Manual De Monitoreo Ambulatorio De La Presion Arterial

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MANUAL DE

MONITOREO AMBULATORIO DE LA PRESION ARTERIAL

DR. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO DR. SALVADOR FONSECA REYES

DR. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO MÉDICO NEFRÓLOGO, DOCTOR EN CIENCIAS. Director del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Jefe del Departamento de Clínicas Médicas del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Clinica de Hipertensión Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.

DR. SALVADOR FONSECA REYES MÉDICO INTERNISTA, DOCTOR EN CIENCIAS. Clinica de Hipertensión Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”. Investigador Titular del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.

PRÓLOGO

La medición de la presión arterial como parte de la evaluación clínica de un individuo, se realiza mediante la técnica auscultatoria inventada por Scipione Riva-Rocci y Nikolai Korotkoff desde hace más de un siglo. Sin embargo, las lecturas obtenidas en forma casual u ocasional en el consultorio solo representan una pequeña parte de un continuo de información. Las pocas mediciones obtenidas en la consulta así como su variabilidad intrínseca, la no utilización de esfigmomanómetros validados y calibrados, el no apego a una técnica correcta de medición pueden influir importantemente para que los valores de presión arterial no reflejen en realidad el verdadero promedio de un individuo. Algunas de estas limitaciones de la técnica auscultatoria propiciaron hace más de cuatro décadas el desarrollo de otras técnicas de medición de presión arterial. Una de ellas, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial conocido por sus siglas como MAPA, proporciona mediciones automatizadas en el ambiente natural de un paciente durante las actividades más representativas como su trabajo, durante el traslado a su hogar o durante las comidas, durante reposo, sueño y muchas otras actividades. Las mediciones obtenidas en estos escenarios nos han permitido identificar un patrón circadiano reproducible de presión arterial con valores más altos durante el período de actividad y más bajos durante el período de reposo o sueño. La posibilidad de medir la presión arterial en circunstancias diferentes al reposo y en forma repetida durante un día completo nos ha presentado nuevos horizontes y nos ha enseñado que la hipertensión arterial no es un simple trastorno patológico identificado sólo por un nivel arbitrario de presión arterial. En realidad reúne características de un síndrome clínico que se manifiesta por diferentes perfiles de presión arterial. Los más estudiados y que han mostrado asociación con la morbi-mortalidad cardiovascular son: La hipertensión por la bata blanca, la hipertensión enmascarada, el aumento matutino de la

II

presión arterial, la hipertensión nocturna aislada y el descenso nocturno de la presión arterial. La importancia de identificar estos subtipos reside en que puede influenciar el pronóstico y la elección del tratamiento. No sólo se han tenido importantes avances en el estudio de la presión arterial al identificar más exactamente estos subgrupos, también el MAPA ha demostrado ser más preciso para predecir lesión a órganos vulnerables por la hipertensión. Por otro lado, este método de medición y su aplicación en la clínica es de considerable interés para un mejor conocimiento de los efectos de los diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial. En la actualidad el MAPA prácticamente ha cambiado el significado y las posibilidades de evaluación de los efectos de la medicación antihipertensiva. En el momento actual, no es concebible un estudio farmacológico de la eficacia terapéutica de un antihipertensivo sin MAPA, ya que este método permite la inclusión de un gran número de mediciones sobre el período de 24 horas, la apreciación de los efectos del tratamiento durante el día y la noche o las variaciones de la acción mínima y máxima de un medicamento. Estas y otras ventajas no pueden ser obtenidas con la técnica habitual de medición. Nuestro mayor conocimiento de la presión arterial mediante el MAPA se beneficia considerablemente con este moderno sistema de medición dirigiéndonos a nuevas actitudes y nuevas formas de pensar, distintas a las que habían sido con el método tradicional, para mejorar la calidad en el estudio y seguimiento de la hipertensión arterial. En años recientes se ha publicado cada vez más información relacionada al monitoreo ambulatorio en artículos, capítulos de libros o como parte de guías internacionales. Algunas veces de manera muy especializada dirigida al experto y en otras ocasiones de manera muy general dirigida al estudiante o insuficiente para que el médico modifique sus decisiones en sus pacientes hipertensos. Nosotros deseamos que este manual, pensado y escrito en el médico interesado en la hipertensión arterial, le facilite la comprensión del comportamiento de la presión arterial fuera del consultorio y proporcione la suficiente información para incentivarlo a enriquecerla más y al mismo tiempo le amplíe su habilidad para el correcto diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial en su práctica clínica diaria.

III

Los autores agradecemos al Dr. Omar Jacques Camarena, Dr. en Farmacología por la Universidad de Guadalajara, por su apoyo editorial y valiosas sugerencias para la elaboración de este manual.

Dr. Salvador Fonseca Reyes Dr. José Z. Parra Carrillo

IV

CONTENIDO

PRÓLOGO II LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

1

Registro intra-arterial

2

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial

2

La variabilidad de la presión arterial

3

Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano

5

Variabilidad absoluta de la presión arterial

7

Carga total hipertensiva

7

Cambios en la variabilidad de la presión arterial y riesgo cardiovascular 8 Referencias bibliográficas

13

EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL

16

Dispositivos del MAPA

18

Esfigmomanómetro automático

18

Brazalete 22

VI

Software y computadora

22

Entrenamiento. 22 Procedimiento del MAPA

23

Presentación de los datos.

26

Período de 24 horas.

27

Mapa para el diagnóstico de hipertensión arterial

30

Mapa para evaluar el tratamiento

33

Referencias bibliográficas

34

LA HIPERTENSIÓN POR LA BATA BLANCA

37

Referencias bibliográficas

41

EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

42

Hipertensión matutina y daño a órgano blanco

44

Manejo de la Hipertensión Matutina

45

Referencias bibliográficas

47

LA HIPERTENSIÓN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO

50

Caso clínico de hipertensión arterial enmascarada

52

Referencias bibliográficas

54

VII

LA HIPERTENSIÓN NOCTURNA AISLADA

55

Hipertensión enmascarada nocturna en pacientes diabéticos

56

Apnea obstructiva del sueño

56

Referencias bibliográficas

58

ÍNDICE ALFABÉTICO

60

VIII

LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

La variabilidad de la presión arterial se conoce desde que Stephen Hales, en 1733, midió por primera vez la presión arterial (PA) en una yegua. Introdujo un tubo de cobre en una arteria y agregó otro de vidrio al de cobre y, desde entonces, reportó que la presión “no es igual ni cada dos minutos durante toda la vida del animal” 1 (Figura 1). La PA y la Frecuencia Cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueño. Durante el día, periodo de actividad, se observan oscilaciones importantes que puedes estar relacionadas con las condiciones ambientales o de actividad física y mental del sujeto. Por la noche, durante el reposo, se produce una disminución importante de la PA. Por la mañana, se observa un aumento importante de la PA, coincidente con el despertar y el inicio de actividad 2.

Figura 1. Dibujo que muestra la forma en que Stephen Hales determinó por primera vez la PA en una yegua.

El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy cercano al de la PA, con el mismo patrón de ascensos y descensos 3.

1

Desde el punto de vista tecnológico la PA y su variabilidad pueden medirse por medio de: Registro intra-arterial Aunque se acepta como el estándar de oro, su uso clínico es muy limitado por ser invasivo, costoso y requerir de estancia hospitalaria. Utiliza una línea delgada que conecte la arteria y el transductor, lo que puede afectar la fidelidad de la presión intra-arterial que se registra, además posibilita la presencia de pequeñas burbujas que pueden causar distorsión de la señal y modificación de los valores de presión 4. Monitoreo ambulatorio de la presión arterial Con el desarrollo de dispositivos automatizados para la toma de la PA, baratos y validados en su precisión, que pueden ser fácilmente cargados por el paciente, nos permiten obtener un número importante de lecturas que son representativas del ambiente natural en el que se desenvuelve el sujeto, obteniendo así, un registro que nos permita apreciar las distintas variaciones de la presión durante todas las 24 horas del día o periodos aún mas largos, programando la frecuencia en que se desee tomar las presiones durante los periodos de actividad o reposo, por ejemplo, cada 15 min. durante el día y cada 20 o 30 min. durante la noche 5. Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no están sujetos a sesgos del observador o preferencia a dígitos, cinco o cero, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto “por la bata blanca”) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 6. Con el advenimiento de la medición de la presión intra-arterial y con el monitoreo ambulatorio de la PA, se sabe que la variabilidad de la PA depende, fundamentalmente, de la actividad-reposo y de error aleatorio (Figura 2).

2

Respiratorio (3s) “Mayer waves” (10s) Actividad física y mental

Ultradiano (90m)

Error aleatorio

Circadiano (24h) Estacional (1a) Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presión arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas, a = años

La variabilidad de la presión arterial La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9 De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos, y al tono simpático, cada seis segundos (Figura 3).

Acostado

Parado Respiración

Presión Sanguínea

Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con técnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo respiratorio.

3

De corto plazo. El llamado ritmo ultradiano con cambios cada 90 a 120 minutos, y el ritmo circadiano de 24 horas, fundamentalmente bifásico, con valores más altos durante el periodo de actividad y más bajo durante el periodo de reposo (Figura 4).

Período diurno

Despertar

Período nocturno

Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensión arterial. Muestra los cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche (reposo).

De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del año o estacional, con PA más alta en el periodo de invierno y más baja durante el verano (Figura 5). Cambios en la presión durante el año

Figura 5. La PA sistólica se encuentra más elevada durante el invierno que durante el verano.

4

Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano De lo anterior lo más importante por su relación con daño cardiovascular es el ritmo circadiano, del que se han definido cuatro patrones: Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo, habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y 20% comparados con el periodo de actividad, habitualmente diurno (Figura 6).

Horario

Horario Figura 6. MAPA en un médico residente, en la parte superior durante un día de no guardia en que el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el día de guardia, reposa aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de reposo. Se observa también el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y levantarse aproximadamente a las 6 AM.

5

No descendedor nocturno. En el que desciende menos del 10% durante el reposo, en relación al valor durante la actividad (Figura 7).

Horario Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.

Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso mayor a 20% comparado con el valor diurno o en actividad. Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo son superiores a los de actividad. Descenso en reposo 140 / 90

120 / 70

121-125 / 71-75

> 125 / 75

Período nocturno Carga hipertensiva Sistólica / Diastólica (%) 24 horas

< 15 / 15

15-30

> 30

Período diurno

< 15 / 15

15-30

> 30

Período nocturno

< 15 / 15

15-30

> 30

Cuadro 2. Clasificación de los valores de presión arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)

28

Se carece de una referencia de normalidad para la variabilidad intrínseca porque ésta debe evaluarse en el contexto de los valores medios de la presión arterial, así mismo la normalidad del incremento matutino depende del nivel de la presión arterial nocturna de cada individuo. Los valores de presión arterial por MAPA de 24 horas tienen pobre correlación con los valores de presión arterial medida en consultorio, por lo general no mayor de 0.50, lo que indica una importante discrepancia inter-individual, mientras una es alta la otra es baja y viceversa. La interrogante que se desprende de este hecho es, ¿cuál de las presiones tiene mayor significancia clínica para tomarla como mejor predictora del riesgo cardiovascular de un paciente o mejor indicador de protección inducido por tratamiento? En este sentido el MAPA ha demostrado mejor correlación 28,

buena reproducibilidad 29, evita sesgos del observador y no despierta el “fenómeno por la bata blanca”. Las principales ventajas y limitaciones del MAPA se muestran el Cuadro 3.

Ventajas Evita sesgo del observador y preferencia de dígitos Mayor número de registros de presión arterial en un período de 24 horas No despierta fenómeno de alerta ni efecto de bata blanca Mayor reproducibilidad del promedio de presión arterial durante 24 horas No efecto placebo Identifica presión arterial durante el día y noche y promedio horario Permite identificar la variabilidad de presión arterial Identifica el descenso nocturno de presión arterial Predice mejor la asociación con el daño a órgano blanco Valora mejor el efecto del tratamiento farmacológico a través de índices matemáticos como el efecto valle-pico. Desventajas Inexactitud de algunos dispositivos de medición Interferencia con las actividades habituales del individuo Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueño Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presión arterial Aun en debate los valores considerados como normales de presión arterial ambulatoria Alto costo Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presión arterial

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MAPA para el diagnóstico de hipertensión arterial El diagnóstico de hipertensión arterial, en ocasiones no resulta tan sencillo. Existe una cantidad no despreciable de pacientes (entre el 15 y 30%) con supuesto diagnóstico de hipertensión arterial que en realidad no lo son. Se ha observado en ensayos clínicos que algunos pacientes por el sólo hecho de ingresar al estudio o por la asignación de un placebo, con el seguimiento normalizan su presión arterial. Así mismo algunos hipertensos leves o estadio I después de suspender los antihipertensivos, permanecen normotensos durante mucho tiempo 28. La comparación entre los promedios de presión arterial obtenidos en la consulta con los registrados mediante el MAPA ha agregado mayor complejidad en la identificación del valor real de presión arterial y en el diagnóstico de hipertensión. En un individuo puede encontrase discrepancia entre ambos valores, propiciando cuatro diferentes grupos (Cuadro 4):

PA ambulatoria diurna 135 mmHg: Porcentaje de lecturas de Diastólica >85 mmHg:

14.2% 9.1%

Porcentaje del tiempo con Sistólica >135 mmHg: Porcentaje del tiempo con Diastólica >85 mmHg:

7.4% 10.9%

MÍNIMA

Sistólica 104 (1-02:10) Diastólica 70 (1-03:34) PAM 71 Frec. Card. 64

6.0% 10.3%

PERIODO: 23:00 A 7:00

MEDIA 115 70 78 70

MÁXIMA

DESV.EST

110 (1-23:00) 71 (1-23:36) 105 74

Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmHg: Porcentaje de lecturas de Diastólica >70 mmHg:

11.6% 15.4%

Porcentaje del tiempo con Sistólica >120 mmHg: Porcentaje del tiempo con Diastólica >70 mmHg:

4.2% 9.8%

11:10 mmHg 7:29 mmHg 5.0 mmHg 5.0 LPM

Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presión arterial alta en el consultorio. Con estos resultados se estableció el diagnóstico de hipertensión por la bata blanca.

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no prescribir antihipertensivos y únicamente se le indicaron modificaciones al estilo de vida. Sin embargo, aunque la presión arterial por MAPA fue normal, éstos pacientes requieren seguimiento. Como se describe en la Figura 17, se debe continuar con mediciones en consultorio y repetir el MAPA en un tiempo conveniente. Se reporta que una proporción de éstos pacientes con el tiempo desarrollan hipertensión arterial sostenida 4. En nuestro instituto nosotros también hemos encontrado el mismo hallazgo 5, por lo que se aconseja repetir el MAPA cada uno o dos años. El aspecto más relevante de identificar pacientes con hipertensión por la bata blanca radica principalmente en el hecho de que a estos individuos, por lo general sólo se les prescribe modificaciones al estilo de vida como tratamiento, dado que no existe evidencia aún de que los fármacos antihipertensivos modifiquen su pronóstico 6. No obstante, tal parece que los pacientes con hipertensión por la bata blanca son un grupo heterogéneo y entre ellos existen algunos con mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo, los que tienen evidencia de daño a órgano blanco o el llamado síndrome metabólico 7,8. La presencia de una o ambas alteraciones justifican el tratamiento farmacológico de éstos pacientes. A pesar de los avances en este sistema de medición, el MAPA no se debe utilizar como una prueba de rutina en todos los pacientes con sospecha de hipertensión arterial, sobre todo si ya existe daño a órgano blanco. No se debe abandonar la medición auscultatoria, al contrario, se debe medir en forma repetida siguiendo una técnica validada con dispositivos confiables y de preferencia visualizarse como una prueba de tamizaje 9. Dejando a la automedición y al MAPA para aquellas condiciones en donde ha demostrado su utilidad, como individuos con exagerada variabilidad o efecto de bata blanca y por lo tanto con diagnóstico erróneo de hipertensión o pacientes ya hipertensos con tratamientos complejos y que no han alcanzado un aceptable grado de control de su presión arterial 10.

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Referencias bibliográficas 1. Fonseca-Reyes S, Parra-Carrillo JZ, Chavez-Michel J. Hipertensión de la bata blanca. Su significado en el ambiente clínico. Med Int Mex. 1999;15(6):264-268. 2. Fonseca S, Parra JZ, Garcia de Alba-Garcia JE, Gonzalez-Alvarez JA. Hypertension diagnosis by clinic blood pressure and by ambulatory monitoring in primary care facility. Am J Hypertens. 2001;14(S1):40A. 3. Pickering T. Future developments in ambulatory blood pressure monitoring and self-blood pressure monitoring in clinical practice. Blood Press Monit. 2002 Feb;7(1):21-25. 4. Bidlingmeyer I, Burnier M, Bidlingmeyer M, Waeber B, Brunner HR. Isolated office hypertension: a prehypertensive state? J Hypertens. 1996 Mar;14(3):327-332. 5. Fonseca-Reyes S, Parra-Carrillo J, Garcia de Alba-Garcia JE, Bonilla-Rosales IC, OsunaRubio J. Evolution of blood pressure in white coat hypertension patients evaluated with ambulatory monitoring. Am J Hypertens. 2003;16(S1):48A. 6. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Gasowski J, Bulpitt CJ, Clement D, et al. Response to antihypertensive therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Circulation. 2000 Sep 5;102(10):1139-1144. 7. Kario K, Pickering TG. White-coat hypertension or white-coat hypertension syndrome: which is accompanied by target organ damage? Arch Intern Med. 2000 Dec 11-25;160(22):34973498. 8. Fonseca-Reyes S, Zuñiga-Cedano G, Parra-Carrillo JZ. Estudio Comparativo de la disfunción diastólica y masa ventricular en pacientes con hipertensión arterial e hipertensión de la bata blanca. Rev Mex Cardiol. 2000;11(3):18. 9. Fonseca-Reyes S, Parra Carrillo JZ. Medición ambulatoria de la tensión arterial. Su utilidad en la clínica. Med Int Mex. 2005;21(4):282-290. 10. Palatini P. Too much of a good thing? A critique of overemphasis on the use of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice. J Hypertens. 2002 Oct;20(10):1917-1923.

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EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial (PA) sistémica utiliza como estándar clínico la técnica auscultatoria mediante el empleo del esfigmomanómetro de mercurio. Aunque aparentemente simple, ésta técnica posee importantes variaciones intrínsecas relacionadas con las principales características involucradas con la propia medición: a) el individuo al cual se le medirá la PA, b) del observador que realizará las mediciones, c) de los dispositivos necesarios para la medición y, d) la técnica correcta para la determinación de PA. El perfeccionamiento de dispositivos automatizados para la técnica de la toma de la PA ha logrado que se desarrolle la metodología del monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no están sujetos a sesgos del observador como la preferencia a cerrar los valores en cero o cinco, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de actividad y reposo del sujeto 1. La PA y la frecuencia cardiaca (FC) siguen un ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueño. Por la noche, durante el reposo, se produce una disminución importante de la PA y FC. Por la mañana se observa un aumento importante de ambas, coincidente con el despertar y el inicio de actividad 2. Existe evidencia sobre la importancia que tiene el aumento de la PA que el individuo presenta al momento de levantarse y en las horas siguientes, y su relación con un incremento simultaneo de eventos cardiovasculares: infarto del miocardio, muerte súbita, enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica y hemorrágica 3. Este aumento en la morbi-mortalidad cardiovascular se observa fundamentalmente en las tres primeras horas después del despertar. Concomitantemente en éste mismo periodo se ha observado mayor actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, que también tienen efectos negativos sobre el riesgo cardiovascular.

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Aún es controversial la definición del aumento matutino de PA, sin embargo, se reportan dos tipos: 1.- el aumento al despertarse y caminar, definida como la presión sistólica (PAS) matutina menos la PAS previa al despertar; y 2.- el aumento previo al levantarse definida como la PAS previa al levantarse menos la PAS nocturna más baja. El aumento previo al levantarse se asocia a la calidad del sueño y el aumento al despertarse se asocia con la alteración de reflejos barorreceptores. La presión matutina se define como el promedio de la presión durante las primeras dos horas después del despertar. El excesivo aumento de la presión matutina parece ser un factor de riesgo cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos 4,5. La PA puede variar importantemente en los pacientes, por lo que la PA tomada con la técnica auscultatoria o incluso con automedición en casa puede no detectar incrementos peligrosos de PA al momento del despertar, fenómeno al que se la ha llamado “hipertensión matutina enmascarada”, ésta puede tener dos patrones que dependen del perfil nocturno de la PA: el patrón “de aumento matutino” caracterizado por un aumento exagerada de la PA al levantarse; y el de “ascendedor/ no descendedor nocturno” 6 (Figura 19).

Figura 19. Patrones de hipertensión matutina. Modificado de Kario K, Am J Hypertens 2005;18:149-151.

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La definición de no descendedor nocturno de la PA se refiere al porcentaje de descenso durante el reposo (habitualmente nocturno) en relación a los valores diurnos o de actividad. De acuerdo a lo anterior se han clasificado los siguientes patrones: descendedor cuando el descenso es del 10 al 20%, no descendedor 0 a 10%, ascendedores 20%. Diferentes condiciones clínicas se han asociado al estado de no descendedor y descendedor extremo de la PA (Cuadro 6). Hipertensión Matutina y daño a órgano Blanco En un estudio prospectivo de largo plazo se demostró el valor predictivo del aumento matutino de la PA para eventos cardiovasculares, por cada 10 mmHg de incremento en la PAS el riesgo de ECV se incrementó en 22% 5. En otro estudio el cambio en la magnitud del incremento de la PA predijo significativamente eventos cardiovasculares, independientemente del promedio de PA de 24 h, edad e índice de masa ventricular 7. Otro estudio a largo plazo con seguimiento por 10 años, mostró que el aumento matutino importante de la PA se asocia con el desarrollo de ECV hemorrágica 8. El incremento matutino exagerado de la PA tiene mejor correlación con anormalidades en la repolarización ventricular e hipertrofia ventricular izquierda, que la PA tomada en la clínica, independientemente del promedio de PA de 24 horas 7,9. En un estudio transversal reciente que incluyó 743 sujetos, hipertensos tratados y no tratados; diabéticos tipo2 y sujetos normotensos normoglucémicos, el índice de masa ventricular izquierda correlacionó más significativamente con el aumento matutino que con la diferencia entre la PA de la mañana y la tarde o la variabilidad de la PA durante el periodo diurno 10. También se ha correlacionado con la velocidad de pulso aórtico y con el grosor de la intima-media carotídea, marcadores ambos de endurecimiento arterial 11. Otro aspecto reconocido es que el aumento matutino de la PA puede ser dañina para la materia blanca del cerebro, un estudio con resonancia magnética mostró que existe correlación positiva entre ese incremento e

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infarto cerebral en pacientes hipertensos ancianos, así como con el riesgo de futuros ECV y con daño funcional 5. Especialmente importante es la relación del aumento de la PA matutina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: la PA matutina y su pico al levantarse fueron más elevados en pacientes con microalbuminuria que sin ella, aunque no existieran diferencias en la PA diurna ni nocturna 12. Otro estudio en diabéticos mostró que aquellos con hipertensión matutina tuvieron más enfermedad renal, enfermedad microvascular, retinopatía y enfermedad coronaria y cerebrovascular 13. Un reciente editorial por William B. White, menciona que por cada incremento de 10 mmHg de presión arterial sistólica en el pico matutino, el riesgo de evento cerebro-vascular aumenta 22%, sobre el riesgo basal. El incremento de la PAS