Les fondamentaux de la pathologie digestive 9782294731181, 9782294731297

Table of contents :
Cover
Les fondamentauxde la pathologie digestive
Copyright
Les auteurs
Avant-propos
Préface
Table des matières
Table des compléments en ligne
Abréviations
Partie I: Les organes
Chapitre 1. Œsophage
Sémiologie œsophagienne
Dysphagie
Régurgitation
Pyrosis
Odynophagie
Autres symptômes d'origine œsophagienne
Chapitre 2. Estomac – Duodénum
Embryologie
Anatomie de l'estomac
Morphologie externe
Anatomie du duodénum
Innervation
Radioanatomie
Histologie
Histologie de l'estomac
Physiologie
Motricité de l'estomac
Chapitre 3. Jéjunum – Iléon
Anatomie
Morphologie externe
Morphologie interne
Fixité, séreuses
Vascularisation
Innervation
Radioanatomie
Chapitre 4. Côlon
Anatomie
L'appendice
Innervation
Radioanatomie
Histologie
Sémiologie
Syndrome rectal et syndrome dysentérique
Signes propres au syndrome rectal
Signes propres au syndrome dysentérique
Syndrome d'obstruction colique incomplète
Examen clinique d'un patient consultant pour constipation
Interrogatoire
Examen physique
Techniques d'exploration du côlon
Imagerie
Liste des compléments en ligne
Chapitre 5. Rectum – Canal anal
Embryologie
Anatomie du rectum et du canal anal
Morphologie externe
Innervation
Anatomie de l'appareil sphinctérien
Sphincter anal externe
Muscles releveurs de l'anus
Sphincter anal interne
Radioanatomie
Histologie
Rectum
Canal anal
Physiologie de la défécation
Dispositif anatomique et sphinctérien
Chapitre 6. Foie – Voies biliaires
Anatomie du foie
Morphologie externe
Fixité, ligaments
Rapports
Vascularisation
Innervation
Morphologie interne et segmentation
Anatomie des voies biliaires
Rapports
Vascularisation
Radioanatomie
Histologie
Physiologie
Transport et métabolisme des substances étrangères à l'organisme
Facteurs modulant le métabolisme des xénobiotiques et des médicaments
Exemple du métabolisme du paracétamol
Métabolisme des acides aminés et des protéines
Synthèse protéique
Exemple d'agent infectieux pathogène pour le foie: le virus de l'hépatite C (VHC)
De l'hépatite non-A non-B au VHC
VHC
Éventail et épidémiologie des conséquences morbides
Bases du traitement
De la cholestase
Liste des compléments en ligne
Chapitre 7. Pancréas
Embryologie
Anatomie
Morphologie externe
Fixité, séreuse, rapports
Vascularisation
Innervation
Radioanatomie
Histologie
Physiologie
Sécrétion pancréatique exocrine
Sécrétion électrolytique
Sécrétion enzymatique
Sémiologie
Douleur pancréatique
Cholestase d'origine pancréatique
Stéatorrhée
Examen d'un patient consultant pour douleur de type pancréatique
Interrogatoire
Examen physique du pancréas
Techniques d'exploration du pancréas
Imagerie
Échographie
Tomodensitométrie (TDM)
IRM
Endoscopie
Échoendoscopie
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
Tests biologiques fonctionnels
Bases du traitement
De la pancréatite aiguë
De la pancréatite chronique alcoolique
Du cancer du pancréas
Liste des compléments en ligne
Chapitre 8. Péritoine – Paroi abdominale
Anatomie de l'enceinte abdominale
Orifices naturels de la cavité abdominale
Anatomie du péritoine
Les enceintes de pression
Radioanatomie
Paroi abdominale
Péritoine
Partie: II: Chapitres de synthèse
Chapitre 9. Histologie digestive
Structure histologique commune de la paroi digestive: les quatre couches
Particularités histologiques de la paroi digestive en fonction des organes
Principales populations cellulaires épithéliales en fonction des segments
Chapitre 10. Motricité digestive
Support anatomique
Couches musculaires
Innervation
Étapes de progression du bol alimentaire
Motricité digestive en dehors du repas
Motricité postprandiale
Réponse motrice gastrique (voir chapitre 2 « Estomac – Duodénum »)
Motricité postprandiale dans l'intestin grêle
Motricité colique (voir chapitre 4 « Côlon »)
Défécation (voir chapitre 5 « Rectum – Canal anal »)
Chapitre 11. Mouvements d'eau de la bouche à l'anus
Principaux mouvements d'eau de la bouche à l'anus
Sécrétion salivaire
Sécrétion gastrique
Sécrétions biliopancréatiques
Absorption dans l'intestin grêle
Absorption colique
Chapitre 12. Digestion
Digestion des glucides
Amorce salivaire
Digestion et absorption dans l'intestin grêle (voir chapitre 3 « Jéjunum – Iléon »)
Chapitre 13. Microbiote et immunité intestinale
Système immunitaire intestinal
Organisation
Immunité innée
Épithélium intestinal
Récepteurs de l'immunité innée
Immunité adaptative
Réponse adaptative B
Présentation du microbiote intestinal
Établissement après la naissance
Composition
Propriétés
Diversité
Stabilité et résilience
Fonctions du microbiote intestinal
Fonction de protection et de barrière
Fonctions métaboliques
Métabolisme des glucides
Chapitre 14. Oncogénétique digestive
Place des gènes en oncologie générale
Oncogènes
Gènes suppresseurs
Gènes de réparation
Carcinogenèse colorectale
Maladie génétique à transmission dominante
Expression d'une maladie génétique – phénotype
Pénétrance, risque cumulé, risque relatif
Exemples de prédispositions génétiques aux cancers digestifs
Cancers digestifs et altération constitutionnelle des gènes de réparation. Introduction à la maladie de Lynch
Autres prédispositions rares
Cancers pancréatiques
Consultation d'oncogénétique, suspicion de prédisposition génétique au cancer
Consultation d'oncogénétique
Dépistage génétique: test initial, test prédictif
Éléments de suspicion d'une prédisposition héréditaire aux cancers digestifs
Chapitre 15. Occlusions intestinales
Chapitre 16. Hémorragies digestives
Points importants de la prise en charge
Principales causes d'hémorragie digestive
Hémorragies digestives hautes
Rupture de varices œsophagiennes ou cardiales
Ulcères gastriques, duodénaux et anastomotiques
Érosions aiguës gastroduodénales (gastrite aiguë hémorragique, ulcères de stress)
sophagite par reflux
Syndrome de Mallory-Weiss
Tumeurs malignes œsogastriques
Hémobilies
Wirsungorragies
Lésions vasculaires
Syndromes hémorragiques
Hémorragies digestives basses
Polype ou cancer
Saignement diverticulaire
Colite (ischémique, infectieuse, inflammatoire ou radique)
Ulcérations traumatiques rectales
Saignement hémorroïdaire
Fissure anale
Chapitre 17. Thromboses du système vasculaire digestif
Anatomie du système vasculaire digestif abdominal
Système artériel digestif abdominal
Colites ischémiques
Colites ischémiques gangréneuses
Sémiologie clinique des colites ischémiques gangréneuses
Thromboses de la veine porte
Sémiologie clinique de la thrombose aiguë du système porte
Chez les patients qui n'ont pas de cirrhose
Chez les patients cirrhotiques
Thromboses des veines hépatiques
Sémiologie clinique de la thrombose aiguë des veines hépatiques
Imagerie des thromboses du système vasculaire digestif
Imagerie de l'ischémie intestinale aiguë
Imagerie de l'ischémie chronique de l'intestin grêle
Imagerie de la colite ischémique
Imagerie des thromboses du système porte et des veines hépatiques
Liste des compléments en ligne
Chapitre 18. Diarrhée
Chapitre 19. Points clefs en sémiologie digestive
Examen clinique d'un patient consultant pour douleur abdominale
Regroupements syndromiques
Technique de l'examen physique de l'abdomen
Conditions de l'examen
L'examen lui-même
Inspection
Auscultation
Percussion
Palpation
Technique du toucher rectal
Chapitre 20. Endoscopie digestive
Échoendoscopes
Vidéocapsules endoscopiques
Liste des compléments en ligne
Chapitre 21. L'essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions ( figures 21.1 à 21.15)
Index
Imprint

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Les fondamentaux de la pathologie digestive Enseignement intégré – Appareil digestif

Chez le même éditeur

Atlas d’anatomie humaine, par F. Netter. 2011, 5e édition. Dictionnaire médical, par J. Quevauvilliers. 2009, 6e édition. Gray’s Anatomie pour les étudiants, par R.L. Drake et coll., 2010, 2e édition. Guide de thérapeutique 2015, par L. Perlemuter, G. Perlemuter, 2014, 8e édition. Lexique médical anglais-français/français-anglais, par D. Duizabo, 2009, 8e édition. Sémiologie clinique, par J. Bariéty, L. Capron, G. Grateau, 2009, 8e édition.

Dans la même collection Les Fondamentaux de la pathologie cardio-vasculaire, par le Collège National des enseignants de cardiologie, Société Française de cardiologie (CNEC-SFC), 2014. Immunologie fondamentale et immunopathologie, par le Collège des Enseignants d’Immunologie (ASSIM), 2013. Pathologie générale, par le Collège Français des Pathologistes (CoPath), 2013, 2e édition. Nutrition, par le Collège des Enseignants de Nutrition (CEN), 2014. Revêtement cutané, par le Collège des enseignants en dermatologie de France (CEDEF), 2014.

DFGSM 2-3 Médecine

Les fondamentaux de la pathologie digestive Enseignement intégré – Appareil digestif Sous l’égide de la CDU–HGE (Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie)

Coordonné par :

Laurent Beaugerie Harry Sokol

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du «photo-copillage». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.

Les dessins ont étés réalisés par Carole Fumat.

Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-73118-1 e-ISBN : 978-2-294-73129-7 Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr

Les auteurs

Ce livre a été rédigé sous l’égide de la CDU-HGE, la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie.

Coordonnateurs Laurent Beaugerie, hépato-gastro-entérologue, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital SaintAntoine, Paris Harry Sokol, hépato-gastro-entérologue, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital Saint-Antoine, Paris

Comité de rédaction Christophe Aubé, radiologue, université d’Angers et CHU, Angers Marc Bardou, hépato-gastro-entérologue et pharmacologue clinicien, université de Dijon et CHU, Dijon Laurent Beaugerie, hépato-gastro-entérologue, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital SaintAntoine, Paris Guillaume Cadiot, hépato-gastro-entérologue, université de Reims et CHU, Reims Jean-Charles Delchier, hépato-gastro-entérologue, université Paris 12 et hôpital Henri Mondor, Créteil Xavier Dray, hépato-gastro-entérologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Lariboisière, Paris Philippe Ducrotté, hépato-gastro-entérologue, université de Rouen et hôpital Charles Nicolle, Rouen François Durand, hépato-gastro-entérologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Beaujon, Clichy-la-Garenne Jean-Luc Faucheron, chirurgien général, université Joseph Fourier et CHU de Grenoble, Grenoble

Mehdi Karoui, chirurgien digestif, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Philippe Lévy, hépato-gastro-entérologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Beaujon, Paris Alexandre Louvet, hépato-gastro-entérologue, université de Lille 2 et hôpital Claude Huriez, Lille Olivier Lucidarme, radiologue, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris Vincent Mallet, hépato-gastro-entérologue, université Paris Descartes et AP-HP, CHU Cochin-Port Royal, Paris François Mion, hépato-gastro-entérologue et physiologiste, université Claude Bernard Lyon 1 et hôpital Édouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon Guillaume Portier, chirurgien digestif, université Toulouse III et CHU Toulouse Purpan, Toulouse Jean-Christophe Saurin, hépato-gastro-entérologue, université Claude Bernard Lyon 1 et hôpital Édouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon Laurent Siproudhis, hépato-gastro-entérologue, université de Rennes et hôpital Pontchaillou, Rennes Harry Sokol, hépato-gastro-entérologue, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital Saint-Antoine, Paris Philippe Soyer, radiologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Lariboisière, Paris Jean-Christophe Vaillant, chirurgien général, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital de la PitiéSalpêtrière, Paris Dominique Wendum, anatomo-pathologiste, université Pierre et Marie Curie Paris 6 et AP-HP, hôpital SaintAntoine, Paris

V

Les auteurs

Autres rédacteurs Françoise Goirand, pharmacienne et pharmacologue, université de Dijon et CHU, Dijon Sabine Roman, hépato-gastro-entérologue et physiologiste, université Claude Bernard Lyon 1 et hôpital Édouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon

Relecteurs Marc Barthet, hépato-gastro-entérologue, université de la Méditerranée et CHU, Marseille Robert Benamouzig, hépato-gastro-entérologue, université de Paris 13 et AP-HP, hôpital Avicenne, Bobigny (relecture générale)

VI

Louis Buscail, hépato-gastro-entérologue, université Paul Sabatier Toulouse 3 et CHU Toulouse-Rangueil, Toulouse Maïté Lewin, radiologue, université Paris-Sud et AP-HP, Hôpital Paul Brousse, Villejuif Philippe Marteau, hépato-gastro-entérologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Lariboisière, Paris Dominique Valla, hépato-gastro-entérologue, université Paris Diderot 7 et AP-HP, hôpital Beaujon, Clichy-la Garenne Frank Zerbib, hépato-gastro-entérologue, université de Bordeaux et hôpital Saint-André, CHU de Bordeaux, Bordeaux Fabien Zoulim, hépato-gastro-entérologue, université Claude Bernard Lyon 1 et Hospices civils de Lyon, Lyon

Avant-propos

Les longues études de médecine comportent un risque : celui d’empiler simplement les connaissances, des plus fondamentales aux plus cliniques, sans intégration du savoir. Pourtant, le raisonnement clinique du praticien face au patient est d’autant plus efficace qu’il s’adosse à une connaissance intégrée et durable de points essentiels d’anatomie, d’histologie et de physiopathologie, en plus d’une maîtrise parfaite de la sémiologie. L’ambition de cet ouvrage est de donner aux étudiants et aux médecins déjà en exercice les clefs de compréhension du fonctionnement normal et anormal de l’appareil digestif, en complément indispensable de l’ouvrage collégial de référence de la pathologie digestive médico-chirurgicale. La création de ces «fondamentaux» s’est faite à l’initiative de la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie, en collaboration précieuse et efficace avec les enseignants et collèges de chirurgie digestive, chirurgie générale, radiologie, physiologie, anatomo-pathologie et pharmacologie. La constitution et le fonctionnement des différents organes

de l’appareil digestif sont détaillés successivement, avant de faire place à treize chapitres de synthèse, abordant des thèmes aussi variés que la digestion, l’oncogénétique digestive, le microbiote intestinal ou l’endoscopie digestive. Cette double entrée de lecture permet de passer directement de l’acquisition à la mise en perspective synthétique – et donc à la consolidation – des connaissances. Les utilisateurs visés principalement ici sont les étudiants de deuxième ou troisième année du programme du diplôme de formation générale en sciences médicales, qui abordent dans beaucoup d’universités maintenant de façon intégrée l’enseignement de la pathologie digestive. Nous avons aussi souhaité offrir à tous les praticiens la possibilité de revenir à tout moment aux fondamentaux actualisés de la pathologie digestive, au gré de leur besoin clinique, de médecine générale comme de spécialité. Laurent Beaugerie Harry Sokol Coordonnateurs de l’ouvrage

VII

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Préface

Bien comprendre les maladies de l’appareil digestif et bien les soigner nécessite un socle de connaissances. Cet ouvrage a pour but de l’établir. Les bases d’anatomie, d’histologie et de physiologie y sont présentées par des cliniciens cherchant à faire partager aux plus jeunes ce qu’il faut absolument savoir et pourquoi. La physiopathologie en constitue une partie centrale : elle est un excellent moyen (probablement le meilleur) pour aborder, diagnostiquer et traiter les maladies digestives, et pour percevoir les besoins de progrès dans ces divers domaines. Nous espérons que cet ouvrage collectif de référence aux illustrations riches et très bien choisies vous permettra de bien maîtriser ce que tout étudiant, interne ou médecin doit

connaître de l’appareil digestif, et que certains d’entre vous seront, comme nous, séduits par notre spécialité très ouverte. Bonne lecture ! Philippe Ducrotté Ancien président de la sous-section d’hépato-gastro-entérologie du Conseil national des universités

Philippe Marteau Président de la Collégiale des universitaires en hépato-gastro-entérologie

Albert Tran Président de la sous-section d’hépato-gastro-entérologie du Conseil national des universités

IX

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Table des matières

Les auteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX Table des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII Abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI

Partie I Les organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Œsophage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Trajet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rapports, repères et distances endoscopiques . . . . . . . Fixité, séreuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie œsophagienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Motricité de la déglutition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Systèmes de protection contre le reflux gastro-œsophagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie œsophagienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Régurgitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pyrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Odynophagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres symptômes d'origine œsophagienne . . . . . . . . . Reflux gastro-œsophagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complications digestives du reflux gastro-œsophagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hernie hiatale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen clinique d'un patient consultant pour dysphagie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniques d'exploration de l'œsophage . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Explorations fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 3 4 4 4 4 6 6 7 7 8 9 9 10 11 11 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 14 14

Bases du traitement médical du reflux gastro-œsophagien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

15 15

Estomac – Duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Anatomie de l'estomac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Morphologie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Fixité, séreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Anatomie du duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Morphologie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Fixité, séreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Histologie de l'estomac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Histologie du duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Sécrétion gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Principes de régulation de la sécrétion acide gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Motricité de l'estomac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Motricité du duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Éléments de la barrière muqueuse gastrique . . . . . . . . . 26 Digestion et absorption des aliments dans le duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Nausées et vomissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Éructations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Douleur ulcéreuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Dyspepsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Examen clinique d'un patient consultant pour nausées ou vomissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

XI

Table des matières Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen clinique d'un patient consultant pour douleur épigastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniques d'exploration de l'estomac et du duodénum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Explorations fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Épidémiologie – pathogénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathogénie et éventail morbide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Explorations de l'infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des douleurs épigastriques liées à l'acide . . . . . . . . . . . . . . De l'infection à Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des poussées de maladie ulcéreuse gastroduodénale non compliquée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des nausées et vomissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la gastroparésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

XII

27 28

Exemples d'agents infectieux pathogènes pour l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bactéries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parasites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases du traitement symptomatique d'une diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28 28 29 29 29 29 30 30 30 30 31 32 32 32

52 52

4

Côlon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Morphologie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 L'appendice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Rapports, fixité, séreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Physiologie colique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Digestion colique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Selle normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Motricité colique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Liens entre motricité et transit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Constipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Syndrome rectal et syndrome dysentérique . . . . . . . . . . 65 Syndrome d'obstruction colique incomplète . . . . . . . . . 66 Examen clinique d'un patient consultant pour constipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Techniques d'exploration du côlon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Explorations fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Exemples d'agents infectieux pathogènes pour le côlon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Bactéries toxinogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Bactéries invasives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Parasites invasifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Bases du traitement de la constipation idiopathique fonctionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

5

Rectum – Canal anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Anatomie du rectum et du canal anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Morphologie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

32 32 33 33

Jéjunum – Iléon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Formation de l'anse intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Rotation de l'anse intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Accolements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Morphologie interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Fixité, séreuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Physiologie intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Digestion et absorption dans le duodénum et l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Absorption et sécrétion d'eau et d'électrolytes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Motricité intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Syndrome d'obstruction chronique de l'intestin grêle, occlusion exclue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Interrogatoire d'une diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Techniques d'exploration de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Explorations fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

50 50 51 51

Table des matières

6

Anatomie de l'appareil sphinctérien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sphincter anal externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muscles releveurs de l'anus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sphincter anal interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rectum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Canal anal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie de la défécation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dispositif anatomique et sphinctérien . . . . . . . . . . . . . . . . Défécation normale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hémorragie de sang rouge par l'anus (rectorragie) . . . Douleurs d'origine anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres symptômes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen proctologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen proctologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniques d'exploration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Manométrie anorectale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladie hémorroïdaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fissure anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Troubles fonctionnels anorectaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83 83 83 84 84 84 84 84 87 87 88 88 88 88 89 89 89 89 90 90 90 91 91 91 92 92 92

Foie – Voies biliaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voies biliaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixité, ligaments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morphologie interne et segmentation . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie des voies biliaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morphologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie du débit sanguin hépatique . . . . . . . . . . . . . . Capacités de régénération hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . Formation et excrétion de bile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Transport et métabolisme des substances étrangères à l'organisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métabolisme des acides aminés et des protéines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

95 96 96 96 97 97 98 98 99 99 100 101 101 102 102 102 102 105 105 107 107 110 111

Métabolisme des glucides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rôles du foie dans la coagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métabolisme du fer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Métabolisme du cuivre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Douleur biliaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholestase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuffisance hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hypertension portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen d'un patient consultant pour ictère . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Techniques d'exploration du foie et des voies biliaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tests biologiques simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tests non invasifs de fibrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ponction-biopsie hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exemple d'agent infectieux pathogène pour le foie : le virus de l'hépatite C (VHC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De l'hépatite non-A non-B au VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VHC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Éventail et épidémiologie des conséquences morbides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Grands principes du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladies alcooliques du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De l'insuffisance hépatocellulaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De l'hypertension portale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la cholestase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Morphologie externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixité, séreuse, rapports . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vascularisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécrétion pancréatique exocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécrétion endocrine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Douleur pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cholestase d'origine pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stéatorrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen d'un patient consultant pour douleur de type pancréatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen physique du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112 112 113 114 115 115 116 117 118 119 119 119 120 120 120 120 121 121 122 122 122 122 123 124 124 124 124 125 125 129 130 130 130 132 132 133 133 134 134 134 137 138 138 138 138 139 139 139 XIII

Table des matières

8

Techniques d'exploration du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Endoscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tests biologiques fonctionnels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases du traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la pancréatite aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . De la pancréatite chronique alcoolique . . . . . . . . . . . . . . . Du cancer du pancréas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

139 139 140 140 141 141 141 141 141

Péritoine – Paroi abdominale . . . . . . . . . . . . . . Embryologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diaphragme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paroi musculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cavité péritonéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie de l'enceinte abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diaphragme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Orifices naturels de la cavité abdominale . . . . . . . . . . . . . Anatomie du péritoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les enceintes de pression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Radioanatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paroi abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Péritoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histologie du péritoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie des péritonites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bases du traitement des péritonites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie des traumatismes abdominaux . . . . . . . . . . Sémiologie des hernies et des éventrations . . . . . . . . . . . Techniques d'exploration de la paroi abdominale et du péritoine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143 144 144 144 146 146 146 148 149 150 152 152 152 154 154 157 157 158 159 159

Partie II Chapitres de synthèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 9

Histologie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Structure histologique commune de la paroi digestive : les quatre couches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Particularités histologiques de la paroi digestive en fonction des organes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales populations cellulaires épithéliales en fonction des segments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

10 Motricité digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Support anatomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Couches musculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Innervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Étapes de progression du bol alimentaire . . . . . . . . . . . . . . . . Motricité digestive en dehors du repas . . . . . . . . . . . . . . . Motricité postprandiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Défécation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

169 170 170 171 173 173 174 177

XIV

164 165 166

11 Mouvements d'eau de la bouche à l'anus . . . . Principaux mouvements d'eau de la bouche à l'anus . . . Sécrétion salivaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécrétion gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sécrétions biliopancréatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absorption dans l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Absorption colique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

179 180 180 180 180 180 181

12 Digestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion des glucides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amorce salivaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion et absorption dans l'intestin grêle . . . . . . . . . . Fermentation colique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion des lipides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amorce gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion et absorption dans le duodénum et l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion des protéines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Amorce gastrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Digestion et absorption dans l'intestin grêle . . . . . . . . . .

183 184 184 184 185 186 186

13 Microbiote et immunité intestinale . . . . . . . . . Système immunitaire intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunité innée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Immunité adaptative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Présentation du microbiote intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Outils d'étude du microbiote intestinal . . . . . . . . . . . . . . . Établissement après la naissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Composition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Propriétés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonctions du microbiote intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonction de protection et de barrière . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonctions métaboliques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fonctions immunitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

189 190 190 190 191 194 194 195 195 195 196 196 197 199

14 Oncogénétique digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . Place des gènes en oncologie générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oncogènes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gènes suppresseurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gènes de réparation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carcinogenèse colorectale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Maladie génétique à transmission dominante . . . . . . . . . . . Expression d'une maladie génétique – phénotype . . . Pénétrance, risque cumulé, risque relatif . . . . . . . . . . . . . . Exemples de prédispositions génétiques aux cancers digestifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancers digestifs et altération constitutionnelle des gènes de réparation . Introduction à la maladie de Lynch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cancers digestifs et mutation des gènes APC et MYH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Autres prédispositions rares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201 202 202 202 202 202 203 204 204

186 187 187 187

204 204 205 206

Table des matières Consultation d'oncogénétique, suspicion de prédisposition génétique au cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consultation d'oncogénétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dépistage génétique : test initial, test prédictif . . . . . . . . Éléments de suspicion d'une prédisposition héréditaire aux cancers digestifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

206

15 Occlusions intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Différents types d'occlusion intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occlusions mécaniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Occlusions fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie clinique de l'occlusion aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie de l'occlusion aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

207 208 208 209 209 209

16 Hémorragies digestives . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hématémèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Méléna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rectorragie ou hématochézie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Saignement d'origine anale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Retentissement général . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploration d'une hémorragie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En cas d'hémorragie digestive haute . . . . . . . . . . . . . . . . . . En cas d'hémorragie massive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En cas de rectorragies sans retentissement hémodynamique important . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . En cas de négativité des explorations endoscopiques initiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Points importants de la prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . Principales causes d'hémorragie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . Hémorragies digestives hautes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hémorragies digestives basses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

211 212 212 212 212 212 212 212 212 213 213 213

17 Thromboses du système vasculaire digestif . . . Anatomie du système vasculaire digestif abdominal . . . . Système artériel digestif abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Système porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Système veineux hépatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Physiologie de la circulation splanchnique . . . . . . . . . . . . . . . Ischémie de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ischémie aiguë de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie clinique de l'ischémie aiguë de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie clinique de l'ischémie chronique de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colites ischémiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colites ischémiques non gangréneuses . . . . . . . . . . . . . . . Colites ischémiques gangréneuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thromboses de la veine porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie clinique de la thrombose aiguë du système porte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

217 218 218 220 221 222 223 223

206 206 206

213 213 214 214 214 215

223 224 224 225 246 225

Thromboses des veines hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sémiologie clinique de la thrombose aiguë des veines hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie des thromboses du système vasculaire digestif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie de l'ischémie intestinale aiguë . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie de l'ischémie chronique de l'intestin grêle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie de la colite ischémique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagerie des thromboses du système porte et des veines hépatiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

226 226 226 226 226 226 226 226

18 Diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Différents mécanismes de diarrhée, avec leur traduction sémiologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée motrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée osmotique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée par malabsorption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée sécrétoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée volumogénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diarrhée secondaire à des lésions organiques de la paroi intestinale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Explorations fonctionnelles d'une diarrhée . . . . . . . . . . . . . . Test au carmin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Analyse chimique des selles – fécalogramme . . . . . . . . Intrication de fait des mécanismes de diarrhée et implications en clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

19 Points clefs en sémiologie digestive . . . . . . . . Examen clinique d'un patient consultant pour douleur abdominale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Interrogatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Examen physique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regroupements syndromiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technique de l'examen physique de l'abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conditions de l'examen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L'examen lui-même . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technique de l'examen physique du foie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technique du toucher rectal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

235

20 Endoscopie digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vidéoendoscopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Échoendoscopes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vidéocapsules endoscopiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liste des compléments en ligne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241 242 244 244 245

230 230 230 230 231 231 231 232 232 232 233

236 236 236 237 237 237 237 238 240

21 L'essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions . . . . . . . . . . . 247 Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

225

XV

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Table des compléments en ligne

Des compléments numériques sont associés à cet ouvrage. Ils sont indiqués dans la marge par le picto ainsi que par des flashcodes à la fin de chaque chapitre. Ils proposent des contenus supplémentaires : photos, vidéos. Pour accéder à ces compléments, connectez-vous sur www.em-consulte.com/e-complement/473118 et suivez les instructions pour activer votre accès. e-figure 1.1. Vue endoscopique de varices œsophagiennes. e-figure 1.2. Vue endoscopique d'une œsophagite peptique. e-figure 1.3. Vue endoscopique d'un endobrachyœsophage. e-figure 1.4. Vue endoscopique d'une œsophagite à éosinophiles. Le corps de l'œsophage forme des anneaux, faisant parfois utiliser le terme d'œsophage trachéalisé (par analogie avec l'aspect anatomique de la trachée).

e-figure 2.2. Linite gastrique. e-figure 2.3. Tumeur stromale gastro-intestinale. e-figure 2.4. Vue endoscopique d'atrophie de la muqueuse du cardia et de la grosse tubérosité (partie haute du fundus). e-figure 2.5. Vue endoscopique d'un cancer glandulaire (adénocarcinome). e-figure 2.6. Aspect endoscopique d'un lymphome B à grandes cellules de l'angle de l'estomac. e-figure 2.7. Ectasies vasculaires de l'antre gastrique : prolifération de capillaires au sein de la muqueuse antrale, réalisant de multiples tâches érythémateuses, discrètement hémorragiques sur la droite de la figure.

e-figure 1.5. Cancer de l'œsophage (vue endoscopique).

e-figure 3.1. Biopsie duodénale avec atrophie villositaire totale au cours d'une maladie coeliaque.

e-figure 1.6. Sténose peptique de l'œsophage.

e-figure 3.2. Maladie de Crohn intestinale ulcérée.

e-figure 1.7. Cancer de l'œsophage.

e-figure 3.3. Maladie de Crohn de la dernière anse iléale.

e-figure 1.8. Achalasie.

e-figure 3.4. Tumeur de l'intestin grêle.

vidéo 1.1 Vue endoscopique des mouvements péristaltiques normaux de l'œsophage.

e-figure 3.5. Adénopathie mésentérique – tumeur endocrine de l'intestin grêle.

e-figure 2.1. Vue endoscopique de varices cardiales.

e-figure 3.6. Maladie de Crohn – échographie de la dernière anse iléale.

XVII

Table des compléments en ligne e-figure 3.7. Vue endoscopique d'une iléite terminale érythémateuse. e-figure 3.8. Iléite terminale ulcérée. e-figure 3.9. Ulcérations de maladie de Crohn au niveau du jéjunum. e-figure 3.10. Vue endoscopique (entéroscopie) d'une tumeur du jéjunum. e-figure 3.11. Vue endoscopique d'une angiodysplasie intestinale. e-figure 3.12. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'une ulcération millimétrique de la muqueuse intestinale, entourée d'un halo discrètement érythémateux. e-figure 3.13. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'un nodule ulcéré de l'intestin grêle. e-figure 3.14. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'une angiodysplasie intestinale (lésion vasculaire rouge vive dans la partie supérieure de la figure). e-figure 4.1. Morphologie colique. Coloscanner à l'eau. e-figure 4.2. Haustrations coliques normales. e-figure 4.3. Volvulus du côlon sigmoïde. e-figure 4.4. Rectocolite hémorragique en poussée, histologie : muqueuse colique avec inflammation lymphoplasmocytaire, anomalies de l'architecture des glandes, diminution de la mucosécrétion, microabcès cryptiques (X) et absence de granulome épithélioïde et gigantocellulaire (× 100). e-figure 4.5. Maladie de Crohn colique, histologie : muqueuse colique avec un infiltrat inflammatoire (amas lymphoïde) et un granulome épithélioïde sans nécrose centrale de type caséeuse (flèche) (× 100). e-figure 4.6. Colite collagène, histologie : muqueuse colique avec dépôt collagène continu > 10 μ situé sous l'épithélium de surface (X), une altération des cellules épithéliales de surface, une

XVIII

inflammation du chorion et une légère augmentation du nombre de lymphocytes intraépithéliaux (× 100). e-figure 4.7. Adénome colique, histologie : muqueuse épaissie et dysplasique (lésion [flèche], muqueuse colique normale [double flèche]) (× 20). e-figure 4.8. Cancer colique, macroscopie : cancer du côlon (astérisques) avec présence de quelques polypes (flèches). e-figure 4.9. Colite infectieuse. e-figure 4.10. Cancer du côlon. e-figure 4.11. Polype colique. e-figure 4.12. Érythème franc muqueux de la muqueuse colique, dans le cadre une colite (inflammation diffuse de la paroi du côlon). e-figure 4.13. Érosion aphtoïde du côlon dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn). e-figure 4.14. Vue endoscopique d'ulcérations en carte de géographie du côlon, dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique). e-figure 4.15. Ulcères mettant à nue la musculeuse, dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique). e-figure 4.16. Polype pédiculé (adénome colique). e-figure 4.17. Vue endoscopique d'un cancer glandulaire du rectum (adénocarcinome). e-figure 4.18. Diverticules coliques dans un contexte hémorragique récent. e-figure 4.19. Traitement endoscopique d'une angiodysplasie colique. e-figure 5.1. Fissure anale commissurale postérieure. Aspect caractéristique en raquette avec bords décollés.

Table des compléments en ligne e-figure 5.2. Lésions érosives de l'anoderme multiples avec une composante inflammatoire qui peuvent, entre autres, faire évoquer des lésions de grattage.

e-figure 6.11. Coupes tomodensitométriques au temps portal après injection d'un foie qui présente de multiples localisations secondaires hypodenses d'origine colorectale.

e-figure 5.3. Aspect d'un anuscope à usage unique comportant un cylindre d'examen, un mandrin et une source lumineuse.

e-figure 6.12. Métastases hépatiques multiples en IRM.

e-figure 5.4. Hémorroïdes internes congestives. e-figure 5.5. Lésions multiples du sphincter anal interne telles qu'elles sont observées lors de l'échographie endocavitaire. e-figure 5.6. Fistule en fer à cheval. e-figure 6.1. Cirrhose, histologie : nodules hépatocytaires (astérisque) entourés par de la fibrose (flèche) (× 20). e-figure 6.2. Xanthomes. e-figure 6.3. Angiome stellaire thoracique. e-figure 6.4. Ongles blancs. e-figure 6.5. Coupes tomodensitométriques d'un angiome développé dans le foie droit (flèches). e-figure 6.6. Volumineux angiome du foie droit exploré en IRM (flèches). e-figure 6.7. Coupes tomodensitométriques d'un adénome du foie droit muté HNF1-alpha (flèche). e-figure 6.8. Séquences IRM d'un adénome développé sur le dôme du foie droit (flèches) (mêmes lésions que la figure adénome TDM). e-figure 6.9. Coupes tomodensitométriques d'un volumineux carcinome hépatocellulaire occupant le foie droit (flèches). e-figure 6.10. Coupes IRM d'un carcinome hépatocellulaire à la partie haute du segment VIII.

e-figure 6.13. Hémochromatose. e-figure 6.14. Stéatose hépatique en IRM sur une séquence T1 écho de gradient en phase (a) et en opposition de phase (b). e-figure 6.15 et figure 6.16 Cholangite sclérosante primitive. e-figure 7.1. Scanner abdominal sans injection de produit de contraste vasculaire montrant d'assez volumineuses calcifications pancréatiques (flèche jaune), un petit pseudokyste de la tête du pancréas (flèche rouge) et une voie biliaire principale dilatée (flèche verte), immédiatement au-dessus du bord supérieur de la tête du pancréas. e-figure 7.2. Pancréatite aiguë nécrosante très sévère avec un index de sévérité scanographique à 10/10. e-figure 7.3. Cholangio-pancréato-IRM en coupes épaisses hyperpondérées en T2 montrant une voie biliaire (flèche jaune), un canal pancréatique principal (flèche verte) normaux convergeant vers la région ampullaire du second duodénum (flèche orange). e-figure 8.1. Hernie inguinale gauche étranglée en tomodensitométrie dans le plan axial. e-figure 8.2. Aspect d'ascite abondante intra-abdominale en échographie. e-figure 8.3. Aspect de sclérolipomatose mésentérique (flèche) au cours d'une maladie de Crohn en poussée sur un entéroscanner en reconstruction dans le plan coronal. e-figure 8.4. Carcinose péritonéale au cours d'un adénocarcinome colique. e-figure 17.1. Ischémie artérielle mésentérique. e-figure 17.2. et e-figure 17.3. Ischémie veineuse mésentérique.

XIX

Table des compléments en ligne e-figure 17.4. Pneumatose pariétale.

e-figure 17.8. Thrombose portale partielle étendue.

e-figure 17.5. Aéroportie.

e-figure 17.9. Thrombose portale droite.

e-figure 17.6. Aéromésentérie : présence d'air dans les veines mésentériques.

vidéo 20.1. Endoscopie digestive haute normale.

e-figure 17.7. Colite ischémique précoce.

vidéo 20.2. Iléo-coloscopie normale.

XX

Abréviations

AGCC AIN ALAT ASAT ASBT BER BP CCK CCS CFTR CLR CMM CPA CPGA CPRE CTZ DAG ECL EHEC ETEC FODMAPs GGT HAPC HEV HPV IEL IFN IPEX IPP IRM LPS LT N-CAM NADPH NLR NOTES NSE OA

acides gras à chaîne courte anal intraepithelial neoplasia alanine aminotransférase aspartate aminotransférase apical sodium-dependent bile acid transporter base excision repair binding protein cholécystokinine copper chaperone for superoxide dismutase cystic fibrosis transmembrane conductance regulator C-type lectin-like receptors complexe moteur migrant cellules présentatrices de l’antigène contractions propagées de grande amplitude cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique chemoreceptive trigger zone dyacylglycérol enterochromaffin-like Escherichia coli entérohémorragiques Escherichia coli entérotoxinogène fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols gamma-glutamyltransférase high amplitude propagated contractions high endothelial venules human papillomavirus intraepithelial lymphocytes interféron immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome inhibiteurs de la pompe à protons imagerie par résonance magnétique lipopolysaccharide toxine thermolabile neural cell adhesion molecule nicotinamide adénine dinucléotide phosphate NOD-like receptors natural orifice transendoscopic surgery neuron specific enolase anions organiques XXI

Abréviations

OMS PAMP PCR PK PKC POIC PP PP PRR RLR SHU SIO SSO TCA TDM TFPI TGF TGO TGP TIPS TLR TOGD VHC VIH VIP

XXII

Organisation mondiale de la santé pathogen associated molecular pattern polymerase chain reaction protéine kinase protéine kinase C pseudo-obstruction intestinale chronique polypeptide pancréatique protéine phosphatase pattern recognition receptor RIG-I-like receptors syndrome hémolytique et urémique sphincter inférieur de l’œsophage sphincter supérieur de l’œsophage temps de céphaline activée tomodensitométrie tissue factor pathway inhibitor transforming growth factor transaminase glutamate-oxaloacétate transaminase glutamate-pyruvate transjugular intrahepatic portosystemic shunt Toll-like receptors transit œsogastroduodénal virus de l’hépatite C virus de l’immunodéficience humaine vasoactive intestinal peptide

I

Partie

Les organes

PL A N DE LA PARTIE Œsophage

3

Estomac – Duodénum

17

Jéjunum – Iléon

35

Côlon

55

Rectum – Canal anal

75

Foie – Voies biliaires

95

Pancréas

129

Péritoine – Paroi abdominale

143

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1

Chapitre

Œsophage

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

4

Anatomie

4

Radioanatomie

7

Histologie

8

Physiologie œsophagienne

9

Sémiologie œsophagienne

11

Reflux gastro-œsophagien

12

Examen clinique d'un patient consultant pour dysphagie

13

Techniques d'exploration de l'œsophage

13

Bases du traitement médical du reflux gastro-œsophagien

15

I. Les organes L'œsophage est le segment crânial du tube digestif situé entre le pharynx et l'estomac. Il traverse successivement le cou, le thorax, le diaphragme et l'abdomen. C'est un conduit musculomembraneux permettant le passage des aliments de la bouche vers l'estomac. Le sphincter inférieur de l'œsophage, renforcement de la musculature lisse, grâce à son activité tonique, prévient normalement le reflux du contenu de l'estomac.

3

Embryologie L'œsophage, issu de la moitié caudale de l'intestin primitif antérieur, est un dérivé mixte, endoblastique pour la muqueuse, mésoblastique pour la musculeuse. Vers 21  jours, à la face ventrale de l'intestin primitif antérieur apparaît une gouttière trachéale se transformant vers 25  jours en bourgeon trachéopulmonaire (figure  1.1). Un septum trachéo-œsophagien va ensuite séparer le bourgeon ventral (qui donnera lui-même naissance à la trachée, aux bronches et aux poumons) de l'œsophage.

1

Les anomalies de développement et de séparation des ébauches respiratoires et œsophagiennes sont responsables des différentes formes d'atrésie de l'œsophage et de fistules trachéo-œsophagiennes congénitales (figure 1.2).

2

4

5

Figure 1.2. Différentes variétés d’atrésie de l’œsophage. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.10.

Anatomie L'œsophage est un tube musculaire flexible. Sa paroi est épaisse de 3 mm et sa lumière est large de 2 à 3 cm. Entre les déglutitions, il est aplati d'avant en arrière.

Trajet Son trajet suit dans un plan sagittal la cyphose dorsale et s'incurve vers l'avant en rejoignant l'estomac. Dans un plan frontal, médian à son origine, il s'infléchit vers la droite jusqu'au croisement avec la portion horizontale de la crosse de l'aorte (Th4), puis, en dessous de Th7, il devient oblique vers la gauche et vers l'avant, l'aorte s'insinuant entre lui et le rachis. Figure 1.1. Mise en place des bourgeons pulmonaires. A. Intestin primitif (vers la 6e semaine). B. Cloison œsotrachéale et premières divisions bronchiques. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 9.1.

4

Rapports, repères et distances endoscopiques L'œsophage, long d'environ 25 cm, traverse successivement le cou, le thorax, et l'abdomen (figure 1.3).

1. Œsophage Œsophage Trachée

Artère carotide commune gauche Artère subclavière gauche

Tronc artériel brachiocéphalique , Arc de l aorte Bronche principale droite

Œsophage

Bronche principale gauche

Aorte thoracique

Diaphragme

Figure 1.3. Œsophage. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 3.89.

En endoscopie, par rapport à l'arcade dentaire supérieure, la bouche œsophagienne (de Killian) est à 15 cm en regard de C6 ; l'entrée dans le thorax en regard de Th2 se fait à 20 cm. La traversée diaphragmatique (hiatus œsophagien du diaphragme) en regard de Th10 est à 37 cm, le cardia étant placé à 40 cm. Le long de son trajet, l'œsophage est appliqué contre la colonne vertébrale. Globalement vertical, il est déporté à gauche au niveau cervical et à droite entre Th 4 et Th 7, refoulé par l'arc aortique. L'œsophage cervical est situé en arrière de la trachée et en dedans des nerfs laryngés inférieurs et des lobes thyroïdiens.

L'œsophage thoracique est en rapport latéralement avec les nerfs vagues droit et gauche. On lui décrit trois segments : ● dans le segment supérieur, il est en avant du rachis, en arrière de la trachée et longé à gauche par le conduit thoracique et l'artère subclavière gauche ; ● dans le segment moyen (à partir de Th4), il est entre la crosse aortique à gauche et celle de l'azygos à droite, puis en arrière de la bifurcation trachéale et du pédicule pulmonaire gauche ; ● dans le segment inférieur (sous les veines pulmonaires), il est en avant du rachis et en arrière de l'atrium gauche. 5

I. Les organes

L'œsophage abdominal est en arrière du lobe gauche du foie, en avant du pilier gauche du diaphragme et de l'aorte abdominale. Son bord gauche est en rapport avec le ligament triangulaire gauche du foie, et le bord droit avec le petit omentum. Au contact de la musculeuse se trouvent le nerf vague gauche en avant et le nerf vague droit en arrière. Dans sa portion abdominale, il descend obliquement en bas et à gauche sur 3 cm et rejoint la jonction œsogastrique ou cardia. Le hiatus œsophagien est le siège d'un système antireflux formé d'éléments anatomiques et physiologiques (voir paragraphe « Physiologie »).

L'œsophage peut être comprimé ou rétréci par les structures voisines en quatre endroits (figure 1.4) : a) à la jonction entre l'œsophage et le pharynx dans le cou, dans le médiastin postérieur ; b) au croisement avec l'arc de l'aorte ; c) dans la zone de compression par la bronche principale gauche ; d) au niveau du hiatus œsophagien du diaphragme. Ces zones constituent le siège de blocage préférentiel des aliments, peuvent entraîner des difficultés lors du passage d'instruments, et donner lieu plus volontiers à des lésions lors du passage d'éléments solides ou traumatisants, ou de liquides corrosifs dont l'écoulement est ralenti.

Pharynx

Jonction entre l’œsophage et le pharynx

Œsophage

Trachée Site où l’œsophage est croisé par l’arc de l’aorte

Partie de l’œsophage située en arrière de l’atrium gauche

Site où l’œsophage est réduit par la bronche principale gauche Hiatus œsophagien Diaphragme

Fixité, séreuse

Figure 1.4. Sites de constriction normale de l'œsophage.

La tunique externe de l'œsophage cervical et thoracique est l'adventice. Seul l'œsophage abdominal est recouvert d'une séreuse (péritoine viscéral) sur sa face antérieure. Dans l'ensemble, l'œsophage est fixe, au contact direct des structures qui l'entourent. Lors de la traversée du hiatus, l'œsophage est fixé au diaphragme par une membrane phréno-œsophagienne.

Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake. Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 3.90.

Lors d'efforts brutaux de vomissements peut se produire une déchirure des tuniques internes du tiers inférieur de l'œsophage, donnant lieu à une hémorragie artériolaire autolimitée (syndrome de Mallory-Weiss), voire très rarement une rupture compète (syndrome de Boerhaave) imposant une réparation chirurgicale.

Vascularisation Les artères œsophagiennes se répartissent en artères œsophagiennes supérieures (issues des artères thyroïdiennes 6

inférieures), moyennes (issues directement de l'aorte thoracique) et inférieures (issues des artères phréniques inférieures et gastrique gauche). Les veines œsophagiennes drainent un réseau sousmuqueux très développé et, par l'intermédiaire d'un réseau périœsophagien, rejoignent en bas le système porte par la veine gastrique gauche et le système cave inférieur par la veine phrénique inférieure gauche, et en haut le système cave supérieur par l'intermédiaire du système azygos. Le plexus veineux sous-muqueux de l'extrémité inférieure de l'œsophage est donc une anastomose portocave physiologique.

Les varices œsophagiennes sont dues à une dilatation des veines présentes dans la paroi de l'œsophage, secondaire à une augmentation anormale de la pression dans

1. Œsophage

le système porte (hypertension portale dont la cirrhose représente l'essentiel des causes). Les varices œsophagiennes n'entraînent aucun symptôme. Elles ne se révèlent qu'en cas de rupture, par des vomissements de sang (hématémèse) ou émission de sang digéré par l'anus (méléna). Le diagnostic se fait par endoscopie digestive haute : on retrouve un aspect de cordons bleuâtres, saillants (e-figure 1.1). A

Le drainage lymphatique se fait au cou vers les nœuds jugulaires internes et laryngés inférieurs, dans le thorax vers les nœuds latérotrachéaux, trachéobronchiques inférieurs et médiastinaux postérieurs, puis dans l'abdomen par les nœuds gastriques gauches et cœliaques.

Innervation Dans la partie haute de l'œsophage, la motricité est étroitement dépendante de la motricité volontaire pharyngée (intrication de fibres musculaires lisses et striées). Dans le reste de l'œsophage, l'innervation appartient en majeure partie au système nerveux autonome sympathique (ganglion cervicothoracique, plexus solaire) et parasympathique (nerfs pneumogastriques ou dixième paire crânienne).

Les fibres viscérales afférentes issues du nerf vague sont impliquées dans le retour d'information vers le système nerveux central des processus physiologiques et réflexes. Les fibres viscérales afférentes issues des troncs sympathiques et des nerfs splanchniques assurent la détection des douleurs œsophagiennes.

Radioanatomie Les rapports anatomiques des différents segments de l'œsophage (et de ses lésions pariétales éventuelles) sont bien précisés par les coupes tomodensitométriques transversales (figures 1.5 A, B, C).

B

C Figure 1.5 A, B, C. Coupes tomodensitométriques transversales des segments supérieur (A), moyen (B) et inférieur (C) de l'œsophage thoracique. 1. Artère sub-clavière gauche ; 2. œsophage ; 4. artère pulmonaire gauche ; 5. bronche principale gauche ; 6. aorte thoracique descendante ; 7. poumon droit ; 8. poumon gauche ; 9. veine sus-hépatique ; 10. foie ; 11. veine brachiocéphalique ; 12. trachée ; 13. artère pulmonaire droite ; 15. vertèbre thoracique ; 16. veine cave inférieure ; 17. veine azygos ; 18. tronc pulmonaire ; 19. aorte thoracique ascendante ; 20. bronche principale droite ; 21. veine pulmonaire supérieure gauche ; 24. artère carotide commune gauche ; 25. artère vertébrale gauche ; 26. tronc artériel brachiocéphalique. Source : Christophe Aubé.

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I. Les organes

Histologie La paroi œsophagienne est constituée d'une muqueuse, d'une sous-muqueuse, d'une musculeuse et d'une adventice (figure 1.6 et figure 1.7). La muqueuse comporte : ● l'épithélium, de type malpighien non kératinisé pluristratifié. Les cellules contiennent du glycogène. La couche basale de l'épithélium est l'endroit où les cellules épithéliales se multiplient (régénération). Au niveau de la couche basale, il existe parfois des cellules neuroendocrines ; ● le chorion (ou lamina propria) contient quelques glandes mucosécrétantes, et des vaisseaux sanguins et lymphatiques ; ● la musculaire muqueuse (ou muscularis mucosæ) est une fine couche de cellules musculaires lisses. La sous-muqueuse contient quelques glandes, des vaisseaux et des nerfs (plexus de Meissner). La musculeuse est faite de deux couches musculaires lisses involontaires (circulaire interne et longitudinale externe), séparées par le plexus myentérique d'Auerbach. Au niveau du haut œsophage seulement existent des cellules musculaires striées dans la couche longitudinale externe. L'adventice est constitué d'une couche conjonctive externe, fibreuse, très riche en cellules adipeuses, rendant l'œsophage solidaire des organes médiastinaux qui l'entourent. Il n'y a de séreuse autour de l'œsophage que dans la petite portion d'œsophage intra-abdominal (péritoine viscéral).

Adventice

Épithélium malpighien non kératinisé

Figure 1.7. Aspect histologique de la muqueuse œsophagienne (épithélium + chorion). La ligne verte représente la membrane basale épithéliale séparant l'épithélium (en haut) du chorion (en bas). L'épithélium est malpighien non kératinisé : pluristratifié avec des cellules de type basal au contact de la membrane basale et des cellules plus claires contenant du glycogène intracytoplasmique en surface. La hauteur de l'épithélium est indiquée par le trait noir vertical. Source : Dominique Wendum.

En pathologie, les pertes de substances sont définies par la profondeur de l'atteinte de la paroi. L'érosion est une perte de substance de l'épithélium de surface, l'ulcération une perte de substance limitée à la muqueuse ou la sous-muqueuse, l'ulcère une perte de substance atteignant la musculeuse.

Musculeuse (2 couches)

Musculaire muqueuse

Chorion Sous muqueuse avec quelques glandes

Figure 1.6. Coupe transversale de l'œsophage thoracique. Illustration : Carole Fumat.

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1. Œsophage

Physiologie œsophagienne Motricité de la déglutition Bouche et pharynx L'initiation de la déglutition (volontaire ou réflexe) est déterminée par l'activation des neurones cholinergiques du centre bulbaire de la déglutition. La partie antérieure de la langue vient s'appuyer contre le palais, la partie postérieure s'abaisse pour amener le bol alimentaire vers le pharynx. La configuration anatomique du pharynx est modifiée pour en faire un conduit digestif (ascension du larynx pour fermer la trachée contre l'épiglotte, fermeture des fosses nasales par le voile du palais). Une contraction propagée des muscles du pharynx (activation séquentielle des neurones cholinergiques) propulse le bol alimentaire vers le sphincter supérieur de l'œsophage.

Sphincter supérieur de l'œsophage La contraction tonique permanente du muscle cricopharyngien (sous influence cholinergique) détermine la zone de haute pression du sphincter supérieur de l'œsophage (SSO) (figure  1.8), qui limite l'entrée d'air lors de la respiration dans l'œsophage et prévient les régurgitations œsopharyngées.

Lors de la déglutition, la relaxation du muscle cricopharyngien (inhibition des efférences cholinergiques sous l'influence du centre bulbaire de la déglutition) entraîne l'ouverture brève du SSO, qui permet le passage du bol alimentaire dans l'œsophage.

Une zone de faiblesse de la jonction pharyngoœsophagienne, au-dessus du muscle cricopharyngien, peut donner naissance au cours de la vie à une hernie constituée de muqueuse et d'adventice œsophagienne, le diverticule de Zenker.

Corps de l'œsophage Au repos, l'œsophage n'a pas d'activité motrice. La pression luminale moyenne est négative du fait de la pression pleurale négative, diminue à l'inspiration et augmente à l'expiration. L'activité motrice est faite d'ondes péristaltiques qui se déplacent le long de l'œsophage via la musculature lisse, propulsant le bol alimentaire. Le péristaltisme est contrôlé par l'activation des motoneurones excitateurs (cholinergiques) et inhibiteurs (monoxyde d'azote) du système nerveux entérique, sur les deux couches musculaires de la paroi œsophagienne. On distingue : ● le péristaltisme primaire initié par les déglutitions et se propageant à la vitesse de 2 à 4 cm par seconde, en continuité avec l'ouverture du SSO ; ● le péristaltisme secondaire survenant en l'absence de déglutition et provoqué par une distension œsophagienne. La pression exercée par l'onde contractile (30 à 120 mmHg) varie en fonction de la consistance du bol et de la position couchée ou debout.

Jonction œsogastrique

Figure 1.8. Enregistrement par manométrie de haute résolution des pressions dans la lumière œsophagienne au repos et lors d'une déglutition. Les pressions sont mesurées en continu du pharynx à l'estomac, et représentées par un code couleur (SSO : sphincter supérieur de l'œsophage ; JOG : jonction œsogastrique). Source : François Mion.

Une zone de haute pression (environ 15 mmHg) sépare sur 2 à 4 cm l'œsophage de l'estomac. La pression résulte de l'activité tonique des cellules musculaires lisses de la couche circulaire interne (sphincter inférieur de l'œsophage, SIO), localement épaissie, et des contractions diaphragmatiques. Elle peut être renforcée par la stimulation du sympathique, la toux et la pression abdominale. Toute déglutition est normalement suivie après une seconde d'une relaxation pendant 6 à 8 secondes du SIO. La relaxation du SIO peut être également déclenchée par les vomissements et la distension œsophagienne. La relaxation est déterminée par l'activation des motoneurones 9

I. Les organes

inhibiteurs (NO) et l'inhibition des motoneurones excitateurs cholinergiques. Des relaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition peuvent être déclenchées par la distension gastrique proximale et la stimulation pharyngée. Elles sont à la base du réflexe d'éructation et constituent un des éléments déterminants de la physiopathologie du reflux gastro-œsophagien pathologique.

En pathologie, l'absence de péristaltisme (apéristaltisme) dans le corps de l'œsophage associée à une relaxation absente ou incomplète du SIO définit l'achalasie, maladie emblématique des troubles primitifs de la motricité œsophagienne responsables de dysphagie.

Les principaux éléments du complexe antireflux du bas œsophage sont : ● les dispositifs anatomiques (figure  1.9) : pince diaphragmatique, angle aigu de His entre l'œsophage abdominal et la grosse tubérosité, présence de la partie distale de l'œsophage dans l'abdomen ;

Ce dispositif est perdu en cas de hernie hiatale définie par la protrusion d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers du hiatus œsophagien (voir figure  1.11). La présence d'une hernie hiatale peut favoriser le reflux gastro-œsophagien, qui peut cependant exister en l'absence de hernie hiatale.

la zone de haute pression du SIO (voir supra : paragraphe «Jonction œsogastrique»). Les relaxations spontanées transitoires du SIO (survenant en l'absence de déglutition) ou une hypotonie du SIO favorisent également la survenue du reflux gastro-œsophagien. La motricité œsophagienne (péristaltisme primaire ou secondaire) favorise aussi la protection de la muqueuse œsophagienne en favorisant la clairance rapide du reflux gastrique. Enfin, les sécrétions muqueuses salivaire et œsophagienne constituent une barrière chimique de protection. ●

Systèmes de protection contre le reflux gastro-œsophagien Le reflux du contenu acide de l'estomac dans l'œsophage (reflux gastro-œsophagien) est délétère pour la muqueuse œsophagienne, et peut déclencher d'autres phénomènes pathologiques (toux, inhalation, laryngite, etc.).

Muscle longitudinal Muscle circulaire

Sphincter inférieur de l’œsophage

Diaphragme (portion costale) Diaphragme (portion crurale)

Ligament phréno-œsophagien

Angle de His

Fibres obliques Jonction muqueuse Estomac

Figure 1.9. Complexe anatomique antireflux du bas de l'œsophage. Illustration : Carole Fumat.

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1. Œsophage

Sémiologie œsophagienne Les principaux symptômes des maladies œsophagiennes sont la dysphagie, les douleurs (pyrosis essentiellement, odynophagie, autres types de douleurs), les régurgitations et les hémorragies (traitées ailleurs). Ils s'intègrent dans deux grands groupes de maladies : d'une part le reflux gastroœsophagien, et d'autre part les maladies qui entraînent un obstacle organique ou fonctionnel au transit du bol alimentaire dans l'œsophage et dont la dysphagie est le symptôme principal.

Dysphagie C'est une sensation de gêne ou d'obstacle à la déglutition du bol alimentaire. La dysphagie peut être d'origine : ● oropharyngée : avant la propulsion du bol alimentaire dans l'œsophage ; ● œsophagienne : gêne rétrosternale lors de la progression du bol alimentaire dans l'œsophage, depuis la sensation de simple accrochage alimentaire jusqu'au blocage complet. La dysphagie ne doit pas être confondue avec : ● l'anorexie : absence d'appétit ; ● la sensation de striction cervicale ou de «boule» dans la gorge (globus hystericus), une des manifestations possibles de l'anxiété.

Régurgitation C'est la remontée passive, sans nausée ni effort de vomissement, du contenu gastrique ou œsophagien jusqu'au pharynx. Les régurgitations sont : ● acides, c'est-à-dire donnant lieu à une perception d'acidité au contact du pharynx lors des régurgitations du contenu gastrique acide ; ● alimentaires non acides, parfois nauséabondes (en cas de stagnation prolongée des aliments dans l'œsophage), lors des régurgitations du contenu gastrique (après le repas par exemple, ou en cas d'inhibition de la sécrétion acide gastrique) ou œsophagien. Elles peuvent être positionnelles, c'est-à-dire survenant dans certaines postures : patient penché en avant (antéflexion du tronc : signe du lacet [figure  1.10]), décubitus dorsal. Les régurgitations doivent être distinguées des vomissements (voir chapitre 2).

Figure 1.10. Signe du lacet. Source : Sémiologie chirurgicale, Léger et Boutelier. Masson, 6e édition, 1999.

Pyrosis C'est une sensation de brûlure traçante ascendante rétrosternale dont le point de départ est épigastrique (brûlure épigastrique). Le pyrosis est lié à la remontée du liquide gastrique de nature acide dans l'œsophage.

Odynophagie C'est une douleur rétrosternale au passage du bol alimentaire dans l'œsophage, sans blocage. Elle est habituellement liée à des ulcérations œsophagiennes, qu'elles qu'en soient les causes (infection, tumeur, médicament, reflux gastro-œsophagien).

Autres symptômes d'origine œsophagienne Il peut s'agir de : ● douleurs thoraciques médianes, constrictives, ressemblant à celles de l'angine de poitrine (dites pseudoangineuses) mais survenant hors de l'effort, irradiant 11

I. Les organes

fréquemment dans le dos, parfois déclenchées par la déglutition. Elles sont observées lors de certains troubles moteurs de l'œsophage ; ● la toux positionnelle et/ou nocturne liée à un reflux gastro-œsophagien ; ● la toux à la déglutition, caractéristique des fistules gastro-œsophagiennes ou liée à des fausses routes en cas de trouble de la déglutition (souvent d'origine neurologique) ; ● la sialorrhée : hypersalivation liée à un obstacle œsophagien.

Reflux gastro-œsophagien Le reflux gastro-œsophagien désigne le passage, par le cardia, d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. C'est un mécanisme physiologique. Le reflux gastro-œsophagien est considéré pathologique quand il est responsable d'une maladie définie par la présence de symptômes et/ou de lésions œsophagiennes (œsophagite). Les symptômes caractéristiques du reflux gastroœsophagien sont : ● le pyrosis ; ● les régurgitations acides ou alimentaires (non nauséabondes), survenant en période postprandiale, favorisées par certaines postures (antéflexion du tronc [signe du lacet] ou décubitus), souvent calmées par les antiacides. Le reflux gastro-œsophagien peut plus rarement être responsable d'autres symptômes, associés ou non aux précédents : ● dysphagie, habituellement peu importante, sauf en cas de sténose peptique de l'œsophage induite par le reflux gastro-œsophagien ; ● odynophagie ; ● hémorragie extériorisée, anémie (en cas d'œsophagite sévère) ; ● symptômes pulmonaires : toux, dyspnée asthmatiforme ; ● symptômes pharyngés ou laryngés : enrouement, dysesthésies buccopharyngées ; ● douleurs thoraciques pseudo-angineuses.

de Barrett (endobrachy-œsophage, < 10 %, e-figure 1.3). L'œsophagite est définie par des érosions/ulcérations de la muqueuse du bas œsophage. L'œsophagite est exceptionnellement sévère (ulcère de l'œsophage, sténose peptique) ou hémorragique. La muqueuse de Barrett est le remplacement, sur une hauteur plus ou moins grande, de l'épithélium normal malpighien de l'œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type intestinal. C'est un phénomène de cicatrisation de l'œsophagite. Il n'a pas de symptôme spécifique. Le risque principal est la dégénérescence en adénocarcinome. Ce risque est faible. Le reflux gastro-œsophagien, même compliqué d'une œsophagite, est une maladie le plus souvent bénigne sans caractère de gravité.

Hernie hiatale La hernie hiatale par glissement (la plus fréquente 85 %) est caractérisée par l'ascension de la jonction œsogastrique dans le thorax, et la hernie hiatale par roulement est caractérisée par une ascension d'une partie de la grosse tubérosité par l'orifice diaphragmatique alors que la jonction œsogastrique reste en place (figure 1.11). Les hernies peuvent être mixtes. La hernie hiatale par glissement peut être associée au reflux gastro-œsophagien mais n'en est pas la cause. La hernie hiatale par roulement n'est pas associée au reflux gastro-œsophagien. Elle peut induire des douleurs thoraciques en cas de volvulus ou d'étranglement.

Cardia

Cardia

Diaphragme Foie

Complications digestives du reflux gastro-œsophagien Le reflux gastro-œsophagien peut se compliquer de lésions de la muqueuse œsophagienne détectées par endoscopie : œsophagite (30–50 % des cas, e-figure 1.2) et muqueuse

Péritoine

1 Figure 1.11. Les deux types de hernie hiatale 1. Hernie hiatale par glissement. Le cardia est ascensionné dans le thorax. 2. Hernie hiatale par roulement. Une partie de la grosse tubérosité gastrique est ascensionnée dans le thorax, mais le cardia reste en place. Illustration : Carole Fumat.

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2

1. Œsophage

Examen clinique d'un patient consultant pour dysphagie Il faut d'abord éliminer une cause oropharyngée à la dysphagie : cause locale inflammatoire ou tumorale, paralysie du carrefour pharyngolaryngé et du voile du palais avec fausses routes et reflux de liquide par le nez. L'interrogatoire précise : ● les antécédents pathologiques, notamment digestifs, de cancer, de maladie systémique et de maladies ou de traitements responsables d'une immunodépression ; ● la consommation de tabac et d'alcool ; ● les traitements médicamenteux par voie orale en cours, l'ingestion éventuelle récente de corps étranger ou de toxique ; ● le mode de début de la dysphagie. Un mode de début brutal est en faveur d'une impaction alimentaire ou d'un corps étranger (ce qui justifie une endoscopie en urgence pour extraction) ou progressif ; ● les caractères de la dysphagie : – de type mécanique : d'aggravation progressive et continue, apparaissant d'abord pour les grosses bouchées solides pour s'aggraver régulièrement en ne permettant plus que le passage des liquides. Elle évoque une sténose œsophagienne organique, dont les deux principales causes sont les tumeurs et les sténoses peptiques ; les patients s'adaptent à leur dysphagie en modifiant la consistance des aliments (moulinés ou mixés, puis semi-liquides et liquides), – de type fonctionnel : capricieuse, apparaissant aussi bien pour les liquides que pour les solides, voire plus pour les liquides que pour les solides (dysphagie paradoxale), déclenchée par les émotions ou les repas rapides, aggravée par le froid, calmée souvent par des déglutitions répétées, l'expiration forcée, glotte fermée ; elle évoque un trouble moteur œsophagien, – ressentie haut, disparaissant après une régurgitation ou une rotation du cou, elle évoque un diverticule pharyngé ; ● l'ancienneté : récente (quelques jours ou semaines) ou ancienne (plusieurs mois ou années) ; ● l'évolutivité : aggravation plus ou moins rapide des symptômes dans le temps ; ● les signes associés : digestifs (régurgitations alimentaires nauséabondes, signes de reflux gastro-œsophagien, odynophagie) ou extradigestifs (sialorrhée, fièvre, toux, dysphonie par compression d'un rameau récurrentiel du nerf vague par une tumeur) ; ● le retentissement sur l'état général (poids, fatigue, appétit).

L'examen clinique : apprécie l'état général et nutritionnel ; ● cherche notamment, en fonction du contexte, des anomalies du cou (goitre), des adénopathies cervicales et sus-claviculaires, une impression de gargouillement cervical à la déglutition, une hépatomégalie, des signes pleuropulmonaires. ●

Techniques d'exploration de l'œsophage Endoscopie L'examen de l'œsophage en endoscopie digestive haute (voir chapitre 20 «Endoscopie digestive») est réalisé à jeun, en passant par la bouche ou la narine, soit après anesthésie locale (du pharynx ou de la narine), soit sous anesthésie générale. L'endoscopie montre une muqueuse œsophagienne uniformément rose claire (figure  1.12), depuis la bouche de Killian (limite supérieure, à environ 15 cm des arcades dentaires) jusqu'à la jonction œsocardiale (extrémité inférieure, à environ 40 cm des arcades dentaires). La paroi et les organes de proximité de l'œsophage peuvent être examinés par échoendoscopie. Les mouvements péristaltiques sont visibles spontanément (ondes contractiles descendantes, vidéo  1.1). Dans l'œsophage moyen, il existe une zone de discrète compression extrinsèque, battante, qui correspondant à la crosse aortique. Les mouvements cardiaques sont également retransmis dans le tiers inférieur de l'œsophage. La jonction œsogastrique se reconnaît aisément par une ligne de démarcation nette entre la muqueuse œsophagienne rose et lisse et la muqueuse gastrique orangée et plissée (voir figure 1.12). Cette ligne, également appelée ligne Z, est habituellement circulaire et régulière. L'endoscopie digestive haute est l'examen diagnostique de première intention en cas de suspicion de maladie de l'œsophage. Elle peut être pratiquée en urgence dans certaines situations (hémorragie digestive, dysphagie aiguë). L'endoscopie permet le diagnostic des lésions œsophagiennes comportant une atteinte muqueuse (notamment les varices œsophagiennes, l'œsophagite peptique, la muqueuse de Barrett, l'œsophagite à éosinophiles, les tumeurs malignes [e-figure  1.1 à 1.5], les œsophagites infectieuses et notamment mycotiques, et les sténoses), et permet de faire des biopsies. L'endoscopie permet

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I. Les organes

A

B

Figure 1.12. Aspect endoscopique normal de la muqueuse œsophagienne (A) et de la ligne Z (B). A. Aspect endoscopique normal de la muqueuse œsophagienne. B. Aspect endoscopique normal de la ligne Z, transition entre la muqueuse de type œsophagien (rose pâle) et la muqueuse de type gastrique (orange). Source : Xavier Dray.

aussi de faire des gestes d'hémostase (ligature de varices œsophagiennes), des dilatations (sténoses peptique, caustique ou tumorale), de retirer des corps étrangers, ou de mettre en place des prothèses (tumeurs).

Imagerie L'exploration tomodensitométrique de l'œsophage est l'examen d'imagerie radiologique actuellement de référence car il permet d'analyser la paroi de l'œsophage, ses lésions éventuelles (en particulier tumorales), et leurs rapports avec les organes adjacents. Le transit opaque œsogastrique consiste à faire ingérer par un patient un produit de contraste (baryté ou produit hydrosoluble en cas de suspicion de fuite médiastinale), puis à prendre des clichés à différents temps, permettant d'explorer les segments de l'œsophage, puis de l'estomac, au fur et à mesure qu'ils se remplissent.

Explorations fonctionnelles Manométrie œsophagienne Cet examen consiste à insérer dans l'œsophage via la narine une sonde fine avec des capteurs de pression. La pression est mesurée au niveau du pharynx, des sphincters supérieur et inférieur de l'œsophage au repos et lors de la déglutition, ainsi qu'à plusieurs endroits dans l'œsophage, afin d'apprécier la réponse à la déglutition. Le péristaltisme pharyngé, œsophagien et les relaxations des sphincters sont ainsi évalués.

La manométrie œsophagienne est essentielle pour l'exploration de la dysphagie, lorsque l'endoscopie œsogastrique est normale, pour mettre en évidence des anomalies de la motricité œsophagienne. Elle permet également de rechercher des spasmes œsophagiens en cas de douleurs thoraciques.

pH-métrie œsophagienne Les explorations d'imagerie de l'œsophage sont habituellement des examens de seconde intention. Elles permettent une vue d'ensemble de l'œsophage normal ou pathologique, notamment sténose peptique, cancer œsophagien et achalasie (e-figure  1.6 à 1.8). Elles peuvent compléter ou se substituer à l'endoscopie en cas de sténose non franchissable, d'endoscopie impossible ou contre-indiquée.

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La pH-métrie œsophagienne de 24 heures consiste à insérer et positionner dans l'œsophage via la narine une sonde fine avec des électrodes de mesure de pH. Par convention, les épisodes de reflux gastro-œsophagien sont identifiés lorsque le pH œsophagien descend en dessous de 4 (figure  1.13). L'exposition œsophagienne acide est considérée comme pathologique si le pH est inférieur à 4 pendant plus de 5 % du temps d'enregistrement. La pH-impédancemétrie œso-

1. Œsophage

Figure 1.13. pH-métrie œsophagienne. Enregistrement de pH œsophagien (pH-métrie). On observe quatre reflux acides avec une chute du pH en dessous de 4 ; trois de ces épisodes de reflux sont associés à un symptôme (B pour brûlure) signalé par le patient au cours de l'enregistrement. Source : François Mion.

phagienne permet de caractériser physiquement les reflux, et d'identifier les reflux acides et non acides : cet examen est surtout utile pour explorer les patients sous traitement antisécrétoire acide (Inhibiteurs de la pompe à protons, IPP).

Bases du traitement médical du reflux gastro-œsophagien L'objectif premier du traitement est le soulagement des symptômes et l'amélioration du confort de vie. Les médicaments utilisés selon le type et la gravité du reflux gastro-œsophagien sont les alginates, les antiacides et les antisécrétoires (antagonistes des récepteurs de type 2 à l'histamine [anti-H2], et les IPP). ● Les alginates forment un gel surnageant à la surface du contenu gastrique, faisant l'effet d'une barrière physique. ● Les antiacides (hydroxyde d'aluminium et de magnésium, phosphates d'aluminium) sont des bases faibles qui neutralisent d'acidité du contenu œsophagien en formant un sel et de l'eau. ● Les anti-H2 inhibent la sécrétion acide gastrique par un blocage sélectif des récepteurs H2 de la cellule pariétale

gastrique. La conséquence est une inhibition de l'activation de la pompe à protons (H+/K+-ATPase). Ils sont sans effet sur la production acide liée à la stimulation des récepteurs muscariniques ou des récepteurs à la gastrine de la cellule pariétale. Leur puissance antiacide est moins importante que celle des IPP. ● Les IPP sont des précurseurs thérapeutiques, transformés en composés actifs dans les canalicules sécrétoires des cellules pariétales de l'estomac. Après activation, ils se fixent de manière covalente sur l'une des sous-unités de la H+/K+-ATPase, ou pompe à protons. L'activité enzymatique est alors inhibée de façon prolongée, ce qui permet une prise quotidienne unique de l'IPP. L'effet antisécrétoire se manifeste, quel que soit le stimulus de la sécrétion acide, et l'inhibition de la sécrétion acide est dose-dépendante. En cas de symptômes typiques mais espacés, les alginates, les antiacides ou les anti-H2 sont appropriés et sont administrés au moment des symptômes. Dans tous les autres cas, les IPP sont recommandés. Les IPP sont prescrits de préférence le matin, à jeun avant le petit déjeuner. Les antiacides et les alginates pouvant diminuer l'absorption intestinale, d'autres médicaments doivent être pris à distance de ces derniers.

Le traitement médicamenteux du reflux gastro-œsophagien doit être accompagné si possible du respect de règles hygiénodiététiques limitant les symptômes, telles que le respect d'un délai entre la prise de nourriture et l'heure du coucher, la limitation de la prise d'alcool, d'épices, de café. La surélévation de la tête du lit n'a pas d'efficacité démontrée sur les symptômes de reflux gastro-œsophagien mais peut limiter le risque d'inhalation bronchique.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos et une vidéo. Pour voir ces compléments, connectezvous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

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I. Les organes

e-figure 1.1. Vue endoscopique de varices œsophagiennes. Noter le caractère bleuté et sinueux de la varice pointée par les astérisques blancs.

e-figure 1.5. Cancer de l'œsophage (vue endoscopique). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière, Paris).

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière, Paris).

e-figure 1.2. Vue endoscopique d'une œsophagite peptique. Les astérisques blancs soulignent la ligne de transition (ligne Z) entre la muqueuse du cardia (versant gastrique) et la muqueuse œsophagienne. Les astérisques noirs montrent une perte de substance peu profonde, linéaire à fond jaunâtre et avec des bords érythémateux, typique d'une érosion d'origine peptique (liée au reflux d'acide).

e-figure 1.6. Sténose peptique de l'œsophage. Le transit œsogastrique montre une sténose longue, centrée de la moitié inférieure de l'œsophage. Source : Christophe Aubé.

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière, Paris).

e-figure 1.3. Vue endoscopique d'un endobrachyœsophage. L'astérisque blanc se situe à hauteur de la transition anatomique entre l'œsophage et le cardia. Au-dessus de ce niveau, la muqueuse œsophagienne est remplacée par de la muqueuse intestinale normale (métaplasie). La zone de transition entre la muqueuse intestinale métaplasique et la muqueuse œsophagienne normale est soulignée par les astérisques noirs. La longueur de la muqueuse œsophagienne vue de l'intérieur (endo-) paraît raccourcie (brachy-).

e-figure 1.7. Cancer de l'œsophage. Le but du scanner est principalement d'apprécier l'extension aux organes de voisinage. En coupe axiale (A) on décrit un contact étroit avec l'aorte étendue sur plus de 90° de la circonférence aortique. La coupe sagittale permet d'apprécier au mieux l'extension en hauteur de la tumeur (flèches) pour permettre au chirurgien de planifier son geste. Source : Christophe Aubé.

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière, Paris).

e-figure 1.8. Achalasie. Le transit œsogastrique montre une sténose en queue de radis du bas œsophage (flèche) avec une importante dilatation d'amont. Source : Christophe Aubé.

e-figure 1.4. Vue endoscopique d'une œsophagite à éosinophiles. Le corps de l'œsophage forme des anneaux, faisant parfois utiliser le terme d'œsophage trachéalisé (par analogie avec l'aspect anatomique de la trachée). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière, Paris).

vidéo 1.1 Vue endoscopique des mouvements péristaltiques normaux de l'œsophage. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

16

2

Chapitre

Estomac – Duodénum

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

18

Anatomie de l'estomac

18

Anatomie du duodénum

20

Radioanatomie

21

Histologie

21

Physiologie

23

Sémiologie

27

Examen clinique d'un patient consultant pour nausées ou vomissements

27

Examen clinique d'un patient consultant pour douleur épigastrique

28

Techniques d'exploration de l'estomac et du duodénum

29

Helicobacter pylori

30

Bases du traitement

32

I. Les organes L'estomac est un organe creux qui permet de stocker les aliments, d'amorcer leur digestion et de les délivrer progressivement au duodénum. La production d'acide chlorhydrique est spécifique de l'estomac. L'infection à Helicobacter pylori est aussi spécifique de l'estomac et participe à la genèse de maladies gastriques variées (ulcères, cancers). Du fait de sa situation anatomique, l'estomac est aisément accessible à l'endoscopie. Le duodénum est le segment initial de l'intestin grêle, qui fait suite à l'estomac après le pylore. Il est le déversoir du contenu gastrique et des sécrétions biliaires et pancréatiques, et un siège important de la digestion des aliments.

Embryologie L'estomac et les deux tiers proximaux du duodénum dérivent de l'intestin primitif antérieur (foregut). Le tiers distal du duodénum, en aval de l'abouchement biliopancréatique, est dérivé de la partie crâniale de l'intestin moyen (midgut).

Anatomie de l'estomac Segment dilaté du tube digestif faisant suite à l'œsophage, l'estomac est situé dans l'étage sus-mésocolique de la cavité péritonéale, dans la loge sous-phrénique gauche.

Morphologie externe L'estomac a deux faces, antérieure et postérieure, et deux bords, les grande et petite courbures. Dans un plan sagittal, il est orienté selon un axe oblique en avant et en bas. Vide, il est aplati d'avant en arrière (figure 2.1). Ayant grossièrement la forme d'un J, il est divisé au niveau de l'incisure angulaire, nette sur la petite courbure, en : ● une portion verticale (2/3 de l'estomac) ou fundus, comportant la grosse tubérosité et le corps séparés par une ligne horizontale passant par le cardia ; ● une portion horizontale ou antre prépylorique, séparée du fundus par une ligne tirée de l'incisure angulaire.

Incisure cardiale Œsophage abdominal Grosse tubérosité Fundus Corps

Cardia

Petite courbure Incisure angulaire Canal pylorique Grande courbure Orifice pylorique Duodénum Constriction pylorique

Sphincter pylorique

Antre prépylorique

Figure 2.1. Estomac. Source : adapté de Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake. (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952) Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.61. Illustration : Carole Fumat.

18

2. Estomac – Duodénum

Morphologie interne La paroi de l'estomac est épaisse de 5 mm. Elle comporte de dedans en dehors une muqueuse glandulaire rosée plissée, une sous-muqueuse, une musculeuse (musculature lisse) oblique interne, circulaire moyenne et longitudinale externe. L'ensemble est recouvert d'une séreuse (péritoine viscéral).

Artères gastriques courtes Artère splénique Artère gastrique gauche Artère hépatique propre Artère gastrique droite

Rapports La face antérieure de l'estomac est recouverte dans sa partie supérieure par la paroi thoracique gauche et dans sa partie inférieure par la paroi abdominale. La partie supérieure est en contact avec le diaphragme. Entre l'estomac et le diaphragme se trouve le lobe gauche du foie. La paroi postérieure est en rapport en arrière avec le diaphragme et son pilier gauche, et la glande surrénale gauche. La paroi postérieure limite en avant la bourse omentale. Par son intermédiaire, l'estomac est en rapport avec le corps et la queue du pancréas et avec la face gastrique de la rate.

Artère gastroomentale gauche Artère gastro-omentale droite Aorte abdominale

Artère pancréaticoduodénale supérieure et postérieure Artère pancréaticoduodénale supérieure et antérieure Artère gastroduodénale

La proximité entre la face postérieure de l'estomac et le pancréas permet par abord échoendoscopique intragastrique d'étudier le parenchyme pancréatique corporéo-caudal, et parfois de réaliser par voie transgastrique des biopsies de masses pancréatiques ou le drainage de collections pancréatiques.

Fixité, séreuses L'estomac est mobile, presque entièrement recouvert de péritoine viscéral. Les deux points quasi fixes sont le cardia et le pylore. La petite courbure est unie au foie par le petit omentum. La grande courbure est reliée en haut au diaphragme par le ligament gastrophrénique, plus bas à la rate par le ligament gastrosplénique, et en bas au côlon transverse par le grand omentum. La seule portion accolée de l'estomac est la face postérieure de la grosse tubérosité, accolée à la coupole diaphragmatique gauche par le ligament gastrophrénique.

Vascularisation La vascularisation artérielle est réalisée par les trois branches du tronc cœliaque, qui s'anastomosent en arcades. L'arcade de la petite courbure est formée par

Figure 2.2. Vascularisation artérielle de l'estomac. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake. (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952) Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.60.

l'anastomose des branches de l'artère gastrique gauche avec les branches de l'artère gastrique droite (figure 2.2). L'arcade de la grande courbure est formée par l'anastomose entre l'artère gastro-omentale droite et l'artère gastro-omentale gauche. Le fundus est vascularisé par les artères gastriques courtes et par les branches œsophagiennes de l'artère splénique et de l'artère gastrique gauche. Les veines sont satellites des artères et portent le même nom. Elles se drainent majoritairement dans la veine porte. Il existe des anastomoses portocaves par les veines cardiotubérositaires.

Les varices tubérositaires sont dues à une dilatation des veines présentes dans la paroi de la grosse tubérosité, secondaire à une hypertension portale. Les varices tubérositaires n'entraînent pas de symptômes mais peuvent saigner. Ces varices peuvent être vues en endoscopie digestive haute, sous forme de cordons bleuâtres saillants (e-figure 2.1). 19

I. Les organes

Les lymphonœuds sont situés sur le trajet des artères et le drainage est divisé en trois territoires qui se chevauchent en partie : gastrique gauche, splénique et hépatique.

Innervation Les nerfs de l'estomac proviennent des deux nerfs pneumogastriques (sytème parasympathique, Xe paire crânienne) et du nerf grand sympathique, entre lesquels existent des anastomoses. On définit trois pédicules : ● le pédicule de la petite courbure, antérieur et postérieur, constitué des branches des nerfs pneumogastriques gauche et droit, à destinée essentiellement fundique, jouant un rôle sécrétoire. Quelques branches terminales à destinée antropylorique ont un rôle moteur sur le couple antre-pylore ; ● le pédicule duodénopylorique, formé de branches descendantes du plexus hépatique ; ● le pédicule gastro-omental, accessoire, satellite de l'artère gastroduodénale et formé comme le précédent de branches descendantes du plexus hépatique.

Anatomie du duodénum Le duodénum est en forme de C, entourant la tête du pancréas. Il mesure 20 à 25 cm de long. Sa lumière est la plus large de l'intestin grêle.

Morphologie externe Le duodénum comprend quatre parties : ● le premier duodénum horizontal (D1), qui fait suite au pylore ; ● le deuxième duodénum (D2) vertical, qui chemine au bord droit du rachis lombaire, de L1 au disque L3–L4 ; ● le troisième duodénum (D3), qui est horizontal ; ● le quatrième duodénum (D4), qui est ascendant et se termine par un angle aigu, l'angle duodénojéjunal, en regard de L2. Il se poursuit avec la première anse jéjunale. D1 et D2 forment un angle droit appelé genu superius. D2 et D3 forment un angle droit appelé genu inferius. Sur la face interne de D2 se trouvent un ou deux orifices appelés papilles. La papille majeure (grande caroncule), constante, est située le plus souvent à l'union des tiers moyen et inférieur de D2. Elle correspond à l'abouchement de l'ampoule biliopancréatique (de Vater), petite cavité recevant elle-même le canal cholédoque et le canal pancréatique principal. La papille mineure (petite caroncule), inconstante, située à l'union des tiers supérieur et moyen de D2, correspond à l'abouchement du canal pancréatique dorsal ou accessoire. 20

Les canaux pancréatiques pénètrent la musculeuse duodénale au niveau de «fenêtres», zones de faiblesse, où peuvent se constituer les diverticules duodénaux.

Morphologie interne Le duodénum comporte comme le reste de l'intestin grêle, de dedans en dehors, une muqueuse glandulaire de type villositaire rosée formant des valvules conniventes, une sous-muqueuse, une musculeuse (circulaire interne, longitudinale externe). Il est revêtu du péritoine viscéral dans ses portions non accolées.

Rapports Le cadre duodénal est solidaire de la tête du pancréas qu'il entoure, formant ainsi le bloc duodénopancréatique qui est fixé au plan postérieur par le fascia d'accolement duodénopancréatique. D1 comprend un segment mobile et un segment fixe, séparés par l'artère gastroduodénale, qui passe en arrière de D1 et en avant de la tête du pancréas. D2, situé en dehors de la tête du pancréas, répond en arrière, à la veine cave inférieure, au pédicule rénal et génital droit. En avant, la racine du mésocôlon transverse est oblique de bas en haut et de droite à gauche et sépare le bloc duodénopancréatique en une partie sus-mésocolique, en rapport en avant et en dehors avec le foie, et une partie sous-mésocolique en rapport avec l'intestin grêle et le côlon ascendant. D3, situé sous la tête du pancréas, est en arrière de la racine du mésentère, mais en avant de la veine cave inférieure, de l'aorte et de l'origine de l'artère mésentérique supérieure. D4, situé en dehors du crochet pancréatique, est en rapport en avant avec le côlon transverse en haut et avec l'intestin grêle en bas. En arrière, il est en rapport avec le pédicule rénal et génital gauche. En dehors, il est en rapport avec le rein gauche et dans le mésocôlon avec la veine mésentérique inférieure et l'artère colique gauche.

Fixité, séreuses Le duodénum est profond, accolé au plan postérieur, sauf la partie initiale de D1, appelée bulbe, qui est mobile. D1 et D2 sont moulés sur la convexité des corps vertébraux.

Vascularisation La vascularisation artérielle du bulbe duodénal est commune avec celle du pylore (artères gastrique droite et

2. Estomac – Duodénum

gastro-omentale droite). La vascularisation du reste du duodénum est indissociable de celle de la tête du pancréas et de la terminaison de la voie biliaire principale. Les artères duodénopancréatiques forment deux arcades anastomotiques, antérieure et postérieure, entre le système cœliaque (par l'intermédiaire des artères hépatique moyenne et gastroduodénale) et l'artère mésentérique supérieure (figure 2.3). Les veines duodénopancréatiques sont satellites des artères et se drainent dans la veine porte et la veine mésentérique supérieure. Les lymphonœuds duodénaux se drainent dans les relais hépatiques et cœliaques, mésentériques supérieurs et inter-cœlio-mésentériques.

Innervation L'innervation est assurée par le plexus cœliaque. Cette innervation est végétative. Les afférences parasympathiques sont sécrétoires et les afférences sympathiques sont nociceptives. Artère pancréaticoduodénale supérieure et postérieure

Artère gastrique gauche

Artère hépatique propre

Radioanatomie Les rapports anatomiques de l'estomac et du duodénum sont précisés par reconstruction tomodensitométrique coronale (figure 2.4).

Histologie Histologie de l'estomac La paroi gastrique est constituée d'une muqueuse (épithélium, chorion et musculaire muqueuse), d'une sousmuqueuse, d'une musculeuse, et d'une sous-séreuse. Elle est recouverte d'une séreuse (péritoine viscéral). Histologiquement, on distingue au niveau de la muqueuse gastrique la surface, les cryptes et les glandes (figure 2.5). L'épithélium de surface (couche superficielle en regard de la lumière gastrique) est en continuité avec les cryptes gastriques (invagination de l'épithélium de surface). Plus en profondeur, les glandes gastriques communiquent avec le fond des cryptes. L'épithélium de surface et celui des cryptes est le même dans tout l'estomac : il s'agit d'un épithélium à pôle

Artère gastro-omentale droite

Artère gastroduodénale Artère supraduodénale

Artère pancréaticoduodénale supérieure et antérieure Artère pancréaticoduodénale inférieure et postérieure

Artère mésentérique supérieure Aorte abdominale Artère pancréaticoduodénale inférieure et antérieure

Figure 2.3. Vascularisation artérielle du duodénum. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake. Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.64.

Figure 2.4. Reconstruction tomodensitométrique coronale en coupe fine centrée sur l'estomac. L'estomac a été distendu par ingestion d'eau pour permettre l'analyse de la lumière gastrique. 1. Atrium droit ; 2. poumon droit ; 3. fundus de l'estomac ; 4. angle colique gauche ; 5. corps de l'estomac ; 6. antre gastrique ; 7. côlon transverse ; 8. foie ; 9. hile hépatique ; 10. vésicule biliaire. Source : Christophe Aubé.

21

I. Les organes Muqueuse fundique

Muqueuse pylorique

Épithélium de surface

Cryptes Cryptes

Chorion (lamina propria) Glandes antrales (cellules à mucus et cellules à gastrine)

Glandes fundiques (cellules principales cellules pariétales, cellules ECL) Musculaire muqueuse Figure 2.5. Structure histologique de la paroi gastrique. Source : adapté par Dominique Wendum de l'ouvrage Anatomie pathologique par le Collège français des pathologistes (CoPath), 2013. Figure 4.25.

Tableau 2.1. Différences entre les muqueuses de type fundique et de type pylorique. Cryptes

Glandes principales

Muqueuse de type Peu profondes fundique (fundus)

Droites Contiennent des : • cellules principales • cellules pariétales (bordantes) • cellules neuroendocrines (ECL)

Muqueuse de type Profondes pylorique (antre)

Contournées Contiennent des : • cellules à mucus • cellules neuroendocrines (G)

Figure 2.6. Aspect histologique de la muqueuse de type fundique. A. Épithelium de surface et cryptes (cellules à pôle muqueux fermé). B. Glandes fundiques (*cellules pariétales, cellules principales). Source : Dominique Wendum.

muqueux fermé. Les glandes gastriques sont différentes en fonction du type de muqueuse. La zone de renouvellement cellulaire est située à la base des cryptes. Il existe classiquement trois principaux types de muqueuse gastrique : ● la muqueuse de type cardial située au niveau du cardia. Les glandes cardiales sont mucosécrétantes ; ● la muqueuse de type fundique (tableau  2.1) située dans la grosse tubérosité et le corps de l'estomac. Les glandes fundiques (figure 2.6) sont droites et faites essentiellement de : 22

– cellules pariétales (sécrétion d'acide chlorhydrique [HCl] et de facteur intrinsèque), appelées aussi cellules bordantes ou oxyntiques, – cellules principales (sécrétion de pepsinogène), – cellules neuroendocrines produisant de l'histamine (appelées cellules enterochromaffin-like [ECL]) ; ● la muqueuse de type pylorique (tableau 2.1) dans l'antre. Les glandes pyloriques (figure  2.7) sont contournées et constituées principalement de : – cellules mucosécrétantes ;

2. Estomac – Duodénum

Physiologie Sécrétion gastrique

Figure 2.7. Aspect histologique de la muqueuse de type pylorique. A. Glandes mucosécrétantes. B. Immunomarquage des cellules à gastrine qui sont marquées en rouge. Source : Dominique Wendum.

– cellules neuroendocrines à gastrine ou cellules G : la gastrine est une hormone stimulant la synthèse d'acide chlorhydrique par les glandes fundiques et la prolifération des cellules ECL du fundus, – quelques autres cellules neuroendocrines (cellules EC sécrétant de la sérotonine, cellules D sécrétant de la somatostatine). La sous-muqueuse contient des vaisseaux et des nerfs. La musculeuse gastrique est faite de trois couches de muscle lisse (couches oblique interne, circulaire moyenne et longitudinale externe). L'estomac étant un organe intrapéritonéal, il est recouvert d'une séreuse péritonéale. Le tissu conjonctif situé entre la musculeuse et la séreuse est appelé la sous-séreuse. En pathologie, certaines lésions atteignent de manière préférentielle la muqueuse gastrique fundique ou antrale. Une gastrite chronique est définie par une diminution du volume glandulaire. Les pertes de substance sont définies par la profondeur de l'atteinte de la paroi. L'érosion est une perte de substance de l'épithélium de surface, l'ulcération une perte de substance limitée à la muqueuse ou la sous-muqueuse, l'ulcère une perte de substance atteignant la musculeuse.

La sécrétion gastrique est caractérisée essentiellement par sa concentration élevée en acide chlorhydrique. Cette acidité permet de stériliser le bol alimentaire et d'initier la digestion, notamment des protéines alimentaires. Le suc gastrique est un liquide acide, incolore et visqueux. Le volume quotidien sécrété varie entre 2 et 2,5 litres, et le débit de sécrétion est rythmé par les repas. La sécrétion d'acide chlorhydrique détermine le débit sécrétoire gastrique : cette sécrétion est assurée par les pompes H+/K+-ATPase des cellules pariétales fundiques, qui permettent de concentrer plus d'un million de fois les ions H+ entre l'intérieur (pH voisin de 7) et l'extérieur (pH entre 0,8 et 1) de la cellule pariétale (figure 2.8). La sécrétion concomitante de chlore est permise par l'ouverture de canaux ioniques perméables au chlore et au potassium, qui amorce l'action des pompes H+/K+. Les cellules pariétales des glandes gastriques sécrètent également le facteur intrinsèque, petite glycoprotéine indispensable à l'absorption de la vitamine B12, et le pepsinogène. Cette protéine est activée par l'acidité luminale gastrique en pepsine, protéase qui hydrolyse les chaînes protéiques alimentaires. Mucus et bicarbonates sont sécrétés par les cellules épithéliales de surface, qui génèrent également des prostaglandines et diverses protéines impliquées dans la protection muqueuse. Les glycoprotéines ramifiées qui constituent le mucus forment un gel qui contient de l'eau et des bicarbonates, et qui recouvre l'épithélium gastrique d'un film protecteur contre l'environnement très acide de la cavité gastrique. LUMIÈRE GASTRIQUE

LIQUIDE INTERSTITIEL ET SANG

2 K+ Canal potassique

3 Na+ H2O + CO2

Na+ +

+

H

K H+ K+ ATPase H+

HCO3-

H+ + HCO3Cl-

Histologie du duodénum La structure histologique de la paroi du duodénum est identique à celle du jéjunum (voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon» et chapitre 9 «Histologie digestive»).

Canal chlore

Na+ K+ATPase

ClCl- / HCO3échangeur

Figure 2.8. Mécanismes de la sécrétion d'acide chlorhydrique par la cellule pariétale des glandes de l'estomac proximal. Illustration : Carole Fumat.

23

I. Les organes

dans la cavité gastrique, et inhibée par l'augmentation de la concentration en ions H+ dans la cavité gastrique, via la somatostatine. L'histamine est sécrétée par les cellules ECL, au voisinage des cellules pariétales, en réponse à la stimulation par la gastrine et par l'activation parasympathique. Cette sécrétion est inhibée par la somatostatine. L'histamine stimule la sécrétion d'HCl par action sur les récepteurs histaminiques de type H2 des cellules pariétales. L'acétylcholine, libérée par les neurones postganglionnaires du système parasympathique, stimule la sécrétion des cellules pariétales, la sécrétion de gastrine et la sécrétion d'histamine. La somatostatine est le principal agent freinateur de la sécrétion acide gastrique : sa sécrétion par les cellules D est stimulée par l'augmentation de la concentration en ions H+ dans la cavité gastrique. La sécrétine, hormone digestive duodénale, participe également à l'inhibition de la sécrétion pariétale acide. Elle est libérée dans la circulation sanguine en réponse à l'arrivée de nutriments dans le duodénum.

La gastrite chronique atrophique se caractérise par l'absence de sécrétion d'acide (achlorhydrie) et de facteur intrinsèque. Les conséquences potentielles sont une anémie macrocytaire par carence en vitamine B12, du fait de l'absence de facteur intrinsèque, ainsi qu'une pullulation microbienne intestinale. Les gastrectomies qui emportent le fundus ont les mêmes conséquences. L'inhibition de la sécrétion acide gastrique à des fins thérapeutiques est obtenue de façon très spécifique par les inhibiteurs de la pompe à protons. L'inhibition de la sécrétion des prostaglandines par les anti-inflammatoires non stéroïdiens peut entraîner des lésions muqueuses gastriques par altération du fonctionnement des systèmes de protection.

Principes de régulation de la sécrétion acide gastrique La sécrétion acide gastrique est modulée en permanence par voie endocrine (gastrine), paracrine (histamine, somatostatine) et nerveuse (acétylcholine) (figure 2.9). La gastrine est sécrétée au pôle basal des cellules G des glandes pyloriques de l'antre dans la circulation sanguine. Elle agit par liaison sur des récepteurs membranaires des cellules ECL en stimulant la sécrétion d'histamine, et sur les récepteurs membranaires des cellules pariétales en stimulant la sécrétion d'acide chlorhydrique. La sécrétion de gastrine est stimulée par la distension gastrique et la présence d'aliments

L'inhibition de la sécrétion acide gastrique par les inhibiteurs de la pompe à protons, ou du fait de l'existence d'une gastrite atrophique, peut entraîner une augmentation des taux de gastrine plasmatique. Cette situation relativement fréquente doit être distinguée de l'hypergastrinémie d'origine tumorale (gastrinome), beaucoup plus rare.

H+

+

Cellule pariétale Somatostatine

+ Acétylcholine Cellule D

Histamine

+ +

Cellule ECL

+

Nerf vague

+

+

Gastrine produite par les cellules G

24

Sécrétine

Figure 2.9. Contrôle de la sécrétion acide gastrique au niveau des cellules pariétales. Les facteurs stimulants sont en vert (gastrine, acétylcholine, histamine), les facteurs inhibiteurs en rouge (ions H+, somatostatine, sécrétine). Illustration : Carole Fumat.

2. Estomac – Duodénum

Motricité de l'estomac L'estomac est un organe creux constitué de deux zones fonctionnelles distinctes que sont l'estomac proximal et l'estomac distal. La principale fonction de l'estomac proximal (fundus et partie proximale du corps gastrique) est de former un réservoir pour les aliments. L'estomac distal (partie distale du corps gastrique et antre) génère des contractions qui permettent de mélanger et de broyer les aliments, puis d'assurer la vidange gastrique, de façon à permettre une absorption optimale des nutriments dans l'intestin grêle (figure 2.10). En période de jeûne (entre les repas), l'estomac et l'intestin grêle sont animés d'une activité motrice cyclique, le complexe moteur migrant (CMM). Le cycle dure entre 90 et 120 minutes, avec trois phases qui se succèdent : absence de contraction (phase I), contractions irrégulières (phase II), et contractions d'intensité et de fréquence maximale (3 par minute dans l'estomac, phase III). La phase III précède une nouvelle phase I, dure seulement quelques minutes, et permet l'évacuation des particules indigestibles dans l'intestin grêle.

L'ingestion d'aliments supprime le CMM. Au niveau de l'estomac proximal, le tonus fundique diminue (relaxation réceptrice ou accommodation), permettant une augmentation du volume gastrique sans augmentation de pression : ce phénomène est contrôlé par un réflexe vago-vagal qui active des motoneurones inhibiteurs (NO et/ou VIP) du plexus myentérique de la paroi gastrique. Cette accommodation permet le stockage des aliments dans l'estomac proximal. Le tonus gastrique va ensuite progressivement revenir à sa valeur basale, permettant le remplissage de l'estomac distal. Après le repas, des contractions circulaires propagées du haut de l'estomac distal vers le pylore vont permettre, en fonction de l'état de relaxation du pylore et du tonus duodénal, de mélanger et broyer les aliments par rétropulsion, et vider progressivement l'estomac. Le flux transpylorique est pulsatile et adapté aux capacités de stockage du duodénum. La vidange gastrique est relativement rapide et constante pour les liquides, plus lente (plusieurs heures) pour les solides et les graisses (phase initiale de broyage et mélange, appelé lag phase).

Corps Pylore Duodénum

Antre

A - Accomodation (relaxation) puis vidange du fundus)

B - Remplissage antre et brassage (pylore fermé)

A+B

C - Péristaltisme antral et vidange gastrique (pylore ouvert)

C

% rétention gastrique

100 75 50

Solides 25

Liquides Lipides

0

0

60

120

180

Temps (minutes)

Figure 2.10. Les différentes étapes du devenir des aliments dans l'estomac, et la cinétique de vidange gastrique mesurée par scintigraphie. Illustration : Carole Fumat.

25

I. Les organes

lial gastrique sont protégées de ce milieu agressif par un matelas de mucus et de bicarbonate. De ce fait, le pH des cellules épithéliales gastriques est égal à 7,4 comme celui des autres cellules de l'organisme. Les cellules à mucus gastrique du revêtement épithélial sont responsables de la sécrétion de mucus et de bicarbonate qui est stimulée par la prostaglandine E2. Celle-ci est produite à partir des lipides membranaires par une enzyme appelée la cyclo-oxygénase.

Un défaut de la vidange gastrique est appelé gastroparésie. Celle-ci peut être d'origine musculaire (sclérodermie par exemple), nerveuse périphérique (neuropathie du système nerveux autonome du diabète, vagotomie chirurgicale) ou centrale (traumatisme crânien par exemple). Le vomissement correspond à une évacuation forcée du contenu gastrique par la bouche. Le vomissement est la conséquence d'une contraction brutale du diaphragme et des muscles abdominaux, associés à des contractions rétrogrades duodénales et antrales, et une relaxation du fundus et du cardia. L'activation du centre du vomissement situé dans le bulbe dépend d'informations périphériques (digestives ou labyrinthiques), centrales (chimiothérapie) ou des centres corticaux (peur, anticipation).

L'activité de la cyclo-oxygénase est inhibée par l'administration d'anti-inflammatoires non stéroïdiens ou d'aspirine, ce qui explique la diminution des capacités de résistance de la muqueuse gastrique à l'acide et la possibilité de survenue d'ulcères en cas de prise de ces médicaments.

Motricité du duodénum La motricité du duodénum et de l'intestin grêle est abordée dans le chapitre 3 «Jéjunum – Iléon» et le chapitre 10 «Motricité digestive».

Éléments de la barrière muqueuse gastrique (figure 2.11)

Digestion et absorption des aliments dans le duodénum

La muqueuse gastrique est exposée à un milieu agressif puisque l'estomac sécrète de l'acide chlorhydrique avec un pH endoluminal bas. Les cellules du revêtement épithé-

La digestion et l'absorption des aliments dans le duodénum sont abordées dans le chapitre 3 «Jéjunum – Iléon» et le chapitre 12 «Digestion». pH

A

1,5

H+ H+

H+

H+

H+

A - Mucus

H+ H+

H+

pH

2 HCO3 B HCO -

HCO3- HCO - + H+ 3

3

HCO3-

HCO3

D

E

26

pH

7

D - Cellules épithéliales

E - Espace sous-épithélial H+

HCO3-

Figure 2.11. Éléments de la barrière muqueuse gastrique. Illustration : Carole Fumat.

HCO3-

C - Jonctions serrées

C

F

B - Bicarbonates / phospholipides (bulle)

H2O + CO2

F - flux sanguin sous-épithélial (prostaglandines ++)

2. Estomac – Duodénum

Sémiologie Nausées et vomissements Les nausées correspondent à une sensation subjective, désagréable, non douloureuse, provenant du tractus digestif supérieur, associée au besoin de vomir ou à la sensation que les vomissements sont imminents. Les vomissements consistent en des contractions cycliques violentes de la musculature abdominale, du diaphragme et des muscles respiratoires, conduisant au rejet brutal par la bouche du contenu de l'estomac. Les vomissements peuvent être spontanés ou provoqués. Ils doivent être différenciés des régurgitations qui correspondent au rejet sans effort du contenu gastrique ou œsophagien. Nausées et vomissements peuvent s'accompagner de signes d'activation des systèmes sympathiques et parasympathiques : tachycardie ou bradycardie, sueurs froides, vasoconstriction cutanée avec pâleur, mydriase, hypersalivation, défécation.

Éructations Elles sont définies par l'expulsion de gaz provenant du tube digestif par la bouche. Elles s'accompagnent souvent d'un son et parfois d'une odeur caractéristiques. Dans le langage familier, elles correspondent aux rots.

Douleur ulcéreuse Dans sa forme typique, la douleur ulcéreuse est : ● de siège épigastrique à type de crampes ou de torsion ; ● sans irradiation particulière ; ● d'intensité variée, de modérée à intense ; ● d'une durée excédant plusieurs minutes (de quelques minutes à plus d'une heure) ; ● d'horaire postprandial tardif, c'est-à-dire survenant plus d'une heure après la fin du repas. Cet horaire est fixe chez un même malade ; ● calmée par l'ingestion d'aliments ou d'alcalins ; ● sans symptôme associé (sauf parfois des vomissements) ; ● se reproduisant sans traitement tous les jours pendant des périodes douloureuses, en général de plus d'une semaine. Les périodes douloureuses se reproduisent deux à trois fois par an.

La douleur est liée à une perte de substance muqueuse laissant la sécrétion acide au contact direct la paroi. L'acidité est maximale à distance du repas après la vidange des aliments qui ont un effet tampon, ce qui rend compte du caractère postprandial tardif de la douleur.

La symptomatologie chez un patient donné est plus ou moins complète. Les principaux éléments qui attirent l'attention vers un ulcère gastroduodénal sont le siège épigastrique de la douleur, son caractère postprandial et sa sédation ou son atténuation par l'absorption d'aliments ou d'alcalins. Le caractère nocturne de la douleur et surtout le réveil nocturne par la douleur sont des éléments évocateurs de la maladie organique.

Dyspepsie Étymologiquement, la dyspepsie correspond à une mauvaise digestion. La définition reconnue internationalement recouvre les douleurs ou l'inconfort épigastriques. La dyspepsie de type ulcéreux se caractérise par des douleurs du même type que celles que l'on rencontre dans le syndrome douloureux ulcéreux. La dyspepsie de type moteur est en revanche dominée par des troubles fonctionnels évocateurs de mauvaise vidange gastrique : pesanteur postprandiale, ballonnement épigastrique, satiété précoce. On parle de dyspepsie fonctionnelle lorsque les symptômes dyspeptiques n'ont pas de cause décelable par les moyens d'investigation habituels. En pathologie, l'hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissements. Elle est le signe d'une hémorragie digestive haute.

Examen clinique d'un patient consultant pour nausées ou vomissements Interrogatoire L'interrogatoire a pour principal but de rechercher une cause aux nausées et/ou vomissements. Ces causes sont très nombreuses mais sont de deux grands types : des causes digestives et des causes liées à la stimulation des centres cérébraux des vomissements, soit du fait d'une 27

I. Les organes

lésion directe, par exemple dans le cas d'une tumeur, soit du fait d'une stimulation indirecte du fait de désordres métaboliques, de médicaments, de déséquilibre psychologique. L'interrogatoire va chercher : ● la durée des symptômes qui sont considérés comme aigus s'ils datent de moins de 7 jours et de chroniques s'ils datent de plus de 7 jours ; ● l'existence de signes d'accompagnement : douleurs abdominales, fièvre, céphalées ; ● le caractère «facile», en jet des vomissements (rare, évocateur d'hypertension intracrânienne) ; ● l'horaire des nausées et/ou vomissements et le rapport avec l'alimentation ; ● l'aspect des vomissements : alimentaires, liquides clairs, biliaires, fécaloïdes ; ● le retentissement sur l'état général et le poids. En dehors de diagnostics étiologiques évidents (mal des transports, intoxication alcoolique aiguë, chimiothérapie anticancéreuse, urgence abdominale aiguë), certains diagnostics doivent être systématiquement évoqués : grossesse chez la femme en âge de procréer, intolérance aux médicaments, hypertension intracrânienne. Quelques situations sont évocatrices. Des vomissements matinaux à jeun de liquide un peu glaireux avec hautle-cœur (pituites) évoquent un alcoolisme ou d'autres intoxications ou intolérances (médicaments, tabac), ou une grossesse (très fréquent). Des vomissements en jet matinaux sans nausée ni haut-le-cœur sont évocateurs d'une hypertension intracrânienne (rare). Des vomissements postprandiaux tardifs répétés d'aliments nauséabonds partiellement digérés sont évocateurs d'une obstruction chronique intestinale (estomac, duodénum, intestin grêle) organique ou fonctionnelle (non rare). Des vomissements fécaloïdes sont évocateurs d'une obstruction intestinale distale (rare) ou d'une fistule gastrocolique (exceptionnel). Des vomissements perprandiaux ou immédiatement après le repas évoquent une cause psychogène (fréquent, mais diagnostic d'élimination). Des vomissements alimentaires plutôt en fin de journée évoquent un syndrome obstructif par obstacle organique incomplet. Dans ce cas, les vomissements sont précédés de l'apparition progressive de nausées, ballonnement, satiété précoce et douleurs spasmodiques dans la journée.

Examen physique L'examen clinique est en grande partie orienté par l'interrogatoire. Il inclura néanmoins systématiquement un examen neurologique et la recherche de signes de déshydratation. 28

La douleur sous-costale droite provoquée par la palpation, avec ou sans inhibition respiratoire, oriente vers l'origine biliaire d'une douleur épigastrique. Dans le cadre d'une douleur aiguë intense, l'examen doit comporter la palpation des orifices herniaires et un toucher rectal à la recherche d'une irritation péritonéale du cul-de-sac de Douglas.

Examen clinique d'un patient consultant pour douleur épigastrique Interrogatoire L'interrogatoire est particulièrement important pour orienter le diagnostic vers un organe et donc vers les techniques d'imagerie adaptées. Les organes susceptibles d'être responsables d'une douleur épigastrique sont : l'œsophage, l'estomac, les voies biliaires, le pancréas, le côlon, le péritoine, les artères à destinée digestive et, dans certaines présentations atypiques, le cœur et l'aorte. Les pathologies sous-jacentes peuvent être infectieuses, inflammatoires, néoplasiques, ischémiques ou fonctionnelles. Les éléments à rechercher systématiquement pour orienter le diagnostic sont : le type de la douleur, le siège, les irradiations, les facteurs déclenchants, les rapports avec l'alimentation et le transit intestinal, le mode évolutif (intermittent versus permanent, avec ou sans renforcements paroxystiques), les facteurs qui calment la douleur, incluant les éventuelles positions antalgiques. Plusieurs grands syndromes peuvent être ainsi définis : ● syndrome de reflux gastro-œsophagien : douleurs à type de brûlures, avec irradiation ascendante rétrosternale (pyrosis), accompagnées parfois de régurgitations, favorisées par le repas et les positions penchées en avant ou en décubitus, soulagées par la prise d'alcalins ; ● syndrome douloureux ulcéreux : douleurs à type de crampes, postprandiales tardives, calmées par le repas ou la prise d'alcalins, survenues pendant plusieurs jours d'affilée et par période ; ● douleurs pancréatiques : douleurs «solaires» souvent très intenses, irradiant en arrière ou en hémiceinture, postprandiales, souvent associées à des vomissements et soulagées par la position en chien de fusil ; ● douleurs de type colique : non seulement épigastriques, mais concernant aussi d'autres points du cadre colique, associées à un ballonnement épigastrique avec émission de gaz (par le haut et par le bas, soulageant souvent la douleur), et à des troubles du transit intestinal.

2. Estomac – Duodénum

Examen physique Ses modalités dépendent du contexte général et des données de l'interrogatoire, et ne seront pas détaillées ici. Dans tous les cas, il est important de faire préciser le siège exact de la douleur, qui conditionne les hypothèses diagnostiques.

Le TOGD est une technique radiologique classique, de moins en moins utilisée, qui consiste à faire absorber par le patient à jeun une grande quantité de produit de contraste radio-opaque permettant de réaliser un véritable moulage de l'estomac et du duodénum. La prise de clichés sous différentes incidences au cours de l'ingestion du produit opaque permet l'analyse de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum.

Techniques d'exploration de l'estomac et du duodénum

Endoscopie

Imagerie La tomodensitométrie abdominale permet la réalisation d'images en coupe de la partie supérieure de l'abdomen, et notamment de l'estomac. La bonne analyse des parois de l'estomac nécessite la distension de celui-ci par l'ingestion d'un produit hypodense (eau) et l'injection intraveineuse de produit de contraste iodé pour rehausser la paroi. L'avantage de la tomodensitométrie par rapport au transit œsogastroduodénal (TOGD) est de montrer les organes de voisinage, tels que le foie, les voies biliaires et le pancréas. La tomodensitométrie abdominale est réalisée souvent dans le cadre d'un dépistage de lésions organiques de l'étage abdominal supérieur. L'examen tomodensitométrique permet d'apprécier l'épaississement pathologique de la paroi gastrique, tel qu'il peut être réalisé au cours de formes infiltrantes diffuses de cancer (linites) ou de tumeurs sous-muqueuses (e-figure 2.2 et e-figure 2.3). L'échoendoscopie est l'examen de référence pour évaluer ces éléments.

A

La gastroscopie est un des temps de l'endoscopie œsogastroduodénale, aussi appelée endoscopie digestive haute (voir chapitre 20 «Endoscopie digestive»). C'est l'examen de référence pour l'évaluation de la muqueuse gastrique et duodénale. Elle nécessite l'introduction dans l'œsophage d'un endoscope souple chez un malade à jeun. Elle peut être réalisée sans ou avec anesthésie générale. Elle permet la visualisation du tractus digestif supérieur, généralement jusqu'à la partie moyenne de D2, et la réalisation si besoin de biopsies pour analyse histologique ou bactériologique. L'endoscopie œsogastroduodénale permet de faire le diagnostic des ulcères gastriques et duodénaux (figure  2.12), mais aussi des gastrites atrophiques, des cancers, lymphomes et malformations angiomateuses gastriques (e-figure 2.4 à 2.7).

L'échoendoscopie gastrique est réalisable grâce à un endoscope souple comportant à son extrémité une sonde d'échographie. Cet appareil permet d'évaluer l'aspect échographique de la paroi gastrique et d'examiner, voire de biopsier, les

B

Figure 2.12. Aspect endoscopique typique d'un ulcère gastrique antral (triangle nacré à côté du pylore) (A) et d'un ulcère du bulbe duodénal avec un saignement actif (filet de sang) (B). Source : Xavier Dray.

29

I. Les organes

organes de voisinage (pancréas, voies biliaires, éventuelles adénopathies). L'échoendoscopie à partir du duodénum permet l'exploration du bloc duodénopancréatique, de la voie biliaire basse et des vaisseaux mésentérico-portes. Elle permet également des ponctions, des biopsies et des gestes de drainage.

Explorations fonctionnelles Les explorations fonctionnelles gastriques ne sont pas utilisées en routine clinique. Leur indication est réservée à l'exploration de maladies motrices digestives rares (gastroparésie, pseudoobstruction intestinale). La manométrie antro-duodénale permet d'évaluer l'activité motrice à jeun et après la prise d'un repas. Elle peut aider à mettre en évidence une altération motrice d'origine musculaire ou nerveuse. La vidange gastrique peut être mesurée par scintigraphie (voir figure  2.10) ou par test respiratoire à l'acide octanoïque-13C.

Le dosage de la gastrinémie à jeun a un intérêt fonctionnel. En effet, cette hormone peut être augmentée de façon réactionnelle en cas de sécrétion acide réduite ou absente, soit du fait d'une atrophie gastrique, soit du fait d'un traitement antisécrétoire. À l'inverse, l'hypergastrinémie peut témoigner d'une sécrétion augmentée non freinable de gastrine par une tumeur endocrine (gastrinome). Dans certains cas exceptionnels, une étude de la sécrétion acide basale ou stimulée peut aussi être réalisée. Ces explorations permettent de caractériser une achlorhydrie ou une hypersécrétion acide.

Helicobacter pylori Épidémiologie – pathogénie Helicobacter pylori est une bactérie spiralée Gram négatif qui infecte environ 50 % de la population mondiale. Du fait d'adhésines spécifiques pour le mucus gastrique, elle colonise l'estomac, plus particulièrement l'antre gastrique. Elle reste extracellulaire mais transmet des facteurs pathogènes dans la cellule épithéliale. Helicobacter pylori est une bactérie uniquement adaptée à l'homme. La transmission de l'infection est interhumaine. Elle se fait par l'intermédiaire du liquide gastrique, lors de reflux ou de régurgitations, et plus rarement par voie féco-orale à l'occa30

sion d'épisodes de gastroentérite. L'infection est contractée dans l'enfance, entre la naissance et l'âge de 5 ans, beaucoup plus rarement à l'âge adulte. L'infestation est facilitée par les mauvaises conditions d'hygiène, la promiscuité avec les parents et les autres enfants, le niveau socioéconomique bas. Ces facteurs expliquent que la prévalence de l'infection soit très différente entre les pays développés et les pays en développement. En France, l'infection est beaucoup plus fréquente chez les populations migrantes, notamment celles venant du sud de l'Europe ou du continent africain. Compte tenu des variations au cours du temps des conditions de vie en France, on observe un effet cohorte avec une prévalence de l'infection voisine de 50 % pour les populations de plus de 50 ans, 30 % pour les populations de 30 à 50 ans, et 20 % ou moins pour les populations de 0 à 20 ans. En effet, les taux d'infestation dans l'enfance étaient beaucoup plus importants par le passé que maintenant, et les patients infectés ont gardé leur infection. La bactérie a la particularité de persister toute la vie chez la plupart des patients qu'elle infecte.

Pathogénie et éventail morbide La survie de l'infection à Helicobacter pylori dans l'estomac est en grande partie liée à son activité uréasique qui transforme l'urée en ammoniac et CO2. L'ammoniac forme un microenvironnement alcalin autour de la bactérie qui la protège de l'acidité gastrique. Par ailleurs, sa situation extracellulaire la met partiellement à l'abri de la réaction immunitaire et contribue à assurer sa survie. La présence de l'infection à la surface de la cellule épithéliale a pour conséquence une réaction immunitaire inflammatoire.

L'intensité de la réaction inflammatoire varie en fonction de marqueurs de virulence de la bactérie et des caractéristiques immunologiques de l'hôte. Ainsi, les protéines VacA (protéine vacuolisante) et CagA (îlot de pathogénicité) sont des marqueurs de virulence corrélés à une réaction inflammatoire plus intense. La réaction inflammatoire de l'hôte peut être modulée du fait d'un polymorphisme génétique de certaines interleukines, en particulier l'interleukine 1 avec un génotype très proinflammatoire chez les malades et les apparentés de cancer gastrique.

2. Estomac – Duodénum

Les maladies induites par l'infection à Helicobacter pylori dépendent également de la topographie de l'infection et de la gastrite qu'elle entraîne. La topographie surtout antrale de la gastrite a pour conséquence une diminution de la somatostatine au niveau de la paroi gastrique qui entraîne une hypergastrinémie relative du fait d'une diminution de la répression de la sécrétion par la somatostatine. La gastrine stimule la sécrétion d'acide chlorhydrique par les cellules pariétales du fundus. Une hypersécrétion gastrique est à l'origine de la survenue de l'ulcère duodénal, les capacités de neutralisation de l'acide par les sécrétions biliopancréatiques dans le duodénum étant dépassées du fait de l'hypersécrétion gastrique. Lorsque l'infection touche préférentiellement le fundus gastrique ou touche tout l'estomac, l'inflammation de la muqueuse fundique a pour conséquence une libération exagérée d'interleukine 1 qui a un effet antisécrétoire et diminue donc la sécrétion acide gastrique. La persistance de l'inflammation a pour conséquence une atrophie et une détérioration des capacités de résistance à l'acide de la paroi gastrique (diminution de la barrière muqueuse) qui va favoriser l'ulcère gastrique et, à terme, le cancer gastrique (figure 2.13). En effet, ce dernier est la fin d'un processus où il existe d'abord une tendance à l'atrophie, puis à la métaplasie intestinale qui remplace les cellules normales, enfin la dyspla-

sie et le cancer. Enfin, plus rarement, l'infiltrat inflammatoire du chorion de la muqueuse gastrique généré par l'infection Helicobacter pylori peut évoluer vers l'expansion d'un clone cellulaire donnant naissance à un lymphome gastrique

Explorations de l'infection Elles comportent des tests de diagnostic direct et des tests de diagnostic indirect. Les tests directs reposent sur la réalisation de biopsies gastriques perendoscopiques. Ces biopsies (2 dans le fundus, 2 dans l'antre et 1 sur l'ogive antrale) permettent de faire à la fois le diagnostic histologique de l'infection et de la présence ou non de lésions prénéoplasiques. Le diagnostic de l'infection se fait sur observation de la présence de petits bâtonnets de morphologie évocatrice présents dans le mucus. Les examens bactériologiques (culture, PCR) à partir des biopsies permettent d'authentifier la présence de la bactérie. La culture permet en outre de tester la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques (antibiogramme). Le test à l'uréase rapide est, quant à lui, basé sur la propriété uréasique de la bactérie. Un fragment de biopsie est disposé dans une gélose contenant de l'urée et un réactif coloré. En cas de présence de la bactérie, l'activité uréasique aboutit à la production d'ammoniac qui fait virer le colorant et révèle ainsi la présence de la bactérie.

Muqueuse normale

H.pylori Gastrite chronique active

100

Atrophie

50

Métaplasie intestinale

40

Dysplasie

8

Cancer gastrique

1

Figure 2.13. Cascade d'événements histologiques pouvant conduire au cancer gastrique ; avec fréquences descendantes correspondantes, à partir de 100 personnes ayant une infection chronique fundique ou pangastrique à Helicobacter pylori. Illustration : Carole Fumat.

Des méthodes indirectes, qui évitent la réalisation d'une gastroscopie avec biopsies, sont également disponibles : la plus répandue est le test respiratoire à l'urée marquée au carbone 13. Ce test est également basé sur l'activité uréasique de la bactérie. En effet, en cas de présence de la bactérie, l'urée marquée au carbone 13 qui est ingérée par le patient est transformée en ammoniac et CO2. Le CO2 marqué alors au 13C passe dans le sang puis dans l'air expiré. Le delta de carbone 13 entre le prélèvement fait en basal et une demi-heure après l'ingestion d'urée marquée au carbone 13 permet de déterminer s'il existe ou non une infection Helicobacter pylori.

Une autre possibilité de test indirect est la recherche d'antigène dans les selles. En effet, si la bactérie ne survit pas au processus de digestion, il persiste des antigènes bactériens dans les selles en cas de présence de l'infection au niveau de l'estomac qui peuvent être détectés par des anticorps monoclonaux. 31

I. Les organes

Bases du traitement Des douleurs épigastriques liées à l'acide Les antiacides gastriques sont des sels d'aluminium administrés par voie orale. Ce sont des bases faibles qui réagissent avec l'acide chlorhydrique gastrique pour former un sel et de l'eau. Leur efficacité clinique repose essentiellement sur leur capacité à neutraliser l'acidité gastrique (effet tampon).

Les antiacides sont indiqués dans le traitement symptomatique des douleurs épigastriques, souvent en appoint d'un traitement à visée étiologique. Du fait du potentiel alcalinisant des aliments, les antiacides doivent être administrés en relais, une heure et demie après le début d'un repas. Ils peuvent être source de constipation.

De l'infection à Helicobacter pylori Le but est l'éradication de l'infection gastrique à Helicobacter pylori. Cet objectif est atteint plus d'une fois sur deux par une association médicamenteuse, qui comporte toujours des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), deux ou trois antibiotiques (selon les cas : amoxicilline, métronidazole, clarithromycine, plus rarement lévofloxacine et rifabutine), et parfois un sel de bismuth. Les modalités du traitement probabiliste de première intention sont évolutives et ne seront pas détaillées ici. Dans certains cas, le traitement par IPP doit être prolongé plusieurs semaines après l'arrêt du traitement antibiotique. Le contrôle de l'éradication d'Helicobacter pylori peut être fait par test respiratoire à l'urée, ou, lorsqu'une endoscopie digestive haute est indiquée, à partir des biopsies gastriques.

L'éradication d'Helicobacter pylori apporte à terme la guérison de la maladie ulcéreuse duodénale, dont l'évolutivité est associée à l'infection dans la grande majorité des cas. Les maladies ulcéreuses gastriques ne sont pas toutes la seule conséquence d'une infection à Helicobacter pylori, mais du fait de la possibilité d'autres complications organiques de l'infection, une éradication est indiquée lorsque le germe est présent. 32

Des poussées de maladie ulcéreuse gastroduodénale non compliquée Les IPP sont le traitement de référence des poussées ulcéreuses. Ce sont des précurseurs thérapeutiques, transformés en composés actifs dans les canalicules sécrétoires des cellules pariétales. Après activation, ils se fixent de manière covalente sur l'une des sous-unités de la H+/K+-ATPase, ou pompe à protons. L'activité enzymatique est alors inhibée de façon prolongée, ce qui permet une prise quotidienne unique du médicament. L'effet antisécrétoire se manifeste quel que soit le stimulus de la sécrétion acide, et l'inhibition de la sécrétion acide est dose-dépendante. Les IPP sont rapidement dégradés en milieu acide, ce qui explique la nécessité de les administrer sous forme gastroprotégée. Ils sont absorbés au niveau de l'intestin grêle, avec une biodisponibilité de l'ordre de 50 %. Parmi les IPP, l'oméprazole, le lansoprazole, le pantoprazole et l'ésoméprazole sont métabolisés par le cytochrome CYP2C19, enzyme ayant un polymorphisme génétique. Un échec thérapeutique peut être expliqué par un métabolisme très efficace. À l'inverse, la proportion de métaboliseurs lents pour le CYP2C19 est plus importante chez les Asiatiques, ce qui pourrait expliquer la meilleure réponse thérapeutique observée dans cette population. Inversement, ces quatre IPP sont aussi des inhibiteurs du CYP2C19. Le rabéprazole a quant à lui un métabolisme essentiellement non enzymatique.

Les antagonistes des récepteurs H2 à l'histamine inhibent la sécrétion acide gastrique par un blocage sélectif des récepteurs H2 de la cellule pariétale. La conséquence est une inhibition de l'activation de la pompe à protons (H+/K+-ATPase). Ils sont sans effet sur la production acide liée à la stimulation des récepteurs muscariniques ou des récepteurs à la gastrine de la cellule pariétale. Leur puissance antiacide est moins importante que celle des IPP. Les anti-H2 sont encore indiqués dans le traitement des ulcères gastriques et duodénaux, mais ils sont en pratique de moins en moins utilisés.

Des nausées et vomissements Les antiémétiques peuvent être classés selon les voies activatrices du centre du vomissement sur lesquelles ils agissent.

2. Estomac – Duodénum

Antihistaminiques

De la gastroparésie

Les antihistaminiques (diphénydramine, diphénydrate, chlorhydrate de méclozine) agissent en bloquant les récepteurs H1 au niveau vestibulaire, dans la trigger zone chémoréceptrice (ou CTZ), et au niveau central.

Les prokinétiques usuels sont en général incomplètement efficaces dans les formes sévères de gastroparésies. Se discutent alors l'utilisation des agonistes de la motiline (érythromycine), ou le recours à des traitements d'exception (électrostimulation, chirurgie).

Les antihistaminiques ont une puissance antiémétique assez faible. Ils sont essentiellement utilisés dans la prévention du mal des transports, et ne sont pas remboursés par l'assurance maladie. Ils ont des effets potentiels sédatifs et anticholinergiques (dont une sécheresse de la bouche).

Antagonistes dopaminergiques Les antagonistes dopaminergiques agissent au niveau de la CTZ et, pour les neuroleptiques qui passent la barrière hématoencéphalique, au niveau du noyau du tractus solitaire. Ils ont également des effets périphériques prokinétiques gastriques en bloquant le frein dopaminergique.

La dompéridone, qui n'existe que sous forme galénique orale, a une efficacité modérée dans toutes les formes de nausées notamment d'origine périphérique, ou liées la prise de médicaments. Elle ne passe pas la barrière hématoencéphalique. Les autres antagonistes à faible effet central (alizapride, métoclopramide et métopimazine) peuvent être administrés par voie orale, rectale (métoclopramide) ou parentérale. En plus d'effets potentiels sédatifs et anticholinergiques, les antagonistes dopaminergiques augmentent la sécrétion de prolactine. Ils peuvent aussi induire des signes extrapyramidaux.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

e-figure 2.1. Vue endoscopique de varices cardiales. L'endoscope, en rétroflexion, apparait en haut de l'image en noir. Manœuvré en forme de J, l'endoscope montre le cardia où se sont développées des varices (pointées par l'instrument qui sort du canal opérateur de l'endoscope). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 2.2. Linite gastrique. Le scanner montre un épaississement diffus de la paroi gastrique, avec une lumière béante (étoile). Le rehaussement pariétal est tardif. Source : Christophe Aubé.

Antagonistes 5HT3 Ce sont les sétrons qui agissent en périphérie en bloquant le tonus du nerf vague et au niveau central (CTZ et centre du vomissement). Ils sont très efficaces dans les nausées aiguës et retardées des chimiothérapies et dans les nausées postopératoires.

Antagoniste NK1

e-figure 2.3. Tumeur stromale gastro-intestinale. Les tumeurs stromales sont le plus souvent à développement extraluminal. Sur ce scanner, on visualise parfaitement la muqueuse gastrique rehaussée qui est refoulée par la tumeur, traduisant le point de départ extramuqueux de la tumeur. Source : Christophe Aubé.

L'aprépitant agit en bloquant les récepteurs de la substance P neurokinine 1 au niveau du centre du vomissement. Il est utilisé dans la prévention des nausées induites par la chimiothérapie. 33

I. Les organes

e-figure 2.4. Vue endoscopique d'atrophie de la muqueuse du cardia et de la grosse tubérosité (partie haute du fundus). Il s'agit d'une gastrite chronique atrophiante auto-immune (dite «maladie de Biermer»). L'endoscope, manœuvré en forme de J (rétroflexion), est visible en haut de l'image. On note des vaisseaux sous-muqueux, trop bien visibles, suggérant l'existence d'une atrophie de la muqueuse, devenue quasiment transparente. Cet aspect est dit en «fond d'œil» par analogie aux vaisseaux rétiniens examinés par les ophtalmologistes durant l'examen du fond d'œil. On note sur la droite de l'image un polype bénin, parfois associé à cette maladie.

e-figure 2.6. Aspect endoscopique d'un lymphome B à grandes cellules de l'angle de l'estomac. L'endoscope, manœuvré en forme de J (rétroflexion), est visible en haut de l'image. Le lymphome réalise une perte de substance (blanchâtre) peu creusante, plutôt infiltrante qu'ulcéreuse. On note les berges discrètement érythémateuses de la lésion. Source : Michaël Levy (Hôpital Henri Mondor).

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 2.5. Vue endoscopique d'un cancer glandulaire (adénocarcinome). L'endoscope, manœuvré en forme de J (rétroflexion), est visible en haut de l'image. Vaste ulcération à fond fibrineux et nécrotique, avec des berges exubérantes (aspect «ulcéro-végétant») au niveau de la petite courbure du fundus. Diagnostic d'adénocarcinome (cancer glandulaire). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

34

e-figure 2.7. Ectasies vasculaires de l'antre gastrique : prolifération de capillaires au sein de la muqueuse antrale, réalisant de multiples tâches érythémateuses, discrètement hémorragiques sur la droite de la figure. L'endoscope est serti à son extrémité d'un dispositif de destruction de ces lésions (en bas de l'image). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

3

Chapitre

Jéjunum – Iléon

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

36

Anatomie

38

Radioanatomie

40

Histologie

41

Physiologie intestinale

42

Sémiologie

47

Interrogatoire d'une diarrhée

48

Techniques d'exploration de l'intestin grêle

49

Exemples d'agents infectieux pathogènes pour l'intestin grêle

50

Bases du traitement symptomatique d'une diarrhée

52

I. Les organes L'intestin grêle comprend le duodénum (voir chapitre 2 « Estomac – Duodénum »), le jéjunum et l'iléon. Il s'étend de l'orifice pylorique jusqu'à la jonction iléocæcale. C'est un tube creux, long d'environ 6 mètres, avec un diamètre diminuant du début vers la fin. Pendant leur progression dans l'intestin grêle, la majorité des composants alimentaires subissent une digestion (c'est-à-dire la réduction de taille des molécules permettant le franchissement de la membrane intestinale) et sont absorbés dans les secteurs sanguin et lymphatique.

Embryologie Le jéjunum et l'iléon sont issus de l'intestin primitif moyen.

Formation de l'anse intestinale La mise en place de ce segment du tube digestif est caractérisée par un allongement rapide aboutissant à la constitution de l'anse intestinale primitive (figure  3.1). L'anse

communique par le canal vitellin avec la vésicule ombilicale. L'artère mésentérique supérieure constitue l'axe anatomique de l'anse intestinale et sépare les branches crâniale et caudale. La branche crâniale donne la fin du duodénum, le jéjunum et une partie de l'iléon. La branche caudale donne le reste de l'iléon, le cæcum, l'appendice, le côlon ascendant (côlon droit) et les deux premiers tiers du côlon transverse. La jonction entre les deux branches est reconnaissable lorsqu'il persiste une partie du canal vitellin sous forme du diverticule de Meckel. Au cours du développement normal, le reliquat du diverticule de Meckel disparaît. La persistance du diverticule de Meckel est relativement fréquente (1 à 4 % des individus) (figure  3.2). Le diverticule se situe en regard de l'artère mésentérique supérieure, à 80 cm de la valvule iléocæcale (figure 3.3). Le diverticule de Meckel est le plus souvent latent, mais peut se manifester par une hémorragie, des signes inflammatoires ou une occlusion.

Estomac Anse intestinale primitive

Artère mésentérique supérieure

Canal vitellin

Côlon transverse Côlon descendant

Cæcum

Rectum

Figure 3.1. Appendice Évolution de l'intestin moyen.

Figure 3.2. Diverticule de Meckel, reliquat du canal vitellin.

Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.6.

Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.15.a.

36

3. Jéjunum – Iléon

Diverticule de Meckel

Mésentère

Figure 3.3. Vue peropératoire d'un diverticule de Meckel. Source : Jean-Christophe Vaillant.

Rotation de l'anse intestinale Du fait de l'allongement rapide de l'intestin moyen, la cavité abdominale devient temporairement trop petite pour le contenir. Il en résulte une hernie ombilicale physiologique entre la 6e et la 10e semaine de gestation. Simultanément, l'anse intestinale accomplit une rotation selon un axe antéropostérieur autour de l'axe de l'artère mésentérique (270° dans le sens inverse des aiguilles d'une montre). L'intestin grêle devient caudal par rapport au côlon droit et transverse. Vers la fin de la 10e semaine, l'intestin réintègre l'abdomen et prend son emplacement définitif. Cette réintégration débute par la partie proximale du jéjunum qui se place à gauche dans l'abdomen. Les autres anses puis le cæcum se rangent ensuite à droite. Le cæcum et l'appendice, d'abord sous-hépatiques, descendent en fosse iliaque droite.

Des anomalies de rotation et d'accolement de l'intestin peuvent être responsables d'obstacles organiques extrinsèques (figure  3.4). Un arrêt de rotation à 90° aboutit à la situation de mésentère commun. Il n'y a pas d'angle duodénojéjunal marqué. L'appendice est à gauche et il y a un risque de volvulus de l'intestin grêle ou du côlon droit pouvant conduire à une réduction du débit sanguin, voire à un infarctus intestinal. Un arrêt de rotation à un stade excessif (rotation inverse) définit la malrotation. Le cæcum est en position paraduodénale et une bride péritonéale (bride de Ladd) l'amarre à la région hépatovésiculaire en comprimant la face antérieure du duodénum. Le risque est alors la survenue d'une occlusion par volvulus de l'intestin grêle qui interrompt la vascularisation et conduit à une nécrose du grêle, de même qu'une obstruction du duodénum.

Accolements Vers le 4e–5e mois se produisent les accolements péritonéaux qui fixent les segments digestifs dans cette position.

À tout moment du développement de l'intestin peut se produire un dédoublement pathologique des structures tubulaires, appelé duplication intestinale. Les duplications intestinales les plus fréquentes sont iléales.

Artère mésentérique supérieure

Normal

Non-rotation

Rotation inverse

Figure 3.4. Anomalies de rotation de l'intestin grêle. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.14.

37

I. Les organes

Anatomie

A

Morphologie externe Le jéjunum naît à l'angle duodénojéjunal, situé en haut et à gauche de l'étage sous-mésocolique. Le jéjunum et l'iléon mesurent en tout 4 à 8 m de longueur, sous forme d'anses repliées jusqu'à la valve iléocæcale, située en bas et à droite. Le jéjunum et l'iléon n'ont pas de frontière précise entre eux. Les premières anses, allongées horizontalement et situées dans la partie supéro-gauche de l'étage sousmésocolique, forment le jéjunum. La muqueuse du jéjunum est caractérisée par la présence de nombreux replis proéminents qui circonscrivent sa lumière (valvules conniventes). Le jéjunum a également une vascularisation artérielle particulière : ses branches artérielles sont moins importantes et ses vasa recta (vaisseaux droits) sont plus longs que ceux de l'iléon (figure 3.5). Les dernières anses, groupées verticalement en bas et à droite, constituent l'iléon. L'iléon s'abouche dans le côlon à la jonction entre le cæcum et le côlon ascendant. Deux replis se projettent dans la lumière caecale (valvule iléocæcale) et entourent cet orifice. La musculature de l'iléon se prolonge dans chacun des replis, constituant ainsi un sphincter. La valvule iléocæcale (valvule de Bauhin) a deux fonctions : prévenir le reflux du cæcum vers l'iléon et réguler le passage du bol alimentaire de l'iléon vers le cæcum.

Vasa recta (vaisseaux droits) Arcades artérielles

B

Vasa recta (vaisseaux droits) Arcades artérielles

Figure 3.5. Différences de vascularisation artérielle du jéjunum (A) et de l'iléon (B). Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.66.

Morphologie interne La paroi de l'intestin grêle est constituée de quatre tuniques. La tunique externe est la séreuse péritonéale qui se poursuit avec les feuillets péritonéaux du mésentère sur le bord mésentérique de l'intestin. Des plis circulaires (muqueuse et sous-muqueuse), avec des villosités et microvillosités (muqueuse), augmentent la surface d'absorption. La tunique musculaire en deux couches, circulaire interne et longitudinale externe, assure la progression du bol alimentaire par contraction propagée dans le sens oral-aboral (péristaltisme).

38

Fixité, séreuses Chaque anse a un bord libre ou antimésentérique en rapport avec la paroi abdominale ou les autres anses, et un bord adhérant au mésentère ou bord mésentérique. Le péritoine viscéral se continue avec les feuillets péritonéaux du mésentère. La racine du mésentère s'attache en haut au niveau de l'angle duodénojéjunal par le muscle suspenseur du duodénum (ligament de Treitz), se

3. Jéjunum – Iléon Racine du mésocôlon transverse

bord mésentérique des 6 mètres de jéjunum et d'iléon (figure 3.6). Au niveau de la racine, les feuillets péritonéaux du mésentère se réfléchissent avec le péritoine pariétal postérieur. Les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques pour le jéjunum et l'iléon cheminent dans la graisse entre les deux feuillets péritonéaux du mésentère.

Vascularisation

Racine du mésentère

Racine du mésocôlon sigmoïde

Figure 3.6. Réflexions péritonéales sur la paroi abdominale postérieure, formant les mésentères. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.58.

dirige ensuite obliquement en bas et à droite, et se termine au niveau de la jonction iléocaecale, près du bord supérieur de l'articulation sacro-iliaque gauche. Elle constitue une ligne brisée faite de trois segments, d'une longueur de 15 cm sur laquelle s'insère le mésentère, lame graisseuse « porte-vaisseaux », reliée au

Les artères destinées au jéjunum et à l'iléon (artères jéjunales, artères iléales) sont des branches collatérales de l'artère mésentérique supérieure (figure  3.7). De son bord gauche naissent uniquement des branches destinées à l'intestin grêle, de son bord droit des branches iléales et coliques droites. Les artères jéjunales et iléales s'anastomosent entre elles et forment des arcades successives sur quatre ou cinq niveaux. L'arcade la plus distale appelée vaisseau parallèle est la source des vaisseaux droits (vasa recta), qui vascularisent chaque anse. La vascularisation des vaisseaux droits est terminale. L'artère mésentérique supérieure se termine à proximité de l'iléon en se divisant en deux branches rejoignant l'arcade para-iléale. L'arcade paracolique transverse (arcade de Riolan), issue de l'artère colique droite, constitue une anastomose entre le système mésentérique supérieur et inférieur. Le territoire mésentérique supérieur est également relié au territoire du tronc cœliaque par les arcades duodénopancréatiques. Les veines, disposées de façon superposable aux artères, se drainent dans la veine mésentérique supérieure puis la veine porte. Le drainage lymphatique se fait par les ganglions juxta-intestinaux, intermédiaires et centraux vers les troncs intestinaux qui se jettent dans le conduit thoracique.

Innervation L'innervation est double : intrinsèque et extrinsèque. L'innervation extrinsèque comprend les influx moteurs venant du système nerveux central (fibres viscérales efférentes), et les informations sensitives qui lui sont

39

I. Les organes

Figure 3.7. Distribution de l'artère mésentérique postérieure. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.115 (partie A).

transmises (fibres viscérales afférentes). L'innervation extrinsèque est assurée par le plexus solaire et le plexus mésentérique supérieur. Elle contrôle l'innervation intrinsèque. L'innervation intrinsèque comprend la régulation des activités du tractus digestif par un système autonome de neurones moteurs et sensitifs (le système nerveux entérique).

40

Radioanatomie Les rapports anatomiques du jéjunum et de l'iléon sont précisés par reconstruction tomodensitométrique coronale (figure 3.8).

3. Jéjunum – Iléon

Figure 3.8. Reconstruction tomodensitométrique coronale en coupe fine centrée sur l'intestin grêle. L'intestin grêle a été distendu par injection d'eau à travers une sonde nasoduodénale (technique d'entéroscanner). 1. Estomac ; 2. foie ; 3. jéjunum ; 4. pédicule vasculaire fémoral commun gauche ; 5. mésentère ; 6. iléon ; 7. vessie. Source : Christophe Aubé.

Histologie La paroi de l'intestin grêle est constituée de quatre couches, de dedans en dehors : la muqueuse (épithélium, chorion et musculaire muqueuse), la sous-muqueuse, la musculeuse (avec deux couches, l'une circulaire interne et l'autre longitudinale externe), et la sous-séreuse. La paroi de l'intestin grêle est recouverte d'une séreuse (péritoine viscéral). La muqueuse intestinale fait alterner des villosités et des cryptes (figure 3.9). Les villosités sont des expansions en doigts de gant du chorion, recouvertes par un épithélium unistratifié. L'epithélium est constitué : ● en grande majorité d'entérocytes (cellules absorbantes avec bordure en brosse constituée de microvillosités) ; ● de cellules caliciformes (mucosécrétantes) ; ● de rares cellules neuroendocrines ; ● des lymphocytes (en majorité des lymphocytes T CD8+), avec à l'état normal moins de 30 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales au niveau des villosités. L'épithélium de revêtement se prolonge dans le chorion pour former les cryptes de Lieberkühn.

Figure 3.9. Aspect histologique de la muqueuse intestinale. A. Villosité avec des enterocytes (>) des cellules caliciformes (*) et des lymphocytes intraépithéliaux (cercle blanc). B. Crypte intestinale avec des cellules de Paneth (>). Source : Dominique Wendum.

On retrouve les mêmes types cellulaires dans l'épithélium des cryptes, avec en plus à leur base des cellules de Paneth, qui sécrètent notamment des défensines et du lysosyme. Les villosités sont plus hautes que les cryptes. La zone de prolifération se trouve à proximité de la base des cryptes. Quelques particularités histologiques caractérisent les différents segments d'intestin grêle : ● dans le duodénum proximal, la présence de glandes dans la sous-muqueuse (glandes de Brunner, responsables d'une sécrétion alcaline) ; ● dans le jéjunum, la présence de nombreuses valvules conniventes, qui correspondent à un soulèvement de la muqueuse et de la sous-muqueuse perpendiculaire à l'axe longitudinal du grêle ; ● au niveau de l'iléon terminal, la présence d'un abondant tissu lymphoïde sous la forme de plaques de Peyer, qui sont des agrégats d'amas lymphoïdes dans la muqueuse et la sous-muqueuse.

En pathologie, le relief villositaire peut être réduit voire absent. On parle alors d'atrophie villositaire totale, comme on peut l'observer au cours de la maladie cœliaque (e-figure 3.1). Des lésions inflammatoires de tout ou partie de la paroi de l'intestin grêle sont typiquement observées au cours de la maladie de Crohn (e-figure 3.2).

41

I. Les organes

Physiologie intestinale Digestion et absorption dans le duodénum et l'intestin grêle Les trois segments anatomiques qui constituent l'intestin grêle peuvent être aussi distingués d'un point de vue fonctionnel. Le duodénum, chambre de mélange du chyme gastrique avec les sécrétions pancréatiques et biliaires, est le siège d'une absorption peu régulée. Le jéjunum est le principal site d'absorption des nutriments. Dans l'iléon existent des mécanismes d'absorption très spécifiques (vitamine B12, sels biliaires). La surface d'absorption intestinale est considérablement multipliée par rapport à la surface d'un simple cylindre, du fait de l'existence d'une part des villosités intestinales, et d'autre part des microvillosités de la membrane apicale des entérocytes (figure 3.10).

La maladie cœliaque est une maladie auto-immune déclenchée par une réaction d'intolérance immunologique au gluten (protéine du blé, du seigle et de l'orge), qui aboutit à une augmentation du nombre de lymphocytes intraépithéliaux et à la destruction des villosités intestinales, éventuellement associée à une malabsorption des nutriments.

Glucides Les sucres alimentaires sont apportés principalement sous forme de polymères (amidons et celluloses), et de sucres simples disaccharidiques (sucrose [fructose-glucose]), lactose [galactose-glucose]) et monosaccharidiques (fructose, sorbitol). Seuls les amidons sont accessibles à l'hydrolyse des alpha-amylases salivaires et pancréatiques, qui produit des sucres simples composés de molécules de glucose, des diet trisaccharides et des dextrines. La digestion des glucides est complétée par l'action d'enzymes de la bordure en brosse entérocytaire, les dextrinases et disaccharidases (dont la lactase), qui produisent du glucose, du galactose et du fructose. Ces monosaccharides sont les seuls glucides à pouvoir franchir efficacement la barrière intestinale. Le glucose et le galactose sont absorbés par un cotransport sodium/glucose (SGLUT1 sur la bordure en brosse), alors que le fructose est absorbé par transport facilité (GLUT-5). Les trois sucres passent ensuite dans la circulation sanguine par l'intermédiaire d'un transport facilité GLUT-2 de la membrane basolatérale entérocytaire (figure 3.11). L'absorption des sucres est possible dans le duodénum et prédomine dans le jéjunum (absorption active par voie intracellulaire). Les fibres végétales (celluloses et autres) et les amidons résistants ne sont pas digérés dans le tractus digestif haut, et parviennent intactes au côlon. Elles y sont partiellement fermentées par les bactéries coliques (voir chapitre 4 «Côlon» et chapitre 12 «Digestion»).

Figure 3.10. Surface d'absorption intestinale : l'empilement de structures de plus en plus petites multiplie par 600 la capacité totale d'absorption de l'intestin grêle. Source : Physiologie, Ader et al., Elsevier Masson, 2e édition, 2006. Figure 28.5.

42

3. Jéjunum – Iléon

Une mutation du gène codant pour SGLUT1 est responsable de la malabsorption familiale du glucose et du galactose : cette maladie rare se traite par un régime excluant les hydrates de carbone (sauf le fructose). Un déficit en lactase est fréquent à l'âge adulte ; le lactose non digéré passe dans le côlon où il sera fermenté par la flore bactérienne : ballonnements, flatulences et diarrhée peuvent alors survenir. Les capacités d'absorption intestinale du fructose sont limitées. Des troubles fonctionnels digestifs peuvent être liés à une fermentation bactérienne colique du fructose non absorbé, en cas d'ingestion excessive de ce nutriment.

INTESTIN 2 Na+

Glu

Fructose

D

A

2 Na+

Glu

2 K+

B ATP 3 Na+

Glu

LIQUIDE INTERSTITIEL ET SANG Figure 3.11. Transport des sucres simples à travers l'entérocyte. A. SGLUT1, cotransport sodium-glucose (ou galactose), dépendant du gradient de sodium transmembranaire ; B. pompe Na/K-ATPase ; C. GLUT-2, transport facilité des 3 sucres simples à travers la membrane basolatérale ; D. GLUT-5, transport facilité du fructose à travers la membrane apicale. Illustration : Carole Fumat.

Les lipides alimentaires constituent environ la moitié de la ration alimentaire occidentale (60 à 150 grammes par jour) : ce sont essentiellement des triglycérides (80 %), des phospholipides et du cholestérol estérifié. La digestion intraluminale commence dans l'estomac, dont les mouvements de brassage favorisent l'émulsion lipidique. Les enzymes pancréatiques (triglycéride lipase, phospholipase A2, cholestérol estérase) agissent au niveau des interfaces hydrolipidiques. Les sels biliaires sont indispensables à la digestion des lipides : à partir d'une certaine concentration, les lipides se regroupent avec les sels biliaires en micelles, amas moléculaires au cœur hydrophobe dans lesquels viennent se mettre en solution les métabolites produits par les enzymes lipolytiques pancréatiques. Ces micelles mixtes contenant, outre des sels biliaires, des acides gras, des monoglycérides, du cholestérol et des lysophospholipides, traversent la couche aqueuse non agitée pour permettre la mise en contact des lipides avec la membrane apicale entérocytaire. La traversée de la membrane apicale se fait par diffusion facilitée (transporteurs). Les substrats lipidiques sont ensuite dirigés vers le réticulum endoplasmique, où triglycérides, esters de cholestérol et phospholipides sont resynthétisés puis assemblés en lipoprotéines, par liaison avec des apoprotéines. Les chylomicrons, volumineuses lipoprotéines de très faible densité, contenant presque exclusivement des triglycérides, sont élaborés après les repas, et passent dans la circulation lymphatique avant de regagner la circulation sanguine.

Glu

C

ADP + P

Lipides

La complexité des mécanismes impliqués dans la digestion et l'absorption des lipides rend fréquente la maldigestion ou malabsorption de ces nutriments, qui peut alors concerner aussi les vitamines liposolubles (vitamines A, D, E et K).

Les sels biliaires, indispensables à la digestion des lipides alimentaires, sont réabsorbés de façon sélective par les entérocytes de l'iléon terminal, par la présence d'un transporteur spécifique, l'apical sodium-dependent bile acid transporter (ASBT). Les sels biliaires retournent ainsi au foie pour être à nouveau sécrétés dans la bile : ce cycle entérohépatique des sels biliaires permet d'en limiter la synthèse de novo (voir chapitre 6 « Foie – Voies biliaires »).

43

I. Les organes

Protéines

La résection de l'iléon terminal limite les capacités de réabsorption des sels biliaires. La présence des sels biliaires non réabsorbés dans le côlon peut alors entraîner une diarrhée. La fuite de sels biliaires est partiellement compensée par une augmentation de la synthèse hépatocytaire. Les concentrations biliaires sont néanmoins diminuées, ce qui peut favoriser un défaut de mise en solution du cholestérol dans la bile, et la formation de calculs cholestéroliques dans la vésicule biliaire.

Protéases et peptidases gastriques et pancréatiques

Acides aminés

LUMIÈRE INTESTINALE

Vitamines Les vitamines liposolubles (A, D, E et K) sont absorbées essentiellement par diffusion passive ou facilitée, en suivant l'absorption des lipides. Une malabsorption de la vitamine K peut entraîner un déficit de synthèse hépatique des facteurs procoagulants vitamine K-dépendants. La perturbation du bilan de coagulation qui en découle (allongement du temps de prothrombine) doit être distinguée de celle induite par une insuffisance hépatocellulaire par le dosage du facteur V de coagulation, facteur dont la synthèse hépatique est indépendante de la vitamine K. 44

Petits peptides

1

Protéines Les protéines alimentaires fournissent l'apport azoté indispensable à la croissance et au renouvellement tissulaire. La ration protéique dans les pays occidentaux est de l'ordre de 70 grammes par jour. On trouve également dans le tube digestif des protéines endogènes, provenant des sécrétions digestives (35 grammes par jour) et de la desquamation de l'épithélium intestinal (30 grammes par jour). La digestion des protéines est initiée dans l'estomac sous l'action de l'acide chlorhydrique et des pepsines, puis poursuivie dans le duodénum par les protéases pancréatiques (dont la trypsine). Des peptides de taille variée et des acides aminés libres sont ainsi libérés dans le duodénum. La digestion est complétée par l'action des peptidases de la bordure en brosse : seuls les acides aminés et les di- ou tripeptides sont absorbés. Il existe sur la membrane apicale plusieurs types de transporteurs pour les acides aminés, et un seul pour les petits peptides (figure 3.12). Les acides aminés sont utilisés par l'entérocyte (surtout glutamine et aspartate) ou libérés dans la circulation sanguine par l'intermédiaire de système de transport de la membrane basolatérale. L'absorption intestinale des acides aminés ou petits peptides se fait pratiquement exclusivement dans le jéjunum. Le côlon peut digérer et absorber les protéines bactériennes.

Grands peptides

2

Acides aminés 5

3

4

Petits peptides 6

LIQUIDE INTERSTITIEL ET SANG

Figure 3.12. Enzymes et transporteurs entérocytaires pour l'absorption des protéines. 1. Peptidases entérocytaires ; 2. transporteurs des acides aminés ; 3. et des di-ou tripeptides ; 4. peptidases cytoplasmiques ; 5. système de transport basolatéral des acides aminés ; 6. système de transport basolatéral des peptides. Source : François Mion.

Les vitamines hydrosolubles diffèrent pour leur absorption selon leur nature physicochimique. Certaines dépendent de transporteurs membranaires, notamment les vitamines B1, B2, et C. L'absorption de la vitamine B12 nécessite plusieurs étapes. Dans le milieu acide de l'estomac, elle est séparée des aliments par la pepsine et se lie aux protéines R salivaires dont elle se libère dans le duodénum sous l'effet des protéases pancréatiques, ce qui lui permet alors de se lier au facteur intrinsèque, sécrété par les cellules pariétales de l'estomac. Le complexe de vitamine B12 et de facteur intrinsèque est reconnu et absorbé par un transporteur dans la partie terminale de l'iléon. L'absorption de la vitamine B12 est compromise lorsque l'un des mécanismes cidessus fait défaut. L'acide folique (vitamine B9), présent dans les fruits et légumes sous forme de polyglutamates, est déconjugué en folylmonoglutamate sous l'action de la folate conjugase, enzyme de la bordure en brosse du jéjunum. Un transport saturable permet alors l'absorption de l'acide folique ainsi modifié.

3. Jéjunum – Iléon

(Fe2+) avant de traverser la bordure en brosse entérocytaire, par liaison avec un transporteur des métaux divalents (DMT1). La sécrétion acide favorise cette transformation et donc l'absorption de fer. Le fer est ensuite stocké sur la ferritine dans l'entérocyte. Sa sécrétion au pôle basal des entérocytes matures utilise la ferroportine et l'héphaestine (figure 3.13). La régulation de l'absorption du fer est strictement contrôlée par l'état des réserves et des besoins de l'organisme. La régulation systémique est sous la dépendance de l'hepcidine, protéine hépatique dont la synthèse est augmentée en cas de surcharge ferrique ou de syndrome inflammatoire, et qui se lie sur la ferroportine, entraînant sa dégradation. La protéine HFE ainsi que le récepteur de la transferrine (TFR2) sont impliqués dans la détection de la surcharge ferrique (niveau de saturation de la transferrine).

Les réserves de l'organisme en acide folique sont faibles. L'alcoolisme chronique ou certains médicaments inhibent la folate conjugase et peuvent entraîner une carence en acide folique, à l'origine d'une anémie macrocytaire.

Minéraux (fer, calcium et phosphore) Le fer est apporté dans l'alimentation sous deux formes : le fer ferreux lié à l'hème (viandes et poisson) et le fer ferrique ionique (légumes, fruits, céréales). L'absorption se fait dans le duodénum et le jéjunum proximal. Le fer lié à l'hème traverse facilement la membrane apicale entérocytaire. Il est libéré sous forme ionique après action de l'hème oxygénase. L'absorption intestinale du fer ionique dépend d'interactions avec d'autres composés alimentaires. Les phytates et les tannins diminuent l'absorption du fer, alors que la vitamine C et les produits dérivés de la digestion des viandes l'augmentent. Le fer ferrique (Fe3+) doit être réduit en fer ferreux

Une mutation homozygote du gène codant pour la protéine HFE est responsable de l'hémochromatose génétique, associant une surcharge en fer et une diminution de la sécrétion d'hepcidine.

LIQUIDE INTERSTITIEL ET SANG

LUMIÈRE INTESTINALE Fe3+

Tf Hp

Dcytb

Ferritine

Fe3+

Fe2+ Stock intracellulaire de fer

Fe2+

Ferritine alimentaire

Fpn1 Hepcidine (régulation systemique)

DMT1

Hème oxygénase

Hème

Figure 3.13. Passage du fer à travers l'entérocyte. L'hepcidine est synthétisée par le foie en cas d'augmentation des réserves en fer de l'organisme. Elle se lie à la ferroportine et bloque son action, diminuant ainsi l'absorption digestive du fer. Dcytb : cytochrome b (réductase ferrique) ; DMT1 : transport des métaux divalents ; Fpn1 : ferroportine ; Hp : héphaestine ; Tf : transferrine. Illustration : Carole Fumat.

45

I. Les organes

Apport alimentaire 2000 ml Salive 1500 ml

Suc gastrique 2500 ml

Suc pancréatique 1500 ml

Bile 500 ml

Sécrétion intestinale 1000 ml Absorption intestinale 8000 ml

Absorption colique 900 ml

Selles 100 ml

Figure 3.14. Mouvements hydroélectrolytiques le long du tube digestif : volumes sécrétés ou absorbés par 24 heures. Illustration : Carole Fumat.

Calcium et phosphore Les apports alimentaires en calcium varient entre 0,5 et 1  gramme par jour. La formation de complexes solubles est favorisée par la sécrétion acide gastrique, la présence de lactose ou d'acides aminés. Au contraire, les phytates, les alginates et les oxalates diminuent son absorption. Pour des concentrations relativement faibles de calcium, l'absorption transcellulaire prédomine dans le duodénum et le jéjunum proximal. Le calcium traverse la membrane apicale par des canaux perméables au calcium (récepteur TRPV-6), se lie dans le cytoplasme à la calbindine et sort au pôle basal par l'action de la Ca2 + -ATPase. La 1,25 di-OH-vitamine D3 contrôle l'expression des gènes codant pour ces trois protéines en réponse aux besoins en calcium de l'organisme. Il existe également une absorption intercellulaire de calcium, indépendante de la vitamine D, qui dépend des concentrations luminales de calcium et peut exister tout le long de l'intestin grêle. De façon similaire, le phosphore est absorbé par voie intercellulaire, peu régulée, et par voie transcellulaire contrôlée par la vitamine D.

Absorption et sécrétion d'eau et d'électrolytes La barrière intestinale est le siège en permanence de mouvements d'eau et d'électrolytes bidirectionnels, visant à maintenir l'homéostasie du milieu intérieur en fonction 46

des apports exogènes. La résultante est physiologiquement un flux net entrant très inférieur aux échanges. Les mouvements d'eau se font par voie intercellulaire ou par voie transcellulaire (à travers la membrane cellulaire lipidique ou par des canaux protéiques perméables à l'eau, les aquaporines). Les mouvements d'eau dépendent de l'absorption des nutriments, et de transports ioniques (sécrétion de chlore par les canaux CFTR, échangeurs cationiques [Na/H] et anioniques [Cl/bicarbonates]). De façon simplifiée, l'intestin grêle réabsorbe 8 litres d'eau par jour entre l'angle de Treitz (débit quotidien de 9 litres, résultant des apports alimentaires et des sécrétions digestives), et la valvule iléocæcale (débit de 1 litre par jour) (figure 3.14).

Le bacille du choléra produit une toxine qui active après internalisation de façon irréversible l'adénylcyclase de la membrane basolatérale entérocytaire. La production massive d'AMP cyclique stimule l'ouverture des canaux CFTR perméables au chlore. La sécrétion luminale de chlore est accompagnée d'une sécrétion de sodium et d'eau, résultant en une diarrhée hydrique massive. Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes hydroélectrolytiques, jusqu'à l'élimination des cellules activées de façon irréversible.

Motricité intestinale La motricité de l'intestin grêle doit permettre de répondre à trois objectifs : 1) mélanger les aliments avec les sécrétions digestives ; 2) faciliter le contact entre la muqueuse et le chyme, pour augmenter l'absorption ; 3) propulser le contenu intestinal en direction aborale. La durée du transit du contenu luminal intestinal du pylore à la valvule iléocæcale est très variée (de 30 à 140 minutes). Durant les périodes de jeûne (période interprandiale), la motricité normale de l'intestin grêle est caractérisée par le complexe moteur migrant (CMM) (voir chapitre 2 «Estomac»). Le CMM prend théoriquement son origine au pacemaker gastrique, franchit le pylore et se propage en 90 à 120 minutes jusqu'à l'iléon terminal (figure 3.15). La fréquence des contractions durant la phase III du CMM est plus élevée dans le duodénum que dans l'iléon (12 contractions/min), et la durée de la phase III plus pro-

3. Jéjunum – Iléon A1

La pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) est une maladie rare, caractérisée par une paralysie de l'ensemble du tube digestif, sans obstacle. Cette paralysie peut être d'origine musculaire (myopathie viscérale, comme dans la sclérodermie par exemple), et/ou d'origine nerveuse (neuropathie viscérale). L'altération de la motricité favorise le développement d'une pullulation microbienne, qui peut être à l'origine de douleurs, ballonnement et diarrhée, mais également de maldigestion et dénutrition.

A2 D1 D2 D3 D4 J1 J2 J3 J4 J5

0

20

40

60

80

100

120

Minutes

Figure 3.15. Motricité de l'intestin grêle à jeun, caractérisée par une motricité propagée tout le long de l'intestin et cyclique (complexe moteur migrant), ici enregistrée par manométrie endoluminale. A1–A2 : antre ; D1–D4 : duodénum ; J1–J5 : jéjunum.

Sémiologie Diarrhée

Source : François Mion.

longée dans l'iléon. Ces phases III sont responsables d'une activité propagée et propulsive, qui aurait une fonction de ménage de l'intestin grêle (éliminer les déchets et limiter la prolifération bactérienne). L'activité motrice du grêle lors des périodes postprandiales est caractérisée par une activité segmentaire de mixage pour favoriser le contact du chyme avec les sécrétions et la muqueuse, et une activité péristaltique pour pousser le contenu dans le sens oral-aboral. Lors des périodes postprandiales, le déroulement du complexe moteur migrant est immédiatement interrompu, remplacé par des contractions irrégulières sur toute la longueur de l'intestin grêle. La motricité du grêle est contrôlée par le système nerveux entérique, le système nerveux autonome, et des hormones digestives. Le système sympathique exerce un tonus inhibiteur sur la motricité du grêle, alors que l'activation du parasympathique renforce les contractions péristaltiques et la progression du bol alimentaire. Durant les périodes de jeûne, la motiline déclenche une activité propagée de type phase III au niveau de l'estomac et du grêle proximal. La somatostatine déclenche des phases III au niveau de l'intestin grêle. Lorsque les nutriments arrivent au niveau de l'iléon terminal, un rétrocontrôle est exercé au niveau de la vidange gastrique et un ralentissement du transit du grêle. Ce phénomène dit de frein iléal, hormono-dépendant (peptide YY, neurotensine), est mis en jeu très tôt puisque les premiers nutriments parviennent dans l'iléon terminal 20 minutes après le début du repas.

Étymologiquement, la diarrhée est l'émission de selles fréquentes et de consistance anormale (très molles ou liquides). En pratique clinique, la diarrhée est définie par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) par l'émission d'au moins trois selles semi-liquides ou liquides par jour. Une diarrhée est dite aiguë lorsqu'elle débute soudainement et évolue depuis moins de deux semaines. Une diarrhée est dite prolongée lorsqu'elle évolue depuis deux à quatre semaines, chronique lorsqu'elle évolue depuis plus d'un mois. D'un point de vue physiopathologique, la diarrhée se définit comme l'émission excessive d'un ou de plusieurs composants normaux des selles. En pratique, dans les cas où la pesée des selles est possible, la diarrhée correspond dans les pays développés à un poids fécal supérieur à 300 grammes par jour. Le plus souvent alors, mais pas toujours, la fréquence des émissions est augmentée et les selles sont très molles ou liquides. La diarrhée doit être distinguée du syndrome rectal, consistant en l'évacuation répétée de selles de consistance normale, mais de très petit volume, et/ou de composants afécaux (glaires, mucus, sang). La diarrhée doit aussi être distinguée de la « fausse diarrhée » du constipé, au cours de laquelle une salve de selles explosives, en partie liquides, fait suite à l'évacuation d'un bouchon de selles dures, chez une personne n'ayant pas été à la selle depuis plusieurs jours.

Dans le cas d'une fausse diarrhée, le traitement de la constipation par des mucilages met en général fin à la fausse diarrhée. 47

I. Les organes

Syndrome d'obstruction chronique de l'intestin grêle, occlusion exclue C'est l'expression clinique d'une sténose organique de l'intestin grêle, qu'elle soit de nature inflammatoire ou tumorale. ●

Syndrome de König Il est rare mais caractéristique de l'existence d'un obstacle chronique de l'intestin grêle. Il s'agit d'une douleur : ● de siège varié, mais toujours le même chez un patient donné, sans irradiation ; ● de type spasmodique et d'intensité variée ; ● de début brutal postprandial, plus ou moins précoce selon le siège de la lésion ; ● de durée le plus souvent brève (moins de 30 minutes) ; ● d'intensité croissante ou en plateau, puis cédant rapidement avec une sensation concomitante de passage interne de gaz et de liquides (vidange d'évier, borborygmes) ; ● parfois associée à un ballonnement, perçu ou objectif, localisé au niveau de la zone douloureuse, et à des nausées et des vomissements ; ● de rythme et de périodicité variés selon l'évolution de la lésion causale.

Syndrome d'obstruction chronique incomplète de l'intestin grêle

Les caractéristiques de la diarrhée peuvent être validées et recoupées en interrogeant le patient sur de déroulement d'une journée avec le symptôme : le premier besoin d'aller à la selle est-il présent en ouvrant les yeux dans le lit, au lever, ou avant, pendant ou après le petit déjeuner ? Que se passe-t-il dans les transports, puis au travail ? Quel est l'effet du déjeuner et du dîner ? Y a-t-il des selles, en fin de soirée, en début et milieu de nuit ? Si oui, le besoin d'aller aux toilettes provoque-t-il le réveil ou le besoin apparaîtil après le réveil ?

Le patient a le ventre indolent et plat au réveil. Le petit déjeuner est pris sans problème. Le déjeuner est suivi d'un inconfort digestif (sensation de liquides accumulés et stagnants, ballonnement). Le dîner est pris difficilement (nausées) et déclenche parfois un ou plusieurs vomissements alimentaires.

Interrogatoire d'une diarrhée L'interrogatoire doit : ● chercher les éléments de contexte suivants : – prise d'antibiotiques et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (même occasionnelle), et/ou introduction d'un nouveau médicament, dans les trois mois précédant l'apparition de la diarrhée, – voyage dans un pays à bas niveau d'hygiène dans les deux mois précédant l'apparition de la diarrhée, 48

– en cas de diarrhée aiguë ou prolongée, consommation d'aliments à risque élevé d'infection intestinale (aliments à base d'œufs ou de lait crus, poissons ou coquillages crus, viande crue ou insuffisamment cuite [non brune à cœur]) dans la semaine précédant l'apparition de la diarrhée ; caractériser la diarrhée elle-même : – mode de début : soudain sur un fond de transit habituel stable, ou modification progressive de la fréquence et de la constance des selles, – horaire : existe-t-il une selle «réveille-matin» ? Les selles diurnes sont-elles essentiellement postprandiales précoces (30 minutes) ou réparties dans la journée ? Existe-t-il occasionnellement ou régulièrement des selles nocturnes ? – aspect des selles : existe-t-il une lientérie (débris alimentaires reconnaissables) ? Y a-t-il des graisses surnageant à la surface des toilettes ? Les selles sont-elles abondantes (plus que l'équivalent de 2 verres de 100 ml à chaque fois) ? – degré d'impériosité des selles : extrême (accidents d'incontinence) ? urgentes (ne peuvent être retenues plus de 5 minutes) ? impérieuses (ne peuvent être retenues plus de 15 minutes) ? non impérieuses (peuvent être différées plus de 15 minutes) ? – effet des ralentisseurs du transit : complet (selles normales, voire constipation), incomplet ou nul ;

●

chercher des signes associés : – fonctionnels digestifs : douleurs abdominales précédant et/ou suivant les selles, nausées, vomissements, – fonctionnels extradigestifs, tels que : tétanie, syndrome anémique, douleurs articulaires, saignement et hématomes faciles, – généraux : fièvre, fatigue, anorexie, perte de poids.

3. Jéjunum – Iléon

Techniques d'exploration de l'intestin grêle

Endoscopie (voir chapitre 20 « Endoscopie digestive »)

Imagerie

Iléoscopie rétrograde au cours d'une coloscopie

Entéro-IRM L'entéro-IRM est devenue l'examen de référence de l'analyse morphologique de la paroi de l'intestin grêle. Cet examen est non invasif et non irradiant.

L'examen se pratique après remplissage de la lumière intestinale par ingestion de liquide osmotique, et comporte des séquences d'acquisition en T1 et T2 après injection de gadolinium en coupes axiales et coronales. L'entéro-IRM permet de bien caractériser les atteintes inflammatoires transmurales de la paroi de l'intestin grêle, typiquement présentes au cours de la maladie de Crohn, en montrant la prise de contraste de cette paroi après injection de gadolinium (e-figure 3.3).

Scanner abdomino-pelvien et entéroscanner La tomodensitométrie abdomino-pelvienne est l'examen de référence pour explorer les syndromes douloureux abdominaux aigus avec fièvre ou non, dont font partie les syndromes occlusifs. En dehors de l'urgence, l'analyse de la paroi de l'intestin grêle peut se faire par entéroscanner, après remplissage de la lumière intestinale par liquide osmotique (ingéré ou perfusé via une sonde nasogastrique ou nasoduodénale [entéroclyse]), mais l'examen est irradiant et l'analyse moins fine que celle obtenue par entéro-IRM. La tomodensitométrie est également performante pour détecter les tumeurs de la paroi de l'intestin grêle (e-figure  3.4) ou les anomalies des mésos environnants (e-figure 3.5).

Échographie Du fait de l'interposition de gaz, l'analyse de la paroi de l'intestin grêle n'est possible que dans les segments intestinaux proches de la paroi abdominale, ou avec organes pleins interposés. C'est un examen très opérateur-dépendant. En pratique, l'échographie peut être utile au diagnostic et au suivi d'une iléite terminale (e-figure 3.6).

La coloscopie totale consiste à explorer, toujours après préparation colique par voie antérograde, et le plus souvent sous sédation, le côlon par voie rétrograde avec un endoscope souple. Au cours de cet examen, le franchissement rétrograde de la valvule iléocæcale permet l'exploration et les biopsies éventuelles des derniers centimètres de l'iléon. Il est ainsi possible de caractériser les iléites inflammatoires, simplement érythémateuses (e-figure 3.7) ou ulcérées (e-figure 3.8).

Entéroscopie Les entéroscopes sont des endoscopes souples spécifiques destinés à l'exploration de l'intestin grêle. Il existe plusieurs types d'entéroscopes. Les entéroscopes à double ballon sont les plus utilisés. Les entéroscopes permettent d'explorer sous sédation dans le même temps opératoire par voie antérograde l'intestin grêle proximal et par voie rétrograde l'intestin grêle distal.

Idéalement mais relativement rarement, tout l'intestin grêle peut être exploré par entéroscopie. Des biopsies sont possibles, notamment sur des lésions inflammatoires (e-figure  3.9), néoplasiques (e-figure  3.10), ainsi que des gestes thérapeutiques, notamment sur les lésions angiodysplasiques (e-figure 3.11).

Vidéocapsule Les vidéocapsules endoscopiques sont des dispositifs de l'ordre de 1 cm de diamètre et 2,7 cm de long ingestibles, capables de prendre des images du tube digestif et de les transmettre en temps réel (sans aucune liaison filaire) à un système d'enregistrement, avant d'être expulsés dans les selles.

Après évaluation permettant de vérifier l'absence de sténoses intestinales et préparation intestinale minime, la visualisation de tout ou partie de la muqueuse est ainsi possible, à la recherche de lésions inflammatoires (e-figure 3.12), néoplasiques (e-figure 3.13) ou angiodysplasiques (e-figure 3.14). Les biopsies et les gestes thérapeutiques ne sont pas possibles. 49

I. Les organes

A - Situation normale

B - Pullulation bactérienne dans l’intestin grêle Glucose (50 g)

Glucose (50 g)

Air expiré

Air expiré

Vaisseau

Vaisseau

Poumons Intestin grêle

Glucose Bactérie

Poumons

H2 Côlon Bactéries

Figure 3.16. Test respiratoire au glucose. Situation normale (A) et pullulation bactérienne dans l'intestin grêle (B). Le patient, à jeun depuis la veille, ingère une solution de 50 g de glucose, puis l'hydrogène est dosé régulièrement dans l'air expiré pendant deux heures. Normalement, tout le glucose est absorbé et aucune quantité significative d'hydrogène n'est produite. En cas de pullulation bactérienne du grêle, la concentration d'hydrogène peut être élevée dès le début du test, et s'élève significativement dans les deux heures qui suivent l'ingestion du glucose. Ce test est indiqué en clinique quand une composante de pullulation est susceptible d'expliquer au moins partiellement une diarrhée par malabsorption, c'est-à-dire essentiellement en cas d'obstacles ou de troubles moteurs primitifs de l'intestin grêle. Quand il est positif, le test légitime l'utilisation d'antibiotiques et constitue un outil de suivi. Illustration : Carole Fumat.

Explorations fonctionnelles Test respiratoire au glucose Il permet d'affirmer, avec une bonne sensibilité et spécificité, l'existence d'une pullulation bactérienne dans l'intestin grêle à travers l'une de ses conséquences, la fermentation bactérienne du glucose avant son absorption. L'hydrogène ainsi produit passe dans le sang, les poumons, les bronches avant d'être dosé dans l'air expiré (figure 3.16).

Exemples d'agents infectieux pathogènes pour l'intestin grêle Bactéries Escherichia coli (E. coli) entérotoxinogènes (ETEC) E. coli est un genre bactérien normalement présent dans le microbiote humain. Seules certaines souches sont 50

responsables de diarrhée par des mécanismes pathogènes différents. Les ETEC ont en commun de secréter des toxines thermolabiles (LT) (figure 3.17) ou thermorésistantes (STa et STb), capables d'induire la sécrétion de chlore par le canal CFTR et de réduire l'absorption du sodium de la lumière intestinale vers l'entérocyte, en bloquant un échangeur sodium-H+.

En clinique, les diarrhées à ETEC représentent la première cause de diarrhée du voyage dans le monde. C'est un modèle de diarrhée aiguë sécrétoire, sorte de « choléra atténué », avec selles abondantes, aqueuses, persistant à jeun, souvent associées à des vomissements et une fièvre modérée. La régression spontanée des signes se fait habituellement en deux à quatre jours. Le traitement consiste à éviter la déshydratation en maintenant des apports hydriques abondants, associés à des aliments salés et riches en amidon (donc en glucose, qui stimule l'absorption hydrosodée), tels que le riz.

3. Jéjunum – Iléon LT A B B

Na+ ClNHE3

A B B

absorptives et enzymatiques membranaires, et hypersécrétion de chlore. Le parasite induit aussi une apoptose accrue des entérocytes et des lésions du cytosquelette, responsables d'un relâchement des jonctions serrées intercellulaires, donc d'une perméabilité accrue de l'épithélium intestinal.

CFTR R

P Pka

A B B

Vésicule APMC

B B

A

Golgi

Protéine G

A

A1 A2

AC

La giardiose se traduit cliniquement par une diarrhée aiguë, qui passe rarement à la chronicité. Le diagnostic se fait par mise en évidence des trophozoïtes, et surtout des kystes, dans les selles. Dans les formes chroniques avec excrétion intermittente des parasites dans les selles, des biopsies duodénales sont parfois nécessaires pour visualiser directement les parasites adhérents à la membrane des entérocytes et établir le diagnostic de certitude. Le traitement repose sur les nitro-imidazolés et la prévention sur l'hygiène de l'eau, des aliments et des mains.

RE

R : récepteur P : phosphore AC : adénylate cyclase PKa : protéine kinase activée RE : réticulum endoplasmique LT : toxine LT

Figure 3.17. Mécanisme d'action de la toxine LT d'ETEC. Les sous-unités A et B de la toxine LT se fixent à un récepteur (R) du pôle apical de l'entérocyte, sont internalisées dans une vésicule, et progressent dans l'appareil de Golgi, puis le réticulum endoplasmique (RE). Une partie de la sous-unité A se lie à une protéine G, qui active l'adényl-cyclase (AC). La production d'AMP cyclique induite active une protéine kinase (PKa) qui stimule par phosphorylation le canal CFTR et inhibe l'échangeur de sodium-H+ NHE3. Illustration : Carole Fumat.

Parasites Giardia intestinalis Giardia intestinalis est un protozoaire cosmopolite. La forme kystique est contaminante par voie alimentaire (eau ou aliments) ou oro-fécale (mains souillées par des déjections). Les kystes se transforment dans le duodénum en trophozoïtes, qui adhèrent ensuite à la bordure en brosse des entérocytes du duodénum et du jéjunum. La réponse lymphocytaire T locale aboutit à des lésions de la bordure en brosse, avec réduction des capacités

Virus Rotavirus Les rotavirus sont des virus à ARN qui constituent l'agent principal des diarrhées sévères de l'enfant. Ils sont responsables d'une diarrhée hydrique avec fièvre, dont la sévérité est liée à la déshydratation induite. Les virus s'attachent aux entérocytes matures du sommet des villosités. Ils pénètrent par endocytose. Les lésions morphologiques induites consistent en un raccourcissement des villosités et une infiltration muqueuse par des cellules mononuclées. Les activités enzymatiques et les capacités d'absorption de la bordure en brosse des entérocytes matures des villosités sont réduites. Il existe aussi une sécrétion hydroélectrolytique depuis les cryptes qui pourrait être médiée par une toxine virale agissant via une stimulation des plexus nerveux entériques.

Le traitement des infections à rotavirus repose sur la réhydratation orale (solutions de réhydratation), et parentérale si nécessaire. Les vaccins contre le rotavirus ne font pas l'unanimité quant à leur efficacité et innocuité. Ils ne sont pas recommandés en France. 51

I. Les organes

Bases du traitement symptomatique d'une diarrhée Les principaux traitements symptomatiques de la diarrhée sont : ● la réhydratation qui peut utiliser la solution de l'OMS (le sucre contenu dans cette solution améliore grâce au cotransport l'absorption simultanée du sodium) ;

La découverte du cotransport sodium/glucose par Crane dans les années 1950 a conduit au développement de la thérapie de réhydratation par voie orale. Ce traitement contrebalance la perte d'eau et d'électrolytes causée par l'agent pathogène au moyen d'une solution de sel contenant du glucose qui accélère l'absorption d'eau et d'électrolytes.

● les ralentisseurs du transit, agonistes opioïdes, principalement le lopéramide ; ● les antisécrétoires, principalement les inhibiteurs des enképhalinases. Le lopéramide est un analogue opiacé, agoniste des récepteurs opioïdes μ, qui diminue le péristaltisme intestinal. Il possède également un effet antisécrétoire en favorisant le flux hydroélectrolytique de la lumière intestinale vers l'entérocyte.

L'action du lopéramide est presque exclusivement locale avec un très faible passage systémique. Le médicament ne franchit pas la barrière hématoencéphalique. Il est métabolisé par le foie et éliminé dans les fèces. L'effet antidiarrhéique apparaît une à trois heures après la première prise. Le lopéramide est contre-indiqué en cas de fièvre élevée ou de syndrome dysentérique.

Le racécadotril est un inhibiteur de l'enképhalinase intestinale (peptidase membranaire dégradant les enképhalines). Il favorise l'action des enképhalines sur leurs récepteurs opioïdes, et ainsi la réabsorption de l'eau et des électrolytes au niveau des entérocytes. Il ne modifie pas le transit gastro-intestinal et n'entraîne pas de constipation secondaire ou de ballonnement. Il n'a pas d'action centrale. 52

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.emconsulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

e-figure 3.1. Biopsie duodénale avec atrophie villositaire totale au cours d'une maladie coeliaque. Il n'y a plus aucun relief villositaire au niveau de la muqueuse (flèches) (×100). Source : service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 3.2. Maladie de Crohn intestinale ulcérée. A. Aspect macroscopique avec ulcérations de l'iléon terminal. B. Aspect histologique avec ulcération aigue de la muqueuse (fléches : ulcération ; étoile : muqueuse ; double étoile : sousmuqueuse) (×20). Source : service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 3.3. Maladie de Crohn de la dernière anse iléale. IRM en coupe coronale. Pondération T1 avec saturation du signal de la graisse et injection de gadolinium. La dernière anse iléale apparaît rigide, sa paroi est très épaissie, anormalement rehaussée par le produit de contraste (flèche). La lumière est rétrécie. Il existe une hyperhémie qui donne un aspect peigné de la graisse péri-digestive (tête de flèche). Source : Christophe Aubé.

3. Jéjunum – Iléon

e-figure 3.4. Tumeur de l'intestin grêle. Scanner réalisé pour occlusion du grêle : dilatation des anses grêles (étoile). Noter l'aspect de matière fécale dans l'intestin juste en amont de l'obstacle (appelé «feces sign») (cercle). La tumeur apparaît sous la forme d'une masse plus rehaussée que la paroi normale, rétrécissant la lumière du grêle (flèche). Il existe une hyperhémie mésentérique et quelques adénopathies en regard (tête de flèche).

e-figure 3.8. Iléite terminale ulcérée. Les astérisques noirs soulignent le fond fibrineux, jaunâtre, de ces ulcérations à contours irréguliers entourées d'un halo érythémateux. En bas à droite de la figure, les villosités intestinales sont bien visibles sans perte de substance. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

Source : Christophe Aubé.

e-figure 3.5. Adénopathie mésentérique – tumeur endocrine de l'intestin grêle. Il existe une volumineuse adénopathie mésentérique (étoile) qui centre une mésentérite rétractile. La tumeur est à distance sur l'intestin grêle. Elle est de petite taille (flèche) et n'est détectée que parce qu'il existe une mésentérite et un ou plusieurs ganglions.

e-figure 3.9. Ulcérations de maladie de Crohn au niveau du jéjunum. Source : Gabriel Rahmi (Université Paris V – AP-HP Hôpital européen Georges Pompidou).

Source : Christophe Aubé.

e-figure 3.6. Maladie de Crohn – échographie de la dernière anse iléale Épaississement pariétal iléal dédifférencié (étoile) d'une maladie de Crohn en poussée résistant au traitement médical (perte complète de l'architecture pariétale) avec importants signes péri-digestifs : fins trajets borgnes hypoéchogènes (flèche) en rapport avec les fistules borgnes d'une maladie pénétrante ; slérolipomatose et aspect en verre dépoli de la graisse (cercle) témoignant d'une importante inflammation péri-digestive.

e-figure 3.10. Vue endoscopique (entéroscopie) d'une tumeur du jéjunum. Cette lésion protubérante fait largement saillie dans la lumière de l'intestin grêle. Elle n'est pas ulcérée. Elle est recouverte d'une muqueuse normale. Il s'agit en effet d'une tumeur bénigne développée à partir de cellules musculeuses sous la couche muqueuse (léiomyome). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

Source : Christophe Aubé.

e-figure 3.7. Vue endoscopique d'une iléite terminale érythémateuse. Aspect rouge de la muqueuse iléale, sans perte de substance. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 3.11. Vue endoscopique d'une angiodysplasie intestinale. Source : Gabriel Rahmi (Université Paris V – AP-HP Hôpital européen Georges Pompidou).

53

I. Les organes

e-figure 3.12. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'une ulcération millimétrique de la muqueuse intestinale, entourée d'un halo discrètement érythémateux. En dehors de cette lésion punctiforme, les villosités intestinales sont bien visibles et d'allure normale. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 3.13. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'un nodule ulcéré de l'intestin grêle. Il s'agit d'une tumeur de l'intestin grêle développée à partir de cellules glandulaires endocrines (tumeur endocrine). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

54

e-figure 3.14. Vue en vidéo-capsule endoscopique d'une angiodysplasie intestinale (lésion vasculaire rouge vive dans la partie supérieure de la figure). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

4

Chapitre

Côlon

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

56

Anatomie

56

Radioanatomie

60

Histologie

60

Physiologie colique

62

Sémiologie

65

Examen clinique d'un patient consultant pour constipation

66

Techniques d'exploration du côlon

66

Exemples d'agents infectieux pathogènes pour le côlon

68

Bases du traitement de la constipation idiopathique fonctionnelle

70

I. Les organes Le côlon s'étend de la valvule iléocæcale à la charnière rectosigmoïdienne. Il abrite la majeure partie du microbiote intestinal. Le côlon n'est pas indispensable à la vie. Sa fonction principale est d'assurer, grâce à ses capacités motrices et de réabsorption hydrosodée, une déshydratation progressive de l'effluent iléal, aboutissant à la formation des fèces. Les autres fonctions du côlon (fermentation, métabolisme) sont assurées par le microbiote colique.

Embryologie Le côlon, jusqu'à la jonction des deux tiers droits et du tiers gauche du côlon transverse (repère déterminé par la limite des territoires de vascularisation mésentérique supérieur-mésentérique inférieur), est issu de l'intestin primitif moyen et répond à la définition anatomique du côlon droit. L'intestin primitif postérieur s'étend quant à lui du tiers gauche du côlon transverse jusqu'à la membrane cloacale. Il donne naissance au côlon gauche (partie gauche du côlon transverse, côlon descendant et côlon sigmoïde), au rectum et à la partie supérieure du canal anal.

Anatomie Morphologie externe Le côlon forme un cadre qui entoure le jéjunum et l'iléon (figure 4.1). Commençant dans la fosse iliaque droite par le cæcum et l'appendice, il se poursuit par le côlon ascendant, qui va du flanc droit à l'hypochondre droit. Juste sous le foie, il tourne vers la gauche, formant l'angle colique droit (angle hépatique), puis traverse l'abdomen jusqu'à l'hypochondre gauche, devenant le côlon transverse. À ce niveau, juste sous la rate, le côlon tourne vers le bas, formant l'angle colique gauche (angle splénique, plus haut que l'angle droit) et se poursuit par le côlon descendant à travers le flanc gauche jusqu'à la fosse iliaque gauche. Il devient le côlon sigmoïde et pénètre dans la partie supérieure de la cavité pelvienne, puis se prolonge le long de la paroi postérieure du pelvis par le rectum. Le diamètre interne du côlon est plus grand que celui de l'intestin grêle. Le diamètre interne du côlon droit est plus grand que celui du côlon gauche, en particulier du côlon sigmoïde. 56

Le diamètre plus important du côlon droit par rapport à celui du côlon gauche et du sigmoïde rend compte du diagnostic en général tardif des cancers du côlon droit qui obstruent la lumière colique tardivement. En cas de cancer du côlon gauche obstructif, le cæcum peut être très distendu et souffrir d'ischémie, avec au maximum le risque de perforation du cæcum (perforation dite «diastatique»).

La surface du côlon est parsemée de petits amas graisseux, les appendices omentaux. La diverticulose colique correspond à un état asymptomatique du côlon caractérisé par la présence de diverticules. Les diverticules sont des hernies de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers les couches musculaires de la paroi au niveau de zones de faiblesse correspondant au point de pénétration des vaisseaux droits (figure 4.2). Chez les sujets occidentaux, 95 % des diverticules sont situés dans le sigmoïde et le côlon gauche. Les principales complications de la diverticulose, qui devient alors symptomatique, sont l'infection (diverticulite) et l'hémorragie.

Morphologie interne Il n'y a pas de dispositifs d'amplification de surface dans le côlon, contrairement à ce qui est observé dans l'intestin grêle. La couche longitudinale externe de la musculeuse a la particularité d'être discontinue et d'être composée de trois bandes épaisses, les Tænia coli, alors qu'entre ces bandes, la musculeuse longitudinale est quasi inexistante, seulement réduite à quelques fibres. Ces trois bandes, équidistantes, existent du cæcum jusqu'à la charnière rectosigmoïdienne. Elles fusionnent au niveau de cette charnière. La musculeuse circulaire, interne, comporte des épaississements réguliers (les haustra) qui délimitent ainsi, entre les bandelettes longitudinales, une succession de petites chambres séparées par les haustrations.

Cette relative segmentation du côlon est bien visible lors de l'opacification radiologique du côlon (e-figure 4.1) et de l'intérieur lors des coloscopies (e-figure 4.2).

4. Côlon Angle colique gauche

Angle colique droit

Côlon transverse

Appendices omentaux (appendices épiploïques)

Côlon ascendant

Haustrations coliques

Iléum Tæniæ coli (bandelettes longitudinales)

Cæcum

Côlon sigmoïde

Appendice

Rectum

Canal anal

Figure 4.1. Côlon. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.74.

L'appendice L'appendice est une formation lymphoïde cylindrique et creuse de 6–8 cm de long sur 4–8 mm de diamètre qui s'implante à la face interne du cæcum à la réunion des trois bandelettes coliques, 3 cm en dessous de l'ostium iléal.

L'appendice, organe enveloppé par un feuillet péritonéal, est relié au mésentère par le mésoappendice, qui contient les vaisseaux appendiculaires. Habituellement, l'appendice descend le long de la face interne du cæcum. Il répond en dehors au cæcum, en dedans à l'iléon, en avant à la paroi abdominale, en arrière à la fosse iliaque droite et aux vaisseaux iliaques externes. La base appendiculaire se projette 57

I. Les organes Chambre de pression

Diverticule

Racine du mésocôlon transverse

Musculeuse épaissie

Figure 4.2. Diverticule colique. Illustration : Carole Fumat.

sur la paroi abdominale antérieure au milieu d'une ligne joignant l'épine iliaque antérosupérieure droite à l'ombilic (point de Mac Burney). On décrit à l'appendice une base, un corps et une pointe. De siège habituellement latérocæcal interne, l'appendice peut être aussi précæcal, rétrocæcal, sous-hépatique, mésocœliaque (la pointe est au milieu des anses grêles), ou pelvien (l'extrémité est dans le pelvis parfois au contact de l'ovaire droit). Les variantes anatomiques de l'appendice sont à connaître pour ne pas méconnaître le diagnostic d'appendicite aiguë. En cas de malrotation de l'intestin (voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon»), l'appendice peut être à gauche (situs inversus). En cas de localisation soushépatique, l'appendicite peut simuler un tableau clinique de cholécystite aiguë. En cas de localisation rétrocæcale, l'appendicite provoque une douleur à la palpation profonde réveillée par la contraction du muscle psoas. En cas d'appendicite mésocœliaque, le tableau clinique est celui d'une occlusion de l'intestin grêle par iléus associée à un syndrome infectieux.

Rapports, fixité, séreuses Le cæcum est le premier segment du côlon. Il est mobile car il n'a ni méso, ni fascia d'accolement. Il est intrapéritonéal, habituellement en contact avec la paroi abdominale antérieure et localisé dans la fosse iliaque droite. Il peut également être situé dans la cavité pelvienne. En arrière, le cæcum est en rapport avec le muscle psoas iliaque, l'uretère et les branches nerveuses qui descendent sur sa face antérieure. Le côlon ascendant ou côlon droit fait suite au cæcum. Il monte verticalement jusqu'à l'angle colique droit ou angle hépatique, en rapport avec le bord inférieur du foie. Le 58

Racine du mésentère

Racine du mésocôlon sigmoïde

Figure 4.3. Réflexions péritonéales sur la paroi abdominale postérieure, formant les mésentères. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.58.

côlon ascendant est fixe car le mésocôlon ascendant est accolé à la paroi postérieure (fascia d'accolement colopariétal droit). Le côlon ascendant est en rapport en arrière et en haut avec la partie inférieure du cadre duodénal. Le côlon transverse est mobile et relié à la paroi abdominale postérieure par le mésocôlon transverse (figure 4.3). Le mésocôlon transverse a une racine transversale, oblique en haut et à gauche en regard de la face antérieure de la tête et du corps du pancréas. Il sépare la cavité péritonéale en étage sus- et sous-mésocolique. Les artères, les veines, les nerfs et les lymphatiques pour le côlon transverse cheminent entre ses deux feuillets. Le feuillet antérieur du mésocôlon transverse est adhérent au feuillet postérieur du

4. Côlon

grand omentum. L'angle colique gauche est situé juste sous la rate, en situation plus haute et un peu plus postérieure que l'angle colique droit. L'angle colique gauche est relié au diaphragme par le ligament phrénicocolique. Le côlon descendant fait suite à l'angle colique gauche. Le côlon descendant est fixe, le mésocôlon gauche étant accolé à la paroi. De chaque côté, les côlons ascendant et descendant sont en rapport en arrière avec le muscle psoas, en dedans avec le rein, l'uretère et les vaisseaux génitaux. Le côlon sigmoïde fait suite au côlon descendant et commence en regard de la ligne arquée (détroit supérieur) et se termine au niveau de la troisième vertèbre sacrée (S3). Il a une forme de S et est mobile autour de deux racines : une racine primaire, verticale, qui contient les vaisseaux rectaux supérieurs et qui se termine au pôle supérieur du rectum, et une racine secondaire, oblique en bas et à gauche, qui suit les vaisseaux iliaques externes. L'anse sigmoïde décrit habituellement une large boucle dans le pelvis, descendant plus ou moins bas dans le cul-de-sac de Douglas, entre, chez l'homme, le rectum et la vessie, sur laquelle elle s'étale plus ou moins, ou entre le rectum et les organes génitaux chez la femme. La longueur du côlon sigmoïde est d'environ 45 cm mais peut atteindre 80 cm (dolichosigmoïde) avec un risque de torsion sur luimême autour de son méso (volvulus du côlon sigmoïde).

térieure. Les lymphonœuds appendiculaires se drainent vers les lymphonœuds iléocoliques. Le reste du côlon est vascularisé par l'artère colique gauche et le tronc des artères sigmoïdiennes, branches collatérales de l'artère mésentérique inférieure. Chaque artère à destinée colique donne une branche supérieure et inférieure qui, anastomosées entre elles, forment une arcade vasculaire bordante du côlon allant de l'artère iléocolique à l'artère sigmoïdienne inférieure. Deux branches inconstantes de l'artère mésentérique supérieure complètent parfois la vascularisation du côlon : l'artère colique moyenne située entre l'artère iléocolique et l'artère colique droite pour le côlon ascendant et l'artère colica media entre les artères coliques droite et gauche pour le côlon transverse (figure 4.4). Les veines, satellites des artères, se jettent dans les veines mésentériques inférieure et supérieure, puis la veine porte (figure 4.5). Artère mésentérique supérieure Artère colique moyenne

Artère mésentérique inférieure Artère colique gauche Artère marginale

Artères droites

Le volvulus du côlon est la torsion d'un segment du côlon sur son axe mésocolique réalisant une occlusion mécanique par strangulation. Le volvulus du côlon sigmoïde est le volvulus le plus fréquent du côlon (80 % des cas) (e-figure 4.3). Il est favorisé par la présence d'une anse sigmoïdienne longue (dolichosigmoïde), très mobile et par un mésocôlon allongé et à base étroite, rapprochant les extrémités des deux branches de l'anse et facilitant leur torsion sur l'axe mésentérique. Le volvulus du cæcum ou du côlon droit est plus rare. Il est dû à un défaut d'accolement du côlon droit lors de la gestation.

Vascularisation Les artères à destinée colique sont issues des artères mésentériques supérieure et inférieure. Jusqu'au tiers moyen du côlon transverse inclus, le côlon est vascularisé par l'artère iléocolique et l'artère colique droite, branches collatérales du bord droit de l'artère mésentérique supérieure. Le cæcum est vascularisé par des artères cæcales antérieure et postérieure, branches terminales de l'artère iléocolique. L'appendice est vascularisé par l'artère appendiculaire qui naît de l'artère cæcale pos-

Artère iléocolique Artère colique droite

Arteria rectae Artères sigmoïdiennes

Artère rectale supérieure

Figure 4.4. Vascularisation artérielle du côlon. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.84.

59

I. Les organes Estomac Foie

Veines gastriques courtes

Rate

Veine gastrique gauche

Veine porte

Veine gastro-omentale gauche Veine splénique

Veine mésentérique inférieure Veine mésentérique supérieure Côlon descendant

Côlon ascendant Iléum

Côlon sigmoïde

Rectum

Figure 4.5. Drainage veineux du tractus gastro-intestinal abdominal. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.119.

Le drainage lymphatique se fait par des lymphonœuds le long des artères jusqu'à leur origine. Ils se répartissent en cinq groupes : épicolique (au contact de la paroi intestinale), paracolique (au contact de l'arcade bordante), intermédiaire (le long des pédicules), principal (à l'origine des branches coliques sur l'artère mésentérique) et central (périaorto-cave, à la face postérieure de la tête du pancréas).

Radioanatomie

Innervation

La paroi colique est constituée d'une muqueuse (épithélium, membrane basale, chorion, musculaire muqueuse), d'une sous-muqueuse, d'une musculeuse, et d'une sous-séreuse. La muqueuse colique (figure  4.7) ressemble à la muqueuse intestinale, mais n'a pas de villosités. Elle a

L'innervation du côlon est double : intrinsèque et extrinsèque. L'innervation extrinsèque est assurée par le plexus solaire et le plexus mésentérique supérieur et inférieur. Elle contrôle l'innervation intrinsèque. 60

Les rapports anatomiques du côlon sont précisés dans la figure 4.6.

Histologie

4. Côlon

1 9

2 3

10

11

4

5

12 13 14

15

6

7 8

A

15 18 12 19

4 16 17

20

B Figure 4.6. Rapports radioanatomiques du côlon. A. Reconstruction tomodensitométrique coronale centrée sur le côlon. B. Coupe tomodensitométrique axiale de l'abdomen sous-mésocolique. 1. Médiastin ; 2. angle colique gauche ; 3. estomac ; 4. côlon descendant ; 5. mésentère ; 6. côlon sigmoïde ; 7. vessie ; 8. pédicule vasculaire fémoral commun gauche ; 9. foie ; 10. veine porte ; 11. angle colique droit ; 12. côlon ascendant ; 13. dernière anse iléale ; 14. cæcum ; 15. intestin grêle ; 16. sillon paracolique gauche ; 17. rétropéritoine ; 18. pôle inférieur du rein droit ; 19. sillon paracolique droit ; 20. muscle grand psoas. Source : Christophe Aubé.

61

I. Les organes

Figure 4.7. Muqueuse colique normale. Les astérisques représentent des glandes de Lieberkühn. Source : Dominique Wendum.

uniquement des cryptes ou glandes de Lieberkühn. L'épithélium des cryptes est constitué principalement de cellules caliciformes (mucosécrétantes), de colonocytes (cellules absorbantes), et de rares cellules neuroendocrines. On trouve, à l'état normal des lymphocytes (CD8+) au sein de l'épithélium de surface, dans une proportion inférieure à 10 lymphocytes pour 100 cellules épithéliales. Il y a quelques particularités histologiques en fonction des segments du côlon : ● on trouve des cellules de Paneth dans la base des cryptes seulement au niveau du côlon droit ; ● plus on progresse dans le côlon, plus il y a de cellules caliciformes et moins il y a de cellules absorbantes. Le reste de la paroi ne présente pas de particularités (voir chapitre 9 «Histologie du tube digestif»). La couche longitudinale externe de la musculeuse est discontinue formant trois bandelettes épaisses (Tænia coli) reliées par de fins faisceaux musculaires longitudinaux.

L'examen anatomopathologique permet de préciser la nature des lésions inflammatoires de la muqueuse colique (telles que celles observées dans rectocolite hémorragique [e-figure  4.4], la maladie de Crohn [e-figure 4.5] ou la colite microscopique [e-figure 4.6]), et la nature des polypes biopsiés et/ou enlevés au cours des coloscopies (tels que les polyadénomes [e-figure  4.7]). L'examen des pièces opératoires de colectomie permet de préciser la nature histologique et l'extension en profondeur des cancers coliques (e-figure 4.8). 62

Physiologie colique Digestion colique (figure 4.8) La masse bactérienne du microbiote colique, par son abondance et sa diversité, fait du côlon un lieu important de métabolisme et de fermentation. Ce métabolisme bactérien permet de récupérer de l'énergie, notamment à partir des glucides non absorbés dans le grêle.

Glucides L'action du microbiote sur les glucides concerne des substrats exogènes qui ont échappé à une digestion et absorption complètes dans l'intestin grêle (amidon résistant, lactose, fructose, raffinose et polysaccharides des fibres alimentaires) et des substrats endogènes (mucines, cellules coliques desquamées, bactéries lysées). L'hydrolyse de ces substrats conduit à la formation d'acides gras à chaînes courtes (acides acétique, propionique et butyrique) et de gaz (hydrogène, gaz carbonique qui peuvent alors participer à la production de méthane et hydrogène sulfuré). Certains de ces acides à chaînes courtes (butyrates) sont importants pour le maintien de l'intégrité de la muqueuse ; d'autres (propionates) participent après leur absorption sanguine au métabolisme de l'organisme.

Protéines Le métabolisme protéique concerne les substrats azotés exogènes qui n'ont pas été digérés dans l'intestin grêle (protéines alimentaires) et endogènes (enzymes pan-

4. Côlon

FLORE DE PUTRÉFACTION

Acides volatils Acides organiques

RÉSIDUS PROTIDIQUES

CO2 CH4 H2 GAZ

Amines Alcools Ac. organiques ABSORPTION H2O : 500 À 1500 ml Na : 50 À 100 mEq / 24 H Cl AMIDON RÉSISTANTCELLULOSE FERMENTATION

Gaz aromatiques

SÉCRÉTION K : 10 mEq / 24 H CO3H : 230 mEq / 24 H Mucus SELLE ILÉALE

FLORE IODOPHILE

Ammoniac

H2O : 500 À 1500 ml Na : 50 À 200 mEq K : 10 mEq

SELLE NORMALE H2O : 100 à 150 ml Poids sec : 20–22 g / 100 g Azote : 1 à 1,50 g Na : 5 mEq K : 10 à 15 mEq Ac. organiques : 16 mEq / 100 g de selles Ammoniac : 2 à 3 mEq / 100g de selles Ph : 6,8 à 7

Figure 4.8. Composantes de la digestion colique. Illustration : Carole Fumat.

créatiques et intestinales, cellules intestinales ou bactéries mortes, urée). La protéolyse surtout effective dans le côlon gauche donne lieu à des phénomènes de putréfaction avec formation d'acides aminés et d'amines. Le microbiote produit également des polyamines (putrescine, spermidine, spermine), de l'ammoniaque, des acides gras et des gaz (CO2, H2, CH4).

Lipides Les lipides qui n'ont pas été complètement digérés et absorbés dans l'intestin grêle ne sont ni digérés ni absorbés pendant leur transit colique. Ils donnent lieu à la stéatorrhée, mesurable dans les selles.

En cas de malabsorption massive des lipides dans l'intestin grêle, comme après une résection iléale étendue (du fait d'une carence en sels biliaires indispensables à la digestion normale des graisses), certains lipides, tels que les acides gras, ont une action laxative de mécanisme complexe (en partie seulement osmotique). Le calcium présent dans la lumière colique peut se complexer aux acides gras (saponification), neutralisant ainsi en partie l'action laxative des acides gras. Ce mécanisme est utilisé en thérapeutique (supplémentation calcique orale) pour atténuer les grandes diarrhées par malabsorption. En contrepartie, le calcium ainsi utilisé n'est plus disponible pour être associé aux oxalates alimentaires, qui sont alors absorbables par la muqueuse colique et favorisent après excrétion urinaire la formation de lithiase oxalique (figure 4.9). 63

I. Les organes

Mouvements hydroélectrolytiques Le côlon complète également l'absorption de l'eau et des électrolytes. Le côlon reçoit normalement 500 à 1 500  ml d'eau par 24 heures. Il en absorbe environ 90 % dans sa partie droite et transverse. Cette absorption est liée à l'absorption active de sodium. La capacité d'absorption hydroélectrolytique colique n'est pas atteinte dans les conditions normales, et le côlon est capable de multiplier environ par quatre ses capacités d'absorption dans certains états diarrhéiques. Les sels biliaires, les acides gras à chaînes courtes et certaines hormones gastro-intestinales régulent ces phénomènes d'absorption.

lorsque le poids sec est seulement de 15 %, et liquides audessous de 12 %. Un poids sec inférieur à 12 % et/ou un poids de selles supérieur à 300 grammes par jour définissent la diarrhée. Le pH de la selle normale est neutre ou très légèrement acide (pH : 6,8–7). Le taux d'acides organiques (normale : 16 mEq/100 g de selles) permet d'apprécier les phénomènes de fermentation, celui de l'ammoniac (normale : 2 à 3 mEq/100 g de selles), les phénomènes de putréfaction. Le débit fécal d'azote est inférieur à 1,5 gramme par 24 heures. Le débit fécal en graisses (stéatorrhée) est inférieur à 7 grammes par 24 heures. Les selles sont toujours iso-osmotiques au plasma ; une façon de rechercher la présence de substances à effet osmotique dans les selles consiste à mesurer les concentrations fécales de Na et K et calculer le «trou osmotique» (290-2 × (Na + K fécal)) dont la valeur physiologique est inférieure à 50 mOsm par litre.

Selle normale La fréquence normale des exonérations varie entre trois par jour et trois par semaine. Les selles normales sont de couleur brune à cause de la présence de stercobilinogène ou de stercobiline, produits du métabolisme bactérien colique de la bilirubine excrétée dans la bile (en cas de transit colique rapide, les selles restent jaunes). Avec une alimentation équilibrée et la ration habituelle de fibres de l'alimentation occidentale, le poids moyen des selles est de 100 à 200 grammes par jour. Le poids sec des selles est de 22 grammes pour 100 grammes. À partir de 25 % de résidus, les selles sont dures. Elles sont pâteuses

Motricité colique L'activité motrice phasique du côlon est constituée principalement de contractions segmentaires qui sont pour la plupart irrégulières, de faible amplitude (5 à 50 mmHg), uniques ou en courtes bouffées et non propagées. Dans le côlon distal et surtout au niveau de la région sigmoï-

Résection iléale étendue Malabsorption Vitamines B12 Malabsorption des sels biliaires

Intestin grêle Côlon

Malabsorption des graisses par déficit en sels biliaires

Malabsorption Vitamines A, D, E, K

Ca luminal libre (saponification calcium + acides gras libres)

Oxalate luminal libre

Absorption d’oxalate à travers l’épithélium colique

Figure 4.9. Conséquences fonctionnelles d'une résection iléale étendue. Illustration : Carole Fumat.

64

Risque de lithiase rénale oxalique

4. Côlon

dienne, la fréquence des contractions est plus soutenue et plus régulière, avec un rythme à trois contractions par minute identifiable. D'autres contractions coliques sont propagées et de grande amplitude. Ces contractions propagées de grande amplitude (CPGA) sont l'élément le plus caractéristique de la motricité colique. Elles ont une amplitude de 100 à 120 mmHg, se propagent dans le sens oral-aboral et surviennent plus particulièrement le matin, lors du réveil ou après les repas, notamment au petit déjeuner.

Le repas (notamment les lipides qu'il contient) stimule quantitativement les contractions phasiques pendant les 30 à 180 minutes suivant son ingestion, avec une réponse motrice plus marquée dans le côlon distal que proximal. Ce phénomène est initié par l'arrivée des aliments dans l'estomac (réflexe gastrocolique). Un second pic d'activité motrice postprandial décalé, enregistré entre deux à quatre heures après l'ingestion d'un repas, est possible. Il coïncide avec l'arrivée de la tête du repas dans le cæcum qui est facilitée par le péristaltisme iléal.

Sémiologie Constipation La constipation se définit cliniquement par une insatisfaction lors de la défécation, due soit à des selles anormalement peu fréquentes (moins de trois par semaine), soit à une perception de défécation pénible et/ou difficile (dyschésie), soit aux deux. La dyschésie peut correspondre à des efforts de poussée jugés anormaux lors de la défécation, une sensation de gêne au passage des selles, un temps d'exonération prolongé, une sensation d'évacuation incomplète du rectum, l'émission de selles dures (ou petites et dures, les scybales), ou la nécessité de manœuvres digitales pour obtenir une vacuité rectale. L'émission de selles liquides est possible au cours d'une constipation, en particulier lorsqu'une ou plusieurs selles liquides suivent l'expulsion d'un bouchon de selles dures ; on parle alors de fausse diarrhée.

D'un point de vue physiopathologique, la constipation peut correspondre à une progression trop lente des matières dans le côlon et/ou à une dyschésie, elle-même pouvant avoir plusieurs causes parfois associées (notamment asynchronisme abdomino-périnéal, hypertonie sphinctérienne, et hyposensiblilité rectale).

Liens entre motricité et transit Dans le côlon existent des mouvements de mélange favorisés par les contractions segmentaires et des mouvements de propulsion rapide du contenu de l'amont vers l'aval. Les CPGA sont associées dans plus d'un cas sur deux avec un mouvement du contenu colique vers le côlon distal. Ce déplacement correspond, dans 10 % des cas environ, à un mouvement de masse avec déplacement du contenu luminal sur une grande distance, du côlon droit vers le rectosigmoïde. Le nombre limité de CPGA dans le nycthémère suggère néanmoins que les CGPA ne peuvent pas expliquer, à elles seules, tous les mouvements dans le sens aboral du contenu colique, ni ses déplacements rétrogrades.

Les liens entre motricité et transit permettent de comprendre qu'une constipation due au ralentissement du transit colique (appelée constipation de transit) puisse être liée soit à une raréfaction, ou même une disparition des CPGA, soit à une augmentation des contractions segmentaires freinatrices, soit à l'association des deux. D'autres formes de constipation de transit seraient dues à des anomalies du tonus colique.

Syndrome rectal et syndrome dysentérique Ils traduisent une atteinte organique (inflammatoire, infectieuse ou tumorale) limitée au rectum (syndrome rectal), ou touchant aussi tout ou partie du côlon.

Signes communs au syndrome rectal et dysentérique Les évacuations afécales (glaires [comparables à de la salive épaisse ou du blanc d'œuf cru], et/ou sang, et/ ou mucus [liquide teinté], et/ou pus) et les faux besoins (le patient ressent le besoin d'aller aux toilettes mais n'émet rien). ●

65

I. Les organes

Le ténesme, inconstant : ressenti comme une contracture douloureuse du sphincter anal, précédant ou suivant chaque évacuation pathologique, parfois associé à une sensation de corps étranger permanent rectal. ●

●

Signes propres au syndrome rectal Une constipation est possible par accumulation des matières en amont du rectum. ●

Signes propres au syndrome dysentérique Si le côlon sigmoïde est touché, les épreintes sont possibles : ce sont des spasmes douloureux et itératifs de la fosse iliaque gauche, précédant une exonération et soulagés par celle-ci. ● Une vraie diarrhée (selles trop nombreuses et liquides), souvent hémorragique, est possible en cas d'atteinte organique étendue du côlon, dépassant le rectum et le sigmoïde. ●

Syndrome d'obstruction colique incomplète Il traduit la présence d'une sténose incomplète du côlon (plutôt distal) ou du rectum, de nature inflammatoire, ischémique ou tumorale. À une constipation acquise peuvent être associés un ballonnement et une sensation de blocage au passage interne des gaz.

Examen clinique d'un patient consultant pour constipation Interrogatoire L'interrogatoire doit : ● chercher les éléments de contexte suivants : – grossesse, alitement, voyage (constipation occasionnelle), – maladies générales déjà connues potentiellement responsables de constipation, notamment hypothyroïdie, maladie de Parkinson, – maladies intra-abdomino-pelviennes déjà connues potentiellement responsables de constipation (notamment cancer avec carcinose péritonéale), – médicaments pouvant induire ou aggraver une constipation, notamment opiacés, anticholinergiques, certains antidépresseurs, – mode alimentaire, en particulier alimentation pauvre en fibres ; 66

●

caractériser la constipation elle-même : – ancienneté, – évolutivité, notamment notion d'aggravation récente, – fréquence et horaire des selles, – aspect des selles, en particulier selles dures, ou petites et dures (scybales), – existence éventuelle d'évacuations afécales associées (sang, mucus, pus) et de faux besoins, – éléments de dyschésie : défécation difficile, prolongée, en plusieurs fois, avec manœuvres digitales, – constipation continue ou alternance diarrhéeconstipation, ou épisodes ponctuels de fausse diarrhée, – effets des aliments laxatifs (prunes) ou riches en fibres (son de blé), – effet des laxatifs de première ligne : mucilages et laxatifs osmotiques ; chercher des signes associés : – fonctionnels digestifs : ballonnement, borborygmes, gaz en excès, douleurs abdominales précédant et/ou suivant les selles, nausées, – généraux : fièvre, fatigue, anorexie, perte de poids.

Examen physique Il doit comporter : ● un examen physique complet de l'abdomen ; ● une inspection de la région anopérinéale avant et après effort de poussée abdominale, avant et après déplissement des plis radiaires de l'anus ; ● un toucher anal et rectal au repos, en poussée et contraction (voir chapitre 19 «Points clefs en sémiologie digestive») ; ● le reste de l'examen clinique explore les causes potentielles extradigestives de constipation (hypothyroïdie, maladie de Parkinson).

Techniques d'exploration du côlon Imagerie La tomodensitométrie abdomino-pelvienne permet l'analyse de la paroi du côlon et du rectum, et de son environnement. L'analyse de la paroi (contraste, épaississement, régularité, couches) nécessite l'injection de produit de

4. Côlon

contraste. La tomodensitométrie colique est ainsi performante pour détecter l'existence d'une colite (e-figure 4.9) ou d'une tumeur épaississant la paroi (e-figure 4.10). Les lésions essentiellement ou exclusivement endoluminales (polypes, certains cancers au début) ne sont détectables que si elles sont volumineuses, ou si une distension de la lumière par l'introduction d'un produit de contraste hypodense (eau ou air) par voie anale est réalisée. On parle de coloscanner à l'eau en cas d'introduction d'eau et de coloscopie virtuelle en cas d'introduction d'air ou mieux encore de CO2 et de post-traitement des images à l'aide d'un logiciel de navigation endoluminale 3D (e-figure 4.11).

La coloscopie virtuelle a un seuil de détection des petites lésions endoluminales moins bon que celui de la coloscopie et ne permet pas leur biopsie ou leur ablation. La coloscopie virtuelle est donc réservée actuellement aux cas où la coloscopie est impossible, dangereuse ou refusée par les patients.

L'IRM colique n'est pas encore pratiquée en routine pour analyser les parois du côlon ; elle suppose comme les techniques tomodensitométriques une distension préalable du côlon (eau ou air). La capsule colique nécessite une préparation colique similaire à celle d'une coloscopie classique. Elle ne néces-

site pas d'anesthésie. Elle détecte un peu moins de lésions qu'une coloscopie classique. Elle ne permet pas la réalisation de biopsies ou d'autres actes endoscopiques. Elle est surtout proposée en cas de contre-indication à la coloscopie. Le lavement baryté n'est plus pratiqué. Les lavements aux produits de contraste hydrosolubles sont utilisés dans des situations particulières telles que les contrôles postopératoires.

Endoscopie La coloscopie totale consiste à explorer, toujours après préparation colique par voie antérograde et le plus souvent sous sédation, le côlon par voie rétrograde avec un endoscope souple (voir chapitre 20 « Endoscopie digestive »). Dans certaines indications, l'examen peut être limité à une rectosigmoïdoscopie. Dans ce cas, la sédation n'est le plus souvent pas nécessaire, et la préparation peut se faire par lavements. La muqueuse colique normale a une couleur rose pâle et laisse voir par transparence l'arborisation du réseau vasculaire nourricier (figure 4.10).

En pathologie, la coloscopie permet de voir et biopsier les lésions inflammatoires (érythème [e-figure 4.12], érosions [e-figure  4.13], ulcérations [e-figure  4.14], ulcères [e-figure 4.15] de la muqueuse), de biopsier et/ou enlever les polypes bénins (e-figure  4.16), certains polypes dégénérés et cancers peu étendus en profondeur (e-figure  4.17). Certaines causes d'hémorragie colique, telles que les hémorragies diverticulaires (e-figure 4.18) ou les angiodysplasies (e-figure 4.19), sont parfois accessibles à un traitement d'hémostase réalisé pendant la coloscopie.

Explorations fonctionnelles Mesure du temps de transit colique

Figure 4.10. Muqueuse colique normale. Source : Xavier Dray.

La méthode d'étude la plus simple est le calcul du transit colique de petits marqueurs radio-opaques ingérés par la bouche. Cet examen non invasif permet facilement le calcul du temps de transit global mais aussi celui des temps de transit segmentaires dans le côlon droit, le côlon gauche et le rectosigmoïde, normalement de l'ordre d'une vingtaine d'heures pour chacun des segments. 67

I. Les organes

L'examen consiste à demander au malade d'ingérer de petits cubes de plastique, radio-opaques, dont la progression sera suivie sur des clichés d'abdomen sans préparation. Une des techniques les plus simples consiste à demander au sujet d'ingérer quotidiennement pendant 6 jours consécutifs, 10 marqueurs. Un seul cliché d'abdomen sans préparation est effectué au septième jour. Le temps de transit colique global est obtenu en multipliant le nombre de marqueurs résiduels par 2,4.

Test respiratoire au lactose Il permet d'affirmer, avec une bonne sensibilité et spécificité, l'existence d'une fermentation colique du lactose incomplètement absorbé dans l'intestin grêle. L'hydrogène ainsi produit passe dans le sang, les poumons, les bronches avant d'être dosé dans l'air expiré.

Le patient, à jeun depuis la veille, ingère une solution de 10 grammes de lactose (soit approximativement la quantité de lactose contenue dans un grand verre de lait). L'hydrogène est ensuite dosé régulièrement dans l'air expiré pendant quatre heures. Chez les individus minoritaires, qui ont conservé à l'âge adulte une activité lactasique de la bordure en brosse intestinale, tout le lactose est clivé en glucose et galactose, qui sont totalement absorbés. Dans ce cas, aucun composant glucidique n'arrive dans le côlon. En cas d'activité lactasique réduite ou absente, tout ou partie du lactose maldigéré, donc malabsorbé dans l'intestin grêle, est fermenté dans le côlon, avec production d'hydrogène. Ce test a peu d'intérêt en pratique clinique. En effet, en cas de diarrhée ou de troubles fonctionnels intestinaux, la positivité du test prouve la digestion incomplète du lactose dans l'intestin grêle, mais ne démontre pas le lien de causalité entre la maldigestion du lactose et les troubles digestifs.

Exemples d'agents infectieux pathogènes pour le côlon

Ces toxines désorganisent le cytosquelette des entérocytes, et induisent une hyperperméabilité intercellulaire par relâchement des jonctions serrées. Dans les entérocytes, les toxines initient une réaction inflammatoire, avec recrutement de polynucléaires neutrophiles et de cellules monocytaires.

L'expression clinique d'une infection à Clostridium difficile va d'une diarrhée simple sans lésions organiques coliques décelables aux formes les plus sévères de colites menaçant le pronostic vital. Le diagnostic doit comporter la recherche du germe et des toxines. Le traitement repose sur une antibiothérapie par dérivés imidazoles, ou, en cas d'infection sévère, par la vancomycine ou la fidaxomicine. Dans les formes les plus graves de colite, une colectomie de sauvetage est parfois nécessaire.

Les traitements antibiotiques modifient transitoirement la composition et l'écologie du microbiote. Cette dysbiose est propice au développement des infections à Clostridium difficile. Ces infections rechutent souvent à l'arrêt du traitement, ceci étant largement attribué à une réponse immunitaire humorale insuffisante de l'hôte. Dans ce cas, le traitement antibiotique de l'infection est en général de nouveau efficace, mais d'autres méthodes thérapeutiques sont à l'étude : renforcement de l'immunité humorale par perfusion d'immunoglobulines riches en anticorps dirigés contre le germe et ses toxines, vaccination, transplantation fécale. Cette dernière méthode émergente vise à redonner à l'hôte un profil de microbiote normal (celui du donneur), peu propice à la persistance de Clostridium difficile dans le microbiote. La prévention des infections à Clostridium difficile est très importante. Elle consiste à utiliser avec justesse les antibiotiques et prendre des précautions d'hygiène spécifiques autour des malades pour limiter le risque de transmission secondaire, notamment par les spores du germe qui contaminent durablement l'environnement.

Bactéries toxinogènes Clostridium difficile Clostridium difficile est un bacille à Gram positif anaérobie sporulé responsable de la quasi-totalité des colites postantibiotiques et de la majorité des diarrhées nosocomiales. Seules les souches produisant des toxines A et B sont pathogènes. 68

Escherichia coli (E. coli) entérohémorragiques (EHEC) Ces souches d'E. coli sont indifféremment appelées entérohémorragiques (EHEC), productrices de vérotoxines, ou productrices de shiga-toxines. E. coli O157 : H7 est

4. Côlon

le sérotype le plus répandu de cette famille. Une partie du cheptel bovin est porteur sain du germe. Les déjections des bovins peuvent contaminer les plantes (épinards, salades), qui deviennent contaminantes en étant consommées crues. La dose infestante est très faible pour l'homme (quelques bactéries). La contamination se fait majoritairement par ingestion de viande bovine tartare ou insuffisamment cuite (non brune à cœur), en particulier de viande hachée. Les bactéries adhèrent aux cellules épithéliales coliques. Les toxines localement produites pénètrent les cellules (via les sous-unités B) et y sont cytotoxiques (sous-unité A). Après rupture de la barrière épithéliale, les bactéries et les toxines diffusent dans la paroi colique et atteignent les cellules endothéliales. Les lésions des cellules endothéliales induisent une thrombose locale, responsable du caractère ischémique des lésions coliques, en plus de leur caractère inflammatoire aigu commun à toutes les colites infectieuses. Les toxines passent dans la circulation et peuvent provoquer à distance dans le rein et l'encéphale les lésions du syndrome hémolytique et urémique (SHU), surtout fréquent chez les enfants et les sujets âgés.

Cliniquement, les diarrhées à EHEC commencent volontiers par des douleurs abdominales intenses (liées à l'ischémie), suivies d'une diarrhée devenant elle-même souvent cliniquement hémorragique après un ou deux jours. L'identification de l'infection est difficile car le milieu de coproculture sélectif des EHEC ne permet d'identifier que les souches O157 : H7. La présence d'un syndrome hémolytique et urémique survient en moyenne dans 10 % des cas, annoncé par une thrombopénie et la présence de schizocytes dans le sang. La contre-indication au traitement antibiotique de l'infection à EHEC, qui favoriserait le SHU, reste controversée. En pratique, des antibiotiques sont très souvent donnés, faute d'avoir identifié EHEC. Le traitement du SHU doit se faire en milieu spécialisé.

Bactéries invasives Shigella Les shigelles sont représentatives, avec les salmonelles, des bactéries invasives, capables de pénétrer dans la paroi du côlon (et parfois de l'iléon terminal) et d'y induire des lésions inflammatoires. Les shigelles pénètrent la muqueuse

via les cellules M avant d'être phagocytées par les macrophages. Les cytokines produites ouvrent les jonctions intercellulaires et permettent à d'autres bactéries de pénétrer dans les cellules épithéliales. La shiga-toxine favoriserait la cytotoxicité intracellulaire des bactéries par inhibition de la synthèse protéique.

Contrairement aux idées reçues, les diarrhées dues aux shigelles ne sont pas le plus souvent cliniquement hémorragiques et associées à une fièvre élevée, surtout dans les pays développés. Faute d'exploration systématique des diarrhées aiguës, on pense ainsi que leur fréquence est sous-estimée en France. Quand une coproculture est faite, elle comporte constamment un ensemencement sur milieu sélectif pour les salmonelles et shigelles. Le traitement probabiliste empirique d'une colite aiguë comporte habituellement une quinolone, efficace sur les shigelles.

Parasites invasifs Amibes L'amibiase est due à un protozoaire, Entameoba histolytica, existant sous forme végétative mobile et kystique, surtout endémique dans les régions intertropicales. Les kystes sont responsables de la dissémination de la maladie, partout où l'eau et les aliments peuvent être contaminés par les déjections humaines. La contamination se fait alors par voie alimentaire (eau et aliments) et oro-fécale (mains souillées par des déjections). Dans le tube digestif, les kystes peuvent se transformer en trophozoïtes. Les trophozoïtes se multiplient dans la lumière colique et phagocytent des bactéries et des particules alimentaires. Ils lèsent la muqueuse colique, peuvent l'envahir, phagocyter des hématies et disséminer par voie sanguine. Dans ce dernier cas, des atteintes d'organe à distance de l'intestin peuvent se développer, parfois plusieurs mois ou années après la contamination. Le foie (sous forme d'abcès) est la localisation principale extra-intestinale de l'amibiase, mais le poumon et le cerveau peuvent aussi être atteints.

Contrairement aux idées reçues, la forme clinique habituelle de l'amibiase intestinale est une diarrhée aiguë ou subaiguë non hémorragique et sans fièvre. La forme dysentérique est surtout observée dans les pays en développement. Le diagnostic peut se faire par identification au microscope des formes hématophages mobiles fraîchement émises, mais ceci est rarement possible en 69

I. Les organes

pratique. L'examen parasitologique standard répété permet d'identifier les kystes, mais ceux-ci ne peuvent pas être distingués des kystes d'Entamoeba dispar, amibe non pathogène et très répandue. La diffusion de techniques de biologie moléculaire (PCR) identifiant spécifiquement dans les selles Entamoeba histolytica règlera ce problème. En cas de colite, les parasites peuvent être cherchés dans les biopsies de muqueuse rectale, mais leur présence y est très inconstante. Seule la sérologie par hémagglutination a un intérêt dans le diagnostic d'amibiase intestinale. Le traitement de l'amibiase intestinale, souvent probabiliste, repose sur un traitement par dérivés imidazolés, complété par un traitement antiseptique intestinal (tiliqinol).

limitée à une semaine, et contre-indiquée en cas de reflux gastro-œsophagien et chez le patient alité et dysphagique, le risque étant l'inhalation bronchique. Les lubrifiants peuvent être à l'origine de suintements et d'irritations au niveau de l'anus.

Leur usage prolongé peut réduire l'absorption des vitamines liposolubles. Les laxatifs osmotiques ramollissent les selles par appel d'eau dans l'intestin : ● certains laxatifs osmotiques sont des disaccharides non digérés dans l'intestin grêle, et fermentés dans le côlon, tels que le lactulose. Les disaccharides eux-mêmes ou leurs produits de fermentation exercent une action osmotique et laxative ;

Bases du traitement de la constipation idiopathique fonctionnelle Les laxatifs sont utilisés lorsque les mesures hygiénodiététiques (alimentation riche en fibres) sont insuffisantes. Ils peuvent être classés en agents de lest, lubrifiants, laxatifs osmotiques et agents stimulants. Les agents de lest ou mucilages sont des colloïdes hydrophiles préparés à partir de fractions indigestibles de fruits, de végétaux et de graines. Ils forment un gel à l'intérieur du côlon, favorisent la rétention d'eau, distendent la paroi intestinale et stimulent par conséquent l'activité péristaltique.

L'action des mucilages apparaît environ trois jours après le début du traitement. Les mucilages peuvent être source de ballonnement en début de traitement. Leur utilisation est contrindiquée en cas de sténoses intestinales.

Les lubrifiants sont des huiles minérales qui facilitent l'émission des selles en lubrifiant et ramollissant le contenu intestinal, et en retardant sa déshydratation. Les lubrifiants ne sont pas ou peu digérés et sont peu absorbés.

Les huiles de paraffine et de vaseline sont utilisées dans le traitement de la constipation occasionnelle et pour ramollir les fécalomes. Leur utilisation doit être 70

Les laxatifs osmotiques glucidiques peuvent être utilisés dans le traitement symptomatique au long cours de la constipation. Leur utilisation peut entraîner une flatulence.

d'autres laxatifs osmotiques à base de macromolécules (macrogol, de poids moléculaire 4 000 ou 3 350) sont très utilisés dans le traitement de la constipation chronique. ●

L'effet osmotique est assuré par les macromolécules de macrogol qui ne sont pas absorbées pendant leur transit. Les électrolytes associés au macrogol dans les différentes préparations galéniques sont destinés à assurer une neutralité dans les échanges électrolytiques entre le sang et le contenu intestinal.

Les laxatifs stimulants, tels que le bisacodyl et les anthracéniques dérivés du séné ou de la bourdaine, agissent par action prosécrétoire muqueuse et prokinétique par action sur les plexus entériques. Les laxatifs stimulants peuvent induire des désordres électrolytiques et sont soupçonnés d'être toxiques à long terme sur la structure et les fonctions de la paroi colique. Leur usage doit être de ce fait être impérativement ponctuel. Les prokinétiques constituent une classe thérapeutique émergente des formes sévères de constipation qui ne sont pas améliorées par les laxatifs. Le prucalopride est un agoniste sélectif des récepteurs 5-HT4 de la sérotonine utilisable dans ce contexte.

4. Côlon

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectezvous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

e-figure 4.1. Morphologie colique. Coloscanner à l'eau. En distendant la lumière par de l'eau (hypodense), on crée un contraste important entre la lumière (hypodense), la paroi colique rehaussée par le produit de contraste iodé (hyperdense) et la graisse péri-colique (hypodense). On analyse ainsi la paroi colique, les haustrations (tête de flèche). On peut diagnostiquer un cancer (flèche) comme un épaississement irrégulier de la paroi et analyser l'environnement du côlon. Source : Christophe Aubé.

e-figure 4.2. Haustrations coliques normales. Noter la bonne visibilité des vaisseaux sous-muqueux au niveau du côlon (aspect normal). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.4. Rectocolite hémorragique en poussée, histologie : muqueuse colique avec inflammation lymphoplasmocytaire, anomalies de l'architecture des glandes, diminution de la mucosécrétion, microabcès cryptiques (X) et absence de granulome épithélioïde et gigantocellulaire (× 100). Source : Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 4.5. Maladie de Crohn colique, histologie : muqueuse colique avec un infiltrat inflammatoire (amas lymphoïde) et un granulome épithélioïde sans nécrose centrale de type caséeuse (flèche) (× 100). Source : Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 4.6. Colite collagène, histologie : muqueuse colique avec dépôt collagène continu 10 situé sous l'épithélium de surface (X), une altération des cellules épithéliales de surface, une inflammation du chorion et une légère augmentation du nombre de lymphocytes intraépithéliaux (× 100). Source : Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 4.3. A. Vue opératoire d'un volvulus du côlon sigmoïde. Sigmoïde volvulé dilaté viable (astérisque simple), «pieds» du volvulus (astérisque double), méso et vaisseaux du sigmoïde (astérisque triple). B. Schéma du volvulus du côlon sigmoïde. Sigmoïde volvulé (astérisque simple), spire (astérisque double), méso et vaisseaux du sigmoïde (astérisque triple). C. Volvulus du côlon sigmoïde : cliché d'abdomen sans préparation de face debout. Sigmoïde volvulé (astérisque simple) et ses deux niveaux hydroaériques (astérisque double), côlon d'amont dilaté (astérisque triple).

e-figure 4.7. Adénome colique, histologie : muqueuse épaissie et dysplasique (lésion [flèche], muqueuse colique normale [double flèche]) (×20). Source : Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

Source : Mehdi Karoui.

71

I. Les organes

e-figure 4.8. Cancer colique, macroscopie : cancer du côlon (astérisques) avec présence de quelques polypes (flèches).

e-figure 4.12. Érythème franc muqueux de la muqueuse colique, dans le cadre une colite (inflammation diffuse de la paroi du côlon).

Source : Service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.9. Colite infectieuse. Le scanner montre un épaississement diffus de la paroi colique. L'épaississement porte principalement sur la sous-muqueuse qui apparaît hypodense. La muqueuse demeure bien rehaussée, dessinant un fin liseré.

e-figure 4.13. Érosion aphtoïde du côlon dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (maladie de Crohn). Les astérisques noirs montrent quatre pertes de substance superficielles, à fond jaune, entourées d'un halo discrètement érythémateux.

Source : Christophe Aubé.

Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.10. Cancer du côlon. Le scanner montre un épaississement pariétal, rehaussé de manière hétérogène, avec une infiltration de la graisse péri-colique (stade T3) (flèche épaisse) des adénopathies péri-tumorales (flèche fine) et des nodules de carcinose péritonéale (tête de flèche). Source : Christophe Aubé.

e-figure 4.14. Vue endoscopique d'ulcérations en carte de géographie du côlon, dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique). Les ulcérations au bord irrégulier apparaissent sur les bords droit et gauche de la figure. La muqueuse entre les ulcérations est elle-même le siège d'un érythème. Les vaisseaux sous-muqueux du côlon ne sont plus visibles, probablement du fait de l'épaississement (œdème inflammatoire) de la muqueuse colique. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.11. Polype colique. Le polype apparaît comme une image d'addition dans la lumière distendue par le CO (flèche blanche). Sur les reconstructions surfaciques (coloscopie virtuelle), il est bien visible (flèche noire) entre deux plis coliques. Source : Christophe Aubé.

e-figure 4.15. Ulcères mettant à nue la musculeuse, dans le cadre d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique). Ulcérations creusantes du côlon, à fond blanchâtre, avec par endroits des stries musculaires visibles, notamment sur la gauche de la figure. Des îlots de muqueuse non ulcérée (mais pathologique) réalisent des aspects de pseudo-nodules érythémateux. Source : Jean-Marc Gornet (AP-HP Hôpital Saint Louis).

72

4. Côlon

e-figure 4.16. Polype pédiculé (adénome colique). Noter l'aspect nodulaire de la tête du polype, polycyclique, avec des glandes qui réalisent des aspects de circonvolutions. Le pied du polype proprement dit est recouvert d'une muqueuse d'allure normale. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.18. Diverticules coliques dans un contexte hémorragique récent. L'astérisque blanc montre un diverticule (hernie de la muqueuse à travers la sous-muqueuse du côlon). Au dessus de ce diverticule, l'astérisque noir montre la présence d'un caillot frais qui recouvre une ulcération du collet du diverticule. Ce caillot suggère fortement que ce diverticule est en cause dans l'hémorragie, et non, par exemple, le diverticule vu en bas de l'image. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.17. Vue endoscopique d'un cancer glandulaire du rectum (adénocarcinome). Volumineuse lésion bourgeonnante, dont le centre est ulcéré, qui occlut la lumière du rectum (sténose). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

e-figure 4.19. Traitement endoscopique d'une angiodysplasie colique. A. Aspect typique d'angiodyplasie colique : des capillaires trop bien visibles réalisent un aspect chevelu et rouge franc à la surface de la muqueuse colique. B. Aspect de la même lésion après sa destruction par une technique d'électrocoagulation (via la sonde bleue insérée par le canal opérateur de l'endoscope). Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

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5

Chapitre

Rectum – Canal anal

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

76

Anatomie du rectum et du canal anal

76

Anatomie de l'appareil sphinctérien

83

Radioanatomie

84

Histologie

84

Physiologie de la défécation

87

Sémiologie

88

Examen proctologique

89

Techniques d'exploration

90

Bases thérapeutiques

91

I. Les organes Le rectum et le canal anal constituent le segment terminal du tube digestif. Le rectum ou ampoule rectale est le segment pelvien et forme un réservoir contractile. Le segment périnéal est le canal anal muni d'un double sphincter assurant la continence anale.

muscles périnéaux. La membrane anale se résorbe et le rectum s'ouvre à l'extérieur. La partie supérieure du canal anal est d'origine endodermique, tandis que son tiers inférieur est d'origine ectodermique.

Embryologie

Anatomie du rectum et du canal anal

Le rectum et le canal anal sont issus de l'intestin primitif postérieur qui s'étend du tiers postérieur du côlon transverse jusqu'à la membrane cloacale. La partie terminale de l'intestin postérieure débouche dans le cloaque où s'abouche également le diverticule allantoïdien (figure 5.1). L'endoderme, qui tapisse le cloaque, est en contact direct avec l'ectoderme de la membrane cloacale. Le setpum urorectal descend en direction caudale et cloisonne le cloaque en deux : le sinus urogénital en avant, et le canal anorectal en arrière. Le septum atteint la membrane cloacale et la partage en deux parties, urogénitale en avant, et anale en arrière. Le mésoderme de l'éminence caudale entoure la membrane cloacale et donne les sphincters et

Canal vitellin

Allantoïde

Morphologie externe Le rectum fait suite au côlon sigmoïde. Il est moulé sur la concavité sacrée, médian et globalement vertical dans un plan frontal d'où son nom (rectum en latin veut dire droit). Il commence en regard de S3, et est dépourvu de bandelette, d'haustration et d'appendice omental, ce qui le différencie du côlon. Long de 15 cm, le rectum a une partie supérieure recouverte de péritoine viscéral (partie péritonisée) et une partie non péritonisée (partie souspéritonéale). Le rectum peut être divisé en trois parties en fonction de la distance par rapport à la ligne pectinée (ou bord supérieur du sphincter) :

Intestin moyen

Sinus urogénital

Septum urorectal Intestin postérieur Membrane cloacale

Cloaque

Vessie

Membrane urogénital

Canal anorectal

Membrane anale

Figure 5.1. Évolution du cloaque. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.8.

76

5. Rectum – Canal anal

le bas rectum, à moins de 2 cm du bord supérieur du sphincter, soit moins de 5 cm de la marge anale ; ● le moyen rectum, étendu de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 5 à 10 cm de la marge anale ; ● le haut rectum, étendu de 7 à 15 cm du bord supérieur du sphincter, soit de 10 à 18 cm de la marge anale. Dans le plan sagittal, le rectum et le canal anal forment deux courbures : une courbure sacrale (le rectum est pla●

qué contre le sacrum), et une courbure périnéale (ou cap anal), au niveau de laquelle il se poursuit par le canal anal. La courbure périnéale fait un angle de 90° vers le bas et l'arrière et correspond au passage du rectum à travers le diaphragme pelvien, et principalement au tonus du faisceau puborectal du muscle élévateur de l'anus (figure 5.2). Ainsi, le canal anal se dirige vers l'arrière lorsqu'il passe audessous du plancher pelvien.

Figure 5.2. Rectum et canal anal, os coxal gauche enlevé. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 5.38 (partie A).

77

I. Les organes

Figure 5.3. Section longitudinale du rectum et du canal anal. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 5.38 (partie B).

Le canal anal commence à la terminaison de l'ampoule rectale lorsqu'elle arrive au plancher pelvien. Le canal anal traverse le périnée sur une longueur de 3 à 4 cm et se termine par l'anus. Le canal anal est entouré sur toute sa longueur par deux sphincters, interne et externe (l'appareil sphinctérien), responsables de la continence anale (figure 5.3). La partie supérieure du canal anal est revêtue d'une muqueuse glandulaire identique à celle tapissant le rectum et se distingue par un certain nombre de plis orientés longitudinalement. Ceux-ci sont connus sous le nom de colonnes anales (colonnes de Morgani), qui sont réunies en bas par des replis en croissants appelés les valvules anales. Les valvules anales forment ensemble un cercle sur la circonférence du canal anal, appelée à cet endroit la ligne pectinée, située au milieu du canal anal. Au-dessus de chaque valvule se trouve une dépression appelée sinus anal au fond desquels s'abouchent les canaux des glandes d'Hermann et Desfosses (glandes anales). Ces glandes, sont situées dans la sous-muqueuse et dans le sphincter interne. Rarement, il existe quelques glandes anales dans l'espace entre le sphincter interne et externe, voire dans le sphincter externe.

Les glandes anales constituent une voie de pénétration importante des infections anales dans l'appareil sphinctérien, étape essentielle dans la genèse de la plupart des suppurations anopérinéales.

Au-dessous de la ligne pectinée, se trouve une zone de transition, le pecten anal, qui est tapissé par un épithélium 78

transitionnel puis malpighien non kératinisé. Le pecten anal se termine en bas au niveau de la ligne anocutanée (ou «ligne blanche»).

Morphologie interne La paroi rectale est constituée de fibres lisses organisées en deux couches principales, circulaire interne et longitudinale externe. La couche circulaire interne s'épaissit dans sa partie basse pour former de façon indissociable le sphincter anal interne. Le sphincter anal interne est une structure circulaire continue de 3 à 4 mm d'épaisseur entourant la partie haute et moyenne du canal anal. Il assure une activité tonique permanente qui participe majoritairement aux pressions de repos du canal anal. La couche longitudinale externe est renforcée dans sa partie basse par des fibres striées du muscle puborectal et des fibres conjonctives des fascias pelviens.

Rapports Le rectum dans sa partie sous-péritonéale est situé au sein d'une loge fibreuse formée par quatre parois. Le tissu cellulo-lymphatique qui entoure le rectum au sein de la loge est appelé le mésorectum. Il contient les lymphatiques et les branches de division des vaisseaux et des nerfs à destinée rectale. Le mésorectum est développé sur les trois quarts de la circonférence du rectum sous-péritonéal, en arrière et latéralement jusqu'à 2 à 3 cm de la jonction anorectale (figure 5.4). La face antérieure du rectum souspéritonéal et les 2 ou 3 derniers centimètres du rectum pel-

5. Rectum – Canal anal

Vessie

Vésicule séminale

Aponévrose prostato-péritonéale (de Denonvilliers) Artère rectale moyenne Plexus hypogastrique inférieur

Mésorectum Fascia rectii Fascia présacré (de Waldeyer)

Figure 5.4. Mésorectum. Illustration : Carole Fumat.

vien sont habituellement dépourvus de tissu graisseux. Le mésorectum est entouré d'une enveloppe fine mais toujours individualisable, appelée feuillet viscéral du fascia pelvien ou fascia recti. Les parois pelviennes sont, elles, recouvertes par le feuillet pariétal de ce fascia pelvien qui, en arrière, correspond au fascia présacré (fascia de Waldeyer). Ce fascia pariétal recouvre les vaisseaux pelviens et les branches nerveuses des plexus hypogastriques supérieur (sympathique) et inférieur (parasympathique) et les uretères. Il existe entre ces deux feuillets, viscéral et pariétal, un espace de glissement avasculaire, essentiellement présent en arrière.

Lors de l'exérèse du rectum pour cancer, c'est dans ce plan que la dissection doit être menée, en respectant en permanence le feuillet viscéral dont l'intégrité est le garant d'une exérèse complète du mésorectum.

Les deux feuillets se symphysent en arrière et en avant au-dessous du cul-de-sac de Douglas. Ils forment en avant l'aponévrose prostatopéritonéale de Denonvilliers chez l'homme, et la cloison rectovaginale chez la femme. En avant de l'aponévrose de Denonvilliers chemine le nerf

caverneux qui est né du plexus pelvien latéral et qui se dirige vers la face postérolatérale de la prostate, accompagné par l'artère capsulaire, formant les bandelettes neurovasculaires de Walsh. Le nerf caverneux est à ce niveau très proche de la face antérolatérale du bas rectum. En arrière, en regard de la quatrième pièce sacrée, à 3 ou 4 cm de la jonction anorectale, les deux feuillets fusionnent et forment le ligament rectosacré. Les veines sortent des trous présacrés (veines présacrées), exactement là où s'attache le ligament rectosacré. Latéralement, sous le péritoine, il existe des adhérences fibreuses entre les feuillets viscéral et pariétal, appelés les ligaments latéraux (anciennement appelés les ailerons du rectum), qui représentent un point de fixité latérale du mésorectum à la paroi latérale du pelvis. Ces ligaments latéraux accompagnent les nerfs à destinée anorectale du plexus hypogastrique inférieur. En dehors de ces quelques branches, les nerfs et les plexus pelviens latéraux ne pénètrent pas dans le mésorectum. Les branches du système parasympathique nées des racines S2, S3 et S4 (nerfs érecteurs) qui rejoignent le plexus pelvien latéral, cheminent en dessous du feuillet pariétal représenté par l'aponévrose du pyramidal. Au niveau des ligaments latéraux, l'artère rectale moyenne est très inconstante. 79

I. Les organes

Vascularisation Artères La vascularisation artérielle est assurée essentiellement par l'artère rectale supérieure, plus accessoirement par les artères rectales moyennes et inférieures et par l'artère sacrée médiane (figure 5.5). ● L'artère rectale supérieure, branche terminale de l'artère mésentérique inférieure après l'émergence de la branche inférieure des artères sigmoïdiennes, est la seule à avoir une réelle importance. Elle croise les vaisseaux iliaques gauches, se rapproche progressivement de la paroi rectale et se divise en deux branches en regard de S3. La branche droite descend verticalement à la face postérieure du rectum, donnant des branches pour la moitié postérieure droite du rectum. La branche gauche est horizontale et vascularise les Artère iliaque commune droite Artère iliaque commune gauche Artère iliaque interne gauche Artère rectale supérieure Artère iliaque interne droite

faces antérieure et gauche de l'ampoule rectale. Les branches collatérales traversent la paroi musculaire rectale pour former un réseau sous-muqueux qui descend jusqu'à la ligne pectinée. L'artère rectale supérieure vascularise la totalité du rectum pelvien et la muqueuse du canal anal. ● L'artère rectale moyenne est inconstante. Quand elle existe, elle naît de l'artère iliaque interne et se dirige transversalement sur le muscle releveur, pratiquement en dessous du ligament latéral (anciennement appelé aileron moyen du rectum). Elle se termine en trois ou quatre branches à destinée rectale et génitale. ● L'artère rectale inférieure naît de chaque côté de l'artère pudendale interne. Elle se dirige transversalement en dedans à travers la fosse ischiorectale. Elle vascularise le sphincter anal interne, le sphincter anal externe, le muscle releveur de l'anus et la sous-muqueuse du canal anal. ● L'artère sacrée médiane naît de la bifurcation aortique, descend sur la ligne médiane en avant du sacrum mais en arrière du fascia présacré avant de se terminer en regard du coccyx. À ce niveau, elle peut donner des branches à la face postérieure du rectum pelvien et du canal anal.

Veines La vascularisation veineuse du rectum a une disposition assez voisine de la vascularisation artérielle (figure  5.6). Elle est assurée essentiellement par la veine rectale supérieure et accessoirement par les veines rectales inférieure, moyenne et par la veine sacrée médiane. ● La veine rectale supérieure est formée par la réunion de 5 à 6 veines traversant la paroi musculaire du rectum et convergeant dans un gros tronc veineux qui reste en avant ou à gauche de l'artère homonyme. Elle forme, avec les veines sigmoïdiennes, la veine mésentérique inférieure. ● Les veines rectales inférieures et moyennes, inconstantes et de petit calibre, drainent le canal anal et la partie basse de l'ampoule rectale vers la veine pudendale et la veine iliaque interne. ● La veine sacrée médiane, voie veineuse accessoire, draine la partie supérieure du rectum périnéal pour rejoindre la veine iliaque primitive gauche. ● Les veines rectales supérieures et moyennes sont anastomosées entre elles et avec les branches de la veine rectale inférieure dans le réseau sous-muqueux du rectum pour former le plexus hémorroïdaire.

Artère rectale inférieure Artère pudendale interne Artère rectale moyenne

Figure 5.5. Vascularisation artérielle du rectum et du canal anal (vue postérieure). Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.86.

80

Les veines rectales supérieures se drainent dans le système porte alors que les veines rectales moyennes et inférieures se drainent dans le système cave. Les anastomoses veineuses sous-muqueuses du bas rectum constituent donc une des anastomoses portocaves «physiologiques».

5. Rectum – Canal anal

Figure 5.6. Drainage veineux du rectum et du canal anal. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 5.66 (partie B).

Hémorroïdes

Lymphonœuds

Les hémorroïdes sont des structures vasculaires physiologiques. Le système veineux endorectal se caractérise par la présence de lacs veineux appendus aux troncs veineux et organisés en deux plexus hémorroïdaires interne et externe. Le plexus hémorroïdaire interne, le plus important, est constitué de trois paquets vasculaires situés dans l'espace sous-muqueux, entre la muqueuse du canal anal et le sphincter interne, au niveau et au-dessus de la ligne pectinée. Le remplissage et la vidange des lacs vasculaires sont assurés par des shunts artérioveineux venant de l'artère rectale supérieure.

Les vaisseaux lymphatiques se forment à partir des plexus lymphatiques situés dans la paroi rectale sous la muqueuse rectale et anale. Ils gagnent alors les ganglions périrectaux situés dans le mésorectum. Le drainage lymphatique du rectum est satellite des artères et se fait, pour la plus grande partie du rectum, dans le mésorectum en remontant vers l'artère mésentérique inférieure via l'artère rectale supérieure. Les lymphatiques, drainant le rectum périnéal et la jonction anorectale, peuvent aller latéralement vers les structures périnéales à travers les sphincters et les muscles releveurs mais aussi vers le haut en dehors du fascia recti, beaucoup plus rarement vers les vaisseaux iliaques internes. Ainsi, le drainage lymphatique se fait essentiellement vers le pédicule rectal supérieur à travers le mésorectum, et accessoirement vers les ganglions iliaques internes ou externes et les ganglions inguinaux en suivant les réseaux lymphatiques pudendaux et sous-cutanés.

L'évagination à travers l'orifice anal du plexus hémorroïdaire interne est à l'origine des procidences hémorroïdaires.

Le plexus hémorroïdaire externe est situé sous la ligne pectinée, au niveau de la marge anale. Il est vascularisé par l'artère rectale inférieure. En cas d'hypertension portale, les plexus hémorroïdaires, qui participent normalement aux anastomoses portocaves «physiologiques», peuvent se développer de façon anormale.

Les vaisseaux lymphatiques sont absents de la partie superficielle de la musculaire-muqueuse de la paroi rectale, ce qui peut avoir une importance carcinologique dans le traitement des lésions superficielles de la paroi rectale. 81

I. Les organes Fibres sympathiques descendant du haut Fibres parasympathiques pelviennes ascendantes

Tronc sympathique

Rameau communicant gris L5

Plexus hypogastrique supérieur

S1

Nerfs splanchniques sacraux

Nerf hypogastrique

S2

S3

Nerfs splanchniques pelviens (parasympathiques de S2 à S4)

S4

Ganglion impair Plexus hypogastrique inférieur

A

Plexus hypogastrique supérieur

Nerfs splanchniques pelviens

Nerf hypogastrique

Nerfs splanchniques sacraux Plexus hypogastrique inférieur

Plexus prostatique

Nerf caverneux

B

82

Figure 5.7. Extensions pelviennes des plexus prévertébraux. A. Vue antérieure. B. Vue antéro-interne du côté droit des plexus. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 5.62 (parties A et B).

5. Rectum – Canal anal

Innervation Les parties pelviennes des plexus prévertébraux transportent des fibres sympathiques, parasympathiques et afférentes viscérales (figure  5.7). Les parties pelviennes des plexus sont responsables de l'innervation des viscères pelviens et des tissus érectiles du périnée. Les plexus prévertébraux entrent dans le pelvis sous forme de deux nerfs hypogastriques, un de chaque côté, qui croisent l'ouverture supérieure du pelvis en dedans des vaisseaux iliaques internes. Les nerfs hypogastriques sont issus du plexus hypogastrique supérieur qui est situé en avant de la vertèbre L5 entre le promontoire du sacrum et la bifurcation de l'aorte. Chez l'homme, le plexus hypogastrique supérieur est responsable de l'éjaculation. Quand les nerfs hypogastriques sont rejoints par les nerfs splanchniques pelviens transportant des fibres parasympathiques préganglionnaires de S2 à S4, les plexus pelviens latéraux (plexus hypogastriques inférieurs) sont constitués. Les plexus hypogastriques inférieurs, un de chaque côté, se dirigent vers le bas sur les parois pelviennes, en dedans des gros vaisseaux et des nerfs somatiques. Ils donnent naissance aux plexus subsidiaires suivants qui innervent les viscères pelviens : le plexus rectal, le plexus utérovaginal, le plexus prostatique et le plexus vésical. Les rameaux terminaux des plexus hypogastriques inférieurs pénètrent et traversent l'espace profond du périnée, et innervent les tissus érectiles du pénis et du clitoris dans le périnée. Chez l'homme, ces nerfs sont appelés les nerfs caverneux.

Anatomie de l'appareil sphinctérien L'appareil sphinctérien comporte le sphincter anal externe associé aux muscles élévateurs, la paroi rectale et le sphincter anal interne (voir figure 5.3).

Sphincter anal externe Le sphincter anal externe un muscle strié constitué de trois couches concentriques formant un anneau de 7 à 10 mm d'épaisseur sur 25 à 30 mm de hauteur. Il comprend trois portions (profonde, superficielle et sous-cutanée) disposées séquentiellement le long du canal anal de haut en bas. Le faisceau profond est un muscle épais en anneau qui encercle la partie supérieure du canal anal et se mélange avec des fibres du muscle élévateur (ou releveur) de l'anus. Il participe pour partie au tonus de fermeture du

canal anal, et représente l'effecteur principal de la continence dite urgente ou volontaire. Le faisceau superficiel entoure aussi le canal anal, mais est amarré en avant au niveau du noyau fibreux central (centre tendineux du périnée) et en arrière sur le coccyx, en entrant dans la constitution du ligament anococcygien. La partie sous-cutanée est un disque aplati horizontalement qui entoure l'orifice anal juste sous la peau. Le sphincter anal externe est innervé par des rameaux rectaux inférieurs du nerf pudendal et par des rameaux directement issues des divisions antérieures de S4.

Muscles releveurs de l'anus Le diaphragme pelvien est la partie musculaire du plancher pelvien (voir figure 5.2). En forme d'entonnoir et attaché vers le haut aux parois du pelvis, il est composé des muscles élévateurs de l'anus (ou releveurs) et coccygiens. La ligne d'insertion circulaire du diaphragme pelvien à la paroi cylindrique du pelvis passe, de chaque côté, entre le grand foramen ischiatique et le petit foramen ischiatique. Les muscles élévateurs de l'anus ont leur origine de chaque côté sur la paroi pelvienne, se dirigent médialement et vers le bas, et se rejoignent sur la ligne médiane. L'insertion à la paroi pelvienne suit le contour circulaire de cette paroi. Sur la ligne médiane, les muscles s'entremêlent en arrière du vagin chez la femme, et autour de l'ouverture pour le canal anal dans les deux sexes. En arrière de l'ouverture pour le canal anal, les muscles réunis forment un ligament ou raphé appelé le ligament anococcygien (raphé anococcygien) et se fixent au coccyx. En avant, les muscles sont séparés par une brèche en U, appelée le hiatus urogénital permettant à l'urètre (homme et femme) et au vagin (femme) de passer à travers le diaphragme pelvien. Les muscles élévateurs sont divisés en trois faisceaux : ● le faisceau pubococcygien naît du corps du pubis, se dirige en arrière pour s'attacher sur la ligne médiane en arrière jusqu'au coccyx ; ● le faisceau puborectal naît, en association avec le muscle pubococcygien, du pubis et se dirige vers le  bas de chaque côté pour former une sangle autour de la partie terminale du rectum (voir infra paragraphe  « Physiologie de la défécation »). Cette sangle musculaire maintient, au niveau de la jonction anorectale, l'angle anorectal qui a un rôle essentiel de renforcement du sphincter externe ; ● l'ilio-coccygien naît du fascia qui recouvre le muscle obturateur interne et rejoint le même muscle du côté opposé sur la ligne médiane pour former un raphé. 83

I. Les organes

Ainsi, les muscles élévateurs de l'anus aident à soutenir les viscères pelviens et à maintenir fermé le rectum, et le vagin chez la femme. Ils sont directement innervés par des divisions des rameaux ventraux de S4 et par des divisions du nerf pudendal (S2 à S4). Les deux muscles coccygiens complètent la partie postérieure du diaphragme pelvien. Ils sont attachés, par leurs sommets, aux extrémités des épines ischiatiques et, par leurs bases, aux bords latéraux du coccyx et bords adjacents du sacrum.

25 30 28

16

27

12

1 32 34

Sphincter anal interne

29

Le sphincter interne est un anneau musculaire, en continuité avec la couche circulaire de la musculeuse rectale lisse, et en contraction tonique, permanente et involontaire.

Les rapports radioanatomiques du rectum et du canal anal sont précisés dans la figure 5.8 et la figure 5.9.

A 29

15

Radioanatomie

10

4

17 14 16 3 23 2

Histologie

30

B

Rectum 29

La plupart des caractéristiques histologiques du rectum sont les mêmes que celles du côlon (voir chapitre 4 «Côlon» et chapitre 9 «Histologie du tube digestif»). Il existe de minimes variations de l'histologie par rapport à la muqueuse colique : dans le rectum, les colonocytes (cellules mucosécrétantes) sont plus nombreux, le chorion est moins cellulaire, et les cryptes un peu irrégulières.

15

4

17 14 16 3 23

Canal anal L'histologie du canal anal diffère selon ses trois parties anatomiques : supérieure, intermédiaire ou transitionnelle, et inférieure (figure 5.10 et figure 5.11). L'épithélium est de nature différente pour chacune des parties du canal anal : ● la partie supérieure du canal anal, au-dessus de la ligne pectinée, est tapissée par un épithélium identique à celui

2 30

C Figure 5.8. Coupe axiale (A), passant par la prostate, et sagittale (B) en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis masculin. 1. Rectum ; 2. bas rectum ; 3. moyen rectum ; 4. haut rectum ; 10. mésorectum ; 12. fascia de Denonvilliers ; 14. cul-de-sac de Douglas ; 15. vessie ; 16. prostate ; 17. vésicules séminales ; 23. urètre ; 25. vaisseaux fémoraux ; 27. cotyle ; 28. tête fémorale ; 29. sacrum ; 30. pubis ; 32. muscle obturateur interne ; 34. muscle grand fessier. Source : Olivier Lucidarme.

84

5. Rectum – Canal anal

25 15

28

27

20

13

1 34

10

A 25 15

28

21

13 27

du rectum, c'est-à-dire de type glandulaire et comportant des cryptes de Lieberkühn ; ● la partie moyenne du canal anal est tapissée par un épithélium d'aspect varié, le plus souvent d'aspect intermédiaire entre celui d'un épithélium glandulaire et celui d'un épithélium malpighien. On parle d'épithélium transitionnel ; ● la partie inférieure du canal anal est tapissée par un épithélium malpighien pluristratifié non kératinisé. La paroi renferme des glandes anales qui s'abouchent dans le canal anal au niveau des sinus, situés dans une petite dépression juste au-dessus des valvules anales. Les glandes anales sont localisées dans la sousmuqueuse et dans le sphincter interne. Rarement, il existe quelques glandes anales dans l'espace entre le sphincter interne et externe ou même dans le sphincter externe. La musculaire muqueuse est présente dans la partie haute du canal anal et s'arrête dans la zone transitionnelle. Le sphincter interne du canal anal est en continuité avec la couche circulaire interne de la musculeuse rectale.

1

34

10

B

19

20

29

14

15 1 21

30

C Figure 5.9. Coupe axiale (passant par le col utérin [A] et le vagin [B]) et sagittale (C) en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis féminin. 1. Rectum ; 13. fascia rectovaginal ; 14. cul-de-sac de Douglas ; 15. vessie ; 19. utérus ; 20. col utérin ; 21. vagin ; 25. vaisseaux fémoraux ; 27. cotyle ; 28. tête fémorale ; 29. sacrum ; 30. pubis ; 34. muscle grand fessier.

La partie basse sous-pectinéale du canal anal et de la région des plis radiés ne permet de visualiser le réseau hémorroïdaire externe qu'en situation pathologique (caillot ou thrombose), alors que le réseau hémorroïdaire interne recouvert de muqueuse transitionnelle est spontanément bien visible. La zone jonctionnelle, en regard et au-dessus de la ligne pectinée, est la zone de développement de la dysplasie et du cancer de l'anus. La dysplasie épithéliale (appelée aussi néoplasie intraépithéliale anale ou AIN pour anal intraepithelial neoplasia) se développe donc dans un épithélium de type malipighien ou transitionnel. Cette lésion précède l'apparition du carcinome épidermoïde du canal anal, et est souvent liée à une infection par le human papillomavirus (HPV). La paroi de type intestinal qui siège à la partie haute du canal anal n'est pas dotée des mêmes structures sensitives que la partie malpighienne basse. La première n'est pas sensible aux variations thermiques et chimiques, ce qui permet de réaliser sans anesthésie un traitement physique des hémorroïdes (photocagulation, injection sclérosante).

Source : Olivier Lucidarme.

85

I. Les organes

Musculeuse circulaire interne Musculeuse longitudinale externe Rectum Muscle élévateur de l’anus

Sphincter interne

A

Zone colorectale glandulaire

B

Zone transitionelle

C

Zone malpighienne

Sphincter externe

Canal anal

Peau périanale

Figure 5.10. Les trois zones histologiques (colorectale galandulaire (A), transitionnelle (B) et malpighienne (C)) du canal anal. Illustration : Carole Fumat.

Figure 5.11. Histologie du canal anal. La partie supérieure est tapissée d'une muqueuse glandulaire de type rectal (A) avec des glandes de Lieberkühn mucosécrétantes. La partie moyenne est tapissée d'une muqueuse de type transitionnelle (B) et la partie inférieure est tapissée d'une muqueuse malpighienne, pluristratifiée non kératinisante (C). Le cercle entoure un plexus hémorroïdaire interne. Source : Dominique Wendum.

86

5. Rectum – Canal anal

Physiologie de la défécation Dispositif anatomique et sphinctérien La défécation est sous la dépendance du rectum et de l'appareil sphinctérien anal (figure 5.12). Au niveau du rectum, les deux tuniques musculaires, longitudinale externe et circulaire interne, sont d'épaisseur uniforme. Le canal anal correspond en manométrie à la zone de haute pression de 4 cm de long chez l'homme et de 3 cm chez la femme, isolant le rectum du milieu extérieur. D'un point de vue fonctionnel, le canal anal est avant tout un appareil sphinctérien, composé d'un sphincter interne, lisse, et d'un sphincter externe strié, à commande volontaire. Le sphincter interne est un anneau musculaire, en continuité avec la couche circulaire de la musculeuse rectale, et en contraction tonique permanente. Le sphincter externe est un ensemble musculaire complexe qui se renforce à la partie haute par le faisceau puborectal du muscle releveur de l'anus. Ce faisceau puborectal cravate en fronde la jonction anorectale (figure 5.13). Il crée entre le canal anal oblique en bas et en arrière, et le rectum sus-jacent d'obliquité inverse,

Figure 5.13. Faisceau puborectal (ou profond) du sphincter externe. Illustration : Carole Fumat.

Jonction recto-sigmoïdienne Côlon sigmoïde

Rectum Muscle longitudinal Muscle circulaire Muqueuse

Muscle releveur de l’anus Muscle longitudinal anal F.P. F.S.

Canal anal

Sphincter anal externe

F.SC. Sphincter anal interne Ligne Pecten Colonne pectinée de Morgagni Zone Marge cutanée anale lisse

Figure 5.12. Dispositif musculaire anorectal. Illustration : Carole Fumat.

87

I. Les organes

l'angle anorectal (ou cap anal), ouvert en arrière, mesurant 80° lors d'un effort de retenue et 120° lors d'un effort de poussée.

Une bonne vidange rectale nécessite une parfaite coordination entre propulsion et disparition de la résistance à l'écoulement, et une bonne tonicité des muscles du plancher pelvien pour que la poussée exonératrice soit efficace.

Défécation normale Au repos, le rectum est normalement vide. Dans le canal anal, sur une hauteur d'environ 3 cm, une zone de haute pression entre 50 et 100 cm d'eau, très supérieure à la pression rectale et due à la contraction tonique permanente du sphincter anal interne et permet d'éviter toute issue de gaz ou de matières par l'anus. L'arrivée de matières dans l'ampoule rectale, sous l'effet d'une contraction sigmoïdienne, provoque une distension des parois rectales, associée à une élévation de la pression intrarectale et à l'apparition d'une sensation de besoin exonérateur quand cette pression dépasse 30 cm d'eau. La sensation de besoin s'associe à une contraction rectale propulsive (réflexe rectorectal), un relâchement du sphincter anal interne, secondaire au réflexe rectoanal inhibiteur et une contraction réflexe du sphincter anal externe, secondaire au réflexe rectoanal excitateur. Ces trois éléments sont regroupés sous le terme de réflexe d'échantillonnage. Le réflexe rectoanal inhibiteur permet au contenu rectal de rentrer en contact avec la riche innervation sensitive spécialisée de la partie haute du canal anal, et à l'individu d'être renseigné sur la nature du contenu rectal (liquide, solide, gazeux). Le réflexe rectoanal excitateur prévient l'issue immédiate de matières. L'étape ultérieure, continence ou défécation, est sous le contrôle de la volonté de l'individu qui choisit de répondre ou non au besoin exonérateur en fonction des conditions dans lesquelles il se trouve. La défécation résulte d'une succession de phénomènes : ● la contraction des muscles rectaux qui réduit la capacité de réservoir du rectum ; ● la fermeture de la charnière rectosigmoïdienne qui évite le reflux des matières vers l'amont ; ● l'augmentation de la pression abdominale par contraction, à glotte fermée, des muscles abdominaux et du diaphragme ; ● la baisse de la résistance à l'écoulement du contenu intrarectal par le relâchement de la sangle des releveurs (notamment le relâchement du faisceau puborectal qui fait disparaître l'angle anorectal) et l'ouverture des sphincters. 88

La physiologie anorectale permet de mieux comprendre les mécanismes qui peuvent aboutir à une constipation distale, aussi appelée constipation d'évacuation ou dyschésie. L'altération de la sensibilité rectale peut émousser la sensation de besoin exonérateur (cas notamment de la constipation distale des sujets âgés ou des malades souffrant d'une maladie neurologique). Cette altération de la sensibilité facilite l'encombrement progressif du rectum avec constitution de fécalomes. Les mécanismes mis en jeu pour l'évacuation du rectum expliquent aussi pourquoi un défaut d'ouverture du canal anal (appelé également anisme) peut provoquer une constipation d'évacuation. Enfin, la nécessité d'une sangle musculaire pelvienne tonique pour rendre l'effort de poussée exonératrice efficace explique pourquoi l'hypotonie musculaire périnéale (avec descente périnéale à la poussée) est une cause de constipation d'évacuation, notamment chez les sujets âgés, mais aussi chez certaines femmes, dont la musculature périnéale a été endommagée par plusieurs grossesses et surtout accouchements.

Sémiologie Hémorragie de sang rouge par l'anus (rectorragie) Les saignements surviennent le plus souvent lors de la défécation ou au décours de celle-ci. Les saignements sont habituellement peu abondants, de couleur rouge vif (à la façon d'une véritable «épistaxis anale»), non mélangés aux matières fécales, et peuvent tapisser la cuvette des toilettes. Les saignements peuvent survenir isolément ou être accompagnés de phénomènes douloureux. Leur aspect ou leur rythme ne préjuge pas de la lésion organique causale, ni du siège du saignement, qui peut être anal, rectal, voire suprarectal.

Douleurs d'origine anale Les douleurs anales peuvent être regroupées en quatre types : ● les douleurs défécatoires, c'est-à-dire qui surviennent au cours ou au décours immédiat de la selle. Elles orientent

5. Rectum – Canal anal

d'emblée vers une maladie du canal anal (hémorroïdes ou fissure anale) ; ● les douleurs qui ont pour origine élective une zone indurée, et qui sont sans lien avec la défécation. C'est la cause de l'induration qui déterminera l'origine de la douleur (abcès ou thrombose) ; ● les douleurs positionnelles, déclenchées par la position assise prolongée, et calmées par l'orthostatisme ou le repos. Elles ont le plus souvent une origine neurologique par compression ; ● les douleurs non spécifiques, non rythmées et non positionnelles.

le patient a-t-il perçu lui-même une zone d'induration ou des éléments anatomiques faisant issue anormalement par l'anus, de façon permanente ou intermittente, et qui peuvent alors faire l'objet dans ce dernier cas d'une réintégration manuelle ? ● y a-t-il une hémorragie de sang rouge par l'anus, et si oui, quelles en sont ses caractéristiques ? ● quelle est la durée d'évolution des symptômes ? Des symptômes de début récent sont plus souvent révélateurs d'un cancer que des symptômes qui évoluent depuis plusieurs années ; ● quel est le retentissement des symptômes sur la qualité de vie, l'état général et l'état psychologique du patient ? ●

Autres symptômes Les autres symptômes ayant pour origine la sphère anorectale sont le prurit anal, les troubles de la continence et de la défécation. Le prurit anal a pour origine la peau périanale, dite des plis radiés. Il survient le plus souvent la nuit. Les troubles de la continence peuvent être : ● l'impossibilité de retenue alors que l'envie est ressentie comme pressante (incontinence par impériosité) ; ● un accident d'incontinence dont la personne prend conscience après coup (incontinence passive). Les troubles de l'évacuation concernent l'ensemble des plaintes liées à une exonération difficile ou dyschésie (efforts de poussée, positions inhabituelles, manœuvres d'appui et d'écartement pour faciliter le passage de la selle).

Examen proctologique L'examen proctologique ne doit pas être tabou et sa technique doit être connue de tous les médecins. L'examen proctologique permet souvent seul d'arriver à un diagnostic de certitude, sans recourir à des examens complémentaires. Les patients, qui ont souvent tardé et hésité à consulter, peuvent être ainsi le plus souvent soulagés, au moins partiellement, de leur plainte fonctionnelle grâce à des mesures thérapeutiques simples. Ils sont aussi le plus souvent rassurés, car le diagnostic final de cancer est rare.

Interrogatoire L'interrogatoire est un temps essentiel de l'examen qui doit aborder spécifiquement les cinq questions essentielles suivantes : ● y a-t-il une douleur, et si oui, quelles sont ses caractéristiques (voir paragraphe «Douleurs d'origine anale») ?

Examen proctologique L'examen proctologique comporte quatre temps : l'inspection, le toucher rectal, l'anuscopie et la rectoscopie. Pour trois des temps de l'examen proctologique (inspection, anuscopie, rectoscopie), le patient doit être en position genu-pectorale (les genoux et la poitrine reposent sur la table d'examen, et les cuisses sont à la verticale) ou en décubitus latéral. Cette dernière position est plus confortable pour le malade, physiquement (notamment pour les personnes très âgées ou impotentes) et psychologiquement, mais la rectoscopie au tube rigide est moins aisée. Le toucher anal et rectal peut être fait aussi en position genu-pectorale, ou en décubitus dorsal (voir chapitre 19 «Points clefs en sémiologie digestive»). L'examinateur porte des gants jetables. L'inspection de la marge anale permet à elle seule de nombreux diagnostics, notamment celui de fissure anale (e-figure 5.1) et de lésions de grattage (e-figure 5.2). Elle se fait avec un bon éclairage, en écartant les plis radiés de l'anus (figure 5.14) pour exposer la zone cutanée lisse de l'anus.

La fissure anale est une ulcération siégeant au niveau de la muqueuse de la partie basse du canal anal (zone située entre la peau périanale et la ligne pectinée). Elle a un aspect typiquement en raquette à bords décollés. Son fond est habituellement atone, non bourgeonnant. Elle s'accompagne habituellement d'une hypertonie du canal anal qui implique, sur le plan physiologique, le sphincter anal interne. Cette hypertonie est douloureuse. Alors même que le mécanisme inaugural reste indéterminé, on incrimine aujourd'hui la responsabilité de l'hypertonie du sphincter anal interne 89

I. Les organes

dans la pérennisation de l'ischémie muqueuse. En effet, la vascularisation muqueuse est principalement assurée par des rameaux artériolaires perforants qui traversent les structures du sphincter anal interne. La fissure anale peut être considérée comme une plaie ischémique de l'anoderme.

Le toucher rectal n'est normalement pas douloureux. On examine par la palpation les parois du canal anal, les parois du bas rectum, ainsi que des organes voisins (coccyx, prostate chez l'homme, et col utérin chez la femme).

Au cours du toucher rectal chez la femme, on peut palper l'utérus s'il est fibromateux ou rétroversé.

L'appareil sphinctérien est évalué au repos et lors d'une contraction anale volontaire. Le toucher rectal permet d'atteindre le cul-de-sac de Douglas dont le contenu est perçu s'il est pathologique (épanchement, tumeur). Enfin, la recherche d'adénopathies inguinales (les ganglions inguinaux drainent la lymphe de l'anus) se fait en décubitus dorsal. L'anuscopie et la rectoscopie sont des examens endoscopiques (voir infra paragraphe «Endoscopie») mais font partie intégrante de l'examen proctologique.

Techniques d'exploration Endoscopie L'anuscopie et la rectoscopie sont réalisées dans le cadre de la consultation proctologique élémentaire. L'anuscopie se pratique avec un appareil court muni d'un mandrin pour l'introduction (e-figure 5.3 et e-figure 5.4). Il permet l'examen de la muqueuse du canal anal et d'apercevoir le bas rectum. Cet examen est indolore et ne nécessite aucune préparation. La rectoscopie au tube rigide se fait avec un appareil long de 15 à 25 cm. Cet examen explore la muqueuse de tout le rectum jusqu'à la charnière rectosigmoïdienne située vers 12–13 cm de la marge anale. Celle-ci peut être franchie, mais les manœuvres peuvent être douloureuses. L'examen doit être indolore et peut être pratiqué soit sans préparation, soit après évacuation rectale par un microlavement. L'anuscopie et la rectoscopie peuvent se faire avec des appareils à usage unique. La rectosigmoïdoscopie au tube souple, encore appelée coloscopie courte, permet d'explorer le rectum et tout ou partie du côlon sigmoïde, parfois même des segments coliques plus proximaux. Elle ne nécessite pas de sédation et doit être indolore. Elle est en général pratiquée après évacuation rectosigmoïdienne par un ou plusieurs lavements de petit volume. La progression est interrompue par la douleur ou par la présence de matières fécales. Ces examens doivent dans certains cas être complétés par une exploration totale du côlon par iléocoloscopie.

Imagerie

Figure 5.14. Aspect normal des plis radiés de l'anus (fins et harmonieux) lors de l'inspection clinique de la marge anale. Source : Laurent Siproudhis.

90

Les explorations par imagerie ont une place limitée dans l'exploration des plaintes et des maladies de la sphère anopérinéale : ● l'échographie endoanale permet de visualiser la paroi rectale avec ses différentes couches et les sphincters interne et externe de l'anus ; elle permet d'identifier des lésions des sphincters de l'anus chez les patients consultant pour incontinence (e-figure 5.5). Cet examen peut être indiqué aussi dans le bilan des petites tumeurs de l'anus et du rectum et dans le bilan des infections complexes de l'anus (abcès et fistules anales) ; ● l'IRM pelvienne a globalement les mêmes indications que l'échographie endoanale, mais l'exploration fine des sphincters est moins bonne. L'IRM est préférée lorsqu'on a besoin d'explorer en même temps d'autres organes que la sphère anorectale, ou lorsqu'il existe des douleurs qui inter-

5. Rectum – Canal anal

disent la réalisation d'une exploration endoanale. Les deux principales indications de l'IRM pelvienne sont le bilan d'extension local et régional des cancers du rectum, et la cartographie des lésions suppuratives (fistules et abcès) anopérinéales (e-figure 5.6) ; ● la défécographie et la déféco-IRM sont des examens radiologiques réalisés de façon dynamique pour reproduire une défécation. Ces examens permettent l'exploration des troubles fonctionnels anorectaux et de préciser d'un point de vue anatomique et dynamique les troubles de la statique du pelvis (prolapsus rectal, colpocèles).

Manométrie anorectale La manométrie anorectale est le principal examen permettant l'étude de la physiologie anorectale. La mesure des pressions s'effectue par des ballonnets remplis d'eau ou des cathéters perfusés, plus rarement par des capteurs électroniques. L'examen permet successivement la mesure de la pression anale de repos et la vérification de sa stabilité dans le temps, l'étude des variations de la pression anale et de la survenue d'un réflexe rectoanal inhibiteur lors d'une distension rectale brève avec des volumes croissants, l'analyse de la contraction volontaire anale, et la mesure de la pression anale lors d'une défécation simulée.

Lors d'une défécation normale, la pression rectale augmente alors que la pression anale diminue. Chez certains constipés, il est possible d'observer une augmentation paradoxale de la pression anale, ceci traduisant un anisme.

La manométrie évalue également la capacité de réservoir du rectum par l'analyse des courbes pression/volume et la détermination du seuil de perception (perception d'une sensation de besoin transitoire, constante ou impérieuse) lors de distensions à volumes croissants. Le test d'expulsion d'un ballonnet est destiné à évaluer les capacités d'un sujet à vider son rectum. Un ballonnet rempli d'eau est placé dans le rectum. Le patient est alors installé sur une chaise percée et essaie d'expulser le ballonnet. Ce temps d'expulsion est chronométré car l'expulsion normale doit intervenir dans les trois minutes suivant l'effort de poussée.

Bases thérapeutiques Maladie hémorroïdaire Les plexus hémorroïdaires, de par leur congestion sanguine «constitutive», contribuent à la physiologie de la continence fécale. La pathologie hémorroïdaire est liée à l'augmentation de volume des plexus hémorroïdaires, mais également à leur déplacement vers l'extérieur du canal anal. La maladie hémorroïdaire se développe lorsque les dilatations veineuses sont importantes, entraînant une hyperpression au niveau du canal anal et lorsque les coussinets veineux vont se déplacer vers le bas en raison d'une altération des mécanismes de fixation des plexus hémorroïdaires. Les plexus sont à l'état physiologique plaqués au niveau du sphincter interne. Au moment de la défécation et de l'ouverture du canal anal, le tissu de soutien fibroélastique permet le plissement des plexus vers le bas puis leur réintégration dans le canal anal au moment de l'occlusion du canal anal. En cas de pathologie hémorroïdaire, le tissu de soutien se distend. On peut aboutir alors à l'extériorisation permanente des plexus hémorroïdaires internes.

La pathologie hémorroïdaire est donc essentiellement une pathologie des plexus hémorroïdaires internes. Elle implique la taille du tissu hémorroïdaire, son tissu de soutien et les conditions de la défécation. La régulation de la consistance et de la fréquence des selles est une composante essentielle de la prise en charge de la maladie hémorroïdaire, permettant l'amélioration des symptômes presqu'une fois sur deux. En effet, tout épisode de diarrhée ou de constipation peut être responsable de crises hémorroïdaires. Les traitements veinotoniques et les topiques locaux agissent sur la composante vasculaire et inflammatoire de la maladie hémorroïdaire. Ils sont le plus souvent utilisés en cures courtes pour soulager les crises. Les techniques instrumentales faites lors de la consultation proctologique ont pour objectif de renforcer le tissu de soutien des coussinets hémorroïdaires (sclérose, photocoagulation par rayons infrarouges, ligatures élastiques). C'est également le cas de nouvelles techniques d'hémorroïdectomies chirurgicales dites mini-invasives.

91

I. Les organes

Les hémorroïdectomies chirurgicales, quelles que soient leurs techniques, sont rarement indiquées, réservées aux cas de maladies hémorroïdaires très symptomatiques et après échec des autres méthodes thérapeutiques.

Fissure anale La prise en charge thérapeutique comporte toujours une régulation de la consistance et de la fréquence des selles et la prescription de traitements locaux (pommades), dont l'objectif est de limiter les phénomènes douloureux liés à la distension du canal anal par les selles (surtout lorsqu'elles sont trop volumineuses ou trop dures), et de faciliter la cicatrisation de la plaie. Certains traitements locaux (dérivés nitrés) ont un tropisme myorelaxant qui facilite la cicatrisation des fissures en relâchant le sphincter anal interne. Ce mécanisme est également considéré comme le support thérapeutique de certains traitements chirurgicaux de la fissure anale (sphinctérotomie).

Troubles fonctionnels anorectaux Les principaux effecteurs fonctionnels impliqués dans la genèse des troubles de la continence et de la défécation sont l'appareil musculoaponévrotique (sphincter anal interne, sphincter anal externe, sangle des releveurs, plancher pelvien), le réservoir rectal et sa paroi, l'innervation pelvienne (commande volontaire, innervation autonome, réflexes viscéraux et viscérosomatiques), et le contenu endoluminal (consistance et volume des selles). Les troubles fonctionnels anorectaux n'ont donc pas un mode de survenue univoque et leur support pathogénique est le plus souvent multifactoriel.

La régulation du transit intestinal est toujours une étape importante de la prise en charge des troubles fonctionnels anorectaux. Des selles dures et de petite taille sont toujours plus difficiles à évacuer que des selles de consistance homogène et de volume suffisant. Des selles trop liquides sont plus difficiles à retenir que des selles de consistance normale. Près d'un malade sur deux

92

tire un bénéfice thérapeutique de cette seule approche consistant à régulariser la consistance et la fréquence des selles et à obtenir une bonne vacuité rectale lors de la défécation. La rééducation fonctionnelle est logique lorsqu'il existe des anomalies de fonctionnement de l'appareil sphinctérien. Si la commande volontaire est insuffisante en amplitude et en durée chez un malade qui souffre de troubles de la continence, les exercices et la coordination de la commande volontaire peuvent être efficaces. S'il existe des troubles de l'ouverture du canal anal lors d'une défécation chez un malade constipé (anisme), la rééducation peut améliorer les symptômes plus efficacement et plus durablement que les médicaments laxatifs.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectezvous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

e-figure 5.1. Fissure anale commissurale postérieure. Aspect caractéristique en raquette avec bords décollés. Source : Laurent Siproudhis.

e-figure 5.2. Lésions érosives de l'anoderme multiples avec une composante inflammatoire qui peuvent, entre autres, faire évoquer des lésions de grattage. Source : Laurent Siproudhis.

5. Rectum – Canal anal e-figure 5.3. Aspect d'un anuscope à usage unique comportant un cylindre d'examen, un mandrin et une source lumineuse. Source : Laurent Siproudhis.

e-figure 5.5. Lésions multiples du sphincter anal interne telles qu'elles sont observées lors de l'échographie endocavitaire. Le sphincter interne est matérialisé par un halo circulaire hypoéchogène normalement continu. Source : Laurent Siproudhis.

e-figure 5.4. Hémorroïdes internes congestives. L'examen anuscopique s'effectue au retrait de l'appareil après ablation du mandrin. On observe ici des hémorroïdes internes congestives. Source : Laurent Siproudhis.

e-figure 5.6. Fistule en fer à cheval. Fistule anale compliquée dite en fer à cheval parce que l'abcès intermédiaire emprunte de façon hémicirculaire la région rétroanale. Les séquences IRM en pondération T2 matérialisent les abcès sous forme d'un signal hyperintense. Source : Laurent Siproudhis.

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6

Chapitre

Foie – Voies biliaires

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

96

Anatomie du foie

97

Anatomie des voies biliaires

101

Radioanatomie

102

Histologie

102

Physiologie

105

Sémiologie

115

Examen d'un patient consultant pour ictère

119

Techniques d'exploration du foie et des voies biliaires

120

Exemple d'agent infectieux pathogène pour le foie : le virus de l'hépatite C (VHC)

122

Maladies alcooliques du foie

124

Bases du traitement

124

I. Les organes Le foie est un organe central qui assure des fonctions essentielles à l'homéostasie de l'organisme. Il s'agit de fonctions de synthèse (par exemple de protéines), de métabolisme (par exemple du glucose), de dégradation (par exemple de médicaments) et d'excrétion (par exemple de bilirubine). Les voies biliaires sont l'ensemble des conduits qui transportent la bile sécrétée par le foie vers l'intestin, où la bile participe notamment à la digestion et à l'absorption des nutriments.

Embryologie Foie Le foie dérive de l'endoderme de la future région duodénale. L'ébauche, le bourgeon hépatique, apparaît à 24 jours. Le bourgeon hépatique est induit par le mésoderme cardiaque, en particulier le sinus venosus, et par le mésoderme du septum transversum, un dérivé des lames latérales (figure 6.1). Le bourgeon hépatique se scinde rapidement en un bourgeon hépatique proprement dit qui donne naissance aux hépatocytes et aux cellules épithéliales des conduits biliaires intrahépatiques, et un bourgeon biliaire. Les cellules endothéliales viennent du septum transversum. Le lobe droit se développe plus que le gauche, amorçant la bascule du duodénum vers la droite et de l'estomac vers la gauche. Avec la croissance ventrale du foie, le cœlome intraembryonnaire (futures cavités pleurale et péritonéale) est divisé

en deux gouttières pleuropéritonéales. Le cœlome va se développer vers l'avant pour séparer le foie de la paroi ventrale. Le feuillet viscéral du mésoderme du septum transversum entoure presque complètement le foie formant la capsule de Glisson, laissant toutefois persister une zone non couverte (aire nue du foie), correspondant aux ligaments falciforme et coronaire.

Voies biliaires L'épithélium des voies biliaires est d'origine endodermique : l'épithélium de la vésicule et l'épithélium de la voie biliaire principale dérivent du bourgeon biliaire, alors que celui des conduits biliaires intrahépatiques dérive comme les hépatocytes du bourgeon hépatique proprement dit. La formation des conduits intrahépatiques résulte d'interactions épithéliomésenchymateuses. Les cellules épithéliales forment un cercle (plaque ductale) centré par la veinule porte. Les conduits s'individualisent de cette plaque qui va ensuite disparaître (figure 6.2).

Les troubles de remodelage et la persistance de la plaque ductale sont à l'origine de dilatations kystiques des voies biliaires, telles que la dilatation kystique de la voie biliaire principale (kyste du cholédoque), la maladie de Caroli et la fibrose hépatique congénitale. Ces anomalies sont associées à un risque de transformation maligne (cholangiocarcinome), qui semble accru par l'association à un conduit commun biliopancréatique, responsable de reflux de liquide pancréatique dans les voies biliaires.

Diverticule trachéobronchique

Cavité péricardique

Œsophage

Septum transversum Foie Vésicule biliaire Canal vitellin Allantoïde

Estomac Bourgeon dorsal du pancréas Bourgeon ventral du pancréas Intestin postérieur

Membrane cloacale

Figure 6.1. Ébauches hépatobiliaires et pancréatiques (à environ 35 jours). Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.4 (sauf parties A, B, C).

96

6. Foie – Voies biliaires Plaque ductale Mésenchyme périportale

Artère hépatique

Veine porte

Veine porte

Canal biliaire

A

B

C

Figure 6.2. Évolution de la plaque ductale. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.4 (parties A, B, C).

Foie

Diaphragme

Récessus sous-diaphragmatique

Lobe droit

Lobe gauche

Diaphragme

Ligament falciforme

Vésicule biliaire

Figure 6.4. Face diaphragmatique du foie. Récessus hépatorénal

Rein

Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.94.

Figure 6.3. Faces du foie et récessus associés au foie. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.93.

Anatomie du foie Morphologie externe Le foie est de couleur rouge-brun, homogène. Sa surface, recouverte en grande partie de péritoine et d'une capsule fibreuse, est lisse. Il est de consistance ferme, discrètement élastique. Le foie pèse environ 2 % du poids corporel (en moyenne 1,5 kg). Sa densité est estimée à 1, ce qui permet d'évaluer son volume.

Il est situé dans l'étage sus-mésocolique, dans l'hypochondre droit et une partie de l'épigastre, sous la coupole diaphragmatique droite et une partie de la gauche. Ovoïde asymétrique, très développé à droite, il est à grand axe transversal, mesurant environ 28 cm de large, 8 cm de haut et 16 cm d'avant en arrière. On décrit trois bords (dont le bord antérieur ventral, fin et parfois palpable sous le rebord costal), et trois faces (diaphragmatique, viscérale dorsale, viscérale caudale) (figure 6.3 et figure 6.4) : ● la face diaphragmatique, convexe (le dôme), lisse, épousant la forme du diaphragme, est divisée par l'insertion du ligament falciforme ; 97

I. Les organes

la face viscérale (figure 6.5) est divisée en une partie antérieure dite caudale et une partie postérieure dite dorsale : – la face viscérale caudale est irrégulière et marquée par trois sillons : – le sillon gauche, constitué par la fissure du ligament rond en avant du hile hépatique et par le ligament veineux en arrière, – le sillon droit, constitué par le lit vésiculaire qui unit le bord antérieur du foie au hile hépatique, – le sillon transverse, constitué par le hile qui unit les sillons droit et gauche. On définit ainsi le lobe gauche en dedans du sillon gauche, le lobe droit en dehors du sillon droit et entre ces deux sillons le lobe carré en avant du sillon transverse et le lobe caudé en arrière, – la face viscérale dorsale est verticale, marquée latéralement par un sillon vertical large entourant parfois complètement la veine cave inférieure et en dedans par le sillon du ligament veineux (sillon d'Arantius). Les deux sillons délimitent le lobe caudé (lobe de Spiegel). Une grande partie de cette face est dépourvue de péritoine entre les lignes de réflexion péritonéales formant ainsi le ligament coronaire. Ainsi, on décrit extérieurement deux lobes principaux, délimités par l'insertion du ligament rond et du ligament falciforme, le sillon gauche et le sillon du ligament veineux : le lobe droit (environ 75 % du volume) et le lobe gauche (environ 25 % du volume). Sur la face viscérale caudale, ●

on décrit le lobe carré entre hile, fissure ombilicale et fosse vésiculaire, et lobe caudé entre hile et sillon du ligament veineux.

Fixité, ligaments Le foie est fixé au diaphragme et à la paroi postérieure par le ligament coronaire, large, centré sur l'orifice cave du diaphragme et s'étendant latéralement vers les ligaments triangulaires droit et gauche plus fins. Le foie est étroitement fixé à la veine cave inférieure par son adventice et les veines hépatiques. Le petit omentum s'insère dans le sillon du ligament veineux. Les récessus (étymologiquement «petites cavités») sont des prolongements de la grande cavité péritonéale déterminés par les lignes de réflexion du péritoine pariétal sur le péritoine viscéral au niveau de l'insertion des différents ligaments du foie (voir figure 6.3).

Rapports La face viscérale caudale du foie répond : à droite au rein droit, au genu superius, et à l'angle colique droit ; à gauche, à l'estomac, et parfois au pôle supérieur de la rate. La face viscérale postérieure répond à la portion rétrohépatique de la veine cave inférieure, aux insertions postérieures et au pilier droit du diaphragme, et à l'œsophage.

Figure 6.5. Faces viscérales du foie. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.95.

98

6. Foie – Voies biliaires

Vascularisation

oxygéné représentant 20 à 30 % du débit total et assurent la vascularisation exclusive des voies biliaires. ● Le pédicule supérieur efférent veineux est constitué par les trois veines hépatiques (ancienne nomenclature : veines sous-hépatiques) principales : gauche, moyenne et droite qui se jettent dans la veine cave inférieure au niveau du bord postérosupérieur du foie. Une partie du sang veineux hépatique se jette directement dans la veine cave inférieure rétrohépatique par des veines hépatiques accessoires issues des segments hépatiques adjacents. Les lymphonœuds du foie sont situés sur les deux faces du pédicule inférieur afférent.

Le foie a deux pédicules vasculaires : un pédicule inférieur afférent ou pédicule hépatique et un pédicule supérieur efférent veineux. ● Le pédicule inférieur afférent, ou pédicule hépatique, est particulier par sa double vascularisation, artérielle (artère hépatique propre [figure  6.6], se divisant en artères hépatiques droite et gauche) et veineuse (veine porte). Les artères hépatiques et la veine porte pénètrent dans le foie par le hile, veine porte en arrière, artères hépatiques en avant et à gauche. Le débit sanguin hépatique est de l'ordre de 1,5 litre par minute. La veine porte assure 70 à 80 % du débit sanguin hépatique et apporte du sang provenant de la totalité du tube digestif sous-diaphragmatique, du pancréas et de la rate. Les artères hépatiques apportent un sang

Innervation Les nerfs hépatiques cheminent dans la pars condensa du petit omentum.

Artère hépatique droite Conduit hépatique commun Artère hépatique gauche

Vésicule biliaire

Artère hépatique propre Foie

Veine porte Artère gastroduodénale

Artère cystique Artère hépatique commune

Artère gastrique gauche

Conduit cystique

Tronc cœliaque

Conduit cholédoque

Artère splénique Artère gastrique droite

Artère supraduodénale

Estomac

Duodénum

Figure 6.6. Vascularisation afférente du foie. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.113.

99

I. Les organes

Morphologie interne et segmentation Claude Couinaud, chirurgien et anatomiste français, a décrit la segmentation du foie, fondée sur la distribution intrahépatique de la veine porte sur laquelle sont calquées les distributions artérielles et biliaires (figure 6.7). Cette segmentation est déterminée par des plans virtuels. On distingue ainsi un foie droit et un foie gauche, séparés par le plan scissural principal (virtuel) et correspondant aux deux branches de bifurcation de la veine porte. À droite, la branche droite, courte, se divise en une branche antérieure (ou paramédiane, sec-

teur antérieur) et une branche postérieure (ou latérale, secteur postérieur), chacune d'entre elles se divisant en une branche inférieure et une branche supérieure définissant ainsi les quatre segments droits : V, VIII, VI et VII. À gauche, la branche porte gauche, longue, se divise en une branche latérale (segment II) et une branche paramédiane (segments III et IV, séparés par la scissure ombilicale, la face inférieure du segment IV correspondant au lobe carré). Le secteur dorsal, correspondant au segment I ou lobe caudé (de Spiegel) dépend de petites branches portes venant de la face dorsale de la bifurcation portale.

Segment VIII postéromédial (aire supérieure et antérieure) Segment IV médial (aire supérieure et médiale)

Segment II latéral (aire supérieure et latérale) Segment VII postérolatéral (aire supérieure et postérieure)

Segment V antéromédial (aire inférieure et antérieure)

Segment VI antérolatéral droit (aire inférieure et postérieure)

Segment IV médial (aire inférieure et médiale)

Segment III antérolatéral gauche (aire inférieure et latérale)

Segment V antéromédial (aire inférieure et antérieure)

Segment VII postérolatéral (aire supérieure et postérieure)

Segment I postérieur (caudal)

Segment II latéral (aire supérieure et latérale)

Processus caudé Lobe caudé droit

Segment IV médial (aire supérieure et médiale)

Lobe caudé gauche

Figure 6.7. Segmentation du foie selon Couinaud. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.107.

100

6. Foie – Voies biliaires

On constate que les distinctions anatomiques (lobe gauche-lobe droit), et fonctionnelles (foie droit-foie gauche) ne coïncident pas. En effet, le segment IV appartient au lobe droit et au foie gauche. Les artères hépatiques, la veine porte et les voies biliaires sont entourées dans leur trajet intrahépatique d'une gaine fibreuse correspondant à un épaississement de la capsule du foie qui pénètre le parenchyme au niveau du hile formant une sorte de squelette fibreux (plaque hilaire).

Anatomie des voies biliaires Morphologie Les voies biliaires sont des conduits revêtus d'un épithélium prismatique simple et munis, au niveau des grosses voies biliaires, notamment de la vésicule, d'une musculeuse. On distingue les voies biliaires intrahépatiques et extrahépatiques. Les voies biliaires extrahépatiques sont recouvertes de péritoine.

diale. La vésicule comporte un fond, un corps et un col en forme de siphon, qui se poursuit par le conduit cystique. Celui-ci, muni de valvules, a un calibre d'1 ou 2 mm. Avec le conduit hépatique, il constitue la convergence biliaire inférieure, origine du conduit cholédoque (figure 6.8).

Les variantes anatomiques des voies biliaires extrahépatiques sont fréquentes et multiples, en particulier au niveau de la convergence supérieure. Le conduit cystique peut s'aboucher très haut sur le conduit hépatique commun (trifurcation). Inversement, le conduit cystique peut s'aboucher très bas, raccourcissant d'autant le conduit cholédoque. Des conduits segmentaires peuvent s'aboucher dans la vésicule ou le conduit cystique. L'atrésie biliaire est une malformation rare caractérisée par l'absence de développement des voies biliaires intrahépatiques. Elle existe à la naissance et se manifeste dès la période néonatale.

Voies biliaires intrahépatiques Les canalicules biliaires, formés entre le pôle canaliculaire des hépatocytes, se réunissent en cholangioles qui sont collectés au niveau des espaces portes par des conduits ou canaux interlobulaires. Ceux-ci vont former un arbre biliaire intrahépatique, calqué sur la segmentation portale, composé de conduits segmentaires, sectoriels puis hépatiques droit et gauche, et inclus dans une gaine fibreuse qui prend le nom de plaque hilaire au niveau du hile.

Vésicule biliaire

Conduit hépatique droit Conduit hépatique gauche Conduit hépatique commun

Conduit cystique Conduit biliaire

Voies biliaires extrahépatiques La convergence biliaire supérieure entre les conduits (ancienne nomenclature : canaux) hépatiques droit et gauche se fait dans le hile juste sous la plaque hilaire et donne naissance à la voie biliaire principale composée du conduit hépatique commun (longueur 3–4 cm, calibre 5–6 mm) qui se poursuit au niveau de la convergence biliaire inférieure par le conduit cholédoque (longueur 5 cm, calibre 4–5 mm), lequel se termine dans l'ampoule biliopancréatique de Vater. La vésicule biliaire et le conduit cystique constituent la voie biliaire accessoire. La vésicule mesure 8 à 10 cm de long et 3 à 4 cm de diamètre. Elle est pleine à jeun et se vide en périodes perprandiale et postpran-

Partie descendante du duodénum Conduit pancréatique principal

Figure 6.8. Voies biliaires extrahépatiques. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.102.

101

I. Les organes

Rapports La voie biliaire principale descend dans la pars vasculosa du petit omentum, sur la face antérodroite de la bifurcation, puis de la veine porte, en décrivant une courbe à concavité droite. Elle s'éloigne de la veine porte vers la droite, délimitant avec elle le triangle interportocholédocien. Elle se place en arrière de la première partie du duodénum puis de la tête du pancréas qu'elle pénètre après y avoir marqué une gouttière. Elle s'abouche dans la paroi médiale de la deuxième portion du duodénum au niveau de la papille majeure, par l'intermédiaire de l'ampoule biliopancréatique, par un orifice commun avec le conduit pancréatique. La convergence supérieure est au-dessus de la bifurcation de l'artère hépatique propre, dont la branche droite est le plus souvent en arrière de la voie biliaire. Vers le bas, la voie biliaire est parallèle et à droite de l'artère hépatique puis s'en éloigne. La vésicule biliaire est fixée à la face inférieure du foie au niveau de la fosse cystique (face dépourvue de péritoine). Elle est en rapport en dedans avec la voie biliaire principale et en bas avec l'angle colique droit et le genu superius.

Vascularisation La vascularisation des voies biliaires dépend exclusivement de la ou des artères hépatiques. Des collatéralités artérielles de suppléance peuvent se développer en cas d'obstruction de l'artère hépatique : depuis l'artère controlatérale par la plaque hilaire, par les ligaments coronaire et triangulaire (à partir des artères phréniques). Le drainage veineux se fait dans le système porte. Les lymphonœuds sont communs avec ceux du foie. L'artère cystique naît de l'artère hépatique propre ou de sa branche droite. On décrit un lymphonœud du col de la vésicule.

Radioanatomie L'illustration radioanatomique de l'anatomie et des rapports anatomiques du foie et des voies biliaires est donnée dans les figures 6.9 à 6.13.

Histologie Le parenchyme hépatique est organisé en lobules, schématiquement hexagonaux, avec un espace porte à chaque sommet. Cependant, il n'existe pas de séparation 102

visible entre les lobules : il s'agit plus d'une schématisation de l'organisation du tissu (figure 6.14). Les lobules sont centrés par une veine centrolobulaire. Entre les espaces portes et la veine centrolobulaire, les travées d'hépatocytes sont séparées par des sinusoïdes. On peut définir dans le lobule la zone périportale, médiolobulaire et centrolobulaire. Les hépatocytes (figure 6.15) sont des cellules polygonales de grande taille organisées en travées de 1 à 2 cellules d'épaisseur. Ce sont des cellules polarisées (pôle basal du côté sinusoïdal, pôle apical du côté canaliculaire). Le canalicule biliaire est un espace intercellulaire d'environ 1 μm d'épaisseur, situé entre le pôle canaliculaire de deux ou trois hépatocytes. Cet espace est délimité par des jonctions serrées entre les membranes cytoplasmiques des hépatocytes. Il forme un réseau qui draine la bile synthétisée par les hépatocytes jusqu'à proximité de l'espace porte. Les canalicules ne sont pas visibles sur une coupe histologique avec la technique habituelle. La première rangée d'hépatocytes au contact d'un espace porte est appelée la lame bordante hépatocytaire (figure  6.16). Les hépatocytes ont un rôle métabolique majeur (notamment la synthèse de protéines, lipides, glucides, synthèse de la bile, détoxification). Les hépatocytes ont tous le même aspect histologique, bien que leurs activités métaboliques diffèrent entre les régions centrales (périveineuses) et périphériques (périportales) du lobule. Les sinusoïdes séparent les travées hépatocytaires. Ils sont bordés de cellules endothéliales et de cellules de Küpffer (histiocytes tissulaires) (voir figure  6.15). Les cellules endothéliales sinusoïdales reposent sur une fine trame conjonctive appelée trame réticulinique qui ne constitue pas une véritable membrane basale. Entre les cellules endothéliales et les hépatocytes se trouve l'espace de Disse qui contient les cellules étoilées du foie. Ces cellules stockent la vitamine A et ont un rôle important dans les processus de fibrose hépatique. Les sinusoïdes drainent le sang provenant de l'espace porte (acheminé par les branches terminales de la veine porte et de l'artère hépatique) vers les veines centrolobulaires (qui se drainent ensuite vers les veines hépatiques). Les sinusoïdes apportent aussi de nombreuses cellules immunitaires (cellules dendritiques, lymphocytes, etc.) qui contribuent aux défenses du foie face aux agressions extérieures. L'espace porte (voir figure 6.16) est constitué d'un tissu conjonctif contenant en général : ● une branche de la veine porte ; ● une ou deux branches de l'artère hépatique ;

6. Foie – Voies biliaires

1 2

A 12

8

9

11

13

15

10 1

14 2

B

12

9

4

8 11

5

3

6

15 13

18 16

10 14 7

C

1 17

2

Figure 6.9. Radioanatomie tomodensitométrique du foie. A. Niveaux des coupes épaisses des figures 6.9 B et 6.9 C représentées sur une reconstruction coronale abdominale tomodensitométrique après injection d'iode. B. Coupe axiale tomodensitométrique de 3 cm d'épaisseur après injection d'iode faisant ressortir préférentiellement les veines hépatiques passant par le dôme hépatique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 8. veine hépatique gauche ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 12. segment IV ; 11 + 12. foie gauche ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitué des segments V (au-dessous du plan de la division portale) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 15. estomac. C. Coupe axiale tomodensitométrique de 3 cm d'épaisseur après injection d'iode faisant ressortir préférentiellement les vaisseaux porte passant par le hile hépatique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 4. branche porte gauche ; 5. branche porte droite ; 6. branche porte du secteur antérieur (ou paramédian) droit ; 7. branche porte du secteur postérieur (ou latéral) droit ; 8. veine hépatique gauche ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 12. segment IV ; 11 + 12. foie gauche ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitué des segments V (au-dessous du plan de la division portale) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 15. estomac ; 16. rate ; 17. veine hépatique accessoire inférieure droite (inconstamment présente, s'abouche dans la veine cave inférieure à la hauteur du plan de la division portale) ; 18. tronc cœliaque. Source : Olivier Lucidarme.

103

I. Les organes

Vaisseau hépatique Vaisseau porial

30

28 A

B

4

9 6 O 3

C 5 17

10

7

Figure 6.10. Reconstruction 3D du foie, des vaisseaux portes et des veines hépatiques en vue inférieure. Image reconstruite à partir de l'ensemble des coupes axiales tomodensitométriques fines jointives passant par le foie (couleurs arbitraires). Ligne OA : plan passant par la veine cave inférieure et le plan du ligament falciforme représentant la limite anatomique entre le lobe hépatique gauche (segments II et III) et le lobe hépatique droit (segments IV, V, VI, VII et VIII). Ligne OB : plan passant par la veine cave inférieure et la veine hépatique médiane représentant la limite anatomique entre le foie gauche (segments II, III et IV) et le foie droit (segments V, VI, VII et VIII). Ligne OC : plan passant par la veine cave inférieure et la veine hépatique droite représentant la limite anatomique entre le secteur antérieur (ou paramédian) du foie droit (segments V et VIII) et le secteur postérieur (ou latéral) du foie droit (segments VI et VII). 3. Tronc de la veine porte ; 4. branche porte gauche ; 5. branche porte droite ; 6. branche porte du secteur antérieur (ou paramédian) droit ; 7. branche porte du secteur postérieur (ou latéral) droit ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 17. veine hépatique accessoire inférieure droite (inconstamment présente, s'abouche dans la veine cave inférieure à la hauteur du plan de la division portale) ; 28. lit vésiculaire ; 30. encoche du ligament rond : limite anatomique entre le lobe gauche (segments II et III) et le lobe droit (segments IV, V, VI, VII et VIII). Source : Olivier Lucidarme.

8 10

11

6

4 12

5

6

14 3

4

3

9

7

21

7

13 5

2

1 Figure 6.11. Représentation schématique du foie et des vaisseaux portes et sus-hépatiques. 2. Veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 4. branche porte gauche ; 5. branche porte droite ; 6. branche porte du secteur antérieur (ou paramédian) droit ; 7. branche porte du secteur postérieur (ou latéral) droit ; 8. veine hépatique gauche ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 12. segment IV ; 11 + 12. foie gauche ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitué des segments V (au-dessous du plan de la division portale) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 21. vésicule biliaire.

Figure 6.12. Séquence coronale oblique de bili-IRM en coupe de 30 mm d'épaisseur représentant l'arbre biliaire (les petites voies biliaires distales n'apparaissent pas car elles sont trop fines) et le conduit de Wirsung. 1. Conduit de Wirsung ; 2. papille (sphincter d'Oddi) ; 3. voie biliaire principale : conduit cholédoque en aval de la convergence avec le conduit cystique ou conduit hépatique commun en amont ; 4. conduit cystique ; 5. conduit hépatique gauche ; 6. conduit hépatique droit ; 7. vésicule biliaire.

Source : Olivier Lucidarme.

Source : Olivier Lucidarme.

104

2

6. Foie – Voies biliaires

Physiologie 14

2

10

5 11

Au repos, environ 25 % du débit cardiaque perfuse le foie. Le débit splanchnique est la somme du débit sanguin de l'artère hépatique et du débit sanguin portal. Dans les conditions normales, le débit sanguin splanchnique est similaire au débit sanguin hépatique, artériel et portal.

20

10

3

33 32

Figure 6.13. Reconstruction coronale tomodensitométrique en 3 cm d'épaisseur après injection d'iode de l'axe veineux spléno-mésentérico-porte. 2. Veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 5. branche porte droite ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 20. veine splénique ; 32. veine mésentérique supérieure ; 33. artère mésentérique supérieure. Source : Olivier Lucidarme.

un ou deux conduits biliaires interlobulaires bordés par un épithélium cubique simple, fait de cholangiocytes. Le sang, portal et artériel hépatique, arrive au foie par le hile. Les vaisseaux se divisent et sont alors situés dans des espaces portes de grande taille (segmentaires) puis de plus petite taille (septaux). Les espaces portes de plus petite taille sont ceux situés aux extrémités des lobules. Le sang veineux portal et artériel s'écoule ensuite dans les sinusoïdes et ressort par la veine centrolobulaire. La bile est produite pour la plupart par les hépatocytes. La bile hépatocytaire circule au sein du lobule dans le réseau des canalicules biliaires (dont les parois sont les membranes cytoplasmiques du pôle apical des hépatocytes). À proximité des espaces portes, la bile va rejoindre un système canalaire à paroi propre, bordé de cellules biliaires (cholangiocytes). Il s'agit d'abord, à proximité de l'espace porte, du conduit de Hering et du ductule périportal, puis du conduit biliaire interlobulaire situé dans l'espace porte. Ensuite, les conduits biliaires interlobulaires se réunissent et seront situés dans les espaces portes de grande taille (septaux et segmentaires). Ils vont enfin constituer les voies biliaires. La bile sort du foie au niveau du hile par le conduit hépatique commun. ●

Physiologie du débit sanguin hépatique

L'hypertension portale est un syndrome caractérisé par une élévation des pressions dans le système porte. La cause de l'hypertension portale peut être sus-hépatique (obstruction des veines hépatiques par exemple), intrahépatique (cirrhose pas exemple) ou sous-hépatique (thrombose de la veine porte par exemple). Lorsque l'obstacle à l'écoulement du sang est intrahépatique, il existe une augmentation du gradient de pression entre la veine porte et les veines hépatiques proximales, appelé gradient de pression portale (valeurs normales : < 5 mmHg). Sous l'effet d'une augmentation des résistances vasculaires intrahépatiques, il se constitue une hypertrophie de vaisseaux contournant le foie du système splanchnique vers le système cave supérieur ou inférieur. Il s'agit d'une hypertrophie de vaisseaux qui existent à l'état physiologique (figure 6.17). Le débit splanchnique étant alors supérieur à la somme du débit portal et du débit artériel hépatique, une partie du débit sanguin portal atteint le territoire cave via une circulation veineuse collatérale. Une partie de ce système anastomotique est constituée des collatérales gastro-œsophagiennes drainées par la veine azygos. Ces varices gastro-œsophagiennes peuvent se rompre induisant une hémorragie digestive qui est une complication majeure de l'hypertension portale. D'autres manifestations de l'hypertension portale sont l'ascite, l'encéphalopathie hépatique et le syndrome hépatorénal.

Le repas augmente le débit sanguin hépatique, alors que le sommeil le diminue. La respiration entraîne une diminution du débit sanguin à l'inspiration et une augmentation à l'expiration. Le débit porte influe sur le débit de l'artère hépatique. Ainsi, la réduction du débit porte entraîne une augmentation du débit de l'artère hépatique. En revanche, le débit dans la veine porte n'augmente pas lorsque le débit de l'artère hépatique diminue. 105

I. Les organes

Travées d’hépatocytes Espace porte

Espace porte

Cellule de Kupffer dans un sinusoïde (jaune) Sinusoïdes

Hépatocyte

Artère hépatique

Veine centrolobulaire Bile dans les canalicules biliaires

Veine porte Conduit biliaire interlobulaire

Veine centrolobulaire Lobule Espace porte

Espace porte

B

A

C Figure 6.14. Schématisation du lobule hépatique (trois lobules sur le schéma entourés de pointillés orange). P : espace porte ; VCL : veine centrolobulaire. A. Organisation du lobule hépatique. Source : Dominique Wendum

B. Schéma de l'organisation histologique du lobule hépatique. Source : François Durand.

C. Aspect histologique d'une partie d'un lobule avec un espace porte entouré en blanc et la veine centrolobulaire entourée en noir. Les travées hépatocytaires apparaissent en rose. Source : Dominique Wendum.

Figure 6.15. Hépatocytes. Les hépatocytes sont disposés en travées séparées par des sinusoïdes. Le trait noir suit une travée d'hépatocytes (H). Les sinusoïdes apparaissent en blanc, les étoiles étant dans les sinusoïdes, en regard de noyaux des cellules endothéliales. Une cellule de Küpffer est entourée en noir en haut de l'image. Source : Dominique Wendum.

106

Figure 6.16. Espace porte avec une branche de la veine porte (vp), de l'artère hépatique (ah) et un conduit biliaire interlobulaire (cb). Les hépatocytes situés entre les deux traits noirs sont les hépatocytes de la lame bordante. Source : Dominique Wendum.

6. Foie – Voies biliaires Veines appartenant au système azygos

4%

Estomac

–1 %

5%

Foie Rate

Veine gastrique gauche Veine splénique

Veine porte Veines paraombilicales accompagnant le ligament rond du foie Veines superficielles de la paroi abdominale

Veine iliaque commune

23 % Acides biliaires Phospholipides

Veine mésentérique inférieure Veine mésentérique supérieure Veine cave inférieure

Veine rectale supérieure

68 %

Protéines Cholestérol Bilirubine

Figure 6.18. Répartition des composants non aqueux de la bile. Illustration : Carole Fumat.

Veine iliaque interne Veine iliaque externe Veines rectales inférieures

Rectum

Figure 6.17. Anastomoses portocaves physiologiques. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.120.

Le système porte est considéré comme un territoire vasculaire «passif». Les facteurs physiologiques qui contrôlent le débit porte sont principalement ceux qui contrôlent l'apport sanguin au tube digestif et à la rate, comme l'alimentation et la régulation de la volémie et de la pression artérielle. Le foie contient une quantité importante de sang (10 à 15 % du volume sanguin total). Le sang représente 20 à 25 % du volume du foie. Le foie a une importante fonction de capacitance. Ainsi, le volume sanguin du foie peut augmenter passivement en cas d'élévation de la pression sinusoïdale. En cas d'insuffisance cardiaque, le volume sanguin hépatique peut atteindre jusqu'à 60 ml/100 g de foie.

Capacités de régénération hépatique Le foie a une masse définie qui est proportionnelle à la masse corporelle totale. En cas d'hépatectomie, la masse initiale du foie est restaurée via un processus d'hyperplasie respectant l'architecture microscopique habituelle, mais sans reconstitution de la segmentation anatomique initiale. Il existe donc une hypertrophie des segments restants.

Chez un adulte sain, il est possible de réséquer environ deux tiers du volume hépatique (lobectomie droite par exemple), avec une régénération rapide du lobe gauche permettant la reconstitution d'environ 80 % du volume initial du foie en deux à trois semaines. Au-delà de cette limite, le volume du foie restant étant très faible, il existe un risque d'insuffisance hépatique persistante et de complications. Au cours de la cirrhose (e-figure 6.1), il existe une transformation de l'architecture hépatique avec des bandes de fibrose délimitant des nodules au sein desquels siègent les hépatocytes. Les connections vasculaires et biliaires du parenchyme hépatique sont donc altérées. Bien que la masse totale d'hépatocytes puisse être conservée, les modifications architecturales (et fonctionnelles) du foie limitent fortement les capacités de régénération. Ainsi, en cas de nécrose hépatocytaire étendue, le risque d'insuffisance hépatique sévère et durable est beaucoup plus élevé.

Formation et excrétion de bile La bile est une sécrétion digestive formée et sécrétée conjointement par les hépatocytes et les cellules épithéliales biliaires (cholangiocytes). La formation de la bile est à la fois un mode d'élimination par le foie de produits du catabolisme qui ne sont pas éliminés par le  rein et, d'autre part, une sécrétion exocrine essentielle aux fonctions de digestion et d'absorption du tube digestif. La production quotidienne de bile représente un volume d'environ 600 ml. La bile est composée d'eau à 97  %. Les composants non aqueux de la bile sont essentiellement représentés par les acides biliaires, les phospholipides, le cholestérol, la bilirubine, des protéines et des ions, en particulier de bicarbonate (figure 6.18). 107

I. Les organes

La sécrétion biliaire intervient principalement dans l'excrétion des produits de dégradation de l'hémoglobine (bilirubine) et de dérivés du cholestérol (acides biliaires). Elle intervient également dans l'élimination de nombreux métabolites des médicaments, après leur transformation au sein des hépatocytes. La formation de la bile résulte de trois mécanismes distincts : une sécrétion hépatocytaire dépendante des acides biliaires (40 % de la sécrétion biliaire) ; une sécrétion hépatocytaire indépendante des acides biliaires (35 %) ; une sécrétion cholangiocytaire (25 %).

Sécrétion biliaire dépendante des acides biliaires La sécrétion biliaire dépendante des acides biliaires est un processus actif, se déroulant contre un gradient de pression osmotique et nécessitant de l'énergie. Ce processus consiste en un transport des acides biliaires circulant des capillaires sinusoïdes vers le cytoplasme des hépatocytes par des transporteurs situés au pôle basal, puis du pôle basal vers le pôle canaliculaire à l'intérieur du cytoplasme et enfin, du pôle canaliculaire des hépatocytes vers les canalicules biliaires par l'intermédiaire d'autres transporteurs membranaires. La captation des acides biliaires au pôle basal des hépatocytes est assurée par le transporteur NTCP en association à du sodium et à un moindre degré par les transporteurs d'anions organiques OATPs en échange de glutathion et de bicarbonate. Au pôle canaliculaire, les acides biliaires sont exportés dans la bile par le transporteur BSEP ainsi que le transporteur MRP2 (figure 6.19). Le transport actif des acides biliaires assure un gradient osmotique responsable du transport d'eau et d'électrolytes. Le transport de phosphatidylcholine, essentielle à la solubilisation du cholestérol et des acides biliaires, du cytoplasme vers le canalicule biliaire, est assuré par le transporteur MDR3.

Sécrétion biliaire indépendante des acides biliaires La sécrétion indépendante des acides biliaires correspond au transport actif de glutathion ainsi que de bicarbonates.

Sécrétion cholangiocytaire La portion la plus proximale de l'arbre biliaire est représentée par les canalicules biliaires dont le diamètre est d'environ 1 μm. Les canalicules biliaires sont formés par la réunion de la membrane apicale d'hépatocytes adjacents, 108

réunie par des jonctions serrées. Les canalicules n'ont pas de paroi propre. Ils sont suivis par les ductules biliaires puis de conduits biliaires de calibre croissant, bordés de cellules épithéliales, les cholangiocytes. Le long de l'arbre biliaire, les cholangiocytes participent à la formation de la bile en sécrétant de l'eau et des électrolytes, en particulier des bicarbonates par l'intermédiaire de la protéine CFTR qui transporte le chlore de la bile vers le cholangiocyte et d'un échangeur chlore-bicarbonates.

Excrétion de la bilirubine La bilirubine, n'étant pas hydrosoluble, est liée dans le sang à de l'albumine pour sa plus grande partie. L'entrée de la bilirubine dans les hépatocytes au pôle basal est en partie passive et en partie assurée par le transporteur des anions organiques OATP. La bilirubine est conjuguée dans les hépatocytes. La sécrétion de la bilirubine conjuguée dans la bile au pôle canaliculaire est un mécanisme actif faisant intervenir la protéine de transport MRP2.

Rôle de la vésicule biliaire Entre les repas, la bile est stockée dans la vésicule biliaire dont l'épithélium réabsorbe environ 90 % de l'eau et des électrolytes secrétés par les hépatocytes.

La bile contient des molécules insolubles dans l'eau, telles que le cholestérol. Ces molécules sont solubilisées grâce à la formation de micelles. Les micelles comportent une partie hydrophobe centrale constituée de phospholipides et de cholestérol ainsi qu'une partie périphérique composée d'acides biliaires conjugués à un acide aminé, la taurine ou la glycine. La quantité de cholestérol qui peut être solubilisé dans les micelles est limitée. Elle dépend de la concentration respective de phospholipides, de cholestérol et d'acides biliaires. Lorsque le cholestérol est excédentaire, il est solubilisé dans des vésicules de phospholipides. Deux types principaux de calculs peuvent se former dans la bile : les calculs pigmentaires et les calculs cholestéroliques. Les calculs pigmentaires sont faits de bilirubinate de calcium, résultant de l'hydrolyse de la bilirubine conjuguée (favorisée par les bêtaglucuronidases bactériennes) formant un complexe avec le calcium. Les calculs cholestéroliques ont pour origine une saturation de la bile en cholestérol. Le cholestérol en excès forme dans un premier temps des cristaux qui s'agrègent progressivement pour former des calculs. Une mutation du gène ABCB4,

6. Foie – Voies biliaires HÉPATOCYTE

NTCP

BSEP

OSTα / OSTβ

MDR3

NA+ BA-

BA-

PC

BAPS OA-

BCRP

FIC1 PE

CAPILLAIRE SINUSOÏDE AQPS

OATPs

H2O

Chol

OABA-

CAPILLAIRE SINUSOÏDE ABCG 5/8

MRP3/4

OC+

BAMRP2 OA-

MDR1

OABA-

Figure 6.19. Transporteurs impliqués dans la formation et la sécrétion de la bile. Les acides biliaires (BA-) circulants sont transportés des capillaires sinusoïdes vers le cytoplasme des hépatocytes au pôle basal par le transporteur NTCP. Les transporteurs OATP jouent un rôle accessoire. Au pôle canaliculaire, les acides biliaires (BA-) sont transportés dans la bile par le transporteur BSEP, ainsi que le transporteur MRP2. Les phospholipides (PC) sont transportés du cytoplasme vers la bile au pôle canaliculaire par MDR3. OA = anions organiques. Illustration : Carole Fumat.

codant pour le récepteur MDR3, peut conduire à un défaut d'excrétion biliaire des phospholipides au pôle canaliculaire des hépatocytes. Il en résulte une bile pauvre en phospholipides et par conséquent lithogène. Cette mutation peut s'accompagner de la formation de multiples calculs cholestéroliques intra- et extrahépatiques.

Cycle entérohépatique des acides biliaires Les acides biliaires constituent la principale voie d'élimination du cholestérol dans l'organisme. Chaque jour, environ 500 mg de cholestérol sont transformés en acides biliaires dans le foie. La transformation du cholestérol en acides biliaires dépend principalement de l'activité du cytochrome P7A1 (CYP7A1). Les acides biliaires sécrétés dans la bile par les hépatocytes sont l'objet d'un cycle entérohépatique. En effet, 90 % environ des acides biliaires sont réabsorbés au niveau de l'intestin grêle, soit par diffusion passive, soit dans l'iléon par un transport faisant intervenir la protéine de

transport ABST (voir chapitre 3 « Jéjunum – Iléon »). Dix pour cent des acides biliaires parviennent au côlon où ils sont déconjugués par l'action des bactéries intraluminales (voir chapitre 4 « Côlon » et chapitre 13 « Microbiote intestinal »). Cette déconjugaison aboutit à la formation d'acides biliaires dits « secondaires » : l'acide désoxycholique et l'acide lithocholique. Ces acides biliaires secondaires sont à leur tour réabsorbés par le côlon et regagnent le foie par la veine porte. L'acide désoxycholique est transformé en acide chénodésoxycholique puis en acide ursodésoxycholique qui est un acide biliaire tertiaire. Au sein des hépatocytes, les acides biliaires secondaires et tertiaires sont conjugués à la taurine et à la glycine puis réexcrétés dans la bile. Le pool des acides biliaires se situe essentiellement dans les voies biliaires (incluant la vésicule biliaire), l'intestin et les veines splanchniques (incluant la veine porte). Ce pool d'acides biliaires réalise 6 à 10 cycles entérohépatiques chaque jour. La captation des acides biliaires par le foie est rapide et complète, ce qui explique la faible concentration périphérique des acides biliaires circulants. 109

I. Les organes

Actions de la bile sur le tube digestif Elles sont indiquées dans le tableau 6.1. Dans la lumière de l'intestin grêle, la principale action, est la solubilisation micellaire des produits de l'action des lipases et estérases pancréatiques sur les lipides alimentaires (notamment les acides gras) par les acides biliaires conjugués. La solubilisation des lipides intraluminaux et des vitamines liposolubles sous forme de micelles augmente fortement leur diffusion vers la membrane des entérocytes. Les acides biliaires ont un rôle plus accessoire dans la digestion des protéines alimentaires. Ils s'adsorbent en effet sur les domaines hydrophobes des protéines, favorisant la dénaturation de ces protéines et leur digestion par les enzymes protéolytiques.

Transport et métabolisme des substances étrangères à l'organisme Le métabolisme des médicaments ou autres xénobiotiques (substances étrangères à l'organisme) correspond à l'ensemble des réactions enzymatiques permettant la biotransformation d'une molécule souvent insoluble, non excrétable dans sa forme primitive, en un ou plusieurs métabolites, pouvant être éliminés par voie biliaire ou rénale. Ces métabolites peuvent Tableau 6.1. Principales actions de la sécrétion biliaire exocrine sur le tube digestif. Intestin grêle • Actions dans la lumière : - solubilisation des lipides alimentaires incluant les vitamines solubles - solubilisation des médicaments liposolubles - promotion de la digestion des protéines - inhibition de la prolifération bactérienne • Actions sur les entérocytes : - régulation de l'expression de gènes par des récepteurs nucléaires - sécrétion de facteurs antimicrobiens - sécrétion de facteurs de régulation de la synthèse des acides biliaires Côlon • Modulation de l'absorption des électrolytes et de leur sécrétion par les colonocytes • Induction de la motricité 110

avoir une activité pharmacologique ou non. Certains sont toxiques pour les cellules. Le foie est le siège principal de ce métabolisme. Les médicaments absorbés au niveau intestinal vont être transformés au sein des hépatocytes avant de parvenir à la circulation générale. C'est ce que l'on appelle l'effet de premier passage hépatique, d'importance très variée (de 10 % à plus de 90 % d'un médicament à l'autre). La biotransformation a lieu dans les microsomes des hépatocytes selon deux phases réactives : la phase I de transformation chimique, et la phase II de conjugaison. L'ensemble de ces deux phases n'est pas obligatoire pour métaboliser un médicament. Certains médicaments seront métabolisés grâce à une unique réaction de phase I ou II, d'autres par la succession des deux phases.

Réactions de phase I Ce sont des réactions d'oxydation, réduction et hydrolyse. Elles permettent de démasquer un site réactif pour une éventuelle conjugaison : on parle de fonctionnalisation. L'oxydation est la réaction de phase I la plus fréquente, médiée principalement par des monooxygénases à noyau héminique appelés cytochromes P450 (CYP450). Les CYP450 catalysent une oxydation en utilisant de l'oxygène et du NADPH (nicotinamide réduit).

Les différents cytochromes sont répartis en familles, «sous-familles», et isoformes. Leur nom répond à une nomenclature précise (tableau  6.2). Il existe plus de 45 isoformes du CYP450 chez l'homme. Chaque cytochrome est capable de métaboliser plusieurs substrats différents. Un substrat peut être métabolisé par plusieurs cytochromes. Les CYP450 n'ont par conséquent aucune spécificité de substrat.

Les réactions d'hydrolyse et surtout de réduction sont des réactions de phase I plus accessoires, notamment au niveau hépatique.

Réactions de phases II Elles consistent à transférer sur un site réactif des groupes sulfate, méthyl, acétyl, ou glycuronate, ce qui augmente l'hydrosolubilité de la molécule transformée. On parlera alors de sulfo-conjugaison, d'alcylation, d'acétylation ou de glucuro-conjugaison. Les enzymes

6. Foie – Voies biliaires Tableau 6.2. Classification des cytochromes. Codification

Exemple : CYP3A4

Cytochrome P450

CYP

CYP

Famille

Un chiffre

3

«Sous-famille»

Une lettre majuscule

A

Isoforme

Un nombre

4

CYP signifie cytochrome P450. Un chiffre indique la famille, une lettre désigne la «sous-famille», un dernier nombre indique l'isoforme. Exemple de nomenclature : CYP3A4 signifie cytochrome P450 de la famille 3, de la «sous-famille» A, isoforme 4.

impliquées sont des transférases (exemple : glucuronyl transférase). Le glutathion peut aussi intervenir dans la détoxification des médicaments. Il est transféré par les glutathion-S-transférases.

Facteurs modulant le métabolisme des xénobiotiques et des médicaments Les inducteurs enzymatiques sont des substances stimulant l'activité des CYP450 et favorisant l'oxydation des médicaments, c'est-à-dire leur élimination ou leur transformation en métabolites plus ou moins actifs et/ou toxiques. Les plus connus sont l'alcool, la rifampicine et le phénobarbital. En général, l'induction réduit l'activité du médicament. L'inhibition enzymatique conduit à la réduction de l'activité des CYP450. Les CYP450 sont des enzymes saturables. Une compétition d'élimination de plusieurs médicaments peut exister au niveau d'un cytochrome. La concentration sérique du médicament est alors augmentée dépassant parfois le seuil toxique. L'âge diminue les capacités métaboliques. Enfin, le polymorphisme génétique intervient dans la capacité d'élimination des médicaments. Par exemple, certains individus ont des capacités d'acétylation plus ou moins importantes déterminant des acétyleurs lents ou rapides. Autre exemple, 8 % de la population a une capacité réduite d'hydroxylation.

conjugaison au glutathion. En cas d'ingestion massive de paracétamol (plus de 8 g/24 heures), les systèmes de détoxification hépatique dépendant des transférases vont être saturés. La réserve de glutathion est rapidement épuisée et le N-acétyl-parabenzoquinone-imine produite en excès ne peut être inactivée. Il s'agit d'un métabolite instable qui génère des lésions de nécrose et d'apoptose hépatocytaires. Si elles sont massives, ces lésions peuvent conduire à une insuffisance hépatique aiguë.

Métabolisme des acides aminés et des protéines Synthèse protéique Le foie synthétise l'essentiel des protéines circulantes, à l'exception des immunoglobulines, de nombreuses protéines indispensables à l'homéostasie de l'organisme dans les domaines du transport cellulaire, de l'hémostase, de la réponse inflammatoire et immunitaire. PARACÉTAMOL Oxydation par CYP450

Glucuro ou sulfoconjugaison Glucuronyl ou sulfonytransférases

10 %

90 %

MÉTABOLITE RÉACTIF N-acétylparabenzoquinoneimine

MÉTABOLITE INACTIF

Conjugaison au glutathion Glutathion-5-transférase MÉTABOLITE INACTIF

Exemple du métabolisme du paracétamol Le paracétamol, antalgique de palier I largement utilisé, est l'exemple même du médicament transformé par plusieurs voies métaboliques et dont les métabolites peuvent être toxiques (figure  6.20). En effet, la majeure partie du paracétamol ingéré est conjuguée pour être éliminée. Les dix pour cent restants sont transformés en N-acétylparabenzoquinone-imine, un métabolite réactif toxique, par oxydation microsomiale, puis détoxifiés par une

ÉLIMINATION

Figure 6.20. Métabolisme hépatique du paracétamol. Deux voies permettent la détoxification. Une voie principale de glucuro- ou sulfo-conjugaison et une voie annexe d'oxydation suivie d'une conjugaison au glutathion. En cas d'intoxication au paracétamol, les enzymes de conjugaison sont saturées. Le N-acétylparabenzoquinone-imine s'accumule et crée des lésions tissulaires hépatiques. Illustration : Carole Fumat.

111

I. Les organes

Les principaux transporteurs sont l'albumine (transporteur de la bilirubine et de nombreuses hormones, des acides gras libres), les transporteurs des hormones stéroïdiennes (binding protein ou BP), les apolipoprotéines A, B, C et E, impliquées dans le transport des lipides. L'hypoalbuminémie est un des facteurs associés au développement de l'ascite.

La synthèse des facteurs modulant la coagulation est détaillée dans un autre paragraphe. Les protéines de la réponse inflammatoire et immunitaire sont les protéines de la phase aiguë de l'inflammation (notamment protéine C-réactive ou C-reactive protein [CRP], ferritine, sérum amyloïde A, α-2-macroglobuline) et certaines globulines.

Métabolisme des acides aminés, élimination de l'ammoniaque Les acides aminés peuvent servir de substrat énergétique et être transformés en corps cétoniques par désamination oxydative dans le foie et les tissus périphériques (surtout l'intestin). Cette dégradation génère un métabolite potentiellement toxique, l'ammoniaque. L'association de l'ammoniaque avec la glutamine va permettre son entrée dans l'hépatocyte et sa transformation en urée, hydrosoluble, qui sera excrétée au niveau rénal.

Métabolisme des glucides Le foie joue un rôle majeur dans le métabolisme du glucose, permettant de maintenir sa concentration plasmatique dans une fenêtre étroite, tant dans la période postprandiale que dans la période de jeûne. Le foie métabolise 25 à 30 % du glucose absorbé lors des repas pour l'oxyder, le stocker sous forme de glycogène ou le transformer en lipides. Entre les repas, le foie fournit l'essentiel du glucose nécessaire au métabolisme du système nerveux central et d'autres organes en dégradant le glycogène (glycogénolyse) ou en formant du glucose à partir d'autres précurseurs (néoglucogenèse).

Métabolisme du glucose dans la phase postprandiale Après un repas contenant des hydrates de carbone, la production endogène de glucose chute à environ 20 % de son état de base. La concentration plasmatique de glucose est maintenue 112

dans la fenêtre physiologique par le glucose absorbé par le tube digestif. Dans les heures qui suivent le repas, alors que l'absorption du glucose diminue, la synthèse endogène de glucose augmente progressivement jusqu'à son niveau de base. Les variations de la synthèse endogène de glucose sont liées à l'action de deux enzymes pancréatiques : l'insuline et le glucagon. L'insuline est sécrétée par les cellules pancréatiques β dans le système porte. Ainsi, la concentration d'insuline est environ trois fois plus élevée dans le sang portal que dans le sang périphérique. Le foie capte 50 à 80 % de l'insuline lors de son premier passage. Dans les suites d'un repas riche en hydrates de carbone, la concentration hépatique (sinusoïdale) de l'insuline augmente de 4 à 10 fois, ce qui conduit à la forte réduction de la production endogène de glucose. Le principal mécanisme impliqué est une augmentation de la formation de glycogène à partir du glucose. Accessoirement, l'augmentation de la concentration d'insuline conduit à une inhibition de la protéolyse et de la lipolyse, réduisant les substrats de la néoglucogenèse. Le glucagon est sécrété par les cellules pancréatiques α dans le sang portal. Toutefois, à la différence de l'insuline, le foie ne dégrade que 15 à 20 % du glucagon lors de son premier passage. La sécrétion de glucagon est stimulée par l'hypoglycémie, les acides aminés et le système parasympathique. Le glucagon augmente la production endogène de glucose en favorisant la glycogénolyse. L'homéostasie du glucose est assurée entre autres par les effets antagonistes de l'insuline et du glucagon.

Métabolisme du glucose à distance des repas À distance d'un repas comportant des hydrates de carbones et avant le repas suivant, l'absorption des nutriments a cessé. À ce stade, le foie d'un sujet de 70 kg produit environ 10 grammes de glucose par heure dont environ 6 grammes sont utilisés par le système nerveux central. La production endogène de glucose résulte de deux mécanismes : la glycogénolyse (dégradation du glycogène stocké dans le foie) et la néoglucogenèse (formation de glucose à partir de lactate, de pyruvate, d'acides aminés et de glycérol).

Rôles du foie dans la coagulation Hémostase primaire L'hémostase primaire peut être définie comme l'interaction entre les plaquettes et la paroi vasculaire, sur le site des lésions vasculaires. Un taux et une fonction normaux

6. Foie – Voies biliaires

des plaquettes et du facteur von Willebrand sont essentiels pour assurer l'hémostase primaire. Les maladies chroniques du foie sont caractérisées par une augmentation du taux de facteur von Willebrand et aussi par une thrombopénie. Celle-ci résulte d'une baisse de la production des plaquettes, et/ou d'une séquestration dans la rate dont le volume est augmenté en raison de l'hypertension portale et/ou d'une diminution de leur durée de vie. Il existe également des modifications des fonctions plaquettaires. Paradoxalement, le phénotype des plaquettes est globalement activé au cours de la cirrhose. L'hémostase primaire n'est donc pas systématiquement déficiente au cours des maladies chroniques du foie. La thrombopénie ne doit pas être systématiquement considérée comme un facteur de risque hémorragique majeur, lorsque le taux des plaquettes excède 50 000/mm3.

teurs procoagulants mais aussi une baisse des protéines anticoagulantes (protéines C, S et l'antithrombine), elles aussi synthétisées par le foie. L'altération du temps de Quick est donc un bon reflet de la fonction hépatique, mais un mauvais témoin du risque hémorragique. Ainsi, l'insuffisance hépatique ne conduit pas nécessairement à un état d'hypocoagulabilité, l'équilibre entre les facteurs pro- et anticoagulants étant maintenu.

Fibrinolyse Il existe au cours de la cirrhose des modifications favorisant un état d'hyperfibrinolyse, mais il existe aussi des modifications en faveur d'un état d'hypofibrinolyse telles que la baisse du taux de plasminogène.

Métabolisme du fer Coagulation : génération et inhibition de la thrombine La coagulation est définie comme une cascade d'événements qui conduit à la génération de thrombine via l'activation de facteurs de la coagulation plasmatiques. La thrombine convertit alors le fibrinogène en fibrine, qui est stabilisée par le facteur XIII activé. À l'état normal, la génération de thrombine (procoagulante) est régulée par le système anticoagulant qui comprend l'antithrombine, la protéine C, la protéine S, et le tissue factor pathway inhibitor (TFPI). Ces facteurs maintiennent la coagulation localisée au site de lésion vasculaire. Il existe donc un équilibre entre les facteurs procoagulants et anticoagulants, évitant une génération diffuse de thrombine et de fibrine qui aurait des effets délétères. La synthèse de la plupart des facteurs de la coagulation est assurée par les hépatocytes.

Une insuffisance hépatique est associée à une diminution de synthèse de tous les facteurs de la coagulation, excepté du facteur VIII synthétisé en dehors des hépatocytes, dans les cellules endothéliales, en particulier des sinusoïdes hépatiques. Mais les tests de coagulation de routine, tels que le temps de Quick (communément appelé taux de prothrombine) et le temps de céphaline activée (TCA) testent les facteurs procoagulants, pas les protéines anticoagulantes. Or, en cas d'insuffisance hépatique, il existe non seulement une baisse des fac-

L'organisme contient environ 3 à 4 grammes de fer chez l'homme et 2,5 à 3 grammes chez la femme. Le fer se répartit dans l'organisme en trois compartiments : ● un compartiment fonctionnel (75 %), où il est présent sous forme d'enzymes, d'hémoglobine et de myoglobine, situées dans les cellules de différents organes et surtout dans la moelle osseuse, lieu de production des hématies, les muscles et le foie ; ● un compartiment de stockage (environ 25 %) sous forme de ferritine (située dans le foie principalement et les macrophages) et sous forme d'hémosidérine ; ● un compartiment circulant (0,1 %), lié à la transferrine, molécule de transport. Il n'existe presque pas de fer circulant libre. Le fer existe sous deux formes biochimiques : le fer ferreux (Fe2+) ou fer héminique et le fer ferrique (Fe3+) non héminique, ou fer ionique. Le fer ferreux est une espèce très réactive, soluble dans l'eau. C'est le principal constituant de l'hème, qui se distribue pour majorité dans l'hémoglobine et dans la myoglobine et pour le reste dans différentes enzymes et cytochromes. Le fer ferrique (ou fer non héminique) constitue la forme de stockage du fer lié à la ferritine et la principale forme de transport liée à la transferrine.

L'homéostasie du fer doit prévenir les surcharges et les carences. Chaque individu perd en moyenne 1 à 2 mg par jour de fer via la desquamation cellulaire (intestinale 113

I. Les organes

et cutanée), la sueur et les urines. Les femmes perdent en moyenne 30 mg de fer pendant les menstruations et 1 000  mg pendant la grossesse. Les besoins journaliers nécessaires à l'homéostasie du fer sont augmentés pendant la grossesse et l'allaitement. Les principaux organes utilisateurs de fer sont la moelle osseuse, le foie et les muscles. Chaque jour, l'organisme a besoin d'utiliser pour l'érythropoïèse et la synthèse enzymatique entre 20 et 30 mg de fer. Ce fer provient principalement du fer libéré lors de l'hémolyse physiologique. Les macrophages vont alors recycler ce fer pour une utilisation immédiate. En cas d'excès de fer, celui-ci sera stocké en intracellulaire. Si le recyclage n'est pas suffisant pour couvrir les besoins, c'est le fer de stockage hépatique qui est utilisé (ferritine). Une alimentation équilibrée assure un apport quotidien moyen de 15 à 30 mg par jour, sous forme de fer ferreux (Fe2+) héminique, très absorbable, et de fer ferrique (Fe3+) non héminique, peu absorbable. Seuls 10 % du fer ingéré sont absorbés au niveau du duodénum proximal. L'absorption du fer se fait au niveau des villosités intestinales duodénales, via les entérocytes matures (voir chapitre 3 « Jéjunum – Iléon). Cinq pour cent du fer circulant avec des protéines de transport proviennent de l'absorption digestive et 95 % proviennent de l'hémolyse. Le fer libéré sous forme ferrique se lie sur deux sites de liaison à l'apotransferrine pour former la transferrine. L'apotransferrine est une glycoprotéine synthétisée et sécrétée activement par le foie. Sa concentration sérique est comprise entre 1 à 3 grammes par litre. Physiologiquement, les molécules de transferrine ne sont saturées qu'au tiers (coefficient de saturation 33 %) et leur capacité totale de fixation est de 45 à 75 mmol/l. La transferrine va permettre de transporter le fer jusqu'aux zones d'utilisation (essentiellement la moelle osseuse pour l'érythropoïèse) et aux zones de stockage (foie, macrophages). Elle se fixe sur son récepteur puis va subir une endocytose. Le fer est réduit dans la vésicule d'endocytose, sort de l'endosome via DMT1 et peut ensuite être utilisé pour l'érythropoïèse ou être stocké sous une forme liée à la ferritine. Il existe deux types de récepteurs de la transferrine : le type 1 (RTf1) a une très forte affinité et est exprimé uniquement par les hépatocytes, et le type 2 (RTf2) exprimé en très grande quantité par la moelle osseuse mais qui a moins d'affinité. Quatre-vingt-quinze pour cent du fer sont stockés sous forme de ferritine, protéine dimérique renfermant

114

jusqu'à 4 500 atomes de fer. L'hémosidérine est l'autre molécule de stockage. C'est une ferritine dégradée. Seul le fer contenu dans la ferritine est mobilisable. Le foie est le principal organe de stockage au sein des hépatocytes et des cellules de Küpffer (macrophages de l'espace de Disse). Le fer contenu dans l'hépatocyte provient de l'endocytose de la transferrine. Le fer contenu dans l'hémoglobine est libéré lors de l'hémolyse et est soit stocké dans les macrophages sous forme de ferritine, soit transporté dans le plasma. Les macrophages sont localisés dans le foie, la rate ou la moelle osseuse.

L'hémochromatose est une affection génétique autosomale récessive liée dans la grande majorité des cas à une mutation à l'état homozygote du gène HFE (mutation C282Y). Elle est caractérisée par une diminution de la libération de l'hepcidine dont la fonction est d'inhiber l'absorption intestinale du fer et la libération du fer par les macrophages. Ce défaut de régulation conduit donc à une absorption anormalement importante du fer alimentaire par le tube digestif et à son accumulation dans les tissus, en particulier le foie. À long terme, l'accumulation hépatique du fer peut conduire à la constitution d'une cirrhose et/ou à l'apparition d'un carcinome hépatocellulaire. Il existe également des manifestations cardiaques, articulaires et endocriniennes (diabète). Le diagnostic peut être établi avec certitude par la mise en évidence de la mutation C282Y du gène HFE à l'état homozygote. D'autres anomalies génétiques beaucoup plus rares, intéressant d'autres protéines de la régulation du fer peuvent être responsables d'une surcharge en fer.

Métabolisme du cuivre Le cuivre est essentiel à la constitution de certaines protéines et enzymes de l'organisme. L'alimentation apporte chaque jour environ 2 à 5 mg de cuivre dont une importante fraction est absorbée par l'intestin. Cette quantité excède les besoins métaboliques et le cuivre en excès doit être éliminé. L'élimination du cuivre se fait essentiellement par le foie sous la forme d'une excrétion biliaire, puis d'une élimination fécale. L'élimination urinaire est faible. Le cuivre libre est un oxydant potentiel des protéines, des lipides et des acides nucléiques cellulaires. Pour qu'il ne soit pas toxique pour la cellule, le cuivre doit être lié

6. Foie – Voies biliaires

à des protéines dans le sang circulant comme en intracellulaire. Ainsi, les métallothionéines sont des protéines qui se fixent au cuivre, limitant la quantité de cuivre libre dans le cytosol. La synthèse de métallothionéines est stimulée par l'entrée de cuivre dans la cellule. Ces protéines peuvent toutefois être saturées en cas d'afflux massif de cuivre.

Sémiologie Douleur biliaire La douleur biliaire traduit la distension aiguë des voies biliaires, dont la cause la plus fréquente est la lithiase biliaire.

Colique hépatique La maladie de Wilson est liée à la perte fonctionnelle de l'ATP7B, liée à une mutation du gène qui code pour cette molécule. Le gène de la maladie de Wilson se trouve sur le bras long du chromosome 13. La maladie se transmet sur un mode autosomal récessif. Une multitude de mutations différentes (plus de 400) de ce gène ont été identifiées chez des patients atteints de maladie de Wilson ou dans leur famille, ce qui rend le diagnostic génétique difficile.

Le cuivre absorbé par l'intestin est transporté vers le foie par la veine porte. Dans le sang, le cuivre est principalement lié à l'albumine. Le transport du cuivre vers le cytoplasme des hépatocytes est assuré par le transporteur transmembranaire hCTR1. Lorsqu'il est entré dans la cellule, le cuivre est dirigé vers certains sites par différentes protéines chaperonnes. Ces protéines chaperonnes ont deux fonctions principales. Elles chélatent le cuivre et évitent la présence de cuivre libre intracellulaire qui pourrait altérer les composants de la cellule. Elles dirigent le cuivre vers certaines protéines intracellulaires ou des vésicules de transport. Ainsi, la protéine CCS (copper chaperone for superoxide dismutase) délivre le cuivre à une importante enzyme cellulaire, la superoxyde dismutase, dont le fonctionnement nécessite la présence de cuivre. La protéine COX17 transporte le cuivre vers les mitochondries, où il est incorporé à la cytochrome c oxydase. La protéine ATOX1 transporte le cuivre vers une ATPase, l'ATP7B qui est essentielle à l'excrétion biliaire du cuivre comme à l'incorporation du cuivre à la céruloplasmine qui est sécrétée dans le plasma. L'ATP7B est mobile dans la cellule et traverse l'espace entre l'appareil de Golgi et le pôle canaliculaire des hépatocytes où le cuivre est finalement excrété dans la bile. Une seconde ATPase, l'ATP7A est présente dans de nombreuses cellules autres que les hépatocytes où elle assure des fonctions similaires de transport et de distribution du cuivre.

Au cours de la colique hépatique, la douleur biliaire est l'expression clinique unique de la distension brutale et transitoire des voies biliaires, dont la cause la plus fréquente est l'obstruction lithiasique du canal cystique ou du collet de la vésicule biliaire. Typiquement, la douleur biliaire : ● siège dans l'épigastre ou dans l'hypochondre droit et la région antérieure de la base thoracique droite ; ● a des irradiations postérieures médianes (douleur transfixiante) ou droites (en «ceinture»), et ascendantes (en «bretelle»), vers l'omoplate ou parfois l'épaule ; ● est très intense, justifiant souvent l'appel au médecin en urgence ; ● est à type d'étau, de broiement, de crampe ; ● est de début rapidement progressif, volontiers vespéral et favorisé par un repas abondant et gras ; ● est continue, avec renforcements paroxystiques et fréquent agrandissement progressif de la zone douloureuse ; ● est rarement calmée par une position antalgique, qui est alors le décubitus latéral droit. Le patient est le plus souvent immobile, crispé, attentif à sa douleur ; ● est peu sensible aux antispasmodiques et nécessite en général l'utilisation d'antalgiques de palier 1 à 3 ; ● dure quelques heures (en général entre une et six heures) avant de régresser progressivement ; ● réalise une crise unique, qui peut néanmoins se répéter sans rythme ni périodicité. La douleur biliaire peut être associée à une inhibition inspiratoire, des nausées ou des vomissements, un ballonnement, une asthénie. Au cours de la colique hépatique simple, il n'y a ni fièvre ni ictère. À l'examen clinique existe le plus souvent un signe de Murphy : la compression manuelle douce de l'hypochondre droit provoque une douleur qui inhibe et/ou exacerbe l'inspiration profonde. Dans sa forme atypique, la douleur biliaire peut être discrète, comme une simple gêne. La douleur biliaire peut se limiter à ses irradiations postérieures. Le ballonnement, les nausées et les vomissements peuvent être au premier plan,

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I. Les organes

faisant croire à tort à une occlusion. L'oppression basithoracique et l'intensité de la douleur peuvent faire croire à tort à une pathologie coronarienne ou à une pneumopathie. À noter qu'une colique hépatique peut être associée à une pancréatite aiguë (voir chapitre «Pancréas»), la douleur pouvant alors être de nature mixte, biliaire et pancréatique.

Cholécystite aiguë C'est l'infection de la vésicule biliaire, le plus souvent d'origine lithiasique, au cours de laquelle la douleur biliaire est associée : ● à une fièvre ; ● à d'autres signes fonctionnels digestifs : nausées, vomissements, ballonnement, parfois des troubles du transit intestinal : ● à l'examen clinique, un signe de Murphy, parfois à la palpation d'une grosse vésicule, et en cas de péritonite associée, à une défense ou une contracture pariétale abdominale (voir chapitre «Paroi – Péritoine»). Le diagnostic de cholécystite aiguë est en général facilement confirmé par les examens biologiques de routine (hyperleucocytose, syndrome inflammatoire) et par les examens morphologiques (épaississement de la paroi vésiculaire en échographie abdominale ou tomodensitométrie abdominale).

Angiocholite aiguë C'est l'expression clinique d'une obstruction soudaine et transitoire de la voie biliaire principale, le plus souvent d'origine lithiasique. Trois signes se succèdent, parfois à plusieurs heures d'intervalle. Ce sont, par ordre d'apparition : ● la douleur biliaire ; ● une fièvre d'allure septicémique (fièvre élevée avec frissons) ; ● un tableau clinique de cholestase (voir ci-dessous), avec ou sans ictère.

Cholestase Physiopathologie La cholestase correspond à l'ensemble des manifestations correspondant à une diminution ou à un arrêt de la sécrétion biliaire. La cause peut être une obstruction mécanique des voies biliaires ou la diminution primitive de la production de bile par les hépatocytes. 116

La cholestase extrahépatique résulte de l'obstruction de la voie biliaire principale. Cette obstruction est le plus souvent la conséquence de la migration d'un calcul de la vésicule biliaire vers le canal cholédoque ou d'un cancer de la tête du pancréas. Plus rarement, il peut s'agir d'une adénopathie infectieuse ou tumorale du pédicule hépatique, d'une plaie chirurgicale de la voie biliaire ou d'une pancréatite aiguë. La cholestase intrahépatique peut résulter d'une obstruction des voies biliaires intrahépatiques ou d'une réduction de la production de bile par les hépatocytes. L'obstruction des voies biliaires intrahépatiques peut être la conséquence d'une maladie primitive auto-immune des voies biliaires (cholangite sclérosante primitive ou cirrhose biliaire primitive), d'une ischémie des voies biliaires (cholangite ischémique) ou d'un cancer. Si l'atteinte des voies biliaires intrahépatiques est localisée avec des secteurs préservés, il existe une élévation de la concentration des enzymes de cholestase dans le sang, mais pas de la bilirubine. Une réduction de la production de bile par les hépatocytes peut être la conséquence d'une anomalie génétique des transporteurs biliaires, d'une hépatite médicamenteuse, d'une hépatite aiguë ou chronique non médicamenteuse (en particulier infectieuse ou alcoolique) ou d'un syndrome inflammatoire.

Expression clinique et biologique La cholestase peut être cliniquement asymptomatique, se manifestant exclusivement par une élévation de la concentration des enzymes de cholestase dans le sang (γ-glutamyltransférase [GGT] et/ou phosphatases alcalines). Quand la cholestase s'aggrave ou se prolonge, le taux de bilirubine, à prédominance conjuguée, augmente dans le sang. L'ictère apparaît et on parle alors de cholestase ictérique. Les signes cliniques possibles de la cholestase sont : ● un subictère conjonctival (culs-de-sac inférieurs des muqueuses palpébrales, lit muqueux sous-lingual), quand le taux sanguin de bilirubine totale dans le sérum est compris entre 25 et 50 μmol/l ; ● un ictère cutané, quand le taux sanguin de bilirubine totale dans le sérum dépasse 50 μmol/l ; ● une coloration foncée des urines (comme de la bière brune ou du Coca-cola) ; ● une décoloration des selles (de couleur «mastic») ; ● un prurit et/ou des lésions de grattage (parfois on n'observe que des lésions de grattage) ; ● des xanthomes cutanés, qui sont des lésions cutanées bénignes de petite taille, liées à une hypercholestérolémie prolongée (e-figure 6.2) ;

6. Foie – Voies biliaires

des signes cliniques de malabsorption (stéatorrhée, amaigrissement, syndrome hémorragique) par malabsorption des graisses et des vitamines A, D, E et K. ●

Les xanthomes et les signes de malabsorption ne s'observent habituellement qu'en cas de cholestase sévère et prolongée (par exemple au cours de certaines maladies chroniques des voies biliaires, telles que la cirrhose biliaire primitive).

Insuffisance hépatocellulaire L'insuffisance hépatocellulaire est un syndrome clinique et biologique qui traduit l'altération des fonctions de synthèse et de dégradation du foie. On distingue : ● l'insuffisance hépatocellulaire aiguë, pouvant être observée par exemple au cours d'une hépatite fulminante ; ● l'insuffisance hépatocellulaire chronique, pouvant être observée au cours des maladies chroniques du foie, par exemple de la cirrhose.

Insuffisance hépatocellulaire aiguë L'examen clinique est souvent assez pauvre. On peut cependant observer, en fonction de la cause, du degré de sévérité et de la rapidité d'installation : ● une asthénie ; ● un ictère ; ● une encéphalopathie hépatique. Il s'agit d'une conséquence de l'insuffisance hépatocellulaire, liée en partie à l'accumulation cérébrale de l'ammoniaque non éliminé par le foie. On note plusieurs stades : – stade I : astérixis isolé (trouble neurophysiologique généralisé, caractérisé par une interruption brève paroxystique, asynchrone, de fréquence basse, du tonus musculaire se démasquant par exemple au niveau des poignets et des mains en demandant au sujet de lever les membres supérieurs et d'étendre les mains sur les bras), – stade II : confusion et ralentissement idéomoteur, – stade III : coma d'intensité variée et variable, parfois associé des signes de localisation (par exemple, signe de Babinski bilatéral). Quel que soit le stade, il peut exister un foetor hepaticus (odeur caractéristique de l'haleine comparée à une odeur de pomme reinette). Au cours des formes les plus sévères d'insuffisance hépatique aiguë, il peut exister une hypertension intracrânienne

en rapport avec un œdème cérébral. En plus des troubles de la vigilance, l'hypertension intracrânienne se manifeste par une tachycardie, des troubles du rythme, une instabilité tensionnelle et une réponse en extension aux stimulations nociceptives. Il existe dans ce cas un risque d'anoxie cérébrale par défaut de perfusion et/ou d'engagement ; ● des signes cliniques d'hypoglycémie ; ● une défaillance multiviscérale avec instabilité hémodynamique.

Insuffisance hépatocellulaire au cours des maladies chroniques du foie Dans la grande majorité des cas, l'insuffisance hépatocellulaire chronique traduit la présence d'une cirrhose. On observe dans ce cas des signes directs de cirrhose, avec la mise en évidence d'un foie dur, à bord inférieur tranchant, dont on perçoit parfois le caractère nodulaire à la palpation. Le foie peut ne pas être perçu à l'examen s'il est atrophique. Les signes d'insuffisance hépatocellulaire chronique sont : ● les angiomes stellaires, qui traduisent un défaut de catabolisme des œstrogènes. Ce sont des malformations capillaires cutanées en forme d'étoile, dont le centre est la dilatation en tête d'épingle d'une artériole sous-cutanée, qui disparaissent à la vitropression et qui se recolorent du centre vers la périphérie (e-figure 6.3) ; ● les ongles blancs (ou leuconychie) (e-figure 6.4) ; ● l'hippocratisme digital ; ● l'érythrose (ou érythème) palmaire, secondaire à une vasodilatation capillaire. C'est une rougeur pommelée de l'éminence thénar et de l'éminence hypothénar ; ● l'atrophie des organes génitaux externes, l'impuissance, l'aménorrhée ; ● la dépilation. Que l'insuffisance hépatique soit aiguë ou chronique, l'ictère, l'ascite et l'encéphalopathie hépatique sont toujours des signes de gravité. D'un point de vue biologique, on peut observer : ● une baisse des taux sanguins de facteurs de coagulation, en particulier le facteur VII (dont le taux baisse le plus rapidement) et des facteurs indépendants de la vitamine K (facteur V par exemple) ; ● une baisse des taux sanguins d'albumine et de protéines plasmatiques ; ● une hyperammoniémie (souvent contemporaine de l'encéphalopathie hépatique) qui traduit le fait qu'une partie du sang portal court-circuite le foie et va directement dans la veine cave (effet shunt) ; ● une hyperbilirubinémie. 117

I. Les organes

L'ictère au cours de l'insuffisance hépatocellulaire est multifactoriel. C'est un ictère à bilirubine conjuguée dont le mécanisme principal est une diminution de la sécrétion biliaire de la bilirubine alors que sa conjugaison est conservée. L'ictère est majoré en cas d'hémolyse, avec augmentation de la production de bilirubine libre, ou d'insuffisance rénale.

Hypertension portale L'hypertension portale est définie par une augmentation en valeur absolue de la pression dans le réseau veineux splanchnique incluant la veine porte au-delà de 15 mmHg, et/ou à une différence (gradient) entre la pression portale et la pression cave inférieure supérieure à 5 mmHg.

L'hypertension portale peut être la conséquence d'un obstacle sus-hépatique, intrahépatique ou sous-hépatique. La principale cause d'obstacle sushépatique est le syndrome de Budd-Chiari caractérisé par une thrombose des veines hépatiques. Plus rarement, une  hypertension portale peut résulter d'un diaphragme cave (entre l'abouchement des veines hépatiques et l'oreillette droite), une péricardite ou une insuffisance cardiaque droite. La principale cause d'obstacle intrahépatique est la cirrhose, quelle qu'en soit la cause. Il existe cependant des hypertensions portales non cirrhotiques liées à des maladies vasculaires rares telles que la veinopathie portale oblitérante ou à une hyperplasie nodulaire régénérative. Les obstacles sous-hépatiques correspondent essentiellement à une thrombose de la veine porte. On parle alors d'hypertension portale segmentaire. L'hypertension portale d'origine intrahépatique s'accompagne d'une augmentation de la résistance vasculaire intrahépatique et d'une augmentation de la pression portale. Elle aboutit à l'hypertrophie de vaisseaux collatéraux qui « contournent » le foie et se drainent vers le système cave inférieur soit vers le système cave supérieur par l'intermédiaire des veines azygos. Les veines sous-cutanées abdominales dilatées, caractéristiques de l'hypertension portale, font partie de ces voies de dérivations, de même que les varices œsophagiennes. Les voies de dérivations peuvent également exister en cas d'obstacle sus-hépatique ou sous-hépatique.

118

Expression clinique et biologique L'hypertension portale se traduit cliniquement par les signes cliniques suivants qui sont diversement associés : ● une circulation collatérale abdominale : il s'agit de la dilatation des veines sous-cutanées de l'abdomen ; ● une splénomégalie par gêne au retour veineux splénique, ce qui cause une congestion de la rate avec séquestration des lignées cellulaires sanguines (hypersplénisme) ; ● une ascite ; ● une hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques (le signe clinique le plus fréquent est alors l'hématémèse) ; ● plus rarement, une encéphalopathie hépatique (l'ammoniaque et d'autres substances perturbant la conscience rejoignent la circulation générale par les voies collatérales et ne sont donc pas métabolisés dans le foie). L'ascite est l'apparition d'un épanchement péritonéal non hémorragique. On reconnaît l'ascite par : ● une augmentation de volume de l'abdomen ; ● une prise de poids ; ● une matité à la percussion des régions déclives de l'abdomen (hypogastre, fosses iliaques). La matité a une limite supérieure horizontale, mais dessine sur la peau de l'abdomen du sujet en décubitus dorsal une ligne concave vers la tête, ce qui la différencie d'un gros globe vésical. Un météorisme abdominal est fréquemment associé ; ● un signe du glaçon : le foie baignant dans l'ascite revient toucher la main de l'examinateur qui l'a refoulé à la manière d'un glaçon dans un verre d'eau. L'ascite peut entraîner : ● une gêne respiratoire par compression du diaphragme ; ● un épanchement pleural ; ● une hernie ombilicale ; ● des douleurs abdominales. On propose fréquemment aux patients qui ont une ascite d'effectuer une ponction exploratrice, qui permet de retirer du liquide pour en connaître ses caractéristiques cytologiques, biochimiques et bactériologiques. La ponction d'ascite s'effectue avec un matériel aseptique et après désinfection et anesthésie de la peau, en piquant de manière perpendiculaire à la peau. Les organes à éviter sont le côlon descendant ou sigmoïde accolé, et le pôle inférieur de la rate, mais aussi l'intestin grêle. Le repère le plus utilisé est la jonction du tiers externe et des deux tiers internes d'une ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antérosupérieure gauche, dans une zone mate à la percussion.

6. Foie – Voies biliaires

Dans le cas de l'ascite cirrhotique, le liquide est clair et citrin. Il peut être hémorragique si la ponction a été traumatique ou en cas de carcinose péritonéale. Le liquide est parfois trouble en cas d'infection. D'un point de vue biologique, le seul signe évocateur d'hypertension portale est la baisse du taux sanguin des éléments des lignées sanguines (principalement plaquettes et leucocytes). Thrombopénie, leucopénie et splénomégalie constituent la triade de l'hypersplénisme.

L'augmentation de volume de la rate liée à l'hypertension porte s'associe à la séquestration et la destruction excessive des plaquettes et des leucocytes dont le nombre diminue dans la circulation générale. On estime qu'une anémie ne peut s'expliquer par un hypersplénisme.

Examen d'un patient consultant pour ictère Interrogatoire L'ictère correspond à l'apparition d'une coloration jaune des muqueuses et de la peau, liée à une hyperbilirubinémie, supérieure alors le plus souvent à 50 μmol par litre. Les patients consultent habituellement rapidement car c'est un symptôme marquant qui n'est parfois observé que par l'entourage. Beaucoup de maladies du foie, notamment la cirrhose, peuvent se manifester par un ictère (c'est alors souvent un signe d'insuffisance hépatocellulaire avancée). Les hépatites aiguës notamment virales peuvent également se révéler par un ictère. L'hyperbilirubinémie peut être conjuguée, non conjuguée ou mixte (touchant à la fois la bilirubine conjuguée et non conjuguée), mais c'est l'ictère à bilirubine conjuguée qui est le plus fréquent (hormis chez le nouveau-né). Quel que soit le type d'ictère, l'interrogatoire doit chercher les éléments suivants : ● un antécédent d'ictère ; ● la rapidité d'apparition de l'ictère ; ● des douleurs abdominales associées ; ● une fièvre avec ou sans frissons ; ● une altération de l'état général associée ; ● la prise de médicaments ou de substances toxiques ; ● la notion de voyages récents à l'étranger.

En cas d'ictère à bilirubine conjuguée, le foie conjugue normalement la bilirubine, mais l'excrétion de la bilirubine conjuguée se fait mal, soit en raison d'un obstacle, soit d'une maladie du foie. On doit rechercher à l'interrogatoire les éléments supplémentaires suivants : ● une coloration foncée des urines (comme de la bière brune ou du Coca-cola) ; ● une décoloration des selles (de couleur «mastic») ; ● un prurit, lié à la présence dans la peau d'acides biliaires qui ne sont plus éliminés dans la bile ; ● l'apparition récente d'un diabète, qui oriente vers une cause pancréatique, en particulier maligne ; ● des hémorragies spontanées qui peuvent être liées à une carence en vitamine K, qui est une vitamine liposoluble non absorbée en cas de cholestase importante, qui entraîne un défaut de synthèse des facteurs de la coagulation dépendants de la vitamine K (II, VII, IX, X). En cas d'ictère à bilirubine non conjuguée, les antécédents hématologiques doivent être précisés à l'interrogatoire, car c'est un symptôme fréquemment causé par une hémolyse (anémie hémolytique, hématome, transfusions récentes).

La bilirubine libre ou non conjuguée n'est pas éliminée pas voie urinaire, car elle est liée à l'albumine. Les urines ont donc une coloration normale. Les selles ne  sont pas décolorées, car l'élimination de la bilirubine par voie biliaire se fait normalement. L'interrogatoire doit rechercher la présence d'épisodes antérieurs d'ictère car un syndrome très fréquent, le syndrome de Gilbert, est caractérisé par la présence d'épisodes d'ictère peu intense à bilirubine non conjuguée. Il s'agit d'un syndrome bénin, lié au déficit d'une enzyme impliquée dans la conjugaison de la bilirubine, qui n'a pas d'autre conséquence que la présence de poussées d'ictère.

Examen physique L'examen physique doit comporter : ● l'examen du foie et de la rate (voir chapitre 19 «Points clefs en sémiologie digestive»), notamment à la recherche d'une cirrhose ; ● la recherche d'une masse tumorale intra-abdominale, et l'éventuelle extension lymphatique d'un cancer abdominal (adénopathie sus-claviculaire de Troisier) ; ● la recherche d'une vésicule biliaire distendue (« grosse vésicule ») par obstacle du conduit cholédoque, sous la forme d'une masse piriforme, rénitente, et sensible, 119

I. Les organes

habituellement au niveau du bord latéral du grand droit sous les côtes droites, mobile avec la respiration ; ● la recherche d'éléments orientant vers une maladie sanguine compliquée d'ictère à bilirubine non conjuguée : signes d'anémie, splénomégalie, adénopathies.

Techniques d'exploration du foie et des voies biliaires Imagerie L'échographie abdominale est l'examen de première intention dans l'exploration des hépatopathies. C'est un examen non invasif qui permet de déterminer la taille du foie, ses contours, son caractère homogène ou non, la présence éventuelle de tumeur. Dans le cas du bilan d'un ictère, l'échographie contribue habituellement à identifier une cause obstructive en montrant une dilatation des voies biliaires intra- et extrahépatiques. L'échographie abdominale recherche également la présence d'un épanchement péritonéal, en particulier lorsqu'il n'est pas abondant dans le pelvis et autour du foie. La tomodensitométrie (TDM) hépatique et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du foie sont très fréquemment utilisées en deuxième intention, en particulier pour la pathologie tumorale hépatique. En dehors d'une évaluation précise de la taille et des contours du foie, elles apprécient le volume, le nombre des éventuelles lésions, ainsi que leur comportement après injection de produit de contraste. La TDM et l'IRM permettent également une étude fine des vaisseaux sanguins du foie, notamment le système porte, les artères hépatiques et les veines hépatiques. On peut ainsi caractériser par tomodensitométrie et IRM des tumeurs bénignes (angiomes [e-figure  6.5 et e-figure 6.6], adénomes [e-figure 6.7 et e-figure 6.8]) et malignes (carcinome hépatocellulaire [e-figure  6.9 et e-figure 6.10] et métastases hépatiques [e-figure 6.11 et e-figure  6.12]). L'IRM permet également d'apprécier la quantité de fer et de graisse au niveau du parenchyme hépatique, ce qui a un intérêt dans les maladies de surcharge (fer pour l'hémochromatose [e-figure  6.13], graisse pour la stéatose [e-figure 6.14]).

La bili-IRM est une technique d'acquisition des images qui ne requiert le plus souvent pas d'injection de produit de contraste et qui permet d'isoler l'arbre biliaire des structures adjacentes. 120

On peut ainsi apprécier le calibre des voies biliaires, leur régularité, la présence d'éventuelles sténoses ou dilatations, comme au cours des cholangites sclérosantes (e-figure 6.15 et e-figure 6.16), plus rarement d'images pathologiques au sein des voies biliaires.

Endoscopie L'échoendoscopie biliaire est un examen effectué sous sédation qui couple une sonde d'échographie à un endoscope digestif (voir chapitre 20 « Endoscopie digestive »). C'est une technique de référence pour identifier des calculs, calculins et boue vésiculaire (sludge) au sein des voies biliaires. L'échoendoscopie permet aussi de visualiser finement les parois du conduit cholédoque et de guider la réalisation d'examens plus invasifs. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) permet, sous sédation, l'opacification rétrograde des voies biliaires par un cathéter introduit par la papille principale, si possible sélectivement dans le bas du conduit cholédoque, via un endoscope souple à vision latérale positionnée dans le deuxième duodénum. Cet examen permet d'effectuer des gestes thérapeutiques, comme l'extraction de calculs après incision du sphincter d'Oddi (sphinctérotomie endoscopique), ou la mise en place de prothèses plastiques ou métalliques.

Tests biologiques simples Les tests biologiques hépatiques simples utilisés pour l'exploration hépatique comprennent le dosage sérique : ● des transaminases ; ● des GGT et phosphatases alcalines ; ● de la bilirubine totale et conjuguée. Les autres marqueurs sont destinés à apprécier le degré d'insuffisance hépatocellulaire (temps de Quick, dosage du facteur V sérique, albuminémie), d'hypertension porte (numération-formule sanguine) ou la cause d'une hépatopathie (sérologies virales, recherche d'autoanticorps). Les transaminases sont représentées par l'aspartate aminotransférase (ASAT, aussi appelée transaminase glutamate-oxaloacétate [TGO]) et l'alanine aminotransférase (ALAT, aussi appelée transaminase glutamate-pyruvate [TGP]).

6. Foie – Voies biliaires

Ces deux enzymes sont présentes dans le cytoplasme des hépatocytes et sont libérées en cas de lyse cellulaire hépatique. La cytolyse hépatique correspond à l'élévation d'une ou des deux enzymes dans le plasma (le taux normal de ces deux enzymes varie en fonction du laboratoire). Les causes de cytolyse hépatique sont très fréquentes et variées. On peut citer par exemple la consommation excessive d'alcool, l'obésité, les hépatites virales aiguës ou chroniques, les surcharges en fer (hémochromatose), en cuivre (maladie de Wilson), les hépatites médicamenteuses, les hépatites auto-immunes. L'ASAT est également présente dans les hématies et les cellules musculaires et peut donc être élevée en cas d'hémolyse, de rhabdomyolyse ou d'infarctus du myocarde.

L'augmentation combinée de la GGT et des phosphatases alcalines est très spécifique de cholestase, même en l'absence de signe clinique ou d'autre signe biologique.

L'élévation isolée des GGT peut traduire une consommation excessive d'alcool, une obésité, une insulinorésistance ou une induction médicamenteuse mais aussi être idiopathique. Une élévation isolée des phosphatases alcalines peut se voir au cours de la grossesse, surtout au troisième trimestre (phosphatases alcalines placentaires), et dans certaines maladies osseuses.

La cytolyse ou la cholestase peuvent être isolées ou coexister.

Tests non invasifs de fibrose De nombreux tests sont disponibles pour évaluer la fibrose hépatique de façon non invasive en évitant de réaliser une biopsie hépatique. Ces tests ont pour but de déterminer le degré de fibrose et de préciser la progression éventuelle d'une maladie chronique du foie (quelle que soit la cause) vers la cirrhose. Les tests les plus utilisés sont de deux types : les tests sanguins et l'élastométrie. Les tests sanguins de fibrose sont basés sur le dosage sanguin de molécules associées à la fibrose hépatique. Il peut s'agir de marqueurs directs (composants de la matrice extracellulaire comme par exemple l'acide hyaluronique) ou indirects (autres molécules dont la concentration sanguine est influencée par la présence d'une fibrose sans pour autant entrer dans sa composition comme par exemple

l'apolipoprotéine A1). Les tests sanguins les plus utilisés et les plus efficaces sont des formules mathématiques qui combinent le taux de certains marqueurs pour obtenir un score dont le niveau est corrélé au stade de fibrose. Ces tests sanguins ont surtout été validés chez les patients présentant une hépatite virale chronique C. L'élastométrie ne nécessite pas de prélèvement sanguin. Elle évalue la dureté du foie à l'aide d'une sonde à ultrasons. Plus le foie est fibreux, plus il devient dur et plus l'élasticité augmente. Les mesures sont effectuées par l'intermédiaire d'une sonde qui est posée sur la peau du patient, en regard du foie, le plus souvent entre deux côtes. Le résultat (score médian calculé après 10 à 12 mesures) est obtenu en moins de deux minutes, de manière indolore. L'innocuité de cet examen le rend très utile dans la surveillance des patients, mais il n'est pas encore disponible dans tous les centres de santé. Grâce à ces tests non invasifs, le stade de fibrose des maladies chroniques du foie peut être évalué de façon séquentielle.

Ponction-biopsie hépatique La ponction-biopsie hépatique consiste à prélever sous anesthésie locale un fragment de foie pour analyse histopathologique. Cet examen est effectué par voie transpariétale le plus souvent mais peut aussi être réalisé par voie transjugulaire en cas de troubles de l'hémostase. Par voie transpariétale, une anesthésie locale est réalisée, le plus souvent entre deux côtes, sur le trajet que va emprunter l'aiguille de prélèvement. Ensuite, une sonde d'échographie repère le trajet de l'aiguille jusqu'au franchissement de la capsule de Glisson. La biopsie est ensuite réalisée, et le fragment obtenu (qui mesure environ 15–20 mm de long sur 1 mm de large) est fixé et envoyé en anatomie pathologique. Lorsque le patient présente des troubles de l'hémostase, la biopsie ne peut pas être effectuée par voie transpariétale en raison d'un risque d'hématome important. On réalise donc la biopsie par voie transjugulaire : après anesthésie locale, l'opérateur met en place un cathéter dans la veine jugulaire interne droite, puis une sonde est descendue par la veine cave supérieure, l'oreillette droite et la veine cave inférieure jusque dans une veine sus-hépatique. On peut alors mesurer le gradient veineux sus-hépatique puis insérer dans une gaine souple une aiguille de ponction rigide pour prélever des fragments de parenchyme hépatique. Cette voie évite le risque d'hémorragie car le saignement a lieu 121

I. Les organes

en circuit fermé (dans le système veineux). Outre la présence de troubles de l'hémostase, la voie transjugulaire est également utilisée en cas d'ascite (la voie transpariétale est également contre-indiquée dans ce cas).

Exemple d'agent infectieux pathogène pour le foie : le virus de l'hépatite C (VHC) De l'hépatite non-A non-B au VHC Au cours des années 1960, il était d'usage de différencier les hépatites infectieuses, très contagieuses ou hépatites de type A, et les hépatites sériques, moins contagieuses ou hépatites de type B. L'hépatite était à l'époque définie par des symptômes typiques comme un ictère à urines foncées ou par des anomalies biologiques isolées. Faute de test diagnostique, on différenciait les deux hépatites en fonction des circonstances d'exposition et de la durée d'incubation : transmission fécale/orale et incubation courte pour l'hépatite A, transmission percutanée ou exposition au sang avec incubation plus prolongée pour l'hépatite B. À la fin des années 1960 et au début des années 1970, on croyait que l'hépatite post-transfusionnelle était une hépatite exclusivement de type B. Ce sont les études de cohortes de patients transfusés réalisées dans les années 1970 qui ont permis de suspecter la présence d'un autre agent infectieux souvent asymptomatique dont la période d'incubation était différente de celles des hépatites A et B. Parallèlement, les génomes des virus de l'hépatite A et B ont été clonés et des tests diagnostiques sérologiques (dont l'antigène Australia rebaptisé antigène HBs) ont été mis au point. Ces tests ont permis de démontrer que la majorité des cas d'hépatites posttransfusionnelles n'étaient pas dus aux virus des hépatites A et B. On a alors parlé d'hépatite non-A non-B. L'injection de sérum de patients avec une hépatite non-A non-B à des chimpanzés a permis de confirmer le caractère infectieux et transmissible de ce nouvel agent. Le virus a été finalement cloné en 1989. On l'appelle depuis virus de l'hépatite C (VHC).

VHC Il s'agit d'un virus enveloppé de la famille des flavivirus comportant un brin d'ARN positif de 9 600 nucléotides qui code pour une polyprotéine d'environ 3 600 acides aminés. 122

Après liaison à des récepteurs de surface, les particules virales entrent dans les hépatocytes par endocytose (figure  6.21). L'ARN code pour une polyprotéine qui est secondairement clivée en de multiples protéines. Certaines sont des éléments constitutifs de nouvelles particules virales. D'autres, comme l'ARN polymérase ARNdépendante, permettent une réplication des brins d'ARN. De nouvelles particules virales assemblées seront ensuite relarguées de l'hépatocyte. La reconnaissance cytoplasmique de motifs peptidiques induit une production d'interféron et de cytokines proinflammatoires, conduisant au recrutement de complexes de signalisation et de facteurs de transcription. L'expression de gènes de la famille des interférons induit un programme d'immunité innée qui conduit à la maturation d'une immunité adaptative anti-infectieuse. La coordination des activités T CD4+ et T cytotoxiques CD8+, activées par les complexes majeurs d'histocompatibilité de type 2 et de type 1 (respectivement) présents sur les cellules présentatrices de l'antigène, est un événement cardinal du contrôle de l'infection par le VHC. Des mutations sur les épitopes viraux, qui sont normalement reconnus par le système CD8 cytotoxique, permettent au virus d'échapper au contrôle immunitaire. L'expression de récepteurs de surfaces inhibiteurs ou des phénomènes d'épuisement des cellules T sont d'autres mécanismes de dysfonction lymphocytaire.

Éventail et épidémiologie des conséquences morbides Après l'infection, un individu sur trois réussit à se débarrasser du VHC. Les autres ont une hépatite chronique silencieuse, et seuls les tests sanguins permettent de dépister la maladie. L'histoire naturelle de l'infection chronique par le VHC est très variée d'un individu à l'autre. On estime que 15 à 30 % des patients qui ont une infection chronique par le VHC progressent vers la cirrhose en trois décennies. Les autres ont une maladie qui évolue peu ou pas. Un certain nombre de cofacteurs sont associés à une progression rapide de la fibrose hépatique. Le principal est la consommation excessive d'alcool (plus de 3 verres par jour). Les autres sont la co-infection par un autre virus hépatotrope ou par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la durée d'infection par le VHC, l'âge tardif de contamination et le sexe masculin. Les patients qui développent une cirrhose doivent être régulièrement surveillés pour dépister les complications, notamment le cancer primitif du foie dont l'incidence dans un contexte de cirrhose est de l'ordre de 3 % par an. Pour les patients qui ont une fibrose hépatique significative, le

6. Foie – Voies biliaires

Liaison aux récepteurs et endocytose

Transport et largage

Fusion et décapsidation

Assemblage (+) ARN

Traduction/processing de la polyprotéine

Réplication

Figure 6.21. Réplication du virus de l'hépatite C dans l'hépatocyte. Illustration : Carole Fumat.

traitement est indiqué, puisque le risque à long terme de transplantation et de décès lié à la maladie hépatique est d'autant plus élevé que la fibrose est marquée.

Grands principes du traitement Le VHC est un virus non intégratif sans forme d'archivage du génome viral et qui peut donc être éliminé totalement de la cellule infectée. L'objectif du traitement est de bloquer la réplication du virus pour laisser le temps aux RNases endogènes de dégrader le brin matrice. L'absence de rechute six mois après l'arrêt d'un traitement, appelée réponse virologique soutenue, est synonyme de guérison virologique. Cette guérison virologique permet d'espérer en l'absence de comorbidité hépatique une réparation hépatique constante qui transforme le pronostic à long terme des patients avec une fibrose hépatique significative en diminuant très fortement l'incidence des complications hépatiques, notamment le cancer.

Chaque décennie depuis la découverte du VHC a comporté une avancée thérapeutique : interféron alpha standard dans les années 1980, interféron alpha et ribavirine dans les années 1990, interféron alpha pégylé et ribavirine dans les années 2000, combinaisons d'antiviraux directs ciblant une enzyme ou une protéine virale, associés ou non à de l'interféron dans les années 2010. Le futur sera fait de traitements courts par voie orale, efficaces à 100 % et sur tous les génotypes, avec peu d'effets secondaires.

Comme toutes les maladies du foie, l'hépatite C est une maladie latente et la grande majorité des patients ne savent pas encore qu'ils vivent avec le VHC, alors qu'ils sont parfois déjà au stade de cirrhose. Les enjeux ne seront bientôt plus de traiter mais de dépister les patients contaminés. 123

I. Les organes

Maladies alcooliques du foie Dans les pays développés, la consommation excessive d'alcool est la première cause de mortalité hépatique. L'OMS a défini des seuils en dessous desquels le risque de développer des complications liées à la consommation d'alcool est faible : 20 grammes par jour pour la femme et 30 grammes par jour pour l'homme (un verre d'alcool standard correspond à 10 g : 12 cl de vin, 25 cl de bière, 4 cl de spiritueux). Les principales maladies dont le risque est augmenté en cas de consommation d'alcool à risque sont les maladies alcooliques du foie, mais aussi les pancréatites aiguës et chroniques et le diabète, les cardiopathies dilatées et ischémiques, les accidents vasculaires cérébraux, le cancer de l'œsophage et de la sphère ORL, les neuropathies et encéphalopathies carentielles et toxiques. Un fois ingéré, l'alcool est très vite absorbé par le tube digestif (dès l'estomac) pour être ensuite métabolisé au niveau du foie par deux voies principales (oxydative et non oxydative) avec formation de métabolites réactifs toxiques. Dans le foie, l'alcool ou ses métabolites sont responsables d'altérations cellulaires variées. La consommation chronique d'alcool a pour conséquence l'apparition d'une stéatose (accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes) et parfois d'une inflammation hépatique  d'intensité  variée (hépatite  alcoolique).  Les phénomènes de stress cellulaire, d'apoptose, de nécrose conduisent à l'activation des cellules étoilées du foie en myofibroblastes qui sécrètent de la matrice extracellulaire, ce qui conduit à l'apparition d'une fibrose puis d'une cirrhose après plusieurs années de consommation excessive d'alcool. L'apparition de la cirrhose est d'autant plus rapide que d'autres facteurs aggravants sont présents : tabagisme, obésité, hépatite virale chronique.

On peut donc définir la maladie alcoolique du foie comme l'ensemble des lésions histologiques causées par la consommation excessive d'alcool : stéatose, inflammation, fibrose, hépatite alcoolique, cirrhose et carcinome hépatocellulaire.

Bases du traitement De l'insuffisance hépatocellulaire Il n'existe pas de traitement spécifique de l'insuffisance hépatique. En particulier, il n'existe pas de système de suppléance artificielle similaire à l'hémodialyse chez les insuf124

fisants rénaux. Le traitement est celui de la cause (arrêt de l'alcool en cas de consommation excessive, traitement antiviral chez les patients ayant une hépatite chronique B, etc.). Ce traitement peut entraîner une amélioration durable des fonctions hépatiques et une régression de la cirrhose lorsque la cause est contrôlée aux stades initiaux de la cirrhose. En cas de maladie chronique du foie compliquée d'insuffisance hépatique, l'objectif principal est d'éviter tous les facteurs susceptibles d'aggraver la maladie (médicaments potentiellement hépatotoxiques tels que le paracétamol, médicaments néphrotoxiques tels que les aminosides, et médicaments sédatifs qui risquent d'induire une encéphalopathie). En cas de cirrhose, un dépistage systématique du carcinome hépatocellulaire par une échographie abdominale et un dosage de l'alpha-fœto-protéine tous les six mois est justifié.

De l'hypertension portale Le premier objectif du traitement de l'hypertension portale est de prévenir les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes. Lorsqu'il existe des varices œsophagiennes de grade II ou plus, la prévention peut reposer sur l'administration de bêtabloquants non cardiosélectifs (propranolol) ou sur les ligatures endoscopiques des varices œsophagiennes. Ces deux options ont des résultats similaires. Les bêtabloquants diminuent le débit cardiaque et la pression portale. En cas d'échec des bêtabloquants et du traitement endoscopique, on peut avoir recours à un shunt intrahépatique portosystémique transjugulaire (TIPS pour transjugular intrahepatic portosystemic shunt). Il s'agit d'une prothèse vasculaire expansible insérée par voie transjugulaire sous contrôle radiologique entre la veine sus-hépatique droite et la branche droite de la veine porte. Cette prothèse permet d'abaisser fortement la pression portale mais peut conduire à l'apparition d'une encéphalopathie. Les mécanismes de l'ascite sont complexes et font intervenir l'hypertension portale. Le traitement repose en premier lieu sur un régime désodé. En second lieu, on peut avoir recours à des diurétiques (diurétiques de l'anse, inhibiteurs de l'aldostérone ou association des deux). Lorsqu'une ascite volumineuse persiste malgré l'association d'un régime désodé et de diurétiques, on parle d'ascite réfractaire. Le traitement de l'ascite réfractaire repose en premier lieu sur des ponctions évacuatrices suivies de la perfusion de solutés de remplissage à type de colloïdes ou d'albumine afin de prévenir la survenue d'une insuffisance rénale. En seconde intention, on peut avoir recours à un TIPS à condition que l'insuffisance hépatique ne soit pas trop sévère et

6. Foie – Voies biliaires

en sachant qu'il existe un risque d'encéphalopathie (20 % environ). Enfin, l'ascite réfractaire peut être une indication de transplantation hépatique.

e-figure 6.2. Xanthomes. Les xanthomes des paupières sont appelés xanthélasmas (lésions cutanées jaunâtres surélevées et indolores). Source : Alexandre Louvet.

De la cholestase Comme pour l'insuffisance hépatique, le traitement de la cholestase est celui de la cause : extraction d'un calcul enclavé dans le cholédoque, mise en place d'une endoprothèse biliaire en cas de sténose tumorale, résection chirurgicale d'une tumeur, arrêt d'un médicament responsable d'une hépatite cholestatique, etc. Une des conséquences de la cholestase peut être un prurit. Le prurit n'est pas corrélé à l'élévation de la bilirubinémie et il peut exister même en l'absence d'ictère. Son origine est centrale et non périphérique. Les médiateurs impliqués dans la stimulation des récepteurs cérébraux associés au prurit ne sont pas clairement identifiés. Dans certains cas, le prurit de la cholestase peut être amélioré par l'administration d'acide ursodésoxycholique, de cholestyramine (chélateur des acides biliaires) ou de rifampicine, qui est un puissant inducteur enzymatique.

Liste des compléments en ligne

e-figure 6.3. Angiome stellaire thoracique. Aspect typique avec vaisseau capillaire central et télangiectasies radiaires qui en sont issues. La vitropression vide la lésion du sang qu'elle contient avec ensuite recoloration du centre vers la périphérie. Source : Alexandre Louvet.

e-figure 6.4. Ongles blancs. Élargissement de la lunule de l'ongle qui occupe la quasi-totalité de la longueur de l'ongle. Source : Alexandre Louvet.

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto  ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/ e-complement/473118 et suivez les instructions.

e-figure 6.1. Cirrhose, histologie : nodules hépatocytaires (astérisque) entourés par de la fibrose (flèche) ( 20). Source : service d'anatomie pathologique, AP-HP, Hôpital Saint-Antoine, Paris.

e-figure 6.5. Coupes tomodensitométriques d'un angiome développé dans le foie droit (flèches). A. Avant injection, l'angiome apparaît spontanément hypodense. B. Au temps artériel après injection, on observe une prise de contraste en motte périphérique discontinue. C. Au temps portal, les mottes confluent lentement et le rehaussement est centrifuge. D. Au temps tardif on observe une prise de contraste retardée de l'ensemble de l'angiome qui conserve le produit de contraste. Source : Olivier Lucidarme.

125

I. Les organes

e-figure 6.6. Volumineux angiome du foie droit exploré en IRM (flèches). A. La séquence en pondération T2 montre une large formation en franc hypersignal T2 dont l'intensité est comparable à l'hypersignal du liquide céphalorachidien. B. Sur les séquences en pondération T1 la lésion est en hyposignal liquidien. C. Après injection au temps artériel, on observe une prise de contraste en motte périphérique discontinue. D. Au temps portal, la prise de contraste s'étend et les mottes confluent. E. Au temps interstitiel, on observe la poursuite de la confluence des mottes périphériques avec un rehaussement centripète lent. F. Sur le temps tardif, l'angiome n'est pas encore complètement rempli par le produit de contraste. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.9. Coupes tomodensitométriques d'un volumineux carcinome hépatocellulaire occupant le foie droit (flèches). A. Avant injection, la lésion apparaît discrètement hypodense par rapport au parenchyme hépatique adjacent. Elle présente un centre nécrotique plus hypodense. B. Au temps artériel après injection, la lésion est le siège d'une prise de contraste artérielle intense. On observe de volumineuses artères serpigineuses à sa périphérie. La zone centrale nécrotique reste non rehaussée. C. Au temps porte, on observe un rehaussement du parenchyme hépatique adjacent et un lavage (wash-out) de la lésion qui devient plus hypodense que le parenchyme hépatique. La zone nécrotique centrale qui ne s'est jamais rehaussée est bien visible. D. Sur le temps tardif, on retrouve l'aspect de lavage de la portion charnue de la tumeur et la zone nécrotique. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.7. Coupes tomodensitométriques d'un adénome du foie droit muté HNF1-alpha (flèche). A. Avant injection, l'adénome apparaît sous la forme d'une lésion fortement hypodense, ce qui suggère un contenu graisseux. B. Au temps artériel, elle est le siège d'une prise de contraste hétérogène peu marquée. C. Au temps portal, la prise de contraste reste inférieure à celle du parenchyme hépatique adjacent en raison du contenu graisseux de la lésion. D. Au temps tardif, la lésion reste peu rehaussée. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.10. Coupes IRM d'un carcinome hépatocellulaire à la partie haute du segment VIII. A. et B. Sur les séquences sans injection en phase et en opposition de phase (a et b), on observe une lésion en hyposignal, arrondie, au sein du parenchyme hépatique. Elle ne contient pas de graisse. C. Après injection au temps artériel, on retrouve une prise de contraste nodulaire intense. D. Au temps portal, la lésion devient iso-intense au parenchyme hépatique adjacent qui se rehausse. E. Au temps tardif, on observe un lavage (wash-out) au sein de la lésion qui est en hyposignal par rapport au parenchyme hépatique adjacent. F. La séquence en pondération T2 montre la lésion en hypersignal. Noter l'ascite abondante en hypersignal autour du foie et de la rate. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.8. Séquences IRM d'un adénome développé sur le dôme du foie droit (flèches) (mêmes lésions que la figure adénome TDM). A. Sur les séquences T1 en phase, la lésion est en isosignal par rapport au parenchyme hépatique adjacent. B. Sur les séquences en opposition de phase, la chute de signal révèle la présence de tissu graisseux dans la lésion. C. Sur les séquences en pondération T2, la lésion reste en hyposignal en raison de la saturation du signal de la graisse pratiqué sur ces séquences. D. Sur les séquences T1 avant injection, la lésion est en hyposignal. E. Après injection au temps artériel, la lésion est le siège d'une prise de contraste peu intense hétérogène. F. Au temps tardif, la lésion est le siège d'une prise de contraste hétérogène. Source : Olivier Lucidarme.

126

e-figure 6.11. Coupes tomodensitométriques au temps portal après injection d'un foie qui présente de multiples localisations secondaires hypodenses d'origine colorectale. Source : Olivier Lucidarme.

6. Foie – Voies biliaires e-figure 6.12. Métastases hépatiques multiples en IRM. A. Séquences axiales en pondération T1 qui montrent de multiples lésions en hyposignal disséminées dans le parenchyme hépatique. B. Séquences axiales en pondération T2. Les lésions secondaires apparaissent en hypersignal par rapport au foie adjacent. C. Séquences axiales en pondération T1 après injection de gadolinium (temps interstitiel). Les lésions prennent un aspect hétérogène avec une prise de contraste centrale retardée en cible. D. Séquences de diffusion qui montrent un hypersignal dû à une restriction de la diffusion des molécules d'eau au sein des localisations secondaires.

e-figure 6.14. Stéatose hépatique en IRM sur une séquence T1 écho de gradient en phase (A) et en opposition de phase (B). On observe une nette chute de signal du parenchyme hépatique qui signe la présence de graisse dans les hépatocytes. L'intensité de la chute de signal est corrélée à l'importance de la stéatose. Source : Olivier Lucidarme.

Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.13. Hémochromatose. Séquence écho de gradient T2 avec différent temps d’écho (TE) à l’origine de différentes pondérations T2 (A) TE 4 ms (B) TE 9 ms et (C) 14 ms. On observe une importante chute de signal du parenchyme hépatique et du cortex rénal pour les angles de bascule élevée. Cette chute de signal témoigne d’une surcharge en fer hépatique et rénale. La chute de signal est proportionnelle à la charge tissulaire en fer, elle peut être quantifiée et permet de calculer la charge hépatique en fer : ici 60 micromoles/g pour une normale inférieure à 36 micromoles/g. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.15. CSP-MIP. Cholangite sclérosante primitive explorée en cholangio IRM. La reconstruction en MIP (Maximum Intensity Projection) montre la totalité de l’arbre biliaire. On observe de multiples sténoses (flèches) sur les voies biliaires intrahépatiques (VBIH) et sur la convergence biliaire avec des dilatations en amont. La voie biliaire principale est normale. Source : Olivier Lucidarme.

e-figure 6.16. CSP-Coupes fines. Cholangite sclérosante primitive, même examen que CSP-MIP. Cholangio IRM en coupes coronales obliques fines montre de multiples sténoses (flèches) sur les voies biliaires intrahépatiques (VBIH) et sur la convergence biliaire avec des dilatations en amont. La voie biliaire principale est normale. Source : Olivier Lucidarme.

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7

Chapitre

Pancréas

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

130

Anatomie

130

Radioanatomie

133

Histologie

134

Physiologie

134

Sémiologie

138

Examen d'un patient consultant pour douleur de type pancréatique

139

Techniques d'exploration du pancréas

139

Bases du traitement

141

I. Les organes Le pancréas est une glande à la fois exocrine et endocrine qui, par ses canaux excréteurs et sa vascularisation, est indissociable du duodénum. Le pancréas exocrine secrète dans le duodénum des enzymes impliqués dans la dégradation des lipides, des glucides et des protides. La partie endocrine du pancréas, qui a un rôle majeur dans le métabolisme glucidique et des lipides, est constituée par les îlots pancréatiques qui secrètent notamment l'insuline et le glucagon et sont majoritairement situés dans la queue du pancréas.

Vésicule biliaire

Estomac

Embryologie

Pancréas

Le pancréas dérive de deux bourgeons endodermiques de la future région duodénale de l'intestin primitif : l'un ventral, commun avec le bourgeon hépatobiliaire, et l'autre dorsal, qui se développe dans le mésogastre postérieur. Chaque ébauche a son propre canal. Deux phénomènes de rotation vont se produire. Avec la rotation de l'estomac, les deux ébauches, initialement sagittales, vont se placer dans un plan frontal. L'ébauche ventrale, qui donne aussi naissance au canal cholédoque, va tourner vers l'arrière autour du deuxième duodénum pour se placer en dessous et en arrière de l'ébauche dorsale. Son canal s'abouche au canal dorsal (figure 7.1). Les anomalies (rares) de rotation des ébauches pancréatiques peuvent donner lieu à un pancréas aberrant (îlots de parenchyme pancréatique dans les parois duodénale, gastrique, jéjunale), ou un pancréas annulaire (figure  7.2). Le pancréas divisum est plus fréquent et résulte de l'absence de fusion des canaux des deux ébauches.

Duodénum Figure 7.2. Pancréas annulaire. Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.13.

Anatomie Morphologie externe Le pancréas est un organe plein de couleur jaune rosée, entouré d'une fine capsule conjonctive, et constitué de lobules bien visibles à la surface. Il est de consistance ferme, mais est particulièrement friable et fragile. Les lobules sont séparés par des travées conjonctives et graisseuses, ces dernières étant particulièrement développées chez les sujets obèses. Dans un plan frontal, le pancréas a un axe oblique en haut et à gauche. Dans un plan horizontal, le pancréas est

Bourgeon pancréatique dorsal Bourgeon pancréatique ventral

Duodénum

Canal cholédoque

Grande caroncule

Canal de Wirsung

Canal de Santorini

Figure 7.1. Pancréas (coupes schématiques vers la 6e semaine). Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.5.

130

7. Pancréas

à concavité postérieure, plaqué sur la saillie des corps vertébraux de L1 et L2. Aplati d'avant en arrière, il a une épaisseur de 2 cm. Il mesure 20 cm de long et 5 cm de haut au niveau de la tête. Il pèse entre 60 et 80 grammes (figure 7.3). On décrit au pancréas quatre portions, de droite à gauche : ● la tête, enchâssée dans le cadre duodénal, prolongée vers la gauche dans sa moitié inférieure, en arrière de la veine mésentérique supérieure, par le processus uncinatus (crochet ou petit pancréas), vers le bord droit de l'artère mésentérique supérieure ; ● l'incisure pancréatique, ou isthme ou col pancréatique, située en avant de la veine porte ; ● le corps, dont la face postérieure est marquée par l'empreinte de la veine splénique ;

la queue, séparée du corps par une échancrure, formée au bord supérieur par le passage d'arrière en avant des vaisseaux spléniques. Le pancréas comporte deux conduits excréteurs, mesurant entre 2 et 4 millimètres de diamètre, qui résultent du développement embryologique de la glande (figure 7.4) : ● le canal pancréatique principal, ou canal de Wirsung. Il naît dans la queue, parcourt le corps et l'isthme suivant l'axe de la glande, puis s'infléchit (coude) en bas et en arrière en pénétrant dans la dans la tête. Il s'abouche avec le conduit cholédoque dans l'ampoule biliopancréatique, qui s'ouvre dans la paroi interne de la deuxième portion du duodénum (papille duodénale majeure). Ce canal draine la plus grande partie de la glande ; ● le canal pancréatique accessoire, ou canal de Santorini. Il naît au niveau du coude du canal principal et traverse ●

Aorte Veine cave inférieure Rein droit

Queue

Corps Col Tête

Rein gauche

Jéjunum

Duodénum Processus uncinatus Veine mésentérique supérieure

Artère mésentérique supérieure

Figure 7.3. Pancréas. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.98.

131

I. Les organes

Canal biliaire Canal pancréatique accessoire

Canal pancréatique principal

Papille duodénale mineure

Papille duodénale majeure

Ampoule hépatopancréatique

Figure 7.4. Système canalaire du pancréas. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.100.

horizontalement la partie supérieure de la tête en direction de la paroi interne de la deuxième portion du duodénum, où il s'abouche au niveau de la papille duodénale mineure, située 3 cm au-dessus de la papille majeure. À son origine, il est généralement anastomosé au canal principal en constituant un affluent. Il draine la portion supérieure de la tête.

Fixité, séreuse, rapports Le pancréas est situé dans la partie postérieure de la cavité abdominale, devant le rachis et les organes rétropéritonéaux. Il est en majeure partie fixe, accolé en arrière par des fascias. Seule la queue est mobile. La racine du mésentère, oblique de droite à gauche et de bas en haut, barre la face antérieure de la tête, puis s'insère sur le bord inférieur de l'isthme, du corps et de la queue. Seule la partie inférieure de la tête est sous-mésocolique. La tête du pancréas est enchâssée dans le cadre duodénal de D1 à D3, comme une «jante» pour son pneu. En arrière, la tête est croisée de haut en bas par le conduit biliaire principal (cholédoque), qui va la pénétrer pour rejoindre l'ampoule biliopancréatique sur la face interne de D2. En arrière du fascia d'accolement se trouvent, de dehors en dedans, le pédicule rénal droit, le bassinet droit et la veine cave inférieure. L'isthme pancréatique est en avant de la veine mésentérique supérieure et de la veine porte, de l'origine de l'artère 132

mésentérique supérieure, et de l'aorte. Sa face antérieure est en arrière du pylore. Le corps du pancréas est en arrière de la face postérieure de l'antre gastrique, par l'intermédiaire de la bourse omentale. Il est en avant de la veine splénique, et, par l'intermédiaire du fascia rétropancréatique, du rein gauche et de son pédicule (artère, veine, uretère). L'artère splénique chemine à son bord supérieur. L'angle duodénojéjunal est en dessous du bord inférieur du corps. La queue du pancréas est plus ou moins mobile, située entre les deux feuillets du ligament pancréatosplénique. En avant se trouvent les vaisseaux spléniques, à gauche le hile de la rate et les branches de division des vaisseaux spléniques, et en avant et en bas l'angle colique gauche.

Vascularisation La tête du pancréas est vascularisée par deux arcades duodénopancréatiques artérielles antérieure et postérieure qui sont des anastomoses entre les branches du tronc cœliaque (les artères pancréaticoduodénales supérieures, branches de l'artère gastroduodénale) et mésentérique supérieur (artère pancréaticoduodénale inférieure). La vascularisation du corps et de la queue est assurée principalement par des rameaux de l'artère splénique qui s'anastomosent en une arcade au niveau du bord inférieur, et par des rameaux issus de l'artère mésentérique inférieure (figure 7.5).

7. Pancréas Artère gastro-omentale gauche Artère splénique Artère grande pancréatique

Artère gastrique gauche

Tronc cœliaque Artère hépatique commune Artère gastroduodénale

Artère pancréatique dorsale Artère pancréaticoduodénale inférieure

Figure 7.6. Coupe axiale en IRM (séquence pondérée en T2) de l'abdomen passant par L1. 1. Tête du pancréas ; 2. isthme du pancréas ; 3. corps du pancréas ; 5. portion intrapancréatique de la voie biliaire principale. Source : Philippe Soyer.

Artère pancréaticoduodénale inférieure et antérieure Artère pancréaticoduodénale inférieure et postérieure Artère mésentérique supérieure Artère pancréaticoduodénale supérieure et postérieure

Figure 7.5. Vascularisation artérielle du pancréas (vue postérieure). Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.101.

Les veines, satellites des artères, sont drainées par le système porte. Les trois territoires lymphatique, hépatique, mésentérique supérieur et splénique, aboutissent aux lymphonœuds juxta-aortiques.

Figure 7.7. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode à un temps artériel passant par T12. 2. Isthme du pancréas ; 3. corps du pancréas ; 4. queue du pancréas ; 6. canal de Wirsung (canal pancréatique principal) ; 8. artère splénique ; 9. artère hépatique. Source : Philippe Soyer.

Innervation L'innervation du pancréas provient du plexus solaire, encore appelé plexus cœliaque, composé par : ● les ganglions cœliaques ou semi-lunaires de part et d'autre de l'origine du tronc cœliaque ; ● les ganglions mésentériques supérieurs de part et d'autre de l'origine de l'artère mésentérique supérieure ; ● les ganglions aorticorénaux, en avant de l'origine des artères rénales.

Radioanatomie Les rapports radioanatomiques des éléments la paroi abdominale sont illustrés à l'aide de coupes tomodensitométriques transversale (figures 7.6 à 7.9).

Figure 7.8. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode à un temps artériel passant par L1. 10. Artère gastroduodénale ; 12. tronc porte ; 13. deuxième portion du duodénum. Source : Philippe Soyer.

133

I. Les organes

Figure 7.9. Reconstruction tomodensitométrique vasculaire au temps artériel en coupe épaisse transversale de l'abdomen passant par T12. 4. Queue du pancréas ; 7. tronc cœliaque ; 8. artère splénique ; 9. artère hépatique ; 12. tronc porte. Source : Philippe Soyer.

Histologie Le pancréas est organisé en lobules séparés par du tissu conjonctif (figure 7.10).

Dans les lobules, il y a principalement des acini qui représentent 85 % de la masse pancréatique. Les cellules acineuses, formant les acini, synthétisent et contiennent les enzymes pancréatiques. Elles ont un cytoplasme rose et granulaire. La sécrétion enzymatique (exocrine) est drainée par les canaux excréteurs jusqu'à la papille (canaux intralobulaires puis interlobulaires et enfin canaux collecteurs). Les canaux sont bordés par des cellules cubiques ou cylindriques qui sécrètent de l'eau, du clore et des bicarbonates. Le pancréas endocrine est constitué des îlots de Langerhans, dispersés au sein du parenchyme pancréatique. Ces îlots ne représentent que 1 à 2 % de la masse pancréatique. Ils apparaissent sous forme de travées associées à des petits capillaires. Les cellules des îlots de Langerhans se distinguent par l'hormone qu'elles secrètent. Les quatre principales hormones sécrétées par le pancréas sont l'insuline, le glucagon, la somatostatine et le polypeptide pancréatique (PP). Le pancréas contient du tissu adipeux dont la proportion augmente avec l'âge.

Physiologie Sécrétion pancréatique exocrine Le suc pancréatique est un liquide incolore, résultant de deux mécanismes sécrétoires distincts : les sécrétions électrolytique et enzymatique. Le débit sécrétoire varie en fonction des repas, pour un volume quotidien d'environ 1,5 litre. Le pH du suc pancréatique est situé entre 8,2 et 8,4, notamment du fait de la sécrétion bicarbonatée. Ce pH est optimal pour l'action des enzymes dans la lumière intestinale.

Sécrétion électrolytique

Figure 7.10. Histologie du pancréas. Dans ce lobule pancréatique, on observe des acini qui synthétisent et contiennent les enzymes pancréatiques, un canal excréteur qui draine la sécrétion enzymatique et un îlot de Langerhans qui synthétise des hormones pancréatiques (insuline, glucagon, somatostatine, polypeptide pancréatique). Source : Dominique Wendum.

134

La sécrétion électrolytique est caractérisée par une concentration élevée en bicarbonates. Cette sécrétion se fait dans les canaux proches des acini par un échange chlore/bicarbonates, le chlore présent dans la lumière provenant des cellules acineuses, et également par une sécrétion au pôle luminal des cellules canalaires, à travers le canal chloré CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator). Au niveau des canaux proches du canal principal, la diminution de la concentration en chlore dans la lumière entraîne une déplétion intracellulaire du chlore. Il en résulte une activation de kinases, qui augmentent la perméabilité du CFTR aux bicarbonates, et bloquent l'activité de l'échangeur anionique (figure 7.11). Cette sécrétion bicarbonatée s'accompagne d'une sécrétion d'eau et de sodium,

7. Pancréas LIQUIDE INTERSTITIEL ET SANG

LUMIÈRE CANAL PANCRÉATIQUE

Acinus 135 Cl-

25

CFTR Cl-

Cl80

80

125

35

Canaux proximaux

CO3H-

H 2O

H2O AQP

Canaux distaux

CO3H-

125 CO3HClNa+, H2O

Mucoviscidose 110 Cl 25 CO2H-

Sortie (Wirsung)

Figure 7.11. Mécanismes de la sécrétion de bicarbonates par les cellules canalaires du pancréas exocrine. Dans les canaux proches des acini, la sécrétion de bicarbonates stimulée par la sécrétine est déterminée principalement par une concentration élevée de chlore dans la lumière canalaire (sécrétion acineuse et sécrétion par les canaux CFTR). Ce chlore est échangé contre un bicarbonate par un échangeur anionique. Dans les canaux plus distaux, la concentration luminale de chlore diminue, ce qui entraîne une diminution du chlore intracellulaire. Cette diminution de la concentration de chlore intracellulaire active différentes kinases qui vont augmenter la perméabilité du CFTR pour les bicarbonates, et inhiber l'échangeur anionique qui favoriserait la sécrétion de chlore et la réabsorption de bicarbonates. Illustration : Carole Fumat.

par voie intercellulaire, et également par un passage d'eau à travers les aquaporines des membranes basolatérales et apicales des cellules canalaires.

Sécrétion enzymatique La sécrétion enzymatique, assurée par les cellules acineuses, est destinée à la digestion des protides (par exemple, la trypsine), des glucides (par exemple, l'amylase) et des lipides (par exemple, la lipase). Le pancréas exocrine est le tissu avec le taux de synthèse protéique le plus élevé de tout l'organisme humain. Cette synthèse protéique aboutit à l'accumulation d'enzymes dans les granules zymogènes qui les stockent avant de les libérer dans la lumière des acini pancréatiques par le processus d'exocytose. Certains enzymes sont sécrétés sous forme inactive dans le pancréas et sont activés secondairement dans le duodénum et l'intestin grêle (voir paragraphe suivant).

Afin que ces enzymes ne digèrent pas le pancréas lui-même, il existe plusieurs mécanismes physiologiques de protection (figure 7.12) : ● la synthèse des enzymes sous forme de pro enzymes inactives (par exemple, le trypsinogène ou la procolipase, qui s'activent respectivement en trypsine et colipase). Le trypsinogène est activé dans la lumière duodénale par l'entérokinase duodénale et peut aussi s'autoactiver (figure  7.13). La trypsine active ensuite les autres proenzymes dans la lumière duodénale. À noter cependant que certaines enzymes, comme la triglycéride-lipase et l'amylase, sont sécrétées directement sous forme active ; ● le trafic intracellulaire des enzymes au sein de granules, les granules de zymogène, qui isolent ainsi les enzymes des autres organelles cellulaires, en particulier des lysosomes, qui contiennent de la cathepsine B ; 135

I. Les organes

Protection contre l’autodigestion Lumière canalaire Présence d’inhibiteurs physiologiques de la trypsine dans le tissu et les sécrétions pancréatiques

Gradient de pression favorisant le flux sortant de la glande vers le duodénum Sécrétion de la plupart des enzymes sous forme de précurseurs inactifs (zymogènes)

Séparation des enzymes dans les granules de zymogène les isolant des autres composants cellulaires

Noyau

Figure 7.12. Mécanismes de protection contre l'autodigestion du pancréas par ses propres enzymes. Illustration : Carole Fumat.

ACTIVATION EN CASCADE DES PRO-ENZYMES Entérokinase dans la lumière digestive Cathepsine B dans la cellule acinaire TRYPSINE

TRYPSINOGÈNE

+ Amplification Chymotrypsinogène Pro-élastase Kallikréinogène Pro-carboxypeptidase Pro-phospholipase Pro-colipase

Chymotrypsine Élastase Kallikréine Carboxypeptidase Phospholipase Colipase

Figure 7.13. Activation en cascade des proenzymes de la sécrétion pancréatique exocrine. Illustration : Carole Fumat.

le flux permanent du suc pancréatique, assuré par un gradient de pression, qui évite la stagnation dans le canal pancréatique ; ● la présence d'inhibiteurs physiologiques des enzymes dans le suc pancréatique (par exemple, l'inhibiteur de Kazal de type 1 qui inhibe la trypsine) ; ● la boucle de régulation de la trypsine sur elle-même permettant d'éviter un «emballement» de la machine. ●

136

Une pancréatite survient lorsque ces mécanismes de protection sont dépassés ou inhibés, provoquant une activation intracellulaire des enzymes pancréatiques. Au cours de la pancréatite alcoolique, le tout premier événement intracellulaire aboutissant à l'activation des enzymes est la fusion (ou colocalisation) des granules de zymogènes et des lysosomes, mettant en contact les proenzymes et la cathepsine B. C'est aussi le mécanisme de la pancréatite liée à une hypercalcémie ou à certains médicaments. Lors de la pancréatite biliaire, c'est l'obstruction transitoire par le calcul biliaire du canal pancréatique principal dans l'ampoule de Vater qui est à l'origine de l'activation intrapancréatique des enzymes. Dans la pancréatite héréditaire, c'est la perte de l'autorégulation de la trypsine qui emballe le système enzymatique. Une fois actives, les enzymes pancréatiques provoquent une autodigestion du pancréas plus ou moins importante qui va enclencher une cascade inflammatoire dont l'intensité dépend d'une part de l'étendue de l'autodigestion, et d'autre part du niveau de la réponse inflammatoire de l'hôte. La réaction inflammatoire provoque un recrutement sur place de leucocytes. Ces cellules larguent dans le sang des cytokines inflammatoires qui peuvent être à l'origine de défaillance viscérale. Dans les formes les plus sévères, il y a une véritable nécrose macroscopique de la glande pouvant aboutir à une destruction plus ou moins complète du tissu pancréatique. Ce tissu nécrotique, non viable et dévas-

7. Pancréas CCK, Ach, bombésine cularisé, peut faire le lit d'une l'infection, principale complication de la pancréatite nécrosante. Dans la majorité des cas, les phénomènes inflammatoires sont moins importants, et on parle de pancréatite œdémateuse qui guérit sans séquelles, si la cause en est supprimée. La répétition des pancréatites (comme dans le cas des pancréatites alcooliques) active les mécanismes de réparation et aboutit au dépôt de fibrose dans le pancréas, ce qui désorganise son architecture et nuit à son bon fonctionnement. Les canaux pancréatiques sont sténosés de façon irrégulière et des calcifications se forment au sein de ceux-ci. On parle alors de pancréatite chronique calcifiée.

Régulation de la sécrétion pancréatique exocrine La régulation de la sécrétion pancréatique exocrine est majoritairement sous la dépendance de deux hormones : la sécrétine et la cholécystokinine. La sécrétine est le plus puissant stimulant de la sécrétion d'eau et de bicarbonates. Elle est libérée dans le sang par les cellules endocrines de type S de la muqueuse duodénale en réponse à l'acidification du chyme duodénal par l'acide chlorhydrique gastrique. Son récepteur membranaire est couplé à l'adénylate cyclase, et son activation entraîne une augmentation intracellulaire d'AMP cyclique, qui active à son tour la protéine kinase A, qui ouvre le canal CFTR par phosphorylation. La cholécystokinine (CCK) stimule la sécrétion des enzymes pancréatiques. Elle est sécrétée par des cellules endocrines duodénales et intestinales de type I, en réponse à l'arrivée dans le duodénum d'acides gras ou d'acides aminés provenant de la digestion gastrique. La CCK agit soit directement sur les cellules acineuses pancréatiques, soit indirectement sur les afférences vagales. Dans les deux cas, la CCK agit par liaison sur ses récepteurs membranaires de type A (récepteurs CCK-A), récepteurs couplés à une protéine G. Cette protéine G active alors la phospholipase C, qui clive le phosphatidyl-inositol biphosphate en inositol triphosphate (IP3) et dyacylglycérol (DAG). Ces messagers secondaires vont, par l'intermédiaire d'une augmentation du calcium intracellulaire (IP3) et de l'activation de PKC (DAG), entraîner des phosphorylations en cascade de protéines structurales et régulatrices, qui vont aboutir à la fusion des granules zymogènes avec la membrane cellulaire, et à la libération du contenu enzymatique des granules dans la lumière des acini (figure 7.14). L'activation des afférences vagales renforce ce phénomène par la liaison de l'acétylcholine sur ses récepteurs muscariniques M3, également couplés à une protéine G.

R couplé protéine G DAG

PLC

RE

IP3

Ca2+ CAM PP PK PKC

Figure 7.14. Régulation de la sécrétion enzymatique au niveau de la cellule acineuse. CCK: cholécystokinine DAG : dyacylglycérol PLC : phospholipase C La liaison de la CCK sur son récepteur entraîne l'activation de la PLC membranaire, qui dégrade le PIP2 en IP3 et DAG. L'IP3 stimule la libération de calcium intracellulaire à partir du réticulum endoplasmique (RE), le DAG active la protéine kinase C. S'en suivent des phosphorylations altérant la structure de protéines structurales ou régulatrices qui vont in fine aboutir au processus d'exocytose. Ach : acétylcholine ; CAM : calmoduline ; PP : protéine phosphatase ; PK : protéine kinase ; PKC : protéine kinase C. Illustration : Carole Fumat.

La cholécystokinine provoque aussi la contraction de la vésicule biliaire en phase postprandiale (voir le chapitre 6 «Foie – Voies biliaires»).

Sécrétion endocrine La sécrétion endocrine du pancréas est assurée par les cellules des îlots de Langerhans. Les cellules bêta sécrètent de l'insuline, les cellules alpha du glucagon. L'insuline et le glucagon sont les deux hormones clés de l'homéostasie glucidique. L'insuline est la seule hormone hypoglycémiante de l'organisme : elle augmente l'utilisation périphérique du glucose et inhibe la production hépatique de glucose en inhibant la glycogénolyse et la néoglucogénèse. Le glucagon est libéré dans le sang en réponse à une diminution de la glycémie (voir chapitre 6 «Foie – Voies biliaires») : il s'agit d'une hormone hyperglycémiante, qui agit en stimulant la production hépatique de glucose. 137

I. Les organes

Sémiologie Douleur pancréatique La douleur pancréatique est l'expression clinique d'une tumeur du pancréas, d'une pancréatite aiguë ou d'une pancréatite chronique. Dans sa forme typique, la douleur pancréatique : ● est de siège épigastrique («solaire») ou parfois de l'hypochondre gauche ; ● irradie dans le dos, parfois en ceinture ; ● est à type de torsion, d'arrachement, de broiement, ou de coup de poignard ; ● peut être très intense, insomniante et nécessiter jusqu'à des antalgiques de niveau 3 (morphiniques) ; ● a un début rapidement progressif ; ● est immédiatement aggravée par l'alimentation, la prise d'alcool, non modifiée par l'émission des selles ; ● est parfois calmée par la position en chien de fusil ; ● est continue pendant plusieurs dizaines de minutes et disparaît lentement ; ● peut être associée à des nausées et des vomissements. Il n'y a en général pas de fièvre. Le profil évolutif de la douleur est varié : douleur aiguë durant quelques heures à quelques jours (pancréatite aiguë), douleur postprandiale parfois très précoce voire perprandiale («colique pancréatique» liée à l'obstruction canalaire par un calcul), douleurs continues fluctuantes ou survenant par épisodes de quelques jours à quelques semaines (pancréatite chronique [figure  7.15]), douleur Type A

Périodes sans douleur pendant plusieurs mois à années

Début

Type B

sourde permanente (adénocarcinome pancréatique). La douleur est souvent associée à un amaigrissement secondaire à une appréhension de la prise alimentaire. L'amaigrissement est aussi favorisé par la dénutrition liée à l'alcoolisme (quand il est en cause) ou par la présence d'un adénocarcinome. Dans ce dernier cas, l'amaigrissement est massif et rapide. Un syndrome dépressif peut être associé, surtout en cas d'adénocarcinome, avant même le diagnostic. Dans leurs formes atypiques, les douleurs pancréatiques peuvent prédominer au niveau lombaire et faire évoquer un problème rachidien (lumbago). Elles peuvent être en hémiceinture, droite ou gauche. Dans certains cas rares, la douleur peut être totalement absente.

Cholestase d'origine pancréatique La voie biliaire principale traverse toute la partie supérieure de la tête du pancréas jusqu'à son abouchement commun avec le canal pancréatique principal au niveau de l'ampoule de Vater. Toutes les affections tumorales ou inflammatoires pancréatiques peuvent comprimer la voie biliaire et aboutir à son obstruction partielle ou totale (voir chapitre 6 «Foie – Voies biliaires»). Lorsque l'obstruction est partielle (par exemple, au cours d'une pancréatite chronique), il existe une cholestase biologique qui peut n'avoir aucune traduction clinique pendant plusieurs mois. Si l'obstruction est plus importante, un ictère apparaît au début sur les muqueuses (conjonctives palpébrales, muqueuse sublinguale) puis de la peau. Les selles se décolorent et prennent une couleur mastic voire blanche. Les urines foncent, pouvant au maximum avoir une couleur de bière brune. Lorsque l'obstacle sur la voie biliaire est levé (passage spontané du calcul, chirurgie, endoscopie interventionnelle), la recoloration des selles et l'éclaircissement des urines sont un signe précoce de levée effective de l'obstacle. Un prurit, dont le mécanisme n'est pas clair, peut être associé. Il touche toutes les parties du corps, peut devenir permanent, entraîner des lésions de grattage, et être extrêmement invalidant, insomniant, voire induire des idées suicidaires.

Début Temps de quelques semaines à plusieurs mois ou années 2 semaines

Figure 7.15. Exemples de profil évolutif de douleurs chroniques au cours de la pancréatite chronique : par poussées intermittentes séparées par des périodes de rémission (type A) ; continues avec des accès douloureux plus vifs (type B). Illustration : Carole Fumat.

138

Stéatorrhée La stéatorrhée est une augmentation pathologique du débit fécal de graisses qui ne sont plus absorbées. La stéatorrhée peut être due soit à une malabsorption des graisses (maladie de l'intestin grêle, voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon»), soit à une maldigestion des graisses liée au déficit en enzymes lipolytiques de l'insuffisance pancréatique

7. Pancréas

exocrine. Elle se traduit par des selles abondantes, claires, anormalement nauséabondes, flottantes à la surface de l'eau des toilettes et collantes sur la cuvette. Il existe aussi une augmentation de l'évacuation des gaz. La présence d'une stéatorrhée clinique dans le cadre d'une insuffisance pancréatique exocrine traduit la perte de plus de 80 % de la fonction pancréatique exocrine.

Examen d'un patient consultant pour douleur de type pancréatique Interrogatoire L'interrogatoire est essentiel. Il vise à préciser : ● les caractéristiques de la douleur (voir chapitre 19 «Points clefs en sémiologie digestive») : sa localisation, ses irradiations, les facteurs qui la déclenchent ou l'apaisent, son intensité, son mode de début et de fin. Les principaux diagnostics différentiels de la douleur pancréatique sont la colique hépatique (qui a généralement un début et surtout une fin plus brutale), la douleur ulcéreuse (disparaissant après les repas et revenant plusieurs heures après), la douleur de reflux gastro-œsophagien (brûlures rétrosternales ascendantes associées à un pyrosis et des régurgitations), les douleurs d'origine vasculaire (dissection d'un anévrisme de l'aorte abdominale, angor mésentérique, voire infarctus du myocarde) ; ● la consommation d'antalgiques et leur niveau (1 : paracétamol, aspirine ; 2 : codéine ; 3 : morphine) ou d'antiinflammatoires non stéroïdiens. L'efficacité partielle ou totale des antalgiques, transitoire ou permanente, est précisée ; ● les modifications du transit, notamment ceux induits par la stéatorrhée (selles molles et visiblement graisseuses) ; ● la quantification d'une éventuelle perte de poids (rapportée au temps et au poids habituel) et des apports caloriques ; ● la présence d'un ictère conjonctival ou cutané, d'une décoloration des selles et d'urines foncées est cherchée. La suite de l'interrogatoire dépend du contexte : ● si l'on suspecte une pancréatite aiguë, les deux principales causes, qui représentant 40 % des cas chacune, sont la lithiase biliaire et la consommation chronique et importante d'alcool. Il faut donc chercher les facteurs de risque de lithiase biliaire (voir chapitre 6 «Foie – Voies biliaires») et quantifier la consommation d'alcool. Ce n'est pas la consommation actuelle qui est à prendre en compte, mais la consommation tout au long de la vie. La consommation d'alcool est quantifiée en nombre de grammes d'alcool pur par jour

et sa durée. Un verre de vin, de vin, de bière ou d'alcool fort, normalement servi, contient 10 grammes d'alcool pur. Il faut donc quantifier le nombre de verres bus par jour ; ● en cas de suspicion de cancer, les antécédents familiaux ou personnels de maladie pancréatique ou de cancers, la consommation de tabac, la présence d'un diabète, sont précisés.

Examen physique du pancréas L'examen physique du pancréas lui-même est pauvre, car il s'agit d'un organe profond, impalpable quand il est normal. La palpation d'une masse pancréatique est exceptionnelle et correspond alors à une lésion de grande taille (> 5 cm). En cas de tumeur, lorsque l'état général est conservé, il s'agit dans la majorité des cas d'une tumeur kystique, papillaire et solide ou endocrine, exceptionnellement d'un adénocarcinome. La palpation cible surtout les quadrants supérieurs de l'abdomen (hypochondres droit et gauche, région épigastrique), les flancs et les fosses lombaires. En cas d'obstacle pancréatique sur la voie biliaire, on peut palper une grosse vésicule dans la région épigastrique ou l'hypochondre droit ainsi qu'une hépatomégalie. En cas de suspicion d'affection maligne, on cherche un foie nodulaire, une adénomégalie, notamment sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier), et des signes de carcinose péritonéale (ombilic, cicatrices abdominales, cul-de-sac de Douglas nodulaire «cartonné» au toucher rectal). On cherche également une matité déclive témoignant d'un épanchement intrapéritonéal. En cas de pancréatite aiguë, la palpation abdominale est douloureuse. La présence d'une défense, plus rarement d'une contracture, signe une forme sévère ou compliquée. Dans ce cadre, il faut aussi chercher des signes de défaillance multiviscérale (respiratoire [polypnée, cyanose], cardiovasculaire [hypotension, pincement tensionnel, tachycardie], rénal [signes de déshydratation, rétention hydrique], neurologique [confusion]). En présence d'une pancréatite alcoolique (alcoolisme important et ancien souvent associé à un tabagisme), on cherchera des signes de cirrhose, des stigmates d'alcoolisme ou de dépendance, un cancer ORL ou stomatologique.

Techniques d'exploration du pancréas Imagerie L'imagerie est essentielle pour le diagnostic de toute affection pancréatique en raison de l'inaccessibilité habituelle du pancréas à l'examen clinique. 139

I. Les organes

Échographie

Endoscopie

C'est un examen de débrouillage peu sensible. Dans 30 à 60 % des cas, il est impossible d'examiner la totalité de la glande pancréatique, qui est masquée par des gaz digestifs, gênant voire empêchant le passage des ultrasons. L'échographie est en revanche essentielle pour chercher une lithiase vésiculaire si l'on suspecte une pancréatite aiguë d'origine lithiasique.

Ces examens, relativement invasifs, ont une place diagnostique de deuxième intention après la TDM et/ou l'IRM, et permettent des gestes diagnostiques (biopsies) et thérapeutiques.

Tomodensitométrie (TDM) C'est l'examen sans lequel il est quasiment impossible de raisonner sur une maladie pancréatique. Il doit comporter des coupes fines, sans puis avec injection intraveineuse de produit de contraste. Il est très sensible pour le diagnostic de calcifications pancréatiques (e-figure  7.1). La TDM permet le diagnostic positif et la quantification de la sévérité des pancréatites aiguës (infiltration œdémateuse de la graisse péripancréatique, nécrose intra- ou extrapancréatique plus ou moins étendue) (e-figure 7.2). Elle permet de voir le système canalaire. Elle permet également de guider des gestes percutanés de radiologie interventionnelle (ponction à visée bactériologique d'une collection ou drainage d'une collection nécrotique infectée par exemple). La TDM est aussi l'examen de référence pour le diagnostic positif des cancers pancréatiques, de leur extension locorégionale (en particulier aux vaisseaux mésentériques supérieurs) et de leur résécabilité.

IRM L'IRM comprend une IRM du pancréas pour l'analyse du parenchyme pancréatique avec une résolution spatiale inférieure à la TDM et une wirsungo-IRM pour l'analyse des canaux pancréatique. L'analyse de ces canaux est rendue possible grâce à l'utilisation de techniques fortement pondérées en T2, qui favorisent le contraste spontané des liquides non circulants, permettant d'obtenir une imagerie des canaux pancréatiques principaux et secondaires d'excellente qualité (e-figure  7.3), sans le caractère invasif de la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). L'IRM permet ainsi le diagnostic de pancréatite chronique à un stade où celle-ci n'est pas encore calcifiée, en montrant des anomalies canalaires spécifiques (alternance de sténoses et dilatations). Elle permet de diagnostiquer des anomalies anatomiques des canaux pancréatiques (exemple : pancréas divisum) ou des tumeurs intracanalaires. L'IRM est très performante pour diagnostiquer les calculs de la voie biliaire principale. 140

Échoendoscopie L'échoendoscopie biliopancréatique est un examen effectué sous sédation qui couple une sonde d'échographie à un endoscope digestif (voir chapitre 20 «Endoscopie digestive»). C'est une technique de référence pour identifier des calculs, calculins et boue vésiculaire (sludge) au sein des voies biliaires, et analyser avec une très bonne résolution le parenchyme de tous les segments du pancréas. L'échoendoscopie permet aussi de visualiser finement les parois du canal cholédoque et de guider la réalisation de biopsies ou de drainages.

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) La CPRE permet, sous sédation, l'opacification rétrograde des voies biliaires et pancréatiques, via un endoscope souple à vision latérale positionnée dans le deuxième duodénum. Cet examen permet aussi d'effectuer des gestes thérapeutiques, comme l'extraction de calculs biliaires et pancréatiques après incision du sphincter d'Oddi (sphinctérotomie endoscopique), ou la mise en place de prothèses plastiques ou métalliques dans les voies biliaires ou pancréatiques. Cette exploration invasive comporte des risques (infection, pancréatite) liés à l'injection d'un produit de contraste dans des canaux pancréatiques et/ou biliaires, éventuellement déjà sous pression du fait d'un obstacle.

Tests biologiques fonctionnels Seul le pancréas permet de digérer les lipides. Lorsque le pancréas est détruit (pancréatite chronique évoluée), ou réséqué, ou que le canal pancréatique est obstrué (tumeur), les lipides ingérés ne sont plus digérés et donc non absorbés. Leur débit fécal augmente et devient pathologique : c'est la stéatorrhée. Pour quantifier la fonction pancréatique exocrine, deux tests sont disponibles : ● la mesure du débit fécal de graisses sur deux jours, qui nécessite idéalement un apport de graisses par la bouche standardisé, de l'ordre de 100 grammes par jour. En effet, si aucune matière grasse n'était ingérée, le débit fécal de

7. Pancréas

graisses serait nul. Dans ces conditions optimales de réalisation (ingestion de 50 g de beurre en plus des ingesta spontanés), un débit fécal de graisses supérieur à 6 grammes par 24 heures définit une stéatorrhée ; ● la mesure de la concentration fécale en élastase. C'est une enzyme pancréatique non digérée lors de son transit dans l'intestin, éliminée intacte dans les selles. Au-dessus de 200 μg par gramme de selles, il n'y a pas d'insuffisance pancréatique exocrine. En dessous de 100 μg par gramme de selles, il y a une insuffisance pancréatique exocrine. Entre ces deux valeurs, on considère le test non interprétable. Ce test ne dépiste que des insuffisances pancréatiques exocrines sévères et n'est pas assez sensible pour des insuffisances modérées.

Du cancer du pancréas Le seul traitement à visée curative est la résection chirurgicale. En raison d'un envahissement local (vaisseaux, rétropéritoine) ou métastatique (foie, péritoine), la résection n'est réalisable que dans 10 % à 15 % des cas environ. Dans les autres cas, le traitement repose sur une chimiothérapie, qui peut contrôler quelques mois la croissance tumorale, et sur des mesures symptomatiques (antalgiques, intubation endoscopique des voies biliaires) et d'accompagnement (soutien psychologique, soutien nutritionnel, soins palliatifs).

Liste des compléments en ligne Bases du traitement De la pancréatite aiguë La pancréatite aiguë œdémateuse (peu grave) nécessite la mise à jeun, le soulagement des douleurs et l'équilibration hydroélectrolytique. L'essentiel est le traitement de la cause pour éviter une récidive : lithiase vésiculaire pour la pancréatite aiguë biliaire, alcool et tabac pour la pancréatite alcoolique. La pancréatite aiguë sévère (nécrosante) est plus rare (20  %) et justifie une prise en charge spécifique en réanimation du fait d'une défaillance multiviscérale (rein, poumon, cardiovasculaire) et/ou d'une infection de la nécrose. Cette infection d'origine digestive peut être en partie prévenue par la nutrition entérale précoce. Une infection doit être traitée par le drainage (radiologique, endoscopique ou chirurgical) et par une antibiothérapie adaptée aux germes trouvés dans la nécrose. Une fois passée la période aiguë, le traitement de la cause est tout aussi nécessaire.

De la pancréatite chronique alcoolique Le traitement de la pancréatite chronique alcoolique comporte essentiellement une éviction totale et définitive de l'alcool et du tabac, l'utilisation d'antalgiques de niveaux 1 à 3, une supplémentation orale par extraits pancréatiques en cas d'insuffisance pancréatique exocrine, et le traitement des complications éventuelles (pseudo-kystes, compression de la voie biliaire principale, diabète).

Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectezvous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions. e-figure 7.1. Scanner abdominal sans injection de produit de contraste vasculaire montrant d'assez volumineuses calcifications pancréatiques (flèche jaune), un petit pseudokyste de la tête du pancréas (flèche rouge) et une voie biliaire principale dilatée (flèche verte), immédiatement au-dessus du bord supérieur de la tête du pancréas. La présence de calcifications pancréatiques est au mieux vue sur les clichés sans injection ni ingestion de produit de contraste et est quasi pathognomonique du diagnostic de pancréatite chronique. Source : Philippe Lévy.

e-figure 7.2. Pancréatite aiguë nécrosante très sévère avec un index de sévérité scanographique à 10/10. NG : nécrose glandulaire ; CN : coulée de nécrose extrapancréatique dans la gouttière pariéto-colique gauche. Bulle d'air traduisant l'infection de la nécrose glandulaire. Astérisque : vésicule aux parois épaissies. Source : Philippe Lévy.

141

I. Les organes

e-figure 7.3. Cholangio-pancréato-IRM en coupes épaisses hyperpondérées en T2 montrant une voie biliaire (flèche jaune), un canal pancréatique principal (flèche verte) normaux convergeant vers la région ampullaire du second duodénum (flèche orange). Pour obtenir ces images, aucune injection n'est nécessaire. Le procédé informatique met en évidence les liquides stagnant (ou à très faible débit). On voit ici aussi le liquide gastrique (flèche bleue). Source : Philippe Lévy.

142

8

Chapitre

Péritoine – Paroi abdominale

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Embryologie

144

Anatomie de l'enceinte abdominale

146

Anatomie du péritoine

149

Les enceintes de pression

150

Radioanatomie

152

Histologie du péritoine

154

Sémiologie des péritonites

154

I. Les organes Le péritoine est une membrane séreuse continue tapissant la face profonde des parois de la cavité abdomino-pelvienne (feuillet pariétal) et les viscères qu'elle contient (feuillet viscéral). Le péritoine est séparé de la paroi abdominale par des espaces extrapéritonéaux : espace prépéritonéal en avant, rétropéritonéal en arrière, et sous-péritonéal en bas. La cavité péritonéale est virtuelle car ses deux feuillets sont normalement au contact, glissant l'un sur l'autre. La cavité est close chez l'homme et communique avec l'extérieur chez la femme par l'intermédiaire des trompes.

Embryologie Diaphragme Le diaphragme est une cloison musculoaponévrotique d'origine mésoblastique se développant entre la 4e et la 12e  semaine. Le centre phrénique résulte de la fusion du septum transversum et des membranes pleuropéritonéales droite et gauche. La muscularisation périphérique est centripète à partir de fibres musculaires d'origine pariétale, tandis que les piliers du diaphragme se développent à partir du mésentère dorsal (méso-œsophage).

Les hernies diaphragmatiques congénitales résultent d'anomalies de constitution du diaphragme pouvant survenir à différentes étapes et toucher un ou plusieurs éléments constitutifs. Il n'y a pas de sac péritonéal. On peut ainsi tout observer, depuis un défect limité (foramen postérolatéral de Bochdalek, foramen antéromédial de Morgagni), jusqu'à l'aplasie complète d'une coupole.

8e semaine

Paroi musculaire La paroi musculaire antérolatérale et dorsolombaire de l'abdomen se forme à partir du mésoblaste entre la 5e et la 6e semaine de gestation. Deux orifices sont particuliers : l'orifice ombilical et le canal inguinal.

Orifice ombilical Les échanges entre l'embryon puis le fœtus d'une part, et les annexes embryonnaires (en particulier le placenta) d'autre part, se font par le cordon ombilical, qui sera sectionné à la naissance. La croissance du tube digestif sous-diaphragmatique entraîne de la 6e à la 10e semaine une hernie physiologique dans le cœlome extraembryonnaire au sein du cordon ombilical (figure 8.1). Cette hernie permet la rotation de l'intestin entre la 7e et 8e semaine. Après 10 semaines, l'ensemble de l'intestin a réintégré la cavité abdominale et seul subsiste un orifice ombilical de petite taille, qui contient : ● le canal omphalomésentérique, ou canal vitellin, qui relie l'intestin primitif moyen (midgut) à la vésicule vitelline. Le canal vitellin est situé dans l'axe de la terminaison de l'artère mésentérique supérieure. Il commence à régresser à partir de la 8e semaine, puis disparaît lorsque les anses ont réintégré l'abdomen ; ● le canal allantoïdien reliant le cloaque (intestin postérieur) à l'allantoïde. Le canal allantoïdien va devenir ouraque à la 9e semaine, lequel s'obture définitivement vers le 5e mois ; ● la veine ombilicale qui circule vers le foie du fœtus et vers la veine cave inférieure, et deux artères ombilicales, branches des artères iliaques internes, qui circulent vers le placenta.

Canal inguinal Du 3e au 9e mois de gestation, les testicules migrent depuis le rétropéritoine au travers du canal inguinal vers les bourses (figure 8.2).

9e semaine

Figure 8.1. Hernie ombilicale physiologique (à gauche) avant réintégration des anses intestinales vers la 10e semaine (à droite). Source : Embryologie humaine : de la molécule à la clinique, F. Encha-Razavi, E. Escudier. Elsevier Masson, 4e édition, 2008. Figure 8.7.

144

Gubernaculum

Processus vaginal

Muscle oblique externe

Muscle oblique interne

Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.41.

Muscle transverse abdominal

Fascia transversalis

Fascia extrapéritonéal

Figure 8.2. Descente des testicules.

Testicule

Péritoine pariétal

8. Péritoine – Paroi abdominale

145

I. Les organes

La cryptorchidie est une migration incomplète d'un ou des deux testicules.

Les anomalies de développement de la paroi abdominale peuvent donner lieu à des malformations majeures (omphalocèle, laparoschisis) ou mineures, telles que des anomalies de régression (canal omphalomésentérique, diverticule de Meckel, fistules, kystes, et diverticules de l'ouraque) et des hernies congénitales (hernie ombilicale, hernie de la ligne blanche, diastasis des droits).

Cavité péritonéale Les différents mouvements de l'intestin primitif (allongements, rotations, accolements postérieurs) et le développement des bourgeons hépatobiliaire et pancréatique déterminent l'anatomie définitive du péritoine. Le péritoine viscéral dérive de la splanchnopleure, qui tapisse les éléments d'origine endodermique. Le péritoine pariétal dérive de la somatopleure.

Formation de la bourse omentale et du grand omentum Du niveau du septum transversum à celui du premier duodénum, l'intestin primitif a un mésogastre antérieur, dans lequel se développent le foie et le bourgeon pancréatique ventral, et un mésogastre postérieur, dans lequel se développent le bourgeon pancréatique dorsal et la rate. À la 6e semaine, les deux mésogastres sont sagittaux. En dessous, l'intestin primitif a un seul méso, en arrière. L'estomac est repoussé vers la gauche par la croissance hépatique. Simultanément, l'estomac et le duodénum pivotent de 90° vers la droite, le duodénum poursuivant sa rotation vers l'arrière en s'accolant en arrière en latérorachidien droit. Le mésogastre antérieur, dont le petit omentum, se retrouve comme l'estomac dans un plan frontal. Ces deux structures déterminent la paroi antérieure de la bourse omentale. Le mésogastre postérieur croît de manière importante. Vers la gauche, il détermine avec les omentums gastro- et pancréaticosplénique, la limite gauche de la bourse omentale, et s'accole au péritoine postérieur par un fascia. Vers le bas, il forme le grand omentum, qui va descendre en avant de la masse intestinale (4e mois). 146

Rotation de l'anse intestinale Grâce à la hernie ombilicale physiologique, l'intestin s'allonge de manière importante hors de l'embryon. Simultanément, une rotation se produit selon un axe antéropostérieur, déterminé par l'artère mésentérique supérieure. L'intestin grêle devient caudal par rapport au côlon droit et transverse. Le cæcum devient alors sous-hépatique, et le côlon transverse se place en avant et au-dessus de la première anse jéjunale. Le côlon droit va se développer (4e-5e mois), le cæcum se plaçant alors en fosse iliaque droite (voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon»).

Accolements Outre les accolements du bloc duodénopancréatique et du mésogastre postérieur, se produisent vers les 4e-5e mois les accolements du mésocôlon droit, du grand omentum, du côlon transverse et du mésocôlon gauche.

Des anomalies de rotation de l'anse intestinale (mésentère commun) ont des conséquences anatomiques et pathologiques variées (voir chapitre 3 «Intestin grêle» et chapitre 4 «Côlon»).

Anatomie de l'enceinte abdominale La cavité abdominale est limitée en haut par le diaphragme, en arrière par la paroi dorsolombaire, formée du rachis et des 11e et 12e côtes et de muscles abdominaux dorsaux (carré des lombes, ilio-psoas), latéralement et ventralement par des muscles abdominaux antérolatéraux (grand droit, pyramidal, transverse, oblique interne, oblique externe). En bas, la cavité abdominale communique largement avec le petit bassin au niveau du détroit supérieur dont la surface regarde en haut et en avant et qui est limité par le bord antérieur du promontoire, le bord antérieur des ailerons sacrés en arrière, la ligne arquée des os iliaques et le bord supérieur du pubis en avant.

Diaphragme Le diaphragme est une cloison musculoaponévrotique en forme de voûte concave en bas séparant thorax et abdomen. Son diamètre transversal est supérieur à son diamètre sagittal. Il est constitué d'une partie antérieure ster-

8. Péritoine – Paroi abdominale

nocostale horizontale comportant deux coupoles droite et gauche, séparées d'une dépression médiane et d'une partie postérieure quasiment verticale, correspondant aux piliers. Il est formé d'une partie musculaire périphérique et d'un centre phrénique fibreux. Au repos, le sommet de la coupole droite se projette à hauteur du 4e espace intercostal droit, celui de la coupole gauche, en regard du 5e espace intercostal gauche (figure 8.3). Les insertions du diaphragme comportent : ● une portion vertébrale, constituée de chaque côté d'un pilier principal, d'un pilier accessoire et de l'arcade du psoas ; ● une portion costale, constituée des insertions sur les six derniers arcs costaux, entre lesquelles sont tendues des arcades ; ● une portion sternale, à la face postérieure de l'appendice xiphoïde. La fente de Larrey la sépare de la 6e insertion costale. Les orifices du diaphragme comportent : ● un orifice aortique, en avant du corps de T12, médian et postérieur ; ● un orifice pour la veine cave inférieure, à hauteur de T9, paramédian droit ;

un orifice œsophagien, à hauteur de T10, paramédian gauche ; ● un orifice entre le pilier principal et accessoire pour le nerf grand splanchnique, la racine interne de la veine grande azygos à droite, et de la petite veine azygos à gauche ; ● un orifice entre le pilier accessoire et l'arcade du psoas pour les nerfs petit splanchnique et sympathique. L'innervation motrice du diaphragme est assurée par les nerfs phréniques droit et gauche, issus des racines C4, accessoirement C3 et C5. L'innervation sensitive est assurée par les six derniers nerfs intercostaux. Le diaphragme est le muscle inspirateur principal. En s'abaissant, il augmente le volume de la cage thoracique. L'amplitude du jeu des coupoles, de 1,5 à 10 cm, est diminuée en décubitus. Les piliers participent accessoirement aux mécanismes limitant le reflux gastro-œsophagien (voir chapitre 1 «Œsophage»). Le diaphragme permet, en synergie avec les muscles de la paroi abdominale antérolatérale, la poussée abdominale. Le hoquet est le bruit fait par la fermeture brutale de la glotte (cordes vocales) à la suite d'une contraction involontaire violente du diaphragme. ●

Artère épigastrique supérieure

Veine cave inférieure Nerf phrénique droit

Tendon central

Nerf phrénique gauche

Œsophage et nerfs vagues droit et gauche

Artère phrénique inférieure

Nerf grand splanchnique LI

Veine hémiazygos

LII

Nerf petit splanchnique

LIII Conduit thoracique LIV Aorte

Nerf splanchnique imus (inférieur) Pilier gauche Tronc sympathique

Pilier droit

Figure 8.3. Diaphragme. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.130. 147

I. Les organes

Orifices naturels de la cavité abdominale Ils comportent le canal inguinal, le canal crural, et le canal ombilical.

Le canal inguinal est pair et symétrique. Chez l'homme, il laisse passage au cordon spermatique (figure  8.4), constitué du canal déférent, des vaisseaux spermatiques, de nerfs et d'un vestige du canal péritonéovaginal (ligament de Cloquet). Le cordon spermatique a une gaine fibreuse

Rameau génital du nerf génitofémoral

Artère testiculaire et veines du plexus pampiniforme

Vaisseaux crémastériques

Péritoine pariétal Fascia extrapéritonéal

Canal déférent Artère du canal déférent

Fascia transversalis

Vaisseaux épigastriques inférieurs

Aponévrose de l’oblique externe Muscle oblique interne Muscle transverse abdominal Tendon conjoint

Aponévrose de l’oblique externe

Anneau inguinal profond Anneau inguinal superficiel

Fascia spermatique externe Fascia crémastérique Fascia spermatique interne

Feuillet pariétal de la tunique vaginale Cavité de la tunique vaginale Feuillet viscéral de la tunique vaginale

Figure 8.4. Cordon spermatique. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.47.

148

8. Péritoine – Paroi abdominale

propre qui est une extension du fascia transversalis. Chez la femme, le canal inguinal contient le ligament rond de l'utérus. L'axe du canal inguinal est oblique en bas en dedans et en avant. Son orifice profond (postérieur) est situé 2 cm au-dessus et en dedans du milieu de l'arcade fémorale. Son orifice superficiel est situé au-dessus et en dehors de l'épine du pubis. Sa paroi postérieure est constituée de la profondeur à la superficie d'un renforcement du fascia transversalis (ligament interfovéolaire de Hesselbach), limité latéralement par les vaisseaux épigastriques (issus des vaisseaux iliaques externes), du tendon de Henlé (expansion latérale de l'insertion basse du muscle droit), du tendon conjoint (formé par la convergence des muscles transverse et oblique interne), du pilier de Colles (ou ligament réfléchi qui est une expansion de l'oblique externe controlatéral) et du pilier interne de l'oblique externe. Sa paroi antérieure est constituée des muscles transverse et oblique interne, et du pilier externe de l'oblique externe. Sa paroi inférieure est constituée de l'arcade fémorale et sa paroi supérieure de l'arche du tendon conjoint des muscles transverse et oblique interne. Le canal crural est pair et symétrique. De petite taille et peu extensible, il est situé sous l'arcade fémorale, immédiatement en dehors de l'épine du pubis et du ligament lacunaire (ligament de Gimbernat). Sa paroi inférieure est constituée du périoste épaissi du pubis (ligament pectiné ou ligament de Cowper). Le canal crural est limité en dehors par la gaine vasculaire iliaque externe et le bord médial de la veine iliaque externe. Il contient un lymphonœud. L'orifice ombilical est impair et médian, il est situé dans la ligne blanche, à l'intersection des bords médiaux des gaines des muscles grands droits. Il est le vestige de l'orifice au travers duquel se faisait la hernie physiologique de l'intestin jusqu'à la 10e semaine du développement. Deux vestiges y aboutissent : en bas, l'ouraque (vestige du canal allantoïdien reliant le cloaque à l'ombilic), et en haut le ligament rond, contenant le vestige de la veine ombilicale, unissant l'ombilic au récessus de Rex au fond de l'incisure ombilicale, entre lobe droit et lobe gauche du foie. Les deux artères ombilicales, branches des artères iliaques internes, sous-tendant l'aponévrose ombilico-prévésicale, et les veines homologues aboutissent à l'ombilic.

Anatomie du péritoine Le péritoine est une membrane séreuse continue tapissant la face profonde des parois de la cavité abdomino-pelvienne (feuillet pariétal) et les viscères

qu'elle contient (feuillet viscéral). La cavité péritonéale (figure 8.5) est virtuelle car ses deux feuillets sont normalement au contact glissant l'un sur l'autre. La cavité est close chez l'homme et communique avec l'extérieur chez la femme par l'intermédiaire des trompes. Les mésos sont des lames formées de deux feuillets péritonéaux viscéraux raccordant un organe à la paroi, et leur apportant vascularisation et innervation. Les mésos s'insèrent sur la paroi par une racine, délimitée par les lignes de réflexion péritonéales des feuillets viscéraux qui se continuent par le péritoine pariétal (figure 8.6). Les fascias résultent de l'accolement d'une face d'un méso avec le péritoine pariétal lors du développement de la cavité péritonéale. Les omentums ou ligaments sont formés de deux feuillets viscéraux unissant deux viscères. Le mésocôlon transverse divise la cavité péritonéale en étages sus-mésocolique et sous-mésocolique. Sa racine, oblique en bas et à droite, s'insère le long du bord inférieur de la queue, du corps et de l'isthme pancréatiques. À droite, sa racine croise la face antérieure de la tête du pancréas et de la deuxième portion du duodénum. Le petit omentum (figure  8.7) est une lame quadrilatère frontale unissant foie, diaphragme, œsophage, estomac et première portion du duodénum. On lui décrit un bord diaphragmatique, un bord œsogastroduodénal, un bord hépatique et un bord libre. Il comporte une portion supérieure épaisse, pars condensa, (ou ligament hépatoœsophagien), contenant les nerfs gastrohépatiques et parfois une artère hépatique gauche, une portion moyenne, translucide (pars flacida), et une portion inférieure et droite (pars vasculosa), contenant le pédicule hépatique. Le bord libre limite en avant le foramen bursæ omentalis (hiatus de Winslow). La bourse omentale est un diverticule de la grande cavité péritonéale, limité : en arrière, par le péritoine recouvrant la région rétropéritonéale (face antérieure de la veine cave inférieure, piliers du diaphragme, aorte, région cœliaque, surrénale gauche, corps et queue du pancréas) ; à gauche, par les ligaments pancréatosplénique et gastrosplénique, de part et d'autre du hile de la rate ; en avant, par la face postérieure du petit omentum, de la première portion mobile du duodénum (D1) et de l'estomac ; en bas, par le ligament gastrocolique du grand omentum et le mésocôlon transverse. Le grand omentum est constitué de feuillets péritonéaux accolés entre eux, formant le cul-de-sac inférieur de la bourse omentale. Quadrilatère, son bord supérieur s'insère sur la grande courbure gastrique, plus bas, il est accolé au côlon transverse constituant ainsi le ligament 149

I. Les organes

Diaphragme

Foie Bourse omentale

Petit omentum

Pancréas Estomac Mésocôlon transverse

Duodénum

Côlon transverse

Mésentère

Grande cavité Grand omentum

Intestin grêle

Figure 8.5. Cavité péritonéale. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.53.

Péritoine viscéral

gastrocolique. Comme un tablier, il descend au-devant des anses grêles et latéralement des côlons ascendant et descendant. Il est fixé à la paroi par le ligament pariétocolique droit en regard de l'angle colique droit et par le ligament phrénicocolique au niveau de l'angle colique gauche.

Les enceintes de pression Mésentère

Péritoine pariétal

Figure 8.6. Structure d'un méso. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 45.2 (partie A).

150

À l'expiration, la chute de pression intrathoracique est transmise aux régions sous-phréniques (pression parfois négative), ce qui est à l'origine d'une véritable circulation des fluides péritonéaux (ce qui explique la localisation préférentielle sous-phrénique des collections intrapéritonéales). Cette pression sous-phrénique diminue encore à la station debout, en particulier du fait

8. Péritoine – Paroi abdominale Ligament hépatogastrique Ligament hépatoduodénal Foie (récliné)

Petit omentum Petite courbure de l’estomac

Vésicule biliaire

Foramen omental

Estomac

Duodénum

Côlon ascendant Côlon descendant

Figure 8.7. Petit omentum. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.57.

de l'action de la masse du foie et de la rate. La pression intrapéritonéale en décubitus est voisine de 8 cm d'eau, atteint 30 cm dans la partie inférieure debout, et peut monter à 150 cm d'eau lors d'un effort à glotte fermée (toux, poussée).

Soumis à la pression intra-abdominale, les orifices naturels de la paroi abdominale sont des zones de faiblesse potentielle, particulièrement dans certains contextes

(vieillissement, dénutrition). À travers des orifices naturels (orifice ombilical, orifice profond du canal inguinal, orifice crural, hiatus diaphragmatique de l'œsophage),  anormalement larges de façon congénitale ou acquise, peuvent se développer des hernies. Une hernie par roulement est composée d'un collet musculoaponévrotique, d'un sac péritonéal et d'un contenu. Une hernie par glissement est l'issue par l'orifice herniaire d'un viscère accolé par un fascia.

151

I. Les organes

Radioanatomie Paroi abdominale Les rapports radioanatomiques des éléments la paroi abdominale sont illustrés à l'aide de coupes tomodensitométriques transversales (figures 8.8 à 8.12).

Figure 8.10. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par S1 et les crêtes iliaques. 1. Ligne blanche ; 2. muscles grands droits ; 4. muscle oblique interne ; 5. muscle transverse ; 8. muscle érecteur du rachis ; 9. muscle grand psoas ; 10. artère et veine épigastrique inférieure ; 11. muscle iliaque ; 12. muscle moyen fessier ; 13. muscle grand fessier. Source : Philippe Soyer.

Figure 8.8. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par l'ombilic. 1. Ligne blanche ; 2. muscles grands droits ; 3. lame fibreuse des muscles larges ; 4. muscle oblique interne ; 5. muscle transverse ; 6. muscle oblique externe ; 7. muscle carré des lombes ; 8. muscle érecteur du rachis ; 9. muscle grand psoas. Source : Philippe Soyer.

Figure 8.11. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par les fosses iliaques. 2. Muscles grands droits ; 10. artère et veine épigastrique inférieure ; 11. muscle iliaque ; 12. muscle moyen fessier ; 13. muscle grand fessier ; 14. muscle petit fessier ; 15. muscle piriforme. Figure 8.9. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par L3. 1. Ligne blanche ; 2. muscles grands droits ; 3. lame fibreuse des muscles larges ; 4. muscle oblique interne ; 5. muscle transverse ; 6. muscle oblique externe ; 7. muscle carré des lombes ; 8. muscle érecteur du rachis ; 9. muscle grand psoas. Source : Philippe Soyer.

152

Source : Philippe Soyer.

Péritoine Les rapports radioanatomiques du péritoine sont illustrés à l'aide de coupes tomodensitométriques transversales (figures 8.13 à 8.17).

8. Péritoine – Paroi abdominale

Figure 8.12. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par la symphyse pubienne. 2. Muscles grands droits ; 12. muscle moyen fessier ; 13. muscle grand fessier ; 16. muscle obturateur interne ; 17. muscle obturateur externe ; 18. muscle pectiné ; 19. pédicule fémoral ; 20. tractus iliotibial ; 21. muscle sartorius ; 22. faisceau puborectal de l'élévateur de l'anus ; 23. fosse ischiorectale ; 24. col fémoral ; 25. muscle tenseur du fascia lata. Source : Philippe Soyer.

Figure 8.14. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par L1-L2 (plan de la veine rénale gauche). 2. Grand épiploon. Source : Philippe Soyer.

Figure 8.13. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par T11-T12 (origine du tronc cœliaque). 1. Ligament falciforme.

Figure 8.15. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par L2-L3. 3. Péritoine postérieur ; 4. récessus de Morrisson. Source : Philippe Soyer.

Source : Philippe Soyer.

153

I. Les organes

Figure 8.16. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par L3. 5. Mésentère ; 7. gouttière pariétocolique gauche. Source : Philippe Soyer.

Figure 8.17. Coupe tomodensitométrique transversale de l'abdomen après injection d'iode passant par le plan des têtes fémorales. 8. Cul-de-sac de Douglas.

Figure 8.18. Histologie du péritoine viscéral avec un revêtement mésothélial (têtes de flèches). Source : Dominique Wendum.

Sémiologie des péritonites Normalement virtuelle, la cavité péritonéale peut servir de contenant à divers épanchements. Ceux-ci peuvent être libres dans la grande cavité ou cloisonnés dans une région déterminée de celle-ci. Ils peuvent provenir d'un viscère recouvert de péritoine, être faits d'épanchement de liquide intestinal ou de gaz (pneumopéritoine) en cas de perforation d'organe creux, d'épanchement sanguin (hémopéritoine), de bile (cholépéritoine), d'urine (uropéritoine), de lymphe (acide chyleuse en cas de lésion d'un vaisseau ou d'un viscère plein). Ces épanchements peuvent provenir du péritoine lui-même, car la séreuse peut sécréter du liquide, pour des raisons mécaniques ou inflammatoires (infections et cancers). En fonction du caractère infecté et/ou agressif du liquide, il peut y avoir une péritonite, qui elle-même peut être généralisée à toute la cavité, ou localisée si des adhérences ont eu le temps de se former pour limiter l'infection autour du foyer causal.

Source : Philippe Soyer.

Histologie du péritoine Le péritoine est constitué d'une couche de cellules mésothéliales (épithélium simple, cubique ou aplati d'origine mésodermique) et d'une fine couche sous-mésothéliale avec des fibroblastes et quelques fibres (collagène, élastine) (figure 8.18).

154

La péritonite associe diversement deux signes fonctionnels (douleurs abdominales et troubles du transit) et un signe général (fièvre) en fonction de son extension (diffuse versus localisée), de son organe d'origine, de son type (secondaire versus primitive), du terrain (jeune et sans tare versus âgé et/ou débilité) et du délai de prise en charge. À l'examen physique de l'abdomen, la contracture permet d'affirmer le diagnostic.

8. Péritoine – Paroi abdominale

Signes fonctionnels La douleur est : – quasi constante ; – souvent d'apparition brutale, comme dans la perforation soudaine d'un organe creux en péritoine libre («coup de poignard», comme au cours de la perforation d'ulcère gastroduodénal). Elle peut être d'apparition rapidement progressive ou d'apparition progressive (comme au cours de la diffusion progressive d'une péritonite à partir d'un foyer d'appendicite aiguë) ; – spontanée ; – très intense ; – permanente ; – généralement localisée initialement en projection de l'organe causal, puis diffusant à la totalité de l'abdomen en restant maximale à son point de départ ; – parfois à irradiation scapulaire. ● Les troubles du transit traduisent la réaction du tube digestif à l'inflammation de sa séreuse. Une diarrhée initiale peut être observée, mais il s'agit le plus souvent d'un arrêt des matières et des gaz. ● Les nausées et vomissements sont fréquents. ● Un hoquet est possible. ●

Signes généraux La fièvre est habituelle, mais peut être absente au tout début, surtout dans les péritonites dites «chimiques» (perforation d'ulcère gastroduodénal ou perforation par traumatisme de la vésicule biliaire, ou passage de baryte lors d'un examen radiologique), par opposition aux péritonites bactériennes. La fièvre peut être élevée (perforation colique). ● La tachycardie est habituelle. Elle peut être plus marquée que ne le voudrait la fièvre, associée alors à une chute de la pression artérielle, et témoignant d'un état de choc. ●

Examen physique Le malade est pâle, fatigué. Son visage est figé (faciès péritonéal) et parfois gris. L'examen physique de l'abdomen est le temps essentiel de l'examen. Sa technique, incluant celle du toucher rectal, est détaillée dans le chapitre 19 «Points clefs en sémiologie digestive». ● À l'inspection, et en particulier à jour frisant, la mobilité respiratoire de l'abdomen est réduite ou abolie. ● À la palpation, on peut noter une hyperesthésie cutanée, et surtout le maître symptôme de la péritonite, la contracture, localisée ou généralisée, définie par une

sensation de résistance invincible à laquelle se heurte la palpation. La contraction des muscles pariétaux est : – intense ; – douloureuse ; – rigide ; – tonique, c'est-à-dire qu'elle s'accroît quand la palpation se fait plus insistante ; – invincible ; – permanente. ● Au toucher rectal, on cherche une douleur vive et exquise à la palpation à bout de doigt du cul-de-sac de Douglas, témoignant alors de la présence à cet endroit d'un épanchement péritonéal agressif, c'est-à-dire chimique (bile) ou infecté (pus, liquide intestinal). ● À la percussion, on peut noter : – une disparition de la matité hépatique, témoignant alors d'un pneumopéritoine volumineux ; – une matité déclive des flancs, témoignant d'un épanchement liquidien intrapéritonéal abondant. ● À l'auscultation, une réduction, voire une abolition des bruits hydroaériques, est possible. ● Une abolition des réflexes cutanéoabdominaux est possible.

Chez les personnes très âgées et/ou débilitées, la contracture peut être absente ou se limiter à une défense (sensation de résistance tonique, la main se heurtant à une contraction de la paroi abdominale, qu'elle peut cependant vaincre si elle palpe avec douceur). Les signes généraux sont alors au premier plan.

Examens complémentaires Les examens à demander en urgence sont des examens biologiques de routine (mumération-formule sanguine et ionogramme sanguin) et une tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne, comportant, sauf contre-indications, une injection intraveineuse de produit de contraste. Cet examen supplante le simple cliché d'abdomen sans préparation de face debout, qui ne permet que le diagnostic de pneumopéritoine, d'épanchement liquidien lorsqu'il est très abondant, et d'iléus. La TDM a l'avantage de confirmer la péritonite (collection localisée ou épanchement diffus) et surtout d'en trouver le point de départ. L'association de l'examen clinique et de la TDM permet dans la plupart des cas d'approcher voire d'affirmer le diagnostic étiologique de la péritonite (tableau 8.1). 155

I. Les organes Tableau 8.1. Étiologie des péritonites. Principaux signes cliniques évocateurs

Principaux signes en TDM abdomino-pelvienne

Péritonite secondaire Péritonite appendiculaire

Absence d'antécédent d'appendicectomie Début en fosse iliaque droite

Signes d'appendicite

Perforation de diverticule de Meckel

Exceptionnel Tableau d'appendicite chez un appendicectomisé

Diverticule épaissi sur l'iléon distal

Perforation d'ulcère gastroduodénal

Antécédent de douleurs épigastriques, d'ulcère connu Prise de médicament gastrotoxique Coup de poignard ou brûlure de départ épigastrique

Pneumopéritoine Épaississement et/ou solution de continuité de la paroi gastroduodénale

Perforation de tumeur gastrique

Antécédent de douleurs épigastriques, d'ulcère ou de cancer connus Coup de poignard ou brûlure de départ épigastrique Altération de l'état général, ascite

Pneumopéritoine Tumeur gastrique

Perforation sigmoïdienne diverticulaire

Antécédent de sigmoïdite diverticulaire Douleurs iliaques gauches État général rapidement altéré (péritonite stercorale)

Signes de sigmoïdite diverticulaire Pneumopéritoine ou bulle d'air extradigestive

Perforation tumorale colique

Terrain personnel ou familial de cancer colique connu Point de départ sur le cadre colique Altération de l'état général

Tumeur colique Pneumopéritoine ou bulle d'air extradigestive

Perforation de lésions de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique

Maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique connues ou suspectées à l'interrogatoire Empâtement palpable (fosses iliaques)

Épaississement et/ou sténoses des parois digestives Pneumopéritoine ou bulle d'air extradigestive

Péritonite par perforation du grêle (autre)

Ingestion de corps étranger (arête, os, cure-dent, épingle) Entérite radique, entérite nécrosante Occlusion sur bride ou volvulus évoluée Tumeur du grêle Début des signes plutôt périombilical

Corps étranger visible Épaississement du grêle Jonction grêle plat-grêle dilaté

Perforation colique fonctionnelle

Antécédent de volvulus du sigmoïde ou du cæcum Antécédent de colectasie Obstruction néoplasique colique avec dilatation diastatique Choc septique Altération de l'état général

Côlon très dilaté Péritonite stercorale

Péritonite biliaire

Tableau de cholécystite Traumatisme de l'hypochondre droit Perturbation du bilan biologique hépatobiliaire

Cholécystite Épanchement sous-hépatique

Péritonite d'origine gynécologique

Antécédent de salpingite ou métrite Douleurs pelviennes spontanées et provoquées (touchers pelviens) Leucorrhées importantes

Épanchement pelvien Pas d'anomalie digestive Pyosalpinx ou métrite

Péritonite urinaire

Rare Traumatisme sur vessie pleine Lutte vésicale sur obstacle Antécédent de cystite radique

Épaississement vésical Épanchement pelvien Vessie vide

156

8. Péritoine – Paroi abdominale Péritonite postopératoire

Contexte postopératoire (suture digestive) Grave (iléus postopératoire, période critique, terrain)

Péritonite primitive

Exceptionnelle dans les pays développés Épanchement sans cause intra-abdominale Rechercher une tuberculose évidente Diffusion hématogène à partir d'un foyer septique Tuberculome ou granulations péritonéales On peut y rattacher les infections d'ascite Aller jusqu'à la cœlioscopie exploratrice en cas de doute

Bases du traitement des péritonites Les traitements sont variés car ils dépendent directement des causes de la péritonite. Le traitement médical est systématique et associe antalgiques, antibiotiques au début probabilistes puis adaptés aux germes identifiés lors de l'opération le cas échéant, antipyrétiques et réanimation (rééquilibration hydroélectrolytique). Le foyer responsable de l'infection dans le cas d'une péritonite secondaire doit être traité : appendicectomie, suture d'ulcère duodénal, excision-suture d'un ulcère gastrique (avec examen histologique), stomie ou résection avec ou sans création d'une stomie pour une perforation grêlique ou colique, cholécystectomie en cas de péritonite biliaire, salpingectomie, ou salpingotomie, ou hystérectomie en cas de péritonite gynécologique, etc. Au cas par cas, et si l'état clinique du patient le permet, il est possible d'envisager une cœlioscopie au moins première, quitte à convertir en laparotomie en cas de difficultés.

Sémiologie des traumatismes abdominaux Différents types de traumatismes On distingue les traumatismes fermés et les traumatismes ouverts comportant des plaies abdominales. Les traumatismes fermés sont surtout rencontrés dans le cadre des accidents de la voie publique, des accidents de travail et des accidents de sport, tandis que les traumatismes ouverts sont souvent représentés par les plaies par arme blanche ou par arme à feu. L'exploration des traumatismes ouverts commence spécifiquement par une exploration de la plaie au doigt et au stylet. Mais le bilan lésionnel détaillé des traumatismes de l'abdomen, fermés comme ouverts, de l'abdomen repose, sauf extrême urgence chirurgicale, sur la TDM thoraco-abdomino-pelvienne.

Désunion anastomotique

Présentation clinique des traumatismes de l'abdomen Deux types de présentation peuvent être associés : l un tableau d'hémorragie interne par rupture ou plaie du parenchyme hépatique ou splénique, par désinsertion ou plaie du mésentère, ou par lésion d'un gros vaisseau. L'expression clinique est celle d'une anémie aiguë, souvent compliquée d'un état de choc ; l un tableau de rupture complète ou de plaie de la paroi d'un organe creux. L'expression clinique est celle d'une péritonite. Ces deux tableaux peuvent être d'expression retardée par rapport au traumatisme initial, ce qui justifie la surveillance en milieu chirurgical.

Prise en charge initiale des traumatisés de l'abdomen Le premier tri est fait par les secours médicaux sur le site du traumatisme, ou au service d'accueil des urgences, selon l'état hémodynamique du patient. Si cet état est stable, l'interrogatoire et l'examen clinique doivent être menés comme pour tout examen clinique classique. L'interrogatoire a pour objectif de préciser : l le mécanisme du traumatisme (plaie, traumatisme fermé par choc direct ou décélération, écrasement). On détermine si possible la sévérité et les conditions du traumatisme ; l l'existence : – d'une douleur dont il faudra faire préciser le type, le siège, l'irradiation, l'intensité et l'évolution depuis le traumatisme, – de nausées et de vomissements, – d'hémorragie extériorisée, – d'un malaise initial. L'examen physique permet de confirmer le siège d'une douleur, de diagnostiquer une fracture de côtes ou de bassin, de trouver une défense ou déjà une contracture signant 157

I. Les organes

l'irritation péritonéale, par lésion d'un organe creux ou hémopéritoine. La présence d'une plaie doit faire rechercher une pénétration péritonéale, mais aussi une lésion de la plèvre ou du médiastin, une lésion d'un organe lombaire ou du pelvis, surtout s'il s'agit d'une plaie des zones dites frontières (rebord costal, flanc, hypogastre). Les signes généraux peuvent orienter vers une complication intrapéritonéale : pâleur, sueur, soif, tachycardie, polypnée, fièvre (souvent retardée). Le bilan biologique comporte : l une numération-formule sanguine à la recherche d'une anémie aiguë ou d'une hyperleucocytose ; l un ionogramme sanguin et une créatininémie pour juger du retentissement du traumatisme et permettre la réalisation dans des conditions optimales d'un examen TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste comprenant un temps d'acquisition artériel, ou d'une artériographie ; l un bilan d'hémostase et prétransfusionnel ; l un bilan hépatique et pancréatique devant une suspicion de lésion du foie ou du pancréas, et tout autre dosage enzymatique en fonction des points d'appel (par exemple troponine en cas de traumatisme thoracique associé). La moindre anomalie clinique et/ou biologique doit conduire à la réalisation d'une TDM en urgence, le plus souvent thoraco-abdomino-pelvienne.

Sémiologie des hernies et des éventrations

Orientation thérapeutique

Examen clinique des hernies et éventrations non compliquées

Au terme du bilan initial (examen clinique, biologie, TDM), trois cas se présentent : l les patients ont une hémodynamique stable, et aucune lésion interne significative n'est décelée. Ces patients relèvent d'une surveillance simple en milieu chirurgical ; l les patients ont une hémodynamique stable, et il existe une lésion interne à traiter. S'il s'agit d'une perforation d'organe creux, il faut intervenir chirurgicalement en urgence, par laparotomie ou laparoscopie. S'il s'agit d'une hémorragie interne, il faut à chaque fois que possible réaliser une artériographie, qui peut déboucher sur une artériographie sélective thérapeutique (embolisation), parfois suffisante. En l'absence de radiologue interventionnel ou si l'embolisation est difficile, ou inefficace, l'évolution hémodynamique du patient en réanimation médicochirurgicale conditionne la décision ou non d'une intervention chirurgicale urgente ; l les patients ont une hémodynamique défaillante ou instable. La prise en charge est alors complexe et réalisée au mieux dans des centres experts. 158

Différents types de hernies et éventrations abdominales Les hernies sont classées selon leur siège. On distingue ainsi les hernies inguinales (directes par défect du fascia transversalis ou obliques externes le long du cordon spermatique), les hernies fémorales (appelées auparavant crurales), les hernies ombilicales, les hernies de la ligne blanche (entre les muscles recti abdominis, audessus de l'ombilic), à ne pas confondre avec un diastasis qui correspond à une simple distension sans défect des muscles recti). Beaucoup plus rares sont les hernies de la ligne semi-circulaire (dite de Spiegel, en dehors du muscle recti) et les hernies obturatrices, impossibles à diagnostiquer cliniquement du fait de leur situation profonde dans la hanche. Les petites éventrations compliquent les interventions par cœlioscopie et peuvent être traitées par simple suture. Les grandes éventrations sont de traitement souvent complexe (plasties aponévrotiques, prothèses, etc.). Elles peuvent siéger partout dans l'abdomen puisqu'elles compliquent les incisions chirurgicales.

Les hernies et éventrations sont de diagnostic habituellement facile : le patient se plaint d'une tuméfaction arrondie et indolore de la région concernée. Lorsqu'il s'agit d'une éventration, le patient précise que cette tuméfaction siège sur la cicatrice, et n'existait pas avant elle. À l'examen clinique, il s'agit d'une tuméfaction : l arrondie ; l indolore ; l réductible : la pression permet de la faire disparaître ; l expansive à la toux : la pression abdominale à glotte fermée, ou manœuvre de Valsalva, permet de recréer la tuméfaction à l'identique. La hernie doit être définie par deux mesures en centimètres : la taille du sac péritonéal dans son développement maximal en poussée, et la taille du collet. Le diagnostic de la hernie ombilicale est facile. Le diagnostic d'une hernie inguinale requiert une technique d'examen physique spécifique. L'examen est mené chez un patient complètement déshabillé pour la région d'intérêt, d'abord en position debout, sans et

8. Péritoine – Paroi abdominale

avec poussée abdominale, puis en décubitus. Dans cette dernière position, le doigt charge le scrotum et remonte dans l'orifice superficiel du canal inguinal. En cas de hernie, l'orifice est plus large que naturellement. En faisant pousser le patient, toujours en ayant le doigt dans l'orifice inguinal, la pointe du sac herniaire est perçue.

et expansibles à la toux. Il s'agit d'une urgence chirurgicale. La TDM confirme l'étranglement en montrant l'organe concerné, le plus souvent un segment d'intestin grêle (e-figure 8.1), mais il peut s'agir du côlon sigmoïde, d'une corne vésicale, du grand omentum, voire chez la petite fille d'un ovaire.

Le diagnostic d'une hernie inguinale peut être rendu difficile du fait d'une grande obésité des patients, du caractère intermittent de l'extériorisation de la hernie (notamment au début), ou de sa petite taille.

Techniques d'exploration de la paroi abdominale et du péritoine

On décrit, selon le trajet du sac herniaire dans le canal inguinal, la hernie interstitielle (dans le canal, donc ne dépassant pas par définition l'orifice inguinal superficiel), la pointe de hernie (dépassant à peine l'orifice superficiel), la hernie funiculaire (le long du cordon spermatique), et la hernie inguinoscrotale (descendant dans le scrotum en le déformant). Le diagnostic des hernies fémorales et des autres hernies est fait le plus souvent en urgence, à l'occasion d'un étranglement de l'intestin grêle.

Orientations thérapeutiques des hernies non compliquées et des éventrations Habituellement, l'examen clinique suffit à proposer un diagnostic et un traitement : simple contention ou traitement réparateur chirurgical. Sinon, l'échographie et/ou surtout la TDM pariétale (en demandant de faire l'examen lors d'une poussée) permettent un diagnostic et un bilan lésionnel précis.

Hernies et éventrations compliquées Les hernies, et certaines formes d'éventrations, non traitées, peuvent évoluer vers trois types de complications : l l'augmentation de volume, potentiellement responsable d'une perte du site anatomique des organes contenus dans la hernie ou l'éventration, et d'un retentissement fonctionnel invalidant (gêne respiratoire, douleurs de la hernie ou de l'éventration) ; l l'engouement, défini par une réduction difficile de la hernie ; l l'étranglement, avec le risque d'occlusion. La hernie (ou l'éventration) perd ses caractères indolores, réductibles

L'échographie et la TDM sont les deux méthodes de référence d'exploration élective des anomalies de la paroi abdominale. Dans l'urgence, la TDM est l'examen de référence (voir chapitre 15 «Occlusions intestinales»). L'exploration des parois et contenu du péritoine, normalement virtuels, est souvent possible en échographie. L'échographie permet habituellement ainsi de porter le diagnostic d'ascite (e-figure  8.2), et d'en préciser l'abondance. La TDM permet constamment d'identifier la présence anormale de liquide ou de gaz dans la cavité péritonéale, et identifie certaines anomalies des mésos, par exemple au cours de la maladie de Crohn (e-figure 8.3), ou un épaississement pathologique des parois du péritoine, par exemple celui observé au cours des carcinoses péritonéales (e-figure 8.4). La ponction exploratrice par voie percutanée, à l'aide d'une aiguille fine, permet de prélever des épanchements liquidiens intrapéritonéaux, pour en préciser les caractéristiques biochimiques, cytologiques et bactériologiques (voir la technique au chapitre 6 «Foie – Voies biliaires»). Le diagnostic de la nature d'anomalies péritonéales nécessite parfois une cœlioscopie chirurgicale, sous anesthésie générale, au cours de laquelle sont effectués des prélèvements biopsiques des lésions péritonéales observées, et des prélèvements de liquide péritonéal. Cet examen est ainsi souvent nécessaire pour aboutir au diagnostic de tuberculose ou de carcinose péritonéale.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectezvous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

159

I. Les organes

e-figure 8.1. Hernie inguinale gauche étranglée en tomodensitométrie dans le plan axial. Le sac herniaire (têtes de flèche) contient un segment d'intestin grêle (étoile). Source : Philippe Soyer.

e-figure 8.3. Aspect de sclérolipomatose mésentérique (flèche) au cours d'une maladie de Crohn en poussée sur un entéroscanner en reconstruction dans le plan coronal. Il existe une récidive anastomotique sur le versant iléal (tête de flèche) de l'anastomose après résection iléo-caecale, avec un aspect stratifié et des ulcérations muqueuses visibles. Source : Philippe Soyer.

e-figure 8.2. Aspect d'ascite abondante intra-abdominale en échographie. L'image est obtenue dans le plan sagittal. L'ascite hypoéchogène (flèches) entoure le foie (étoile). Il n'y a pas d'ascite autour du rein qui est en place (double étoile). La ligne hyperéchogène (tête de flèche) en arrière du foie est le diaphragme. Source : Philippe Soyer.

e-figure 8.4. Carcinose péritonéale au cours d'un adénocarcinome colique. L'examen tomodensitométrique en coupe axiale effectué après injection intraveineuse de produit de contraste iodé montre une infiltration tumorale du grand épiploon (flèches) se traduisant par un épaississement irrégulier, des spiculations et des nodules. Il n'y a pas d'ascite visible. Source : Philippe Soyer.

160

II

Partie

Chapitres de synthèse

PL A N DE LA PARTIE Histologie digestive

163

Motricité digestive

169

Mouvements d’eau de la bouche à l’anus

179

Digestion

183

Microbiote et immunité intestinale

189

Oncogénétique digestive

201

Occlusions intestinales

207

Hémorragies digestives

211

Thromboses du système vasculaire digestif

217

Diarrhée

229

Points clefs en sémiologie digestive

235

Endoscopie digestive

241

L’essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions

247

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9

Chapitre

Histologie digestive

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Structure histologique commune de la paroi digestive : les quatre couches

164

Particularités histologiques de la paroi digestive en fonction des organes

165

Principales populations cellulaires épithéliales en fonction des segments

166

II. Chapitres de synthèse Le tube digestif, de l'œsophage à l'anus, a une structure histologique commune avec quatre couches individualisées. Il existe cependant selon les segments du tube digestif des différences importantes de calibre et de structure de la muqueuse.

Tableau 9.1. Les quatre couches de la paroi du tube digestif. 1. Muqueuse

Structure histologique commune de la paroi digestive : les quatre couches En partant de la lumière du tube digestif (du dedans au dehors), les différentes couches sont (tableau  9.1 et figure 9.1) : 1. la muqueuse comportant l'épithélium, le chorion (ou lamina propria) et la musculaire muqueuse (ou muscularis mucosæ). L'épithélium est un épithélium de revêtement constitué de cellules juxtaposées et jointives. À l'interface entre l'épithélium et le chorion, il y a la membrane basale. Le chorion correspond à du tissu conjonctif lâche. La musculaire muqueuse est constituée des cellules musculaires lisses ; 2. la sous-muqueuse, tissu conjonctif contenant des vaisseaux sanguins et lymphatiques. Dans la sous-muqueuse se trouve le plexus nerveux de Meissner ;

Épithélium

De nature et structure variée (malpighien/ glandulaire), séparé du chorion par une membrane basale

Chorion (lamina propria)

Tissu conjonctif

Musculaire Cellules musculaires muqueuse lisses (muscularis mucosæ) 2. Sousmuqueuse

Tissu conjonctif, nerfs (plexus sous-muqueux de Meissner)

3. Musculeuse

Cellules musculaires lisses en couches épaisses Nerfs (plexus myentérique d'Auerbach) et cellules de Cajal

4. Adventice ou sous-séreuse

Tissu conjonctif

Séreuse éventuelle

Péritoine viscéral

Séreuse péritonéale Sous-séreuse Musculeuse Sous-muqueuse

Muqueuse

Musculaire muqueuse Chorion Épithélium

Figure 9.1. Structure de la paroi digestive. Illustration : Carole Fumat.

164

9. Histologie digestive

3. la musculeuse, constituée de différentes couches de cellules musculaires lisses. Le plus souvent, il y a deux couches épaisses avec une orientation différente des cellules musculaires lisses (couche circulaire interne et couche longitudinale externe). Entre les deux couches de la musculeuse se trouve le plexus nerveux myentérique d'Auerbach et des cellules de Cajal (cellules « pacemaker » qui contrôlent le rythme du péristaltisme) ; 4. l'adventice (ou sous-séreuse pour le tube digestif situé dans le péritoine). Il s'agit aussi de tissu conjonctif souvent riche en adipocytes (aspect graisseux). Les prélèvements biopsiques réalisés lors d'une endoscopie intéressent la muqueuse. La musculaire muqueuse est une structure propre au tube digestif. Elle ne se retrouve pas au niveau de la paroi des autres organes creux.

Particularités histologiques de la paroi digestive en fonction des organes Bien qu'ayant une structure histologique commune, il existe d'importantes différences en fonction des segments ou organes digestifs (tableau  9.2 et figure  9.2). Ces différences concernent principalement l'épithélium de la muqueuse, mais pas seulement. Pour les détails, il faut se reporter au chapitre du segment digestif correspondant.

Tableau 9.2. Particularités structurelles histologiques des différents segments du tube digestif. Épithélium

Œsophage Malpighien non kératinisant

Chorion de la muqueuse Présence de glandes

Sous-muqueuse

Glandes séromuqueuses

Musculeuse

Adventice/ sous-séreuse

Séreuse (péritoine viscéral)

Deux couches : circulaire interne, longitudinale externe

Adventice

Dans la partie intra-abdominale uniquement

Trois couches : oblique interne, circulaire moyenne, longitudinale externe

Sous-séreuse

Oui

Deux couches

Sous-séreuse

Oui

Estomac

Glandulaire Trois types de muqueuse : • cardiale • fundique • pylorique ou antrale

Intestin grêle

Glandulaire avec : Iléon : • villosités plaques de • cryptes Peyer

Côlon

Glandulaire : • cryptes uniquement

Absence de vaisseaux lymphatiques

Deux couches : Sous-séreuse couche longitudinale externe discontinue (bandelettes coliques)

Oui

Rectum

Globalement identique au côlon (minimes variations)

Absence de vaisseaux lymphatiques

Deux couches

Oui dans la partie haute

Duodénum : glandes de Brünner Jéjunum : valvules conniventes Iléon : plaques de Peyer

Sous-séreuse ou mésorectum

165

II. Chapitres de synthèse Œsophage

Estomac Fundus

Intestin grêle Antre

Duodénum

Jéjunum

Côlon / rectum

Anus

Iléon

Épithélium Musculaire muqueuse Sous-muqueuse Musculeuse Séreuse (péritoine)

Follicule lymphoïde

Figure 9.2. Aspect histologique de la paroi digestive. Illustration : Carole Fumat.

Principales populations cellulaires épithéliales en fonction des segments Les populations cellulaires épithéliales sont très différentes en fonction des organes. Les principaux types de cellules et leur sécrétion dans les différents segments du tube digestif sont indiqués dans le tableau 9.3.

Les cellules neuroendocrines digestives sont des cellules épithéliales. Elles sont dites neuroendocrines car elles sécrètent des amines ou peptides hormonaux. Elles expriment également des marqueurs nerveux (CD56 ou N-CAM [neural cell adhesion molecule], synaptophysine, NSE [neuron specific enolase] par exemple). Les hormones sécrétées diffèrent en fonction des cellules et des organes (histamine, sérotonine, somatostatine, gastrine, insuline, glucagon, etc.). Les cellules neuroendocrines siègent de manière dispersée dans l'épithélium du tube digestif. Elles sont regroupées en îlots dans le pancréas (îlots de Langerhans).

Tableau 9.3. Principaux types et sécrétions cellulaires épithéliales des différents segments du tube digestif. Organe

Partie de la muqueuse

Œsophage Estomac

Cellules

Sécrétion

Malpighiennes non kératinisantes Cardia

Épithélium de surface

Cellules à pôle muqueux fermé

Glandes cardiales Fundus

Mucus Mucus

Épithélium de surface

Cellules à pôle muqueux fermé

Mucus

Glandes fundiques

Cellules principales

Pepsine

Cellules bordantes (= pariétales)

HCl Facteur intrinsèque

Cellules neuroendocrines (ECL) Histamine Antre

166

Épithélium de surface

Cellules à pôle muqueux fermé Mucus

Glandes antrales (= pyloriques)

Cellules mucosécrétantes

Mucus

Cellules neuroendocrines (G)

Gastrine

9. Histologie digestive Intestin grêle

Villosités

Entérocytes Cellules caliciformes

Cryptes

Côlon/rectum

Anus

Cryptes (= glandes de Lieberkühn)

Type rectal

Mucus

Entérocytes Cellules caliciformes

Mucus

Cellules de Paneth

Lysozyme Défensines

Entérocytes Cellules caliciformes

Mucus

Cellules de Paneth (côlon droit)

Lysozyme Défensines

Cellules caliciformes prédominantes

Mucus

Type transitionnel Type malpighien

Malpighiennes non kératinisantes

167

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10

Chapitre

Motricité digestive

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Support anatomique

170

Étapes de progression du bol alimentaire

173

II. Chapitres de synthèse L'activité motrice du tube digestif permet la progression ordonnée des aliments puis des résidus alimentaires de la bouche jusqu'à l'anus. La présence du réservoir gastrique favorise une alimentation intermittente plutôt que continue. La vidange gastrique, pulsatile, vise à optimiser les processus de digestion et d'absorption des nutriments le long de l'intestin grêle. Le côlon termine la digestion, concentre les résidus et stocke les matières fécales avant leur élimination volontaire.

Support anatomique Couches musculaires À l'exception des muscles striés de la région oropharyngée, du sphincter supérieur de l'œsophage, de la musculeuse de la paroi du tiers proximal de l'œsophage et du sphincter externe de l'anus, la musculature du tube digestif est composée de cellules musculaires lisses disposées en couche circulaire interne et couche longitudinale externe. Le potentiel de repos des cellules musculaires lisses varie de façon spontanée et rythmique : ces ondes lentes de dépolarisation proviennent de l'activité électrique spontanée de cellules pacemaker,

les cellules interstitielles de Cajal. Ces dépolarisations rythmiques sont transmises aux cellules musculaires lisses par des jonctions communicantes (gaps), qui unissent également les cellules musculaires lisses entre elles. L'activité électrique est ainsi transmise rapidement de cellule à cellule. Le rythme propre de dépolarisation des cellules de Cajal varie selon les organes : d'environ trois cycles par minute dans l'estomac à 12 cycles par minute dans le duodénum. Les ondes de dépolarisation ne déclenchent pas par elles-mêmes la contraction musculaire : elles rapprochent le potentiel de membrane du seuil de déclenchement du potentiel d'action (figure  10.1). Chaque fois que l'onde de dépolarisation atteint ce seuil (spontanément ou après une stimulation nerveuse), une salve de potentiels d'action survient, responsable de la contraction du muscle. Le muscle lisse digestif se comporte donc comme un syncytium fonctionnel qui se contracte en masse lorsque le potentiel d'action est atteint. Il se contracte de façon lente et soutenue en réponse à une stimulation, se relâche sous l'influence de neurones inhibiteurs, est contrôlé par le système nerveux entérique (innervation intrinsèque sous forme de plexus dans la paroi des organes digestifs) et le système nerveux autonome sympathique et parasympathique.

Potentiel de membrane Stimulation nerveuse +

Électrique EMG

Seuil d’excitabilité

Stimulation nerveuse -

Potentiel d’action

Onde lente Potentiel de membrane Hyperpolarisation

Mécanique Contraction Figure 10.1. Variations du potentiel de membrane à l'origine de la contraction du muscle lisse digestif. Illustration : Carole Fumat.

170

10. Motricité digestive

Innervation Le tube digestif est innervé par le système nerveux autonome. Les fibres afférentes et efférentes des systèmes sympathiques et parasympathiques font relais au niveau d'un réseau de neurones de la paroi du tube digestif, organisés en deux plexus : le plexus myentérique, entre les deux couches musculaires lisses et qui contrôle la motricité digestive, et le plexus sous-muqueux plus impliqué dans le contrôle des phénomènes de sécrétion et absorption. Au sein de ces deux plexus, les corps cellulaires sont regroupés en ganglions, et les prolongements cellulaires (axones et dendrites) assurent les interconnexions entre les neurones et les cellules effectrices. Les neurones sensitifs sont reliés à différents types de récepteurs localisés dans la paroi digestive : mécanorécepteurs, chémo- et thermorécepteurs, récepteurs polymodaux. Les motoneurones sont de deux types : excitateurs et inhibiteurs. Les motoneurones excitateurs libèrent de l'acétylcholine au contact de la membrane des cellules musculaires lisses, provoquant une dépolarisation membranaire et la survenue de potentiels

d'action, et donc d'une contraction musculaire. Les motoneurones inhibiteurs libèrent des médiateurs différents (vasoactive intestinal peptide (VIP) et monoxyde d'azote notamment) qui entraînent une hyperpolarisation membranaire, et donc une relaxation de la fibre musculaire lisse. De très nombreux interneurones intègrent les signaux sensitifs et organisent les réponses excitatrices ou inhibitrices, rendant possibles les réflexes entériques tels que le réflexe péristaltique (figure 10.2 et figure 10.3). Le réflexe péristaltique est totalement dépendant de l'intégrité du système nerveux entérique, dont le rôle est de coordonner la contraction et la relaxation des deux couches musculaires lisses de la paroi digestive. Le système nerveux autonome extrinsèque module l'activité du système nerveux entérique (figure  10.4). Les afférences parasympathiques projettent vers le bulbe rachidien (principalement le nerf vague) et la moelle sacrée (nerfs pelviens), alors que les afférences sympathiques projettent vers la moelle thoracolombaire (nerfs splanchniques et hypogastriques provenant des ganglions prévertébraux cœliaques et mésentériques).

Contraction CLE Couche musculaire longitudinale externe (CLE)

Relaxation CLE

Plexus myentérique Récepteur à l'étirement Couche musculaire circulaire interne (CCI)

Relaxation CCI Bolus

Lumière digestive

Neuron Mouvement du bolus alimentaire

Contraction CCI

Neurone sensitif Interneurone excitateur (+) Interneurone inhibiteur (-) IInterneurone excitateur (+) Motoneurone excitateur (Ach, +) Motoneurone inhibiteur (VIP, NO, -)

Figure 10.2. Réflexe péristaltique. Le point de départ est la stimulation d'un mécanorécepteur de la paroi par le passage du bol alimentaire. L'activation du neurone sensitif va déclencher une réponse motrice faite en amont d'une contraction de la couche circulaire interne et une relaxation de la couche longitudinale, ce qui entraîne un rétrécissement de la lumière digestive et une augmentation de pression, et en aval d'une contraction de la couche longitudinale et une relaxation de la couche circulaire avec comme conséquence un raccourcissement du segment digestif et une diminution de pression. Il se forme ainsi un segment d'amont propulsif et un segment d'aval réceptif qui permet la progression du bol alimentaire, le phénomène se reproduisant de proche en proche dans le sens oral-aboral. Illustration : Carole Fumat.

171

II. Chapitres de synthèse

Relax CLE, Contraction CCI

Relax CCI, Contraction CLE

Segment propulseur

Segment récepteur

Figure 10.3. Péristaltisme digestif : alternance coordonnée et propagée de contraction/relaxation des deux couches musculaires digestives. Relax CCE : relaxation de la couche longitudinale externe ; CLE : couche circulaire interne. Illustration : Carole Fumat.

Système sympathique

Système parasympathique

Ganglion cervical supérieur Ganglion ciliaire vasoconstriction

Tronc cérébral

Ganglions parasympathiques

Moelle cervicale

Ganglion étoilé

Tronc cérébral Moelle cervicale

Ganglions sympathiques Moelle thoracique

Ganglion cœliaque

Estomac Estomac Vésicule biliaire Pancréas

Moelle lombaire

Moelle thoracique

Vésicule biliaire

Pancréas

Rein

Moelle lombaire

Foie Moelle sacrée

Ganglion mésentérique supérieur Vers les membres inférieurs

Ganglion mésentérique inférieur

Figure 10.4. Innervation sympathique et parasympatique. Illustration : Carole Fumat.

172

Moelle sacrée Intestins

Intestins

10. Motricité digestive

Classiquement, le système parasympathique augmente l'activité péristaltique et tend à diminuer l'activité contractile tonique des sphincters, alors que le système sympathique inhibe le péristaltisme et renforce le tonus sphinctérien.

Étapes de progression du bol alimentaire Motricité digestive en dehors du repas La motricité œsophagienne est décrite dans le chapitre 1 «Œsophage». Chez l'homme normal, la motricité interprandiale de l'estomac et de l'intestin grêle a une organisation cyclique qui comporte trois périodes : une phase de repos moteur (phase I), une phase d'activité motrice irrégulière non propagée (phase II) et une période de quelques minutes pendant laquelle survient la phase III, caractéristique de la motricité interdigestive. Cette phase III est typiquement suivie d'une nouvelle période de phase I. La succession de ces trois périodes compose le complexe moteur migrant (CMM) (figure 10.5 et figure 10.6). Les phases III sont surtout recueillies au niveau du duodénum et du jéjunum, mais elles ont dans 60 % des cas un site d'initiation gastrique. La fréquence contractile de ces

trains d'ondes est proche de la fréquence contractile maximale autorisée par l'activité électrique de base : 3 par minute dans l'estomac, 10 à 13 par minute dans le duodénojéjunum, 7 à 8 par minute dans l'iléon. La survenue d'une phase III s'observe en moyenne toutes les 90 à 120 minutes, mais cette fréquence de survenue des phases III est très variable d'un sujet à l'autre, et également d'un jour à l'autre chez un même sujet. Cette variabilité de survenue des phases III s'observe aussi chez un individu donné au cours du nycthémère avec des phases III plus fréquentes la nuit, pendant le sommeil, que le jour. Seulement 40 à 50  % des phases III atteignent l'iléon proximal et moins de 5 % atteignent la valvule iléocæcale. L'iléon terminal est surtout le siège d'une activité contractile sporadique, non systématisée, qui devient de plus en plus intense à mesure que le site d'enregistrement se rapproche de la valvule iléocæcale. La motricité interdigestive de l'estomac se caractérise également au niveau de l'estomac proximal par une contraction tonique qui détermine une pression intragastrique permanente de 6 à 7 mmHg, alors qu'aucune activité motrice n'est recueillie dans l'estomac distal. Des contractions pyloriques surviennent également en dehors de toute contraction antrale ou duodénale. À jeun, dans le côlon, existe une activité motrice faible, non cyclique. De longues périodes (20 à 30 min) de repos moteur sont interrompues par de courtes salves de contractions segmentaires. Cette motricité varie selon le site d'enregistrement et la période du nycthémère. L'index moteur est moins important dans le côlon droit que dans Repas

Distance par rapport à l'angle de Treitz, cm

Antre gastrique 20 70 120 170 220 270 300 Temps (1 heure)

Figure 10.5. Exemple d'un complexe moteur migrant. Chaque phase III est un train de contractions régulières qui se propagent sur une longue distance dans le grêle. Illustration : Carole Fumat.

173

II. Chapitres de synthèse J-1 J-2 J-3 J-4 J-5 J-6 J-7 J-8 J-9 J-10 40 mm Hg

J-11

1 mm

J-12

Figure 10.6. Exemple d'une phase III typique sur un enregistrement manométrique jéjunal à 12 niveaux (J-1 à J-12). Un train d'ondes régulières est recueilli successivement aux différents niveaux d'enregistrement. Illustration : Carole Fumat.

le côlon gauche. Il existe dans le côlon sigmoïde une barrière de pression quasi permanente qui s'oppose à la progression des fèces vers le rectum. L'activité motrice, quasi nulle pendant la nuit, est fortement stimulée par le lever et l'exercice physique. En période interprandiale, les mouvements endoluminaux sont limités. Cependant, les phases III sont propulsives et leur survenue favorise le déplacement rapide du contenu luminal vers l'aval. Elles débarrassent le grêle des résidus endoluminaux et préviennent ainsi une pullulation bactérienne endoluminale qui favorise une diarrhée.

Motricité postprandiale L'ingestion d'un repas modifie profondément la motricité digestive en supprimant l'organisation cyclique de la motricité gastrogrêlique et en stimulant la motricité à tous les niveaux du tube digestif.

Réponse motrice gastrique (voir chapitre 2 « Estomac – Duodénum ») La réponse motrice de l'estomac à l'ingestion d'un repas associe plusieurs phénomènes : la relaxation de l'estomac proximal qui lui permet de jouer son rôle de réservoir, l'augmentation de la motricité gastrique distale et la stimulation des contractions pyloriques. La relaxation de l'estomac proximal maintient une pression intragastrique constante malgré l'arrivée du bol ali174

mentaire, quel que soit le volume du repas ingéré. Cette relaxation est déclenchée initialement par la stimulation du pharynx par les aliments, puis dans un second temps, quelques secondes plus tard, par la distension gastrique secondaire à l'arrivée du bol alimentaire dans l'estomac sous l'effet des contractions péristaltiques œsophagiennes. Une relaxation initiale précoce, ample et profonde favorise le stockage des aliments dans l'estomac proximal. Dans un second temps, le tonus fundique augmente progressivement pour créer un gradient de pression entre le fundus et le duodénum qui favorise la migration des aliments vers l'estomac distal (figure 10.7). Dans l'antre gastrique et l'intestin grêle, la prise alimentaire induit un profond changement du profil moteur en supprimant très rapidement, à tous les niveaux d'enregistrement, la motricité interdigestive, en particulier les phases III. Dans l'antre, la motricité postprandiale se caractérise par des contractions de grande amplitude, survenant au rythme de trois par minute (figure 10.8). Cette activité motrice antrale intense persiste tant que l'estomac est en réplétion. Chaque contraction antrale réalise une contraction annulaire qui migre vers le pylore. Les aliments ne quittent donc l'estomac que lorsque le pylore est ouvert et lorsque leur taille est suffisamment petite, de l'ordre de 2 ou 3 mm. Cette réduction de taille résulte du broyage progressif des particules solides et de leur homogénéisation par les contractions antrales. La vidange gastrique est le résultat de cette activité motricité gastro-pyloro-duodénale postprandiale.

10. Motricité digestive

a

b

Figure 10.7. Mouvements intragastriques d'un repas. a. Les aliments sont d'abord stockés dans le fundus grâce à la relaxation adaptative de celui-ci ; b. sous l'effet d'un gradient de pression fundoantro-duodénal, les aliments migrent secondairement progressivement vers l'antre où la phase solide du repas va être broyée et homogénéisée, préalable indispensable à son évacuation. Illustration : Carole Fumat.

Antre moyen

Antre distal

30 mm Hg Duodénum proximal

3 mn

Duodénum distal

Figure 10.8. Tracé manométrique antro-duodénal. Sur les deux voies supérieures, l'enregistrement recueille des contractions antrales typiques survenant au rythme de trois par minute. Illustration : Carole Fumat.

Motricité postprandiale dans l'intestin grêle La motricité postprandiale dans l'intestin grêle (voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon») consiste en une activité contractile soutenue, seulement interrompue de courtes périodes de repos moteur (figure 10.9). Ce profil moteur est composé de salves de contractions irrégulières, souvent groupées en courtes bouffées de trois à six contractions successives. Comme la motricité interdigestive, la motricité postprandiale de l'intestin grêle se caractérise par une grande variabilité d'un individu à l'autre

et, chez un même sujet, d'un repas à l'autre. Sa durée augmente avec la charge calorique du repas. La progression du chyme intraluminal est intermittente avec une alternance de périodes pendant lesquelles le transit est très lent et d'autres au cours desquelles la progression se fait sur quelques dizaines de centimètres. Les phases de transit très lent permettent le mélange des aliments qui quittent l'estomac avec les sécrétions biliopancréatiques. Les phases de transit plus rapide permettent un contact des aliments avec une plus large surface muqueuse pour favoriser leur absorption. 175

II. Chapitres de synthèse Post-prandial, normal 1 2 3 4 5 6 7 60 mm Hg

8 RY

2 mn

Figure 10.9. Aspect typique de la motricité postprandiale de l'intestin grêle recueillie sur huit niveaux d'enregistrement au niveau duodénojéjunal. Illustration : Carole Fumat.

Le profil moteur postprandial se termine avec le retour des phases III. Les premières phases III diffèrent de celles recueillies lorsque la motricité interdigestive est bien installée par un site d'initiation plus distal et une propagation sur une plus courte distance. Dans l'iléon, la période postprandiale se caractérise surtout par des variations de tonus avec une relaxation iléale prolongée. Cette relaxation permet à l'intestin grêle terminal de jouer un rôle de réservoir et de contribuer à un remplissage intermittent du cæcum. L'arrivée du bol alimentaire dans l'iléon déclenche également par des phénomènes de rétrocontrôle un ralentissement de la vidange gastrique et de la vitesse de transit dans le grêle. Ce phénomène est appelé le frein iléal.

Motricité colique (voir chapitre 4 « Côlon ») La prise alimentaire stimule la motricité colique à la condition que le repas apporte un minimum de 1 000 calories. Cette réponse à l'alimentation se traduit par une augmentation du nombre des contractions coliques mais surtout par la survenue de contractions propagées de grande amplitude et qui sont appelées CPGA ou HAPC (high amplitude propagated contractions) pour les auteurs anglo-saxons. Ces CPGA, élément le plus caractéristique de la motricité colique, balaient la totalité du cadre colique, après être nées dans le cæcum. Les CPGA sont rares (en moyenne 6/24 heures) et ont une fréquence de survenue très variable d'un individu à l'autre mais également d'un jour à l'autre chez un individu donné. Elles s'observent particulièrement après les repas (figure 10.10), 176

20 Ml / h 0 20 Ml / h 0 20 Ml / h 0 12 pm Repas

12 am Dîner

12 pm Réveil Petit-déjeuner

Figure 10.10. Évolution de l'index moteur (MI) au cours du nycthémère lors d'un enregistrement au niveau du côlon transverse et descendant. L'index moteur est maximal au réveil et après les repas. Il est minimal la nuit, évitant ainsi que le sommeil soit perturbé par l'arrivée de matières fécales dans le rectum. Illustration : Carole Fumat.

notamment le petit déjeuner. Ces CPGA correspondent aux mouvements de masse coliques radiologiques ou scintigraphiques et permettent la progression du contenu colique du côlon ascendant vers le côlon descendant où il sera stocké. Lorsque ces mouvements de masse aboutissent à l'arrivée de matières fécales dans le rectum, ils déclenchent alors un besoin exonérateur. L'individu a alors le choix, en fonction de la situation où il se trouve, de mettre en jeu les mécanismes assurant la défécation ou, au contraire, de solliciter les mécanismes de continence.

10. Motricité digestive

Le repas stimule quantitativement ces contractions phasiques pendant les 30 à 180 minutes suivant son ingestion. La réponse motrice au repas est plus marquée dans le côlon distal que proximal. Le déclenchement de cette réponse motrice naît d'une stimulation de la muqueuse gastrique ou duodénale (réflexe gastrocolique) puisque la réponse disparaît lorsque les aliments sont ingérés après anesthésie préalable de la muqueuse gastrique par de la procaïne. Parmi les différents nutriments, les lipides sont ceux qui stimulent le plus la motricité colique. Les protides pourraient avoir un effet plutôt inhibiteur. Certains auteurs ont décrit un second pic d'activité motrice postprandiale qui est enregistrée deux à quatre heures après l'ingestion d'un repas. Chez l'homme, ce second pic d'activité motrice coïncide avec l'arrivée de la tête du repas dans le cæcum. Cette arrivée est facilitée par le péristaltisme iléal déclenché par la prise alimentaire. La prise alimentaire déclenche parallèlement des variations du tonus dans les côlons ascendant et descendant, à condition que le repas apporte au moins 1 000 calories. Ces variations de tonus, plus marquées dans le côlon distal,

génèrent des gradients de pression entre les segments qui contribuent aux mouvements du contenu colique.

Défécation (voir chapitre 5 « Rectum – Canal anal ») La défécation résulte d'une succession de phénomènes : a) la contraction des muscles rectaux qui réduit la capacité de réservoir du rectum ; b) la fermeture de la charnière rectosigmoïdienne qui évite le reflux des matières vers l'amont ; c) l'augmentation de la pression abdominale par contraction, à glotte fermée, des muscles abdominaux et du diaphragme ; d) la baisse de la résistance à l'écoulement du contenu intrarectal par le relâchement de la sangle des releveurs (notamment le relâchement du faisceau puborectal qui fait disparaître l'angle anorectal) et l'ouverture des sphincters. Une bonne vidange rectale nécessite une parfaite coordination entre propulsion et disparition de la résistance à l'écoulement et une bonne tonicité des muscles du plancher pelvien pour que la poussée exonératrice soit efficace.

177

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11

Chapitre

Mouvements d'eau de la bouche à l'anus

PLAN DU CHAPITRE Principaux mouvements d'eau de la bouche à l'anus

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

180

II. Chapitres de synthèse De grandes quantités de liquides traversent quotidiennement le tube digestif, liées à l'alimentation et aux boissons, et aux sécrétions digestives. Des échanges hydroélectrolytiques constants ont lieu à travers l'épithélium intestinal (absorption et sécrétion), visant à maintenir l'homéostasie du milieu intérieur en fonction des apports exogènes. La résultante physiologique est un flux net entrant, bien inférieur en volume aux échanges. Comme pour les autres organes, le paradigme général est que les mouvements d'eau sont liés aux forces osmotiques créées par les transports ioniques actifs, et aux différences de pression hydrostatique. Les mouvements d'eau à travers l'épithélium intestinal se font par voie intercellulaire (à travers les jonctions serrées) ou majoritairement par voie transcellulaire (à travers la bi-couche phospholipidique, avec les ions à travers les canaux ioniques, et possiblement à travers les aquaporines).

Principaux mouvements d'eau de la bouche à l'anus Sécrétion salivaire La salive est le premier liquide physiologique rencontré par les aliments dans la bouche. La salive joue un rôle important dans les processus de la déglutition et de la parole, et assure également une première ligne de défense contre les agents infectieux apportés par l'alimentation. Elle tamponne aussi l'acide chlorhydrique lorsqu'il reflue dans l'œsophage lors des épisodes de reflux gastro-œsophagien. La production quotidienne de salive est d'environ 1 500 ml, le débit maximal étant obtenu au moment des repas. Les trois paires de glandes salivaires majeures (parotides, sublinguales et sous-maxillaires) assurent 90 % de la sécrétion salivaire, le reste dépendant des nombreuses glandes salivaires mineures. Les glandes salivaires majeures sont organisées en acini et canaux collecteurs, comme le parenchyme pancréatique exocrine. Les principaux composants organiques de la salive sont des mucines, l'amylase salivaire, et de nombreuses protéines anti-infectieuses ou impliquées dans l'entretien de l'émail dentaire. La salive définitive est plutôt hypo-osmolaire par

180

rapport au plasma (réabsorption de NaCl sans eau du fait d'une relative imperméabilité à l'eau de l'épithélium canalaire), et riche en bicarbonates. Le contrôle de la sécrétion salivaire est exclusivement assuré par le système nerveux autonome. Les noyaux salivaires du système parasympathique sont situés dans le bulbe rachidien. L'activation des efférences stimule la sécrétion hydroélectrolytique et enzymatique des cellules zymogènes des acini salivaires. Les efférences sympathiques proviennent des segments médullaires thoraciques supérieurs : leur activation stimule la sécrétion de mucus, et tend à diminuer le débit sécrétoire global par une action vasoconstrictrice responsable d'une diminution du débit sanguin salivaire.

Sécrétion gastrique Les mécanismes ont été décrits plus haut (voir physiologie gastrique). Le volume d'eau correspondant à la sécrétion gastrique est d'environ 2 500 ml par jour (voir chapitre 2 « Estomac – Duodénum »).

Sécrétions biliopancréatiques Le volume des sécrétions pancréatiques exocrines est d'environ 1 500 ml par jour, alors que les sécrétions biliaires (sécrétion hépatique exocrine) ne représentent que 500 ml par jour (voir physiologie pancréatique chapitre 7 « Pancréas », et biliaire chapitre 6 « Foie – Voies biliaires »).

Absorption dans l'intestin grêle Les échanges d'eau et d'électrolytes sont très importants au niveau de l'intestin grêle, entre le contenu luminal et le milieu intérieur, favorisés par la longueur de ce segment digestif, et la présence des cryptes et villosités (voir chapitre 3 «Jéjunum – Iléon»). Globalement, l'intestin grêle réabsorbe environ 8 litres de liquides par jour. Les mouvements d'eau sont essentiellement dépendants des mouvements d'électrolytes déterminés par les canaux perméables au chlore (CFTR et d'autres type de canaux qui favorisent plutôt la sécrétion d'eau), les échangeurs cationiques sodium/hydrogène couplés à des échangeurs anioniques chlore/bicarbonates (absorption), ainsi que les canaux sodiques épithéliaux (ENaC, réabsorption de sodium et d'eau) qui prédominent dans l'épithélium colique.

11. Mouvements d'eau de la bouche à l'anus

Absorption colique Environ 1 000 ml d'eau traversent la valvule iléocæcale par jour. L'élimination d'eau dans les selles est variable, aux alentours de 100 ml par jour. L'épithélium colique réabsorbe donc environ 900 ml par 24 heures. Cette réabsorption dépendante de l'activité des ENaC, stimulable

par l'aldostérone, se produit essentiellement dans le côlon proximal (voir chapitre 4 «Côlon»). La capacité d'absorption hydroélectrolytique colique n'est pas atteinte dans les conditions normales, et le côlon est capable de multiplier environ par quatre ses capacités d'absorption dans des états diarrhéiques ou après une résection du grêle (figure 11.1).

Apport alimentaire 2000 ml Salive 1500 ml

Suc gastrique 2500 ml Bile 500 ml

Suc pancréatique 1500 ml Sécrétion intestinale 1000 ml

Absorption intestinale 8000 ml

Absorption colique 900 ml

Selles 100 ml

Figure 11.1. Mouvements hydroélectrolytiques le long du tube digestif : volumes sécrétés ou absorbés par 24 heures. Source : François Mion.

181

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Chapitre

12

Digestion

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Digestion des glucides

184

Digestion des lipides

186

Digestion des protéines

187

II. Chapitres de synthèse La digestion est la transformation des aliments en molécules capables de passer de la lumière du tube digestif dans le milieu intérieur.

(provenant de cellules desquamées) sont partiellement ou totalement fermentés par les bactéries coliques. L'hydrolyse de ces substrats conduit à la formation d'acides gras à chaînes courtes (acides acétique, propionique et butyrique) et de gaz.

Digestion des glucides Les sucres alimentaires sont ingérés principalement sous forme d'amidon (polymères de molécules de glucose liées par les liaisons alpha 1-4 et  alpha 1-6), de sucres simples disaccharidiques (sucrose [glucose-fructose], lactose [galactose-glucose]) et monosaccharidiques (fructose et sorbitol des fruits) et de polyosides (surtout cellulose) contenus dans les fibres végétales. La digestion des amidons est amorcée par la salive et se déroule essentiellement dans l'intestin grêle (figure  12.1), conduisant à l'absorption du glucose par transport actif. Les polyosides végétaux traversent intacts l'intestin grêle. Les polyosides végétaux non digestibles traversent aussi intacts le côlon et sont expulsés dans les selles. Les polyosides végétaux digestibles, les amidons et le lactose ayant résisté à la digestion dans l'intestin grêle, ainsi que certains polyosides endogènes

Amorce salivaire L'alpha-amylase salivaire amorce la digestion des amidons alimentaires hydratés, et pour la plupart cuits, par hydrolyse des liaisons glucidiques alpha 1-4. L'action de l'alphaamylase salivaire est mineure et de courte durée, car l'enzyme est inactivée par le pH acide de l'estomac après déglutition.

Digestion et absorption dans l'intestin grêle (voir chapitre 3 « Jéjunum – Iléon ») L'alpha-amylase pancréatique hydrolyse les amidons en sucres simples (glucose, maltose (glucose-glucose)) et en dextrines.

PANCRÉAS

Amylase salivaire

Amylase pancréatique Absorption

Absorption

Glyco-amylase membranaire Amidon

Polyosides endogènes

AGCC

Amidon non digéré Fermentation

Bactéries

Gaz

Polyosides végétaux digestibles Polyosides végétaux

INTESTIN GRÊLE

Selles

Polyosides végétaux indigestibles

CÔLON Figure 12.1. Schéma général de la digestion des glucides. AGCC : acides gras à chaîne courte. Illustration : Carole Fumat.

184

12. Digestion

La digestibilité des amidons dépend de leur organisation structurelle native (proportion des polymères d'amidon et d'amylopectine) ou après traitement culinaire. Les amidons sont d'autant plus digestes qu'ils sont cuits et hydratés.

Cette hydrolyse est complétée par l'action de la maltase-glucoamylase membranaire qui convertit les dextrines et le maltose en glucose, directement absorbable (figure 12.2). La sucrase-isomaltase hydrolyse aussi le sucrose en ses deux composants monosaccharidiques (glucose et fructose) directement absorbables. Le lactose ne peut être hydrolysé en ses deux composants directement absorbables (glucose et galactose) que par l'activité de la lactase de la bordure en brosse membranaire des entérocytes. Cette activité est souvent basse à l'âge adulte. Le sorbitol est très peu absorbé, par diffusion passive, dans l'intestin grêle.

Fermentation colique (voir chapitre 4 « Côlon ») Les bactéries coliques (surtout du côlon droit) fermentent tout ou partie de la fraction digestible des fibres alimentaires, qui ont toutes traversé intactes l'intestin grêle. Les volumineuses molécules polysaccharidiques non digestibles des fibres exercent dans le côlon un rôle de lest. Les bactéries coliques fermentent aussi la partie (minoritaire) des amidons dits résistants et FODMAPs (acronyme anglais : fermentable oligosaccharides [fructanes, galactanes]), disaccharides [lactose], monosaccharides [fructose] and polyols [sorbitol, xylitol, maltitol]) qui a échappé à la digestion dans l'intestin grêle (voir figure 12.1). Les produits de fermentation sont essentiellement des gaz (dont l'hydrogène et le dioxyde de carbone) et des acides gras volatils (acides acétique, butyrique et propionique), dont une partie est absorbée, participant au métabolisme de l'épithélium colique (acide

PANCRÉAS

Digestion des glucides Amylase pancréatique

ESTOMAC INTESTIN GRÊLE Entérocyte Entérocyte BOUCHE Amylase salivaire ŒSOPHAGE Maltase-glucoamylase

AMIDON SUCROSE LACTOSE Lumière digestive

Lactase

Glucose Galactose Sucraseisomaltase

Entérocyte

Glucose Glucose Fructose

Entérocyte

Figure 12.2. Digestion de l'amidon et des glucides simples. Illustration : Carole Fumat.

185

II. Chapitres de synthèse

butyrique) ou de l'organisme, avec un rendement énergétique d'environ 2 kcal par gramme. Les acides gras volatils non absorbés jouent un rôle d'hydratation des selles via leur pouvoir osmotique. Les principaux glucides susceptibles d'être fermentés dans le côlon sont détaillés dans le tableau 12.1.

Chez certains individus, la fermentation bactérienne colique des glucides non absorbés dans l'intestin grêle est présumée responsable d'un inconfort digestif, consistant en une flatulence (ballonnement et/ou excès d'expulsion de gaz par l'anus) et/ou des spasmes abdominaux. Ces symptômes sont souvent améliorés par la réduction des apports alimentaires en substrats glucidiques de la fermentation bactérienne (régime pauvre en lactose, apports réduits en FODMAPs). Une diarrhée peut compléter ce tableau, surtout en cas d'apports importants et sur une courte période de FODMAPs ; dans cette situation, les capacités fermentaires de la flore bactérienne colique sont dépassées. Les glucides non digérés, surtout lorsqu'ils sont de petite taille (mono- et disaccharides) exercent alors leur pouvoir osmotique, contribuent à la diarrhée, et sont anormalement présents dans les selles.

Digestion des lipides Les lipides alimentaires représentent la source calorique la plus concentrée possible. Ils apportent également des acides gras essentiels et des vitamines liposolubles (A, D, E, K). Les processus permettant la digestion et l'absorption des lipides alimentaires sont complexes car les lipides sont ingérés majoritairement sous une forme moléculaire insoluble dans l'eau.

Amorce gastrique Les mouvements de brassage des aliments dans l'estomac permettent l'émulsion des lipides alimentaires en gouttelettes dispersées dans l'eau. Cette émulsification va favoriser l'action des enzymes pancréatiques et des sels biliaires dans le duodénum.

Digestion et absorption dans le duodénum et l'intestin grêle Les gouttelettes lipidiques et les sels biliaires se mélangent pour former des micelles. Les lipases pancréatiques hydrolysent les molécules lipidiques contenues dans les micelles. Grâce aux micelles qui les contiennent, les produits de dégradation des lipides gagnent la membrane apicale

Tableau 12.1. Substrats glucidiques alimentaires de la fermentation colique. Glucides Fibres végétales Insolubles (celluloses hémicelluloses) Solubles (dont pectines) Amidons Oligosaccharides Fructanes (dont inuline) Galactanes Disaccharides Lactose Monosaccharides Fructose Polyols Sorbitol, Sorbitol, xylitol, maltitol 186

Aliments les contenant

Quantité ingérée Proportion délivrée Fermentation par jour au côlon bactérienne colique 5 à 30 g 100 % Incomplète

Céréales (son) Pépins et zestes de fruits (pomme, agrumes) Blé (pain, pâtes) Pommes de terre

300 g

5%

Complète

Variable

Notable

Le plus souvent complète

< 50 g

Variable

Le plus souvent complète

Variable

Minoritaire

Variable

Majoritaire

Le plus souvent complète Complète sauf ingestion rapide d'une grande quantité

Artichauts, oignons, asperges Légumes secs Lait, fromage blanc, yaourts, fromages à pâtes fermentées Fruits Fruits (prunes, poires) Avocats, champignons Édulcorants artificiels d'aliments dits «sans sucre»

12. Digestion

des entérocytes (figure  12.3). La traversée de la membrane apicale par les produits lipidiques de dégradation enzymatique (surtout acides gras, monoacylglycérol, cholestérol) se fait par diffusion et par l'intermédiaire de protéines de transport. Dans le cytosol entérocytaire, les lipides sont dirigés vers le réticulum endoplasmique pour une reconstitution de triglycérides, de phospholipides et d'esters de cholestérol. L'élaboration de lipoprotéines se fait de façon progressive au sein du réticulum endoplasmique puis de l'appareil de Golgi. Les principales lipoprotéines élaborées par l'entérocyte sont les chylomicrons, qui quittent l'entérocyte au pôle basal par exocytose. Le diamètre des chylomicrons les exclut d'un passage dans les vaisseaux sanguins des villosités intestinales. Les chylomicrons quittent donc l'intestin grêle par le système lymphatique et regagnent la circulation sanguine via le canal thoracique. Seuls les triglycérides à chaînes moyennes sont absorbés intacts et gagnent directement le système sanguin porte. Lorsque le drainage lymphatique de l'intestin grêle est défectueux, comme par exemple au cours de la maladie de Waldmann, l'apport alimentaire au moins partiellement sous forme de triglycérides à chaînes moyennes permet de limiter la maldigestion des lipides.

Digestion des protéines Amorce gastrique Les besoins nutritionnels de l'organisme humain en acides aminés, indispensables pour la croissance et le renouvellement tissulaire, sont assurés par la digestion des protéines alimentaires dans le tube digestif. La digestion est amorcée dans l'estomac par l'acide chlorhydrique (hydrolyse acide) et l'action de la pepsine. Cette enzyme est sécrétée sous forme d'un précurseur inactif, le pepsinogène, sécrété par les cellules principales des glandes gastriques. L'activation du pepsinogène en pepsine se fait à pH acide, donc idéalement dans la lumière gastrique. La pepsine agit, lorsque le pH est acide, sur le pepsinogène inactif et sur les protéines alimentaires, en produisant plus de pepsine active (autocatalyse) et des polypeptides de grande taille.

Digestion et absorption dans l'intestin grêle La vidange du chyme gastrique dans le duodénum déclenche la sécrétion de sécrétine (facteur déclenchant :

Digestion et absorption des lipides

VEINE PORTE

Goutte lipidique (émulsion)

Sang

Sels biliaires

Triglycérides à chaîne moyenne

Mélange Lipase pancréatique MICELLES Sels biliaires Triglycérides Cholestérol Lysophospholipides

Acides gras Monoglycérides Cholestérol Lysophospholipides

Synthèse de triglycérides

Chylomicron

Lymphe

SANG

Figure 12.3. Digestion des lipides. Illustration : Carole Fumat.

187

II. Chapitres de synthèse

ions H ) et de cholécystokinine (facteurs déclenchants : polypeptides et graisses) par les cellules endocrines duodénales. Il en résulte une stimulation de la sécrétion pancréatique riche en bicarbonates et en enzymes, et une vidange de la vésicule biliaire. Le chyme duodénal est donc rapidement mélangé avec les sécrétions pancréatique et biliaire, pour optimiser le processus de digestion. Plusieurs enzymes pancréatiques sont actives sur les chaînes polypeptidiques : trypsine, chymotrypsine, élastase, carboxypeptidases. L'activation des précurseurs inactifs pancréatiques se fait dans le duodénum, de façon séquentielle, par action de l'entérokinase attachée à la membrane apicale des entérocytes. L'entérokinase active le trypsinogène en trypsine, puis la

trypsine active les précurseurs des autres protéases (voir chapitre 7 « Pancréas »). Ces enzymes pancréatiques produisent à partir des chaînes polypeptidiques des acides aminés et surtout des peptides formés de 6 à 8 acides aminés. Une digestion complémentaire est assurée par les peptidases membranaires des entérocytes, qui vont produire à partir de ces peptides des acides aminés et des petits peptides (di- ou tripeptides). Seuls les acides aminés et les di- ou tripeptides sont absorbés. Une digestion finale des petits peptides prend place sous l'action des peptidases intracellulaires (figure 12.4). Les acides aminés quittent ensuite l'entérocyte vers le foie via le système porte.

INTESTIN GRÊLE

PANCRÉAS

Digestion des protéines

Protéases pancréatiques

Entérocyte

ESTOMAC Pepsine

Peptidases PROTÉINES

Oligopeptides Acides aminés

Acides aminés Dipeptides Tripeptides

Peptidase cytoplasmique

Entérocyte

Figure 12.4. Digestion des protéines. Illustration : Carole Fumat.

188

Acides aminés

13

Chapitre

Microbiote et immunité intestinale

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Système immunitaire intestinal

190

Présentation du microbiote intestinal

194

Fonctions du microbiote intestinal

196

II. Chapitres de synthèse La muqueuse intestinale offre une très grande surface d'échanges avec l'extérieur, notamment pour l'absorption des nutriments. Elle héberge aussi un système de défense complexe permettant une protection vis-à-vis des nombreux agents pathogènes auxquels elle est exposée. Le microbiote intestinal est composé d'une très grande quantité de microorganismes tolérés par le système immunitaire intestinal et qui, adaptés à leur environnement, vivent en synergie avec leur hôte, avec lequel ils ont coévolué depuis plusieurs millions d'années. Le microbiote intestinal joue un rôle majeur dans de nombreuses fonctions physiologiques du tractus gastro-intestinal.

Système immunitaire intestinal Organisation Le système immunitaire intestinal comporte une grande variété de types cellulaires. On peut schématiquement séparer l'immunité intestinale en une composante innée constituée des cellules épithéliales et des cellules présentatrices de l'antigène, et une composante adaptative constituée des lymphocytes. La composante adaptative peut elle-même être séparée en sites inducteurs et en sites effecteurs de la réponse. Les sites inducteurs sont essentiellement les plaques de Peyer et les follicules lymphoïdes isolés. Les sites effecteurs sont les cellules immunitaires qui peuplent toute la hauteur de la muqueuse. Les plaques de Peyer, les ganglions lymphatiques  mésentériques et l'appendice sont des structures identifiables macroscopiquement. Apparentés aux plaques de Peyer, les nodules lymphoïdes isolés constituent des structures plus petites mais très nombreuses, réparties dans tout le tube digestif, avec une prédominance dans l'iléon. Il existe par ailleurs un tissu lymphoïde diffus tapissant de façon plus ou moins dense la lamina propria sous-épithéliale.

cellules caliciformes. L'épaisseur de la couche de mucus varie le long du tube digestif et est maximale dans l'iléon terminal et surtout le côlon. Le renouvellement rapide des cellules épithéliales participe aussi au maintien physique de la barrière. La composante chimique est constituée principalement de molécules antimicrobiennes (les défensines par exemple) qui sont synthétisées essentiellement par les cellules épithéliales et qui détruisent ou inhibent la croissance des bactéries et/ou levures. Certains de ces peptides antimicrobiens sont synthétisés de manière constitutive et d'autres sont inductibles (principalement par des composés microbiens via certains récepteurs de l'immunité innée). Toutes les cellules épithéliales synthétisent des molécules antimicrobiennes, mais certains types cellulaires en font une spécialité. C'est le cas des cellules de Paneth qui sont situées au fond des cryptes intestinales (figure 13.1) et qui synthétisent certains de ces peptides antimicrobiens de manière exclusive.

Récepteurs de l'immunité innée Les motifs associés aux pathogènes (pathogen associated molecular pattern, PAMP) sont des motifs moléculaires qui sont propres aux micro-organismes et conservés à l'intérieur d'une classe microbienne. Le lipopolysaccharide (LPS), l'ARN double brin et la flagelline qui sont présents respectivement dans les bactéries à Gram négatif, les virus à ARN et les bactéries flagellées en sont des exemples. Il existe des récepteurs reconnaissant ces motifs (pat­ tern recognition receptor, PRR) qui constituent les récepteurs de l'immunité innée. Ces récepteurs sont exprimés

Cellule entéroendocrine Villosité Entérocyte

Cellule caliciforme

Immunité innée Épithélium intestinal L'épithélium intestinal a la délicate fonction d'absorber les nutriments tout en étant une ligne de défense vis-à-vis des agressions potentielles de l'environnement. Cette barrière est à la fois physique et chimique. La composante physique est constituée de deux éléments principaux : (i) les jonctions serrées qui sont des jonctions étanches entre les cellules épithéliales empêchant la diffusion de molécules et de pathogènes, et (ii) la couche de mucus qui est fabriquée par les 190

Crypte Cellule de Paneth Cellule souche

Figure 13.1. Types cellulaires de l'épithélium d'une villosité intestinale. Illustration : Carole Fumat.

13. Microbiote et immunité intestinale

L'activation des PRRs induit une cascade de signalisation intracellulaire conduisant à l'activation et/ou la modulation de la réponse immunitaire. Au niveau des cellules épithéliales intestinales, l'activation des PRRs induit notamment la production de peptides antimicrobiens, la sécrétion de cytokines pro-inflammatoires et le recrutement de polynucléaires neutrophiles et de macrophages.

β-Glucane

α-Mannane α-Mannose, cord factor Dectin-2

Dans l'intestin, les cellules présentatrices de l'antigène (CPA) sont présentes dans la lamina propria. On les distingue classiquement en cellules dendritiques et en macrophages. Néanmoins, il existe dans l'intestin une grande variété de CPA avec des caractéristiques pouvant recouper à la fois celles des cellules dendritiques et des macrophages. Parmi les fonctions principales des cellules dendritiques intestinales résidentes, on peut noter l'échantillonnage des antigènes luminaux (via des dendrites étendues entre les cellules épithéliales). Ces cellules jouent le rôle d'intermédiaire entre immunité innée et immunité adaptative.

Immunité adaptative Capture des antigènes de la lumière intestinale Les antigènes de la lumière intestinale peuvent être capturés de trois manières différentes : (i) par les plaques de Peyer et les nodules lymphoïdes isolés, (ii) par les cellules dendritiques émettant des prolongements dans la lumière intestinale, et (iii) directement par les cellules épithéliales. Les plaques de Peyer et les nodules lymphoïdes isolés constituent les sites inducteurs majeurs de l'immunité adaptative intestinale. Leur épithélium Composants de la paroi bactérienne Flagelline

TLR5

TLR1

Syk P

FcRγ

Syk P

FcRγ

Syk

TIRAP MγD88 TIRAP MγD88

Endosome dsRNA

dsRNA iE-DAP

MDP

MDA-5

RIG-1

NOD1

IPS1

NOD2

Mitochondrie Transduction du signal

TLR2

Mincle

P

LBP MD2 TLR4

MγD88 P

LPS

TLR6

Virus à ARN PGN

Dectin-1 Dectin-1

Cellules présentatrices de l'antigène

CD14

dans les cellules présentatrices de l'antigène et, pour certains, dans d'autres cellules immunitaires et dans les cellules épithéliales. Il en existe de différents types (figure  13.2). Les Toll-like receptors (TLR) sont les mieux caractérisés. Ce sont des récepteurs transmembranaires présents à la surface de la cellule ou des endosomes. Il en existe dix chez l'homme et ils reconnaissent une grande variété de PAMPs bactériens, fongiques, parasitaires et viraux. Les NOD-like receptors (NLR) sont une famille de plus de 20 récepteurs intracellulaires. Leur principal rôle est la détection des PAMPs cytoplasmiques et des signaux de danger. Les RIG-I-like receptors (RLR) sont une famille de trois récepteurs cytoplasmiques aux ARN viraux. Enfin, les C-type lectin-like receptors (CLR) sont une grande famille de récepteurs membranaires détectant des motifs hydrocarbonés (sucres) contenus principalement dans les parois fongiques.

Transduction du signal

Transduction Transduction du signal du signal

IRAK4 IRAK1 IRAK2 Bcl-10 TRAF6 Pellino MALT1

CpG DNA ssRNA ssRNA

TLR4

TLR9 TLR3

TLR8

TRIF

MγD88

TLR7 MγD88

TRAM

Transduction du signal

dsRNA : ARN double brin ssRNA : ARN simple brin CpG DNA : motif de génome microbien PGN : peptidoglycane MDP : muramyl dipeptide iE-DAP : acide D-glutamyl-meso-diaminopimelique

Figure 13.2. Principaux récepteurs de l'immunité innée (PRR). dsRNA : ARN double brin ; ssRNA : ARN simple brin ; CpG DNA : motif de génome microbien ; PGN : peptidoglycane ; MDP : muramyl dipeptide ; iE-DAP : acide D-glutamyl-méso-diaminopimélique. Illustration : Carole Fumat.

191

II. Chapitres de synthèse

particulier comporte des cellules épithéliales dédifférenciées appelées cellules M présentant de nombreuses microvésicules et une forme particulière leur permettant un contact étroit avec des cellules dendritiques, des macrophages et des lymphocytes au niveau de leur membrane basale. Ces cellules captent de façon sélective les microparticules, souvent antigéniques, qui parviennent à leur contact. Elles leur font traverser leur cytoplasme sous forme de vésicules (d'où l'aspect vacuolé de ces cellules) et les libèrent dans le microenvironnement immunocompétent sur lequel elles reposent. Les cellules lymphoïdes naïves T et B sont ainsi informées et sélectionnées, les cellules B prolifèrent et constituent le centre germinatif des nodules solitaires ou les plus nombreux centres germinatifs des plaques de Peyer. Les ganglions mésentériques de voisinage peuvent aussi contribuer à cette réponse immunitaire spécifique. Un sous-type de cellules dendritiques est capable de détecter les antigènes directement dans la lumière intestinale par des dendrites étendues dans la lumière, entre les cellules épithéliales. Ces cellules migrent ensuite vers les ganglions mésentériques de voisinage. Bien que cela représente une voie plus minoritaire, les cellules épithéliales peuvent aussi capter les antigènes et même les présenter directement aux lymphocytes par une molécule du complexe majeur d'histocompatibilité de type II.

Réponse adaptative B Les lymphocytes B produits dans un nodule lymphoïde isolé, une plaque de Peyer ou un ganglion mésentérique quittent ces structures par le système lymphatique efférent qui les draine, puis gagnent la circulation lymphatique et se déversent enfin par le canal thoracique dans la circulation systémique. Ces lymphocytes B activés colonisent alors tous les territoires muqueux, par voie sanguine, en quittant la circulation périphérique au niveau des veinules postcapillaires particulières qui irriguent ces tissus. Ces veinules à haut endothélium ou HEV (high endothelial venules) captent les cellules de par leurs propriétés d'adhésion spécifiques et leur permettent de gagner la lamina propria. Les lymphocytes B activés quelques heures auparavant au contact de l'antigène terminent à ce niveau leur différenciation en plasmocytes et produisent des immunoglobulines A (IgA) spécifiques de cet antigène. Les IgA sécrétoires présentent la particularité de résulter de la combinaison d'IgA dimériques (deux molécules d'IgA et une pièce de jonction ou pièce J) synthétisées par les plasmocytes de la lamina propria des muqueuses et de la pièce sécrétoire (encore appelée récepteur d'Ig polymériques) élaborée dans les cellules épithéliales. Leur association se fait lors d'un phénomène de transcytose dirigée permettant aux IgA dimériques captées par la pièce sécrétoire au niveau basolatéral des cellules épithéliales, d'être internalisées et libérées au pôle apical sous forme d'IgA sécrétoires complètes (figure 13.3). En tapissant

LUMIÈRE INTESTINALE Dimère igA + pièce sécrétoire

Récepteur d’Ig polymériques

Dimère igA

Plasmocyte

LAMINA PROPRIA Figure 13.3. Transcytose des immunoglobulines A. Illustration : Carole Fumat.

192

13. Microbiote et immunité intestinale

la surface des muqueuses, elles peuvent capter les antigènes et empêcher leur entrée dans le tissu sous-jacent.

Réponse adaptative T Après présentation des antigènes par les CPA aux lymphocytes T résidents (principalement CD4+) de la lamina propria, les lymphocytes T sont activés. En fonction de l'environnement inflammatoire (notamment la présence de cytokines), les lymphocytes T naïfs prendront un phénotype pro-inflammatoire (ou effecteur) ou anti-inflammatoire (ou régulateur). Les cellules dendritiques ont un rôle majeur dans cette phase car elles vont intégrer l'ensemble des paramètres environnementaux et génétiques qui vont conduire à la réponse T. Parmi ces paramètres, des signaux d'induction de la tolérance peuvent provenir des cellules épithéliales et mésenchymateuses (par exemple TGF-β, IL-10, TSLP), ou des signaux pro-inflammatoires (de danger) provenant des différents types cellulaires présents (par exemple TNF-α, IL-8, IL-12, IL-6). En fonction de cet environnement, la réponse T sera soit effectrice, soit régulatrice. Schématiquement, on distingue trois types de lymphocytes T effecteurs (figure  13.4) : (i) les Th1 qui dépendent de la présence d'IL-12 et d'IFN-γ, des facteurs de transcription Stat1, Stat4 et Tbet, qui synthétisent de l'IL-2 et de l'IFN-γ et qui sont impliqués dans la réponse aux infections bactériennes intracellulaires ; (ii) les Th2 qui

Th

CD4+ naïf

dépendent de la présence d'IL-4, des facteurs de transcription Stat6 et Gata3, qui synthétisent de l'IL-4, IL-5 et IL-13 et qui sont impliqués dans la réponse aux infections parasitaires ; et (iii) les Th17 qui dépendent de la présence d'IL-6, de TGF-β et d'IL-23, des facteurs de transcription Stat3 et ROR-γt, qui synthétisent de l'IL-17 et de l'IL-6 et qui sont impliqués dans la réponse aux infections bactériennes extracellulaires et fongiques. Il existe deux types principaux de lymphocytes T régulateurs dans l'intestin (voir figure  13.4) : (i) les T régulateurs induits (iTreg) qui dépendent de la présence de TGF-β (en l'absence d'IL-6), du facteur de transcription FoxP3, qui synthétisent du TGF-β ; et (ii) les T régulateurs 1 (Tr1) qui dépendent de la présence d'IL-10 et qui synthétisent de l'IL-10.

Au niveau intestinal, il existe une activation des lymphocytes T de manière basale, même en l'absence d'infection. Cette activation est en grande partie sous la dépendance de bactéries du microbiote intestinal et jouerait un rôle dans le maintien de l'homéostasie intestinale. Il existe notamment un équilibre fin entre les populations Th17 et Treg. Lorsque cet équilibre est rompu, il peut en résulter une inflammation intestinale incontrôlée, comme c'est le cas par exemple dans la maladie de Crohn. Un autre exemple est représenté par une pathologie génétique appelée IPEX syndrome (immunodysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked syndrome) dans laquelle les patients ont un déficit des lymphocytes Treg lié à une mutation dans le gène codant pour FoxP3, et chez lesquels on observe souvent une inflammation intestinale sévère.

TGFβ En présence d'IFN gamma

IL-12

En présence d'IL-4

IL-4

En présence d'IL-6

IL-23

En l’absence d'IL-6

En présence d'IL-10

Contact dépendant iTreg

Tr1

Th 1

Th 2

Th 17

inducedTr FoxP3+

FoxP3-

IFNγ, IL-2

IL-4, 5, 13

IL-17, 6

TGFβ

IL-10

LT effecteurs

LT régulateurs

Figure 13.4. Lymphocytes T effecteurs et régulateurs : différenciation et production cytokinique. Illustration : Carole Fumat.

Autres cellules immunes intestinales Les lymphocytes T intraépithéliaux ou IEL (intra­ epithelial lymphocytes) sont des cellules particulières des muqueuses. Elles sont au contact direct des cellules épithéliales, réparties le long des muqueuses à raison d'environ un IEL toutes les 10 à 20 cellules épithéliales dans l'intestin grêle. Contrairement à la majorité des lymphocytes T de la lamina propria, les IEL expriment le marqueur CD8+. Elles ont une activité cytotoxique et sont capables de produire des cytokines pro-inflammatoires comme l'IFN-γ. Les cellules lymphoïdes innées ont été récemment identifiées. Elles ont certaines caractéristiques communes avec les lymphocytes T effecteurs, mais n'ont pas de récepteur T et ne sont donc pas spécifiques 193

II. Chapitres de synthèse

d'un antigène. Il en existe plusieurs sous-types, correspondant à plusieurs profils de sécrétion cytokiniques. Ces cellules joueraient un rôle important dans la défense contre les infections et le maintien de l'homéostasie intestinale.

Présentation du microbiote intestinal La flore ou microbiote intestinal est l'ensemble des micro-organismes (principalement des bactéries) qui colonisent le tube digestif humain. Un individu héberge 1014 bactéries dans son tractus digestif alors qu'il ne contient « que » 1013 cellules eucaryotes, soit dix fois moins de cellules eucaryotes que procaryotes. Pendant de très nombreuses années, le microbiote digestif n'a été que peu ou superficiellement étudié, car plus de 70 % des bactéries qui le composent ne sont pas cultivables par les méthodes classiques. L'avènement de la biologie moléculaire a permis de commencer à l'étudier dans sa globalité et d'en décrire la grande diversité, en s'affranchissant des limites de la culture. Les bactéries sont généralement perçues comme néfastes pour la santé, car on les assimile toutes, à tort, à des pathogènes. Le microbiote intestinal représente une énorme biomasse possédant de très nombreuses fonctions utiles à l'hôte, ce qui le fait considérer par certains comme un « organe » caché. Le microbiote est adapté à son environnement, et il existe une relation étroite de mutualisme entre microbiote et hôte.

Outils d'étude du microbiote intestinal Taxonomie bactérienne phylogénétique Pour les bactéries, comme pour tous les êtres vivants, il existe une classification comportant plusieurs niveaux. Le règne (Procaryotæ) est le premier niveau de classification. Vient ensuite le domaine (Bacteria), le phylum, la classe, l'ordre, la famille, le genre et l'espèce. Les bactéries ont longtemps été classées selon des critères morphologiques et fonctionnels (capacités fermentaires des souches en culture par exemple). Cependant, ce type de classification est totalement inadapté à l'étude du microbiote intestinal car elle nécessite la culture in vitro des bactéries, alors qu'à peine 30 % des bactéries de ce microbiote sont cultivables. Plus récemment, une taxonomie bactérienne basée sur la 194

séquence nucléique de certaines molécules, comme les ARN ribosomiques, a été développée. Cette taxonomie phylogénétique se fonde sur la distance génétique qui existe entre les différentes espèces bactériennes et reflète les liens de parenté évolutive entre micro-organismes contemporains. Pour l'analyse phylogénétique des bactéries du microbiote intestinal, c'est l'ARN de la petite sous-unité du ribosome bactérien (ARNr 16S) qui est le plus largement utilisé.

La molécule d'ARNr 16S est ubiquitaire (présente dans toutes les bactéries) ; elle est présente en nombreux exemplaires dans chaque bactérie, et donc naturellement amplifiée ; elle possède une structure primaire mosaïque avec des régions conservées (communes à l'ensemble du domaine Bacteria), des régions variables (communes aux bactéries d'un groupe bactérien) et des régions hypervariables (spécifiques d'une espèce). L'ARNr 16S a conservé une relation structure/fonction stable au cours de l'évolution, et une taille suffisante pour permettre des comparaisons couvrant toute la diversité du monde vivant.

Méthodes d'étude du microbiote Afin de déterminer la composition du microbiote intestinal, plusieurs méthodes moléculaires existent. Leur principe consiste à déterminer, de manière directe ou indirecte, la séquence des ARNr 16S bactériens. Avec la généralisation des techniques de séquençage à haut débit, on peut maintenant directement séquencer une zone du gène codant pour l'ARNr 16S et ainsi déterminer la composition du microbiote avec une précision pouvant aller parfois jusqu'à l'espèce (plus souvent le genre). Si l'on veut aller plus loin dans la caractérisation du microbiote, on peut utiliser une approche métagénomique qui consiste à séquencer l'ensemble de l'ADN microbien du microbiote (et pas seulement le gène codant pour l'ARNr 16S). Cela permet de déterminer les gènes microbiens qui le composent et donc de mieux caractériser les microorganismes présents et leurs fonctions. Récemment, des approches de métatranscriptomiques ont été décrites, permettant de séquencer non plus l'ADN, mais l'ARN microbien et donc d'avoir un inventaire des gènes microbiens transcrits à un temps donné. À côté des acides nucléiques, il est aussi possible d'étudier le protéome ou le métabolome du microbiote, qui constituent respectivement l'ensemble des protéines et des métabolites du microbiote.

13. Microbiote et immunité intestinale

Établissement après la naissance Le tractus digestif du nourrisson à la naissance est dépourvu de bactérie. La colonisation microbienne débute dès la naissance. En l'absence des mécanismes immunitaires sophistiqués de l'adulte, le tube digestif du nouveau-né est un environnement particulièrement permissif et les niveaux de population y atteignent rapidement 1011 bactéries par gramme de selles. La colonisation suit néanmoins un schéma relativement organisé, sous la dépendance de facteurs exogènes et endogènes. Les facteurs exogènes incluent l'exposition aux micro-organismes d'origine maternelle (fécale, vaginale et cutanée) et environnementale, mais aussi l'alimentation et parfois l'antibiothérapie, qui peut avoir des effets perturbateurs majeurs. Des études récentes indiquent également que des composants bactériens issus du microbiote maternel sont transportés au nouveau-né par l'intermédiaire du lait maternel. Ainsi, même collecté de façon aseptique, le lait de femme n'est pas stérile. Les facteurs endogènes incluent l'ensemble des sécrétions du tube digestif et les produits des premiers micro-organismes colonisateurs, qui conditionnent globalement la physicochimie du biotope. Les bactéries anaérobies qui dominent le microbiote intestinal de l'adulte font partie des premiers microbes rencontrés lors d'une naissance par voie basse. Elles ne se développeront cependant en dominance dans l'intestin que lorsque les bactéries anaérobies facultatives auront consommé l'oxygène présent. Ce premier relais d'espèces s'opère durant les heures qui suivent la naissance. Des relations antagonistes gouvernent ensuite progressivement le relais d'espèces en dominance conduisant vers l'âge de 2 à 4 ans à un microbiote stable au plan fonctionnel. Les bactéries anaérobies strictes dominent les bactéries anaérobies facultatives dans le côlon distal et les selles par un facteur de 1 000 environ.

Composition On estime aujourd'hui que chaque individu adulte héberge en dominance dans son tube digestif un millier d'espèces bactériennes différentes. La densité bactérienne atteint son maximum dans le côlon distal avec 1011 à 1012 bactéries par gramme de contenu. L'utilisation d'outils moléculaires a montré que la plus grande partie (deux tiers environ) des espèces dominantes observées dans le microbiote fécal d'un individu lui sont propres. Cependant, l'analyse en taxa (genres bactériens et/ou grands groupes phylogénétiques) fait ressortir l'existence de compo-

santes récurrentes, retrouvées chez tous les individus. Trois phyla bactériens, Firmicutes, Bacteroidetes et Actinobacteria rassemblent la plus grande part des bactéries fécales dominantes (figure 13.5). Le phylum des Firmicutes (bactéries à Gram positif) est toujours fortement représenté. Il comprend tout d'abord le groupe dit Eubacterium rectale – Clostridium coccoides qui est souvent le plus important (14 à 31 % des bactéries totales en moyenne suivant les études). Ce groupe est composé d'espèces bactériennes appartenant aux genres Eubacterium, Clostridium, Ruminococcus, Butyrovibrio. Le phylum des Firmicutes comprend également le groupe Clostridium leptum, avec notamment les espèces Fæcalibacterium prausnitzii, Ruminococcus albus et Ruminococcus flavefaciens, groupe qui est aussi très souvent dans la dominance (16 à 22 % en moyenne). Les Bacteroidetes sont représentés par les genres apparentés à Bacteroides (Bacteroides, Prevotella et Porphyromonas). Ils sont toujours présents et partagent la dominance avec les groupes précédents (9 à 42 % des bactéries totales suivant les études). Le phylum Actinobacteria est moins systématiquement détecté en dominance mais il représente en moyenne quelques pourcents des bactéries totales. On y trouve les bifidobactéries (0,7 à 10 %) et les bactéries du groupe Collinsella-Atopobium (0,3 à 3,7 % en moyenne). Les entérobactéries sont plus rarement observées dans le microbiote fécal dominant (en moyenne 0,4 à 1 %), de même que les lactobacilles et streptocoques (2 %). Si l'on reconnaît ainsi des caractéristiques très conservées en termes de composition au niveau des phyla et grands groupes phylogénétiques, au niveau des espèces, la caractéristique principale semble être la présence de nombreuses espèces sujet-spécifiques. Ceci laisse penser que le microbiote d'un individu lui est propre et qu'il existe au plan fonctionnel une interchangeabilité entre les espèces. Les données récentes de métagénomique vont dans ce sens, en montrant que les fonctions portées par les gènes du microbiote sont similaires d'un sujet à l'autre.

Propriétés Diversité Le microbiote intestinal de chaque être humain est composé de plusieurs centaines d'espèces bactériennes différentes dont le pool de gènes est 100 à 150 fois supérieur à celui du génome humain. Le microbiote intestinal est donc porteur d'une très grande diversité d'espèces bactériennes 195

II. Chapitres de synthèse

101–103 CFU / g : - Lactobacillus - Streptococcus Œsophage

109–1012 CFU / g : Estomac Côlon Intestin grêle

- Bacteroides - Faecalibacterium - Eubacterium - Clostridium - Ruminococcus - Bifidobacterium

103–108 CFU / g : Bacteroidetes Proteobacteria Actinobacteria

Firmicutes Autres Fusobacteria

- Lactobacillus - Streptococcus - Enterobacteriaceae

Modifié d’après Dave et al. Translational research 2012

Figure 13.5. Composition et densité du microbiote intestinal. La concentration en micro-organismes augmente entre la bouche et le côlon. Les bactéries constituent la grande majorité des microorganismes du microbiote intestinal. Illustration : Carole Fumat.

et de fonctions potentielles. Chaque individu a un microbiote intestinal différent en termes d'espèces bactériennes. Néanmoins, certaines espèces présentes chez la majorité des individus semblent représenter les piliers du microbiote. Par ailleurs, malgré cette diversité interindividuelle en termes de composition de bactéries, les fonctions portées par le microbiote sont globalement conservées entre les individus.

Stabilité et résilience Une fois le microbiote mis en place, et si les conditions environnementales ne changent pas, la composition en grands groupes bactériens et en espèces dominantes est stable dans le temps. En revanche, les populations sousdominantes, minoritaires, peuvent varier. Des facteurs environnementaux peuvent induire des changements majeurs. C'est le cas de prises d'antibiotiques, de changement dans le régime alimentaire ou encore d'infections intestinales. 196

Fonctions du microbiote intestinal La présence permanente d'une importante biomasse bactérienne exerce des effets physiologiques dont les répercussions pour l'hôte sont, pour la plupart, bénéfiques. Parmi les grandes fonctions du microbiote, la fermentation des substrats disponibles au niveau du côlon, le rôle de barrière à la colonisation par les micro-organismes pathogènes, le développement et la maturation du système immunitaire intestinal et les interactions avec les cellules épithéliales ont des rôles essentiels pour le maintien de la santé de l'hôte (figure 13.6).

Fonction de protection et de barrière L'effet de barrière est un effet protecteur du microbiote intestinal non seulement vis-à-vis des bactéries pathogènes exogènes, mais également vis-à-vis de bactéries présentes

13. Microbiote et immunité intestinale

Fonctions métaboliques et prolifération • Différenciation des cellules épithéliales intestinales • Métabolise xénobiotiques (carcinogènes…) vitamines • Synthèse (biotine, folate, vitamine K…) les résidus alimentaires • Fermente non digestibles et le mucus • Production d’énergie pour l’hôte (AGCC) • Absorption d’ions

Fonction barrière

• Jonctions serrées • Induction de sécrétion d’IgA de peptides • Induction antimicrobiens par l’hôte Microbiote

Fonction immune système immun. • Développement muqueux et général immunitaire adaptive • Maturation intestinale (Th 17, Treg)

Protection avec pathogènes • Compétition (nutriments, récepteurs) de facteurs • Production antimicrobiens (bactériocines...) Figure 13.6. Principales fonctions du microbiote vis-à-vis de l'hôte. Illustration : Carole Fumat.

dans l'intestin en faible quantité et potentiellement délétères si leur concentration augmente. Les mécanismes de l'effet de barrière sont de plusieurs ordres. Il existe une compétition pour les nutriments et les sites d'adhérence épithéliaux entre les bactéries pathogènes et les bactéries commensales qui sont plus adaptées à l'écosystème intestinal. Par ailleurs, la production par les cellules épithéliales d'une grande partie des peptides antimicrobiens jouant un rôle majeur dans la défense contre les agents pathogènes est induite par le microbiote. Les bactéries du microbiote produisent également des bactériocines aux propriétés antibiotiques. Enfin, le microbiote stimule la production des IgA sécrétoires et renforce les jonctions serrées entre les cellules épithéliales.

Fonctions métaboliques L'influence principale du microbiote sur le métabolisme de l'hôte provient du métabolisme bactérien des composés présents dans le côlon et en particulier du métabolisme des sucres, des gaz et des protéines.

Métabolisme des glucides La quantité de glucides fermentescibles (présents dans les céréales, les fruits et les légumes) arrivant au côlon

varie de 10 à 60 grammes par jour selon les individus et leur régime alimentaire (voir chapitre 12 «Digestion»). Différents groupes bactériens du microbiote colique humain participent à la dégradation anaérobie de ces substrats. Les groupes bactériens ont des activités complémentaires leur permettant de former une chaîne trophique conduisant à la transformation des polyosides en métabolites fermentaires. La première étape de cette transformation est l'hydrolyse des polymères glucidiques en fragments de petite taille (oses, oligosides…). Elle est assurée par des bactéries dites «fibrolytiques» possédant plusieurs types d'hydrolases (notamment polysaccaridase et glycosidase) non produites par les cellules eucaryotes humaines. Les bactéries glycolytiques peuvent ensuite participer à la deuxième phase consistant à transformer les glucides produits. La majorité des espèces utilisent la glycolyse pour convertir les glucides en pyruvate qui sera lui-même transformé en produits finaux de la fermentation, les acides gras à chaîne courte (acétate, propionate, butyrate). Néanmoins, certaines espèces bactériennes produisent des métabolites intermédiaires (notamment lactate, formate, succinate) qui sont transformés par d'autres espèces bactériennes en produits finaux de la fermentation. L'acétate, le propionate et le butyrate sont des acides gras à chaîne courte qui sont rapidement absorbés par l'épithélium colique 197

II. Chapitres de synthèse

et sont métabolisés localement, mais aussi à distance. Ils apportent de l'énergie et stimulent l'absorption colique de sodium. L'acétate passe dans le sang et fournit de l'énergie à l'ensemble de l'organisme (ce qui est utile chez les sujets atteints de maladies de l'intestin grêle avec malabsorption). Le butyrate est le principal nutriment des colonocytes ; il exerce des propriétés d'immunomodulation locale. Les acides gras à chaîne courte participent à la stimulation des lymphocytes T régulateurs dans la muqueuse intestinale.

Métabolisme des gaz L'hydrogène est un des gaz majoritairement formé par la fermentation, et de grandes quantités en sont produites quotidiennement dans le côlon (environ 300 ml par gramme de substrat fermenté). L'efficacité de la fermentation dépend de la capacité de l'écosystème à éliminer cet hydrogène. Son excrétion peut se faire soit par les émissions de gaz rectaux soit par voie pulmonaire. Néanmoins, la plus grande partie de l'hydrogène est transformée in situ par des bactéries du microbiote colique dites hydrogénotrophes. Trois principaux types de transformation sont possibles. Les archaea méthanogènes, présents dans le microbiote colique de 30 à 50 % des adultes, produisent du méthane à partir de l'hydrogène. Il existe d'autres voies hydrogénotrophes, notamment chez les sujets non méthano-excréteurs. L'acétogenèse réductrice permet aux espèces acétogènes de synthétiser de l'acétate à partir d'hydrogène et de dioxyde de carbone. Enfin, la sulfato-réduction est utilisée par les bactéries sulfatoréductrices (dont le genre prédominant est Desulfovibrio) pour former des sulfures qui sont potentiellement délétères pour le colonocyte.

Métabolisme des protéines Les protéines sont la principale source d'azote dans le côlon, et les bactéries coliques doivent donc être capables de les hydrolyser afin de disposer de l'azote et du carbone qui leur sont nécessaires. Un grand nombre de bactéries coliques possèdent une activité protéasique permettant l'hydrolyse des protéines en petits peptides. Ces peptides peuvent être directement métabolisés par certaines espèces bactériennes permettant la libération d'acides aminés libres qui seront utilisés par d'autres bactéries incapables d'assimiler des peptides. Certaines bactéries utilisent les acides aminés comme source d'énergie principale et ne fermentent pas les glucides alors que d'autres utilisent les acides aminés uniquement comme sources d'azote. Parmi les nombreuses réactions chimiques néces198

saires à la fermentation des acides aminés, la voie réductrice de désamination est la plus empruntée par les bactéries du microbiote colique. Cette chaîne de réactions aboutit à la formation d'acides gras à chaînes courtes (acétate, propionate, butyrate), d'ammoniac et de nombreux autres composés comme des phénols, des acides dicarboxyliques et des acides gras ramifiés (isobutyrate et isovalérate notamment). Les composés phénoliques et indoliques (toxiques), issus de la dégradation des acides aminés aromatiques (tyrosine, tryptophane et phénylalanine) sont absorbés et détoxifiés par les cellules coliques, puis excrétés dans les urines. L'ammoniac est également absorbé dans le côlon, il passe dans la circulation portale pour atteindre le foie où il est transformé en urée qui sera éliminée par voie urinaire. L'ammoniac est aussi une source majeure d'azote pour les bactéries du microbiote colique qui l'utilisent pour la synthèse d'acides aminés. Ainsi, la synthèse protéique bactérienne, stimulée par la fermentation des glucides, permet la diminution de la concentration colique d'ammoniac.

Dans les situations cliniques de défaillance hépatique (cirrhose décompensée par exemple), le foie ne métabolise plus l'ammoniac qui passe donc dans la circulation sanguine systémique et peut avoir des effets toxiques, notamment sur le système nerveux central. L'ammoniac serait en partie responsable de l'encéphalopathie hépatique. Dans cette situation, des traitements visant à diminuer l'ammoniémie en diminuant son absorption colique se sont d'ailleurs révélés efficaces.

Métabolisme des lipides Les lipides de la lumière colique proviennent de trois origines : les lipides arrivant du tractus intestinal d'amont (5 à 8 grammes par jour en condition physiologique), les lipides provenant de la désquamation des cellules épithéliales coliques et les lipides bactériens. Les acides gras non absorbés dans l'intestin grêle sont transformés (notamment par hydrolyse, oxydation, réduction et hydroxylation) dans le côlon par les bactéries du microbiote. Le cholestérol colique, qui provient pour la majorité de la bile et pour le reste de l'alimentation et de la désquamation des cellules épithéliales intestinales, est transformé en coprostanol par le microbiote, avec une efficacité très variable d'un sujet à l'autre. Le coprostanol n'est pas absorbé et est donc éliminé dans les fèces. Les acides biliaires sont un produit de transformation du cholestérol par le foie. Ils sont également conjugués, ce qui

13. Microbiote et immunité intestinale

a pour conséquence une amphiphilie accrue. Quatre-vingtquinze pour cent des acides biliaires secrétés dans la bile sont réabsorbés dans l'iléon terminal par des transporteurs actifs spécifiques puis retournent au foie via le système porte, avant d'être à nouveau sécrétés dans la bile (cycle entérohépatique des acides biliaires). Seuls 5 % des acides biliaires secrétés dans la bile parviennent au côlon et y sont métabolisés (notamment par déconjugaison, oxydation et épimérisation) par les bactéries du microbiote en acide biliaires secondaires. La déconjugaison rend les acides biliaires plus hydrophobes, ce qui favorise leur absorption passive. Les acides cholique et chénodésoxycholique (acides biliaires primaires) sont majoritaires chez l'homme et sont transformés par 7 α-déshydroxylation par les bactéries du microbiote colique en acides désoxycholique et lithocholique (acides biliaires secondaires) qui pourraient avoir des effets carcinogènes sur la muqueuse colique. Les hormones stéroïdes et des xénobiotiques suivent les mêmes voies métaboliques avec conjugaison hépatique, déconjugaison bactérienne colique et circulation entérohépatique.

Le métabolisme humain est influencé par le microbiote intestinal. Ainsi, l'administration d'un microbiote de sujet sain mince à des patients atteints de syndrome métabolique induit une amélioration du métabolisme de l'hôte avec une diminution de l'insulinorésistance.

Fonctions immunitaires La grande majorité des informations sur les fonctions immunitaires du microbiote proviennent des études comparatives entre des souris axéniques (stériles, sans microbiote) et leurs homologues élevées classiquement en animalerie. Ces travaux ont démontré le rôle essentiel joué par le microbiote dans le développement et la maturation du système immunitaire, et donc sur ses fonctions. Les animaux axéniques ont en effet de nombreuses anomalies au niveau du système immunitaire intestinal : hypoplasie des plaques de Peyer, nombre de lymphocytes intraépithéliaux réduits, déficit en certaines populations lymphocytaires  T, sécrétion intestinale d'immunoglobulines A réduite, concentration d'immunoglobulines sériques et production de cytokines limitées. Les anomalies observées ne se limitent cependant pas à l'épithélium intestinal puisque la rate et les ganglions lymphatiques des animaux axéniques sont non structurés et présentent des zones lymphocytaires atro-

phiées. L'ensemble de ces anomalies peuvent être «réparées» en quelques semaines en inoculant un microbiote de souris conventionnelle à ces souris axéniques. Certaines bactéries stimulent particulièrement les populations Th17 intestinales alors que d'autres stimulent les lymphocytes T régulateurs. La composition du microbiote joue donc un rôle majeur dans l'équilibre entre Th17 et Treg, indispensable au maintien de l'homéostasie intestinale.

Exemple de l'implication du microbiote intestinal en physiopathologie humaine : la colite à Clostridium difficile Les infections à Clostridium difficile (voir aussi chapitre 4 «Côlon») représentent une cause majeure de diarrhée et de morbidité en milieu hospitalier. Elles surviennent essentiellement dans les suites d'une antibiothérapie. Clostridium difficile est une bactérie à Gram positif anaérobie sporulée très répandue dans l'environnement. Ce micro-organisme se présente soit sous une forme végétative très sensible à l'oxygène, soit sous une forme sporulée thermostable et très résistante. Approximativement 3 % des adultes sains sont des porteurs asymptomatiques de cette bactérie. La transmission de C. difficile se fait par voie oro-fécale, la bactérie étant le plus souvent sous forme sporulée, ce qui lui permet de traverser l'acidité gastrique sans encombre avant d'atteindre l'intestin grêle puis le côlon où elle pourra reprendre une forme végétative. La première condition pour induire une infection à C. difficile est une altération du microbiote intestinal qui est le plus souvent liée à un traitement antibiotique. Les perturbations du microbiote intestinal sont associées à une diminution de l'effet de barrière réalisé par le microbiote lui-même, protégeant contre la colonisation par les pathogènes intestinaux. Par ailleurs, les perturbations du microbiote intestinal induisent aussi une altération de la production de peptides antimicrobiens par les cellules épithéliales et immunitaires de l'hôte, jouant également un rôle important dans la défense contre les pathogènes. Lorsque les conditions sont réunies, les souches toxinogènes de C. difficile émergent et produisent les toxines A et/ou B, responsables de la symptomatologie. Cette infection est classiquement traitée par antibiotiques mais une approche par transplantation de flore, consistant à remplacer le microbiote anormal par celui d'un donneur «sain», a récemment été validée. 199

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14

Chapitre

Oncogénétique digestive

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Place des gènes en oncologie générale

202

Carcinogenèse colorectale

202

Maladie génétique à transmission dominante

203

Exemples de prédispositions génétiques aux cancers digestifs

204

Consultation d'oncogénétique, suspicion de prédisposition génétique au cancer

206

II. Chapitres de synthèse Chaque cellule de l'organisme dotée d'un noyau est composée d'environ 35 000 gènes qui sont dupliqués à chaque division cellulaire, ceci entraînant un risque d'apparition d'anomalies génétiques. L'épithélium digestif se renouvelle en trois jours. C'est dire la fréquence des processus de mitose, donc la fréquence d'apparition de mutations ou d'autres anomalies des gènes, dont la très grande majorité est sans conséquence. Parfois, les anomalies génétiques favorisent une prolifération échappant au contrôle de l'organisme sur la cellule, créant une tumeur. Toute tumeur, bénigne ou maligne, résulte de nombreuses anomalies génétiques. Ces anomalies expliquent complètement le processus de cancérogenèse, sont corrélées à l'agressivité de la prolifération et au caractère métastatique. La plupart des tumeurs surviennent de façon « sporadique ». Parfois, une anomalie génétique apparaît au cours de la division des cellules germinales (ovules ou spermatozoïdes) et se transmet alors à l'organisme complet après fécondation : ce processus aboutit à l'apparition, dans une famille, d'une anomalie transmissible qui peut être responsable d'une prédisposition aux tumeurs digestives.

Place des gènes en oncologie générale Oncogènes Les oncogènes sont des gènes favorisant l'acquisition par des cellules normales d'un phénotype tumoral lorsqu'ils sont activés de façon naturelle (tumorigenèse, par mutation) ou artificielle (mutation dirigée en laboratoire). Ces gènes contrôlent souvent la prolifération (par exemple gène K-ras).

Gènes suppresseurs Les gènes suppresseurs de tumeur sont des gènes dont l'inactivation (par mutation, par délétion) favorise le développement de tumeurs. Au contraire des oncogènes, les gènes suppresseurs exercent une fonction de répression de certaines fonctions cellulaires, telles que la prolifération. Le plus classique des gènes suppresseurs est le gène p53, dont le rôle est de bloquer la prolifération cellulaire lorsque des anomalies de l'ADN sont présentes, ce qui permet à la cellule de procéder à leur réparation. L'inactivation des gènes suppresseurs de tumeur permet soit l'initiation de la carcinogenèse (gène APC des polyposes familiales, libérant une cascade de prolifération cellulaire), soit sa progression (gène p53, en général inactivé dans les phases avancées de la carcinogenèse). 202

Gènes de réparation L'intégrité de l'ADN étant un élément fondamental de la survie des êtres vivants, notre patrimoine génétique comprend de nombreux systèmes qui réparent les erreurs survenant lors de la duplication de l'ADN (phase majeure de la division cellulaire). Parmi ces nombreux systèmes, on peut citer le système d'excision des bases (BER), le système d'excision des nucléotides (NER), et le système de réparation des mésappariements (dans une séquence double brin d'ADN, une base peut être «mésappariée» à celle située sur le brin miroir, par exemple la paire adénine-guanine au lieu d'adénine-thymine). L'atteinte du système de réparation des mésappariements (MMR) est responsable du syndrome de Lynch (voir infra) et de 15 % des cancers colorectaux sporadiques (cancers dits «instables»). L'anomalie génétique germinale (syndrome de Lynch) ou acquise (cancer sporadique) d'un de ces gènes aboutit à une instabilité de l'ADN, à l'apparition de multiples erreurs lors de la duplication de l'ADN, et finalement à l'apparition d'une cellule tumorale.

Carcinogenèse colorectale Le cancer colorectal est fréquent : 42 000 nouveaux cas par an en France. Il s'agit du troisième cancer en fréquence, tous sexes confondus. Le cancer colorectal est responsable de 18 000 décès par an, soit la seconde cause de décès par cancer en France. Les cellules de la muqueuse digestive, et en particulier les cellules de la muqueuse colorectale, ont un taux de prolifération élevé aboutissant au renouvellement de l'épithélium en 3 à 6 jours. Plusieurs milliards de cellules sont ainsi renouvelées, ce qui représente autant de divisions cellulaires, de réplication de l'ADN, et donc d'erreurs de réplications réparées, ou non, par des systèmes multiples (plus de 10 systèmes de «réparation de l'ADN») en général très efficaces. Ces anomalies de réplication sont en général sans conséquences. Cependant, lorsqu'elles touchent des gènes importants dans le contrôle du fonctionnement cellulaire, elles peuvent être le point de départ d'un processus de carcinogenèse. La carcinogenèse colorectale résulte de l'acquisition par les cellules de l'épithélium colorectal d'anomalies génétiques aboutissant à une dérégulation de la prolifération et de la mobilité/invasivité des cellules. Ces anomalies génétiques sont acquises de façon progressive, ce qui a permis de définir des séquences d'apparition de mutations.

14. Oncogénétique digestive

De façon très schématique, il existe deux modes majeurs de carcinogenèse colorectale : 1. l'instabilité de l'ADN, qui correspond à une séquence de mutations. La mutation initiale de cette voie de carcinogénèse porte sur le gène APC (chromosome 5). Ce gène est un régulateur négatif de prolifération cellulaire par l'une des voies les plus classiques et les mieux étudiées du contrôle de la prolifération, la voie Wnt (ou Wingless). Les mutations spontanées de ce gène sont relativement fréquentes. La mutation inactive le gène APC, ce qui conduit à une situation de prolifération cellulaire, au développement d'un adénome (lésion précancéreuse clonale à capacité de prolifération augmentée). L'accumulation progressive de mutations génétiques sur cette lésion clonale en expansion régulière par hyperprolifération aboutit de façon peu fréquente au développement d'un cancer colorectal. On estime que 75 adénomes sur 1 000 aboutissent au développement d'un cancer. La séquence classique d'apparition des mutations est un modèle classique de carcinogenèse appelée «séquence de Vogelstein» (figure 14.1), du nom de son découvreur ; 2. l'instabilité des microsatellites. L'anomalie responsable, initiatrice de cette carcinogenèse est le blocage d'un gène de réparation des mésappariements, le gène

hMLH1 (pour human MutL homolog 1). Le blocage survient du fait du vieillissement cellulaire, par méthylation du promoteur de ce gène. Cette inactivation d'un gène important pour le contrôle de l'intégrité de l'ADN favorise ensuite l'apparition de mutations au sein de séquences codantes de gènes contrôlant diverses fonctions cellulaires, comme la prolifération (gène TGF- RII). De mutation en mutation apparaît une cellule cancéreuse autonome (figure 14.2).

Maladie génétique à transmission dominante Le génome humain comprend environ 35 000 gènes. Chaque cellule d'un organisme humain comprend l'ensemble du matériel génétique de l'individu, soit une double copie (maternelle et paternelle, on parle de deux allèles du même gène) de chaque gène en dehors des gènes localisés sur les chromosomes sexuels. Une maladie génétique peut donc relever : ● soit de la présence d'une mutation localisée sur un seul allèle d'un gène (mutation hétérozygote). Si cette anomalie

APC, 2e évènement ou β-caténine

Petit adénome K-ras ou b-RAF Grand adénome p53

Adénome dégénéré smad4

Cancer invasif / métastatique

Figure 14.1. Carcinogenèse colorectale par instabilité de l'ADN (séquence de Vogelstein). Illustration : Carole Fumat.

203

II. Chapitres de synthèse

A

B

Figure 14.2. Carcinogenèse colorectale par instabilité des microsatellites. Immunohistochimie : perte d'expression d'une protéine Mismatch Repair (MMR) dans la tumeur. A. Expression normale de la protéine MMR. B. Perte d'expression de la protéine MMR. Source : Jean-Christophe Saurin.

unique suffit à l'apparition de la maladie, on parle de maladie dominante. C'est le cas de la majorité des prédispositions génétiques aux cancers digestifs ; ● soit de la présence d'une double mutation, une sur chaque allèle. Lorsqu'une maladie ne s'exprime cliniquement que dans le cas où les deux allèles d'un gène sont porteurs d'une anomalie génétique (anomalie homozygote), on parle de maladie récessive.

Expression d'une maladie génétique – phénotype La présence d'une anomalie génétique hétérozygote ou homozygote peut conduire à l'apparition de pathologies, comme le développement d'un cancer colorectal. L'expression clinique de la maladie est le phénotype. Ce phénotype peut associer une ou plusieurs localisations cancéreuses (cancers du côlon et de l'utérus dans la maladie de Lynch).

Pénétrance, risque cumulé, risque relatif Une maladie génétique ne s'exprimera pas toujours chez un sujet porteur d'une anomalie génétique. Les facteurs exogènes et surtout probablement l'interaction avec d'autres gènes aboutit en effet à une atténuation ou une aggravation du risque induit par l'anomalie génétique. La pénétrance de la maladie est le pourcentage de personnes porteuses d'une 204

anomalie génétique qui vont développer cliniquement cette maladie. Ainsi, on estime que 60 % des personnes porteuses d'une mutation prédisposant au syndrome de Lynch vont développer, en l'absence de surveillance, un cancer colorectal. Le risque cumulé est le risque, à un âge donné, de développer l'expression clinique de la maladie (le risque de cancer colorectal, ou de cancer de l'utérus, dans la maladie de Lynch). Le risque relatif est le risque comparé à celui de la population générale de développer une manifestation clinique d'une maladie génétique (le risque d'adénocarcinome de l'intestin grêle, dans la polypose adénomateuse familiale, est 300 fois celui de la population générale, mais le risque cumulé reste faible, aux alentours de 4 %).

Exemples de prédispositions génétiques aux cancers digestifs Cancers digestifs et altération constitutionnelle des gènes de réparation. Introduction à la maladie de Lynch L'altération constitutionnelle (héritée de l'un des parents, présente dans toutes les cellules de l'organisme y compris au niveau des cellules sexuelles) d'un gène de réparation de l'ADN est responsable d'une prédisposition au cancer : la maladie de Lynch.

14. Oncogénétique digestive

Il existe quatre gènes principaux codants pour des protéines de réparation de l'ADN du système Mismatch Repair (MMR) dont une altération constitutionnelle entraîne cette prédisposition : MLH1 (chromosome 2), MSH2 (chromosome 3), MSH6 (chromosome 2), PMS2 (chromosome 7). Parmi les multiples systèmes de réparation de l'ADN humains, ce système cible spécifiquement certaines anomalies survenant lors de la phase de copie de l'ADN, les mésapariements (erreur de copie aboutissant au remplacement par exemple d'une thymine par une cytosine en regard d'une adénine, soit C-A au lien de T-A). La maladie de Lynch induit un risque élevé de développement au cours de la vie d'un cancer colorectal (risque cumulé d'au moins 60 %) et chez les femmes du cancer de l'endomètre (risque cumulé d'environ 50 %). Il existe un risque augmenté, beaucoup plus faible, d'adénocarcinomes urothéliaux, gastriques, ovariens, biliaires et de carcinomes cutanés (épidermoïdes ou sébacés).

La prise en charge des personnes prédisposées comprend : i) un dépistage génétique vers 20 ans qui identifie les personnes porteuses de l'anomalie génétique ; ii) une surveillance débutant à 20 ans, ne ciblant que les seules personnes porteuses de l'anomalie génétique, et comprenant principalement un suivi colorectal (coloscopie avec coloration) au moins tous les deux ans à partir de 20 ans et un suivi gynécologique (échographie endovaginale, prélèvement d'endomètre) chez les femmes, tous les deux ans à partir de 30 ans.

Cancers digestifs et mutation des gènes APC et MYH La protéine APC (dont le gène est localisé sur le chromosome 5) est une protéine majeure de contrôle de la prolifération cellulaire (voir supra). Un déficit de cette protéine, même à l'état hétérozygote (un seul allèle), favorise l'apparition d'autres anomalies conduisant à une prolifération des cellules normales de la muqueuse colique, à la formation d'une lésion précancéreuse (adénome), puis d'un cancer. La même protéine est impliquée dans l'apparition de 90 % des adénomes et cancers colorectaux. Ce gène, lorsqu'il est muté de façon germinale (dans toutes les cellules de l'organisme), conduit au développement d'une polypose colorectale très profuse, ou «polypose adénomateuse familiale», maladie observée chez environ un individu sur 8 000.

La protéine Mutyh est une ADN glycosylase appartenant à un système de réparation de l'ADN appelé BER (base excision repair). Cette anomalie est proche de celles qui sont responsables du syndrome de Lynch. Contrairement au syndrome de Lynch, et à la polypose adénomateuse familiale «classique», seules les personnes dont les deux allèles du gène Mutyh, localisé sur le chromosome 1, sont porteurs d'une mutation développent une polypose colorectale diffuse (la maladie est donc récessive). Les personnes présentant un seul allèle muté ne font probablement pas de polypose, mais ont un risque de cancer colorectal supérieur à celui de la population générale. La fréquence d'une mutation germinale du gène Mutyh est estimée à deux personnes sur 100 en population occidentale, et la fréquence d'une mutation biallélique à une personne sur 1 000. L'altération constitutionnelle de ces deux gènes bien différents aboutit au développement d'une polypose colorectale adénomateuse : présence au niveau colorectal d'un nombre élevé d'adénomes (définition des formes classiques : > 100 adénomes colorectaux, mais il existe des formes profuses, plus de 4 000 adénomes, et des formes très atténuées, moins de 20 adénomes). Dans un cas (APC) la prédisposition est dominante, dans l'autre cas (Mutyh) elle est récessive. Les patients porteurs d'une polypose adénomateuse liée soit au gène APC soit au gène Mutyh peuvent développer des cancers colorectaux et duodénaux. Dans la polypose liée au gène APC, d'autres cancers sont plus fréquents  : tumeurs desmoïdes, carcinome papillaire thyroïdien, médulloblastome, hépatoblastome. Le spectre complet de la polypose Mutyh est mal connu à ce jour, mais ces patients développent aussi au niveau cutané des adénomes et adénocarcinomes sébacés caractéristiques.

Autres prédispositions rares Cancers gastriques Le cancer gastrique est rarement lié à une prédisposition génétique : environ 1 % des cancers gastriques. L'immense majorité des cancers gastrique est liée à la présence, sans doute sur un terrain favorisant immunologique, d'une bactérie à Gram négatif anaérobie, Helicobacter pylori. La transmission intra-familiale de cette bactérie, sur un terrain favorisant, fait souvent suspecter une maladie familiale, qui n'est cependant ni réellement «génétique» ni réellement «transmissible». La principale prédisposition génétique vraie au cancer gastrique provient d'une mutation du gène CDH1 codant pour la E-cadhérine, protéine de liaison intercellulaire. Cette mutation entraîne un risque de cancer gastrique d'un type particulier, 205

II. Chapitres de synthèse

très indifférencié, appelé linite gastrique. Les femmes porteuses de cette anomalie génétique ont aussi un risque de cancer du sein particulier, de type histologique lobulaire. Un risque de cancer colorectal, lui aussi présentant une histologie spécifique (cancer colorectal indifférencié), est probablement associé.

Cancers pancréatiques Cinq à 10 % des cancers pancréatiques surviennent dans un contexte familial évocateur d'un cancer pancréatique familial. Les critères de cancer pancréatique familial sont : présence de deux cancers du pancréas chez des apparentés au premier degré ; ou présence de trois cancers pancréatiques chez des apparentés au premier, deuxième, ou troisième degré ; ou présence d'une mutation génétique prédisposant aux cancers pancréatiques. Plusieurs syndromes génétiques prédisposant au cancer du pancréas sont connus. Ils ne représentent cependant que 15 % environ des familles à haut risque définies cidessus. Les gènes concernés sont : BRCA2 (cancer du sein et de l'ovaire familial) ; FAMM ou P16 (mélanome familial et cancer du pancréas) ; PRSS1 (pancréatite héréditaire) ; STK11 (syndrome de Peutz-Jeghers). L'identification de famille à haut risque de cancer du pancréas peut justifier la recherche, à partir d'un patient ayant présenté une tumeur, d'une anomalie génétique. Une surveillance, dont les modalités restent discutées et dont l'efficacité n'est pas clairement démontrée, peut être proposée dans ces familles à risque.

Consultation d'oncogénétique, suspicion de prédisposition génétique au cancer Consultation d'oncogénétique La consultation d'oncogénétique consiste à interroger un patient ou sa famille dans le cadre d'une accumulation familiale de cancers. Les principales pathologies concernées sont les cancers du sein et du côlon. Lors de la consultation elle-même est réalisé un arbre familial, dont les informations seront ensuite vérifiées autant que possible. La consultation de génétique permet de décider le lancement, ou non, d'une recherche génétique, en respectant des critères stricts. Lorsqu'une anomalie génétique est connue dans la famille, la consultation de génétique sert à dépister et informer les membres de la famille de leurs risques et des modalités de prise en charge de ces risques. 206

Dépistage génétique : test initial, test prédictif Lorsque le généticien lance une recherche génétique chez un patient ayant développé un cancer (patient index ou proposant), on parle de test initial. L'objectif est de détecter, dans l'ADN du patient (à partir des lymphocytes), l'anomalie génétique responsable de la maladie. Lorsque l'anomalie génétique a été identifiée chez le proposant, ses apparentés au premier degré (parents, fratrie, enfants) peuvent alors être prélevés dans le cadre d'un test prédictif (ces personnes sont a priori indemnes, l'objectif est de savoir si elles ont ou non le même risque que le sujet index). Ce test prédictif doit être réalisé selon la loi française, uniquement par un oncogénéticien travaillant dans une équipe multidisciplinaire reconnue. Il doit être expliqué à la personne de façon directe, réalisé après signature d'un consentement, et remis en main propre à la personne considérée par l'oncogénéticien.

Éléments de suspicion d'une prédisposition héréditaire aux cancers digestifs Les deux principaux critères devant faire évoquer une prédisposition héréditaire aux cancers digestifs, et donc conduire à proposer une consultation d'oncogénétique, sont : ● l'accumulation de cas familiaux du même cancer ou de cancers liés (syndrome de prédisposition). Un exemple : les critères dits «d'Amsterdam» du syndrome de Lynch, comprenant l'association de cancers du spectre (principalement les cancers du côlon et de l'endomètre) chez trois personnes apparentées au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants) ; ● l'âge jeune d'un patient lors de l'apparition du cancer. Pour les critères d'Amsterdam, on ajoute le développement de l'un des cancers avant 50 ans. Cependant, si le fait de développer un cancer à un âge beaucoup plus jeune que la moyenne (par exemple un cancer colorectal avant 40 ans, la moyenne étant à 65 ans) doit faire évoquer une prédisposition génétique, il faut garder à l'esprit le fait que la majorité des cancers survenant chez des sujets jeunes sont sporadiques. Concernant le cancer colorectal, seulement 1/10 à 2/10 cancers colorectaux survenant avant 40 ans sont liés à une prédisposition génétique majeure connue (Lynch, polypose adénomateuse familiale).

15

Chapitre

Occlusions intestinales

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Différents types d'occlusion intestinale

208

Sémiologie clinique de l'occlusion aiguë

209

Imagerie de l'occlusion aiguë

209

II. Chapitres de synthèse Les occlusions, définies par un arrêt du transit intestinal normal composé de gaz et de matières, représentent une urgence thérapeutique, dont les causes sont nombreuses. Tous les segments du tube digestif en aval de la papille duodénale majeure peuvent être concernés. Des signes de gravité doivent être recherchés. Certaines causes sont des urgences chirurgicales et doivent être identifiées précocement par un bilan complémentaire d'imagerie. Le retentissement général est constant et impose des mesures de correction hydroélectrolytiques rapides.

Tableau 15.1. Différents types d'occlusion et causes les plus fréquentes en fonction de la localisation. Obstruction

Strangulation

Intestin grêle Maladie de Crohn

Brides (2/3 des occlusions)

Entérite radique

Volvulus du grêle

Hématome pariétal (accident des anticoagulants)

Hernies, éventrations étranglées

Iléus biliaire (très rare) Côlon

Différents types d'occlusion intestinale

Cancer

Volvulus du côlon sigmoïde

Sigmoïdite

Volvulus du cæcum

Occlusions mécaniques

Fécalome

Elles sont liées à un obstacle organique sur le tube digestif (tableau  15.1), et sont de deux types qu'on peut opposer par la chronologie de l'apparition des symptômes (tableau 15.2).

Occlusions par obstruction Elles sont de début en général progressif. Les causes sont soit intrinsèques (tumeurs ou sténoses de la paroi digestive liées à une maladie inflammatoire ou à un antécédent d'irradiation), soit intraluminales liées à des corps étrangers dont les fécalomes, les bézoards et les calculs biliaires (iléus biliaire, classique, mais rare).

Occlusions extrinsèques (par strangulation ou par volvulus)

Ischémie

Tableau 15.2. Principales différences de présentation clinique entre les occlusions par obstruction et les occlusions par strangulation. Obstruction

Strangulation

Début progressif des symptômes

Début brutal des symptômes

Douleurs spasmodiques intermittentes

Douleur intense, permanente

Lutte intestinale (augmentation des bruits hydroaériques)

Silence auscultatoire

Météorisme diffus

Météorisme asymétrique

Arrêt du transit progressif

Arrêt du transit brutal

Elles sont de début souvent brutal. Le mécanisme le plus fréquent est le blocage d'une anse grêle par une bride postopératoire (figure 15.1). La strangulation ou la torsion (synonyme  : volvulus) intéresse non seulement l'intestin mais le ou les pédicules vasculaires entraînant une ischémie pouvant aboutir à la nécrose de la paroi intestinale. Toutes les interventions péritonéales, mêmes minimes, peuvent donner lieu à la constitution de brides, et donc à des occlusions. Le risque se maintient dans le temps.

Les occlusions coliques par strangulation sont le fait de torsions (volvulus) de segments coliques mobiles : cæcum et sigmoïde. Le volvulus du côlon transverse est rarissime. 208

Figure 15.1. Occlusion sur bride après libération du grêle : aspect typique du sillon de striction. Source : Guillaume Portier.

15. Occlusions intestinales Tableau 15.3. Principes du traitement des occlusions intestinales en fonction de leur mécanisme. Mécanisme de l'occlusion Strangulation

Traitement Chirurgie en urgence Exception si volvulus sigmoïdien : traitement endoscopique premier

Obstruction

Chirurgie en urgence différée

Occlusion fonctionnelle

Traitement étiologique

Une cause fréquente et dont le diagnostic est simple bien que souvent retardé est l'étranglement herniaire (voir chapitre 8 « Péritoine – Paroi abdominale »), qu'il s'agisse d'une hernie spontanée (inguinale, fémorale (anciennement crurale), ombilicale), ou secondaire à une incision chirurgicale (éventration). Le traitement des occlusions intestinales (tableau 15.3) est chirurgical, en urgence (occlusions par strangulation) ou en urgence différée (occlusions par obstruction).

Occlusions fonctionnelles Elles sont par définition sans cause organique sur le tube digestif lui-même. Il s'agit d'un diagnostic d'élimination après bilan complémentaire à la recherche d'une cause organique. On les observe dans trois grands contextes cliniques : ● occlusions réflexes ou iléus paralytique, en réaction à une douleur intense intra-abdominale ou rétropéritonéale (colique néphrétique, pancréatite aiguë). Toute ouverture de la cavité péritonéale, pour une intervention chirurgicale en particulier, entraîne une occlusion fonctionnelle réflexe dont la durée varie avec la longueur de l'intervention et l'importance des manipulations de l'intestin ; ● occlusions en contexte inflammatoire (notamment péritonite, abcès intra-abdominal, diverticulite, hématome, hémopéritoine, complications d'une intervention chirurgicale abdomino-pelvienne) ; ● causes métaboliques et endocriniennes (syndrome d'Ogilvie, insuffisance rénale, hypothyroïdie, hypokaliémie, hypocalcémie, etc.). Le traitement des occlusions fonctionnelles est donc le traitement de la maladie causale (voir tableau 15.3), et n'est pas chirurgical. Une exsufflation colique est parfois réalisée en cas de colectasie sévère.

Sémiologie clinique de l'occlusion aiguë L'obstruction digestive entraîne une stagnation liquidienne intraluminale et une diminution de la réabsorption hydrique et électrolytique par la muqueuse intestinale, d'où la création d'un troisième secteur liquidien. La pullulation microbienne endoluminale participe à la genèse des altérations de la paroi intestinale. Deux types de symptômes en résultent : les vomissements et les signes de déshydratation. L'intestin d'aval est plat : il se vide, parfois brutalement sous forme d'une diarrhée de vidange trompeuse, mais, fait important, sans gaz («faux» transit). La rapidité d'apparition de ces symptômes dépend du niveau de l'obstacle. Ainsi :

● Les occlusions hautes (siégeant dans le duodénum et l'intestin grêle) induisent des vomissements précoces, et un arrêt du transit plus tardif (le tube digestif d'aval poursuit sa vidange). Les douleurs sont intermittentes (spastiques). ● Les occlusions basses (siégeant dans le côlon ou le rectum) sont révélées par un arrêt précoce du transit intestinal. Les vomissements sont tardifs. Les douleurs sont précoces (ce d'autant que la valvule iléocæcale est continente).

L'augmentation de pression intraluminale induit une ischémie de la paroi digestive, source de douleurs abdominales permanentes, aboutissant au maximum à la perforation.

Dans tous les cas, des signes de gravité doivent être recherchés, imposant l'intervention chirurgicale en urgence (voir tableau  15.3) : douleur intense résistant aux antalgiques de niveau 1, défense, fièvre, matité déclive des flancs (épanchement péritonéal).

Imagerie de l'occlusion aiguë Le seul examen utile en urgence en situation d'occlusion est l'examen tomodensitométrique abdomino-pelvien (figures  15.2 à 15.4). S'il est disponible rapidement, c'est l'examen de première intention. Il précise le niveau lésionnel, identifie la cause, et recherche les signes de gravité (défaut de prise de contraste du segment digestif concerné, épanchement péritonéal, dilatation cæcale de 209

II. Chapitres de synthèse

Figure 15.2. Occlusion du grêle sur bride (tomodensitométrie). Les anses iléales et jéjunales sont dilatées (diamètre > 3 cm) avec niveaux hydroaériques (flèches). Le côlon est plat (flèches creuses). La zone de disparité de calibre se situe sur la dernière anse iléale (tête de flèche).

Figure 15.3. Occlusion du grêle sur masse tumorale mésentérique (tomodensitométrie). Les anses iléales et jéjunales sont dilatées (diamètre > 3 cm) avec niveaux hydroaériques (flèches). Le côlon est plat (flèches creuses). La tumeur (têtes de flèche) enserre une anse iléale (*).

Source : Olivier Lucidarme.

Source : Olivier Lucidarme.

Figure 15.4. Tomodensitometrie. Occlusion colique sur tumeur sténosante du sigmoïde (flèche). Le côlon d'amont est très distendu avec une importante stase stercorale déclive (têtes de flèche). Le scanner permet d'identifier le lieu et la cause de l'obstacle facilement.

Figure 15.5. Occlusion. Abdomen sans préparation avec rayons horizontaux (debout), montrant des anses digestives dilatées, sièges de nombreux niveaux hydroaériques (flèches).

Source : Olivier Lucidarme.

plus de 10 cm, pneumatose pariétale digestive, aéroportie, pneumopéritoine témoin d'une perforation digestive). Ces examens peuvent être sensibilisés par une opacification basse aux hydrosolubles. L'opacification haute est contre-indiquée, du fait du risque d'inhalation. Toutefois, les clichés d'abdomen sans préparation (de face, debout) sont encore souvent réalisés devant une 210

Source : Olivier Lucidarme.

suspicion d'occlusion ou dans un autre contexte. L'aspect d'une occlusion sur ce type d'imagerie doit donc aussi être connu [figure  15.5]. L'image typique à rechercher est le niveau hydroaérique, témoin de la stagnation liquidienne intraluminale et de la dilatation du tube digestif sur des clichés en position debout ou demi-assise.

16

Chapitre

Hémorragies digestives

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Sémiologie

212

Exploration d'une hémorragie digestive

212

Points importants de la prise en charge

214

Principales causes d'hémorragie digestive

214

II. Chapitres de synthèse

Sémiologie

Retentissement général

Une hémorragie digestive se définit par un saignement, actif ou ayant cédé, dont l'origine se situe dans l'appareil digestif (tube digestif principalement, et exceptionnellement voies biliaires ou pancréatiques). Il convient d'écarter d'emblée tout diagnostic différentiel : crachat sanglant (hémoptysie), saignement nasal (épistaxis) dégluti puis vomi, ou saignement gynécologique. On distingue les hémorragies digestives hautes, dont l'origine se situe en amont de l'angle duodénojéjunal, des hémorragies digestives basses dont l'origine est en aval.

Une fois que le diagnostic d'hémorragie digestive a été posé, il importe d'évaluer le degré d'urgence de la situation, de restaurer un état hémodynamique correct puis d'entreprendre l'enquête étiologique et le traitement de la cause. L'abondance de l'hémorragie est habituellement surestimée par le patient. La quantité de liquide sanglant extériorisée est donc un mauvais critère de jugement. L'évaluation du retentissement hémodynamique est le meilleur moyen. Elle inclut la mesure immédiate puis répétée du pouls et de la pression artérielle, la recherche de troubles de conscience initiaux et la recherche de signes généraux (pâleur, sueurs, lipothymies). L'hémoglobinémie et la mesure de l'hématocrite peuvent sous-estimer initialement l'abondance de l'hémorragie. Une hémorragie aiguë est toujours moins bien tolérée qu'une hémorragie chronique. En dehors des saignements dont la sémiologie évoque d'emblée une origine anale, de quantité minime et sans retentissement hémodynamique, une hospitalisation est nécessaire pour tout patient ayant une hémorragie digestive. Deux voies d'abord périphériques de gros calibre doivent être mises en place. Il faut s'assurer de la bonne oxygénation du patient et surveiller la saturation sanguine en oxygène. Des prélèvements sanguins doivent être réalisés en urgence (numération et formule sanguine, plaquettes, double détermination du groupe sanguin, recherche des agglutinines irrégulières, bilan d'hémostase, ionogramme sanguin), et des culots globulaires compatibles doivent être commandés et mis en réserve. S'il existe un retentissement hémodynamique, l'hémorragie doit être compensée par des macromolécules en attendant les culots globulaires. La décision de transfuser dépend de l'importance de la déglobulisation, de la tolérance de l'anémie, de la persistance du saignement. Une surveillance étroite des principaux paramètres vitaux (pouls, pression artérielle, saturation en oxygène, diurèse) doit être mise en place.

Hématémèse L'hématémèse est une hémorragie extériorisée par vomissements. Elle est le signe d'une hémorragie digestive haute.

Méléna Le méléna (ou mélæna) est l'émission par l'anus de sang digéré noir et fétide. L'origine de l'hémorragie est alors en règle générale située en amont de l'angle colique droit.

Rectorragie ou hématochézie Une rectorragie ou hématochézie est l'émission par l'anus de sang rouge vif non digéré. Elle est en règle générale le signe d'une hémorragie digestive basse. Cependant, en cas d'hémorragie digestive haute massive, le sang peut arriver à l'anus non digéré et donc rouge.

Pour désigner l'émission de sang rouge par l'anus, le terme «rectorragie» est le plus utilisé, mais souvent de façon impropre, car, d'un point de vue étymologique, l'usage du terme rectorragie devrait être restreint aux saignements d'origine rectale. Le terme «hématochézie» est approprié, mais peu utilisé.

Saignement d'origine anale Il s'agit de l'émission de sang rouge, le plus souvent au décours immédiat d'un épisode défécatoire, habituellement non mélangé aux matières. Il peut se manifester aussi par du sang tachant le papier hygiénique. Suivant la cause, une douleur au passage des selles peut ou non y être associée. 212

Exploration d'une hémorragie digestive Interrogatoire En cas d'hématémèse et/ou de méléna, il faut envisager une cause digestive haute à l'hémorragie digestive, et l'interrogatoire du patient ou de ses proches cherche :

16. Hémorragies digestives

un antécédent d'ulcère gastrique ou duodénal ; ● des douleurs épigastriques d'allure ulcéreuse ; ● la prise de médicaments gastrotoxiques et ou favorisant le saignement (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, anticoagulants) ; ● un antécédent d'affection hépatique ou de varices œsophagiennes connues ; ● des vomissements ayant précédé le saignement (syndrome de Mallory-Weiss) ; ● des antécédents chirurgicaux sur le tube digestif ; ● un antécédent de prothèse aortique ; ● une affection pancréatique. En cas d'orientation clinique vers une hémorragie digestive basse, les principales questions à poser au patient ou à ses proches sont : ● une modification récente du transit ; ● un antécédent vasculaire pouvant favoriser une ischémie ; ● une séquence symptomatique douleur brutale – diarrhée sanglante (colite ischémique) ; ● la prise de médicaments favorisant une hémorragie diverticulaire (anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine, anticoagulants) ; ● la notion de traumatisme anorectal (thermomètre en particulier). ●

Examen clinique

évaluer le risque de poursuite ou de récidive hémorragique ; ● réaliser si besoin un geste d'hémostase. Elle doit être réalisée le plus rapidement possible après stabilisation hémodynamique. Dans la mesure du possible, il est préférable de réaliser l'examen lorsque le malade a été admis dans une unité spécialisée ou dans une unité de soins intensifs. Lors de l'endoscopie, il importe d'être vigilant sur la protection des voies aériennes supérieures qui est essentielle pour éviter l'inhalation de liquide sanglant. ●

En cas d'hémorragie massive Lorsque l'hémorragie digestive est massive et que l'endoscopie œsogastroduodénale n'a pas mis en évidence de cause, un angioscanner est indiqué. Si l'angioscanner permet de localiser le saignement, il peut être suivi d'une artériographie à visée thérapeutique (embolisation du vaisseau à l'origine de l'hémorragie). Dans les autres cas, une coloscopie en urgence doit être réalisée afin de diagnostiquer la cause du saignement, et parfois de la traiter (par exemple, injection hémostatique d'un saignement d'origine diverticulaire).

La préparation du côlon est un prérequis essentiel de la coloscopie en urgence pour hémorragie digestive basse abondante. Sur certains terrains (patients âgés, déments, inconscients), la préparation peut être faite par instillation de la solution de lavage via une sonde nasogastrique, parfois après intubation trachéale pour éviter les inhalations.

En cas d'orientation vers une hémorragie d'origine haute, l'examen cherche des arguments en faveur d'une cirrhose (cause connue de maladie chronique du foie, bord inférieur du foie tranchant, hépatomégalie, ictère, angiomes stellaires, hématomes spontanés, circulation collatérale abdominale, ascite, etc.), des cicatrices abdominales, une masse battante abdominale (anévrisme de l'aorte abdominale), ainsi que les signes d'une maladie hémorragique (coagulopathie). En cas d'hémorragie basse, l'examen physique abdomino-pelvien cherche essentiellement une masse abdomino-pelvienne palpable ou perceptible au toucher rectal.

En cas de rectorragies sans retentissement hémodynamique important

En cas d'hémorragie digestive haute

En cas de négativité des explorations endoscopiques initiales

Pour les hémorragies digestives hautes et pour toutes les hémorragies digestives massives, l'endoscopie œsogastroduodénale de première intention est essentielle. Elle a un quadruple objectif : ● faire le diagnostic positif ; ● faire le diagnostic lésionnel ;

Pour les hémorragies digestives basses non graves, sans retentissement hémodynamique ni déglobulisation importante, une coloscopie longue sera réalisée après préparation du côlon.

Une exploration du grêle par vidéocapsule endoscopique et/ou un entéroscanner/une entéro-IRM sera effectuée. La recherche de saignement occulte dans les selles ne doit pas être effectuée. Ce test est réservé au dépistage de masse du cancer colorectal chez les patients asymptomatiques. Un 213

II. Chapitres de synthèse

malade ayant un saignement d'origine inexpliquée ne peut être considéré comme asymptomatique.

Ulcères gastriques, duodénaux et anastomotiques Ils sont la cause la plus fréquente (50 %) d'hématémèse. L'endoscopie permet le diagnostic. La présence d'un «vaisseau visible» dans le fond de l'ulcère augmente considérablement le risque de récidive hémorragique à court terme (environ 50 %). ● En cas d'ulcère gastrique, une seconde endoscopie sera nécessaire après quelques jours pour réaliser des biopsies car un cancer ulcériforme doit être formellement écarté. ●

Points importants de la prise en charge La prise en charge se fait en urgence. Il faut : ● évaluer le retentissement hémodynamique ; ● en dehors des rectorragies d'allure proctologique, prendre les mesures suivantes : – hospitalisation, – pose de deux voies d'abord périphériques de gros calibre, – oxygénothérapie, – monitorage de l'état hémodynamique et de la saturation en oxygène, – prélèvements sanguins en urgence (numération et formule sanguine, plaquettes, double détermination du groupe sanguin, recherche des agglutinines irrégulières, bilan d'hémostase, ionogramme sanguin), – commande de culots globulaires compatibles, – s'il existe un retentissement hémodynamique : remplissage par macromolécules en attendant les culots globulaires. L'enquête étiologique doit toujours comporter une endoscopie œsogastroduodénale (l'origine digestive haute du saignement est très fréquente) et, lorsqu'une cause digestive haute avérée de saignement n'est pas trouvée, une coloscopie. Ces deux examens apporteront le diagnostic étiologique dans 95 % des cas. Lorsque ces deux examens, réalisés dans de bonnes conditions, sont négatifs, la recherche d'une cause de saignement localisée dans l'intestin grêle (angiodysplasie, tumeur bénigne, diverticule de Meckel) doit être envisagée, par vidéocapsule (ou éventuellement entéroscanner ou entéroscopie).

Principales causes d'hémorragie digestive Hémorragies digestives hautes Rupture de varices œsophagiennes ou cardiales ● C'est la première cause chez les patients porteurs d'une hypertension portale, principalement lorsqu'il existe une maladie chronique du foie (cirrhose notamment). ● Le diagnostic et le traitement en urgence se font lors de l'endoscopie œsogastroduodénale.

214

●

Érosions aiguës gastroduodénales (gastrite aiguë hémorragique, ulcères de stress) Elles surviennent dans trois types de circonstances : au cours de l'hypertension portale, après ingestion de médicaments gastrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens et aspirine à forte dose principalement) et au cours de «stress» divers (brûlures étendues, traumatismes crâniens et neurochirurgie, insuffisances respiratoire et rénale aiguës, sepsis sévère).

Œsophagite par reflux C'est une cause fréquente d'hématémèse chez les malades âgés et alités. Les hernies hiatales peuvent également être la cause d'une hématémèse en cas d'ulcère du collet de la hernie.

Syndrome de Mallory-Weiss Il correspond à une lacération longitudinale de la muqueuse du bas œsophage lors d'efforts de vomissements. L'hématémèse succède à des vomissements non sanglants. L'endoscopie permet de voir l'ulcération longitudinale caractéristique et de la traiter.

Tumeurs malignes œsogastriques Elles sont une cause assez rare d'hématémèse. Les tumeurs conjonctives sont rares mais volontiers hémorragiques du fait d'ulcérations centrales.

Hémobilies Il s'agit d'hémorragies qui s'extériorisent dans les voies biliaires puis dans le tube digestif. Elles peuvent compliquer un traumatisme hépatique, une biopsie hépatique, un carcinome hépatocellulaire, un abcès du foie, une lithiase biliaire, un anévrisme de l'artère hépatique ou cystique.

16. Hémorragies digestives

Wirsungorragies

Hémorragies digestives basses

Il s'agit d'hémorragies qui s'extériorisent dans les voies pancréatiques, puis dans le tube digestif. Elles peuvent être dues à un faux kyste hémorragique communiquant avec le canal de Wirsung ou un anévrisme de l'artère splénique rompu dans ce canal. La présentation est caractéristique : douleur solaire, hémorragie digestive, augmentation de la lipasémie.

Dans plus de 80 % des cas, elles sont d'origine colorectale ou anale.

Lésions vasculaires Il s'agit principalement d'angiodysplasies isolées ou de lésions vasculaires diffuses (ectasies vasculaires antrales, maladie de Rendu-Osler). Les anévrismes de l'aorte ou des artères digestives peuvent se rompre dans le duodénum, plus rarement dans l'estomac ou l'œsophage, donnant lieu une hématémèse cataclysmique.

Syndromes hémorragiques Même en présence de terrains favorisant tous les types d'hémorragies (purpura thrombopénique, coagulation intravasculaire disséminée, hémophilie, traitement anticoagulant, etc.), une lésion digestive sous-jacente doit être recherchée. Les causes les plus fréquentes d'hémorragies digestives hautes sont résumées dans le tableau 16.1.

Polype ou cancer Le saignement est souvent occulte (révélé par une anémie chronique sans que le patient n'ait observé de saignement extériorisé). ● Le sang peut être mélangé à la selle ou simplement la strier. ● La rectorragie peut survenir en dehors de la selle, notamment quand elle s'intègre dans un syndrome rectal. ● L'examen endoscopique du côlon assure le diagnostic. ●

Saignement diverticulaire Leur diagnostic est difficile. À moins de constater une hémorragie active à partir d'un collet diverticulaire au cours d'une coloscopie en urgence, il s'agit souvent d'un diagnostic d'élimination.

Colite (ischémique, infectieuse, inflammatoire ou radique) Toutes les colites peuvent entraîner un saignement digestif. Les lésions radiques (particulièrement les rectites) peuvent être responsables de saignements récidivants.

Ulcérations traumatiques rectales Tableau 16.1. Causes les plus fréquentes d'hémorragie digestive haute. Fréquence au sein des hémorragies digestives hautes

Les ulcérations thermométriques sont particulièrement observées chez les sujets âgés.

Saignement hémorroïdaire Il s'agit de rectorragies minimes qui suivent la selle, de sang rouge vif (sans caillot) éclaboussant la cuvette ou tachant le papier hygiénique, cédant en quelques minutes. Elles sont en général indolores ou s'accompagnent d'une gêne anale.

Ulcères (gastriques, duodénaux et anastomotiques)

++++

Rupture de varices œsophagiennes ou cardiales

+++

Érosions aiguës gastroduodénales

+++

Fissure anale

Œsophagite

++

Tumeurs malignes œsogastriques

+

Syndrome de Mallory-Weiss

+

Autres causes

Plus rare

Il s'agit de rectorragies minimes, tachant le papier, aléatoires, associées au syndrome fissuraire ou douleur en trois temps (douleur au passage de la selle – disparition de la douleur – qui réapparaît ensuite), souvent associées à une constipation et une hypertonie du sphincter anal. 215

II. Chapitres de synthèse

les ulcérations (favorisées par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les causes les plus fréquentes d'hémorragies digestives basses sont résumées dans le tableau 16.2. ●

Dans ces deux dernières causes, le problème est de ne pas méconnaître une lésion plus grave, en particulier un polype ou un cancer. L'examen endoscopique du côlon est réalisé au moindre doute, d'autant plus que le patient a plus de 40 ans.

Tableau 16.2. Causes les plus fréquentes d'hémorragie digestive basse. Fréquence au sein des hémorragies digestives basses

Saignement provenant de l'intestin grêle Beaucoup plus rare (environ 5 % des hémorragies digestives), les causes principales sont : ● les angiodysplasies ; ● les tumeurs ; ● le diverticule de Meckel ;

216

Saignement diverticulaire

++++

Polype ou cancer

+++

Colite (ischémique, infectieuse, +++ inflammatoire ou radique) Pathologie anorectale

+++

Angiodysplasie

++

Autres causes

Plus rare

17

Chapitre

Thromboses du système vasculaire digestif

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Anatomie du système vasculaire digestif abdominal

218

Physiologie de la circulation splanchnique

222

Ischémie de l'intestin grêle

223

Colites ischémiques

224

Thromboses de la veine porte

225

Thromboses des veines hépatiques

226

Imagerie des thromboses du système vasculaire digestif

226

II. Chapitres de synthèse Le tube digestif est richement vascularisé par un réseau artériel et veineux complexe. Les trois afférences artérielles principales (tronc cœliaque, artère mésentérique supérieure, artère mésentérique inférieure) sont reliées entre elles par plusieurs arcades anastomotiques. L'ischémie digestive peut être le fait d'oblitérations artérielles, veineuses, aiguës ou d'installation progressive. La muqueuse intestinale est l'élément de la paroi digestive le plus sensible à l'ischémie, mais l'ensemble de la paroi intestinale peut nécroser en quelques heures en cas d'ischémie sévère d'installation rapide. En particulier, l'ischémie aiguë de l'intestin grêle est une urgence extrême.

Anatomie du système vasculaire digestif abdominal

Artère mésentérique supérieure Tronc cœliaque

Intestin antérieur

Intestin moyen

Système artériel digestif abdominal Le tube digestif abdominal est vascularisé par trois troncs artériels principaux qui assurent la vascularisation des organes digestifs abdominaux et de la rate (figure 17.1). Il s'agit de haut en bas du tronc cœliaque, de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère mésentérique inférieure. ● Le tronc cœliaque donne trois branches à destinée sus-mésocolique : l'artère hépatique commune, l'artère gastrique gauche et l'artère splénique. Ces collatérales sont anastomosées entre elles par plusieurs cercles artériels. L'estomac est ainsi vascularisé par des collatérales des trois branches du tronc cœliaque. Il est donc résistant à l'ischémie. L'artère gastroduodénale, branche de l'artère hépatique commune, établit une anastomose entre l'étage sus-mésocolique et le territoire artériel de l'artère mésentérique supérieure via les arcades pancréaticoduodénales (voir chapitre 2 «Estomac – Duodénum» et chapitre 7 «Pancréas»). Cette suppléance artérielle est bénéfique en cas de sténose du tronc cœliaque. ● L'artère mésentérique supérieure est le tronc artériel principal du tube digestif. Elle donne des branches à destinée jéjunale et iléale sur son bord gauche, et des branches à destinée colique droite et transverse sur son bord droit. Les arcades vasculaires mésentériques sont nombreuses et communicantes. L'arcade colique bordante est continue et permet une suppléance artérielle colique entre les territoires mésentériques supérieur et inférieur. ● L'artère mésentérique inférieure vascularise l'ensemble du côlon gauche, via une artère colique supérieure gauche, puis un tronc sigmoïdien. La branche terminale de l'artère mésentérique inférieure, l'artère rectale supérieure, est 218

Intestin postérieur

Aorte abdominale

Artère mésentérique inférieure

Figure 17.1. Divisions du tractus gastro-intestinal en intestins antérieur, moyen et postérieur, résumant la vascularisation artérielle primitive de chaque segment. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.110.

anastomosée avec le territoire hypogastrique par des branches rectales moyennes et inférieures. Il existe donc plusieurs anastomoses et arcades reliant les systèmes artériels qui vascularisent les organes digestifs et la rate (figure 17.2). Pour un organe digestif donné, moins des communications anastomotiques artérielles avec l'artère nourricière principale de l'organe existent à l'état physiologique (figure  17.3), plus le risque d'ischémie est élevé (tableau 17.1). En particulier, la vascularisation artérielle de l'intestin grêle est terminale et le système d'arcades vasculaires mésentériques ne suffit pas à assurer le plus souvent la suppléance à l'interruption brutale de la vascularisation. L'arcade de Riolan, qui relie les systèmes artériels mésentériques supérieurs et inférieurs tout au long du côlon, a un point faible en regard de l'angle gauche.

17. Thromboses du système vasculaire digestif

Tronc cœliaque Artère gastrique gauche

Artère hépatique commune

Artère splénique Arcade de Riolan Artère mésentérique supérieure

Artère colique moyenne Artère pancréatico-duodénale Artère colique droite

Artère jéjunale Artère colique gauche Artère mésentérique inférieure Artère iléale

Artère iléo-colique Artère colique ascendante

Arcade de Drummond Artère sigmoïdienne Artère rectale supérieure

Artère cæcale inférieure Artère appendiculaire Artère iliaque interne droite

Artère rectale moyenne Artère rectale inférieure

Figure 17.2. Troncs artériels et arcades vascularisant les organes digestifs et la rate. Illustration : Carole Fumat.

Tableau 17.1. Risque d'ischémie des organes digestifs en fonction de leur vascularisation artérielle. Vascularisation artérielle principale Estomac

Tronc cœliaque

Suppléances

Risque d'l'ischémie

Artère gastrique gauche Artère gastroépiploïque droite Vaisseaux courts gastrospléniques Artère mésentérique supérieure Artères œsophagiennes Artère gastrique droite

±

Intestin grêle Côlon droit

Artère mésentérique supérieure Réduites : intramésentériques supérieures Artère mésentérique inférieure

Côlon gauche Haut rectum

Artère mésentérique inférieure

Rectum

Artère mésentérique inférieure Artères hypogastriques

Artère mésentérique supérieure Artères hypogastriques

+++ (intestin grêle) + (côlon droit) + ±

219

II. Chapitres de synthèse

Tronc cœliaque

Arcade intrapancréatique Arcade pancréaticoduodénale Artère mésentérique supérieure Arcade colique

Artère mésentérique inférieure

Anastomoses hypogastriques rectales moyennes

Figure 17.3. Illustration schématique des cercles artériels anastomotiques mésentériques. Illustration : Carole Fumat.

Un deuxième point faible se situe entre le sigmoïde et le haut rectum, du fait de l'anastomose inconstante entre les réseaux vasculaires du côlon sigmoïde et du haut rectum. Les points faibles des réseaux vasculaires colorectaux (angle gauche, jonction rectosigmoïdienne) rendent compte de la localisation privilégiée des colites ischémiques.

Les communications anastomotiques artérielles digestives, peu développées en situation normale, peuvent s'hypertrophier et compenser les obstructions progressives des gros troncs artériels. Ce mécanisme de protection naturel est toutefois inefficace en cas d'obstruction aiguë.

Système porte Le drainage veineux digestif, aboutissant à la veine porte, est particulier, puisqu'il est organisé en parallèle du système 220

cave. Le sang portal est ainsi drainé vers le foie et représente environ les trois quarts de l'apport hépatique sanguin. Les troncs veineux principaux sont parallèles aux axes artériels : veine gastrique gauche, veine splénique et veine mésentérique inférieure (ces deux dernières se réunissant en tronc splénomésaraïque), et veine mésentérique supérieure (figure 17.4).

Les anastomoses veineuses sont nombreuses au sein du mésentère et du mésocôlon. Une thrombose localisée n'entraîne donc pas toujours d'ischémie digestive, mais peut aboutir au développement d'une hypertension portale segmentaire et d'un réseau veineux de suppléance, tel que le cavernome portal pour la veine (ou tronc) porte. La situation particulière rétropancréatique du confluent veineux splénomésaraïque et mésentérique supérieur le rend plus sensible aux compressions extrinsèques d'origine pancréatique (tumorales ou secondaires à une pancréatite aiguë).

17. Thromboses du système vasculaire digestif Estomac Foie

Veines gastriques courtes

Rate

Veine gastrique gauche

Veine porte

Veine gastro-omentale gauche Veine splénique

Veine mésentérique inférieure Veine mésentérique supérieure Côlon descendant

Côlon ascendant Iléum

Côlon sigmoïde

Rectum

Figure 17.4. Drainage veineux du tractus digestif abdominal. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.119.

À ses confins, le territoire du système porte communique directement ou indirectement avec le système veineux systémique cave supérieur ou cave inférieur (figure 17.5) par des réseaux veineux susceptibles de se développer en cas d'hypertension portale.

Système veineux hépatique Le drainage veineux hépatique dans la veine cave inférieure est assuré par trois veines hépatiques principales, et quelques veines hépatiques accessoires rétrohépatiques, variables en nombre et en diamètre.

Beaucoup d'hépatopathies peuvent perturber le drainage hépatique, entraînant une hypertension portale globale, voire une thrombose portale.

221

II. Chapitres de synthèse Veines appartenant au système azygos Estomac

Foie Rate

Veine gastrique gauche

Veine porte

Veine splénique Veines paraombilicales accompagnant le ligament rond du foie Veines superficielles de la paroi abdominale

Veine mésentérique inférieure Veine mésentérique supérieure

Veine cave inférieure

Veine rectale supérieure Veine iliaque commune

Veine iliaque interne Veine iliaque externe Veines rectales inférieures

Rectum

Figure 17.5. Anastomoses portocaves. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake (traduit de Drake, Vogl, Mitchell, Gray's Anatomy for Students, 2nd ed, 978044306952). Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.120.

Physiologie de la circulation splanchnique Le territoire vasculaire viscéral représente normalement un tiers du volume sanguin circulant total, dont les trois quarts sont destinés aux seuls segments digestifs. La muqueuse digestive reçoit la majorité du flux sanguin intestinal. Le débit sanguin de l'intestin grêle augmente en période postprandiale, expliquant l'horaire postprandial des douleurs dans l'angor mésentérique. Le débit 222

sanguin du côlon, le plus bas de tous les segments du tube digestif, diminue en période d'activité motrice. La circulation splanchnique joue le rôle de réservoir sanguin de l'organisme. Une chute du débit cardiaque provoque une redistribution du sang en direction des organes « nobles » (cœur, cerveau, rein) aux dépens de la circulation splanchnique. Une chute brutale du débit sanguin est ainsi un facteur de risque de constitution de lésions ischémiques digestives (intestin grêle et côlon).

17. Thromboses du système vasculaire digestif

Ischémie de l'intestin grêle Ischémie aiguë de l'intestin grêle L'ischémie aiguë de l'intestin grêle est rare mais il s'agit d'une affection grave, associée à une mortalité importante, dès que le diagnostic est porté au-delà du seuil de 12 heures de réversibilité des lésions pariétales intestinales ischémiques.

Ischémie aiguë artérielle La cause la plus fréquente d'ischémie aiguë artérielle de l'intestin grêle est l'embolie de l'artère mésentérique supérieure, d'origine cardiaque neuf fois sur dix (troubles du rythme cardiaque, valvulopathie, endocardite).

Dans le cas d'obstruction aiguë de l'artère mésentérique supérieure, la collatéralité artérielle n'a pas le temps de se développer et suppléer le territoire ischémique, aboutissant aux symptômes cliniques d'ischémie intestinale aiguë, puis à la nécrose digestive dans le territoire concerné.

L'embole se bloque en général dans une bifurcation artérielle, d'autant plus proximale que sa taille est grande. Plus rarement, la thrombose survient sur une artère mésentérique supérieure athéromateuse. La localisation élective est l'ostium de l'artère, siège préférentiel des calcifications. Le terrain vasculaire (tabagisme, athérome, artérite des membres inférieurs) est en général connu.

L'oblitération progressive des troncs artériels digestifs permet le développement d'une collatéralité évitant les signes cliniques d'ischémie, tant qu'au moins un des trois troncs principaux est perméable (en général l'artère mésentérique supérieure). La sténose athéromateuse du dernier tronc aboutit aux signes d'angor mésentérique (voir paragraphe «Sémiologie clinique de l'ischémie chronique de l'intestin grêle»), qui amènent à proposer une revascularisation chirurgicale. Mais avant que ce traitement ne soit réalisé, à l'occasion d'un bas débit, l'oblitération peut se compléter et entraîner les signes d'ischémie aiguë.

D'autres causes sont plus rares : vascularites, états d'hypercoagulabilité sanguine (on parle aussi d'états de thrombophilie), dissection aortique, anévrisme aortique, complications de gestes chirurgicaux ou endovasculaires abdominaux.

Ischémie aiguë veineuse Les ischémies aiguës d'origine veineuse de l'intestin grêle sont plus rares. On distingue les thromboses des veines mésentériques secondaires à une cause inflammatoire régionale (appendicite, pancréatite, sigmoïdite, maladie de Crohn) et les causes générales d'hypercoagulabilité (déficits en protéine S, protéine C, antithrombine III, mutations des facteurs II et V, hémopathies, syndromes myéloprolifératifs), souvent associées à d'autres antécédents thromboemboliques veineux. Les thromboses veineuses mésentériques peuvent s'étendre à la veine (ou tronc) porte. Inversement, les thromboses de la veine (ou tronc) porte peuvent s'étendre au système veineux mésentérique. Quelle qu'en soit la cause, l'ischémie veineuse aiguë de la veine mésentérique supérieure est volontiers responsable de tableaux anatomocliniques moins sévères que l'ischémie artérielle. Elle peut même être asymptomatique et de découverte fortuite.

Sémiologie clinique de l'ischémie aiguë de l'intestin grêle Dans sa forme sévère d'origine artérielle, le tableau clinique d'ischémie aiguë de l'intestin grêle (infarctus mésentérique) est inauguré par une douleur abdominale, comme tout infarctus : ● brutale ; ● intense ; ● initialement périombilicale puis diffuse à tout l'abdomen ; ● permanente, avec des paroxysmes qui témoignent de l'hyperpéristaltisme initial ; ● sans position antalgique ; le patient est agité. Initialement : ● le transit intestinal est accéléré, avec une possible diarrhée, parfois hémorragique, alors évocatrice du diagnostic ; ● il n'y pas de fièvre et la tension artérielle est souvent basse ; ● l'examen abdominal montre un abdomen non distendu, sensible et peu souple, mais sans défense encore à ce stade, et une persistance des bruits hydroaériques liée à l'hyperpéristaltisme initial. L'association d'une douleur abdominale brutale, sans fièvre, sans défense abdominale, sur un terrain à risque vasculaire, doit faire suspecter d'emblée le diagnostic d'ischémie digestive et déclencher le bilan radiologique et l'intervention chirurgicale en urgence. 223

II. Chapitres de synthèse

En l'absence de levée rapide de l'obstruction artérielle (chirurgicale ou radiologique interventionnelle par thrombolyse) précoce, après quelques heures, le tableau clinique s'aggrave, ceci correspondant à la constitution de l'infarctus mésentérique lui-même : les segments de l'intestin grêle touchés par l'ischémie deviennent inertes (iléus) et se nécrosent. Parallèlement apparaissent cliniquement, sur un fond de douleur intense et permanente : ● à l'inspection un météorisme abdominal ; ● à la palpation de l'abdomen, une défense ; ● à l'auscultation abdominale une disparition des bruits hydroaériques, à l'origine de l'aphorisme : «ventre sépulcral, ventre chirurgical» ; ● des vomissements fécaloïdes ; ● une fièvre ; ● un état de choc.

Colites ischémiques

Sémiologie clinique de l'ischémie chronique de l'intestin grêle

Sémiologie clinique des colites ischémiques non gangréneuses

L'angor mésentérique est l'expression clinique d'une ischémie chronique de l'intestin grêle, aggravée en période postprandiale, du fait de besoins accrus en débit sanguin intestinal. Le plus souvent, l'angor mésentérique correspond à l'oblitération progressive d'au moins deux des trois troncs artériels à destination digestive, et survient chez des patients qui ont des facteurs de risque vasculaires avérés. Dans sa forme complète, le tableau clinique de l'angor mésentérique associe : ● des douleurs abdominales postprandiales précoces, difficiles à caractériser, diffuses, durant d'une à trois heures. On parle parfois de «claudication mésentérique», en référence à l'artérite des membres inférieurs. Au fil des mois, ces douleurs peuvent augmenter en durée et en intensité. Les douleurs peuvent être aussi déclenchées par diverses circonstances de diminution du débit splanchnique (déshydratation, effort physique, hypotension) ; ● une inhibition alimentaire (sachant que l'alimentation déclenche régulièrement une douleur, le patient restreint son alimentation) ; ● une perte de poids progressive pouvant conduire à un état de dénutrition sévère. Lorsque les douleurs deviennent subintrantes, nocturnes, insomniantes, elles peuvent annoncer un tableau d'infarctus mésentérique. On parle alors de syndrome de menace mésentérique.

Typiquement, une douleur abdominale inaugure le tableau clinique : ● de début brutal, que les patients peuvent dater en l'absence de symptomatologie digestive antérieure ; ● siégeant le plus souvent dans la fosse iliaque gauche ou le flanc gauche ; ● à type de crampes intermittentes, plus rarement de douleurs sourdes ou de pesanteur permanente ; ● associée à un ténesme et des épreintes en cas d'atteinte rectale. Secondairement peut apparaître une diarrhée, ellemême secondairement modérément hémorragique. Des nausées et des vomissements, ainsi qu'une fièvre modérée, sont également possibles. L'état général luimême est peu altéré.

224

Colites ischémiques non gangréneuses Il s'agit de la forme la plus fréquente de colite ischémique, qui guérit habituellement sans séquelles. Les lésions ischémiques ne sont alors pas transmurales. Elles prédominent dans la muqueuse et dans les territoires de suppléances vasculaires limitées (angle colique gauche, côlon sigmoïde distal). Il n'y a presque jamais d'obstruction avérée des axes vasculaires digestifs et la pathogénie est multifactorielle (terrain vasculaire, bas débit, rôle favorisant des cardiopathies emboligènes, des états d'hypercoagulabilité, de certains médicaments [anti-inflammatoires non stéroïdiens, estroprogestatifs]).

La séquence douleur abdominale gauche de début brutal-diarrhée-rectorragies est inconstante, mais évocatrice du diagnostic de colite ischémique.

L'examen clinique est pauvre, mettant au plus en évidence une douleur provoquée, voire une défense, de la partie gauche de l'abdomen, et la présence de sang sur le doigtier au toucher rectal.

17. Thromboses du système vasculaire digestif

Colites ischémiques gangréneuses Il s'agit d'une forme plus rare et très sévère de colite ischémique, qui complique volontiers un acte chirurgical sur l'aorte abdominale sous-rénale ou un bas débit cardiaque majeur. La nécrose est transmurale. Le siège de la nécrose est volontiers rectal après chirurgie aortique.

Sémiologie clinique des colites ischémiques gangréneuses La douleur abdominale est intense et diffuse rapidement à tout l'abdomen. L'état général est très altéré avec apparition rapide d'un état de choc. Il y a le plus souvent une défense, voire une contracture abdominale. Une s'agit d'une urgence chirurgicale associée à une mortalité élevée malgré l'intervention.

La thrombose peut s'étendre à la veine mésentérique supérieure et à la veine splénique. Une thrombose cruorique de la veine doit être différenciée d'un envahissement vasculaire de la veine (ou tronc) porte (ou de ses branches) par un carcinome hépatocellulaire. ● En l'absence de cirrhose, la thrombose portale est presque toujours la conséquence soit d'un état préthrombotique (syndrome myéloprolifératif et/ou anomalies de la coagulation), soit d'un facteur local (pancréatite, maladie inflammatoire du tube digestif, etc.), par extension d'une thrombose du système veineux mésentérique (voir le paragraphe «Ischémie aiguë veineuse de l'intestin grêle»).

Sémiologie clinique de la thrombose aiguë du système porte Chez les patients qui n'ont pas de cirrhose

Thromboses de la veine porte Les thromboses de la veine (ou tronc) porte s'observent dans deux circonstances distinctes : chez les patients qui ont une cirrhose et chez les patients qui n'ont pas de cirrhose. ● Chez les patients atteints de cirrhose, la thrombose est essentiellement liée à l'augmentation de la résistance au flux sanguin hépatique et au ralentissement, voire à l'inversion, du flux sanguin portal. La baisse du taux circulant de facteurs de la coagulation et des plaquettes liée à l'hypersplénisme n'évite pas de facto la survenue d'une thrombose portale. La thrombose est habituellement asymptomatique, car elle survient chez des patients qui ont déjà des voies de dérivation développées. Sa découverte est alors fortuite, à l'occasion d'examens d'imagerie. Une thrombose de la veine (ou tronc) porte s'observe chez 10 à 20 % des patients qui ont une cirrhose grave. Il peut s'agir d'une thrombose partielle avec un flux sanguin persistant ou d'une thrombose complète. Dans ce cas, il apparaît le plus souvent un cavernome portal, c'est-à-dire un réseau de petites veines collatérales cheminant dans le pédicule hépatique et entourant la veine porte thrombosée. Le cavernome peut restaurer la perfusion des branches intrahépatiques de la veine (ou tronc) porte. Il n'est pas possible de déterminer si la thrombose de la veine porte contribue à l'aggravation de la cirrhose ou si, au contraire, elle n'est que le reflet de la gravité de la maladie sous-jacente.

Chez les patients qui n'ont pas de cirrhose, la thrombose aiguë de la veine (ou tronc) porte se manifeste par des douleurs abdominales et lombaires persistant pendant plusieurs jours ou plusieurs semaines, et une distension abdominale tympanique correspondant à un iléus avec un ralentissement du transit intestinal. Il peut exister une ascite de faible à moyenne abondance qui régresse en quelques jours ou quelques semaines. Les formes les plus graves sont associées à un infarctus mésentérique (voir paragraphe : «Sémiologie clinique de l'ischémie aiguë de l'intestin grêle»). Une thrombose chronique (ancienne) de la veine porte se manifeste essentiellement par des signes d'hypertension portale avec des varices œsophagiennes pouvant se rompre et saigner. Les varices ectopiques (varices sous-cardiales, varices gastriques ou duodénales) sont plus fréquentes que chez les cirrhotiques. La compression des voies biliaires par un cavernome peut se manifester par un ictère. Une ascite persistante ou réfractaire ne peut pas être mise sur le seul compte d'une thrombose porte sans cirrhose sous-jacente.

Chez les patients cirrhotiques Chez les patients cirrhotiques, la thrombose de la veine (ou tronc) porte est le plus souvent asymptomatique, car il existe à la base une réduction du débit sanguin portal et des dérivations portosystémiques.

225

II. Chapitres de synthèse

Thromboses des veines hépatiques Les causes les plus fréquentes de thrombose des veines hépatiques sont les états d'hypercoagulabilité. Les causes locales (compression tumorale, extension d'une thrombose de la veine cave) sont beaucoup plus rares.

Sémiologie clinique de la thrombose aiguë des veines hépatiques La thrombose «aiguë» des veines hépatiques correspond presque toujours à un complément de thrombose chez un patient ayant développé auparavant des thromboses successives, partielles ou complètes des veines hépatiques et de leurs branches. Ce complément de thrombose révèle alors une maladie jusqu'alors asymptomatique. Les manifestations inaugurales sont variées : ● ascite, parfois associée à un œdème des membres inférieurs ; ● douleurs de l'épigastre et de l'hypochondre droit en rapport avec la distension de la capsule de Glisson ; ● hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes ; ● insuffisance hépatique aiguë, associée à une importante élévation du taux sérique des transaminases, une baisse du taux sanguin des facteurs de coagulation et, dans les formes les plus graves, une encéphalopathie. L'examen peut mettre en évidence une dilatation des veines sous-cutanées abdominales, témoignant de l'hypertension portale.

Imagerie des thromboses du système vasculaire digestif Imagerie de l'ischémie intestinale aiguë En cas de suspicion clinique d'ischémie intestinale aiguë, l'examen de référence en urgence est l'examen tomodensitométrique abdominal, avec injection de produit de contraste. Il permet d'analyser la cinétique de rehaussement des parois digestives, et de faire des reconstructions vasculaires qui sont plus sensibles et spécifiques que l'angiographie. En cas d'ischémie aiguë de l'intestin grêle, l'examen tomodensitométrique permet : ● souvent de visualiser l'obstruction artérielle (e-figure 17.1) ou veineuse (e-figure 17.2) mésentérique supérieure ; 226

d'apprécier l'étendue et la sévérité des anomalies pariétales de l'intestin grêle (absence de rehaussement après injection de produit de contraste, épaississement [e-figure 17.3] ou amincissement pariétal). La présence d'air peut être observée dans la paroi intestinale (pneumatose pariétale [e-figure 17.4]), la veine porte (aéroportie [e-figure 17.5]) ou le mésentère (aéromésentérie [e-figure 17.6]). ●

Imagerie de l'ischémie chronique de l'intestin grêle L'examen tomodensitométrique, éventuellement associé ou complété par un examen échodoppler et/ou une artériographie, permet de reconnaître l'obstruction de deux troncs artériels sur trois.

Imagerie de la colite ischémique En cas de suspicion clinique de colite ischémique, le premier examen à réaliser en urgence est l'examen tomodensitométrique abdominal si la fonction rénale n'est pas trop altérée, qui met en évidence un aspect de colite segmentaire non spécifique. En l'absence d'état de choc et de contracture abdominale, une coloscopie dans les 48 premières heures peut permettre de visualiser l'aspect endoscopique précoce caractéristique des colites ischémiques (aspect segmentaire à limites abruptes des lésions d'un aspect boursouflé et gris ardoisé de la muqueuse [e-figure 17.7]).

Imagerie des thromboses du système porte et des veines hépatiques Elle repose en première intention sur l'examen tomodensitométrique pour diagnostiquer les thromboses complètes (e-figure 17.8) ou partielles (e-figure 17.9) du système porte, et sur l'échodoppler pour diagnostiquer les thromboses des veines hépatiques.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des photos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions.

17. Thromboses du système vasculaire digestif

e-figure 17.1. Ischémie artérielle mésentérique. Sur ce scanner dans un plan sagittal, l'artère mésentérique supérieure n'est plus opacifiée, du fait de la présence d'un thrombus (flèche). Les anses grêles sont dilatées et non rehaussées (étoile), traduisant l'ischémie mésentérique.

e-figure 17.6. Aéromésentérie : présence d'air dans les veines mésentériques. Infarctus caecal responsable d'une aéromésentérie (flèches). Source : Christophe Aubé.

Source : Christophe Aubé.

e-figure 17.2. et e-figure 17.3. Ischémie veineuse mésentérique. La veine mésentérique supérieure n'est pas opacifiée et le thrombus est visible, moulé par le produit de contraste, dans le confluent spléno-mésentérique (flèche). La paroi des anses jéjunales est épaissie, non rehaussée (tête de flèche).

e-figure 17.7. Colite ischémique précoce. Noter la couleur grise ardoisée de la muqueuse, l'aspect œdématié des plis du côlon et le caractère non visible des vaisseaux sous-muqueux. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

Source : Christophe Aubé.

e-figure 17.4. Pneumatose pariétale. La paroi du côlon est infiltrée par du gaz qui apparait hypodense. La pneumatose est souvent associée à l'ischémie mais elle n'est pas forcément signe de nécrose pariétale et elle peut être réversible.

e-figure 17.8. Thrombose portale partielle étendue. Image lacunaire au bord droit de la veine porte et de la veine mésentérique supérieure. La thrombose est partielle, puisqu'il persiste un passage de produit de contraste dans la veine porte.

Source : Christophe Aubé.

Source : Christophe Aubé.

e-figure 17.5. Aéroportie. L'air est présent dans les branches portes au sein du parenchyme hépatique. L'air moule la lumière des vaisseaux qui apparaissent hypodenses (flèches).

e-figure 17.9. Thrombose portale droite. La branche portale droite n'est pas opacifiée (flèche), traduisant la thrombose complète de la branche. Source : Christophe Aubé.

Source : Christophe Aubé.

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Chapitre

18

Diarrhée

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Différents mécanismes de diarrhée, avec leur traduction sémiologique

230

Explorations fonctionnelles d'une diarrhée

232

Intrication de fait des mécanismes de diarrhée et implications en clinique

233

II. Chapitres de synthèse De multiples processus peuvent aboutir à l'apparition d'une diarrhée. Pour une même cause de diarrhée, plusieurs processus sont généralement associés et intriqués. Néanmoins, il est important pour le clinicien de connaître les caractéristiques individuelles cliniques des principaux mécanismes de diarrhée, qui peuvent orienter dès l'interrogatoire les démarches diagnostique et thérapeutique.

Différents mécanismes de diarrhée, avec leur traduction sémiologique Diarrhée motrice Elle est la conséquence d'une accélération du transit intestinal, notamment dans le côlon. Typiquement : ● il existe souvent une première selle matinale avant le lever et le petit déjeuner (selle «réveille-matin») ; ● les autres selles de la journée sont essentiellement ou exclusivement postprandiales précoces, voire peuvent survenir en fin de repas. Elles sont volontiers surtout matinales (donc après le petit déjeuner), émises en plusieurs fois, de façon rapprochée et de petit volume (salves) ; ● les selles sont impérieuses (ne peuvent être différées plus de 15 minutes), voire urgentes (ne peuvent être différées plus de 1 à 5 minutes), voire ne peuvent pas être retenues du tout (accidents d'incontinence) ; ● la présence visible dans les selles de résidus d'aliments non digérés (lientérie), en général d'origine végétale, est possible ; ● l'efficacité des ralentisseurs du transit est remarquable (une seule prise de 2 mg de lopéramide suffit parfois à différer la selle suivante de plus de 24 heures) ; ● le plus souvent, il n'y pas de retentissement sur l'état général. L'accélération du transit intestinal porte souvent sur le transit colique, là où il est normalement le plus lent et où les conséquences diarrhéogènes ne peuvent pas être complètement compensées. L'accentuation du réflexe gastrocolique (contraction colique expulsive après ingestion de certains aliments, en particulier froids) semble ainsi participer à la genèse de la diarrhée motrice fonctionnelle. Les facteurs organiques d'accélération du transit peuvent être l'action de peptides prokinétiques (exemple : hormones thyroïdiennes) et/ou un dysfonctionnement du système nerveux autonome. Les causes de diarrhées motrices sont dominées de très loin par le syndrome de l'intestin irritable, au cours duquel 230

l'absence de retentissement sur l'état général est la règle. Les causes organiques sont plus rares, liées à un dysfonctionnement du système nerveux autonome (diabète, amylose), à une cause endocrinienne (hyperthyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde, syndrome carcinoïdien) ou postchirurgicale (cholécystectomie, vagotomie, résection intestinale).

Diarrhée osmotique Elle est due à l'effet osmotique (impliquant une rétention d'eau) dans l'intestin grêle, puis dans le côlon, de molécules ingérées peu ou pas absorbées dans l'intestin grêle. Typiquement : ● les selles sont liquides, d'abondance proportionnelle au nombre de molécules ingérées exerçant leur pouvoir osmotique (à poids égal, les petites molécules exercent donc un effet osmotique plus important) ; ● l'horaire et le rythme des selles sont dictés par ceux de la prise alimentaire des molécules osmotiques ; ● la diarrhée cesse lors du jeûne ou de l'éviction du répertoire alimentaire des molécules en cause. Les petites molécules de l'alimentation peuvent être responsables de diarrhée osmotique lorsqu'elles sont prises en quantité importante dans une période de temps courte. Il peut s'agir du lactose et du fructose (fruits, miel) contenus dans les aliments naturels, de polyols (sorbitol, xylitol, maltitol) utilisés comme agents sucrants de confiseries ou de chewing-gums. L'effet osmotique peut être aussi utilisé en thérapeutique, qu'il s'agisse d'ions peu diffusibles (sulfate, magnésium), de disaccharides non digérés dans l'intestin grêle (lactulose), ou de solutions iso-osmotiques contenant de grosses molécules (polyéthylène glycol), utilisées en petites quantités comme laxatifs ou en grandes quantités pour laver le côlon avant une coloscopie.

Diarrhée par malabsorption Lorsque les nutriments sont insuffisamment absorbés dans l'intestin grêle, le microbiote fermente rapidement, une grande partie des glucides et protéines arrivant en excès dans le côlon. Certains produits de la fermentation sont à leur tour absorbés à travers la muqueuse colique. Une diarrhée par malabsorption survient alors du fait du rattrapage fermentaire colique insuffisant d'aliments malabsorbés dans l'intestin grêle. Les graisses, en particulier les acides gras à chaîne longue, sont peu ou pas digérées dans le côlon.

18. Diarrhée

Typiquement : les selles sont abondantes, volontiers bouseuses, parfois visiblement graisseuses (taches grasses surnageant à la surface de la cuvette des toilettes) ; ● leur fréquence peut être normale ; ● la diarrhée est dépendante de l'alimentation ; elle ne persiste pas à son arrêt. ●

À l'interrogatoire et l'examen physique, il faut chercher des signes carentiels : œdèmes (hypoalbuminémie), hématomes ou saignements faciles ou spontanés (carence en vitamine K), crampes et tétanie (hypocalcémie par carence en vitamine K), des troubles des phanères (cheveux fins et cassants, anomalies des ongles) et une glossite par carence en micronutriments, un syndrome anémique (carence en fer, folates, vitamine B12). La principale cause de diarrhée par malabsorption dans les pays développés est la maladie cœliaque. Les autres causes sont plus rares (insuffisance pancréatique exocrine, malabsorption postchirurgicale ou postradique, cholestase, pullulation bactérienne intestinale, causes rares d'atrophie villositaire [sprue tropicale, maladie de Whipple], atrophies d'origine médicamenteuse [olmésartan]).

Diarrhée sécrétoire Normalement, les entrées liquidiennes orales excèdent les pertes fécales, le tractus digestif se comportant de façon résultante par rapport aux mouvements hydroélectrolytiques internes, comme un système d'absorption. Plusieurs pompes (échangeuses de cations, d'anions) et protéines de sécrétion (dont le CFTR) existent à surface apicale ou basolatérale des entérocytes. Divers agonistes et antagonistes de ces pompes orientent la résultante des échanges vers la sécrétion.

Typiquement : la diarrhée est abondante (> 500 ml/jour si elle est mesurée) ; ● les selles sont le plus souvent complètement liquides ; ● les selles sont réparties sur le nycthémère, avec possibilité de selles nocturnes ; ● la diarrhée persiste au moins en partie lors du jeûne. ●

Les causes de diarrhées aiguës sécrétoires sont dominées par les infections intestinales via la production par les agents infectieux de toxines prosécrétoires (choléra, infections à E. coli entérotoxinogène). Les causes de diarrhée chronique à composante sécrétoire dominante sont dominées par les colites microscopiques et certaines diarrhées médicamenteuses (acides biliaires, olsalazine). Beaucoup plus rares sont les tumeurs coliques à forte activité sécrétoire (tumeurs villeuses), les tumeurs sécrétant du vasoactive intestinal peptide (VIP), les mastocytoses.

Diarrhée volumogénique C'est une forme de diarrhée très rare due à une hypersécrétion gastrique majeure induisant une insuffisance pancréatique. La diarrhée peut ressembler à une diarrhée motrice ou de malabsorption. La cause en est le syndrome de Zollinger-Ellison, dû à une sécrétion excessive de gastrine par une tumeur endocrine (gastrinome).

Diarrhée secondaire à des lésions organiques de la paroi intestinale Les lésions organiques de l'intestin peuvent être de cause ischémique et/ou infectieuse et/ou inflammatoire : ● une diarrhée cliniquement hémorragique (sang visible mélangé aux selles à chaque évacuation) témoigne d'une lésion organique intestinale ; ● l'existence d'un syndrome rectal et/ou dysentérique témoigne d'une atteinte organique du rectum ; ● la présence isolée de glaires accompagnant les selles ne témoigne pas forcément d'une lésion organique intestinale. Toute lésion organique intestinale peut être associée à une exsudation. L'exsudation consiste en la fuite dans la lumière digestive de composants du sang ou de la lymphe (protéines [notamment l'albumine et les gammaglobulines], cholestérol, lymphocytes). Elle est confirmée par une clairance de l'alpha-1-antitrypsine supérieure à 20 ml par jour. Lorsqu'elle est majeure, l'exsudation peut aboutir à une carence sérique en albumine, cholestérol, immunoglobulines, et à une lymphopénie. L'exsudation digestive complique la plupart des entéropathies organiques. Elle est aussi observée dans les causes de mauvais drainage lymphatique intestinal, en particulier au cours de la très rare maladie de Waldmann par agénésie des canaux lymphatiques. 231

II. Chapitres de synthèse

Explorations fonctionnelles d'une diarrhée Test au carmin Ce test permet, en cas de diarrhée chronique, de documenter une accélération du temps de transit oro-anal, donc de conclure à une diarrhée à composante motrice. Normalement, le temps de transit oro-anal, dont la majeure partie est constituée du temps de transit colique, est compris entre 8 et 72 heures. Le test consiste à mesurer le temps séparant l'ingestion de deux gélules de rouge carmin en début de repas et leur apparition dans les selles. Un temps inférieur à 8 heures témoigne d'une accélération du temps de transit colo-anal. Ce test est rarement indiqué en clinique, car la composante motrice d'une diarrhée chronique est le plus souvent déjà évidente cliniquement.

Analyse chimique des selles – fécalogramme C'est la quantification d'un ou plusieurs composants des selles, qui permet de progresser dans le diagnostic des mécanismes d'une diarrhée et d'en apprécier le retentissement hydroélectrolytique et/ou nutritionnel.

Le recueil des selles se fait habituellement sur 48 heures, au mieux dans les conditions de vie habituelles. Le poids fécal moyen par 24 heures est toujours déterminé (N < 200 g/ jour pour une alimentation occidentale, jusqu'à 250–300 g/ jour en cas d'alimentation particulièrement riche en fibres végétales). Dans l'exploration diagnostique d'une diarrhée chronique, le fécalogramme comporte généralement les éléments suivants : ■ la mesure de l'osmolarité fécale (N = 290 mOsm/kg) et de la concentration fécale en sodium (normalement de l'ordre de 20 mmol/kg) et en potassium (normalement de l'ordre de 100 mmol/kg). Les selles sont normalement toujours iso-osmotiques au plasma (environ 290 mOsm/kg). Une osmolarité basse traduit une diarrhée factice, c'est-à-dire l'ajout volontaire par le patient dans ses selles de substances hypotoniques (eau du robinet par exemple). Le trou osmotique (osmolarité fécale − 2 × (concentration fécale en sodium + en potassium)) doit être d'environ 50 mOsm/kg. Des valeurs très supérieures (125 mOsm/kg), traduisent la

232

présence d'un excès de molécules osmotiques dans les selles (additifs alimentaires édulcorants [polyols], laxatifs osmotiques), donc une diarrhée au moins en partie osmotique ; ■ la mesure du débit fécal en graisses (stéatorrhée). Sous réserve d'apports alimentaires notables en graisses pendant la période de recueil (proches de 100 g/jour, soit pour la plupart des individus, un régime enrichi de 10 à 50 g/jour par rapport aux ingesta habituels), une stéatorrhée comprise entre 6 et 12 grammes par jour peut témoigner d'une stéatorrhée dite « d'entraînement » d'une diarrhée motrice (temps de transit des graisses insuffisant dans l'intestin grêle pour une digestion complète) ou d'une maldigestion des graisses dans l'intestin grêle. Au-delà de 12 grammes par jour, la maldigestion des graisses est avérée ; ■ la mesure du débit fécal en azote (créatorrhée), normalement inférieur à 2 grammes par jour. Au-delà de 3 grammes par jour, la maldigestion des protéines dans l'intestin grêle est avérée. En fonction du contexte clinique de la diarrhée, on peut aussi demander : ■ le calcul de la clairance de l'alpha-1-antitrypsine, qui nécessite une mesure simultanée de la concentration de la protéine dans le sang et les selles (clairance en ml/jour = concentration fécale × poids fécal moyen frais/par/jour/concentration sérique). Une clairance supérieure à 20 ml par jour traduit une exsudation protéique, c'est-à-dire une fuite excessive de protéines dans la lumière intestinale due à des lésions organiques de la paroi intestinale ou beaucoup plus rarement à un drainage lymphatique insuffisant ; ■ la concentration fécale en élastase pancréatique. Un taux inférieur à 200 μg/kg traduit une insuffisance pancréatique exocrine ; ■ un dosage de la calprotectine fécale. Cette protéine est contenue dans les polynucléaires neutrophiles. L'existence de lésions inflammatoires intestinales donne lieu à un afflux de cellules dans la paroi. La calprotectine survit à la lyse cellulaire et est excrétée intacte dans les selles. Un taux fécal supérieur à 50–75 μg/g est considéré actuellement comme un marqueur de l'inflammation d'un segment intestinal. Après une résection étendue de l'intestin grêle, la technique de calorimétrie indirecte permet d'évaluer le potentiel calorique du contenu des selles, incluant celui des nutriments malabsorbés. Ces calories ont été perdues pour le métabolisme de l'individu. Cette mesure donne donc une indication des compensations nutritionnelles nécessaires.

18. Diarrhée

Intrication de fait des mécanismes de diarrhée et implications en clinique La plupart des causes individuelles de diarrhée sont la résultante de plusieurs mécanismes de diarrhée, même si l'un d'entre eux est au premier plan d'un point de vue physiopathologique et sémiologique. Par exemple : ● une diarrhée motrice est souvent associée à une stéatorrhée dite d'entraînement, présumée due à un temps de présence insuffisant des lipides dans l'intestin grêle pour y être digérés et absorbés autant que normalement ; ● dans le cadre d'un syndrome de malabsorption des nutriments dans l'intestin grêle, les molécules malabsorbées exercent lors de leur progression le long du reste du tractus digestif un rôle osmotique, à moins qu'elles ne soient fermentées par le microbiote ;

si les acides biliaires ne sont pas complètement absorbés dans l'iléon, ils exercent ensuite dans le côlon une action prosécrétoire et prokinétique. ●

Le meilleur traitement d'une diarrhée est celui de sa cause. Si celui-ci n'est pas immédiatement possible, le traitement symptomatique peut faire appel en première intention au traitement du mécanisme présumé prédominant : ralentisseurs du transit pour les diarrhées motrices, antisécrétoires oraux pour les diarrhées sécrétoires, chélateurs des sels biliaires (cholestyramine) pour les diarrhées avec malabsorption des sels biliaires. En pratique, en cas d'effet incomplet, il ne faut pas hésiter à associer empiriquement les différents types de médicaments antidiarrhéiques entre eux. En particulier, les ralentisseurs du transit, seulement contre-indiqués en cas de diarrhée aiguë présumée infectieuse avec lésions intestinales, ont une efficacité au moins partielle sur la plupart des causes de diarrhée.

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Chapitre

19

Points clefs en sémiologie digestive

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Examen clinique d'un patient consultant pour douleur abdominale

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Technique de l'examen physique de l'abdomen

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II. Chapitres de synthèse L'interrogatoire est le temps essentiel de l'examen d'un patient consultant pour douleur abdominale ou diarrhée. L'examen physique en pathologie digestive comporte toujours un examen de l'abdomen et souvent du périnée. Ceci est complété par l'examen d'autres régions anatomiques en fonction du symptôme d'appel, des données du contexte, de l'anamnèse et de l'examen abdomino-pelvien. La qualité de l'examen clinique détermine la juste prescription et le rendement des examens complémentaires.

Examen clinique d'un patient consultant pour douleur abdominale Interrogatoire Les caractéristiques suivantes de la douleur doivent être précisées : ● ancienneté et mode de début (franc et brutal, comme un coup de poignard, ou plus progressif, insidieux) et contexte de début (repos, activité, repas, travail, stress, sport, prise médicamenteuse, etc.) ; ● siège et irradiations (désignés par le patient) ;

Les douleurs d'origine viscérale ne peuvent pas en général être désignées par l'index du patient en un point précis de la paroi. Cette situation évoque plutôt une douleur pariétale.

type (brûlure, décharge électrique, crampe, broie­ ment, pesanteur) ; ● intensité et compatibilité avec la poursuite des activités en cours ; ● mode évolutif : – évolution immédiate : douleur d'emblée maximale ou d'aggravation rapide ou progressive, – type évolutif : douleur continue, intermittente, ou continue avec des paroxysmes, – tendance évolutive : stabilité, tendance à l'aggravation (intensité, durée, fréquence) ou à l'amélioration, – durée, – pour les douleurs chroniques, notion de périodicité (périodes de douleurs quotidiennes alternant avec des intervalles de plusieurs jours, semaines ou mois sans aucune douleur) ; ●

236

facteurs déclenchants, aggravants, calmants : – positionnels : en particulier existe-t-il une posture qui déclenche ou aggrave la douleur (exemple : inspiration profonde) ou une position antalgique (en chien de fusil, procubitus, etc.) ? – rôle de l'alimentation (y compris purement liquide), du jeûne, – effet de l'évacuation d'une selle ou de gaz par l'anus, – effet des antalgiques ; ● notion de douleur rythmée par un événement parti­ culier, c'est-à-dire systématiquement conditionnée dans le temps par cet événement ; par exemple : – douleur rythmée par les repas (perprandiale, postprandiale immédiate ou tardive) ou par une prise alimentaire particulière, – douleur apparaissant seulement à l'effort prolongé ; ● existence de signes associés : – fonctionnels digestifs : modification du transit intestinal, ballonnement, borborygmes, émission de gaz en excès, nausées, vomissements, – fonctionnels extradigestifs, notamment gynécologiques (leucorrhée, retard de règles, métrorragies), urinaires (brûlures urinaires, pollakiurie, dysurie, hématurie), pneumologiques (toux), – généraux : fièvre, anorexie, asthénie, perte de poids. ●

Les caractéristiques de la douleur peuvent être validées et recoupées en interrogeant le patient sur de déroule­ ment d'une journée avec le symptôme : la douleur estelle présente en ouvrant les yeux dans le lit ? Apparaît-elle au lever, avant, pendant ou après le petit déjeuner ? Que se passe-t-il dans les transports, puis au travail ? Quel est l'effet du déjeuner et du dîner ? Comment est la douleur en fin de soirée ? En début et milieu de nuit, la douleur réveille-t-elle le patient ou est-elle présente seulement s'il y a eu réveil pour une autre raison ?

Examen physique Il doit comporter : ● un examen physique de l'abdomen, sans oublier les fosses lombaires et les orifices herniaires (voir chapitre 8 «Péritoine – Paroi abdominale»). Dans le cadre d'un syndrome douloureux abdominal aigu, les touchers pelviens doivent être systématiques ; ● pour les douleurs abdominales hautes, un examen cardiovasculaire, pleuropulmonaire et un examen de la cage thoracique ;

19. Points clefs en sémiologie digestive

pour les douleurs à composante postérieure ou en ceinture, un examen du rachis ; ● le reste de l'examen est orienté par le contexte, les données de l'interrogatoire et de l'examen physique de l'abdomen.

au patient d'être en complète décontraction musculaire, et de respirer normalement la bouche entrouverte.

Regroupements syndromiques

Les neuf secteurs de l'abdomen sont examinés (figure  19.1), sans oublier les fosses lombaires, les creux inguinaux et les orifices herniaires (voir la technique d'examen des orifices herniaires dans le chapitre 8 «Péritoine – Paroi abdominale»), et, à chaque fois que nécessaire, les régions anatomiques voisines (région basithoracique, région anopérinéale et organes génitaux externes). Le médecin, s'il est droitier, se tient à la droite du patient, assis ou debout et penché en avant.

●

À partir des données de contexte et d'anamnèse, on peut individualiser : ● parmi les douleurs intenses permanentes : – les douleurs vasculaires aiguës (urgences abso­ lues) : dissection aortique, infarctus du myocarde à douleurs projetées abdominales, infarctus mésentérique, – les douleurs péritonéales aiguës : toutes péritonites aiguës (appendicite, sigmoïde), perforation d'ulcère, rupture de grossesse extra-utérine, – les douleurs chroniques dues à des cancers : carcinoses péritonéales, cancers pancréatiques avec envahissement nerveux, – les douleurs de tension canalaire : colique hépatique, colique néphrétique, – les douleurs mixtes (pancréatites aiguës, occlusions, péritonites subaiguës [abcès, fistules]) ; ● parmi les douleurs rythmées : – les douleurs perprandiales : certaines gastrites, troubles fonctionnels, – les douleurs postprandiales : angor mésentérique (douleurs postprandiales précoces voire perprandiales tardives), syndrome ulcéreux, reflux gastro-œsophagien, troubles fonctionnels, – les douleurs soulagées par l'émission de selles ou de gaz : spasmes intestinaux, témoignant d'une pathologie organique ou fonctionnelle.

Technique de l'examen physique de l'abdomen Conditions de l'examen Le malade est en sous-vêtements, allongé en décubitus dorsal, si possible sur un plan semi-dur, dans une pièce à bonne température. Les jambes et les cuisses sont semi-fléchies. Les membres inférieurs, légèrement écartés, prennent appui par les pieds à plat sur le plan dur, soulageant ainsi de toute tension les muscles abdominaux. De même, la tête doit être posée à plat ou sur un oreiller, et non relevée, ce qui mettrait en tension les muscles abdominaux. Les membres supérieurs sont posés à plat le long du tronc. Il est demandé

L'examen lui-même

Inspection On note la forme du ventre, les cicatrices (y compris les points d'entrée de trocards de laparoscopie), la circula­ tion veineuse collatérale et l'état des orifices herniaires. L'appréciation des mouvements respiratoires abdominaux et la recherche d'une voussure (masse) sont réalisées en vue de dessus, et si nécessaire en vue tangentielle.

Auscultation Des bruits hydroaériques intermittents, qui ont pour origine le péristaltisme intestinal, doivent être audibles dans tous les secteurs de l'abdomen. Un souffle systolique peut révéler une sténose ou un anévrisme de l'aorte ou de ses branches.

Percussion L'abdomen est normalement tympanique dans les lésions où s'accumulent les gaz intestinaux. Une matité déclive décrit une ascite, une matité sus-pubienne un globe vésical.

Palpation Elle explore les douleurs provoquées, les modifications du tonus abdominal, et les masses éventuelles. Chaque secteur est exploré avec douceur, en commençant par les secteurs qui ne sont pas douloureux. Les deux mains sont posées à plat avec douceur, massent lentement et doucement la paroi, en approfondissant progressive­ ment la palpation. Pendant ce temps, le médecin observe le visage du patient, à l'affût d'une grimace douloureuse. À divers temps de la palpation, il peut être demandé au patient d'augmenter l'amplitude de la respiration. 237

II. Chapitres de synthèse

Plans sagittaux médio-claviculaires

Région épigastrique − projection des , douleurs de l intestin antérieur

Région ombilicale − projection des , douleurs de l intestin moyen

Hypochondre droit

Hypochondre gauche Plan subcostal

Flanc droit

Flanc gauche Plan intertuberculaire

Fosse iliaque droite

Fosse iliaque gauche

Région pubienne − projection des , douleurs de l intestin postérieur

Épine iliaque antérosupérieure Ligament inguinal Tubercule pubien

Figure 19.1. Les neufs régions de l'abdomen. Source : Gray's Anatomie pour les étudiants, Richard L. Drake. Elsevier Masson, 2e édition, 2011. Figure 4.167.

La contraction des muscles abdominaux, par élévation des jambes ou flexion de la tête sur le tronc, majore la douleur à la palpation en cas de douleur pariétale, et à l'inverse rend la palpation moins douloureuse en cas de douleur viscérale.

La défense est une sensation de résistance tonique, la main se heurtant à une contraction de la paroi abdominale, qu'elle peut cependant vaincre si elle palpe avec douceur. La contracture est une sensation de résistance invincible à laquelle se heurte la palpation et qui se raidit encore plus dès que la main insiste. 238

Technique de l'examen physique du foie L'examen physique du foie doit être systématiquement associé à un examen abdominal et général à la recherche de signes physiques potentiellement observés dans les maladies hépatiques aiguës ou chroniques, tels qu'une circulation collatérale abdominale, une ascite, une splénomégalie, des angiomes stellaires, etc. La palpation est le temps essentiel de l'examen physique du foie.

Inspection L'inspection de l'abdomen en regard du foie ne révèle le plus souvent aucune anomalie.

19. Points clefs en sémiologie digestive

En cas de très volumineuse hépatomégalie (comme cela se voit parfois dans la polykystose hépatique), le foie peut faire saillie sous la paroi abdominale et être visible dès l'inspection.

Palpation L'objectif de la palpation de la région hépatique est de mettre en évidence une hépatomégalie et sa consistance, et d'apprécier le bord inférieur du foie. La palpation de la région hépatique débute par une pression superficielle de l'hypochondre droit pour évaluer la présence d'une défense ou d'une sensibilité de la région. L'examen doit être effectué avec tous les doigts hormis le pouce. Les doigts doivent être positionnés de manière parallèle au rebord costal afin de mieux palper une éventuelle hépatomégalie dont le bord inférieur est souvent parallèle aux côtes. L'importance de l'hépatomégalie est souvent définie en nombre de travers de doigt, un travers de doigt correspondant environ à 2 cm. Les caractéristiques suivantes sont appréciées : ● régularité de l'hépatomégalie : nodulaire ou homogène ; ● sensibilité ou douleur, voire défense ; ● consistance molle, ferme, dure ou pierreuse ; ● bord inférieur mousse ou tranchant ; ● mobilité de la masse perçue à l'inspiration : une masse de l'hypochondre droit est un gros foie ou une masse dépendant du foie lorsqu'elle descend à l'inspiration. Parfois, l'hépatomégalie peut être telle qu'elle descend jusqu'à la fosse iliaque droite. L'examinateur peut alors être piégé en concluant à tort que le bord inférieur du foie n'est pas palpé et qu'il ne perçoit pas d'hépatomégalie. En cas de remaniement de la forme du foie (par exemple atrophie droite et hypertrophie gauche), le foie est palpable dans la région épigastrique. Il est donc indispensable de palper tous les quadrants de l'abdomen.

Les performances de l'examen physique du foie sont globalement limitées par rapport à celles de l'échographie, qui peut être considérée comme le prolongement de l'examen clinique pour établir les caractères morphologiques normaux ou pathologiques de l'organe.

Percussion La palpation hépatique est complétée par la percussion. Étant donné la projection en grande partie «thoracique» du foie, l'examinateur percute les espaces intercostaux droits.

Le foie étant un organe très richement vascularisé, sa percussion donne un son mat. Ceci contraste avec la percussion des espaces intercostaux situés au-dessus du foie qui sont sonores en regard du parenchyme pulmonaire. La palpation et la percussion permettent ainsi de définir la hauteur hépatique, correspondant à la projection du foie sur la peau. Cette hauteur est évaluée sur la ligne médioclaviculaire et est de 10 cm chez un sujet normal. Il faut cependant signaler que des variations anatomiques existent et que les sujets de grande taille ont fréquemment une hauteur hépatique supérieure à 10 cm, sans que cela ne soit pathologique. En revanche, le fait que le foie déborde le rebord costal est quasiment toujours le signe d'une augmentation pathologique du volume hépatique (hormis les cas de ptose hépatique [rare] ou d'hypertrophie d'un lobe, par exemple après une chirurgie de résection hépatique). La présence d'une hépatomégalie peut être en rapport avec une insuffisance cardiaque droite (foie cardiaque) ou globale. Dans ce cas, la recherche d'un reflux hépato­ jugulaire en position demi­assise peut aider au diagnostic étiologique : l'opérateur appuie progressivement dans l'hypochondre droit ou le creux épigastrique (en essayant de ne pas entraîner de douleur) en observant les veines jugulaires externes (en demandant au patient de tourner légèrement la tête vers la gauche et de ne pas bloquer sa respiration).

En cas de reflux hépatojugulaire, les veines jugulaires externes se dilatent et apparaissent visibles. Le pouls jugulaire à trois temps devient visible en arrière du muscle sternocléidomastoïdien. Le relâchement de la pression exercée sous le foie fait disparaître ces signes et confirme la présence du reflux hépatojugulaire.

Auscultation D'un intérêt limité, elle permet d'identifier un souffle vasculaire traduisant par exemple l'existence d'une fistule artérioveineuse.

L'examen clinique du foie est très facilement aidé et complété par l'échographie abdominale. Cet examen simple permet de confirmer l'hépatomégalie, d'apprécier la structure du foie, la présence d'une dysmorphie. Il est aussi important de noter que les hépatopathies chroniques ne sont pas systématiquement associées à une hépatomégalie. Ainsi, en cas de cirrhose évoluée, le foie est le plus souvent atrophique (notamment en cas d'ascite). 239

II. Chapitres de synthèse

Technique du toucher rectal Le patient peut être dans trois positions différentes (slip enlevé ou glissé le long des cuisses jusqu'aux genoux) : ● en décubitus dorsal, comme pour l'examen abdomi­ nal, en glissant les poings sous les fesses pour décoller le bassin si le plan d'appui n'est pas dur ; ● en décubitus latéral gauche, cuisses fléchies à 90° sur l'abdomen ; ● en décubitus dorsal, en ramenant le plus possible avec les mains derrière les cuisses les genoux vers le thorax qui reste à plat (technique souvent utilisée par les chirurgiens et les proctologues). Le décubitus latéral gauche (le malade a alors le dos tourné à l'examinateur) et l'utilisation d'une alèse mobile peuvent rendre le geste possible chez des patients particulièrement pudiques ou réticents. L'examinateur ganté explique constamment ce qu'il fait et ce qu'il va faire. Il commence par appliquer une pommade lubrifiante contenant si possible un anes­ thésique local sur le sphincter externe et la partie toute

240

distale du canal anal. Après quelques secondes, l'index est introduit doucement dans le canal anal, en demandant si nécessaire au patient de pousser légèrement (comme pour aller à la selle), ceci permettant une meilleure relaxation du sphincter externe. Le doigt peut ensuite être introduit le plus loin possible dans le rectum. Les quatre faces du rectum sont explorées succes­ sivement, en demandant au patient de pousser, ceci pouvant conduire à rendre perceptible à bout de doigt une masse du haut rectum. En particulier : ● on cherche une douleur provoquée et/ou une masse du cul­de­sac de Douglas en haut et en avant ; ● on détermine la taille, la forme et la consistance de la prostate à la face antérieure du rectum ; ● on apprécie le tonus du sphincter anal lisse et on peut apprécier les capacités de contraction volontaire du sphincter externe en demandant au patient de serrer l'anus autour du doigt. Au retrait du doigtier, on inspecte le doigtier à la recherche de sang, de glaires ou de pus. Selon, le contexte, le toucher rectal peut être précédé ou suivi d'un toucher vaginal.

20

Chapitre

Endoscopie digestive

PLAN DU CHAPITRE

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vidéoendoscopes

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Échoendoscopes

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Vidéocapsules endoscopiques

244

II. Chapitres de synthèse L'endoscopie digestive a pour but l'abord instrumental non chirurgical du tube digestif par les orifices naturels. Elle permet l'exploration visuelle de la plupart des segments du tube digestif, ainsi que la réalisation de gestes locaux diagnostiques (biopsies ou ponctions) et thérapeutiques. L'endoscopie digestive fait appel à trois grands types de matériels : les vidéoendoscopes, les échoendoscopes et les vidéocapsules endoscopiques.

Les vidéoendoscopes sont composés de trois parties principales (figure 20.1), toutes étanches : ● un tube d'introduction, manipulé par la main droite de l'opérateur, destiné à être inséré dans le tube digestif. Son extrémité la plus distale est munie d'une tête optique, permettant le plus souvent d'avoir une vision dans l'axe de l'endoscope. Cas particulier, le duodénoscope est muni d'une tête optique à vision latérale, ce qui permet de voir et éventuellement d'aborder avec des instruments la papille duodénale ;

Vidéoendoscopes Les vidéoendoscopes sont des appareils fins (au plus 13 mm de diamètre), longs (jusqu'à 210 cm) et souples. Ils sont insérés par les orifices naturels (bouche, anus) ou chirurgicaux (stomie par exemple) dans les segments de tube digestif à explorer. On désigne l'examen (et souvent parfois l'appareil) selon l'organe exploré. Ainsi, un gastroscope est utilisé pour examiner l'œsophage, l'estomac et le duodénum (œsogastroduodénoscopie ou endoscopie digestive haute, vidéo  20.1), un entéroscope permet de réaliser une entéroscopie pour explorer l'intestin grêle, un coloscope permet de réaliser une coloscopie (exploration du côlon, vidéo 20.2), etc. La technique est d'autant plus aisée que l'organe est proche d'un orifice naturel et large, et d'autant plus difficile que le segment à explorer est distal et/ou fin. Ainsi, l'œsogastroduodénoscopie et la coloscopie sont des procédures de routine largement diffusées, alors que l'entéroscopie, la cholangioscopie et la wirsungoscopie sont des examens réservés à certains centres.

A

B

La tête optique et les faisceaux conducteurs des images sont des composants optoélectroniques. Il ne s'agit plus de fibres optiques : le terme de «fibroscopie» doit donc être abandonné.

une poignée de commande, manipulée par la main gauche de l'opérateur, permettant de manœuvrer la partie distale du tube d'insertion (à l'aide de béquillages), d'actionner des pistons (d'insufflation d'air ou de dioxyde de carbone, d'aspiration de gaz ou d'eau, et de lavage de la lentille de la tête optique), de passer des instruments (dans un ou des canaux opérateurs qui courent le long du tube d'introduction), d'enregistrer des photos ou des séquences vidéo et éventuellement de modifier les images (zoom, chromoendoscopie virtuelle) ; ● un cordon de liaison, qui, fixé à la poignée de commande, relie l'endoscope au processeur (qui intègre et traite les images transmises par la tête optique, et les diffuse sur un moniteur) et aux canaux de fluides (eau et gaz, air ou ●

C

Figure 20.1. Principales structures et fonctions d'un gastroscope. A. Vue externe d'une gastroscopie par l'opérateur. B. Gastroscope connecté à sa colonne (processeur, écran). C. Poignée de commande de l'endoscope et ses principales fonctions. 1. Poignées de béquillage ; 2. commande d'aspiration ; 3. commande d'insufflation ; 4. canal opérateur permettant l'introduction d'accessoires. Source : Xavier Dray.

242

20. Endoscopie digestive

Figure 20.2. Exemples d'utilisation diagnostique d'instruments endoscopiques : biopsie duodénale à l'aide d'une pince. Source : Xavier Dray.

dioxyde de carbone selon les cas). L'aspiration relève d'un système indépendant du cordon de liaison (vide médical). Une série d'instruments peuvent être utilisés en endoscopie. Leurs principales fonctions sont la coloration (par des cathéters ou sprays, améliorant le relief ou le contraste des lésions examinées), les prélèvements (par des pinces à biopsie [figure  20.2] ou aiguilles fines par exemple), le guidage (avec des fils-guides), l'exérèse de lésions (avec des anses à polypectomie par exemple [figure  20.3 A]), la coupe (sphinctérotome par exemple), l'extraction de matériel (avec des pinces à corps étranger ou des anses «panier» par exemple), l'injection, la destruction de lésions (par technologie laser ou plasma par exemple), la coagulation (par procédés électrique ou mécanique, ou par clips [figure 20.3 B]), la levée de sténoses (par des ballons ou des prothèses par exemple), etc. La plupart des ces instruments sont conçus pour passer dans les canaux opérateurs. Rarement, ils se montent sur l'endoscopie, pour

Figure 20.3. Exemples d'utilisation thérapeutique d'instruments endoscopiques. A. Polypectomie à l'aide d'une anse métallique diathermique. B. Traitement d'un ulcère du bulbe à l'aide d'un clip. C. Ligature d'une varice œsophagienne. Source : Xavier Dray.

243

II. Chapitres de synthèse

effectuer la ligature de varices œsophagiennes par exemple (figure 20.3 C), voire sur des fils-guides après retrait de l'endoscope (le plus souvent alors sous contrôle radiologique). La vacuité du segment de tube digestif à examiner est toujours requise afin d'explorer toute la surface muqueuse et pour faciliter la progression des endoscopes dans les segments digestifs sous contrôle de la vue. L'abord du tube digestif haut nécessite ainsi un jeûne d'au moins six heures. L'abord du tube digestif bas (rectosigmoïdoscopie, coloscopie, entéroscopie basse, échoendoscopique anorectale) nécessite une préparation afin d'évacuer les selles. Il peut s'agir selon les cas de lavements évacuateurs, ou, le plus souvent, de purges par voie orale de grands volumes. Les vidéoendoscopes font l'objet de règles strictes de décontamination et de traçabilité. La plupart des instruments endoscopiques sont à usage unique. Dans certains cas, l'endoscopie peut s'envisager sans sédation : l'endoscopie œsogastroduodénale et la rectosigmoïdoscopie se réalisent souvent en quelques minutes et sans anesthésie chez un patient bien informé et coopérant. La plupart des autres procédures endoscopiques se réalisent sous sédation ou anesthésie générale. Certaines endoscopies permettent d'aborder de façon indirecte les voies biliaires et/ou les canaux pancréatiques et nécessitent un contrôle radiologique simultané. Un duodénoscope (à vision latérale) est avancé par la bouche dans l'œsophage, l'estomac et le duodénum. Il est placé dans le deuxième duodénum en regard de la papille duodénale majeure. Des instruments, insérés via le canal opérateur du duodénoscope, sont insérés dans la papille duodénale majeure, puis (selon l'objectif thérapeutique) dans les voies biliaires (voie biliaire principale puis voies biliaires intrahépatiques) ou dans le canal pancréatique principal (canal de Wirsung). Ces dernières manœuvres se font sous visualisation radioscopique et dans un sens rétrograde par rapport à l'anatomie (on «monte» les instruments à contresens des sécrétions biliaires et pancréatiques) : on parle donc de cholangiographie rétrograde endoscopique, de pancréatographie rétrograde endoscopique, et de cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), lorsque les deux approches sont combinées. Il s'agit de procédures à risque, réservées à des interventions thérapeutiques : extraction de calcul biliaire, mise en place de prothèse en cas de sténose tumorale biliopancréatique par exemple.

244

Échoendoscopes Les échoendoscopes sont des appareils combinant des fonctions de vidéoendoscopie (comparables à celles décrites dans la section précédente) et des fonctions d'échographie. Les ultrasons sont délivrés par un transducteur intégré à l'endoscope, et situé à l'extrémité distale du tube d'introduction. L'endoscope est relié à la fois à un processeur optoélectronique et à une console échographique. Les échoendoscopes peuvent donc délivrer une image endoscopique (axiale ou latérale, selon les cas), et des images échographiques soit concentriques autour de l'axe de l'endoscopie (dites «radiales»), soit dans l'axe de l'endoscope (dites «sectorielles»). Munis d'un canal opérateur, ils permettent notamment le passage d'aiguilles de ponction qui autorisent le prélèvement de lésions dans la paroi ou à travers la paroi du tube digestif, sous visualisation échoendoscopique. L'échoendoscopie permet notamment l'exploration du médiastin périœsophagien, des parois œsophagiennes et gastriques, des structures biliopancréatiques proches du cadre gastroduodénal et de la sphère anorectale. L'échoendoscopie avec une sonde sectorielle et un gros canal opérateur permet des procédures thérapeutiques comme le drainage biliaire ou de collections péridigestives.

Vidéocapsules endoscopiques Les vidéocapsules endoscopiques sont des dispositifs de petite taille (au plus 21 mm de long sur 12 mm de large), ingestibles, capables de prendre des images du tube digestif et de les retransmettre de façon autonome (sans aucune liaison filaire) à un système d'enregistrement. Ces dispositifs étanches sont essentiellement composés de batteries, de sources lumineuses, d'une ou plusieurs têtes optiques (axiales ou latérales selon les cas) et d'un système de transmission d'image. Les matériels les plus aboutis permettent d'explorer la totalité de l'intestin grêle (figure 20.4). Des capsules dédiées à l'exploration de l'œsophage ou du côlon existent et sont en cours d'évaluation. Aucune sédation ou hospitalisation n'est nécessaire, et la préparation de l'intestin grêle est minimale (jeûne simple, ou purge de faible volume). La vidéocapsule est le plus souvent ingérée par le patient, beaucoup plus rarement larguée endoscopiquement en cas de modification de

20. Endoscopie digestive

A

B

Figure 20.4. Examen par vidéocapsule de l'intestin grêle. A. Vue du dispositif ingestible. B. Aspect normal de la muqueuse de l'intestin grêle vue par une vidéocapsule endoscopique. Source : Xavier Dray.

l'anatomie gastroduodénale ou de trouble de la vidange de l'estomac. Les vidéocapsules progressent naturellement dans le tube digestif et transmettent plusieurs images par seconde à un boîtier porté à la ceinture par le patient. Le patient élimine la capsule par les voies naturelles, et n'a pas besoin de la récupérer. La procédure dure au moins huit heures. À l'issue de l'enregistrement (lorsque la capsule est évacuée par le patient ou lorsque ses batteries sont épuisées), le boîtier est connecté à un logiciel de lecture. Ce logiciel reconstitue en séquence vidéo les dizaines de milliers d'images transmises par la capsule. L'opérateur lit cette séquence vidéo de façon différée et sélectionne dans son compte-rendu les éventuelles images pathologiques qu'il identifie et caractérise. Il s'agit d'une procédure strictement diagnostique, la capsule ne délivrant aucun traitement. En conclusion, les diverses procédures d'endoscopie digestive (tableau 20.1) sont essentielles dans la prise en charge des affections digestives. Plus que d'examens complémentaires, il s'agit le plus souvent d'interventions, à visée diagnostique et thérapeutique, nécessitant presque toujours une préparation digestive (jeûne et/ou purge), souvent une sédation et une hospitalisation. Si la quasi-totalité des procédures endoscopiques se déroulent dans la lumière digestive, de nouvelles procédures thérapeutiques en développement comportent soit un franchissement de la paroi digestive (NOTES pour «natural orifice transendoscopic surgery»), soit une progression à l'intérieur

même de la paroi digestive (tunnel). Ainsi, les indications de ces gestes, bien que larges, doivent toujours être pesées en termes de bénéfices et de risques pour le patient.

Liste des compléments en ligne Des compléments numériques sont associés à ce chapitre (ils sont indiqués dans le texte par un picto ). Ils proposent des vidéos supplémentaires. Pour voir ces compléments, connectez-vous sur http://www.em-consulte/e-complement/473118 et suivez les instructions. vidéo 20.1. Endoscopie digestive haute normale. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

vidéo 20.2. Iléo-coloscopie normale. Source : Xavier Dray (Université Paris VII et AP-HP Hôpital Lariboisière).

245

II. Chapitres de synthèse Tableau 20.1. Principaux examens en endoscopie digestive. Examen

Principales structures anatomiques explorées

Préparation du patient

Anesthésie a

Complications potentielles (fréquence et type) b

Endoscopie digestive haute

Œsophage, estomac, 1er et Jeûne > 6 heures Locale ou générale 2e duodénum

Exceptionnelles : perforation, hémorragie

Duodénoscopie

Face interne du 2e duodénum (papille duodénale)

Exceptionnelles : perforation, hémorragie

Rectosigmoïdoscopie

Rectum et côlon sigmoïde Lavement

Aucune

Exceptionnelles : perforation, hémorragie, fièvre, douleurs

Coloscopie (ou iléocoloscopie)

Côlon, du rectum au cæcum (± iléon terminal)

Purge par voie orale

Générale

Très rares : perforation, hémorragie

Examen par vidéocapsule de l'intestin grêle

Intestin grêle (duodénum, jéjunum et iléon)

Jeûne > 6 heures Aucune (sauf si ± purge par voie un largage par orale endoscopie haute est nécessaire)

Entéroscopie haute

Jéjunum, au-delà de l'angle Jeûne > 6 heures Générale de Treitz

Rares : perforation, hémorragie, pancréatite

Entéroscopie basse

Iléon, largement en amont Purge par voie de la valvule de Bauhin orale

Générale

Rares : perforation, hémorragie, fièvre, douleurs

Aucune

Exceptionnelles : perforation, hémorragie, surtout si ponction associée

Jeûne > 6 heures Générale

Échoendoscopie basse, avec Sphincter anal Lavement possible ponction à l'aiguille fine Paroi rectale, mésorectum Prostate

Très rares : rétention, impaction avec occlusion intestinale

Échoendoscopie haute, avec Parois de l'œsophage, de Jeûne > 6 heures Générale possible ponction à l'aiguille fine l'estomac et du duodénum Médiastin (vaisseaux et ganglions) Foie gauche, vésicule biliaire, voies biliaires et pancréas Rétropéritoine (vaisseaux et ganglions)

Rares : perforation, hémorragie, surtout si ponction associée

Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

Peu fréquentes : perforation, hémorragie, pancréatite, infection des voies biliaires

a

À visée thérapeutique Ampoule de Vater Vésicule biliaire, voies biliaire principale et intrahépatiques Canaux pancréatiques (canal de Wirsung, canal de Santorini)

Jeûne > 6 heures Générale

Cas de figure le plus fréquent. Des variantes sont possibles, si plusieurs endoscopies sont combinées lors de la même séance, si une intervention thérapeutique est réalisée, et en fonction des comorbidités du patient. b Plus fréquentes si des gestes thérapeutiques sont associés aux gestes diagnostiques. Les complications décrites n'incluent pas les complications potentiellement liées à l'anesthésie (globalement très rares à exceptionnelles).

246

Chapitre

21

L'essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions (figures 21.1 à 21.15)

Les fondamentaux de la pathologie digestive © 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

II. Chapitres de synthèse

1 2

Figure 21.1. Reconstruction 1 : niveaux des coupes épaisses des figures 21.2 (niveau 1) et 21.3 (niveau 2) représentées sur une reconstruction coronale abdominale tomodensitométrique après injection d'iode. Source : Olivier Lucidarme.

12 9

8 11

13

15

10

1 14 2 Figure 21.2. Coupe 1 : coupe axiale tomodensitométrique de 3 cm d'épaisseur après injection d'iode faisant ressortir préférentiellement les veines hépatiques passant par le dôme hépatique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 8. veine hépatique gauche ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 12. segment IV ; 11 + 12. foie gauche ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitué des segments V (au-dessous du plan de la division portale) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 15. estomac. Source : Olivier Lucidarme.

248

21. L’essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions 12

9

4

8 11

5

3

6

15 13

18

16

10 14 7

1 17

2

Figure 21.3. Coupe 2 : coupe axiale tomodensitométrique de 3 cm d'épaisseur après injection d'iode faisant ressortir préférentiellement les vaisseaux porte passant par le hile hépatique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 4. branche porte gauche ; 5. branche porte droite ; 6. branche porte du secteur antérieur (ou paramédian) droit ; 7. branche porte du secteur postérieur (ou latéral) droit ; 8. veine hépatique gauche ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 12. segment IV ; 11 + 12. foie gauche ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitué des segments V (au-dessous du plan de la division portale) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 15. estomac ; 16. rate ; 17. veine hépatique accessoire inférieure droite (inconstamment présente, s'abouche dans la veine cave inférieure à la hauteur du plan de la division portale) ; 18. tronc cœliaque. Source : Olivier Lucidarme.

5

6

3 4

7

1 2 Figure 21.4. Coupe 3 : séquence coronale oblique de bili-IRM en coupe de 30 mm d'épaisseur représentant l'arbre biliaire (les petites voies biliaires distales n'apparaissent pas car elles sont trop fines) et le conduit de Wirsung. 1. Conduit de Wirsung ; 2. papille (sphincter d'Oddi) ; 3. voie biliaire principale : conduit cholédoque en aval de la convergence avec le conduit cystique ou conduit hépatique commun en amont ; 4. conduit cystique ; 5. conduit hépatique gauche ; 6. conduit hépatique droit ; 7. vésicule biliaire. Source : Olivier Lucidarme.

249

II. Chapitres de synthèse

Vaisseau hépatique Vaisseau porial

30

28

4

A

B

9 6 O 3

C 5 17

10

7

Figure 21.5. Vue inférieure du foie, des vaisseaux porte et des veines hépatiques. Image reconstruite à partir de l'ensemble des coupes axiales tomodensitométriques fines jointives passant par le foie (couleurs arbitraires). 3. Tronc de la veine porte ; 4. branche porte gauche ; 5. branche porte droite ; 6. branche porte du secteur antérieur (ou paramédian) droit ; 7. branche porte du secteur postérieur (ou latéral) droit ; 9. veine hépatique médiane ; 10. veine hépatique droite ; 17. veine hépatique accessoire inférieure droite (inconstamment présente, s'abouche dans la veine cave inférieure à la hauteur du plan de la division portale) ; 28. lit vésiculaire ; 30. encoche du ligament rond : limite anatomique entre le lobe gauche (segments II et III) et le lobe droit (segments IV, V, VI, VII et VIII). Plan OB : plan de séparation du foie droit et du foie gauche passant en haut par la veine sus-hépatique médiane, en bas par le lit vésiculaire et en arrière par la veine cave inférieure. Plan OA : plan de séparation du lobe droit (foie droit plus segment IV) et du lobe gauche (segments II et III) passant par le plan du ligament falciforme et en arrière par la veine cave inférieure. Plan OC : plan de séparation du secteur antérieur (ou paramédian) droit et du secteur postérieur (ou latéral) droit passant en haut par la veine sus-hépatique droite et en arrière par la veine cave inférieure. Source : Olivier Lucidarme.

27

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11 3 20

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13

10 16

14

25

2

1

23

24

Figure 21.6. Coupe 4 : coupe axiale tomodensitométrique fine après injection d'iode passant par l'abdomen sus-mésocolique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 13. secteur antérieur (ou paramédian) droit constitués des segments V (au-dessous du plan de la division portale, vu sur cette coupe) et VIII (au-dessus du plan de la division portale) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitués des segments VI (au-dessous du plan de la division portale, vu sur cette coupe) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 15. estomac ; 16. rate ; 20. veine splénique ; 21. vésicule biliaire ; 22. pancréas ; 23. glande surrénale gauche ; 24. rein gauche ; 25. rein droit ; 26. deuxième duodénum ; 27. angle colique droit. Source : Olivier Lucidarme.

250

21. L’essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions

32

34

15 33 22

21 35

23

29 16 25

1

2

24

Figure 21.7. Coupe 5 : coupe axiale tomodensitométrique fine après injection d'iode passant par l'abdomen sus-mésocolique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 15. estomac ; 16. rate ; 21. vésicule biliaire ; 22. pancréas ; 23. glande surrénale gauche ; 24. rein gauche ; 25. rein droit ; 29. Segments V et VI du foie ; 32. veine mésentérique supérieure ; 33. artère mésentérique supérieure ; 34. côlon droit ; 35. côlon gauche. Source : Olivier Lucidarme.

36

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32 34 33 38 35

29

25

2

1

24

Figure 21.8. Coupe 6 : coupe axiale tomodensitométrique fine après injection d'iode passant par l'abdomen sus-mésocolique. 1. Aorte abdominale ; 2. veine cave inférieure ; 24. rein gauche ; 25. rein droit ; 29. segment VI du foie ; 32. veine mésentérique supérieure ; 33. artère mésentérique supérieure ; 34. côlon droit ; 35. côlon gauche ; 36. côlon transverse ; 37. anses grêles ; 38. troisième duodénum. Source : Olivier Lucidarme.

251

II. Chapitres de synthèse

14

2

10

5 11

20

10

3

33 32

Figure 21.9. Reconstruction 3 : reconstruction coronale tomodensitométrique après injection d'iode du pédicule spléno-mésentérico-porte. 2. Veine cave inférieure ; 3. tronc de la veine porte ; 5. branche porte droite ; 10. veine hépatique droite ; 11. lobe gauche (constitué des segments II et III) ; 14. secteur postérieur (ou latéral) droit constitué des segments VI (au-dessous du plan de la division portale) et VII (au-dessus du plan de la division portale) ; 20. veine splénique ; 32. veine mésentérique supérieure ; 33. artère mésentérique supérieure. Source : Olivier Lucidarme.

7

8

10 3

6

9

4 5 2 1

Figure 21.10. Reconstruction 4 : reconstruction tomodensitométriques en 3D après injection d'iode de l'aorte abdominale avec le tronc cœliaque, l'artère mésentérique supérieure et leurs branches de division vue de face. Les autres branches de l'aorte abdominale ont été effacées. 1. Aorte (avec plaques d'athérome calcifiées) ; 2. artère mésentérique supérieure ; 3. tronc cœliaque ; 4. artère hépatique commune ; 5. artère gastroduodénale ; 6. artère hépatique propre ; 7. branche droite de l'artère hépatique ; 8. branche gauche de l'artère hépatique ; 9. artère splénique ; 10. artère gastrique gauche. Source : Olivier Lucidarme.

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21. L’essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions

25 30

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27

16

12

1 32

34

10

29 Figure 21.11. Coupe 7 : coupe axiale en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis masculin passant par la prostate. 1. Rectum ; 10. mésorectum ; 12. fascia de Denonvilliers ; 16. prostate ; 25. vaisseaux fémoraux ; 27. cotyle ; 28. tête fémorale ; 29. sacrum ; 30. pubis ; 32. muscle obturateur interne ; 34. muscle grand fessier. Source : Olivier Lucidarme.

29

15 4

17 14 16 3 23 2 30

Figure 21.12. Coupe 8 : coupe sagittale en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis masculin passant par la prostate. 2. Bas rectum ; 3. moyen rectum ; 4. haut rectum ; 14. cul-de-sac de Douglas ; 15. vessie ; 16. prostate ; 17. vésicules séminales ; 23. urètre ; 29. sacrum ; 30. pubis. Source : Olivier Lucidarme.

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II. Chapitres de synthèse

25 15

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1

34

10

Figure 21.13. Coupe 9 : coupe axiale en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis féminin passant par le col utérin. 1. Rectum ; 10. mésorectum ; 13. fascia rectovaginal ; 15. vessie ; 20. col utérin ; 25. vaisseaux fémoraux ; 27. cotyle ; 28. tête fémorale ; 34. muscle grand fessier. Source : Olivier Lucidarme.

29 19

20

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15 1 21

30

Figure 21.14. Coupe 10 : coupe sagittale en IRM (séquence pondérée T2) d'un pelvis féminin. 1. Rectum ; 14. cul-de-sac de Douglas ; 15. vessie ; 19. utérus ; 20. col utérin ; 21. vagin ; 29. sacrum ; 30. pubis. Source : Olivier Lucidarme.

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21. L’essentiel de la radioanatomie digestive en 10 coupes et 5 reconstructions 5

4

6

7

3 8

2

1

Figure 21.15. Reconstruction 5 : représentation 3D du côlon vu de face après insufflation de sa lumière par du CO2 (obtenue à partir de l'ensemble des coupes axiales fines jointives passant par le côlon). 1. Rectum ; 2. côlon sigmoïde ; 3. côlon gauche ou côlon descendant ; 4. angle colique gauche ; 5. côlon transverse ; 6. angle colique droit ; 7. côlon droit ou côlon ascendant ; 8. cæcum. Source : Olivier Lucidarme.

255

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Index

A Absorption, 42 – colique, 181 – dans l’intestin grêle, 180 – et sécrétion d’eau et d’électrolytes, 46 Acétylation, 110 Acide – biliaire, 108, 198 – biliaire secondaire, 109 – chénodésoxycholique, 109 – chlorhydrique, 23, 24, 187 – désoxycholique, 109 – folique (vitamine B9), 44 – gras, 187 – gras à chaîne courte, 62, 197 – lithocholique, 109 – ursodésoxycholique, 109 Acini, 134 Actinobacteria, 195 Activation parasympathique, 24 Activité uréasique, 30 Agents de lest, 70 Albumine, 112 Alcylation, 110 Alginates, 15 Amidon, 42, 184 Ammoniaque, 112 Amylase, 135 – pancréatique, 184 – salivaire, 184 Angiomes stellaires, 117 Angor mésentérique, 224 Antagonistes – dopaminergiques, 33 – 5HT3, 33 Antiémétiques, 32 Anti-H2, 15 Antihistaminiques, 33 Antisécrétoires, 52 Antre prépylorique, 18 Anuscopie, 89 Apotransferrine, 114

Appendice, 57 Artères hépatiques, 99 Ascite, 118 Astérixis, 117 B Bacteroidetes, 195 Ballonnement, 66 Barrière muqueuse gastrique, 26 Bêtabloquants, 124 Bili-IRM, 120 Bilirubine, 108 Bordure en brosse entérocytaire, 41, 42 Butyrate, 198 C Calcium, 46 Calculs – cholestéroliques, 108 – pigmentaires, 108 Calprotectine fécale, 232 Canal – anal, 75–94 – chloré CFTR, 134 – crural, 149 – inguinal, 144, 148 – pancréatique accessoire, 131 – pancréatique principal, 131 Canalicule biliaire, 102 Carcinogenèse colorectale, 202 Cellules – caliciformes, 41 – de Küpffer, 102 – dendritiques, 191 – de Paneth, 41, 190 – ECL, 24 – étoilées du foie, 102 – interstitielles de Cajal, 170 – M, 192 – pariétales, 24 – pariétales fundiques, 23 – présentatrices de l’antigène, 191 Celluloses, 42 257

Index Céruloplasmine, 115 Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, 120, 140 Cholécystokinine, 137 Cholestase – extrahépatique, 116 – intrahépatique, 116 Cholestérol, 108, 187 Chylomicrons, 43, 187 Chymotrypsine, 188 Circulation collatérale abdominale, 118 Cirrhose, 107 Clairance de l’alpha-1-antitrypsine, 231, 232 Clostridium difficile, 68, 199 Colites ischémiques, 224 Côlon, 55–74 Coloscopie – virtuelle, 67 Complexe – antireflux du bas œsophage, 10 – moteur migrant, 25, 46, 173 Conduit – cholédoque, 101 – cystique, 101 – hépatique commun, 101 Consommation excessive d’alcool, 124 Constipation, 65, 88 Contractions – coliques, 65 – propagées de grande amplitude, 65 Contracture, 155 Créatorrhée, 232 Cryptes, 21, 41 Cuivre, 114 Cycle entérohépatique – des acides biliaires, 109 – des sels biliaires, 43 Cytochrome – P450, 110 – P7A1 (CYP7A1), 109 D Débit – sanguin hépatique, 105 – splanchnique, 105 Décoloration des selles, 116 Déconjugaison, 109 Défécation, 87, 177 Défécographie, 91 Défensines, 190 Déglutition, 9 Dextrinases, 42 Diaphragme, 144 Diarrhée, 47, 66, 229–234 – motrice, 230 258

– osmotique, 230 – par malabsorption, 230 – sécrétoire, 231 – volumogénique, 231 Digestion, 183–188 – colique, 62 – des glucides, 184 – des protéines, 44, 187 Disaccharidases, 42 Distension – gastrique, 24 Diurétiques, 124 Diverticule de Meckel, 36 Dompéridone, 33 Douleur – biliaire, 115 – défécatoire, 88 – épigastrique, 28 – pancréatique, 138 – ulcéreuse, 27 Duodénoscope, 244 Duodénum, 17–34, 24 Dyschésie, 65, 88 Dyspepsie, 27 Dysphagie, 11 E Échoendoscope, 244 Échoendoscopie – biliaire, 120 – biliopancréatique, 140 – gastrique, 29 Échographie, 140 – abdominale, 120 – endoanale, 90 Élastase, 141, 188 – pancréatique, 232 Élastométrie, 121 Émulsification, 186 Émulsion lipidique, 43 Enceinte abdominale, 146 Enceintes de pression, 150 Encéphalopathie hépatique, 117 Endobrachy-œsophage, 12 Endoscopie – digestive, 241–246 – digestive haute, 13, 29 Entameoba histolytica, 69 Entérocytes, 41 Entéro-IRM, 49 Entérokinase, 135, 188 Entéroscanner, 49 Entéroscopie, 49 Enzymes pancréatiques, 43

Index Épreintes, 66 Éructations, 27 Érythrose (ou érythème) palmaire, 117 Escherichia coli (E. coli) – entérohémorragiques (EHEC), 68 – entérotoxinogènes (ETEC), 50 Espace – de Disse, 102 – porte, 102 Essentiel de la radioanatomie digestive, 247–256 Estomac, 17–34 Évacuations afécales, 65 Éventrations, 158 Examen proctologique, 89 Exsudation, 231

Giardia intestinalis, 51 Glandes – anales, 78 – gastriques, 22 – pyloriques, 24 Glucagon, 112, 134 Glucides, 42 Glucose, 184 Glucuro-conjugaison, 110 GLUT-2, 42 GLUT-5, 42 Glutathion, 111 Glycogène, 112 Glycogénolyse, 112 Grand omentum, 149

F Facteur intrinsèque, 23, 44 Fausse diarrhée, 65 Faux besoins, 65 Fécalogramme, 232 Fer – ferreux (Fe2+), 45, 113 – ferrique (Fe3+), 45, 113 – ionique, 45 – lié à l’hème, 45 Fermentation, 62, 186, 196 Ferritine, 45, 112, 114 Ferroportine, 45 Fibres, 64 – végétales, 42, 184 Fibrinolyse, 113 Firmicutes, 195 Fissure anale, 89 FODMAPs, 185 Foetor hepaticus, 117 Foie, 95–128 Formation et excrétion de bile, 107 Fructose, 42, 184 Fundus, 18

H Helicobacter pylori, 30 Hématémèse, 212 Hématochézie, 212 Hémobilies, 214 Hémochromatose, 114 Hémorragie digestive, 118, 211–216 Hémorroïdes, 81 Hémostase primaire, 112 Hépatite alcoolique, 124 Hépatocytes, 102 Hepcidine, 45 Hernie – diaphragmatique, 144 – hiatale, 12 – inguinale, 158 – ombilicale, 158 Hippocratisme digital, 117 Histamine, 24 Histologie digestive, 161–168 Hypertension portale, 105, 118 Hypoglycémie, 117

G Gamma-glutamyltransférase, 116 Gastrine, 24 Gastrite chronique atrophique, 24 Gastroparésie, 26 Gastroscopie, 29 Gaz, 198 Gène ABCB4, 108 – APC, 202 – de réparation, 202 – p53, 202 – suppresseur, 202

I Ictère, 116 IgA sécrétoires, 192 Iléon, 35–54 Iléoscopie rétrograde, 49 Ilots de Langerhans, 134 Immunité – adaptative, 191 – innée, 190 – intestinale, 189–200 Incontinence, 89 Infarctus mésentérique, 223 Inhibiteurs – de la pompe à protons, 15, 32 – des enképhalinases, 52 259

Index Insuffisance – hépatique, 113 – hépatocellulaire, 117 – hépatocellulaire aiguë, 117 Insuline, 112, 134 Interrogatoire, 236 Ions H+, 23, 24 IRM – du foie, 120 – du pancréas, 140 – pelvienne, 90 Ischémie aiguë – de l’intestin grêle, 223 – veineuse, 223 Isthme pancréatique, 131 J Jéjunum, 35–54 Jonction œsogastrique, 9 L Lactase, 42, 185 Lactose, 42, 184 Lame bordante hépatocytaire, 102 Laxatifs – osmotiques, 70 – stimulants, 70 Ligament de Treitz, 38 Ligne pectinée, 78 Lipase, 43, 135 Lipides, 43 Lipopolysaccharide (LPS), 190 Lobule, 102 Lopéramide, 52 Lubrifiants, 70 Lymphocytes – B, 192 – T, 193 – T intraépithéliaux, 193 – T régulateurs, 193 M Macrogol, 70 Macrophages, 191 Maladie – alcoolique du foie, 124 – de Lynch, 204 – de Wilson, 115 – hémorroïdaire, 91 Manométrie – anorectale, 91 – œsophagienne, 14 Méléna, 212 Mésocôlon transverse, 149 Mésorectum, 78 260

Mésos, 149 Mesure du temps de transit colique, 67 Métabolisme – des médicaments ou autres xénobiotiques, 110 – du fer, 113 Métoclopramide, 33 Micelles, 108, 186 – mixtes, 43 Microbiote, 62 – intestinal, 190 Monoacylglycérol, 187 Motricité – colique, 64, 176 – de l’estomac, 25 – digestive, 169–178 – interdigestive, 173 – intestinale, 46 – postprandiale, 174 – postprandiale dans l’intestin grêle, 175 Mouvements d’eau, 179–182 Mucilages, 70 Muqueuse de Barrett, 12 Muscles releveurs de l’anus, 83 N Natural orifice transendoscopic surgery, 245 Nausées, 27 Néoglucogenèse, 112 Nodules lymphoïdes, 191 Nutriment, 24 O Occlusions – extrinsèques, 208 – fonctionnelles, 209 – intestinales, 207–210 – mécaniques, 208 – par obstruction, 208 Odynophagie, 11 Œsophage, 1–16 Œsophagite, 12 Oncogènes, 202 Oncogénétique, 201–206 Ongles blancs, 117 Orifice ombilical, 149 Oxalates, 63 P Pancréas, 129–142 – corps, 132 – divisum, 130 – queue, 132 – tête, 132

Index Pancréatite – alcoolique, 136 – chronique calcifiée, 137 Papille duodénale – majeure, 20, 131 – mineure, 132 Paracétamol, 111 Paroi abdominale, 143–160 Pepsine, 187 Pepsinogène, 23 Peptidases – de la bordure en brosse, 44 – intracellulaires, 188 – membranaires, 188 Péristaltisme, 9 Péritoine, 143–160 Péritonite, 154 Petit omentum, 149 pH-métrie œsophagienne, 14 Phosphatases alcalines, 116 Phospholipides, 43, 108, 187 Phosphore, 46 Plaques de Peyer, 41, 191 Plexus – myentérique, 171 – sous-muqueux, 171 Polyosides végétaux, 184 Polypeptide pancréatique, 134 Polypose adénomateuse familiale, 205 Pompe H+/K+-ATPase, 23 Ponction-biopsie hépatique, 121 Ponction d’ascite, 118 Pool des acides biliaires, 109 Prokinétiques, 70 Protéases pancréatiques, 44 Protéine – CFTR, 108 – C-réactive, 112 – de transport ABST, 109 – de transport MRP2, 108 – HFE, 45 – R salivaire, 44 Prurit, 116, 138 – anal, 89 Putréfaction, 63 Pylore, 18 Pyrosis, 11 R Ralentisseurs du transit, 52 Récepteur – de la transferrine, 45, 114 – histaminique, 24 – MDR3, 109

Rectorragie, 88, 212 Rectoscopie, 89 Rectosigmoïdoscopie, 90 Rectum, 75–94 Réflexe rectoanal inhibiteur, 88 Reflux gastro-œsophagien, 12 Régénération hépatique, 107 Régulation de la sécrétion pancréatique exocrine, 137 Régurgitation, 11 Relaxations transitoires du SIO, 10 Repas, 23 Réponse – adaptative B, 192 – adaptative T, 193 – motrice gastrique, 174 Rotavirus, 51 Rupture de varices œsophagiennes, 124 S Saccharase-isomaltase, 185 Scanner abdomino-pelvien, 49 Sécrétine, 24, 137 Sécrétion – acide gastrique, 24 – bicarbonatée, 134 – biliopancréatique, 180 – endocrine du pancréas, 137 – enzymatique, 135 – exocrine du pancréas, 134 – gastrique, 23, 180 – salivaire, 180 Segmentation du foie, 100 Selles, 64 Sels – biliaires, 43 – d’aluminium, 32 Sémiologie œsophagienne, 11 Sétrons, 33 SGLUT1, 42 Shigella, 69 Sinusoïdes, 102 Somatostatine, 24, 134 Sorbitol, 42, 185 Sphincter – anal externe, 83 – anal interne, 84 – inférieur de l’œsophage (SIO), 9 – supérieur de l’œsophage (SSO), 9 Splénomégalie, 118 Stéatorrhée, 138, 140, 232 Stéatose, 124 Suc gastrique, 23 Sucrase-isomaltase, 185 Sucrose, 42 261

Index Sulfo-conjugaison, 110 Syndrome – d’obstruction chronique de l’intestin grêle, 48 – de Budd-Chiari, 118 – de König, 48 – de Mallory-Weiss, 214 – dysentérique, 65 – rectal, 65 Synthèse protéique, 111 Système – nerveux autonome, 171 – parasympathique, 24 T Taxonomie bactérienne, 194 Technique – de l’examen physique de l’abdomen, 237 – de l’examen physique du foie, 238 – du toucher rectal, 240 Temps de Quick, 113 Ténesme, 66 Test – au carmin, 232 – respiratoire au glucose, 50 – respiratoire au lactose, 68 – sanguin de fibrose, 121 Thrombine, 113 Thromboses – de la veine porte, 225 – des veines hépatiques, 226 – du système vasculaire digestif, 217–228 Toll-like receptors (TLR), 191 Tomodensitométrie hépatique, 120 Tonus fundique, 25 Toucher rectal, 89

262

Transferrine, 114 Transit œsogastroduodénal, 29 Traumatismes abdominaux, 157 Triglycérides – à chaînes moyennes, 187 Tripeptide, 188 Trou osmotique, 232 Trypsine, 44, 135, 188 Trypsinogène, 135 V Varices œsophagiennes, 6, 214 Vasoactive intestinal peptide, 171 Veine – centrolobulaire, 102 – hépatique, 99 – porte, 99 Vésicule biliaire, 101 Vidange gastrique, 25 «Vidéocapsule endoscopique», 49, 244 Vidéoendoscope, 242 Villosités, 41 Virus de l’hépatite C, 122 Vitamine – B12, 23, 44 – hydrosoluble, 44 – liposoluble, 43, 186 Voies biliaires, 95–128 Vomissements, 27 W Wirsungorragies, 215 X Xanthomes cutanés, 116

473118 – (I) – (3,8) – CMM90 Elsevier Masson SAS 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux Cedex Dépôt Légal : octobre 2014 Composition : SPI Imprimé en Italie par Printer Trento

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