Lungenheilanstalt und Patientenschicksal: Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert 9783666357015, 9783525357019

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Kritische Studien zur Geschichtswissenschaft 137

V&R

Kritische Studien zur Geschichtswissenschaft Herausgegeben von Helmut Berding, Jürgen Kocka Hans-Peter Ullmann, Hans-Ulrich Wehler

Band 137 Flurin Condrau Lungenheilanstalt und Patientenschicksal

Vandenhoeck & Ruprecht in Göttingen

Lungenheilanstalt und Patientenschicksal Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert

von

Flurin Condrau

Vandenhoeck & Ruprecht in Göttingen

Umschlagabbildung: Tuberkulin-Impfung durch Robert Koch in der Charité 1890 aus: »die waage« 21/2 (1982), Sonderdruck mit freundlicher G e n e h m i g u n g des Institutes für Geschichte der Medizin der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Condrau, Flurin : Lungenheilanstalt und Patientenschicksal : Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert / von Flurin Condrau. Göttingen : Vandenhoeck und Ruprecht, 2000 (Kritische Studien zur Geschichtswissenschaft ; Bd. 137) Zugl.: München, Univ., Diss., 1997/98 u.d.T.: Condrau, Flurin: Zwischen Liegehalle und Arbeitstherapie ISBN 3-525-3570l-X Gedruckt mit Unterstützung der Fritz Thyssen Stiftung, Köln.

© 2000, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen. - Printed in Germany http://www.vandenhoeck-ruprecht.de Alle Rechte vorbehalten. Das Werk einschließlich seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Ubersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Umschlag: Jürgen Kochinke, Holle. Satz: Text & Form, Pohle. Druck und Bindung: Guide-Druck G m b H , Tübingen. Gedruckt auf säurefreiem und chlorfrei gebleichtem Papier.

Inhalt

Verzeichnis der Tabellen, Abbildungen und Anhänge

8

Vorwort

13

Einleitung

15

1.

Historische Epidemiologie der Tuberkulose

37

1.1 1.2

Tuberkulose und allgemeiner Sterblichkeitsrückgang Tuberkulose und soziale Ungleichheit

38 47

2.

Sozialpolitik und Institutionalisierung der Tuberkulose

57

2.1 2.2

Heilstättenbau in Deutschland und England Kommunale Sozialpolitik im Spannungsfeld von Armenpflege und Krankenhauswesen Vom offenen Armenwesen bis zur Entstehung der Tuberkulosefürsorge in Deutschland Tuberkulose und das Krankenhauswesen in Deutschland Poor Law Medical Services seit 1834 in England Krankenhäuser, Out-Patient Departments und die Entstehung der englischen Tuberkulosefürsorge Staatliche Sozialpolitik zwischen Gesetzgebung und Sozialversicherung Tuberkulosegesetzgebung in Deutschland Deutsche Sozialversicherungen und die Tuberkulosebekämpfung Heilbehandlungen in Deutschland bis zum Ersten Weltkrieg Tuberkulosegesetzgebung in England Englische Sozialversicherungen und die Tuberkulosebekämpfung Die Finanzierung des Institutional Treatment am Beispiel des Winsley Sanatoriums, Wiltshire

57

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.3.6

61 61 65 68 75 81 81 84 88 92 93 100 5

2.4

Intermediäre Instanzen und ihre Rolle bei der Bekämpfung der Tuberkulose Das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Die National Association for the Prevention of Tuberculosis DZK und N A P T im Vergleich

104 111 117

Der medizinische Diskurs über die Heilbehandlungen für Tuberkulose

119

3.1 3.2 3.3 3.4

Pioniere der Anstaltsbehandlung Therapie zwischen Liegehalle und Arbeitstherapie Intermezzo oder die Kritik an der Therapieleistung Zwischen Behandlung und Erziehung

119 124 143 148

4.

Die Patienten der Lungenheilanstalten

165

4.1 4.1.1 4.1.2

Quantitative Analyse der Patienten Heilstätte Oderberg, St. Andreasberg, Harz Dr. Liebe's Heilstätte (Waldhof-Elgershausen), Greifenstein, Westerwald Winsley Sanatorium, Winsley, Wiltshire Brompton Hospital Sanatorium, Frimley, Surrey Englische Paying Patients Patientenstruktur englischer und deutscher Institutionen im Vergleich Behandlungserfahrung und Erinnerung der Patienten der Lungenheilanstalten Aufnahme als Diskulturation Behandlungserfahrung in der Heilanstalt Soziale Identität der Patienten Soziale Selbstorganisation der Patienten am Beispiel der Capri-Piraten Behandlungsende und Rekulturierung Weiterleben nach der Heilbehandlung Lebenserwartung nach der Heilbehandlung Ausgewählte Lebensläufe nach der Heilbehandlung Zusammenfassung: Weiterleben nach der Heilbehandlung....

165 166

2.4.1 2.4.2 2.4.3

3.

4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.3 4.3.1 4.3.2 4.3.3

103

174 184 195 206 209 213 214 223 235 243 249 255 257 261 270

Bilanz

273

Anhang

283

Abkürzungen

311

Quellen- und Literaturverzeichnis

313

Register

357

1. Orts- und Personenregister 2. Sachregister

357 359

7

Verzeichnis der Tabellen, Abbildungen und Anhänge Tabellen im Text Tab. 1: Übersicht der verwendeten Quellen nach Jahrgängen Tab. 2: Allg. Sterblichkeit u. TB Sterblichkeit nach Alter u. Geschlecht, Preußen, 1890, je 100.000 Lebende Tab. 3: Allg. Sterblichkeit u. TB Sterblichkeit nach Alter u. Geschlecht, Deutsches Reich, 1925, je 100.000 Lebende .... Tab. 4: Allg. Sterblichkeit u. TB nach ausgewählten Berufen, Männer, England u. Wales, 1921-23 Tab. 5: Allg. Sterblichkeit u. TB Sterblichkeit nach sozialer Klasse, Männer, England u. Wales, 1920 Tab. 6: Bedeutung der Kostenträger des Sanatoriums Harlaching, München, 1905 u. 1910 Tab. 7: Relative Bedeutung verschiedener Institutionen für die TB Heilbehandlungen in %, 1900-1911 Tab. 8: Institutionen u. Heilbehandlungen nach Geschlecht, 1900 u. 1911 Tab. 9: Einnahmequellen des Winsley Sanatoriums, Stichjahre Tab. 10: Relative Zusammensetzung der Einnahmen des DZK in %, Stichjahrc Tab. 11 : Relative Zusammensetzung der Ausgaben des DZK in %, Stichjahre Tab. 12: Relative Bedeutung der verschiedenen Förderzwecke des DZK in %, Stichjahre Tab. 13: Relative Zusammensetzung der Einnahmen der N A P T in %. Stichjahre Tab. 14: Relative Zusammensetzung der Ausgaben der N A P T in %, Stichjahre Tab. 15: Chirurgische Behandlungen in der Volksheilstättc Charlottenhöhe (1911-1930) Tab. 16: Oderberg, Kapazität u. Auslastung, Stichjahre Tab. 17: Oderberg, Herkunft der Patienten in %, Stichjahre Tab. 18: Verteilung der Berufsgruppen in Hamburg sowie in Oderberg /H, Stichjahre

8

32 42 42 49 51 88 90 91 101 108 110 110 115 116 133 166 167 170

Tab. 19: Oderberg, deskriptive Statistik der Aufenthaltsdauer in Tagen, Stichjahre Tab. 20: Greifenstein, Kapazität u. Auslastung, ausgew. Jahrgänge Tab. 21: Greifenstein, deskriptive Statistik der Aufenthaltsdauer in Tagen nach Geschlecht, Stichjahre Tab. 22: Winsley, Patientenzahl u. Samplegröße, Stichjahre Tab. 23: Winsley, deskriptive Statistik der Aufenthaltsdauer in Tagen nach Geschlecht, Stichjahre Tab. 24: Frimley, Patientenzahl u. Auslastungsgrad, ausgew. Jahrgänge Tab. 25: Frimley, weibliche Patienten nach ausgewählten Berufsgruppen u. Zivilstand, Stichjahre Tab. 26: Frimley, deskriptive Statistik der Aufenthaltsdauer in Tagen nach Geschlecht, Stichjahre Tab. 27: Frimley, Paying Patients u. Patienten nach Altersklassen, 1910 Tab. 28: Frimley, Paying Patients u. Patienten nach Berufsgruppen, 1910 Tab. 29: Frimley, Paying Patients u. Patienten nach sozialer Klasse, 1910 Tab. 30: Frimley, deskriptive Statistik der Aufenthaltsdauer in Tagen nach Geschlecht, 1910 Tab. 31: Midhurst Sanatorium, Absterbeordnung nach der Heilbehandlung in %, 1901-1905

173 175 183 186 193 196 202 204 207 207 208 208 259

Abbildungen im Text Abb. 1: Sterblichkeitsrückgang u. Tuberkulose, Deutschland (1876-1951) Abb. 2: Sterblichkeitsrückgang u. Tuberkulose, England/Wales (1861-1951) Abb. 3: TB Sterblichkeit nach Alter u. Geschlecht, England/Wales (1891) Abb. 4: TB Sterblichkeit nach Alter u. Geschlecht, England/Wales (1931) Abb. 5: TB Sterblichkeit nach Geburtskohorten (Männer), England/ Wales (1841-1921) Abb. 6: TB Sterblichkeit nach Geburtskohorten (Frauen), England/ Wales (1841-1921) Abb. 7: TB Sterblichkeit nach Einkommensklassen, Hamburg (1897)

40 41 43 43 45 45 52 9

Abb. 8:

TB Sterblichkeit nach Einkommensklassen, Charlottenburg (1908-1912) Abb. 9: TB Sterblichkeit u. ausgewählte T U nach sozialer Stellung, Bremen (1913) Abb. 10: TB Sterblichkeit u. ausgewählte T U nach Versicherungssumme, Gothaer Lebensversicherungsbank .... Abb. 11: Lungenheilanstalten in Deutschland u. England/Wales (1892-1930) Abb. 12: Betten in Lungenheilanstalten in Deutschland u. England/ Wales (1892-1930) Abb. 13: Betten je Lungenheilanstalt, Deutschland u. England/Wales Wales (1892-1930) Abb. 14: TB Heilbehandlungen im Rahmen der Invalidenversicherung, Deutschland (1897-1913) Abb. 15: Relative Zusammensetzung der Mitglieder des D Z K in % (1905) Abb. 16: Einnahmen des DZK (1903-1920) Abb. 17: Ausgaben des DZK (1903-1920) Abb. 18: Einnahmen der NAPT (1900-1920) Abb. 19: Ausgaben der NAPT (1900-1920) Abb. 20: Oderberg, Altersverteilung der Patienten (1906-1929) Abb. 21: Oderberg, Verteilung der Berufsgruppen (1906-1929) Abb. 22: Oderberg, Soziale Zusammensetzung der Patienten (1906-1929) Abb. 23: Greifenstein, Verteilung der Patienten nach Geschlecht (1915-1929) Abb. 24: Greifenstein, Altersverteilung der männlichen Patienten (1915-1929) Abb. 25: Greifenstein, Altersverteilung der weiblichen Patienten (1915-1929) Abb. 26: Greifenstein, Verteilung der Berufsgruppen der männlichen Patienten (1915-1929) Abb. 27: Greifenstein, Verteilung der Berufsgruppen der weiblichen Patienten nach Behandlungsjahr (1915-1929) Abb. 28: Greifenstein, Soziale Zusammensetzung der männlichen Patienten (1915-1929) Abb. 29: Greifenstein, Soziale Zusammensetzung der weiblichen Patienten (1915-1929) Abb. 30: Winsley, Verteilung der Patienten nach Geschlecht (1906-1929) Abb. 31: Winsley, Altersverteilung der männlichen Patienten (1906-1929) 10

53 54 55 58 59 60 89 106 108 109 114 116 168 169 171 176 177 178 179 180 181 182 187 188

Abb. 32: Winsley, Altersverteilung der weiblichen Patienten (1906-1929) Abb. 33: Winsley, Verteilung der Berufsgruppen der männlichen Patienten (1906-1929) Abb. 34: Winsley, Verteilung der Berufsgruppen der weiblichen Patienten (1906-1929) Abb. 35: Winsley, Soziale Zusammensetzung der männlichen Patienten (1906-1929) Abb. 36: Winsley, Soziale Zusammensetzung der weiblichen Patienten (1906-1929) Abb. 37: Winsley, Aufenthaltsdauer der Patienten (1925) Abb. 38: Frimley, Verteilung der Patienten nach Geschlecht (1906-1929) Abb. 39: Frimley, Altersverteilung der männlichen Patienten (1906-1929) Abb. 40: Frimley, Altersverteilung der weiblichen Patienten (1906-1929) Abb. 41: Frimley, Verteilung der Berufsgruppen der männlichen Patienten (1906-1929) Abb. 42: Frimley, Verteilung der Berufsgruppen der weiblichen Patienten (1906-1929) Abb. 43: Frimley, Soziale Zusammensetzung der männlichen Patienten (1906-1929) Abb. 44: Frimley, Soziale Zusammensetzung der weiblichen Patienten (1906-1929)

189 190 191 192 193 195 197 198 199 200 201 202 203

Tabellen im Anhang Tab. I: Tab. II: Tab. III: Tab. IV: Tab. V: Tab. VI: Tab. VII: Tab. VIII: Tab. IX:

Soziale Klassen in der Einteilung des General Registrar's Office, 1921 Klassifikation der beruflichen Stellung (StiB) Stellung im Beruf (StiB) von häuslichem Dienstpersonal Rekodierung der Stellung im Beruf in Autonomie des Handelns Kodierung der Berufsgruppen Rekodierung der Berufsgruppen in Hauptberufsgruppen Oderberg: Altersverteilung der Patienten, Stichjahre Oderberg: Soziale Zusammensetzung der Patienten, Stichjahre Oderberg: Berufsgruppen der Patienten, Stichjahre

285 287 288 289 290 290 291 291 292 11

Tab. X: Tab. XI: Tab. XII: Tab. XIII: Tab. XIV: Tab. XV: Tab. XVI: Tab. XVII: Tab. XVIII: Tab. XDC: Tab. XX: Tab. XXI: Tab. XXII: Tab. XXIII: Tab. XXIV: Tab. XXV: Tab. XXVI: Tab. XXVII:

12

Greifenstein: Alter und Geschlecht der Patienten, Stichjahre Greifenstein: Soziale Zusammensetzung der Patienten nach Geschlecht, Stichjahre Greifenstein: Berufsgruppen und Geschlecht der Patienten, Stichjahre Greifenstein: Berufsgruppen der Patienten nach Geschlecht und Zivilstand, Stichjahre Greifenstein: Berufsgruppen der Patienten nach Geschlecht und Alter, Stichjahre, Anzahl Greifenstein: Berufsgruppen der Patienten nach Geschlecht und Alter, Stichjahre, relativer Anteil in % Frimley: Alter der Patienten nach Geschlecht nach Stichjahren Frimley: Soziale Zusammensetzung der Patienten nach Geschlecht, Stichjahre Frimley: Berufsgruppen und Geschlecht der Patienten, Stichjahre Frimley: Berufsgruppen der Patienten nach Geschlecht und Zivilstand, Stichjahre Frimley: Totale Aufenthaltsdauer der Patienten (inkl. Brompton), in Tagen nach Geschlecht, Stichjahre.. Frimley: Alter der Paying Patients nach Geschlecht, 1910 Frimley: Soziale Zusammensetzung der Paying Patients nach Geschlecht, 1910 Frimley: Berufsgruppen und Geschlecht der Paying Patients, 1910 Winsley: Anzahl der Patienten sowie der verfügbaren Betten Winsley: Alter und Geschlecht der Patienten, Stichjahre Winsley: Soziale Zusammensetzung der Patienten nach Geschlecht, Stichjahre Winsley: Berufsgruppen und Geschlecht der Patienten, Stichjahre

293 294 295 296 297 297 298 299 300 302 304 304 305 305 306 306 307 308

Vorwort

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um die überarbeitete Fassung meiner Dissertation, die ich im Wintersemester 1997/98 unter dem Titel »Zwischen Liegehalle und Arbeitstherapie: Vergleichende Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert« an der Ludwig-Maximilians-Universität München eingereicht habe. Ich bedanke mich vor allem bei Professor Reinhard Spee fiir seine Betreuung und kritische Unterstützung während der gesamten Bearbeitungsdauer. Weitere Personen haben ebenfalls zum erfolgreichen Abschluß des Vorhabens beigetragen, indem sie am Krisendiskurs des Promovenden teilnahmen, seine Euphorie fiir die Materie ertrugen oder aber pragmatische Ratschläge für die Lösung anstehender Probleme erteilten. Ich bedanke mich stellvertretend bei: Götz Albert, Wibke Baltes, Jürgen Hoffmeyer-Zlotnik, Silke Hübner, Michael Reese, Hans Rieder, Barbara Schmucki, Andrea Wagner sowie Linda Bryder, Anne Hardy, Edward Hicks, Bill Luckin, Mathew Thomson, Paul Weindling, Mick Worboys, David Wright. Viele andere müßten erwähnt werden, sie sind nur der Kürze des Raums, nicht aber meinem bisweilen schwachen Gedächtnis zum Opfer gefallen. Daneben gilt mein Dank zahlreichen Institutionen und ihren Mitarbeitern, ohne deren Hilfe eine historische Monographie nicht auskommt. Stellvertretend für die gute Betreuung, die ich in allen Bibliotheken und Archiven erfahren habe, möchte ich mich bei den vier fiir meine Arbeit wichtigsten Einrichtungen bedanken: bei der Wellcome Unit for the History oj Medicine in Oxford, die mir Zugang zum Archiv des Frimley Sanatoriums gewährt hat und diese Großzügigkeit mit einer Notreparatur des Fotokopicrers teuer bezahlen mußte; dem Wiltshire County Record Office in Trowbridge, dem ich das Archiv des Winsley Santoriums und die dringend notwendige Einführung in englische Lokalgeschichte verdanke; der Rehberg-Klinik der Landesversicherungsanstalt Freie und Hansestadt Hamburg in St. Andreasberg, die glücklicherweise das Aufnahmebuch der Heilstätte Oderberg verwahrte und mir auf einem kleinen Rundgang das Harzgebiet als Erholungsraum näher brachte und schließlich der Pneumologischen Klinik Waldhof in Greifenstein, die mir nicht nur das Aufnahmebuch zur Bearbeitung bot, sondern darüber hinaus einen Schatz in Form des Tagebuchs der Capri-Piraten geborgen und bewahrt hat.

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Z u m Schluß bedanke ich mich bei den finanziellen Förderern meiner aufwendigen Archiv- und Kontaktreisen, dem Volkswirtschaftlichen Institut der Ludwig-Maximilians-Universität M ü n c h e n , der Sheffield Hallam Uniuersity in Sheffield sowie der Janggen-Pöhn-Stiftung in St. Gallen. Sie haben alle einen nicht unerheblichen finanziellen Beitrag geleistet, der in Zeiten knapper Mittel nicht selbstverständlich ist. Ferner bedanke ich mich bei den Herausgebern der Kritischen Studien zur Geschichtswissenschaft fiir die Aufnahme in ihre Reihe u n d die damit verbundene redaktionelle und inhaltliche Betreuung. Der Thyssen-Stiftung schließlich danke ich f ü r den gewährten Druckkostenzuschuß. M ü n c h e n , im D e z e m b e r 1999

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Flurin Condrau

Einleitung

Die Sozialgeschichte der Tuberkulose ist nicht von der Gegenwart zu trennen. Mit der Entdeckung von Antibiotika unmittelbar nach dem Zweiten Weltkrieg war die Hoffnung verbunden, die Tuberkulose endgültig besiegen zu können. Eine Zeit lang sah es tatsächlich danach aus, aber seit Mitte der 1980er Jahre beobachtet die World Health Organization (WHO) ihr Wiederaufleben in den westlichen Industrienationen. Weltweit stellt die Tuberkulose heute die bedeutendste Infektionskrankheit und eine der wichtigsten natürlichen Todesursachen des Erwachsenenalters dar.' Vor allem als Begleiterscheinung von AIDS hat sie wieder öffentliche Aufmerksamkeit erlangt, allerdings ist die behauptete »Rückkehr« der Tuberkulose problematisch, denn im Grunde hat sie die Welt niemals verlassen, sondern sich lediglich aus den westlichen Industrienationen verabschiedet. 2 Der kontinuierlichen Bedeutung der Tuberkulose als Todesursache entspricht die bis in die Antike zu verfolgende Traditionslinie, denn Hippokrates soll ca. 400 v. Chr. die Symptome der Tuberkulose beschrieben haben. 3 In der Tat: »Tuberculosis comes and goes.«4 Der Begriff der Tuberkulose ist nicht klar zu bestimmen, denn mehrere Bezeichnungen wurden während des 19. Jahrhunderts synonym verwendet. >Schwindsucht< und >Consumption< waren Begriffe, welche die äußere Symptomatik der Krankheit betonten, während >Phthisis PulmonalisTuberkelkrankheit< und >Tuberkulose< den Sitz der Krankheit bezeichneten. Erst mit der Entdeckung des Mycobacterium Tuberculosis setzte sich eine bis heute gültige Definition als bakteriologische Infektionskrankheit durch. Am häufigsten findet die Übertragung von Mensch zu Mensch durch die sogenannte Tröpfcheninfektion statt. Der klinische Verlauf der Tuberkulose wird durch zwei Stufen charakterisiert: die primäre Phase, die kurz nach der Infektion mit den Symptomen einer Grippe verläuft, und die postprimäre Phase, die nach unbestimmter Zeit ausbrechen kann. Während die erste immer pulmonal verläuft, ist die zweite Phase nicht zwingend an die Lunge als Krankheitsort gebunden, sondern kann gelegentlich auch andere Organe des Körpers betreffen. Die primäre

1 2 3 4

Bloom; Sudre. Lemer, New York City; vgl. auch ders., Contagion. Bochalli, Geschichte, 1947/48. Grigg, S. 151.

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Phase endet selten tödlich, während die postprimäre Phase unbehandelt eine schwerwiegende Gefährdung des Menschen darstellt und oft zum Tode führt. Die Ätiologie der Tuberkulose impliziert verschiedene soziale Prozesse. Die Krankheitsübertragung geschieht in aller Regel von M e n s c h zu Mensch. Die Infektionswahrscheinlichkeit ist damit abhängig von den W o h n - und Lebensgewohnheiten der beteiligten Personen. Ahnliches gilt für die Prognose: Die Krankheit tritt selbst bei infizierten Menschen nicht zwangsläufig auf und der Verlauf einer einmal ausgebrochenen Krankheit steht in enger Beziehung zu den Lebensumständen des Kranken. Die lange Krankheitsdauer und die Letalität machen die Tuberkulose zu einem zentralen Gesundheitsproblem. Ein öffentliches Gesundheitswesen kann die Tuberkulose als chronische Krankheit und wichtige Todesursache des Erwachsenenalters nicht ignorieren. Diskursive Problematisierungen der Krankheit, medizinische Lösungsvorschläge, sozialpolitische Interventionen und Institutionen prägen die Geschichte der Tuberkulosebekämpfung. Deshalb ist sie ein idealer Forschungsgegenstand für die Sozialgeschichte der Medizin, die sich mit Gesundheit und Krankheit einerseits, Medizin und Gesundheitswesen andererseits beschäftigt. 5 A m Anfang der deutschen Sozialgeschichte der Medizin stand ein Aufsatz von Dirk Blasius zu »Krankheit und Geschichte«, der a m Beispiel der Tuberkulose die Möglichkeiten der sozialhistorischen Analyse von Gesundheit und Krankheit aufzeigte. 6 Die sozialhistorische Beschäftigung mit Infektionskrankheiten ist allerdings älter. Bereits 1961 empfahl Asa Briggs a m Beispiel der Cholera, die Infektionskrankheiten in den Mittelpunkt der historischen Forschung zu stellen, u m a u f diesem Weg alle relevanten Gruppen, Institutionen und Politikbereiche zu erfassen. 7 A u f Basis dieses Vorschlags interessierten sich die bisherigen Forschungen für die Cholera als Indikator, der krisenhafte Erschütterungen der Gesellschaft sichtbar machte. 8 Tatsächlich sind bisher vorwiegend gesellschaftlich »skandalisierte« (Labisch) Krankheiten zum T h e m a eigenständiger Untersuchungen geworden, während insbesondere Krankheiten mit chronischem Verlauf wie Tuberkulose und Krebs i m m e r noch wissenschaftliches Neuland darstellen. 9 Ausgangspunkt der Beschäftigung mit der Geschichte der Tuberkulose ist die wissenschaftsgeschichtliche Analyse. Wegweisende Studien wie etwa Ackerknechts Aufsatz »Anticontagionism between 1821 and 1867« oder die klassischen Beiträge von Henry E. Siegerist und George Rosen bieten genügend

5 6 7 8 9

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Vgl. D. Porter, Mission; dies., Health; Labisch, Sozialgeschichte und Historische Soziologie. Blasius, Geschichte. Ausgangspunkt hierfür waren Briggs, Cholera u. Rosenberg, Cholera. Vgl. Evans, Tod; Condrau, Cholera. Vgl. Otto; Labisch, Entwicklungen.

Anregungen für eine sozialhistorisch informierte Wissenschaftsgeschichte der Medizin.10 Ihre Arbeiten wurden in der englischen Sozialgeschichte der Medizin intensiv rezipiert und führten zu Nachfolgearbeiten, die der Diskussion um das Verhältnis von Medizin, Wissenschaft und Gesellschaft eine solide methodische und inhaltliche Basis verschafft haben." Ebenfalls an die Klassiker anlehnend hat Alfons Labisch unter dem programmatischen Titel »Homo Hygienicus« einen wichtigen Beitrag geliefert, der im Rahmen einer Synthese die Entwicklungen der Medizin auf den jeweiligen gesellschaftlichen Kontext bezieht.12 Alle diese Arbeiten können aber nicht darüber hinwegtäuschen, daß gerade im Bereich der modernen Wissenschaftsgeschichte einzelner Krankheiten und Disziplinen der Medizin noch viel Arbeit wartet.13 Die Geschichte der Tuberkulose exemplifiziert die Schwäche der bisherigen wissenschaftsgeschichtlichen Forschungen. Das Buch »The White Plague« von René und Jean Dubos zeichnete bereits in den 1950er Jahren den einzuschlagenden Weg vor.14 Die darin geleistete Verbindung von Wissenschafts- und Sozialgeschichte ist besonders eindrücklich, weil die Autoren an der bakteriologischen Forschung während und nach dem Zweiten Weltkrieg maßgeblich beteiligt waren; die Neuauflage von 1987 machte das Buch endgültig zum Klassiker der Sozialgeschichte der Tuberkulose.15 Als mit dem (scheinbaren) Erfolg der medikamentösen Therapie in den 1960er Jahren das Vergessen der historischen Erfahrung einsetzte, verschwand auch das sozialhistorische Interesse an der Tuberkulose. Eine für die Zeit charakteristische Erinnerungsgeschichte dominierte die Medizin- und Wissenschaftsgeschichte der Tuberkulose. Das Ziel solcher Autoren war, die eigene Person oder die Leistungsfähigkeit der wissenschaftlichen Medizin hervorzuheben. »The Conquest of Tuberculosis« - der Sieg über die Tuberkulose beherrschte den Fachdiskurs, und dafür waren die nachdenklichen Ideen der Dubos nicht mehr opportun.16 Die Tuberkulose wurde zum Gegner stilisiert, dessen historische Niederlage den eigenen Leistungen zugeschrieben wurde: Die Sieger stimmten das »Requiem für einen großen Killer« an.17 Der Bedeutungsverlust, den manche Lungenärzte seit der Verbreitung der medikamentösen und (scheinbar) unproblematischen Therapie erlitten hatten, erklärt die spürbare Melancholie dieser

10 Ackerknecht, Anticontagionism; Rosen] Sigerist, Landmarks; den., Crvilizarion. 11 Jordanova, Construction; vgl. exemplarisch auch: Petting; Hamlin, Causes; den.. Public Health. 12 Labisch, H o m o Hygienicus; ders., Experimentelle Hygiene. 13 V^.Jordanova, Construction; Schlich, Wissenschaft. ' 14 Dubos. 15 D a r a u f h a t Rosenkranlz in ihrer Einleitung zur Neuauflage hingewiesen, vgl. Dubos, xvii; vgl. auch Grigg. 16 Waksman ; Myers, Tuberculosis. 17 Williams, Requiem; Myers, Captain.

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Titel.18 In Ermangelung moderner Arbeiten zur Wissenschaftsgeschichte der Tuberkulose sind diese Rückblicke als Informationsquelle auch weiterhin unentbehrlich. 19 Die jüngst vorgelegten Arbeiten über Robert Koch und das Institut für Infektionskrankheiten akzentuieren jedoch, wie notwendig und ertragreich die Beschäftigung mit der Wissenschaftsgeschichte der Tuberkulose 20 Ein Blick auf die internationale Forschung macht das vollends deutlich. Beachtlich ist insbesondere die hervorragende Studie »The Making of a Social Disease« von David Bames.21 Er verwendet ärztliche Schriften, um die komplexen Diskurse zu rekonstruieren, die im Rahmen der Tuberkulosebekämpfung bis zum Ersten Weltkrieg in Frankreich geführt wurden und aus der Krankheit ein spezifisches Übel der sozialen Unterschichten machten. 22 Ein weiterer Schwerpunkt der Beschäftigung mit Infektionskrankheiten und der Tuberkulose ist die historische Demographie und Epidemiologie, denn der Rückgang dieser Krankheiten ging im 19. und frühen 20. Jahrhundert mit dem säkularen Sterblichkeitsrückgang einher.23 Das Konzept des demographischen Übergangs bewährte sich bei der deskriptiven Analyse der Verläufe von Geburten- und Sterblichkeitsentwicklung. 24 Das Konzept des epidemiologischen Übergangs erklärt die Veränderung des Todesursachen-Panoramas, indem es den Bedeutungswandel einzelner Todesursachen auf die jeweilige Gesellschaftsentwicklung bezieht.25 Diese Vorgehensweise macht klar, daß der Einfluß der Medizin auf den Sterblichkeitsrückgang relativ gering war. Selbst der größte Erfolg der Medizin, die Bekämpfung der Pocken, basierte auf einer präventiven und nicht auf einer therapeutischen Strategie.26 Die seit ungefähr Mitte des 19. Jahrhunderts im Zuge der Umwelthygiene Max von Pettenkofers in Angriff genommenen Reformen der hygienischen Infrastruktur der Städte hatten zweifelsfrei großen Einfluß auf die Sterblichkeitsentwicklung, waren aber unabhängig von therapeutischen oder diagnostischen Erfolgen der Medizin.27 Zudem hat Margaret Pelling zu Recht darauf hingewiesen, daß die Bc-

18 Die Folgen der Einführung der Antibiotika für die Institutionen und deren medizinisches Personal sind bisher von der Forschung nicht untersucht worden. Vgl. Lerner, New York City. 19 Bochalli, Entwicklung; Comroe, Dirt; Comroc, T.B.; Als Anthologie wichtiger wissenschaftlicher Texte vgl. Rosenkrantz, Consumption; wissenschaftlichen Anforderungen nicht genügen kann demgegenüber Ryan. 20 Gradmann, Fehlschlag; ders., Money. 21 Bames, Making; vgl. auch Dessertine. 22 Vgl. auch Feldberg. 23 Vgl. für die Grundlagen der historischen Demographie: lmhof, Einführung; Vögele, Demographie. 24 Vgl. Chesnais, vgl. aus modernisierungstheoretischer Sicht Rothenbacher. 25 Vgl. zum Konzept des Epidemiologischen Ubergangs: Omran; Kunitz-, Spree, Todesursachen. 26 E. Wolff, Maßnahmen; Huerkamp, History; Razzell. 27 Münch, W. Lee, Mechanism.

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deutung der akuten Infektionskrankheiten und vor allem der Cholera für die Sterblichkeit des 19. Jahrhunderts bisher überschätzt wurde.28 Sehr viel wichtiger war dafür der Rückgang der Tuberkulose. Der englische Sozialmediziner Thomas McKeown hat die geringe Bedeutung der Medizin für den Rückgang der Tuberkulose betont und damit seine These untermauert, wonach medizinischer Fortschritt und allgemeiner Sterblichkeitsrückgang in keinem kausalen Zusammenhang stehen.29 Er argumentierte, daß für diese Krankheit als einer der wichtigsten Todesursachen keine kausale Therapie existierte und die Verbesserung der sanitären Infrastruktur keine Bedeutung gehabt habe. Demnach bliebe nur eine Verbesserung der Ernährungslage der Bevölkerung als Erklärung des bereits im frühen 19. Jahrhundert einsetzenden Rückgangs der Tuberkulosesterblichkeit übrig.30 Die Thesen McKeowns waren unter Sozialhistorikern lange Zeit sehr verbreitet.31 Seit Anfang der 1980er Jahre sind aber auch kritische Stimmen zu hören.32 So wandte sich Simon Szreter 1988 nicht nur gegen die Methode McKeowns, sondern führte das Aggregationsniveau der Daten sowie die Unzuverlässigkeit der Todesursachenstatistik der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts als weitere Einwände an. Neben der unstrittigen Bedeutung der Verbesserung der Ernährung betont Szreter auch den Einfluß der sanitären Reformen. 33 Von anderer Seite erhielt die McKeown-These wiederum konzeptionelle und inhaltliche Unterstützung. Die Vertreter der anthropometrischen Geschichtsschreibung führten die zunehmende durchschnittliche Körpergröße und den Rückgang der Sterblichkeit auf den verbesserten »biological Standard o f living« zurück.34 Innerhalb der Sozialgeschichte der Medizin ist der Zusammenhang von Sterblichkeit und Körpergröße jedoch umstritten. Insbesondere wurde auf die Probleme der Datengrundlage sowie auf die Notwendigkeit hingewiesen, fallspezifische Sterblichkeitsdaten anstelle von hochaggregierten Zahlen zu verwenden.35 Anstelle derartiger Langzeituntersuchungen hat sich die deutsche Sozialgeschichte für den Zusammenhang von Sterblichkeit und sozialer Ungleichheit interessiert. Indem die Forschung an die Ergebnisse der Sozialen Hygiene des frühen 20. Jahrhunderts anknüpfte, konnte sie beispielsweise den Zusammenhang

28 Vgl. Pelting. 29 Vgl. zusammenfassend: McKeown, Rise. 30 Den., Evidence; den., Reasons; ders., Rise, S. 50-72. 31 Vgl. Crorye; Spree, Rückzug, S. 46-53; ders., Bedeutung, S. 165-223. 32 Ausgelöst durch die Arbeiten der Cambridge Group for Population Studies: Wrigky, Population; gemäßigter auch Labisch, Entwicklungen. 33 Szreter, Importance; ders., Mortality; Guha\ vgl. mit Blick auf die Tuberkulosesterblichkeit: Wilson, Decline; Mitchell, Science; Barnes, Rise; Mitchell, Statistics. 34 Ftoud, Wächter u. Gregory, Stecket u. Floud\ Komlos, Trend; Baten u. Kernlos, Height. 35 Vgl. Luckin, Perspectives; ders.. History; interessant ist, daß dieser gesamte Diskussionszusammenhang in Deutschland nahezu ignoriert wird. Vgl. Labisch, Stadt.

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von Säuglingssterblichkeit und sozialer Lage zuverlässig nachweisen. 36 Allerdings hat die quantitative Erforschung der Gesundheits- und Sterblichkeitsverhältnisse in Deutschland an Aufmerksamkeit verloren, denn in der Sozialgeschichte ist generell eine wachsende Skepsis gegenüber quantifizierenden Methoden zu beobachten. 37 Die Einsicht über die Bedeutung der Tuberkulose für die Sterblichkeitsverhältnisse hat zur Entstehung der modernen Sozialversicherungssysteme beigetragen. Deren Geschichte ist für Deutschland und England recht gut dokumentiert. 38 Allerdings behandeln die bisherigen Forschungen vorwiegend den gesetzgeberischen Zusammenhang, die Frage nach den Motiven von Bismarck, Lloyd George und der beteiligten gesellschaftlichen Gruppierungen. Die vergleichenden Studien zur historischen Sozialpolitikforschung konzentrierten sich bisher auf den Systemvergleich. 39 Florian Tennstedt hat die beabsichtigte soziale Integration der Arbeiterschaft durch die Bismarcksche Sozialgesetzgeb u n g herausgearbeitet und auf den Z u s a m m e n h a n g z u m Sozialistengesetz hingewiesen. 40 Weniger oft machte sich die Forschung die Bedeutung der tatsächlichen Leistungen der einzelnen Versicherungszweige in bezug auf eine gruppen- und strukturorientierte Sozialgeschichte der Sozialversicherungen klar.41 Die Medizinalgesetzgebung ist im Unterschied zur Sozialversicherungspolitik bisher kaum untersucht worden. 42 Beide Bereiche staatlichen Handelns, die Sozialversicherungspolitik und die Medizinalgesetzgebung, sind fiir die Tuberkulosebekämpfung in Deutschland erst bruchstückhaft bearbeitet worden. 43 Die Tuberkulosegesetzgebung Englands gilt demgegenüber als relativ gut erforscht, während die Geschichte der Sozialversicherungen immer noch lückenhaft ist.44 Eine zentrale Verwaltung des National Insurance Acts existierte nicht, weshalb sich die Literatur bisher nahezu ausschließlich auf die Gesetzgebung des Jahres 1911 konzentriert und die

3 6 Vgl. Spree, Ungleichheit; EUerkamp. 37 Teile der englischen Sozialgeschichte haben sich ebenfalls v o n der quantitativen Erfors c h u n g der Probleme abgewandt. Das f u h r t dazu, daß oft n o c h die Propagandaveröffentlichungen der N A P T als Beleg f ü r den Rückgang der T u b e r k u l o s e zitiert w e r d e n . Vgl. Bryder, M o u n t a i n : Smith, Retreat. 38 Frerüh\Alber, Armenhaus; Gladen\ Hentschel; Machtan. 39 Vgl. Ritter, Sozialversicherung; Hennock\ Mommsen; Blanpain-, P. Kohler, Evolution. 40 Tennstedt, Proleten; ders., Sozialgeschichte der Sozialpolitik, S. 181-186; den., Sozialgeschichte der Sozialversicherung. 41 F ü r die Tuberkulose existiert hierzu eine leider nicht veröffentlichte Magisterarbeit: Schalke. 42 Fischer, Geschichte; vgl. die nicht veröffentlichte Studie: Castell, B e k ä m p f u n g . 43 Tennstedt, Sozialgeschichte der Sozialversicherung, S. 450-458; ders., Proleten; vgl. Daniel-, vgl. auch Castell, B e k ä m p f u n g . 44 Hardy, Streets, S. 233-240 u. S. 254-266; Bryder, M o u n t a i n , S. 4 1 - 4 3 ; vgl. zur F r ü h g e schichte auch Wohl.

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Praxis während der folgenden Jahre kaum beachtet hat.45 Auch speziellere Probleme wie die Bedeutung der Sozialversicherungen für die Ärzteschaft fänden bisher nur wenig Aufmerksamkeit. 46 Auf der kommunalen Ebene ist die Tuberkulose als Teil der kommunalen Gesundheitspolitik diskutiert worden. Z u erwähnen ist die Entstehung der kommunalen Gesundheitsfürsorge als eigenständigem Politik- und Verwaltungsbereich. 47 Moderne Analysen zur Entstehung und Tätigkeit der kommunalen Tuberkulosefürsorge existieren für beide Länder nicht. 48 Am ehesten wäre hier auf Frankreich und die USA auszuweichen, wo erste regionale Fallstudien das Problem angegangen sind.49 Der Forschungsstand zur Bedeutung der intermediären Instanzen ist ähnlich unbefriedigend, denn auch hier konzentrieren sich die vorliegenden Forschungen auf eine abstrakte, systemanalytische Perspektive.50 Sieht man von der Arbeiterselbsthilfe sowie der Professionalisierung der Ärzte ab, fehlen Untersuchungen zum Verbandswesen im Gesundheitswesen weitgehend. Das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) ist bisher beispielsweise weder sozial- noch organisationshistprisch analysiert worden. 51 Lediglich Paul Weindling hat sich des Themas angenommen und die Meinung vertreten, daß das D Z K durch die Förderung von Volksheilstätten für Tuberkulose zu einer sozialintegrativen Strategie gefunden habe.52 Noch fehlt eine Arbeit, die dieses thesenartig vorgetragene Argument empirisch fundiert und in den Kontext der Tuberkulosebekämpfung stellt. 0 Die englische National Association for the Prevention of Tuberculosis (NAPT) steht zwar im Mittelpunkt des Buches von Linda Bryder, die Autorin läßt aber eine systematische, organisationshistorische Perspektive vermissen. 54 Auch hier ist daraufhinzuweisen, daß der Z u sammenhang von Sozialpolitik und Tuberkulosebekämpfung in Frankreich studiert worden ist.55 In Deutschland kam die Diskussion über die Geschichte medizinischer Institutionen nur schleppend in Gang. Michel Foucaults »Geburt der Klinik« wurde zwar oft zitiert, aber selten zur Grundlage einer modernen Sozialge-

45 Gilbert-,Jones, Health; Webster, Services. 46 Vgl. Eder; vgl. den hervorragenden Sammelband zur Geschichte des MRC: Austorker. 47 Vgl. Labisch, Stadt, S. 414-422; Krabbe; Brüchert; Wtizler; Steinmetz; Mariand; Toyka. 48 Breu; Reinicke. Diese wissenschaftlichen Ansprüchen kaum genügende Arbeit deutet die Möglichkeiten entsprechender Forschungen an. 49 Barnes, Making; Dessertine; vgl. auch Rothman, Seek. 50 Labisch, Problemsicht. 51 Vgl. Konietzko; Feriitiz. 52 Weindling, Health, S. 173-181; ders., Hygienepolitik; ders., Campaign. 53 Vgl. Göckenjahn, Kurieren, S. 49-58; ganz auf die Zwecke der musealen Darstellung ausgerichtet ist Hähner. 54 Bryder, Mountain; vgl. auch Smith, Retreat; hilfreich ist nach wie vor: NAPT, Scetch. 55 Mitchell, Path; ders., Liberalismus.

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schichte solcher Einrichtungen gemacht.56 Statt dessen dominierte der architekturhistorische Ansatz, der die unterschiedlichen Baustile von Krankenhäusern auf die medizinische Entwicklung sowie die Krankheitserfahrung der jeweiligen Zeit beziehen wollte.57 Die Geschichte der Tuberkulose wurde zur Geschichte der Anstaltsarchitektur in Verbindung mit der ideengeschichtlichen Beschreibung der Tuberkulosebehandlung.58 Im Vordergrund standen die frühen Lungenheilstätten in Görbersdorf und Falkenstein sowie die Schweizer Luftkurorte.59 Dabei wurde die enge Verbindung der Heilstättengeschichte mit der Exegese von Thomas Manns »Der Zauberberg« sehr deutlich.60 Obwohl Dirk Blasius bereits 1976 die Bedeutung der medizinischen Institutionen für die Sozialgeschichte der Medizin betont hatte, wurde dieses Thema in Deutschland lange Zeit vernachlässigt.61 Das Interesse der deutschen Geschichtswissenschaft am Krankenhaus ist erst im Zuge der Professionalisierungsforschung erwacht.62 In letzter Zeit hat auch die historische Sozialpolitikforschung die medizinischen Institutionen entdeckt.63 Demgegenüber gibt es nur relativ wenige Arbeiten, welche die Sozialgeschichte des Krankenhauses aus der Sicht einer »integrierten Geschichtswissenschaft« (Rudolf Braun) betreiben.64 Die Sozialgeschichte medizinischer Spezialinstitutionen wie Lungenheilanstalten oder Irrenhäuser stellt in Deutschland nach wie vor eine gravierende Forschungslücke dar.65 In der englischen Forschung wurde das Krankenhaus wesentlich früher zum Forschungsthema der Sozialgeschichte.66 Der wichtigste Beitrag gelang Brian Abel-Smith bereits 1962.67 Er beschrieb die medizinischen Institutionen als Produkt von Lokalpolitik, medizinischem Fortschritt, den sozialpolitischen Entwicklungen sowie den beteiligten Berufsgruppen. Seither sind zahlreiche Aspekte der englischen Krankenhausgeschichte ergänzt und in wichtigen Aspekten korrigiert worden. So rückten neuere Fallstudien von der Vorstellung ab, daß allein London die Anregungen gab und die übrigen Städte diesen nach56 Foucaull, Geburt; vgl. Dinges. 57 Vgl .Jetter, Grundzüge; Murken, Entwicklung; den., Armenhospital; vgl. auch verschiedene Beiträge in Historia Hospitalium. Zur Kritik vgl. Labisch, Krankenhauspolitik. 58 Langerbeins; Ehrier, Bekannten; Mutken, Heilanstalten; ders., Heilpalast; Seeliger. 59 Mattonet; Koelbing, Therapie, S. 146-154; vgl. auch aus der Sicht der Architektur: Miller. 60 Vgl. Sprecher, Zauberberg; den., Davos. 61 Blasius, Geschichte; vgl. lediglich Frevert, Krankheit. 62 Vgl. Freidson\ Sarfatti\ Unschuld; Spree, Impact; Spree, Ungleichheit, S. 138-162; Huerkamp, Ärzte; dies,, Aufstieg. 63 Spree, Krankenhausentwicklung; Labisch, Kommunalisierung; Labisch, Kranken; Spree, Finanzierung. 64 Vgl. den sehr gelungenen Band: Bleker, Kranke; Labisch, Kranken; Braun, Demographie. 65 Neben der erwähnten Literatur zu Lungenheilanstalten vgl. Dömer, Shorter. 66 Professionalisierungstheorien spielten im Unterschied zur deutschen Forschung eine untergeordnete Rolle. Vgl. MacLeod, Government. 67 Abel-Smith.

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folgten.6" Auch die Motive und Hintergründe der Voluntary General Hospitals (Allgemeine Krankenhäuser mit privater Trägerschaft) konnten mittlerweile präzisiert werden. 69 Die Standardwerke zur Geschichte der Poor Law Medical Services stammen aus der Feder von Schülern Abels, die stärker als der Lehrer eine sozialpolitische Ideengeschichte betrieben, während sie die Funktionsweisen der Institutionen des Poor Laws kaum beachteten. 70 Seit den 1970er Jahren entstanden für das Poor Law moderne Untersuchungen, welche die Sozialgeschichte des Poor Laws in kritischer Auseinandersetzung mit der klassischen Arbeit der Webbs wieder belebt haben.71 Dabei haben die für die Ideologie des Poor Law bedeutsamen Workhouses (Arbeitshäuser) spezielle Aufmerksamkeit gefunden, während die Poor Law Medical Services eher vernachlässigt wurden. 72 In jüngster Zeit sind andere Formen geschlossener Institutionen in den Mittelpunkt gerückt, insbesondere die Lunatic Asylums (Irrenhäuser). 73 Leider sind diese gehaltvollen und anregenden Forschungsansätze bisher nicht auf die Spezialkrankenhäuser für Tuberkulose übertragen worden. 74 Im Unterschied zu Deutschland ist festzuhalten, daß der architekturgeschichtliche Ansatz für die Geschichte der englischen Lungenheilanstalten keine Rolle spielte. Die bisherigen Beiträge betonen demgegenüber vor allem die Bedeutung der N A P T und der von ihr entworfenen Strategie.75 Die englische Forschung zeigt den Heilstättenbau im Schnittpunkt von Sozialpolitik, intermediären Instanzen und medizinischem Diskurs. Allerdings verstehen sich die genannten Arbeiten als medizinkritische Auseinandersetzung mit der Tuberkulosebekämpfung. Das verhindert die Diskussion der verfügbaren Alternativen ebenso wie das Verständnis der vielfältigen Dynamiken der Heilstätten. Ein besonders origineller Beitrag ist Michael Worboys gelungen. 76 Unter Verwendung des Schumpeterschen InnovationsbegrifFs beschreibt er die Entwicklung der Heilstättenbehandlung in England als medizinische Innovation.77 Dieser Ansatz versteht die Heilanstalt als medizinische Dienstleistung und enthebt die Sanatoriumstherapie damit des Makels der Skurrilität.78 Eine moderne Fallstudie über eine einzelne Einrichtung existiert allerdings auch für

68 Pickstone, Medicine; Risse, Hospital Life; vgl. auch Honigsbaum. 69 Vgl. Woodward, Sick; Granshaw, Hospital; dies., Rise; dies., Fame; dies., St. Mark. 70 Hodgkinson, Origjns; Ayers. 71 Rose, Poor; ders., English Poor; Brundage, Making; Digby, Poor. 72 Crowther, Wood', Driver, Power. 73 Scult, Mellett. Vgl. für den sozialhistorischen Zugang Wright; Forsythe. 74 Vgl. Rivetl; vgl. die klassische Erfolgsgeschichte für das Royal Brompton Hospital for the Diseases of the Chest: Davidson. 75 Die beiden wichtigsten Beiträge sind: Bryder, Mountain; Smith, Retreat. 76 Worboys. 77 Schumpeter, S. 94-110. 78 Vgl. dazu auch den thematisch vielversprechenden, inhaltlich aber weniger überzeugenden Beitrag von Keams, Tuberculosis.

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England nicht.79 Die jüngst von Iris Ritzmann vorgelegte Arbeit über die Volksheilstätte Wald bei Zürich verdeutlicht am Beispiel dieser Schweizer Heilanstalt den Wert einer solchen Spezialuntersuchung. 80 Mit der allgemeinen Medizinkritik der 1970er Jahre veränderte sich auch das Interesse am Patienten im Bereich der Medizingeschichte. 81 Von der klassischen Medizingeschichte zunächst vernachlässigt, begann die Forschung in Frankreich und Deutschland die Folgen der ärztlichen Professionalisierung unter dem Begriff der Medikalisierung zu diskutieren. Michel Foucault, auf den dieser Begriff zurückgeführt wird, verstand unter Medikalisierung den Übergang von leidenden Subjekten zu kranken Objekten der Medizin. 82 Später wurden mit Medikalisierung jene diskursiven Prozesse bezeichnet, die soziale bzw. gesellschaftliche Probleme in den Kompetenzbereich der medizinischen Wissenschaften brachten.® Die empirische Untersuchung von Ute Frevert über Medikalisierung in Deutschland hat nicht nur die Medikalisierung der Armut bearbeitet, sondern auch die Frühgeschichte der deutschen Sozialversicherungen als Beginn des Medikalisierungsprozeßes dargestellt.84 Allerdings versteht diese Perspektive die betroffenen sozialen Gruppen, seien es Kranke, Patienten oder generell Unterschichten, nach wie vor primär als Objekt ärztlichen bzw. politischen Handelns. 85 Es ist das Verdienst Roy Porters, mit seiner Forderung nach »Döing Medical History from Below« einen Paradigmenwechsel innerhalb der Sozialgeschichte der Medizin provoziert zu haben. 86 Damit ist nicht die bloße Beachtung des Patienten als Untersuchungsobjekt zu verstehen. Vielmehr handelt es sich um eine grundsätzlich neue Forschungsperspektive, deren Hauptziel darin besteht, dem dominanten naturwissenschaftlichen Deutungsmodell der (Schul-) Medizin, mit »The Patient's View« einen anderen Blickwinkel gegenüberzustellen. Zeitgleich sind in England eine Reihe von Studien entstanden, die unmittelbar nach Porters Theoriebeitrag den empirischen Nachweis erbrachten, daß der Ansatz praktikabel ist und die strukturgeschichtlichen Beiträge der 1970er Jahre sinnvoll ergänzt.87 Diese Hinwendung zum Patienten hängt auch mit der Entdeckung und Erschließung neuartiger Quellenbestände wie Krankenhausjournalen und Aufnahmebüchern zusammen, die aus Datenschutz79 Vgl. als beachtlichen Versuch aus der Sicht eines ehemaligen Tuberkulosearztes: Bignatt. Frimley. 80 Ritzmann',vgl. auch die Schweizer Lizentiatsarbeit über die Tuberkulose in Basel sowie die Basier Volksheilstätten: Borer. 81 Illich. 82 Foucault, Politique. 83 Goubert; Spree, Ungleichheit; vgl. dazu Sachße, Fürsorge; Sachße, Sicherheit. 84 Frevert, Krankheit. 85 Zur Kritik am Medikalisierungsbegriff vgl. Loetz, Kranken. 86 R. Porter, Patient. 87 Vgl. Pkkstone, Medicine; Risse, Hospital Life.

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gründen und wegen hoher technischer Anforderungen bei der Auswertung erst in letzter Zeit für die historische Forschung zugänglich wurden. 88 Von dieser neuartigen Quellenlage profitiert auch die neuere deutsche Sozialgeschichte der Medizin. 89 Allerdings fällt auf, daß sich die meisten deutschen Beiträge auf die Geschichte der Krankenhäuser bzw. der medizinischen Institutionen als historische Sozialpolitikforschung konzentrieren und die Perspektive der Patienten im Sinne Porters vernachlässigen.90 Demgegenüber hat Arthur E. Imhof in Deutschland eine Forschungstradition begründet, die sich aus der Sicht der historischen Demographie mit qualitativen Fragen von Gesundheit und Krankheitsbewältigung beschäftigt.91 Femer ist auf die Bedeutung der neueren Mentalitätsgeschichte der Medizin hinzuweisen, deren Beginn mit dem Erscheinen von Susan Sontags Buch »Krankheit als Metapher« verbunden ist.92 Die Autorin sah in der Tuberkulose ein hervorragendes Beispiel für den metaphorischen Charakter von Krankheiten und untersuchte die Romantisierung der Tuberkulose anhand literarischer Quellen. Im Umfeld der Annales-Schu\e befaßten sich besonders französische Arbeiten mit der Mentalitätsgeschichte der Tuberkulose. 93 Bereits im Titel (»Les Fièvres de l'Ame«) knüpften Isabelle Grellet und Caroline Kruse an die Perspektive Sontags an und arbeiteten ebenfalls vorwiegend mit literarischen Quellen. 94 Das als Synthese gedachte Buch von Pierre Guillaume knüpfte ebenfalls an mentalitätsgeschichtliche Fragen an.95 Auch Katherine Ott orientierte sich in ihrem jüngst erschienen Buch über die Kulturgeschichte der Tuberkulose an Sontags Anregungen. 96 Die Leistungen der bisherigen »orthodoxen« Medizingeschichte und die »Master Narrative« der Tuberkulosebekämpfung lehnt sie ab. »The resulting oversimplification misses the ironies, paradoxes, and complexities involved in dealing with people who are ill.«97 Am überzeugendsten ist das Konzept der »Médical History from Below« im Bereich der Tuberkulose von Barbara Bates verfolgt worden. 98 Auf Basis des Nachlasses von Dr. Lawrence Flick, einem der bedeutendsten US-amerikanischen Tuberkuloseärzte, untersucht sie den Mikrokosmos der Tuberkulosebe-

88 Risse, Hospital History; Dupree-, Riha. 89 Stollberg\ Lachmund, Patientenwelten; Elkeles, Arbeiterautobiographie; dies., Patient. 90 Vgl. neben der bereits genannten Literatur vor allem: Spree, Wandel. 91 ¡mhof, Mortality; ders., Lebenszeit; ders., Erfüllt; ders., Ars. 92 Sontag. 93 Z u m Verhältnis von Mentalitäts- und Medizingeschichte vgl. Loetz, Histoire. 94 Greller, Herzlich. 95 Guillaume. Leider behindert die weitgehende Verwendung literarischer Quellen die U m setzung des formulierten Anspruchs, vgl. dazu das Kapitel »Le tuberculeux tel qu'il est - vivre au sana«: Ebd., S. 261-266. 96 Ott, Lives; vgl. die ungedruckte Fassung: dies., Origins. 97 Dies., Lives, S. 157. 98 Bates.

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kämpfung wie er sich in den Briefen von Patienten, Pflegern, Ärzten und Verwaltern präsentierte. Dabei stellt die Autorin die beteiligten Gruppen gleichwertig nebeneinander, weswegen nicht einfach eine Kritik der Ärzteschaft, sondern eine differenzierte Analyse der komplexen Beziehungen zwischen den beteiligten Personen entstand. In innovativer, jedoch nicht unproblematischer Weise hat sich Sheila Rothman der Patientengeschichte verschrieben." Im Z e n t r u m ihrer Untersuchung stehen sogenannte Illness Narratiues von Tuberkulosekranken. Anstelle von ärztlichen Quellen verarbeitet sie subjektive, persönliche Selbst- und Situationsbeschreibungen der Patienten. Rothman hält die Lungensanatorien fiir perfekte Beispiele »Totaler Institutionen«. 100 Erving Goffmans »Asylums« hat als Buch zur Theorie medikaler Institutionen auch die historische Tuberkuloseforschung stark beeinflußt. 101 GofFman wollte mit dieser Studie über die psychologische Situation der Insassen geschlossener Institutionen zeigen, mit welchen Mitteln die psychische Identität zunächst zerstört und anschließend im Rahmen der sogenannten Behandlung wieder aufgebaut wurde. »A Total Institution may be defined as a place of residence and work where a large n u m b e r of like-situated individuals, cut off from the wider society for an appreciable period of time, together lead an enclosed, formally administered round of life.«102 Als Beispiele von »Totalen Institutionen« nennt GofFman Fürsorgeeinrichtungen für Alte, Krankenhäuser mit Isolationsfunktionen, Lungenheilstätten, Gefängnisse, Kriegsgefangenenlager und Klöster. Ihnen allen gemeinsam ist nach GofFman der umfassende Eingriff in die Psyche der Insassen, denn im Schutz der Institution könnten sich die Betroffenen dem Identitätsangebot nicht widersetzen. Diese Rekonstruktion von Identitäten sei im G r u n d e der wahre Hauptzweck der Einrichtungen, nicht etwa die Heilung von Krankheiten oder die StraFe für Kriminelle. Das Konzept der „Totalen Institution» ist in der Sozialgeschichte der Tuberkulose sehr verbreitet. Ganz im Sinne Goffmanscher Theoriebildung lassen diese Studien keinen Zweifel an der Angemessenheit des unreflektiert ü b e r n o m m e nen Begriffs aufkommen. 1 0 3 O h n e sich explizit auf GofFman zu berufen, strebt Smith eine Institutionengeschichte der Tuberkulose in England aus Sicht der Betroffenen an, was zwangsläufig in eine Paraphrasierung des Goffmanschen Konzepts mündet. 104 Eindeutig auf G o f f m a n bezogen ist Linda Bryders Kapitel über Patientenerfahrung, das mit Hilfe von autobiographischem Material und den Follow-Up Studies des Frimley Sanatoriums zu zeigen versucht, daß Hei-

99 100 101 102 103 104

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Rothman, Shadow. Ebd., S. 234-238. Goffman. Ebd., S. 11. Vgl. demgegenüber: Jones, Ideas; Ignatieff. F. Smith, Retreat; vgl. ders., People.

lung im Gegensatz zu Disziplinierung ein völlig untergeordnetes Ziel der Heilstätten darstellte.105 Diese Studie über die Sozialgeschichte der Tuberkulose schließt an eine Bemerkung Heinz-Gerhard Haupts an, der jüngst angemerkt hat, daß in der vergleichenden Forschung zur Sozialpolitik die Wirksamkeit der Sozialpolitik kaum untersucht werde, während alle Aufmerksamkeit dem Aufbau der Institutionen und versicherungsrechtlichen Aspekten gelte.106 Von der vergleichenden Sozialpolitikforschung hat die Sozialgeschichte der Medizin demnach bisher nur wenig profitieren können; der internationale Vergleich stellt immer noch ein bedeutendes Desiderat dar.107 Die Frage ist naheliegend, ob sich die Tuberkulosebekämpfung in Deutschland und England unterschied oder einem internationalen Trend folgte, wobei der Bezug zur Diskussion um den deutschen Sonderweg nicht im Vordergrund steht.108 Vielmehr will diese Arbeit anhand des konkreten Gesundheitsproblems der Tuberkulose zwei relativ ähnliche Entwicklungen in der Sozial- und Gesundheitspolitik vergleichen.109 In seinem klassischen Aufsatz hat Marc Bloch den Vergleich als ein Werkzeug des Historikers bezeichnet, das Ähnlichkeiten oder Unterschiede von vergleichbaren Phänomenen in unterschiedlichen Kontexten sichtbar machen könne.110 Diese allgemeine Formulierung haben jüngst Heinz-Gerhard Haupt und Jürgen Kocka weiterentwickelt und zwei Grundtypen des historischen Vergleichs mit den Begriffen >Kontrast< (Unterschiede) und »Verallgemeinerung< (Gemeinsamkeiten) bezeichnet.111 Vergleichen heiße demnach „zwei oder mehrere historische Phänomene systematisch nach Ähnlichkeiten und Unterschieden (zu) untersuchen«.112 Hinzuzufügen ist, daß die Phänomene zunächst in ihrem jeweiligen nationalen Kontext verstanden werden müssen, ehe sie miteinander verglichen werden können, wie am Beispiel des Bürgertumsbegiffs verdeutlicht wurde.113 Der Begriff des Kontexts ist doppeldeutig. Es geht nicht nur um die historischen Strukturen und Prozesse in ihren jeweiligen Rahmenbedingungen, sondern ebenso sehr um die aktuell laufenden geschichtswissenschaftlichen Diskurse. Der Vergleich ist von Hans-Ulrich Wehler der »Königsweg der Sozialgeschichte« genannt worden.114 Ein Viertel-

105 106 107 108 109 110 111 112 113 114

Bryder, Mountain, S. 199-226. Haupt, Bemerkungen, besonders S. 299; vgl. Conrad, Wohlfahrtsstaaten. Labisch, Entwicklungen, S. 320f.; vgl. Labisch, Gesundheitspolitik. Vgl. als gute Übersicht über die Kontroverse: Berghahn, S. ix-xvii; Grebing. Vgl. Mitchell, Liberalismus, S. 395-417; vgl. auch: Dieckmann-, Kaelble, Vergleich. Bloch; Grew. So in deren Einleitung zu Haupt, Geschichte, S. 9—45. Ebd., S. 9. Koselleck, Welten. Wehler, Geschichte, besonders S. 24.

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jahrhundert später hat Lutz Sauerteig für die Medizingeschichte wenigstens das Fragezeichen hinzugefügt und gefragt: »Auch ein Königsweg für die Medizingeschichte?«115 Tatsächlich hat sich der internationale Vergleich zu einer Projektionsfläche aller guten Eigenschaften des Historikers entwickelt: Klarheit der Begriffe, Theorieorientierung und genereller Scharfsinn werden von ihm ebenso gefordert wie fast schon literarische Fähigkeiten der Wissensvermittlung." 6 Implizit zwingen gerade diese extremen Anforderungen den Forscher zur Selbstbeschränkung, will er nicht Hartmut Kaelbles treffendes Diktum bestätigen: »Alle reden vom Vergleich, so sagt man, und keiner macht ihn.«" 7 Das Bearbeiten der Begriffe, das Erkennen ihrer semantischen Unterschiede in verschiedenen Sprachen und die Identifikation strukturgeschichtlicher Parallelen ist nur möglich, wenn die Theorieanwendung ekklektizistisch erfolgt; das Vergleichbarmachen unterschiedlicher Quellenbestände erfordert vom Forscher aktive Kunstgriffe, ohne die Vergleiche nicht durchführbar sind, und gelegentlichen Mut zur syntheseorientierten Interpretation, die manchmal der ausufernden Quellenarbeit vorzuziehen ist." 8 Die vorliegende Arbeit will die Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England während des späten 19. und frühen 20. Jahrhunderts untersuchen. Ausgangspunkt der Analyse ist die Frage nach der historischen Epidemiologie der Tuberkulose, wobei sowohl ihr Beitrag zur allgemeinen Sterblichkeitsentwicklung als auch die ungleichen Risiken verschiedener sozialer Gruppen zu untersuchen sind. Vor diesem Hintergrund werden anschließend die Systeme der Tuberkulosebekämpfung in Deutschland und England untersucht, wobei die Heilanstalten für Tuberkulose, die seit ungefähr 1890 in Deutschland und England gebaut wurden, als Tertium Comparationis des Vergleichs dienen. Hinter der scheinbaren Gleichartigkeit verbergen sich nationale Unterschiede in gesellschaftlicher, sozialpolitischer und medizinischer Funktion und Ausprägung der Anstalten. Die Anstalten stellen ferner Beispiele für Differenzierungs- und Institutionalisierungsprozesse dar, welche die Entwicklung der Sozial- und Gesundheitspolitik seit der Mitte des 19. Jahrhunderts prägten." 9 Im Anschluß an die Überlegungen zur Professionalisierung der Ärzteschaft werden die Lungenheilanstalten als Beispiele für das Bestreben untersucht, neuartige medizinische Institutionen zur Erweiterung des medizinischen Marktes zu etablieren. Sie sind ideale Objekte des Vergleichs, weil sie 115 Sauerteig. 116 Vgl. Kocka, Research. 117 Kaelble, Sozialgeschichte, besonders S. 174. 118 Eine Quellenkunde des historischen Vergleichs steht nach wie vor aus. Lediglich die Probleme quantitativer Vergleiche - von Theodor Schieder einst als die einzig machbaren beschrieben - werden von der Sozialgeschichte ausfuhrlich rezipiert. Kaelble, Vergleich, S. 147-150. 119 Estermann, Mayntz, AusdifFerenzierung.

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eine vergleichbare medizinische Dienstleistung anbieten. Die Frage, was Heilanstalten leisten sollten, hängt direkt mit dem ärztlichen Diskurs über den Sinn der Heilbehandlungen für Tuberkulöse zusammen. In diesem Diskurs spielen nicht nur die Anstaltsärzte selbst, sondern auch deren Kritiker eine wichtige Rolle. Ferner sind die Heilanstalten Objekte der Sozialpolitik und des entstehenden öffentlichen Gesundheitswesens, denn sie betreffen das kommunale Armen- und Fürsorgewesen ebenso wie die staatliche Sozialversicherungspolitik. Dabei erlaubt der Fokus auf die Heilanstalten den sozialpolitischen Diskurs mit der medizinischen Praxis zu verbinden. Im Schnittpunkt von Wissenschaft, Sozialpolitik und Sterblichkeit wird schließlich auch der Blick auf die Perspektive der Patienten notwendig. Dabei handelt es sich aus der Sicht der Lungenheilanstalten um die institutionelle Erfahrung der Kranken, die dem Diskurs der Arzte und der sozialpolitischen Analyse gegenübergestellt wird. Der Untersuchungsraum der vorliegenden Arbeit beschränkt sich auf Deutschland und England. Es handelt sich dabei um zwei Länder mit relativ ähnlichen Strukturen und Entwicklungen. Das ist sinnvoll, weil dieser Weg das berühmte Problem des Vergleichs von ungleichen Entwicklungen umgeht. Der nur scheinbar attraktive Fall Frankreich fallt beispielsweise durch das fehlende Sozialversicherungssystem sowie die kaum vorhandenen Heilanstalten als Vergleichsland aus, weil am Ende nur auf die Unterschiede hingewiesen werden könnte, die von Anfang an klar sind. Der Zeitraum der Untersuchung umfaßt schwerpunktmäßig das späte 19. Jahrhundert (ungefähr ab 1880) bis zum frühen 20. Jahrhundert (ungefähr bis 1930). Nach 1880 setzten in Deutschland und England die Bemühungen um eine organisierte Tuberkulosebekämpfung ein, während die Weltwirtschaftskrise, die Machtübernahme der NSDAP und die umfangreiche Reform des englischen Locol Govemments für die Tuberkulosebekämpfung eine historische Zäsur bedeuteten. Ferner orientiert sich die Arbeit an der unspezifischen Therapie der Tuberkulose, die bis zum Zweiten Weltkrieg vorherrschte. Die vergleichende Sozialgeschichte der Tuberkulose in Deutschland und England erlaubt nicht nur die Analyse der Tuberkulose und ihrer Bekämpfung sondern auch das Erkennen von Unterschieden und Gemeinsamkeiten zweier Gesellschaften im Kampf gegen die wichtigste Todesursache des Erwachsenenalters. Die Quellenbasis der Arbeit paßt sich den verschiedenen Kernproblemen der Arbeit an: Für den sozialpolitischen Bereich wurden vor allem gedruckte Quellen sowie Archivalien aus überregionalen deutschen und englischen Archiven verwendet. Für die Analyse des ärztlichen Diskurses stehen ebenfalls zeitgenössische Veröffentlichungen zur Verfügung. Die Untersuchung über die Patienten der Lungenheilanstalten stützt sich auf eine computergestützte Datenbank, die Angaben über mehrere tausend deutsche und englische Patienten enthält. Dabei dürfen patientenbezogene Daten wegen des Datenschutzes und der ärztlichen Schweigepflicht nicht mit herkömmlichen Verwaltungsak29

ten verwechselt werden.120 Die Krankenhäuser haben die Pflicht, ihre Akten 10 Jahre lang zu verwahren, anschließend werden aber zumeist sämtliche sensiblen Akten vernichtet.121 Deutsche Archive unterwerfen personenbezogene Akten generell einer 60-100jährigen Sperrfrist, was bisher die »Medical History from Below« auf die Institutionen des 19. Jahrhunderts beschränkte. Hinzu kommt, daß serielle Quellen Massencharakter haben und für Archive lange Zeit uninteressante Quellen gewesen sind. Das gilt in besonderer Weise für medizinische Einrichtungen seit dem Ersten Weltkrieg, deren Krankenblätter in Volumen und Inhalt durch kompliziertere Diagnosetechniken (z.B. Röntgenbilder) und aufwendigere Therapieverfahren enorm gewachsen sind. Erst seit sich der Einsatz von Computern in der historischen Forschung verbreitet hat, können solche Massenbestände überhaupt sinnvoll ausgewertet werden.122 Im Rahmen dieser Arbeit wurde eine umfangreiche Recherche in deutschen Archiven auf Stadt-, Kreis-, Land- und Bundesebene durchgeführt, die keinen einzigen Quellenbestand zur quantitativen patientenbezogenen Analyse aus Lungenheilanstalten hervorbrachte.123 Ebenso schlug die Suche nach Quellenmaterial über eine Anzeige im Deutschen Arzteblatt fehl, und auch die Landesversicherungsanstalten konnten in dieser Frage nicht weiterhelfen.124 Lediglich die Suche in den Nachfolgeinstitutionen ehemaliger Lungenheilanstalten führte zum gewünschten Erfolg. Gefunden und bearbeitet werden konnten die Aufnahmebücher der Lungenheilstätte Oderberg in St. Andreasberg, die von der Verwaltungsleitung der Nachfolgeinstitution, der Rehberg-Klinik - Fachklinik für Innere Erkrankungen der LVA Freie und Hansestadt Hamburg, aufbewahrt werden.125 Als zweiter Quellenbestand wurden die Aufnahmebücher von Dr. Liebe's Heilstätte für Lungenkranke aus dem Mittelstande gefunden und bearbeitet.126 Es handelt sich dabei um Zufallsüberlieferungen, die nur dank der Initiative der Verwaltungsleitung der Nachfolgeinstitutionen vor der Vernichtung bewahrt wurden. In England war dieser Aufwand glücklicherweise nicht notwendig, weil insgesamt die archivalische Lage der medizinhistorisch bedeutsamen Quellen wesentlich günstiger ist als in Deutschland. Das hängt mit verwaltungs- und kriegsgeschichtlichen Gründen sowie mit der in-

120 Vgl. Fichtner, Herrmann. 121 Organisation; vgl. Higgs, Ambulance. 122 Vgl.J«rausr/i, besonders S. 1-7. 123 Eine verbreitete Praxis der Archive war es, statt umfangreicher Sammlungen einige wenige Beispiele von Krankengeschichten zu archivieren. Dabei bleiben aber die Auswahlkriterien intransparent, was eine Einordnung des Einzelfalles in den Kontext verunmöglicht. 124 Deutsches Ärzteblatt 91 (1994), Heft 27, S. 53. 125 Aufnahmebuch, Lungenheilstätte Oderberg der Landesversicherungsanstalt der Hansestädte, 1906-1929, Rehberg-Klinik. Fachklinik für Innere Erkrankungen der LVA Freie und Hansestadt Hamburg, Verwaltungsleitung, St. Andreasberg. 126 Aufnahmebuch, Dr. Liebe's Heilstätte für Lungenkranke aus dem Mittelstande, 19151929, Pneumologische Klinik Waldhof Elgershausen, Verwaltungsleitung, Greifenstein.

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stitutionellen Verankerung der Sozialgeschichte der Medizin in England zusammen. 127 In einem gemeinsamen Projekt haben das Public Record Office London sowie das Wellcome Institute for the History of the Medicine London die Hospital Records Database aufgebaut, die sämtliche vorhandenen Krankenhausarchivbestände per Schlagwortabfrage »Tuberkulose« vergleichbar macht.128 So konnte der Bestand des Winsley Sanatoriums in Winsley, Wiltshire County identifiziert werden. 129 Die sorgfältige archivalische Bearbeitung im Wiltshire County Record Office in Trowbridge zeichnet den Quellenbestand Winsley gegenüber den drei anderen berücksichtigen Heilanstalten besonders aus. Demgegenüber ist der zweite englische Quellenbestand, aus dem Brompton Hospital Sanatorium Frimley in der Grafschaft Surrey stammend, bisher weder systematisch gesammelt noch von einem Archiv betreut worden. 130 Die Aufnahmebücher der beiden deutschen Einrichtungen und des Winsley Sanatoriums stellen Verwaltungsakten dar. Sie verzeichneten Angaben wie Name, Beruf sowie Aufnahme- und Entlassungsdaten der eintretenden Patienten und dienten auch als Register zur Auffindung der Krankenakten. Das medizinische Pendant zu den Aufnahmebüchern sind die Krankenblätter, die von den Ärzten geführt wurden. Für die englischen Heilstätten standen Krankenblätter zur Verfügung, die von Fall zu Fall andere Informationen enthalten als die Aufnahmebücher. Die ausgewählten Anstalten blieben seit ihrer Gründung bis zum Ende des Untersuchungszeitraums ununterbrochen in Betrieb. Eine Vollerfassung sämtlicher Jahrgänge stand wegen der enormen Datenmenge von Anfang an nicht zur Debatte. Die Auswahl von Stichjahren erlaubt den Vergleich von hinreichend typischen Jahren, was den Vorteil hat, daß die Ergebnisse der einzelnen Stichjahre sehr zuverlässig sind. Die folgende Tabelle zeigt die verfügbaren Datenbestände: 127 Die Wellcome Foundation fördert die Sozialgeschichte der Medizin insbesondere in den Wellcome Centers for the History of Medicine, den Wellcome Units for the History of Medicine sowie der Wellcome Libraryfor the History of Medicine in London. Die WL unterhält ein hervorragend geführtes Archiv. 128 An dieser Stelle gilt mein Dank Dr. Julia Sheppard, der leitenden Archivarin der Wellcome Library. Mir wurde im Frühjahr 1994 die Benutzung der vorläufigen Datenbank ermöglicht, obwohl das Projekt noch nicht abgeschlossen und die Datenbank nicht zur allgemeinen Benutzung freigegeben war. 129 Der vollständige Name lautet Winsley Sanatorium for the Poorer Consumptives of the Counties Gloucester, Somerset, and Wiltshire and the City and County ofBristol. Die Überlieferung des Bestandes ist dem Verwaltungsleiter der Einrichtung, John Willett, zu verdanken, der die Abgabe des Materials an das örtliche County Record Office veranlaßte. Vgl. Willett. 130 Linda Bryder hat die umfangreiche Sammlung 1985 im alten Sanatoriumsgebäude in Frimley vor der Vernichtung bewahrt und sie statt dessen dem Archiv der Wellcome Unit for the History of Medicine in Oxford zugeführt. Nach Fertigstellung des Manuskripts sind die Quellen aufgeteilt und verlagert worden. Ein Teil der Quellen befindet sich in archivalischer Bearbeitung im Surrey Record Office, Kingston-upon-Thames, England. Die personenbezogenen Quellen müssen zur Zeit als verschollen gelten.

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Tabelle 1: Übersicht der verwendeten Quellen nach Jahrgängen Name

1906

1910

1915

1920

1925

1929

Frimley Frimley Paying Patients* Greifenstein Oderberg

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Winsley

X

X

X

X

X

X

X

* Das ist ein Teilbestand des Jahrganges 1910, der in einer eigenständigen Registratur verwaltet wurde.

Im Unterschied zur quantitativen Analyse erfolgt die Rekonstruktion der Patientenerfahrung notwendigerweise auf Basis von Einzelfällen. Weil die Quellenlage für eine qualitative Patientengeschichte in der Lungenheilanstalt naturgemäß schwierig ist, sollen an dieser Stelle drei wichtige Gattungen unterschieden werden: literarische Quellen, (auto-)biographische Quellen sowie Geschäftsquellen. Der Roman »Der Zauberberg« von Thomas Mann, der den mehijährigen Aufenthalt des Romanhelden Hans Castorp im fiktiven Sanatorium Berghof in Davos beschreibt, stellt das bekannteste Beispiel einer literarischen Quelle dar.131 Das Buch ist entstanden, nachdem die Schwester des Autors, Katja Mann, einige Zeit in einem Davoser Luxussanatorium verbracht hatte.132 Der Roman beschreibt die morbide Befindlichkeit der >besseren Gesellschaft< vor dem Ausbruch des Ersten Weltkrieges und verbindet Krankheit, Tod und romantische Liebe. Der »Zauberberg« hat das Bild der Lungenheilanstalten nachhaltig geprägt. Es ist dennoch erstaunlich, wie viele historische Arbeiten sich an Mann und seiner Fiktion des Sanatoriums orientierten und dem Roman Quellenwert zugestanden. 133 Der englische Tuberkulosearzt J. Harley Williams trug zum unreflektierten Umgang der Medizingeschichte mit dem „Zauberberg» bei, indem er ihn mit seiner ganzen Autorität des ehemaligen leitenden Sanatoriumsarztes als hervorragende Binnenbeschreibung einer Lungenheilanstalt bezeichnete.134 Die deutsche Medizingeschichte teilte diese Perspektive und nannte den Roman ein »Denkmal« der Heilstätten. 135 Die an »Krankheit als Metapher« interessierten Historiker beschrieben das Heilstättenleben >von innen< ebenfalls auf Basis des »Zauberbergs« und anderer litera-

131 T. Mann, Zauberberg. 132 Virchow; Posner. Virchow vertritt die Meinung, die i h m zuganglichen Röntgenbilder von Katja M a n n würden den Verdacht auf Tuberkulose nicht bestätigen. 133 Davos und die Schweizer Privatsanatorien sind nicht T h e m a dieser Arbeit. Vgl. Schenk, z u m Verhältnis von T h o m a s M a n n und Davos vgl. Sprecher, Davos; Virchow. 134 Williams, S. 14. 135 »Thomas M a n n war von d e m luxuriösen Lungensanatorium Schatzalp mit seinem ärztlich reglementierten Tagesablauf so fasziniert, daß er dieser Heilstätte und mit ihr der ganzen Wilhelminischen Epoche ein Denkmal setzte«; Murken, Heilpalast, S. 70.

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rischer Quellen.136 Selbst Linda Bryder konnte sich nicht vom Eindruck lösen, daß Manns Sanatorium den Idealtyp der Heilanstalt darstellte: »Below the Magic Mountain« als Buchtitel wählen, heißt den »Zauberberg« zum historischen Maßstab für die Sanatorien erklären.137 Neben Mann, der das Genre mit der Novelle »Tristan«138 begründet hat, schrieben etwa auch Hermann Hesse139, Joseph Kessel140, Hugo Marti141, Dino Buzzati142 und A. E. Ellis143 weitere Geschichten über Heilanstalten. Eine ausgezeichnete, leider von der Sozialgeschichte der Medizin bisher kaum rezipierte literaturwissenschaftliche Arbeit hat gezeigt, daß der Sanatoriumsroman eine sehr zeitgebundene literarische Gattung darstellt.144 Sanatoriumsromane spiegeln demnach vor allem die gesellschaftliche Perzeption von Eliteanstalten wider und sind als Quelle für die Erforschung der Patientenerfahrung von beschränktem Wert. Die Studie des Arztes Erich Stern ist ein Bindeglied zwischen Sanatoriumsroman und autobiographischer Quelle. Er suchte nach dem Ersten Weltkrieg als Patient einen Schweizer Luftkurort auf und verarbeitete seine Erfahrungen zu einem Buch über »Die Psyche des Lungenkranken«.145 In der Hauptsache basieren jedoch die Abschnitte über die Krankheitserfahrung und Erinnerung auf Autobiographien, die Aufenthalte in den Lungenheilanstalten schildern.146 Nicht nach Romantisierung und Literarisierung soll gesucht werden, sondern nach möglichst profanen Alltagsschilderungen, nach Beschreibungen und subjektiven Bewertungen des Erlebten.147 Diese Quellen sind besonders nützlich, wenn sie mit strukturgeschichtlichen Korrektiven verglichen werden.148 In der Regel verfaßten die Patienten ihre Erinnerungen nach dem Aufenthalt in einer Anstalt, dieser Quellentyp leidet damit unter der Verzerrung, die durch die Differenz zwischen dem Erlebten und der Erinnerung als Teil einer konstruierten Identität zustande kommt. Die Autobiographien stammen von Menschen, die nach dem Sanatoriumsaufenthalt weiter gelebt haben und die über andere Erinnerungen verfugen als jene, die im Todeskampf stehen. Das stellt nicht eine Einschränkung der Aussagekraft der Autobiographien dar, sondern er-

136 Vgl. Grelief, Guillaume. 137 Bryder, Mountain, S. 199f. 138 T. Mann, Tristan. 139 Hesse. 140 Kessel. 141 Marti, Stundenbuch. 142 Buzzati. 143 Ellis. 144 Pohland; unreflektiert demgegenüber: Chalke, Impact. 145 Stern. 146 Vogtmeier, Burnett, Autobiography. 147 Vgl. im Gegensatz dazu: Bryder, Mountain, S. 199-214; Lachmund, Patientenwelten, S. 176-178. 148 Vgl. Elkeles, Arbeiterautobiographie; dies., Krankenhaus; dies., Welt; dies., Patient.

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möglicht vielmehr erst, die Autobiographien angemessen zu reflektieren und zu verwerten. Der Begriff Geschäftsschriftgut bezeichnet einen Typ von Quelle, der im Alltag der Einrichtung entstanden ist.149 Allerdings ist die Überlieferung dieser Quellengattung fiir die Geschichte medizinischer Institutionen und ihrer Patienten lückenhaft. So müssen die Akten der Sozialversicherungen in Deutschland als weitgehend verloren gelten.150 Die vorhandenen Verwaltungsakten, die gegebenenfalls einen Blick auf die Patienten von Lungenheilanstalten zulassen würden, entstanden zumeist im Umfeld der Armenbehörden und enthalten mehr Informationen über die Funktionsweisen dieser Behörden als über die Erfahrungen der Patienten. fehlt sind Geschäftsakten, die nicht in Behörden, sondern möglichst in der Heilanstalt entstanden sind. Dabei nimmt die Bedeutung solcher Quellen in dem Maße zu, in dem die Patienten an der Entstehung der Quelle mitbeteiligt waren. Zwei solche Quellenbestände konnten für die vorliegende Arbeit verwertet werden: die Follow-Up Records des Brompton Hospital Sanatoriums sowie das Tagebuch der Capri-Piraten der Heilanstalt in Greifenstein. Es handelt sich dabei um unterschiedliche Quellengattungen, weshalb deren Analyse nicht im Rahmen eines strengen Vergleichs, sondern in Form von zwei Fallstudien erfolgen wird. In quellenkritischer Hinsicht weisen diese Sammlungen jedoch eine entscheidende Gemeinsamkeit auf denn beide sind nicht vom relativ günstigen Gesundheitszustand der einzelnen Patienten abhängig wie die autobiographischen Quellen. Der Forschungsplan verlangt zuerst eine Auseinandersetzung mit der Tuberkulose in quantitativer Hinsicht. Dabei wird zu zeigen sein, welche Rolle der Tuberkulose während des allgemeinen Sterblichkeitsrückganges zukam und welche Bedeutung sie für die Strukturen der sozialen Ungleichheit hatte (Kapitel 1). Hier steht der Vergleich eher im Hintergrund der Untersuchung. Anschließend wechselt die Perspektive und nimmt die sozial- und gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen in den Blick (Kapitel 2). Die Hauptabschnitte werden entsprechend den verglichenen Ländern untergliedert. Im Kern steht dabei die Frage, wie die rasche Verbreitung der Heilanstalten (Abschnitt 2.1) erklärt werden kann. Dazu werden die Strukturen der kommunalen und der staatlichen Sozialpolitik ebenso behandelt (Abschnitte 2.2 und 2.3) wie die Bedeutung der nationalen Vereinigungen zur Bekämpfung der Tuberkulose (Abschnitt 2.3). In einem weiteren Teil der Arbeit (Kapitel 3) steht der ärztliche Diskurs über das Für und Wider der Heilbehandlungen der Tuberkulose im Vordergrund. Dabei werden die Diskurse innerhalb der beiden Länder

149 Brandt, S. 81-115. 150 U m f a n g r e i c h e Recherchen des Verfassers in zahlreichen Staats- u n d Hauptstaatsarchiven sowie intensive Suche bei den Landesversicherungsanstalten haben zu diesem Schluß gefuhrt.

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einander gegenübergestellt und miteinander verglichen. Die Analyse der Patienten erfolgt in zwei aufeinander bezogenen Schritten (Kapitel 4). Zunächst werden die quantitativ orientierten Fallstudien über die ausgewählten deutschen und englischen Lungenheilanstalten präsentiert (Abschnitt 4.1), und schließlich werden die Erfahrungen und Erinnerungen der Patienten untersucht (Abschnitt 4.2 und 4.3), wobei hier dem Material entsprechend die vergleichende Methode direkt in die Abschnitte verwoben wird.

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1. Historische Epidemiologie der Tuberkulose

»Die (...) Epidemiologie der Tuberkulose zu verfassen, übersteigt heute die Leistungsfähigkeit eines einzelnen Arbeiters.«1 So leitete Adolf Gottstein sein 1931 erschienenes Buch über die Epidemiologie der "Tuberkulose ein. In der Tat handelt es sich bei der Historischen Epidemiologie der Tuberkulose um ein gewaltiges Projekt, das sich hier auf zwei Grundfragen konzentrieren soll: Zum einen ist nach der Bedeutung der Tuberkulose als Todesursache insbesondere im Hinblick auf den allgemeinen Sterblichkeitsrückgang zu fragen. Zum anderen soll die Problematik der »Sozialen Ungleichheit vor Krankheit und Tod« (Spree) anhand der Tuberkulose diskutiert werden. Insgesamt stellt dieses Kapitel die Bedeutung der Tuberkulose für die Gesundheitsverhältnisse in den Vordergrund, wobei es im Bereich der Sozialgeschichte der Medizin zweifellos folgerichtig ist, sich über die quantitative Dimension des Problems Klarheit zu verschaffen, bevor die institutionellen Aspekte der Tuberkulosebekämpfung behandelt werden. Diese Einschätzung wird allerdings nicht allgemein geteilt, sieht man von der Spezialliteratur ab, die sich mit der historischen Epidemiologie der Tuberkulose beschäftigt. Die wichtigsten einschlägigen Veröffentlichungen zur Sozialgeschichte der Tuberkulose beschäftigen sich wenig bis gar nicht mit der Bedeutung der Krankheit als Todesursache.2 Vor dem Hintergrund der McKeown-Kontroverse soll im ersten Abschnitt des Kapitels die Entwicklung der Tuberkulosesterblichkeit beleuchtet werden. 3 Nach dieser diachronen Perspektive, die sich mit dem säkularen Wandel der Sterblichkeitsstruktur befaßt, steht die synchrone Perspektive, die Struktur der Tuberkulosesterblichkeit zu einem bestimmten Zeitpunkt, im Zentrum des zweiten Abschnitts. Dort wird es primär um die Analyse sozialer Ungleichheit gehen. Bekanntlich ist die Tuberkulose immer wieder als »Proletarierkrankheit« bezeichnet worden. Gerade im Hinblick auf die Auseinandersetzung mit sozialpolitischen Konzepten erscheint ein Verständnis der sozialen Strukturierung

1 Gottstein, Epidemiologie, S. 1. 2 Vgl. die in der Einleitung zitierte Literatur; Bryder zitiert lediglich 60 Jahre alte Veröffentlichungen der N A P T : Bryder, Mountain, S. 8-13. 3 Seit der zweiten Hälfte der 1970er Jahre gibt es auch fiir Deutschland einen wachsenden Fundus an Spezialliteratur über den Sterblichkeitsrückgang. Vgl. Spree, Rückzug; den., Todesursachen; den., Ungleichheit, S. 28; den., Veränderungen der Volksgesundheit; Vögele, Entwicklung; Rothenbacher; Kunitz.

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des Sterblichkeitsrisikos für die weitere Arbeit unabdingbar. Es handelt sich dabei u m eine Frage von enormer zeitgenössischer Bedeutung, zu der eine unüberschaubare Menge von gedruckten Quellen und einzelnen Fallstudien existiert, die allerdings bisher von der Forschung kaum aufgegriffen wurden. 4

1.1 Tuberkulose u n d a l l g e m e i n e r S t e r b l i c h k e i t s r ü c k g a n g Jede Analyse der historischen Entwicklung einzelner Krankheiten bzw. Todesursachen hat zunächst die Frage nach der Qualität der Daten zu stellen. 5 Das kaiserliche Gesundheitsamt hat sich nach seiner Einrichtung im Jahre 1877 sofort mit dem Gesundheitszustand der Bevölkerung und der Verbreitung einzelner Krankheiten befaßt. Zu einer reichsweiten Todesursachenstatistik kam es jedoch erst 1892.6 Will man diese statistische Grenze historisch erweitern, bleibt nur der Rückgriff auf Daten einzelner deutscher Staaten. Im Falle Preußens wird es dadurch möglich, bis 1875 zurückzugehen. Allerdings ist zu beachten, daß sich die Kategorisierungen der einzelnen statistischen Ämter bisweilen unterschieden. Gleichwohl läßt sich feststellen, daß in Deutschland seit 1892 eine für die Zwecke dieser Arbeit ausreichend genaue Todesursachenstatistik vorliegt, deren Ergebnisse mit denjenigen einzelner Staaten ergänzt werden können. Für die deutschen Städte kann weiteres Material hinzugezogen werden. 7 Die Zuverlässigkeit der Daten wird man besonders seit Beginn des 20. Jahrhunderts als hinreichend gut bezeichnen können. Die Forschung hat aber auch die älteren preußischen Daten - mit kritischer Reflexion - verwendet. 8 Deutschland stellte im Vergleich zu England während des 19. Jahrhunderts ein statistisches Entwicklungsland dar. In den Annual Reports of the Registrar General's Office wurden nämlich bereits seit den 1830er Jahren regelmäßige Angaben über Todesursachen veröffentlicht." Obwohl deren klassifikatorische Richtlinien nicht selten verändert wurden, hat die Forschung nach dem Zweiten Weltkrieg diese Informationen zunächst recht unkritisch übernommen. 1 0 Auch McKeown ließ sich von den Problemen keinesfalls abschrecken, das ver-

4 Vgl. Otto, S. 301-303.

5 Kohler. 6 7 8 9 10

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Vgl. Medizinalstatistische Mitteilungen. Vgl. Vogele, Entwicklung; Vögele, Reformen. Vgl. die in Anmerkung 3 genannte Literatur. Vgl. dazu den Aufsatz des damaligen Leiters des G R O : Farr. Logatt, Mortality. Vgl. Newsholme, Elements.

fügbare Zahlenmaterial zu verwenden." Erst die neuere englische Sozialgeschichte hat die prinzipielle Zuverlässigkeit der Todesursachenstatistik in Frage gestellt und verwendet die Daten nur mit größter Sorgfalt.12 Die Diskussion hat sich zunächst auf die Frühgeschichte der amtlichen Statistik und deren Vorläufer, die sogenannten Bills of Mortality beschränkt, die beide als problematische Quellen gelten, weil die Diagnosemöglichkeiten höchst unzuverlässige Resultate ergaben.13 In jüngster Zeit sind auch die Datenprobleme der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts in den Blick geraten.14 Dabei ist die Qualität des Materials von Krankheit zu Krankheit sehr unterschiedlich. Die Lungentuberkulose war beispielsweise nicht immer zu erkennen und konnte im Rahmen der nosologischen Diagnose mit anderen Lungenkrankheiten wie etwa Bronchitis verwechselt werden.15 Bis zum Ersten Weltkrieg verursachten die extrapulmonalen Formen der Tuberkulose noch größere diagnostische Schwierigkeiten und waren praktisch nicht zu erkennen. Und schließlich ist auf das Problem der ärztlichen Mitwirkung an der Todesursachenfeststellung hinzuweisen. Die preußische Statistik verlangte keine Leichenschau und basierte weitgehend auf Diagnosen, die ohne ärztliche Mitwirkung gestellt wurden.16 In England ermunterte das GRO zwar ab 1845 die ärzdiche Überprüfung der Todesursache, die sichjedoch erst während der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts aufbreiter Basis durchsetzte.17 Im Fall der Tuberkulose sind Fehldiagnosen bis nach dem Ersten Weltkrieg zu akzeptieren.18 Daran leiden allerdings vor allem Lokalstudien mit begrenzten Fallzahlen, während Studien auf Basis von aggregiertem Material weniger problematisch sind.19 Im folgenden soll die Bedeutung der Tuberkulose für die allgemeine Sterblichkeitsentwicklung während der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts sowie des frühen 20. Jahrhunderts deutlich gemacht werden. Dazu ist zunächst mit einer Uberblicksdarstellung der allgemeinen Sterblichkeit sowie der Sterblichkeit an Tuberkulose zu beginnen.

11 »The significance of this work in relation to diagnosis between 1851-60, when little was known, and 1891-1900, when a good deal was known, is not as great as might be thought.« McKeoum, Reasons, S. 102. 12 Vgl. dazu den programmatischen Aufsatz: Luckin, Death; vgl. Eyler, Mortality. 13 Vgl. die Kontroverse zwischen Mary Matossian und Anne Hardy: Matossian, Death; Hardy, Diagnosis. 14 Hardy, Death; dies., Streets; Higgs, Cuckoo. 15 Nosologische Diagnosen basierten auf den Symptomen einer Krankheit wie zum Beispiel Schwindsucht oder Abzehrung, fur die später der Sammelbegriff Tuberkulose eingeführt wurde. 16 Spree, Ungleichheit, S. 28. 17 Hardy, Death, S. 474-477. 18 Bryder, Thing. 19 Vgl. Higgs, Bang.

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Abbildung 1: Sterblichkeitsrückgang u. Tuberkulose, Deutschland 30

(1876-1951) 3

Mort TB

o -C

S 5

m — t

CO

o 1876

0 1882

1888

1894

1900

1906

1912

1918

1924

1930

1936

1951

Jahr

Abb. erstellt auf Basis von Bevölkerung und Wirtschaft. Bis 1892 handelt es sich u m die Zahlen von Preußen, vgl. Gottslein, Epidemiologie, S. 12f. Die Abb. zeigt rohe SterblichkeitszifFem. Mort steht für allgemeine Sterblichkeit, während T B die fallspezifische Sterblichkeit der Tuberkulose (alle Formen) darstellt.

Abbildung 1 zeigt die Verläufe der allgemeinen Sterblichkeit bzw. der fallspezifischen Tuberkulosesterblichkeit in Deutschland zwischen 1876 und 1951.20 Mit Ausnahme der Zeit des Ersten Weltkriegs fiel die allgemeine Sterblichkeit während des gesamten Untersuchungszeitraums von 1876 bis 1930; die Verflachung des Rückgangs der Sterblichkeit ist dabei auf die verwendeten rohen SterblichkeitszifFern zurückzuführen. 21 Dasselbe gilt für die Kurve der Tuberkulosesterblichkeit. Besonders auffällig ist, daß sich die Kurven von ungefähr 1895 bis 1925 genau decken. In dieser Zeit ist demnach die Tuberkulosesterblichkeit für rund 10% aller Todesfälle verantwortlich. 22 Die TB-Kurve folgt dabei der Mort-Kurve sogar während des Ersten Weltkriegs, der allgemein nicht nur als eine Sterblichkeitskrise - der Zivilbevölkerung - verstanden wurde, sondern darüber hinaus den Zeitgenossen als Evidenz über den Zusammenhang von Tuberkulose und Verschlechterung des Lebensstandards (d.h. vor allem Ernährung) diente.23

20 Von 1939 bis 1948 mußte auf die Daten verzichtet werden. 21 Rohe Sterblichkeitsziffern verbergen die Folgen der Veränderung im Altersaufbau einer Gesellschaft. Durch Altersstandardisierung lassen sich diese Effekte statistisch neutralisieren. 22 Dieser Befund zeigt sich noch klarer, wenn man die Gestorbenenanteile an Tuberkulose berechnet. 1876 wurden in Preußen 12,1% aller Todesfälle auf Tuberkulose zurückgeführt, während es 1925 im Deutschen Reich noch 8,9% aller Todesfälle waren. 23 Vgl. zur Tuberkulose im Ersten Weltkrieg: Fortwängler; Lentz, Redekcr, Kriegsepidemiologie; Kirchner, Zunahme; Gottslein, Tuberkulose und Hungersnot.

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Abbildung 2: Sterblichkeitsrückgang u. Tuberkulose, England/Wales (Ì86Ì-1951)

•

• • •

• • •

•

•

•

1,5

•

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2 —

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•

1850

1860

1870

1880

1890

1900

1910

1920

1930

1940

1950

0,5 t—

1960

Jahr

Abb. erstellt auf Basis von Proton, Causes. Die Abb. zeigt rohe SterblichkeitszifFem. Mort steht für allgemeine Sterblichkeit, während T B die fallspezifische Sterblichkeit an Lungentuberkulose (pulmonary tuberculosis) darstellt.

Abbildung 2 zeigt die allgemeine Sterblichkeit sowie die fallspezifische Sterblichkeit an Tuberkulose der Lunge zwischen 1861 und 1951 für England/ Wales.24 Bei der Interpretation ist zu beachten, daß für England/Wales die Zahlen in 1 O-Jahres-Abständen vorliegen. Damit verschwindet das in Deutschland sichtbare Zwischenhoch der Sterblichkeit während des Ersten Weltkrieges, was nicht bedeutet, daß der Krieg in England nicht zu einer Sterblichkeitskrise führte. 25 In England gingen die allgemeine Sterblichkeit sowie die Sterblichkeit an Tuberkulose während des gesamten Untersuchungszeitraums zurück. Da der englische Sterblichkeitsrückgang früher einsetzte als in Deutschland, verlief der Rückgang um die Jahrhundertwende flacher. Die für Deutschland festgestellte Relation zwischen allgemeiner Sterblichkeit und Tuberkulosesterblichkeit kann auch am englischen Material nachvollzogen werden. Die beiden Kurven verlaufen zwischen 1870 und 1931 weitgehend parallel, bei einer zehnmal kleineren Skala der Tuberkulosekurve. Dieses Bild des Rückganges der Tuberkulose sowie der allgemeinen Sterblichkeit basiert auf aggregierten Zahlen, die hier nach Alter und Geschlecht differenziert werden sollen.

24 Lungentuberkulose machte im Untersuchungszeitraum rund 90% aller Tuberkulosetodesfälle aus. Streng genommen ist jedoch nur der Verlauf der Kurve mit den Angaben für Deutschland vergleichbar. 25 Winter, Harris, Impact.

Tabelle 2: Mg. Sterblichkeit u. TB Sterblichkeü nach Alter u. Geschlecht, Preußen, 1890,je 100.000 Lebende

0Homo HygienicusKur< zu machen, eine Annahme, die den ärztlichen Dienst ungemein erleichterte. N u n hatte man eine fiir alle leicht begreifliche Formel, eine wirkliche >Kuroutdoor lifebi-lateral advanced tuberculosis< was shattering. I was twenty three years old with an eighteen month old little girl. Relatives reacted in different ways, mostly there was an obvious pity, and a >distancingpeople like us didnmaster-class< whose decisions for generations he has been accustomed to obey without questioning their wisdom or truth.« 0

Der Aufnahmetag als Ganzes, die Reaktionen des sozialen Umfeldes, die bakteriologischen Untersuchungen, die Röntgenbilder und die autoritären Worte des Arztes bewirkten bei Joan McCarthy insgesamt ein tiefes Einsamkeits- und Entfremdungsgefühl. Auf sie traf zu, was Goffman als Diskulturation bezeichnet hat: »The admission procedure can be characterized as a leaving ofFand a taking on, with the midpoint marked by physical nakedness. I might add that when entrance is voluntary, the recruit has already partially withdrawn from his home world.«64

In der Tat hat der Aufnahmetag aber nicht nur Identität genommen, sondern auch eine solche vermittelt. Joan beschreibt eine Antireaktion gegen die Heilanstalt: Gesund werden war für sie keine Frage des langen Lebens mehr, sondern eine Frage, wann sie gesund genug wäre, um das Sanatorium wieder verlassen zu können. 65 Die gängige Interpretation des Verhältnisses des Kranken zur Außenwelt ist dabei die vollständige Abgeschiedenheit, die von vielen literarischen und medizinischen Quellen betont wird. U m nicht den Zauberberg anzuführen: Da ist das Motiv des »Hauses mit den sieben Stockwerken« von Buzzatti, wo nur der 7. Stock, reserviert für Neuankömmlinge und Abreisende, irgendeinen Kontakt mit der Außenwelt besaß, von dem sich aber der Patient während der Behandlung durch Erreichen tieferer Stockwerke immer weiter entfernte.66 Kessel schreibt in seinem Roman »Die Gefangenen« mit feinem 62 Ebd. 63 Zit. nach Bryder, Mountain, S. 205; Bryder weist zurecht daraufhin, daß es sich hier u m eine ärztliche Beschreibung der eigenen Klassenlage und nicht deijenigen der Unterschichten handelt. 64 Goffman, S. 25-27. 65 McCarthy, S. 45. 66 Buzzati.

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Gespür für die Übergangssituation von Marc, einem neuangekommenen Patienten: »In wenigen Tagen, er wußte selber nicht wie, und gegen seinen Willen, war er mit allen Insassen des Sanatoriums bekannt geworden. Pelvoux war eine Art von großem Dampfer, auf dem man sich mit unbekanntem Ziel auf unbekannte Dauer einschiffte. (...) Das gemeinsame Los der Langeweile brachte die Leute, die von der ganzen übrigen Welt abgeschnitten waren, einander nahe.«67

Tatsächlich aber ist dieses Bild bereits im Ansatz falsch; im quantitativen Abschnitt weiter oben konnte gezeigt werden, daß in den Heilanstalten ein ständiges Kommen und Gehen herrschte, ständig neue Patienten ankamen und »geheilte« entlassen wurden. 68 Die Helden der literarischen Quellen sind typischerweise auch nicht verheiratet. Es handelt sich nicht um Väter oder Mütter mit Partnern und Familien unter größter finanzieller und sozialer Bedrängnis infolge der angetretenen Kur.69 Vielleicht galt eine solche soziale Selbstisolation für die Luxussanatorien in der alpinen Abgeschiedenheit.70 Joan und ihre Geschichte, wie auch die anderen in diesem Kapitel untersuchten Erinnerungen, machen demgegenüber klar, daß die Außenwelt immer Bezugspunkt der Patienten blieb.71 Auch wenn sie über ein Jahr in der Heilanstalt behandelt wurde, dachte Joan seit dem ersten Tag an die Entlassung als Befreiung. Vergleichbar und doch auch wieder ganz anders war die Erfahrung George Cooks, der 1940 als 16jähriger Bursche nach Frimley zur Kur kam.72 Vergleichbar ist Georges Geschichte deshalb, weil zwischen Aufenthalt und schriftlicher Erinnerung ebenfalls 40 Jahre vergangen waren. Frei von jeder sozialwissenschaftlichen Reflexion stellt er die Erfahrung aber viel mehr in den Kontext einer Londoner Arbeiteijugend. George war ein typisches Arbeiterkind, in dessen Familie bereits eine recht umfangreiche Tuberkulosegeschichte vorlag. Sein Vater starb 1929 an Tuberkulose, während eine seiner Schwestern während der 1930er Jahre sechs Monate im Sanatorium Pinewood behandelt worden war.73 »It was he (sein Arbeitgeber - FC) that made sure I saw the firm's doctor who came to check the foundiy staff every six months or so. It was immediately discovered that I had a ehest infection, but not before I had managed to drop a fifty six pound ingot oflead on my foot however. I was sent by the Work's Doctor to the clinic of the Metropolitan 67 Kessel, S. 90. 68 Vgl. Rothman, Shadow, S. 234; Rothman formuliert die Gegenposition leider ohne empirische Evidenz. 69 Thomas Manns Heldin in »Tristan« bildet als verheiratete junge Mutter die Ausnahme. 70 Stern, S. 91. 71 Die sozialhistorische Literatur teilt die Vorstellung der totalen Isolation: Bryder, Mountain, S. 200; Rothman, Shadow, S. 231. Vgl. Goffman, S. 25. 72 Cook. 73 Ebd., S. 5.

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Hospital in Kingsland Road. Dr. Hamilton, a very kindly man, so found I was suffering from Pulmonary Tuberculosis. It was not many weeks after this that I was told I was to go to a sanatorium.«74

Auch hier brachte nicht die Tuberkulose oder deren Symptome den Jungen in Kontakt mit dem Arzt, sondern ein Arbeitsunfall. Der Arzt erkannte, daß eine genauere Diagnose erforderlich war, weshalb er George ins Out-Patient-Department des Metropolitan Hospitals schickte. Erst hier wurde die Tuberkulose diagnostiziert und die Aufnahme in ein Sanatorium vorbereitet. Was im OutPatient-Department vor sich ging, berichtet George leider nicht. Dafür kann jedoch aufJohn Osbornes Erinnerungen zurückgegriffen werden, der in der Nähe des Brompton Hospitals aufgewachsen ist und dieses vierteljährlich zur TB-Diagnose aufsuchte: »>Of course, they're very kind and good to yousmears< from the end of my thumb, unseen men in the laboratory performed mystic rites over all my most personal offerings. I was also X-rayed. This was indignity without relief«83

Diese Veränderung der Diagnosestellung - die klinische Diagnose der Perkussion und Auskultation wurde durch bakteriologische Tests und Röntgenstrahlen weitgehend ersetzt - spiegelt die sprunghafte Entwicklung der Medizin während des frühen 20. Jahrhunderts wider. Aus sozial- oder kulturhistorischer Sicht steht dieser medizinische Fortschritt der Diagnosetechnik aber auch für einen Autonomieverlust des Patienten. Die Medizin machte sich den Körper des Patienten verfugbar. Die Patienten empfanden ihre Körper als transparent, vor den Bakteriologen bzw. den Röntgenuntersuchungen ließ sich nichts mehr verbergen. Jedenfalls ist es bemerkenswert, daß die Patienten die modernen Untersuchungsmethoden in diesem Sinne interpretierten, McCarthy verwendete dafür genau wie Dick das Wort »indignity«.84 Zudem waren die Verfahren fiir Dick eine Art Black Box («mystic rites«), mit denen er nichts weiter mehr zu tun hatte. Nach langen Tests, welche dem Patienten in keiner Weise vertraut und auch nicht nachvollziehbar waren, erschien die schließlich in verständlicher Sprache formulierte Diagnose gleichsam als Erlösung: »When the doctor told me I had tuberculosis I was strangely relieved. I thought to myself: >That's that. Now I know what's wrong with me. Somebody else can do the worrying.< I fell asleep.«85

Das Ergebnis kam fiir Dick nicht überraschend, vielmehr deutete im Krankenhaus vieles schon vorher auf die bevorstehende Diagnose hin. Als ihm die Schwester ein eigenes Trinkglas mit Namensschild überbrachte war das fiir Dick Zeichen genug, eine ansteckende Krankheit zu vermuten. Die »mystic rites« der Diagnose hatten Dick ihre unantastbare Rationalität soweit vermittelt, daß er diese klare Aussage auch unwidersprochen hinnahm. Er verband darüber hinaus implizit das Diagnosewissen mit dem vermuteten Therapiever83 84 85 86

Dick, S. 12f. McCarthy, S. 38. Dick, S. 5. Ebd., S. 18.

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mögen. Wer so komplizierte Tests zu einem überzeugenden Abschluß brachte, sollte doch auch in der Lage sein, etwas Sinnvolles zu unternehmen. Der hinzugezogene Lungenspezialist bot Dick drei Alternativen an: »Shendham told me I had three alternatives. I could consult the quacks (he was perfectly fair about them and said he had seen some apparently amazing results), I could live a short life and a merry one, or I could trust myself to the orthodox medical profession. I chose orthodoxy.«86

Damit bot der Arzt keine echten Alternativen an, sondern forderte letztlich für alle folgenden Behandlungsschritte das volle Vertrauen des Patienten. Gerade das Nennen von zwei abwegigen Alternativen hat dem Patienten keinen Zweifel mehr gelassen, in den allerbesten Händen zu sein und dem vorgeschlagenen »orthodoxen« Therapieweg zu folgen. Die Therapie sollte aus zwei Schritten bestehen. Zunächst wurde er in einer Londoner Spezialklinik einem artifiziellen Pneumothorax unterzogen, um sich anschließend in einem Sanatorium zu erholen, was er mit »to be taught how to live« umschrieb. »It all sounded very easy, and as it involved no effort on my part, had my whole-hearted support. Do not imagine from what I have written that the A R technique is simple from the doctor's point ofview. It is one of medicine's greatest achievements and demands the highest degree of skill. It is only from the patient's angle that it is simple. And that in itself is a great tribute to the medical profession.«87

Tatsächlich handelte es sich zu dem Zeitpunkt um einen RoutineeingrifF. Die Versicherung des Arztes, daß Dick innerhalb von 6 Monaten wieder voll berufstätig sein werde, war allerdings mehr oder weniger reine Spekulation. Aber Gesundheit im Sinne des Chirurgen hieß lediglich das unbeschadete Überstehen des Eingriffs. Mit einer echten Zukunftsperspektive nach Beendigung der Behandlung hatte das nichts zu tun. Vielmehr zwang die Autorität des Arztes den Patienten in eine passive Rolle, die nur noch von Vertrauen in die Medizin charakterisiert war. »Optimism is one of the features of T.B. It is almost a symptom. Even the most serious cases believe with certainty that they will get better. The doctors and nurses spoke only of the treatment. As far as the future was concerned I was alone with my problem. It came as a revelation that T.B. was being fought by the medical profession with all the ingenuity and ruthlessness of modern society. The knowledge seemed to transfer a fighting spirit to myself When I knew that the germ could be combated by direct action, I felt as a soldier must feel after reading the order of the day before an attack. My spring offensive had begun.«88

Die chirurgischen Verfahren erhöhten Dicks Akzeptanz der Medizin, ja, insgesamt seine Bereitschaft, medizinischen Anordnungen zu folgen. Dazu kam, 87 Ebd., S. 19. 88 Ebd., S. 29.

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daß dem Eingriff mehrere Wochen Bettruhe und Pflege im Krankenhaus folgten. Diese strikte Bettruhe hatte zur Folge, daß die Verlegung in das Sanatorium für Dick einen teilweisen Rückgewinn von Freiheit bedeutete. Nach vier Wochen Wartezeit, die er in einem dem Sanatorium nahen Gasthof verbrachte, wurde er schließlich aufgenommen. »It was unpleasant being alone in a large building surrounded by silent strangers. Soon Dr. Lorimmer came in with his stethoscope round his neck, and I immediately feit better.«89

Dicks Gefühl der Einsamkeit und sozialen Isolation wurde durch den Arzt entschärft, dessen Stethoskop dem Patienten sofort den medikalen Charakter der Einrichtung mitteilte. Das vermittelte nicht nur zu erwartende Rationalität, sondern vor allem die Kontinuität der medizinischen Behandlung. Der Arzt war gleichsam identitätslos und garantierte lediglich die Sinnhaftigkeit des Tuns, sei es im Operationssaal oder im Garten der Heilanstalt.

4.2.2 Behandlungserfahrung in der Heilanstalt

Generell spielen die Arzte in den Beschreibungen der Patienten nicht die Rolle, die man aufgrund der Schilderungen der literarischen Quellen erwarten könnte, wo beispielsweise Hofrat Behrens ganz im Mittelpunkt des »Zauberbergs« steht. Bromme berichtet kaum über seinen Kontakt mit den Ärzten der Anstalt während der Behandlung. Das hing mit der unspektakulären Behandlungsmethode im Rahmen der Frischluftliegekur zusammen. Nach der Eingangsuntersuchung wurde vom Arzt eine individuelle Abfolge von Kreislaufanregung, Ruhe und Bewegung verordnet: »Kalte Abreibungen früh und Abends; Dusche: täglich; Brausebad: Sonnabends. Atemübungen nach Vorschrift. Vom 1. bis 2. Frühstück: Spaziergang. Vom 2. Frühstück bis 3A 1 U h r Liegekur.«90

Die Patientensicht relativiert die dem individuellen Einzelfall angepaßten therapeutischen Maßnahmen, die für das Selbstverständnis der Ärzte so viel bedeuteten. Der Spielraum war aber insgesamt auch nicht sehr groß, schließlich fehlten spezifische Therapeutika, und die Chirurgie war zu diesem Zeitpunkt noch kaum verbreitet. Von den Ärzten konnte vor allem der Umfang und die Abfolge der Liege- bzw. Bewegungszeiten (Spaziergang vs. Liegekur) sowie hygienischen bzw. Kreislaufmaßnahmen (Abreibungen, Dusche, Brausebad) beeinflußt werden. Die in Aussicht gestellte vollständige Genesung meinte keine klinische Heilung im eigentlichen Sinne. Woher sollte der Arzt auch 89 Ebd., S. 38. 90 Bromme, S. 301.

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wissen, ob sich der Gesundheitszustand des Patienten während der geplanten Kurdauer tatsächlich verbessern würde. Er konnte es glauben, aber beweisen konnte er es nicht, dafür waren die Erfolge der Heilanstalten viel zu umstritten. Die relativ unspezifischen und aus der Sicht des Patienten nicht sonderlich beeindruckenden Maßnahmen ergänzten die Ärzte durch die Anwendung von Meßverfahren wie Körpertemperatur- und Körpergewichtsmessung, deren relative Veränderung mit einer Verbesserung oder Verschlechterung des Gesundheitszustandes in kausale Verbindung gebracht wurde.91 Diese Verfahren entsprachen den multifunktionalen Anforderungen der Heilanstalten, denn sie waren leicht verständliche medizinische Instrumente, deren Gebrauch neben der medizinischen auch eine soziale Praxis darstellte, die zur Vermittlung einer sozialen Identität beitrug. Für die Patienten der Heilanstalten lag in der Beobachtung der eigenen Gesundheit ein besonderes Identitätspotential. Der Arzt und Psychologe Erich Stern beschrieb dies folgendermaßen: »Die Selbstbeobachtung kann bei einzelnen Patienten groteske Formen annehmen: sie verfolgen aufmerksam alle Vorgänge ihres Körpers und warten darauf) daß sich neue S y m p t o m e bei ihnen einstellen. D e r M e n s c h wird nach d e m Grad und der Schwere der Erkrankung beurteilt. J e d e r Patient hat die Tendenz, sich und seinen Zustand mit d e m anderer zu vergleichen.« 9 2

Die Patienten der Volksheilstätten waren in der Regel nicht solche »Meßfanatiker« wie ihre Leidensgenossen aus den Privatanstalten.93 Dafür war nicht nur ihre soziale Herkunft verantwortlich, die sie nicht selten im Rahmen der Tuberkulosebehandlung zum ersten Mal in eine Anstalt brachte. Sie blieben oftmals auch weniger lange in der Anstalt im Vergleich zu den Privatpatienten, was ihnen erlaubte, die Orientierung an der Außenwelt stärker aufrecht zu erhalten, als das die Privatpatienten taten. Lediglich das Körpergewicht war für die Unterschichtspatienten von Bedeutung, denn die Ärzte und das pflegerische Personal legten darauf großen Wert. Der Kosename »Dicker«, den die Schwester Lisbeth für Bromme verwendete, steht hier stellvertretend für ein Programm. »Natürlich schmeichelte mir besonders die Anrede nicht wenig. Aber bald merkte ich, daß >Dicker< fast alle Patienten von den Schwestern genannt werden, wenn auch noch keine Idee davon vorhanden ist.« 94

Gewicht zuzulegen schien Bromme und seinen Kollegen ein erstrebenswertes Ziel zu sein, denn es war ihnen gleichbedeutend mit gesundheitlichem Fort91 Die Forschung beginnt, die Bedeutung der alltäglichen medizinischen Praxis zu untersuchen. Vgl. Martin. 92 Stern, S. 35 u. 94. 93 Vgl. H. Engel, S. 1385. 94 Bromme, S. 300.

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schritt. Begeistert bemerkte er, daß Gewichtszunahmen von bis zu fünf Kilogramm pro Woche durchaus vorgekommen seien.95 Bromme erwähnte aber auch ein grundlegendes Problem der guten Ernährung. Einerseits war sie Bestandteil der Kur, andererseits wurde sie auch Teil der hygienisch-diätetischen Erziehung der Patienten, von denen die Ärzte erwarteten, daß sie sich auch zu Hause nicht sehr viel anders ernähren sollten. »Um 1 U h r ist Mittagstisch (...). Er besteht aus einer Suppe, dann abwechselnd Braten, oder Gemüse und Fleisch. Die Fleischportionen sind so bemessen, daß zu Hause davon eine ganze Arbeiterfamilie essen würde. Unser Oberarzt war der - wohlberechtigten Meinung, daß die Kost so einfach wie möglich sei, damit ein halbwegs gutsituierter Arbeiter sich sie zu Hause ebenso gut weiter leisten kann. Trotzdem ist das nicht möglich. Der Herr Doktor kennt eben die Arbeiterbudgets doch nicht so genau, sonst müsste er selbst erklären, daß bei den in Thüringen üblichen Arbeitslöhnen eine derartige Beköstigung im Proletarierheim einfach als fürstlich angesehen wird.«96

Daß er soviel (und im übrigen wohl auch: so gut) zu essen hatte, erfreute den Patienten Bromme; es störte möglicherweise den Politiker Bromme und machte ganz bestimmt dem Familienvater Bromme zu schaffen. Überhaupt fallt auf, daß Brommes Hauptsorge nicht seiner eigenen Gesundheit galt, sondern sich vielmehr auf die Probleme seiner Frau und der Kinder bezog. Allerdings schlugen sich hier vermutlich die zensorischen Eingriffe des Herausgebers am ehesten nieder: »Demzufolge habe ich z.B. aus dem Kapitel: In der Lungenheilanstalt alles beseitigt, was sich nur als eine Kritik der Anstalt herausstellte; denn einmal gehörte das kaum hierher, andrerseits war es auch vielfach zu sehr ins einzelne und kleine gehend.«*7

Das Ausmaß oder auch nur die Art dieser editorischen Eingriffe sind leider nicht mehr nachvollziehbar. Die Auseinandersetzung mit den Ärzten oder dem Personal mag insgesamt im Originaltext heftiger ausgefallen sein. Es kann dennoch kein Zweifel bestehen, daß Brommes Erfahrungen immer wieder von der Sorge um die Angehörigen geprägt waren: »Man soll soviel als möglich in einer Heilstätte jede Aufregung vermeiden, aber was greift mehr an, als die Sorgen um die Lieben daheim? Mußte ich mir doch sagen, daß meine Frau sich selbst und 5 Kinder jetzt mit 5,25 Mark ernähren sollte, während ich täglich hinter vollen Schüsseln sass.«98

Diese andauernde Sorge verhinderte im Fall von Bromme nicht nur eine übermäßige Beschäftigung mit der eigenen Krankheit, sondern gab ihm - analog zu dem Bericht von Joan McCarthy - ein Motiv, die baldige Genesung im Sinne 95 96 97 98

Ebd., S. 302. Ebd., S. 301 u. 304. Zur Einleitung, in: Ebd., XI. Ebd., S. 295.

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einer Entlassung aus der Heilanstalt anzustreben. Diese Gleichsetzung von Entlassung und Heilung teilten die Patienten mit den Ärzten. Die ärztliche Prognose, Bromme werde sicher vollständig geheilt werden können, bedeutete nur das: Die empirische Erfahrung lehrte die Anstaltsärzte, daß Bromme am Ende der Kur in genügend gutem Zustande entlassen werden konnte. Dieser Heilbegriff stand aber in Konflikt zu der Information, die Bromme während eines Informationsvortrages über die Lebenserwartung von Heilstättenpatienten erhielt: »(...) seine Statistik hat mir durchaus nicht gefallen. Danach sollen von allen in Lungenheilstätten behandelten Patienten nach 10 Jahren nur noch 7 Prozent am Leben sein! Es sollte mich freuen, wenn ich mich verhört hätte; denn wenn man sich sagen muß, daß nach 10 Jahren von hundert Anwesenden nur noch 7 am Leben sind, so ist das tief niederschlagend.«99

Es handelt sich hier offenbar um einen Widerspruch: Wenn der Arzt bei der Eingangsuntersuchung versicherte, daß Bromme vollständig genesen werde, dann bezog sich die vollständige Genesung nur auf den Zeitpunkt der Entlassung. Gesundheit bedeutete demnach nicht, tatsächlich ein längeres beschwerdefreies Leben vor sich zu haben, sondern lediglich, daß man zum Zeitpunkt der Entlassung die Arbeitsfähigkeit wieder erlangt hatte. Hingegen basierte die Aussage bezüglich der Lebenserwartung auf einem völlig anderen Gesundheitsbegriff, der von quantifizierbaren Lebenschancen bestimmt wurde. Tatsächlich zeigt sich hier das bekannte Doppelgesicht der Anstaltsbehandlung. Die Kur - wie auch immer sie unternommen wurde - war nur verantwortlich für das erstere, die punktuelle Wiederherstellung der Gesundheit; die hygienische Erziehung sollte umgekehrt garantieren, daß die wiedererlangte Gesundheit auch für längere Zeit erhalten blieb. »Natürlich schärfte uns der Arzt dringend ein, die Abreibungen, das Mundreinigen, das Baden, die ausreichende Ernährungsweise möglichst fortzusetzen, den Alkoholgenuß zu vermeiden und vor allem den Hemdwechsel weiter zu pflegen. (...) und wahrlich, er hat durch seine Worte, die in höchster Energie gesprochen waren auf mich einen so starken Eindruck gemacht, daß es mich seitdem, wenn ich manchmal beim Lesen oder beim Schreiben oder aus anderen Anlässen infolge von Müdigkeit vergessen hatte, das Hemd zu wechseln, nicht im Bett leidet; ich muß wieder aufstehen und das Versäumte nachholen.«'00

Der entscheidende Punkt ist nicht der hygienisch-diätetische Lebenswandel, den der Arzt den Kranken offenbar empfohlen hatte, vielmehr ist die Überzeugungskraft bemerkenswert, die von Bromme diesen Aussagen zugemessen

99 Ebd., S. 310. 100 Ebd.

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wurde. U n d Bromme bestätigt die langlebige Überzeugungskraft dieser Rhetorik. »Am 2. September war endlich mein letzter Tag in der Hustenburg angebrochen. Bei der Schlußuntersuchung konstatierten die Arzte, daß meine Lunge vollständig gesund sei. Aber ich sollte die kalten Abreibungen weiter machen und nicht zuviel Fleisch, sondern mehr Pflanzenkost essen.«101

Die Chronologie der Untersuchungen während des Monats August bestätigt die These, daß nur die ersten zwei Monate des Aufenthalts im engeren Sinn zur Therapie zu zählen waren, während der letzte Monat der Stabilisierung und Überprüfung der Ergebnisse diente. Bemerkenswert ist das, weil Bromme diesen Übergang zur Rekonvaleszenz anstelle von Gesundheit nicht erkannte. Nach der Entlassung blieb der günstige Gesundheitszustand nicht lange erhalten. »Kommt man in die alten Ursachen der Krankheit, d.h. in den Fabrikstaub zurück, so treten nach längerer oder kürzerer Zeit auch die alten Wirkungen wieder ein. (...) und schnell genug war es wieder so weit, daß ich abermals die Bazillenvemichtungsstätte aufsuchen mußte.«102

Den Patienten war damit durchaus klar, daß sie nicht vollständig und auf alle Zeiten geheilt wurden. Vielmehr zeigt sich in dieser >Laienätiologie< die Vermischung von bakteriologischen und vorbakteriologischen Elementen der Krankheitserklärung. Gleichsam in einem Tuberkulosemiasma («Fabrikstaub«) wurde die Krankheitsursache lokalisiert, während die Antwort darauf durch eine bakteriologische Intervention gesehen wurde («Bazillenvernichtungsstätte«). Daß ausgerechnet eine hygienisch-diätetische Behandlungsweise als »Bazillenvemichtungsstätte« interpretiert wurde, stellt einerseits einfach eine Ironie der Geschichte, andererseits aber ein Zeugnis dafür dar, wie erfolgreich die Heilanstalten als moderne Einrichtungen propagiert wurden. Der Blick auf die Laienätiologie gibt Aufschluß darüber, wie wenig wissenschaftlich-bakteriologisches Wissen tatsächlich diffundierte. Bei einer 1910 durchgeführten Patientenbefragung in der Heilstätte Bischofsgrün des Vereins für Volksheilstätten in Oberfranken gaben 92 Patienten an, eine Erkältung sei die Ursache der Erkrankung, 25 verwiesen auf eine berufliche Überanstrengung, 26 gaben einen staubigen Beruf als Ursache an, aber selbst Radfahren (zwei Antworten) und kalte Getränke (vier Antworten) wurden genannt. N u r vier Patienten bezeichneten Ansteckung als die Ursache ihrer Erkrankung. 103 George Cook und Joan McCarthy erlebten beide einen sehr ähnlichen Fortgang der Behandlung in der Lungenheilanstalt. In Frimley war sie vielleicht 101 Ebd., S. 322. 102 Ebd., S. 328t. 103 Jahresbericht, Bischofsgrün, S. 6.

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etwas angenehmer als in Loggerheads, aber doch im wesentlichen analog. Beide wurden zunächst mit der klassischen Ruhekur behandelt. »Rest was the order of the day; rest, it seemed, and more rest was the main answer in slowing the insidious advance of tuberculosis, terribly trying for a lad of sixteen.«104

Joan mußte sich während der Ruhezeiten Sandsäcke auf den Brustkorb legen lassen - zur Stärkung der Lungenmuskulatur - sowie eine gußeiserne Maske aufsetzen, was sie als weitere heftige Disziplinierung interpretierte: »(...) the latter were intended to prevent patients talking!«105 Bei beiden war aber die Ruhekur nur mäßig erfolgreich. Im Fall von McCarthy griff man bald zu lungenchirurgischen Eingriffen: »During my long sojourn in the C.J.S. varying forms of Collapse Therapy (...) were induced. Despite A.R's, P.R and phrenic crush, the >bug< retained supremacy so it was extremely fortunate for me that Peter Edwards went to America, and returned with a small amount of Streptomycin.«106

Der Chefarzt der Einrichtung ging nach Amerika und kam mit dem neuesten Wundermittel, Streptomycin, zurück, das auch tatsächlich half. Als eine der ersten Patientinnen erhielt Joan das neue Medikament, das zum Abklingen der Symptome und vor allem zu einem Rückgang der Bakterien im Sputum fiihrte. Kaum war Joan bakterienfrei, wurde sie nach Hause entlassen, wo man in einem Out-Patient-Department weiterhin den künstlichen Pneumothorax aufrecht erhielt. Nach einem erneuten Wiederaufflammen der Krankheit war zwar noch einmal ein größerer lungenchirurgischer Eingriff notwendig, Joan überlebte aber auch diesen und war seither beschwerdefrei. George, der einige Jahre vor Joan behandelt wurde, profitierte noch nicht von den Segnungen des Streptomycins. Vielmehr erlebte er sozusagen die doppelte Frimley Kur: Eine längere Kureinheit wurde durch einen lungenchirurgischen Eingriff in einem Hospital unterbrochen und mit einer Phase der Rekonvaleszenz in Frimley abgeschlossen. Die erste Etappe war gekennzeichnet durch starres Durchsetzen der Ruhekur. Nur half sie offenbar nicht bei George. Er wurde statt dessen nach ungefähr einem halben Jahr in das Epsom Hospital transferiert, wo man einen größeren chirurgischen Eingriff vorbereitete: »As a result, or rather the failure, of my artificial pneumothorax, she told me, permission had been sought and consent given by my Mother as a major operation was now considered necessary; I was not told the nature of the operation, but was in no doubt it would be the dreaded >ThoraGeorge!< the voice coaxed >can you hear me, are you listening?< It was, I gradually became aware, the voice of Sister. Satisfied at last she was overcoming my stupor, she told me apologetically there were to be no operations that day, due to a throat infection in the ward.«109

Nach diesem vergeblichen ersten Versuch wurde George dann etwas später doch noch operiert. Da nur lokale Betäubung angewandt wurde, vermochte er seine Operation buchstäblich plastisch zu beschreiben: »I distinctly recall the heated hiss of the scalpel as the first incision was made and the accompanying comforting squeeze of my hand from Nurse C. at my side. I remember well the pressure applied to my back, and a sort of crunch like fractured firewood. A pause, then a metallic bong as a section of rib was deposited in a bowl or something. Drunkenly, I commented >there goes another oneHustenburg< und die Insassen >Hustenburger< genannt.«133

Das Verhältnis der Patienten zu ihrer direkten Umgebung war dabei von der relativen Einsamkeit der Anstalt geprägt. Zwar gab es ein Dorf in der Nähe mit einem Gasthof, der auch immer wieder für ein Glas Bier aufgesucht wurde, was offenbar nicht verboten war. Ansonsten prägten aber vor allem gut ausgebaute Spazierwege die Umgebung der Anstalt. Einen bedeutenden Anteil der Erfahrungen Brommes in der Heilanstalt machten denn auch ausgedehnte Spaziergänge aus, die Bromme mit einzelnen Freunden unternahm. Diese Spaziergänge wurden als intensive Naturerlebnisse sehr geschätzt: »Es gab die herrlichsten Spaziergänge nach allen Richtungen hin. Ringsum liegen ausgedehnte Waldungen. Meist sind es Kiefernwälder, in denen, für die Kurgäste von Berka natürlich, nicht für uns arme Hustenburger, die schönsten Promenadenwege angelegt sind. Wenn immer es in dem nassen Sommer möglich war, machte ich immer neue Spaziergänge und Ausflüge. Immer von neuen berauschte ich mich an der schönen

129 Pohhrnd, S. 149. 130 Sonlag, S. 40. 131 Bryder, M o u n t a i n . S. 206; Rothman, Shadow, S. 236-238. 132 Die Krankheit der M ä n n e r , die E r f a h r u n g der eigenen körperlichen Schwäche, u n t e r scheidet d e n Aufenthalt in der Heilstätte v o m Militärdienst. 133 Bromme, S. 296.

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Natur, an dem Sonnenschein, an dem Ozonduft der Wälder. Es gab in ihnen Stellen, da ging die Lunge auf wie Sammet.«134

Dabei hing die Wirkung der Natur mit der Eigenart der Behandlung zusammen. Wer eine stundenlange Liegekur hinter sich hatte, war geneigt, jede kleinste Veränderung als Abenteuer zu erleben. Dick brachte dies am besten auf den Punkt: »Düring these walks I learned to think in yards instead of miles. Circumstances forced me to find in half a mile all the adventure of a ten-mile walk.«135

Auf Brommes Winderungen kam es immer wieder zu flüchtigen Kontakten mit Menschen der nahen Orte. Insbesondere die Zusammentreffen mit dem Forstaufseher waren äußerst konfliktträchtig und führten zu heftigen Wortgefechten. Bromme und seine ihn begleitenden Kameraden wurden vom Förster hart angegangen: »>Was sind Sie denn mir gegenüber? Sie sind ja nur aus Gnade und Barmherzigkeit hier. Ihr müßt doch froh sein, daß man Euch das Leben läßt, denn ohne uns würdet Ihr verhungern. Was glauben Sie wohl, was ich für eine Gewalt über Sie besitze? Ich werde morgen zum Arzt kommen und Sie herauswerfen lassen«. Ich bat nun meine Kollegen, doch abzulassen und ihn stehen zu lassen; allein ich predigte tauben Ohren. Der Skandal ging weiter und der Adjunkt wollte die Namen haben. Schließlich drückte ich mich seitwärts in die Büsche und ging allein nach Hause.«136

Dieser Streit zeigt die labile Beziehung zwischen den Dorfbewohnern und der Anstalt, indem die Anstaltsinsassen als Bürger zweiter Klasse, als Almosenempfänger betrachtet wurden. Beim kleinsten Anlaß explodierte dieses Verhältnis sofort und konnte zu einer sehr ernsten Auseinandersetzung werden. Die angekündigte Meldung an den Arzt kam einer massiven Drohung gleich. Der Streit zeigt aber auch, daß für Freundschaften eine klare Grenze bestand. In dem Moment, wo die Meldung an den Anstaltsarzt angedroht wurde, hörte für Bromme der Spaß auf, und er ließ seine Freunde stehen. Der Respekt, den Bromme vor dem Arzt und dessen Verfügungsgewalt offenbar hatte, übertraf die Loyalität, die er seinen Freunden entgegenbrachte. Diejenigen Leidensgenossen, denen er aus politischen oder persönlichen Gründen nicht wohlgesonnen war, konnten schon gar nicht auf seine Loyalität zählen. Bromme erwähnte einen Streit mit einem Mitpatienten, der ihn dazu veranlaßte, besagten Patienten sofort beim Chefarzt anzuzeigen. Nicht selten solidarisierte sich Bromme mit den Disziplinarmaßnahmen der Ärzteschaft. Als Beispiel hierfür sei die sofortige Entlassung erwähnt, die ein Patient erlebte: 134 Ebd., S. 307; weitere Spaziergänge und Naturberichte finden sich über den ganzen Bericht verstreut. Vgl. S. 316,318,321 u. 337. 135 Dick, S. 99. 136 Bromme, S. 317.

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»(...) wir waren richtig nach der >Absoluten< (Liegekur - FC) kaum in den Tagesraum gekommen, als wir schon hörten, daß der Angetrunkene keinen Thermometer genommen habe. Er sei vielmehr noch der Schwester frech und unbotmäßig entgegengetreten, ferner fehlte er sowohl beim Kaffee als auch beim Abendbrot und am anderen Tag früh hatte er schon wieder den Fahrschein nach Gera in der Tasche. Es ist leider traurig, daß noch solche Elemente, die kein bißchen Selbstbeherrschung mehr besitzen, unter der Arbeiterschaft vorhanden sind.«137

Es war also keinesfalls so, daß ein geschlossener Zusammenhalt unter den Patienten existierte. Dieser war nur nach außen einigermaßen stabil, wenn es um das Verhältnis der Patienten zu den Bewohnern der Umgebung ging. Innerhalb der Heilanstalt aber stellten enge Beziehungen oder Freundschaften die Ausnahme dar. Viel eher wurde eine Form unverbindlicher Kameraderie gepflegt. Die Solidarität der Patienten war nur mit stiller Zustimmung des Arztes möglich, wer offen widersprach, stand sehr schnell alleine da. Dreh- und Angelpunkt der Beziehungen unter den Patienten waren die Zimmer sowie die Liegehallen. In einem Zimmer mit unruhigen Patienten zu liegen, war gewissermaßen Pech, während der Platz in der Liegehalle die Zugehörigkeit zu einer bestimmten Gruppe bedeutete: »Jede Liegehalle fuhrt ihren besonderen Namen, manchmal sogar hat sie zwei. Die Insassen schließen sich zu Gemeinden zusammen, erheben sogar Steuern, wöchentlich meistens 1-3 Pfennige, ja sie wählen sich sogar einen Bürgermeister, Wachtmeister und Gemeindediener. Es gab eine Gemeinde Westend, Gabelbach, Erholung, Zentralhalle, Waldfrieden, Hufeisen, Harmonie, Krähwinkel und Eintracht.«138

Die große »Hustenburg« zerfiel damit in einzelne Untereinheiten, nämlich die Liegehallen, welche die einzelnen Patienten einander bekannt machten, Neuankömmlinge integrierten sowie ein gewisses Zusammengehörigkeitsgefühl vermittelten. Die Hallen waren sozial heterogen zusammengesetzt, lediglich die Privatpatienten wurden in der »Stehkragenhalle« (Bromme) abgesondert. Die Funktion der Liegehallen wurde in England teilweise durch die Korridore ersetzt. Das hing mit der baulichen Struktur englischer Sanatorien zusammen, die unterscheidbare Korridore aufwies. So war beispielsweise das Frimley Sanatorium als ein großes X gebaut, das vier unterscheidbare Korridore enthielt. Die Patienten lagen in kleineren Zimmern und auf einzelnen Baikonen, gelegentlich wurden in England auch Pavillons zur Behandlung eingesetzt, die aber kleiner als die deutschen Liegehallen waren. »Communal life in the corridors and on the balconies created a feeling of comradeship among those who shared the same facilities. They became small communities within

137 Ebd., S. 313f. 138 Ebd., S. 305.

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the community. If you could not place a certain patient during conversation his corridor number would always be quoted.« 139

Es sind solche Rahmenbedingungen, die Alan Dicks Heilbehandlung und insbesondere die ganz anderen sozialen Erfahrungen bestimmten. Einerseits dauerte die Heilbehandlung endlos lange und er durchliefverschiedene Institutionen, was zweifellos zu einer Gewöhnung führte, die das Anknüpfen und Aufgeben von sozialen Beziehungen erleichterte. Andererseits waren es vor allem die materiellen Bedingungen, die seine Erfahrungen nachhaltig beeinflußten. Sehr eindrücklich sind vor allem Dicks Beschreibungen der sozialen Bedeutung von Lunch, Tèa und Dinner. Diese Ereignisse ersetzen in mancherlei Hinsicht die Funktion der deutschen Liegehalle, was sich etwa in der Aufnahme und Integration neuer Patienten spiegelt: »I experienced the same feeling o f being out o f things, of having no part in the conversation and o f being an intruder among close friends. At the top o f the table, a position which automatically went to the next in seniority as each occupant left the sanatorium, sat a lean and precise man (...) with an air o f authority. H e presided over the table with austerity relieved by occasional flashes of Punch-like wit. To me, an untried newcomer, he was politely distant. H e glanced in my direction occasionally as he spoke, but made no attempt to attract me into cross-talk.«1'10

Tatsächlich gelang es Dick nach einer Weile, in die Runde der vier vorzustoßen, und nach einigen Wochen wurde er selber Chair des Tisches. Das ist ein weiterer Hinweis dafür, wie wichtig die Aufenthaltsdauer für die soziale Differenzierung innerhalb der Patientenschaft von Lungenheilanstalten war, wobei das vor allem auf die gehobeneren Anstalten zutraf, weil deren Patienten in der Regel längere Zeit in den Anstalten blieben. Das >Dienstalter< bezog sich aber offenbar nicht nur auf die reine Dauer des bereits verbrachten Aufenthalts, sondern auf die relative Dauer bezogen auf die Mitpatienten. Dicks Tischgesellschaft wurde immer wieder geprägt von der Abreise der altgedienten Patienten, deren »Amt« bei Tisch ein jüngerer Patient übernahm, während die Neulinge jeweils ganz »unten« anfangen mußten. »Although I had enjoyed myself at Cranston (...) most of my close friends were leaving one by one, and new patients were coming whom it did not seem worth the bother to cultivate in the short time left to me.« 141

Soziale Kontakte in der Heilanstalt verliefen also entlang einer bestimmten Zeitachse. War man lange genug da, begannen einerseits alte Bekannte zu gehen, andererseits vermochte man selber nicht mehr die Energie aufzubringen, immer wieder neue Leute kennenzulernen. Die sozialen Ereignisse übernah139 Dicfe.S. 112. 140 Ebd., S. 47. 141 Ebd., S. 122.

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men deshalb die Funktion, die Neuankömmlinge rasch zu integrieren und trugen damit entscheidend zur Stabilität der Institution bei. »I waited for the one o'clock bell like a boxer in his corner, and when >seconds out of the ring« sounded I jumped out of the bed to make myself look as presentable as possible in quarter of an hour. I found that the real people in the sanatorium never left their rooms without well-polished walking shoes, an indication of their desire to live as normally as possible in conditions which repel the normal man. Some of them changed into dark suits for dinner, and I admired them for it, although I have always chuckled at the lone Englishman at the Outpost of Empire who dressed every evening.«142

Lunch und Dinner stellten eine Bühne dar, auf der sich das gesellschaftliche Leben vollzog und sich die Patienten vielleicht das einzige Mal im Tagesablauf der Fiktion hingeben konnten, Teil einer normal funktionierenden Gesellschaft zu sein. Das Sanatorium entzog den Patienten ihre gewohnte soziale Umgebung, aber es stiftete auch eine neue. In jedem Hotel wären die Männer und Frauen aus >Cranston< (Midhurst) in Abendgarderobe zum Dinner gegangen. Sie taten es hier auch, aber nicht weil das Sanatorium einem Hotel glich, sondern weil das ein typisches soziales Verhalten darstellte und eine begrenzte Normalität suggerierte. »Cranston was a self-contained community - almost a township. It had its own shop, its own laundry and its own hairdressing saloon. Members of the staff lived either in the sanatorium or in cottages on the estate. Even Cranston village was dominated by >the place on the hill«.«143

Die Autosuggestion von Normalität war den Patienten demnach schon allein deshalb möglich, weil ein Korrektiv fehlte. >Cranston< war eine funktional scheinbar vollwertige Gesellschaft auf kleinstem Raum, an deren Normalität die Patienten festhielten. Normalität hieß nicht Gesundheit, aber es implizierte Abwesenheit von Krankheit, von eigener körperlicher Gebrechlichkeit. »The men made it a point of honour never to mention the disease, and anyone who attempted to bring it into the conversation was immediately howled down.«144

Dick hielt das Reden über die Krankheit für ein Zeichen der Schwäche. Das ist deshalb bemerkenswert, weil das ständige Reden über die Krankheit oft als besonders charakteristisch für die Lungenheilanstalten bezeichnet worden ist: »Wovon soll man reden, wenn nicht von sich und von seiner Krankheit?«145 Während nahezu sämtliche deutsche Volksheilstätten entweder ausschließlich für Männer oder ausschließlich fur Frauen bestimmt waren, nahmen die meisten englischen Anstalten Angehörige beider Geschlechter auf. Nachdem 142 143 144 145

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Ebd., S. 42. Ebd., S. 80. Ebd., S. 76. Stern, S. 34.

das Sanatorium Dicks ungefähr gleich viele Männer wie Frauen beherbergte, lag ein gewisser Kontakt zwischen den Geschlechtern nahe. Allerdings ist gerade hier sein Bericht enttäuschend: keine Klatschgeschichten, keine großen Affären. Die Angestellten der Einrichtung achteten streng darauf, daß Männer und Frauen getrennt blieben. Das hielt die Betroffenen jedoch nicht davon ab, sich trotzdem zu treffen. »Men and women were not allowed to go out for walks together, but many of them met out of view of the sanatorium. On sunny afternoons they took car rugs and radio sets under the trees, and as far as I could see no harm resulted. Why there was never any trouble arising out of the close association of more than a hundred people of both sexes I cannot explain. It baffles me completely.«146

Diese Formulierung deutet daraufhin, daß Dick sich nicht nur über fehlende Disziplinarmaßnahmen, sondern mehr noch über ausbleibende Schwangerschaften wunderte. Das dürfte zwei ganz unterschiedliche Gründe haben: Einerseits war >Cranston< (Midhurst) keine Working-Class Einrichtung. Das gehobende soziale Profil der Insassen führte vielleicht zu einer gewissen sexuellen Zurückhaltung. Ein in Umfang und Qualität den amerikanischen Heilstätten vergleichbares »Cousining« (d.h. häufige sexuelle Beziehungen) fand in Cranston nicht statt.147 Andererseits erschwerte die Organisation des Tagesablaufs solche Beziehungen. »I found that my movements, like an able-bodied seaman's, would be controlled by bells. It meant that each day was broken up into short periods. There was never time to be bored, and never time to overtax your energy. Nothing lasted for more than an hour and a half.«148

Einmal ganz abgesehen davon, daß es ohnehin nicht einfach war, während einer Kur systematisch Freundschaften zu knüpfen, wurde das Ausnutzen von Kontrollücken durch die Zerstückelung in kleinere Einheiten erschwert. Zwar konnten sich Männer und Frauen bei einem Spaziergang irgendwo treffen, aber das konnte der Anstaltsleitung auf Dauer nicht verborgen bleiben, weil gleichzeitig alle unterwegs waren, auch das Personal. Man wird vorsichtig sein müssen, die literarische Liebe, die Möglichkeiten von Luxussanatorien und vor allem die in der Bevölkerung und unter Patienten kursierenden Gerüchte unbesehen auf die tatsächlichen Begebenheiten in den Heilanstalten zu übertragen.149 Die Handhabung der Geschlechtertrennung war zweifellos abhängig vom Willen des leitenden Arztes. Es gab keinen Medical Superintendant, der diese nicht verbal verlangt hätte, was mindestens dazu führte, daß die Frauen-

146 147 148 149

Dick, S. 74. Vgl. Anmerkung 17. Dick, S. 39. Stern, S. 117-125.

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von den Männerabteilungen getrennt blieben. Allerdings wurde wohl selten eine völlige Trennung der Geschlechter angestrebt. In >Cranston< war der Kontakt von Männern und Frauen beim Tee erlaubt, während George in Frimley die Frauen bei offiziellen Anlässen traf. »There was just the one occasion, while I was at Frimley, when both male and iemale patients were ofFicially allowed to mix. It was at a dance in the recreation hall. I have no idea now if this rarity was for any specific reason or just purely social.«1S0

O b die Anstaltsleitungen tatsächlich gegen die zu erwartenden Treffen von einzelnen Männern und Frauen vorgingen, ist umstritten. Unter Hinweis auf einzelne Beispiele vermutet Bryder die Omnipräsenz von entsprechenden Regelverstößen, weil die Patientinnen und Patienten ja meistens junge Menschen waren.151 Die Dimensionen des Problems lassen sich anhand des Nurses and Servants Register von Frimley genauer angeben. Dort findet sich nur eine Maid, die mit der Begründung »too familiar with patients« entlassen wurde. 152 Bei 1110 Sisters, nurses and maids, die zwischen 1904 und 1951 in Frimley beschäftigt wurden, erscheint das nicht sonderlich dramatisch. Die offiziellen Anlässe, zu denen Männer und Frauen gemeinsam zugelassen waren, erfüllten einerseits den Zweck, die nicht zu verhindernden Beziehungen mit gesellschaftlichen Anlässen zu verbinden, andererseits vermittelten sie aber auch eine Vorstellung der Struktur der Anstalt: »The concert did more than amuse us. It gave us an understanding of the Sanatorium hierarchy.«153 Bereits mehrfach wurde die soziale Differenzierung innerhalb der Patientenschaft der Lungenheilanstalten gestreift. Das ist jetzt zu vertiefen. Die beiden Enden der sozialen Rangordnung hingen beide mit dem Erkrankungsstadium zusammen. Wem absolute Ruhe verordnet wurde - Dick sprach von den sogenannten »bedders« - , der nahm den untersten Platz der sozialen Rangordnung ein. Die strenge Liege- oder Ruhekur wurde in England meistens den Neuankömmlingen für die ersten zwei Wochen verordnet. Das geringe Prestige der Behandlungsmethode spiegelte die soziale Wertschätzung der Aufenthaltsdauer im Sinne eines Anciennitätsprinzips wider. Dazu kam, daß die »bedders« nicht an den gesellschaftlichen Ereignissen teilnehmen konnten. Kein Dinner, kein Lunch und kein Tea bedeutete, von der kleinen Gemeinschaft des Sanatoriums ausgeschlossen zu sein. Die Verordnung von Bettruhe implizierte den Entzug jeder aktiven sozialen Rolle, die in einer Lungenheilanstalt überhaupt gespielt werden konnte. Deshalb bedeutete diese Kurmaßnahme für die Patienten immer eine soziale Degradierung. Da es sich aber um eine Maßnahme handelte, die aus der Sicht der Patienten >von oben< kam, brachten sie den 150 151 152 153

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Cook, S. 66. Bryder, Mountain, S. 206. Harriet D., Engagement 2.5.1921, (WellOx, Frimley, Nurses). Dick, S. 116.

Betroffenen immer ihr Mitgefühl entgegen.154 Aber diese Solidarität war zwiespältig, denn sie erlaubte auch das Aufrechterhalten des eigenen Status: Man war ja selber besser dran oder hatte schon Schlimmeres erlebt. »Curious medical snobberies arose out of these treatments. Thoracoplastic cases looked down unchallenged from the height of their surgical experience. Extra-pleurals considered themselves a cut above the plain A.P People with A.P.S placed phrenics in the apprentice stakes. All who were having active treatment gazed with disdain upon those on gold and rest. Gold injections were not regarded highly by the medical men at Cranston. Perhaps they thought they lost their value when Britain went off the gold standard.«155

Die soziale Strukturierung der Patienten folgte während des Aufenthalts in der Anstalt jeweils den medizinischen Behandlungen. Den höchsten Status versprach eine überstandene thorakoplastische Operation, die in der Regel mit dem anderen Statuskriterium, der Aufenthaltsdauer, verbunden war. »His position was secure. He had been in Cranston for many months and had undergone that awesome operation, thoracoplasty, which raises the survivor to the aristocracy of tuberculosis. Probably he was a gallant officer of His Majesty's horse, but no one who has accepted a three-stage thoracoplasty and pulled out of it needs any further proof of bravery.«156

Auf ihre Weise reflektierten die Patienten, daß den lungenchirurgischen Eingriffen und hier insbesondere den thorakoplastischen Operationen immer der Charakter des letzten Experiments anhaftete. Wenn gar nichts mehr half, wurde Chirurgie eingesetzt, wer diese dann auch noch überlebte, dem konnten die Übel dieser Welt einfach nichts mehr anhaben. »As I was wheeled through the corridor-lounge the walking patients were just returning from their morning stroll. They smiled and patted my legs, and I felt like giving the double handshake with which heavy-weight boxers greet their fans after a knockout. Triumph was mine.«157

4.2.4 Soziale Selbstorganisation der Patienten am Beispiel der Capri-Piraten

Das soziale Leben in der Heilanstalt wurde von der Struktur der Heilbehandlung bestimmt. Die deutsche Liegehalle als bauliche, medizinische und soziale Verdichtung des Lebens in einer Lungenheilanstalt bietet sich für eine genauere Analyse an. Den Ärzten war die kommunikative und soziale Bedeutung dieser Liegehallen durchaus bewußt.158 Es ist allerdings unwahrscheinlich, daß sich 154 McCarthy, S. 40. 155 Dick, S. 68. 156 Ebd., S. 47. 157 Ebd., S.95.

158 Dittweiler, Bemerkungen, S. 98.

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die Patienten mit der Liegekur begnügten. Vielmehr stellt sich gerade für diesen Ort die Frage nach der Bedeutung des »Underlife« (Rothman), des außerhalb der Kontrolle der Anstaltsleitung stehenden Teils der Behandlungserfahrung. Das Quellenproblem hat bisher die Analyse der nicht überwachten Patienten verhindert. Bromme berichtete von der sozialen Selbstorganisation innerhalb dieser Liegehallen, die durch die Bildung von »Gemeinden« mit eigener Hierarchie und Abgabenerhebung erfolgte.159 Auch die literarischen Quellen verweisen immer wieder auf diesen Aspekt. Was aber geschah in den Liegehallen, wenn die Arzte und das Pflegepersonal gerade nicht da waren? Brommes Bericht ist hierfür zu ungenau. Zur Analyse steht hingegen das Tagebuch der Capri-Piraten zur Verfugung. Dabei handelt es sich um das Liegehallentagebuch einer Gruppe von Patienten.160 Da es sich bei dieser Quelle um einen Zufallsfund des Verfassers handelt, sind zunächst einige quellenkritische Überlegungen angebracht. Die Quelle stammt aus der Lungenheilanstalt Waldhof-Elgershausen, Greifenstein, deren Aufnahmebücher bereits im quantitativen Abschnitt über die Patienten verwendet wurden. Die Patienten einer Halle führten ihr Tagebuch als »Logbuch«. Die Liegehalle, in der sich die »Piraten« (Patienten) jeden Tag zur Kur aufhielten, nannten sie ihr »Schiff«. Es handelt sich um eine Loseblattsammlung von ca. 600 meist nicht numerierten Seiten. Selbst wenn der Zeitraum, den diese Quelle abdeckt, nicht zum Untersuchungszeitraum dieser Arbeit gehört - das Logbuch der Capri-Piraten wurde ab 1958 gefuhrt - ist die Quelle doch ein einzigartiges Zeugnis, das erstmals Aufschluß über die Binnenperspektive der Patienten gibt. Dabei wird die Analyse von den zeittypischen Inhalten des Anstaltslebens abstrahieren müssen, während die Mechanismen und Regeln der Selbstorganisation mit größter Wahrscheinlichkeit auf Patientenkollektive aus Lungenheilanstalten früherer Zeiten übertragbar sind. Der erreichbare Gewinn an Verständnis für das Binnenleben von Lungenheilanstalten wiegt nach Ansicht des Verfassers schwerer als die berechtigten Zweifel am veränderten historischen Kontext. Der große Vorteil des Tagebuches ist, daß es sich um eine »Geschäftsquelle« im Wortsinn handelt, denn die Piraten dokumentierten darin jeden Tag die vorgefallenen Ereignisse. In der Anstalt wurde zu dieser Zeit immer noch die konservative Frischluftliegekur praktiziert; nur langsam setzte sich die medikamentöse Behandlung mit Antibiotika durch. Die Piraten erlebten Aufenthalte von durchschnittlich über 100 Tagen, was der vor dem Zweiten Weltkrieg erreichten Behandlungsdauer in etwa entspricht.161 Deshalb ermöglicht die Quelle erstmals die Rekonstruktion der sozialen Dynamik der Liegehallen aus der Sicht der Patienten. Die Liegehalle der Capri-Piraten wurde von neun Männern genutzt, die alle 159 Bromme, S. 305. 160 Logbuch der Capri-Piraten (GreifensteinA). 161 Aufnahmebücher, 1958-1962 (Ebd.).

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zur Mannschaft des Schiffes gehörten, dessen »Kapitän« das Logbuch zu fuhren hatte. Die Besatzung regelte durch Festlegung der Bordgesetze die wichtigsten Grundsätze des sozialen Lebens der Liegehalle. Eine Aufgabe dieser Gesetze bestand in der Festlegung der Zahlungen, die jeder Pirat in die Bordkasse zu leisten hatte. Dazu gehörte ein angemessener Einstandsbetrag, ferner monatliche Beiträge sowie Geldstrafen bei Mißachtung von Bordgesetzen. Für die verschiedenen Einrichtungsgegenstände durften nur noch festgelegte Begriffe verwendet werden. Der Liegestuhl wurde zur »Koje«, die Liegehalle mußte mit »Schiff« oder »an Bord« bezeichnet werden. Jeder neu ankommende Patient wurde nach drei Tagen Aufenthalt durch eine Eidesformel zum Piraten gemacht, was nach außen sichtbar durch die Überreichung einer Piratenmütze dokumentiert wurde. Diese Mütze mußte während »Dienstangelegenheiten« getragen werden, z.B. bei der Verabschiedung eines Piraten. Jeder Pirat erhielt bei seiner Vereidigung ein bestimmtes Amt. Zur Verfugung standen Kapitän, I. Steuermann, II. Steuermann, »Moses«, Funker, Smutje, Heizer, Maschinist und Matrose. War ein Pirat längere Zeit auf dem Schiff stieg er auf und konnte sogar, falls die Kameraden ihn mochten, zum Kapitän gewählt werden. Die Liegekur wurde zu einer Schiffahrt stilisiert. Der Maat hatte beispielsweise für die Sauberkeit der Liegehalle zu sorgen, sämtliche Zigarettenkippen verschwinden zu lassen und zu überprüfen, daß alle Piraten an Bord waren. Die anschließende »Fahrt« (Liegekur) wurde von den Bordgesetzen streng reglementiert. So waren beispielsweise Spielen und Rauchen »auf See« streng verboten. Während der sogenannten Schweigekur sahen die Bordgesetze äußerste Ruhe vor und stellten jede Art von Ruhestörung unter Strafe. Die Capri-Piraten bestraften vor allem Vergehen, die ihnen Unannehmlichkeiten mit dem Personal oder den Ärzten einbringen konnten. Die Gesetze der Piraten vermittelten damit zwischen der Heilstättenleitung und den Patienten. Die Gründung und Führung der verschiedenen Gruppen wurde vom Chefarzt nicht nur autorisiert, sondern offensichtlich auch angeregt. Über die direkte Beachtung der Kurvorschriften hinaus reglementierte das Bordgesetz auch das Verhältnis zu den Patientinnen der Anstalt. Eine davon wurde zur Ehrenpiratin gewählt, die bei besonderen Anlässen - etwa bei der Verabschiedung von Piraten oder bei Wahlen - anwesend sein durfte. »Das Bordmitglied, welches sich offensichtlich um die Gunst einer Dame bemüht und mindestens dreimal mit ihr gesehen wird, erhält hierfür den Anspitzorden der CapriPiraten. Dieser ist 24 Stunden sichtbar zu tragen und weitere 2 Tage mit sich zu fuhren und auf Verlangen eines Bordmitglieds vorzuzeigen. Wer 3 Wochen und länger mit der gleichen Dame anspitzt, erhält den >TreueordenBlinder Passagien Franz wahrscheinlich gequatscht hat. (...) Wir bekamen mit dem Franiza, den wir Judas getauft hatten, gewaltigen Krach, worauf er nochmals petzen ging. Das wurde ihm jedoch übelgenommen. Der halbe Waldhofstand vor unserer Halle und schimpfte und verschmähte den Verräter. Daraufhin packte er sein Bündel und verschwand. Verräter können wir nicht gebrauchen. Darauf ein kräftiges >Schiff-Ahoiprepare to leave< - & dismissed him. Wright - who is slow witted - did not realise he would not see you again, in fact he says he was sure he would & should explain - but he never had a chance. N o w the man swears he did not know smoking was forbidden - there were five or six other men all smoking at the time - he was the only one reported, although the others were all old residents - he was the only one punished, & that with the extreme rigour of the law. Discipline is a fine thing, but justice is a better.«'72

Leider läßt sich nicht in Erfahrung bringen, was vor diesem Zwischenfall in Frimley geschehen war. Oft ließ sich nach einer disziplinarischen Entlassung die Schuldfrage nicht mehr klären.173 Die quantitative Analyse hat jedoch bereits gezeigt, daß nicht wenige Patienten die Heilstätte vorzeitig verließen. Neben der sicherlich vorkommenden disziplinarischen Entlassung konnte der Arzt nach kurzer Zeit auch feststellen, daß der Kranke nicht auf die Behandlungsmethode reagierte und diesen deshalb entlassen, was fiir die betroffenen Patienten zweifellos sehr unangenehm war. Die zweite Möglichkeit bestand in der Selbstentlassung. Diese dürfte aus versicherungsrechtlichen Gründen in Deutschland weniger häufig gewesen sein, setzten doch die Versicherungen durch, daß bei einer abgebrochenen Heilbehandlung der Patient die Kosten zurückzahlen mußte.174 Die in England nicht seltene Selbstentlassung durch die Patienten ist in der Literatur als implizite Ablehnung der Disziplinierung verstanden worden. 175 Plausibel erscheint aber auch die Vermutung, daß nach dem Verschwinden der äußeren Symptome die privaten Probleme an Bedeutung gewannen. Wenn im folgenden deshalb auf die Entlassung und Rekulturierung eingegangen wird, ist zu bedenken, daß die ordentliche Beendigung der langen Kur, die von den autobiographischen Quellen dokumentiert wird, nicht immer den Normalfall darstellte.176 Die Entlassung nach Hause war in jedem Fall mit dem psychologischen Streß der Wiederanpassung verbunden, der durch die vollständige Umstellung der Lebensumstände begründet werden kann. Joan McCarthy beschreibt diesen Anpassungsstreß am deutlichsten: »Settling back into normal life brought its own difficulties; overcoming my daughter's shyness; trying not to be upset at the >social< withdrawal of former acquaintances, who were obviously not convinced that I was no longer a threat. Actually coping with every 172 Mary P. an Marcus Paterson, 30.1.1909 ( N H L I , M a r c u s Paterson Collection, Vc644). 173 Vgl. Bromme, S. 314f. 174 Ebd., S. 296. 175 Bryder, M o u n t a i n , S. 211. 176 So verließ etwa Lily Braun die Lungenheilanstalt nach kurzer Zeit fluchtartig. L. Braun, S. 335-338.

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day tasks with a collapsed lung was a trial, but it was a joy to be away from the suffocating atmosphere of the Sanatorium.«177

Tatsächlich war ihre Wiederanpassung kaum erfolgreich abgeschlossen, als der artifizielle Pneumothorax aufgrund schwerster Komplikationen aufgegeben werden mußte. Man diagnostizierte schwere Gewebezerstörungen durch die Tuberkulose und gab die Hoffnung für Joan auf. Sie wurde in die Tuberkuloseabteilung eines örtlichen Krankenhauses eingeliefert, wo man sie in Frieden sterben lassen wollte. Ein junger Arzt befand aber »major surgery worth trying« und tatsächlich: »I was transferred to Broadgreen Hospital, and a lobectomy and corrective thoracoplasty performed. After many trials and tribulations I returned home some nine months later, and have never demonstrated active disease since.«178

Nebenbei bemerkt ist es durchaus beachtlich, daß dieser zweite lange Aufenthalt in einer medizinischen Institution von Joan nicht mehr beschrieben wurde. Die schwere Chirurgie und der glückliche Ausgang dieses Eingriffs haben zusammen mit dem von ihr so positiv beschriebenen Verhältnis zu ihrem Arzt auch hinsichtlich der Beurteilung der Institution Wunder gewirkt. Geblieben ist allerdings die problematische Entlassungsphase. »Rehabilitation to normal life, including overcoming social prejudices, was prolonged, pride enabled me to persevere with the painful exercises needed to restore my now deformed right side to some degree of normality but it was many years before I was brave enough to wear a swimsuit. Through it all I received the encouragement of that ex RAF physician who had determined I was to have the chance to live.«179

In der Tat: Joan McCarthy brachte nach ihrer Gesundung noch fünf gesunde Kinder zur Welt, war lange Jahre Schwimmlehrerin der Welsh Amateur Swimming Association und machte sich schließlich mit ihrem Mann zusammen erfolgreich selbständig.180 Ihre Erfahrungen in den verschiedenen Heilanstalten blieben für ihr weiteres Leben prägend. Dabei zeigt sich gerade in den lungenchirurgischen Behandlungen ein Aspekt der modernen, technisierten Medizin. Joans Körper wurde geschunden und von der Medizin verändert. Sie hat Jahre gebraucht, bis sie nach der Behandlung wagte, sich im Badeanzug der Öffentlichkeit zu zeigen. Daß sie später ausgerechnet Schwimmlehrerin wurde, zeigt, wie prägend die Körpererfahrung fiir sie war. McCarthy berichtet von einem anderen Fall, der besonders lange Nachwirkungen der Chirurgie spürte. »The first sign of trouble was in 1975, when it was noticed on X Ray that although the >plomb< was intact the ribs over site appeared atrophic, osteoporotic and smaller than 177 178 179 180

McCarthy, S. 44. EM., S. 45. Ebd. Brief von McCarthy an den Verfasser.

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others. In 1984 the lady was extremely ill, bleeding profusely, the >plomb< was removed (there were two plastic bags full of blood, air and plastic sheets, surrounded by a blood clot, the >plomb< was full of holes) when the clot was removed, massive bleeding occurred and an erosion of aortic arch was found, about 5 cm in diameter. Repairs were made, the patient recovered, still free of M. (Mycobacterium - FC) Tuberculosis after 30 years!«181

Die Langzeitfolgen der Tuberkulose waren seit der Einführung der Lungenchirurgie nicht mehr Folgen der Krankheit, sondern Folgen der speziellen Behandlung, wobei völlig unklar geblieben ist, was die Chirurgie wirklich brachte, obwohl sie immer mehr zu einem Allheilmittel wurde. »You go into a doctor's office and tell him you do not feel the best in the world - and he gives you a look and excuses himself and steps into the next room and begins greasing a saw.«182 Dieser nicht ganz ernst gemeinte Kommentar aus dem Jahre 1915 verdeutlicht das Problem der Lungenchirurgie. Dabei war der Erfolg auch im Falle dieser Maßnahmen umstritten. Die Entlassung aus >Cranston< war fiir Dick mit einem tiefen Einsamkeitsgefiihl verbunden. Kein Wunder, war er doch 6 Monate in der Heilanstalt gewesen und hatte sich als lediger, unabhängiger Mann auch voll auf die Isolation in der Anstalt eingelassen. Die Behandlung hatte fiir Dick unangenehme Nachwirkungen, indem sie ihm das Selbstvertrauen in die eigene Entscheidungsund Lebensfähigkeit nahm. »Cranston had left on me a mark as indelible as the effects of prison or concentration camp. Despite the kindly treatment, the gracious surroundings and the easy friendliness there remained the bitter after-flavour of routine and control, and the hidden hurt that confinement does to a man's soul. The fact that the confinement is voluntary has nothing to do with it.«183

Die Entlassung aus der Anstalt war fiir Dick ein Schock. Der Versuch, wieder ein normales Leben zu fuhren, schlug fehl. Die erste Zeit verbrachte Dick in einem Hotel an der Küste, mußte aber feststellen, daß ihn diese Welt von lauter gesunden, fröhlichen Menschen keinesfalls beruhigte. Nach seiner Rückkehr nach London kamen massive berufliche Probleme dazu. Bürokollegen wollten nicht mehr das gleiche Telefon benutzen und nicht mit ihm in einem Zimmer sitzen. »When I heard of this I felt like a pariah and went home that night feeling suicidal.«184 Der ewig lange Aufenthalt im Sanatorium zusammen mit der körperlichen Zeichnung durch die Chirurgie führte zu einem sozialen Stigma. Natürlich fürchteten die Kollegen die Ansteckung mit Tuberkulose, was aber dieser Furcht erst Nahrung verlieh, war der lange Aufenthalt in der Heilanstalt. 181 182 183 184

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McCarthy, S. 33. Cobb, S. 57. Dick, S. 124. Ebd., S. 138.

Das Sanatorium vermittelte nicht nur dem Kranken die Identität als Kranker, diese Identifikation war auch aufseiten der Gesunden wirksam. Erst das Sanatorium machte den Kollegen klar, woran Dick wirklich litt. Alles das zwang ihn zu sozialen Ausweichmanövern. »Another of my difficulties was the problem of women standing in buses and trains. If I remained seated I felt uncomfortable and loutish, and if I stood I suffered real pain as the vehicle rattled and jolted. What I did was to travel a little later when the buses and trains were less crowded. I have evolved countless ways of keeping myself out of difficulty.«185

Ebenfalls entfremdet, aber mit zunächst mehr irdischen Gefühlen kehrte George Cook nach einem 15 Monate dauernden Aufenthalt im Sanatorium in Frimley nach London zurück. Dem von der hygienischen Behandlung geprägten Londoner Arbeiteijungen fiel zum ersten Mal auf wie schmutzig London war: »As I entered our rented house in Dalston, my spirits plummeted. After all the months of light and air and scented pines, I felt as though I were entering the confines of a shrunken world. I was acutely depressed for a time but gradually, of course, readjusted.«186

Die alten, schäbigen Wohnverhältnisse, die Luft in London, der Schmutz in der Umgebung widersprachen dem, was er im Sanatorium erlebt und gelernt hatte. Kein Wunder, daß er deprimiert war: In Frimley wurde ihm gerade eben noch erklärt, wie wichtig gute Ernährung, frische Luft und generelle Sauberkeit für seine weitere Gesundung sein sollten. Die Realität war dermaßen anders, daß er tief niedergeschlagen war. »My doctor, at the London Chest Hospital in Bonner Road which I now attended as an out patient, was in no hurry for me to go back to work and I was content not to do so, for I had developed a giant-sized inferiority complex. (...) it was indeed a lonely time for me. We had moved house while I had been away and I had again completely lost touch with my friends.«187

Frische Luft war nicht das einzige, was ihm fehlte. Die lange Zeit in Frimley hatte ihn seines sozialen Umfeldes beraubt. Damit spricht George ein sehr wichtiges Problem besonders der städtischen Unterschichten im Umgang mit den Lungenheilanstalten an. Wahrend seiner Behandlung war Georges Mutter einmal mehr umgezogen. Große innerstädtische Mobilität, die sich in häufigen Wohnungswechseln äußerte, vertrug sich zweifellos schlecht mit langen Anstaltsaufenthalten. In der Rekonvaleszenz nach der Anstaltsbehandlung vermißte er seine alten Freunde doppelt.

185 Ebd., S. 129f. 186 Cook, S. 68. 187 Ebd.

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»Puny as I was, I had all the usual youthful desires, but felt I was a social outcast as far as girls were concerned. So, it was the heroines of the Cinema I courted, rescuing them from impossible wartime situations and seducing them in their eternal gratitude of my heroic exploits.«188 Er entwickelte nun einen tiefen Minderwertigkeitskomplex, insbesondere gegenüber Frauen. Die lungenchirurgischen Eingriffe waren von außen sichtbar, machten den eigenen Körper gewissermaßen konkurrenzunfähig. Z u seinem Glück gesundete er aber im Laufe der Zeit weiter und war schließlich auch wieder arbeitsfähig. Der alte Arbeitgeber nahm ihn wieder auf, obwohl er sehr »germ-conscious« war. Die Operationen, der lange Aufenthalt in der Institution und vor allem die Nachwirkungen durch lange Jahre minderwertiger Selbsteinschätzung haben in Georges Biographie ihre Spuren hinterlassen. »With the passage of time however, my spine does tend to list a little to starboard, >not surprising Captain< as Dr. Atkins might have said. A small price to pay, forty years on, when I recall with such clarity the haunting visions of Danny, Willie, Gilbert, Trevor, Mr. Smith, Mr. Eldrige, the throat man and the Commander, all of whom so tragically paid the dreadful penalty of contracting Tuberculosis a few short years too soon.«189 In eine ähnliche Richtung gingen die Probleme Brommes nach seiner Rückkehr. Er hatte sich die ärztlichen Ratschläge sehr zu Herzen g e n o m m e n und versuchte, eine andere Arbeit zu finden. »Nun war ich wieder zu Hause. Während meiner Schonzeit bemühte ich mich ernstlich um einen gesünderen Beruf. Alles vergeblich. Was soll man also anfangen? Kurz, das eiserne Muß, den Hunger von der Familie fem zu halten, trieb mich schließlich doch wieder nach der alten Arbeitsstätte, in die Fabrik. Obgleich mir meine Frau himmlische gute Worte gab, meine Gewerkschafts- und Parteiämter niederzulegen, konnte ich das doch nicht mit meiner Gesinnung vereinbaren, zumal das folgende Jahr ein Wahljahr wurde.«190 Kaum kam er einigermaßen wiederhergestellt aus der Heilanstalt zurück, blieb ihm doch nichts anderes übrig, als wieder in der Fabrik zu arbeiten. In der kurzen Zeit von zwei Jahren verschlechterte sich sein Gesundheitszustand und er wurde wieder in die Anstalt eingewiesen. Nach der zweiten Kur erhielt er vom Arzt noch drei Wochen weitere Schonung, weil er erklärte, einen anderen Beruf suchen zu wollen. »Mir schlug das Herz höher über das Wiedersehen zu Hause. Aber was nun? Das war wieder die große Frage. Abermals in die Fabrik, in die Wesselmannbude - das war schließlich doch wieder das traurige Ende.«191

188 189 190 191

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Ebd. Ebd., S. 75. Bromme, S. 326. Ebd., S. 342.

Aufgrund weiterer gesundheitlicher Probleme mußte er bald einen neuen Arbeitsplatz suchen. Aber auch dort hielt es ihn nicht lange, und er versuchte sich als Handlungsreisender, was ihn jedoch weder finanziell zufriedenstellte, noch seiner Gesundheit bekam, denn alsbald mußte er zum dritten Male zur Rur in die Heilanstalt. Während dieser dritten Kur schrieb er an seiner Lebensgeschichte. »Wie lange noch und auch ich bin an der Reihe. Sechs Waisen und eine Witwe, mein teuerstes, mein kostbarstes dann allein gelassen, dem Elend preisgegeben! Welch schrecklicher Gedanke! U n d die vielen, die unzähligen, welche ebenso klagen. Welch ungeheurer J a m m e r in der Welt!«192

4.3 Weiterleben nach der Heilbehandlung Die bisher vorgetragene Analyse der Patientenerfahrung hat über weite Strekken eine biographische Perspektive eingenommen. Das läßt die Frage aufkommen, was mit den Patienten nach der Entlassung aus der Heilanstalt und der Bewältigung des damit verbundenen Anpassungsstresses geschah. Mit Hilfe des Quellenbestandes der Follow-up Records des Brompton Hospital Sanatoriums in Frimley kann diese Frage analysiert werden. Die Follow-Up Records des Brompton Hospital Sanatoriums stellen eine sozialhistorisch wohl einmalige Quelle dar. Es handelt sich dabei um ein Register, das von der Lady Almoner ( = Krankenhausfiirsorgerin) für alle entlassenen Patienten geführt wurde. Seit der Eröffnung der ersten modernen Lungenheilstätte durch Hermann Brehmer im Jahre 1854 gab es Bestrebungen, den Wert der Heilbehandlung durch Folgeuntersuchungen nachzuweisen. Nirgends ließ man aber dieser Absicht in dem Maße auch Taten folgen wie in Frimley. Die Lady Almoner hatte den Auftrag, Auskünfte über den Gesundheitszustand der betreffenden Personen einzuholen. Das geschah dadurch, daß die Patienten einmal jährlich angeschrieben und um schriftliche Selbstauskunft gebeten wurden.193 Solche Follow-Up Records sind für den gesamten Betriebszeitraum Frimleys erhalten.194 Diese Quellen bieten keine medizinische Qualitätsbeurteilung, denn Selbstauskünfte sind zweifellos keine medizinische Diagnosen. Sie enthalten auch nicht ausreichend Informationen für Kohortenabsterbekurven, weil zu viele Patienten nicht mehr verfolgt werden konnten. Aber sie erlauben die Rekonstruktion einzelner Lebensläufe und damit die Einordnung des Sanatoriumsaufenthalts in den Lebenslauf der Patienten. 192 Ebd., S. 350. 193 Marx. 194 Leider sind die Originalbriefe erst flir die Zeit ab ca. 1930 erhalten.

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In den Selbstauskünften wurde zunächst der Gesundheitszustand dokumentiert. Diese Dokumentation erfolgte nicht im medizinischen Sinne als klinische Diagnose, sondern basierte auf einer Selbstdiagnose der Patienten. Die Quelle ist damit nicht abhängig vom Gesundheitszustand der ehemaligen Patienten, vielmehr ist dieser Gesundheitszustand das Hauptobjekt der Beschreibung. Einzig die Lebensdauer der Kranken beeinflußt die Quelle. Lange Patientengeschichten sind dann zu erfahren, wenn die Patienten auch tatsächlich ein paar Jahre weitergelebt haben. Dieses Weiterleben kann aber durchaus bei sehr schlechtem Gesundheitszustand erfolgt sein. Gerade das macht die Quelle so bedeutsam für die Sozialgeschichte der Tuberkulose, denn sie zeigt Krankengeschichten über mehrere Jahre hinweg und nicht nur anläßlich eines bestimmten Behandlungszeitpunkts. Dazu kommt, daß mit den Patientenbüchern (Case Records) aus Frimley eine zweite Quelle vorliegt, deren quantitative und qualitative Informationen über den Patienten zum Zeitpunkt der Behandlung mittels Record Linkage mit den Informationen aus dem Follow-up verknüpft werden können. Die Technik der Record Linkage ist eine etablierte Methode innerhalb der Bevölkerungsgeschichte und wurde dort besonders zur Familienrekonstitution angewandt. Seit kurzer Zeit hat sie aber Eingang in verschiedene historische Disziplinen gefunden, weil sie die systematische Verknüpfung unterschiedlicher Quellentypen erlaubt.195 Linda Bryder, die als erste mit dieser Quelle gearbeitet hat, verwendete die Fälle zur Exemplifizierung der Nachwirkungen der »Totalen Institution«. Sie isolierte einzelne, bedeutsame Passagen, ohne diese mit den übrigen vorhandenen Informationen über die Patienten in Beziehung zu setzen.196 Die folgende biographische Rekonstruktion einzelner Lebensläufe stellt demnach einen neuartigen Ansatz dar, der die Einordnung der Heilbehandlung in den Lebenslauf der Patienten anstrebt. Dabei ist das naheliegende Problem zu beachten, daß die Ausfallquote, d.h. der Anteil an Patienten, für die keine Follow-Up Informationen erhalten wurden, größer ist, als zunächst angenommen wurde. Bryder ging davon aus, daß mehr als 90% der Patienten seit 1920 von den Follow-up Studies erfaßt wurden.197 Eine ähnliche Zahl, über 80%, wurde bereits von der langjährigen Lady Almoner, Lydia Marx, angegeben.198 Eigene Auszählungen der wirklich vorhandenen Quellen führten leider nur zu Werten von rund 60%. Das ist zwar beachtlich, es muß aber zugegeben werden, daß sehr viele dieser Einträge lediglich die Information enthalten, daß keine Informationen über einen betreffenden Patienten verfugbar sind. Die weiter unten untersuchten Fälle stellen eine exemplarische Auswahl aus denjenigen Follow-up Records dar, die tatsächlich brauchbare Informationen enthalten. 195 196 197 198

256

Vetter; vgl. Wright\ Risse, Hospital History. Bryder, Mountain, S. 215-221. Ebd., S. 217. Marx.

4.3.1 Lebenserwartung nach der Heilbehandlung Die ausbleibenden Antworten hängen zweifellos mit der beschränkten Lebenserwartung nach der Entlassung aus der Heilanstalt zusammen. Die ungeheure Flut an Material über die Heilerfolge der Lungenheilanstalten kann und soll hier nicht in voller Breite bearbeitet werden, hingegen ist fiir eine spätere Einordnung der biographischen Skizzen eine Übersicht über die Lebenserwartung nach der Behandlung dennoch hilfreich. Dazu ist auf statistisches Material zurückzugreifen, das Auskunft über die erzielten Behandlungserfolge gibt. Die ersten systematischen Veröffentlichungen zu den Erfolgen der Heilbehandlungen bei Tuberkulose wurden von der deutschen Invalidenversicherung unternommen. 199 Diese galten als so revolutionär in ihrer Detailtreue, daß sie später in England zum nachzuahmenden Vorbild erklärt wurden. Das führte unter anderem zu wichtigen Arbeiten über den Erfolg der Sanatoriumsbehandlung, die vom Medical Research Council seit der Einfuhrung des Sanatorium Benefits veröffentlicht wurden. 200 Die in diesen und ähnlichen Veröffentlichungen ausgewiesenen Statistiken der Heilerfolge stellen »weiche« Fakten dar, was einerseits mit dem Problem von historischen Diagnosen zu tun hat und andererseits mit der Frage, was als Erfolg anzusehen sei.201 Es sind primär zwei Probleme, die der statistisch gesicherten Bearbeitung des Erfolgs der Behandlungen in Tuberkulosespezialanstalten gegenüberstehen.202 Das erste Problem hängt mit dem Fehlen einer Kontrollgruppe zusammen. Dabei handelt es sich um ein systematisches Problem im Umgang mit Daten über die Behandlung chronischer Krankheiten. Es ist ex post unmöglich zu erfahren, wie es den Kranken ergangen wäre, wenn sie keine Heilbehandlung durchlaufen hätten. Einige Historiker gehen soweit, den Heilanstalten aufgrund denkbarer Crossinfektionen sogar schädliche Wirkung zuschreiben.203 Dem ist vor allem dann zuzustimmen, wenn viele Patienten sich ohne Bakterien im Sputum - und damit ohne bakteriologisch gesicherte Diagnose - in der Heilanstalt aufhielten. Die meisten englischen und deutschen Heilanstalten haben nicht nur nachweisbar Kranke, sondern solche mit Verdacht auf Tuberkulose oder sogar Rekonvaleszente aufgenommen. Das war im Interesse der Anstalt durchaus rational. Einerseits stellte diese Praxis einen einfachen Weg dar, die Erfolgsstatistiken der Krankenhäuser bzw. Heilanstalten

199 Vgl. Statistik, Heilbehandlungen; Condrau, Tuberkulose. 200 Vgl. die Quellenangaben weiter unten. 201 Zur Problematik historischer Diagnosen vgl. Brügelmamt, Leven. 202 Dabei soll nicht behauptet werden, diese Probleme träfen auf gegenwärtige medizinische Institutionen nicht zu. Allerdings spricht einiges dafür, daß bei der Anstaltsbehandlung fiir Tuberkulose erstmals eine so breite Diskussion über den Erfolg der Behandlungsmethode stattgefunden hat.

203 Vgl. Worboys-, Smith, Retreat.

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zu verbessern. Andererseits erkannten die Ärzte, daß die größten Chancen der Wiederherstellung der Gesundheit bei den Patienten gegeben waren, bei denen die Krankheit noch keine großen Schäden angerichtet hatte. Das führte dazu, daß immer wieder gefordert wurde, nur »frühe« Fälle den Heilbehandlungen zuzuführen, weil eben nur bei diesen Aussicht auf Erfolg bestand. Der früheste denkbare Fall ist deijenige, der noch keine nachweisliche Tuberkulose entwikkelt hat, sondern lediglich als gefährdet gilt. Der Begriff der vorbeugenden Heilbehandlungen, der eigentlich Vorbeugung gegen eine spätere Invalidenrente meinte, erhielt hier eine wesentlich prägnantere Bedeutung. Diese Frage fuhrt zum zweiten Problem der statistischen Bearbeitung der Heilerfolge, zur fehlenden Standardisierung des Datenmaterials. Man hat mit der Einfuhrung fester Stadieneinteilungen versucht, standardisierte Beschreibungen des Krankheitsverlaufs zu erreichen. Allerdings waren die einzelnen Stadieneinteilungen, z. B. die Turban-Gerhardtsche Einteilung, die vom Reichsgesundheitsamt empfohlen wurde, nie unumstritten. 204 Das hängt insbesondere mit der dezentralen Erfassung der Eingangs- und Ausgangsdiagnosen zusammen, wobei die Kriterien der Erstellung keine einheitlichen waren und der Tuberkulosediagnose gerade im angestrebten frühen Stadium noch sehr viel Ungenauigkeit anhaftete. Daneben war die Abgangsbeurteilung aus einer Heilanstalt geprägt vom Ziel, eine Verbesserung des Gesundheitszustandes zu diagnostizieren. So weisen die Patientenbücher Frimleys immer wieder die Begriffe »Much Improved« oder »Cured« aus, Begriffe, die sich eher am Ziel der Anstalt, denn an der realen Diagnose des Krankheitsfalles orientiert haben. Damit soll nicht eine Kritik der Heilanstalt formuliert, sondern lediglich daraufhingewiesen werden, daß der Heilbegriff der zeitgenössischen Ärzte keinen ahistorischen Begriff darstellt, sondern aus dem historischen Kontext erklärt werden muß. Heilung bedeutete nicht viel mehr, als einen Zustand erreicht zu haben, der eine Entlassung aus der Heilanstalt erlaubte. Das schloß einen baldigen Tod in Folge der Tuberkulose nicht aus. Gleichwohl sind die vielen Quellen, die zum Erfolg der Heilbehandlungen angelegt wurden, keinesfalls wertlos, sondern äußerst hilfreich zur Beschreibung des Kohortenschicksals der Patienten. Gerade die Frage nach den Lebensläufen nach der Heilbehandlung kann ohne eine Information über die Überlebenswahrscheinlichkeiten nicht auskommen. Das soll im folgenden anhand zweier englischer Heilanstalten, dem King Georg VII Sanatorium in Midhurst sowie dem Brompton Hospital Sanatorium in Frimley geschehen. Für beide liegen ausführliche, gedruckte Quellen vor. Dabei handelt es sich um eigenständige Veröffentlichungen 205 sowie Material, das im Rahmen der Special

204 Vgl. Teleky, S. 214-217. 205 Bardswell, Expectation; Habershon;

258

Horton-Smith.

Reports des Medical Research Councils206 veröffendicht wurde.207 Die englischen Quellen orientierten sich an der zeitgenössischen Diskussion der tatsächlichen Uberlebenswahrscheinlichkeit im Gegensatz zur in Deutschland diskutierten Frage der Erwerbsfähigkeit. »The statistics o f the German sanatoriums are instructive and important, as they are based o n thousands o f cases o f the working classes, but as they treat o f the subject only from the point o f v i e w of capability for work and wage-earning they are incomplete. (...) as the German authorities in their statistics make the capacity for work the standard o f improvement rather than tabulating cases as arrested or cured, comparison with most o f the English statistics is difficult.« 208

Das Material erlaubt demnach Aussagen über das durchschnittliche Mortalitätsrisiko der in Lungenheilanstalten behandelten Patienten. Ferner kann dieses Sterberisiko mit demjenigen der Normalbevölkerung in Relation gesetzt werden. Selbst ein flüchtiger Blick zeigt sofort, daß die Jahre nach der Heilbehandlung für sehr viele ehemalige Patienten mit größten gesundheitlichen Beeinträchtigungen verbunden waren. Tabelle 3 1: Midhurst Sanatorium, Absterbeordnung nach der Heilbehandlung in %, 1901-1905 Jahr 1901 1902 1903 1904 1905

1901

1902

1903

1904

1905

1906

1907

1908

1909

100

84,5 100

67,2 90,6 100

56,9 73,6 94,5 100

46,6 66,0 78,2 97,1 100

44,8 60,4 65,5 91,2 86,7

41,4 58,5 63,6 85,3 80,0

37,9 56,6 61,8 853 60,0

34,5 49,1 58,2 82,4 53,3

Zusammengestellt auf Basis von Bardswell, Expectation, S. 12.

Die Tabelle 31 zeigt die Absterbeordnungen in % der Patienten der Behandlungsjahre 1901-1905. Die ersten Jahre nach der Heilbehandlung waren von einem dramatischen Sterberisiko gekennzeichnet. 1905 lebten beispielsweise vom Behandlungsjahrgang 1901 nur noch 46,6%.209 Dabei hing, wie Bardswell in seinem offiziellen Bericht zeigen konnte, die Überlebenschance nach der 206 MRC, Special Report Series 33; MRC, Special Report Series 85. 207 Vgl. nebst dem bereits erwähnten Material der deutschen Invalidenversicherung vor allem die von einer amerikanischen Lebensversicherungsgesellschaft finanzierten Studien: Elderton, Studies VI; dies., Studies VIII. 208 Williams, Views, S. 37; in England wurde die Reduktion des Heilungsbegriffs auf die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit also nicht akzeptiert. 209 Die folgenden Jahre erlebten zwar ein etwas günstigeres Schicksal, jedoch ist zu bemerken, daß Bardswell die verschwundenen Patienten nicht in die Untersuchung einbeziehen konnte. Verschwunden bedeutet in diesem Fall, daß dem Sanatorium keine Informationen über den betreffenden Patienten vorlagen ( = »Lost sight of«).

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Behandlung von mehreren Faktoren ab. Zunächst hatte die Behandlungsdauer einen gewissen Einfluß, indem sie mit einem günstigeren Mortalitätsrisiko nach Beendigung der Behandlung korrelierte.210 Auch der Zustand bei Behandlungsende ist bedeutsam. In den Fällen, wo die Behandlung gute Ergebnisse erzielte (zur Auswahl standen die Bewertungen arrested, much improved, improved, worse), war das anschließende Sterberisiko geringer.2" Bereits die Zeitgenossen bemerkten, daß es sich beim Midhurst Sanatorium, auf dessen Zahlen sich die Arbeiten Bardswells bezogen, um ein Sanatorium handelte, das mittlere soziale Schichten (z.B. Beamte, Lehrer und selbständige Handwerker) aufnahm. Aus diesem Grund veröffendichte der Medical Research Council eine Studie, die Material aus dem Brompton Hospital Sanatorium Frimley enthielt, das bekanntlich eine andere soziale Zielgruppe hatte. Zum Erstaunen der Arzte war das Ergebnis der Zahlen aus Frimley im wesentlichen analog zu den Resultaten aus Midhurst. Auch hier war die Zahl von 50% Überlebenden (bzw. Gestorbenen) nach rund fünf Jahren erreicht. Tatsächlich taucht diese Relation in verschiedenen Studien immer wieder auf Dabei handelt es sich um einen Durchschnittswert, der durch die verschiedenen Stufen der Erkrankung noch einmal differenziert werden muß. Die leichtkranken Fälle der I. Klasse hatten eine vergleichsweise günstige Prognose. Demgegenüber waren von den schwer kranken Patienten, die bei Beginn der Kur der III. Klasse nach Turban-Gerhardt zugeordnet wurden, nach zwei Jahren nur mehr 50% am Leben.212 Den ersten zwei Jahren nach der Entlassung kam entscheidende Bedeutung zu, wer sie überlebte, hatte eine relativ große Chance, auch weiterhin am Leben zu bleiben.213 Übrigens vertraten die Arzte 1935 in einem Bericht die Ansicht, daß sich die Überlebenswahrscheinlichkeit der schweren Fälle (III. Klasse) durch die Einführung der lungenchirurgischen Methoden deutlich steigern ließ. So wurde für diejenigen Kranken, die einen artifiziellen Pneumothorax erhielten, eine Wahrscheinlichkeit des Überlebens von fünfjahren mit 0,55 errechnet, während eine Kontrollgruppe des gleichen Erkrankungsstadiums nur mit einer Überlebenswahrscheinlichkeit von 0,24 rechnen konnte.214 Auch hier ist allerdings das Problem der Selektion der Patienten durch die Arzte nicht zu lösen. Abschließend sollen diese Werte mit der durchschnittlichen Lebenserwartung der Gesamtbevölkerung verglichen werden. Für die Daten bezüglich der Gesamtbevölkerung kann auf die englischen Sterbetafeln zurückgegriffen werden, die regelmäßig in den Berichten des Registrar General's Office auftauchten. Es zeigt sich, daß sämtliche entlassenen Patienten einem höheren Sterbe210 211 212 213 214

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MRC, Special Report 33, S. 45f. Ebd., S. 32f. MRC, Special Report #85, S. 26f. Horton-Smith, Appendix I u. II. Ebd., Table 6.

risiko ausgesetzt waren als die gleichen Altersgruppen der Gesamtbevölkerung. Dabei folgt das Maß der Erhöhung dem jeweiligen Erkrankungsgrad. Leichtkranke (I. Stadium) wiesen ein 4-10 mal so großes Sterberisiko auf wie ihre Altersgenossen der Gesamtbevölkerung, während die schwerer Kranken einem bis zu 80 mal größeren jährlichen Sterberisiko ausgesetzt waren.215 Das bestätigt nur, daß mit der Heilbehandlung - und später auch mit der chirurgischen Erweiterung derselben - keine Heilung im klinischen Sinne erzielt werden konnte, sondern lediglich mehr oder weniger günstige »Wiederherstellungen«, die durchaus von beschränkter Dauer sein konnten.

4.3.2 Ausgewählte Lebensläufe nach der Heilbehandlung 4.3.2.1 Robert216

Robert, ein 21jähriger lediger Landarbeiter aus Essex, erkältete sich im Winter 1908/09 recht schwer. Im Sputum, also dem Auswurf von Robert, konnten durch bakteriologische Untersuchung Tuberkulosebazillen nachgewiesen werden. Der Husten erwies sich als hartnäckig und verschwand auch im Sommer nicht mehr. Als sich dann auch noch Schmerzen im Brustkorb einstellten, mußte er die Arbeit aufgeben und wandte sich an das Brompton Hospital in London, wo man ihn sofort für zwei Monate im Krankenhaus aufnahm. Wie der Mann nach London kam ist nicht bekannt, der lange Krankenhausaufenthalt bei vergleichsweise leichter Erkrankung deutet aber daraufhin, daß er bereits mit einem Hospital Voucher im Gepäck nach London gereist ist. Im August 1909 wurde er nach Frimley verlegt, wo er bis zum Januar 1910 ein halbes Jahr verbrachte. Die reichliche Ernährung im Sanatorium hat wie bei den anderen hier vorzustellenden Fällen zu einer deutlichen Gewichtszunahme geführt. Wie ihm als Landarbeiter die Arbeitstherapie in Frimley bekommen ist, wissen wir nicht. Eine positive Seite war der Tuberkulose von Robert aber doch abzugewinnen: Er wurde zwar zu Kriegsbeginn eingezogen, aber nach Bekanntwerden seines Sanatoriumaufenthaltes sofort wieder entlassen. Gegen Ende des Krieges, als auch in England die Anforderungen an die Gesundheit der Soldaten etwas gesunken waren, konnten die ihn nochmals untersuchenden Ärzte plötzlich überhaupt keine Spuren einer Tuberkulose mehr finden. Allerdings war der Krieg schneller als erwartet zu Ende, so daß er zu keinem Einsatz mehr kam. Nach dem Krieg meldete Robert guten Gesundheitszustand. Er arbeite fleißig und lege Gewicht zu, ganz so, wie man es ihm in Frimley geraten habe. 215 Habershon. 216 Robert M„ #1279 (WellOx, Frimley, Records, 1910 u. Follow-Up, 1910).

261

Schwieriger wurde es erst 1925. Obwohl er in den zehn Jahren, die er beim selben Landwirtschaftsbetrieb in der Nähe von London arbeitete, nur zehn Tage krank war, wurde er plötzlich aus wirtschaftlichen Gründen entlassen. Robert blieb für mehr als ein Jahr arbeitslos, was ihm psychisch und physisch wohl gewaltig zugesetzt hat. Fortan verdingte er sich als Tagelöhner und fand nur noch für kurze Zeiträume Arbeit. Seinen Angaben zufolge entsprach seine Gesundheit sozusagen seiner Beschäftigungslage. Als Arbeitsloser fühlte sich Robert schwächlich, kränkelte, laborierte an einer Erkältung; kaum aber fand er Arbeit verflogen diese Beschwerden sofort. Er begründete das damit, daß Arbeit seine beste Medizin sei. Erst 1931 stellt sich noch einmal eine Veränderung seines Gesundheitszustandes ein. Er erkältete sich nochmals schwer, arbeitete aber weiter, so lange es eben ging. Er sei selber schuld, meinte er, da er seit Frimley nie mehr einen Arzt aufgesucht habe. Nun ging es schnell bergab: ein halbes Jahr lang keine Neuigkeiten mehr, dann kam im Herbst 1932 die Meldung eines Tuberculosis OfFicers, daß Robert gestorben sei, im Liverpool Road Fever Hospital, einem Londoner Armenkrankenhaus für ansteckende Krankheiten. 4.3.2.2

Elizabeth217

Elizabeth kam mit 25 Jahren nach Frimley, wo sie sich drei Monate zur Heilbehandlung aufhielt, nachdem sie vorher bereits drei Monate in Brompton verbracht hatte. Ihren Beruf als Dienstmädchen hatte sie dadurch verloren. U m nicht ohne Arbeit dazustehen, nahm sie das Angebot der Anstaltsleitung an, eine Woche nach ihrer Entlassung im Mai 1910 als Bedienstete im technischen Personal von Frimley anzufangen. Dem ebenfalls für Frimley verfügbaren Register des gesamten technischen und medizinischen Hilfspersonals kann entnommen werden, daß ihre 15jährige Schwester Jessie zeitgleich im Sanatorium in Stellung ging, wohl durch Vermittlung von Elizabeth.218 Die Leitung war aber mit Jessie nicht zufrieden, sie sei zu jung und zart zum Arbeiten. Nach der Entlassung der kleinen Schwester war Elizabeth nicht länger bereit, in Frimley zu bleiben. So verließ sie bei erster Gelegenheit das Sanatorium, um in London als Kellnerin zu arbeiten. Während des Krieges arbeitete sie und erfreute sich bester Gesundheit, abgesehen von kaum der Rede werten Erkältungen. 1924 spürte sie Schmerzen im Brustkorb, was sie zu einem Besuch des Out-Patient Departments im Brompton Hospital veranlaßte. Dort wurde ein Wiederaufflackern der Tuberkulose festgestellt und Elizabeth an den Tuberculosis OfFicer von Camberwell verwie217 Elizabeth B„ #1407 (WellOx, Frimley, Records, 1910 u. Follow-Up, 1910); Engagement 6.6.1910 (WellOx, Frimley, Nurses). 218 Jessie, B., Engagement 6.6.1910 (Ebd.).

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sen, der ihr die Übernahme der Kosten für eine weitere Sanatoriumsbehandlung anbot. Weil sie befürchtete, ihre langjährige Stelle dadurch zu gefährden, lehnte Elizabeth dieses Angebot jedoch ab. Sie wechselte den Beruf noch einmal. Eine Dame aus York fragte Ende der 1920er Jahre in Brompton nach dem Gesundheitszustand von Elizabeth. Sie wollte Elizabeth als Hauskrankenschwester einstellen, aber nur wenn die Krankheit von Elizabeth nicht mehr ansteckend sei. Uberraschenderweise wurde diese Anfrage positiv beantwortet, nein, eine Ansteckung sei keinesfalls mehr zu befurchten. Dies ist erstaunlich, zumal Elizabeth praktisch zeitgleich meldete, daß der Paneldoktor erneut leichte Aktivität in einem Lungenflügel feststellen mußte. Der Tod des Vaters 1931 brachte für Elizabeth noch einmal erhebliche Belastungen mit sich, die sie allerdings mit Hilfe eines schönen Urlaubs an der Adantikküste überstand. Die Jahre bis zum Zweiten Weltkrieg verbrachte sie alleinstehend, arbeitsfähig und einigermaßen gesund. Die letzte Information stammen von 1952, wo eine Röntgenreihenuntersuchung der ehemaligen Patientin von Frimley einen guten Zustand der Lunge bescheinigte. 4.3.2.3 Thomas2'9 Thomas war noch keine 19 Jahre alt, als er im März 1910 für drei Monate nach Frimley kam. Sein vorgelagerter Krankenhausaufenthalt war zwar kürzer als bei den anderen hier vorgestellten Fällen, dauerte aber immerhin auch etwas länger als einen Monat. Er stammte aus einem Londoner Vorort und war in der Textilindustrie als Hemdennäher tätig. Wahrscheinlich hat die Familie von Thomas rasch reagiert und ihm den Platz in Brompton besorgt, nachdem im September 1909 sein Bruder an Lungentuberkulose gestorben war. Es kann spekuliert werden, daß Thomas vom Kriegsdienst verschont blieb, seine Adresse - in Surrey, dem Gebiet des Sanatoriums - deutet zumindest daraufhin. Wie dem auch sei, Thomas hat im Lauf des Krieges geheiratet. Seine erste Tochter kam 1916 zur Welt. Mittlerweile hatte er seinen Beruf gewechselt und war Versicherungsvertreter für die Liverpool/Victoria Insurance Company geworden, eine der führenden englischen Gesellschaften für Lebensversicherungen. Mehrere schriftliche Kontaktversuche mißlangen, weshalb die Lady Almoner im Frühjahr 1921 beschloß, die Familie persönlich aufsuchen zu lassen. In den meisten Fällen nutzte das Krankenhaus dazu Frauen aus bürgerlichen Wohltätigkeitsorganisationen, mit zunehmender Verbreitung der Fürsorgestellen konnte aber auch eine sogenannte Lady Health Visitor eingesetzt werden. Die Besucherin traf niemanden zu Hause an, fand aber einen Nachbarn der Familie, der auch gerne Auskunft geben wollte. Von diesem erfuhr sie dann, daß Thomas wohl leidlich gesund sei und auch immer noch bei demsel219 Thomas Y., #1420 (WellOx, Frimley, Records, 1920 u. Follow-Up, 1920).

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ben Unternehmen als Versicherungsvertreter arbeite, daß jedoch seine Frau schwer erkrankt und deshalb seit einiger Zeit zur Kur weggefahren sei. Ein Jahr später mußte die Besucherin dann feststellen, daß die Frau von Thomas mittlerweile gestorben war. An deren Stelle wohnte jetzt seine Mutter bei der Familie. Diese betonte nicht nur, daß der Patient bei bester Gesundheit sei, sondern auch, daß er sich streng an die im Sanatorium gelernten Regeln halte. Thomas, so seine Mutter weiter, sollte besser nichts erfahren über die Nachfragen aus Frimley, weil er seine alte Krankheit so gut wie möglich zu vergessen versuche, deswegen bitte sie darum, auch in Zukunft Besuche abzustatten und auf keinen Fall zu schreiben. Die Mutter versprach, jederzeit die gewünschten Auskünfte zu geben, aber sie sei »a bad hand at letters« - schriftlicher Ausdruck war nicht ihre Sache. Knapp zehn Jahre lang tut sich nichts in dem Follow-Up Record, die regelmäßigen Besuche ergaben die immer gleichen Antworten, Thomas arbeite weiterhin bei der Versicherungsgesellschaft und lebe ein gesundes Leben. Dann, 1934 erkrankte er nach Aussage der Mutter an einer schweren Lungenentzündung und war wohl dem Tode nahe. Die Mutter habe nicht mehr an sein Überleben geglaubt, sagte sie, aber ganz plötzlich sei die Gesundheit dann doch wieder zurückgekehrt. Er nahm allerdings die Arbeit nur kurze Zeit wieder auf und entwickelte dann sehr schwere psychische Probleme. Der G.R riet zu einer Reduktion der Arbeitsbelastung. Diesem Rat konnte er wohl folgen, die Mutter vermerkte jedenfalls erneut, wie rasch die Besserung eingetreten sei. Thomas sei nun wieder ganz der Alte und »lovely again«. Noch einmal schaffte er es, zur vollen Berufstätigkeit zurückzukehren, er leistete sich jetzt sogar ein kleines Cottage auf dem Land, wo er sich immer wieder zur Erholung aufhielt. Der Lady Almoner schien es bemerkenswert zu sein, daß seine beiden Töchter, mittlerweile erwachsen und berufstätig, von der Tuberkulose des Vaters wußten. Das war nicht selbstverständlich, denn es finden sich oft Belege in den Follow-up Records, daß nicht einmal der Ehegatte, geschweige denn die Kinder von der Erkrankung wußten. Thomas war nicht davon zu überzeugen, sich jemals in der Tuberkulosefursorgestelle zu melden, lieber konsultierte er regelmäßig seinen G.R; vermutlich konnte er sich dies durch eine Versicherung bei seinem Arbeitgeber leisten. Auch im Fall von Thomas trat das Ende überraschend ein: 1942 erging die Nachricht, daß er nach langer und schwerer Krankheit an Krebs gestorben sei. 4.3.2.4

Julia220

Die Rede ist nun von Julia, einer 16 Jahre jungen Frau, die praktisch sofort nach Ausbruch des Ersten Weltkrieges, im September 1914 nach Frimley kam. Als 220 Julia C., #3816 (WellOx, Frimley, Records, 1915 u. Follow-Up, 1915); Engagement 4.2.1918 u. 6.10.1922 (WellOx, Frimley, Nurses). Vgl. auch Bignall, Frimley.

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Dienstbotin stammte sie aus der untersten sozialen Schicht, die überhaupt in Frimley aufgenommen wurde. Die Familienverhältnisse waren offenbar problematisch - J u l i a lebte vor dem Krieg bei ihrem Vater - und machten es notwendig, daß ihr Wiedereinstieg in das normale Leben nach der Heilbehandlung durch eine bürgerliche Wohlfahrtsorganisation (Rescue Workers) unterstützt wurde, die Julia zu einer Stelle verhalf Im Laufe des Krieges ging sie dort aber weg, um in einer Munitionsfabrik zu arbeiten, obwohl dies ein behandelnder Arzt nicht als eine angemessene Arbeit fiir eine tuberkulöse Frau betrachtete. Julia hatte aber Spaß an der Arbeit, ganz besonders am deutlich besseren Verdienst. Da sie sich schon während der Heilbehandlung vorbildlich verhalten hatte, versuchte die Lady Almoner bereits im Sommer 1917, sie als Mitarbeiterin in Frimley zu gewinnen, was ihr 1918 dann auch gelang. Dort arbeitete sie in der Porters Lodge, d.h. im Empfangsbereich, und zwar zwei Jahre lang. Von Frimley aus fand sie eine weitere Stellung im Nurse's Home, vermutlich handelte es sich dabei u m ein wohltätiges Wohnheim fiir Krankenschwestern. Von sich aus suchte sie die Lady Almoner 1921 auf weil sie sich neuerdings krank fühlte. Diese verwies sie an das Out-Patient Department, wo man ihr dringend riet, sich Ruhe von der Arbeit zu gönnen. Julia folgte diesem Rat und meldete, daß sie jetzt bei »her boy's people« - bei den Eltern ihres Freundes - untergekommen sei. Allerdings half dies wenig, im Frühjahr 1922 wurde sie noch einmal drei Wochen im Brompton Hospital behandelt und anschließend in das Pinewood Sanatorium eingewiesen, das damals vom Metropolitan Asylums Board verwaltet wurde. 221 Anschließend hat sich die Lady Almoner erneut für Julia eingesetzt und sie wieder in Frimley im technischen Personal als Wäscherin untergebracht, diesmal übrigens mit einem deutlich besseren Gehalt. Allerdings blieb Julia nur ein Jahr in Frimley, denn sie wurde entlassen, weil sie eine Nacht lang unentschuldigt fernblieb; daraufhin verschwand sie. Zuerst versuchte die Lady Almoner, Informationen über die üblichen Kanäle zu bekommen, sie schrieb an die alte Adresse des Vaters, dann an die verschiedenen ehemaligen Wohnorte, konnte aber nichts herausbekommen. Erst der Kontakt zur Girls Friendly Society half weiter. Miss Hele, eine Sozialarbeiterin dieser Society, hielt Kontakt zu Julia seit diese in Frimley war. Was war geschehen? Julia war verliebt. Sie hatte sich nicht um die Hausregeln in Frimley gekümmert, weil sie fest damit gerechnet hatte, kurz nach ihrer Entlassung zu heiraten. Der Mann allerdings dachte da an etwas anderes. Die Quellen sind in diesem Punkt nicht eindeutig zu interpretieren. Die Indizien sprechen aber für sexuellen Mißbrauch: Als Julia sich nämlich völlig verzweifelt bei Miss Hele meldete, war sie nicht nur schwer an Syphilis erkrankt, sondern hatte obendrein eine illegale Abtreibung hinter sich und wies massive innere Verletzungen im Unterleib auf. Sie wurde sofort in ein Kran221 MAB, AnnRep (1920-21), S. 38.

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kenhaus eingewiesen und behandelt. Die inneren Verletzungen führten zu mehreren schwierigen Operationen. Julia war nicht mehr in der Lage, ihren Lebensunterhalt zu verdienen. Erschwerend kam hinzu, daß der Mann Julia offenbar weiterhin belästigte. Rechtliche Schritte gegen ihn wurden nicht unternommen, statt dessen brachte man Julia von London nach Liverpool, um den Mann loszuwerden. Die vielen medizinischen Komplikationen hatten Julia ans Ende der sozialen Stufenleiter gebracht, sie wurde in das Workhouse der West Ham Union eingewiesen, nach einer erfolgreichen Operation im St. Bartholomew's Hospital in London schaffte sie aber überraschenderweise wieder den Sprung in eine eigene Berufstätigkeit. Nachdem sie kurzzeitig noch mit einer Freundin nach Australien auswandern wollte, erreichte die Lady Almoner in den frühen 1930er Jahren die Nachricht, daß Julia nun mit einem Dienstboten verheiratet sei. Mit dem Tod von Miss Hele, die über die Jahre hinweg den Kontakt hergestellt hatte, endet die Uberlieferung der Geschichte von Julia. 4.3.2.5 Charles222

Charles kam am 19. November 1919 mit 41 Jahren in das Brompton Hospital. Uberwiesen wurde er vom Police Surgeon, denn vor dem Krieg war Charles Police Constable gewesen. Wann er sich infiziert hat, ist nicht genau nachzuvollziehen. Jedenfalls lebten seine 10 Geschwister alle noch («alive & well«), Charles litt seit 1910 regelmäßig an Lungenkrankheiten. Obwohl bereits Veteran des Burenkrieges, wurde er während des Ersten Weltkrieges erneut eingezogen, wobei er 1916 wegen einer Bronchitis behandelt werden mußte. Im Dezember 1918 erkrankte er zusätzlich an Grippe. Nachdem er im Oktober 1919 noch einmal schwer an Grippe erkrankte, überwies der Police Surgeon ihn ins Brompton Hospital zur genaueren Untersuchung. Es ging Charles nicht besonders gut. Er war stark abgemagert, sein Husten war mittlerweile chronisch geworden, in letzter Zeit kam auch Auswurf dazu. Die Arzte erkannten, daß Charles an Tuberkulose litt und wiesen die Erreger auch in seinem Sputum nach. Im Krankenhaus wurde er während 62 Tagen soweit gepflegt, daß ein Versuch mit der Heilbehandlung in Frimley unternommen werden konnte. Uber die strikteste Ruhetherapie kam Charles allerdings nie hinaus, von Graduate Labour konnte keine Rede sein. Statt dessen wurde er nach nur 34 Tagen Aufenthalt in Frimley am 2. März 1920 entlassen. Die Lady Almoncr sah ihn bei der Entlassung und vermerkte in seinem Follow-Up Eintrag: »a nice man v(ery) grateful for everything (...) looks v(ery) old for his age, hopes to be able to continue on Police.« Daraus wurde leider nichts, denn einen Tag später war er tot. 222 Charles M„ #5982 (WellOx, Frimley, Records. 1920 u. Follow-Up, 1920, S. 50).

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4.3.2.6James22J James war Büroangestellter bei British Railways und kam 47jährigam 17. Januar 1920 nach Frimley. Seiner gehobenen sozialen Lage hatte er es zu verdanken, daß man in seinem Fall auf einen Aufenthalt im Brompton Hospital verzichtete. In seiner Familie war Tuberkulose unbekannt. Für James war dies der erste Krankenhausaufenthalt in seinem Leben. Er blieb rund drei Monate bis zum 21. April 1920 in Frimley, wurde dann mit guter Prognose entlassen. Bereits am 18. August desselben Jahres erreichte die Lady Almoner aber die Nachricht, daß James viel zu krank sei, um tatsächlich arbeiten zu können. Ein halbes Jahr später, am 4. März 1921, besuchte ein offensichtlich wieder genesener James die Lady Almoner. Er berichtete von seinem neuen Arbeitsplatz als Büroleiter (foreman clerk) eines Immobilienbüros am Oxford Circus in London. Die Krankheit, an der er auch nach Frimley gelitten hatte, schrieb er »his own foolishness« zu. Er war verheiratet und Vater von sechs Kindern, seine Frau habe kaum mehr Zeit, ihren Mann genügend zu pflegen, klagte James der Lady Almoner. Ein Jahr darauf, 1922, telefonierte James um mitzuteilen, wie gut es ihm gehe und daß er immer noch an derselben Arbeitsstelle tätig sei. Dann brachen die Informationen ab. Einige Briefe von der Lady Almoner kamen unbeantwortet zurück. Im August 1923 teilte eine Tochter von James mit, er sei im April des Jahres nach zweitägiger Krankheit ganz plötzlich verstorben. 4.3.2.7 Elsie224 Mit 33 Jahren kam Elsie am 1. Dezember 1924 in das Brompton Hospital. Ihre Erkrankung lag aber schon weiter zurück: Während ihrer Ausbildung zur Krankenschwester im St. Mary's Hospital, Paddington, London, wurden die ersten Symptome als chronische Blutarmut diagnostiziert, was dazu führte, daß Elsie ihre Ausbildung für sechs Monate unterbrechen mußte. Daraufhin erholte sie sich aber soweit, daß sie ihren Abschluß erfolgreich bestehen konnte. Bis zum Mai 1920 arbeitete sie als Privatkrankenschwester, mußte aber aufgrund erneut auftretender gesundheitlicher Probleme die Arbeit aufgeben. Ihr Arzt riet ihr dringend, aus London wegzuziehen. Die daraufhin acht Monate lang genossene Landluft half nicht, die unangenehmen Symptome, wie leichter Auswurf beim Husten sowie Gewichtsverlust, waren nicht aufzuhalten. Die gesundheitlichen Probleme verunsicherten Elsie derart, daß sie im Herbst 1921 nach Kanada auswanderte. Aber nach einer kurzen Phase der Erholung mußte sie sich in einem Sanatorium in Ontario pflegen lassen. Dort wurde sie

223 James S., #6041 (WellOx, Frimley, Records, 1920 u. Follow-Up, 1920, S. 248). 224 Elsie D„ #7698 (WellOx, Frimley, Records, 1925 u. Follow-Up, 1925, S. 15 sowie Follow-Up, 1929, II, S. 327).

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während sechs Monaten unter »absolute rest« gehalten, erholte sich aber nicht und blieb über zwei Jahre in dem Sanatorium. Offenbar als letzter Versuch wurde im Juli 1924 ein artifizieller Pneumothorax vorgenommen, der aber auch nicht viel Hilfe brachte. Wie sie nach London zurückkehren konnte, ist nicht klar, jedenfalls trat sie am 1. Dezember 1924 in das Brompton Hospital ein, wo man sie bis Anfang Januar pflegte und den künstlichen Pneumothorax aufrecht erhielt. Ihr Sputum blieb während der gesamten Zeit in England frei von Tubekulosebazillen. Am 7. Januar 1925 wurde sie nach Frimley überwiesen, wo sie bis zum 29. April 1925 bleiben konnte. Z u den Kosten der Behandlung trug Elsies Vater, ein Buchdrucker, durch Zahlung von einem Pfund pro Woche nicht unerheblich bei. Nach ihrer Entlassung kam Elsie regelmäßig in das Out-Patient Department des Brompton Hospitals, um den Pneumothorax auffüllen zu lassen. Eine Arbeit konnte Elsie allerdings erst ab September 1926 wieder aufnehmen, dieses Mal als Krankenschwester im Tuxford Sanatorium in Ringwood, wo sie ein halbes Jahr arbeitete. Ab März 1927 begann sie, ihre Mutter zu pflegen, eine Arbeit, die sie als schlimmere Belastung empfand als einen vollen Arbeitstag. Weiterhin blieb sie mit Brompton in Kontakt, weil ihr A.R regelmäßige Wiederauffullungen erforderlich machte. Im selben Jahr nahm sie eine Stelle im Linford Sanatorium an. Der künstliche Pneumothorax wurde nun aufgegeben, allerdings war die Freude darüber von kurzer Dauer, denn ein gesundheitlicher Zusammenbruch zwang sie ab Herbst 1929 die Stellung aufzugeben. Im Royal Sussex Hospital in Brighton verbrachte Elsie einige Zeit, bis sie wieder bei Kräften war; vier Jahre nach dem letzten Aufenthalt ließ sie sich am 25. N o vember 1929 erneut nach Frimley einweisen. Diesmal blieb sie länger in Frimley, nämlich bis zum 5. Juli 1930, allerdings vermochte die Behandlung ihre Arbeitsfähigkeit nicht wiederherzustellen, stattdessen blieb die Patientin »very quietly« zu Hause. Am 17. Dezember 1932 wurde Elsie in das Mount Ventnor Hospital für Lungenkrankheiten eingewiesen. Dort nahm man bei ihr eine schwere thorakoplastische Operation vor. Im Sommer 1933 wurde sie aus Ventnor entlassen, und von da an besuchte sie regelmäßig das Out-Patient Department von Brompton, um ihre gute Gesundheit zu demonstrieren. Sie wurde wieder berufstätig, pflegte ihre Mutter, dann aber auch eine Reihe von Privatpatienten in Bournemouth. Dort wohnte sie mittlerweile mit ihrer Familie, wie sie am 18. Februar 1935 an die Lady Almoner berichtete. Anschließend brach der Kontakt zu Elsie ab. Ein Jahr später meldete ihre Mutter, daß Elsie am 29. März 1935 im Alter von 43 Jahren an den Folgen der Tuberkulose verstorben war.

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4.3.2.8 Rose'23 Rose kam am 9. Januar 1925 im Alter von 16 Jahren mit einer relativ schweren Erkrankung in das Brompton Hospital; neben dem bakteriologischen Nachweis der Erreger in ihrem Sputum hatte sie auch die üblichen Symptome wie Husten, Auswurf und Schmerzen im Brustkorb. Ohne Familie, ihre Eltern starben während des Krieges, der Vater kam an der Front um, während die Mutter in London an Tuberkulose starb, war sie offenbar seit einiger Zeit als Dienstmädchen tätig. Mit Ausnahme einer schweren Grippe im Jahre 1923 hatte Rose bisher aber keine gesundheitlichen Probleme gehabt. Im Brompton Hospital blieb sie für zwei Monate und wurde am 11. März des Jahres nach Frimley überwiesen, nachdem ihr Sputum mittlerweile frei von Tuberkulosebazillen war. Rose blieb 130 Tage in Frimley und wurde am 21. Juli 1925 als »improved« entlassen. Die Lady Almoner hatte Rose schon in Frimley gesehen und dort von der Schwester erfahren, daß Rose immer voller Energie war. Aber sie war nicht sehr beliebt, weder beim Staffnoch bei den anderen Patienten in Frimley, wobei diese Abneigung wohl gegenseitig war. Rose wollte zwar als Sanatoriumsschwester arbeiten, aber keinesfalls in Frimley. Nach der Entlassung hielt der Arzt in Brompton fest, daß die Patientin nicht arbeitsfähig war. Ein längerer Aufenthalt bei einer Tante in Essex bekam ihr dann so gut, daß sie im Herbst 1925 vom Arzt die Arbeitserlaubnis erhalten konnte. Rasch fand sich eine Position als Dienstmädchen in einem Sanatorium, allerdings wurde Rose nur wenige Monate später, am 8. Januar 1926, aus dieser Stellung entlassen. »Too free to the men« lautete die Begründung, welche die Lady Almoner notierte. Rose nahm daraufhin eine Stellung im Hause von Lady Baines an, wo sie offenbar nicht sehr hart arbeiten mußte. Dort blieb sie bis zur Heirat im Jahre 1928, wobei eine Halsentzündung («Glands of the neck«) sie von der Arbeit fernhielt, wegen der sie sich im Brompton Hospital sogar einer Operation unterziehen mußte, weil sich daraus mittlerweile eine starke Schwellung entwickelt hatte. Im Februar 1929 kam sie erneut in das Out-Patient Department des Brompton Hospital. Völlig mittellos wandte sie sich an die Lady Almoner, ihr Mann war mittlerweile arbeitslos geworden und die Familie durch einen Hauskauf schwer verschuldet. Ihr Zustand verschlechterte sich zunehmend, im Jahre 1930 kam sie mit ihrem neu geborenen Kind zur Untersuchung, wobei beide von der Lady Almoner als »very miserable looking« beschrieben wurden. Rose hatte erheblich abgenommen, hustete stark, die Ärzte empfahlen ihr dringend eine Kur in Frimley, die aber von Rose mit dem Hinweis abgelehnt wurde, sie könne ihren arbeitslosen Mann und das schwächliche Kind nicht alleine lassen. Auch ohne die Heilbehandlung ging es der Patientin ein Jahr später wieder 225 Rose A., # 7 7 8 0 (WellOx, Frimley, Records, 1925 u. Follow-Up, 1925, S. 129).

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wesentlich besser. Sie schrieb nun »cheerful letters«, fühlte sich soweit ganz gesund, besonders seit ihr zweites Kind zur Welt gekommen war. Am 9. Juni 1933 wurde sie aber wieder wegen Tuberkulose im Brompton Hospital aufgenommen, wo sie bis zum 4. Oktober gepflegt werden mußte. Nach einem neuerlichen U m z u g wurde sie jetzt quartalsweise in einer Tuberkulosefürsorgestelle untersucht und behandelt. Dort stellte man 1942 fest, daß ein lungenchirurgischer Eingriff dringend notwendig sei. Wo sie diesen vornehmen ließ, ist nicht klar, jedenfalls strich sie die Fürsorgestelle ein Jahr später aus dem Tuberkuloseregister. Nach dem Krieg brach der Kontakt mit dem Brompton Hospital für einige Jahre ab. Mehrere Briefe wurden von Rose nicht beantwortet, erst die mittlerweile erwachsene Tochter konnte weiterhelfen. Ihrer Auskunft nach arbeitete die ehemalige Patientin jetzt als Putzfrau in Exeter, ihr erster Mann war verstorben, Rose sei aber bereits wieder verheiratet. 1957 starb der zweite Mann an Krebs, nachdem ihn Rose mindestens ein Jahr lang zu Hause gepflegt hatte. Sie fühlte sich müde und erschöpft und konsultierte einen Arzt. Dieser riet ihr, sich noch einmal einer größeren lungenchirurgischen Operation zu unterziehen. Aber nun lehnte Rose ab, sie wollte in Ruhe gelassen werden und keine weiteren Untersuchungen und Operationen erdulden. Leider brechen dann die Informationen ab. Wie lange Rose noch zu leben hatte, ist nicht mehr in Erfahrung zu bringen.

4.3.3 Zusammenfassung:

Weiterleben nach der

Heilbehandlung

Die Lebensläufe von Patienten des Frimley Sanatoriums zeigen die beschränkte Lebenserwartung nach der Heilbehandlung. Ohne sich auf die Kontroverse über die Datenqualität und die Meßbarkeit der genauen Lebensdauer einzulassen, konnte im quantitativen Teil gezeigt werden, daß gerade die ersten Jahre nach der Behandlung von einem deutlichen Sterberisiko gekennzeichnet sind. Zu dieser quantitativen Information passen die Erkenntnisse der biographischen Fragmente. Die Tuberkulosekranken mußten sich nach der Behandlung intensiv mit Krankheit und Tod auseinandersetzen. Keine einzige dieser Lebensgeschichten zeigt einen Patienten, der durch den Anstaltsaufenthalt beschwerdefrei geworden wäre. Vielmehr zeugen alle Geschichten von mehr oder weniger heftigen Schüben der Krankheit, die sich mit Phasen der relativen Gesundheit und Arbeitsfähigkeit abwechselten. Schließlich starben die meisten Fälle tatsächlich früher oder später an den Folgen der Tuberkulose. Das bemerkenswerte ist, daß die Mehrzahl der betroffenen Menschen ganz unerwartet verstorben ist. Viele hatten noch Pläne und bisweilen sogar noch zufriedene, hoffnungsvolle Briefe an die Lady Almoner geschickt und waren doch nur wenige Wochen später gestorben. Das ist ein Kennzeichen der Tuberkulose, denn die Zwischenhochs erzeugen jedesmal wieder die Hoffnung, die 270

Krankheit zu besiegen, während die Phasen der Gesundheitsverschlechterung rasch zum Tode fuhren können. Die untersuchten Lebensläufe zeugen von intensivem Kontakt mit medizinischen Institutionen und Maßnahmen. Das Wiederaufflammen der Krankheit führte zu weiteren Aufenthalten in Lungenheilanstalten und Krankenhäusern. Die Lebensläufe stehen damit als beredte Beispiele für die in der Fallstudie über Poor Law Infirmaries festgestellte institutionelle Karrieren Im Vergleich zu den vielen Krankenhaus- und Heilanstalten bleiben demgegenüber die Ärzte relativ bedeutungslos. Für die untersuchte Population hatte der G.R keinen großen Anteil an der medizinischen Versorgung, vielmehr waren diese Menschen auf ein Geflecht von medizinischen Institutionen angewiesen. Die dort immer wieder erlebten lungenchirurgischen Eingriffe waren, ganz unabhängig von deren Behandlungserfolg, sicherlich schwer zu erdulden; eine Frau, Rose, beschloß, sich dreißig Jahre nach ihrem Aufenthalt in Frimley von diesen Eingriffen und Maßnahmen vollständig zurückzuziehen. Ferner ist interessant, daß die Tuberkulosefürsorge in den Lebensläufen praktisch nicht vorkommt. Vergleicht man den Anspruch der Fürsorge mit der von dieser Gruppe von Menschen erlebten Realität, zeigt sich ein klarer Widerspruch. Anstelle der Fürsorge waren vielmehr die Out-Patient Departments der Krankenhäuser von Bedeutung. Immer wieder tauchten die Leute in Brompton auf und baten um Rat. Den medizinischen Rat erhielten sie von den Ärzten, aber beruflichen und sozialen Rat stiftete die Lady Almoner. Das oft zitierte Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient war nicht so wichtig; wenn die immer hilfsbereite Lady Almoner eine bestimmte medizinische Maßnahme empfahl, bedeutete das für die Kranken oft mehr. Bei der Lady Almoner und ihren Aufgaben läßt sich auch das Potential einer Fürsorge erkennen, die auf aktiver Mitarbeit der Betroffenen beruht. Die Kranken suchten tatsächlich Rat. Sie kamen nicht nur, weil sie sich gesundheitlich nicht gut fühlten, sondern ebenso sehr, weil sie Hilfe brauchten, z.B. bei der Arbeitssuche. Dabei zeigt sich, daß vor allem Frauen recht häufig für kurze Zeit in anderen Heilanstalten arbeiteten. Sie taten das nicht, weil sie den hygienischen Lebensstil verinnerlicht hatten, sondern weil es die einzige Möglichkeit war, nach der Heilbehandlung die Arbeitslosigkeit zu vermeiden. Die raschen Berufswechsel bzw. Stellenwechsel waren oft ein Ausdruck der Krankheit, die immer wieder zur Arbeitsaufgabe zwang. Der lange chronische Verlauf implizierte demnach einen Prozeß des sozialen Abstiegs durch Tuberkulose. Daran konnte auch eine noch so wohlmeinende bürgerliche Wohlfahrtspflege nichts ändern. Ihr Vorteil war, daß sie gut mit anderen Wohlfahrtsinstitutionen zusammenarbeiten und dabei oftmals unbürokratische Lösungen finden konnte. Vor allem letzteres ist bedeutsam; der gesamte Quellenbestand existiert ja nur aufgrund einer stillen Ubereinkunft zwischen der Lady Almoner und den Patienten. Beide hatten etwas voneinander und waren sich dessen auch bewußt. Insge271

samt verdeutlichen die Lebensläufe den Prozeßcharakter der Tuberkulose. Man erkrankte nicht einfach und war irgendwann tot, sondern die Kranken durchliefen verschiedene Stadien der Krankheit, in denen es ihnen mal besser und mal schlechter ging. Die untersuchten Lebensläufe zeigen am Beispiel der Tuberkulose, wie schwierig ein Leben mit der Krankheit sein konnte. Und am Ende stand dann doch der Tod.

272

Bilanz

Die Geschichte der Tuberkulose ist in erster Linie die Geschichte einer anstekkenden und tödlichen Krankheit. Im Unterschied zu vielen anderen Todesursachen läßt sich die Höhe der Tuberkulosesterblichkeit als Gesundheitsindikator einer Gesellschaft verwenden, denn es bestand bis zum Zweiten Weltkrieg ein relativ konstanter und eindeutiger Zusammenhang zwischen ihrer Höhe und der allgemeinen Sterblichkeit. Die historische Epidemiologie zeigt darüber hinaus, daß sie primär das junge und mitdere Erwachsenenalter ergriffen hat; sie war für 30-40% aller Sterbefalle dieser Altersgruppe verantwortlich und riß ihre Opfer typischerweise aus dem aufstrebenden Berufs- oder jungen Familienleben. Seit der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts ging die Tuberkulosesterblichkeit zurück. Die Ursachen dafür werden im Rahmen der McKeown-These nach wie vor kontrovers diskutiert. Dafür kann die Analyse der Tuberkulosesterblichkeit nach Geburtskohorten weiterhelfen, die zeigt, daß I I

alle Geburtsjahrgänge bis in die 1950er Jahre gleichermaßen vom Rückgang der Tuberkulose profitierten. Offenbar waren demnach Kohorteneffekte für den Rückgang verantwortlich, d.h. Effekte, die allen Geburtsjahrgängen gleichermaßen zu Gute kamen. Die für den Einfluß bestimmter Heilmittel oder gesellschaftspolitischer Ereignisse sprechenden Periodeneffekte sind demgegenüber nicht nachweisbar. Die Tuberkulosesterblichkeit dient jedoch nicht nur als Gesundheitsindikator, sondern auch als multidimensionales Maß für soziale Ungleichheit. Die Zeitgenossen erkannten das und bezeichneten sie zu Recht als »Proletarierkrankheit«, denn die sozialen Unterschichten waren unter den Opfern der Krankheit eindeutig übervertreten. Bemerkenswert ist im Vergleich zu den meisten anderen Todesursachen des Erwachsenenalters, wie etwa Krebs, die Tatsache, daß die Tuberkulose nicht nur die Ungleichheiten der allgemeinen Sterblichkeit abbildete, sondern sie in bezug auf Berufs- und Einkommensverhältnisse deutlich verstärkte. Die Tuberkulose wurde während des Untersuchungszeitraums zum politischen Problem, das kommunale Fürsorge, Krankenhausentwicklung sowie die staatliche Sozialpolitik erfaßte. Die staatliche Medizinalgesetzgebung blieb in Deutschland in bezug auf die Tuberkulose weitgehend wirkungslos. Lediglich einige deutsche Einzelstaaten wie zum Beispiel Preußen fanden im Laufe der 1920er Jahre zu einer eigenständigen Tuberkulosegesetzgebung, während erst nach der Machtübernahme des Nationalsozialismus ein Gesetz auf Reichsebene geschaffen wurde. In England war dieser Prozeß weiter vorangeschritten, da 273

bereits gegen Ende des 19. Jahrhunderts erste Gesetze zur Bekämpfung der Tuberkulose erlassen wurden, welche die wirkungsvollen staatlichen Gesetze im Umfeld des National Insurance Acts von 1911 vorbereiteten. Demgegenüber lassen sich die Diskussionen um kommunale Armenfürsorge in bezug auf die Tuberkulose als strukturelle DifFerenzierungs- und Institutionalisierungsprozesse deuten, denn bestehende Einrichtungen wurden in spezielle Unterabteilungen differenziert oder deren Funktion an gänzlich neue Institutionen abgetreten. Die Tuberkulose war ursprünglich ein Teilproblem der deutschen Armenfursorge des 19. Jahrhunderts. Dabei handelte es sich typischerweise um offene Armenpflege, deren Überforderung zur Differenzierung in verschiedene Spezialbehörden wie der Tuberkulose-, Säuglings- und Trinkerfürsorge führte. Die Belastung des Workhouses zwang auch das englische Poor Law während des 19. Jahrhunderts zur Auseinandersetzung mit dem Tuberkuloseproblem. Erst die einsetzenden Differenzierungsmaßnahmen zur Trennung der Kranken von den gesunden Insassen brachten eine Entlastung des Workhouses, die schließlich im Rahmen des Gesundheitswesens zum Aufbau eigener Armenkrankenabteilungen und Krankenhäusern führte. Beide Armenfiirsorgesysteme entlasteten durch Fürsorge vor und nach der Heilbehandlung die neu entstehenden Lungenheilanstalten und trugen damit zur effizienten Bewirtschaftung der Anstalten bei. Die bereits vorhandenen Institutionen des Gesundheitswesens spielten demgegenüber eine geringe Rolle für die frühe Tuberkulosebekämpfung. Weder das deutsche allgemeine Krankenhaus noch das englische General Hospital boten überzeugende Lösungen an, denn chronische Krankheitsfälle mit geringer Heilchance verschlechterten die Erfolgsstatistiken der Krankenhäuser, die sich deshalb vor allem auf die heilbaren Kranken konzentrierten. Aus diesem Grund blieben auch die typischen kommunalen Träger der Krankenhäuser für die Lungenheilanstalten relativ bedeutungslos. Lediglich die technisch anspruchsvolleren Heilverfahren wie die Lungenchirurgie brachten nach dem Ersten Weltkrieg vermehrt Tuberkulosepatienten in die Krankenhäuser. Zwischen Fürsorge und stationärer Krankenpflege übernahmen die Out-Patient Departments der englischen Krankenhäuser die Grundversorgung derjenigen Bevölkerungsteile, die sich einen G.R nicht leisten konnten. In der Tat brachte die Einführung der Sozialversicherungen die Tuberkulosebekämpfung in Deutschland und England entscheidend voran. Dabei unterschieden sich die beiden Entwicklungen hinsichtlich ihrer Motive und der gewählten Lösungsstrategien zwar deutlich, im Resultat förderten sie jedoch beide die Institutionalisierung der Tuberkulose. Die auf diesem Weg ermöglichten Heilbehandlungen gingen zurück auf die Privatsanatorien von Hermann Brehmer und anderen Pionieren. Der Heilanspruch dieser Anstalten für eine bisher als unheilbar angesehene Krankheit verhalf der Zahl dieser Institutionen in Deutschland und England zu einem beeindruckenden Wachstum. 274

Dabei basierte die Behandlung auf der Erkenntnis, daß für die Angehörigen der Unterschichten aufgrund knapper Ressourcen nicht der maximale Behandlungserfolg, sondern ein optimales Verhältnis von Aufwand und Ertrag ausschlaggebend sei. Das Charakteristikum der deutschen Entwicklung ist in der Ökonomisierung der Krankheit zu sehen. Das Motiv der deutschen Invalidenversicherungen, sich an der Finanzierung von Kuren und dem Bau von Heilanstalten zu beteiligen, bestand in der Überlegung, mit den Heilbehandlungen den Zeitpunkt der Verrentung hinausschieben und damit die Belastung durch Rentenzahlungen reduzieren zu können. Zwar orientierte sich der englische National Insurance Act direkt am deutschen Modell, wie Lloyd Georges euphorische Berichte nach seinem Deutschlandbesuch zeigen. An die Ökonomisierung glaubten die englischen Sozialpolitiker hingegen nicht. Sie suchten lediglich nach einem Finanzierungssystem, das einen mit Deutschland vergleichbaren Institutionalisierungsgrad erlaubte. Die Tuberkulose wurde nicht nur als einzige Krankheit besonders hervorgehoben, die Lungenheilanstalten waren die einzigen medizinischen Institutionen Englands, die vom National Insurance Act profitierten. Damit wurde der Tuberkulosebekämpfung in England mehr noch als in Deutschland der Status einer nationalen Aufgabe zugewiesen, die nach dem Burenkrieg und der Diskussion um National Efficiency eine besondere Bedeutung für die Gesellschaft aufwies. Die zur Verfügung gestellten Mittel wirkten sich unterschiedlich auf die Heilanstalten aus. Wahrend in Deutschland die Heilstättenbewegung von den Invalidenversicherungen initiiert und getragen wurde, bedeutete der englische Sanatorium Benefit neben dem weiteren Ausbau der Heilanstalten vor allem deren Immunisierung gegen die bereits laut gewordene Kritik an der Behandlungsmethode. In Deutschland beschränkte sich der Einfluß der Sozialversicherungen auf den Anstaltsbau und die Finanzierung von Kuren, während die englischen Local Authorities sogenannte Tuberculosis-Schemes aufstellen mußten, die neben den Behandlungen auch den Aufbau von Tuberkulosefürsorgestellen umfaßten. Längerfristig führte der Sanatorium Benefit damit zur Kommunalisierung der gesamten Tuberkulosebekämpfung und bereitete den nach dem Zweiten Weltkrieg eingeführten National Health Service vor. Vergleicht man die Organisation der Heilstättenbehandlung in Deutschland und England, so läßt sich feststellen, daß die deutschen Anstalten ständig Probleme mit der Auslastung der Bettenkapazität hatten, während die englischen Häuser eine günstigere Auslastung aufwiesen. Das läßt sich mit der in England effizienteren Organisation der Heilbehandlungen erklären. Einerseits erfolgte die Vermittlung der Patienten über die Krankenhäuser oder Einrichtungen des Poor Laws, andererseits spielte die im Vergleich zu Deutschland geringere räumliche Distanz der englischen Anstalten zu den Wohnorten der Kranken eine Rolle. Hier zeigt sich, daß scheinbar abstrakte Merkmale helfen, sozialpolitische Beurteilungen vorzunehmen, denn aus der Sicht der Anstaltsökono275

mie waren demnach die englischen Träger der Heilbehandlungen den deutschen Landesversicherungsanstalten überlegen. Die Euphorie des Heilstättenbaus hatte in beiden Ländern indirekt mit den intermediären Instanzen zu tun. Die Leistungsfähigkeit des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose und der National Association for the Prevention of Tuberculosis müssen aufgrund ihrer extrem schwierigen finanziellen Situation allerdings neu eingeschätzt werden. Die NAPT war dem DZK aufgrund der Organisationsstruktur deutlich überlegen. Die dezentralen Sub-Branches unterstützen die lokalen Aktivitäten der Tuberkulosebekämpfung in hervorragender Art und Weise, während der Wirkungskreis des DZK primär auf die Führungseliten des Reiches beschränkt blieb. Entscheidende Funktion kam beiden Organisationen allerdings hinsichtlich der informellen Kommunikation innerhalb der Tuberkulosebekämpfung zu, denn sie vermittelten ärztliche Expertise, private Wohltätigkeit und interessenungebundene Politikberatung. Damit trugen sie zwar nicht direkt zur Institutionalisierung der Tuberkulose bei, sicherten diese aber ab und garantierten, daß die massive Kritik am Erfolg der Heilanstalten nicht zu einem grundlegenden Politikwechsel führte. Mit der Frage nach der Heilbarkeit der Tuberkulose offenbarte sich ein Grundproblem der Anstalten, denn bei allem Bemühen der Arzte blieb in der Praxis ein eklatanter Widerspruch zwischen Heilversprechen und Heilvermögen bestehen. Diese relative Erfolglosigkeit muß man allerdings zu den alternativen Lösungsvorschlägen in Beziehung setzen. Die kostengünstigen Tuberkulinverabreichungen eines Camac Wilkinsons oder die Isolation aller Krankheitsfälle, die Alfred Grotjahn in Vorgriff auf die Rassenhygiene späterer Jahre forderte, schienen den auf Heilung bedachten Ärzten nicht verlockend. Man wird der bisherigen Forschung vorwerfen müssen, die drohenden Folgen dieser Alternativen bei der Verurteilung der Heilbehandlungen zu wenig bedacht zu haben. Während die deutschen Anstaltsärzte fasziniert waren von der Frischluft-Liegekur und diese in der Liegehalle auch einen architektonischen Ausdruck fand, hielten es die englischen Arzte mehr mit der Arbeitstherapie, die ihre Verwandtschaft zum Workhouse nur schwer verdecken konnte. Dabei unterschieden sich nicht nur die Behandlungskonzepte der Anstalten, sondern auch der Status der darin beschäftigten Arzte. Der deutsche Heilstättenarzt, ein von seinen Patienten wie von anderen Ärzten gleichermaßen geachteter Mann, genoß mit der leitenden Position den Höhepunkt seiner Karriere. Es konnte sehr angenehm sein, eine private Anstalt zu führen, aber auch die Leitung einer Volksheilstätte stellte eine durchaus angesehene Position für den Arzt dar. Der englische Kollege aber war spätestens seit der Auflösung des Sanatorium Benefits de facto ein kommunaler Beamter. Der Medical Superintendent blieb auf der Suche nach der nächsten, besseren Position und war jederzeit bereit, die Leitung einer anderen Anstalt zu übernehmen oder wenn möglich in einem 276

großstädtischen Krankenhaus tätig zu werden. Die Arbeitstherapie implizierte die Nähe zum Poor Law nicht nur für die Patienten, sondern auch für die Ärzte. Zu den unterschiedlichen Therapiekonzeptionen und Prestigeaspekten in Deutschland und England paßt, daß auch die Kritik an den Heilstätten aus verschiedenen Lagern kam. In Deutschland exponierte sich eine informelle Koalition aus bekannten Vertretern der modernen Spezialdisziplinen Bakteriologie, Chirurgie und Sozialer Hygiene, die übereinstimmend vorschlug, statt Institutionen zur Behandlung der Tuberkulose solche zur Isolation und Pflege der Kranken im fortgeschrittenen Stadium zu schaffen. Ihre Kritik richtete sich demnach nicht gegen geschlossene Institutionen als solche, sondern gegen die dort stattfindenden Behandlungsversuche. In England griffen demgegenüber wissenschaftliche Außenseiter sowie die General Practitioners die Heilstätten an. Sie hielten die Kosten der Institutionen bei beschränktem Erfolg für unvertretbar und schlugen statt dessen die Förderung der Behandlung in Fürsorgestellen vor. Die Kritik richtete sich in England also vor allem gegen den Gedanken der Institution selbst. Man war es in England nicht gewohnt, daß Einrichtungen, die vor allem von Reichen benutzt wurden, auch den Unterschichten zugänglich gemacht werden sollten. Die Befürworter der Heilstätten reagierten in Deutschland und England nahezu identisch auf die Kritik, indem sie die Behandlung nicht mehr als Heilversuch sondern als hygienische Erziehungverstanden, um die immer wieder verlangte Isolation der Schwerkranken durch pädagogische Infektionsprophylaxe zu ersetzen und gleichzeitig ihre Patienten als »hygienische Apostel« in das soziale Umfeld entlassen zu können. Neben der hygienischen Erziehung übernahmen die Heilstätten in Deutschland auch eine sozialpolitische Aufgabe, indem sie zur sozialen Integration der Arbeiterschaft beitrugen. Die hygienische Erziehung ermöglichte den Unterschichten eine als luxuriös geltende Behandlung und sollte sie vom Sinn des bürgerlichen Lebensstils überzeugen. Demgegenüber waren die englischen Anstalten von der Idee beherrscht, daß ein ruhender Arbeiter ein schlechter Arbeiter sei, weswegen die Arbeitstherapie die Behandlung mit den liberalen Tugenden von Disziplin, Strebsamkeit und Arbeitsplanung verband. Das fatale und letztlich unlösbare Problem bestand darin, daß dadurch die englischen Heilstätten immer den diskriminierenden Geruch der Anstalten des Poor Laws aufwiesen und unbeliebter waren als ihre deutschen Pendants. Die Lungenheilanstalten erfüllten keine der ihnen zugedachten Aufgaben wirklich gut, aber sie waren anpassungsfähig genug, um die Multifunktionalität der Behandlung als positive Leistung zu verwerten. Die Heilanstalten waren von ihrem postulierten Anspruch her in Deutschland und England als Einrichtungen für die sozialen Unterschichten gedacht. Die Realität in den Anstalten sah jedoch anders aus, denn in ihnen wurden auch viele besser gestellte Patienten behandelt. Gerade die Analyse der beruflichen und sozialen Struktur der Kranken läßt Zweifel an der Angemessenheit des Begriffs der »Totalen Institu277

tion« für die Lungenheilanstalten aufkommen. Denn eine der wenigen empirisch überprüfbaren Forderungen Goffmans, die soziale Homogenität der Patienten, war weder in Deutschland noch in England erfüllt. Ferner muß die Idee endgültig fallengelassen werden, daß alle Patienten untereinander soziale Beziehungen pflegten, denn viele blieben dazu nicht lange genug in den Anstalten. Die oft wechselnde Zusammensetzung der Zimmer- und Liegehallengemeinschaften stellte die soziale Anpassungsfähigkeit der verbleibenden Patienten auf die Probe, die durch eine täglich mögliche Entlassung einzelner Leidensgenossen noch verstärkt wurde. Das ist das stärkste Argument gegen GofFman: Jeder, der gehen wollte, konnte dies tun. Wenn die Arzte solche Selbstentlassungen mit moralischem Druck zu verhindern versuchten, war das trotzdem keine unüberwindliche Schranke. Bei den Goffmanschen Institutionen konnte niemand einfach gehen. Schließlich ist nicht zu vergessen, daß die Ärzte immer wieder Patienten aus disziplinarischen oder medizinischen Gründen nach Hause schickten. Die quantitative Analyse der Patientenstruktur und der Heilbehandlungen ermöglicht damit eine neuartige Antwort auf die qualitative Frage nach dem Charakter der Lungenheilanstalten. Solche Analysen quantitativer Merkmale sind besonders fruchtbar, wenn sie im Schnittpunkt von sozialpolitischen und medizinischen Aufgaben der Heilanstalten stehen, was bei der Aufenthaltsdauer der Patienten der Fall ist. Die Dauer der Behandlung war sowohl ein entscheidendes Element der hygienisch-diätetischen Therapie als auch ein ausschlaggebender Faktor für die Kosten der einzelnen Heilbehandlungen. Die deutschen Patienten wurden im Durchschnitt weniger lang behandelt als ihre englischen Leidensgenossen, weil die Träger der deutschen Invalidenversicherung strikt das Ziel verfolgten, möglichst vielen Versicherten eine gleich lange Behandlung zu ermöglichen. Die englischen Anstalten wurden von einer Trägerschaft geführt, die vor allem an guten Behandlungserfolgen interessiert war und dabei weniger versicherungspolitischen Zwängen unterlag. N u r wer in England selbst für die Behandlung zahlen mußte oder durch eine Friendly Society finanziert wurde, also die Paying Patients, war kostensensibel und blieb ungefähr gleich lang wie die Patienten der deutschen Anstalten. Die Bearbeitung der Aufenthaltsdauer verbindet ebenfalls die Strukturanalyse und die Untersuchung der Patientenerfahrung. Eine Analyse der Ein- und Austrittsdaten zeigte, daß in deutschen und englischen Lungenheilanstalten ein reges Kommen und Gehen herrschte. Während einer durchschnittlichen Heilbehandlung von drei Monaten kamen in einer deutschen Anstalt 100-150 Patienten neu an, während eine ebenso große Zahl von Patienten die Anstalt wieder verließ. Damit kann die in der Literatur sowie den literarischen Quellen geäußerte Ansicht, Lungenheilanstalten seien »Dampfern« ähnlich, auf denen man sich zur langen Fahrt in unbekannte Gewässer zusammenfand, zurückgewiesen werden. Wenn die Lungenheilanstalten keine »Totalen Institutionen« waren, drängt 278

sich die Frage nach der Behandlungserfahrung der Patienten auf. Drei Phasen der Behandlung lassen sich unterscheiden: Die Aufnahme, der Behandlungsalltag sowie das Behandlungsende. Die Aufnahme in die Heilanstalt bedeutete für die Patienten eine Diskulturation von ihren bisherigen sozialen Umfeldern. Der Ubergang mußte nicht notwendigerweise als Schockerlebnis empfunden werden, war aber doch ein Ereignis von besonderer Bedeutung, weil damit oft der erste längere Aufenthalt der betroffenen Menschen in einer medizinischen Einrichtung begann. Die Leidensgeschichte der Kranken begann allerdings lange vor der Aufnahme in die Anstalt: Malaria und Hysterie stellen die beiden Extrempunkte dar, die in England bei frühen Tuberkulosefällen diagnostiziert werden konnten. Die Bandbreite der ärztlichen Interpretation der angeblich zuverlässig zu diagnostizierenden Tuberkulose war während des gesamten Untersuchungszeitraums denkbar breit. Die zweite Phase der Patientenerfahrung bestand in der alltäglichen Behandlung. Das hieß meist die Einordnung in den Betrieb einer Institution, wobei medizinische Aktivitäten sowie rehabilitative Maßnahmen den Alltag strukturierten. Die Behandlung war geprägt von einem hohen hygienischen Standard, der den Patienten der Unterschichten nicht nur eine ganz neuartige Körper- und Schmutzerfahrung vermittelte, sondern ihnen in Verbindung mit der streng geregelten Ernährung einen neuen Lebensinhalt gab. Erst die Chirurgie ermöglichte den Ärzten allerdings den direkten Zugriff auf die Körper der Kranken. Sämtliche untersuchten Patientenerinnerungen brachten zum Ausdruck, wie unangenehm sie diese Eingriffe empfanden, und, was noch schlimmer war, daß die körperliche Deformation infolge dieser Eingriffe zum Verlustjeglichen Selbstvertrauens führte. Die Analyse der medizinischen Maßnahmen »von unten« zeigt, daß die (Schul-) Medizin wenige Probleme löste, aber viele neue schuf Die sozialen und gesundheitlichen Folgen der Behandlung waren oft schlimmer als die Folgen der Krankheit, denn es ist höchst fraglich, ob die Lungenchirurgie zur Verbesserung der Gesundheit führte. Löst man sich erst einmal von der idéefixe der Totalen Institution, macht die Analyse der Patientenperspektive die vielfältigen dynamischen Prozesse der sozialen Interaktion in den Heilanstalten sichtbar. Das Bedürfnis nach sozialer Integration ließ die Patienten in Verbindung mit der Suche nach einem Zeitvertreib eine spezifische Vergesellschaftung suchen, die zur Bildung von informellen Patientensubkulturen führte. Die Gründung und Führung der verschiedenen Gruppen wurde vom Chefarzt autorisiert, offensichtlich sogar angeregt. Damit praktizierten die Patienten eine sekundäre Anpassung (Goffman): Ihre Aktivitäten standen nur scheinbar in Widerspruch zu den Anstaltszielen und trugen durch die psychologische Stabilisierung der Individuen entscheidend zur Akzeptanz der Institution bei. Der Heilungsbegriff deutscher und englischer Heilanstalten war geprägt von der Wiederherstellung der Gesundheit bis zum Zeitpunkt der Entlassung; er versprach keinerlei Dauerhaftigkeit, denn er war Zeitpunkt- und nicht zu279

kunftsbezogen. Nach der ordentlichen Beendigung der Kur wurde der Patient am Entlassungstag für »geheilt« erklärt und in sein altes Umfeld entlassen, was fiir ihn beträchtlichen psychologischen Streß bedeutete. Gerade noch hatte der Patient wohl behütet drei Monate oder mehr damit verbracht, sich hygienisches Handeln und Denken anzueignen, und nun saß er zu Hause und sollte dies allein umsetzen. Die Patienten mit Familien hatten Mühe, sich wieder an das Familienleben zu gewöhnen, ganz zu schweigen von der emotionalen Belastung, nach der Sanatoriumskur plötzlich wieder ein Eheleben zu fuhren oder eine Beziehung zu den eigenen Kindern aufzubauen. Allerdings tauchen nur die Patienten in den Quellen au£ die noch einige Zeit lebten. Für 30-50% der Behandelten galt das nicht; sie starben innerhalb der ersten fünfjahre nach Beendigung der Kur. Die Untersuchung der Lebensläufe nach der Behandlung zeigt, daß die Heilbehandlungen keine klinische Heilung für Tuberkulose erreichen konnten. Über kurz oder lang hatten sämtliche Patienten wieder Krankheitsschübe, die sie oft zur erneuten Behandlung in Heilanstalten zwangen, was bei den länger lebenden Tuberkulosekranken zu institutionellen Karrieren durch zahlreiche Einrichtungen führte. Die Biographien der ehemaligen Patienten Frimleys zeigen darüber hinaus, daß die praktizierenden Arzte und die Fürsorgestellen bei der Betreuung ehemaliger Anstaltspatienten viel weniger bedeutend waren, als bisher angenommen wurde. Wenn die Kranken nicht gerade in einer Heilanstalt oder einem Krankenhaus waren, wandten sie sich an das Out-Patient Department des Brompton Hospitals. Dort fanden sie medizinische Hilfe und gutgemeinten Rat bei der Arbeitssuche. Tatsächlich war die Suche nach einem neuen Arbeitsplatz eine der Hauptsorgen der ehemaligen Patienten, die aufgrund immer neuer Krankheitsschübe häufig die Stelle verloren. Der lange chronische Verlauf der Tuberkulose führte demnach zum schrittweisen sozialen Abstieg der Betroffenen. »Jeder Zeit ihre Pest!« Mit diesem Aphorismus erfaßte Karl Kraus den Zusammenhang bestimmter Krankheiten und ihrer Zeitumstände. Die Cholera des 19. Jahrhunderts, die Tuberkulose der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts und seit 15 Jahren AIDS sind solche Leiden, die aus spezifischen Gründen und für eine beschränkte Zeit eine enorme gesellschaftliche Aufmerksamkeit erregt haben. Diese Krankheiten machen Geschichte, indem sie zu einem »Skandal« werden, dem sich die wichtigsten gesellschaftlichen Gruppen und Institutionen der Zeit nicht entziehen können. Dabei handelt es sich nicht zufällig um ansteckende Krankheiten. Die unberechenbare Möglichkeit der Übertragung von tödlichen Krankheiten hat die Menschen immer schon bewegt. Allerdings zeigt die Geschichte, wie heterogen die Interessen und Interpretationen der betroffenen und beteiligten Personen und Einrichtungen waren. Im Entwirren dieses Durcheinanders besteht die Aufgabe der Sozialgeschichte. Sie erlaubt die Analyse der ärztlichen Motive, der Sozialpolitik sowie der Erfahrungs- und Erinnerungsgeschichte der Patienten und kann so vielleicht auch zu einem 280

besseren Verständnis der komplexen Interessenvielfalt der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion beitragen. Krankheiten machen nicht nur Geschichte, sie haben auch Geschichte, denn die Wahrnehmung und Gewichtung von Krankheiten, die Furcht vor Ansteckung und das Leid der Betroffenen sind immer von historischer Erfahrung geprägt. Das ist im Fall der Tuberkulose offensichtlich, die heute keine »Proletarierkrankheit« mehr ist, aber als Krankheit von gesellschaftlichen Randgruppen wie Obdachlosen, Drogensüchtigen und Einwanderern aus Entwicklungsländern nach wie vor eine »soziale« Krankheit ist, die fiir das Gesundheitswesen und die Betroffenen nicht nur medizinische, sondern auch soziale Probleme stellt. Die Phantasie der 1960er Jahre, daß die Tuberkulose endgültig besiegt sei, hat sich leider als falsch erwiesen. Das in der Einleitung zitierte Charakteristikum bestätigt sich: »Tuberculosis comes and goes«.

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Anhang Abkürzungen zu den Tabellen im Anhang # % AK BG F Jg. k-A-

Anzahl Anteil in % Altersklasse Berufsgruppe Frauen Jahrgang keine Angabe

Led. M SozK Tot. Verh. Verw.

Ledige Männer Soziale Klasse Total Verheiratete Verwitwete

Datenerfassung und Kodierung Die Angaben aus den Aufnahmebüchem bzw. den Krankenblättern wurden in einer computergestützten Datenbank erfaßt. Dabei wurde die Originalschreibweisen so weit als möglich übernommen, so daß die englischen Quellen in englischer Sprache erfaßt werden mußten. Die Aufbereitung der quantitativen Merkmale von Eintritts- und Austrittsdatum sowie Geburtsdatum und Alter wurden durch einfache Umkodierung in Anzahl Tage bzw. Lebensjahre erreicht.1 Die Bearbeitung der qualitativen Merkmale, hier vor allem des Berufs, erfolgte quellengetreu; die Begriffe der Quellen mußten anschließend kodiert werden. Dabei stellte insbesondere die Berufsangaben ein Forschungsproblem dar, dessen Lösung hier ausfuhrlich zu diskutieren ist. Die Berufsangabe soll zweierlei Analysezwecken dienen. Erstens erlaubt sie die Zuordnung der Fälle zu Berufsgruppen. Damit ist nicht die Stellung im Beruf analog zur Unterscheidung Arbeiter-Angestellte-Beamte gemeint, sondern die Zugehörigkeit zu Berufsgruppen im Sinne der Berufszählung, welche das Kaiserliche Statistische Amt 1907 durchführte. Ziel dieser ersten Verwertung der Berufsangabe der Patienten ist es demnach, die Frage zu beantworten, welchen Berufsgruppen die Patienten der Heilanstalten in Deutschland und England angehörten. Die Berufsangabe ist aber zweitens die einzige Information über die soziale Lage der Patienten. Allein schon aufgrund der sozialpolitischen Motive, welche

1 Streng genommen wurden diese Werte rekodiert. Die Aufenthaltsdauer ergibt sich beispielsweise als Differenz von Austritts- und Aufnahmedatum in Tagen.

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die Einführung und Durchsetzung der Anstaltsbehandlung der Tuberkulose begleiteten und förderten, ist die Frage der sozialen Differenzierung der Patienten der Heilanstalten von größtem Interesse. Die Angaben zu den Berufen der Patientinnen und Patienten waren demnach zunächst zu standardisieren, um anschließend zu einem eindimensionalen Schichtungsmodell operationalisiert werden zu können. 2 Hier ist zunächst die Quelle selbst zu diskutieren, genaugenommen die Zuverlässigkeit der Angaben über die Berufe. Die Angaben stammen aus Aufnahmebüchern von Lungenheilstätten. Diese wurden von der Verwaltungsabteilung der jeweiligen Heilanstalt vor Ort geführt und stellten eine Art Register zu den Krankenblättern dar. Sämtliche Angaben basieren auf Selbstauskünften der Patienten, die von der Verwaltung ebensowenig überprüft werden konnten wie vom Historiker. Die Qualität der Auskünfte dürfte variieren. Falsche Angaben zum Wohnort sind höchst unwahrscheinlich, während bereits bei der Altersangabe durchaus eine Fehlerquelle zu vermuten ist. Die Berufsangabe ist jedoch besonders problematisch.3 Für die Heilstätte bestand keinerlei Anlaß, diese zu überprüfen. Dabei dürfte der Kostenträger eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen: Versicherungspatienten mußten bei der Antragstellung auf ein Heilverfahren zweifellos sehr genaue Angaben über ihre Tätigkeit machen, damit die Rechtmäßigkeit des Anspruchs überprüft werden konnte. Demnach ist nicht nur die Ungenauigkeit der Selbstauskunft zu unterstellen, sondern auch das Vorhandensein einer oder mehrerer Sammelkategorien. Damit sind unspezifische Berufsbezeichnungen wie etwa >Arbeiter< gemeint, deren Nennung das berufliche Selbstverständnis des Patienten ausdrückten und nicht die Tätigkeit vor der Heilbehandlung bezeichneten. 4 Eine der Quelle angemessene Art der Analyse wird sich demnach auf ein eindimensionales, einfaches Kodierungsschema zu beschränken haben, das aus den verschiedene Verfahren der Kategorienbildung, die sich in der historischen Forschung bereits als brauchbar erwiesen haben, ausgewählt werden muß. Dabei ist vor der Entscheidung für ein Verfahren ein weiteres methodisches Problem zu bedenken, welches sich aus dem angestrebten Vergleich ergibt. Verglichen werden können nur gleichartige Dinge. Die Auswahl der Heilstätten ist für die vorliegende Arbeit durchaus zufriedenstellend gelöst worden.

2 Kocka, Theorien; Schüren. 3 Vgl. Schuerer. 4 Triebet, I, S. 7 3 - 1 9 3 ; Triebels sehr sorgfaltige Untersuchung profitiert davon, daß Haushaltsrechnungen einen wesentlich genaueren Berufsbegriff ausweisen als Aufnahmebücher aus Lungenheilstätten. Zudem verfugt er mit dem Haushaltsbudget bzw. dem Einkommen sowie der Haushaltsgröße über andere Variablen, die eine genauere sozial-strukturelle Analyse erlauben. Entscheidend dürfte die Art der Selektion sein. Triebels Berufe waren für die Haushaltsrechnungen konstitutiv, während die Berufe der Patienten der vorliegenden Untersuchung eher ein Z u satzattribut waren, welches die Selektion der Patienten nicht schon determinierte.

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Doch stellt sich die Frage nach der Bildung der Kategorien des Vergleichs bei der Analyse von Berufsgruppen und der Zuordnung des sozialökonomischen Status. Für die Kodierung der einzelnen Berufsangaben zu Berufsgruppen ist der naheliegende Weg gewählt worden, der 1907 durchgeführten amtlichen Berufszählung im Deutschen Reich zu folgen.5 Die Nachteile der mangelnden Differenzierung der Gruppen macht dieses Kodierungsschema durch gute Vergleichbarkeit mit anderen historischen Quellen und Forschung wett. Dabei wurden sämtliche 24 Berufsgruppen der damaligen Berufszählung berücksichtigt.6 Die Schwierigkeit der Untersuchung des sozialökonomischen Status von Berufen besteht darin, daß die Zugehörigkeit zu einer sozialen Schicht aus einer Berufsbezeichnung gefolgert werden soll, wobei nicht als gegeben angesehen werden kann, daß sämtliche Beruf-Schicht-Beziehungen für England und Deutschland als äquivalent anzusehen sind. Außerdem soll der methodisch-theoretische Aufwand bei der Bewältigung der Frage der sozialen Lage der Patienten in Einklang stehen mit der empirisch-inhaltlichen Bedeutung. Da sich diese Arbeit der Aufgabe stellt, mit gut begründeten Untersuchungsmethoden zu gültigen Ergebnissen zu kommen, sollen im folgenden zwei mögliche Bearbeitungsprinzipien näher erläutert werden. Als erste Möglichkeit bietet sich ein zeitgenössisches Schema an. Dabei handelt es sich um die Social Classification oj Occupations des General Registrar's Office, also die offizielle soziale Klassifikation der Berufe des GRO seit 1911 ? Nach der ersten Verwendung 1911 enthielt die Ausgabe von 1921 noch einmal verfeinerte Zuordnungen von Berufen zu sozialen Klassen. Diese fünf Klassen bestehen aus: Tabelle I: Soziale Klassen in der Einteilung des General Registrar's Office, 1921 Soziale Klasse

Sammelbegriff der Berufe

I II III IV V

Professional Intermediate Skilied Partly Skilled Unskilled

Occupations Occupations Occupations Occupations Occupations

Beispiel Lawyers Clerks Mine-Workers Ticket Collectors Dock Labourers

Zusammengestellt nach Index.

Bei der in Tabelle I abgedruckten Klassifizierung handelt es sich um einen der ersten Versuche eines statistischen Amtes, bevölkerungsstatistische Datensammlungen mit sozialen Schichten in Beziehung zu setzen. Insofern stellt 5 Berufliche; Ordnung. 6 Die Tabelle mit sämtlichen Berufsgruppen findet sich auf S. 290. 7 Dieses Modell ist bereits im Abschnitt über soziale Ungleichheit der Tuberkulosesterblichkeit diskutiert worden. Vgl. Armstrong; Szreter, Genesis; Higgs, Bang.

285

dieses Schema in historischer Perspektive eine beachtliche Lösung des Problems der sozialen Klassifizierung von Berufen dar. 8 O b w o h l die Klassifizier u n g mittels dieses Schemas nicht unproblematisch ist, hat sie sich doch als de facto Standard in der englischen Sozialgeschichte durchgesetzt. 9 Die Hauptvorteile dieses Vorgehens sind in der einfachen H a n d h a b u n g u n d der guten Vergleichbarkeit der Daten zu sehen. Sieht man einmal davon ab, daß das G R O die Z u o r d n u n g der einzelnen Berufe zu den fünf Klassen mehrfach recht signifikant verändert hat, ergibt sich d e n n o c h eine günstige Vergleichbarkeit mit zeitgenössischen Arbeiten zur sozialen Ungleichheit der Tuberkulose und mit aktuellen Forschungsergebnissen über verschiedene medikale Institutionen. Was hier zunächst als Vorteil beschrieben werden kann, m u ß gleichzeitig aber durch zwei Einwände eingeschränkt werden: Erstens ist das Verfahren selbst sehr problematisch. Die Schwierigkeiten betreffen weniger die Berufsangaben in der Quelle, diese sind v o m G R O in einem Index berücksichtigt worden. 1 0 Die tatsächliche Z u o r d n u n g der einzelnen Berufe zu sozialen Klassen wurde allerdings willkürlich v o r g e n o m m e n u n d spiegelt eher zeitgenössische Wertschätzung als real gemessenen sozialen Status wider. Dabei handelt es sich u m eine englische Perzeption des sozialen Status von Berufen, der nicht auf deutsche Berufe übertragbar ist." D e m n a c h m u ß der einfache Weg über die Klassifikation des G R O zurückgewiesen werden. Die zweite Möglichkeit knüpft an die M e t h o d e n der empirischen Sozialforschung an, die Lösungen anbietet f ü r das Problem der Operationalisierung unsystematischer u n d wenig präziser Berufsbezeichnungen im Hinblick auf Statusfragen. 12 Zwei Wege sind dabei erfolgversprechend. 1 3 D e r eine bezieht sich auf eine differenzierte Erfassung der Berufe, welche mittels Kodierung nach der International Standard Classification of Occupations ( I S C O ) in eine skalierte u n d standardisierte Form gebracht werden kann, die es erlaubt, den standardisierten Berufsbezeichnungen jeweils sozialökonomische Status- bzw. Prestigewerte zuzuordnen. 1 4 D e r offensichtliche Nachteil dieses Vorgehens besteht in d e m großen zeitlichen Abstand zwischen I S C O - 6 8 u n d d e m U n t e r s u chungszeitraum. D a d u r c h w ü r d e eine Ü b e r f ü h r u n g der Berufsbezeichnungen in den strengen I S C O - 6 8 Kode über weite Strecken zur zeitintensiven Speku8 Higgs, Struggle. 9 Entscheidend f ü r die Standardisierung des Schemas war: Armsiong.

10 Diclionary. 11 Deutlich zu m a c h e n ist dieser E i n w a n d am Beispiel der D i e n s t b o t e n : Sie w e r d e n in Klasse III geordnet u n d damit d e n >skilled labourers< gleichgestellt. Eine fragwürdige Z u o r d n u n g , die A r m s t r o n g mit der h o h e n gesellschaftlichen W e r t s c h ä t z u n g begründet. Die P r o b l e m e des Vergleichs sind hier evident, d e n n in D e u t s c h l a n d käme niemand auf die Idee, die Dienstboten d e n gelernten Arbeitern gleichzustellen.

12 Treiman, Prestige. 13 Wolf. 14 Das verbreitete I S C O - 6 8 S c h e m a der Berufe findet sich in:

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International.

lation. Diesen Nachteil schließt der zweite Weg aus, indem er anstelle einer direkten Verwendung der Berufe die Stellung im Beruf (StiB) operationalisiert. Ein gängiges und auch den Zeitgenossen bereits wohlbekanntes Schema stellt die Teilung in die drei große Gruppen Selbständige, Angestellte und Arbeiter dar. So argumentierte bereits die deutsche Reichsstatistik im Rahmen der 1907 durchgeführten Berufszählung.15 Eine echte Skala der sozialen Klassen (oder des sozialökonomischen Status) ist durch eine solche Klassifizierung nicht zu gewinnen. Triebel hat vorgeschlagen, die sozialrechtliche Stellung im Beruf (unter Hinzufiigung der Handwerker) in einer eigenständigen Variable zu erfassen, während die Qualifikationsprofile der verschiedenen Berufe in einer zweiten Variablen festzuhalten seien.16 Dieses Vorgehen stellt allerdings nur dann eine praktikable Lösung dar, wenn die Auswertung solche unterschiedlichen Kriterien berücksichtigen will, was bei den von Triebel untersuchten Konsumstilen naheliegt. Für diese Untersuchung einer relativ einfachen sozialen Rangordnung ist ein zweistufiges Vorgehen vorzuziehen. U m zunächst die StiB näher zu spezifizieren, kann eine Klassifizierungsart verwendet werden, deren erste Verwendung 1971 im Rahmen einer Mikrozensus-Zusatzerhebung der amtlichen Statistik der Bundesrepublik Deutschland stattfand. Dieser sogenannte MZU71 wurde später im Rahmen des ALLBUS17 noch etwas verändert und zu insgesamt 26 verschiedenen Stellungen im Beruf differenziert.18 Tabelle II: Klassifikation der beruflichen Stellung Gruppe Landwirte

Akademische freie Berufe Selbständige in Handel, Gewerbe, Industrie, Dienstleistungen u.a.

(StiB)

Kode Kriterium 10 11 12 13 15 16 17 21 22 23 24

Nutzfläche < 10ha Nutzfläche 10haEmile Roux< de Lille, Lille 1905. Carpi, U., DauerTesultate der Pneumothoraxtherapie bei Lungentuberkulose, in: Loewenstein, Handbuch, 2, S. 1713-1766. Carr-Saunders, A.M. u. D. Caradog Jones, A Survey of the Social Structure of England and Wales as Illustrated by Statistics, London 1927. Chalmers, A. K., A Page in the Natural History of Pulmonary Tuberculosis, in: Public Health 27 (1913/14), S. 35-49. Clark, H., Tuberculosis Statistics. Some Difficulties in the Presentation of Facts Bearing on the Tuberculosis Problem in a Suitable Form for Statistical Purposes, in: Proceedings of the Royal Society of Medicine 7 (1914), S. 55-63. Cobb, I. S., Speaking o f Operations, Garden City 1915. Cobbett, L., The Causes of Tuberculosis. Together with Some Account of the Prevalence and Distribution of the Disease, Cambridge 1917. - The Decline of Tuberculosis and the Increase in its Mortality During the War, in: Journal of Hygiene 30 (1930), S. 79-103. Collis, E. L., The Influence of Industrialism Upon the Age Incidence of Phthisis, in: Tubercle 4 (1922/23), S. 241-255. Cook, G. A., A Hackney Memory Chest, London 1983. Comet, G., Die Tuberkulose, 2 Bde., 2. vollst, umgearb. Aufl., Wien 1907. Cox, L. G., The Present Position of Institutional Treatment, in: British Journal of Tuberculosis 19 (1925), S. 27-36. Crichton-Brown, SirJ., Discussant, in: Tuberculosis 1 (1899/1901), S. 73. Crowe, H. W., Consumption. Treatment at Home and Rules for Living, London 1906. D'Arcy Hart, P. u. G. Payling Wright, Tuberculosis and Social Conditions in England with Special Reference to Young Adults. A Statistical Study, London 1939. Degener, H. A. L., Wer ist's? Unsere Zeitgenossen, Leipzig 1905. Denkschrift zum 40jährigen Bestehen der deutschen Heilstätte in Davos-Wolfgang. 1901-1940, Zürich 1941. Departmental Committee on Tuberculosis, Final Report of the Departmental Committee on Tuberculosis, Vol. I: Report, H M S O Cd. 6641, London 1913. - Final Report of the Departmental Committee on Tuberculosis, Vol. II: Appendix, H M S O Cd. 6654, London 1913. - Interim Report of the Departmental Committee on Tuberculosis, H M S O Cd. 6164, London 1912. Dettweiler, P., Bericht über zweiundsiebzig seit drei bis neun Jahren völlig geheilte Fälle von Lungenschwindsucht, Frankfurt a.M. 1886. - Das Kochsche Verfahren im Verhältnisse zur klimatischen und Anstaltsbehandlung, in: Leyden, E. u. E. Pfeiffer (Hg.), Verhandlungen des 10. Kongresses für Innere Medizin, Wiesbaden 1891, Sonderdruck. - Die Behandlung der Lungenschwindsucht in geschlossenen Heilanstalten mit besonderer Beziehung auf Falkenstein i. T., Berlin 1880. - Die Therapie der Phthisis, in: Leyden, E. u. E. Pfeiffer (Hg.), Verhandlungen des 6. Congresses fìir Innere Medicin zu Wiesbaden, Wiesbaden 1887, S. 13—43.

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Register 1. Orts- und Personenregister

Addison, Christopher 98 Allbutt, Clifford 112 Althoff, Friedrich 64,105 Astor, Waldorf 98,100,102

Ellis, A. E. 33 Epsom 228 Essex 261,269 Exeter 270

Bardswell, Noel 98,259 Bath 101 Bayern 106 Berlin 52, 97, 104, 106,121,123 Bischofsgrün 227 Bismarck, Otto von 20, 84 Bodington, George 119 Bournemouth 268 Brauer, Ludolph 132,145,151,157,159 Braunschweig 121 Brehmer, Hermann 119f., 123,125,129,131, 135,138, 255,274 Bremen 54, 121,123,167 Brighton 93,268 Bristol 101, 184,210 Bromme, Moritz 214f., 220, 223-227, 230, 234-238, 244,254 Buzzati, Dino 33, 217

Falkenstein 22,12 ,123 Flick, Lawrence 2! Flügge, Carl 155 Forlanini, Carlo 1J1 Foucault, Michel 21,24,152 Frankfurt a. M. 123 Frankreich 18,21,24,29,63 Frimley 13, 26, 31f., 135-140, 185, 195-213, 217-220, 227-230, 238, 242, 249f„ 253271,280

Calmbach 133 Calmette, Albert 63, 155 Camberwell 262 Ceylon 117 Chadwick, Edwin 69 Churchill, Winston 95 Cook, George 218-220, 227-230, 234, 242, 253f. Comet, George 125,143,156 Crossley, Leonard 138f. Davos 32, 160, 220 Dettweiler, Peter 119-131,150-152,156 Dick, Alan 220-223,230-242,252f. Dresden 123 Elberfeld 62

Gebhardt, Hermann 86,166 Glenconner, Lord 79 Gloucester 184 Goffinan, Erving 26,217,249,278f. Görbersdorf 22,119,149,154 Gottstein, Adolf 37,40, 54 Greifenstein 13, 32, 34, 174-184, 205, 209213,244-247 Grotjahn, Alfred 144f„ 149-153,159,276 Halle 63,124, 135,244,247 Hamburg 13,30, 51-53,67, 167,170,210 Hannover 121 Hayek, Hermann von 128 Hesse, Hermann 33 Hippokrates 15 Hobhouse, Henry 99 Kessel, Joseph 33,217 Koch, Robert 18,82,121f„ 125,143,145,153, 159,288 Kraus, Karl 280 Ladendorff, Ernst 120 Lewthwaite, A. 139

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Leyden, Emst von 121,149 Liebe, Georg 30, 174, 179-183, 209-212 Lille 63 Lindig, Walter 130 Lloyd George, David 20, 95-99. 275 Loggerheads 215, 228 London 22,31,34,68-79, 92f., 100, 117, 134137, 146, 161, 195, 197, 205, 210, 218-222, 230, 252-255, 258-271, 280 Lübeck 167 Ludwigshafen 123 Mann, Katja 32 Mann, Thomas 22, 32f., 217, 223, 235 Marti, Hugo 33 Marx, Lydia 256 McCarthy, Joan 215-218,221,225-230,250f. McKeown, Thomas 19,38 Midhurst 138, 185,220, 240f„ 258-260 Newsholme, Arthur 70,93,98 Nordrach 123, 129 Ontario 267 Papworth 142 Paterson, Marcus 98, 135-140, 158f., 249 Pettenkofer, Max von 18, 63, 82 Pforzheim 133 Philip, Robert 79, 98, 147 Preußen 38-42, 64, 82f., 105f., 273 Prince of Wales 111 Pütter, Ernst 63 Regensburg 87 Sachsen 214 Schweiz 22-24, 33, 149 Somerset 123, 184

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St. Andreasberg 13,30,32, 120, 166-174, 184, 194, 209-212 Stem, Erich 33, 224, 233, 235 Stockholm 143 Stuttgart 64, 134 Surrey 31, 195,263 Swindon 185 Teleky, Ludwig 58f., 87 Thüringen 214f„ 225 Trowbridge 13,31,185 Turban, Karl 258,260 USA 21 Varrier-Jones, Pendrill 142 Ventnor 268 Wald bei Zürich 24 Walker, Jane 98, 123 Walters, Friedrich Rufenacht 124 Washington 93, 137 Weatherley, Lionel A. 184 Webb, Sidney u. Beatrice 23, 68, 94 Weicker, Dr. 154 Wetzlar 176 Wilkinson, Camac 146f., 158 Williams, J. Harley 32 Wiltshire 13, 31, 80, 100-102, 184 Wingfield, R. C. 140f., 217 Winsley 13, 31f., 100f„ 138f„ 184-195, 209, 212f. WolfT, Felix 122 Wright, Almroth 136 Württemberg 64, 134 York 263 Zürich 24

2. Sachregister

Aids 15,280 Allgemeine Bevölkerungsumfrage der Sozialwissenschaften 287-289 Alters- und Invalidenversicherung 84-86,120 Altersstruktur 168, 177, 188, 198f., 207 Altersversicherung 97 Altersverteilung 42, 44, 67, 168, 177f., 188f„ 198f„ 207, 210f„ 261,273 Anästhesie 131 Ancient Order of Foresters (Friendly Society) 97 Angehörigen- und Wöchnerinnenunterstützung 85 Annales 25 Anstaltsbehandlung 23, 80,146 Anstaltsdidaktik 151,154 Anstaltsdisziplin 233f., 249 Anstaltsmortalität 73,78 Anstaltsorganisation 67 Ansteckung 15f., 48-50, 83, 155, 227, 252, 263,281 Ansteckungsgefahr 49f., 82,157 Antikontagionismus 16 Antisepsis 131 Anzeigepflicht 64,76, 83,92f. Arbeiterklasse 136, 160 Arbeiterpolitik 62, 66 Arbeitsfähigkeit 47, 61, 66, 85-87, 96, 148, 163, 226,259,268,270 Arbeits- u. Armenhäuser 62, 68f., 134, 266, 276 Arbeitskolonie 139 Arbeitsmarkt 47, 62, 65 Arbeitstherapie 13, 124, 129-131, 135, 137, 139-142,160f., 163, 261,276 Arbeitsunfähigkeit 85 Arbeitswillen 61 Architektur 22f., 276 Armenfürsorge 61-63, 65f., 69f., 78, 85,274 Armenkrankenpflege 61, 66, 69, 262 Armut 24, 47, 54, 61f., 69f„ 73, 95, 172 Ärztliche Autorität 32, 151f., 222,233 Ärzdiche Suggestion 126 Asymmetrische Informationen 232

Atemwegsbelastungen 50 Aufenthaltsdauer 67, 78, 165f., 172f., 183, 193-196, 204f„ 208-212, 224, 239, 242244,249,278 Aufnahmevorgang 214 Augenheilkunde 77 Auswurf 155-157,261,266-269 Auto-Inoculation 136,139 Badische Anilin- und Sodafabrik 123 Bakteriologie 17, 122, 125, 131, 143f., 149, 216f., 227,232, 269,277 Bau der Heilanstalten 23, 57-59, 63, 76, 87, 98f., 104, 111,118,124,140,166,169,171, 179,190-200,275 Behandlung, spezifische 15, 17, 46, 78, 223, 228,244 Bchandlungserfchrung 26, 32, 119, 174, 206, 220,255,278f. Behandlungserfolg 77f., 129, 149, 152, 161, 249,257,271,274f., 278 Beruf, BegrifF 181,283f. Beruf, Struktur 22,165,169f., 179-181,190f., 200-202,207,211,283,285 Beschäftigungstherapie 129,139 Bettenzahl 58-60,77,166,175,186, 196,209 Bewegungstherapie 129f„ 135,138, 142 Bills of Mortality 39 Boards of Guardians 68f., 71,96, 111, 134 Branntweinmonopol 108f. Brompton Hospital for the Diseases of the Chest (London) 31, 34, 77, 135, 137, 161, 195, 197, 205, 210, 219, 255, 258-271, 280 Brompton Hospital Sanatorium (Frimley) 13, 26, 31f., 135-140, 185, 195-213, 217-220, 227-230,238,242,249f„ 253-271 Bronchitis 39,266 Brustkorb 131, 228f., 261f., 269 Burenkrieg 94f., 275 Charity 68,70,77,113 Cheshire Joint Sanatorium (Loggerheads) 215 Chief Medical Officer of Health 98

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Cholera 16, 19, 47, 55, 82, 280 Commissioners Workhouse Rules Order 69 Counties 75f., 92, 98, 184, 187, 190, 209 County Boroughs 75, 98 County Councils Association 99 Crossinfektionen 69, 150, 257

145, 152, 157, 162, 172, 223, 244, 249, 253, 276 Fürsorge 29 Fürsorgeschwestern 63, 158, 263 Fürsorgestellen 63f„ 73,79f., 83,99, 103. 118, 142,146f., 151.158, 210,263,270,277, 280

Departmental Committee on Tuberculosis 79,98, 100, 102 Deutsches Zentralkomitee für Zahnpflege 111 Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose 21, 58f„ 104-118, 133, 159,166, 175,276 Diagnose 18,39,80,147,215f., 221,231,255258 Diätetik 126, 172,226f„ 232 Diphtherie 70 Disability Benefit % Diseases Prevention (London) Act 70 Dislailturation 214,217,279 Diskurse 23, 29, 34, 103, 119, 165 Disposition 48 Distria Medical Officer (Poor Law) 73 Disziplinarische Entlassung 249f. Disziplinierung 27, 130, 149,228, 233, 250 Domiciliary Treatment 80, 102 Dr. Liebe's Heilstätte für den Mittelstand (Greifenstein) 13, 32, 34, 174-184, 205, 209, 211-213, 244-248

Geburtshilfe 66,77 Gelbfieber 82 General Practidoner 78,93,103,137,145.158, 210,215,220, 264, 271, 274, 277 Geschlechterproportion 165, 187 Geschlechtertrennung 241 Gesetz zur Bekämpfung der Tuberkulose (Preußen) 83 Gesundheitsaufklärung 64 Gesundheitsfürsorge 21, 61-65, 88 Gesundheitspolitik 21, 27f„ 34, 57, 62, 67, 70f., 95,104f., 143f., 158,281 Gesundheitsverhältnisse 37, 52 Gesundheitszustand 34, 38, 136f., 153, 220, 224, 227, 232,254-256,261, 263 Girls Friendly Society 265 Great Northern Hospital (London) 74 Grippe 15,266,269 Grosvenor Sanatorium 74

Education (Administrative Provisions) Act 95 Education (Provision of Meals) Act 95 Elberfelder System 62 Eliten, soziale 68, 105-107, 276 Englisches Klima 160 Entlassung 148,206,218,220,226f„ 237,249252, 255-262, 265-269, 278f. Epidemiologie der Tuberkulose 18,28,37, 40, 48f., 54, 210, 273 Epsom Hospital 228 Erkrankungsgrad 148, 261 Erkrankungsrisiko 46-49, 85, 210 Ernährung 19, 40, 46, 62, 69, 126-128, 145, 154, 172, 225, 230, 252f., 261, 279 Erziehung 150-156,225 Exposition 48, 143 Familienangehörige 85, 96, 127, 225, 280 Frankfurter Verein für Rekonvaleszentenanstalten 123 Friendly Societies 93, 96f, 206, 213, 265, 278 Frischluftbehandlung 78, 124-131,134f., 140,

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Heilbäder 90 Heilbare Krankheiten 65-67, 91, 103, 274 Heilbehandlungen 80, 100-103, 139, 147, 159, 210 Heilbehandlungen, Vorbeugende 86, 258 Heilstätte Bischofsgrün 227 Heilstätte Oderberg der I.VA der Hansestädte (St. Andreasberg) 13,30,32, 166-174,184, 194, 209-212 Heilstätte Reiboldsgrün 122 Heilstättenvereine 106f., 110, 121 Heilungsbegriff 148,279 Heilverfahren 63, 80, 89f., 150, 274, 284 Hobhouse Grant (National Insurance Act) 99 Hospital Records Database 31 Hospital Saturday/Sunday Fund 77 Hygiene 19, 47, 63f„ 143f, 149, 154, 277 Hygienische Aufklärung 63 Hygienische Erziehung 150, 154, 158, 161, 226, 230,277 Hygienische Infrastruktur 18 Hygienische Lebensweise 150, 162 Hygienisierung 113, 157, 162 Illness Narrative 26 Individualisierung 128

Industrialisierung 61f., 94, 169, 179f., 190 Infectious Diseases Notification Act 92 Infektionskrankheiten 15-18,44,47, 69f„ 76, 78,81,92 Infektionskrankheiten, chronische 44, 66, 82, 85 Infektionsrisiko 48-50, 155 Inflation 108, 110, 116, 127 Institutionalisierung 57, 67-70, 81, 206, 274, 276 Institutionelle Karriere 271, 280 Insurance Committee (National Insurance Act) 80,97-99, 118,187, 210 Integration, soziale 20, 104 Interdepartmental Committee on Physical Deterioration 95 Intermediäre Instanzen 103 International Standard Classification of Occupations 286 Invalidenheim Großhansdorf 67 Invalidenrenten 85,258 Invalidenversicherung 84-89, 97, 103, 257, 278 Invalidenversicherungsgesetz 86,120 Invalidität 84, 86,97 Irrenhäuser 22f. Islington Infirmary (London) 74f. Isolation 63,74,82f., 124,140,143-145,149152, 156,277 Isolation Hospitals Act 76 Kadavemihe 129 Kaiserliche Botschaft 84 Kaiserliches Gesundheitsamt 38, 82, 105 Kaiserliches Statistisches Amt 283 Katharinenhospital (Stuttgart) 134 Kinder 162,168,199,210,225,248,251,264, 269 King Edward VII Sanatorium (Midhurst) 138, 185,220,240f., 258-260 Kohortenanalyse 44-46,210,273 Kohortenschicksal 258 Kommunalverwaltung 57,64f., 68,70,75,80, 87,92f„ 98-100,184,275 Kongresse 93, 120f., 131 Körpererfahrung 125,129,136,151,216,221, 229-232,251-254,279 Körpergewicht 224, 261 Körpertemperatur 224, 231 Kosten der Heilanstalten 60 Kostenträger 88,284 Krankenhäuser 22, 25f., 30f., 34, 62, 65-78, 88-91,98,135,137,140,142,184,195,197,

205f., 210, 213f., 219-223, 228-230, 251271,274f., 277,280 Krankenpflege 58, 218, 224, 230, 233-236, 244,267f. Krankenversicherung 84-86 Krankheitsdauer 16, 47, 85 Krankheitsstatistik 83 Krebs 16, 54, 56, 264, 270, 273 Kreislaufkrankheiten 54 Kurorte 120f., 166, 220 Lady Almoner 255f, 263, 265-271 Laienätiologie 227 Landesversicherungsanstalten 13, 30, 64, 67, 86,87-92, 97, 99, 123,154,166, 172f., 177, 211-215,236,276 Lebenschancen 47, 56, 226 Lebenserwartung 226,257,260,270 Lebensführung 16, 49, 62, 126,150,154, 232 Lebensläufe 255f., 258, 261,270f„ 280 Lebensstandard 19, 49 Lebensversicherungen 263 Leichenschau 39 Lepra 82 Letalität 16,48 Liegehallen 13,124-128,134f., 153,234-239, 243-248,276 Liegekur 125-131, 136, 140, 151, 172, 223, 228f., 242,244,249 Liegestuhle 124 Liverpool Road Fever Hospital (London) 262 Liverpool/Victoria Insurance Company 263 Local Government Board 69,71,76,92f„ 98f. London County Council 72 Lotterien 108f. Luft 124f., 145,152,155,157,162, 172,253 Lungenchirurgie 66, 68, 129-134, 141-145, 151,162,166,222f., 22&-230,243,251-254, 260f., 270f., 274, 277,279 Lungentuberkulose 39, 41, 45, 49-55, 86, 93, 132,219,263 Mangelerscheinungen 69 Maternity Benefit 97 Medical Benefit 96 Medical Research Council 147, 257-260 Medikalisierung 24, 150 Medizinalgesetzgebung 20,81f., 273 Medizinischer Fortschritt 19,23,46, 145 Meldepflicht 83 Metropolitan Asylums Board 70f., 265 Metropolitan Hospital (London) 219 Metropolitan Poor Bill 70

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Mikrozensus-Zusatzerhebung 287 Militärverwaltung 166 Ministry of Health 98 Mount Ventnor Hospital 268 Museen 110,116-118

Public Health (Tuberculosis) Act 100 Public Health (Tuberculosis) Regulation Act 93

Nachuntersuchungen 26, 34, 63, 148, 255f., 264,266 National Association for the Prevention of Tuberculosis 21,23,71,104,111-118,184, 276 National Efficiency 94,96,112,275 National Insurance Act 20, 73, 76, 79-80, 93, 96-101, 118,139f., 147,160,186, 274f. NSDAP 29

Quacksalber 222 Registrar-General's Office 38,49f„ 260,285L 289 Reichsseuchengesetz 8If., 92 Reichsversicherungsamt 86, 88, 97 Reichsversicherungsordnung 85f. Reihenuntersuchung 23If., 263 Renten 86,103, 148, 172,275 Resistenz 49, 159 Risikoabsicherung 85 Romantisierung 25,33 Röntgentechnik 30, 111, 132, 166, 217, 221, 232 Royal Hospital for the Diseases of the Chest (London) 77 Royal Sanitary Institute 72 Royal Sussex Hospital (Brighton) 268

Offene/akute Tuberkulose 72,78,83 Ohrenheilkunde 77 Oleothorax 134 Operationsräume 132, 166, 223 Out-Patient-Departments 75-79, 147, 219, 262,265, 268-271,274, 280 Patienten, Gruppenbildung 13, 34, 236, 238, 243-249 Patienten, Hierarchie 152,217,238-242,247, 249,287 Patienten, Identität 26,33,126,153, 217,224, 235f., 249,253, 279 Patienten, Selbstorganisation 231, 235, 243246 Patienten, Sexualität 241 Patienten, Überwachung 158, 232, 233, 234 Pauperismus 61 Paying Patients 32,75,77,102,196-198,206209, 212f., 278 Pest 82,280 Pinewood Sanatorium 218, 265 Pneumothorax, artifizieller 129-134, 222, 228,230, 243, 251,260, 268 Pocken 18,70,82 Poor Law 23,57,68-76,93,96,134,271,274277 Poor Law Amendment Act 68 Poor Law District Medical Officer 73 Poor Law Infirmaries 69-75, 134, 271 Poor Law Medical Services 23, 68,93 Poor Law Unions 68,71 Prävention 98, 144, 149f„ 154-158,277 Privatheilanstalten 32,120,127,218,241,249, 274 Professionalisierung 21-24, 28 Proletarierkrankheit 37, 47, 273, 281

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Public Health Act 75

Sanatorium Benefit 79, 97-102, 139, 186f„ 257, 275f. Sanatorium Donaustauf 87 Sanatorium München-Harlaching 87f. Sanatorium Nordrach-on-Dee 123 Sanatorium Nordrach-on-Mendip 123 Sanatoriumsroman 25, 32f, 218, 223-235, 244,278 Sanitary Act 75 Säuglingssterblichkeit 20, 47, 56, 105 Schule 111,128,162,202 Schulmedizin 95 Schußverletzungen 133 Schwertuberkulöse 68, 70 Sekundäre Anpassung 279 Selbstheilung 125, 128, 131, 136, 150 Selbsthilfe 68,93 Selbstverwaltung 97 Selektion, medizinische u. soziale 66, 70, 77 Sick Wards 69 Sickness Benefit 96 Sonderwegsthese 27 Soziale Hygiene 19, 143f., 149 Soziale Struktur 49, 51, 171, 203, 212, 243, 285-287 Sozialistengesetz 20, 84 Sozialversicherungen 20,24,34,57,66,81,84, 93,96f„ 112, 148, 172,212,274 Spenden 101,115,118

Spczialdisziplinen der Medizin 131,144 Spezial krankenhauser 77 Spucken, Kampf gegen das 113, 155,157 Spucken, Flasche/Napf 156f. Sputum 155f., 228,257,261,266-269 St. Mary's Hospital (London) 267 Stadien der Tuberkulose 210, 214, 258,260 Standespolitik 145 Status, sozialökonomischer 285,287 Stellung im Beruf 287-289 Sterberisiko 46,259,261,270 Sterblichkeit 18f., 28,37-56, 210,273 Stethoskop 223 Stigma 76,215,252 Subscriptions 77f. Thorakoplastik 132-134, 142, 243,268 Todesursachen 15-19,29,37f., 42, 53-55,67, 85, 87, 273 Totale Institution 26,256,278 Tristan 33,235 Tröpfcheninfektion 15,155 Tuberculosis Officer 73f., 138,262 Tuberculosis Schemes 79, 100 Tuberkulin 121f., 126,143, 146f. Tuberkulinfürsorgestellen 146 Tuberkulosefürsorge 21, 61-65, 75, 79, 104, 134,271 Tuberkulosefürsorgestelle 64,74,79,264,270 Tuberkulosegesetzgebung 20,81,83,92f., 273 Tuberkulosekolonie 140,142,160 Tuberkulosesterblichkeit 19, 37, 40-42, 44, 48-55, 100,112,273 Taxford Sanatorium (Ringwood) 268 Typhus 70,82

Unfällversicherung 84 Ungleichheit, soziale 34,47-55, 66, 171,273, 283,286 Urbanisierung 61 f. Verbände 21,79,105,236 Versicherungsgesellschaften 84, 93, 96 Versicherungsmedizin 55 Victoria Dispensary for Consumption and Diseases of the Chest (Edinburgh) 79 Volksaufklärung 110,113 Volksgesundheit 149 Volksheilstätte Charlottenhöhe 133f., 234 Voluntary Governors 187,209 Voluntary Institutions 23, 57, 68-71, 75-79, 101,137,184,197,206,209,213f. Wartezeit 73,215,223 West London Hospital (London) 74 Winsley Sanatorium for the Poorer Consumptives of the Counties of Gloucester, Somerset, and Wiltshire, and the City and County of Bristol (Winsley) 13, 31f., 100f„ 138f., 184-195,209,212f. Wohlfahrtspflege 68,70,76,101,105,265,271 Woolwich Infirmary London 74 Workhouse 68f., 134,266,276 World Health Organization 15 Württemberger Verein für Volksheilstätten für Lungenkranke 133 Zauberberg 22,32f„ 130, 217,223, 235 Zweigverein zur Bekämpfung der Schwindsucht in Halle 63

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