Lenguaje NIC para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería 9788490220047

Table of contents :
Cover
Lenguaje NIC para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería
Copyright
Índice de capítulos
Autores
Prólogo
Introducción
De la teoría a la práctica: innovación pedagógica
Integrando los lenguajes
Conclusiones
Bibliografía
Parte I - Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de salud básicos1
Capítulo 1 - Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su higiene
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Baño (1610)
Recursos humanos
Material
Actividades
Ayuda con los autocuidados: aseo (1804)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados de los pies (1660)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados de las uñas (1680)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados del cabello (1670)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados post mórtem (1770)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 2 - Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su alimentación
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Alimentación (1050)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 3 - Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su movilidad
Objetivos del capítulo
Introducción
Movilizaciones Pasivas
Intervenciones Enfermeras
Ayuda con los autocuidados: transferencia (1806)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cambio de posición: silla de ruedas (0846)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados del paciente encamado (0740)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cambio de posición (0840)
Recursos humanos
Material
Actividades
Fomentar los mecanismos corporales (0140)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 4 - Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su eliminación
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Irrigación intestinal (0420)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Manejo del estreñimiento/impactación (0450)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 5 - Atención de enfermería al paciente que precisa un control del estado hemodinámico y orgánico
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Monitorización de los signos vitales (6680)
Recursos humanos
Material
Para la determinación de la temperatura
Para la determinación de la frecuencia cardíaca
Para la determinación de la frecuencia respiratoria
Para la determinación de la presión arterial
Actividades
Actividades asistenciales
Manejo del peso (1260)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 6 - Atención de enfermería al paciente que precisa un control de la diuresis
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Cuidados del catéter urinario (1876)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Cuidados de la incontinencia urinaria (0610)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 7 - Atención de enfermería al paciente que precisa terapia farmacológica
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Administración de medicación (2300)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: oral (2304)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: rectal (2315)
Recursos humanos
Material
Actividades
Administración de medicación: nasal (2320)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: inhalación (2311)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: oftálmica (2310)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: ótica (2308)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: vaginal (2318)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: tópica (2316)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación parenteral
Preparación de la medicación
Administración de medicación: intradérmica (2312)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación: subcutánea (2317)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Infusión subcutánea intermitente
Infusión subcutánea continua
Administración de medicación: intramuscular (2313)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 8 - Atención de enfermería al paciente que precisa una recogida de muestras
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Análisis de laboratorio a pie de cama (7610)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Manejo de muestras (7820)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Muestra de sangre capilar (4035)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Manejo de la hipoglucemia (2130)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Manejo de la hiperglucemia (2120)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 9 - Atención de enfermería al paciente que presenta alteraciones en la piel
Objetivos del capítulo
Introducción
Heridas
Úlceras Por Presión
Etiología de las úlceras por presión
Intervenciones Enfermeras
Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Cuidados del lugar de incisión (3440)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y a la familia
Actividades asistenciales
Prevención de úlceras por presión (3540)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados de las úlceras por presión (3520)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Parte II - Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas conprocesos de salud agudos
Capítulo 10 - Atención de enfermería al paciente que precisa un acceso vascular
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Flebotomía: muestra de sangre arterial (4232)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Punción intravenosa (4190)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados del catéter central insertado por vía periférica (4220)
Recursos humanos
Enfermera colaboradora
Enfermera que realiza el procedimiento
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) (2440)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Terapia intravenosa (4200)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Manejo de líquidos (4120)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Administración de medicación intravenosa (2314)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 11 - Atención de enfermería al paciente que precisa un cateterismo gastrointestinal
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Sondaje gastrointestinal (1080)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Material
Procedimiento
Administración de medicación: enteral (2301)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 12 - Atención de enfermería al paciente que precisa un cateterismo vesical
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Sondaje vesical (0580)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Material
Procedimiento
Sondaje vesical: intermitente (0582)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Irrigación de la vejiga (0550)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados del catéter urinario (1876)
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 13 - Atención de enfermería al paciente que lleva una ostomía de eliminación intestinal
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Cuidados de la ostomía (0480)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Irrigación intestinal (0420)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Enlaces de interés
Capítulo 14 - Atención de enfermería al paciente que presenta una herida y/o es portador de drenajes
Objetivos del capítulo
Introducción
Heridas
Definición
Clasificación de las heridas en función del grado de contaminación
Fases de la cicatrización
Tipos de cicatrización
Cicatrización por primera intención
Cicatrización por segunda intención
Cicatrización por tercera intención
Cicatrización por cuarta intención
Tipos de curas
Cura seca o tradicional
Cura en ambiente húmedo
Drenajes
Definición
Clasificación de los drenajes
Intervenciones Enfermeras
Cuidados de las heridas (3660)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Irrigación de heridas (3680)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado (3662)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados del drenaje (1870)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 15 - Atención de enfermería al paciente con alteraciones de la movilidad
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Inmovilización (0910)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados de tracción/inmovilización (0940)
Recursos humanos
Material
Material para las férulas
Material para las tracciones
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Terapia de ejercicios: ambulación (0221)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 16 - Atención de enfermería al paciente con alteraciones de la oxigenación
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Monitorización respiratoria (3350)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Ayuda a la ventilación (3390)
Recursos humanos
Material
Actividades
Oxigenoterapia (3320)
Recursos humanos
Material
Fuentes de oxígeno y dispositivos adicionales
Dispositivos de oxigenoterapia
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Fisioterapia respiratoria (3230)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Mejorar la tos (3250)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 17 - Atención de enfermería al paciente que precisa de un tubo de drenaje pleural
Objetivos del capítulo
Introducción
Indicaciones del drenaje pleural
Inserción del tubo de drenaje pleural
Material
Procedimiento
Complicaciones del drenaje pleural
Intervenciones Enfermeras
Curas del drenaje torácico (1872)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 18 - Atención de enfermería a la persona que precisa una traqueotomía
Objetivos del capítulo
Introducción
Indicaciones
Intervenciones Enfermeras
Manejo de las vías aéreas artificiales (3180)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Aspiración de las vías aéreas (3160)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 19 - Atención de enfermería al paciente que precisa monitorización cardíaca
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Cuidados cardíacos agudos (4044)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 20 - Atención de enfermería a la persona que precisa resucitación
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Resucitación (6320)
Recursos humanos
Material
Material de un carro de reanimación
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Parte III - Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados de las personas en situación crítica
Capítulo 21 - Atención de enfermería al paciente que precisa una intervención quirúrgica
Objetivos del capítulo
Introducción
Área quirúrgica
Recursos humanos del área quirúrgica
Intervenciones Enfermeras
Control de infecciones: intraoperatorio (6545)
Recursos humanos
Material
Actividades
Administración de anestesia (2840)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Precauciones quirúrgicas (2920)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Asistencia quirúrgica (2900)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Cuidados postanestesia (2870)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro DE ENFERMERÍA
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 22 - Estructura de las unidades de cuidados intensivos
Objetivos del capítulo
Introducción
Estructura
Organización
Recursos humanos
Material
Bibliografía
Capítulo 23 - Estructura de los servicios de urgencias
Objetivos del capítulo
Introducción
Estructura
Organización
Recursos humanos
Registros De Enfermería
Bibliografía
Capítulo 24 - Atención de enfermería al paciente que precisa una monitorización hemodinámica invasiva
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Monitorización hemodinámica invasiva (4210)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 25 - Atención de enfermería al paciente que precisa ventilación mecánica
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Manejo de la ventilación mecánica: invasiva (3300)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Manejo de la ventilación mecánica: no invasiva (3302)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 26 - Atención de enfermería al paciente que precisa monitorización de la presión intracraneal
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Monitorización de la presión intracraneal (2590)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Monitorización neurológica (2620)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 27 - Atención de enfermería al paciente que precisa técnicas sustitutivas de depuración extrarrenal continuas
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Terapia de hemofiltración (2110)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Enlaces Recomendados
Parte IV - Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados sobre la salud maternofilial
Capítulo 28 - Atención de enfermería a la mujer en el período de puerperio inmediato
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Cuidados posparto (6930)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo a la paciente y la familia
Actividades asistenciales
Disminución de la hemorragia: útero posparto (4026)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 29 - Atención de enfermería a la madre que precisa un aprendizaje sobre la lactancia materna
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Ayuda en la lactancia materna (1054)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 30 - Atención de enfermería al niño que precisa terapia farmacológica
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Administración de medicación (2300)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Consideraciones en pediatría
Administración de medicación: oral (2304)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: rectal (2315)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: nasal (2320)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: oftálmica (2310)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: ótica (2308)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: tópica (2316)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: inhalación (2311)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: intradérmica (2312)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: subcutánea (2317)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: intramuscular (2313)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Punción intravenosa (4190)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (2440)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación: intravenosa (2314)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Terapia intravenosa (4200)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 31 - Atención de enfermería al niño con problemas respiratorios
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Oxigenoterapia (3320)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Fisioterapia respiratoria (3230)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Enlaces Recomendados
Capítulo 32 - Atención de enfermería al niño que precisa un cateterismo gastrointestinal
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Sondaje gastrointestinal (1080)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Administración de medicación enteral (2301)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Alimentación enteral por sonda (1056)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Cuidados de la sonda gastrointestinal (1874)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Succión no nutritiva (6900)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Cuidados canguro (del niño prematuro) (6840)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y la familia
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 33 - Atención de enfermería al niño que precisa una valoración de su estado hemodinámico
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Monitorización del recién nacido (6890)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Monitorización de los signos vitales (6680)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades asistenciales
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 34 - Atención de enfermería al niño que precisa una recogida de muestra
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Manejo de muestras (7820)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Flebotomía: muestra de sangre venosa (4238)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Flebotomía: muestra de sangre arterial (4232)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al niño y su familia
Actividades asistenciales
Muestra de sangre capilar (4035)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Parte V - Intervenciones enfermeras relacionadas con la gestión del entorno del usuario/paciente y del sistema sanitario
Capítulo 35 - Intervenciones enfermeras para la continuidad asistencial
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Documentación (7920)
Recursos humanos
Material
Actividades
Cuidados de enfermería al ingreso (7310)
Recursos humanos
Material
Actividades
Transcripción de órdenes (8060)
Recursos humanos
Material
Actividades
Planificación del alta (7370)
Recursos humanos
Material
Actividades
Intercambio de información de cuidados de salud (7960)
Recursos humanos
Material
Actividades
Informe de incidencias (7980)
Recursos humanos
Material
Actividades
Informe de turnos (8140)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Bibliografía
Capítulo 36 - Intervenciones enfermeras para la logística
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Manejo de suministros (7840)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Bibliografía
Capítulo 37 - Intervenciones enfermeras para el funcionamiento del equipo
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Reunión multidisciplinar sobre cuidados (8020)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Bibliografía
Capítulo 38 - Intervenciones enfermeras de prevención y seguridad profesional
Objetivos del capítulo
Introducción
Seguridad De Los Pacientes
Prevención
Vigilancia
Control
Seguridad De Los Cuidadores
Intervenciones Enfermeras
Control de infecciones (6540)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Fomentar los mecanismos corporales (0140)
Recursos humanos
Material
Actividades
Actividades de apoyo al paciente y la familia
Actividades asistenciales
Manejo ambiental: seguridad del trabajador (6489)
Recursos humanos
Material
Actividades
Precauciones en la alergia al látex (6570)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Capítulo 39 - Intervenciones enfermeras de apoyo y acompañamiento del paciente/usuario
Objetivos del capítulo
Introducción
Intervenciones Enfermeras
Apoyo emocional (5270)
Recursos humanos
Material
Actividades
Protección de los derechos del paciente (7460)
Recursos humanos
Material
Actividades
Manejo ambiental (6480)
Recursos humanos
Material
Actividades
Fomentar la participación familiar (7110)
Recursos humanos
Material
Actividades
Facilitar la presencia de la familia (7170)
Recursos humanos
Material
Actividades
Registro De Enfermería
Valoración
Intervención
Respuesta
Bibliografía
Láminas en color
Índice alfabético

Citation preview

Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Lenguaje NIC para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería

Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Lenguaje NIC para el aprendizaje teórico-práctico en enfermería

Rosa Rifà Ros Cristina Olivé Adrados Montserrat Lamoglia Puig

© 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21 08021 Barcelona, España Imagen de cubierta: © Franck Boston/Shutterstock Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información. ISBN: 978-84-8086-945-4 Depósito Legal: B-6.780-2012 Coordinación y producción editorial: Fotoletra S.A.

Advertencia La enfermería es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En ­consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Índice de capítulos Autores Prólogo Introducción: De la teoría a la práctica: innovación pedagógica

xi xv xix

Parte I Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de salud básicos

1

CAPÍTULO 1 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su higiene

3

Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

CAPÍTULO 2 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su alimentación

16

Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

CAPÍTULO 3 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su movilidad

20

Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

CAPÍTULO 4 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su eliminación

30

Área: Fomento de los autocuidados Jordi Adamuz Tomás y Cristina Olivé Adrados

CAPÍTULO 5 Atención de enfermería al paciente que precisa un control del estado hemodinámico y orgánico

37

Área: Vigilancia y control básicos Cristina Olivé Adrados

v

vi

Índice de capítulos

CAPÍTULO 6 Atención de enfermería al paciente que precisa un control de la diuresis

45

Área: Vigilancia y control básicos Rosa Rifà Ros

CAPÍTULO 7 Atención de enfermería al paciente que precisa terapia farmacológica

52

Área: Vigilancia y control básicos Miriam Rodríguez Monforte y Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 8 Atención de enfermería al paciente que precisa una recogida de muestras

74

Área: Gestión de muestras Jordi Adamuz Tomás y Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 9 Atención de enfermería al paciente que presenta alteraciones en la piel

94

Área: Vigilancia y control de la piel/heridas Míriam Rodríguez Monforte y Cristina Olivé Adrados

Parte II Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados de las personas con procesos de salud agudos

109

CAPÍTULO 10 Atención de enfermería al paciente que precisa un acceso vascular

111

Área: Vigilancia y control de la terapia intravenosa Rosa Rifà Ros y Cristina Olivé Adrados

CAPÍTULO 11 Atención de enfermería al paciente que precisa un cateterismo gastrointestinal

135

Área: Apoyo nutricional Judith Roca Llobet

CAPÍTULO 12 Atención de enfermería al paciente que precisa un cateterismo vesical Área: Vigilancia y control de la eliminación Judith Roca Llobet

145

vii

Índice de capítulos

CAPÍTULO 13 Atención de enfermería al paciente que lleva una ostomía de eliminación intestinal

158

Área: Vigilancia y control de la eliminación Elena Castro Naval y Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 14 Atención de enfermería al paciente que presenta una herida y/o es portador de drenajes

167

Área: Vigilancia y control de la piel/heridas Montse Sanromà Ortiz

CAPÍTULO 15 Atención de enfermería al paciente con alteraciones de la movilidad

187

Área: Vigilancia y control de la inmovilidad Rosa Rifà Ros

CAPÍTULO 16 Atención de enfermería al paciente con alteraciones de la oxigenación

207

Área: Vigilancia y control respiratorio Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 17 Atención de enfermería al paciente que precisa de un tubo de drenaje pleural

219

Área: Vigilancia y control respiratorio Elena Castro Naval y Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 18 Atención de enfermería a la persona que precisa una traqueotomía

231

Área: Vigilancia y control respiratorio Carme Espinosa Fresnedo y Rosa Rifà Ros

CAPÍTULO 19 Atención de enfermería al paciente que precisa monitorización cardíaca

242

Área: Vigilancia y control cardiovascular Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 20 Atención de enfermería a la persona que precisa resucitación Área: Vigilancia y control cardiovascular Carmen Vila Gimeno y Rosa Rifà Ros

251

viii

Índice de capítulos

Parte III Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados de las personas en situación crítica

261

CAPÍTULO 21 Atención de enfermería al paciente que precisa una intervención quirúrgica

263

Área: Vigilancia y control perioperatorios Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 22 Estructura de las unidades de cuidados intensivos

276

Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 23 Estructura de los servicios de urgencias

281

Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 24 Atención de enfermería al paciente que precisa una monitorización hemodinámica invasiva

286

Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Rosa Rifà Ros y Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 25 Atención de enfermería al paciente que precisa ventilación mecánica

293

Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Rosa Rifà Ros y Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 26 Atención de enfermería al paciente que precisa monitorización de la presión intracraneal Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Rosa Rifà Ros

303

ix

Índice de capítulos

CAPÍTULO 27 Atención de enfermería al paciente que precisa técnicas sustitutivas de depuración extrarrenal continuas

311

Área: Vigilancia y control de la sustitución de las funciones vitales Blanca Vázquez Guillamet y Rosa Rifà Ros

Parte IV Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados sobre la salud maternofilial

319

CAPÍTULO 28 Atención de enfermería a la mujer en el período de puerperio inmediato

321

Área: Vigilancia y control de la madre Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 29 Atención de enfermería a la madre que precisa un aprendizaje y asesoramientosobre la lactancia materna

332

Área: Vigilancia y control de la madre Montse Lamoglia Puig e Isabel Pérez Pérez

CAPÍTULO 30 Atención de enfermería al niño que precisa terapia farmacológica

339

Área: Vigilancia y control del niño Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 31 Atención de enfermería al niño con problemas respiratorios

380

Área: Vigilancia y control del niño Montserrat Pérez Guerrero y Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 32 Atención de enfermería al niño que precisa un cateterismo gastrointestinal Área: Vigilancia y control del niño Montse Lamoglia Puig y Montserrat Pérez Guerrero

392

x

Índice de capítulos

CAPÍTULO 33 Atención de enfermería al niño que precisa una valoración de su estado hemodinámico

406

Área: Vigilancia y control del niño Montse Lamoglia Puig

CAPÍTULO 34 Atención de enfermería al niño que precisa una recogida de muestra

415

Área: Gestión de muestras en neonatología y pediatría Montse Lamoglia Puig

Parte V Intervenciones enfermeras relacionadas con la gestión del entorno del usuario/paciente y del sistema sanitario

429

CAPÍTULO 35 Intervenciones enfermeras para la continuidad asistencial

431

Área: Sistema sanitario Rosa Rifà Ros

CAPÍTULO 36 Intervenciones enfermeras para la logística

442

Área: Sistema sanitario Cristina Olivé Adrados y María Teresa Giró Molner

CAPÍTULO 37 Intervenciones enfermeras para el funcionamiento del equipo

446

Área: Sistema sanitario Cristina OlivéAdrados y María Teresa Giró Molner

CAPÍTULO 38 Intervenciones enfermeras de prevención y seguridad profesional

450

Área: Gestión del entorno Carmen Vila Gimeno

CAPÍTULO 39 Intervenciones enfermeras de apoyo y acompañamiento del paciente/usuario

461

Área: Gestión del entorno Carme Espinosa Fresnedo e Isabel Pérez Pérez

Índice alfabético Láminas en color  

471

Autores COORDINADORAS Rosa Rifà Ros Diplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología Social y Cultural. Máster en Ciencias de la Enfermería Profesora de Fundamentos de Enfermería Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull Secretaria de la Junta Directiva de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnóstico de Enfermería (AENTDE)

Cristina Olivé Adrados Diplomada en Enfermería. Licenciada en Pedagogía Profesora de Enfermería Básica Aplicada Profesora de Enfermería Geriátrica Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Montse Lamoglia Puig Diplomada en Enfermería. Licenciada en Humanidades Profesora de Enfermería Materno-Infantil Profesora de Enfermería Básica Aplicada Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

COLABORADORES: Jordi Adamuz Tomás Diplomado en Enfermería. Máster Universitario en Ciencias de la Enfermería Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitari de Bellvitge-IDIBELL. Barcelona Profesor Colaborador. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Elena Castro Naval Diplomada en Enfermería. Máster en el Paciente Crítico Coordinadora del SEM de l’Alt Pirineu i Aran Profesora Colaboradora. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

xi

xii

Autores

Carme Espinosa Fresnedo Diplomada en Enfermería. Bachelor in Nursing Science. Profesora Titular. Universitat d’Andorra. Profesora Colaboradora. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona Vocal V de la Junta Directiva de la Asociación Española de Nomenclatura, Taxonomía y Diagnóstico de Enfermería (AENTDE)

María Teresa Giró Molner Diplomada en Enfermería. Licenciada en Pedagogía Directora de Área de Enfermería. Ciències de la Salut. Universitat Oberta de Catalunya Atención Primaria. Institut Català de la Salut

Montserrat Pérez Guerrero Diplomada en Enfermería. Licenciada en Humanidades Atención Primaria. Institut Català de la Salut (Pediatría y Adolescencia) Profesora colaboradora EUE Sant Joan de Déu Profesora Colaboradora. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Isabel Pérez Pérez Diplomada en Enfermería. Licenciada en Pedagogía. Máster en Ciencias de la Enfermería. Doctora en Ciencias de la Enfermería por la Universitat Rovira i Virgili Profesora de Educación para la Salud y Comunicación Profesora de Enfermería Comunitaria Directora del Grado en Enfermería Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Judith Roca Llobet Diplomada en Enfermería. Licenciada en Geografía e Historia Profesora de Enfermería Clínica 1 y 2. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Miriam Rodríguez Monforte Diplomada en Enfermería. Diplomada en Nutrición Humana y Dietética Profesora de Enfermería Básica Aplicada Profesora de Enfermería Comunitaria Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona Atención Primaria. Institut Català de la Salut

Montse Sanromà Ortiz Diplomada en Enfermería. Licenciada en Psicología Profesora de Psicología Profesora de Enfermería Geriátrica Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Autores

Blanca Vázquez Guillamet Diplomada de Enfermería Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona Profesora Colaboradora. Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Carmen Vila Gimeno Diplomada en Enfermería. Licenciada en Antropología Social y Cultural. Diploma de Estudios Avanzados en Medicina Preventiva y Salud Pública Profesora de Enfermería Clínica 3 Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona Servicio de Urgencias del Hospital Parc de Salut Mar. Barcelona

AUTOR DE LAS FOTOGRAFÍAS Daniel Rodríguez Pérez Fotógrafo Diplomado en Enfermería Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna. Universitat Ramon Llull. Barcelona

AUTORA DE LAS ILUSTRACIONES Teresa Ros Bofarull Estudiante de Segundo Curso de Diseño en la Facultad de Bellas Artes y estudiante de Primer Curso de Historia del Arte de la Facultad de Historia de la Universidad de Barcelona

xiii

Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Prólogo

La clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) es un lenguaje completo, estandarizado, que describe los tratamientos que las enfermeras administran. El lenguaje fue desarrollado y probado en la práctica por un grupo de profesores universitarios, enfermeras clínicas y estudiantes de posgrado en la Universidad de Iowa con el apoyo de una beca del National Institute of Nursing, National Institutes of Health. Treinta y dos organizaciones clínicas y más de cien enfermeras han participado en la validación de las etiquetas de las intervenciones, la definición de las actividades y la estructura taxonómica. El Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, del College of Nursing de la Universidad de Iowa mantiene esta clasificación (http://www.nursing.uiowa.edu/center-for-nursingclassification-and-clinical-effectiveness). La taxonomía se publicó por primera vez en 1992; en 1996, 2000, 2004 y 2008 se publicaron ediciones actualizadas, y la próxima será en 2013. NIC ha sido traducido al chino, holandés, francés, italiano, japonés, coreano, noruego, portugués y español. La segunda, tercera, cuarta y quinta ediciones han sido traducidas al español y la implementación del lenguaje estandarizado de enfermería en España se ha realizado con gran éxito. Las colegas enfermeras españolas presentan sugerencias regularmente sobre nuevas intervenciones o revisiones de intervenciones ya existentes que ayudan a mantener la clasificación NIC actualizada, y participan en los congresos internacionales en los que se discute sobre temas de terminología. El grupo de Iowa ha definido el concepto de intervención como cualquier tratamiento, basado en el conocimiento y juicio clínico que realiza una enfermera con la finalidad de mejorar los resultados del paciente/cliente. Las intervenciones NIC incluyen tanto aspectos fisiológicos (p. ej., «Manejo ácido-base») como psicológicos (p. ej., «Disminución de la ansiedad»). Se incluyen intervenciones para el tratamiento de la enfermedad (p. ej., «Manejo de la hiperglucemia»), la prevención de la enfermedad (p. ej., «Prevención de caídas») y la promoción de la salud (p. ej., «Fomento del ejercicio»). La mayoría de las intervenciones están previstas para ser usadas en individuos, pero muchas son para emplearlas con familias (p. ej., «Estímulo de la integridad familiar») y algunas son para ser usadas con la comunidad (p. ej., «Control de enfermedades transmisibles»). También se incluyen intervenciones para cuidados indirectos (p. ej., «Manejo de los suministros»). Cada intervención de la clasificación se presenta con una etiqueta, una definición, un conjunto de actividades para ejecutar la intervención, la evolución de la intervención en las diferentes ediciones de NIC xv

xvi

Prólogo

y unas lecturas complementarias. La quinta edición de NIC, sobre la cual está basada el presente libro, incluye 542 intervenciones y más de 12.000 actividades. Las partes de la intervención que están estandarizadas son la etiqueta y la definición, que no deben ser modificadas cuando se usan, ya que esto es lo que facilita la comunicación entre diversos ámbitos, así como la comparación de los resultados obtenidos. El cuidado puede ser individualizado a través del uso de las actividades cuando el proveedor de cuidados selecciona las actividades que son apropiadas para cada individuo o familia específicamente. Las intervenciones se agrupan en 30 clases y siete dominios, y cada intervención posee un código único que identifica un lugar en la estructura taxonómica. Las autoras de este libro son expertas en el uso de NIC. Ellas comparten su experiencia con los estudiantes de Enfermería, organizando el libro a partir de determinadas condiciones de salud frecuentes. El contenido de los diferentes capítulos mejorará el aprendizaje de los estudiantes sobre la implementación de las intervenciones NIC. Las autoras han seleccionado e incluido 107 intervenciones de la quinta edición de NIC en este libro. Cada uno de los estudiantes debería ser competente en la realización de esas 107 intervenciones en el momento de su graduación. Los protocolos, y las listas de material y equipamientos, ayudan a los estudiantes a conseguir esta competencia. Mis felicitaciones a las autoras, que están liderando el aprendizaje de la enfermería a través de los lenguajes estandarizados, y mis mejores deseos a los estudiantes, que se verán beneficiados gracias a este texto. The Nursing Interventions Classification is a comprehensive standardized language that describes the treatments that nurses perform. It was developed and field tested by a group of faculty, clinicians and graduate students at the University of Iowa with grant support from the National Institute of Nursing, National Institutes of Health. Thirty-two clinical practice organizations and more than 1,000 individual nurses have participated in the validation of the intervention labels, defining activities and taxonomy structure. It is maintained by the Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness, College of Nursing, University of Iowa (http://www.nursing.uiowa.edu/center-for-nursing-classificationand-clinical-effectiveness). It was first published in 1992 with updated editions in 1996; 2000; 2004; 2008; and 2013. NIC has been translated into Chinese, Dutch, French, Italian, Japanese, Korean, Norwegian, Portuguese, and Spanish. The second, third, and fifth editions have been translated into Spanish and implementation of standardized nursing language in Spain has been accomplished with much success. Spanish nurse colleagues are regular submitters of suggestions for new or revised interventions to help keep the NIC classification current and regular participants at international terminology conferences. The Iowa group has defined an intervention as any treatment, based upon clinical judgment and knowledge, that a nurse performs to enhance patient/client outcomes. NIC interventions include both the physiological (e.g., “Acid-Base

Prólogo

xvii

Management”) and the psychosocial (e.g., “Anxiety Reduction”). Interventions are included for illness treatment (e.g., “Hyperglycemia Management”), illness prevention (e.g., “Fall Prevention”), and health promotion (e.g., “Exercise Promotion”). Most of the interventions are for use with individuals, but many are for use with families (e.g., “Family Integrity Promotion”) and some for use with entire communities (e.g., “Communicable Disease Management”). Indirect Care interventions (e.g., “Supply Management”) are also included. Each intervention appears in the classification with a label name, a definition, a set of activities to carry out the intervention, a publication facts line, and background readings. The 5th edition, the edition upon which this book is based, includes 542 interventions and more than 12,000 activities. The portions of the intervention that are standardized are the label and definitions and should not be changed when used to allow for communication across settings and comparison of outcomes. Care can be individualized through the activities when the provider selects activities that are appropriate for the specific individual or family. The interventions are grouped into 30 classes and 7 domains and each intervention has a unique code that identifies its place in the taxonomy structure. The authors of this book are experts in the use of NIC. They are sharing their expertise with nursing students, organizing this book around common health conditions. The content of the chapters will enhance student learning about the implementation of NIC interventions. The authors have selected 107 interventions from the 5th edition of NIC for inclusion in this text. Each student should be competent in performing these 107 interventions upon graduation. The protocols and equipment lists help the learner to achieve this competence. Congratulations to the authors who are providing leadership in the learning of nursing through standardized nursing language and best wishes to the students who will benefit from this text. Gloria M. Bulechek, PhD, RN, FAAN Professor Emerita and Editor Nursing Interventions Classification Center for Nursing Classification and Clinical Effectiveness College of Nursing The University of Iowa

Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Introducción

De la teoría a la práctica: innovación pedagógica Isabel Pérez Pérez y Rosa Rifà Ros

Repensando La Metodología Enfermera La integración de la metodología científica en el currículo formativo de las enfermeras supuso un gran avance para la disciplina, ya que significó pasar de una forma de trabajo intuitiva e improvisada a efectuar la planificación de las intervenciones enfermeras de una forma estructurada, metódica y fundamentada en el juicio clínico, que permitía mejorar la calidad de la atención prestada a los pacientes, así como proporcionar visibilidad a los cuidados enfermeros realizados. La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) marcó un hito importante en la profesión enfermera de nuestro país y ayudó a transformar la enseñanza de la enfermería, pero su implementación en la práctica asistencial fue difícil debido a que la estructura utilizada era poco ágil y viable. La creencia generalizada de que la aplicación del método científico a la enfermería era fundamental para mejorar la práctica profesional obligó a los profesionales a repensar y reorientar la forma de trabajar de forma ordenada, sistemática y científica. Los rasgos que definen y caracterizan el mundo actual son, entre otros, la diversidad, la interculturalidad, la complejidad, la aceleración en los cambios, la ­amplitud de la información y la tecnificación. Estos factores citados han determinado las características de los sistemas sanitarios y han obligado a los profesionales a cuestionar los referentes y los modelos que hay que seguir, que han influido altamente en la disciplina enfermera. Para abordar estos retos se impone un paradigma interdisciplinario que permita la articulación de esta multidisciplinariedad y exija una clara definición de cada una de las disciplinas en un contexto global. Definir la aportación específica de la enfermería al equipo interdisciplinario implica la adopción de instrumentos de valoración y evaluación flexibles y, sobre todo, potenciar en la profesión el empleo de lenguajes estandarizados y comunes para nuestra disciplina. Los lenguajes profesionales y los sistemas de clasificación permiten describir los cuidados de enfermería, comparar datos para la investigación, cuantificar xix

Introducción

xxi

la necesidad de efectuar una profundización sobre los diversos modelos de ­enfermería seleccionados que permitió efectuar una reflexión y unos debates que nos condujeron a la elaboración y la definición propias de los conceptos del metaparadigma enfermero contextualizándolos y adecuándolos a la realidad docente de nuestra institución. Este proyecto implicó una modificación de la actitud de los profesionales docentes de la facultad hacia los modelos de enfermería, adoptando una mayor flexibilidad en cuanto a su utilización y su aplicación. Así, se fueron introduciendo distintos modelos y teorías (Roy, Peplau, Leninger y Purnell), además del de Virginia Henderson, que ya se estaba empleando. La incorporación de las diferentes perspectivas enfermeras facilitó que los estudiantes, en el momento de incorporarse al mundo profesional, estuvieran preparados para adaptarse a distintas formas de pensar y de actuar en distintos contextos socioculturales. Además, la diversidad de modelos refleja el nivel de madurez profesional, con la flexibilidad y la adaptabilidad como requisitos importantes y necesarios.

Integrando los lenguajes La segunda fase del proyecto se inicia en el curso académico 2003-2004; los objetivos diseñados para dicha fase fueron los siguientes: Incorporar los lenguajes enfermeros al currículo formativo. Formar al profesorado para poder mejorar el conocimiento relativo a las diferentes taxonomías, así como facilitar su implementación. ● Adecuar los programas curriculares fundamentándose en la progresiva incorporación cuantitativa y cualitativa de las taxonomías. ● Adaptar los recursos pedagógicos propios de nuestra institución a las taxonomías antes de implementar definitivamente los lenguajes. ● ●

A partir de ahora nos centraremos exclusivamente en el proceso seguido para conseguir el último objetivo, que culmina con la publicación de este libro. En este proceso se definieron las competencias genéricas y específicas de la profesión enfermera de las asignaturas propias de la disciplina de la diplomatura (ahora, grado). Éste fue el punto de partida para iniciar la revisión crítica de los contenidos que estábamos ofreciendo a los estudiantes en las sesiones teóricoprácticas de las asignaturas que integraban dichos conocimientos, para valorar su idoneidad y redistribuirlos de manera que facilitaran la adquisición de competencias de forma gradual en función de su complejidad, así como para identificar las que deberían iniciarse desde el primer curso y que debían mantenerse a lo largo de la titulación de forma transversal, pero incrementado su grado de integración. Esta selección y adecuación de las competencias según nivel de complejidad por cuatrimestres y por cursos la consideramos una cuestión fundamental para una buena integración de los contenidos aprendidos por parte de los estudiantes.

xxii

Introducción

Posteriormente, asociamos cada uno de los procedimientos de los distintos dosieres teórico-prácticos que teníamos confeccionados para los distintos cursos, a los dominios de la taxonomía NIC. De los siete dominios que engloba la clasificación, sólo seleccionamos y trabajamos los cuatro cuyas definiciones daban cabida a los procedimientos que contenían nuestros programas de las asignaturas. Los dominios seleccionados se muestran a continuación con sus definiciones: ● ● ● ●

Fisiológico básico: cuidados que apoyan el funcionamiento físico. Fisiológico complejo: cuidados que apoyan la regulación homeostática. Seguridad: cuidados que apoyan la protección contra peligros. Sistema sanitario: cuidados que apoyan el uso eficaz del sistema de prestación de asistencia sanitaria.

A medida que llevábamos a término esta identificación, se iba configurando paulatinamente el que sería el esquema de nuestro documento final; esto conllevaba en sí un cambio en la estructura y la distribución de los contenidos que hasta el momento teníamos planteados. El siguiente paso fue realizar una revisión exhaustiva de la taxonomía NIC y seleccionar las intervenciones enfermeras a las que podíamos ir adjudicando los procedimientos. A continuación, de cada uno de los NIC se identificaron y distribuyeron las actividades en función de los niveles competenciales de los estudiantes de los distintos cursos, identificando también las actividades críticas de cada curso. Este trabajo se realizó en pequeños grupos de docentes, haciendo una puesta en común entre todas las profesoras del Área de Enfermería. De los cinco dosieres iniciales que correspondían a las sesiones teóricoprácticas de las asignaturas de los cursos de la titulación ha surgido la presente publicación, aunque para ello se ha realizado una nueva reflexión que culmina en la estructura actual. Partimos de una estructura organizada por cursos y, por lo tanto, por grado de dificultad de las intervenciones hasta la actual estructura, que está más pensada en grandes áreas de conocimiento, más coherentes con las estructuras de las distintas unidades asistenciales del sistema sanitario. El libro está organizado en cinco grandes secciones de conocimiento, que a su vez están subdivididas en áreas (que guardan cierta afinidad con las necesidades asistenciales de los pacientes), y cada una de las áreas incluye los capítulos con sus intervenciones seleccionadas. La estructura por partes es la siguiente: Parte I: Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de salud básicos. ● Parte II: Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados de las personas con procesos de salud agudos. ●

Introducción

xxiii

Parte III: Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados de las personas en situación crítica. ● Parte IV: Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de las personas en situaciones de salud específicas: cuidados sobre la salud maternofilial. ● Parte V: Intervenciones enfermeras relacionadas con la gestión del entorno del usuario/paciente y del sistema sanitario. Esta parte engloba aquellas temáticas en la atención de enfermería que no se refieren a la realización de un procedimiento determinado, sino que son el escenario de toda ­intervención enfermera. Estos temas transversales se corresponden con el ámbito del saber estar, además de suponer una contextualización de la atención de enfermería. Tiene que ver con el comportamiento y el estilo de atención que se ofrece, que debe ser integral y holística. También se contemplan aquellos aspectos del entorno asistencial que no implican una atención directa al usuario/paciente, pero que garantizan la calidad en el proceso de cuidados. ●

Cada capítulo presenta las intervenciones enfermeras que lo constituyen y su desarrollo se realiza según la siguiente estructura: inicialmente se plantean los objetivos de aprendizaje del capítulo, después una introducción inicial ofrece los contenidos teóricos que, o bien contextualizan, o bien facilitan el proceso de aprendizaje de la intervención con los procedimientos que a ella se asocian. A continuación, se presenta la intervención, con su código, su etiqueta y su definición. Según el o los procedimientos asociados a la intervención, se presentan el número y la descripción del rol de los profesionales implicados en su ejecución, así como el material necesario para su realización (en muchos casos el material se acompaña de una breve descripción que facilita la comprensión de su utilización). Finalmente, se enumeran las actividades seleccionadas según el orden de ejecución en la intervención, separadas en dos grandes apartados: actividades de apoyo al paciente y la familia, y las meramente asistenciales y más vinculadas con el abordaje de la patología y el tratamiento, que denominamos «actividades asistenciales». Algunas actividades son omitidas, pues, o no forman parte del marco contextual del aprendizaje teórico-práctico, o no se adecuan al nivel competencial pensado para la intervención de la que forman parte. Algunas de las actividades se acompañan de una explicación detallada y otras se ilustran con imágenes, cuadros o esquemas con el objetivo de facilitar una rápida comprensión de la información. En algunos casos, las actividades se vinculan a otras intervenciones NIC que guardan relación con ellas, o bien añadiéndolas en el mismo capítulo para su mejor comprensión, o bien referenciando en qué capítulo de la publicación se encuentran. Para distinguir en cada intervención las actividades NIC de las explicaciones y los comentarios elaborados por las autoras para conseguir los objetivos de aprendizaje formulados en el capítulo, las actividades

xxiv

Introducción

NIC se destacan en color azul, mientras que en negro se presenta el texto propuesto por las autoras. Finalizada la descripción de la intervención propiamente dicha, se presenta, en los capítulos que se considera preciso, un apartado de consideraciones sobre la intervención que permiten matizar o completar, según convenga, algunos aspectos de los mencionados en ella para facilitar la comprensión de la globalidad de dicha intervención enfermera. En último lugar, se proponen los aspectos que deberían contemplarse en el registro del curso clínico que matizan e individualizan el significado de la intervención o aquellos aspectos que recogen la respuesta del paciente frente a su ejecución. Cabe enfatizar que el valor añadido de este libro estriba en la vinculación de los procedimientos con las intervenciones NIC a los que se asocian, y esto es lo que hemos querido destacar. No se trata de un manual de procedimientos (los aspectos concretos de la realización de los procedimientos que tiene que ver con las habilidades y la destreza se desarrollan en el aula); se pretende que sea un libro guía que ordene los aprendizajes, y la estructura global de los capítulos se fundamenta en este objetivo, por lo que el libro es válido tanto para los estudiantes de Enfermería como para los profesionales en activo.

Conclusiones Este libro constituye un testimonio de la actividad iniciada por las profesoras del Área Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salut Blanquerna, sensibilizadas y motivadas por la necesidad de mejorar la docencia, de facilitar el aprendizaje de los estudiantes y de ayudar en el progreso de la disciplina enfermera mediante la mejora de la práctica docente cotidiana. Este texto también pretende dar a conocer a la comunidad científica y al entorno profesional el fruto del trabajo realizado. La recopilación de la información recabada para confeccionar este texto ha propiciado una revisión exhaustiva y de integración de la actividad efectuada durante estos años y ha constituido una parada en el camino para reflexionar, analizar y pensar cómo dar continuidad al proyecto iniciado para seguir haciendo aportaciones a la construcción del futuro profesional. Los aspectos facilitadores que han contribuido al desarrollo de este proyecto han sido: La exhaustiva revisión bibliográfica. Los debates efectuados en el Área de Enfermería. ● La formación previa de algunas profesoras en el conocimiento de los lenguajes enfermeros. ● La incorporación en muchos centros asistenciales de los lenguajes enfermeros, que crea la necesidad de adecuar la formación de los futuros profesionales a la realidad asistencial de nuestro entorno. ● ●

xx

Introducción

y asignar recursos, y elaborar políticas de salud adecuadas a las demandas sociales del momento. Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), «sin un lenguaje, la enfermería es invisible en el sistema sanitario, y sus valores y su importancia no son reconocidos ni valorados». Así pues, es necesario usar los lenguajes enfermeros para promover el desarrollo del conocimiento profesional y para garantizar la calidad asistencial. En esta introducción presentamos la evolución del proceso que culmina con la implantación de las taxonomías NANDA, NOC y NIC, y del modelo OPT, de Pesut (en España conocido como AREA: Análisis de Resultados del Estado Actual), en la formación de los graduados en Enfermería, lo que permitió la implantación de los lenguajes estandarizados en enfermería en el currículo formativo de nuestra universidad, al que haremos clara referencia en esta obra. La mirada retrospectiva nos permite ver el camino recorrido durante estos años por las profesoras del Área de Enfermería de la Universidad Ramon Llull, que, a partir de los debates realizados con la finalidad de analizar, discutir, reflexionar y proyectar el futuro de la enfermería en nuestro centro, nos ha conducido a la elaboración de este texto compilatorio que integra los modelos teóricos que se emplean como base del aprendizaje de las competencias especificas de la profesión enfermera, así como su representación y aplicación en la formación práctica de los estudiantes, y como parte integrante de las estrategias formativas. En el año 1998 se inició este proyecto al cuestionar nuestra práctica docente respecto a la metodología enfermera que estábamos utilizando. Nuestro punto de partida fue preguntarnos si la práctica docente en la enseñanza de la metodología enfermera y el método empleado eran útiles para nuestros estudiantes al iniciar su formación práctica, y si éste les permitía integrar los conocimientos, las habilidades y las actitudes necesarias para efectuar y aplicar los planes de cuidados de forma óptima. Ante estos interrogantes nos propusimos efectuar un análisis exhaustivo de la situación. Los objetivos que enmarcaron el proyecto fueron los siguientes: Analizar la repercusión que tenía en nuestros estudiantes la aplicación del PAE en su práctica asistencial. ● Realizar un diagnóstico de situación para identificar qué modelo de enfermería guardaba más sintonía con el ideario de nuestra institución y con la formación del profesorado de nuestra escuela. ● Conocer la realidad de otros países en relación con la metodología enfermera que estaban aplicando. ●

El proceso seguido fue el siguiente: en la primera fase, se efectuó de forma inicial un diagnóstico de situación con la finalidad de captar la realidad sobre la utilización y la sintonía del profesorado en relación con los modelos de enfermería, tanto de las profesoras enfermeras como de los docentes de las otras disciplinas también del currículo formativo de Enfermería. Se diseñó una encuesta para recabar los datos y, a partir de los resultados obtenidos, se planteó

Introducción

xxv

El contacto con otras escuelas de enfermería (nacionales e internacionales) que han implantado ya los lenguajes enfermeros en su programa curricular. ● La motivación del profesorado de nuestra facultad para involucrarse en el proceso formativo y de implantación de las taxonomías enfermeras. ●

Únicamente queda, para concluir esta introducción, agradecer a todas las profesoras que a lo largo de estos años han participado en la evolución de este proyecto, así como a todas las autoras no sólo por haber concretizado y revalorizado el trabajo efectuado, sino también por el proceso realizado.

Bibliografía Flanagan J, Jones DA. Nursing language in a time of change: capturing the focus of the Discipline. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications 2007;18(1):1–2. Mc Closkey JC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 4.ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. Pesut J, Herman J. Clinical Reasoning. The art & science of critical & creative thinking. Columbia: Delmar Publishers; 1999. Rifà R, Pérez I. El llenguatge infermer, un repte per la infermeria del segle XXI. Revista Annals de Medicina 2009;92(3):126–8.

Parte I

Intervenciones enfermeras relacionadas con los cuidados de salud básicos Capítulo 1 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su higiene (Área: Fomento de los autocuidados)  3 Capítulo 2 10 Atención Title text  de 00enfermería al paciente que precisa asistencia en su alimentación (Área: Fomento de los autocuidados)  16 Capítulo 3 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su movilidad (Área: Fomento de los autocuidados)  20 Capítulo 4 Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su eliminación (Área: Fomento de los autocuidados)  30 Capítulo 5 Atención de enfermería al paciente que precisa un control del estado hemodinámico y orgánico (Área: Vigilancia y control básicos)  37 Capítulo 6 Atención de enfermería al paciente que precisa un control de la diuresis (Área: Vigilancia y control básicos)  45 Capítulo 7 Atención de enfermería al paciente que precisa terapia farmacológica (Área: Vigilancia y control básicos)  52 Capítulo 8 Atención de enfermería al paciente que precisa una recogida de muestras (Área: Gestión de muestras)  74 Capítulo 9 Atención de enfermería al paciente que presenta alteraciones en la piel (Área: Vigilancia y control de la piel/heridas)  94

Esta página se dejó en blanco intencionalmente.

Capítulo 1

Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su higiene Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

1801 Ayuda en el autocuidado: baño/ higiene 1610 Baño 1804 Ayuda en el autocuidado: aseo

1660 Cuidados de los pies 1680 Cuidados de las uñas 1670 Cuidados del cabello 1770 Cuidados post mórtem

Objetivos del capítulo ● ● ● ● ● ● ● ●

Identificar la importancia y los beneficios de la higiene. Identificar las necesidades de higiene de la persona de acuerdo con su nivel de salud y etapa de desarrollo. Reconocer el material y el utillaje necesarios. Efectuar el procedimiento aplicando las medidas de asepsia. Llevar a cabo correctamente los diferentes procedimientos de higiene adaptándolos al estado físico y psicológico de la persona. Identificar el rol específico de la enfermera en la asistencia a la higiene. Adoptar una actitud de respeto, preservando la intimidad del paciente. Valorar la importancia de la interacción que se produce entre el profesional y el paciente, para establecer una relación de confianza.

Introducción La higiene personal es un aspecto del autocuidado que contribuye a la conservación de la salud, al confort y al bienestar del paciente. © 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

3

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

4

La higiene depende de valores individuales, y al mismo tiempo, de factores culturales, sociales, familiares e individuales, así como de los conocimientos del individuo sobre la salud y la higiene, y de la percepción de la comodidad y las necesidades personales. La higiene supone el cuidado de la piel, el cabello, las uñas, los dientes, las cavidades oral y nasal, los ojos, las orejas y la zona genital y perineal. Las personas, bien sea porque se encuentran en diferentes etapas del ciclo de la vida o bien por causa de enfermedad, pueden sentirse incapaces para llevar a cabo la propia higiene, total o de forma parcial; por esta razón, se hace necesario que un profesional asuma, supliendo o ayudando, esta actividad, de manera temporal o permanente. El baño genera una sensación de bienestar, es refrescante y relajante, mejora el aspecto físico y la autoestima. Otras finalidades son: estimular la circulación sanguínea, evitar la aparición de infecciones y prevenir la formación de úlceras por presión. El momento de la higiene ofrece a la enfermera una oportunidad excelente para obtener información acerca del paciente: observar el estado de la piel, valorar las necesidades psicosociales, la orientación en el tiempo y la capacidad de afrontar la enfermedad. Proporcionar cuidados físicos al cuerpo de un paciente fallecido contribuye a mantener el respeto y la dignidad de la persona y facilita la vivencia del momento a los familiares. La preparación del cuerpo físico incluye la realización de la higiene, así como la acomodación del paciente, velando por su apariencia física.

Intervenciones Enfermeras Ayuda con los autocuidados: baño/higiene (1801) Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material ● ● ● ● ● ●

Gasas. Esponja o manopla. Toallas. Suero fisiológico. Lubricante para los labios. Depresor o pinza de Kocher o cepillo de dientes.

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

5

Antiséptico oral o dentífrico. Jabón neutro. Recipiente con agua tibia. Palanganas. Orinal plano. Povidona yodada acuosa al 4% o según protocolo de cada centro. Guantes. Pijama o camisa de dormir limpia. Ropa necesaria para hacer la cama. Bolsa o carro para la ropa sucia. Bolsa para desechar el material usado. Colonia. Crema hidratante. Peine.

Actividades Actividades de apoyo al paciente y la familia

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Antes de iniciar la higiene, deberá tenerse en cuenta la información que debe transmitirse al paciente, en relación con el procedimiento que se le va a realizar. ● Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de autocuidados. Respetar los hábitos y rituales personales, así como los derivados de la propia cultura y facilitar su realización. ● Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida, relajante, privada y personalizada. Aplicar las medidas adecuadas para preservar la intimidad del paciente, así como invitar a los acompañantes a salir de la habitación. Procurar el confort del paciente, evitando corrientes de aire y manteniendo la temperatura del agua.

Actividades asistenciales Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesitada. Informarse sobre la movilidad y el grado de colaboración que el paciente puede ofrecer para determinar el tipo de ayuda que necesita y evitar los movimientos que estén contraindicados. ● Colocar toallas, jabón, desodorante, equipo de afeitado y demás accesorios necesarios al pie de cama/en el baño. ● Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes, jabón de baño, champú, etc.). ● Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso. ● Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede. ●

6

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

Si el paciente puede colaborar, se le facilitarán el material y los utensilios adecuados, para que él mismo realice la higiene de las zonas del cuerpo que pueda. ● Comprobar la limpieza de las uñas, según la capacidad de autocuidados del paciente (v. «NIC 1680 Cuidados de las uñas», en este mismo capítulo). ● Controlar la integridad cutánea del paciente. Hay que tener una atención especial de las zonas siguientes: axilas, zona submamaria, área umbilical e inguinal y los espacios interdigitales (v. «NIC 3540 Prevención de úlceras por presión», en el Capítulo 9). ● Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidados. Durante el procedimiento, debe colocarse el paciente en decúbito supino. Hay que tener en cuenta que esta posición está contraindicada en pacientes con problemas respiratorios o con alteración del nivel de conciencia. Las personas que llevan a cabo la higiene se sitúan una a cada lado de la cama; una persona enjabonará y la otra aclarará, coordinándose en los movimientos del proceso de higiene. Se realizará la higiene siguiendo el orden del esquema corporal, valorando para cada zona la necesidad de cambiar de esponja. Zona de la cara ● La higiene de los ojos se realizará con una gasa humedecida en suero fisiológico, siguiendo la dirección desde el lagrimal hacia el exterior; de este modo se evita que las secreciones penetren en los conductos nasolacrimales. ● Si el paciente presenta alguna alteración que dificulte el cierre de los párpados, se procurará que no se quede con los ojos abiertos, para evitar ulceraciones corneales. ● Si el paciente dispone de cepillo dental y puede realizar por sí mismo la limpieza, hará la higiene bucodental. En caso contrario, la realizará la enfermera, con un depresor o un kocher con una torunda; después se aplicará lubricante en los labios. ● A continuación, con ayuda de gasas, se procederá a limpiar las fosas nasales y el pabellón auditivo. ● Por último, con una toalla mojada, se lavará la cara y finalmente, se secará. Zona de las extremidades superiores ● Se descubre el tórax del paciente, retirando la parte superior del pijama. ● Se procede a realizar la higiene de los brazos, desde la zona distal a la proximal (desde las manos a las axilas). Zona del tronco ● Con una esponja o manopla, se procede a enjabonar la zona del cuello, tórax y abdomen, aclarando con agua, en el mismo orden.

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

Una vez secada la zona, se cubre con una toalla seca. La zona de la espalda se realiza al final, después de la higiene de los genitales, colocando al paciente en decúbito lateral. Zona de las extremidades inferiores Se destapan las extremidades inferiores, sin descubrir la zona genital; se retira la parte inferior del pijama. Con una esponja, se enjabonan las piernas y los pies; a continuación, se aclaran y se secan. Zona de los genitales ● Para evitar mojar la cama en exceso, se procede a colocar el orinal plano. ● Si el paciente es portador de un sonda vesical permanente, se recomienda desinfectar la sonda con una solución acuosa de povidona yodada al 4% (v. «NIC 1876 Cuidados del catéter urinario» en el Capítulo 6). ● En caso de que el paciente sea portador de un colector de orina, es necesario retirarlo antes de iniciar la higiene y, al finalizar, se colocará uno nuevo (v. «NIC 0610 Cuidados de la incontinencia urinaria», en el Capítulo 6). ● Genitales femeninos: – Con un recipiente (tipo jarra) se mojan los genitales. – Para evitar la contaminación de la zona genital, se sigue siempre la dirección desde el pubis hasta la zona anal. – Con una esponja, se realiza la higiene de la zona externa, los labios mayores. – Para realizar la higiene de la zona interna, se separan los labios mayores y, con la ayuda de una gasa, se limpian los pliegues situados entre los labios mayores y menores. – El aclarado se hace directamente con la jarra, respetando la misma dirección (de pubis a zona anal). ● Genitales masculinos: – Con un recipiente (tipo jarra) se vierte agua sobre los genitales. – Se deja al descubierto el glande, para poderlo limpiar adecuadamente. La retracción del prepucio es necesaria para eliminar las secreciones que facilitan el crecimiento bacteriano. Se vuelve a colocar el prepucio en su sitio. – Seguidamente, se limpia el escroto, por su proximidad a la zona anal. – El aclarado se hace directamente con la jarra. – Con una toalla limpia, se seca la zona, siempre en la misma dirección. Una vez finalizada la higiene, se procede a aplicar crema hidratante. En caso de que el paciente pueda sentarse, se realiza la transferencia de la cama a la silla (una vez puesto el pijama o camisa de dormir) y se procederá al cambio de sábanas y a hacer la cama. En caso contrario, se realizará el cambio de sábanas, con el paciente encamado, alternando el decúbito lateral, derecho e izquierdo. Por último, se procede al acicalamiento del paciente. ● ●



●



© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●



● ●



●



●

7

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

8

Baño (1610) Baño corporal a efectos de relajación, limpieza y curación.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material El equipo básico para la higiene.

●

Actividades Ayudar con la ducha de silla, bañera, ducha de pie o baño de asiento, si procede o se desea. ● Lavar el cabello, si es necesario o se desea (v. «NIC 1670 Cuidados del cabello», en este mismo capítulo). ● Realizar el baño con el agua a una temperatura agradable. ● Ayudar con la cura perianal, si es necesario. ● Ayudar con las medidas de higiene (utilizar colonia o desodorante). ● Administrar baños de pies, si es necesario (v. «NIC 1660 Cuidados de los pies», en este mismo capítulo). ● Afeitar al paciente, si está indicado. ● Aplicar ungüentos y crema hidratante en las zonas de piel seca. ● Ofrecer lavado de manos después de ir al baño o antes de las comidas. ● Inspeccionar el estado de la piel durante el baño. ● Controlar la capacidad funcional durante el baño. ●

Ayuda con los autocuidados: aseo (1804) Ayudar a otra persona en la eliminación.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material El equipo básico para la higiene.

●

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

9

Actividades ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Quitar la ropa esencial para permitir la eliminación. Ayudar al paciente en el lavabo/orinal plano/etc. Considerar la respuesta del paciente a la falta de intimidad. Disponer de intimidad durante la eliminación. Cambiar la ropa del paciente después de la eliminación. Estirar de la cadena/limpiar el utensilio de la eliminación. Instaurar un programa de aseo, si procede. Enseñar al paciente/otras personas significativas la rutina del aseo. Proporcionar dispositivos de ayuda (catéter externo u orinal), si procede.

Cuidados de los pies (1660) Limpieza e inspección de los pies con el objetivo de conseguir relajación, limpieza y salud en la piel.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Cepillo de uñas de un solo uso. Palangana con agua tibia. Jabón neutro. Crema hidratante. Hule. Toalla (2). Jarra de agua tibia. Esponja o manopla. Juego de pedicura. Bolsa para el material usado. Bolsa para la ropa sucia.

Actividades Inspeccionar si hay irritación, grietas, lesiones, callosidades, deformidades o edemas en los pies. ● Poner los pies en remojo, si es necesario. ● Si esto no fuera posible, se envuelven los pies en una compresa con agua caliente jabonosa y se espera un rato. ● Secar especialmente los espacios interdigitales. ● Aplicar loción. ●

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

10

Limpiar las uñas (v. «NIC 1680 Cuidados de las uñas», en este mismo capítulo). ● Aplicar polvo absorbente, si está indicado. ● Comentar con el paciente la rutina habitual de cuidado de los pies. ● Instruir al paciente/familia en la importancia del cuidado de los pies. ● Observar el paso del paciente y la distribución del peso sobre los pies. ● Controlar la limpieza y el estado general de los zapatos y calcetines. ● Comprobar el nivel de hidratación de los pies. ● Observar si hay insuficiencia arterial en la parte inferior de las piernas. ● Observar si hay edemas en las piernas y en los pies. ● Enseñar al paciente a vigilar la temperatura de los pies con el dorso de la mano. ● Instruir al paciente sobre la importancia de la inspección, especialmente cuando disminuye la sensibilidad. ● Remitir al podólogo, en caso necesario, ante la detección de alguna anomalía. ●

Cuidados de las uñas (1680) Fomentar el aspecto de las uñas y prevenir la aparición de lesiones en la piel relacionadas con un cuidado inadecuado de las uñas.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material ● ● ● ● ● ●

Cepillo de uñas de un solo uso. Palangana con agua tibia. Jabón neutro. Crema hidratante. Toalla. Juego de manicura.

Actividades Controlar o ayudar en la limpieza de las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo. ● Controlar o ayudar a cortar las uñas, de acuerdo con la capacidad de autocuidados del individuo. En el caso de las manos, se cortarán las uñas en forma ovalada, y en los pies en línea recta; pero, en ambos casos, no se cortarán muy cortas. ●

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

11

Empapar las uñas en agua caliente, limpiar debajo de las uñas y quitar las cutículas. ● Humedecer la zona alrededor de las uñas para evitar la sequedad. ● Observar si se produce algún cambio en las uñas. ● Quitar el esmalte de las uñas antes de llevar al paciente a quirófano, si procede. ●

Cuidados del cabello (1670) Promoción del aseo, limpieza y aspecto del pelo.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material ● ● ● ●

● ● ● ● ● ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Hule. Dos toallas. Jarra de agua tibia. Jabón neutro o champú con povidona en el caso de que el paciente tenga lesiones en el cuero cabelludo. Palangana grande. Secador de pelo. Tijeras. Peine. Esparadrapo. Bolsa para el material usado. Guantes.

Actividades Lavar el cabello, si es necesario y según se desee. Es aconsejable enjabonar el pelo dos veces consecutivas. Se aclara con agua abundante y se procede al peinado. Antes de proceder al lavado del cabello, hay que disponer al paciente, con los siguientes preparativos: ● Se retira el cabezal de la cama. ● Se desplaza al paciente hacia arriba, hasta que la nuca quede en el borde del colchón. ● Se coloca una toalla enrollada alrededor del cuello. ● Se coloca el hule por debajo de la cabeza, sujetándolo en el colchón con esparadrapo.

●

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

12

Se pone la palangana a un nivel inferior que la cama, haciendo desembocar el hule en forma de cono, en ella. ● Si se dispone de lavacabezas, se usará en lugar del hule. Secar el cabello con el secador. Cepillar/peinar el cabello a diario o con más frecuencia, si es necesario. Inspeccionar el cabello todos los días. Controlar diariamente el cuero cabelludo. Aplicar aceite mineral al cuero cabelludo, si es necesario. Trenzar o disponer de otra manera el cabello según el deseo del paciente. Avisar al servicio de peluquería para el corte del cabello, si es necesario. Utilizar productos para el cuidado del cabello de preferencia del paciente, según disponibilidad. ●

● ● ● ● ● ● ● ●

Cuidados post mórtem (1770) Proporcionar cuidados físicos al cuerpo de un paciente fallecido y apoyo para que la familia pueda ver el cuerpo.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material El equipo básico para la higiene. Un juego de cama completo.

● ●

Actividades Los cuidados post mórtem se inician después de que el médico certifica la muerte del paciente. La discreción en el desarrollo de todo el proceso facilita la intimidad de la familia y evita la afectación de otros pacientes o visitantes de la unidad. Si hay otras personas hospitalizadas en la misma habitación, se puede valorar un traslado permanente o temporal, dando una explicación sincera de la situación, o bien aislar al difunto con cortinas o un biombo. Realizar la notificación a los diversos departamentos y al personal, de acuerdo con las normas. En primer lugar, hay que avisar al personal médico para que examine al paciente y certifique su muerte, así como al cargo supervisor de la unidad. Una vez redactado el certificado de defunción, médico y enfermera notifican el deceso a la familia, y es adecuado dar el pésame. ● Facilitar y apoyar para que la familia vea el cuerpo. ●

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

Disponer que haya intimidad y apoyar a los miembros de la familia. Una vez que el médico ha certificado la muerte, se permite y acompaña a los familiares a la habitación y se les deja un tiempo razonable para poder estar con el difunto (aproximadamente, una hora). ● Avisar a un agente de pastoral, si la familia lo solicita. A menudo, es la misma familia la que contacta con alguna persona de confianza de su confesión religiosa. En cualquier caso, el personal de enfermería debe ofrecer la asistencia religiosa a los familiares. Hay que tener en cuenta la diversidad cultural y de confesiones religiosas que existe actualmente en la sociedad; en general, todos los centros disponen de este servicio permanente y pueden solicitar la asistencia de un agente pastoral (sacerdote católico, rabino, imán, lama, pastor protestante, etc.). ● Retirar todos los tubos, si los hubiera. Se retiran, previa colocación de guantes de un solo uso, todos los drenajes, sondas y demás utillaje, colocando unos apósitos secos en los puntos de inserción. Si el difunto lleva un implante radioactivo, hay que avisar al servicio de radioterapia. Algunos centros hospitalarios dejan pinzados los diferentes utillajes en caso de realizar la autopsia al difunto. ● Limpiar el cuerpo, si es necesario. Se realiza la higiene según necesidad. Algunas veces hay que hacer taponamientos para evitar la salida de flujos orgánicos. Lo más habitual es realizar un taponamiento del recto con gasas y compresas. A continuación, se coloca una camisa de dormir limpia y se arregla el cabello si es necesario. ● Colocar un pañal de incontinencia. ● Elevar el cabecero de la cama ligeramente para evitar la acumulación de líquidos en la cabeza o en la cara. Mantener la almohada bajo la cabeza del paciente evita que la cara pierda color; también es importante mantener una luz tenue en la habitación y evitar la luz directa en la cara del difunto. ● Colocar las prótesis dentales en la boca, si es posible. Si es necesario, se realiza la higiene de la boca y se colocan las prótesis dentales. Se puede poner una toalla bajo la barbilla para mantener la boca cerrada. Si la boca no queda cerrada, se puede hacer con la ayuda de Nobecutan® y una venda. ● Cerrar los ojos. Cerrar los ojos suavemente haciendo una pequeña presión durante un instante. Si los ojos no quedan cerrados, se puede poner una tira de Steri-strip® sobre cada uno de ellos (nunca si el difunto es donante). Hay que evitar cerrar los ojos con esparadrapo. ● Mantener una alineación corporal correcta. Conservar la posición anatómica del cuerpo: los brazos al lado del cuerpo y los tobillos juntos. ● Etiquetar las pertenencias personales y colocarlas en el lugar adecuado. ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

13

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

14



●



●



● ●

Retirar todos los objetos de valor y entregarlos a la familia, a no ser que la familia indique de forma explícita que se le dejen puestos. La pérdida de objetos personales puede disgustar a la familia por su valor sentimental. La enfermera será la persona responsable de los objetos personales. Etiquetar el cuerpo, de acuerdo con las normas, después de que la familia haya salido. La identificación del difunto se hace mediante una pulsera, tarjeta, etc., según las normas del hospital, en un lugar no visible para la familia (p. ej., en el tobillo). La identificación debe incluir el nombre y el número de historia clínica. A continuación, se cubre la cara del difunto con la sábana; algunos centros hospitalarios utilizan un sudario. También hay que preparar la habitación, recogiendo el material y sacando todos los aparatos (aspiradores, bombonas de O2, etc.). Para la limpieza y desinfección de la habitación deben seguirse las normas del hospital según la enfermedad del difunto. Las normas dependen del agente que ha causado la muerte y de los antecedentes del difunto. En caso de enfermedad infecciosa se valora el mecanismo de transmisión. Trasladar el cuerpo al depósito de cadáveres. Se avisa al personal sanitario encargado de trasladar el cuerpo al depósito. No hay que olvidar darles la ropa que la familia quiere poner al difunto. El traslado debe hacerse de una forma discreta. Notificar a los servicios fúnebres, si procede. Responder a las preguntas referentes a la donación de órganos. Es responsabilidad del centro informar a los familiares de la posibilidad de la donación de órganos, en caso de que sea factible. Si el difunto es donante de ojos, hay que notificarlo y seguir las normas establecidas. El difunto puede disponer de una tarjeta de donación o los familiares deben cumplimentar el documento de consentimiento. El plazo de extracción de los ojos es de 6-24 horas.

Registro De Enfermería Valoración Día y hora. Indicación y motivo del procedimiento realizado. ● En cuidados post mórtem: ● Circunstancias de la muerte. ● Verificación de la muerte del paciente. ● ●

Intervención Colaboración del paciente.

●

Capítulo  |  1  Paciente que precisa asistencia en su higiene

15

En cuidados post mórtem: ● Realización de los cuidados post mórtem. ● Incidencias que deben destacarse (objetos personales, etc.). ● Intervención con la familia.

●

Respuesta ● ●

Respuesta del paciente. Acomodación del paciente. Incidencias. En cuidados post mórtem: ● Hora en que el cuerpo se envía al depósito. ● Cumplimentación de los formularios, consentimientos y certificados pertinentes. ● Cerrar la historia clínica. ● Firma del profesional de enfermería. ● ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bibliografía Benevent MA, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermería. Madrid/Valencia: DAE; 2001. Berman A, Zinder SJ, Kozier B, Erb G. Fundamentos de enfermería: Conceptos proceso y prácticas. 8.ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2008. Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey JC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. Kozier B, Erb G, Blasi K, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y prácticas. 8.ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2008. Perry AG, Potter PA. Fundamentos de Enfermería. 5.ª ed. Madrid: Harcourt; 2001. Perry A, Potter PA. Técnicas y procedimientos en enfermería. 7.ª ed. Barcelona: Elsevier; 2011. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Técnicas de Enfermería clínica: De las técnicas básicas a las avanzadas. Madrid: Pearson Educación; 2009.

Capítulo 2

Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su alimentación Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

1050 Alimentación

Objetivos del capítulo ●

Identificar la finalidad de la asistencia en la alimentación. Reconocer el material y utillaje necesarios. ● Identificar el rol específico de la enfermera en la asistencia a la alimentación. ● Adoptar una actitud adecuada, respecto al enfermo y a su familia, en la alimentación. ● Informar y/o educar al paciente y a su familia sobre los objetivos de la alimentación. ●

Introducción La alimentación es una de las actividades básicas de la vida diaria que contribuye al sustento básico y a la supervivencia de la persona. En un proceso de hospitalización, esta actividad puede verse alterada o modificada por distintos motivos. 16

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Capítulo  |  2  Paciente que precisa asistencia en su alimentación

17

La enfermera debe tener en cuenta los factores que repercuten en el mantenimiento de esta actividad, para suplir o ayudar en su realización. Así, deberá valorar, por un lado, el nivel de autonomía del paciente, proporcionando los recursos adecuados para llevar a cabo la actividad de la alimentación. Por otro lado, deberá observar aquellas alteraciones intrínsecas del proceso de digestión que alteren la alimentación (masticación, salivación, deglución, etc.) para adoptar las medidas oportunas. Entre otras funciones, la enfermera también es responsable de la educación para la salud de los pacientes. En este sentido, deberá transmitir, tanto al paciente como a la familia, según se precise, los conocimientos pertinentes, en relación con la patología actual, y las actitudes positivas para favorecer una alimentación saludable.

Intervenciones Enfermeras Alimentación (1050) Proporcionar la ingesta nutricional al paciente que no puede alimentarse por sí mismo.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material ● ● ● ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Mesa auxiliar. Bandeja de comida. Paja para la bebida, si procede. Babero, si procede. Material y utensilios para la higiene bucal.

Actividades Actividades asistenciales Identificar la dieta prescrita. Disponer la bandeja de comida y la mesa de forma atractiva. ● Crear un ambiente agradable durante la comida (alejar, en la medida de lo posible, cuñas, orinales y equipo de succión, de la vista del paciente). ● Proporcionar alivio adecuado para el dolor antes de las comidas, si procede. ● Facilitar la higiene bucal después de las comidas. ● ●

18

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

● ●

Identificar el reflejo de deglución, si fuese necesario. Sentarse durante la comida para inducir sensación de placer y relajación. Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los alimentos. Mantenerse en posición recta, con la cabeza y el cuello flexionados ligeramente hacia afuera durante la alimentación. Colocar la comida en el lado no afectado de la boca del paciente, si fuese el caso. Acompañar la comida con agua. Proteger con un babero, si fuese necesario. Preguntar al paciente para que nos indique cuándo ha terminado, si procede. Registrar la ingesta, si resulta oportuno. Evitar disimular los fármacos con la comida. Proporcionar una paja con la bebida, si es necesario. Proporcionar alimentos para comer con los dedos, si procede. Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible. Evitar distraer al paciente durante la deglución. Realizar la alimentación sin prisas/ lentamente. Posponer la alimentación si el paciente estuviera fatigado. Animar a los padres/familia a que alimenten al paciente.

● ●



●

● ● ●

● ● ● ● ● ● ● ● ●

Registro De Enfermería Valoración Día y hora. Necesidad y apetencia del paciente. ● Nivel de autonomía del paciente. ● ●

Intervención Colocar al paciente en la posición adecuada y facilitar el acceso a los utensilios y a la bandeja de la comida. ● Dar la comida en la boca, si procede. ●

Respuesta ● ● ● ●

Respuesta del paciente. Alimentos y cantidad no ingerida y motivo. Incidencias. Firma del profesional de enfermería.

Capítulo  |  2  Paciente que precisa asistencia en su alimentación

19

Bibliografía

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Benevent MA, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermería. Madrid/Valencia: DAE; 2001. Berman A, Zinder SJ, Kozier B, Erb G. Fundamentos de enfermería: Conceptos, proceso y prácticas. 8.ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2008. Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey JC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. Kozier B, Erb G, Blasi K, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos, proceso y prácticas. 8.ª ed. Madrid: Pearson Educación; 2008. Perry AG, Potter PA. Fundamentos de Enfermería. 5.ª ed. Madrid: Harcourt; 2001. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Técnicas de Enfermería clínica: De las técnicas básicas a las avanzadas. Madrid: Pearson Educación; 2009.

Capítulo 3

Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su movilidad Área: Fomento de los autocuidados Cristina Olivé Adrados

1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia 0846 Cambio de posición: silla de ruedas

0740 Cuidados del paciente encamado 0840 Cambio de posición 0140 Fomentar los mecanismos corporales

Objetivos del capítulo ● ● ● ● ● ● ● ● ●

20

Identificar los diferentes tipos de movilizaciones. Identificar y aplicar las técnicas y el método de movilización de pacientes y personas con limitaciones. Identificar a los pacientes susceptibles de recibir movilizaciones pasivas. Aplicar las movilizaciones pasivas adecuadas a cada paciente. Informar al paciente y/o a la familia sobre el procedimiento. Efectuar movilizaciones seguras, tanto para el paciente como para el profesional. Potenciar la colaboración del paciente en la movilización en la medida de sus posibilidades. Valorar el estado emocional del paciente frente a la movilización. Educar al paciente sobre una buena movilización y un posicionamiento correcto del cuerpo.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Capítulo  |  3  Paciente que precisa asistencia en su movilidad

21

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Introducción Habitualmente, se utiliza el término movilización para designar el desplaza­ miento de objetos, materiales o mercancías de corto recorrido. En el ámbito de la salud, se usa esta expresión para designar una parte del tratamiento de perso­ nas incapacitadas. Cabe remarcar que la diferencia de la movilización de un objeto a la de un ser humano reside en la capacidad de reacción de la persona. No se trata a la persona como un objeto pasivo, sino todo lo contrario, como un sujeto activo, aprovechando esta cualidad. La movilización de los pacientes requiere una intervención de enfermería que ayude a la persona incapacitada a obtener una independencia máxima en el menor tiempo posible. La actividad física mantiene y aumenta la movilidad ar­ ticular, incrementa la fuerza muscular y facilita la circulación, elimina la presión sobre la piel y mejora las funciones de eliminación y respiratorias. También supone un beneficio psicológico para el paciente, ya que aumenta su actividad social y la estimulación psíquica. Una de las preocupaciones más importantes durante el traslado de pacientes es la seguridad de éste y la del propio profesional de enfermería. Éste ha de evitar las autolesiones mediante la adopción de una postura correcta, producien­ do una fuerza muscular mínima y aplicando técnicas de levantamiento y de me­ cánica corporal correctas, así como adoptando los principios de ergonomía: la ciencia que estudia la adecuación del trabajo a las condiciones psicofísicas de la persona que lo realiza. La finalidad de los cuidados de enfermería es aportar al individuo la ayuda que necesita para la realización de actos que haría solo, si tuviera la fuerza sufi­ ciente o el conocimiento necesarios. En el caso de la movilización de los pa­ cientes, se puede mencionar la prevención de las úlceras, el levantamiento precoz postoperatorio y la movilización de las personas mayores y/o incapaci­ tadas. Se trata de evitar toda acción inoportuna y peligrosa, y conseguir una movilización correcta para la seguridad del paciente y del profesional de enfer­ mería. Una movilización, como ya se ha dicho, no ha de suponer una carga para el profesional ni una agresión para el paciente. A menudo, las lesiones y los dolores musculares y/o de espalda (raquialgias) se podrían evitar aplicando los principios básicos de ergonomía. Los principios básicos de ergonomía aplicables a la movilización de pacien­ tes son, como queda recogido en la figura 3.1 (véanse láminas en color), los si­ guientes: ● ● ● ● ● ●

Mantener la espalda recta. Flexionar ligeramente las rodillas. Acercar el peso al cuerpo. Separar los pies. Colocar el pie externo en dirección al movimiento. Hacer prensiones con firmeza.

22

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

Figura 3.1  Principios básicos de ergonomía. Véanse láminas en color.

Sujetarse en puntos de apoyo. Utilizar ayudas externas (humanas y mecánicas).

● ●

La limitación de movilidad de un paciente tiene distintos abordajes. Por un lado, la enfermera debe suplir la limitación de la movilidad, mediante transfe­ rencias y movilizaciones diversas. Por otro, en el caso de pacientes encamados, la enfermera deberá atender todas aquellas necesidades que se vean implicadas, así como vigilar la afectación sobre los distintos sistemas del organismo y sobre el estado anímico del paciente.

Movilizaciones Pasivas Las movilizaciones pasivas son unas maniobras propias de la cinesiterapia pasi­ va cuyo objetivo básico y fundamental es mantener, restablecer y mejorar la movilidad de todas las articulaciones afectadas o no afectadas, de los pacientes encamados o en un proceso de inmovilización, sea cual sea su estado de con­ ciencia.

Capítulo  |  3  Paciente que precisa asistencia en su movilidad

23

Las movilizaciones pasivas tienen diversos efectos: En el ámbito psicoemocional: es un hecho comprobado que la presencia y el contacto físico poseen efectos beneficiosos y establecen un vínculo afectivo que facilita la confianza entre el paciente y el profesional. Esto se hace aún más evidente cuando los segmentos que se movilizan están afectados por parálisis y existe una gran discapacidad; con las moviliza­ ciones pasivas, el paciente «observa cómo el segmento paralizado se mue­ ve», y esto repercute en su estado de ánimo, y puede influir en la aceptación de la situación. ● En el sistema nervioso: cuando se produce una movilización pasiva, debe entenderse que, además de los huesos, también las partes blandas se movili­ zan, por ejemplo, la piel, los músculos, los ligamentos o la cápsula articular. Estas estructuras tienen terminaciones nerviosas de la sensibilidad propio­ ceptiva, fundamental para el mantenimiento del esquema corporal y espa­ cial; por tanto, del movimiento voluntario. ● En el sistema muscular: al hacer estiramientos y poner en tensión los mús­ culos, se mantiene la extensibilidad del tejido muscular. Además, con las movilizaciones, se ponen en tensión y se mueven los planos de deslizamien­ to intermuscular e intramuscular. Esto facilita el mantenimiento de las pro­ piedades biomecánicas del tejido. ● En el sistema articular: las movilizaciones pasivas facilitan el mantenimien­ to del buen estado de las estructuras articulares y de los cartílagos, ya que se estimulan la secreción de líquido sinovial. ●

El tipo de movilizaciones pasivas indicadas para los pacientes encamados son las articulares manuales, que pueden ser simples o funcionales. Las movilizaciones pasivas articulares manuales simples sólo implican una articulación de manera muy específica; el objetivo fundamental es el mante­ nimiento de todo el arco de movimiento, por tanto, la movilización se hará en todo el recorrido articular. ● Las movilizaciones pasivas articulares manuales funcionales activan las ar­ ticulaciones de todo un segmento, por ejemplo, una extremidad; en este tipo, no es necesario realizarla en todo el arco de movimiento.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

Es importante tener presente que, en algunos casos, estas movilizaciones se harán de acuerdo o en colaboración con el fisioterapeuta. La coherencia y la integración del equipo también influirán en el estado del paciente y en la efecti­ vidad de las movilizaciones. Aunque sean movilizaciones pasivas, en las que el paciente no interviene físicamente, es necesario fomentar la motivación y potenciar una actitud de in­ terés.

24

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

En todo momento debe procurarse al paciente un estado de confort y bienes­ tar, tanto fisiológico como psicológico. Tampoco hay que olvidar la actitud preventiva, de modo que siempre hay que informar y educar al paciente sobre la manera más adecuada de realizar los movimientos, con la finalidad de evitar la fatiga y posibles lesiones.

Intervenciones Enfermeras Ayuda con los autocuidados: transferencia (1806) Ayudar a una persona con limitación del movimiento independiente para apren­ der a cambiar de sitio el cuerpo.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Esta intervención no precisa de material.

Actividades Actividades de apoyo al paciente y la familia Enseñar al individuo las técnicas adecuadas de traslado de una zona a otra. ● Demostrar la técnica, si procede. ● Enseñar al individuo a trasladarse para conseguir el mayor nivel de indepen­ dencia posible. ●

Actividades asistenciales Determinar la capacidad actual del paciente para moverse. Determinar la capacidad actual del paciente para comprender instruccio­ nes. Determinar la presencia de inestabilidad clínica u ortopédica que pueda impedir el traslado. ● Escoger técnicas de traslado que sean adecuadas para la persona. Al realizar cualquier tipo de movilización hay que valorar la presencia de hipotensión ortostática, para evitar el riesgo de caídas. Si el paciente se encuentra afectado por una hemiplejia, su posición durante la movilización debe permitir el movimiento y el uso de su lado activo. ● ●

Capítulo  |  3  Paciente que precisa asistencia en su movilidad





● ●



●



●



●

25

La cama, la silla de ruedas o la camilla deberán frenarse antes de iniciar la movilización, para evitar caídas. Una vez finalizada la movilización, se acomodará al paciente. Tipos de movilizaciones ● Transferencia cama-silla. ● Transferencia silla-cama. ● Transferencia silla-váter. ● Levantamiento suelo-cama. ● Transferencia cama-camilla. ● Desplazamiento lateral. ● Desplazamiento longitudinal. Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado. Facilitar el apoyo para el cuerpo y las extremidades durante el traslado, si procede. Proporcionar mecanismos de ayuda, para ayudar al individuo a moverse por sí solo, si procede. Enseñar al individuo el uso adecuado de ayudas ambulatorias (muletas, silla de ruedas, andadores, bastón, etc.) (véase «NIC 08460846. Cambio de posi­ ción: silla de ruedas», en este mismo capítulo). Animar al individuo para que aprenda a trasladarse autónomamente.

Cambio de posición: silla de ruedas (0846) Colocación de un paciente en una silla de ruedas, correctamente seleccionada para potenciar la comodidad, promover la integridad de la piel y permitir la in­ dependencia.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Esta intervención no precisa de material.

Actividades Antes de iniciar el procedimiento es importante seleccionar la silla de ruedas apropiada al paciente: normal para adulto, semirreclinable, totalmente reclina­ ble o de amputación. Documentar el progreso, si procede. Facilitar frecuentemente pequeños cambios del peso corporal.

● ●

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

26

Determinar el espacio de tiempo adecuado de permanencia en la silla por parte del paciente, en función de su estado de salud. ● Enseñar al paciente a trasladarse desde la cama a la silla de ruedas, si es posible. ● Facilitar un trapecio para ayudar a la transferencia, si procede. ● Enseñar al paciente a utilizar la silla de ruedas, si procede. ● Enseñar al paciente ejercicios para aumentar la fuerza de la parte superior del cuerpo, si está indicado. ●

Cuidados del paciente encamado (0740) Fomento de la comodidad, la seguridad y la prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Ropa de cama. Material de higiene. ● Almohadas. ● ●

Actividades ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Explicar las razones del reposo en cama. Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado. Colocar al paciente en una alineación corporal adecuada. Evitar el uso de ropa de cama con una textura áspera. Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas. Utilizar dispositivos en la cama que protejan al paciente. Aplicar dispositivos que eviten los pies equinos. Subir las barandillas, si procede. Colocar el mando de posicionamiento de la cama al alcance de la mano. Colocar el interruptor de llamada al alcance de la mano. Colocar la mesilla de noche al alcance del paciente. Fijar un trapecio en la cama, si procede. Cambiar de posición, según lo indique el estado de la piel. Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2-4 horas, de acuerdo con un programa específico.

Capítulo  |  3  Paciente que precisa asistencia en su movilidad

● ● ● ● ● ● ●

27

Vigilar el estado de la piel. Enseñar ejercicios de cama, si procede. Ayudar en las actividades de la vida diaria. Aplicar medidas profilácticas antiembólicas. Observar si se produce estreñimiento. Controlar la función urinaria. Monitorizar el estado pulmonar.

Cambio de posición (0840) Movimiento deliberado del paciente o de una parte del cuerpo para proporcionar el bienestar fisiológico y/o psicológico.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Ropa de cama. Material de higiene. ● Almohadas. ● ●

Actividades ● ● ● ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●



● ●

● ● ●

● ● ●

Colocar al paciente sobre una cama/colchón terapéutico adecuado. Colocar en posición de alineación corporal correcta. Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición. Animar al paciente a participar en los cambios de posición, si procede. Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de po­ sición. Colocar en la posición terapéutica especificada. Inmovilizar, apoyar o elevar la parte corporal afectada, según corres­ ponda. Poner apoyos en las zonas edematosas, si procede. Colocar en posición para el alivio de la disnea, cuando corresponda. Colocar en una posición que facilite la ventilación/perfusión, si resulta apro­ piado. Colocar en una posición que favorezca el drenaje urinario, si procede. Minimizar el roce al cambiar de posición al paciente. Enseñar al paciente a adoptar una buena postura y a utilizar una buena me­ cánica corporal mientras realiza cualquier actividad.

28

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

Fomentar los mecanismos corporales (0140) Facilitar el uso de posiciones y movimientos en las actividades diarias para evitar la fatiga y la tensión o las lesiones musculoesqueléticas.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Esta intervención no precisa de material.

Actividades Determinar el grado de compromiso del paciente para aprender a utilizar posturas correctas. ● Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan de fomento de la mecánica corporal, si está indicado. ● Instruir al paciente sobre la necesidad de corregir posturas para evitar fatiga, tensiones o lesiones. ● Ayudar al paciente/familia a identificar ejercicios posturales adecuados. ● Controlar la mejoría de la postura/mecánica corporal del paciente. ● Proporcionar información sobre causas posibles de dolor muscular o articu­ lar relacionadas con la posición. ●

Registro De Enfermería Valoración Día y hora. Valoración de la capacidad de movilidad y estado de confort del paciente.

● ●

Intervención Movilización y/o transferencia realizada.

●

Respuesta Respuesta del paciente. Incidencias durante el procedimiento, si las hay. ● Firma del profesional de enfermería. ● ●

Capítulo  |  3  Paciente que precisa asistencia en su movilidad

29

Bibliografía

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Benevent MA, Ferrer E, Francisco C. Fundamentos de Enfermería. Madrid/Valencia: DAE; 2001. Berman A, Zinder SJ, Kozier B, Erb G. Fundamentos de enfermería: Conceptos. 8.ª ed. proceso y prácticas. Madrid: Pearson Educación; 2008. Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey JC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. Kozier B, Erb G, Blasi K, Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. Conceptos. 8.ª ed. proceso y prácticas. Madrid: Pearson Educación; 2008. Perry AG, Potter PA. Fundamentos de Enfermería. 5.ª ed. Madrid: Harcourt; 2001. Smith SF, Duell DJ, Martin BC. Técnicas de Enfermería clínica: De las técnicas básicas a las avan­ zadas. Madrid: Pearson Educación; 2009.

Capítulo 4

Atención de enfermería al paciente que precisa asistencia en su eliminación Área: Fomento de los autocuidados Jordi Adamuz Tomás y Cristina Olivé Adrados

0420 Irrigación intestinal

0450 Manejo del estreñimiento/ impactación

Objetivos del capítulo ● ● ● ● ● ● ●

Preservar la comodidad y la intimidad del paciente durante la realización del procedimiento. Conocer las medidas de asepsia adecuadas para realizar el procedimiento. Identificar los factores de riesgo en la realización de los procedimientos. Valorar la efectividad del enema y las características de las heces. Conseguir el confort del paciente, favoreciendo un correcto hábito deposicional. Identificar las medidas preventivas para prevenir el estreñimiento. Valorar y educar al enfermo y/o a la familia sobre los hábitos y conductas de alimentación y eliminación.

Introducción Un enema consiste en la administración de una solución en el interior del recto y el colon sigmoideo. Con este procedimiento se pretende favorecer la defecación,

30

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

Capítulo  |  4  Paciente que precisa asistencia en su eliminación

31

ya sea mediante la estimulación del peristaltismo o reblandeciendo las heces para conseguir el vaciado del recto. Se debe tener en cuenta que la administración de medicación por vía rectal puede tener un efecto local sobre la mucosa del recto, o un efecto sistémico. En muchas ocasiones, el motivo que justifica la administración de un enema es el estreñimiento del paciente. Entendemos por estreñimiento la reducción en la frecuencia del patrón de eliminación intestinal basal o domiciliario asociado a la expulsión de heces escasa o dura. Entre los factores etiológicos del estreñimiento encontramos: Hábitos dietéticos incorrectos (consumo insuficiente de fibra, escasa ingesta hídrica). ● Escasa movilidad o insuficiente ejercicio físico. ● Hábitos intestinales irregulares o inadecuados (posponer la defecación conlleva una inhibición del estímulo). ● Ansiedad, estrés emocional. ● Enfermedades sistémicas: trastornos metabólicos, endocrinos, enfermedades digestivas, etc. ● Fármacos: opiáceos. ● Otras. ●

Teniendo en cuenta esta información, es evidente que la mejor intervención de enfermería no será la administración de enemas cuando el paciente presente el problema. La mejor intervención enfermera será la que se avance al problema detectando los factores de riesgo y poniendo en práctica todas aquellas actividades preventivas para evitar el estreñimiento. Algunas de estas actividades pueden ser: Añadir a la dieta alimentos ricos en fibra (verduras, legumbres, fruta, etc.). Aumentar la ingesta de líquidos (2.500 ml/24 h). ● Mantener un hábito intestinal regular, favoreciendo un espacio íntimo y tranquilo. ● Aumentar el nivel de actividad del paciente (respetando sus limitaciones). ● Realizar masajes abdominales (seguir la dirección del colon ascendente/ transverso/descendente/sigmoideo). ● Si es necesario, pediremos al médico que incluya en la pauta farmacológica del paciente laxantes por vía oral. ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

La extracción digital de heces consiste en la introducción del dedo índice en el interior del recto del paciente que presenta impactación fecal. Entendemos por fecaloma la acumulación de heces secas que no pueden ser expulsadas, que forman una masa palpable al tacto rectal y que pueden llegar a comprimir la mucosa del colon, formando úlceras y provocando pérdidas de heces líquidas.

32

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

Con este procedimiento se pretende conseguir la fragmentación del fecaloma y así extraerlo, logrando una mejora del confort del paciente y favoreciendo la deposición. La extracción de fecalomas es un procedimiento médico; en ocasiones puede ser realizado por los profesionales de enfermería bajo indicación médica.

Intervenciones Enfermeras Irrigación intestinal (0420) Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior.

Recursos humanos Intervención realizada por una enfermera.

Material Recipiente contenedor del enema. Sonda rectal (medida recomendada 22-24 Fr). ● Solución que debe administrarse; con frecuencia se emplea agua tibia con jabón, con sal o sola. Se debe tener en cuenta: ● El volumen prescrito por el médico (en adultos suele oscilar entre 700 y 1.000 ml). ● La temperatura de la solución (en adultos se recomienda que no sea inferior a 37 °C ni superior a 40 °C). ● Termómetro de baño. ● Soporte o palo de suero. ● Gasas. ● Lubricante hidrosoluble. ● Protector de cama. ● Orinal plano. ● Guantes no estériles. ● Pinza de Kocher (si el equipo de irrigación no tiene una pinza incorporada). ● Material para realizar la higiene de genitales. ● ●

Actividades Actividades de apoyo al paciente y la familia Explicar el procedimiento al paciente. Informar al paciente acerca de que pueden presentarse contracciones abdominales y urgencia de defecación durante el procedimiento y resolver las dudas.

● ●

Capítulo  |  4  Paciente que precisa asistencia en su eliminación

33

Actividades asistenciales Favorecer la intimidad ambiental: cerrar la puerta de la habitación y cerrar las ventanas para evitar las corrientes de aire. Si no es una habitación individual, utilizar cortinas y hacer salir a los acompañantes de la habitación. ● Preparar el equipo necesario. ● Evitar la aplicación si el enfermo tiene antecedentes de colitis ulcerosa o de enteritis local. ● Comprobar la prescripción médica de la irrigación intestinal. La administración del enema debe ser por prescripción médica. Su administración puede estimular el nervio vago por distensión de los esfínteres anales, por tanto, se debe tener especial precaución en pacientes con enfermedad cardíaca asociada. ● Determinar la razón de la irrigación intestinal. ● Escoger el tipo de enema adecuado. Tipos de enemas e indicaciones: ● De limpieza (sin retención): ● Estreñimiento. ● Preoperatorio. ● Preparación para pruebas radiológicas. ● Presencia de melenas. ● Medicamentosos (con retención): ● Disminuir los iones de potasio en sangre. ● Proteger la cama. ● Colocar al enfermo en posición decúbito lateral izquierdo (según el caso), ya que el colon descendente anatómicamente está situado en la izquierda. La pierna izquierda estirada y la derecha flexionada. ● Disponer un orinal plano o similar, si procede. ● Determinar la temperatura adecuada de la sustancia de irrigación. ● Lubricar el tubo/sonda antes de su inserción, cuando proceda (entre 7,5 y 10 cm). ● Insertar la sustancia por el recto, según la indicación. Procedimiento de administración de un enema: ● Lavado higiénico de manos y colocación de guantes de un solo uso. ● Preparar el enema, poner la pinza en el contenedor para el enema. ● Colocar la solución jabonosa en el contenedor y purgar el equipo (se debe purgar también la sonda rectal). ● Colocar el soporte cercano a la cama, no más alto de 30-45 cm respecto al ano. ● Separar suavemente las nalgas y localizar el ano. Ayudar a que el paciente se relaje pidiéndole que respire lentamente por la boca. ● Introducir el extremo de la sonda rectal (previamente purgada) de manera suave, con seguridad pero sin forzar, ya que se podría lesionar la mucosa o agravar el proceso patológico. Se pueden realizar pequeños movimientos rotatorios para favorecer la inserción.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

34

Mantener fijada la sonda rectal con la mano hasta finalizar la administración de toda la solución (la contracción abdominal podría provocar la expulsión de la sonda). ● Despinzar el equipo y dejar que la solución entre lentamente (no más de 30-45 cm de altura respecto al ano, ya que la elevación excesiva produce una infusión rápida que provoca la distensión del colon que resulta dolorosa). ● El tiempo de infusión variará en función del volumen que deba administrarse. ● Una vez finalizada la administración, pinzar el equipo y retirar la sonda de forma suave. ● Pedir al paciente que retenga el líquido todo el tiempo que le sea posible mientras esté estirado en la cama (no más de 10 minutos). ● Después de este tiempo: ● Si el paciente puede caminar, lo acompañaremos al váter para que evacue. ● Si el paciente no puede caminar, le pondremos el orinal plano para que evacue. ● Observar si se producen efectos secundarios como consecuencia de la solución de irrigación o de la medicación oral. Si el paciente presenta molestias o el líquido se escapa alrededor del tubo, es necesario disminuir la altura del irrigador o contenedor. Si persisten las molestias hay que pinzar el equipo durante un minuto y reiniciar la administración. Frente a cualquier obstrucción o si el enfermo refiere dolor abdominal importante, se retirará la sonda y se comunicará al médico. ● Tomar nota si los retornos del enema o laxante no son claros. Se deben evaluar las características y la cantidad de las heces, así como la efectividad final del enema. ● Higiene de la zona anal. ●

Manejo del estreñimiento/impactación (0450) Prevención y alivio del estreñimiento/impactación.

Recursos humanos Intervención realizada por una enfermera.

Material ● ● ● ● ●

Guantes no estériles. Lubricante hidrosoluble. Orinal plano. Protector de cama. Material para realizar la higiene de la zona anal.

Capítulo  |  4  Paciente que precisa asistencia en su eliminación

35

Actividades Actividades de apoyo al paciente y la familia Instruir al paciente/familia sobre la relación entre dieta, ejercicio y la ingesta de líquidos para el estreñimiento/impactación. ● Enseñar al enfermo/familia cómo registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones. ● Explicar la etiología del problema y las razones para realizar la desimpactación. ● Informar al enfermo sobre el procedimiento de desimpactación si fuera necesario y de las sensaciones que notará. ●

Actividades asistenciales Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento. Vigilar la aparición de signos y síntomas de impactación. ● Comprobar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede. ● Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos si no está contraindicado. ● Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda (véase «NIC 0420. Irrigación intestinal» en este mismo capítulo). ● Extraer la impactación fecal manualmente, si fuera necesario. ● Preparar el material antes de entrar en la habitación. ● Preservar la intimidad del paciente: cerrar puertas y ventanas, y hacer salir a familiares y acompañantes. ● Lavado higiénico de manos. ● Tomar el pulso del paciente (servirá para determinar los cambios durante el procedimiento). ● Colocar el protector de cama y colocar el paciente en posición decúbito lateral izquierdo. ● Lavarse las manos y ponerse guantes de un solo uso. ● Colocar el orinal plano cercano al paciente. ● Lubricar el dedo índice. ● Introducir el dedo de forma suave, pasando el esfínter anal hasta encontrar la obstrucción. ● Desprender lentamente el fecaloma aplicando un masaje alrededor de éste, introduciendo el dedo en su núcleo. Romper con suavidad toda la materia fecal que esté en contacto con el dedo, extrayendo el fecaloma en pequeñas porciones. ● Valorar periódicamente el pulso y la presión arterial del paciente y observar si presenta signos de fatiga para evitar la maniobra de Valsalva1. Una excesiva manipulación rectal puede provocar irritación de la mucosa, ●

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

1 Maniobra de Valsalva: aumento de la presión intratorácica al exhalar aire con la glotis cerrada.

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

36



● ●



● ●

hemorragia y reacción vagal, desencadenando bradicardia que en algunos pacientes puede producir arritmia. Por otra parte, con la defecación puede aumentar la presión arterial, al realizar el esfuerzo para expulsar las heces (maniobra de Valsalva). Continuar con el vaciado de heces dejando intervalos de descanso. Una vez acabado el procedimiento se puede estimular el esfínter anal con movimientos circulares de dedo, para aumentar el peristaltismo y facilitar el descenso de las heces. Observar el color y la consistencia de las heces. Realizar la higiene de la zona (con guantes limpios).

Registro De Enfermería Valoración Día y hora. Valoración del estado del paciente (dolor, molestias, etc.).

● ●

Intervención Administración del enema o procedimiento de extracción digital de heces.

●

Respuesta Respuesta del paciente. ● Características y cantidad de líquido y heces evacuadas. ● Incidencias. ● Firma del profesional de enfermería.

●

Bibliografía Bulechek GM, Butcher HK, Mc Closkey JC. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5.ª ed. Madrid: Elsevier; 2009. Eberhardie C. Constipation. Identifying the problem. Nursing Older People 2009;15(9):22-6. Esteve J, Mitjans J, Enfermería. Técnicas clínicas. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2002. Foxx-Orenstein A, McNally M, Odunsi S. Update on constipation: one treatment does not fit all. Clev Clin J Med 2008;75(11):813-24. Perry A, Potter PA. Guía clínica de enfermería. Técnicas y procedimientos básicos. 4.ª ed. Madrid: Harcourt Brace; 1998. Richmond J. Prevention of constipation trough risk management. Nursing Standard 2003;17(16): 39-46. Ruiz J, Martín MC, García-Penche R. Procedimientos y técnicas de enfermería. Barcelona: Ediciones Rol; 2006.

Capítulo 5

Atención de enfermería al paciente que precisa un control del estado hemodinámico y orgánico Área: Vigilancia y control básicos Cristina Olivé Adrados

6680 Monitorización de los signos vitales

1260 Manejo del peso

Objetivos del capítulo ● ● ● ● ● ●

Efectuar el procedimiento aplicando las medidas de asepsia. Identificar los diferentes signos vitales. Valorar la necesidad de medir los diferentes parámetros. Realizar adecuadamente los procedimientos para medir los diferentes parámetros. Identificar los valores de normalidad y anormalidad de los diferentes parámetros. Reconocer los factores que pueden afectar o modificar los parámetros.

Introducción Los signos vitales aportan información sobre la valoración física completa del paciente.

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

37

38

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos

Los signos vitales básicos aportan información sobre el estado hemo­ dinámico y vital del paciente; éstos son cuatro: la temperatura, el pulso o frecuencia cardíaca, la respiración o frecuencia respiratoria y la presión arterial. La temperatura refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor perdi­ do por el cuerpo. La frecuencia cardíaca o pulso se define como los latidos del corazón, pal­ pados en una arteria, cuando la sangre circula por ésta. La respiración indica la mecánica de la ventilación a través de los movi­ mientos de inspiración (elevación del tórax, introduciendo aire en los pulmones e incorporando oxígeno) y espiración (descenso del tórax, expulsando el aire y eliminando dióxido de carbono). La presión arterial mide la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de la arteria. El corazón, mediante las contracciones del músculo (movimientos de sístole y de diástole), impulsa la sangre hacia los órganos a través de las arterias, a una presión determinada. Otros parámetros, como el peso, la talla y el índice de masa corporal del paciente aportan información sobre su estado de salud y nutricional y son de gran utilidad, ya que permiten valorar el riesgo cardiovascular, calcular dosis de fármacos, anestesia, etc. También se pueden determinar otros parámetros para obtener más informa­ ción sobre el estado de salud de los pacientes: glucemia capilar, glucosa y cuer­ pos cetónicos en orina.

Intervenciones Enfermeras Monitorización de los signos vitales (6680) Recogida y análisis de los datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Recursos humanos Intervención realizada por una o dos enfermeras y/o auxiliar de enfermería.

Material Para la determinación de la temperatura Termómetro. Existen distintos tipos en el mercado; la elección del tipo de termómetro se realizará en función de la persona y de la zona en la que se determine la temperatura. ● Lubricante hidrosoluble, en caso de tomar la temperatura rectal. ●

Capítulo  |  5  Paciente que precisa control del estado hemodinámico y orgánico

39

Alcohol de 70° y algodón para la desinfección.

●

Para la determinación de la frecuencia cardíaca Reloj con aguja de segundos. Fonendoscopio: para la determinación central. ● Alcohol de 70° y algodón para la desinfección. ● ●

Para la determinación de la frecuencia respiratoria Reloj con aguja de segundos.

●

Para la determinación de la presión arterial Fonendoscopio. Esfigmomanómetro: puede ser digital, de mercurio, manual aneroide y eléc­ trico. ● Alcohol de 70° y algodón para la desinfección. ● Bolígrafos de colores (azul, rojo, negro y verde), en caso de hacer el registro sobre papel. ● ●

Actividades Actividades asistenciales Controlar periódicamente la presión arterial, el pulso, la temperatura y el estado respiratorio, si procede. La importancia y validez de los signos vitales radica en la continuidad y re­ gularidad de las determinaciones. Cada centro y servicio, en función de la tipología de los pacientes, establece un horario y una frecuencia para la de­ terminación de los signos vitales. Sin embargo, hay situaciones en las que es imprescindible hacer una determinación de los signos vitales: ● En el momento del ingreso. ● En las fases de preoperatorio y postoperatorio. ● Antes y después de realizar exploraciones y pruebas diagnósticas. ● Cuando se detectan cambios en el estado del paciente. Para realizar las determinaciones correctamente es necesario tener en cuenta diversos aspectos y hacer una preparación adecuada del entorno y del pa­ ciente. Entorno: ● Mantener una temperatura agradable. ● Disponer una iluminación adecuada. ● Evitar los ruidos. ● Procurar un lugar confortable.

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

●

40

PARTE  |  I  Cuidados de salud básicos



Paciente: ● Antes de iniciar la determinación, se informará al paciente (excepto en el caso de la frecuencia respiratoria, ya que se puede modificar a voluntad), y se solicitará su colaboración. ● Para la determinación de cualquier signo vital es imprescindible que el paciente no haya comido, fumado o hecho ejercicio en los 30 minutos anteriores, ni tener la vejiga urinaria llena. Debe mantenerse en posición de reposo, en sedestación o decúbito supino. Para la determinación de la presión arterial, debe apoyar el brazo sobre una superficie, liberando el brazo de la presión de la manga. ● La zona para realizar la determinación se escogerá en función de la edad, acceso, estado clínico, así como el material más idóneo para cada paciente. ● En la determinación de la presión arterial, se evitará la extremidad supe­ rior en la que el paciente lleve una venoclisis o una inmovilización con yeso, o esté afectada por un accidente vasculocerebral (AVC), interven­ ción quirúrgica (mastectomía, fístula arteriovenosa, etc.). ● Según la zona de determinación de la temperatura, se deberá acomodar al paciente en la posición adecuada; para la determinación axilar, en decú­ bito supino o sedestación, y en posición de Sims (decúbito lateral) para la determinación rectal. Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel. Observar y registrar si existen signos y síntomas de hipotermia y de hiperter­ mia. La temperatura corporal media de un adulto es de 37 °C. Los parámetros de valoración de la temperatura son los siguientes: ● Rectal: 37 a 38,1 °C. ● Axilar: 36 a 37 °C: normotermia. ● < 35 °C: hipotermia. ● 37 a 38 °C: febrícula. ● 38 °C: hipertermia. Para conseguir una determinación fiable hay que mantener el termómetro el tiempo adecuado; para la temperatura axilar, de 5 a 10 minutos y para la rectal, durante unos 2 minutos. Hay que tener presente que se producen mo­ dificaciones de la temperatura a lo largo del día, y que ésta tiende a aumentar por la noche. Observar la presencia y la calidad de los pulsos. En determinadas patologías interesa valorar y registrar también las caracte­ rísticas del pulso (amplitud, ritmo) y determinarlo en distintas zonas (pulso pedio, pulso poplíteo, etc.). En cuanto al ritmo, el pulso puede ser regular (rítmico) o irregular (arrítmico). La amplitud engloba el pulso normal, débil, filiforme e imperceptible. Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíaca. La frecuencia cardíaca es el número de latidos del corazón por minuto. En un adulto se considera normal entre 60 y 80 pulsaciones por minuto (ppm).



● ●







●





●



Capítulo  |  5  Paciente que precisa control del estado hemodinámico y orgánico

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.



41

Antes de realizar la determinación hay que procurar que el paciente haya estado en reposo, al menos entre 5 y 10 minutos antes de la determina­ ción. La determinación del pulso puede hacerse en distintas zonas; la más habitual es la frecuencia cardíaca radial, en la zona interna de la muñeca. La valora­ ción del pulso en otras localizaciones (arterias carótida, cubital, humeral, pedia, poplítea o femoral, entre otras) se realiza cuando hay indicios de alte­ raciones en el flujo sanguíneo. En pacientes con patología cardíaca se determina la frecuencia cardíaca apical o central, mediante la colocación del fonendoscopio entre el cuarto y quinto espacio intercostal, en la línea media clavicular. Los parámetros de valoración de la frecuencia cardíaca en los adultos son los siguientes: ● Taquicardia > 90 ppm. ● Bradicardia  140/90 mmHg. ● Hipotensión