiei unor tahiaritmii ventriculare letale şi a morţii subite. Semnifîcaţia prognostică a aritmiilor post-infarct miocardic creşte semnificativ când sunt efectuate concomitent determinări ale fracţiei de ejecţie şi alte teste neinvazive (ex: testul de efort). Bolnavii care au toate testele negative au un prognostic bun, având în primul an о mortalitate de 3%, în timp ce aceia care au toate testele pozitive au о mortalitate de 15%. Aceste înregistrări pot evidenţia alungirea intervalului QT care precede apariţia unoi tahicardii ventriculare (torsada vârfurilor) sau fibrilaţia ventriculară. înregistrările Holter seriate sunt folosite pentru evaluarea eficienţei terapiei antiaritmice, fiind considerate superioare altor metode. Se consider! că terapia antiaritmică este eficientă numai când numărul total al extrasistolelor ventriculare se reduce cu 50-80%о şi a extrasistolelor ventriculare complexe cu 90%, iar TV nesusţinute şi fenomenul R pe T dispar complet. Analiza segmentului ST în înregistrările continui permit diagnosticul bolii cardiace ischemice şi aprecierea eficienţei terapiei antiischemice. Prezenţa subdenivelărilor segmentului ST de tip ischemic (mai mari de 2 mm şi persistente mai mult de 60 sec.) evidenţiază frecvenţa, distribuţia şi durata episoadelor ischemice nesemnalate prin alte metode (electrocardiograma standard, teste de efort) şi anticipează riscul unor evenimente ischemice (reinfarctizare, aritmii ventriculare şi moarte subită). Analiza variabilităţii ritmului sinusal permite aprecierea modificării activităţii tonusului vegetativ autonom asupra cordului. Scăderea variabilităţii ritmului sinusal reflectă scăderea influenţei activităţii parasimpatice. Analiza variabilităţii intervalului R -R în domeniu timp sau spectral oferă informaţii asupra inbalanţei tonusului vegetativ şi riscul apariţiei aritmiilor ventriculare şi a morţii subite. Scăderea variabilităţii ritmului sinusal este considerat un putemic indice predictiv al morţii subite post-infarct miocardic. Determinarea potenţialelor tardive permite stratificarea riscului apariţiei aritmiilor ventriculare şi a morţii subite. Amplificarea şi filtrarea semnalelor electrice de înaltă frecvenţa în înregistrările electrocardiografice de suprafaţă perrait evidenţierea activităţii electrice tardive postpotenţial, Depistarea potenţialelor tardive permit stratificarea riscului apariţiei aritmiilor ventriculare post-infarct miocardic şi la supravieţuitorii opririlor cardiace. Potenţialele tardive au fast evidenţiate la 73-92% dintre bolnavii care după un infarct miocardic acut au avut TV susţinute inductibiîe prin stimulare programată şi numai la 7-15%) la cei la care nu s-au putut induce aceste aritmii. Asocierea potenţialelor tardive cu fracţii de ejecţie sub 40% cresc semnificativ valoarea predictivă. 762

Semniflcaţia prognostică a prezenţei potentialelor tardive este mai mare în infarctele cu localizare inferioară decât în cele cu localizare anterioară. Tratamentui tromboiitic precoce reduce prevalenţa potenţialelor tardive după ocluzii coronariene. Explorările electrofiziologice cardiace permit evaluarea activităţii nodului sinusal şi sino-atrial, a funcţiei sistemului de conducere, inducerea şi terminarea tahiaritmiilor ventriculare şi atriale şi sediul aritmiilor (mapping). Aceste studii aduc precizări privind diagnosticul, mecanismul de apariţie şi tratamentui unor aritmii letale. Stimularea programată are о valoare prognostică importantă la supravieţuitorii morţilor subite şi post-infarct miocardic. Recurente de tahiaritmii ventriculare apar mult mai frecvent la cei la care stimularea programată induce TV sau FV decât la cei la care aceste aritmii m sirnt induse. Valoarea prognostică a testelor fiziologice post-infarct miocardic este limitată la grupurile de pacienţi cu rise crescut (bolnavii cu blocuri de ramură, disfuncţie ventriculară sau cei care au TV nesusţinute depistate în înregistrările Holter). La bolnavii care au infarct miocardic necomplicat studiile electrofiziologice nu sunt concludente şi efectuarea acestor studii nu este justificată la bolnavii asimptomatici. Testările electrofiziologice invazive sunt valoroase în alegerea altemativelor terapeutice optimale la bolnavii cu aritmii ventriculare maligne. Bolnavii care în studiile electrofiziologice iniţiale au aritmii ventriculare inductibile prin stimulare programată pot fi trataţi ghidând efectul terapeutic în raport cu capacitatea substanţelor antiaritmice de a preveni inducerea aritmiilor ventriculare. Ecocardiografia în modul M sau bidimensional efectuată la toţi bolnavii care au supravieţuit unei morţi subite şi la cei care au aritmii ventriculare, este utilă la evaluarea funcţiei cardiace globale şi regionale. Informaţiile obţinute permit conturarea riscului morţii subite şi dau indicaţii privind terapia preventive. Angiografia nucleară oferă informaţii foarte utile pentru stratificarea riscului morţii subite. Metoda este considerată ca cea mai bună tehnică neinvazivă de apreciere a funcţiei VS (fracţia de ejecţie) şi oferă informaţii privind kinetica pereţilor ventriculari (akinezie, hipokinezie, dischinezie) şi prezenţa şi amploarea anevrismului ventricular. Cateterism ul cardiac şi angiografia coronariană sunt importante în evaluarea riscului morţii subite şi în optimizarea profilaxiei morţii subite. Studiile angiografice permit evidenţierea extensiei şi severităţii modificărilor structurale ale arterelor coronare, anomaliile congenitale ale arterelor coronariene, tulburări ale motilităţii pereţilor ventriculari, existenţa anevrismelor ventriculare, prezenţa şi severitatea leziunilor valvulare şi altele. Angiografia coronariană orientează asupra tratamentului bolnavilor cu boală cardiacă ischemică şi aritmii ventriculare complexe (revascularizare chirurgicală, angioplastie coronariană, tratament medical). Evaluarea exhaustivă neinvazivă şi invazivă a riscului morţii subite în populaţia generală este extrem de costisitoare. Deoarece moartea subită apare anual numai la l%o din populafie, la 999 de persoane aceste investigaţii sunt nerelevante şi inutile. Efortul de a prevedea apariţia morţii subite se recomandă a fi făcut selectiv numai la persoane cu rise crescut, în scopul aplicării unui tratament profilactic adecvat. Persoanele cu rise crescut sunt: 1) supravieţuitorii unor morţi subite, 2) bolnavii cu boală cardiacă ischemică, care au episoade de ischemie miocardică manifest! clinic (angor instabil, infarct miocardic) sau 763

silenţioasă, aritmii ventriculare complexe. alungirea intervalului QT şi disfuncţie ventriculară, 3) cei cu alt с boli cardiace: cardiomiopatii dilatative sau ob­ structive, prolaps de valvă mitrală şi stenoză aortică asociate cu sincope, crize anginoase, disfuncţie ventriculară sau aritmii ventriculare complexe. De asemenea vor fi evaluate persoanele cu alte boli cardiace sau aparent sânătoaşe care au sincope, aritmii ventriculare complexe sau/şi modificări electrocardiografice (interval Q -T alimgit, sindrom WPW, disfuncţie de nod sinusal).

ISTORIA NATURALĂ

Mortalitatea la primul episod este de 75-90%, indiferent dacă moartea apare în spital sau în afara spitalului. Bolnavii cu moarte subită apărută în afara spitalului au о supravieţuire de 66%, dar 49% dintre aeeştia mor în timpul transportului spre spital. Aproximativ 50% dintre cei spitalizaţi fac recurenţe, de obicei în primele 24 de ore, şi numai 10-25%) părăsesc spitalul. Decesele în spital sunt determinate de aritmia iniţială numai în 10% din cazuri, celelalte decese fiind cauzate de sindrom de debit mic, encefalopatie anoxică sau stări septice secundare manevrelor de'reanimare respiratorie. Supravieţuirea este mai mare (30-42%) în ţările în care resuseitarea cardio-respiratorie este începută imediat, de către trecători sau personalul paramedical instruit şi prezent la locul morţii subite. Şansa de supravieţuire este în relaţie cu tipul tulburării de ritm (mai mare ia cei cu tahiaritmii decât la cei cu bradiaritmii), caracteral previzibil al morţii subite, promptitudinea începerii resuscitârii cardio-respiratorii (cu cât mai aproape de debut, cu atât mai mare supravieţuirea), abilitatea trecătorilor sau a personalului paramedical de a aplica metodele de resuscitare, efectuarea rapidă a defibrilării electrice, aspectul ritmului cardiac după resuscitare (supravieţuirea este mai mare la cei cu ritm sinusal tahicardic, fibrilaţie atrială şi stimulare cardiacă). Supravieţuirea este semnificativ mai mare la bolnavii la care oprirea cardiacă este consecinţa unei tahicardii ventriculare (88%) sau a unei FV (40%), decât la cei la care este consecinţa unei bradiaritmii (9% din cazuri). Persoanele care au supravieţuit unui episod de oprire cardiacă au un rise crescut de apariţie a recurenţelor. Frecvenţa recurenţelor este de 12—30% în primul an şi de 27—45% la doi ani de la evenimentuî iniţial. Recurenţe le morţii subite sunt mai frecvente la bolnavii fară infarct (31 %) decât la cei care au avut infarct miocardic (5% din cazuri). Supravieţuirea în primii doi ani este mai mare la bolnavii la care oprirea cardiacă a fost consecinţa unui infarct miocardic acut (86-100% dm cazuri), în raport cu cei la care aceasta nu a fost determmată de un infarct miocardic (58-68% din cazuri).

PROFILAXIA MORŢII SUBITE

Prevenirea aritmiilor cu potential letal şi a morţilor subite este complexă şi se poate realiza prin mijloace terapeutice medicamentoase, chirurgicale şi sisteme antitahicardice şi defibrilatorii implantabile. 764

Strategia apiicării programuiui profilaetic are trei etape, fiecare etapă având ca obiectiv reducerea până la dispariţie a riscului morţii subite. în prima etapă se vor preciza boala cauzală, factorii favorizanţi ai morţii subite şi măsurile terapeutice generale (fig. 3). Marea majoritate a bolnavilor cu boală cardiacă SUPRAVIEŢUITORII OPRIRILO R CARDIACE ID EN TIFICA R EA ETIOLOGIEI

i INFARCT MIOCARDIC i | BOALA CARDIACĂ 1 BOLI CARDIACE j j FACTOR] ARITMOGENI ACUT NESTRUCTURALI j ISCHEMICĂ CRONICĂ j NEISCHEMICE

TRATAMENT CONVENTIONAL - medicaţie - angioplaslie

la nevo^

CATETERÎSM CARDIAC ŞI ANGIOGRAFIE CORONARIANĂ - teste de efort + Holter - examene imadstice

i PRECIZAREA M ECA N1SM ULUI !ISCHEMIEI MIOCARDICE TRANZITORII

! TRATAMENT ANTI-ISCHEMIC

TRATAMENT MEDICAL ŞI CHIRURGICAL

T E ST A R I E L E C T R O -F IZ IO L O G IC E

I STIMULATE j jpR O G R A M A TĂ j

MEDICAL

I j i ;

MONITORIZARE HOLTER AMBULATORIE

CHIRURGICAL .

Fig. 3. - A lgoritim il profilaxiei m orţii subite. E tapa I

ischemică (în special postinfarct miocardic şi supravieţuitorii unei morţi subite) sau cu alte boli cardiace care au factori aritmogeni asociaţi, vor fi trataţi medical (terapie antiaritmică, antiischemică etc.) sau chirurgical. în etapa a doua, la bolnavii la care aritmiile cu potenţial letal nu sunt controlate şi riscul morţii subite se menţine, se vor evalua mecanismul aritmiilor şi terapia preventivă specifică prin studii electrofiziologice cardiace, monitorizări Holter şi teste de efort (fig. 4). Bolnavii cu tahiaritmii inductibile prin stimulare programată şi aritmii vcntriculare complexc dcpistate prin mregistrările Holter vor fi trataţi cu amiodaronă, sotalol sau alte antiaritmice. în situaţiile în care tratamentui medicamentos este ineficace se recomandă corectarea condiţiilor aritmogene sau implantarea unui sistem antitahicardic sau defibrilator automat implantabil. Etapa a treia este etapa terapiei chirurgicale, a implantării sistemelor antitahicardice şi defibrilatoarelor automate şi a ablaţiei prin cateter a focarelor aritmogene. 765

ETAPA a II-а

J MONITOR!ZARE AMBULATOR1E

STIMULARE PROGRAMATA

i ARITMII ! j NE1NDUCT1B1LE j i i

RISC: MIC

I | :

ARITMII 1NDUCT1BILE

ARITMII REPETITIVE

I FĂRĂ ARITMII | REPETITIVE

RISC MAREj TESTARE MEDICAMENTOASĂ SERIATA AMIODARONA

t e r a p ie m e d ic a l a

PREVENIREA ARITMIILOR INDUCTIBILE

INEF1CIENŢA TERAPIEI " ].............

DISPARIŢIA ARITMIILOR REPETITIVE

********** TRATAMENT CHIRURGICAL/SISTF.ME IMPLANTABILE

Fig. 4. - A lgoritm ul profilaxiei morţii subite. Etapa a Il-a

Deoarece FV este cea mai obişnuită cauză a morţii subite, profilaxia acesteia are ca obiectiv principal prevenirea apariţiei FV prin administrarea unor substanţe antiaritmice sau/şi prin alte metode care influenţează procesele fiziopatologice care produc moartea subită. Protecţia farmacologică faţă de riscul morţii subite se realizează prin: 1) prevenirea aritmiilor ventriculare cu substanţe antiaritmice, 2) prevenirea spasmului coronarian (nitraţi, anticalcice, molsidomin), 3) reducerea agregării plachetare (aspirmă, ticlid). Tratamentul antiaritmic ocupă un loc central in prevenirea morţii subite deoarece extrasistolele ventriculare complexe constituie elementul declanşator al mecanismelor aritmiilor ventriculare letale şi substanţele antiaritmice pot influenţa instabilitatea electrică a miocardului, factor care favorizează apariţia accstei aritmii. Prevenirea morţii subite prin substanţe farmacologice se bazează pe utilizarea subsianţelor blocante beîaadrenergiee şi a amiodaronei. Substanţele antiaritm ice convenţionale din clasa I-X (chinidina, diisopiram ida, procainamida), clasa I-В (mexiletina, moricizina, tocainida) sau I-C (propafenona, flecainida, encainida) deşi sunt eficace în tratamentul aritmiilor ventriculare, administrate cronic cu scop preventiv sunt ineficace, crescând frecventă mortilor subite şi mortalitatea la distantă datorită efectelor proaritmice (studiul’ CAST). 766

Substanţele blocante betaadrenergice au acţiune antiaritm ică şi antiischemică şi sunt eficace în prevenirea morţilor subite în special la bolnavii supravieţuitori ai unei opriri cardiace, postinfarct miocardic şi în cardiomiopatii. Efectele favorabile ale blocantelor betaadrenergice se datoresc combaterii efectelor creşterii tonusului vegetativ simpatic, a frecvenţei cardiace şi a mcidenţei ischemiei miocardice tranzitorii care preced unele aritmii ventriculare letale. Studiile multicentrice care au înglobat mii de bolnavi care au supravieţuit unei morţi subite sau unui infarct miocardic au evidential că propranololul, metoprololul. atenololul, timololul, acebutololul, bisoprololul reduc mortalitatea cu aproximativ 28-50% în raport cu bolnavii trataţi cu placebo. Amiodarona, substanţă cu acţiune antiischemică şi antiaritmică potentă, este actualmente considerată a fi cea mai eficace substanţă antiaritmică în prevenirea morţii subite. Amiodarona are acţiune antiaritmică complexă, cumulând proprietăţile substanţelor antiaritmice dm celelalte clase, poate fi administrată în doză unică cotidiană, este bine tolerată şi are efecte proaritmice reduse. Studiile BASIS, CAMIAT, EMIAT au dus la concluzia că amiodarona în doze de 200-300 mg/zi reduce semnificativ riscul morţii în următorii 2-3 ani postinfarct miocardic acut. In studiul Canadian (CANIAT) s-a constatat că moartea subită a apărut la 6% dintre bolnavii trataţi cu amiodaronă şi la 14% dintre cei trataţi cu placebo. Amiodarona reduce semnificativ aritmiile ventriculare complexe şi morţile subite la bolnavii cu cardiomiopatii dilatative şi insuficienţă cardiacă, precum şi la bolnavii cu cardiomiopatii hipertrofice, care au rise de moarte subită crescută. Alegerea tratam entului antiaritm ic profflactic la bolnavii cu rise înalt de moarte subită poate fi făcută empiric,^ prin monitorizare continuă Holter sau prin studii electrofiziologice invazive. In activitatea practică cel mai adesea alegerea terapiei antiaritmice se face empiric, vizând în special bolnavii cu extrasistole ventriculare. Cele mai multe studii au evidenţiat că prin această metodă programul de prevenire a morţii subite nu este eficace. Folosirea empirică a substanţelor antiaritmice din clasa I, contrar aşteptărilor, a determinat creşterea incidenţei morţii subite. Lipsa de succes a prevenţiei morţii subite prin folosirea empirică a substanţelor antiaritmice este probabil datoratâ alegerii incorecte a medicamentului, dozării neadecvate, complianţei slabe a bolnavului şi efectelor adverse directe ale substanţelor antiaritmice (tulburări ale sistemului de conducere, depresia funcţiei cardiace, efectele proaritmice). Aceasta impune monitorizarea periodică ciinică şi paraclinică a oricărui tratament antiaritmic. Metoda înregistrărilor continui Holter timp de 24-48 de ore realizează selecţia mai riguroasă a bolnavilor care trebuie să urmeze un program profilactic şi evaluarea eficienţei substanţelor antiaritmice. Această metodă permite depistarea la bolnavii cardiaci, în special post-infarct miocardic, a existenţei aritmiilor ventriculare complexe care conferă un rise important de apariţie a morţii subite, precum şi evaluarea eficienţei substanţelor antiaritmice utilizate în suprimarea acestora. Dispariţia formelor severe de extrasistolie ventriculară observată în cursul înregistrărilor electrocardiografice continui sunt în relaţie cu scăderea importantă a morţilor subite şi a mortalităţii generale. în interpretarea efectelor unor substanţe antiaritmice trebuie avut în vedere existenţa unei mari variabilităţi în frecvenţă extrasistolelor ventriculare, fiind adesea dificil să se deosebească variaţiile spontane de cele produse de substanţele antiaritmice. Pentru aprecierea eficacităţii unor substanţe antiaritmice se vor folosi criterii riguroase 767

de eficienţa: reducerea frecvenţei extrasistolelor ventriculare cu 50%, a formelor multiforme cu 90% şi dispariţia completă a episoadelor de tahicardie ventriculară. La bolnavii la care substanţele antiaritmice nu influenţează semnificativ incidenţa aritmiilor ventriculare complexe se recomandă evaluarea riscului, folosind testul de stimulare programată şi abordarea altor metode profilactice (tratament chirurgical, sisteme antitahicardice). . Testările electrofiziologice invazive sunt indicate în selectarea terapiei

preventive la supraviefuitorii morţilor subite, la bolnavii postinfarct miocardic şi cardiomiopatii care prezintă TV şi FV. Inducerea prin stimulare programată a tahicardiilor şi fibrilaţiei ventriculare evidenţiază un rise crescut de moarte subită. Prognosticul este bun la bolnavii la care după tratament antiaritmic inducerea aritmiilor ventriculare nu mai este posibilă. Supravieţuirea acestor bolnavi este superioară acelora la care după administrarea unei substanţe antiaritmice se menţine capacitatea de a induce aritmii ventriculare cu potential letal. Mortalitatea la un an este de 9% la cei la care inducerea aritmiilor a fost suprimată şi la 43%o la bolnavii la care aritmiile au rămas inductibile. Ghidarea tratamentului antiaritmic preventiv prin testări electrofiziologice seriate este superioară selectării empirice. Rezultatele trialului ESVEM sugerează că ghidarea prin metoda Holter a tratamentului antiaritmic profilactic este la fel de valoroasă ca şi ghidarea prin testări electrofiziologice. Testările electrofizio­ logice seriate, sunt costisitoare, invazive, uneori greu acceptate de bolnavi şi au о durată prelungită. Utilizarea largă a testărilor electrofiziologice la un impor­ tant grup de bolnavi asimptomatici nu este necesară. Profilaxia primară a morţii subite vizează prevenirea apariţiei bolii cardiace ischemice şi a complicaţiilor acesteia. Aceasta impune combaterea factorilor de rise ai aterosclerozei prin oprirea fumatului, tratarea corectă a HTA, hipercolesterolemiei, diabetului zaharat, obezităţii etc. METODE NEFARMACOLOGICE DE PREVENIRE A MORŢII SUBITE M etode ch iru rgicale. Aritmiile ventriculare şi moartea subită pot fi prevenite prin proceduri care modifică influenţele simpatice asupra cordului (excizia ganglionului stelat stâng la bolnavi cu sindromul QT lung), anevrismectomie cu sau fără mapping intraoperator, ventriculotomie subendocardiacă şi revascularizarea miocardică. Revascularizarea joacă un rol important in prevenirea morţii subite. Studiul CASS a evidenţiat că bolnavii cu boală coronariană trivasculară au о supravieţuire la 5 ani de 98% când sunt trataţi chirurgical şi de 94% când sunt trataţi medical. Efectele preventive ale tratamentului chirurgical sunt mai importante la bolnavii cu efectări coronariene trivasculare proximale, la cei cu leziuni stenozante interesând artera coronară pnncipală stângă şi la cei care au disfuncţie cardiacă (supravieţuirea la 5 ani este de 91% faţă de 69% la cei care au fost trataţi medical). Rcvascularea chirurgicală modifică condiţiile aritmogene miocardice dar 40% dintre morţile care apar după operaţii sunt reprezentate de morţi subite. Efectuarea revascularizării chirurgicale cu intenţia prevenirii morţii subite nu sunt recomandabile dacă bolnavii au alte indicaţii majore. Bolnavii care au TV susţinute, recurente, pot beneficia de ventriculotomie subendocardică, anevrismectomie şi revascularizare coronariană. 768

Sisteme antitahicardice-defibrilatorii implantate. Sistemele antitahicardice şi defibrilatorii automate implantate sunt un mare progres în prevenirea morţii subite. Aceste sisteme depistează şi tratează tahiaritmiile ventriculare letale. Deoarece sunt încă costisitoare, sunt recomandabile la bolnavii cu TV şi VF la care terapia medicamentoasă ghidată prin monitorizările Holter sau ţestări electrofiziologice nu este eficace, la cei la care terapia nu este tolerată sau nu este acceptată şi la pacienţii la care aritmiile rămân inductibile după terapia farm acologică, chirurgicală sau ablaţie pe cateter. Sistemele antitahicardice - defibrilatorii determină о reducere importantă a incidenţei morţii subite care este mai mică de 5% după ani de la implantare. Evaluarea eficienţei profilactice a peste 3 600 de sisteme defibrilatorii automate implantate până în 1990 evidenţiază că moartea subită a apărut numai la 2% la un an, 5% la 3 ani şi 7% la 7 ani, comparativ cu 20% până la 30% la cei care nu sunt trataţi. Rezultatele preliminare ale studiului CASH (Cardiac Arres Study Ham­ burg) au arătat că sistemele antiaritmice-defibrilatorii automate sunt superioare tratamentului cu amiodaronă, metropol sau propafenonă în prevenirea morţii subite. Eficienţa profflactică deosebită a acestor sisteme automate impune depăşirea barierei psihologice a costul ridicat, deoarece preţul unui sistem este asemănător cu cei al unei dializări într-un interval de un an.

CAPITOLUL XX

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ P ro f. d r. L. G H E R A S iM

Definiţie şi clasificare ..................... ..771 Hipertensiunea arterială esenţială ..........774 E pidem iologie ......................................774 Factorii etiologici ............................... ..774 Patogenia HTA ......................................777 Factorii hemodinamici în HTAE ... 777 Factorii neurogeni în HTAE ... 779 A nom alii ale transportului transm em branar de ioni ........................780 Reactivitatea vasculară in HTAE ... 783 Sistemul renină-angiotensină-aldosteron în HTAE ..................... ..784 Sistem ele vasodepresoarc si HTAE ................................................ 786 H iperinsulinem ia şi H T A E ..........787 Rolul rinichiului în H T A ............ ..789 Concluzii asupra m ecanism elor patogenice ale HTAE ..................791 M odificări vasculare in H T A E .........792 Evaluarea bolnavului hipertensiv ... 794 Evaluarea c iin ic ă .......................... .794 Evaluarea de la b o ra to r..................797 Evoluţia şi complicaţiile H T A E .........801 Complicaţiile vasculare..................802 Complicaţiile c a rd ia c e ..................802 Complicaţiile r e n a le .................. ....807 Complicaţiile cerebrovasculare ... 809 Stadializarea H T A ................................810 HTA secundară ........................................ .811 C la sific a re ..............................................812 HTA de cauză r e n a iă .......................... .813 HTA renovasculară .......................816 Hipertensiunea dc cauză cndocrină ... 820 Feocrom ocitom ul.......................... .820 H iperaldosteronism ul prim ar ... 826 Sindrom ul C u s h in g .......................829 Alte cauze endocrine de HTA ... 830 HTA de cauză c a rd io v a sc u la ră ..........830 C oarctaţia de aortă ........................830 HTA de origine m edicam entoasă ... 831 Form e speciale de H T A .......................... .833 HTA la copii şi a d o le s c e n ţi............ .833 HTA la vârstnici ............................... .835

770

C o n f. d r. M A R IA D O R O B A N Ţ U

HTA şi sarcina ................................... ..837 HTA ia diabetici .................................840 Tratam entui H T A ..........................................841 Problem e g e n e ra le .................................841 Tratam entui n efarm a co lo g ic............ ..844 Tratam entui farm ac o lo g ic...................845 D iuretice ..........................................847 Inhibitorii sim p a tic i..................... ..850 Inhibitorii adrenergici cu acţiune p e rife ric ă ........................................ ..851 Inhibitorii adrenergici cu acţiune centrală ......... ^............................ ..851 Inhibitorii adrenergici cu acţiune centrală şi p eriferică..................... .853 A lfablocantele ad re n e rg ic e..........853 Betablocante .................................854 A lfa-betablocante ..................... ..856 Inhibitorii adrenergici cu acţiune mixtă ............................................ ..857 Vasodilatatoarele directe m uscu­ lotrope ..............................................858 Inhibitorii sistemului renină-angiote n s in ă ..............................................861 Blocantele de c a ic iu ..................... .865 Inhibitorii reccptorilor serotoninici S, .........................................S69 Activator» canalelor de potasiu ....8 70 Tactica tratam entului antihiperten­ siv .......................................................... .870 Tratamentui form eior snecmle dc H T A ................................................. .874 R efractaritatca la tratam entui anti­ hipertensiv ............................................ .878 U rgenţele h ip erten siv e.............................. .879 Encefalopatia h ipertensivă..................880 A ccidentele cerebrovasculare .........881 Disecţia acută de a o r tă .................882 Insuficienţă ventriculară stângă ... 8S3 A ccidentele coronariene a c u t e ..........883 HTA cu evoluţie accelerată şi m a­ lignă ........................................................885 Criza de feocrom ocitom ...................887 Preeclam psia şi ec la m p sia..................887 Saltul tensional sever simptomatic ... 887 Tratamentui urgenţelor hipertensive ... 889

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă afecţiunea cardiovasculară cea mai răspândită în masa populafiei şi una dintre problemele cele mai importante de sănătaîe publică în ţările dezvoltate. Incidenţa HTA este în continuă ascensiune, ceea ce reflectă pe de о parte creşterea populaţiei cu rise hipertensiv, în special a populaţiei de vârsta а Ш-а, iar pe de altă parte modificarea criteriilor de diagnostic ale HTA. Coborârea progresivă a valorilor ТА considerate normale, a fost justificată de creşterea incidenţei bolilor cardiovasculare la indivizi cu ТА chiar foarte uşor crescută (>140/90 mmHg). De altfel, HTA este recunoscută ca fund factorul de rise major pentru ateroscleroză cu localizare în special coronariană, cerebrală şi renală şi reprezintă principala cauză de morbiditate şi de mortalitate cardiovasculară şi generală în majoritatea ţărilor industrializate.

DEFINIŢIE ŞI CLASIFICARE în sensul fiziologic al termenului nu se poate vorbi de HTA, ci de ТА a fiecărui individ. în sensul medical al termenului, HTA există ca recunoaştere a unor valori tensionale dmcolo de care creşte riscul de apariţie a unor complicaţii cerebrale, cardiace sau renale. Pentru stabilirea limitei între vaiorile normale şi patologice ale ТА privite prin prisma riscului cardiovascular, au fost efectuate studii mari epidemiologice cuprinzând mii de subiecţi atât de către Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS), cât şi de Joint National Commitee (JNC) asupra Detectării, Evaluării şi Tratamentului HTA din Statele Unite ale Americii. Astfel, conform ultimului raport al JNC publicat în 1993, se consideră ca valori normale ale ТА, vaiorile situate între 110 şi 130 mmHg pentm ТА sistolică (TAS) şi între 65-85 pentru ТА diastolică (TAD). HTA este defmită ca о creştere persistentă a ТА sistolice şi diastolice peste vaiorile de 140/90 mmHg. Aceste valori patologice variază însă cu vârsta individului (tabelul I). TABELUL I Vaiorile patologice ale ТА în funcţie de vârstă Vârsta

ТА sistolică (mmHg)

ТА diastolică (mmHg)

I 16

76

3 -5 ani 6 -9 ani

p?

78

126

82

10-12 am 13-15 ani 16-18 ani >18 ani inclusiv la vârstnici

.

136

86

140

90

140

90

în determinarea ТА trebuie respectate anumite norme unanim acceptate şi prezentate în tabelul II.

TABELUL

II

N orm ele care trebuie respectate în m ăsurarea ТА I. Condiţii pentru pacient: A. Postură •1. D eterm inarea ТА să se facă după 5 m inute de repaus. în decubit dorsal sau poziţie

şezândă 2. Braţul să fie Ia nivelul inimii 3. La pacienţii peste 65 ani, diabetici sau aflaţi sub tratam ent antihipertensiv, ТА se va m ăsură şi în ortostatism , im ediat şi la 2 m inute după schim barea poziţiei

B. Circumstanţe 1. 2. 3. 4. 5.

Fără consum de cafea în ora precedentă exam inării Fără fum at cu m inim um 15 m inute anterior m ăsurătorii Fără consum de stim ulente adrenergice exogene C abinet m edical Hniştit, încălzit D iaiogul m edicului cu pacientul să fie calm şi să inspire încredere pentru a elsmina efectul de „bluză albă“ 6. Este preferabilă m onitorizarea ТА tim p de 24 ore în am bulator

II. E chipam ent A. G rosim ea m anşetei tensiom etrului să fie 2/3 din lungim ea braţului B. M anom etm l să fie calibrat la fiecare 6 luni C. Pentru copiii m ici şi foarte mici se preferă m etoda D oppler III. Tehnică A. N um ăr de determ inări: 1. La fiecare vizită se fac m inim um 2 determ inări spaţiate prin câteva m inute 2. P entru diagnostic sunt necesare 3 seturi de determ inări la interval de cel puţin 1 săp­ tăm ână 3. Iniţial se determ ină ТА la ambele braţe; dacă ТА diferă se foloseşte braţul cti ТА cea m ai m are 4. Dacă ТА este m are, în special sub vârstă de 30 ani, se determ ină ТА la unui din m em brele infasoareB. C orectitudinea determ inării 1. Se um flă cam era de presiune repede până la о presiune cu 20 m m H g deasupra TAS 2. Se desum flă cam era de presiune cu câte 3 m m H g la fiecare secundă 3. Valoarea TAD este identificată prin dispariţia zgom otelor (faza V. K orotkoff). exceptând copiii unde se foloseşte faza IV K orotkoff (dim inuarea lor).

Pentru diagnosticul corect de HTA este necesară obţinerea a minimum 3 seturi de valori tensionale crescute peste normal determinate la interval de cel puţin 1 săptămână. Dacă însă la prima vizită medicală ТА este mult crescută (ex: 180/110 mmHg) în condiţiile respectării cclorlalte reguli menţionate, bolnavul trebuie considerat hipertensiv chiar din acel moment. Deoarece în cursul a 24 ore există о mare variabilitate a valorilor ТА în funcţie de diferiţi parametrii, în diagnosticul de certitudine al HTA un rol important îl are monitorizarea ТА în ambulator, măsurarea TAS şi TAD făcându-se automat la interval de 15 minute în timpul unei zile cu activităţi curente şi la interval de 30 minute în timpul nopţii. Avantajele acestei metode constau în diminuarea „efectului de bluză albă“ (creşterea ТА sistolice determinată de stresul examenului medical), afirmarea cu certitudine a diagnosticului de HTA, depistarea inversiunii ritmului nictemeral (ceea ce marchează gravitatea HTA), depistarea unor pusee de creştere sau de scădere a ТА. Metoda este însă costisitoare şi de aceea se foloseşte numai în cazuri selecţionate, când prin metoda clasică nu există certitudinea diagnosticului. 772

HTA astfel diagnosticată poate fi clasificată pe baza a două criterii majore: 1. criteriul etiologie în funcţie de care există HTA esenţială (primară) fără о cauză cunoscută şi HTA secundară care poate avea о varietate de cauze: 2. criteriul cantitativ al valorii ТА sistolice şi diastolice clasifică HTA in funcţie de severitatea sa. Din acest punct de vedere, cel de-al V-lea raport ai JNC din 1993 propune о nouă. clasificare a HTA a adultului bazată şi pe impactul creşterii ТА asupra organelor ţintă (tabelul III). TABELUL III Clasificarea HTA îa adult în funcţie de vaiorile ТА (JNC) TAS (mmHg)

TAD (mmHg)

130

85

ТА „high norm al"

130-139

8 5 -8 9

HTA Stadiul I (uşoară)

140-159

9 0 -9 9

H TA Stadiul II (moderată)

160-179

100-109

HTA Stadiul III (severă)

180-209

110-119

>210

>120

Categorie

TA norm ală

HTA Stadiul IV (foarte severă)

Un subcomitet al IMS (Societatea Intemaţională de Hipertensiune) a propus in 1993 о altă clasificare (tabelul IV), bazată, de asemenea, pe nivelele ТА. TABELUL IV C lasificarea HTA (O M S/ISH ) Categorie

N orm otensiune

TAD (mmHg)

TAS (mmHg)

140

Ş>

115 mmHg. 773

în oricare dm clasificările amintite HTA accelerată sau malignă este considerată ca о formă specială de HTA, sub aspect fiziopatologie, clinic şi evolutiv (vezi „Urgenţe hipertensive").

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ESENŢIALĂ ! HTA esenţială (HTAE) este о boală cu răspândire în masă, afectând aproximativ 10% din populaţia generală, 25% din persoanele care au depăşit 40 ani şi 40% din cele peste 64 ani.

EPIDEMIOLOGIE

Incidenţa HTA variază între 5-10% în ţările slab dezvoltate şi 10-20% în ţările industrializate. Se estimează astfel că în SUA sunt peste 57 milioane de hipertensivi, în Franţa 7-8 milioane, iar în Germania fiecare al 5-lea Iocuitor are HTA. Răspândirea bolii pe glob este inegală, ea fiind influenţată de condiţiile socio-economice, mediul geografic, compoziţia solului şi a apei potabile, ceea ce pledează pentru intervenţia acestor factori în patogenia bolii. HTA esenţială cronică apare de regulă după 30 ani, frecvenţa ei crescând odată cu vârsta, iar în cadrul aceleiaşi eategorii de vârstă frecvenţa bolii este mai mare la persoanele de rasa neagră. Incidenţa bolii este relativ echilibrată între cele două sexe până la vârsta de 60 ani, după care creşte la femei. Deşi se apreciază că aproximativ jumătate din hipertensivi au HTA uşoară, totuşi studiul Framingham a demonstrat că şi creşterile mici ale ТА sunt potential periculoase, contribuind la scurtarea duratei de viaţă. Acelaşi studiu epidemiologic demonstrează că nu numai vaiorile ТА dias:olice se corelează cu creşterea riscului cardiovascular, ci şi cele sistolice. Riscul crescut de accidente în HTA sistolică la persoanele vârstnice este explicabil tocmai prin particularităţile patogenice ale HTA la această grupă de vârstă (vezi „Forme speciale de HTA“).

FACTORII ETIOLOGICI

HTA esenţială (idiopatică sau primară), deşi are frecvenţa cea mai mare din totalul HTA (peste 75-90%) nu are о etiologie clară. în absenţa unei etiologii certe о atenţie deosebită se acordă condiţiilor socio-economice, precum şi factorilor individuali sail de grup a căror prezenţa creşte riscul de apariţie al HT/v esenţiale, în această categorie de factori etiologici se înscriu ereditatea, vârsta, scxul, rasa, factorii de mediu, supragreutatea, fumatul, consumul de alcool şi de cafea, asocierea cu alte stări morbide. Ereditatea. Studiile epidemiologice efectuate pe familii de hipertensivi şi în special pe gemeni, au demonstrat rolul factorului ereditar în geneza HTA esenţiale, contribuţia acestuia fiind apreciată în medie între 30 şi 60%. 774

Astfel, studiile epidemiologice de la Framingham demonstrează pe grupuri de indivizi cu patrimoniu genetic mai mult sau mai puţin asemănător (gemeni mono- sau dizigoţi, fraţi, rude îndepărtate) corelaţii între prezenţa HTA la părinţi şi descendenţi direcţi, chiar dacă condiţiile de mediu în care se dezvoltă descendenţii sunt diferite. Aceste corelaţii sunt semnificative pentru gemeni şi în special pentru cei monozigoţi atât în ceea ce priveşie ТА sistolică cât şi diastolică. Nu s-a putut dcmonstra о transmisie genetică de tip mendelian în HTA esenţială; in schimb se pot transmite genetic diferite anomalii celulare care intervin in patogenia hipertensiunii. Sexul nu reprezintă un factor determinant al ТА, ci are valoare numai in corelaţie cu alţi factori de rise. Se remarcă însă incidenţa şi severitatea mai mică a HTA la femei până la menopauză, probabil datorită relativei hipovolemii secundare pierderilor menstruale lunare. După vârstă de 50-60 ani, HTA este mai frecvenţă la femei, în special în ţările industrializate. Vârstă. După vârstă de 60 ani se constată о creştere a ТА (cu 5-10 mm Hg/an) dcterm inată in special de reducerea elasticităţii vaselor. Această creştcre a ТА sistolice considerată până de curând „fiziologică" s-a dovedit că sporeşte riscul de accidente cerebrale vasculare. în prezent HTA la persoanele vârstnice nu mai este considerată un proces fiziologic. Rasa. Incidenţa HTA creşte la populaţia adultă de rasă neagră care trăieşte în ţările dezvoltate, comparativ cu rasa albă. Negrii prezintă о HTA ce evoluează cu hipervolemie şi activitate reninemică plasmatică scăzută, ceea ce sugerează anomalii de transport transmembranar ale Na. Probabil că diminuarea excreţiei de Na la_ negrii este о măsură de adaptare la clima uscată şi călduroasă în care trăiesc. în condiţiile unei diete cu conţinut crescut în sare, negrii din mediile urbane dezvoltă mult mai frecvent HTA. Aportul alimentar de sare. Aportul excesiv de sare este factorul etiologie cel mai implicat în apariţia HTA. Rolul patogenie al sodiului în HTAE sugerat încă din 1936 a fost demonstrat ulterior prin cercetări epidemiologice, experimentale, clinice şi terapeutice. Studii epidemiologice efectuate pe loturi mari populaţionale au evidenţiat creşterea prevalenţei HTAE la popoarele carc consumă sare în exces, comparativ cu cele la care consumul de sare este foarte mic; la şobolan au fost obţinute modele experimentale de HTA numai prin creşterea ingestiei de sare. Dahl a demonstrat că există un tip genetic de şobolan care dezvoltă rapid HTA malignă dacă sunt supuşi unei diete hipersodate. Participarea Na in patogenia HTAE este susţinută şi de efectelc benefice ale dietei hrpo- sau desodate şi a trata­ mentului diuretic la hipertensivi. Trebuie remarcat că nu există la toţi indivizii о relaţie cauzală între consumul de sare şi nivelul ТА, deşi rolul patogenie al Na este bine demonstrat (vezi capitolul „Patogenie1').. Această variabilitate de răspuns al hipertensivilor la mgestia crescută de sare se explică prin diferenţele ce apar în excreţia Na şi transportul transmembranar al Na. Astfel, rinichiul normal poate adapta eliminările de sodiu in funcţie de nivelul plasmatic al acestui ion şi al volemiei. Alterarea excreţiei de sodiu, din diferite cauze, modifică echilibrul sodiului din organism manifestat atât prin creşterea sodiului total din organism cât şi prin creşterea conţinutului de Na în peretele arterial. Acumularea de Na în pereţii vasului se realizează prin alterarea mecanismelor de transport transmem­ branar al sodiului (vezi „Patogenia HTAE“) care sunt genetic determinate.

Astfel. numai о anumiă popuiafie de hipertensivi, aprcciată la 20-40%, reacţionează prin creşterea ТА la consumul crescut de sare (peste 10 g/24 ore). Sc selectează astfel о categorie de hipertensivi cu „sensibilitate crescută la sare“ care răspund favorabil la reducerea ingestiei de sare şi tratament diuretic. In concluzie, consumul crescut de sare rămâne un factor important de rise în apariţia HTAE numai dacă se corelează cu existenţa unor anomalii genetice în transportul transmembranar al Na. A portul alim entar de alţi ioni (calciu, potasiu, m agneziu)

a) Unele

studii epidemiologice sugerează о asociere inversă între conţinutul de Ca în alimente şi ТА; deficienţa calciului ar creşte incidenţa HTA mai ales în asociere şi cu creşterea ingestiei de sodiu. Creşterea aportului alimentar de Ca nu determină însă о reducere evidenţă a ТА, astfel încât persistă încă incertitudmi privind rolul calciului exogen în geneza HTAE. b) Studii epidemiologice au demonstrat, de asemenea, că о dietă bogată în potasiu (K) protejează împotriva HTA, în timp ce deficitul de К creşte ТА. Rolul К în patogenia HTA este strâns corelat de rolul ionului de Na. c) Dovezi sugestive există şi în ceea ce priveşte asocierea dintre dieta cu conţinut scăzut în magneziu şi HTA şi totuşi nu sunt până în prezent date convingătoare care să justifice suplimentarea ingestiei de magneziu în efortul de a reduce ТА. Obezitatea. Numeroase studii epidemiologice au demonstrat că HTA este mai frecventă la indivizii obezi, în special dacă obezitatea afectează predominent partea superioară a tmnchiului. Cei mai vulnerabili sunt copiii şi adolescenţii obezi. între obezitate şi HTA există interrelaţii complexe care interesează mecanismele centrale de reglare vasculo-metabolică, precum şi rezistenţa la insuiină şi hiperinsulmemia (vezi cap. „Patogenie"). Consumul de alcool chiar moderat (între 40 ml şi 160 ml etanol/24 ore) în special de bere şi vin, creşte vaiorile tensionale. Asociat cu alţi factori de rise pentru HTA (fumat, consum de cafea, factori psihoemoţionali), alcoolul favorizează creşteri tensionale chiar la un consum mai mic zilnic, crescând in acelaşi timp riscul de mortalitate coronariană. Alcoolul determină creşterea debitului cardiac (DC) şi a frecvenţei ventriculare, secundare probabil creşterii activităţii nervoase simpatice, El pare să aibă şi un efect presor al cămi mecanism este incert. HTA indusă de alcool poate fi reversibilă la întreruperea consumului. Fumatul determină creşteri de scurtă durată a ТА prin eliberare de norepinefrină din terminaţiile nervoase adrenergice mediată de nicotină. Deşi nu reprezintă о cauză propriu-zisă a HTA, fumatul creşte riscul complicaţiilor cardiovasculare şi cerebrale ale HTA, ca şi evoluţia spre HTA malignă. Cafeaua prin cofeina pe care о conţine poate determina creşteri acute ale ТА datorită vasoconstricţiei pe care о induce. De obicei apare însă о toieranţă la efectul său presor. Sedentarismul creşte riscul de apariţie a HTA cu atât mai mult cu cât se asociază de obicei cu obezitatea. Exerciţiile fizice susţinute, izotonicc, constituie о modalitate de prevenţie sau de tratament nefarmacologic al HTA. Factori psihoemoţionali legaţi de tipul de personalitate, de stres, de tipul de activitate au rol etiopatogenic în special în determinarea puseelor de HTA numai în corelaţie cu ceilalţi factori, mai ales genetici. Asocierea acestor factori cu diabetul zaharat, diateza urică sau ateroscleroza creşte de 2-3 ori riscul de apariţie al HTA datorită unor factori etiopato776

genici eomuni. Interreiaţiile acestor afecţiuni se reflectă şi în tratamentui HTA. în special în tratamentui cu diuretice şi betablocante. Policitemia vera este frccvent asociată cu HTA datorită hipervâscozităţii pe care о determină.

PATOGENIA HTA HTA esenţială se caracterizează printr-o mare heterogenitate patogenică. în iniţierea, menţinerea şi progresiunea bolii intervin о multitudine de factori patogenici care se intercorelează. Dintre aceştia mai importanţi sunt factorii hemodmamici, factorul genetic, sodiul, factori neurogeni, endocrini şi umorali, reactivitatea vasculară.

1. FACTORII HEMODINAMIC! ÎN HTAE în plan hemodinamic HTA reprezintă tulburarea relaţiei dintre debitul cardiac (DC) şi rezistenţă vasculară totală (RVT) prin amplifîcarea simultană sau succesivă a celor doi parametri. Cum aceştia depind, la rândul lor, de alţi factori hemodinamici, umorali sau nervoşi care modifica direct sau indirect relaţia flux-rezistenţă se admite că HTA este rezultatul final al intervenţiei tuturor acestor elemente (fig. 1). VOLUM SANGUIN VOLUM DIASTOLIC VOLUM BATAIE

VOLUM SISTO LIC DEBITUL CARDIAC

PRESIUN EA DE UM PLERE

CAPACITATE VENOASĂ

D1STENSIBILITATE VASCULARĂ

CONTROL NEUROUM ORAL

EJECŢIA VEN TRICULARĂ ----------------.£ ------

F L U X SANGUIN CORONAR

D ESCARCARE SIMPATICĂ CARDIACĂ PRESIUNEA

ARTERIALĂ SISTEM ICĂ

REZISTENTĂ PERIFERICĂ TOTALĂ

FRECVENŢĂ CARDIACĂ

CONTROLUL VASOMOTOR GENERAL CONTROL VASOMOTOR LOCAL

FRECVENŢĂ

j« -

PACEM AKER

k '•

DESCARCARE COLINERGICĂ

VASODILATATOR VASO­ CONSTRICTOR

CONTROL NEURO UM O RAL

SUBSTANTE V ASO ­ DILATATOARE

Fig. I. - Factorii determ inant! ai presiunii arteriale sistem ice.

Ill

a) D ebitul cardiac este un determinant direct al ТА, deşi rolul său a fost о vreme minimalizat. DC este dependent de: frecvenţa ventriculară şi volumul sistolic, înfluenţat la rându-i de contractilitatea miocardică, pre- şi postsarcina VS. Fiecare dintre aceşti parametrii poate modula valoarea DC. Conform formulei hemodinamice clasice, DC poate produce о creştere stabilă a ТА numai dacă creşte RVP sau există о RVP „necorespunzătoare" pentru un debit crescut. în condiţiile unei rezistenţe vasculare normale, creşterea DC determină numai HTA de graniţă. Bxistenţa unui DC crescut la debutul HTAE pare astăzi un fapt acceptat, care rezultă din majoritatea studiilor hemodinamice. Creşterea iniţială a DC determinată de acţiunea factorilor neurogeni asupra cordului este urmată la un interval de timp variabil de creşterea RVT. Modificarea RVT reflectă la început fie fenomenul de autoreglare miogenă declanşat de creşterea de debit, fie influenţa simultană a creşterii activităţii simpatice atât asupra DC cât şi a vaselor de rezistenţă. Pe măsură ce RVT creşte sub influenţa şi a celorlalţi factori ее о modulează, DC se normalizează sau se reduce. Astfel, se trece progresiv de la un profil hemodinamic caracterizat prin DC crescut - RVT norm ală sau scăzută, profil comun HTA uşoare, la un alt pattern hemodinamic, DC normal sau scăzut - RVT crescută, întâlnit în HTA severă şi foarte severă. b) Rezistenţa vasculară totală reprezintă mecanismul hemodinamic cel mai important de producere şi progresiune a HTAE. Factorii care condiţioneazâ RVT sunt funclionali sau organici. Ei pot fi reversibili, partial reversibili sau ireversibili. Ponderea intervenţiei fiecămia dintre aceştia în creşterea RVT variază în funcţie de stadiul evolutiv al HTA. Astfel, creşterea RVT în HTA este determinată de multiplii factori, care îşi corelează acţiunile: 1) nivelul activităţii simpatice; 2) intervenţia sistemului renină-angiotensină (R-Ag); 3) reactivitatea vasculară anormală; 4) mecanis­ mele de autoreglare locală (miogenă sau prin intervenţia factorilor metabolici); 5) modificările stmcturale ale vaselor de rezistenţă. Âceşti factori pot juca un rol important în variaţiile rapide şi de scurtă durată a RVT (ex. factorul nervos simpatic), dar majoritatea aeţionează conjugat, pe termen lung. Modificările stmcturale ale arterelor musculare şi arteriolelor constituie elementele cele mai importante de creştere, pe termen lung, al RVT; potenţialul lor de reversibilitate este limitat, dar unele intervenţii farmacologice în tratamentul HTA par a conduce la regresia lor. In evoluţia HTAE, RVT variază în limite destul de largi; ea poate fi normală sau chiar redusă în HTA uşoară şi întotdeauna crescută - până la de 2-3 ori valoarea normală - în HTA severă. Creşterea RVT se realizează progresiv în funcţie de importanţa factorilor care о influenţează şi de interrelaţiile dintre a ceştia.

RVT reprezintă suma tuturor rezistenţelor vasculare regionale, dar între acestea există mari diferenţe care pot juca un rol important în dezvoltarea complicaţiilor HTA. Astfel, la nivelul creierului, rinichiului şi inimii, rezistenţele vasculare sunt mult mai mari în raport cu alte organe, ceea ce favorizează apariţia unor complicaţii severe la nivelul acestor organe („organe ţintă“). Această diferenţă între rezistenţele vasculare regionale se datorează în primul rând amploarei modificărilor stmcturale ale arteriolelor din diferite organe, precum şi diferenţelor de răspuns al vaselor la stimulii presori. 778

2. FACTORII N EU R O G EN I ÎN HTAE

Contribuţia factorilor neurogeni în iniţierea şi progresiunea unor forme de HTA, pare logică. dat fiind rolul acestora în reglarea ТА. în experiment, lezarea unor structuri anatomice cu rol în reglarea ТА din sistemul nervos central, conduce la producerea unor creşteri .tensionale acute sau chiar cronice mai prelungite. Astfel, HTA poate fi iniţiată de leziuni ale hipotalamusului anteromedial, ale ariei antero-ventrale a ventriculului III, a nucleului tractusului solitar. Aceste regiuni au conexiuni cu centrii vasomotori, cu hipofiza posterioară sau cu tonusul centrilor vegetativi superiori. In ciinică există о relaţie strânsă între stresul mental şi emotional şi о creştere temporară a ТА, iar la persoanele hipertensive stresul psihoemoţional. produce invariabil oscilaţii presionale mai ample şi mai durabile. Fenomene inverse au loc în condiţii de relaxare şi linişte. Reacţiile nervoase anormale la stimulii din mediu, îşi au drept efectori sistemul nervos simpatic. Sistemul nervos simpatic (SNS) ocupă о poziţie cheie în reglarea ТА şi a homeostazei circulatorii prin componentele sale centrale, căile aferente şi eferente distribuite cordului, vaselor, rinichiului. Activitatea SNS exercitată la nivelul organelor efectoare prin intermediul neurotransmiţătorului său, norepinefrina (NE), este intercorelată cu activitatea altor sisteme umorale vasopresoare sau depresoare. Orice condiţie care determină hiperreactivitate simpatică antrenează de cele mai multe ori creşteri tranzitorii ale ТА la un individ normal sau creşteri paroxistice ale valorilor ТА pe fondul unei HTA cronice stabile. Mecanismele activării presoare simpatice sunt multiple (fig. 2) şi pot constitui, izolat sau în asociere, un sccnariu rational de producere sau menţinere a HTA.

ACH'viTATEA SfMPATTCÂ SI DESCARCAREA DE CATFfni AM IMF RINICHI

INIMA |\ . receptor^

-recepforr Reninâ .* _ pvigiotensinâ

ARTERE

Fnecven to cardfaca Presiune_ jntocrcere_ _Volum venoasa venoas a -VTDV- bâiaie

jRază arte-..

I riolaro

Aldosteron Retenţie de Na'1 Volum sanguin

Debit cardiac

iRezisfenfal periferică

toixila ♦Presiune I arterfală Fig. 2.

M ecanism ele reglării sim patice a presiunii sanguine.

779

Astfel: a) stimularea alfa-1 receptorilor adrenergici distrihuiţi pe fibra musculară netedă a vaselor de rezistenţă determină arterioloconstricţie cu creşterea consecutivă a RVT; b) stimularea inimii prin intermediul beta-] receptorilor determină creşterea inotropismului şi a cronotropismului şi secundar a DC; c) stimularea vaselor de capacitanţă, via alfa receptorilor induce vasoconstricţie cu creşterea întoarcerii venoase şi deci a DC; d) stimularea receptorilor beta adrenergici renali declanşează hipersecreţia de renină de către

aparatul juxtaglomerular şi prin aceasta о cascadă de reacţii presoare complexe. Hiperactivitatea simpatică se traduce prin semne clinice (tahicardie, labilitatea ritmului cardiac, transpiraţii, dermografism pozitiv, labilitatea valorilor tensionale etc.), DC crescut şi RVT normală sau uşor crescută şi creşterea concentraţiei plasmatice şi urinare a catecolaminelor (CA). Există о suprapunere parţială a valorilor plasmatice ale NE între persoanele hipertensive şi normotensive, dar cu о creştere semnificativă a epinefrinei (E) 1a subiecţii tineri hipertensivi faţă de vârstnici. Aceste date sunt concordante cu observaţiile clinice, care arată semne de hiperactivitate simpatică în special la tineri şi adulţii tineri şi în stadiiie de început ale HTAE, situaţii care şi justifică tratamentul cu betablocante la aceşti bolnavi. In stadiiie avansate ale HTA, alte mecanisme presoare devin predominante. Disfuncţia baroreceptoare este dovedită ca mecanism presor în HTA experimentală şi posibil să joace un rol şi în HTA umană. Astfel, cu avansarea în vârstă. apare о diminuare a sensibilităţii baroreceptoare, care se manifestă printr-o readaptare a arcului baroreflex la un nivel mai ridicat al ТА. Nu este precizat dacă scăderea controlului baroreflex este cauza HTA sau regiunea baroreflexă este afectată secundar prin hipertensiune. In creşterea pragului de stimulare a baroreceptorilor şi în variaţiile răspunsului efector, sunt astfel incriminate: a) reducerea sensibilităţii baroreceptorilor, secundară modificărilor stmcturale arteriosclerotice ale peretelui arterial, în aria baroreceptoare; b) reducerea distensibilităţii peretelui arterial, modificat stmctural, la variaţiile tensionale; c) degenerarea structurii terminaţiilor nervoase baroreceptoare; d) modificări adaptative în căile nervoase aferente şi eferente, ca şi în răspunsul efector cardiovascular.

3. ANOMALII ALE TRA N SPO R TULUI TR A N SM EM B R A N A R DE IONI

In ultimul deceniu s-au adus numeroase argumente privind existenţa unor anomalii ale transportului transmembranar de ioni, în primul rând de sodiu, în patogeneza HTAE. Aceste anomalii ar avea о bază genetică, dar pot să apară şi în condiţiile unui aport necorespunzător de sodiu. Acumularea de sodiu intracelular şi apoi de calciu, în fibra netedă musculară vasculară, ar avea drept urmare creşterea reactivităţii vasculare la stimulii presori, umorali şi neurogeni. 780

A) Există astăzi multiple dovezi experimentale privind alterările sistemului de transport transmembranar al sodiului în HTAE. Prin studii efectuate in vitro pe hematii şi celula musculară netedă s-au identificat mai multe sisteme de transport de Na prin membrana celulară şi care au rol variabil în patogeneza HTA. a) Transportul pasiv al Na în celulă care se face prin canale specifice sau nespecifice conform gradientului electrochimic şi care are un rol minor în acumularea intracelulară de Na. b) Transportul facilitat presupune transferul Na prin membrana cu ajutorul altor ioni (dacă celălalt ion este situat pe partea opusă a membranei se realizează un sistem de contra-transport, iar dacă celălalt ion se află de aceeaşi parte a membranei, sistemul este cunoscut sub numele de co-transport). Se cunosc trei sisteme de transport facilitat al Na, toate cu determinism genetic, şi implicate în patogenia HTAE; sistemul de contra-transport Na-Na, sistemul de contratransport Na-Ca şi sistemul de co-transport Na-K care joacă un rol important în reabsorbţia Na la nivelul ansei Henle. c) Transportul activ al Na prin membrana celulară este cel mai important şi se realizează de către pompa de Na care transportă Na în afara celulei şi К în interiorul celulei contra gradientelor de concentraţie. Pompa de Na, prezentă în toate membranele celulare, este de fapt о enzimă - ATP-azâ dependentă de Na şi К - care prin scindarea adenozintrifosfatului intracelular (ATP) fumizează energia necesară transportului de Na+ şi K+. Activitatea acestei pompe este stimulată de creşterea concentraţiei extracelulare de K4 şi a celei intracelulare de Na+şi este inhibată de modificările în sens i'nvers ale acestor ioni, de prezenţa glucozizilor cardiaci aflaţi în mediul extracelular, precum şi de hormonul natriuretic plasmatic (HNP) care capătă în acest fel un rol important în patogeneza HTA. HNP este un polipeptid secretat de hipotalamus ca răspuns la creşterea volemiei şi încărcarea cu sare şi/sau la activarea simpaticului cen­ tral. Acţiunea sa rapidă şi de scurtă durată de inhibare a pompei de sodiu (fig. 3) reduce reabsorbţia renală de sodiu la nivelul tubului contort distal (efect natriuretic), iar la nivelul celulei musculare netede vasculare produce diminuarea efluxului de sodiu cu creşterea consecutivă a concentraţiei sale intracelulare ceea ce, prin mecanism de schimb Na-Ca, antrenează creşterea concentraţiei intracelulare de calciu şi secundar, a contractilităţii muşchiului neted vascular (vasoconstricţie). în acest fel HNP face legătura între defectul genetic al membranei celulare tubulare renale şi creşterea rezistenţei vasculare periferice caracteristice HTAE. Alterarea oricărai mecanism de transport transmembranar al Na are ca urmare acumularea crescută de Na în peretele vascular, ceea ce determină edem celular, diminuarea razei vasului şi creşterea RVT, precum şi exacerbarea răspunsului vascular la substanţele presoare. Cercetările ultimilor ani au demonstrat anomalii şi în transportul transmem­ branar al altor cationi (Ca+2, Mg+2, K+) cu posibil rol în HTAE. 781

DEFECT GENETIC RENAL

A PO R T D E SOD IU

R E T E N Ţ IE D E Na

_______ ±_______ e x p a n s iu n e v o l u m ic ă

▼

E L IB E R A R E A D E H ORM O N N A T R IU R E TIC

IN H IB A R E A PO M P E I D E SOD IU

V R EA B SO R B ŢIE R E N A L Ă D E SO D IU

C O N C E N T R A Ţ IE IN T R A C E L U L A R Ă D E N a4 ÎN M U Ş C H IU L N ETE D V A SC U LA R

1 N A T R IU R E ZĂ

A C U M U L A R E D E Ca2+ ÎN M U Ş C H IU L N E T E D V ASCU LA R A C T IV A R E A C O N T R A C Ţ IEI M U Ş C H IU L U I N E T E D V A SCU LA R

R E Z IS T E N Ţ Ă PER IF E R IC Ă V A SC U LA RĂ

HTA

Fig. 3. - Schem a rciaţiei dintre N a 1 şi HTAE.

B) Rolul important pe care îl are ionul de caiciu îb concentraţia celulei musculare netede vasculare justifică atenţia deosebită acordată acestui cation în geneza HTAE. Creşterea concentraţiei intracelulare a Ca2^ urmată de stimularea vasoconstricţiei poate fi determinată de creşterea influxului, reducerea efluxului sau alterarea sistemelor de depozitare intracelulară a Ca (reticulul sarcoplasmic şi mitocondria). Studiile experimentale sugerează că în HTAE pot să apară dereglări ale sistemului de schimb Na+-C a+ în sensul creşterii Na intracelular secundar aiterării mecanismelor sale de transport, cu reducerea secundară a gradientului electrochimic transmembranar al Na şi scăderea energiei necesară 782

expulziei Ca din celulă. Scăderca efluxului de Ca creşte concentraţia sa intracelulară, deci şi contractilitatea celulei netede musculare (fig. 4). Astfel, prin interrelaţia cu mecanismele de transport de Na, Ca constituie calea patogenică fmală prin care creşterea concentraţiei de Na mtracelular creşte tonusul şi reactivitatea vasculară.

I

EEC

/

/7âfmref/c^ /râ/tspor/y/ . /A!â

7/ tШ ^/ff/fâcek/аг I

fiefenne re/)â/d de //з I 7o/?i/s /dsci//ar

Fig. 4. - Schem a interrelaţiei N a '- C a 2’ în patogenia HTAE.

Secundar alterării echilibrului Ca în muşchiul neted vascular apar modificări în metabolismul nucleotidelor ciclice cu creşterea raportuiui în GMP ciclic şi AMP ciclic, raport ce joacă un rol important în apariţia hipertoniei celulelor musculare netede. C) Studii experimentale la şobolan sugerează că ionul de potasiu (K) ar avea rol protector pentru HTAE prin reducerea secreţiei de renină şi a răspunsului presor al muşchiului neted vascular la substanţe presoare şi printr-un posibil efecţ vasodilatator, în special la indivizii cu sensibilitate la sare. în concluzie. anomaiiile de transport transmembranar de catîoni, dintre care Na este cel mai important, asociate cu hipersecreţia de HNP şi creşterea ingestiei de sare, pot constitui verigi patogenice ale HTAE. 4 . REACTIVITATEA V A SC U LA R Ă ÎN HTAE

în patogenia HTAE hiperreactivitatea vasculară are un rol important. în termeni fiziologici creşterea reactivităţii vasculare trebuie înţeleasă în primul rând ca un răspuns anormal vasoconstrictor la stimulii normali neurogeni, umorali sau miogeni şi mai puţin ca un răspuns normal la factori anormali de mediu. Astfel, studiile efectuate pe vase izolate sau pe teritorii vasculare în HTA experimentală au relevat creşterea sensibilităţii vasului la stimulii vasoactivi 783

obişnuiţi (vasopresină, catecolamine, angiotensină II) în sensul scăderii concentraţiei prag de substanţă vasoactivă necesară activării vasoconstricţiei. Hiperreactivitatea vasculară poate precede instaiarea HTA şi poate fi independentă de nivelul ТА. Apariţia precoce a modificărilor funcţionale ale vasului sugerează existenţa unor mecanisme celulare care modulează răspunsul la stimulii presori. Răspunsul normal al vasului la agenţii presori depide de integritatea funcţională a membranei celulare, de interacţiunea dintre Ca mtracitoplasmatic şi sistemul de conctracţie-relaxare, distribuţia intracelulară a nucleotidelor ciclice şi interacţiunea dintre agoniştii şi receptorii vasculari. Prin modificarea lor, toţi aceşti factori pot creşte reactivitatea vasculară. Mai importante sunt anomaliile membranei celulare, determinate genetic, care alterează transportul transmembranar pasiv sau activ al cationilor Na', K’, Ca’cu repercusiuni asupra activităţii contractile a muşchiului neted vascular deter­ minate în primul rând de creşterea concentraţiei intracelulare de Ca. Menţinerea pe perioadă prelungită a unei concentraţii intracelulare crescute de Ca va determina о contracţie tonică cu reducerea secundară a relaxării vasculare, Creşte astfel tonusul vascular şi secundar, reactivitatea vasculară. într-un mod similar alterarea interacţiunii dintre agonişti şi receptori vasculari, în sensul diminuării răspunsului beta receptorilor la stimularea cu substanţe agoniste sau creşterii răspunsului alfa receptorilor vasculari la substanţele presoare, pare să joace un rol important în creşterea reactivităţii vasculare. Un rol im portant în modularea tonusului vascular îl are endoteliul vas­ cular datorită capacităţii sale de a secretă substanţe vasoactive cu rol vasodilatator (prostaglandina PGI, şi PGE, şi EDRF) sau cu un putemic rol vasopresor (endotelina), Se apreciază că endotelina realizează cea mai puternică vasoconstricţie dintre toate substanţele cunoscute, de lungă durată şi pe toate teritoriile vasculare. Endotelina stimulează şi hipertrofia miocitară majorând reactivitatea vasculară şi pe această cală. Rolul endotelinei în patogenia HTA este.Jn prezent, aproape unanim acceptat. în lumina cunoştinţelor actuale se poate concluziona că în HTAE există о modificare intrinsecă a reactivităţii vasculare. Alterările structurale vasculare apar ulterior şi sunt adaptative, amplificând reactivitatea vasculară şi creşterea RVT. 5. SISTEM U L R E N IN Ă -A N G IO T E N SIN Ă -A L D O ST E R O N ÎN HTAE

Cercetările din ultimele decenii au demonstrat rolul important al sistemului R-Ag în reglarea presiunii arteriale şi a balanţei de sodiu. Secvenţa activării sistemului R-Ag este reprezentată schematic în fig. 5. Angiotensină II, primul hormon efector al sistemului, are 2 acţiuni principale (fig. 6): acţiunea vasopresoare urmată dc creşterea RVT şi stimularea secreţiei de aldosteron cel de-al doilea hormon efector al sistemului care va mari reabsorbţia de Na la nivelul tubului contort distal. Pozitivarea balanţei de sodiu este urmată. de expansiunea volemică anulând semnalele iniţiale de eliberare a reninei. Angiotensină II mai are şi alte acţiuni: stimulează hipertrofia miocitară şi vasculară; stimulează receptorii simpatici centrali şi creşte secreţia de Ca; stimulează secreţia de vasopresină; antagonizează efectul factorului natriuretic atrial (FNA); produce vasoconstricţia arterioiei eferente, contribuind la reglarea filtratului glomerular. Alterarea funcţionalităţii acestui sistem urmată de eliberarea în exces de AglI şi aldosteron poate genera HTA. 784

Fig. x - Rcprezentarea schematică a axului horm onal reninăangiotensinâ-aldosteron. iR ezistenta vascujlffl-â totaîo

fVolum piasmafrc 1 „efe ctr v "

iRpnrfivifnhp

----------I S r f

i

[Reabsorbh'e

r ~ reno âde' No

Angiotensina j[ ----------------- «—Aldosteron (cortitosuprarenală! ------Enrinja de conversie (piamân)

Angiotensinăj_ -----Renină (celule JG) Angiotensingen [ficat] ANGIOTENSINA

Contractia muşchi neted vascular

Stimularea centrului vasomotor central

Creşterea secreţiei

Stimularea Stimularea secreţiei de aldosteron

setel

de CA

A. Vasoconstrictie

Expansiune de volum

CREŞTEREA TENSIUN1I ARTERIALE

Fig. 6. - M ecanism ele prin care angiotensina poate produce HTA (după Kaplan). «

S-a constatat că între activitatea reninemică a plasmei (capacitatca plasmei de a genera Agl in vitro în condiţii standard), (ARP) şi eliminarea zilnică dc sodiu ca indice al capitaluiui sodic al organismului, există о strânsă legâtură. Se poate vorbi astfel de un profil ,,renină-sodiu“ caracteristic fîecărui individ. In HTAE, boală atât de heterogenă. din punct de vedere patogenie, acest profil este foarte variabil Prin determinarea ARP s-a constatat că la 15-20% din bolnavi ARP este crescută, Ia 50-60%o este nromală, iar la 20-30%o este scăzută, ceea ce are implicaţii prognostice şi terapeutice. 785

HTA hiperreninemică este dominată de vasoconstricţie şi RVT crescută; se întâlneşte în special la tineri care prezintă şi о hiperreactivitate a SNS, de aceea răspunde bine la tratamentui cu inhibitori ai enzimei de conversie sau/şi betablocante. Este о formă de HTA care evoluează rapid cu complicaţii vasculare. Hipersecreţia de renină pare să fie determinată - conform teoriei lui Sealey - de о heterogenitate de nefroni care se găseşte la pacienţii cu HTA (nefroni normali şi nefroni ischemici) datorită îngustării arterioiei aferente. Excesul de renină produs de subpopulaţia de nefroni ischemici, creşte ARP la diverse nivele, explicând de ce unele persoane au HTA hiper- sau normoreninemică. HTA at ARP nonnală este о formă patogenică intermediară, fiind şi cea mai frecvenţă. în cadrul acestui grup patogenie se disting două subgrupe în funcţie de răspunsul hemodinamic renal la perfuzia de soluţie salină şi angiotensina II. Există astfel: a) un subgrup la care nu apar supresia de renină şi creşterea natriurezei în timpul perfuziei saline; sunt indivizi „non modulatori" care au hipersensibilitate la sare şi la care stmt eficienţi inhibitorii enzimei de conversie; b) un subgrup de hipertensivi „modulatori" care răspund printr-o diureză exagerată la infuzia de soluţie salină. La aceştia tratamentui cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC) este mai puţin eficient. HTA hiporeninemică, care evoluează cu hipervolemie, se întâlneşte în special la vârstnici. Hiporeninem ia ar- putea fi explicată printr-un exces de mineralocorticoizi care printr-un mecanism de feed back negativ indue supresia secreţiei de renină, precum şi prin alterarea mecanismelor de eliberare a reninei. Nivelul de aldosteron este variabil, de obicei fiind normal sau crescut. Este forma de HTA care răspunde bine la tratamentui cu diuretice, blocanţi de caiciu şi alfablocante. Deşi până în prezent nu există decât date fragmentare privind implicarea sistemului R-Ag în patogeneza HTAE, multiple elemente pledează pentru aceasta: 1) sistemul R-Ag reprezintă un element central în reglarea ТА şi a balanţei de sodiu la persoanele normaie; 2) sistemul R-Ag este activat în HTA renovasculară, dar printr-un mecanism similar (ischemie intrarenală) pare a fi activat şi în HTAE; 3) există о clasă importantă de HTAE hiperreninemică, care răspunde cel mai bine la tratamentui cu IEC; 4) sistemul R-Ag joacă un rol important în remodelarea cardiacă din HTA, precum şi în hipertrofia (remodelarea) vasculară; 5) IEC previn şi produc regresia hipertrofiei vasculare mult mai activ decât orice clasă de medicamente antihipertensive, care au efect echipotent de scădere a ТА. 6. SISTEM ELE V A SO D E P R E S O A R E ŞI HTAE

HTA poate rezultă nu numai dintr-un dczechilibru al factorilor hemodinamici ci şi dintr-un dezechilibru dintre sistemele vasopresoare şi cele vasodepresoare plasmatice între care există interrelaţii strânse. Principalele sisteme vasodepresoare sunt reprezentate de: a) sistemul prostaglandinelor şi b) sistemul kalikrem-kininelor. a) Prostaglandinele, substanţe secretate de diferite ţesuturi (prostată, medulara renaiă, peretele vascular etc.) în funcţie de natura lor pot avea acţiune vasodilatatoare (PGI,, PGE2, PGF2), vasoconstrictoare (tromboxanul A,) sau acţiune modulatoare asupra'funcţiei renale. Majoritatea prostaglandinelor, în 786

special cele sintetizate în rinichi, au acţiune vasodilatatoare şi natriuretică, încât absenţa sau reducerea lor pot contribui la geneza HTA. b) Componentele sistemului kalikreină-chinine pot fi sintetizate la nivel renal sau în plasmă. Rolul esenţial îl au: kalikreina - enzimă ce acţionează asupra unei alfa, globuline (chininogenul) de origine hepatică sau renaiă şi chininele (bradichinina sau lizil-bradichinina) substanţe putemic vasodilatatoare care pot fi transformate în peptide inactive de către enzima de conversie care din această cauză se mai numeşte şi kiniază II. Sistemul renal kalikreină-chinină intervine în reglarea fluxuiui sanguin renal, transportul apei şi electroliţilor, precum şi în reglarea altor sisteme enzimatice sau hormonale renale. Participarea rinichiului în sinteza sistemelor vasodepresoare justifîcă descrierea unui sistem antihipertensiv renal şi conceptul de HTA renoprivă. De menţionat că există relaţii complexe între cele trei sisteme enzimatice hormonale renale: chinine, prostaglandine şi sistemul R-Ag (fig. 7). Chininogen

Angiotensinogen

globuline plasmatice

kalikreina -

Renina

eliberare de prostaglandine

Bradichinina

Angiotensină I

Enzima de conversie (kininaza tl) Peptide inactive

Angiotensină II

Fig. /. - Interrelaţiile dintre sistem ele kalikreină-chm m e, prostaglandine şi renină angioiensină.

Aceste sisteme au efecte opuse asupra circulaţiei renale şi excreţiei de sare şi apă: chininele şi PG sunt vasodilatatoare şi au efect natriuretic, iar sistemul R-Ag are efecte inverse. Rolul şi contribuţia sistemelor vasodepresoare în geneza şi progresiunea HTA esenţiale sunt minore şi prezintă încă multe necunoscute. 7. H iPERINSULINEM lA ŞI HTAE

In HTAE se constată, relativ frecvent, creşterea concentraţiei plasmatice de insulină, în primul rând la persoanele obeze, cu obezitate de tip troncular. De altfel asociaţia obezitate - HTA - diabet este cunoseută de mult timp, iar în ultimii ani a devenit de о extremă actualitate (sindromul X). La persoanele obeze, hiperinsulinemia este rezultatul creşterii secreţiei pancreatice de insulină 787

comună tuturor formelor de obezitate, reducerii degradării renale şi a clearance-ului hepatic al insulinei. Hiperinsulinemia este prezentă însă şi la persoane non-obeze cu HTA, atribuită rezistenţei periferice la insuiină. Acest fenomen s-ar explica prin incapacitatea insulinei de a pătrunde în muşchii scheletici când aceştia sunt supuşi unor eforturi mari. О altă explicaţie a hiperinsulinemiei în HTA, ar fi о creştere genetică (sau câştigată) a proporţiei de fibre musculare II B, care au o sensibilitate scăzută la insuiină. Hipertensivii ar avea о mai mare proporţie a acestor fibre musculare, care s-ar reduce după efort izotonic - condiţie însoţită de ameliorarea sensibilităţii la insuiină şi scăderea ТА. Mecanismele prin care hiDerinsulinemia produce HTA par a fi multiple (fig- 8):

absorbtiei de Na

de aldosteron

dîstributiei

Creşterea volumului in tr a v a s c u la r

Creşterea DC

Fig. S. - M ecanism ele patogenice im plicate în producerea HTA prin hiperinsulinem ie (după Reisin E.).

1. Hiperinsulinemia ar creşte absorbţia renală de sodiu (în nefronul distal şi posibil şi în tubul proximal) şi prin expansiune volemică ar conduce la creşterea ТА. 2. Hiperinsulinemia creşte activitatea sistemului nervos simpatic, cu toate consecinţele sale. 3. Insuiină favorizează hipertrofia vasculară (şi indirect creşte RVT), datorită rolului său trofic şi prezenţei receptorilor insulinici pe celulele arteriale endoteliale şi musculare netede, 4. Insuiină, prin modificarea nivelului acizilor graşi liberi, modulează activitatea Na+- K+- ATP-azei, transportul de cationi celulari şi indirect creşte tonusul vascular periferic şi ТА. 788

8. ROLUL RINICH1ULUI IN HTA

Rinichiul ocupă un loc central în patogeneza HTA prin două mecanisme majore: excreţia de sodiu şi secreţia de renină, cu activarea secundară a sistemului R -A g prin intermediul cărora poate regia volemia şi rezistenţa vasculară. Excreţia de sodiu reprezintă diferenţa relativă între cantitatea de sodiu filtrată şi cea reabsorbită. Aceasta depinde de mai mulţi factori: presiune de perfuzie renală, aport alimentar, concentraţia plasmatică de aldosteron şi de Ag II, integritatea anatomică şi funcţională a epiteliului tubular, rata filtrării glomerulare, integritatea funcţională a sistemului de transport transmembranar ale ionului de sodiu, factori neurogeni. Alterarea unuia dintre aceşti factori sau a mai multora poate antrena reducerea excreţiei de sodiu, cu retenţie secundară de apă şi hipervolemie. Secreţia de renină de către aparatul juxtaglomerular este indusă în princi­ pal de reducerea presiunii de perfuzie glomerulară şi de reducerea concentraţiei de sodiu la nivelul maculei densa, dar şi de stimularea receptorilor beta adrenergici renali: Activarea sistemului R -A g este urmată de vasoconstricţie arterială şi creşterea RVT. dar şi de retenţie de sodiu. Sistemul R-Ag intervine în retenţia de sodiu atât prin intermediul aldosteronului cât şi prin mecanisme intrarenale: efect direct al Ag II pe transportul tubular de sodiu; vasoconstricţia arteriolei eferente care modifică presiunea capilară peritubulară crescând reabsorbţia tubulară de sodiu. în acest fel între cele două mecanisme renale există о strânsă interdependenţă în generarea HTA. Secreţia de prostaglandină Ey de către medulara renală, a componentelor sistemului vasodepresor kalikreină^radichinină, interrelaţia cu factorii neurogeni reprezintă şi alte mecanisme prin care rinichiul poate interveni în patogeneza HTA. Există mai multe ipoteze care încearcă să reunească mecanismele patogenice hipertensive renale, dintre care două sunt cele mai importante: 2

3

Aport crescut de sare !3,5x)

50

100

150

200

250

Tensiunea arteriaia !mm Hg) Fig. 9. - Curbe ale raportuiui presiune-natriureză. C urba 1: condiţie norm ală. C urbele 2 şi 3: condiţii hipertensive, curba 3 reprezentând condiţia hipertensivului cu sensibilitate la sare.

789

a) Ipoteza mecanismului de reglare rinichi-volemie-presiune. Conform acestei ipoteze propusă de Guyton există о strânsă legătură între presiunea arterială şi diureză-natriureză, excreţia renală adaptându-se la nivelul ТА şi invers. Astfel, la ТА sisolică de 40-50 mmHg excreţia de sodiu este neglijabilă, ea crescând progresiv pe măsură ее ТА creşte şi descrie о curbă caracteristică (fig. 9). La individul-hipertensiv această curbă se deplasează la dreapta, excreţia de scdiu scade prin mecanismele menţionate anterior, creşte sodiul extracelular cu retenţie secundară de apă, creşte volemia, creşte DC şi deci ТА. HTA astfel apărută este HTA hipervolemieă. In evoluţia acestui tip de HTA, RVT scade iniţial datorită vasodilataţiei indusă de activarea reflexă a baroreceptorilor pentru ca ulterior să crească prin intervenţia fenomenului de autoreglare vasculară. Autoreglarea este declanşată de creşterea de flux sanguin local. Intervenţia pe termen lung a fenomenului de autoreglare care tinde să reducă DC, converteşte HTA cu DC crescut în HTA cu RVT crescută. Această ipoteză nu exclude intervenţia altor mecanisme patogenice hipertensive, dar se consideră că ele aeţionează prin intermediul mecanismelor rinichi-volemie-presiune. b) О a doua ipoteză susţinută de Sealey este cea a heterogenităţii populaţiei de nefroni responsabilă de hipersecreţia de renină şi retenţia de sodiu. Conform acestei teorii la bolnavii cu HTA esenţială coexistă două populaţii de nefroni variabile ca număr: - о populaţie, de obicei minoritară, de nefroni ischemici care au presiunea de perfuzie redusă per nefron, flux sanguin şi filtrat glomerular scăzut. Aceşti nefrcni secretă о cantitate crescută de renină per nefron ca urmare a reducerii presiunii de perfuzie şi a concentraţiei de Na" la nivelul maculei densa. Cantitatea de renină secretată în total de aeeşti nefroni ischemici este crescută şi va activa sistemul Ag-A l cu vasoconstricţie şi retenţie de sodiu secundară şi deci HTA; - cea mai mare parte a nefronilor sunt normali structural, dar ei au un răspuns functional adaptativ la creşterea ТА. Fiind hiperperfuzaţi îşi cresc filtratul glomerular (hiperfiltrare), iar natriureza şi diureza per nefron cresc. Creşterea concentraţiei de Na la nivelul maculei densa inhibă secreţia de renină per nefron normal, Ca urmare, ambele populaţii de nefroni au о secreţie inadecvată de renină, iar per total ARP poate fi variabilă în funcţie de tipul de nefroni care predomină. Indiferent de activitatea plasmatică a reninei, nivelul său intrarenal este crescut şi acr.ivează sistemul Ag-Al producând în final vasoconstricţie şi hipervolemie prin retenţia de sodiu. Astfel, întreaga funcţie homeostatică renală este compromisă pentru că fiecare nefron aeţionează de о manieră proprie la stimuli şi nu răspunde în mod concertat cu ceilalţi nefroni. Efectul acestui răspuns discordant al nefronilor la diferiţi stimuli determ ina heterogenitatea hemodinamică şi biologică a HTAE. Indiferent de ipoteza patogenică de intervenţie a mecanismelor renale în geneza HTA, ceea ce este evident este rolul major pe care îl are rinchiul în reglarea ТА şi respectiv în patogeneza HTA. Relaţia dintre HTA şi rinichi este însă biunivocă, deoarece circulaţia renală este afectată predominent în evoluţia HTA, iar leziunile vasculare hipertensive care se constituie vor exacerba mecanismele hipertensive renale contribuind la stabilizarea şi progresiunea bolii. 790

9. CONCLUZ1I A S U P R A M E C A N IS M E L O R P A T O G E N IC E A L E H T A E

In sens iarg HTAE reprezintă о tulburare a mecanismelor responsabile de reglarea ТА. Dereglarea oricăruia dintre aceste mecanisme poate iniţia fie о creştere a volumului circulant şi a DC, fie a rezistenţei vasculare, care depinde la rându-i, de echilibrul dintre elementele vasoconstrictoare şi vasodilatatoare arteriolare. Odată iniţiată creşterea ТА, şi ceilalţi factori patogenici pot fi antrenaţi în evoluţia şi progresiunea bolii. In concordanţă cu stadiul cunoaşterii actuale a patogeniei HTAE schema integrativă prezentată în fig. 10 constituie un scenariu logic care permite evidenţierea a patru factori patogenici majori: factorul ge­ netic, sodiul, factorii neurogeni şi vasele de rezistenţă (funcţia paracrină şi reactivitatea lor). Mecanismele presoare par să aibă astfel rolul determinant, între ele existând о foarte strânsă interrelaţie. Indiferent de mecanismele patogenice iniţiatoare ulterior sunt antrenate şi celelalte, intercorelându-se şi amplificându-se, stabilizând boala şi Hcând-o să progreseze. Binemţeles că există încă multe necunoscute în cunoaşterea exactă a rolului patogenie al fiecăruia dintre aceşti factori.

Predispozîţie genetim Aport de Na in etces Srres

- Retenţie renafâ d e __ sare si apâ Creşterea e tc re tie! renale de Ho s apă { .

V P s VLEC mrmoie

DC normoî

< VP si VLEC

Centri neryosi — supenori * C e n tri va s o m o to n -

bulbari

4Df Autoreglare I j Rezistenfa^, pen f erica

1__

No si apâ în pereîeleorterioS

t

------ C re ş te re a

Ingustorea - lum enului arterial

f ReacfiVitafe vosculară si vasocorstrictîe

ocfty iiâ tii SNS — D e f ic ie n f a

YGsodepresonior sr/sou niYeluri crescuie de --------R-AG Й =

âPresiune 1 arterială Readaptarea

barorecepfcrilor

Fig. 10. - Schema globală a factorilor impiicaţi în posibilă patogenie a HTAE. VP=volum plas­ matic; V L E C -voîum de lichid extracelular; D O =debit cardiac.

791

MODIFICĂRI VASCULARE ÎN HTAE HTA determiriă uneori. chiar foarte precoce, modificări stmcturale şi funcţionale vascularc, care sc produc in arterele de orice caiibru, de ia aortă la arteriole, Aiisamblul acestor modificări extrem de complexe, carc iniţial au rol adaptativ, este cunoscut sub numele de remodelare vasculară. Procesul de remodclare vasculară nu este propriu HTA, cl se produce în orice regiune vasculară. când vasul - în special ariercle - este siipus un timp mai îndelungat la stres hipertensiv, la tulburări ale fluxului sanguin şi/sau Ia influenţe neuroumorale. Remodelarea cuprinde toate structurile vasculare sau numai una din ele şi are drept rezultat modificarca raportuiui între diametrul intern al vasului şi straturile intimalc şi/sau media vasului. în HTA modificărilc morfologice şi funcţionale sunt mai frecvent întâlnite ia nivelul arterelor mari (cu structură predominent elastică), dar sunt mai specifice la nivelul arterelor mici şi a! arteriolelor (cu structură predominent musculară), adică la nivelul vaselor de rezistenţă. Există unele particularităţi ale modificărilor vasculare ia nivelul ochiului, creierului şi rinicliiului, cu repercusiuni specifice pe aceste organe. I. Modificări structurale ale vaselor mari. La nivelul vaselor man elastice, ca urmare a HTA şi a îmbătrânirîi, sc produc două procese vasculare separate, responsabiie de complicaţii hipertensive: un proces de ateroscleroză accelerată (proces primar intimal) şi un proces mai difuz, la nivelul mediei, responsabil de dilatarea şi rigidizarea arterelor. Aterogeneza este favorizată de HTA la nivelul aortei toracice şi abdominale, în arterele mari ale membrelor, dar şi la nivelul circulaţiei coronare, cerebrale şi renale. Mecanismul prin care HTA favorizează constituirea şi evoluţia plăcilor de aterom, constă în principal, în injuria directă determinată de coloana de sânge aflată sub presiune crescută, care dctcrmină forţe de forfecare asupra peretelui arterial şi în special asupra endoteliului. Leziunile de denudare endotelială, în prezenţa şi a aitor factori de rise atcrogeni, favorizează adeziunca plachetară cu eîiberarea secundară de factori mitogcni şi creşterea permeabilităţii endoteliului pentru lipoproteinele carc sc dcpun subendotelial. Ulterior apar leziuni fîbroase şi de ateroscieroză severă. Ateromatoza crosei aortice şi a sistemului carotidian altercază sensibiiitatea baroreceptorilor, cu repercusiuni negative asupra reglării ТА. Dc asemenea, plăcile de aterom se pot fisura sau ulcera, determinând tromboze şi/sau embolii di stale, sau pot constitui leziuni care favorizează apariţia anevrismelor disecante, mai frecvente la hipertensivi. Al doilea proces în vasele elastice, este mai difuz şi cuprinde fibrele elastice ale laminei interne şi fibrele musculare netede din medie. Lamina elastică interna se îngroaşe, fibrele elastice se fracturează sub efectul stresuiui hemodinamic şi parţial se resorb, iar fibrele netede musculare pot fi inlocuite cu ţesut fibros. Vasele devin astfel dilatate. îngroşate şi rigide şi frecvent tortuoase. în ansamblu, modificările vaselor elastice, due la descreşterca complianţei şi a distensibilităţii arterelor mari, fenomene care se asociază cu HTA sistolică, tulburări ale fluxului sanguin şi eventual alterări endoteliale. Medicaţia antihipertensivă modemă, in special inhibitorii enzimei de conversie, tind să reducă rigiditatea arterelor elastice mari, fenomen care ocupă un loc important în patogenia HTA. 792

II. Modificări s tru c tu ra l aie vaselor de rezistenţă. Arterele dc caiibru mediu şi arteriolele (cu dianretrul de 1-2 mm) sunt primele vase în care se produce procesul de remodelare vasculară hipertensivă; procesul este miţiat precoce. chiar la creşteri uşoare ale presiunii arteriale. Modificările initiate cuprind progresiv toate structurile vasului şi au repcrcusiuni importante asupra raportuiui diametrul intern al vasului/grosimea pereţilor vasculao, asupra RVT şi a reactivitâţii vasculare. Modificările vasculare sunt de mai multe tipuri: a) Hipertrojia arterială, ca răspuns la stimuli hemodmarmci şi nonhemodinamici, cuprinde, în principal, hipertrofia masei musculare dm medie, prin hipertrofia fibrelor netede vasculare, b) Progresiv se dezvoltă şi о arterioscleroză hialină, prin depozitarea sub endoteliu şi ulterior la nivelul mediei a hialinului, material arnorf, mtens PAS pozitiv. format din glicoproteine, fibrină, lipide, colagen. La procesul de hialinizare vasculară se adaugă creşterea ţusutului conjunctiv, a sintezei de colagen şi modificări semnificative ale conţinutului peretelui arterial în apă şi sodiu. c) La leziunile semnalate, se adaugă alterări endoteliale cu hiperplazie intimală prommţată, care contribuie suplimentar la reducerea lumenului vascular. Ansamblul modificărilor stmcturale în vasele de rezistenţă definesc arterioscleroza hiperplastică sau angioscleroza benignă din HTA. Modificările peretelui vascular în arterele mici şi arteriole determină creşterea grosimii acestuia, reducerea raportuiui lumen/perete vascular, creşterea RVT si amplificarea răspunsului vasoconstrictor la stimulii presori având drept rezultat creşterea severităţii HTA şi a tulburărilor circulatorii, în special la nivel renal. d) In HTA malignă, în afara leziunilor descrise, care sunt mai exprimate, apar modificări morfologice specifice. Leziunea caracteristică a fazei maligne este „necroză fibrmoidă“ a mediei micilor artere şi arteriole. Modificările necrotice se produc în peretele arteriolar deja îngroşat şi adesea liialinizat. Endoteliul vascular este partial destins şi plasma insudează in medie, iar urmarea imediată este ocluzia trombotică a lumenului şi eventual infarctizări în organele afectate. în alte regiuni distm cţiile vasculare favorizează constituirea microanevrismelor arteriolare. în final, HTA malignă produce, în organele afectate (în special creier, rinichi) un amestec de ischemie în unele regiuni şi hiperperfuzie în altele. Ca urmare a leziunilor microcirculaţici poate să apară şi anemie hemolitică microangiopatică. Procesele de remodelare vasculară în HTAE, în special modificările mediei şi ale intimei sunt mediate prin factori hemodinamici prin factori nehemodinamici, la fel ca şi hipertrofia ventriculară. Factorul hemodinamic, prin creştcrea presiunii arteriale, constituie un stimul important al hipertrofiei musculare vasculare. Factorii nonhemodinamici per însă cel puţin tot atât de importanţi: —Creşterea activităţii simpatice şi a concentraţiei de E şi/sau NE, local si în circulate, stimulează creştcrea fibrelor musculare netede vasculare, - Angiotensina este nu numai un vasoconstrictor puternic, dar are efecte celulare directe, stimulând creşterea fibrei netede musculare vasculare. Ag II s-ar uni cu un receptor Ag II tip I în vas, declanşând о cascadă de reacţii care în final activează expresia genelor, sinteza de proteine, mitogeneza şi/sau hipertrofia. 793

in ccluia musculară netedă vasculară, Ag II activcază FGF (fibroblast growth factor), PDGF {platelet derived growth factor) şi TGF - Bi{trcinsforming growth factor - Bi). Ultimul din aceştia ar stimula hipertrofia celulară mai mult dccât proliferarea şi ar modula acţiunea mitogenă a FGF şi PDGF activate de Ag 11. Endoteliul vascular, care constituie о interfaţă dinamică între elementele sanguine şi ţesuturi şi organe, joacă un rol central în remodelarca vasculară. El este constant influenţat de forţe fizice, factori umorali şi neurogeni. Endoteliul este astfel capabii să sintetizeze substanţe vasoactive endogene, substanţe anticoagu­ lante şi procoagulante, promotori ai creşterii celulare şi inhibitori ai acesteia. Astfel, endoteliul normal produce substanţe vasodilatatoare ca PGL (prostaciclină) şi oxidul nitric, care au acţiune antagonistă faţă de creşterea celulară, precum şi alţi factori inhibitori ai creşterii (heparinsulfat, TGF-Bi). In condiţiile unui endoteliu normal, aceste substanţe ajută să se menţină structure vasculară. în schimb, leziunile sau injuriile minime endoteliale - ca de exemplu în HTA - permit Ag II să exercite un efect direct de creştere pe muşchiul neted vascular. In absenţa inhibitorilor creşterii celulare derivaţi din endoteliu, sunt astfel promovate proliferarea celulară indusă de Ag II. Rolul endotelinelor, substanţe vasoconstrictoare produse de endoteliu, în patogenia HTA şi în remodelarea vasculară este în curs de evaluare. EVALUAREA BOLNAVULUI HIPERTENSIV Evaluarea unui pacient hipertensiv - nou descoperit - sau a unui pacient cu boală veche, la care au apărut probleme noi privind controlul HTA, reprezintă о etapă esenţială în defmirea bolii; ea cuprinde elemente generale, obligatorii şi elemente individuale, legate de particularităţile HTA la fiecare pacient. Obiectivele evaluării sunt multiple: 1. Defmirea caracteristicilor de bază ale HTA (valori ale ТА, labilitatca valorilor tensionale, variaţiile nictemeralc ctc.). 2. Identificarea afectării organelor ţintă (creier, FO, inimă, rinichi), cle­ ment esenţial pentru stadializarc, prognostic, selecţia tratamentului etc. 3. Stabilirea existcnţci unor factori dc rise cardiovascular (hiperlipemic, diabet, obezitate, alte tulburări metabolicc ctc.) care influcnţcază evoluţia HTA şi tactica terapeutică. 4. Caracterizarea pacicntului sub raportul vârstei, sexului, bolilor cocxistente etc., care pot modifica evoluţia şi tratamentui. 5. Identificarea cauzelor (eventual curabile) ţle HTA secundară. Metodcle de evaluare iniţială cuprind: I) Evaluarea ciinică: istoric, examen fizic şi măsurarea corcctă a ТА. II) Evaluarea de laborator. Unele grupe dc bolnavi necesită о evaluare complcmcntară pentru a confirmă sau a exclude о HTA secundară. I. EVALUAREA CLINICĂ

Evaluarea ciinică începe cu precizarea simptomelor şi semnelor pentru care pacientul se adrcsează medicului. О mare parte din persoanele hipertensive sunt asimptomatice şi dcscoperirca HTA reprezintă numai un eveniment tehnic. 794

In multe cazuri hipertensivii au cefalce, care clasic are sediu occipital, este pulsatilă sau constrictivă, este mai frecvenţă la trezire şi se ameliorează în cursul zilei. Frecvent însă cefaleea are caractere nespecifice, este caprictoasă şi nu se corelează cu nivelele ТА, decât în cazul encefalopatiei hipertensive, О parte din hipertensivi, în special persoanele tinere sau cu HTA de graniţă, au simptome şi semne de mstabilitate vegetativă, cu transpiraţii anormaîe, eritem al feţei - în accese - , palpitaţii şi eretism cardiac, fatigabilitate progresivă, un grad de depresie sau insomnie. In formele de HTA complicate apar însă simptome şi semne specifice, care demască afectarea organelor ţintă (de ex.: angină pectorală, dispnee la efort progresivă, manifestări neurologicc tranzitorii etc.). 1. Istoricul pacientului hipertensiv trebuie să urmărească multiple aspecte, dar dintre acestea mai importante sunt: - istoricul propriu-zis al HTA, în special privind vârstă de debut sau la descoperire, variaţiile spontane sau sub tratament ale valorilor ТА, tulburările funcţionale atribuite HTA; - prezenţa în istoricul bolnavului a unor simptome şi semne revelatoare de afectare a organelor ţintă: angină pectorală sau accidente coronariene acute, dispnee cardiacă, aritmii (pentru afectare cardiacă); vertij, tulburări de vedere (variind de la fosfene până la scotoamc) sau vedere „prin ceaţă“; deficite motorii sau senzoriale (pentru afectare cerebrovasculară); tulburări ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie (pentru afectare renaiă); - date privind existenţa unor factori de rise cardiovasculari (fumat, dislipemie, diabet zaharat etc.) care influenţează decisiv prognosticul şi tratamentui HTA; - condiţiile individuale speciale în care a debutat şi a evoluat HTA, ca dc ex.: aportul excesiv de sare, consumul de alcool, cafea, stresul profesional şi psihosocial, obiceiurile alimentare şi aportul de grăsimi saturate, excesul ponderal, tipul şi ritmul activităţii profesionale ctc; - informaţii privind medicaţia antihipertensivă urmate: tipul dc medica­ mente, doze, efecte pe ТА, durata tratamentului, complianţa, efecte sccundare etc.; eventual informaţii asupra altor medicamcntc folosite carc ar putea favoriza sau induce HTA, ca de ex.: anticoncepţionalc orale, corticosteroizi, antiinflamatoare nonsteroidiene, antidcpresive triciclice etc.; - istoric familial de HTA sau/şi de alte boli cardiovasculare corelate cu HTA, cu precizarea vârstei de debut a bolii, evoluţia şi complicaţiile importante, eventual modalitatea dc deccs; - depistarca unor simptome sugestive de HTA secundară ca de ex.: cefaiee, transpiraţii, palpitaţii, tahicardic şi dureri toracice apărute în accese (suspiciune de feocromocitom); istoric dc proteinuric sau microhematurie, febră, disurie, colici renourcteralc (suspiciune de HTA renaiă); pseudoparalizii, parestezii, poliurie, tetanie (suspiciune de boală Conn) etc. 2. Examenul fizic trebuie să fie cât mai complet, dar în mod spccial să urmărească elementele obiective corelate cu HTA.

- Examenul general poate identifica unele elemente sugestive: facies pletoric, supraponderalitate (probabilitate de HTAE); elemente specifice de sindrom Cushing sau boală Basedow; neurofibromatoză şi pete pigmentare (în special în feocromocitom) etc. Adesea însă examenul general nu arată vreun element semnificativ. 795

- Examinarea cardiacă este esenţială pentru aprecierea duratei şi severităţii HTA şi pentru decelarea cardiopatiei hipertensive. Se pot asţfel găsi: grade variate de cardiomegalie (exclusiv sau predominent pe cordul stâng): suflu sistolic de gr. 2/6—3/6 la apex şi/sau precordial; Z - frecvent in HVS, dar mai ales Z7 întărit în focaral aortei, adesea cu timbru ae clangor; aritmii de diverse tipuri, dar.în special ESV sau FA. Examenul arterelor periferice trebuie să includa: examenul pulsaţiilor carotidiene şi auscultaţia acestor regiuni (pentru identificarea stenozelor); examenul pulsaţiilor arteriale la membrele superioare, în vederea identificării unor stenoze vasculare, surse de eroare în aprecierea nivelelor ТА; examenul arterelor membrelor inferioare, pentru decelarea unei boli oclusive arteriale asociate sau pentru descoperirea unei coarctaţii de aortă. - Examenul abdomenului în scopul identificării unei nefromegalii uni- sau bilaterale (rinichi polichistic, nefromegalie de cauză urologică), a pulsaţiilor aortice anormale (sugestive de anevrism de aortă abdominală), a unor sufluri lateroom bilicale şi/sau lombare, cu componentă numai sistolică sau sistolodiastolică (sugestive de HTA renovasculară). Prezenţa suflurilor în flancuri este frecventă în displazia fîbromusculară de arteră renală şi la 40-50% din bolnavii cu stenoză aterosclerotică funcţională semnificativă. - Examenul clinic trebuie completat cu un examen neurologic, care poate arăta semne fruste sau patente de boală cerebrovasculară şi de examenulfundului de ochi, care aduce informaţii pertinente asupra severităţii şi duratei HTA. 3. M ăsurarea corectă a ТА, în variate condiţii, reprezintă una din cele mai importante momente ale evaluării HTA. - Vaiorile ТА sunt apreciate de regulă de medic, sau mai rar de personal mediu, în condiţii de cabinet medical sau în cursul spitalizării. Acest mod de examinare trebuie să se conformeze recomandaţiilor tehnice (tabelul II) pentru ca vaiorile tensionale înregistrate să fie corecte. De regulă sunt necesare cel puţin două vizite medicale efectuate la minim două săptămâni pentru a se confirma о HTA uşoară sau moderată. - înregistrarea ТА la domiciliu, fie de către pacient sau de о persoană nemedicală - folosind aparate automate este din ce în ce mai larg recomandată. Se elimină astfel „efectul de bluză albă“ sau ,,white coat hypertension " - sau HTA ocazională înregistrată în cabinete medicale, în condiţii psihologice speciale. Aprecierea existenţei HTA numai pe baza înregistrărilor qcazionale ale ТА, în cabinete medicale, clasifică sigur greşit о parte din persoane în categoria hipertensivilor. Acest fenomen de „ white coat hypertension “ tinde să fie mai frecvent la persoane tinere şi la femei; el s-ar întâlni la 7% din întrcaga populaţie şi la' aprox. 25% din hipertensivi. înregistrarea ТА la domiciliu trebuie cfectuată (şi notată) în variate perioade ale zilei, în condiţii de repaus, relaxare sau activitate, eventual în raport cu orarul administrării medicaţiei. Monitorizarea automata ambulatorie a ТА este folosită pentru înregistrarea timp de 24 ore a valorilor tensionale, în condiţii de activitate profesională, relaxare, somn sau medicaţie specifică. Ea are indicaţii pentru evaluarea unor subgrupe speciale de hipertensivi şi mai rar pentru diagnosticul HTA. Indicaţiile sale sunt în prezent relativ limitate, dar foarte probabil se vor extinde în viitor (tabelul V). 796

TABELUL V

Indicaţii de m onitorizare autom ata am buiatorie a ТА - HTA „de cabinet". ТА repetat crescută în cabinetul m edical, dar repetat normală în afara unei instifuţii m edicaie sau m âsurată de ait personal, decât de medic.

- HTA episodică - Evaluarea variaţiilor nocturne de ТА - E valuarea răspim suiui la drogurile antihipertensive, in special pentru identificarea rezistenţei ia droguri

- Sim ptom e h ip oten sive asociate cu m edicaţie antihipertensivă sau d isfu n cţie autonom ă (vegetativă) - Absenţa de corelaţii între nivelele ТА şi afectarea organelor ţintă.

Semnificaţia HTA tranzitorii - nepermanente, în cazul înregistrărilor la domiciliu sau prin monitorizarea timp de 24 ore, nu este încă bine precizatâ. О parte din persoanele cu HTA nepermanentă evoluează în timp spre о HTA susţinută, mai ales dacă au istoric familial sau factori de rise cardiovasculari. Pe de altă parte afectarea organelor ţintă pare a se corela mai bine cu valorile tensionale înregistrate în cabinetul medical. II. EVALUAREA DE LABORATOR

Explorările de laborator într-o HTA, cu mare probabilitate de HTAE, trebuie să fie relativ limitate la un număr de teste iniţiale, obligatorii (tabelul VI); ele aduc aproape toate informaţiile, precizate de obiectivele explorării. Când aceste informaţii sugerează о formă specială de HTA, în special secundară, se poate trece la cercetări speciale. Amploarea cercctărilor de laborator este însă determinată şi de alţi factori, ca de exemplu: explorarea iniţială la descoperirea bolii; explorarea la un hipertensiv sub 35-40 ani; explorarea în HTA rezistentă la tratament corect; explorarea unei HTA accelerate sau maligne etc.; relaţia între beneficiu şi costul explorării. TA BELUL VI E valuarea de laborator în HTA Explorare iniţială Ex. de urină (densitate. album ină, giucoză, sedim ent) H em atocrit

C reatinină şi/'sau uree sanguină K aiiem ie G licem ie Colesterol T rigliceride Ac. uric Ex. FO Rx. toracic E lectrocardiogram a E cocardiogram ă Explorări speciale U rografîe intravenoasă, angiografie renaiă C ercetarea în u rin ă a m etancfrinclor sau AVM sau cateco lam in elo r sau dozarea catecolam inelor plasm atice Cercetarea ARP D ozarea cortizolului în urina de 24 ore.

797

Examenul de urină poate idcntifica de la început о HTA renoparenchimatoasă şi cu mare probabilitate pielonefrita cronică. . Absenţa protemuriei semnificative exclude о hipertensiune renoparenchimatoasă, dar о proteinuric în jur de 1 g%o se poate întâlni atât în HTAE netratată, cât şi în HTA de cauză renală. Sedimentui urinar orientează în majoritatea cazurilor spre о boală glomerulară sau pielonefrită cronică. iar hematuria microscopică este mult mai rară in HTAE decât în HTA secundară de cauză renală. Densitatea şi osmolaritatea urinară apreciază capacitatea de concentrarc urinară şi hipo- sau izostenuria, întâlnite în insuficienţă renală cronică. In general, examenul de urină este normal în HTAE necomplicată, iar în cazul unei HTA acceleratc sau maligne, examenul de urină nu mai poate ajuta la di ferenţierea între HTAE cu nefroangioscleroză de HTA renoparenchimatoasă. Hematocritul este un examen obligator la hipertensivii pletorici. Creşterea sa poate contribui la apariţia unor complicaţii trombotice sau la relativa rezistenţă la tratament a HTA, De asemenea, un hematocrit crescut poate fi indicator de о boală asociată (de ex. policitemia vera). Dozarea creatininei şi/sau ureei sanguine fumizează informaţii asupra limitării funcţionale renale sau constituirii unei IR avansate. Corelarca acestor date cu nivelul ТА şi istoricul bolnavului poate să orienteze diagnosticul spre HTAE cu nefroangiosclcroză sau spre un alt diagnostic care include о boală rcnourinară cronică. Nivelelc creatininei serice sunt de asemenea utile pentru nuanţarea tratamentului antihipertensiv (alegerea diureticului, dozele de antihipertensive utilizate, nivelul de scădere al ТА etc.). Dozarea potasemiei este indispensabilă, ca test iniţial, pentru diagnosticul unci HTA prin hiperaldosteronism primar (valori sub 3,5 mEq/1). Nivelul potasemiei este extrem de folosi tor pentru terapia antihipertensivă ulterioară, cunoscând că vaiorile sale pot fi influenţate în minus sau în plus de diuretice care pierd potasiu, spironolactonă, diuretice care economisesc potasiu, IEC. Cercetarea glicemiei, colesteroiemiei, trigliceridemiei şi aciduiui uric este de asemenea indispensabilă in evaluarea HTA la persoane peste 40 de ani, la hipertensivii cu antecedent metabolice personale sau heredofamiliale, la pacienţii trataţi perioadă îndclungată cu medicamente carc pot influenţa aceşti parametrii. Identificarea unuia sau mai multor factori de jis c mctabolic la о persoană hipertensivă impun selecţia de droguri adccvate. în sfârşit, corectarea factorilor dc rise metabolici reprezintă un obiectiv important al tratamentului antihipertensiv. Examenul fundului de ochi trebuie efectuat la orice hipertensiv, el furnizând informaţii pertinentc asupra severităţii şi duratei HTA. La nivelul retinei, in raport cu durata şi severitatca HTA, se constituie leziuni ale vaselor mici, care pot fi apreciate la examenul FO. Modificările vaselor retiniene. care reflectă in bună parte modificările vaselor cerebrale. au fost descrise încă dm 1939 dc către Keith, Wagcncr şi Barker şi clasificate în 4 stadii; acestca constituie un critcriu important de stadializare a HTA: - stadiul I: arteriole cu lumen redus, spastice, sinuoase, în „fir de cupru“, venule spiralate; - stadiul II: artere scleroase (scleroză a adventicei şi/sau îngroşarca peretelui), cu caiibru neregulat; vene dilatate; prezenţa semnului încrucişării arteriovenoase (semnul Sallus-Gunn); 798

- stadiul III: la elementele stadiului II se adaugă edem retinian, hemoragii ,,în flacără" perivasculare şi exsudate, determinate de ruptură vaselor mici; -sta d iu l IV: artere filiforme, cu vene foarte destmse; hemoragii ,,în pânză“ şi exsudate extinse; edemul macular, peripapilar şi edemul papilei sunt elemente care caracterizează HTA severă cu evoluţie „malignă". Clasificarea Keith-Wegener, unanim folosită în.practica ciinică, impune câteva observaţii: - Nici una din modificările FO menţionate, nu au specificitate absolută pentru HTA. Astfel, modificările încadrate in tipul I şi tipul II pot fi determi­ nate şi de leziunile artenosclerotice întâlnite la vârstnici. - Hemoragiile, exsudate-lc retiniene şi chiar edemul papilar sc corelează foarte bine cu HTA severă, şi sunt indicatoare dc HTA diastolică >120 mmHg şi de urgenţă hipertensivă; clc mai pot fi însă întâlnite şi în alte afecţiuni, ca de exemplu diabet zaharat, unele colagenoze. - Când HTA este de debut foarte recent, edemul papilar poate să nu se însoţească de modificări specifice gradului 3 sau orice modificare vasculară (ca dc exemplu în GN acută, insuficienţă renaiă acută, toxemia de sarcină). - Severitatea leziunilor retiniene nu are un corespondent clinic constant, astfel încât acuitatea vizuală poate să nu fie afectată în ciuda retinopatiei ex­ tensive, până în momentul apariţiei leziunilor maculare sau edemului papilar. Radiografia toracică şi în special mărimea inimii, sunt normaie în HTAE uşoară sau moderată. Alungirea şi/sau bombarea arcului inferior stâng sau cardiomegalia sunt manifestări relativ tardive de cardiopatie hipertensivă; ecocardiografia este mult mai sensibilă pentru decelarea acesteia. In afara informaţiilor privind existenţa unei cardiopatii hipertensive, radiografia toracică poate aduce informaţii asupra unui eventual anevrism de aortă toracică sau a unui anevrism disecant, complicaţii comime ale HTA. Electrocardiograma face parte din explorarea de rutină a persoanei hipertensive, deşi este mai putin sensibilă decât ecocardiograma în decelarea HVS. Ea poate fi, sub aspect morfologic, strict normală sau poate cvidenţia unui sau mai multe semne electrocardiografice: hipertrofie atrială stângă (HAS) şi/sau hipertrofie ventriculară stângă (HVS); modificări secundare, ischcmicc sau mixte ale segnientului ST şi undei T; diferite tipuri de aritmii. Dintre toate acestea numai FIAS şi HVS sunt relativ specifice pentru diagnosticul dc afectare cardiacă hipertensivă; prezenţa HVS electrocardiografice la un hipertensiv consti­ tuie un marker al riscului de complicaţii cardiovasculare şi de moarte subită. In aprccicrca HVS sunt folosite diferite criterii ECG. Dintre criteriile de voltaj cele mai cunoscute sunt cele definite de indicele Sokolow-Lyon: HVS este prezentă dacă SV.+RV. sau V >35 mm. Acest critcriu rcflectă numai hipertrofia anatomică indusă de HTA, fară să se rcferc la repercusiunilc hipertrofiei asupra circulaţiei miocardice. Foarte folosit este sistemul imaginat de Romhilt şi Estes, care apreciazâ HVS pe baza unui scor, care ia în considerare atât critcriile de voltaj, cât şi modificările segmentului ST şi ale undei P (tabelul VII). Atât criteriile de voltaj, cât şi cele bazate pe scor (Romhilt-Estes) au -o importantă Iimită de sensibilitate pentru recunoaşterea HVS. Studiile anatomice şi ecocardiografice sugerează о sensibilitate de aprox. 25% pentru criteriile Romhilt-Estes. Specificitatea este însă de aproximativ 95% pentru ambele criterii. 799

Mai dificile de interpretat sunt modificărilc fazei dc rcpolarizare ale ECG, in sensul aprccierii existenţei unor modificări secundare hipertrofiei ventriculare sau a unor modificări ischemice. Atunci când modificările de fază terminală se însoţesc de alterarea gradientului ventricular, acestea se apreciază a fi de origine mixtă; dacă însă la modificărilc de ST-T se asociază unde Q sau QS recent apărute sau aritmii .relativ severe (atriale sau/şi ventriculare) atunci diagnosticul de cardiopatie ischemică asociată HTA este foarte probabil sau sigur. Undele T negative mai mari de 3 mm şi modificările undei T mai mari în V6 decât în V ajută să se distingă HVS de boala coronară, în absenţa criteriilor de voltaj pentru HVS. TABELUL VII

S istem ul de scor R o m h iit-E ste s în a p re c ie re a HVS 1. Criterii de am plitudine: ima din urm ătoarele m odificări .......................................................... 3 p a) Unda R sau S în conducerile m em brelor >20 mm b) Unda S în sau V, >30 mm c) Unda R în V. sau V' >30 mm 2. M odificări ale segm entului S T -T (pattern ttpic de HVS cu vectorul S T -T opus celui al com plexului QRS) Fără d ig ita lă .................................................................................................................................... 3 p Cu digitală .................................................................................................................................... 1 p 3. H ipertrofie atrială a tâ n g ă ...................................................................................................................... 3 p Partea negativă a undei P în V, să fie adâncă de > l m m şi cu о durată > 0,04 sec. 4. Deviaţie axială stângă > -3 0 ° ............................................................................................................. 2 p 5. Durata complexului QRS > 0,09 sec ............................................................................................... 1 p 6. Deflexiunea intrinsecoidă în V . sau V. >0,05 sec ................................................................... 1 p în aceste condiţii HVS este proba'bilă dacă sc întrunesc 4 p şi este sigură la un punctaj >5 p

Examenul ecocardiografic tinde să devină un examen obligator în evaluarea unui hipertensiv, datorită marii sale sensibilităţi şi specificităţi în depistarea existenţei HVS (anatomice), a tipului său ecografic, precum şi în aprecierea neinvazivă a performanţei diastolice şi sistolice a VS. Examenul ecocardiografic unidimensional efectuat sub ghidaj bidimensional permite astfel calcularea indicilor de HVS, dintre care cei mai importanţi sunt: - grosimea peretelui posterior şi/sau a scptului peste 11 mm - raport sept/perete posterior peste 1,1 dar sub 1,3 - masa VS peste 215 g sau indicele de masă al VS peste 131 g/m2 suprafaţa corporală la bărbat şi >110 g/m2 la femei. Ecocardiografia permite şi aprecierea tipului de HVS. Astfel, din punct de vedere ecocardiografic se pot identifică 3 tipuri de HVS: - HVS concentrică când pereţii liberi au VS şi septul se îngroaşă uniform, iar raportul între grosimea peretelui ventricular şi raza cavităţii >0,45; - HVS asimetrică de sept când se hipertrofiază predominent septul inter­ ventricular, raportul dintre sept şi peretele posterior al VS devenind supraunitar dar mai mic de 1,3; - HVS excentrică când cresc şi dimensiunile cavităţii ventriculare stângi (diametral telediastolic >55 mm, iar cel telesistolic >40 mm) reducând raportul între grosimea peretelui ventricular şi raza cavităţii sub 0,45. Pe baza măsurătorilor efectuate în ecocardiografia unidimensională şi bidimensională se pot calcula parametrii de funcţie sistolică a VS. Aceştia 800

sunt: fracţia de ejecţie (FE) a VS (N>55%); fracţia de scurtare a VS (N>30%); diametrul telediastolic al VS (N130 mmHg; - insuficienţă cardiacă; - fund de ochi de gradul III sau IV; - insuficienţă renală progresivă; - accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensivă; - rezistenţă relativă la tratament. Această formă specială de HTA are particularităţi fiziopatologice, morfologice, clinice şi evoluţie cc vor fi prczentate la capitolul „Urgenţe hipertensive".

HTA SECUNDARĂ HTA secundară se defmeşte ca forma de HTA în care etiologia (cauza declanşatoare), dc obicei unică, este doveditâ sau cel puţin probabilă. Depistarea cauzei HTA nu implică şi curabilitatea sa printr-o intervenţie chirurgicală sau alte procedee. De aceea termenul de HTA secundară nu poate fi echivalenf cu cel de H TA curabilă, aşa cum există unele tendinţe. Incidenţa HTA secundare în raport cu totalul HTA, apreciată pe mari studii epidemiologice, este foarte variată în funcţie de accesibilitatea la investigaţiile complexe necesare pentru stabilirea etiologiei şi care nu se fac de rutină la orice hipertensiv. Această incidenţă variază între 6-20%, fiind în medie de 10-17%. 811

CLASIFICARE

HTA secundare pot fi clasificate, cel mai bine, după criteriul etiologie (tabelul VIII); cele de cauză renală şi endocrină sunt cele mai frecvente şi mai bine studiate. TABELUL

Cauzele HTA secundare I. HTA de cauză renală A) HTA renoparenchim atoasă a) G lom erulonefrita difuză acută b) G lom erulonefrite cronice prim itive sau secundare c) P ielonefrita cronică d) Colagenoze e) N efropatia diabetică f j Rinichiul polichistic g) Rinichiul m ic unilateral h) H idronefroza i) T uberculoza renală j) HTA din insuficienţă renală cronică sau la hem odializaţi k) HTA după transplant renal B) HTA renovasculară a) Stenoză aterom atoasă a arterei renale b) D isplazie fîbroim isculară a arterei renale c) C om presie extrinsecă d) Em bolii şi trom boze ale vaselor renale C) Tumoră secretantă de renină (renm om prim ar) D) HTA renoprivă II. HTA de cauză endocrină A) Suprarenaliană a) Feocrom ocitom b) H iperaidosteronism ul prim ar (boala Conn) c) Sindrom Cushing B) Alte endocrinopatii a) H ipertiroidism b) A crom egalie c) H iperparatiroidism prim ar etc. III. HTA de cauză cardiovasculară a) C oarctaţia de aortă b) Insuficienţă aortică c) Fistula artcrio-venoasă d) Sindrom ul hiperkinetic de alte cauze e) Blocuri atrioventriculare de grad înalt IV. HTA de cauză neurologică a) Creşterea presiunii m tracraniene (ex: tum ori intracraniene, encefalite etc.) b) Poliom ielita cj Sindrom ul G uilîain-B arre V. HTA a) b) c) d) e)

812

de origine m edicam entoasă Abuz de contraceptive ота1е Abuz de inhibitori de monoaminooxidază Abuz de glucocorticoizi sau mineralocorticoizi C iclosporină E ritropoietină

V III

Dintre tipurile etiologice de HTA vor fi prezentate în detaliu acelea care sunt mai freevente, insistând asupra particularităţilor patogenice, clinicoevolutive, de investigaţie şi tratament.

1. HTA DE CAUZĂ RENALĂ

1. Nefropatiile bilaterale, acute sau cronice (tabelul VIII) reprezintă cauza cea mai frecvenţă a HTA secundare, responsabile de apariţia HTA la 2-4% din totalul bolnavilor hipertensivi. HTA apare in condiţii clinice extrem de diverse: boli renale acute - adesea reversibile, boli renale cronice, cu sau fără insuficienţă renaiă, boli renale bilaterale - primitive sau secundare. De obicei, odată cu scăderea progresivă a ratei filtrării glomerulare HTA devine mai frecvenţă şi mai severă, contribuind suplimentar la deteriorarea funcţională renaiă. în stadiul avansat de insuficienţă renaiă - de orice cauză - prevalenţa HTA este de aproximativ 90%. Nefropatiile parenchimatoase produc HTA prin mecanisme patogenice comune, cu mici particularităţi în funcţie de tipul nefropatiei (tabelul IX). a. Mecanismul patogenie principal în majoritatea nefropatiilor parenchi­ matoase este reprezentat de ischemia renaiă. în GNC, pielonefrita cronică scleroatrofică, în rinichiul din sclerodermie şi în periarterita nodoasă, activarea sistemului R-Ag este mecanismul hipertensiv preponderent. El se găseşte, ca mecanism complementar, şi în alte nefropatii (glomeruloscleroza diabetică, rinichiul poiichistic). b. Expansiunea volemică (prin retenţia de sare şi apă) reprezintă un mecanism hipertensiv principal în GNDA, în IRC în stadiu uremic, în IRA oligurică şi la bolnavii dializaţi. TABBLUL

IX

M ecanism e patogenice ale HTA renoparenchim atoase

M e c a n i s m u l p a to g e n ie p r in c i p a l Aj

Isch em ia

ren aiâ

N e f r o p a t ia în c a r e s e în t â ln e ş te

p rin :

a) le z iu n i a le a r te re lo r in te rlo b u la re şi ale апегк)1еш г

- co la g e n o z e (p o lia r te r ita n o d o a să şi s ele ro d erm ia } - p ie lo n e frita c ro n ic ă - n e fro p a lia d ia b e tic ă

Ы le z iu n i a le c a p ila re lo r

g lo m e ru lo n e frite le . în s p e c ia l c e le c ro n ic e

e) c u m p re s iu n i e x trin s e c i a le v a s e lo r in tra re n a le

rin ic h iu l poiichistic:

B)

H ip ervolem ie

p rin :

a) d e z e c h ilib ru g io m e ru lo tu b u la r c u re te n ţie

g lo m e ru lo n e frită a c u tă

s e c u n d a r ă d e a p ă şi s o d iu b) d e z e c h iiib r a r e în tr e a p o rtu l h id ric ş i d iu re z ă

in s u fic ie n ţă re n aiă. c r o n ic ă — s ta d iu l u re m ic — b o ln a v i h e m o d ia liz a ţi

813

с. Reducerea sintezei de substanţe vasodilatatoare de către rinichi (prostaglandine, kinine) şi alterarea echilibrului dintre factorii presori şi cei depresori renali reprezintă un mecanism hipertensiv important în nefropatiile însoţite de distrucţii masive de parenchim renal (în special a zonei medulare) (HTÂ „renoprivă"). HTA renoparenchimatoasă poate apărea iniţial ca о HTA „primary" fără cauză, fiind încadrată eronat ca о HTAE, mai ales dacă nu există о alterare funcţională renală. Suspiciunea de HTA renală se ridică însă dacă creşterea valorilor tensionale apare în contextul: unei nefropatii sau colagenoze cunoscute, cu evoluţie de mai multe luni sau ani; unei GNA; a unui sindrom edematos de cauză renală: unei insuficienţe renale cronice; unui sindrom urinar şi biologic sugestiv de nefropatie. Stabilirea diagnosticului de HTA renoparenchimatoasă se face după о evaluare ciinică şi paraclinică, adesea complexă; aceasta vizează, pe de о parte, precizarea tipului de nefropatie şi gradul afectării funcţiei renale, iar pe de altă parte severitatea HTA şi gradul de afectare a organelor ţintă (tabelul X). TABELUL X Investigaţiile p araclinice în diagnosticul HTA

renoparenchim atoase I n v e s t i g a ţ i i s p e c ia le

I n v e s t ig a ţi i o h lig a to r ii U rin ă — ;£xam en tie u rin ă

-

U re tro p ie lo g ra fie a s c e n d e n tă

- T e s t A d d is -H a m b u rg e r

-

S c in tig ra fie re n a lă

- ? ro b ă d e c o n c e n tr a t e a u rin ii

-

P im c ţie -b i< jp sie r e n a lă cu r e s p e c ta r e a c o n îra in d ic a ţiilo r s a le (H TA s e v e ră , d ia te z ă

— G lu co z u rie

b e m o m g ic ă . r in ic h iu l p o lic h is tic , rin ic b i

- .o nogram ă u r in a ră

m ic i, in s u fic ie n ţă r e n a l ă s e v eră) S ânge - H em o g ram ă, VSH - U ree - C re a tin in â , A c. u ric

±

T o m o d e n s im e trie re n a lă (d a c ă rin ic h iu l p o lic h is tic n u a p u tu t fi d ia g n o stic a t p rin a lte m etode)

— C le a ra n c e la c re a tin in a - lo n o g ra m ă, A SLO — C elu le L E . facto ri a n îm u c le a r i — C o m p lem e n t s e ric - O c c lro fo re z a p m te in e in r s e ric e — i im m oo i о с Ьч ifo rezâ E e o g ra fie r e n a lă U r o g ra fie in tr a v e n o a s ă s ta n d a r d E x a m e n u l f im d u lu i d e o c lii

în funcţie de tipul patogenie şi afecţiunea cauzală, HTA renoparenchimatoasă are anumite particularităli evolutive şi terapeutice. a) în glomerulinefritele difuze acute (GNDA), HTA apărută în principal datorită hipervolemiei secundară dezechilibrului glomerulotubular (tubul fiind inregru reabsoarbe Na şi apă în cantitate mare pentru a compensa reducerea 814

filtrării datorită leziunii glomerulare) este de obicei uşoară sau moderată şi pasagcră. Frecvent HTA însoţeşte oliguria şi retenţia hidrosalină. Rareori HTA din GNA se poate complica cu edem pulmonar acut sau encefalopatie hipertensivă, mai ales când hipervolemia este importantă. Restricţia de sare şi tratamentui diuretic cu diuretice de ansă controlează rapid HTA care retrocedează odată cu edcmele. Rareori HTA necesită tratament antihipertensiv, sau în caz extrem dializă şi medicaţie parenterală. b) Glomerulonefrită cronică (GNC) se însoţeşte frecvent de HTA care poate îmbrăca toate formele de evoluţie până ia HTA malignă. Răspunsul la tratament este variabil în funcţie de stadiul de evoluţie al nefropatiei şi gradul insuficienţci renale secundare. c) PNC, în special forma sc scleroatrofică, determină HTA, uneori severă. în formele comtinc dc PNC incidenţa HTA este relativ mică (in jur de 30%). Mecanismul patogenie comun este cel ischemic, dar se poate adâuga şi scăderea sintezei de PG. d) Dintre colagenoze, poliarterita nodoasă (PAN) şi sclerodermia determină HTA cu evoluţie de obicei severă spre HTA malignă, datorită leziunilor arteriale de tip predominent proliferativ în sclerodermie sau necroză fibrinoidă în PAN, localizate pe arterele interlobulare şi pe arteriolele aferente. în LES cu afectare renaiă HTA este inconstantă şi se întâlneşte mai ales în ' form ele de glomerulonefrită cu insuficienţă renaiă. e) Nefropatia diabetică se acompaniază de HTA în 60-70% din cazuri (vezi capitolul „Diabetul zaharat41). f) HTA din rinichiul poiichistic apare tardiv în evoluţia bolii, de obicei odată cu dezvoltarea insuficienţei renale. Mecanismul patogenie este foarte probabil ischemic (prin compresiunea vasculară reaiizată de dezvoltarea chisturilor), dar posibil şi printr-o scădere a sintezei de prostaglandine datorită distrucţiei mcdularei renale. g) în stadiul terminal al insuficienţei renale cronice HTA se întâlneşte frecvent, indiferent de nefropatia generatoare. Mecanismul patogenie principal îl reprezintă excesul de volum absolut sau relativ şi în mai mică măsură activarea sistemului R-Ag şi hiperactivitatea adrenergică. Singura 1tratament eficient esle hemodializa cronică. h) La bolnavii cu hemodializă cronică, incidenţa HTA şi a complicaţiilor sale este deosebit de mare. Mecanismele patogenice sunt, ca şi în cazul IRC, hipervolemia între şedinţcle dc hemodializă şi hiperreactivitatca sistemului simpatic şi a sistemului R-Ag. Tratamentui cel mai eficient este hemodializa; medicaţia antihipcrtcnsivă dc tipul vasodilatatoarelor directe carc nu reduc FG, poate reprezenta un adjuvant activ. i) Transplantul renal favorizează apariţia HTA la aproximativ iumătate dm bolnavi încă din primul an. Mecanismcle patogenice implicate sunt multiple: stenoză dc artcră renaiă la locul anastomozci, rcjetul de transplant, folosirea dozelor mari de hormoni stcroizi şi ciclosporină, excesul de renină persistent după nefropatia iniţială. 2) R inichiul m ic unilateral se asociază cu HTA în aproximativ 25% dm cazuri. El poate fi determinat de pielonefrita cronică unilateral?,, ncfrita de iradiere, de boală ocluzivă unilaterală sau poate fi congenital. Mecanismul patogenie al HTA este cel ischemic, astfel că hipertensiunea evoluează cu hipeiTcninemie. Diagnosticul precoce al bolii renale, până când HTA nu a

determinat ieziuni de nefroangioscleroză severă pe rinichiu) contralatcral poate conduce la nefrectomie, urmată de dispariţia HTA. 3) Uropatia obstructivă cel mai frecvent de cauză litiazică, dar şi bacilară sau prin fibroză retroperitoneală, se poate manifesta prin HTA Aceasta se mstalează tardiv in evoluţia uropatiei obstructive, când s-a produs atrofia renală (rinichi unilateral „hidronefrotic") cu scleroză. glomerulară. Mecanismele patogenice implicate sunt cele ischemice de activare a sistemului R-Ag. precum şi reducerea sintezei de prostaglandine de către medulara atronată. Tratamentul

curativ este chirurgical. H TA R E N O V A S C U L A R Ă

HTA renovasculară este una dintre cele mai importante cauze de HTA secundară; frecvenţa sa variază în diferite statistic! între 1 şi 5% din populaţia hipertensivă. Dintre cauzele HTA renovasculare (vezi tabelul VIII) cea mai frecventă este ateroscleroza arterei renale (aproximativ 2/3 din totalul HTA renovasculare), care afectează predominent treimea proximală a trunchiului arterei renale, stenozele fiind uneori ostiale sau paraostiale. Leziunile sunt adesea excentrice şi se pot complica cu dilataţii poststenotice. Leziunea este mai frecventă la bărbaţii vârstnici survenind în special în contextul unei ateroscleroze generale. A doua cauză, ca frecvenţa, în special la femei, este fibrodisplazia arterei renale la persoane între 25 şi 40 de ani. Această anomalie structurală este localizată în special în 2/3 distale ale arterei renale. în funcţie de structură peretelui arterial afectat se descriu patru tipuri anatomice: fibrodisplazia mediei care este cea mai frecventă şi realizează stenoze etajate până la nivelul arterelor mici; fibrodisplazia perimedialâ ce realizează stenoze neregulate; fibrodisplazia intimală, observată în special la copii; fibrodisplazia subadventiceală care este mult mai rară. Ceilalţi factori etiologici (tromboze şi embolia arterei renale, anevrisme arteriale, compresiuni extrinseci ale arterei renale prin tumori, fistula arteriovenoasă, coarctaţia aortei abdominale, aortita Takayasu, neurofibromatoza) sunt cauzc de excepţie ale HTA renovasculare. Mecanismul patogenie al HTA renovasculare identifîcat experimental de Goldblatt încă în 1934 reprezintă prototipul mecanismukii ischemic şi de activare a sistemului R-Ag. Dm punct de vedere fiziopatologie se disting doua tipuri de HTA renovasculară: a) Când stenoza de-arteră renală este unilaterală mecanismul hipertensiv iniţial constă în hipersccreţia de renină în rinichiul ischemic declanşată de reducerea sub 50% a presiunii de perfuzie renală. Hipersecreţia de renină este urmată de hiperproducţia de Ag 11 şi dc vasoconstricţie periferică. HTA astfel rczultată este deci dependentă de renină, cel puţin în primele etape de evoluţie a bolii. în rinichiul contralateral care este sănătos, secreţia de renină este normală sau chiar scăzută, iar natriureza păstrată în această etapă. In stadiiie tardive HTA îşi pierde caracterul renin-dependentă datorită leziunilor de nefroangio­ scleroză severă care apar în rinichiul contralateral (rinichiul de partea stenozei fiind protejat) şi care pot menţine HTA chiar şi după ridicarea obstrucţiei vasculare. 816

b) Când stenoză de arlcră renaiâ apare pe rinichi imic scat este bilaierală, activarea iniţială a sistemului R-Ag sc acompaniază dc reducerea natriurezei în ambii rinichi astfel încât apare о hrpervolemie precocc. în timp, hipeireactivitatea sistemului R-Ag se atenuează, HTA căpătând aspect de HTA volum-dependentă cu reducerea sensibilităţii la acţiunea IEC. în stadiile tardive volemia tinde să se normalizeze şi cresc din nou rezistenţele periferice. Diagnosticul de HTA renovasculară poate fi sugerat de asocierea unor simptome şi semne clinice (tabelul XI). Dintre acestea, valoarea cea mai marc о au debutul unei HTA severe la. tineri sau după vârstă de 50 ani, durerea şi suflurile lombare apărute în contextul unci HTA, deteriorarca rapidă a funcţiei renale la un hipertensiv. TABELUL XI Elem ente clinice sugestive de HTA renovasculară -■ HTA severă ia copii sau adult tânăr sau după vârstă de 50 ani - HTA severă cu debut acut la orice vârstă - Suflu sistolic/diastolic epigastric, subcostal sau pe flanctiri - E voluţia accelerată în tim p scun a unei HTA considerată esem ială - HTA şi afectarea inexplicabilă a funcţiei renale - Deteriorarea relativ bruscă a funcţiei renale la un hipertensiv - HTA refractară la triplă asociere m edicam entoasă - D eteriorarea funcţiei renale ca răspuns ia tratam ent cu ÎEC -- Leziuni aterosclerotice extensive ale arterelor coronare, cerebrale şi periferice la un hipertensiv - E dem pulm onar acut recurent aparent fără cauză evidentă - D urere lom bară cu debut acut în absenţa obstrucţiei ureterale

In caz de suspiciune ciinică de HTA renovasculară se recurge la investigaţii specialc, dintre care unele sunt numai orientativc pentru diagnostic, iar altele au mare specificitate (tabelul XII). Investigaţiile paraclinice au rolul dc a confirmă diagnosticul morfologic al leziunii (localizarc, multiplicitate, gradul stenozei, distribuţia sa în interiorul vasului etc.) dar şi dc a aprecia repercusiunile sale funcţionale. T A B E L U L XII I n v e s t ig a ţ iile

o r ie n t a t iv e

şi d e c o n fir m a r e

I n v e s tig a ţi orien.ia.tive

a H TA

r e tio v a s c u la r e

J n v R S tig a ţii d e c o n fir m a r e

1. U roin'afia in Ira \ enoa&fi

1. A rle n o in 'a fia ro iială

2. A c tiv iîa le a r e n in c m irâ pia> m aiicâ crescsH ă

2. R an o rtu i d in lr e e o n c e n lra ţia ren in e'i a e liv r în

fA K P )

v en a re n a iă dt: p a ile a sU*m.»?ieâ şi e o n c e ijîra îia r e n in e i a c tiv e în v en a re n a iâ

3. S tn n liiira fia rem tlă

c u n lru la le ra lă > 1 .5 —2 3 . l e s t » ! d e m liib lţie fa n n a c o lo a jc ii ai

-1. E x a m e n u l D o p p le r al uviei.vlor re n a le

a n g io ie iia in e i cu saxaLazm ă

in caz dc suspiciunc ciinică dc HTA renovasculară prima investigate ia care se apelează este urografia intravenoasă minutată. Elementele radiologicc sugestive dc HTA renovasculară sunt: asimetria diametruiui longitudinal a celor doi rinichi cu о diferenţă de peste 1,5 cm; asimetria de secreţic renală cu întârzierea vi'zualizării sistemului piclocaliceal şi a apariţiei nefrogramei de partea stenozei de arteră renală; hiperconcentrare tardivă a substanţei radioopace dar cu imagine corectă („imagine prea fmmoasă“) a sistemului piclocaliceal de partea bolnavă; întârzierea eliminării substanţei de contrast dc aceeaşi parte. Prezenţa acestor modificări obligă la investigaţii suplimentare şi, in primal rând la efectuarea arteriografiei selective renale. Activitatea reninemică plasmatică este crescută la majoritatea bolnavilor, dar au are valoarea diagnostică de certimdine deoarece ARP poate fi crescută şi îr. alte forme de HTA, inclusiv în HTAE. Scintigrafia izotopică renală sugerează о stenoză de arteră renală dacă de partea bolnavă se înregistrează о întârziere a distribuţiei vasculare a radiotrasorului. Se poate însă obţine rezultat fals pozitiv ca şi rezultat fals negativ. Repetarea mvestigaţici la о oră după administrarea a 50 mg de captopril carc diminuă presiunea de perfuzie glomerulară dc partea rinichiului stenozat accentuează asmcronismul perfuzei renale şi deci a distribuţiei radiotrasorului. Examenul Doppler al arterelor renale poate decela accelerarea de flux în arterele renale,-evidenţiind astfel stenoza şi gradientul trasstenotic. Cercetarea raportuiui dintre ARP din vena renală de partea stenotică şi ARP' din vena contralaterală pare a avea о mare valoare diagnostică, dacă acest raport cstc mai mare dc 1,5. Valoarea acestui test diagnostic creşte dacă se cercetează în condiţii bazale şi la 1 oră după administrarea unei doze mici de captopril (25-50 mg). în prezenţa unei HTA renin- dependente de origine rcncvasculară carc se întâlneşte în stenoza unilaterală, la о oră după administrarea captopriluliii se produce о creştere cxplozivă a reninei active (cu peste 150% din valoarea iniţială) dc partea stenotică. concomitent cu reducerea ТА. Scintigrafia renală efcctuată înainte şi după captopril asociată cu determinarea concentraţiei reninei active poate creşte mult acurateţea diagnosticului. Proba la saralazină, care se efectucază numai în condiţii dc ccrcctarc constă în injcctarea i.v. de saralazină carc cstc antagonist c o m p c titiv al Ag II (sc administrează de la 0,5 la 10 mg/min sau în bolus de 1-10 mg). Testul este considcrat pozitiv dacă ТА scade cu >30 mmHg. Arteriografia selectivă renală rămâne metoda diagnostică cea mai valoroasă carc confirm ă tipul dc leziune, scvcritatea şi extensia sa. Metoda arc şi im plieaţii tcrapcutice importante. Astfel, о stenoză critică sau „funcţională" (stenoză peste 15%), co n ccn trică şi sin g u la rs se prclcază ia о angioplastie translum inală, in timp cc stenozele excentrice sau multiple necesită tratament chirurgical. Combinarea i n v e s t i g a ţ i i l o r crcştc specificitatea şi sensibiiitatea diagnosticului dar nu pot oferi ccrtitudmea normalizării postopcratorii a ТА. Tratament. Dintre metodclc terapeutice folosite în HTA renovasculară, cficacitatea cea mai mare о are tratamentul chirurgical, urmat apoi de angioplastia endoiummală combinată cu IEC care pot conduce la dispariţia HTA'(fig. 13). a) Tratamentul chirurgical rămâne mijlocul cel mai sigur de curabilitate al HI A renovasculare la once vârstă, dacă rinichiul controlatcral este integru. 818

Datorită extensiei tehnicilor de revascularizaţie nechirurgicală indicaţiilc tratamentului chirurgical s-au restrâns. Actualmente se preferă chirurgia de revascularizaţie numai în caz de leziuni bilaterale şi complexe. Procedeele chirurgicale folosite sunt: by pass-ul în zona stenotică, chirurgia de reconstrucţie în caz de maladie fîbromusculară sau nefrectomia, în atrofia renaiă. b) Angioplastia endoluminală (dilataţia endoluminală cu balon) se preferă la hipertensivii tineri cu stenoză arterei renale prin displazie fîbromusculară sau la vârstnici cu stenoză aterosclerotică concentrică şi rise operator crescut. Rezultatul imediat este foarte bun în proporţie de 75-100%, dar există rise de restenoză, astfel încât după 5 ani rezultatul se menţine bun numai la 30-60% din bolnavi. Metoda îşi creşte eficienţa pe termen lung dacă se combină cu tratament medicamentos cu IEC. c) Actualmente există şi alte tehnici invazive nechirurgicale pentru tratamentui stenozei de arteră renaiă. de exemplu implanlarea unei endoproteze endoluminale (,,stent“) cu rezultate imediate superioare angioplastiei transluminale, în special în stenozele excentrice. d) Tratamentui medical se face în primul rând cu IEC. Administrarea acestora ridică două probleme: pe de о parte controlează cel mai bine HTA. deoarece interceptează sistemul R-Ag dar pe de altă parte există riscul de a expune rinichiul ischemic la о scădere şi mai mare de flux sanguin cu deteriorarea secundară a funcţiei renale.

ANGIOPLASTIE

TRATAMENT CHIRURGICAL

Leziuni bilaterale

~\

Л Stenoză aterosclerotică Bolnavi cu rise operator mic

■C

multiplă

v

unică

Copii cu leziuni operabile Displazie fibromusculară leziuni extensive

leziune unică

Restenoză după angioplastie

Bolnavi care refuză operaţia Controlul bun al ТА anterior intervenţiei Copii şi tineri până ia intervenţie Bolnavi cu angioplastie

V

TRATAMENT MEDICAMENTOS Fig. 13. - A lgoritm ul propus pentru alegerea m etodelor terapeutice în HTA renovasculară. 819

Acest ultim aspect se explică prin faptul că Ag II aflată în cantitate crescută în rinichiul ischemic produce vasoconstricţie arteriolară renală, în special pe arteriola eferentă în timp ce pe arteriola aferentă aeţionează predominent prostaglandma E, cu rol vasodilatator. Se reuşeşte astfel menţinerea unei presiuni de perfuzie glomerulară şi a unui fîltrat glomerular în limite acceptibile în rinichiul ischemic. Această modificare de hemodinamică intrarenală poate fi benefică pe о perioadă limitată de timp, în special la bolnavii cu stenoză de

arterărenalăpe rinichi unic sau dacă stenoza estebilaterală. întreruperea acestui mecanism adaptativ prin administrarea de IEC la aceste eategorii de bolnavi poate antrena prăbuşirea presiunii de filtrare glomerulară cu reducerea filtratului glomerular şi alterarea rapidă a funcţiei renale globale, Dacă însă stenoza este unilaterală, posibilă deteriorare tranzitorie a funcţiei rinichiului afectat este suplinită de rinichiul indemn, IEC putând fi administraţi în siguranţă şi cu efîcacitate pe termen lung. De aceea ICE sunt indicaţi numai în stenoza unilaterală. In stenoza bilaterală de arteră renală se pot folosi în siguranţă betablocantele sau blocanţii de calciu.

II. HIPERTENSIUNEA DE CAUZĂ ENDOCRINĂ

1. FEOCROMOCITOMUL Feocromocitomul este о tumoră cromafmă situată în medulosuprarenală sau în structuri extrasuprarenale, care produce о HTA secundară, cu aspect clinico-evolutiv particular. Incidenţa sa este apreciată între 0,3 şi 1% din totalul hipertensivilor, cu distribuţie egală pe sexe şi о frecvenţă mai mare între 25 şi 55 ani. în 10% din cazuri feocromocitomul este familial, cu о transmitere genetică autosomal dominantă. Feocromocitomul familial se poate prezentă ca о afecţiune izolată sau în cadrnl neurofîbromatozei sau a bolii Hippel-Lindon. Uneori feocromocitomul este о componentă a unei neoplazii endocrine multiple MEN 2a sau MEN 2b (MEN 2a include carcinom medular de tiroidă, hiperparatiroidism primar şi feocromocitom, iar MEN 2b carcinom medular tiroidian, neurinoame mucoase multiple şi feocromocitom). Cele mai multe feocromocitoame (97%) sunt localizate intraabdominal şi peste 90%) se dezvoltă în ţesutul medulosivgrarenal, mai ales de partea dreaptă; 10% din tumorile adrenale sunt bilaterale. în 90% din cazuri feocromocitomul este о tumoră benignă şi rar evoluează ca о tumoră malignă, cu metastaze în ganglioni, ficat, plămân. Metastazele pot fi funcţionale. Dezvoltarea feocromocitomului se face din celulele cromafine din medulosuprarenală (fig. 14). Astfel, celulele sistemului nervos simpatic (SNS) iau naştere din creasta naturală primitivă ca celule stem (simpatogonia). Acestea migrează în afara sistemului nervos central pentru a ocupa un loc paraaortic. Celulele stem se diferenţiază fie în simpatoblaste - care dau naştere la celule ganglionare simpatice - fie în feocromoblaste, care dau naştere la celule cromafine. Toate aceste tipuri celulare pot genera tumori. Celulele cromafine au capacitatea de a sintetiza şi stoca cotecolamine (CA). Ele se găsesc în medulosuprarenală, dar şi în ganglionii simpatici 820

C reasta neurală

I ▼

Celule stem (simpatogonia)

Tumora

Tumoră

N euroblastcm

Simpatobiast

Feocromoblast

Ganglioneurom

Celule din gg simpatic

Celule cromatine

I

T

Feocromocitom

Fig. 14. - Căile de dezvoltare ale tum orilor ţesutului crom afin şi ale ganglionilor simpatici (după Kaplan).

abdominali, paraaortici sau în trigonul Zuckerkandl. Tumorile celulelor cromaflne poartă numele de feocromocitoame, dar cele care iau naştere în afara medulosuprarenalei sunt clasificate ca paraganglion. Fiziopatologie. Tumorile medulosuprarenale secretă norepincfrină (NE) şi epinefrină (E), în timp ce tumorile extrasuprarenale nu produc în general decât NE. Rareori există о secreţie concomitentă de dopajmină sau de alţi hormoni peptidicî (neuropeptid Y, enkefaline, calcitonină), dar secreţia acestora nu se asociază cu manifestări clinice. Secreţia CA de către tumoră este extrem de variabilă: tumorile mici tind să secrete о mare cantitate de CA active, în timp ce tumorile mari, având capacitatea de a stoca şi metaboliza о mare cantitate de С A, tind să elimine în circulaţie mai puţin din conţinutul lor, CA active, ajunse în circulaţie, au acţiuni cardiovasculare (stimularea alfa şi beta receptorilor) şi efecte metabolice (creşterea metabolismului bazal, a glicemiei şi acizilor graşî liberi). Frecvenţă şi severitatea simptomelor şi semnelor depind de tipul secretor al tumorii: dacă secreţia de CA este continuă, se produce о HTA susţinută, cu puţine paroxisme, deoarece receptorii adrenergici sunt desensibilizaţi după о expunere prelungită la nivele crescute de agonişti; dacă secreţia este discontinuă se pro'duce о HTA paroxistică tipică, deoarece receptorii sunt mult mai reactivi responsivi. Natura semnelor şi simptomelor din feocromocitom reflectă tipul predominant de CA secretate: NE produce о mai mare vasoconstricţie (mediată prin alfa receptori) pe când E produce о mai putemică stimulare cardiacă (mediată prin beta receptori). HTA este astfel produsă, în grade variate, prin stimularea receptorilor beta 1 miocardici şi creşterea DC, şi prin stimularea alfa receptorilor periferici, cu vasoconstricţie arteriolară secundară şi creşterea RVT. Rezultă astfel, că tumorile care secretă, în principal E, tind să aibă a HTA predominent sistolică, cu tahicardie, transpiraţii şi tremurături, pe când cele care secretă în principal NE (fie adrenală sau extraadrenală), tind să aibă HTA sistolo-diastolică, mai puţină tahicardie, palpitaţii şi paroxisme de anxietate. Inactivarea CA, eliberate din medulosuprarenalâ şi din terminaţiile nervoase simpatice se face prin recaptarea prin granulele de stocaj specifice din terminaţiile 821

nervoase simpatice şi prin metabolizarea in ficat, prin intermediul catecol-ometiltransferazei (COMT). Produşii de metabolism sunt normetanefrina şi metanefrina, care prin intermediul monoaminooxidazei (MAO) sunt transformaţi în acid vanil mandelic (VMA). О mică cantitate din CA sunt excretate nemodificate în urină (3-7%). Dar în feocromocitom în urină se găsesc şi metanefrine şi VMA. Tablou clinic. Manifestările clinice ale feocromocitomului se prezintă cu un larg spectra de elemente subiective şi obiective (tabelul XIII). Aspectele mai tipice sunt: 1) hipertensiune paroxistică (în aprox. 45% din cazuri); 2) hiper­ tensiune persistentă, cu sau fără paroxisme hipertensive (în aprox. 50% din cazuri); 3) cazuri puţin simptomatice, cu manifestări predominent metabolice (creşterea metabolismului bazal şi slăbire, hiperglicemie sau diabet manifest), însoţite sau nu de HTA; 4) episoade hipotensive, uneori alterând cu episoade hipertensive. TABELUL XIII S im ptom e şi sem ne în feocrom ocitom (după K aplan N.M .) F r e c v e n te

HTA (peste 98%) num ai interm itentă (2 la 50% ) perm anentă (50 la 60% ) cu paroxism e (aprox. 50% ) Hipotensiune ortostatică (50 la 70%) Cefalee (80 la 85%) Transpiraţii (6 5 -7 0 % ) Palpitaţii şi tahicardie (60 la 65% ) A nxietate şi nervozitate (35 la 40% ) Greată şi vărsături (35 la 60% ) M odificări ale FO (50 la 70%) Scădere în greutate (80% ) Rare Dureri abdom inale Dureri toracice Polidipsie, poliurie A crocianoza, extrem ităţi reci Paloare Dispnee Ameţeli Convulsii Bradicardie Febră Tum efacţia tiroidei

Paroxismele hipertensive, cu creştere tensională sistolo-diastolică (adesea peste 260/130 mmHg), apar la intervale neregulate, variind de la câteva zile la câteva luni. Durata atacurilor variază de la câteva zeci de minute, la câteva ore, şi simptomatologia lor este aproape similiară. Triada simptomatică - transpiraţii în accese, tahicardie şi cefalee - însoţind un acces hipertensiv, ar avea ’о specificitate de 93% şi о sensibilitate de 90% pentru feocromocitom. Palpitaţiile, anxietatea şi tremurăturile sunt comune când se produc cantităţi mari de E. 822

Tensiunea arterială revine rapid ia normal după accesul hipertensiv, fiind adesea urmată de transpiraţii profuze şi diureză excesivă. Crizele hipertensive paroxistice pot apărea nemotivat, dar uneori pot fi provocate de numeroase circumstanţc: palpare abdominală sau lombară, efort fizic, stres, urinare sau defecate, abuz de nicotină sau alcool, hipoglicemie, durere exccsivă, hiperventilaţic, explorări radiologice (urografie), administrarea unor medicamente conţinând amine simpatomimetice, glucagon, histamină, nitroglicerină. Hipertensiunea persisteniă la pacienţii cu feocromocitom, poate să se asemene cu HTA esenţială sau renovasculară; adesea pe un fond de hipertensiune, apar creşteri abrupte, intermitente, simptomatice. Există adesea multiple semne sugestive de feocromocitom la pacienţii cu HTA persistentă (tabelul XIV). T A B E L U L X IV

S em ne sugestive de feocrom ocitom la pacienţii cu H TA p e rsiste n tă 1. A ccese de cefaiee, palpitaţii, nervozitate, dureri toracice şi abdom inale, trernurături, msoţitc

de tran sp iraţie excesivă, 2 . P a c i e n t s u b 4 0 a n i, d e o b ic e i s u b p o n d c r a l.

3. S căd erea to leran ţei la giucoză şi/sau creşterea m etabolism ului bazal, fără sem ne de hipertiroidie. 4. M odificări ale FO severe. 5. Creşteri bruşte ale ТА induse de uncle m edicam ente. 6. H ipotensiune ortostatică sau fluctuaţii im portante ale ТА şi/sau labilitatea excesivă a pulsului. 7. HTA asociată cu neurofibrom aroză, colclitiază, policitem ie.

Dacă HTA este severă şi persistentă sau accesele hipertensive sunt rcpctatc şi realizează nivele presionaie mari, feocromocitomul poate fi descoperit datorită instalării complicaţiilor, evident într-o fază greu recuperabilă. Explorarea paraclinică. Are drept obiective: 1) să demonstreze excesul de catecolamine şi/sau metaboliţii in urină şi dc catecolaminc în plasmă; 2) să localizeze tumora secretantă. 1. Excesul de catccolamine poate fi dovedit prin dozări urinare sau plasmatice sau, mai rar, prin teste farmacologice de provocarc sau mhibitic,

în urina de 24 ore (acidifiată cu acid clorhidric) se pot doza: - catecolaminele libere (N95% din vaiorile normale; investigarea în servicii specializate a copiilor cu ТА mai mare cu 10 mmHg faţă de 95% din vaiorile normale; prevenirea obezităţii sau scăderea greutăţii şi a aportului de sare la copilul obez, în special dacă există о ereditate hipertensivă. Toate aceste măsuri pot reduce frecvenţa unei boli aflată în plină ascensiune la adultul tânăr. Tratamentul HTA la copii şi adolescenţi ridică de asemenea probleme privind momentul începerii lui, tipul de medicamente, dozele folosite (vezi „Tratamentul formelor speciale de HTA“). 2. HTA LA VÂRSTNICI în grupul persoanelor „vârstnice" (peste vârsta de 60-65 ani) se pot întâlni 3 tipuri de HTA: - HTA sistolo-diastolică diagnosticată de mai mulţi ani şi cu evoluţie progresivă; - HTA sistolică pură care debutează după 60 ani; - HAT secundară cu debut la vârsta a Ill-a. 1. Hipertensiunea sistolo-diastolică poate fi esenţială sau secundară şi are istoria naturală cunoscută, cu afectarea variabilă a organelor ţintă. Evoluţia sa poate fi însă agravată de modificările arteriale arteriosclerotice întâlnite la vârstnici. 2. HTA sistolică pură cu debut tardiv (peste 60 ani) este cunoscută sub numele de HTA a vârstnicului sau geriatrică sau HTA ateroarteriosclerotică (după Genest). Ea se defmeşte ca о TAS egală sau mai mare decât 160 mmHg şi о TAD mai mică decât 90 mmHg. Sunt astfel respectate aceleaşi criterii diagnostice ca la adultul tânăr fără să se accepte termenul de „НТА fiziologică“ 1a vârstnici. 835

Frecvenţă HTA după vârstă de 65 ani este evaluată la peste 30% comparativ cu 9% la adulţi. Factorii patogenici specifici ai HTA geriatrice sunt multiple; mai impor­ tant:! sunt: - scăderea elasticităţii vaselor mari cu reducerea consecutivă a complianţei lor, modificări induse de alterarea morfologică. progresivă a intimei şi a mediei determinate de procesul de „îmbătrânire" a vaselor şi de ateroscleroză. Consecinţa directă a reducerii complianţei vasculare este creşterea rapidă şi uneori important! a presiunii de ejecţie a sângelui în arterele mari ca şi creşterea undei pulsatile care contribiiie la apariţia HTA- sistolice; - reducerea sesibilităţii baroreceptorilor carotidieni şi aortici, urmare a modificărilor morfologice arteriale de la nivelul lor; aceştia nu mai reacţionează prompt la modificările bruşte de tensiune şi determină frecvent hipotensiune ortostatică; - creşterea rezistenţei vasculare periferice secundară leziunilor structurale ale vaselor de rezistenţă care suferă, în raport cu îmbătrânirea, un proces de degenerescenţă hialină neuniformă a tunicii medii cu scăderea consecutivă a ariei de secţiune a lumenului; - hipervolemia, uneori importantă, favorizată de aportul normal sau crescut de sare în condiţiile unei capacităţi reduse de excreţie a sodiului la vârstnici indusă de reducerea cu aproximativ 20% a masei corticale renale şi a capacităţii funcţionale renale; - creşterea uneori importantă (cu până la 75% mai mult decât la adult) a concentraţiei plasmatice a CA pe toată durata zilei şi în special nocturn, corelându-se semnificativ cu gradul insomniei. Creşterea concentraţiei plasmatice de NE se asociază cu tendinţa la scădere a densităfii şi activităţii beta-receptorilor precum şi cu creşterea activităţii alfa-receptorilor; poate să apară astfel о vaso­ constricţie arteriolară excesivă. HTA geriatrică evoluează de obicei cu hiporeninemie, cu DC normal sau scăzut şi bradicardie uşoară. Hiporeninemia se datorează în principal modificărilor vasculare renale. Astfel degenerescenţă hialină seniiă a arterioiei aferente determină reducerea distensibilităţii sale şi î'n porţiunea ce intră în constituţia aparatului juxtaglomerular; acesta nu mai poate sesiza corect modificarea de presiune sau de încărcare cu sodiu; la vârstnici secreţia de renină nu se mai adaptează corect la stimulii obişnuiţi. Din punct de vedere hemodinamic HTA sistolică a vârstnicului se caracterizează prin: creşterea rezistenţei vasculare periferice, о reducere variabilă a DC şi a fracţiei de ejecţie a VS şi о frecvenţă cardiacă normală sau uşor scăzută. ТА sistolică creşte progresiv şi disporporţionat faţă de ТА diastolică care rămâne în limite normaie. Acest aparent paradox între creşterea RVP şi scăderea ТА diastolice se explică prin creşterea travaliului cardiac (definit prin produsul dintre volumul sistolic, frecvenţă ventriculară şi presiunea arterială sistolică), care tinde să păstreze ТА diastolică în limite normaie. 3. HTA secundară este mult mai rară la vârstă a Ill-а. Cauza cea mai frecvenţă a HTA secundare la vârstnici este stenoză ateromatoasă a arterei renale, suspicionată în cazul apariţiei relativ bruşte a unei HTA severe sau agravării unei HTA existente sau constituirii unei HTA cu evoluţie accelerată. Dacă stenoză critică a unei artere renale se asociază şi cu tromboza controlaterală a arterei renale, HTA evoluează cu insuficienţă renaiă cronică progresivă. 836

Din punct de vedere clinic HTA a vârstnicului are câteva caracterislici generate: о mare labilitate a valorilor tensionale în decursul aceleiaşi zile, efortul şi stresul crescându-le mult comparativ cu normotensivii de aceeaşi vârstă; frecvenţa mare a hipotensiunii ortostatice, în special post-prandial, datorită în principal reducerii sensibilităţii baroreceptorilor. HTA geriatrică evoluează adesea asimptomatic. Frecvent însă evoluţia.HTA este paralelă sau interdependentă cu alte determinări de ateroscleroză în alte teritorii vasculare (cardiace, renale), ceea ce ampîifică simptomatologia bolnavului. Deşi se apreciază că HTA sistolică nu determină о afectare importantă a organelor ţintă, totuşi HTA a vârstnicului reprezintă un factor predictiv im­ portant pentru complicaţii cardiovasculare sau cerebrale. Studii mari epidemiologice au demonstrat că HTA creşte riscul de accident vascular cerebral aterotrombotic de 4 ori, iar pe cel de infarct miocardic acut de 3 ori faţă de populaţia normotensivă de aceeaşi vârstă. Acest rise se corelează bine cu nivelul ТА sistolice. S-au infirmat astfel unele concepţii preexistente, cum ar fi fenomenul aşâ-zis „normal" al creşterii ТА cu vârsta, toleranţa mai bună a bătrânilor la creşţerile tensionale sau riscul mai redus al HTA sistolice faţă de cea diastolică'jla^bătrâni. 3. HTA ŞI SARCINA HTA apărută în timpul sarcinii reprezintă о problemă importantă de patologie, deoarece prin complicaţiile pe care le generează poate pune în pericol atât viaţa mamei cât şi a fătului, boala hipertensivă fiind răspunzătoare pentru 1/5 din mortalitatea matemă şi 1/4 din cea a fătului. Complicaţiile mateme determinate sau precipitate de HTA, deşi rare, sunt extrem de severe: eclampsia, hematomul retroplacentar sau insuficienţă renală acută; complicaţiile pot determina moartea intrauterină a fătului. Criteriile de diagnostic ale HTA în timpul sarcinii sunt diferite în raport cu vârsta sarcinii şi mai mici decât în afara gravidităţii. Studiile epidemiologice au demonstrat că ТА, îndeosebi cea diastolică, scade de la începutul până la mijlocul perioadei gestaţionale cu cel puţin 10 mm faţă de vaiorile antepartum, apoi creşte gradat ajungând în ultimul trimestru la valori apropiate de cele anterioare sarcinii. Ca urmare, HTA la gravide se defmeşte prin valori ale ТА mai mari de 135-140/75 mmHg în trimestrul al doilea de sarcină sau peste 135-140/85 mmHg în ultimul trimestru. Sub aspect hemodinamic reducerea ТА în timpul sarcinii se realizează prin scăderea RVP, rezultat al creşterii concentraţiei de estrogeni şi de prostaglandine circulante, precum şi al apariţiei unei căi circulatorii de joasă presiune care este circulaţia uteroplacentară. Reducerea RVP se produce chiar in condiţiile unei creşteri marcate a activităţii sistemului R-Ag, dar cu scăderea răspunsului presor vascular la Ag II. Cauza hiporeactivităţii vasculare în sarcină este neelucidată, modificarea profilului hormonal cu efect direct pe muşchiul neted vascular având probabil un rol important. О altă particularitate hemodinamică a homeostaziei presiunii arteriale în timpul sarcinii о reprezintă scăderea moderată a valorilor tensionale în condiţiile creşterii volumului lichidian total şi a DC cu 40-60% în primul trimestru faţă de nivelul antepartum. Scăderea ТА sistolice se explică prin redistribuţia 837

volumului plasmatic, secundară drenării unei păiţi spre placentă, precum şi deplasării unui volum mare din lichidul total spre sectoral extracelular. In timpul sarcinii, pot să apară patru tipuri de HTA: HTA tranzitorie, HTA cronică, preeclampsia şi eclampsia la о gravidă anterior normotensivă şi preeclampsia care complica о HTA preexistentă. Indiferent de etiologia sa, incidenţa HTA în timpul sarcinii este de aproximativ 6% şi aproape 25% dintre gravidele hipertensive au HTA preexistentă sarcinii. HTA tranzitorie apare către sfârşitul sarcinii sau în perioada puerperală. Este. о HTA uşoară, caracterizată prin hipervolemie; ea dispare în primele săptămâni postpartum, dar poate predispune gravida la о HTA stabilă în timpul sarcinilor ulterioare. HTA cronică poate avea grade variabile de severitate. HTA uşoară, preexistentă sarcinii este de cele mai multe ori esenţială şi în general nu evoluează cu complicaţii în timpul gravidităţii. HTA moderată sau severă, frecvent secundară, se poate complica cu preeclampsie sau eclampsie cu rise matemo-fetal mare. Prezenţa sa contraindică sarcina. HTA cronică este prezentă încă din primul trimestru de sarcină fiind mai frecvenţă la multipare peste vârstă de 30 ani. Acest tip de HTA recunoaşte mecanismele patogenice comune HTA esenţiale sau secundare din afara sarcinii. Hipervolemia şi hiperreactivitatea sistemului R-Ag comune în sarcină constituie factori de agravare ai HTA cronice şi predispun la apariţia complicaţiilor, în special cardiace şi/sau renale. Preeclampsia este un sindrom specific sarcinii care se caracterizează prin: HTA cu valori constant crescute; edeme periferice; proteinuric; eventual tulburări de vedere sau tulburări neurologice. Dacă la aceste semne se adaugă edemul papilar şi convulsiile generalizate sindromul se numeşte eclampsie. Preeclampsia şi eclampsia pot să complice о HTA preexistentă sau să apară la gravida anterior normotensivă. Sunt mai freevente la primipare sau în sarci­ nile gemelare, după a 20-a săptămână de gestaţie, expunând mama la compli­ cate; grave ce cresc mult şi riscul fetal (hipotrofie sau chiar moarte intrauterină). Diferenţa între manifestările clinice şi paraclinice ale preeclampsiei la gravida anterior normotensivă faţă de HTA cronică sunt redate în tabelul XVIII. TABELUL

XVIII

D iiorenţele între preeclam psie şi HTA cronică Preeclampsie

HTA. cronică

Yărsin

Tânără ( 3 0 ani)

Сres 1ere în greutate şi edem

Brusc

ТА sistolică (mmHg)

> 160

>160

Fund de ochi

Spasm, edem p a p ilar

R etinopal ie hipe.riensivă

P roteinuric

Prezentă

Absentă

A c id u ric plasm atic

Crescut

Norm al

Т А riupă expulzie

N onnală

Crescută

Severitatea preeclampsiei se apreciază după intensitatca semnelor şi simptomelor pe care le prezintă gravida (tabelul XIX). Mai importante sunt nu vaiorile ТА. cât mai ales gradul afectării renale şi cerebrale. în forma sa severă eclampsia poate evolua cu hemoliză şi anomalii de coagulare iniţiate şi întreţinute de tromboxanul aflat în concentrate crescută, precum şi de disfuncţia endoteliului vascular. TABELUL

XIX

Sem ne şi sim ptom e periculoase la gravidele cu preeclam psie 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9)

TA> 160/110 m mHg Proteinurie de dată recent?. >2 g/24 ore C reşterea creatinem iei serice >2 mg% N u m ăr de trom bocite 10.10'* sau prezenţa sem nelor de anem ie hem olitică microangiopafică D urere abdom inală cu sediul în epigastru C efalee, tulburări vizuale sail neurologice Insuficienţă ventriculară stângă până la EPA H em oragii şi exsudate retiniene sau edem papilar H ipotrofie fetală

Principalul mecanism patogenie de apariţie al HTA în preeclampsie este creşterea RVP indusă de hiperreactivitatea vasculară la acţiunea peptidelor presoare endogene. Hiperreactivitatea vasculară sc explică prin dezechilibrul ce apare între nivelul scăzut de prostaglandine vasodilatatoare placentare şi cel al tromboxanului care creşte, precum şi prin disfuncţia celulelor endoteliale vasculare cu răspuns exagerat la acţiunea hormonilor presori. în plus, în preeclampsie există alterări în funcţionalitatea sistemului R-Ag, uneori chiar о supresie a sa, deşi nivelul de Ag II poate fi exees’iv. Profilul hemodinamic al HTa este deci RVT crescută - DC normal sau scăzut. Elemental central care predispune la dezvoltarea preeclampsiei este hipoperftizia uteroplacentară cu ischemia secundară. Cauza ischemiei uteroplacentare pare să fie reducerea sintezei de prostaglandine determinată fie de crcşterca activităţii lipooxigenazei, fie de scăderea producţiei dc prostaciclină de către unitatca fetal placentară, fic chiar de ischemia uteroplacentară (fig. 18). Reducerea sintezei de prostaglandine ф Р вЕ uterină

Prostaciclină vasculară

Г 'f'Agregare plachetară D e p o ^ ita rp a

dp .

fibrins

'î'Senzitivităţii la angiotensină a endoteliului vascular

Hipoperfuzie uteroplacentară

i

PROTEINURIE

Fig. 18. - Schem a patogeniei preeclam psiei (după K aplan, 1992).

839

în apariţia preeclampsiei intervin astfel patru elemente complementare: placenta malfuncţională care este responsabilă de creşterea rezistenţei vasculare; excesul de tromboxan care determină accentuarea vasoconstricţiei şi hiperagregare plachetară; activarea unor mecanisme de hemostază care contribuie la apariţia trombozelor; endoteliul vascular care intervine în sinteza prostaglandinelor în coagulare şi în reactivitatea vasculară. Amploarea şi complementaritatea. intervenţiei acestor factori determină severitatea preeclampsiei/eclampsiei. Preeclampsia şi eclampsia constituie mari urgenţe obstetricale necesitând internare de urgenţă în serviciul de terapie intensivă şi tratament medical intensiv care să reducă progresiv ТА, deoarece scăderile bruşte pot compromite perfuzia placen­ tară (vezi „Tratamentui formelor speciale de HTA“). Datorită riscului mare materno-fetal preeclampsia şi eclampsia impun întreruperea cursului normal al sarcinii. 4. HTA LA DIABETICI HTA are incidenţă de două ori mai mare la bolnavii diabetici comparativ cu populaţia nediabetică la vârstă comparabilă. Frecvenţă HTA creşte îndeosebi la diabeticii vârstnici şi la cei cu diabet zaharat (DZ) tip II. La bolnavii cu DZ insulinodependent (tip I) HTA apare în special după dezvoltarea nefropatiei diabetice şi a insuficienţei renale. Patogenia HTA la diabetici este direct corelată cu anomaliile ereditare sau dobândite ce caracterizează DZ (vezi şi „Sindromul X metabolic"). Astfel, dintre mecanismele patogenice hipertensive mai importante sunt: predispoziţia genetică pentru dezvoltarea HTA şi/sau a DZ; alterările induse de diabet privind creşterea retenţiei de sodiu; nefropatia şi vasculopatia diabctică care determină creşterea rezistenţei periferice; reducerea elasticităţii arterelor de calibru mare favorizată de diabet; rezistenţă la insulină care se întâlneşte frecvent la diabeticii obezi şi agravează HTA. О caracteristică patogenică a HTA la diabetici este hiporeninemia care se datorează neuropatiei diabetice autonome, precum şi leziunilor de angioscleroză ale aparatului juxtaglomerular secretor de renină. La bolnavul cu DZ apare, astfel, mai frecvent, о HTA predominent sistolică cu hiporeninemie şi tendinţă la hipervolemie. Ocazional bolnavul diabetic poate să prezintă şi HTA secundară prin stenoză de arteră renaiă, boli renale nediabetice sau alte cauze. Prezenţa HTA la un diabetic, indiferent de tipul diabetului, agravează evoluţia acestuia. Astfel reunirea celor doi factori de rise major pentru ateroscleroză determină creşterea de 2-7 ori a incidenţei IMA şi a accidentelor vasculare cerebrale. Frecvenţă determinărilor aterosclerotice, inclusiv periferice, creşte şi mai mult dacă DZ evoluează cu nefropatie diabetică cu manifestări clinice (sindrom nefrotic sau insuficienţă renaiă). HTA poate agrava nefropatia diabetică, accelerând evoluţia acesteia spre insuficienţă renaiă datorită leziunilor vasculare cumulative, Diabetul zaharat asociat cu HTA se acompaniază frecvent de neuropatie autonomă exprimată şi prin nivel scăzut al CA plasmatice şi disfuneţia arcului baroreflex. Neuropatia explică lipsa durerii coronariene la unii bolnavi cu IMA, precum şi incidenţa crescută a hipotensiimii arteriale ortostatice chiar în afara tratamentului antihipertensiv. Coexistenţa HTA şi a DZ se asociază şi cu accelerarea retinopatiei diabetice printr-un mecanism încă necunoscut urmată de pierderea prematură a vederii. 840

Problemele complexe pe care le pune HTA la un diabetic impim evaluarea foarte corectă a bolnavilor înainte de a.începe tratamentul antihipertensiv care nu trebuie să aibă afecte secundare metabolice, iarpe de altă parte să influenţeze pozitiv complicaţiile diabetului (vezi „Tratamentul formelor speciale de HTA“). Acestor deziderate le corespund, în primul rând, IEC dar şi unii blocanţi de calciu (verapamil, diltiazem), alfablocante (prazosin), indapamida şi ketanserina.

TRATAMENTUL HTA PROBLEME GENERALE Tratamentul HTA s-a schimbat fundamental în ultimul deceniu şi tinde să fie mai precis şi mai ştiinţific. Descoperirea de medicamente antihipertensive cu acţiuni la diferite nivele ale lanţurilor patogenice, posibilitatea selectării de droguri în raport cu factorii individuali şi trialurile terapeutice efectuate cu metodologie riguroasă, pe grupe mari de hipertensivi, au permis elaborarea unor programe de tratament larg acceptate (OMS, Societatea international de HTA, al 5-lea JNC din SUA, British Hypertension Society). Obiectivele tratamentului sunt precise: 1. reducerea valorilor ТА către limite normale; 2. reducerea morbidităţii şi mortalităţii asociate HTA, inclusiv prevenirea şi tratamentul afectării organelor ţintă; 3. controlul altor factori de rise cardiovasculari, modificabili, care pot influenţa evoluţia pacientului hipertensiv. Aceste obiective pot fi atinse, în majoritatea cazurilor, prin mijloace nonfarmacologice şi farmacologice asociate, dacă selecţia mijloacelor terapeutice a fost bine aleasă (individualizată) şi terapia a fost menţinută indefmit. Studii epidemiologice care s-au desfăşurat pe perioade lungi de timp (2-10 ani), cuprinzând loturi man populaţionale (în medie sute sau mii de persoane pentru fiecare studiu), au dovedit eficienţa tratamentului antihipertensiv combinat (nonfarmacolodc si farmacologic). Practic toate marile studii (Goteborg Study, HDFP, Oslo Study, Australian trial, MRFT, EWPHE, MRC trial, IPPSH etc.) an dovedit că reducerea HTA prin droguri scade incidenţa mortalităţii şi morbidităţii cardiovasculare. Protecţia a fost demonstrată în primul rând pentru accidentele cerebrovasculare, insuficienţă cardiacă, progresia către о HTA severă şi mortalitatea generală. Studiile au arătat о reducere între 35% şi 40% a accidenelor cerebrovasculare pentru о scădere a TAD cu 5-6 mmHg; în schimb, reducerca evenimentelor coronariene a fost de numai 14% în timpul unei perioade de 4 -6 ani, din motive in parte neexplicate (etiologia multifactorială a cardiopatiei ischemice). Decizia de a începe tratam entul HTA se bazează pe: 1. nivel ele TAS şi TAD controlate de mai multe ori în 2-4 săptămâni, pentru a elimină creşterile tensionale întâmplătoare; 2. prezenţa sau absenţa unor factori de rise cardiovasculari, care pot influenţa decizia şi indicaţia de tratament. Există un consens aproape unanim, asupra următoarelor aspecte: a) tratamentul medicamentos trebuie început după о scurtă perioadă de observaţie de 2 -4 săptămâni, dacă TAD este peste 105 mmHg şi TAS peste 180 mmHg. Pentru formele mai severe tratamentul intensiv trebuie început imediat; 841

b) pentru hipertensiunea uşoară (TAD între 90—105 mmHg şi/sau TAS între 140-180 mmHg) decizia de tratament trebuie luată după о perioadă de observaţie şi controale repetate, întinse pe о durată de 4 săptămâni până la 3 luni. Recomandările OMS Societatea International de hipertensiune (fig. 19), oferă un algoritm de tratament iarg difuzat;

Fig. 19- - Recom andările O rganizaţiei M ondiale a Sănătăţii pentru tratam entui HTA uşoare.

c) decizia de tratament trebuie luată, atât pe baza valorilor TAD, cât şi a celor ale TAS, întrucât morbiditatea cardiovasculară se corelează cu fiecare din aceşti parametri, fie că se găsesc asociaţi, fie că sunt prezenţi separat. De obicei tratamentui HTA se începe la valori ale TAD>95 mmHg, dar uneori şi pentru valori între 90-94 mmHg şi/sau la valori ale TASM60 mmHg, dar uneori şi pentru valori între 140-160 mmHg; d) HTA sistolică izolată la tineri şi adolescenţi nu trebuie tratată decât prin mijloace nefarmacologice; în schimb HTA sistolică izolată la vârstnici (peste 60-65 ani), aduce un rise suplimentar şi este rezonabil să fie tratată cu droguri, 842

dacă TAS>160 mmHg - chiar dacă vaiorile TAD sunt

Angiotensină H

Aldosteron

СУ

SNC

-© I

- Receptorii S2 Vasoconstrictie-'

Retenţie de Na (hipervolemie)

©-

© Bradichinină

j 4— ► Rezistenţă periferică

© - ► ' t ' Debit cardiac • « - ©

A'

Prostaglandine Tensiune arterială Arteriola

© -> ©

^©

Fig. 20. - Im pactul m edicaţiei antihipertensive asupra m ecanism elor patogenice hipertensive: 1 - diuretic, 2 - inhibitori sim patici, 3 - beta blocant, 4 - vasodilatator, 5 - inhibitori ai enzim ei de conversie, 6 - saralazină, 7 - blocant de caiciu, 8 - ketanserină: ______ efect p o z i ti v ,______ efect negativ.

1. DIURETICE

Diureticele au fost printre primele medicamente folosite în tratamentul HTA. Deşi se cunosc mai multe tipuri de diuretice ele au mecanism comun de acţiune antihipertensivă, cu mici particularităţi. ^ A) Mecanism de acţiune antihipertensiv. In primele zile de folosire sau în administrare parenterală, diureticele reduc ТА prin reducerea volemiei. Efectul hipotensor cronic (tabelul XXII) se datorează în principal reducerii rezistenţei vasculare periferice prin reducerea conţinutului în sodiu din celula musculară netedă, ceea ce diminuă tonusul miogen şi răspunsul presor al vasului la substanţele vasopresoare circulante. In tratament cronic volemia nu este modificată. TABELUL

XXII

M odul ele acţiune al diureticelor în HTA • R educerea DC • D im inuarea volum ului intravascular • R educerea rezistenţei arteriolare prin: • scăderea reactivităţii vasculare • scăderea autoreglării renale • R educerea activităţii neuronale noradrenergice • C reşterea sintezei de prostaglandine

Diureticele au, de asemenea, efect de potenţare a tuturor celorlalte medicamente antihipertensive, opunându-se retenţiei hidrosaline pe care unele dintre acestea о indue (de ex. vasodilatatoarele). B) Tipuri de diuretice a) Diureticele tiazidice aeţionează la nivelul segmentului cortical al ramurii ascendente a ansei Henle. Dintre zecile de tiazidice com ercializate, în tratam entul HTA se folosesc în special: hidroclortiazida (Nefrix) şi clortalidona. b) Diureticele de ansă aeţionează la nivelul segmentului medular al ansei ascendente Henle unde au ca substrat о cantitate mai marc de sodiu, deci cu efect diuretic mai mare decât tiazidicele. Din această clasă de diuretice fac parte furosemida (Lasix, Furantril), acidul etacrinic (Edecrin), bumetanida şi, mai nou, torasemida. c) Indapamida este un diuretic mai nou, cu aplicaţii relativ largi în HTA. Are însă şi efect vasodilatator prin inhibarea canalelor calcice lente de voltaj (de 100 ori mai mică decât a nifedipinei), precum şi prin creşterea sintezei de prostaciclină. Avantajul indapamidei, deşi are efect diuretic mai slab ca al tiazidicelor, constă în acţiunea sa prelungită pe 24 ore şi absenţa deregiărilor metabolice. d) Diureticele care economisesc potasiul. Din această categorie fac parte: spironolactona, antagonist specific şi competitiv al aldosteronului la nivelul tubului contort distal, triamterenul şi amiloridul, care aeţionează la acelaşi

nivel cu spironolactona dar necompetitiv. Rolul lor în tratamentul HTA este relativ limitat. C) Efecte secundare. Folosite pe termen lung, diureticele în special cele tiazidice, au о serie de efecte secundare care decurg din însăşi mecanismul lor de acţiune (fig. 21). 847

Dintre toate diureticele, tiazidicele an cele mai exprimate efecte metabolice. Astfel, ele pot determina: - hiperglicemie, dezechilibrând un diabet cunoscut sau inducând diabet tiazidic, fie prin diminuarea secreţiei de insulină, fie prin inhibarea utilizării periferice a glucozei; de aceea ele sunt contraindicate în diabetul zaharat; - hiperuricemie şi hipercalcemie, prin creşterea reabsorbţiei proximale a acidului uric şi a Ca; - dislipidemii, caracterizate prin creşterea trigliceridelor, a colesterolului total şi a LDL-colesterolului, printr-un mecanism încă neidentifîcat; tiazidicele administrate pe termen lung la hipertensivii cu dislipidemii, cresc riscul aterogen; - alcaloză metabolică prin deficitul de clor şi secundar hiperaldosteronismului secundar; - hipovolemia, hiponatremia şi insuficienţă renaiă funcţională apar numai prin folosirea diureticelor în doze mari; scăderea FG sub 30 ml/min contraindică folosirea diureticelor tiazidice; - hipokaliemia, efect secundar comun atât diureticelor de ansă cât şi celor tiazidice, predispune la aritmii ventriculare maligne, în special în condiţii de HVS şi boală ischemică. De aceea kaliemia trebuie urmărită periodic în timpul

tratamentului, nepermiţând scăderea sa sub 3,5 mEq/1. Hipokaliemia se combate prin consum de alimente bogate în K, prin suplimentarea orală cu clorură dc potasiu sau prin asocierea acestor tipuri de diuretice cu diuretice care economisesc potasiul, de tipul spironolactonei sau şi mai bine amilorid sau triamteren în doze mici (de obicei în preparate combinate (tabelul XXIII). alte efecte adverse sunt specifice unor clase de diuretic.e: manifestări alergice, purpură vasculară, vasculite (tiazidice), nefrită interstiţială (furosemid), ginecomastie, diminuarea libidoului (spironolactona). D) Indicaţii, doze, contraindicaţii. Diureticele sunt componente ale majorităţii schemelor de tratament ale HTA, în monoterapie sau asociaţii. In formele uşoare sau moderate de HTA, pot reprezenta singură medicaţie necesară; în formele severe, tratamentul cu diuretice se asociază cu alte antihipotensive al căror efect îl potenţează. Foiosirea diureticelor, aşa cum a arătat majoritatea trialurilor, a redus semnificativ morbiditatea şi mortalitatea cardiovasculară la persoanele tratate, inclusiv accidentele vasculare cerebrale şi insuficienţă TABELUL X XIII P re p a ra te d iu re tic e şi dozele zilnice PREPAEAT D enum ire D.C.I.

Denum ire comercială

Dozăicomprimai (mg)

Doză zilnică (mg)

H id ro c lo rtia z id ă

N efrix

50

1 2 .5 -2 5

C iortalidonă

H ygroton

100

50

îndapam idâ

Fiudex

2.5

2 .5

F u ra n tril

40

2 0 -4 0

Lasix

40

A c id e ta crin ie

E decrin

50

2 5 -5 0

Spironolactona

Aldaelonâ

25

5 0 -7 5

N a triiix T e rtc n s if f uroâemid

100 Sjiij'ODdlacUuKj +

U ractazid

2 5/2 5

25 + 25

H iu ro eio rlia r.id a A m ilo rid

M idamov

5

10

A m ilo rid +

M o d u rctic

5

10

i

H id m d o rtia z id â Canrenol

T ria m le rc n

Dytac

T ria m te ren +

D vtenzid

H id ro c lo rtia z id ă

50 .100

s s

C am enoai de К

50

100

50+

50/25

25

849

cardiacă, dar in mai mică măsură sau ncsemmfîcativ morbiditatea şi mortalitatea coronariană, Indicaţii speciale sunt în: HTA cu hipervolemie, HTA cu hipcreninemie, HTA cu insuficienţă cardiacă şi la hipertensivii vârstnici. în tratamentui cu diuretice al HTA se preferă - în general - folosirea tiazidelor, mai rar a furosemidei ( în condiţii speciale) sau indapamidei. Asociaţia de diuretice este de asemenea utilă.(tiazidele+amilorid), evitându-se hipokaliemia. Efectele secundare sunt minime in condiţiile unui efect hipotensor bun dacă dozele zilnice sunt mici (tabelul XXIII) şi administrarea nu este zilnică, ci de 4-5 ori pe săptămână evitându-se astfel şi fenomenul de tahifilaxie. Tratamentui cu diuretice (tiazidice) este limitat de condiţia metabolică a pacientului (DZ, gută, hiperparatiroidism, dislipidemie) pe care о poate agrava, amplificând, pe termen lung, in special riscul aterogen. Dacă folosirea diureticelor este indispensabilă la hipertensivii cu probleme metabolice, se va preferă indapamida (care nu are efecte m etabolice) sau furosemida. Supravegherea kaliemiei, la 2-3 luni, apare necesară in cazul folosirii tiazidelor sau furosemidei, la hipertensivii digitalizaţi, coronarieni şi malnutriţi, care au rise crescut de aritmii ventriculare, 2. INHIBITORII SIMPATICI

Această clasă de medicamente antihipertensive este heterogenă, cuprinzând mai multe tipuri de droguri care au ca acţiune comună inhibarea sistemului nervos simpatic, dar impactul acţiunii lor este diferit. Se cunosc 7 subclase de inhibitori simpatici (tabelul XXIV). TABELUL inhibitorii adrenergici folosiţi în tratam entui HTA A. Inhibitori adrenergici periferici: a. Guanetidina (Ismelin) b. G uanadrel (H ylorid) c. B ethanidm a (Tenathan) B. Inhibitori adrenergici centrali: a.. A ifam etildopa (Aldom ent, Dopegyt) b. Clonidină (Catapresan, H aem iton) c. G uanabenz (W ytensin) d. Guanfacm a (Estulic, Tenex) C. Inhibitori adrenergici cu acţiune ccntrală şi periferică: г.. R ezerpina (H iposerpil) D. A lfablocante Alfablocante neselective: - F cnoxibenzam ina (D ibenzilina) - Fentolam ina (Regitina) b. A lfablocante selective: - Prazosin (M inipress, Adversuten, Alpress) - D oxazosin (Cardura) - Terazosin (Hytrin) E. Betablocante: B etablocante neselective: - Propranolol (Inderal) - N adolol (Corgard) - Sotalol

850

XXIV

T A B E L U L X X I V ( cominuare)

b. B etablocante selective: - M etoprolol (Beloc, Lopressor) - A tenolol (Tenormin) - B isoprolol - B etaxolol (K erlon) c. B etabiocante neselective cu activitate sim patom im eticâ intrinsec'ă: - Pindolol (Visken) - A lprenolol - Penbutolol (L-evatol) - O xprenolol - C eliprolol F. A lfabetablocante: - L abetalol (Trandate) G. Inhibitori adrenergici cu acţiune m ixtă: - U rapidil (Ebrantil)

A. INHIBITORII A D R ENERG ICI CU ACŢIUNE PERIFERICĂ (G a n g lio p le g ic e )

Din această clasă de inhibitori adrenergici fac parte Guanetidina, Guanadrel, Bethanidina. Mecanismul de acţiune al guanetidinei constă in inhibarea interacţiunii acetilcolinei cu receptorii nicotinici ai neuronilor postganglionari, precum şi inhibarea eliberării NE din neuronii adrenergici, ceea ce are un efect inhibitor brutal atât asupra tonusului simpatic cât şi parasimpatic. Efectul hipotensor se instalează repede şi este sever. Brutalitatea efectului său determină ca efect secundar important hipotensiune ortostatică severă, chiar lipotimie. Guanetidina este rezervată formelor severe de HTA care nu au răspuns la altă medicaţie antihipertensivă, iar administrarea drogului se face în doze progresiv crescânde (începând cu 5 mg/zi până la о doză zilnică de 15-30 mg). Alte efecte secundare de tipul somnolenţei, asteniei, obstrucţiei nazale, tulburărilor de dinamică sexuală, bradicardiei, sunt relativ freevente, ceea ce reduce aderenta bolnavilor la tratament. J

B. INHIBITORII A D R ENERG ICI CU ACŢIUNE CENTRALĂ

Din această clasă fac parte alfa-metildopa, clonidină, guanfacina şi guanabenz. Alfa-metil-dopa. Mecanismul său de acţiune este legat de activarea alfa, receptorilor adrenergici centrali din jurul nucleului tractului solitar şi diminuareâ consecutivă a fluxuiui simpatic central. Alfa-metil-dopa este convertită la nivelul creierului în alfa-metilnoradrenalină, metabolit care are о afînitate pentru alfa,-receptori de 75 ori mai mare decât a acesteia. Prin stimularea nucleului tractusului solitar care are sub controlul său central vasomotor bulbar, alfa-metil-dopa determină predominenţa activităţii vagale cu reducerea ТА. Efectul hipotensor se asociază cu о reducere a RVP la tineri şi a DC la bătrâni, care însă nu compromite fluxul sanguin renal putându-se folosi în insuficienţă renaiă. 851

Alfa-metil-dopa are eficacitate bună în monoterapie în HTA uşoară sau moderată şi în HTA severă în asociere cu alte droguri cu mecanism de acţiune diferit. Dozele eficace în administrare cronică sunt de 750-1500 mg/zi, iar în administrare parenterală, în urgenţe medicale de 250-500 mg (vezi „Tratamentui urgenţelor hipertensive"). Alfa-metil-dopa are efecte secundare comune tuturor mhibitorilor adrenergici centrali (sedare, uscăciimea mucoasei bucale, hipotensiune ortostatică, galactoree), dar are şi efecte adverse specifice care sunt probabil de

natură autoimună. Astfel, determină apariţia anticorpilor antinucleari la aproximativ 10% din pacienţi, precum şi anemie hemolitică, ceea ce contraindică drogul în boala lupică şi în anemia hemolitică. în plus poate produce rar о hepatită nespecifică (limitare de administrare în bolile hepatice). Clonidină. Are acelaşi mecanism de acţiune cu alfa-metil-dopa stimulând alfa, receptorii adrenergici din jurul nucleului tractusului solitar,, diminuând astfel fluxul simpatic central. Ca urmare are eficacitate hipotensoare bună în HTA uşoară şi moderată, în doze zilnice de 0,3-0,6 mg, chiar în monoterapie. Clonidină stimulează însă şi alfa, receptorii presinaptici care au rol în menţinerea ansei ăe feed back scurt de lă nivelul neuronului presinaptic, inhibând astfel eliberarea în exces de NE în fantele sinaptice. Stimularea acestor receptori de către clonidină inhibă eliberarea de NE şi reduce nivelul plasmatic de CA, Acestă acţiune a clonidinei explică de ce întreruperea bruscă a administrării este urmată de creşterea marcată a С A în următoarele 12-18 ore manifestată prin creşterea rapidă a ТА la valorile anterioare începerii tratamentului. Fenomenul este cunoscut ca „rebound la clonidină“ şi constituie efectul advers cel mai de temut al clonidinei. Poate fi combătut prin întreruperea progresivă a tratamentului. Tratamentui sindromului de sevrage este asemănător cu cel al crizei de feocromocitom: fenoxibenzamină sau fentolamină şi propranolol. Antidotul specific al clonidinei este tolazolina, care se administrează i.v. 10 mg pentru 0,6 mg clonidină. De menţionat că în această situaţie trebuie evitată administrarea parenterală de clonidină care într-un prim timp poate determina о creştere suplimentară a ТА prin stimularea şi a receptorilor alfa,-postsinaptici cu rol vasoconstrictor. Celelalte efecte adverse (somnolenţă, uscăciimea mucoasei bucale, sedare, hipotensiune ortostatică) deşi nu sunt severe, sunt freevente şi modifică calitatea vieţii bolnavilor, reducându-le aderenţa la tratament. ’ Datorită predominenţei vagale indusă de clonidină poate să apară şi bradicardie sinusală. în asociere cu betablocante şi/sau tratament digitalic clonidină poate favoriza instalarea blocurilor atrioventriculare; asocicrea cu aceste droguri trebuie evitată, deşi nu constituie о contraindicaţie fermă. Incidenţa efectelor adverse scade la folosirea preparatelor transdermice de clonidină care asigură eliberarea constantă a drogului în 24 ore. Guanabezul şi guanfacina, deşi au structuri diferite, sunt agoniste centrale, cu timp de acţiune mai lung, necesitând administrarea în priză unică şi cu fenomene adverse, inclusiv cel de rebound, mult mai reduse. Inhibitorii adrenergici centrali, au în prezent, deşi sunt relativ ieftini, о folosire limitată în tratamentui HTA, din cauza efectelor secundare supărătoare care afectează calitatea vieţii. Eficienţa lor este moderată şi similară cu a altor clase de droguri mai noi, dar mai bine tolerate. Efectul lor metabolic neutru (pe lipide, giucoză) le favorizează însă indicaţiile în HTA uşoară şi moderată, singure sau în asociaţii de droguri. 852

С. INHIBITORII ADRENERGICI CU ACŢIUNE CENTRALĂ ŞI PER IFER ICĂ ’

Sunt reprezentaţi de rezerpină - derivat din Raiiwolfia serpentina. Mecanismul de acţiune al rezerpinei constă în inhibarea recaptării NE în veziculele de depozit din neuronii postganglionari şi favorizarea degradării acesteia de către monoaminoxidaza citoplasmatică. Deşi rezerpină are capacitatea de a pătnmde în creier şi de a depletiza şi depozitcle centrale de CA, acţiunea sa este predominant periferică şi responsabilă de scăderea ТА. Eficacitatea rezerpinei în doze zilnice de 0,25—0.5 mg este modestă, ea crescând dacă se asociază cu un diuretic. Limitarea folosirii rezerpinei decurge însă şi din efectele sale adverse unele impunând chiar oprirea tratamentului (depresie - uneori severă, sindroame extrapiramidale, hiperaciditate şi chiar ulcer gastric). Utilizarea rezerpinei este pe cale de a fi abandonată. D. ĂLFABLOCANTELE A D R E N E R G IC E

a) Aifablocantele neselective (fenoxibenzamina şi phentolamina) care blochează neselectiv alfareceptorii pre- şi postsinaptici periferici sunt rezervate numai tratamentului crizei de feocromocitom sau în criza hipertensivă din fenomenul de „ r e b o u n d la clonidină“. Nu se folosesc în tratamentul cronic al HTA, deoarece blocând şi receptorii alfa, presinaptici cu rol în menţinerea ansei de feed back scurt norepmefrinică, (flgT 22) determina eliberarea necontrolată a NE în fanta sinaptică, urmate de tahicardie şi creşterea secundară a DC, ceea ce limitează efectul bun pe alfareceptorii postsinaptici. b) Alfa 1 blocante selective. Primul medicament alfa 1 blocant selectiv şi care a rămas şi cel mai folosit este prazosinul. Mecanismul său de acţiune constă în blocarea selectivă numai a receptorilor alfa 1 postsinaptici (fig. 22) lăsând pe loc ansa de feed back norepmefrinică. Produce astfel arteriolo- dar şi venodilataţie, fără să determine concomitent tahicardie sau creşterea activităţii reninemice a plasmei. (ARP). Ca urmare poate fi folosit cu succes în monoterapie (doze zilnice de 10-20 mg) în HTA uşoară sau moderată. Având efecte hemodinamice favorabile - reducerea RVT cu menţinerea DC şi a fluxului renal în limite normale - poate fi folosit fără restricţii în insuficienţă cardiacă sau în insuficienţă renală. Efectele sale secundare sunt în general nesemnificative (cefalee, oboseală, uneori ameţeli) cu excepţia hipotensiunii posturale de primă doză, care poate merge până la lipotimie sail sincopa. Apariţia acestui efect advers de temut se datorează vasodilataţiei importante (arteriolare şi venoase) la prima doză, cu reducerea brutală a DC. Hipotensiunea posturală poate fi combătută prin administrarea unei prime doze foarte mici (0,5 sau 1 mg) seara la culcare şi întreruperea tratamentului diuretic cu 24-48 ore anterior administrării prazosinului. Uneori apare toieranţă la drog; ea poate fi combătută prin întreruperea administrării timp de câteva zile şi reluarea în doze progresive. 853

Alte alfa-l-biocante selective (terazosinul, doxazosinul) sunt similare cu prazosinul având о durată mai mare de acţiune ( о singură priză pe zi). Medicamentele, din clasa blocanţilor alfa adrenergici, au un efect antihipertensiv bun în monoterapie sau în asociaţii (cu diuretice, betablocante, uneori blocante de calciu). Absenţa efectelor adverse pe sistemul nervos cen­ tral, efectul benefic pe homeostazia glucozei şi .lipidelor (creşterea HLD colesterol), le recomandă ca alternativă terapeutică în monoterapia iniţială, la grupe limitate de hipertensivi.

E. BETABLOCANTELE

începând cu anul 1980 betablocantele au deven.it, după diuretice, cele mai folosite medicamente antihipertensive. Deşi eficienţa lor nu este mai mare decât a inhibitorilor adrenergici centrali şi unele efecte secundare le limitează foiosirea, totuşi reducerea dovedită a morbidităţii şi mortalităţii cardiovasculare, în mari trialuri, menţine betablocantele - alături de diuretice, în prima linie de tratament a HTA. Mecanismul lor de acţiune antihipertensiv este încă incomplet elucidat. Sunt sugerate 5 ipoteze: - reducerea DC, ca urmare a efectului bradicardizant al betablocantelor şi a scăderii inotropismului; - dimmuarea activităţii reninemice plasmatice prin blocarea beta receptorilor renali de care depinde secreţia de renină; - acţiune centrală, prin reducerea activităţii simpatice, ca urmare a blocării beta receptorilor din sistemul nervos central; - blocarea beta receptorilor presinaptici şi inhibiţia eliberării de NE în fanta sinaptică (fig. 22); - creşterea sensibilităţii baroreceptorilor, reajustându-le puterea de percepere a modificărilor tensionale. Nici una din aceste ipoteze nu este exclusivă. Betablocantele produc bradicardie, menţinerea DC, reducerea progresivă a RVT şi scăderea ARP.

Fig. 22. - Reprezentarea schematică a m ecanism ului de acţiune a alfablocantelor: -------------ь . efect stimulant; -------- > efect inhibitor; 1 Fentolam ina; 2 Fenoxibenzam ina; 3 Prazosin.

854

Tipuri de betablocante. Deşi au mecanism de acţiune comun, între betablocante există diferenţe care se repercută asupra efectelor secundare şi deci utilizării lor clinice. Aceste diferenţe sunt determinate de cardioselectivitate, activitate simpatomimetică intrinsecă (ASI) şi liposolubilitate. Cardioseleciivitatea se referă la puterea de a bloca în mod selectiv beta-l-receptorii cardiaci comparativ cu beta-2-receptorii din bronhii, vase periferice etc. Activitatea simpatomimetică intrinsecă (ASI) traduce proprietatea unor betablocante selective sau neselective (tabelul XXV) ca prin interacţiunea cu beta receptorii să aibă şi un răspuns agonist măsurabil. Ca urmare betablocantele din această grupă determină о mai mică reducere a frecvenţei cardiace, a DC şi ARP, fiind folosite la bolnavii la care bradicardia sau vasoconstricţia periferică limitează foiosirea altor tipuri de betablocante. TABELUL

X XV

C lasificarea betabloeantelor m funcţie de cardioselectivitate şi de ASI Neselective A S K -)

Selective A S I( + )

A S I (-)

A S I (+)

N adolol

P ind o lol

A tenolol

C e lip ro lo l

Propranolol

A lp re n o lo l

M cto p m lo l

Aeebutolol

T im o lo l

Oxeprenolol

Esmoloi.

Sotaiol

C arteolol

B erantolol

Te rta lol

P ile v a lo l

B isop ro iol Beîaxolol

Betablocantele cu liposolubilitate scăzută au marele avantaj că nu sunt metabolizate hepatic şi nu tree bariera hematoencefalică, deci nu au efecte secundare nervoase. Aceste avantaje le au numai atenololul şi nadololul. Efectele secundare sunt determinate în majoritate de efectele farmacologice majore ale betabloeantelor: bronhospasm, insuficienţă cardiacă, blocuri atrioventriculare, vasospasm periferic, agravarea anginei vasospastice. Efectele secundare pe sistemul nervos central - sedare, astenie, fizică, insomnie, halucinaţii - apar în special la betablocantele cu liposolubilitate mare. întreruperea brusă a tratamentului antihipertensiv cu betablocante poate determina şi fenomcn de „ rebound“ dar mult mai puţin exprimat decât la clonidină. Betablocantele, în special cele neselective şi în tratament pe termen lung, au efecte adverse metabolice: efect dislipemiant, prin reducerea nivelului HDLcolesterolului (cu rol protector în aterogeneză) şi dereglări ale glicemiei la bolnavii diabetici (ex. precipitarea hipoglicemiei la cei cu diabet insulinodependent). Indicaţiile şi contraindicaţiile lor (tabelul XXVI) decurg tocmai din mecanismul lor de acţiune şi din efectele lor adverse. 855

TABELUL XXVI

Indicaţiile şi contraindicaţiile betabiocantelor

Contraindicaţii hid ica ţii spe'ciale Absolute

Relative

1. H T A îa tin e ri

1. B locu ri a trio ve n tricu la re

1. insu f. cardiacă tratatâ

2. H T A cu hip e rre nin em ie

2. In s iL . cardiacă (excepUmd

2. ВРОС

3. H T A şi an90°) - ca urmare a dilataţiei VD; BRD in­ complet sau complet - tranzitoriu; deplasarea zonei de tranziţie spre derivaţiile precordiale stângi - cu complexe rS până în V4-V 3; aspect S,S;S3.

Fig. î. A. - ECG. Ritm sinusal i 10 min. A. QRS + 55е; S,. S., S-, SV„: ST concav inferior în IIÎ, deseendem în V ,~V ,. ieni ascendent in I, П, V -V,,. Ţ negativ simetric ] mm in III, 4 mm în V ,. 3 mm in V, şj difazic in V,. Traseul sugerează ischem ie ventriculară dreaptă, posibilă leziune electrics dreaptă şi încărcare prin rezisten ţa a V D . P o sib ilă tu lb u ra re de irig a re la nivelul VS. B. ECG după 3 săptăm âni. Ritm sinusal 100/m m .. AQS la 0°; S ,S : ş.i SV(, dispărute. M odificările repolarizăriie dispărute, e-xceptând T în V ,, care poate fi variantâ de normal.

933

TABELUL Ш M o d ific ări E C G în T E P

ECG normală Tulburări de ritm şi de conducere Extrasistole atriale Extrasistole ventriculare Tahiaritmii atriale şi/sau ventricularc P pulm onar M odificări QRS D eviaţia ÂQRS la dreapta Deviaţia ÂQRS la stângă BRD incomplet BRD com plet A spect S |Q ,T , (cord pulm onar acut) Aspect S ,S ,S , M odificări ale seg. ST şi/sau undei T Subdenivelare seg. ST Supradenivelare seg. ST Negativarea undei T (in special în precordialele drepte)

e) Anomalii ale segmentului ST şi/sau negativări ale undei T - la 35% respectiv la 40% din cazuri - se întâlnesc mai ales la bolnavii cu TEP şi boală coronariană latentă. Uneori, mai ales la vârstnici, singură modificare ECG produsă de TEP poate fi о subdenivelare de tip ischemic a segmentului ST sau о negativare a undei T în teritoriu] unei artere irigând VS. Undele T negative în precordialele drepte, asociate sau nu cu BRD incomplet sau aspect de P pulmonar, sunt înalt sugestive de TEP masiv cu supraîncărcare ventriculară dreaptă; astfel de aspeete pot dispărea în câteva zile, dar undele T negative expresie a ischemiei ventriculare drepte pot persista zile sau săptămâni. Modificările ECG în TEP la bolnavii cu afecţiune pulmonară şi/sau cardiacă de bază sunt şi mai nespecifice decât cele întâlnite la pacienţii anterior sănătoşi; şi în această situaţie asocierea de semne ECG, mai mult decât un element izolat, reprezintă argumente importante de diagnostic. 4. Scintigrafia pulm onară. Explorarea scintigrafică pulmonară reprezintă о metodă de bază în evaluarea TEP; ea se foloseşte ca metodâ screening în toate cazurile cu diagnostic incert, înaintea angiografiei pulmonare, când se are în vedere un tratament agresiv (fibrinoiitic sau chirurgical) şi pentru aprecierea rczultatelor terapiei. Explorarea scintigrafică începe de regulă cu scintigrafia de perfuzie, în care sunt folosite macroagregatc de serumalbumină cu diametru de 20-^0 microni, marcate cu Tc-99 m, Cr-51 sau 1—131. Serumalbiunina marcată, administrată pc calc i.v. ajunge in circulaţia pulmonară şi este blocată în arteriolele şi capilarele pulmonare un timp suficient pentru a permite un examen scintigrafic. Rezultă astfel о radio activitate regională pulmonară proportional! cu perfuzia, deci о imagine ,,caldă“ omogenă şi egală pe întreaga arie pulmo­ nară, la persoanele fără afectarea circulaţiei şi perfuzici pulmonare. Tehnica scintigrafiei de perfuzie este relativ simplă: ea presupune explorare în multiple poziţii (minim 6), eventual repetarea sa după câteva zile, dacă imaginile sunt incerte. Explorarea în TEP se poate efectua şi pe bolnavi gravi, 93 4

cu instabilitate hemodinamică, obligator în primele 48-72 ore de la episodiu embolic-. Rezultatele pot fi obţinute în 30-60 minute, permiţându-se pe baza lor decizii terapeutice majore şi urgente." Imaginile scintigrafice pozitive, sugestive de TEP, constau în arii ,,reci“ corespunzătoare defectelor de perfuzie regională. Ariile ,,reci“ pot fi subsegmentare, segmentare sau. lobare, predomină în lobii inferiori, dar uneori pot fi bilaterale şi multiple (fig. 2) sugerând un TEP recurent. în raport cu mărimea defectelor de perfuzie se poate estima о probabilitate slabă, intermediară sau înaltă de TEP. I H M I I I I I I ' : HID DC I H D . H I ir iI H I in SP. UN I I I . UIIC HI. Г PHOHICUl : nun I S T K IIC BISPLHV BHIR H L 'IIIZ : 711- JUL -1 9 1 S

МОП! РЯС1ЕКТ : L IP E TJ HHIiLLH РЯС I EHT ID ; ПЕ11 I I ПЯТИ HRSTERI I :

j

Fig. 2. - Scim igrafie pulm onară de perfuzie cu Tc-99 m. Aspect de TEP bilateral. Perfuzie pulm onară absentă pe arie restrânsă ia nivelul segm entului anterior iob superior drept şi seg­ m en tal ap ical lob in ferio r p lăm ân drept. Plâm ân stâ n g cu p erfu z ie scăzută la nivelul segm entului apical al lobului inferior.

Când defectele de perfuzie sunt lobare sau mai mari, probabilitatea de embo­ lism pulmonar este de 70-75%. Defectele multiple segmentare, mai mult decât cele mici, indică de asemenea о probabilitate de 60-80%. în schimb pentru unui sau mai multe defecte subsegmentare probabilitatea scade la 20%. Semnificaţia unei scintigrame apreciată pozitivă, cu una sau mai multe zone ,,reci“, trebuie judecată în raport cu contextul clinic, celelalte explorări convenţionale şi în special cu radiografia pulmonară. Dacă defectul de perfuzie 935

scintigrafică se însoţeşte dc о imagine radiologică pulmonară normală, atunci TEP esie foarte probabil - şi bolnavii pot ft trataţi pentru EP, fără să se recurgă la angiografie pulmonară. Pe de altă parte ariile ,,reci“ la scintigrama de pcrfuzie pot fi datorate şi altor procese patologice: pneumonic, atclcctazie, tumori pulmonare, chismri sau bule de emfizem; în aceste situaţii.examenul radiologic standard şi datele clinice permit о mai corectă interpretare a datelor scintigrafice.' Î11 cazul TEP la cardiaci, particularităţile circulaţiei şi perfuziei pulmonare fa с ca dafelc scintigrafice să aibă о semnificafie limitată, mai ales în condiţiile zoaelor ,,rcci“ subscgmentarc. Combinarea datelor scintigrafiei de perfuzie şi a celei de vertlilaţie aditce informaţii relativ precise priviloare la diagnosticul TEP. In scintigrafia de ventilaţie se folosesc gaze foarte difuzibile - Xe-133, Kr-8im - care traversează rapid membrana alveolocapilară şi au coeficient de clibcrare sânge/aer foarte mare, permiţând eliminarea, aproape totală, la prima trecere. In TEP este afectată initial şi predominent perfuzia şi nu ventilaţia, astfel încât scintigrama de ventilaţie este normală, pe când cea de perfuzie este patologică. în interpretarea datelor obţinute prin scintigrafia de ventilaţie trebuie luate în considerare datele scintigrafiei de perfuzie şi aspectul radiologic standard. Dacă defectele de perfuzie sunt subsegmentare sau dacă aceste defecte sunt limitate la ariile cu modificări radiologice infiltrative, atunci scintigrama de ventilaţie nu este folositoare şi TEP este puţin probabil. In schimb, dacă defectele de perfuzie sunt segmentare sau mai mari şi scintigrama de ventilaţie este normală pentru aceleaşi regiuni, probabilitatea de TEP este mare. Diversele combinaţii posibile între scintigrama de perfuzie şi cea de ventilaţie pot estima probabilităţi variate diagnostice de TEP. Unele m etode de explorare cardiovasculară neinvazive au fost mai recent introduse în diagnosticul TEP, în speranţa obţinerii unor date rapide, directe şi fiabile. 5. Ecocardiografia bidimensională şi Eco-Doppler color pot fi utile în diagnosticul TEP, atât prin semnele directe pe care le furnizează, cât şi prin cele indirecte. Ecografia transesofagiană aduce un plus de precizări. Explora­ rea cordului drept şi a arterelor pulmonare şi fluxului sanguin la aceste niveîe poate astfel identifică: dilatarea VD şi a AD, cu sau fără insuficienţă tricuspidiană; mişcarea anormală a septului; prezenţa unui trombus în AP sau într-un ram important; prezenţa de trombus în cordul drept sau vegetaţii tricuspidienc. 6. Tomografia computerizată (TC) aduce informaţii directe asupra TEP şi evalnează eficacitatea tratamentului medical sau chirurgical, cvitându-se angiografia pulmonară. TC vizualizează morfologia trombusului înir-o artcră pulmonară importantă, extensia proximală şi cfcctelc sale cardiopulmonarc. Sunt pe cale de aplicarc metode noi pentru prccizarea sediului obstrucţiei tromboembolicc, mărimii trombusului şi activităţii sale biologice. Dintre aceste metode promiţătoare sunt: rezonanţa magnetică nucleară, explorarea cu plachele marcate cu Indium-111 şi angioscopia pulm onară.

7. Arteriografia pulmonară. Arteriografia pulmonară reprezintă „standardul de aur“ în diagnosticul TEP. Ea precizează localizarea şi extensia leziunilor tromboembolicc şi evaluează, prin datele de cateterism drept, amp lo area tul­ burărilor hemodinamice produse de TEP. Arteriografia pulmonară este о metodă de diagnostic cu valoare defmitivă, cu о rată de complicaţii mică (între 0,6-1,5%). Rezultatele sale ţin în egală măsură de tehnica de explorare, performanţele aparaturii şi experienţa exploraţionistuiui. 936

hi prezent se loloseşte în mod deosebit artenografia pulmonară selcctivă, locul de injecîare a substanţei de contrast precizându-se pe datelc radiologice şi scmtigrafice pulmonare. Se preferă mtroducerea cateterului pentru artenogralie într-o venă periferică la braţ, deoarece există posibilitatea dislocării de trombuşi. în caz de utilizare a căilor venoase la membrele inferioare. Indicaţiile arteriografiei pulm onare pentru diagnosticul TEP sunt relativ limitate, deoarecc evaluarea ciinică, radiografia şi scintigrafia pulmonară per­ mit fonnularea unui diagnostic cu о probabilitate mare. Printre indicaţiile mai freevente ale arteriografiei sunt de reţinut: a) diagnostic incert de TEP masiv (date clinice dc înaltă suspiciune, scintigrafie pulmonară cu probabilitate mică); b) planificarea unci terapii trombolitice, cu rise, în condiţiile unui diagnostic nesigur pe date clinice şi scintigrafice; c) stabilirea unei indicaţii chirurgicale dc trombectomie pulmonară sau a unei intervenţii la nivelul venei cave in­ ferioare; d) evaluarea unor protocoale speciale de diagnostic şi tratament; e) suspiciune de HTP cronică tromboembolică, în vederea deciziei unui trata­ ment anticoagulant prelungit sau a unei intervenţii chirurgicale. Im aginile cirteriografice întâlnite in TEP depind de: mărimea şi numărul emboiuşiior, localizarea lor pe un vas central sau periferie; caracterul complct sau incomplet al obstrucţiei vasculare; timpul de efcctuarc a explorârii faţă de episodul embolic; modificările vasculare pulmonare anterioarc, in cazul unei afecţiuni pulmonare sau cardiace preexistente. De regulă sc vizualizează emboluşii dc 2 mm sau mai mari, dar semnele arteriografice au semnificaţii diferite: unele sunt majore (semnificaţie morfologică), pe când altele sunt mai puţin specifice (scnmificaţie minoră), corclându-se cu fluxul sanguin regional. Sem nele arteriografice majore, care dau certirudinca diagnosticului sunt: obstrucţia completă a unei artere mari, vizualizată ca terminarea abruptă a coloanei de contrast (de obicei defect de umplere cu contur proximal convex, corespunzător aspectului proximal al emboiusului); b) unui sau mai multe defecte de umplere sau de opacifiere intraluminală. Diagnosticul arteriografie de mare probabilitate se realizează pe baza unor sem ne arteriografice cu sem nificaţie minoră; c) îngustarea distală a unor ramuri arteriale, care capătă un aspect tortuos şi au calibru neregulat (aspect de „arbore mort“ vascular); d) alterarea focală a diametrului unui vas, cu întârzierea fluxuiui distal; e) prelungirea fazci arteriale a arteriografiei sau întârzierea circulaţiei venoase pulmonare într-o rcgiune determinată. Unele semne artcriograficc pot fi însă rcalizate nu numai dc TEP acut dar şi de trombocmbolii vechi, dc spasmic vasculare in timpul cfectuării arteriografiei sau dc afccţiuni pulmonare sau cardiace anterioare. In astfel de cazuri există dc obicei о neconcordanţă între datele scintigrafici şi arteriografiei pulmonare. A ngiografia de subtracţie digitală (angiografîe prin prclucrare electronică) oferă о nouă tchnologic cu numcroase avantaje, in evaluarea TEP. Are rise mai mic, imaginile pot fi stocate pe discuri sau video, cantitatea de substanţă de contrast este mai mică, sensibilitatea metodei pare a fi mai mare. 8. Obiectivarea TVP. Obiectivarea TVP reprezintă о etapă importantă pentru diagnosticul de TEP, având în vedere că în peste 90% din cazuri embolia pulmonară este о complicate a TVP. Atunei când există elemente clinice suficicnte pentru diagnosticul de TVP, о investigaţie suplimentară a sistemului venos nu mai apare necesară, decât in condiţii speciale şi mai ales pentru stabilirea sediului proximal al flebotrombozei. Când semnele clinice de TVP 937

sunt absente şi TEP este sever, în caz de TEP recurent sau când se ridică problema unei intervenţii pe axul venos cav, explorarea venoasă devine obligatorie. De asemenea, identificarea unui TVP printr-о metodă neinvazivă, în cadrul unui sindrom cardiorespirator sever şi neexplicat, poate aduce putemice elemente de diagnostic. . Obiectivarea TVP se poate realiza neinvaziv prin multiple metode (vezi „Tromboza venoasă profundă"), dar sunt preferate - in caz de suspiciune de TEP - metodele care dau rezultate rapide, şi cu maximum de sensibilitate şi specificitate pentru TVP proximale a membrelor inferioare, deasupra venei poplitee, locul principal de origine al emboliilor masive. Pletismografia prin impecLanţă, ultrasonografia Doppler cu semnal sonor sau ecografia 2 D cu compresie sunt metode rapide, cu о mare sensibilitate şi specificitate (peste 90%) pentru TVP proximală. In schimb, scintigrafia utiiizând fibrinogenul marcat cu 1-125 sau plasmină marcată cu Tc-99 m, poate obiectiva mai bine trombozele venoase situate distal (sub poplitee). Numai în situaţii speciale sunt necesare alte metode: venografia radioizotopică, flebografia cu substanţă de contrast sau chiar rezonanţa magnetică nucleară. Metoda folosită în prezent ca screening pentru diagnosticul TVP este pletismografia cu impedanţă, dar explorarea cu ultrasunete a sistemului venos profund tinde să se impună. Venografia cu substanţă de contrast este de excepţie folosită pentru diagnostic, dar şi venografia poate fi negativă atunei când trombuşii venoşi embolizează in totalitate. DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al TEP poate fi relativ uşor (de ex. TVP + tablou de cord pulmonar acut sau TVP + tablou clinic tipic de IP) sau extrem de greu sau imposibil prin metode convenţionale. Date fiind gravitatea afecţiunii şi urgenţă tratamentului, suspiciunea de TEP trebuie formulată pe baze clinice. Folosirea metodelor de explorare, neinvazive şi eventual invazive, se va face gradat, rezultatele obţinute urmând a fi confruntate cu datele clinice fundamentale. Formularea unui algoritm de diagnostic este dificilă, având în vedere diversitatea BTE pulmonare, dar о schematizare este posibilă (fig. 3). a) Suspiciunea ciinică de TEP se formulează pe date de istoric, pc semriele şi simptomele clinice şi pe rezultatele explorării de urgenţă electrocardiografică şi radiografică pulmonară. Existenţa semnelor clinice de TVP reprezintă un factor decisiv în formularea diagnosticului clinic. Pot fi utilizate determinarea PaO, - valorile 90 mmHg excluzând TEP semnificativ şi pletismografia de impedanţă pentru obiectivarea unei TVP proximale, Datele însumate pot ex­ clude diagnosticul de TEP sau pot emite suspiciunea întemeiată de TEP. în această ultima eventualitate, este necesară instituirea de urgenţă a tratamentului cu heparină, până la stabilirea unui diagnostic definitiv sau a unei alte decizii de tratament. b) О etapă ulterioară de diagnostic devine necesară în cazul unei TEP majore, care nu se ameliorează rapid sub tratament heparinic, în caz de TEP recurent sau în cazul unor eventuale decizii terapeutice cu rise (fibrinoliză, îr.treruperea VCI etc.). Scintigrafia de perfuzie pulmonară reprezintă о etapă decisivă de diagnostic. Ea permite excluderea TEP în cazul în care este nor938

istoric + semne şi simptome

+

Rx. toracic + ECG + TVP

± gaze sanguine ± p letism pgrafie de im pedanţă E xclude TEP

Suspiciune ciinică Trat. heparinic Scintig. p u lrri de perfuzie

E x clude T E P

P robabilitate m edie

A ltem ativ ă de diag.

± scintig. de ventilatie

M are probabilitate

A rteriografie pultn. i

N orm ală

f

'

P atologică

....... .__J______ Exclude TEP

I

A lte a lte rn a tiv e d e d ia g .

T e ra p ie T E P

T erapie T E P

F ig . 3. - A lg o n im d e d ia g n o s tic în T E P .

mală şi luarea în discuţie a altor alternative de diagnostic: dacă există anomalii de perfuzie, acestea trebuie interpretate în corelaţie cu datele clinice, radiologice şi eventual cu aportul scintigrafiei pulmonare de ventilaţie. Dacă de­ fectele de perfuzie sunt lobare sau multisegmentare, probabilitatea de TEP este foarte mare; ea devine certitudine dacă radiografia toracică nu arată modificări infiltrative şi dacă scintigrama de ventilaţie este normală. în caz de defecte de perfuzie subsegmentare, probabilitatea de TEP este medie sau mică şi trecerea la о nouă etapă de diagnostic nu apare necesară decât dacă aceasta modifică terapeutica în mod fundamental şi în această etapă, suspiciunea de TEP devine mai mare dacă radiografia pulmonară şi scintigrama de ventilaţie nu arată modificări semnificative. c) Explorarea prin angiografie pulmonară sclectivă, pentra formularea unui diagnostic defmitiv, se face de excepţie (vezi „angiografia pulmonară11) sau în cazuri de decizii terapeutice majore şi agresive. Diagnosticul diferenţial al TEP este, în majoritatea cazurilor, extrem de dificil, ilustrat dc proporţia marc de accidente de TEP nerecunoscute prin metodele convenţionale de explorare (aprox. 70%). Afecţiunea se poate confunda cu numeroase boli acute sau sindroame clinice severe ca: boli pleuropulmonare acute, insuficienţă cardiacă dreaptă acută, şoc cardiogen, infarct acut de mio­ card, edem pulmonar acut, moarte subiţă coronariană, insuficienţă respiratorie acută. Tabelul IV grupează cele mai frecvente situaţii clinice care pot Simula TEP acut. Un element central clinic, în diagnosticul de TEP, îl reprezintă prezenţa unei TVP recente sau antecedente de TV, existenţa unui sindrom posttrombotic, însumarea de factori de rise pentru TV; în aceste situaţii debutul brusc al unor simptome cardiopulmonare face foarte probabil diagnosticul de TEP şi uşurează diagnosticul diferenţial. 939

TA B E L U L IV D i a g n o s t i c u l d i f e r e n ţ i a l al T E P a c u i

1.

A fecţiu n i p u lm o n a re sau p le u ro p u lm o n a re acute Pneum onie sau bronhopneum onie O bstrucţie bronşică acută

Ateieciazic E d em pulm onar acut

II.

A stm bronşic sever P leurezie sau pleuropericardită A bces pulm onar Pneum otorax In su fic ie n ţă c a rd ia c ă d r e a p tă ac u tă Infarct acut de m iocard Tam ponadă cardiacă M io c a r d ita

III.

C ord pulm onar cronic decom pensat E m bolie pulm onară nontrom botică C o la p s c a rd io v a sc u la r - şoc card io g en Infarct acut de m iocard Tam ponadă cardiacă acută A nevrism disecant de aortă P neum otorax spontan sever S epticem ie cu g enneni gram negativi

P entru TEP m ic sau mediu, urmat sau nu de IP, diagnosticul diferenţial vizează numeroase afecţiuni pulmonare sau pleuropulmonare acute care au о combinaţie de durere pleurală, febră, hemoptizii şi dispnee. Diferenţierea pneum opatiilor acute de IP, este dificilă, în absenţa TVP, dar pledează pentru IP: febra de scurtă durată, sputa prelungit hemoptoică, leucocitoză moderată, exa­ menul bacteriologic al sputei negativ sau neconcludent. Adesea pleurezia postembolică se confundâ cu revărsatele pleurale de alte etiologii, dar febra inconstantă, caracterul serohemoragic sau citologia predomincnt hematică, vo­ lumul mediu sau mic al revărsatului pleural, regresia relativ rapidă, eventuala imagine radiologică parenchirnatoasă sunt elemente care pledează pentru TEP, într-un context clinic specific. De foarte multe ori diagnosticul de TEP mediu este un diagnostic de excludere. D iagnosticul diferenţial al TEP m asiv se facc, mai frecvent, cu afecţiunilc cardiopulmonare acute, carc au о combinaţie dc dispnee severă, sincopă, colaps cardiovascular şi insuficienţă cardiacă drcaptă acută. Edemul pulmonar acut sau bronhospasmul sever pot fi excluse relativ uşor pe date clinice, deşi exceptional TEP masiv poate produce edem pulmonar acut sau chiar bronhospasm clinic. Infarctul acui de m iocard este frecvent confundat cu TEP masiv, cele două afecţiuni având în comun: durerea toracică severă, deteriorarea hemodinamică rapidă până la şoc cardiogen, eventual insuficienţă cardiacă dreaptă acută, arit­ mii ventriculare sau supraventriculare, evoluţie rapidă spre deces. In diferenţierea EP masive de IM acut se va avea în vedere: 1) dispneea severă este manifestarea majoră în TEP masiv; ea nu se însoţeşte de obicei de modificări obiective pulmonare definite sau de edem pulmonar acut ca în IM acut; 2) semnele 940

clinice de insuficienţă cardiacă dreaptă acută pot fi proeminente în TEP şi absente în IM acut (cu excepţia IM acut de VD); 3) asociaţia insuficienţă cardiacă dreaptă acută + şoc cardiogen este sugestivă mai mult de TEP decât de IM acut; 4) în afara aspectului ECG tipic de CP acut - S,Q3T3 - pledează pentru TEP masiv, infirmând IM acut: deviaţia ÂQRS la dreapta, BRD minor (tranzitor), semnele iscbemolezionale exclusive sau predominente în deviaţiile drepte, apariţia de P cu aspect pulmonar, labilitatea aspectelor ECG. Insuficienţă cardiacă dreaptă acută apare cel mai frecvent în TEP masiv, care a supravieţuit minim câteva ore. Un tablou aproape similar se poate constitui însă în tamponada cardiacă acută - de diverse cauze - , în IM acut cu infarct şi de VD, rareori în miocardită acută, dar mai. frecvent în decompensările cardiace acute apărute în ВРОС sau fîbrozele pulmonare complicate. Diferenţierea acestor afecţiuni de EP masivă se face, de regulă, prin combinarea datelor clinice, ECG şi radiologice. Uneori explorarea ecocardiografică este indispensabilă. Colapsul cardiovascular survine relativ frecvent în TEP; el este însă о manifestare comună şi în IM acut, tamponada cardiacă acută, disecţia acută de aortă, pneumotoraxul spontan grav, septicemia cu germeni gram negativi sau sângerările acute (ambele, mai ales, postoperator). Şi în aceste situaţii prezenţa TVP sau a factorilor săi de rise, datele clinice mai caracteristice pentru TEP (dispnee mai importanţă decât durere, examen pulmonar negativ sau necaracteristic, IC dreaptă acută etc.) orientează diagnosticul. О deteriorare cardiorespiratorie progresivă, uneori acută, neexplicată de о altă condiţie ciinică, se întâlneşte adesea în TEP la cardiacii decompensaţi, pulmonarii cronici cu insuficienţă respiratorie sau la persoane vârstnice. In aceste situaţii, TEP se confundă mai frecvent cu insuficienţă cardiacă refractară, bronhopneumonia, edemul pulmonar subacut, pneumonia de stază sau insuficienţă respiratorie precipitată de infecţia bronşică. Diagnosticul diferenţial al HTP cronice tromboembolice include toate ca­ zurile de HTP severă, şi în special: cordul pulmonar cronic din bolile pulmo­ nare, HTP primitivă, HTP din bolile de colagen şi chiar sindromul Eisenmenger sau insuficienţă ventriculară stângă - recentă sau veche. Primele două situaţii sunt cel mai greu de diferenţiat de HTP tromboembolică. Spirometria, volumele pulmonare şi factorul de transfer sunt toate normaie sau numai moderat modificate în HTP tromboembolică. Diferenţierea HTP primitivă de HTP cro­ nică tromboembolică, nu se poate face adesea decât după explorarea scintigrafică pulmonară sau, uneori. numai după biopsia pulmonară.

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PROGNOSTIC Istoria naturală a TEP este determinată de numeroşi factori: mărimea şi numărul cheagurilor embolizate, absenţa sau prezenţa unei afecţiuni cardiopulmonare preexistente, recurenţa tromboemboliilor, precocitatea diagnosticului şi corectitudinea tratamentului. 941

In TEP evoluţia este favorabilă, regrcsivă spontan sau după tratament anticoagulant. IP regresează şi dispare după 7-14 zile, ca şi pleurezia postembolică. Infarctul pulmonar se poate transforma rar într-o leziune cavitară, prin necroză ischemică sau septică sau într-una pseudotumorală. La cardiaci TEP mediu poate agrava insuficienţă cardiacă congestivă refractară sau declanşa tahiaritmii, ambii factori contribuitori de deces. Em bolia pulm onară masivă are о evoluţie gravă, pe termen scurt, dar о evoluţie relativ bună pe termen lung. Decesul subit, instantaneu sau la 30-60 minute după accidentul embolic, însumează 2/3 din decesul embolic. Bolnavii care supravieţuiesc accidentului iniţial pot evolua cu şoc cardiogen, sindrom de debit cardiac mic sau insuficienţă cardiacă dreaptă, pentru următoarele 1-3 zile. Regresia acestor condiţii patologice se face relativ rapid, sub tratameni: adecvat (anticoagulante, fibrinolitice). Decesul este însă posibil în primele 3 zile, prin şoc, aritmie sau insuficienţă respiratorie acută. La pacienţii care depăşesc 7-10 zile de evoluţie, prognosticul pe termen lung este bun, în special la cei fără boală eardiopulmonară preexistentă. Indiferent de forma de TEP mic, mediu sau mare, recurenţa este posibilă , de obicei în primele zile după episodul iniţial, rareori la câteva săptămâni sau luni. Rata de recurenţa ar fi de 20-25% la persoanele netratate cu anticoagu­ lante; riscul este redus substantial în cazul tratamentului anticoagulant adecvat, dar mult crescut la persoanele la care nu sunt corectaţi factorii de constitute şi de extensie a TV. Bolnavii cu TEP recurent au prognostic rezervat, pe termen lung sau scurt, dar pe termen lung pot rămâne numai cu sechele funcţionale respiratorii minime şi defecte de perfuzie scintigrafice pulmonare, dar fără HTP semnificativă. Apariţia HTP cronice tromboembolice este sub 1%, după TEP acut sau recurent. Diagnosticul său precoce presupune reevaluarea, după câteva luni de la episodul iniţial, a bolnavilor care au avut TEP masiv sau recurent; constituirea de semne ECG de HVD sau constatarea unei PAP medii 25 mmHg (evaluare eco-Doppler) indică probabilitatea unei HTP cronice trom­ boembolice. Mortalitatea generală în TEP este sub 10% la bolnavii trataţi cu anticoa­ gulante şi de aprox. 30% în caz dc nerecunoaştere şi netratare a bolii. Majori­ tatea deceselor se produc prin şoc, insuficienţă respiratorie, insuficienţă car­ diacs-. acută sau aritmii grave, dar şi prin boala de bază care a favorizat sau determinat TV şi TEP.

PROFILAXIE Profilaxia TEP reprezintă un capitol esenţial în patologia TEP. Ea se poate efectua prin: a) tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte probabile; b) profila­ xia TV la persoanele cu factori de rise trombogeni. Pe baza datelor statistice riguroase au fost stabilite eategorii de bolnavi cu rise semnificativi pentru TVP şi TEP, asupra cărora se pot aplica metodele de profilaxie care şi-au dovedit eficienţa (tabelul V). 942

TABELUL V

Categorii de rise pentru TVP şi TEP Rise inalt (mare)

Intervenţii chirurgicale la persoane > 40 ani, cu istoric recent de TV sau TEP Intervenţii chirurgicale ab d om in ale sau p elvine, pentru tumori m aligne Intervenţii (chirurgicale) ortopedice majore ia m em brele inferioare

Rise mediu* (moderat)

I !

I

Intervenţii chirurgicale ia persoane > 40 ani, care durează mai mult de 1 oră. Im obilizare la pat pentru afecţiuni m edicale m ajore: c a r d io p a tii, b oală p u lm on ară cron ică, n e o p la z ii, h em op atii m a lig n e, accidente vasculare cerebrale etc.

Intervenţii de neurochirurgie sau chirurgie urologică * R isc u l e ste c re sc u t p rin v â rstă în a in ta tă , im o b iliz a re p re lu n g ită , in su fic ie n ţă c ard ia că , v a ric e la m e m b re le in fe rio are sau in su fic ie n ţă v e n o a s ă cro n ică.

în prezent există numeroase mijloace farmacologice sau nonfarmacologice, care se pot aplica, pentru eliminarea sau minimalizarea efectelor celor 3 factori patogenici ai TV: staza, hipercoagulabilitatea şi lezarea pereţilor venoşi şi implicit a factorilor de rise corectabili ai trombozei (tabelul VI). Aceste mijloace tre­ buie aplicate diferenţial şi in raport cu riscul inalt sau mediu de TV şi cu întinderea perioadei de rise, care este relativ limitată, în principal de durata stazei venoase şi imobilizării. Astfel, profîlaxia TVP şi TEP se efectuează în majoritatea cazurilor pe perioade limitate, rareori existând indicaţii de profila­ xie indefinită. T A B E L U L VI

Principaiele m etode folosite pentru profîlaxia TEV şi TEP A . C o m b a te re a staz e i v e n o a se 1. M o b iliz a re p re c o ce , m işcări a ctiv e ş i/sa u p a siv e 2. C o m p re sie e x te m ă a. M asaj m an u al b. C io ra p i elastici p e n tru c o m p re sie g ra d a tă c. C o m p re sie p n e u m a tică in te rm iten tă 3. S tim u la te ele ctrică a m u şch ilo r. in tra o p e ra to r 4. S u b sta n ţe v e n o c o n stric to a re : d e h id ro e rg o ta m in a B. S c ă d e re a c o ag u la b ilită ţii san g u in e 1. A n tic o a g u la n te a. H e p a rin e b. A n tiv ita m in e К

2. D extrani 3. A n tia g re g a n te p la c h e ta re (?) C . P re v e n ire a le z iu n ilo r p a rie ta le v e n o ase 1. In te rv e n ţii c h iru rg ica le cât m ai p u ţin tra u m a tiz a n te 2. C -ateterizări v e n o ase a tra u m a tic e , a se p tic e

943

Combaterea stazei venoase reprezintă un element escnţiai al prevcnirii TEP. Staza venoasă este prezentă dcopotrivâ la bolnavii chimrgicali, ortopediei sau medicali, care sunt imobihzaţi la pat dm cauză unor afecţiuni de bază. Reducerea stazei prin mobilizare cât mai precoce, sau când aceasta nu este posibil, prin m ijloace m ecanice de activare a circulaţiei venoase constituie măsurile miţiale şi probabil cele rpai eficace, la majoritatea persoanelor cu rise trombogen. în special la bolnavii chirurgicali sau ortopediei, cu imobilizare mai pre­ lungită se pot folosi ciorapi elastic! sau benzi elastice, care realizează о com­ presie gradată, mai mare în regiunea gambei şi mai mică in regiunea coapsei, reducând staza venoasă. La aceeaşi categorii de bolnavi şi-au dovedit eficienţa aparate care realizează о compresie mecanică intermitentă la membrele inferioare. Acestea activează circulaţia venoasă de întoarcere şi ar creşte - în plus — activitatea fibrinolitică. Scăderea coagulabilităţii sanguine şi a altor factori trombogeni constituie a doua treaptă a prevenţiei, necesar de aplicat la persoane cu rise major de TV şi TEP şi la care măsurile de combatere a stazei venoase nu par suficiente. în acest scop se folosesc heparine, anticoagulante orale, dextrani sau agenţi antiplachetari, amploarea mijloacelor farmacologice folosite fiind dependente de amploarea factorilor trombogeni (de rise) dar şi de eficienţa, statistic dovedită, a diverselor grupe de medicaţie. Heparina în doze mici (minidoze heparina), este о metodă de profilaxie, relativ larg utilizată. Ea comportă administrarea de 5 000 U heparină subcu­ tanat cu 2 ore preopcrator şi apoi la fiecare 12 sau 8 ore, pentru 5-7 zile sau până la mobilizarea completă a bolaavului. Baza teoretică a profilaxiei TV şi TEP prin doze mici de heparină о constituie faptul că activitatea anti A'a a heparinei nefracţionate (clasice) este mai intensă şi se exercită la concentraţii mai mici decât activitatea anti Ila (antitrombinică). Rezultă astfel că efectul antitrombotic al heparinei (anti Xa) - deci de prevenire a trombozei venoase —se obţine cu doze mai mici decât efectul anticoagulant (anti Ila). Administrarea profilactică de minidoze de heparină nu necesită controlul coagulării şi nici rise de hemoragii semnificative, deşi se pot semnala hemo­ ragii uşoarc sau hematoamc, în special la bolnavii chirurgicali sau urologici. Gmpele de bolnavi la care s-au obţinut rezultate excelente cu această metodă de profilaxie - reducerea riscului de TV şi de TEP total, mai mare de 60% - sunt bolnavii cu intervenţii chirurgicale generale, ortopedice, neuro­ logice şi ginccologice. In afara acestora administrarea de minidoze de heparină se poate presc-rie la unii bolnavi cu insuficienţă cardiacă congestivă severă, cord pulmonar cronic decompensat sau infarct acut dc miocard, la care se anticipează о imobilizare prelungită la pat sau au anteccdente de TV. Eficienţa acestei metode dc prevenire este incomplet dovedită pentru bolnavii medicali. Heparina cu greutate moleculară mică (Low molecular weight heparin)

tinde să se impună ca principalul medicament profilactic în TV şi TEP. Ea întruueşte câteva avantaje: 1) are efect antitrombotic mai ridicat, prin acţiunea sa anti Xa, decât heparina nefracţionată (convenţională); 2) se administrează о dată pe zi subcutanat; 3) profîlaxia poate fi de lungă durată, fără un rise semnificativ de trombocitopenie. Există multiple preparate de heparine cu greutate moleculară mică dovedite eficace în profîlaxia TV şi TEP; în special la bolnavii ortopediei sau chirurgi944

cali. Dc ex. enoxaparina sc administrează 40 mg (s.c. о data pe zi, la bolnavii apreciaţi cu rise marc, sau 20 rag/s.c. о data pc zi, la cei cu rise moderat). Alţii foioscsc fraxiparma, nadroparin sau alte preparate în doze de 750 anti XaU subcutanat de 2 ori pc zi sau chiar 3 500 anti Xa U s.c. о dată pe zi. Se poate începe administrarea dc astfel de heparine preoperator, cu 2-6 ore înainte, sau imediat postopcrator, la 12-24 ore. De regulă nu este necesară urmărirea testclor de eoagularc, pentru că riscul hemoragie este mic. Durata tratamentului sc întinde pe toată perioada de imobilizare sau de rise de tromboză venoasă. Doze moderate de anticoagulante orale. de tip antivitamina К (cumarină, vvarfarină, indandionă) sunt dc asemenea utilizate ca profilaxie, la persoanele cu rise mare dc TVP şi TEP (intervcnţii ortopedicc pe genunchi, umăr, bazin, insuficienţe cardiacc congestive severe, IM acut extiiis sau complicat, cu pe­ rioadă de imobilizare mai lungă etc.). Dozele dc anticoagulant se reglează astfel încât timpul de protrombină să ajungă la 15-17 sec. sau la valoare de 1,3 faţă de valoarea martor iniţială. Totuşi anticoagulante orale se asociază cu о creşterc substanţială a incidenţei sângcrărilor, în special la bolnavii ortopedici sau chirurgical)', astfel încât vor fi utilizate ca metodă profilactică de excepţic, şi mai ales la bolnavii medicali. Dextranii, polimeri ai glucozei, au, pe lângă efectul principal de expansiune volemică, şi un efect mic antitrombotic. în special Dextran-4-0 reduce agregabilifatea plachetară şi acopcră suprafaţa endoteliaiă eu un film protector antiadeziv şi antiagregant. Aceste proprietăţi sunt utilizate pentru profilaxia TVP şi TEP in special la bolnavii chirurgicalî (chimrgie ortopedieă sau gene­ rală), dar şi la unii bolnavi neurologici, mat ales când este necesară şi expansiunea volemică. Dextranii cvită riscul hemoragie, astfel încât pot n folosiţi în locul heparinei în minidoze. Profilaxia eu Dextran-40 se începe în timpul intervenţiei chirurgicale, prin administrarea a 500-1 000 ml/zi şi se continuă în următoarelc 3-4 zile, cu doze de cel mult 10 ml/kg/zi. Se vor umiăn posibilele reacţii alergice (scăderea ТА, şoc, urticarie) complicaţiile legate de expansiu­ nea de volum (EPA, insuficienţă cardiacă), precum şi efectul alergic toxic renal. Antiagregantele placheiare, relativ active în prevenirea trombozelor arteri­ ale, ocupă un loc marginal în profilaxia TV şi TEP. In special aspirina şi ticlopidina an fost încereatc în_ profilaxia tromboembolismului venos, dar rezultatele par mai degrabă negative. în lipsa unor rezultate favorabile, confinnate prin studii controlate, antiagregantele plachctarc nu sunt indicate pentru profilaxia TV şi TEP. TRATAMENT Obiectivele tratamentului TEP constituit sunt multiple: 1) prevenirea morţii prin episodul embolic iniţial sau prin episoade recurente; 2) prevenirea extensiei trombozei venoase şi a embolismulm pulmonar recurent; 3) reducerea tulburărilor fiziopatologice şi clinice produse de episodul acut, în principal prin accelerarea trombolizei; 4) prcvcnirc-a hipertensiunii pulmonare cronice tromboembolice. întrucât TEP realizează, cel mai adesea, un tablou clinic grav, cu deces posibil în minute sau ore, tratamentul trebuie să fie urgent şi imediat, de preferinţă de efectuat într-o imitate de terapie intensive cardiacă, unde sunt disponibile condiţii de echipă medicală, aparatură şi medicaţie. 945

Mijloacele folosite în TEP sunt multiple, medicale sau chirurgicale, apli­ carea lor fiind dependents de amploarea tulburărilor fiziopatologice, de momentid stabilirii diagnosticului şi de condiţiile generale ale bolnavului, care în practică trebuie să tolereze un tratament agresiv dar eficient din punct de vedere farmacologic. I. T R A T A M E N T U L M E D IC A L

în majoritatea cazurile de TEP, cu diagnostic sigur sau prezumat, tratamen­ tui se face cu medicaţie anticoagulantă; folosirea fibrinoliticelor este mai limi­ tată, în special pentru TEP masiv sau submasiv, însoţit de colaps, sincopă sau cord pulmonar acut. Tratamentui anticoagulant cu heparină, urmat de anticoagulante orale pentru 3-6 luni, reprezintă cel mai important mijloc terapeutic, pentru majori­ tatea bolnavilor cu TEP. El reduce rata mortalităţii de la aprox. 25-30% la bolnavii neanticoagulanţi eficace, la mai puţin de 10% la cei anticoagulanţi corec: şi rata recurenţei embolismului într-o proporţie similară. Heparina este anticoagulantul de bază în tratamentui TEP. Ea previne extensia trombozei secundare în vasul pulmonar embolizat şi previne creşterea trombusului venos şi TEP recurent. Deşi heparina nu accelerează liza cheagurilor constituite, pulmonare sau venoase, efectul său anticoagulant .previne conti­ nuarea mecanismelor trombogene, în special la nivel pulmonar. M ecanismul anticoagulant al heparinei este în prezent cunoscut. Ea acţionează la nivele diferite ale sistemului normal de coagulare. Efectul său principal este antitrombotic: inhibă activarea trombinei şi inactivează trombină gata formată. Acţiunea antitrombotică a heparinei se exercită prin legarea de antitrombină III (AT III), о alfa 2 globulină circulantă, care este inhibitorul natural al proteazelor active Xlla, XIa, Xa, IXa şi Ila (trombină). Efectul inhibitor al AT III este slab, dar în prezenţa heparinei creşte de aproape 1 000 de ori. Heparina se leagă de AT III la nivelul unui rezidiu de lizină şi ea acţionează ca un catalizator şi nu este consumată în timpul reacţiei. în afara efectului antitrombinic, heparina are о acţiune anti Xa (antitrombo­ tică) care se realizează la concentraţii mai mici decât acţiunea anti Ila (anticoa­ gulants) precum şi efecte mai mici pe alţi factori de coagulare. De asemenea heparina inhibă agregarca plachctclor la suprafaţa trombusului. Iniţierea tratamentului cu heparină se fa ce de urgenţă, atunei când diagnoslicul de TEP este sigur sau foarte probabil, înaintea obţinerii unor rezultate de explorare (scintigrafîc, date de laborator etc.). Este neccsar de asemenea să se evalueze, din istoric şi datele clinice, riscul hemoragie la bolnavul care trebuie tratat, cunoscând faptul că о sângerare semnificativă se întâlneşte la 5-10% din bolnavii anticoagulaţi cu doze adecvate. Vor fi excluşi de la trata­ ment bolnavii care au contraindicaţii absolute pentru tratament anticoagulant, dar heparina va fi administrată - cu prudenţă - la cei cu contraindicaţii limită sau relative, mai ales dacă TEP este important (tabelul VII). 946

T A B E L U L V II

C o n lx ain d icaţiile p rin c ip a le ale a d m in is tră rii a n tico ag u lan teJo r lm oleranţa la anticoagulant (contraindicaţic rclativă) Cooperarc inadecvată (alcoolism , psihopatie) Absenţa faciiităţilor d e'lab o rato r Ocupaţii cu rise ridicat de traum atism V ârstă mamtatâ (eontraindicaţie relativâ) Sarcina în prim ul trim estru (pentru antivitam inele K) şi perinatal Im m enţa de avort Sângerări acm ale (excepţie hem optiziile datorate infarctului pulm onar) D iateze hem oragice (inclusiv m edicam entoase) insuficienţă hepatică şi renală (pentru antivitam inele K) (contraindicaţie relativă) H em oragie cerebraiă recentă (3 -4 săptăm âni) Infarct cerebral im portant (rise de transform are hemoragică) A nevrism cerebral prezent sau posibil E ndocardita bacteriană A nevrism disecant Hipertensiune arterială semnificativă (sistolică >200 mm Hg sau diastolică >110 mm Hg), rezistenfă la tratam ent. P ericardită fibrinoasă întinsă în caz de infarct m iocardic (contraindicaţie relativă) sau peri­ cardita (sero-)hem oragică. întervenţii recente sau în viitorul apropiat pe ochi. creier sau m ăduva spinării

Heparina nefracţionată poate fi administrate în perfuzie i.v. continuă, prin injecţii i.v. intermitente sau prin injecţii s.c. Ori de câte ori este posibil, se va prefera perfuzia i.v. continuă, care evită variaţiile mari ale efectului anticoa­ gulant şi riscul sângerărilor. In caz de probabilitate modcrată de TEP sau dacă accidental pulmonar pare mediu, se va începe cu un bolus de heparină de 5 000 U, urmat de perfuzie i.v. de 1 000 - 1 300 Ul/oră sau 33 000 Ul/24 ore. Efectul anticoagulant al heparinei este imediat şi se menţine pe tot timpul administrării continui, dar este de numai 3-5 ore, depinzând de doză, dacă medicamentul sc administrează într-un singur bolus. Există şi alte scheme de iniţiere şi continuare a tratamentului cu heparină: bolus i.v. iniţial de 5 000-10 000 U şi apoi 5 000 U ia 4 ore sau bolus iniţial urmat de administrate s.c. a 17 500 U la 12 ore. Indifsrcnt de modul de admi­ nistrate al heparinei, trebuie subliniat că bolnavii cu TEP sau TVP au nceesităţi mai mari de heparină decât cei fără tromboze şi răspunsul anticoagulant la heparină variază consiaerabil de la pacient la pacient. Astfel, pentru a se realiza un efect adecvat, cantitatea de heparină administrată trebuie monitorizată prin teste de laborator corespunzătoare. Efectul anticoagulant eficace al heparinei necesită concentraţii plasmatice de 0,2-0,3 U/ml, care determină alungirea de 2-3 ori a testelor de coagulare sanguină globală (Lee-White). în practică se foloseşte curent APTT (timpul de trombopiastină partial activată), care trebuie să aibă valori de 1,5-2 ori mai

mari decât vaiorile timpului de control a laboratorului (normal 50-60 sec.). Dacă se face perfuzie i.v. continuă cu heparină, APTT trebuie controlat la 6 ore, modificând ritmul de perfuzie pentru a obţine valori optime, şi apoi о dată pe zi sau în caz de administrate intermitentă, la 3 ore după injecţia i.v. 947

Durata iralamenlului cu heparină esre de 7 - SO zile şi el va fi continuat cu anticoagulante oraie (profilaxie secundară), pentru 3-6 luni; este necesar о suprapimere a heparinei şi a anticoaguiantelor orale pentru 3-4 zile în rapoit cu viteza de realizare a efectului scontat prin antivitamine K. Durata tratamen­ tului anticoagulant este dictată dc riscul dc recurenţă a TEP (mai mare în prima lună), de riscul de recidivă a TVP (cu atât mai mare cu cât i.v. a fost proxi­ mală), precum şi de ritmul de rezoluţie a trombozei pulmonare (aprox. 50% în primele 3 luni). Controlul eficienţei anticoaguiantelor orale folosite se face prin monitorizarea timpului de protrombină (determinat după metoda Quick) care trebuie menţinut la valori de 1,3-1,6 ori faţă de cel de control dinamtea administrării antivitaminelor K. Valorile normaie ale timpului de protrombină sunt influenţate apreciabil de ealitatea şi provenienţa tromboplastinei tisulare folosite. în ultimul timp s-au facut încercări de standardizare a timpului Quick, folosind raportul de normalizare international (INR = international normalized report), calculat prin folosirea tromboplastinei etalon OMS. Se recomandă ca administrarea anticoagu­ iantelor orale să fie astfel ajustată, încât să menţină un timp de protrombină de 1,3-1,8 ori valorile normaie, corespunzător unei valori a IRN între 2 şi 3. Determinarea concentraţiei (activităţii) protrombinei, încă larg folosită, este pe cale de abandonare în numeroase ţări, fund supusă erorilor. In mod orientativ se poate folosi determinarea concentraţiei de protrombină, care trebuie conside­ rată optimă între 25-30%>, pentru aprecierea efectului anticoagulant al antivi­ taminelor K. Tratamentui prelungit anticoagulant al TEP impune nu numai controlul eficienţei sale pe TV sau tulburările respiratorii şi hemodinamice produse de emboluşi, dar în egală măsură pe supravegherea efectelor anticoagulante, a rcacţiilor adverse şi interacţiunilor medicamentoase. în ultimul timp se înccarcă evaluarea eficienţei heparinei cu greutate moleculară mică (LMWH) în tratamentui curativ-anticoagulant al TEP şi rezul­ tatele sunt încurajatoare; acest tip de heparină pare a fi tot atât de eficace, evitându-sc reacţiile adverse, ca şi heparina nefracţionată (convenţională). Rezultatele tratamentului anticoagulant în TEP sunt bune, apreciate prin scădcrca mortalităţii şi ameliorarea condiţiei hemodinamicc. Din punct de vedere arteriografie însă, în TEP masivă cheagurile nu se lizează complet in 75% din cazuri după 1—4 săptămâni şi în 50% după 4 luni. Cu toate acestea HTP cronică tromboembolică nu apare decât la 1-3% dm bolnavii cu TEP masiv. Tratamentui tromboiitic cu streptokinază (SK), urokinază (UK) sau ac­ tivator tisular de plasminogen (t-PA) a fost introdus în tratamentui TEP, pentru a obţine rapid, liza cheagurilor recent constituite şi a reduce imediat amploarea tulburărilor cardiorespiratorii. Tromboliza indusă medicamentos accelercază liza cheagurilor şi îndepărtcază rapid obstrucţia arterială pulmonară, reduce HTP acută, reduce sursa de embolism - prin liza trombuşilor venoşi - , previne recurenţă emboliilor şi posibilitatea constituirii HTP cronice tromboembolice. Aceste avantaje teoretice sunt contrabalansate de riscul hemoragie, relativ important şi de necesitatea controlului de laborator, pentru pcrioada tratamen­ tului. Pentru orice caz de TEP cert, la care se indică tratament tromboiitic trebuie apreciat totdeauna raportul beneficm/risc, înainte de administrarea medicaţiei (tabelul VIII). 948

T A B E L U L Vi 11

Contraindieaţiile principale aie tratam entului trom bolitic V ârsta înaim ată (peste 75 ani) Sarcina. cel puţin in primul trimestru şi peripartal 10 zile D iateze hemoragice de orice cauză S ângcrări visccralc actuale sau in ultim ele .30 de zile H em oragie cerebrală actuală sau in ultim ele 3 luni Ictus cerebral nehem oragic în ultim ele 14 zile A teroscleroză cerebrală difuză (lacunarism cerebral) A nevrism cerebral sau malform aţii arteriovenoase cerebrale O peraţii pe creier, m ăduva spinârii sau ochi in ultim ele 30 zile Ptm cţii-biopsii (renale. hepatice) în ultim ele 10 zile Puncţii rahidiene. arteriale. oculare sau regiuni necom presibiie in ultim ele 10 zile O peraţii sau Iraum atism e im portante in ultim ele 10 zile A nevrism disecant Sursă cardiacă posibilă de embolii sistem ice (endocardite, fibrilaţie atrială, trombuşi intracavitari) U lcer gastroduodenal activ Colită ulceroasă Tubevculoză pulm onară şi renală active Tum ori cerebrale sau viscerale cu potential hem oragie HTA sem nificativă (sistolicâ >200 m m H g sau diastolică >110 m m H g) rezistem ă la iratame/ii D iabet zaharat m sulinodependent sever cu retinopatie (contraindicaţie relativă) Reacţii aiergice ia SK sau APSAC (numai pentru aceste tromboiitice)

Indicaţiile tratamentului trombolitic sunt în extensie, dar în prezent be recomandă, ca terapie iniţial, în TEP masiv, cu diagnostic sigur şi tulburări hemodinamice importante (sincopă, şoc cardiogen, cord pulmonar acut) sau în cazul lipsei dc ameliorare cardiorcspiratorie într-o embolie pulmonară masivă. după primele ore de tratament medical standard (medicaţie anticoagulantă şi suportivă). Mulţi autori aplică tratament trombolitic şi pentru TEP submasiv, cu stare hemodinamică alterată, precum şi în caz de rccurenţa emboliilor sub tratament anticoagulant corect. Până în prezent s-a acumulat о experienţă pozitivă în tratamentul TEP masiv cu SK, UK, t-PA şi rt-PA. Tromboliticele activează indirect (SK) sau direct (UK, t-PA) plasminogenu! endogen pentru a forma plasm ină, care 'a rândul său fragmentcază, în principal, fibrina-fibrinogenul, dar şi alţi factori ai coagulării, producând liza chcagurilor rcccnte. Schemede dc tratament rccomandatc sunt în parte standardizatc. Dacă bolnavii primiseră anterior heparină. sc pot aştepta 3-4 ore de la administrarea sa pentru dispariţia efectulni anticoagulant sau eventual bloca acest cfccl prin protamină. Pentru SK, regimul standard este constituit dc о doză de încărcare c.e 250 000 U, administrate în 20-30 minute, urmată de о perfuzie continuă ce 100 000 U/oră pentru 24-72 ore. în prcalabil se pot administra corticostcroizi i.v. (dc ex. 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon) sau un antihistammic. Pen­ tru UK doza standard este de 4 400 U/kg administrată în 10 minute, urmată ce о perfuzie i.v. continuă de 4 400 U/kg/oră pentru 12-24 ore. în tratamentul cu rt-PA se foloseşte о doză fixă de 100 mg, într-o perfuzie i.v. continuă, timp c.e 2 ore. Mai recent se folosese şi alte scheme de tratament, cu doze de încărcare masive, de exemplu UK 1 milion Ul/i.v. în 5 min sau rt-PA 100 mg/i.v. in 949

5-J 0 minute, în speranţa obţinerii unei rczoluţii prompte a emboiuşilor şi a îmbunătăţirii condiţiilor hemodinamice. Astfel de doze mari trebuie unnate dc regimuri standard de UK sau SK, pentru 24 ore, pentru a obţine rezoîuţia completă a emboiuşilor. Alegerea unuia din preparatele trombolitice pentru tratamentui TEP depinde de experienţa mediculuL.de prezenţa contraindieaţiilor specifice pentru SK, de preparatul disponibîl şi relaţia cost/beneficiu. Experienţa cea mai importanţă este cu SK, dat rt-PA tinde să fie administrat din ce în ce mai frecvent, date fiind complicaţiile hemoragice mai mici, în condiţiile unor rezultate de tromboliză mai rapide. Tratamentui tromboiitic trebuie urmal de administrarea de heparină, pen­ tru 5-10 zile şi apoi de anticoagulante orale pentru 3-6 luni. Administrarea de heparină trebuie începută fără un bolus iniţial, după 3 ore de la terminarea perfuziei de SK şi imediat după UK sau rt-PA. Pentru prevenirea unor reacţii alergice severe (la SK) sau reacţii febrile (la oricare tromboiitic) se adminis­ trează înainte de medicaţia trombolitică, corticosteroizi i.v. şi eventual medicaţie antihistaminică. Administrarea de SK şi UK, care se face în perfuzie cu durata de 12-24 ore, necesită un control de laborator privind starea litică reaiizată, dar pentru t-PA şi rt-РА acest control nu este necesar. Timpul de trombină, controlat la 4 ore interval, trebuie să fie alungit de 4 ori faţă de timpul de control dinaintea tratamentului. Efectul tromboiitic poate fi verificat şi prin determinarea produşilor de degradare a fibrinei (creştere a timpului de liză a englobulinclor) sau a timpilor de protrombină sau de tromboplastină (alungire). Oricare din aceste teste pot constitui teste de control, dacă după 4 -6 ore de la debutul perfuziei au devenit anormale şi nu au apărut semne clinice de hemoragie. Folosirea regimurilor standard de trombolitice în TEP, aprobate FDA (tabelul IX) nu ar mai face necesară cercetarea testelor de coagulare, pentru că dozele de agenţi trombolitici fie sunt fixe (pentru SK şi rt-PA), sau sunt determinate de greutatea coiporală (UK). TABELUL IX R egiune de adm inistrare a trom boliticelor pentru TEP, aprobat de FDA (SUA) T ro m h o liticiii

j

M o d d e a d m in istra re

SK

j [ i

j

UK J

i rt-PA

250 000 UI. doză de încărcarc în 30 min, urmaîă dc perfuzie i.v. i 00 000 U l/oră pentru 24 ore 4 400 Ul/kg, doză de încărcarc in 10 min, urm ată de perfuzie i.v. 4 400 U l/kg/oră pentru 12-24 ore 100 mg, administrată în perfuzie i.v., in timp de 2 ore

Complicaţiile tratamentului tromboiitic sunt în principal hemoragice şi sunt de 2 ori mai freevente decât cele produse de heparină. Hemoragiile severe sau cu prognostic grav în bună parte pot fi evitate dacă se face о selecţie 950

riguroasă a bolnavilor - excluzându-se numeroasele situaţii contraindicate pentru tromboliză - dacă nu se depăşesc dozele considerate optime şi dacă bolnavii sub tratament sunt supravegheaţi clinic şi biologic. Hemoragiile intracerebrale, complicaţia cea mai de temut a tratamentului tromboiitic, se produce la aproape 1% din pacienţi. Dacă se produce о hemoragie importanţă sau într-un organ vital se va întrerupe tromboliza şi se vor administra plasmă proaspătă (conţine fibrinogen şi factorii V şi VIII) sau crioprecipitat de plasmă (conţine factorul VIII şi fibrinogen) sau acid epsilon aminoeaproic (5 g i.v. în 30 minute) (tabelul X). TABELUL X Tratam entui com plicaţiilor terapiei trom bolitice S ă ngerări majore S ângerare intracraniană

H em atom extensiv H em aturie m acroscopică Dacă sângerarea continuă după întreruperea terapiei trom bolitice

Săng eră ri minore H em atom superficial

Se întrerupe trom boliza sau anticoagularea TC cerebrală Consult neurolog (neurochirarg) Se întrerupe trom boliza sau anticoagularea Se întrerupe trom boliza sau anticoagularea Se adm inistrează crioprecipitat sau plasm ă proaspătă N eutraiizarea heparinei cu protam ină T ran sfu zia de p lach ete, d acă tim p u l de sângerare este prelungit T ransfuzia de m asă eritrocitară Consult endoscopic, eventual chirurgical Presiune m anuaiă Verificare dacă sursa nu este la о puncţie vasculară

A iergie Febră

Hidrocortizon 100 m g i.v. A cetam inofen 50 100 mg

Grcaţă

Lorazepam 1-2 mg/i.v.

Frison

M eperidină 50 -100 mg/i.v.

Rezultatele tratamentului tromboiitic în TEP sunt partial superioare trata­ mentului cu heparină, în condiţiile unui rise hemoragie mai mare. Deşi medicaţia trombolitică nu reduce semnificativ mortalitatea în TEP masiv, comparativ cu heparina, totuşi ea realizează о repermeabilizare precoce şi semnificativă a vaselor pulmonare obstruate, ameliorând perfuzia pulmonară şi hemodinamica cordului drept. Liza moderată sau semnificativă a embolusului pulmonar, demon­ strate angiografic, se obţine după 24 ore de terapie la aprox. 5% din bolnavii trataţi cu heparină, comparativ cu 60-70% trataţi cu SK şi UK şi peste 90% trataţi cu rt-PA. Reperfuzia precoce în TEP masiv reduce amploarea tulburărilor cardiocirculatorii şi respiratorii în primele 24 ore, perioada maxima de rise vital în EP. Pe termen lung, tratamentui tromboiitic reduce posibilitatea constituirii unei HTP tromboembolice sechelare şi incidenţa sindromului postflebîtic. 951

II. TR A TA M E N TU L G E N E R A L

Deşi tratamentul anticoagulant sau trombolitic reprezintă metoda tcrapeutică de bază în TER cel puţin pentru primele zile sunt necesare măsuri tcrapeutice adjuvanle (suportive), uneori salutare. . Hipoxemia este comună în TEP masivă. Bolnavii hipoxemiei sunt confuzi

şi agitaţi. Hipoxem ia pofcnţează HTP dc origine embolică şi favorizează producerca antmiilor. Ea poate fi corectată prin administrarea de 0 , pe sondă intranazală sau pe mască (4-8 1/minut). Controlul cficienţei administrării de oxigen trebuie efcctuat clinic şi cu oximetru (la nivelul lobulului urechii sau deset) şi eiiberarea de oxigen ajustată astfci încât să se asigure о SaO, > 90%. Sustinerea circulaţiei este necesară în TEP masiv sau la bolnavii cu TEP submasiv. Hipotensiunea se tratează iniţial cu fluide i.v., pentru a corecta eventuala hipovolemic. Dacă rehidratarca nu corectează ТА, sc vor administra substanţe vasopresoare (dopamină 4-5 pg/kg corp/min.) sau inotroppozitive (dobutamină 10-15 jig/kg/min.). Cordui pulmonar acut sau şocul cardiogen indusc de EP care nu răspund in câtcva ore la tratamentul general şi cu hepa­ rină au indicaţie de terapie îrombolitică. Calmarea durerii si anxietăţii trebuie efectuată de urgenţă. Durerea pleu­ ra lă scade amplitudinea respiraţiei, măreşte hipoxia şi favorizează indirect atclectazia şi infecţia pulmouară. Controlul durerii poate fi rcalizat cu pcntazocină, doze fractionate de clorhidrat de morfină i.v., codeină, acetaminofen. Adesea sunt necesare administrarea de antibiotice (probabilitate dc emboiie septică, suspiciune de suprainfecţie pulmonară), branhodilatatoare (aminofilină i.v.), antiaritmicc, precum şi alte mijloace terapeutice în raport eu evoluţia generală a bolnavilor. Hi. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Există două modalităţi dc tratament chirurgical în TEP, carc dc regulă sunt indicate şi practicate de exccpţic: întreruperea căii venoase cave şi embolecto­ mia D u lm on ară . întreruperea venei cave inferioare (VCI) are drept scop întreruperca recurenţelor cmbolice la bolnavii cu TEP sau evitarea EP la bolnavii cu rise major embolie. Ea se poate efectua in principal la nivelul VC-I (sub venele renale, dar dc cxccpţie şi dcasupra lor), sau, mai rar. la nivelul vendor femuraie superficiale (uni- sau bilateral). In majoritatea cazurilor, întreruperea căii venoase se realizează prin plasarea de filtre în VCI şi dc excepţie prin ligatură completă sau mcompletă, sau clamparca sau plicaturarea venei. Plasarea de dispozitive cu rol de filtru în VCI (filtre Kimray-Greenfield, Mobin-Uddm) se realizează pe cale transcutană, prin vena jugulară mtemă sau vena femurală comună. Filtrele permit opurea emboluşilor potenţiali, în condiţiile unei moderate stazc venoase. Indicaţiile întrerupcrii căii \'enoase, în special prin filtre pe VCI sunt Iimitate: 1) TEP recurent sub tratament anticoagulant 952

adccvat; 2) TVP ileofemurală extensivă cu sângerare recentâ sau contraindicaţii pentru anticoagulare: 3) prevenirea TEP la persoane cu rise înalt: după erabolectomic pulmonară; în TVP extensivă ileofemurală; în cordul pulmonar cronic embolic; 4) eventual TEP septic, cu punct de piecare la nivelul regnmii infe­ rioare a corpului. Patoiogsa legată de prezenţa filtrelor VCI poate fi vanatâ chiar in condiţiilc anticoaguiării, dar inferioară riscului embolic pulmonar. Staza venoasă la membrele inferioare poate fi semnificativă. mai ales dacă nltrul se colmateazâ Mai pot apărea: recurenţă TEP (prin constituirea de trombuşi pe faţa proximale: a filtrului sau prin venele colaterale permeabile, ulterior dczvoltate); colmatarca completă a filtrului şi obstrucţia VCI; hemoragii retroperitoneale. Ca orice metodă profilactică, întreruperea VCI poate avea о indicaţie limitată în timp. Emboleclamia pulmonară a rămas о metodă extrema de tratament a TEP masiv. datorită riscului operator şi peri operator major (30-50% mortal itate) şi mai ales rezultatelor bune realizate cu tratament tromboiitic sau anticoagulant. In TEP acut, embolectomia se poate realiza pe cale operatorie (operatic Trendelenburg) sau prin succ-iune cu ajutorul unui cateter introdus transvenos. Tndicaţia de intervenţie se face numai după confirmarea angiografică sau angioscopică a EP masive, la bolnavii cu semne de cord pulmonar acut sau deteriorate cardiorespiratorie progresivă sub tratament meficient tromboiitic sau anticoagulant, sau la bolnavii cu EP majoră şi contraindicaţii de tratament tromboiitic. Mulţi chirurgi efectuează concomitent cu embolectomia pulmo­ nară şi întreruperea VCI. HTP tromboembolică cronică, complicate rară în TEP, este de obicei rcfractară la tratament anticoagulant sau tromboiitic, dar poate fi ameliorate semnificativ cu tromboendaiterectomie pulmonară. Indicaţia operatorie presu­ pune tin diagnostic prccis angiografic (şi eventual angioscopic) şi reversibi 1itatca fenomenelor de cord pulmonar. IV. PROBLEME

T ER A PEU TIC E SPECIALE

1. Tratam entui IP este medical, asemănător în mare parte cu a celorlaltc forme de TEP Se va prescrie obligator medicaţic anticoagulants în scheme standard, iniţial cu heparină pentru 5-7 zile. urinate de anticoagulante orale pentru minim 3 luni (accident embolic izolat) sau până la 6 luni sau indefmit (în TEP rccurem sau la cardiaci). Nu este necesar tratament tromboiitic în IP, cu exccpţia existenţei unui TVP extensive. Dc regulă IP nu se trateazâ cu antibiotice. Acestea sunt necesare în caz dc IP septic sau excavat sau când sum prezente elemente clinice care sugerează suprainfecţia. Adesea sunt indicate şi alte măsuri terapeutice: tratamentui du­ rerii pleitrale, medicaţie antitusivâ. puncţie pleurală cvâcuatoare. In toate cazunlc de IP trebuie idcntificată sursa de embolie şi tratată corect TV sau mai rar cardiacă. 2. Tratam entui bolnavilor care au TEP recurent ridică probleme deose­ bite, recurcnţele fiind neobişnuite în cazul unei terapii anticoagulante adecvatc. 953

Suspiciunea ciinică de recurenţă tromboembolică trebuie obiectivată prin ex­ plorări fiabile, având în vedere implicaţiile terapiei ulterioare. Când recurenţa se produce la bolnavi cu efect anticoagulant subterapeutic, doza de anticoagu­ lant trebuie crescută sub controlul testelor de coagulare specifice. Dacă recurenţa se produce sub о anticoagulare corectă, se creşte doza de anticoagulant oral pentru a realiza valori ale timpului Quick de 1,5-2 ori vaiorile normale sau se va insera un filtru de VCI. De regulă TEP recurent se tratează cu anticoagu­ lante indefmit, cu excepţia situaţiilor în care se găseşte şi se elimină cauza recurenţei. 3. Indicaţii pentru terapie anticoagulantă pe termen lung sau nedefinit. Terapiia anticoagulantă trebuie continuată indefmit la câteva grupe de bolnavi: TEP cu mai multe recurente; HTP cronică tromboembolică; TEP în insuficienţă cardiacă refractară; bolnavi cu TVP sau TEP care au factori de rise necorectabili, ca de exemplu deficit de antitrombină III, proteină С sau proteină S, anticorpi circulanţi antifosfolipidici, boli maligne etc.

CAPITOLUL XXIV

CORDUL PULMONAR CRONIC P ro f. dr. L. GHERAS1M, C onf. dr. M. B O G D AN

E p id e m io lo g ic............................... Etiologie. C la sific a re .................. M orfopatologie. Fiziopatologie Tabloti c lin ic .................................

955 956 958

960

Explorări D ia g n o stic ......................................... Evoluţie. Complicaţii. Prognostic Tratament..................................... .......

962 967 967 968

Cordul pulmonar cronic (CPC) este defmit clasic, ca hipertrofia şi dilataţia ventriculului drept (HVD), consecutivă unor boli care afectează funcţia sau/şi structura plămânilor, exceptând situaţiile când acestea sunt urmarea bolilor cordului stâng sau cardiopatiilor congenitale. Deşi deFmiţia - elaborată de un grup de cxperţi OMS în 1961 - nu face nici о referire la boala vasculară pulmonară obstructivă, modificările cordului drept produse de aceasta sunt incluse, dc majoritatea autorilor în defmiţia CPC. HVD reprezintă elementul central de defmire şi diagnostic al CPC. Ea este un fenomen adaptiv, care se instalează de obicei lent, ca о consecinţă a creştcrii postsarcinii prin hipertensiune arterială pulmonară cronică (HTP). Remanierea morfofuncţională a circulaţiei arteriale pulmonare este responsabilă de HTP cronică, progresivă, care precede şi induce CPC. HTP cronică poate fi produsă de boli primitive - de obicei difuze - ale plămânului, de boli extrapulmonarc realizând hipoventilaţie alvcolară sau de afectarea severă - relativ autonomă a patului vascular pulmonar. CPC eventual se poate însoţi de insuficienţă cardiacă dreaptă; aceasta se produce când VD hipertrofiat şi eventual dilatat nu mai este capabil să compensezc creşterea de postsarcină (HTP) şi apar semnele de disfuncţie ventricu­ lară dreaptă şi hipertensiune venoasă sistemică. CPC se însoţeşte practic tot­ deauna de grade variate de insuficienţă respiratorie, şi există un paralelism între gradul hipoxemiei indus de boala pulmonară cronică, HTP şi CPC.

EPIDEMIOLOGIE CPC prezintă о mare prevalenţă, legată de aceea a principalelor boli cauzatoare: ВРОС, astmul sever şi cronic, bolile interstiţiale pulmonare, pneumoconiozele. Cifrele exacte de prevalenţă şi incidenţă ale CPC sunt greu de stabilit 955

cu exactitatc deoarecc dcfmiţia CPC este centrată pe idcntificarea HVD, iar mijloacele clinice sau paraclinice dc apreciere a HVD sunt in prezent limitate şi furnizează rezultate cu specificitate redusă. Un număr apreciabil de bolnavi cu CPC rămân astfel nediagnosticaţi numai ca insuficienţă respiratorie. Dimensiunea aproximativă a problemei poate fi apreciată pe datele necroseopice. în SUA, ВРОС produce 70 000 decese anual şi aprox. 40% din bolfjavii decedaţi prin ВРОС au semne de HVD. Mai mult, în Anglia, unde prevalenţa bolilor pulmonare cronice este ridicată, 30% din insuficienţele car­ diace se datorează CPC. Principal» factori de rise pentru CPC sunt: fumatul (factor etiologie major pentru ВРОС, cu prevalenţă crescută printre bărbaţi); profesiunile cu rise cres­ cut pentru fibroze pulmonare şi pneumoconioze (muncitori din industria extractivă, metalurgică) şi poluarea atmosferică. ETIOLOGIE. CLASIFICARE CPC apare în numeroase afecţiuni ale parenchimului pulmonar şi ale căilor aeriene intratoracie, în afectări ale cutiei toracice, în boli neuromusculare, în tulburări ale centrului de control respirator şi în boala pulmonară vasculară oclusivă (tabelul I); toate acestea pot conduce la CPC dacă evoluează cronic şi interferă cu funcţia sau/şi structura plămânului - elemente care condiţionează о alterare semnificativă a schimburilor gazoase şi/sau о modificare anatomică a patului vascular pulmonar, cu HTP persistentă şi cel mai adesea progresivă. TABELUL I Boii asociate cu CP cronic (după J. S. Prichard -- m odificat) Boli ale parenchim ului pulm onar şi ale căilor aeriene intratoracice Boala pulm onară obstructive cronică (ВРОС) A s tm u l ( s e v e r , r e c u r e n t s a u c r o n ic )

Bronşiectazii (inclusiv fibroză chistică) Boli interstiţialc fibrozante sau boli gram ilom atoase Afectări ale cutiei toracice Cifoza sau cifoscolioza (unghi de de formare > 100°) Toracoplastia Fibroză pleuralâ extinsă Boli neurom usculare Polim iolita M iastenia gravis Scleroza laterals am iotrofică M iopatii şi distrofia m usculară Tulburări ale centrului de control respirator Sindrom de hipoventiiaţie idiopatică Sindrom dc hipoventiiaţie - obezitate Boli cerebrovasculare (?) Boala vasculară pulm onară oclusivă Trom boem bolism ul pulm onar m ultiplu H ipertensiunea pulm onară prim itivă D repanocitoza

956

1. Etiologia cea mai frecventă a CPC este reprezentată de boli aleparenchimului pulmonar şi ale căilor respiratorii inlratorcicice. Dintre acestea se detaşează boala obstructivă pulmonară cronică (ВРОС), care împreimă cu astmul infecţios cronic şi bronşiectaziile difaze însumează aprox. 70% din cau­ zele de CPC. Tendinţă ВРОС de a dezvoltă CPC este cu atât mai mare cu cât componenta de bronşită cronică (tipul В de boală) este mai importantă; în tipul A de boală. dezvoltarea CPC lipseşte sau este tardivă. deoarece HTP realizată este moderată sau nu apare decât la efort semnificativ. Pe de altă parte numai aprox. 20% dm bolnavii cu ВРОС dezvoltă CPC, restul rămânând fără tul­ burări hemodinamice semnificative. Elemental comun al acestor grupe de boli îl reprezintă HTP produsă în principal prin vasoconstricţie hipoxică, deşi pot interveni colateral şi alte mecanisme, De regulă la aceşti bolnavi există о corelaţie între gradul hipoxemiei-şi HVD. 2. Bolile intersiiţiale tfibrozante şi bolile granulomatoase, mai frecvente şi mai bine diagnosticate în prezent, însumează aprox. 15% din cauzele de CPC. Ele afectează în măsură variabilă structure alveolară, mterstiţiul pulmonar prin celule inflamatorii şi fibroză - şi conduc la pierdere de capilare pulmonare şi de suprafaţă de schimb. Fibroză invadează vasculatura pulmonară, infiltrează şi comprimă vasele, conducând în final la leziuni obliterante. In alte boli interstiţiale, ca de exemplu în scleroza sistemică, obliterarea vaselor pulmonare prin vasculită, mai mult decât fibroză interstiţială, reprezintă mecanismul prin­ cipal al HTP. 3. Un grup heterogen este reprezentat de afectările cutiei toracice, boli neuromusculare şi tulburările cenindui ele control al respiraţiei, care toate au în comun hipoventilaţia alveolară cu plămân normal. Ele ajung după perioade de timp variabile la hipoxemie şi hipercapnie (insuficienţă respiratorie de tip II) şi la HTP prin mecanism hipoxic. Instalarea CPC se face progresiv, fără posibilitatea reversibilităţii sale. Din această grupă, trebuie remarcate CPC la persoanele cu obezitate im­ portantă, la cei cu obezitate şi tulburări de sensibilitate a centrului respirator (sindrom Pickwick), precum şi în sindromul de apnee în somn. La aceste persoane reducerea ponderală (slăbirea) poate constitui un mîjloc de reducere sau stabilizare a tulburărilor hemodinamice. 4. Gmpul de boli care produc ocluzia difuză a patului vascular pulmonar, cu HTP consecutivă, reprezintă aprox. 2%> din cazurile de CPC; ele realizează о HTP severă, cu evoluţie invariabil accclerată către insuficienţă cardiacă dreaptă. Obstrucţia patului vascular pulmonar se întâlneşte in HTP primitivă, tromboembolismul pulmonar cronic sau în vasculite pulmonare. Unele parazitoze (schistosomiaza), carcinomatoza pulmonară sau drepanocitoza pot produce atât tablou de CPC cât şi de CP subacut. Clasificarea etiologică sau mai corect etiopatogenică a CPC este cea mai răspândită; ea eorelează cel mai bine, tipul de boală pulmonară şi mecanismele patogenice prin care se ajunge la HTP sau CPC. Sub aspect hemodinamic, CPC poate fi clasificat în CPC compensat şi decompensat. In stadiu de CPC compensat există HTP variabilă de repaus şi care se amplifică la efort, HVD, dar presiunea telediastolică în VD, presiunea în AD şi FE sunt normale. 957

în CPC decompensal sun I prezente semnele de insuficienţă cardiacă dreaptă; elementele hemodinamice defmitorii privesc HTP de repaus, de diverse grade, presiunea telediastolică în VD şi presiunea în AD crescute, FE scăzută. Un bolnav poate prezentă în cursul evoluţiei trecerii dintr-o categorie hemodinamică în altele, după cum evoluează boala de fond, cu agravări şi ameliorări tcmporare. MORFOPATOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE

Cordul pulmonar cronic se constituie ca urmare a unei HTP cronice şi a remanierilor consecutive - morfologice şi funcţionale, ale VD. Din ansamblul modificărilor patologice care caracterizează CPC se pot separa câteva compo­ nents 1) Modificările morfologice şi funcţionale care produc HTP; 2) hemodinamica VD în HTP: 3) comportamentul Vs în CPC; 4) particularităţile fiziopatologice ale insuficienţei cardiace drepte în CPC. 1. Hipertensiunea pulmonară produsă prin afectare pulmonară sau a vaselor pulmonare reprezintă premiza constituirii CPC. Mecanismele princi­ pale prin care se realizează creşterea cronică a presiunii arteriale pulmonare şi a rezistenţei vasculare pulmonare sunt multiple şi depind de tipul de boală pulmonară de bază. în mod sintetic HTP întâlnită în CPC este produsă prin: a) vasoconstricţie pulmonară hipoxică; b) reducerea anatomică a patului vas­ cular pulmonar şi c) obliterarea primară a lumenului vascular pulmonar. a) Vasoconstricţia pulmonară hipoxică reprezintă cel mai important meca­ nism patogenie hipertensiv pulmonar în ВРОС, în boala vasculară pulmonară de altitudine şi în toate bolile care indue hipoventiiaţie alveolară prin meca­ nism extrapulmonar. Modificările morfologice interesează micile arteriole mus­ culare imediat proximale unităţilor respiratorii, în timp ce arterele musculare mai man pot avea numai modificări minime. în arterele musculare mici şi arteriole se constată о hipertrofie semnificativă a «mediei şi fascicule musculare netede longitudinale la nivelul laminei elastice interne reduplicată. Severitatea hipertrofiei mediei arteriolare se corelează pozitiv cu severitatea HVD. Vasoconstricţia pulmonară se realizează printr-un mecanism reflex vaso­ constrictor, al cărui stimul îl reprezintă hipoxia alveolară (mecanism descris de von Euler şi Lilgestrand). Rcflexul vasoconstrictor hipoxic este un mecanism homeostatic care reduce fluxul sanguin în regiunile hipoventilate. Hipoxia al­ veolară inducc clibcrarea de mediatori din celulele parenchimatoase (prostaglandine, bradikinină, angiotensină, serotină etc.) sau hipoxia alveolară indice un răspuns presor direct pe celule musculare netede arteriolare. Vasoconstricţia hipoxică este intensificată de acidoză şi indirect de hipercapnie. Vasoconstricţia persistentă conduce şi la modificări structurale în peretele vascular: hipertrofia mediei şi edem al celulelor endoteliale. Arborele vascular arterial „museularizat" dobândeşte о capacitate reactivă vasoconstrictivă mult mai însemnată, reacţionând mai intens la stimuli vasoconstrictivi (inclusiv hipoxia alveolară); totodată vasoconstricţia reactivă poate fi influenţată tera­ peutic (administrarea de O,, în special în tratament cronic). b) Reducerea anatomică a aportului vascular pulmonar se produce mai ales în bolile care due la alterări importante ale mterstiţiului pulmonar, ca de X. sarcoidoza, colagenoze (sclerodermia, poliartrita reumatoidă), pneumoco958

nioze (in special azbestoza şi silicoza), alveolitelc fibrozante difuze, tuberculoza pulmonară. Ca mecanism unic restricţia morfologică trebuie să fie foarte întinsă pentru a induce HTP, dar de obicei în afecţnmile pulmonare citate se realizează şi alte condiţii ^complementare, ca de exemplu obstrucţie de căi aeriene, dezechiiibru V/P. In ВРОС tip I, distrucţia de teritorii alveolare şi de vase pulmonare trebuie să fie extensivă, pentru a produce HTP. Modificările morfologice vasculare (vezi şi capitolul „Etiologie") com­ portă о hipertrofie marcată a mediei arteriolare, asociată cu о fibroză intimală; aceasta este deseori de tip eccentric şi poate induce obliterare totală sau subtotală a vasului. In mod particular leziuni de hipertrofie a mediei şi tendinţă de „arterializare" se găsesc şi în venele pulmonare. c) Oblilerarea primară a himenului vascular pulmonar se întâlneşte în HTP primitivă (HTPP) - cu toate tipurile sale morfologice - şi în tromboembolismul pulmonar cronic - fie prin trombuşi voluminoşi, fie prin microembolizări recurente. HTP produsă în aceste condiţii este de regulă fixă şi cu tendinţă la progresie. Modificările morfologice vasculare în acest gnip de boli sunt caracteristice (vezi capitolele ,,HTPP“ şi ,,TEP“). 2. Hemodinamica VD în HTP. Particularităţile morfologice şi funcţionale ale VD normal, explică comportamentul său în cazul unei HTP cronice. VD se comportă ca о pompă de volum (volum endoventricular cu aprox. 15% mai mare decât al VS), capabilă - cu о forţă relativ mică de contractilitate, generată de miocardul său subţire (4-5 mm), să pompeze debite mari de sânge în condiţiile presiunii normale joase din AP. VD se comportă astfel bine în condiţiile creşterii presarcinii (la creşterea întoarcerii venoase), dar se adaptează greu la creşteri de postsarcină, în condiţii de HTP. . Supraîncărcarea cronică prin presiune în HTP, induce HVD, care se re­ flectă morfologic printr-o îngroşare a peretelui liber a VD (10-15 mm), iar functional prin scăderea complianţei şi creşterea însemnată a capacităţii con­ tractile. Hipertrofiei ventriculare i se asociază variabil şi un grad de dilataţie, mai exprimată în situaţiile în care pe fondul unei HTP permanente se produc creşteri bruşte ale presiunii pulmonare (hipoxemia din somn, sindroame de apnee în somn etc.). în stadiiie iniţiale ale CPC, mecanismele adaptative ale VD permit menţinerea FE şi asigură DC adecvat în repaus şi efort. La efort însă, din cauza reducerii ariei de secţiune a patului veascular pulmonar, HTP se accentuează. In stadii mai avansate ale bolii de bază, prin agravarea HTP şi prin alterări hipoxice şi ischemice miocardice, dilataţia ventriculară se accentuează, prcsiunea telediastolică în VD creşte iniţial la efort şi apoi în repaus, FE scade sub 45%, ca şi DC (variabil) şi apar semnele clinice ale insuficienţei cardiace drepte. Decompensarea cardiacă este de multe ori tranzitorie, în condiţii care agravează temporar HTP printr-un factor hipoxic (de ex. în hipoventilaţia al­ veolară prin infecţie-obstrucţie bronşică) sau prin obliterare vasculară (trom­ boembolism). Toleranţa VD pentni HTP prin mecanism hipoxic esîe mai mică decât pentru HTP prin obstrucţie vasculară, insuficienţă cardiacă dreaptă survenind la niveluri presionale mult mai mici în prima eventualitate. 3. Comportamentul VS în CPC. Performanţa VS a fost considerată mult timp normală în CPC, dar unele date hemodinamice actuale tind să dovedească o cointeresare şi a cordului stâng in condiţiile sttpraîncărcării cronice prin presiune a VD. 959

Hipertrofia şi dilataţia VD ar induce consccinţe negative asupra VS, prin mişcarea sistolică a scptului interventricular către VS. cu alterarea consecutivă a funcţiei sale diastolice cât şi a celci sistolice. La acest fenomen de tip mccanic - bine obiectivat ecocardiografic, sc poate adăuga scăderca contract!lităţii miocardului ventricular stâng printr-o cardiopatie ischemică asociată sau prin hipoxemie, acidoză respiratorie decompensată şi diselcctroiitemie. Modificările presmnilor intratoracice prin boală pulm onară, ar putea contribui suplimentar ia disfuneţia VS: crcştcrea presiunii pozitive expiratorii intratoracice se însoţeşte de creşterea presarcinii VS. 4. Particularităţile fiziologice aie insuficienţei cardiace în CPC. Scă­ derca dcbitului VD şi staza retrogradă. apar când HTP este relativ severă sau când pe fondul unei HTP moderate se produce creşteri presionale suplimentare tranzitorii (hipoxie alveolară); se depăşeşte astfel capacitatea adaptativă ventricuiară (reaiizată prin dilataţie şi parţial prin hipertrofie) şi se crecază condiţiile inadccvăni DC la efort şi la nevoile metabolice. DC în CPC decompensat nu este invanabil scăzut, poate fi şi normal, dar nu creşte corespunzător cu nevoile metabolice. Disfuneţia ventriculară dreaptă induce consccinţele comune ale tuturor formelor de insuficienţă cardiacă: stimuiare simpatică, activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron, redistribuirea regională a DC, retenţia de sodiu şi apă. Vasoconstricţia simpato-adrenergică (predominentă în teritoriul renal, cutanat şi splanhnic) este contrabalansată de vasodilataţia hipercapnică, ceea ce induce о scădere suplimentară a presiunii de perfuzie a organelor vitale; astfel sc explică agravarea bipoperfuziei cerebrale şi tendinţa la comă, odată cu decompensarea cordului drept la aceşti bolnavi (participă şi hipoxemia - hipercapnia). Retenţia hidrosalină arc atât mecanism retrograd, cât şi anterograd; ea este agravată de producţia excesivă dc aldosteron şi de dcficitu] de metabolizare hepatică a acestuia (ficat hipoxie). Insuficienţă cardiacă dreaptă din CPC este adesea reductibilă, în afecţiunile in care există un grad dc rcversibilitatea a HTP (ca dc ex. în ВРОС, bronşiectazii difuze, sarcoidoză, uncle fibroze interstiţiale difuze). Dacă HTP este severă şi fixă (ca de ex. în HTPP sau majoritatea bolilor pulmonare interstiţiale), atunei insuficienţă cardiacă nu arc nici un potcnţial dc rcversibilitatc.

TABLOU CLINIC

In tabloul clinic al CPC se regăsesc simptome şi semne intricate, ale: A. Bolii pulmonare (mai rar extrapulmonare) generatoare de HTP: B. Sindro­ mul de HTP; C. HVD. cu sau fără semne de insuficienţă cardiacă dreaptă. A. Boala pulm onară sau extrapuimonară care produce CPC se află, de obicei. pe-primul plan al tabloului clinic, aproape în toate etapele de evoluţie ale CPC. In aproape 70% din cazuri, tabloul clinic este de ВРОС tip B. Bolnavii de regulă fumători - an un istoric de tuşitori cronic, cu sputa mucoasă sau mucopurulentă în cantitate variabilă, survenind mai ales în anotimpurile umede sau reci sau după infecţii virobacteriene. Frecvent, în perioadele de acutizare, 960

apar accese de bronhospasm, cu dispnee expiratorie şi wheezing. Dispneea, initial intermitentă, în perioadcle de acutizări sau bronhospasm, tinde să apară la eforturi mici sau chiar în repaus. După ani de evoluţie, cu agravări repetate ale simptomatologiei, se instalează insuficienţă respiratorie, cu cianoză severă, cxtremităţi caldc şi eventual encafalopatie hipercapnică. Examenul clinic pulmonar este caracteristic; sunt dominante semnele unui sindrom obstructiv generalizat, cu hiperinflaţie variată, murmur vezicuiar prezent, dar cu expiraţie prelungită, prczenţă de ralim ronflante şi sibilante, variabile ca intensitate şi difuz distribuite. Tabloul clinic pulmonar poate fi modificat de prezenţa unor complicaţii virobacteriene pulmonare şi/sau pleurale. ВРОС tip В se caracterizează printr-un sindrom obstructiv generalizat tipic, cu inegalitatea raportuiui ventilaţie/perfuzie, creşterea rezistenţei de flux, a volumului rezidual şi a capacităţii reziduale funcţionale; în schimb capaci­ tatea vitală, VEMS-ul sunt scăzute. în etapele avansate este prezent şi un sindrom de hipoventilaţie alveolară globală, care explică agravarea insuficienţei respiratorii hipoxemice - hipercapnice, a HTP şi consecinţele ei. Mai rar ВРОС dc tip A (predominent emfizem - pink puffer) determină CPC, şi acesta mai ales în etapele avansate ale bolii. Simptomul dominant este dispneea, iniţial de efort şi ulterior de repaus; tusea este mai puţin frecventă sau chiar absentă şi cxpectoraţia nesemnificativă, Examenul clinic pulmonar cstc ccl mai adesea sărac; sunt prezente semne de hiperinflaţie pulmonară difuză, cu hipcrsonoritate pulmonară, murmur vezicuiar mult diminuat, expiraţia prelungită şi raluri pulmonare absente sau minime. Cianoza, hipocratismul digital, frecvente în tipul В de ВРОС, sunt absente în tipul A. Cu toată reduccrea marcată a suprafeţei de schimb gazos, concentraţia gazelor sanguine cstc mcnţinută pentru mult timp în limitele normale, prin creşterea ventilaţiei. Restricţia dc pat vascular rămâne dominantă, dar ea nu produce E1TP scmnificativă şi eventual CPC, decât foarte tardiv, şi de obicei în asociaţie cu un factor obstructiv bronşic şi apariţia dezechilibrului în raportul vcntilaţie/perfuzic. Aceasta explică, de altfel, raritatea CPC în ВРОС tip A. Bolile pulmonare sau extrapulmonare care pot genera CPC sunt multiple şi eu tablou clinic extrem de divers. Majoritatea au istoric de dispnee progre­ sivă, tusc şi expectoraţie variabilă, cianoză de cauză pulmonară, istoric sau antecedente dc suferinţă pulmonară şi examen clinic pulmonar ugestiv. CPC poate însă apărea şi în absenţa unor elemente clinice de boală pulmonară cro­ nică (obţinute prin istoric şi examen obiectiv), ca de exemplu în pneumopatiile intcrstiţiale fibrozante, granulomatozele pulmonare sau într-o boală vasculară pulmonară cu HTP severă. în astfel de situaţii, examenul clinic pulmonar poate fi aparent normal, diagnosticul precizându-se prin explorări paraclinice. B. Sindromul de HTP arc simptome clinice necaracteristice sau apărând numai la valori presionalc foarte mari (vezi capitolul „Hipertensiunea pulmo­ nară"). Dintre acestea asociaţia: dispneea de efort, sincopa de efort şi uneori durerile precordiale, poate sugera prezenţa HTP; dispneea însă este о manifestare comună a bolilor pulmonare sau extrapulmonare aflate pe primul plan clinic. C. HVD, urmare a HTP, şi insuficienţă cardiacă dreaptă reprezintă elementele cele mai caracteristice din punct de vedere clinic, al instalării CPC. Deşi examenul clinic cardiac este îngreunat de modificările obiective pulmonarc, dc hiperinflaţia frecvent prezentă, unele elemente clinice - expresie a HTP şi a HVD - pot fi sugestive. 961

Inima poate fi de mărirne aparent normală, dar adesea se decelează semne de dilataţie a VD: unghi cardiohepatic obtuz, pulsaţii sistolice în regiune paraster­ nal! stângă sau, mai frecvent, pulsaţia sistolică a VD în regiunea epigastrică. Palparea VD pulsatil în regiunea epigastrică (semnul Harzer) este un semn valoros de HVD, dar inconstant prezent. Ritmul cardiac este de obicei tahicardic şi sinusal (expresia hipoxemiei şi a stimulării simpatice), dar în cazul coexistenţei insuficienţei respiratorii pot apărea tahiaritmii atriale repetitive (frecvent identificate prin monitorizare Holter). La auscultaţia inimii se pot găsi elemente evocatoare de HTP şi/sau hipertrolie-dilataţie a VD. Dintre acestea, în raport cu severitatea tulburărilor he­ modinamice, mai importante sunt: zgomotul II întărit în focarul pulmonarei, eventual cu dedublare inspiratorie; clic sistolic pulmonar sau suflu sistolic pulmonar de ejecţie; eventual suflu diastolic de insuficienţă sigmoidiană pul­ monară (suflu Grham-Steel); galop ventricular drept (în focarul tricuspiâian sau în epigastru); suflu sistolic de insuficienţă tricuspidiană funcţională. La bolnavii cu CPC decompensat se găsesc semnele insuficienţei cardiace drepte: turgescenţă jugulară - eventual jugulare pulsatile în cazul insuficienţei tricuspidiene; galop ventricular drept; hepatomegalie de stază; edeme cianotice şi red, coexistente cu extremităţi calde. In formele grave se constată anasarcă. Insuficienţă cardiacă dreaptă apare în fazele relativ tardive ale evoluţiei HTP şi CPC şi are de obicei drept factori precipitanţi infecţiile respiratorii, tromboembolismul pulmonar sau aritmiile cardiace. Semnele de insuficienţă respiratorie coexistă - cel mai adesea - cu cele de decompensare cardiacă şi, foarte frecvent, evoluează paralel. EXPLORĂRI

Investigaţiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, etiologie şi funcţional al CPC. Ele pot fi grupate în (tabelul II): I. Explorări convenţionale VD, III. Explorări speciale ale structurii şi funcţiei circulaţiei pulmonare. TABELUL II E x p lo ră ri p a ra c lin ic e în C P C I. Explorări convenţionale 1. Radiografîa toracică standard 2. E lectrocardiogram a 3. Ecocardiografie 4. Probe ventilatorii 5. D eterm inarea gazeior sanguine II. Explorări speciale ale structurii şi funcţiei VD 6. Scintigrafia m iocardică cu Та - 201 7. Ventriculografia izotopică com puterizată III. Explorări speciale ale structurii şi funcţiei circulare pulm onare 8. Tom ografia com puterizată 9. Scintigrafia pulm onară de perfuzie 10. Cateterism ul arterei pulm onare 11. Angiografia de contrast a VD şi AP 12. Biopsia

962

I. Expiorările conventionale reprezintă metode comune, uşor accesibiJc, aproape toate obligatoriu de a fi efectuate, atunci când există suspiciunea prezenţei CPC. în măsura în'care ele nu furmzează informaţii concludente, sau pentru cazuri de CPC cu etiologii mai rare (ca de ex. HTP primitivă sau TEP cromc-recurent) sau pentru situaţii care presupun sancţiuni terapeutice particulare sau pentru cercetare, se.recurge la explorări speciale de nivel II sau III. 1. Radiografia toracică standard poate arăta modificări ale cordului, va­ selor pulmonare şi parenchimului pulmonar. Cordul uneori are aspect radiologic aparent normal; mai frecvent volumul VD este mărit, cu bombarea arcului inferior drept sau cu aspect de mănre globală a inimii, atunci “când rotaţia orară face ca arcul inferior stâng şi faţa anterioară să fie ocupate preponderant de cordul drept. Vasele pulmonare pot prezentă modificări sugestive de HTP; astfel, arcul mijlociu stâng al inimii, poate fi bombat în porţiunea sa superioară, reflectând dilataţia tmnchiului AP. In regiunea hilară, arterele pulmonare pot fi mai mari, dilatate, aspect mai evident în caz de hiperinflaţie pulmonară. Prezenţa unui diametru al arterei lobare inferioare drepte mai mare de 16 mm, măsurată mai jos cu 2 cm de originea sa, reprezintă un semn corelat cu existenţa HTP. în HTP printr-o boală ocluzivă vasculară pulmonară, se produce о ştergere a desenului vascular periferic contrastând cu dilataţie AP la nivelul hilurilor. Ansamblul modificărilor radiologice cardiace şi vasculare pulmonare sunt mai proeminente în CPC vascular decât în CPC de origine parenchimatoasă. Examenul radiologic pulmonar aduce elemente directe privind boala pul­ monară care a general HTP şi CPC. în ВРОС - cea mai frecventă etiologie a CPC - modificărilc radiologice pot fi relativ mici: hiperinflaţie pulmonară, opacităţi reticulare, bule de emfizem, desen interstitial accentual bazal. Cele mai sugestive imagini sunt cele legate de bolile interstiţiale difuze sau bolile granuiomatoase, care generează în raport cu stadiul lor evolutiv, imagini pul­ monare relativ caracteristice: imagini reticulonodulare sau reticulare difuze, predominent perihilar sau în câmpurile inferioare; opacităţi lineare, asociate cu opacităţi nodulare, dispuse bilateral predominent bazal; plămân ,,în fagure de miere“. Coexistent CPC с-u afecţiuni cardiovasculare care modifieă VS, poate genera dificultăţi de diagnostic radiologic, mai ales dacă nu sunt luate în considerare datele clinice. 2. Eleclrocardiograma reprezintă metoda de explorare cea mai importantă prin spccificitatea ei privind semnele de HVD şi HAD. Atunci când criteriile electrocardiografice sunt prezente, diagnosticul de CPC poate fi considerat precizat (specificitatea este aproape 100%). Sensibiiitatea este însă joasă, nu­ mai aprox. 30% din HVD demonstrate morfologic au criterii ECG de HVD şi/sau HAD. Rezultă astfel că un traseu ECG normal poate fi prezent in cazuri patentc de CPC, mai ales de cauză parenchimatoasă. Aspectul ECG în CPC este influenfat de mai mulţi factori cardiaci şi extracardiaci: volumul masei miocardice a VD comparativ cu cea a VS (de 3-3,5 ori mai mică); nivelul PAP şi RVP; rotaţia orară a inimii; nivelul gazelor sanguine; eventual ischemia miocardică şi tulburările metabolice asociate; coexistenţa cu unele afecţiuni cardiovasculare şi în primul rând cu HTA şi cardiopatia ischemică. 963

Cele mai folosite criterii pentru diagnosticul ECG de CPC sunt cele def­ inite de F.D. Holford (tabelul III), în care se face о diferenţiere între modi­ ficările apărute în_CPC de cauză vasculară pulmonară, de cele întâlnite in CPC secundar ВРОС. în ultima situaţie, nivelurile HTP sunt,' de regulă. mai mici, adesea cu largi oscilaţii, iar semnele supraîncărcăni ventriculare drepte atcnuatc sau partial mascate de modificările de poziţie a inimii. T A B E L U L ill

M o d ificările e le c tro c a rd io g ra fic e m C P C (după F. D. Holford) Criterii ECG pentru CPC fără ВРОС* î . Deviaţia ÂQRS la dreapta > 1 1 0 ° 2. Raport R/S in V, > 1 3. R aport R/S în V6 < 1 4. Rotaţia orară a axei electrice 5. A spect de P pulm onar 6. A spect S,Q , sau S ,S ,S , 7. Voltaj norm al QRS M odificări ECG in CPC cu ВРОС** 1. U nde P izoelevtrice în D, sau deviaţia la dreapta a axului AP 2. A spect de P pulm onar (creşterca am plitudinii undei P în D nDu,AVF) 3. Tendinţa la deviere dreapta a ÂQRS 4. Raport R/S în V, < 1 5. M icro voltaj QRS 6. A spect S,Q , sau S,S,S, 7. BRD incom plet, rareori com plet 8. Raport R/S in V, > 1 9. Rotaţia orară m arcată a axei QRS 10. U nde Q mari sau aspect QS în derivaţiile inferioare sau prccordialc m ijiocii, sugerând IM cicatrizat * O ricare din prim ele 3 criterii sunt suficiente pentru a ridico suspiciimca de HVD. D iagnosticul devine mai sigur dacă sunt prezente 2 sau mai m ulte criterii (din 7). Ultim ele 4 criterii se îm âlncsc mai frecvent in CPC secundar hipovenlilaţiei alveolate primare, bolilor interstiţiale pulm onare sau boli vasculare pulm onare. ** Prim ele 7 criterii sunt sugestive, dar nespecifice; ultimele 3 sunt mai caracteristice pentru CPC in ВРОС.

Unele modificări ECG sunt tranzitorii şi apar când SaO, scade sub 85% şi PAP medie depăşeşte 25 mm Hg: dcvierea la dreapta a ÂQRS cu pcstc 30° faţă dc poziţia iniţială; unde T negative in precordialclc drepte, sugerând о ischemie pe VD sau о supraîncărcare hemodinamică acută a cordului drept; subdenivelărilc segmentului ST în D„, Dnl şi AVF; BRD incomplet tranzitoriu. Asifel de modi­ ficări dispar dacă SaO, creştc şi nivelul PAP scade. Tahiaritmii supraventriculare sau aritmii ventriculare complcxc sc pot identifica - în special prin monitorizare Holter - la pacienţii cu CPC li insuficienţă respiratorie; ele sunt relativ rezistente la tratament şi au cxplicaţii multiple: hipoxie, hipokaliemie, cauze iatrogene (simpatomimetice, digitalice). 3. Ecocardiografia a devenit, odată cu creşterea aecesibilităţii, metoda de ex­ plorare care fiimizează neinvaziv numeroase date morfologice şi funcţionale în CPC. 964

Obscrvaţiile ecocardiografice sunt însă Hmitate de hipermflaţia pulmonară, carc împiedică obţinerea unei ferestre ecografice de bană calitate, mai ales în eco mod M. Se utilizează în explorare toate modalităţile tehnice: modul M, bidimensional (2D) şi Doppler. Când explorarea ecocardiografică este de bună calitate se pot obţine informaţii privind: a) aprecierea dimensiunilor, a structurii şi a funcţiei sistolice şi diastolice a VD; b) confirmarea şi evaluarea neinvazivă a HTP; c) evidenţierea unor cauze de HTP ţinând de patologia cordului stâng (infirmând diagnosticul de CPC). Modul M indică creştcrea diametrului transversal^ al VD (peste 22—23 mm), a AD şi eventual grosimea peretelui VD (>5 mm). In formele severe de HDV se poate vizualiza ş_i mişcarea ,,paradoxală“ a septului interventricular (SIV) către cavitatea VD. în 35-40% din cazuri de CPC; prin ВРОС se pot vizualiza unele anomalii de motilitate a valvei pulmonare (VP), care reflectă HTP: modificarea pantei e-f, dispariţia incizurii a, închiderea mezosistolică a VP. Eco 2 D evaluează mai corcct dimensiunile VD şi mişcarea paradoxală a SIV, dacă se folosesc incidenţe corespunzătoare pentru vederea tetracamerală. Măsurarea excursiei sistolice a valvei tricuspide este utilizată ca indice de contractilitate a VD, fiind bine corelată cu FE a VD, măsurată prin ventriculografia izotopică computerizată. Eco Doppler permite determinarea PAP sistolice, prin analiza jetului de regurgitare tricuspidiană prin metoda Doppler continuu. Corelarea valorilor PAP sistolice cu cele determinate iovaziv este foarte bună (0,93—0,97). Metoda permite evaluarea valorilor HTP in 77% din cazurile cu HTP sistolică < 50 mmHg sau 100% la cei cu HTP severă (PAP sistolică > 50 mmHG). Eco Doppler pulsat poate evalua fluxul sanguin transvalvular pulmonar. Prin stabilirea raportuiui dintre intervalul de preejecţie (PPE) şi timpul de ejecţie (ТЕ) se poate aproxima sevcritatea HTP. Acelaşi metodă permite eval­ uarea timpului de acccleraţie (dintre debitul fluxului sistolic pulmonar şi atingerea velocităţii maxime), care este scăzut, proportional cu vaiorile HTP. 4. E x p lo r a r e a ventilatorie şi do za rea g a z e l o r s a n g u in e furnizează date directe asupra tipului de disfimcţie ventilatorie şi de insuficienţă respiratorie şi date aproximative asupra prezenţei HTP şi a consecinţelor ei. Aceste tipuri ele explorări sunt în special utile în ВРОС, şi partial in bolile pulmonare restric­ tive. Existenţa la un bolnav cu ВРОС a unei disfuncţii vcntilatorii cu CV sub 50% din valoarea teorctică. este semnul unci HTP, cci puţin în condiţii de efort submaximal. Scădcrea ventilaţici maxime sub 50% din valoarea teoretică sc corelează foarte bine cu HTP dc repaus şi cu CPC. Apariţia hipercapniei semnifică instalarea unci HTP permanente, susceptibile de a inducc CPC', chiar dacă nu există semne ECG de HVD. Există. de asemenea, o.corelaţie între PaO,, pH arterial şi PAP. îl. Alte explorări. Limitele metodelor de explorare convenţională a HVD şi a CPC în etapele lor incipiente au condus la introducerea unor metode de explorare mai sensibile dar mai complexe, care să deceleze modificări de funcţie şi de structure a VD şi circulaţiei pulmonare. Aceste metode de studiu au folosire limitată, in special pentru cazurile de HTP şi CPC cu etiologie incertă, dar care au soluţii terapeutice specifice. 965

5 Sciniigrama miocardică cu Ta-201 este folosită pentru stadiul HVD dcoarece s-a demonstrat că VD nu se vizualizează scintigrafic decât în condiţii dc hipertrofie. Fixarca Ta-201 de către cord este proporţională cu masa mio­ cardică şi cu pcrfuzia sanguină. astfel că în condiţii normaie masa miocardului VD fiind suficicnt de mică. în comparaţie cu cea a VS, nu apare pe scintigramă. în funcţie de gradul captării Ta-201 de cătrc VD, s-a propus о clâsifîcarc in 4 stadii a bolnavilor cu CPC: gr. 0 = radioactivitatc VD absentă; gr. 1: radioactivitate slabă (abia vizibilă), gr. 2: radioactivitatc moderată (bine vizibilă, dar infcrioarâ celei a VS); gr. 3: radioactivitatc important! (comparabilă sau n ai mare decât aceea a VS). Conform acestei clasificări, diagnosticul prezumptiv de HVD poate fi pus în prezenţa gradelor 2 şi 3 dc captare. Analiza captării scmtigrafice a VD poate fi făcută prin interpretare subiectivă sau prin analiza computerizată a zonei dc interes a VD a cărei radioactivitate este comparată cu fondul şi cu zona VS. Metoda scintigrafică permite decelarea HVD cu sensibilitate de aprox. 73% şi о specificitate de 80%. 6. Ventriculografia izolopică computerizată aduce informaţii precise asu­ pra funcţicî VD. Metoda foloseşte ca izotop Tc-99 m, şi se poate aplica în variantcle tehnice „la prima treccrc“ sau „la echilibru“. Tnformaţiile obţinute prin ambele metode, vizcază în primul rând determinarea FE a VD, parametru hemodinamic direct dependent de postsarcina VD şi de contractilitatea sa. Valoarea normală a FEVD este > 45%. Aprecierea FEVD permite obiectivarea funcţiei VD la bolnavii cu CPC într-un anumit moment; repetată, ea obiectvează tcndinţa la echilibrare sau agravarea hemodinamică. Metoda permite, de asemenea, evaluarea neinvazivă corectă a efectelor medicaţiei sau oxigenoterapiei asupra performanţelor VD în C?C. 7. Cateterismul arterei pulmonare şi angiografia pulmonară de contrast rămân indicaţii de excepţie, atunei când se suspectează prezenţa unei TEP, complicat cu HTP şi CPC. Cateterismul AP furnizează datele cele mai precise hemodinamice: PAP, presiunea in capilarul pulmonar, rezistenţă vasculară pul­ monară, DC etc. Uneori, la bolnavii în stare critică, este necesară introducerea unui cateter Swan-Ganz, pentru aprccicri hcmodinamice şi urmărirea efectelor terapiei. Indicaţiile de monitorizare cu sondă Swan-Ganz în CPC siint limitate la bol­ navii severi cu eşec terapeutic, în cursul protezării ventilatorii, în afectări conconrtente de cord stâng sau în probleme de diagnostic diferenţial cu implicaţii terapcutice (dc ex: TEP cu potenţială rezolvare chirurgicală). Monitorizarea hemodinamică cu sondă Swan-Ganz comportă riscuri (aritmii majore ventricu­ lare, moarte subită) la pacienţii cu HTP severă. 8. Biopsia pulmonară prin toracotomie minima reprezintă о indicaţie de excepţie, numai pentru elucidarea unor etiologii rare ale CPC (HTP primitivă, boli interstiţiale rare, ca de ex. histiocitoza X sau hemangiomiomatoza). Me­ toda comportă riscuri serioase la bolnavii cu HTP severă şi CPC. Ea poate fi utilă înainte de transplantul pulmonar. 966

DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv al CPC este relativ uşor de formulat în prezenţa istoricului de boală pulmonară şi a existenţei simptomelor şi semnelor pulmo­ nare şi cardiace relativ caracteristice, dacă electrocardiograma sau/şi examenul radiologic toracic arată semne de hipertrofie-dilataţie de cord drept şi eventual artere pulmonare largi in hil. Este cazul obişnuit al CPC de origine parenchimatoasă. în CPC de origine vasculară sărăcia semnelor obiective pulmonare şi severitatea semnelor clinice. radiologice şi electrocardiografice de HTP, sugercază mai frecvent о afecţiune cardiacă cu HTP secundară (cardiopatie congen­ itală cu şunt ignorat, boală ignorată de cord stâng etc.). în această situaţie sunt necesare explorări paraclinice suplimentare (ecocardiografie, scintigrafie pul­ monară de perfuzie, angiografie pulmonară etc.) pentru a identifică cauzele sindromului de HTP severă şi a HVD, şi eventual a indica unele mijloace terapeutice speciale.

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII. PROGNOSTIC 1 » Evoluţia CPC este direct dependentă de boala de bază care a determinat HTP, de gradul HTP, de elementele de reversibilitate ale afecţiunilor pulmonare şi ale HTP, de insuficienţă respiratorie coexistentă. în cazul ВРОС, evoluţia depinde de tipul de ВРОС (A sau B), de sever­ itatea obstrucţiei respiratorii, de ritmul şi gravitatea acutizărilor virobacteriene şi, în final, de gradul hipoxiei alveolare pe care о realizează. în timpul infecţiilor respiratorii se realizează о hipoxie severă sub 50 mm PaO,, hipercapnie sem­ nificativă de 60-70 mmHg PaCO,, acidoză respiratorie, toţi factori de agravare a HTP hipoxice şi de decompensare a cordului drept. Dacă însă bolnavii cu ВРОС au şi о alterare a excitabilităţii centrilor de control a respiraţiei sau dacă există independent о hipoventilaţie alveolară de origine cebtrală (ex. sindrom de apnee în somn), HTP se agravează brusc, mai ales noctum, conducând la insuficienţă cardiacă dreaptă progresivă sau/şi la aritmii pericuîoase. Cu toată aparenţa de gravitate, decompensarea cardiacă dreaptă în CPC se ameliorează adesea spectacular, dacă se reduc infecţia bronhobronhiolară, obstrucţia bronşică şi insuficienţă respiratorie. în alte afecţiuni pulmonare, cu ritm de progresie a bolii mai lent sau cu factori de reversibilitate limitaţi, ca de exemplu în emfizemul pulmonar difuz sever, fibroze pulmonare primitive sau în pneumoconioze, evoluţia spre CPC se face mai lent; în schimb insuficienţă cardiacă dreaptă odată instalată este greu tratabilă, întrucât nu mai sunt prezenţi factori de reversibilitate a HTP. După prima decompensare a cordului drept, mortalitatea în CPC secundar ВРОС este de aprox. 40% în următorii 5 ani, dar oxigenoterapia cronică are efect pozitiv asupra HTP şi reduce mortalitatea în mod semnificativ. Perioadele de decompensare reprezintă perioade de complicaţii severe; aritmii, TEP, bronhopneumonii, hemoragii digestive superioare, insuficienţă renală funcţională. Cauzele de deces sunt în primul rând pulmonare (insuficienţă respiratorie gravă, pneumonie severă, pneumotorax etc.) şi în mai mică măsură cardiace. Insuficienţă cardiacă dreaptă refractară este relativ rar cauză unică de deces. 967

TRATAMENT

Tratamentui CPC trebuie diferenţiat în funcţie de tipul etiopatogenie şi dc principalul mccamsm generator al HTP. Obiectivele traiamentuhii sunt: 1) reducerea postsarcinii VD prin scăderea valorilor HTP; 2) tratamentu] insuficienţei cardiacc drepte acolo unde ea s-a instalat. Mijloacele lerapeutice prin care sc pot rcaliza acestc objective includ: L. tratarca bolii dc bază. pulmonare sau extrapulmonarc, generatoare a HTP; 2. oxigenoterapia; 3. utilizarea mcdicaţici vasodilatatoare pulmonare pentru reducerea HTP; 4. diuretice, în cazuri cu retenţie hidrosalină; 5. digitala în uncle forme de CPC decompensat; 6. Săngerări repetate, la bolnavii cu poli­ citemie; 7. evaluarea oportunităţii unei intervenţii chirurgicale corective a bolii de fond. 1. Tratarea bolii de bază are în vedere mai ales acele entităţi ctiologicc care au un coeficicnt de reversibilitate. Deoarece 70% dintre bolnavii dc CPC recunosc drept etiologie ВРОС, tratarea corcctă a acesteia reprezintă un mod de a realiza profîlaxia CPC, iar la cei cu CPC deja instalat de a împiedica agravarea sa. în tratamentui ВРОС se urmăreşte: a. combatcrea episoadelor dc acutizare virobactcrianâ, reaiizată cu anti­ biotice; b. combaterea disfimcţiei ventilatorii obstructive prin bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice şi teofilină; c. combaterea sindromului obstructiv bronşic de natură inflamatorie prin corticoterapic; d. fluidificarea secreţiilor. Antibioticele dc elecţie sunt tetraciclina, ampicilian sau amoxicilina şi cotrimoxazolul. Durata curelor este de 7-10 zile; nu sunt justificate dc obicei cure de mai lungă durată. Bronhodilatatoarele au efect mai cu scamă în cazurile în care sc poate demonstra о obstmcţie reversibilă prin bronhospasm (ВРОС dc tip B, dc tip ,,astmatic“). Bctamimeticele (salbutamol, fenotcrol, terbutalina, orciprenalina) sc administrează în posologie uzuală (4-6 puffuri pe zi) putându-se recomanda priza lor la intervale de timp regulate în cursul zilci. Utile sc pot dovedi şi bctamimeticele cu durată de acţiune lungă (salmcterol, formeterol), in admi­ nistrate de 2 ori pe zi. Anticolinergicele moderne (de tip vpratropium sau oxitropium) reprezintă о indicaţic dc clccţie pentru aceşti pacienţi. dată fiind sensibila lor capacitatc dc a reducc secreţia bronşică. Teofilină, recomandată în dozele uzuale (10 mg/kge/zi), administrată în două sau trci prize pc zi are multiple cfecte favorabile: bronhodilataţie, stimularea centrului respirator, întârzierea fenomenului de oboseală musculară şi creşterea eficicnţci muşchilor striaţi respiratori cu 15—20%. vasodilataţie pulmonară. Tratamentui trebuie prescris pe lungă durată. Corticosteroizii în administrare per os reprezintă о terapie deseori de ul­ tima resursă pentru bolnavii cu insuficienţă respiratorie gravă (hipoxcmică şi hipercapnică) şi CPC. După о cură de prednison 0,5 mg/kge/zi timp de 8-10 zile se poate evalua rezultatul tratamentului pe criterii clinice, pe ameliorarea 968

gaze lor sanguine şi creşterea VEMS. Dacă VEMS creşte cu cel puţin 15%, şi poate indica corticoterapie (10-15 mg prednison pe zi), eventual în zile alter­ native. Corcctura sindromului inflamator bronşic ameliorează ventilaţia alveo­ lară şi reduccvasoconstricţia hipoxică pulmonară. Fluidifiantele reprezintă о catcgorie controversată de medicaţie. О fluidifiere bună se obţine în primul rând prin hidratarea corectă a pacientului.' Celelalte etiologii ale CPC parcnchimatos prezintă coeficienţi de revers­ ibilitate net mai mici sub orice terapie ffibroze difuze, colagenoze, pneumoconiozc etc.). în tromboembolismul cronic sc administrează anticoagulante. 2. Oxigenoterapia poate fi indicată fie în administrare de scurtă durată, în timpul agravărilor CPC., fie sub formă de terapie cronică la domiciliu. în toate situaţiile, administrarea de 0 2 pe sondă nazală ameliorează hipoxia alveolară, diminuând vascoconstricţia hipoxică pulmonară, generatoare a HTP. în condiţiile de acutizare, un debit de 2-^3 1/min de 0 2 contribuie substantial la ameliorarea ciinică a bolnavului. Concomitent creşte oferta tisulară de 0 2 cu scăderea consecinţeior hipoxemiei severe asupra organelor şi ţesuturilor. Oxigenoterapia cronică (OTC) la domiciliu se poate efectua fie prin concentratoarc, fie prin mici rezcrvoare portabile de oxigen lichid. Este dovedit că numai utilizarea continuă (14-16 ore pe zi) are cfecte semnificativc favorabile, în timp ce administrarea intermitentă nu conferă avantaje demonstrable. Oxigenoterapia prelungită, cu debit mic, pe durată de luni sau 1-2 ani, previne agravarea HTP hipoxice şi reduce supraîncărcarea VD (amcliorând funcţia VD), reduce hipoxemia şi efectele sale pulmonare şi sistemîcc, reduce semnificativ mortalitatea în ВРОС şi CPC. Eficicnţa terapiei cu 0 , pe termen lung în CPC a fost dovedită prin foiosirea ventriculografiei nucleare computerizate şi determinării repetate a FEVD. Evoluţia hemodinamică a bol­ navilor sub OTC esie mai stabilă, observându-sc şi о diminuare a cazurilor de moarte subită, mai ales nocturnă. Calitatea vieţii şi ameliorarea statusului neuropsihice a bolnavilor sunt influenţate favorabil de OTC. 3. Vasodilatatoarele. Reprezintă о medicaţie care a suscitat mari speranţc în urrnă cu 12-14 ani, dar care nu s-a confirmat. Chiar dacă în experiment acut hemodinamic aceste substanţe reduc postsarcina VD, efectul are tendinţă de a sc atenua în timp. în plus nici unui din vasodilatatoarele utilizate nu este specific pentru circulaţia pulmonară, ele producând şi vasodilataţie sistemică. Vasodilataţia produsă detennină scăderea presiunii dc perfuzie a aparatului juxtaglomerular cu răspuns rcnmemic, precum şi reacţie catecolaminică; prin tahicardia produsă creşte debitul sanguin transpulmonar fără să scadă RVP Alt efect negativ este creşterea volumului de sânge de şunt prin plămân cu agravarea hipoxemiei. Au fost înccrcatc multe substanţe, dar cele carc au dat cele mai intercsantc rezultate sunt nifedipina şi inhibitorii enzimei de conversie. Vasodilatatoarele nu reprezintă о medicaţie de rutină recomandabilă bolnavilor de CPC. Exislă о minoritate de cazuri cu HTP severă, în special HTP primitivă, la care sunt citate rezultate clinice temporar favorabile. Efectele cele mai promiţătoare sunt obţinute prin perfuzia continuă de prostaciclină (PGI2), dar factorul limitativ al acestei terapii îl constituie costul excesiv de mare al produsului. Tratamentul

cronic cu PG12 este indicat bolnavilor cu HTP primitivă sau alte etiologii severe de CPC, aflaţi pe lista de aşteptare în vederea transplantului pulmonar. 4. Diureticele. Sunt rccomandate în tratarea retenţiei hidrosaline din cadrul CPC decompensat. Ele reduc expansiunea volemică şi edemul periferie, ameliorează performanţa ventriculară, reduc apa extravasculară pulmonară şi eventual îmbunătăţesc schimburile gazoase pulmonare. Se utilizează diuretice de ansă (furosemid sau acid etacrinic) şi antialdosteronice (spironolactonă), sau alte diuretice care economisesc potasiu (de tipul amiloridului). La bolnavii cu CPC se impun precauţii în mânuirea diureticelor: un tratament prea drastic riscâ să provoace hemoconcentraţie - care ia bolnavii deja poliglobulici poate favoriza accidente trombotice; alcaloza hipocloremică poate induce depresie semnificativă a centrului respirator şi agravarea insuficienţei respiratorii. în plus hipopotasemia poate favoriza suplimentar tulburările de ritm, în special la bolnavii digitalizaţi, cu atât mai mult cu cât bolnavii prezintă, de obicei, hipox­ emie şi acidoză respiratorie deeompensată severe. 5. Digitala reprezintă о medicaţie controversată în tratamentui CPC. Ele­ mentele de ontroversă privind utilitatea sa se referă la: efectul inotrop relativ mic pe VD, din cauza particularităţilor sale morfologice: insuficienţă cardiacă dreaptă dm CPC nu este, de obicei, însoţită de о scădere importantă a DC; majoritatea bolnavilor cu CPC rămân în ritm sinusal şi eficacitatea digitalei în insuficienţă cardiacă cu ritm sinusală este modestă; toxicitatea digitalei este frecvenţă în CPC, datorită hipoxiei miocardice şi eventual deplcţiei dc potasiu. în plus digitala nu influcnţează pozitiv HTP, principalul mecanism al disfuncţiei cordului drept; aceasta scade numai după administrarea de 0 2. Cu toate controversele, digitalizarea este recomandabilă în: CPC cu tahiaritmii supraventriculare (nei'nduse de digitală); CPC asociat cu disfuncţie sistolică a VS (ischcmică sau hipertensivă); CPC cu insuficienţă cardiacă dreaptă la care se presupune un DC scăzut (semne importante de HVD, hipotensiune, retenţic azotată prin mecanism prercnal). Pentru alte situaţii de CPC decompeusat, digitala poate fi eventual utilizată, concomitent cu corectarea insuficienţei respiratorii, dacă tratamentui conventional s-a dovedit puţin cficient. Dozele de digitală folosite trebuie să fie relativ mici (0,25 mg digoxină de 5-6 ori pe săptămână). urmănndu-sc cventualclc semne de supradozaj. In ВРОС tip A, cu cord mic şi tahicardic, administrarea digitalei este о eroarc, tahicardia ncfiind un semn dc insuficienţă cardiacă, ci dc hipoxemie. Un efect inotrop pozitiv favorabil în CPC, se poate obţine prin administra­ rea dc betamimcticc, carc au în plus efecte bcncfice asupra bronhospasmului. 6. Sângerarea. Este indicată la bolnavii cu poliglobulie secundară mar­ cată, consccinţă a hipoxemiei cronice. Corecţia policitcmici induce scădcrca vâscozităţii sanguine, factor ce ameliorează condiţia hemodinamică a CPC decompensat. Valorile dc hematocrit până la nivelul dc 55% sunt considerate a reprezenta un fenomen adaptativ favorabil al hipoxemiei cronice de accca sângerarea sc recomandă doar la valori ale hematocritului depăşind 55%. După prealabila administrare a unei fiole de heparină mtravcnos se puncţionează о venă de Ia plica cotului extrăgându-sc 350-400 ml sânge. Sângerările se pot repeta în ambulator, la un interval de 4-6 săptămâni. 970

7. Intervenţiile chirurgicale pot fi corective a bolii de fond şi in cazul bolilor severe, ireversibile, sc poate tcnta transplantul pulmonar. Intervenţiile corectivc se cxecută în cazul malformaţiilor toracale (mai ales de coloană vertebrală), sau in sindromul de apnee in somn de cauză periferică, în care corectarea structurii osoase a feţei poate duce la о ameliorare marcată a bolii cauzatoare de HTP şi CPC. Transplantul pulmonar este rczcrvat numai bolilor grave, avansate şi ircversibile (HTP primitivă, fibroze pulmonare idiopatice, histiocitoză X, hemangioleiomiomatoză, bronşiectazii bilaterale severe etc.). Indicaţia de transplant pulmonar sau chiar cardiopulmonar se face după о evaluate complexă cardiacă, hemodinamică, respiratorie şi metabolică. Mortali­ tatea operatorie este în jur de 30%, iar supravieţuirea la 5 ani este de 40%, pentru boli cu prognostic vital grav în următoarele luni.

CAPITOLUL XXV

TUMORILE INIMII Prof. dr. L. GHERASIM Conf. dr. MARIA DOROBANŢU

Tumorile cardiace prim itive benigne .... 973 M ix o a m e le.............................................. ...973 M o rfo p ato lo g ie............................... ...974 Tablou c lin ic ................................... ...974

Metode de e x p lo ra re...................... Alte tum ori benigne ............................ Tumorile primitive m a lig n e ...................... Tumorile cardiace secundare....................

977 982 983 984

Tcrmenul dc tumori cardiace defmeşte tumorile benigne şi maligne, primi­ tive sau secundare, care se pot dezvoltă la nivelul oricărei structuri a cordului: miocard, endocard sau pericard. Incidenţa tumorilor cardiace este mică. Pentru tumorile primitive, incidenţa variază. în diferite studii. între 0,0017 şi 0,28%, iar a celor metastaticc. între 1,5 şi 20,6%, frecvenţa tumorilor secundare fiind evident mai mare. Aprecierea incidenţei tumorilor cordului se face pe baza statisticilor necropsice, deoarece tumorile se diagnostichează de cele mai multe ori post mortem, şi mult mai rar intraoperator. Progresele tehnice obţinute în ultima decadă în domeniul diagnosticului nemvaziv al tumorilor cardiace, care vizează în special ecocardiografia transesofagiană şi rezonanţa magnetică nuclcară, au crcscut considerabil proporţia diagnosticului pozitiv intra vitam şi preoperator. Clasificarea tumorilor cardiace acceptată de majoritatea autorilor sc bazează tot pe criterii anatomo-patologicc (tabelul I). Tumorile benigne, cele mai numeroase, au о structură histologică extrem de diversă; cele maligne primitive şi sccundare sunt întâlnite mult mai rar, şi sunt în majoritate sarcoame, mczotelioamc sau mctastaze cu punct de plecare variat. Tumorile benigne sunt de obicei unice şi sunt localizate în special în cavităţile drepte sau pe peretele liber al AS, cu extensie spre venele pulmonare; tumorile maligne au mai frecvent localizare multiplă, intramural! şi intracavitară, şi se însoţesc adesea de pcricardită hemoragică şi invazie mediastinală. 972

TABELUL I

Clasificarea tum orilor cardiace I. Tum ori prim itive A ) B enigne: 1. M ixom 2. Lipom 3. Tum ori papilare ale valvelor 4. Rabdom iom 5. Fibrom 6. H em angiom 7. T eiatom 8. M ezoteliom al nodului atrioventricular 9. N eurofibrom 10. L im fangiom 11. T um ora celulelor granulare B ) M aligne: 1. Sarcom (angiosarcom , rabdom iosarcom , fibrosarcom , leiom iosarcom , Iiposarcom , sarcom neurogenic) 2. Teratom m align 3. M ezoteliom II. Tum ori secundare cu punct de plecare: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Carcinom bronşic Carcinom m am ar M elanom malign Carcinom de colon Carcinom esofagian H ipernefrom Carcinom ovarian Carcinom de prostată Carcinom gastric L im fom malign Leucem ie acută

1. TUMORILE CARDIACE PRIMITIVE BENIGNE Din totalul tumorilor primitive aproximativ 75% sunt tumori benigne, iar dintre acestea majoritatea sunt mixoame.

1. MIXOAMELE

Mixoamelc sunt cele mai freevente tumori benigne primitive cardiace (30-50%). Au о incidenţă maximă la femei (aprox. 70%) şi pot fi întâlnite la orice vârstă, predominent la adulţii peste vârstă de 50 ani. 90% dintre mixoame sunt tumori solitare având ca localizare preferential! (86%) AS şi anume septul interatrial în dreptul fosei ovalis. Alte localizări posibile sunt, în ordinea frecvenţei: atriul drept (AD), ventriculul drept (VD) sau stâng (VS), valva mitraiă sau aortică. Rareori mixoamele sunt multiple; în această situaţie ele pot fi locaiizate în aceeaşi cavitate cardiacă sau în mai multe cavităţi. 973

О mică parte dm mixoame (sub 5%) pot fi familialc, cu transmitcreâ autosomal dominantă, asociind dc cclc mai multe ori şi anomalii endocrine (adenoame corticosuprarenalicne sau hipofizare), nevi pigmentari, fibroadenoane cutanatc etc. MORFOPATOLOGIE

Macroscopic, mixoamele sunt tumori pediculate, piriforme sau în limbă de clopot, netede, regulate sau polilobate, au aspect translucid şi culoare grigălbui. Pediculul de implantarc este scurt sau lung, ataşat de cele mai multe ori pe marginea antenoară a septului interatrial în dreptul fosei ovalis. Volumul mixomului este variabil şi uneori tumora poate ocupa, aproape în totalitate, cavitatea atrială. Caracteristică pentru mixoame este mobilitatea - cu posibilă prolabarc în ventricul şi friabilitatea - cu rise mare de embolizare. Mixoamele pot prezentă la suprafaţă zone de hemoragii sau tromboze, ceea ce face dificil diagnosticul diferenţial cu un tromb organizat, dar calcificările sunt cxcepţionale (spre deosebire de trombusul vechi, organizat). Microscopic mixomul este alcătuit dintr-o substanţă mucopolizaharidică acidofîlă ce formează о stromă în interiorul căreia se găsesc celule mezenchimatcase, fibre de colagen şi fibre elastice. Fibrele de colagen sunt dispuse m special la periferia tumorii şi în pedicul la nivelul căruia se continuă cu fibrele subendocardice ale septului interatrial. Uneori tumora poate fi bogat vascularizată conţinând vase dc neoformaţie sau lacuri vasculare, elemente care о difcrenţiază de un trombus. In microscopic electronic! sc constată că mixomul este acoperit de endoteliu. ceea ce nu sc întâlneşte la un trombus atrial. TABLOU CLINIC

Mixoamele pot genera о mare varietate de simptome şi semne clinice, cardiace sau generale (tabelul II) care pot mmia afecţiuni cardiace sau siste­ mice. De aceea diagnosticul clinic dc mixom este foarte dificil, iar cea mai mică suspiciune necesită investigaţii atentc. a) Manifestările sistemice sunt relativ freevente în mixoame. Pot fi astfel prezente manifestări generale (febră, fatigabilitate, artralgii, anorexie, scădere în greutate, fenomene Raynaud), modificări hematologicc (anemie, trombocitoză sau trombopenie, lcucocitoză) sau imunologice (hipcrgamaglobulinemic, creşterea titrului de anticorpi antimiocardici sau alţi anticorpi) şi VSH crescut. Astfel dc manifestări care sugerează diagnosticul de colagenoză par a fi gene­ rate dc creşterea marcată a titrului seric de inteleukină 6, obscrvată uneori şi în mixom, şi care este implicată în patogenia unor boli autoimune. b) Manifestările embolice. Emboliile constituie о manifcstare frecvenţă (1/3 din cazuri) a mixomului, uneori revelatoare dc boală. Emboliile apar datorită friabilităţii tumorii şi localizării intracavitare. Sediul emboliilor depinde de localizarea tumorii şi de prezenţa unor eventuale şunturi intracardiace care favorizează emboliile paradoxale. Când mixomul este localizat în cavităţile stângi, embolizările se produc în circulaţia sistemică, în special în vasele ccrebrale, dar şi în circulaţia mezente974

T A B F X U L II

M anifestările clinice frecvente ale m ixoam elor cardiace (după F ischer J.) Sim ptom e D ispnee de efort D ispnee paroxistică Febră Scădere ponderală A m eţeli / sincopa M oarte subită H em optizie

Incidenţă 75% 25% 50% 25% 20% 15% 15%

Sem ne U ruitură diastolică mitrală Suflu sistolic mitral H ipertensiune pulm onară Insuficienţă cardiacă dreaptă Em bolii pulm onare A nem ie VSH crescută Zgom ot III de um plere (.Junior p lo p ") Fibriiaţie atrială H ipergam aglobulinem ie Fenom en R aynaud

75% 50% 70% 70% 25% 33%, 33% 33% 15% 10% 5%

rică, periferică sau arterele coronare. Când fragmcntele tumorale sunt foarte mici, mixomul poate determina microcmbolii sistemice multiple care pot niima tabloul de vasculită sistemică sau endocardită infecţioasă. Dacă mixomul este Iocalizat în cavităţile drepte atunci emboliile se produc în circulaţia pulmonară şi evoluţia se face spre hipertensiune pulmonară se­ cundară şi cord pulmonar. c) Manifestările cardiace sunt dependente de localizarea şi mărimca tumorii. Mixomul de atriu stâng, mobil şi pediculat care prolobează în grade variabile în VS, mimează cel mai frecvent о valvulopatie mitrală, în special stenoza mitrală. Bolnavii pot prezentă dispnee paroxistică, de efort sau de decubit, fatigabilitate, edem pulmonar acut, tuse seacă, hemoptizii. Debutul acut al simptomatologici şi variabilitatea sa în funcţie de о anumită poziţie a corpului sunt elemente care sugerează diagnosticul de mixom. Pentru fiecare bolnav există о poziţie care favorizează inclavarea în grade variabile a tumorii fie în orificiul atrioventricular cu reducerea uneori marcată şi brutală a debitului cardiac, fie în venele pulmonare cu stază în amonte. Sincopa posturală şi angorul sincopal dedanşat de schimbarea de poziţie,

sunt de asemenea revelatoare de diagnostic. Uneori mixomul atrial este cauză de moarte subită. Examenul inimii relevă, cel mai frecvent, semne de auscultaţie sugerând stenoza mitrală sau boala mitrală, variabile de la un examen la altul sau/şi în

funcţie de poziţia corpului. Există însă şi alte numeroase elemente de asemănare sau diferenţiere între о valvulopatie mitrală şi mixomul atrial. Clacmentul de deschidere al mitralei este absent, dar zgomotul 1 este aproape întotdcavma întărit la apex datorită hiperpresiunii create in AS. Prezenţa unui zgomot 1 întărit, în absenţa unui interval PR scurt sau a uruiturii diastolicc constantc, constituie un semn de mare suspiciune de mixom. în 10% din cazuri se auscultâ numai un suflu holosistolic apexian cu iradiere în axiiâ, de insuficienţă mitrală pură, expiicat prin retragerea incomplctă în VS în timpul sistolei a tumorii prolabate şi închiderea incompletă a valvei mitrale. Alteori auscultaţia se reduce la un zgomot protodiastolic ce apare la 0,08-0, H s după zgomotul 2, niimit zgomot de umplere sau ,Minor plop“ determinat de oprirea brutală a mişcării tumorii, de creşterea tensiunii în pediculul tumorii sau de lovitura data peretelui ventricular de către tumoră în mişcarea sa. Auscultaţia inimii poate fi normală în două situaţii: când tumora este foarte mică şi nu prolabează sau când este voluminoasă; în acest uitim caz tulburările hemodinamice sunt pe primul plan (sindrom de debit mic). în mod obişnuit ritmul cardiac este sinusal. Ritmul sinusal asociat cu auscultaţie intermitentă de stenoză mitrală şi embolii sistemice ridică о marc suspiciune de mixom atrial. Uneori pot exista tulburări de conducere atrioventriculară sau intraventriculară, mai frecvente dccât în valvulopatiile mitrale. Mixomul de atriu drept este de 4 ori mai rar decât cel de AS şi are unele particularităţi de manifestare. Astfel, crizele de dispnee paroxistică apar frecvent când bolnavii se apleacă în faţă. Hemoptiziile, durerile anginoase. sincopa şi colapsul vascular sunt relativ frecvente, fiind determinate în principal de em­ bolii pulmonare. La auscultaţie se constată un rulment diastolic tricuspidian în aproximativ 50% din cazuri, iar la 1/2 din bolnavi numai un suflu de insuficienţă tricuspidiană. Prezenţa izolată a acestor sufluri fără valvulopatie mitrală asociată şi care se modifică cu poziţia bolnavului sugerează diagnosticul de mixom de AD. Alteori diagnosticul este relevat de un tromboembolism pulmonar rcpctitiv, de semnele clinice şi paraclinice dc hipertensiune pulmonară sau de insuficienţă cardiacă dreaptă. De cele mai multe ori însă mixomul de AD nu cstc diagnosticat inlru vitam. Mixomul de ventricul stâng poate simula stenoza aortică, stenoza subaortică sau cardiomiopatie hipertrofică, dar cu elementcle de auscultaţic caracteristice acestor afecţiuni, inconstante. Alteon boala este relevată de embolii sistemice sau de un infarct miocardic embolic. Sincopa, moartea subită ca şi insuficienţă ventriculară stângă constituie de asemenea manifestări ale mixomului de VS. Varietatea de simptome şi semne cardiace sau generale sub carc se pot prezentă mixoamele cardiace, cu diverse localizări, pretează la confuzie cu multe afecţiuni cardiace şi sistemice (tabelul III). De aceea diagnosticul clinic de mixom cardiac este unui dintre cele mai grele din patologia cardiacă, nece­ sitând investigaţii paraclinice speciale. 976

TABELUL

Ш

D iag nosticul clinic d ife re n ţia l al m ix o am elo r card ia c e (după E. Braunwald) M ixom de a triu stâng Valviilopatie m itraiă reum atism ală (stenoză sau insuficienţă) H ipertensiune pulm onară (prim arâ sau secundară)

Boli pulm o nare intrinseci A ccidente vasculare cerebrale. atac ischem ic tranzitoriu Endocardita R eum atism articular acut M iocardită Vasculitc (poliarterita nodoasă, lupus eritem atos sistem ic) M ixom de a tr iu d re p t V alvulopatie tricuspidiană reum atism ală (stenoză, insuficienţă) Boală Ebstetn Defect septal interatrial H ipertensiune pulm onară E m bolie pulm onară Pericardită constrictivă Carcinoid cardiac C ardiom iopatie M ix o m de v e n tricu î d re p t Stenoză pulm onară Stenoză infundibulară T rom boem bolism pulm onar H ipertensiune pulm onară M ixom de v e n tric u î stâng Stenoză aortică Stenoză subaortică Boală cerebrovasculară Ţromb mural

M ETODE DE EX PLO RARE

Din 1959 când a fost diagnosticată prin ecografic mod M prima tuniorâ cardiacă, s-au facut progrese imense în mctodologia diagnosticului ncinvaziv al mixoamelor cardiace. Actualmente ecocardiografia mod M şi bidimensională constituie metodclc screening în idcntificarea mixomului în caz dc cca mai mică suspiciune ciinică. Ecocardiografia transesofagiană, rezonanţa magnetică nucleară (RMN) şi tomografia computerizată (TC) sunt metode de mare sensibilitate şi specificitate aducând informaţii complexe privind localizarea. structure, mişcarea şi consecinţele hemodinamice ale mixoamelor cardiacc, făcând nenecesară de cele mai multe ori angiografia, metodă care comportă un aiiume rise pentru aceşti bolnavi. a) Ecocardiografia. Ecocardiografia transtoracică, în special cea bidimensională şi ecografia transcsofagină sum metode neînvazive de mare acurateţe în diagnosticul neinvaziv al mixoamelor cardiace. 977

Ecocardiografia mod M are valoare diagnostic! limitată, aducând informaţii utile în mixoamele atriale numai dacă ele prolabează în ventricuî în timpul diastolei. Astfel, în mixomul de AS apare о masă de ecouri stratificate între foiţele mitrale în timpul diastolei, cu mic spaţiu clar protodiastolic corespun-

Fig. Л - Tumora ventricuî drept (mixom). Ecografie transtoracică, incidenţă apicală 4 cam crc. Se observă dilataţia marcată a cavităţilor drepte cu m işcare paradoxală a septului interventricular. Masă ecodensă de dim ensiuni mari. mobilă (m arcată cu săgeţi), cu bază dc im plantare pe peretele lateral (A) al VD şi spre bandcleta m oderatoarc (B), sugerând m ixom (confirm at anatom opatologic).

978

zător momentului până când tumora prolabcază. Asociat, apar ecouri anormale în timpul sistolei. In mixomul de AD ecografia mod M pune în evidenţă ecouri anormale în camera de umplere a VD. Rolul ecografiei mod M este minim în diagnosticul mixoamelor ventri cula re. Ecografia. bidimensională arc о sensibilitate mult mai mare identificând inclusiv mixoamele atriale mici care nu prolabează, precum şi mixoamelc vcntriculare. Mixomul apare ca о formaţiune ecodensă, omogenă, rotunda sau ovalară, pediculată, foarte mobilă şi care frecvent prolobează în cavităţile adiaccnte (fig. 1). Ecocardiografia bidimensională aduce informaţii foarte utile şi uneori suficiente pentru chirurg privind mărimea, forma, localizarea, modul de implantare, mobilitatea tumorii, precum şi repercusiunile acestora asupra cavităţilor şi funcţiei cardiace. Metoda contribuie şi la diferenţierea mixomului de trombusul mobil, diagnostic diferenţial extrem de greu care uneori poate fi elucidat numai prin examenul -histologic (fig. 2). Dacă tumora este localizată pc peretele posterior al atriului şi are structură stratificată, probabilitatea cea mai mare este de trombus. Ecografia transesofagiană creşte acurateţea diagnosticului în mixoamelc cavităţilor drepte, în special ale atriului drept (fig. 3). Valoarea sa este incontestabilă când fereastra ecografică transtoracică este de proastă calitate, când tumorile sunt mici sau cu multiple localizări. Metoda are mare valoare şi în diferenţierea mixomului de un trombus. De exemplu coexistenţa unei formaţiuni mobile în AS cu un trombus în urechiuşa stângă pledează pentru diagnosticul de trombus şi nu de mixom.

Fig. 2. - Trombus atriu drept. Eeografie transtoracică incidenţă parasternală ax scurt. In interiorul atriului drept care este m ult dilatat se observă о im agine ecodensă (m arcată cu săgeţi) foarte m obilă in tim pul exam inării şi sugestivă de trom bus la un bohiav cu episoade repetitive de trom boem bo­ lism pulmonar.

979

b) Tomografia computerizată (TC). Dacă diferenţierea dintre mixom şi trombus este imposibil de făcut prin ecocardiografie se apelează la TC, deoarecc prin calitatea sa de a diferenţia tipul de ţesut TC facilitează acest diagnostic. Metoda oferă însă avantaje ce-rte în evaluarea tumorilor intramiocardice şi cxtcnsiei acestora în structurilc adiacentc.

Fig. 3. ~ Tumora (mixom) atriu drept. Ecografie transesofagiană plan transvers (A) şi plan longitudinal (B). M asă ecodensă (marcată cu săgeţi) foarte m obilă, situ ată în atriul drept (B), având baza de im plantare în treim ea proxim ală a septului interatrial (A) sugerând mixom atrial (verificat intra­ operator).

980

c) Rezonanţa magnetic;! nucleară (RMN). RMN cstc singura meiodă dc explorare neinvazivă a mixoamelor cardiace care este superioară ecocardiografiei, evaluând mai corcct forma, suprafaţa, prolapsul tumorii şi obstrucţia valvulară secundară. Metoda este foarte valoroasă şi în evaluarea celorlaltc tumori cardiace. dar este foarte costisitoare. d) Alte metode neinvazive. 1. Examenul radiologic poate fi normal în 2/3 din cazuri. în mixomul de AS cordul poate avca uneori configuraţie mi­ tral!. în localizarea atrială dreaptă, AD poate fi dilatat în 1/3 din cazuri. 2. Electrocardiograma este nespccifică, fiind normală de cele mai multe ori. în mixomul de AS poate fi observată hipertrofie atrială stângă sau hipertrofia ventriculară dreaptă. Uneori există tulburări de conducere atrio-vcntriculară sau intraventriculară, în special în mixoamele atrîale sau de VS. 3. Ventri.culogra.fm radionuclidică are valoare limitată în raport cu eco­ cardiografia în evaluarea mixoamelor cardiace; se recurge la această ex­ plorare numai în situaţii de excepţie, când nu sunt disponibile alte metode dc diagnostic. e) Cateterism ul cardiac şi angiografia. Cateterismul cardiac şi angiogra­ fia selectivă sunt metode folosite de excepţie în explorarea preoperatorie a mixoamelor şi numai dacă datele obţinute prin metodeie neinvazive sunt in­ complete sau nerevelatoare. Angiografia poate creşte riscul emboligen al mixoamelor, în special dacă se cateterizează AS pe cale transseptală. In mixomul de AS, cateterismul cardiac confirmă existenţa unui obstacol mitral în 2/3 din cazuri, prin creşterea presiunilor în artera pulmonară şi capilanil pulmonar. Există însă două particularităţi hemodinamice care susţin diagnos­ ticul de mixom: variabilitatca presiunii capilare pulmonare în cursul cxamenului în funcţie de mişcările respiratorii şi existenţa unei unde V ample pc curbc de presiune capilară sugestivă de insuficienţă mitraiă, chiar în absenţa unui suflu sistolic apexian. In mixomul dc AD, cateterismul confirmă gradientul de presiune diastolic atrioventricular; când acesta coexistă cu un gradient ventriculopulmonar sisto­ lic, se poate presupune existenţa unui mixom dc VD prolabat în conul de cjccţie. Angiografia selectivă cu injectarea substanţei de contrast, dc prefcrinţă în trunchiul arterei pulmonare, identiiică cu uşurinţă tumora manifestată ca defect de umplere şi permite analiza corectă a tuturor caraclcristicilor sale (formă, dimensiime, mobilitate etc.). Tratament. De la prima excreză chirurgicală a unui mixom sub hipotermic efectuată de Crafoord în 1954, extirparca chirurgicală a tumorii sub circulate extracorporeală este tratamentui de elecţie pentru mixoame. în general intervenţia este relativ uşoară, existând totuşi două riscuri: embolii periferice peroperatorii, în timpul mobiiizării tumorii, sau recidiva sa, dacă nu se cxcizează complet baza de implantare. 981

Riscul de rccidivă sau dc apariţic al unui al doilea mixom în altă cavitatc cardiacă există la 1-5% dintre bolnavi, chiar în condiţiilc unui tratament chi­ rurgical corect, ridicând suspiciunca unui mixom familial. Este astfel necesar un examen ecocardiografic la rudele de gradul I ale unui bolnav cu mixom, în special dacă este tânăr sau are şi alte anomalii endocrine şi tegumentare. La marea majontate a bolnavilor, tratamentui chirurgical este curativ şi fără recidiva.

2. ALTE TUMORI BENIGNE Alte tipuri de tumori benigne ale cordului (tabelul I) sunt mult mai rare decât mixomul. Dintre acestea menţionăm pe cele care au о incidenţă mai mare sau potential evolutiv mai sever. a) Tumorile papilare ale valvelor sunt rare, dar sunt importante prin potenţialul lor emboligen şi destructiv al valvelor cu producerea de regurgitări secundare. Se pot dezvolta pe orice valvă cardiacă, dar in special pe faţa ventriculară a valvei aortice şi pe faţa atrială a valvei mitrale. Tumorile papilare sunt mici, dar. pot atinge dimensiuni de 3-4 cm; se identifică uşor ecocar­ diografic, în special în ecocardiografia transesofagiană. Tratamentui este chi­ rurgical. b) Rabdomiomul este tumora cardiacă cea mai frecvent întâlnită la nounăscut şi copilul până la vârstă de 1 an. Se prezintă frecvent sub formă de noduli multipli miocardici cu un conţinut bogat în glicogen, localizaţi în VS sau VD sau chiar în peretele atriului. Structura lor histologică este ascmănătoare cu a hamartoamelor miocardice. în 50% din cazuri sc pot asocia cu scicroză tuberoasă, fibroelastoză a endocardului, tumori chistice ale nnichiului, adcnoamc scbacee. Rabdomioamele multiple determină cardiomegalie variabilă, cu insuficienţă cardiacă uni- sau biventriculară. Uneori se pot prezentă ca noduli solitari cu sediul pe valve sau septul interventricular, determinând fie stenoză orificială sau suborificială, fie tul­ burări de conducere atrioventriculară sau intravcntriculară. c) Fibroamele cordului sunt tumori benigne rare ale ţesutului conjunctiv, cu incidenţa rriaximă la copiii sub vârstă de 10 ani. Se localizează în special in miocardul ventricular (peretele anterior al VS) şi mai rar în septul interventri­ cular, peretele posterior al VS sau VD. Se manifests prin precordialgii atipice sau prin simptome şi semne de stenoză pulmonară, infundibulară sau valvulară, insuficienţă cardiacă, tulburări de conducere atrioventriculară sau intraventriculară, tahicardic ventriculară, moarte subită. Ecocardiografia, RMN şi TC sunt metodele cele mai utile pentru diagnos­ tic. Tratamentui fibromuJtii cardiac este numai simptomatic. 982

d) Lipoameie sunt tumori exceptional întâlnite, care pot să apară la orice vârstă şi cu repartiţie egală la ambele sexe. Se dezvoltă cel mai frecvent în stratul subendocardic, în VS dar şi în AD şi septu! interatrial. Tumora, cu aspect sesil sau polipoid şi dc mărime variabilă (1 —1,5 cm), poate avea extensie intracavitară. Manifestările clinice cele mai frecvente sunt aritmiile sau sem­ nele de disfuncţie ventriculară. Rareori lipoameie au ca punct de plecare stratul subepicardic şi atunci pot determina pericardita sau comprcsic cardiacă. Lipoameie pot fi şi asimptomatice, fiind descoperite întâmplător la un examen ecocardiografic de rutină sau necropsic. Tratamentul lipoamelor este chirurgical.

II. TUMORILE PRIMITIVE MALIGNE Au о frecventă mult mai mică decât tumorile primitive benigne (aprox. 25% din cazuri). Tumorile maligne se dezvoltă la nivel endomiocardic sau pericardic. Tumorile maligne endomiocardice sunt de cele mai multe ori sarcoame de diferite tipuri histologice (în special rabdomiosarcom, angiosarcom, fibrosarcom). încep ca noduli endomiocardici care proliferează rapid şi au extensie endocavitară, pericardică sau mcdiastinală; metastazarea la distanţă sc produce într-un timp variabil. Pot să apară la orice vârstă dar mai frecvent între 30 şi 50 de ani. Atriilc sunt mai frccvent interesate decât ventriculii, iar cavităţile drepte mai frecvent decât cele stângi. Tumorile se pot dezvoltă şi în septul interventricular. Simptomatologia ciinică este determinate de localizarca tumorii şi dc cx•tensia sa. Tabloul clinic cel mai sugestiv este cel de insuficienţă cardiacă predominent dreapfă, progresivă, aparent făjră cauză. Bolnavii mai pot prczcnta precordialgii, pciicardită, dc obicci hemoragică, aritmii sau tulburări de con­ ducere, sindrom mediastinal de lip cav superior, moarte subită. Tumorile maligne pericardice sunt mult mai rare dccât cele endomiocardicc, fiind de cele mai multe ori mezotelioame sau teratoame. Se manifestă prin pericardita hemoragică, până la aspect dc tamponadă cardiacă. Determina frccvcnt mctastazc plcuro-pulmonarc şi mediastinale. Evaluarea diagnostică se facc prin ecocardiografic, TC sau RMN, metodc care permit analiza corcctă a structurii tumorii, a localizării şi a cxtensiei sale. Angiografia poate fi utilă dar nu absolut neccsară, evidcnţiind compresia şi dcplasarca cavitâţilor cardiacc şi a mari Ior vase, defectelc de umplcrc intra­ cavitară, alterările de cinetieă parictală. Examenul radiologic standard poate cvidenţia dcformări ale siluctci car­ diace sau uneori cardiomegalie giobală - expresie a pcricarditei. • Evoluţia acestor tumori este însă gravă în cele mai multe cazuri, supravieţuirea fiind de maximum 2 ani de la debutul simptomatologiei. Bolnavii dezvoltă frecvent insuficienţă cardiacă ireductibilă sau tamponadă cardiacă. 983

III.

TUMORILE CARDIACE SECUNDARE

Mctastazele cardiace, mult mai freevente dccât tumorile cardiace primi­ tive, survin de obicci în stadiul avansat al unui cancer cu localizări variabile (vezi tabelul I) şi sc acompaniază dc alte metastazc visccralc. Tumora primitivă este cel mai frecvent un canccr bronşic sau mamar, mclanom malign, hipemefroffl, limforn malign. Metastazarea ceîulclor neoplaznice la nivelul cordului sc

face pe cale hematogcnă sau prin contiguitatc, mult mai rar pe cale limfatică. Nodulii mctastatici an dimensiuni variabile (de la câţiva mm la 1-2 cm) şi se loealizează mai frecvent în ventriculi decât în atrii, în septul interventri­ cular sau în pcricard. Tumorile cardiace secundare sc pot manifcsta prin aritmii sau tulburări de conducere atrioventriculară sau intraventriculară, pericardită scrohcmoragică sau franc hemoragică, tamponadă cardiacă, insuficienţă cardiacă fară alte cauze. în contextul unui neoplasm cunoscut şi al metastazelor cu altă localizare, toate accste manifestări sunt sugestive dc diseminare tumorală la nivelul cordului. Evoluţia este severă şi depinde dc extensia tumorii primitive. Radioterapia şi chimioterapia pe cale generală sau sub formă de instilaţii intrapericardice pot determina uneori ameljorări tranzitorii. De obicci, însă, tratamentui este sim­ ptomatic (pcricardiocentcză, tratament antiaritmic etc.).

CAPITOLUL XXVI

BOLiLE AORTEI Prof. dr. L. GHERASIM, dr. DOINA DIMULESCU

A ncvrism ele a o rtei........................................986 E tio lo g ie ........................................... ..986 P a ic g c n ie .......................................... ..987 A nevrism ele aortei toracice ................987 M o rfo p ato lo g ie ............................... ..988 M anifestări clin ic e ......................... ..988 Diagnostic şi explorări paraclinicc 989 Istorie naturală şi p ro g n o s tic .... .. 991 A nevrism ele traxim atice.................991 Tratam entul anevrism elor aonei to ra c ic c .............................................. ..992 A ncvrism ele aortei abdom inale .........993 E tiologie şi p a to g e n ie .................. ..993 M anifestări c lin ice......................... .. 993 Diagnostic şi explorări paraclinice 994 Istorie naturală şi prognostic .......995

Tratam entul c h ir u r g ic a l.................. D isecţiile a o rtic c .............................................. E tio lo g ie şi p a to g e n ie .................... M o r f o p a to lo g ie .................................. M an ifestă ri c lin ic e ............................ D ia g n o s tic şi e x p lo r ă r i p a ra -

996 996 997

997 998

c lin ie e ......................... '...................... 1001 E v o lu ţie , c o m p lic a ţii, p ro g n o s tic T r a t a m e n t............................................. A o rtite le ............................................................... A ortita lu e tic ă ........................................... E ctazia a n u lo a o rtrc ă ............................... B o ala o c lu z iv ă a a o rte i şi v a se lo r m ari B o a la o c lu z iv ă c ro n ic ă a v a s e lo r arcu lu i a o r t i c ............................................. O b stru c ţia c ro n ic ă a o r to ilia c ă ...........

1004 1005 1007 1008

1010 1011 1011 1011

Aorta normală este un vas dc conductanţă cu caiibru marc şi percte foarte rezistent la impactul mecanic al contracţiilor cardiacc. Rezistenţa peretelui aortic este condiţionată In special de structure tunicii rncdii, alcătuită In prin­ cipal din fibre clastice dispusc In spirală, ce dctermină clasticitatca peretelui şi rezistenţa crescută la mtinderc şi tensionare. Experimental peretele aortic nor­ mal poate suporta prcsiuni de câteva mil de mmHg fară a se rupc. Topografic aorta toracică este constituită din 3 segments: - aorta ascendemn, cu un caiibru de 3 cm, are origmea la baza inimii şi un traicct dc 5-6 cm până la arcul aortic; este situată paramedian drept, având raporturi cu sacul pericardic, tnmchiul arterei pulmonare, atriul stâng (AS), artcra pulmonară drcaptă şi bronşia principală drcaptă; - arcul aortic este dispus anteroposterior în mediastin şi arc raporturi cu bifurcaţia trunchiului arterei pulmonare, ncrvii frcnic stâng, vag şi laringcal recurent stâng; - aorta descendentă se găseşte în mediastinul posterior, paravertebral stâng, posterior de esofag şi trece prin diafragm la nivelul Tj2. Istmul aortic este joncţitmea dintre arcul aortic şi aorta descendentă, zonă în care aorta devine relativ fixă în mediastinul posterior. Aorta abdominală continuă aorta toracică în spaţiul retroperitoneal şi se termină la L4 prin bifurcaţia aortei. 985

Functional - peretele aortic transformând energia potenţială prin distensia sistolică a vasului în energie cinetică, propulsează eoloana de sânge din lumen spre patul vascular distal în diastolă. Presiunea aortică sistolică este о funcţie a volumului sanguin ejectat în aortă, a distensibilităţii aortice şi a rezistenţei la fluxui sanguin. Patologia aortei este importanţă deoarece marchează tranziţia de la afecţiuntle inimii la cele ale vaselor periferice. Unele boli ale aortei, cum sunt disecţiile aortice sau anevrismele mari, reprezintă prin frecvenţă şi severitate probleme majore de diagnostic şi terapie cardiologică. Explorarea ciinică a aortei este posibilă limitat, numai pentru aorta abdomi­ nală. Diagnosticul bolilor aortei se bazează astfel în mare măsură pe explorarea radiologică, ecografică, tomografia computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, angiografia cu subtracţie şi angiografia cu substanţă de contrast. Modalităţile de prezentare ciinică a afecţiunilor aortei se grupează în cinci categorii importante: 1. Anevrismele aortei 2. Disecţiile aortice 3. Boala ocluzivă a aortei — aterosclerotică - aortite stenozante (boala Takayasu) 4. Aortitele 5. Traumatismele aortei I. ANEVRISMELE AORTEI

Definiţie. Anevrismul aortic este о dilataţie anormală a aortei, afectând toate trei tunicile parietale şi soldată cu pierderea paralelismului pereţilor. ETIOLOGIE

Anevrismele aortice sunt mai freevente la bărbaţi şi mai ales la vârstă adultă. Cauzele cele mai freevente sunt: ateroscleroza, luesul şi necroză mediochistică. Aceste afecţiuni imprimă bolii anevrismele şi anumite particularităţi anatomice şi topografice. a) Luesul este о etiologie mai puţin frecvenţă în prezent. Anevrismul luetic se instalează la adult la peste 20 de ani de la infecţia luetică primară, mai ales când nu a fost corect tratată. Anevrismele luetice sunt localizate preferential pe aorta loracică ascendenlă, cel mai adesea deasupra sinusului Valsalva şi mult mai rar pe aorta abdominală în porţiunea superioară emergenţci arterelor renale, înglobând dc obicei trunchiul celiac şi artera mezenterică superioară. Anevrismele luetice sunt cele mai adesea sacciforme şi mai rar fusiforme, având adeseori pereţii infiltraţi cu plăci calcare şi ţesut inflamator perianevrismal bine dezvoltat. b) Ateroscleroza reprezintă în prezent etiologia cea mai frecvenţă a anevrismelor aortice, afectând în special bărbaţii după vârstă de 60 de ani. Localiza­ rea de elecţie este pe aorta abdominală sub emergenţa arterei renale. Anevris­ mele aterosclerotice ale aortei toracice se constituie, în special în porţiunea distală a crosei aortice, de obicei după originea arterei subclavii stângi; sediul de elecţie următor este aorta toracică descendentă, cu posibilă extensie la aorta abdominală sub diafragm. 986

Anevrismele aterosclerotice sunt mai frecvent. fusiforme decât sacularc şi au perete neregulat, boselat, deseori calificat, iar ţesutul inflamator perianevrismal este foarte redus. c) Necroză chistică a mediei este probabil etiologia cea mai frecvenţă a anevrisme1.or aortice la tineri realizând anevrisme fusiforme ale aortei toracice ascendenle. Anevrismul poate începe chiar din sinusul Valsalva, la emergenţa aortei, care devine dilatată în formă de „bulb de ceapă“, şi se poate extinde pe toată aorta ascendentă, dar depăşeşte foarte rar emergenţa tmnehiului arterial brahiocefalic. Acest tip de anevrism se însoţeşte de dilataţia mclului valvular aortic cu insuficienţă aortică consecutiva. Fragilitatca peretelui aortic în necroză mediochistică explică frecvenţă crescută a cvoluţiei anevrismelor spre disecţie aortică. Histopatologic necroză mediochistică se caracterizează prin degencrescenţa tunicii medii aortice, marcată prin fragmentarea fibrelor elastice, modificarea oricntării fibrelor musculare şi prezenţa unor lacune pseudochistice umplutc cu material mucoid. Această modificare a mediei explică subţicrea şi fragilitatca peretelui aortic. Intima şi adventicea sunt normaie. Distrofia mediei poate fi idiopatică, sau se poate asocia cu unele boli sistemice, cum este sindromul.. Marfan sau sindromul Ehler-Danlos. d) Anevrismele congenitale. Anevrismele sinusului Valsalva sunt congeni­ tale şi doar excepţional dobândite, de origine luetică. PATOGENIE

Defectul principal în anevrismele aortice este constituit de distrucţia fibre­ lor elastice ale mediei, ceea cc permite peretelui aortic să se întindă şi să sc dilate. Anevrismele se dezvoltă de regulă în punctele mai siabe structural ale tunicii medii (dobândite sau congenitale). Odată iniţiată, formarea anevrismului este promovată prin Segi fizice, în mod special legea Laplace, care arată că, prin creşterea diametrului aortei anevrismale, creşte şi tensiunea parietală aortică, ceea ce conduce la dilataţie suplimentară şi rise crescut de rupere a peretelui anevrismal. Hipertensiunea arterială coexistentă poate agrava această tendinţă la dilataţie progresivă prin creşterea suplimentară a tensiunii parictale aortice. în sacul anevrismal se pot constitui trombuşi, care tind să crească şi să se organizeze, dar uneori să şi embolizeze. Se consideră că trombusul din regitmea ectaziată poate determina creşterca rezistenţei la rupere a peretelui anevrismal.

ANEVRISMELE AORTEI TORACICE Etiologia cea mai frecvenţă este cea aterosclerotică. Anevrismele luetice sunt mult mai rare în prezent; necroză mediochistică şi disecţia aortică cronică generează în prezent mai frecvent anevrisme aortice toracice decât luesul. Aortita bacteriană, sau tuberculoasă sau aortitele infecţioase, ca boala Takayasu sau arterita cu ceiule gigante, determină foarte rar anevrisme aortice toracice. 987

M O R FO P A TO LO G IE

Anevrismele alerosderotice prcdommă pc crosă şi aorta descendentă. ele au de obicei aspect fusiform şi tind să se extmdă pe о lungime considerabiiă pc aorta abdominală. Aorta ascendentă este afectată cu predilecţie de lues şi necroza mediochislică (care tinde să fie mai severă la rădăcina aortei, afectând toate trei sinusurile aortice). Anevrismele luelice sunt mai mari şi mai severe pe aorta ascendentă; ele includ adesea crosa şi aorta descendcntă în porţiunea proximală şi au, mai frecvent, aspect sacular. Conţinutul anevrismelor este adesea alcătuit din trombi fermi, aderenţi, stratificaţi, vechi sau roşii, friabili, recenţi spre centrid anevrismului, constituind surse de embolii arteriale. Evoluţia anatomică a anevrismului conduce către două tipuri de complicaţii: compresiunea organelor de vecinătate, generând semne clinice care permit recunoaşterea anevrismelor (care sunt deseori asimptomatice şi inaccesibile examenului clinic prin situarea lor intratoracică) şi ruptură, care sc produce brusc sau progresiv fie într-un organ, fie într-o cavitate liberă din vecinătate. Hipertensiunea arterială care coexistă frecvent, contribuie atât la slăbirea peretelui aortic, cât şi la expansiunea anevrismului prin creşterea suplimentară a tensiunii parietale în peretele ancvrismal şi la producerea disecţiei aortice. MANIFESTĂRI CLINICE

Circumstanţe de descoperire. Anevrismul aortei toracice poate fi descoperit fie ocazional, în momentul efectuării unui examen radiologic toracic, anevrismul fiind complet asimptomatic, fie prin apariţia semnelor funcţionale generate prin compresiunea organelor de vecinătate. Semnele şi simptomele anevrismelor toracice sunt corelate cu dimensiumle şi topograjia anevrismului. Anevrismele sinusului Valsalva, cel mai adesea congenitale, sunt în gene­ ral asimptomatice şi ignorate, nefiind vizibile pc radiografiile toracice stan­ dard; ele sunt dcscoperite când se rup într-una din cavităţile cardiace, de obicei drepte (pentru anevrismul sinusului coronar). realizând о fistulă aortoeamerală cu şunt brusc stânga-dreapta, tradus prin insuficienţă cardiacă acută şi apariţia unui suflu precordial continuu, intens. Ecografia bidimensională şi Doppler permit diagnosticul înaintea cxpiorării invazive, arteriograficc. Anevrismele aortei ascendente sc întind dc la ostiile coronariene pană la cmergenţa trunchiuliii arterial brahioccfalic, fiind în marc parte intrapericardic-e. Ele pot determina compresiunea bronşiei principale drepte, generând tulburări de vcntilaţie în câmpul pulmonar drept, compresiunea arterei pulmonare drepte (suflu sistoiic parasternal drept) sau venei cave superioare (sindrom cav supe­ rior). Ele se pot rupe în unui din aceste organe sau în sacul pericardic, generând tamponadă cardiacă acută, rapid mortală. Insuficienţă aortică este deseori prezentă, fie prin dilataţia inelului aortic interesat şi el în ectazia aortei ascen­ dente, fie prin interesarea valvulară aortică luetică. Rareori insuficienţă aortică se produce acut, în cadrul unei disecţii a aortei ascendente. 988

Anevrismele crosei aortice. Dezvoltarea mediastmală a anevrismului poate determina compresiunea traheei şi bronşiilor generând dispnee, wheezmg, tuse rebelă, tulburări de ventilaţie pulmonară (ateîectazie mai mult sau mai puţin extinsă); compresiunea venei cave superioare determină circulaţie venoasă colaterală superioară sau edem în pelerină, la nivelul toracelui; compresiunea nervului recurent stâng determină voce bitonală, iar examenul laringoscopic evidenţiază paralizia corzii vocale stângi. Ruptură anevrismului se poate pro­ duce în trahce sau mediastin şi extrem de rar la suprafaţă, după erodarea stemului. Uneori pulsaţiile anevrismului crosei pot fi vizibile în fosa suprasternaiă. Anevrismele aortei descendente (de la originea arterei subclavii stângi până la diafragm) sunt cel mai adesea ateromatoase. Ele sunt localizate în mediastinul posterior şi pot comprima: esofagul determinând disfagie; canalul toracic, antrenând edeme ale membrelor inferioare şi membnilui superior stâng (sindromul Menetrier); nervii recurent, frenic sau vag .stâng; pot eroda arcurile costale posterioare şi corpurile vertebrale provocând dureri persistente, uneori pulsatile, care pot fi foarte intense. Rareori erodarea cutiei toracice de către un anevrism mare determină apariţia unei mase pulsatile, vizibilă şi palpabilă la nivelul toracelui. Ruptură anevrismului este anunţată de apariţia unei dureri brutal instalate şi extrem de violente, de obicei în zona în care mai existaseră dureri anterior. Ruptură anevrismului se poate produce în esofag, piămân sau cavitatea pleurală stângă, cu apariţia unei emisii masive de sânge sau hemotorax brusc instalat, unnate de exitus. DIAG NOSTIC

Ş! EXPLORĂRI

PARACLINICE

Majoritatea anevrismelor toracice pot fi diagnosticate la examenul radio­ logic toracic (incluzând examenul radioscopic pentru a evidenţia pulsatilitatea şi a diferenţia anevrismele de mase tumorale mediastinopulmonare). Examenul radiologic toracic trebuie să prccizeze de asemenea dacă există sau nu vrco compresie exercitată de anevrism. In cazurile tipice anevrismul formează la examenul radiologic о opacitate omogenă, rotunjită, cc bombează mai mult sau mai puţin în câmpul pulmonar; opacitatea este pulsatilă şi cxpansivă, în corelaţie cu pulsaţiile opacităţii aortice, cărcia îi întrcrupe conturul regulat. Opacitatea facc corp coimin cu aorta în toate incidenţcle şi are de obicei un contur netcd. dublat descori de un lizereu calcar, care permite afirmarea originii arteriale a opacităţii. Anevrismele aortei ascendente se proiectează pe marginea dreaptă a mediastinului, anevrismele crosei pe cele două câmpuri pulmonare, deformând partea superioară a mcdiastinului dacă sunt voluminoase; anevrismele aortei descendente pot fi mascate de umbra cardiacă, pot amprenta esofagul baritat; ele se proiectează posterior pe clişeul de proftl. Anevrismele care conţin un trombus mare nu sunt pulsatile radiologic, iar pe de altă parte orice formaţie tumorală în contact cu aorta poate deveni pul­ satilă, ceea ce poate îngreuna diagnosticul. Există şi anevrisme care-nu se pot vizualiza radiologic, în special când sunt de dimensiuni reduse sau de formă saculară. 989

Ecografia bidimensională şi mod M furnizcază elemente caracteristice de diagnostic in dilataţiile anevnsmale ale aortei ascendentc (rădăcina aortei): diametre mărite ale rădăcinii aortei. crcşterea ecogenităţii pereţilor aortici prin boala aterosclerotică. în sindromul Marfan şi ectazia anuloaortică este carac­ teristică dilataţia atât a inelului valvei aortice, cât şi a aortei ascendente. Eco­ grafia transesofagiană permite diagnosticul mai precis al anevrismelor aortei toraoiec prccum şi identificare de trombi în lumen (mase cu ecogenitate cres­ cută) (fig. î).

Fig. I - A n ev rism de ao rtă a s c e n d e n tă . E c o g ra fic tra n se s o fa g ia n ă p lan lo n g itu d in a l, scctiune la nivelul Ao ascendente. C ontur nercgulat al lumenului aortei cu contrast spontan vizibil la nivelul peretelui anterior al Ao.

Aortografia cu substanţă de contrast este metoda de referinţă pentru diagnosticul de stabilirea caracterelor anatomicc ale anevrismului; metoda permite determinarea cu precizie a diametrului, lungimii şi formei anevrismuîui precum şi a fluxului sanguin în arterele ce emerg din aortă. Dacă însă iumenul anevrismal este ocupat de un trombus este posibil ca imaginea angiografică să nu aratc dimensiuniie reale ale anevrismului (trombusul mare nu permite opacifierea întregului anevrism). Studiul angiografic trebuie efectuat la toţi bolnavii la care se estimează nccesitatea corccţiei chirurgicalc a anevrismului. Angiografia digitală cu subtracţie constituie о metodă altemativă de diagnostic faţă de angiografia convenţională, dar ea nu poate defmi corect anatomia arterelor micî, cum sunt arterele coronare. Tomografia computerizată asociată cu administrarea de substanţă de contrast poate fi utilizată pentru a identifica şi măsura anevrisme ale aortei toracice, evidenţiate ca formaţii bine delimitate, cu conţinut lichidian sau dens. Metoda ajută la diferenţierea anevrismelor de alte tumori endotoracice. 990

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este о nouă şi promiţătoare me­ toda de diagnostic, ce nu necesită substanţă de contrast şi permite un diagnostic de acurateţe în anevrismele toracice. Diagnosticul pozitiv de anevrism al aortei toracice se pune prin coroborarea datelor clinice, atimci când anevrismul este simptomatic (compresia organelor de vecinătate), cu explorările paraclinice: examenul radiologic toracic, Eco-2D şi TEE şi angiografia cu substanţă de contrast pentru bolnavii consideraţi candidaţi pentru intervenţia chirurgicală. Diagnosticul diferenţial trebuie fa cut cu toate formaţiile mediastinale; tomografia computerizată, Eco-2D şi TEE, RMN şi în final aortografia tranşează diagnosticul. Aorta derulată poate fi uneori greu de diferenţiat de un anevrism fusi­ form. ISTOR1E NATURALĂ ŞI P R O G N O ST IC

Creşterea în volum a anevrismului aortic în intervale variabile de timp se asociază cu trei tipuri de complicaţii: - compresia organelor vecine, care determină adesea simptomele iniţiale; - embolii arteriale periferice plecate din sacul anevrismal, afectând arrerele cerebrale, viscerale sau ale membrelor; - ruptură, complicaţia cea mai gravă, reprezintă cauza de deces în 80% din cazuri: ea se poate produce în esofag, căi aeriene, pericard, pleură sau mediastin. Mortalitatea la 5 ani variază între 25% şi 50% şi este influenţată nefavorabil de dimensiuni peste 7 cm ale anevrismului şi prezenţa HTA. Unii bolnavi pot deceda prin afectarea aterosclerotică a altor organe, înainte de ruperea anevrismului. Anevrismele simptomatice tind să se rupă mai frecvent decât cele asimptomatice. Prognosticul anevrismelor prin necroză mediochistică este şi mai sever, studiile retrospective arătând că marea majoritate a bolnavilor cu sindrom Marfan decedează printr-o complicate a bolii aorticc (ruptură de anevrism, disecţie, insuficienţă cardiacă congestivă prin insuficienţă aortică severă). ANEVRISMELE

TRAUMATICE

Anevrismele traumatice sunt „false" anevrisme, fiind în realitate hematoame organizate, produse de о ruptură traumatică circumferenţială sau parţială a intimei şi mediei, dar cu păstrarea adventicei, care explică menţinerea peretelui arterial. Cel mai frecvent anverismele traumatice apar după accidente de automobil prin contuzie forte toracică ce foarfecă aorta la nivelul istmului, zonă de rezistenţă scăzută (între aorta descendentă, relativ fixată prin arterele mtercostale şi crosă, relativ mobilă). Bolnavii prezintă de obicei dureri toracice anterioare sau posterioare violente, asemănătoare cu cele din disecţia aortică. Ca urmare a traumatismului toracic, se poate constitui fie hematom medi­ astinal, subadventiceal, cu aspect radiologic de lărgire a mediastinului şi rise de ruptură la 8—12 zile de la traumatism, fie anevrism posttraumatic, fals 991

anevrism fibros, uneori calci ficat; acesta trebuie suspeelat când apare о opacitate radiologică în hilul stâng, la un pacicnt tânâr, cu traumatism toracic în antecedentc. Anevrismul posttraumatic este alternativa favorabilă de evoluţie după trau­ matismele aortei şi beneficiază dc terapie chirurgicală.

TRATAMENTUL ANEVRISMELOR AORTES TORACICE Tratamentul eficient al anevrismelor aortei toracice este exchisiv chirurgi­ cal şi constă în rezecţia segmcntului aortic anevrismal şi înlocuirea lui cu о

protcză tubulară de dacron precoagulată şi suturată cu fire sintetice de peretele aortic restant, sănătos. Intervenţia chirurgicală necesită cardioplegie, liipotermic profundă şi by-pass cardiopulmonar total, cu perfuzia arterclor coronare şi trunchiului brahiocefalic. Anevrismele aortei descendente nu necesită by-pass cardiopulmonar. Corecţia chirurgicală este necesară pentru toate anevrismele aortice mari, cu diametru peste 7 cm şi pentru anevrismele care dau simptome de compresie, chiar dacă au diametru mai mic de 7 cm. Indicaţia chirurgicală depinde şi de statusul general al bolnavului şi de forma anatomică a anevrismului, anevris­ mele saculare putând fi reparate chirurgical prin excizia dilataţiei saculare, fără rezecţia întregului segment aortic, în timp ce anevrismele fusiforme neccsită rezecţie şi înlocuire cu proteză tubulară de dacron. Pentru anevrismele aortei ascendente însoţite de insuficienţă aortică se implantcază о grefa compozită, alcătuită din tub de dacron cu proteză valvulară aortică la о extremitate, iar arterele coronare se reimplantează în proteză tubulară de dacron. De aseme­ nea protezarea crosei aortice necesită uneori şi rcimplantarea vaselor brahiocefalice. Rczultatcle intervenţiei chirurgicale s-au ameliorat în ultimele decade mergând la supravieţuiri postopcratorii dc 90% în chirurgia aortei ascendente şi descendente. Dcccscle tardivc postopcratorii sunt generate de complicaţii cardiace sau ruptură anevrismului, format la marginca grefei sau în altă regiune a aortei. Lim itele intervenţiei chirurgicale sunt date dc vârsta şi condiţia generală a bolnavi lor, de patologia asociată şi de extensia şi sevcritatca aterosclerozei coronare şi cerebrale. Prezenţa dilataţiilor anevrismnle extinsc ale aortei contraindică deseori intervenţia chirurgicală, deşi pot fi rcalizatc de excepţie, înlocuiri ale întregii aorte toracice şi abdominale afcctate. Prezenţa HTA asociate bolii anevnsmale implică tratam ent antihipertensiv adecvat, incluzând betablocantc care reduc contractilitatea miocardică şi scad astfel stresul sistolic în peretele aortic. Reducerea valorilor ТА scade riscul de ruptură a anevrismului aortic.

992

ANEVRISMELE AORTEI ABDOMINALE Aorta normală la adult măsoară 2 cm în diametru la nivelul tranchiului celiac şi 1,8 cm sub arterele renale, diminuând uşor spre vasele iliace. Majori­ tatea anevrismelor abdominale se produc în aria dintre arterele renale şi bifurcaţia aortei. La peste 10% din pacienţi se pot găsi anevrisme aortice multiple. Prin definiţie anevrismul reprezintă о dilataţie focală a aortei, cu о creştere de cel puţin 50% în diametru faţă de normal. Anevrismul semnificativ clinic măsoară de obicei 4 cm sau mai mult, în diametru. Incidenţă. Anevrismele aortei abdominale par a avea о incidenţă progresiv crescândă, fapt ce nu pare a fi legat de perfecţionarea mijloacelor tehnice de diagnostic. Creşterea vârstei medii a populaţiei poate contribui la creşterea incidenţei. Majoritatea bolnavilor sunt bărbaţi peste 60 ani, mai mult de jumătate din bolnavi au hipertensiune arterială. Incidenţa anevrismelor este de asemenea crescută la fumători. La femei incidenţa anevrismelor creşte brusc după vârstă de 70 ani, cu un maxim de 4,5% la vârstă de 90 ani. 3/4 din toate anevrismele aortice sunt localizate pe aorta abdominală. ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE

în mod clasic se consideră că practic toate anevrismele abdominale sunt aterosclerotice, dar această concepţie este restrictivă; există dovezi recente care susţin о cauzalitate multifactorială, incluzâna: factori familiali, predispoziţie genetică şi modificări biochimice dobândite ale structurii peretelui aortic, pre­ cum şi factori mecanici hemodinamici. Patogeneza anevrismului nu este deci о simplă complicaţie a aterosclerozei, aceasta putând reprezenta uneori numai un răspuns secundar, nespecific, la lezarea peretelui vascular. Anevrismele aortei abdominale debutează în zonele de ateroscleroză densă, unde se distrug şi elementele elastice ale mediei; dilataţia progresează în cerc vicios, fiind agravată prin mecanisme fizice de creşterea tensiunii parietale. Hipertensiunea arterială este un factor agravant al dilataţiei. Cel mai frecvent anevrismele sunt fusiforme şi foarte rar saculare. M ANIFESTĂRI CLINICE

Majoritatea bolnavilor sum asimptomatici şi sunt diagnosticaţi întâmplător la examenul obiectiv pentru simptome în general necorelate cu anevrismul. Uneori bolnavii se prezintă la medic pentru că şi-au descoperit singuri о formaţiune abdominală sau pentru о durere constantă, medioabdominală, lombară sau pelvină, iradiată inghinal sau în fese; durerile anunţă iminenţa rupturii anevrismului. La examenul obiectiv, dacă bolnavul nu este obez, aproape totdeauna se poate palpa о formaţiune periombilicală şi uşor la stânga liniei mediane, bine delimitată şi pulsatilă, uneori sensibilă. Palparea anevrismului trebuie făcută blând. în regiunea tumorii se pot ausculta sufluri, iar pulsaţiile arterelor femurale pot fi reduse. 993

Deoarece majoritatea anevrismelor sunt asimptomatiee, prima manifestare ciinică poate f i о complicate gravă: ruptură soldată cu hemoragie masivă în cavitatea peritoneală; mai frecvent ruptură se produce în spaţiul retroperitoneal, unde hemoragia poate fi întârziată. Bolnavii cu ruptură de anevrism prezintă şoc hemoragie şi dureri violente abdominale şi lombare, care pot persista ore sau zile. Rareori, ruptură anevrismului esţe limitată pe о arie mică a anevrismului şi se întinde pe о perioadă mai lungă de timp, punând problemele de diagnostic ale durerii abdominale însoţite de febră şi anemie. Rareori anevrismul se poate rupe într-o structure adiacentă, retroperitoneală, creând de exemplu о fistulă aortovenoasă, dacă se rupe în vena cavă infenoară sau fistula aortoduodenală cu sângerare gastrointestinal! consecutivă. în afara rupturii, evoluţia anevrismului poate fi marcată de complicaţii grave: tromboza acută a anevrismului; embolii din trombus în arterele mem­ brelor inferioare; complicaţii de tip compresiv (ocluzie inteslinală prin compre­ sia duodenului sau edeme ale membrelor inferioare). Infecţia bacteriană secundară a anevrismului se produce rar, generând febră, leucocitoză şi dureri abdominale; infecţia se poate complica cu ruptură anevrismului. DIAG NOSTIC ŞI EXPLORARI PARACLINICE-

Examenul ecografic abdominal decelează cu mare acurateţe anevrismul abdominal (aproape 100% din cazuri) şi poate măsură corect dimensiunile sale, fară a necesită aortografie cu substanţă de contrast. Diagnosticul poate fi mai dificil la bolnavii obezi sau la cei cu leziuni paraaortice. Pe de altă parte ecografia nu furnizează informaţii suficiente pentru chirurg în vederea intsrvenţiei de reconstrucţie aortică, neputând documenta corect extensia proxi­ mală şi distală a anevrismului, şi nici a vaselor mai mici, viscerale. Tomografia computerizată are sensibilitate şi specificitate înaltă în dia­ gnosticul anevrismului aortic şi poate avea acurateţe mai mare decât 2 DE. TC furnizează informaţii privind forma anevrismului şi relaţiile anatomice cu ar­ terele viscerale şi renale. Datorită utilizării substanţei de contrast şi iradierii, TC nu este recomandată ca metodă de screening sau studiu preparator de rutină; ea este folosită în special pentru urmărirea secvenţială a evoluţiei unui anevrism şi pentru a decide operaţia la un anumit diametru al anevrismului. Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) este о metodă de explorare mai precisă decât ecografia şi TC, fiind aproape comparabilă cu aortografia cu substanţă de contrast, ca şi acurateţea măsurătorilor anevrismului şi determinării anatomiei vasculare. In plus RMN este neinvazivă, nu necesită substanţă de contrast şi nici radiaţii ionizante. RMN are încă aplicaţii limitate datorită costului ridicat, disponibilităţii reduse a metodei şi impreciziei în identificarea bolii arteriale ocluzive asociate; este contraindicată la bolnavii cu pacemaker, în prezent RMN nu oferă avantaje practice nete faţă de ecografie sau TC în explorarea anevrismelor aortei abdominale. Aortografia oferă indicaţiile cele mai precise privind dimensiunile, topografia anevrismului şi relaţiile cu arterele emergente din aortă. Opacifierea lumenului aortei anevrismale şi a arterelor emergente, ca şi aprecierea vitezei de umplere a vaselor viscerale permit şi evaluarea fluxuiui arterial în zona anevrismului. 994

D a c ă lum en u l an ev rism al e ste ocu p at de trom bus, aortografia nu m a i in ­ d ic ă c o r e c t d im e n siu n ile an ev rism u lu i (care nu se o p a c ifia z ă c o m p le t din cau za tro m b u su lu i). I n d ic a ţ iile a o r to g r a fie i in c lu d : a n e v r is m e a b d o m in a le ca re n e c e s it ă in te rv e n ţie chiru rgicală; dacă se su sp ec tea z ă e x ten sia suprarenală sau ju x ta ren a lă a a n ev rism u lu i: H T A ren.ovasculară; ste n o z ă o c lu z iv ă ilio fe m u r a lă a s o ­ ciată. A o r to g ra fia este n ecesa ră p reoperator la a c este grupe de b o ln a v i d e o a r ec e o fe ră in fo rm a ţii a n a to m ic e su p lim en tare faţă de exp lorarea n e in v a z iv ă , n e c e ­ sare rec o n str u c ţiei aortice. R isc u r ile aortografiei inclu d: d ise c ţia lo ca liza tă aortică (prin cateter), h em a to a m e, in fe cţia , e m b o lii p e r ife ric e şi in su ficien ţă renală. Angiografia digitală cu subtracţie ar p u tea o fe ri in fo rm a ţii d e valo a re, com p a ra b ilă c u aortografia, elim in â n d r iscu l injectării. intraarteriale. C oronarografîa e ste n ecesa ră preoperator pentru id e n tific a r ea b o lii c o r o ­ n a rien e care a fe cte a ză grav p r o g n o stic u l b o ln a v ilo r cu a n e v r ism aortic.

ISTORIE NATURALĂ ŞI PROGNOSTIC Supravieţuirea. la 5 ani a b o ln a v ilo r c u an evrism de aortă a b d o m in a lă este în u n ele stu d ii de 1 7 -1 9 % , la b o ln a v ii netrataţi; 35-63% din decese se produc p rin ruptură anevrism ului. S tu d iile se c v e n ţia le de urm ărire arată о creştere anu ală cu 0 , 2 - 0 , 4 c m în diam etru l an evrism u lu i. A n e v r ism e le m ari, cu d ia m e tre p e ste 5 - 6 cm , se d ilată m ai rapid d e c â t c e le m ai m ic i. F actorii de rise pentru ruptură sunt: diam etru l in iţial a l a n e v r ism u lu i (până la 1/2 dm to a te a n e v r ism ele p e ste 6 c m în diam etru se rup într-un an, c o m p a ­ rativ c u 1 5 -2 0 % ruperi din a n e v r ism ele cu d im e n siu n i su b 6 c m ), p resiu n ea arterială c re sc u tă şi p rezen ţa b o lii p u lm on are cro n ic e o b stru ctiv e. P rognosticul d ep in d e şi de e x iste n ţa altor determ inări a te ro sc ler o tice car­ d io v a sc u la r e; b o a la coronariană p rezen tă la ap roxim ativ ju m ă ta te din b o ln a v ii cu a n e v r is m a b d o m in a l a lter ea z ă p ro fu n d p r o g n o s tic u l, a s o c iin d u -s e cu о m ortalitate crescu tă la 50% din b o ln a v ii neop eraţi, com p arativ cu m ortalitate d e n u m ai 20% din b o ln a v ii cu a n ev rism , dar fără b o a lă coronariană. U n e le a n e v r ism e răm ân sta b ile ani d e z ile şi se d ila tă a p o i rapid; în c o n se c in ţă nu p o a te fi prevăzu tă e v o lu ţia u n u i an evrism la p a c ien tu i în cauză. A p ro x im a tiv 62% din b o ln a v ii c u an evrism e rupte m or în ain te de a ajun ge la un sp ital. M ortalitatea totală în a n e v r ism ele rupte atin g e 90% . D in tre b o ln a v ii care ajung la sp ital cu an evrism e rupte 50% p ot su p ravieţu i în c e n tre le ch iru rgicale sp ec ia liz a te. Intervenţia ch iru rgicală rep rezintă pentru a c eştia sin gu ră speranţă de supravieţuire, având postoperator rate de supravieţuire de a p r o x im a tiv 25% . D iagnosticul de ruptură de anevrism de aorta abdom inală se p u n e p e p rezen ţa triadei: h ip o te n siu n e , durere lom b ară şi m a să a b d o m in a lă p u lsa tilă . D a c ă b o ln a v u l era deja c u n o scu t cu a n evrism de aortă ab d o m in a lă , p rezen ţa oricăru ia din aceste semne indică imediat intervenţia chirurgicală, fără alte

explorări suplimentare. Eroarea de diagnostic este posibilă în aproximativ 30% din cazu ri, p r in c ip a le le a fecţiu n i care p o t genera c o n fu z ie fiin d c o lic a renală, d iv e rticu lita şi h em o ra g ia gastroin testin ală. C ând d ia g n o sticu l e ste neclar, e co g r a fîa şi TC p o t tranşa d ia g n o stic u l, dacă b o ln a v u l e ste stab il h e m o d in a m ic .

995

TRATAMENTUL

CHIRURGICAL

D e c iz ia de intervenţie chirurgicală se face ind ividu al, d eoarece toate anevris­ m e le sunt poten tial letale, iar rata de exp a n siu n e şi frecv en ţa rupturii sunt im p r ev izib ile la fieca re bolnav. Indicaţiile chirurgicale curent acceptate in­ clud: toate a n e v r ism ele rupte şi a n e v r ism ele sim p to m a tic e şi asim p to m a tice cu diametru peste 6 cm , dacă b o lile a so c ia te nu determ ină un rise chirurgical p rohib itiv. Pentru b o ln a v ii cu a n ev rism e asim p to m a tice d e diam etre între 4 şi 6 cm , atitudin ea terap eu tică este în că controversată; în general se propune pentru c e i cu rise chirurgical crescu t, urm ărirea atentă e co g r a fic ă a acestor b o ln a v i şi operarea lor în m o m en tu l în care dilatarea an evrism ală este progre­ s iv ă sau apar sim p to m e anim ţând ruptură. U n e le centre de chirurgie card iovascu lară c u în altă teh n icitate recom and ă repararea ch iru rgicală a an ev rism elo r a sim p to m a tic e m ai m ari de 4 cm sau d u b lu l aortei infrarenale, dacă nu e x istă con train d icaţii prin a fecţiu n i sev ere a so c ia te. R ecom an d area se b a z e a ză p e exp erien ţa cu rezu ltate favorab ile e x istente: p ro g n o sticu l chirurgical e ste m ai bun dacă a n e v r ism ele se op erează înainte d e a s e rape şi nu în urgenţă, iar costu l in terven ţiei pentru ruptură de an evrism e ste cu m u lt m ai ridicat. D acă intervenţia chirurgicală este contraindicală prin riscu l dat de afecţiun i asociate, se recom andă urmărirea ecografică la 6 luni pentru a n e v r ism ele de 4 pân ă la 5 cm şi la 3 lu n i pentru a n e v r ism ele m ai mari; dacă dilataţia progre­ siv ă cu p e ste 0,5 cm e ste evid en ţă, operaţia treb uie luată în d iscu ţie. Contraindicaţiile pentru intervenţia chirurgicală sunt: infarctul m iocard ic a cu t în u ltim e le 6 lu n i, in su ficien ţă card iacă c o n g e stiv ă intratabilă, angin a p ectorală severă, in su ficien ţă respiratorie cu d isp n e e în repaus, in su ficien ţă ren ală cron ică, s e c h e le le grave după a ccid en t v a scu la r cereb ral şi speranţa de viaţă estim ată su b 2 ani. A c e s te con train d icaţii d e v in rela tiv e în p rezen ţa un ei c o m p lic a ţii am eninţătoare a a n evrism u lu i. Intervenţia chirurgicală constă în rezecţia anevrism ului şi im plantarea unei p r o te ze tubulare de dacron. M ortalitatea operatorie pentru e c h ip e le exp erim en tate este în p rezen t de 4% pentru reconstrucţia e le c tiv ă a aortei an evrism ale. M ortalitatea operatorie pentru a n e v r ism ele rupte este în m e d ie de ap roxim ativ 50% chiar în ccn tre h ip ersp ecia liza te. M ortalitatea operatorie de 12 ori m ai m are pentru a n e v r ism ele rupte, d ecât pentru c e le nerupte su gerează n ecesita tea de a id en tifica şi opera m ai frecven t an evrism e a sim p to m a tice. Supravieţuirea după op eraţie pe m ai m u lte stu dii am erican e a fo st 92% du pă prim ul an şi 67% 5 ani, b o ln a v ii fără boală coron ariană având о e v o lu ţie m ai bună.

II. D IS E C Ţ IIL E

A O R T IC E

D ise c ţia aortică se d e fm eşte ca un clivaj lon g itu d in a l al p eretelu i aortic la n iv e lu l tu n icii m e d ii, produ s prin apariţia bru scă a u n ei le z iu n i în in tim a aor­ tică; o r ific iu l creat d e sc h id e c a le a u n ei c o lo a n e d e sâ n g e, forţată de p resiu n ea arterială să pătrundă în p eretele aortic şi să separe in tim a de a d v e n tic e pe lu n g im i v a r ia b ile a le aortei. E ste n eclar dacă e v e n im e n tu l in iţial în d isecţia aortică e ste ruptură in tim ei, cu d ise c ţia secund ară în m e d ie aortică, sau este о

996

h e m o r a g ie în in te rio m l tu n icii m e d ii, lezată prin b o a lă , urm ată de ruperea in tim ei su b ia ce n te şi p ropagarea c o n se c u tiv ă a d ise c ţie i prin lez iu n e a m tim ală. E xistă rareori şi cazuri de d ise c ţie aortică e x ten siv ă fără n ic i о leziu n e intim ală id en tificab ilă. D ise c ţia aortică acută este c ea m ai frecven ţă şi cea m ai im portantă b o a lă a aortei cu e v o lu ţie ap roap e totd ea u n a fa ta lă în a b sen ţa tratam en tu lu i. Clasificare. C ea m ai u tiliza tă e ste c la s ific a r e a lui D e B a k ey , care îm parte d is e c ţiile în trei tipuri: tipul I şi tipul II în c e p în aorta ascen d en tă, u n d e se g ă se şte şi o r ificiu l in tim al (d ise c ţii p ro x im a le); tip u l I se e x tin d e şi după n iv e ­ lu l c r o se i aortice, iar tipul II e ste lim itat la aorta ascen d en tă; tip u l III are o n g in e a în aorta d e sc e n d e n tă şi se propagă distal p e d istan ţe variab ile, rareori retrograd p e crosă. T ip u l I şi II se com p ortă asem ăn ător şi b e n e fic ia z ă d e acela şi tratam ent, de a c e e a ce utilize-ază c la sific a re a m ai sim p lă în „tip u l p r o x im a l41 sau „ a scen d en t4,! (in c lu z â n d tip u l I şi II D e B a k e y ) şi tip u l „distal" sau „d escen d en t" (tip u l III D e B a k e y ). D is e c ţiile p r o x im a le se produ c m ai frec v en t, de ap ro x im a tiv 2 ori, d ecâ t c e le d istale.

E T I O L O G I E ŞI P A T O G E N I E A fe c ţiu n e a su rvin e cel m ai fr ec v en t între 4 0 şi 70 an i, cu о p red om in en ţă netă la bărbaţi. D e fe c tu l de bază e ste о anom alie a mediei, reprezentată de degenerescenţa sau necroză m ediochistică. A c e a s tă a n o m a lie a m e d ie i aortice este fr ec v en t rezultatul stresului m e ca n ic cron ic e xercitat asupra p e r ete lu i aor­ tic, de e x e m p lu în H T A cu e v o lu ţie înd elun gată. HTA rep rezin tă factoru l c el m ai im p ortan t de rise pentru d ise c ţie , fiin d p rezen tă în p e ste 50% din cazu ri, în sp e c ia l în tipul d istal de d ise c ţie , la su b iec ţii vârstn ici. N e c r o z ă m e d io c h istic ă e ste о caracteristică in trin secă a d e fe c te lo r ered itare a le ţesu tu lu i con ju n ctiv, în sp e c ia l în sin d rom u l M arfan şi sin d rom u l E h le r D a n lo s , a c este b o li co n stitu in d factori favorizan ţi ai d ise c ţie i la in d iv iz ii tineri. A lţi fa c to ri fa vo riza n ţi ai d ise c ţie i la tineri sunt u n e le lez iu n i co n g e n ita le : stenoză istm ului aortic, bicuspidia aortică şi hipoplazia aortei. F oarte rar sarcin a p oate fa v o r iz a d ise c ţia aortică (c o n c o m ite n t c u relaxarea s im fiz e i p u b ie n e ).

M O R FO PA T O LO G IE în p e ste 90%) din cazu ri d ise c ţia d eb u tează printr-о fisură tran sversală în in tim ă şi d eterm in ă clivarea lo n g itu d m a lă a p eretelu i aortic într-o foiţă e x te m ă (a d v e n tic e a şi treim ea e x te m ă a m e d ie i) şi о foiţă in te m ă (2 /3 interne ale m e d ie i şi in tim a). C livarea e ste prod u să de c o lo a n a de sâ n g e c e pătrunde din lu m en u l aortic, în g ro sim ea p eretelu i aortic. A p are a stfel fa lsu l lu m en , d e lim itat de c e le d ou ă fo iţe (e x te m ă şi in tem ă ) şi care d u b lează lu m en u l central, adevărat al aortei. F alsu l lu m e n e ste p lin de sâ n g e sau cu trom bi. O rificiu l de intrare în fa lsu l lu m e n se g ă se şte în 60% din d ise c ţiile p r o x im a le la n iv e lu l aortei a sc e d e n te , dar u n eori se p o a te afla p e p o rţiu n ea o r iz o n ta lă a c r o se i sau chiar la n iv e lu l istm u lu i, prod u cân d e x ten sia retrogradă a d ise c ţie i, spre aorta a scen d en tă .

997

D ise c ţia se op reşte c e l m ai a d esea la n iv e lu l aortei ab d om in ale, iar hem atom ul d iseca n t (d in fa lsu l lu m en ) se ex tin d e frecv en t p e ram urile colaterale a le aortei, p e care le com p rim ă variab il, red ucând flu x u l san gu in din ac este vase. A c ea stă red ucere de caiibru, com p letată un eori printr-o trom b oză, poate antrena isc h e m ie în teritoriile: carotid ien e, su b c la v ii, coron are, in tercostale, c e lia c e , m e ze n te r ic e , ren ale şi lom bare.

M A N I F E S T Ă R I C L I N IC E

Caracterul p o lim o rf al semnelor şi simptomelor este general de variab ilitatea se d iu lu i in iţial şi întind erii d ise c ţie i, de atingerea ram urilor arteriale c o ­ laterale şi term inate aortice. M an ifestarea c iin ic ă cea m ai frecv en tă a d ise c ţie i e ste durerea intensă, cu in stalare brutală şi in te n sita te m a x im ă de la în cep u t, contrastând cu durerea din infarctu l m io ca r d ic, care are un debut cre sc en d o în intensitate. D urerea p o a te fi insu portabil de in ten să, fiin d d esc r isă de b o la v ca ,,sfâşietoare“ , c a о „lovitu ră de p u m n a l“ ; durerea tinde să irad ieze de la sed iu l in iţial, a d esea interscap u loverteb ral către alte z o n e , p e direcţia urm ată de p rocesu l de d isecţie: spre a b d om en , lo m b e şi chiar m em b rele inferioare; alteori e ste lo ca liza tă în to ra cele anterior şi iradiază spre m e m b re le su perioare, asem ănător cu cea din infarctul m iocard ic. L o ca liza rea durerii p oate su gera lo c u l d e o rig in e a d ise c ţie i: durerea m a­ x im ă în to ra cele anterior e ste m a i frecv en tă în d ise c ţia p roxim ală, în tim p ce durerea in terscap u loverteb rală este m ai frecven tă în d ise c ţiile distale. D urerea p o a te fi resim ţită sim ultan în to ra cele anterior şi p osterior atât în d ise c ţia p ro x im a lă cât şi în c ea distală, ab sen ţa durerii in terscap u loverteb rale pled ân d p u te m ic îm p otriva u n ei d ise c ţii d istale, care se în so ţe şte în 90% din cazu ri de durere posterioară. Iradierea durerii în gât, m an d ib u lă sau dinţi se prod u ce când d ise c ţia a fectea ză cro sa aortică şi aorta descen d en tă: D u rerea s e a so c ia ză frecv en t cu m anifestări v a so -v a g a le : transpiraţii profu ze, an xietate, greaţă, vărsături şi lip o tim ii. A lte m anifestări de debu t în d ise c ţia aortică, m ai puţin frecven te sunt: in su ficien ţă cardiacă c o n g e stiv ă , cu sau fără durere toracică, a c cid e n te le v a s ­ culare cereb rale, sin c o p a , parap legia şi isc h e m ia acută a unci extrem ităţi. In su ficien ţă card iacă rezultă de o b ic ei din in su ficien ţă aortică acută prin d ise c ţia aortei asc e n d e n te . S in cop a apare frecven t aso cia tă cu ruptură d ise c ţie i în cavitatea p ericard ică, cu tam ponadă cardiacă. A p ro x im a tiv 1 5 -2 0 % din d ise c ţii nu se în so ţe sc de durere, ci dc sin cop a sau tulburări n e u r o lo g ic e m ai m ult sau m ai puţin tranzitorii. E x a m e n u l o b ie c tiv perm ite d eseori form ularea d ia g n o sticu lu i de d ise c ţie aortică. A sp e c tu l gen eral p o a te fi de stare de şo c , dar ten siu n ea arterială poate fi n orm ală sau crescu tă la debut. H ip o te n siu n e a arterială r ezu ltă d e o b ic e i d in tam pon adă card iacă prin hem op ericard ; b o ln a v ii p ot p rezen tă ,,p seu d o h ip o ten siu n e “ în d ise c ţiile care se ex tin d şi com p rim ă trunchiul b r a h io c efa lic, cu o c lu zia arterei brahiale şi absenţa p u lsu lu i la a cest n iv e l. 993

B o ln a v ii p ot fi feb rili sau su b fe b r ili, febra fiin d generată de elib erarea de su b sta n ţe p ir o g e n ic e din h em atom . în d i s e c ţ ii l e a c u te p o t a p ă r e a u n u i sa u m a i m u lte e le m e n t e c lin ic e s u g e s t iv e . Insuficienţă aortică recent instalată, d e c ela b ilă în 2 0 până la 50% din d is e c ţiile acu te, e ste prezentă în fo r m e le p r o x im a le . C ând in su ficien ţă aortică se a so c ia z ă u n ei d ise c ţii d ista le ea p r e e x istă disecţie:i şi se datorează de o b ic e i u n ei d ilataţii a răd ăcin ii aortei prin H T A sau e c ta z ie an u loaortică. S u flu l de in su fic ie n ţă aortică din d ise c ţie se au d e m ai b in e pe m argin ea dreaptă a ste m u lui şi p o a te fi varia b il în in ten sitate, în fu n cţie de v a lo r ile ТА. D a c ă regurgitaţia aortică e ste se m n ific a tiv ă h e m o d in a m ic , ea se p o a te a so c ia şi cu alte sem n e c la s ic e p e r ife r ic e ale in su ficien ţei a ortice şi u n eori d e in su ficien ţă card iacă c o n g e stiv ă . M e c a n ism e le in su fic ie n ţe i a ortice în d is e c ţiile p r o x im a le sunt: dilatarea in e lu lu i aortic prin d ise c ţie la rădăcin a aortei, com p rim area su b lin ia de coap tare a u n eia din v a lv e le aortice printr-un h e m a to m d ise c a n t a sim e tric şi leza rea d irectă prin d ise c ţie a u n eia d in v a lv e , cu apariţia regu rgitaţiei. Anomalii ale pulsului apar la ap ro x im a tiv ju m ă ta te d in b o ln a v ii c u d ise c ţie p r o x im a lă şi a fe c te a z ă c e l m ai fr ec v en t v a se le b r a h io c efa lice ; m ai rar d e fic ite le p u lsu lu i apar în d ise c ţiile d istale şi se g ă se sc la artera su b c la v ie sau artera brah ială stân gă şi la una sau a m b e le artere fem u rale. D im in u a rea sau abolirea p u lsu lu i arterial se prod u ce prin c o m p r esiu n e a e x trin sec ă a lu m e n u lu i u n ei artere prin e x ten sia d isecţiei. la a ceastă arteră sau prin obstru cţia lu m en u lu i datorată unui fragm en t de intim ă. Semnele neurologice sunt p rezen te în 2 0 până la 40%o din cazu ri şi sunt c o n se c in ţa red u cerii sau ab olirii flu x u iu i arterial prin u n a din arterele carotid e sau prin arterele vertebrale, fie datorită c o m p r esie i prin h em atom u l d iseca n t, fie u n ei tr o m b o ze arteriale secund are. M a n ifestă rile n e u r o lo g ic e p ot fi h e m ip le g ii, p arap legii, m o n o p le g ii, pierderi a le stării de c on ştien ţă. A p ariţia acestor m an ifestări în cursul unui ep iso d de durere to ra cică e s te in ten s e v o c a to a r e de d ise c ţie aortică. Tulburările n e u r o lo g ic e sunt m ai fr ee v en te în d is e c ţiile p r o x i­ m a le, dar d e fic ite n e u r o lo g ic e la m e m b re le in ferioare se în tâ ln e sc şi în d ise c ţiile a ortice d istale. A lte se m n e c lin ic e care p o t apare în d ise c ţiile a ortice inclu d: sin d rom H o m e r prin c o m p r esia g a n g lio n u lu i sim p a tic cerv ica l superior; p u lsa ţia u n ei articulaţii stem oclavicu lare; com p licaţii rezultând din o c lu zia prin d ise c ţie aortică a u n or artere v isc e r a le (in farct m e z e n te r ic , in farct ren al cu o lig o a n u r ie şi in su fic ie n ţă ren aiă acută, infarct m io ca r d ic). Colapsul sau şocul hemoragie s e p o a te instala brusc prin perforarea h e m a to m u lu i d ise c a n t în e so fa g (h e m a tem e z ă ), în arborele b ron şic (h e m o p tiz ie ), în pleu ră (h em o to ra x ) sau în sa cu l pericard ic (tam p on ad ă cardiacă). A c e s te a rep rezin tă c o m p lic a ţii de о extrem ă gravitate, cu e v o lu ţie de o b ic e i fatală. M a n ife s tă r ile c lin ic e a le d is e c ţie i a o r tic e tr e b u ie d ife r e n ţia te d e a lte a fe c ţiu n i, c e p o t m im a un ta b lo u c lin ic asem ăn ător: infarctu l d e m io ca r d , in s u fic ie n ţă a o r tic ă acută fără d is e c ţie , a n e v r ism u l d e aorta to r a cică n e d is e ca n t, a fe c ţiu n i d u reroase m u s c u lo s c h e le ta le , p erica rd ita , tum ori m e d ia stin a le , a n g in a in sta b ilă .

999

TABELUL I

Diagnosticul diferenţial clinic a) disecţiei aortice acute S im p to m e S em n e o b ie c tiv e D urerea to ra cică

1 1D isecţie ! aortică acitiâ j 1* V iolcntă • D ebut brusc * Irad. sau loealiz. intcrscapu lo v c rt., uneori ab d o m in ală

IM A

• intensă • deb u t p rogrcsiv • localizată în toracelc ant. • irad. in braţc, gât post.

In su ficien ţă aortică acută

A nevrism ao rtic n ed ise ca n i

Pericurdilci a cu tă

Titmorâ m ed ia stin a la

• v ariabil prezentă • im ensit. mai redusă (cndoc. ac. anevrism sinus V alsalva n ip t)

• progresiv ă co ntinuă când com ­ prim ă sau erodează structure de vccinătatc (percte toracic)

• local. în to racelc an terio r • d eb u t p ro g resiv • accent, cu rcsp.

• pro g resiv ă p ersisten tă in sd. dc eo m p rcsiu n c m cdiast. sau invazia pc* rctciui toracic

D isp neea

* frecvent ■ ab sen tă (în so ţeşte preze n tă num ai _ (disf. V S) disceţia cu insuf. A O ac. şi ivs)

• prezentă (disf. VS)

* rareori p reze n tă (com presie bronşică)

* ab sen tă

• p rezen tă co m p resie b ro n şică

lnsu.ficien ţa ao rtică

* p reze n tă m disecţii p ro x im ale

• ab sen tă

• p rezentă

• prezentă în ancvr. aortei as­ cendent

• ab sen tă

* absentă

T ranspiraţii p ro fu ze

- prezente

* preze n te

• absente

• ab sen te

• absente

H ip o tcns. arterială

• frecv en t p reze n tă

• frecvent p reze n tă

• absentă

• rareori p reze n tă (în tamp o n ad â)

* ab sen tă

±

A n o m alii • p reze n te frccv. de puls (asim ctric)

* absente

* absente

• posibilc (obst. atcrosel. arterială)

• pills p arad o x al (ta m p o ­ n ad ă)

* absente

A n em ia

• preze n tă

• absentă

* absentă (prezentă posibil în en doeard. ac.)

* absentă

* absentă

• ab sen tă

M an ifest. n cu ro lo g ie e

* frccv. p reze n te (d isec ţia crosci)

• dc obicei ab sen te (AVC aso­ ciate IM A , h ip operf. cereb rală)

• absente

• absente

• absem c

• po sib ilc (m ctacerebr. cdcm cerebral com prcsiv)

1000

D I A G N O S T I C ŞI E X P L O R Ă R I P A R A C L I N I C E E le c t r o c a r d io g r a m a p erm ite de o b ic e i e x clu d erea u n u i infarct m io ca r d ic acut; a sp ec tu l c v a sin o r m a l al E C G contrastând cu о durere to r a cică v io le n tă e ste e v o ca to r de d ise c ţie aortică. E C G p oate prezen tă m o d ific ă r i de h ip ertrofie v en tricu lară stân gă g en era te de о h ip erten siu n e arterială v e c h e . în 5 - 1 0 % din cazuri extinderea d ise c ţie i p e un a d in arterele coron are p oate g e n e ra m o d ifică r i E C G s u g e s tiv e de infarct m io ca r d ic acut inferior; in acest c a z E C G nu perm ite ex clu d er ea d ise c ţie i aortice. Examenul radiologic toracic. O pacitatea aortică e ste an orm ală p e rad io g r a fia toracică de faţă in 8 0 -9 0 % din cazu rile d e ’ d ise c ţie , dar о silu etă card iacă norm ală nu e x c lu d e c o m p le t d isecţia . D ilataţia aortei a sc e n d e n te este in d icată d e bombarea umbrei sa le p e m argin ea dreaptă a m e d ia stin u lu i. D ilataţia bu ton u lu i aortic şi a aortei d e sc e n d e n te sunt tip ice pentru d ise c ţia distală. M ărirea u m b rei ao r tic e şi iărgirea p r o g r esiv ă a m ed ia stin u lu i p e e x a m e n e r a d io lo g ic e efectu a te la câteva ore interval, neregularitatea conturului extern al aortei d e sc e n ­ d en te, su n t su g e s tiv e de .d isecţie. D ia g n o s t ic u l e c o g r a fic . In u ltim ii 10 ani edocardiografia transtoracică completată cu ecografia transesofagiană au d e v e n it ex p lorarea de e le c ţie în d ia g n o stic u l d ise c ţie i aortice. Pentru a ob ţin e acurateţe d ia g n o stică m a x im ă , ecocardiografia trebuie să clarifice următoarele problem e în faţa u n ei su sp ic iu n i d e d is e c ţie aortică: - p rezen ţa u n ei in tim e d ise c a te - sem n u l cert de d ise c ţie aortică; - e x te n sia şi tipul d ise c ţie i; - se d iu l o r ificiu lu i d e intrare (se m n cap ital pentru chirarg şi care p erm ite d iferen ţierea a n e v r ism elo r p r o x im a le c e sunt aproape e x c lu s iv ch iru rg ica le, de c e le d ista le al căror p r o g n o stic e s te m ai bun sub tratam ent m ed ica l); - flu x u l în c e le dou ă lu m e n e aortice (c e l adevărat şi c e l fa ls); - dilatarea d iferitelo r se g m e n te a le aortei;

- lezarea colateralelor (artere coronare, cervicale, renale etc.); - afectarea fu n cţie i ven tricu lare stân gi (prin e v en tu a la d ise c ţie coronară); - p rezen ţa u n e i c o le c ţ i i p ericard ice;

- prezenţa unei insuficienţe aortice; - prezenţa h em otoraxu lu i.

E cocardiografia transtoracică n e c e s ită in c id e n ţe m u ltip le: p arastern ale stâ n g i şi drepte, ap icală, suprastemală, su b costală, abd om in ală. E v id e n ţier e a intimei d ise c a te e ste semnul cardinal al d ise c ţie i şi p o a te avea d ou ă asp ecte: a) fie de v o a l intimal flotant, care separă lu m en u l adevărat de fa lsu l lu m e n , creat de d ise c ţie între intimă şi m ed ie; lu m en u l adevărat este e x p a n s iv în sistolă; b ) d edu blarea p eretelu i aortic, p u lsa til (fig . 2). E xam enul D oppler color e ste foarte u til pentru p reciza rea o r ific iu lu i de intrare (în fa lsu l lu m en ) şi a flu x u iu i în c e le d ou ă lu m en e. E cografia D oppler vasculară periferică c o m p le te a z ă ex a m in a rea aortei to r a c ic e p recizâ n d p ropagarea ev en tu a lă a d ise c ţie i spre v a s e le m ari (cereb rale, sa u a le m em b relor in ferioare). G lo b a l e co g r a fia transtoracică are о sen sib ilita te de 60-75% o şi о s p e c ific i­ tate d e 85-95% o în d ia g n o sticu l d ise c ţie i aortice. 1001

Fig. 2. ~ D isecţie de aortă. E cografie tran seso fag ian ă, plan transvers. S ecţiuni la nivelul aortei descendente. F ald vizibil care separă lum enul fals de cel adevărat (fig. A şi B) al segm entului resp ec tiv de aortă.

1002

TABELUL II Sem ne ecocardiografice în disecţia aortică acută E c o g ra fia tra n s to ra c ic ă -

(sensibilitate: 6 0 -7 5 % ) (specificitate: 8 5-95% )

prezenţa voalului intim al flotant dedublarea peretelui aortic, pulsatil evidenţierea lum enului adevărat, pulsatil, separat prin voalul intim al de falsul lumen prezenţa la D oppler color a regurgitaţiei aortice dim ensiunîle şi funcţia ventriculară stângă prezenţa hem opericardului

E c o g ra fia tra n se s o fa g ia n ă -

(sensibilitate: 99%) (specificitate: 98% )

localizarea şi extensia disecţiei aortice orificiul de intrare in falsul lum en, la D oppler color fluxul în falsul lumen determ inarea gradului dilataţiei aortice funcţia ventriculară stângă evaluarea insuficienţei aortice

E c o g ra fia v a s c u la ră p e rife ric ă - propagarea disecţiei spre vasele m ari (cerebrale, m em bre inferioare)

Ecografia transesofagiană (T E E ) p o a te fi e fec tu a tă în u rgenţă, la patul b o ln a v u lu i, sub su p ravegh erea ТА şi m on itorizare E C G . E co g ra fia T E E p erm ite id e n tifîc a r ea c orectă şi exp lorarea c v a sic o m p le tă a d ise c ţie i p e aorta toracică, e v id e n ţiin d v o a lu l in tim al, e x te n sia d ise c ţie i, o r ifi­ c iu l de intrare, fa lsu l lu m en , d ilataţia aortică, in su fic ie n ţă aortică, p rezen ţa h e m o p e r ic a rd u lu i şi ev a lu a re a fu n c ţie i v en tricu la re stâ n g i. P r e ciz a re a prin D o p p le r c o lo r a o r ificiu lu i de intrare e ste cap itală pen tru sta b ilirea ta cticii ch iru rgicale, Sen sib iiitatea T E E In d ia g n o stic u l d ise c ţiilo r a ortice variază între 9 6 şi 99% , p erm iţân d în m u lte cazu ri in terven ţia ch iru rgicală fără aortografie. TEE p e r m ite su p ra v eg h erea b o ln a v ilo r operaţi şi e v id en ţie re a c o m p lic a ţiilo r p o sto p e ratorii p o sib ile . C om p arativ cu explorarea an giografică, T E E prezintă о se n sib ili­ tate şi о sp e c ific ita te m a i m are, în c o n d iţiile u n u i rise de explorare m in im . D ate actuale califică T E E drept ex p lorarea c e a m ai se n s ib ilă şi m a i sp e c ific ă In d ia g n o stic u l d ise c ţiilo r aortice. L im ite le m e to d ei apar în d ia g n o stic u l d ise c ţiilo r d istale. TABELUL

E c o tra n se so fa g ia n ă

II bis

A n g io g r a fie

S e n sib ilita te

99%

88%

Specificitate

98%

94%

T o m o g r a fia c o m p u te r iz a tă cu substanţă de contrast oferă inform aţii corecte în d e fm ire a d ise c ţiilo r a sc e n d e n te şi d e scen d en te; dacă este p o s ib ilă id en tificarea un ui fa ls lu m en aortic, T C p erm ite d iferen ţierea d ise c ţie i aortice d e un a n e v r ism aortic.

1003

A n g io g r a fia cu su b stan ţă de contrast este n ecesară pentru id en tificarea c orectă a e x te n sie i d ise c ţie i şi a relaţiei d ise c ţie i c u p r in c ip a le le ram uri ale aortei, evalu area sev erită ţii in su fic ie n ţe i aortice şi id en tifica rea orificiu lu i intim a l şi gradul de o p a c ifie r e a lu m e n u lu i fals, d eo a rece e x istă d o v e z i că p rog­ n o s tic u l b o ln a v ilo r trataţi m e d ic a l e ste m ai b u n dacă la aortografie falsu l lu m e n (între intim ă şi a d v e n tic e) nu se o p a c ifk z ă ; a c est fapt p oate in d ica form area un ui trom bus în fa lsu l lu m en , care p oate determ ina creşterea r ezisten ţei p e r ete lu i aortic d iseca t, la ruptură. D a c ă se o p a c ifia z ă în m o d egal şi con c o m ite n t atât lu m en u l adevărat, cât şi fa lsu l lu m en aortic, este p o sib il ca aor­ tografia să nu e v id e n ţie z e d ise c ţia , d eo a rece film u l a n g io g r a fic arată astfel aorta op a cifîa tă în tot diam etru l ei. T otu şi, exp lorarea aortografică răm âne cea m ai im portantă în d ia g n o stic u l şi e v alu area d ise c ţie i, fiin d b in e tolerată chiar d e b o ln a v i în stare critică. Rezonanţa m agnetic! nucleară p erm ite id e n tific a r ea le z iu n ii in tim ale aproape la toţi b o ln a v ii şi e v id en ţie re a tip u lu i d e d ise c ţie (p roxim ală sau distală); m e to d a prezin tă în p lu s avantaju l c ă nu n e c e sită adm inistrarea de substanţă d e contrast. E xplo rările de laborator n u su nt foarte u tile pentru con firm area d ia g n o sticu lu i de d ise c ţie . A n e m ia m o d era tă p o a te apărea ca rezultat al sechestrării de sâ n g e în fa lsu l can al aortic; a so c ia t p o a te e x ista le u c o c ito z ă p olim o rfo n u clea ră şi creşteri m od erate a le L D H şi b iliru b in ei, prin h e m o liz a sâ n g elu i sechestrat în can alu l fals. G O T, G PT, C K şi C K - M B sunt de o b ic e i în lim ite norm aie.

EVOLUŢIE, COMPLICAŢII, PR O G N O ST IC Evoluţia spontană a disecţiei s e fa c e a d e se a spre ruptură în pericard , pleura stângă, m ed ia stin sau, m a i rar, în spaţiul retroperitoneal. Netratată, d isecţia aortică are о m o r ta lita te fo a rte m are: m a i m u lt de 1/4 din b o ln a v i d e c e d e a z ă în p r im e le 2 4 ore, 2 /3 m o r în p r im e le 4 8 ore, 80% în p rim a lună şi 90% în p r im u l an. E ste p o s ib ilă ş i о e v o lu ţie sp on tan ă p relu n gită, d e tip cron ic; factorii care fa v o r iz e a z ă d ise c ţia cro n ică su nt rep rezen taţi, în prin cip al, de lo ca liza rea d istală a le z iu n ii in tim a le şi de e x isten ţa un ui alt o r ific iu de ieşir e din falsul lu m en . U lterior, în să p o t apărea z o n e d e d ise c ţie p e aortă, c a о c o n se c in ţă a fragilităţii c re sc u te a m e d iei. Prezenţa hipotensiunii arteriale (ТА < 1 0 0 mmHg) indică ruptură aortică şi prognostic imediat foarte grav. Spre d eo seb ire de e v o lu ţia foarte severă a b o ln a v ilo r cu d ise c ţie p r o x im a lă , b o ln a v ii c u d ise c ţie d ista lă (d in c o lo de istm u l aortic) au şa n se m a i m ari d e su p ravieţu ire (45% p o t d ep ăşi p rim ele 2 săptă­ m â n i). R ata m ortalităţii b o ln a v ilo r cu d ise c ţie p roxim ală şi h ip o te n siu n e arte­ rială se ap rop ie d e 100% în a b sen ţa tratam entului, în tim p c e m ortalitatea în d ise c ţiile d ista le e ste d e ap ro x im a tiv 50% după p r im ele 2 săptăm âni. P acien ţii care d e p ă ş e s c p rim u l an după d ise c ţia aortică p o t a v e a о su pravieţuire satism cătoare, decesele tardive fiin d p r o d u se de a c c id e n te v a sc u la r e cereb rale, in su fic ie n ţă aortică se v e ră , ruptură u n u i a n evrism aortic sacu lar co m p licâ n d d ise c ţia sa u de le z iu n ile n e u r o lo g ic e in d u se direct d e d ise c ţie .

1004

TRATAMENT Scopul tratamentului e ste oprirea p r o g r esiu n ii d is e c ţie i în p e r e te le aortic, d e o a r e c e c o m p lic a ţiile le ta le n u apar din cau za le z iu n ii intim al e în sin e , ci datorită e v o lu ţie i d ise c ţie i. D e B a k e y şi e ch ip a sa au p u s la p u n ct-la în c ep u tu l an ilor 5 0 ’ te h n ic ile de terap ie ch iru rgicală a d ise c ţie i a o rtice, u tiliz a te şi în p rezen t. Din momentul form ulării suspiciunii de disecţie până la definitivarea diagnosticului şi la decizia de intervenţie chirurgicală toţi bolnavii trebuie să primească iniţial tratament medical susţinut. U lterior, u n ii b o ln a v i c u d ise c ţie d ista lă sau cu e v o lu ţie de tip c ro n ic şi care n u n e c e s ită in te rv e n ţie chiru rgicală, c o n tin u ă tratam entu l m e d ica l. T e r a p ia d e u r g e n ţă s e in stitu ie în to a te c a zu rile de su sp ic iu n e de d ise c ţie , în c o n d iţii de m o n ito riza re card io v a scu la ră , în un ităţi d e terap ie in te n siv ă car­ diacă. O b ie c tiv e le terap iei in iţia le sunt: 1) ca lm a rea durerii; 2 ) red u cerea presiu n ii arteriale s isto lic e , d acă b o ln a v u l nu p rezin tă d e la deb u t h ip o te n siu n e arterială; 3) dim in u area v e lo c ită ţii e je c ţie i ven tricu la re stân gi, d v/d t, care se co n sid e r ă c ă im prim ă stresul m a x im asupra p eretelu i aortic contrib uind la g e n e za şi p rop agarea d ise c ţie i. ,

TABELUL III

A titu d in e a d ia g n o s tic s şi te ra p e u tic ă în f a ţa u n e i d isecţii a o rtice

1005

R ed u cerea p r e siu n ii arteriale p ân ă la n iv e lu l m in im necesar m en ţin erii p e r lir a e i a d e c v a te o rgan elor v ita le se ob ţin e cu v asod ilatatoare parenterale a c tiv e : n itrop ru siatu l de s o d iu în p e r fu z ie i.v ., 2 5 - 5 0 jag/m in , fără a d ep ă şi 4 8 ore, pentru a e v ita to x ic ita te a prin c o m p u şi cian aţi şi th yocian aţi. In absenţa unui răspuns sa tisfâ că to r terap eu tic, sa u dacă apar reacţii ad verse, s e p ot u tiliza alte vasod ilatatoare, parenterale: n itro g licerin ă , g a n g lio p le g ic e (T rim eţhaphan), b lo ca n ţi d e c a lc iu , ev en tu a l rezerp in a, pentru m en ţin erea Т А sisto lic e între 100 şi 120 m m H g. R ed u cerea d v /d t se o b ţin e prin adm inistrarea de b etab locan te, la b o ln a v ii care nu au in su ficien ţă card iacă necon trolată, b lo c A - V , sau astm bronşic. U lterior, dacă d ise c ţia tin d e să e v o lu e z e cron ic, se continuă terapia orală cu b etab locan te şi an tih ip erten sive. TABELUL IV T e ra p ia m ed icală în disecţia a o rtic ă acu tă M edicafie

D oze

I. A n algetice: - m orfina - petidina - m etadona - pentazocina

10 mg 100 mg 7 ,5 -1 0 mg 3 0 -6 0 mg

П. V aso d ilatato are (re d u c e re ТА) - nitroprusiat de N a - nitroglicerină Alte vasodilatatoare - trim ethaphan - calciu-blocante - rezerpina III. Reducerea velocităţii ejecţiei VS (dv/dt) - B etablocante * propranolol • m etoprolol • atenolol

i.v. 2 5 -5 0 pg/min (max. 48 ore) i.v. (2 0 -1 0 0 pg/m m )

1-1 0 mg i.v. 5 -1 5 m g i.v. 5 - 1 0 mg i.v.

în a c est tim p b o ln a v u l treb u ie exp lorat rapid pentru confirm area şi e v a ­ luarea e x te n sie i d ise c ţie i prin e x a m en r a d io lo g ic , 2 D E şi T E E şi even tu al prin arteriografie cu su bstanţă de contrast. A n g io g r a fia e ste contraindicată dacă apare ruptură aortică, in su fic ie n ţă aortică m a siv ă , tam pon adă card iacă sau com p rom iterea unui organ vita l. în a c e ste situ aţii in terven ţia chiru rgicală se va efectu a de urgen tă p e b aza d ia g n o stic u lu i de d ise c ţie form u lat prin m eto d e n e in v a z iv e (T E E ). Indicaţiile de tratament chirurgical sau medical se iau după explorare, în raport cu se d iu l d is e c ţie i, m tin d erea sa, starea h e o d in a m ic ii şi p a to lo g ia a s o ­ ciată (tabelul V )

1006

TABELUL V

In d ic a ţii p e n tru tr a ta m e n t c h iru rg ic a l (E. Braunw ald) 1. T ratam ent de elecţie in disecţia acută proxim ală 2. T ratam ent pentru disecţia distală com plicate cu: - progresiune cu com prom iterea unui organ vital - ruptură sau im inenţa de ruptură - insuficienţă aortică (rar) - extensie retro g rad! în aorta ascendentă - disecţie in sindrom M arfan In d ic a ţii p e n tr u tr a ta m e n t m ed ical c o n s e rv a to r 1. T ratam ent de elecţie pentru disecţia distală necom plicată 2. T ratam ent pentru disecţia stabilă, izolată a arcului aortic 3. T ratam ent de elecţie pentru disecţia cronică stabilă ( >2 săptăm âni)

Terapia chirurgicală dă rezu ltate n e t su p erioare tratam en tu lu i m e d ic a l în d is e c ţiile acu te p r o x im a le . în tim p ce în d is e c ţiile d ista le n e c o m p lic a te , b o l­ n a v ii au о e v o lu ţie m a i b u n ă sub tratam ent m e d ic a l faţă de c e l ch iru rgical. Intervenţia chirurgicală constă în: e x c iz ia le z iu n ii o r ific ia le in tim a le , obliterarea fa lsu lu i can al prin suturarea tu n ic ilo r d ise c a te ale p e r ete lu i aortic, recon stru cţia aortei cu sau fără im p lan tarea u n ei p r o te z e tub ulare sau doar cu m an şo n a rea u n ei d ise c ţii p e crosă (m a n şo n d e d acron ). în d is e c ţiile aortei a sc e n d e n te e ste a d e se a necesară restaurarea fu n cţio n a lită ţii v a lv e i a ortice prin p rotezare valvu lară. Mortalitatea operatorie p oate a ju n g e la 20% in c lin ic ile c h iru rg ica le cu m are teh n icitate. S u p ravieţu irea in tr a sp ita lic e a sc ă p o sto p e ra to r ie e ste d e 75% pentru d ise c ţiile p r o x im a le tratate ch iru rgical şi 80% p entru d is e c ţiile d ista le tratate m ed ica l. S u p r a v ieţu ir ea în sp ita l m d is e c ţ iile c r o n ic e (ca re se p r e zin tă la sp ital du pă 2 săp tăm ân i d e la d eb u t) tratate fie m e d ic a l, f ie c h iru rg ic a l, e s te de a p r o x im a tiv 90% .

III. AORTITELE A ortitele sunt boli ale peretelui aortic generate de afectarea acestu ia printr-un p r o c es inflam ator. In flam aţia p o a te fi d e o r ig in e in fe c ţio a să (d e e x e m p lu aortita lu etică ) sau n e in fe cţio a să (de e x em p lu b o a la T ak ayasu , aortita cu c e lu le gi-

gante, afectarea aortică în spondilita ankilopoietică etc.). U nele aortite se aso­ c ia z ă în e v o lu ţie cu apariţia de ste n o z e p e se g m e n te le aortice a fecta te, fiin d con sid e r a te „ aortite stenozate" (B oala T akayasu). D e ter m in ă r ile a o rtice in fla m a to rii su n t tratate în v o lu m u l I (C a p ito lu l „V ascu lite" ).

1007

AORTITA LUETICĂ L u e su l ca rd io v a scu la r este о a fe cţiu n e rară în prezent. C o m p lic a ţiile car­ d io v a sc u la r e apar în ap ro x im a tiv 10% din cazu rile de lu es netratat, cu о latenţă m e d ie de 1 0 - 2 5 ani de la in fe cţia sp iro ch eto zică .

Există 4 categorii importante de leziuni cardiovasculare luetice: -

a o r tita lu e t ic ă n e c o m p lic a tă , ca re d e b u tea z ă d e o b ic e i în lu e su l

secundar; - a n e v r ism u l aortic lu e tic , generat prin apariţia ţesu tu lu i cicatriceal după le z iu n ile d e aortită; - v a lv u lita aortică lu e tic ă cu in su ficien ţă aortică; - ste n o z ă o stia lă coron ariană lu e tic ă (coronarita ostială). A p r o x im a tiv 1/3 din b o ln a v ii cu a c este determ inări sunt asim p tom atici, ap ro x im a tiv 1/2 au a n evrism aortic se m n ifica tiv şi 1/3 până la 1/2 au in su ficien ţă aortică se m n ifîc a tiv ă . M ult m ai rar se în tâln esc alte determ inări lu etice cardiovasculare: afectarea aortică d istală, m io ca rd ita şi g o m e le m io ca r d ice lu e tic e şi arterita lu e tic ă p u l­ m onară. Morfopatologie. L e z iim e a elem en tară a lu esu lu i este rep rezentată d e v a sc u lită (cap ilarită) şi p e r iv a scu lită , c u e le m e n te p la sm o cita re şi lim fo id e , lez iu n i c e p o t fi r eg ă site în oricare din fa z e le b o lii, dar în perioad a prim ară şi s e ­ cundară e le se p rod u c în tr-o m ăsu ră foarte m are p e v a se le m ici. L o ca liza rea sifilisu lu i p e v a se le m ari şi cord apare nu m ai în faza terţiară, c e le m ai grave fiin d le z iu n ile c a rd ia ce (m io ca r d ice şi aortice). L e z iu n ile d e aortită lu e tic ă se lo c a liz e a z ă p r ed o m in en t în porţiunea p r o x i­ m a lă a aortei, spre d e o se b ir e de c e le atero sclero tice, m a i freeven te p e aorta distala. A c e a s tă lo c a liz a r e p referen ţială a in fe c ţie i lu e tic e ar pu tea fi exp licată prin p rezen ţa de vasa vasorum în proporţie m ai m are şi structure p red om in en t e la stic ă a p e r ete lu i aortei. Macroscopic in tim a are a sp e c t retractil, cica tricea l, ca о „coajă d e c o p a c “ ; în g r o sim e a p eretelu i aortic se rem arcă preponderenţa ad ven ticei, m ult îngroşată, iar în tu n ica m e d ie e x istă de a se m e n e a cicatrici retractile. L e z iu n ile lu e tic e sunt deseori a so c ia te c u le z iu n i atero sclero tice. Microscopic le z iu n ile d eb u tea ză in a d v e n tic e cu endarterită obliterantă pe v a s a v a s o r u m , u lterior le z iu n ile se ex tin d spre m e d ie şi intim ă. M ed ia e ste de o b ic e i d ezo rg a n iz a tă prin m o d ifică r i care d istrug p arcelar ţesutu l e la stic şi fib rele m u scu la r e , în lo c u in d u -le cu ţesu t de granulaţie şi cicatriceal, orientat radial de la a d v e n tic e spre intim ă. S e p ot întâlni şi g o m e lu e tic e la n ivelu l m e d iei. In tim a e ste afecta tă de le z iu n i de tip in filtrativ şi p ro lifera tiv şi capătă a sp ect perlat, cutat. Prin slă b irea structurii sa le , p e r ete le aortic p ro x im a l se d ilată a n ev rism a l şi u n eo ri le z iu n ile se c a lc ifîc ă . E xtin d erea in fe c ţie i la rădăcin a aortei determ ină insuficienţă aortică prin dilatarea in e lu lu i v a lv u la r aortic şi separarea com isu rilor. S ifilisu l nu determ ină n icio d a tă о ste n o z ă aortică pură. L e z iu n ile de endocardită p ot a fecta o stiile coron arien e, d eterm in ân d coronarită ostială. M a n ife s tă r ile clinice p o t fi d ate de in su ficien ţă aortică, de an evrism u l aortic şi d e b o a la coron arian ă o stia lă , sau de com b in aţia lor. P acien ţii cu insuficienţă aortică sunt a sim p to m a tici în faza in cip ien tă a b o lii, dar p e m ăsu ră c e se d ilată v en tricu lu l stân g, apar p r o g r esiv se m n e le de

1008

in su ficien ţă ventriculară stân gă, p a lp ita ţiile şi angina pectorală (p rod u să şi de coron arita o stia lă lu etică). Anevrismul aortic h ie tic determ ină m an ifestări compresive sau durere (v e z i c a p ito lu l („ A n e v r ism aortic“). Examenul obiectiv r e le v ă se m n e le c lin ic e c o m u n e a le in su fic ie n ţe i aortice; m ai particular, su fla l de regu rgitaţie aortică p o a te fi au zit m a i b in e p e m argin ea dreaptă a ste m u lu i dacă e x is tă şi d ilataţie im portantă a r ă d ă c in ii aortice (ca in sin d ro m u l M arfan ). S u flu l d e regu rgitare aortică p o a te a v e a un eori tim bru m u z ic a l şi dacă e x istă c a lc ific a re a m e lu lu i aortic se a so c ia z ă şi un su flu sisto lic cu fream ăt, în ab sen ţa u n ei ste n o z e aortice se m n ific a tiv e . S e p o a te d e a se m en ea au scu lta şi c lic e jec ţio n a l, datorat dilatării a n e v r ism a le a aortei a sc e n d e n te sau z g o m o tu l II cla n g u ro s. E le m e n te le c lin ic e de in su fic ie n ţă aortică sau an evrism se p o t a so c ia cu se m n e c o m p le te sau in c o m p le te d e tabes sa u alte determ inări lu e tic e (e x . fic a t sc le r o g o m o s). D ia g n o s t ic u l s e b a z e a ză p e d ate de isto r ic , p e e le m e n te c lin ic e şi pe seroreacţiile pozitive pentru lu e s (num ai p ân ă la 30% an se ro rea cţii n e g a tiv e). L a b o ln a v ii se r o n e g a tiv i la te stu l V D R L se p o a te u tiliz a u n te st fo a rte sp e ­ c if ic şi s e n s ib il, te stu l d e a b so b tie a a n tic o rp ilo r tr e p o n e m a li flu o r e s c e n ti (F T A -A B s). Radiografia toracică e v id en ţia z ă d ilataţia m arcată d e aortă a sc e n d e n tă şi d e v e n tr ic u l stân g. C a lc ific ă r ile lin iare a le p e r ete lu i aortei a sc e d e n te, d e şi nu sunt s p e c ific e , se p o t în tâ ln i în lu e s şi su n t foarte m arcate, m ai a les p roxim al. Ecografia id e n tific ă cu p r e c iz ie gradul de d ila ta ţie aortică, m o d ifică r ile v a lv e lo r a o rtice, dilataţia c a v ită ţilo r card iace, sev erita tea reg u rg ita ţiei aortice şi e v a lu ea z ă fu n cţia cardiacă. Angiografia şi coronarografia d em on strează p rezen ţa a n e v r ism u lu i aortic, id en tifică s te n o z e le coron arien e şi p recizea ză substratul a n g in ei pectorale. A c e ste e xp lorări su n t foarte rar n e c esa re in aortita lu etică. T r a ta m e n t. A d m in istrarea de P en ic ilin ă e ste o b lig a to r ie pentru sterilizarea in fe c ţie i (b e n z a tin p e n ic ilin ă 2 ,4 m il.U I/să p tă m â n ă , tim p d e 3 săp tăm âni sau la a lerg ici, tetraciclin ă sau eritrom icin ă 2 g /z i, 3 0 z ile ). P ro fila x ia en d o ca rd itei in fe c ţio a se e ste in d icată în p rezen ţa le z iu n ilo r v a l­ v u lare a o r tic e şi când e x istă rise de b acteriem ie. Tratamentul chirurgical, cu p r o te z a r e v a lv u la r ă , e s te in d ic a t p en tru in su fic ie n ţă aortică im portantă, cu m an ifestări de d isfu n c ţie ven tricu lară stân gă in cip ien tă. C oronarita o stia lă se p o a te corecta prin by-pass aortocoron arian sau e n d a r te re cto m ie; a n e v r ism u l im p ortan t de aortă a sc e n d e n tă b e n e fic ia z ă de r e z e c ţie şi în lo cu ir e cu proteză tubulară a rtificială (v e z i in d ic a ţiile chiru rgicale în a n e v r ism ele aortei). P rezen ţa lez iu n ilo r b acilare a so cia te la e x a m en u l r a d io lo g ic pu lm on ar p o a te orienta d ia g n o sticu l spre in fe c ţie tub erculoasă a p eretelu i aortic. L o c a liz a r e a an ev rism u lu i su sp ectat se sta b ile ste e c o g r a fic , a n e io e r a fic sau la CT. E v o lu ţia a n e v r ism e lo r in fe cta te e ste spre su b ţierea ş i ev en tu a l ruptură p e r ete lu i aortic; a c ea stă p ro g resiu n e este m a i fr ec v en tă în in fe c ţ iile c u germ en i g r a m n eg a tiv i. T ratam en tu l e ste totd eau n a chiru rgical, şi c o n stă în r e z e c ţia se g m en tu lu i aortic in fe cta t, co m b in a tă c u tratam ent an tib iotic sau c h im io te ra p ie tu b ercu lostatică.

1009

ECTAZIA ANULOAORTICĂ Afecţiunea descrisă prim a data în 1961 este defmită ca dilataţia idiopatică a aortei ascendente şi inelului aortic, cu apariţia regurgitaţiei valvulare aortice (insuficienţă aortică izolată). Etiopatogenie. Substratul m o r fo lo g ic al dilatării p r o g resiv e a aortei a sc e n ­ d en ts este con stitu it de n e c ro z ă c h istică a tu n icii m edii a aortei, le z iu n e d e g e n e rativă produsă de о a n o m a lie con d iţion ată g e n e tic a c o la g e n u lu i. U n ii p acien ţi au tablou c lin ic c o m p let de sin d rom M arfan, dar m ajoritatea ( 2 5 - 5 0 % ) pre­ zintă form e fruste, in c o m p le te ale sin d rom u lu i M arfan, M ai e x istă о ca teg o ric de p a cien ţi la care n ecro ză c h istică nu are о cau ză evid en tă. M ec a n ism u l prod u cerii regurgitării aortice este dilatarea in elu lu i aortic şi aortei asc e n d e n te , c e e a c e fa c e im p o sib ilă coaptarea şi în ch id erea c o m p letă a sig m o id e lo r aortice în d ia sto lă . In tim p , p eretele slăbit al aortei p o a te su feri şi d ise c ţie , care agravează bru sc in su ficien ţă aortică. M anifestări clinice. B o a la p red om in ă la bărbaţi. P a cien ţii cu sind rom M arfan tip ic sunt relativ tineri; c e i fără m an ifestări tip ice d e sind rom M arfan, d e v in sim p to m a tici m ai târziu, după 4 0 de ani. A fe c ţiu n e a p oate e v o lu a len t sau p o a te avea о p rogresiu n e rapidă a sim p to ­ m elor, p reced ate de u n deb u t acut, cu dureri to ra cice şi in su ficien ţă aortică severă, agravată prin d ise c ţia aortei ectaziate. E x a m en u l o b ie c tiv p o a te e v id en ţia p u lsaţii am ple a le aortei dilatate în sp aţîile 2 şi 3 in tercostale drepte în a p n ee postexp iratorîe; în rest e x istă m a n i­ festări c lin ic e de in su ficien ţă aortică, care au particular lo ca liza r ea p r e d o m i­ nent parasternal drept a su flu lu i d ia sto lic. Explorări paraclinice, Examenul radiologic toracic e v id en ţia z ă dilataţia m arcată a rădăcinii aortice şi aortei a sc e n d e n te şi m ărirea ven tricu lu lu i stân g, p roportionate cu sev erita tea şi v e c h im e a in su fic ie n ţe i aortice. D e o b ic e i lip se sc c a lc ilîc ă r ile v a lv e i şi aortei dilatate. Ecografia trastoracală şi transesofagiană şi tomografia computerizatâ p r e cize a z ă p rezen ţa şi se v e rita tea d ilataţiei aortei a scen d en te (p oate ajun ge până la un diam etru de 15 cm ). Angiografia cu su bstanţă de contrast e v id en ţia z ă d ilataţia im en să şi gradul regu rgitaţiei aortice, ca şi d im e n siu n ile ven tricu lu lu i stâng. P a cien ţii cu sind rom M arfan p o t prezentă şi dilataţie an ev rism a lă de sinu s V alsalva. Tratam ent. în c a z de in su ficien ţă aortică severă şi d e apariţie a m an i­ festărilor d e in su ficien ţă ven tricu lară stân gă sau când aorta ascen d en tă şi v e n triculul stân g se dilată p ro g resiv , e ste n ecesară corecţia chiru rgicală a le z iu ­ nilor; de regu lă se r ea liz e a z ă rez ec ţia aortei a scen d en te şi în lo cu irea aortei lez a te cu un tu b -proteză de dacron sau te flo n şi protezarea v a lv e i aortice. A c e s t tip de recon stru cţie n e c e s ită reim p lan tarea arterelor coron are. S u p ravieţu irea la 5 şi 10 ani este de 77% , r esp e ctiv 57% pentru b o ln a v ii op eraţi. L a p a c ien ţii cu sind rom M arfan se recom an d ă in terven ţia chiru rgicală câ n d diam etru l aortei a scen d en te d ep ă şeşte 6 cm .

1010

IV. BOALA OCLUZIVĂ A AORTEI ŞI V A SELO R MARI O c lu z ia c ron ică în teritoriu l aortei şi v a se lo r m ari e s te gen erată în p e ste 90% d in cazuri d e a te ro sc ler o ză . L e z iu n ile a te r o sc le r o tic e sunt lo c a liz a te cu p r e d ile c ţie la em erg en ţa şi b ifu rcaţia arterelor; a stfe l, b o a la o c lu z iv ă a fe cte a ză în p rin cip a l v a se le -m a r i care em erg din aortă. în tr-o proporţie m u lt m a i red u să b oala o c lu z iv ă cro n ic ă p oate fi p rodu să de a fecta rea prin aortite ş i arterite (T akayasu, lu e s, arterita cu c e lu le g ig a n te ), ob stru cţie n e o p la z ic ă şi traum atism .e.

BOALA OCLUZIVĂ CRONICĂ A VASELOR ARCULUI AORTIC Leziunile aterosclerotice, care determ ina c el m a i fr e c v e n t ob stru cţia a c e s­ tor v a se , sunt lo c a liz a te în sp e c ia l la o rig in ea lor şi la b ifu rcaţia arterelor carotid e com u n e. A rtera su b c la v ie stân gă e ste lo c a liz a r e a c e a m ai fr ec v en tă a le z iu n ilo r aterom atoase. O b ie c tiv - m ai m u lt de ju m ă ta te d in p a cien ţi au su flu ri sis to lic e , p e carotida in te m ă (n ep a lp a b ilă ) în reg iu n ea su b an gu lom an d ib u lară. E xp lorarea d ia g n o stic ă se fa c e prin e x a m e n D o p p ler v a sc u la r , e le c tr o e n c e fa lo gram ă şi arteriografie, de c â te ori se e stim ea z ă p o sib ilita te a u n e i c o re cţii chirur­ g ic a le . B o a la o c lu z iv ă a v a se lo r arcului aortic are in d ic a ţie ch iru rg ica lă când s e g ­ m e n t e d d ista le a le v a su lu i la n iv e l c e r v ic a l sunt ^ e rm e a b ile. O c lu z ia p r o x im a lă (la em ergen ţă) se tratează c e l m ai b in e prin by-pass între aortă şi se g m en tu l d ista l al v a su lu i c u rezu ltate foarte bune. O c lu z ia distală, la b ifu rcaţia aortei se p oate c o re cta prin en d arterectom ie, in te rv e n ţie care creşte calib ru l vasu lu i obstruat.

OBSTRUCŢIA CRONICĂ AORTOILIACĂ (sindromul Leriche) C au za c e a m ai frecv en tă a o c lu z ie i c ro n ic e a aortei term in ate şi arterelor ilia c e о c o n stitu ie ateromatoza bifurcaţiei aortice cu tromboză supraadăugată. M a n ifestă rile c lin ic e is c h e m ic e c u e v o lu ţie c ro n ică , d e lu n i sau an i, au fo st d e sc r ise prim a dată d e L e rich e în 1923. B ărbaţii sunt m ai fr ec v en t afectaţi d ecât fe m e ile , p r e d o m in e n t d in decada a 5 -a de viaţă. S e m n e c lin ic e , e v o lu ţ ie , c o m p lic a ţ ii. Durerea cu caracter de crampă (c la u d ica ţia ) la efort, r esim ţită în c o a p se şi reg iu n ea fe sie r ă şi a m eliorată în rep aus e ste caracteristică. S e p o a te a so c ia şi cla u d ica ţte, în m o le t şi im p oten ţă sexu ală. L a exam en u l fiz ic se constată absenţa pu lsu lu i fem ural bilateral, prezenţa de su flu ri a u d ib ile în reg iu n ea in gb in ală, -adesea d im in u area tem peraturii cu ta­ nate şi a p ilo zită ţii, atrofie cutanatâ şi m uscu lară în m e m b re le inferioare; g a n ­ gren a se în tâln eşte foarte rar în obstru cţia cro n ică ao rto ilia că . Evoluţia este cronică, c u p rogresiu n ea sim p to m elo r, dar b o a la p o a te a v ea p erio a d e d e agravare bru scă a m a n ifestă rilo r isc h e m ic e prin e x te n sia tr o m b o ze i şi o c lu z ia de v a se co laterale. О c o m p lic a ţie gravă, letală este trom b ozarea arterelor ren ale prin e x ten sia p roxim ală, a tr o m b o ze i de la bifu rcaţia aortei. 1011

D e c e s u l su rvin e în m ajoritatea cazu rilo r prin c o m p lic a ţiile aterosclerozei cer e ­ brale şi coron arien e. O c lu z ia cro n ic ă c o m p letă sau parţială aortoiliacă se poate a so c ia şi cu b o a lă o c lu z iv ă cro n ică fem u ro p o p litee. T r a ta m e n t. Corecţia chirurgicală se e fec tu e a ză prin by-pass cu grefa de dacron, ataşată p ro x im a l la aorta neobstru ată şi distal p e arterele ilia c e e x te m e sau fem u rale c o m u n e (a c o to u n d e v a se le su nt p erm ea b ile). C ând se a so c ia ză b o a la o b stm ctiv ă fe m u ro p o p litee se p o a te în cerca şi by-pass în r egiu n ea p o p litee. R e z u lta te le fcj’- p a s j - u l u i a o r to ilia c su n t fo a r te b u n e , c u m e n ţin e r e a perm ea b ilită ţii g refei p e term en lun g. Angioplastia transluminală în o c lu z ia a o rtoiliacă p o a te fi u tilizată doar în situaţii sp e c ia le (se g m e n te scu rte de o c lu z ie ).

CAPITOLUL XXVII

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE Prof. dr. L. GHERAS1M, dr. DOINA DIMULESCU

A rteriopatia obliterantă cronică a m em ­ b relor in fe rio a re ........................................ 1014 M orfopatologie. F iziopatologie........ 1014 Tablou c lin ic .......................................... 1016 -Explorări p araclm ice............................ 1019 D ia g n o s tic ............................................... 1020 Evoluţie. C o m p licaţii.......................... 1022 T ra ta m e n t................................................ 1023 T ratam entul m e d ic a l...................... 1023 T erapia de rev asc u la rizare.......... 1025 T ratam entul piciorului d iab etic.. 1028 T ro m b a n g e ita o b lite ra n tă (b o a la B u e rg e r)....................................................... 1028 O bstrucţia arterială acută p e rife ric ă ...... 1032 E tio lo g ie ................................................. 1032 F iz io p a to lo g ie ........................................ 1034 Tablou c lin ic .......................................... 1035

D iag n o stic............i.................................. Form e speciale aîe ischemiei arteriale a c u te ......... Г............................................... E voluţie. P ro g n o s tic ............................ T ratam en t................................................. T ulburările vasculare fu n c ţio n a le .......... F e n o m e n u l R a y n a u d şi b o a la R a y n a u d ................................................... E tio lo g ie ............................................ F iziopatologie, M orfopatologie.. Tablou c lin ic .................................... D ia g n o stic ......................................... C om plicaţii........................................ T ra ta m e n t.......................................... A c ro c ia n o z a ....................................... •.... L ivedo re tic u la ris.................................. E riterm alg ia............................................

1036 1038 1040 1040 1043 1043 1043 1043 1044 1046 1046 1047 1047 1048 1049

B o lile arterelor p e r ife r ic e c o n stitu ie un c a p ito l im p ortan t de p a to lo g ie c a rd io v a scu la r ă , datorită in c id e n ţe i lo r rid icate şi p r o b le m elo r c o m p le x e de d ia g n o stic şi terap ie p e care le rid ică. A fe c ta r e a v a se lo r p e r ife r ic e se p rod u ce în p e ste 90% din cazu ri, în cadrul a te ro sc ler o ze i s is te m ic e , care p o a te r e a liz a u n ta b lo u de isc h e m ie arterială cro n ică sau acută. A r ter io p a tiile n e a te r o sc le r o tic e (tro m b a n g e ita obliterană, arterita te m p o r a l! şi alte arterite) su nt a fe c ţiu n i rela tiv rare, u n eo r i greu de d e o se b it de arteriop atiile a te ro sc le r o tic e . O b stru cţia arterială a cu tă - prin e m b o lie sau tro m b o ză - rep rezin tă о u rgen ţă v a sc u la r ă m ajoră. B o lile arteriale v a so s p a s tic e rep rezin tă un grup d e a fe c ţiu n i r ela tiv fr e c v e n te , u n eo ri la lim ită între p a to lo g ia v a scu la ră şi c e a siste m ic ă . A n e v r is ­ m e le arterelor p e r ife ric e, sind rom u l d e file u lu i to r a cic se în tâ ln e sc m a i m u lt în s e r v ic iile ch iru rg ic a le şi c o n stitu ie un c a p ito l separat de p a to lo g ie ch iru rgicală. In d ifer e n t de tipul arteriop atiei p e r ife ric e, p r e ze n ţa lo r o b lig ă la о c o la borare strânsă între intern ist, c a rd io lo g , chiru rg c a rd io v a scu la r p en tru id e n tifica re a so lu ţiilo r terap eu tice c e le m a i p o triv ite.

1013

I. ARTERIOPATIA OBLiTERANTĂ CRONICĂ A MEMBRELOR INFERIOARE

Definiţie. A rteriopatia ob literantă a m em b relor in ferioare se d e fm e şte ca о a fe cţiu n e arterială obstru ctivă care determ in ă reducerea p r o g r esiv ă a lum enulu i va sc u la r şi a flu xu iu i san gu in spre m em b re; cauza- c ea m ai frecv en ţă este a tero sclero za , de un de şi d en u m irea d e arteriopatie a terosclerotică. Epidemiologie. P revalenţa arteriopatiei obliterante sim p to m a tice se situează între 1 şi 1,5% la bărbaţii su b 5 0 d e ani şi creşte la 5% la bărbaţii vârstnici. L a fe m e i prevalen ţa e ste doar cu p u ţin m ai red usă decăt la bărbaţii de a ceea şi vârstă, dar b oala pare a e v o lu a m ai p u ţin sever. In cidenţa anuală a isc h e m ie i c ritic e , e ch iv a le n te stad iilor III şi I V F o n ta in e, este estim a tă între 5 0 0 şi 1 0 0 0 la un m ilio n de locu itori.

MORFOPATOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE

Cauza cea mai frecvenţă a arteriopatiilor obliterante este ateroscleroza; d eterm in ările vascu la re p e r ife ric e s e în s o ţe s c de o b ic e i şi d e afectare vasculară în alte teritorii. L e z iu n ile a tero sclero tice su n t form ate prin a so c ier ea d e sc le r o z ă (îngroşare fib roasă) şi d e p o z ite lip id ic e (aterom ) în fo ca re (p lă c i) lo c a liz a te la n iv e lu l in tim ei arterelor de calibru m e d iu şi m are. L o ca liza rea c e a m ai frecven ţă a a te ro sc ler o ze i este p e aorta ab d o m in a lă infrarenală, o rig in ea arterelor ilia c e p r im itiv e şi e x te m e şi arterelo r h ip o g a s tr ic e , b ifu r c a ţia arterei fe m u ra le , jo n c ţiu n e a fe m u ro -p o p litee şi se g m e n te le in iţia le ale arterelor g a m b ei (tibiala anterioară, posterioară şi p eron iera). Sub treim ea superioară a g a m b ei, le z iu n ile ate ro sc ler o tice sunt rare şi lip se sc la n iv e lu l arterelor p ic io m lu i. A te ro scle ro z a a fe c te a z ă deci se g m e n te le p r o x im a le a le arborelui arterial al m em b relor in ferioare, resp ectân d p orţiu n ile sa le d istale. P lă c ile a tero sclero tice p rod u c obstrucţia. arterială în d o u ă m oduri: c e l m ai fr ec v en t prin creşterea v o lu m u lu i p lă c ii de aterom care în g u ste a z ă p rogresiv lu m e n u l vascular, sau m ai rar, prin e m b o lii din p laca de aterom . Ruptură p lăcii e ste fe n o m en u l cru cial în a m b e le situ aţii. a) Progresiunea plăcii s e p ro d u ce prin d ou ă fe n o m e n e d istin cte: prim ul, m ai len t, este acum ularea p r o g r esiv ă d e lip id e şi ţesut fib ros în intim a arterială; al d o ile a m o d de p rogresiu n e e ste bru sc şi n eregu lat şi se p rod u ce prin ruptură p lă c ii urm ată de trom b oză (ş i, facu ltativ, h em a to m ) fară o c lu z ie , apoi cicatri­ zarea. A c e s t al d o ile a m e c a n ism e x p lic ă p u se e le e v o lu tiv e ce se ob servă la ex a m en u l r a d io lo g ic repetat, la n iv e lu l un or p lă c i aterom atoase. A sem e n e a m o m en te de in stab ilitate a p lă c ii şi care in flu e n ţe a ză in ten s e v o lu ţia a te ro sc le ­ r o ze i, sunt im p r ev izib ile. b) Ruptură piăcii. N u c le u l lip id ic înconjurat de aria de fib roză îşi poate p ierd e stab ilitatea şi se fisu rează; m p e r ea în v e lişu lu i fib ros p u n e în con tact strueturiie p rofun de ale p lă c ii cu flu x u l san gu in din lu m e n u l arterial putând a stfe l rezu lta m ic i e m b o lii c o le s te r o lic e sau aterom atoase, h e m a to m parietal (prin d ise c ţia lo ca liza tă şi pătrun derea sâ n g elu i în breşa in tim ală) şi/sa u form area unui trom bus in iţia l alb, a p o i r o şu sau m ix t. E v o lu ţia trom b u su lu i form at 1014

la n iv e lu l u n ei p lă ci fracturate e ste variab ilă: 1. trom b u su l se p o a te d etaşa partial sau total şi e m b o liz a distal, d eterm inân d o c lu z ie acută în aval; 2. prin su prapu nere su c c e siv ă de straturi fib rin o cra o rice se p r o d u ce o c lu z ia acută trom b o tic ă a arterei la n iv e lu l p lă c ii fracturate, la care m ai p o t contrib ui h em a to m u l d in p la c ă şi sp asm u l p eretu lu i arterial; 3. dacă nu s-a p rod u s o c lu z ia acu tă prin trom b oză, trom busul şi h em a to m u l din p la c ă se p o t sta b iliza , ap oi se organizează; m a sa h em atom u lu i e ste încorp orată în su bstanţa p lă c ii, care prin c ic a trizare îş i m ăreşte a stfel v o lu m u l. N u se c u n o sc c a u z e le rupturii p lă c ii, dar e le par m u ltip le . F e n o m en u l este sim ila r cu c el din sin d roam ele c oron arien e acu te (v e z i „ A n g in a instab ilă"). In d iferen t care este m e ca n ism u l de creştere a p lă c ilo r a terom atoase, rezultatul e ste ob stru cţia sau ste n o z a arterială. Două fenom ene naturale tind să reducă efectul plăcii asupra flu x u lu i san ­ guin: rem od elarea vascu lară şi d ezv o lta rea circu la ţiei co la tera le. Remodelarea arterială in teresează p e r ete le săn ătos al in e lu lu i arterial, a cărui d ilataţie p r o ­ g r e siv ă p erm ite о co m p en sa re g e o m etr ic ă a e x p a n siu n ii fo c a le a p lă c ii, la care se ad au gă subţierea p r o g r esiv ă a tu n ic ii m e d ii su b ia c e n te p lă c ii d e aterom . A s tfe l, p lă c ile de aterom răm ân m u lt tim p n e d e c e la b ile la D o p p ler şi in v iz ib ile la arteriografie. C ând rem od elarea e ste d ep ă şită ca m e c a n is m com p en sator, ste n o z a arterială d e v in e ev id en ţă şi d eterm in a red u cerea flu x u lu i san gu in . A l d o ilea m e ca n ism de p rotecţie f iz io lo g ic ă stim u lat de isc h e m ie , co n stă în dez­ voltarea unei reţele de vase colaterale (prin a n g io g e n e z ă şi d ilatarea m icilo r a n a sto m o z e v ascu lare e x isten te) între r eg iu n ile pre- şi p o stste n o tic e a le arterei. C a p acitatea de co m p en sa re prin circu laţia co la tera lă e s te cu atât m ai bu nă cu cât ste n o z a este situată m ai p ro x im a l p e a x u l v a su lu i. C alitatea şi e fic a cita te a circu la ţiei c o la te ra le rep rezin tă e le m e n te le c e le m a i im portante în e v o lu ţia şi p r o g n o stic u l fu n cţio n a l al arteriop atiilor o b lite rante. D a c ă circu laţia colaterală e ste e fic ie n tă , ste n o z e le arteriale strânse p ot răm âne asim p to m a tice m u lt tim p, în tim p c e în o c lu z ia arterială acută, absen ţa oricărei c ircu laţii c olaterale determ ină apariţia m a n ife stă rilo r de isc h e m ie arte­ rială acu tă gravă. U n eo r i, d e z v o lta r ea rapidă a u n ei r e ţe le co la te ra le perm ite am eliorarea sp ontan ă a isc h e m ie i acu te, dar a c est tip d e c o m p e n sa r e prin c o ­ laterale e ste im p revizib il. în arteriop atiile ob literante cro n ice d e z v o lta r ea c ir cu la ţie i co la te ra le c o m p e n se a z ă in c o m p let reducerea flu x u lu i prin o b stru cţie ş i c a urm are, apar sim­ ptomele de ischemie exprim ate c lin ic prin cla u d ica ţie interm itentă. A pariţia c la u d ica ţie i e ste c o n d iţion ată de m ai m ulţi factori: se v e rita tea ste n o z e i arte­ riale, nu m ăru l şi top ografia ste n o z e lo r (su praetajate), rapiditatea d e z v o ltă r ii ste n o z e lo r şi cap acitatea fu n cţion ală a reţelei de v a se co la tera le. în tim pul efortulu i d eb itu l sa n g u in creşte în m od norm al în m em b rele in ferioare de 1 0 - 2 0 de ori. C ând ex istă о ste n o z ă ,,c ritic ă “ (c e o b literează p e ste 5 0 - 7 0 % din lu m en u l vascu lar îm p ied ic â n d creşterea d e b itu lu i), la efort apare u n grad ien t tran ssten otic im portant de presiu n e; sub n iv e lu l ste n o z e i p resiu n ea în v a s sc a d e , în c o n d iţiile v a so d ila ta ţiei p ro d u se d e efort. C ând p r e siu n e a din

lum en u l arterei, distal, de obstrucţie, scade sub n iv elu l p resiu nii din m asa m u scu lară m arcat; s e tea ză după m u scu la re

a m em b ru lui inferior, aportul d e sâ n g e la m u ş c h iu l în efort scad e p rod u ce atun ci durerea isc h e m ic ă tip ică - cla u d ica ţia - care în c eoprirea efortu lu i, când se c o re cte a ză datoria d e o x ig e n a ţesutu rilor isc h e m ic e . Furtul arterial la n iv e lu l c ir cu la ţie i d in m em b re e ste un

1015

alt m e ca n ism care agravează m an ifestările isc h e m ic e; de ex em p lu su b trata­ m ent cu vasod ilatatoare, care reduc presiu n ea în ţesutu rile n e isc h e m ic e , este favorizat flu x u l de sân ge către a c este z o n e şi se red uce su p lim en tar flu x u l prin arterele sten ozate. P rogresiu n ea sim p to m e lo r date de isc h e m ia arteriaiă c ron ică se face prin creşterea ste n o z elo r aterom atoase sau brusc prin apariţia c o m p lic a ţiilo r la n iv e ­ lul p lă c ilo r de aterom . prin e m b o liză ri d istale de fragm ente din p lă c ile de

aterom sau p rin obstrucfia vaselor colaterale.

TABLOU CLINIC P a cien ţii p ot fl a sim p to m a tici p erioad e în d elu n g a te de tim p la în cep u tu l b o lii, m ai a les dacă sunt sedentari; p e m ăsură ce ob stracţia arterială se agrav e a z ă şi se d e p ă şeşte c ap acitatea de co m p en sa re a d e ficitu lu i de d eb it prin circu iaţie co laterală, apare durerea isc h e m ic ă . C la u d ic a ţia in t e r m it e n tă reprezintă un sim p tom card in al în arteriopatiile .p eriferice. D u rerea (cla u d ica ţia ) e ste resim ţită c a о cram pă m uscu lară, c el m ai fr ec v en t în m o le t, c e apare la efort, în tim pul m ersu lu i şi disp are la scurt tim p după oprirea efortului. A c e s t sim p to m e ste caracteristîc pentru isc h e m ia arte­ rială cron ică. D u rerea p o a te fi resim ţită şi în c o a p să sau reg iu n ea fesieră , în prezen ţa o b stru cţiei arteriale în alte. In ob stru cţiile arteriale d istale durerile p ot fi lo c a liz a te în reg iu n ea piantară (în sp ec ia l în trom bangeita. obliterantă şi, u n eori, în diab et). L o c a liz a re a durerii p erm ite ap recierea sed iu lu i ste n o z e i arteriale: durerea in m o le t apare' când e ste obstruată artera fem u rală su p erficia lă sau p op litee; durerea în c o a p să şi m o le t - în o c lu z ia cron ică ilio fem u ra lă , iar durerea în r eg iu n ea fe sier ă şi în so ld - în obstru cţia înaltă, a o rtoiliacă şi o c lu z ia arterei h ip o g a stric e. P a c ie n ţii m ai vâ rstn ici au m ai d es dureri atip ice (am orţeli, furnicături, sen za ţia de răceală la n iv e lu l m em b relor), în tim p ce p a c ien ţii m ai tineri au m ai fr ec v en t cla u d ica ţie tip ică. C lau d icaţia in term iten tă e ste rela tiv stab ilă pe о p erioad ă m ai lu n gă de tim p; ap ro x im a tiv 80% din b o ln a v i sunt stab ili în m e d ie 2 ,5 ani, a c est fapt se m n ificâ n d apariţia durerii la a c ela şi efort (la a c ee a şi distanţă de m ers). U n ii b o ln a v i, cu o b stm c ţie arterială severă şi cap acitate de efort foarte lim itată, acu ză la m ers în afara durerii, p arestezii şi se n z a ţie de răceală a m em b ru lu i inferior afectat. Pentru a evalu a c lin ic sev erita tea b o lii şi a aprecia e v o lu ţia sa, se m ăsoară distanţa de m ers până la apariţia durerii - in d ice de clau d icaţie. A c ea sta poate fi m ăsurată şi în c o n d iţii standard de m ers cu v itez ă de 3 ,2 km /oră, p e co v o ru l rulant în pantă de 10%. A so c ie r e a d e ficitu lu i se x u a l, absenţa p u lsu lu i arterial fem u ral bilateral şi atrofia m u scu lară b ilaterală a m em b relor in ferioare caracterizează o c lu z ia aor­ to ilia c ă c o m p letă cro n ică - sin d rom u l L erich e. D u r e r e a în r e p a u s e x p r im ă p r o g r esiu n e a către un stad iu a v a n sa t de o b stm c ţie arterială. D u rerea e ste m ai v ie n oap tea, d eb u tează d istal, la n iv e lu l p ic io m lu i şi d e g e te lo r şi se aten u ea ză in iţial prin m en ţin erea m em b relor in fe-

1016

rioare a tâ m a te la m argin ea patului; u lterior durerea d e v in e perm an en tă şi шten să, im p ie d ic â n d b oln a v u l să se o d ih n e a scă şi n e c e sitâ n d un eori n a rco tice pentru calm are. D u rerea este con stan tă şi p o a te d eterm in a în tim p red u cerea ap etitu lu i şi slăbire. In această etapă a b o lii apar m o d ific ă r i teg u m en ta re şi u lterior u lc er e isc h e m ic e şi gangrenă a extrem ităţilor. E x a m e n u l g e n e r a l. E x a m en u l fiz ic gen eral tr e b u ie ,să p r e c iz e z e e x isten ţa altor d eterm in ări ate ro sc ler o tice : cereb ra le, c o ro n a rien e sail v isc e r a le . E sts n e c esa ră m ăsurarea Т А la a m b ele m em b re su perioare; d e c ela re a un or d iferen ţe im p ortan te p o a te r ev e la coarctaţie de aortă ignorată, a so c ia tă cu ste n o z ă de arteră su b c la v ie , an ev rism d ise c a n t d e aortă sau ob stru cţii a te ro sc ler o tice p e arterele m em b relo r superioare. E x a m e n u l te g u m e n te lo r . La in sp e c ţie s e p o t o b ser v a x a n to a m e su g e s tiv e d e d islip id e m ie ; h e m a n g io a m e le cu tan ate p o t m so ţi fis tu le a r ter io v e n o a se p u l­ m onare; m ic i le z iu n i p e te şia le p ot in d ic a m ic r o e m b o lii p lach etare, c o le ste r o lic e , sa u c u fragm en te din p lă ci de aterom . E x a m e n u l te g u m en telo r e v id en ţia z ă tem peratură cutanată m a i red usă şi p aloare tegum entară la n iv e lu l m em brului isc h e m ic , a so c ia te de o b ic e i cu durerea de repaus. Tem peratura cutanată lo ca lă p o a te in d ica m ăsu ra în care circu laţia co la te ra lă fu m iz e a z ă flu x san gu in d ista l d e ob stru cţia vascu lară. Tulburările trofice cutanate: p ilo z ita te red usă, u n g h ii în g ro şa te şi fisurate, a trofie su bcutan ată, m ic i p e te şii - su nt d e a se m en ea p r e ze n te în isc h e m ia de rep aus, a so c ia te d e se o r i cu atrofii m u scu la re şi e d e m e d e stază a le gam belor. Ulcerele ischemice în so ţe sc tip ic isc h e m ia n o c tu m ă ; e le au m argin i n e r eg u late, su n t du reroase şi sunt lo c a liz a te de o b ic e i p e faţa d o rsa lă a p ic io r u lu i, dar şi p retib ial. F und ul u lcera ţiei co n ţin e ţesu t de granulaţie cen u şiu , iar te g u m en te le în con ju rătoare sunt p a lid e şi m arm orate, cu se m n e de isc h e m ie cron ică. U lc e r e le is c h e m ic e diferă de u lc er ele de stază, lo c a liz a te de o b ic e i p e rim a leo la r şi în con ju rate de derm atită de stază a so c ia tă cu in su fic ie n ţă v e n o a să cron ică. D e a se m e n e a u lc e r e le isc h e m ic e diferă de u lc e r e le n e u r o tr o fic e d in diab etul zaharat; a c e ste a apar în z o n e le de p r e siu n e - plantar d e o b ic e i, su nt ned u reroase şi în s o ţe s c neuropatia diab etică. U lc e r a ţiile cu tan ate p o t apărea sp ontan sau du pă trau m atism e m in im e, sau după in fe c ţie lo ca lă . U n eo r i e x istă u lc e r e cu tan ate de e tio lo g ie m ixtă, arterială şi v en o a să . L e z iu n ile vascu la re avan sate, cu isc h e m ie tisulară sev eră ca racterizează sta d iiie III şi IV a le c la sific ă rii F ontaine. E x a m e n u l a r te r e lo r . D im in u area sau disp ariţia p u lsu lu i arterial p o a te fi sin gu ru l se m n o b ie c tiv la b o ln a v ii cu c la u d ica ţie interm iten tă. A b se n ţa p u lsu lu i nu m ai la arterele p e d io a se p oate fi doar о a n o m a lie d e d ezv o lta re. T rebuie p r e c iz a t se d iu l c e l m ai p ro x im a l de u n d e în c ep p u lsa ţiile arteriale sau a cestea sunt e v id e n t m ai slab e. P alparea arterelor p e r ife ric e şi p u lsa tilită ţii lor trebuie e fec tu a tă sim etric şi treb uie co m p leta tă cu palp area aortei a b d o m in a le in r eg iu ­ n ile e x p lo r a b ile clin ic. A u sc u lta ţia arterelor p o a te evid en ţia su flu ri c e atestă turbu lenţa fluxulu i. p rod u să de ste n o z e le arteriale; ea orien tează exp lorarea D op p ler. D eterm in area p r e siu n ii arteriale cu un ste to sc o p D o p p ler p erm ite stab ilirea in d ex u lu i p resiu n ii arteriale s is to lic e la g le z n ă faţă de c e a brahială; v a lo a rea n orm ală e ste 1, iar valori su b 0 ,7 sunt n et p a to lo g ic e . D u rerea isc h e m ic ă d e rep au s se a so c ia z ă c c sc ă d e r ea p resiu n ii s isto lic e la g le z n ă su b 30% d in c ea brahială. 1017

T e stu l B u e r g e r - c o n stă în ridicarea la 6 0 - 7 5 ° a p ic io m lu i, d m p o ziţia de d ecu b it dorsal şi efectu area de m işcări în articu laţiile g lc z n e i şi d e g e telo r până la apariţia o b o s e lii. C ând e x is tă flu x san guin d eficitar într-un m em b ra, p ic io m l devirie in ten s p alid , iar v e n e le de p e faţa dorsală a p ic io m lu i se colab ează. Testui Strandness e v a lu e a z ă c m etica de recuperare a p resiu n ii arteriale la g le z n ă după un efort.sta n d a rd (m ers p e covoru l ralant). D acă la m ers apare durere isc h e m ic ă şi p r e siu n e a sisto lic ă la g le z n ă d im inu ă sau d e v in e im prenab ilă , există isc h e m ie arterială; in ten sitatea isc h e m ie i poate fi determ inată prin m ăsurarea tim p u lu i de recup erare a p resiu n ii sisto lic e la glezn ă. D eterm inarea p resiu n ii sis to lic e la d eg etu l I al p ic io m lu i cu son d ă D op p ler perm ite evalu area isc h e m ie i critice - la p resiu n e sub 3 0 m m H g. О probă c iin ic ă sim p lă о c o n stitu ie a sp ectu l m em b ru lui isc h e m ic la ridicarca la 3 0 ° deasupra p lan u lu i orizontal: accentu area p alorii tegum en tare este urm ată de co lo ra ţie r o şu -v io la c e e în ortostatism . T im pul de um p lere capilară şi v e n o a să su nt de a se m en ea în târziate la m em b ru l isch em ic. In raport cu sev erita tea sim p to m elo r şi sem n elo r c lin ic e o b ie c tiv e c la ­ s if ic a r e a L e r i c h e - F o n t a i n e îm p a rte b o ln a v ii cu a rter io p a tie o b liter a n tă în 4 stadii: Stadiul I - A b sen ţa o r ic ă m i sim p to m de isc h e m ie ; sm g u n il sem n de boală e ste o b stm cţia v ascu lară d ia g n o stica tă c lin ic sau prin m e to d e de explorare. Stadiul II - Isc h e m ie d e efort c u cla u d ica ţie interm itentă II a - C la u d ica ţie la p e ste 2 0 0 m d e m ers II b - C la u d ica ţie la m ai p u ţin de 2 0 0 m de m ers Stadiul III - Is c h e m ie d e repaus: dureri în d ecu b it Stadiul IV — Isc h e m ie de repaus: dureri în d ecu b it şi tulburări trofice cutanate cu u lceraţii, n ecro ză , gan gren ă la vârful d e g e te lo r sau picior. A c e a stă c la sific a re , d e şi avan tajoasă prin sim p litatea sa, e ste în să relativ im p recisă , n e c esitâ n d a fi co m p leta tă cu date de explorare.

TABELUL I

E v a lu a re a ciin ică a p a c ie n tu lu i cu a rte rio p a tie o b lite ra n tă 1. P e n tn i a d e te rm in a p re s iu n e a d e p e rfu z ie sisto lică: - p a cien tu l rid ic ă m e m b ru l in fe rio r la 6 0 - 7 0 ° ; se o b servă c u lo a re a şi te m p e ra tu ra ; - p a cien tu l e x ec u tă 2 0 - 3 0 m işc ări de fle x ie -e x te n sie a g le z n ci: se o b serv ă te m p e ra tu ra şi c u lo a re a. Răceala şi paîoarea te g u m e n ta ră după aceste m a ne vre in d ic ă o b s triîc ţie a rte ria lă .

2. P c m m a d e te rm in a s e v e rita te a o b stru c ţie i; - p a c ic n tu l se a ş a z ă a p o i la m a rg in e a p a tu lu i, b a la n sâ n d u -ş i p ic io a re le : se o b serv ă tim p u l în care se re c o lo re a z ă p icio arele şi se u m p lu v enele pe faţa dorsală a piciorului. N o rm a l; - re c o lo ra re a în 10 s -

tim p u l d e u m p le re v e n o asă în 15 s

O b stn tc ţie m o d e ra tă : - re c o lo ra re a în 2 5 - 3 0 s O b stru c ţte severă:

1018

- re c o lo ra re a şi u m p le re a v e n o a s ă p e ste 4 0 s

TABELUL II M o d ificări tipice la ex am en u l clinic al p a c ie n tu lu i cu ischem ie a m e m b re lo r in fe rio a re S im p to m e

P u ls a rte ria l

N u iriţie

P r e siu n e la g le zn ă (D o p p le r ) ■

C la u d ic a ţie in te rm ite n tă u şo ară

N o rm a l sau ab sen t în rep au s

N o rm a lă

N o rm a lă sau re d u să la e fo rt

C la u d ic a ţie in te rm ite n tă m o d e ra tă sev e ră

D im in u a t sau ab se n t în rep au s R ed u s la efo rt

N o rm a lă sau u ş o r a n o rm a lă

D im in u a tă în re p a u s R e d u să la e fo rt (in d e x 0 ,6 - 0 ,9 ) *

D u re re în re p a u s

A b se n t

S lab ă (te g u m e n te re c i, u s c a te , ro ş ii-v io la c e e )

R edusă (in d e x : 0 ,3 - 0 ,5 ) *

U lc ere sau g a n g re n ă

A b sen t

S lab ă

M in im (in d e x 0 - 0 ,4 ) *

• In d e x u l este ra p o rtu l în tre p re s iu n e a sisto lică la g le z n ă fa ţă d e p re siu n e a sisto lic ă b ra h ială.

EXPLORĂRI PARACLINICE E x a m e n u l D o p p le r p oate determ ina v a r ia ţiile v ite z e i d e scu rgere a s â n g e ­ lui în arteră, sub fo m ia u n ei curbe. A n a liz a cu rb elor p erm ite d ia g n o sticu l de o c lu z ie arterială şi precizarea gradului de ste n o z ă arterială, atu n ei cân d este a so c ia tă a n a liza sp ectrală a se m n a lu lu i u ltra so n ic. E ste p o s ib ilă lo ca liza rea ste n o z e i cu о ap reciere calitativă a c o n se c in ţelo r fu n cţio n a le . în c a z de o b stm cţie fe m u r o -p o p lite e e x a m e n u l D o p p ler e v a lu e a z ă im portanţa c ir cu la ţie i colaterale. D a c ă le z iu n ile sunt su praetajate, se poate d eterm in a le z iu n e a cu c o n se c in ţe le h e m o d in a m ic e c e le m ai im portante. Ecografia vasculară v iz u a liz e a z ă le z iu n ile a n a to m ic e şi p erm ite precizarea naturii şi d istrib u ţiei lor. Se d escriu 3 tipuri p r in c ip a le d e lez iu n i ob stru ctiv e arteriale: încărcarea atcrosclerotică fibro-calcară, leziu n i an ev rism a le şi ob stm cţie arterială p e p erete vascu lar indenrn. E xplorarea cu son d ă D o p p ler p u lsat com b in ată c u e co g r a fia arterială per­ m it о exp lorare p recisă a flu x u iu i san guin vascular.. Ecografia Doppler c o lo r p erm ite v izu a liz a re a le z iu n ilo r m ai puţin e c o g e n c (a ter o sc ler o za fără c a lc ific ă ri, fib roză. trom bus p a rieta l). L o c a liz a re a rapidă a z o n e lo r de turbu lenţă perm ite id en tifica rea ste n o z e lo r se m n ific a tiv e , d etectarea trom b ilor p arietali sau o c lu z iv i la n iv e lu l an evrism elor. Ecografia intravasculară e ste singu ra te h n ic ă c e p erm ite v izu a liz a re a p e r ete lu i e n d ovascu lar; se u tiliz e a ză în cursul in te rv e n ţiilo r en d oarteriale percutanate.

1019

T o m o d e n s im e tr ia (T C ) este lim itată m ai ales la explorarea aoriei, în sp e­ cial în d ia g n o sticu l a n e v r ism elo r şi d ise c ţie i aortice. R e z o n a n ţa m a g n e tic ă n u c le a r ă p erm ite realizarea u n ei a n giografli fără substanţă de contrast; c o stu l e x c e s iv fa c e greu abordab ilă aceasfâ tch n ică în prezent. A n g io g r a f ia cu s u b s t a n ţă d e c o n tr a s t e ste о explorare in v a ziv ă , rezervată b o ln a v ilo r cu isc h e m ie d e efort pentru care se e stim ea z a n e c e sita te a unei

intervenţii

de revascularizare şi bolnavilor cu ischem ie d e repaus. A n g io g r a fia răm âne m etod a de referinţă pentru explorarea m o r fo io g ică , perm iţân d evalu area severităţii şi to p o g ra fiei ob stru cţiei vascu lare, starea patolui arterial distal şi a c ir cu la ţie i c o la tera le şi stab ilirea tip u lu i de in terven ţie de revascu larizare. T ipu rile de lez iu n i arteriale e v id en ţia te arteriografic sunt c e l m ai frecven t ste n o z e sau obstru cţii c o m p le te . S te n o z e le arteriale a tero sclero tice apar m ai frecv en t la b ifu rcaţia arterelor m ari sau la em ergen ţa arterelor; e le pot afecta se g m e n te arteriale scurte sau p o t fi în tin se , supraetajate. O b stru cţiile arteriale c o m p lete s e p ot datora tr o m b o ze i p e ste n o z e atero sclero tice. D e a se m en ea la e x a m en u l arteriografic, s e p o t e v id e n ţia an e v r ism e arteriale. Starea patului vascular d istal de sten oza arterială este foarte im portantă pentru a evalu a p o sib ilitatea chiru rgiei de by-pass arterial. C aracterul in v a z iv al arteriografiei ad u ce şi riscuri (h em atom la lo cu l de p u n cţie, d ise c ţie arterială prin cateter, m o b iliza rea şi e m b o liza rea de m aterial aterom atos, reacţii a ler g ice la su bstanţa iod ată, in su fic ie n ţă renală acută). D e te r m in a r e a p r e s iu n ii p a r ţ ia le a 0 2 în ţe s u tu r i, prin transductor trans­ cutanat (n orm al 7 0 ± 10 m m H g ) p o a te e v id e n ţia isc h e m ia p erm anentă tisulară. V alori sub 3 0 m m H g O , su nt e x p resia isc h e m ie i critice; su b 10 m m H g este c o m p r o m isă d e fin itiv v ia b ilita te a m em b ru lu i isc h e m ic . V aiorile p resiu n ii tisu lare a 0 2 su n t im portante dacă s e e x c lu d c a u z e siste m ic e de h ip o x em ie.

Explorarea paraclinică trebuie completată cu investigarea factorilor de rise metabolici pentru atero sclero ză : d iab et zaharat, d is lip id e m ii D e asem en ea sunt n e c esa re explorări p a r a c lin ic e (E C G , e c o g r a fie , ex a m en D o p p ler p e carotid e, ex p lorarea fu n cţie i r en ale) pentru id en tifica rea altor determ inări atero­ sclero tice: co ro n a rien e, cereb rale, m e n z en te r ic e. E valu area sev erită ţii H TA , frecv en t a so c ia tă , e ste o b lig a to rie pentru stab ilirea co n d u ite i terap eu tice.

DIAGNOSTIC D ia g n o s t ic u l p o z itiv de arteriop atie obliterantă atero sclero tică se b a zea ză p e d e sc r ie re a sim p to m e lo r - c la u d ic a ţie im portantă, durere de rep au s şi ev id en ţie re a lip se i p u lsa ţiilo r arteriale în teritoriile afectate, la care se a so cia ză p rezen ţa se m n e lo r o b ie c tiv e d e isc h e m ie tisulară. D ia g n o stic u l trebuie c o m p le tat cu aprecierea stad iu lu i arteriop atiei, a to p o g r a fiei lez iu n ii sten o za n te şi a precizării r ev ersîb ilită ţii le z iu n ilo r tisulare. D ia g n o s t ic d ife r e n ţ ia l. E tio lo g ia o b stru cţiilor v a scu la re ale m em b relor in ferioare e ste în c ea m a i m are parte atero sclero tică , în sp e c ia l la adu lţii p e ste 5 0 ani. P entru e tio lo g ia a tero sclero tică p le d e a ză , în afara factorilor de rise m ajor pentru ateroscleroză, p rezen ţa card iop atiei isc h e m ic e , alte lo ca liză ri atero-

1020

sc le r o a se se m n ific a tiv e (ca ro tid ien e, a c cid e n te v a scu la re cereb rale etc). A lte e tio lo g ii a le o b stru cţiilor v a sc u la r e p e r ife ric e inclu d: arterite in flam atorii (b o a ­ la B u erger, boala T akayasu), b o li c o n g e n ita le şi m e ta b o lic e (psudoxantoma elasticum), le z iu n i c o n g e n ita le (coarctaţia d e aortă), arterita de iradiere. О parte d in a c e s te a fecţiu n i p o t fi id e n tific a te prin ex a m en u l g en era l al b o ln a v u lu i. TA BELU L П

E le m e n te de d iag n o stic d ife re n ţia l în p rin c ip a le le a r te rio p a tii o b stru c tiv e (rep ro d u s d u p ă E. A p e tre i)

E lem ente de diagnostic diferenţial

Trombangeita obliterantă

4rteriopatiile aterosclerotice

Tromboza arterială sim plă

V â rstă d e d e b u t a s im p to m e lo r

de o b icei sub 4 0 ani

d e o b ic e i p e s te 4 0 ani

de .obicei sub 4 0 ani

T ro m b o fie b ite su p e r­ fic ia le n e v a ric o a s e

p re z en te

a b se n te

a b se n te

C a lc ifîc a re a a rte re lo r a fe ctate

a b se n tă

p re z en tă fre c v e n t

a b se n tă

D ia b e t z a h a ra t

d e o b ic e i a b se n t

p re z e n t (a p ro x . 20 % din cazu ri)

de o b icei a b se n t

H ip e rc o le ste ro le m ie

rară

p re z en t ia ap ro x . 4 0 % d in b o ln a v ii su b 60 ani

rară

S u flu ri p e a rte re şi a o rtă

a b se n te

p re z e n te la ap ro x . 2 5 % din b o ln a v i

rară

M a n ife s tă ri isch e m ic e la m e m b re le su p e rio a re

p re z en te frec v e n t (4 5 % )

a b sen te

rare

O c lu z ia a cu tă a arterei fe m u ra le sau iliace

rară

p re z e n tă la aprox. 2 0 % din bo ln av i

la m a jo rita te a c a z u rilo r

P re z e n ţa se m n e lo r c lin ic e

rară

frec v e n ţă ; (ap ro x . 5 0 % din c az u rile cu d e b u t p e rife rie al a te ro sc le ro z e i)

a b se n tă (d a r p e ste 70 % au FA . d iia ta tie A S)

A n te c e d e n te e re d o c o la te ra le de H T A , D Z , a te ro s c le ­ ro z a , o b e z ita te

rară

frec v e n ţă (ap ro x . 5 0% )

rară

Diagnosticul diferenţial al claudicaţiei. C la u d ica ţia de o r ig in e arterială e ste de o b ic e i d estu l d e tip ică pentru a p u tea elim in a alte c a u z e de durere. C la u d ica ţia in term iten tă treb uie diferen ţiată de: 1021

- du rerile din r egiu n ea fesieră şi a c o a p se i produse d e sciatica; acestea sunt accen tu ate de m a n ev rele de e lo n g a ţie , p ersistă în repaus sau n oap tea şi nu se în so ţe sc de m o d ifică ri p eriferice d e tip isc h e m ic ; - du rerile prod u se de in su ficien ţă v e n o a să cron ică a m em b relor inferioare (c la u d ica ţic v e n o a să ) apar la m ers, dar nu se ca lm ea ză la întreruperea efortulu i, ci num ai d ecu b it cu m em b rele in ferioare rid icate. C o ex istă ed em e p eriferice, cia n o ză şi v e n e su p e rfic ia le în te n siu n e datorită obstru cţiei axu lu i v e n o s profu n d (după tro m b o fleb ite p rofun de); - du rerile m u scu lare d in b o li m u scu la re (p o lim io z ită ) se a so c ia ză de o b ic ei cu d eficit m uscular. Durerea de repaus are n u m ero a se alte ca u z e în afara isc h e m ie i: - b o lile articulare (artroză, artrite) p o t fi uşor ex clu se la exam en ul obiectiv; - b o lile m u scu lare se a so c ia ză d e se o r i cu atrofii m u scu lare, d e fic it m otor; - b oli n e u r o lo g ic e (scia tică etc.).

EVOLUŢIE. COMPLICAŢII S tatistici cum ulate arată c ă în 75% din cazuri ciaudicaţia. intermitentă se slabilizează sau chiar se ameliorează. A p roap e ju m ătate din b o ln a v ii c u cla u d ica ţie nu ajun g la m ed ic, sim p to ­ m e le fiin d n e e v o lu tiv e p e p erio a d e de ani. A m eliorarea sim p to m elo r se poate datora d ezv o ltă rii circu la ţiei c o la te ra le , sau adaptării ritm ului de a ctivitate fi­ z ic ă la un n iv e l m ai red us, la care m u şch ii nu suferă isc h e m ie sim ptom atică. О proporţic de 25% din b o ln a v i îşi a gravează, cu v iteză variab ilă, suferinţă isc h c m ic ă p eriferică şi m a n ife stă rile c lin ic e p r o v o c a te de a lte loca liză ri atero­ sc ler o tic e (coron are, cereb rale, m e z e n te r ic e , ren ale etc.). Progresiunea simptomelor de isc h e m ie se fa c e len t sau, m ai d es, prin p u se e de isc h e m ie su bacută, prin ob stru cţii arteriale segm en tare sau p e c o la te ­ rale. E v o lu ţia se p o a te c o m p lic a şi cu e p iso a d e de isc h e m ie acută prin trom ­ b o z ă arterială suprapusă le z iu n ilo r a te ro sc ler o tice ob stru ctive şi care se poate so ld a cu gangrena şi ev en tu a l am putaţia m em b ru lui in ferior afectat. între 5 şi 10% din b o ln a v ii cu c la u d ica ţie p rezin tă agravarea su fic ien t de im portantă a b o lii p en tru a n e c e s ită о in te r v e n ţie de r e v a scu la r iz a r e (c h iru rg ica lă sau in te rv c n ţio n a lă ) şi nu m ai 1 ,2 -1 ,6 % n e c e s ită am pu taţie m ajoră (g a m b ă sau co a p să ) în cursul e v o lu ţie i to ta le de 14 ani în stu diul de la F ram ingham . D intre toţi factorii care p red isp im la agravarea b o lii, D Z are e fectu l c el m ai pregnant, datorită c o m b m a ţiei între afcctarea a terosclerotică p e v a se m ari, cu m icro a n g io p a tia d iab etică. D in tre c eila lţi factori de rise, fum atul exercită о in flu en ţă n efastă, a so c im d u -s e de 3 ori m ai frecven t cu agravarea arteriopatiei la m arii fum ători. Mortalitatea cardiovasculară a b o ln a v ilo r cu cla u d ica ţie este de 2 ,6 ori m ai m are d ecât a c elo r fără c la u d ica ţie , p e о perioad ă de urm ărire de 16 ani. P rezen ţa c la u d ic a ţie i a fe c te a z ă m o rta lita tea ca rd io v a scu la ră a sem ă n ă to r cu prezenţa an g in ei sau chiar a u n u i infarct de m iocard. M ortalitatea anuală a arteriticilor e ste de 3 ori m a i m are d ecât a p o p u la ţiei gen erale. Speranţa de via ţă a b o ln a v u lu i cu arteriop atie obliterantă, cu sau fără sim p to m e isc h e m ic e , e ste cu 5 - 1 0 ani, m a i red u să d e c â t a in d iv iz ilo r de a ceea şi vârstă, fără arterită.

1022

C reşterea m ortalităţii la b o ln a v ii cu arterită se d atorează b o lii coron are. a c c id e n te lo r v a sc u la r e cereb rale, rupturii un ui a n e v r ism aortic, dar şi unor ca u z e n eca rd io v a scu la r e. Bolnavii arteritici amputaţi au о m ortalitate de 3 —10% în prim ul an, ce aju n ge la 2 5 - 5 0 % du pă 2 ani.

TRATAMENT T ratam entui arteriop atiilor ob literan te c ro n ic e a te ro sc ler o tice este m e d ica l, în fo r m e le u şo a re (sta d iu l I şi II F o n ta in e) şi ev en tu a l d e revascu larizare în caz de is c h e m ie critică (sta d iile av a n sa te). U n e o r i am pu taţia răm âne u ltim a so lu ţie terap eu tică. D e c iz ia p riv in d tipul d e tratam ent, în raport c u stad iu l b o lii, treb uie luată du pă e valu area c iin ic ă c o m p letă şi frecv en t du pă ex p lorarea a n g io g ra fică , in d isp e n sa b ilă pen tru о proced u ră de r ev a scu la r iz a r e. C oo p era rea in tern ist, c a rd io lo g , chirurg card io v a scu la r e ste in d isp e n sa b ilă pen tru о d e c iz ie terap eu ­ tică op tim a. întrucât m ajoritatea p a c ien ţilo r cu arteriop atie obliterantă cro n ică au о b o a lă se v e ră a te ro sc ler o tică coron arian ă şi/sa u a v a se lo r cereb rale, treb u ie ca e x ten sia a te r o sc le r o z e i să fie evalu ată în m o d coresp u n zător, pentru a pu tea d e c id e priorităţile de tratam ent.

!. TRATAMENTUL MEDICAL S c o p u l tratam entului m e d ic a l este: a m eliorarea is c h e m ie i arteriale şi în c e tinirea e v o lu ţie i b o lii arteriale, ev en tu a l sta b iliza rea b o lii. A c e s te o b ie c tiv e p o t fi partial sau total a tin se , prin m ăsu ri g en era le, c o n ­ trolu l fa cto rilo r d e rise pentru a te ro g e n e ză şi prin m e d ic a ţie v a so a c tiv ă (cu e fe c t lim ita t). 1. M ă s u r i g e n e r a le . P a cien tu l c u arteriop atie obliteran tă trebuie să e fe c a ie z e antrenament la mers. P rogram ul d e an tren am en t fiz ic treb u ie să cuprind ă e x cr ciţii de m ers z iln ic (p lim b are), în. raport c u pragul de clau d icaţie; m ersu l treb u ie să în c e te z e du pă apariţia c la u d ica ţie i, dar a p o i treb u ie reluat până la lim ita toleran ţei. M ersu l d e sc r eşte p resiu n ea v e n o a să , în tim p c e p resiu n ea arterială răm âne n e sc h im b a tă , c reâ n d u -se astfel un gradient de p resiu n e m ai favorab il şi a m e ­ liorarea circu laţiei colaterale. In tim pul ex er ciţiilo r fiz ic e se realizează, d e a se m e ­ n ea, о a m e lio ra te a cap acităţii m u şch iu lu i sc h e le tic de ex tra cţie a o x ig e n u lu i şi о adaptare m e ta b o lic ă m uscu lară m ai bună. A n tren am en tu l la m ers, e fec tu a t cu rcgu îaritate, p erm ite dublarea d istan ţei de m ers - fără c la u d ica ţie - în 2 - 3 luni. О atenţie d e o se b ită trebuie acordată menţinerii unei igiene optime a piciorului ischemic, e lim in â n d u -se orice factor care ar p u tea fa voriza in fecţia . O rice u lc er a ţie sau n e c ro z ă trebuie ţinută u sca tă , cu elirain area m e ca n ic ă a ţe su tu lu i n e c ro tic şi drenajul pu roiu lu i. 2. Tratamentui factorilor de rise e ste e se n ţia l, avân d în v e d e re caracterul siste m ic şi p r o g r esiv al le z iu n ilo r a te ro sc ler o tice . Fumatul e ste c e l m ai im portant factor d e rise a so c ia t cu arteriopatia o b lite ­ rantă cro n ică atero sclero tică şi treb u ie fa cu te toate efo rtu rile ca p a cien tu l arte1023

ritic să în c etc ze d e fm itiv fum atu l. F um atul creşte de 4 - 5 ori n ivelu l m ortalităţii la arteritici (in sp e c ia l prin trom b oză coronară şi/saii cereb rală) şi de 3 ori riscu l de o c lu z ie arterială p reoperatorie în chirurgia de revascu larizare. O p rirea d e f in it iv ă a fu m a tu lu i p o a te fi ajutată d e in fo r m a ţiile c o m ­ p le t e f u m iz a t e b o ln a v u lu i d e m e d ic ş i u n e o r i de d is p o z it iv e tr a n sd e r m ic e cu n ic o tin ă . Tratamentul antihipertensiv trebuie aplicat, în aşa fel încât ТА sisto lic ă să

nu fie m ai m are de 1 6 0 -1 5 0 m m H g, iar cea diastolică de 9 0 -9 5 m m H g. Este b m e să se m en ţin â о p resiu n e de p erfu zie relativ ridicată, cel puţin în cazu rile de isc h e m ie critică. R ed u cerea in tem p estivă a ТА poate agrava isc h e m ia arte­ rială. D acă este necesar. în tratam entul antihipertensiv se vor fo lo si m ed icam ente cu e fe c t vaso d ila ta to r (b lo c a n te d e c a lc iu , IE C etc.) şi în n ici un caz b etab locan te. Se vor urm ări atent e fe c te le IEC- asupra retenţiei azotate la arteritici, existând p o s ib ilita te a c o e x is te n ţ e i u n e i s te n o z e a te r o sc le r o a se b ila tera le a a rterelor ren ale. Controlul diabetului la u n arteriopat e ste strict ob lig a to r prin dietă şi/sa u m e d ica ţie h ip o g lice m ia n tă . U n con trol e fic ie n t perm ite, c e l puţin, în cetin irea p ro g resiu n ii m a c ro a n g io p a tie i, şi m en ţin erea unui flu x sa n g u in m ai bun, distal de ste n o z a arterială. S u nt reco m a n d a te u m îâ to a rele o b ie c tiv e pentru controlu l D Z : g lic e m ia â je u n e 8 0 - 1 2 0 m g /d l şi postp ran d ial < 2 0 0 m g/d l; h e m o g lo b in a g lic o sila tă aproape n orm ală (5 -7 % ); c o le ste r o l total < 2 0 0 m g/dl; H D L c o le s ­ terol > 4 0 m g/dl; trig licerid e < 150 m g /d l (v e z i şi cap ito lu l „Tratam entul d ia­ b etu lu i zaharat"). Hiperlipoproteinemiile, dacă su n t p rezen te la un arteriopat, şi n u sunt d e p e n d en te de D Z , trebuie tratate corespunzător. Studii recen te arată p o s ib ili­ tatea stab ilizării şi chiar reg r esiu n ii p lă c iio r aterom atoase p e arterele fem u rale, d a c ă se red u c e c o le s te r o le m ia cu 2 0 - 4 0 % . C orectarea d islip id e m ie i p oate am eliora şi e v o lu ţia b o lii coron arian e c o ex iste n te . F o io sir e a m e d ic a ţie i pentru con trolu l h ip erlip o p ro tein em iiio r v a fi d ecisă în raport c u tipul tulburării m e ta b o lic e , in ten sitatea lor şi e fe c te le scontate. Se sp eră că u tiliz a r ea in h ib itorilor H M G -C o A red u ctazei (lo v a sta tin a , sim vastatina etc.) ar pu tea con trib u i la stab ilizarea lez iu n ilo r aterosclcrotice. 3. T r a ta m e n tu l m e d ic a m e n to s a fo lo sit m ult tim p medicaţia vasoactivă, a le cărei e fe c te su nt c o n te sta te de m u lţi cercetători. Par a am eliora distanţa de m ers - fără clau d icaţie: p e n to x ifilin a (4 0 0 m g x 2 - 3 ori p e z i), naftidrofuril, b u flo m e d il şi extractul de G in g o B ilo b a (Tanakan). M e c a n ism e le de acţitm e ale a cesto r m e d ic a m e n te su nt c o m p le x e : c re sc p la sticita tea eritrocitelor, reduc agregarea p lach etară, red u c fe n o m e n e le o x id a tiv e indvtse de rad icalii lib eri, dim in u ă produ cţia de cito k in e. Când isc h e m ia este de repaus şi m ijlo a c e le de revascu larizare nu se p ot a p lica, se p o a te în c er ca adm inistrarea d c p e n to x ifilin a în p erfu zie i.v. (3 0 0 m g); p o a te apărea în să fe n o m e n u l de furt arterial (dilatarea v a se lo r săn ătoase cu red ucerea flu x u lu i în arterele ste n o z a te) c u accentu area isc h e m ie i şi a durerilor. Prostaglandinele, în sp e c ia l P G I,, P G E , sau un a n a lo g de p rostaciclin ă, lio p ro st, cu acţiu n e an tiagregan tă plachetară şi v a so a c tiv ă , au fo st în cerca te în isc h e m ia critică, în adm inistrare parenterală. Trialurile nu au d o v ed it, pân ă în prezent, un b e n e fic iu o b ie c tiv în m em b ru l isc h e m ic .

Medicaţia anlicoagukmtă nu are vreu n e fe c t şi nu are in d ica ţie în trata­ m en tu i arteriop atiilor ob literan te cro n ice. A r p u tea fi în să in d icată tem porar în e p iso a d e le isc h e m ic e acute (e m b o lic e sau tr o m b o tice ) p e fo n d u l u n ei arteriopatii1 c ro n ic e sau în ca zu l ch iru rgiei v a scu la re. P en tru u n ii b o ln a v i sp italizaţi, aproape im o b iliz a ţi la pat, cu isc h e m ie critică, se p o a te fa c e p r o fîla x ia cu heparină s.c. în v e d e re a red ucerii riscu lu i de tr o m b o e m b o lism v e n o s. Antiagregantele plachetare de tipul asp irin ei şi tic lo p id in e i su n t larg utilizate, deşi e fic ie n ţa lo r este controversată. A sp irin a , în d o z e de 1 6 0 - 3 2 5 m g /z i, red u ce n e c esa ru l in te rv e n ţiilo r chirurg ic a le în b o lile arteriale p e r ife ric e şi p re lu n g e şte p atenţa by-pass- urilor, în sp e c ia l p e p r o te z e le d istale. In d ica ţiile asp irin ei in c lu d în să şi red u cerea r iscu ­ lu i d e a c c id e n te v a sc u la r e cereb rale şi coron are. T iclo p id in a , în d o ză de 5 0 0 m g /z i, are a c e le a ş i in d ica ţii c a şi aspirina. A d m in istrarea m e d ic a ţie i treb u ie întreruptă cu о săp tăm ân ă în a in tea in terv en ţiei ch iru rg ica le, iar în u rgenţă, r iscu l de sân gerare p o a te fi d im in u a t d acă intra- sau p o sto p era to r se ad m in istrează c on cen trate plach etare. D ip ir id a m o lu l nu s-a d o v e d it e fic a c e în d im in u area p r o g r esiu n ii a te ro sc lero ze i, şi n ic i a so c ia ţia sa cu aspirina. A n tia g r e g a n te le p lach etare, p u ţin u tile sau in u tile în tratam entui sin d ro m u ­ lui de isc h e m ie p eriferică , îşi g ă se sc in d ic a ţia în m e n ţin e re a p aten ţei graftu rilor p e r ife ric e în chirurgia vasculară. Tratamentui medical al durerii d e v in e n e c esa r în isc h e m ia critică (d e re­ p au s, sta d iu l III şi IV ). S e u tiliz e a z ă a n a lg e z ic e ora le şi la n e v o ie şi o p ia c ee . A d e s e a durerea se a m elio re a z ă sau d isp are câ n d m em b ru l in fe rio r se g ă se şte în p o z iţie „atâm ată"; a ceastă p o z iţie e ste o p tim a pentru nu triţie şi p a c ien tu l tre­ b u ie sfa tu it să p ă stre ze cât m a i m u lt m e m b r e le in fe r io a r e în a c e a stă p o z iţie . II. TER A PIA DE REVASCULARIZARE T erapia de revascu larizare în arteriop atiile c ro n ic e a le m em b relo r repre­ zin tă p ro g resu l terap eu tic hotărâtor al acestor a fe cţiu n i. O c lu z iile a te ro sc ler o ­ tic e a le m e m b r e lo r in fe r io a r e p o t fi r e z o lv a te p rin m a i m u lte m o d a litâ ţi in te rv e n ţio n a le şi ch iru rgicale: a n g io p la stie p ercu tan ă tran slu m in ală cu son d ă cu b a lo n a ş, aterecto m ie, a n g io p la stie cu laser, d e z o b stm c ţie prin endarterectom ie şi chirurgia de by-pass , fo lo sin d g refe a u to lo g e sau m aterial p rotetic arti­ ficia l. I n d ic a ţiile p r in c ip a le a le te r a p ie i d e r e v a s c u la r iz a r e su n t în p rezen t: cla u d ica ţia interm itentă p ro g resiv ă şi invalid antă; durerea isc h e m ic ă de repaus; u lceraţiile is c h e m ic e fară tendinţă la v in d ecare; le z iu n ile in c ip ie n te de gan ­ grenă (in d ic a ţie foarte rară). în fo n d p rin cip ala in d ic a ţie e ste rep rezen tată de salvarea d e la am pu taţie a unui m em b ru in ferior cu isc h e m ie critică (avansată). 1. A n g io p la s t ia t r a n s lu m in a iă . Tehnica acestei metode c o n stă în introd u cerea u n u i gh id m e ta lic cu vârful foarte su p lu , p e c a le p ercu tană, în lu m en u l ste n o z a t sau obstruat al arterei. P e g h id u l m e ta lic se in trod u ce so n d a cu b a lo ­ n aş, care s e p o z iţio n e a z ă în z o n a sten o za tă a arterei. B a lo n a şu l s e u m flă progresiv , su b p r e siu n e con trolată, d e m ai m u lte ori, a stfe l în câ t forţează dilatarea se g m e n tu lu i arterial sten ozat. S e p r o d u ce a stfe l fracturarea p lă c ii d e aterom şi о d ise c ţie arterială lim itată, perm iţân d creşterea lu m en u lu i v a sc u la r şi restabilirea flu x u iu i arterial norm al. 1025

O peraţia dc dilatare este controlată flu o r o sc o p ic şi su c c c su l an g io p la stici se d e fm e şte prin absen ţa u n ei ste n o z e rezid u ale sau sten oză m ai m ică de 30% din c a lib n il v a su lu i. In terven ţia se poate e fec tu a fără a n e ste zie generală şi p a c ien ţii, după о su p ravegh ere in sp ital de 2 4 - 4 8 ore, îşi reiau activitatea, dacă n u au apărut c o m p lic a ţii. Complicaţiile metodei sunt lim itate: sp asm u l arterial şi ruptură vasu lu i prin d iste n sie e x c e siv ă , d isecţia e x tin să a m e d iei (intervenţie chirurgicală de urgenţă); sân gerarea la locu l p u n cţiei arteriale; em b o liza rea distală sau o c lu zia vasu lu i. Tardiv com plrcaţia cea m ai im portantă este restenozarea Vasului prin hiperplaz ie m io in tim a lă (aprox. 20% din cazu ri), care poate apărea în prim ele 6 luni d e la in tervenţie. Angioplastia transluminală poate f i completată sau a so c ia tă (în raport cu datele a n giografice) cu alte lehnici noi de revascularizare: im plantarea de proteze en d o v a scu la re (stent), în p rin cip al când e x istă d ise c ţie acută a p eretelu i v a sc u ­ lar dilatat, cu rise de r e o c lu z ie acută prin trom b oză; aterectom ie (în sp ecial pentru p lăci c a lc ifle a te sau le z iu n i ste n o tic e e x trin sec i) prin telm ici de aterec­ to m ie rotativă sau a te re cto m ie direcţion ală; a n g io p la stie cu laser. Indicaţiile de angioplastie se fo r m u lea z ă după efectuarea, arteriografiei şi stab ilirea lo ca liză r ii şi tip u h n de lez iu n i ste n o tic e, precu m şi în fu n cţie de starea p atu lu i v a sc u la r d istal. în gen era l, au in d ica ţie de a n g io p la stie, b o ln a v ii cu cla u d ica ţie in term iten tă p r o g r esiv ă şi invalidantă_ şi cei cu isc h e m ie critică, la care d a tele arteriografice arată lez iu n i d ilatab ile. în raport cu sed iu l leziu n ii va scu la re, p r in c ip a le le in d ic a ţii sunt: ste n o z e le ilia c e n e c a lc ific a te , m ai scurte de 3 cm ; ste n o z e le fem u ralei su p e rfic ia le m ai scurte de 10 cm . P ot fi însă abordate c u m ijlo a c e le te h n ic e m ai noi: le z iu n ile c o m p le x e segm en tare situate p e arterele ilia c e; ste n o z e le din se g m en tu l fe m u ro-p op liteu ; ste n o z e le distale (a x u l tib io-p eron ier). Rata de succes imediat e ste m a x im ă în ste n o z e le ilia c e (90% ) şi scad e până la 6 0 -7 0 % , în raport cu se d iu l distal al leziu n ilor; p erm eab ilitatea arterei d ilatate, la 1 - 2 ani e ste m ai m are (80% ) în lo ca liză r ile ilia c e, şi scad e se m n ifica tiv (pân ă la 5 0 -6 0 % ) în b o a la tibioperon ieră. 2. P r o c e d e e c h ir u r g ic a le . P ro c e d e e le sau te h n ic ile chiru rgicale dc rev a s­ cularizare includ: a) trom b en d arterectom ia; b) chirurgia d e by-pass; c) sim p atectom ia lom bară. a) Trombendarterectomia co n stă în d islo ca rea z o n c i sten o za te îm preună cu p eretele intern arterial în z o n a sten ozată, găsin d un plan de clivaj în grosim ea pcrctului arterial (în g r o sim ea m e d ie i sau între m ed ie şi ad v en tice). A c esta a fo st prim ul p ro ced eu de rev a scu la riza re arterială, iar in prezen t se u tilizează num ai la n iv e l fem u ral. M eto d a ev ită c o m p lic a ţiile in fe c ţio a se care pot apărea după chirurgia de by-pass. T otu şi, artera operată nu m ai are structură norm ală, fiin d de fapt un tub fib r es, fără e n d o te liu şi tunica m u scu lo e la stică , c e sc poate dilata în tim p. b) Chirurgia de by-pass sc b a z e a ză pe scurtcircuitarea seg m cn tu lu i arterial obstruat, care este b y -p a ssa t cu о p roteză vascu lară a rtificială sau naturală, în serată în artera leza tă , d easu pra şi sub sten o ză , unde artera este patentă. P roteză p oate fi autogrefă venoasă, d e o b ic e i v e n a safen ă interna, care are un caiibru su fic ien t de m are, du pă d istascţia v a lv elo r en d o v e n o a se. Allogrefele arteriale, d eşi sunt am en in ţate d e reacţia de rejet, au fo st reluate în chirurgia de by-pass în u ltim ii 7 - 8 ani. 1026

Protezele artificiale c e le m ai u tiliz a te sunt fab ricate din D acron (m aterial tex til sin te tic ţesut sau tricotat) şi Teflon. A c e s te a , od ată im plantate se c o m portă ca un corp strain, produ cân d о r ea c ţie in fla m a to rie care c â p tu şeşte textura a rtificială cu о cap su lă form ată din m io fîb ro b la ste c e se c o n stitu ie într-o n e o in tim ă, fără endoteliu . A c e s te p ro teze su nt u şo r d e obţinu t, dar p rezin tă rise rela tiv c rescu t de trom b ozare, in fecţie. şi apariţia de fa lse an evrism e la sutura c u v a su l. Bioprotezele sunt m ateriale b io lo g ic e d e origin e anim ală (din carotidă b o v in ă sau v e n ă de cord on o m b ilic a l), tratate cu g lu tarald eh id ă şi întărite cu fir de Dacron. A c e s t tip de p ro teze p ot fi u tile la n iv e l fem u ro-p op liteu . C hirurgia recon stru ctivă de by-pass arterial se f o lo s e ş te atât pentru le z iu ­ n ile arteriale su p rain gh in ale, cât şi pen tru c e le su b in g h in a le, cu isc h e m ie de rep aus sau c la u d ica ţie invalid antă. Ea rep rezin tă о a ltem a tiv ă terap eu tică p e n ­ tru le z iu n ile arteriale care nu se p o t d ilata din c a u za lu n g im ii lor, c a lc ific ă rilo r sau a altor c o n d iţii a n a to m ic e lim ita tiv e. In b o a la o c lu z iv ă aortiliacă, se p ot fo lo s i p ro teze v a scu la re, im p lan tate la n iv e lu l aortei, su b ren al, iar d istal p e artera fem u rală c o m u n ă su b iliac. In ste n o z e le fem u ralei su p e rfic ia le se p oate efectu a by-pass fe m u ro -p o p liteu sau fe m u r o -tib ia l (în tre fe m u ra la c o m u n ă şi artera p o p lite e sau artera tib ia lă ). C om b in a ţiile p o sib ile de by-pass arterial sunt m u ltip le, în raport c u se d iu l le z iu n ii (d e e x . by-pass in teriliac, sau by-pass e x tra a n a to m ic a x ilo fe m u r a l). P r o b ie m e le p r in c ip a le a le chirurgiei de by-pass arterial, în afara c e lo r c o m u n e un or in terven ţii ch iru rgicale m ari, p r iv esc c o m p lic a ţiile im ed ia te şi patenţa graftu rilor (p r o tez e lo r v a sc u la r e) p e term en lun g. P ostop erator im ed ia t p o t apărea tro m b o za p r o te ze i (r ela tiv rar), h e m o r a g ie şi in fe c ţie . In fecţia , în v e cin ă ta te a u n ei a n a sto m o z e arteriale sau u n e i p r o te ze v a sc u la r e, rep rezintă una din c e le m ai se v e r e c o m p lic a ţii care apar în chiru rgie şi care p o a te c o n d u c e la eroziu n ea a n a sto m o z e lo r şi h em o ra g ii se v e re . P atenţa p r o te ze lo r e ste in flu en ţată de n u m ero şi factori, dar în p rin cip al, de sed iu l graftu lu i, P ro te ze le v a scu la re deasupra lig a m e n tu lu i ingh in al au о m are rată de patenţă (su b tratam ent an tico a g u la n t sau an tiagregan t p lach etar), în tim p c e , pentru le z iu n ile in frain gh in ale, by-pass -ul cu ven ă sa fen ă a u to lo g ă este p referab il u n ei p ro teze artificiale (p erm eab ilitate între 75 şi 85% din ca ­ zuri, la 5 ani). c) Simpatectomia lombară a p reced at în tim p te h n ic ile de revascu larizare. T ehnica co n stă în r ez ec ţia g a n g lio n ilo r 2 , 3 şi 4 dm lan ţu l sim p a tic lom bar, u rm ărin du-se a stfe l denervarea sim p a tică în m em b ru l in ferior isc h e m ic , suprim area to n u su lu i v a so c o n stric to r şi, p o s ib il, favorizarea d e z v o ltă r ii circu la ţiei c o la tera le. S im p a te c to m ia lom bară are în p rezen t in d icaţii lim ita te, la p a c ien ţii cu isc h e m ie severă şi la care о m terven ţie salutară de revascu larizare prin a n g io ­ p la stie sau chirurgie de by-pass, nu se p oate e fec tu a , în sp e c ia l la p a c ien ţii co n sid e r a ţi cu rise m are pentru orice proced u ră chiru rgicală. d) Amputalia membrului inferior e ste u ltim a soluţie chirurgicală în c a z u ­ rile foarte avan sate de isc h e m ie cu gan gren ă, în care c e le la lte m e to d e de trata­ m en t au răm as in e fic a c e sau nu se p ot e fec tu a . In terven ţia p o a te fi lim ita tă la am p u taţia un ui d e g e t sau fa la n g e, dar în ca zu rile m a i se v e r e trebuie să în cerce păstrarea articu laţiei g e n u n ch iu lu i, pentru a m o n ta p ostop erator о p r o te ză care să p erm ită a u to n o m ia la m ers a b oln avu lu i. 1027

D a c ă este n ecesa ră am pu taţia c o a p se i, p r o te ze le e x isten te perm it m ersul in d ep en d en t nu m ai la adulţii v ig u r o şi, dar nu şi la vârstnici. M ortalitatea este m are în a m p u ta ţiile în alte la vârstn ici.

HI. TRATAMENTUL PICIORULUI DIABETIC

T ra ta m e n tu l m e d ic a l al arteriopatiei o b lite r a te la un diabetic nu se d e o se b e şte în Iinii m ari d e tratam entul la un p a cien t n ed ia b etic, d eşi boala arterială p eriferică a so c ia z ă о m a cro a n g io p a tic şi о boală a v a se lo r m ici. M ă su rile de control ale d iab etu lu i sunt esen ţiale. Tot atât de im portante sunt m ă su rile de p reven ire a lez iu n ilo r n e c ro tice , chiar su p erficiale: evitarea tra u m a tism elo r m e m b re lo r in fe rio a re prin în c ă lţă m in te in ad ecvată; tratarea c o re ctă a le z iu n ilo r in terd ig ita le, u n g h iilo r incarnate, m ico z elo r , tratarea corectă c u a n tib ioterap ie siste m ic ă şi m ăsu ri lo ca le a su p rain fecţiei. Tratamentul chirurgical e ste in d icat, m ai ales la p a c ien ţii cu tulburări tro­ fic e sau in fe c ţie d ifu ză. A d e s e a sunt necesare: drenajul prin in c iz ii a lez iu n ilo r in fe cta te , e x e r e z a lo ca lă a lez iu n ilo r n e c ro tice sau am putaţii lim itate. V in d ec a ­ rea se p o a te o b ţin e , cu grijă şi răbdare. D a că in fecţia e ste prezentă, pe lângă tratam entul a n tiin fe c ţio s gen eral, le z iu n ile treb uie d e sc h ise e x te n siv şi ţesutul n e c ro tic e x c iz a t. D ia b e tu l zaharat p o a te fi greu de controlat în c o n d iţiile gang ren ei d ia b e tic e , im p u n ân d c e l m ai frecv en t introducerea in su lin ei. Revascularizarea chirurgicală nu diferă de p r o c e d e e le u tiliza te în arterio­ p a tiile n e d ia b etice ; r evascu larizarea e fic a c e perm ite a d esea cicatrizarea m ai rapidă a z o n e lo r de gan gren ă lo ca liza tă sau celu lită. By-pass-m ilt arteriale la arteriticii d ia b e tic i e v o lu e a z ă u lte r io r ca la n e d ia b e tic i. D e ş i p r o g n o stic u l fu n ctio n a l al arteriop atiei d ia b etice s-a am eliorat con sid erab il prin controlu l rigu ros al D Z , totu şi e x istă un rise m ai m are de am pu taţie distală sau de c o m p lic a ţii card io v a scu la re.

TRO M BANG EITA OBLITERANTĂ (boala B uerger) T rom b an geita obliterantă e ste о boală in flam atorie şi o b stn ictiv ă se g m en tară ce a fe c te a z ă arterele şi v e n e le m ic i şi m ijlo c ii ale extrem ităţilor. B oala a so c ia z ă m a n ife stă ri de isc h e m ie arterială cron ică cu e p iso a d e recurente de tr o m b o fleb ită s u p e r f ic ia l. Etiologie. C au za b o lii este n ec im o scu tă , dar există un ii factori a sociaţi cu о p rev a len ţa crescu tă. . Predom inenţa sexului niasculin e ste aproape e x c lu s iv â , nu m ai 1% din b o ln a v i fiin d fe m e i. D e b u tu l b o lii se situ ează cel m ai adesea între 2 0 şi 4 0 de am, vârsta tânără a b o ln a v ilo r co n stitu in d un criteriu esen ţia l de d ia g n o stic d iferen ţial faţă d e a tero sclero za obliterantă. In cid en ţa m a i m are a b o lii ia p o p u la ţiile orien tale şi asiatice, ca şi prevalenţa m a i m a r e a a n t ig e n e lo r H L A - B 5 şi H L A - A 9 su g e r e a z ă e x is te n ţa u n e i

predispoziţii genetice. Tutunul pare a ju c a un rol e t io lo g ie in d iscu tab il, întrucât 99% din b oln avi sunt sau au fo st m ari fum ători d e ţigarete. N u e ste stab ilit m eca n ism u l prin care a e ţio n ea z ă tutunul: e fe c t to x ic al m o n o x id u lu i de carb on asupra p eretu lu i arte­ 1028

rial; e fe c t v a so c o n stric to r in ten s şi p relu n g it al n ic o tin ei; m e c a n ism de h ip er ­ se n sib iliza r e la tutun. în cetarea fum atu lu i d u ce la oprirea e v o lu ţie i trom b an geitei şi, in v crs, reluarea sa antrenează r ec id iv a b o lii. A v â n d în v e d e re în să num ărul total d e m ari fum ători in p op u laţia g en era lă şi nu m ăru l relativ redus dintre a c eştia care d e z v o ltă trom b an geită, e ste p o s ib il ca fu m atu l să fie nu m ai un factor con trib u itor im portant şi nu un factor e tio lo g ie .. M odificările coagulabilităţii s a n g u in e par a ju c a un rol. B o ln a v ii cu trom b an geită au u n e le m o d ifică ri b io lo g ic e , care d eterm in ă h ip er co a g u la b ilitate: creşterea fib rin o g en u lu i, scăderea a ctiv ită ţii fib r in o litice ; a cestea ar putea fi în să secu n d are unor p r o c e se im u n o io g ic e în cadrul b o lii. M o r f o p a to lo g ie . Modificările patologice in trombangeită sunt diferite de c e le în tâ ln ite în alte b oli vascu lare şi au câ tev a caractere sp ec ific e: - afectarea vasculară e ste p red om in en tă la n iv e lu l extrem ităţilor, m ai a les la c e le in ferioare; determ in ările v a scu la re v isc e r a le su n t m ult m ai rare şi tardive; - boala d eb u tează totd eau n a la n iv e lu l arterelor de calib ru m ic sau m ediu, care p o t fi sin g u re le a fe cta te (arterele tib ia le , rad iale, uln are, plan tare, p a l­ m are); arterele m ari, ca şi fem u rale şi b rahiale, răm ân d e regu lă in d em n e , cu e x c e p ţia form elor de b oală se v e re şi p r o g r esiv e ; - a fectarea v e n o a să , de a sem en ea p e v e n e le de calib ru m ed iu şi m ic, este m ai p u ţin frecven ţă d e c â t c e a arterială; - le z iu n e a v ascu lară e ste de tip inflam ator: panarterită sau p a n fle b ită cu tro m b o ză aso cia tă , dar fără n ec ro z ă p e r ete lu i v a scu la r afectat. Microscopic le z iu n ile e v o lu e a z ă în 3 stadii: stadiul acut (c el m ai caracteristic), subacut (d e r egresie) şi cronic. C a racteristice sunt p rojiferarea e n d o te liu lu i şi infiltrarea tu n icilo r vasu lu i cu lim fo c ite şi fîb rob laşti. In stad iu l acu t se p ot g ă si şi c e lu le gig a n te. P ro liferarea e n d o te liu lu i şi infiltrarea in tim ei prin lim fo c ite red u c lu m en u l v a su lu i; ob stru cţia fin ală este r eaiizată printr-o tro m b o ză in ten s celulară, cu m icroab c e s e în in terioru l său, co n sid e r a te s p e c ific e pentru b o a lă . în e ta p e le tard ive ale b o lii în care d om in ă le z iu n ile fib roase, p ro cesu l p a to lo g ic este greu de distin s de a tero sc ler o za obliterantă. S u n t de rem arcat trei a sp ec te p a to lo g ic e care d ifcren ţia ză trom b angeita ob literantă de periarterita n o d o a să , alte v a sc u lite sau de a teroscleroza: nu e x istă n ecroză p eretelu i arterial; lim itanta e la stic ă in te m ă este n orm ală în toate eta p ele e v o lu tiv e a le b o lii; form area de a n ev rism e e ste extrem de rară. F iz io p a t o lo g ie . M o d iflca rea fiz io p a to lo g ic ă cea m ai im portanţă este alterarea locală a fluxuiui arterial la n iv e lu l m em b relor, în sp ec ia l în se g m en tu l distal, produsă de obstrucţia organică arterială, la care se asociază spasmul arterial (cla u d ica ţie inerm itcn tă). F e n o m e n e v a so s p a s tic e de tip R ayn aud se p ot în tâln i la aproape 1/2 d in c a zu rile de trom b an geită. О ev en tu a lă trom b ofieb ită a so c ia tă a gravează su p lim en tar tulburările circu latorii. Progresiunea rapidă a bolii şi localizarea leziunilor p e vase mici, îm p ied ică d e se o r i d ezv o lta rea u n ei circu laţii co la tera le care să c o m p e n se z e isc h e m ia tisulară generată de o c lu z ia arterială. A c e s t fe n o m e n se trad u ce prin e v o lu ţia în p u se e s u c c e s iv e de isc h e m ie arterială d istală care d eterm in ă d e se o r i n ecro ză tisulară (gan gren ă). S ecu n d a r isc h e m ie i cro n ic e tisu lare a m em b relor, p o t apărea tulburări tro­ fic e cu tan ate, atrofii m u scu la re, o ste o p o r o z ă şi se m n e d e nevrită isc h e m ic ă . 1029

T a b lo u c lin ic . C aracteristice sunt m an ifestările de isc h e m ie p eriferică la m em b rele inferioare, cu a sp ectu l unei claudicaţii intermilente, sau dureri de decubit, nocturne, apărute la un bărbat, sub 4 0 ani, m are fum ător. C laud icaţia apare m ai frecven t la n iv e lu l p icioru lu i şi m ai rar la m u şch ii gam b ei. D u rerile d e repaus sunt relativ p r e co c e şi au, de a se m en ea , lo ca liza re distală. M o d i­ ficările de co lo ra ţie şj tem peratură cutanată în so ţe sc isch em ia relativ severă şi sunt asem ănătoare cu c e le din arteriopatia obstructivă; e le su nt situate relativ distal şi iniţial num ai la n iv e lu l d e g e telo r sau a p icioru lu i. Tulburările trofice, de origine ischemică, p o t apărea relativ p r e co c e, sub a sp ectu l ulceraţiilor sau gan gren ei lim itate. U lc er a ţiile p ot apărea pe vârful d e g e telo r sau in terd igital, sunt du reroase, se extin d ad esea în p rofu n zim e şi se a so c ia z ă cu in fe c ţie secu n d a ră . L e z iu n ile p ot să apară sp o n ta n , dar în aprox. 1/2 din cazuri sunt p recip itate de traum atism e m e c a n ic e , c h im ic e sau term ice. G angrena se produ ce, d e a sem en ea , iniţial distal; ea variază- ca întindere de la о zonă necrotică la d e g e te sau grangrena piciorului, până la о gangrena a gam bei. Atingerea concomitentă a membrelor superioare e ste rela tiv frecven tă şi a d esea asim p tom atică; isc h e m ia in term iten tă sau p ersisten tă e ste, de asem en ea, distală. U n eo ri, le z iu n ile v a scu la re se exprim ă printr-un sindrom Raynaud. La 4 0 - 5 0 % din b o ln a v i, о flebită superficială, frecv en t cu caracter m igra­ tor, p reced e sau în so ţe şte m a n ife stă rile de isc h e m ie p eriferică. F lebita este lo ca liza tă de o b ic e i la g a m b e, e ste segm en tară, su p erficia lă şi nu cuprinde n icio d a tă axu l v e n o s profun d. Examenul arterelor periferice arată p erm eab ilitatea v a se lo r m ari (fem u rale, p o p lite e, brahiale, e tc .) şi ab olirea p u lsaţiilor la p e d io a se şi/sa u tib iale p osterioare, sau la alte artere d istale. P rezenţa altor determ inări p a to lo g ice arteriale (cereb rale, coron are, ren ale, m e ze n te rice ) sau a m ai m ultor factori de rise pentru atero sclero ză p le d e a z ă pentru existen ţa u n ei arteriopatii obliterante aterosclerotice. E x p lo r ă r i. M e to d e sp e c ia le de d ia g n o stic paraclin ic sunt un eori n ecesare pentru evalu area se d iu lu i şi e x te n sie i trom b an geitei obliterante. E le sunt în lin ii m ari c e le fo lo site în d ia g n o stic u l a te ro sc ler o ze i ob literan te a m em brelor. Examenul Doppler p erm ite dem onstrarea n e in v a z iv ă a reducerii flu xu lu i arterial prin arterele d istale. Arteriografia, fo lo sită în cazu rile care ridică p r o b le m e sp e c ia le de trata­ m en t chiru rgical, ad u cc u n c le e le m en te se m n ific a tiv e , diferite de c e le întâlnite în a teroscleroza obliterantă: gracilitate arterială distală; în gu stare endoarterială şi trom b oză de întind ere v a riab ilă, în cep ân d cel m ai ad esea la p eriferie; leziuni o bstru ctive altem ând cu se g m en te strict norm ale de vas; asp ect norm al al vaselor mari (aortă, ilia c e, fem u rale); asp ect tipic ,,în tirbuşon“ al c olateraielor în jurul z o n e i de obstrucţie. D e regulă însă, arteriografia nu e ste recom and ată ca exp lorare de rutină în trom b angeita obliterantă, d e o a r ec e rareori furnizează inform aţii care nu p ot fi obţinu te prin exam en u l c lin ic şi exp lorarea D oppler. D ia g n o s tic . Diagnosticul pozitiv de trom b an geita obliterantă se face de regu lă p e date c lin ice: 1) bărbat, su b 4 0 ani, fum ător, fără alţi factori de rise (pentru a teroscleroză); 2 ) m a n ifestă ri de boală o c lu z iv ă arterială distală de arterele p o p lite e şi isto r ic de tr o m b o fleb ite su p erficiale; 3 ) even tu al se m n e de isc h e m ie cron ică la u n u i sau m a i m u lte d e g e te a le m â in ii, a so c ia te sau nu c u sin d rom R aynaud. 1030

Diagnosticul diferenţial in c lu d e arteriopatia obliterantă aterosclerotică. trom ­ b o z a arterială id io p a tică , e m b o liile arteriale şi u n e le v a sc u lite cu determ inări p e r ife ric e. D ife re n ţier ea a c esto r a fe cţiu n i d e tro m b a n g eita ob literantă se face in p rin cip al p e d ate c lin ic e , rareori fiin d n e c esa re exp lorări c o m p le x e (arterio­ gra fie, m o d ifică ri im u n o lo g ic e , ex a m en h is to lo g ic al arterelor p eriferice). E v o iu ţie . P r o g n o s tic . L e z iu n ile arteriale din. tro m b an geită, od ată instalate, d eterm in ă isc h e m ie cron ică, rareori rev ersib ilă . E le au о m are tendinţă la recurenţă, p e r io a d ele de a ctivitate a b o lii altem â n d c u p e r io a d e de acalm ie. F o rm e le de b o a lă su bacută e v o lu e a z ă în să fară fa z e d e rem isiu n e. E v o lu ţia c iin ic ă e ste foarte m u lt afectată d e con tin u area fu m atu lu i care a g r a v ea z ă isc h e m ia arterială fa v o rizâ n d p rod u cerea u lc er a ţiilo r sau chiar a ga n g ren ei. în a c este cazuri sunt n e c esa re a d e se a am pu taţii rep etate, la n ivelu ri d ife ­ rite. R enunţarea la fu m at face să dispară, in c e le m ai m u lte cazu ri, ex a cerb ările b o lii, care se sta b ilizea ză . în tim p - după vârstă de 4 0 - 5 0 an i - p o t apărea şi determ inări v ascu lare a tero sc ler o tice , greu de diferen ţiat de e x te n sia tr o m b a n g e itei o b literan te, care se fa c e foarte rar la trunchiurile arteriale m ari. T r a ta m e n t. T ratam entui tr o m b a n g e itei ob litera n te e ste , în lin ii g en era le, asem ăn ător c elu i al a te ro sc ler o ze i o b literan te a m em b relor. El are drept o b ie c ­ tiv oprirea e v o lu ţie i b o lii şi am eliorarea flu x u iu i sa n g u in in reg iu n ea afectată. Su prim area fu m atu lu i e ste cea m a i im portanţă m ăsu ră pentru sta b iliza rea b o lii. Tratamentui medical are in d ica ţii şi rezu ltate lim ita te. F o lo sir e a v a so d ila tatoarelor c la s ic e (to la zo lin a , p ap averin a, acid u l n ic o tin ic ) treb uie m ai totdeauna în cercată, în speranţa a ccelerării d ezv o ltă rii c ir cu la ţie i co la tera le şi am eliorării c o n d iţiilo r h e m o r e o lo g ic e . Tratam entui an tico a g u la n t p e term en lu n g ar putea fi teoretic util, dar e fic a cita te a sa nu a fo st d o v e d ită statistic. In d ica ţiile trata­ m en tu lu i a n ticoagu lan t (in iţial cu heparină şi ap oi c u m e d ic a ţie an tivit. K) cuprind: tr o m b o ze le v isc e r a le , even tu al tr o m b o fle b ite le su p e rfic ia le cu e v o lu ţie e x te n siv ă şi e v o lu ţia acu tă-su b acu tă a b o lii. e o r tic o s te r o iz ii au fo st su geraţi ca a ltem a tiv ă tera p eu tică pentru trom b­ a n g eită , p le câ n d de la p rezu m ţia că b o a la rep rezintă un fe n o m en de h ip er se n ­ sib iliz a r e a v a se lo r afectate. R e zu lta te le co m u n i cate până in prezen t nu au raportat am eliorarea se m n ific a tiv ă a e v o lu ţie i b o lii. Tratament chirurgical S im p atectom ia region ală reprezintă p roced eu l chirur­ g ica l de e le c ţie pentru tratam entui fo rm elo r avan sate de trom b an geită o b lite ­ rantă. cu isc h e m ie de repaus sa u /şi u lceraţii lim itate. Intervenţia treb u ie e fe c tuată cât mas departe de e p iso d u l acut, in flam ator al b o lii. Ea nu are in d icaţii in fo r m e le m e d ii de boală sau in cazu rile avan sate cu gangrenă im portanţă. Când gangrena este limitată, se poate încerca simpatectomia înainte de amputaţie. Rezecţia leziunilor necrotice sau amputaţiile limitate, economicoase (de falange, degete) trebuie încercate,-înainte de a decide о eventuate am putaţie a gambei. Necesarul de amputaţie atinge 6% pentru degete şi 13% pentru picior şi este mai mare decât la bolnavii cu arteriopatie obliterantă aterosclerotică. P r o c e d e e le m o d ern e de rep erm eab ilizare vascu lară, recon stru cţia arterială, sunt d e e x c e p ţie in d icate în trom b an geita ob literan tă, din cau za lo ca liză rilo r

distale ale leziunilor. 1031

O B S T R U C Ţ IA ARTERIALĂ A C U T Ă PE R IFER IC Ă B e f m iţ ie . O bstrucţia arterială acută p eriferică e ste rezu ltătu l întreruperii brutale a flu x u lu i san gu in datorită un ei e m b o lii, tr o m b o ze , traum atism , sp a sm arterial in tcn s, sau de o r ig in e iatrogenă; e o n se e in ţa e ste apariţia m an ifestărilor de isc h e m ie arterială acută la n iv e lu l m em b relo r afectate. D e şi p rogresu l te h n o lo g ic a adus n u m ero a se m e to d e d e n oi de d ia g n o stic şi tratam ent. ischem ia arterială acută, în sp ec ia l la n iv e lu l m em b relo r in ferioare se a so c ia ză şi in p rezen t c u p r o g n o stic sever, m ortalitate crescu tă şi rise de am pu taţie.

ETIOLOGIE E m b o liile a r t e r ia le . C a u z e le c e le m ai fr ec v en te a le o b stru cţiei arteriale acute sunt rep rezen tate d e e m b o liile arteriale (până la 80% din cazu ri). în d iferite sta tistic i, in cid en ţa e m b o liilo r arteriale a crescu t în u ltim e le d e c a d e atât datorită unui d ia g n o stic m ai c o r e c t al a c este i su ferin ţe, c â t m ai a les creşterii su p ravicţu irii b o ln a v ilo r cu a fe cţiu n i se v e r e c a rd io v a scu la re, u tilizării tot m ai fr ec v en te d c m ateriale p r o te tic e ca rd io v a scu la re şi m e to d elo r in v a z iv e de d ia­ g n o s tic şi tratam ent. 1. I n im a este sursa cea m a i im portantă de e m b o lii (p este 80-90% ) dm bolnavi). A fe c ţiu n ile care d eterm in ă c e l m a i fr ec v en t e m b o lii arteriale s is ­ te m ic e sunt: - valvulopatiile reumatismale, în sp ec ia l c e le m itrale, a so c ia te cu trom ­ b o z ă în atriul stân g (A S ), m a i a le s în p rezenţa fib rila ţiei atriale (FA ); - fibrilalia atrială, in d ife re n t de e tio lo g ia sa, se a so c ia z ă fr ec v en t cu em b o lii arteriale s iste m ic e , în sp ec ia l prin form area de trom b i în urech iu şa stân gă, datorită sta zei în atriul n econ tractil. D ia g n o s tic u l trom b ilor atriali în FA se fa c e la e c o g r a fia tran sesofagian ă: eco c a rd io g r a fia transtoracică n u id e n tific ă trom b ii atriali într-o proporţie sernn ifica tiv ă d e cazuri; - infarctul miocardic cu tromboză inlraventriculară stângă, în sp e c ia l în n e c ro z ele transm urale a le p e r ete lu i anterior şi a p ical, se a so c ia z ă cu e m b o lii s iste m ic e (la a p ro x im a tiv 5% din toţi b o ln a v ii cu infarct m io ca r d ic): a cestea apar c e l m a i d es in prim a lun ă du pă infarct, în sp ec ia l la b o ln a v ii care nu au p rim it tratam ent a n tic o a g u la n t. D a c ă in fa rctu l se c o m p lic ă cu fo rm a re de anevrism ventricular, tro m b o ză în an ev rism (la ap ro x im a tiv 50% din cazu ri) p o a te fi su rsă de e m b o lii arteriale şi la in te rv a le de tim p m a i iu n g i d e la infarctu l acut. E m b o lia arterială siste m ic ă p o a te fi un eori prim a m an ifestare c iin ic ă a un ui infarct m io ca r d ic ind olor; - valvele artificiale şi a lte m a teria le p r o te tic e p o t fi su rse de e m b o lii dacă a n tic o a g u la re a e ste in e fic ie n tă şi se form ează trom b i pe p roteză valvu lară. V a lv e le b io lo g ic e nu n e c e s ită d e o b ic e i an ticoagu lare, e le n e tr o m b o zâ n d u -se în m o d ob işn u it; - vegetaţiile endocarditei infecţioase p e v a lv e n a tiv e sau artificia le se pot fragm enta şi e m b o liz ea z ă . V e g e ta ţiile din endocardita cu C an d id a p o t avea d im e n siu n i su fic ie n t de m âri pentru a p rod u ce, prin fragm entare, e m b o lii care să o b str a e z e artere m ari: 1032

- tumorile cardiace sunt ca u z e rare de e m b o lii (în sp e c ia l m ix o m u l atrial) care u n eo ri p o t o b stn ia şi v a se m ari. 2. S u r s e e x t r a c a r d ia c e d e e m b o lii arteriale p o t fi id e n tific a te în 5 -1 0 % din cazu ri şi e m b o liile p o t p r o v e n i din: - trombi p e peretele aortic sau arterele m ari p r o x im a l, în sp e c ia l în z o n e de d ila ta ţie an evrism ală a aortei, arterelor ilia c e şi fem u rale; tro m b o za arterială p oate apărea în să p e p lă c ile atero m a to a se u lcera te şi fragm entarea trom b u şilor şi e m b o liz a r e a d istală a lor să o b stru eze v a se d e d iv e rse calibre; - emboliile paradoxale se p rodu c în c o n d iţiile e x is te n ţe i un ui foram en o v a le p atent sau a unui d e fe c t septa] atrial, când un fragm en t d e trom bus p r o v e n it d in v e n e le p rofu n d e a le m em b relo r p o a te determ in a e m b o lic arterială siste m ic ă (cereb rală sau p eriferică). C h eia d ia g n o stic u lu i e ste rep rezen tată de c o e x iste n ţa m an ifestărilor de isc h e m ie arterială acută p eriferică cu trom b ofle b ita p rofu n d ă (a m em b relor) şi fără о altă cau ză e v id en tă d e e m b o lie ar­ terială; - in 5 - 1 0 % din cazu ri nu se p o a te id e n tific a sursa e m b o lie i arteriale („emboli criptogenetici"). In u n ele d in a c e s te cazu ri p o a te ex ista c o n fu z ia cu tro m b o za in situ. L o c a liz a r e a e m b o liilo r a r te r ia le p e r if e r ic e . V a sele p rin cip a le a le m e m ­ brelor sunt se d iu l e m b o liilo r în 7 0 - 8 0 % din e m b o lii. L o c u l de b ifurcare a arterelor u n d e se p ro d u ce n io d ific a r e a c e a m a i bruscă a d iam etru lu i c o n stitu ie о z o n ă p refercn ţială de lo ca liza r e a em b o liilo r. B ifu rcaţia arterei fem u rale co m im e este lo c u l c el m ai frecven t al obstru cţiilor e m b o lic e (3 5 -5 0 % ) şi îm preu nă cu arterele p o p lite e r ea lize a ză de d ou ă ori m ai m u lte o c lu z ii e m b o lic e decât v a se le ilia c e şi aorta, care n e c e s ită un e m b o l cie d im e n siu n i m ari pentru a fi o b stin a te c o m p let. V a sele m em b relor su perioare sunt m ult m ai rar a fe cta te (d e aproape 5 ori m ai rar). T r o m b o z e le a r te r ia le . C el m ai fr ec v en t factor fa v o r iz a n t pentru trom b o­ z e le arteriale e ste ateromatoza. O c lu z ia trom b otică se p o a te p rod u ce p e un vas cu ste n o z ă im portanţă a te ro sc ler o tică e x isten tă (ste n o z ă c ritică ) sail p e v a se în care le z iu n ile atero­ sc le r o tic e p rod u c о o c lu z ie m in im ă, m ai a le s dacă e x istă lez iu n i u lc cr a tiv e ale p lă cii. C o n se c in ţe le tr o m b o ze i pe v a se cu ste n o z e im portante p r e ex iste n te sunt relativ u şoare, m an ifestările c lin ic e de isc h c m ie acută sunt d isc r ete sau chiar a b sen te. putând răm âne n crecu n o scu te; trom b oza u n u i vas cu ste n o z e atero­ sc le r o tic e m in im e determ ină în să m an ifestări de isc h e m ie arterială acută m ai se v e ră , probab il datorită lip se i c ir cu la ţie i cola tera le. U n alt facto r favorizant al trom b ozelor arteriale sunt anevrismele arte­ riale; c u cât sunt lo ca liza te m ai p eriferie p e arborele vascu lar, c u atât tendm ţa la tro m b o ză în a n ev rism este m ai m are. T r o m b o z a a n e v r ism u lu i arterial, cu e m b o liz a r e d ista lă p o a te fi prim a m a n ife sta re c iin ic ă a a n evrism u lu i. Alte leziuni vasculare, neaterosclerotice, p o t fa v o r iz a trom b oza arterială acută: d isp la z ia fib rom u scu lară, b oala c h istic ă a d v e n tic ia lă , tr om b an geita o b li­ terantă, b oala T akayasu, arterita cu c e lu le gig a n te. 1033

Disecţia arterială este о le z iu n e c o m u n ă care sc a so c ia z ă frecven t cu trom b oză arterială în d ise c ţie . D eb u tu l d ise c ţie i aortice p oate m im a isch em ia arterială acută, când em ergen ţa un ui v a s din aortă e ste com prim ată prin d isecţie; alteori d ise c ţia se a so c ia ză cu o c lu z ie acută trom b otică a aortei infrarenal. Cauzele extrinseci de trom b oză arterială c e le m ai fr eev en te sunt rep rezentate de traum atism e penetrante sau iatro g en e (m eto d e in v a z iv e , terap eu tice şi d ia g n o stice ) sau de co m p r esii e x te m e (sin d rom u l d e file u lu i toracic superior, sindrom ul de c o m p r esie p o p lite e ) în care trom b oza p oate su rven i brusc în zona unui an evrism arterial p o stste n o tic. Alte cauze care fa v o rizea ză tr o m b o ze le arteriale sunt b o li h e m a to lo g ic e şi de sistem (p o lic ite m ii, tr o m b o cito z e, d isp ro tein em ii se v e re , d eficitu l d e antitrom bină III, a n om alii a le siste m u lu i fib r in o litic, tulburări de agregare p la c h e ­ tară). D e a se m en ea tr o m b o ze le arteriale p ot c o m p lic a stări d e h ip erco a g u la b ilitate a so cia te unor b o li m a lig n e, se p tic e m ii şi o rice a fe cţiu n e card iovascu lară în sotită d e red ucerea m arcată a D C .

FIZIOPATOLOGIE C o n se cin ţe le o c lu z ie i arteriale acu te ind iferen t d e cau ză su nt leg a te 'd e m ai m u lţi factori: 1. F a c t o r i p r im a r i: - sediul obstrucţiel arteriale şi c a lib r u l v a su lu i obstruat: cu cât un vas e ste m ai m are şi m ai proxim al obstruat cu atât c o n secin ţele isc h e m ie i sunt m ai severe; - gradul de dezvoltare a circulaţiei colaterale e ste fa c to r cru cial in apariţia isc h e m ie i; de o b ic e i e ste absen tă în p rim ele ore după o c lu z ia e m b o lic ă (p e о arteră n o r m a l!), c e e a c e fa c e isc h e m ia să fie severă. în o c lu z iile trom b otice circu laţia colaterală p oate fi b in e d e z v o lta tă , ca urm are a isc h e m ie i cro n ic e pe fon d u l u n ei o b stn icţii cro n ic e a te ro sclero tice. C u cât circu laţia colaterală este m ai bin e d ezv o lta tă , cu atât sunt m a i red u se se m n e le de isc h e m ie ind usă de o c lu z ia acută a vasu lu i; - dimensiunile şi extensia trombusului: p ropagarea c h e a g u lu i m ai a les d istal, dar un eori şi p ro x im a l s e p o a te p rod u ce după ob stru cţia arterială acută; o c lu z ia p ro g resiv ă a ra m ifica ţiilo r arteriale d ista le şi m ai a le s a v a se lo r c o la te ­ rale agraveazâ şi m ai m u lt isc h e m ia . 2. F a c to r i s e c u n d a r i: - fragmentarea sau liza cheagului p o a te e x p lic a am eliorarea rapidă a isc h e m ie i, la câ tev a m in u te sau ore după o c lu z ia acută. F ra g m en tele rezultate se d e p la se a z ă distal, spre v a se m ai m ici; - prezenţa trombozei venoase: in isc h e m ia arterială acută, p relu ngită, este leza tă şi in tim a v e n o a să rezultând о trom b oză v e n o a să de o rig in e isc h e m ic ă , profundă şi su p erficială. P rezen ţa a c este ia se m n ific ă d ep ăşirea m o m en tu lu i tera­ p eu tic. E m b o liile p u lm on are sunt о cau ză frecven ţă de d e c e s după intervenţia chiru rgicală pentru o c lu z ia arterială acută; - spasmul arterial se p ro d u ce m ai a les când o c lu z ia arterială acută este secund ară unui traum atism sau p u n c ţie i arteriale. N u e s te cert ro lu l sp asm u lu i arterial în o c lu z ia arterială acută e m b o lic ă sau trom b otică;

1034

- starea hemodinamică a bolnavului: h ip o te n siu n e a dc o rice cau ză poate fa v o riza ex tin d erea isc h e m ie i datorită v a so c o n str ic ţie i p e r ife ric e r e fle x e , cu scăd erea c o n se c u tiv ă a flu x u lu i eolateral distal. 3. Efectele locale ale ischemiei asupra p eretu lu i v a sc u la r p ot favoriza reo c lu z ia arterială după о in terv en ţie chiru rgicală e fic ie n tă de recan alizare ar­ terială. 4. A n o m a iiile m e ta b o lic e s is t e m ic e sunt foarte im p ortan te, p rezen ţa lor punând de o b ic e i în p ericol viaţa b oln avu lu i. A p ariţia m io p a tiei isc h e m ic e m a siv e după o c lu z ia arterială acută se p rod u ce du pă ap ro x im a tiv 8 ore şi se a so c ia z ă , de o b ic e i, c u n e v r ită isc h e m ic ă . L e z iu n e a is c h e m ic ă m u scu la ră , asem ăn ător cu sin d rom u l de strivire, determ ină elib erarea în circu la ţie a m io g lo b in e i, care poate p rod u ce in su ficien ţă renală acută prin precip itare în tubi. D ife re n ţe între m e ta b o lism u l celu lar al d ife ritelo r ţesuturi (m ai a c tiv în m u şch i şi n ervi, m ai len t în te g u m en te) explic-ă de c e su ferin ţă isc h e m ic ă ir e v e r sib il! apare m a i p r e c o c e în m u şch i şi n erv i (în 6 ore). în tim p c e teg u m e n ţele rezistă v ia b ile m ai m u lt tim p. în fa z e le avan sate a le isc h e m ie i se p rod u ce h ip er k a lie m ie, a c id o ză m e ta ­ b o lic ă siste m ică , d ep resie m io ca r d ică şi a siste m u lu i n e r v o s cen tral prin produ şi to x ic i elib eraţi din aria de n e c r o z ă isc h e m ic ă . A n o m a iiile m e ta b o lic e p o t apărea în tim p u l isc h e m ie i arteriale scu rte dar. şi im ed iat după intervenţia de revascularizare! A p ariţia h ip o te n siu n ii, tulburărilor de ritm şi m orţii su b ite du pă declam p area v a su lu i d ezob stru at ch iru rgical se datorează h ip erk aliem iei şi a c id o ze i m eta b o lice după restaurarea flu xu lu i arterial. în absenţa terap iei, isc h e m ia arterială acută s e c o m p lic ă cu febră, alterarea stării g e n e ra le, iar su p rain fecţia z o n e lo r de gangrenă isc h e m ic ă e v o lu e a z ă spre se p tic e m ic şi d eces. C o n se cin ţe se v e r e ale isc h e m ie i arteriale acu te av a n sa te e x p lic ă m ortali­ tatea crescu tă a acestor b o ln a v i, d acă nu se r eu şe şte r ep erm eab ilizarea în tim p util a arterei obstruate. In tervalul de tim p de la m o m en tu l o b stru cţiei pân ă la apariţia le z iu n ilo r ire v er sib ile de n e c ro z ă isc h e m ic ă este c o n sid era t în g e n e ra l de 4 - 6 ore şi exp rim ă intervalul de tim p în care in terv en ţiile terap eu tice p ot sa lv a m em brul aflat în isc h e m ie . R e v a sc u la r iz a r e a m em b ru lu i is c h e m ic nu im p lic ă to td e a u n a d isp ariţia m anifestărilor clin ice: le z iu n ile de rep erfuzie ind use de ed em u l celu lar în con d iţii de isc h e m ie prelungită (no reflow) p oate întârzia cu câ tev a ore restab ilirea flu x u lu i distal, deşi d ezob stru cţia v a su lu i s-a produs; rezu ltă a stfe l isc h e m ie distală prelu ngită. In p lu s dacă e x ten sia trom b u su lu i a d eterm inat o c lu z ii întinse pe v a se le co la tera le, chiar după recan alizarea v a su lu i p rin cip al, se m en ţin e un d e fic it de flu x ce nu m ai poate fi corectat terap eu tic. T oate a c este fe n o m e n e im p lic ă n e c esita te a in stitu irii p r e c o c e a tratam en­ tului a n ticoagu lan t urm at, de terap ie d e d ezo b stru cţie (recan alizare arterială).

TABLOU CLINIC O clu zia arterială acută este urm ată de a p a r iţia s e m n e lo r d e is c h e m ie a r t e r ia lă a c u tă : - ab sen ţa p u lsu lu i arterial la n iv e lu l arterei obstruate; - durere în m em b ru l isc h e m ic urm ată d e se n z a ţie d e răcire şi h ip o e ste z ie : 1035

- paloarc tegum en tară distal de ob stm cţie; - p arastezii in m em brul isc h e m ic ; - pareza urm ată de p aralizia isc h e m ic ă a m em b ru lui respectiv. Dispariţia pulsului arterial este extrem de sugestivă pentru o b stm cţie ar­ terială acută, m ai a les dacă anterior era prezent. N iv e lu l la care pu lsul dîspare dă in d icaţii aşupra n iv e lu lu i ob stru cţiei. D easu pra o b stm cţiei vasu l interesat poate fi hip erpu lsatil.

este intensă şi progresivă; este iocalizată în grupurile m usculare distal de n iv e lu l o c lu z ie i arteriale şi este m ai intensă decât proxim al. D urerea p o a te fi m ascată de p rezenţa tulburărilor n erv o a se sen zitiv e. Paloare cero a să , c a d a v erică a te g u m en teio r apare distal de o c lu zie , iar ulterior se transform ă în co lo r a ţie m arm orată şi, tardiv, în co lo ra ţie v io la c e e n egricioasă dată de gangrenă. T egu m en tele au о temperatura mai scăzută im ediat după^ p rodu cerea o c lu z ie i. în isc h e m ia arterială avansată apar tulburări senzitive şi motorii traducând isc h e m ia m u scu lară şi a nervilor. G radul de afcctare se n z itiv ă şi m otorie c o n ­ stitu ie un bun in d icator al sev erită fii h ip o x ie i tisulare şi p o sib ilită ţii de recu p e­ rare după rep erfu zie. V iab ilitatea tisulară e ste sem nalată de păstrarea sen sib ilităţii tactile. A b o lir ea se n sib ilită ţii ta ctile, apariţia p ara liziei is c h e m ic e a m em b ru lui (prin isc h e m ia n eu rom u scu lară se v eră , anunţând gangrena), rigid itatea m u scu ­ lară în soţită de contractură m u scu la ră in volu n tară su nt se m n e de gravitate m axim ă , c e arată că le z iu n ile isc h e m ic e au d e v e n it ireversib ile; în aceste condiţii chiar dacă m em b ru l m ai p o a te fi salvat printr-o in terven ţie chiru rgicală, recuperarea c o m p letă a fu n cţie i n eu rom otorii nu m ai este p o sib ilă , e fe c te le revascularizării putând fi u n eori leta le. E x a m e n u l c lin ic al m e m b r u lu i a f e c ta t p erm ite stab ilirea locu lu i o c lu z ie i arteriale: lo c u l în care d isp are p u lsu l arterial şi lin ia de d e m a r c a te faţă de te g u m en tele m a i reci apar ca m cu un „ n iv e l de articulaţie" m ai jo s de lo cu l oclu ziei arteriale. A s tfe l m o d ifica r ea de tem peratura la n iv e lu l g le z n e i sem n ifică o c lu z ia la bifurcaţia p o p lite e i, iar m o d ifica rea de tem peratura deasupra g en u n ch iu lu i su gerează o b stru cţie a b ifu rca ţiei arterei fem u rale com u n e, M o d i­ ficări la n iv e lu l c o a p se i p ro x im a l arată o c lu z ie ilia că , iar m o d ifică ri la n ivelu l am b elor c o a p se , fe se şi a b d o m en u l in ferior su g erea ză e m b o lie sau trom boză acută la b ifu rcaţia aortei. C ia n o z a cutanată care nu disp are la p resiu n e sc m n a le a z ă şi disp ariţia v ia b ilită ţii te g u m en teio r în aria isc h e m ic ă . E x a m e n u l c lin ic al in im ii şi e x a m e n u l g e n e ra l perm it identificarea unei p osib ile surse de em bolii (tulburări dc ritm cardiac, endocardita, cardiom egalie etc.). Exam inarea ecocard iografică şi D oppler perm ite de asem en ea identificarea unor surse p osib ile de em b olii, cardiace sau aortice (de ex., anevrism aortic cu tromboză, disecţie de aortă), ca şi identificarea locului obstrucţiei arteriale. Durerea

situate

DIAG NO STIC U n o b ie c tiv im portant al explorării d ia g n o stic c e ste stab ilirea su rsei şi m e ca n ism u lu i o c lu z ie i arteriale acute. D ife r e n ţ ie r e a e m b o lie i a r te r ia le d e o b s t r u c ţia tr o m b o t ic ă p e fond ul unor leziu n i a te ro sc ler o tice p r e ex iste n te p oate fi foarte d ificilă . D istin c ţia între c e le

1036

două tipuri de o c lu z ie arterială e ste im portantă pen tru con d u ita terapeutică: e m b o le c to m ia e ste n ecesa ră de urgenţă în o c lu z ia e m b o lic ă , în tim p c e m o c lu z ia trom b otică, cu e x ce p ţia situ aţiei în care d evin e im inentă pierderea m em brului afectat, este de preferat revascularizarea chirurgicală sau endarterectom ia, la care se obţin rezultatele cele m ai b u n e .. C â te v a elemente clinice ajută la d iferen ţierea e m b o li ei d e trom b oză; pentru tro m b o ză in situ p e lez iu n i a te ro sc ler o tice p r e e x iste n te p led ea ză : isto r ic u l, de c la u d ica ţie interm itentă; d e cela rea la e x a m e n u l o b ie c tiv de lez iu n i ob stru ctiv e arteriale p e m em b ru l contralateral, fără isc h e m ie acută; ex isten ţa d ocu m en tată a arteriop atiei ob literan te c ro n ice an terior o c lu z ie i acu te. P rezen ţa u n ei afecţiu n i ca rd io v a scu la re e m b o lig e n e (fib rila ţie atrială егоn ică, v a lv u lo p a tii m itrale e tc.) şi absen ţa c la u d ica ţie i sau istoricu lu i de ob stru cţie arterială cro n ic ă p le d e a z ă p entru e m b o lie arterială ca m e c a n is m al o c lu z ie i. Arteriografia cu substanţă de contrast rep rezin tă m e to d a d e exp lorare care fu rn izea ză in fo rm a ţiile c e le m ai va lo ro a se: se d iu l ob stru cţiei şi m e c a n is m u l său (tr o m b o tic sau e m b o lic ); starea a n a to m ic ă a v a su lu i ob stru at şi e x is te n ţa c ir cu la ţie i co laterale. E xplorarea, care p resu p u n e o arecare întârziere a actu lu i terap eu tic, nu e ste totd eau n a o b lig a to rie şi n ecesa ră . A n g io g r a fia cu su bstanţă de con trast n u e ste n e c e sa r ă d a c ă d ia g n o stic u l de e m b o lie arterială acută e ste ev id en t (d e e x e m p lu trom b u s intracardiac sau în a n ev rism aortic, sau v e g eta ţii e n d o c a r d itic e d e c e la te e co c a rd io g r a fic); în a c est c a z in terven ţia chiru rgicală - e m b o le c to m ia - se p oate practica im ed iat. D a că în să m e c a n ism u l o c lu z ie i nu e ste clar, e fec tu a r ea arteriografiei e ste n ecesa ră pentru d ia g n o stic şi stab ilirea c o n d u ite i terap eu tice. L a e x a m en u l a n g io g r a fic o c lu z ia e m b o lic ă se ca ra cterizea ză prin absen ţa c ir cu la ţie i co la tera le, lin ie n etă de d em arcaţie între lu m e n u l o p a c ifia t al v a su lu i şi e m b o lu su l obstruant, asp ectu l n orm al al c elo rla lte v a se ca şi al arterei ob stru ­ ate p r o x im a l de o c lu z ie (lu m en , p ereţi). în con trast cu a c e s t asp ect, în o c lu z ia tro m b o tică e x a m e n u l a n g io g r a fic arată le z iu n i ste n o tic e şi p e alte v a s e , iar d em arcaţia la n iv e lu l trom b u su lu i e ste n eregu lată, su bstanţa de con trast in filtrându -se în porţiunea proxim ală a trom busului; e ste caracteristică, de a se m en ea о reţea b o g a tă de cola tera le, d e z v o lta tă datorită isc h e m ie i c ro n ic e, p r e e x iste n te o c lu z ie i acute. E x istă însă şi e m b o lii p e v a se cu ob stru cţii ate ro sc ler o tice ; în a c este situ aţii este foarte d ific il de stab ilit d acă m e c a n is m u l o c lu z ie i e s te trom ­ b o tic sau e m b o lic . în c o n c lu z ie , în o c lu z ia tro m b o tică a n g io g r a fia preop erator e s te foarte n ecesară pentru a stab ili lo cu l o c lu z ie i, pentru a ev a lu a flu x u l d istal şi a stab ili p o sib ilită ţile de recon stru cţie a v a su lu i. D ise c ţia a c u tă d e a o r tă se poate m an ifesta uneori cu pierderea bruscă a pulsului arterial periferic şi isch em ie arterială acută (în d isecţiile aortei term inate). D ia g n o s tic u l e ste su gerat c lin ic d e p rezen ţa u n e i dureri v io le n te , apărută brusc în toracele anterior sau in terscap u loverteb ral, cu iradiere în lo m b e , ab d o ­ m e n şi m e m b re le in ferioare şi în so ţită de transpiraţii, in e g a lita te de p u ls arte­ rial, h ip o te n siu n e arterială, hem aturie sau o lig o a n u r ie , la b o ln a v ii c u n o sc u ţi c u h ip erten siu n e arterială severă. D ia g n o s tic u l e ste co n firm a t de e x a m en u l ra d io ­ lo g ic to ra cic, e co g r a fia tra n seso fa g ia n ă , e c o g r a fia ab d o m in a lă şi to m o g ra fia com puterizată. A o rto g ra fia c u su bstanţă de con trast p erm ite d ia g n o stic u l de certitu d in e, dar nu e ste totdeaun a n ecesară. 1037

P h le g m a t ia c e r u le a d o le n s. T rom boză ilio fem u ra lă profundă poate ev o lu a cu isc h e m ie arterială asociată atunci când ed em u l m a siv com p rim ă arterele; b o ln a v u l prezintă durere intensă, ed em im portant al c o a p se i şi gam b ei şi c ian oză care su n t p rezen te la debut. M a n ifestă rile c lin ic e se d e o se b e sc astfel de c e le din isc h e m ia arterială acută în care ed em u l şi fleb ita apar tardiv, la m ai m u lte ore după in stalarea durerii, iar m o d ifică r ile tegu m en tare n u sunt atât de se v e re ca în trom b oză ilio fe m u r a lă profundă. A fe c ţiu n i n e u r o lo g ic e . Când durerea isc h e m ic ă e ste m a i puţin in ten să şi p red o m in ă p a r e ste z iile şi d eficitu l m otor, d ia g n o stic u l de isc h e m ie arterială acută p o a te fi m ai pu ţin evid en t, iar m a n ifestă rile c lin ic e pot fi atribuite u n ei p a ra lizii de o r ig in e n e u r o lo g ic ă . C ercetarea atentă a p u lsu lu i şi m o d ifică r ile cu tan ate c o n stitu ie c h e ia d ia g n o sticu lu i pen tru o r ig in e a isc h e m ic ă a m an ifestărilor n e u r o lo g ic e . S t ă r ile c u d e b it c a r d ia c r e d u s. H ip o v o le m ia , stările de şo c la b o ln a v ii cu arteriopatie obliterantă cron ică a m em b relor in ferioare p oate m im a isc h e m ia arterială acută. D ia g n o s tic u l a fe cţiu n ii care a determ inat starea de şo c p erm ite d iferen ţierea d e o r ig in e a prim ară arterială a m an ifestărilor de isc h e m ie p e r i­ ferică.

FORME SPECIALE ALE ISCHEMIE! ARTERIALE ACUTE O c lu z ia a c u tă a o r to ilia c ă . A orta term in ală şi arterele ilia c e c o m u n e p ot fi ob stru ate acut prin e m b o lii m a siv e (e m b o lu s în ,,şa“) , d ise c ţie aortică, trau­ m atism aortic sau tro m b o ză spontană. C a u z e le e m b o liilo r su nt c o m u n e c u a c elo rla lte e m b o lii siste m ice . Manifestări clinice. D eb u tu l este brutal cu durere v io le n tă în am b ele m em bre in ferioare şi în c o a p se , aria lom b osacrată şi p erin eu , p a r e stez ii sau slă b ic iu n e m u scu lară sim etrică. L a ex a m en u l fiz ic te g u m en tele am b elor m em b re in fe ri­ oare su n t p a lid e, r ec i, apoi d e v in m arm orate şi ulterior c ia n o tic e, când în c e p e instalarea ga n g ren ei (in iţia l d istal la n iv e lu l d e g e telo r). E v o lu ţia rapidă şi brutală a m a n ifestă rilo r is c h e m ic e se e x p lic ă şi prin faptul că spre d e o seb ire de o c iu z ia cro n ic ă a o r to ilia că , obstru cţia acută e m b o lic ă nu perm ite form area de circu laţie colaterală. P u lsu l arterial fem u ral e ste absen t bilateral. Suferinţă isc h e m ieă n eu ro m u scu la ră s e m a n ife stă prin ab olirea r e fle x e lo r o ste o ten d in o a se, tulburări de se n sib ilita te cutanată în c ep â n d de la ju m ătatea c o a p se i în jo s; slă b ic iu n e a m u scu lară e v o lu e a z ă p ro g resiv către p areză isc h e m ic ă şi d acă nu se r ep erm ea b ilizea ză aorta term inală apare n ecro ză m uscu lară isc h e m ic ă . A p ariţia în circu la ţie a m io g lo b in e i şi altor produ şi de liz ă celu la ră m a siv ă p recipită p rod u cerea n e c ro z ei tubulare acute cu in su ficien ţă renală acută, h ip erk a liem iei şi şo c u lu i. N e c r o z ă isc h e m ic ă se p o a te c o m p lic a cu stare sep tică şi m oartea se p r o ­ d u ce în tim p foarte scurt. Diagnostic. A lte a fe cţiu n i care p o t g en era m an ifestări c lin ic e sim ilare sunt trom b oză b ifu rcaţiei aortice p e lez iu n i ate ro sc ler o tice p r e ex iste n te (isto ric de c la u d ic a ţie şi lip se şte о sursă e m b o lig e n ă ) şi d ise c ţia d e aortă ab d om in ală (e x a m e n u l r a d io lo g ic şi e c o g r a fic şi T C a b d o m in a lă c la r ific ă d ia g n o stic u l). 1038

A n g io g r a fia cu su bstanţă de contrast este rareori n ecesa ră pentru c o n fir ­ m area d ia g n o sticu lu i, dar m a n ifestă rile c lin ic e s u g e s tiv e sunt d e o b ic e i s u fi­ c ie n te pentru instituirea terapiei ch iru rgicale de urgenţă. Tratament. D e e le c ţie se e fec tu e a ză e m b o le c to m ia cu son d ă F o g a rty (so n d ă cu b a lo n a ş care s e introduce în artera fem u rală retrograd şi după c e vârful so n d e i trece d e e m b o l, se u m flă b a lo n a şu l din vârful so n d e i şi se retrage so n d a , care an tren ează a stfe l em b o lu su l), D a c ă e m b o le c to m ia e ste in e fic ie n tă , s e practică extracţia em b olu lu i prin aortotom ie directă transabdom inală. D a că intervenţia ch iru rgicală se p ractică rapid, m e m b re le sunt sa lv a te în prop orţie d e 8 0 -9 0 % . P ostop erator se in stitu ie tratam ent an tico a g u la n t cu heparină şi ulterior cum a r in ic e a cărui durată se sta b ile şte în fu n cţie de a fe cţiu n ea care a generat a c c id e n ta l e m b o lic . în ab sen ţa a n ticoagu lării pân ă la 25% din b o ln a v i au recuren ţe e m b o lic e . E m b o liile a te r o m a to a s e . F ra g m e n te le din p lă ci de aterom , d e n u m ite şi e m b o lii c o le ste r o lic e , de d im e n siu n i m ic i, r ea liz e a z ă de o b ic e i m ic r o e m b o lii v isc e r a le sau în m em bre; rareori fra g m en tele m ai m ari determ in ă obstru cţia e m b o lic ă a arterelor m ari. C a u ze le c e le m a i fr ee v en te ale a cesto r e m b o lii sunt m an ip u lărîle ch iru rgicale şi cateterizările aortice, ca şi an tico a g u la rea p e ter­ m e n lu n g , care p o a te determ ina h e m o r a g ii în p la c a de aterom cu ruptură p lă cii. C e le m a i im portante m an ifestări c lin ic e a le e m b o liilo r c o le s te r o lic e sunt p an creatita acută şi in su ficien ţă ren aiă p ro d u se d e m icro in fa rcte. U n e o r i m ai p ot apărea: h ip erten siu n e arterială (prin m e c a n is m r en o v a sc u la r), sân gerări d i­ g e s tiv e prin m icro in fa rcte m e z e n te r ic e şi m an ifestări n e u r o lo g ic e fo c a le . E m b o liile c o le s te r o lic e în arterele m em b relor in ferio a re se m a n ife stă prin du rere şi le z iu n i p e te şia le şi e c h im o tic e în extrem ităţi şi u n eori g a n g ren ă is c h e ­ m ică şi n e c ro z ă cutanată, în sp e c ia l la d e g e te. în c o n d iţiile p r e ze n ţe i p u lsa ţiilo r arteriale în teritoriul resp ectiv. A s p e c tu l p o a te fi sim ila r cu о v a sc u lită , dar le z iu n ile nu sunt g en eralizate. T ratam entui m e d ica m e n to s (an tico a g u la n t) nu are e fic ie n ţa . în p rezenţa r ecu ren ţelor se p o a te practica en d arterectom ie pentru a ab o li sursa de m ic r o e m ­ b o lii (p lă c ile e x tin se de aterom ) sau grefă vascu lară. T r o m b o z a a o r tic ă . M ai rar ob stru cţia acută a aortei d ista le se p ro d u ce prin tro m b o ză p e le z iu n i a te ro sc ler o tice avan sate sau , foarte rar, „ trom b oză prim ară" la p a c ien ţi fără aterom atoză, dar c u d e fic it d e antitrom bină III. M a n i­ fe stă r ile c lin ic e sunt de tip acut şi in terven ţia ch iru rgicală de urgenţă este tratam entu i d e e le c ţie . S e p oate practica şi tratam ent trom b oiitic c u activator tisu iar de p la sm in o g e n , iar u n ele cazuri p ot fi so lu ţio n a te p rin a n g io p la stie tran slu m in ală percutană. I s c h e m ia a r te r ia lă a c u tă a m e m b r e lo r s u p e r io a r e . C a u ze le c e le m ai fr ee v en te in clu d : o b s tm c ţie prin e m b o li cu orig in ea în c a v ită ţile ca rd ia ce stân gi şi, m ai rar, din a n ev rism e sau p lă c i a terom atoase v a sc u la r e p r o x im a le . C e le m ai m u lte o c h r a i in situ sunt p r o v o c a te de trau m atism e v a sc u la r e directe,

tro m b o ză an ev rism ală şi, rareori, tulburări a к coagulării. B o lile a cu te sau c ro n ic e a le m icro circu la ţiei p o t a fecta şi m e m b r e le su p e ­ rioare. M a n ifestă rile c lin ic e a so c ia z ă se m n e de isc h e m ie d ig ita lă m ergân d p ân ă la n e c r o z ă tisu lară d istală şi fe n o m e n e R ayn aud , care apar m ai fr e c v e n t d ecâ t în a fecta rea arterelor m em b relo r inferioare. 1039

EVOLUŢIE. PROGNOSTIC E ficacitatea tratam entului ob stru cţiei arteriale acu te este con d iţion ată de c alitatea şi prom p titu d in ea terap iei. C ând b o ln a v ii su n t vârstnici, au afectare card iovascu lară e x ten siv ă , b o li siste m ic e sau tratam entul a fo st instituit tardiv. m ortalitatea răm âne crescută, chiar şi dacă se ob ţin e rep erfuzia arterială.

De la apariţia embolectomiei cu sondă Fogarty mortalitatea spitalicească pentru aceşti bolnavi s-a redus de la 30-50% la 15-30% . D ecesul după emboJectom ie se d atorează infarctului miocardic, emboliilor pulmonare şi emboliilor arteriale recurente. Salvarea m em b ru lu i in ferior isc h e m ic este p o sib ilă în prezen t în 8 5 -9 5 % din cazu rile operate. A m p utaţia e ste m ai frecven t n ec esa ră la b o ln a v i care au arteriopatie obliterantă p reex isten tă o c lu z ie i acute arteriale şi b o a lă coronariană. R ecu ren ţa p ostop eratorie a e m b o liilo r se p rod u ce în 7 —12% din cazuri şi e ste se m n ific a tiv red usă de u tilizarea anticoagulării postoperator. în absen ţa tratam entului isc h e m ia arterială acută se so ld e a z ă de o b ic e i cu gan gren a, in su fic ie n ţă renală acută, stare se p tic ă şi d eces.

TRATAMENT S c o p u l terap iei e s te d e a îm p ie d ic a extin d erea trom b usului şi de a reperm e a b iliz a v a su l obstru at. In diferent d e c a u za isc h e m ie i arteriale acute, în prim a etapă tratam entul m e d ic a l e ste a cela şi. T e r a p ia m e d ic a lă 1. Tratamentul anticoagulant. A n tico a g u la rea cu h ep a­ rină treb u ie în cep u tă im ed iat c e s-a d ia g n o stica t isc h e m ia arterială acută (ex cep tân d d ise c ţia aortică cu isc h e m ie acută în m em b rele in ferioare), înainte de efectu area a n g io g r a fie i sau a u n ei intervenţii ch iru rgicale de urgenţă. D o z e le u z u a le de heparină sunt 5 0 0 0 U adm inistrate i.v. în b o lu s urm ate de p e r fu z ie i.v. cu 1 0 0 0 - 1 2 0 0 U heparină p e oră. A d m in istrarea interm itentă la 3 - 4 ore, a 5 0 0 0 U d e heparină, fu rn izează n iv e ie de an ticoagu lare inc on stan te şi rezu lta te m ai puţin b u n e în ob stru cţiile arteriale. D o z e le te r a p e u tic e de h ep a rin ă îm p ie d ic ă p r o p a g a r e a tr o m b u su lu i în circu laţia colaterală şi adm inistrarea sa corectă p o a te fi c h e ia evitării am putaţiei m em b ru lu i isc h e m ic . A justarea d o z e lo r de heparină se fa c e cu controlul tim pului partial de trom b op lastin ă (A P T T ) ce trebuie m en ţin u t la valori de 1 ,5 - 2 ori faţă d c control. A u fo st p rop u se şi alte regim uri de an ticoagu lare, de e x em p lu d o z e m ari, de 2 0 0 0 0 U heparină în b olu s iniţial, urmată dc p erfu zie i.v. cu 2 0 0 0 - 4 0 0 0 U p e oră. R e zu lta te le a cestu i regim de anticoagulare ar fi m ai b u ne în c e e a ce p r iv eşte salvarea m em b ru lu i isc h e m ic , dar cu rise de sân gerare foarte m arc, A cea stă variantă de tratam ent p oate fi accep tată nu m ai în situaţii de e x cc p ţie, când m em b ru l isc h e m ic este n e v ia b il cu isc h e m ie sev eră în care intervenţia ch iru rgicală de revascu larizare nu p o a te adu ce n ici un b e n e ficiu , 2. Terapia trombolitică, singu ră sau com binată cu a n g io p la stie translum inală a fo st u tilizată în u ltim ii ani ca о terap ie n on op erativă în o c lu z ia arterială acută. S trep tok in aza (S K ) a fo st u tilizată iniţial, dar în p rezen t este fo lo sită u rok in aza (U K ) datorită an tigen icităţii sa le m ai red use şi c o n v e r sie i directe a 1040

p la sm in o g en u lu i in p la sm m â . U K este co n sid cra tă ca tr o m b o iitic de e le c ţie pentru adm inistrarea intraarterială, îm preu nă cu activatoru l tisu lar de p la sm in o ­ g e n (t-PA ). Indicaţia de elecţie a trombolizei intraarteriale e ste o c lu z ia prin trom b oză, atât p e v a se a te ro sc ler o tice , cât şi în trom b oza g r e fe lo r de by-pass la m em b rele in ferioare şi superioare. T rom b oliza p erm ite restab ilirea flu x u iu i sa n g u in prin v as şi abolind isc h e m ia acută perm ite d efm irea m o d ific ă r ilo r m o r fo p a to lo g ic e şi p lan ificarea tipului de intervenţie: a n g io p la stie sau Ьу-pciss. D e a sem en ea trom b oliza d e sc h id e pata! distal v a scu la r obstru at şi p e m iite r eco n stm cţia v a scu la ră în situaţii ce par iniţial in op erab ile. T ro m b o liza p oate fi о alternativă terap eu tică atunei când in terven ţia ch iru rgicală pen tru isc h e m ie arterială acuta e ste con train d icată (in farct m io ca rd ic recen t) sau cân d e x istă e m b o lis m sau tro m b o ze d ista le în patul v a scu la r p eriferie, c e nu p o t fi r ez o lv a te prin em b o le c to m ie sau a n g io p la stie. Tehnica trombolizei intraarteriale co n stă de o b ic e i în adm inistrarea U K în d o ză de 4 0 0 0 U/'m inut sau S K 2 0 0 0 - 5 0 0 0 U /m in p e un cateter inserat în artera trom bozată, cu vârful cateterului înfundat în trom bus. C ateterul se m en ţin e m ai m u lte ore (în m e d ie 2 4 ore) şi se a v a n sea z ă p r o g r e s iv în arteră. pe m ăsură c e trom b u su l se liz e a ză , sub con trol a n g io g r a fic rep etat la 4 - 8 ore. D urata a d m in istrării tr o m b o liticu lu i (în tre 2 4 - 7 2 o r e ) e s te dictată de: ■p rod u cerea d e z o b str u c ţiei v a su lu i, ab sen ţa un ei d ezo b stru cţii su p lim en tare tim p de m ai m u lte ore, sau apariţia co m p lica ţiilo r. Prin această m etod ă p ot fi reca n a liza te arterele tro m b o za te într-o proporţie de 82% . D u p ă tro m b o liză se p o a te d e c id e efectu a rea chiru rgiei de by-pass sau an g io p la stiei. T rom b oliza se p oate efectu a şi în o c lu z iile e m b o lic e , dar intervenţia ch iru rgicală d e e m b o le c to m ie e s te о m etod ă m ult m a i sim p lă şi m a i rapidă de rezo iv a re. D atorită fap tu lu i c ă tro m b o liza n e c e s ită u n in terval de p ân ă la 7 2 ore pentru a d ezob straa c o m p le t v a su l, ea nu pare о m e to d ă in d ica tă în situaţii de is c h e m ie avansată, în care e ste n ecesară о in terven ţie urgen ţă pen tru a salva m em b ru l isc h e m ic de la am putaţie. Reacţiile adverse ale trombolizei intraarteriale sunt m ai p u ţin se v e r e decât a le tr o m b o liz ei siste m ic c , dar trom b oliza interarterială e ste con train d icată în a c e le a ş i situaţii ca şi tro m b o liza siste m ică . E x istă în p lu s riscu l e m b o liz ă rilo r m ic i, d istale, prin liz a trom b usului p rin cip al, dar a cea stă m etod ă p o a te r ez o lv a m ajoritatea ca zu rilor cu isc h e m ie arterială acută p e v a s e n a tiv e sau g refe. 3. Alte măsuri terapeutice. C on co m iţen t cu terapia a n tico a g u la n ts sau trornbolitică se adm inistrează an algetice pentru controlul durerii (sunt n ecesare deseori o p ia c e e ); se iniţiază de a se m en ea terapia in su ficien ţei card iace, isc h e m ie i m io ­ ca rd ice, tulburărilor de ritm şi altor a fe c ţiu n i s iste m ic e p rezente. Ingrijirea locală a m em b ru lui isc h e m ie com p ortă c â te v a m ăsu ri o b ligatorii: m en ţin erea m em b ru lu i într-o p o z iţie uşor d e c liv ă (la 15°) şi evitarea p o z iţie i r id ic a te, în care se rcd u ce şi p erfu zia capilară; păstrarea u n ei tcm pcraturi am b ian te de 2 6 - 3 0 ° şi evitarea exp u n erii la tcm peraturi m ai m ari (s tic le cu apă cald ă) care p o t p rod u ce arsuri. Terapia v a so d ila ta to a re p o a te fi in stitu ită, dacă in terven ţia ch iru rgicală în târzie, dar e fic a cita te a sa e ste m o d estă . T e r a p ia o p e r a to r ie . In o c lu z ia arterială acută e m b o lic ă in terven ţia chirur­ g ic a lă d e urgenţă este embolectomia, practicată cu so n d a cu b a lo n a ş Fogarty. P a cien tu l d ia g n o stica t cu isc h e m ie arterială acută, d e cau ză foarte probab il em b o lic ă , trebuie in iţial an ticoagu lat rapid cu heparină şi evalu at prom pt (fu n cţie 1041

card iacă, isc h e m ie m iocard ică, aritm ii, ech ilibru h id ro electro litic, fu n cţie re­ nală); embolectomie se practică in urgenţă (interval o p tim .6 ore de la debutul isc h e m ie i acute arteriale) chiar fără a n g io g r a fie , cu a n e ste zie locală şi in c iz ie m inim a în regiu n ea in gh in ală ce perm ite introducerea în artera fem urală a so n d ei F ogarty. A c e s t tip de in terven ţie co n stă în trecerea so n d ei cu balon ul dezum.fiat până ce vârful son d ei trece de lo cu l obstrucţiei, apoi se um flă balon aşul şi se retrage son da, extrăgân d a stfel şi trom busul; m anevra se repetă de m ai m ulte o n până nu se m ai extrag fragm en te de ch eag. Forţarea extracţiei son d ei cu b a lo n a ş determ ina lez iu n i en d o te lia le . în ob stru cţiile trom b otice p e v a se cu lez iu n i ob stru ctive aterosclerotice, trombectomia poate fi tentată cu sonda Fogarty, dar rezu ltatele sunt de ob icei m ed io cre, iar isc h e m ia se p o a te agrava. D in a cest m otiv, o c lu z ia acută trom b otică spre d eoseb ire d e cea em b o lică , b e n e ficia ză m ai m u lt d e terapia chirurgicală de reconsîrncţie arterială prin proceduri de by-pass sau en d arterectom ie. A c e s te tipuri d e in terven ţie n ecesită efectu area arteriografiei cu su bstanţă d e contrast pentru id en tificarea leziu n ilo r v a sc u la r e şi p la n ifica r e a tip u lu i d e o p era ţie, c e e a c e îm p u n e tem p orizarea in terven ţiei ch iru rgicale (şi d e c i evitarea op eraţiei în urgenţă), atât cât este p o sib il, în fu n cţie de via b ilita tea m em b ru lu i isc h e m ic . U n alt m o tiv de a tem p oriza in terven ţia ch iru rgicală e ste p o sib ilita tea ca trom b oză să se rep ete p o s to ­ perator, d ista l, sau p r o x im a l de lo c u l in terv en ţiei chiru rgicale, com p rom iţân d a stfe l in terven ţia d e r eco n stru cţie arterială. T em porizarea in terv en ţiei ch iru rgicale p erm ite, de a se m en ea , d ezvoltarea circu la ţiei colaterale, care p o a te îm bun ătăţi rezu ltatele in terven ţiei chiru rgicale. In tervalul de tim p în care p o a te fi tem p orizată intervenţia chirurgicală faţă d e deb u tu l m a n ifestă rilo r de isc h e m ie arterială acută tro m b o tică d ep in d e de v ia b ilita te a m em b ru lu i isc h e m ic : p rezen ţa se n sib ilită ţii ta ctile arată că m em brul e ste în că via b il; paralizia isc h e m ic ă şi pierd erea sen sib ilită ţii tactile sunt în să se m n e grave care o b lig ă la terap ie urgenţă de revascu larizaţie pentru a, sa lv a m em b ru l d e am pu taţie. Tipul de intervenţie chirurgicală de reconstrucţie arterială d ep in d e de a sp ectu l an g io g ra fic: când artera prezin tă un se g m en t scurt trom b ozat, iar lum em il d istal este v iz ib il la a n g io g r a fie , trom b ectom ia urm ată de endarterecto­ m ie p o a te fi о in terv en ţie e fic ie n tă . C ând trom b oză este întinsă p e un seg m en t v ascu lar lu n g şi e ste situată d istal, en d arterectom ia nu e ste ind icată, preferând u -se chirurgia de by-pass. M ă s u r i te r a p e u tic e p o s t o p e r a to r ii. D a că se m en ţin e о isc h e m ie arterială rezi.duală după tratam entul m e d ic a l şi ch iru rgical, aceasta se poate am eliora în interval d e z ile sail de săp tăm âni, prin m en ţin erea în repaus a m em b ru lu i a fe c ­ tat. Mobilizarea se fa c e nu m ai după disp ariţia durerii în repaus sau la m ers. Tratamentul anticoagulant se reia im ed iat p ostop erator pentru a evita reo c lu z ia arterială şi c o m p lic a ţiile tr o m b o e m b o lic e v e n o a se . D e o a re c e heparina creşte in cid en ţa c o m p lic a ţiilo r la n iv e lu l p lă g ii şi form area tardivă de fa lse an ev rism e arteriale, se preferă c u m a r in ic ele orale. D a c ă sursa e m b o liilo r a fo st înlăturată, a n ticoagu larea se con tin u ă pân ă la m o b iliz a r ea co m p letă . D a c ă sursa de e m b o lii sau p o sib ilita tea d e r e o c lu z ie s e m e n ţin , a n tico a g u la n tele se c o n ­ tinue m d efin it.

1042

TULBURĂRILE VASCULARE FUNCŢIONALE T ulb urările fu n cţio n a le a le arterelor p e r ife r ic e su n t perturbări a le c ir cu la ţie i arteriale a e xtrem ităţilor p rod u se prin dereglări a le v a so m o tr icită ţii. T ulburările p o t fi p r o d u se d e a n o m a lii fu n cţio n a le sau de b o ii o r g a n ice v a scu la re şi a fe c te a z ă teritoriu l cutanat şi su bcutan at al extrem ităţilor, p r o v o c â n d m o d ifică r i de tem p eratură, cu loare, sen sib ilita te şi troficitate. T ulburările v a so m o to r ii p o t fi p a r o x istic e sau p erm anente.

FENOMENUL RAYNAUD ŞI BOALA RAYNAUD D e f in iţ ie . F e n o m en u l R ayn au d e ste un sin d ro m care s e m a n ife stă prin a c c e s e d e p a lo a re şi c ia n o z ă a d e g e te lo r in c o n d iţii de frig sau la e m o ţii. D e sc r ie r e a orig in a lă p e care R ayn au d о fa c e a a fe c ţiu n ii era de „ sin c o p ă , a sfix ie lo c a lă şi gan g ren ă sim etrică a extrem ităţilor". C ân d tulburarea e ste prim ară, se num eşte boală Raynaud, iar când se a so c ia z ă u n e i a lte a fe cţiu n i sau c a u z e d e c e la b ile , se n u m eşte fenom en Raynaud (sa u sin d rom R ayn aud ).

ETIOLOGIE B o a la R ay n a u d este c e a m ai frecv en ţă form ă a a c esto r tulburări v a s o m o ­ torii, c a u z a e s te n e c u n o scu tă şi a fe cţiu n ea e ste m u lt m a i frecv en ţă la fe m e i ( 6 0 - 9 0 % d in cazu ri). P rim ele c rize apar in tin ereţe (fre c v en t la p u b ertate), dar şi la m e n o p a u ză . In cid en ţa crescu tă a b o lii R ay n a u d in a c este etap e la fe m e i a f o s t e x p lic a tă in iţia l prin creşterea to n u su lu i v e g e ta tiv sau prin tulburări en d o c r in e; u lterior s-a d e sc o p e r it c ă a c c e s e le R a y n a u d p o t fi in d u se du pă b lo ca rea n e r v ilo r sim p a tic i, iar cau za b o lii ar p u tea fi о a n o m a lie a p eretelu i v a sc u la r care-1 fa c e h ip erreactiv la e fe c tu l v a so c o n str ic to r al fr ig u lu i, rezu ltân d v a s o s p a s m arterial la n iv e lu l d egetelor. în p rezen t se ştie că in b o a la R ay n a u d nu e x istă h ip erreactivitate arterială la a d m in is tr a r e a d e n o r a d r e n a lin ă in t r a v a s c u la r , ia r d in d e t e r m in ă r ile c o n c en tra ţiilo r tisu lare a le c a te c o la m in e lo r la n iv e iu l extrem ită ţilo r r ez u ltă că nu se e lib e r e a z ă c a tec o la m in e in can titate crescu tă lo c a l. M a i rec en t au fo st e x p lic a te a c este tulburări v a so m o to r ii prin elib erarea de su b stan ţe v a so a c tiv e plach etare (trom b oxan A ,, se r o to n in ă ). E ste p o s ib ilă şi perturbarea fu n cţie i e m d o telia le v ascu lare. U n ii p a c ien ţi a so c ia ză fe n o m e n e R ayn au d cu m ig re n ă sau h ip erten siu n e p u lm o n a ră p rim itiv ă , su gerând о a n o m a lie s is te m ic ă c e p red isp u n e la v a s o ­ sp a sm arterial în an u m ite teritorii.

FIZIOPATOLOGIE. MORFOPATOLOGIE Tulburările fiziopatologice c o n sta u din tr-o is c h e m ie p a r o x istică , tranzitorie, care e v o lu e a z ă tip ic într-o fază sin c o p a lă , urm ată de о fază a sfix ic ă . P alo a rea d in tim p u l a c c e su lu i se datorează sp a sm u lu i in te n s la n iv e lu l arteriolelor d e g e te lo r , care d eterm in ă о reducere m arcată a p e r fu z ie i tisu lare (fa z a sin c o 1043

pată). U lterior sp asm u l d im in u ă, iar sâ n g ele capiiar şi v e n o s are о diferenfă arterioven oasă im portantă, h e m o g lo b in a f i i n d ' in ten s desaturată, c e e a ce dă cu loarea c ia n o tic ă a extrem ităţilor care urm ează după p aloarea iniţială (faza a sfix ică ). D a c ă m âna e ste e x p u să la о tem peratură am biantă m ai m are, c ian oza distală este în lo cu ită de о co lo ra ţie ro şia tică determ inată de h ip erem ia reactivă (v a so d ila ta ţie in ten să m du să de isc h e m ia tisulară). F lu x u l san gu in distal poate fi norm al între a c c e se , dar e ste redus la b o ln a v ii care au tulburări trofice.

Factorul d ecla n şa n t al c rize lo r e ste exp u n erea la frig. Im ersia m âin ilor în apă foarte rece se fo lo s e ş te ca te st d ia g n o stic pentru p rovocarea acceselor. C el m ai frecv en t c r iz e le apar iarna, dar şi e m o ţiile p o t d eclan şa a c este crize. Sub asp ect morfopatologie, în e ta p ele in iţiale ale b o lii R ayn aud , v a se le sa n g u in e de la n iv e lu l extrem ităţilor afecta te au asp ect h isto lo g ic norm al. Pe m ăsu ră ce b oala se în v e c h e ş te apar în groşarea in tim ei şi hipertrofia m e d iei arteriolare, am b ele m o d ifică ri fiin d foarte probabil rezultatul va so sp a sm u lu i repetat. C ân d se in sta le a ză tulbu rările tr o fic e, cu asp ect de n ecro ză lo c a lă la d e g e te sau sc le r o d a c tilie , e ste p rezen t tab lou l h isto lo g ic de b o a lă ob stru ctivă a arterelor d ig ita le , c u tr o m b o ze p e m ic ile arteriole şi m o d ifică ri a le in tim ei şi m e d iei vascu lare.

TABLOU CLINIC T ip ic, tulb u rările v a so m o to r ii din boala Raynaud evoluează în 3 stadii: - faza sincopală in au gu rează criza şi d eb u tează la n iv e lu l extrem ităţilor m âinilor; fa la n g e le d ista le d e v in foarte p a lid e , liv id e , c ero a se, reci. Isch em ia p oate progresa ap oi p r o x im a l afectân d in totalitate d e g e tele, un eori toată m âna şi chiar antebraţele. P ot fi a fe cta te şi d e g e te le d e la p icio a re, un eori nasul, u r e ch ile şi bărbia. F re cv e n t se a so c ia ză p arestezii la n iv e lu l d eg etelo r şi chiar abolirea se n sib ilită ţii ta ctile. P u lsa ţiile arteriale p eriferice sunt prezente; - fa za asfixică u rm ează după c â te v a m inute fa zei p recedente; cia n o za in stalată are a c e e a şi to p o g r a fîe ca c ea a p alorii. In această perioad ă d e g e te le răm ân reci, sunt u şor tu m e fia te -e d e m a ţia te , b o ln a v ii având p a restezii, sen za ţie de arsură sau chiar durere acută în r egiu n ea afectată. M o b ilita tea d e g e telo r este dim in u ată şi, ca şi in faza p r eced en tă , e ste p rezen t un grad de im p oten ţă fu n cţion ală; - faza de vasodilataţie reactivă sau h ip erem ie, cu căldură locală şi înroşirea te g u m en telo r p oate să n u fie atât de n et conturată; ea p reced e restab ilirea cu lorii n o rm a le a te g u m en telo r la sfârşitul crizei, care, c el p u ţin la în cep u tu l b o lii, d u rează câteva m in u te sau m ai rar z e c i de m inute. In perioad a dintre a c c e se , d e g e te le sunt n orm ale sau păstrează о discretă cu loare cia n o tic ă . Crizele pot să aibă caractere atipice: form e in c o m p lete în care e xistă nu m ai p aloare pură (m a i a le s la debu tul a fe cţiu n ii), form e cu cia n o ză pură, durabilă, form e cu eritroză secu n d ară (d iferită de eriterm algie, d eo a rece te m ­ peratura cutanată nu e ste crescu tă) şi form e m ix te , cu altem an ţă de z o n e palid e şi c ia n o tic e (în fa z e av a n sa te a le b o lii). E v o lu ţia b o lii R ayn aud este im p revizib ilă . B o a la se p o a te agrava la c lim a x . U n ii p a cien ţi au c rize rare in cursul iern ii, in tim p ce alţii p rezin tă agravarea p ro g resiv ă a b o lii prin crize care d ev in m a i fr ec v en te şi m ai in te n se , a fe cţiu n ea d e v e n in d a stfel invalidantă.

1044

Fenomenul ( s in d r o m u l R a y n a u d ) n e c esită о cercctare am ănu nţită a cauz e lo r p o s ib ile , b a za tă pe an am n eză şi ex a m en c lin ic , co m p leta t cu e x p lo ră n p a ra clin ice. S e p o t id e n tific a a stfe l ca u z e lo c a le , r eg io n a le sau gen erale. 1) C a u z e lo c a le . Microtraumatismele profesionale c ro n ic e la rnâini care se în tâ ln e sc la m im citorii care fo lo s e s c p ick h a m m er p ot fi cau za un ui sin d rom R ayn aud . Vibraţii-le m eca tiice par a se n sib iliza arterele d ig ita le, a stfel că fe n o m e ­ n e le R ayn aud su rvin m ai uşor la frig. Tulburarea v a so m o to r ie a fe cte a ză în s p e c ia l m âna cu care sc m a n evrează m stalaţia, dar p o a te d e v e n i bilaterală. A fe c ţiu n e a are e v o lu ţie b en ig n ă şi tulburările tro fice su n t rare; dacă sim p to ­ m e le su nt se v e re se p o a te e fe c tu a sim p a tecto m ie. Ocluzia profesională a arterelor măinii (arcada p alm ară sau c o la te ra le le d ig ita le ) p oate su rven i la m u n citorii care tin strânse m â in ile p e u tilaje în tim pul lucru lu i, rezultând fe n o m e n e R ayn au d u n ila t e r a l şi u lc e r e du reroase la n iv e lu l d e g e telo r. Algodistrofia reflexă a extremităţilor, posttraumatică sau postchirurgicală, se a so c ia z ă cu fe n o m e n R ayn aud unilateral; sunt p r e ze n te , d e a se m en ea , dureri d ifu z e d e tipul c a u z a lg ie i, p a restezii, e d e m al m â in ii, a tr o fie cutanată, c ia n o ză , h ip o te r m ie şi o ste o p o r o z ă d ifu ză la n iv e lu l m â in ii sau p ic io m lu i afectat. Sindromul de tunel carpal a so c ia ză fe n o m e n e R ayn au d c u se m n e de atingere a n ervu lu i m ed ian : p arestezii şi arsuri noctu rn e, je n ă în m işc a re a p rim elor 3 d e g e te , h ip e r e ste z ie su p erficială, atrofie tenară şi d im in u area forţei m u şch iu lu i abd uctor şi o p o z a n t al p o lice lu i. 2) C a u z e r e g io n a le . F en o m en ele R ayn au d apar a so c ia te sin d rom u lu i de coastă cervicală, sindromului defileuhii scalenic, sindrom ului de compresie costoclaviculară şi sindromului de hiperabditcţie. M a n e v re le tip ic e de p r o v o care p erm it de o b ic e i id en tifica rea c o m p r esie i arteriale a so c ia te. 3) C a u z e g e n e r a le . Bolile dc colagen co n stitu ie cau ze freeven te ale fe n o m en elor R ayn au d . S c ler o za siste m ic ă (sclero d erm ia ) se a so c ia z ă a d esea , de la debut, cu un sin d rom R ayn aud bilateral, tipic. A d eseori însă, fen o m en u l R aynaud e ste atip ic, m a n ifesta t prin c ia n o ză sau p aloare p erm an en tă a extrem ităţilor şi su rvin e c o n c o m ite n t c u m o d ifică r ile tegu m en tare sc ler o a tro fic e. în u n ele form e de sc ler o d e rm ic fe n o m en u l R ayn au d poate p r e ce d e cu c â te v a luni sau chiar ani apariţia se m n e lo r c lin ic e de b oală, d ia g n o sticu l de sc ler o d e rm ie fiin d d ific il în a ceastă etapă. A lte b o li de c o la g e n se a so c ia ză cu fe n o m en R aynaud: lu p u su l eritem atos s is te m ic , p oliartrita r eu m atoid ă, şi, foarte rar, d e r m a to m io z ita , poliarterita n o d o a să sau v a sc u lite le siste m ic e . Trombangeita obliterantă p oate fi inaugurată de apariţia unor fe n o m en e R ayn au d . D ia g n o s tic u l de trom b angeită e ste su gerat de p rezen ţa fe n o m e n e lo r R ayn au d la un bărbat tânăr, m are fum ător, cu afectare p r ed o m in en t la n iv e lu l m e m b re lo r in ferioare şi apariţia c o n c o m ite n tă de fleb ite su p e r fic ia le şi o c lu z ii arteriale p e v a se m ici. Ateroscleroza obliterantă se a so c ia ză foarte rar cu fe n o m e n e R ayn au d , m ai a les la n iv e lu l m em b relo r in ferioare, după vârstă d e 5 0 ani. A b se n ţa p u lsu lu i arterial şi p rezen ţa altor determ inări a tero sclero tice perm it d iferen ţierea de b oala R ayn aud .

1045

4) A lte c a u z e . F en o m en R ayn aud a fo st d escris la m un citorii din industria de m ase p la stic e, in in to x ica ţia cu ergotam ină la p a c ien ţii cu m igren e severe, in in toxicaţii cu p lu m b , arsen ic sau talliu m , şi foarte rar în tratam entui cu clon id in ă. Cauze hematologice. B o lile h e m a to lo g ic e a so cia te cu fen o m en e R aynaud sunt în princip al c r io g lo b u iin e m iile ; tulburările sunt probab il con secin ţa precipitării intravasculare rev e rsib ile a acestor protein e. Intoleranţa la frig în aceaste b o li se a so c ia ză cu co n cen tra ţii m ari de c r io g lo b u lin e . C rio g lo b u lin em ia - in afarâ de cea esen ţia lă - apare c e l m ai frecv en t în m ielo m u l m ultiplu, m ecrog lo b u lin em ia W aldenstrom , lu p u su l eritem atos siste m ic sau în leu c o z e le cron ice. F en om en u l R ayn au d a so c ia t cu aglu tin in e la rece şi urticarie la rece, cu a n em ie h e m o litic ă d ob ân d ită şi h e m o g lo b u lin u rie p a ro x istică la frig, se întâln esc în m a c ro g lo b u lin e m ia W aldenstrom şi lim fo a m e.

DIAGNOSTIC D ia g n o stic u l fe n o m e n e lo r R ayn aud se p o a te face p e b a z a an am n ezei, dacă se poate stab ili legătu ră între d escrierea a c c e se lo r v a so sp a stic e şi exp u n erea la frig. D acă descrierea nu e ste clară, se p oate p ro v o ca a ccesu l prin im ersia m âinilor în apă rece ( 1 0 - 1 5 ° ) ; rezu ltatu l n e g a tiv al testu lu i de provocare nu e x clu d e b oala. In cazu rile tip ice d iferen ţierea fe n o m en u lu i R ayn aud de acrocian oză este sim plă: în a c ro cia n o ză m o d ific ă r ile de cu lo a re sunt p ersisten te şi co n sta u în p rin cip al în cia n o ză şi n u p alo a re, iar te g u m en tele sunt u m ed e, transpirate, în tim p ce în fen o m en u l R a y n a u d sunt u scate; a c ro cia n o za produ ce extrem de rar tulburări trofice. M o d ific ă rile de c u lo a re p r o d u se de obstru cţia un or artere mari (a ter o sc le ­ roza., v a sc u lite, e m b o lii sau tr om b oză) sunt d isp u se m a i puţin p e extrem ităţi şi m ai des su nt e x tin se la to t m em b ru l, sunt a sim etrice, iar p u lsa ţiile arteriale sunt absente. T otu şi, fe n o m e n e le R ayn au d secu n d are p ot fi p rezen te şi în aceste b o li, D iferen ţierea între b o a la R ayn aud şi fe n o m e n e le R ayn aud se b a zea ză pe ex clu d er ea un or ca u z e c u n o sc u te ale fe n o m en u lu i R aynaud. D ia g n o stic u l p o z itiv şi d iferen ţial n e c esită d eseori cxplorări p araclin ice am ănunţite (ex a m en e h e m a to lo g ic şi im u n o lo g ic, electroforeza proteinelor serice, c rio g lo b u lin e şi a g lu tin in e la r ec e, explorări r a d io lo g ic e, exam in are D op p ler vasculară şi rareori a n g io g r a fie cu su bstanţă de contrast - in sp ecial pentru une.ic form e de sin d rom R ayn au d ).

COMPLICAŢII în evo lu ţia b o lii p oate apărea gangrena uscată, lo ca liza tă , foarte dureroasă, la n iv e lu l p u lp ei d eg etelo r; su p rain fecţia şi supuraţia la acest n iv e l determ ină ex er ez a ch iru rgicală a extrem ităţii afecta te a d egetu lu i. D e asem en ea se produ ce о acroscleroză progresivă, exprim ată prin atrofia, su bţierea şi u scarea z o n e lo r teg u m en ta re a fectate; d e se n u l ep id erm ic se şterge, iar u n g h iile d e v in g r o a se , fn a b ile . D e g e t e le se e f île a z ă , fa la n g e le s e d e c a lc ifia z ă şi se

1045

in stalează sclerodactilia progresivă. P ilo z ita te a d e p e faţa d orsală a d e g e te lo r dispare, iar ulceraţiile , în sp ec ia l periu n gh iale, prin v in d eca re lasă m ic i cicatrice. P r o g n o s t ic . B o a la R ayn au d are în g en era l p r o g n o stic bu n şi m ortalitate red u să, riscu l c e l m ai im portant fiin d am putaţia de d e g e te dacă apar le z iu n i n e c r o tic e (1% dm b o ln a v i). A p ro x im a tiv ju m ătate din b o ln a v ii cu b o a lă R ayn aud se a m e lio r e a z ă sau se v in d e c ă c o m p le t după c âţiva ani. P r o g n o stic u l fe n o m e n e lo r R a y n a u d (secu n d a re) d ep in d e de e v o lu ţia b o lii d e bază. P r o g n o stic u l p o a te fi p ro st în sc ler o d e rm ic , cu e v o lu ţie spre u lcera ţii a le extrem ităţilor.

TRATAMENT D e c iz ia terap eu tică treb uie să ia în con sid erare se v e rita tea şi frecv en ţa a ta c u r ilo r isc h e m ic e . P a cien ţii trebuie să evite expunerea la fr ig a extremităţilor (şi a în tr eg u lu i c o rp ) sau protejarea prin îm b răcăm in te căld u roasă sa u u tiliz a r ea d e s iste m e e le c tr ic e p o rta b ile, de în c ă lz ire a m â in ilo r şi p icioarelor. F u m atu l, care in d u c e d e o b ic e i v a so c o n stric ţia , e ste contrain dicat. în fo r m e le se v e r e de b o a lă sau sin d ro m R ayn au d , în so ţite de tulburări tr o fic e sau u lc er a ţii, e ste n e c e s a r trata­ m e n tu l m e d ic a m e n to s d estin a t a red u ce sp a sm u l arterial. Blocantele de calciu su n t e fic a c e la m ajoritatea b o ln a v ilo r. A lte gru p e de m e d ic a m e n te in c lu d a lfa -b lo c a n te (fe n o x ib e n z a m in a , to la z o lin a , p r a z o s in ), m e d ic a m e n te care interferă cu a ctivitatea n e r v o a să sim p a tic ă (rezerp in a, a lfa metiJ d o p a , gu a n etid in a ), vaso d ila ta to a re (P G E ,, P G E 2, P G I2, n itr o g lic er in a ) şi A C E in h ib ito ri. P o m a d a c u n itro g licerin ă p o a te p r e v en i apariţia a c c e s e lo r vas o s p a s tic e la m âin i. Simpalectomia preganglionică răm âne о altern ativă u ltim ă, la p a c ie n ţii cu sim p to m e s e v e r e şi care nu se a m e lio re a z ă prin tratam en t m e d ic a l. E a nu treb u ie e fec tu a tă prea târziu, după ce au in terv en it tulburări tr o fic e la d e g e te , rezu lta t al m o d ific ă r ilo r o r g a n ice arteriolare. R e z u lta te le p o t fi e x c e le n te în p r im e le 6 - 1 2 lu n i, dar reluarea tulburărilor se p ro d u ce la a p roap e 1/2 din p a c ie n ţii cu b o a lă R ayn aud .

ACROCIANOZA E ste о tulburare v ascu lară fu n cţio n a lă , c a ra c ter iza t! prin c ia n o z a sim e trică a m â in ilo r şi m ai rar a p icio a relo r, în so ţită d e tem p eratură lo c a lă sc ă z u tă şi varia b il d e h ip ersu d oraţie, agravată d e frig. E t io lo g ia a fe cţiu n ii e ste n e c u n o scu tă . P red o m in ă n e t la fe m e i (8 0 % din c a zu ri) şi a d e se a d eb u tea ză la pubertate. Printre c a u z e le d e c la n şa n te p o t fi c o n se m n a te о stare in fe c ţio a să , ex p u n erea la frig in te n s sau u n trau m atism cereb ral. A c r o c ia n o z a se p o a te a so c ia cu tulburări n e u r o e n d o c r in e, dar la m u lţi p a c ie n ţi nu se g ă se sc factori e tio lo g ic i p o ten ţia li. M e c a n is m u l tulburărilor c o n stă în v a so c o n str ic ţia an orm ală a arterio lelo r d ista ic , p rob ab il datorită u n ei se n sib ilită ţi lo c a le la fr ig şi a u n e i h ip erton ii sim p a tic e . S e c u n d a r sp a sm u lu i arteriolar, se produc dilatarea c a p ila r e lo r şi a p le x u lu i v e n o s subpapilar, în c etin ir ea flu x u lu i sa n g u in , d esatu rarea m arcată a h e m o g lo b in e i şi, în fin al, c ia n o ză . 1047

Explorarca marilor trunchiuri arteriale şi a circulaţici v e n o a se furnizează relaţii norm aie. M a n if e s t ă r i clinice. B o ln a v ii prezintă cian oză dc in ten sitatc variată, cu sed iu la m âim , m ai rar la p icio a rc, dar uneori şi la urechi, nas, coate şi fese. In ten sitatea m axim ă a c ia n o ze i este la d e g e te, la n iv e lu l im gh iilor şi p u lp ei degetelor; ea este în soţită de tcgumente u m e d e şi reci, un eori îm păstate. C ian oza este m ult accentu ată de fn g , e m o ţii şi am eliorată de căldură. în u n ele cazuri a c rocian oza c o e x istă cu a sp ectu l de liv e d o reticularis. A fe c ţiu n e a este puţin sim p to m a tică - uneori nu m ai p arestezii în regiunea cu cian oză - şi tulburările tro fice sunt n eo b işn u ite. E xam cn u l c lin ic a! p a c ien ţilo r este în rest norm al. A c ro c ia n o z a se în tâln eşte ad esea la p erso a n e cu tip lo n g ilin asten ic, hipere m o tiv e , cu m an ifestări v e g e ta tiv e in te n se şi variate. D i a g n o s t ic u l a c r o c ia n o z e i n u r id ic ă p r o b le m e d e o s e b ite . Ea treb u ie diferen ţiată de c ia n o z e le de c a u ză g cn erală, de fen om en u l R aynaud sau de cia n o za întâlnită în arteriop atiile ob stru ctive. în sin d rom u l R ayn aud cia n o za e ste interm itentă şi urm ează unei p erîoad e o b lig a to rii de p aloare loca lă , p e când în a c ro cia n o ză m o d ifica r ea de culoare e ste perm anentă. în arteriop atiile ob stru ctiv e, în sp ecial la m em b rele su p e ­ rioare, c ia n o za în so ţe şte alte se m n e de isc h e m ie p eriferică, iar exam en u l artere­ lor m ari arată dim in u area sau ab sen ţa p u lsaţiilor, e le m en te com p let d e o se b ite faţă de a c rocian oză. T r a ta m e n tu i a c ro c ia n o ze i este m in im , a ceasta fiin d m ai m ult un fen o m en in estetic d ecâ t о b oală. P erso a n elo r a fe cta te treb uie să li se recom an d e evitarea exp u n erii la frig, even tu al fricţiu n i a lc o o liz a te sau băi c ald e la extrem ităţi. M ed ie a m c n te le sim p a tic o litic e şi v a so d ila ta to a re au e fe c te m ici asupra tu l­ burărilor.

LIVEDO RETICULARIS T ulburarea se ca racterizează prin c ia n o za n e o m o g e n ă , ce d csen ea ză pe teg u m cn tc о reţca sau asp ect m arm orat sau pătat. C ianoza in teresează p ic io a r clc. g a m b e le şi câteod ată şi c o a p se le şi, m u lt m ai puţin, m em b rele superioare şi porţiu n ea inferioară a toracelu i. M o d ific ă r ile de cu loare se in tc n sifică la frig şi dim inuă la căldură. în afara asp cctu lu i c stctic , b o ln a v ii acuză p a r e stez ii şi dureri, iar pe gam be şi p icioarc p ot apărea u lccraţii cu tan ate foarte d u reroase, trenante şi r ec id iv a n te, deşi fiu xu l arterial în artereie mari este norm al. A n o m a lia f u n c ţ io n a lă e s t e a s e m ă n ă to a r c cu c e a d in a c r o c ia n o z ă : v a so c o n str ic ţie la n iv e l arteriolar d istal. L e z iu n ile u lcerative apar rar şi se datorează ob stru cţiei arteriolare prin bip ertrofie in tim ală şi trom b oză secundară. L iv e d o reticu laris p oate în so ţi variate a fe cţiu n i. m clu zân d in to x ica ţii cu plu m b şi arsen ic, e m b o lii c o le ste r o lic e , b o li dc siste m (poliarterita n od oasă, lu p u su l eritem atos siste m ic ), c r io g lo b u lin e m iile ; cel m ai frecv en t în să nu se poate id en tifica n ic i о cauză. N u e x is tă un tratam ent sp e c ific , în afară de c e l c o m u n arteriopatiilor vaso sp a stic e. 1048

ERITERMALGIA E riterm algia sau eritrom elalgia este о tulburare v a scu lară fu n c tio n a l! p eri­ ferică, c a ra c ten za tă prin v a so d ila ta ţie p a r o x istică la n iv e lu l p icioarelor, m ai rar" la m â in i, în soţită de dureri in ten se, în roşirea p ie lii şi creşterea tem peraturii locale. A c c e s e le du reroase sunt a d esea d e c la n şa te d e .că ld u ră şi a m eliorate de frig. E tio lo g ie . E riterm algia este a d esea (60% dm cazu ri) о tulburare v a so m o torie fără c a u z e c u n o sc u te (eriterm algie id io p a tică sau prim ară). Ea p oate fi în să secu n d ară, în cadrul H TA e sc n ţia ie , p o lic ite m ie i vera, sau m a i rar gu tei, in to x ic a ţiilo r cu m e ta le g rele sau unor b o li n e u r o lo g ic e . M e c a n is m u l tu lb u r ă r ilo r este corelat cu v a so d ila ta ţia şi h ip erem ia cutanată in te n se , ca răspuns la creşterea tem p eraturii am biante; odată in stalate, s im p to m e le con tin u ă, chiar dacă se red u ce flu x u l sa n g u in cutanat. D u rerea pare g en erată de о se n sib ilita te anorm ală a term in aţiilor n e r v o a se cutanate la căldură sau d iste n s ia v a se lo r sa n g u in e dilatate. M a n if e s t ă r ile c lin ic e sunt d o m in a te d e a c c e se p a r o x istic e de eritem , în so ţit de creşterea tem peraturii cutanate lo c a le şi dureri in ten se. A c c e s e le apar după efort, căldură loca lă , atm osferă cu tem peratură crescută, un eori noaptea la căldura patu lu i. D u rerea este prim ul sem n al a c ce su lu i; ea în c e p e de o b ic e i la plan tă, cu p rin d e d e g e te le şi se poate ex tin d e. D u rerea e ste resim ţită ca о se n z a ţie de căld ură, arsură, până la о c a u z a lg ie in ten să. R e g iu n e a du reroasă d e v in e roză sau r o şie , are tem peratura lo ca lă c rescu tă şi p o a te d e v e n i m oderat tum efiată. P u lsa ţiile arteriale sunt n orm ale la extrem ităţi. dar în a c c e s p u lsu l p o a te fi m ai am p la. La în cep u tu l a fe cţiu n ii a c c e se le sunt scurte şi de in ten sita te m oderată; în tim p e le d e v in m ai in te n se , durează ore sau z ile . Pot apărea tulburări trofice m in im e , dar nu ulceraţii sau gangrenă. D ia g n o s t ic u l eritcrm algiei se fa c e în tim pul a c c e su lu i p e b a ze c lin ic e. A c c e s e le p o t fi in d u se prin în călzirea p ic io a r e lo r şi red u se prin introducerea m e m b re lo r in apă rece. D ife re n ţier ea afecţiu n ii trebuie facută de m anifestările- isc h e m ic c din trom ban g eită şi arteriopatia obliterantă, sau de u n ele polinevritc p e r ife ric e sen z itiv e ; tem p era tu ra lo c a lă e s te c rescu tă în e r ite r m a lg ie şi sc ă z u tă sau n orm ală în isc h e m ia c ron ică p eriferică sau p o lin ev rite. T r a ta m e n tu l co n stă în evitarea cxp u n erii la tem peraturi rid icate, în sp ecia l la căld ură uscată, aplicarea unei co m p r ese reci sau adm inistrarea d e aspirină în d o z e m ici ( 3 2 5 - 5 0 0 m g). M ed icaţia v a so c o n stric to a r e (m etise r g id , efed rin ă) sau prop ran olol p ot fi uneori utile. în fo r m e le secu n d a re de b oală, terapia se a d resează b o lii de bază.

CAPITOLUL XXVIII

BOLILE VENELOR P ro f. dr. t . GHERASiM, dr. V. PÂRVU

T ro m b o z a v e n o a s ă p r o f u n d ă .................... E tio p a to g e n ie ............................................ , F a c to rii d c r i s e .................................. M o rfo p a to lo g ie . T ro m b o g e n e z ă ........ F iz io p a to lo g ie ............................................ T ablou c lin ic ............................................... T V P a le m e m b re lo r in fe rio a re ... T V P a le m e m b re lo r s u p e r io a r e .. T rom boza venei cave in ferio are... Trom boza vcnei cavc su p erio are.. M ijlo a ce d c e x p lo ra re p a ra c iin ic ă ... D ia g n o s li c ..........................................................

1052 1052 1059 1061 1062 1063 1064 1066 1066 1067 1067 1070

E v o lu ţie şi p r o g n o s tic .......................... P r o f ila x ie .................................................... T r a ta m e n t..................................................... T ro m b o fle b ite le s u p e r f ic ia le ..................... E tio p ato g e n ie . F iz io p a to lo g ie ............. T ablou clin ic, e v o lu ţie, p ro g n o s tic .. T r a ta m e n t..................................................... S in d ro m u l p o s ttro m b o tic ............................. P ato g en ie şi fiz io p a to lo g ie .................. T ablou c lin ic .............................................. D ia g n o s tic ................................................... E v o lu ţie şi p r o g n o s tic .......................... P ro fila x ie şi tr a ta m e n t..........................

1071 1072 1076 1085 1085 1086 1087 1088 1088 1089 1090 1091 1091

B o lile v e n d o r , d eseo ri ign orate, reprezintă un c a p ito l im portant de p a to lo g ie c a rd io v a scu la ră , prin in cid en ţa lor d e o se b ită şi prin p r o b le m ele d e terapic şi p r o fila x ie p e care le rid ică, E le su nt c o m u n e se r v ie iilo r de m e d ic in ă şi c h in tr g ic , dar m ai to a te sp e e ia lită ţile su nt confruntate cu apariţia şi e v o lu ţia a d e se a im p r c v iz ib ilă a tro m b o zei v e n o a se profun de. A fe cta r e a v e n d o r se d atorează un or ca u z e in tralu m in ale, p a rieta le sau extcrn e. S c p rod u cc a stfe l о perturbarc a circu laţiei v e n o a se , de im portanţă variab ilă, în raport cu gradul, ioca liza rea şi durata m o d ifică r ilo r p e care Ic p rovoacă. C o n se c in ţe le fiz io p a to lo g ic e şi c lin ic e ale perturbării circu la ţiei v e ­ n o a se , din b o lile v e n d o r p o t fi u şoarc şi n e se m n ific a tiv e sau extrem de grave. О parte din a fe c ţiu n ilc v e n e lo r su nt stu d iate în cadrul p a to lo g ie i m ed ica le: trom b oza v e n o a să p rofun dă (T V P ) sau tr om b ofleb itele profunde, tr om b ofleb itele su p erficia l с şi sin d rom u l p o sttro m b o tic. In cadrul p a to lo g ie i c h im rg ica le sunt stu d iate m ai a le s v a r ic c le m em b relo r in ferioare, d isp la z iile v e n o a se , traum atism c lc şi n e o fo r m a tiile care a fe cte a ză siste m u l v e n o s şi о parte din c o m p lic a ţiile b o lilo r v e n o a se . în tr eg c a p ito lu l b o lilo r v e n e lo r rep rezin tă însă un c a p ito l de p a to lo g ie in terd iscip lin ară la carc îş i adu c aportul m u ltip le sp ecialităţi. D a te g e n e r a te anatomofizioiogice. V e n e le m em b relor form ează două reţele in tevcon cctate, una s u p e r f i c ia l şi alta profundă. V e n e le su p e rfic ia le a le m c m brelor îşi au o r ig in c a în p le x u r ile d erm ice, sunt situate în ţesutul g ră so s su beu tan at şi dau n aştere la trunchiuri e o le cto a r e m ai m ari, pentru a se vărsa în 1050

v e n e le profunde. V e n e le p rofun de a le m em b relo r îşi au orig in ea în m u şch i, p r im esc tributare de la o a se şi în so ţe sc arterele in term ed iare (su p ram u scu lare), pentru a fo n n a la tirmă v e n e m ari (m a g istra le) u n ic e , care s e varsă în v e n e le c a v e . C o le c to a r e le su p e r fic ia le c o m u n ic ă d e-a lu n gu l tra iectu lu i lor cu reţeaua v e n o a să profundă prin in term ed iu l unor v e n e care p e rfo rea ză a p o n ev r o z a pro­ fun dă, d en u m ite v e n e perforan te sau c o m u n ic a n te (v e n e facând legătura cu v e n e le supram usculare). A tât v e n e le su p e rfic ia le m ai m ari, cât şi v e n e le p r o ­ fu n d e şi v e n e le perforan te sau c o m u n ic a n te sunt p r e v ă zu te cu v a lv u le sem ilu nare, care nu perm it refluarea sâ n g elu i spre p eriferie sa u din v e n e le p rofun de spre c e le su p erficia le. în fe lu l a cesta flu x u l v e n o s se fa c e u n id irectio n a l, cen tripet, şi d e la suprafaţă spre p ro fu n zim e. О e x c e p ţie о c o n stitu ie reţeaua anasto m o tic ă de la n iv e lu l m âin ilor, p ic io a r e lo r şi a p orţiu n ii d ista le a antebraţelor, u n d e circu laţia v e n o a să se fa c e din p r o fu n zim e spre suprafaţă. R eţeau a v en o a să su p e rfic ia lă de la n iv e lu l tru n ch iu lu i. cap u lu i şi a g â tu lu i e ste asem ăn ătoare cu cea a m em b relor, dar nu există c o m u n ic a n te im portante. V a lv u le le lip s e s c în v e n e le n en u m ite (tru nchiurile b r a h io c e fa lic e v e n o a se ), ilia c e le c o m u n e , v e n e le c a v e şi m ajoritatea v e n e lo r v isc er a le . Im portanţa v a lv u le lo r pentru fluenţa c ir cu la ţie i v e n o a s e şi pentru proteja r ea v e n e lo r faţă de creşterile p r e siu n ilo r in traîu m in ale e ste foarte m are, m ai a les pentru v e n e le m em b relo r in ferioare, care sunt su p u se о m are parte din tim p acţiu n ii gravitaţiei; v a lv u le le fra cţio n ea ză c o lo a n a hid rostatică lu n g ă de sâ n g e, făcân d -o in o fe n siv ă . A b se n ţa sau in su fic ie n ţă v a lv u le lo r c o n stitu ie un factor favorizan t pentru varice. F lu x u l con tin u u al sâ n g elu i v e n o s spre in im a dreaptă se r ea lize a ză în sp e ­ c ia l prin interm ediul forţei de con tracţie a v en tricu lu lu i stân g (vis a tergo) şi a forţei asp irative rep rezentată de p resiu n ea d ia sto lică j o a s ă din c a v ită ţile car­ d ia c e drepte şi p resiu n ea n e g a tiv ă intratoracică (vis afronte); m ai in tervin în grad e variatc: presa a b d om in ală, p u lsa ţiile arterelor a d ia c en te, co n tra cţia m u scu latu rii m em b relor, to n icita tea proprie a v e n e lo r m u scu la re şi, între anu m ite lim ite , p resiu n ea exercitată de ţesu tu rile p e r iv e n o a se (vis a letere). P rezenţa v a lv u lelo r (situate la distanţă de 4 -5 cm una de alta) este in d isp en sa b ilă circu laţiei v e n o a s e u n id ire cţio n a le a n tigravitaţion ale la n iv e lu l m e m b re lo r in ferioare în o rto sta tism u l prelu ngit. P resiu n ea v e n o a să (e n d o lu m in a lă ) e ste rezultanta p r e siu n ii tran sm ise de la p olu l arterial (m odu lată de tonu su l arteriolelor precap ilare) şi a v ite z e i de um plere a patu lu i v e n o s (d ep en d en tă de forţa de su cţiu n e, fo r ţe le laterale, cap acitatea r e z e r v o in lu i v e n o s şi v o lu m u l san gu in ). V e n e le, care sunt v a se de p resiu n e jo a s ă (v a se d c cap acitan ţă) au pereţi subţiri şi sunt uşor d efo rm a b ile. M usculatura, inervaţia şi reactivitatea lor sunt red u se, cu e x ce p ţia v e n e lo r cutanate, im p lic a te în p r o c e su l de term oreglare, şi a v e n e lo r sp lan h n ice. V e n e le m u şch ilo r se com p ortă ap roap e ca n işte c o n d u cte inerte, propu lsia sâ n g elu i fâ câ n d u -se în sp e c ia l prin con tracţia m u şc h ilo r r es­ p e c tiv e T oate c a u z e le care m o d ific ă an a to m ic sau fu n ctio n a l p e r ete le v e n o s, in clu s iv v a lv u le le , care d im in u ă e fic ie n ţa fo rţelor de p r o p u lsie, sau care c re sc în m od critic coagu lab ilitatea sân gelu i p ot p rovoca perturbări ale circu laţiei v en o a se, u n e le cu im p lic a ţii grave.

1051

T R O M BO Z A V E N O A S Ă P R O F U N D Ă T rom b oza v e n o a să p ro fu n d ă (T V P ), dem m iită şi fleb o tro m b o ză acută sau uneori tr om b ofleb ită profun dă. este о a fe cţiu n e datorată.p rod ucerii unui trom ­ bus, de o b ic ei p u ţin aderent, într-o v en ă profun dă. D e regu lă, este afectată о v en ă p r o x im a lă sau d ista lă a e x tre m ită ţilo iv a bazin u lu i, v e n e le c a v e sau о venă profundă a gâtu lu i, care sunt obstru ate c o m p let sau partial d e un trom bus; T V P poate fi cantonară şi în sin u s u n ie v e n o a se sau la n iv e lu l d iferitelor organe, m ai a les ab d o m in a le, in c lu s iv la n iv e lu l v e n e i porte. Stabilirea unui d ia g n o stic p r e co c e al T V P este d e o se b it de im portantă, d eo a rece e x ten sia tr o m b o ze i este eel m ai ad esea rapidă, boala este p oten tial letală (prin e m b o lie pu lm on ară) sau in valid an tă (prin sin d rom p o sttrom b otic), iar tratam entui p r o fila c tic e ste cel m ai a d e se a e fic a ce . I n c id e n ţ ă . In cid en ţa ex a ctă a T V P nu e ste cu n oscu tă, dar bocda este mai frecvenţă decât se diagnostichează. In p e ste 50% din cazu ri m a n ifestă rile c lin ic e lip se sc , iar în p e ste 1/3 d in cazu rile su sp ec ta te c lin ic nu se con stată trom b o z e . La e x a m e n e le a u to p sie e general e în 14% din cazu ri se g ă se sc tro m b o ze în v e n e le p rofu n d e ale c o a p se i şi în 4% din cazuri în c e le a le b a zin u lu i. D acă e x a m e n e le a u to p siee su n t e fe c tu a te ţin tit sau p e loturi se le c ţio n a te , atun ei in cid en ţa T V P p o a te a ju n g e p ân ă la 80% d in cazu ri. în 2 /3 din cazu rile de T V P con firm ate au top sic c o e x is tă e m b o lii p u lm o n a re. S tu d iile c u ra d io fib rin o g en au detectat T V P l a '50% din b o ln a v ii c u fracturi de c o l fem u ral, în jur de 25% la operaţii p e a b d om en , la p r o sta te cto m iz a ţi, la h iste r ec to m iz a te sau la c ei cu infarcte m io ca r d ice şi la 3% d in m a m e, p o st partum . Incidenţa TVP este mai mare în toate situ a ţiile în care există stază venoasă prelungită, h ip er co a g u la b ilita te sa n g u in ă şi le z iu n i in tim a le v e n o a se , ad ică sunt p rezenţi factorii de rise. T V P e ste m ai frecv en ţă la b o ln a v ii în in su ficien ţă card iacă, la im o b iliz a ţi, o b e z i, operaţi sau traum atizaţi, la gravid e, la c ei c u b o li v e n o a se p r eex isten te, la p o lic ite m ic i sau la n e o p la z ic i. T V P este de 5 ori m ai frecven ţă la fe m e ile care fo lo se sc a n tico n cep ţio n a le orale, de 10 ori m ai frecvenţă la v a r ic o şi decât la c ei cu v e n e n orm aie şi de 2 ori m ai frecv en ţă la o b e z i. In cidenţa d ep in d e de tipul şi durata o p eraţiilor (o p era ţiile m a n , traum atizante cresc in c id en ţa ) şi în tin d erea trau m atism elor (p o litra u m a tism ele ju m ătăţii in fe ­ rioare a corp ului se în so ţe sc m ai frecv en t de TV P). Incidenţa TVP creşte cu vârstă (p e ste 4 0 de ani) şi este m ai m are la fe m e i. In 5% din cazu rile de T V P nu se g ă se şte n ici о c a u ză evid en tă.

ETIOPATOGENIE Triada lui V irch ow , adică staza v e n o a să , lez iu n e a p eretelu i v e n o s şi hiperc o a g u la b ilita te a sâ n g elu i c o n stitu ie cauza trom b ozei v e n o a se . C el m ai adesea c o e x istă d o i sau toţi c e i trei factori. S ta z a v e n o a s ă . în c e tin ir e a flu x u lu i sa n g u in c o n stitu ie c a u za cea m ai frecvenţă de TVP. S â n g e le sta g n ea z ă în sp e c ia l la n iv e lu l sinu su rilor v e n o a se şi la c o n flu e n ţa a d ou ă v e n e cu v ite z e de scu rgere a sâ n g elu i d iferite, fa v o rizând m argin aţia e le m e n te lo r figu rate, acum ularea d e factori de coagu lare, dereglând probabil m e ta b o lism u l en d o v en ei şi dim inuând e fic ie n ţa m ecan ism u lu i

1052

de sp ălare a e n d o te liu lu i v e n o s. M e c a n ism e le prin care s e r ea lize a ză în cetin irca flu x u lu i v e n o s sunt m u ltip le (tab elu l I). TABELUL I

M ecanism ele m c e tm irii circ u la ţie i venoase* Insuficienţă cardiacă Insuficienţă arterială (stenoze sail obstrucţii) H ipervâscozitate sanguină H ipovolem ie im portantă (m ecanism ul contractil com pensator al venelor ineficient) V enodilataţie (incluşiv iatrogenă) M eiopragia pereţilor venoşi cu dilataţie (varice idiopatice) Stenoze sau obstrucţii venoase (intralum inale, parietale sau extrinseci) Valvule venoase absente sau deteriorate, organic sau functional Suprim area sau dim inuarea pom peî m usculare D im inuarca presei abdom inale (eventraţii, hernii volum inoase) D im inuarea sau inversarea presiunii negative intratoracice (obstrucţii bronşice, insuficienţă m uşchilor respiratori) O rtostatism preîungit (în cazul m em brelor inferioare) * Im portanţa pentru ciinică este incgală

S ta z a v e n o a să c o n stitu ie factoru l p a to g e n e tic d o m in a n t sau u n ic în ca zu l T V P la b o ln a v ii cu in su ficien ţă card iacă dreaptă, la c ei im o b iliz a ţi, in c lu siv к h e m ip le g ic i şi p a r a p le g ic i, la c ei cu tu m ori a b d o m in a le v o lu m in o a s e sa u ascită. im portantă, la g r a v id ele cu sarcină avan sată, la v a r ic o şi, la b o ln a v ii cu sindrorc. p o sttro m b o tic sau la p e r so a n e le să n ă to a se care stau m u lt tim p cu p ic io a r e le a tâ m â n d e, c u m se în tâm p lă c u c e le care fac călătorii lu n g i, a şe z a te p e b an ch ete tari. Staza v e n o a să p o a te e x p lic a lo ca liza r ea m ai fr ec v en tă a T V P la n iv e lu l m e m b m lu i in ferior stâ n g (v e n a ilia c ă co m u n ă stân gă e s te com p rim ată de artera ilia c ă c o m u n ă o m o n im ă în ain te de vărsarea ei în v e n a cavă sub un unghi d e sc h is) şi la n iv e lu l m em b relor in ferioare în gen eral (ortostatism ). L e z i u n e a p e r e t e lu i v e n o s . S p re d e o s e b ir e de f le b it e le s u p e r f ic ia le , im portanţa lezn m ii e n d o v e n e i este m ică în c a z u l TVP. C ân d p o a te ft d etectată, le z iu n e a e n d o te liu lu i v e n o s este c e l m ai a d esea fo c a lă şi ar pu tea fi secundară tr o m b o zc i. E xistă în să şi cazuri în care lez iu n e a p arietală este întm să şi reprczin tă c a u z a p rin cep s a tro m b o zei, asp ectu l fiin d r ea lm en te dc tro m b o fleb ită profun dă. E n d o teliu l vascu lar este о suprafaţă in a c tiv ă tr o m b o g e n ic , neperm iţân d aderarea tr o m b o cite lo r circu lan te, dar lezarea lui îl fa c e v u ln erab il. N o n -a d e rarea tr o m b o cite lo r circu lan te pare a se datora m cărcăturii e le ctr ice n e g a tiv e a siratului de p lasm ă adsorb it, de a c e la şi fel cu cea a tr o m b o cite lo r circu lan te. Stratul d e p lasm ă c o n fin e su bstanţe an tico a g u la n te şi a n tiagregan te, iar c e lu le le e n d o te lia le secretă p r o sta c iclin ă (PG I2), care îm p ie d ic ă v a so c o n stric ţia . D a că e n d o te liu l v e n o s su feră lez iu n i şi se p ro d u ce о so lu ţie d e c o n tin u ita te. sâ n g ele p oate v e n i în con tact cu straturile su b e n d o telia le ; se p ro d u ce aderarea p la c h e telor, urm ată de reacţia de eliberare şi form area trom b u su lu i plachetar. U n rol im p o r ta n t în p r o c e s u l de ad erare p la c h e ta r ă îl are fa c to r u l v o n W ille b r a n d (F VffiLV W ), sintetizat de celulele endoteliale. C olagenul are şi proprietatea de a iniţia coagularea endogenă (calea intrinsecă) prin activarea factorului H agem an (ХП).

1053

L eziu n ile inflam atorii a le p eretelu i v e n o s cap ab ile să producă per se о T V P г-mt rare. C el m ai a d e se a in flam aţia se ex tin d e de la n iv e lu l v e n e lo r su p e rfic ia le , m ai a les v a r ic o a se , dircct sau prin interm ed iu l com u n ican telor. L eziu n ile traum atiee ale v e n e lo r p rofu n d e ale m em b relor se în so ţe sc m ai frecven t de tro m b o ze, dar aici in tervin aproape co n sta n t staza v e n o a să şi h ip er co a g u la ­ bilitatea sâ n g elu i. T V P p r o v o c a te de ca teterele v e n o a se , m a i ales c e le â dem eu re, se datorează agresiu n ii m e c a n ic e şi/sa u ch iraice (so lu ţii iritante) asupra en d o v e n e i, la care se p oate a so c ia in fecţia. H ip e r c o a g u la b ilita te a s â n g e lu i. О parte din T V P se în so ţe sc de hiperc o a g u la b ilita te san guină. în m ajoritatea cazu rilor de T V P h ip erco a g u la b ilita tea san guină apare ca factor a so c ia t, favorizan t. E x istă în să câ tev a b o li h e m a to ­ lo g ic e , c e le m ai m u lte cu caracter e re d o fa m ilia l, în care h ip ercoagu lab ilitatea sanguină e ste singura cau ză ev id en tă de TVP. M en ţin erea fluidităţii sâ n g elu i e ste rezultanta in teracţiu n ii p e de о parte a factorilor h e m o d in a m ic i, r e o lo g ic i şi p arietali (factori b io fiz ic i), p e de alta a c e lo r san guini im p licaţi d irect în h em ostază: trom b ocite, factorii p la sm a tic i ai coagu lării şi sistem u l fib r in o litic. în p rin cip iu , o rice creştere a a ctivităţii intrinse c i a trom b ocitelor sau a a c tiv ită ţii fa cto rilo r p la sm a tici p r o co a g u la n ţi (d irect sau indirect prin scăd erea a c tiv ită ţii in h ib itorilor) şi o r ic e scă d ere a a ctivităţii sistem u lu i fib rin o litic p red isp im sau p r o v o a că TVP. Hiperactivitatea p la c h e t a r ă (tab elu l II) poate determ ina produ cerea rapidă a unui trom b us h e m o sta tic sau a u n ei tr o m b o ze v e n o a se de im portanţă variabilă. Im portanţa d iferitelor fu n cţii ale tro m b o citelo r în p rodu cerea T V P nu este clarificată, dar an tiagregan tele p lach etare sin gu re s-au d o v e d it in e fic ie n te p e n ­ tru p ro fîla x ia lor. TABELUL II H ip e ra c tiv ita te a p la c h e ta ră M e c a n ism

Număr crescut

Trom bocite mari Trom bocite cu viaţă scurtă H iperadezivnate

Hiperagrcgabiliţatc

Eliberare crescută dc factori procoagulanţi (FP 4, beta TG)

FP 4 = factor plaehetar 4 TG = trom bogiobulină

C irc u m sla n ţe c lin ic e

D upă spienectom ie Sindroame m ielodisplazice D upă anticoncepţionale oralc Idiopatic Infarct m iocardic Idiopatic După sângerări Idiopatic D upă intervenţii chirurgicalc Infarct miocardic D iabet zaharat Idiopatic Trom bocitem ii esenţiale H iperlipoproteinem ii tip 11 După anticoncepţionale orale Idiopatic Coagulare intravasculară diseminată P urtăton de valve cardiace artifîciale Infarct miocardic D iabet zaharat

H ip e r c o a g u la b ilit a te a p la s m a t ic ă p o a te rezu ltă din: a) creşterea activ a to r ilo r c o a g u lă r ii; b ) sc ă d e r e a a c tiv ită ţii in h ib ito r ilo r a c e sto r a ; c ) sc ă d e r ea c a p acităţii de epurare a factorilor a ctivaţi sau d) scă d erea cap acităţii fîb rin olitic e. în m o d norm al e x istă un ech ilib ru între factorii p la sm a tic i ai c o a g u lă rii, care circu lă sub form ă in activă, şi cei carc se op u n a c tivării sau a c tiv ită ţii lor; în c a z d e activare a factorilor co a g u lă rii, in tervin e un m e ca n ism de epurare a e x c e su lu i acestora, precu m şi un m e ca n ism de d iso lu ţie a c o a g u lu lu i care nu m ai e ste n ecesa r pentru h em o sta ză (fib r in o liz ă ). Activarea factorilor plasmatici ai coagulării s e p ro d u ce pe c e le două căi, în parte co m u n e, ca lea e n d o g e n ă (in trin secă) şi c a le a e x o g e n ă (e x tr in sec ă ), fiecare fiin d constituită dintr-o cascadă de activări s u c c e siv e , cu u n ele interacţium sin e r g ic e , al căror rezultat final este g en erarea de trom b ină, care transform ă fib r in o g en u l in fibrină. A d m in istrarea de p ro d u se sa n g u in e cu con cen trate d e factori de c o a g u la re (II, V II, IX , X ), care s-a u activ a t partial ar p u tea in d u c e tro m b o ză în an u m ite c ircu m sta n ţe (in su fic ie n ţe h e p a tic e), m e c a n ism u l fiz io lo g ic de epurare al a c e s ­ tora fiin d d ep ăşit. D e şi activarea factorilor p la sm a tic i ai co a g u lă rii jo a c ă p rob a­ b il un rol în tro m b o g en eză , totu şi nu se co n sta tă în T V m o d ifică r i se m n ific a tiv e ale co n c en tra ţiei acestora. Scăderea concentraţiei plasmatice sau a activităţii inhibitorilor naturali ai coagulării e ste capabilă să ind ucă T V P (tab elu l III). C u n oaşterea a cesto r e le ­ m en te e ste de dată m ai recen tă şi e x p lic ă о parte din T V P fără factori de rise tr o m b o g en i.

Rezistenţa factorului V al coagulării la acţiunea de degradare a proleinei С activate. E ste cea m ai frecv en tă a n o m a lie întâlnită la b o ln a v ii cu T V P fără c au ză aparentă, in cid en ţa ei situ ân d u -se între 20% şi 60% din cazuri. S e d a to ­ rează în m ajoritatea cazu rilor unei m utaţii la u n u i din p e r ec h e a de n u c le o tiz i 1691 a g e n e i r esp o n sa b ile de co d ific a re a factoru lu i V al c o a g u lă rii. Prin a cea stă m utaţie factorul V al coag u lă rii, care îşi p ăstrează a c tiv ita tea p rocoagu lan tă, d e v in e r e z isten t la acţiu nea p r o te o litică a p r o lein e i С a c tiv a te , in sta lâ n d u -se о stare tro m b o filă . R ezisten ţa factorulu i V al co a g u lă rii la acţiu n ea p ro tein ei С activate se în tâln eşte la 7% din su e d e z i, iar cea prin m u taţia G 169 A şi gen a factoru lu i V, la 3% pân ă la 5% din d an ezi. M utaţia G 1691 A s-a în so ţit de rise crescu t, până la de 7 ori de T V P şi e m b o lic p u lm on ară şi la vâ rstn ici. N u se cu n o a şte carc este tipul de a n ticoagu lare c e l m ai p otrivit. Scăderea activităţii sistemului fibrinolitic fa v o r iz ea z ă p ro g resia tro m b o zei. A c tiv a re a p la sm in o g en u lu i în p lasm in ă se fa c e printr-o p r o te o liză lim itată de către activatori de p roven ien ţă e n d o tc lia lă sau cxtravascu lară (v e z i Tratam entul tr o m b o cm b o lie i p u lm on are). C ei m ai im portanţi activatori fiz io lo g ic ’ ai p la sm in o g e n u lu i sunt activatorul tisular (t. PA, tissue plasminogen activator) urokinaza şi prourokin aza. La rândul lor, activatorii p la sm in o g e n u lu i sunt neutralizaţi de m a i m u lţi factori p la sm a tic i, cei m ai b in e studiaţi fiin d a lfa -2 -a n tip la sm in a şi inh ib itorul activatoru lu i p la sm in o g e n u lu i, secretat de c e lu lc le e n d o te lia le şi d e se m n a t ca PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1), о p rotează care in a c-

tiycază rapid atât t-PA cât şi pro-urochinaza (ambele fibrinospeciflce). Plasm in a h id r o liz e a z ă fibrină şi un ii d in factorii p la sm a tic i n e c esa ri c o a g u lă rii, printre care şi fib rin ogen u l (fragm en tu l E e ste rezu ltatu l h id r o liz e i a cestu ia). A c tiv ita te a p la sm in ei e ste inhibată im ed iat de a lfa -2 -a n tip la sm in a şi, în parte şi m ai len t, de a lfa -2 -m a c r o g lo b u lin a , alfa-1 -a n titr ip sin a , A T III şi in a c tiv a to -

1055

rul С ] (о cslcra ză ). L iza ch eagu lu i e ste fa c ilita te dc adsorb ţia p la sm in o g en u lu i şi a a c tivaforilor săi pe ftbrinâ.' p la sm in a generatâ local nepu tând fi neutralizată de a lfa -2 -a n tip la sm in a circulantă. în felul. a cesta a ctivitatea fib rin olitică a p lasm in c i răm âne m m im ă .sau m ică , iar liza c h e a g u lu i apare ca un fe n o m en loca l. TABELUL .ITT

Scăderea concentraţiei şi activităţii celor mai important! inhibitor! naturali ai co ag u lării şi p ro m o to ri ai fib rin o lizei im p licaţi în p ro d u cerea tro m b o z elo r venoase p ro fu n d e

F a cto n il im plicat

Scăderea concentraţiei proteinei С

Condiţia ciinică

Parlicularităţi

A. In h ib ito rii co ag u lării Eredofam iiial, AD (tipul 1); heterozigoţii (concentraţii între 3 0 -4 0 % din norm al) au о incidcnţă mai mică de T V P decât hom ozigoţii, care decedează in utero sail în prima copilărie.

T V P em boligene (40% din cazuri); trom bozele apar de la concentraţii sub 50% din norm al; frecvent necroze cutanate după antivitamine К

Câştigat: coagulare intravasculară diseminată, insuficienţă hepatică seve­ ră, postaperator, infecţii. m alignoam e, tratam ent cu L -asparaginază, sindrom ul de dctresă respiratorie, sindrom ul hem olm c-urem ic, purpura trom botică trom bocitopenică, trata­ m ent cu; antivitam ine К Scăderea activităţii proteinei С

Eredofamiiial, AD (tipul 2); heteroşi hom ozigoţii an о incidenţă de TVP ca în tipul 1

TV P em boligene (40% din cazu ri); frecvent necroze cutanate după antivitamine К

Deficienţă în cofactorui proteinei С activate (structure .neciarificată)

Eredofam iiial

TVP recurcnte

Scăderea concentraţiei proteinei S

Eredofam iiial. AD (tipul 2): la beterozigoţi (scăderea concentraţiei atât a form ei libere cât şi a celei legate de proteina C4b) incidenţa TVP mai mică decât ia hom ozigoţi, care decedează mai toţi in utero

TVP em boligene (40% din cazuri); trombozele apar dc la concentraţii sub 50% din norm al; frecvent necroze cutanate după antivitamine К

Câştigat: insuficienţă hepatică severă. tratament cu antivitamine K. tratament cu L-asparaginază, leticemie limfatică acută, trom bocitem ie esenţiaiă Scăderea activităţii proteinei S

1056

Eredofam iiial, AD (tipul 1): heterozigoţii (scăderea num ai a formei libere) şi hom ozigoţii au о incidenţă de TVP ca m tipul 2

T V P em boligene: frecvent necroze cutanate după anti­ vitam ine К

ta b e lu l ш

S căd erea c o n c e n tra ţie i AT III (cofactorul I al heparm ei)

Eredofam ilial, AD (tipul 1); incidenţa TVP la heterozigoţi (concentraţii între 50-7 5 % din norm al) mai mică dccât la homozigoţi

(соттшге.)

TVP emboligene; trom bozeie apar de la concentraţii sub 75% din normal

Căştigat: trom boză acută, coagulare intravaseulară disem inată, insuficienţâ hepatică severă, sindrom ne­ frotic, tratament cu anticoncepţionale orale şi L -asparagm ază, m alignoame, infecţii, leucem ie prom ielocitară, şoc, arsuri întinse, heparinoterapie (rar). Scăderea activităţii AT III Eredofamilial, AD (tipul 2); heterozigoţii cu deficienţă în dom eniul de legare a AT III de heparină au о incidenţa a TVP mai m ică (sub 6%) decât cei cu deficienţă în dom eniul de legare a AT III de Ila (trom bină)

T V P em boligene; ocazional TVP în teritorii neobişnuite

Scăderea activităţii cofac- E redofam ilial, A D ; la heterozigoţi (concentraţii în ju r de 50% din nor­ torului II a lh e p a rin e i m al) incidenţa TVP este foarte m ică

T V P re c u re n te ; o c a z io n a l trom boze arteriale; trom bo­ zeie apar de la concentraţii sub 60% din normal

C ăştigat: coagulare intravaseulară di­ sem inată

S căd erea c o n c e n tra ţie i plasm inogenului

B. P ro m o to rii fib rin o lizei Eredofam ilial, AD (tipul 1); la hetero­ zigoţi (concentraţii în iur de 50% din norm al) incidenţa TVP este mai m ică decât la hom ozigoţi (aplasm inogenem ie)

T VP em boligene; trom bozeie apar de la concentraţii sub 40% din normal

Scăderea activităţii plas­ Eredofam ilial, AD (tipul 2); la hetero­ zigoţi incidenţa TVP este mai m ică m inogenului

T VP em boligene

S căd erea c o n c e n tra ţie i t-P A

T V P re c u re n te ; tro m b o z e cereb ro v ascu lare asociate uneori

Eredofam ilial (rară) Câştigat; angina pectorală m stabilă, infarct m iocardic acut, după angioplastie coronariană, diabet zaharat, colită ulceroasă, boală Crohn, sarcoidoză, tratam ent cu anticoncepţionale orale. scleroderm ic, purpură trom botică trom bocitopenică, după fumat şi ingestie de alcool

Scăderea activităţii t-PA

Eredofam ilială (rară)

TVP recurente

C reşterea co n cen traţiei PAI-1

E redofam ilial

TVP recurente

Câştigat: diabet zaharat 1057

T A B E L U L III

Deficienţă în factorul XII E redofam iiial, A R ; la heterozigoţi (Hagem an)* incidenţa TVP m ult mai m ică decât la hom ozigoţi

T V P recurente

Disfibrinogenem ii

TVP recurente

C ongenita! (fibrinogene O slo, New York, Baltim ore, Nijm egen, B erga­ m o II şi altele)

(continuare)

* = John H agem an, bolnavul la care s-a descoperit factorul X II, a decedat prin em bolie pulm onară după о m tervenţie chirurgicală A D = autozomial dom inant, A R = autozom ial recesiv, T V P = trom boze venoase profunde, A T III = antitrom bm ă III, t-PA = activatorul tisular al plasm inogenului; PAI-1 = inhibitorul 1 al act-vatorului plasm inogenului.

Scăderea activităţii fibrinolitice a sângelui (disfibrinoliza) se poate pro­ duce prin mai multe mecanisme (tabelul IV). TABELUL IV M ecan ism ele sc ă d e rii c a p a c ită ţii fib rin o litice a sângelui (d isfib rin o liza) Scăderea concentraţiei sau activităţii plasm inogenului Scăderea activatorilor plasm inogenului plasmatici endoteliali factorul XII Creşterea inhibitorilor fibrinolizinei (plasm inei) alfa 2-antiplasm ina alfa 2-m acroglobulina Inhibiţia activatorilor plasm inogenului (creşterea PAI-1) PAI-1 = inhibitorul 1 a! activatorului plasm inogenului (Plasminogen activator inhibitor- ! )

О scădere tranzitoric a activităţii fibrinolitice a sângelui se observă adesea spre sfârşitul sarcinii, la diabetici, la obezi, postoperator şi posttraumatic sau la unii bolnavi cu tumori maligne, situaţii cu о incidenţă crescută a TVP (tabe­ lul V). Există cazuri familiale de TVP recurente la bolnavi la care singura anomalie ce se constată este scăderea concentraţiei plasmatice a plasminogenu­ lui, sau numai a activităţii sale (anomalii ale moleculei care-1 fac mai puţin activabil), о eliberare redusă de t-PA sau un exces de PAI-1 (tabelul III). De asemenea, unele disfibrinogenemii ereditare (cu fibrinogen Oslo, Baltimore, Dusard, Nijmegen, Bergamo II sau New York) se însoţesc de TVP recidivante, probabil datorită compoziţiei anormale a fibrinei rezultate, mai rezistentă la acţiunea litică a plasminei (tabelul I I I ) . 1058

TABELUL V

S căd erea tra n z ito rie a a c tiv ită ţii fib rin o litic e a sângelui (m ecanism e m ultiple, incom plet elucidate) Postoperator Sarcină şi puerperiu Tum ori m aligne A nticoncepţionale oraie Insuficienţă hepatică Septicem ic Infarct m iocardic acut C oagulare intravasculară disem inată Purpura trom botică trom bocitopenică A teroscleroză sistem ică D iabet zaharat Scleroderm ic F ibroză pulm onară O bezitate m arcată

F A C T O R II D E R I S C

Factorii de rise reprezintă situaţiile în care factorii favorizând tromboza pot deveni operanţi şi în care incidenţa TVP este crescută (tabelul VI) T A BELUL VI F a c to rii de rise p rin cip al! p e n tr u tro m b o z a v en o asă p ro fu n d ă T raum atism e chirurgicale (operaţii) şi nechirurgicale (inclusiv arsuri, cateter venos â demeure) Im obiiizare prelungită V ârstă înair.tată (peste 60 ani) Tum ori m aligne Insuficienţă cardiacă Varice T rom boza venoasă profundă in antecedente Obezitate Infecţii generate (septicem ic) Sindrom nefrotic A nticoncepţionale orale şi tratam ent cu estrogeni Sarcină şi puerperiu H ipercoagulabilitate sanguină (tabelele II, III) Anticorpi antifosfoliptdici

Incidenţa TVP creşte dacă se asociază mai multi factori de rise. Incidenţa crescută a TVP la operaţi depinde în primul rând de gradul traumatismului chirurgical (operaţii mari şi/sau prelungite) şi de durata imobilizării postoperatorii (prelungită). In condiţii postoperatorii creşte coagulabilitatea sângelui (tromboplastine tisulare, contact cu suprafeţe nonendoteliale), se produce stază 1059

venoasă (suprimarea pompei musculare, compresie prin feşi sau aparate gipsate), diminuă activitatea fibrinolitică (creşterea antiplasminelor circulante şi scăderea activării plasminogenului) şi se produc leziuni ale peretelui venos (traumatism operator direct, presiune prelungită pe venele gambelor cu dereglarea metabolismului). Sunt la rise crescut în special bolnavii operaţi pe coloană, bazin şi femur. Riscul se măreşte dacă operaţii au peste 40 ani şi durata intervenţiei depăşeşte 30 minute, iar TVP poate surveni până la 80% din operaţi dacă aceştia au în antecedente TVP, embolie pulmonară, accidente vasculare cerebrale sau au tumori avansate sau insuficienţă cardiacă. Traumatismele şi arsurile întinse pot fi echivalente cu operaţiile mari; în cazul arsurilor se aso­ ciază infecţia. Cateterele venoase, mai ales lăsate mai mult timp â demeure, pot leza vena, favorizează aderarea trombocitelor (suprafaţă nonendotelială) şi pot fi sursă de infecţie a peretelui venos. Frecvenţa crescândă progresiv a TVP peste vârsta de 60 ani s-ar- putea datora activităţii fizice diminuate, dilataţiei venelor (ambele favorizând staza venoasă) şi dimimiării activităţii fibrinolitice a sângelui (eliberare redusă de t-PA). Imobilizarea prelungită suprimă pompa musculară, favorizează dilataţia venoasă, iar sprijinul pe un plan tare probabil modifică metabolismul endoteliului venos. La hemiplegici incidenţa TVP este mult mai mare pe partea paralizată, în timp ce la paraplegici este egală la ambele membre inferioare, şi se situează în jurul a 60%) din cazuri. Nu este sigur că dacă infarctul miocardic este un factor de rise per se, prin modificările biologice de care este însoţit, sau incidenţa crescută a TVP este urmarea imobilizării şi prezenţei unei eventuale insuficienţe cardiace. Incidenţa crescută a TVP la bolnavii suferind de tumori maligne frnai ales pancreatice, gastrice, prostatice şi pulmonare) pare a se datora secretării de către unele celule maligne a unor substanţe (ca mucina) care activcază factorul X (eventual prin intermediul activării factorului VIII) sau producerii de tromboplastină tumorală; mai pot interveni inhibiţia fibrinolizei, compresia sau invazia tumorală a unei vene, imobilizarea la pat, vârsta înaintată şi eventual traumatismiil operator. Incidenţa TVP post partum la nivelul membrelor inferioare cstc de 50 până la 100 de ori mai mare decât cea întâlnită la femeile dc aceeaşi vârstă neparturiente. Intervin probabil: scăderea activităţii fibrinolitice în ultimul triinestru al sarcinii, pătrunderea de tromboplastine tisularc în timpul separării pJaccntei, dilataţia de origine hormonală a venelor, compresia venelor pclvine de către utcrul gravid şi accentuarea stazei prin creşterea prcsiunii intraabdominale în cursul travaliului. Nu par a avea un rol trombogen semnificativ crcştcrea fibrinogenemiei şi a factorilor VII, VIII şi IX plasmatici. Anticoncepţionalele conţinând estrogeni şi estrogcnii în general favori­ zează producerea TVP, probabil prin dilataţia venoasă pe carc о provoacă. diminuarea eliberării de activatori endoteliali ai plasminogenului şi scăderea concentraţiei de AT III. Frecvenţa crescută a TVP la persoanele cu antecedente de flebotromboză acută, mai ales dacă au un sindrom posttrombotic rezidual, se datorează proba­ bil stazei venoase prin leziunile reziduale şi/'sau persistenţei factorilor care au produs prima tromboză. Frecvenţa crescută a TVP la varicoşi se datorează într-o bună măsură propagării tromboflebitelor varicoase la venele profunde, iar cea 1060

Sa obezi probabil activităţii lor fizice reduse şi posibil scăderii activităţii fibnnoliticc a plasmei. Independent de situaţia ciinică, anomaliile testelor de laborator, in sensul creştcrii coagulabililăţii sângelui, explorată global sau selectiv, pot fi conside­ rate prmripia! ca factori de rise pentru TVP. Dintre anomaliile- tranzitorii (mai ales postopcratorii) numai scăderea activităţii fibrinolitice a sângelui, creşterea produşilor de degradare ai fibrinei şi fibrinogenului, creşterea activităţii trornbocitelor şi prezenţa anticoipilor antifosfolipidici (anticoagulantul lupic şi anticorpii anticardiolipmici) joacă un rol. Anomaliile durabile ale testelor de laborator în sens procoagulant se însoţesc însă în funcţie de gradul lor, de incidenţă crescută (moderat până la mult) sau constant (forma homozigotă a deficitului genetic de proteină С sau S) de TVP (tabelul III). în ultimul timp a fost inermunată în producerea unor tromboze venoase şi/sau arteriale (fără cauză evidentă) prezenţa anticorpilor antifosfolipidici. Aceştia sunt de 2 tipuri: anticorpi anticardiolipmici şi anticoagulantul lupic, şi determină sindroame trombotice prin anticorpi antifosfolipidici. Sunt descrise un sindrom antifosfolipidic primar (la persoane aparent sănătoase) şi unui secundar (la persoane cu LES, alte boli autoimune, diverse infecţii sau după unele medicamente). în sindromul antifosfolipidic lupic domină trombozele venoase, cele arteriale fiind rare; în schimb în sindromul trombotic anticardiolipinic frecvenţa trombozclor arteriale este mare (coronare, artere periferice. artere reti­ niene, artere cerebrale etc.), ca şi a manifestărilor cutanate şi a avortului sponte.n, Prezenţa anticorpilor antifosfolipidici se însoţeşte de о incidenţă de 40% a accidentelor trombotice, anncoagularea prin heparină fund cea mai bună metodă de prevenţie a acestora; antivitammele К sunt ineficientc. Mecanismul trombozelor venoase prin anticorpi antifosfolipidici este neeunoscL it; se presupune că ei acţionează pe plachete şi endoteliu vascular, producând oeluzie trombotică nonmflamatorie a vaselor mari şi mici. In 15-20% din cazurile de TVP cu aspect primitiv, adică fără cauză aparentă, survenind în general sub vârstă de 40 ani, cu localizări uneori neobişnuite (axilar, mezenteric, cerebral), recidivând şi embolizând frecvent., se poate identifica prin explorări de laborator speeializate о anomalie de origine plasmatică a coagulării sângelui (tabelul III). MORFOPATOLOGIE. TROMBOGENEZĂ

Trombuşii venelor profunde se formează de obicei în locurile unde circulaţia sângelui este încetinită (sinusurile venoase ale solcarilor, saculele valvulelcr), sub formă de mici dcpozite neaderente (tromboza de depuncre) sau, mai rar, la nivelul endoteliului care a suferit de pe urma unui traumatism sau altă agresiune. sub formă de trombus aderent de endovenă (tromboza de coagularc). Trombuşii neadercnţi sunt formaţi din eritrocite îngiobate într-o reţca dc fibrină. conţm trombocite puţine şi sunt mai lacşi (trombuşi roşii); trombuşii adcrenţi sunt formaţi din agregate de trombocite şi fibrină şi conţin puţuie hematii (trombuşi albi). Creşterea trombusului se face prin apoziţii succes:.ve de trombuşi roşii, mai groşi, şi trombuşi albi, subţiri, la suprafaţă având un aspect striat (liniile Zahn). La membrele inferioare tromboza poate fi iniţiată la nivelul venelor profunde ale gambei sau la nivelul axului venos femural. 1061

Iniţial, creşterea trombusului este centripetă, ulterior, după obstruarca lumenului venei, se face şi centrifug. Extremităţile trombusului sunt neaderente şi detaşabile, cele proximale putând emboliza. Participarca peretelui venos este de obicei discretă. Evoluţia trombusului este variabilă: se poate extinde, poate fi lizat, se poate fragmenta provocând embolii, se poate organiza şi epiteliza şi, tardiv, se poate recanaliza. Extensia trombusului se datorează persistenţei stimulului trombogenic şi/sau apariţiei stazei venoase şi leziunilor endovenoase provocate de trombusul însuşi. Liza trombusului se datorează activării sistemului fibrinolitic şi digestiei fîbrinei de către enzimele leucocitare. О liză completă spontană a unui trombus venos mare este rară. Embolizarea se produce mai ales în cazul trombuşilor flotanţi, fiind favorizată de traumatisme şi posibil de accelerarea fluxului venos. Trombuşii care nu sunt lizaţi şi care nu embolizează suferă un proces de orgamzare. Epitelizarea unui trombus necesită în general 7-10 zile. El este invadat de Jflbroblaşti şi histiocite şi transformat fibros. Ulterior se poate produce о repermeabilizare parţială a venei prin formare de neocapilare largi în masa trombusului, dar importanţa ei funcţională este redusă, astfel încât staza venoasă persistă şi constituie о cauză potenţială de retrombozare. Dacă liza trombusului nu este completă, peretele venos şi mai ales valvulele rămân cu leziuni definitive. Lumenul venos este îngustat, valvulele sunt distruse sau devin incompetente (avalvulare) şi se produce hipertensiune venoasă profundă. FIZIOPATOLOGIE

Obstrucţia mecanică a lumenului venei este factorul principal care determiriă modificările fiziopatologice din cursul TVP. Obstrucţia dinamică prin spasm are о importanţă redusă, venele profunde având о musculatură slabă. în spatele obstacolului presiunea venoasă creşte şi destinde vena. Dilataţia venoasă poate provoca incompetenţa primei valvule din spatele obstacolului, în vena respectivă sau în comunicante sau colaterale. Creşterea presiunii venoase se transmite din aproape în aproape în sens antidromic, spre periferie şi din profimzime spre suprafaţă. Datorită incompetenţei succesive a valvulelor, meca­ nismul de protecţie împotriva efectelor gravitaţiei dispare. Incompetenţa val­ vulelor comunicantelor şi perforantelor inversează sensul curcntului sanguin, iar presiunea venoasă ridicată distal creşte fluxul sanguin din profunzime spre suprafaţă la nivelul mâinilor, picioarelor şi porţiunii distale a antebraţelor, dilatând venele superficiale. Leziunile peretelui venos şi distensia venelor provoacă probabil dureri. Dacă staza venoasă estejnarcată, filtratiil capilar nu mai poate fi vehiculat de limfatice şi apar edeme. încetinirea circulaţiei cu desaturarea crescută a hemoglobinei şi angorjarea venulelor provoacă cianoză. In caz de stază venoasă marcată şi influx de sânge arterial mic, se pot produce fenomene asfixice ireversibile, până la gangrenă venoasă (phlegmasia caerulea). Gradul tulburărilor circulatorii în TVP depinde de extensia şi localizarea obstrucţiei venoase. Trombozeie limitate, în general distale (la gambă), care blochează segmente scurte de vene mici cu tributare puţine sunt bine compen­ sate de circulaţia colaterală şi adesea au expresie ciinică minima sau absentă. Dacă obstrucţia interesează о venă profundă mare şi este extinsă, ca în trom1062

bozele venoase proximale, circulaţia de derivaţie poate fi insuficienţă şi apar edeme, cianoză şi durere, adică manifestările clasice ale TVP.

TABLOU CLINIC

Manifestările clinice ale TVP depind de: 1. localizarea, gradul şi extinderea obstrucţiei venoase; 2. prezenţa inflamaţiei parietale şi perivenoase; 3. reacţia de vecinătate şi cea generală a organismului; 4. asocierea insuficienţei arteriale şi 5. existenţa emboliilor. Majoritatea bolnavilor cu TV pe vene mici sau distale nu prezintă manifestări clinicc in perioada activă a TVP; о parte poate dezvolta mai târziu un sindrom posttrombotic şi о mică proporţie, о hipertensiune arterială pulmonară datorită emboliilor repetitive asimptomatice. Simptomele şi semnele clinice ale TVP, locale şi generale, luate izolat sunt nespecifice, dar asociate câştigă în specificitate şi importanţă, mai ales în prezenţa factorilor de rise pentru TV. Durerea în TV este medie sau uşoară şi adesea în relaţie cu gradul edemului; de obicei se atenuează sau dispare la ridicarea membrului afectat deasupra orizontalei sau după câteva zile. Durerea este accentuată de poziţia declivă, tuse, strănut (semnul Louvel), de contracţia muşchilor adiacenţi sau de manevrele provocative. Edcmul poate constitui unica manifestare a unei TVP şi are grade varia­ b le. De regulă începe distal, pe faţa dorsală a piciomlui şi perimaleolar şi se extinde proximal, eventual până la rădăcina coapsei. Când este discret se poate manifesta numai prin creşterea turgescenţei ţesuturilor şi trebuie căutat cu atenţie. Cel mai adesea este elastic, indolor, poate dispărea dacă segmentul afectat este ridicat deasupra orizontalei şi se accentuează în poziţie declivă. De obicei dispare în săptămâni sau luni sau poate persista indefmit în caz de apariţie a sindromului posttrombotic. Cordonul venos trom bozat poate fi palpat în zonele accesibile şi este uşor sensibil. El poate dispărea sau poate rămâne palpabil şi indolor indefmit (remaniere fibroasă). Dilatarea reţelei venoase superficiale de derivaţie apare la câteva zile de la obstrucţie, se accentuează în poziţie declivă, diminuă lent la ridicarea mem­ brului afectat deasupra orizontalei şi poate persista indefmit dacă se dezvoltă un sindrom posttrombotic. Modificările tegumentelor. Dacă edemul este important, tegumentele apar netede, lucioase şi subţiate şi cu temperatura localâ uşor crescută. Relativ frecvent extremitatea membrului afectat este uşor cianotică dar poate deveni violacee şi rece, cu evoluţie spre gangrenă venoasă (phlegmasia caerulea). Uneori extremitatea edemaţiată este palidă şi ceva mai rece, datorită unui spasm arterial asociat (phlegmasia alba). Manifestările generale. Bolnavii pot prezentă febră moderată, probabil în raport cu resorbţia produşilor de degradare (locali sau ai infarcteîor puJmonare), uneori însă temperatura este ridicată, în raport cu о stare septică (însoţită de frisoane). Poate exista tahicardie, cu instaiare uneori progresivă (pulsui ,,căţărător“ al lui Mahler). Mulţi bolnavi au о stare de rău nedefmit (malaise), nelinişte sau anxietate, posibil în raport cu embolii pulmonare mici, repetitive. 1063

Manifestări de vecinătate şi ia distanţă. In caz de proccs intlamator perivenos sc pot produce hidartroză şi adenopatii regionale. Embolia pulmo­ nară simptomatică este о complicaţie nu prea frecventă clinic, dar frecventă anatomopatologic, şi poate fi prima şi ultima manifestare a bolii. Embolia sistemică (paradoxală) este о raritate. A . TV P ALE M E M B R E L O R IN F E R IO A R E

TVP ale membrelor inferioare reprezintă peste 90% din totalul TVP. Sunt mai frecvente la femei şi de partea stângă. Cel mai adesea debutează în sinusurile venoase ale soleariior şi sc extind proximal. Manifestările clinice sunt relativ diferite în TVP distală (la gambă) şi in cea proximală (afectarea axului venos femural sau femuroiliac). TVP a axului iliofemural este cea mai emboligenă tromboză venoasă şi cea mai severă sub raport evolutiv şi realizează tabloul de phlegmasia alba dolens. Obstrucţia iliofemurală poate fi însoţită de dureri în tot membrul inferior, înaintea apariţiei oricămi semn clinic. Există mai multe puncte dureroase şi manevre de a provoca durerea, care deşi nespecifice, pot fi sugestive pentru TVP şi localizarea acesteia (tabelul VII). T A B E L U L V II

P u n cte d u re ro a se şi m an ev re de p ro v o care a d u r e rilo r în tro m b o z eie venoase p ro fu n d e aie m e m b re lo r in fe rio a re T u sea

Străinitu! (sem nul Louvel) Manevra Valsalva Com presia nianualâ a gam bei (sem nul Mozes proximal şi distal) Compresia gam bei cu m anşeta aparatului de măsurat presiunea arterială gonflatâ la 150 m mHg (semnul Lowenberg) (normalii tolerează fără durerc presiuni între 160 mmHg şi 180 mmHg) Presiunea pe venă şi structurile paravenoase, dar mai ales: Presiunea punctului plantar (sem nul Payr) Presiunea punctelor paraachiliene intern şi extern (semnul Bisgaard) Presiunea punctelor tibiale posterioare (sem nele M eyer şi Putzer) Presiunea punctului solcar Presiunea între cele două capete ale gem enilor (semnul Neuhofi Presiunea punctului popliteu Presiunea punctelor tibiale antcrioare Presiunea punctului hunterian Presiunea punctului inghinal Flexia dorsală a piciorului provoacă durere pe faţa posterioară a gambei şi în regiunea poplitee. în caz de trom boză a popliteei şi venelor tibiale posterioare (semnul Homans) Flexia dorsală a piciorului ± flexia ventrală a halueelui provoacă dureri pc faţa anterolaterală a gam bei m caz de trom boză a venelor tibiale anterioare H iperextensia pasivă a genunchiului provoacă dureri în regiunea poplitee în caz de trom boză a venei poplitee (sem nul Sigg)

Dacă edemul о permite, sc poate palpa cordonul venos în fosa poplitee, canalul adductorilor şi regiunea inghinaîă, ocazional şi în alte zone. Deosebirea 1064

trombozei venei fcmuralc de cea a safenei mari este uşoară, safena intemă având un traiect superficial, epifascial. Deosebirea trombozei venelor tibialc posterioare sau chiar a venei poplitee de cea a safenei exteme este însă grea sau imposibilă, deoarece safena mică se găseşte în cele 2/3 superioare subaponcvrotic. In ocluziile venoase înaltc edemul poate cuprinde tot membrul inferior. Edernul discret poate fi detectat la nivelul gambelor şi coapselor prin compararea oscilaţiilor provocate de percuţia digitală, scurta, a unor zone simetrice: în segmentul edemaţiat oscilaţiile lipsesc sau sunt reduse. De asemenea, о diferenţă netă (peste 1,2 cm la femeie şi peste 1,4 cm la bărbat) între circumferinţele a două zone simetrice sugerează prezenţa edemului pe partea cu circumferinţa mai mare. „ în tromboza venelor tibiale posterioare se dilată vicariant venele subcutanatc' pretibiale (venele de alarmă Pratt). în tromboza venei iliofemurală se dilată venele circumflexă şi suprapubiene omolaterale şi cele subcutanate ale coapsei. Venele iliace nu sunt palpabile la examenele rectal sau vaginal, dar în caz de tromboza a venelor iliace comună sau intemă plexurile venoase paravezical şi paravaginal omolaterale devin turgescente şi palpabile, fiind şi sensibile, şi pot fi simţite venele obturatoare omolaterale angorjate. Ganglionii ingbinali pot fi măriţi, iar uneori se produce hidartroza genunchiului, care poate fi primul semn clinic. Phlegmasia caerulea dolens sau fiebita albastră este о formă gravă de TVP datorită unei tromboze masive şi fulminate a tuturor venelor profunde; importante, care se extinde şi la sistemul venos superficial. Se produce aproape numai la nivelul membrelor inferioare. în 2/3—3/4 din cazuri survine peste о tromboză iliofemurală preexistentă, cel mai adesea manifestându-se ca phleg­ masia alba dolens. Debutul este aparent brusc, cu durere intensă în membrul afectat, semne şi simptome de TV ileofemurală extensivă: edem voluminos al întrcgului mcmbru. cianoză rapidă (predominent distală), răcirea extremităţii, eventual elemente purpuricc sau bule hemoragice. Cauza acestei transformări este necunoscută şi imprevizibilă. La TV extensivă se asociază constant о blocare parţială a sistemului arterial (prin spasm reflex) şi blocarea sccundară a nncrocirculaţiei prin creşterea presiunii intratisulare şi probabil obstnicţii limfatice. Din cauza blocării masive şi rapide a fluxului venos în membrul afectat se poate produce. în câteva ore о sechestrare de sânge şi lichide, care poate depăş: 5 litri, cu posibilă evoluţie spre şoc hipovolemic letal. Membrul respectiv sc tumcfiază rapid şi marcat, devine intens cianotic, dureros şi rece. Pulsul arterial lipseşte de la genunchi în jos. în arteriogramă nu apar obstnicţii caracteristice. dar segmentele periferice nu se vizualizează. Poate exista febră ridicată, şi apar modificări biologicc de inflamaţie acută. Dacă ischemia este marcată apar hipoestezie, slăbiciune musculară, apoi nevrită paralitica. Evoluţia flebitei albastre se face spre gangrenă (50% din cazuri), embolii pulmonare (35-40% din cazuri) sau deces, cu tot tratamentui. Apro­ xim ativ 1/3 din bolnavi necesită amputaţii, la 1/2 din supravieţuitori se dezvoltă un sindrom posttrombotic important, şi practic nu există resti­ tutio ad integrum. 1065

В. T V P A L E M E M B R E L O R S U P E R I O A R E

TVP ale membrelor superioare debutează aproape totdeauna la-nivelul venelor axilară sau subclaviculară şi nu reprezintă decât 3-^4% din totalul TVP. Există о forma primitivâ, cunoscută ca tromboză de efort sau, dacă se asociază şi un sindrom neurovascular, ca sindromul Paget - von Schrotter, şi о formă secundară (60% din cazuri) datorată unor procese locale, cel mai adesea com­ presive şi de durată, şi rar unor cauze generale. Form a primitivă sau idiopatieă survine în general în legătură cu un efort violent, în care se produce о abducţie a braţuhxi (joc de popice, tenis, ridicatul unei greutăţi mari deasupra capului) sau ca urmare a unei poziţii neobişnuite prelungite a braţului (merswl în cârje, dormitul în poziţie şezândă cu mâinile la ceafă). Se admite că în aceste situaţii vena subclaviculară este comprimată de unele structuri osteo-ligamentare ale aperturii toracice superioare (inserţia muşchiului pectoral mic, clavicule, ligamentul costo-coracoid), probabil în prezenţa unor anomalii locale (îngustarea spaţiului costo-clavicular, coasta cervicală). Debutul în forma primitivă este imediat sau la interval scurt după terminarea efortului, cu rigiditatea braţului şi edemul mâinii. Durerile sunt uşoare sau moderate. Ulterior edemul progresează, putând cuprinde tot membrul su­ perior, şi apare circulaţia subcutanată vicariantă. Venele cutanate ale membrului afectat şi cele din regiunile pectorală şi scapulară se dilată. Vena axilară trombozată poate fi greu de palpat, cordonul venos devenind bine palpabil numai dacă tromboză se extinde şi la vena brahială. Emboliile sunt foarte rare, sindromul posttrombotic este mai frecvent (tendinţă la recidive), iar evoluţia spre jhlegm asia caerulea lipseşte. In formele secundare se găseşte о altă cauză, de obicei locală, mai ales tumorală sau traumatică; traumatismul poate fi iatrogen (intervenţii chirurgicale în vecinătate, cateter â demeure în vena subclavia). Rareori, tromboză poate debuta în vena cavă superioară şi se extmde retrograd. Emboliile sunt rare în absenţa transformării în phlegmasia caerulea, şi ea foarte rară. C. T R O M B O Z Ă V E N E I C A V E I N F E R I O A R E

Tromboză venei cave inferioare (VCI) este rară, de obicei datorându-se cxtensiei unci tromboze venoase iliofemurale sau unei tromboze a venelor ovariene drepte, venelor renale sau suprahepatice. Mai rar tromboză VCI urmează flebografiei cave, traumatismelor directe, compresiilor (de obicej tumorale), fibrozei retroperitoneale sau proceselor septice de vecinătate. In mod exceptional nu se găseşte nici о cauză şi tromboză VCI apare ca primitivă. Viteza relativ mare a curentului sanguin constituie probabil cel mai important factor de protecţie împotriva trombozării. Indiferent de nivelul atins de trombus, întoarcerea sângelui venos de la nivelul membrelor inferioare prin vena cavă este suprimată sau îngreunată. Se dezvoltă astfel un edem marcat, care interesează ambele membre inferioare şi partea inferioară a trunchiului, însoţit de cianoză. Durerile pot fi mici sau absente. Circulaţia venoasă subcutanată este foarte exprimată la rădăcina coapselor, ia nivelul peretelui abdomenului inferior şi al regiunii lombare. Sensul 1066

curentului sanguin în venele subcutanate abdominale şi lombare se inversează, sângele circulând cranial, venele respective devenind tributare ale venei cave superioare. Dacă trombusul blochează vărsarea venelor ovariene drepte, dar nu şi a venelor renale, apare dilataţia venelor ovariene şi vaginale omolaterale, detectabile la exaraenul vaginal. Dacă trombusul blochează vărsarea venelor renale se produce infarct renal hemoragic bilateral, oligo-anurie, insuficienţă renaiă acută sau sindrom nefrotic, dacă evoluţia este mai blândă. în caz de tromboza exten sivă a VCI pot apărea, de asemenea: dureri abdominale şi lombare, tulburări digestive (meteorism, constipaţie), spasme urinare, congestie venoasă genitopelvină şi angorjare hemoroidală. Dacă trombusul blochează vărsarea venelor suprahepatice se produce un sindrom Budd-Chiari acut, cel mai adesea letal, cu ascită sub tensiune, hepatosplenomegalie, icter, insuficienţă hepatică, hemo­ ragii digestive, dureri abdominale şi şoc. Indifercnt de localizarea şi extinderea trombozei, în evoluţie se produc adesea embolii pulmonare masive (în general mortale), iar dacă bolnavul supravieţuieşte rămâne cu un sindrom posttrombotic relativ sever şi eventual complicat. D. T R O M B O Z A V E N E I C A V E S U P E R I O A R E

Este cel mai adesea urmarea unui sindrom mediastinal cu localizare în mediastinul anterior sau superior (limfom malign, neoplasm pulmonar extins, timom, teratom), sau unei tromboze după un cateter cerebral. Numai rar trom­ boza este consecinţa extcnsiei unui trombus din venele nenumite şi în cazuri de excepţie nu se găseşte nici о cauză (forma idiopatică). Gbstrucţiile acute se însoţesc constant de edem cerebral, cu simptome de hipertensiune intracraniană (cefalee intensă, vedere înceţoşată, vărsături, convulsii) şi evoluează de regulă letal. Obstrucţiile progresive sunt mai bine suportate, deoarece circulaţia de supleanţă (prin venele azigos, mamare interne, toracice laterale, portă) prin care sângele este deviat spre VCI, are timp să se dezvolte mai bine, Se produce un edem cianotic în teritoriul brahiocefalie (faţă, gât, membrele superioare), cunoscut şi sub denumirea de edem în pelerinâ, şi care se accentuează în clinostatism. Venele superficiale din teritoriul brahiocefalic şi cele toracice superioare devin turgescente, iar sensul curentului sanguin în venele toracice superioare este inversat. în general nu se produc embolii pulmonare. Nu există evoluţie spontană spre restitutio ad integrum, iar sechelele sunt definitive, MIJLOACE DE EXPLORARE PARACLINICĂ Din cauza impreciziei diagnosticului clinic în majoritatea cazurilor de TVP, eel mai adesea este necesară confirmarea sau infirmarea lui prin alte mijloace.

Fiecare procedeu are limite de aplicabilitate şi un procent mai mic sau mai mare de rezultate fals pozitive şi fals negative. Venografia (flebografia) ascendentă conventional cu substanţă de con­ trast este metoda cea mai bună pentru detectarea obstrucţiei unei vene profunde 1067

a membrelor şi a vendor cave, dar este invazivă, dureroasă, sc poate însoţi dc complicaţii (flebite, intoleranţă la substanţa de contrast iodată) şi adesea nu poate face deosebirea dintre о tromboză acută şi una veche. Din aceste motive se foloseşte mai ales dacă metodele neinvazive nu sunt concludente. Nu detectează decât ocazional obstrucţiile venelor organelor pelvine. Dâ relaţii asupra iocalizării şi extinderii trombozei şi asupra circulaţiei colateraie. -Sunt necesare condiţii grafice impecabile şi experienţa. Explorarea nu poate fi facută dacă nu există abord venos practicabil, este mai greu de repetat şi trebuie să se aibă în vedere contraindicaţiile admmistrării substanţei de contrast şi cele ale efectuării unor radiografii. Venografia prin prelucrare electronic! (digitală) a imaginii (Digital subtraction angiography) este superioară venografiei conventionale în diagnos­ ticul trombozclor venelor bazinului şi permite foiosirea unor cantităţi mult mai mici de substanţă de contrast. Venografia radioizotopică (maeroagregatc de serum albumină marcată cu Tc-99 m sau hematii marcate) are avantajele că poate fi utilizată la persoanele cu intoleranţă la substanţa de contrast, permite explorarea scintigrafică a plămânilor şi vizualizează întreg axul venos magistral şi venele cave, dar datele morfologice sunt inferioare celor obţinute prin venografia conventional, mai ales la nivelul bazinului şi venelor cave. Imagmile obţinute prin rezonanţă magnetic! nucleară, metodă neinvazivă, pot stabili localizarea şi aprecia extinderea unui trombus într-o venă profundă magistrală (mai ales axul ilio-femuro-popliteal) şi permit să se facă deosebirea dintre modificările acute (edem perivenos) şi cele cronice (retracţia cheagului). Tomografia computerizetă detectează trombozeie venelor abdominale şi pelvine mai bine decât fiebografia, poate deosebi un trombus recent de unui vechi şi poate da relaţii despre anomaliile adiacente (de ex. compresii ale venelor). Pietismografia prin impedanţă este metoda de explorare cea mai răspăndită pentru diagnosticul TV proximale. Ea se bazează pe faptul că rezistenţa ţesuturilor la trecerea unui curent electric, respectiv impedanţa, este infhienţată de cantitatea de sânge conţinutâ în segmentul cercetat; sângele fiind bun conducător de eiectricitate, impedanţa va fi mai mică dacă există о acumularc dc sânge, cum se întânlplă in amontc de obstrucţia venoasă. Impedanţa sc modifică puţin sau deloc în cursul diferitelor manevre care cresc sau scad cantitatea (volumul) de sânge din segmentul respectiv (mancvrele Valsalva, Miillcr, com­ presia cu manşetă pneumatică); în cazul obstructiei unei vene profunde variaţiile presiunilor nu sc transmit dincolo de obstacol şi deci nu modifies dccât puţin sau deloc volumul de sânge. Metoda cstc sensibilă in cazul obstrucţiilor vcnoase proximale, dar, chiar prin prelucrarea electronică a datclor, nu detectează satisfacător trombozeie gambei sau ale antebraţului (electrozii sunt plasaţi la nivelul gambei, respectiv antebraţului şi explorează modificările din segmen­ ted supraiacente). Dc asemenea fumizează rezultate fals pozitive în cazul când există tulburări de irigaţie arterială (inclusiv hipotensiune sistemieă) şi ale drenajului venos, altele decât cele prin tromboză (insuficienţă cardiacă severă, pericardită constrictivă, tamponadă cardiacă, compresia venei). Ceielalte metode pletismografice nu au о sensibilitate satisfăcătoare. 1068

Exam enul ecografic bidimensional cu compresie se bazează pe detectarea unei zone de ecogenitate crescută (trombusul) la nivelul venei cercetate, care nu se modifică deloc sau numai puţin (trombus recent) prin compresie şi nici prin creşterea sau scăderea presiunii endovenoase de о parte sau alta a obstrucţiei. Metoda are о sensibilitate de 96% şi о specificitate de 99% în trombozele venelor poplitee şi femurala comună, dar nu este sensibilă pentru localizăriie subpoplitee, femurală superfictală şi iliacă, nu permite diferenţierea sigură a unui trombus proaspăt de unui vechi şi nu poate fi utilizată dacă”vena nu poate fi comprimată. Examenul ecografic Doppler coior (cu culori codificate) uşurează detectarea sistemului venos profund şi permite aprecierea exactă a sensului şi aproape exactă (sensibilitate 96%, specificitate 99%) a amploarei şi vitezei fluxuiui sanguin prin vena respectivă. Examenul Doppler color a înlocuit examenul Doppler cu semnal sonor, în care interpretarea semnalului sonor este subiectivă, iar rezultatele fals pozitive ajung la 10% în cazul plasării transductorului deasupra venei femurale comune şi la 20% în cazul plasării lui deasupra vene­ lor tibiale posterioare. Metoda nu este utilizabilă pentru detectarea trombozelor venelor bazinului şi are о sensibilitate ceva mai mică în cazul trombozelor venelor gambei, dar poate fi foîosită şi la bolnavii cu aparate gipsate, bandaje sau traumatisme ale membrelor. Variaţiile imprimabile fluxuiui sanguin lipsesc sau sunt mici în caz de tromboză. Examenul bidimensional dublu (Duplex В mode imaging) constă în asocierea metodei Doppler color, eventual sonor (imagine longitudinală), cu metoda cu compresie (imagine transversală). Metoda a căpătat extensie în ultimul timp şi permite diagnosticul de TVP subpoplitee (sensibilitate 90%, specificitate până la 100%), dar nu este utilă în diagnosticul trombozelor vene­ lor bazinului, respectiv dacă vena nu este comprimabilă. Scintigram a cu radiofibrinogen uman (marcat cu 1-125 sau 1-131) sau radioplasmină umană (marcată cu Tc-99m) fumizează date precise asupra TVP situate la nivelul membrelor, dar nu şi a celor din venele bazinului (aproxi­ mativ 30% din trombozele în formare în venele iliace nu pot fi detectate) sau a trombozelor mai vechi. Fibrinogenul marcat se concentrează şi este transfor­ mat în fibrină radioactivă la locul de formare a trombusului, iar radioactivitatsa iocală este comparatâ cu radioactivitatea inimii sau cu cea a unei zone sime­ trice contralaterală; rezultatiil nu se obţine decât în 12-24 ore, ceea ce este prea mult pentru un diagnostic şi un tratament de urgenţă. Plasmina marcată se concentrează la nivelul trombusului repede, astfel că rezultatul poate fi obţinut in 30 de minute. Rezultate fals pozitive se produc în caz de hematoame, plăgi, contuzii musculare şi alte procese inflamatorii, flebite superficiale sau rupturi de chiste Baker. Testul nu este practicabil la gravide. In cazul radiofibrinogenu!ui este necesară blocarea prealabilă a captării I125 sau I131 de către tiroidă prin iodură de potasiu. Metoda cu radiofibrinogen este însă fără rival în studiile prospective privind riscul de TVP. Determinarea radioimunoiogică a fibrinopeptidei A poate fi normală la bolnavii cu TVP, din cauza semitimpului ei scurt (3 minute), dacă nu se face imediat. iar determinarea radioimunoiogică a fragmentului E (produs de degradare a fibrin/fibrin оgenului eliberat în plasmă odată cu liza trombusului) este nespecifică şi se foloseşte mai ales pentru excluderea unei tromboze venoase. Creşterea concentraţiei plasmatice a dimerului-D, produs al digestiei fîbrinei 1069

stabilizate de către plasmină, determinată prin anticorpi monoclonali, are о sensibilitate de 97% şi TVP este improbabilă dacă vaiorile sunt normale. Aceste determinări nu dau relaţii privind localizarea trombozei. О scădere a concentraţiei AT III (valori normale 85-125%) plasmatice sub 80% sugerează о TVP înaltă, iar una sub 66% о embolie pulmonară, dacă se poate exclude о dencienţă congenitală.

DiAGNOSTiC

Suspichinea ciinică de TVP trebuie confirmată sau infirmată prin mijloace paraclinice, deoarece tratamentul medicamentos, indispensabil în majoritatea cazurilor (2/3 din TVP înalte sunt cu rise de embolie pulmonară) nu este lipsit de pericole şi se întinde pe о perioadă de mai multe săptămâni sau luni. Când diagnosticul clinic este cert sau foarte probabil, şi sunt prezenţi factori de rise, confirmarea paraclinică a TVP nu mai este, de obicei, necesară. De obicei, diagnosticul de TVP se face pe baze clinice, în prezenţa simptomelor şi semnelor clinice clasice; diagnosticul este relativ uşor în TVP proxima’ă a membrelor inferioare şi uneori diflcil în TV distală. Existenţa factorilor de rise pentru TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete. In fig. 1 este prezentat un algoritm privind diagnosticul TVP. TVP trebuie diferenţiate de un număr de afecţiuni care provoacă manifestări locale asemănătoare (tabelul VIII). în unele cazuri diagnosticul condiţiei nontrombogene este simplu (artrită, durere neurogenă, celulită, limfangită), în altele nu este posibil numai prin mijloace clinice, dar este uşor prin metode paraclinice specifice (chist Baker rupt, patologie osoasă), dar rămân un număr de cazuri în care diagnosticul necesită о explorare venoasă invazivă (venografîe). Trebuie avut totdeauna în vedere că flebotromboza acută, în special peste 50 ani, este foarte frecvent secundară unei alte condiţii patologice. TABELUL VIII P rin c ip a le le co n d iţii patologice ca re tre b u ie d ife re n ţia te de fleb o tro m b o zele ac u te ale m e m b re lo r in fe rio a re

C o n d iţia p a to l o g ic ă

M a n if e s tă r ile c a r a c t e r is iic e

M ij lo a c e le s p e c ific e d e d ia g n o s tic

Forţc.re m usculară R uptură m usculară de efort

H em atom m uscular spontan (şi sub anticoagulante) M iozită Traum atism m uscular direct

1070

M uşchi tensionat, tum efiat, dureros M u şch i tu m e fia t, d u rero s; debut brusc; echim oză ulte­ rior T um efacţie sensibilă, eventu­ al fluctuenţă; echim oză ul­ terior Durere, tum efacţie, subfebrâ Tum efacţie dureroasă; echi­ m oză; hem atom

Scintigram ă cu hematii marcate (vas deschis) Puncţie: scintigram ă cu he­ m atii m arcate (vas deschis); ecografie

TABELUL VIII (continuare) Flebită superficială (safene) Varice prim itive sim ptom atice (edem , durere)

Sindrom posttrom botic C om presie venoasă înaltâ Edem după im obilizare (fără flebotrom boză) Edem postural unilateral (car­ diac, renal, hepatic) Lim fedem unilateral Artrită Chist popliteal (Baker) rupt

Tendinită Inflam aţii ale tegum entelor şi ţesuturilor subcutanate (celulite, lim fangită, paniculită) Flegm on. abces

Patologie osoasă (tum ori, osteom ielită, fracturi, hem atom subperiostal) Insuficienţă arterială acută

,

Cordon trom bozat dureros su­ perficial; eritem tegum entar U m plere retrogradă în ortostatism, cu golirea varicelor în tim pul m ersului sau- la ridicarea m em brului respectiv Edem , varice secundare, tul­ burări trofice Edem , vene tortuoase Edem izolat D is p a re sau ■d im in u ă schim barea poziţiei

la

Edem ferm -elastic, dezvoltare în general lentă Sem ne de inflam aţie articulară, exsudat articular Sem ne de inflam aţie în regiun e a p o p lite e ; a r trita genunchiului Sem ne de inflam aţie localizate strict E ritem c u ta n a t, se m n e de m flam aţie locală, adenopatii satelite dureroase T um efacţie dureroasă difuză, eritem cald; adenopatie satelită dureroasă; fluctuenţă; stare septică M asă p ro fu n d ă , c re p ita ţii, eritem cutanat şi sem ne de inflam aţie locale posibile S em n e de isc h em ie acu tă, iniţial fără edem

Venele profunde perm eabile (D o p p le r; p le tism o g ra fie prin im pedanţă, flebografie)

Testul cu radiofibrinogen nor­ mal; fragm entuî E absent C a m ai sus; flebografie; explorări pentru com presie R e ţe au a v e n o asă p ro fu n d ă perm eabilă R e ţe au a v en o asă p ro fu n d ă perm eabilă; sem nele bolii eauzale Lim fografie; reţeaua venoasă profundă perm eabilă Puncţie articulară A rtrografm genunchiului

Puncţie; hiperleucocitoză

R ad io g rafie osoasă; scm tigram ă osoasă; puncţii A rteriografie; oscilografie

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

Chiar sub tratament, evoluţia unei TVP este imprevizibilă, dar netratată evoluţia este aproape totdeauna complicată. Embolia pulmonară - frecvent recurentă - şi sindromul posttrombotic, cele două complicaţii principale, se produc mai frecvent dacă tromboza interesează о venă mare. Aşa cum s-a

arătat, phlegmasia caerulea are un prognostic rezervat. Trombozele sinusuriîor venoase ale solearilor, considerate de unii inofensive, netratate evoluează în 20-30% din cazuri spre о flebotromboză iliofemurală, cu toate consecinţele acesteia. 1071

A l g o r i t m p r i v i n d d ia g n o s t i c u l T V P T V P s ig u r ă

P r o b a b ilita te d e T V P

P o s ib ilita te d e T V P

(semne locale sugestive, dar nu absolut certe, em bolie pulm onară)

(semne cîinice indubitabile, phlegm asia caerulea

(sem ne locale discutabile, in prezenţa factorilor de rise de TVP)

Examen ecografic:

sau

Examen ecografic:

Duplex Doppler color Cu com presie

phlegm asia alba)

Duplex

Doppler color

D oppler sonor Pletism ografie prin im pedanţa

Pozitiv ! TVP

Pozitiv ‘ TVP

N egativ/nesigur Venografie ascendentă* C o n v e n tio n al Com puterizată (abdomen) Venografie radioizotopică Scintigram ă ; Radioplasm ină ▼Radiofibrinogen

Negativ/nesigur Tomografie computerizată Venogramâ magnetică nucleară

Pozitiv = TVP

Cu compresie Doppler sonor

Pozitiv = xV P

Negativ/nesigur D im er-D t AT III < 85% Fragment E î

Pozitiv Scintigramă I Radioplasm ină ▼Radiofibrinogen Venografie

Negativ= TVP absentă sau rnicf (gambă)

radioizotopică

' N egativ/nesigur Pozitiv = Scintigramă pulm onară TVP

Negativ= TVP absentă

AT

Pozitiv = TVP**

Negativ = TVP absentă***

Exam eneie paraclinice sunt prezcntate pentm fiecare situaţie in ordinea descrescândă a utiiităţii lor (sensibilitate, specificitate, rapiditate, accesibilitate) * N ecesară şi în caz de recurgere la trom boliză ** D acă em bolia pulm onară nu provine din cordul drept *** D acă testul nu prea tardiv (liza spontană a trom boem bolusului posibilă) TV P=trom boză venoasă profundă, AT HI—antitrom bina Ш F ig . 1.

PROFILAXIE

Profilaxia TVP se realizează prin eliminarea sau minimizarea factorilor patogenetici din triada Virchow. Profilaxia TVP trebuie efectuată pe toată pe­ rioada cu rise crescut. care de obicei este limitată. 1072

Combaterea stazei venoase, mai ales la nivelul membrelor inferioare, devme necesară la imobilizaţii la pat pentru mai mull: de 5 zile, sau chiar pentru un timp mai scurt dacă exisiă rise crescut. Mobilizarea precoce trebuie practicată ori de câte ori este posibil. Activa­ rea circulaţiei venoase poate fi reaiizată: 1) gravitational, prin ridicarea mem­ brelor inferioare deasupra orizontalei cu 15T30° (fără hiperextensia gambei pe coapsă); 2) prin mişcări active sau pasive ale membrelor inferioare; 3) prin stimularea clectrică intermitentă a muşchilor gambei (practicabilă doar mtraoperator, sub anestezie generală, din cauza durerilor pe care le provoacă); 4) prin masaj manual; 5) prin compresie extemă cu ajutorul benzilor elastice sau inextersibile sau prin intermcdiul unei manşete pneumatice, compresia putând fi gredată şi intermitentă; şi 6) prin substanţe veno-constrictoare (dihidroergotamină). Stimularea electrică a muşchilor gambei şi diferitele forme de compresie externă necesită condiţii locale care să permită aplicarea lor. Eficacitatea venoconstricţiei medicamentoase izolate este mică, probabil datorită faptului că venele profunde au о contractilitate redusă. Metodele se pot eventual combina unele cu altele. Compresia extemă prelungită este contraindicată in caz de insuficienţă arterială. Scăderea coagulabilităţii sângelui este necesară în situaţiile cu rise ridicat de TVP în care combaterea stazei venoase nu este posibilă sau nu este suficientă. Scăderea coagulabilităţii sângelui poate fi reaiizată prin administra­ rea de substanţe care acţionează în moduri _şi locuri diferite asupra procesului de coagulare, fiind posibilă şi asocierea lor. In general anticoagularea profilactică se aplică la bolnavii cu factori de rise importanţi şi multipli. Totdeauna trebuie să se aibă în vedere riscuriîe şi contraindicaţiile administrării anticoagu lantelor. Heparinele nejracţionaie în doze mici (antitrombotice) sunt în general eficace, cu excepţia chirurgiei şoldului, unde eficienţa lor poafe fi crescută prin asociere cu dihidroergotamină. Heparinele şi anticoagulantelc în general nu pot fi folosite pentru profîlaxia TVP la operaţii pe creier, măduva spinării sau ochi din cauza pericolului de hemoragie, care chiar mică poate avea urmări catastrofale. Dozele mici de heparină nefracţionată au efecte protective ca urmare: a acţiunii ei inhibitorii mai exprimată asupra factorului X activat (activitate anti-Xa), comparativ cu cea asupra factorului II activat (trombina), îngreimânc. sau împiedicând formarea trombusului, însă în absenţa unui efect anticoagulant, important. în general se foloseşte о schemă fixă, în care se administrează subcutanat 5 000 unităţi de heparină (de obicei sodică) cu 2 ore înaintea unei intervenţii chirurgicale, apoi câte 5 000 unităţi la intervale de 8 sau 12 ore, în raport cu gradul riscului, pe întreaga perioadă dc rise crescut de tromboză (în general până când bolnavul opera! se mobilizcază) sau până la mstalarea efectului unui anticoagulant oral (antivitamine K). Hematoamele traumatice sunt mai freevente, dar nu hemoragiile mari. Incidenţa TVP se reduce cu 2/3 la operaţii anticoagulaţi, comparativ cu cei neanticoagulaţi. Forma aceasta de administrare nu necesită control de laborator. Pentru a mări eficienţa profilaxiei, în chirurgia şoldului se preconizează о schemă de tratament în care dozele de heparină, administrate la 8 ore subcutanat, nu sunt fixe, ci adaptate în aşa fel încât la sfârşitul intervalului de 8 ore timpul de coagulare a plasmei recalcificate sau timpul de tromboplastină activată partial să fie alungit de 1,5 ori comparativ cu ccl dc control. 1073

Asocierea heparinei nefracţionale cu dihidroergotamina poate mări efectul protectiv. Se administrează în general 5 000 unităţi de heparină sodică plus 0,5-1 mg dihidroergotamină subcutanat la 12 ore, sau 5 000 unităţi heparină sodică plus 0,5 mg dihidroergotamină la 8 ore, timp de 5-7 zile. Dozele de dihidroergotamină mai mari pot induce spasme arteriale care pot provoca necroze ischemice, mai ales digitale. Dihidroergotamina nu poate fi administrată la bolnavii operaţi pe vase, la cei cu ischemie intestinală sau miocardică sau la cei cu fenomene vasospastice. Heparinele cu greutate moleculară mică (în general între 3 000—6 500) au о activitate anti Xa mult crescută comparativ cu activitatea anti Ila (până la de peste 4 ori), permiţând utilizarea unor doze antitrombotice eficiente aproape fără rise de hemoragie. De regulă nu este necesar controlul de laborator al statusului coagulării. Efectul lor este prelungit, putând fi administrate subcu­ tanat о singură dată pe zi, şi în general nu se însoţesc de trombopenii impor­ tante. Diversele preparate au concentraţii variabile exprimate în sisteme dife­ rite (unităţi antiXa sau mg), astfel încât actualmente nu există posibilitatea de a stabili echivalente precise între ele. Cele mai utilizate heparine cu greutate moleculară mică sunt: Sandoparin, Fraxiparin, Fragmin, Clexane, Lovenox, Clivarin, Clivaparin. Studiile cu radiofibrinogen au arătat că incidenţa TVP după operaţiile abdominale mari este de numai 2,5% la bolnavii trataţi cu heparine fractionate având greutate moleculară mică, faţă de 7,5% la cei trataţi cu heparină nefracţionată. Ele s-au dovedit eficiente şi în chirurgia şoldului. Antivitaminele К au avantajul că se pot administra per os, dar şi dezavantaje: necesită controale repetate ale statusului coagulării; anticoagularea dorită se obţine numai după câteva zile; efectele unui eventual supradozaj nu pot fi anulate repede fără infuzii de plasmă proaspătă sau concentrate de factori II, VII, IX şi X: cresc prea mult riscul de sângerare dacă sunt administrate preeperator. Ultimul dezavantaj poate fi înlăturat dacă profilaxia se începe cu heparină. Dozele profilactice de antivitamine К trebuie să alungească timpul Quick (timpul de protrombină determinat într-un singur timp) determinat cu tromboplastine din creier de iepure cam de 1,3-1,6 ori comparativ cu cele dinaintea anticoagulării şi corespunzând unui raport international normalizat (INR) de 2,0-3,0 (vezi tratamentul tromboemboliei pulmonare). Alungirile timpuiui Quick până la dublul celui de control nu coiiferă о protecţie mai bună, în sehimb complicaţiile hemoragice sunt de 5 ori mai frecvente. Antivitaminele К nu se pot administra în primele 13 săptămâni de sarcină nici în cursul naşterii şi în general sunt din ce în ce mai puţin folosite pentru profilaxia trombozelor venoase. Dextranii se folosesc de regulă numai la operaţii la care anticoagulantele sunt necesare, dar nu se pot folosi. Dextranul cu greutate moleculară de 70 000 (dextran 70) se elimină cu întârziere prin urină, fiind mai greu de manipulat. Din această cauză în practică se foloseşte mai ales dextranul cu greutate molcculară de 40 000 (dextran 40). Administrarea începe în timpul operaţiei, perfuzându-se 500-1 000 ml dextran 40 în .concentrate de 5% sau 10% în decurs de 2-6 ore, şi sc continuă cu aceleaşi doze zilnice timp de 4-5 zile sau mai mult (dextranul 70 se administrează la 2 zile). Se pot produce edem pulmonar acut sau insuficienţă biventriculară (cxpansiune excesivă a volumului plas­ matic), sângcrări, reacţii alergice (rash, urticarie, bronhospasm, hipotensiune arterială, şoc anafilactic), insuficienţă renală acută (mecanism probabil 1074

toxico-alergic). Dextranii perturbă interpretarca testelor de determmarc a gmpelor sanguine şi a compatibilităţii sângelui de transfuzat. Sunt în curs de evaluare mai multe substanţe cu efect anticoagulant şi antitrombotic, dintre care unele s-ar putea dovedi superioare celor utilizate actualmente. . Antiagregantele plachetare singure în general nu sunt eficace in prevenirea TVP. Unele dintre ele pot mări eficienţa altor anticoagulante. Prevenirea leziunilor peretelui venos implică о intervenţie chirurgicală cât mai puţin traumatizantă asupra venelor profunde, о catcterizare aseptică, netraumatizantă şi acută (schimbarea eventual! a abordului venos), un trata­ ment energie al infecţiilor din vecinătatea venelor profunde şi un sprijin pe plan moale şi de durată scurtă la nivelul musculaturii posterioare a gambelor. Indicaţii specifice pentru profîlaxia TVP. întrucât gradul riscului de TVP diferă apreciabil în raport cu diversele situaţii cu rise crescut, a devenit nece­ sară о precizare a conduitei profilactice. în 1986 Institutul National de Sănătate (NIH) al SUA a facut unele recomandări privind prevenirea TVP şi tromboemboliei pulmonare pentru mai multe situaţii specifice. în intervalul de timp scurs, experienţa privind profîlaxia TVP s-a îmbogăţit şi au căpătat aplicabilitate ciinică extinsă noi anticoagulante, astfel încât recomandările NIH necesită unele revizuiri. In chirurgia generală şi ginecologică (abdomen, to race) incidenţa TVP creşte net peste vârstă de 40 ani, mai ales dacă intervenţia chirurgicală se prehmgeşte. NIH recomandă о profilaxie antitrombotică pentru toţi operaţii (1) care au 40 de ani sau mai mult, sau (2) la care intervenţia chirurgicală durează peste 1 oră, sau (3) sunt obezi, sau (4) au un malignom, sau (5) au avut TVP sau embolie pulmonară, folosind heparina subcutanat (5 000 UI în 2 ore înaintea intervenţiei şi apoi câte 5 000 UI îa 8 sau 12 ore) până ce bolnavul se poate da jos din pat. Dacă nu se poate administra heparină se pot folosi dextrani şi/sau compresia extemă gradată cu ciorapi elastic! sau compresie pneumatică intermitentă. La operaţii cu rise mare de TVP, asocierea heparină-dihidroergotamină cu compresie pneumatică intermitentă apare ca cea mai potrivită. Dacă operaţia se prelungeşte, se poate folosi intraoperator stimularea electrică a muşchilor gambei sau compresie pneumatică intermitentă. Efectul preventiv al heparinelor cu greutate moleculară mică s-a dovedit însă net superior celui al heparinei nefracţionate, astfel încât heparinele fracţionate constituie în prezent medicaţia de eiecţie. în chirurgia ortopedică reconstruclivă a şoldului şi genunchiului NIH re­ comandă fie doze mici de antivitamine К (warfannă), fie dextrani, fie doze adaptate de heparină, fie mijloace mecanice. La operaţii cu rise obişnuit aso­ cierea heparinei în doze adaptate sau a dextranilor cu compresia pneumatică intermitentă măreşte eficienţa profilaxiei, iar la cei cu rise mare eficienţa aces­ teia creşte prin asocierea heparină-dihidroergotamină şi compresie pneumatică intermitentă. Dacă dihidroergotamină nu poate fi administrată, se poate încerca asocierea dozelor adaptate de heparină cu acid aeeti]-salicilic şi com presie pneumatică intermitentă. Asocierea heparinei nefracţionate cu concentrate purificate de AT III s-a dovedit de asemenea mai eficace decât heparina singură. Heparinele cu greutate moleculară mică s-au dovedit foarte eficace şi în chi­ rurgia şoldului, fiind superioare heparinei nefracţionate. în locul heparinei s-a folosit ocazional ancrod, dar nu există suficientă experienţă ciinică. în cazul 1075

politraumatizaţilor ortopedici profilaxia TVP cu anticoagulante este adesea impqsibilă în primele zile din cauza pericolului de hemoragie gravă. In chirurgia urologică NIH recomandă minidoze de heparină, dar în raport cu situaţia (prostatectomii deschise) sc potutiiiza şi celelaltc mijloace menţionate la profilaxia TVP în chirurgia generală, inclusiv о formă de compresie externă. neurochirurgie, unde riscul de TVP este şimilar celui din chirurgia generală cu rise mare, nu se poate recurge la anticoagulante, deoarece hemoragn'le mici pot avea urmări grave şi pot fi urmate de invaliditate defmitivă. Se foloseşte numai profilaxia cu mijloace fizicale, în special compresia pneumatică intermitentă. Bolnavii cu afecţiuni medicale predispunând la TVP se găsesc în general la un rise mai mic decât cei chirurgicali. Fac excepţie bolnavii cu factori de rise cumulaţi, inclusiv cci cu TVP recurente de cauză cunoscută (în general defieiente ereditare de factori anticoaguianţi) sau necunoscută (idiopatice). Pentru bolnavii la rise mare atitudinea profilactică cea mai adecvată este cel mai adesea heparmoterapia cu heparine fracţionate sau cu doze adaptate de hepa­ rină nefracţionată, asociată sau nu cu compresie elastică gradată, şi urmată de administrarea de antivitamine K. Dacă bolnavii au ictus hemoragie sau trornbotic, dar cu ramolisment extins (detectat cel mai bine prin rezonanţă magne­ tic^ nucleară), nu se pot folosi decât mijloace mecanice. Bolnavii cu TVP recurente, idiopatice sau prin deficienţe ale factorilor anticoaguianţi, necesită о profilaxie pe о durată indefinită, în general cu antivitamine K, la care se pot eventul asocia stimulatorii fibrinolizei activi per os. în sarcină se recomandă pentru gravidele cu rise mare de TVP minidoze dc heparină nefracţionată. Heparina trebuie suprimată perinatal sau în caz de iminenţă dc avort. Heparmoterapia prelungită la gravide se însoţeşte de mortinatalitate crescută. Antivitaminele К sunt proscrise în primul trimestru de sarcină şi perinatal, şi în general nu se folosesc profilactic la gravide. Din aceste motive mulţi preferă utilizarea mijloacelor fizicale de prevenţie a TVP, în'special a ciorapilor elastic:! cu compresie gradată şi a exerciţiilor fizice zilnice. In prezent, majoritatea schemelor pentru profilaxia TVP includ heparinele cu greutate moleculară mică. TRATAMENT

Obieciivele principak ale tratamenlului TVP sunt prevenirea embolismuiiii pulmonar şî a sindromului posttromb'otic. Pentru a rcaliza accste obiective tratamentul ideal artrcbui: 1) să rcducă rnasa trombusului: 2) să menţină structura şi funcţia sistemului venos a membrului afectat, inclusiv structura şi funeţia valvulelor venoase; 3) să prevină embolizarea trombilor în plâmâni. Aceste obiective sunt partial atinse de tratamentul anticoagulant şi într-un mod aproape maximal de cel trombotic. Tratamentul TVP se face în raport cu sediul TVP (proximal sau distal), caracterul extensiv al trombozei şi eventualele complicaţii. Factorii etiologici şi cei de rise pot juca un oarecare rol în tactica tratamentului. Acesta este cu atât mai eficace, cu cât este aplicat mai devreme, permiţând о restitutio ad integrum. 1076

Cel mai adesea tratamentui este medical şi foarte rar chirurgical. Trata­ mentui medical constă, în principal, în imobilizarea membrului afectat şi administrarca de anticoagulante sau, mai rar, de trombolitice. Imobilizarea m em brului afectat diminuă riscul emboliilor şi trebuie menţinută atât timp cât acest risc_este crescut, adică până la liza completă a trombusului sau epitelizarea lui. în cazul fibrinoliticelor liza trombusului se, poate produce chiar în decurs de 48 ore, dar de obicei necesită 3-4 zile; chiar dacă liza este incompletă după 3-5 zile, mobilizarea este permisă sub anti­ coagulante, deoare-cc trombusul nelizat este aproape totdeauna aderent de venă. Dacă se administrează numai anticoagulantc, mobilizarea se face după 7-8 zile în cazul trombozei venelor poplitee şi femurală superficială, după 8-10 zile în cazul trombozei venei femurale comune şi după circa 14 zile în cazul trom­ bozei venelor iliace la vârstnici, timp minim necesar pentru epitelizarea trombuşilor care nu au fost lizaţi. In trombozele localizate în venele muşchilor gambei imobilizarea este mai scurtă şi după unele părcri nici nu ar fi necesară dac,ă^bolnavii sunt anticoagulanţi (embolii rare şi mici). în prezenţa edemului, membrul afectat imobilizat trebuie menţinut deasu­ pra orizontalei. Ridicarea din pat în cazul flebotrombozelor proximale, chiar neînsoţite de edem, necesită contenţie externă până când se poate stabiii dacă s-a produs sau nu restitutio ad integrum. Anticoagularea (vezi şi capitolul „Tratamentui TEP“). Anticoagulanlele reprezintă actualm.en.te tratamentui de bază in TVP. Ele nu lizează trombusul,, ci previn extensia acestuia şi ameliorează simptomele acute; indirect previr embolismul pulmonar şi mortalitatea prin această complicaţie. Trombuşii venoş:. sunt lizaţi partial prin activitatea trombolitică naturală, sau se epitelizează, dar structurile valvulare venoase rămân afectate, permiţând apariţia secundară a sindromului posttrombotic la aprox. 50% din bolnavii cu TVP proximală. Astfel. terapia anticoagulantă este esenţială în reducerea extensiei şi complicaţiilor imediate ale TVP, dar este relativ puţin eficace în prevenirea sechelelor tar­ dive, în special a sindromului posttrombotic. Tratamentui anticoagulant se aplică imediai (după ce s-au exclus contramdicaţiile) in cazul TVP at orice localizare, dacă diagnosticul clinic este foarte probabil sau a fost obicctrvat printr-o metodă de explorare rapidă şi fiabilă. Unii autori nu recomandă tratament anticoagulant pentru trombozele venoase limitate la venele gambei, întrucât avantajele ar fi mai mici decât riscul complicaţiilor hemoragice. întrucât extensia proximală a frombilor situaţi initial distal sc produce la aprox. 20%) din pacienţii fără anticoagulare, este mai prudent să se aplice tratament, dacă nu există mijloace ncinvazive de a cvahia о eventuală extensie. în prezent se folosesc pentru tratamentui TVP anticoagulante din clasa heparinei şi a antivitaminelor К (cumarinice). Heparina este tratamentui de clecţie iniţial al rnajorităţii pacienţilor cu TVP; de regulă sc folosesc beparine nciracţionate, dar în ultimul timp sc obţin rezultate foarte bune şi cu heparine cu greutate moleculară mică. Heparinele nefracţionate se pot administra în perfuzie i.v., injecţii i.v. intermitent sau pe cale subcutanată. Calea i.v. prin perfuzie continuă este preferată administrârii intermitente, deoarece - deşi ambele regimuri sunt eficace în tratamentui TVP, complicaţiile hemoragice sunt mai puţin freevente la perfuzia continuă. in administrarea i.v. continuă se injectează iniţial un bolus de 1077

5 ООО UI (de cxcepţie 10 ООО UI) heparină sodică, urmată de perfuzarea a 1 000-1 300 UI/oră (sau 20 ± 3 UI/kg/oră) sau 30 000-35 000 Ul/zi, astfel încât timpul de tromboplastină activată partial (APTT) să fie de 1,5—2 ori faţă de vaiorile de control. Primul control se face după 4 ore, iar următoarele de 2 ori sau о data pe zi. După 24-48 ore dozele de heparină necesare devin mai mici, în medie 15 ± 3 UI/kg/oră (25 000 ± 5 000/24 ore pentru un adult de 70 kg), doze care se menţin 5-10 zile, până se instalează efectul anticoagulantelor orale, după care administrarea heparine! se întrempe. Administrarea discontinuă de heparină se face repartizând doza totală pe zi, în 6 doze, care se injectează i.v. la 4 ore (în medie bolus initial 5 000-10 000 UI, apoi 5 000 UI la 4 ore); controlul APTT ar trebui făcut la 3 ore după ultima admmistrare şi dozele ajustate astfel încât APTT să se menţină la valori de 1,5-2 faţă de timpul de control. Dacă heparmoterapia este eficace concentraţia de AT III creşte; о concentraţie scăzută de AT III care nu creşte sub heparină sau una de 40% impune recurgerea la alt tratament. Administrarea subcutană de heparină nefracţionate în doze mari se face numai când nu există posibilitatea unui abord venos. După un bolus iniţial de 5 000-10 000 UI se injectează subcutanat 17 500 UI (între 15 000-20 000 UI) la 12 ore interval, dozele adaptându-se pentru a menţine APTT la 1,5-2 ori timpii de control. Folosind acest regim terapeutic concentraţia plasmatică de heparină şi prelungirea APTT sunt de obicei menţinute timp de 24 ore. în locul heparinei sodice administrată s.c. uneori se foloseşte heparina calcică (Calciparine) care are о absorbţie mai prelungită şi mai constants. Calciparina confine 25 000 Ul/ml, iar pentru un adult de 70 kg se injectează în medie 0,1 ml/'10 kg la 12 ore, dozele adaptându-se după vaiorile APTT care trebuie menţinute între 1,5-2 ori vaiorile normale. Heparinele cu greutate moleculară mică au fost iniţial puţin întrebuinţate în TVP (activitate anticoagulantă mai mică decât antitrombotică); în prezent foiosirea lor este din ce în ce mai frecventă în tratamentul curativ al TVP şi rezultatele sunt cel puţin egale cu cele obţinute prin heparine nefracţionate. Dozele administrate, de 2 ori pe zi, sunt în general ceva mai mari decât cele folosite pentru profilaxia TVP. Durata terapiei cu heparină în tratamentul TVP este de 5-10 zile şi tre­ buie urmată de profilaxia secundară cu anticoagulante orale, pentru о durată de 3-6 luni. О altemativă terapeutică ar fi de a începe heparina şi anticoagularitele orale în acelaşi timp, şi de a întrempe heparina atunci când timpul de protrombină a atins nivelul terapeutic dorit, în general după 4-5 zile; о astfel de tactică de tratament se aplică însă rar, preferându-se о perioadă de heparinoterapie neasociată de minim 5 zile, urmată de anticoagulare mixtă heparină + antivitamine К pentru alte 4-5 zile. Heparina este apoi întreruptă când timpul de protrombină se găseşte în limite terapeutice. Reacţiile adverse ale tratamentului cu heparină (tabelul IX) sunt relativ puţine şi limitate, în afară de cele legate de supradozaj sau de reacţii de hipersensibilizare. Se pare că heparina de origine bovină induce mai frecvent trombocitopenie, decât cea de origine porcină. Anticoagulantele orale (antivitamine K) se folosesc de regulă în profilaxia secundară a TVP, după tratamentul iniţial cu heparină. Ele scad sinteza hepa­ tică a proteinelor coagulante dependente de vit. К (factorii II, VII, IX şi X) şi 1078

cel puţin a doi factori anticoaguianţi nedependenţi de vit. К (proteineie С şi S). Sub raport clinic ele previn recurenţa TVP, extensia sau embolizarea pulmo­ nară. Durata profilaxiei secundare cu anticoagulante orale depinde în principal de sediul TV; este de 6-8 săptămâni pentru TVP cu local izare la gambă, sau de 3-6 luni pentru TVP proximală sau embolismul pulmonar (sau indefinit dacă factorii de rise de TV nu au fost eliminaţi, de exemplu în deficienţe genetice de proteine С şi S sau în neoplazii). TABELUL IX E fectele a d v e rse ale tra ta m e n tu lu i cu h e p a rin ă A . H e m o ra g ii 1. In d o z e te ra p e u tic e a. H e m a to a m e tra u m a tic e (in c lu s iv la lo c u l in je c ţiilo r s iib c u tan a te ) b. S ân g erări lo cale sau g e n erale p rin factori d e rise h e m o ra g ie (in clu siv m e d ic am e n to şi) tre c u ţi cu v e d e re a c. T ro m b o c ito p e n ic e (in d u s e d e h e p a rin ă ) 2. P rin su p ra d o za j (a c cid en ta l)

B. Trombocitopenie (mai frecventă cu heparină din plămân de bou) S. Nom m iină (precoce, în general uşoară) 2. Im u n ă (ap ro x . a 10-a zi, a so c ia tă cu c re şte re a Ig G , a d e s e a sev e ră ) C . T ro m b o z ă a rte ria lă p a ra d o x a lă (în s o ţită d e tro m b o c ito p e n ie c o n se c u tiv ă în sp ec ia l a g lu tin ă rii in tra v a s c u la re a p la c h e te lo r) D . R ea c ţii d e h ip e rs e n s ib ilita te (a stm , u rtic a rie , rin ită , feb ră, ra s h , ra r şo c a n a fîla c tic ) E. O ste o p o ro z ă (în a d m in is tră ri p re lu n g ite d e p e ste 6 lu n i şi d o z e d e p e ste 15 0 0 0 U /z i) F. A lo p e c ie tra n z ito rie G. H ip e rtra n s a m in a z e m ie p a s a g e ră (în tre z iu a a 5-a şi a 10-a) H . H ip e ra ld o s te r o n is m în c a z d e a d m in is tra re in tr a v e n o a s ă c o n tin u ă p e s te 4 - 8 z ile (r a r cu s e m n ific a ţie ciin ic ă) I. A rs u ră -d u re re d ig ito -p la n ta ră a so c ia tă cu c o lo ra ţia a lb ă stru ie a d e g e te lo r S itu a ţîiie F - I s e în tâ ln e sc ra r

De obicei preparatele de acenocumarol sau warfarina se încep după 5 6 zile de la iniţierea tratamentului cu heparină; antivitaminele К şi heparina se administrează împreună 3-4 zile, până când timpul de protrombină se prelungeşte de 1,5-1,8 ori faţă de timpul de control; apoi, pe toată durata profilaxiei se­ cundare sunt suficiente alungiri de 1,3-1,6 ori (medie 1,5 ori) faţă de timpul Quick de control (determinat cu tromboplastină din creier de iepure), ceea ce corespunde la о valoare a INR de 2-3 ori. Cumarinele nu aeţionează imediat, întmcât factorii de coagulare a căror sinteză este inhibată, se elimină din circulaţic progresiv, având timpi de înjuraătăţire (T 1/2) foarte variaţi. Astfel, T 1/2 este de 5 ore pentru F VII, de 20-40 ore pentru F IX, de 20-50 ore pentru F X şi de aprox. 100 ore pentru F II, Perioada de suprapunere a heparinei şi a cumarinicelor este în m edie de 3 zile, dar durata acesteia depinde şi de preparatul cumarinic folosit. Pentru tratamentul de întreţinere dozele de cumarinice au mari variaţii individuate şi de exemplu pentru acenocumarol va­ riază între 2 şi 4 mg/zi. Efectele adverse ale cumarinicelor sunt relativ limitate, dacă se foloseşte о intensitate a anticoagulării moderată şi eficace (tabelul X). Sângerările prin 1079

supradozaj şi embnopatiile sunt complicaţiilc cclc mat dc tcmut. Cumarinicele nu trebuie folosite în timpul sarcinii, întrucât travcrsează placenta şi determină hemoragii fetale. Interacţiunea lor cu numeroase droguri (cimetidina, aspirina, antiinflamatoarele nonsteroidiene, amiodarona, cloramfenicolul, cotrimoxazolul. rifampicina, barbituricelc etc.) obligă la о stabilire individuală a dozelor, cficacc şi lară rise (în mcdic timp Quick 1,5 ori faţă de valorile martor sau INR între 2 şi 3). TABELUL X E f e c te le a d v e r s e ale tr a t a m e n t u l u i c u a n tiv ita m in e К

A. H em oragii 1. In d o z e t c r a p e u l i c c

a. H cm atoam e traum atice b. S ân g crări locale sau g en erale d ato rită fa c to rilo r dc rise hem o rag ie (in clu siv m edieam entoşi) preexistenţi trecuţi cu vederea 2. Prin supradozaj (accidental) B. T rom boza arterială prin co agulare intravasculară (doze de în cărcare m ari la bolnavi cu deficit in activitatoa proteinei С şi S) C. R e actii de h ip ersensibilitate (m ai ales la derivaţii de m dandionă) D. A rsură-durerc digito plantară asociată cu coloraţia albăstruie a degetelor (rar) E. M alform aţii congenitale în adm inistrarea în prim ul trim estru al sarcinii (mai caracteristic sindrom ul Con rad i- H u n erm a n n) F. Hem oragii fetale CL Sindrom Conradi-H unerm ann simili la gestante (rar)

Tratam entui tromboiitic. Folosirea medicaţiei trombolitice, mai ales dacă este administrată precoce, are unele avantaje potentiate faţă de anticoagulante in tratamenlul TVP: liza trombusului venos, restaurarea circulaţiei venoase normaie şi reducerea afectării valvulelor venoase, prevenirea sindromului post­ trombotic. Aceste avantaje sunt limitate dc un rise mai mare al complicaţiilor hemoragice severe şi de un cost deosebit de mare. Indicaţiile tratamentului tromboiitic sunt încă relativ limitate, dar sunt în progresivă creştcrc. El trebuie aplicat, ori de câte ori este posibil, în flebotrombozeie înalte (femuro-iliace) şi/sau extensive (iliace sau cave), în flebitele albastre şi în cele emboligene sub tratament anticoagulant corect. Eficienţa tratamentului depinde de sediul TV, vcchimea trombozei şi mai puţin de tipul de tromboiitic folosit. Liza completă a trombusului şi restitutio ad integrum a venei, se obţine în 50-80% din cazuri, rezultate care se menţin luni sau ani după tratament. Agenţii trombolitici dizolvă (lizează) trombuşii (venoşi) prin activarea enzimci plasmatice inactive, plasminogen, în plasmină activă. Aceasta degradcază fibrina din trombus sau din cheagul hemostatic, în peptide solubile. De asemenea plasmina circulantă degradează fibrinogenul solubil, şi în parte alte proteine plasmatice, Streptokinaza, urokinaza, activatorul tisular al plasminogenului obţinut prin metoda recombmării (rt-PA) şi APSAC (aeylated plasminogen-streptokinaze activator complex) sunt agenţii trombolitici în prezcnt folosiţi pentru tratamentui TVT. Caracteristicile principale ale tromboliticelor si modul dc administrare în TVP sunt rezumatc în tabelul XI (vezi şi „Trata­ mentui TEP“). 1080

TA B EL U L XI

C a r a c te r is tic ile p r in e ip a ie a le a c t îv a to r ilo r p la s m in o g e n u lu i u iiliz a ţi în c iin ic ă c u r e n t în tr a t a m e n t u l T V P

Caracrerislici

Streptokiiiaza

Urokinaza

rt-PA*

A PSA C **

Provenienţă

Culm ri de streptococi

Culm ri de ţesuturi hctcrologe

Culm ri de ţesu­ turi heteroîoge

Culturi de streptococi

G reutate m oleculara (daltoni)

47 000

32 0 0 0 -5 4 000

70 000

131 000

Tipul agentului

P roactivator bacterian

A ctivator tisular

A ctivator tisular recom binat

Proactivator bacterian

C le a ra n c e p la s ­ m atic (m inute)

1 2-18

1 5 -2 0

2 -6

4 0 -6 0

A c tiv a re a fib ri­ nolizei

Sistem ică

Sistem ică

Sistemică

Sistem ică

Specificitatea pentru fibrină

M inim a

M od era tă

M oderată

M inim ă

A ntigcnicitate

Da

Nu

Nu

Da

Reacţii alergice

Da

Nu

Nu

Da

Febră

O bişnuită

Neobişnuitâ

N eobişnuitâ

Obişnuită

C a le a d e ad m i­ nistrare - I n tra v e n o a s ă periferică D o za dc în c ă r­ care

250 000 UI (in 30 min.)

4 400 U/kg corp (in 10 min.)

0,6 m g /k g corp in b o lus, apoi până la 0 ,7 5 1 mg/kg corp*** (in 3 - 4 ore)

30 m g/zi (în 2 -5 min.)

D o za m e d ic de îm rcţinere

100 000 U I/o ră aprox. 72 ore

4 400 U/kg corp aprox. 48 ore

0 .7 5 -! mg/zi*** încă 48 ore sau mai m ult

30 in g /z i încă 48 ore sau mai mult

- In situ (angiocateler)

5 000- 10 000 UI/ ora, concomitent cu heparină intravenos pentru realizarea unei heparinem ii de 0,25 U/nil care m en ţin e vena p erm eabilă 72 ore sau mai mult

500- 2 000 U/kg corp/orâ /2 ore sail mai mull

Nu

Nu

* rt-PA = activator tisular de plasm inogen recom binat ** APSAC = com plex de plasm inogen ( m a n ) - streptokinază acilat (anizoilat) *** ]\!u peste 100 m g/zi

1081

Streptokinaza (SK) este agentul tromboiitic de departe cel mai utilizat, fiind cel mai ieftin şi cu о bună eficienţă. Schema uzuală de administrare a SK în cazul unei TVP la un adult constă în perfuzarea intravenoasă a unei doze initiate de 250 000 UI în decurs de'30 minute (de regulă suficientă pentru a nu fi neutralizată de anticorpii preexistenţi), urmată de perfuzia a 100 000150 000UI/oră pentru 48-72 ore, rareori mai mylt. Administrarea prelungită (faţă de tratamentui în mfarctul acut de miocard) este necesară deoarece trom­ busul este cel mai adesea mai vechi în momentul stabilirii diagnosticului şi dec:i mai greu lizabil. Controlul statusului coagulării se face mai bine cu ajutoml timpului de trombină, care se determină înainte de instituirea perfuziei şi apoi la 2 ore de la debutul ei, când în mod optim trebuie să fie prelungit de 4-5 ori faţă de cel de control; о alungire mai mică sugerează prezenţa unui titru ridicat de anticorpi anti-SK şi necesită mărirea dozelor cu circa 50%. Ulterior timpul de trombină se controlează la intervale de 4 ore pe toată durata trata­ mentului. Dacă la 6 ore de la instituirea perfuziei alungirea timpului de trom­ bină este mai mică decât de 3 ori timpul de control, dozele de SK trebuie micşorate cu 25-50% (prea mult plasminogen legat de SK), iar dacă alungirea este mai mare decât de 5 ori valoarea de control dozele de SK trebuie crescute (exces de plasminogen activabil, nelegat de SK). După 4 zile de tratament modificările timpului de trombină se pot datora şi anticorpilor anti-SK, dar în general SK nu se administrează decât de excepţie mai mult de 3 zile. Testul de liza a eugiobulinelor (scurtat) nu este necesar dacă se supraveghează clinic cu atenţie о eventuală sângerare. La 2-3 ore de la întreruperea administrării SK, se începe administrarea obligatorie de heparină în doze anticoagulante. SK nu poate fi administrată la cei cu intoleranţă semnificativă şi în cazul unui trata­ ment cu SK în ultimele 6 luni. Urokinaza (UK) are о utilizare mai redusă din cauza costului mai ridicat, dar are о eficacitate cel puţin egală cu a SK. Ea este un activator direct al plasminogenului în plasmină; nu este nici antigenică şi nici pirogenă. Se administrează initial 4 400 Ul/kg în bolus, în 10 minute, şi apoi se continuă cu 4 400 Ul/kg/oră pentru 24-48 ore. Durata tratamentului cu UK este în general mai scurtă şi controlul biologic se realizează prin determinarea timpului dc trombină la 4 ore, care trebuie să fie alungit de 4-5 ori faţă de cel de control dinaintea începerii tratamentului. Dacă alungirea timpului este mai mare de 5 ori dozele se micşorează cu aprox. 25% şi se măresc în mod asemănă­ tor. dacă alungirea timpului de trombină este mai mică decât de 3 ori timpul de control. Imediat după tcrminarea tratamentului se începe administrarea de heparină şi apoi cumarinice, după schemele cunosciite. Activatorul tisular al plasminogenului recombinal (rt-PA), produs neantigenic, se administrează de regulă în doze de 0,75-1 mg alteplază/kg/zi, infuzate intravenos în decurs de 3-4 ore, dar nu peste 100 mg/zi deoarece incidenţa hemoragiilor cerebrale creşte în mod manifest. Deşi este relativ fibrinospecifi% şi cu acţiune sistemică mai redusă, controlul statusului coagulării devine necesai dacă tratamentui se prelungeşte peste 48 ore, ceea ce se întâmplă extrem de rar. Dozele trebuie reduse la bolnavii cu insuficienţă hepatică. Administrarea heparinei se face concomitent cu începerea infuziei de rt-PA. APSAC a fost încă relativ puţin folosită în tratamentui TVP. în doze de 30 mg/zi, corespunzând la 1 milion UI de SK, administrate într-o singură injecţie intravenoasă în 2-5 minute, APSAC are aproximativ efectele trombolitice ale 1082

SK administrată intravcnos continuu timp de 24 ore după schema anterior prezentată. Conţinând SK este alergizantă, iar anticorpii anti-SK îi pot neutraliza acţiunea. Heparina se administrează la circa 6-8 ore după întreruperea perfuziei cu APSAC. în.afara administrării i.v. a tromboliticelor, cu efectele lor sistemice, în ultimul timp s-a .încercat SK şi UK în administrare locală, prin plasarea unui angiocateter in interiorul trombusului localizat flebografic; se măreşte astfel suprafaţa de atac a plasminei şi se facilitează liza trombusului cu doze mai mici de activatori. Această metodă este dificil de aplicat fără facilităţi tehnice adccvate. Rezultatele imediate ale tratamentului trombolitic pe cale sistemică în TVP, sunt relativ asemănătoare, cel puţin pentru SK şi UK, unde există о mai mare experienţa. Tratamentul trombolitic trebuie însă continual cu tratament anticoa­ gulant (întâi heparină şi apoi cumarinice) pentru о perioadă de 3-6 luni. Complicaţiile principale ale tratamentului trombolitic sunt hemoragiile, mai frecvente şi mai grave, dacă nu au fost excluşi de la tratament bolnavii cu rise hemoragie sau hemoragii active (vezi „Tratamentul TEP“). Hemoragiile se produc aproape totdeauna prin liza unor trombuşi cu rol hemostatic şi mult mai rar prin efecte sistemice (defibrinare, digestia factorilor V şi VIII). Sunt ne­ cesare о supraveghere ciinică atentă, determinarea hematocritului de 2 ori pe zi, determinarea fibrinogenului şi controlul repetat a] tiinpului de trombină în cazul tromboliticelor cu efecte sistemice importante (SK, UK, APSAC). Frecvenţa emboliilor pulmonare în cursul tratamentului cu trombolitice nu este mai mare decât cea din cursul tratamentului cu anticoagulante şi s-a infirmat ipoteza că disoluţia trombusului ar favoriza embolizarea. Alte mijloace terapeutice medicale. în cazuri particulare pot fi necesare şi alte măsuri, de exemplu combaterea şocului hipovolemic din phlegmasia caerulea, antibioterapie în caz de infecţie bacteriană cu potential trombogen, sau combaterea durerii. In tabelul XII este prezentată schema tratamentului medicamentos specific al TVP. TABELUL XII T ra ta m e n tu l m ed icam en to s al tro m b o zei venoase p ro fu n d e P ro x im a lă (ilio fem u rală)

Acut Tromboliză, in iţial sau du p ă h e p arin o te ra p ic in e fic ie n tă (e m b o lie p u lm o n a ră , p h le g ­ m a sia c ae ru lea ) SK 2 5 0 0 0 0 U I in iţia l ap o i 100 0 0 0 U l/o ră 4 8 - 7 2 o re, in tra v c n o s ; 5 0 0 0 - 1 0 0 00 U I/ o ră p lu s h e p a rin ă 72 ore, lo cal (c a te ter) U K 4 4 0 0 U /'k g c o rp in itia l, a p o i 4 4 0 0 U /k g c o r p /o r ă , 4 8 o re , in tr a v c n o s ; 5 0 0 2 0 0 0 U /k g c o rp /o ră 72 ore, local (c a te ter) rt-PA 0 ,7 5 - 1 ,0 0 m g /k g e o rp /z i* in 3 - 4 o re, in trav e n o s A P S A C 30 m g /z i în 2 - 5 m in u te , in trav e n o s Aniicoagutare, in iţial şi d u p ă tro m b o liză , în m e d ie 5 - 7 z ile H e p arin ă N e fra c ţio n a tă , in trav e n o s, a d ap tată p e n tru un tim p d e tro m b o p ia s tin ă p a rtia l a c tiv a tă d e 5 0 - 8 0 secu n d e N e fra c ţio n a tă p o rc in ă 5 0 0 0 - 7 5 0 0 U la 6 o re, s u b cu ta n N e fra c ţio n a tă c a lc ic ă 5 0 0 0 - 7 5 0 0 U la 6 o re, s u b c u ta n (u n e le p re p a ra te cu a b so rb ţie len tă şi la 12 o re)

1083

T A B E L U L X II

(continuarei

F ra c ţio n a tâ (g reu tate m o le c u ia ră m ică) la 12 ore, su b c u tan (p e n tru en o x ap arin ă i m g /k g c o rp la 12 o re) E n z im e d e fib rin an re, in c a z d e in to le ra n ţă la h e p arin e A ncrod 1 U /kgcorp in tr a v e n o s în 6 ore sau 2 1 0 - 2 8 0 U su b c u tan , iniţial, apoi

70 U/'zi subcutan 6 zile

Cronic Anticoagulare H e p a rin ă N e fra c ţio n a tă 5 000 U la 8 - 1 2 o re, su b cu tan F rac ţio n a tâ о d a ta p e zi, s u b c u ta n (p e n tru e n o x a p a rin ă 0,8 m g /k g c o rp ) A n tiv ita m in e К p e r os p e n tru u n IN R de 2 ,0 - 3 ,0 sau tim p Q uick 1 ,3 -1 ,6 ori din v a lo rile m a rto r Durata 3 -6 lum sau p â n ă la d isp a riţia fa c to rilo r p re d isp o za n ţi D is ta lă (g a m b ie ră ) A c u t A n tic o a g u la re H e p arin ă ca la lo c a liza re a ilio fem u raiă

Cronic Anticoagulare H e p a rin ă ca la lo c a liz a re a ilio fe m u ra lă A n tiv ita m in e К la fel ca la lo c a liza re a ilio fem u rală Durata 6 s ăp tă m â n i a n tiv ita m in e К sau h e p a rin ă , ap o i a cid a c e tils a lic ilic 3 luni sau p ân ă la d isp a riţia fa c to rilo r p re d isp o za n ţi SK = stre p to k in a ză , U K = u ro k in a z ă , rt-PA = a c tiv a to r tis u la r al p la sm in o g e n u lu i re c o m b inat, A P S A C = c o m p le x d e fib rin o g e n (u rn an ) - stre p to k in a z ă a cilat, IN R = ra p o rt in te rn a ţio n a l n o rm a liz a t, * = n u p e ste 100 m g /zi

Tratam entui chirurgical are două scopuri principale: 1) repermeabilizarea venei prin trombectomie, cu păstrarea funcţionalităţii valvelor şi 2) eliminarea pericolului de embolie, prin întreruperea căilor venoase prin care embolusul poate ajunge in inima dreaptă şi plămân. Trombectomia este indicată în primul rând in phlegmasia caerulea şi în flebotrombozele iliofemuralc, mai ales emboligene şi la care tratamentui fi­ brinolitic sau anticoagulant nu poate fi aplicat (contraindicat). Ea este indicată de asemenea dacă tratamentui medical (anticoagulant) al trBmbozelor înalte este ineficace şi tromboza se extinde sau se produc embolii pulmonare şi de excepţie în trombozele distale emboligene sub tratament anticoagulant. Pentru rezultatul intervenţiei este decisiv în primul rând intervalul de timp scurs de la debutul trombozei până la stabilirea diagnosticului; după 4-7 zile de la debutul clinic, momentul obişnuit al stabilirii lui, trombusul este de regulă atât de aderent de peretele venei încât îndepărtarea completă nu mai este posibilă tehnic şi vena rămâne oricum avalvulată. Dezobliterarea se face mai ales cu sonde cu balonaş tip Fogarty. Este necesară о venografie intraoperatorie de control, eventual о endoscopic venoasă. Pentru împiedicarea retrombozării. în caz de dezobliterare incompletă sau a unei intervenţii tardive, sc poate crea о fistulă arteriovenoasă temporară, care datorită fluxuiui sanguin rapid şi la о presiune crescută menţine vena permeabilă. Tratamentui anticoagulant trebuie reinstituit cât mai repede după intervenţie şi menţinut timp suficient (minim 4 -6 şăpt.) pentru a preveni retrombozarea. întreruperea căilor venoase (vezi capitolul „Embolia pulmonară") se efec­ tuează de excepţie în TVP, indicaţiile principale fiind trombozele venoase cu embolism pulmonar recurent sub tratament anticoagulant corect. 1084

Alte inlerventii chirurgicale pot fi necesare în unele situaţii particulare, ca în caz de phlegmasia caerulea (fasciotomie pentru reducerea presiunii tisulare, amputaţii în caz de gangrenă) sau de tromboflebită supurată (excizie, incizie). Decizia de a se recurge la о intervenţie chirurgicală in cazul TVP se ia in consult medico-chirurgical.

TROMBOFLEBITELE SUPERFICIALE Tromboflebitele superficiale (TFS) sunt afecţiuni inflamatorii, de regulă circumscrise şi abac-teriene, ale pereţilor venelor subcutanate, insoţite de formarea de trombuşi aderenţi. Comparativ cu trombozeie venoase profunde (TVP) importanţa lor este mică: ele nu embolizează decât foarte rar, niciodată letal, au tendinţă la vindecare spontană şi nu lasă sechele invalidante. Ocazional se pot extinde însă la venele profunde şi pot fi septice. Incidenţa TFS nu este cunoscută. Survin mai frecvent pe un teren varicos sau în cursul unui sindrom posttrombotic (SPT) şi sunt uneori revelatoare de boli sistemice, care le-au favorizat sau le-au determinat. ETIOPATOGENIE. F1ZIOPATOLOGIE

Cauza cea mai frecventă a TFS о constituie varicele. La varicoşi leziunile parietale sunt întotdeauna prezente, traumatismele exteme le accentuează, iar staza venoasă favorizează producerea şi extmderea trombozei. Reţeaua venoasă superficială dilatată în urma unei TVP se comportă asemănător venelor varicoase. Leziunile intimate provocate de administrarea intravenoasă de substanţe iritante reprezintă a doua cauză de TFS. Cu excepţia tratamentului sclerozant al varicelor, localizarea este de regulă la nivelul venelor subcutanate ale mem­ brelor superioare. Menţinerea mai mdelungată a unui cateter venos, mai ales rigid, provoacă leziuni parietale mecanice mai importante, care pot induce о tromboflebită, uneori septică. In cazul injecţiilor iritante procesul flebitic este dc regulă limitat, din cauza diluţiei progresive a substanţei de-a lungul traiectului venei. Traumatismele indirecte provoacă foarte rar TFS dacă vena traumatizată este indemnă. Traumatismele directe, inclusiv înţepăturile sau muşcăturile veninoase, pot provoca tromboflebite, dar de regulă prin propagarea procesului inflamator de vecinătate la peretele venei şi nu prin traumatismul in sine sau conîactul endovenci cu veninul. Peretele venos poate fi afectat de un proces inflamator propagat de la stnictiirile din vecinătate; periflebita se extinde până la endovenă şi secundar se produce tromboză. Cel mai adesea procesul inflamator este infecţios, dar TFS este aseptică şi numai rar supurată. Cauza cea mai frecventă a acestor periflebite о constituie celulitele şi limfangitele provocate de pătrunderea bacteriilor şi fungilor printr-o soluţie de continuitate a tegumentelor. Mai rar inflamaţia perivenoasă este neinfecţioasă (înţepături sau muşcături veninoase, injecţii subcutanate, extravazări dc substanţe iritante pentru ţesuturi in cursul admimstrării lor intravenos etc.). 1085

Uneori TFS survin în cursul unor boli cu tropism vascular, cum ar fi trombangeita obliterantă, vasculite sistemice sau boli de colagen. Alteori TFS se produc fără cauză locală evidentă, cum este cazul tumori lor maligne sau al unor infecţii la distanţă. Ocazional FTS survin fără nici о cauză decelabilă, la persoane aparent normaie, la care nici în timp nu se dezvoltă о altă boală sistemică sau locală. In TFS, chiar şi în cazul celor varicoase, formarea trombusului este ccnsecinţa leziunilor endovenei. Trombusul este aderent de perete şi obstruează complet lumenul venei; uneori intervine şi un spasm venos. Din cauză că procesul obstructiv este de obicei limitat, sângele este deviat prin colaterale, fă ră ca acestea să se modifice în mod evident. Numai în cazul obstrucţiei unui со lector mare (safena intemă) şi pe о întindere mai mare, venele colaterale apar dilatate, fără însă ca valvulele lor să devină incompetente. Din cauză că trombusul este bine ancorat de endovenă, el se fragmentează greu şi nu emboIi2 :ează decât în mod exceptional. Spre deosebire de TVP, staza venoasă, chiar şi în cazul varicelor, nu are importanţă pentru iniţierea trombozei. Procesul de endoflebită superficială se poate extinde prin vene colectoare mari sau comunicante la о venă profundă, realizând şi о flebotromboză profundă, cu potenţial emboligen. Evoluţia trombusului, exceptând extensia şi embolizarea, este asemănătoarc celei din TVP, dar restitutio ad integrum este mai rară; vindecarea se face dc regulă printr-o obliterare fibroasă completă, însă fără sechele funcţionale. în cazul safenei mari, vindecarea cu avalvulare duce uneori la о dilataţie retrogradă progresivă şi la instalarea unei insuficienţe venoase cronice, asemănătoare celei din varicele idiopatice. * TABLOU CLINIC. EVOLUŢIE. PROGNOSTIC

Vena superficială inflamată şi trombozată apare sub forma unui cordon ferm, dureros la presiune sau spontan, mai neregulat sau monifiliform în cazul flebitelor varicoase; ţesuturile din jur sunt de obicei edemaţiate, iar tegumentele supraiacente eritematoase şi calde. Edemul este localizat totdeauna numai la nivelul procesului periflebitic; un edem difuz, distal de obstmcţie are о altă cauză, rareori о TVP asociată. Fenomenele generale, febra şi tahicardia sunt aproape totdeauna absente şi nu se datorează TFS, decât dacă aceasta este suourată sau extinsă (la varicoşi). Diagnosticul este aproape totdeauna evident. Uneori trebuie eliminate afecţiuni inflamatorii ale structurilor subcutanate, in special celulite, limfangite şi paniculite, care pot fi însoţite sau nu de TFS. Fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni şi lasă adesea în urma lor un cordon indurat şi indolor, care poate fi definitiv, şi о pigmentare brună-gălbuie, care dispare cu timpul. Restitutio ad integrum este posibilă în procesele circumscrise. Venele recanalizate sunt susceptibile la recidivă de flebite dacă vindecarea nu s-a produs cu restitutio ad integrum. Emboliile sunt foarte rare şi niciodată mortale prin ele însele. Forme speciale. Flebita varicoasă survine în varicele primare în teritoriul safenelor, poate fi extensivă şi interesează adesea comunicantele, dar, în absenţa repausului la pat, de regulă nu se extinde la venele profunde. în cazul varicelor 1086

secundare iocalizarea poate fi şi la nivelul membrelor superioare. Producerea unei flebite varicoase iatrogene constituie obiectivul tratamentului sclerozant al varicelor idiopatice. Flebita migratorie (phlebitis migrans) interesează de obicei porţiuni circumscrise de vene subcutanate mici, aparent indemne, cu afectarea succesivă, la intervale de timp variate, a altor teritorii venoase, apropiate sau la distanţă (flebită saitantă). Cel mai frecvent interesate sunt venele superficiale ale feţei dorsale a picioarelor şi regiunii anterioare a gambelor, dar pot fi prinse şi venele superficiale ale coapsei, feţei dorsale a mâinilor, a antebraţelor sau ale trunchiului. Flebitele se vindecă spontan în câteva zile şi lasă о uşoară induraţie locală, care de regulă dispare după un timp. Ocazional pot fi afectate vene de organ sau vene profunde, iar recidivele să intereseze şi vene subcutanate mari. De multe ori nu se găseşte nici о cauză şi nici în timp nu survine о afecţiune care se însoţeşte de о astfel de flebită (forma idiopatică). Alteori flebita migra­ torie însoţeşte un malignom, in special al organelor abdominale sau al apara­ tului respirator, о boală inflamatorie generală sau о trombangeită obliterantă Buerger, în care caz poate constitui semnul de debut. Boala Mondor este о TFS, uneori recidivantă, localizată la nivelul venelor toraco-epigastrice. Segmentele venoase interesate se pot întinde din regiunea axilară până la plica inghinală, fiind afectate cu predilecţie părţile laterale ale toracelui. Modificările locale sunt relativ puţin simptomatice şi evoluează subacut sau cronic. Vindecarea se face în câteva săptămâni cu о induraţie fibroasă. Cauza bolii nu este cunoscută, dar pare a debuta cu о periflebită. Sunt mai frecvent afectate femeile, mai ales cele care au suferit о mastectomie homolaterală. Flebita superficială supurată este о formă de TFS septică, abcedată. Sur­ vine de obicei în cursul unei septicemii sau poate produce septicopioemie, cu diseminări pulmonare septice sau endocardită acută. Fenomenele inflamatorii locale sunt marcate. Abcesul poate fîstuliza la tegumente.

TRATAMENT

TFS aseptice şi circumscrise nu necesită propriu-zis nici un tratament, vindecarea spontană fiind regula. Mijloacele antiflogistice locale pot accelera vindecarea, diminuând inflamaţia perivenoasă. In TFS interesând segmente mai limgi şi însoţite de fenomene inflamatorii, antiinflamaiorii nesteroidiene pe cale generală pot reduce fenomenele locale şi generale. Inflamaţia şi dure­ rile din flebitele varicoase cedează repede dacă la nivelul trombuşilor fluctuenţi se practică incizii, urmate de evacuarea conţinutului lor şi aplicarea unui bandaj compresiv. Compresia externă este indicată în orice flebită varicoasă, deoarece, eliminând staza, de regulă împiedică propagarea procesului trombotic la venele profunde. Repausul la pat, respectiv imobilizarea, nu sunt indicate în TFS, deoarece prin încetinirea fluxului venos, favorizează extmderea trombozei spre venele profunde. Anticoagularea, pe durată de câteva săptămâni, este rareori indicată, dacă tromboflebită afectează locul de vărsare a safenei mari sau eventual dacă este 1087

situată la nivelul comunicantei dm dreptul canalului Hunter şi boinavul nu poate fi mobilizat. TFS din alte teritorii nu necesită tratament anticoagulant decât în cazuri de excepţie (mobiiizare imposîbilă. afectare de venă mare şi factori de rise pentru TVP). Flebitele supurate necesită incizie şi antibioterapie adecvată. Flebitele infecţioase dc cateter necesită cxtragprea cateteruiui şi antibioterapie.

SINDROMUL POSTTROMBOTIC Sindromul posttrombotic (SPT) reuneştc manifestările clinice aie hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, urmare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vmdecată cu sechele. Insuficienţă venoasă care rezultă, însoţită frecvent dc о insuficienţă limfatică, duce la un drenaj insuficient de sânge şi Jichid interstitial, cauza modifîcărilor locale. SPT este mai frecvent la nivelul membrelor inferioarS. Incidenţă. SPT la nivelul membrelor inferioare se întâlneşte la 1-2% din populaţie. Aproximativ 90% din bolnavii care au avut TVP ale axului femuroiliac dczvoltă in lunile sau anii care urmează un SPT dc grade variabile. SPT cu alte localizări sunt rare.

PATOGENIE ŞI FIZIOPATOLOGIE

Majoritatea TVP se vindecă cu sechele care îngreunează drcnajul sângelui, provocând intcrmitcnt sau permanent hipertensiune venoasă în amonte. Vena poate fi obstruată comp let sau numai stenozată, dar chiar şi în stenozele uşoare vena îşi pierde local capacitatea de a se dilata la solicitări crescute. Rezultă о hipertensiune venoasă permanentă sau intermitentă (în timpul c.ontracţiei muşchilor dc sub nivelul obstacolului) care destinde şi dilată progresiv vena, astfel încât prima valvulă situată sub obstrucţic, în vena rcspcctivă şi în colateralc, dcvine până la urmă incompetents. Din acest moment hipertensiunea venoasă sc transmite mai departc, retrograd, fiind amplificată la nivelul mem­ brelor inferioare de efectul gravitaţiei. Procesul sc rcpetă din aproape în aproape şi se extinde spre periferie, astfel încât până la urmă toate valvulele venelor profunde şi ale comunicantelor sau perforantelor devin insuficiente. Obstrucţiei i se asociază frecvent alterarea directă a vaivulelor venoase, care devin nefuncţionale, situaţie denumită avalvulare. Sângele ctrculă acum din venele profunde spre cele superficiale, care se dilată, devin tortuoase şi se pot transforma varicos (varice secundare). Dilataţia venelor superficiale este mai exprimată în timpul contracţiei muşchilor, deoarece sângele pompat accentuează hipertensiunea din sistemul venos profund. Cu timpul sc dczvoltă о insuficienţă valvulară şi în venele superficiale, ceea ce determină îngreunarea drcnajului venos în ortostatism. Staza venoasă duce la acumularea filtratului capilar în interstiţii şi datorită depăşirii capacităţii maxime de transport a vaselor limfatice (frecvent afectate din timpul flebotrombozei acute) apare edemul. Iniţial edemul se resoarbe în cursul nopţii (drenajul venos şi limfatic este mai bun în clinostatism), apoi dcvine permanent. Hipo1088

xcmia veno-capilară datorită stazei venoase şi a edemului alterează capilarele sanguine, a căror permeabilitate creşte. Factorul mecanic şi prezenţa proteine­ lor în interstiţii provoacă о iritaţie cronică, urmată de о reacţie fibroasă şi constituirea unei edem indurat. Fibroză invadează şi vasele limfatice, care sunt obstruate progresiv, ceea ce conduce la limfedem. Permeabilitatea capilară crescută şi hipertensiunea la polul venos pot provoca extravazări de eritrocite, a căror hemoglobina transformată în hemosiderină se depune în derm. Hipoxia cronică duce la alterarea troficităţii tegumentelor, cu pierderea fanerelor ş:l a capacităţii de apărare. Hipoxia tisulară se accentuează prin creşterea edemului, care comprimă arteriolele precapilare şi capilarele, şi prin intervenţia unui reflex arteriolar. Dacă oxigenarea tisulară este compromisă apar necroze sub­ cutanate, cauză de induraţii şi ulceraţii (ulcere trofice de origine venoasă). Inflamaţia poate interesa şi venele, provocând tromboflebite, care se pot ex­ tinde la comunicante şi perforante şi chiar la reţeaua profundă.

TABLOU CLINIC

Manifestările clinice principale ale SPT sunt edemul, dilataţia venelor subcutanate, modificările tegumentelor şi durerile. Ele pot apărea în continuarea manifestărilor de flebotromboză acută, dar de obicei survin după un inter­ val liber, de la câteva luni până la mai mulţi ani (peste 10 ani), perioadă în care bolnavul nu a avut vreo tulburare de origine venoasă. Intervalul liber deprinde de locul şi gradul obstrucţiei şi al lezării valvulelor venoase profunde şi de intervenţia factorilor care măresc hipertensiunea venoasă, în special ortosiatismul. Uneori bolnavii nu au în antecedente TV sau istoricul revelează numai circumstanţe cu rise crescut pentru TVP. Cel mai constant şi mai precoce semn este edemul. Dacă apare după un interval liber, iniţial este discret şi de obicei este localizat perimaleolar. La început este moale şi depresibil, dispare în clinostatism sau dacă naembml respectiv este menţinut deasupra orizontalei şi se accentuează în ortostatism şi adesea şi în timpul mersului. Cu timpul se accentuează şi se extinde proximal, apoi devine mai dur şi mai puţin influenţat de clinostatism, pentru ca până la urmă să fie permanent şi dur. In obstrucţiile înalte poate cuprinde tot membml afectat, sau ambele membre în cazul obstrucţiilor venelor cavev Venele subcutanate apar ectaziate, tortuoase sau varicoase. în obstrucţiile înalte dilataţia venelor subcutanate ajunge până la rădăcina membrului respec­ tiv. în cazul obstrucţiei venelor cave dilataţia este bilaterală şi interesează şi venele abdominale şi lombare în cazul obstrucţiei cavei inferioare sau venele toracice în cazul obstrucţiei venei cave superioare. Dacă valvulele venelor comunicante sau perforante au devenit incompetente, în ortostatism se pot palpa ectaziile lor, sub forma unor dilataţii sacciforme (semnul Dow), care se măresc şi devin mai puţin depresibile în timpul contracţiei izometrice a muşchilor situaţi sub nivelul obstrucţiei. Dacă staza venoasă este importantă apar ectarii venulo-capilare, vizibile mai ales la nivelul gleznelor, ca о reţea subcutanată. Spre deosebire de varicele idiopatice, în care reţeaua venoasă profundă este indemnă, varicele şi venectaziile secundare din SPT nu se golesc repede la 1089

ridicarea membrului inferior dcasupra orizontalci (manevra Linton) şi nici la mers, când pot deveni mai turgescente. Modificările cutanate (troficc) cunoscute ca dermită de stază, pot să domine tabloul clink. Tegumentele devin atrofice, lucioase, friabile, se subţiază şi îşi pierd fanerele. Se produe uşor infecţii micotice şi bacteriene, însojite adesea de limfangită. Eczematizarea este frecventă. Peteşiile rezultate din extravazarea hematiilor se transforms în pete brune hemosiderice şi apoi negricioase, care au tendinţă la confluare. Ansamblul modificărilor constituie dermatita ocră, caracteristică. Fenomenele inflamatorii şi neerozele subcutanate realizează о celulită infiltrativă, urmată de induraţii fibroase, care îngroaşă pielea şi îi suprimă mobilitatea fixând-o la stratul adipos. Leziunile de grataj şi reacţiile de sesibiLzare amplifică tulburările. în cazurile cu stază venoasă accentuată necrozele tisulare due la ulceraţii. Ulcerul de gambă este manifestarea cea mai serioasă a SPT. Zona de predilecţie a localizării lui este faţa anterointemă a 1/3 inferioare a gambei, supramaleolar, iar ulcerul este totdeauna asociat cu о insuficienţă a valvulelor perforantelor Cookett. Fiecare pas, fiecare contracţie a muşchilor gambei, fac ca unda de presiune din venele profunde să se transmită fără nici о piedică la venele superficiale. Diferenţa de presiune arterio-venoasă la nivelul tegumen­ telor respective edemaţiate se micşorează progresiv până la anulare. Hipoxia cronică are drept rezukat apariţia exulceraţiei şi apoi constituirea ulcerului. Infecţia ulcerului venos este practic constantă. Ulcerul venos fără suprainfecţie importantă nu este dureros în repaus, în general ulcerul posttrombotic este о complicatie tardivă. dar uneori poate apărea la numai câteva luni de la debutul clinic al SPT. Bolnavii cu SPT pot avea senzaţii dureroase care în general sunt prezente numai in ortostatism sau în timpul mersului. Uneori durerea din timpul mersului este intensă, provocând claudicaţie intermitentă venoasă, mai ales dacă este prezent şi un ulcer venos. Din cauza durerii unii bolnavi cu ulcer venos adoptă о poziţie antalgică (picior ecvin), care poate duce la redoarea şi chiar la anchiloza gleznei în această poziţie. Ocazional, durerea are caracter cauzalgic. Edemul voluminos provoacă о senzaţie de greutate - tensiune permanentă. DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv de SPT se bazează pe prezenţa edemului cronic caracteristic, a circulaţiei vicariante subcutanate şi a eventualelor modificări cutanate la bolnavi cu antecedentc de TVP sau condiţii favorizante pentru aceasta, precum şi pe demonstrarea ciinică sau prin investigaţii paraclinice a unei obstrucţii venoase profunde. Când reţeaua venoasă subcutanată este bine vizibilă, testul Linton este cel mai adesea suficient pentru aprecierea existenţei obstrucţiei în venele profunde. Când diagnosticul clinic este nesigur. explorăriie paraclinice ale sistemului venos clarifică problcmele de diagnostic, mai ales când se are în vedere intervenţia chirargicală. Flebomanometria oferă date privind gradul refluxului venos şi importanţa pompei musculare în producerea lui. Venografia cu substanţă de contrast este indispensabilă pentru localizarea exactă a perforantelor şi comunicantelor in1090

suficiente în cazul când se decide intervenţia chirurgicală. în unele cazuri, cuantificarea insuficienţelor limfatică sau arterială necesită о limfografie, respectiv о arteriografie. Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu recidiva de TV. Bolnavii cu SPT prezintă, uneori, fară cauză aparentă, о accentuare a edemului şi durerilor, .care nu se datorează unei noi tromboze şi care par pro­ vocate de distensia venoasă. Durata acestor manifestări este scurtă (zile), în timp ce în recidiva de tromboză ea este lnngă. în condiţii de diagnostic incert se vor căuta elemente paraclinice care să confirme tromboza activă (testul cu radiofibrinogen, PDF etc.). Compresia progresivă a unei vene profunde, cu hipertensiune venoasă consecutivă, se poate confimda cu un SPT. Identificarea sediului şi tipului compresiei, sau rareori flebografia elucidează diagnosticul. Edemele unilaterale, ca cele din limfedem, lipedem, inflamaţii sau varice sau cele posturale de cauză generală au reţeaua venoasă profundă permeabilă. Ulcerele varicoase şi cele arteriale sau de altă natură au, de asemenea, reţeaua venoasă profundă patentă, şi există de regulă semne clinice suficiente pentru a le putea diferenţia de cele din SPT, fără a fi necesară recurgerea la explorări paraclinice privind starea circulaţiei venoase profunde. Claudicaţia intermitentă venoasă poate fi deosebită de obicei clinic de cea arterială; numai cazurile în care arterele nu se palpează necesită uneori un examen oscilografic sau unui arteriografie.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

SPT netratat are о evoluţie progresivă, care poate fi accelerată de apariţia unei recidive de tromboză. In stadiile iniţiale tratamentui medical este capabil în majoritatea cazurilor să-i oprească progresia. SPT urmând unei phlegmasia caerulea este de regulă sever. Apariţia ulcerului venos constituie un element nefavorabil de prognostic; ulcerul necesită cel mai adesea un tratament chirur­ gical. Factorii profesionali (ortostatic şi ortodinamic) pot să accelereze evoluţia.

PROFILAXIE ŞI TRATAMENT

Profîlaxia SPT începe cu instituirea cat mai timpurie a tratamentului considerat optim pentru tipul de TVP. Din cauza proporţiei ridicate de sechele semnificative cu care rămân bolnavii cu flebotromboze acute înalte ale mem­ brelor inferioare - netrataţi cu medicaţie trombolitică - şi a faptului cu hiper­ tensiunea venoasă profundă se dczvoltă ccl mai adesea lent, fiind mult timp asimptomatică, aceştia ar trebui exploraţj în acest sens în continuarea bolii acute. Dacă se constată о îngreunare a drenajului venos profund, profîlaxia

SPT trebuie instituită şi ea în continuarea flebotrombozei acute. Bolnavii asimptomatici, cu examen fizic normal şi cu explorările neinvazive (ecografice, piatismografice) iniţial normaie, trebuie sfatuiţi să evite un timp efectele gravitaţiei asupra circulaţiei venoase la nivelul membrelor inferioare şi să fie examinaţi periodic câţiva ani. 1091

Indiferent dacă SPT este manifest sau numai potenţial, trebuiesc evitate ortostatismul şi toate circumstanţele care îngreunează drenajul venos profund sau superficial, ca statul pe scaun cu picioarele atâmânde, utilizarea de jartiere circulare sau ciorapi strangulanţi. Dacă valvulele venelor perforante sunt competente, mersul poate avea efecte favorabile. activând circulaţia venoasă de derivaţie. în caz contrar, în absenţa unei compresii exteme adecvate, el agrjivează refluxul venos. C om presia externa devine necesară odată cu apariţia edemuliri şi este

indispensabilă dacă există reflux gambier prin perforante sau au apărut ulceraţii. О presiune extemă de minimum 40 mmHg la nivelul gambei împiedică refluxul venos prin perforante. în cazurile uşoare este suficientă о compresie la nivelul gambei cu ciorap elastic. Cazurile medii necesită ciorapi antigravitaţionali mai puţin extensibili, în general cauciucaţi, iar cazurile severe benzi elastice puţin extensibile sau bandaje inextensibile. Asocierea unei compresii deasupra genunchiului nu aduce avantaje suplimentare. Ciorapii sau bandajele se aplică de jos în sus, de la rădăcina degetelor, dimineaţa înainte de sculare, şi se scot seara la culcare. Dacă există ulceraţii sau tulburări trofice, zonele de presiune maximă trebuie protejate cu ajutorul unor bureţi decauciuc sau material plastic, confecţionaţi adecvat. Dacă compresia este bună, seara la culcare nu trebuie să existe edem nici adâncituri în piele. Ciorapii antigravitaţionali devin ineficienţi în 3-4 luni, benzile elastice sunt mai durabile. Compresia extemă la presiuni reglabile, cu ajutorul unui aparat prevăzut cu manşete gonflabile, se foloseşte intermitent, pentm îndepărtarea edemului rezistent la compresia obişnuită şi pentru favorizarea cicatrizării ulceralui venos; ea nu permite deambulaţia, Compresia externă favorizează pe de о parte rezorbţia edemului, exprimându-1 mecanic din interstiţii, activând circulaţia venoasă şi limfatică şi opunându-se refluxului sanguin în venele subcutanate şi filtrării capilare excesive, iar pe de altă parte cicatrizarea ulcemlui, crescând gradientul de perfuzie tisulară, respectiv oxigenarea ţesuturilor. în general compresia extemă trebuie aplicată indefinit în ortostatism. Drenajul postural poate fi necesar în cursul nopţii. Poziţia cea mai bună este cea de flexie a coapsei pe abdomen la circa 30°, cu uşoară flexie a gambei pe coapsa menţinută la orizontală sau puţin deasupra ei. Ulcerele venoase mici se pot cicatriza numai cu compresie externă adecvată şi drenaj gravitaţional, asociate cu măsuri de igienă şi antisepsie locale. Ulcerele infectate necesită spălături zilnice cu soluţii neiritante, cel mai bine clorurosodice izotonice, pentru îndepărtarea mecanică a secreţiilor şi detritusului, şi aplicarea de antibiotice, preferabil în funcţie de sensibilitatea germenilor izolaţi. Antibioterapia pe cale generală este rar necesară. Ulcerele profunde, cu margini anfractuoase, necesită о toaletă chirurgicală cu excizia acestora şi eventual grefă cutanată. Aplicarea unui bandaj compresiv _zincat, asociată cu drenajul postural, poate grăbi cicatrizarea în unele situaţii. întreruperea chirur­ gicală a reflexului venos este adesea indispensabilă pentru cicatrizarea şi pen­ tru prevenirea recidivelor. Bolnavii cu ulcere venoase necesitând aplicaţii locale de antibiotice se sensibilizează uşor la unele dintre ele. Aşa-zisele tonice venoase sunt ineficiente în tratamentui ulcemlui venos şi a bolilor venelor în general. De aseme­ nea, diureticele au о eficacitate redusă. 1092

Intervenţiile chirurgicaie reparatoare asupra sistemului venos profund au о aplicabilitate limitată. S-au încercat, ocazional cu succese durabile, reconstituiri de valvule, rezccţii segmentare de venă (proximală) obstruată cu plasarea de autogrefe sau proteze, sau crearea de diverse pontaje ingenioase. Actualmente aceste metode de tratament reparator se folosesc foarte rar. in servicii spitaliceşti specializate.

CAPITOLUL XXIX

CORDUL Şi SARCINA C onf. dr. M A R IA DOROBANŢU

Modificări cardiovasculare şi respiratorii in sarcina n o rm a lă ...................................... D ate clinice şi paraclinice cardiovascu­ lare in sarcina n o rm a lă ............................. Evaluarea ciinică şi paraclinică a boiiior cardiovasculare în timpul sa rc in ii......... P articularităţi ale bolilor cardiovascu­ lare în s a rc in ă .............................................. Pato.ogia cardiovasculară indusă de sar­ cină .............................................................

1094 1097 1099

T ra ta m e n tu T m e d ic a l şi ch iru rg ical al gravidei cu boală cardiovasculară......... 1105 Sarcina după chirurgia card ia c ă ............. 1110 M edicam entelc cardiovasculare şi sar­ cina ............................................................ 1111 E fe c te le c a rd io p a tie i m atern e a su p ra fătului ........................................................... 1112

1100

E fe c te le pe term en lu n g ale sa rcin ii asupra bolilor c a rd ia c e .............................. 1113

1104

Sarcina şi perioada peripartală cu evoluţie normală determină importante modificări cardiocirculatorii şi respiratorii. La gravida cu boală cardiacă aceste modificări fiziologice pot contribui însă la о deteriorare uneori severă a leziu­ nilor cardiace preexistente şi la creşterea morbidităţii şi chiar mortalităţii materno-fetalc. Altcori, starea de graviditate poate fi ea însăşi cauza unor afccţiuni cardiovasculare (ex. HTA gestaţională, cardiomiopatia peripartală) care pot regresa post-partum sau, uneori, pot evolua spre forme cronice de boală. Dc aceea supravegherea gravidei cu boală cardiovasculară preexistentă sau apărută în timpul sarcinii presupunc о colaborare foarte strânsă între cardiolog şi obstetrician.

MODIFICĂRI CARDIOVASCULARE ŞI RESPIRATORII ÎN SARCINA NORMALĂ

în sarcina normală există modificări hemodinamice şi respiratorii (tabelul I.) carc au rol adaptativ Ia starea fiziologică particulară în care sc află femeia gravidă. Aceste modificări fiziologice sunt variabile în funcţie de vârsta sarcinii. 1. Modificări hemodinamice. Volumul sanguin total (VST) creşte constant în sarcina normală, începând cu săptămâna a 6-a gestaţională, atinge maximum în săptămâna a 32-a, după care rămâne în platou. VST creşte cu 40-50% faţă de nivelul pregestaţional, fiind mai mare la gravidele multipare şi în sarcinile 1094

TABELUL I

M o d ificările c irc iiia to rii în sa rc in a n o rm a lă (după U. Elkayam , 1992)

Volumul sanguin D ebitul cardiac Debitul bătaie Frecvenţa ventriculară Presiunea arterială sistolică Presiunea arterială diastolică Presiunea pulsului Rezistenţa vasculară sistem ică

Primul trimestru

A I doilea trimestru

A i treilea trimestru

t 1 î 1 1 1 1

îî î 1 sail î î îît îi J 11 iî Hi

îî! îît ' î.- .l î !î — 1 i1

— nem odîficat faţă de nivelul pregestaţional 1 crcşte faţă de nivelul pregestaţional 1 scade faţă de nivelul pregestaţional

gemelare. Creşterea VST se realizează în primul rând prin creşterea volumului plasmatic, care se produce rapid până la jumătatea trimestrului al II-lea de sarcină, după care volumul plasmatic sporeşte lent până la termen. Pe tot parcursul sarcinii creşte progresiv şi volumul eritrocitar, dar disproporţionat ca ritm şi cantitate (numai 20-40%) faţă de volumul plasmatic, ceea ce şi explică aşa-numita „anemie fiziologică“ din timpul sarcinii. Rolul esenţial in apariţia modificărilor VST în timpul sarcinii îl au hormo­ nii steroizi sexuali şi/sau placentari. Estrogenii aflaţi într-o concentraţie de până la 100% mai mare decât vaiorile pregestaţionale mediază hipersecreţia de renină, angiotensină şi aldosteron cu retenţie secundară de sodiu şi apă. Un rol secundar îl are şi somatomamotropina corionică, substanţă hormon-like secretată de placentă, care stimulează eritropoieza. Imediat post partum se produce о creştere tranzitorie a VST, determinată pe de о parte de revenirea in circulaţia maternă a unui volum relativ semnificativ (300-500 ml) de sânge din circulaţia uteroplacentară, iar pe de altă parte de absorbţia în sectoral intravascular a lichidului extracelular acumulat in tim­ pul gestaţiei. Revenirea la vaiorile normale a VST se realizează in primele 4-6 săptămâni post partum. Debitul cardiac (DC) creşte în sarcină cu 30-50% mai mult faţă de valoa­ rea maximă între săptămânile 20 şi 24 ale sarcinii. în ultimul trimestru de sarcină DC rămâne constant crescut. Creşterea iniţială a DC se realizează in primul rând prin creşterea debitului-bătaic. în trimestrul al 3-lea creşterea DC se datorează predominant accelerării frecvenţei cardiace care poate atinge va­ lori cu 20-30%o mai mari faţă de perioada pregestaţională. Creşterea DC recunoaşte în principal acelaşi mecanism hormonal ca şi creşterea VST. Modi­ ficările DC şi ale frecvenţei ventriculare sunt partial explicate şi prin dez­ voltarea circulaţiei uteroplacentare care aeţionează hemodinamic ca о mare fistula arteriovenoasă realizând condiţiile optime ale unui sindrom hiperkinetic. 1095

în timpul iravaliului şi al expluziei se constată modificări semnificative ale DC. Astfel. în timpul travaliului. la fiecare contracţie uterină viguroasă DC creşte cu 15-20%, datorită tahicardiei tranzitorii şi revenirii în circulaţia maternă a unui volum variabil de sânge (300-500 ml) din circulaţia uteroplacentară. Creşterea DC este urmată de о bradicardie reflexă. Imediat după expluzie se remarcă un al doilea maxim de creştere a DC ca urmare a creşterii bruşte a întoarcerii venoase prin decomprimarea venei cave inferioare: Creşterea DC şi bradicardia persistă aproximativ două săptămâni post partum, revenirea la normal a acestor parametri realizându-se ill 4-6 săptămâni.

Presiunile şi rezistenfele intravasculare. Presiunea arterială (PA) sistemică, sistolicâ şi diastolică, se reduce uşor faţă de valorile pregestaţionale începând cu primele 8-12 săptămâni de sarcină. Reducerea PA diastolice este mai importantă în special în trimestrul al doilea de sarcină când rezistenţă vasculară periferică (RVP) scade. Reducerea RVP este rezultatul creşterii concentraţiei de estrogeni, al creşterii concentraţiei de prostaglandine circulante, precum şi al apariţiei unei căi cir­ culator» de joasă presiune care este circulaţia uteroplacentară. PA atât cea sistolică cât şi cea diastolică tiiide să revină la normal înainte de termen. Presiunile arteriale pulmonare (sistolică, diastolică şi medie) rămân neschimbate în tot cursul sarcinii cu toată creşterea DC, ceea ce sugerează о reducere a rezistenţei vasculare pulmonare. în ultimul trimestru de sarcină creşte presiunea venoasă la nivelul extremintăţilor inferioare, în special în decubit dorsal şi în ortostatism, datorită comprimării venei cave inferioare de către uterul gravid. 2. Modificări vasculare. La femeia gravidă par să existe unele alterări morfologice şi biochimice în structure peretului aortei, constând în principal în fragmentarea fibrelor de reticulină, modificarea fibrelor elastice, hipertrofia şi hiperplazia celulelor musculare netede şi reducerea mucopolizaharidelor acide. Aceste modificări structurale ale peretului aortei sunt atribuite efectelor vascu­ lare ale estrogcnilor şi în special ale progesteronului. 3. Modificări respiratorii. Din punct de vedere functional placenta poate fi considerată ca un plămân la nivelul căreia se realizează schimburile de gaze pentru fat. Femeia gravidă prezintă de cele mai multe ori hiperventilaţie care începe destul de precoce şi se accentuează în ultimele 4 săptămâni dc sarcină. Alcaloza respiratorie care rezultă este compensată prin creşterea eliminării renale de -HCO3, meat pH-ul sanguin matcm se menţine 111 limite normaie. Capacitatea reziduală funcţională scade pe măsură ce uterul gravid ridică diafragmul, dar capacitatea inspiratorie creşte încât capacitatea totală pulmo­ nară rămâne neschimbată. Complianţa pulmonară şi volumul sanguin capilar pulmonar sunt normaie la gravida sănătoasă. Cu toate că aceşti parametri sunt în limite normaie, travaliul respirator creşte în sarcină datorită în principal hiperventilaţiei, dar şi efortuiui de deplasare al diaixagmului. In timpul sarcinii scade rezistenţă la flux la nivelul căilor respiratorii prin diminuarea tonusului musculaturii netede traheobronşice indusă de modificările hormonale. 1096

DATE CLINICE ŞI PARACLINICE CARDIOVASCULARE ÎN SARCINA NORMALĂ

Cordul normal compensează cu uşurinţă modificările fiziologice cardiorespiratorii induse de sarcină. Totuşi, aceste modificări pot genera semne şi simptome (tabelul II) care pot mima о cardiopatie. Astfel de simptome ca fatigabilitate. rcducerea toleranţei la efort, chiar dispnee şi hiperventilaţie sunt relativ frecvent întâlnite in ultimul trimestru de sarcină la gravida sănătoasă. TABELUL il S im p to m e c a rd io re s p ira to rii, sem ne clinice şi p a ra c lin ic e în sa rc in a n o rm a lă (după Elkayam , 1992) Sim ptom e Scăderea capacităţii de efort Fatigabilitate D ispnee O rtopnee Sincopă Sem ne clinice Inspecţie H iperventilaţie Edem e periferice Jugulare proem inente Pulsaţii capilare Palpare Şoc apexian putem ic, eventual deplasat Im puls ventricular drept palpabil Im puis al truchiului pulm onar palpabil A uscultaţie R aluri pulm onare bazale A ccentuarea şi dedubiarea zgom otului I D edublarea persistentâ a zgom otului II SuiTu proto- şi m ezosistolic pulm onar Sufluri continui (suflu m am ar) M odificări electrocardiografice D evieri ale axului QRS M odificări ale segmentului ST şi ale undei T Prezenţa unei unde Q mici şi inversiunea undei P in D ili care dispar in inspir Creşterea am plitudinii undei R în V, A ritm ii, cea mai frecventă fiind tahicardia simisaiă M odificări radiologice R ectitudinea arcului mijiociti stâng O rizontalizarea cordului R evărsat pleiu'al mic im ediat post partum M odificări ecocardiografice C reşterea dim ensiunilor ventriculului stâng şi drept F uncţia sistolică a ventriculului stâng norm ală sau uşor crescută M oderată creştere a dim ensiunilor atriului stâng şi drept M ic revărsat pericardic C reşterea diam etrului orificiului tricuspidian M ică insuficienţă funcţională tricuspidianâ şi pulm onară.

1 0 9 :'

Edemele, predominând la nivelul membrelor inferioare, sunt prezente in ultimul trimestru de sarcină la aproximativ 50-80% dintre gravidele sănătoase; ele sunt mai freevente şi mai mari la gravidele care depăşesc vârstă de 30 ani. în producerea edemului de sarcină este implicată creşterea presiunii hidrostatice la nivelul membrelor inferioare reaiizată prin compresiunea venei cave inferioare de către uterul gravid, precum şi creşterea apei şi a-sodiului total din organism cu redistribuirea apei între sectoarele lichidiene. Zgomote şi sufluri cardiace. în timpul sarcinii normaie, începând cu a 10-a - a 12-a săptămână apar variaţii ale zgomotelor cardiace şi diferite sufluri cardiace. Astfel. zgomotul I devine puterruc şi uneori dedublat, poate apărea dedublarea fiziologică a zgomotului II, iar, zgomotul III creşte în intensitate către a 20-a săptămână. în sarcină se întâlnesc diferite sufluri „inocente". Astfel se auscultă frecvent un suflu sistolic precordial parasternal stâng, cu caracter de ejecţie. Este un suflu protomezosistolic şi niciodată telesistolic sau holosistolic, moderat ca intensitate şi fără corespondent palpator. Post partum, în perioada de lactaţie există adesea un suflu sistolic continuu parasternal de ambele părţi, aşa-numitul suflu mamar, explicat prin dinamica crescută a fluxuiui prin arterele mamare interne. Şocul apexian, pidsul arterial, pulsul venos. Şocul apexian este deplasat in sus şi spre stânga în a doua jumătate a sarcinii. Pulsul venos jugular este mai accentuat, iar presiunea venoasă este uşor crescută. Pulsul arterial poate fi uneori amplu şi abrupt mimând pulsul Corrigan. Sindromul hipotensiv de decubit, cunoscut şi sub numele de sindrom uterocav, este un fenomen specific sarcinii care poate să apară în ultimele săptămâni de gestaţie la aproximativ 11 % dintre gravide. Sindromul se caracterizează prin apariţia bruscă a unei stări de rău, paloare, transpiraţii profuze, ameţeli sau chiar sincopă în momentul trecerii în decubit. Tulburările sunt determinate de compresiunea bruscă, de diverse grade, a venei cave inferioare de către uterul gravid, cu reducerea brutală a întoarcerii venoase şi deci a DC. Simptomele dispar la ridicarea în poziţie şezândă şi pot fi prevenite prin păstrarea decubitului lateral. Aspecte electrocardiografice. In cursul sarcinii pot să apară modificări de ax electric şi rar modificări ale segmentului ST sau undei T, tulburări de ritm sau de conducere etc. Se pot astfel observa deviaţii ale axului electric prin orizontalizarea şi rotaţia cordului. Rotaţia orară a inimii realizează un aspect sugestiv, cu S adânc in DI şi Q în DHL Un important grup de modificări ECG în sarcină îl constituie subdenivelările nespecifice ale segmentului ST care, alături de microvoltajul QRS, se pot întâlni la 15% dintre gravide. Aspecte radiologice. Explorarea radiologică este contraindicată în primul trimestru de sarcină datorită riscului teratogen. Mai târziu apar modificări ale umbrei cardiace din cauza ascensiunii diafragmului. Rotaţia şi orizontalizarea inimii fac să dispară golul cardiac, iar aspectul rectiliniu al arcului mijlociu stâng poate simula un fals aspect mitral. Raportul cardiotoracic poate depăşi 50%), iar vascularizaţia pulmonară poate apărea mai pronunţată, sugerând о hipertensiune pulmonară sau un şunt stânga-dreapta, la un examen superficial. 1098

Aspecte ecocardiografice. Ecografia cardiacă confirmă modificările hemo­ dinamice: creşterea DC şi a volumelor ventriculare telediastolice. Astfel, creşterea diametrului telediastolic al VS şi VD este progresivă în timpul sarcinii, dar aceşti parametri revin la normal post partum. Se poate semnala о regurgitare mică sau medie tricuspidiană şi pulmonară care este în raport cu creşterea dimensiunilor VD şi dilatarea inelului valvular. Toate aceste modificări fizio­ logice trebuie avute în vedere în înterpretarea examenului Doppler cardiac la о gravidă. EVALUAREA CLINICĂ ŞI PARACLIN1CĂ A BOLILOR CARDIOVASCULARE ÎN TIMPUL SARCINII Diagnosticul clinic al bolilor cardiace în timpul sarcinii devine uneori foarte difîcil deoarece modificările hemodinamice şi respiratorii care însoţesc sarcina normală pot determina semne şi simptome sugestive de cardiopatii organice (tabelul II). Astfel, dispneea severă mergând până la limitarea activităţii fizice, dispneea paroxistică noctumă ca şi ortopneea progresivă necesită evaluarea cardiacă complexă. Hemoptizia ca şi sincopa în timpul sau imediat după efort nu pot fi considerate normale. Durerea toracică apărută la efort sau în condiţii de stres trebuie să fie investigată suplimentar, chiar şi în perioada de graviditate. Examenul clinic al cordului poate decela semne revelatoare de boală car­ diacă, diferenţiindu-le de suflurile ,,inocente“ sau modificările zgomotelor car­ diace ce acompaniază sarcina normală. Astfel, dedublarea fixă şi persistentă a zgomotului II sugerează defect septal interatrial; prezenţa zgomotelor III şi IV, neobişnuitâ în timpul sarcinii, necesită investigaţii suplimentare pentru decelarea unei boli subiacente; suflurile sistolice, cel puţin de gradul III, suflurile diastolice sau cele continui care nu se modifică cu poziţia, obligă la о evaluare cardiacă atentă a gravidei. în timpul sarcinii, există de regulă variaţii în intensitatea unor sufluri provocate de boli organice. Astfel, datorită creşterii debitului-bătaie şi a DC, suflurile de stenoză se accentuează, iar scăderea RVP şi a postsarcinii reduc intensitatea suflurilor de regurgitaţie. Distensia jugulară persistentă, îndeosebi când se asociază cu ederae periferice şi hepatomcgalie, atrage atenţia unei posibile boli cardiace. Cianoza persistentă sau de efort ca şi ralurile pulmonare care nu dispar în inspir profund pot fi semne revelatoare de o_ cardiopatie. în toate situaţiile de mare suspiciune ciinică de boală cardiacă diagnosticul trebuie confirmat prill investigaţii paraclinice neinvazive sau când este cazul, chiar invazive. Electrocardiograma poate fi efectuată în timpul sarcinii ori de câte ori este nevoie. Pot fi astfel surprinse eventuale aritmii sau tulburări de conducere. Electrocardiograma poate evidenţia modificări sugestive de boală ischemică coronariană, deşi acestea sunt extrem de rar întâlnite la о gravida. Examenul radiologic cardio-pulmonar trebuie evitat pe cât posibil datorită riscului teratogen al iradierii, în special în primul trimestru de'sarcină. Dacă radiografia toracică este absolut necesară se indică protecţia regiunii pelviene cu un şorţ de plumb, deşi_majoritatea informaţiilor privind modificările car­ diace, pot fi obţinute, fară rise, prin ecocardiografie. 1099

Examenul ecocardiografic bidimensional şi Doppler, explorare neinvazivă esenţială în cardiologie, poate fi efectuat fără riscuri, nici pentru mamă, nici pentru fat. în orice perioadă a sarcinii. Interpretarea ecocardiografiei trebuie să ţină seama de modificările întâlnite în sarcina normală. Testul de efort, folosind bicicletă ergometrică sau covorul mlant, poate fi util in diagnosticarea unor forme de cardiopatie ischemică, in evaluarea capacităţii funcţionale şi a rezervei cardiace a mamei. Dacă testul este indispensabil, se va efectua numai la efort submaximal, cu monitorizarea electrocardiografică maternă şi fetală. Examenele radioizotopice sunt contraindicate în timpul sarcinii şi în spe­ cial în primul trimestru, datorită riscului mare de iradiere fetală. Cateterismul arterei pulmonare cu un cateter flotant este investigaţia invazivă care asigură monitorizarea hemodinamică a gravidelor cu rise mare în timpul sarcinii, al travaliului, al expluziei sau în perioada post partum. Moni­ torizarea hemodinamică este recomandată ori de câte ori investigaţiile neinvazive nu au adus informaţii edificatoare pentru gravidele cu potential de deteriorare hemodinamică în timpul travaliului sau al expulziei datorită bolilor valvulare, miocardice sau coronariene; ea poate fi continuată şi în primele 24 de ore post partum la bolnavele cu rise de deteriorare hemodinamică după expulzie. Cateterismul cardiac este contraindicat în timpul sarcinii, în special în primul trimestru, datorită riscului teratogen. Se apelează la cateterismul cardiac numai dacă nu se pot obţine informaţii utile prin metode neinvazive, iar aceste informaţii sunt indispensabile pentru sănătatea mamei. Dacă, de excepţie, se decide cateterismul, atunei este de preferat abordul brahial şi nu cel femural pentru a minimaliza iradierea abdomenului. PARTICULARITĂŢ1 ALE BOLILOR CARDIOVASCULARE ÎN SARCINĂ

Gravida poate prezentă oricare dintre bolile cardiace întâlnite la vârstă adultă. Evoluţia acestora în timpul sarcinii poate . f i însă agravată de modi­ ficările hemodinamice fîziologice caracteristice acestei perioade cu repercusium negative atât asupra mamei cât şi asupra fatului. în acest capitol sunt prezentate afecţiunile cardiovasculare cele mai frecvent întâlnite la vârstă gravidităţii. 1. Reumatismul articular acut. Incidenţa unui prim episod de reumatism articular acut (RAA) este mică în timpul sarcinii; în schimb recurenţa sa, manifestă sau oligosimptomatică, pare să fie mult mai frecvenţă. Manifestarea ciinică cea mai frecvenţă a RAA, în special la primipare, este coreea. Cardita reumatismală, deşi foarte rară astăzi la adulţi. poate determina moarte subită în timpul travaliului sau imediat după expulzie şi poate precipita instalarea insuficienţei cardiace la gravidele cu valvulopatii anterioare. 2. Valvulopatiile în cursul sarcinii. Stenoza mitrală (SM) reumatismală este cea mai frecvenţă leziune valvulară întâlnită în cursul sarcinii, reprezentând după Perloff 90% dintre valvulopatii. Condiţiile hemodinamice ale sarcinii (hipervolemie, tahicardie, DC crescut) cresc riscul complicaţiilor comune ale barajului mitral: edemul pulmonar acut (EPA), hemoptiziile severe şi hiperten­ siunea arterială pulmonară. HTP severă expune femeia gravidă la un rise cres1100

cut de moarte subită la efort, stres, travaliu sau expulzie, deoarece m aceste condiţii se poate instala brusc insuficienţă ventriculară dreaptă acută. Apariţia fibrilaţiei atriale (FA) agravează brusc şi sever starea gravidei precipitând instalarea EPA sau a insuficienţei cardiace şi creşte riscul emboliilor sistemice şi a tromboembolismului pulmonar. Stenoza mitrală creşte riscul de endocardita bacteriană, în special în timpul travaliului şi al expulziei. Insuficienţă mitrală purâ (IM). în afara prolapsului de valvă mitrală (PVM.), cauza cea mai frecventă a IM la vârsta gravidităţii este cea reumatismală. Aceasta se diagnostichează clinic mai dificil în timpul sarcinii deoarece condiţiile hemodinamice specifice pot genera un suflu sistolic apexian inocent care pr;tează la confuzii cu IM organică, sau pot modifica intensitatea suflului organic preexistent. Gradul tulburărilor clinice în insuficienţă mitrală organică din sarcină depinde de gradul regurgitării, de importanţa cardiomegaliei. EPA este mult mai rar decât în SM, toleranţa sarcinii este mai bună şi riscul matemo-fetal mai redus. FA şi grefa bacteriană, complicaţii ulterioare, întunecă prognosticul şi măresc riscul matemo-fetal. Insuficienţă aortică pură (IA) indiferent de etiologie, nu constituie un factor important de rise decât în formele severe hemodinamic. în general este bine toleraţă în timpul sarcinii, probabil datorită reducerii rezistenţei vasculare sistemice. în cazul asocierii cu о leziune mitrală, severitatea tulburărilor este dictată de componenta mitrală. Stenoza aortică (SA). La vârsta gravidităţii SA are etiologie reumatismală sau congenitală. Cele două forme etiologice realizează acelaşi tablou clinic şi hemodinamic şi expun gravida la aceleaşi riscuri matemo-fetale. SA strânsă constituie un factor grav de rise matern, prin marea incidenţă a morţii subite (17%), în special în ultimul trimestru de sarcină, când întoarcerea venoasă se reduce semnificativ prin compresiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare. Datorită reducerii marcate a DC în SA strânsă, creşte mult şi riscul mortalităţii fetale (32%). _ Polivalvulopatiile sunt rareori întâlnite în timpul sarcinii deoarece prezenţa lor о contraindică. Cel mai frecvent se asociază SM cu IM sau IA, prognosticul matern fiind determinat de leziunea care predomină. 3. Boli cardiace congenitale. După leziunile valvulare reumatismale cardiopatiile congenitale ocupă locul doi ca incidenţă în timpul sarcinii. Femeia gravidă poate prezentă orice cardiopatie congenitală care permite supravieţuirea până la vârstă adultă sau care, beneficiind de chirurgia cardiacă, ajunge să fie întâlnită la această vârstă. Dintre bolile cardiace congenitale care pot fi întâlnite în timpul sarcinii mai frecvente sunt: a) Defectul septal atrial (DSA) este nu numai cea mai frecventă cardio­ patie congenitală prezentă la femeia gravidă, dar poate fi şi relevată de sarcină. Cel mai frecvent întâlnit este DSA tip ostium secundar care este о leziune în general bine tolerată în comunicările mici sau medif Instalarea HTP şi apariţia insuficienţei cardiace drepte agravează prognosticul matemo-fetal. Complicaţiile cele mai frecvente ale DSA favorizate de sarcină sunt aritmiile, hipertensiunea pulmonară şi emboliile paradoxale. Riscul de endocardită bacteriană este mic, încât prezenţa DSA nu obligă la profilaxia endocarditei bacterine.

1101

b) Defectul septal ventricular (DSV) este mai rar întâlnit în sarcină decât DSA datoriţă corecţiei precoce. în forma sa joasă (boala Roger) este mai bine tolerat; în formele înalte, DSV membranos poate avea consecinţe hemodina­ mice şi clinice grave. Asociat cu DSA jos situat, realizează canalul comun A-V, cu cardiomegalie, fibrilaţie atriaiă şi insuficienţă cardiacă greu reductibilă. în formele cu şunt mare, instalarea HTP duce la inversarea şuntului şi apariţia sindromului Eisenmerger. în afara HTP, complicaţiile DSV care cresc riscul materno-feţai sunt insuficienţă cardiacă congestivă, endocardita bacte­ riană şi aritmiile. în timpul travaliului şi al expulziei există rise de hipotenshme arterială sistemică severă care poate precipita, în condiţiile prezenţei HTP, inversarea şuntului. c) Persistentă canalului arterial este relativ rar întâlnită la femeia gravidă, deoarece leziunea este uşor de diagnosticat în copilărie şi beneficiază de trata­ ment chirurgical corect. Leziunea devine simpatomatică numai dacă şuntul arterial este de mărime cel puţin medie. Dacă comunicarea arterială este mare, atunci se creează condiţii pentru apariţia HTP cu inversarea şuntului. Instalarea consecutivă a insuficienţei ventriculare drepte creşte mortalitatea matemă. Cel mai mare pericol pentru gravidele cu persistentă de canal arterial, indiferent de gradul comunicării, este însă riscul grefei bacteriene, a cărei incidenţă este foarte mare (30-40%). d) Sindromul Eisenmerger (SE) este о malformaţie cianogenă complexă care presupune dezvoltarea unei HTP severe cu valori egale sau mai mari decât ale ТА sistemice la о bolnavă care anterior prezentă şunt stânga-dreapta (DSA, DSV sau persistenţă de canal arterial) necorectat. HTP severă produce inver­ sarea şuntului. Nivelul rezistenţei vasculare pulmonare reprezintă factorul decisiv în aprecierea riscului matemo-fetal, mortalitatea matemă putând ajunge până la 50-70%o în HTP severe, atât în perioada gestaţională cât şi în cea puerperală. în sindromul Eisenmerger, datorită HTP fixe, fără rezervă circulatorie pulmonară, orice fluctuate a rezistenţei vasculare sistemice, a DC sau volumuhii sanguin total este foarte prost tolerată. Decesul matem se produce de obicei prin tromboze pulmonare arteriale extensive, hemoptizii masive sau colaps circulator sever. e) Coarctaţia de aortă este rar întâlnită în timpul sarcinii datorită diagnosticului precoce şi corecţiei chirurgicale anterior vârstei de graviditate. Malformaţia se poate asocia relativ frecvent cu bicuspidia aortică. Formele moderate, necomplicate, uneori relevate de sarcină, sunt bine tolerate de către femeia gravidă. Dacă riscul matem este relativ mic în formele oligosimptomatice, în schimb riscul fetal rămâne mare. Astfel, hipotrofia fetală este frecventă datorită reducerii fluxului sanguin utero-placentar, iar incidenţa coarctaţiei de aortă Та fat creşte până la 10%. De cele mai multe ori însă boala evoluează cu complicaţii în timpul sar­ cinii: HTA severă, insuficienţă ventriculară stângă, endocardita bacteriană, sau hemoragie meningeală prin ruptură anevrismelor cerebrale asociate. în timpul travaliului şi al expluziei pot să apară alte două complicaţii severe: disecţia şi ruptură de aortă, complicaţii favorizate şi de modificările stmcturale ale peretelui aortic induse de sarcină. Riscul mare matem (mortali­ tatea până la 8%) şi fetal, contraindică sarcina la femeia cu coarctaţie de aortă necorectata şi impune pmdenţă în caz de corecţie chirurgicală. 1102

f) Boala Ebstein poate fi întâlnită la. vârstă gravidităţii. Prognosticul său depinde de severitatea recurgităţii tricuspidiene, de prezenţa insuficienţei car­ diace drepte. De aceea această malformaţie contraindică sarcina. 4. Proiapsiil de valvă m itraiă (PVM) face parte din grupul bolilor displazice ale aparatului cardiovascular care interesează în acest caz vaîva mitraiă, cordajele tendinoase şi inelul mitral producând о disproporţie valvuloventriculară şi prolaps valvular. Incidenţa PVM (cu sau fără recurgitare mitraiă) la vârstă gravidităţii este relativ mare (17%). Semnele clinice esenţiale ale PVM, elicul şi suflul mezo-telesistolic, sunt modificate până la dispariţia în sarcină, datorită creşterii DC şi scăderii rezistenţei vasculare sistemice. Ca urmare, diagnosticul de PVM devine dificil în absenţa ecocardiografiei. Sarcina favorizează complicaţiile PVM, de altfel rare. Ruptură cordajelor cu agravarea brutală a insuficienţei mitrale şi tulburări de ritm atrial paroxistice sunt mai freevente în ultimele săptămâni de sarcină şi în cursul travaliului. En­ docardita bacteriană în PVM cu regurgitare mitraiă este mai frecvenţă post partum. Deşi astfel de riscuri există, totuşi studii recente demonstrează о bună toleranţă a sarcinii, travaliului şi a expulziei la bolnavele cu PVM necomplicat. 5. C ardiom iopatia hipfertrofîcă obstructive (C M H O ), deşi este asociată cu rise crescut de aritmii şi moarte subită, în cursul sarcinii este relativ bine tolerată deoarece creşterea VST şi a volumului telediastolic al VS reduc partial gradul obstrucţiei mtraventriculare. Dacă rezistenţă vasculară periferică se re­ duce mult sau apare о regurgitare mitraiă, atunei efectele hemodinamice ale sarcinii agravează boala, precipitând instalarea insuficienţei cardiace. In uî~ timul trimestru de sarcină, obstrucţia la ejecţia ventriculară este accentual! de reducerea întoarcerii venoase secundară compresiunii venei cave inferioare de către uterul gravid, situaţie întâlnită şi în hipovolemia postexpluzie. Astfel, riscul matern creşte în ultimele săptămâni de sarcină şi postexpluzie. 6. Hipertensiunea pulm onară primitivă sau secundară (indiferent de etiologia sa) constituie о contraindicaţie majoră de sarcină, deoarece creşte mult mortalitatea matemo-fetală. Se apreciază că mortalitatea maternă este de aprox. 50% în HTP primitivă şi creşte până la 70% dacă HTP este în cadrul complexului Eisenmerger. Tabloul clinic este dominat de dispnee cu polipnee, precordialgii şi hemoptizii de efort. Ulterior pot să apară aritmii supraventriculare variate şi chiar ventriculare, sincope, tromboze pulmonare masive şi insuficienţă car­ diacă dreaptă. Moartea mamei se poate produce subit, prin şoc cardiogen sau prin hemoptizie masivă în ultimele două trimestre de sarcină şi mai frecvent în perioada postexpuizie. Din cauza riscului mare matemo-fetal, HTP semnificativă impune întreruperea cursului normal al sarcinii, indiferent de vârstă acesteia. Tratamentui hipertensiunii pulmonare este puţin eficace şi о discretă ameliorare se poate obţine cu terapie anticoagulantă cronică şi menţinerea unei întoarceri venoase^ adecvate. 7. A ritm iile . în cursul sarcinii, se pot întâlni toate tipurile de aritmii care pot evolua pe cord normal sau patologic şi a că.ror semnificaţie este determinată de substratul aritmiei şi tipul ei. Cea mai frecvenţă aritmie este tahicardia paroxistică supra ventriculară prin mecanism de reintrare, care are incidenţă maxima post partum; ea răspunde de obicei prompt la tratamentui antiaritmic convenţional, rareori fiind necesară electroconversia care aparent nu are efecte negative asupra fatului. 1103

Tahicardia sinusală şi aritmia cxtrasistolică supraventriculară sau vcntriculară, chiar cu tendinţă la sistematizare, sunt relativ frecvente în tot cursul sarcinii şi nu necesită decât tratament sedativ, în absenţa unei boli cardiace. Extrasistolele ventriculare polifocale sau lambourile de tahicardie ventriculară apărate în ultima lună de sarcină sau în perioada puerperală riaică suspiciunea de cardiomiopatie peripartală. Flutterul atrial şi fîbrilaţia atrială, ca şi tul­ burările de ritm ventriculare apar cel mai frecvent în cardiopatii congenitale sau valvulopatii reumatismale. Ele necesită tratament antiaritmic susţinut şi la

nevoie conversie electrică. Bradiaritmiile cu frecvenţă până la 50/min sunt bine tolerate în sarcină şi nu necesită tratament specific. Blocul atrioventricular de gradul II sau III cu atacuri sincopale, determinat de cele mai multe ori de miocardite, cardiopatii congenitale, IMA sau endocardită bacteriană, necesită implantare de pacemaker; acesta este bine tolerat şi permite о evoluţie favorabilă a sarcinii, cu prognostic bun matemo-fetal. 8. Alte boli vasculare a) Disecţia de aortă este favorizată de sarcină la gravidele cu coarctaţie de aortă sau sindrom Marfan. Incidenţa disecţiei de aortă este mai mare în timpul ultimului trimestru şi al perioadei peripartum la gravidele peste vârsta de 30 de ani şi multipare. Ca procedeu de diagnostic al disecţiei se preferă ecocardiografia transesofagiană, metoda cu mare specificitate diagnostică şi lipsită de riseuri pentru gravidă. Disecţia de aortă creşte mult mortalitatea matemă, de aceea impune întreruperea cursului normal al sarcinii sub controlul ТА cu nitroprusiat de sodiu şi propranolol. b) Bolile venoase periferice manifestate în special ca tromboflebită superficială sau profundă sunt relativ frecvente în timpul sarcinii şi în primele patru săptămâni post partum. Creşterea incidenţei bolilor venoase este favorizată de hiperpresiunea venoasă în membrele inferioare caracteristică sarcinii, de creşterea distensibilităţii venoase indusă de progesteron, de modificările sistemului coa­ gulării şi fibrinolitic matem precum şi de supragreutate sau contraceptivele folosite anterior sarcinii. Riscul major al trombozelor yenoase este cel tromboembolic care se prehmgeşte câteva luni post partum. în tromboflebitele pro­ funde se impune tratamentul anticoagulant chiar în timpul sarcinii pe о pe­ rioadă minimă de 6 săptămâni. Indiferent de vârsta sarcinii se începe cu hepa­ rină în administrare intravenoasă. tratament care se continuă minimum 5-7 zile sub controlul strict al timpului Howell. Alegerea ulterioară a tipului de trata­ ment anticoagulant depinde de vârsta sarcinii (vezi fig. 2). PATOLOG1A CARDIOVASCULARĂ INDUSĂ DE SARCINĂ

Modificările hormonale şi hemodinamice caracteristice gravidităţii predispun femeia nu numai la agravarea unor Ieziuni cardiace preexistente dar şi la apariţia unor noi afecţiuni cardiovasculare. Dintre acestea, hipertensiunea arte­ rială (HTA) gestaţională şi cardiomiopatia peripartală sunt cele mai frecvente. Hipertensiunea arterială (HTA). Incidenţa HTA în timpul sarcinii este de aproximativ 57% din totalul femeilor gravide. Aproximativ 25% dintre gravidele hipertensive au HTA preexistentă sarcinii ( esenţială sau secundară); aceasta, se prezintă de obicei ca о formă uşoară care evoluează fără complicaţii, rareori favorizând apariţia preeclampsiei. Restul dezvoltă însă HTA din cauza sarcinii prin mecanisme specifice şi cu evoluţie mai severă. 1104

Conform critcriiior OMS о gravidă este considerată ca fiind hipertensivă dacă ТА este mai mare decât 135-140/75 mm Hg în trimestrul al doilea de sarcină sau dacă ТА este mai mare decât 140/85 mm Hg în trimestrul al treilea. Limitele normaie şi patologice ale ТА sunt diferite faţă de perioaca pregestaţională datorită reducerii marcate a rezistenţei vasculare periferice în timpul sarcinii. HTA apărută in timpul sarcinii se poate prezentă sub mai multe aspecte: a) HTA tranzitorie, apare către sfârşitul sarcinii sau în perioada puerperală. Este о formă uşoară de HTA, secundară hipervolemiei, care dispare în general în primele săptămâni post partum. Această formă de HTA poate însă predispune femeia la dezvoltarea unei HTA stabile în sarcinile următoare. b) Preeclampsia şi eclampsia sunt sindroame specifice sarcinii ce evoIuează la о gravidă anterior normotensivă (vezi „Forme speciale de HTA“ şi „Urgenţe hipertensive“), rareori complicând о HTA preexistentă. Preeclampsia şi eclampsia reprezintă mari urgenţe obstetricale şi cu potential evolutiv grav atât pentru mama cât şi pentru fat, mortalitatea maternă în eclampsie fiind în jur de 2%. Cauza cea mai frecvenţă a mortalităţii mamei este edemul pulmonar acut refractar la tratament. Tratamentui preeclampsiei şi eclampsiei (vezi „Tratamentul urgenţelor hipertensive") trebuie prompt instituit. Cardiomiopatia peripartală este о formă de cardiomiopatie dilatativă care apare în ultima lună de sarcină sau în primele luni după naştere (ve2:i capitolul „Cardiomiopatii"). Incidenţa acestui tip de cardiomiopatie este mică, fiind mai crescută la gravidele multipare, peste vârstă de 30 ani şi la sarcinile gemelare. Apariţia mai precoce a cardiomiopatie! (în ultimul trimestru de sarcină) ridică suspiciunea unei cardiomiopatii preexistente relevate de sarcină. Evoluţia cardiomiopatiei peripartale este de regulă bună, cu regresia cardiomegaliei şi a eventualelor semne de insufucienţă cardiacă. Persistenţa cardiomegaliei peste 6 luni de la debutul bolii comportă un rise crescut de aritmii şi de embolii sistemice şi contraindică о sarcină ulterioarâ. Chiar în condiţiile regresiei cardiomegaliei, există rise de recurenţă a sindromului la următoarele sarcini, astfel încât prezenţa în antecedente a cardiomiopatiei peripartale, in­ diferent de evoluţia sa, contraindică sarcina. TRATAMENTUL MEDICAL ŞI CHIRURGICAL A GRAVIDEI CU BOALĂ CARDIOVASCULARĂ

Prezenţa unei boli cardiace la о gravidă necesită colaborarea permanentă între cardiolog. obstetrician şi chirurgul cardiovascular, colaborare care are ca obiectiv fundamental reducerea morbidităţii şi mortalităţii materno-fetale. A. Tratamentui medical. Tratamentui medical al gravidei cu boală car­ diacă are ca prim obiectiv evaluarea funcţională a afecţiunilor cardiace care pun în pericol viaţa mamei şi deci contraindică sarcina. Din această categoric de cardiopatii fac parte: bolile cardiace congenitale cianogene, HTP - indife­ rent de cauză, sindromul Marfan, coarctaţia de aortă severă, cardiomegalia persistentă după cardiomiopatie peripartală, HTA cronică moderată şi severă, valvulopatiile hemodinamic semnificative şi/sau complicate. Tratamentui fe~ meilor cu aceste afecţiuni aflate la vârstă procreerii trebuie să înceapă de fapl 1105

ante partum cu sfatul genetic, medicul fiind obligat să avizczc ambii soţi asu­ pra riscului matemo-fetal în cazul unei sarcini. Un al doilea principiu ce trebuie respectat este idenlijicarea şi tralarea sau îndepărlarea factorilor care pot agrava boala cardiacă în timpul sarcinii. Astfel, anxietatea prezentă în special la primiparc, poate precipita instalarea edemului pulmonar acut la gravidele cu stenoza mitraiă. Anxietatea se combate prin psihoterapie şi, la nevoie, sedative. Retenţia hidrosalină frecventă în ultimul trimestru de sarcină impune restricţia sodată, combaterea supragreutăţii şi, la nevoie, administrare cu mare prudenţă a diureticelor. Eforturile susţinute sau brutale pot decompensa gravida cardiopată. De aceea se impune repaus la pat minimum 10-12 ore pe zi pentru gravide asimptomatice, iar pentru cele simptomatice, spitalizare prelungită. Anemia semnificativă (Hb sub 11 g%) trebuie tratată corespunzător. lnfecţiile. respiratorii sau genitourinare, necesită tratament cronic cu antibioticc din categoria color permise în sarcină. Hipertiroidia certă impune tratament dc specialitate. Aritmiile necesită mai întâi о evaluare completă pentru identificarea unor cauze necardiace (fig. 1). Se recurge la tratament antiaritmic numai dacă ele Aritmie Boală cardiacă organică [

Status cardiac normal J I Depistarea altor cauze: - Boîi pulmonare - Dezechiîibre electrolitice - Hipertiroidie - Medicamente aritmogene - Alcooî - Cofeină -- Fumat - Ab их de medicamente

|----------- ------------- } jJTratarea bolii subiacente |

Tratament antiaritmic numai în aritmiile persistente

Prezente-------- --------- Absen te !

I

____ ____, ________t

__

Tratarea cauzei j Tratament antiaritmic subiacente I în antTn” le simptomatice ---------- 1-------- 1 sau ameninţătoare ! Tratament antiaritmic în aritmiile persistente

j

j - Se folosesc dozele minime necesare I - Se folosesc numai antiaritmice care nu au efecte secundare la fat - Reevaluare periodica a indicaţiei şi a tipului de trat ament antiaritmic Fig. 1 - Schem a evaiuării şi tratam entului aritm iilor în timpul sarcinii (după Rotm enschi H. H., 1987).

I 106

sunt persistente şi simptomatice sau ameninţătoare pentru mamă sau fat. Dintre antiaritmice se preferă - cu prudenţă - chinidina, betablocantele, procainamida sau amiodarona care nu au efecte secundare majore ia fat. Tromboembolismul pulmonar impune tratament anticoagulant timp de minimum 3 luni. Se începe cu heparină în administrare intravenoasă timp de minimum 7 zile. Tipul de tratament anticoagulant cu care se continuă variază în funcţie de vîrsta sarcinii (vezi fig. 2). Prevenţia tromboembolismului pulmonar necesită măsuri terapeutice diferenţiate in funcţie de factorul predispozant la care se adaugă evitarea decubitusului dorsal, în special în ultimul trimestru de sarcină, decubitul facilitând compresia venei cave inferioare de către uterul gravid. Femeie la vârstă gravidităţii aflată sub tratam ent anticoagulant oral cronic Sfatul preconceptual privind riscurile anticoagulării în sarcină

Sfârşitul prim ului trimestru Continuă heparina s.c. sau Reia anticoagulant oral în caz de: decizie a eravidei, efecte secundare ale heparinei, rise mare pentru protezele valvulare Aproape de termen _Stop heparină s.c. începe heparina i.v.

Stop anticoagulant oral începe heparină i.v. Debutul travaliului Stop heparină Expulzie

Reia heparina i.v. la 2 ore după expulzie începe anticoagulant oral la 24 ore Fig. 2 - Strategia recom andată pentru tratam entui anticoagulant în perioada peripartală (după M cGehee W„ 1990). -

1107

In HTA cronică se rec-urge la tratament medicamentos numai dacă ТА diastolică este mai mare de 100 mg Hg sau la valori mai mici ale ТА diastolice, dacă gravida asociază boli renale sau afectări de organe ţină. Dintre medicamentele antihipertensive care se pot folosi în sarcină (tabelul III), inhibitorii adrenergici centrali sunt de elecţie. Diureticele trebuie evitate sau folosite cu prudenţă, în special în formele cu bipersensibilitate la sare. în formele. de HTA uşoară, măsurile nefarmacologsce (repaus, restricţie sodată etc.) pot să fie su­ ficiente pentru controlul ТА.

TABELUL III M ed icam en te a n tih ip e rte n siv e folosite în tra ta m e n tu i HTA cro n ice în sa rc in ă Clasa de m edicam ente

M edicam ent

D oza/24 ore

Inhibitori adrenergici centrali

M etildopa

50 0 -7 5 0 m g

Betablocante

A tenolol M etoprolol

50-1 0 0 mg 100-200 mg

A lfabetablocante

Labetal.pl

20 0 -4 0 0 m g

V asodilatatoare arteriolare

H idralazină

5 0-75 mg

D iuretice (num ai în HTA cu hipersensibilitate la sare)

H idroclortiazidă

25 m g de 2 -3 ori/săpt.

TABELUL IV E fectele a d v e rse ale m e d ic a m e n te lo r c a rd io v a sc u la re în tim p u l sarcin ii (după Elkayam , 1992) M edicam ent

Efecte adverse fetale potenţiale

Securitatea adm inislrării in sarcină

Digoxin

H ipotrofie fetală

Da

Chinidină

D oza toxică poate induce travaliul prem atur şi poate leza nervul vestibular la f it

Da

N u s-au sem nalat

X

D izopiram ida

Poate iniţia contracţii uterine

X

Lidocam a

In concentraţii mari şi în caz de acidoză fetală poate determ ina depresie nervoasă centrală

Procainam ida ■

Da

M exiletin

N u s-au sem nalat

X

A m iodarona

H ipotiroidism fetal

X

1108

T A B E L U L I V ( c o n tin u a r e )

B locanţi de Ca

N u s-au sem nalat

Betablocante, in special cele neselective

Hipotrofie fetală, apnee la naştere, bradicardie, hipoglicem ie, hiperbilirubinem ie. Pot imţta contracţii uterine

N itroprusiatul de sodiu

în doze mari poate determ ina intoxicaţii cu tiocianaţi; la anim al pot determ ina m ortalitate fetală

N itraţi organici

Bradicardie fetală

Inhibitori ai enzim ei de conversie (captopril, enalapril)

D efecte de osificare ale craniului, naştere prem aturâ, hipotrofie fetală. oligohidroam nios, anem ie neonatală, insuf. renală

D iuretice

Reducerea fluxuiui sanguin uteroplacentar, trom bocitopenie, icter, hiponatrem ie, bradicardie

x

Da

Trebuie evitat X

Nu

T rebuie evitat

x Până in 1992 nu sunt suficiente inform aţii privind securitatea adm inistrării acelui m e­ dicam ent în sarcină.

О problemă specială în HTA cronică о constituie prevenţia preeclampsiei. Suplimentarea de calciu în alimentaţie şi restricţia sodată nu par să aibă efîcacitate 4eosebită. în schimb foiosirea dozelor minime de aspirină (aprox. 60 mg/ 24 ore) după a 12 săptămână de gestaţie pare să protejeze gravida atât împo­ triva vasoconstricţiei exagerate cât şi a hipercoaguiabilităţii, prin inhibarea producţiei de tromboxan. Apariţia insuficienţei cardiace, indiferent de gradul ei, necesită tratament corespunzător farmacologic (tonicardiac şi cu prudenţă diuretice) şi nefarmacologic (repaus la pat, restricţie sodată). La gravida cu valvulopatii reumatismale instalarea EPA se poate face foarte rapid, de aceea depistarea stazei pulmonare incipiente este esenţială. în condiţiile stazei pulmonare tratamentul diuretic şi restricţia sodată sunt cel mai adesea suficiente. Odată instalat, EPA - complicaţie severă soldată cu mortalitate matemă foarte mare, necesită tratament intensiv cu diuretice, tonicardiace, (când este cazul), oxigenoterapie şi sedative. Morflna trebuie administrată cu mare pmdenţă datorită efectelor secundare asupra fatului. Indicaţia de projilaxie a endocarditei bacteriene la gravidele cardiopate este discutabilă, fiind incidenţa scăzută a bacteriemiei (0,5%) în timpul lăuzei. Comitetul pentm Endocardita bacteriană al Asociaţiei Americane de Cardiologie о recomandă numai la gravidele cu proteze valvulare. în practică se consideră că profilaxia endocardi­ tei bacteriene este necesară şi la gravidele cu boli cardiace congenitale, valvu­ lopatii reumatismale, cariomiopatie hipertrofică obstmctivă, PVM cu insuficienţă mitrală. Poarta de intrare fiind vaginală este recomandată următoarea schema 1109

de tratament: ampicilină 2 g i.m, sau i.v. şi gentamicină 1,5 mg/kg corp (maxi­ mum 80 mg) i.m. sau i.v. cu 1/2 -1 oră înainte de naştere şi eventual о a doua doză după 8 ore. La gravidele alergice la penicilină, ampicilina se va înlocui cu Vancomicină 1 g administrată într-o perfuzie i.v. timp de 1 oră care se va asocia cu gentamicină 1,5 mg/kg corp i.m. sau i.v. cu 1/2-1 oră înaintea naşterii şi eventual о a doua doză după 8—12 ore. О problemă specială la gravida cardiopată о constituie alegerea modalităţii de expulzie. Se apreciază că expulzia vaginală este de preferat operaţiei cezariene pentru că reduce riscul instalării insuficienţei cardiace, al endocarditei bactericne şi al tromboembolismului. Pentru a reduce cât mai mult travaliul şi ex­ pulzia sunt necesare о bună sedare a gravidei, analgezie eficientă şi о tehnică obstetricaJă foarte bună. Expulzia prin cezariană se preferă în caz de edem pulmonar acut repetitiv, HTP severă, anticoagulare cronică la gravide cu proteze valvulare, insuficienţă cardiacă refractară la tratament. In acest caz se preferă anestezia epidurală care atenuează fluctuaţiile hemodinamice şi reduce riscul matemo-fetal al intervenţiei chirurgicale. B. Tratam entui chirurgical. Tratamentui chirurgical cardiac în timpul sarcinii trebuie evitat, pe cât posibil, datorită mortalităţii fetale mari (peste 30%), în special în intervenţiiîe pe cord deschis. Totuşi, cu tot riscul fetal tratamentui chirurgical se impune în cel puţin două circumstanţe: a) stenoza mitrală complicată cu edeme pulmonare repetitive refractare la tratament sau cu hemoptizii masive şi repetate; b) cardiopatiile congenitale cianogene când corecţia chirurgicală trebuie să fie precedată de întreruperea sarcinii.

SARCINA DUPĂ CHIRURG1A CARDIACĂ

Progresele realizate în chirurgia cardiacă concretizate în rezolvarea radi­ cals a unor cardiopatii congenitale (DSA, PCA, DSV sau tetralogia Fallot) în copilărie sau adolescenţă, ca şi protezările valvulare în perioada pregestaţională, au crescut considerabil populaţia de femei apte de a purta о sarcină în siguranţă, dar în acelaşi timp a creat о nouă patologie, cea a gravidelor operate pe cord. Evoluţia acestor gravide este determinată de prezenţa, tipul şi gradul sechelelor postoperatorii cardiace şi vasculare, ele necesitând о supraveghere medicală continuă. De altfel persistenţa HTP, a insuficienţei cardiace sau a cianozei confraindică sarcina. Deşi chirurgia cardiacă pregestaţională aduce un mare benefîciu hemodinamic, totuşi apar probleme speciale de tratament, îndeosebi pentru gravidele protezate valvular. .La acestea există un rise matem crescut, datorită incidenţei relativ mari a grefei septice pe protezele valvulare în timpul travaliului şi al expulziei, precum şi datorită creşterii frecvenţei accidentelor tromboembolice favorizate de starea relativă de hipercoagulabilitate din sarcină. în plus există şi un rise matemo-fetal al anticoagulării pe termen lung, indiferent de tipul preparatului folosit (cumarinice sau heparină). în afara accidentelor hemoragice matsrne şi fetale, freevente în anticoagularea cronică, riscul fetal major este determinat de efectul teratogen demonstrat al denvatului cumarinic, warfarina. 1110

MEDICAMENTELE CARDIOVASCULARE Ş! SARCINA

Deşi. ca principiu general, toate medicamentele trebuie evitate pe cât este posibil în tot timpul sarcinii, şi în special în primele 8 săptămâni (perioada embriogenetică), totuşi există situaţii clinice care impun tratamentul medicamentos al femeii gravide. în momentul deciziei terapeutice, trebuie evaluat atent raportul rise materno-fetal/beneficiu. în alegerea tipului de medicamente trebuie avute în vedere vârsta sarcinii, precum şi modificările care pot să apară în farmacocinetica, metabolismul şi excreţia drogurilor în timpul gravidităţii şi care pot să le crească toxicitatea la mamă sau ia fat. Medicamentele cardiovasculare pot fi folosite cu pmdenţă în tot cursul sarcinii, deşi majoritatea lor tree bariera placentară şi/sau sunt secretate în laptele matem. Există totuşi căteva particularităţi pentru fiecare clasă de me­ dicamente cardiovasculare (tabelul III). Diureticele trebuie folosite numai în cazurile de insuficienţă cardiacă congestivă şi cu pmdenţă în eclampsie, deoarece scad volumul plasmatic şi fluxul uteroplacentar, ceea ce creşte riscul de hipotrofie fetală. Tonicardiacele, atât digoxina cât şi digitoxina, traversează bariera placen­ tară realizând concentraţii relativ mari în sângele fetal, dar fără efecte se­ cundare. Pot provoca însă naştere prematură şi reduc travaliul, probabîl prin stimularea contracţiei miometmlui. Dopamina, dobutamina reduc fluxul placentar. Agoniştii adrenergici (alfa şi beta) cresc fluxul uteroplacentar şi contracţia uterină la gravidele hipotensive. La gravidele normotensive, izoproterenolul inhibă contracţia uterină spontană sau indusă de ocitocice. Betablocantele, în special cele neselective, folosite pe perioade lungi şi în doze mari, reduc fluxul uteroplacentar cu hipotrofie fetală secundară. Trecând bariera placentară şi fiind secretat în laptele matem, propranololul poate induce bradicardie şi altera statusul respirator la fat sau la nou-născut. Betablocantele selective de tipul metoprololului sunt lipsite de efecte secundare dovedite până acum asupra fStului. Labetalolul, alfa-beta blocant, poate fi folosit fără rezerve în tratamentul crizei hipertensivc sau în preeclampsie/eclampsie. dar pe termen lung poate avea efect hepatotoxic la mamă. Medicamentele antiaritmice ca chinidina, procainamida, lidocaina, fenitoina, nu par a avea efecte secundare asupra fatului, dar este bine să fie evitate în primul trimestm de sarcină, Disopiramida pare a iniţia contracţii uterine în ultimelc două săptămâni de gestaţie. Blocanţii de calci.it, deşi tree bariera placentară şi sunt secretaţi în laptele matem, nu par să aibă efecte secundare asupra fatului şi nou-născutului. Vasodilatatoarele direcle se pot folosi în măsura în care nu reduc mult tensiunea arterială, scăzând astfel perfuzia uterină. Se impune pmdenţă deosebită la administrarea nitropmsiatului, existând riscul de acumulare de tiocianaţi şi cianid la fat. Inhibitorii enzimei de conversie (captopril şi enalapril) sunt contraindicaţi în timpul sarcinii deoarece s-au semnalat cazuri de hipotrofie fetală, oligohidroaminos, defecte de osificare ale oaselor craniului, anurie neonatală sau insuficienţă renală la nou-născuţi din mamele tratate cu aceste medicamente. 1111

Anticoagulanlele au rise de hemoragii materne şi fetale în caz de supradozare. Preparatele de tip cumarinie - warfarina - au rise teratogen semnificativ. Incidenţa unui sindrom plurimalformaţional („embriopatia warfarinică'1) caractem at prin anomalii faciale, digitale, atrofie optică, microoftalmie. întârziere psihică, micro- sau macrocefalie, malformaţii de urechi etc., este de 15-20%, dacă drogul este folosit în primele două luni de sarcină. Terapia cronică cu hepannă administrată subcutanat poate determina abccse sterile sau hematoame în peretele abdominal, trombocitopenie şi osteoporoză la mama. Cu toate riscurile sale, tratamentui anticoagulant este necesar în următoarele afccţiuni cardiovasculare asociate cu sarcina: tromboflebita pro­ fundă, tromboembolia pulmonară, protezc valvulare, HTP, sindrom Eisenmerger. Strategia propusă în fig. 2 pare să reducă riscul matemo-fetal al tratamentului anticoagulant cronic. Antibioticele aparent nu sunt teratogene. Tetraciclina colorează în galben dinţii la copii, iar streptomicîna are efect ototoxic la fat dacă este folositâ pe termen lung. Antiagragcintele plachetare de tipul aspirinei, folosite pe pcrioade lungi şi în doze mari, cresc incidenţa avortului spontan şi a hipotrofiei fetale. în schimb aspirina administrată în doze mici (60-75 mg/24 ore) la gravidele hipertensive pare a fi eficientă în prevenţia preeclampsiei.

EFECTELE CARDIOPATIEI MATERNE ASUPRA FĂTULU!

Viabilitatea şi dezvoltarea normală a fatului pot fi influenţate atât de stadiul evolutiv al bolii cardiace a mamei, cât şi de tratamentui medical sau chirurgical efectuat. Astfel, fatul este expus unui rise imediat care priveşte viabilitatea şi dezvoltarea sa intrauterină, dependente de cantitatca şi caiitatea fluxului sanguin uteroplacentar şi de funcţia placentară, dar şi unui rise de malformaţii congenitale prin transmitere genetică sau transfer placentar de substanţe teratogene (ex. cumarinicc), Dintre bolile cardiovasculare, cu rise important pentru făt sunt: - HTA permanenla, în special de tip diastolic, care în afara riscului de preeclampsie se asociază frecvent cu hipotrofie fetală, prematuritate sau chiar moarte intrauterină, datorită hipoxiei placcntare cronice. - Bolile cardiace congenitale care, indifferent de exprcsia loc clinică la mama, cresc riscul transmiterii tarei genetice, apreciat de diferite statistici 1a 13,8%, chiar dacă se face corecţie chirurgicală ante partum. Cianoza maternă asociată cu hipoxemia sistemică arterială inclusiv în circulaţia placentară, creşte riscul fetal vital, dar şi al transmiterii genetice a anomaliei cardiace. Fatul se adaptează prin creşterea 2,3-difosfogliceratului şi scăderea afmităţii hemoglobinei pentru 0 3, facilitând astfel eliberarea de 0 2 la ţesuturi. Cu tot acest mecanism compensator, procentul de avort spontan, prematuritate sau hipotro­ fie fetală este foarte mare la gravidele cu cianoză importanţă. - HTP primitivă care, în afara creşterii riscului matern, creşte şi incidenţa avortului spontan şi a mortalităţii nou-născutului. 1112

Mortalitatea fetală depinde şi de clas a funcţională a insufîcieniei cardiace inaterne. Astfel, riscul fetal este mi с la gravidele asimptomatice (clasa I NYHA) pentru ca mortalitatea fetală să crească până la 30%, la gravidele cu insuficienţă cardiacă severă (clasa a IV-a - NYHA). Riscul fetal creşte şi mai mult la gravidele cardiopate dacă se supraadaugă consumul de alcool şi fumatul care împiedică dezvoltarea normală a vililor placentari cu vascularizaţie placentară defieitară şi posibilitate de hipotrof'e fetală, prematuritate şi avort spontan. EFECTELE PE TERMEN LUNG ALE SARCINII ASUPRA BOLILOR CARDIACE

Prin modificările cardiovasculare şi respiratorii induse, sarcina poate agrava evoluţia leziunilor cardiace nu numai în timpul perioadei gestaţionale ci şi tardiv, post partum. Astfel, sarcina agravează tulburările hemodinamice din valvulopatii, în special în stenoza mitrală. Post partum este posibil sâ crească gradientul de presiune transmitral şi presiunea venocapilară pulmonară. Uneori se constată progresiunea rapidă a HTP arteriale, agravând prognosticul acestor bolnave. Hipertensiunea arterială pulmonară primitivă sau secundară este întotdeauna agravată de sarcina prin disproporţia creată între creşterea DC şi re­ ducerea rezistenţei vasculare pcriferice, precum şi prin creşterea incidenlci tromboembolismului pulmonar în perioada peripartală. La rându-i, HTP predispune femeia la tromboembolii pulmonare şi insuficienţă cardiacă dreaptă a cărei prOgresiime este mult mai rapidă după sarcină. Decesul subit prin aritmii ventriculare maligne sau hemoptizii masive are о incidenţa relativ crescută după sarcină la о femeie cu HTP. Cardiomiopatici peripartală poate evolua ulterior ca oricare cardiomiopatie dilatativă cu insuficienţă cardiacă progresivă expunând femeia la un rise mare de tromboză intracavitară şi embolii sistemice sau aritmii severe. Modificările stmcturale ale aortei semnalate în timpul sarcinii pot favoriza dezvoltarea cmevrismului disecant pe о aorta displazică ca în sindromul Marfan sau în coarctaţia de aorta. Disecţta de aortâ sau chiar ruptura de perete pot să apară şi tardiv după sarcină. Bolile congenitale în special cele cianogene sunt agravate de sarcină încât se constată frecvent о deteriorare rapidă a statusiilui hemodinamic al acestor bolnave. Preeclampsia şi eclampsia Ja gravida anterior normotensivă predispun la dezvoltarea ultcrioară a HTA cronice. Există astfel о interdependentă strănsă între sarcină şi bolile cardiovascu­ lare materne cu influence de cele mai multe ori negative atât asupra mamei cât şi a jătului. Influenţa sarcinii asupra unei cardiopatii preexistente sc resimte uneori tardiv post partum, ceea ce întăreşte ideea că sfatul genetic este deosebit de important în viaţa unui cuplu în care femeia are о afecţiune cardiovasculară cu potential de agravare în timpul gestaţiei. Dacă totuşi femeia doreşte sarcina, atunci se impune о sitpraveghere atentă a ei atât de către medicul obstetrician cât şi de cardiolog, obiectivul principal constituiiidu-l asigurarea stării de sănătate a mamei. 1113

CAPITOLUL XXX

DETERMINĂRILE CARDIOVASCULARE ÎN BOLILE AUTOIMUNE SI ALE TESUTULUI CONJUNCTIV Prof. dr. L. GHHRASIM, dr. Ş. BĂLĂNESCU

Bolile ereditare ale ţesutului conjunctiv 1U 5 Sindrom ul M arfan ................................ ..1115 Sindrom ul E h le rs-D a n lo s.................. ..1116 P seu d o x an th o m a elasticum G ronb lad -S tran d b erg..................................... ..1117 O steogenesis im p c rfc c ta .......................1118 B olile autoim une şi ale ţesutului conju n etiv d o b â n d itc ........................................ ..1118 Lupusul critem alos sistc m ie ................1118 Poiiartrita rc u m a to id ă......................... ..1121

Seleroza sistem ică progresivă (selero d e rm ia )................................................ Polim iozita şi d erm ato m io zita......... Spondiiita an k ilo p o etică.................... Vascvilitclc sistem icc .................................. Poliartcrita nodoasă Kiissmaul-M ayer. A n g e ita g ra n u lo m a to a să ale rg ic ă C h u rg -S trau ss........................................ V ascuiitele prin hipersensibilizare ... Granulom atoza W egener..................... Boala K a w a s a k i....................................

1124 1126 1127 1129 1129 1130 1131 1131 1132

Bolile autoimune şi ale ţesutului conjunctiv sunt afecţiuni multisistemice, care pot produce leziuni cardiovasculare în contextul determinărilor plurivisccralc pc care le indue. Bolile din această grupă sunt individualizate, prin mccanismele lor fiziopatologice, implicând activitatea excesivă a sisteimilui imun sau alterarea strueturii biochimice a ţesutului conjunctiv, ceea ce explică afcctarea concomitcntă a mai multor aparate sau sisteme. Determinările cardiace îfi aceste afecţiuni sunt cauze relativ rare de suferinţă cardiovasculară faţă dc frecvenţă mare a altor etiologii. Afectarea eardiovasculară din aceste boli are manifcstări clinice polimorfe, variind de la complet asimptomatică până la principala cauză de suferinţă a bolnavului şi chiar principala cauză de exit. Bolile din accastă clasă au fost împărţite pentru prezentare în afecţiuni ereditare ale ţesutului conjunctiv, care se produc în principal prin alterări struc­ tu ra l transmise genctic ale fibrelor conjunctive şi ale matricei şi boli dobăndile ale ţesutului colagen. In cazul bolilor dobânditc factorul ereditar are un rol csenţial, fiind bine definite asocierile unora dintre aceste boli cu antigene majore dc histocompatibilitate, transmise dc la genitori, ca marker al răspunsului imun anormal la stimuli antigenici difcriţi.

BOLILE ERED1TARE ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV SIN D R O M U L MARFAN

Sindromul Marfan este о boală ereditară a ţesutului conjunctiv, transmisă autozomal dominant, ce se caracterizează prin afectarea aparatului locomotor (hiperstaturalitate, arahnodactilie, deformare toracică şi hiperlaxitate ligamentară), a aparatului cardiovascular (prolaps valvular mitral cu insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică, anevrism de aortă cu disecţie) şi afectarea oculară (dislocare cristaliniană şi miopie). Afectarea cardiacă cea mai frecvent întâlnită la bolnavii cu sindrom Marfan este prolapsul valvular mitral şi dilataţia sinusurilor Valsalva. Ambele defecte se asociază cu regurgitaţii valvulare (insuficienţă mitrală sau aortică, potential severe). Afectarea valvei mitrale este mai severă la copii, în timp ce afectarea aortei este mai frecventă la adolescenţi şi adulţi tineri. Dilataţia rădăcinii aortei este asociată cu disecţia intimei, cauză frecventă de deces la aceşti bolnavi. Atât valva mitrală, cât şi valva aortică sunt degenerate mixomatos, cu prezenţa de material amorf, fără structură fîbroasă, între fasciculele de colagen, îngroşând valvele. în media aortei se acumulează material metacromatic, iar fibrele de elastină sunt dezorganizate. M a n ife stă ri clinice şi diagnosticul pozitiv al b o lii cardiace. Prolapsul valvular mitral (PVM) se întâlneşte la aprox. 60-80% dintre bolnavii cu sin­ drom Marfan şi este mai frecvent la copii şi la femei. PVM este evolutiv, asociat cu insuficienţă mitrală progresivă la peste 25% dintre bolnavi. Insuficienţă mitrală se poate produce însă şi prin dilataţie de inel mitral, pre­ cum şi prin ruptură de cordaje degenerate mixomatos; 10% dintre bolnavi pot avea calcificare de inel mitral suficient de importantă încât să contribuie la producerea insuficienţei mitrale. Afectarea vaîvei şi a rădăcinii aortei poate fi prezenţa de la naştere, când se-poate identifica dilataţia sinusurilor Valsalva. Creşterea diametmlui rădăci­ nii aortei este de regulă evolutivă, dar impredictibilă ca rată de progresie pentru fiecare caz în parte. Apariţia insuficienţei aortice sau a disecţiei parietale este proporţională cu diametrul rădăcinii aortei: regurgitaţia aortică apare de obicei la peste 50 mm diametrul aortei supravalvulare, în timp ce disecţia de aortă apare frecvent la diametre mai mari de 60 mm. Procesul disecant începe cel mai frecvent la nivelul aortei ascendente (tipul De Bakey I) şi se extinde la întreaga aortă; numai cca 10% dintre disecţii încep distal de originea arterei subclavii stângi (tipul De Ваксу III). Odată apămtă, disecţia evoluează spre ruptură în pericard, în mediastin sau retroperitoneal, cu exit prin tamponadă cardiacă sau şoc hemoragic. Cea mai utilă metodă de diagnostic a afectării rădăcinii aortei şi a valvei mitrale este ecocardiografia bidimensională, permiţând şi cvaluarea seriată a severităţii anatomice şi hemodinamice a defectelor valvulare. Disecţia de aortă se poate diagnostica ecografic prin abord trânsesofagian, dar şi prin tomografie computerizată şi rezonanţă magnetică nucleară sau invaziv, prin aortografie cu substanţă de contrast.

Tratam ent. Bolnavii cu sindrom Marfan necesită urmărire cardiologică, ciinică şi ecocardiografică, regulată; ei au restricţie de efort din cauza riscului de disecţie aortică şi trebuie să primească tratament profilactic al endocarditei bacteriene când dezvoltă regurgitaţii mitrale sau aortice. Unele stuaii recomandă tratament cu propranolol sau atenolol pentru scă­ derea frecvenţei cardiace, a tensiunii arteriale şi a stresului sistolic exercitat asupra peretelui aortic în vederea scăderii ratei de progresie a dilataţiei aortei

ascendente şi a incidenţei disecţiei de aortă.

Dacă insuficienţă mitrală este severă, este indicat tratamentul chirurgical, la aceşti bolnavi putându-se realiza valvuloplastii şi nu protezare mitrală ,,â demeure", existând un rise crescut de dehiscenţă a protezei mecanice de pe inelul valvular mitral. Dilataţia rădăcinii aortei peste 60 mm impune protezarea valvei aortice şi a aortei ascendente, chiar în lipsa insuficienţei aortice severe, datorită riscului crescut de apariţie a disecţiei. Disecţia aortică are indicaţie chirurgicală de urgenţă, datorită riscului de ruptură, cu deces prin tamponadă cardiacă sau şoc hemoragic. SIN D R O M U L E H L E R S -D A N L O S

Sindromul Ehlers-Danlos (SED) reprezintă un grup de peste zece boli ereditare ale ţesutului conjunctiv, cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă, care au în comun afectarea ţesutului elastic al pielii, ligamentelor şi capsulelor articulare, precum şi al unor organe interne. Anatomopatologic se găsesc anomalii distincte ale ţesutului colagen, în funcţie de tipul de SED, identificându-se modificări diverse ale fibrelor de colagen. Peretele arterial este subţire şi are elasticitate şi rezistenţă la întindere scăzute. Cauzele cele mai frecvente de deces sunt datorate rupturilor arteriale cu hemoragii masive, rupţurilor intestinale (cu peritonite septice) sau ale uterului gravid în trimestrul III de sarcină. Boala se poate diagnostica clinic prin identificarea laxităţii şi a hipermobilităţii articulare, a elasticităţii excesive a pielii, ce este subţire şi se vindecă greu după traume minore. Leziuni asociate se pot întâlni la nivelul coloanei (cifoscolioze), a tubului digestiv (hernii diverse) şi a ochiului (sclere subţiri cu rupturi oculare la traume minore). Diagnosticul tipului de SED presupune studii biochimice extensive, cu scopul identificării anomaliei colagenului responsabilă de manifestările clinice. Afectarea cardio-vasculară. In SED se întâlneşte cu frecvenţa crescută prolapsul valvular mitral (în tipul I) asociat sau nu cu insuficienţă mitrală. Tipul IX de SED este asociat cu incidenţă crescută a stenozei pulmonare congenitale izolate. Complicaţia cea mai severă este ruptură arterială spontană; ea apare cel mai frecvent în SED de tipul IV. Rupturile pereţilor arterelor mari şi medii se pot produce în lipsa disecţiei intimale sau a dilataţiei vasculare; rădăcina aortei sau aorta pot să nu aibă diametru crescut, dar se pot rape spontan. Cele mai frecvente rupturi arteriale se produc la nivelul aortei abdominale şi a ramurilor sale. Dacă sângerarea iniţială se opreşte fără a fi necesară intervenţie chirurgi­ cală, vindecarea se face cu persistenţa unor fistule arteriale sau pseudoanevrisme. 1116

Tratam ent. Nu există un tratament specific al SED. Bolnavii trebuie să evite traumatismele (care se vindecă greu) şi efortul fizic, asociat cu stres arterial crescut şi posibilă ruptură arterială. Rupturile arteriale se tratează chirurgical cu mare dificultate, datorită lipsei de rezistenţă a adventicei şi a mediei la sutură, chiar şi la nivelul unui perete cu aspect macroscopic normal. Suturile chirurgicale trebuie menţinute timp îndelungat înainte de scoaterea firelor, datorită cicatrizării dificile. PSE U D O X A N T H O M A ELASTICUM G R O N B L A D -ST R A N D B E R G

Pseudoxanthoma elasticum (PE) este о boală a ţesutului conjunctiv de cauză necunoscută, a cărei transmitere ereditară este neomogenă (cel mai frecvent autozomal recesivă, dar şi autozomal dominantă). Modificarea caracteristică bolii se găseşte la nivelul fibrelor elastice, care sunt fragmentate (datorită unei activităţi proteazice excesive a fibroblaştilor) şi se calcifîcă precoce şi extensiv. Organele afectate sunt pielea, ochiul, aparatul digestiv şi cardiovascular. Manifestările specifice se întâlnesc la piele şi la nivelul vaselor retinei: pielea prezintă la plicile' de flexie şi în zonele de solicitare mecanică (axile, fose poplitee şi inghinale, plica cotului) papule de culoare gălbuie cu aspect xantomatos (pseudoxantoame). La examenul fundului de ochi se găsesc dilataţii caracteristice ale vaselor din coroidă (striurile angioide), ce se pot rupe ducând prin hemoragii retiniene repetate la cecitate. Afectarea cardiovasculară. Elastina de la nivelul arterelor mari, medii şi mici suferă un proces degenerativ specific şi se calcifîcă, producând ocluzii arteriale, asociate cu infarcte ischemice. Procesul degenerativ cu calcificarea mediei de la nivelul arterelor mari este asemănător cu cel întâlnit în arterioscleroza Monekeberg, de care se diferenţiază prin extensie şi la nivelul arterelor medii şi arteriolelor. Afectarea arterială nu duce numai la ocluzie luminală, ci şi la hemoragii prin ruptură vasculară, întâlnite la nivelul tractului digestiv şi în sistemul nervos central. Ischemia cronică difuză se asociază cu о circulaţie colaterală bine dezvoltată, astfel încât manifestările ischemice periferice pot să apară tardiv. Afectarea cardiacă se produce în primul rând la nivel coronarian, bolnavii având rise crescut de boală coronariană, dar şi la nivel endocardic, unde se dezvoltă un proces asemănător cu fibro-elastoza endocardică, ce afectează în special atriile, astfel încât nu apar manifestări de tipul cardiomiopatiei restric­ tive. Bolnavii au rise crescut de exit prin infarct miocardic sau tahiaritmii ventriculare de cauză ischemică. Prolapsul valvular mitral este mai frecvent întâlnit în PE, dar este rareori progresiv sau sever încât să constituie о problemă clinică. Tratam ent. Nu există un tratament patogenie care să împiedice progresia leziunilor arteriale. Tratamentui chirurgical al obstrucţiilor vasculare periferice sau coronariene este extrem de dificil şi dă rezultate incomplete datorită existenţei stenozelor multiple supraetajate, prin boala difuză a ţesutului elastic. Factorii de rise pentru progresia procesului obstructiv arterial trebuie trataţi intensiv (ex. hipertensiunea şi dislipidemia, eventual asociate). 1117

O S T E O G E N E S IS IM PERFECTA

Osteogenesis imperfecta (01) cuprinde un grup de boli genetice ale ţesutului conjunctiv asociate cu fragilitate osoasă excesivă şi fracturi multiple pe os paîologic în copilărie. Boala se caracterizează, pe lângă fracturi numeroase, prin coloraţia albastră a sclerelor („boala sclerelor albastre“), prin pierderea acuităţii auditive şi anomalii dentare (dentină anormală). Unii bolnavi au anomalii cutanate şi ligamentare asemănătoare cu cele din SED. Afectarea cardiovasculară. Rădăcina aortei şi sinusurilor Valsalva pot fi dilatate, putând duce la apariţia insuficienţei aortice, asemănătoare ca meca­ nism şi afectare anatomică cu cea din sindromul Marfan. Valva mitrală are structure mixoidă şi poate f i sediul unui prolaps, fie prin exces de material valvular anormal, fie prin ruptură de cordaje anormale. Insuficienţă mitrală este astfel frecventă. Vasele mari pot f i fragile şi se pot rupe, ducând la exit prin şoc hemoragic. Tratam ent. Având în vedere că boala cardiacă din OI nu este о complicaţie majoră a bolii, tratamentul este îndreptat către manifestările osoase ale bolii, fiind strict simptomatic. Afectarea cardiacă se tratează asemănător cu cea din sindromul Marfan şi cu acelaşi precauţii.

BOLILE AUTOIMUNE ŞI ALE ŢESUTULUI CONJUNCTIV DOBÂNDITE

L U P U SU L ERITEM ATOS SISTEM IC

Lupusul eritematos sistemic (LES) este о boală inflamatorie cronică de etiologie neprecizată, caracterizată prin producerea în exces a anticorpilor faţă dc antigene proprii (ale nucleului, citoplasmei şi membranelor celulare), concomitent cu lipsa capacităţii sistemului reticulohistiocitar de epurare a acestora. Patogenia bolii este de tip autoimun, produsă prin mecanismele de hipersensibiliiate de tip II (auto-anticorpi citotoxici) şi III (complexe imune circulante antigen-anticorp) după Gell şi Coombs, asociată cu anomalii ale imunităţii celulare. Leziunile inflamatorii sunt induse de depunerea complexelor imune anti­ gen-anticorp la nivelul niicrocirculaţiei sau de rcacţia directă a auto-anticorpilor cu structurile eelularc împotriva cărora au fost sintetizaţi. Datorită acestor mecanisme patogenice boala se asociază în mod caracteristic cu afectarea tuturor sistemelor şi organclor, între care şi cordul. Diagnosticul pozitiv a] bolii a fost sintetizat de Asociaţia Amencană de Reumatologie (ARA) sub forma a unsprezece criterii clinice şi de laborator, pe baza cărora se poate pune diagnosticul de eertitudine sau cel de probabilitate. Ele cuprind о sumă a manifestărilor clinice, a anomaliilor imunologice şi a afectărilor specifice de organ (vezi capitolul LES vol. I). Afectarea cardiovasculară: m od ifică ri histopatologice şi patogenie. LES poate produce afectarea pericardului, a miocardului şi a endocardului. precum şi leziuni coronariene (ale vaselor epicardice, dar mai ales vaselor mici, intramiocardice). Afectarea cardiacă nu este totdeauna simptomatică, neputând fi diagnosticată clinic decât la 50-60% d’r r-azuri. Examenul histopatologic găseşte 1118

leziuni cardiacc la majoritatca bolnavilor lupici. Uneori simptomatologia bolii cardiace este mascată de mamfestăriîe sistemice sau aie altor aparatc şi organe, produse de boala lupică. Patogenia leziunilor cardiace este incomplet explicată; s-au descoperit anticorpi anti-cardiaci in ser, însă nu există о corespondenţă între existenţa acestora şi severitatea bolii cardiace. Pericardita lupică poate fi prima manifestare ciinică a bolii lupice, fie izolată, fie în cadml unei poliserozite ce afectează şi pleura şi/sau seroasa peritoneală, fiind succedată de alte manifestări de suferinţă sistemică. Reprezintâ cea mai frecvenţă afectare cardiacă la bolnavii cu LES, apărând la 2/3 până la 3/4 din bolnavii necropsiaţi. Anatomopatologic se descriu edem şi necroză fibrinoidă a ţesutului colagen în perioada acută a pericarditei, precum şi revărsat serofîbrinos sail uneori hemoragic. Cantitatea de lichid este redusă şi rareori produce tamponadă cardiacă. Evoluţia pericarditei depinde de evoluţia puseului lupic, putând să dispară complet în timpul remisiei. Vindecarea puseului inflamator acut se face prin fibroză cu formarea de adeziimi între foiţele pericardice urmate, foarte rar, de apariţia unei pericardite cronice constrictive. Afectarea m iocardică poate fi consecinţa unor leziuni coranariene subepicardice sau se produce prin m icrovasculită coronară asociată cu fenomene inflamatorii miocardice (miocardită lupică propriu-zisă). Anatomopatologic se găsesc constant semnele vasculitei la nivelul arteriolelor şi capilarelor, împreună cu obstmcţii vasculare trombotice şi afectări ale fibrelor miocardice. în interstiţiu se observă edem, necroză fibrinoidă şi rareori fibroză. Ţesutul excito-conductor poate fi afectat atât de procesul inflamator, cât şi prin obstrucţia vaselor care-1 irigă. E ndocardita lupică Libm ann-Sachs este о endocardită inflamatorie aseptică putând interesa atât endocardul valvular cât şi pe cel parietal, cordajele şi muşchii papilari. Afectarea endocardică este paralelă cu titrul unor anticoipi anti-fosfolipidici şi anume anticorpii anticardiolipmici. Anatomopatologic leziunile endocardice sunt mici vemci formate din resturi celulare, conţinând corpi eozinofilici caracteristici, înglobaţi în zone de fibroză. Leziunile verucoase se localizează la comisurile valvelor atrio-ventriculare sau pe faţa lor ventriculară. în unele cazuri procesul endocarditic se extinde la întreaga valvă şi la aparatul subvalvular, dar fără să producă leziuni hemodinamice severe asemănătoare RAA. Implicarca valvci aortice în procesul endocarditic este rară. Endocardita lupică este în majoritatea cazurilor subclinica. Leziunile vasculare, initiate de depunerea sub endoteliul vascular a complexelor imune circulante, sunt declanşatc de activarea complementului, unnată de efect citolitic local şi de atragerea prin chemotaxie în peretele vascular a neutrofflelor şi a altor celule inflamatorii. Atât leziunile citolitice ale endoteliului, dar şi complementul declanşează fe n o m en e trom botice la nivelul vasului afectat. Fenomenele trombotice pot fi initiate, deci, de leziunile endoteliale vasculitice, dar şi de existenţa anticorpilor anti-cardiolipinici (vezi manifestările clinice vasculare). 1119

Anatomopatologic, vasculita lupică scamănă cu vasculitele leucocitoclastice, având ca prototip boala serului; sc caracterizează prin acumularea m peretele vascular a celulelor inflamatorii polinucleare, precedate de dcpunerea complexelor imune subendotelial şi de activarea complementului. Vasele afectate sunt în principal cele capilare, dar pot fi interesate extensiv şi arterioiele şi venulele. La nivelul lor se pot găsi ocluzii trombotice complete, precipitate de liza endotelială şi de complement. Leziuniie vasculare sunt prezente în toate organele, producând alături de

alte mecanisme autoimune afectări specifice' fiecărui aparat sau sistem. M anifestări clinice şi diagnostic pozitiv. Pericardita lupică poate fi asimptomatică şi diagnosticată numai prin explorări paraclinice (ecocardiografie, ECG, examen radiologic). Mai frecvent se manifestă prin subfebră, dureri pericardice, mărirea variabilă a matităţii cardiace, frecătură pericardică şi, eventual, semne de presivme venoasă crescută (tuigescenţă jugulară, hepatomegalie de stază), dacă umplerea ventriculului drept este împiedicată de lichidul pericardic abundent sau rapid instalat (tamponadă cardiacă). D iagnosticul paraclinic se face cu uşurinţă ecocardiografic, prin evidenţierea spaţiului liber de ecouri (zonă ,,echo-free“), atât anterior de ventriculul drept, cât şi posterior de peretele posterior al ventriculului stâng. Se recomandă efectuarea de rutină a examenului ecocardiografic pentru depistarea pericarditei la toţi bolnavii cu LES datorită frecvenţei mari a afectării peri­ cardice asimptomatice. Diagnosticul radiologic se bazează pe evidenţierea unei opacităţi cardiace crescute, cu arcuri şterse, triunghiulară şi având pulsaţii reduse la examenul scopic. Examenul radiologic are sensibilitate redusă în depistarea revărsatelor pcricardice mici şi este practic înlocuit de examenul ecocardiografic. Modificările electrocardiografice întâlnite în pericardita lupică nu diferă de cele întâlnite în alte pericardite acute şi se caracterizează prin modificări ale repolarizării concordante în toate derivaţiile - supradenivelări ST urmate rapid de subdenivelări ale segmentului ST, cu sau fără negativarea undei T. Miocardita lupică este frecventă ca afectare anatomopatologică, dar rela­ tiv săracă în manifestări clinice. In general ea evoluează paralel cu severitatea puseului lupic. în majoritatea cazurilor însă, este asimptomatică şi se poate diagnostica paraclinic, odată cu descoperirea disfuncţiei miocardice, foarte diferită ca severitate. Diagnosticul clinic se bazează pe găsirea la bolnavul lupic, în timpul unui puseu a cut sever, a galopului, tahiaritmiilor sau a cardiomegaliei progresive. Diagnosticul miocarditei poate fi pus eronat în prezenţa unei matităţi cardiace crescute prin pericardită lichidiană şi/sau a edcmelor date de nefropatia lupică. Pot exista tulburări de ritm. de obicei supravcntriculare, precum şi tulburări de conducere AV cu grade variate de bloc. Diagnosticul paraclinic al miocarditei este susţinut de evidenţierea disfuncţiei miocardice prin examen ecocardiografic sau radioizotopic. Endocardita lupică este de obicei asimptomatică, dar bolnavii pot avea sufkiri de regurgitaţie ventriculoatrială sau sufiu diastolic mitral şi mai rar aortic, Suflurile sistolice mitrale pot fi expresia modificărilor endocarditice specifice sau a sindromului circulator hiperkinetic. Insuficienţă mitrală semnificativă hemodinamic este rară, la fel ca şi leziunile distinctive valvulare care să necesite protezare. 1120

Diagnosticul endocarditei iupice se face ecocardiografîc, prin evidenţierea vegetaţiilor valvulare sau parietale, precum şi prin aprecierea tulburărilor hemodinamice produse de acestea. Leziunile vasculare. Boala lupică în evoluţie se poate însoţi de tromboze venoase şi/sau arteriale, recurente, mai ales la bolnavi care au anticorpi anticardiolipinici. Unii bolnavi pot prezenţa însă manifestări hemoragice, prin „anticoagulantul lupic“ (anticoipi anticardiolipinici îndreptaţi împotriva facto­ ri lor coagulârii din complexul protrombinic) sau prin trombocitopenii autoimune severe. Uneori boala se asociază cu manifestări vasculare de tip Raynaud, acestea neffind la fel de freevente şi specifice ca la debutul sclerodermiei. Afectarea cardiacă întâlnită la bolnavii lupici nu este cauză de deces, moartea bolnavului fiind datorată afectării renale severe sau complicaţiilor infecţioase. Tratam ent. Miocardita lupică necesită administrarea corticosteroizilor (prednison 1-1,5 mg/kge/zi pe durata puseului acut de boală, până la remisiune), eventual tratament conventional al insuficienţei cardiace. Asocierea de imunosupresoare (ciclofosfamidă, azatioprină), nu pare a aduce un beneficiu suplimentar. Atât pericardita lupică fără tamponadă cardiacă cât şi endocardita, izolate, nu constituie indicaţie pentru tratamentui cortizonic; ele trebuie tratate cu aspirină sau alte antiinflamataare nesteroidiene. Tamponada cardiacă însă, este considerată ca indicaţie a tratamentului cortizonic, pe lângă evacuarea prin pericardiocenteză a exsudatului pericaraic. în pericardita constrictivă este indi­ cate pericardiectomia, iar în pericardita lichidiană cronică se pot realiza ferestre pleuro-pericardice, dacă există fenomene de tamponadă cardiacă subacută. Endocardita lupică Libmann-Sachs se tratează odată cu boala de bază, necesitând urmărire ecocardiografică; deseori vegetaţiile valvulare aseptice dispar. Datorită afectării endocardice fără severitate hemodinamică, protezarea valvulară este rareori indicată în acest tip de endocardita. P O L IA R T R IT A R E U M A T O ÎD Ă

Poliartrita reumatoidă (PR) este о boală inflamatorie cronică, de etiologie necunoscută, producând afectare multisistemică, caracterizată prin reacţia in­ flamatorie a sinovialei articulare, evoluând cu distrucţia articulaţiilor diartrodiale; boala produce şi leziuni ale ţesuturilor mai peri articulare (fascii, tendoane şi muşchi), precum şi leziuni osoase caracteristice. Spre deosebire de LES, capacitatea sistemului reticulohistiocitar de epurare a complexelor imune este păstrată în PR, astfel încât leziunile sistemice apar târziu şi sunt de mică amplitudine, rareori dominând asupra fenomenelor articu­ lare. Manifestările sistemice apar la bolnavi care au FR în ser şi sunt corelate cu severitatea bolii articulare şi nu cu durata ei. Aceste manifestări sunt caracterizate de apariţia vasculitei reumatoide, indusă de depunerea în peretele ar­ terial a complexelor imune circulante. Boala se poate diagnostica cu uşurinţă în stadiile avansate când există deformări articulare caracteristice şi FR este pozitiv în ser. La debut însă există şi forme cu afectare monoarticulară, asociate cu sindrom constituţional (subfebrilitate, astenie, pierdere ponderală), iar FR poate fi absent. 1121

Boala atinge amploarea sa ciinică maximă de obicei după 1-2 ani de ia debut când apare poliartrita bilaterală simetrică, cu redoare matinală, dominantă la articulaţiile mici, distale, dar putând afecta şi articulaţiile mari diartrodiale. Ca şi în cazul LES, ARA a elaborat о listă de criterii clinice şi paraclinice pentru diagnosticul pozitiv al PR, aceasta fiind certă când se întrunesc 7 dintre eie (vezi capitolul Poliartrita reumatoidă, în vol. I). Afectarea cardiacă: modificări anatomopatoiogice şi patogenie. PR este о boală care debutează la nivelul articulaţiilor şi rămâne о perioadă variabilă limitată la acestea, dar în evoluţie poate să producă afectare multisistemică. Deşi cordul poate fi interesat, leziuni anatomopatoiogice putând fi demonstrate post-mortem, afectarea reumatoidă a inimii este rar cauză de suferinţă ciinică. PR produce cel mai frecvent afectare pericardică şi rareori о pancardită cu evoluţie severă. Afectarea pericardică. Pericardul este infiltrat cu plasmocite, iar la imunofluorescenţă se găsesc depuneri de Ig şi complement în vasele locale. In lichidul pericardic, fibrinos, se găsesc polimorfonucleare ce au fagocitat com­ plexe imune, asemănătoare ragocitelor din lichidul sinovial, iar glucoză şi complementul sunt foarte scăzute, în timp ce LDH şi imunoglobulinele sunt mult crescute. Rareori lichidul se transforms hemoragic, putând evolua cu tamponadă cardiacă. Vindecarea procesului inflamator, care este rar completă, poate duce la apariţia pericarditei constrictive. Pericardita este asociată frecvent cu pleurezie reumatoidă cu aceleaşi caractere ale exsudatului. Miocardita reumatoidă. Incidenţa leziunilor miocardice la bolnavii cu PR este apreciată la 15-20% şi cel mai frecvent este subclinică. Leziunile histologice sunt de obicei interstiţiale, întâlnindu-se infiltrate cu limfocite, plasmo­ cite, histiocite şi fibroblaşti. Rareori se întâlnesc infiltrate difuze granulomatoase sau depunere de amiloid în miocard, epicard şi endocard. Bolnavii la care apare procesul miocarditic au PR severă, cu artrită şi vasculita; miocardita se asociază de obicei cu pericardită şi leziuni endocardice. Leziunile endocardice sunt asemănătoare histologic cu cele identificate în miocard. Leziunile cele mai caracteristice sunt cele granulomatoase, asemănă­ toare nodulilor reumatoizi; ele apar la nivel valvular fără să modifice funcţia valvulară. Dacă nodulii afectează baza valvelor pot apărea regurgitaţii valvu­ lare acute. Valvele sunt afectate în aceeaşi ordine ca la endocardita din RAA: mitrala, aorta, tricuspida şi pulmonara. Leziunile vasculare. PR produce о vasculita difuză, afectând în special arlerele medir şi mici, prin depunerea de complexe imune subendotelial; manifestănle sistemice, extraarticulare ale bolii sunt datorate acestei afectări vascu­ lare. în general, vasculita reumatoidă se asociază formelor severe de boală, iar marker-ul clinic al acesteia pot fi nodulii reumatoizi subcutanaţi. Leziunile vasculitice constau în infiltrat cu limfo-plasmocite, edem, fibroză şi proliferare intimală. Prin afectare vasculitică difuză se produc determinări specifice de organ, ca de exemplu afectarea arteriolelor pulmonare, cu producerea de pneumopatie interstiţială fibrozantă, hipertensiune arterială pul­ monară şi cord pulmonar cronic. Afectarea vaselor pulmonare poate apărea înaintea altor determinări vasculitice sau a afectării articulare clinic manifeste. 1122

Au fost descrise leziuni vasculitice coronariene, independente de boala arterosclerotică, la cca 20% din autopsii. Manifestări clinice şi diagnostic pozitiv. P ericardita reumatoidă, deşi prezentă morfologic la 30-40% din bolnavi. este sim ptom atică şi se poate diagnostica clinic la num ai 2% dintre adulţii cu PR. Ea este mai frecvenţă în formele cu evoluţie severă.de PR şi la bărbaţii seropozitivi. Afectarea pericardică se manifestă cel mai frecvent prin durere şi frecătură pericardică şi este de obicei trenantă, cu pusee de acutizare; hemopericardul sau tamponada cardiacă stmt rare. Constricţia pericardică este posibilă, dar exceptional!. Diagnosticul pericarditei se face pe date ecografice, radiologice şi ecocardiografice, Pericardita reumatoidă este greu de diferenţiat de pericardita tubereuloasă, care produce aceleaşi modificări ale liehidului pericardic (scăderea glucozei şi a complementului in exsudat). Evoluţia pericarditei reumatoide este în majoritatea cazurilor trenantă, greu reversibilă sub tratament. în cazurile în care ea se remite, există posibilitatea reapariţiei exsudatului pericardic, cu recădere simptomatică sau nu, ca şi episodul iniţial. Persistenţa pe timp îndelungat a exsudatului se poate complica cu о pericardită constrictivă. Rareori revărsatul pericardic se poate transforma colesterolic, ca şi exsudatul pleural cronic. A fectarea m iocardică apare numai în formele severe de PR, dar atunei miocardul poate fi puţin afectat comparativ cu leziunile pericardice. Exceptional se poate constitui о pancardită reumatoidă cu insuficienţă cardiacă severă. PR cu evoluţie îndelungată se poate complica cu amiloidoză cardiacă şi disfuncţie miocardică de tip restrictiv. Diagnosticul presupune pe lângă evidenţierea semnelor clinice de insuficienţă ventriculară stângă sau globală, aprecierea funcţiei cardiace prin ecocardiografie, metodă ce poate determina precis disfuncţia miocardică la bolnavii cu PR. Electrocardiograma descoperă cel mai frecvent tulburări de conducere, fie atrio-ventriculare (BAV gradul I, chiar BAV complet), fie intraventriculare (BRS major). Tulburările de ritm întâlnite la bolnavii cu PR sunt: fibrilaţia atrială şi extrasistolia atrială şi ventriculară. L eziunile vasculitice coronariene produc angina şi/sau modificări ische­ mice electrocardiografice. Diferenţierea lor de boala coronariană aterosclero­ tic! presupune о explorare invazivă. A fectarea endocardică este rareori sem nificalivă clinic, dar au fost descrisc cazuri de insuficienţe valvulare acute, cu afectare semnificativă hemodinamică. Diagnosticul se face clinic prin evidenţierea suflurilor de regurgitaţie (de obicei mitrală), fără a se putea stabili etiologia reumatoidă a leziunii val­ vulare. Ecocardiografia face foarte probabil diagnosticul de afectare reuma­ toidă, dacă identifică о modificare de cinetică valvulară şi prezenţa de noduli reumatoizi, la bolnavi cu PR veche. Tratament. Pericardita reumatoidă. necesită tratament cu corticosteroizi, asociat sau nu tratamentului de fond al bolii de bază. Rezultatele tratamentului

sunt jnsă mediocre, neputând împiedica întotdeauna evoluţia spre cronicizare. în miocardita reumatoidă se impune, de asemenea, tratament cortizonic asociat sau nu, după răspunsul clinic, cu imunosupresoare (metotrexat sau ciclofosfamidă) şi medicaţia convenţională a insuficienţei cardiace. 1123

Tratamentul cu săruri de aur sau D-pcnicilamină nu pare a avea efect asupra leziunilor cardiovasculare. S C L E R O Z A S IS T E M 1 C Ă P R O G R E S I V Ă

(S C L E R O D E R M IA )

Scleroza sistemică progresivă este о boală cronică caracterizată prin lezi­ uni inflamatorii interstiţiale şi vasculare însoţite de fibroză la nivelul pielii şi al organelor interne, predominant în tractul gastrointestinal, plămâni, cord şi rinichi. Extensia leziunilor inflamatorii, vasculare şi în special a fibrozei (markerul anatomopatologic al bolii), este foarte diferită, variind de la forme exclusiv cutanate, până la forme cu determinări sistemice multiple severe asociate constant celor dermatologice. Diagnosticul pozitiv al bolii de bază este relativ uşor în formele sale con­ stitute, cu leziuni tegumentare atrofice. retractile, indurate, la nivelul feţei, degetelor mâinii sau la nivelul membrelor. La debut boala se poate manifesta numai prin fenomenul Raynaud (element esenţial de diagnostic) şi edemul indurat al degetelor. Capilaroscopia evidenţiază încă din această etapă reducerea numărului de capilare şi dilataţiile telangiectatice ale celor rămase. Afectarea multisistemică presupune evidenţierea determinărilor esofagiene, pulmonare, renale şi eventual cardiace. A fe ctarea c a rd ia c ă : m o d ific ări an a to m o p a to io g ice. Peste 90% din bol­ navii cu SD dezvoltă о afectare a cordului în evoluţia bolii. Interesarea cardiacă în SD, deşi poate fi găsită la nivelul tuturor structuriior cardiace, este în prin­ cipal miocardică, leziunile cardiace fiind a doua cauză de deces după afectarea renală. Afectarea m iocardică. Leziunile m iocardice în SD ap a r m ai întîi la nivelul vaselor coronare m ici (intramurale şi capilare); la nivelul acestora se produc leziuni asemănătoare celor identificate în celelalte teritorii vasculare: edem al int'imei şi ulterior scleroză cu ischemie miocardică. In evoluţie în interstiţiu apare fibroză, care adăugată ischemiei difuze induce о formă severă de cardiomiopatie cu dominanţă restrictivă. Afectarea fib ro tic ă şi ischem ică a ţesutului de conducere poate induce tulburări de conducere variate, iar procesul ischcmic cronic şi neomogenitatea repolarizării şi a depolarizării prin fibroză pot sta la originea unor tulburări de ritm severe, potenţial letale. Un aspect particular al afectării miocardice la aceşti bolnavi cstc induccrca ischemiei miocardice la frig, printr-un proces de spasm al coronarelor mici presupus a fi asemănător fenomenelor vasospasticc ale extremităţilor în cadrul fenomenul ui Raynaud. Leziunile pericardice. Pericardita acută. cu frecâtură pericardică cstc rar întâlnită în SD, în sclrimb formele torpidc, asimptomatice, cu rcvărsat pericardic ignorat sunt mai frecvente. Lichidul pericardic este exsudat, fără a se putea identifica markerii bolilor imune (depleţie de complement, complexe imune sau autoanticorpi). P ericardita constrictivă se constitute foarte rar, deşi boala de fond se caracterizează printr-un proces fibrozant extensiv. Afectarea valvulară este nesemnificativă anatomopatologic şi hemodinamic; se pot găsi deformări retractile ale valvelor mitrale şi aortice. 1124

L eziunile vasculare. SD şe caracterizează printr-o afectare vasculară d i­ fuză, cu îngustare lum inală prin leziuni endoteliale şi interm itent p rin spasm.

Celulele peretelui vascular (fibroblaştii, celulele musculare netede, celulele endoteliale) sunt activate de stimuli neidentificaţi şi produc un exces de com­ ponents normaie ale ţesutului conjunctiv (colagen, proteoglicani, fîbronectină) ce se depun în mterstiţii şi în intima arterelor mici. Leziunile vasculare domină tabloul de debut al bolii, atât în forma sa cutanată cât şi în formele sistemice; ele se însoţesc de modificări endoteliale, agregare plachetară şi modificări vasomotorii (v. fenomenul Raynaud). Inflamaţia propriu-zisă este de mică amplitudme sau poate lipsi. In stadiile tardive de boală domină leziunile de tip colagen ale interstiţiilor şi vaselor la nivelul organelor afectate, cu afectarea structurii normaie a acestora. Numărul capilarelor se reduce pe unitatea de ţesut, iar capilarele restante sunt ectaziate. îngroşarea membranei bazale capilare, edemul şi fibroză capilară se regăsesc în vasele pielii, în arterele interlobulare şi arcuate ale rinichiului, în arteriolele şi capilarele pulmonare şi ale tubului digestiv. Bolnavii cu sclerodermie dezvoltă adesea hipertensiune arterială sistemică, severă şi greu de tratat, prin mecanism renovascular intrarenal, dar şi prin modificări organice ale arteriolelor sistemice. HTA evoluează cu hiperreninemie. SD produce de asemenea hipertensiune pulmonară, adesea severă, prin vasculită pulmonară, vasospasm şi distrucţii capilare, în formele cu fibroză pulmonară interstiţială. Consecutiv hipertensiunii pulmonare apare frecvent insuficienţă cardiacă dreaptă refractară. M anifestări clinice şi diagnostic pozitiv. A fectarea m iocardică se manifestă prin dispnee de efort sau repaus şi prin durere stenocardică, cu caracter ischemic. Dispneea este nespecifică şi se poate datora afectării interstiţiale pulmonare cu insuficienţă respiratorie cronică, pericarditei exsudative abundente sau afectării miocardice induse de hipertensiunea arterială sistemică se­ cundară bolii renale. Durerea precordială poate fi datorită ischemiei miocardice, dar poate fi produsă şi de pericardită. Identificarea cardiomegaliei clinic poate fi atribuită dilataţiei cardiace prin cardiomiopatia specifică sau se poate datora de asemenea pericarditei. Auscuitator, suflurile sunt de obicei datorate dilataţiei cardiace şi nu afectării endocardicc propriu-zise. Dacă se găseşte galop protodiastolic, acesta este scmn dc afectare severă şi indică un prognostic sumbru. Apariţia simptomelor bolii cardiace poate precede apariţia semnelor de boală sistemică, dar aceasta este excepţia, de obicei boala cardiacă simptoma­ tică apărând tardiv în evoluţia SD şi indicând un prognostic rezervat. Radiologic se poate găsi cardiomegalia cu caracter cardiomiopatic sau de pericardită lichidiană. Electrocardiogram a poate fi normală chiar când există afectare miocardică severă sau arată modificări nespecifice ale repolarizării. Cele mai freevente modificări ECG sunt legate de identificarea tulburărilor de conducere şi de aritmii variate. Acestea pot fi identificate la înregistrările Holter pe 24 de ore existând studii ce descriu extrasistolie ventriculară la peste 65% dintre bolnavi, din care 25% fiind aritmii severe cu potential letal. 1125

Ecocardiograjia este raetoda de elecţie pentru a diferenţia cardiomegalia indusă de revărsatul pericardic de cea determinată de cardiomiopatie; poate preciza prin studiul Doppler al fluxului sanguin mtracardiac tipul cardiomiopatiei (restrictivă sau dilatativă); apreciază funcţia cardiacă şi leziunile valvu­ lare când acestea există. Scintigrama de perfuzie cu Thaliu 201 poate identifica defecte fixe de perfuzie (în cazul cicatricelor de necroză sau datorate fibrozei specifice bolii) sau defecte provocate de expunerea la frig, reversibile. Tratament. Până în prezent, nici un medicament sau asociere de medica­ mente nu a fost demonstrată a fi eficace pentru a opri progresia SD. Corticosteroizii sunt ineficace în a preveni procesul de fibroză, dar pot avea о utilitate limitată în faza precoce, edematoasă, a bolii şi în formele asociate cu proces miozitic (în boala mixtă a ţesutului colagen sau sindromul Sharp). Ei nu au fost evaluaţi sistematic în cazul SD cu boală miocardică. Clorambucilul pare a nu avea avantaje faţă de placebo în administrare pe timp îndelungat. Tratamentul SD are cea mai înaltă rată de succes în sindromul Raynaud şi în hipertensiunea arterială secundară asociate bolii. In sindromul Raynaud se pot folosi medicamente administrate local (ex. unguente cu nitroglicerină) sau sistemic (prazosin, fenoxibenzamină) cu ame­ liorarea fenomenelor vasospastice, dar fără a putea împiedica progresia fi­ brozei. Cele mai bune rezultate în tratamentul vasospasmului îl dau blocantele de calciu (nifedipina în doze uzuale ce se pot creşte progresiv). Verapamilul şi diltiazemul pot avea aceleaşi efecte benefice, având ca şi nifedipina avantajul scăderii concomitente a ТА. Efectul vasodilatator este demonstrabil la aceşti bolnavi nu numai la extremităţile expuse la frig, ci şi la nivelul plămânului sau circulaţiei coronare. Având în vedere mecanismul de apariţie a HTA la bolnavii cu SD (meca­ nism Goldblatt intrarenal cu renină serică crescută), cele mai eficiente medi­ camente antihipertensive sunt inhibitorii enzimei de conversie (captoprilul fiind cel administrat cu beneficiu până în prezent). Administrarea acestora este restrânsă de apariţia insuficienţei renale cronice. P O L IM IO Z IT A ŞI D E R M A T O M IO Z IT A

Polimiozita-dermatomiozita (PM-DM) reprezintă о suferinţă cronică inflamatorie a muşchilor striaţi producând afectarea simetrică a muşchilor centurilor, gâtului şi faringelui. PM-DM este clasificată cu bolile ţesutului colagen deoarece deseori bolnavii prezintă sindroame clinice mixte, asociind caractere comune cu poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau poliarterita nodoasă („overlap syndromes"). Diagnosticul pozitiv al bolii de bază se face prin prezenţa slăbiciunii musculare (la nivelul centurii pelvine şi scapulare), a afectării cutanate (rash heliotrop), a creşterilor enzimatice cu specific muscular în ser (CPK, TGP, LDH) şi pe identificarea modificărilor electromiografice caracteristice miozitice. Diagnosticul de certitudine impune biopsia musculară dinir-un muşchi ce nu este complet atrofic, la distanţă de locul la care s-a făcut electromiograma (de obicei se folosesc deltoidul sau cvadricepsul femural). 1126

Afectarea cardiacă: modificări anatomopatologice. Leziunile cardiace apar cu predilecţie la ţesutul excito-conductor; la nivelul nodtilui sino-atrial se găseşte proliferare fibroasă, edem şi degenerarea fibrelor de colagen. Fibroză se poate întâlni şi la nivelul noduiui atrioventricular, fasciculului His sau ambelor ramuri intraventriculare. Miocardul adult poate demonstra modificări asemănătoare celor dm muşchii striaţi, mai ales proliferarea ţesutului colagen cu fibroză focală şi aspect pseudo-cicatriceal. Leziunile pericardice sunt excepţionale. Afectarea coronariană, precum şi cea endocardică sunt rare în PM-DM pură, dar acestea pot apărea în formele combinate cu LES, PR sau SD. M anifestări clinice şi diagnostic pozitiv. Deşi afectarea histologică a inimii poate fi găsită la bolnavii cu PM-DM, m anifestările clinice de boală cardiacă sunt fo a rte rare. Decesul bolnavilor este deseori legat de pneumonii de aspiraţie datorate defieitului de deglutiţie determinat de afectarea muşchilor faringelui şi esofagului superior şi nu afectării cardiace. E xam enul electrocardiografic standard poate descoperi tulburări de con­ ducere variate sinoatriale, atrioventriculare sau interventriculare, iar la înregistrările Holter se pot găsi tulburări de ritm, cel mai frecvent supraventriculare. Au fost raportate însă şi aritmii ventriculare maligne sau blocuri atrioventricu­ lare de grad înalt cu sincope Adams-Stokes sau moarte subită. Moartea subită este asociată mai ales cu blocuri atrioventriculare şi cu leziuni miocardice de tip miozitic. Tratam ent. Tratamentui bolii de fond se face de obicei cu steroizi cortizonici (prednison 50-60 mg/zi la adult), la care poate fi necesară asocierea de imunosupresoare (metotrexat, ciclofosfamidă sau azatioprină). Eficienţa trata­ mentului este maximă în PM-DM a adultului, în timp ce în formele de boală asociate neoplaziilor sau în cele întâlnite la copii tratamentui dă rezultate in­ complete. Eficienţa corticosteroizilor şi imunosupresoarelor în afectarea cardiacă din PM-DM, nu este dovedită. S P O N D IL IT A A N K IL O P O E T IC Ă

Spondilita ankilopoetică (SA) este о afecţiune inflamatorie cu evoluţie cronică progresivă, ce afectează articulaţiile sacro-iliace, ale coloanei vertebrale, precum şi ţesuturile moi periarticulare (entesitâ)’. Boala apare mai ales la bărbaţii tineri, în decada a treia. Articulaţiile scapulohumerale şi coxofemurale sunt articulaţiile periferice cel mai frecvent implicate în procesul inflamator. Pot apărea şi determinări non-entesitice ca afectarea cardiacă, oftalmologică, pulmonară sau a pielii. Toate spondilartropatiile seronegative, între care şi SA, dovedesc о aso­ ciere strânsă cu antigenul major de histocompatibilitaîe HLA-B27. Diagnosticul pozitiv al bolii de bază se poate face uşor într-un stadiu avansat, pe baza modiflcărilor caracteristice ale coloanei vertebrale, imobilizată progresiv de la articulaţiile coloanei lombare până la cele cervicale (cifoză rotunjită sau angulară). Sacroileita identificată radiologic şi prezenţa antigenului HLA-B27 certifică diagnosticul în majoritatea cazurilor. 1127

Afectarea cardiacă: modificări anatomopatoiogice. Leziunile cardiace fac parte din afectarea non-entesitică, extraarticulară, asociatc SA şi apar la cca 3% dintre bolnavi. Incidenţa suferinţei cardiace este mai mare la bolnavii cu forme severe de boală (3 până la 10% din cazuri). Frecvenţa bolii cardiace pare a fi paralelă cu durata bolii de bază: cu cât spondilita este mai veche creşte şi incidenţa leziunilor cardiace. Gravitatea leziunilor cardiace este variabilă dc la complet asimptomatică, descoperifă prin mijloace paradinice, până la forme severe de insuficienţă aortică acută sau cronică, cu volum mare de regurgitare. Leziunile valvulare. Afectarea valvulară a bolnavilor cu SA este limitată la leziunile valvei aortice, la nivelul căreia se găseşte dilataţia inelului valvular, dilataţia sinusurilor Valsalva şi îngroşări fibroase de tip cicatriceal, cu sau fără leziuni inflamatorii ale endocardului valvular. Fibroză endocardică afectează baza cuspidelor aortice şi nu se extinde către marginile lor libere. Ţesutul fibros de neoformaţie poate să prolabeze în ventriculul stâng. О altă categoric de leziuni se găseşte la nivelul rădăcinii aortei, de obicei asociate cu cele ale valvei propriu-zise: degenerare focală a fibrelor elastice şi musculare din medie şi inflamaţie focală a tuturor tunicilor aortei. Afectarea rădăcinii aortei seamănă cu cea din aortita luetică, dar spre deosebire de aceasta leziunile din SA rămân cantonate lângă inelul valvular şi nu se extind la restul aortei ascendente. Mecanismele apariţiei insuficienţei aortice sunt legate de deformarea şi scurtarea prin fibroză a cuspelor şi de dilataţia rădăcinii aortei odată cu inelul valvular. Uneori poate apărea insuficienţă mitrală, dar aceasta este fie funcţională, asociată dilataţiei VS, fie se datoreşte retracţiei valvei anterioare prin extinderc la valva mitrală a procesului fibrozant de la nivelul cuspelor aortice. Afectarea miocardică. Leziunile miocardice sunt nespecifice şi constau în degenerarea mucoidă a substanţei fundamentale din interstiţii, infiltrat inflamator limfoplasmocitar perivascular şi fibroză interstiţială. Deşi afectarea mio­ cardică este nespecifică, ea poate duce la dilataţie cardiacă sau hipertrofie parietală fără cauză valvulară la un număr semnificativ de bolnavi. Tulburările de conducere atrioventriculare sau celc mtraventriculare sunt dc asemenea nespecifice şi se datorează extinderii la septul interventricular a procesului fibrozant de la nivelul valvei aortice, ce poate intercepta fasciculul His sau ratnurile acestuia. Afectarea pericardică. Leziunile pericardice sunt rare în SA, putând apărea pericardite cronice neexsudative cu fibroză. Pericardita este apanajul formelor. acute de boală, eventual la debutul afecţiunii articulare, asociată cu forma scandinavă de SA (cea cu debut periferic la articulaţiile mari). Manifestări clinice şi diagnostic pozitiv. Afectarea miocardică şi cca valvulară pot exista independent sau sunt asociate. Suspiciunea de cardiomiopalie izolată sc ridică în faţa oricărui bolnav care are disfuncţie ventriculară simptomatică sau asimptomatică şi nu are insuficienţă aortică. Insuficienţă aortică este diagnosticată cel mai frecvent pe date clinice; uneori bolnavii dezvoltă dilataţii de inel aortic şi deformări valvulare cu regurgitaţie subclinică, descoperită la eco-Doppler. Insuficienţă aortică odată apărută este progresivă, prevalenţa bolii valvulare fiind legată de vechimea 1128

bolii de fond. Evoluţia valvulopatiei este de obicei paralelă şi cu severitatea leziunilor articulare, insuficienţă aortică fiind mai severă şi apărând la un procent mai mare de bolnavi cu afectare articulară importantă. Insuficienţă aortică sc însoţeşte adesea de bloc atrio-ventricular de grade variate. Diagnosticul paraclinic al afectării cardiace in SA se bazează pe explorăn nemvazive; ecocardiografia identifică atât gradul insuficienţci aortice, modir ficările aortci la rădăcina sa, cât şi performanţa ventriculară stângâ, sistolică şi diastolică; electrocardiografia precizeazâ eventualele tulburări de conducere

atrioventriculare sau intraventriculare, precum şi răsunctul supraîncărcării hemodinamicc a VS. Tratament. Tratamentui bolii de fond se face cu antiinflamatoare nesteroi-. diene, de elecţie fund indometacma sau fenilbutazona; tratamentui fizical (kinetoterapia) joacă un rol esenţial. Valvulopatia aortică poate fi suficient de severă încât să necesite protezare cu valvă mecanică. după indicaţiile operatorii clasice. Tulburările de conducere atrioventriculare severe beneficiază de pace-maker implantabil. în cazul apariţiei manifestărilor de insuficienţă cardiacă se aplică măsurile terapeutice conventionale.

VASCULITELE SISTEMICE

Vasculitele sistemice reprezintă un grup heterogen de suferinţe caracterizate printr-un proces inflamator al peretelui vascular, ce poate afecta atât arterele cât şi vcnele sau capilarele, indiferent de dimensiuni şi localizare. Uneori în procesul inflamator pot fi implicate şi vasele limfatice. Infiamaţia peretelui vascular se asociază de regulă cu obstrucţie luminaiă prin tromboză. cu consccinţe ischemice în teritoriul tisular dependent de vasul obstruat. Leziunile tisulare consecutive procesului vasculitic pot fi limitate la un singur organ (ex. pielea), la un sistem sau sunt multi sistemice de la debut. Severitatea procesului vasculitic este diferită în funcţie dc tipul dc boală, variind între forme benigne (vasculitele prin hipersensibilizare cu afectare pre­ dominant cutanată) şi forme severe, cu prognostic rezervat, chiar şi după trata­ ment (ex. granulomatoza Wegener şi poliarterita nodoasă). P O L IA R T E R IT A N O D O A S Ă K U S S M A U L -M A Y E R

Este о boală multisistemică a arterelor medii şi mici musculare, cu afectare predilectă a rinichilor, dar şi a altor viscere. Caracteristică este lipsa mteresării arterelor pulmonare. Boala produce leziuni vasculare segmentare, în spccial la bifurcaţiile arteriale. Peretele vascular este infiltrat cu polimorfonucleare, apare necroză fibrinoidă a mediei, iar lumenul vascular se poate tromboza, ducând la necroză ischemică; obliterarea arterelor se produce ca urmare a vindecârii prin fibroză a procesului inflamator; uneori micile anevrisme ce apar la bifurcaţiile arteriale se pot rupe, ducând la hemoragii de amploare variată. 1129

О parte dintre bolnavi (30%) au Ag HBs in ser, asociat cu prezenţa complexelor imune ce îl conţin. în sânge se găseşte variabil eozinofilie, dar nu se pot identifica fenomene al'Srgice şi nu apar granuloame. Afectarea cardiacă. Miocardul este afectat secundar leziunilor corona­ riene epicardice, infarctul miocardic fiind relativ frecvent. Durerea coronariană este însă rară, discrepant faţă de frecvenţa mare a ischemiei miocardice. Necroza miocardică induce fibroză cicatriceală şi dilataţie ventriculară stângă. Leziunile vasculitice ale rinichilor produc hipertensiune secundară hiperreninemică, cu hipertrofie VS. Aritmii diverse, cel mai frecvent supraventriculare (fibrilaţie şi flutter atrial), sunt întâlnite la majoritatea bolnavilor. Pericardita este cel mai adesea secundară uremiei sau rupturii în sacul pericardic a unor anevrisme de la bifurcaţia coronarelor mari epicardice cu fenomene de tamponadă cardiacă. Inflamaţia pericardică propriu-zisă este rareori cauză de pericardită. Leziuni endocardice sau valvulare nu apar decât prin mecanism subvalvular, odată cu implicarea în zone de necroză a muşchilor papilari. Cel mai frecvent tip de afectare cardiacă în PAN este însă insuficienţă cardiacă, asociată js.au nu cu hipertensiune arterială, de obicei severă. Tratam ent. Boala netratată are prognostic fatal, evoluând fie fulminant, fie progresiv cu pusee de acutizare; supravieţuirea la bolnavii netrataţi este de cca 13%) la 5 ani de la diagnostic. Tratamentul medicamentos se face cu aso­ cierea de prednison (1 mg/kgc/zi) şi ciclofosfamidă (2 mg/kgc/zi) sau azatioprină, cu supravieţuire pe termen lung remarcabilă (90%); tratamentul cortizonic simplu poate creşte supravieţuirea la 5 ani la 40%. Decesul de cauză cardio-vasculară, în special prin insuficienţă cardiacă sau infarct miocardic acut, este abia pe locul trei, după insuficienţă renală, perforaţiile gastro-intestinale sau hemoragiile digestive superioare. A N G E IT A G R A N U L O M A T O A S Ă

A L E R G IC Ă C H U R G - S T R A U S S

Boala este о vasculită granulomatoasă multisistemică afectând predomi­ nant arterele pulmonare. Anatomopatologic boala se caracterizează prin formarea de granuloame intra- sau extravasculare asociate cu infiltrate cu eozinofi' e, ce reflectă eozinofilia sanguină marcată, ее о diferenţiază de PAN. Clinic, pe lângă afectarea vasculitică apare о formă severă de astm bronşic. Leziunile vasculitice sunt asemănătoare celor din PAN, de care se deosebesc numai prin afectarea predominantă a plămânului şi prin eozinofilia sistemică şi tisulară; aparatul cardiovascular, pielea, rinichii, tubul digestiv sau sistemul nervos central pot fi afectate ca şi în PAN. Diagnosticul de certitudine se face prin biopsie din zone arteriale de obicei superficiale ce apar clinic afectate. Afectarea cardiacă. Deşi afectarea pulmonară poate domina tabloul clinic, leziunile cardiace pot fi cauză de suferinţă ciinică: poate apărea suferinţă coro­ nariană ischemică, chiar infarct miocardic acut, о formă nespecifică de mio­ cardita cu insuficienţă cardiacă severă sau afectare pericardică (de tip exsudativ sau constrictiv). Bolnavii ce au sindrom hiper-eozinofilic şi boală cu evoluţie îndelungată pot dezvolta о formă de cardiomiopatie restrictivă asemănătoare cu endocardită fibroplastică Loeffler. 1130

Tratam ent. Boala necesită asocierea de imunosupresoare (ciclofosfamidă sau azatioprină) la tratamentui cortizonic, dacă acesta izolat nu determină ameliorarea suferinţei pulmonare. Supravieţuirea la 5 ani la bolnavii trataţi este similară cu cea din PAN. V A S C U L IT E L E P R IN

H IP E R S E N S IB IL IZ A R E

Vasculitele prin hipersensibilizare sau vasculitele leucocitociastice sunt un grup eterogen de afecţiuni inflamatorii ale pereţilor vasculari ce apar după expunerea la antigene exogene diferite (medicamente, agenţi infecţioşi etc.) sau endogene (ex. antigene tumorale, imunoglobuline proprii etc.). In majoritatea cazurilor nu se poate identifica însă nici un factor declanşator. Sunt cele mai freevente forme clinice de vasculite, afectând predominant vasele mici, venulele postcapilare, şi mai puţin arteriolele şi capilarele. Mecanismul patogenie de producere a vasculitelor leucocitociastice este depunerea de complexe imune la nivelul peretelui vascular cu activarea consecutivă a complementului şi eliberarea de factori chemotactici pentru neutrofile. Uneori vasculitele leucocitociastice sunt mainifestări inaugurale ale unor alte boli sistemice (de ex. LES, puipură reumatoidă Henoch-Schonlein, crioglobulinemie sau endocardită infecţioasă). Afectarea cardiacă. Interesarea cardiacă în cadrul vasculitelor prin hiper­ sensibilizare este reprezentată de pericardita exsudativă, uneori hemoragică, fără revărsat pericardic abundent. Pericardita nu apare izolată, ci se produce în cadrul afectării sistemice: purpura cutanată, artralgii-artrită, glomerulonefrită etc. Tratam ent. Vasculitele leucocitociastice benefîciază de tratament corti­ zonic, indicat în formele severe de boală cu afectarea funeţiei renale, afectare neurologică, sau puipură cutanată extensivă. Pericardita are evoluţie paralelă cu cea a leziunilor cutanate şi nu reprezintă о indicaţie absolută pentru trata­ ment steroidic. GRANULOM ATOZA W E G E N E R

Granulomatoza Wegener (GW) este о vasculită necrotizantă granulomatoasă caracterizată prin afectarea căilor respiratorii superioare (nazofaringe, sinusuri paranazale) şi a arborelui bronşic asociate cu glomerulonefrită necro­ tizantă focală. Pot exista leziuni vasculitice şi în alte organe sau sisteme, interesând peretele arterelor mici şi venelor. Cauza bolii este necunoscută; sc presupune că reprezintă о reacţie alergică la un antigen inhalator neidentificat. In producerea modificărilor patologice ar fi implicată asocierea hipersensibilităţii celulare cu depunere de complexe imune la nivelul peretelui vascular. D iagnosticul de certitudine se face histopatoJogic prin biopsie pulm onară şi identificarea vasculitei granulom atoase necrotice.

Afectarea cardiacă. Implicarea cordului în procesul vasculitic din GW este rară, complicaţiile cardiace ale bolii fiind neobişnuite, tabloul clinic fiind dominat de afectarea respiratorie şi de cea a rinichiului. 1131

Leziunile cardiace pot consta în interesarea pericardului sau/şi a miocardului. Au fost descrise cazuri sporadice de pericardita constrictivă, blocuri atrioventriculare şi tahiaritmii variate. Boala coronariană poate duce la infarcte miocardice. Tratam ent. Afectarea cardiacă din granulomatoza Wegener, de altfel foarte rară, nu are un tratament specific. Este necesar tratamentul bolii de bază cu ciclofosfamidă 2 mg/kgc/zi până la inducerea remisiei. continuându-se pe du­ rata unui an, cu doze mai mici. în funcţie de menţinerea remisiunii şi de reacţiile adverse hematologice sau urinare. Azatioprina poate fi о alternativă de tratament la bolnavii care nu tolerează ciclofosfamida. La începutul tratamen­ tului se asociază pentru о lună prednison 1 mg/kgc/zi, care apoi se întrerupe. Prognosticul bolii tratate astfel este foarte bun, obţinându-se remisiuni pe termen lung la peste 90% din cazuri. B O A L A K A W A SA K I

Boala Kawasaki sau sindromul limfadeno-cutaneomucos este о vasculită sistemică de canză neprecizată (presupusă infecţioasă), ce apare la copii sub 5 ani (peste 80% din cazuri). Boala are evoluţie trifazică, cu о fază acută febrilă ce durează cca 14 zile (cu conjunctivită, iridociclită, adenopatie laterocervicală şi enantem orofaringian, precum şi exantem scarlatiniform), о fază subacută, de asemenea de cca 2 săptămâni (cu artralgii şi artrită) şi о fază de convalescenţă de cca 2 luni. Afectarea cardiacă. Leziunile cardiace apar la peste 50% dintre bolnavi şi constau în leziuni coronariene trombotice şi anevrisme ale vaselor mari subepicardice ce se pot produce după ce boala acută s-a remis, la luni sau ani după vindecarea fazei iniţiale. Vasculita coronară a fost demonstrată angiografic la 20% dintre bolnavi. Pericardul sau miocardul pot fi în egală măsură interesate (ex. miocardite acute cu cardiomegalie şi insuficienţă cardiacă). Mortalitatea, cu о incidenţă de cca 2,8% este de cauză exclusiv corona­ riană. Tratament. Aspirma în doze mari (4-6 g/zi) reprezintă tratamentul de elecţie al bolii Kawasaki. Aspirina este indicată şi pentru profllaxia trombozelor coronariene după episodul acut al bolii. Corticosteroîziî sunt contraindicaţi, datorită creşterii incidenţei infarctului miocardic la bolnavii trataţi cu prednison.

CAPITOLUL XXX!

DETERMINĂRILE CARDIOVASCULARE ÎN BOLILE HEMATOLOGICE Dr. ANA MARIA VLĂDĂREANU, dr. D. VINEREANU

A nem iile şi aparatul cardiovascular...... M o d ificări ad ap tativ e cardiovascu­ lare in a n e m ii........................................ M anifestări cardiovasculare, clinice şi de explorare, in an e m ii................. C ardiopatia ischem ică şi anem iile... Insuficienţă cardiacă şi a n e m iile ..... D eterm inări specifice in forme par­ ti cuiare de anemii ................................ M o d ific ă ri c a rd io v a sc u la re din lim fo am ele m alig n e şi leu cem iile lim fatic e c ro n ic e ...................................................

1133 1133 1135 1136 1136 1137

D e te rm in ă ri c a rd ia c e în ie u c e m iile acute ............................................................. D eterm inări cardiovasculare în policitemii ............................................................. D e te rm in ă ri c a rd ia c e d in m ielo m u l m ultiplu şi ce le la lte g am ap atii m onoc lo n a le ...........................................'................. Reacţii adverse cardiace ale tratam entu­ lui bolilor h em ato lo g ice............................

1142 1143

1144 1144

1139

Bolile hematologice, ca de altfel şi cele endocrine şi cele autoimune, au de obicei evoluţie sistemică, îmbrăcând patologii de organ foarte variate, implicând modificări complexe şi afectând aparatul cardiovascular într-o mare diversitate. I. ANEMIILE ŞI APARATUL CARDIOVASCULAR

Modificările aparatului cardiovascular în anemii sunt complexe. Ele se pot clasifica în: : 1. modificări adaptative ale aparatului cardiovascular, în cadrul mecanismelor compensatorii în anemii; 2. manifestări cardiovasculare, clinice şi de explorare, în anemii; 3. precipitarea sau declanşarea de novo a cardiopatiei ischemice; 4. insuficienţă cardiacă şi anemiile; 5. determinări specifice în forme particulare de anemii. 1. M O D IF IC Ă R I

A D A P T A T IV E C A R D IO V A S C U L A R E Î N A N E M II

Scăderea capacităţii de transport a oxigenului împreună cu consecinţa ei directă - bipoxia tisulara - antrenează о serie de mecanisme adaptative din partca aparatului cardiovascular (tabelul I). Ele sunt complexe şi vizează atât 1133

cordul (în cadrul mecanismelor adaptative centrale), cât şi circulaţia sângelui (în cadrul mecanismelor adaptative periferice). In afara mecanismelor cardio­ vasculare, adaptarea în anemii mai cunoaşte modificări la nivelul hematiilor (creşterea producţiei de 2,3 DPG, cu scăderea afmităţii Hb pentru oxigen, facilitând disocierea oxihemoglobinei la ţesuturi) şi la nivel. tisular, prin modificarea enzimelor ciclului respirator. TABELUL 1 M ecanism e co m p en sato rii în anem ii Centrale Creşterea debitului cardiac F eriferice Scăderea vâscozităţii sângelui Scăderea rezistenţei vasculare periferice R e d istrib u te circulaţiei sângelui L,a nivelul eritrocitului Creşterea producţie de 2,3 DPG Creşterea P50 şi scăderea afm ităţii hem oglobinei La nivel tisular M odificări ale enzim elor respiratorii

Ansamblul modificărilor cardiace şi circulatorii în anemii alcătuiesc un exemplu tipic de sindrom hiperkinetic. El se defmeşte prin creşterea debitului cardiac (DC) astfel încât indexul cardiac de repaus este mai mare de 4. Creşterea DC în anemii este cel mai important mecanism de adaptare central. El se realizează atât prin creşterea volumuhii-bătaie cât şi prin creşterea frecvenţei cardiace. Până la valori ale hemoglobinei (Hb) de 7-8 grame, creşterea DC este minimă, pentru ca sub aceste valori creşterea de debit să fie foarte importantă, putând să ajungă chiar la nivele de 4-5 ori mai mari decât în condiţiile bazale. Creşterea DC se face direct proportional cu scăderea Hb. Mecanismele compensatorii aeţionează eficient pe cordul indemn şi fară о patologie vasculară asociată; aici compensarea funcţionează optimal până la valori foarte mici ale Hb. Odată însă ce anemia este severă, de lungă durată, sau în prezenţa unei patologii cardiace de fond, compensarea devine ineficientă şi apar fenomene de decompensare cardiacă. Fiziopatologia creşterii DC. Principalul factor implicat în creşterea DC în anemii este scăderea postsarcinii ventriculare. Aceasta se realizează prin: - scăderea rezistenţei vasculare perifericc produsă atât prin hipoxie locală cu vasodilataţie consecutivă, cât şi prin efectul stimulării beta-adrenergice reflexe; - scăderea vâscozităţii sanguine ca urmare a anemiei. In anemiile cu vâscozitats sanguină crescută (mielomul multiplu, anemia falciforma) scăderea post­ sarcinii se face doar pe baza primului mecanism şi, ca urmare, DC creşte puţin în raport cu severitatea anemiei. Scăderea postsarcinii antrenează creşterea DC prin reflexe simpâtice betaadrenergice cu creşterea inotropismului şi tahicardie consecutivă. 1134

Un factor secundar implicat în creşterea DC este reprezentat de creşterea presarcinii ventriculare, în unele tipuri de anemii. Aceasta se realizează prin: reflexe simpatice venoconstirictoare activate de scăderea pastsarcinii şi probabil de hipoxia tisulară; scăderea vâscozităţii sângelui (favorizând circulaţia venoasă) şi inconstant prin creşterea volemiei (anemii hemolitice, anemii asociate prin hipersplenism şi cu măduvă intens regenerativă şi activă). Volemia este însă normală sau mai puţin scăzută în anemiile cronice severe şi evident scăzută în anemiile acute posthemoragice. R edistribuirea de flux este un important mecanism compensator periferie în anemii. Ea realizează orientarea preferenţială a sângelui spre teritoriile de importanţă vitală şi „oxigendependente" (circulaţia coronariană, cerebrală, musculară), cu privarea teritoriilor de „secundă importanţă" şi cu necesar de oxigen mic (circulaţia cutanată, mezenterică, renaiă). Are loc, astfel, creşterea fluxului coronarian, cerebral şi muscular cu vasoconstricţie cutanată şi renaiă în anemiile cronice şi cu vasoconstricţie mezenterică în anemiile acute. Redistribute de flux are la bază reflexe simpatice cu punct de plecare tisular declanşate de hipoxie, precum şi mecanisme de autoreglare locală. 2 . M A N IF E S T Ă R I C A R D IO V A S C U L A R E , C L IN IC E ŞI D E E X P L O R A R E , ÎN A N E M II

în lipsa unei patologii cardiace de fond, apariţia simpatologiei cardiace marchează о anumită gravitate a anemiei. Ea include oboseală, dispnee şi fatigabilitate de efort, palpitaţii la efort sau la repaus, dureri precordiale anginoase. La examenul clinic se remarcă existenţa semnelor sindromului hiperkinetic: ritm tahicardie, zgomote cardiace întărite (cel mai frecvent zgomotul I), apariţia zgomotelor III şi IV fiziologice. Deşi cel mai frecvent suflurile car­ diace din anemii au caractere funcţionale şi sunt sistolice, rareori pot fi şi diastolice (mezodiastolice sau presistolice, apicale, aortice şi pulmonare). Semnele periferice ale sindromului hiperkinetic anemic pot fi uneori pe primul plan: creşterea ТА maxime (prin creşterea DC) şi scăderea ТА minime (prin scăderea rezistenţei vasculare periferice); creşterea tensiunii diferenţiale şi a presiunii pulsului (puls amplu şi tahicardic). In anemiile severe şi de lungă duraţă semnele periferice sunt asemănătoare celor din insuficienţă aortică. în anemiile severe pot apărea edeme periferice, uşor de confundat cu cele din insuficienţă cardiacă, mai ales dacă pacienţii sunt tahicardici şi au sufluri cardiace. Ele trebuie diferenţiate pe baza examenului- clinic general şi cardio­ vascular, şi se datoresc în principal hipoproteinemiei relative şi creşterii permeabilităţii capilare secundare hipoxiei. Explorarea non invazivă cardiovasculară în anemii, rareori necesară, fumizează elemente nespecifice sau caracteristice sindromului hiperkinetic. Electrocardiograma este de regulă normală, cu ritm sinual uneori tahicardic, in afara unei patologii cardiace de bază. în anemiile severe, cu Hb mai mică de 40% pot apărea complexe microvoltate, subdenivelări nespecifice ale segmentului ST şi/sau aplatizări sau negativări ale undei T. Ecocardiograma este de asemenea normală, cu hiperkinezie ventriculară şi absenţa dilataţiilor cavitare. Nu există un tratament specific al sindromului hiperkinetic din anemii. El se corectează odată cu tratamentui eficient al anemiei şi nu reprezintă о indicaţie pentru tratament substitutiv cu sânge sau masă eritrocitară. 1135

3. CARDiOPATIA ISCHEMICĂ ŞS ANEMIILE

Aneraiile constituie factori precipitcinţi sau declanşatori In diverse form e de cardiopatie ischemică. Manifestările coronariene pot apărea de novo , la persoane fară patologie coronară anterioară, sau mai frecvent la coronarieni cunoscuţi. Se pot astfel întâlni: angina de novo, angina stabilă (de efort), angina instabilă, aritmii variate (atribuite ischemiei în afara altor cauze cunoscute), infarct acut de miocard (adesea non Q) şi chiar insuficienţă cardiacă congestivă de origine ischemică.

Mecanismul general al ischemiei miocardice în anemii este reprezentat de dezechilibml dintre aportul scăzut de 0 2 (prin anemie şi posibil şi printr-un factor coronar) şi creşterea necesamlui de 0 2, secundară creşterii DC şi tahicardiei. Ischemia miocardică - clinic manifestată sau asimptomatică - este foarte probabil prezentă numai la persoanele care au о ateroscleroză coronară semnificativă. Apariţia anginei pectorale sau agravarea sa, ca şi accentuarea semnelor electrocardiografice de ischemie miocardică, impun tratamentul de urgenţă al anemiei, cu indicaţie de tratament substitutiv cu sânge sau de elecţie cu masă eritrocitară. Medicaţia specifică antiischemică are eficienţa mică. 4 . INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ ŞI

ANEMIILE

Ca şi pentru cardiopatia ischemică, anem iile p o t f i fa c to ri precipitanţi, agravanţi sau declanşanţi ai insuficienţei cardiace, mai ales în condiţiile unei cardiopatii preexistente. Posibilii factori implicaţi în apariţia sau agravarea disfuncţiei cardiace sunt: bipoxia miocardică prelungită cu ischemie miocardică difuză consecutivă; tahicardia şi consecinţele sale asupra perfuziei miocardice şi umplerii ventriculare; creşterea DC; prezenţa unei disfuncţii ventriculare preexistente, consecinţa unei suferinţe valvulare, coronariene, hipertensive sau prin cardiomiopatie; influenţele betastimulării excesive şi prelungite etc. Apariţia insuficienţei cardiace în anemii pe cord indernn este о eventualitate rară, descrisă doar în câteva situaţii etiologice: la sugarii cu anemii severe (Hb de 4 g); la anemicii de la tropice; la bolnavii cu anemii severe (Hb sub 5 g) de lungâ durată ca urmare a modificărilor organice miocardice. Din punct de vedere hemodinamic, acest tip de insuficienţă cardiacă evoluează cu DC cres­ cut, dilataţia cardiacă globală, moderată hipertrofie excentrică şi cu raport normal între grosimea peretelui ventricular şi cavitatca ventriculară. Eventualitatea frecventă întâlnită în practică este aceea in care anemia agravează о insuficienţă cardiacă preexistentă sau face manifestă clinic о disfuncţie ventriculară, anterior asimptomatică. Decompensarea cardiacă se întâmplă de obicei la valori de Hb de 5-7 g, în funcţie de tolerabilitatea hemodinamică şi de tipul cardiopatiei. Din punct de vedere hemodinamic, insuficienţă cardiacă evoluează cu DC scăzut, normal sau foarte puţin crescut, funcţie de nivelul de bază. DC va fi oricum mai mare decât al bolnavilor cu funcţie cardiacă similar! la valori normale ale hemoglobinei, dar va fi scăzut faţă de cifrele anterioare decompensării bolnavului anemic. Timpul de circulaţie este scăzut sau normal, iar decompensarea este de la început biventriculară. 1136

Clinica insuficienţei cardiace rezultă în mare din suprapunerea tabloului clinic al insuficienţei cardiace congestive şi a sindromului hiperkinetic anemic: simptome şi semne de congestic venoasă pulmonară şi/sau sistemică; carcliomegalie; prezenţa galopului protodiastolic pe fond de tahicardic sinusală; sufluri de regurgitaţic. Explorările cardiace non invazive evidenţiază dc regulă cardiomegalie, disfuncţie cardiacă. cel mai frecvent sistolică şi elementele unei eventuale patologii cardiace subiacente. О problemă specială о reprezintă tratamentui insuficienţei cardiace азоciată unei anemii. El începe obligatoriu cu corecţia anemiei prin tratament substitutiv cu sânge sau produse de sânge. Transfuzarea bolnavului cardiac anemic trebuie să se facă de clecţie cu masă eritrocitară. 250-500 ml/ în 3-4 ore, evitându-se supraîncărcarea volemică prin perfuzare rapidă sau sâr.ge integral; este indicat să se asocieze totdeauna un tratament diuretic (40 mg furosemid i.v. la câteva ore după transfuzie). în cazul insuficienţei cardiace cu sindrom hiperkinetic anemic, pe primul plan terapeutic se află administrarea diureticelor; vasodilatatoarele sunt con­ traindicate, iar medicaţia digitalică nu are indicaţie. în insuficienţă cardiacă congestivă comună, la о persoană cu anemie, tratamentui insuficienţei cardiace este cel conventional, cu grija corectării factorilor care indue anemia. 5 . D E T E R M IN Ă R I S P E C I F I C E ÎN F O R M E P A R T IC U L A R E DE A N EM II

A. Anemia posthemoragică acută reprezintă prototipul anemiei prost tolerată hemodinamic. Efectele ei cardiovasculare sunt determinate de doi factori: pierderea acută de sânge cu hipovolemie rapid instalaiă şi anemie acută cu hipoxie tisulară importanţă. Pe primul plan clinic apar semnele deficitului volemic, instalate în raport cu volumul de sânge pierdut. După refacerea spontană şi/sau terapeutică a vohimului sanguin circulant apar semnele clinice ale sindromului cardiovascular anemic. Tratamentui decompensării hemodinamice dm anemia posthemoragică acută este centrat pe corecţia rapidă a dcficitului volemic şi a anemiei şi pe oprirea săngerârii active. Nu există măsuri hemodinamice specifice. B. Anemiile megaloblastice reprezintă prototipul anemiilor rclativ bine tolerate hemodinamic până la valori mici sau foarte mici ale Hb. Toleranţa relativ bună trebuie corelatâ cu instalarca lentă a anemiei. La persoanc peste 60 de ani, cu sau fără cardiopatie de bază. pot apărea însă manifestări anginoase sau de insuficienţă cardiacă congestivă. Prezenţa lor poate constitm о indicaţie de transfuzie de sânge (de preferai masă eritro­ citară), până când valorile Hb ajung la 6-7 g/dl şi manifestările clinice car­ diace se remit. C. Anemiile hemolitice. Drepanocitoza (siclemia sau anemia falciformă) deşi are о incidenţă redusă pe arealul ţării noastre, reprezintă tipul de anemie hemolitică care induce orice complicaţii cardiovasculare, importante ca frecvenţă şi prognostic. Clinica drepanocitozei este dominată de fenomenul de siclizare cc are loc în microcircuiaţie, cu consecinţele lui imediate: anemie hemolitică severă şi ocluzie vasculară acută. Fenomenele ocluzive domină tabloul clinic, sunt draЦ 37

matice şi potential recurente, evoluează cu ischcmie şi/sau infarctizare în aval şi reprezintă principala cauză a mortalităţii şi morbidităfii. Complicaţiile cardiovasculare ale drepanocitozei rezultă din combinarea efectelor anemiei cronice, ocluziilor microvasculare severe şi în teritorii mul­ tiple şi hemosiderozei cardiace. 1. Infarctul pulm onar este о manifestare frecventă. El poate fi produs, mai frecvent, printr-o tromboză „in situ" secundară ocluziei vasculare prin staza bematiilor şi mai rar prin embolizări de la nivelul unei tromboze venoase profunde sau de la nivelul măduvei osoase. Manifestările clinice ale infarctului pulmonar pot fi tipice sau atipice. Suprainfecţia secundară a infarctului este mai frecventă decât de obicei şi este favorizată de leziunile vasculare pulmonare şi hipoxia locală. La pacienţii cu siclemie poate apărea un sindrom toracic acut care asociază febră, dureri toracice, tahicardie, leziune infiltrativă pulmonară (greu de diferenţiat radiologic între infarct pulmonar şi pneumonită), leucocitoză, scă­ derea bruscă a hemoglobinei, trombocitoză.Starea generală este mai sever al­ terată decât în infarctul pulmonar şi mortalitatea poate atinge 10%. 2. Bolnavii cu drepanocitoză pot dezvolta în timp hipertensiune pulm onară cronică şi cord p u lm o n a r cronic. Constituirea acestora rezultă din amputarea patului vascular pulmonar prin leziuni obstructive arteriolare pulmonare (favorizate de fenomenul de siclizare). Infarctele pulmonare repetitive şi infecţiile pulmonare pot juca un rol favorabil în producerea hipertensiunii pulmonare cronice. 3. Infarctul miocardic acut din drepanocitoză apare ca urmare a crizelor de siclizare vaso-ocluzive ce afectează teritoriul coronarian. Sunt interesate cu predilecţie arterele coronare mici (intramiocardice), unde fenomenele de sludging eritrocitar sunt cele mai pregnante. Din punct de vedere fiziopatologic se pro­ duce ischemie miocardică printr-o cascadă de evenimente locale: trombozăhipoxie-sclizare-tromboză. Siclizarea eritrocitelor duce la eliberarea tromboplastinei, urmată de activarea trombocitelor şi a coagulării locale. Infarctul miocardic din drepanocitoză este relativ limitat, cu aspect de infarct non Q. Tratamentul infarctului constă în primul rând în tratamentul crizelor de siclizare (oxigenoterapie, combaterea şocului hemolitic). Anticoagularea are efectc limitate. 4. H em osideroza cardiacă, cu toate consecinţele sale, reprezintă о complicaţie precoce a drepanocitozei. 5. Bolnavii cu drepanocitoză fac crize hipertensive, adesea simptomatice. Ele se asociază cu creşteri tranzitorii ale ARP, datorită ,,sludging-ului“ reversibil al eritrocitelor în microcirculaţia renală. 6. Insuficienţă cardiacă apare adesea în evoluţia drepanocitozei (chiar din copilărie). La producerea insuficienţei cardiace participă: anemia cronică, he­ mosideroza miocardică, ischemia miocardică prin afectarea coronarelor intramiocardice, eventual hipertensiunea pulmonară cronică. Tabloul clinic este de obicei al unei cardiomiopatii dilatative, cu anemie cronică şi disfuncţie miocardică progresivă. Sindroamele talasemice. Din grupul relativ heterogen al talasemiilor, talasemia majoră (anemia Cooley) determină complicaţii cardiace importante. 1138

1. H em osideroza cardiacă reprezintă principala cauză de deces la pacienţii cu anemie Cooley politransfiizaţi. Ea apare relativ precoce, la vârstă mică (în primii ani de viaţă) şi devine simptomatică, ca insuficienţă cardiacă congestivă şi/sau aritmii recurente, din a doua decadă de viaţă. Din momentul apariţiei simptomatologiei cardiace, talasemicii mai trăiesc foarte puţin (câteva luni). La dezvoltarea hemocromatozei cardiace concură transfuziile multiple pentru corectarea anemiei, absorbţia intestinală crescută a fierului - secundară. anemiei_hemolitice cronice, precum şi eritropoeza ineficientă. In talasemia major cu transfuzii repetate, tratamentul chelator al fierului este obligator; el poate preveni şi chiar stopa depozitarea cardiacă a fierului. Odată cu introducerea precoce a tratamentului chelator, durata de viaţă a talasemicilor a fost prelungită până în decada a 3-a şi chiar a 4-a de viaţă. 2. Pericardita acută este о complicaţie pe care о dezvoltă aproape jumătate dintre talasemici. Ea apare după prima decadă de viaţă, este autolimitată, are tendinţă la recurenţă. Tabloul clinic este al unei pericardite lichidiene cu cantitate variabilă de lichid; poate evolua cu tamponadă cardiacă. Etiologia pericarditei pare legată de depozitele pericardice de fier; la copii trebuie căutată etiologia reumatismală. 3. Insuficienţă cardiacă apare în talasemia majoră, ca urmare a hemoside­ rozei cardiace şi anemiei cronice. Insuficienţă cardiacă congestivă odată instalată devine refractară la terapia convenţională. Având în vedere gravitatea acestei complicaţii, este necesară diagnosticarea disfuncţiei ventriculare asimptomatice la talasemici, prin. folosirea metodelor non invazive (ecocardiografie, ventriculografie izotopică). In talasem ia m inor sau alte anem ii hem oliiice cronice (de ex. sferocitoza ereditară), complicaţiile cardiace sunt rare. Aceste afecţiuni hematologice pot prezenţa asociat şi о tară hemocromatozică. Hemosideroza cardiacă poate apărea în anemii cronice, în cadrul hemo­ siderozei sistemice. In afara drepanocitozei şi talesemiei major, mai pot cauza hemosideroză cardiacă: sindroamele mielodisplazice, anemiile refractare, ane­ miile aplastice, anemiile dializaţilor uremici, atransferinemia ereditară sau, foarte rar, p orfiria cutanea tarda. I!. MODIFICĂRI CARDIOVASCULARE DIN LIMFOAMELE MALIGNE ŞI LEUCEMIILE LIMFATICE CRONICE

îmbracă forme anatomoclinice complexe, unele fiind specifice (determinările infiltrative miocardice, pericardice, endocardita trombotică nebacteriană), altcle fiind nespecifice, date de anemie, tulburări hidroelectrolitice, imunodepresia generală 'şi, desigur, postterapie. 1. Determinările infiltrative miocardice sunt descoperite de obicei la examenul necropsic. Ele sunt multiple, coexistă cu alte detemiinări infiltrative în alte organe şi frecvent cu infiltrare pericardică. Afectează cu predilecţie cordul drept, ca de altfel şi tumorile cardice primitive, fapt explicat prin faptul că 75% din fluxul coronarian se reîntoarce la cordul drept. Clinic, modificările infiltrative miocardice din limfoproliferările maligne, produc tulburări nespecifice, şi sunt greu de diagnosticat. Ele pot determina 1139

tahicardic sinusală, aritmii sau tulburări de conducere neexplicate, insuficienţă cardiacă refractară sau moarte subită. Compresia coronariană extrinsecă se poate exprimă prin dureri coronariene sau/şi modificări ECG ischemice: apariţia unde lor Q în precordiale la bolnavii cu leucoză limfatică cronică sugerează determinări infiltrative miocardice leucemice. D iagnosticul afectărilor miocardice infiltrative se face prin scintigrafie m iocardică (defecte parcelare la scmtigrafia de perfuzie), prill BEM şi prin excluderea altor afecţiuni.

2. Determ inările pericardice pot îmbrăca mai multe forme. Pe primul loc ca importanţă se află determinările infiltrative. Determinările infiltrative pericardice şi miocardice din limfoame şi leucemii sunt răspunzătoare de aproximativ 15% din totalul metastazelor cardiace; aproximativ 5-10% din bolnavii cu Hodgkin dezvoltă infiltrări pericardice la debut. In limfoamele non hodgkiniene şi în leucemii, frecvenţă lor de apariţie este mai mică. Determinările infiltrative pericardice se realizează prin mecanism hematogen sau limfogen. Pericardul poate fi infiltrat şi îngroşat difuz sau leziunile pot fi nodulare. Din punct de vedere clinic , determinările infiltrative pericardice pot realiza următoarele aspecte: a) pericardită uscată fibrinoasă; b) pericardită exsudativă cu citologie pozitivă; c) pericardită hemoragică, care poate evolua până la tablou de tamponadă cardiacă; d) pericardită constrictivă cu insuficienţă car­ diacă hipodiastolică. Pericardita hemoragică cu tablou de tamponadă cardiacă acută sau subacută poate fi modalitatea de debut clinic în boala Hodgkin, limfoamele limfoblastice, limfomul Burkitt şi în leucemii acute. în afara determinărilor de tip mfiltrativ, pericardul mai poate fi sediul: pericarditei secundare radioterapiei, pericarditei exsudative din sindromul cav superior (se însoţeşte şi de revărsate pleurale), unei pericardite infecţioase pe fond de imimodepresie şi pericarditei chiloase (în cazul obstrucţiei canalului toracic). E voluţia determ inărilor p ericardice specifice din bolile limfoproliferative netratate este spre tamponadă cardiacă sau pericardită constrictivă. D iagnosticul se face cu metodele conventionale de diagnostic (radiologie, clcctrocardiografie, ecocardiografie). Examemil citologic al lichidului pericardic arată о citologie tumorală pozitivă în aproximativ 85% din cazuri. Adesea pericardiocenteza, cu evacuarea lichidului pericardic, reprezintă о soluţie de urgenţă, înaintea realizării unei intervenţii chirurgicale (fereastră pericardopleurală). 3. Endocardita trom botieă nebacteriană - complicaţie rară - are о incidenţă mai mare la bolnavii neoplazici hematologici, în special cu boală Hodgkin, comparativ cu populaţia de bază. A natom opatologic se caracterizează prin prezenţa unor vegetaţii relativ caracteristice: bogat fibrinoase, sterile, mai mici decât vegetaţiile tipice din endocardita infecţioasă (cu dimensiune de 1-5 mm), şi cu tendinţă crescută la embolizare. Sunt afectate în special valva aortică şi mitrală, dar se pot localiza 1140

şi la nivelul pulmonarei şi tricuspidei. Vegetaţiile, unice sau multiple, au dispunere preferential pe marginea liberă a valvelor. Mecanismul lor de producere este neclar: imunologic - prin formare de complexe imune trombogene induse de limfom, ce se depun la nivel valvular sau non imunologic - prin tromboza endocardului valvular infiltrat limfomatos. Vegetaţii endocardice- nebacteriene pot apărea şi la bolnavii cu stări de hipercoagulabilitate, cu tromboze migratorii sau chiar cu CID. Diagnosticul endocarditei trombotice nebacteriene este sugerat de asocierea embolii periferice, sufluri valvulare variabile fără febră sau leucocitoză şi se: confirmă ecografic (dacă vegetaţiile au dimensiuni mai mari de 5 mm). Nv. există tratament specific, antiagregantele şi anticoagulantele nedemonstrându-şi eficacitatea. Vegetaţiile din endocardita nebacterină-pot servi ca situs de implantare pentru endocardita bacteriană. 4. Sindroamele compresive. Limfoproliferările maligne debutează frecvent pe plan clinic cu sindroame compresive de tip cav superior - datorat adenopatiilor mediastinale, cav inferior datorat adenopatiilor retroperitoneale sau chiar cu edeme localizate (de exemplu limfedem drept sau stâng). Acestea produc, adesea concomitent, revărsate lichidiene pleurale şi/sau pericardice. Limfoamele timice primitive sau secundare debutează adesea cu sindrom mediastinal frust de mediastin superior, cu sufluri vasculare percepute pe hemitoracele anterior şi posterior, impunând diagnosticul diferenţial cu anomalii vasculare congenitale şi cu tumori vasculare. în majoritatea cazurilor, în afara examenului clinic şi hematologic, TC este metoda care tranşează diagnosticul pozitiv. 5. Limfoamele primitive cardiace sunt extrem de rare (sub 1% din totalîtatea limfoamelor). Din punct de vedere anatomopatologic, infiltrarea limfomatoasă poate lua aspect nodular sau difuz, iar din punct de vedere clinic poate realiza tablou clinic de cardiomiopatie hipertrofică obstractivă sau de insuficienţă cardiacă restrictivă. Limfoamele cardiace răspund relativ bine la tratamentele chimio- şi radioterapice combinate. 6. în cadrnl determinărilor nespecifice din limfoproliferările cronice, trebuie menţionate cele secundare anemiei, tulburărilor hidroelectrolitice, disglobulinemiilor, amiloidozei, tratamentului chimio-radioterapic, sindromului de liză tumoral. Sindromul de liză tumoral complică tratamentul proliferărilor cu rată mare de dedublare dar sensibile la chimioterapie (cum este limfomul Burkitt). Tulburările din sindromul de liză tumoral asociază hiperuricemie, hipocalcemie, hiperfosfatemie şi hiperpotasemie severă. Determinările cardiace din limfoamele maligne sunt rareori singulare, ele se întâlnesc în contextul altor determinări sau manifestări din limfoproliferări: determinări pulmonare, determinări renale cu insuficienţă renală, sindrom hemoragipar, sindrom infecţios, diateză tromboembolică. Diagnosticul lor necesită о colaborare perfectă între hematolog şi cardiolog, care trebuie să stabilească în acelaşi timp şi orientarea terapeutică cea mai adecvată. 1141

TABELUL И M anifestările clinice ale determ inărilor cardiace din limfoprolil'erările cronice (adaptat după E. Braimwald) Determ inări pericardice Pericardită exsudativâ, hem oragică, m etastaze pericardice Tamponadă pericardică Sindrom cav superior Aritmii Tahiaritm ii supraventriculare Sincopa c-arotidiană Bloc atrioventricular Cardiom egaiie şi insuficienţă caidiacă congestivă Sufluri cardiace neexplicate H ipotensiune neexplicată Şoc cardiogen Infarct acut de m iocard E ndocardita bacteriană şi non bacteriană

ill. DETERMINĂRI CARDIACE DIN LEUCEMHLE ACUTE

Afectarea cardiacă este frecvenţă în leucemiile acute. în linii mari deter­ minările cardiace sunt similare celor din limfoproliferările cronice, cu unele particularităţi: - sindromul anemic este mult mai frecvent ca apariţie şi mai important ca severitate, astfel încât manifestările cardiace anemice pot fi pe prim plan clinic cardiac; - sindromul hemoragipar, complicaţie frecvenţă a leucemiilor acute, amplifică severitatea anemiei şi poate furniza patologii cardiovasculare specifice: hemopericard, infarct miocardic, determinări miocardice hemoragice; - determinările infiltrative pericardice şi miocardice au mcidenţă relativ crescută şi sunt similare cu cele din limfoprolifcrăn. Foarte des sunt cauza tulburărilor de ritm şi de conducere neexplicate, mergând până la FV şi bloc AV. Pericardita hemoragică cu tamponadă cardiacă poate reprezenta modalitate de debut şi în leucozele acute. - Sunt relativ caracteristice determinările endocardice de tip infiltrativ (inclusiv endocardita trombotică non bacteriană) asociate cu tromboze intracavitare. - Complicaţiile infecţioase, bine cunoscute în evoluţia leucozelor acute, pot afecta cordul într-o multitudine de forme anatomoclinice: pericardită tuberculoasă sau fungică, endocardită bacteriană acută, endocardita fungică etc. - Modificările electrolitice (legate în special de metabolismul potasiului), produse de boală sau de tratament, pot induce tulburări specifice. Hiperpotasemiile pot complica terapiile inductive citoreductoare şi pot avea efecte fatale proaritmogene. Hipokaliemiile sunt şi ele freevente şi pot atinge nivele mici, cu severitate extremă, mai ales în formele de leucemii acute mielomonocitare (M4) şi mielocitare (M5). Monocitele conţm lizozim şi muraminidaze 1142

intracelulare, iar eliberarea ior extracelularâ, ca urmare a terapiilor citoreductoare. are о toxicitate renaiă extrema. Apare un sindrom de tub distal cu pier­ deri masive de К prin urină şi ulterior tulburări cardiace prin hipokaliemic.

IV. DETERMINĂRI CARDIOVASCULARE ÎN POLICITEMII

Policitemia Vera (PV) reprezintă о formă de sindrom mieloproliferativ caracterizat prin creşterea masei eritrocitare, a volumului sanguin şi a vâscozitării sângelui. Ca urmare, pot apărea manifestări cardiovasculare legate de creşterea volumului sanguin, a vâscozităţii sângelui şi posibilităţilor de constituire a trombozelor vasculare. 1. Hipertensiunea arterială însoţeşte aprox. 50% din cazurile de PV, fund secundară creşterii de DC (creşterea volemiei) şi creşterii rezistenţei vasculare periferice (prin hipervâscozitate?). Ea evoluează ca о HTA volum dependent!, cu normalizare după reducerea volumului sanguin prin flebotomii. După Wintrobe, HTA în policitemie, ar trebui să orienteze diagnosticul spre о etiologie secundară a poliglobulinei. Adesea însă, HTA din PV, se comportă ca о HTA esenfială, descoperită odată sau înaintea PV şi care se normalizează după flebotomii. 2. Insuficienţă cardiacă este rareori produsă de policitemie; boala hema­ tologic! poate constitui însă un factor precipitant sau agravant al unei disfuncţii cardiace anterioare. Policitemia vera poate realiza însă un sindrom circulator hiperkinetic, în care DC este crescut (creşterea presarcinii prin volum sanguin excesiv) deşi postsarcina este şi ea crescută. 3. Patologia vasculară poate fi preeminent! în PV, condiţionată de HTA. sindromul de hipervâscozitate şi de accidentele trombotice şi hemoragice (datorate agregabilităţii plachetare alterate şi trombocitozei). Se pot întâlni astfel tablouri clinice variate: - accentuarea m anifestărilor ateroscleroiice, în special în teritoriul coronarian (creşterea incidenţei crizelor anginoase), carotidian (accidente cerebrale tranzitorii) şi în teritoriul arterelor membrelor (claudicaţie, dureri de repaus); — apariţia fen o m en eio r de hipervâscozitate, cu tablou clinic predominent neurologic; — com plicaţii trom botice (arteriale sau venoase), unele din ele cu aspect de „tromboze primitive": infarct miocardic acut, accidente cerebrale trombo­ tice, obstrucţie arterial! acut!, tromboză venoasă profundă, tromboembolism pulmonar etc.; - accidente hemoragice, afectând în special teritoriul digestiv. Tratamentui manifestărilor cardiovasculare în PV vizează în principal trata­

mentui etiopatologic al bolii, cu scăderea hematocritului sub 50% (40% după unii autori). Profîlaxia accidentelor trombotice cu antiagregante plachetare tre­ buie făcută cu pradenţă, medicaţia putând creşte riscul complicaţiilor hemo­ ragice. 1143

V. DETERMINĂRI CARDIACE DIN MIELOMUL MULTIPLU ŞI CELELALTE GAMAPATII MONOCLONALE

Complicaţiile cardiovasculare din mielomul multiplu sunt de obicc-i cxpresia unei fonne severe de boală şi cu evoluţie prelungită. Ele pot îmbrăca mai muiie forme clinice: 1. Am iloidoza cardiacă este о complicaţie relativ frecventă în cadru! amiloidozei sistemice din mielomul multiplu (amiloidoza sistemică complica evoluţia a peste 10% din cazurile de mielom multiplu). Amiloidoza cardiacă se poate manifcsta prin aritmii şi tulburări de conducere. cardiomiopatie dilatativă sau rcstrictivă, insuficienţă cardiacă congestivă (vezi Capitolul „Amiloidoza cardiacă"). 2. Sindroamele de hipervâscozitate cu expresie ciinică polimorfă, se întâlnesc relativ frecvent în mielomul multiplu’. Ele includ: - manifestări vasculare multiple produse prin agregarea vasculară: fenomenc vasooclusive, fenomene neurologice centrale (cefalee, vertij, somnolenţă, stupoare, comă). polineuropatii. Ele se corelează direct cu vâscozitatea sânge­ lui determinate in vitro; - manifestări vasculare hemoragipare influenţate atât de hipervâscozitate cât şi dc interacţiunea macroglobulinelor cu componentele hemostazei nor­ male. Pe primul plan ca importantă sc află accidentul vascular cerebral hemoragic; - precipitarea- insuficienţei cardiace, favorizată de hipervâscozitate, liipervolemie, creştcrea rezistenţei vasculare periferice, anemie. 3. Sindroame cardiace hiperkinetice se întâlnesc mai ales în asociere cu determinări osoase osteolitice extensive. Baza fiziopatologică ar reprezenta-o existenţa şuturilor arterio-vcnoase (sindrom pseudo Paget) sau a unor substanţe secretate de plasmocite cu implicare cardiovasculară netă.

VI. REACTti

ADVERSE CARDIACE ALE TRATAMENTULUI BOLILOR HEMATOLOGICE

Odată cu introducerea schcmclor agrcsive dc tratament în practica hematologică, rcacţiilc adverse la nivel cardiovascular au devenit ima din marilc problcme ale practicienilor. Reacţiile adverse sunt centratc dc reacţiile adverse ale radioterapiei şi cele ale chimioterapici. Foiosirea noi lor mctode terapeuticc (transplantul medular, anticorpii monoclonali) a general о nouă patologie cu implicaţii cardiovasculare. A. Reacţiile adverse ale radioterapiei. Deşi cordul este considcrat organul ce! mai puţin radiosensibil din torace, radiolcrapia de voltaj mare folosită în iradierea ,.în manta“ a limfoamelor Hodgkiniene şi non Hodgkiniene poate genera о patologie cardiacă relativ complexă. Apariţia acesteia depinde de: doza totală şi fracţionala de iradiere, de volumul de cord iradiat, precum şi de foiosirea concomitentă sau prealabilă a chimioterapici, în particular a adriamicinei. 1144

Iradierea cordului poate realiza mai multe forme anatomoclmice. 1. Pericardita de iradiere complica evoJuţia a 10-15% din cazurile de boală Hodgkin iradiate mediastinal, cu о doză de minimum 4 000 rads. Peri­ cardita apare în timpul tratamentului, sau mai frecvent la interval de săptămâni, luni sau ani de la efectuarea iradierii (incidenţa maxima la 5-9 luni). Mani­ festările clinice ale pericarditei sunt poiimorfe, descriindu-se forme complet asimptomatice, forme cu tablou de pericardită acută uscată sau exsudativă cu evoluţie autolimitatâ, forme cu tamponadă cardiacă d ;emblee, forme cu evoluţie trenantă. cu constricţie pericardică cronică şi pericardită constrictivă (vezi Capi­ tolul „Pericardite"). ■ 2. Afectarea miocardidui şi a endocardului se producc rar, mai ales la bolnavii la care s-a administrat şi adriamicinâ. Evoluează în general cu fibroză endomiocardică şi cardiomiopatie restrictivă, cu modificări electrocardiografice nespecifice, aritmii şi/sau tulburări de conducere, modificări parcelare de dinamică ventriculară evidenţiabile scintigrafîc sau ecografic, cu posibile insuficienţe valvulare organice (mitrale prin fibroză muşchilor papilar şi aortice prin leziune valvulară). Apariţia unor sufhiri noi în timpul tratamentului radioterapic trebuie să ridice suspiciunea afectării endomiocardice. 3. Boala coronariană secundară tratamentului radioterapic reprezintă în practică о eventualitate foarte rară. Ea este răspunzătoare de cazurile de infarct acut de miocard survenind la tineri, pe coronare indemne şi apărând la interval variabil de timp de la radioterapie (între 6 şi 12 ani). Leziunea histopatologxă este distinctă de placa aterosclerotică, fiind predominent fibroasă (fibroză extensivă a mediei, adventicei şi intimei. lipsită practic de depozite lipidice) şi afectând preferenţial porţiunile proximale ale coronarelor. Leziunile obstructive postradioterapice necesită sancţiune chirurgicală. 4. Pancardita de iradiere, semnalată în tratate, este în mod exceptional întâlnită în practică; are о evoluţie severă. T A B E L U L III

R eacţiile c a rd io v a sc u la re ad v e rse ale ra d io te ra p ie i 1. P e ric a rd ita

acu tă - d a to ra tă n ecro zci dc ira d ie re - acută u sc a tă - acu tă e x su d a tiv ă -- su b acută e x su d a riv -c o n s tric tiv ă ■ c o n stric tiv ă 2. F ib ro ză c n d o m io c ard ică : - c a rd io m io p a tie de tin re stric tiv - v a lv u lo p a tii m itrale şi a o rtice - tu lb u rări de c o n d u c e re 3. P a n c ard ita de ira d ie re 4. Obstrucţia c o ro n a ria n ă şi carotidiană: - in fa rc t a c u t de m io c a rd - a c c id e n t v a sc u la r c ereb ral

B. Reacţiile adverse aie chimioterapiei. 1. Chimioterapicele folosite în oncoterapia hematologică afectează cu predilecţie miocardul, fiind răspunză­ toare de miocardite toxice (vezi Capitolul „Miocardite"). Clasică este toxicitatea cardiacă a antraciclinelor (adriamicina şi daunorubicina), principala reacţie adversă care le limitează folosirea a la long în schemele chimioterapeutice. 1145

Toxicitatea la adriamicină poate îmbrăca două forme anatomoclinice: 1) miocardiia acută non doză dependentă, care este în general autolimitată, ca efect de primă doză; poate evolua relativ benignă sau g'rav, cu moarte subită; 2) cardiomiopatia cronică doză dependentă, cu tablou de insuficienţă cardiacă congestivă. Riscul de a dezvolta toxicitatea cardiacă este crescut în prezenţa a cel puţin unuia din următorii factori: vârsta mai mare de 70 de ani, asocierea cu radioterapie, sau foiosirea concomitentă şi de ciclofosfamidă şi de mitomicină.^ 2. In afara miocarditelor toxice, drogurile chimioterapeutice mai pot fi răspunzătoare de: - pericardite acute (ciclofosfamida) sau pericardite acute sau cronice (citosaml); - fibroză endomiocardică (busulfanul): - spasm coronarian (5-fluorouracilul) sau ischemie miocardică difuză (bleomicina, vincristina, etoposidul, cisplatinul); - hipertensiunea pulmonară secundară fibrozei pulmonare (busulfanul). C. Reacţii adverse ale noilor terapii hematologice. Transplantul de măduvă osoasă impune combinarea iradierii corporeale totale cu doze mari de cbimioterapice. Complicaţiile cardiace sunt relativ frecvente şi rezultă din aso­ cierea celor două terapii, cu fondul de imunosupresie. Interferonul în doze mari poate da rar cardiomiopatie dilatativă, iar In doze mici, о serie de reacţii cardiovasculare alergiee. Interleukina 2 recombimtă poate determina ischemie miocardică imediat după admimstrare.

CAPITOLUL XXXII

BOLILE ENDOCRINE ŞI PATOLOGIA CARDIOVASCULARĂ Prof. dr. L. GHERASIM, dr. D. VINEREANU

B o lile b ip o f i z e i................................................ A c ro m e g a lia .............................................. M a n ife stă rile c a r d io v a s c u la re ..... B o lile tir o id e i................................................... H ip e r tir o id is m u l....................................... M an ifestă rile c a r d io v a s c u la re ..... H ip o tir o id is m u ! ........................................ M an ife stă rile c a r d io v a s c u la re ..... B o lile p a r a tir o id e lo r .....................................

1147 1148 1148 1149 1149 1150 1152 1152 1154

H ip e rp a ra tiro id is m u i............................... 1154 H ip o p a r a tir o id is m u l................................ 1155 D ia b etu l z a h a r a t ....... ....................................... 1155 B o lile c a r tic o s u p r a r c n a le i............................ 1157 H ip e rc o rtic is m u l....................................... 1158 \ H ip e ra ld o s te r o n is m u l............................. 1159 Insuficienţă corticosuprarenaiă prim ara (boala A d d is o n ) ........................................ 1159 B o lile m e d u lo s u p ra re n a le i. F e o c ro m a c ito m u l.................................................... 1160

Relaţiile între glandele endocrine şi aparatul cardiovascular sunt multiple şi complexe. Hormonii secretaţi sau prehormonii participă în condiţii fiziologice la reglarea cardiovasculară, fie singuri, fie în corelaţie cu sistemul vegetativ. în procesele de creştere şi morfogeneză la nivelul aparatului cardiovas­ cular sunt implicaţi unii hormoni (hormonii tiroidieni, hipofizari etc.). în condiţiile unor endocrinopatii survin adesea sindroame cardiovasculare variate, a căror cauză reală nu este totdeauna uşor de identificat. Hipertensiunea sau mai rar hipotensiunea arterială, sindromul hiperkinetic, aritmii variate, ateroscleroza precoce, cardiomiopatiile sunt numai о parte din aspectele patologice pe care le pot induce bolile endocrine. Sub aspect general, endocrinopatiile pot produce manifestări cardiovasculare funcţionale sau/şi organice. Cunoaşterea lor este esenţială pentru prognostic şi tratament.

BOLILE HiPOFIZEl Hipofizia anterioară secretă cel puţin şapte hormoni. Patru dintre aceştia (ACTH, TSH, FSH şi LH) determina indirect efecte biologice p m afectarea secreţiei glandelor ,,ţintă“ (corticosuprarenale, tiroida, gonadele). Alterarea secreţiei altor doi hormoni (MSH şi prolactina) nu determina efecte cardiovas­ culare. Excesul de hormon de creştere (GH) reprezintă singura endocrinopatie a hipofizei anterioare asociată cu manifestări cardiovasculare notabile. î 147

ACROMEGALIA

Acromegalia este afecţiunea endocrină rezultată din excesul de GH, survenit la adult. în cea mai mare parte se datorează unui adenom hipofizar şi rar este secundară producerii ectopice de GH şi SRH (hormon hipotalamic c e ' stimulează secreţia de GH), ca de exemplu în tumori bron.şice sau pancreatice. Tabloul clinic, biochimic şi hormonal al acromegaliei este destul de tipic. Pentru patoiogia cardiovasculară sunt mai importante modificările metabolicc caracterizate prin insulinorezistenţă şi hiperlipidemie. Insulinorezistenţa determină scăderea toleranţei la glucoză (la 50% din pacienţi) şi se asociază cu hiperinsulinism. La aproximaiiv 10% din persoanele cu acromegalie apare о formă de diabet zaharat secundar, „diabet somatotrop“. Hiperlipidemia însă este relativ rară, fiind mai degrabă о complicaţie metabolică a „diabetului somatotrop“ decât a excesului de GH. M ANIFESTĂRiLE CARDIO VASCULARE

Acromegalia se însoţeşte (factor determinant sau contribuitor) în mod special cu: 1) hipertensiune arterială; 2) ateroscleroză precoce: 3) cardiomegalie; 4) cardiomiopatie acromegalică. Hipertensiunea arterială reprezintă cea mai frecventă manifestare cardiov&sculară a acromegaliei (15-50%). Este de obicei uşoară, rareori compli­ cate şi răspunde la tratament antihipertensiv. S-a găsit о corelaţie pozitivă între concentraţia serică a GH, vârsta pacientului şi vechimea bolii. Mecanismele HTA în acromegalie sunt incerte, dar sunt implicate retenţia hidrosalină, secundară unui efect direct al GH şi creşterea răspunsului vaso­ constrictor la angiotensină II. Sodiul total şi volumele de lichid extracelular şi plasmatic sunt crescute, iar sistemul renină-angiotensină-aldosteron este de obicei supresat. Tratamentul HTA este cel conventional, răspunsul terapeutic fiind foarte bun la restricţia sodică şi diuretice. Ateroscleroză este mai frecventă şi mai precoce la pacienţii acromegalici; ea se datorează în principal HTA asociate şi tulburărilor metabolice din cadrul bolii (scăderea toleranţei la glucoză, hiperinsulinism, hiperlipidemie). Incidenţa manifestăriior coronariene este mai mare în acromegalie. Cardiomegalia este prezentă aproape la toţi pacienţii cu acromegalie. Ea este de obicei asimptomatică şi este prezentă şi la persoanele fără HTA. Car­ diomegalia se recunoaşte mai precis ecocardiografic, evidenţiindu-se uneori о hipertrofie asimetrică a septului interventricular care impune diagnosticul diferenţial cu cardiomiopatia hipertrofică. Cardiomiopatia acromegalică constituie forma cea mai severă a afeciării cardiace în acromegalie. Ea asociază cardiomegalie şi semne de disftmcţie ventriculară (la explorarea neinvazivă şi eventual clinic), până la insuficienţă cardiacă congestivă (aproximativ 10% din cazuri). Hipertensiunea arterială şi manifestările de boală coronariană sunt de regulă absente. 1148

Cardiomiopalia are aspect predominant hipertrofic, la examemil ecocardiografic. Anomaliile electrocardiografice sunt de tipul HVS sau blocului de ramură stângă; pot apărea tulburări dc ritm supraventriculare şi/sau ventriculare. Mecanismeie de producere ale cardiomiopatiei acromegalice sunt probabil multiple; trebuie luatc în considerare: 1) creşterca sintezei protcice miocardice ca urmare dircctă a acţiunii GH (organomegalie): 2) fibroză interstiţială focală datorată probabil efectului stimulant al GH pe sinteza de colagen; 3) miocardita limfocitară (mecanism necunoscut); 4) HTA şi ateroscleroza coronară din acromegalie; 5) boala vaselor mici coronare secundară probabil creşterii grosimii peretului vascular prin efectul GH. T ra ta m e ntui m anifestărilor cardiovasculare din acromegalie presupune în primul rând tratamentui activ al endocrinopatiei (radioterapic, tratamen: chirurgical, farmacologic). Hipertensiunea arterială, aritmiile şi insuficienţă cardiacă trebuie tratate prin mijloace conventionale.

BOLILE TIROIDEI HIPERTIROIDISMUL Hipertiroidismul defineşte un sindrom datorat cxcesului de hormoni tiroi­ dieni - Tj, T4 (tiroxina) sau a ambilor. Unii autori preferă termenul generic de tireotoxicoză pentru sindromul clinic şi biochimic rezultat din cxcesul dc hor­ moni tiroidieni, păstrând termenui de hipertiroidism numai pentru acele condiţi' în care hiperfuncţia tiroidiană conduce la tireotoxicoză (boala Graves, guşâ basedowiană, guşă multinodulară toxică, adenomul toxic tiroidian, excesul de TSH, hipertiroidia indusă de iod, sindroame paraneoplazice cu secreţie de substanţe TSH-like). în altă categoric de afecţiuni - tiroidite, neoplasm tiroi­ dian, - există tireotoxicoză - dar funcţia tiroidiană, reflectată în RAIU (thyroic radioactive iodine uptake) este scăzută. Mulţi autori folosesc termenii de hi­ pertiroidism şi tireotoxicoză cu acelaşi înţeles. Hormonii tiroidieni în exces determina efecte cardiace şi vasculare. Acestea rczultă din creşterea nevoilor metabolice ale ţesuturilor (hipermetabolism, creştcrca nevoilor periferice de oxigen etc.) şi din acţiunea directă a hormonilor tiroidieni sau modulată dc sisteimil nervos simpatic, asupra aparatului cardio­ vascular. La nivelul inimii, hormonii tiroidieni în exces produc creşterca contractilităţii, automatismului şi posibil a excitabilităţii atriale. Creşterca contractilităţii miocardice se datorează unor mecanisme directe şi indirecte. Direct, hormonii tiroidieni determină creşterea sintezei şi modificarea structurii miozinci, precum şi creşterea calciului intracelular. Concomitent cu creşterea sintezei miozinei creşte şi capacitatea contractilă a acesteia, ca urmare a stimularii sintezei izoenzimei V,, cu activitate ATP-azică rapidă (hipercontractilă) şi scăderea sintezei izoenzimei V. cu activitate ATP-azică lentă (hipocontractilă). Creşterea calciului intracelular se datorează, probabil, creşterii numărului canalelor lente dc calciu. Indirect, prin fenomenuî de „up regula­ tion" a beta-receptorilor cardiaci, hormonii tiroidieni acţionează inotrop pozi­ tiv prin intermediul catecolaminelor. 1145

Automatismul este, de asemenea, crescut în tireotoxicoză. Aceasta se da­ torează unui efect direct - de modificare a proprietăţilor electrofiziologice ale nodului sinusal (creşte panta depolarizării lente diastoiice şi se scurtează durata potenţialului de acţiune), precum şi unui efect indirect, de creştere a sensibilităţii beta-receptorilor sinusaii la stimulii catecolaminici, Creşterea excitabilităţii atriale se datorează, probabil, unor mecanisme similare, care aeţionează pe celulele atriale. La nivelul vaselor periferice, hormonii tiroidieni determina vasodilataţie, în special cutanată şi musculară, cu scăderea consecutivă a rezistenţei vascu­ lare periferice totale. M ANIFESTĂRILE CARDIOVASCULARE

Manifestările cardiovasculare ale tireotoxicozei pot fi 'funcţionale (sindromul hiperkinetic) şi organicizate (cardiotireoza sau cardiopatia tiroidiană). Sindromul hiperkinetic din tireotoxicoză este tipic. Pacienţii au palpitaţii, tahicardie şi un grad de dispnee sau fatigabilitate. De regulă sunt prezente manifestări generale de hipertiroidism. Din punct de vedere cardiovascular există о tahicardie sinusală persistentâ, inclusiv în somn, labilă, şi care creşte disproporţionat la efort sau emoţii. Pulsul este rapid, arnplu, tensiunea arterială sistolică uşor crescută, iar tensiu­ nea diastolică scăzută. Examenul cordului arată zgomote cardiace accentuate (atât la vârf cât şi la focarul pulmonarei), uneori prezenţa zgomotului III şi sufluri sistolice funcţionale. Examenul electrocardiografic nu arată modificări sernnificative, în afara tahicardiei, iar ecocardiograma este normală, dar cu un cord hiperkinetic, cu FE crescută. Mecanismul sindromului hiperkinetic este legat de efectul excesului de hormoni tiroidieni asupra metabolismului tisular şi asupra aparatului cardio­ vascular (creşterea contractilităţii şi frecvenţei cardiace, scăderea postsarcinii, prin vasodilataţie). Tratamentul sindromului hiperkinetic se face cu betablocante, care scad frecvenţa cardiacă şi elimină palpitaţiile şi fatigabilitatea caracteristică. C ardiotireoza (cardiopatia tiroidiană) include tulburările de ritm, insuficienţă cardiacă şi angina pectorală, apărute la о persoană cu tireotoxi­ coză. Tulburările de ritm sunt о manifestare comună în tireotoxicoză; ele sunt aproape exclusiv de tip supraventricular. Fibrilaţia atrială este cea mai frecventă aritmie din tireotoxicoză (15-25%): la 1/2 din pacienţi ea este prezentă în absenţa oricărui antecedent de cardio­ patie. Dili ansamblul FA, fără cauză dovedită, aproximativ 10% se datoresc tireotoxicozei. FA în hipertiroidism este de regulă acută şi repetitivă, dar după câteva episoade devine permanentă. Caracteristic este ritmul ventricular rapid, rezistenţa la tratamentul digitalic şi conversia uşoară la ritm sinusal după tratarea eficientă a tireotoxicozei. Complicaţiile specifice FA (tromboembolismul, insuficienţă cardiacă) sunt foarte rare, în absenţa unei cardiopatii preexistente. Flutteml atrial, de obicei cu răspuns 2/1 şi tahicardia paroxistică supraventricdară sunt relativ rare în tireotoxicoză. 1150

Mecanismul tahiaritmiilor atriale din tireotoxicoză rezultă din creşterea excitabilităţii atriale; răspunsul ventricular rapid se datorează fenomenului de „up regulation“ de la nivelul beta-receptorilor joncţionali. Tratamentul FA este defîcil atât timp cat nu se tratează eficient tireotoxicoza. De aceea, conversia la ritm sinusal se încearcă - cu rezultate mediocre, numai în cazuri de tahiaritmie excesivă, cu manifestări de insuficienţă cardiacă sau angina pectorală. în celelalte cazuri, până la corectarea tireotoxicozei, se încearcă controlul frecvenţei ventriculare cu digitalice şi beta-blocante. Majoritatea pacienţilor se convertesc spontan în ritm sinusal, în câteva săptămâni după realizarea eutiroidiei. Insuficienţă cardiacă. De obicei, tireotoxicoză determina decompensarea unei cardiopatii latente (ignorate) sau manifeste, şi în mod exceptional poate produce о insuficienţă cardiacă pe un cord anterior strict normal. în consecinţă, insuficienţă cardiacă este mai frecventă la vârste înaintate (la care există о cardiopatie ischemică nedureroasă ignorată sau о valvulopatie degenerativă) şi la persoane cu cardiopatii cunoscute. Clinic, insuficienţă cardiacă din tireotoxicoză are anumite particularităţi: - existenţa unor elemente de sindrom hiperkinetic, cu extremităţi calde, puls amplu, ТА diferenţială crescută, instabilitatea ritmului cardiac; - decompensarea cardiacă este de obicei globală, de la început; - edemele sunt excesive în raport cu gradul insuficienţei cardiace, probabil datorită efectului asociat, de retenţie hidrosalină al hormonilor tiroidieni; - rezistenţa la tratamentul conventional, în special în ceea ce priveşte controlul frecvenţei cardiace. Tratamentul insuficienţei cardiace din tireotoxicoză are de asemenea ele­ mente particulare. Există о rezistenţă la dozele conventionale de digitalice, ca urmare atât a unui efect local, de scădere a sensibilităţii miocardice, cât şi a unui efect sistemic de creştere a volumului de distribute. De aceea, prima măsură în tratamentul insuficienţei cardiace din tireotoxicoză este corectarea tireotoxicozei (administrarea de iod, propiltiouracil, tratament chirurgical etc.). Este indicat, în mod particular, tratamentul cu betobloeante, care are acţiune aditivă cu digitala crescând refractaritatea la nivel AV, ameliorând şi mani­ festările periferice ale tireotoxicozei. De principiu, vasodilatatoarele nu au indicaţii şi sunt ineficiente, In tireotoxicoză existând deja scăderea postsarcinii, prin efectul vasodilatator direct al hormonilor tiroidieni. Angina pectorală în tireotoxicoză apare de obicei la pacienţi cu о cardio­ patie ischemică asimptomatică; elemente de stimulare simpatică pot duce însă la crize anginoase mai frecvente la un vechi anginos. Foarte rar, angina pec­ torală apare însă la pacienţi relativ tineri, cu coronare normale, posibil datorită unui m ecanism vasospastic indus de hormonii tiroidieni. Criza tireotoxică reprezintă о complicaţie acută şi gravă, ce poate surveni în cursul evoluţiei tireotoxicozei; se produce о intoxicaţie masivă şi brutală a organismului cu hormoni tiroidieni şi asociat, о insuficienţă suprarenală acută relativă, datorită degradării excesive a cortizolului —care depăşeşte posibilităţile secretorii ale corticosuprarenalei. 1151

Manifestările generale ale crizei tireotoxicc sunt caracteristice: irîtabilitate cxtrcmă - agitaţie, delir sau comă, febră, tahicardie, vărsături şi diaree. Manifcstările cardiovasculare sunt severe şi constau dm tulburări de ritm severe şi greu de controlat terapeutic şi HTA severă, urmată rapid de colaps. Pe lângă tratamentui specific al tireotoxicozei şi insuficienţei suprarenale acute, manifestările cardiovasculare răspund favorabil la beta-blocante intravenos.

HIPOTIROIDiSMUL Hipotiroidismul (mai corect insuficienţă tiroidiană) reprezintă expresia clinică a insuficienţei biosintczci hormonilor tiroidieni, a transportului şi/sau a reccpţici acestora. Sub aspect hormonal există о scădere a nivelurilor serice ale T, şi T4 şi valori variabile ale TSH, în raport cu tipul de hipotiroidism. Din punct de vedere etiopatogenie insuficienţă tiroidiană poate fi: a) primară: congenitală, cu guşă (cretinism) sau fară guşă (aplazie sau disgenezie tiroidiană) şi dobândiră, cu guşă (distrofic endemică tireopată, hipotiroidism indus terapeutic sau prin tumori, infecţii sau tiroidite autoimune) şi fără guşă (tiroidectomie, atrofie autoimună); b) secundară: prin deficit de TRH şi/sau TSH; c) periferică: prin tulburări de transport şi/sau de utilizare periferică. Lipsa hormonilor tiroidieni determina efecte cardiovasculare opuse celor din tireotoxicoză. Ele rezultă dm descreşterea nevoilor metabolice tisulare şi astfel a nevoilor circulatorii şi din efectul direct pe miocard a deficitului hor­ monal. Hipotiroidismul se asociază cu scăderea indicilor de contractilitate şi a automatismiilui. Scăderea contractilităţii se datorează, în mod direct, reducerii raportului izoenzimelor V,/V, şi a calciului intracelular, iar indirect scăderii numărului beta-receptorilor. Intervin de asemenea modificări histologice mio­ cardice cu edem miofibrilar, pierderea striaţiilor şi fibroză interstiţială, alături de infiltrarca miocardică cu edem mucoid. Sub aspect circulator există о scădere a volumului plasmatic, о creştere a rezistenţei periferice şi о descreştere a fluxului sanguin la piele, rinichi şi creier. M ANIFESTĂRILE CARDIO VASCULARE

Manifestările clinice principale ale hipotiroidismului sunt: 1) revărsatul pericardic; 2) insuficienţă cardiacă; 3) ateroscleroza accelerată; 4) modificările clcctrocardiografice. 1) Revărsatul pericardic sc instalează la cel puţin 1/3 din bolnavii cu mixedem (vezi capitolul „Bolile pericardului"). El sc datorează creşterii permeabilităţii capilare şi extravazării de proteine, precum şi unui drenaj limfatic încetinit. Evoluţia sa cronică se asociază cu acumularea de cristale de colesterol în lichid. Revărsatul pericardic din mixedem are câteva caracterislici care, împreună cu examenul general, ajută la formularea diagnosticului: se instalează lent şi este frecvent asimptomatic; lichidul pericardic este vâscos, cu aspect citrin, 1152

bogat in colesterol; cu toată cantitatea de lichid, care poate fi importantă, fenomenele de tamponadă cardiacă sunt rare; se asociază adesea cu revărsate pleurale şi/sau ascită, realizând un tablou de anasarca mixedematoasă. Diagnosticul revărsatului pericardic se face uşor prin ecocardiografie, electrocardiograma fumizând, cel mai frecvent, semne nespecifice şi nerelevante. Tratamentul cu hormoni de substitute duce la rezoluţia revărsatului, pericardocenteza fiind necesară numai exceptional. 2) Insuficienţă cardiacă. Existenţa unei insuficienţe.cardiace prin cardiomiopatie mixedematoasă este îndoieinică. Totuşi, pacienţii cu mixedem se pre­ zintă în ciinică cu cardiomegalie, dispnee, edeme, revărsate severe, modificări electrocardiografice, elemente care sugerează la un examen rapid, insuficienţă cardiacă. Totuşi, existenţa bradicardiei sinusale, a revărsatului pericardic şi a cavităţilor cardiace normale - la examenul ecocardiografic, absenţa congestiei pulmonare radiologice, precum şi alte date de explorare neinvazivă conduc 3a eliminarea diagnosticului de insuficienţă cardiacă. Dacă există însă criterii de insuficienţă cardiacă la un bolnav cu hipotiroidie netă, trebuie căutate abe cauze asociate de insuficienţă cardiacă. 3) Ateroscleroză, şi în special ateroscleroza coronară, este de două ori mai frecventă la bolnavii cu mixedem, fiind favorizată de prezenţa hipercolesterolemiei şi hipertrigliceridemiei caracteristice deficitului hormonal. In hipotiroidism se întâlnesc mai frecvent tipurile II a şi II b de hiperlipoproteinemie, gradul dislipidemiei corelându-se direct cu severitatea hipotiroidismului. Angina pectorală şi infarctul de miocard sunt însă rare la persoanele cu hipotiroidism, explicate prin scăderea nevoilor metabolice ale miocardului. Angina poate fi exaccrbată de tratamentul cu hormoni tiroidieni, ca urmare a creşterii consumului miocardic de oxigen. Diagnosticul enzimatic al sindroamelor coronariene acute poate conduce la erori, întrucât SGOT, LDH şi CPK sunt de obicei crescute în hipotiroidism, dar izoenzimele miocardice specifice sunt normale. Mecanismul creşterilor enzimatice este neclar, dar trebuie corelat cu modificările muşchilor striaţi şi ale miocardului din mixedem, cu eliberarea de enzime şi scăderea clearance-ului acestora. 4) Modificările electrocardiografice sunt relativ frecvente şi constau în: bradicardie sinusală; scăderea amplitudinii undelor P; microvoltaj QRS; aplatizarea undei T cu prelungirea intervalului QT. Scăderea amplitudinii undelor electrocardiografice şi alte modificări morfologice se explică prin creşterea rezistenţei electrice a ţesuturilor mixedematoase (cord şi tegumente), prezenţei revărsatului pericardic şi eventual a existenţei cardiomiopatiei mixedematoase sau ischemiei miocardice. Rareori pot apărea tahiaritmii supraventriculare sau ventriculare, precum şi tulburări dc conducere atrioventriculare sau intraventriculare. Tratam entul m anifestărilor cardiace de hipotiroidism presupune restaurarea şi menţinerea unei stări de eutiroidie, prin admimstrarea de hormoni de substitute, în special levotiroxină în doze de 0,025 mg/zi, care se pot creşte progresiv până la 0,1 mg/zi. Doze inadecvate de hormoni tiroidieni pot precipita, în special la persoane mai vârstnice, angina pectorală, aritmiile cardiace, insuficienţă cardiacă congestivă şi chiar moartea subită. 1153

La bolnavii anginoşi, dozcle de hormoni tiroidieni trebuie administrate in cantităţi mici, eventual asociate cu beta-blocante, preferându-se aeceptarea unei compensări hormonale suboptimale. Tratamentui insuficienţei cardiace în prezenţa hipotiroidismului este dificil: el trebuie condus după principiile clasice, cu observarea administrării unor coze mai mari dc digitală (răspunsul la digitală este scăzut) şi urmănrea strictă a efectelor levcftiroxinei.

BOLILE PARATIROIDELOR HIPERPARATIROIDISMUL

Hiperparatiroidismul reprezintă secreţia în exces de parathormon (PTH). El poate fi primitiv (cel mai frecvent prin adenom sau hiperplazie paratiroiciană, rar prin carcinom) sail secundar (asociat de obicei bolilor renale şi hipocalcemiilor cronice). Hipersecreţia de PTH antrenează hipercalcemie, hipercalciurie, hipofosfatemie, hiperfosfaturie şi modificări la nivel osos, renal şi digestiv. Efectele PTH şi ale hipercalcemiei pe aparatul cardiovascular sunt partial cunoscute. PTH şi în special Ca2+ au un efect direct pe contractilitatea mio­ cardică şi pe rezistenţă periferică (rolul Ca 2+ în contracţia cardiacă şi pe con­ tractilitatea fibrei netede vasculare) şi un efect indirect la nivel renal, cu posibilă nefrocalcinoză. Manifestările cardiovasculare ale hiperparatiroidismului includ: 1) hiper­ tensiune arterială; 2) calcificări cardiace; 3) posibil ateroscleroză accelerată şi 4) disfuncţie cardiacă. Hipertensiunea arterială s-ar produce la 50-70% din pacienţii cu hiperparatiroidişm primar şi până la 35% din alte condiţii patologice însoţite de liipercalcemie. Clinic HTA evoluează de obicei cu valori medii, controlabile prin tratament, evitându-se însă diureticele tiazidice care pot agrava hipercalcemia. ТА poate rcveni la valori normaie după extirparea tumorii paratiroidiene, dacă nu există afectare funcţională semnifkativă prin nefrocalcinoză. Patogencza HTA din hiperparatiroidismul primar este inc-crtă, dar foarte probabil două mecanisme sunt principalc: 1) creşterea rezistenţei vasculare periferice prin efectul Ca2" pe fibra nctcdă musculară: 2) nefrocalcinoza. cu implicarca unor mecanisme hipcrtcnsive renale. Calcijicările cardiace sunt consecutive hipercalcemiei cronice. Calciul se dcpune frecvent la nivelul inelelor valvulare, foiţclor valvulare şi coronarelor, producând sau nu tulburări în raport cu locul şi amploarea dcpozitării. De la nivelul inelelor valvulare calcificarca se poate propaga la sistcmul de conducere a inimii determinând grade variate de bloc. Ateroscleroza este mai frecvenţă în hiperparatiroidism decât la persoane cu funcţie paratiroidiană nonnală. Este posibil ca hipercalcemia cronică să reprezinte un factor de rise aterogen. Disfuncţia cardiacă este neobişnuită în hiperparatiroidismul primar şi excesul de PTH şi hipercalcemia nu par a avea efecte directe pe funcţia car­ diacă. In hipercalcemia extremă pot apărea modificări electrocardiografice (scur1154

tarea intervalului Q -T sau P-R, tulburări de conducere intraventriculare, bloc complet) sau chiar oprire cardiacă. PTH are acţiuni directe inotrop şi cronotrop pozitive, mediate probabil prin creşterea eliberării de norepinefrină miocardică. Se ştie, de asemenea, că hipercalcemia favorizează complicaţiile intoxicaţiei digitalice.

HIPOPARATIROIDISMUL Scăderea secreţiei de hormoni paratiroidieni nu produce manifestări car­ diovasculare semnificative. Hipocalcemia induce modificări EGG în parte nespecifice: prelungirea intervalului Q -T şi modificări necaracteristice ale segmentului ST. A fost descrisă о cardiomiopalie hipocalcemică cu aspect dilatativ; ea ar fi urmarea scăderii PTH circulant, hipocalcemiei şi hipomagneziemiei. Este de obicei reversibilă sub tratamentul afecţiunii endocrine.

DIABETUL ZAHARAT

4

Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un factor de rise important pentru ateroscleroză şi HTA şi poate determina in mod direct neuropatie vegetativă cardio­ vasculară şi о formă, aproape specifică, de cardiomiopalie. Determinările car­ diovasculare în DZ sunt, însă, în principal vasculare şi sunt de două tipuri: ateroscleroză extensivă şi precoce, care afectează vasele mari, în special la extremităţile inferioare, creier şi vasele coronare; microangiopatia specifică, caracterizată de о îngroşare caracteristică a membranei bazale a capilarelor din toate ţesuturile - dar mai exprimată la nivelul retinei, glomerulilor renali, vaselor coronare intramurale - însoţită sau nu de proliferare endotelială. 1. DZ este un factor de rise aterogen important (vezi capitolul „Aterogeneză. Factorii de rise cardiovascular11). Leziunile de ateroscleroză se dezvoltă cu cel puţin 10 ani mai devreme decât la persoanele nediabetice, apar atât în DZ tip I cât şi în tipul II, sunt extensive şi cresc ca incidenţa cu durata diabetuiui şi vârsta pacientului. Incidenţa aterosclerozei subclinice sau manifeste este de cel puţin 2 ori mai mare la diabetici decât la nediabetici. Ateroscleroză obliterantă a membrelor inferioare în DZ are unele particularităţi morfologiee, cliniec şi evolutive, care au şi dus la separarea ..arteritei diabetice" din grupul arteriopatiilor cronice (vezi capitolul „Diabetul zaharat" şi „Arteropatiile periferice"). Ateroscleroză coronară reprezintă determinarea vasculară cea mai comună şi cea mai importantă din DZ. Ea se asociază adesea cu HTA şi hiperlipidemie, sau cu alte elemente ale sindromului X metabolic, realizând majoritatea forme­ lor dureroase sau nedureroase de cardiopatie ischemică. Angina cu manifestări atipice, infarctul miocardic indolor, ischemia silenţioasă sunt mai frecvente la diabetici decât la nediabetici, iar simptomatologîa atipică întârzie diagnosticul bolii ischemice şi contribuie la excesul de mortalitate. 1155

Angina pectorală la diabetici. în afară de formele atipice, mi are particularităţi de expresie ciinică şi explorare. Uneori însă, ea nu este datorată unei ateroscleroze critice a arterelor coronare epicardice, ci unei afectări microvasculare. Probabilitatea de angină microvasculară trebuie evoeată la diabeticii de orice vârstă şi la care angiografia nu demonstrează leziuni coronare semnificative. JnfarctuI miocardic la diabetici nu este numai frecvent, dar este mai sever decât la persoanele nediabetice. Forma indoloră, prezentă în special la bolnavii cu neuropatie autonomă, se poate manifesta printr-o insuficienţă acută de pompă sau printr-o decompensare metabolică, ambele incomplet explicabile imediat. La persoanele cu DZ incomplet controlat terapeutic, IM evoluează, în perioada acută, cu multiple complicaţii, dar mai ales cu EPA, şoc cardiogen şi ruptură ventriculară. Aceasta face ca rata mortalităţii intraspitaliceşti să fie aproape dublă (peste 20%) faţă de persoanele nediabetice cu IMA. Prognosticul pe termen mediu sau lung al diabeticilor cu infarct este de asemenea rezervat. datorită recurenţei infarctului, disfuncţiei ventriculare makfrccvente şi mortalităţii indicate. Producerea IMA are implicaţii metabolice importante. Stimularea simpatică excesivă, creşterea producţiei de catecolamine, cortizol, glucagon şi scăderea secreţiei de insulină au drept urmare accentuarea hiperglicemiei, glicogenolizei şi lipolizei, şi frecvent acidocetoză diabetică. Complicaţiile metabo­ lice acute ale DZ au efecte adverse serioase asupra evoluţiei şi tratamen­ tului IMA. Adesea, în IMA la nediabetici se constată о hiperglicemie tranzitorie, care este frecvent expresia unui DZ latent sau ignorat. 2. Hipertensiunea a rte ria lă are о mare incidenţă la persoanele diabetice (peste 50%), incidenţă care creşte cu vârstă pacientului şi durata DZ. DZ şi HTA au un efect aterogen care se însumează, astfel încât progresia ateroscierozei se face rapid şi sever. In plus, HTA creşte severitatea şi accelerează evoluţia microangiopatiei diabetice, mai ales la nivel renal şi retinian. Mecanismele prin care DZ favorizează HTA sunt legate de nefropatia dia­ betică, dar şi de variaţiile insulinemiei. Astfel, în diabet există о rezistenţă tisulară la insulină, care n-ar fi prezentă la nivel renal şi la nivelul sistemului nervos sinipatic. La nivelul rinichilor insulină stimulează - prin mecanisme neclare - retenţia hidrosalină, iar la nivelul sistemului nervos simpatic, insulină creşte tonusul simpatic, ambele mecanisme detcrminând creşterea tensiunii arteriale. 3. .Neuropatia vegetativă cardiovasculară apare în cadrul neuropatiei diabetice şi se asociază de regulă şi cu alte tipuri de complicaţii neuropatice. Expresia ciinică a acestei neuropatii vegetative poate fi: a) creşterea pragului dureros şi creşterea, implicit, a frecvenţei crizelor anginoase atipice, a infarctu­ lui miocardic indolor şi a episoadelor de ischemie silenţioasă; b) tahicardic sinusală relativ fîxă, slab influenţată de stimuli fiziologiei sau medicamentoşi; c) hipotensiune ortostatică. 4. Existenţa unei eardiom iopatii diabetice specifice la persoane fărâ о boală coronară seminificativă, HTA sail alte etiologii de boală miocardică, pare în prezent un fapt unanirn acceptat. 1156

Studiile epidemiologice au arătat că frecvenţa insuficienţei cardiace ia persoanele diabetice este mai mare decât cea anticipată prin factorii de rise aterogeni. Mai mult, femeile diabetice au о incidenţă mai mare a insuficienţei cardiace decât bărbaţii. Studiile hlstologice au dovedit că la nivelul miocardului în DZ se găsesc leziuni tipice de microangiopatie, care pot contribui la disfuncţia miocardică, Mai caracteristică pare să fie fibroză mterstiţială extinsă, care cel puţin în etapele iniţiale sc asociază cu prezervarea morfologiei miocitelor. Acumularea de colagen în miocardul diabetic este, în principal de tip insolubil, cu reducerea fracţiunii solubile - sugerând că mecanismul de bază, rezultat al glicolizării, este cel de reducere a degradării colagenului şi nu de creştere a sintezei sale. Alterarea compoziţiei fizice a interstiţiului reprezintă determinantul principal al alterării compliauţei ventriculare la pacienţii cu cardiomiopatie diabetică. La modificările matricei extracelulare a inimii se pot asocia anomalii ale membra­ nei miocitare şi a sistemului enzimatic (Ca2+-ATP-aza şi Na4', K+-ATP-aza) precum şi acumulare de lipide (acizi graşi liberi), care afectează contractilitatea. Sub raport clinic cardiomiopatia diabetică poate să fie asimptomatică (subclinică) sau simptomatică. în stadiu subclinic, diagnosticul este sugerat de existenţa unei disfuncţii diastolice - uşoare sau medii - identificată neinvaziv (ecocardiografic), la persoane diabetice nehipertensive şi fară alte cauze de descreştere a compliauţei VS. Cardiomiopatia avansată se manifestă prin semne şi simptome de insuficienţă cardiacă congestivă, dar criteriile de diagnostic obligă la excluderea HTA, bolii coronare sau a altor cardiomiopatii - ceea ce în ciinică este destul de greu. Din punct de vedere hemodinamic, cardiomio­ patia diabetică relevă о disfuncţie diastolică predominantă, dar aceasta coexistă şi cu funcţie sistolică anormală (FE scăzută, PTDVS crescută, VTDVS minim crescut). Sub aspect clinic, mai frecvent cardiomiopatia are aspect dilatativ şi foarte rar restrictiv, cu inimă de volum normal. Coexistenţa cu о boală is­ chemică coronară - în special prin afectarea microvasculară - este totdeauna posibilă. în legătură cu medicaţia cardiovasculară la pacienţii diabetici se impim câteva sublinieri. Diureticele de tipul tiazidelor, şi mai puţin furosemidul, tre­ buie, de principiu evitate, deoarece pot agrava hiperglicemia. Terapia betablocantă trebuie exclusă în diabetul de tip 1, întrucât poate potenţa hipogiice­ mia şi, în acelaşi timp, masca о eventuală reacţie hipoglicemică prin blocarsa reacţiiior adrenergice. Pacicnţii hipoglicemici trataţi cu propranolol pot să aibă un răspims hipcrtensiv semnificativ, datorită efecteior stimulării alfa-adrenergice rămasc neblocate. Retinopatia diabetică proliferativă reprezintă о contraindicaţie a tratamentului cu anticoagulante, din cauza riscului hemoragic. Inhibitorii enzimei de conversie scad hipertrofia cardiacă la diabeticii hipertensivi sau coronarieni, au un efect nefroprotectiv şi nu mterferă cu metabolismul glucozei sau lipidelor.

BOLILE CORTICOSUPRARENALE1 Reprezintă un capitol amplu al endocrinologiei şi sunt legate de secreţia în exces sau scăderea secreţiei de glucocorticoizi, mmeralocorticoizi şi hormoni androgeni. 1157

Corelaţia cu patologia cardiovasculară este dotul de bogată, mai ales prin grupul de hormoni glucocortieoizi şi mineralocorticoizi.

HIPERCORTICISMUL Hipcrcorticismul reprezintă excesul sail hipersecreţia de hormoni glucocortieoizi. Sub aspect etiopatogenie el poate fi: a) independent de ACTH prin: tumori benigne sau maligne dc corticosuprarenală (CCSR), sindromul Cushing, sau iatrogen, prin corticoterapie exo­ genă; b) dependent de ACTH prin: leziune hipofizară secretantă de ACTH (boala Cushing); leziune hipotalamică cu hipersecreţie de CRH; hipersecreţie de CRH şi/sau ACTH ectopic (earcinom bronşic, carcinom de pancreas etc.); iatrogen, prin ACTH exogen. Manifestările clinice ale hipercorticismului asociază mai multe sin­ droame, mai mult sau mai puţin aparente: sindrom adipos fasciotroncular cu eventuale vergeturi; sindrom cardiovascular; sindrom distructiv proteic mas:.v (osteoporoză); sindrom de virilizare (variabil); încetinirea procesului de creştere. Hormonal, în sindromul Cushing - forma cea mai frecvenţă de hipercorticism - se găsesc valori excesive ale cortizolului plasmatic şi ale metaboliţilor urinari ai glucocorticoizilor (17-OH), uneori mult scăzute ale ACTH şi răspuns nega.tiv la probele de stimulare sau inhibiţie. în hipcrcorticismul dependent de ACTH se evidenţiază valori bazale crescute ale ACTH. cortizolului plasmatic, 17-hidroxicorticosteroizilor urinari şi răspuns pozitiv la proba de supresie cu dexametazonă (8 mg x 2 zile). Manifestările cardiovasculare ale hipercorticismului sunt în principal HTA şi ateroscleroza accelerată, în special coronară. Hipertenshmea arterială (vezi şi capitolul de „НТА secundare") se întâlneşte la 80-90% din pacienţii cu sindrom Cushing spontan, mult mai mult decât în tipul iatrogen. HTA poate fi moderată sau severă, contribuind semnificativ la morbiditatea şi mortalitatea sindromului Cushing. In hipercorticismul exogen, HTA este uşoară sau moderată şi regresează după mtreruperea corticosteroizilor sau/şi tratament diuretic. Mecanismul HTA este multiplii: expansiunea de volum, datorită cxcesului de cortizol ori alţi mineralocorticoizi; creşterea răspunsuiui muşchiului neted vascular la agenţii vasoconstrictori; creşterea producţici dc renină prin excesul de cortizol şi astfel creşterea generării de Ag II. Ateroscleroza, în special coronariană. este accelerată în hipercorticismul de lungâ durată. Mecanismele implicate sunt HTA, diabetul zaharat concomitent şi hiperlipidemia, toţi factori de rise majori. Boala coronariană sub diversele sale forme, cardiomegalia, disfuncţia miocardică şi modificările electrocardiografice nespecifice sunt elementele clinice cardiace cel mai frecvent întâlnite în hipercorticismul endogen de lungă durată. 1158

HIPERALDOSTERONISMUL Hiperaidosteronismul este un sindrom asociat cu secreţia de aldosteron. El poate fi primar (sindromul Conn) prin adenom (80%), hiperplazie (< 20%) şi carcinom (< 1%) şi secundar, în diverse condiţii patologice (depleţie de lichid extracelular, ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă, HTA maligna etc.). Excesul de aldosteron, împreună cu modificările biochimice subsecvente (hipokaliemie cu hipcrkaliurie) produce: a) sindrom cardiovascular (HTA se­ cundară); b) sindrom poliuric - polidipsic; c) sindrom neuromuscular; d) modificări biochimice şi hormonale caracteristice. Renina plasmatică este scăzută în forma primară şi hiperaldosteronism, dar crescută în forma secundară. Manifestările cardiovasculare ale hiperaldosteronismului constau din HTA secundară şi modificări ECG, datorită în principal hipokaliemiei şi secundar HTA. HTA din sindromul Conn (vezi capitolul „НТА secundare") este о manifestare cardinală a bolii; este uşoară sau moderată şi rareori se însoţeşte de afectări ale organelor ţintă. Se însoţeşte de hipokaliemie, hiperkaliurie, alcaloză şi ARP scăzută. Diagnosticul trebuie totdeauna evocat, în prezenţa unei HTA cu hipokaliemie. Cauza HTA este probabil multiplă: creşterea volumului plas­ matic, creşterea concentraţiei de sodiu în peretele arteriolar, scăderea recaptării dc norepinefrină de către terminaţiile neuronale din sistemul circulator. Hipokaliemia, de obicei severă (< 3 mEq/1), produce manifestări specifice (pseudopareze, poliurie, polidipsie etc.) şi modificări electrocardiografice su­ gestive (aplatizări ale undei T, unde U proeminente, extrasistolie). Tratamentul de bază al hiperaldosteronismului este chirurgical, dar pentru manifestările cardiovasculare asociate trebuie observate: - utilizarea cu maxima prudenţă a diureticelor care pierd potasiu, de regulă necesitând înlocuire cu spironolactonă sau alte diuretice care economisesc potasiu (amilorid, triamteren); - foiosirea digitalicelor în doze strict controlate şi la indicaţii precise, datorită riscului de toxicitaîe în condiţii de hipokaliemie. INSUFICIENŢĂ CORTICOSUPRARENALĂ PRIMARĂ

(boala

Addison)

Boala Addison este о formă de insuficienţă corticosuprarcnală, care rezultă din distrucţia progresivă adrenocorticală printr-un proces autoimun, tuberculos sau iatrogen (suprarenalectomie bilaterală). Rezultă astfel о scădere progresivă a tuturor hormonilor corticosuprarenali şi un răspuns minim sau absent la stimularea cu substanţe АСТН-///се. Sub aspect biochimic boala constituită se asociază cu hipoglicemie, b ip o n atre m ie, h ip o c lo rc m ic şi h ip erk aJiem ie. Hiponatremia - datorită pierderii de sodiu în urină şi deplasării sale intracelulare - explică depleţia de volum extracelular şi accentuează hipotensiunea. Hiperkaliemia, mai puţin semnificativă sub raport clinic, rezultă din hipoaldosteronism, scăderea filtrării glomerulare şi acidoză. 1159

în afara manifestărilor clinice clasice, hiperpigmentarea tegumentelor şi mucoaselor, fatigabilitatca excesivă, astenia neuromusciilară, pierderea în greutate şi tulburările gastrointestinale. boala Addison se însoţeşte de hipotensiimc arterială. Hipotensiunea arterială (< 110/70 mmHg) se găseşte la aproape 90% din bolnavi. este rareori severă j i se accentucază în ortostatism, Sincopa se aso­ ciază adesea hipotensiunii. în cazurile severe, cordul este mic şi amplitudinea pulsuJui mult redusă. Modificările ECG sunt prezente la majoritatea bolnavilor. Mai freevente sunt: aplatizări sau invcrsări ale undei T, prelungirca intervalului QT, bradieardia sinusală, microvoltajul. Modificările ECG secundare hipokaliemiei sunt rare. Anomaliile electrocardiografice regresează după substitute cu glucocorticoizi. C riza addisoniană reprezintă о insuficienţă corticosuprarcnală acută, masivă şi brutală, precedată - mai totdeauna - de accentuarea bniscă a sernnelor preexistente. Manifestările cardiovasculare sunt severe şi se exprimă prin triada evolutivă: hipotensiune severă - colaps - şoc. Tratamentui trebuie efcctuat urgent cu cortizol i.v, (loo mg initial, apoi 10 mg/oră) şi cu aport masiv de soluţie glucozată şi salină. Administrarea de vasopresoare (dopaminâ) este frecvent necesară. BOLILE MEDULOSUPRARENALES. FEOCROMOCiTOMUL Tumorile seerctante de catecolamine iau naştere din medulara suprarenalei (în 90%o din cazuri) sau extraadrenal, sunt de obicei benigne (90%) şi pot fi uniVaterak (90%) sau bilaterale (10%). în mai puţin de 10% se asociază cu un sindrom neoplazie pluriglandular, fie de tip MEN II a (sindrom Sipple), fie dc tip MEN II b (sindrom neuromucos). Majoritatea pacienţilor cu feocromocitom secretă mari cantităţi de norepmefrină şi cantităţi normaie sau uşor crescute de epinefrină; rareori secreţia este predominant epinefrinică. Manifestările clinice stmt rezultatul cfectelor farmacologice ale catecolaminelor, a secreţiei lor permanente sau intermitente şi a predominanţei secreţiei de noreprinefmă sau epinefrină. Manifestările cardiovasculare ale feocromocitomului sunt relativ variate şi includ: a) hipertensiunea arterială permanentă sau cu accesc paroxistice; b) hipotensiunea ortostatică; c) cardiomiopatia sau miocardita adrenergică; d) modificări electrocardiografice (vezi şi capitolul „Hipertensiunea arterială secundară"). Hipertensiunea arterială permanentă, asemănătoarc cu HTA esenţială se întâlneşte la peste 50% din bolnavii cu feocromocitom. HTA este adesea severă, progresivă şi afectează organele ţintă; unele particularităţi clinice (apariţia de paroxisme tensionale sau de hipotensiune ortostatică, prezenţa aritmiiior neexplicative, răspunsul brusc la blocanţi glanglionan etc.) sugerează diagnosticul şi impun explorări ţintite. Hipertensiunea arterială paroxisiică se întâlneşte la aproximativ 13% din bolnavi. Manifestările clinice zgomotoase, legate de secreţia episodică de cate­ colamine şi/şau circumstanţele de apariţie ale acceselor hipertensive. precum şi normotensiunea în intervalul dintre paroxisme orientează explorările spre о HTA secundară. 1160

Hipotensiunea ortostatică poate fi о manifesîare sugestivă, mai ales dacă se însoţeşte şi de manifestări legate de hipersecreţia de catecolamine. Cardiomiopatia adrenergică poate apărea la bolnavii cu feocromocitom. Ea asociază la modificările produse de HTA, anomalii stmcturale şi biochimice miocardice rezultate din excesul de catecolamine (miocardită catecolaminică). Dintre modificările stmcturale sunt notate: degenerescenţa focală şi necroze miocitare. infiltrate limfocitare, fibroză şi leziuni microvasculare (mgroşarea mediei). Aproape 1/2 din pacienţii care au cardiomiopatie adrenergică dezvoltă manifestări de insuficienţă ventriculară stângă. Manifestările clinice şi morfopatologice ale cardiopatiei regresează c.upă îndepărtarea tumorii. Modificările electrocardiografice sunt frecvente şi aproape nespecifice. EIc se datorează HTA, cardiomiopatiei adrenergice- şi cardiopatiei ischer.iice asociate. Mai frecvent semnalate sunt: hipertrofia ventriculară stângă, tahicardia sinusală sau alte tulburări de ritm supraventricular, inversiuni ale undei T, scurtarea intervalului PR. Diagnosticul şi tratamentul feocromocitomului impun măsuri specifice, amplu prezentate la capitolul „НТА secundară".

BIBLIOGRAFIE SELECTÎVĂ !. B O U N H O U R E J. P. - In su ffisa n c e c ard iaq u es. P ro b le m e s a ctu elle s - B aillie re , P aris, 1988 2. B R A N D E N B U R G R. O ., F U S T E R V. e t al - C ard io lo g y , F u n d a m e n ta ls an d Practice. Y ear B o o k M ed ic a l P u b lish e rs, In c, C h ic ag o , 1987 3. B R A U N W A L D E . - H e art D ise a se . A te x tb o o k o f c a rd io v a sc u la r m e d ic in e , F o u rth E d itio n - W .B. S a u n d e rs C o m p an y , P h ila d e lp h ia , 1992 4. * * * C ard io lo g y C lin ic s - (C o le c tio n ) a n ii 1991, 5992, 1993, 1994 C o m p an y , P h ila d e lp h ia

W. B. S a u n d e rs

5. C H U N G K . E. - P rin cip les o f c ard ia c arrh y th m ias, F o u rth E d itio n , W illiam s & W ilkins, B a ltim o re , 1989 6. * * * Cecil T ex tb o o k o f M e d ic in e , S9'" edition, E d by W y n g aa rd e n J. B ., Sm ith L. H ., B en n e tt J. C. - W. B . S a u n d e rs C o m p an y , P h ila d e lp h ia , 1992 7. D A V ID S O N D . M . - P re v e n tiv e C ard io lo g y , W illiam s & W ilk in s -- B altim o re , 1991 8. D i M A T T E O J., V A C H E R O N A . - C a rd io lo g ie . E x p a n sio n S c ie n tifîq u e F ra n ş a ise , Paris. 1987 9. G E N E S T J., K U C H E L O . e t a! - H y p e rte n sio n , P h y s io p a th o lo g y and T rea tm e n t, M e G raw H ili B o o k C o m p a n y , N e w Y ork, 1983 10. *** - H a rriso n 's P rin cip les o f In te rn a l M ed ic in e , E d b y W ilso n ,f. D ., B ra u n w ald E. et al. T w elfth E d itio n , M e G raw -H iU . Inc. N e w -Y o rk , 1991 11. H E A R SE D . }., M A N N IN G A . S., JE A N S E M J . - L ife tre a tin g isch e m ia an d In fa rc tio n , R av en P re ss - N ew -Y o rk , 1987

A rrh y th m ia s d u rin g

12. *** H urst's. T h e H e a rt a rte rie s and v e in s, E ig h th E d itio n , E d . b y S c h la n t R .C ., W ayne A le x a n d e r R ., M e G ra w -H ill, In c , N e w -Y o rk , 1994

13. JUERGENS J. L ., SPITTEL J. A. Jr. FAIRBAIO N J. F. - A Ilen-B aker-H m es Peripheral Vascular Diseases 5* ed. W. B. Saunders, Philadelphia, 1980 14. JU L IA N D. G ., C A M M . A . I , F O X К . М ., H A L L R. I D isea ses o f th e H eart. B a illie re T in d all, L o n d o n , 1989

C „ P O O L E -W IL S O N P.A. -

15. JU S T H „ H O R T W. Z E IH E R A. M . - A r te r io s c le r o s is . N e w in sig h ts in to P a th o g e n e tic M ec a n ism s an d P rev e n tio n S p in g er-V erlag , N e w Y ork, 1994 16. K A P L A N M. N . - C lin ic a l H y p e rte n sio n , F o u rth E d itio n W illia m s & W ilk in s. B altim o re , 1986 17. L A R A G H I H ., B R E N N E R B .N . - H y p e rte n sio n , P a th o p h y sio lo g y , D ia g n o sis a n d M a n a ­ gem en t, vol. I, II R av en P re ss - N e w -Y o rk , 1990 18. O P IE H . L. - D ru g s fo r th e H e a rt. T h ird E d itio n , W. B . S a u n d e rs C om pany, P h ilad e lp h ia , 1991 19. O P IE H . L. ~ M y o ca rd ia l P ro te c tio n b y C a lc iu m A n ta g o n ists. W ile y -L is s -N e w -Y o rk , 1994

1162

20 . **» O xford Textbook o f M edicine, 2 n d edition, Ed. by W aatherhal! D. J, L ed in g h a m J. G. G.. W a n 'd ! D. A . - O x fo rd U n iv e rs ity P ress, O x fo rd , 1987 2 ! . S T R O E S C U V A L E N T IN - B az e ie fa rm a c o lo g ic e a le p ra e tic ii m e d ic a le , e d iţia a IV -a ~ H d itu ra M cd ie a lă , B u c u re ş ti, 1995 22. T E O D O R E S C U E X A R C U I. (su b re d .) - F iz io lo g ia şi F iz io p a to lo g ia h e m o d in a m ic ii. S iste m u l c a rd io v a sc u la r, E d itu ra M ed ic a lă , B u c u re şti 1985 23. T O P O L E. J. - T e x tb o o k o f In te rv e n tio n a l C ard io lo g y , W . B . S a u n d e rs C o m p a n y , P h ila ­ d e lp h ia , 1990 24. * * * T ra ta t d e M e d ic in ă in te rn a , su b re d R . P â im , c o o r d o n a to r L. G h e ra s im . B o lile c a rd io v a sc u la re , v o l. 1 1988, vol. П 1989, vol. H i 1993, v ol. IV 1994 - E d itu ra M e d ic a lă ,

BtictiTeşti.

PARTEA a ll-a Bolile metabolice

CAPITOLUL XXXIII

DIABETUL ZAHARAT Conf. dr. C-TÎN IONESCU - TÎRGOVIŞTE

D e fin iţie . C la sific a re . C rite rii de d ia g n o s tic ................................................ 1167 E p id e m io l o g ic ...................................... 1175 E tio p a to g c n ia d ia b e tu lu i z a h a ra t.. 1177 B a z e lc fiz io p a to lo g ic e al hetero g e n ită tii D Z ............................... 1177 E tio p ato sjen ia D Z. d e tip I ..... SI 84 E tio p ato g en ia D Z d e tip 2 ........ 1188 F o rm e c l i n i c e ....................................... 1196 H e tero g en itate a fo rm e lo r c lin ic e . 1196 T ip u l i de d iab et: d e b u t şi e v o lu ţie ............................................. 1196 T ip u l 2 d e d ia b e t: d eb u t şi e v o lu ţie ............................................. 1197 D ia b etu l secim d ai-........................ 1199 D ia b e tu l co p ilu lu i şi tân ăru lu i 1200 F iz io p a to lo g ia tu lb u ră rilo r m e ta b o Hce d in D Z ............................................ 1202 C arac te m l g e n e ra liz a t al tu lb u ră ­ r i l o r ..................................................... 1202 M o rta lita te a în D Z ..................... 1203 F a c to ru l (ic n e tic ............................ 1205 H ip e rs lic c m ia c r o n i c ă ............... 1205 G lic o z ilarea p r o te in e lo r ........... 1206 A c tiv a re a căii p o l i o l .................. 1208 S tresu l o x id a tiv sau c o m p u şii o x id a n ţi ............................................ 1210 M o d ific ă ri h e n io re o lo g ic e şi h e m o s t a tic e .................................... 1212 M o d ific ă ri lip id ice la d iab etici 1212

•

C o m p lic a ţiile c ro n ic e a le D Z ...... N e fro p a tia d ia b e tic ă ................... R e tin o p a tia d ia b e tic ă .................. N e u ro p a tia d i a b e t i c ă .................. G a n g re n a d ia b e tic ă ...................... M a c ro a n g io p a tia d ia b e tic ă ...... A lte c o m p lic a ţii c ro n ic e d ia ­ b e tic e .................................................. C o m p lic a ţiile acu te a le D Z ............ H e te ro g e n ita te a c o m p lic a ţiilo r a c u t e ................................................... g C o m a d ia b e tic ă c e to a c id o z ic ă ţ C o m a h ip e ro sm o la ră fă ră c e to ­ a cid o ză .............................................. A c id o za l a c t i c ă ............................. „ C o m a h ip o g lic e m ic â .................. S a rc in a şi d ia b e tu l....................... C h iru rg ia la d i a b e t i c i ................. T ratam e n tu i d ia b e tu lu i z a h a ra t .... O b ie c tiv e le tra ta m e n tu lu i......... T ra ta m e n tu i d i e t e t i c ................... T ra ta m e n tu i in s u l i n i c ................. T ra ta m e n tu i o r a l ........................... E fo rtu l fiz ic te r a p e u tic .............. T ra ta m e n te d e e x c e p ţie şi p e rs p e c tiv e te ra p e u tic e în D Z T ratam ente de p rev en ire a D Z . T ra ta m e n tu i b a ln e o c lim a te ric in D Z .................................................. P ro b le m e le s o c ia le a le d ia b e ti­ cu iu i ...........................................................

1215 1215 1220 1224 1235 1238 1241 1242 1242 1244 г 12531 1256. 1261 -

1264 1266 1266 1266 1268 1276 1287 1292 1294 1295 1296 1296

1. DEFINITE, CLASIFICARE. CRITERII DE DIAGNOSTIC

Definiţie. Diabetul este un sindrom cuprinzând un grup heterogen de tulburări, care pot avea о etiologie diferită, dar care au în comun hiperglicemia, asociată cu modificări lipidice şi proteice la fel de importante. 1167

Hiperglicemia şi modificarea secundară a celoriaite metabolisme sunt consecinţa unei insuftcienţe absolute sau relative a secreţiei de insuiină. Pentru acest rnotw, deşi diabetul ar putea fi inclus printre bolile endocrine, manifestările sale majore sunt de ordin metabolic. Difîcultăţile în defmirea corespunzătoare a bolii provin din faptul că, în afara diabetului zaharat clinic manifest (hiperglicemie franca, asociată cu simptomele clasice) există etape premergătoare asiptomatice, dc durată variabilă (de la câteva săptămâni la mat îmilţi ani). Pentru acest motiv se apreciază că la un diabetic cunoscut, mai există cel puţin unui, dacă nu doi diabetici. necunoscuţi. Clasificare şi terminologie. Terminologia şi clasificarea adoptată pentru diferitele forme de diabet s-au schimbat de-a lungul anilor, ultima, propusă de OMS, datând din anul 1985 (tabelul 1). TABELUL I C lasificarea diabetului zah arat şi a altor eategorii de toieranţă alterată la glucoză

A. Clasele clinice D iab etu l zah a rat Diabetul zaharat insulino-dependent Diabetul zaharat insulino-independent a) fără obezitate b) cu obezitate Diabetul zaharat asociat malnutriţiei A lte tipuri de diabet asociate cu un ele condiţii sau sindroame: 1) boli pancreatice; 2) boli cu etiologie bormonală; 3) tulburări induse de m edicam ente sau substanţe chim ice: 4) tulburări aie insulinei ori ale receptorilor săi; 5) unele sindroame genetice; 6 ) diverse. Toleranţa alterată ia glucoză

a) Fără obezitate b) Cu obezitate c) A sociate cu unele condiţii sau sindroame. D iabetul zaharat gestational

B. C alegoriile a t rise statistic (persoane cu toieranţă normală la glucoză, dar care an un rise crescut pentru apariţia diabetului) Tulburare prealabiîă a toleranţei la glucoză Tulburare potentials a toleranţei ia glucoză

In tabel sunt incluse о serie de clase clinice şi două eategorii de rise crescut denumite „clase cu rise statistic11. Acestea din nrmă permit clasificarea unor persoane care au prezentat anterior valori glicemice crescute, care ulterior au revenit la normal, precum şi о a doua categorie de persoane care prezintă un rise crescut pentru diabet. Numărul acestora este destui de important. în tabelul II sunt redate criteriile care indică persoanele cu predispoziţie pentru diabetul insulino-dependent şi pentru diabetul insulino-independent. 1168

TABELUL И

P e rs o a n e le p r e z e n t â n d ris e c r e s c u t p e n t r u d ia b e t

A. R ise cresc u t p e n tru d ia b e tu l in su lin o -d e p e n d e n t * predispoziiie genetică; fraţi. surori, gem eni diabetici cu diabet insulino-dependent, mai ales cei cu fenorip HLA identic; • prezenţa anficorpilor anticeiuie insulate pancreatice; • răspuns insulinic scăzut la glucoza administrată i.v.. cu amputarea fazei precoce; ■ m icrosom ia fetală (rise pentru apariţia diabetului in copilărie sau la vârstă tânără). • menarha întârziată B . R ise cre sc u t p e n tru d iab etu l in su lin o -in d e p e n d e n t

• rode de gradul I cu diabet insulino-independent;

* cx cesi îl

ponderal;

* m acrosom ia fetală (rise pentru mamă); * creşterea tranziiorie a glicem iei in diferite condiţii, precum : sarcină; administrarea de contraceptive orale cstroprogestative; tratam ent corticoid; tratament diuretic; agresiune biologică (de exem plu; infecţii), stres fizic sau psihic

Din clasificarea indicată în tabelul I, clasele majore întâlnite în populaţia ţării noastre sunt; diabetul zaharat insulino-dependent (demimit şi tipul 1 ele diabet), diabetul zaharat insulino-independent (tipul 2 de diabet) şi toleranţei alterată la giucoză .(denumită anterior „diabet chimic", întrucât diagnosticul se bazează pe valorile crescute ale glicemiei înregistrate în cursul testului de toleranţă orală la giucoză). Menţionăm aici că nu toţi pacienţii prezentâr.d toleranţă alterată la giucoză evoluează către diabet zaharat clinic manifest. Diabetul gestational se defmeşte ca diabetul care apare prima data :'.n cursul sarcinii. Gradul şi severitatea hiperglicemiei în această formă de diabet variază foarte mult. După sarcină toleranţa la giucoză se poate nomiaiiza sau poate să rămână înscrisă în parametrii ce defmesc toleranţa alterată la giucoză. In alte cazuri, pacienta va rămâne pentru totdeauna diabetică, uneori flir.d vorba de un diabet insulino-dependent (mai puţin frecvent), alteori de un diabet insulino-independent. Diabetul gestaţional se întâlneşte în aproximativ 3% dm sarcini în ţările industrializate. El poate fi sugerat de macrosomia fetală (greutatca fatului >4000 g), mortalitatea perinatală crescută sau malformaţiile congenitale ale fatului. Datele noastre demonstrează că foarte ades, în aceste cazuri, exisră un hiperinsulinism net. Diabetul zaharat din malmitriţie este о formă de boală care apare în ţări le tropicale, îa persoane tinere (sub 30 ani), cu deficit ponderal marcat, valori glicemice variabile, dar fără tendinţâ la cetoacidoză. Aceasta din urmă poa:e apărea în cursul unor infecţii. necesitând pentru tratament doze mari de insulină. Există mai multe forme de diabet de malnutriţic, unele dintre ele legate de о patologie a receptorului insulinic. Diabetul zaharat insulino-dependent este о foTirtă de boală care se înregistrează în 10-15% din diabeticii din ţara noastră. Ea se caracterizează printr-о insuficienţă absolută de secreţie insulinică, debut relativ abrupt cu

1169

Fig. 1. - Distribuţia tipurilor 1 şi 2 de diabet la debutul bolii.

simptome evidente (poliurie, polidipsie, polifagie, pierdere ponderală) şi tendinţă la cetoacidoză. Această formă de boală poate fi întâlnită la toate vârstele, dar caracterizează mai ales pacienţii la care boala debutează sub 30 ani. Sub această vârstă aproape toţi pacienţii sunt insulmo-dependenţi. De regulă, diabetul insulino-dependent se mai numeşte diabet de Up 1. Această titulatură trebuie păstrată numai pentru diabetul primar insulino-de­ pendent, adică a cazurilor care necesită de la început insulino-terapie, fără de care pacientui intră în cetoacidoză. In cazuistica noastră, această categorie reprezintă numai 7% din toţi diabeticii (fig. 1). In afara acestora, mai există о a doua categorie de diabet, nlimit secundar insulino-dependent, „diabet intermediar11 sau „diabet I şi 1/2“ la care tratamentul insuiinic este introdus după о perioadă mai scurtă (de câteva săptămâni sau luni) sau mai lungă (de câţiva ani sau zeci de ani) de tratament oral. Aceşti pacienţi mai sunt numiţi şi insulino-necesitanţi, termen prin care se evită noţiunea de ,,dependenţă“ de insuiină. La о parte din aceşti pacienţi, insulinoterapia se introduce datorită nevoii obţmerii unui echilibru metabolic mai bun şi nu datorită cetoacidozei, care caracterizează tipul 1 de diabet. Anual, circa 1% din diabeticii initial msulino-independenţi devin insulino-dependenţi.

1170

Studiile efectuate în mai multe centre europenc, inclusiv în central nostru, au indicat, la aceşti pacienţi (aflaţi cel mai adesea în grupa de vârstă 35—45 de ani), prezenţa unor semne clinice (deficit ponderal, de exem plu), biochim ice (scăderea răspunsului insulinic), imunologice (prezenţa în ser a anticorpilor antiinsulinici sau anticelule B-pancreatice) sau genetice (prezenţa grupelor HLA diabetogene) care sugerează apartenenţa lor la tipul 1 de boală. Diabetul zaharat insulino-independent, grup care se mai numeşte tipul 2 de diabet, 80 d? reprezintă majoritatea pacienţilor diabetici varsta din ţara noastră (circa 85% din cazuri). (ani) Forma tipică este cea care apare după vârstă de 40 ani, la persoane cu exces ponderal, cu о perioadă prediagnostică' lungă (de ordinul lunîlor sau anilor), simptomatologia de debut nezgomotoasă şi nu prezintă tendinţă la cetoacidoză. Cel puţin iniţial capacitatea secretorie /^-pancreatică este bună (uneori chiar exagerată. în special la persoanele cu exces ponderal), răspunzând bine la dietă şi tratam ent oral. Deşi aproximativ 80% din diabeticîi de tip 2 au fost sau sunt obezi în m om entul diagnosticării, în 20% din cazuri excesul ponderal lipseşte (Fig. 2). Fig. 2. - Distribuţia m dicelui ponderal Toleranţa alterată la giucoză m axim din cursul vieţii în fu n cţie de (cunoscută ca ЮТ - „Impaired glucose vârstă de debut a diabetului. D e notat tolerance") include ceea ce odinioară se că până la 4 0 d e ani, a p roap e toţi diabeticii sunt in su lin o-d ep en d en ţi, în numea „diabet chimic", termen la care s-a tim p ce după 4 0 de ani, aproape toţi renunţat în mod nejustificat. în experienţa sunt insulino-independent!. noastră, pe un lot urmărit mai mult de 15 ani, am putut constata că aproape 2/3 dintre ei au devenit, mai curând sau mai târziu, diabetici necesitând fie tratam ent oral, fie, mult mai rar, insuiinoterapie. Aproape toţi aceşti pacienţi (inclusiv la cei care ulterior nu au evoluat către diabet clinic manifest), s-а înregistrat un grad de hiperinsulinism, asociat fie cu obezitate, fie cu dislipidemie şi aproape întotdeauna prezentând în timp semnele clinice sau paraclinice ale complicaţiilor cronice diabetice^ Biagnostic. Diagnosticul diabetului zaharat simptomatic nu este dificil. In anul 1912, în volumul 3 al „Tratatului de Medicină Lancereaux-Paulescu“, editat la Paris în editura Vigot, ultîrmil descria boala astfel: „Ori, în absenţa secreţiei interne a pancreasului, glucoza nemaifiind asimilata, nu mai este nici depoziiată sub formă de glicogen, nici consumată de către iesuturi. Ea se acumulează în sânge (hiperglicemie), produce efecte 1171

osmotice (deshidraratea ţesuturi lor, polidipsie) şi, neputăndfi utiîizată (slăbire, azoturie, polifagie), este eliminată prin urină (glicozurie), ca о substanţă străină".

La această descriere fiziopatologică - condensată şi completă - a DZ nu se poate adăuga aproape nimic. Când simptomele menţionate sunt prezente, glicemia depăşeşte de regulă 200 mg/dl, glicozuria este prezentă, astfel încât diagnosticul poate fi pus m orice unitate medicală. De altfel, se consideră că o

glicemie

de 200

mg/dl,

indiferent de condiţiile de recoltare (înainte sau după

masă, în cursul zilei sau în cursul nopţii) este suficientă pentru a pune diagnosticul de DZ clinic manifest. Din experienţa noastră, numai aproximativ о treime din cazuri prezintă simptomele caracteristice ale bolii, care conduc la efectuarea unei glicemii pe baza căreia diagnosticul este confîrmat. Există numeroase situaţii însă, în care diagnosticul este pus datorită unei complicaţii cronice diabetice, fapt care certifică о evoluţie anterioară îndelungată. Aceşti pacienţi sunt descoperiţi în diverse servicii de specialitate (oftamologie, neurologie, cardiologie, nefrologie, dei-matologie etc) unde pacientui ajunge datorită complicaţiilor cu manifestări la nivelul organelor ce fac obiectul specialităţilor respective. О anamneză atentă demonstrează, aproape în toate cazurile, prezenţa unor simptome relativ nespecifice, precum ameţeli, astenie, prurit cutanat (în special la vârstnici), care pot fi sugestive pentru diabet, dacă medicul are suficiente cunoştinţe despre această boală. Există însă numeroase cazuri în care diagnosticul de DZ nu poate fi pus decât pe baza valorilor glicemice crescute, descoperite întâmplător, la un exa­ men de rutină, în absenţa oricărei simptomatologii sugestive. Iată de ce este esenţial ca glicemia să facă parte din investigaţiile periodice obligatorii. Depistarea activă a bolii se poate face prin determinarea sistematică a glicemiei şi glicozuriei, iar în cazurile dubioase, prin efectuarea hiperglicemiei provocate orale, după о încărcare cu 75 g de glucoză. La copii se foloseşte о doză de 1,75 g glucoză/kg corp, fără a depăşi 75 g. De-a lungul timpului au existat mai multe tehnici de determinare a hiperglicemiei provocate orale folosind fie 100 g glucoză (în administrare unică sau cu încărcare dublă: 50 g initial şi 50 g după о jumătate de oră - metoda Duncan) cu determinarea glicemiei initial apoi la 30, 60, 90, 120 şi 180 minute. în circumstanţe speciale (urmărirea ripostei pancreatice tardive), determinările glicemice pot fi Scute până la 5 ore. Experienţa acumulată în timp şi costurile ridicate ale acestor probe dinamice au dus la concluzia că un diagnostic de DZ clinic manifest sau toieranţă alterată la glucoză poate fi pus având valoarea glicemiei âjeun şi cea de la 2 ore după încărcarea cu 75 g de glucoză. Criteriile de diagnostic ale acestui test, conform recomandărilor OMS din 1985, sunt redate în tabelul III. Menţionăm că în aceste recomandări cantitatea de glucoză folosită este de 75 g pentru persoanele adulte şi de 1,75 g/kg corp pentru copii. Prezenţa glicozuriei indică de obicei о glicemie depăşind pragul renal, situat în jurul valorii de 180 m g/dl. Trebuie totuşi exclusă posibilitatea existenţei unui diabet renal, întâlnit până la 1% din populaţie, şi care nu are nici о relaţie etiopatogenetică cu DZ. Glicozilarea proteinelor. Un indicator al hiperglicemiei cronice este reprezentat de proteinele glicozilate: hemoglobina glicozilată, fructozamină sau

1172

albummele glicozilate. Introduse în practice medicală numai in ultimeie 2 deeenii, determinarea hemoglobinei glicozilate a marcat unui dintre cele mai importante progrese din domeniul diabetologiei. în condiţii de hiperglicemie, moleculele proteice suferă un proces de glicozilare neenzimatică, proportional cu mărimea creşterii glicemice. Glucoză se leagă de о grupare NH, a moleculelor proteice, inclusiv a hemoglobinei după schema redată_ în fig. 3~ TABELUL III V aloriie d iag n o stice în c u rsu l te stu lu i o ra l de to ie ra n ţă la glucoză

Glicemia in mmol/i (mg/dli (enzirnatică) Plasmă

Sânge total Venos

Capilar

Venoasă

Capilară

D iabet zaharat a jeun

> 6 ,7 >120

> 6,7 > 120

> 7,8 > 14 0

> 7,8 > 14 0

după două ore

> 10 > 18 0

>11,1 > 200

>11,1 > 20 0

>12,1 > 20 0

urata m edie de supravieţuire a pacienţilor diabetici cu debut înaintea \a rste j de 14 am a crescut progresiv din 1942 până în prezent, de la circa 3 ani la circa 35 ani.

1204

FACTORUL G ENETIC E x istă d ate care c o n ţin id eea u n ei p r e d isp o z iţii g e n e tic e , pentru un anum it tip d e c o m p lic a ţii cron ice. Printre g e n e le de susceptibilitate pentru c o m p lic a ţiile c ro n ic e d e g en era tiv e . ale d ia b etu lu i zaharat, m e n ţio n ă m g e n a c e c o d ific ă en zk n a de con versiu r.e a a n g io te n sin e i, situată p e c ro m o z o m u l 17 în p o z itia q 23. între structure g e n e tic ă . n iv e lu l p la sm a tic al e n z im e i de c o n v e r siu n e şi h ip erten siu n e sau coron arop atie au fo st con statate c o re la ţii care ar p u tea e x p lic a su sc ep tib ilita tea unor p ersoan e pentru c o m p lic a ţii card io v a scu la re (ca rd io p a tie isc h e m ic ă ). A c e la ş i p o lim o r fism în exprtm area g e n e i e n z im e i de c o n v e rsiu n e a fo st im p lic a t şi în apariţia n efrop atiei d ia b etice , a cea sta d in urmă fiin d con sid erată un factor de rise card io v a scu la r in d ep en d en t. A lte g e n e cu p o ten tia l d e su sc ep tib ilita te pentru b o lile ca rd io v a scu la re sunt c e le care c o n tr o le a ză m e ta b o lism u l lip o p r o te in e lo r p la sm a tic e. P o lim o r fism u l a p o lip o p ro te in ei E (c o d ific a tă pe c ro m o z o m u l 19) in d ică prezenţa unor iz o fo tm e cu p o te n tia l aterogen. D e a se m en ea , g en a a p o lip o p ro te in ei a (asem ăn ătcare structural cu g e n a p la sm in o g e n u lu i), în a so c ie r e cu ap o lip o p ro tein a B , form ează a p o lip o p ro te in a L p (a ), p rod u cân d о in h ib iţie c o m p e titiv ă la n iv e lu l siste m u lu i de fîx a re a p la sm in o g e n u lu i p e fibrină. M o d ific ă r i în structura a cesto r g e n e pot e x p lic a relaţia dintre creşterea lip id e lo r p la sm a tic e şi tro m b o g en eză .

HIPERGLICEMIA C R O N IC Ă G lu c o z ă e ste un m eta b o lit fiz io lo g ic ese n ţia l, a cărui concen traţie p la sm a tică e ste reglată extrem d e e fic ie n t prin interacţiu n ea dintre in su iin ă (sin gu ru l horm on h i p o g li c e m i a n t ) ş i a h o r m o n ilo r d e c o n tr a r e g la r e (în e s e n ţă g lu c a g o n , c a te c o la m in e şi c o r tiz o l). О au toreglare fiz ic o -c h im ic ă p articip ă alături de reg la rea h o rm o n a lă pentru evitarea sc ă d e r ilo r g lic e m ic e sub 6 0 m g /d l sau a u n or creşteri g lic e m ic e p e ste 1 5 0 m g /d l. în m o d norm al, o r ic e creştere a g lic e m ie i p e ste 110 m g /d l e ste rapid (în m a i p u tin d e 3 0 m in u te ) şi e fic ie n t read u să la v a lo a rea d e b ază, prin stim u larea g iic o g e n e z e i (a d ic ă a dep ozitării g lu c o z e i sub form ă de g lic o g e n în fica t şi ţesu tu l m u scu lar). D im p o tr iv ă , în c o n d iţii d e sc ă d e r e a g lic e m ie i su b 6 0 - 7 0 m g /d l, creşterea g lic e m ic ă este a sigu rată prin p r o c esu l de g lic o g e n o liz ă e x c lu s iv h ep atică, p r o c es con trolat de c a te c o la m in e şi g lu c a g o n . E fe c te le n e g a tiv e ale h ip e r g lic e m ie i c r o n ic e ca ra cteristice D Z au fo st sx p lica te prin ip o teza glucotoxicităţii con form căreia c o m p lic a ţiile cron ice d iab etice ar fi c o n se e in ţa d irectă şi in d irectă a a cesto r creşteri g lic e m ic e p e r siste n te. D e ş i term en u l n u e ste b in e a les (g lu c o z ă , prin ea în să şi, nu p o a te fi to x ic ă ), totuşi h ip e r g lic e m ia cro n ic ă poate d u ce la о serie de m o d ifică r i m e ta b o lic e în k n ţ, c a p a b ile să e x p lic e m u lte din c o m p lic a ţiile c ro n ic e d ia b etice. în a c e st sen s e x is tă m ai m u lte argum ente: g ravitatea le z iu n ilo r m ic r o a n g io p a tic e şi n e u r o p a tic e pare a fi direct p ro p o rţio n a lă c u m ărim ea h ip e r g lic e m ie i şi cu durata ei. C ercetările siste m a tice întrep rin se în u ltim e le d ou ă d e c e n ii (u ltim u l şi c e l m ai c o n v in g ă to r fiin d stud ml D C C T ) au sta b ilit c ă ob ţin erea u n e i ,,n o r m o g lic e m ii“ e ste cap ab ilă să p revin ă apariţia a c esto r c o m p lic a ţii;

1205

- lez iu n i d e g e n e ra tiv e cro n ic e sp e c ific e (in sp e c ia l retin ien e, ren ale şi n e r v o a se ), apar nu nu m ai in d iab etu l sp ontan , dar şi în diabetul ind us prin p a n c r e a te c to m ie sau în d ia b etu l e x p e r im e n ta l la a n im a le . Fără in d u cerea h ip e r g lic e m ie i, a c e ste le z iu n i nu apar; - transplantul u n u i rin ich i n orm al, un ui p a cien t d ia b etic, este relativ rapid urm ată de apariţia leziu n ilo r sp e c ific e nefropatice, dacă g lic e m ia persistă. A c estea în să nu se m ai p rod u c dacă, paralel cu transplantul ren al, s e r ealizează şi un transplant p an creatic, cap ab il să m en ţin ă v a lo rile g lic e m ic e în lim ite norm ale; - în fin e , le z iu n ile sp e c ific e D Z nu p ot fi n ic io d a tă întâlnite în absen ţa h ip e r g lic e m ie i. C ând, to tu şi, lez iu n i de tip neu rop atic sau m icr o a n g io p a tic sunt în registrate la u n e le p erso a n e n e d ia b etice , totd eau n a p o a te fi depistată о cauză, alta d ecâ t h ip er g lic em ia , care le p oate e x p lic a . în c o n c lu z ie , hiperglicemia e ste fa c to r u l p a t o g e n e tic jsse n ţia l pen tru in d u cerea unor le z iu n i a n a to m ic e sp e c ific e în d iferite organe. întrucât glucoza nu p o a te fi con sid erată u n m e ta b o lit to x ic, e fe c te le n e g a tiv e a le h ip er g lic em iei se e x er cită prin forţarea de către h ip er g lic em ie a un or căi m e ta b o lic e anorm ale, care v o r sta la b aza apariţiei lez iu n ilo r cro n ic e s p e c if ic e diabetului zaharat. D intre m o d ifică r ile m e ta b o lic e secundare h ip erg licem iei m enţionăm : glicozilarea proteinelor, acum ularea interm ediarilor căii poliol şi p rod u cerea e x c e s iv ă a radicalilor oxizi. D e ş i acţiu n ea lor este intercon d iţion ată, d in m o tiv e d id actice, e le vor fi tratâte separat.

GLICOZILAREA

PR O TEIN ELO R

M e ta b o lism u l p r o te ic e ste p rofu n d alterat în c o n d iţii de h ip e r g lic e m ie cronică. A c e s te alterări se produc p e d ou ă căi d iferite: (a) prin p r o c e se de g lic o z ila r e n e e n z im a tic ă şi (b) prin g lic o z ila r e e n z im a tică . S e m n ifica ţia lor este o a recu m diferită. (a) Glicozilarea neenzimatică se fa c e p roportional cu con cen traţia g lu c o z e i din sân ge şi cu durata m en ţin erii ei, fără о m ed iere e n z im a tică . G lucoza' (dar şi fru ctoza şi g a la cto z a ) se fix e a z ă p e extrem itatea N -te rm in a lă a lanţului p e p tid ic , form ân d in iţia l о b a z ă S c h if f (A ld im in a ) in sta b ilă , ap oi, printr-o rearanjare de tip A m a d o ri, se form ează о c eto a m in ă stab ilă nu m ită fructozam ină (fig . 26 ). C a ta b o lism u l p r o te in e lo r g lic o z ila t e dă n a şter e produşilor fin a li de glicozilare avansată, rep rezentaţi de p ig m e n ţii bruni, care rea lizea ză legături p e p tid ic e în c m c işa te anorm al, p rezen te m ai a les între m o le c u le le de c o la g e n . T oate p r o te in ele corp u lu i, atât c e le structurale cât şi c e le circu lan te, pot su feri p r o c e se de g lic o z ila r e n een zim a tică . A c e s te a p o t m o d ifica structure şi fu n cţia p r o te in e lo r d in v a se , n erv i, ficat, p ie le şi alte organe. G lic o zila re a p r o te in e lo r p la sm a tic e (în s p e c ia l a a lb u m in elo r) m o d if ic a leg a r ea lor de m em b ran a b azală a e n d o te liilo r v ascu lare, participân d la trecerea lor e x c e siv ă în sp aţiu l extracelu la r sau în urina fm ală. G lic o z ila r e a lip o p r o te in e lo r s c a d e c a ta b o lis m u l L D L şi a c c e le r e a z ă c a ta b o lism u l H D L^ tulburări care p o t e x p lic a în parte apariţia m od ificări! or m a c ro a n g io p a tic e. în p lu s, s-a con statat că p rod u şii a van saţi de g lic o z ila r e p ot stim u la sin te z a de in terleu k in 1, care la rândul său are u n e fe c t de proliferare a fib rob laştilor, a c e lu le lo r m u scu lare, a c e lu le lo r m e z a n g ia le şi en d o te lia le ,

1206

HC=0

I HOCOH ] R -N H ,+ H C O H < t

H C = N -R

Reacţie neenzim atică reversibilă

HCOH

C H 2-~N+H 2- R

I

R eacţie I HCO H neenzim atică C= 0 1 ireversibilă I HOCH .......... ................... > HOCH I • HCOH

Am adori

I HCOH

HCOH

I HCOH

I C H 2OH Glucoză

rapid, dar ireversibil H bA

A ldim ina (baza Schiff)

CH2OH Cetoamina (fructozam ina)

lent, dar ireversibil p r e H b A l c ......................................> H b A lc

Fig. 26. - Schem a glicozilării neenzim atice a proteinelor. în partea de jo s este indicată formarea H b A lc care se face pe azotul term inal al valinei, aparţinând îanţului B.

care fa c parte dintre le z iu n ile in iţia le în p r o c e se le d eg en era tiv e. L a a cea sta se ad au gă dim inu area sin te z e i p r o te o g lica n ilo r purtători de sarcini e le c tr ic e care determ ină о m o d ifica re a „structurii e le c tr ic e tisu lare şi en d o telia le" cu e fe c te n e g a tiv e asupra fen o m en elo r d e atracţie şi resp in g ere in lerm oleculară. La n iv elu l g lo m eru lu lu i'ren a l, a ceastă „ lez iu n e electrică " pare a fi substrata! fu n ctio n a l al creşterii elim in ării urinare de album ină. în fin e, s-a sugerat că p ro tein ele g lic o z ila te d ev in m a i su sc ep tib ile la stresul oxidativ. P rod u şii avansaţi de g lic o z ila r e p o t fi id en tifica ţi în d iferite stm cturi datorită flu o r esce n ţe i lor caracteristice. A m in o g u a n id in a e ste unui din c o m p u şii care p o a te inh ib a p ro cesu l dc g lic o z ila r e n e e n z im a tică , m o tiv pentru care a fo st p ropu să ca m ijlo c de p rev en ire a c o m p lic a ţiilo r d eg e n e ra tiv e cro n ice. (b ) Glicozilarea enzirnatică a proteinelor este în că şi m ai im portantă pentru în ţeleg erea c o m p lic a ţiilo r cro n ice d ia b etice. G lic o p r o te in e le şi p ro te o g lica n ii, c o m p o n e n te im p o rta n te a le p r o te in e lo r stru ctu ra le v a sc u la r e , n e r v o a s e şi c o la g e n ic e sunt sm tetizaţî pe c a le enzirnatică, cu participarea g lu c o z e i. U n e x em p lu de g lic o z ila re enzirnatică a c o la g e n u lu i, cu dou ă m o le c u le de g lu c o ză , e ste redată în fig. 2 7 . B io sin te z a p o liza h a rid elo r şi a g lico p r o tein elo r d ep in d e în m are m ăsură de d is p o n ib ilita te a g lu c o z e i în m e d iu . О im p o rta n ţă d e o s e b ită în in d u e e r e a c o m p lic a ţiilo r cro n ic e d ia b etice о are g lic o z ila r e a p ro teo g lica n ilo r, care sunt lanţuri p o liza h a rid ice ataşate c o v a le n t de u n lanţ p ep tid ic. G lic o z a m in o g lic a n ii su nt polianioni, întrucât ei posedă grupări carboxilice ale acizilor uronici on sulfat. P ro teo g lica n ii d in m em brana ba za lă glom erulară a capilarelor, c u greutate m o lecu la ră între 2 0 0 0 0 0 - 3 5 0 0 0 0 d alto n i, jo a c ă u n ro l im portant în creşterea g r o sim ii m em b ran ei b a z a le şi în p r o c e s u l d e ffltrare glo m eru la ră , datorită sarcin ilor lor n e g a tiv e.

1207

NH3 |

CH,

în co n d iţii de h ip erglic e m ie , s in te z a c o la g c n u lu i e ste crescută, iar degradarea lui m cetin ită. Acumularea lui. în m em b ran a bazală g lo m er u la r ă e x p l i c ă îngroşarea a c este ia până la de 3 - 5 ori

grosimea normală (8 000 Â faţă d e normalul de 2 0 0 0 Â ). P ro cesu l e ste îm p ied ic a t de tratam entui in su lin ic atât în d iab etu l exp erim en tal cât şi la om. P ro c esu l de g lic o z ila r e a m o le c u le lo r de c o la g e n sau Fig. 27. - Glicozilarea neenzimatică a colagenului din alte structuri proteic-e se cu două m olecule de giucoză. r e g ă s e ş te , d e a se m e n e a , în p ie le ( e x p lic â n d în g ro şa rea a c e ste ia şi frecven ţă creşterii tulbu rărilor tr o fic e cu tan ate), în g in g ii (e x p lic â n d frecv en ţă m are a p aro d o n to p a tiei la d ia b etici), în m u şch i şi ten d oan e (e x p lic â n d p e r fo im a n ţe le fiz ic e sc ă z u le a le d ia b eticu iu i d ezech ilib ra t, p recu m şi frecven ţă m ai m are a ch eiro-artrop atiei, cu scă d erea m o b ilită ţii articulare). La n iv e lu l in im ii (u n d e e x is tă о reţea c o m p le x ă de c o la g e n care u n eşte m io c ite le d e c a p ila r e ), alterarea c o la g e n u lu i p o a te e x p lic a miocardopatia diabetică , de natură d ism e ta b o lic ă şi p o a te m icr o a n g io p a tic ă . G lic o zila re a e n z im a tică a p r o te in elo r co n ţin ân d a cid s ia lic , sca d e încărcarea e le ctr o n e g a tiv ă a acestora c u m u ltip le c o n se c in ţe: la n iv e lu l g lo m eru lu lu i renal, a c e a s ta v a d im in u a r e s p in g e r e a f iz io lo g ic ă faţă d e a lb u m in e le p la sm a tic e (în cărcate şi e le n e g a tiv ), c r e sc â n d p ierd erea lor în urină. L a n iv e îu l v a selo r s is t e m ic e , s c ă d e r e a e le c tr o n e g a tiv ită f ii e n d o te liu lu i v a d u c e la c re şte re a a d e z iv ită ţii plach etare sau p ro te ic e (fib rin o g en , alţi factori d e coagu lare), acestea putând fi p rim ele s e c v e n ţe fiz io p a to lo g ic e a le m o d ifică r ilo r d eg en era tiv e m i­ cro- şi m acrovascu lare. La n iv e lu l nervilor, c rista lin u lu i, fica tu lu i sau altor organ e, g lic o z ila re a p r o te in elo r p o a te p articip a, în apariţia n eu ro p a tiei d ia b etice , a cataractei, a b ep a to p a tiei d ism e ta b o lic e etc.

ACTIVAREA CĂII POLIOL în m od obişn uit, aproape toată g lu c o za este m etab olizată trecând prin etapele de G lu co z a 6-P şi F ru ctoza 6-P, după care urm ează etap ele g lic o liz e i anaerobe şi a oxid ării în c ic lu l K rebs. U n m ic p rocen t din g iu c o z ă (c ir ca 5% ) ia cea de a d ou a c a le d en u m ită „ c a le a p o lio 1“ în care su n t p ro d u se cantităţi im portante de sorbitol şi fructoză. A c ea stă a d ou a c a le alternative de m etab olizare a g lu c o ze i e ste m ediată en zim a tic d e aldozo-reduclază şi sorbtiol-dehidrogenază, acţionând în p rezen ţa siste m e lo r N A D P H /N A D H . A c e s te e n z im e sunt p rezen te în c e lu le le n e r v o a se S c h w a n n , c e lu le le e n d o te lia le , u n ele e p ite lii v a sc u la r e , cristalin , g lo m er u l ren al, ep iteliu l retin ian şi in su le le L angerhans. P rod ucţia e x c e siv ă a

1208

HIPERGLICEMIE I C alea poliol

I

Hioersmolaritate i.e. I Scăderea m ioinozitolului i.e. V Scăderea activjtăţii ATP-azei N a+/K+ -* dependente

I I V Scăderea vitezei de conducere nervoasă

V V S căderea fiuxurilor Scăderea sintezei de axonale, retrograd şi— fosfo-inozitol anterograd I

I I V M odificări paranodale Dem ielinizări D istructii axonale

Fig. 28. - E fcctelc neuronalc ale activităţi crescute a c-âii poliol.

so r b ito lu lu i şi fr u c to z c i, su b stan ţe o sm o tic a c tiv c v o r a v e a drept c o n se c r a te о a cu m u larc în structure r esp c ctiv ă a con ţin u tu lu i de apă, cu. e fe c te n e g a tiv e a su p r a a lto r in te r m e d ia r i m e t a b o lic i d in tr e c a r e m e n ţio n ă m : s c ă d e r e a c o n c en tra ţiei de m io in o z ito l (c o m p o n e n t structural im p ortan t în m u lte ţesu tu ri), e lim m a r e a d e fc ctu o a să a rad icalilor o x iz i datorită scă d erii de g lu ta tio n , v itan iin a C , v itam in a E şi m o d ifică r ii p o te n ţia lu lu i d e o x id o r e d u c e r e prin d e p le ţie de N A D . Mioinozitolul (com p u s structural înrudit cu g lu c o z ă ) se g ă se şte în majorita 2 0-30 mmHg), care se poate sau n u în so ţi cu a m e ţe li, tulburări de ved ere sau ch iar lip o tim ie la trecerea în ortostatism . E ste agravată de fo lo sir e a unor m e d ica m e n te h ip o ten so a re, d iu retice sau antidepresoare tr ic ic lic e . T ulburarea p o a te fi u n eo ri in valid an tă, b o ln a v u l fiin d în im p o sib ilita te a de a se d ep la sa singur;

1231

...... ....... ...

100

и iu

"

..............- . ""■■■

------ !

.......... :........ ...... .......:.......... i

i

........... :............. :

» re и a î 1

; ............. .............. ,...........

i’Л ASiMl’AT'O

v

......................... :............................. i

1

SI.MГ ЛTIC

k . ............

r v z NEUROPATÎE CARDIACA

a

3

3,s

I Fig. 35. - AnaJiza spectrală a ritm uhti cardiac,m cursui unci m anevrc Va!saiva indică, ia individul norma!, prezenţa com ponentelor parasimpatică şi simpatieă. care sunt abia schiîatc la pacientul cu neuropatie diabetică eardiacă.

• tulburările vasom otorii cu tanate p o t apărea în special la nivelul picioarelor. în u n e le c a z u ri se p o t c o n sta ta e d e m e a le lab ei p ic io ru lu i, c o n se c in ţă a v aso d ilataţiei, şu n tu rilo r a rterio -v en o ase şi creşterii p erm eab ilităfii capilarelor. Tulburările v e g e ta tiv e g a stro -d u o d e n a le in clu d m ai m u lte m anifestări, printre care m ai im p o rtan te su n t h ip o to n ia eso fag ian ă şi m ai ales gastrică. în form ele sev ere, aceasta din u rm ă rea liz e a z ă ceea ce s-a n u m it „ gastroparesis 1232

|

diabeticorum " (stomac m arc hipoton, cu g o lir e Intârziată şi incompletâ, însoţită de an orexic, greţuri şi vărsături). S tu d iile de m an om etrie gastrică sau înregistrarea electrogastrogramei, ca de altfel şi radioscopia gastro d u o d en a lă şi m vestigarea e co g r a fic ă o b ie c tiv e a z ă accastă tulburare; - diareea nociurnă, se în tâ ln eşte destu l de rar. dar este extrem de rezistenţa la tratam entul sim p tom atic; caracterizează d enervarea parasim p atieă intestinală. P a cien tu i prezintă 1 0 - 2 0 sc a u n e a p o a se p e z i, m so ţite in itia l dc pierde.re p on d erală. urmată ulterior de о stab ilizarc a greu tăţii, în ciu d a p ersisten ţsi diareii. E volu ţia este im p red ictib ilă, un eori dispărând sp on tan , după m ai m ulte luni; - hipotonia veziculei biliare sau constipaţia au fo st interp retate ca о d en ervare a v e z ic u le i şi resp ectiv, a c o lo n u lu i. Tulburările urinare inclu d h ip o to n ia ureterală şi m a i a les pareza v e zica lâ . S e n z a ţia de u m p lerc v e zica lă d im in u ă, p a cien tu i u rinează m ai rar, dar m com p let, şi u n eori prin prea plin. în cazu rile se v e r e („ v e z ic ă n eu r o g e n ă “ ), golirea v e z ic ii urinare nu m ai poate fi facută d e c â t prin son d are. F recven ţa m are a in fe cţiilo r urinare la d ia b etici sunt în m are m ăsu ră e o n se c in ţa a cesto r tulburări. Tulburările sexuale in clu d im p oten ţa la bărbăt şi tulbu rările m en stru ale la fe m e ie . P revalenţa im p o te n ţe i variază între 3 5 -5 0 % din cazu ri. E ste de tip ere ctil, a so c iin d u -se un eori cu ejacu lare retrogradă. T ratam en tele m e d ic a le sur.t in e fic ie n te . Tulburările motilităţii pupilare su n t a sim p to m a tic e şi treb u ie eerceta te siste m a tic. E le se în tâ ln esc în m ai m u lt de 50% din tre d ia b etici, u n eori curând după d eb u tu l b o lii. In itial se c o n stată о întârziere a rea cţiei pu p ilare norm ale. în în tu n eric, diam ctrul pupilar e ste anorm al de m ie şi v ariază m ai puţin prin e x p u n ere la lum ină in ten să. In p rezen t e x istă siste m e au tom ate d e înregistrare a d im e n siu n ilo r pu pilare, în care r e fle x u l pupilar la lu m in ă e ste m ăsurat autom at şi cu an tificat. Tulburările cutanate sunt p rezente aproape invariab it. E le cuprind anhidroza d istală, datorată denervării sim p a tic e a g la n d elo r su d orip are, în so ţită un eori de о h ip ersu d o ra lie co m p en sa to rie la n iv e lu l tm n c h iu lu i sau feţei. T ulburările de term oreglare due la intoleranţă la cald . Denervarea vegetativă şi afectarea răspu nsului ad ren ergic d eterm in ă îr. u n ele cazu ri apariţia h ip o g lic e m iilo r se v e r e fară avertizarea ob işn u ită (foam e. transp iraţie, agitaţie, tremurături a le m â in ilo r). H ip o g iie e m iile n e c o n ştie n tiza te se în reg istrea ză mat frecven t la a c eşti pacien ţi şi datorită rip ostei ad renergice d im in u ate, având ca efec t lip sa de corectare a v a lo rilo r g lic e m ic e scă zu te (prin d im in u arca g lic o g e n o liz e i h ep atice). Tulburările trofice cutanate sunt n u m eroase şi variab ile. C e a m ai severă e ste rep rezentată de u leerul trofic neuropat, M o r f o p a t o lo g ie . S tu d iile h is to lo g ic e e fe c tu a te pe m aterial b io p tic sau n e c r o p sic . obţinu t de la d iab etici cu о durata variab ilă de e v o lu ţie a b o lii (cel m ai a d e se a p este 2 0 ani), indică о m are paletă de Ieziuni n erv o a se, înregistrate în toate c a teg o r iile de n ervi, în g a n g lio n ii paravertebrali şi chiar în e n c efa l. C e le m ai caracteristice m o d ifică ri în tâln ite la p a c ien ţii d ia b etici ar putea fi siste m a tiz a te astfel: - scă d erea densităţii fib relor n e r v o a se a m ie lin ic e , p recu m şi a sp ec te de d e g e n e r e sc e n ţâ w a llerian ă a acestora. L e ziu n ile c e le m ai m ari sunt d istale, p rogresân d către cen tre (d e tip “dying back “); 1233

- pe lun gim ea unui nerv, p r o c e se de d e m ielin iza r e segm en tară, de e x te n sie m a i m are sau m ai m ica a so c ia te cu p r o c e se de d egenerare axon ală, cu e v o lu ţie cen tripetă; - paranodal sau d e -а lu n gu l n ervu lu i, pe lân gă p rocesu l de d em ielin iza re se pot înregistra şi procese regenerative anarhice, în tâln ite m ai a les la p a c ien ţii prezentân d tipul de n eu rop atie hiperalgică (d ise ste zic ă ). D iirerile sunt prod u se de d escărcările n e r v o a se sp o n ta n e din fa sc ic u le le de regenerare; - studiui zo n e lo r paranodale im portante în p ro cesu l transm iterii in flu x u h ii nerv o s (şi răspunzător, in parte, de scăd erea v ite z e i d e co n d u cere n erv o a să ) in d ic ă m o d ific ă r i im p o r ta n te : p r o c e s e d e d e m ie lin iz a r e şi r e m ie lin iz a r e para n o d a le, d isju n c ţie a x o -g lia lă , m a n ife sta te prin p ierd erea structurilor de legătură dintre a n sele de m ielin ă întrerapte la n iv e lu l nod ului R an vier şi ax o lem ă , care m e n ţin e în m od norm al integritatea structurală a aparatului nod al; - c e lu le le S c h w a n n p rezin tă, de a se m en ea , m o d ifică r i, m ergân d de la h ip ertro fie (c o n se cin ţa e x c e su lu i de apă atrasă d e acu m u larea e x c e siv ă de sor­ b ito l şi fru ctoză), p r o c e se v a cu o la re, m ergân d pân ă la distrucţia lor totală. T r a ta m e n t. О e v o lu ţie favorab ilă a neuropatiei d iab etice poate fi înregistrată „sp ontan ", nu m ai prin m ai bu na ech ilib rare m e ta b o lic ă . c o n d iţie in d isp en sa b ilă e fic ie n ţe i oricărui m ijlo c terap eu tic, sim p to m a tic sau etio p a to g en etic. în a cest se n s, in su lin oterap ia p o a te fi in trod u să chiar atunei cân d form a c lin ic ă a D Z nu im p u n e în m od o b ligatoriu a c est tratam ent. în neuropatia d ia b etică h ip era lg ică , tratam entui este sim p tom atic. S e în c ep e în totd eau n a cu m ed ica ţia a n tia lg ic ă o b işn u ită (a cid a c e tils a lic ilic , in d o m eta cin , fe n ilb u ta z o n ă ). în c a z de in su c c e s v o r fi în cercate carb am azep in a (T egretol, F in le p sin , S tazep in ) de 3 o r i/z i câte 2 0 0 m g sau a n tid e p r e siv ele tr ic ic lic e d e tip Im ip ram in a (A n tid ep rin 2 5 m g sa u D o x e p in 25 m g câte 3 ta b le te /z i) ţiiiând c o n t de faptul că intrarea lo r în a cţiu n e n e c esită 7 - 1 0 z ile . D eza v a n ta ju l lor c o n stă în exacerb area h ip o te n siu n ii o rtostatice şi a reten ţiei urinare. Tot în această form ă au m ai fo st u tiliz a te cu su c c e s stim ularea electrică transcutanată (T E N S ), electro -a cu p u n ctu ra sau tratam ente lo ca le cu C a p sa icin a (u n g u en t produs u tilizâ n d un extract de ardei iute). în neuropatia d ia b etică h ip o a lg ic ă , rezultate favorab ile au fo st ob ţin u te prin ion izări a le m em b rclor in ferioare c u X ilin a . 1°/ şi vitam in a B p şed in ţe z iln ic e în serii de câte 10, care p o t fi repetate la 3 —6 luni. B a ln e o fiz io ter a p ia (m o fe te , băi c a rb o g a zo a se) p o a te fi utilă. V itam inoterap ia (B şi B 6) este larg utilizată, d eşi e fic ie n ţa ei nu a fo st încă d o v ed ită . E fecte fa v o ra b ile se pot ob ţin e cu p rodu su l fitoterap ic N e u r o m io n care c o n ţin e cantităţi m ari d e m io in o z ito l natural, su bstanţe a n tioxid an te şi v ita m in e din g ru p ele В şi C. In hibitorii de ald o zo red u cta ză (T olrestat, P onalrestat) au о v a lo a re incertă. Neuropatia vegelativă v a fi tratată în fu n cţie de m an ifestarea tulburării. în b ip o te n siu n e a ortostatică au fo st încercate: D ih id roxiergotam in a in d o z e m ari ( 1 0 - 2 0 m g /z i), c o rtizo n ic e le (preferabil de tip F lu drocortizon ), precum şi ciorapii e la stic i. în gastropareza d ia b etică p o a te fi u tilizată m eto clo p ra m id a ( 1 0 - 2 0 m g de 3 ori pe z i). în p areza v e z ic a lă , p a cien tu l v a fi sfatu it să u rin eze la 3 ore, e x ce rc itâ n d , ev en tu a l, о p resiu n e asupra h ip ogastru lu i, în v ed erea go lirii cât m ai c o m p le te a v e z ic ii.

1234

GANGRENA DIABETICĂ I m p o r ta n ţă şi fr e c v e n ţa , L e ziu n ile tro fice a le p ic io r u lu i rep rezintă una dintre c e le m ai grave p ro b lem e m e d ic o -s o c ia le a le d ia b etu lu i, întrucât a d eseori se so ld e a z ă cu am putarea unui m em bru, in valid itate se v e ră pentru p a cien t si c o stisito a re pentru so c ieta te . M ai m ult de ju m ătate din am p u taţiile n etraum atice a le m em b ru lu i in ferio r sunt cau zate de diabet. In ter esu l faţă d e a c e a stă p ro b lem ă d e c u r g e d in fap tu l că m ajoritatea am p u taţiilor d ia b etice sunt prevenibile. în D eclaraţia d e la St. V in cen t din 1989 s-a p rop u s о scăd ere cu 50% a am pu taţiilor in d u se d e diabet. A c e s t lu c n i se p o a te o b ţin e relativ u şor dacă se resp ectă 3 co n d iţii: (1 ) in sp ecţia z iln ic ă a p ic io a r e lo r de către p a c ien t (sau când acesta nu о p o a te fa c e, de către m em b rii fa m ilie i); (2 ) se lec ta re a de către m e d ic, printr-o in v e stig a re sim p lă, a p a c ien ţilo r aflaţi la rise pentru această co m p lic a ţie (d ia b eticii cu n eu rop atie hipoalgică ); (3 ) in clu d erea a c esto r p a c ien ţi într-un program specific de educaţie prin care să se p rev in ă in stalarea lez iu n ilo r tro fice şi să se in tervin ă prom pt şi în m od a d e c v a t pentru în grijirea lor când e le , totu şi, au apărut. F iz io p a t o lo g ie . T rei factori intervin în apariţia g a n g r e n e i d ia b etice (G D ) şi anum e: (1 ) c el m a i im p ortan t şi m ai constan t e ste factoru l neuropat, rep rezentat de n eu rop atia diabetică. A fectarea sensibilităţii nociceptoare (te r m o a lg e z ic e ) e ste factorul cen tral în apariţia şi tolerarea u n ei Ieziu n i in iţia le ca u za te de factori fizici (rosătură de pantof, înţepături, tăieturi, arsuri) sau chim ici. A fectarea nervoasă sim patică stă la baza tulburărilor funcţionale vasculare având drept consecin ţă hipoxia tisulară şi scăderea dramatică a troficităţii ţesuturilor. A c est proces este favorizat de alterarea ţesutului conjunctiv, dependent în m are m ăsură de glicozilarea n e e n z im a t ic ă a p r o te in e lo r stm c tu r a le ; (2 ) al d o ile a fa c to r e s te c e l vascular, rep rezen tat in to a te cazu rile de microangiopatia diabetică, care a fe cte a ză v a se le m ici (sub 10 jJm diam etru ) din toate ţesu tu rile, iar într-un p ro cen t m ai m ic (circa 15% din cazu ri) de macroangiopatia diabetică, num ită şi arteriopatia diabetică; (3 ) al treilea factor, obligator, dar secu n d ar p r im elo r d ou ă p r o c ese, e ste c e l infecţios. L e z iu n ile cutanate, b in e tolerate (datorită a b sen ţei du rerii), p erm it grefarea u n or g erm en i d e о m are varietate (str e p to c o c i, s ta filo c o c i, anaerobi, b a cili gram n eg a tiv i - Escherichia coli, klebsiella,proteus e tc.), p roces fa v o r iz a t de se n sib ilita te crescu tă a d ia b eticilo r pentru in fe cţii în g e n era l, şi la n iv e lu l p ic io r u lu i, în sp ec ia l. F o r m e c lin ic e . D in pu n ct de ved ere ai prezen tării c lin ic e se pot d istin g e d ou ă fo r m e m ajore: (a) gangrena umedă extensivă, care se in sta le a ză r ela tiv brusc, în urma su p rain fectării u n ei Ieziu n i d ecla n şa n te (rosătură, tăietu ră, înţepâtură e tc .), la un p a c ien t p rezen tân d un grad variab il de afectare n e r v o a să şi/sa u vascu lară. P a cien tu i este feb ril, starea generală alterată, iar lo ca l p r o c e s u l in flam ator este. im p resion an t: tu m e fier ea labei p ic io r u lu i c u z o n e de sfa c elu ri şi trencuri de lim fa n g ită . In d iferen t de form a de diab et anterioară, stresul in fe c ţio s p oate

induce cetoacidoza, care introduce un factor suplimentar de gravitate şi de u rgenţă. (b) gangrena uscată e ste о form ă care apare m a i fr ec v en t p e fon d u l de is c h e m ie cro n ică p ro g resiv ă . Fără о leziu n e de c o n tin u ita te evid en ţă , h a lu c e le sau, m a i rar, u n u i d in c e le la lte d e g e te de la p icior, sa u în zon a c a lc a n e ea n ă .

1235

ţe su iu n le capătă о cu loare v in e ţiu -n e g r ic io a să , care se poate în soţi de dureri in ten se (câ n d irtervaţia so m a to -se n z itiv ă este prezen tă) sau. dim potrivă, lipsită de dureri (când se n sib iiita tea este m ult dim inu ată datorită n europatiei som atose n z itiv e ). E voluţia este len tă. torpidă. fară febră şi alterare a stării generate. L o ca l, ţesu tu rile a fectate se m ortifică , iar în cazu ri e x c e p ţio n a le , când b oln a v u l refu ză intervenţia, se p o a te a sista la о au toam p u taţie a un ui d eget sau chiar a p icioru lu i. A lteori ex istă a sociate se m n e lo c a le in flam atorii m inore, care ced ează

la tratamentul antibiotic. C ele două form e de gangrcnă sunt. în m are m ăsură, su p e ip o z a b ile cu cee a cc s-a nu m it „p icioru l neuropatie" şi „p icioru l isc h e m ic " , a le căror partieularităţi rezultă din tabelul X X V I. TA BELUL XXVI P articuiarităţile gangrene! diabetice de tip „neuropatie11 şi ,,ischem ic“

Gangrena neurnpaSă

Gangrena ischemică

- Leziuni întinse dar nedureroase - Leziuni de tip ,,um ed“ sau „uscat - Tegum ente cianotice, cu tem peratură norm ală sau crescută - Deform ări ale piciorului şi degetelor cu zone hipertrofice, asociate cu atrofia m uşchilor interosoşi - H ipoestezie tactilâ, algică, vibratorie - RO T absente - Turgescenţă venoasă, edem e - Puls arterial prezent

- Leziuni variabile ca extensie, dureroase - “Leziuni de tip ,,uscat“ sau ,,um ed“ - Tegum ente palide sau cianotice, cu ■.temperatură scăzută -- Lipsa deform ărilor osoase, imghii groase, picioarele efilate

- TAS gieznă/braţ < 0,5. - Fotopletism ografie: am plitudine norm ală sau crescută PO , transcutanat pe dosul piciorului < 30 mmHg*

- TAS gleznă/braţ > 0,5 - Fotopletism ografie: am plitudine scăzută sau absenţa - PO , transcutanat > 70 mmHg

-

Sensibilitate norm ală sau dim inuată ■' RO T pot fi normale Pielea uscată Puls arterial absent

* Dacă inhalarea de oxigen 100% tim p de 10 m inute nu creşte PO, cu 10 mmHg. prognosticul chirurgical (cicatrizarea) este negativ.

О form ă particularâ de gangrena uscatci este itlcerul trofic, care apare, de regu lă, la p acien ţi cu c ir c u la te p eriferică bunâ, dar cu se m n e de neuropatie diab etică avansată. L oca liza rea u lceru lu i trofic p oate fi planrară (la n iv e lu l zo n e lo r de p reşiu n e crescu tă) sau la n iv e lu l gamhei, în ju m ătatea inferioară a a cesteia . T r a ta m e n t. S everitatea gan grcn elor e ste variab ilă de la c a z la caz. P acientui bine ed u cat, carc se prezintă ia m e d ic im ed ia t c e apare о le z iu n e cutanată, p oate b e n c ficia de îngrijire loca lă , aso cia tă cu tratam entul m ed ica l. B aza acestu i tratam ent c o n stă , p e lân gă ech ilib rarea coresp u n zătoare a b o lii (care n e c esită aproape in variab il in su lin o tera p ie, u n eo ri nu m ai p ân ă la vin d eca rea lez iim ii), tratam entul v asod ilatator şi trofic g en eral. R edăm câteva varian te de tratament: S u lo d e x id (V e ss e l-D u e ) - 1 fio lă /z i în p e r fu z ie , tim p de 10 z ile , urm ate de un tratam ent oral cu a c ela şi p rod u s, 2 - 3 ta b le te/zi tim p de 3 luni.

1236

P cn toxifilin sau Trcntal, în p erfu zia i.v. 10 z ile , con tin u ate 1 -3 luni cu tratam ent oral. în cazu rile în care le z iu n ile apar pe fond isc h e m ic , se p o a te recurge la injectarea intraarterială (in artera fem u rală, la p lica in gh in ală), a unui a m e stsc cuprinzând: XO ină, Trental, H eparina, H e m isu c c m a l de h id ro co rtizo n , in su lin ă şi even tu al un a n tib iotic (m etod ă m ai m ult exp erim en tală). Ulcerele trofice plan tare, apărute pe z o n e de p resiu n e crescu tă, nu se p ot v in d ec a dacă p a cien tu l con tin u ă să c a lc e p e zon a afectată, fără о protejare a acesteia. A c e a sta poate fi făcută cu un d isp o z itiv ortop ed ic sim p lu , care să a sigu re con tactu l tălpii p ic io m lu i nu m ai pe ţesu tu rile săn ătoase. T ratam entui u lc er elo r tr o fic e rez isten te la tratam cn tele u z u a le m ai pot b e n e fic ia d e radioterapia an tiin flam atorie. M u lte g a n g ren e d ia b e tic e aju n g la sp ita l după о e v o lu ţie în d elu n g a tă (săp tăm âni). A c ea stă întârziere se so ld e a z ă de c e le m ai m u lte ori cu p rogresia p r o c esu lu i in fe c ţio s către structurile o so a s e . Distrucţia osoasă, u şor v iz ib ilă pe rad iografia p ic io m lu i, în se a m n ă trecerea^ ca zu lu i din sfera tratam entului m e ­ d ic a l, în c ea a tratam entu lu i ch iru rgical. In această situ aţie, d e c iz ia am pu taţiei (lim ita te sail e x tin se ) d e p in d e de d o i factori: (1 ) p rezen ţa sau nu a isc h e m ie i, cicatrizarea le z iu n ilo r n e c esitâ n d un n iv e l de m in im ă o x ig e n a r e tisulară (P O , > 5 0 ram H g); (2 ) e x te n sia lez iu n ilo r, a căror gravitate a fo st apreciată d e W agner (1 9 8 7 ) co n fo r m criteriilor în sc r ise în tab elu l X X V II. TABELUL XXVII G radele de gravitate ale piciorului diabetic (după W agner, 1987)

• G ra d u l 0: Lipsa leziunilor deschise, dar prezenţa prealabiiă a unor deform ări osoase sau a hiperkeratozei. • G radul 1: U lcer superficial, fără penetrare în ţesuturile profim de. • G radul 2: Extensia profundă către tendoane, oase şi articulaţii. • G radul 3: Tendm ită, osteom ielită, abccs ori celulită profundă. • G radul 4: Ciangrena unui deget de la picior sau a labei piciorului, cel mai adesca asociat cu о infecţie plantară. • G raiîul 5: Gangrenă m asivă a piciom lui, asociată cu leziuni articuiare şi cu о infecţie a ţcsuturilor moi.

în sta d iile d ep ăşin d gradul 2 de gravitate, abordarea ch iru rgicală treb uie făcută de un chirurg fam iliarizat cu о p a to lo g ic de a c est tip şi în strânsă colab orare cu m ed icu l d ia b eto lo g , care trebuie să asigu re ech ilib ru l m e ta b o lic al b o lii. C ând p icio ru l nu m ai poate fi sa lv a t, treb uie ştiut că о p roteză p lasată pc о am p u taţie de gam bă, chiar în treim ca superioară, care m e n ţin e articulaţia g e n u n ch iu lu i, p oate fi într-o m are m ăsură accep tab ilă. A m p u taţia de co a p să , în s ă ,j'id ic ă о p rob lem ă m ajoră de in valid itate. în fin e , c ea m ai dram atică situ aţie este aceea în carc, după p ierd erea unui p icio r, u rm ează p ierd erea c elu i d e al d o ilea , lăsân d în urm ă u n trunchi fără p ic io a r e , aflat în im p o sib ilita te a de a se d e p la sa şi a s e în griji singur. C o stu l s o c ia l al u n ei a stfel de situ aţii e ste foarte m are, m a i a le s dacă p a c ien tu l e ste rela tiv tânăr.

1237

P r e v e n ir e a g a n g r e n e i d ia b e tic e . G angren a diab etică este о com plicate a mai multor complicaţii. A p ariţia ei e ste aproape totdeaun a co n se c in ţa unui factor declanşator prevenibil. P reven irea trebuie facută prin buna educare a p acien ţilor. S-a con statat că ed u carea coresp u n ză to a re a acestor p a cien ţi sc a d e în m od im p resion an t frecven ţa acestor c o m p lica ţii. A c e s t lucru e ste realizat c e l m ai bin e în a şa -z ise le Clinici ale piciorului diabetic, asigurate de о ech ip ă m ixtă: ch irop od ist (asistentă m ed ica lă instruită in îngrijirea lez iu n ilo r m inore: durioam e, m ic o z e su b u n g h ia le, u n g h ii incarn ate, fisuri a le p ic io a r e lo r etc.) la care se a so c ia ză m e d ic u l d ia b e to lo g şi m e d icu l ch im rg. E ficie n ţa m ax im ă a e c h ip e i de p reven ire şi îngrijire a G D se în registrează atun ci cân d din num ărul m are de d ia b etici, sunt id en tifica ţi p a c ien ţii aflaţi la rise pentru gangrenă, datorită p rezen ţei unora sau m ai m ultor factori din cei m d icati în tab elu l X X V III. TA BELU L XXVIII F acto rii de rise p e n tru g a n g re n a d iab etică • prezenţa neuropatiei hipoalgice ’ prezenţa deform ărilor articulare evidcnte, a piciorului plat, a zonelor de presiune plantară crescută • absenţa pulsaţiilor pedioaselor şi tibialelor posterioare, cu indice oscilom etric scăzut sau absent în treimea inferioară a gam bei; • dim inuarea elasticităţii ţesuturilor (datorită procesului de glicozilare a colagenului), îngroşarea pielii (lim itarea sub 30 grade a flexiei dorsale a halucelui) • capul m etatarsienelor proem inente şi inadecvat acoperite dc ţesut moale • tendinţă la form are de calus • prezenţa anterioară (sau persistentă) a unor leziuni cutanate (flictene, unghie încarnată, m icoze subunghiale).

C hirurgia vascu lară (by-pass) treb uie avută totd eau n a în ved ere la p acien ţii cu isc h e m ie periferică. T e h n ic ile de rep erm eab ilizare v ascu lară (d e z o b str a cţie arterială) ori by-pass-ul c u grefa v e n o a să a u to lo g ă , dau rczultate la fe l de bune ca la p a c ien ţii n ed ia b etici.

MACROANGIOPATIA DIABETICĂ F recv en ţa gen era lă . D eşi leziunile vaselor mari ( > 1 m m diametru) se întâlnesc întotdeauna la pacienţii diabetici vârstnici, localizarea lor, precum şi m odul de m an ifestare ciin ică nu diferă în m od substantial faţă de leziu n ile c la sic e de ateroscleroză. Singurele elem en te caracteristice pacientului diabetic se referă la prezenţa alterărilor h isto lo g ice secundare proceselor de glicozilare enzirnatică şi neenzim atică, a proteinelor stm cturale, în special a colagenu lu i, care reprezintă о com ponentă importantă a ţesutului de susţinere din jural vaselor. F r e c v e n ţa m a i m arc a le z iu n ilo r m a c r o v a sc u la r e la d ia b e tic i faţă de n e d ia b etici se datoreşte în m are parte p r e ze n ţe i c o n c o m ite n te , la aceşti b o ln a v i, a m a i m u lto r fa c to r i d e r ise v a sc u la r , p recu m : d is lip id e m iile . o b e z ita te a , h ip erten siu n ea arterială şi h ip er in su lin ism u l. E le se a so c ia z ă şi cu alterarea conc-om itentă a v a se lo r m e d ii ( > 0,1 m m diam etru ) şi m ici (su b 0,1 m m diam etru).

1238

In cid en ţa m e d ie anuală a p rin cip a lelo r m an ifestări a le m acro a n g io p a tiei d ia b etice sunt ind icate în tab elu l X X I X ................ . D e ş i oricare vas m are poate p rezen ţa lez iu n i a te ro sc ler o tice (care sunt aproape id e n tice ca a sp ec t şi lo ca liza r e cu c e le n e d ia b e tic e ), în c e le ce urm ează n e v o m referi la p rin cip a lele 3 localizări: coron ariană, p eriferică (m em b rele in ferio a re) şi cerebrală. T A BELU L XXIX In c id e n ţa a n u a lă m edie (e x p rim a tă la 1 000 p erso an e ) a p rin c ip a le lo r boli c a rd io v a sc u la re (C.V.) la d iab etici, c o m p a ra tiv cu nediabetici*

Femei

B ărbaţi

B oală cardiovasculară M oarte prin cauză C.V. Insuficienţă cardiacă C laudicatie interm itentă Infarct cerebral Boală coronariană

D iabetici

Nediabetici

D iabetici

39,1 17.4 7,6 12,6 4,7 24,8

19.1 8,5 3,5 3,3 1,9 14,9

27.2 17.0 11,4 8,4 6,2 17.8

* D atele provin din smdiiil Fram ingham , de 20 ani, între vârstele de 30 şi 62 ani.

N ediabetici 10.2 3.6 2 2 1,3 1,7 6,9 ч

efecm at pe 5 209 persoane urm ărite timp

M a c r o a n g io p a t ia c o r o n a r ia n ă . F r e c v e n ţa le z iu n ilo r m a c r o a n g io p a tic e coron arien e depin de de: (1 ) criteriile de d ia g n o stic fo lo site: anam n eză, m od ificări E K G , a n g io g r a fie c o ro n a ria n ă sa u d e (2 ) c a r a c te r istic ile d e m o g r a fic e a le p o p u la ţie i d ia b e tic e stu d iate: v â rsta a c tu a lă , v â r sta la d e b u tu l d ia b e tu lu i, v e c h im e a b o lii, tip u l de d iab et şi gradul de ech ilib ru m e ta b o lic al acestu ia. S tu d iu l p r e v a le n ţe i b o lii c o r o n a r ie n e la d ia b e tic i in d ic ă u r m ă to a r e le caracteristici faţă de p e r so a n e le n ed ia b etice: apare de 2 - 3 ori m ai fr ec v en t la pacienţii de aceeaşi vârstă; apare la о vârstă mai tânără (în general cu 7 - 1 0 ani): riscu l relativ al m ortalităţii ca rd io v a scu la re e ste d e 2 —3 ori m ai m are. Infarctul miocardic la diabetici. Trei su nt ca ra cteristicile p r in c ip a le ale a c estu ia ; (1 ) fr e c v e n ţa m a i m are; (2 ) a b sen ţa sim p to m a to lo g ie i d u rero a se ca ra cteristice (în c c a 80% din cazu ri), datorată p rezen ţei n eu rop atiei d ia b etice a so c ia te; (3 ) la о e x te n sie e g a lă a z o n e i in farctizate, о m ortalitate m a i m are (datorată frec v en ţei crescu te a tulburărilor de ritm şi a in su fic ie n ţe i card iace c o n g e s tiv e ) faţă de n e d ia b etici, c o n se c in ţă a p rezen ţei miocardopatiei diabetice şi a neuropatiei diabetice a so c ia te. E x istă cazuri în care diab etul este d esco p erit сu o c a z ia infarctului. D istin cţia d in tre un d ia b et p a u c i-s im p to m a tic şi о r e a c ţie h ip e r g lic e m ic ă in d u să în

momentul infarctizării, p o a te fi facută pe baza determinării hemoglobinei g lic o z ila te , care în prim ul c a z este crescu tă, iar în situ aţia din urmă, norm ală. A titu d in e a te ra p eu tic ă e ste sim ila r ă c u c e a d in in farctu l m io c a r d ic la n ed iab etic; în p lu s e ste n e c esa r c o n tr o lu l co resp u n ză to r al d iab etu lu i, recurgând , d a c ă e ste n e c esa r, la tratam entul c u in su iin ă. T reb u ie su b lin ia t în să că о h ip o g lic e m ie terap eu tică p oate p recip ita un n o u a c cid e n t coronarian. 1239

Moartea subită se în tâ ln cştc m ai frecv en t la d ia b ctici faţă de n ed ia b etici. fie datorită instaiării unui in farct m io ca rd ic atipic. fie datorită unor tulburări de ritm (precipitate de isc h e m ie pe fon d u l m iocard op atiei d ia b etice şi a neuropatiei d ia b etice ). Suferinţă cordului la persoanele diabetice este consecinţa intricării variabile a urm ătorilor patru factori: macroangiopaiia (ateroscleroza şi eventual tromboza arterelor coronare principale), microangiopatia (afectarea vasclor cu diam etral

sub K) jjm)\ neuropatia diabetică vegetatm (simpatică şi parasimpatică) şi miocardopatia dismetabolică (consecinţa glicozilării enzim atice şi neenzim atice a structurilor m iocardice şi colagenice de susţinere, asociată cu m odificări diselcctrolitice com plexe, precum şi cu alterarea m etaboiism ului energetic din m uşchiul cardiac). M iocard opatia d ism e ta b o lic ă poate fi pusă în evid en ţă prin e co c a rd io g r a fie care perm ite e v id en ţierea d isfim c ţie i d ia sto lice . A r t e r io p a t ia m e m b r e lo r in fe r io a r e (v e z i şi c a p ito lu l ..B o lile arterelor"). E ste о c o m p lic a te vasculară, d e regu lă unilaterală, dar care p o a te fi şi bilaterală. D e prezenţa ei d ep in d e p r o g n o stic u l u n ei gan gren e d ia b etice , tratam entui c o n ­ servator m e d ica l fiin d de c e le m ai m u lte ori in eficien t. P articu iarităţile arteriop atiei d ia b etice sunt urm ătoarele: - apare d e două ori m ai fr ec v en t la d iab etici faţă de n e d ia b etici, iar dintre a c eştia m ai frecv en t la fu m ători d ecât la nefum ători; - raportul de frecven ţă între b ărbaţi/fcm ei, care la arteriopatia atcrosclerotică e ste de 5 /1 , la d ia b etici sc a d e la 3/1; - in c e le m ai m u lte cazu ri cla u d ica ţia m term itentă întâlnită în arteriopatia a tc ro sc ler o tică e ste rară la p a c ie n ţii d ia b etici datorită a so c ier ii cu neuropatia diab etică; - m a c roan giop atia se a so c ia z ă cu lez iu n i e x tin se în arteriole, p recu m şi in v a s e le m ai rnici. T otuşi, în c a zu rile in care v a se le m ari sunt p erm ea b ile, prezen ţa leziu n ilor tro ficc cutanate treb uie atribuită nu ischemiei, ci neuropatiei. Pe sp ec im en e h isto lo g ic e prelevatc de la p acien ţii am putaţi, o c lu z iile m icrovasculare nu se in tâ ln e sc m u lt m a i fr e c v e n t la d ia b etici faţă de n e d ia b e tic i. Sin gura m o d ifica r e m icrovascu lară m ai frecven ţă la d iab etici este în groşarea m em b ran ci b a za le a capilarelor. Frecvenţă crescută a mediocalcinozei e ste о constatare a cărei e x p lic a ţie e ste n esatisfăcătoare. Tratamentui unei arteriopatii d iab etice este după caz, m ed ica l sau chirurgical. Tratam entui m ed ica l e ste sim ila r cu cel ap licat la ateroscleroza obliterantă la n ed iab etici. Tratam entui ch iru rgical, la p acien ţii fâră gangrcnă d iab etică constă in tc h m cile c la s ic e de revascu larizare. S im p a tecto m ia lom bară nu e ste indicată. U n e le m en t -escn ţial în arteriopatia diab etică este evitarea cu orice preţ a m sta lă m lez iu n ilo r trofice. In arteriopatia diab etică m soţită cu gangrenă, singura so lu ţie terapeutic-ă e ste am putaţia în ţesut săn ătos şi bine vascu larizat. încercarea de a lim ita e x ten sia am putaţiei se so ld e a z ă d c cel с m ai m u lte ori, datorită lip sei dc cicatrizare a p lăgii op cratorii, cu о n ou ă in tervenţie la un n iv e l m ai înalt, a ju n g â n d u -se în final la m valid anta am pu taţie de coapsă. R o a la a r te r e lo r c e r e b r a le . A c c id e n te le v ascu lare cereb rale se în tâ ln e sc de 3 ori m ai frecv en t la d ia b etici d ecâ t la n ed ia b etici, ind ucând о m ortalitate c r e sc u tă . F r e c v e n ţă c r e şte cu v â r sta , cu d u rata d ia b e tu lu i, cu p r e z e n ţa

1240

hip ertcn siun ii artcrialc şi cu graciul dezechiJibmlui m eta b o lic. Sunt mai frecvem c la fe m e i dccât la bărbaţi. L e ziu n ea cea m ai frecven tă este reprezentată de infiarctul cereb ra l datorai o d u z ic i v a se lo r raici penetrante porm nd dm artereie cereb rale şi artera bazilară. E x istă о form a cu infarctizări m ici, dar m u ltip le, care se m an ifesto printr-o deteriorare p ro g resiv ă a fu n cţiilo r cereb ralc, m a n ife sta i prin sindrom p scu d o c er e b e lo s. Hemoragia cerebrală se în tâ ln eşte cu о frecven ţă m ai m ica decât infarctul ccreb ral, dar arc о gravitate m ai m are. Ca şi în cazul infarctu lu i de m iocard , accidentele v ascu lare cereb rale acute p ot fi о c o m p lic a t e rcvelatoare a D Z , n e c u n o scu t anterior şi netratat. La accşti p a cien ţi (sp re d eoseb ire de hiperglicemiilc tranzitorii. r eacţion ale), hemoglobin a g lic o z îia tă este crescu tă, semn că diab etul d atează de m ultâ vrem e. In v e stig a ţiile p araclin ice (în sp ecial tom ografia com p u terizată, tom ografia cu rezon an ţă m a g n e ticâ , u ltrason ografia D o p p ler a v a sc lo r gâtu lu i sau cea transcraniană, precum şi an giografia v a se lo r p o m in d din arcul aortic) şi atitudinea tcrap eu tică sunt sim ilare ca la p e r so a n e le n ed ia b etice.

ALTE COMPLICAŢII C R O N IC E DIABETICE A f e c ta r e a c u ta n a tă . L e z iu n ile cutanate m tâln ite la p e r so a n e le cu D Z sunt fr e c v e n te şi extrem de p o lim o rfe; e le se d atoresc sc ă d e r ii troficităţii p ie lii, în m od n orm al b in e inervată şi vascu larizată. О parte din le z iu n ile cutanate în tâln ite la p a c ien ţi d ia b etici sunt relativ s p c c if ic e b o lii. D in tre a c e s te a m a i im p o r ta n te sunt: n e c r o b io z a lip o id ic a , gran u lom u l m elar, b u loza d iab etica, x a n to a m ele p a p u lo a se eru ptive. A stfe l c e Icznm i sunt in d ep en d e n tc dc- tuîburările isc h e m ic e şi n u e v o iu e a z ă spre lez iu u i ca ra cteristice „p icioru lu i d ia b e tic 11. Osteoartropatia diabetica (piciorul cubic Charcot). C o m p lica ţia nu m ită şi „ p icio ru l n eu rop atic“ se m a n ifestă printr-o deform are a p icio ru lu i ca itrmare a afcctării o a se lo r şi articulaţiilor tib io -ta rsien c. E le in d u e tulburări dc statică o so a să şi se în so ţc sc de atrofii a le muşchilor interosoşi şi de tulburări tro fice c u tan ate v a r ia b ile . C auza p r in c ip a l! e ste n eu rop atia d ia b etica , so m a tic ă şi v e g e ta tiv ă , asociată tulburărilor m icr o v a sc u la re , care a fe cte a ză toate fesutu rile din zonă: oasc, m u şch i, ca p su le articulare, ţesu t su bcutan at, p ie le , Tulburarca sc în tâln eşte la circa 1% din toţi d ia b eticii, m ai frecv en t la vârstnici, după -o c v o lu ţie în d clu n gată a b o lii. D eb u tu l tulbu râiii p o a te fi in sid io s sau relativ brusc. Initial, sc constată о m m efie rc a ţesutu lu i din juriil articiik uici p ic io r u lu i, în soţită dc cd em e şi se m n e in fta m a to n i. Z on a este cald ă, um cdă, dar nedu reroasă. P erm eab iiitatea v a sc lo r m ari este pâstrată. în sc h im b , exam en u l n e u r o lo g ic c lin ic in d ică absenţa r cflex c lo r О Т şi о dim m u are scveră a futuror tip u rilor de se n sib ilita tc. Cu tim pul. d eform area p icio ru lu i îm bracă a sp ectc monstnioasc, facilitate de prăbuşirea bolţii plantarc şi crearea de z o n e de presiune crescu tă, sed iu l p red ilect pentru ulcere trofice. E xam en u l r a d io lo g ic o s o s p u n e în e vid en ţă o ste o p o r o z a , îm brăcân d un eori a sp e c t g e o d jc sau fracturi p a to lo g ic e n ed u reroase a le cap u lu i m etatarselor sau fa lan gelor. în u n e le cazu ri se con stată se m n e r a d io lo g ic e de rem an iere o so a să anarhică. cu p e r io sto ză şi o sifica r ea părţilor m o i.

1241

în ciu d a d e fo n n ă rilo r m on stru d ase p rezen te, dacă se evită apariţia u lcereior tr o fic e, sc poate ajun ge la о stab ilizare a p rocesu lu i p a to lo g ic , m en ţin ân d u -se о fim cţie statică accep tab ilă. Complicaţii osteo-tendino-articuiare. Sunt relativ rare sub asp ect clin ic , faţă de c o m p lic a ţiile c la s ic e , s p e c ific e D Z. Osteopenia se m a n ife sts prin scăd erea densităţii o so a s e cu m ai m ult de 10% , situ aţie întâlnită la aprox. 50% din d ia b eticii cu b o a lă d ezech ilib rată m e ta b o lic . Principala cau ză e ste co n stitu itâ de alterarea tram ei p ro te ic e o so a se , secund ară g lic o z ilă rii p r o te in elo r structurale. Boala Dupuytren şi sindromul tunelulai carpian se în tâ ln esc m ai frecven t la d iab etici decât la p op u laţia gen erală şi sunt leg a te de g lic o z ila re a e x c e siv ă a p ro tein elo r de structură. Parodontopatia se d atoreşte m icr o a n g io p a tie i v a se lo r g in g iv a le , g lic o z ilă r ii p r o te in elo r ţesutu lu i c o n ju n ctiv p erid en tal şi scăd erii p H -u lu i b u cal, datorat h ip er g lic em iei salivare. Tulburarea se în tâ ln eşte la p e ste 75% din d iab etici. în cazu rile severe, cu pierderea parţială sau totală a danturii, alim entarea d efectuoasă p o a te e x p lic a u n ele fo r m e d e d en u triţie, precu m şi apariţia un or e p iso a d e h ip o g lic e m ic e la d ia b eticii in su lin o d e p e n d en ţi, datorită ab sorb ţiei întârziate a a lim en telor. I n fe c ţiile de c e le m ai variate tipuri (atât lo ca le , cât şi gen erate) se în tâ ln e sc c u о frecven ţă m are la d ia b etici datorită cap acităţii lor scăzu te de apărare. C ele m ai frecven te lo calizări sunt c e le cutanate (furun cu loză, u lcere trofice sau a b cese la lo c u l in je cţiilo r cu in su iin ă ), c e le c o le c is tic e („ c o le c istita e m fiz em a to a să “ sau „gangrena c o le c is tic ă “ ), c e le a le aparatului urinar (p ie lo n efr ite acu te şi cron ice, cistite), sau ale aparatului respirator (tub ercu loza pulm onară se întâlneşte dc 2 ori m ai frecven t la d ia b etici faţă de n ed ia b etici). Hepatopatia dismetabolică p o a te fi considerată ca о tulburare sp e c ific ă D Z . Ea se^ m an ifestă printr-o încărcare grasă (un eori şi g lic o g e n ic ă ) a c e lu le lo r h ep a tice. în m ai m u lt d e ju m ă ta te din cazu ri, la d iab etici n o u d esco p eriţi se con stată о h e p a to m e g a lie , un eori im p resion an tă, care retroced ează (total sau parţial) im ed iat după ob ţin erea ech ilib ru lu i m eta b o lic. Tulburarea se datorează in e fic ie n ţe i in su lin ei la n iv e lu l c e lu le i h e p a tic e, a c o lo u n d e au lo c p rin cip alele p r o c e s e de interrelare m e ta b o lic ă , con trolatc în m are m ăsură de către insu iin ă. în m u lte cazu ri, în sp e c ia l în p e r io a d ele de d ezech ilib ru m eta b o lic, se poate constata о discretă c ito liz ă h ep atică sau о retenţie biliară. Rareori aceste tulburări tree într-o form ă c la sic ă de h ep atită cron ică şi în că şi m ai rar ev o lu ea z ă către о ciroză hcpatică.

7 . C OMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZ.

HETEROGEN1TATEA COMPLICAŢIILOR ACUTE P acien tu i d iab etic e ste su sc ep tib il pentru n u m eroase c o m p lic a ţii acute, atât m e d ic a le cât şi ch iru rgicale (ta b elu l X X X ). C e le m e d ic a le p o t fi şi e le îm părţite în organice şi metabolice, s p e c ific e p acien tu lu i diab etic.

1242

TABELUL XXX

Complicaţiile acute ale diabetului zaharat C om plicaţii chirurgicale • nespecifice: apendicită acută, ocluzie intestinală, u lcer hem oragic etc. • specifics: gangrenă diabetică, hem oragie vitreană, cataractă diabetică etc. C o m p lic a ţii m ed icate • organice: infarct m iocardic acut, accident vascular acut, pneum opatii acute, tuberculoză pulm onară etc. • m etabolice: - cetoacidoză diabetică severă („com ă diabetică") - com ă hiperosm olară - acidoză lactică - com ă hipogiicem ică S ituaţii speciale • diabetul şi sarcina • chirurgia la pacientul diabetic

A tâ t c o m p lic a ţiile ch iru rgicale, cât şi c e le m e d ic a le org a n ice, rep rezintă, de regu lă, factori de declanşare ai u n ei d e co m p en să ri m e ta b o lic e de tip c o m ă c e to a c id o z ic ă , co m ă h ip erosm olară sau a c id o ză la ctică . In fapt, c o m p lic a ţiile m e ta b o lic e su n t rareori „pure"; rela tiv fr ec v en t su nt „ fo rm e m ix te “ , ca de e x e m p lu , о c e to a c id o z ă aso cia tă cu h ip ero sm o la rita te sau о a c id o z ă la ctică a so c ia tă cu c e to z ă şi h ip erosm olaritate. M u lte dintre u rg en ţele m e ta b o lic e survin la v â r stn ic i, prezen tân d c o m p lic a ţii cro n ic e m u ltip le şi su nt d e c la n şa te de о a fe c ţiu n e m e d ica lă acută. E le m e n te le b ilan ţu lu i c lin ic şi b io c h im ic m in im , n e c esa r d ia g n o stică r ii şi încadrării c o re cte a u n ei urgen ţe m e ta b o lic e su nt red ate în ta b e lu l X X X I. T A B E LU L XXXI P aram etrii clinici şi biochim ici m inim i necesari d iagnosticării şi evaluării p eriodice a unei urgenţe m etabolice P a ra m e îrii c lin ic i

Starea de conştienţă* Reflexe: ОТ, Babinski G radul desbidratării D ebitul urinar T ensiunea arterială Ritm cardiac B ilant hidric e k g ’

P a ra m e trii bioc him ic i

Glicemie Sodiu Potasiu Clor Uree sanguină O sm olaritatc plasm atică „Gaură anionică“ Param etrii acidobazici** Sodiu şi potasiu urinar G licozurie şi cetonurie

* Scorul G lasgow indicâ profunzim ea unei com e (vezi tabelul Х Х Х Ш ) ** pH actual, pC O ,, baze tam pon, baze exces, bicarbonat actual şi rezervă alcalină

1243

R edăm m ai j o s form u iele de c a lcu l pentru un ii din param etrii b io c h im ic i m en ţion aţi. O s m o la r ita te a p la s m a t ic ă (exprim ată în m O sm /1) rezultă din form ula: m O sm /1 = (N a ’ + 10) * 2 + g lu c o ză m m ol/1 + ureea m m ol/1 V aloarea în m m ol/1 p en tn i g lu co ză şi uree rezultă din îm părţirea concentraţiei p la sm a ticc a acestora la greutatea lor m oîecu la ră de 180 (pentru g lu c o z ă ) şi.

respectiv, 60 (pentru uree). Vaiorile normale ale osmolarităţii plasmaticc sunt cuprinse între 3 0 5 şi 3 1 0 m O sm /1.

Osmolaritatea plasmatică se referă la numărul de mOsm raportaţi la 1 1 de apă şi este cuprinsă între 2 8 5 şi 2 9 5 m O sm /k g . O s m o la r ita te a e fic ie n tă e x clu d e din calcu l ureea (m o le c u la d ifu zib ilă prin m em b ran ele celu lare) a stfe l încât v a iorile norm ale sunt în că şi m ai m ici, cuprinse între 2 8 0 - 2 9 0 m O sm /1. D e fic itu l a n io n ic („ g a u r a a n io n ic ă “ ) rezultă din form ula: [N a ’ +

K-] - [CL + H C O -+ 16]

S u m a ca tio n ilo r treb u ie să fie a p roxim ativ eg a lă cu sum a anion ilor; 16 rep rezintă e c h iv a le n tu l a n io n ic (în m Eq/1) al p r o te in elo r p la sm a ticc. în acest c a lcu l nu au fo st in c lu şi c a tio n ii C a+2, M g"2, p recu m şi a n ion ii lactat, sulfat, fosfat. în a c id o z e le m e ta b o lic e , „gaura a n io n ic ă “ d e p ă şe ste 10, 15 şi chiar 2 0 mEq/1. C a u zele d e fic ilu lu i a n io n ic sunt: c e to a c id o z a (în d iab et, p o st p relu n git sau c o n su m e x c e s iv d e a lc o o l), a c id o za lactica, in su ficien ţă ren ală cron ică şi u n ele in to x ica ţii m e d ic a m e n to a se (sa lic ila ţi, m etan ol, e tile n -g lic o l, para-aldehidă). D e fic itu l d e a p ă înregistrat în d esh id ratările h ip erton e p oate fi ca lcu la t din ap recierea e x c e su lu i d e so d iu , după form ula: E x c e s de so d iu = 0 ,6 x greutatea (k g ) x [N a+ actual - 1 4 0 ] D acă sodiul plasm atic actual al unei persoane de 70 k g este de 160 mEq/1, e x c e su l d e so d iu va fi de: 0 ,6 x 70 x 2 0 = 8 4 0 m Eq/1. în această situaţie, d e fic itu l r e la tiv d e a p ă p o a te fi ca lcu la t prin form ula: D e fic it de apă (1) = m E q N a în e x c e s I 140; ad ică, 8 4 0 /1 4 0 = 6 1 apă în ordinea fr ec v en ţei, u rg en ţele m e ta b o lic e în tâln ite în p ractica m ed icală su nt: c e t o a c id o z a d ia b e tic a s e v e r ă (8 c a z u r i/a n /1 0 0 0 d ia b e t ic i) , c o m a h ip o g lic e m ic ă (6 cazu ri/an/1 0 0 0 d ia b etici) şi c o m a h ip ero sm o la ră 2 cazu ri/an/ 1 0 0 0 d iab etici).

COM A DIABET1CĂ CETOAC1DOZICĂ D e fîn ir e , fr e c v e n ţă , c la s ific a r e . în m od arbitral' se fo lo se şte term enul de „diabet d e c o m p e n sa t“ în m om en tu l creşterii corp ilor c e to n ic i san gu in i, deteetaţi, d e regu lă, prin d eterm inarea lor în urină. într-o prim ă etapă, creşterea corpilor c e to n ic i nu m o d ific ă p H -u l san gu in . О scăd ere a p H -u lu i sub 7 ,3 5 d efm eşte cetoacidoza moderată, iar sub 7 ,3 0 cetoacidoza avansată, num ită şi precoma diabetică. Coma diabetica cetoacidozică se d e fm e şte prin scăd erea pH -ulu i san gu in su b 7 ,2 0 şi/sa u a H C O " sub 10 mEq/1. D e ş i, g lic e m ia e ste, de regulă,

1244

Carenîă de insulină H ipersecrelie de horm oni hiperglicem ianţi (cortizol."* i STM. ciucagon) ;■

v

U îiiîzarea periterică de iîlucoză scăzută

-►

Y

C ataboiism G licogenoliză — azotat — > N eoclucoseneză ~

L ip o iiz ă

fiip e rp re d u c ţie d e c o rp i c e îo n ic i

H IPE RG L iCH M IE

j HIPEROSMOLARITATE !

EX TR A C E L U L A R Â

___ 'СЕТОМЕОТ^ j --------...................'

A

Y - G licozurie

Y_

j

У _

j A cidoză im elabolîcâ

i

D iureza osm otică

| j

T_____ 1 D eshidratare

Y C elonurie

R espirnlie K ussm aul

▼

H ipovolem ie Pierdere renală de ! . N a ş iK j

M iros de ocetonă al cxpirului

Scăderea capitalului de Na (3 0 0 -6 0 0 m E q) şi К ('300—1000 m Eq)

F ig . 36.

F iz io p a to lo g ia c eto ac id o z ei d ia b e tic c severe.

crescută peste 500 mg/dl, totuşi, ea nu corelează cu severitatea cctoacidozei. О glicemie de 600 mg/dl se poate intâlni ocazional, la pacienţi fară cetoacidoză, in timp ce in unele cetoacidoze severe, glicemia initials poate fi sub 400 mg/dl. Cetoacidoza diabetică sevcră poate surveni la un diabetic anterior nccunoscut („cetoacidoză severâ inaugurală“), sau poate surveni la un diabetic cunoscut, datorită unei cauze bine definite. Aproximativ 60% se datoresc unor afecţiuni declanşante (viroze, pneumopatii. intoleranţă digestivă, gastroenterită acută, infarct miocardie acut, accident vascular cerebral, gangrenă diabetică etc.): 20% din cazuri se datoresc mfreruperii insulinoterapiei (de regulă, când bolnavul mi se poate alimenta, sau în situaţii accidcnfaîe); iar 20% se datoresc unor cauze diverse: sarcină, stres, abated de la dietă etc. Fiziopatologia cetoacidozei severe. Coipii cctonici sanguini, acetil-acetic, 13-hidroxibiitiric şi acetonă sunt metaboliţi normali. a căror conccntraţic plas­ matică este de circa 1 mEq/1. Două treimi sunt reprezentate de acidul B-hidroxibutiric şi о treime de acidul acetil-acetic. Acetona sc găseşte in concentraţii mici. Importanţa ei constă în faptul că, fiind volatilă, se elimină prin respiraţie. Producţia de corpi cetonici creşte în mod considerabil în postul prelungit, când este de aproximativ 1 500 mmol/zi. Pentru ca valoarea plasmatică să rămână normală, о cantitate echivalentă trebuie utilizată de către ţesuturile care 1245

pot arde acest carburant: creierul, rinichml şi cpiteliul intestinal. 0 parte se elimină prin urină sub formă de NH* în cetoacidoza diabetică, concentraţia plasmatică a corpilor cetonici depăşeşte 5 mEq/1 ajungând până la 15-20 mEq/1. Cetogeneza excesivă se datoreşte mobilizării marcate a acizilor graşi liberi din ţesutul adipos (datorită hipoinsulinismului) şi scăderii hepatice a malonil-CoA (datorită excesului de glucagon), care deviază metabolismul oxidativ al trigliceridelor către producţia crescută de corpi cetonici. La această producţie crescută se adaugă subutilizarea lor periferică. Fiziopatologia cetoacidozei diabetice severe este redată în fig. 36. Deficienţa absolute de insuiină se întâlneşte în două situaţii: in cetoacidoza diabetică inaugurală şi în întremperea insulinoterapiei. Insuficienţă relativă de insuiină se întâlneşte mult mai frecvent şi se datoreşte hiperproducţiei hormonilor de contrareglare. în ambele situaţii, catabolismul proteic şi lipidic sunt mult crescute. Ele accentuează hiperglieemia indusă de deficienţa insulinică, care la rândul ei declanşează secvenţele fiziopatologice care due la pierdere de apă şi electroliţi pe cale urinară. Aceste pierderi sunt accentuate uneori de vărsături şi diaree, şi, mai ales, de perspiratio insensibile din stările febrile (prin care se pierd 350 ml/24 h pentru fiecare 1°C peste 37°C) şi prin respiraţia acidotică de tip Kussmaul (150 ml/h). Dezechilibrele hidroelectrolitice sunt complexe: datorită acidozei ex., potasiul iese din celulă în schimbul ionului H’ şi Na+. Pentru acest motiv, de regulă în plasmă, K+ este crescut, iar N af este scăzut. Odată cu poliuria, şi mai ales cu eliminarea urinară a corpilor cetonici, se elimină în mod obligatoriu (sub formă de săruri cetonice) K", Na', Ca"2, Mg+2, fosforul, astfel încât într-o cetoacidoza severă, pierderile realizate sunt importante (tabelul XXXII). Inventaml tulburărilor metabolice, hidroelectrolitice, acidobazice, nervoase, hormonale, hemodinamice, hemoreologice, enzimaticc etc. este atât de mare, încâ: ele sunt practic, imposibil de evaluat. Nu cunoaştem altă situaţie patologică în care evantaiul tulburărilor să fie atât de extins, ca cel din cetoacidoza diabetică severă. De aici şi gravitatea acestei tulburări, şi mai ales dificultatea aplicării unui tratament corespunzător, fără a cunoaşte parametrii biochimici esenţiali. T A B E L U L X X X II

D eficitele hidroelectrolitice medii din cetoacidoza diabeiică severă*

A pă B az e ta m p o n Na К Ca P Mg

5 -8 1 8 0 0 -1 OOOmEq 4 0 0 -6 0 0 m E q 3 0 0 -6 0 0 m E q 1 000--1 500m g 7 5 -I5 0 m E q 5 0 -7 5 m E q

* în u n e le situ a ţii, d e fic ite le p o t fi m u lt m a i m ari.

1246

înţelegerea fiziopatologiei lor este esenţială, înţrucât tratamentul înseamnâ parcurgerea inversă a căilor patologice din fig. 39. în acest proces trebuie ţinut seama de caracterul interdependent al tulburărilor, astfel încât, о condiţie esenţială a succesului terapeutic constă în corectarea lent-progresivă şi paralelă a tuturor tulburărilor existente. Omisia, chiar temporară, a unui element terapeutic esenţial (K* sau Na", de exemplu) se poate solda cu pierderea bolnavului, chiar dacă evoluţia celorlalţi parametrii (glicemie, pH. cetonemie) indică о ameliorare evidentă. Tablou clinic. Este variabil de la caz la caz. Starea de conştienţă, care poate fi apreciată calculând scorul Glasgow (tabelul XXXIII), variază de la starea vigilă („comă metabolică"), în care pacientui se intemează ,,pe picioare", până la coma profundă cu un scor Glasgow 3 („coma earns"). Numai 10% din ,,comeIe“ diabetice cetoacidozice evoluează cu alterarea stării de conştienţă. Prognosticul acestora este totdeauna mai sever, mortalitatea lor fiind net mai mare decât cea înregistrată la pacienţii intemaţi în „comă vigilă“. Bolnavul prezintă semne de deshidratare (piele şi mucoasă uscate, limbă prăjită), iar în cazurile severe, hipotonia globilor oculari (semnul Krause), iar îa copil, depresiunea fontanelelor. Datorită hiperosmolarităţii plasmatice, multă vreme tensiunea arterială este menţinută în limite acceptable. О hipotensiune iniţială este întâlnită în aproximativ un sfert din cazuri şi este de prognostic grav. Bolnavul este astenic (datorită hipopotasemiei i.e.), hipoton. Pe acest fond, contrastează respiraţia ac-idotică (respiratia Kussmaul), amplă şi cu frecvenţă, relativ, joasă (18-20/min); când coma este profundă, respiraţia se modifică, devenind stertoroasă, de tip Cheyne-Stockes sau superflcială. Mirosul de acetonă al expirului este un semn diagnostic de foarte mare valoare. T A B E L U L X X X III

C alculul scorului G lasgow*

Fimcţia expiorala

Scor

Deschiderea ochilor --

s p o n ta n ă la cerere la d u rere lip sa ră sp u n su lu i

4 3

2 ]

Răspiuisul motor - ră s p n n s la cerere - d u p ă stim u li d u re ro şi lo c a liza b ili -■ re tra c ţie in fle x ie , a d ap tată - fle x ie rig id ă (d e d e c o rtic a re ) - e x te n sie rig id ă (d e d e c e re b ra re ) - lip sa ră sp u n su lu i

6 5 4 3 2

1

Răspuns verbal -

c o n v e rsa ţie , b in e o rie n ta t c o n v e rsa ţie , d e zo rie n ta t c u v in te n e p o triv ite s u n e te n e in te lig îb ile lip sa ră sp u n su lu i

5 4 3 2 1

* S c a la m e rg e d e ia 15 (c o n ştie n ţă c o m p le tă) la scorn! 3 („сото carus"). 1247

Semne Iс digestive (grcţuri. vărsături şi durcri abdominale, care pot mima un abdomen acut) se întâlnesc în circa 20% din cazuri, in special la copii, Chiar în prezenţa unei infecţii, în stadiul de comă diabetică, temperature pacientului este normală sau scăzută. In acest caz, febra poate apărea după ce s-au corectat deja rulburările hidroelectrolitice- majore. în âbsenţa unei infecţii, lcucocitoza este. de regulă, crescută. lntrucât factoml declanşant poate fi vanabil, la acest tablou se mai adaugă semnelc afecfiunii iniţiatoarc: infarctul miocardic, pneumonia, accidental vas­ cular cerebral etc. Diagnosticul cetoacidozei severe. Diagnosticul corcct al acestei tulburări nu poate fi facut dccât pe baza tabloului biochimic. Obţinerea rezultatelor de la prima prelevare de sânge poate dura 30-60 min. uneori chiar mai mult. Pentru acest motiv, după recoltarea sângelui, se montează о perfuzie cu ser fiziologic şi, dacă diagnosticul este sigur (confirmat pe determinarea glicemiei pe testul de culoare) se administrează prima doză de insulină. Dintre parametrii biochimici, de о importanţă vitală sunt: giiccmia, pH-ul, K ;, Na~ şi osmolaritatea plasmatică. Valoarea glicemiei va determina doza de insulină admimstrată initial; valoarea K’ va determina introducerea de la început sau ulterior a clorurii de potasiu; valoarea Na" poate fi normală (137-147 mEq/1) sau mai ades (in circa 50% din cazuri), scăzută (< 137 mEq/1). Intr-un număr mic de cazuri, în special la vârstnici, IsV poate fi crescut (>147 mEq/1). Valoarea sodiului plasmatic va determina alegerea tonicităţii soluţiilor de rehidratare. tmpreună cu glucoza sanguinâ. Na" este principalul determinant al osmolarităţii: când aceasta este calculată, valoarea poate fi scăzută (situaţie rară), normală (de regulă. hiperglicem ică şi hiponatrem ică) sau crescută (exclusiv hiperglicemică sau m.ix.tă, hiperglicemică şi hipematremică). Când Na" plas­ matic este mic, trebuie ştiut că ceea ce induce hiperosmolaritatea plasmatică este numai glucoza; dacă glicemia este scăzută rapid (lucru realizabil prin administrarca unor doze mari de insulină). riscul colapsului vascular şi al edcmului cerebral, sunt man. Aceste complicaţii pot fi prevenite prin administrarea unor soluţii electrolitice hipertone, cu aport de sodiu crescut. Cunoaştcrea gradului acidozei metabolice este importanţă atât pentru aprecierca cantităţilor dc soluţii alcalinizantc necesare, cat şi pentru interpretarea corectă a K" plasmatic. Un K 1 plasmatic normal, la un pacient cu acidoză, înseamnă un important deficit i.e. al acestui ion. Pentru acest motiv, corectarea acidozci trebiiie făcută lent şi paralel cu administrarea clorurii de potasiu. Ureea sanguină crescută indică catabolismul proteic excesiv şi un grad de insulîcicntă renală funcţională, secundară deshidratării şi dczcchilibrclor elcctrolitice din celulele tubilor renali. Dcficienţele hidroelectrolitice din cursul cetoacidozci redate în tabelul XXXII sunt mai mari în eetoacidoza inaugurală decât în cea survenitâ la diabeticii deja cunoscuţi. Investigaţii suplimentare pot fi necesare: traseul ECG, Rx toracic, hemoleucograma, hemocultura, urocultura. Modificările ECG din hiperpotasemii includ: creşterea amplitudinii undei T („Т ascuţit"), dispariţia undei T, lărgirea QRS, traseu bifazic QRS-T; tulburări dc riim: bradicardie sinusală, oprire sinusală, bloc atrioventricular de gradul I, ritm nodal sau idioventricular, fibriîaţie ventriculară şi oprire cardiacă. 1248

Modificările EGG din hipopotasemii includ: scăderea amplitudinii undei T, denivelarea segmentului ST. alungirea intervaiului QT, mascat de regulă de apariţia undei U (undă comună TU). Tratamentul cetoacidozei severe. Tratamentul are urmâtoarele objective: - Combaterea tulburărilor metabolice, în speţă a hiperglicemiei, pentru care se utilizează insuiină cu acţiune rapidă (cristalină), singura care poate fi folosită atât i.v, cât şi i.m. sau s.c. - Combaterea tulburărilor hidroelectrolitice folosind una din soluţiile a căror compoziţie este redată în tabelul XXXIV. - Combaterea tulburărilor acidabazice, precum şi acoperirea necesarului energetic, folosind о asociere potrivită între soluţiile alcaline, insuiină şi soluţiile glucozate. - Combaterea tulburărilor hemodinamice, folosind rehidratarea cu soluţii cu osmolaritate adaptată situaţiei, hemisuccinat de hidrocortizon, iar în cazuri de excepţie, soluţiile macromoleculare sau plasmă. - Combaterea factondui infecţios, atât a celui evident, cât şi a celui ,,ascuns“ sau a celui „potential", folosind un tratament antibiotic cu spectra larg. Absenţa febrei poate fi înşelătoare, iar capacitatea de apărare a pacientului, diminuată. T A B E L U L X X X ÎV S olu ţiile folosite în tr a ta m e n tu l u rg e n ţe lo r m etabolice*

Conţinutul 'n Soiuţia folosită şi compozitia

S e ru l fiz io lo g ic (N a C l, 9g/'l) S o lu tii a lc a lin e - h ip e rto n ă (N aC l lOg + C 0 3N a ,- 1 0 H ,0 5 g /l) - iz o to n ă (N aC l 7,5 g + id e m ) - h ip o to n ă (N a C l 5 g + id em ) C lo ru ră d e p o ta siu (2 0 0 g/1): lg /5 m l G lu c o z ă 2 0 % (2 0 0 g/1) G lu c o ză 10% (1 0 0 g/1) G lu c o z ă 5% (50 g/1) B ic a rb o n a t de so d iu (14 g/1)

1C CO; N a’ Cl (mEq/1) (mEq/1) (mEq/1) (mEq/1

154

154

-

.1 7 17 17 85 1 3 ,5 /g 166,6 166,6 206 163 119 -

171

128

Glucoză

m O sm

(g)

-

-

309

-

-

395 308 2 22 2 7 /g 1100 5 50 275 333

13,Э/Е

-

2 00 100 50

“

—

* Soiuţia T H A M c o n ţin e T ris-h id ro x i-m e til-a m in o -rn e ta n 3 6 g + "NaCl î,7 2 g /l

în momentul sosirii pacientului, se va face rapid examenul clinic (inspecpa tegumentelor, determinarea gradului de deshidratare, tensiunea arterială şi ritmul cardiac, examenul abdominal şi examenul neurologic cu determinarea profunzimii comei). paralel cu recoltarea urinei şi sângelui pentru determinările biochimice, după care se montează о perfuzie cu ser fiziologic. Scoaterea unei eventuale proteze dentare, golirea gastrică cu ajutorul sondei (la pacienţii prezentând pareză gastrică) sau. introducerea unei sonde urinare, pot fi necesare, dar nu obligatorii. Se determină glicemia pe test şi se efectuează ECG. Când abordul venos este dificil la un pacient aflat în „comă clinică“, precum şi la 1249

bolnavii agitaţi, devine imperioasă efcctuarea unei denudări pentru a introduce un cateter venos. Dacă glicemia determinată pe test depăşeşte 500 mg/dl, doza iniţială de insulină va fi de 20 U i.v. şi 20 U s.c. în cazul în care cetoacidoza este inaugurală sau atunci când semnele ECG indică hipopotasemia, KC1 va fi introdusă de la început, 1 g (13,5 mEq K) în 250 ml ser fiziologic. Primele 30 minute, până la obţinerea valorilor biochimice iniţiale (glicemie, pH, Na, К şi Cl), se va continuă administrarea serului fiziologic. Soluţia alcalinizantă va fi aleasă în funcţie de valoarea Na plasmatic: Na < 137 mEq/1 = soluţie hipertonă; Na între 137-147 mEq/1 = soluţie izotonă; Na > 147 mEq/1 = soluţie hipotonă. în primele 2 -4 ore de tratament, atâta timp cât glicemia rămâne peste 400 mg/dl, rehidratarea se va face prin altemarea serului fiziologic, în care se va administra şi KC1, cu soluţiile electrolitice alcaline, în raport de 3/1 la 2/1. Ritmul iniţial va fi de 1-1,5 1/h, care va fi scăzut ulterior la 0,5-1 1/h, în funcţie de gradul de deshidratare şi de semnele de corectare a acestuia. La 2 ore de la începerea tratamentului se vor repeta parametrii biochimici, iar tratamentui va fi reconsiderat astfel: dacă glicemia a scăzut la un ritm convenabil (75-100 mg/1) se va efectua о a doua administrare i.v. de insulină, folosind aceeaşi doză (20 U); dacă scăderea glicemică a fost mai mică, doza poate fi dublată sau triplată (în special când glicemia este mai marc de 700 mg/dl); dimpotrivă, dacă scăderea a fost mai mare, doza administrată va fi de 16 sau chiar 10 U i.v. Când scăderea glicemică a fost mare, iar valorile tind să scadă sub 400 mg/dl, se pot introduce soluţiile glucozate 20% sau 10%, corectate cu insulină (1 U la 2 g de giucoză în soluţie). Acest lucru se întâmplă, de regulă, după 4-5 ore de tratament. Ocazional, însă, ea poate fi necesară după numai 2 ore de tratament. Dimpotrivă, când glicemia rămâne crescută (peste 500 mg/dl) în ciuda dozelor mari de insulină (300-500 U i.v.), rehidratarea va continuă a se face numai cu ser fiziologic şi soluţii alcalinizante. Evaluările facute din 2 în 2 ore în prima parte a tratamentului, apoi la 3-6 ore interval (când evoluţia este cea predîctibilă), vor stabili conduita tcrapeutică prin care se urmăresc următoarele objective: menţinerea unei tensium arteriale acceptable; scăderea lentă a glicemiei, cu circa 75-100 mg/I/h; corectarea acidemiei, cu 0,1 U de pH/h; corectarea hipematremiei sau a hiponatremiei (şi în consecinţa, a tulburărilor de osmolaritate plasmatică). Hiponatremia este mai periculoasă, în special la pacienţii la care glicemia scadc rapid; este obligatorie menţinerea valorilor K+ plasmatic peste 3,5 mEq/1. Cantitatea de lichide administrată în primele 24 h, într-o comă diabetică obişnuită este de circa 8 1. Dintre aceştia, circa 4 1 vor fi reprezentaţi de serul fiziologic; 2 500 ml de soluţii alcalinizante şi 2 500 ml de soluţii glucozate. Ritmul administrării lichidelor va fi iniţial mai rapid, urmând apoi să fie scăzut în raport cu evoluţia parametrilor hemodinamici şi cu diureza bolnavului. In cazurile grave, administrarea soluţiilor va fi facută numai i.v. Calea orală poate fi folosită cu prudenţă la pacienţii conştienţi şi cu toleranţă digesttvă bună. Apariţia vărsăturilor poate exprimă о dilataţie gastrică acută asociată unei gastrite erozive. Când patul venos al pacientului este precar, poate fi utilizată, numai în cazurile de severitate moderată, calea de administrare s.c. 1250

Rolul soluţiilor glucozate este multiplu: asigură un aport energetic necesar; blochează cetogeneza şi, în consecinţă, are о acţiune antiacidozică; permite administrarea de „apă neelectrolitică“ necesară la pacienţii cu tendinţă la hipematremie; evită scăderea prea rapidă a glicemiei (prevenind edemul cere­ bral) şi, ulterior, apariţia hipoglicemiilor tardive. Necesarul insuiinic este în jur de 250 U în primele 24 h, uneori mai mic (în special în comele inaugurate), alteori mai mare (în special la pacienţii cu infecţii severe sau aflaţi în colaps vascular prelungit). Cea mai mare cantitate (circa 150 U, reprezentând aproximativ 2/3 din doza totală) vor fi administrate i.v., iar restul s.c., la interval de 6 ore. Insuiină cristalină poate fi administrată şi i.m. sau în perfuzie i.v. continuă în ser fiziologic, la un ritm de circa 6 U/h. Datorită particularităţilor individuate de răspuns, precum şi faptului că sensibiiitatea la insuiină se poate modifica de la о oră la alta, о condiţie esenţială a conducerii insulinoterapiei este adaptarea continuă a dozelor la răspunsul apreciat prin determinarea repetată a glicemiilor. Tratamentul cu heparină (5 000 U la 8 ore, i.v. sau s.c.) este indicat la vârstnici, obezi, la care a fost exclusă existenţa hemoragiei cerebrale. Alte câteva reguli de care trebuie să ţinem seama: - Urmărirea stării de conştienţă, ca şi monitorizarea presiunii arteriale, a ECG şi a diurezei, trebuie facută la intervale scurte. Ritmul perfuziilor trebuie scăzut dacă diureza are tendinţă de creştere. О diureză abundentă antrenează pierderi electrolitice şi de baze tampon. - Instalarea ed.em.nlui cerebral, care face parte din complicaţiile „tratamentului inadecvat“ al comei diabetice, poate surveni după о perioadă de ameliorare clinică şi de corectare (aparent favorabilă) a unor tulburări. precum gradul acidemiei sau hiperglicemia. Chiar când aceşti parametrii evoluează în sensul dorit, о viteza prea mare de corectare a lor poate fi fatală. - Dacă decompensarea este întreţinută de о cauză abordabilă (un flegmon. de exemplu), această cauză trebuie înlăturată cât mai curând posibil. - La pacienţii vârstnici, ritmul administrării lichidelor va fi dictat de funcţia cardiacă, luând în considerare pericolul supraîncărcării patului vascular şi a edemului pulmonar acut. Când există semne de insuficienţă cardiacă, tratamentul tonicardiac va fi introdus de la început. - în cazul scăderii periculoase a tensiunii arteriale, susţinerea acesteia trebuie să primeze faţă de alte tulburări, recurgând la doze mari de hemisuccinat de hidrocortizon (100-200 mg în 4 -6 ore de perfuzie) sau la soluţii macromoleculare (Dextran) ori de plasmă. - Lipsa reluării diurezei este de prost augur, indicând condiţii hemodinamice precare şi о perfuzie renală scăzută. Mortalitate. Procentul mortalităţii prin comă diabetică depinde de modul de raportare a acesteia. în coma diabetică ,,simplă“ survenită la persoane tinere, fără complicaţii cronice rnajore, ea poate fi totdeauna evitată. Dimpotrivă, la vârstnici, la care există un factor declanşant sever (ex. infarct miocardic, acci­ dent vascular cerebral, infecţii severe etc.) moartea poate surveni în momentul în care tulburările specifice cetoacidozei au fost total sau partial corectate. Moartea se datoreşte, în acest caz, nu comei diabetice, ci factoruîui declanşant care nu a putut fi stăpânit terapeutic. Există о mare diferenţă de mortalitate care survine în centrele specializate (sub 0,5% în comele „simple" şi între 5-15% în comele „complicate") şi cea 1251

care survine în serviciile medicale nespecializate (5-10% în comele „simple11, 20-50% în cele „complicate"). Când moartea survine în comele inaugurate- sau în cele „necomplicate", ea se datoreşte totdeaima unei cauze evitabile. Analizând cu atenţie asemenea situaţii, acestea sunt: - moartea în hipopotasemie, datorită aportului insuflcient de K', motivat de о valoare a K+ iniţial normală sau crescută, şi neglijată ulterior. în special,

în com ele inaugurate, corectarea acidozei, administrarea insulinei şi a glucozei induce о fugă brutală a К e.c. către celulă, cu riscul aritmiilor şi, în filial, a fibrilaţiei ventriculare. Această elementară greşeală face numărul cel mai mare de victime. Moartea prin hiperpotasemie, este şi ea posibilă, dar numai în condiţii accidentale. Dimpotrivă, hipopotasemia este aproape invariabil întâlnită după primele 24 h de tratament, în comele diabetice inaugurate; - moartea prin edem cerebral sau prin colaps vascular poate surveni ca urmare a scăderii prea rapide a osmolaritătii plasmatice eficiente. Acest lucru se înregistrează, de regulă, la pacienţii cu hiperosmolaritate hiponatremică (Na* iniţial mic) la care scăderea rapidă a glicemiei va înlătura suportul osmotic e.c., cu cele două consecinţe menţionate. Prevenirea acestei complicaţii se face prin utilizarea soluţiilor electrolitice de tonicitate adaptată cazului, precum şi prin utilizarea la timp a soluţiilor glucozate. О greşeală elementară derivă din tendinţa corectării cât mai grabnice a hiperglicemiei şi mai ales, a acidozei. Alcalinizarea prea rapidă (folosirea bicarbonatului de sodiu, a soluţiei THAM şi chiar a soluţiilor alcalinizante, menţionate în tabelul XXXIV, în cantităţi prea mari) implică patru perieole: (1) produce o migrare rapidă a К* din spaţiul e.c. către celulă (cu pencolul hipopotasemiei); (2) creşte fluxul sangidn cerebral, ca urmare a „acidozei paradoxale" din lichidul cefalo-rahidian fiind unui din factorii de inducere a edemului cerebral; (3) scade oxigenarea tisulară prin devierea la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei, ca urmare a suprimării acidozei; (4) instalarea alcalozei postterapeutice, precum şi creşterea producţiei de CO, şi supraîncărcarea patuîui vascular. “Particularităţile cetoacidozei inaugurate. Cetoacidoza inaugurală merită о atenţie deosebită datorită particularităţilor sate diagnostice, biochimice şi terapeutice. Diagnosticul cetoacidozei survenite la un pacient necunoscut ca diabetic este, de regulă, întârziat datorită nerecunoaşterii ei la vreme. Un dia­ betic intemat in comă inaugurală este văzut în medic de 2-3 medici, înaintea instalării comei şi a precizării diagnosticului. Biochimic, cctoacidoza inaugurală se caracterizcază printr-o masivă depleţie i.e. de potasiu, printr-o acidoză mai profunda (epuizarca bazelor tampon ale organismului), în timp ce glicemia este uneori mai mică (sub 500 mg) decât ne-am aştepta, ţinând seama dc gravitatea comei. Aceste caracteristici decurg din evoluţia prelungită a dezechilibmlui metabolic, care nediagnosticat la vreme, duce la epuizarea rezervelor hidroelectrolitice, de baze tampon şi dc glicogen hepatic. Terapeutic, sensibilitatea la insulină este bună, iar complicaţiile terapeutice reprezentate de hipopotasemie şi edem cerebral se întâlnesc mult mai frecvent. Pentru âcest motiv, urmărirea evoluţiei unei cetoacidoze inaugurate trebuie să fie foarte atentă, iar parametrii biochimici repetaţi la intervale mai scurte de timp (la fiecare 1-2 ore). 1252

Particularităţile cetoacidozei severe a copilului. Cele mai frecvente şi mai severe cetoaciaoze survenite la copilul mic (sugari şi preşcolari) sunt cetoacidozele inaugurate. Ele comportă excesul de gravitate determinat de acumularea în timp (2-3 săptămâni) a unor dezechilibre metabolice înlănţuite, antrenând toaîe sectoarele hidroosmolare ale organismului. Tratamentul cetoacidozei la copil trebuie să ţină seama de volumul Ызlogic al acestuia, care variază între 6 1 la un copil de 8 luni cântărind 9 kg, 12 1 la un copil de 3 ani cântărind 18 kg şi 20 I la un copil de 6 ani cântărind 28 kg. Aceste cifre sunt numai aproximative, întrucât variabilitatea interindividuală este mare. Cantităţile de insuiină şi de Jichide administrate trebuie să fie calculate în funcţie de greutatea corporală. în tabelul XXXV redăm un îndreptar privind tratamentul cetoacidozei copilului. TA BELU L XXXV

T ratam entul cetoacidozei copilului

Tim p (24 h) P rim ele 4 ore

U rm ătoarele 10 ore C elelalte 10 o re

S e r fiz io lo g ic (0,9 % ; 309 m E q /I): 2 0 m l/k g 10 m l/k g 5 m l/k g KC1 (1 g = 13.5 m E q К şi 13,5 m E q C l): 4 0 m E q /1 (c irc a 1 g КС-1 Га 2 5 0 m l se r fizio lo g ic s a u g lu c o z ă 5 % )

Insuiină A c tra p id : 0,1 U /k g /h * ----------------------- > 2 .4 U /k g /2 4 h S o lu ţie a lc a lin ă iz o to n ă (3 0 9 m O sm /1). la pH < 7.20: ÎO m l/kg c o rp /p rim e le 6 h C a n tita te a m a x im ă de lich id c: 4 l/n r /2 4 h

* P e n tru u n co p il de 30 k g , In 2 4 h “ 72 U . D o z a p o a te fi, în s ă , m ai m a re sau m ai m ic ă in fu n c ţie de ră sp u n s.

C O M A H IP E R O S M O L A R Ă FĂ R Ă C E T O A C ID O Z Ă

Definiţie, frecvenţă. Coma diabetică hiperosmolară fără cetoacidoza este dcfinită prin absenţa cetoacidozei la un pacient având о osmolaritate plasmatică hiperglicemică sau mixtă (hiperglicemică şi hipematremică), depăşind 350 mOsm/1. Aproximativ 12% din comele diabetice intemate într-un serviciu specializat în urgenţe metabolice sunt come hiperosmolare fără cetoacidoza. în afara acestora, trebuie ştiut că peste 60% din cetoacidozele diabetice severe evoluează cu о osmolaritate plasmatică > de 330 mOsm/1, uneori depăşind 375 mOsm/1. Criteriile de diagnostic: osmolaritate plasmatică > 350 mOsm/1; glice­ mie > 600 mg/dl; pH > 7,25; HCO~> 15 mEq/1; absenţa cetozei importante; semne de deshidratare masivă. Fiziopatologie. Coma hiperosmolară tipică fără cetoacidoză, caracterizează un pacient cu DZ de tip 2, aflat pe medicaţie orală sau numai pe dietă, cu diabetul neglijat şi prezentând un proces evident de ateroscleroză sistemicâ. 1253

Factorul predispozant este reprezentat de tulburările secundare atcrosclcrozci cerebrale, care produce о alterare a sistemuiui de osmoreglare, în sensul toleranţei ere scute pentru valori mai man ale osmolaritătii plasmatice, situate de regulă în jurul valorii 220-230 mOsm/l. Absenţa senzaţiei de sete, care menţine în mod obişnuit un echilibru h'idro-osmolar normal, explică tendmţa netă către

valori crescute ale osmolantăţii plasmatice. Pe acest fond, un factor declanşant (tabelul X X X V I) capabil să accentueze deshidratarea hipertonă (pierdere de apă fără eiectroliţi sau pierdere de lichide hipotone), va creşte brusc gradul de deshidratare, realizând о osmolaritatc plasmatică hiperglicemică şi hipematremică, a cărei valoare se apropie de 400 mOsm/l. TABELUL XXXVI

C lasificarea deshidratărilor hipertone 1. H ipernatrem ii prin scăderea aportului de apă • A lterarea m e c a n is m u lu i setei

• Deprivarea de apă 2. Hipernatremii prin creşterea elim inărilor de apă (a) • • • •

P ie n ie r i c u ta n a te ş i p u lm o n a r e Şocul calo ric T ran sp iraţii e x c e siv c A rsuri Polipnee

(b) • • •

P ierd eri d ig e stiv e D iaree V ărsături A sp iraţie g a stric ă sau in te s tin a lă . fistu le d ig estiv e

(c) P ierd e ri ren a le • D ia b e t in s ip id

• D iab et in sipid n e fro g e n ic

• Insuficienţă renală • R inichi h ip o p o ta se m ie . h ip o c lo re m ic • Rinichi n ip e rc a lc e m i c

• „N efrită cu p ie rd e re de s a re “ ■ D iu reză o sm o tic ă in d u să (m a n ito l, iiree, g iu co ză) • D iureză o sm o tic ă din D Z

Fiziopatologic, coma hiperosmolară este dominată de absenţa cetoacidozei. Explicaţia cea mai simplă este următoarea: insulinemia plasmatică, prezcntă în această formă de diabet, este suficientă pentru a inhiba cetogeneza, dar prea mică pentru a. preveni hiperglicemia. Ac-easta din ui'mă s-ar datora, în primul rând, inhibiţiei utilizării perifcrice a glucozei, datorită precarităţii hemodinamicii periferice, secundare hiperosmolarităţii şi deshidratării. Menţionâm că în comele hiperosmolare, acizii graşi liberi sunt crescuţi, iar un grad de cetoacidoză se înregistrează în multe dm comele hiperosmolare carc survin la vârstnici. Valorile acidului B-hidroxibutiric însă, nu depăşesc 3—5 mEq/1, motiv gentm care acidoza lipseşte sau este numai moderată. Tablou clinic. In etapa premonitorie, care poate dura zile sau săptămâni, pacientul prezintă о astenie progresivă, scăderea apetitului şi a aportului hidric şi, în consecinţă, scădere în greutate asociată cu un anumit grad de deshidratare. 1254

Etapa de comă hiperosmolară manifesto este marcată de intervenţia unor factor) care indue iniţial, fie hiperglicemie marcată (infecţii acute, pancreatite acute, accident vascular cerebral etc.). fie о deshiaratare hipertonâ importantă (tratament diuretic, enterocolite acute, vărsături etc.). Prezenţa hiperglicemici, prin diurcza osmotică indusă de glicozurie, reprezintă un factor suplimentar dc deshidratăre. Intervenţia acestor factori, pe terenul deja predispus la hiperosmolaritate, inducc rapid tabloul clasic'al comei hiperosmolare: alterarea stării de conştienţă (coma merge de la obnubilare până la coma profundă, şi corelează cu gradul de hiperosmolaritate plasmatică); tulburări neurologice polimorfe (mioclonii, contracturi, agitaţie, tremurături ale extremităţilor) care exprimă suferinţa cerebrală consccutivă hipcrosmolarităţii; semne clinice de deshidratare masivă (piele uscată, limbă prăjită, hipotonia globilor oculari, hipotensiune). în această etapă, poliuria este înlocuită cu oligurie şi in cazurile extrem de grave, cu anurie. Pe parcurs, datorită hiperosmolarităţii, creşterii vâscozităţii sanguine şi a hipercoagulabilităţii, tabloul clinic se poate complica cu semne de tromboză intravasculară in diferite sectoare, atât periferice (ischemia acută a unui membru inferior), cât şi, mai ales, în sectoral vaselor cerebrale, cu cortegiul semnelor specifice accidentului vascular instalat progresiv. Tablou biochimic. Tulburările biochimice din coma hiperosmolară sunt complexe: hiperglicemia este prezentă totdeauna (valori variind între 600 şi 1 200 mg/dl, ocazional chiar mai mari); sodiu! plasmatic este crescut sau normal: osmolaritatea calcidată depăşeşte 350 mOsm/1; ureea este crescută în aproape toate cazurile, nu atât prin catabolismul proteic crescut, cât mai ales prin insuficienţă renală funcţională; un anumit grad de acidoză (pH > 7,25 şi HCOr > 15 mEq/1) poate exista, datorită insuficienţei renale, lactatului plas­ matic crescut datorită hipoxiei tisulare, precum şi unui grad de cetoză. Când acidoza este mai mare, în absenţa cetozci, acidoza lactică este foarte probabilă. Dealtfel, aceasta se asociază frecvent comei hiperosmolare, pe care о poate complica. Tratamentul comei hiperosmolare. Cantităţile de lichid necesare în 24 dc ore pot depăşi 8-10 litri. Viteza iniţială de administrare a lichidelor alcsc va fi mai mare (1,5 1/h în prim.ele 2 ore, apoi între 1—0,5 i/b până la acopenrea deficitului hidric calculat şi a pierderilor care survin suplimentar în timpul tratamentului). Soluţiile utilizate vor fi ccle saline hipotone (ser fiziologic îndoit cu apă distilată), in special la pacienţii prezentând hipematremie importantă. în cazurile în care răspunsul la tratamentul insuiinic este bun, о metodă bună de diluare a sodiului plasmatic este administrarea' de glucoză 5%, corectată cu insuiină, care aduce aport dc apă fără clectroliţi. Monitorizarea dcbitului urinar este importantă pentru precizarea momentului in care deficitul hidric este acopcrit (marcat prin reiuarea diurezei), moment in care ritmul perfuziilor trebuie încetinit în vederea prevcnirii suprasolicitării

cordului. Susţinerea funcţiei accMuia poate necesită tratament tonicardiac. Insulinoterapia este esenţia'; Dozele necesare, însă, variază foarte mult. Cel mai adesea, datorită asiK.,ni factorului infecţios şi a hipotensiunii, necesarul insuiinic este mare (cuieva sutc de unităţi) sau foarte mare (depăşind 1 000 U/24 h). în aceste cazuri, mai importantă decât doza de insuiină este 1255

corectarea parametri)or hemodmamici, care coincide cu restabilirea sensibilitâţii la insulină. Există cazuri mai rare in care sensibilitatea la insulină este bună de la început, astfel încât necesarul nu depăşeşte 100 U/24 h. Este important ca scăderea glicemică să nu se facă cu о viteză mai mare de 1 g/h, datorită pericolului instalării hipotensiunii sau a edemului cerebral (mai ales când Na* initial este scăzut). In cazurile in care există un grad de acidoză care nu se corectează prin

rebidratare cu ser fiziologic, pot fi folosite cantităţi m ici de soluţii alcaline hipotone (222 mOsm/l), câte 50 ml la 2 ore, până la normalizarea pH-ului sanguin. Administrarea de potasiu este necesară când valoarea plasmatică a acestuia scade sub 4 mEq/1. Această administrare se va face sub monitorizare ECG şi controlul repetat al K* plasmatic. Heparma (5 000 U i.v. sau s.c. la 6 ore) este indicată la pacienţii vârstnici, cu ateroscieroză cerebrală, la care apariţia trombozelor venoase este iminentă. în condiţii de hipotensiune (mai ales la pacienţii oligurici), rehidratarea va fi însoţită de administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon, câte 25-50 mg în 500 ml de soluţie perfuzabilă. Antibioterapia cu spectrul larg trebuie introdusă in toate cazurile, întrucât jumătate din comele hiperosmolare sunt induse de un factor precipitant infecţios, iar la cei la care acesta nu există la început, poate surveni pe terenul biologic precar realizat de dezechilibrele biochimice multiple. Prognostic, mortalitate. Dacă vârsta pacientului este sub 60 de ani, iar factorul declanşant poate fi combătut în mod eficient, tratamentui de reechilibrare hidroelectrolitică şi osmolară este urmat de о recuperare lentă, dar progresivă. întrucât însă, în majoritatea cazurilor, pacienţii sunt vârstnici şi taraţi, mortalitatea înregistrală în aceste cazuri depăşeşte 50%. în multe din acestea, moartea poate surveni in ciuda reechilibrării hidroelectrolitice corespunzătoare, datorită factorului declanşant necontrolabil (accident vascular acut, infarct miocardic sau infecţie severă). A C ilD O Z A L A C T IC Ă

Semnificaţia biochimică a acidului lactic. Lactatul plasmatic, un compo­ nent normal al lichidelor biologice, este forma disociată a acidului lactic: CH-CHOH-COOH CH. CHOI: ('()()!! + № Acidul lactic ia naştere prin reducerea acidului pimvic (fig. 37) in prezenţa cnzimei lactic-dehidrogenaza şi având ca donator de H l, NADH, care sc transformă în NAD. în condiţii normale, de aerobioză, acceptorul de H \ necesar intrării acidului pimvic în ciclul arderilor oxidative (Krebs), este reprezentat dc citocromi, ducând la formare de apă (fig. 38). Dimpotrivă, in cinaerobioză (inclusiv în anaerobioza „fiziologică" şi tranzitorie din efortul fizic), acceptorul de hidrogen este reprezentat de NAD, ce se transformă în NADH,, cu preţul transformării acidului pimvic în acid lactic. Din fig. 37 rezultă că' acesta din urma se află într-un „fund de sac metabolic". Utilizarea lui se face numai în condiţii de aerobioză şi prin retransformarea în acid piruvic ce va lua apoi calea oxidării în ciclul Krebs. Funcţionarea normală a acestui „sistem tampon metabolic pentru ionii de hidrogen" este importantă, întrucât zilnic о persoană 1256

GLICOLIZĂ ANAEROBA

GLICOGEN

Glucoză - 1 * P

11

GLUCOZĂ

Glucoză - G - P

11

Fructoza - G * P

11

Fructoza -16 di P_

CH3-CO-COOH

CH3-CHOH-COOH AEROBIOZA

C02 Acetil COA

Fig. 37. - C alea g lic o litic ă şi fo rm area a cid u lu i la c tic Metabolismul celular necesită un acceptor de H"

In anaerobiozl*

in aerobioza'

Acid piruvic ^ -------NADH2 ■ NAD-*-

FAD«-------y | _ —

' — ►РД П Ш — A —

Acid lactic

F ig. 38. - A c ce p to rii de h id ro g e n : în a e ro b io z ă este ian ţn l o x id o -re d u c to r, ia r in a n a e ro b io z ă e ste acid u l p ira v ic , ira n s fo rm a t in acid lactic.

adultâ cântărind 70 kg produce circa 150 g acid lactic. Această mare cantitate de acid lactic este retransformată în glucoză la nivelul ficatnlui şi depus, sub formă de glicogen, prin ciclul Cori (fig. 39) sau este utilizat în ţesuturile p eriferice după prealabila retransform are în acid piruvic. Muşchiul cardiac, muşchi; scheletici şi rinichiul sunt principalii utilizatori de acid lactic. Definirea acidozei lactice. Acidul lactic are un pH de 3,8, astfel încât, la pH-ul normal al lichidelor

1257

Fig. 39. - C ic iu l C o ri d e re s in te z ă a g lic o g e n u lu i din a c id lactic.

biologice, el se află complet disociat în ionul lactat şi protonui H", ambii având о mare difuzibilitate prin membranele biologice, fiind distribuit în mod egal i.e. şi e.c. Lactatul este im acid puternic, capabil să influenţeze profond echilibml acido-bazic al organismului. In mod normal şi în condiţii de repaus lactatul plasmatic arterial variază între 0,75 şi 1,75 mEq/1, în timp ce piruvatul plasmatic este de circa 10 ori mai mic, între 0,05 şi 0,07 mEq/1. Raportul lactat/piruvat, deci, este în mod normal de 10:1. Hiperlactatemia este defînită printr-o valoare crescută a acidului lactic, cu menţinerea normală a raportului lactat/piruvat (10:1) şi fără scăderea pH-ului sanguin. Acidoza lactică se defmeşte prin creşterea lactatului plasmatic > 5 mEq/1, asociată cu о scădere a pH-ului sub 7,25. Sunt unii autori care defmesc acidoza lactică prin valori ale lactatului plasmatic > 7 sau 10 mEq/1 şi scăderi ale pHului. < 7,20. Raportul lactat/piruvat creşte mult (20:1, 30:1). О creştere a lactatului plasmatic > 1 0 mEq/1, asociată cu о scădere a pH-ului sub 7,25 poate fi întâlnită în mod fiziologic în cursul efortului fizic. Creşterea este însă tranzitorie (dispare în 15-30 minute de la terminarea efortului), iar raportul lactat/piruvat se menţine apropiat de normal (10:1). Ciasifîcarea acidozelor lactice. în tipul A de acidoză lactică, tulburarea face parte dintr-o dereglare metabolică severă întâlnită in numeroase situaţii critice, afectând circulaţia sistemică şi oxigenarea ţesuturilor. în tipul В de acidoză lactică, mecanismele sunt multiple şi cu semnificaţie diferită. Aici sunt incluse acidozele lactice întâlnite la diabetici şi atribuite tratam entului biguani di с. în cazurile de acidoză lactică din tipul A, concentraţia plasmatică a lactatului se corelează bine cu prognosticul tulburărilor hemodinamice, indiferent de originea lor: la о valoare a lactatului < 4 mEq/1, supravieţuirea este > 90%; la о valoare între 4 şi 8 mEq/1 supravieţuirea este de circa 30%, iar peste 10 mEq/1, de numai 15%. 1258

О creştere patologică a acidului lactic poate fi întâlnită în numeroase circumstanţe, care sunt înscrise în tabelul XXXVII. T A B E L U L X X X V II

C lasificarea acidozelor lactice*

Tipul A : p r in h ip e rp ro d u c iie d e lactat, in sn ţil d e h ip o x ie tixu ia ră • • • • • • ■ • •

snc h ip o v o le m ic , sep tic, e n d o to x e m ic şoc tra ta t cu c a te c o la m in e şi c o rtic o iz i d e z h id ra ta re a cu tă cu h ip o v o le m ie şo c c a rd io g e n , o p rire c a rd ia că in s u fic ie n ţă re n a iă acu tă in to x ic a ţic cu o x id d e c arb o n a n e m ie sev eră is c h e m ie re g io n a lă sev eră in s u fic ie n ă v e n tric u ia ră stân g ă

• h ip o te rm ie , c irc u la ţie e x tra c o rp o ra lă • le u c o z e , rc tic u lo z e m a lig n e

T ip ul B : p r in d e fic it de u tiliza re

• T ip В 1: -

d ia b e t z a h a ra t in su fic ie n ţă h e p a tic ă sev e ră in s u fic ie n ţă re n a iă s e v e ră a v ita m in o z ă B ,, B p p o s t p re lu n g it a lc a io z ă re s p ira to rie

• T ip B 2: -

tra ta m e n t b ig u a n id ic e ta n o l, m etano! fru c to z ă , s o rb ito l, x ilito l s a lic ila ţi, h a lo ta n , d ie tile te r s tre p to z o to c in , p e n ta m id in ă c o n siim m a siv d e la p te , a c id ifia t cu a cid lactic

• T ip B 3: - d e fic ite e n z im a tic e e re d ita re G -6 -fo sfa ta z ă F - î ,6 - d ifo sfa ta z ă a c id e m ie m e tilm a lo n ic ă sin d ro m L e ig h (a c id o z a la c tic ă rc c u re n tă a a d u ltu lu i)

* M o d ific a t d u p ă C o h en şi W oods (1 9 6 7 ).

Acidoză lactică la diabetici. (a) Acidoză lactică se întâlneşte mai frecvent la pacienţii diabetici datorită unui presupus deficit relativ de lacticdehidrogenază (LDH), unci oxigenări tisulare defectuoase (datorită glicozilării exeesive a hemoglobinei, precum şi a leziimilor de macro- şi microangiopatie). Pe acest fond, о decompensare diabetică indusă de о infecţie severă, un infarct miocardic, un accident vascular cerebral sau în alte condiţii patologice, poate uşor duce la о comă diabetică hiperglicemică însoţiiă de acidoză lactică, cu sau fară hiperosmolaritate, cu sail fără hipercetonemie. în fapt, asocierea cetozei, hiperosmolarităţii şi hiperlactatemiei este frecvent întâlnită la diabeticii vârstnici, includerea cazului într-o categorie sail alta depinzând de predominenţa uneia sau alteia dintre cele trei tulburări majore. Se aprcciază că acidoza lactică (definită printr-un acid lactic > 5 mEq/1) se întâlneşte în 10-15% din pacienţii cu cetoacidoză diabetică. In majoritatea acestor cazuri, creşterca lactatului este atribuită hipotensiunii şi, în consecinţă, hipoxiei tisulare. (b) Aparitia unci acidoze lactice severe la diabetici a fost pusă uneori pe seama tratamentului biguanidic. Cel mai incriminat a fost preparatul Fenformin (fenetil-biguanidă) care a fost scos din uz. Mai rar au fost incriminate 1259

Metformmul sau Meguanul (dimetil-biguanida) sau Bufominul (butil-biguanida)., Ultimele două preparate se elimină aproape exclusiv prin urină, astfel încât acumularea lor în sânge se poate înregistra la pacienţii cu un grad de insuficienţă renală cronică, care poate favoriza apariţia acidozei lactice. Un alt factor favorizant pentru acidoza lactică este afectarea funcţiei hepatice, motiv pentru care tratamentul biguanidic este contraindicat în această situaţie. (c) Acidoza lactică ,, esenţială" este о entitate rar întâlnită, în care nu se

regăsesc cauzele înscrise la punctele (a) şi (b). Tabloul clinic şi biologic. Semnele premonitorii ale unei acidoze lactice includ manifestări'TÎespecifice: astenie marcantă, crampe musculare, dureri difuze. Dacă tulburările apar la un pacient aflat pe tratament biguanidic, acesta trebuie mtrerupt. în stadiul de acidoză lactică confirmată, semnele clinice includ: alterarea stării de conştienţă (initial obnubilare, ulterior comă profundă), agitaţie, polipnee, hipotensiune. Semnele de deshidratare Hpsesc sau sunt minore. Chiar când respiraţia este de tip acidotic (mimând respiraţia Kussmaul), mirosul de acetonă al expirului lipseşte. Tabloul biochimic cuprinde: pH < 7,25; deficit anionic > 15 mEq/1; acid lactic > 7-10 mEq/1, cu acid piruvic < 0,5 mEq/1; K+ şi Na* plasmatice pot fi normale sau crescute. Glicemia poate fi crescută, dar de multe ori numai la valori moderate (sub 400 mg/dl). Acidoza lactică trebuie suspectată totdeauna când, în prezenţa unei acidoze metabolice marcate (cu deficit anionic >15 mEq/1), aceasta nu poate fi explicată prin prezenţa acizilor cetonici sau a insuficienţei renale cronice. In ultima situaţie, acidoza este datorată retenţiei de sulfaţi şi fosfaţi, care sunt anioni acizi. Formele asociate cu cetoacidoză sau hipersomolaritate sunt frecvente la pacienţii diabetici. Tratam entul acidozei lactice. Când etiologia este evidentă, tratamentul cauzal trebuie instituit de urgenţă. Când cauza nu este cunoscută, tratamentul vizează corectarea acidozei şi a tulburărilor metabolice şi hidroelectrolitice, după modelul redat în detaliu la tratamentul cetoacidozelor diabetice. în acest sens, pot fi utilizate soluţii alcaline izotone (222 mOsm/1), dar şi bicarbonat de Na (până la 1000 ml/zi din soiuţia izotonă) sau THAM (500 ml în 4 ore). Oxigenoterapia se impune când pO, scade sub 50 mniHg. Combaterea colapsului necesită soluţii macromoleculare, precum şi hemisuccinat de hidrocortizon. Dializa peritoneală (cu un clearance pentru lactat de 10-75 ml/min) sau iiemodializa (clearance a lactatului de 15 ml/min) sunt soluţii alternative operante numai în serviciile cu unităţi de nefrologie. Prognostic, m ortalitate. Mortalitatea in acidoza lactică depăşeşte 50% din cazuri, fund cu atât mai metre cu cât factorul declanşator este mai sever şi mai dificil de controlat. Concentraţia lactatului plasmatic este un bun indicator al severităţii tulburărilor hemodinamice severe, corelând pozitiv cu mortalitatea înregistrată în aceste situaţii. Prognosticul sever al acidozei lactice se datoreşte absenţei unui tratament specific, motiv pentru care s-a afirmat că aceşti pacienţi mor în acidoză lactică, aşa cum odinioară, în absenţa insulinei, pacienţii diabetici mureau în cetoacidoză. 1260

C O M A H IP O G L IC E M IC Ă

Definiţie. Frecvenţă. Hipogiicemia severă sau coma hipoglicemică se defmeşte prin pierderea stării de conştienţă sau prin incapacitatea pacientului de a acţiona coerent pentru a ieşi din hipoglicemie, fund necesară intervenţia unei alte persoane. Hipoglicemiile uşoare sau medii (fără pierderea stării de conştienţă) reprezintă preţul pe care tin pacient insulino-tratat îl plăteşte pentru obţinerea unui echilibra metabolic bun. Hipoglicemiile severe fac şi ele parte din acelaşi preţ. Printr-o bună educare a pacienţilor însă, ele pot fi evitate. Puţini sunt pacienţii insulino-trataţi care în decurs de 5 ani să nu fi facut cel putin о comă hipoglicemică. în ultimii 10 ani, paralel cu scăderea numărului come lor cetoacidozice,-numărul comelor hipoglicemice a crescut în mod simţitor. Acest lucru exprimă tendinţă existentă de a recurge la un tratament. intensificat cu insuiină, în condiţiile absenţei autocontrolului glicemic. Cauzele hipoglicem iilor severe. în ordinea frecvenţei lor, cauzele hipoglicemiilor severe sunt: aport glucidic scăzut; efort muscular crescut; supradozarea de insuiină şi consumul de alcool. Cele mai multe hipoglicemii severe se datoresc asocierii a doi sau mai mulţi factori. La tine.ri, ele se datoresc cel mai adesea necorelării aportului glucidic cu orele de efort fizic crescut sau consumului circumstantial de alcool fără aport concomitent de alimente. Administrarea unei doze mari de insuiină în scop de sinucidere este rară, mai frecvent la femei, pe un teren depresiv, în condiţii sociale defavorabile. Ocazional, о comă hipoglicemică poate apărea la pacienţii trataţi cu doze prea mari din sulfonilureice din a doua generaţie. Hipoglicemiile pot fi prelungite şi severe. Tratamentul lor este similar cu cel al comei hipoglicemice msulinice. Diagnosticul comei hipoglicemice. Instalarea unei come hipoglicemxe poate avea loc brusc, în plină activitate sau poate fi precedată de о serie de semne premonitorii: anxietate, iritabilitate, transpiraţii, foame, cefalee, ochi strălucitori, perioade de absenţa sau accese nejustifîcate de veselie sau plans. Multe come hipoglicemice apar în somn, membrii familiei fiind alertaţi de respiraţia zgomotoasă, de convulsiile pacientului şi de transpiraţiile profuze. Criza hipoglicemică noctumă se poate manifesta şi sub forma unui coşmar, din care familia nu-1 poate aduce la realitate pe bolnav. Trebuie făcută menţiunea că pe măsurâ ce timpul trece şi profunzimea comei creşte, semnele clinice se pot modifica substanţial. Dificultatea este şi mai mare, când accidentul hipoglicemic acut s-a complicat cu un infarct miocardic sau cu accident vascular cerebral. în prezent, orice medic care lucrează în regim de urgenţă, posedă teste semicantitative de determinare rapidă a glicemiei, astfel încât, diagnosticul corect poate fi precizat în câteva minute. О metodă simplă de apreciere a hiperglicemiei este introducerea unei bandelete de culoare (de tip hârtie de filtru) în colţul intern al ochiulm. Dacă glucoză din secreţia lacrimală este crescută, culoarea galbenă a hârtiei va vira rapid către verde. Probleme dificile de diagnostic ridică un diabetic, găsit în comă la domiciliu şi pentru care familia nu poate da relaţii privind circumstanţele şi momemul instalării comei. în această situaţie, dilema majoră pentru medic este aceea a diagnosticului diferenţial, între coma diabetică cetoacidotică şi coma 1261

hipoglicemicâ. întrucât atitudinea tcrapeutică in aceste două situaţii este total diferită, cunoaşterea semnelor de diferenţiere este deosebit de importantă. Ele sunt redate în tabelul XXXVIII. T A B E L U L X X X V III D ia g n o s tic u l d if e r e n ţia l în tr e c o m a h ip o g lic e m ic â şi c o m a c e to a c id o z ic ă

C a u ze

I n s ta la r e C lin k - R e sp ira ţia - M iro su l r e sp iru h ti - P ie ie - L im b ă - P up He - G lo b i o c u la ri - M u sc u la tu ră R e fie x e - P re siu n e art. - P u is B io c h im ic - G lic n zu rie - C eto n u rie - G lic e m ie -te st - p H -u ! s a n g u in - L e u c o c ito ză

C om a c eto a cid o zic ă

C om a h ip o g lic e m icâ

■ C riteria !

•

S c ă d erea a p o rtu lu i a lim e n ta r C re şte re a a ctiv ită ţii fiz ic e S u p rad o z a re a d e in su lin ă C o n su m d e alcool R ela tiv ra p id (o re) sau fo a rte ra p id (m in u te)

S tări in fe e ţio a se ln tre ru p e re a insu lin o te ra p ie i In to leran ţă d ig estiv ă S ituaţii stresan te L en tă, pe m ai m u lte ore sau zile

N o rm a lă s a u sterto ro a să

A c id o tic ă de tip K ussm aul

N e se m n ific a tiv U m e d ă* , p a lid ă U m ed ă M id ria tic e T o n u s norm al Tonus c re sc u t, c o n tra c ţii, c o n v u lsii E x a g e ra te , sem n e p ira m id a le (B a b in sk i p o z itiv b ila te ra l U şo r c re sc u tă , n o n n a lă P lin, n o rm a l

A c eto n ă U scată U sc a tă , prăjită N o ra ia le Tonus scă z u t H ip o to n ă N o rm a le , slabe sau ab se n te (B a b in sk i in d iferen t) U şo r scă z u tă , n o n n a lă Slab

A b se n tă , slab p o zitiv ă A b se n tă , ra r slab p o z itiv ă S căzu tă N o rm al S căzu tă

Intens p ozitivă Intens p ozitivă C re sc u tă S căzu t C re sc u tă

în c az de n e u ro p a tic s u d o m o to rie , tra n s p ira ţiiie p o t lip si.

In multe tratate mai vechi este menţionat, ca metodă de diagnosticare, testul terapeutic“: administrarea i.v. a unei fiole de 10 ml giucoză 33%, rămâne f a r ă efect în coma cetoacidotică, ameliorând, in schimb, starea de conştienţă a pacienţilor aflaţi în comă hipoglicemicâ. în prezent, folosirea acestui test nu mai are nici о justificare^ rezultatul unei glicemii pe test fiind mult mai valoros şi mai uşor de obţinut. în plus, în- comele hipoglicemice prelungite (peste 6 ore), testul poate fi înşelător, întrucât primele semne de ameliorare după administrarea glucozei se pot înregistra numai după câteva ore de tratament. Fiziopatologia comei hipoglicemice. Hipoglicemia prelungită este periculoasăj întrucât glucoza este singura sursă energetică imediată pentru celula cerebrală. In absenţa ei, ca şi în cazul absenţei oxigenului. funcţia cerebrală 1262

prezintă tulburări rapide şi severe, care pot duce în câteva ore la ieziuni cerebral с ireversibile (encefalopatia posthipogiicemică). Vulnerabilitatea creierului la hipogiicemia -acută se datoreşte faptului că cea de a doua sursă energetică altemativă pentru celula cerebrală reprezentată de corpii cetonici, devine operantă în timp. Deprivarea alimentară cronică, de exemplu, duce în 1-2 zile la conversia metabolismului energetic de la consumul exc-lusiv de glucoză către consumul de glucoză şi corpi cetonici. In coma hipoglicemică acută însă, timpul scurt nu permite această adaptare. în plus, concentraţia plasmatică a corpilor cetonici este prea mică pentru a putea acoperi necesarul energetic. Natura leziunilor cerebrale din hipogiicemia .severă este asemănătoare cu cea întâlnită in tulburările prin hipoxie, întrucât ambele suprimă metabolismul energetic cerebral. într-o primă fază, la nivelul neuronilor se constată aspecte de microvacuolizare (exprimând deteriorări mitocondriale), urmate de modificări ischemice celulare. în hipoglicemiile severe prelungite se instalează, în final, Ieziuni ireversibile, initial corticale (stratul cel mai sensibil la hipoglicemie), apoi subcorticale şi, în final, bulbare (cele care determină, în final, moartea). Tratamentul hipoglicemiilor severe. Tratamentul hipoglicemiilor severe trebuie, cel puţin început de persoanele din jur, care trebuie educate în acest sens. Dacă intervenţia este promptă, revenirea stării de conştienţă se poate obţine rapid (în câteva minute sau zeci de minute). Persoanele din anturajul pacientului trebuie instruite pentru îndeplinirea a două gesturi terapeutice simple, dar esenţiale: - administrarea i.m. sau s.c. a unei fiole de glucagon (1 mg) livrat împreună cu seringa şi uşor de executat, chiar la pacienţii agitaţi şi necooperanţi: - încercarea de alimentare a bolnavului cu un lichid uşor de înghiţit (apă cu zahăr, sue de fructe cu zahăr sau miere, compot îndulcit etc.). în unele cazuri această administrare este uşoară, pacientui fund relativ liniştit şi executând în mod automat comenzile primite. în alte cazuri, însă, datorită negativismului sau contracturii maseterilor, acest aport nu poate fi asigurat. în aceste cazuri injectarea glucagonului devine esenţială. Dacă intervenţia este rapidă, rezultatul poate fi spectacular. Bolnavul devine conştient în câteva minute, trezindu-se ca dintr-un somn profund. Dezorientarea iniţială dispare curând după un aport suplimentar de glucide. Şi în cazul intervenţiei familiei şi în cazul intervenţiei medicului de la salvare, dacă in primele 30 minute revenirea stării de conştienţă nu s-a obţinut, pacientui trebuie transportat de urgenţă la spitalul cel mai apropiat. Această situaţie survine, de regulă, la pacienţii aflaţi în comă hipoglicemică prelungită sau la cei la care, dm eroare diagnostică, s-au efectuat doze repetate de insuiină. în cazul în care pacientui nu este spitalizat, el trebuie să ia legătura cu medicul care îl îngrijeşte obişnuit, sfătuindu-se asupra următoarelor doze dc insuiină, ştiut fiind că. după о hipoglicemie severă, cel puţin pentru о perioadă de tim p (uneori ore, alteori zile) n ecesârul de insuiină poate fi mai m ic decât cel obişnuit. D acă doza de insuiină nu se scade, h ipogiicem ia se p o ate repeta, impunând intertiarea pentru reajustarea dozei şi, eventual, pentru detectarea cauzei hipoglicemiei, la prlma vedere neidentificabilă. La pacienţii diabetici insulino-dependenţi recent descoperiţi, poate fi vorba de instalarea remisiei 1263

tranzitorii; în cursul sarcinii, scăderii necesarului insuiinic datorită transfemlui de insuiină fetală în circulaţia sistemică a mamei; la persoanele diabetice de lungă durată, de instalarea unei insuficienţe renale cronice. în spital, după evaluarea bilanţului biochimic (glicemie, Na*, K+, Cl', uree, pH, HCOJ tratamentul va consta în perfuzia de glucoză hipertonă, la care se adaugă vitamina В,, В , eventual B„ sau piracetam. în caz de hipopotasemie, în serul fiziologic sau glucoză 5% se adaugă 1-2 g KC1 la 500 ml soluţie. La pacienţii agitati se ad m inistrează о fiolă de fenobarbital, iar la cei cu semne de edem cerebral (survenit de regulă la pacienţii în coma diabetică inaugurală, hipertrataţi cu insuiină) se vor adăuga hemisuccinat de hidrocortizon, sulfat de magneziu şi, eventual, soluţii macromoleculare cu remanenţă i.v. mai prelungită (manitol 20%, 500 ml). Oxigenoterapia este necesară in cazurile în care pO, prezintă valori scăzute. Pe parcursul tratamentului, glicemiile vor fi repetate din 2 în 2 ore, încercând menţinerea lor între 200 şi 300 mg/dl („baia de glucoză“). Când glicemiile depăşesc aceste valori, pot fi folosite doze mici de insuiină (4-6 unităţi) ad­ ministrate numai intravenos, durata de acţiune a acesteia fiind limitată. Dozele mari de insuiină sunt contraindicate chiar atunci când glicemiile sunt foarte mari (> 600 mg/dl), situaţie frecventă, dacă prelevarea de sânge s-a efectuat în timpul perfuziei cu glucoză sau la scurt timp după întreruperea ei. Prognostic, mortalitate. Hipoglicemiile severe, recunoscute la vreme şi tratate prompt, au un prognostic foarte bun. Eventuale tulburări funcţionale 'cerebrale minore nu pot fi detectate decât prin teste psihologice de fineţe. Când durata hipoglicemiei depăşeşte 5—10 ore, coma este profundă, iar valoarea glicemiei este foarte mica (sub 25 mg/dl). recuperarea totală este de cele mai multe ori posibilă, dar necesită о perioadă de tratament mai prelungită (mai multe ore sau zeci de ore). О gravitate mare о prezintă hipoglicemiile severe şi profunde, care durează de mai mult de 10 ore şi care, de multe ori, se datoresc administrării unei doze repetate de insuiină (în special insulme cu absorbţie lentă). Gravitatea acestora poate fi legată de două complicaţii care pot surveni: (a) instalarea unui accident vascular-cerebral sau a unui infarct miocardic, care includ în mod automat un factor independent de mortalitate crescută; (b) instalarea encefalopatiei posthipoglicemice sau a unei hemoragii retiniene masive cu pierderea vederii, ambele situaţii putând deteriora grav capacitatea pacientului de a se autoîngriji. în cazurile cele mai severe, pacientui poate rămâne partial sau total decerebrat, devenind pentru tot restul vieţii un dependent social. Mortalitatea prin comă hipoglicemică variază între 1,5% şi 25%. Procentele mari se înregistrează la vârstnici, cu vechime mare a bolii şi cu multiple complicaţii cronice. S A R C 1 N A ŞI D IA B E T U L

îngrijirea modemâ a diabetului a^ transformat radical atitudinea faţă de sarcina survenită la femeia diabetică. în centrele de specialitate asigurate de echipa diabetolog-ginecolog-cadre medii, rezultatele sarcinii la diabetici pot fi apropiate de cele înregistrate la nediabetici. Când această cooperare nu este operantă, peste 30% din sarcinile la persoane diabetice se soldează cu feţi morţi sau malformaţi. 1264

Pentru ca rezultatele să fie bune, următoarele etape trebuie riguros respectate: • Oricare tânără diabetică ce doreşte un copil trebuie să consulte medicul diabetolog pentru aprecierea oportunităţii sarcinii. La pacientele prezentând complicaţii severe (insuficienţă renaiă cronică, retinopatie diabetică proliferativă), sarcina este contraindicată. In această situaţie se poate recurge la tratament contraceptiy mecanic, cel medicamentos implicând unele riscuri metabolice. • Odată stabilită oportunitatea sarcinii, pacienta trebuie mclusă mtr-vm program de tratament prin care să se obţină un echilibru metabolic cat mai apropiat de normal (Hb Ale < 7 %, glicemii care să nu depăşească 180 mg/dl şi să nu scadă sub 70 mg/dl). Apoi. în primele trei luni de sarcină, pacienta va fi monitorizată riguros, controlul diabetologic şi cel ginecologic trebumd să fie efectuat la fîecare 2 săptămâni. Intemarea prelungită asigură posibilitatea de control ori de câte ori este necesar. • In multe ţări s-a renunţat la spitalizare, începând din săptămâna 32 de sarcină, preferându-se controalele ambulatorii şi naşterea spontană, pe cale naturală la termen. La noi, se recomandă intemarea gravidei în ultimul trimestru al sarcinii şi intervenţia cezariană cu 2 săptămâni înainte de termen. Noţiunea de „tennen" la diabetică înseamnă 38 de săptămâni (dacă colul se deschide) sau 39-40 săptămâni (dacă colul rămâne închis). Cezariana se impune numai dacă naşterea pe cale naturală nu poate fi declanşată. Anomalii posibile la naşlere: macrosomia, hidramniosul, pre-eclampsia, moartea intrauterină (de regulă după săptămâna 36) a fatului şi malformaţiile congenitale (în special cele cardiovasculare, ale sistemului nervos central, ale extremităţii cefalice sau ale membrelor). Cetoacidoza apărută în cursul sarcinii, trădând un dezechilibru metabolic major, se asociază cu о mortalitate fetală de până la 50%. Dimpotrivă, hipoglicemia este relativ bine suportată de diabetică. Problemele neonatale includ: apariţia hipoglicemiei la copii, explicate prin stimularea excesivă a aparatului se.cretor B-pancreatic al fătului, datorită hiperglicemiei transmisă de la mama la fat. Secţiunea cordonului ombilical, care suprimă hiperglicemia, face ca hiperinsulinismul persistent la fat să inducă hipoglicemia. Detresa respiratorie este о complicaţie de cele mai multe ori mortală. După naştere, nevoia de insulină a mamei poate să scadă substanţial, uneori numai temporar. Doza va fi stabilită zilnic, în funcţie de glicemie. Mama va fi încurajată să alăpteze copilul la sân, asigurându-i-se о dietă de 3 000 Kcal/zi. din care glucidele să fie cel putin 55%. Diabetulgestational este cel care apare pentru prima dată în cursul sarcinii. întrucât este de regulă asimptomatic, determinarea glicemiei şi glicozuriei trebuie efectuate repetat în cursul acesteia. Sarcina scade pragul renal pentru giucoză, astfel încât diagnosticul diabetului trebuie să sc bazeze pe valorile glicemiei: peste 120 mg/dl, dar sub 140 mg/dl la 2 ore după masă, reclamă efectuarea unei hiperglicemii provocate oral. Tratamentui acestei forme de diabet constă în dietă, iar la nevoie tratament insulinic. Uneori, acesta este necesar şi după naştere, alteori nu. Medicaţia orală în cursul sarcinii este contraindicată datorită riscului pentru fat. Când diabetul dispare după sarcină, el poate reveni la о sarcină ulterioară sau, cândva, mai târziu în cursul vieţii. Unele cazuri de diabet apărute în timpul sarcinii sunt forme clasice de diabet zaharat de tip 1, cu tendinţă la cetoacidoză, care necesită îngrijirea specifică a acestei forme. 1265

Criteriile dmbetului gestational pentru hipergliccmia provocatâ orală sunt următoarele: glicemia â jeune > 105; la 1 oră > 190: la 2 ore >165 şi la 3 ore > 145 mg/dl. C H 1 R U R G 1 A LA D IA B E T IC I

Complicaţiile diabetice de natură chirurgicală sunt: gangrena diabetică paradontopatiiîe, abcesele la locul injecţiilor cu insuiină, flegmoanele profunde, balanita şi fsmoza, unele complicaţii oculare (cataractă, giaucom acut, retinopatie necesitând vitrectomie) etc. Se apreciază că pacientui devine chirurgical cel puţin о dată în timpul vieţii. Ca о regulă generală, cu 2-3 zile înamtea intervenţiei, pacientui trebuie tra.nsferat de pe tratamentul oral sau de pe tratamentul cu insuline lente, pe tratament cu insuiină cu acţiune rapidă. Pentru diabetici la care se introduce insuiină cu această ocazie, se preferă 4 doze mici, de exemplu dimineaţa, pranz, seara şi înainte de culcare. Dozele vor fi scăzute în caz de valori glicemice prea^mici sau crescute când necesarul este mai mare. In afecţiunile chirurgicale severe (colecistită gangrenoasă sau ocluzie intestinală, de exemplu), însoţită de cetoacidoză severă, înaintea intervenţiei, dar în cel mai scurt timp (de regulă, în 8-10 ore) se va adopta conduita reechilibrării hidroelectrolitice şi acidobazice folosită pentru tratamentul comei diabetice. Riscul anestezic este crescut în diabetul complicat. în cursul intervenţiei se va menţine permanent о perfuzie cu glucoză 5 sau 10% corectată cu insuiină (1 U la 2 g de glucoză în soluţie) şi 1 g KC1 la 500 ml soluţie. Perfuzia de glucoză corectată cu insulmă va fi menţinută până ce pacientui se poate alimenta. Insulinoterapia se menţine până la vindecarea completă a plăgii operatorii. Retransferatea pe medicaţia orală va fi făcută în spital şi sub controlul glicemic zilnic. în ultimul decemu s-a constatat ca diabeticul poate beneficia de unele intervenţii considerate odinioară ca periculoase pentru el: chirurgia vasculară (coronariană sau periferică) sau dializa extrarenaiă.

8. TRATAMENTUL DIABETULU1 ZAHARAT

O B 1E C T 1V E L E T R A T A M E N T U L U I

în prezent, diabetul este о boală nevindecabilă. Când un diabctic este descoperit, tratamentul trebuie privit în perspectiva spercmiei de viaţă, care la о persoaixă de 65 dc ani este de circa 5 ani, în timp ce la alta de 20 de ani, este de circa 50 de ani. întmcât boala nu poate fi încă vmdecată, obiectivul tratamentului este de a menţine parametrii biochimici specific alteraţi în diabet, cât mai aproape de normal, în vederea realizării preveniiei secundare. Pentru aceasta, mijloacele terapeutice sunt: 1266

(1) Insuiină, dieta şi efortul fizic (ocazional şi medicaţia orală) în tipul 1 de diabet. (2) Dieta, medicaţia orală şi efortul fizic (ocazional şi insuiină) în tipul 2 de diabet. Folosirea lor presupune о judicioasă alegere de către medic şi о bună educaţie a pacientului care trebuie să devină propriul său medic. Se poate spune că educaţia pacientului nu este о simplă componentă a tratamentului, ci tratamentul însuşi. Obiectivele mediate ale tratamentului DZ de tip 1 diferă de cele ale DZ de tip 2. Diferenţele etiopatogenetice între cele două forme de boalâ explică măsurile particulare de prevenţie primară (tabelul XXXIX), în timp ce după declanşarea bolii, măsurile de prevenţie secundară (prevenirea complicaţiilor cronice) şi de prevenţie terţiară (prevenirea complicării complicaţiilor şi a morţii premature) sunt identice pentru ambele forme de boală. T A B E L U L X X X IX

Strategia ab ordării terapeutice a celor două tip u ri de diabet

P re ve n ţia p r im a r ă T ip u l 1 de diabet

T ip u l 2 de diabet

P ro m o v a re a a lim e n tă rii co p ilu lu i la sân E v ita re a b o lilo r in fe c ţio a se cu p o ten ţial d ia b e to g e n E v ita re a s u b sta n ţe lo r to x ic e p a n crea to tro p e Măsuri fa rm a c o lo g ic e

C o n tro lu l g re u tă ţii P ro m o v a re a a c tiv itâ ţii f r a c e D ie te b o g a te in fib re şi sărac e în g răsim i M ăsu ri fa rm a c o lo g ic e

P re ve n ţia sec u n d a ră (p e n tru a m b e le tip u ri d e d ia b e t) D ia g n o stic p re c o c e C o n tro liil g lic e m ie i (H b A lc ) T ra ta m e n tu l fa c to rilo r d e rise v a sc u la r (o b e z ita te, d islip id e m ie , h ip e rte n s iu n e ) E v ita re a fu m a tu lu i ~ D e tec ta re a c o m p lic a ţiilo r c ro n ic e in stad iu l su b clin ic P re ve n ţia te rţia ră T ra ta m e n tu l activ al c o m p lic a ţiilo r cro n ice E v itarea c o m p lic ă rii c o m p lic a ţiilo r (de ex em p lu , g a n g re n a d ia b e tic ă la un p a c ie n t cu n e u ro p a tie sail a rte rio p a tie . p re v e n ire a orb irii la un p a cien t cu re tin o p a tie e tc .)

Criteriile pentru aprecierea gradufui dc control metabolic sunt indicate în tabelul XL, Se poate observa că un control metabolic bun înseanmă menţinerea parametrilor biochimici în limite apropiate de normal. Din păcate, cazurile care îndeplinesc aceste criterii sunt încă puţin numeroase (probabil sub 15%). Un procent de circa 25% se află în echilibru metabolic „la limită", în timp ce majoritatea (cca 60%) se află în echilibru metabolic precar. 1267

TA BELUL XL O b ie c tiv e le b io c h im ic e a le c o n tr o iu h ii m e ta b o lic al d ia b e tu lu i

P a ra m e triii b io c h im iс

G ra d u l de co n tro l Bun

G lic e m ia p re p ran d ială (rag /d l) G lic e m ia p o s tp ra n d ia lă (m g /d l) H e m o s lo b in a g lic o z ila tă (% )* H b A lc (% )* * H b A lc (% ) **** H b A lc (% ) : C o le ste ro l to ta l (m g /d l) T rie lice rid e ă je u n e (m g /d l) IM C (k g /m 2)***** B ărb aţi

Fem ei

* ** *** **** ** * * *

L a lim itâ

P re c a r

8 0 -1 1 0 100—145

1 1 1 -1 4 0 1 4 6 -1 8 0

>140 > 180

< < < <
> > > >

2 5 -2 7 2 4 -2 6

> 27 > 26

+3 D S * * * 6.5 8,0 200 150

< 25 < 24

5 DS 7.5 9,5 250 200

V alo rile tre b u ie să ţin ă sea m a de m e to d a fo lo sită. V a lo rile n o rm a ls o b işn u ite < 6% . D S = d e v ia ţia stan d a rd . V alo rile n o rm a le o b işn u ite < 7,5. IM C = in d ie e le masei c o rp u lu i (g re u ta te a , în kg/malţime, în n r ) .

T R A T A M E N T U L D IE T E T IC

Locul dietoterapiei în tratamentui diabetului. Dieta este elemental terapeutic cel mai constant al DZ. Ea este indispensabilă tuturor formelor de boală şi reprezintă, cel puţin la unii pacienţi, singurul element terapeutic. Mai mult de 1/3 din diabeticii insulino-mdependenţi nou descoperiţi, pot fi echilibraţi iniţial numai prin dietă. în prezent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientuiui diabetic, carc trebuie să se apropie cât mai mult de recomandările nutriţionale pentru persoanele nediabetice. Dieta trebuie individualizată în funcţie de vârstă, sex, activitate fizică, preferinţe alimentare, disponibilităţi fmanciare, precum şi de caracteristicile biologice ale diabetului (prezenţa sau nu a obezităţii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afec-tării renale sau a altor tulburări ce neeesită о ajustare dieto-terapeutică precisă). In programele de educaţie destinate diabeticilor, însuşirea noţiunilor necesare conceperii unei diete corecte consumă circa 30% din orele de învăţământ. О problemă fundamental pentru aderenţa in timp a pacienţilor la о anumită dietă este acceptarea fară rezerve a acesteia, fapt de neconceput pentru о dietă restrictive, monotonă, costisitoare sau greu de realizat în practică. La aprox. 75% din cazuri, cunoştinţele privind dietoterapia sunt fie insuficiente sau incorecte, fie cunoscute, dar din diferite motive, nerespectate. Bazele fiziologice ale dietoterapiei în DZ. Recomandările nutriţionale generate pentru pacientul diabetic sunt rezumate în tabelul XLI. 1268

TABELUL XLI R e c o m a n d ă rile n u tr iţio n a ie p e n t r u p a c ie n ţii d ia b e tic i

1. C alo rii: die ia n o rm o c a lo ric ă ia n o rm o p o n d e ra li: h ip o c a lo ric ă la h ip e rp o n d e ra li şi h ip e rc a lo ric â ia su b p o n d erali 2. Glucide: 5 0 -5 5 % din ap o rtu l c alo ric , e v itâ n d u -se g lu c id e le sim ple cu a b so rb ţie ra p id ă şi p ro d u s e le ra fin a te (z a h ăru l şi d e riv a te le ). c a re p o t fi p e rm is e între 5-10% din ap o rtu l e n e r­ g e tic ( 10—20 g/zi) n u m ai în tip u l 1 de D Z b in e e ch ilib ra t. . 3. Fibre alim entare: p re d o m in e n ţa în dietă a g lu c id e lo r co m p le x e (legum e, le g u m in o a se , cereale şi fru c te ) care tre b u ie să a sig u re 3 0 - 3 5 g fibre. 4. Lipide: circ a 30% din calo rii, in c lu z ân d m ai p u ţin d e 10% g ră sim i satu rate, 10% g răsim i m o n o -n e safu ra te şi 10% g ră sim i p o li-n esa tu ra te. A p o rtu l de c o le ste ro l < 300 m g /z i. 5. Proteine: 12-15% din c alo rii* ; în caz de a fe ctare re n a lă n u se v a d e p ăşi 0,8 g /k g corp. 6. A p o rtu l de sodiu: < 7 g N a C l/zi; la h ip e rte n siv i < 3 g N aC l/zi. 7. AIcoolul: n u este necesar, d a r n ici in terzis în can tităţi m ic i; tre b u ie evitat system atic la p a c ie n ţii cu h ip e rtrig lic e rid e m ie , o b e z ita te s a u h ip e rte n siu n e. 8. Edulcorantele: cele necalorice (zaharină, aspartam, ciclamat) sunt permise cu moderate; c ele c a lo ric e (so rb ito l, fru c to z a ) tre b u ie in c lu se în calcu lu l e n erg etic. * M in im u m p ro te ic n e c e s a r = 0,9 g /k g c o rp /z i

Pentru alcătuirea unui regim alimentar care să îndeplinească aceste condiţii trebuie cunoscute о serie de noţiuni precise, respectând' următoarele etape: (1) precizarea caracteristicilor generate ale dietei (de exemplu, dietă hipocalorică, normoglucidică, hiperproteică şi hiperlipidică, cu restricţie moderată de sodiu - 6 g NaCl/zi). (2) calculul aportului caloric necesar. care trebuie să realizeze scăderea în greutate la hiperponderali sau creşterea în greutate la subponderali. La normoponderali dieta va fi normocalorică. Calculul numărului de calorii se face ţinând seama de vârstă, sex şi grad de activitate fizică. Activitatea sedentară necesită о cheltuială energetică între 25-30 kcal/kg corp/zi. Diferitele tipuri de activitate profesională (tabelul XLII) reclamă о cheltuială energetică care poate depăşi 45 kcal/kg corp/zi. T A B E L U L X L II P r in c ip a le le tip u r i d e a c l iv ită ţi p ro f e s io n a le î m p ă r ţit e în p a t r u g r u p e de c h e ltu ia lă e n e r g e tic ă

1. A ctivită ţi fizice uşoare (3 0 -3 5 k c a l/k g corp/zi): funcţionarî, a v o ca ţi, m ed ici, p ro fe so ri, in fo rm a tic ic n i. arh itccţi.

2.

A ctivităţi fizice medii (3 6 -4 0 k c a l/k g corp/zi): im m c ito ri din in d u stria uşoară, stu d en ţi, m u n ci a g ric o lc m c c an iz a tc , c o m e rc ia n ţi, m ilitari.

3. A ctivită ţi fizice m a ri* (4 1 -4 5 k c a l/k g c o rp /z i): munci agricole nemecanizale, fo re s tie n , m ineri, o ţe la ri, rumători, dansatori, m ilita ri in campanie, unele s p o rtu ri d e performanţă. 4. A c tiv ită ţi fizice excepţionale (> 45 k c a l/k g соф/zi): tăietori d e lcmne, pietrari, u n e le sp o rm ri de perfomianţă (m a ra to n , bo x , c an o taj etc.). * A c tiv ită ţile fizice m ari s a u e x c e p ţio n a le n u su n t re c o m a n d a te p a c ie n tu lu i d ia b e tic. 1269

Din tabelul XL1I rczultă că cea mai importantă vanaţie în cheltuiala energetică este cea indusă de activitatea fizică. Cunoscând aetivitatea fizică efectuată şi durata acestei activităţi se poate calcuia uşor cheltuiala energetică pe 24 ore (tabelul XLIII). Raţiile alimentare recomandate, în funcţie de vârstă si sex. sunt redate în anexa 1. T A B E L U L X L III C a i c u l u i u n u i b i l a n ţ e n e r g e t i c a l u n u i i n d i v id a d u l t n o r m o p o n d e r a l c u a c t i v i t a t e f iz ic ă m e d ie C h e ltu ia la e n e r g e tic ă F e iu l a c tiv ită ţii

P e r io a d a în o re T o ta l

K c a t/m in . Som n* A c ti v ita te p r o f e s io n a lă A c tiv r ta te e x t r a p r o f e s io n a l ă

8 8 8

525 930 1050

1.1 1,9 2.1

2505

T o ta l în 2 4 d e o r e :

2500

A p o r t e n e rg e tic c a lc u la t în d ie tă *

C h e l tu ia la e n e rg e tic ă în c u r s u l s o m n u iu i f a c e p a r te d in „ c o n s u m u l b a z a l“ , c a r e e s te d e

c i r c a 1 k c a l/k g c o r p /o r ă .

(3) Distribuţia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie să fie: 50-60% glucide; 25-35% lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) şi 12-15% proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale). Principala recomandare referitoare la aportul de glucide este aceea a evitării glucidelor simple în favoarea glucidelor complexe. In tabelul XLIV sunt redate principalele categorii de alimente conform conţinutului lor în glucide, menţionând pe cele interzise sau permise în mod limitat pacientului diabetic. T A B E L U L X L IV C l a s i f i c a r e a u n o r a l i m e n t e p r e l u c r a t e c u l i n a r în f u n c ţ i e d e c o n ţ i n u t u l g lu c id ic 1. A l i m e n t e i e c u c o n ţ i n u t g l u c i d i c m a r e , i n t e r z i s e d i a b e t i c u i u i Z ahăr M ie r e , m a lţ B is c u i ţi, p r ă jitu r i d e c o f e t ă r ie S m o c h in e , s ta f id e , c u r m a le u s c a t e , d u lc e ţu r i P ru n e u s c a te , g em d e p ru n e , m a n n e la d ă L a p te c o n d e n s a t, în d u lc it

100% 80% 75% 70% 65% 55%

2. A l i m e n t e c u c o n t i n u t g l u c i d i c m e d i u , p e r m i s e l i m i t a t d i a b e t i c u i u i P â in c a lb ă P a in e g ra h a m C a r to f i. o r e z * . p a s te f ă i n o a s e . f a s o lc b o a b e * . m a z ă r e b o a b e * F r u c te le p r o a s p e te , s u c u r il e d e f m c te

50% 45% , 20% 1 0 -2 0 %

3. A l i m e n t e p e r m i s e p a c i e n t u l u i d i a b e t i c M o r c o v i. te lin ă , s f e c lă , c e a p ă u s c a t ă , u s ttiro i L e g u m e v e r z i: ro ş ii, s a la tă , a r d e i, v a r z ă , v rn e te , p r a z etc.

10% 5%

B ere L a p te şi d e r i v a te C a r n c , p e ş te şi d e r i v a te l c lo r * I n s ta r e u s c a tă a c e s t e a l im e n te c o n ţin g lu c id e în tre 7 5 - 9 0 % .

1270

5% 4% 2%

Alimentele cu conţinut glucidic > 50% trebuie evitate, cu cxcepţia unor cantităţi mici de miere, malţ sau biscuiţi permise la pacienţii insulino-depcndenţi bine echilibraţi. Alimentele cu conţinut glucidic între 10—50% vor fi permise în cantităţi limitate. Dimpotrivă, cele cu conţinut glucidic sub 10% vor fi permise fără restricţii. ANEXA

1

R a ţ i i i e a l i m e n t a r e r e c o m a n d a b i l e in f u n c ţ i e d e v â r s t ă şi sex

V â r s ta

G r e u ta te (k g )

N e c e s a r c a lo r ic (k c a l/z i)

N e c e s a r in p r in c i p ii c a l o r i g e n e (% ) P r o te in e *

C o p ii < 1 an 1 - 3 an i 4 - 6 ani 7 - 9 an i A d o le s c e n ţ i - b ă r b a ţi 1 0 -1 2 ani 1 3 -1 5 ani 1 6 - 1 9 an i A d o le s c e n ţ i - fe in e i 1 0 - 1 2 ani 1 3 -1 5 ani 1 6 —19 a n i B ă r b a ţi a d u lţi ( a c t iv i ta te m e d ie ) F e m e i a d u lte ( a c t iv i ta te m e d ie ) F e m e i g r a v id e ( u lt im e le 5 lu n i) F e m e i c e a iă p te a z ă (priiY jele 6 lu n i)

G lu c id e * *

L ip id e * * *

7,3 13 .4 2 0 ,2 28,1

820 1300 1830 2190

15 14

55 '5 4

30 31

13

55

32

3 6 .9 5 1 ,3 6 2 ,9

2600 2900 3070

13 14 13

55 58 58

32 31 30

3 8 ,0 4 9 .9 5 4 ,4

2350 2490 2310

13 13 13

58 58 58

32 30 30

6 5 ,0

2900

13

58

30

5 5 ,0

2200

13

58

30

-

+ 350

15

57

28

-

+ 550

14

57

29

* 2 /3 p â n ă la i/ 2 d e o r ig in e a n im a lă ** 9 0 % g lu c id e c o m p le x e şi I0%> g lu c id e s im p l e (z a h ă r ) * * * 1/2 a n i m a l e , 1/2 v e g e ta ie

în general, cu cât concentraţia glucidică dintr-un aliment este mai mică, cu atât conţinutul în fibre alimentare este mai mare. Fibrclc alimentare, atât cele solubile (gume, peptine, mucilagii) cât şi cele insolubile (celuloză, hemiceluloză, lignină) au proprietatea întârzierii golirii gastrice, a digestiei şi absorbţiei glucideior, evitând în acest fel creşterile glicemice postprandiale mari. Dietele de tip occidental (dezcchilibrate prin bogăţie mare în lipide, proteine şi glucide simple) conţin mai puţin de 15 g fîbre/zi. Dietele recomandate pacienţilor diabetici, ca de altfel şi persoanelor normale, trebuie să conţină cel puţin 30 g fibre alimentare/zî. Acestea provin exclusiv din alimentele vegetaie (leguminoase, cereaîe, legume şi fructe). Singurele efecte secundare ale unui aport excesiv de 1271

в

¥

л о

F ig . 4 0 . - E f e c tu l h ip e r g lic e m ia n t al \m o v a lim e n te .

fibre (> 40 g/zi) sunt reprezentate de pierderea de calciu şi accentuarea tendinţei la osteoporoză. Ca urmare a efectului hiperglicemiant diferit al alimentelor, s-a introdus în unele ţări noţiunea de echivalenţă glucidică (de 12,5 g = 50 kcal sau de 10 g = 40 kcal) reprezentând cantitatea din diferite alimente care conţin 12,5 şi respectiv 10 g glucide. Un măr creţesc de 100 g conţine circa 10,5 g glucide: acelaşi conţinut glucidic poate fi obţinut din'numai 25 g pâine sau din 200 g varză. Noţiunea de index glicem ic exprimă aceeaşi diferenţă de efect hiperglicemiant, vaportată la creştcrea glicemică (suprafaţă sub curbâ) indusă de zahăr şi considerată 100%. Indexul insulinemie se calculează la fel ca şi indexul glicemic. Alimentele bogate în glucide complexe au un index glicemic < 1 putând fi uneori < 0,5 (fasole, mazăre, morcov, ţelină). Accst lucru reiese din fig. 40, lari a mai fi nevoie de calcule complicate care pentru raulţi pacienţi pot fi derutante. (4) Următoarea etapă constă în alegerea alimentelor ce urmează a fi folosite într-o zi. Evident, ele trebuie să fie cat mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor şi a „compensa" variaţiile în gradul de efort fizic. Alimentele trebuie alcse astfel încât din ele să fie alcătuit meniul zilnic cu 3 mese principale şi 2 sau 3 gustări mici. Ele trebuie să se suprapună cu numărul de calorii calcuJat, precum şi cu procentul de glucide, lipide şi proteine calculate în etapele anterioare. Pentru acest lucru, atât medicul cat şi pacientul trebuie să aibă la 1272

îndemână tabelele cu coniinutul alimentelor în proteine, glucide, lipide şi calorii (anexa 2). In practica de zi cu zi pacientui îşi cântâreşte alimentele ce urmează a fi consumate. După о perioadă de timp, el ajunge la о apreciere destui de corectă a greutăţii diferitelor alimente (cartofi, măr, pâine etc.), (5) Etapa a cincea constă în distribuirea glucidelor pe numărul de mese precizat. La un pacient insulino-dependent, de exemplu, acesta poate fi de 20%—10%—25%—10%—20%—15% la orele 7, 11, 13, 17, 19 şi 22. Accst orar poate suferi modificări, în funcţie de programul de viaţă. (6) Ultima etapă constă în modul de pregătire al alimentelor, respectând regulile de gaslroiehnie prin care să vizeze menţinerea integrală a principiilor nutritive din alimente, precum şi о prelucrare mecanică sau termică prin care procesul de digestie să fie uşurat, lară a produce compuşi iritanţi pentru mucoasa gastro-duodenală. Individualizarea dietei pacientului diabetic, (a) Regimul alimentar al copilului şi adolescentului diabetic. La aceşti pacienţi dieta trebuie să se suprapună peste recomandările copilului normal, singura ajustare trebuind să fie făeută în interiorul aportului glucidic în sensul evitării zahărului şi produselor derivate, crescând în schimb aportul de glucide „naturale" din fructe, legume, cereale.

La copil, norma calorică zilnică poate fi calculată după formulele: - Calorii/zi = 1 000 + 100 x vârsta (ani) sau - Calorii/kg coip/zi = 90 - 3 x vârsta (ani) sau, ţinând seama şi de greutatea corpului (anexa 3) - între 1-10 kg: 10 kcal/kg corp - între 11-20 kg: 1 000 kcal + 50 kcal/kg coip - între 21-70:1 500 kcal + 20 kcal/kg corp Intrucât copilul diabetic este insulino-dependent, mesele vor fi fractionate în 6 prize: 3 mese principale şi 3 gustări în care aportul glucidic poate fi rcpartizat astfel: 20%—10%—25%—15%—20%—10%. Procentele sunt numai orientative, putând fi schimbate în raport cu tipul insulinei folosite, repartizarea dozelor în zi şi orele de activitate fizică. La copilul în creştere şi având о activitate fizică obişnuită, aportul proteic minim (1-1,5 g/kg corp/zi) trebuie să fie-totdeauna asigurat.. Când copilul nu tolerează cantităţi alimentare prea mari, pentru a respecta numărul de calorii necesar, lipidele pot fi crescute la 32-35%. Dieta copilului şi adolescentului trebuie să fie suficient de flexibilă pentru a nu impune restricţii frustrante faţă de colegi şi prieteni. In multe ţări este promovată „liberalizarea completă a dietei“, adică eîiminarca oricăror restricţii, cu condiţia ajustării continue a tratamentului la vaiorile glicemice determinate de mai multe ori pe zi. în perioada copilăriei şi adolescenţei, indicatorul unui tratament insuiinic şi dietoterapic normal este reprezentat de creşterea şi dezvoltarea corespunzătoare a acestor pacienţi. (b) Dieta lănărului şi aduhului diabetic msidinodependenl. In această formă trebuie îndeplinite următoarele obiective: evitarea variaţiîlor glicemice mari; evitarea hipoglicemiilor; obţinerea sau menţinerea unui profil lipidic normal; acoperirea tuturor nevoilor în principii nutritive şi menţinerea unei greutăţi corporate optime. 1273

ANEXА 2 C o m p o z iţia a p ro x im a tiv ă a u n o r a lim e n te în : p roteine , lip id e , g lu c id e şi c a lo rii

D e m tiu ir e u

P m ie in e

a lin ir r r u h ii

L a p te

(1 0 0 g i

dc vacă

la u r? B râ n z ă

dc vaci

s ia b â

U rd ă B râ n z ă

te le m c a

L i p i d e G iu c k k C a l o r i i 7 g/zi) trebuie descurajat. 1275

(c) Dieta adullului diabetic de tip 2 cu exces ponderal. Principalul obiectiv al dietei în această formă este scăderea în greutate. Dieta va fi deci hipocalorică, în funcţie de gradul excesului ponderal; numărul de calorii indicat va fi < 25 kcal/kg corp/zi greutate ideală. О dietă între 1 400 şi 1 600 kcal este compatibilă cu о activitate profesională obişnuită şi permite о scădere în greutate de 0,5 kg/săptămână. In această formă de diabet, glucidele simple vor ft evitate cu mai mare

stricteţe decât în tipul 1. fund încurajat aportul de glucide com plexe. Chiar în perioada de scădere ponderală, procentul de glucide va trebui să se situeze în jur de 55%, cel de proteine în jur de 20%, iar cel de lipide în jur de 25%. Se preferă 2 mese prmcipale şi 2 gustări mici, fragmentând aportul caloric în vederea creşterii acţiunii dinamice specifice a alimentelor şi deci a cheltuielilor energetice suplimentare. In toate cazurile, scăderea în greutate ameiiorează toleranţa la glucoză, în timp ce câştigul în greutate scade toleranţa la glucoză, datorită agravării rezistenţei periferice la acţiunea insulinei. Muîţi pacienţi cu tip 2 de diabet pot fi echilibraţi numai prin dietă şi preparate fitoterapice. Când acestea nu mai sunt suficiente, medicaţia orală selectivă este reprezentată de biguanide. (d) Dieta diabeticilor adulii de tip 2 fără exces ponderal. In această formă, dieta va fi normocalorică, iar distribuţia principiilor energetice cea indicată persoanelor normale (55% glucide, 15% proteine şi 30% lipide). Şi la aceşti pacienţi, 90% din glucide vor fi din categoria glucidelor complexe. Efortul fizic are un efect de scădere a rezistenţei periferice la acţiunea insulinei. Din păcate, vârstele mai înaintate, precum şi complicaţiile macrovasculare contraindică eforturile fizice mari. Cele mai multe cazuri necesită, la debutul bolii, dietă şi tratament fitoterapic. Când acestea nu mai sunt suficiente se va adâuga medicaţia orală din clasa sulfonilureicelor. T R A T A M E N T U L IN S U L IN IC

Istoric. După descoperirea insulinei, în 1921, de către Paulescu şi introducerea ei în clinică, în 1922, de către Collip, Banting, MacLeod şi Best, principalele progrese în acest domeniu au fost: producţia pe scară largă a insulinei cristaline (1930); obţinerea insulinelor cu acţiune prelungită (1930— 1950); producerea insulinelor înalt purificate numite şi monocomponent (1970); producerea insulinelor umane (1980) obţinute prin biotehnologie sau prin mginerie genetică (introducerea genei insulinei în bacteria Escherichia coli şi obţinerea unor cantităţi nelimitate a preţiosului hormon). In ultimii ani au fost obţinute pe cale semisintetică „analogi insulinici“ (denumiţi şi „lispro"), care au о stmctură aminoacidică puţin diferită de cea a insulinei umane. Datorită formei lor monomerice (faţă de asocierea hexamerică a insulinei obişnuite) absorbţia acestor insuline este mai rapidă (insuline „ultrarapide“). Administrarea lor în perioadele de creştere glicemică mare poate readuce rapid glicemia la normal, fară riscul hipoglicemiilor tardive. Utilizarea suplimentară a dozelor de ,,lispro“ este condiţionată de testarea repetată a glicemiei. 1276

Producerea unor forme insulinice pentru administrarea digestivă, nazală sau bronşică a insulinei nu a însemnat un progres terapeutic semnifxcativ. P re p a ra te le insulinice (tabelul XLV). • Insulinele conventionale desemnează preparatele obţinute din pancreasul de pore (diferă de insulină umană printr-un singur aminoacid) şi de bovine (diferă de insulină umană prm 3 aminoacizi), care posedă о purificare incompletă, motiv pentru care sunt antigenice, declanşând în organism producţia de anticorpi insulinici sau împotriva altor contaminanţi proteici (glucagon, somatostatin etc.). Aceşti anticorpi au fost incriminaţi în reacţiile de lipoaistrofie la locul injecţiei, precum şi în inducerea unor complicaţii cronice. Majoritatea insulinelor animale sunt amestecuri de 70%/30% insuline bovine/porcine. • Insulinele monocomponent (MC) au aceeaşi sursă şi origine, dar se obţin printr-un proces de purificare cromatografică, evitându-se, în mare măsură, apariţia anticorpilor antiinsulinici, precum şi a reacţiilor locale. • Insulinele umane (HM) au structura moleculei hormonului secretat le celulele B-pancreatice ale omului, dar sunt obţinute fie semisintetic din insulină de pore, fie prin inginerie genetică. Obţinerea insulinei umane este prima aplica.re terapeutică importanţă a ingineriei genetice, iar tendinţa actuală este de a renimţa complet la insulinele animale, în. favoarea celor umane. • Farmacodinamia insulinelor permite împărţirea diferitelor preparate în trei mari categorii: cele cu acţiune rapidă (de circa 8 ore), cele cu acţiuae medie sau intermedium (de circa 12—14 ore), cele cu acţiune prelungită sau lentă (circa 24 ore). în fîgtira 41 sunt redate câteva variante de asocieri insulinice. întrucât aproape în fiecare an apar preparate insulinice noi, înainte de a le prescrie, medicul trebuie să le cunoască în detaliu. Menţionăm că prima descriere a farmacodinamiei insulinei a fost făcută de Paulescu în lucrarea sa din 1921, care rămâne de о perfectă actualitate: „Efectele exlractuluipancreatic asupra glicemiei şi glicozuriei variază cu intervalul scurs după injectare, începând imediat după administrare, atingănd maximum la 2 ore şi durănd circa 12 ore ". • Din punct de vedere al prezentării lor, insulinele sunt distribute în flacoane de 10 ml, având о cantitate de 40 U/ml sau 100 U/ml. La noi în ţară, oficial sunt folosite numai flacoanele cu 40 U/ml. Menţionăm două incider te (care pot deveni accidente) când, în necunoştinţă de cauză, insulinele folosite nu concordă cu tipul corespunzător de seringă: (a) se produce о hipoglicemie când se foloseşte о insulină cu о concentraţie de 100 U/ml, utilizând о seringă gradată pentru о cantitate de insulină de 40 U/ml. La acelaşi volum, numărul unităţilor de insulină va fi de 2,5 ori mai mare; (b) se produce un dezechilibru metabolic cetoacidotic când pacientul foloseşte о seringă concepută pentru insulină cu concentraţia de 100 U/ml, dar îşi administrează о insulină cu concentraţie de 40 U/ml. Doza mjectată va fi de 2,5 ori mai mică decât cea prescrisă. în fine, insulinele umane mai pot fi livrate in cartuşe conţinând 100 U/ml insulină, utilizabile prin dispozitivele de tip stilou (pen), foarte agreate de copii, adolescenţi şi tineri. Opţiunea pacienţilor pentru aceste dispozitive a devenit mai evidentă în condiţiile în care tratamentui intensificat cu insulină necesar obţinerii unui echilibru metabolic bun, presupune 3, 4 sau chiar mai multe injecţii de insulină/zi. 1277

T A B E L U L XLV

Unele preparate insulinice folosite în practica medicală P r e p a r a tu i

1. I n s u l i n e r a p id e ' I n s u iin ă c r is ta lin ă ( b o v in ă ) A c tr a p id M C (p o rc in ă ) H u m u lin - H M (u m a n ă ) lle tm I, II ( b o v in ă , p o r c in ă ) 11. I n s u l i n e m e d ii2 S e m ile n te - M C (p o rc in ă ) H u m u lin -N (u m a n ă ) In stil a ta rd -N P H (u m a n ă ) III. I n s u l i n e l e n t e ’ M o n o ta r d - M C (p o rc in ă ) L e n te -M C (p o rc in ă ) H iiim ilin -L (u m a n ă ) L e n te Ile tin I, II (p o rc in e ) U ltr a le n te - M C

F irт а p ro d u că ro a re

In c e p u tu l a c ţiu r d i (o r e )

M a x im u l D u r a ta a c ţiu n ii a c ţ iu n ii (o re ) (o re)

B io f a r m R o m a n ia N ovo

0 ,5

2 -4

6 -8

0 .5

2 -3

6 -7

L illy

0 .5

2 -3

6 -7

L illy

0 ,5

2 -4

6 -8

N ovo

1

5 -7

1 2 -1 6

L illy

2

6 -1 2

1 8 -2 4

N ovo

2

6 -1 2

1 8 -2 4

N ovo

2

7 -1 5

22

N ovo

2

7 - 15

24

L illy

2

8 -1 2

24

L illy

2

8 —16

24

N ovo

3

9 -3 6

42

L illy

1/2

]_ 9

1 4 -1 8

N ovo

1/2

2 -8

24

(p o rc in e ) IV. A m e s t e c u r f H u m a lin - M 1 - 5 (u m a n ă ) M ix ta r d 1 -5

1 A lte in s u lin e r a p id e : A c tr a p i d (u m a n ă . N o v o ) , N o v o lin - R ( u m a n ă , L illy ) : A lie in s u lin e m ea'ii: N P H - I I e tin L 11 (p o r c in ă , L illy ) , R a p i ta r d - M C ( p o r c in ă . N o v o ) ! A lte in s u lin e le n te : N o v o lin - L ( u m a n ă N o v o ) . U ltr a ta r d - H M ( u m a n ă , N o v o ) 4 E x is tă 5 tip u ri d e a m e s tc c iir i in tr c in s u lin e r a p id e ş i le n te in p r o p o r ţii de: 10 % /9 0 % . 2 0 % /8 0 % , 3 0 % /7 0 % , 40% / 200 U/zi) este rară şi insuficient explicată. Nu totdeauna anticorpii insulinici se găsesc mult crescuţi pentru a putea explica fenomenul. • Producţia excesivă de anticorpi (o legare insulinicâ > 10%, considerată ca semnificativă pentru prezenţa anticorpilor) se întâlneşte aproape constant la paoicnţii aflaţi pe insuline convenţionale. In unele cazuri titrurile anticorpilor sunt foarte mari. О creştere discretă a anticorpilor la insuiină se înregistrează şi după utilizarea insulinelor MC sau chiar a celor umane. Efectele negative presupuse ale acestor anticorpi nu au putut fi confirmate. • Hipogiicemia este principalul efect secundar al insulino-terapiei. în timp ce hipoglicemiile uşoare sau medii, cu efecte clinice variate (tabelul XLVIII) sunt acceptate ca preţ pentru un echilibru metabolic bun, hipoglicemiile severe (comele hipoglicemice) pot fi şi trebuie evitate. Se apreciază că un diabetic nu este bine echilibrat dacă nu resimte о hipoglicemie uşoară sau medie о dată la două zile sau chiar mai des. La debutul bolii, semnele de hipoglicemie sunt puternice şi destui de caracteristice. întrucât ele pot fi dramatice la un pacient neavertizat, în programul de educaţie se obişnuieşte a se induce in mod deliberat о hipoglicemie medie, stopată înainte de a trece în stadiul de hipoglicemie severă. Pacientui este instruit să le corecteze printr-un aport rapid de glucide (sue de fructe sau, mai bine, 3-4 bucăţi de zahăr) pe care trebuie să le aibă tot timpul la îndemână. Fiola-seringă de glucagon trebuie, de asemenea, să fie disponibilă, atât pacientului cât şi anturajului, care trebuie instruit să о folosească la nevoie. 1235

TABELUL XLVIII Clasificarea sim ptom elor hipoglicemiei terapeutice S e m n e a d r e n e r g ic e

S tare de slăb iciu n e T ran sp ira ţii reci T ahicardie P alp itaţii T rem u rătu ri N e rv o z ita te, iritab ilitare F u m ică tu ri în g u ră sau în d eg ete S e n z aţie d e fo am c im p e rio a să G reţuri şi v ărsături

S e m n e n e u r o g lic o p e n ic e

C efalee A p a tie T u lb u rări v izu aie H ip e rto n ie S că d erea cap a c ită ţii d e c o n c e n tra te C o n fu z ie A m n ezie C o n v u lsii C om ă

О problemă importantă este aceea a prevenirii hipoglicemiilor nocturne, care de multe ori survin către ora 3 noaptea. Detectarea lor trebuie facută prin determinarea glicemiei la această oră şi prin avertizarea familiei, care trebuie să sesizeze modificarea tipului de respiraţie, a tonusului bolnavului şi mai ales a transpiraţiilor care survin în aceste situaţii. Ele pot fi prevenite printr-o corelare mai bună între tipul şi doza de insuiină şi aportul glucidic asigurat înainte de culcare. Hiperglicemiile matinale. Alte trei fenomene sunt legate de regimul insulino-terapic folosit: (a) Fenomenul zorilor („ down phenomenon “) se referă la creşterea glicemiei şi a necesarului insuiinic în orele de dimineaţă (între 4 şi 8). El a fost atribuit scăderii sensibilităţii periferice la acţiunea insulinei, datorită hipersecreţiei de cortizol şi/'sau asocierii unei hipersecreţii de STH (a cărui eliberare maximă se înregistrează în cursul nopţii). (b) Fenomenul Somogyi se manifestă şi el printr-o hiperglicemie matinală marcată, care de astă dată reprezintă consecinţa unei hipoglicemii nocturne, nesesizată de către pacient. Reacţia hiperglicemică se datoreşte hipersecreţiei hormonilor de contrareglare (în special a adrenalinei) şi glicogenolizei hepatice secundare. (c) Subinsulinizarea sail folosirea la masa de seară a unei insuline rapide care nu acoperă decât 6-7 ore, se manifestă şi ea printr-o hiperglicemie matinală importantă. In prezent se întâlneşte mai rar, întrucât doza de seară este reprezentată de о insuiină medie capabilă să acopere intervalul de 12 ore, între orele 19 şi 7 dimineaţa. Pentru a interpreta corect о glicemic de dimineaţă, crescută, este nevoie de cimoaşterea glicemiei de la ora 3 noaptea, prccum şi de valoarea glicozuriei din cursul nopţii. Dacă glicemia de noapte este mare, iar glicozuria este importantă, aceasta semnifică о subinsulinizare nocturnă. О glicemie mare dimineaţa, cu glicemie mică la ora 3 şi glicozurie absentă, înseamnă efect Somogyi. „Fenomenul Down" rămâne în discuţie prin excluderea celorlalte două_ cauze. In efectul Somogyi, doza de seară va fi scăzută. Fenomenul zorilor sau subinsulinizarea pot fi înlăturate printr-un supliment insuiinic înainte de culcare. 1286

Răspunsul psiho-afectiv la insuîinoterapie. Acceptarea unei boli deocamdată nevindecabile, care necesită tratament injectabil zilnic şi modifică stilul de tra.i pentru tot restul vieţii, este extrem de dificilă mai ales când debutul afecţiunii are loc la vârste tinere. Atât pacientul eât şi familia resimt un şoc putemic atunei când un copii sau un tânăr este diagnosticat ca având diabet insulino-dependent. Ideea unui tratament care trebuie respectat riguros,. spectrul complicaţiilor cronice, precum şi teama faţă de posibilele come hipoglicemice sau hiperglicemice, produc un râspuns psiho-emoţional variabil. La unii pacienţi predomină sentimentul de revoîtă şi de neacceptare a bolii, a cărei îngrijire de multe ori о neglijează. La polul opus se găsesc pacienţii care devin preocupaţi până la obsesie de boală, trăind permanent sentimentul unor pericole neprevăzute. pe care nu le-ar putea depăşi. Plasarea pacientului pe о cale de mijloc nu este uşoară. Rolul echipei de îngrijire şi, în primul rând a medicului, este extrem de important. Pacientul trebuie să fie învăţat cum să trăiască cu diabet şi nu să trăiască pentru diabet. întrucât în prezent, datorită autocontrolului şi tratamentului intensificat cu insulină, atât complicaţiile acute cât şi cele cronice pot fi evitate, singura variantă logică este cea care să sublinieze posibilitatea desflşurării unei vieţi qvasi-normale şi de durată egală cu a persoanelor nediabetice. TRATAMENTUL ORAL

Preparatele sulfonilureice, Sulfonilureicele descoperite întâmplător şi introduse în practică in 1950 reprezintă cea mai important! clasă de antidiabetice administrate pe cale orală (tabelul XLIX). Efectul hipoglicemiant al sulfonilureicelor poate f i amplificat de unele substanţe medicamentoase (salicilaţi, fenilbutazonă, sulfonamide, cloramfenicol, antivitamine K, allopurinol, betablocante, elofibrat, probenecid, antidepresive triciclice), sau poate f i diminuat de altele (barbitursce, coticosteroizi, diuretice, estrogeni, rifampicină). Mecanismul de acţiune al preparatelor sulfonilureice este complex. Compuşii din această clasă se leagă de receptorii celulelor 6-pancrcatice, influenţând canalele de K, dependente de ATP. închiderea aceslor canale produce un influx de ioni de Ca+: concomitent cu depolarizarea membranei celulare şi stimularea secreţiei de insulină. Sulfonilureicele stimulează secreţia de insulină, crescând în acelaşi timp sensibilitatea celulei /3 la hiperglicemie. în mod secundar, ele pot creşte sensibilitatea celulelor periferice (în special a cclor museulare) la acţiunea insulinei, probabil ca urmare a scăderii hipergliccmici şi a efectelor ,,toxiee“ a acesteia. Efectele secundare ale sulfonilureicelor includ: hipoglicemia. care apare mai frecvent după Clorpropamid (datorită timpului său mare de acţiune) şi Glibenclamid (probabil datorită efectului hipoglicemiant şi al produşilor săi de degradare). CăştiguJ excesiv în greutate este înregistrat atunei când dieta aduce

un aport caloric mai mare decât consumul. Efecte secundare rare sunt: erupţii cutanate, intoleranţă gastro-duodenală şi reacţii hematologice. Hiperemia facială după consumul de alcool, la un pacient tratat cu Clorpropamid, se întâlneşte în circa 20% din cazurile tratate cu acest produs, semnificând prezenţa unei predispoziţii genetice particulare şi, posibil, a unei forme speciale de diabet.

T A B E L U L X 'L IX S u l f o n i l u r e i c e d i n g e n e r a ţ i i l e I ş i I I , f o lo s it e î n p r a c t i c a m e d ic a l ă

C lo r p r o p a m id a ( I) A c e t o h e x a m i d a (I) T o ia z a m id a ( I) G lib e n c la m id a (II) G H p iz id a (11) G lic la z id a (I I ) G lib o r n u r id a (II) G liq u id o n a (П ) G lis o x e p id a (II)

G lim e p ir id e ( I I )

T o lb u ta m id . R a s r in o n O r in a z e , D o i i p o f D ia b i n c s e D ia b e to r a l D y m e lo r T o lin a s e , T o la n a s e G lib e n c ia m id D a o n il E u g l u c o n , G ly b u r id e M in ia ia b D ia m ic r o n . p r e d i a n G lu b o r id , G lu tr il G lu r e n o r m P r o d ia b a n A m a ry !

T 1/2 lim ite ş i m e d ie (o r e )

D u r a ta d e a c ţiu n e (o re)

4 - 2 5 (7 )

6 -1 0

D o za E lim in a r e -U n ic ă u r in a r ă u z u a lă (m g ) ’ (% )*

5 0 0 -3 0 0 0

2 5 - 6 0 (3 5 )

2 4 -7 2

i 0 0 -5 0 0

1 - 2 ( 1 ,5 )

8 12 1 2 -1 8 16

1 0 0 -1 5 00 1 0 0 -1 0 0 0 2 ,5 - 1 5 2 .5 - 4 0 8 0 -2 4 0

(8 ) 1 .5 - 2 ( 1 ,7 )

1 2 -1 4 6 —Î2 8 -1 2 5 -7 8 -2 4

(7 )

1 0 -1 2

(7 ) (5 ) (6 ) 6 - 1 5 (1 0 )

о о

T o lb u ta m id a (T)

U n e le p r e p a r a te

K> b.

A g e n tu l s u lfo m h ir e i c

1 5 -1 2 0 2 -1 6

100 9 0 -9 5 75 95 50 70 6 0 -7 0 65 5** 80

80

* - M e ta b o lîz a r e a s u lf o n ii u r e ic c lo r a re lo c în f ic a t, r e z u l tâ n d p r o d u ş i in a c tiv i e lim in a ţi u rin a r. F a c e x c e p ţie A c e to h e x a m id a , T o i a z a m id a şi G lib o r n u r i d a a c ă r o r m e ta b o liţi s u n t şi ei h ip o g iic e m ia n ţi; ** - 9 5 % s e e l im i n ă p e c a le b iiia ră .

Sulfonilureicele din a doua generaţie (Glibenciamid, Gliclazid şi Giipizid) ail о eficientă ceva mai mare decât sulfonilureicele din prima generaţie (Tolbutamid, Clorpropaniid). Diferenţa dintre ele constă nu atât în efectul însuşi, cât mai ales doza mai mică necesară obţinerii acestui efect. Sulfonilureicele sunt metabolizate în ficat, dar sunt excretate, de regulă, pe cale renală. Efcctul lor hipoglicemiant poate fi crescut în afectările hepatice sau renale. In circulaţie ele sunt legate de proteine, fiind utilizatc progresiv. Aspirina şi unii compuşi sulfamidici pot afecta această legate, crescând efectul lor hipoglicemiant. Sulfonilureicele se administrează cu 15-30 min înaintea meselor. în caz de toleranţă digestivă scăzută vor fi administrate în timpul meselor. Clorpropamida trebuie administrată în doză unică, dimineaţa, înainte de micul dejun. Celelalte sulfonilureice trebuie administrate înaintea meselor, în două sau trei prize. Doza unică mare de sulfonilureice din a doua generaţie este considerată ca о modalitate eficientă, dar nu unanim acceptată. După introducerea sulfonilureicelor la un pacient dezechilibrat, odată cu scăderea glicemiei, funcţia B-celulară se poate ameliora substanţial. Glicemiile scad şi uneori se normalizează (fiind considerate un tip de „remisie tranzitorie“), în această situaţie existând pericolul hipoglicemiilor. Dozele trebuie, în această situaţie, scăzute. 1288

Glicemie (mg/dl)

250

0

5

12,5

20'

Fig. 42. - S c ă d erea în tim p a e ftc ie n ţeî tra ta m e n tu lu i oral.

Guanidina

NH

If

h 2n —с — n h 2

Biguanida (Guanil-guanidma)

NH

NH

II

II

H2N—C—NH— C—NH2

Metformin (Dimeiil-biguanida)

NH

NH

У

n

N—C—-NH—С— H3C y

B uformin (Butil-biguanida)

H 3C— (CH2h .

H

NH ||

NH ţj

N—С—NH—С—NH?

Fig. 43. - S tru c tu ra p re p a ra te lo r b ig u a n id ic e .

1289

Eficienţa tratamentului cu sulfonilureice scade progresiv cu durata folosirii lor (fig. 42). După 10 sau 15 ani, deseori se înregistrează „eşecul secundar" al tratamentului oral, fiind necesară introducerea insulino-terapiei. înaintea utilizârii acesteia, sulfonilureicele se pot asocia cu biguanidele, acarboza sau Fitodiab, mecanismele lor de acţiune fiind diferite. Biguanidele. Biguanidele au fost introduse în practica medicală în anul 1957. Structura principalilor compuşi din această grupă este redată în fig. 43. Dintre acestea, cele mai folosite sunt Metformmul (Meguanul) şi Buforminul. Fenforminul (Fenetilbiguanida) a fost scos din uz datorită riscului inducerii acidozei lactice. Mecanismul de acţiune al biguanidelor este legat nu de stimularea secreţiei de insuiină, ci de creşterea acţiunii periferice a acesteia la nivelul receptorilor (şi posibil postreceptor), în special în ţesutul muscular. Creşterea utilizârii glucozei de către celulele intestinale se face pe calea metabolismului neoxidativ. Producţia excesivă de lactat este preluată de ficat, servind ca substrat pentru neoglucogeneză. Biguanidele au un efect de scădere a trigliceridelor plasmatice şi a colesterolului din LDL, şi de creştere a colesterolului din HDL. Metformmul inhibă pofta de mâncare, fiind indicat în primul rând la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2 cu obezitate. Scăderea glicemiei obţinută prin biguanide este mai mică decât cea înregistrată după sulfonilureice, fund apreciată la circa 50 mg/dl. Un avantaj important este acela că ele nu indue niciodată hipoglicemie, fiind considerate medicamente andhiperglicemice. Efectele secundare ale biguanidelor includ: tulburări digestive, anorexie, greaţă şi, în special, diaree. Uneori, acestea sunt tranzitorii sau dispar după scăderea dozei. Alteori, ele persistă, necesitând mtreruperea tratamentului (circa 15% din cazuri). Acidoza lactică a fost raportată, uneori, la pacienţii prezentând un grad de insuficienţă renală cronică sau о afectare hepatică. Pentru acest motiv, administrarea lor în aceste condiţii este contraindicată. Meguanul (500 mg/tb) sau Buforminul (50 mg/tb) se administrează imediat înaintea mesei, doza fiind împărţită în 2-3 prize zilnice. Doza de Meguan poate varia între о tabletă (500 mg) şi 6 tablete (3 000 mg). Cea de Buformin poate creşte la 200 mg/zi. Buforminul retard are 100 mg/tb, iar doza zilnică va fi de maxim 3 tablete. Absorbţia semnificativă apare la circa 2 ore de la ingerare şi, spre deosebire de sulfonilureice, nu se leagă de proteine. Nu este metabolizat în organism, iar eliminarea se face pe cale renală. Biguanidele pot fi folosite ca monoterapie sau în asociere cu sulfonilureicele sau cu insuiină. Acarboza. Acarboza este un inhibitor al a-glucozidazei, enzimă ce participă în procesul de digestie intestinală a glucidelor. Ea este un pseudo-oligozaharid produs prin biotehnologie de către unele actinomicete. Ele inhibă prin competiţie enzimeie din clasa a-glucozidazei, prezente în vilozităţile intestinale şi care mediază digestia polizaharidelor până la formarea de monozaharide absorbabile. Administrarea ei în doze de 150-600 mg/zi întârzie digestia şi absorbţia glucidelor, prevenind creşterile glicemice excesive post-prandiale. Curba glicemiei scade cu circa 20-30 mg/zi. Eficienţa ei este mai mare la pacienţii aflaţi pe diete bogate în glucide complexe (50-55%) din raţia calorică.

1290

Acarboza nu stimulează secreţia de insulină şi nu influenţează utilizarea periferică a glucozei. Ea poate fi folosită numai cu dietă, asociată cu Fitodiab sau cu tratamentui oral clasic. Poate fi utilă şi la pacienţii insulino-trataţi. Costul său destul de mare limitează mult folosirea acarbozei. Dintre efectele secundare menţionăm: balonarea abdominală şi diareea, care pot retroceda la scăderea dozei (50-100 mg/zi). în această situaţie, însă, eficienţa dozelor este scăzută. în plus, dozele mari pot induce un sindrom de malabsorbţie. Fitodiabul. în ultimii ani există un interes crescut pentru utilizarea terapeutică a unor plante folosite de secole, în diferite ţări, în tratamentui diabetului zaharat. Eficienţa acestora a fost demonstrată de numeroase studii controlate. Produsul Fitodiab reprezintă о pulbere micranică tabletată din următoarele plante indigene: afin, dud alb, păstăi uscate de fasole şi mesteacăn. Principiile active sunt numai partial cunoscute. Dintre acestea unele fac parte din clasa biguanidelor, cu a căror acţiune se aseamănă cel mai mult. întrucât nu stimulează secreţia de insulină, ci creşte eficienţa periferică a insulinei şi au un marcat efect hipolipemiant. Fitodiabul se prezintă sub forma de tablete de 0,45 g, putând fi administrat până la о doză totală de 3 g/zi. Produsul este foarte bine tolerat, neînregistrându-se fenomene secundare. Este indicat deopotrivă la pacienţii cu diabet zaharat de tip 2, cu şi fără obezitate. Efectul cel mai bun este înregistrat la pacienţii nou descoperiţi, în asociere cu dieta. Scăderea glicemică medie este de 60-70 mg/dl. Datorită bogăţiei în substanţe antioxidante, se pare că produsul are un efect benefic de prevenire al complicaţiilor cronice. Algoritmuî tratam entului DZ tip 2. După cum se observă în fig. 44, în ambele forme de DZ tip 2, cu obezitate (2/3 din cazuri) sau fără obezitate (1/3 din cazuri), tratamentui se începe prin triada: dietă, efort fizic şi Fitodiab. Importanţa fiecărei componente va fi explicată pacienţilor în cadrul programuiui specific de educaţie. Din totalul diabeticilor nou diagnosticaţi, cel putin în primii 2 ani, această primă asociere permite un echilibru metabolic bun în jumătate din cazuri. La pacienţii la care controlul metabolic cu această formula este insuficient, se va adăuga tratamentului iniţial, fie un compus biguanidic (în prezenţa excesului poiideral), fie un compus sulfonilureic (la pacienţii fară exces ponderal). Chiar dacă în primii 2-5 ani controlul metabolic poate fi menţinut cu unui sau altul din cele două clase medicamentoase, ulterior răspunsul terapeutic scade, necesitând asocierea lor. Prin această asociere (sulfonilureicebiguanide), perioada unui control metabolic acceptabil se mai prelungeşte 2-3 ani. în general, după 10 ani de tratament oral, puţini sunt pacienţii care mai răspund în mod corespunzător la tratamentui oral. într-un studiu efectuat de noi pe 2 000 de diabetici insulino-independenţi cu о vechime > de 10 ani, 77% s-au dovedit a fi într-un dezechilibru metabolic marcat, necesitând tratament substitutiv cu insulină. întrucât cei mai muîţi dintre aceşti pacienţi au о vâr­ stă > de 60 ani, introducerea insulinoterapiei întâmpină о mare rezistenţă dm

partea bolnavului, care de cele mai multe ori depăşeşte capacitatea de convingere a medicului. Acesta este motivul pentru care numai о mica parte dintre aceşti 1291

D ia b etu l zah a ra t de tip 2

Г O bez

N o rm o p o n d e ra l D ietă, efo rt, F ito d iab j - E d u c a ţie —

C ontrol in a ccep tab il

C ontrol

C ontrol in acceptabil

acceptabil A d ă u g are de su lfo n ilu reic e (ev en tual şi A carb o za )

A d ă u g are de M etfo rm in (ev en tu al şi A carb o za)

▼

T

C o n tro l in a c ce p ta b il--------- ►A so c ie re a -4 s u lfo n ilu reic e cu M etfo rm in

-C o n tro l in a c ce p ta b il

▼ C o n tro l in a ccep tab il ▼

m S U L IN O T E R A P IE

Fig. 44. - A lg o ritm u l tra ta m e n tu lu i D Z de tip 1

pacienţi sunt transferaţi pe insuiină, de regulă datorită unei decompensări metabolice acute. Se poate aprecia că întârzierea introducerii insulinoterapiei scurtează supravieţuirea pacienţilor cu DZ de tip 2 cu circa 6 ani. înainte de a recurge la tratamentul insuiinic, mai pot fi încercate următoarele două antidiabetice orale noi, care nu fac parte din clasele menţionate mai sus: Linogliridul (300-600 mg/zi), stimulator al secreţiei de insuiină şi Midaglizolul (150-250 mg/zi), blocant a,-adrenergic şi el stimulator al secreţiei de insuiină. E F O R T U L FIZIC T E R A P E U T I C

Bazele fiziologice. Ca şi dietoterapia, efortul fizic este un factor terapeutic important pentru toate formele de diabet. Din păcate, acest element terapeutic este aproape constant subestimat de către pacienţi, mai ales în tipul 2 al bolii, acolo unde rolul său poate fi extrem de important, întrucât 80% dintre ei prezintă exces ponderal. Bazele fiziologice ale efortului fizic pot fi sintetizate astfel: în repaus, 85-90% din energia necesară activităţii musculare bazale este asigurată de arderea acizilor grasi; în cursul efortului fizic acut, principala sursă energetică este reprezentată de glucoză. în primele 15 minute (efortul de scurtă durata) 1292

- Diabet normo-insuiinizat "Diabet subinsuiinizat

F ig . 45. - E fe c tu l m e ta b o lic al e fo rtu lu i fiz ic în D Z d e tip 1 d e p in d e d e in s u lin iz a re a p a c ie n tu lu i.

fumizorul de glucoză este glicogenul muscular. In efortul fizic prelungit, 75% din necesarul energetic este asigurat prin glicogenoliza hepatică, iar 25% din neoglucogeneza hepatică. Ulterior, după 30 minute, rolul acizilor graşi ca sursă energetică devine din nou preponderent. In ansamblu, se poate afirma că efectul efortului fizic la pacienţii diabetici poate fi dublu: (a) de scădere a glicemiei (ca urmare a consumului crescut în ţesutul muscular); (b) de scădere în greutate (ca urmare a arderii acizilor graşi, proveniţi din ţesutul adipos). Evident, în cele 2 forme de diabet, rolul efortului fizic este diferit, întrucât obiectivele acestuia sunt diferite. Efortul fizic în DZ de tip 1. Această formă de boală nu se însoţeşte de exces ponderal, astfel încât efortul fizic are următorele obiective: scăderea valorilor glicemice prin creşterea consumului de glucoză în ţesuturile periferice, în special în perioadele hiperglicemice, înregistrate, de regulă, postprandial; creşterea metabolismului oxidativ al glucozei în ţesutul muscular; ameliorarea capacităţii de efort prin creşterea performanţelor musculare; ameliorarea tomisului sistemului nervos şi a stabilităţii neuropsihice. îndeplinirea acestor obiective, însă, depinde în mod esenţial de о insulinizare corespunzătoare. Efectuarea efortului fizic într-o perioadă de activitate insulinică mare se însoţeşte constant de о scădere glicemică marcantă. Ea se obţine prin 2 mecanisme: creşterea absorbţiei insulinei din ţesutul ■s.c. (prin activare hemodmamică), asociată creşterii sensibilităţii ţesuturilor periferice (în special a celulei musculare) la acţiunea insulinei. Acest din urmă efect este mediat de modificări funcţionale la nivelul receptorilor insulinici şi a transportorilor iniracelulari de glucoză. Datele noastre (fig. 45) demonstrează că un efort fizic de 10 minute (75 watt, pe bicicleta ergometrică) induce în 60 min о scădere glicemică > 100 mg/dl. Evident, dacă glicemia de pomire a fost mică (< 120 mg/dl) riscul hipoglicemiei este iminent. 1293

La pacienţii subinsulinizaţi, care se află în dezechilibru metabolic impor­ tant (glicemie > 250 mg/dl, eventual prezenţa corpilor cetonici), efortul fizic are un efect contrar, de accentuare a hiperglicemiei şi chiar de inducere a unei cetoaeidoze. Cauza este evidentă: prevalenţa efectului hiperglicemiant şi cetogsnetic al hormonilor de stres, care devine pregnant la un pacient cu un aport insulinic suboptimal. Acesta este motivul pentru care, la un diabetic insulino-dependent dezechilibrat, efortul fizic este temporal- contraindical. în general, echilibrul metabolic al pacienţilor cu diabet de tip 1, care efectuează în mod regulat şi sistematic un efort fizic important (bicicletă, tenis, înot, alergare etc.) este semnificativ mai bun decât a celor care nu efectuează un astfel de program. Trebuie subliniat că la pacienţii diabetici tineri, lira complicaţii cronice, sunt permise aproape toate tipurile de sport, cu excepţia alpinismului, a înotului subacvatic sau a altor sporturi care pot pune pacientul în situaţia de a nu putea acţiona în cazul survenirii unei hipoglicemii. Efortul fizic este indicat tuturor diabeticilor tineri insulino-dependenţi fără complicaţii cronice majore (hipertensiune arterială, retinopatie proliferativă, nefropatie sau neuropatie clinică etc.). El reprezintă un mijloc important de prevenire a instalării acestora. Prezenţa lor, însă, trebuie să conducă la о limitare a eforturilor fizice mari şi, uneori, chiar şi a celor medii. Efortul fizic în DZ de tip 2. О caracteristică a pacienţilor diabetici insulinoindependenţi este sedentarismul. De cele mai multe ori, acesta se datorează excesului ponderal sau asoeierii bolii artrozice, caracteristice vârstei înaintate. Ulterior se adaugă complicaţiile micro- şi macroangiopatice specifice, situaţie în care efortul fizic terapeutic este riscant. Un efort bine tolerat este cel care nu se însoţeşte de dispnee, nu induce о creştere a tensiunii arteriale > 170/100 mmHg, menţine ritmul cardiac < 100/min şi nu modifică traseul ECG. Când vârstă este înaintată (peste 60 de ani), iar datorită complicaţiilor cronice toleranţa la efort mică, activitatea fizică va trebui limitată la plimbări zilnice în aer liber. La diabeticii sub 60 de ani şi fără complicaţii cronice majore, efortul fizic chiar moderat (mers alert, urcat de scări, bicicletă, gimnastică) are un efect terapeutic remarcabil.

TRATAMENTE DE EXCEPTIE SI PERSPECTIVE T E R A P E U T I C E ÎN D Z

Transplantul de pancreas. Primul transplant de pancreas a avut loc în 1966. Ulterior numărul acestora a crescut la mai multe zeci, unele cu rezultate bune sau foarte bune (normalizarea metabolismului glucidic), altele cu rezultate mai slabe (datorită rejectării grefelor). întrucât, însă, numărul total al intervenţiilor nu depăşeşte probabil câteva sute, rezultă că această abordare terapeutică extrem de costisitoare nu este de viitor. Intervenţia clasică a transplantului pancreatic se efectuează pacienţilor cu insuficienţă renaiă cronică, situaţie în care se realizează transplantul dublu, de rinichi şi pancreas. Disponibilitatea limitată a materialului de transplantat, asociată cu riscul unei operaţii laborioase, urmate de un tratament imuno-supresor îndelungat,

1294

susţine ideea că transplantul pancreatic rămâne un domeniu de cercetare sau о soluţie ocazională, dar nu о metodă aplicabilă pe seară largâ. Transplantul de celule B-pancreatice. Dificultăţile tehnice majore ale transplantului pancreatic total sau partial a eondus la ideea realizării unui trans­ plant de celule 6-pancreatice, obţinute din pancreasul de fat, cultivate şi multiplicate în mediu artificial. întrucât un transplant eficient (făcut de obicei în vena portă, dar posibil şi subcutanat sau submuscular) necesită circa 60 000 celule, obţinerea acestora devine problematică. în plus, durata lor de supravieţuire este destul de limitată, necesitând tratament imuno-supresor, cu efectele secundare pe care le presupune. Pancreasul artificial. In prezent se află în faza promoţională „pancreasul artificial" miniaturizat, implantabil subcutanat. Rezolvarea unor probleme tehnice a întârziat mult introducerea lui în practică. în linii mari. acest dispozitiv cuprinde: un senzor cu ajutorul căruia glicemia este monitorizată continuu; un rezervor de insuiină şi altul de glucoză; bateria care aeţionează sistemul. Evi­ dent, pancreasul artificial are о durată limitată de funcţionare, necesitând înlocuirea lui periodică. Pancreasul bio-artificial. Această modalitate terapeutică combină sistemul pancreasului artificial cu celulele 6-pancreatice cultivate. Acest sistem poate fi vascular (conectat între о arteră şi о venă) sau extravascular. Sistemul se bazează pe introducerea celulelor B-pancreatice izolate şi cultivate, în mem­ brane artificale biocompatibile, având pori de dimensiuni care să permită trecerea uşoară a glucozei şi a insulinei, dar să împiedice trecerea moleculelor mai mari, în special a limfocitelor T şi a anticorpilor antiinsulari. Dispozitivul este construit pentru a fi implantat subcutanat. Rezultatele la animal sunt încurajatoare. Totuşi, sistemul este susceptibil la disfuncţionalităţi imprevizibile. Cu toate acestea, progresele viitoare ar putea conduce la dezvoltarea unui pancreas bioartificial eficient care nu poate fi decât foarte costisitor. TRATAMENTE DE PREVENIRE A DZ

Prevenirea DZ de tip 2 este cu siguranţă posibiiă în unele cazuri prin următoarele metode: controlul greutăţii, creşterea activităţii fizice, dieta bogată în fibre şi săracă în lipide. Cu perspectivă incenă este abordarea farmacologică a prevenţiei DZ folosind substanţe ce cresc sensibiiitatea periferică la insuiină. Dintre acestea menţionăm Troglitazonul sau Fitodiabul, produs natural, care pare a acţiona în acelaşi mod. Prevenţia prim ară a DZ de tip 1 s-a încercat prin multe modalităţi: insulinoterapia preventivă (administrată oral, nazal sau în injecţii s.c. în doză mică). Cum predictibilitatea DZ de tip 1 prin prezenţa markerilor genetici este încă destul de relativă, riscul major constă în tratarea cu insuiină a unor persoane care nu ar fi făcut niciodată boala. Nicotinamida (o vitamina dm grupul B, numită şi vitamina В ) este un campus natural care, administrat penoade lungi de timp. pare a fi capabil să prevină instalarea DZ de tip 1, la subiecţii predispuşi pentru această boală. Tratam entul DZ de tip î, deja declanşat, dar aflat în fază. subclinică reprezintă un domeniu de mare interes. Cunoaşterea mecanismului autoimun

1295

implicat în diştrucţia 6-celulară a născut ideea interferării lui pe cale famiacologică. Î11 acest sens s-au folosit imuno-supresoarele (Azatioprina, Ciclosporina, Glucocorticosteroizi, Ciamexon etc.) sau imuno-regulatoare (Levamisol, Dapsone), fară ca entuziasmuî pripit al unor cercetători să poată fi confirmat. S-a putut, curâiid, constata că intervenţia imună nespecifică, pentru un proces autoimun localizat în aparatul insulino-secretor, este grevat în timp de efecte sistemice secundare nedorite. Aceeaşi Hpsă de rezultat a fost notată prin folosirea altor intervenţit de natură imună: administrarea seruiui antiiimfocitar, Interferonul, gamaglobulinele, vaccinul BCG sau plasmafereza.

TRATAMENTUI BALNEOCLIMATERIC ÎN DZ în afara efectului reconfortant nespecific pe care orice cură balneară îl presupune prin scoaterea individului dm mediul stresant în care se află, două sunt efectele specifice ale curei balneare la pacienţii diabetici: (a) Efectul discret hipoglicemiant al unor ape sulfuroase, bicarbonatate sau clorurate din unele staţiuni balneare precum Bodoc, Malnaş, Lipova, Borsec, Poiana Negriî şi Broşteni. Cura intemă zilnică constă în consumul prin înghiţituri mici a 100-200 ml de apă minerală luată direct din izvor. (b) Efectele favorabile ale băilor carbogazoase în cur a externa sau a mofetelor în tratamentui unor complicaţii cronice ale diabetului: neuropatia şi arteriopatia diabetică. Efectele favorabile obţinute atât asupra echilibrului metabolic diabetic, cat şi asupra complicaţiilor cronice îl au kinetoterapia, precum şi unele proceduri fizioterapice: ionizări ale membrelor inferioare cu vitamina В şi Xilină, magnetoterapia, curenţii diadinamici sau curenţii interferenfiali. 9. PROBLEMELE SOCIALE ALE DIABETICULU1 Permisul de conducere auto. Diabcticul, atât cel insulino- indepen dent, cât şi cel insulino-dependent, fără complicaţii cronice severe (retinopatie cu afectarea vederii, in primul rând) pot obţine permis de conducere auto, pentru uzul personal. Profesîunea de şofer, însă, în special pentru autovehicule grele, de orice fel, este interzisă. Când boala apare la un şofer profesionist folosind maşitii sau utilaje grele, se impune schimbarea profiluîui de muncă. Şcolarizarea şi profesia. Nici о instituţie de învăţământ sau cercetare nu sunt interzise pacientului diabetic. Totuşi, in orientarea profesională a copilului, adolescentului sau a tânărului diabetic, aceştia vor fi orientaţi către profesii intelectuale sau care nu presupun о activitatc fizică foarte mare sau un program de'lucru impredictibil (militari de profesie, de exemplu). Vor fi evitate numai profesiile legate de siguranţa circulaţiei sau cele în care, în caz de hipoglicemie, există riscul unor accidente de muncă.

1296

ANEXA 4

Aportul recomandat de vitamine

Vi i. A

Vit. D

(V I)

(V I)

YU. E ' (V I)

C o p ii 0 - 1 an 1 -2

1500 2000

400 400

2 -3 3 -4 4 -6 6 -8 8 -1 0

2000 2500 2500 3500 3500

400 400 400 400 400

B ă r b a ţi 1 0 -1 2 1 2 -1 4 1 4 -1 8 18 - 2 2 2 2 -3 5 3 5 -5 5 5 5 -7 5 +

4500 5000 5000 5000 5000 5000 5000

1 4 -1 6 1 6 -1 8 1 8 -2 2 2 2 -3 5 3 5 -5 5 5 5 -7 5 +

4500 5000 5000 5000 5000 5000 5000 5000

S a r c in ă L a c ta ţie

V â r s ta

F em ei 1 0 -1 2 1 2 -1 4

V it С mg

A c id fo l ic

Vit. B„

PS

Mg

5 10

35 40

100 100

1,5 2

7 8

10 10 10

200 200 200 200 300

2 ,5 3 A

15 15

40 40 40 40 40

400 400 400 400 400 400 400

20 20 25 25 30 40 30

40 ' 45 55 60 60 60 60

400 400 400 400 400 400 400

5 5 5 5

400 400 400 400 400 400 400 400

20 20 25 25 25 25 25 25

40 45 50 50 55 55 55 55

400 400 400 400 400 400 400 400

5 5 5

6000

400

30

60

8000

400

30

60

Vit. S, mg

B ,. mg

0 ,5 0 ,6

0 .4 0 ,6

0 .3 0 .5

8 9 11 13 15

0 .7 0 ,8 0 .9

0 .6 0 .7 0 .8 1.0

0 .6 0 ,7 0 .9 1.0 1,2

17 18 20 18 18 17 14

1,8 1.4 1.5 1.6 1.7 1,7 1,7

1,4 1,3 1,2

1,4 1.6 1.8 2 .0 2 ,0 2 ,0 2 ,0

5 5 5 5 6

15 15 16 15 13 13 13 13

1.3 1.4 1.4 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5

1.1 1,2 1.2 1.2 1,0 1.0 1,0 1 ,0

1,4 1.6 1.8 2 .0 2 .0 2 ,0 2 .0 2 ,0

800

8

15

1.8

+ 1,0

2 ,5

500

6

20

2 ,0

+ 0 ,5

2 .5

4 5

5 5 6

N icicinci mg

Vit. B, mg

1,1 1,2

1,1

1,3 1,4 1 L4

Vi i.

1297

CAPiTOLUL XXXIV

SINDROMUL X METABOLIC Conf. dr. C-TIN IONESCU - TÎRGOVIŞTE

O b e z ita te a a b d o m in a lă .................. ... T o le ra n ţa a lte ra tă la g lu c o z ă ..... ... D is lip id e m ia ...................................... ... H ip e rte n siu n e a a r te r ia lă ............... ... H ip e r u r ic c m ia .................................... ... F ib rin o g e n u l p la s m a tic ................. ... H ip e r f ib r in o liz a ................................ ...

1299 1300 1301 1301 1301 1301 1302

In s u lin o re z is te n ţa şi h ip e rin s u li­ n ism u l ...................................................... M eto d e de a p re ciere a in su lin o rc z is te n te i................................................ T ratam e n tu l s in d ro m u lu i X meta.b o l i c .......................................................... C o n se c in te lc s in d ro m u lu i X m e ta ­ b o lic ........................■.................................

1302 1303 1305 1306

în 1988, Reaven a introdus în nomenclature medicală termenul de sin­ drom X, pentru a defmi prezenţa la aceeaşi persoană a unui grup de factori de rise cardiovascular incluzând obezitatea, diabetul, dislipidemia şi hiperlensiunea arterială. Asocierea a fost cunoscută şi bine descrisă în deceniul al 6-lea de şcoala medicală de la Cluj; în ultimii ani, la asocierea clasică menţionată au mai fost adăugate hiperuricemia, hiperfibrinemia şi creşterea inhibitorului activatorului de plas­ minogen. Factorul patogenetic comun al tuturor acestor tulburări se consideră a fi rezislenia periferică crescută la acţiunea insulinei şi consecinţa lui flrească, hiperinsulinismul. în acest fel, sindromul a căpătat un contur fiziopatologic mai precis ( fig. 1 şi tabelul I). TABELUL I

Cdm ponentele sindrom ului X m etabolic

Tulburările componente - obezitatea abdominală (androidă) - dislipidemia (trigliceride crescute, HDL scăzut, LDL crescut) - toleranţa alterată la glucoză - hipertensiunea arterială - hiperuricemia - hiperfibrinemia - creşterea inhibitorului activatorului de plasminogen 1298

Cauza comună probabilă. - rezistenţa periferică crescută la acţiunea insulinei Veriga eiiopatogenetică - hiperinsulinismul Consecinţa patologică - boala coronariană şi cerebro-vasculară

O bezitatea abdom inală. Iniţial, în componenţa sindromului a fost menţionată obezitatea. definită printr-un exces ponderal > 20% peste greutatea recomandabilă. Ulterior, s-a constatat că tulburările metabolice, întâlnite în sindromul X, caracterizează о anumită formă de obezitate denumită ,,abdominală“, ,,viscerală“ ori ,,androidă“, în care dispoziţia paniculului adipos

DISFUNCTIE A c e l u l e l 'o r &

DIETA

DISFUNCTH ALE ' RECEPTORILOR INSULINIC!

STRES

INSUUNOREZISTENTA

HIPERTENSIUNE HIPERINSULINEMIE

DIABET

OBEZITATE

У HJPERUPIDEMIE

ALTERAR! IN: FIBRINOLiZÂ PLASMINOGEN

j

. BOALA CORONARIANA ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

ARTERIOPATIE PERIFERICĂ

4. F ig . 1. - R e d a r e a s c h e m a ti c s a in t e r r e ia ţii lo r f iz io p a t o lo g ic e d i n s in d r o m u l X m e ta b o lic .

1299

se face mai aies în regiunea abdominală şi a tmnchiului. Cea de a două formă de obezitate, denumită _„ginoidă“ se caracterizează prin dispoziţia ţesutului adipos mai ales subcutanat sau la nivelul şoldurilor. Distincţia dintre cele două forme de obezitate este simplă: se caleulează raportul talie/şold (RTS) (Waist-Hip Ratio sau WHR), împărţind numărul de centimetri ai circumferinţei abdomenului (măsurat la nivelul ombilicului) la cei măsuraţi la nivelul şoldurilor. In populaţia generală, raportul talie/şold (RTS) este cuprrns pentru 90% din cazuri între 0,65 şi 0,85 pentru femei şi între 0,85 si 0,95 pentru bărbaţi. Obezitatea abdominală se defmeşte printr-un RTS >0,80 la femei şi >0,95 la bărbaţi. Acest tip de obezitate se asociază cu un clearance metabolic al insulinei scăzut. Nu se ştie în ce măsură excesul ponderal este cauza hiperinsulinismului sau consecinţa lui. Ambele variante sunt posibile. Dacă prima tulburare constă în rezistenţa periferică crescută a ţesuturilor la acţiunea insulinei, urmată de un hiperinsulinism compensator, aceasta ar putea avea drept consecinţă о accentuare a lipogenezei din ţesutul adipos. întrucât însă, insuiină este secrefată în vena portă, urmând calea ficat — circulaţie generală posthepatică, dispoziţia preferential a ţesutului adipos nu poate fi explicată printr-o creştere a insulinemiei în aceste zone. Cauza obezităţii androide ar putea fi legată de о sensibilitate crescută a receptorilor insulinici din teritoriul abdominal şi toracic. Pentru această interpretare ar pleda componenta plurigenetică a sindromului X. Totuşi, în afara factorului genetic, un rol important în inducerea oricărei obezităţi este reprezentat de aportul energetic mai mare decât consumul obişnuit. Pe subiecţi voluntari s-a putut constata, că о creştere deliberată a aportului ener­ getic, fără о activitate fizică suplimentară, se însoţeşte de câştig în greutate, de rezistenţa periferică crescută şi de hiperinsulinism. Dimpotrivă, scăderea în greutate are un efect invers. Riscul cardiovascular mai mare la bărbaţi, decât la femei, a fost recent corelat cu dispoziţia diferită a ţesutului adipos la aceştia, faţă de femei. Toleranţa alterată la glucoză. In fazele iniţiale ale sindromului X, toleranta la glucoză poate f i normală. Rezistenţa periferică crescută la acţiunea insulinei este, în această primă etapă, „compensată" printr-o secreţie crescută de insuiină, tradusă printr-un hiperinsulinism. Dacă pancreasul pacientului are о rezervă funcţională bună, acest hiperinsulinism va ,,învinge“ rezistenţa periferică, menţinând un timp о toleranţă normală la glucoză. „Decompensarea " toleranţei la glucoză poate fi detenninată de creşterea suplimentară a rezistenţei periferice la acţiunea insulinei, indusă, de exemplu, de un câştig suplimentar în greutate sau de о creştere a lipidelor plasmatice. Aceeaşi decompensare va fi înregistrată la pacienţii care se nasc cu о capacitate secretorie insulinică scăzută, dar suficientă menţinerii glicemiei în limite normale, atâta timp cât rezistenţa periferică la acţiunea insulinei este normală. în această situaţie, о creştere a rezistenţei periferice, prin intervenţia unui factor de mediu, va duce rapid la о creştere glicemică semnificativă. De menţionat că între rezistenţa periferică crescută la acţiunea insulinei, hiperinsulinism şi toleranţa alterată la glucoză se stabileşte un cerc vicios capabil să menţină şi să amplifîce tulburările, care în final vor duce la diabetul zaharat clinic manifest. Dimpotrivă, о întrerupere a cercului vicios (scăderea rezistenţei 1300

periferice la acţiunea insulinei printr-o scădere în greutate) poate evita evoluria unei toleranţe alterate la giucoză către diabet, putându-se înregistra chiar о normaiizare a ei. Disiipidemia. Hiperinsulinismul endogen se însoţeşte de un hiperinsulinism portal, şi în consec-inţă, de о creştere a sintezei hepatice dc VLDL, stimulate de insulină. Aceste particule lipoproteice vehiculează in primul rând trigliceridele endogene, explicând frecvenţă mare a tipurilor de dislipidemie în care hipertrigiiceridemia ocupă un loc important (tipurile lib. III,' IV şi V). Un al doilea mecanism dislipidemiant este legat de încetinirea şi înlăturarea din circulate a particulelor de VLDL. Testul^ de încărcare lipidică indică о întârziere a clearance-ului lipidelor circulante. întrucât fracţiunea HDL provine din catabolismul VLDL, valoarea colesterolului din HDL va fi scăzută. Asocierea hiper-VLDL şi hipo-HDL are potenţialul aterogen cel mai marcat. Creşterea lipidelor plasmatice constitute la rărtdul său un factor de creştere a rezistenţei periferice la acţiunea insulinei, promovând cercul vicios prin care hiperinsulinismul initial (nesancţionat terapeutic) se autoîntreţine şi se amplifică. Frecvenţă dislipidemiilor în populaţia adultă a ţării noastre este de circa 20%. La pacienţii diabetici sau la cei obezi, ele se întâlnesc în procente variind între 30 si 80% din cazuri. H ipertensiunea arteriaîă. Asocierea HTA sindromului X este bine fundamentată epidemiologic. De regulă, din punct de vedere temporal, ea se adaugă mai tardiv la celelalte componente ale sindromului. Din punct de vedere cronologic, apariţia HTA ar putea fi explicată patogenetic prin efectul de stimulare simpatică realizată de hiperinsulinism. La persoanele predispuse genetic, creşterea tonusului simpatic indusă de hiperinsulinism ar putea fi suficient de mare pentru о accentuare a rezistenţei vasculare periferice caracteristice HTA. О a doua explicaţie ar fi legată de retenţia crescută de sodiu, indusă de hiperinsulinism, prin stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron. Hiperuricemia. Hiperuricemia este tulburarea metabolică asociată frecvent cu hipertrigliceridemie, DZ, obezitate, hipertensiune şi consum crescut de alcool. Ea se defîneşte ca о valoare mai mare cu >2DS faţă de media populaţiei investigate. Limita superioară a normalului pentru femei (6 mg/dl) este mai mică decât cea pentru bărbaţi (7 mg/dl). Defmită astfel, hiperuricemia se întâlneşte în 10% din populaţia ţării noastre. Mecanismul prin care hiperinsulinismul poate induce о creştere a producţiei acidului uric (asociată eventual cu о scădere a eliminării sale) nu se cunoaşte cu precizie. întrucât însă, valorile crescute ale acidului uric întâinite în obezitate, diabet sau dislipidemii revin către normal prin înlăturarea acestor tulburări, sugerează că hiperinsulinismul joacă un rol important în inducerea ltd. Fibrinogenul plasmatic. Valori semnificativ crescute (>350 mg/dl) ale fîbrinogenului plasmatic au fost raportate la pacienţii cu microangiopatie diabetică (retinopatie si nefropatie). Există, în prezent, numeroase date care susţin că fibrinogenul poate f i inclus printre factorii de rise vascular. El nu este numai un simplu marker al alterărilor vasculare, ci un putemic activator al proceselor care due în timp la stenoze vasculare şi la formare de trombus. Factorii trombogenetici, legaţi de hiperfibrinemie, devin din ce în ce mai activi odată cu progresia în vârstă, fiind potenţaţi de LDL crescut. 1301

Hiperfibrinoliza. Sistemul fibnnoiitic este un mecanism fiziologic de apărare împotriva trombozei. El permite ca odată hemostaza realizată, să producă liza cheagului de fibrină, transformând produşii săi insolubili în produşi solubili. în această reacţie participă plasmina. Această enzimă provme din precursorui sar., plasminogenul, după activarea lui de către un activator tisular (t-PA-tissular plasma activator) prezent în endoteliul vascular. La rândul său, t-PA este susceptibil a fi inactivat de inhibitorul activatorului plasmiriogenului (PAI 1 plasminogen activator inhibitor). în consecinţă, PAI 1 este un putemic inhibi­ tor al fibrinolizei, Activitatea lui crescută poate duce la acumularea mtravasculară de fibrină, favorizând tromboza. PAI 1 este şi el smtetizat de către celulele endoteliale şi de către hepatocite. în hepatocite, sinteza PAI 1 este activată-de— insulinâ. în condiţii de hiperinsulinism, creşterea concentraţiei portale de insuiină induce о stimulare excesivă a sintezei de PAI 1, ducând la creşterea concentraţiei plasmatice a acestui inhibitor al fibrinolizei. Insulinorezistenţa si hiperinsulinismul. Insulinorezistenţa poate fi definită ca о scădere a efîcacităţii insulinei, tradusă printr-o diminuare a utilizârii glucozei de către ţesuturile periferice, în special de către muşchiul scheletic. Această tulburare se întâlneşte aproape constant în tipul 2 de diabet şi destul de frecvent şi în tipuî 1 al bolii. Mecanismul său de producere este incomplet cunoscut şi poate fi variabil de la о tulburare la alta. Defectul poate f i localizat la nivelul > receptorior insulinici, sau în lanţul de evenimente post-receptor, cele care realizează sistemul intracelular de semnalizare. în ultima vreme s-au adus dovezi că de m ulte ori insulinorezistenţa se datoreşte scăderii activităţii glicogensintetazei prezente în muşchi, enzimă ce mediază refacerea rezervelor de glicogen, pe seama glucozei circulante. Activitatea scăzută a acestei enzime va duce la scăderea încorporării glucozei în glicogenul muscular (principalul consumator al glucozei) şi, în consecinţă, la apariţia hiperglicemiei. La rândul său, aceasta va avea două consecmţe majore: (a) Stimularea celulelor B-pancreatice care vor produce о cantitate mai mare de insuiină, în vederea restabilirii normoglicemiei; (b) Datorită consumului scăzut de glucoză în muşchi, in prezenţa unei insulinemii crescute, glucoză va forţa alte căi alternative de metabolizare. Dintre acestea unele au fost menţionate: hiperproducţia de sorbitol şi fructoza pe calea poliol (a cărei activitate creşte de la 5% la 20-25%); creşterea sintezei hepatice de VLDL şi trigliceride; activarea proceselor de glicozilare enzimatică şi neenzimatică a proteinelor; creşterea Iipogenezei în ţesutul adipos şi accentuarea obezităţii; stimularea sistemului nervos simpatic şi creşterea tonusului vascular periferic. Mecanismul insulinorezistenţei a fost mai bine studiat la pacienţii diabetici unde tulburarea are loc la nivelul celulei hepatice sau în ţesuturile periferice. Hiperinsulinismul hepatic indus de rezistenţa periferică crescută va avea drept rezultat stimularea neoglucogenezei, manifestată prin hiperglicemia matmală înregistrată la mulţi pacienţi cu DZ de tip 2. Rezistenţa periferică (din ţesuturile muscular şi adipos) a fost iniţial presupus a exista la nivelul receptorilor insulinici. întrucât însă s-a constatat că efectul insuiinic maxim se obţine la о ocupare a receptorilor de numai 25%, acest mecanism a fost pus la îndoială. О altă expiicaţie este aceea a scăderii numărului transportorilor de glucoză din muşchi (GLUT 4), care împiedică pătrunderea 1302

glucozei în celula musculară. Tulburarea prezentâ la unele animale diabetice, a putut fi evidenţiată şi la om. Cea mai probabilă tulburare este cea deja menţionată, şi anume scăderea glicogensintetazei musculare, Studiile utilizând clampul euglicemic, cuplat cu calorimetria indirectă, au putut evidenţia о scădere a sintezei de glicogen la pacienţii diabetici. De menţionat că glicogensintetaza este reglată printr-un mecanism covalent printr-o cascadă de fosforiiări şi defosforilări, reglate la rândul lor de kinaze si fosfataze specifice dependente de insulină. Această reglare covalentă dependentă de insulină ar putea fi prima tulburare în multe forme de diabet. Ea a putut fi pusă în evidenţă în stadiile precoce ale bolii, chiar la mdivizi normoglicemici sau la rudele de gradul I ale pacienţilor diabetici de tip 2. Un mecansim suplimentar de rezistenţă la insulină, activ în DZ de tip 2, este scăderea oxidării glucozei, proces dependent de pirnvat dehidrogenază, enzimă inhibată de concentraţiile i.e. crescute de NADH şi acetil-CoA, care va avea un efect de inhibare a utilizării musculare a glucozei. Pentru ca insulinorezistenţa să se însoţească de alterarea toleranţei la giucoză este nevoie ca la ea să se asocieze о rezervă funcţională pancreatică scăzută (fie determinată genetic, fie câştigată în cursul vieţii). După ce, datorită insulinorezistenţei necompensate sau decompensate, se instalează hiperglicemia cronică, aceasta va introduce un cerc vicios suplimentar, susţinut de ipoteza glucotoxicităţii: scăderea sensibilităţii celulelor B-pancreatice la stimulul sâu fiziologic reprezentat de giucoză. Datorită acestei tulburări, secreţia insulinei va fi întărziată faţă de creşterea glicemică. La celăîalt pol, hiposensibilitatea celulelor periferice la acţiunea insulinei, va induce la о întârziere a captării glucozei, alterând în acest fel, paralelismul existent în mod fiziologic între glicemie şi insulinemie. Metode de apreciere a insulinorezistenţei. Se ştie ca insulină îşi exercită efectul său hipoglicemiant prin 3 mecanisme principale: (1) blochează producţia hepatică de giucoză în primul rând prin inhibarea neoglucogenezei; (2) favorizează captarea hepatică a glucozei şi (3) stimulează captarea glucozei de către ţesuturile periferice insulino-dependente, în special in muşchii scheletici. Unele metode de determinare a insulinorezistenţei se găsesc descrise în capitolul DZ. Aici vor fi facute numai câteva remarci suplimentare: - Raportul glicemie (mg/dl) / insulinemie (p'U/ml), determinat a jeune, este situat la persoanele normale între 6 şi 5. Cu cat rezistenţă la insulină creşte. cu atât raportul scade, apropiindu-se uneori de unitate. Informaţia obţinută astfel este numai partial utilă, întrucât nu fumizează nici о relaţie privind ,,.sediul“ sau „tipul de insulinorezistenţă prezent. Când se interpretează valoarea insulinemiei plasmatice trebuie avut în vedere reacţia încrucişată pe care insulină о are în cursul unei determinări, cu pro insulină. în unele forme de diabet, secreţia acesteia pare a fi semnificativ crescută. în mod normal, procentul de proinsulină din circulaţie este mai mic de 3% din legarea insulinei. О creştere de până la 20-25% a fost raportată în

unele cazuri. In această situaţie, о valoare crescută a „insulinem iei plasm atice11 nu exprimă un hiperinsulinism real, fiind vorba de un ,,pseudo-hiperinsulmism“; - Testul de toleranţă la insulină (0,1 U insulină/kg corp) se găseşte descris în capitolul DZ.

1303

Т/т р F ig . 2. - C la m p u l h i p e r in s u iin e m ic e u g l ic e m ic c u în c ă r c a r e o r a l ă d e g iu c o z ă . D u p ă u n p o s t d e n o a p t e , in s u lm a a fo s t p e r f u z a tă la u n r itm c o n s ta n t ( 2 ,2 4 m U /k g /m in ) p e n tr u a o b ţi n e о in s u li n e m i e s ta b i lă d e c ir c a 1 5 0 Ц U /'m l. G lu c o z a e x o g e n ă a f o s t p e r f u z a tă p e n t r u a m e n ţin e e u g l ic e m ia (9 5 m g / d l) . R it r a u l d e i n f u z ie a! g lu c o z e i - R IG - (9 ,3 m g / k g /m in ) n e c e s a r m e n ţin e r ii u n e i e u g lic e m ii a s c ă z u t , î n t r u c â t о f r a c ţie a g lu c o z e i a d m in is tr a te o ra l, n e u tiliz a tă d c ţ e s u t u r ile s p la n h n i c e (in s p e c ia l d e c ă tr e f ic a t), p ă t r u n d e în c i r c u la ţ ia s is te m ic ă . în c o n s e c in ţă d is p o n ib i iit a tc a s p la n h n i c ă d e g iu c o z ă p o a t e fi c a lc u la te d in d if e r e n ţa în t r e c a n tita te a d e g iu c o z ă a d m in is tr a tă o ra l ( 1 7 ,0 g ) şi s u m a d in tr e r itm u l in f u z ie i g lu c o z e i ( £ A R I G , 1 6,8 g ). C a p ta r e a g lu c o z e i d e c ă tr e f ic a t ( 1 7 , 0 - 1 6 , 8 ) x 1 0 0 /1 7 ,0 = l,1 8 % .

- Modelul minim Bergman constă în studierea timp de 180 min a raportului glicemie/insulinemie (determinate prin eşantionare repetată) după injecţia i.v. a unei cantităţi de giucoză de 0,3 g/kg coip (timpul 0) şi apoi, de Tolbutamid (300-500 mg) după 20 min. Un răspuns insulinemie capabil să readucă rapid glicemia la normal, exprimă о sensibilitate periferică bună la acţiunea insulinei. - Clampul euglicemic-hiperinsulinemic. Testul se bazează pe studiul necesarului de giucoză pentru a menţine о normoglicemie la un pacient la care se creştc insulmenna plasmatică prin perfuzie i.v. continuă. Tehnica necesită două pompe dc administrare i.v.: una, pentru menţinerea unei insulinemii c-onstantă şi crescută (de circa 100 /^U/rnl) şi alta pentru menţinerea unei glicemii normale (evitând hipoglicemiile), prin eliberarea în circulaţie a unor cantităţi variabile de giucoză. Platoul hiperinsuiinemic se obţine in circa 30 min, în timp ce platoul debitului de giucoză necesar menţinerii normoglicemiei nu se atinge decât după 3 ore. Insulina exogenă blochează producţia hepatică de giucoză. astfel încât glucoza exogenă perfuzată refiectă utilizarea ei periferică. Cu cât valoarea acesteia este mai mică, cu atât rezistenţa periferică a ţesuturilor la insulină este mai mare (fig. 2). 1304

în cursul cfampuiui cuglicemic, ufiiizarea periferică a glucozei a”e următoarea distribuţie: 83% în muşchi, 9% în creier şi 7% în regiunea splanhmcă. Glucoza încorporată în muşchi poate să fie oxidată (până la CO, şi H,0), fie stocată sub fonnă de glicogen. Evaluarea glucozei, oxidate in cursul clampului euglicemic, necesită detemiinarea cantităţii de CO, expirat de subiect, pe baza căruia se poate determina coefîcientul respirator (tehnica calorimetriei indirecte). Calculându-se cantitatea de glucoză oxidată şi cunoscându-se cantitatea totală mjectafă, se poate determina cantitatea de glucoză reţmută în muşchi sub formă de gii cogen. Tratam entuI sindromului X metabolic. Abordarea „farmacoiogică" a sindrornului X metabolic trebuie privită ca о soluţie neştimţifîcă, deşi mulţi m edici ar fi tentaţi să scadă lipidele plasm aticc folosind m edicaţia hipolipemiantă, scăderea tensiunii arteriale folosind medicaţia jiipotensoare sau a hiperglicemiei, folosind antidiabeticele orale sau insulina. în cazud izolate, acest tip de intervenţie poate da unele ameliorări tranzitorii ale tulburărilor menţionate. Menţinerea rezultatului necesită, practic, un tratament indefinit. О abordare fiziopatologică a acestui sindrom, care permite corectarea tuturor componentelor lui, trebuie să includă: - Scăderea în greutate, apelând la dietele hipocalorice, în care propoilia de glucide trebuie să fie de circa 55%, cea de lipide de circa 25%, iar cea de proteine de circa 20%. Orice scădere în greutate este urmată de о ameliorare a toleranţei la glucoză, de scăderea lipidelor plasmatice şi de scădere a msulinemiei a jeune sau poststimulată. Aceasta indică о scădere a rezistencei periferice la acţiunea insulinei şi, ca un corolar, a utilizării perifcricc a glucozei. Dimpotrivă, orice câştig în greutate are efect in vers. De un interes deosebit pentru toate persoanele, cu şi fară obezitate, este promovarea „alimentaţiei pmdente“, care defmeşte о dietă bazată pe un consun mare de produse vegetale, de peşte şi lactate, cu limitarea produselor rafmate, precum şi a alimentelor.prelucrate industrial, cu densitate calorică mare şi bogate în grăsimi saturate. - Promovarea aciivităiiifizice este capabilă să crească sensibiiitatea celule'or musculare la acţiunea insulinei şi probabil, să crească numărul transportorilor de glucoză (GLUT 4) în aceste celule. Pe lângă efectul „direct" al activităţii fizicc asupra sensibilităţii la insuiină, trebuie avut în vedere şi efectul „indi­ rect", cel mediat de scăderea în greutate, - Scăderea insulino-rezisterţei, prin utiiizarca unor substanţe „natural e'1 capabile să amelioreze sensibiiitatea periferică la acţiunea insulinei, repreziută singura abordare „fiziologică" a acestui sindrom. Fitodiabul, în doză zilnică de până la 3 g, s-a dovedit capabil să crească utilizarea periferică a glucozci, să amelioreze tolcranţa la glucoză^ şi să scadă lipidele plasmaticc, paralel cu diminuarea hiperinsulinismului. in ansamblu, aceste efecte nu pot fi inteipretate decât ca secundare normalizării sensibilităţii periferice la acţiunea insulinei. - Abordarea farmacologică se rcferâ la folosirea a 3 preparate care s-au dovedit a ameliora sensibiiitatea periferică la acţiunea insulinei: biguanidele (Meguan în doză de 2 g/zi), Troglitazonul (o tiazolidmedionă) şi Aminoguanid:.na (compus capabil să inhibe procesul glicozilării neenzimatice a proteinelor).'La pacienţii cu HTA, medicaţia hipotensoare trebuie utilizată ori de câte on

1305

abordarea ei nemcdicamentoasă a eşuat. în schimb, la persoanele cu disUpidemie, abordarea farmacologică a tulburării trebuie bine cântăntă din punctul de vedere al raportului risc/eficienţă. Consecinţele sindromului X metabolic. Importanţa acestai sindrom constă in faptul că tulburările care îl alcătuiesc reprezintă „factorii de rise vascular", care în rnarea lor majoritate nu se manifestă printr-o simptomatologie clinică sufkient de marcată pentru a determine un consult medical. De regulă, avem de-a face cu tulburări biochimice. detectabile numai printr-un screening sistematic, cel pufin al persoanelor aflate la rise. Acestea fac parte din acţiunile de „pfofilaxie primară“ a cardiopatiei isc.hemice. invocată mult în toate programele de prevenire a bolilor cardio-vasculare, dar în plan practic, deseori neglijate.

CAPiTOLUL XXXV

HIPOGLICEMI1LE Conf. dr. CONSTANTIN IONESCU-TÎRGOV1ŞTE

D efinire, term inologie, fre c v e n ţă .......... B azele fizio p ato lo g ic e............................... C lasificarc,..................................................... M anifestările c lin ic c ................................... D iasm o stic.....................................................

1307 1308 1309 1310 1312

In su lin o m u l................................................... H ipoglieem iile reactive sau funcţionalc H ipoglicem ia a lc o o lic ă .............................. Cauze rare de h ip o g licem ie.....................

1316 1319 1320 1320

DEFINIRE, TERMINOLOGIE, FRECVENŢĂ

Hipoglicemia este un sindrom caracterizat prin scăderea glucozei sanguine sub iim ita normală (< 50 mg/di la bărbaţi şi < 40 mg/'dl la femei), în prezenţa unor simptomc clinice sugcstivc pentru activarea simpato-adrenergică sail pen­ tru neuroglicopenic. Există situaţii în care glicemia poate scădea sub 40 mg/dl în abscnţa oricărui simptom clinic (hipoglicem ie biochimică), după cum există cazuri în care simptome sugestive pentru hipoglicemie se înregistrează la persoane cu glicemie > 50 mg/dl (pseudo-hipoglicem ie) . în ambele situaţii, pacientul trebuie ţinut sub observaţic şi reinvestigat după 3 -6 luni. Frecvenţă hipoglicem iilor este destul de mare în practica medieală curentă. Cele mai freevente sunt hipoglicem iilc insulinice descrise în capitolul DZ. H ipogiicem iile-epifenom en, înregistrate în cursul unor afecţiuni severe hepaticc, digestive, renale stmt şi ele freevente, deşi, de regulă, cad pe un plan secundar faţă de afecţiunea de bază. H ipoglicem ia-boală se întîlneşte tip ic în

insulinom sau în uncle enzimopatii. In fine, hipoglicemiile reactive reprezintă о categoric aparte, întrucât toate suferinţele paeientului sunt sccundare acestei tulburări, fără substrat organic aparent, de unde şi denumirea lor de hipoglicem ii function ale.

1307

BA 2 ELE FiZIOPATOLOGICE Glucoză este cel mai dxnamic metabolit al organismului, care asigură mai m ult de 50% dm cheltuielile energetice globale, pentru ceJula nervoasă fund în mod obişnuit singurul substrat energetic. în ciuda num eroşilor factori hiperglicemianţi (aport aiimentar intermitent, intervenfia hormonilor de contrareglare) sau hipoglicemianţi (prelungirea perioadei de neaiimentare, efort fizic prelungit), glicemia nu creşte peste 140 mg/dl şi nu scade sub 60 mg/dl decât rareon. Homeostazia giiicemică este asigurată de intervenţia promptă şi eficientă a unor mecanisme fizico-chimice, metabolice şi hormonale complexe, care controlează două procese fundamentale opuse ca semnificaţie: glicogenoliza hepatică. care are efect hiperglicemiant şi consumul periferic de glucoză, care are efect hipoglicemiant. In condiţii de steady-state (la 4 -6 ore după un prânz obişnuit) glicemia se situează între 80-90 mg/dl, iar producţia şi utilizarea glucozei sunt egale, de circa 2 mg/kg corp/min. în aceste condiţii, 70-80% din glucoză este produsă prin glicogenoliză hepatică, iar restul de 20-30% fund asigurat prin neoglucogeneză. Jumătate din glucoză produsă în această perioadă este destinată consumului de către celula nervoasă. în lipsa unui aport glucidic exogen, rezervele hepatice de glicogen se epuizează în 24-36 ore. Metabolismul energetic cerebral (600 Kcal/zi) depinde de existenţa unui flu x continuu de glucoză din circulaţia sistemică către licliidu l cefalorahidian, trecând prin bariera hematoencefalică. Spre deosebire de alte organe, sursele alternative energetice (corpii cetonici, lactatul şi aminoacizii) nu pot fi folosite de celula nervoasă decât în cantităţi nesemnificative şi, în general, după о lungă perioadă de adaptare. La persoanele normale, о scădere a glicemiei sub 80 mg/dl („pragul hipoglicemic biochim ic") antrenează gradual secreţia hormonilor de contrareglare (fig. 1) în următoarea ordine: glucagonul, adrenalina şi hormonul de creştere, urmat apoi de cortizol (acesta din urmă având о valoare mare în corectarea unei hipoglicemii prelungite). Stimularea glucagonului şi a adrenalinei (hormoni putemic glicogenolitici) este capabilă să readucă glicemia la normal. Dacă secreţia lor nu este declanşată prompt sau dacă glicoGlicemie (mg/dl)

(

1

Fig. 1. - Pragul hipoglicem ic pentru stim ularea horm onilor de contrareglare şi pentru apariţia sim ptom elor clinice.

1308

genoliza nil poate fi declanşată (de exemplu, în unele deficite enzimatice), glicemia va continua să scadă atingând „pragul hipoglicem ic sim ptom atic" (situat nitre 40-50 mg/dl), manifestat prin apariţia semnelor de alertare simpato-adrenergică şi, ulterior, de neuroglicopenie. Central de control al reacţei neuro-hormonale este situat în regiunea noradrenergică a hipotalamuşului. în condiţii normale, viteza de transport a glucozei în celula-cerebrală este de 3 ori mai mare decât viteza glicolizei, astfel încât concentraţia glucozei în celula nervoasă (ne-dependentă de insulmă) este practic identică cu glicemia sanguină. Astfel, utilizarea glucozei, în celula cerebrală este controlată de intensitatea metabolismului cerebral şi nu de viteza de transport prin banera hemato-encefalică. Când glicemia din circulaţia sistemică scade sub 50 mg/dl, datorită absenţei unei rezerve cnergetice locale care să poată fi utilizată, concentraţia glucozei din celula cerebrală scade proportional, şi odată cu ea, producţia de ATP şi transportul ionic transmembranar, mediat de ATP-aza dependentă de Na/K. Acelaşi efect se înregistrează şi în condiţii de hipoxie ccrebrală. Hipogiicemia apare când debitul hepatic de glucoză scade sub ritm ul co:isumului periferic. Acest lucm se întâlneşte în 3 circumstanţe diferite: (1) inhibiţia glicogenolizei şi neoglucogenezei hepatice de către insulină (insulino-terapie excesivă); (2) depleţia rezervelor hepatice de glicogen (întâlnită în postul prslungit, malnutriţie, efort fizic mare şi boli hepatice severe); (3) afectarea neo­ glucogenezei (de exemplu, în consumul crescut de alcool). în prima categoric, ihsulinem ia plasm atică esie crescută, iar rezervele glicogenice hepatice sunt normale, astfel încât hipogiicemia poate fi corectată prin injcctare de glucagon, în celclalte două situaţii, insulinem îa este scăzută, iar administrarea de gluca­ gon, ineficientă. Nu toate structurile nervoase centrale sunt la fel de sensibile la scăderea gliceraiei. în raport cu dependenţa lor faţă de consumul de glucoză se disling 5 sta d ii succesive ale hipoglicem iei: cortical, subcorticodiencefalic, m ezencefa lic, prem ielencefalic şi mielencefalic. Stadiul cel mai grav este marcat de coma c a m s cu relaxare musculară, abolirea reflexului comean şi a reflexului fotomotor. Respiraţia este superficială şi neregulată, ritm ul cardiac scăzut, glob ii ocuiari prezintă mişcări pendulare, iar traseul EEG devine plat.

CLASIFICARE

О primă clasificare a hipoglicem iilor se referă la relaţia episodului Simptomatic cu ultima masă: hipoglicem iile ă je u n sunt considerate cele care survin după > 5 ore de la ultima masă, sugerând, de regulă, о hipoglicemic organică; hipoglicem iile posl-prandiale sunt cele care survin in primele 5 ore ce urmează unei mese, şi fac parte, de regulă, din categoria hipoglicem iilor ,,funcţionale“ (tabelul I). Numeroasele abateri de la regula acestei clasificări impuii prudenţă în interpretarea simplistă a unei hipoglicemii. 1309

TABELUL I Clasificarea hipoglicem iiior după Feling Havel şi Smith (1981)

A. H ipoglicem ii a jeim 1. Insulinom 2. Tumori extrapancreatice 3. D eficienţă a horm onilor de contraregiare - H ipocorticosuprarenaiism - H tpopituitarism 4. Boli hepatice - N ecroză hepatică acntă - Glicogenoze - D eficienţe enzim atice gluconeogenetice 5. Deficienţă de substrat - K w ashiorkor - H ipoglicem ia cetozică a copiluhu 6 . H ipoglicem ia autoim ună B. H ipoglicem ii postprandialc 1. 2. 3. 4.

Postalim entară Spontană, reactivă Diabetul precoce Intoleranţă la fructoză

C. H ipoglicem ii induse 1. 2. 3. 4-

Insulină Sulfonilureicc Alcool H ipoglicină

în tabelul II este redată о clasificare, mai cuprinzătoare, care se bazează, în primul rând, pe fa cto n il etiologic. Clasificarea etiologică prezentată în tabelul II nu cuprinde toate formele de hipoglicemie, lipsind unele dintre tulburările întâlnite la nou-născut şi copiL care pot fi găsite in tratatclc de pediatric.

MANIFESTĂRILE CLINICE

Când glicemia scade о perioadă lungă de timp sub valorile normale, prima suferinţă apare la nivelul celulei nervoase. Un prim grup de simptomc exprimă cfoî'tul organismului de a compensa hipoglicemia (simptomele simpato-adrenergice), în timp ce al doilea grup de simptome exprimă suferinţă cerebrală cauzată de scăderea produeţiei de ATP şi de menţinerea diferenţei de potential prin membranele axonale (sim ptom ele neurogiicopenice). Manifestările hipoglicemiei sunt redate în tabelul Ш. 1310

TABELUL

И

Clasificarea etiologică a stărilor hipoglicemice,

după M arks şi Rose (1981) I. Cauze pancreatice a) Insuiinoam e; benigne, raaligne, m icroadenom atoză b) H iperplazie insulară c) Sindrom pluriglandular d) Pancreatită e) ,,N esidioblastoză“ sau hiperinsulinism functional II. H ipoglicem ia reactivă esenţială a) „Idiopatică" b) P ro v o c a tă de alcool c) Postgastrectom ie III. Boli hepatice şi/sau renale a) Boli hepatocelulare b) N e fro p a tii avansate c) Ficat de stază: insuficienţă cardiacă IV. N eoplazii extrapancreatice a) Tumori m ezenchim aie b) C arcinom hepatic prim ar c) Tumori suprarenalienc d) C arcinoam e variate V. Boli endocrine a) Insuficienţă hipofizarâ generalizată sail spccifică b) Insuficienţă corticosuprarenală, congenitală sau dobândită c) Hipotiroidisra d) Insuficienţă hipotaiam ică selcctivă VI. Erori înnăscute ale m etabolism ului a) Glicogenoze b) G alactozemic c) Intoleranţă ereditară la fructozâ d) G luconeogeneză defectuoasă VII. Hipoglicem ii neonatale a) Copii din mam e diabetice (hiperinsulinism infantil tem poral') b) M alnutriţie intrauterină c) Sindrom ul Beckw ith-W icdm ann VIII. Hipoglicem ii „cetozice“ a) Secundare unor cauze identificabile b) „Idiopatice" IX. Hipoglicem ii toxice a) Agenţi tcrapeutici hipoglicem iam i (insulină. suifonilureice) b) A lcool c) A ltc m cdicam ente d) Otrăvuri X. Cauze diverse

a) Boli ale sistemuiui nervos b) c) d) e)

D eprivare glucidică prelungită (post) Efort excesiv (mai ales com binat cu anum ite m edicam ente) Lactaţie (in anum ite circum stanţe) Diaiiză

1311

TABELUL Ш Semnele şi sim ptom ele hipoglicemiei Л eiu vg li copen ice-

A d renergice1 Slăbieiimc Transpiraţii

Cefalee Htpertensiune

Tahicardie

Tulburări vizuale (diplopie)

Palpitaţii Trem iirănm Nervozitate Iritabilitatc Fum ieături in gură şi degete Foame Greţuri şi vărsături

Apatie Confuzie C om portam ent anorm al Amnezie Convulsii Comă

1 2

Produse prin creşterea activării sistem ului nervos sim patic. Produse prin scăderea m etabolism ului energetic în celuiele nervoase.

în hipoglicem iile acute (de exemplu, tratament insulinic excesiv), semnele de activare adrenergică sunt urmate rapid de cele exprimând neuroglicopenia, astfel încât, în absenţa tratamentului se înregistrează evoluţia către obnubilare, convulsii şi comă. în hipoglicem iile subacule (înregistrate adeseori la pacienţii cu insulinom), datorită instalării lente a scăderii glicemiei şi a intervenţiei unor proeese metabolice adaptative, semnele adrenergice pot lipsi sau pot trece neobservate, pe prim ul plan situându-se simptomele neuroglicopenice (tulburări psihice, modificări de comportament, semne neurologice). H ipoglicem iile cronice (supradozare de sulfonilureice la diabeticii vârstnici sau prezenţa unor insulinoame nediagnosticate) pot conduce la alterări nervoase ireversibile, încadrate în „encefalopatia hipoglicemică", manifestată prin m odificări progresive ale personalităţii, tulburări de mcmorie. mergând până la demenţă progresivă. Există două particularităţi ale simptomelor înregistrate la pacienţii hipoglicemici: internilatea lor depindc de numeroşi factori (tipul de reactivitate neuro-vegetativă, viteza de scădere a glicemiei, starea rezervelor glicogenice hepatice, integritatea sistemului hormonal de contrareglare etc.); variabililatea simptomelor de la о pcrsoanâ la alta, şi chiar la aeeeaşi persoană, de la un episod hipoglicemic la altul. în această situaţie, interpretarea simptomelor şi semnelor clinicc la aceşti pacienţi trebuie factită cu grijă şi, totdeauna, în contextul glicemiei înregistrate in m om entaI episodului simptomatic.

DIAGNOSTIC

în prezenţa semnelor sugestive de hipoglicemic, pentru diagnostic, se va proceda astfel: se recoltează sânge pentru determinarea glicemiei, a insulinemiei şi a peptidului C, eventual a dozării sulfonilureicelor, după care so adrninistrează glucoză, fie oral (când starea de conştienţă este păstrată), fie i.v., urmărmdu-se răspunsul clinic: corectarea sau nu a simptomelor. întaicât sem­ nele sugestive de liipogiicemie sunt nespecifice, prim a etapă a diagnosticului este aceea a p u n erii în evidenţă a unei valori glicemice scăzule. О valoare 1312

glicemică normală. înregistrată la о persoană ce prezintă siraptome spontanc atribuite de obicei hipoglicemiei, exclude acest diagnostic. N 11 mai este necesară nici о altă investigate. Totuşi, recoltarea sângelui după mai m ult de 15 min de la apariţia simptomelor poate indica о valoare glicemică normală, la un pacient la care hipoglicemia a fost ,,autocorectată“ prin reacţia hormonală compensatorie. Prezenţa unei hipoglicem ii biochim ice (< 50 mg/dl) este semnul esenţial pentru diagnosticul de hipoglicemie. D acă în acest moment insulinem ia plasm atică este crescută, hipoglicem ia p o a te f i considerată ca mediaiă de insulină; când insulinemia plasm atică este norm ală sau scăzută, hipogli­ cemia poate fi considerată ca nem ediată de insulină. 0 importanţă diagnostică mare о are triada Wipple: (1) valoare glicemică < 45 mg/dl; (2) preze-nţa în acest moment a simptomelor sugestive şi (3) dispariţia lor după corectarea hipoglicemiei prin aport alimentar. Diagnosticul de hipogli­ cemie precizat prin această triadă se corelează cu diagnosticul precizat chirargical sau prin alte metode, în 2/3 din cazuri. Triada W ipple nu sugerează cauza hipoglicemiei, pentru aceasta trebuind să se recurgă la investigaţii suplimentare, unele dintre ele destul de laborioase. R aportul glicem ie/insulinem ie prezintă о importanţă diagnostică deosebită numai atunci când ambii parametri sunt determinaţi în aceeaşi probă de sânge. In mod obişnuit orice scădere a glicemiei sub valoarea normală se însoţeşte de о inhibare a secreţiei insulinice endogene şi о diminuare a concentraţiei sale plasmatice. О insulinemie bazală „normală" în termeni absoluţi, dar relativ crescută în raport cu glicemia (> 6 uU/ml, la о glicemie < 50 mg/dl), se întâlneşte în insulmom, în administrarea exogenă de insulină sau în hipoglicemia prin aport de sulfonilureice. О insulinemie bazală scă zu tă sugerează о cauză ne-pancreatică a glicemiei ă jeun, insuficienţă hipofizară sau suprarenaliană, cancer hepatic, sarcom etc. In mod normal raportul glicem ie (mg/dl) / insulinem ie (ţiU /m l) este > 4 . în insuliom valoarea scade, putând deveni chiar subunitară. De multe ori, raportul glicemie/insulinemie se află la lim ită, necesitând investigaţii suplimentare. Ocazional, în insulmoamele mari sau în tumorile maligne [3-secretorii, în ciuda hipoglicemiei, insulinemia plasmatică bazală poate fi foarte mare, depăşind 100 iiU /m l. P ostul supravegheat de 72 ore reprezintă о probă complexă. aşa cum rezultă din protocolul redat în tabelul IV, în cursul său măsurându-se valorile glicemiei, insulinemiei, peptidului C, a proinsulmei, a 3-hidroxibutiratului, precum şi efectul biochimic al administrării de glucagon (1 mg i.v.). El trebuie efectuat numai în spital şi sub supraveghere medicală permanentă. Dacă în cursul acestui test de 72 ore, pacientul nu a prezentat simptome clinice sugestive sau о valoare glicemică < 40 mg/dl, el trebuie întrerupt. Testul se termină când simptomele prezentate anterior de pacient au apărut şi când s-a confirmat о valoare glicemică scăzută. Absenţa semnelor sau simptomelor tipice de hipoglicemie în cursul postulu i'd e 72 ore trebuie să excludă diagnosticul de hipoglicemie. О glicem ie scăzută este necesară pentru diagnosticul de hipoglicem ie, dar nu este suficienlă p en tru confirm area diagnosticului. în tabelul V este redată situaţia principalilor parametri biochim ici înregistraţi în cele mai freevente forme clinice de hipoglicemie. 1313

TABELUL [V P rotocolul postului de 72 ore, după Service, 1995 1. Se notează începerea postului ca şi ora ultimei indigesrii calorice. Se întrem pe orice medicaţie neesenţialâ. 2. Se perm ite aportul de băuturi fără calorii şi fără cofeină. 3. Se asigurâ că pacientui este activ în cursul zilei. 4. Se m ăsoară vaiorile glicem iei. insulinem iei, peptidului С şi a proinsulînei la aceeaşi prelevare: se repetâ aceste detenuinări la fiecare 6 ore până când glicem ia < 6 o m g/dl, după care iritervalul de recoltare va fi scăzut la 1 - 2 ore. 5. Se terrm nă postal (şi testul) când glicem ia a scăzut sub 45 mg/dl, iar pacientui prezintă sim ptom e sau sem ne de hipoglicem ie. 6 . La sfârşitul postului se m ăsoară valoarea .plasmatică pentru glucoză, insuiină, peptid C, proinsulină, (3-hidroxibutirat şi sulfoniluree, toate din aceeaşi probă de sânge; apoi se mjecteazâ i.v., 1 m g de glucagon şi se m ăsoară glicem ia după 10, 20 şi 30 m inute. Se perm ite aportul de alim ente. 7. Când se suspectează о deficienţă anum e, se m ăsoară în plasm ă la începutul şi la sfârşitul perioadei de post, cortizolul, horm onul de creştere şi glucagonul.

TABELUL V V aio rile цпог p a ra m etri biochiraici înregistraţi în eursuî postului preiungit la persoanele norm ale şi în principalefe categorii de hipoglicemie

Diagnostic

Normal Insuiinom A dm :nistrare în secret a insulinei H ipoglicem ie indusă de sulfonilureice** Hipogiicem ia ne-m editată insuiinic***

Glicemie (mg/dl)

Insulinem ie (u V/ml)

> 40

< 45




0 .2 0 .2

> 2.7 < 2 ,7

25


25

6

>

0 .2

< 2,7

> 25

6


2,7

500 u U/mij ** Valori crescute ale sulfonilureicelor în plasmă *** H ipogiicem ia reactivă, din glicogenoză, din m m orile ncinsulitiice eic.

Interpretarea corectă a acestor parametri permite distincţia între о hipogli­ cemie mediată de insuiină şi una ne-m edială de insuiină. M ai d ific il este diagnosticul diferenţial între diferitele fo rm e de hipoglicem ie m ediată de in­ suiină. Dacă hipogiicemia care apare în cursul tratamentului insuiinic este uşor de recimoscut, (fig. 2) cea care apâre după insuiină folosită în secret de către pacient („hipogiicemia falsă“ ) ridică probleme dificile de diagnostic. Diagnos­ ticul poate fi pus în prezenţa unei insuîinemii mari, contrastând cu valoarea mică a peptidului C, care exprimă inhibiţia secreţiei endogene de insuiină. 1314

Fig, 2. - Răspunsul insulinem ie şi glicem îc la adm im strarea i.v. a 1 g Tolbutam id, în insulinom .

nu

Giucoză

шШ

0

30

0 10 20 30 40 50 60 minute

Hipoglicemia indusă de sulfonilureice mimează insulmomii] încă şi mai m ult, întm cât peptidul С este şi el creseut. Singural element diagnostic faţă de insulinom este detectarea în plasmă sau urină a sulfonilureicelor. Dacă pentru sulfonilureicele din prima generaţie această detectare este uşoară, pentru sulfonilureicele din a doua generaţie, ea este dificilă. Diferenţierea dintre hipoglicemiile mediate insulinic şi cele ne-mediate insulinic este uşurată de faptul că în cea de a doua situaţie secreţia endogenă de insulină este inhibată, fapt atestat atât de valoarea^ mica a insulinei plasmatice (< 6 ц и /m l) cât şi a peptidului С (< 0,2 pmol/1). în plus, în această situaţie P-hidroxibutiratul este mare (> 2,7 mmol/1), spre deosebire de hipoglicemiile mediate insulinic, în care |3-hidroxibutiratul este < 2,7 mmol/1, producţia corp ilo r cetonici fiind limitată de prezenţa unei insulinemii normale sau crescute. în fine, în hipoglicemiile ne-mediate insulinic, creşterea glicemiei după administrarea de glucagon eşte < 25 mg/dl, în hipoglicem iile mediate de insulină ea fiind totdeaima > 25 mg/dl. Alte teste relativ laborioase şi de specialitate, foiosite pentru diagnosticul complex al hipoglicem iilor sunt: testul de supresie al peptidului C, testul de stimulare cu tolbutamid, testul la glucagon, determinarea anticorpilor insulinici, determinarea proinsulinei. Testul de glucagon mai larg aplicat (1 mg i.v. urmat de prelevarea probelor la fiecare 15 m in tim p de о oră) se bazeazâ pe capacitatea acestui hormon de a stimula secreţia insulinică. Pentru a afirma prezenţa unui insulinom, insuline­ mia plasmatică trebuie să depăşească valoarea bazală cu 160 jjXJ/ml la 15 min, 60 ţiU/'mi la 30 min, 40 p.U/ml la 45 min şi 20 ţtU /m l la 60 min. Stimularea cu glucagon face parte şi din protocolul postului prelungit de 72 ore. Efectuarea unor teste nu este lipsită de pericolul inducerii unor hipoglicem ii severe, m otiv pentru care ele nu pot fi efectuate decât la persoanele la care glicemia determinată înamte de începerea testului depăşeşte 60 m g/dl şi care nu au fost supuse unei deprivări alimentare în zilele anterioare.

1315

Diagnosticul unei hipoglicemii are două etape: prima, cea de confirmare a relaţiei existente între simptomele clinice sugestive pentru hipoglicemie şi prezenţa unei valori glicemice < 50 mg/dl. Această etapă este importantă întrucât manifestări clinice neuroglicopenice, de intensitate medie, pot mima numerose afecţiuni, cel mai adesea facând parte din sindroamele psihotice sau neurologice. (Tabelul V I). TABELUL VI Diagnosticul diferenţial al sindroam elor neuroglicopenice

Boli vasculare A ngina pectorală Atacuri vaso-vagale Sincopa sinusului carotidian H ipotensiune ortostatică Criză Stockes A dam s

Sindroam e neurologice Grand mai Petit mai Narcoiepsie Tumori cerebrale M eningite M igrenă Insuficienţă arterei carotide Insuficienţă arterei bazilare Hem iplegie A trofie m usculară progresivă N europatie periferică

Intoxicaţii A lcoolism acut* B arbiturice M orfină M onoxid de carbon Urem ie

Sindroam e p sihiatrice Isterie N evroze A stenie neurocirculatorie Sincopa din hiperventilaţie D epresie endogenă Schizofrenie D em enţă senilă

B oli endocrine H ipoparatiroidism Tireotoxicoză Feocrom ocitom Diverse O bezitate* Septicem ie H ipoterm ie

* Se poî asocia cu hipoglicem ii biochim ice.

Cea de a doua, m ult mai dificilâ, trebuie să precizeze cauza hipoglicemiei (fig. 3). Se vor prezenţa în continuare, pe scurt, principalele elemente de diagnostic şi tratament pentru cele mai freevente forme de hipoglicemie.

INSULINOW1UL Tumorile secretante de insulină se întâlnesc destul de rar (4 cazuri/an la un m ilion de persoane), în special la persoanele adulte. Cu toate acestea ele rămân cea mai frecvenţă cauză de hipoglicemie organică spontană. In majoritatea cazurilor (peste 85%), tumorile sunt benigne şi unice. Restul cazurilor sunt reprezentate de tumori benigne m ultiple sau de tumori maligne, Tabloul clinic este dominat de apariţia simptomelor de neuroglicopenie: diplopie, transpiraţie, palpitaţie, tulburări de comportament, convulsii şi pierderea stării de conştienţă. M odul de manifestare a hipoglicemiei organice, deşi 1316

P aram etrul

C ând lipseşte hipogiicem ia este vorba de:

T riada W ip p le -----------ş— ►A rtific ia l (,,fajsă‘;)

+

I

> 5 h după m a s ă — ..-j— ►React) vă A p aren t sărtătos

Fig. 3. - Eiem cnte pentru diagnosticul d iferen ţial al unor hipoglicem ii (după Service, 1995).

Data de diferite tulburări

Insulm em ie CTescutâ-jj— ►Mediată ne-insulinic Peptid С neinhibat — ^r j- > Tratam ent insuiinic nem ărturisit

ji I L> P r i n sulfonilureice In su iin ă j

0,125 u /K .g c o rp h

S c a d e re a p e p tid u lu i С fa^a d e

Fig. 4. - Peptidul С este mai puţin inhibat în insulinom prin adm m istrarea exogenă de insulină (după Service, 1995).

v a lo a re a in itiaia

p o lim o rf de la caz la caz, este destul de asemânător la aceeaşi persoană, de la un episod la altul. Simptomele pot fi agravate de efort, consum de alcool, dietă hipocalorică, tratament cu sulfonilureice sau post prelungit. Un procent mic de cazuri (circa 20%) prezintă câştig în greutate. Crizele hipoglicemice apar, de regulă, după mai mult de 5 ore de la ultima masă. Simptomele pot fi prezente cu mai m ulţi ani înaintea precizării diagnosticului, întrucât servieiile de neuropsihiatrie, unde ajung cel mai adesea aceşti pacienţi, nu au posibilitatea efectuării testelor diagnostice specifice. Diagnosticul insuîinomului se bazează pe triada Wipple şi pe lipsa de inhibare a secreţiei de insuiină şi de peptid С în perioada hipoglicemiei spontane sau indusă prin post sau altă modalitate. Dacă se exclude hipogiicemia indusă de administrarea de insuiină sau sulfonilureice, о insulinemie >15 uU/'ml sau un peptid С > 0,6 pmol/1 face diagnosticul de insulinom foarte probabil. Caracterul autonom al secreţiei insulinice poate fi demonstrat prin incompleta inhibiţie a peptidului С în cursul unui test de supresie folosind adminis­ trarea i.v. de insuiină după metoda deja descrisă (fig. 4). Evoluţia parametrilor biochim ici la pacienţii cu insulinom, înregistraţi în cursul postului de 72 ore, este sugestivă (tabelul V). Odată confirmată biochimic prezenţa unui insulinom, urmează efectuarea unor investigaţii care să pennită localizarea lui. In acest sens cele mai utiSe 1317

Suspiciune de hipogiicemie aAetm

Post prelungiî

Absenta hipoglicemiei

Hipogiicemie

;

I S to p

J Dozarea msulinei i

> insulinemie crescută.

i

Cercetarea altei cauze

4

Peptid С suprimat

|

Dozarea peptiduiui С pemru excluderea hipogiicemiei “false”

Hipogiicemie provocata cu dozarea peptidului С

4.

Peptid С nesuprimat

4Peprid С crescut

Localizarea radiologica ori chirurgicaizf a

4.. Peptid С scazut

Hipogiicemie faîs£

ru m o rii

Fig. 5. - A lgoritm ul diagnosticuhii unui insulinom .

investigaţii sunt: angiografia pancreatică (insulinoamele apar ca mase omogene rotunde, intens vascularizate în interioml pancreasului); ultrasonografia de înaltă rezoluţie (efectuată eventual intraoperator), indicând prezenţa unor leziuni hipoecogene; detei'niinarea insulinemiei plasmatice în probe de sânge prelevate din vena portă; tomografm computcrizată (modestă ca informaţie). Dacă aceste metode nu pot evidenţia tumora pancreatică (de regulă datorită dimensiunilor sale m ici). este iadicată intervenţia chirurgicală în cursul căreia tumora poate fi detectată prin palparea sistematică a ţesutului pancreatic. în mod exceptional tumori secretante de insulină pot fi detectate extrapancreatic. Un algoritm al diagnosticului msulinomului este redat în fig. 5. Tratamentul insulinoamelor este chirurgical. Rata succesului este mare pentru insulinoamele unice. Recidivele sunt semnalate în 15-20% dm cazuri, necesitând о reintervenţie. Rezultatele slabe sunt înregistrate în caz de tumori maligne mari şi prezentând deja metastaze. în această situaţie se preferă trata­ mentul cu Diazoxid. substanţă ce inhibă eliberarea insulinei. 1318

HIPOGLICEMIILE REACTIVE SAU FUNCŢIONALE

Hipogiicemia reactivă se numeşte astfel pentru a sublinia relaţia sa cauzală cu aportul alimentar. Denumirea de funcţională subliniază absenţa unei cauze organice definite. Criteriile de includere a hipoglicem iilor printre tulburăxile „reactive la un aport exogcn“ sunt redate în tabelul V II.. TA B E LU L VII C rite riile diagnostice pentru hipogiiceraiile reactive

1. A pariţia sim ptom elor sugestive pentru hipoglicem ie după 2 - 6 ore postprandial 2. C oncordanţa sim ptom elor cu m om entul m inim ului glicem ic situat sub 50 m g/dl 3. înregistrarea unei valori glicem ice < 50 m g/dl şi a sim ptom elor sugestive in cursul testului oral de toleranţă la glucoză 4. A bsenţa sim ptom elor în perioadele norm oglicem ice 5. C orectarea sim ptom elor şi a hipoglicem iei prin aport glucidic 6. P revenirea apariţiei sim ptom elor hipoglicem ice prin excluderea glucidelor concentrate şi asigurarea unor m ese la intervale regulate, nedepăşind 3 ore în cursul zilei.

Dacă în cursul unei hipoglicemii provocate orale prelungite (5 ore) sunt efectuate determinări glicemice repetate, о valoare < 50 mg/dl se întâlneşte în circa 30% din cazuri, rareori însoţite de semne clinice de tip hipoglicemie. Această aparentă discordanţă a fost explicată prin faptul că determinările sunt efectuate pe sânge venos. întrucât diferenţa arteriovenoasă a glucozei este mare după о asemenea încărcare, о valoare glicemică scăzută în sângele arterial (hipogiicemia adevărată) este m ult mai rar întâlnită. Chiar şi cu acest amendamenţ, hipoglicemiile postpradiale, reactive sau funcţionale se întâlnesc destul de frecvent, putând explica о serie de acuze subiective polim orfe şi nespecifice, care aparent nu au о altă explicaţie. Faptul că simptomele clinice (paloare, tremurături, nervozitate, senzaţie de foame sau de leşin) apar la câteva ore după masă şi sunt înlăturate printr-un aport alimentar, constituie argumente pentru relaţia lor cauzală cu hipogiicemia. Un argument suplimentar pentru această relaţie este prezenţa unci insulinemii „relativ crescută11 faţă de valoarea g li­ cemică. О caracteristică a hipoglicemiilor funcţionale este aceea că printre sem­ nele clinice revelatoare nu se regăsesc manifestări neuroglicopenice, în primul plan suuăndu-se semnele de stimulare simpato-adrenergice, m otiv pentru care aceste tulburări sunt incluse adeseori în categoria nevrozelor cenestopate sau distoniilor neurovegetative. О ultimă caracteristică a hipoglicem iilor reactive constă în caracterul tranzitor al simptomelor, care dispar de regulă spontan, prin autocompensare, după 15-30 min. Aportul alimentar scurtează m ult această perioadă. Chiar în absenţa acestuia, pacientui nu ajunge niciodată în stadiul de comă hipoglicemică. H ipoglicem iile reactive pot fi împărţite în două mart grupe:

a) hipoglicemii care survin în circumstanţe patologice bine definite, precum: rezecţie gastrică („sindromul postprandial tardiv“ ) sau unele cazuri de ulcer gastroduodenal („hipertonie pai-asimpatică“ ); obezitate (frecvent însoţită de hiperinsulinism) sau stadiile precoce ale diabetului (caracterizate prin hiperreactivitatea celulelor B-pancreatice); răspunsul insuiinic exagerat faţă de leucină (tulburare cu о bază genetică partial cunoscută). 1319

b) hipoglicemii idiopatice, datorate unei hipersensibilităţi înnăscutc a aparatului secretor 6-celular (de unde variaţiile diume relativ man ale glicemiei şi a insulinemiei), asociate cu un prag de activare simpato-adrenergică, scăzut. Diagnosticul se bazează in prim ul rând pe criterii clinice: prezenţa simptomelor înregistrate in momentul scăderii glicemiei sub un anumit prag, cel mai ades înaintea prânzului sau-după amiază; dispariţia lor după aportul alimentar conţinând glucide; rep etarea acestei asocieri de mai multe ori. Probele statice sau dm am ice (tabelul V) sunt fie norm ale, fie la lim ita dmtre normal şi patologic. Trciiamentul hipoglicem iilor reactive idiopatice este in prim ul rând de ordin dietetic: evitarea aportului de glucide simple, cu absorbţie rapidă (zahăr şi derivatc, fructe foarte dulci); preferinţa pentru glucide complexe (,,cu absorbţie lentâ“ ), bogate în fibre (cereale, leguminoase şi legume); repartiţia aportului alimentar în mese m ici, administrate în cursul zilei la 3-4 ore interval; evitarea alcoolului, care consumat înaintea meselor sensibilizează celulele (3-pancreatice şi acestea răspund mai putemic după absorbţia „glucidelor simple". Tratamentul medicamentos include: propranolol (10-20 mg/'zi), anxiolitice (Diazepam, 5-10 mg/zi), biguanide (500 mg/zi) sau Fitodiab (2 g/zi), ultimele 2 având о acţiune glucoreglatoare extrapancreatică.

HIPOGLICEMIA ALCOOLICĂ Alcoolul este una din cele mai freevente cauze de hipoglicemie. Există mai multe condiţii care favorizează şi explică hipoglicemia alcoolică. Dintre aces­ tea cele mai importante sunt: -existenţa şi menţinerea unei stări de nutriţie precare; prezenţa unui aport scăzut de glucide prin alimentaţie; scăderea rezervelor hepatice de glicogen datorită blocării neoglicogenezei, mecanism hipoglicemiant extrem de important; sensibilizarea celulelor (3-pancreatice la stimulul său fiziologic. In ciuda adaptării metabolismiilui la aceste condiţii, episoadele hipoglicemice sunt freevente şi uneori d ifie il de corectat. Simptomele hipoglicem iilor alcoolice variază de la manifestări polimorfe de tip neurasteniform (tahicardie, astenie, cefalee, transpiraţii profuze), până la coma profunda, la care participă, pe lângă hipoglicemie şi alcoolemia crescută.

CAUZE RARE DE HIPOGLICEMIE H ipoglicem ia din tu m o rile extrapancreatice. Cele mai freevente tumori hipoglicemiante sunt cele hepatice (adenoame sau carcinoame) sau cele aparţinând tractului intestinal, adeseori secretante de substanţe hormonale de tip histamină, somatostatin, enreroglucagon sau de peptide cu acţiune de tip insulinic (IGF II). Unele sarcoame mari se însoţesc de hipoglicemie datorită consumului masiv de giucoză de către ţesutul tumoral unde predomină glicoliza anaerobă. 1320

H ipogiieem iile medicamentoase. In afara insulinei şi sulfonilureicelor, hipogiicemia poate fi indusă la unele persoane prezentând о sensibilitate par­ ti culară, de numeroase clase medicamentoase. Cele mai frecvente sunt reprezentate de: - salicilaţii pot produce hipoglicemii, în special la copii, după о ingestie accidentală; - propranololul poate media о hipoglicemie mai ales la persoane cu deprivare alimentară şi în condiţii de efort fizic; - chinina poate produce hipoglicemie severă în cursul tratamentului malariei falcipanim. H ip o g lic e m iile endocrine. Tulburările endocrine, caracterizate prin deficienţa hormonilor de contrareglare sunt rare, dar pot media hipoglicem ii severe. Cele mai frecvente sunt hipopituitarismul, deficienţa izolată de AC TH şi boala Addison, (vezi şi tabelul II). Hipogiieem iile hepatice şi renale. Ficatul joacă un rol central în menţinerea homeostaziei glicemice, totuşi, hipoglicem iile sunt rare în bolile hepatice obişnuite, dar pot apărea în necroza hepatică acută sau în ciroze. De multe ori hipoglicem iile sunt ignorate, aceste simptome fiind atribuite encefalopatiei portale. Rinichiul este al doilea organ neoglucogenetic. Flipoglicemia din insuficicnţa renalâ cronică poate fi legată de suprimarea acestei funcţii. La pacienţii diubetici insulino-dependenţi, momentul instalării insuficienţei renale poate fi mnrcat de scăderea necesarului insuiinic şi de apariţia hipoglicemiilor. H ipoglicem iile n utriţion ale . M alnutriţia şi înfometarea, grc\ra foamei. anorexia nervoasă, diareile preiungite, alimentaţia parenterală totală sau dializa renală cu soluţii conţinând glucoză în cantitate prea mică, sunt cauze posibile de hipoglicemie. Pe lângă aportul exogen precar, hipogiicemia este favorizată şi de alterarea funcţiei glicogenetice a ficatului. H ipoglicem iile autoimune. О cauză rară de hipoglicemie este constituită de prezenţa în serul pacienţilor a autoanticorpilor insulinici, care apar in absenţa unui tratament insuiinic exogen. T itm rile de anticorpi pot fi foartc man, inducând hipoglicemii severe, care pot apărea fie ă je u n , fie postprandial. Insulina iiberă este crescută în cursul hj.poglicem.iei, iar peptidul С poate prezenţa valori variabile. Variabilitatea de legare a insulinei de anticoipi ţine de factori necunoscuţi, de unde caracterul impredictibil a hipoglicemiilor. uneori anticorpii antiinsulinici dispar spontan. 0 altă cauză rară de hipoglicemie este prezenţa în serul pacienţilor a anticorpilor anti-receptor insuiinic. în cursul episodului hipoglicemic insuliremia plasmatică este crescută, în timp ce peptidul С este scăzut. H ip o g lic e m iile n o u -n ă s c u tu lu i şi a le c o p ilu lu i pot fi datorate unor ceFicite enzimatice implicate în metabolismul glucidelor, dintre care cele mai importante sunt glicogenozele. Hipoglicem iile fac parte din multe sindroame genetice, dar au manifestări minime faţă de alte tulburări de severitate mai mare, care caracterizează sindroamele respective. 1321

H ipoglicem ia ,,falsă“ . Persoanele nediabetice care îşi administrează in secret şi nemărturisit insulină sau ingeră sulfonilureice, pentru a-şi induce о hipoglicemie, pot avea manifestări care ridică probleme diagnostice dificile cu insulinomul. Simptomele hipoglicemice apar fără nici о regulă. „Falsa" hipogli­ cemie trebuie bănuită când toleranţa la postal prelungit este foarte bună. Prezenţa aiiticorpilor insulinici este un element diagnostic foarte important. Prezenţa sulfortilureicelor în sânge (eventual şi în urină) la cei care folosesc medicaţia orală tranşează diagnosticul.

CAPITOLUL XXXVI

HIPERL1POPROTEINEMIILE Conf. dr. DAN CHEŢA

E tio p a to g e n ie ............................................... F iz io p a to lo g ie .............................................. M o rfo p a to lo g ie ............................................ Tablou c lin ic ................................................

1323 1324 1326 1326

D a te de la b o ra to r................................ 1 3 2 7

D ia g n o s tic ..................................................... E voluţie şi c o m p lic a ţii................. ............ P ro g n o stic ...................................................... T ratam en t....................................................... P ro fila x ie ,......................................................

1331 1331 1331 1332 1337

Form e c lin ic s ............................................... 1327

Hiperlipoproteinemiilele (HLP) sunt afecţiuni metabolice, produse prin acţiunea unor factori genetici şi de mediu asupra metabolismului lipidic, caracterizate p rin creşterea şi modificarea rap ortu rilor unor fracţiuni lipidice (lipoproteice) sanguine; acestui aspect principal îi sunt subordonate anumite particularităţi morfologice, tabloul clinic şi mijloacele terapeutice. Există о legătură esenţială între HLP şi ateroscleroză.

ETIOPATOGENIE Apariţia HLP este determinată, în principiu, de acţiunea a două grape de factori: genetici (monogenetici şi poligenetici) şi câştigaţi sau dobândiţi (excese alimentare, alcool, fumat, stres, sedentarism, obezitate, boli asociate, anumite medicamente etc.). F a c to r ii g e n e tic i sunt esenţiali în unele forme de HLP. D efectul cromozom ia l poate fi m onogenic sau poligenic. Un exemplu pentru prima situaţie este fumizat de hipercolesterolemia fa m ilia lă (HLP tip Ha), la care gena responsabilă este cantonată pe acelaşi cromozom cu fracţiunea C3 a complementului. Boala se transmite autosomal recesiv şi se caracterizează prin scăderea catabolismului lipoproteinelor cu densitate joasă (L D L ), datorită anomaliilor receptorilor acestora. Perturbarea degradării L D L se soldează cu acumula-

rea în plasm ă a acestora p â n ă Ja = a sietei'"d e circa 4 ori m ai m an la hom ozigoţi (6 5 0 -1 000 m g% ) sau de 2 ori m ai m ari la heterozigoţi (4 5 0 -6 0 0 m g% ). în formele poligenice există anomalii genetice polimorfe ale factorilor ce reglează sinteza şi degradarea lipidelor, la care se pot asocia factorii câştigaţi (în special alimentaţia bogată în grăsimi saturate, colesterol şi dulciuri). Predispoziţia ereditară poate deveni evidentă la orice vârstă şi nu obligator de la naştere. 1323

Facto rii câştigaţi. Excesele alimentare reprezintă un factor etiologic im ­ portant. Este vorba, în mod deosebit de abuzurile privind alimentele bogate în grăsimi saturate, colesterol, glucide rafinate şi proteine animale. Din categoria alimentelor bogate în grăsimi saturate şi colesterol senmalăm: untul, untura, şlănina, camea grasă, organele, mezelurile grase, smântâna. brânza grasă, ouăle. între alimentele bogate în glucide rafinate se află produsele zaharoase şi dulciurile concentrate; acestea pot duce la ridicarea nivelului trigliceridelor. Abuziă de alcool induce о stimulare a sintezei de trigliceride în ficat şi prelungeşte hiperlipemia postprandială. Fumatul favorizează creşterea lipemiei prin mobilizarea grăsimilor din stocurile adipoase. Sedentarismul. La subiecţii care îşi restrâng prea mult activitatea fîzică se remarcă о tendinţă de creştere a lipoproteinelor pîasmatice, îndeosebi a acelora bogate în colesterol. Se constată totodată о scădere a lipoproteinelor cu densitate mare (H D L), care au rol protector antiaterogen. Stresul, prin sporirea secreţiei de catecolamine, glucocorticoizi şi gluca­ gon, produce mobilizarea lipidelor din stocurile existente. Se realizează mai ales о hipertrigliceridemie şi, mai rar, о hipercolesterolemie. Obezitaîea reprezintă una dintre condiţiile patoiogice cel mai frecvent asociate cu perturbările metabolismului lipidic. Aceasta se explică prin intervenţia mai m ultor mecanisme: existenţa stocurilor de grăsimi din ţesutul adipos, din care pot trece în plasmă cantităţi crescute; abuzurile alimentare specifice obezităţii ş.a. Diverse boli favorizează, de asemenea, existenţa HLP. Exemple: diabetul zaharat dezechilibrat, hipotiroidismul, sindromul nefrotic, pancreatita, icterele obstructive, disglobulinemiile. Unele medicamente, cum ar fi corticoizii şi anticoncepţionalele, generează tulburări ale metabolismului lipidic. Vărsta şi sexul. Prevalenţa globală a HLP este aproape egală la bărbaţi şi la femei. în raport cu vârsta, prevalenţa este destul de caracteristică: în primele decade este mică: valoarea cea mai ridicată se găseşte între 40 şi 50 de ani, după care se înregistrează о tendinţă de scădere.

FIZIOPATOLOGIE Lipoproteinele plasmaticc reprezintă asocieri moleculare dintre diferite componente lipidice sanguine (trigliceride, colesterol, fosfolipide, acizi graşi) şi proteinele circulante. Ele constituie forma fundam ental de transport a gră­ sim ilor şi a substanţelor solubile. О macromoleculă lipoproteinică este conslituilă din două părţi: - „partea transportaîă“ sau „s arc in a " de transport, reprezentată de acizii graşi esterificaţi sub formă de trigliceride si esterii de colesterol; - „transportorul" sau „partea structural!'1, care este formată din apoproteine, fosfolipide şi colesterol liber. Trigliceridele şi esterii de colesterol sunt lipide apolare şi hidrofobe. Ele sunt aşezate în centrul macromoleculei, fund ,,învelite“ de apoproteine şi de lipidele polare, hidrofile, adică de colesterol liber şi fosfolipide. In acest fel se 1324

realizează „solubilizarea" trigliceridelor şi esterilor de colesterol în mediu] apos al sângelui. Despre apoproteine s-a crezut initia l că au doar rol structural. U lterior li s-au demonstrat proprietăţi funcţionale importante. în lanţul peptidic al apoproteinelor există fragmente specializate pentru: legarea lipidelor, recunoaşterea receptorilor celulari, determinismul antigenic şi activarea sau inhibarea unor enzime de tipul LPL (lipoproteinlipaza) şi LCÂT (lizolectin-colesterol-aciltransferaza). în raport cu densitatea, lipoproteinele se im part în: lipoproteine cu censitate foarte joasă (cunoscute şi sub iniţialele V L D L ); lipoproteine cu densitate joasă (LD L); lipoproteine cu densitate intermediară (ID L); lipoproteine cu densitate mare (HD L), chilomicroni. C h ilo m icro n ii sunt principala formă de transport a trigliceridelor şi acizilor graşi, ce provin din absorbţia alimentară. Ei sunt formaţi mai ales din trigliceride (90%), apoi colesterol şi fosfolipide; partea proteică este redusă. V L D L reprezintă forma principală de transport a trigliceridelor sintetizate în organism. Proporţia trigliceridelor constitutive este de 60%, iar a colesterolulu i de 12%. Cea mai mare parte a acestui tip de lipoproteine este de origine hepatică; о mică porţiune provine din absorbţia intestinală sau din degrada.rea chilomicronilor. ID L reprezintă forme tranzitorii, ce provin din transformarea VLDL. în L D L . Ele conţin circa 30% colesterol şi circa 40% trigliceride. L D L constituie principalul transporter al colesterolului liber şi esterificat. Aceasta reprezintă cam 60% din totalul lipidelor conţinute în moleculă. H D L au un rol însemnat în protejarea vaselor faţă de procesul de aterogeneză. Ele ar împiedica ataşarea L D L de celulele musculare netede, oprina degenerarea acestora în celule spumoase, bogate în colesterol. M etabolism ul lipoproteinelor include m ai m ulte etape: - Sinteza şi secreţia lipoproteinelor „native": chilom icronii (în intestin), V L D L (în ficat), H D L (în intestin şi ficat). - Form area lipoproteinelor „ mature " (chilomicroni, V L D L , H D L) în umia schimburilor non-enzimatice de apoproteine şi lipide, care se petrec îtitre diferite lipoproteine. - Catabolizarea „în casca d ă " a chilom icronilor şi VLDL ,,m a tu re ", când se formează „resturile V L D L “ , „resturile chilomicronice", LD L. - О parte din ,,resturile V LD L" se transform ă în LDL, iar cealaltă parte este captată de artere, muşchi şi - în final - de ficat, spre a fi catabolizaie. - Degradarea LDL se produce atât în parenchimurile extrahepatice, unde se depun esterii de colesterol, cat şi în ficat. în cadrul acestor etape, sarcina majoră de transport lipidic se realizează astfel: - Chilomicronii, formaţi în intestin, transportă trigliceride şi colesterol de provenienţă exogenă. - V L D L , sintetizate în ficat, transportă trigliceride şi colesterol dc sursă endogenă. - L D L au rol de „rezervor plasmatic" al esterilor de colesterol. - H D L transportă colesterolul de la ţesuturi spre ficat, participând şi la esterificarea colesterolului prin LCAT. 1325

De fapt, etapele metabolice ale lipoproteinelor sunt deosebit de complexe, datorită următoarelor aspecte: - Lipoproteinele reprezintă о populaţie macromoleculară heterogenă. Clasele majore cuprind fîecare mai multe subclase. De exemplu: chilomicroni ,,mari“ şi ,,mici“ ; H D L 1, 2, 3 etc. - Există un _mare dinamism metabolic al lipoproteinelor. Imediat după sinteză şi secreţie, aceste macromolecule îşi ajustează conţinutul lipidic şi apoproteinic prin schimburi non-enzimatice cu alte lipoproteine. - Există, de asemenea, о diversitate a căilor metabolice'. lipoproteinele pot proveni din mai multe surse (de pildă, H D L) sau se pot angaja pe mai multe căi de catabolizare (V L D L şi chilomicronii). Tot datorită acestor considerente, există о serie de contradicţii în literatura de specialitate, inclusiv cu privire la nomenclature lipoproteinelor. După recomandările OMS, hiperlipoproteinemiile se clasifică în următoarele tipuri biochimice: tipul I (chilomicronemie bazală); tipul Ha (hiper-LDL); tipul lib (hiper-LDL şi hiper-VLDL): tipul III (cu iD L în condiţii bazale); tipul IV (hiper-VLDL); tipul V (chilomicronemie bazală + hiper-VLDL). S-a propus ulterior ca hiper-HD L să fie etichetată drept tipul VI. Aşa-numita „Lipoproteină (a) sau Lp (a)“ este investigată în prezent ca un factor suplimentar de rise pentru cardiopatia ischemică cronică. Creşterea valorilo r sale este eomună la pacienţii cu această boală. Studii longitudinale recente îi confirmă rolul predicativ.

MORFOPATOLOGIE Existenţa hiperlipoproteinemiilor are drept consecinţă fundamentală iniţierea sau agravarea evoluţiei aterosclerozei (vezi capitolul ,,Ateroscleroza“ ). Excesul de colesterol şi trigliceride acţionează asupra intimei arteriale în mod asincron şi asirnetric, determinând sau favorizând: alterări ale celulelor endoteliale vas­ culare, cu pătrunderea mai uşoarâ a grăsimilor dinspre sânge în pereţi; contracţia celulelor endoteliale şi lărgirea spaţiilor dintre ele; aglomerarea trombocitelor în regiunile expuse frecării intense din partea coloanei de sânge, ceea ce duce la constituirea microtrombilor.

TABLOU CLINIC Dintre mamfestările clinice specifice HLP trebuie menţionate în primul rând xantomatoza şi sligmatele oculare. Xantoamele pot fi de tip eruptiv (pe fese şi coate), tendinos (tendonul lui Ahile, extensorii de la membrul superior), tuberos (la coate), palmar („palmele galbene"). Principalele stigmate oculare sunt: xantelasma, arcul comean şi aspectul denumit „ lipemia retinalis“. La nivelul abdomenului se constată deseori: dureri abdominale, manifestări de pancreatită, hepatosplenomegalie. Manifestări ale aterosclerozei cerebrale, coronariene şi periferice pot fi pe prim ul plan al tabloului clinic. Sunt caracteristice manifestările de cardiopatie ischemică, care pot începe la vârste neobişnuit de tinere. Rareori simptomele osteoarticulare pot fi proeminente. 1326

DATE DE LABORATOR Testele obligatorii minime pentru caracterizarea tulburărilor lipidice includ măsurarea colesterolului, trigliceridelor şi a HDL-colesterolului. Aceste trei determinări sunt întotdeauna necesare, când se pune problema unui tratament medieamentos. Ele au şi avantajul că permit calcularea nivelului de LDL-colesterol, care este de о importanţă particulară în judecarea nevoii şi eficienţei terapiei. ^ Colesterolul. In prezent, se consideră că pentru un adult, valorile ,,normale“ ale colesterolului trebuie să fie sub 200 mg/dl. La astfel de valori (5,2 mmol/1 sau 200 mg/dl) riscul relativ pentru cardiopatia ischemică este mic. Depăşirea n ive lu lu i de 200 m g/dl reclamă în general iniţierea unor proceduri nefarmacologice sau farmacologice de scădere. Un nivel de 6,5 mmol/1 (250 m g/dl) defineşte deja nevoia unei conduite şi unei urm ăriri riguroase. Valori ce depăşesc 7,8 mmol/1 (300 mg/dl) corespund hipercolesterolemiei severe, care creşte de cel puţin patru ori riscul de cardiopatie ischemică. De remarcat că aprecierea definitivă a riscului şi a im plicaţiilor terapeutice ale hipercolesterolemiei trebuie facută în corelaţie şi cu restul factorilor de rise: vârstă, sex, tensiune arterială, fumat, factori fam ilial! etc. Trigliceridele. Deşi există îneă о serie de aspecte neelucidate, se consideră că un nivel al trigliceridelor ce depăşeşte 2,3 mmol/1 (200 mg/dl) se asociază cu un rise crescut de cardiopatie ischemică. Rolul hipertrigliceridemiei ca fac­ tor de rise este mai m ic decât al hipercolesterolemiei. HDL-colesterolul. La bărbaţi, valori sub 1 mmol/1 (39 mg/dl) şi mai ales sub 0,8 m m ol/l (31 mg/dl) se asociază cu un rise crescut pentru cardiopatie ischemică; valori ce depăşesc 1,5 mmol/'l (58 mg/dl) micşorează riscul conferit de alţi factori. Valorile echivalente de la femei sunt mai înalte: 1,2 m m ol/l (46 m g/dl); 1,0 m m ol/l (39 m g/dl); 1,7 m m ol/l (66 mg/dl). LDL-colesterolul se poate calcula prin formula lu i Friedewald: a) în m m ol/l: LD L-colesterol = co le ste ro l-H D L co le ste ro l-(trig lice ride/'2,2); b) în mg/dl: LDL-colesterol = colesterol-H D L colesterol-(trigliceride/5). în centrele specializate valorile LDL-colesterolului pot fi apreciate direct, cu ajutoml ultracentrifugării. Alte tehnici de lipidologie pot fi de asemenea necesare pentru un diagnostic de fineţe.

FORME CLINICE Clasificarea HLP se poate face după mai multe criterii. О primă clasificare, p e criterii biochimice, a fost prezentată anterior. О clasificare biochimică, mai simplă ş i mai apropiată de nevoile practicii medicale, le subîmparte în; hipercolesterolemii; hipertrigliceridemii; hiperlipidem ii combinate (,,mixte“ ). О clasificare etiopatogenică le împarte în HLP primare (tabelul I), şi secundare (tabelul II). HLP secundare apar în cursul unor m ultiple afecţiuni şi tulburările produse de acestea pot fi mascate de boala de bază. Se vor prezenţa în continuare principalele particularităţi ale HLP primare (tabelul I). 1327

TABELUL i H ip e rO p o p ro te in e m iile p r im a r e (A ssm a n n , 1993)

Form a de H LP

R iscul de R iscul de carctiopalie pancreatită

Colesterol plasm atic

Trigliceride Semne (bice plasm aticc (dacă sunt prezente)

Hipercolesterolemia comună „poligenică"

-j-

_

1

N

Arc comean, xantelasma

H iperlipidem ia fam ilială com binatâ

-+

-

1 sau N

t sau N

Arc comean, xantelasma

111

N sau !

X antoam e tendinoase (extensoru! degetelor, tendonul lui Ahile). arc cornean, xante­ lasma, stenoza aortică

111

Î1

X antoam e tuberoase (coate), xantoam e striate (cute pal­ m are), xantoam e tendinoase

H ipercolesterolem ia fam ilială

+ /-

H iperlipidem ia cu resturi

Sindrom ul chilom icronem iei

t

m

Xantoam e eruptive (fese, coate), lipaem ia retinalis, hepatosplenomegalie X antoam e eruptive (fese, coate), lipaem ia retinalis, hepatosplenomegalie

H ipertrigliceridem ia fam ilială

9

++

1

ît

HDL crescute

-

-

f

N

-

H ipercolesterolem ia comună (,,poIigenică“ ) este de departe cea mai frecventă cauză de creştere a valorilor colesterolului şi reflectă о interacţiune dintre multiple gene (inclusiv cele pentru apo E şi apo B) şi factorii de mediu (mai ales alimentari). Variaţiile în prevalenţa acestci forme de HLP sc reflectă în diferenţele observate în diverse ţări, privind nivelul colesterolului plasmatic şi prevalenţa cardiopatiei ischemice. Hipercolesterolemia poligenică poate fi diagnosticată prin excluderea altor cauze de hipercolesterolemie; de obicei este uşoară sau moderată. Xantoamele nu apar. Persoanele care au un istoric fam ilial de cardiopatie ischemică ori arc comean, sau xantelasmă sau obezitate sunt mai predispuse să prezinte valori ridicate ale colesterolului decât cele lipsite de aceste caracteristici. 1328

TABELUL lî H iperlîpop ro tein em ii secundare (Assmann, 1993)

CircumslaiHe * D iabet zaharat • A buz de alcool • M edicam ente (diuretice, contraceptive oraie, retinoizi, corticosteroizi, steroizi anabolizanţi. progestogene legate de testosteron)

P rincipalele lulburâri lipidice J Trigliceride 1 I HDL 1 Trigliceride t I Trigliceride \ şi/sau colesterol ’ L HDL i

* H ipotiroidism

Colesterol 1

• Insuficienţă renală cronieă

Trigliceride !

* S indrom nefrotic

f Colesterol î [ ± Trigliceride 1

* Colestază

Colesterol t

• B ulim ie

Trigliceride t

• A norexie nervoasă

Colesterol t

• Sarcină

Tngliceride 1

Hipercolesterolemia fa m iliaiă este о tulburare specifică, transmisă domi­ nant. Se datorează unui număr de mutaţii, care îlterează fuBCţionarea receptorului L D L . FoiTna heterozigotă este destul de răspândită (1 la 500 de oameni în Europa). Hipercolesterolemia familiaiă este о boală severă, se însoţeşte de valori ale colesterolului de 8-12 mmol/l sau 310-460 mg/dl la adulţi şi repre­ zintă о cauză importanţă de cardiopatie ischemică. Bărbaţii afectaţi au un rise de 20 de ori mai mare pentru cardiopatie ischemică şi moarte cardiacă subită şi dezvoltă aterom coronarian din ju ru l vârstei de 17 ani. La feme; riscul de cardiopatie ischemică este crescut de şase ori. Valorile trigliceridelor sun! normale sau uşor ridicate. Hipercolesterolemia, împreună cu prezenţa xantoamelor tendinoasc la pacierit sau la rudele de gradul unu, sunt caracteristici ale hipercolesterolemiei familiale, M odificările lipidice tipice plus un istoric fam ilial de cardiopatic ischemică cu debut precoce ori detectarea unui colesterol mai mare de 8 mmol/. (310 m g/dl) la о rudă de gradul unu realizează un diagnostic probabil. Hipercolesterolemia familiaiă constituie un factor de rise independent pentix. cardiopatie ischemică. chiar în absenţa' fumatului, H IA sau diabetuiui zaharat Această tulburare metabolică trebuie intens tratată. Recent a fost descrisa о altă tulburare specifică, şi anume: defectul fam ilial de apo B, în care receptorul L D L este normal, dar legarea L D L la receptor este alterată din cauza unei mutaţii ce modifică structure apo B-100. In unele ţări este aproape la fel de frecvenţă ca hipercolesterolemia familiaiă. U n istoric 1329

fam ilial de cardiopatic ischcmică şi xantomatoza tendinoasă sunt commie ambelor entităţi. dar nu sunt obligatoriu prezente. Nu se ştie dacă tratamentul optim diferâ, astfel încât recunoaşterea defectuiui de apo В nu este necesară în mod curent pentru terapie ori prognostic. H ipe rlipid em ia cu re stu ri este cunoscută drept HLP tip III. Este mai puţin răspândită, dar reprezintă о cauză serioasă de cardiopatie ischemică, arteriopatie periferică şi ateroscleroză carotidiană. Se exprimă cel mai adesea în viaţa adultă. Colesterolul şi trigliceridele sunt mult crescute: 8-12 mmol/1 (310-460 mg/dl), respectiv 8-12 mmol/1 (700=1400 mg/dl). Xantoame cutanate tipice apar în cutele palmare şi regiunea coatelor, dar adeseori lipsesc. Creşterile marcate ale colesterolului şi trigliceridelor, însoţite de xantoame, fac foarte probabil diagnosticul de hiperlipidemie cu resturi. Confirmarea diagnosticului se obţme într-un laborator specializat şi reclamă fenotiparea apolipoprotemei E şi/sau ultracentrifugarea lipoproteinelor; acestea arată fenotipul E 2/2 şi un raport molar colesterol-trigliceride în V L D L ce depăşeşte 0,6. Tulburarea apare în forme poligenice şi dominante şi este frecvent favorizată de obezitate, diabet sau hipotiroidie la persoane ce moştenesc fenotipul E 2/2. О parte din afecţiunile care produc hiperlipidemie cu resturi pot fi corectate. La unii pacienţi dieta se dovedeşte eficientă. Terapia eficientă a acestui tip de dislipidemie se face cu medicamente din categoria flbraţilor; eficiente sunt de asemenea şi statinele. H ipe rlipid em ia fa m ilia lă com binată este întâlnită frecvent în clinică. Mu'i.ţi membri ai fam iliei dezvoltă cardiopatie ischemică, în prezenţa unei hiperlipidemii moderate. De fapt, modificările lipidice variază: colesterolul şi trigliceridele pot fi crescute împreună sau singure; HDL-colesterolul este de obicei redus. Vaiorile tipice de colesterol sunt 6-9 mmol/1 (230-350 mg/dl), iar cele ale trigliceridelor de 2—6 mmol/1 (175-520 mg/dl). Diagnosticul se bazează în prezent pe studiul fam ilial, ce arată un model moştenit dar variabil de hiperlipidemie, asociat unui istoric putemic de coronarcpatie. Vaiorile serice ale apo В sut uzual riaicate. M u lţi pacienţi răspund la dietă, dar medicaţia se poate dovedi necesară pentru corectarea dislipidemiei. Hipercolesterolem ia datorată H D L crescute. Valori neobişnuit de înalte ale HDL-colesterolului pot conduce la valori moderat crescute ale colestemlui seric. Această modificare biologică este relativ comună şi benignă. Poate fi întâlnită la femei în perioada postclimacterică, uneori asociată cu terapia hormonală substitutivă, la a tle ţii slabi şi antrenaţi intensiv, după unele medi­ camente, ca fenitoina şi fenobarbitalul. De regulă, nu este necesar nici un tratament. H ipe rtrigliceride m ia severă. Un nivel mult crescut al trigliceridelor de 10-100 m m ol/i (870-8 700 mg/dl) poate ft secudar mai ales abuzului de alcool şi diabetului zaharat. Există însă şi forme moştenite: hipertrigliceridemia fami­ lială, sindromul chilomicronemiei şi (dacă sunt prezente valori similar crescute de colesterol) hiperlipidemia cu resturi. Diagnosticul diferenţial al acestui tip de dislipidemie este adesea dificil, mai ales când factorii genetici şi câştigaţi sunt prezenţi simultan. în majoritatea cazurilor este necesar un centra specializat în lipidologie, pentru diagnostic şi urmărire. 1330

Sindromul chiiom icronem iei este о perturbare rară, prezentă în copilărie sau în viaţa adultă, în care nivelul trigliceridelor este m ult crescut: 10-50 mmol/l (870-4 350 mg/dl). Se poate manifesta prin dureri abdominale severe şi repetate, datorate pancreatitei acute. Pot fi prezente xantoame eruptive pe fese, coate şi în alte zone. Ficatul şi splina pot fi mărite şi se poate găsi lipaemia retinalis. Nu există dovada unui rise crescut de coronaropatie. Tulburarea are două cauze distincte, ambele cu transmitere recesivă. Diagnosticarea şi tratarea printr-o dietă foarte săracă în grăsimi trebuie făcută într-un centru specializat. H ipe rlipo pro tein em iile secundare sunt prezentate sintetic în tabelul II. Ele sunt entităţi relativ freevente. De menţionat că о hiperlipidemie severă poate rezulta prin combinarea unei perturbări lipidice genetice cu una secundară; de exemplu: о hipertrigliceridemie primară plus diabet sau abuz de alcool. DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv. D ifîcultăţile în realizarea diagnosticului pozitiv pornesc de la faptul că HLP pot evolua multă vreme asimptomatic, că sunt he­ terogene din punct de vedere etiologic şi că se asociază cu alte afecţiuni. Ananmeza, ancheta genetică, examenul obiectiv, unele teste dietetice aduc date importante de diagnostic, Esenţiale sunt însă explorările paraclinice, în special analiza lipidologică. Tipizarea unei HLP se constituie ca о etapă diagnostică dificilă, dar foarte folositoare. Diagnosticul diferenţial ridică două probleme importante: a) diferenţierea formelor primare de cele secundare, pentru ultimele existând resurse terapeutice specifice; b) diferenţierea tipurilor de HLP, care poate necesita uneori tehnici de lipidologie mai delicate. Xantomatoza, considerată separat, poate fi uneori confundată cu alte stigmate dermatologice. EVOLUŢIE ŞI COMPL1CAŢ11 О parte din HLP sunt diagnosticate, în tim p ce a]tele rămân nedescoperite. Pentru cele depistate, în funcţie de tratament şi de eficienţa sa, există câteva posibilităţi evolutive: 1) nominalizarea tabloului lipidic şi lipoproteinic, ce poate fi permanentă sau doar trecătoare; 2) ineficienţa terapiei, datorită crorilor sau persistenţei factorilor etiopatogenici. La HLP se pot asocia alţi factori de rise vascular (HTA, diabet, fumat etc.), împreună contribuind la producerea şi accelerarea aterogcnezei.

PROGNOSTIC

Atât prognosticul vital, cat şi cel functional şi al capacîtăţii de rmrncă depind de forma de HLP, fiind rezervat în formele primare, familiale, în special la homozigoţi. Prognosticul este, de asemenea, corelat cu nivelul lipidelor şi 1331

lipoproteinelor scrice, precocitatea şi severitatea manifestărilor aterosclerotice, răspunsul la tratament, asocierea cu alţi factori de rise pentru cardiopatie is­ chemică, cooperarea pacient-medic.

TRATAMENT Obiectivul fundam ental al terapiei hiperlipoproteinemiilor este de fapt ameliorarea m orbidităţii şi mortalităţii prin ateroscleroză; privită în ansamblu, această terapie face parte din profilaxia aterosclerozei. Scopul imediat este scăderea lipidelor şi lipoproteinelor sanguine, pânâ la concentraţii normale pentru vârsta respectivă. ori cât mai aproape de vaiorile normale şi menţinerea la acest nivel în condiţii de activitate obişnuită. Metodele de tratament sunt: 1) regimul alimentar; 2) exerciţiul fizic; 3) me­ dicaţia hipolipemiantă; 4) tratametul chirurgical. Alegerea şi aplicarea m ijloaceior terapeutice depinde de diagnosticul complet al perturbării lipidice (tip de HLP, etiologie, complicaţii vasculare); de încercările terapeutice anterioare şi eficienţa lor; de posibilităţile pacientului de a urma indicaţiile date. în principiu, tratamentul începe prin aplicarea regimului alimentar şi a exerciţiului fizic. Dacă, după 3-4 luni, tabloul lipidic şi lipoproteinic nu se modifică., se introduce medicaţia hipolipemiantă, fără a abandona primele metode. in caz exceptional se ajunge la intervenţie chirurgicală. Dieta. Importanţa dietei în terapeutica HLP este foarte mare, dar eficacitatea sa depinde de tipul HLP, de factorii patogeni şi - in mod decisiv - de cooperarea pacientului. Scăderea în greutate, la persoanele obeze, determina reduceri ale coleste­ rolului şi trigliceridelor şi creşterea HDL-colesterolului. Obiectivul ideal este о reducere a indicelui de masă corporală sub 25, însă pentru m ulţi pacienţi trebuie fixat un obiectiv mai puţin ambiţios, dar mai realist. Medicul şi pa­ cientui trebuie să convină asupra unui program corespunzător de reducere a greutăţii. Dieta hipolipidică comportă unele probleme. Sunt autori care recomandă о dietă unică pentru aproape toate formele de HLP (tabelul III); alţii preferă nuanţarea dietei, în raport cu tipurile de HLP (tabelul IV ). Este obligator să se reducă substantial ingestia de grăsimi saturate, care trebuie înlocuite prin glu­ cide complexe şi grăsimi nesaturate. Fibrele conţinute în fructe, fasole, mazâre, Iinte, cereale contribuie la scăderea colesterolului. Inlocuirea grăsimilor saturate numai prin glucide descreşte LDL-colesterolul, dar poate ridica trigliceridele şi reduce HDL-colesterolul. Hidrogenarea uleiurilor vegetale, о practică industrială comună, produce acizi graşi de tip ,,trans“ , care se comportă similar grăsimilor saturate. Ingestia lor trebuie'sca.zută. Este de asemenea recomandată reducerea ingestiei alimentelor cu mult colesterol: gălbenuş, niăruntaie, unele crustacee. In lin ii generale, se poate spune că introducerea dietei hip olipid ice se soldează cu о diminuare de 20-25% a colesterolului plasmatic după aproximativ trei săptămâni; există totuşi diferenţe individuale foarte însemnate în privinţa răspunsului la dieta hipolipidică, în special în raport cu tipul HLP. 1332

TABELUL II! Dieta hipolipidică Principii S căd erea g răsim ilo r (in ge­ neral) Scăderea grăsim ilor saturate

Proceniaj < 30% din energie 7 -1 0 % din energie

Siirse alim entare Se evită: r a t, m argarinâ grea, lapte in te g ra l, sm â n tâ n ă, îngheţată, brânză grasă, cărnuri grase, cârnaţi, aluatt.ri, cafea, uleiuri hidrogenate, uiei de cocos şi palm ier Peşte. pui, curcan, viţel, m ie l vânat

C reşterea alim entelor bogate în proteine (şi sărace în gră­ simi saturate) C r e ş te re a g lu c id e lo r com plexe; creşterea fibrelor ali­ m e n ta re ; c re ş te re a leg u m elor

Aprox. 35 g/zi fibre, din care ju m ă ta te să pro v in â din legum e şi fructe

T oate fructele, inclusiv cele u sc a te ; to a te v e g e ta le le proaspete sau îngheţate; fasole, m azăre, linte, ce re tie nerafm ate, inclusiv ovăz

S căd erea co lestero lu lu i din dietă

< 300 mg/zi

Perm ise până la două gălbenuşuri pe săptăm ână şi ficat de m axim um două ori ;эе limă; celelalte organe interzise

C reşterea m oderată a folosirii u leiurilor m ono- şi poli-nesaturate

M ono: 10-15% dm energie Poli: 7 -1 0 % din energie

U lei de m ăsline, de Floarcasoarelui, de porum b şi produse bazate pe acestea

О dietă mai striclă poate fi încercată la acei padenţi la care răspunsul es-:e nem ulţumitor după prescripţiile obişnuite. în aceste situaţii se prescrie о alimentaţie semivcgetariană, care necesită completări ce se stabilcsc de către dieteticieni avizaţi. Nu orice pacient tolerează restricţiile alimentare severe pentru о perioadă îndelungată. Pentru sindromul chilomicronemiei proporţia de grăsimi dm alimentaţie trebuie să fie m ult mai joasă decât în dieta hipolipidică obişuită. Alcool, cafea şi alte băuturi. Cafeaua prcparată prin fierbere prelungită poate creşte colesterolul şi de aceea trebuie evitată. Nu există dovezi similare pentru ceai. Alcoolul, în doze m ici, nu are efecte negative asupra colesterolului, dar hipertrigliceridemia primară poate fi agravată de alcool. E xe rciţiu l fizic. Este indicat în orice formă de HLP, dar mai ales acolo unde coexistă excesul ponderal. Exerciţiile fizice regulate se prescriu în raport cu vârsta, sexul, starea aparatului cardiovascular şi a celui locomotor etc:. Deosebit de folositoare sunt eforturile moderate, zilnice (cum ar fi mersul pe jos tim p de 1-2 ore). Se pare că HLP tip IV, III şi lib răspund cel mai bine la astfel de măsurL Medicaţia. în tabelul V sunt prezentate cele mai utilizate preparate hipolipemiante, cu dozele terapeutice. 1333

TABELUL IV Tratgm entul dietetic în rap o rt cu tipurile de hiperlipoproteinem ie

Principii j; param etri

lip iil 1

Tipul Ha

Tipurile lib şi III

Tipul IV

Tipul V

glucidele: 40% din raţia calo­ rică (cu predominanţa fiibrelor alimentare) colesterol mod e ra t re d u s. P> S

restricţie lipidică: 30% din calorii (P > S); glucidele: 50% din raţia calo­ rică (fibre ali­ m entare); co­ lesterol moderat redus

Principii generaie

hipolipidic 2 5 -3 5 g/zi

colesterol Ш r a p o rt P/S mult crescut

colesterol • 1 distribiuie calorică: 20% proteine 40% glucide 40% lipide (P > S )

Calorii

fără restricţie

fără restricţie

restricţie calorică până la atingerea greutăţii ideale

Proteine

fără restricţie

fără restricţie

hiperproteinic

Glucide

fără restricţie

fără restricţie

cca 40% din raţia calorică; să predom ine fibrele; se interzic zaham rile rafinate şi suprarafm ate

Lipide

lim ita te la 2 5 -3 5 g/zi, re d u c e re a acizilor graşi saturaţi

lipide polin e s a tu ra te fără restricţie

40% din totalul raţiei calorice

fără restricţie, dar în lim itele raţiei calorice

30% din totalul raţiei calo­ rice, maximum 70 g/zi

P/S

fără im pottanţă

m ult crescut 1,8-2,8

P>S

P> S

P> S

Colesterol

fără restricţie

restr iсţ ie m axim a; unica sursă de colesterol va ft cam ea

restricţie (sub 3 0 0 m g /z i); unica sursă de colesterol va fi carnea

restricţie m o­ derate: 300-500 mg/zi

restricţie m oderată

Alcool

nu se recomandă

lim itat

limitat: în cazul fo rm e lo r dependente de a lc o o l se va interzice

lim itat; in cazu l fo rm e lo r dependente de a lc o o l se va interzice

nu se mandă

fără restricţie (dar în lim itele raţiei calorice)

hiperproteinic

re c o ­

P = lipide polinesaturate S = lipide saturate

Rezinele chelatoare de acizi biliari. Colestiramina şi colesţipolul sunt medicamente larg folosite în tratamentul hipercolesterolemiei familiale heterozigote la adulţi şi copii, ca şi la pacienţii cu hipercolesterolemie comma, la care nu s-au obţinut rezultate prin dietă. Aceste substanţe nu sunt absorbite şi fimcţionează prin scăderea reabsorbţiei intestinale a acizilor biliari. Rezultă о 1334

TA B ELU L V M e d icam en te h ip o iip e m ia n te u zu ale şi d o z a ju l lor (A ssm ann, 1993) Clase de m edicam ente şi preparate

A specte p riv in d dozarea

I n h ib ito ri ai H M G -C o A red u ctazei

Se adm inistrează sub form a de tablete

Lovastatin

1 0-80 mg/zi în doză unică, seara, la ultim a m asă sau în doze divizate

Pravastatin

5 -4 0 m g seara

Sim vastatin

5 -4 0 m g seara

Colestiram ină

Se adm inistrează sub form ă de puîberi am estecate cu lichide. Se dau de două ori pe zi, la m ese ori о data pe zi (în doze m ici) 4 - 2 4 g/zi

C olestipol

5 - 3 0 g/zi

R ezin e

D e riv a ţi ai acid u lu i fib ric B ezafibrat C iprofibrat F enofibrat Gem fibrozil A cid n ico tin ic

Se adm inistrează sub form ă de tablete ori capsule 200 mg x 3 /z j ori 400 m g x 1/zi (form a cu eliberare lentă) 100 m g/zi 100 m g x 3/zi ori 200 m g * 1/zi 600 m g x 2/zi ori 900 m g x 1/zi Disponibii ca tablete de la 25 m g la 500 m g, de asem e­ nea în form e cu eliberare lentă. D oza de pom ire: 100 m g x 3. Se creşte până la 2 - 6 g/zi

producţie crescută de acizi biliari, care depletizează celulele hepatice de coles­ terol, inducând astfel о activitate crescută a receptorilor L D L de pe aceste celule. Drept rezultat, catabolismul L D L este sporit şi valorile colesterolului plasmatic scad cu 20-30%. Valorile trigliceridelor şi HDL-colesterolului pot creşte moderat. Efectele adverse cele mai importante sunt constipaţia (care poate fi prevenită prin creşterea ingestiei de fibre din cereale) şi disconfortul gastrointes­ tinal. Medicamentele interferă cu absorbţia acidului fo lic şi a altor substanţe. Uneori este nevoie de о suplimentare de acid folic. Colestiramina se prezintă în pliculeţe a 4 g, iar colestipolul în pliculeţe a 5 g.

Inhibitorii de hidroxi-metil-glutaril-coenzimă A reductaza (HMG-CoA-R) (statinele) sunt cele mai promiţătoare medicamente hipocolesterolemiante. Ele sunt captate de ficat şi acţionează asupra unei enzime cheie din biosinteza colesterolului; H M G -C oA reductaza catalizeazâ conversia HMG-C,oA la mevalonat; această conversie reprezintă о etapă precoce din procesul de formare a colesterolului. Astfel se reduce concentraţia de colesterol în celula hepatică, ceea ce măreşte producţia de receptor! L D L hepatici. Efectul hipocolesterolemiant este realizat prin creşterea preluării colesterolului plasmatic de către receptorii L D L din ficat (tabelul V I). StatineJe reduc, de asemenea, producţia de V L D L şi ID L, ceea ce poate contribui la micşorarea trigliceridelor şi co1335

lesterolului în alte forme dc hipcrlipidcmic. Dintrc cclc trci substanţe avizatc până acum pentru uzul clinic (tabelul V). cel mai puternic ca acţiune pare să ne simvastatinul. TABELUL VI M ecan ism u! de a c ţiu n e ai m h ib ito riio r H M G -C o A red u ctazei (F anner şi colab., 1990) Inhibitia partial reversibHă a H M G-CoA reductazei

I D escreşterea sintczei „de novo“ a colesterolului în celuie i C reşterea com pensatorie a receptoriloi LDL hepatici ] * Creşterea preluării de LD L-colesterol din plasmă m ediată de receptori

i Scăderea colesterolului plasm atic

Acesta este un derivat sintetic al unui produs de fermentaţie din Aspergil­ lus terreus. După ingestia orală, medicamentul respectiv - aflat sub formă de lactonă inactivă - este hidrolizat la /?-hidroxiacidul corespunzător şi sub această nouă formă acţionează ca inhibitor al HM G -CoA reductazei. Formula empirică a simvastatinului este C25H M0 5 iar formula structurală este redată în figura 1. Preparatul comercial Zocor (Merck) se prezintă sub formă de tablete, conţinând 5 mg, 10 mg, 20 mg sau 40 mg de simvastatin. Statmele par să fie bine tolerate. Se pot totuşi semnala creşteri ale enzimelor hepatocelulare; de accea se rccomandă monitorizarea lor la 6 săptămâni. la 3 luni şi ulterior la fiecare perioadă de 6 limi.

1336

О creştere a transaminazci (ALT) de peste 3 ori faţă de lim ita supcrioară a normalului impune oprirea medicaţiei. A lte efec-te secundare sunt moderate: dureri şi slăbicutne musculară, tulburări gastrointestinale, cefalee. Fibratii (fenoxi-izobiiliraţii) cresc activitatea lipoproteinlipazei, mărind eatabolismul trigliceridelor-V LD L şi promovează transferal colesterolului dir, V L D L la HDL. Producţia de V L D L pare să fie redusă._ Unele prcparate, cum ar fi clofibratul, sporesc excreţia biliară de colesterol. In consecinfă, triglice­ ridele plasmaticc sunt efectiv scăzute şi HDL-colesterolul creşte. Fibraţii mai noi sunt eficienţi în scăderea colesterolului şi sunt bine toleraţi. Dintre efectele adverse mai importante sunt: tulburări gastrointestinale, miopatie, modificări ale enzimelor hepatocelulare. Clofibratul creşte mcidenţa litiazei biliare şi actualmente este rareori prescris. Acidul nicotinic este un agent hipolipemiant eficient, atunci când se ut.ilizează în doze farmacologice. Descreşte producţia de V L D L şi LD L. Vaiorile trigliceridelor şi - ceva mai puţin - ale colesterolului scad. Este nevoie de experienţă în mânuirea sa, din cauza numeroaselor efecte secundare acute şi cronice: eriten cutanat, prurit intens, tulburări gastrointestinale, hiperuricemie, perturbări hepatice etc. Probucolui aeţionează ca un hipocolesterolemiant moderat. Dozajul este de 0,5 g x 2/zi. Reducerca va lo rilo r colesterolului se datorează unei scăden atât a L D L (5-15% ), cât şi a H D L (până la 25%). Medicamentul este eficic:at la unii pacienţi cu hipercolesterolemie familială homozigotă, la care lipsesc receptorii LD L. Efecte secundare sunt gastrointestinale şi tolerabile: greţun, diaree. Acizii graşi omega-3, prczenţi în uleiurile de peşte, sunt eficienţi în terapcutica hipertrigliceridem iei ce rezuită din valori crescute ale V L D L ; ei aeţionează prin diminuarea producţiei de V L D L. Terapia hiperlipemianlă combinată. Folosirea unui singur medicament, pe lângă dietă, se dovedeşte uneori msuficicntă, mai ales la pacienţii cu dislipidemii severe. Se pune deci problema asocierii mai multor tipuri de substanţe hipolipemiante. în hipercolesterolemia familială heterozigotă о eombmaţie de statine şi rezine este deseori necesară pentru a obţine о reducere adecvată a colesterolului. Rezmele în asociere cu acid nicotinic sau fibraţi sunt util г, îndeosebi la pacienţii cu hiperlipidemie mixtă. Combinarea de statine cu fibraţi sau acid nicotinic nu este recomandabilă. Tratam entul e hirurgical intră în discuţie, de excepţie în prezent, pentru cazuri extrem de d ificilc, cum ar fi unii pacienţi cu forma homozigotă de HLP tip Ha. Prin by-pass intestinal se urmăreşte reducerea absorbţiei de lipide. Efectele sunt severe (slăbire, malabsorbţie etc.).

PROFILAXIE P rofilaxia p rim a ră a HLP vizează în prim ul rând depistarea factorilor de rise hiperlipidemianţi. Aceasta se referă la descoperirea focarelor de HLP familiale şi la clarificarea circumstanţelor etiologice de tipul: supraalimentaţie, obezitate, diabet, pancreatită, strcs etc. Mem brîi fam iliei pacientului nou descoperit trebuie consideraţi drept „hiperlipidem ici potenţiali“ .

în al doîlea rând este necesară ameliorarea şi suprimarea factorilor de rise hiperlipidemiant, prin: promovarea unei alimentaţii corecte, reducerea excesului alimentar; restrângevea alcoolului, tutunului, cafelei; creşterca regimului de efort fizic; micşorarea expunerii la stres etc. P rofîlaxia secundară cuprinde pe de о parte depistarea activă a HLP (aefcune complexâ, ce necesită eforturi medicale, organizatorice, financiare), iar pe de altă parte tratarea lor precoce. Profîlaxia te rţia ră se adresează complicaţiilor HLP, ce trebuie - la rândul lor ■- descoperite şi tratate. în concluzie, profîlaxia secundară a H I P se referă de fapt la profîlaxia primară a ateroselerozei, iar profîlaxia terţiară a HLP la profîlaxia secundară a aceleiaşi maladii (vezi şi capitolul ,,Ateroscleroza“ ).

CAPITOLUL XXXVII

OBEZITATEA Conf. dr. DAN CHEŢA

E tio lo g ie .......... P a to g e n ie ......... M orfopatologie A specte clinice

1339 13 4 1

1342 1342

D ia g n o s tic ..................... Evoluţie şi com plicaţii T ratam ent

1343 1343 1345

Este о afecţiune nutriţional-metabolică, cu largă răspândire în epoca actuală, caracterizată printr-un exces ponderal, ce depăşeşte cu peste 20% greutatea ideală. Obezitatea este produsă printr-un aport alimentar crescut, la subiecţii cu о anumită predispoziţie genetică şi generează numeroase complicaţii cardio­ vasculare, metabolice, locomotorii şi de altă natură; tratamentul ei de bază este dietetic.

ETIOLOGIE Frecvenţă obezităţii este în creştere. Prevalenţa se ridică odată cu vârsta, fiind mai mare la sexul feminin. în ţara noastră se apreciează că prevalenţa depăşeşte 25-30%. Prin complicaţii pe care le produce, obezitatea scurtează durata de viaţă cu cca 9-10 ani. Factorii etiopatogenetici ai obezităţii sunt m iiitip li şi interdependenţi. Ei ar putea fi clasificaţi în două grupe: individuali şi de mediu (tabelul I). F a cto rii in d ivid ua li. Factorii genetici. Rcalizarea în laboratoare a unor lin ii de şoareci genetic obezi, fie prin mecanism uni genic (Ad, ob/ob, db/db, Zucker etc.), fie prin mecanism poligenic (NZO, KK , PBB etc.) a demonstrat posibilitatea existenţei obezităţii genetice la mamifere. Dar problema este mult mai complicată în obezitatea umană, datorită dificultăţii de separare a factorii or genetici de cei câştigaţi. Prezenţa obezităţii în unele sindroame genetice (Prader-W illi, Alsîrom, Law rence-M oon-B iedl, Down, M orgagni-M orel, pseudohipoparatiroidism) reprezintă sub 1% din obezităţi; coexistenţa unor defecte specifice fac ca aceste forme de obezitate să se diferenţieze foarte clar de obezitatea comună. Pe deasupra aspectelor contradictorii se poate totuşi afîrma că factorul genetic este prezent în obezitate (cel puţin în anumite tipuri) şi că este de natură poligenică. 1339

TABELUL I F a c to r ii e tio p a to g e n e tic i a i o b e z ită ţii (P u m arin o , 1986) F a c to r i in d iv id u a li

L Genetici - Tipul som atic - Condiţionarea altor m ecanism e (ingestia alim entarâ, adipocitele etc.)

2. Reglarea ingestiei alimentare - Factori nervoşi - M edicam ente - Factori psihologici 3. Factori m etabolici - A bsorbţia inrestinală (?) - Ţesutul adipos * ţesutul adipos alb * ţesutul adipos brun * echilibrul lipogeneză-lipoliză ~ M asa şi activitatea m usculară - Factorii endocrini - Transportul de energie şi activitatea enzim atică F a c to ri d e m e d i u 1. Aportui şi disponibilitatea de hrană 2. Influenţe fam iliale, sociale şi culturale

C linicienii pot lua în considerare componenţa genetică în situaţii de genul următor: ambii părinţi obezi, de la vârsta sub 30 ani; un părinte, doi bunici şi cel puţin un frate obez, de la vârsta sub 30 ani; greutate la naştere peste 4 000 g; mai ales când mama nu este înaltă şi nici diabetică; obezitate din copilărie, iniţiată sub vârsta de 2 ani şi menţinută cel puţin 5 ani sau după pubertate; tip somatic endomorf; absenţa ori influenţa redusă a factorii or de mediu. Reglarea ingestiei alimentare se face printr-un sistem larg supus mfluenţei factorilor psihologici, integrand elemente nervoase, digestive şi metabolice, primind numeroase semnale şi răspunzând după altemâtiva „a mânca“ sau „a nu mânca“ . Disfuncţionarea acestui sistem duce la clasica obezitate hipotalamică, dar este posibil ca să fie implicată şi în obezitatea comună. S-au pus în evidenţă anomalii EEG la subiecţii cu bulimic. Unele medicamente psihotrope, mai ales antidepresivele şi neurolepticele, stimulează apetitul. Emoţiile şi strcsul pot modifica apetitul şi senzaţia de saţietatc. In cursul unor maladii psihiatrice, cum ar fi mania, există о importantă creştere în greutate. F actorii m etabolici sunt, de asemenca, im portanţi. D intre aceştia о contribute deteminantă aparţine proprietăţilov adipocitelor şi ţesutului adipos brun. Ţesutul brun joacă un rol important în termogeneza şi în reglarea metabolismului energetic, ca răspuns la expunerea la frig şi la ingestia de alimente. О explicaţie endocrină a obezităţii este valabilă pentru hipotiroidie, administrarea de corticosteroizi, hiperinsulinism, insuficienţa homionului de creştere, castrare şi - probabil - menopauza. Astfel de factori nu sunt totuşi responsabili pentru obezitatea comună, adeseori caracterizată drept о „falsă boaîă endocrină".

1340

F a cto rii de mediu. Aportul şi disponibilitatea de hrană. Nou-născuţii îşi primesc aportul alimentar în mod pasiv şi acest aspect se prelungeşte partial în cursul următoarelor perioade de viaţă. Astfel se formează anumite deprinderi, legate de tipul şi cantitatea alimentelor, care pot avea о influenţă pe termen lung. M ai târziu, aportul şi disponibilitatea de alimente dobândesc noi dimensiuni, ce pot să nu fie corelate cu nevoile nutritive. Disponibilitatea generoasă de alimente şi stimularea constantă a consumului, în particular a alimentelor cu conţinut glucidic crescut, reprezintă caracteristici ale societăţilor bogate. Acceptarea acestor presiuni depinde nu numai de factorii biologici de reglare ai ingestiei, ci şi de variabilele psihologice şi de deprinderile formate anterior. Factorii familiali, sociali şi culturali. Există de obicei în familie anumite ,,tipare“ alimentare, care pot acţiona pe termen lung. La acestea se pot adăuga influenţe sociale şi culturale (centrate pe preferinţe alimentare, modularea formei corpului ş.a.). Astfel de factori sunt curent im plicaţi în dezvoltarea şi menţinerea obezităţii.

PATOGENIE Mecanismele de producere a obezităţii sunt multiple şi adesea intricate. 1. Creşterea aportului alimentar se întâlneşte în majoritatea situaţiilor. Sistemul de control al ingestiei alimentare include un centra al saţietăţii, situat în hipotalasmusul centromedial şi un centru al foamei, situat în hipotalamusul lateral. О excitare a centrului saţietăţii determină inhibiţia centrului foamei şi întreruperea ingerării de alimente. Excitarea centrului foamei induce creşterea aportului alimentar. Există desigur о mtegrare superioară, corticală a a c tiv ită ţii ce n trilo r respectivi. 2. Reducerea consumului energetic este realizată prin scăderea cheltuielilo r datorate efortului fizic şi о scădere a energiei necesare procesului de termoreglare. 3. Perturbarea metabolismului adipocitar include: sporirea lipogenezei, reducerea lipolizei, sporirea conţinutului de colesterol. Celulele grase (adipocitele) constituie un rezervor de energie, care se extinde sau se restrânge în raport cu echilibrul energetic al organismului. Ele se dezvoltă din precursori (preadipocite), tocmai pentru a încorpora excesul de calorii nutriţionale. Adipocitele îşi sporesc dimensiunile gradual până la о masă de cca 1 ug, după care mărirea nu mai este posibilă. Dacă aportul de energie continuă, se formează noi adipocite din precursori, astfel că numărul acestora sporeşte treptat şi intreaga masă a ţesutului adipos poate atinge dimensiuni impresionante prin hiperplazie. Odată celulele grase formate, dediferenţierea lor este dificilă. Se vorbeşie de „e fe ctu l ro ţii cu clich e ţi“ , pentru că о astfel de roată se poate învârti într-un singur sens. Chiar dacă există о pierdere în greutate, numărul celulelor grase rămâne fixat. Drept urmare, mărimea adipocitelor revine spre normal sau chiar mai jos (dacă pierderea în greutate continuă). Stimulul care duce la diferenţierea adipocitelor din preadipocite nu este eunoscut. A r putea fi implicată lipoproteinlipaza (LPL) ţesutului adipos. Aceasta aeţionează asupra chilomicronilor şi lipoproteinelor cu densitate foarte joasă (V L D L ) din circulaţie, activând degradarea trigliceridelor în glicerofosfat şi 1341

ac:,zi graşi iiberi (FFA). Aceştia din urmă pot intra în adipocite, se reesterifică în trigliceride şi se depun. Activitatea LPL este crescută în obezitate, fenomen despre care nu se ştie însă dacă este primar şi cauzal sau secundar.

MORFOPATOLOGIE Masa ţesutului adipos depinde, în ultima instanţă, de numărul şi volumul adtpocitelor. Se apreciază că, în mod normal, numărul acestora s-ar situa în ju ru l valorii de 3X10'°. La copiii supraalimentaţi şi cu predispoziţie pentru obezitate există о creştere a numărului de adipocite (hiperplazie). în obezităţile constituite la vârsta adultă se poate întâlni doar о creştere de volum a celulelor ad:.poase (hiportrofie), fără m odificări numerice. Cel mai frecvent pare să fie, de fapt, tipul mixt.

ASPECTE CLINICE Tabloul clinic. La început este prezent doar excesul ponderal ca atare, evidenţiat prin aspectul somatic, măsurarea p liului cutanat şi prin cântărire. Treptat, din cauza încărcării hemodinamice şi respiratorii, apar palpitaţii, dispnee de efort, edeme maleolare; de asemenea apar dureri articulare, în special în zonele suprasolicitate: glezne, genunchi, lombe. Ulterior tree pe prim ul plan simptomele legate de complicaţii. Date paraclinice. Pentru evaluarea riguroasă a masei ţesutului adipos se pot folosi metode laborioase, cum ar fi diluţia izotopică. în practică sunt utilizate unele formule de calcul, ca de ex. formula Asigurărilor Metropolitane din New York: GI = 50 + 0,75 (I - 150) + ^ 7 ^ ’ în care: G] = greutatea ideală (în kg); 1 = înălţimea __(m cm); V = vârsta (în ani). Rezultatu] obţinut este valabil pentru bărbaţi. în cazul femeilor, acest rezultat trebuie înm ulţit cu 0,9, Obezitatea este defmită prin depăşirea greutăţii ideale cu 20%. О altă formula este aceea a Indicelui de Masă Corporală: GA

IM C = ~~ţ , în care IM C = indiccle de masă corporală; GA = sreutatea actuală (în ks): I = înălţimea (în m). Obezitatea începe de la IM C > 2 5 . Form e clinice. Obezitatea poate îmbrăca un aspect generalizat, sau un aspect segmentar: tipul „android11, în care ţesutul adipos predomină la nivelul tnm chiului şi tipul ,,ginoid“ , cu о predominanţă a ţesutului adipos în jumătatea inferioară a corpului. Unele forme particulare de obezitate se întâlnesc în cadral sindroamelor ger etice. De asemenea obezitatea există ca о manifestare secundară în cadrul mai m ulto r boli şi sindroame endocrine (sindrom Cushing, mixedem etc.). 1342

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv. Este relativ simplu, dacă se iau în considerare aspectul somatic, rezultatul cântăririi şi datele ce rezultă din aplicarea formulelor. Diagnosticul form ei clinice şi cel al com plicaţiilor sunt de asemenea obligatorii. Diagnosticul diferenţial. Edemul de diverse cauze (cardiace, renale etc.) poate fî greu confundat cu obezitatea, dacă se au în vedere variabilitatea acestuia şi contextul clinico-biologic. Problema este mai d ificilă atunci când excesul adipos şi excesul lichidian sunt asociate (de pildă, la un obez cu insuficienţă cardiacă). Unele leziuni şi tulburări nervoase (cum ar fi о serie de tumori hipotalamice, dereglări diencefalo-hipofizare, sechele după traumatisme craniocerebrale şi meningoencefalite etc.) se pot însoţi de obezitate. în aceste situaţii obezitatea reprezintă de obicei numai о manifestare secundară, tabloul clinic fund dominat de alte aspecte, ce orientează diagnosticul. Obezităţile endocrine propriu-zise trebuie de asemenea diferenţiate de obezitatea comună. Hipotiroidismul se însoţeşte de creşterea greutăţii corporale: aceasta re­ zultă dintr-o inffltraţie specială, eventual asociată cu exces adipos. Elementele de diagnostic sunt fumizate de examenul general al bolnavului, aproape c-aracteristic, şi nu de excesul ponderal. Hiperinsulinismul (organic sau funcţional), ca sindrom separat, poate fi asociat cu surplus ponderal, dar prezin'tă pe prim plan hipoglicem iile caracteristice. Sindroamele hipersuprarenaliene se asociază adeseori cu obezitate. în sindromul Cushing aceasta are dispoziţie specifică, facio-tronculară şi se însoţeşte de osteoporozâ, hipertensiune arterială, vergeturi cu aspect earacteristic, hiperglicemie etc. Insuficienţă gonadică - produsă prin variate tulburări ovariene şi testiculare - poate evolua cu obezitate, dar tabloul clinic este dominat de aspectele endocrinogenitale. EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢIi în evoluţia obezităţii există mai întâi о fază ,,dinamică“ , caracterizată prin hiperfagie şi lipogeneză accentuată. Unnează о fază ,,statică“ , în care se realizează о stabilizare ponderală; de fapt, în această fază se instalează treptat numeroasele complicaţii ale bolii. Complicaţii cardiovasculare sunt frecvente şi importante. Hipertensiunea arterială însoţeşte aproape invariabil obezitatea..Se apreciază că frecvenţa HTA în rândul obezilor este de 50-90%. Prevalenţa HTA este de aproximativ trei ori mai mare la supraponderali decât la normoponderali. Mecanismul prin care obezitatea contribuie îa ridicarea tensiunii arteriale nu este cu precizie cunoscut, dar un factor ar putea fi hiperinsulinismul, ce conduce la о reabsorbţie crescută de sodiu. Indiferent de mecanism, reducerea greutăţii la о persoană obeză conduce la scăderea valorilor tensionale, chiar fără micşorarea aportului de sodiu. 1343

Âreroscleroza. Obezitatea pare să favorizezc dczvoltarea atcrosclcrozci cu aproximativ 10 ani mai devreme, datorită unui cumul al factorilor de rise vascular (dislipidemia, reducerea efortului fizic, HTA etc.). Insuficienţă cardiacă este favorizată de efortul suplimentar impus inim ii, m odificările hemodinamice induse în circulaţia pulmonară şi în circulaţia sistemică, infiltrarea cu grăsime a pericardului şi miocardului etc. Variceie membrelor inferioare sunt, dc asemenea, freevente la obezi; ele se compJică cu tromboflebite varicoase şi cu tulburări trofice. Obezitatea repre­ zintă, dc asemenea, un factor de rise pentru trombozele venoase profunde (în asociaţie şi cu alţi factori de rise). C om plicaţii metaboiice. Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) apare adeseori pe fond de obezitate, între cele două afecţiimi fiind о strânsă legătură. Un rol major îl au hiperinsulinismul şi msulmo'-rezistenţa. Acestea rezultă mai degrabă dintr-o modificare a eliberării de insulină de către celula beta decât prin alterarea pragului la stimularea glucozică. Celula grasă mărită este mai puţin sensibilă la acţiunile antilipolitice şi lipogenice ale insulinei. Un număr scăzut de receptori insulinici contribuie la insulino-rezistenţă, dar aceasta este de regulă m ult mai importanţă decât ar putea fi prezisă prin magnitudinea seăderii respective. Aşadar, este dc presupus existenţa unui de­ fect ,,postreceptor“ . Acest defect în utilizarea glucozei apare, de asemenea; în alte ţesutiiri insulino-sensibile, în particular muşchiul. Ficatul răspunde şi el mai puţin la insulină. Pe măsură ce insulino-rezistenţă devine mai profunda, captarea glucozei de către ţesuturile periferice este alterată şi eliberarea de giucoză a ficatului creşte. Hiperlipoproteinemiile şi hiperuricemiile se asociază, de asemenea, cu obezitatea, şi există un model patologic al lipoproteinelor plasmatice la obezi. Acesta se manifestă în special printr-o concentraţie joasă a H D L colesterolului, dar cu L D L colesterol crescut. Hipertrigliceridcmîa este frecvenţă, datorită faptului că hiperinsulinemia şi insulino-rezistenţă due la о producţie hepatică crescută la trigliceride. Există о putemică legătură între greutatea eorporală şi nivelul acidului uric. în obezitate, clearance-ul uratului este scăzut şi producţia de urat este crescută. Deoarece H TA şi D Z sunt de asemenea cordate cu valori crescute ale acidului uric, se poate spune că există о legătură multifactorială între hiperuricemie şi obezitate. Inform aţii suplimentarc asupra accstor aspectc pot fi găsite la capitolul Sindromul X metabolic11. C om plica ţii re sp ira to rii. în obezităţile importante sc produce о disfuncţie ventilatorie de tip m ixt (predominent restrictivă). Cu timpul se dczvoltă un tablou de insuficienţă respiratorie şi eventual hipertensiune pulmonară. Un aspect particular este constimit de „sindromul Pickw ik": obezitate, somnolenţă, uneori convulsii, cianoză, policitem ie secundară, insuficienţă ventricular! drcaptă. Sindromul de apnee în somn este de asemenea comim la m ulţi obezi. Apneea poate fi obstructivă sau centrală. Alte. com plicaţii se realizează la nivelul aparatului osteo-articular, aparatului digestiv, aparatului genital (la femei), sistemului neuropsihic. Aşa, de pildă, pe măsură ce severitatea obezităţii creşte, m odificările degenerative os1344

teo-articulare se accentuează. Ele predomină la membrele inferioare şi la coloana vertebrală. Litiaza biliari este şi ea mai frecventă la obezi decât la normoponderali; calculii sunt predominent de colesterol. Anumite forme de cancer sunt mai des întâlnite la obezi. De ex.: canceml uterin, de sân şi al veziculei biliare la femei; canceml de colon, rect şi prostată la bărbaţi. Obezitatea se asociază frecvent cu probleme psihologice complexe, unele dintre ele având importante consecinţe socio-familiale. P rognosticul depinde de gradul şi vechimea obezităţii, la început, atât prognosticul vital,cât şi cel functional şi al capacităţii de muncă pot fi relativ favorabile; cu timpul - pe măsura apariţiei complicaţiilor - prognosticul depinde de severitatea acestora şi mai puţin de obezitate. Obezitatea se asociază cu о mortalitate crescută. Efectul obezităţii cardio­ vasculare generale se realizează prin legătura cu alţi factori de rise, cum ar fi HTA, diabetul şi hiperlipoproteinemia. Totuşi obezitatea are şi о contribute independentă la creşterea mortalităţii, demonstrată de numeroase studii epidemiologice.

TRATAMENT

Deşi pare simplu la prima vedere, tratamentul eficient al obezităţii repre­ zintă în practică un deziderat greu de obţinut. Tratamentul dietetic are rolul de bază. în esenţă, el constă din negativarea bilanţului energetic, prin administrarea unei raţii calorice reduse, dar care - pe cât posibil - să nu provoace un dezechilibru nutritiv. Regimul va fi deci hipocaloric, hipoglucidic, hipolipidic, normoproteic, hiposodat. în dieta obezului va creşte considerabil proporţia legumelor şi fructelor (cu un conţinut glucidic mic); acestea realizează mai uşor senzaţia de saţietate, sunt bogate în vitamine şi minerale. Este obligatorie fracţionarea meselor: 4-5 pe zi. Tabelele II şi III prezintă exemple de regimuri hipocalorice. TA BELU L II M odel de regim hipocaloric pentru о zi (cca 1 000 calorii, 75 g proteine, 100 g glucide, 35 g lipide) Dim ineaţa: O ra 10: Ora 12: Prânz:

200 ml lapte rece sau cald о chiflă (50 g) sau о felie de pâine (50 g) cu brânză de vaci sau came fiaită slabă (50 g) о cafea neagră cu zaharină • feluî 1 - salate de crudităţi: din 200 g varză aîbă sau roşie sau ridichi, andive, salată verde. castraveţi, roşii, ardeî graşi, praz cu о linguriţă de ulei, lăm âie sau oţet; sau tot felul 1 - 1 - 2 farfurii de supă sau ciorbă, preparate din aceleaşi legum e şi din aceleaşi cantităfi ca salatele (în loc de ridichi şi andive se com pletează cu lobodă, spanac, dovlecej, conopidă) • fetal 2 - 100 g cam e slabă de vacă, m ânzat, pasăre, friptă, tocată şi fiartă ori înăbuşită sau preparată rasol; conserve din cam e slabă sau 150 g peşte slab fiert, fript, la cuptor; conserve din peşte slab rasol, sau 150 g brânză de vaci • felul 3 - 1 m ăr (100 g)

1345

TABELUL II (continuare) C in ă:

• felul 1 - 150 g cartofi fierţi înăbuşiţi sau 200 g soteu de fasole verde sau 200 g dovlecei cu 2 linguriţe de iaurt • felul 2 - 100 g cam e slabă friptâ sau 150 g peşte .slab (sortul care nu s-a consum at la prânz) fehil 3 - 1 m ar (100 g)

Recomandări generate: - N u trebuie consum ate alim cnte între m esele prescrise - Trebuie evitat abuzul de sare - în zilele în care carnea se înlocuieşte cu 5o g parizer, şuncă sau crenvurşti, nu se adaugă untdelem n peste salate.ci ulei de parafm ă şi lămâie sau oţet - Ciorbele, supele şi soteurile nu se prepară din morcov, ţelină, sfeciă, mazăre verde - Supele nu se îngroaşe cu făinoase - Snpele şi ciorbele se asezonează cu verdeţuri arom ate de tip pătrunjel, m ărar, leuştean, tarhon - Sosurile se prepară din supă de cam e degresată şi se dreg cu о lingură de iaurt, lămâie, verdeţuri, cimbru sau dafin - C ăm ii i se dă gust cu cim bru şi pufin usturoi, iar salatelor cu lărr.âie, oţet şi chimen - Se p o t consum a lichide în cantitatea dorită, excluzându-se băuturile îndulcite şi cele alcooliee - Se interzic: zahărul, du iciu rile concentrate, făinoasele, fm ctele uscate, fructele oleaginoase, strugurii, prunele, perele ,,Bergam otte“ şi celelalte fructe foarte dulci - M eniurile trebuie să fie cât m ai variate, pentru ca regim ul să poată fi m enţinut tim p îndelungat

- TABELUL III M odel de regim hipocaloric săptăm ânal (cu un total de 4 5 0 0 -4 900 calorii; în m edie cca 6 5 0 -7 0 0 calorii pe zi) | Luni

M arti

M iercuri

Joi

Vineri

Sâmbătă

600 calorii

1000 calorii

num ai legume şi fructe

1 000 calorii

numai legume şi fructe

600 calorii

1 Duminică

1 000 calorii

Pentru zilele cu 1 0 0 0 calorii se tine seam ă de indicaţiile din tabelul II Pentru zilele cu 600 calorii se pot folosi: cca 1,5 1 lapte sau 2 pachete de brânză de vaci slabă sau 2 bucăţi de cam e slabă (150 g) sau com binaţii

In fimcţie de regimul prescris, se p o a te calcula cu aproximaţie ritm ul de slăbire, însă nu întotdeauna acesta poate respecta graficele prestabilite. In caz de msuccese repetate, se poate recomanda spitalizarea bolnavilor, în scopul mstituirii unui regim mai sever, sub supraveghere. Cura de slăbire este contraindicată în caz de tuberculoză pulmonară, insuficinţă renală, psihoze acute depresive, vârsta înaintată. 1346

Tratam entui medicamentos axe un rol ajutător. Se foiosesc mai multe tipuri de medicamente. Anorexigenele produc о scădere a aparatului. Unele acţionează central, altele periferic. Anorexigenele centrale exciţă central saţietăţii pe cale catecolaminică, dopaminergică sau serotoninică. In prezent, cel mai apreciat medicament din acest subgrup pare să fie dexfenfluramina, comercializată sub numele de Isomeride şi Isolipan (Servier). Se prezintă in cutii cu 60 capsule a 15 mg dexfen­ fluramina (clorhidrat). Se administrează câte 2 capsule pe zi, dimineaţa şi seara. Se recomandă, în general, о cură de 3 luni. Alte medicamente cu acţiune centrală: dietilpropiona (Sihitin), clorfentermina (Desopimon), fenfluramina (Ponderal) etc. Aceste medicamente au efecte secundare şi contraindicaţii destul de numeroase. Anorexigenele periferice au la bază m ucilagii sau zaharuri, care se îmbibă cu lichid şi realizează un volum gastric crescut, determinând senzaţia de saţietate. Sunt inofensive, dar puţin eficiente. A lte clase de medicamente. In obezitate se mai utilizează medicaţie catabolizantă (preparate tiroidiene), diuretice, medicamente ce reduc absorbţia intestinală a glucidelor (Acarboza) sau a lipidelor (Colestiramina). E xerciţm l fizic, fizioterapia, psihoterapia. Pot fi de ajutor important în terapeutica obezităţii, cu condiţia să fie folosite corect. Se ştie că efortul fizic reprezintă cel de al doilea consumator de energie al organismului, după metabolismul bazal. De aceea, cele mai eficiente metode de slăbire sunt realizate prin combinaţia dintre restricţia calorică şi exerciţiile fizice. Toţi pacienţii cu obezitate pot beneficia de pe urma mişcării, dacă aceasta este folosită pe baza unui program rational. în practica medicală, procedurile kinetoterapice pentru obezi includ: mersul pe jos, cura de teren, alergarea, excursiile, jocurile sportive, gimnastica medicală. Indiferent de tipul activităţii fizice, aceasta trebuie efectuată ritm ic şi cu о intensitate medie. Sunt contrain­ dicate eforturile fizice mari, sporadice, bruşte, care generează febră musculară, astenie, sete şi foame excesive. Tratam entui chirurgical poate include intervenţii cu rol estetic, dar şi intervenţii de scurtcircuitare a unor segmente digestive. Tratamentui chirurgical nu are un rol major în tratamentui obezităţii şi este urmat adesea de probleme complexe de patologie digestivă.

CAPITOLUL XXXVIII

DENUTRiTIA î

Conf. dr. DAN CHEŢA

E tio lo g ie ...........

1348

P a to g e n ie ..........

13 4 9

M orfopatoiogie A specte clinice

1350 1350

D ia g n o s tic .................... Evoluţie şi com plicaţii T ratam ent........................

1352 1354 1354

Denutriţia este о afecţiune nutriţional-metabolică, care apare drept consecinţă a pierderii echilibrului dintre procesele anabolice şi cele catabolice în favoarea acestora din urmă; la baza ei stau cauze economice, sociale, culturale şi medicale. Boala are un tablou morfologic, clinic şi biologic particular, tratamentui este în esenţâ de natură dietetică, iar profîlaxia trebuie să se adreseze întregului complex de factori etiologici. Termenii sinonimi sau apropiaţi folosiţi sunt: malnutrifie caloricoprotidică, distrofie alimentară; insuficienţă alimentară; subnutriţie; marasm; sindrom Kwashiorkor.

ETIOLOGIE D enu triţia p rim a ră rezultă din lipsa de aport a principiilor alimentare. Ea este corelată actualmente, în principal, cu starea de subdezvoltare a unor regiuni din Asia, Africa şi America Latină, unde foametea şi consecinţele ei afectează încă sute de milioane de oameni, predominent copii. în decursul istoriei au existat, de asemenea, perioade îndelungate de foamete, pricinuite de războaie, secetă, m igraţii forţate şi alte calamităţi. D enu triţia secundară apare în circumstanţe foarte diverse (tabelul I). Reducerea ingestiei de alimente poate fi provocată mai des de greva foamei, de о anorexie psihică (la ind ivizi deprimaţi, cenestopaţi etc.), de о anorexie toxică (prin infecţii, tumori, alcoolism, tabagism, saturnism), de о anorexie dispeptică, ce duce la restrângerea alimentaţiei (gastrite anacide, rezecţii gastrice, colopatii, hepatopatii etc.), de afectarea mecanică a masticaţiei şi deglutiţiei sau dietei neraţionale. 1348

TABELUL I Cauzele cele m ai frecvente ale denu triţiei secundare 1. Scăderea ap ortului alim en tar

G reva foaraei .Inapetenţă - canze funcţionale: anorexie nervoasă, nevroze, psihoze - cauze organice: rezecţii gastrice, neoplasm e, colopatii, afecţiunj hepatice,' boli endocrine, insuficienţă cardiacă cronică, insuficienţă renală cronică - intoxicaţii: anticonvulsivante, digitaiice V ărsăuiri incoercibile A fectarea m asticaţiei şi deglutiţiei: traum atism e bucale, edentaţie, pareze şi paralizii faciale, stenoze esofagiene 2. Creşterea p ierd erilo r calorico-proteice

D iaree, hem oragii, ex-sudate, proteinurii, gHcozurii, arsuri, supuraţii 3. Creşterea consumuiui energetic

E fort fizic excesiv, febră, boli consum ptive, agitaţie psihom otorie 4. T u lb u ră ri de digestie şi absorbţie intestinală

D im inuarea secreţiilor digestive: hipo- sau aclorhidrie, icter m ecanic, pancreatite cro n b e, enterite Hipermotilitate gastro-intestinală: evacuare gastricl rapidă (postgastrectomie), enterocolopatii R educerea suprafeţei de absorbţie intestinală: neoplasm intestinal, rezecţii, anastom oze A fectarea absorbţiei intestinale: deficite enzim atice, carenţe vitam m ice, tulburări ale circulaţiei intestinale 5. P e rtu rb ă ri ale stocării şi u tiliz ă rii energiei

D iab et zaharat dezechilibrat, hipertiroidism , hepatopatii cronice

Mărirea pierderilor se întâlneşte în sindroame diareice, proteinurii, glicozurii importante, hemoragii repetate, arsuri întinse, supuraţii cronice. Sporirea nevoilor nutritive este comună în activitatea fîzică crescută, perioade de creştere rapidă, febră,-hipertiroidism, agitaţie psihomotorie etc. în ţările dezvoltate denutriţia este cel mai adesea de tip secundar, şi afectează atât copiii, cât şi adulţii. Lucrări recente confirmă frecvenţa ridicată a denutriţiei secundare la pacienţii spitalizaţi din Europa şi America de Nord. PATOGENIE Scăderea aportului alimentar are două consecinţe esenţiale: un deficit caloric global, care obligă organismul să-şi mobilizeze rezervele energetice (în 'special pe cele din ţesutul adipos) şi rezervele proteice, ceea ce duce la scă­ derea în greutate; pe de altă parte, carenţa în principii nutritive indispensabile (am inoacizi, minerale, vitam ine). M ajoritatea tu lb u ră rilo r sunt legate de insuficienţă calorică globală, dar mai ales de carenţa proteică. Ea antrenează un deficit energetic, plastic şi enzimatic, de unde scăderea ponderală a majorităţii organelor, reducerea metabolismului bazal, a tensiimii arteriale, bradicardia, adinamia şi astenia. Există numeroase şi profunde tulburări metabolice şi

hOrmonale. Astfel, se constată scăderea insulinemiei, creşterea eliberării de noradrenalină şi a hormonului de creştere, creşterea concentraţiei sanguine a glucocor-

ticoizilor, având drept urmare susţinerea gluconeogenezei. Paralel cu reducerea insulinemiei se notează apariţia unei insulino-rezistenţe, indusă de creşterea eliberării de acizi graşi, a cortizonului, epmefrinei şi hormomilui de creştere. Toate aceste m odificări endocrine due la: menţinerea homeostaziei energetice prin creşterea glicolizei şi lipolizei, mobilizarea aminoacizilor, reducerea stocurilor de glicogen, lipide şi proteine. Există, de asemenea, modificări ale spaţiilor lichidiene: о expansiune a iichideior extracelulare în detrimental sectorului intracelular; aşa-numitul „edem de foame“ coexistă cu о stare de exicoză. Sunt de subliniat consecinţele stării de denutriţie asupra principalelor aparate şi sisteme. Astfel, se înregistrează m odificări cantitative şi calitative la nivelul cordului, confirmate de studiile experimentale: scăderea contractilităţii ventriculului stâng, reducerea glicogenului miocardic, atrofie m iofibrilară, edem interstitial. Parenchimul pulmonar este puţin afectat, dar există m odificări substanţiale ale funcţiei pulmonare, datorate pierderii de masă şi putere a muşchilor respiratori. Motilitatea gastrică este încetinită, iar secreţia gastrică este diminuată. La nivelul intestinului subţire apar m odificări importante, în special atrofia mucoasei şi pierderea vililo r. M odificări hepatice de amploare se notează în kwashiorkor. Masa rin ichilor poate scădea de asemenea. О parte din perturbările endocrine au fost deja menţionate; la acestea se adaugă perturbări ale tiroidei şi gonadelor. Efectele denutriţiei asupra sistemului imunitar sunt ample şi se extind asupra tuturor componentelor acestuia. D ificitu l imunologic are drept consecinţă о creştere a susceptibilităţii de infecţii. Hematopoieza este şi ea afectată.

MORFOPATOLOG1E Ţesuturile sunt interesate în următoarea ordine: ţesutul adipos, apoi cel muscular, osos, parenchimele ,,nobile“ (afară de sistemul nervos), tubul digestiv. Se ajunge treptat la scăderea anatomică şi funcţională a glandelor endo­ crine. în denutriţiile avansate se descriu leziuni hepatice constând în principal în congestie, edem, inffltraţie, steatoză.

ASPECTE CLINICE

Tablou clinic. Pierderea în greutate este un simptom fundamental; se vorbeşte de „denutriţie" atunci când defîcitul ponderal depăşeşte 15% din greutatea ideală. în aceste condiţii, măsurarea pliului cutanat pe fata posterioară a braţului dă valori sub 4 mm la bărbaţi şi sub 8 mm la femei. Ancheta alimentară, care trebuie efectuată cu perseverenţă, pune în lumină carenţa calorico-protidică. Denutritul prezintă, de asemenea, astenie, fatigabilitate, reducerea xezistenţei la frig şi la infecţii, piele uscată, eventual edem, hipotensiune şi bradicardie, parestezii ale extremităţilor, dureri osoase, ptoze viscerale, tulburări genitale etc, De obicei lipsesc semnele unor avitaminoze majore. 1350

Form e clinice. Denutriţia aculă apare la indivizii supuşi unui post complet. Ritm ul slăbirii este accentuat în primele zile, apoi se încetineşte. Funcţiile biologice diminuă: temperatura şi metabolismul bazal scad, scaimele se răresc, pulsul ajunge la 40-50/m in. Potasemia crescută atestă existenţa to pirii muscuîare. Urina devine acidă din cauza cetonuriei, rezerva alcalină scade. Dacă postal este întrerupt la vreme, recuperarea se face rapid. Denutriţia subacută s-a întâlnit mai ales in lagărele de concentrare, ca о consecinţă a raţiilor alimentare de numai 1 000-1 400 calorii, cu 30-40 g pro­ teins pe zi. Subiecţii sunt palizi, astenici, inerţi, cu о reducere masivă a paniculului adipos şi a maselor musculare. Tulburările digestive sunt frecvente: senzaţie de foame şi crampe abdominale, tulburări dispeptice, tulburări de tranzit. Tensiunea arterială scade, îndeosebi vaiorile maximei; pe de altă parte, presiunea venoasă este crescută. Edemul, adeseori prezent, are câteva particularităţi: apare după о scădere considerabilă în greutate; este precedat şi însoţît de poliurie. Apar, de asemenea, aşa-numitele „osteopatii de foame“ . Manifestările nervoase sunt de tip polinevritic şi se asociază uneori cu tulburări psihice. Sunt, de asemenea, prezente: anemie carenţială, tulburări genitale (amenoree, reducerea potenţei, hipotrofie genitală), semne de carenţă vitaminică (B 15 PP). Denutriţia la copil prezintă aspecte particulare. După unii autori, diagnos­ ticul trebuie să se bazeze pe cel puţin trei semne, dintre care unui de ordin antropometric. Semnele clinice sunt: faciesul de aspect lunar, modificarea păralui, depigmentarea facială, hepatomegalia fară splenomegalie, edemele. Semnele antropometrice importante sunt: raportul piept/cap sub 1, circumferinţa braţului sub 80% din valoarea standard, greutatea in raport cu înălţimea sub 80% dm valoarea standard. Sindromul de denutriţie proteică primară al copiilor din ţările subdezvoltate a prim it denumirea de ,, kwashiorkor". Edemul este absolut necesar pentru a pune acest diagnostic. Termenul de ,,marasm“ se poate folosi atunci când copilul are 60% din greutatea ideală şi când lipsesc edemele sau alte semne specifice. S-a afirmat că kwashiorkor-ul rezultă dintr-o deficienţă pro­ teică cu aport energetic relativ suficient, iar marasmul dintr-o deficienţă combinată proteică şi calorică. După alţi autori, nu ar exista această deosebire. De fapt kw ashiorkor-ul este rezultatul unei agresiuni m ultilaterale (nutriţională, infecţioasă, parazitară şi psihologtcă), ce atinge copiii expuşi unor condiţii social-economice foarte vitrege. Există о reducere a proteinelor în organism până la 2/3 din valoarea normaiă. Ficatul este sever atins. Copiii prezintă diaree, anemie, tulburări neuropsihice. Denutriţia iatrogenă este produsă prin indicaţii dietetice nejustificate sau prin intervenţii chirurgicale invalidante. Există numeroase alte forme de denutriţie care sunt legate de stări patologice bine definite: denutriţia cronică; denutriţia vârstnicilor; denutriţia din anorexia mentală (oligofagia psihonevrotică): denutriţia din alcoolism ul cronic etc. D ate paraclinice . în denutriţia cronică proteinele circulante scad sub 6 g%, scăderea interesând mai ales albuminele. Pierderea unui gram de aIbumine plasmatice echivalează cu pierderea a 30 g proteine tisulare. Scad, de asemenea, ureea şi creatinina. Există tulburări ale metabolismului glucidic: hipoglicemie, iar uneori un aşa-numit „diabet de foame“ . 1351

Lipidele şi cglesterolul au tendinţa să scadă; de asemenea, fosfoml şi calciul sanguin. In schimb potasemia creşte prin catabolism muscular. In denutriţiile acute sau severe se pot întâlni tulburări acido-bazice (acidoza de post). Apare о anemic de tip hipocrom şi microcitar. Se constată deficienţă unor parametri imunologici, cum ar fi: scăderea numărului total de limfocite. anergia la teste cutanate ş.a.

DIAGNOSTIC Diagnostic pozitiv. Stabilirea diagnosticului de denutriţie este simplă doar în aparenţă. De fapt, cântărirea şi evaluarea bilanţului azotat nu sunt suficiente. Trebuie să se efectueze, obligatoriu, о anchetă alimentară riguroasă şi un examen clinico-biologic complet. Diagnostic diferenţial. Diagnosticul diferenţial cel mai important este cel dintre denutriţia primară şi formele secundare. Cauzele denutriţiei secundare trebuie depistate cu grijă. In afara caracteristicilor proprii fiecărei entităţi, ele­ mental de diferenţiere cel mai însemnat în .majoritatea sitaaţiilor este rezistenţa la tratamentui alimentar. Reamintim că una dintre cauzele de eroare cele mai freevente în diagnosticul etiologie al denutriţiei, îl reprezintă existenţa unui neoplasm, neajuns în faza de diagnostic cert. Deseori aşa-zisele „ptoze abdominale“ sunt expresia unei denutriţii neluate în consideraţie. Deosebirile dintre denutriţie şi „slăbirea constitutional!" constau în lipsa asteniei, a anemiei, şi existenţa unei alimentaţii normale sau chiar exagerate, în cazul acesteia din urmă. De asemenea, denutriţia şi avitaminozele nu trebuie confundate între ele, deşi au numeroase puncte comune. Tabelul II prezintă о sinteză asupra manifestărilor clinice ale tulburărilor nutriţiouale la adulţi. TABELUL II Simptome şi semne clinice de n u triţie inadecvată la pacientul adult

(adaptare după Russell, 1992) Sim ptom e sau sem ne clinice

Factorul nutritiv perturbat

G en erale:

Scădere în greutate Pierderea apem ului

Calorii Protem e-energie

Pieie:

Eritem psoriaziform , descuam are de tip eczem atos Paioare H ipercheratoză folicularâ Peteşii perifoiiculare D erm atită exfoliativa Echimoze M odificări pigm entare D erm atoză scrotală îngroşarea şi uscăciunea pieiii

Zinc

1352

Acid folic, fier, vit. B,,. cupru Vitamina A Vitamina С Protem e-energie, niacină, Riboflavină, zinc, vit. C, vit. К Niacină, protem e-energie Riboflavină Acid linoleic

T A B E L U L II ( c o n t i m i a r e i

C ap :

Slăbiciunea m uşchiior temporal!

Proteine-energie

P ar:

Rar şi subţire, depigm entat U şor de smuls

Proteine

O chi:

A lterarea vederii nocturne Fotofobie, arsuri, mflamare conjunctivaîă Vascularizafie com eanâ X erosis, pete Bitot, cheratom alacie

Vitamina A, zinc Riboflavină, vit. A

Glosită Sângerare gingivală Cheiloză Stom atită angulară R educerea sensibilităţii gustative Fisuri Hnguale Atrofie iinguală Lim bă roşie şi striată Seboree nazo-Iabială

R iboflavină, niacină, acid folic, vit. B ,„ piridoxină Vit. C, riboflavină 'R iboflavină Riboflavină, fier Zinc N iacină Riboflavină, niacină, fier N iacină P iridoxină

G ât:

Guşă M ărirea parotidelor

Iod Proteine

T orace:

M ătănii costale

V itam ina D

A b d o m en :

D iaree D istensie H epatom egaiie

N iacin, acid folic, vit. B l2 Proteine - energie Proteine - energie

E x tre m ită ţi:

Edem e înm uierea oaselor Friabilitate osoasă D u ren osteo-articularc Slăbire m usculară Friabilitate şi durere m usculară H iporeflexie Aîaxie

Proteine, tiam ină Vit. D , calciu, fosfor V itam ina D Vitam ina С P roteine, calorii, vit. D, seleniu, NaCi Tiam ină Tiam ină V itam ina B t,

U nghii:

Distrofie ungheaJă Linii transverse

Fier P roteine

N eurologice:

Tetanie Parastezii Pierderea reflexelor, scăparea piciornlui Pierderea sensibilităţii vibratorii şi de postură D em enţă, dezorientare

C alciu, m agneziu T iam ină, vit. B P T iam ină V itam ina B i2

G u ră :

S ân g e:

Anem ie H em oliză

Riboflavină Vitamina A

N iacină V itam inele E, B „ , acid folic, fier, piridoxină Fosfor

1353

EVOLUŢIE Ş! COMPLICAŢII Denutriţia poate îmbrăca form e acute , subacute şi cronice. Adeseori poate evolua tăcut, nefiind luată în consideraţie decât în prezenţa unor complicaţii. Dintre acestea tuberculoza pulmonară şi susceptibilitatea faţă de infecţii, datorată scăderii puterii de apărare, sunt complicaţiile cele mai frecvente. In schimb, denutriţia poate influenţa relativ favorabil о serie de boli. cum ar fi diabetul zaharat, guta, evoluţia aterosclerozei. Prognostic. în formele moderate de denutriţie primară prognosticul este bun, dacă se intervine cu competenţă şi in timp util. Prognosticul funcţional şi al capacităţii de muncă sau chiar prognosticul vital poate fi rezervat în formele avansate, Insoţite de complicaţii. în formele secundare prognosticul este variabil, strâns legat de afecţiunea de bază.

TRATAMENT în principiu, tratamentul denutriţiei este simplu; el constă în realimentarea bolnavului. Fac excepţie cazurile de denutriţie secundară, în care tratamentul etiologic trebuie să combată acele stări care au dus la dezechilibrul nutritional şi care pot continua să-1 întreţină, în ciuda unei alimentaţii adecvate. T ratam entul dietetic se află pe prim ul plan, dar realimentarea unui denutrit ridică adesea probleme dificile. Lipsa de experienţă şi graba pot avea efecte defavorabile, inclusiv producerea unei „boli de realimentare". M ulte decese atribuite denutriţiei apar nu atât în tim pul perioadei de înfometare, cât după începerea terapiei. Printre efectele defavorabile se numără: tulburările electrolitice, insuficienţă cardiacă congestivă şi edemul pulmonar acut (ce apar pe fondul perturbărilor cardiace preexistente), edemul benign de realimentare, diareea. Realimentarea trebuie să se facă progresiv, fractional ţinând seama de particularităţile cazului, preferându-se calea bucală. Practic, se porneşte de la cantitatea de alimente consumată spontan de pacient şi se creşte raţia calorică cu 500 calorii la 3 -4 zile, iar cea protidică cu 5 g la 2 zile, apoi la 4, la 8 zile, până se ating 2 500-3 500 calorii, cu 120-150 g proteine pe zi. Se vor prefera preparatele cu aport caloric crescut, dar reduse ca volum, uşor acidulate, reci şi care să nu necesite о masticaţie îndelungată. Când semnele clinice majore dispar, se recomandă trecerea la un regim normal, cu un supliment caloric de 1 000-1 500 calorii. Mesele vor fi mici şi repetate. A lim en taţia p rin sondă nazogastrică este rezervată denutriţiei grave, cu astenie şi anorexie intense. Prin sonda introdusă in stomac se administrează la 3 ~ ore un amestec nutritiv constând dm lapte, zahăr sau dextroză, praf de lapte, gălbenuş de ou, faină de malţ, in astfel de proporţii încât amestecul să nu conţină mai mult de 1 cal./ml. în general, о astfel de sondă nu se menţine peste 15 zile. A lim entaţia parenterală este indicată în situaţia când bolnavul nu se poate alimenta singur, când nu are voie să mănânce sau când nu se poate alimenta suficient pe cale naturală. Ca surse de proteine se folosesc: sângele, masa eritrocitară, albumina, hidrolizatele de proteine şi amestecurile de aminoacizi (Aminofusin, Aminoplasmal, Travasol ş.a.). Pe scară largă se utilizează 1354

soluţii de giucoză, în concentrafii variate. între preparatele comerciale, ce conţin emulsii de lipide, se află: Lipofundin, Intralipid, Travamulsion. Se mai adaugă minerale (îndeosebi potasiu) şi vitamine. Alimentaţia parenterală prezintă mai multe riscuri, între care: inflamarea şi trombozarea venelor folosite pentru cateterizare, abcesele locale, complicaţiile metabolice. T ratam entui medieamentos include preparate anabolizante, orexigene, antidepresive, anxiolitice şi simptomatice. Dintre anabolizante sunt de menţionat insulină şi derivaţii steroizi (Durabolin, Decadurabolin, Naposim s.c.l.). Dintre orexigene amintim: Periactin 3 -4 comprimate a 4 mg pe zi, Pizotifen (BC 105) 2 -6 comprimate a 0,5 mg pe zi. A lte mijloace: fîtoterapia, psihoterapia, cura hidrominerală.

BIBLJOGRAFIE SELECTIVĂ 1. BACHM A NN W., L O T Z N .,. M E H N E R T H. - In su lin /S u lp h o n y lu re a , Kaeger, Basel, 1986 2. B E A S E R R.S. — O utm aning Diabetes, Joslin D iabetes M anual M edisense, M inneapolis, 1994 3. C A T E L L IE R C ., T C H O B R O U T S K Y G ., A S S A L J., PH ., L E F E B V R E P., R E N O L D A ., S L A M A G ., U N G E R R . - L e d ia b e te su cre, M a lo in e, P a ris, 1984

4. *** Cecil Textbook o f M edicine, 19"’ edition, Ed. by W yngaarden I.B . et al, W.B. Saunders Com pany, Philadelphia, 1992 5. Jo siin ’s D iabetes M ellitus, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1991 6. MTNCU I.. IO N ESC U -T ÎR G O V IŞTE C. - E chilibrul acidobazic, Ed. Ştiinţifică, Bucureşti, 1975 7. M IN C U I. - Diabetu! zaharat, Ed. M edicală, Bucureşti, 1975 8. M IN C U I„ IO N ESC U -T ÎR G O V IŞTE C., - H ipoglicem iile, Ed. M edicală, Bucureşti, 1991 9. FORTH C.M . - Pathophysiology, Concept o f A lterated H ealth Status, J.B. Lippincott, London, 1990 10. ŞERBAN V. - Progrese în diabetologie, Tim işoara, 1991 11. STEIN J. H. - Internal M edicine, M osby, S t Louis, 1994 12. *** T ratat de m edicină intem ă sub red. R. Păun, Boli de m itriţie şi m etabolism , Ed. M edicală, Bucureşti, 1983

INDEX ALFABETIC A A carboza 1290 A cebutol 35, 36, 855, 858 A cenocum arol 440 A cetam inofen 951 A cetazolam idă 195 A cetohexam idă 1288 A cid acetilsalicilic 1234 - ascorbic 428 - etacrinic 129, 195, 480, 847, 849 - lactic 1256 - m ucopolizaharidic 312 - nalidixic 1194 - nicotinic 1031, 1194, 1335, 1337 - piruvic 1256 - propoxyfenic 248 - uric 848 A cidoză lactică 1256 A crocianoză 1047 A crom egalic ’1147, 1148 A C T H 1158 A dalat 868 A denovirus 361 A denosină 30, 37 A d ren alin ! 228, 229 A dversuten 850, 857 A gonişti adrenergici 1111, 1194 A lacepril 863 A lbetol 858 A icaloză m etabolică 848 Aicool 81, 381, 391, 537, 845. 1106, 1194, 1333 A ldactonă 849 A ldom et 850, 857, 891 A leudrine 129 A lfablocante 846 A lfabetablocante 1108 A lfam etildopa 451, 850, 851, 891, 988 A lgocalm in 698 A lopurinol 1287

AJoxan 1194 A lprenolol 851, 855, 858 A lpress 850, 857 A lprinolol 35 A m aryl 1288 A m fetam ina 832 A m fotericina В 274, 371, 452 A m ilinâ 1180 A m iloid 423, 847, 849 A m iloidoză 423, 1144 A m m oguam dm ă 1224, 1305 A m m ofusin 1354 A m m oplasm oi 1354 A m iodaronă 29, 30, 33, 36, 38, 64, 102, 148, 297, 365, 389, 412, 413, 714, 749,’ 767' 1080, 1108 A m inofiim ă 4 9 ,2 1 1 A m lodipine 389, 868 A m lor 868 A m oxapin 1194 A m oxiciim ă 277 A m picilin 273, 274, 277, 371 A m rinonă 193, 230, 480, 718 A nalgezice 248 A nem ie 1106, 1133 - Cooley 427, 1138 - falciform ă 1137 - h e m o litic ă 1137 - m egaioblastică 1137 A nevrism e 551, 986, 993, 1033 - m icotice 269 - traum atice 991 - ventricuiare 689 Angină instabilă 621 - pectorală 325, 400, 548, 573, 692 A ngeită granulom atoasă 1130 A ngioedem 246 A ngioplastie 1026 - coronariană 616 - cu lasser 619 A ngiotensină II 194, 846

1357

Anom alii congenitale 550 coronaricne 501 - m etabolice 381 A norexigene 1347 Antiagregante 1025 - plachetare 943, 945, 1075, 1112 A ntiaritm ice 1111 A ntibiotice 371, 452, 1112 A nticoagulante 297, 389, 943, 1025, 1112 A aticolraergice 968 A nticoncepţionale 1060 A nticonvulsivante 371 A ntidepresive 1287 A ntideprin 1234 A ntidiabetice 37 A ntiinflam atoare 878 A ntim berculoase 3 71 Antivitam ine К 633, 918, 943, 944, 1031, 1073, 1287 A ntracicline 360 A praesoline 892 A ortite 1006 A rtrite luetică 1008 A prindina 32 A PSA C 706 A ptine 858 A ram ină 231 A renavirus 361 A rfonad 891 Aritmii 2 2 ,4 3 ,4 5 ,3 8 8 ,6 8 0 ,6 8 2 , 1103, 1106 Arteriopatii 1013, 1240 A spacardin 5 7 A sparaginază 1194 Aspartam 1269 A s p a ra t 57 Aspergillus 254 A spirină 248, 297, 365, 439, 440, 498. 633, 945, 1025, 1080, 1112, 1132, 1194 A stm opent 148 Atenolol 35, 36. 851, 855, 858, 875, 1006, 1108 A terogeneză 519 A teroscleroză 622, 986, 1148 Atoxiu Fredrich I I 99 A tropină 30, 45, 80, 128, 698, 715 A zatio p rin ă 365, 373, 1127, 1131, 1132. 1296 В B aralgin 700 B arbiturice 1080, 1287 Beloc 851, 858

1358

Benazepril 863 Benzatinpenicilina 249 Benznidazol 370 Berantolol 855 Bergonal 148 B etablocante 38, 389, 609, 633, 710, 846. 847, 1108. 1287 Betametazon 270 Bethanidină 850, 851 Betaxolol 851, 855 B ezafîbrat 1335 B icarbonat de sodiu 1249 Bicillin 249 B isoprolol 851 Bleom icină 381, 1146 B locante betaadrenergice 1194 Blocante de calciu 413, 639, 709, 1111 Boala Addison 1147, 1159 - arterelor cerebrale 1240 - periferice 1013 - B esnier-B oeck 421 - B ouveret 51 - Buerger 1028 - Chagas 369 - Ebstein 480, 504, 1103 - Fabry 139 - Hodgkin 246, 1140 - Jaccoud-O sler 252 - K aw asacki 1132 - L ev-L enegre 120 - M ondor 1087 - N odului sinusal 49 - Parkinson 139 - R aynaud 1043 - sclerozelor albastre 1118 - serului 246 - Takayasu 1007, 1033 Bolile aortei 985 - cardiace 467, 517 - endocrine 381, 1147, 1199 - hem atologice 1133 - hepatice 1199 - hipofizei 1147 - m edulosuprarenaiei 1147, 1160 - m etabolice 1166 Bolile .pancreatice 1199 - pericarduiui 429 - tiroidei 1149 - vasculare 1104 - venelor 1050 B radikinină 198 Bradicardie sinusală 44 Bretilm m 31, 33, 228 B ronhodilatin 129

B rucella -272 B radiaritm iile 682 B uflom edil 1024 Buform m 1290 Bum etam id 195, 847, 871 B usulfan 1146 С

Cafea 1333 C afeină 81, 887, 1106 C alciparm e 1078 Calciu 776, 782, 845 Candida 254, 269 C anreneat de potasiu 849 Canreno! 849 C apoten 863 Capsaictna 1234 C aptea 863 Captapril

139, 198, 311, 349, 480, 863 , 890,

1109, 1111 Carbam azepine 371 Carcinom bronşic 973 C arcinora de colon 973 - esofagian 973 - gastric 973 - m am ar 973 - ovarian 973 - de prostata 973 C ardită 265 - reum atism ală 239, 242 C ardiom egalie 1148 C ardiom iopatie 377 - alcoolică 391 - adrenergică 1161 - diabetica П 5 6

- hipertrofică

1103

- restructivă 415 - hipertrofică 397 - ventriculară 396 C ardiopatie ischem ică 547, 1136. 1205 C ardiotireozâ 1150 Cardura 850 C arbam azepina 1234 Carteolol 855 Catapresan 850, 857, 891 C atecolam ine 49, 823 C edilanid 56 C efalotin 272,-273 C efazolină 272, 273 Cefazoiin 277 Ceftazidine 274 C efatoxină 274

Ceftriaxone 274, 275 Celiprolol 851, 855 Chilopericard 465 Chinidina 30, 40. 49, 56, 57. 64. 102. 297. 749, 766, 1 j OS, 1111 ' Chist pencardic 466 C hlam ydia 272 C iam exon 1296 C iclam at 1269 C iclofosfam idă 1127, 1131, 1132, 1146 C iclosporină 365. 372, 373. 832. 878. 1194. 1296 Cilarizapril 139, 863 C ichil Cori 1257 C im etidină 1080, 1194 C iprofloxacină 275 C isplatin 1146' C itom egalovirus 432 Clexane 1074 C lindam icină 277 C livarin 1.074 C lofibrat 1287 C lonidm a 30, 32, 38, 139, 832, 850, 851, 852, 857, 888, 891, 1194 C loram fenicol 371, 1080, 1287 C lorpropam id 1287 1288 C lortaiidona 847, 849 C lorură de potasiu 854, 1249, 1264 C obalt 381 C ocaină 381, 552, 832, 878 C odeină 248 C olagenoze 815 C olagenul 1053 C olcbicină 446 Colesterol 527 Colestiraroina 1334, j 347 Com a diabetică 1244 - hiperosm olară 1253 - hipoglicem ică 1261 Com plicaţii cardiace 802 - cerebro-vasculare 809 - diabetice 1241 - HTAE 801 - renaie 807 - vasculare 802 Contraceptive 831, 878, 1194 Cordul 1094

Convalaria majalis

184

C onvalatoxina 184 C onversyl 863 Cord pulm onar 955 C oraarone 148, 349 Coree 235, 243

1359

Corgard 850 Corinfar 868 Coriom eningită 361 Corticosteroizi 368, 372. 423. 456, 878. 968. 1031. 1127, 1287 Cortizon 249. 1131 Cotrim oxazol 1080 C reatinfosfokinaza 660

Digoxina 56. 57. 184. 185. 189. 297. 389, 480, 749 Dihidralazină 858, 860 Dihidroergotam ină 1073, 1234 Dilantin 11.94 D ilevalol 855 Diltiazem 3 0 ,4 0 . 56. 61, 296.413. 610. 632 709, 867

C reatinină 187 Criptococcus neoform ans Crom akalim 870 Cum arină 945, 1079

Dipiridamol 56, 1025, 1224 D isopiram idă 30. 38, 40. 64, 102. 297, 413, 766, 1108 D ispnee 325, 400 D iuretice 193, 209, 335, 389, 480. 847, 918. 970, 1108, 1109, 1111, 1194 Dobesilaî de calciu 1224 Dobutam ină 191. 192. 228. 229. 365, 390, 480, 718, 1111 Dolipol 1288 D opam ină 191. 228. 229. 480, 718. 1111 D opegyt 850, 857, 891 D opexam ină 192 D oxazosin 850, 854 D oxepin 1234 Doxium 1224 Doxorubicinâ 381, 458 DPH 458 D repanocitoză 1137 Droguri antiaritm ice 73 D urabolin 1355 D usodril 148 D ym elor 1288 D ytac 849 D ytenzid 849

432

D Daenil 1288 Dapsone 1194, 1296 Decaduraboim 1355 Degete hipocratice 261 Denga 361 D enutriţie 1348 D erm atom iozită 360, 1124 Desferioxam ină В 427 Dextrani 943, 945, 1074, 1251 D iabet 840, 1196, 1197 Diabetul copilului 1200 - decom pensat 1244 - gestational 1265 - instabil 1200 - secundar 1199 - tânărului 1200 - zaharat 381, 533, 876, 1 1 4 7 ,4 1 6 7 Diabetoral 1288 D iabinese 1288 Diacordin 868 D iam icron 1288 D iazepam 631, 698, 700 Diazoxid 859, 860, 892, 1318 Dibenzidm ă 850 D ibenzyline 857 D icarbocalm 706 Didanesine 381 D ifcnilhidantoină 57 D ietileter 1259' Difebion 1224 Digibid 101 Digoxin 1108 Digitală 49, 210, 365, 389, 480, 918, 970 Digitalis lanata 184 - purpurea 184 Digitoxm ă 61 D igitoxoză 185 Digoxigenina 184

1360

E Ebrantil 851, 858 Eclam psie 838, 887 Ectazie analo-aorticâ 1010 Edecrin 847, 849 Edcm pulm onar 201 Efedrină 45, 46, J29, 1049 Em bolectom ie -1041 Em bolii 268 - arteriale 296 - m asive 922, 927 Em bolectom ie pulm onarâ 953 Em inase 706 Enalapril 139, 198. 349. 390. 892, 863, 1109,

1111 Enap 863 .Encainidm ă 102 Encam idă 38, 766

E ncefalopatie hipertensivă 880 Endocardifâ infecţioasă 252, 260, 296 - Lofler 418 - lupică 1119 - from botică 265 Endralazm ă 859 E noxaparină 945 E noxim onă 193 E ritem algie 1049 E ritrom icm ă 249, 251, 277, 368 Eritropoietină 832, 878 Esm olol 855, 893 Estrogeni 1060. 1287 EstuUc 850, 857 Etanoi 1259 E toposid 1146 E ubacterm m lenmrn 187 E ucainidă 1194 E ualucon 1288 E ufilină 129, 148 E xtenciline 249 Extract de Gingko Biloba Î024 E xtrasistole 46, 48, 82 F Fatigabilitate 401 Febra galbenă 361 Felodipină 867, 868 FeneSzmă 889 F enetilbiguanidă 1290 Fenform in 1290 Fenilbutazonă 188, 1230, 1287 F enîlefrm ă 229 F onitoină 30. 33, 57, 188, 191, 1 11 1 Fenobarbital 188 F enofibrat 1335 Fenoterol 968 Fenotiazine 381, И 94 Fenoxibenzam ină 850, 853. 857 Fentolam ină 891 Feocrom ocitom 820, 878, 1160 Fibriiaţia atrială 57, 296 .. ventriculară 94 Fibrom 973, 982 Ficat 1183 F ier 427 Finlepsin 1234 Fistula aortă 500 - coronară 501 - arterio-venoasă 512 Fitodiabul 1291, 1295 F lebttă m igratorie 1087

- supurată 1088 - varicoasă 1086 F iecaim dă 49, 56, 64, 297, 714, 766 Flecam idă 30. 38. 102 Flucytosine 274 F luaex 849 Fludrecortizon 1234 5-FIuorouracil 1146 Foladon 148 F orm eterol 968 Formal 698, 700 Fosfobion 56 Fragm in 1074 Fraxiparină 945, 1074 Fructoză 1259, 1269 F ructozam m ă 1174, 1207 Fum atul 532, 1106 Furantril 847, 849 Furosem id 129, 195, 250. 480, 717, 847. 849, 891

G

G am aglobuline 1296 G am apatii m onoclonale 1144 G anglioplegice 851, 1006 G angrenă diabetica 1235 - uscatâ 1046 G em fibrozil 1335 G entam icin 272, 274 Glibenclam idă 37, 1287, 1288 G libornuridă 1288 G liclazidă 1288 G iicozilare 1206 Glicozizi digitalici 183, 23 î, 918 - tonicardiaci 81 Glicozurie 1172 G lim epiride 1288 G liquidonă 1288 G lipiztdă 1288 G lisoxepidă 1288 GJomerulonefrită 814 Giuborid 1288 Glucagon 129, 1180, 1263. 1277 Glucocorticoizi 1157, П 94, 1296 G iucoză 1181, 1207. 1249, 1355 G lurenorm 1288 G lutril 1288 G tyburide 1288 Goptcn 863 Granulomatoză W egener 1129, 1131 G uanabenz 850, 851, 852

1361

Guanadrel 850, 851 Guanetid;.nă 139, 850, 85 i. 857 G uanfacină 850, 851, 852, 857, 888 Guta 246 H Hacm iton 850, 857 Halopericloi 700 Halotan 1259 Hem angiom 973 H em atem eză 999 Hcm isuccinat de hidrocortizon 706, 1256 H em ocrom atoză 426 H em odializă cronică 815 Hem optizii 286, 999 H em oragii lineare 260 He-mosideroză cardiacă 1139 H em otorax 999 H eparm ă 440, 633, 1025, 1031, 1040, 1073, 1077, 1107, 1256 Hepatită virală 246 - disraetabolică 1242 Herpes 361, 432 H idralazină 45, 129, 198. 199, 348. 389, 458. 480, 858, 875, 899, 1108 H idrazidă 458 H idroclorotiazidă 250. 480, 847, 849, 875 1108 H idrocortizon 715, 951 H id ro x iz h 631 H iperaldosteronism 826, 878, 1159 H ip erco rtx ism 1158 Hiperglicem ie 848, 1167, 1195, 1205, 1286 Hipertensiune arterială 531, 609, 770 - p u ln o n a ră 895, 958, 1103 H ipertiroidie 830, 1106 H ipertiroidism 1147, 1149 H ipertrofie m iocardică 397 H ipocalcem ie 381, 848 H ipofosfatcm ie 381 Hipoglicem ie 1285, 1307, 1320 Hipotiroiciism 1147, 1-152 H ipopresol 311 HiposerpH 850, 857 H iperparatiroidism 830 H iperuricem ie 848 Histam ină 887 H orm oni tiroidieni 1194 HTA 811, 834, 835, 838 H ygreton 849 H ylorid 850 Hytrin 850

1362

1 Ibuprofen 365. 439, 440 IM A O 889 ' Im ipenem 274 Im unosupresoare 372, 1 127 Indandionă 945 Indapam idâ 847, 849 Inderal 850, 857 Indometacin 3 6 5 ,4 3 9 ,4 4 0 .4 9 8 , 1194, 1234 Infantilism diabetic 1201 Infarct cerebral 882, 1241 - m iocardic 641, 1156 - pulm onar 923 Insuficienţă aortică 336, 1101 - cardiacă 149, 171, 1 73,268,389, 1136 - corticosuprarenală 1159 - mitrală 298, 688, 1100 - pulm onară 355 - ventricular! 883 Insula Langerhans 1179 Insuiină 1180, 1181, 1182, 1249, 1265, 1276 Insuiină Actrapid 1253 - convenţională 1277 Insuline monocom ponent 1277 - um ane 1277 Insulinom 1316 Interferon 1296 Ipratropium bromid Ischem ie m iocardică 692 Ism elin 850, 857 Isoniazid 371 Isoprenalină 71 8 Isoproterenol 46, 228, 229, 480 Isoptin’ 56, 868 Isosorbid dimtrat 199, 606, 631 Isuprel 129 Izocarbazină 889 Izoniazidă 1194 lzoprenalină 129 Izopropil noradrenalină 129 Izoproterenol 129 К K aliuretice 129 Kerlon 851 Ketanserină 846, 869, 873, 892 K inetoterapie 1129 K oree 863

L L abetalol 61, 832, 851, 856, 858, 875, 892, 1108, 1111 L acticodehidrogenaza 662 L asix 847, 849 L egionella 272 Leucem ie 973, 1143 Leucoze 246 L evam isol 1296 Levatol 851 L evodopa 889 L ibrium 1194 Lidocam ă 30. 32. 40, 191, 228, 707, 714, 1108, 1111 L im fangiom 973 L im fom 432, 973 L irafoarae m aligne 1139 L inoglirid 1292 L ipide 527 L ipofim din 1355 Lipom 973, 983 L ipoproteine 527 L ipotim ie 136 Lism opril 139, 198 L itium 1194 L ivedo reticularis 1048 L izadon 148 L izinopril 863 L opressor 851, 858 Lopril 863 L orazepam 951 L otensin 863 L ovastatin 1335 Lovenox 1074 Lues 986 Lupus eritem atos 246, 265, 1118 M M acroangiopatie coronariană diabctică 1238 M acrofage 543 M agneziu 776 M acrosom ia 1265 M aladia Ebstein 353 M alţ 1270 M ărgăritărel 184 M edazepam 700 M efenterm ină 231 M eguan 1290, 1305 M elanom 973 M eningită 269

1239

M eperidine 439, 951 M ercur 381 M etadona 1006 M etanol 1259 M etaram inol 231 M ethoxam ine 229 M etform in 1290 M etildopa 139, 857, 875, 1108 M etilprednisolon 373 M etisergide 458, 1049 M etoprolol 35, 36. S 7, 102, 851. 855. 858, 1006, 1108 M etotrexat 1127 M exiletine 30. 32. 38. 40, 102. 228, 365, 714, 766, 1108 M exitil 349 M ezoteliom 973 M ialgm 698, 700 M idaglizol 1292 M idam or 849 M ieiom ul m ultiplu 1144 M iere 1270 M ilrm onă 193 M ineralocorticoizi 1157 M inidia 1288 M inipress 850, 857 M inoxidil 458, 859, 860 M iocardite 246, 357 - din boala Changas 369 - cu celule gigante 372 - dizenterice 367 - neinfectioase 359 - dm SIDA 367 - din trichinoză 368 - virale 358 M iocard siderat 569 M iofilin 148 M ioglobină 663 M ioinozitol 1209, 1234 M ixedem 465 M ixoam e 265, 294, 973 M oduretic 849 M oidam in 249, 251 M olsidom m a 611 M onoxid de carbon 38) M orfrnă 78, 209, 439, 631, 698, 700, 1006 M oricizm ă 33, 102, 766

N Nadolol 850, 855, 858 N adroparin 945 N afcilină 272, 274

1363

Naftidorofuri] 1024 'N'aposin ' 13 5 5 ' N atriiix 849 Nebivolol 35 Negram 1194 Nefrix 847, 849 N efropatie diabetică 815, 1215 N eurofibrom 9 7 3 N e u ro m io m

1 234

- cu colesterol 465

Neuropatie diabetică 1224 N icardiplnă 37, 867, 868, 8 9 2 Nicorandil 611, 8 7 0 N icotm am idâ 1295 Nicotină 81, 887 " Nlfedipin 37, 348, 4 1 3 . 6 1 0 . 632. 7 0 9 , 868. 890, 892

N ifurtîm ox 3 7 0 N ipride 8 9 2 N itraţi 199, 389, 606, 631, 639, 700, 1109 N itrofuran 370 N itroglicerină 139, 199, 210, 231, 334, 480, 606, 631, 698, 701, 717, 892, 1006, 1047 N itropress 892 N itroprusiat de sodiu 199, 349, 480, 701. 717, 859, 860, 892, 1006, 1109 Moduli O sier 260 subcutanaţi 243 N oradrenalină 228, 229, 480, 718, 1043 N oram inofenazonă 700 N orepinefrm ă 853 О Obezitate 534, 920, 1193, 1339 O drik 863 O rciprenalm â 30, 968 O rinaze 1288 O rthom yxovirus 361 O steocondrite 246 O xacilinâ 272, 274 O xitrepium 968 Oxprcnolol 35, 36. 851, 855, 858 O uabaină 184 P Papaverm ă 1031 Param yxovirus 361 Parasistolie 21 P argilină 889 PAS 371 P enbutolol 851

1364

Penicilmă 249, 251, 271, 273. 274, 368, 371 P e n t a ia i d ^ 1194, 1259 Pentazocm 700, 1006 Pentoxifflm 148,- 1024 Periactm 1355 Pericardite 246, 693 Pericardită acută 431 - cronică 458 - fimgică 452 - idiopatică 448 - infecţioasă 450 - lupică 1119 - neoplazică 452 - purulentă 450 - tuberculoasă 449 - urem ică 454 - virală 448 Perindoprtl 863 Pete Janew ay 261 - Roth 261 Peteşii 260 P etidina 718, 1006 Phlebitis m igrans 1087 Phlegm asia alba 1063 - coeruleum 1063 Phenindione 371 P henitoin 371 Phentolam ina 853 Piafen 698, 700 Picior cubic 1241 Picom avirus 361 Pim obendan 193, 389, 390 Pindolol 35, 851, 855, 858 Piperacilin 274 Piretanid 195 Pizotifen 1355 Plasm aferază 1296 Plum b 381 Poliartrită 242, 265 - nodoasă 1129 ■ reum atoidă 1121 Polidip.sie 1172 Polifagie 1172 PoHmiozită 1126 Polivalvulopatii 1101 Ponalrestat 1224, 1234 Potasiu. 389, 776. 783, 844 Poxvirus 361 Pracidil 870 Practoiol 35, 36 Provastatin 1335 Prazosin 139, 480, 850, 853, 857, 1047

Predian 1288 P red n iso n 248, 365, 373, 440, 670. 969, 1127 Preeclam psie 838, 887, 1265 P resinol 857 Prestarium 863 P rinzm etal 632 Probenecid 1287 Probticol 1337 Procainam idă 30, 32, 38, 40. 102, 228, 458,

766, 1108, 1111 P rodiaban 1288 Propafenonă 30, 33, 49, 56, S02, 297, 349, 365, 714, 766, P ropranolol 35, 36, 49, 102, 148, 349, 412, 850, 855, 857, 891, 1006, 1049 P rostaglandine 198, 1024 P roteină S 954 С 954 P seudoxantoam e 1115, 1117

Q Q uinalapril 139 Quinapril 863 R R abdom iom 982 R ab d o v im s 361 R abie 361 Radiaţii X 458 Ram ipril 863 Raunervil 890, 891 R egitină 891 Renitec 863 Reocluzie 708 R etinom iom 1224 Retinopatie diabetică 1157, 1220 R eum atism articular 234, 265, 1100 R ezerp in ă 458, 850, 853, 857, 890, 891, 1006, 1047 R ickettsia 272 Rifam picină 188, 272, 275, 1080, 1194, 1287 Rinichi 815 R ocephyx 275 R ostinon 1288 Rubeola 361 Rujeolă 361 R utin 1224 Rydene 868

S Salbutam ol 968 Salicilaţi 1259, 1287 Salicilat de sodiu 249 Salmetero! 968 Sandoparin 1074 Saralazină 846 Sarcină 837, 1094, 1264 Sarcom 432, 973 Sarcoidoză 246, 421 Sciiia m aritim a 1 84 Sciiaren 184 Scleroderm ie 360, 1124 Sclerodactilie 1047 Scleroză 1124 Scolioză 318 Sectral 858 Ser fiziologic 1249 Serotonină 1043 S ferocitoză 1139 SIDA 367, 432 Siclem ie 1137 Sim patom im etice 878 Sim vastatin 1335 Sincopă 136, 325, 400 Sindrom A dam s-Stokes 110 - B land-W hite-G arland 501 - Cookgagne 1199 - cordului 5 I 5 - Cushing 829, 1158 - D ressier 455 - E hler-D anlos 997, 1116 - E iscnm enger 498, 516, 1102, 1112 - genetic 1199 - hiperkinetic 1150 - H utchinson-G ilfores 1199 - L aron 1199 - L aubry-Pezzy 338 - L aurance-M oon-B iedl 1199 - Low n-G anong-L evim 7 8 - Leriche 1011 - Lutem bacher 482, 488 - M arfan 246, 338, 997, 1105, 1115 - M auriac 1202 - pseudo-P aget 1144 - R om ano-W ard 93 - R aynaud 1043 - îalasem ice 1138 - W erner 1199 - W olfram 1199 Sindrom X 602, 1298

1365

Sodiu 781 Som atostatin i 180, 1277 Sorbitol 1259, 1269 Sotalex 858 Sotalol 31, 33. 35, 36, 102, 850, 855. 858 Spironoiactonă 480, 847, 849 S plenom egalie 261 Spondilită 338, 1127 Staphylococcus aureus 254 Stazepin 1234 S tenoză aortică 321, 1101 - m itrală 235, 281, 1100 - tricuspidiană 295 S treptococcus viridans 254 Streptokm ază 225, 704, 948, 1040, 1082 Streptozotocm 1194, 1259 Streptolizină 236 S treptom icină 273, 371 S trofantină 184 Strophantus gratus 184 - kom be 184 Sulfadiazină 251, 371 Suifam ide 249, 371 Sulfat de m agneziu 101, 709, 893 - protam ină 705 Sulfm pirazonă 297 Sulfizoxazol 371 Sulfonam ide 1287

T Tahicardie atrială 53 - paroxistică 51 - sinusală 44 - ventriculară 87 T ahisistolă atrială 53 Tavnponadă pericardică 440 Ta::iakan 1024 Tarosm 1224 Tegretol 1234 Teiiathan 850 Tenex 850 Tenormin 851, 858 Teofilină 45, 968. 1194 Teratom 973 Terazosin 850, 854, 857 Terbutalină 968 Tertaiol 855 T ertensif 849 Testosteron 1194 Test B uerger 1018 Strandness 1018 T etraciclină 249, 371, 454

1366

Thiabendazo! 369 Tiamină 394 Tiazidice 129 Tiazolidm ediona 1305 Ticlopidină 297, 1025 Tildiem 867, 868 Timolol 35, 102, 855 Tirozinkinază 1181 Tobramicin 274 Tocainidă 30, 102, 76 Togavirus 361 Tolanase 1288 Tolazamida 1288 Tolazoiina 1031, 1047 Toibutamida 37, 1288 Tolinase 1288 Tolrestal 1224, 1234 Tonicardiace 355, 1111 Torasemidă 847 Tosilat de bretiliu 714 Trandate 851, 858 Trandolapril 863 Tram cipram ină 889 Trasicor 858 Travamulsion 1355 Travasol 1354 Triamteren 480, 847, 849 Triatec 863 Trimethapan 1006 Trigliceride 530 Trimetafan 891 Troglitazon 1295, 1305 Tromboem bolism pulm onar 692, 920 - sistemic 691 Trom bofiebite 1085 Trombostop 440 Tromboză coronară 552, 623 - venoasă 1052 Tromboxan A 1043 Tromcardin 57 Tropenina 663 Tumori benigne 982 - mimii 972 - papilare 982 Tutun 1028 U Ulcer de gambă 1090 Ulei de peşte 1194 Uracîazid 849 Urapidil 851, 857, 858, 891 U rokinază 225, 948 U ropatie obstructivă 816

w Vaccin BCG 1296 V alvuiopatii 279, 1100 - pulm onare 355 - tricuspidiene 350 V ancom icină 272, 273, 274, 277 Variee 1085 Varicela Zoster 361 Variola 361 V asculite 1131 - sistem ice 360, 1129 Vasodilatatoare 197. 209, 310. 480., 846, 918.

W arfarină W yormin W vtensin

945, 1112 231 850 X

Xam oterol 192, 200, 390 X antinolnicotinat 148 X ilină 32, 698, 714, 1234 X ilitol 1259

1 108, 1111

Vasotec 892 Verapam il 29, 30, 38, 40, 44, 49, 56, 61 296, 610, 632, 709, 749, 868 Vesnarione 389, 390 V m cristină 1146 V irusul herpetic 361 V isken 851, 858 Vitam irte 1355 V itam ina В 394, 1234, 1264 - С 1224, 1234 - P 1224

Y Ypratropium

968 Z

Z aharină 1269 Z ahăr i27'0 Zalcibatine 381 Z estril 863 Zidovudine 38 S Zofenopril 863