Manual of Travel Medicine [4th Edition] 9789811372520

Provides essential information about pre-travel medicine Includes up-to-date maps for a wide range of infections Contain

1,141 85 6MB

English Pages 447 Year 2019

Report DMCA / Copyright

DOWNLOAD FILE

Polecaj historie

Manual of Travel Medicine [4th Edition]
 9789811372520

Table of contents :
Preface......Page 6
How to Use the Manual......Page 7
Contents......Page 9
Vaccine Terminology and Abbreviations......Page 19
1: Principles of Pre-travel Healthcare......Page 23
1.1 Understand the Epidemiology of Travel and Travel-Related Conditions......Page 24
1.3 Start Early......Page 25
1.5 Individualise Advice......Page 26
1.6.1 Travellers with Chronic Conditions......Page 27
1.7 Encourage Personal Responsibility for Safe Behaviour......Page 28
1.7.3 Environmental Exposures......Page 29
1.7.5 Substance Abuse......Page 30
1.7.7 Traffic Accidents......Page 31
1.7.10 Blood-Borne Infections......Page 32
1.8 Consider Costs......Page 33
1.10 Recommend a Medical Kit......Page 34
1.12 Provide Advice on Medications and Medical Devices......Page 36
Key Reading......Page 39
Required......Page 40
Recommended......Page 42
2.1.2 Delay in Vaccine Doses......Page 43
Interaction Between Vaccines and Blood Products......Page 45
2.1.5 Interchangeability of Vaccine Products......Page 47
2.1.6 Practical Aspects of Immunisation......Page 48
2.2.2 Epidemiology......Page 51
2.2.3 Vaccine......Page 52
2.2.4 Recommendations......Page 53
2.3.2 Background and Epidemiology: Tetanus......Page 54
2.3.3 Diphtheria- and Tetanus-Containing Vaccines......Page 55
2.4.2 Epidemiology......Page 58
2.4.3 Hepatitis A immunisation......Page 60
2.4.4 Combined Hepatitis A and B Immunisation......Page 66
2.4.5 Combined Hepatitis A and Typhoid Immunisation......Page 69
2.5.1 Disease......Page 70
2.5.2 Epidemiology......Page 71
2.5.3 Vaccines......Page 73
2.5.4 Recommendations......Page 77
2.6.1 Epidemiology......Page 80
Contraindications and Precautions......Page 81
2.6.3 Recommendations......Page 82
2.6.4 Avian Influenza......Page 83
Advice to Travellers......Page 84
2.7.1 Disease......Page 85
2.7.2 Epidemiology......Page 86
2.7.4 JE in Torres Strait and Northern Australia......Page 87
2.7.6 Risk Factors for Acquiring JE Infection During Travel to Asia......Page 92
2.7.8 JESPECT (IXIARO in the United States and Europe; IC51, Seqirus)......Page 93
2.7.9 IMOJEV (JE ChimeriVax, JE-CV, Sanofi-Aventis)......Page 94
2.7.10 Recommendations......Page 95
2.8.2 Vaccine......Page 97
2.9.1 Disease......Page 99
2.9.2 Epidemiology......Page 100
2.9.3 Annual Islamic Pilgrimage to Mecca and Medina in Saudi Arabia (the Hajj)......Page 101
Dosage and Administration......Page 102
Contraindications and Precautions......Page 103
2.9.5 Recommendations......Page 104
2.10.1 Background and Epidemiology......Page 105
2.10.2 Vaccines......Page 106
2.10.3 Recommendations......Page 107
2.11.1 Background and Epidemiology......Page 108
2.11.3 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, 23-Valent (23vPPV)......Page 109
2.11.4 Pneumococcal Conjugate Vaccine, 13-Valent (13vPCV)......Page 111
2.12.1 Epidemiology......Page 114
2.12.2 Inactivated Poliomyelitis Vaccine (Salk Type or IPV)......Page 116
2.12.3 Live Oral Poliomyelitis Vaccine (Sabin-Type or OPV)......Page 117
Contraindications and Precautions......Page 118
2.12.4 Recommendations for Travellers......Page 119
2.13.1 Disease......Page 120
2.13.2 Epidemiology......Page 123
2.13.3 Vaccines......Page 124
2.13.4 Pre-exposure Vaccination......Page 125
2.13.5 Post-exposure Treatment......Page 130
2.14.2 Vaccines......Page 137
2.15.1 Disease......Page 139
2.15.2 Epidemiology......Page 140
2.15.3 Austrian and German Vaccines......Page 141
2.15.5 Recommendations......Page 143
2.16.1 Disease......Page 144
2.16.3 Risk to Travellers and Expatriates......Page 145
2.16.4 Vaccine......Page 147
National Tuberculosis Advisory Committee (NTAC) Recommendations......Page 149
2.17.1 Disease......Page 151
2.17.2 Epidemiology......Page 152
Available Monovalent Vaccines......Page 153
2.17.4 Vi Polysaccharide Typhoid Vaccine......Page 154
2.17.5 Live Attenuated S. Typhi Oral Vaccine Ty2la (Vivotif Oral)......Page 155
2.17.7 Recommendations for Use of Typhoid Vaccines......Page 158
2.18.1 Varicella (Chickenpox): Background and Epidemiology......Page 160
2.18.2 Vaccines......Page 161
2.18.3 Herpes Zoster (Shingles): Background and Epidemiology......Page 164
2.18.4 Shingles (Zoster) Vaccine......Page 165
2.19.1 Disease......Page 168
2.19.3 Yellow Fever Vaccine (Stamaril)......Page 169
2.19.4 Recommendations......Page 174
2.19.5 Accreditation and Documentation......Page 178
2.2 Cholera......Page 179
2.4 Hepatitis A......Page 180
2.6 Influenza......Page 181
2.7 Japanese Encephalitis (JE)......Page 182
2.9 Meningococcal Disease......Page 183
2.11 Pneumococcal Disease......Page 184
2.13 Rabies......Page 185
2.15 Tick-Borne Encephalitis (TBE)......Page 186
2.17 Typhoid......Page 187
2.18 Varicella Zoster Virus......Page 188
2.19 Yellow Fever......Page 189
3.1 Introduction......Page 191
3.2 Preventive Measures......Page 194
3.2.2 Early Diagnosis and Treatment......Page 195
N,N-Diethylmetatoluamide (DEET)......Page 196
Permethrin......Page 198
Malaria Chemoprophylaxis Strategies......Page 199
Actions and Indications......Page 201
Side Effects......Page 202
Actions and Indications......Page 203
Side Effects......Page 204
Precautions and Contraindications......Page 205
Actions and Indications......Page 207
Contraindications......Page 208
Precautions and Contraindications......Page 209
Actions and Indications......Page 210
Dose......Page 211
Contraindications......Page 212
3.3.8 How to Choose Malarial Prophylaxis......Page 213
Step 2: Determine If Regimen Should Be Modified......Page 214
Children......Page 215
Recommendations for Expatriates and Long-Term Travellers......Page 216
Very Short-Term Travellers......Page 217
Epilepsy......Page 218
Liver Disease......Page 219
3.4 Standby Emergency Self-Treatment......Page 220
Use......Page 221
Use......Page 222
3.5 Summary......Page 223
Key Reading......Page 224
4.1 Incidence......Page 226
4.2 Aetiology......Page 227
4.3.1 General Measures......Page 229
Disinfectants......Page 230
4.3.4 Nonantibiotic Interventions......Page 231
4.4.1 Fluids......Page 232
Antimotility Drugs......Page 233
4.4.4 Controversies Regarding Initiation of Antibiotics......Page 234
4.4.5 When Should Antibiotics for Self-Treatment Be Advised?......Page 235
Azithromycin......Page 237
Choice of Antibiotic......Page 238
Giardia Lamblia......Page 239
4.4.9 Other Forms of Chronic Diarrhoea......Page 240
4.5 Chemoprophylaxis......Page 241
Key Reading......Page 242
5.2 Types of Activities......Page 244
5.2.3 Diseases Transmitted Via Recreational and Occupational Activities......Page 248
Transmission and Risks to Travellers......Page 249
Prevention......Page 250
Geographical Distribution......Page 251
Prevention......Page 252
Geographical Distribution......Page 253
Geographical Distribution......Page 254
Prevention......Page 255
Illness......Page 256
Geographical Distribution......Page 257
Illness......Page 258
Prevention......Page 259
Transmission and Risks to Travellers......Page 260
Illness......Page 261
Transmission and Risks to Travellers......Page 262
Illness......Page 263
Management of Potential Exposures......Page 264
Geographical Distribution......Page 265
Transmission and Risks to Travellers......Page 266
Illness......Page 267
Illness......Page 268
Illness......Page 269
Illness......Page 270
Illness......Page 271
Prevention......Page 272
Illness......Page 273
Geographical Distribution......Page 274
Transmission and Risk to Travellers......Page 275
Illness......Page 276
Illness......Page 277
Illness......Page 278
Illness......Page 279
Geographical Distribution......Page 280
Prevention......Page 281
Key Reading......Page 282
Hypoxia......Page 284
Pressure Changes......Page 285
6.2.1 Incidence and Risk Factors......Page 286
6.2.2 Symptoms and Progression......Page 287
Medications......Page 288
Dimenhydrinate (Dramamine)......Page 290
Pheniramine (Avil)......Page 291
6.2.4 Recommendations......Page 292
6.3 Jet Lag......Page 293
6.3.1 Preparation......Page 294
6.3.4 Melatonin......Page 296
Use......Page 297
6.4.1 Background......Page 298
6.4.3 What Are the Risks?......Page 299
6.4.4 Recommendations for Prevention......Page 300
6.5.2 Normal Symptoms at Altitude......Page 301
6.5.3 What Is Altitude Illness?......Page 302
6.5.5 Acute Mountain Illness (AMS)......Page 303
6.5.6 Severe Altitude Illness......Page 305
6.5.8 Prevention of Altitude Illness......Page 306
6.5.9 Preventive Medications......Page 307
Acetazolamide......Page 308
Other Agents......Page 309
Severe AMS, HAPE and HACE......Page 310
6.5.12 Pre-existing Medical Conditions......Page 312
Motion Sickness......Page 313
Altitude Illness......Page 314
Altitude Illness: Resources for Patients......Page 315
Obstetric Risk Factors......Page 316
24–36 Weeks’ Gestation......Page 317
7.1.5 Nausea and Vomiting......Page 318
Polio Vaccines......Page 319
Japanese Encephalitis (JE) Vaccines......Page 321
Chemoprophylaxis......Page 322
7.1.11 Food- and Water-Borne Illness......Page 323
7.1.12 Other Infections......Page 324
7.1.16 Contraception......Page 325
7.2 Children......Page 326
Routine Immunisations......Page 327
7.2.2 Travel-Specific Immunisation......Page 329
7.2.3 Japanese Encephalitis Vaccine......Page 330
Fluids and Food......Page 331
Antiemetic and Antimotility Drugs......Page 332
7.2.6 Malaria......Page 333
Antimalarial Drugs......Page 334
7.3 Older Travellers......Page 335
Increased Vulnerability......Page 336
7.3.4 Diminished Response to Vaccination......Page 337
7.3.6 Pre-travel Advice to Older Travellers......Page 339
7.4.1 Health Risks for Expatriates and Long-Term Travellers......Page 340
7.4.2 Preparation of Expatriates and Long-Term Travellers......Page 341
7.4.4 Baseline Health Assessment......Page 342
7.4.6 Culture Shock......Page 343
Hepatitis A......Page 344
Rabies......Page 345
7.4.8 Malaria Prevention......Page 346
7.4.11 Other Infectious Diseases......Page 347
7.5.1 Humanitarian Workers......Page 348
Pre-travel Considerations......Page 349
Travel-Related......Page 351
Health Items......Page 352
In-Country Considerations......Page 353
7.5.2 Health Workers......Page 354
Potential Risks......Page 355
Blood-Borne Infections......Page 356
7.6.2 Malaria......Page 357
7.6.6 Other Infections......Page 358
7.7.1 Patients with Coronary Artery Disease......Page 359
7.7.4 Malaria......Page 360
7.8.2 Fitness to Fly......Page 361
7.8.3 Before Travel......Page 362
7.9 Travellers with Diabetes......Page 363
7.9.1 General Advice......Page 364
7.9.2 Insulin Dosage......Page 365
7.10.1 General Considerations......Page 367
7.10.3 Immunisations......Page 368
7.10.4 Routine Immunisations......Page 369
7.10.5 Travel-Specific Immunisations......Page 372
7.10.6 Malaria......Page 374
7.10.7 Travellers’ Diarrhoea......Page 375
7.10.8 Other Infections......Page 376
7.11 The Immunocompromised Traveller......Page 377
Immunosuppressive Medication......Page 378
Transplantation......Page 379
7.11.3 Immunisation......Page 380
Specific Vaccines......Page 382
7.11.6 Travellers’ Diarrhoea......Page 384
7.12.1 Infections and Asplenia......Page 385
7.12.3 Antibiotic Prophylaxis......Page 386
7.12.4 Immunisation......Page 387
7.12.7 Spleen Australia......Page 388
7.13 Medical Tourism......Page 389
The Pregnant Traveller......Page 390
Older Travellers......Page 391
Humanitarian and Health Workers......Page 392
Travellers with Diabetes......Page 393
The Immunocompromised Traveller......Page 394
Medical Tourism......Page 395
8.1 Infections in Travellers......Page 396
8.1.1 Frequency of Illness Among Travellers......Page 397
8.1.2 History and Physical Examination......Page 398
Medications......Page 399
8.2.1 Fever......Page 400
8.2.3 Enteric Fever......Page 402
8.2.7 Diarrhoea......Page 403
8.2.8 Respiratory Infections......Page 404
8.2.9 Skin Problems......Page 405
8.2.11 Hepatitis......Page 406
8.4 The Returned Traveller Who Is Unwell/Febrile......Page 407
8.4.2 Initial Laboratory Tests to Consider in the Unwell/Febrile Traveller......Page 409
Key Reading......Page 410
9: Resources for Travel Health Information......Page 411
Guidelines Available in Printed or Web-Based Formats......Page 412
Subscription-Based Services......Page 413
Other Book Resources......Page 414
Websites for Regional Advice......Page 415
9.2 Resources Offering Up-to-Date Information on Changing Risks, Including Surveillance and Outbreak Information......Page 416
9.3 Resources for Travellers Themselves......Page 417
Appendix A: Common Travel Destinations......Page 419
Appendix B: Malaria Risk by Country and Recommendations for Chemoprophylaxis......Page 422
Appendix C: Vaccines: Route, Schedule, Lower Age Limit and Accelerated Regimens......Page 436
Appendix D: Vaccine Introduction and Use in Australia......Page 441
Key Reading......Page 447

Citation preview

Manual of Travel Medicine Joseph Torresi Sarah McGuinness Karin Leder Daniel O’Brien Tilman Ruff Mike Starr Katherine Gibney Fourth Edition

123

Manual of Travel Medicine

Joseph Torresi • Sarah McGuinness Karin Leder • Daniel O’Brien Tilman Ruff • Mike Starr Katherine Gibney

Manual of Travel Medicine Fourth Edition 2019

Joseph Torresi Professor of Medicine Infectious Diseases Physician University of Melbourne Department of Microbiology and Immunology The Peter Doherty Institute for Infection and Immunity The University of Melbourne Melbourne, VIC Australia Knox Private Hospital Melbourne, VIC Australia Epworth Eastern Hospital Melbourne, VIC Australia Austin Hospital Melbourne, VIC Australia Karin Leder Professor of Medicine, Infectious Diseases Physician Head of Infectious Disease Epidemiology School of Public Health and Preventive Medicine Monash University Melbourne, VIC Australia

Sarah McGuinness Infectious Diseases Physician Department of Infectious Diseases The Alfred Hospital and Monash University Melbourne, VIC Australia Lecturer Infectious Disease Epidemiology Unit School of Public Health and Preventive Medicine Monash University Melbourne, VIC Australia Daniel O’Brien Associate Professor Victorian Infectious Diseases Service Royal Melbourne Hospital Melbourne, VIC Australia Department of Infectious Diseases University Hospital Geelong Geelong, VIC Australia

Head of Travel Medicine and Immigrant Health Victorian Infectious Disease Service Royal Melbourne Hospital Peter Doherty Institute for Infection and Immunity Melbourne, VIC Australia

ISBN 978-981-13-7251-3    ISBN 978-981-13-7252-0 (eBook) https://doi.org/10.1007/978-981-13-7252-0 © Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2019 This work is subject to copyright. All rights are reserved by the Publisher, whether the whole or part of the material is concerned, specifically the rights of translation, reprinting, reuse of illustrations, recitation, broadcasting, reproduction on microfilms or in any other physical way, and transmission or information storage and retrieval, electronic adaptation, computer software, or by similar or dissimilar methodology now known or hereafter developed. The use of general descriptive names, registered names, trademarks, service marks, etc. in this publication does not imply, even in the absence of a specific statement, that such names are exempt from the relevant protective laws and regulations and therefore free for general use. The publisher, the authors, and the editors are safe to assume that the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of publication. Neither the publisher nor the authors or the editors give a warranty, expressed or implied, with respect to the material contained herein or for any errors or omissions that may have been made. The publisher remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations. This Springer imprint is published by the registered company Springer Nature Singapore Pte Ltd. The registered company address is: 152 Beach Road, #21-01/04 Gateway East, Singapore 189721, Singapore

Tilman Ruff, AO Associate Professor Nossal Institute for Global Health School of Population and Global Health The University of Melbourne Melbourne, VIC Australia International Medical Advisor Australian Red Cross (1996–2019) Founding Head of Travel Medicine at Fairfield and Royal Melbourne Hospitals Melbourne, VIC Australia

Mike Starr Paediatrician, Infectious Diseases Physician Consultant in Emergency Medicine Director of Paediatric Education Royal Children’s Hospital Melbourne Honorary Clinical Associate Professor University of Melbourne Melbourne, VIC Australia Katherine Gibney Infectious Diseases Physician, Public Health Physician and Senior Research Fellow The Austin Hospital, The Royal Melbourne Hospital, and The University of Melbourne, at The Peter Doherty Institute for Infection and Immunity Melbourne, VIC Australia

Preface

The first edition of the Manual of Travel Medicine was published in 1999 through the Victorian Infectious Diseases Service at the Royal Melbourne Hospital, when the discipline of travel medicine in Australia was only in its infancy. At that time, there were few high-quality travel medicine information and education resources available. The Manual of Travel Medicine was a response to a perceived need for an authoritative and up-to-date resource to support good travel medicine practice. The first edition was written by Allen Yung and Tilman Ruff who together pioneered the growth of travel medicine in Australia. An expanded second edition saw the inclusion of three new authors, Joseph Torresi, Daniel O’Brien and Karin Leder, and was published in 2004. This was followed by an extensively revised third edition in 2011 which saw the inclusion of further two authors, Mike Starr and Jim Black. With the increasing availability of many excellent travel health resources, it became essential to proceed with a fourth edition of the manual in order to deliver a concise up-todate travel medicine book. Travel medicine has changed significantly since 2004. In 2017, the World Tourism Organization reported that international tourist arrivals reached 1323 million, with a growth in international arrivals of 84 million compared to 2016. Almost ten million outbound trips were taken by Australians in 2017. A rising volume of travel is also being undertaken by high-risk groups, such as immunocompromised individuals including transplant recipients and HIV-positive people, the elderly, pregnant women and young children, which increase complexities surrounding health issues and disease risks. Travel medicine as a discipline has also evolved substantially, with an increasing body of knowledge in the international literature and the recognition of the need to make recommendations based on the best available evidence. Accordingly, there has been an intensified surveillance of health problems among travellers as well as a tremendous growth in original research in the field. Previous recommendations were often based on case reports, case series or small descriptive studies done by single institutions. Currently, more global and generalisable data is being analysed as a basis for updating travel advice. The research has been performed by large multicentre surveillance and collaborative networks such as the GeoSentinel Surveillance Network, TropNet Europe, EuroTropNet, CanTravNet in Canada and the US-based Boston Area Travel Medicine Network (BATMN). Comprehensive guidelines developed by the Centers for Disease Control (CDC) in Atlanta, the World Health Organization (WHO) and vii

Preface

viii

the International Society of Travel Medicine (ISTM) around the growing body of data have now become widely available. The explosion of travel health information is making it increasingly difficult to keep abreast of the latest advances in the field. The growing number of resources tends to complicate rather than simplify travel guidance, especially since there is lack of consensus between different resources on many aspects of travel health advice. For example, the European perspective on antimalarials is markedly different from the US perspective. There is also no national website providing detailed Australian consensus travel guidelines. For this fourth edition of the Manual of Travel Medicine, we retain the best features of its predecessors, with its focus being a user-friendly, practical handbook and desktop reference for travel health practitioners in Australasia. Two new authors, Sarah McGuinness and Katherine Gibney, joined the team, providing important contributions. The fourth edition remains a handy reference tool and not a comprehensive textbook. Recognising the controversies and different approaches advocated by different authorities, we endeavour to explain what we think and do. The Manual of Travel Medicine makes reference to advice given in other resources and provides practical recommendations on how to decide between various pretravel advice options. It is aimed at all Australian healthcare workers interested in and involved in the care of travellers, including doctors, nurses and pharmacists. All the information within the Manual of Travel Medicine has been extensively revised and updated with the latest data available in the literature. Recommendations, changes, guidelines and controversies on antimalarial prophylaxis, (including new drugs such as tafenoquine), Japanese encephalitis, pneumococcal, meningococcal, rabies and yellow fever vaccines are comprehensively discussed. The Manual’s prime objectives are to provide: • A clear reference for recommendations regarding immunisations, malaria prophylaxis and other key travel health areas • A practical approach to management of most issues that arise in the medical care of travellers

How to Use the Manual The Manual of Travel Medicine is designed to provide essential information about pretravel medicine. Its organisation reflects what is needed during a consultation, progressing from principles to: • • • •

Immunisation Prevention and management of malaria Prevention and management of travellers’ diarrhoea Specific infectious and non-infectious conditions that may require discussion

Preface

ix

• Specific groups of travellers • Health issues in returned travellers • Additional resources As in the previous editions, we summarise: • Our recommendations for common travel destinations • Immunisation and malaria recommendations by country We also include up-to-date maps for a wide range of infections. We have made every effort to ensure that the information contained in the Manual of Travel Medicine is accurate and current at the time of writing. Readers must be aware that in travel medicine—as in every field of medicine, but in this area more than in most—disease patterns, country requirements, available vaccines and drugs, and specific recommendations for their use frequently change over time. Thus, practitioners should supplement the Manual with other up-to-date authoritative information. Melbourne, VIC, Australia Melbourne, VIC, Australia  Melbourne, VIC, Australia  Parkville, VIC, Australia  Parkville, VIC, Australia  Parkville, VIC, Australia  Melbourne, VIC, Australia 

Joseph Torresi Sarah McGuinness Karin Leder Daniel O’Brien Tilman Ruff Mike Starr Katherine Gibney

Contents

1 Principles of Pre-travel Healthcare����������������������������������������������������������   1 1.1 Understand the Epidemiology of Travel and Travel-­Related Conditions������������������������������������������������������������   2 1.2 Provide Up-to-Date Information and Advice��������������������������������������   3 1.3 Start Early ������������������������������������������������������������������������������������������   3 1.4 Allow Sufficient Time for the Consultation����������������������������������������   4 1.5 Individualise Advice ��������������������������������������������������������������������������   4 1.6 Identify High-Risk Travellers ������������������������������������������������������������   5 1.6.1 Travellers with Chronic Conditions����������������������������������������   5 1.7 Encourage Personal Responsibility for Safe Behaviour ��������������������   6 1.7.1 Food and Drink ����������������������������������������������������������������������   7 1.7.2 Insects ������������������������������������������������������������������������������������   7 1.7.3 Environmental Exposures ������������������������������������������������������   7 1.7.4 Animal Bites ��������������������������������������������������������������������������   8 1.7.5 Substance Abuse ��������������������������������������������������������������������   8 1.7.6 Sex������������������������������������������������������������������������������������������   9 1.7.7 Traffic Accidents ��������������������������������������������������������������������   9 1.7.8 Aquatic Injury ������������������������������������������������������������������������  10 1.7.9 Assaults ����������������������������������������������������������������������������������  10 1.7.10 Blood-Borne Infections����������������������������������������������������������  10 1.8 Consider Costs������������������������������������������������������������������������������������  11 1.9 Provide Supplementary Information��������������������������������������������������  12 1.10 Recommend a Medical Kit ����������������������������������������������������������������  12 1.11 Recommend Health Insurance������������������������������������������������������������  14 1.12 Provide Advice on Medications and Medical Devices ����������������������  14 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������  17 2 Immunisation���������������������������������������������������������������������������������������������  19 2.1 Introduction to Pre-travel Vaccination������������������������������������������������  19 2.1.1 Categories of Vaccines������������������������������������������������������������  19 2.1.2 Delay in Vaccine Doses����������������������������������������������������������  22 2.1.3 Simultaneous Administration of Different Vaccines��������������  24 2.1.4 Vaccine Interactions����������������������������������������������������������������  24 2.1.5 Interchangeability of Vaccine Products����������������������������������  26 2.1.6 Practical Aspects of Immunisation�����������������������������������������  27 xi

xii

Contents

2.2 Cholera������������������������������������������������������������������������������������������������  30 2.2.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  30 2.2.2 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  30 2.2.3 Vaccine������������������������������������������������������������������������������������  31 2.2.4 Recommendations������������������������������������������������������������������  32 2.3 Diphtheria and Tetanus ����������������������������������������������������������������������  33 2.3.1 Background and Epidemiology: Diphtheria ��������������������������  33 2.3.2 Background and Epidemiology: Tetanus��������������������������������  33 2.3.3 Diphtheria- and Tetanus-Containing Vaccines������������������������  34 2.4 Hepatitis A������������������������������������������������������������������������������������������  37 2.4.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  37 2.4.2 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  37 2.4.3 Hepatitis A immunisation ������������������������������������������������������  39 2.4.4 Combined Hepatitis A and B Immunisation ��������������������������  45 2.4.5 Combined Hepatitis A and Typhoid Immunisation����������������  48 2.4.6 Choice of Hepatitis A Vaccine������������������������������������������������  49 2.5 Hepatitis B������������������������������������������������������������������������������������������  49 2.5.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  49 2.5.2 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  50 2.5.3 Vaccines����������������������������������������������������������������������������������  52 2.5.4 Recommendations������������������������������������������������������������������  56 2.6 Influenza����������������������������������������������������������������������������������������������  59 2.6.1 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  59 2.6.2 Vaccine������������������������������������������������������������������������������������  60 2.6.3 Recommendations������������������������������������������������������������������  61 2.6.4 Avian Influenza ����������������������������������������������������������������������  62 2.6.5 Pandemic H1N1 Influenza (2009)������������������������������������������  64 2.7 Japanese Encephalitis (JE)������������������������������������������������������������������  64 2.7.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  64 2.7.2 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  65 2.7.3 Patterns of Transmission ��������������������������������������������������������  66 2.7.4 JE in Torres Strait and Northern Australia������������������������������  66 2.7.5 Travellers and Expatriates������������������������������������������������������  71 2.7.6 Risk Factors for Acquiring JE Infection During Travel to Asia��������������������������������������������������������������  71 2.7.7 Vaccines����������������������������������������������������������������������������������  72 2.7.8 JESPECT (IXIARO in the United States and Europe; IC51, Seqirus)����������������������������������������������������  72 2.7.9 IMOJEV (JE ChimeriVax, JE-CV, Sanofi-Aventis)����������������  73 2.7.10 Recommendations������������������������������������������������������������������  74 2.8 MMR��������������������������������������������������������������������������������������������������  76 2.8.1 Background and Epidemiology����������������������������������������������  76 2.8.2 Vaccine������������������������������������������������������������������������������������  76 2.9 Meningococcal Disease����������������������������������������������������������������������  78 2.9.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  78 2.9.2 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  79

Contents

xiii

2.9.3 Annual Islamic Pilgrimage to Mecca and Medina in Saudi Arabia (the Hajj) ������������������������������������������������������  80 2.9.4 Vaccines����������������������������������������������������������������������������������  81 2.9.5 Recommendations������������������������������������������������������������������  83 2.10 Pertussis����������������������������������������������������������������������������������������������  84 2.10.1 Background and Epidemiology����������������������������������������������  84 2.10.2 Vaccines����������������������������������������������������������������������������������  85 2.10.3 Recommendations������������������������������������������������������������������  86 2.11 Pneumococcal Disease������������������������������������������������������������������������  87 2.11.1 Background and Epidemiology����������������������������������������������  87 2.11.2 Vaccines����������������������������������������������������������������������������������  88 2.11.3 Pneumococcal Polysaccharide Vaccine, 23-Valent (23vPPV)����������������������������������������������������������������  88 2.11.4 Pneumococcal Conjugate Vaccine, 13-Valent (13vPCV)���������������������������������������������������������������  90 2.12 Poliomyelitis ��������������������������������������������������������������������������������������  93 2.12.1 Epidemiology��������������������������������������������������������������������������  93 2.12.2 Inactivated Poliomyelitis Vaccine (Salk Type or IPV)������������������������������������������������������������������  95 2.12.3 Live Oral Poliomyelitis Vaccine (Sabin-Type or OPV)����������  96 2.12.4 Recommendations for Travellers��������������������������������������������  98 2.13 Rabies��������������������������������������������������������������������������������������������������  99 2.13.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������  99 2.13.2 Epidemiology�������������������������������������������������������������������������� 102 2.13.3 Vaccines���������������������������������������������������������������������������������� 103 2.13.4 Pre-exposure Vaccination�������������������������������������������������������� 104 2.13.5 Post-exposure Treatment�������������������������������������������������������� 109 2.14 Rotavirus Infection������������������������������������������������������������������������������ 116 2.14.1 Background and Epidemiology���������������������������������������������� 116 2.14.2 Vaccines���������������������������������������������������������������������������������� 116 2.14.3 Recommendations������������������������������������������������������������������ 118 2.15 Tick-Borne Encephalitis (TBE)���������������������������������������������������������� 118 2.15.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������ 118 2.15.2 Epidemiology�������������������������������������������������������������������������� 119 2.15.3 Austrian and German Vaccines ���������������������������������������������� 120 2.15.4 Russian and Chinese Vaccines������������������������������������������������ 122 2.15.5 Recommendations������������������������������������������������������������������ 122 2.16 Tuberculosis���������������������������������������������������������������������������������������� 123 2.16.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������ 123 2.16.2 Epidemiology�������������������������������������������������������������������������� 124 2.16.3 Risk to Travellers and Expatriates������������������������������������������ 124 2.16.4 Vaccine������������������������������������������������������������������������������������ 126 2.16.5 Recommendations for BCG for travellers������������������������������ 128 2.17 Typhoid ���������������������������������������������������������������������������������������������� 130 2.17.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������ 130 2.17.2 Epidemiology�������������������������������������������������������������������������� 131

xiv

Contents

2.17.3 Vaccines���������������������������������������������������������������������������������� 132 2.17.4 Vi Polysaccharide Typhoid Vaccine���������������������������������������� 133 2.17.5 Live Attenuated S. Typhi Oral Vaccine Ty2la (Vivotif Oral)���������������������������������������������������������������� 134 2.17.6 New Conjugate S. Typhi Vaccines������������������������������������������ 137 2.17.7 Recommendations for Use of Typhoid Vaccines�������������������� 137 2.18 Varicella Zoster Virus�������������������������������������������������������������������������� 139 2.18.1 Varicella (Chickenpox): Background and Epidemiology ������������������������������������������������������������������ 139 2.18.2 Vaccines���������������������������������������������������������������������������������� 140 2.18.3 Herpes Zoster (Shingles): Background and Epidemiology ������������������������������������������������������������������ 143 2.18.4 Shingles (Zoster) Vaccine ������������������������������������������������������ 144 2.19 Yellow Fever �������������������������������������������������������������������������������������� 147 2.19.1 Disease������������������������������������������������������������������������������������ 147 2.19.2 Epidemiology�������������������������������������������������������������������������� 148 2.19.3 Yellow Fever Vaccine (Stamaril)�������������������������������������������� 148 2.19.4 Recommendations������������������������������������������������������������������ 153 2.19.5 Accreditation and Documentation������������������������������������������ 156 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������ 158 3 Malaria Prevention������������������������������������������������������������������������������������ 171 3.1 Introduction���������������������������������������������������������������������������������������� 171 3.2 Preventive Measures �������������������������������������������������������������������������� 174 3.2.1 Awareness of Risks ���������������������������������������������������������������� 175 3.2.2 Early Diagnosis and Treatment���������������������������������������������� 175 3.2.3 Minimising Exposure to Mosquitoes�������������������������������������� 176 3.3 Prophylactic Drugs������������������������������������������������������������������������������ 179 3.3.1 General Considerations���������������������������������������������������������� 179 3.3.2 Doxycycline���������������������������������������������������������������������������� 181 3.3.3 Mefloquine������������������������������������������������������������������������������ 183 3.3.4 Atovaquone-Proguanil (Malarone) ���������������������������������������� 187 3.3.5 Chloroquine/Hydroxychloroquine������������������������������������������ 189 3.3.6 Primaquine������������������������������������������������������������������������������ 190 3.3.7 Tafenoquine���������������������������������������������������������������������������� 191 3.3.8 How to Choose Malarial Prophylaxis ������������������������������������ 193 3.3.9 Special Situations�������������������������������������������������������������������� 195 3.4 Standby Emergency Self-Treatment �������������������������������������������������� 200 3.4.1 Artemether-Lumefantrine (Riamet/Coartem) ������������������������ 201 3.4.2 Atovaquone-Proguanil������������������������������������������������������������ 202 3.4.3 Steps to Take When Prescribing SBET���������������������������������� 203 3.5 Summary �������������������������������������������������������������������������������������������� 203 Key Readings ���������������������������������������������������������������������������������������������� 204 4 Travellers’ Diarrhoea�������������������������������������������������������������������������������� 207 4.1 Incidence �������������������������������������������������������������������������������������������� 207

Contents

xv

4.2 Aetiology�������������������������������������������������������������������������������������������� 208 4.3 Prevention ������������������������������������������������������������������������������������������ 210 4.3.1 General Measures������������������������������������������������������������������� 210 4.3.2 Water Treatment���������������������������������������������������������������������� 211 4.3.3 Vaccination������������������������������������������������������������������������������ 212 4.3.4 Nonantibiotic Interventions���������������������������������������������������� 212 4.4 Management of Travellers’ Diarrhoea������������������������������������������������ 213 4.4.1 Fluids�������������������������������������������������������������������������������������� 213 4.4.2 Food���������������������������������������������������������������������������������������� 214 4.4.3 Self-Treatment������������������������������������������������������������������������ 214 4.4.4 Controversies Regarding Initiation of Antibiotics������������������ 215 4.4.5 When Should Antibiotics for Self-Treatment Be Advised?���������������������������������������������������������������������������� 216 4.4.6 Antibiotic Options������������������������������������������������������������������ 218 4.4.7 Other agents���������������������������������������������������������������������������� 220 4.4.8 Self-Treatment for Prolonged Diarrhoea�������������������������������� 220 4.4.9 Other Forms of Chronic Diarrhoea ���������������������������������������� 221 4.5 Chemoprophylaxis������������������������������������������������������������������������������ 222 4.6 Managing Diarrhoea After Return������������������������������������������������������ 223 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������ 223 5 Non-vaccine-Preventable Infections �������������������������������������������������������� 225 5.1 Destination������������������������������������������������������������������������������������������ 225 5.2 Types of Activities������������������������������������������������������������������������������ 225 5.2.1 Infections Acquired Via Ingestion������������������������������������������ 229 5.2.2 Vector-Borne Diseases������������������������������������������������������������ 229 5.2.3 Diseases Transmitted Via Recreational and Occupational Activities���������������������������������������������������� 229 5.2.4 Diseases Transmitted Via Sexual or Parenteral Exposure������������������������������������������������������������ 230 5.3 Specific Infections������������������������������������������������������������������������������ 230 5.3.1 African Trypanosomiasis (‘Sleeping Sickness’)�������������������� 230 5.3.2 American Trypanosomiasis (Chagas’ Disease)���������������������� 231 5.3.3 Amoebiasis������������������������������������������������������������������������������ 232 5.3.4 Brucellosis������������������������������������������������������������������������������ 232 5.3.5 Buruli Ulcer���������������������������������������������������������������������������� 233 5.3.6 Chikungunya Virus������������������������������������������������������������������ 234 5.3.7 Ciguatera �������������������������������������������������������������������������������� 235 5.3.8 Cutaneous Larva Migrans (CLM)������������������������������������������ 237 5.3.9 Cysticercosis �������������������������������������������������������������������������� 237 5.3.10 Dengue Fever�������������������������������������������������������������������������� 238 5.3.11 Hepatitis C������������������������������������������������������������������������������ 241 5.3.12 Hepatitis E������������������������������������������������������������������������������ 242 5.3.13 Human Immunodeficiency Virus (HIV)���������������������������������� 243 5.3.14 Legionellosis (Legionnaires’ Disease)������������������������������������ 246

xvi

Contents

5.3.15 Leishmaniasis (Cutaneous and Visceral)�������������������������������� 246 5.3.16 Leptospirosis �������������������������������������������������������������������������� 247 5.3.17 Lyme Disease�������������������������������������������������������������������������� 248 5.3.18 Lymphatic Filariasis, Loiasis and Onchocerciasis������������������ 249 5.3.19 Melioidosis������������������������������������������������������������������������������ 250 5.3.20 MERS (Middle Eastern Respiratory Syndrome)�������������������� 251 5.3.21 Myiasis (Cutaneous) �������������������������������������������������������������� 252 5.3.22 Q Fever������������������������������������������������������������������������������������ 253 5.3.23 Rickettsial Infections�������������������������������������������������������������� 254 5.3.24 SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome)������������������������ 255 5.3.25 Schistosomiasis (‘Bilharzia’)�������������������������������������������������� 256 5.3.26 Strongyloidiasis���������������������������������������������������������������������� 258 5.3.27 Viral Haemorrhagic Fevers ���������������������������������������������������� 259 5.3.28 West Nile Fever���������������������������������������������������������������������� 260 5.3.29 Zika Virus�������������������������������������������������������������������������������� 261 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������ 263 6 Non-infectious Problems��������������������������������������������������������������������������� 265 6.1 Fitness to Fly�������������������������������������������������������������������������������������� 265 6.1.1 Air Travel�������������������������������������������������������������������������������� 265 6.1.2 Health Effects of Flying���������������������������������������������������������� 265 6.2 Motion Sickness���������������������������������������������������������������������������������� 267 6.2.1 Incidence and Risk Factors ���������������������������������������������������� 267 6.2.2 Symptoms and Progression���������������������������������������������������� 268 6.2.3 Prevention ������������������������������������������������������������������������������ 269 6.2.4 Recommendations������������������������������������������������������������������ 273 6.3 Jet Lag������������������������������������������������������������������������������������������������ 274 6.3.1 Preparation������������������������������������������������������������������������������ 275 6.3.2 During the Flight�������������������������������������������������������������������� 277 6.3.3 On Arrival ������������������������������������������������������������������������������ 277 6.3.4 Melatonin�������������������������������������������������������������������������������� 277 6.3.5 Hypnotics�������������������������������������������������������������������������������� 279 6.3.6 Drugs that Promote Alertness ������������������������������������������������ 279 6.4 Venous Thromboembolism ���������������������������������������������������������������� 279 6.4.1 Background ���������������������������������������������������������������������������� 279 6.4.2 Possible Predisposing Factors������������������������������������������������ 280 6.4.3 What Are the Risks?��������������������������������������������������������������� 280 6.4.4 Recommendations for Prevention������������������������������������������ 281 6.5 Altitude Illness������������������������������������������������������������������������������������ 282 6.5.1 Altitude Physiology���������������������������������������������������������������� 282 6.5.2 Normal Symptoms at Altitude������������������������������������������������ 282 6.5.3 What Is Altitude Illness?�������������������������������������������������������� 283 6.5.4 Incidence of Altitude Illness �������������������������������������������������� 284 6.5.5 Acute Mountain Illness (AMS)���������������������������������������������� 284 6.5.6 Severe Altitude Illness������������������������������������������������������������ 286 6.5.7 Warning Signs for Travellers�������������������������������������������������� 287

Contents

xvii

6.5.8 Prevention of Altitude Illness�������������������������������������������������� 287 6.5.9 Preventive Medications���������������������������������������������������������� 288 6.5.10 Treatment of Altitude Illness�������������������������������������������������� 291 6.5.11 Altitude Illness in Children���������������������������������������������������� 293 6.5.12 Pre-existing Medical Conditions�������������������������������������������� 293 References���������������������������������������������������������������������������������������������������� 294 7 Travellers with Special Needs ������������������������������������������������������������������ 297 7.1 The Pregnant Traveller������������������������������������������������������������������������ 297 7.1.1 Potential Contraindications to Travel�������������������������������������� 297 7.1.2 General Advice����������������������������������������������������������������������� 298 7.1.3 Air Travel�������������������������������������������������������������������������������� 298 7.1.4 Activities �������������������������������������������������������������������������������� 299 7.1.5 Nausea and Vomiting�������������������������������������������������������������� 299 7.1.6 Immunisation�������������������������������������������������������������������������� 300 7.1.7 Routine Immunisations ���������������������������������������������������������� 300 7.1.8 Travel-Specific Immunisations ���������������������������������������������� 302 7.1.9 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 303 7.1.10 Zika ���������������������������������������������������������������������������������������� 304 7.1.11 Food- and Water-Borne Illness ���������������������������������������������� 304 7.1.12 Other Infections���������������������������������������������������������������������� 305 7.1.13 Childbirth�������������������������������������������������������������������������������� 306 7.1.14 Breastfeeding�������������������������������������������������������������������������� 306 7.1.15 After Delivery ������������������������������������������������������������������������ 306 7.1.16 Contraception�������������������������������������������������������������������������� 306 7.2 Children���������������������������������������������������������������������������������������������� 307 7.2.1 Immunisations������������������������������������������������������������������������ 308 7.2.2 Travel-Specific Immunisation������������������������������������������������ 310 7.2.3 Japanese Encephalitis Vaccine������������������������������������������������ 311 7.2.4 Typhoid Vaccine���������������������������������������������������������������������� 312 7.2.5 Travellers’ Diarrhoea�������������������������������������������������������������� 312 7.2.6 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 314 7.2.7 Special Considerations������������������������������������������������������������ 316 7.3 Older Travellers���������������������������������������������������������������������������������� 316 7.3.1 Characteristics of Older Travellers ���������������������������������������� 317 7.3.2 Age-Related Vulnerability to Diseases ���������������������������������� 317 7.3.3 Greater Severity of Travel-Related Illnesses�������������������������� 318 7.3.4 Diminished Response to Vaccination�������������������������������������� 318 7.3.5 Increased Side Effects from Vaccination�������������������������������� 320 7.3.6 Pre-travel Advice to Older Travellers ������������������������������������ 320 7.4 Expatriates and Long-Term Travellers������������������������������������������������ 321 7.4.1 Health Risks for Expatriates and Long-Term Travellers�������� 321 7.4.2 Preparation of Expatriates and Long-Term Travellers������������ 322 7.4.3 The Pre-travel Assessment������������������������������������������������������ 323 7.4.4 Baseline Health Assessment �������������������������������������������������� 323 7.4.5 Psychosocial Assessment�������������������������������������������������������� 324

xviii

Contents

7.4.6 Culture Shock������������������������������������������������������������������������� 324 7.4.7 Immunisations������������������������������������������������������������������������ 325 7.4.8 Malaria Prevention������������������������������������������������������������������ 327 7.4.9 Diarrhoeal Diseases���������������������������������������������������������������� 328 7.4.10 Sexually Transmitted Infections �������������������������������������������� 328 7.4.11 Other Infectious Diseases ������������������������������������������������������ 328 7.4.12 Other Health Risks������������������������������������������������������������������ 329 7.4.13 Conclusion������������������������������������������������������������������������������ 329 7.5 Humanitarian and Health Workers������������������������������������������������������ 329 7.5.1 Humanitarian Workers������������������������������������������������������������ 329 7.5.2 Health Workers������������������������������������������������������������������������ 335 7.6 Travellers Visiting Friends and Relatives�������������������������������������������� 338 7.6.1 Pre-travel Advice�������������������������������������������������������������������� 338 7.6.2 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 338 7.6.3 Hepatitis A������������������������������������������������������������������������������ 339 7.6.4 Enteric Fever �������������������������������������������������������������������������� 339 7.6.5 Tuberculosis���������������������������������������������������������������������������� 339 7.6.6 Other Infections���������������������������������������������������������������������� 339 7.7 Travellers with Cardiovascular Problems ������������������������������������������ 340 7.7.1 Patients with Coronary Artery Disease ���������������������������������� 340 7.7.2 Severe Angina or Heart Failure���������������������������������������������� 341 7.7.3 Pacemakers ���������������������������������������������������������������������������� 341 7.7.4 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 341 7.8 Travellers with Chronic Lung Disease������������������������������������������������ 342 7.8.1 Air Travel�������������������������������������������������������������������������������� 342 7.8.2 Fitness to Fly�������������������������������������������������������������������������� 342 7.8.3 Before Travel�������������������������������������������������������������������������� 343 7.8.4 In-Flight Oxygen�������������������������������������������������������������������� 344 7.8.5 During Air Travel�������������������������������������������������������������������� 344 7.9 Travellers with Diabetes �������������������������������������������������������������������� 344 7.9.1 General Advice����������������������������������������������������������������������� 345 7.9.2 Insulin Dosage������������������������������������������������������������������������ 346 7.10 The HIV-Infected Traveller���������������������������������������������������������������� 348 7.10.1 General Considerations���������������������������������������������������������� 348 7.10.2 International Travel Restrictions�������������������������������������������� 349 7.10.3 Immunisations������������������������������������������������������������������������ 349 7.10.4 Routine Immunisations ���������������������������������������������������������� 350 7.10.5 Travel-Specific Immunisations ���������������������������������������������� 353 7.10.6 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 355 7.10.7 Travellers’ Diarrhoea�������������������������������������������������������������� 356 7.10.8 Other Infections���������������������������������������������������������������������� 357 7.10.9 Preparation for Possible Illness���������������������������������������������� 358 7.11 The Immunocompromised Traveller�������������������������������������������������� 358 7.11.1 Immunocompromised Patients and Travel������������������������������ 359 7.11.2 Types of Immunocompromised Travellers����������������������������� 359

Contents

xix

7.11.3 Immunisation�������������������������������������������������������������������������� 361 7.11.4 Household Contacts of Immunocompromised Persons���������� 365 7.11.5 Malaria Prevention������������������������������������������������������������������ 365 7.11.6 Travellers’ Diarrhoea�������������������������������������������������������������� 365 7.11.7 Other Health Hazards�������������������������������������������������������������� 366 7.11.8 Preparation for Possible Illness���������������������������������������������� 366 7.11.9 Travel Insurance���������������������������������������������������������������������� 366 7.12 The Splenectomised Traveller������������������������������������������������������������ 366 7.12.1 Infections and Asplenia���������������������������������������������������������� 366 7.12.2 Bacterial Infections ���������������������������������������������������������������� 367 7.12.3 Antibiotic Prophylaxis������������������������������������������������������������ 367 7.12.4 Immunisation�������������������������������������������������������������������������� 368 7.12.5 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 369 7.12.6 Tick Bites�������������������������������������������������������������������������������� 369 7.12.7 Spleen Australia���������������������������������������������������������������������� 369 7.13 Medical Tourism �������������������������������������������������������������������������������� 370 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������ 371 8 Health Issues in Returned Travellers ������������������������������������������������������ 377 8.1 Infections in Travellers������������������������������������������������������������������������ 377 8.1.1 Frequency of Illness Among Travellers���������������������������������� 378 8.1.2 History and Physical Examination������������������������������������������ 379 8.2 Clinical Syndromes���������������������������������������������������������������������������� 381 8.2.1 Fever���������������������������������������������������������������������������������������� 381 8.2.2 Malaria������������������������������������������������������������������������������������ 383 8.2.3 Enteric Fever �������������������������������������������������������������������������� 383 8.2.4 Viral Haemorrhagic Fevers (VHF) ���������������������������������������� 384 8.2.5 Dengue Fever, Chikungunya and Zika Virus�������������������������� 384 8.2.6 Rickettsial Infections�������������������������������������������������������������� 384 8.2.7 Diarrhoea�������������������������������������������������������������������������������� 384 8.2.8 Respiratory Infections������������������������������������������������������������ 385 8.2.9 Skin Problems ������������������������������������������������������������������������ 386 8.2.10 Neurological Infections���������������������������������������������������������� 387 8.2.11 Hepatitis���������������������������������������������������������������������������������� 387 8.3 Screening the Returned Traveller Who Is Well���������������������������������� 388 8.4 The Returned Traveller Who Is Unwell/Febrile���������������������������������� 388 8.4.1 Issues to Consider in the Unwell Returned Traveller ������������ 390 8.4.2 Initial Laboratory Tests to Consider in the Unwell/Febrile Traveller ���������������������������������������������� 390 References���������������������������������������������������������������������������������������������������� 391 9 Resources for Travel Health Information������������������������������������������������ 393 9.1 Resources Offering Greater Depth and Detail������������������������������������ 394 9.1.1 Resources for Advising the Traveller�������������������������������������� 394 9.2 Resources Offering Up-to-Date Information on Changing Risks, Including Surveillance and Outbreak Information������������������ 398

xx

Contents

9.3 Resources for Travellers Themselves�������������������������������������������������� 399 Appendix A: Common Travel Destinations ���������������������������������������������������� 401 Appendix B: Malaria Risk by Country and Recommendations for Chemoprophylaxis �������������������������������������������������������������������������������� 405 Appendix C: Vaccines: Route, Schedule, Lower Age Limit and Accelerated Regimens���������������������������������������������������������������� 419 Appendix D: Vaccine Introduction and Use in Australia ������������������������������ 425 Key Reading������������������������������������������������������������������������������������������������ 431

Vaccine Terminology and Abbreviations

Different vaccine components that are formulated together in the same presentation (vial or prefilled syringe) are listed separated by a ‘-’. Vaccines that are mixed by the immunisation provider before administration are listed separated by a ‘/’. Thus, the combined co-formulated hepatitis A and B vaccine is designated HA-HB, and the combined HA and typhoid vaccine, which is mixed by the provider, is designated HA/Vi. The paediatric vaccine DTPa-HB-IPV used to reconstitute lyophilised Hib vaccine is designated DTPa-HB-IPV/Hib. Vaccines of higher antigen content are designated by capitals; those containing the same antigens in substantially lower amounts are referred to using lower case. For example, paediatric diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine is designated DTPa, while the corresponding lower antigen vaccine for adolescent and adult use is designated dTpa. Antibody to a particular antigen ‘…’ is designated as ‘anti…’. For example, antibody to hepatitis B surface antigen is designated antiHBs, and antibody to hepatitis A is designated antiHA. ABL ADT AIH AMS antiHBc antiHBs ART AS AUC BCG bid CCV CDC

Australian bat lyssavirus Adsorbed diphtheria-tetanus vaccine Australian Immunisation Handbook Acute mountain sickness Hepatitis B core antibody Hepatitis B surface antibody Antiretroviral therapy Altitude sickness Area under the curve Bacillus Calmette-Guérin Twice daily Cell culture vaccine Centers for Disease Control and Prevention (US unless otherwise specified) CHF Congestive heart failure CLM Cutaneous larva migrans CMV Cytomegalovirus xxi

xxii

Vaccine Terminology and Abbreviations

cVDPV Circulating vaccine-derived poliovirus D Diphtheria DEET N,N-diethylmetatoluamide DHF Dengue haemorrhagic fever DSS Dengue shock syndrome dT Diphtheria-tetanus vaccine (adult formulation) DT Diphtheria-tetanus vaccine (paediatric) dTpa Diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (lower-dose adolescent/adult formulation) DTPa Diphtheria-tetanus-acellular pertussis vaccine (higher-dose paediatric formulation) DVT Deep vein thrombosis EBV Epstein-Barr virus ELISA/EIA Enzyme-linked immunosorbent assay EIA U ELISA units ERIG Equine rabies immunoglobulin ETEC Enterotoxigenic Escherichia coli FHA Filamentous haemagglutinin GBS Guillain-Barré syndrome GMT Geometric mean titre (the antilog of the mean of the logs of a set of antibody titres) HA Hepatitis A HACE High-altitude cerebral oedema HAPE High-altitude pulmonary oedema HB Hepatitis B HbOC Hib PRP conjugated to non-toxic diphtheria mutant protein CRM197 HBsAg Hepatitis B surface antigen HDCV Human diploid cell (rabies) vaccine Hib Haemophilus influenzae type b HIV Human immunodeficiency virus HPV Human papilloma virus HZ Herpes zoster ID Intradermal IG Immunoglobulin (normal unless otherwise specified) IM Intramuscular INR International normalised ratio IPD Invasive pneumococcal disease IPV Inactivated polio vaccine IU International units JE Japanese encephalitis LT-ETEC Heat-labile toxin-producing enterotoxigenic Escherichia coli MenACWY 4-valent ACYW135 meningococcal conjugate vaccine MenCCV Meningococcal C conjugate vaccine 4vMenPV 4-valent (ACYW135) meningococcal polysaccharide vaccine μg Microgram

Vaccine Terminology and Abbreviations

xxiii

mg Milligram MMR Measles-mumps-rubella vaccine MMRV Measles-mumps-rubella-varicella vaccine NHMRC (Australian) National Health and Medical Research Council NHIG Normal human immunoglobulin NIP National Immunisation Program OMP Outer membrane protein OPV Oral polio vaccine ORS Oral rehydration solution Pa Acellular pertussis vaccine PCECV Purified chick embryo cell (rabies) vaccine PCV Pneumococcal conjugate vaccine PDEV Purified duck embryo cell (rabies) vaccine PE Pulmonary embolism PEP Post-exposure prophylaxis Pf Plasmodium falciparum Pv Plasmodium vivax PI Product information PPD Purified protein derivative (of Mycobacterium tuberculosis) PPV Pneumococcal polysaccharide vaccine (23-valent) PRN Pertactin PRP Polyribosylribitol phosphate (outer polysaccharide and major virulence factor of Hib) PRP-OMP Hib vaccine in which PRP is conjugated to meningococcal group B OMP PRP-T Hib vaccine in which PRP is conjugated to tetanus toxoid PS Polysaccharide PT Pertussis toxin PVRV Purified Vero cell rabies vaccine qid Four times a day rCTB Recombinant cholera toxin B subunit RIG Rabies immunoglobulin RR Relative risk SARS Severe acute respiratory syndrome SBET Standby emergency treatment SC Subcutaneous STI Sexually transmitted infection T Tetanus TB Tuberculosis TBE Tick-borne encephalitis TD Travellers’ diarrhoea TGA Therapeutic Goods Administration, Australian regulatory authority for medicines and medical devices TST Tuberculin skin test Ty Typhoid

xxiv

Vaccine Terminology and Abbreviations

VAPP Vaccine-associated paralytic poliomyelitis VDPV Vaccine-derived poliovirus VFR Visiting friends and relatives VHF Viral haemorrhagic fever Vi Vi capsular polysaccharide of Salmonella Typhi VTE Venous thromboembolism VV Varicella vaccine VZ Varicella-zoster WC/rBS Whole cell/recombinant B subunit WHO World Health Organization WTO World Travel Organization YF Yellow fever YEL-AND Yellow fever vaccine-associated neurotropic disease YEL-AVD Yellow fever vaccine-associated viscerotropic disease

1

Principles of Pre-travel Healthcare

Each year, Australians undertake more than ten million overseas departures. While there are few published data on the proportion of travellers seeking pre-travel advice, it is known that many at-risk travellers fail to make a pre-travel visit to a doctor. A survey of Australian travellers by the Travel Health Advisory Group in 2002 showed that of 500 travellers, 69% did not seek professional advice, 27% saw a general practitioner and 4% attended a travel-medicine clinic. Similarly, a cross-­ sectional survey conducted among 2101 travellers at the departure lounges of five airports in Australia and Asia (Singapore, Kuala Lumpur, Taipei, Melbourne, Seoul) en route to a destination in Asia, Africa or South America, found that only 31% sought pre-travel health advice. In view of the potential health hazards facing travellers, it is clear that more public education about the importance of obtaining health advice before travelling is needed. However, it is difficult to assess the impact of pre-travel advice accurately, as self-selection for advice is likely on the basis of higher individual risk from pre-­ existing illness or from travel to a high-risk destination. Even when correct health advice is given, recall of the advice by travellers is variable, and adherence with recommendations is not assured. An important part of pre-travel advice is a health risk assessment of the trip. The assessment balances characteristics of the traveller (age, underlying health conditions, medications and immunisation history) with details of the planned trip (season of travel, itinerary, duration and planned activities). Provision of comprehensive pre-travel healthcare involves advice on measures to prevent infectious diseases during travel, as well as strategies to improve personal safety and avoid environmental risks. Therefore, pre-travel visits should include a discussion of vaccine-­ preventable illness, prevention and self-treatment of travellers’ diarrhoea, avoidance of insect and animal bites, malaria chemoprophylaxis (where relevant) and advice on risk behaviour modification, including trauma avoidance and safe sex practices. Each traveller must be considered individually, but there are several common themes and principles that underpin sound, consistent and high-quality health

© Springer Nature Singapore Pte Ltd. 2019 J. Torresi et al., Manual of Travel Medicine, https://doi.org/10.1007/978-981-13-7252-0_1

1

2

1  Principles of Pre-travel Healthcare

advice for travel. Those advising travellers should be familiar with these principles, have a good working knowledge of travel medicine issues and know when and how to access up-to-date information. Our principles for pre-travel care are outlined in this chapter.

1.1

 nderstand the Epidemiology of Travel and Travel-­ U Related Conditions

The most common travel destinations for Australian travellers are New Zealand, Asia (particularly Indonesia, Thailand, China, Singapore, Japan, India and Vietnam), the United States, Europe (especially the United Kingdom) and Fiji. The Middle East, Latin America and Africa are visited proportionately less commonly by Australians, although travel to these regions has been increasing over recent years. Travel-related conditions may also occur during or following domestic travel within Australia. Travellers are exposed to many infectious and non-infectious health risks. In an often-cited 1987 study among Swiss-German travellers, 1–5% of international travellers sought medical attention, 0.01–0.1% required emergency medical evacuation and 1 in 100,000 died. Cardiovascular disease and trauma are recognised as the most frequent causes of death in travellers; however, infection-related deaths are considered more readily preventable. Risks and types of infection vary greatly depending on the exact geographical locations visited, the circumstances of travel and the time of the year during which exposure occurs. Likely exposures will differ among travellers, long-term visitors and local residents. The type of accommodation and the recreational or occupational activities performed also influence the likely diseases encountered. Acquisition of some infections requires exposure to insect bites, animals, contaminated soil, infected water or sexual encounters. Further exploration of exposure-related risk and pertinent features of the exposure history are outlined in Chap. 5. A significant proportion of all travellers develop at least one travel-related illness. A number of these are serious, and many are potentially preventable. Symptoms may occur during travel or after return. Travellers’ diarrhoea is the most common travelrelated illness, affecting 30–80% of travellers, and malaria is the most ­common serious infection. Multiple illnesses may coexist in one patient. A discussion of the risk of individual infections appears in the subsequent chapters. As discussed further in Chap. 8, the development of a differential diagnosis in an unwell returned traveller requires knowledge of the geographical distribution of various diseases, their incubation periods and modes of transmission; these may be at least as important in providing clues as the clinical features. A detailed knowledge of disease epidemiology is therefore required to individualise pre-travel health advice and to provide appropriate care for returned travellers. Antimicrobial resistance is a growing global public health threat, and it is now well recognised that international travel is a risk factor for the acquisition of drug-­ resistant organisms. While many drug-resistant organisms can potentially be acquired

1.3  Start Early

3

during travel, there has been increasing recent interest in, and concern regarding, the acquisition of multidrug-resistant (MDR) Gram-negative organisms, particularly the Enterobacteriaceae group, which includes E. coli and K. pneumoniae. The risk of gastrointestinal tract colonisation with MDR Enterobacteriaceae varies according to the region of travel but has been reported to exceed 90% in travellers to some destinations. Travellers to South Asia have a greater risk of acquisition than travellers to other regions. Key risk factors for colonisation include diarrhoeal illness, antibiotic exposure and hospitalisation or local healthcare utilisation while travelling. While acquisition of drug-resistant organisms is typically silent (asymptomatic) and transient (with most travellers clearing carriage within 3 months of return), persistent colonisation beyond 12 months has been reported, as has transmission to household contacts. In those who are colonised, subsequent infections have a higher risk of being due to resistant organisms and may not respond to usual antibiotic therapy. Screening for colonisation with MDR Enterobacteriaceae is not routinely recommended, but may be performed in recently returned travellers who are admitted to hospital or scheduled for major surgery, an invasive procedure or biopsy. Patients presenting with signs or symptoms of bacterial infection within 6–12 months of return from travel should have appropriate clinical specimens collected before antibiotic therapy is initiated. Data on antimicrobial use and resistance worldwide are freely available on the Resistance Map website (https://resistancemap.cddep.org/).

1.2

Provide Up-to-Date Information and Advice

An increasing number of information sources for pre-travel advice are available. Disease and antimicrobial drug resistance patterns, prophylactic recommendations and drug or vaccine availability can change, so it is advisable to check reputable online information sources. Useful sources of travel-related information are discussed in Chap. 9.

1.3

Start Early

Travel health advice can never be sought too early. Last minute pre-travel consultations may impose significant constraints on ideal practice. For example, some vaccine schedules require multiple doses over a period of 6 months or more, the administration of some drugs and vaccines should be spaced, and it tends to take a few weeks after the last dose of vaccine to reach optimal immunity. Also, it is advisable to begin some medications, such as mefloquine prophylaxis, a few weeks before travel to allow steady-state levels to be achieved and to monitor for potential side effects before departure. Sometimes travellers change their itinerary or destination(s) or decide not to travel on the basis of medical advice. Disruption can be minimised if travellers seek advice and make informed choices early.

4

1  Principles of Pre-travel Healthcare

Travellers should be encouraged to present for travel health advice at least 4–6 weeks before departure. Travellers with complex medical problems, those undertaking high-risk activities and those planning prolonged stays should be encouraged to seek advice as early as possible.

1.4

Allow Sufficient Time for the Consultation

A pre-travel consultation for an experienced traveller who is well known to the travel medicine practitioner and is embarking on a simple trip may only take a few minutes. However, most take at least 15 min. In our referral clinics, we generally allow 30 min for individuals and couples and 1 h for families or groups of more than two. Sometimes multiple visits are required. The administration of vaccines requires additional time, and it is recommended that vaccinated persons remain close by for at least 15 min in case of an immediate adverse event. For those travelling with young children, especially for prolonged periods, it may be easier to involve only the parents in the initial consultation. A detailed immunisation plan for the child(ren) can be formulated then, and a separate visit with the children can follow. This enables parents to concentrate; avoids long waits with impatient, exasperated, tired or hungry children; and minimises build-up of anxiety before immunisations.

1.5

Individualise Advice

Advice needs to be tailored to the traveller, their itinerary and their planned activities. A pregnant woman, a healthy adolescent and a person living with HIV going to the same destination will need different advice. Some disease risks are focal; for example, someone visiting Bangkok or one of the popular coastal resorts in southern Thailand is essentially at no risk of malaria, whereas a traveller staying overnight in hill tribe areas of northern Thailand is at risk. Most travel clinics ask travellers to complete a questionnaire prior to their consultation to obtain information to help to guide risk assessment and management. It generally includes the following items: • Traveller characteristics (including demographic data) –– Age –– Pregnancy (actual, possible or planned) –– Medical history, including conditions that may influence susceptibility to or severity of infections (e.g. splenectomy), conditions that may potentially require emergency treatment (e.g. asthma, diabetes or epilepsy) or prophylaxis (e.g. thromboembolism, altitude sickness) or history of mental illness, central nervous system disease or cardiac problems (important considerations in malaria prophylaxis) –– Past history of jaundice/hepatitis, sexually transmitted infections (STIs) and travel-related illnesses such as malaria, dengue and travellers’ diarrhoea

1.6  Identify High-Risk Travellers

5

–– Current medications, including those that might require additional documentation (e.g. insulin or adrenaline) –– Drug allergies and prior experience of antimalarial drugs –– Full immunisation history • Travel details –– Detailed itinerary, not only of countries but regional details –– Duration of stay –– Reason for travel –– Planned activities, especially activities that may result in injury or pose additional risks if undertaken in remote areas –– Likelihood of itinerary changing and likely alternatives –– Type of accommodation –– Season

1.6

Identify High-Risk Travellers

Particular care should be taken to identify travellers whose planned trip puts them at increased risk of illness. They include: • • • • •

Travellers with chronic conditions Travellers who are immunocompromised Young children or the elderly Pregnant travellers Expatriates and travellers on extended trips to developing countries, particularly if remote from good medical care • Backpackers • Visiting friends and relatives (VFR) travellers (see Chap. 7, Sect. 7.6) Asthma and mental health problems are the most frequent conditions requiring repatriation on medical grounds among long-term Australian overseas development workers. While most travellers’ needs can be met by a knowledgeable general practitioner (GP) or nurse practitioner, high-risk travellers require a good deal of time and should generally be referred to, or at least discussed with, an infectious diseases physician or an experienced travel medicine practitioner. Details regarding the management of these travellers are addressed in Chap. 7. Some general recommendations for travellers with chronic conditions are set out below.

1.6.1 Travellers with Chronic Conditions To help patients with chronic conditions be well prepared for their journey, travel medicine practitioners should: • Conduct a thorough pre-departure review to ensure the condition is optimally controlled, the patient has a good understanding of his/her condition and its monitoring (particularly what to do if the condition becomes unstable) and that a

6





• •



1  Principles of Pre-travel Healthcare

clear emergency plan has been developed, documented and understood by the patient. Provide a detailed letter on a clinic letterhead with contact details in case further information is required; the letter should outline the history of the condition and any complications, its current status and treatment and, if appropriate, copies of recent test results (e.g. ECG for cardiac patients). Ensure the patient has ample quantities of medications and any needed equipment (e.g. blood glucose monitoring equipment, peak expiratory flow meter); copies of prescriptions may help allay concern about possible customs difficulties (which we have rarely encountered for legitimate medical items). Provide name and contact details of an overseas colleague who can arrange continuing care (if appropriate). Encourage patients to become familiar with local medical resources at their destination (especially for long-term travellers or expatriates) and ensure that at least one other person is aware of their condition, what to do and who to call in the event of an emergency. Encourage patients to take out appropriate health insurance, including cover for emergency medical assistance.

Patients who are under specialist care should generally consult both their general practitioner and their specialist/s before travelling. If their condition is severe or unstable, they should discuss proposed travel with their specialist before making any bookings.

1.7

Encourage Personal Responsibility for Safe Behaviour

Safe behaviour can prevent more travel-related illness and deaths than specific vaccines and prophylactic drugs, important as these are. Personal responsibility should be encouraged. Emphasise health promotion, illness prevention and appropriate care of illness or injury should it occur. Although it is common and tempting for travel medicine practitioners to focus on immunisations and medication, discussion of safe behaviour is a critical part of good travel medicine practice. As in other areas of patient education and behaviour change, the following elements are vital to promoting risk reduction through safe behaviour: • • • •

Ensuring sufficient knowledge of risks and of the means to minimise them Personalising risks Highlighting personal responsibility in minimising risks to self and others Reinforcing the importance of consistent safe behaviour (e.g. wearing seat belts all the time, ensuring every sexual contact is safe)

1.7  Encourage Personal Responsibility for Safe Behaviour

7

Key areas for safe behaviour that require education of the traveller include: • • • • • • •

Safe food and drink choices Insect avoidance Environmental and animal exposures Substance abuse Sexual encounters Injury Blood-borne infections

Many of these issues and how to avoid potential disease exposure are discussed further in subsequent chapters, but they will be briefly addressed here.

1.7.1 Food and Drink Eating and drinking safely to minimise the risk of enteric infections is discussed in detail in Chap. 4. While the risk reduction measures outlined are presumably effective if applied consistently and rigorously, the difficulties in their consistent application are considerable. One classic 1985 study of Swiss travellers found that 98% had transgressed one or more dietary guidelines of which they had been informed within 3 days of arriving in Kenya or Sri Lanka.

1.7.2 Insects Many infectious diseases are transmitted by biting insects. While mosquitoes predominate, a large variety of other insects, including ticks, mites, flies, fleas, sandflies, lice and triatomine bugs, can transmit disease. Although these insects differ widely in their ecology and biting habits, the same preventive measures are effective against virtually all of them: sleeping in screened accommodation or under a mosquito net (preferably permethrin impregnated); covering up with long sleeves and long pants; and applying DEET-containing repellent to exposed skin. Permethrin impregnation of clothing and bed sheets is an additional protective measure. See Chap. 3 for more information on DEET and permethrin.

1.7.3 Environmental Exposures Travellers should avoid walking with bare feet and should instead wear sandals or sneakers because some parasites enter the body through skin contact with

8

1  Principles of Pre-travel Healthcare

contaminated soil. Tourists should avoid swimming at beaches that might be contaminated with human sewage or animal faeces, as this can be a source of many infections. Contact with fresh water may enable transmission of some infections, including schistosomiasis and leptospirosis. Thus, it is advisable for travellers to avoid swimming, wading, canoeing or rafting in fresh water in areas where these infections are endemic. Exposure to soil, excavations and caves may also be a source of endemic fungal infections; whenever possible, tourists should avoid dust exposure in contaminated areas.

1.7.4 Animal Bites All travellers, especially those going to rabies-endemic areas, should be aware of the importance of avoiding animal bites or scratches. Interactions with animals, such as feeding, patting and playing with them, should be minimised. Risks can include camel bites while riding them! All wounds should be cleaned immediately and dressed appropriately to prevent secondary infection; some (e.g. dog and cat bites) may need prophylactic antibiotics. Additional preventive advice for travellers to areas with rabies includes: • Appropriate exposure site management—immediate and thorough washing of wound or saliva-contaminated mucous membrane with copious amounts of water and soap and application of an antiseptic such as iodine if available. • Medical consultation regarding post-exposure rabies prophylaxis (PEP) should be sought as soon as possible, preferably within 48 h. Returned travellers commonly present for rabies PEP days, weeks or occasionally months after a rabies-prone bite. PEP is generally indicated irrespective of how long it has been since the bite but should ideally be sought as soon as possible after the potential exposure. Pre-exposure rabies vaccination should be offered to all travellers to rabies-­ endemic areas. In practice, uptake is limited by high cost. Children in particular should be targeted for pre-travel rabies vaccination, as they are more likely to interact with animals and less likely to report if a scratch or bite has occurred (see Chap. 2, Sect. 2.13).

1.7.5 Substance Abuse Travel, particularly holiday travel, to an environment where anonymity is likely is often associated with a sense of freedom from the usual social, work-related, family and cultural constraints. This, combined with a variety of often appealing and inexpensive temptations, leads to increased risk-taking behaviour by many travellers. This particularly applies to sex, substance abuse and activities involving risk of injury.

1.7  Encourage Personal Responsibility for Safe Behaviour

9

Alcohol and marijuana abuse are associated with an increased risk of injury and unsafe sex, and injecting drug use may pose significant infection risk, particularly with blood-borne infections. Expatriates are at risk of alcohol abuse, particularly in environments where alcohol is cheap, socially acceptable and readily available and where social outlets may be limited.

1.7.6 Sex Studies show that the likelihood of having sex with a new partner increases with travel duration and travel frequency. Business travellers, VFRs, backpackers and those travelling alone or with friends are more likely to have sex with new partners than other types of travellers. Studies of sexual behaviour during travel consistently indicate that only 30–50% travellers engaging in casual sex use condoms; travellers who expect sex and plan for it are more likely to use condoms. Sexual safety should be a routine issue for discussion during the travel health consultation. Travel health providers should encourage travellers to carry condoms on the basis of possibility, not intent, so that they are readily on hand and are of reliable quality if needed. Travellers should be educated about the availability of post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection and the need to seek urgent medical attention in the event of a potential HIV exposure (e.g. in the case of sexual assault or unsafe consensual sex, especially in areas where HIV is highly endemic). PEP should preferably be received within 12 h, as this is when it will be most effective, but may be given up to 72 h post exposure. Travellers who are likely to be at high risk of HIV exposure should be educated about and offered pre-exposure prophylaxis (PrEP) against HIV (see Chap. 5, Sect. 5.3).

1.7.7 Traffic Accidents The most common cause of travel-related death is trauma, mostly related to traffic accidents. In most developing countries, the accident rate per kilometre is substantially higher than in Australia. Vehicles and tyres are often poorly maintained; seat belts are often missing or of poor quality; roads are often poorly maintained, poorly lit and crowded with people and animals; and road rules are often not well observed. In addition, travellers often take risks they would never contemplate in Australia (e.g. not wearing seat belts, riding motorcycles without appropriate training, helmets and protective clothing, drinking and driving and riding in the back of open vehicles). The highest risk is associated with motorcycles, and travellers should be discouraged from using them. Not only are the risks of a crash-related injury increased when travelling in developing countries, but the consequences of an injury may be greater. Good emergency medical care may be difficult or impossible to obtain locally, and considerable delays may occur. An injury that may not be serious with good emergency care may become

10

1  Principles of Pre-travel Healthcare

serious when care is delayed. For travellers, avoidance of trauma is the most important way to minimise the possible need for blood transfusion. Finally, there are often significant risks of personal injury from bystander violence following accidents. Travellers should: • Travel in vehicles which are of good condition, particularly in terms of brakes, tyres and lights. • As much as possible, travel in vehicles in which seat belts are fitted, functional and worn at all times. • Avoid driving or travelling on buses at night. • Avoid excessive speed. • Not drink and drive. • Avoid motorcycles or, if this is not possible, ensure they are experienced riders and have a high-standard helmet and protective clothing.

1.7.8 Aquatic Injury The second most common cause of life-threatening injury in travellers is aquatic injury, including drowning. This often relates to travellers being unfamiliar with local conditions, overestimating their capabilities or undertaking aquatic activities while intoxicated.

1.7.9 Assaults Expatriates and travellers may have concerns about the risk of being assaulted. Assault can have severe and persistent physical and mental consequences, particularly if it has a sexual element, and is an important health issue. • Advise travellers not to walk alone in remote areas, back streets or beaches, where there may be risk of personal attack. • Valuables, passports, tickets and money should be left at home or deposited in hotel safes, and a money belt should be used for essential items.

1.7.10 Blood-Borne Infections Hospitalisation for any type of injury may be associated with a significant risk of nosocomial infection, in part through blood transfusion. Most developing countries screen donated blood for HIV and hepatitis B, but this may not be consistently or reliably performed. In addition, few developing countries screen for hepatitis C (with an estimated global prevalence of 3%). In some countries, screening for malaria, syphilis and trypanosomiasis may also be relevant.

1.8  Consider Costs

11

Blood-borne infections also pose a risk during other medical and dental procedures, injecting drug use, contact sports, first aid, healthcare work, tattooing, acupuncture, scarification and any other skin-piercing activity. This is particularly the case for hepatitis B, the most contagious blood-borne virus. Those likely to be involved in any of the above should be vaccinated against hepatitis B. In many parts of the world, safety of procedures and quality of infection control practice cannot be assumed. Elective surgery, dental work and childbirth should preferably be undertaken under optimal conditions. Travellers should enquire and reassure themselves about the sterility of instruments and equipment used for any procedure they undergo, particularly in resource-­limited environments. Often, travellers can ask to see a new needle and syringe being removed from their packaging. For long-term travellers and expatriates in remote and resource-limited areas, a comprehensive medical kit, including items such as needles and syringes, suture material, intravenous cannulas and giving sets, can be carried. The risks of nosocomial blood-borne infection can be minimised if travellers are up-to-date with routine screening tests and any clinically indicated measures, by having a dental check before travel and, for long-term travellers and expatriates, having a comprehensive pre-departure medical examination. Whenever possible, oral medication should be used in preference to injectables in settings where infection-­control practice is dubious. For those at significant risk of occupational HIV exposure (e.g. healthcare workers in areas with high HIV endemicity), carrying a post-exposure prophylaxis antiretroviral starter pack is strongly recommended in case of potential HIV exposures. Specific advice regarding drug regimen and indications should be sought from medical practitioners experienced in HIV care. The cost of the medication will not be covered under the PBS and will need to be borne by the individual or the employer.

1.8

Consider Costs

Pre-travel health advice, with comprehensive immunisations and malaria prophylaxis, may not be cheap. For example, an adult being posted to Africa on a long-term expatriate assignment may require up-to-date immunisations against diphtheria/tetanus, polio, hepatitis A and B, yellow fever, typhoid, meningococcal disease, rabies and measles-mumps-rubella (total cost may be over $750), as well as antimalarial prophylaxis (an additional $250 or so per year). Responsible employers will cover these and other health costs. However, many individual travellers have limited budgets and do not expect to pay the high prices required for comprehensive pre-travel prophylaxis. It may be helpful to highlight that for most travellers, the cost of health preparations is relatively small compared to the total cost of their trip (which is rarely less than several thousand dollars). Additionally, most immunisations provide protection

12

1  Principles of Pre-travel Healthcare

over at least a few years; some, such as yellow fever, hepatitis A and B vaccines provide long-term protection. Thus, immunisations should be regarded as a longterm investment in health, providing protection not only for the current trip but also for future trips. Convincing travellers of the benefits of indicated health preparations, and helping them choose the most useful interventions within a restricted budget, are an inevitable part of the travel health adviser’s role. At a minimum, most travellers should be vaccinated against diphtheria/tetanus, measles, polio and hepatitis A. Travel health providers should be familiar with the costs of items they prescribe. Some vaccines, such as rabies and Japanese encephalitis, are much more expensive in Australia than in many other countries ($80–$250 per dose compared with often 60 years. These levels of naturally acquired immunity are likely to decline further. Most immune adults do not have a history of jaundice, as most infections acquired during early childhood result in minor or no symptoms. In remote Aboriginal communities, previous data showed more than 90% of children infected by age 5  years. One consequence of desired improvements in living conditions is a shift to intermediate endemicity, with more disease as a result of older age of acquisition of infection. Numerous outbreaks have occurred in child day-care centres and preschools, and facilities for the intellectually disabled, as well as community-wide epidemics predominantly among men who have sex with men (MSM), and to lesser extent among injecting drug users. A large 1997 outbreak in New South Wales was associated with oysters grown in faecally contaminated waters; another outbreak in 2009–2010 was associated with semi-dried tomatoes. More recent outbreaks have also occurred in association with the consumption of frozen berries. Outbreaks of HA have also recently been reported among MSM in Sydney from July 2017 and in Melbourne from January of 2018. Effect of Immunisation Programs HA vaccines have been shown to be highly effective in preventing both disease and infection and to be extremely effective in interrupting community-wide outbreaks. In Israel and North Queensland, immunisation of toddlers alone, without a catch-up program, has resulted in near eradication of cases in the whole population within just a few years, one of the most dramatically effective results ever achieved with an immunisation program. Since 2005, routine immunisation at 12 and 18 months of age has been undertaken in Aboriginal and Torres Strait Islander children in Queensland, Northern Territory, South Australia and Western Australia. This has substantially reduced cases and hospitalisations due to HA, achieving effective eradication of HA from Aboriginal and Torres Strait Islander communities in North Queensland and NT.  Universal immunisation has also been introduced in Israel, Puglia (Italy), Catalonia (Spain, adolescent immunisation), the United States and Argentina. In the United States, the incidence of acute HA declined by 94–97% within a decade of the introduction of the program. HA vaccines are also effective post-exposure and for outbreak control.

2.4.3 Hepatitis A immunisation Monovalent Vaccines Three different monovalent HA vaccines are available in Australia; in addition, combined HA-HB and HA/typhoid (Vi) vaccines are available. These vaccines include different strains of virus grown on human diploid (MRC-5) cells, inactivated by formaldehyde and adsorbed onto aluminium hydroxide adjuvant. • Havrix (GlaxoSmithKline) contains strain HM175 of HA virus. This strain is derived from virus isolated at Fairfield Hospital in Melbourne from a man

40

2 Immunisation

hospitalised with HA together with his whole family following ingestion of shellfish from Port Phillip Bay. This vaccine is presented as Havrix 1440 (1 mL), containing 1440 ELISA units of viral antigens, and Havrix Junior (0.5  mL), containing 720 ELISA units of HA antigens. • Vaqta (manufactured by Merck Sharp & Dohme) is based on the CR326F strain from Costa Rica. Again, the adult formulation is presented as a 1 mL dose containing twice the antigen content (50 units) of the paediatric/adolescent formulation (25 units) presented as a 0.5 mL dose. • Avaxim (Sanofi-Aventis) contains the GBM strain; each 0.5 mL dose contains 160 ELISA units of viral antigens. Identical adult and paediatric doses of this vaccine are recommended in Australia; in a number of other countries, half this dose is used for children under 16 years of age. Due to the different assays used and the lack of an accepted standard, each manufacturer uses different units, not directly comparable, to express the HA antigen content of their vaccine. While Vaqta, Havrix and Twinrix are formulated without a preservative, Avaxim and Vivaxim contain 2-phenoxyethanol. All the vaccines contain trace amounts of neomycin, and all contain at least trace amounts of formaldehyde. Vaqta contains traces of bovine serum albumin and latex. Differences in the content of non-virion proteins exist between the vaccines but have not been found to be clinically relevant. The ‘equivalent’ vaccines of the different manufacturers are interchangeable: a course begun with one vaccine can be completed with a different vaccine. Two live attenuated HA vaccines are licensed and have been widely used in China with high efficacy, including for outbreak control, and no reported safety concerns. Dosage and Administration All HA-containing vaccines are given by IM injection; ATAGI-recommended doses and schedules are listed in Table 2.3. All HA-containing vaccines should be stored meticulously at 2–8°C and must not be frozen. Delayed Vaccine Doses A common issue with HA immunisation in travellers is delay in receipt of the second dose. A number of studies evaluated administration of the second dose up to Table 2.3  Monovalent HA vaccines Vaccine Avaxim Havrix Junior Havrix 1440 Vaqta Ped/Adol Vaqta adult

Age (years) ≥2 2–15 ≥16 1–17 ≥18

Dose 160 antigen U 720 ELISA U 1440 ELISA U 25 U 50 U

Volume (mL) 0.5 0.5 1.0 0.5 1.0

Schedule 0, 6–36 months 0, 6–12 months 0, 6–12 months 0, 6–18 months 0, 6–18 months

2.4  Hepatitis A

41

6 years after the first; all have shown an excellent response in all subjects after the second dose, comparable to that observed with a second dose given 6–12 months after the first. Long-term follow-up studies in adult European travellers show that 1 vaccine dose induces immunological memory and antibodies generally persist throughout 4–11 years of follow-up. In Argentina, no cases of HA were detected after 6 years in children given 1 dose of vaccine at 12 months of age in a national program. Thus, any vaccine doses given do not need to be repeated, no matter how long has elapsed; missing doses should simply be given to bring the schedule up to date. We believe a good deal more flexibility exists in the dosage regimen for HA than the recommended schedules suggest, and while a second dose should ideally be given, that a single vaccine dose can be assumed to provide effective protection for several years. Immune Response HA vaccines are highly immunogenic, with >95% of children and adults, and in many studies close to 100% of subjects, developing protective antibody levels after immunisation. The absolute lower limit of antibody needed to prevent HA infection has not been determined. Levels of 10–20 mIU/mL achieved 1–2 months after administration of immunoglobulin are known to be protective. Seroconversion is rapid: 88–96% of adults are seropositive 2 weeks after a dose of Havrix, and 98% are seropositive (in a different assay) 2 weeks after a dose of Vaqta, well within the usual incubation period of HA. Because the response rate to HA vaccines is so high, and the antibody titres achieved are not infrequently below the limits of detection of routine commercial assays, post-immunisation antibody testing is not recommended. A negative result on an antibody test following immunisation does not mean the patient is not protected. It should be noted that antiHA IgM—the assay usually performed for the diagnosis of acute HA infection—may be detectable by standard assays if measured within the first few weeks following immunisation. Efficacy Efficacy studies have been conducted for different HA vaccines. Havrix was evaluated in a large field trial involving 40,000 children in Thailand (after two 360 ELISA U doses, less than currently used) and Vaqta in 1037 children in a US community with high rates of HA. Both showed impressively and similarly high efficacy, when judged by the same criteria. Rare vaccine failures have been described with both vaccines, but effectiveness is >99%. The Thai Havrix study showed, importantly, that the vaccine had about 95% efficacy against infection, as well as against disease—hence its power as a public health tool. Use of both vaccines to control community HA outbreaks in various settings has been highly effective when good coverage has been achieved. Efficacy in a post-exposure setting has also been evaluated. In Italy, household contacts of hospitalised cases were given Havrix alone or no treatment within

42

2 Immunisation

8 days of symptom onset in the index case. The efficacy of this strategy was found to be 79%. Only two cases occurred in vaccine recipients, and both were asymptomatic with normal ALT. In contrast 10 out of 12 cases in the control group were symptomatic with raised ALT, suggesting that the clinical course of infection not prevented by immunisation was ameliorated. A large trial of Vaqta compared with immunoglobulin for post-exposure prevention of hepatitis A in contacts of cases in Kazakhstan showed a similar high efficacy for both interventions. For close contacts of HA cases, ATAGI recommends vaccine rather than normal immunoglobulin (NHIG) for immunocompetent people ≥12 months of age. Boosters At present there is no demonstrated need, and no recommendation anywhere, for booster doses of HA vaccine. The longest follow-up data are available for Havrix, the first HA vaccine to be licensed. Long-term follow-up of immunised cohorts of adults and children have demonstrated an initial, more rapid antibody decay in the first year and then very slow decline, with GMT after 10 years still being several hundred mIU/mL. Modelling antibody kinetics predicts that protective levels of antibody will persist for between 25 and 35 years following immunisation, and it is quite likely that immune memory will result (as for HB) in persistence of protection for longer than persistence of antibody. Thus, any need for HA boosting remains to be established, and may not ever be needed. Adverse Events • Local: Injection site pain, redness, induration and swelling are reported in about 50% of adults and about 20% of children. Most are mild and disappear within 1–2 days. They are most likely related to the alum adjuvant and are less frequent with Avaxim, probably related to the lower volume of injection and adjuvant content. • General: Headache is reported in about 15% of adults (less commonly in children) and systemic reactions including malaise, fatigue, fever and nausea in approximately 5% of adults. These are commonly mild and brief in duration. • Serious adverse events: Haematological, immunological and neurological events (e.g. Guillain-Barré syndrome, brachial plexus neuropathy) have not occurred more commonly in vaccine recipients than would be expected among the unimmunised population. No serious adverse events have been demonstrated to be associated with hepatitis A vaccines, including in immunocompromised persons. Contraindications and Precautions Contraindications are restricted to previous anaphylaxis to a vaccine component or a previous dose of a HA vaccine. • Immunocompromised persons: The vaccine is safe in immunocompromised persons, including those with HIV (but may be less immunogenic, in proportion to the level of CD4+ T cells), and there is no increase in adverse events in those already immune to HA.

2.4  Hepatitis A

43

• Pregnancy: The safety of the vaccine in pregnancy has not been specifically assessed, but as the vaccine is produced using inactivated HA, no risk to the developing foetus or the mother is expected. ATAGI does not consider pregnancy or breastfeeding a contraindication to HA immunisation. • Children: The vaccine is safe and immunogenic in children. The lower approved age limit for the monovalent vaccines is 1 year for Vaqta and 2 years for Avaxim and Havrix, but the latter is inconsistent with the lower approved age limit for Twinrix being 1 year (see discussion of combined hepatitis A and B immunisation below). HA vaccines have been extensively evaluated in infants and in toddlers, in whom they are immunogenic and well tolerated. The antibody titre is reduced, but seroconversion and immunological priming are unaffected when Havrix is given to infants of HA seropositive mothers. This interference from maternally derived antibody can be overcome by an additional vaccine dose in the second year of life. We are completely comfortable with use of vaccine from 12 months of age. In most areas where routine immunisation of toddlers is undertaken, including in a number of Australian states and in the United States, the first hepatitis A vaccine dose is recommended at 12 months of age. Recommendations HA immunisation is recommended for all travellers to areas of moderate to high endemicity, which essentially means to all developing countries, irrespective of type or duration of travel or activities planned and includes those who live and work in rural and remote Australian Indigenous communities. Other ATAGI indications for HA immunisation are documented in The Australian Immunisation Handbook. Pre-Immunisation Screening ATAGI recommends pre-immunisation screening of those with increased probability of existing immunity to HA: • Those born before 1950 • Those who spent their early childhood in high incidence areas, including in Indigenous communities • Those with past, unexplained jaundice (but such an episode should not be assumed to have been due to HA) Pre-immunisation screening for total (or IgG) antiHA has been shown to be cost-­ effective when the prior probability of immunity is about 50% or higher. However, performing a test and acting on the result often involve more time, visits and complexity and may not always be practical, so practitioners should err on the side of immunising rather than not immunising to ensure that all travellers to areas of poor or uncertain hygiene are protected against HA. When testing to assess prior immunity, it is important that total or IgG antibodies be requested. The IgM test performed to diagnose current or recent HA infection remains positive generally only for 6  months following infection and thus is not appropriate to define prior immunity.

44

2 Immunisation

Almost No Continuing Role for NHIG in Protecting Travellers ATAGI recommends that there is no place for the routine use of normal human immunoglobulin (NHIG) for HA prevention in travellers and that it should only be given when HA vaccine is contraindicated, in infants 60 years in a large German study). Thus, the combined vaccine has advantages from a HB point of view both in those who may not complete the course and in older subjects. The two-dose HA-HB schedule approved in children aged 1–15  years provides a welcome simpler schedule but should not be used if HB protection is urgently needed, such as for travellers or known contacts of infected person(s), as only about 40% of subjects are seroprotected after the first dose of a two-dose schedule, whereas >90% of subjects are seroprotected after the second of three doses. As for monovalent HB vaccine, a rapid schedule of 0, 7, 21 days and 12 months is very helpful for travellers who so often present with limited time available before departure. The 12-month dose provides an increment in seroprotection rate (from 95 to 100% in a large German study) and a large increase in antibody titre. A useful practical point is that HA and HB immunisation commenced with the monovalent vaccines can be completed at any point in the schedule with HA-HB vaccine with comparable seroconversion rates.

2.4  Hepatitis A

47

Boosters As the combined HA-HB vaccine performs as well as the respective monovalent vaccines, the same booster recommendations apply to the combined vaccine as to the monovalent ones. Adverse Reactions In controlled trials, most adverse events were considered by the subjects to be mild and transient. No serious adverse events considered related to vaccination were reported. In a comparative trial, it was found that the frequency of adverse events following administration of Twinrix Adult was not different from that with either the monovalent hepatitis A or hepatitis B vaccines. Recommendations HA-HB vaccine is recommended for those at risk of both infections, including: • Travellers to areas of moderate and high prevalence of HA and HB • Medical, dental, nursing and other health professional students • Aboriginal and Torres Strait Islander children living in NT, Queensland, SA and WA and those who regularly provide care for them • People who have anal intercourse, including men who have sex with men and commercial sex workers • People who inject drugs • Patients with chronic liver disease, particularly hepatitis C • People with developmental disabilities and their carers • Inmates of correctional facilities • Military personnel The availability of the combined vaccine means that complete courses of immunisation against hepatitis A and B can be administered with a total of two or three, rather than five, injections, simplifying vaccine administration, storage and handling and record keeping and lessening overall side effects. It is appropriate for health workers to ask themselves whether combined hepatitis A and B vaccine is indicated whenever the issue of immunisation against either hepatitis A or B arises. The availability of combined vaccine means that whenever hepatitis A or B vaccines are indicated, practitioners should consider whether the other is also indicated.

Use of Combined Hepatitis A and B Vaccine in Children • Vaccine: Twinrix Junior is identical to Twinrix Adult except that the dose (360 ELISA U inactivated HA and 10 μg of recombinant HBsAg protein) and volume (0.5 mL) are half those of the adult presentation.

48

2 Immunisation

• Schedule: Twinrix Junior is recommended in the same schedule as for adults (0, 1 and 6 months) for children and adolescents aged 1–15 years. (Note: The monovalent Havrix and Avaxim vaccines are not formally approved in Australia for use in children 8%), and a further 43% live in areas of moderate prevalence, where 2–7% of the population is chronically infected (Map 2.3). Areas of high prevalence include most of East, Southeast and Central Asia (approximately 75% of the world’s HB carriers live in Asia), sub-Saharan Africa, Pacific Island countries and parts of the Middle East, South America and Eastern Europe. Indigenous populations in a number of areas including Australia have a high prevalence of HB infection. Only 17% of those infected with HB in the Western Pacific Region have been diagnosed (2016 estimate); thus much of the burden of HB remains ‘hidden.’ Universal infant immunisation programs are making a big difference—for example, in the WHO Western Pacific Region (which includes Australia), HBsAg

Endemicity No data Low (