Manual de Ecocardiografia INCOR

Table of contents :
Capa
......Page 1
Sumário
......Page 7
Capítulo 1 - Planos Ecocardiográficos
......Page 11
Capítulo 2 - Doppler
......Page 30
Capítulo 3 - Dimensões Cavitárias
......Page 37
Capítulo 4 - Volumes e Função Sistólica
......Page 49
Capítulo 5 - Avaliação Hemodinâmica
......Page 54
Capítulo 6 - Avaliação das Valvopatias
......Page 61
Capítulo 7 - Avaliação da Função Diastólica
......Page 81
Capítulo 8 - Avaliação da Sincronia Cardíaca
......Page 86
Capítulo 9 - Ecocardiografia Transesofágica
......Page 92
Capítulo 10 - Ecocardiografia de Estresse
......Page 126
Referências Bibliográficas
......Page 135

Citation preview

cocardio

grafIa

Wilson Mathias Jr. Professor Livre-Docente (FMUSP) Dírctor do Serviço de Ecocardiografta (InCor - HCFMUSP)

E H UMA NISMO

llole

Copyrighl © com O editor.

Manole Ltcla., 2007, por

de contraio

de Almeida da Editora Manole Estúdio Gráfico Ltda. junior aketti.com.br)

Slmçoes:

de

Dados

na Publieaçào (CIP) Livro, sr, Brasil)

(Cámara

Júnior, Wilson

I Wilson Mathias Jr.

sr:

Manolc,2007.

V 2523-2

- Manuais, guias ete. I. Título.

I.

COO-616.1207543

06-347l

índices para sistemático 1. Ecocardiografia: Medicina 1207543

os . Nenhuma parle livro poderá ser reproduzida, por

processo, sem a permissão expressa proihida por xerox.

I' edição brasileira 2007

Editora Manolc Ltda. Av. 672 - Tamboré 06460-120 - SP - asil Te!.: ( II) - Fax: ( IJ)

I mpresso no

Brazil

Editor Wilson Mathias Jr.

Co-editores Jeane Mike Tsutsui Fábio Cerqueira Lário Ana ClaTa 'Iude Rodrigues Ana Lúcia Martins Arruda Marcelo Luiz Campos Vieira Miriam Magalhães Pardi

Colaboradores Altamiro Filho Ferraz Osório Jngrid Kowatsch João César Nunes Sbano Joicely Melo da Costa José Antonio F. Ramires Marta Fernandes Lima Vitor Coimbra Guerra

Altamiro Filho Ferraz Osório

Doutor em Ciências pela Faculdade Medicina da Universidade de São Paulo.

Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­

tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ana Clara r ude Rodrigues

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

na Lúcia Martins Arruda Doutora em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo. Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das CHnicas da Fa­ culdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Fábio Cerqueira Lário

Pós-graduando da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico sistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das Clí­ nicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Ingrid Kowatsch

Doutora em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­ tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ke Tsutsul Pós-doutorado em Cardiologia pela University ofNebraska Medical Center. Douto­ ra em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. ca supervisora da Equipe de Ecocardiografia de Adultos do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Jeane

João

sar Nunes Sbano

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­ das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Joicely Melo da Costa

Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­ tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. José Antonio F. Ramires

Professor titular de Cardiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São

Paulo. Diretor da Divisão de Cardiologia Clínica do Instituto do Coração do Hospi­

tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Marcelo Lui z Cam pos Vieira

Pós-doutorado pela Tufts University - New England Medical Center (NEMC),

Boston. MA, EUA. Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

de Paulo. Médico assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Cora­

ção do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Coordenador de estágio em Ecocardiografia de Adultos no Instituto do Coração do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Marta Fernandes ma Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­

tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Miríam Magalhães Pard i

._-.ciade de São Paulo. Coração do Hospi­ i :~

Médica assistente do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospi­

tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Pa ulo. Vitor Coimbra Guerra

Médico supervisor da equipe de Ecocardiografia Pediátrica do Serviço de Ecocar­

-

uical Center. Douro­ o Paulo. Médi­ do Coração do

.

diografia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici­

na da Universidade de São Paulo. Fellowship no Sick Children Hospital, Toronto,

Canadá.

São Paulo. Wilson Mathias Jr.

Professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

de São Paulo.

.. :-ação do Hospi­ ~ Paulo.

Diretor do Serviço de Ecocardiografia do Instituto do Coração do Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

.i.-c'rsidade de São yaçào do Hospi­ Paulo.

nter (NEMC), ~ da Universidade -.5titutO do Cora­

I

ade de São Paulo. tTH!to do Coração do ~o> São Paulo. "

T ORl~

I

\ CIO

o

NTRODL

•

•••

o

••

•

0

•

•

•

•

O

••••••

.... ... . .. . . • •. . .... .... .. ... .• ... . .

Planos Ecocardiográficos Doppler . . 3 Medidas das Dimensões das Cavidades Cardíacas 4 Volumes Ventriculares e Função Sistólica Global 5 Avaliação fIemodinâmica 6 Avaliação das Valvopatias 7 da Diastólica 8 Parâmetros de Avaliação Sincronia Cardíaca Ecocardiografia Transesofágica 10 Ecocardiografia sob Estresse Medicamentoso o

S

•

Bnu

•••••

•••

ICAS

o

•

o

•

o

•

••

••

•••••

••

••••

•

•

••

__

•••••

•••••

••••••

•

•

•

•

••

O

••

O

•

O

•

00

O

•••

•

•

•••••••

•

•••

•

•••••

o

o

•••

••

o

•

o

•

•

•

•

•

•••••

•••••

o

•

o

••••

•••

•••

••

•

•

••

•••

••

••

O

••••

\'lI

•••

•••••

••

t 20 27

39

44

51

71

76

82

112

•

o

•

•

•••

••••

•

•

••

•••

o

••

o

••••••••

••

o

•••••

••••

•

••

o

••••

•••

•

•

121

{. J o futuro depende da dIsciplina e dos

de um grupo

..}.

J. A. F. RamIres, 2006

A aplicação da ecocardiografia na cardiologia tem demonstrado crescimento ímpar tanto na investigação como na prática clínica. Atualmente, esse método avança para novos horizontes incluindo: 3D, análise de tecido e perfusão. Apesar dessa grande perspectiva, a preocupação cons­ tante em relação aos critérios de interpretação e da sistematização para se realizar o exame em cada paciente. Neste livro, Wilson Mathias Jr. e seus colaboradores mostram a normalização por eles utilizada, no Serviço de Ecocardiografia do loCor, com o intuito de padro­ nizar as informações discutidas e apresentadas ao médico responsável pelo O presente manual amplo em detalhes e com ilustrações didáticas, o que permite transmitir de forma clara a experiência acumulada e organizada do Serviço dirigido por Mathias. Finalmente, espera-se que os leitores ecocardiografistas, cardiologistas, cirur­ giões cardiovasculares e outros especialistas possam desfrutar desse conhecimento. São Paulo, agosto de 2006 JOSÉ ANTONIO

F.

A ecocardiografia

papel fundamental na avaliaçao de pacientes com car­

diopatias, e as determinações de tamanho das câmaras cardíacas, massa ventricular, ventricular,

hemodinâmica e quantificação de valvopatias são

indicações mais freqftentes na prática clínica. Nos últimos anos, a ecocardiografia tornou-se uma técnica

imagem amplamente difundida devido a sua versatilidade

portabilidade. A.lém disso, inovação técnica significativa foi introduzida, incluindo imagem harmónica, Doppler tecidual e uso de agentes de contraste, o que resultou melhor qualidade de imagem e permitiu a avaliação de novos parâmetros como sincronia cardíaca, perfusão miocárdica e função diastólica. Este manual tem a finalidade de discorrer sobre algumas diretrizes para a reali­ zação dos exameS de ecocardiografia transtorácica, transesofágica e sob

na

população adulta . Serão abordados aspectos sobre a padronização da aquisição as técnicas dos exames e a obtenção dos dados quantitativos. A padroniza­ ção da quantificação das câmaras cardíacas é um grande desafio

as recomendações

de como medir esses parâmetros são de fundamental importância. Durante as últimas décadas, a padronização de mensuração e a avaliação he­ modinârnica em ecocardiografia

sido inconsistentes. Nesse sentido, a

formização de medidas e as descrições contidas neste manual têm por objetivo fa­ cilitar a comparação de ecocardiogramas realizados em diferentes locais, assim como a comparação entre exames seriados. A maior parte dessa padronização está de acordo com a literatura, incluindo as recomendações para avaliação hemodinâ­ mica e quantificação das valvopatias publicadas pela Sociedade Americana

Eco­

cardiografia e as recentes recomendações para quantificação das cavidades cardíacas

também por esta mesma Sociedade em conjunto com a Sociedade Eu­ ropéia de Ecocardiografia )-4 . Serão descritos alguns parâmetros com valores de referência de normalidade, assim como a classificação do grau de anormalidade utilizando-se os termos dis­ creto", "moderado" e '~ com base no princípio de que o estabelecimento de limites padronizados para classificar os graus de anormalidade é útil para fins de comparação entre exames. Essa descrição permite ao clínico o entendimento de que o parâmetro está anormal, e também o grau em que essa medida se desvia da nor­ malidade. No entanto, este manual não contempla ampla discussão ecocardiográfica e clínica das várias patologias e, adicionalmente, apresenta algumas padronizações que não possuem bases sólidas na literatura, por serem derivadas de técnicas es­ tatísticas, sem validação estando, portanto, sujeitas a mudanças no futuro. Os principais objetivos desta obra são facilitar o acesso do cardiologista a uma fonte rápida de informações para a realização do exame ecocardiográfico e uni­ formizar os conceitos de mensuração e graduação das lesões cardiovasculares, desta que a mais difundida e completa forma de análise do coração e seus vasos, a eco­ cardiografia.

WJLSON M AnHAS

JR.

Editor

xvii i [ I

ANU AL

IOGI til para fins de ::- t'c d imento de que ' e desvia da nor­ "!'

cocardiográfica e ~"ZS padronizações ~1!g de icas ~a oças no futuro. iologista a uma .:.~iográfi co e uni­ -­ - iovasculares, desta l·: eus vasos, a eco­

Princíp ios básicos

Ondas uJtra-sonográficas - r~~'Ü N MATHIAS

JR.

Editor

As ondas de ultra-som são vibrações induzidas mecanicamente que produzem refrações e compressões alternadas de qualquer meio que atravessam e são defini­ das como sendo acima da capacidade de detecção pelo ouvido humano, ou seja, acima de 20 kHz. Para diagnóstico médico usam-se transdutores com freqüência entre 1 e 20 MHz. Elas se propagam no sangue a 1.540 mJs e a velocidade de propagação do ul­ tra-som no sangue pode ser calculada por (mm) = 1,541f (MHz). Adicionalmen­ te, a profundidade da penetração da onda de ultra-som no corpo está diretamente relacionada com o comprimento de onda. Sabemos que comprimentos de onda mais curtos penetram uma distância menor do que comprimentos de onda mais longos. Portanto, quanto menor o comprimento de onda, conseqüentemente maior a freqüência, menor a profundidade de penetração e maior a resolução da imagem . 1 mm) . A resolução da imagem é proporcional a 1 ou 2 comprimentos de onda O volume das ondas de ultra-som é descrito em decibéis. Os decibéis (dB) são uni­ dades logarítmicas baseadas na proporção do valor medido de pressão acústica (V) com um valor de referência R explicada pela fórmula: dB = 20 log (V/R)5.

Interação das ondas de ultra-som

os tecidos

Essa ínteração ocorre por fenômenos de reflexão, dispersão, refração

atenua­

ção. A primeira base da formação da imagem ecocardiográfica. A onda gráfica é refletida nos limites e interfaces dos tecidos. Os contornos de um tecido são delineados por interação da interface teciclual, que age como refletor especular, quantidade de ultra-som refletido

a

constante para cada tipo de interface. No entan­

to, a quantidade que retorna para o transdutor varia segundo o ângulo de incidên­ ângulo perpendicular (90 0 )

cia; uma reflexão ótima da onda de ultra-som ocorre

e a pior ocorre quando há alinhamento paralelo entre o ultra-som dado (0

0

o tecido estu­

) .

Pequenas estruturas, menores que o comprimento de onda na dimensão lateral, resultam na dispersão do sinal ultra-sonográfico, em vez de reflexão. Diferentemen­ te do que ocorre com o feixe refletido, a energia dispersa do ultra-som

irradiada

em todas as direções e somente pequena quantidade de sinal disperso atinge o cris­ tal do transdutor. As ondas

também podem, de um lado, sofrer refração, ou

de urna linha reta quando atravessam um meio. Por meio dela, há au­

vio, a

mento da qualidade da

com uso de "lentes" acústicas para focalizar o fei­

xe de ultra-som. De outro lado, quando ocorre naturalmente nos tecidos, pode causar artefatos, principalmente a ocorrência de dupla-imagem. Na medida em que o

penetra no corpo,

força do sinal é progressi­

vamente reduzida devido aos dois últimos fenômenos descritos que, em última análise, convertem a energía ultra-sonogrâfica em calor, fato que

positivamente

proporcional à freqüência do transdutor. A profundidade de penetração do ultra­ som para uma imagem adequada geralmente está limitada a aproximadamente 200 comprimentos de onda, que faz que um transdutor de

20 cm e

2 MHz atinja a profundida­

de 5 MHz, de 6 cm. As fontes mais freqüentes que causam ate­

nuação durante o estudo ultra-sonográfico são pulmões

presença de interposição

de ar entre o transdutor e o coração como no enfisema subcutâneo, pneumome­ diastino ou pncumopericárdio, causadas por alta impedância acústica do ar, vo

qual se usa gel de glicerina para realização desses

6

.

Modalidades de imagem ModoM No modo M, uma única linha de sinais investiga o campo uItra-sonográfico na de 50 a 100 mm/s. Atualmente essa modalidade de imagem pode ser orien­

tada ção

e atenua­

_

da ultra-sono­ ': m tec ido são especular, e a a ce . No entan­ o incidén­ _~pen dicular (90 0 ) " tecido estu­

imagem bidimensional para assegurar um ãngulo apropriado entre a linha

M e as estruturas cardíacas analisadas,

deve ser perpendicular (90 0 ), quando se

analisa a função ventricular esquerda e as valvas mitral e aórtica. Como apenas uma única linha de sinais está incluída no traçado do modo M, a freqüência de do pulso transmitido e recebido pelo transdutor é limitada apenas pelo tempo neces­ sário para o feixe de ultra-som ser transmitido até a profundidade máxima e voltar ao transdutor, o que permite, para uma profundidade de 20 cm, apenas 0,26 ms (à velo­ cidade de 1.540 m/s), sendo possível uma freqüência de pulso de até 3.850 vezes por segundo. Essa

elevada de repetição de pulso

muito útil na investigação dos mo­

vimentos valvares e do endocárdio dimensão lateral,

.

Di ferentemen­

.l -som é irradiada

atin ge o cris-

Ecocardiografia bidimensional

A imagem bidimensional (2D) é gerada a partir dos dados obtidos pela "varre­ dura" eletrônica do feixe de ultra-som através do campo ultra-sonográfico. O po necessário para adquirir todas as informações para um quadro de imagem está

-

açào, ou des­

~~

io d ela, há au­

calizar o fei­

os tecidos, pode

diretamente relacionado com

° número de linhas mapeadas. Portanto, há uma rela­

ção inversa entre a densidade das línhas de varredura e a freqüência de quadros da imagem (frame

Na cardiologia é

uma freqüência de quadros maior

que 30, por exemplo, a fim de se documentar adequadamente o rápido movimento do coração e seus vasos.

nal é p rogressi­ q ue, em última ~~

posit ivamente

::.etraçâo do ultra­

de tempo, filtragem, compressão e retificação do sinal, a imagem de 1 ponto brilhan­ te para cada onda ultra-sonográfica refletída na linha de varredura é gerada na tela do ecocardiógrafo, formando as imagens de cada quadro. Essas imagens "quadro a

ada m ente 200

quadro" são capazes de reproduzir a imagem dos movimentos cardíacos em tempo

a pro fundida­

"quase" real. O tempo "quase" real ocorre pois há um atraso entre o tempo de ida e

que causam atc­ _

Após processamento, que compreende a amplificação, compensação do ganho

de in terposição

pneumome­ _ "li.~ti ca d o ar, moti­

o de volta do ultra-som até o cristal pisoelétrico

0,25 ms) associado ao tempo ne­

cessário para o disparo seqüencial de todos os cristais pisoelétricos do transdutor. Como esse tempo é muito pequeno e imperceptível ao olho humano, ele

chama­

do de "tempo real"]. A "imagem harmónica tecidual" baseia-se na energia de freqüência harmônica gerada na medida

que o sinal ultra-sonográfico se propaga através dos tecidos.

Essas freqüências harmónicas resultam dos efeitos

da interação do ul­

tra-som com os tecidos e apresentam duas propriedades fundamentais para a gera­ ção de imagens harmónicas; o aumento do sinal harmânico, que é diretamente pro­ -sono gráfico na pode

r orieo­

porcional ao aumento da profundidade, e o fato de que quanto

fortes forem as

freqüêocias fundamentais, mais fortes serão as freqüências refletidas. Por

1

pro­

ANO , oCOC':"I{[)IOt d' ÁFIC05

I3



Janela supra-estcrnal Planos longitudinais (longos): obtidos o transdutor acima do manúbrio, com o pescoço confortavelmen te em hiperextensão, com sua marca pa ra

° lado esquerdo do paciente, com o

de ultra-som em posição de 2h (Figuras 1.1 4a e 1.14b). Múltiplos planos longitudinais podem ser obtidos dessa projeção pela si mples inclinação anterior posterior do feixe de ultra-som. O plano trans­ verso obtido pela rotação anti-horária do transdutor em 90°,

z

a %

,

50 o

"'" ..

r

«

'·

R

I

. ..-

'"

~

- "":'"

. :.~ _

~''':--.'

-

~-

-..

.

'"

5

b

--

- ""'culos: vp = ventrí­

= aorta asce ndente: APd = artéria pul­ • Figuras 1.14a 1.14b - Estruturas do plano su pra-esternal' arco: monar direita Imediatamente inferior ao aórtico; Aod = aorta descendente. com a do t ronco bráquio· cefálico (n das artérias carótida esq uerda (C) e subdávia esquerda (5)

,

OCARDl C'G RMICOS

11 9

2

Ecocardiografia com Doppler Equação Doppler

A ecocardiografia com Doppler é uma modalidade de ultra-som que permite a mensuração das velocidades de fluxo sangüíneo nas diferentes câmaras cardíacas, e da onda emitida pelo ultra-som baseia-se na medida da diferença entre a a refletida pelas hemácias em movimento. A dispersão do ultra-som a partir de hemácias em movimento é a base da ecocardiografia com Doppler. Apesar de o comprimento de onda (0,2 a I mm) ser muito maior que o tamanho de uma hemá­ cia (7-) O a dispersão ocorre pela colisão das ondas de ultra-som com um con­ junto de hemácias em movimento. Quando avaliamos um alvo em movimento, ocorre a dispersão retrógrada do ultra-som para o transdutor de modo à freqüência observada quando o alvo estiver se movendo para o transdutor ser maior que a fre­ se afas­ qüência emitida, enquanto a freqüência observada quando o alvo tando do transdutor menor que a emitida (Figura 2.1) . A relação entre a mudança do sinal Doppler e a velocidade do fluxo sangüíneo expressa pela Doppler, que demonstra que a mudança do sinal Doppler é diretamente proporcional à velocidade do alvo móvel (v), à freqüência do transdu­ tor (F t ) e co-seno do ângulo de incidência (cos 8), e inversamente proporcional à velocidade do som no tecido (c) (1.540 mls) . equação pode ser utilizada para O cálculo da velocidade do fluxo sangüíneo.

= v x 2FO x

cos

1 c; então - V = c(F,. - FI) 12Ft(cos

Em que c é a velocidade do som no sangue (1.540 m/s), 8 é o ângulo

inter­

entre o feixe de ultra-som e a direção do fluxo do sangue, e 2 um fator de correção do tempo de trânsito de ida e volta da fonte de dispersão_ O ângulo entre o feixe de ultra-som e

fluxo é criticamente importante para o

O

cálculo da velocidade do fluxo do sangue. O co-seno de um ângulo de 0° ou 180° (em paralelo no sentido do transdutor ou no sentido contrário) é I, permitindo que esse termo seja ignorado quando o feixe de ultra-som está alinhado em paralelo a direção do Suxo do sangue. Por outro lado,

O

co-seno de 90° é zero, indicando que

não vai haver registro algum se o feixe de ultra-som estiver perpendicular ao fluxo do sangue (Figura 2.1A). Nas aplicações cardiovasculares do Doppler, o feixe de ultra-som deve ser ali­ nhado o

paralelo possível em relação à

atribuir o valor 1 ao cos

do fluxo, de modo que possamos

Como pode ser dificil avaliar a direção do fluxo intracar­

díaco, não sendo previsível a partir da imagem bidimensional, especialmente na pre­ sença de padrões de fluxo anormais, as tentativas de correção do ângulo de intercep­ tação podem resultar

erros

nos cálculos da velocidade e não devem

ser utilizadas. Mesmo quando a direção do fluxo do sangue está evidente num plano -som que permite a :r~tes

:naras cardíacas, e

bidimensional, devemos nos lembrar que estamos diante de estruturas tridimensio­ nais, podendo haver erro no plano lateral ao feixe de ultra-som. A mud nça na freqüência Doppler de cada onda de ultra-som

:itida pelo ultra-som

mostrada na tela

_ :-'3 -50 m a partir de

do ecocardiógrafo como um ponto. O Doppler espectral dispõe, no plano vertical, a

er. Apesar de o anho de uma hemá­ ' '''-som com um coo­ em movimento, - - modo -eqüênóa

amplitude de velocidade do sinal a partir da linha de base, e no plano horizontal, a li­

==.sdmor

~ ':'2

m aior que a ., ;vo estiver se afas­ do

xo sangüíneo

do sinal Doppler é cia do transdu­

C"""" :' :1te proporcional r utilizada para o

nha

tempo. Sinais demonstrados acima da linha de base denotam que a mudança

na freqüência ocorreu por movimentos em direção ao transdutor, ao passo que os contrária ao trans­ dutor. Portanto, em um espectro de Dopplcr completo, cada ponto demonstra as ve­ locidades encontradas em todo o campo ultra-sonográfico investigado, e, as maiores velocidades, que em geral sâo compostas pela maior quantidade sinais, ficam dis­ postas nas bordas do espectro Doppler. Como a maior quantidade de pontos oca­ siona maior brilho, s maiores velocidades sempre se apresentam mais brilhantes nos bordos do espectro, formando o ". Portanto, a presença do envelope em q ualquer sinal de Doppler um indício de que o feixe de ultra-som se encontra para­ lelo ao fluxo ou estrutura investigada (Figura 2.1)6. O estudo Doppler atua)mente integrado imagem bidimensional para uma das principais modalidades de Doppler: contínuo, pulsátil e mapeamento sinais abaixo da linha de base denotam movimentos em

O /, PLER

I 21

EFEITO DOPPLER A

B

em

cf.c2c2c2c2c2 __._ C

ANo Movendo-se em

Mudança da

ao Transdulor

Fr - F,

Figura 2.1 Quando o alvo imóvel, há registro de sinal ao Doppler. em ao transdutor, os demonstrados acima da linha de nhd de denotam em dLreção contrária transdutor.

Quando o alvo se move os sinaiS abaixo da /i­

do fluxo em cores. No entanto, enquanto o mapeamento do em está quase sempre associado à imagem bidimensional, qualidade do sinal Doppler, pulsátil e contínuo, é otimizada quando a imagem bidimensional está pois, nessa condição, maior número de cristais dos transdutores destinado para essa modalidade. Recomendações para técnica de registro

medidas

Doppler pulsátil

O DoppJer pulsátil é utilizado para de velocidades provindas dos flu­ xos através das valvas cardíacas e vasos sangiiíneos, para estimativa de fluxos, débito cardíaco, volume regurgitante, quantificação de comunicações intracardíacas e ava­ liação da função diastólica. Sua principal limitação refere-se à detecção de ve­ locidades que ultrapassam o limite Nyquist (freqUência máxima detectada pelo Ooppler pulsátil), causando o fenómeno de aliasing (ambigüidade na velocidade e na direção da amostra)s/,.

22

I

E

O G M I;,

o Doppler pulsátil permite uma a partir de

das velocidades de fluxo do sangue

profundidade intracardíaca conhecida. Um pulso de ultra-som

transmitido, c então, depois de um intervalo determinado pela profundidade de in­ teresse, o transdutor

uma "amostragem" rápida dos sinais refletídos. Esse ciclo

do transdutor constituído por transmitir-esperar-receber é repetido num intervalo chamado de freqüência de repetição dc pulso (PRF). Como

O

intcrvalo "esperar"

determinado pela profundidade de interesse, o tempo que o ultra-som leva para ir e vir dessa profundidade determina

°

(Figura 2.2). Assim, a variação de freqüên­

cia máxima detectável (o limite de Nyquist)

metade do PRF. Se a velocidade de in­

teresse ultrapassar o limite de Nyquist em grau pequeno,

inversão de sinal com

Doppler COlllinuo

»»»»> uando o alvo se move os sinais da li­

-,,--",jO

Doppler Pulsâtj[

m cores está quase Doppler, pulsátil e

Mapeamento de Fluxo

Cores

- ngelada", pois, nessa t inado para essa

ro\' indas dos flu­ -a

e fl lIXOS, débito

.~é'tecçào

':l, a

de altas vc­ ectada pelo

locidade

na

• Figura 2.2 esquemática dos tipos de Doppler. O Doppler conlin uo detecta ve­ locidades que se movem ao longo do feixe ultra-som. Esta propriedade é obtida devido à emissão à recepção contínua e ininterrupta pulsos por doiS diferentes. No Doppler pulsátil, um pulso de ultra·som trans­ milido, e, depois de um intervalo determinado profundidade de interesse, o transdutor realiza uma em" rápida dos sinaiS relletidos. Este ciclo por transmitir--esperar-receber repetido em um intervalo chamado de repetição de pulso (PRF), O tempo q ue o leva ir Vir de de­ terminada profundidade determina profundidade máxima investigação e PRF máxima e, portanto, ve­ locidades a serem detectadas por este método. O mapeamento do em cores é baseado nos princi­ pias do Doppler pulsátil. No entanto, em vez de um volume de amostragem localizado ao longo do feixe de ultra-som. avaliados diversos volumes de amostragem ao longo de de amostragem. Assim. ao lon­ go de cada linha de varredura, um pulso de ultra-som é transmitido, e, então, sinais dispersos recebidos de cada linha de stragem

2

'(.(R

I 23

o sinal cortado na borda da tela a parte de cima da forma de onda aparecendo em contrária. Nesses casos, o desvio da linha de base restaura a curva de veloci­ dade esperada e permite o cálculo da velocidade máxima. Quando as velocidades ul­ trapassam ainda mais o limite de Nyquist, ocorre repetida "inversão" do sinal, primeiro em direção e, cntão, de volta para a mesma direção. devendo-se então utilizar o Doppler contínuo. O fenômeno de ambigüidade na velocidade e/ou direção do sinal estudado é conhecido como inversão de sinal ou aliasing. A amostra de volume deve ser ajustada 3 e 7 mm, os filtros devem colo­ cados em níveis baixos para garantir que as baixas velocidades próximas à linha base sejam detectadas, e a velocidade de varredura estar entre 50 100 mm/s. Para medir a velocidade média, de\re-se a planimetria da borda externa do en­ velope denso. Doppler continuo

é utilizado para medir altas velocidades por meio de orifí­ O cios em que ocorre aceleração do fluxo, como valvas estenóticas ou orifícios valvares regurgitantes. Essas velocidades (v) são convertidas em gradientes de pressão apli­ cando-se a equação de Bernoulli simplificada, como segue:

Gradiente de pressão (mmHg) = 4v 2

Essa equação pode ser utilizada desde que a velocidade proximal à obstrução não ultrapasse 1,5 , 1,5,(, Em contraste com o Doppler pulsátil, o contínuo detecta as ve­ locidades de todas as células vermelhas que se movem ao longo do feixe do ultra-som. Essa propriedade é obtida devido à contínua e ininterrupta de pulsos, diferindo do Doppler em que há emissão de novos pulsos após a recepção do pulso emitido (Figura 2.2). A imagem resultante consiste um envelope espectral denso com a borda externa correspondendo às células de maior velocidade e com sua parte central correspondendo a outras velocidades identificadas no trajeto originado no transdutor até a área de maior velocidade. Uma técnica cuidadosa produz um sinal de Doppler espectral com liso com bordas e velocidade máxima bem delimitadas, assim como com e fim do fluxo bem definidos. O sinal audível é de tonalidade estável. A curva de veloci­ dade no Doppler contínuo é preenchida porque os sinais de velocidade menores, proximal e distalmente ao ponto de velocidade máxima também são registrados. Observe que enquanto a variação de freqüência máxima depende do ângulo de in­

24

I M,\ NUA l

f

C ,~ R I)IOG){i\fIA

nda aparecendo em va de veloci-

a

terceptação entre o feixe Doppler e o

cm questão, a amplitude (intensidade da

escala de cinza), a forma e a qualidade audível são menos dependentes do ângulo de interceptação. Assim, um sinal de Doppler de "boa qualidade" pode ser registrado

nw rsão" do sinal, ,>~,a

re~~ã o,

devendo-se

,l velocidade e/ou

a5ing.

u

'

em ângulo não-paralelo, o que resulta numa subavaliação da velocidade do fluxo. O método empírico para assegurar o ângulo de interceptação paralelo é examinar o fluxo de interesse em diversas janelas com

do transdutor tanto no plano

de visão como no plano em elevação para descobrir a maior variação de freqüência.

s ser colo­ ximas à linha

O e 100 mm/s. rda externa do en­

O valor mais elevado encontrado é então considerado como representando um 3's.6. gulo de interceptação

-trE'

Mapeamento do fluxo em cores

O mapeamento do fluxo em cores é baseado nos princípios do Doppler pulsátil. No entanto, em vez um úníco volume de amostragem localizado ao longo do feixe de ultra-som, são avaliados diversos volumes de amostragem ao longo de r or m eio de orifí­ lt orifícios

:>

vaIvares

pressão apli­

linha de amostragem. Assim, ao longo de cada linha de varredura, um pulso de ultra­ som é transmitido, e, então, sinais dispersos

amostragem ao longo de cada linha de varredura. Para calcular dados precisos de ve­ locidade, são usadas diversas

-

ao longo de cada linha de varredura. O PRF,

como no Doppler pulsátil convencional, dos sinais Doppler (Figura

-

recebidos de cada volume de

determinado pela profundidade máxima

As velocidades são mostradas utilizando-se uma escala de cores em que melho representa o fluxo em direção ao transdutor e o azul, o l

obstrução não

de

O

opos­

ta. O mosaico representa velocidades acima do limite Nyquist e indica a variação das

llo

detecta as i.xe do ultra-som.

velocidades da amostra. Para obter uma melhor resolução, deve-se utilizar a menor profundidade possível e a menor área da amostra setorial, pois assim aumenta-se a

upta de pulsos,

quantidade de pulsos por segundo, portanto a quantidade de quadros por segundo

recepção do

(fra.me rate), tanto da imagem bidimensional como do mapeamento de fluxo em

m um envelope , .-';;: maior velocidade

cores, e, conseqüentemente, aumenta-se a resolução. Quando os fluxos de alta ve­

1Ós a

.=i.llc.adas no trajeto

locidade forem analisados, a escala de cores deve ser ajustada para o máximo per­ mitido, a fim de se evitar superestimativas de gravidade, em especial nas gurgitantes. O oposto

~;;.o

com contorno início e fim va

o

: -;;>

veloci­

verdadeiro para a análise de

re­

de baixa velocidade (por

exemplo, comunicaçao interatrial, fluxo coronariano), a fim de se aumentar a sensi­ bilidade na detecção dos mesmos. Além da profundidade e da largura do setor de mapeamento, as configurações instrumentais tipicamente incluem ajustes de

. dade menores,

ganho, potência e

regist fados. do ànoulo de in­

venciona!, a linha basal a faixa de velocidade.

opções do mapa de cores. Como no Doppler pulsátil con­ pode ser desviada e o PRF pode ser ajustado para variar

!'LrR

I 25

Artefatos comuns durante as obtenções de sinais

ter muita atenção com os detalhes técnicos

É

timativa

avalíação do

em

janelas e realizar uma anguJação adequada para evitar uma subes­ velocidades pelo Doppler.

Um artefato de imagem

espelho é comum na análise espectral, aparecendo

como um sinal simétrico de intensidade inferior ao sinal de nuxo real na direção oposta. O

pode freqüentemente ser reduzido ou eliminado com a

diminuição da saída de força ou do ganho do instrumento. O estudo de um sina! de fluxo de um ângulo quase perpendicular pode resultar em sinais de fluxo em ambos

os lados da linha

base que devem ser distinguidos de artefatos.

A interferência e1etrônica aparece como uma faixa de sinais por meio da exibi­

espectral, é capaz de

a intensidade dos sinais de fluxo. Esses artefatos são

causados por proteção inadequada de outros equipamentos e1étricos no ambiente de exame e são comuns durante estudos em unidades de tratamento intensivo ou em salas de cirurgia. Os artefatos do mapeamento de fluxo em cores mais comuns são

sombras,

com ausência tanto de dados bidimensionais como de fluxo dentro da sombra acústica. Imagem fantasma

o aparecimento de padrões curtos (em geral em um ou dois

quadros) e amplos de cores que coincidem com estruturas anatómicas e pondem aos padrões de fluxo subjacentes. Esse

é causado por retletores

móveis fortes (tais como próteses valvares de discos). Tipicamente, esse artefato cor azulou vermelho

de

é inconsistente de um batimento cardíaco para outro.

Os ajustes de ganho do mapeamento do fluxo em cores são muito importantes. O ganho excessivo resulta em um padrão pontilhado no plano da imagem bidimen­ sional devido ao ruído de fundo. Ao contrário, o ganho muito baixo resulta na exi­ de uma área de fluxo menor do que a que

realmente.

recomendável

configurar o nível de ganho para logo abaixo do nível do ruído de fundo (padrão pontilhado) para otimizar o sinal de fluxo. A interferência

aparece como uma banda linear multicolorida na ima­

gem central com poucas linhas mapeadas que da cor do sinal de fluxo.

resulta na supressão

3

açã o

do Huxo em ra t ,-jtar uma subes­

..

~

ect ral,

real na direção iminado com a sinal de do de em . por meio

exibi­ . es artefatos são ,:-os ambiente intensivo ou em 1S

sào as somhras,

do por refletores artefato de pa ra outro. nito importantes. imagem bidimen­ resulta na cxi. recomendável

c"

-

Recomenda-se, no mínimo, a descrição das medidas lineares das seguintes câ­ cardíacas: aorta nos seios aórticos, diâmetro ântero-posterior do esquer­ do, di âmetros diastólico e sistólico do ventrículo esquerdo, espessura miocárdica diastólica do septo interventricular e da parede posterior, diâmetro diastólico do ventrículo direito_ Medidas adicionais deverão ser realizadas de acordo com even­ 3.1 e 3.2 mostram os valores de normalidade tuais achados patológicos. As 4x • . Observam-se também das diferentes estruturas cardíacas em homens e valores de aumentos considerados discretos, moderados e importan­ nessas Os valores normais foram consjderados com 110 intervalo de confiança de 95% da população estudada. De acordo com o método previamente empregad0 8, os aumentos discretos foram arbitrariamente calculados como intervalo 2 a 3,3 da média, aumento moderado como 3,3 a 4 desvios-padrao da média. e importante acima de 4 desvios-padrão da média. Ventrículo esquerdo (VE)

~ulta

na supressão Para obtenção das medidas lineares do ventrículo esquerdo de forma acurada, o registro deve ser feito na janela paraesternal_ É recomendável que os diâmetros e a espessura miocárdica do ventrículo esquerdo sejam medidos desta câmara no nível da ponta das cúspides da valva mitral. Devido a maior freqüência de repetição de pulsos, o modo M apresenta excelente resolução temporal e pode complementar o modo bidimensional na diferenciação de estruturas como trabéculas adjacentes à

Tabela 3.1 - Valores para indivíduos do sexo masculíno. Normal

I

Au m ento discreto

AE (mm)

30-40

41 -

VSVE (mm)

18 - 29

29 -34

Aumerrto moderado

Aumento importante

47 - 52

52

39

~

31 - 37

38 -41

42 - 44

23 -

33 -36

37 -39

23 -34

35

40-44

45

60-63

64-68

69

OSVE (mm/m')

22

32- 34

35-36

VOFVE (mi)

67 -155

37 201

Seios aórticos (mm)

sinotLJbLJlar (mm)

Aorta

(mm)

DDVE(mm)

VSFVE (mi)

31

39

156 -178

179

201

22

59-70

71 -

6-10

11 -13

14 -16

83

-.

5IV(mm)

6

PPVE (mm) 2)

VE DOVD (mm)

11 -13

14 - 16

49 -115

116 - 131

132 - 148

17 149

20-28

29 - 33

34 -38

39

=

Tabela valores de referência mais comumente para o o_ AE átno esquerdo; VSVE v

69

33

34 - 39

Mulheres

20

Área AE (cm') Volume

mI)

Volume AE (ml/m')

34

!

,\N lJi"L

F COC A

20 - 30

30 - 40

22-52

53-62

63 -72

22 ± 6

-- 33

34 - 39

C RAF!}\

> 40

40

car-

-0 111

a

.• .'-lc1i nal do átrio es­

río r, deve-se no di âmetro lon­ pode calcu­ ando-se cuidado p ul monares e O um e do átrio es­ simétrico dessa êtodo de Simp­ equadamente re­ a: t>5

/3 X

X

b

ortogonais ob­

-se O diâmetro . o d iàmetro mé­ erro longitudinal .. to do de Simp­ cntrículo esquer­ ,

; apical quatro e ui r veias pul­ mitral. Os Figuras 3 .6a e 3.6b Estimativa do volume atrial uerdo pelo método de no plano apical quatro (a) duas (b) durlln le a sístole, Note que para o cálculo do volu atriai deve-se traçado, borda in fenor deve representar o do mitral.

mento importante

79 O

> 40 73

Avaliação da função atria! esquerda pela ecocardiografia

O volume atrial esquerdo máximo ocorre justamente antes da abertura valvar mínimo ocorre justamente no fechamento valvar mitral, o volume atTial mitral. O total de esvaziamento arriai esquerdo é uma estimativa do volume de reservatório atrial, que calculado pela diferença dos volumes alriais esquerdos e mínimos. O volume esvaziamento 3lrial esquerdo passivo é calculado pela diferença entre o volume alrial esquerdo máximo e o volume atríal esquerdo que precede a contração atrial (início da onda p ao ECG ). O volume de esvaziamen­

3

,'5 ."flUl/II. AS

I 35

to ativo do átrio esquerdo é calculado pela diferença do volume atrial antes da eon­ traçào atriaI e volume atrial esquerdo mínimo. O volume de conduíte (passivo) do átrio esquerdo é calculado pela diferença o volume ejetado do ventrículo es­ querdo e o volume de esvaziamento total do átrio esquerdo. O Doppler da via de entrada do ventrículo esquerdo e o de veias pulmonares têm sido utilizados para avaliação da função diastólica e pressões de enchimento do ventrículo esquerdo e atrial esquerda. O padrão normal de veias pulmonares reflete o fluxo através destas para O átrio esquerdo durante a fase inicial da sístole ventricular (PVs\), fase tardia e relaxamento isovolumétrico (PVs 2), fase inicial da diástole ventricular (PVd), e reverso do átrio esquerdo para as veias pul­ monares durante a sístole atriaI (PVar). A despeito do fluxo na fase tardia da sístole ventricular (PVs 2 ), que representa a propagação do fluxo da pressão arterial pulmonar através da circulação os fluxos pelas veias pulmonares são regulados por eventos que regulam as pressões fásicas doátrio esquerdo 24 • A magnitude da VTI das ondas PVs reflete a

de reservatório do

querdo e é determinada pela função sistólica do ventrieulo esquerdo to atrial esquerdo (PVs t ), complascência atriaI esquerda (PVs l

es­

relaxamen­ 2) e volume

ejetado do ventrículo direito l )23. A velocidade de pico e VTI da PVd são índices da função atrial esquerda de con­ e são independentes dos fatores que afetam o esvaziamento atria1 esquerdo: relaxamento ventricular esquerdo inicial e gIobaF6 e estenose Durante a contração atrial esquerda, o sangue é ejetado do átrio esquerdo para dentro do ventrículo esquerdo e das veias pulmonares. Assiro, a avaliação das locidades transmitrais, VTI e velocidade de pico da onda A e fraçào de enchimento nos dá mais infonnações sobre a função de bomba do átrio esquerdo. O valor normal para o volume máximo do átrio esquerdo é 22 ± 6 mI/m 2 e quando este é maior que 32 ml/ro 2 há forte correlação com eventos cardiovascu­ lares 30- 33 • Em um estudo que avaliou a função do átrio esquerdo em indivíduos 2 , o que re­ saudáveis, o volume de esvaziamento médio deste foi de 13,5 ± 4,3 presentou 37 ± 13% do volume ejetado pelo ventrículo esquerdo e a sua esvaziamento foi de 65 ± 9%34.

de

Aorta De rotina, deve-se descrever o diâmetro da aorta no nível dos seios aórticas, medido no final da diástole. Essa medida deve ser feita no plano paraesternallon­

36

I

ANU AL DE

COC AR D l OGRAF IA

gitudil1al, utilizando-se o modo bidimensional. A medida do diâmetro da aorta -1uite (passivo) do do ventrículo es­ ~ ias

pulmonares de ncmmento do 'eias pulmonares . "? icial da sístole

pelo modo bidimensional deve ser preferida ao modo M, uma vez que esta geral­ mente resulta em subestimativa (de aproximadamente 2 mm) do diâmetro da ta em comparação com o bidimensionaP5. A aorta ascendente deve ser medida em todos os exames. Adicionalmente, deve-se descrever a medida da via de saída do ventrículo esquerdo e da junção sinotubular em casos de patologias que afetem a aorta ou a valva aórtica (Figura 3.7).

fase inicial da -=.uu

veias pul­

a

_ . ue representa a

~laro

as pressões

l ório

do átrio es­

rial esquerdo:

ta

figura 3.7 -Zoam em aorta no final da diástole.

do plano bidimensional para medidas dos diâmetros da aor­

esq uerdo para 'aliação das ve­ enchimento lJllerdo. ~

± 6 ml/m2 e in divíduos r . o que re­ sua fraçâo de

:Tl

.1

Massa Ventricu lar

Para o cálculo adequado da massa ventricular esquerda, os relatórios devem con­ ter; identificaçao, idade do paciente, sexo, peso, altura e área de corporal. A área de supcrficie corpoml pode ser calculada pela fórmula de Dubois & Dubois como se segue:

Ase (m1 ) = (0,0001) x

(71,74)

x

[peso (kg)]o,m X [altura

,725

A hipertrofia do vel1triculo esquerdo é definida como aumento da massa ven­ ios aórticos,

°

Para cálculo da massa, a fórmula adotada pode ser a recomendada peia Sociedade Americana de Ecocardiografia, corrigida pela Convenção de Penn36 :

3 M ED IC AS

,~ $

IMrN,õ, )

AS

DADi:S

R DL~U. S

I37

Massa VE (g)

[(DDVE

+S+

3 - (DDVE)3]

X

1,04 X 0,8

+ 0,6

o índice de massa do ventrículo esquerdo (glm2) é calculado corrigindo-se o valor da massa (g) pela área

superfície corpórea

?) .

considerado normal o índice de massa ventricular menor ou igual a 95 g/m 2 em mulheres e

ou igual a 115 gim)' em homens. Acima desses

é con­

siderado que o indivíduo apresenta hipertrofia ventricular. Em indivíduos hipertensos, o padrão geométrico do ventrículo esquerdo ("Tabe­ la 3.4)

obtido com base no valor do índice de massa

rede

da espessura relativa de pa­

que é calculada por: 2 X pp

nDVE

= espessura relativa de parede; S = septo; pp = diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo. Valor

Sendo: ER DDVE

parede posterior; 0,425.

Tabela 3.4 - Classificação do padrão geométrico do VE. Geometria normal

Remodelamento

do VE índice de massa do VE (gim')

= ven triculo

q uerdo.

=

Hlpertrotia

excêntrica

concêntrica

(M)

95 (M)

>95 (M)

> 95 (M)

(H)

5 (H)

> 11 5 (H)

>115 (H)

0,42

ER

Hipertrofla

ra lelallva de

;. 0,42

e:

.42

grama por metro quadrado; H

> 0 .42

;M=

2,5 cm + veias

infeflo'_

Em pacientes com falta de coaptação da valva tricúspide, nos quais ventrículo e átrio direitos funcionam como câmara única, a PSAP será subestÍmada por

desco­

nhecer a real pressão atrial direita. Nesses casos, deve-se descrever que não foi possível estimar a PSAP pela insuficiência tricúspideH . Na presença de insuficiência da valva pulmonar (IP), pode-se estimar as pres­ sões diastólicas final e média da artéria pulmonar pelas fórmulas: PDFAP (mmHg)

em que: PDFAP

pressão diastólica final da artéria pulmonar. Valor normal abaixo

de 14mmHg. 48

I

NUA t OE

4 x (vel diastólica final IP)2 + PAD

COC AI 1,2m/s) também são outros marcadores de reflu xo importante, além do fluxo sistólico reverso em veia pulmonar e da área do jato regurgitante > 8 cm3 . 48

Tabela 6.1

Classificação ecocardiográfica da insuficiência mitral.

1M

jatol

3 - 6.9 mm

ciénéia gltante' % =

30

7 mm

%

Importante

AOR

< 30 ml/b

< 3

20-39%

oderada

VR

Vena r::ontra cta

< 20 %

Discreta

1M

do AE


8 mm)

2

normal. nto das (5·B mm)

Caiei fi Única área ecodensa brilhante

confinadas "xirem idad es das cúspldes

Espessamento esten dendo-se até o 1/3 distal das cordas

Iho se nde ndo até a po méd ia das cúspides

Espessamento

Brilho intenso na maior parte do tecido valvar

i mportante e

urtam en to de todas estruturas slIbvalvarcs

Em adultos, a área valvar mitral normal varia de 4 a 6 cm 2 • A área valvar mitral pode ser aferida pela planimetria da circunferência interna da valva no plano pa­ durante a diásto­ raesternal transversal, no ponto de abertura máxima das le. Esse método apresenta limitação de aplicação em pacientes com valvas extrema­ mente calcificadas, ou já submetidos previamente à comissurotomia. Uma alternativa para a medida da área valvar é a avaliação hemodinâmica pelo Doppler contínuo, que quantifica a estenose por métodos como tempo de pressão, equação de continuidade e Pressure half time (PHT) ou tempo de meia-pressão

É o tempo que o gradiente de pressão leva para cair à metade de seu valor ini­

ciai (Figuras 6.3a e 6.3b). Para medida do PHT:

rincipal mente

~~~

a

C acordo

com rê ecocardio­ uando tra­

t~O

odensa

b

'SoD

a maior valvar

Figuras 6.3a e 6.3b - Estimativa da área val var mitral pelo méto do do PHT O cu rsor inicial é colocado no pico da onda E e deve ser ajustado re nte à rampa descendente da onda E.

-'"'

ar mitral

no plano e a diásto­ - extrema­ mica pelo de meia­

Obter o espectro do Doppler contínuo do fluxo valvar mitral no plano apical qua ­ tro câmaras. • Determinar o tempo de

-pressao, que é automatizado na

dos apare­

lhos. O cursor inicial é colocado no pico da onda E e deve ser ajustado rente à rampa descendente da onda E. O aparelho fornece automaticamente o PHT. • A área valvar mitral é calculada pela fónnula :

eu valor ini­

220

Área valvar mitral = PHT

6

, I I/,çAO

,\$

I 57

Pacientes com débito cardíaco baixo ou bradicardia podem apresentar gradien­ tes baixos

na

de estenose mitral importante. A presença de regurgi­

tação valvar aórtica significativa e alterações do relaxamento ventricular pode dimi­ nuir

O

tempo de meia-pressão devido à rápida equalização pressórica entre o átrio

esquerdo e O ventrículo esquerdo na diástole . Nesses casos, há superestimativa da gra­ vidade da estenose mitral pelo PHT. Dessa maneira, a área valvar idealmente deverá ser aferida pela equação de continuidade, pela planimetria ou pelo método

.

Cálcu lo da área valvar mitral pela equação de continuidade

Baseia-se no princípio de conservação da massa, ou seja, o fluxo que passa valva mitral deve ser igual ao da valva aórtica, desde que não haja insuficiência aór­ tica significativa. Na presença de insuficiência aórtica significativa , pode-se utilizar a valva pulmonar. Para O cálculo da área valvar mitral deve-se (Figura 6.4): • Calcular

área de secção transversa da via de saída do ventrículo esquerdo

2 (VSVE) pela fórmul a . Calcular a VTI (integral velocidade-tempo) na VSVE registrada com o Doppler no

plano apicaJ cinco cânlaras. Aferir a VTl da curva do Doppler contínuo através da valva mitral estenótica. Utilizar a fórmula a

Área valvar mitral (cm 2 )

ASTVSVE (cm 2 ) X VTIVSVE (cm ) VTI mitral (cm)

==--==---=---====

• Figura 6.4 - Esquema do cálculo da área valvar m,tral pela equação de continuidade.

58

I

" ;', '

·QC Ak[HO(,R"FI.~

en tar

gradien­ e regurgi­ ::rlaI de dimi­ tre o átrio ... nativa da gra­ ~ .men te deverá :0.. 10

Gradiente diastólico AE-VE

Pelo Doppler contínuo, são determinados os gradientes diastólicas máximo e médio através da valva mitral. Pacientes em fibrilação atrial apresentam intensâ va­ de no mínimo riação dos gradientes transvalvares, sendo recomendada a três medidas desses gradientes para a obtençào da média dos valores. A classificação ecocardiogrática da gravidade da estenose mitral segue na Tabela 6.3 a Tabela 6.3 - Classificação da gravidade da estenose mitral. Estenose valvar mitral Discreta

~ -

ência aór­ (' u til izar

Moderada Importante Não

... 10

esquerdo

Doppler no .,,:rnótica.

sar sta

ida isoladamente. somen te

Área

Gradiente diastólico

1,1 -1 ,5 cm'

1,0

-




direção apical até o momento em que

bita da velocidade. Nessa posiçao deve ser medida

queda

velocidade da VSVE,

• Aferir a VTI através do registro da curva do Doppler contínuo através da aórtica estenótica (VTlAo). • Aplicar a

de continuidade:

ortante e dis­ aórt ica este­

AST VSVE (cm 2) X VTI VSVE (cm ) VTI Ao (cm )

Área valvar aórtica =

. -ar aó rtica é

ASTVSVE

Sendo:

1tR2

1t x '

.:güíneos ex­ __ ~(\ lvar pode eq uação

AST VSVE

= D1

X 0,785

a mede-se ~

5 _~_

finição das de ser obtida

Área

'ª'

=

Z

x 0,785 x

'--==-------==

vAo

Iação

V11V2

~

ó - 0,39

Figura 6.8 - Representação esquemática da fórmula para obtenção da área valvar pela equação de COn­ tinUidade simplificada. Sendo: Área V = área da valva aórtica: O = diâmetro da VSVE; VTI integral velod­ dade-tempo: VSVE = via de saída do ventrículo esquerdo_

=

6 IW,'\lIA ç ii O DAS

V()I'AT IAS

I 63

As limitações para o uso dessa equação ocorrem principalmente quando há im­ precisão na determinação do diâmetro da VSVE e quando são utilizadas velocidades pré-valvares maiores do que as reais. É considerado quadro de estenose aórtica portante quando a velocidade transvalvar máxima for igualou superior a 4,5 m/s. A avaliação da gravidade da estenose aórtica pode também ser efetuada com o auxílio do fluxo sistólico em da relação entre VI/V2, em que VI é a velocidade VSVE e V2 é a velocidade máxima através da valva aórtica. Portanto, esse método fluxo métricas na avaliação da gravidade da es­ considera estritamente as tenose (Tabela 6.5)62-64.

Estenose tricúspide Deve-se descrever o aspecto morfológico da valva pela análise da presença de abertura das cúspides (análise fusão comissural, espessamento, grau de redução subjetiva da gravidade da lesão), tamanho do átrio e ventrículo direitos e sua função sistólica. Na presença de estenose tricúspide, a avaliação hemodinâmica com Doppler contínuo demonstra aumento na velocidade do influxo tricuspídeo, com conse­ qüente aumento dos gradientes transvalvares diastólicas. A área valvar pode ser es­ timada pela medida do PHT, porém o valor utilizado é diferente daquele utilizado para valva mitral. Caracteriza-se como estenose trícúspidc grave, quando o gradien­ te diastólico médio de 7 mmHg O PHT é de 190 ms (AV = I cm 2 )65.

Regurgitação tricúspide Deve-se descrever o aspecto morfológico da valva e os possíveis mecanism0s da in­ suficiência tricúspide com comissurai, do valvar, rotura de cordoa­ de síndrome carcinóide, anomalia de Ebstein, tamanho das lha, prolapso valvar, cavidades direitas a função do ventrículo direito. Utiliza-se o Doppler e o mapea­ mento de fluxo em cores para o mapeamento do jato da regurgitação no átrio direito para quantificar a gravidade da insuficiência. A Tabela 6.6 demonstra os critérios mais comuns de quantificação da insuficiên­ cia A insuficiência trÍcúspide importante em geral apresenta: fluxo reverso em veias hepáticas, aumento na velocidade do fluxo diastólico tricuspídeo (onda E 1,0 m/s), ao Doppler contínuo, jato de insuficiência trÍcúspide sinal denso da curva de maior ou igual a 30% da área do átrio direito. 64

I

AL

DIOGRAr'A

do há im­ cidades aórtica im­ L i m/s. A

Tabela 6.6 - Critérios para quantificação da insuficiência tricúspide. Parâmetro

Discreta

Moderada

Importante

Valva t ricúspide

Comumente normal

Norm al ou anormal

Anormal/ rota/falt" de coaptação

Normal

Normal

VD /ADIVCI

o

gura da \lena

ico em método de

/r

mensurável cm

Raio do PISA

,G cm

0,9 cm

> 0,9 cm

Denso e de contorno

jato ao De Fluxo em veia hepática

u dilatado

cm

Dominância si stólica

,

angu1ar e com

variável

precoce

Amputação Sistólica

Reverso slslólico

pICO

anterógrada VD

=ventrículo

AI)

direito; VCI

=vela cava infcnor. PISA =proxImal isovelocity

De

Doppler c.on­

= centímetro

:

,cnça de e~

Insuficiência pulmonar

(análise

la função

Descrever o aspecto morfológico da valva e os possíveis

da insufi­

ciência pulmonar (fusão comissural, síndrome carcinóide, hipertensão pulmonar), tamanho das cavidades direitas e a função do ventrículo direito. Utiliza-se o Doppler

oppler

pulsátil para o mapeamento do jato da regurgitação no átrio direito para quantificar

consc­

a grav idade da insuficiência. A Tabela 6.7 demonstra os critérios mais comuns de quantificação da insuficiência pulmonalA 8 . Tabela 6.7 - Critérios para quantificação da insuficiência pulmonar. Parâmetro

Discreta

Moderada

Importante

Valva pulmonar

Cornumente normal

Normal ou anormal

Anormal

Tamanho do VD

Normal

Normal ou dilatado

Largura do jato pelo MFC

os da in­ _ de cordoa­ ~~

anho das

( 90 ms

Padrão restritivo

72

I

~Il)A L

70 ms

CO(. .\RPIOCikAfl.~

90

Relação ElA

160

240

s

e 1 e 2

240

< 1

120 ms

>2

Fluxo de veias pulmonares

o fluxo

de veias pulmonares pode ser analisado pelo Doppler pulsátil com a amostra de volume nas veias pulmonares, mais facilmente obtido pelo estudo traos­ torácico na veia pulmonar superior direita no plano apicai quatro câmaras. Para me­ lhor obtenção do traçado, recomenda-se a visualização do fluxo na veia usando o Doppler colorido com baixa velocidade « 40 cm/s), e colocação da amostra no interior da veia pulmonar, antes sua desembocadura no átrio esquerdo (Figuras 7.2a 7.2b).

a

-carga. atrial es­ ~ êl1tO

do

de indi­

o pseu­

de Val­

adrão de

b

s afeta­

da do VE.

• Figuras 7.la e 7.2b Localização correta da amostra na veia pulmonar superior direita a 1 cm de sua desem­ bocadura (a). Tipico fluxo Doppler de veia pulmonar superior esquerda (b).

1

ÇAO DIASTOLlCA

73

Padrões do fluxo em veias pulmonares Normal: componente sistólico (PVs) maior que o componente diastólico (PVd) e presença de fluxo atrial reverso normal (PVa ) (Figuras 7.3A e 7.2b). Alteração de relaxamento: fluxo sistólico predominante e duração diminuída do fluxo atrial reverso (Figura 7.3B). . PseudonormaL componente sistólico (PVs) menor que o componente diastólico (PVd) presença de fluxo atrial reverso aumentado (PVa) (Figura 7.3C). Restritivo reversível: predominância da onda diastólica com duração e velocida­ de aumentadas do fluxo atrial reverso com inversão do fluxo para predominância sistólica após manobra de Valsalva (Figura 7.30). • Restritivo irreversível: da onda diastólica com duração e velocida­ de aumentadas do fluxo atrial reverso sem inversão do fluxo para predominância sistólica após manobra de Valsalva (figura 7.30).

B

A l

o

c Insuficiincia Card:.ca

. tólica estrillvo

E

Oopple r

V

• Figura 7.3 - Diagrama mostrando os pad rões de transvalvar nutral perior) e veias pulmonares (infe· rior) ormill com lento (8). padráo pseudonormal (C) e tipo restritivo (D)_

Doppler tecidual

-

......-:." :!.:o (PVd) e min uída do

-=

i:

diastólico

\·elocida·

As velocidades obtidas pelo Doppler tecidual no anel mitral podem ser utiliza­ das para avaliação da função diastólica do ventrículo esquerdo. A curva espectral do Doppler teciduaJ demonstra uma onda Sm de contração sistólica positiva, ou acima linha de base, e duas ondas diastólicas negativas, ou abaixo da linha de base (ondas Em, relaxamento precoce e onda A m, contração atrial), A velocídade da onda tem sido validada como um índice de relaxamento do ventrículo esquer­ do, menos sensível a variações da pressão atriaF5,7ó, Embora a velocidade Em possa qualquer região do anel, a maioria dos estudos tem utilizado a sef medida dida nas paredes septal e lateral para avaliação da função diastólica. Em pacientes com disfunção diastólica, a velocidade Em está diminuída, com relação EmlA m infe­ rior a 1,0 (Figura 7.3).

nares (infe-

, AVALI AÇÃO OA JNÇAO

i 6 l llA

I 75

8

o ecocardiograma (entre o

pode ser utilizado para avaliar os sincronismos atrioventri­

o ventrículo), interventricular (atraso de contração entre o

direito e o esquerdo), e intraventricular (atraso de contração entre as di­ ferentes paredes do ventrículo esquerdo). Em pacientes portadores de marca-passo cardíaco, a otímização do intervalo atrioventricular pode resuitar cm melhora da

sistólica

diastólica do ven­

trículo esquerdo. Em pacientes com insuficiência cardíaca e disfunção sistólica, a avaliação do sincronismo inter

intraventricular pode ser utilizada para

los para terapia de ressincronização ventricular pelo implante de marca-passo biventricular. Nos casos em que for solicitada avaliação de dissincronia cardíaca, a função sistólica deve ser estimada pelo método de Simpson.

ser realizada avaliação

completa do grau de insuficiência valvar associada e da presença de dissincronia atrioventricular, iníraventricular

interventricular77 ,7A.

A avaliação de sincronia cardíaca baseia-se fundamentalmente nas diferenças de tempo observadas

o traçado ektrocardiográfico no monitor do aparelho

e as velocidades obtidas pelo Doppler tecidual e convencional. Assim, é de damentai importância que o sinal eletrocardiográfico seja de boa qualidade para permitir adequada visualizâção do inicio do complexo QRS. Para facilitar dos intervalos de tempo, recomenda-se utilizar uma velocidade de varredu·· Ta mais elevada.

Aval iação de dissincronia intraventri cular A dissincronia intraventricular é caracterizada por ativação tardia entre

os seg­

mentos do ventrículo esquerdo e sua presença será avaliada pelos seguintes parâme­ tros ecocardiográficos: 1. Diferença de intervalo eletromecânico entre quaisquer dois segmentos distintos

do ventrículo esquerdo 65 ms Doppler tecidual. 2. Diferença de intervalo eletromecânico entre o septo interventricular e a parede posterior do ventrículo esquerdo> 130 ms

modo M.

Os traçados de velocidades miocárdicas pelo Doppler teeidual devem ser obtidos nos segmentos basais das paredes septal, lateral, anterior e inferior do ventrículo es­ querdo (nos planos apical quatro e câmaras), e na parede livre do ventrículo di­

u e as di­

reito (plano apical quatro câmaras). O intervalo e1etromecânico é definido como o tempo entre o início do complexo QRS do eletrocardiograma o pico da onda ca miocárdica, medido pelo Doppler tecidual, O que é exemplificado na Figura 8.1. Essas medidas devem ser obtidas a partir da média de três medidas, feitas no final da

intervalo

expiração. Quando o pico da onda sistólica não for bem definido em todas as pare­ des, pode-se fazer a medida entre o início do QRS e o início da onda sistólica, em to­

do veo­

dos os segmentos estudados. Em pacientes com ritmos irregulares (fibrilação atrial

oventri-

.D

lica, a lecionáca - passo função in cronia erenças apa relho de fuo­

dade para

.itar a rne­

. n -eduII Figura 8.1 - Exemplo de de Doppler tecidual mostrando a medida do eletromecâniw na parede septal do ventrículo esquerdo, definído como o tempo (em ms) entre o início do QRS eletrocardlograma o pico da onda sistólica

8

~Mf:TR O ) DE

,O

N(SC!N IA

RDiA(A

I 77

ou extra-sístoles freqüentes), deve-se

os complexos que

sempre

apresentem menor variação, e realizar médias de medidas adicionais (em torno de cinco medidas) . Isto resulta em exame mais prolongado e de menor acurácia. Nestes casos, nâo

infreqüente que os resultados que

nos valores limítrofes

sejam encarados como menos confiáveis. Nesta

a avaliação deve ser

COm­

plementada com medidas de Voppler convencional e do modo M. Pelo modo M,

feita a medida do tempo entre o início do complexo QRS

pico de contração do septo,

em seguida a medida do tempo eotre o

o

do com­

plexo QRS até o pico de contração da parede posterior.

Avaliação de dissincronia interventricular A dissincronia interventricular é caracteri;-;ada por trículo em relação ao outro, e sua presença será avaliada

tardia de um seguinte parâmetro

ecoca rdiográfico: 1. Diferença entre os tempos pré-ejetivos aórtico

pulmonar superior a 40 ms. A

diferença entre os tempos pré-ejetivos aórtico e pulmonar é medida pelo Doppler convencionai. O tempo no plano

aórtico deve ser medido pelo Vopplcr pulsátil

cinco câmaras e definido como o intervalo de tempo entre o

cio do complexo QRS e o início da curva de velocidade de fluxo na via de saída do

esquerdo. O tempo pré-ejetivo pulmonar

paraesternal transverso QRS

como o intervalo de tempo

• Figura 8.2 Exemplo de traçado aórtico (163 ms),

I

o início do

o início da curva de velocidade do fluxo pulmonar (Figura 8.2).

Fluxo pulmonar

78

ser medido no piano

,

Doppler

\

Fluxo aórtico

sálll mostrando os períodos pré-e)ctivo> puimonar (92 ms) e

as velocidades no final da expiração e

plexos que medidas,

torno

-ia. Nestes ~

100 mm/s.

2. Alguns estudos sugerem que quando a diferença entre o intervalo ektromecânico

da parede livre do ventrículo direito e

li m ítrofes

até o

parede livre do

40 ms, pelo Doppler tecidual,

maior

lar. No entanto, io

a média

preferência com velocidade do traçado igual

indicaria dissincronia interventricu­

medida não se tem mostrado a mais importante em relação

ao prognóstico dos pacíentes que respondem

do

for

Além disso,

um

sobre o valor

corte para dissincronia inter­

Doppler tccidual. Essa medida é utilizada para au­

ventricular significativa mentar a sensibilidade

7'J.!