Leerboek orthopedie [4th ed.] 978-90-368-2275-6, 978-90-368-2276-3

Citation preview

Leerboek orthopedie Vierde, herziene druk

Onder redactie van: prof. dr. J.A.N. Verhaar dr. J.B.A. van Mourik

Leerboek orthopedie

This copy belongs to 'veltien'

J.A.N. Verhaar J.B.A. van Mourik

Leerboek orthopedie Vierde, herziene druk

This copy belongs to 'veltien'

ISBN 978-90-368-2275-6 ISBN 978-90-368-2276-3  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2003, 2008, 2013, 2019 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor ­wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het ­overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de ­gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 876 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

This copy belongs to 'veltien'

V

Voorwoord In 1977 verscheen de eerste editie van dit Leerboek orthopedie. Ruim 40 jaar later en meer dan 150 duizend exemplaren verder is de orthopedische wereld compleet veranderd. Sommige ziektebeelden zijn zeldzaam geworden, andere aandoeningen zijn belangrijker geworden en de behandelmogelijkheden zijn vaak groter. De technologische mogelijkheden zijn enorm toegenomen. Inmiddels zijn MRI, CT, echo en PET-CT van onmisbare waarde voor de diagnostiek en is de waarde van serummarkers en verfijnde pathologische technieken groot. Op operatief gebied zijn minimaal invasieve technieken, computer ondersteunde chirurgie, endoscopische technieken, robotchirurgie en 3D-geprinte implantaten vaste onderdelen van de behandeling geworden. Deelspecialisatie heeft in de orthopedie een vaste plaats ingenomen omdat geen enkele orthopedisch chirurg alle technieken nog kan beheersen. En toch vormen anamnese en gedegen lichamelijk onderzoek nog steeds de basis voor de diagnose, en kan en moet een groot deel van de orthopedische behandeling bestaan uit niet-operatieve behandeling. Een groot aantal aandoeningen heeft een gunstig natuurlijk beloop  en met oefentherapie, eventueel ondersteund door medicatie of gerichte injecties, kunnen veel patiënten weer herstellen. Veel letsels kunnen met niet-operatieve behandeling tot goede genezing komen. De moderne diagnostische technieken tonen veel verouderingsaandoeningen die bij personen zonder klachten even vaak voorkomen. Steeds moet dan ook een zorgvuldige afweging worden gemaakt tussen noodzaak tot behandelen en natuurlijk beloop, met daarnaast een zinvolle overweging wanneer operatieve behandeling zinvol en nodig is. Is een operatie nodig, dan kunnen de modernste technieken tot uitstekende resultaten leiden. En daarom is kennis bij de behandelaar essentieel en moet de patiënt bij het afwegingsproces worden betrokken. De kosten van de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsstelsel zijn na die voor psychische ziekten en hartaandoeningen het hoogst, zo heeft het RIVM becijferd. Eén op de drie patiënten komt bij de huisarts met klachten van het bewegingsapparaat. Goede orthopedische zorg leidt tot betere arbeidsparticipatie, een actievere levensstijl, betere kwaliteit van leven en grotere zelfredzaamheid.

This copy belongs to 'veltien'

Daarom verschijnt deze nieuwe editie van het leerboek. Alle hoofdstukken hebben een volledige update ondergaan. De basisstructuur is gehandhaafd, omdat we daarover steeds positieve terugkoppeling van onze lezers kregen: basiskennis, traumatologie van het bewegingsstelsel, kinderaandoeningen en aandoeningen bij volwassenen. De illustraties zijn vernieuwd en aangevuld. Bij het boek hoort een speciale website die kosteloos toegankelijk is. Hier zijn de teksten en afbeeldingen digitaal beschikbaar, alsook embedded video’s en deeplinks. In de tekst wordt hier telkens naar verwezen middels dit icoon: 7. De op de website aangeboden casuïstiek en een unieke set vragen bieden de mogelijkheid om de nieuwe competenties en kennis te toetsen. Met deze nieuwe editie van het Leerboek orthopedie hoopt de redactie iedereen die betrokken is bij de zorg voor orthopedische aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat ondersteuning te bieden bij optimale zorg. Traditioneel is dit leerboek bedoeld voor de opleidingen geneeskunde en fysiotherapie en de opleiding orthopedie en reumatologie, maar met de enorme groei van de mogelijkheden is de doelgroep inmiddels veel groter. Ook huisartsen, fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en medisch specialisten kunnen in het boek veel ondersteuning vinden bij hun dagelijkse zorg. Opmerkingen en suggesties van al onze lezers worden door redactie en auteurs zeer op prijs gesteld. Prof. dr. J.A.N.Verhaar ([email protected]) Dr. J.B.A. van Mourik ([email protected])

Inhoud Deel I Basiskennis 1

Het lichamelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7

J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Orthopedische terminologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Klinisch meten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Algemeen orthopedisch onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Specieel onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Oriënterend neurovasculair onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2

Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Gewrichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Botten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Spieren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

3

Technisch onderzoek in de orthopedie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Beeldvormende technieken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Elektrofysiologisch onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Bacteriologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Botbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

4

Behandelingstechnieken in de orthopedie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1 4.2 4.3 4.4

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Medicamenteuze behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Operaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Amputaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5

Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

5.1 5.2 5.3 5.4

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Fysiotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Hulpmiddelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Revalidatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Deel II Traumatologie 6

Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

6.1 6.2 6.3

M.  Holla Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Principes van ATLS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Primary survey: A – bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

This copy belongs to 'veltien'

VII Inhoud

6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 6.10 6.11

Primary survey: B – bewaking van de ademhaling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Primary survey: C – bewaking van de circulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Primary survey: D – bewaking van de neurologische toestand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Primary survey: E – expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Damage control orthopaedics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

7

Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

7.1 7.2 7.3 7.4

G.M.M.J. Kerkhoffs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Fracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Fractuurbehandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Begeleidend wekedelenletsel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

8

Sportletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

8.1 8.2 8.3

D.E. Meuffels Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Bovenste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

9

Dans- en muziekletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

9.1 9.2 9.3

A.B.M.  Rietveld Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Dansletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Muziekletsels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

10

Letsels van de wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

F.C. Öner 10.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.2 Symptomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.4 Classificatie van wervelletsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 10.5 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.6 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 10.7 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 10.8 Therapie van de laagcervicale letsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 10.9 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 10.10 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 11

Letsels van de bovenste extremiteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

M. Holla Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Letsels van de plexus brachialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Letsels van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Fracturen van de bovenarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 Fracturen van de pols en hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

12

Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

12.1 12.2 12.3 12.4

M. Heeg en P. Kloen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Letsels van het bekken en het acetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Proximale femurfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Femurschachtfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

This copy belongs to 'veltien'

VIII

Inhoud

12.5 12.6 12.7 12.8 12.9

Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Letsels van de knie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Fracturen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 Letsels van de enkel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Letsels van de voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

13

Fracturen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

13.1 13.2 13.3 13.4 13.5 13.6 13.7 13.8 13.9 13.10 13.11 13.12 13.13 13.14 13.15 13.16

S.K. Bulstra Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Ontwikkeling van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Fractuurgenezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Behandelingsprincipes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Geboortetrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Claviculafracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Humerusfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Elleboogfracturen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Onderarmfracturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Fracturen van het handskelet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Fracturen en luxaties van de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Fracturen van het bekken en acetabulum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Fracturen van het femur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Fracturen in het kniegebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Fracturen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Fracturen van de enkel en voet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Deel III Orthopedie bij kinderen 14

Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

M. Heeg 14.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.2 Achondroplasie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 14.4 De ziekte van Ollier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220 14.5 Osteogenesis imperfecta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 14.6 Syndroom van Down. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 14.7 Artrogrypose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 14.8 Syndroom van Marfan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 14.9 Neurofibromatose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 14.10 Cerebrale parese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 14.12 Beenlengteverschil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 15

Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

15.1 15.2 15.3 15.4 15.5

J.A. van der Sluijs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Pols/hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

16

Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

16.1 16.2 16.3

R.M. Castelein Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Classificatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Scoliose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

This copy belongs to 'veltien'

IX Inhoud

16.4 16.5 16.6 16.7

Kyfose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Spondylolyse en spondylolisthesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Spinale dysrafieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

17

Heupafwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 17.9

J.H.J.M. Bessems Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Developmental Dysplasia of the Hip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 Coxitis fugax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Ziekte van Perthes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Epifysiolysis capitis femoris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Chondrolysis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282 Protrusio acetabuli. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Coxa vara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283

18

Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6

R.J.B. Sakkers Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Aangeboren knieluxatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Discoïde meniscus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286 Aanlegstoornissen van het onderbeen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 Variaties in de as en rotatie van knie en onderbeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 Osteochondrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291

19

Voet- en teenafwijkingen bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

19.1 19.2 19.3 19.4

P.G.M. Maathuis Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Voetafwijkingen bij de pasgeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298 Voetafwijkingen bij het lopende kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Teenafwijkingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

Deel IV Orthopedie bij volwassenen 20 20.1 20.2 20.3 20.4 20.5 20.6 20.7 20.8

Artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Pathofysiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Klinische symptomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Radiodiagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Operatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Op artrose lijkende aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

21

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6

R.G.H.H. Nelissen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322 Diagnose en etiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Epidemiologie en klinische verschijnselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Seronegatieve artritiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 Conservatieve behandeling van RA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .326 Chirurgische behandeling van RA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

This copy belongs to 'veltien'

X

Inhoud

22

Metabole skeletziekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

22.1 22.2 22.3 22.4 22.5 22.6 22.7

P.L.A. van Daele Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Metabole botziekten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337 Rachitis en osteomalacie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342 Hyperparathyreoïdie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 Renale osteodystrofie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Ziekte van Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345

23

Bot- en gewrichtsinfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

23.1 23.2 23.3 23.4

J.G.E. Hendriks Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Osteomyelitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355 Biofilminfecties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

24

Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

P.D.S. Dijkstra 24.1 Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 24.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361 24.3 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 24.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 24.5 Benigne bottumoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 24.6 Tumorachtige afwijkingen van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 24.7 Tumorachtige afwijkingen van gewrichten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 24.8 Maligne tumoren van het skelet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 24.9 Benigne wekedelentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 24.10 Tumorachtige afwijkingen in de weke delen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 24.11 Maligne wekedelentumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 25

Aandoeningen van de schouder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

25.1 25.2 25.3 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8

R.G.H.H. Nelissen Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Instabiliteit van de schouder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Rotatorenmanchetpathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 Pathologie van de bicepspees. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Tendinitis calcarea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Acute schouderpijn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 ‘Frozen shoulder’. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 Glenohumerale pathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395

26

Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399

26.1 26.2 26.3 26.4 26.5

R.L. Diercks Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Aandoeningen van de elleboog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 Aandoeningen van de onderarm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402 Aandoeningen van de pols. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Aandoeningen van de hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406

27

Aandoeningen van het heupgewricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

27.1 27.2 27.3 27.4

B.W. Schreurs Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Anamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 Lichamelijk onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 Röntgenonderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

This copy belongs to 'veltien'

XI Inhoud

27.5 27.6 27.7 27.8 27.9 27.10 27.11 27.12

Aanvullend beeldvormend onderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Laboratoriumonderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Coxartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 Conservatieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 Chirurgische therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Totale heupvervanging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Problemen met heupprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 Overige heupaandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

28

Aandoeningen van de knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435

28.1 28.2 28.3 28.4 28.5 28.6 28.7 28.8

J.A.N. Verhaar Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Primaire artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 437 Secundaire artrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 Reumatoïde artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .448 Septische artritis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 Dérangement interne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449 Bandinstabiliteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457

29

Aandoeningen van voet en enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463

29.1 29.2 29.3 29.4 29.5 29.6

J.W.K. Louwerens Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 Functionele anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464 De enkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465 De voetwortel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 De middenvoet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 De voorvoet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

30

Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

30.1 30.2 30.3 30.4 30.5 30.6 30.7

B.J. van Roijen en M. de Kleuver Inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Scoliotische deformiteiten aan de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497 Afwijkingen in het lumbosacrale en sacrococcygeale gebied. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

Bijlagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508

This copy belongs to 'veltien'

Redactie en auteurs Redactie prof. dr. J.A.N. Verhaar  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. G.M.M.J. Kerkhoffs  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

prof. dr. G. J. Kleinrensink dr. J.B.A. van Mourik  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Anatoom, hoogleraar Anatomie, Afdeling Neurowetenschappen-Anatomie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. M. de Kleuver  Auteurs drs. J.H.J.M. Bessems 

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Kinderorthopedisch chirurg-traumatoloog, Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Sophia kinderziekenhuis, Rotterdam

prof. dr. P. Kloen

prof. dr. S.K. Bulstra  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Orthopedisch chirurg-traumatoloog, hoogleraar Orthopedische Traumatologie, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

dr. J.W.K. Louwerens  Orthopedisch chirurg, hoofd Voet en Enkel Reconstructie Groep, St. Maartenskliniek, Ubbergen

prof. dr. R.M. Castelein  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Pediatrische Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. P.G.M. Maathuis 

dr. P.L.A. van Daele 

dr. D.E. Meuffels 

Internist, Afdeling Interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. R.L. Diercks 

dr. J.B.A. van Mourik 

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Groningen, Groningen

prof. dr. R.G.H.H. Nelissen  prof. dr. P.D.S. Dijkstra  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Oncologische Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

prof. dr. F.C. Öner  dr. M. Heeg  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Wilhelmina Ziekenhuis Assen, Assen

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Spinale Chirurgie, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht

dr. J.G.E. Hendriks 

Dr. A. B. M. Rietveld

Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Máxima Medisch Centrum, Veldhoven

Orthopedisch chirurg, Landsteiner Instituut, Haaglanden Medisch Centrum, Den Haag

dr. M. Holla 

prof. dr. B.J. van Royen 

Orthopedisch chirurg-traumatoloog, Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

This copy belongs to 'veltien'

XIII Redactie en auteurs

dr. R.J.B. Sakkers 

dr. R. Stoeckart 

Kinderorthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Universitair Medisch Centrum Utrecht/Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht

Anatoom, gepensioneerd

prof. dr. J.A.N. Verhaar  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, hoofd Afdeling Orthopedie, Erasmus MC, Rotterdam

prof. dr. B.W. Schreurs  Orthopedisch chirurg, hoogleraar Orthopedie, Afdeling Orthopedie, Radboudumc, Nijmegen

dr. J.A. van der Sluijs  Orthopedisch chirurg, Afdeling Orthopedie, Amsterdam UMC, Amsterdam

This copy belongs to 'veltien'

1

Basiskennis Hoofdstuk 1 Het lichamelijk onderzoek – 3 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 2 Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem – 23 G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart Hoofdstuk 3 Technisch onderzoek in de orthopedie – 41 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 4 Behandelingstechnieken in de orthopedie – 55 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 5 Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde – 69 J.A.N. Verhaar

This copy belongs to 'veltien'

I

3

Het lichamelijk onderzoek J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik

1.1 Inleiding – 4 1.2 Anamnese – 4 1.3 Orthopedische terminologie – 5 1.3.1 Termen die bewegingen in een gewricht beschrijven – 5 1.3.2 Termen die een afwijkende stand beschrijven – 8

1.4 Klinisch meten – 11 1.4.1 Registratie van bewegingen en standafwijkingen – 11 1.4.2 0°-posities en vlakken waarin wordt gemeten – 11 1.4.3 Het gebruik van de goniometer – 11 1.4.4 Metingen aan de wervelkolom – 11

1.5 Algemeen orthopedisch onderzoek – 12 1.5.1 Inspectie – 12 1.5.2 Bewegingsonderzoek – 13 1.5.3 Palpatie – 13

1.6 Specieel onderzoek – 15 1.6.1 Romp – 15 1.6.2 Wervelkolom (cervicaal, thoracaal, lumbaal) – 15 1.6.3 Bovenste extremiteit – 16 1.6.4 Onderste extremiteit – 17

1.7 Oriënterend neurovasculair onderzoek – 21

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_1) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_1

This copy belongs to 'veltien'

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

> Extra online verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsen

1.1

Inleiding

Orthopedie is het medisch specialisme dat gericht is op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. Doel is dat de patiënt de voor hem noodzakelijke of gewenste activiteiten kan uitvoeren. De orthopedisch chirurg houdt zich bezig met diagnostiek, behandeling en herstel van stoornissen aan het steun- en bewegingsstelsel – inclusief de wervelkolom – en met preventie van dit type stoornissen. De stoornissen hebben betrekking op disfunctioneren, vormveranderingen en beschadigingen van botten, kraakbeen, gewrichten, kapsel, banden, spieren en pezen. Deze stoornissen kunnen hun oorzaak vinden in: 5 congenitale afwijkingen; 5 aangeboren afwijkingen die later in het leven manifest worden; 5 groeistoornissen; 5 gevolgen van trauma, zowel in de acute fase als restafwijkingen; 5 metabole aandoeningen, tumoren en andere ziekten die gevolgen hebben voor het skelet; 5 arbeidsgerelateerde aandoeningen; 5 sportblessures; 5 degeneratieve aandoeningen (slijtage van gewrichten); 5 infecties van het steun- en bewegingsstelsel. Deze stoornissen kunnen zowel met als zonder operatie behandeld worden. De orthopedisch chirurg houdt zich dus bezig met het normale en het pathologische gedrag van weefselstructuren zoals bot, kraakbeen, gewrichten, gewrichtskapsel, gewrichtsbanden, spieren en pezen. Belangrijk is dat al die verschillende structuren één samenhangend mechanisch geheel vormen. Stoornissen van een onderdeel kunnen dus grote gevolgen hebben voor onze dagelijkse activiteiten. De behandeling van de orthopedisch patiënt is gericht op het verbeteren of handhaven van de functie van het bewegingsstelsel als geheel. In de keuze van de behandeling moet een groot aantal factoren worden betrokken, zoals het natuurlijk beloop van de aandoening, de leeftijd van de patiënt, de fysieke gesteldheid, het geestelijk vermogen, de draagkracht en het gewenste activiteitenniveau. Hier is dus bijna altijd sprake van maatwerk. De meeste aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat kunnen met een grote mate van betrouwbaarheid worden gediagnosticeerd door middel van anamnese en lichamelijk onderzoek, of de diagnose kan in elk geval worden vermoed. Bij de diagnostiek van aandoeningen van het steun- en bewegingsapparaat zijn geavanceerde onderzoeken vaak overbodig. Voor het onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat is het voldoende om kennis te bezitten van het bewegingsstelsel, goed te observeren en goed te luisteren. Een centimetermaat, een hoekmeter (goniometer) en een reflexhamer zijn de enige benodigdheden voor dit onderzoek.

Vooral als de patiënt voor het eerst met een klacht op het spreekuur komt, is het van groot belang de anamnese en het lichamelijk onderzoek zo volledig mogelijk op te nemen respectievelijk uit te voeren. In dit hoofdstuk wordt met name beschreven hoe het lichamelijk onderzoek van het steun- en bewegingsapparaat moet worden uitgevoerd, maar het belang van een anamnese kan niet genoeg worden benadrukt. 1.2

Anamnese

Van belang is dat het lichamelijk onderzoek voorafgegaan moet worden door een zorgvuldige anamnese. De anamnese is minstens zo belangrijk als het lichamelijk onderzoek. 5 Het gaat erom goed te onderscheiden wat de klacht van de patiënt precies is. Gaat het om pijn, om bewegingsbeperking of om beide? 5 Soms zijn er geen klachten, maar is het ouders opgevallen dat hun kind scheef groeit/staat of mank loopt. 5 Wanneer is er pijn: ’s nachts, in rust, of bij bewegen en belasten? Hoe intensief is de pijn? Straalt de pijn uit en reageert deze op analgetica? Is de pijn duidelijk gelokaliseerd of meer diffuus? 5 Is er abnormale beweeglijkheid of beweging? Heeft de patiënt last van stijfheid in de gewrichten en ledematen en wanneer is deze stijfheid er: ’s morgens, na een tijdje rusten of na activiteit? 5 Is er zwelling, roodheid of koorts? 5 Kraakt het gewricht of voelt de patiënt iets in het gewricht verschieten? 5 Heeft de patiënt last van abnormale transpiratie aan de extremiteit? Is er nachtelijke transpiratie? Is er misvorming? 5 Hoe en wanneer is de klacht begonnen? Was er sprake van een ongeval in het verkeer, op het werk, tijdens de sportbeoefening of thuis? 5 Is er sprake van krachtsvermindering bij gebruik van arm of been? 5 Is er progressie in de ernst van de klacht of is er juist al sprake van spontane verbetering? Of blijft de klacht al langere tijd hetzelfde? 5 Zijn er klachten van andere gewrichten? 5 Hoe is de voorgeschiedenis? Heeft de patiënt eerder dergelijke klachten gehad? Hebben in het verleden operaties plaatsgevonden aan het steun- en bewegingsapparaat? 5 Hoe wordt het leven van de patiënt door de klacht beïnvloed? Zijn er beperkingen in het uitvoeren van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)? Zijn er beperkingen bij het werken, bij de sportbeoefening of bij andere (recreatieve) bezigheden? Wat is het beroep van de patiënt en leidt de klacht tot belemmering bij het uitvoeren van het werk of zelfs tot ziekteverzuim? 5 Kan de patiënt zich nog zelf verzorgen of moet iemand uit zijn omgeving dat doen? 5 Komt de aandoening ook in de familie voor? 5 Is de patiënt verder goed gezond? Worden medicijnen gebruikt? Zo ja, welke? Voorgaande operaties?

This copy belongs to 'veltien'

1

5 1.3 · Orthopedische terminologie

1.3

Orthopedische terminologie 4

0

3

PR CH .300

O

1B

TE

5 K

30

6 20

N

Art .N

10

r. 95 .00. 01

0 10

20

MEM

28

8 9

27

10

26

11

25 24

12 13

23

14

22

15

21

20 90

0 15 0 16

140

0

100 110

130

17 170

80

16 120

70 60 50 40

18

0

160

150

30 20

140

130

0

10

10

90

0 12 0 11 0 10

60 70 80

20 30 40 50

Voor het beschrijven van afwijkingen van het bewegingsapparaat worden termen gebruikt die tot doel hebben een bepaalde beweging of een afwijkende stand te omschrijven van een extremiteit of een deel daarvan. Deze terminologie moet men zich eigen maken voordat men aan het onderzoek van de patiënt begint. In een gewricht onderscheiden we actieve en passieve bewegingen. Een actieve beweging is het gevolg van eigen spieractie, een passieve beweging is het gevolg van een uitwendige kracht die een bepaalde beweging tot gevolg heeft (door de onderzoeker). Meestal meten we de passieve bewegingen in een gewricht. De onderzoeker beweegt de extremiteiten in het gewricht vanuit de ene uiterste stand naar de andere. De bewegingsuitslag wordt geregistreerd met een goniometer (.fig. 1.1).

31

29

7

ER

4

0

1

2

32

4

3

 ermen die bewegingen in een gewricht T beschrijven

33

3

2

1.3.1

34

2

1

35

1

. Figuur 1.1  De goniometer

15°

45°

Flexie en extensie Flexie en extensie (buigen en strekken) zijn bewegingen die plaatsvinden in bijna alle gewrichten, rond een frontale as door het betrokken gewricht. De beweging zelf vindt dus plaats in het sagittale vlak. Voorbeelden zijn flexie en extensie in het kniegewricht of in de heup. Bij de enkel en de pols voegt men soms voor de duidelijkheid het woord ‘dorsaal’ of ‘plantair’ (‘palmair’) toe (plantair bij de enkel en palmair bij de pols). Men spreekt dan van dorsale extensie en plantair- (palmair-) flexie. De meting wordt altijd begonnen vanuit de 0°-positie. Bij de enkel is dat de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen, bij de pols is dat de gestrekte stand van de hand. Elk gewricht heeft zijn specifieke 0°-stand. De 0°-stand van elk gewricht is bereikt bij een soldaat die op wacht staat, met de armen langs het lichaam (.fig. 1.23). In .fig. 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 en 1.6 worden enkele voorbeelden van flexie- en extensiemetingen gegeven.

. Figuur 1.2  Flexie (plantair) en extensie (dorsaal) in het enkelgewricht (bovenste spronggewricht BSG)

a

b

. Figuur 1.3  Palmairflexie (a) en dorsale extensie (b) van de pols

Abductie en adductie Abductie en adductie zijn bewegingen rond een sagittale as. Deze bewegingen zijn mogelijk in het heupgewricht, in de schouder en in de metatarso- en de metacarpofalangeale gewrichten van de hand en voet. Abductie is de beweging of stand van een extremiteit van de lichaams- of extremiteitsas af. Adductie is de beweging of stand van een extremiteit naar de lichaams- of extremiteitsas toe. Voor vingers en tenen is de lichaamsas de lengteas van de hand (door de derde straal) en van de voet (door de tweede straal) (.fig. 1.7 en 1.8).

Endorotatie en exorotatie Met endorotatie en exorotatie wordt een beweging (draaiing) om de lengteas van een extremiteit beschreven. De beweging vindt plaats in de heup, in de schouder en ook in de wervelkolom. Bij deze laatste beweging spreekt men eenvoudig van rotaties (om de lichaamsas).

Endorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar binnen, naar mediaal. Exorotatie is een draaiing van de ventrale zijde van arm of been om de lengteas naar buiten, naar lateraal. Endo- en exorotatie kan men meten met het gewricht in strekstand of in een positie van 90° flexie. Deze laatste positie wordt het meest gebruikt (.fig. 1.9, 1.10 en 1.11).

Pronatie en supinatie Deze bewegingen vinden plaats in de onderarm en in de voet. Het zijn ook een soort rotatiebewegingen, maar de beweging vindt in verschillende gewrichten plaats. Pronatie van de onderarm is de beweging waarbij, vanuit de neutrale middenpositie, de handpalm door draaiing in de onderarm om zijn lengteas (proximaal en distaal radio-ulnair gewricht) naar beneden wordt gericht. Het dorsum van de hand (de handrug) presenteert zich dan aan de onderzoeker.

This copy belongs to 'veltien'

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

6

1

extensie 30° 0° a

flexie 60°

0°

35°

b

40°

extensie

0°

c

40° flexie

. Figuur 1.4  Flexie en extensie in de vingergewrichtjes: distaal interfalangeaal gewricht (DIP) (a), proximaal interfalangeaal gewricht (PIP) (b) en metacarpofalangeaal of metatarsofalangeaal gewricht (MCP of MTP) (c) . Figuur 1.6  Flexie en extensie van de elleboog. De strekstand wordt de 0°-stand genoemd. De flexie wordt gemeten ‘over een hoek van … graden’

180°

0°-stand

abductie

adductie

voorwaartse elevatie

90°

achterwaartse elevatie

a

60°

b

c

. Figuur 1.7  Abductie en adductie van het been in het heupgewricht. De middenpositie (a) tussen abductie (b) en adductie (c) is de 0°-stand. Beide bewegingen worden gemeten ‘over een hoek van … graden’

0° . Figuur 1.5  Flexie- en extensiebewegingen van de schouder, ook wel voorwaartse en achterwaartse elevatie genoemd

Supinatie van de onderarm is de omgekeerde beweging. De handpalm wordt naar boven gedraaid. De onderzoeker kijkt in de handpalm (alsof hij in een soeplepel kijkt) (.fig. 1.12).

Pronatie van de voorvoet is de beweging waarbij de voetzool naar buiten, naar lateraal wordt gedraaid. Supinatie van de voorvoet is de kanteling van de voetzool naar binnen, naar mediaal. Het is de houding waarin men de voetzool bekijkt (.fig. 1.13). Pronatie en supinatie van de voorvoet vinden plaats in de tarsale en tarsometatarsale voetgewrichten.

This copy belongs to 'veltien'

1

7 1.3 · Orthopedische terminologie

180°

0°

abductie exorotatie

endorotatie

90°

90°

endorotatie

exorotatie

adductie

90°

0° a

b

. Figuur 1.10  Endo- en exorotatie van de heup. a Gemeten in rugligging, met 90° flexie in heup en knie. b Gemeten in buikligging, met gestrekte heup en 90° gebogen knie

0°

exorotatie

. Figuur 1.8  Abductie en adductie in de schouder, gemeten in het frontale vlak

0°

exorotatie

endorotatie 30°

0°

exorotatie

90°

endorotatie endorotatie

45°

a

40°

b

. Figuur 1.11  a Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten vanuit de 90°-abductiestand. b Exo- en endorotatie van de schouder, gemeten met de bovenarm langs de romp. Deze methode wordt gebruikt wanneer de schouderabductie beperkt of pijnlijk is

90°

90°

. Figuur 1.9  Endo- en exorotatie in de heupgewrichten, gemeten aan de voet, bij gestrekte knie en heup

Inversie en eversie Inversie en eversie vinden plaats in de enkel en in de voet door combinaties van bewegingen in een aantal voet/ enkelgewrichten. Inversie is varuskanteling van de hiel, supinatie en lichte (plantair)flexie van de voet en adductie van de voorvoet. Eversie is valguskanteling van de hiel, pronatie en lichte (dorsale) extensie van de voet en abductie van de voorvoet. Inversie en eversie zijn dus bewegingen in de enkel, het subtalaire gewricht, de midtarsale en de tarsometatarsale

gewrichten. Het praktische resultaat van deze totale beweging is dat bij inversie het vlak van de voetzool naar binnen (mediaal) wordt gedraaid, terwijl bij eversie de voetzool naar buiten (lateraal) wordt gedraaid. Inversie en eversie kunnen actief en passief worden uitgevoerd. .Figuur 1.14 geeft de eversie- en inversiebeweging weer.

Bewegingsbeperkingen en overmatige bewegingsmogelijkheid Er zijn gewrichten die in één vlak bewegen, gewrichten die in twee vlakken bewegen en kogelgewrichten. Voorbeelden van gewrichten die in één vlak bewegen, zijn de vingergewrichten en het kniegewricht. Deze lijken op scharniergewrichten, maar echte scharniergewrichten zijn het niet, want bij elke flexie- of extensiestand verplaatst het centrum van rotatie zich enigszins. De beweging vindt dus niet om één as plaats. Bij de knie is overigens ook enige exo- en endorotatie mogelijk.

This copy belongs to 'veltien'

8

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

dorsaal

palmair pronatie

supinatie

. Figuur 1.12  Pro- en supinatie van de onderarm: dorsaal (a) en palmair (b). Deze beweging vindt plaats in de elleboog en in het distale radioulnaire gewricht

Kogelgewrichten hebben drie graden van bewegingsvrijheid. Voorbeelden zijn het heup- en het schoudergewricht. De bewegingen in deze gewrichten zijn complex; daarom voert men de metingen altijd in één bepaald vlak uit. Bij de schouder is dat bijvoorbeeld een verticaal, horizontaal of frontaal vlak. Dit vlak wordt dan bij de meting vermeld (.fig. 1.15). Wanneer een beweging beperkt is, spreekt men van een contractuur. Zijn de bewegingen volledig opgeheven, dan is sprake van een ankylose. Een overmatige flexie- of extensiebeweging wordt hyperflexie of hyperextensie genoemd. 1.3.2

 ermen die een afwijkende stand T beschrijven

Algemene begrippen

supinatie

pronatie

. Figuur 1.13  Pro- en supinatie van de voet. Deze beweging vindt plaats in de middenvoorvoet en is eigenlijk alleen mogelijk wanneer het enkelgewricht (bovenste spronggewricht) wordt gefixeerd

Houdingsdeformiteit (houdingsverval) is een afwijkende stand die het gevolg is van onvoldoende spieractiviteit. Deze deformiteit kan worden gecorrigeerd door eigen spieractie, dus met oefentherapie. Statische deformiteit is een standafwijking als gevolg van de inwerking van de zwaartekracht. Een enkelzijdige beenverkorting bijvoorbeeld veroorzaakt een bekkenscheefstand en daardoor een S-bocht in de wervelkolom (scoliose). Na correctie van het beenlengteverschil verdwijnt de scheefstand van de rug. Dynamische deformiteit is een standafwijking die wordt veroorzaakt door overmatige of verkeerd uitgeoefende spieractie. Een voorbeeld is een spastische spitsvoet als gevolg van hypertonie van de kuitspieren. Structurele deformiteit is een afwijkende stand die wordt veroorzaakt door misvorming van gewrichten of andere skeletstructuren. Deze afwijking is niet corrigeerbaar, tenzij men het gewricht of het betrokken skeletdeel operatief behandelt. Voorbeelden zijn gewrichtsslijtage van de heup (coxartrose) met een flexiecontractuur en een klompvoet die niet op de gebruikelijke conservatieve behandeling heeft gereageerd en waarbij botmisvormingen zijn ontstaan.

Varus en valgus

eversie

middenstand

inversie

. Figuur 1.14  Eversie en inversie van de voet. Dit zijn samengestelde bewegingen die plaatsvinden in het enkelgewricht, het onderste spronggewricht (calcaneotalair gewricht) en de gewrichten van Chopart en Lisfranc

Een gewricht met twee graden van vrijheid en beweging laat bewegingen in twee richtingen toe. Een voorbeeld is het polsgewricht. Naast flexie en extensie zijn ook radiaal- en ulnairwaartse abductie mogelijk.

Varus en valgus zijn standafwijkingen in het frontale vlak, die een hoekstand aangeven met de convexiteit naar de lichaamsas toe (valgus) of van de lichaamsas af (varus). De termen varus en valgus leveren bij beginnende onderzoekers de meeste problemen op. Met het volgende ezelsbruggetje kunnen ze gemakkelijk uit elkaar worden gehouden: trek een cirkel rond de staande patiënt; alle afwijkingen die in het frontale vlak deze cirkel volgen, noemen we varus en alle standafwijkingen die dit niet doen, noemen we valgus (.fig. 1.16). Enkele voorbeelden zijn: 5 cubitus varus (elleboog): verkleining van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm; 5 cubitus valgus: vergroting van de hoek tussen de lengteas van boven- en onderarm. Bij een neutrale stand tussen de varus en valgus bij een volledig gestrekte elleboog spreekt men van cubitus rectus;

This copy belongs to 'veltien'

1

9 1.3 · Orthopedische terminologie

180°

180° 60°

frontaal vlak abductie 90°

adductie

horizontaal vlak

verticaal vlak (achterwaartse) extensie

90°

0°

(voorwaartse) flexie horizontale flexie

60°

130° 0° a

0°

90°

b

c

. Figuur 1.15  Bewegingen in een kogelgewricht. a Ab- en adductie in het frontale vlak. b Voorwaartse flexie en achterwaartse extensie in het (verticale) sagittale vlak. c Flexie en extensie in het horizontale vlak

a

b

. Figuur 1.16  a Varusstand in respectievelijk elleboog, knie, voorvoet, enkel en collum femoris. Ezelsbruggetje: varusafwijkingen volgen de cirkel die men in het frontale vlak rond de staande patiënt kan trekken. b Valgusstand in respectievelijk elleboog, knie, hallux, enkel en collum femoris. Valgusafwijkingen volgen de cirkel dus juist niet!

5 coxa vara (heup): verkleining van de coxofemorale hoek, die normaliter ongeveer 128° bedraagt. Is de hoek kleiner, dan spreken we van coxa vara; 5 coxa valga: standafwijking waarbij de coxofemorale hoek groter dan 128° is; 5 genua vara (knie): O-benen, bij aaneengesloten voeten wijken de knieën uiteen; 5 genua valga: X-benen, bij aaneengesloten knieën staan de voeten uit elkaar; 5 crus varum: een O-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na rachitis;

5 crus valgum: een X-stand in het onderbeen, bijvoorbeeld na een verkeerd vastgegroeide onderbeenbreuk; 5 hielvarus: de hoek tussen de lengteas van het onderbeen en de lengteas van de hiel is kleiner dan normaal; 5 hielvalgus: vergroting van de normale hoek tussen de lengteas van het onderbeen en die van de hiel. Normaliter heeft de hiel een geringe valgusstand; 5 hallux valgus: scheefstand van de grote teen, waarbij deze naar de middellijn van de voet wijst (.fig. 1.17a); 5 hallux varus: scheefstand van de grote teen van de middellijn van de voet af (.fig. 1.17b).

This copy belongs to 'veltien'

10

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

hallux valgus

1

hallux varus

a

b

. Figuur 1.19  a Holvoet of pes cavus. b Platvoet of pes planus. Meestal gaat een platvoet gepaard met een te sterke valgusstand van de hiel. Men spreekt dan van pes planovalgus

Cavus en planus

a

Deze termen hebben ook betrekking op de voet. Pes cavus betekent holvoet door verhoging van het normale lengtegewelf. Dit is dikwijls het gevolg van neurologische aandoeningen (intrinsieke voetmusculatuur), bijvoorbeeld hereditaire sensomotorische neuropathie (HSMN), en wordt ook vaak gezien na een compartimentsyndroom na een onderbeenfractuur (.fig. 1.19a). Pes planus betekent platvoet door verdwijnen van het normale mediale lengtegewelf van de voet. Dikwijls zakt de hiel hierbij ook in valgus; men spreekt dan van pes planovalgus. Platvoeten komen zeer veel voor. Bij kinderen jonger dan 4 jaar zijn ze veelal fysiologisch. De voet zakt door als gevolg van de jeugdige soepelheid van de banden. Daarbij komt dat de vetpolstering van de voet van kinderen sterker is dan die van volwassenen, waardoor de indruk kan ontstaan dat sprake is van een doorgezakte voet (.fig. 1.19b).

b

. Figuur 1.17  a Hallux valgus. b Hallux varus

Endotorsie en exotorsie

a

b

. Figuur 1.18  a Hakkenvoet of pes calcaneus. b Spitsvoet of pes equinus

Calcaneus en equinus Deze standafwijkingen vinden we in de enkel. Een calcaneusdeformiteit is een hakkenvoetstand. De voet staat in overmatige (dorsale) extensie. Belasting vindt uitsluitend plaats op de hak, wat een zeer onaangename wijze van belasten van de voet is (.fig. 1.18a). Equinus is een spitsvoetstand door plantairflexiecontractuur. Bij het lopen wordt alleen de voorvoet belast (.fig. 1.18b).

Rotatie is een draaiing in een gewricht om de lengteas van de betrokken extremiteit. Wanneer deze draaiing echter in een bot plaatsvindt, bijvoorbeeld in het femur, spreken we van torsie. Bij endotorsie staat het distale deel van een pijpbeen naar binnen, van ventraal naar mediaal gedraaid. Bij exotorsie is sprake van de tegenovergestelde afwijking. Het distale deel van het pijpbeen staat naar buiten, van ventraal naar lateraal gedraaid. Voorbeelden zijn een versterkte exotorsie van de tibia (dikwijls bij klompvoeten) en endotorsie van de tibia bij kinderen die met de voeten naar binnen gedraaid lopen (‘toeing-in’). Ook een fractuur die in torsiestand geneest, kan ‘toeing-in’ of ‘toeing-out’ tot gevolg hebben. Normaliter vindt men bij volwassenen een tibia-exotorsie van circa 20°. Bij het jonge kind is de exotorsie doorgaans veel minder; deze neemt tijdens de groei dus toe (.fig. 1.20).

Anteversie en retroversie De termen anteversie en retroversie gebruikt men meestal om de stand van het collum femoris ten opzichte van het zuiver frontale vlak door het femur te beschrijven. Men meet de stand van de as van het collum femoris ten opzichte van de (transversaal verlopende) kniegewrichtsas.

This copy belongs to 'veltien'

11 1.4 · Klinisch meten

a

b

. Figuur 1.20  a Exotorsie van het bovenbeen. De patellae en de voeten wijzen naar buiten. b Endotorsie van het onderbeen. De patellae staan normaal, de voeten draaien naar binnen

collum-femoris-as

transversale knieas

1.4

Klinisch meten

1.4.1

 egistratie van bewegingen en R standafwijkingen

De meting van gewrichtsuitslagen of standafwijkingen wordt uitgevoerd in verschillende vlakken, namelijk het frontale vlak (F), het sagittale vlak (S) en het transversale vlak (T), en voorts wordt de rotatie (R) gemeten. Dit laatste is, zoals eerder besproken, een beweging om de lengteas van een extremiteit. Deze meetmethoden zijn in 1964 internationaal geaccepteerd. Alle bewegingen worden weergegeven met drie cijfers, bijvoorbeeld: abductie 180° – neutrale positie 0° – adductie 45° (180° – 0° – 45°). Deze getallen geven aan dat de bewegingsuitslag in het betrokken gewricht verloopt van 180° abductie via de 0°-stand tot 45° adductie. We beginnen bij het meten altijd met de beweging van het lichaam af, in dit geval dus abductie. De uitgangspositie, de 0°-stand, is bijna altijd de strekstand of middenpositie van het te meten lichaamsdeel. Uitzondering is bijvoorbeeld de enkel. Daar is de uitgangspositie de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. De standafwijkingen in een extremiteit of de gefixeerde posities in een gewricht worden weergegeven met één getal: de hoek die de afwijking of stand van de extremiteit maakt met de 0°-lijn, bijvoorbeeld 15° varus of flexiecontractuur 30°. In .fig. 1.22 worden enkele voorbeelden gegeven van de wijze waarop en de vlakken waarin gewrichtsmetingen in de schouder worden uitgevoerd.

a

1.4.2

transversale knieas

b

collum-femoris-as

. Figuur 1.21  Anteversie (a) en retroversie (b). Normaliter staat de as van de femurhals enigszins ventraalwaarts gericht ten opzichte van de knieas (anteversie). Wijst de femurhals naar dorsaal ten opzichte van de knieas, dan spreekt men van retroversie. De grootte van de anteversiehoek is leeftijdgebonden en is bij kinderen groter dan bij volwassenen

Bij anteversie wijst de as van het collum femoris ten opzichte van de knieas naar ventraal. Dit is normaliter het geval. De hoek tussen deze twee assen noemt men de anteversiehoek. De grootte ervan is leeftijdgebonden. Hoe jonger het kind, des te groter de anteversiehoek. Bij het uitgroeien van het skelet wordt de anteversiehoek kleiner. Bij volwassenen is de hoek circa 15° (.fig. 1.21a). Bij retroversie wijst de as van het collum femoris ten opzichte van de knieas naar dorsaal (.fig. 1.21b). Een abnormale anteversie of retroversie treft men dikwijls aan bij heupdysplasie of heupsubluxatie.

 °-posities en vlakken waarin wordt 0 gemeten

Alle gewrichtsbewegingen worden gemeten vanuit 0°-uitgangsposities. .Figuur 1.23 geeft deze posities weer voor de belangrijkste gewrichten, zowel voor het sagittale en het frontale als het transversale vlak waarin wordt gemeten. Rotaties worden meestal gemeten in het transversale vlak. 1.4.3

Het gebruik van de goniometer

De gewrichtsuitslagen worden steeds gemeten ‘over een hoek van … graden’. Eén arm van de goniometer leggen we langs de denkbeeldige lijn die de 0-punten met elkaar verbindt. De andere arm volgt de beweging van de te meten extremiteit. De as van de goniometer ligt op de 0°-uitgangspositie. 1.4.4

Metingen aan de wervelkolom

Metingen aan de wervelkolom zijn niet zo fraai uit te voeren als aan een arm of been. Bij de wervelkolom maakt men dan ook nogal eens gebruik van metingen op röntgenfoto’s. Toch kan men aan de wervelkolom ook klinisch bewegingsbeperkingen of standafwijkingen schatten. .Figuur 1.24 geeft aan op welke manier dat gebeurt.

This copy belongs to 'veltien'

1

12

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

180°

180°

1

F

90°

90° 90°

T(R)

45°

0° R(0°). 60° - 0° - 90°

45° 60°

a

S. 45° - 0° - 180°

F. 180° - 0° - 45°

b

d F S(R) 90°

135°

45° 90° 0°

F 90°

0°

T. 45° - 0° - 135° 90° R(90°). 90° - 0° - 90° c

e

. Figuur 1.22  a Meting van de (achterwaartse) extensie en de (voorwaartse) flexie (ook wel posterieure en anterieure elevatie genoemd) wordt uitgevoerd in het sagittale vlak. Registratie: S.45° – 0° – 180°. b Meting van abductie en adductie in het frontale vlak. Registratie: F.180° – 0° – 45°. c Meting van de bewegingen in het transversale vlak: horizontale extensie en flexie. Registratie: T.45° – 0° – 135°. d Meting van exo- en endorotatie met de bovenarm langs het lichaam (rotatie). Registratie: R.(0°).60° – 0° – 90°. e Meting van exo- en endorotatie met de arm in 90° abductiestand. Registratie: R.(90°).90° – 0°– 90°

1.5

Algemeen orthopedisch onderzoek

Om het onderzoek mogelijk te maken, is het van belang dat de patiënt zich voldoende uitkleedt. Een goed onderzoek van een knie is bijvoorbeeld niet mogelijk bij een opgestroopte broeks­ pijp, omdat dan het zicht op de andere knie (nodig voor de vergelijking) ontbreekt. Bovendien moeten ook de aangrenzende gewrichten altijd worden onderzocht. In het nu volgende worden per anatomische lokalisatie de punten genoemd die van belang zijn bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek. De volgorde van het onderzoek van het bewegingsapparaat is voor elk gewricht in opzet hetzelfde: (1) inspectie, (2) actief bewegingsonderzoek (dat wil zeggen de patiënt beweegt zelf)

(inclusief looppatroonanalyse), (3) passief bewegingsonderzoek (de onderzoeker ondersteunt of voert de beweging uit), (4) palpatie, (5) speciale tests inclusief neurologisch onderzoek en vaatonderzoek. 1.5.1

Inspectie

Algemene indruk van de patiënt: beoordeel of de patiënt een zieke of gezonde indruk maakt. Registreer lengte, gewicht en zo nodig zithoogte. Ook de bepaling van de spanwijdte kan soms belangrijk zijn (bijvoorbeeld bij het syndroom van Marfan). Beoordeel de huid op kleur, beharing, zwellingen, temperatuur en vochtgehalte.

This copy belongs to 'veltien'

13 1.5 · Algemeen orthopedisch onderzoek

0°

0°

0° 0°

0° 0°

0°

0°

0° 0°

0° 0° 0° 0°

0°

0°

0°

0° 0° 0°

a

F S

T

T

b

c

d

. Figuur 1.23  a 0°-uitgangspositie bij de diverse gewrichten. Veelal is dit de strekstand. Bij de enkel is het de 90°-stand van de voet ten opzichte van het onderbeen. b Bewegingen en houdingen in het sagittale vlak: flexie, extensie (hyperextensie), kyfose, lordose, ante- en retroflexie, ante- en recurvatie. c Bewegingen en houdingen in het frontale vlak: abductie, adductie, radiaire en ulnaire deviatie, valgus of varus en laterale bochten, zoals scoliose. d Bewegingen en afwijkende houdingen in het transversale vlak: ab- en adductie in 90° flexie, en exo- en endorotatie in deze positie

Let op spieratrofie. Men kan deze atrofie objectiveren door het meten van de omvang van de extremiteit met een centimeter. 1.5.2

Bewegingsonderzoek

de paslengte links en rechts gelijk is, en of er bijvoorbeeld een hanentred (na uitval van de n. peroneus en daardoor uitval van de voethefspieren) is (.tab. 1.1 en 1.2). 1.5.3

Meet de actieve en passieve beweeglijkheid van de gewrichten. Beoordeel het looppatroon (.fig. 1.25). Bestudeer ook teen-/hakgang, hinkelen, hurken. Let op of de gehele keten van wervelkolom, heup, knie en enkel vloeiend beweegt, of de voeten goed worden afgewikkeld,

Palpatie

Bepaal waar de pijn wordt aangegeven, hoe ernstig deze is en of hij eventueel uitstraalt. Beoordeel temperatuurverhoging van de huid. Leg de vasculaire pulsaties, varices en abnormale vaattekening vast.

This copy belongs to 'veltien'

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

14

1

0°

extensie

flexie

45°

35°

45° 0°

35° 90° a

45° C7

90° zijwaarts

0°

buigen 45°

45°

S1

90°

90°

90° rotatie 0°

b

45°

45°

90°

90°

d

e

c

45°

20°

rotatie 0°

0°

0°

45° f

45°

g 0° 1

C7

2

C7 C7

3

h

i

S1

S1

S1

j

k

. Figuur 1.24  Metingen aan de wervelkolom. a Extensie en flexie van de cervicale wervelkolom. S.45° – 0° – 45°. b Links en rechts zijwaarts buigen. F.45° – 0° – 45°. c Rotatie naar links en rechts. R.45° – 0° – 45°. d Extensie en flexie van de wervelkolom. S.35° – 0° – 45°. e Links en rechts zijwaarts buigen. F.35° – 0° – 35°. f Methode om een indruk te krijgen van de extensie van de thoracale wervelkolom. g Rotatie naar links en rechts (draaien) van de wervelkolom. h Meting van kyfose-lordose: 1 afstand occiput-muur, 2 afstand kin-sternum, 3 afstand lordose-muur. i, j en k Meting van de flexibiliteit van de wervelkolom (volgens Schober) met een centimeter. C7–S1-afstand in staande houding en in flexiestand (gemiddelde toename 10 cm) tussen C7–Th12: 2,5 cm. Tussen Th12–S1: gemiddeld 7,5 cm (bij volwassenen)

This copy belongs to 'veltien'

15 1.6 · Specieel onderzoek

b

a

c

d

ZS ZL

7

1

2

3 4

6 5

C

A

C

B . Figuur 1.25  Enkele aspecten van het normale looppatroon. b Het hielcontact (1) aan het begin van de standfase van het rechterbeen. Er is dan sprake van exorotatie in het rechterheupgewricht (5) en endorotatie in het linker heupgewricht (6). In c passeert het linkerbeen het rechterbeen. De rechtervoet heeft een volledig zoolcontact (2) (voornamelijk langs de laterale voetrand) met de bodem. d De afzet van de voorvoet (3), onmiddellijk gevolgd door de afzet van de tenen (4). De stand van het rechterbeen vlak voor het loskomen van de bodem is gestippeld aangegeven. De linkervoet heeft inmiddels hielcontact. a Het achteraanzicht van c. Het bekken wordt verhinderd naar links te zakken door de werking van de heupabductoren (7). ZS = hoogte van het zwaartepunt bij het staan; ZL = de ritmisch wisselende hoogte van het zwaartepunt bij het lopen; A = zwaaifase van het linkerbeen; B = standfase van het rechterbeen; C = bipedale fase (beide voeten hebben bodemcontact)

1.6

Specieel onderzoek

1.6.2

In de afzonderlijke hoofdstukken wordt een deel van het speciële onderzoek besproken. Hier wordt volstaan met het aanstippen van relevante onderdelen van het onderzoek van het bewegingsapparaat. Het is belangrijk een vaste volgorde voor het onderzoek aan te houden, zoals hiervoor is aangegeven. De meeste specifieke tests worden alleen uitgevoerd indien hiervoor op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek een specifieke indicatie bestaat. 1.6.1

Romp

Let op een pectus excavatum (trechterborst) of pectus carinatum (kippenborst), thoraxasymmetrie (zoals bij scoliose kan voorkomen) en ademhalingsexcursies (deze kunnen bij de ziekte van Bechterew verminderd zijn).

 ervelkolom (cervicaal, thoracaal, W lumbaal)

Let bij het onderzoek van de wervelkolom goed op het looppatroon. Bepaal alle bewegingsexcursies zoals hiervoor omschreven (.fig. 1.24). Verricht ook de meting volgens Schober of de gemodificeerde Schober. Hierbij wordt laag lumbaal de lengtetoename over een van tevoren aangetekende afstand van 15 centimeter gemeten (7video’s). Let op kyfoscoliose of lordoscoliose. Voer de zogenoemde buktest uit om een gibbus bij scoliose zichtbaar te maken. Bepaal of de scoliose corrigeerbaar is met lichte tractie of zijwaartse beweging (‘bending’) (zie .fig. 1.26, 1.27 en 1.28). Beoordeel of en waar de patiënt pijn aangeeft.

This copy belongs to 'veltien'

1

16

1

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

. Tabel 1.1  Oorzaken van bewegingszwakte organisch

niet-organisch

neuromusculair – spieratrofie – neurologische afwijking

simulatie psychisch

remming – pijn beperking – wekedelencontracturen – s tructurele afwijking (na trauma of congenitaal)

. Tabel 1.2  Factoren die het looppatroon kunnen beïnvloeden oorzaak: pijn effect: verkorting van de standfase. Het pijnlijke deel van de voet neemt niet deel aan het normale afwikkelen en heeft geen contact met de grond. Antalgisch looppatroon

. Figuur 1.27  Gedesequilibreerde scoliose. De primaire thoracale bocht wordt niet voldoende gecompenseerd door de secundaire lumbale bocht. De loodlijn valt niet in de bilnaad

oorzaak: spierzwakte effect: afhankelijk van de aangedane spieren –p  arese of paralyse van de abductoren van de heup leidt tot de gang volgens Duchenne. De romp helt over naar de aangedane heup ter compensatie van het door heupabductorenzwakte veroorzaakte onvermogen het bekken horizontaal te houden als de patiënt op het aangedane been staat; het symptoom van Trendelenburg is positief –p  arese of paralyse van de voetheffers leidt tot de hanentred (‘dropfoot’) –d  e beweging in het aangedane gewricht neemt toe of af op het moment waarop de paretische spier eigenlijk had moeten contraheren. Er zijn dan (om het zwaartepunt bij te stellen) compensatoire bewegingen in andere gewrichten nodig om te voorkomen dat men valt. oorzaak: abnormale bewegingsomvang en beenlengteverschil effect: compensatoire bewegingen in andere gewrichten om de normale belasting uit te voeren, de zwaaifase te kunnen uitvoeren en het zwaartepunt weer boven het standbeen te krijgen

. Figuur 1.28  Buktest. Bij een structurele scoliose verdwijnt de ribbenbochel (gibbus) – een van de uitingen van de torsie in de wervelkolom – niet

1.6.3

a

b

c

d

. Figuur 1.26  a Lumbale scoliose. b Thoracolumbale scoliose. c Thoracale scoliose. d C-scoliose. Verdieping van de tailledriehoek bij de vier vormen van scoliose. De asymmetrie van de tailledriehoeken is bij de lumbale scoliose het minst duidelijk

Bovenste extremiteit

Let op spieratrofie en vergelijk beide armen (7video’s). Laat bewegingsexcursie actief uitvoeren en bepaal daarna de passieve bewegingsexcursies (7video’s). Een verschil tussen beide excursies kan wijzen op een peesletsel; beperking van zowel actieve als passieve excursies is een aanwijzing voor een

This copy belongs to 'veltien'

17 1.6 · Specieel onderzoek

gewrichtscontractuur (‘frozen shoulder’). Let ook op het scapulothoracaal en glenohumeraal ritme van de schoudergewrichten en op een pijnlijk traject (‘painful arc’). Beoordeel aan het schoudergewricht voorwaartse flexie (anteflexie) en achterwaartse extensie (retroflexie), abductie en adductie en exorotatie en endorotatie (7intermezzo 1.1). Beoordeel aan het ellebooggewricht flexie en extensie, en pronatie en supinatie (7intermezzo 1.2). Bepaal bij de pols dorsale extensie en palmairflexie en radiaire en ulnaire abductie. Beoordeel bij de vingers flexie en extensie van de metacarpofalangeale en interfalangeale gewrichten. Voor de schouderstabiliteit wordt vaak de apprehension-test uitgevoerd. De patiënt ligt of staat met de arm in 90° abductie en maximale exorotatie. De onderzoeker probeert nog wat verder te exoroteren, hetgeen bij de patiënt een reactie uitlokt om deze beweging tegen te gaan uit angst/reflex de schouder te dislokeren. Intermezzo 1.1 Impingementsyndroom van de schouder Patiënt: 40 jaar en ouder, vrouwen vaker dan mannen. Vaak na een voorafgaande periode met forse lichamelijke activiteit. Klacht: pijn, vooral bij zijwaartse elevatie. De patiënt heeft ’s nachts pijn als hij op de aangedane schouder ligt; de patiënt wordt er dan wakker van. Onderzoek: drukpijn, vooral ter hoogte van het tuberculum majus en de laterale rand van het acromion. Vaak ook drukpijn ter hoogte van de processus coracoideus. Painful arc (bij passief bewegen 80–120° pijnlijk), verder bewegen min of meer pijnloos. Actieve abductie slechts tot circa 80° pijnloos mogelijk; anteflexie tot circa 100°. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen aan de ossale structuren. Soms is een kalkneerslag te zien in de supraspinatuspees. Bij langdurig bestaande klachten kan een sclerose aan de basis van het tuberculum majus zichtbaar zijn. In enkele gevallen is een hoogstand van de humeruskop te zien als uiting van een grote cufflaesie.

1.6.4

Onderste extremiteit

Let op bekkenscheefstand, beenlengteverschil en de assen van de benen. Voer de test van Trendelenburg uit (.fig. 1.29). Meet spieratrofie, aan het bovenbeen 10 cm proximaal van de patellabovenrand, aan het onderbeen ter plaatse van de maximale kuitomvang (7video’s). Bepaal van de heupgewrichten flexie en extensie, abductie en adductie, en endorotatie en exorotatie (7intermezzo 1.3). Beoordeel een eventuele flexiecontractuur met de handgreep van Thomas (.fig. 1.30) (7video’s). Het onderzoek van de heupgewrichten wordt bij volwassenen uitgevoerd met de patiënt liggend op de rug; rotaties worden dan gemeten bij een 90° geflecteerde heup. Bij kinderen worden deze rotaties gemeten bij gestrekte heup; dit kan wanneer het kind op de buik ligt of in rugligging, wanneer de knieën over de rand van de onderzoekstafel hangen. Bepaal aan de kniegewrichten flexie en extensie, test de stabiliteit van het femorotibiale en het patellofemorale gewricht en voer de meniscusprovocatietests uit. Alle meniscusprovocatietests hebben een geringe sensitiviteit en specificiteit (zie ook 7intermezzo 1.4 tot en met 1.6) (7video’s). Het beoordelen van de stabiliteit van het femorotibiale gewricht (de mediale en laterale collaterale band) kan het best plaatsvinden met het bovenbeen op de onderzoeksbank en het onderbeen in 10–15° flexie. Dan kan men door varus- of valgusstress de stabiliteit testen. Indien dit onderzoek met gestrekt been wordt gedaan, is bij een intacte achterste kruisband geen instabiliteit van de collaterale banden vast te stellen ook al zijn ze volledig gescheurd! Beoordeel ook aan de enkelgewrichten de stabiliteit, nadat eerst dorsale extensie en plantairflexie en in- en eversie zijn bepaald (7intermezzo 1.7). Bepaal varus- of valgusstand van de achtervoet. Beoordeel ten slotte de vorm van de voet (.fig. 1.31) (7video’s).

Intermezzo 1.3 Coxartrose

Intermezzo 1.2 Tenniselleboog Patiënt: 40 jaar of ouder, actief. Vaak na een voorafgaande episode van forse lichamelijke activiteit, bijvoorbeeld het huis of het plafond schilderen. Klacht: pijn aan de buitenzijde van de elleboog bij het bovenhands tillen van voorwerpen. Onderzoek: hevige drukpijn over de epicondylus lateralis humeri. Ook pijn aan de elleboog bij radiaire abductie of extensie van de pols tegen weerstand. Pijn bij bovenhands tillen van een zwaar voorwerp. De knijpkracht is vaak wat verminderd. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen; soms wordt een kalkneerslag gezien over de epicondylus lateralis. Doorgaans alleen nodig ter verificatie van de diagnose en uitsluiten van andere pathologische processen.

Patiënt: vaak rond 60 jaar of ouder. Klacht: pijn in de lies, aanvankelijk vooral bij lopen, maar later ook in rust en ’s nachts; de patiënt wordt er dan wakker van. De actieradius is beperkt. Problemen met aantrekken van kousen en schoenen. Onderzoek: loopt antalgisch met flexie-/adductiecontractuur in de aangedane heup. Met de handgreep van Thomas kan een flexiecontractuur van circa 25° in de aangedane heup worden gevonden. Verder is sprake van een beperkte flexie, terwijl er ook een adductiecontractuur is en de rotaties verminderd zijn. Röntgenfoto’s: noodzakelijk om de juiste diagnose te stellen.

This copy belongs to 'veltien'

1

18

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

a

1

b

c

d

e

f

. Figuur 1.31  Voetafdrukken bij verschillende abnormale voetvormen. Hakkenvoet (a), knikplatvoet (b), klompvoet (c), spitsvoet (d), holvoet (e), spreidvoet met hallux valgus (f)

a

b

. Figuur 1.29  a De contralaterale bil gaat bij staan op één been omhoog (normaal). b De contralaterale bil gaat bij staan op één been omlaag (positieve Trendelenburg-test)

90° 120°

30°

0°

Intermezzo 1.4 Gonartrose Patiënt: historie van meniscectomie langer dan 10 jaar geleden. Klacht: pijn in de knie met zwelling, meestal bij belasten, ook na een tijdje zitten. Actieradius is beperkt. Onderzoek: loopt antalgisch met gering gebogen knie. Vaak varusdeformiteit (genu varum). Flexiebeperking en (geringe) extensiebeperking. Aan de randen van het gewricht zijn (drukpijnlijke) osteofyten palpabel. Vaak is sprake van enige hydrops. Röntgenfoto’s: van belang om juiste diagnose te stellen en de uitgebreidheid van de aantasting van het gewricht te bepalen. Vraag ‘belaste’ foto’s aan in extensie en in 45° flexie (Rosenberg PA-opname).

. Figuur 1.30  Handgreep van Thomas om een flexiecontractuur ( = extensiebeperking) in de heup vast te stellen. De linkerheup wordt maximaal gebogen (120°). Hierdoor verdwijnt de lumbale lordose, die bij een flexiecontractuur van de heup toeneemt om door bekkenkanteling het been op de onderlaag te houden. Rechts bestaat een contractuur van 30°. Het rechterbeen kan daardoor niet op de onderlaag blijven liggen

This copy belongs to 'veltien'

1

19 1.6 · Specieel onderzoek

1

a

b

c

2 2

d

1

e

f

. Figuur 1.32 Meniscustests. a Test van SteinmannI. Plotselinge exo- respectievelijk endorotatie veroorzaakt pijn van de mediale of laterale meniscus indien deze gescheurd is. b Test van Steinmann II. Bij een laesie van de meniscus verplaatst de drukpijn zich naar dorsaal bij flexie van de knie en naar ventraal bij extensie van de knie. c en d Test van McMurray. Test van de achterhoorn van de mediale meniscus. Sterke flexie en exorotatie (1), geleidelijk van flexie tot 90° (2). Voor de laterale meniscus geldt dezelfde procedure in endorotatie. e en f Appley’s grinding test. Bij bandletsel is er pijn bij rotatie en tractie (1), bij meniscusletsel is er pijn bij rotatie en compressie (2). Ook bij kraakbeenafwijkingen of gewrichtsslijtage zijn deze tests vaak pijnlijk

Intermezzo 1.5 Ingeklemde meniscus

Intermezzo 1.6 Voorstekruisbandletsel

Patiënt: meestal jonge man of vrouw, (sportief) zeer actief. Klacht: tijdens een geforceerde beweging bij het sporten pijn in de knie met bewegingsbeperking. Bij andere patiënten kan ditzelfde gebeuren bij overeind komen vanuit hurkzit tot stand. Na verloop van tijd wordt de knie dik. Onderzoek: antalgisch looppatroon bij licht gebogen knie. Verende extensiebeperking. Hydrops. Knie is stabiel. Pijn over de mediale of laterale gewrichtsspleet. De meniscusprovocatietests (.fig. 1.32) veroorzaken pijn aan de aangedane zijde. Het signe du rabot (schaaftest), dat pijnlijk is bij kraakbeenafwijkingen van de knieschijf (.fig. 1.33), is niet pijnlijk. Röntgenfoto’s: deze tonen meestal geen afwijkingen, maar moeten wel altijd gemaakt worden. Daarnaast is een MRI van de knie noodzakelijk om te beslissen of een operatie zinvol is.

Patiënt: meestal jonge man of vrouw, (sportief) zeer actief. Klacht: bij een contactsport (hardhandig) ten val gekomen in een geforceerde (verdraaide) positie van de knie. Direct daarna veel pijn en in de loop van uren daarna een dikke knie. Na het verdwijnen van de acute klachten last van instabiel gevoel in de knie (‘giving way’), gevoel van erdoorheen zakken, vooral bij kleine oneffenheden op de weg. Onderzoek: looppatroon vaak ongestoord. Hinkelen vaak niet mogelijk. Bewegingstraject normaal. Lichte hydrops. Collaterale stabiliteit normaal (.fig. 1.34). Voorsteschuifladefenomeen positief. De test kan in 90° flexie (.fig. 1.35) of in 25° flexie worden uitgevoerd (.fig. 1.36). Deze laatste test (ook wel Lachmantest genoemd) is betrouwbaarder. De pivotshift (een moeilijke test voor onervaren onderzoekers, zeker bij een pijnlijke knie) kan positief zijn ten gevolge van een subluxatie van het plateau (.fig. 1.37). De achterste schuiflade is niet opwekbaar, want dan zou er een achterstekruisbandletsel bestaan (.fig. 1.38). Röntgenfoto’s: tonen meestal geen afwijkingen. Verder onderzoek met MRI.

This copy belongs to 'veltien'

20

Hoofdstuk 1 · Het lichamelijk onderzoek

1

. Figuur 1.33  Signe du rabot. Wanneer de patiënt de m. quadriceps actief aanspant en de onderzoeker op de patella drukt, veroorzaakt dit soms crepitaties en pijn, hetgeen kan wijzen op chondropathia patellae. Altijd links rechts vergelijken, omdat de test altijd enigszins gevoelig is

. Figuur 1.34  Onderzoek van de mediale band. Het bandapparaat wordt onderzocht met de knie in 25° flexie

neutraal

Intermezzo 1.7 Achillespeesletsel Patiënt: vaak man van middelbare leeftijd, 45-plusser. Klacht: pijn in de achillespees. De patiënt heeft het idee dat iemand tegen de achillespees getrapt heeft. Acuut ontstaan. Onderzoek: pijnlijke, licht gezwollen achillespeesregio. De patiënt kan niet op de tenen lopen. Bij de handgreep van Thompson (niet te verwarren met handgreep van Thomas bij de heup) spant de achillespees niet aan (.fig. 1.39) Röntgenfoto’s: geen indicatie. Echografie van de pees is het beste vervolgonderzoek.

exorotatie

endorotatie

. Figuur 1.35  Voorachterwaarts schuifladefenomeen. De test wordt uitgevoerd in neutrale stand en in exo- en endorotatiestand van de knie, bij 90° flexie

25°

. Figuur 1.36  Lachmantest. De knie wordt circa 25° gebogen, waarna in deze stand het voorachterwaartse schuifladefenomeen wordt getest

This copy belongs to 'veltien'

21 1.7 · Oriënterend neurovasculair onderzoek

1.7

Oriënterend neurovasculair onderzoek

Beoordeel aan de bovenste en onderste extremiteiten de reflexen en sensibiliteit. Voer ook de proeven van Lasègue en Bragard uit. Voer spierkrachtmetingen uit volgens het schema spierkrachtmeting van Frenkel. De spierkracht wordt uitgedrukt in een getal: 5 M5 – normaal: volledige beweging tegen zwaartekracht en krachtige weerstand in; 5 M4 – goed: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar minder krachtig tegen enige weerstand; 5 M3 – zwak: volledige beweging tegen zwaartekracht in, maar niet tegen enige weerstand; 5 M2 – zeer zwak: actieve beweging slechts mogelijk als de zwaartekracht verminderd is; 5 M1 – spoor: voelbare spierspanning die zich niet uit in een beweging; 5 M0 – totale uitval: geen contracties voelbaar.

. Figuur 1.37 Pivotshifttest

Bepaal de arteriële pulsaties aan armen en benen.

. Figuur 1.38  Insufficiëntie van de achterste kruisband en het wegzakken van de tibia naar dorsaal (‘posterior sag’)

. Figuur 1.39  Handgreep van Thompson om een achillespeesruptuur aan te tonen. Bij een ruptuur ontstaat geen plantairflexie van de voet bij knijpen in de kuit (spierbuik van de m. gastrocnemius)

This copy belongs to 'veltien'

1

23

Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem G.J. Kleinrensink en R. Stoeckart

2.1 Inleiding – 24 2.2 Gewrichten – 24 2.2.1 Soorten gewrichten – 24 2.2.2 Factoren die de stabiliteit van een gewricht bepalen – 25 2.2.3 Beweging in gewrichten – 26 2.2.4 Typen synoviale gewrichten – 26

2.3 Botten – 27 2.3.1 De macroscopische bouw van een pijpbeen – 27 2.3.2 Microscopische structuur van bot – 29 2.3.3 Groei, remodellering en herstel van bot – 30 2.3.4 Herstel van botbreuken – 31

2.4 Spieren – 31 2.4.1 Algemene eigenschappen van spieren en spierweefsel – 31 2.4.2 Spiergroepen – 33

2.5 Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit – 35 2.5.1 Vaten in de bovenste extremiteit – 35 2.5.2 Vaten in de onderste extremiteit – 36

2.6 Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit – 38 2.6.1 Zenuwen van de bovenste extremiteit – 38 2.6.2 Zenuwen van de onderste extremiteit – 39

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_2) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_2

This copy belongs to 'veltien'

2

24

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 video’s

naadverbinding

2 2.1

Inleiding

Grondige kennis van de anatomie is van oudsher een voorwaarde voor de beoefening van de genees- en heelkunde. In de tijd van Vesalius (1514–1564) was de anatomie de ‘mainstream’ van de geneeskunde, maar ook aan het begin van de eenentwintigste eeuw heeft ze nog niets ingeboet aan relevantie. Sterker, het vak heeft nieuwe dimensies gekregen door geavanceerde afbeeldingstechnieken zoals CT en MRI en door nieuwe benaderingswijzen zoals de endoscopische chirurgie. Voor een juiste interpretatie van de verkregen beelden is driedimensionale kennis van het lichaam onontbeerlijk. Binnen de anatomie zijn grosso modo twee richtingen te onderscheiden: de descriptieve, topografische anatomie (waaronder de chirurgische anatomie) en de functionele anatomie. Bij de bestudering van het houdings- en bewegingssysteem speelt met name de functionele anatomie een grote rol. De functionele anatomie is nauw gerelateerd aan de biomechanica en probeert een bijdrage te leveren aan de verklaring van klachten aan het houdings- en bewegingssysteem. Voor operatieve behandelingen zijn topografische kennis en dus chirurgische anatomie natuurlijk van groot belang.

bindweefsel

a syndesmosis

fibula

tibia

ligament

b

2.2

Gewrichten

. Figuur 2.1  Voorbeelden van een naadverbinding (sutura) (a) en een syndesmosis (b)

In een gewricht (de junctura) komen twee of meer botten samen. Het verbindende element wordt gevormd door de gewrichtsvlakken. De beweging en (minstens zo belangrijk) de stabiliteit van het gewricht worden gegarandeerd door de combinatie van benige architectuur, ligamenten en spieren. Beweging en stabiliteit zijn onlosmakelijk verbonden met het begrip ‘sturing’‚ en derhalve vervullen het centrale en het perifere zenuwstelsel een essentiële rol bij houding en beweging. 2.2.1

Soorten gewrichten

Gewrichten worden ingedeeld op basis van structuur en op basis van functie. De structurele classificatie berust voornamelijk op het materiaal of het weefsel dat zich tussen de botten bevindt. Er worden drie typen juncturae onderscheiden.

Junctura fibrosa Bij de junctura fibrosa (.fig. 2.1) bestaat het verbindende materiaal/weefsel uit bindweefsel. Dit type wordt verder onderverdeeld in: 5 de syndesmosis: tussen de botten bevindt zich ofwel collageen bindweefsel in de vorm van een ligament (syndesmos = ligament) of een membrana interossea (tussen de botten van onderarm en onderbeen), ofwel elastisch bindweefsel (bijvoorbeeld de ligg. flava tussen de wervelbogen);

5 de sutura of synostosis (naadverbinding): bij deze junctura, die uitsluitend in de schedel voorkomt, bevindt zich een dunne laag bindweefsel tussen de botten; 5 de gomphosis: tussen tand en tandkas bevindt zich verbindend collageenweefsel.

Junctura cartilaginea Bij de junctura cartilaginea (.fig. 2.2) bestaat het verbindende weefsel uit kraakbeen. Er zijn twee typen: 5 de synchondrosis: tussen de botten bevindt zich hyalien kraakbeen (bijvoorbeeld de epifysaire schijven als tijdelijke juncturae en de verbinding tussen manubrium en corpus sterni); 5 de symphysis: tussen de botten bevindt zich vezelig kraakbeen (bijvoorbeeld de symphysis pubica en de symphysis intervertebralis, meestal discus intervertebralis genoemd).

Junctura synovialis Het synoviale gewricht (.fig. 2.3) heeft de volgende kenmerkende eigenschappen: 5 een gewrichtsholte, waarin: 5 synovia (de gewrichtsvloeistof); 5 gewrichtsvlakken (bekleed met hyalien kraakbeen); 5 een gewrichtskapsel, lokaal versterkt met: 5 ligamenten.

This copy belongs to 'veltien'

25 2.2 · Gewrichten

synchondrosen

epifysaire schijf (hyalien kraakbeen) symfysen a sternum (manubrium)

discus intervertebralis corpus vertebrae

gewricht tussen rib en sternum sternum (corpus) b

c

. Figuur 2.2  Voorbeelden van een synchondrosis (a, b) en een symphysis (c)

Het gewrichtskapsel bestaat uit: 5 een binnenwand: de membrana synovialis, die zowel synovia produceert als de met metabolieten ‘vervuilde’ synovia resorbeert; 5 een buitenwand: de membrana fibrosa, een laag collageen bindweefsel die zich verstevigt tot ligamenten op plaatsen waar grote trekkrachten inwerken.

periost

ligament

Op basis van hun beweeglijkheid worden de synoviale gewrichten, het meest voorkomende type gewricht in de extremiteiten, diartrosen genoemd (7 Video). gewrichtsholte met synovia membrana fibrosa membrana synovialis

gewrichtskapsel

gewrichtskraakbeen (hyalien)

. Figuur 2.3  Schematische weergave van een synoviaal gewricht

De gewrichtsholte is veelal een virtuele ruimte tussen spiegelgladde botoppervlakken. De hoeveelheid synovia is miniem; vaak gaat het slechts om een vloeistoflaagje ter dikte van enkele moleculen. De synovia is een dialysaat van bloed met verscheidene functies: vermindering van de wrijving tussen de gewrichtsvlakken, voeding van het gewrichtskraakbeen en schokdemping.

2.2.2

 actoren die de stabiliteit van een F gewricht bepalen

De stabiliteit van een gewricht onder belasting wordt voornamelijk bepaald door drie factoren: 5 de benige architectuur van gewrichtskop en -kom: vergelijk het schouder- en het heupgewricht. Beide zijn kogelgewrichten, maar zij hebben een totaal andere functie en dus een andere architectuur; 5 de ligamenten: een ligament is een versteviging van het gewrichtskapsel en maakt daarvan deel uit. Bij onderzoek naar de verhouding tussen belasting en belastbaarheid van ligamenten blijkt dat de berekende/geschatte belasting vaak groter is dan de belastbaarheid van de ligamenten. Dit betekent dat reeds bij een fysiologische belasting van een gewricht de trekkracht van de ligamenten vaak niet groot genoeg is om stabiliteit te garanderen. Dan is dus spierkracht nodig om de betreffende ligamenten te ‘beschermen’;

This copy belongs to 'veltien'

2

26

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

5 de spieren: bij de meeste gewrichten van de extremiteiten zijn de spieren de belangrijkste stabiliserende factor. Zelfs in rust is de spiertonus van belang voor het handhaven van de integriteit van gewrichten. Essentieel voor deze ‘actieve stabiliteit’ is de artrokinetische of artrokinematische reflex. Vanuit de sensoren (mechanoreceptoren) in het gewrichtskapsel en in de spieren wordt de positie van de gewrichten permanent gecontroleerd. Rek op deze sensoren leidt via het perifere zenuwstelsel en ruggenmerg tot reflectoire activiteit van de relevante spieren. Zo leidt bijvoorbeeld passieve dorsaalflexie van de enkel tot reactieve EMG-activiteit van de plantaire flexoren van de enkel. Dit mechanisme van op ‘feed-back loops’ gebaseerde houdings- en bewegingsregistratie wordt propriocepsis genoemd. 2.2.3

Beweging in gewrichten

Omdat in de extremiteiten de meeste gewrichten van het synoviale type zijn, beperken wij ons hier tot beweging in deze gewrichten. In principe zijn de factoren die de stabiliteit waarborgen ook bepalend voor de beweging. De belangrijkste factor voor de bewegingsmogelijkheid is echter de benige architectuur. Bij beweging in een gewricht zijn translatie en rotatie te onderscheiden. Translaties komen voor in gewrichten waarin twee (bijna) vlakke botstukken als het ware langs elkaar ‘glijden’. Bij rotatie (angulaire verplaatsing) wordt de hoek tussen de twee betrokken botstukken groter en kleiner. Rotatie vindt plaats rond een (denkbeeldige) as of rond meerdere assen. Bij onderzoek is gebleken dat in veel gewrichten (bijvoorbeeld het enkelgewricht) de ligging van de assen tijdens beweging verandert, zodat gesproken moet worden van momentane rotatieassen. Om praktische redenen wordt het aantal assen gereduceerd tot een maximum van drie. Hiermee zijn alle bewegingen in gewrichten redelijk goed te beschrijven. Als voorbeeld wordt hierna het schoudergewricht besproken. Het schoudergewricht is een multiaxiaal (lees: drieassig) gewricht. Het heeft een: 5 sagittale as (als het ware als een sagitta ( = pijl) van ventraal in de schouder geschoten); bewegingen: abductie (van het lichaam af bewegen) en adductie (naar het lichaam toe bewegen) van de arm; 5 transversale as (van lateraal in de schouder geschoten); bewegingen: anteflexie (naar voren) en retroflexie (naar achteren); vergelijkbare termen zijn respectievelijk flexie en extensie; 5 longitudinale as (van craniaal ingeschoten); bewegingen: endorotatie (naar binnen draaien) en exorotatie (naar buiten draaien).

2.2.4

Typen synoviale gewrichten

Het is praktisch de synoviale gewrichten in te delen op basis van hun bewegingsmogelijkheid, dus op het aantal gewrichtsassen, in combinatie met de vorm van kop en kom (.fig. 2.4). Zo ontstaat de volgende indeling.

Non-axiale gewrichten Vlakke gewrichten (art. plana): in essentie zijn de gewrichtsvlakken vlak; de bewegingsmogelijkheden zijn beperkt tot translaties. Voorbeelden zijn intercarpale en intertarsale gewrichten en de zygapofyseale of facetgewrichten van de verbindingen tussen de wervels.

Uniaxiale gewrichten Rotatie vindt plaats rond één as. Translatie is in principe wel mogelijk, maar wordt gewoonlijk sterk beperkt door ligamenten. In combinatie met de gewrichtsvorm zijn twee soorten te onderscheiden: 5 scharniergewricht (ginglymus): een convex/cilindrisch botdeel (kop) past in een concaaf gewrichtsvlak (kom). De beweging lijkt op die van een scharnier. Voorbeelden zijn de interfalangeale gewrichten van vingers en tenen en het humero-ulnaire gewricht. De bewegingen worden flexie (buigen) en extensie (strekken) genoemd; 5 rolgewricht (art. trochoidea): de as van rotatie valt (nagenoeg) samen met de lengteas van een van de deelnemende botten. Voorbeelden zijn de art. radioulnaris proximalis en distalis (bewegingen: pro- en supinatie) en de art. atlantoaxialis mediana (beweging: nee schudden).

Biaxiale gewrichten Er worden twee soorten onderscheiden. Rotatie vindt in beide plaats rond twee assen: 5 ellipsoïd gewricht (art. ellipsoidea): de vorm van de kop is die van een ei: in twee richtingen convex. De vorm van de kom sluit hierop aan. Voorbeelden zijn de art. atlanto-­ occipitalis (beweging: ja knikken en laterale flexie naar beide zijden); 5 zadelgewricht (art. sellaris): het gewrichtsvlak van de kop is in één richting convex en in de andere concaaf (vergelijk met een zadel). Een voorbeeld is de art. carpometacarpale 1 (van de duim). Er zijn twee hoofdbewegingen mogelijk: flexie-extensie en (palmair) abductie-adductie. Aangezien het gewrichtskapsel hier los is, zijn ook nog andere bewegingen mogelijk: oppositie (een combinatie van abductie, flexie en endorotatie) en repositie.

Een meer gedetailleerde bespreking van bewegingen, vrijheidsgraden, assen en vlakken in gewrichten valt buiten het kader van dit hoofdstuk. Hiervoor wordt verwezen naar de relevante anatomische leerboeken.

This copy belongs to 'veltien'

2

27 2.3 · Botten

vlak gewricht

scharniergewricht

f

humerus

carpalia

ulna a

b rolgewricht

b

condylair gewricht

c

metacarpale

ulna

a

radius c

e

falanx zadelgewricht

os trapezium

d

d uniaxiaal

metacarpale kogelgewricht

non-axiaal biaxiaal

humeruskop

multiaxiaal scapula e f . Figuur 2.4  Typen synoviale gewrichten: a vlakgewricht, b scharniergewricht, c rolgewricht, d condylair gewricht, e zadelgewricht, f kogelgewricht

Multiaxiale gewrichten De kop van het kogelgewricht (art. spheroidea) heeft een bol-/ kogelvorm. In werkelijkheid wordt bewogen rond een ontelbaar aantal assen. In de praktijk worden de bewegingen benoemd rond drie assen. Voorbeelden zijn schouder- en heupgewricht (bewegingen: zie bij beweging gewrichten) (7 video). 2.3

Botten

Hoewel het skelet vaak wordt voorgesteld als een symbool van de dood (getuige de piratenvlag), is bot een zeer levend en dynamisch weefsel. De taak van bot is omvangrijk: 5 ondersteuning: de lichaamsvorm wordt in belangrijke mate bepaald door botten; 5 opslag van mineralen zoals calcium en fosfor; 5 beweging door middel van spieren die aan het bot zijn vastgehecht; 5 bescherming van de kwetsbare organen in bijvoorbeeld thorax en bekken; 5 aanmaak van bloedcellen. Het skelet, verdeeld in axiaal (wervelkolom, ribben en schedel) en appendiculair skelet (extremiteiten en gordels), is

opgebouwd uit zo’n tweehonderd botten van zeer uiteenlopende vorm: lange pijpbeenderen, korte pijpbeenderen, onregelmatige beenderen en platte beenderen (.fig. 2.5). Botten bestaan uit compact bot (massief en met een homogeen uiterlijk) en spongieus of trabeculair bot (sponsachtig, uit balkjes ‒ trabeculae ‒ opgebouwd bot met veel ruimte tussen de balkjes). De verhouding tussen compact en spongieus bot verschilt sterk per bot. 2.3.1

 e macroscopische bouw van een D pijpbeen

Op een paar uitzonderingen na hebben alle pijpbeenderen dezelfde opbouw (.fig. 2.6). De schacht of diafyse wordt aan de uiteinden begrensd door de proximale en distale epifyse. Het relatief brede deel van de diafyse dat aan de epifyse grenst, wordt de metafyse genoemd. Epifyse en metafyse bestaan uit spongieus bot. Op de grens tussen epifyse en metafyse bevinden zich epifysaire lijnen, resten van de kraakbenige groei- of epifysaire schijven. Vanuit de groeischijven vindt lengtegroei van het bot plaats. Rond de puberteit ‘sluiten’ deze schijven zich door verbening van het kraakbeen, waarna de groei stopt. Het tijdstip waarop

This copy belongs to 'veltien'

28

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

plat bot van de schedel

compacta spongieus bot

2 plat bot (bijv. os parietale) c pijpbeen (bijv. humerus) a

. Figuur 2.7  Structuur van schedelbot

kort bot (carpalia)

onregelmatig bot (bijv. vertebra)

b

d

. Figuur 2.5  Indeling van botten op basis van vorm

spongieus bot compact bot

proximale epifyse

gewrichtskraakbeen epifyse spongieus bot

compact bot

gewrichtskraakbeen

b

mergholte diafyse

beenmerg compacta vezels van Sharpey periost distale epifyse

a

voedende arteriën c

. Figuur 2.6  Structuur van een pijpbeen

This copy belongs to 'veltien'

29 2.3 · Botten

de groei stopt, varieert per type bot en is ook kenmerkend voor een bepaald (type) bot. De schacht bestaat uit een mergholte (cavitas medullaris) waarin zich beenmerg (reticulair bindweefsel) bevindt, omgeven door een relatief dikke laag compacta. Het beenmerg is bij de geboorte rood; het is dan een belangrijke producent van bloedcellen. Vanaf ongeveer het zevende levensjaar wordt het beenmerg geel door de steeds toenemende hoeveelheid vet. In het beenmerg van een volwassen pijpbeen worden geen bloedcellen meer aangemaakt. Been wordt omgeven door het beenvlies of periost. Het periost bestaat uit twee lagen; de buitenste laag bestaat uit bindweefsel, de binnenste bevat botvormende cellen (osteoblasten) en botafbrekende cellen (osteoclasten). Periost is met botweefsel verbonden via de vezels van Sharpey, die uitzonderlijk stevig zijn op plaatsen waar spieren in het periost verankerd zijn. Waar bot articuleert met andere botdelen, bevindt zich hyalien kraakbeen. De voeding van het bot vindt plaats via één of twee aa. nutriciae die het periost en het bot binnenkomen via foramina nutriciae, in het middendeel van de diafyse. Naast bloed- en lymfevaten bevat het periost een rijke innervatie. Bij de korte, onregelmatige en platte botten wordt spongieus bot (hier diploe genoemd) omgeven door een dunne laag compacta (zie .fig. 2.7). 2.3.2

een grote mate van organisatie te bezitten. De botbalkjes gehoorzamen aan de wet van Wolff:1 doorsnede en richting van de botbalkjes zijn bepaald door respectievelijk grootte en richting van de op het spongieuze bot inwerkende (compressie)krachten.

Verbening Tijdens de ontwikkeling van het benige skelet (vanaf ongeveer week 6/7 in utero) worden bindweefsel en kraakbeen omgezet in bot. Er wordt onderscheid gemaakt tussen: 5 intramembraneuze desmale verbening (platte botten, zoals schedelbot): in een fibreuze membraan differentiëren mesenchymcellen tot osteoblasten die botmatrix gaan produceren. Er is sprake van een ossificatiekern die zich in het algemeen in het centrum van de membraan bevindt; 5 enchondrale verbening (pijpbeenderen): een voorstadium van hyalien kraakbeen wordt vanaf ongeveer de derde maand omgebouwd tot bot. Dit proces is ingewikkelder dan de intramembraneuze verbening, onder andere omdat het oorspronkelijke kraakbeen eerst afgebroken moet worden. De verbening vindt plaats vanuit een botrand die om het hyaliene kraakbeen wordt gevormd. Via een proces van opbouw (door osteoblasten) en afbraak (door osteoclasten) vindt holtevorming en modellering van het pijpbeen plaats. Voor gedetailleerde informatie wordt verwezen naar de leerboeken anatomie en embryologie. Intermezzo 2.1 Doorbloeding van het botweefsel zelf: ‘bot is geen hout’

Microscopische structuur van bot

De doorbloeding van het bot is een bepalende factor bij het welslagen van veel orthopedische operaties. Het in de orthopedische chirurgie geldende chirurgisch-­ anatomische credo ‘go to the bone and stay to the bone’ is een nuttig uitgangspunt om de vaat- en zenuwvoorziening van de extremiteit te sparen. Echter, eenmaal bij het bot ‘aangekomen’ geldt dit evenzeer: het periost, met de belangrijke aa. nutriciae, moet zo veel mogelijk worden ontzien/gespaard. Bij standsverandering in een bot waarvoor een klieving van het bot (osteotomie) nodig is, moet het periost zo veel mogelijk intact worden gelaten om effectieve genezing te waarborgen. Ook bijvoorbeeld bij het aanbrengen van metalen platen op het bot bij operatieve fractuurbehandeling moet de circulatie in acht genomen worden. Er zijn zelfs platen met een beperkt contact met het bot (‘low contact plates’) om tussen plaat en bot goede periostcirculatie in stand te houden. Bedacht moet worden dat de grote warmteontwikkeling tijdens het boren kan leiden tot ernstige beschadiging van de interne circulatie van het bot (in de kanalen van Havers en Volkmann) en zelfs tot botnecrose. Hierdoor zal de mechanische belastbaarheid van de ‘interface’ tussen metaal en botweefsel sterk verminderen. Daarom moet bij boren ook altijd goed gekoeld worden.

Compacta Compacta heeft op het eerste gezicht (met het blote oog) een compacte structuur. Door een microscoop bekeken heeft het echter een poreus aspect. Het bestaat uit buisjes die in de lengterichting van het bot verlopen. Deze buisjes worden osteonen of systemen van Havers genoemd. In het centrum van het osteon bevindt zich een kanaal van Havers waarin zich bloedvaten en zenuwen bevinden en dat in de lengterichting (langs de longitudinale as) van het osteon verloopt. De botcellen (osteocyten) met de – door hen gevormde – matrix liggen in lamellen rondom het centrale kanaal (.fig. 2.8). De botmatrix bevat anorganische botzouten die voornamelijk verantwoordelijk zijn voor de hardheid van het bot. In de matrix bevinden zich ook collageenvezels (type I). Zij bepalen in grote mate de treksterkte van het bot. De kanalen van Havers zijn door middel van horizontale kanalen (kanalen van Volkmann) met elkaar verbonden, waardoor de verschillende lamellen eveneens met elkaar in verbinding staan. Door een uitgebreid netwerk van buisjes (canaliculi) staan ook de osteocyten direct met elkaar in verbinding. De osteonen zijn via cementlijnen met elkaar verbonden.

Spongiosa Het bot is georganiseerd in trabeculae (botbalkjes). Deze balkjes liggen met grote tussenruimten (ongeveer 70 % van spongiosa bestaat uit holten) op een ogenschijnlijk willekeurige wijze in een dun laagje compacta (corticalis). Deze constructie blijkt echter

1

Julius Wolff (1836–1902), Duits chirurg die de relatie tussen botbelasting en botgeometrie definieerde.

This copy belongs to 'veltien'

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

30

osteon (systeem van Havers)

2 lamellen

vezels van Sharpey spongiosa

kanaal van Volkmann compacta periost

centraal kanaal van Havers bloedvat

. Figuur 2.8  Microscopische structuur van compact been

2.3.3

Groei, remodellering en herstel van bot

Een pijpbeen groeit in de lengte (longitudinale groei) en in de breedte (appositionele groei). De groei van de meeste botten stopt op jongvolwassen leeftijd (vrouwen circa 18 jaar, mannen circa 21 jaar). Lengtegroei vindt plaats vanuit de epifysaire schijven, groeischijven van kraakbeen op de grens van epifyse en diafyse. In deze kraakbeenschijven liggen de chondrocyten in kolommen boven elkaar. De bovenste chondrocyten vertonen mitosen, zodat de epifysaire schijf dikker wordt. In de onderste lagen slaat calcium neer in de matrix, de chondrocyten sterven af en er wordt een soort overgangsweefsel (‘benig’ kraakbeen) gevormd. Door de osteoblasten die in de buurt van de mergholte liggen, wordt dit kraakbeen vervangen door echt (spongieus) bot. Door appositionele groei wordt het bot dikker. Vanuit de botkraag en het periost wordt aan de buitenzijde steeds een laagje bot aan het bestaande bot ‘geplakt’. Appositionele groei en remodellering van het bot zijn nauw aan elkaar gerelateerd (.fig. 2.9). Modelleren van bot berust op selectieve groei en afbraak. De remodellering van bot wordt gereguleerd door hormonale feedback en belasting. Hormonale feedback. Het parathyreoïdaal hormoon (PTH) uit de bijschildklieren en het calcitonine uit de schildklier bepalen door negatieve feedbacklussen in onderlinge interactie

de calciumconcentratie van het bloed. Wanneer de calciumconcentratie laag is, stimuleert het PTH de calciumresorptie uit botmatrix. Calcitonine remt de botafbraak als de calciumconcentratie in het bloed stijgt. Het gaat bij de hormonale regelmechanismen dus overwegend om de calciumspiegel en niet om de kwaliteit van het bot zelf. De botkwaliteit wordt bepaald door mechanische en belastingsfactoren. Belasting. Hierbij speelt de al eerder genoemde wet van Wolff een rol. Bot wordt gevormd onder invloed van druk en rek. Een kracht kan worden voorgesteld als een vector met een grootte en een richting. Het bot zal reageren op beide: een grotere krachtinwerking leidt tot dikker bot, de richting van de krachtinwerking bepaalt de plaats van botverdikking. Zo is het bot dikker op plaatsen waar grote spieren aanhechten en is een pijpbeen relatief dik in het midden van de schacht, waar de grootste buigkrachten bestaan. Belangrijke begrippen bij de belasting van bot zijn ‘stress’ (spanning) en ‘strain’ (rek). Stress is de belasting in een structuur per oppervlakte-eenheid (Nm2) als reactie op een belasting van buitenaf. Strain is de vervorming die zich op de belaste plaats voordoet ten gevolge van deze belasting. Strain wordt meestal uitgedrukt in een percentage van de oorspronkelijke lengte (of hoek, als de vervorming een hoekverdraaiing betreft) en is dimensieloos.

This copy belongs to 'veltien'

2

31 2.4 · Spieren

lengtegroei

remodellering

1. kraakbeen groeit hier 2. kraakbeenvervanging 1. botreabsorptie 3. kraakbeen groeit hier 4. kraakbeen wordt vervangen door bot 2. botaanmaak d.m.v. appositionele groei

3. bot wordt geresorbeerd

. Figuur 2.9  Groei en remodellering van een pijpbeen

nieuwe bloedvaten

hematoom

vorming van trabecula

hematoomvorming a

b

vorming van ‘zachte’ callus

fractuur genezen

harde callus

c

vorming van ‘harde’ callus

remodellering d

. Figuur 2.10  Fasen van botherstel

2.3.4

Herstel van botbreuken

Ongecompliceerde fracturen van pijpbeenderen worden op stereotiepe wijze gerepareerd. Vier fasen zijn meer of minder duidelijk te onderscheiden (.fig. 2.10): 5 hematoomvorming: na een fractuur zijn de regionale bloedvaten beschadigd; er ontstaat een hematoom (de ontstekingsreactie); 5 ontstaan van zachte callus: fagocyten beginnen met de opruiming van het hematoom; er ontstaat granulatieweefsel. Fibroblasten en osteoblasten migreren in het fractuurgebied uit het nabijgelegen periost. Revascularisatie zorgt voor de vorming van callus van fibreuze kwaliteit die de fractuur overbrugt. In deze fase wordt door middel van enchondrale verbening spongieus bot gevormd; 5 ontstaan van harde callus: osteoblasten en osteoclasten migreren naar de fractuurplaats en delen zich snel. Er ontstaat nu harde, benige callus. Ter hoogte van de (voormalige) fractuur is een overmatige hoeveelheid callus aanwezig;

5 de laatste fase wordt gekenmerkt door remodellering van het bot en duurt een paar jaar: de overtollige callus wordt afgebroken en het bot neemt zijn oorspronkelijke vorm weer aan: het staat immers weer bloot aan dezelfde combinatie van druk- en rekkrachten als voorheen. 2.4

Spieren

2.4.1

 lgemene eigenschappen van spieren en A spierweefsel

In het menselijk lichaam komen drie soorten spierweefsel voor: glad spierweefsel, hartspierweefsel en skeletspierweefsel. Glad spierweefsel bevindt zich in de wanden van holle organen (darm, urinewegen e.d.) en wordt ook wel ‘onwillekeurig’ spierweefsel genoemd, omdat bewuste controle over dit soort spierweefsel niet mogelijk is. Er vinden langzame en in het algemeen langdurige contracties plaats.

This copy belongs to 'veltien'

32

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

spier

fasciculus

2

pees spier

epimysium a fasciculus perimysium

spiervezel/spiercel

deel van een fasciculus b spiervezel nucleus myofibril

deel van een spiervezel . Figuur 2.11  Opbouw van een (dwarsgestreepte) spier

Hartspierweefsel bevindt zich uitsluitend in het hart. Het heeft de uiterlijke kenmerken van dwarsgestreept/skeletspierweefsel, maar heeft functionele eigenschappen van zowel glad spierweefsel (onwillekeurig, contractie over een langere tijd) als skeletspierweefsel (explosieve, krachtige contracties). Een gedetailleerde bespreking van deze twee soorten spierweefsel valt buiten het kader van dit hoofdstuk. De derde soort spierweefsel is skelet- of dwarsgestreept spierweefsel. De spiervezels, buisvormige multinucleaire cellen, bevatten staafvormige organellen, de myofibrillen, die de contractiele elementen van de spiercel vormen. De myofibrillen vullen het grootste deel op van het volume van de spiervezel. Onder de microscoop vertonen ze een streping, dwars op de lengterichting van de vezel, vandaar de naam ‘dwarsgestreept’ spierweefsel. Een skeletspier bestaat uit een groot aantal langwerpige spiervezels en georganiseerd bindweefsel. Elke spiervezel wordt omgeven door bindweefsel: het endomysium. Een aantal vezels vormt een fasciculus, omgeven door perimysium. De fasciculi samen vormen de spier, die omgeven wordt door het epimysium of de fascia (.fig. 2.11). De spieren zijn via pezen aan het bot aangehecht. Bij de ‘directe’ aanhechting loopt het epimysium als het ware over in het periost van het bot. Bij de ‘indirecte’ aanhechting vormt het epimysium aan de uiteinden van de spier een koordvormige of plaatvormige (aponeurose) pees. Bij de aanhechting van een spier wordt onderscheid gemaakt tussen origo en insertie. De origo ligt dichter bij de mediaan van het lichaam dan de insertie.

Anatomisch kan men de spieren ordenen naar de vorm – dat wil zeggen het verloop van spiervezels en fasciculi (onder meer ten opzichte van de pees) – en naar het aantal overspannen gewrichten: 5 de vorm: bij parallelvezelige spieren verlopen de spiervezels parallel aan de lengteas van de spier, bijvoorbeeld de m. sartorius. Ook de m. biceps brachii is parallelvezelig, maar in dit geval noemt men de spier spoelvormig of fusiform; 5 bij pennate of gevederde spieren verlopen de vezels ten opzichte van de pees als bij een vogelveer: binnen deze vorm kan nog onderscheid gemaakt worden tussen enkelvoudig (unipennate; m. extensor hallucis longus) en meervoudig gevederde spieren (multipennate; m. flexor digitorum longus). Naast deze vormen bestaan ook waaiervormige spieren: de spier is driehoekig en de vezels convergeren naar de insertie (m. pectoralis major). Bij de kringspieren of sfincters verlopen de vezels circulair (m. orbicularis oculi); 5 het aantal overspannen gewrichten: afhankelijk van het aantal overspannen gewrichten noemt men de spier monoarticulair (één gewricht), biarticulair (twee gewrichten) of polyarticulair (meerdere gewrichten). Op basis van de functie spreekt men van stabiliserende en bewegingsfuncties van een spier. De meeste spieren zijn afwisselend ‘beweger’ en ‘stabilisator’ van een gewricht. Men dient zich te realiseren dat tijdens de beweging eveneens stabilisatie van het gewricht ‘georganiseerd’ moet worden. Bij de bewegingsfunctie wordt de spier die een bepaalde beweging genereert de agonist genoemd. De spier die de tegengestelde beweging maakt of zou kunnen maken, is de antagonist. Zo is bijvoorbeeld, uitgaande van flexie van de elleboog, de m. biceps brachii een agonist en is de m. triceps brachii de antagonist. Synergisten zijn spieren die bij een krachtige beweging (bijvoorbeeld tegen een weerstand) de agonist helpen. In bovengenoemd voorbeeld is de m. brachialis (maar bijvoorbeeld ook de m. pronator teres) een synergist van de biceps bij flexie van de elleboog tegen weerstand. Tijdens het uitoefenen van hun functie leveren spieren kracht. Of de kracht ook een beweging in een gewricht tot stand brengt, is afhankelijk van de tegenkracht (door andere spieren of van buiten het gewricht). Er kunnen drie situaties ontstaan: 5 tegenkracht < spierkracht: beweging in de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen naar elkaar toe en men spreekt van een concentrische contractie; 5 tegenkracht = spierkracht: stabilisatie van het gewricht; statische/isometrische contractie; 5 tegenkracht > spierkracht: beweging tegengesteld aan de richting van de spierkracht, origo en insertie bewegen (ondanks aanspanning van de spier) uit elkaar; excentrische contractie (7 video).

This copy belongs to 'veltien'

33 2.4 · Spieren

. Tabel 2.1  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de schoudergordel

. Tabel 2.2  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: de elleboog (regio cubiti)

anteflexie

retroflexie

flexie

extensie

m. biceps brachii

m. biceps brachii

m. triceps brachii

m. coracobrachialis

m. triceps brachii (caput longum)

m. brachialis

m. anconeus

m. deltoideus (pars clavicularis)

m. teres major

m. brachioradialis

m. deltoideus (pars spinalis)

pronatie

supinatie

abductie

adductie

m. pronator teres

m. biceps brachii

m. supraspinatus

m. subscapularis

m. brachioradialis

m. brachioradialis

(vanuit supinatie)

(vanuit pronatie)

m. pronator quadratus

m. supinator

m. deltoideus (alle delen) exorotatie

endorotatie

m. infraspinatus

m. teres major

m. teres minor

m. subscapularis

m. deltoideus (pars spinalis)

m. deltoideus (pars clavicularis)

2.4.2

Spiergroepen

De bewegingen van gewrichten zijn gedefinieerd rond de assen van beweging en worden veroorzaakt door spieren of spiergroepen. In deze paragraaf wordt per gewricht/gewrichtsregio een overzicht gegeven van de belangrijkste spiergroepen en hun bewegingsfunctie (.tab. 2.1 tot en met 2.6). In leerboeken anatomie gaat men er meestal impliciet van uit dat de origo en insertie van de spieren geleerd worden, waarna de functie kan worden afgeleid. Wij hebben hier gekozen voor de ordening waarbij een beweging centraal staat en noemen de spieren die kunnen bijdragen aan deze beweging. Nogmaals wordt benadrukt dat in wisselende omstandigheden de spieren wisselend bewegers en stabilisatoren zijn en tijdens een beweging tevens voor stabilisatie kunnen zorgen.

Bovenste extremiteit In de verbinding van de schoudergordel met romp en humerus worden drie groepen spieren onderscheiden.

Spieren van romp naar schoudergordel Bij deze spieren ligt het accent op stabilisatie. In het algemeen fixeren ze de scapula aan de romp om een stabiele basis te vormen voor gecoördineerde bewegingen van de humerus ten opzichte van de schouder. Spieren die hieraan bijdragen zijn: 5 m. trapezius; 5 m. levator scapulae; 5 mm. rhomboideus minor en major; 5 m. serratus anterior; 5 m. pectoralis minor; 5 m. sternocleidomastoideus.

Spieren van schoudergordel naar arm Bij deze spieren staat de beweging van de humerus op de voorgrond. Per beweging worden de spieren/spiergroepen genoemd die aan deze beweging bijdragen (.tab. 2.1).

Spieren van romp naar arm De spieren van romp naar arm zijn: 5 m. pectoralis major: anteflexie, adductie en endorotatie; 5 m. latissimus dorsi: retroflexie, adductie en endorotatie. De spieren die het ellebooggewricht overbruggen, zijn talrijk. Ze nemen deel aan bewegingen van het ellebooggewricht, maar zijn ook betrokken bij pols- en schouderbewegingen (bijvoorbeeld de m. biceps brachii) (.tab. 2.2). De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de pols en vingers, ontspringen in het algemeen aan de epicondylus medialis of lateralis van de humerus. Deze spieren zijn bi- of polyarticulair. Er zijn dus spieren die alleen een functie hebben aan de pols en spieren die een functie hebben aan de pols en de vingers (.tab. 2.3). De meeste flexorpezen verlopen ventraal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum flexorum in de canalis carpi (carpale tunnel). De extensorpezen verlopen dorsaal ter hoogte van de carpus onder het retinaculum extensorum in zes loges of vakken: 5 vak I: m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis; 5 vak II: mm. extensor carpi radialis longus en brevis; 5 vak III: m. extensor pollicis longus; 5 vak IV: m. extensor digitorum en m. extensor indicis; 5 vak V: m. extensor digiti minimi; 5 vak VI: m. extensor carpi ulnaris.

Intrinsieke handspieren Aan de hand zijn drie groepen spieren te onderscheiden. De naam van de individuele spieren geeft meestal de functie weer: 5 thenarspieren: 5 m. abductor pollicis brevis; 5 m. flexor pollicis brevis; 5 m. adductor pollicis; 5 m. opponens pollicis. 5 hypothenarspieren: 5 m. abductor digiti minimi; 5 m. flexor digiti minimi; 5 m. opponens digiti minimi; 5 mm. interossei en mm. lumbricales.

This copy belongs to 'veltien'

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

34

2

. Tabel 2.3  Spiergroepen van de bovenste extremiteit: pols en hand

. Tabel 2.4  Spiergroepen van de onderste extremiteit: bekken en heupgewricht

1 pols

anteflexie

retroflexie

m. rectus femoris (onderdeel van m. quadriceps femoris)

m. gluteus minimus

flexie (palmairflexie)

extensie (dorsaalflexie)

m. flexor carpi radialis m. palmaris longus

mm. extensor carpi radialis longus en brevis

m. flexor carpi ulnaris

m. extensor carpi ulnaris

radiale abductie

ulnaire abductie

m. flexor carpi radialis

m. flexor carpi ulnaris

mm. extensor carpi radialis

m. extensor carpi ulnaris

m. sartorius m. iliopsoas m. tensor fasciae latae

m. gluteus medius m. gluteus maximus de ‘hamstrings’: – m. semitendinosus – m. semimembranosus – m. biceps femoris

abductie

adductie

longus en brevis

m. gluteus medius

2 pols en vingers

m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

de ‘adductoren’: – m. pectineus – m. adductor longus – m. gracilis – m. adductor brevis – m. adductor magnus

exorotatie

endorotatie

m. piriformis

er zijn geen ‘echte’ endorotatoren – een aantal spieren draagt bij aan endorotatie, bijvoorbeeld delen van de adductoren – het voorste deel van de m. gluteus medius

flexie

extensie

m. flexor digitorum superficialis

m. extensor digitorum communis

m. flexor digitorum profundus 3 duim, pink en wijsvinger

Voor duim, pink en wijsvinger zijn er ook nog aparte spieren (eveneens verlopend over de pols en de betreffende vinger). De naam geeft de functie aan

m. obturatorius internus m. obturatorius externus

duim

m. sartorius

m. flexor pollicis longus

m. gemellus superior

mm. extensor pollicis longus en brevis

m. gemellus inferior

m. abductor pollicis longus

m. quadratus femoris

pink m. extensor digiti minimi . Tabel 2.5  Spiergroepen van de onderste extremiteit: de knie (art. genus)

wijsvinger m. extensor indicis

Onderste extremiteit Spieren rondom het heupgewricht functioneren als beweger of als stabilisator. In een open keten zijn ze bewegers van het been ten opzichte van het bekken, in een gesloten keten dragen ze bij aan de stabilisatie van de romp of het bekken op het femur. In verband met het gewicht van de romp en de soms ongunstige ligging ten opzichte van de rotatieassen zijn de spieren rondom het heupgewricht meestal groot en krachtig. Het heupgewricht (art. coxae) is een drieassig gewricht. In .tab. 2.4 worden de bewegingen in de heup en de bijbehorende spieren genoemd. Delen van de adductoren van het bovenbeen kunnen, afhankelijk van hun ligging ten opzichte van de transversale as, bijdragen aan anteflexie en retroflexie. De relatieve ligging van die delen ten opzichte van de as kan als gevolg van beweging natuurlijk (sterk) wisselen. Veel spieren die over het kniegewricht verlopen, zijn biarticulair. Enerzijds zijn het spieren die hun origo hebben aan het bekken en insereren aan het onderbeen, anderzijds gaat het om spieren met hun origo aan het femur en de insertie aan de voet (.tab. 2.5).

flexie de ‘hamstrings’ m. gracilis m. gastrocnemius (caput mediale en laterale) m. popliteus

extensie m. quadriceps femoris: –m  . vastus medialis – m. vastus lateralis –m  . vastus intermedius m. rectus femoris m. sartorius

exorotatie m. biceps femoris

endorotatie m. semimembranosus m. semitendinosus m. sartorius m. gracilis m. popliteus

De ‘enkel’ is een complex en samenhangend stelsel van gewrichten. Bewegingen in het onderste spronggewricht (dat wil zeggen art. subtalaris (tussen talus en calcaneus) + art. talocalcaneonavicularis + art. calcaneocuboidea) staan bijvoorbeeld niet los van de bewegingen in het bovenste spronggewricht (art. talocruralis). Plantairflexie en dorsaalflexie vinden plaats in het bovenste spronggewricht. Inversie en eversie zijn combinatiebewegingen en vinden plaats in het bovenste en in het onderste spronggewricht (.tab. 2.6).

This copy belongs to 'veltien'

2

35 2.5 · Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit

a. subclavia

. Tabel 2.6  Spiergroepen van de onderste extremiteit: enkel en voet

a. axillaris bovenste spronggewricht (B) flexie (plantairflexie)

extensie (dorsaalflexie)

m. triceps surae

m. tibialis anterior

m. plantaris

m. extensor hallucis longus

m. flexor hallucis longus

m. extensor digitorum

a. circumflexa humeri

posterior anterior

truncus brachiocephalicus

m. tibialis posterior

aortaboog

m. flexor digitorum longus mm. peroneus longus en brevis

a. profunda brachii

onderste spronggewricht (O) inversie

eversie

inversie is een combinatie van:

eversie is een combinatie van:

plantairflexie (B)

dorsaalflexie (B)

supinatie (O)

pronatie (O)

varus van de calcaneus (O)

valgus van de calcaneus (O)

a. radialis

De spieren die hun belangrijkste functie hebben aan de tenen, beginnen vaak aan het onderbeen, verlopen over enkel en tenen en hebben dus een functie op beide. Een voorbeeld zijn spieren die een bijdrage leveren aan de plantairflexie en dus ook bijdragen aan de eversie. Door hun verloop aan de laterale zijde van het onderbeen dragen de mm. peroneus longus en brevis sterk bij aan de eversie (pronatie en valgus), ondanks hun aanhechting aan de plantaire zijde van de voet en het daarbij behorende plantairflexie-effect.

a. brachialis

a. ulnaris

arcus palmaris profundus arcus palmaris superficialis

Voet Spieren aan de plantaire zijde van de voet liggen min of meer laagsgewijs aan de plantaire zijde van de tarsalia en/of metatarsalia. Bij de meeste spieren geeft de naam de functie weer: 5 eerste laag/oppervlakkige laag: 5 m. abductor hallucis; 5 m. abductor digiti minimi (quinti); 5 m. flexor digitorum brevis; 5 tweede laag: 5 m. quadratus plantae; 5 mm. lumbricales. Behalve deze spieren verlopen in deze laag ook de pezen van de m. flexor digitorum longus en de m. flexor hallucis longus; 5 derde laag: 5 m. flexor hallucis brevis; 5 m. adductor hallucis (caput obliquum en caput transversum); 5 m. flexor digiti minimi brevis; 5 vierde laag: 5 mm. interossei plantares (drie spieren) en mm. interossei dorsales (vier spieren): in deze laag bevinden zich ook de pezen van de m. tibialis posterior en de m. peroneus longus.

. Figuur 2.12  Arteriën van de bovenste extremiteit (van ventraal gezien)

Behalve de pezen van de ‘lange extensoren’ verloopt op de voetrug als enige intrinsieke voetspier de m. extensor digitorum brevis. 2.5

 oorbloeding van de bovenste en D onderste extremiteit

2.5.1

Vaten in de bovenste extremiteit

.Figuur 2.12 geeft een overzicht van de vaten in de bovenste extremiteit. De a. subclavia sinistra ontspringt uit de aorta, de a. subclavia dextra uit de truncus brachiocephalicus. De arterie passeert – samen met zenuwbundels van de plexus brachialis – de achterste scalenuspoort (tussen m. scalenus medius en m. scalenus anterior). De voortzetting van de a. subclavia, de a. axillaris, geeft de a. circumflexa humeri posterior af, die door de laterale okselpoort verloopt (samen met de n. axillaris), en de a. circumflexa scapulae, die door de mediale okselpoort verloopt. De

This copy belongs to 'veltien'

36

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

a. axillaris gaat vervolgens over in de a. brachialis en verloopt vanaf de ondergrens van de pees van de m. teres major door de sulcus bicipitalis medialis (hier goed palpabel). De grootste zijtak is de a. profunda brachii, die met de n. radialis mediodorsaal van de humerus naar distaal en lateraal verloopt. Juist distaal van de fossa cubiti splitst de a. brachialis in de a. ulnaris en de a. radialis. Het proximale gedeelte van de a. radialis wordt bedekt door de m. brachioradialis, het distale deel alleen door huid- en fascielagen (goed palpabel dus, direct radiair van de pees van de m. flexor carpi radialis). De a. radialis verdwijnt proximaal van de canalis carpi onder de pezen van de m. abductor pollicis longus en de m. extensor pollicis brevis en verloopt naar dorsaal, op de bodem van de tabatière anatomique. Via de ruimte tussen metacarpale I en II gaat de arterie naar de palmaire zijde van de hand. Het verloop van de vv. radiales is overeenkomstig. Het eerste derde gedeelte van de a. ulnaris verloopt vanuit het midden van de fossa cubiti verscholen onder de flexoren. Na de tunnel van Guyon (tussen os pisiforme en hamulus ossis hamati) splitst zich van de a. ulnaris een ramus palmaris profundus af. De doorgaande, oppervlakkige arterie heeft een anastomose met de ramus palmaris superficialis van de a. radialis, waardoor de arcus palmaris superficialis ontstaat. De diepe (dorsale) tak van de a. radialis heeft een anastomose met de ramus palmaris profundus van de a. ulnaris. Op deze wijze wordt de arcus palmaris profundus gevormd. De grote armarteriën worden vergezeld door een of twee venen, en hebben bij een gewricht (ook in het algemeen bij gewrichten) veel collateralen. Naast deze diep gelegen venen komen ook venen voor die oppervlakkig verlopen van de fascia. Deze epifasciale venen verlopen aan de ulnaire (v. basilica) en radiale (v. cephalica) zijde van de arm naar craniaal. 2.5.2

a. iliaca communis a. iliaca interna a. iliaca externa

a. profunda femoris a. femoralis

a. poplitea

a. tibialis anterior a. tibialis posterior a. peronea

a. dorsalis pedis a. plantaris medialis a. plantaris lateralis arcus plantaris a

b

. Figuur 2.13  Arteriën van de onderste extremiteit (a van ventraal, b van dorsaal gezien)

Vaten in de onderste extremiteit

.Figuur 2.13 geeft een overzicht van de vaten in de onderste extremiteit. De arteriën voor bekken en been zijn afkomstig uit de aa. iliaca interna en externa. Uit de a. iliaca interna komen: 5 de aa. glutea superior en inferior die het bekken verlaten door het foramen ischiadicum majus, via respectievelijk het foramen supra- en infrapiriforme; 5 de a. obturatoria die het bekken verlaat via de canalis obturatorius (takken naar het proximale deel van de adductorenloge en het heupgewricht).

De a. iliaca externa verlaat het bekken via de lacuna vasorum, dorsaal van het lig. inguinale. Hierna heet het vat a. femoralis. Tussen de m. iliopsoas en m. pectineus doorlopend komt de arterie in het trigonum femorale mediale (de driehoek tussen m. sartorius, m. adductor longus en lig. inguinale). Hier wordt de a. profunda femoris afgegeven. Het eerste deel van de a. femoralis, vanaf het lig. inguinale tot de m. sartorius, ligt oppervlakkig. Het tweede deel ligt

dorsaal van de m. sartorius en het derde deel ligt in de canalis adductorius. Via de canalis adductorius komt de a. femoralis door de hiatus adductorius (de ruimte tussen de twee aanhechtingen van de m. adductor magnus) in de fossa poplitea, waar de arterie a. poplitea heet. De arterie verloopt diep in de fossa, bedekt door de v. poplitea en de n. tibialis. De a. poplitea is uitsluitend voelbaar wanneer de kniefascie ontspannen wordt. Daartoe moet de knie in flexie worden gebracht. De a. poplitea vertakt zich in de a. tibialis anterior en de a. tibialis posterior ter hoogte van de onderrand van de dieper liggende m. popliteus. De a. tibialis anterior zwenkt naar de extensorenloge door een opening in de membrana interossea cruris. In eerste instantie ligt de arterie diep, maar ter hoogte van het enkelgewricht komt de arterie tussen de pezen van de m. tibialis anterior en de m. extensor hallucis longus oppervlakkig te liggen. Op de voetrug continueert de arterie zich als a. dorsalis pedis. Deze is palpabel door vanaf de tenen de palperende vinger in de groeve tussen metatarsale I en II te leggen en de vinger proximaalwaarts te schuiven.

This copy belongs to 'veltien'

37 2.5 · Doorbloeding van de bovenste en onderste extremiteit

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

n. thoracicus longus m. serratus anterior C5-C7 n. axillaris C5-C6

m. deltoideus dorsaal

m. teres minor

n. musculocutaneus m. coracobrachialis C5-C7 m. biceps brachii

ventraal

n. axillaris

m. brachialis (gedeeltelijk verzorgd door de n.radialis) n. radialis C5-Th1

m. triceps brachii en m.anconeus m. brachioradialis m. brachialis (met m.musculocutaneus) mm. extensores carpi radialis brevis et longus m. supinator

n. cutaneus antebrachii lateralis (vanuit n. musculocutaneus) ramus superficialis n. radialis

m. extensor digitorum m. extensor carpi ulnaris m. extensor digiti minimi m. abductor pollicis longus m. extensor pollicis longus m. extensor pollicis brevis m. extensor indicis . Figuur 2.14  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

n. medianus C5-Th1

mm. pronator teres et quadratus m. flexor carpi radialis m. palmaris longus m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus (II-III) m. flexor pollicis longus m. flexor pollicis brevis (caput superficiale) m. abductor pollicis brevis m. opponens pollicis mm. lumbricales I-II

a n. ulnaris C8-Th1

m. flexor carpi ulnaris m. flexor digitorum profundus (IV-V) m. palmaris brevis m. abductor digiti minimi m. opponens digiti minimi m. flexor digiti minimi brevis mm. lumbricales III-IV mm. interossei m. adductor pollicis m. flexor pollicis brevis (caput profundum)

b

. Figuur 2.15  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de handen: a sensibile innervatie n. medianus, b sensibele innervatie n. ulnaris

This copy belongs to 'veltien'

2

38

2

Hoofdstuk 2 · Toegepaste anatomie van het houdings- en bewegingssysteem

wortels/zenuw

motorische innervatie

sensibele innervatie

plexus lumbalis (L1-L4)

vnl. heupbuigers (rotatoren van het heupgewricht), adductoren en kniestrekkers

n. iliohypogastricus n. ilioinguinalis n. cutaneus femoris posterior

n. cutaneus femoris lateralis

n. cutaneus femoris lateralis n. obturatorius

n. obturatorius

a plexus sacralis L5-S3

vnl. de bilspieren, hamstrings, extensoren en plantaire flexoren van voet en tenen

n. femoralis L1-L4

m. iliacus m. pectineus m. sartorius m. quadriceps femoris

n. cutaneus femoris lateralis L2-L3

ramus cutaneus anterior n. femoralis

n. saphenus n. saphenus

n. ilioinguinalis L1 (-L2) n. gluteus superior L4-S1

m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

b

. Figuur 2.16  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit: a plexus lumbalis, b plexus sacralis

De a. tibialis posterior (als regel groter dan a. tibialis anterior) verloopt onder de arcus tendineus m. solei (en dan diep ten opzichte van de m. soleus) naar de loge van de diepe flexoren en geeft als hoofdtak de a. peronea (of a. fibularis) af. Beide vaten verzorgen de achterzijde van het onderbeen en de hiel. De a. tibialis posterior verloopt dorsaal van de malleolus medialis (hier palpabel) naar de planta pedis en splitst zich in de aa. plantaris medialis en lateralis. De a. peronea/fibularis verloopt in de zogenoemde peroneus loge samen met de mm. fibularis longus en brevis. Elke grote beenarterie wordt vergezeld door een of twee diepe venen die dezelfde naam dragen als de arteriën (begeleidende venen of vv. comitantes). Daarnaast verlopen er venen oppervlakkig van de fascia generalis. Deze epifasciale venen, v. saphena magna (VSM) en parva (VSP), verlopen respectievelijk aan de mediale en laterale zijde van het onderbeen omhoog; de VSM tot in de liesregio, waar zij in de v. femoralis draineert, de VSP tot de knie, waar zij in de v. poplitea draineert.

2.6

I nnervatie van de bovenste en onderste extremiteit

In het kader van dit hoofdstuk voert het te ver de topografie van de perifere zenuwen uitgebreid te beschrijven. Wij volstaan met een op de orthopedische praktijk gericht overzicht van de spieren die door een bepaalde zenuw worden geïnnerveerd en met een (schematische) tekening van het sensibele verzorgingsgebied. Immers, de patiënt presenteert zich met uitvalsverschijnselen en het is dan zaak te weten welke zenuw verantwoordelijk is voor deze uitval. 2.6.1

Zenuwen van de bovenste extremiteit

Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de bovenste extremiteit wordt gegeven in .fig. 2.14 en 2.15 (7 Video).

This copy belongs to 'veltien'

39 2.6 · Innervatie van de bovenste en onderste extremiteit

n. gluteus inferior L5-S2

m. gluteus maximus

n. tibialis L4-S3

m. gastrocnemius m. plantaris m. soleus

n. suralis

m. popliteus m. tibialis posterior m. flexor digitorum longus m. flexor hallucis longus

n. tibialis

m. flexor digitorum brevis m. flexor hallucis brevis

n. plantaris lateralis n. plantaris medialis

m. abductor hallucis m. abductor digiti minimi m. adductor hallucis m. quadratus plantae mm. lumbricales mm. interossei n. peroneus communis L4-S2

m. tibialis anterior m. extensor digitorum longus m. extensor hallucis longus

n. peroneus profundus

m. peroneus tertius m. extensor digitorum brevis m. extensor hallucis brevis

n. peroneus superficialis

m. peroneus longus m. peroneus brevis

n. suralis

a

n. peroneus communis n. peroneus superficialis n. suralis

n. peroneus communis n. peroneus superficialis

n. peroneus profundus

b . Figuur 2.17  Schema van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit

2.6.2

Zenuwen van de onderste extremiteit

Een overzicht van de zenuwen die betrokken zijn bij de innervatie van de onderste extremiteit wordt gegeven in .fig. 2.16 en 2.17 (7 Video). Intermezzo 2.2 Overrekking van de n. peroneus (n. fibularis) Rond de gewrichten verlopen vrijwel alle grote zenuwen aan de flexor-/buigzijde (bekende uitzonderingen: n. ulnaris: art. cubiti, en n. ischiadicus: art. coxae). Dit heeft als voordeel dat in principe geen grote rek op de zenuwen kan worden uitgeoefend. Echter, bij bijvoorbeeld de n. peroneus superficialis rond het enkelgewricht is de situatie iets anders. Deze zenuw moet bij een normale inversiebeweging van 45° (0,8 rad) ongeveer 3 cm ( ≈ 3 %) verlengen.2 Dat is bij gezonde zenuwen geen probleem. Wanneer de inversiehoek echter bijvoorbeeld 90° (1,6 rad)

2

is (zoals bij een inversietrauma eenvoudig het geval kan zijn!), is er al sprake van 6 % rek. Is de zenuw bijvoorbeeld ook nog eens gefixeerd ter hoogte van het caput fibulae (in ongeveer de helft van de door ons bestudeerde anatomische preparaten), en is er dus geen 100 cm maar slechts 50 cm ‘ter beschikking’ voor compensatie van de – in dit geval – ≈ 6 cm verlenging, dan ontstaat een rek van 12 %. Dit is wel schadelijk voor de n. peroneus. Bij proefdieren werd een tijdelijk maar totaal conductieblok gevonden, en bij patiënten werd geconstateerd dat 3 weken na het inversieletsel nog steeds een significant verlaagde motorische zenuwgeleidingssnelheid bestond. Dit zou kunnen betekenen dat de reactietijd van de mm. peronei (longus en brevis) verlengd is en dat daardoor een tijdige, reflexmatige eversie als compensatoire beweging onmogelijk is. Deze reflexstoornis kan als mogelijke verklaring dienen voor het feit dat ongeveer 30 % van de patiënten na een inversieletsel binnen 3 maanden opnieuw de enkel ‘verzwikt’ en aldus de eerste stap naar een chronisch inversieletsel zet.

Hier geldt de formule: S = a × r; S = 0,8 × 4 ≈ 3 cm. S = verlenging van de zenuw; a = hoek van rotatie (in radialen) en r = afstand van de zenuw tot de rotatieas. Bij een totale lengte van de zenuw (van wortel tot eindvertakkingen aan de voet) van ongeveer 100 cm is er dus sprake van 3 % rek.

This copy belongs to 'veltien'

2

41

Technisch onderzoek in de orthopedie J.A.N. Verhaar

3.1 Inleiding – 42 3.2 Beeldvormende technieken – 42 3.2.1 Radiologie: algemeen – 42 3.2.2 Radiologie: speciale technieken – 46 3.2.3 Computertomografie (CT) – 47 3.2.4 Magnetic resonance imaging (MRI) – 49 3.2.5 Ultrageluidsonderzoek – 49 3.2.6 Onderzoek met radioactieve isotopen – 50 3.2.7 Artroscopie – 52

3.3 Laboratoriumonderzoek – 53 3.4 Elektrofysiologisch onderzoek – 53 3.4.1 Zenuwgeleidingsonderzoek – 53 3.4.2 Elektromyografie – 53

3.5 Bacteriologie – 54 3.6 Botbiopsie – 54

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_3) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_3

This copy belongs to 'veltien'

3

42

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

3.1

3

Inleiding

Het belangrijkste hulpmiddel bij het stellen van de diagnose en de keuze van de behandeling van orthopedische aandoeningen is de anamnese. De anamnese leidt bij een groot aantal patiënten al tot een correcte diagnose. Het lichamelijk onderzoek geeft verder steun aan die voorlopige diagnose, maar het belang van de anamnese kan niet voldoende worden benadrukt. Technisch onderzoek (laboratoriumonderzoek of beeldvormend onderzoek zoals röntgenfoto’s) komt in de diagnostiek pas op de laatste plaats. De uiteindelijke keuze van de behandeling vindt plaats op basis van de ernst van de klachten, maar ook op basis van beroeps- en huiselijke omstandigheden. Daarbij dient men ook de last die de behandeling met zich meebrengt en de kans op een succesvolle behandeling mee te wegen. Doel van dit hoofdstuk is een overzicht te geven van de technische middelen die de orthopeed ten dienste staan om tot een diagnose te komen of om de vastgestelde aandoening nader in kaart te brengen. 3.2

Beeldvormende technieken

3.2.1

Radiologie: algemeen

Beeldvormende technieken spelen in de orthopedie een belangrijke rol. Dankzij röntgenfoto’s kan men aandoeningen van botten en gewrichten vaststellen. Ook kan bijvoorbeeld het verloop van de genezing van een fractuur worden gevolgd. Hoewel de röntgentechniek al ruim 120 jaar oud is (1895), is het röntgenonderzoek in de orthopedie nog steeds de belangrijkste beeldvormende techniek. Röntgenfoto’s geven vooral informatie over botten. Andere beeldvormende technieken zijn nodig om de weke delen zoals pezen, spieren en kraakbeen in beeld te brengen. Radiologie is dus zeer waardevol voor de diagnose en de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat, maar is er uiteindelijk slechts een onderdeel van. Niet de ‘foto’, maar de patiënt moet worden behandeld.

Achtergrond De ontdekking van de röntgenstralen door Wilhelm Röntgen in 1895 (door hemzelf X-stralen genoemd) leidde al snel tot medische toepassingen, in het bijzonder bij de fractuurbehandeling. Röntgenstralen ontstaan als elektroden over een groot potentiaalverschil op een positieve tungstenelektrode terechtkomen, waarbij zogenoemde remstraling ontstaat met verschillende energiewaarden. Door filtering in de röntgenbuis van niet-bruikbare straling ontstaat een bundel röntgenstralen. De aard en de kwaliteit van de straling worden bepaald door de gebruikte spanning (uitgedrukt in kilovoltage) en het milliamperage dat door de radiologisch laborant wordt ingesteld.

Hoe hoger de kV-waarde, des te groter het doordringend vermogen ( = harde stralen). Het aantal mA (in feite de buisstroom) bepaalt de hoeveelheid straling die wordt geproduceerd. Het aantal seconden is de feitelijke belichtingstijd. Hoe korter de tijd, des te kleiner de kans op bewegingsonscherpte. De expositiewaarde wordt aangeduid met het mAs-getal, het product van buisstroom en opnametijd. In 1913 werd het Bucky-rooster uitgevonden door de Duitse radioloog Gustav Bucky. Door dit rooster met lamellen worden strooistralen weggevangen door absorptie, waardoor de röntgenfoto’s scherper worden. Om te voorkomen dat de lamellen op de foto zichtbaar zijn, wordt het raster tijdens een opname in trilling gebracht. Orthopedische röntgenfoto’s worden bijna altijd in een Buckykamer gemaakt. Het röntgenbeeld wordt zichtbaar op een detectorsysteem. Vroeger was dat voornamelijk een fotofilm die ontwikkeld moest worden. Inmiddels worden de röntgenbeelden in vrijwel alle ziekenhuizen omgezet in digitale beelden, zodat ze in computersystemen kunnen worden bewaard en bekeken. Voor de omzetting van röntgenbeelden in digitale beelden zijn verschillende technieken ontwikkeld. De röntgenbeelden worden bewaard in het PACS (‘picture archiving and communication system’). De foto’s kunnen vanaf elke ziekenhuiscomputer worden opgevraagd. Via speciale software kunnen afstanden en hoeken worden gemeten en kan de plaats van gewrichtsprothesen worden gepland. Of een structuur zichtbaar is op een röntgenfoto, is onder meer afhankelijk van het atoomgewicht en de dichtheid van de samenstellende elementen. Calcium (atoomgewicht 40), jodium (127) en barium (138) absorberen röntgenstralen, maar waterstof (H (1)), koolstof (12) en zuurstof (16) doen dat niet of nauwelijks. Botten zijn op een röntgenfoto dan ook goed zichtbaar. Als röntgenstralen ongehinderd worden doorgelaten, is de foto ter plaatse zwart. Zijn de röntgenstralen door bijvoorbeeld bot geabsorbeerd of verspreid, dan is de röntgenfoto ter plaatse wit. Corticaal bot is op een röntgenfoto wit, spongieus bot absorbeert minder en is daardoor vaak wat grijzer. Intermezzo 3.1 Eenheden De natuurkundige eenheid van de ioniserende stralingsdosis is gedefinieerd als geabsorbeerde energie per massa. De eenheid daarvoor is de gray (1 Gy = 1 J/kg). Het biologisch effect van de verschillende typen stralen is echter verschillend en daarom wordt gewerkt met een equivalentdosis (E) die wordt uitgedrukt in sievert (Sv). Daartoe wordt het aantal gray vermenigvuldigd met een weefselspecifieke factor (Wr). Voor gammastraling is de Wr 1, maar voor alfastraling is de Wr 20. Om de stralingsdosis van een individu als geheel te schatten, wordt de effectieve equivalentdosis berekend. De equivalentdosis wordt voor verschillende organen berekend, waarbij gebruik wordt gemaakt van de orgaanspecifieke wegingsfactoren (bijvoorbeeld gonaden 0,2 en huid 0,01). Nadat de afzonderlijke waarden zijn opgeteld, ontstaat de effectieve equivalentdosis.

This copy belongs to 'veltien'

43 3.2 · Beeldvormende technieken

Fluoroscopie, ook wel doorlichting genoemd, wordt vaak in operatiekamers gebruikt. De buis en de ontvanger staan loodrecht tegenover elkaar en zijn verbonden met stangen die een halve cirkel vormen. Het röntgenbeeld wordt omgezet in een lichtbeeld, dat op een televisiescherm zichtbaar is. De orthopedisch chirurg kan bijvoorbeeld bij de behandeling van een fractuur de plaats van zijn boor in het bot controleren en bepalen of het doel bereikt is. Ook bij het corrigeren van botbreuken die in een verkeerde stand staan of bij een luxatie van een gewricht kan fluoroscopie nuttig zijn. Straling kan weefsels beschadigen en bijdragen aan het ontstaan van maligniteiten. Daarom wordt bij elke medische toepassing van straling nagegaan of de voordelen (diagnose, therapie) opwegen tegen de nadelen. Ook wordt steeds geprobeerd om met zo min mogelijk straling het medische doel te bereiken. De gemiddelde dosis door medische handelingen per Nederlander was in 2015 1,1 mSv (milliSievert). Sinds 2002 is de gemiddelde dosis per Nederlander verdubbeld. Behalve de patiënt moet ook het personeel binnen en buiten de röntgenafdeling (operatiekamer) beschermd worden. De beste adviezen voor stralenhygiëne zijn: afstand houden tot het röntgenapparaat (straling neemt af met het kwadraat van de afstand), loodbescherming gebruiken (bijvoorbeeld loodschorten) en kort stralen (zo weinig mogelijk continu). > Kernpunten 5 Het kilovoltage, de buisspanning in milliampère en de expositietijd bepalen de kwaliteit van de röntgenfoto. 5 Op een röntgenfoto is corticaal bot witter dan spongieus bot. 5 De beste adviezen voor stralenhygiëne zijn: afstand houden, loodbescherming gebruiken en kort stralen.

Beoordeling van röntgenfoto’s Röntgenfoto’s moeten altijd in twee, bij voorkeur loodrecht op elkaar staande richtingen worden gemaakt. Bij skeletfoto’s worden bijna altijd een AP- ( = anteroposterieur) en een laterale opname vervaardigd (in feite dus een foto recht van voren en in een richting daar loodrecht op). Soms wordt ook een driekwart opname gemaakt, dus 45º ten opzichte van de AP-opname. In één richting kan een fractuur vrijwel anatomisch staan, terwijl in de andere richting een forse verplaatsing zichtbaar is. Men moet uitgaan van de foto met de meeste verplaatsing. Datzelfde geldt voor uitstekende schroeven: is op één foto een uitstekende schroef zichtbaar en op de andere niet, dan steekt deze schroef zeker uit. Op een röntgenfoto kunnen de vorm van het bot, de omvang, de botdensiteit (dichtheid) en de botarchitectuur worden bestudeerd. Het is belangrijk dat men de röntgenfoto op systematische wijze bestudeert. Het is bekend dat een grote afwijking zoveel aandacht trekt dat kleinere afwijkingen nogal eens over het hoofd worden gezien. Toch kunnen die voor de patiënt heel belangrijk zijn. De volgende systematiek wordt aangeraden.

Algemeen Wanneer is de foto gemaakt? Is dit een foto van de patiënt? Zijn links en rechts correct aangegeven? Verder is het van belang

. Figuur 3.1  Voorachterwaartse opname van de schouder. Ter hoogte van het tuberculum majus is een calcificatie zichtbaar in de supraspinatuspees

erop te letten dat de foto volledig is. Bij het vermoeden van een fractuur moet het hele bot zijn afgebeeld. Bij een trauma moet bij een halswervelkolomfoto ook de zevende halswervel (C7) op de röntgenfoto zichtbaar zijn; deze wervel wordt door de opgetrokken schouders gemakkelijk aan het zicht onttrokken. Lukt het niet, dan moet alsnog een CT-scan gemaakt worden.

Weke delen Weke delen zijn op een röntgenfoto meestal vaag zichtbaar. Bij de beoordeling van röntgenfoto’s zijn de contrastverschillen van de weke delen vaak niet goed zichtbaar door het felle licht door de witte botten. Door aanpassing van het contrast op het computerscherm kan dit worden bijgewerkt. Het meest opvallend zijn vaak de calcificaties in bloedvaten, pezen en hematomen. In de schouder kunnen calciumdeposities in de rotatorenmanchet voorkomen (.fig. 3.1). Gas in de weke delen kan passen bij het (gelukkig zeldzame) gangreen.

Botten Vooral bij de beoordeling van de botten is systematiek van belang. Men moet bewust de verschillende anatomische structuren controleren. Kijkt men naar een wervelkolom, dan let men op de stand (alignement), op de intervertebrale afstand en op de wervel zelf: corpus, pedikel, facetgewrichten en processus

This copy belongs to 'veltien'

3

44

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.3  Uitgebreide botverdichting (sclerose) zichtbaar op de laterale röntgenfoto van een enkel als uiting van ernstige artrose van het bovenste en onderste spronggewricht

. Figuur 3.2  Voorachterwaartse opname van de lumbale wervelkolom (LWK). Er is sprake van een overgangswervel. L5 heeft grote processus transversi waarvan de linker articuleert met het ilium (pijl)

spinosi en transversi (.fig. 3.2). Wanneer men niet bewust let op de pedikel, kan dat ertoe leiden dat een wervelmetastase over het hoofd wordt gezien! Bij de bestudering van botten let men op vorm, botdichtheid en botarchitectuur. Bij complexe structuren (bijvoorbeeld het ellebooggewricht bij jonge kinderen) is het aan te raden foto’s van beide kanten te maken om links en rechts met elkaar te kunnen vergelijken. Juist bij kinderen met een skelet dat nog gedeeltelijk uit kraakbeen bestaat en op de foto dus niet volledig zichtbaar is, is een dergelijke vergelijking noodzakelijk. Bij botdichtheid onderscheidt men verdichting (sclerose) (.fig. 3.3) en verlies van botdichtheid (osteoporose en osteo­ penie). Bij de bestudering van de botarchitectuur is opnieuw een systematische aanpak gewenst. Eerst wordt het periostale oppervlak bestudeerd (.fig. 3.4). Als het periost is opgedrukt

door een proces daaronder, moet gedacht worden aan een tumor, een infectie of een trauma. Het overige deel van de cortex moet worden bestudeerd op aantasting (destructie) of onderbrekingen. Een smalle stressfractuur kan soms alleen door zorgvuldige bestudering worden herkend (.fig. 3.5). De bestudering van de botarchitectuur van de spongiosa is de laatste stap. Een grof trabeculaire structuur kan bijvoorbeeld passen bij de ziekte van Paget (zie 7H. 22, .fig. 22.10).

Gewrichten Voor de bestudering van de gewrichten is voldoende anatomische kennis noodzakelijk. Met behulp van belaste opnamen kan men op indirecte wijze een indruk krijgen van de dikte van de kraakbeenlaag van een gewricht. Kraakbeen is niet zichtbaar op röntgenfoto’s. De kraakbeenlaag vormt de gewrichtsspleet: een zwarte laag tussen de op de röntgenfoto witte botten. Bij een klassiek artrosebeeld is de gewrichtsspleet versmald. De andere kenmerken van artrose op de röntgenfoto zijn: ­osteofytvorming aan de randen van het gewricht, toename van de botdichtheid (densiteit) ( = sclerose) die ontstaat door een verhoogde mechanische belasting wanneer het kraakbeen verdwijnt, het ontstaan van cysten in het bot juist onder het kraakbeen (subchondraal) en soms ook corpora libera: losse brokjes

This copy belongs to 'veltien'

45 3.2 · Beeldvormende technieken

. Figuur 3.5  Op de schouderfoto is subchondraal een fractuur zichtbaar bij een patiënte met osteonecrose van verschillende gewrichten na leukemiebehandeling

. Figuur 3.4  Lokale corticale sclerose bij een patiënte die een osteoïd osteoom bleek te hebben

kraakbeen die centraal verbenen en daardoor op de röntgenfoto zichtbaar kunnen zijn. Soms kan ook een deel van het nog wel aanwezige kraakbeen of de meniscus zichtbaar worden door neerslag van kristallen (bijvoorbeeld pyrofosfaat). Als dit zich voordoet, spreekt men van chondrocalcinose (.fig. 3.6).

Diagnose Pas als men de röntgenfoto systematisch heeft bestudeerd, mag men proberen tot een diagnose te komen. Het zijn vaak combinaties van observaties die tot de diagnose leiden. Voor artrose zijn dat gewrichtsspleetversmalling, cyste, botverdichting (sclerose) en osteofytvorming. De diagnose reumatoïde artritis komt in aanmerking bij gewrichtsspleetversmalling zonder osteofytvorming, botverlies (osteopenie) en botcysten aan de uiterste randen van het gewricht (erosies).

. Figuur 3.6  Op de voorachterwaartse kniefoto is de calcificatie tussen de gewrichtsspleten goed zichtbaar. De diagnose luidt: chondrocalcinose

This copy belongs to 'veltien'

3

46

3

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

> Kernpunten 5 Röntgenfoto’s van het skelet worden ten minste in twee richtingen gemaakt, meestal anteroposterieur en lateraal. 5 Röntgenfoto’s moeten systematisch worden beoordeeld. Botvorm, botoppervlak, botstructuur en ophelderingen kunnen tot een diagnose leiden. 5 Artrose: gewrichtsspleetversmalling, sclerose, osteofytvorming, deformatie, subchondrale cysten.

3.2.2

Radiologie: speciale technieken

Contrastonderzoek Weke delen die normaal niet op een röntgenfoto te zien zijn, kunnen zichtbaar worden door het inspuiten van een vloeistof die een stof bevat die wel röntgenstralen absorbeert. In een gewrichtsholte wordt een combinatie van een contrastmiddel en lucht gebruikt. Deze zogenoemde dubbelcontrasttechniek wordt vooral toegepast in het schoudergewricht, maar kan ook in andere gewrichten nuttig zijn. Contrastartrografie wordt nog wel gebruikt bij onderzoek van het heupgewricht bij kinderen die worden behandeld in verband met een congenitale heupluxatie. Omdat de heupkop kraakbenig is, kan men niet op gewone röntgenfoto’s controleren of het caput femoris in het acetabulum is geplaatst (.fig. 3.7). Op de operatiekamer wordt het contrast ingebracht en onder doorlichting kan dan de positie van de caput femoris ten opzichte van het acetabulum worden beoordeeld. Ook bij het vermoeden van aandoeningen van de wervelkolom worden contrasttechnieken gebruikt. Bij myelografie wordt intrathecaal (in de subarachnoïdale ruimte) contrast ingespoten, waardoor bij een hernia van de discus intervertebralis (hernia nuclei pulposi: HNP) de druk op een ruggenmergwortel kan worden afgebeeld. Ook wordt wel een contrastmiddel in de discus zelf gespoten (discografie). Op deze wijze kan het al of niet lekken van een degeneratieve discus in beeld worden gebracht. De waarde van deze techniek is overigens omstreden. MRI en CT hebben het röntgencontrastonderzoek vrijwel geheel verdrongen. Contrastartrografie wordt ook gebruikt bij patiënten bij wie men vermoedt dat hun totale heupprothese (‘total hip’) loszit. Als het contrastmiddel tussen het bot van het femur of acetabulum en de prothese lekt, is loslating aangetoond. Subtractieartrografie is een verdere verfijning van deze methode. Hierbij worden identieke foto’s voor en na contrasttoediening ‘van elkaar af getrokken’. Bot en prothese worden daardoor bleker en het contrast komt duidelijker naar voren.

Stressfoto’s Als wordt vermoed dat de stabiliteit van een gewricht verstoord is door een laesie van de gewrichtsbanden, kan men dit

. Figuur 3.7  Artrogram van de heup bij een zuigeling. De heupkop is nog geheel kraakbenig en bij röntgenonderzoek niet zichtbaar. Na inbrengen van contrast in het heupgewricht is de contour van de heup wel zichtbaar en kan de centrering in het heupgewricht worden beoordeeld. a Been in neutrale stand. b Been in abductie, waarbij goede centering

objectiveren door een belasting op de banden aan te brengen en vervolgens foto’s te maken met en zonder belasting. Er zijn speciale apparaten ontwikkeld om de belasting aan te brengen. De techniek wordt vooral gebruikt bij de enkel, maar soms ook bij de knie en de duim (ulnair collateraal bandletsel, de zogenoemde skiduim).

This copy belongs to 'veltien'

47 3.2 · Beeldvormende technieken

Intermezzo 3.2 Straling en haar effecten Ioniserende straling, zoals röntgenstraling en gammastraling (afkomstig van isotopen die worden gebruikt in de nucleaire geneeskunde), heeft schadelijke effecten. Men maakt onderscheid tussen ‘deterministische’ en ‘stochastische’ stralenschade. Deterministische stralenschade is de schade die wordt aangericht aan cellen dan wel organen. De schade ontstaat bij een hogere stralingsdosis en is orgaanafhankelijk. Voor elk orgaan bestaat een drempel waaronder geen schade kan worden waargenomen. Bij de gonaden is de drempelwaarde 1,5 Gy, bij de ooglenzen 10 Gy en bij de botten 60 Gy. Deterministische schade kan kort na blootstelling aan straling optreden (bijvoorbeeld schade aan slijmvlies of bloedcellen), maar ook (jaren) later. Voorbeelden van late effecten zijn hersenweefselbeschadiging na bestraling en longfibrose. Stochastische stralenschade is de schade die wordt aangericht in het DNA. De daarmee samenhangende gevolgen zijn kiemcelmutatie en het ontstaan van kankercellen. Hiervoor bestaat geen drempel. Hoe meer en vaker blootstelling heeft plaatsgevonden, des te groter is de kans op het ontstaan van deze effecten. De blootstelling aan straling kan dus worden opgeteld. Naast de door medische onderzoeken veroorzaakte straling, tellen ook de natuurlijke straling (vanuit de kosmos en de aarde zelf) en de niet-medische straling (kerncentrales enzovoort) mee. De jaarlijkse achtergrondstraling is 1–2 mSv (millisievert). Bij een foto van een tand is de stralingsbelasting 0,01 mSv, bij een foto van een extremiteit 0,01–0,1 mSv, bij een röntgenfoto van het bekken 0,5–1 mSv en bij een CT-scan van de wervelkolom 2–11 mSv. Inmiddels neemt CT-onderzoek meer dan 50 % van alle medische stralingsbelasting voor zijn rekening. Een arts is verplicht zijn patiënten te beschermen tegen onnodige straling (stralenbescherming). Een vereiste daarvoor is kennis van de effecten en de risico’s. Een richtlijn van de Europese Unie verplicht artsen die stralen toepassen om een daarbij passend kennisniveau te hebben. Men is verplicht bij vrouwen te informeren naar een eventuele zwangerschap en moet bij kinderen extra voorzichtig zijn. Zelf kan de arts zich beschermen door waar mogelijk afstand te bewaren van de röntgenbron, blootstelling aan straling zo kort mogelijk te houden, zich te beschermen met loodschorten, brillen en handschoenen, nooit in de primaire bundel te komen en de principes van strooistraling te kennen.

3.2.3

Computertomografie (CT)

Met behulp van een computer en een snel ronddraaiende röntgenbuis worden bij CT-scanning transversale beeldplakken gemaakt, die dus als het ware dwarsdoorsneden zijn van de patiënt (.fig. 3.8). Het apparaat maakt het mogelijk dunne

. Figuur 3.8  Het principe van computertomografie. De röntgenbuis draait rond de patiënt. In plaats van een film meten sensoren de ontvangen straling aan de andere zijde van de buis. Deze informatie gaat naar de computer waarin de gegevens worden bewerkt

coupes van enkele millimeters te maken. In Nederland werden in de jaren zeventig van de vorige eeuw de eerste CT-scanners in gebruik genomen. De huidige computercapaciteit maakt het mogelijk van de afzonderlijke coupes een driedimensionale reconstructie te maken door de coupes op elkaar te stapelen. Op die manier kijkt men als het ware naar een anatomisch preparaat dat men van alle kanten kan bestuderen (.fig. 3.9 en 3.10). De computer maakt het ook mogelijk de transversale coupes te reconstrueren in andere vlakken, zoals het sagittale en het coronale vlak. Het gebruik van CT-onderzoek neemt nog steeds toe. Metalen voorwerpen kunnen het CT-beeld hinderlijk storen. Moderne software kan dit effect onderdrukken (‘metal artefact reduction’: MARS). Het CT-onderzoek toont de vorm van de botten in het transversale vlak en wordt dus vooral gebruikt voor complexe ossale structuren zoals de wervelkolom en het bekken. Bij wervelfracturen is de compressie van het spinale kanaal met CT veel beter te zien dan met gewone röntgendiagnostiek. Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor acetabulumfracturen (.fig. 3.11). Het nadeel van CT is de relatief hoge stralingsbelasting, waarmee vooral bij fertiele vrouwen in de bekkenregio rekening moet worden gehouden. De belangrijkste verbetering van de laatste jaren was de ontwikkeling van de spiraal-CT (‘helical CT’). Door een spiraalvormige buisbeweging en verschuiving van de patiënt verkrijgt men in korte tijd veel meer en betere informatie dan met de oudere CT-scanners, en bovendien is de stralingsbelasting afgenomen. Door deze ontwikkelingen wordt CT steeds vaker gebruikt om een punctienaald precies op de plek van een afwijking te brengen, zodat materiaal voor kweek histologisch of cytologisch kan worden afgenomen. Door de grotere nauwkeurigheid is deze techniek veiliger dan fluoroscopie.

This copy belongs to 'veltien'

3

48

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.9  Reconstructie van CT-beelden van het bekken. Voorachterwaarts beeld (a) en beeld van caudaal naar craniaal (b). Op deze wijze kan onderontwikkeling van het heupgewricht (dysplasie) goed worden bestudeerd

. Figuur 3.11  Analyse van een acetabulumfractuur. a Driedimensionale reconstructie van ventraal. b Sagittale doorsnede door het acetabulum. c Driedimensionale reconstructie van dorsaal. Het craniale deel van het dak van het acetabulum blijkt gefractureerd

. Figuur 3.10  Analyse van een tibiaplateaufractuur. a Gewone röntgenfoto waarop een impressiefractuur lateraal en kanteling van het mediale deel van het plateau zichtbaar zijn. b Computerreconstructie van de transversale coupes tot een sagittale coupe. Hierop is het naar binnen gedrukte deel van het laterale gewrichtsvlak van de tibia goed zichtbaar (pijl). c Driedimensionale reconstructie van de CT-scan van ventraal afgebeeld

> Kernpunten 5 Computertomografie geeft meer details van botafwijkingen dan andere technieken. Het onderzoek geeft ook andere informatie dan MRI. Het gebruik van computertomografie neemt nog steeds toe. 5 Bij gebruik van nieuwe spiraalcomputertomografie zijn fraaie driedimensionale reconstructies van botafwijkingen mogelijk. 5 De stralingsbelasting van computertomografie is vooral in de bekkenregio aanzienlijk hoger dan die van andere technieken.

This copy belongs to 'veltien'

49 3.2 · Beeldvormende technieken

3.2.4

Magnetic resonance imaging (MRI)

van aandoeningen van de botstructuur is CT beter dan MRI. Bij aandoeningen zoals maligniteiten worden beide technieken Magnetische  resonantietechnieken maken geen gebruik van vaak toegepast. Bij de diagnostiek van tumoren wordt het midröntgenstralen en hebben dus ook niet de daarbij horende del gadolinium als contrastmiddel gebruikt. Het wordt intraveschadelijke effecten. Onder invloed van een groot statisch mag- neus ingebracht. Bij een abnormale vaatvoorziening, die past bij netisch veld dat door de MRI-buis wordt gecreëerd, ordenen de maligne tumoren, treedt dan een versterkte ‘aankleuring’ op. Inmiddels is een MRI-techniek ontwikkeld waarmee ook kernen met een even aantal protonen zich als kleine magneten. Vervolgens wordt deze ordening door een radiogolf verstoord. kraakbeenafwijkingen in beeld kunnen worden gebracht. HierAls de radiogolf wordt onderbroken, keren de protonen in hun bij maakt men eveneens gebruik van gadolinium. Pathologisch uitgangspositie terug en dit wordt door het MRI-apparaat gere- kraakbeen verliest namelijk proteoglycanen. Dit proteoglygistreerd en in een beeld omgezet. MRI heeft ten opzichte van caanverlies leidt tot een verhoogde opname van gadolinium. CT het voordeel dat in elk vlak kan worden gescand, terwijl De verhoogde opname van gadolinium, die meetbaar is op de MRI-opname, is dus een maat voor het verlies van proteoglycamen bij CT alleen in het transversale vlak kan scannen. In feite zijn de verschillen in grijswaarden op de MRI-­coupes nen in het kraakbeen en daarmee voor de ernst van de artrose. ­­verschillen in aanwezigheid van protonen in waterstofkernen en Deze methode staat bekend als dgemeric (‘delayed gadolinoum daarmee van water. Weefsels met veel waterstofkernen, zoals vet enhanced MRI of cartilage’). Bij het afbeelden van gewrichten wordt het MRI-onderzoek en beenmerg, hebben een hoog signaal en zijn op de MRI-scan wit. Weefsels met weinig signaal, zoals pees, cortex en lucht, zijn soms gecombineerd met een contrastmiddel dat in het gewricht zwart. De foto’s kunnen na verschillende tijdsintervallen ten wordt ingebracht. Vooral bij MRI-onderzoek van de schouder is deze methode zeer waardevol gebleken. opzichte van het eerste signaal worden gemaakt. Bij MRI-onderzoek geldt, net als bij andere afbeeldingsOp basis van de relaxatietijd wordt onderscheid gemaakt in zogenoemde T1- en T2-gewogen (dat wil zeggen vroege en technieken, dat de patiënt en niet het ‘plaatje’ moet worlate) opnamen. De natuurkundige achtergrond van T1- en T2-­ den behandeld. Met MRI is bijvoorbeeld bij een relatief hoog opnamen is ingewikkeld. T1-gewogen opnamen zijn echte, percentage mensen zonder rugklachten een discushernia goed herkenbare anatomische doorsneden. Ze zijn snel te aangetoond! onderscheiden van T2-gewogen opnamen doordat vetweefsel > Kernpunten helder wit is. T2-opnamen zijn wat minder duidelijk, maar 5 Magnetic resonance imaging werkt met magnetische geven een aantal specifieke kenmerken van de weefsels. De velden, die worden uitgedrukt in tesla’s. Bij de zogenoemde STIR-opname (‘short tau inverted recovery’) normale apparatuur werkt men met 1,5 tesla. De onderdrukt het vetsignaal, waardoor een contrastverhoging modernste apparaten hebben een veldsterkte van wordt verkregen van de water bevattende weefsels. 3–7 tesla. MRI is een techniek die veel van de radioloog vraagt. Keuze 5 Op een T1-gewogen opname is het vetweefsel wit en van de spoel ter versterking van het magnetisch veld, opnalijkt het beeld het meest op de normale anatomiemetechniek, pulssequentie (frequentie van het aangeboden r plaatjes. adiosignaal), dikte van de plakken en scanvlak bepalen of afwij5 Bij MRI wordt de waterhoudendheid van weefsels kingen kunnen worden aangetoond (.fig. 3.12). De veldsterkte geregistreerd; bij CT registreert men het vermogen van de magneet die bij MRI wordt gebruikt, wordt uitgedrukt van de weefsels om röntgenstralen te absorberen. in tesla. De afgelopen jaren is de veldsterkte steeds groter 5 MRI-onderzoek wordt vooral verricht om wekedelenafgeworden. Werd tot voor kort een 1,5 tesla MRI-­ apparaat wijkingen op te sporen. Het wordt het meest gebruikt beschouwd als een topproduct, inmiddels worden 7 tesla MRI’s voor onderzoek van bandlaesies, meniscuslaesies en geleverd, en het eind lijkt nog niet in zicht. Vooralsnog worden gewrichts- en peesbeschadigingen. deze hoge veldsterktes vooral voor wetenschappelijk onderzoek van de hersenen gebruikt. Vanwege het grote magnetische veld moeten MRI-apparaten worden opgesteld in speciale ruimten, zodat wordt voorkomen dat dit veld buiten de ruimte door- 3.2.5 Ultrageluidsonderzoek dringt. Als een patiënt een metalen implantaat heeft, moet dit altijd gemeld worden, zodat de radioloog kan beoordelen of Hoogfrequente geluidsgolven kunnen centimeters diep in weke een MRI verantwoord is. Los daarvan kan het metaal het beeld delen doordringen. Sommige weefsels kunnen dit geluid terugverstoren. In die gevallen wordt een MRI-apparaat met ‘metal kaatsen. Van dat fenomeen wordt gebruikgemaakt bij echoartifact reduction’ (MARS) gebruikt. grafie. Het geluid wordt door een transducer opgevangen en MRI is zeer waardevol gebleken, in het bijzonder voor onder- de elektrische signalen worden als grijswaarden op een beeldzoek van weke delen. Spier- of peesletsels, meniscuslaesies, let- scherm weergegeven. Dit geeft dus een beeld van de anatomie. sels van de voorste en achterste kruisband, een HNP, uitbreiding De ontwikkeling van hoogfrequente lineaire transducers heeft van tumoren in de weke delen en osteonecrose van bot kunnen tot een scherper beeld geleid. Vooral bij dynamische beelden uitstekend met MRI in beeld worden gebracht. MRI leidt niet (‘real time’) kan men zich goed oriënteren op de anatomie. tot schadelijke straling voor de patiënt. Voor de beoordeling Het voordeel van echografie is dat de techniek geen schadelijke

This copy belongs to 'veltien'

3

50

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.12  Door verandering van de instellingen kunnen met MRI verschillende beelden worden vervaardigd die extra informatie kunnen opleveren ten behoeve van diagnose, uitbreiding en lokalisatie. Hier wordt dit geïllustreerd met drie verschillende MRI-opnamen van een tumor van de voet

effecten heeft en kan worden uitgevoerd terwijl de patiënt een beweging maakt. De apparatuur is bovendien goedkoper dan een MRI- of CT-scanner. Echografie wordt vaak gebruikt om een zwelling te analyseren: solide of vochthoudend. Ook kan echografie helpen bij het uitvoeren van een punctie. Echografie wordt bij kinderen gebruikt om bij een coxitis fugax aan te tonen of er vocht in het heupgewricht zit (.fig. 3.13). Daarnaast is het een (in Nederland nog steeds te weinig gebruikte) methode om DDH (heupdysplasie) tijdig vast te stellen. Verder kan men rupturen in de rotatorenmanchet van de schouder goed met echografie vaststellen. Echografie wordt ook gebruikt bij andere peesblessures, vooral bij tendinopathie van de achillespees. Een nadeel van echografie is dat de techniek zeer afhankelijk is van de capaciteiten van de onderzoeker. De interpretatie van de bevindingen vindt door de echografist tijdens het onderzoek plaats en de echobeelden alleen zijn niet voldoende inzichtgevend. Het MRI-onderzoek heeft de waarde van echografie wel verminderd, maar echografie heeft nog steeds zijn eigen plaats. 3.2.6

Onderzoek met radioactieve isotopen

Radioactieve isotopen worden gebruikt om pathologische processen in het bot aan te tonen. Na injectie van een isotoop worden de uitgezonden fotonen met een camera geregistreerd en

. Figuur 3.13  Echogram van het heupgewricht bij coxitis fugax. Het femur is met F aangegeven. Tussen het posterieure (P) en het anterieure kapsel (A) is een zwarte ruimte zichtbaar. Dit is een vochtophoping die normaal niet voorkomt. I is de m. iliopsoas

omgezet in een emissiebeeld. Een groot voordeel van isotopenscanning ten opzichte van andere beeldvormende technieken is dat hiermee het hele skelet tegelijk kan worden afgebeeld. De keuze van de radioactieve isotoop hangt af van het doel van het onderzoek en van de halveringstijd van de isotoop. Voor botaandoeningen wordt technetium-99m, gekoppeld aan een fosfaat, het meest gebruikt. Deze isotoop heeft een halveringstijd van 6 uur. Technetium-99m zal vooral terechtkomen

This copy belongs to 'veltien'

51 3.2 · Beeldvormende technieken

. Figuur 3.14  Persisterende polsklachten na een val. a Röntgenfoto van de pols direct na het trauma: geen afwijkingen. b Verhoogde activiteit over de radius, passend bij een fractuur. De fissuur was op een latere röntgenfoto inderdaad zichtbaar

in gebieden met een osteoblastische activiteit en zal dus worden opgenomen waar bot wordt gevormd. Dit is op de scan zichtbaar als een zwarte vlek. Omdat op plaatsen waar bot wordt afgebroken (bijvoorbeeld door een metastase) als reactie ook bot wordt gevormd, zal daar technetiumaccumulatie optreden, die geregistreerd wordt met een gammacamera. In gebieden waar bot dood is, zal geen activiteit te zien zijn (koud gebied). De techniek is zeer sensitief, maar weinig specifiek. Een technetiumscan wordt gebruikt als aanvulling op röntgenfoto’s (.fig. 3.14). De techniek wordt vooral toegepast bij een vermoeden van stressfracturen, osteonecrose, metastasen, een infectie van het bot of een osteoïd osteoom (.fig. 3.15). Kort na het inspuiten wordt de eerste scan gemaakt. Deze scan geeft in feite een indruk van de doorbloeding van de regio en wordt dan ook ‘bloodpool’-fase- of perfusiescan genoemd. Na 3 uur wordt een tweede scan gemaakt, de zogenoemde botscan. Bij osteomyelitis zal men zowel in de bloodpoolfase als in de botfase verhoogde activiteit zien. Voor het aantonen van infecties worden ook andere isotopen gebruikt, vooral gallium-67 en indium-111. Gallium is wat betrouwbaarder ­ voor het aantonen van botinfecties, en indium (ingebracht in leukocyten van de patiënt) is wat betrouwbaarder voor wekedeleninfecties. Isotopenonderzoek ter detectie van infecties wordt vaak toegepast bij het loslaten van kunstgewrichten (.fig. 3.16), waarbij de mogelijkheid van een ‘low grade infect’ wordt overwogen. De laatste jaren heeft vooral SPECT (‘single-photon-­ emission computerized tomography’) zich sterk ontwikkeld. Hierbij cirkelt de gammacamera om de patiënt en ontstaat met behulp van de computer een driedimensionaal beeld (in plaats van een tweedimensionaal beeld bij een normale isotopenscan).

Door de driedimensionale afbeelding is een betere anatomische lokalisatie van de geregistreerde afwijking zichtbaar. Dankzij de combinatie van CT en SPECT in één apparaat kan een optimale anatomische lokalisatie van de botafwijking plaatsvinden. Naast de SPECT is ook de PET (‘positron emission tomography’) ontwikkeld. De meest gebruikte isotoop bij PET-scans is FDG (fluor-18-deoxyglucoseeen) . Voordelen van PET zijn de grotere nauwkeurigheid en de vaak kortere duur van het onderzoek dan bij SPECT. Nadelen van PET zijn de hogere kosten ervan en het feit dat radiofarmaca voor PET snel vervallen en dus ter plekke gemaakt moeten worden. De FDGPET-scan is een bijzondere aanwinst voor de diagnostiek in de cardiologie en de neurologie, maar vooral de oncologie (botmetastasen). Ook bij de opsporing van prothese-infecties zijn goede resultaten gemeld. > Kernpunten 5 Voor botscans maakt men meestal gebruik van technetium gekoppeld aan een fosfaat. Technetium wordt door osteoblasten ingebouwd op plaatsen met een verhoogd botmetabolisme (aanmaak en afbraak). 5 Bij een botscan worden een vroege en een late fase onderscheiden. De vroege fase geeft een indruk van de doorbloeding. De late fase (na drie uur) is de eigenlijke botscan. 5 Een botscan is waardevol bij een vermoeden van metastase, infectie, osteonecrose en stressfractuur. 5 PET en SPECT zijn nieuwe geavanceerde nucleaire scantechnieken die vooral van waarde kunnen zijn bij oncologische problemen, maar ook bij het opsporen van infecties.

This copy belongs to 'veltien'

3

52

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3

. Figuur 3.15  a Uitgebreide sclerose met vervorming van de calcaneus en het onderste spronggewricht bij een vroegere gecompliceerde calcaneusfractuur met osteomyelitis. b De technetiumscan toont alleen in de botfase activiteit van calcaneus, talus en tibia, die meer past bij artrose dan bij osteomyelitis

. Figuur 3.16  Röntgenfoto van een bekken met twee heupprothesen. a Aan de rechterzijde (links op de foto) is rond de cup een ophelderingslijn zichtbaar, passend bij loslating. b Op de technetiumscan bestaat hier verhoogde activiteit, maar ook rond het femur (de rechterheup staat op de scan rechts op de afbeelding). Dit past bij loslating van beide componenten van de totale heup

3.2.7

Artroscopie

De ontwikkeling van fiberoptieken heeft het mogelijk gemaakt gewrichten vanbinnen te bekijken via kleine steekgaatjes. De optieken zijn 2 mm dik voor de kleine gewrichten (pols) en 4 mm dik voor de grote gewrichten (zoals knie en schouder). Een lens voor de optiek zorgt voor een vergroting van het beeld. Tijdens de artroscopie wordt een vloeistof (Ringerlactaat of fysiologisch zout) ingebracht om het gewricht en het gewrichtskapsel maximaal op te spannen (zodat ze goed ­geïnspecteerd kunnen worden) en om te spoelen (zodat het beeld helder blijft). Artroscopie heeft in de jaren tachtig van de vorige eeuw een revolutie veroorzaakt in de orthopedie, omdat het mogelijk werd kraakbeen, synovium en andere gewrichtsdelen te

beoordelen zonder een grote incisie van het gewricht (artrotomie). Door de ontwikkeling van speciale instrumenten die via dezelfde steekgaatjes kunnen worden ingebracht, is chirurgische behandeling van een aantal gewrichtsaandoeningen mogelijk met een minimale belasting voor de patiënt. Verwijdering of hechting van een gescheurde meniscus in het kniegewricht, verwijdering van een gewrichtsmuis en stabilisatie van het schouderkapsel kunnen via kleine huidsneden plaatsvinden, terwijl de chirurg via de artroscoop zijn handelingen controleert. Daardoor kunnen veel ingrepen tegenwoordig op een dagbehandelingsafdeling plaatsvinden, terwijl hiervoor vroeger een ziekenhuisopname van meer dan een week nodig was. Artroscopie heeft vooral toepassing gevonden bij het knieen schoudergewricht, maar inmiddels kunnen vrijwel alle gewrichten (waaronder heup, enkel, pols en elleboog) worden

This copy belongs to 'veltien'

53 3.4 · Elektrofysiologisch onderzoek

gescopieerd. Met de ontwikkeling van de MRI is de waarde van scopieën voor het stellen van een diagnose verminderd. Anders dan MRI-onderzoek is een scopie een invasieve ingreep met complicaties. Hoewel na een artroscopie zelden complicaties optreden, komen ze wel voor, met name trombose, infectie, bewegingsbeperking en neuroomvorming. Gezien de hoge betrouwbaarheid van MRI moet een artroscopie dan ook alleen worden verricht als er een kans is dat gelijktijdig ook een zinvolle behandeling per scoop kan plaatsvinden. 3.3

Laboratoriumonderzoek

Bij orthopedische aandoeningen is meestal geen uitgebreid laboratoriumonderzoek nodig: 5 urinezuur: bij patiënten met jicht. De bloedspiegels wisselen nogal en hebben een beperkte diagnostische waarde. Aantonen van jichtkristallen (dubbelbrekend) in een aangetast gewricht met behulp van een microscoop heeft wel diagnostische waarde; 5 reumatests: bij reumatoïde artritis (RA) wordt getest op het voorkomen van circulerende IgM- en IgG-autoantilichamen. De ANF- of ANA-test (‘antinuclear antibody’) is gericht op celkernbestanddelen. De interpretatie van positieve reumafactoren is moeilijk. Hoewel ernstige vormen van reumatoïde artritis en lupus erythematodes vaak positief zijn voor reumafactoren of ANA, zijn deze tests ook wel positief bij symptoomvrije personen, vooral bij ouderen. Veel specifieker voor RA is de bepaling van de anti-CCP-­ eiwitten. Bepaald wordt of en in welke mate antistoffen tegen het eiwit CCP (cyclische citrulline peptide) in het bloed aanwezig zijn. Het immuunsysteem van RA-patiënten maakt antistoffen tegen lichaamseigen eiwitten die veel ­citrulline bevatten, de anti-CCP-antistoffen. Een positieve test betekent meestal dat iemand RA heeft of zal krijgen. Voor de interpretatie van deze informatie is over het algemeen consultatie van een reumatoloog gewenst; 5 biochemisch onderzoek: bij metabole botziekten kan bepaling van Ca, fosfaat en alkalische fosfatase zinvol zijn; 5 analyse van de synoviale vloeistof: een leukocytenaantal > 100.000/µl pleit voor een bacteriële infectie in het gewricht (likelihood ratio (LR) 28,0). Bij een percentage polymorfonucleaire leukocyten > 90 is de LR voor een infectie verhoogd met 3,4. Onderzoek naar kristallen (bijvoorbeeld uraatkristallen) kan helpen bij de diagnose van jicht of pseudojicht. Bij prothese-infecties hanteert men als grens: gewrichtspunctaat met > 2.000 leukocyten/µl of > 70 % granulocyten; 5 bloedbezinking: de bloedbezinking (BSE) (‘erythrocyte sedimentation rate’ – ESR) reageert op talloze processen in ons lichaam en dus ook op ontstekingsprocessen (infectieus en niet-infectieus) in gewrichten. De diagnostische waarde is zeer beperkt. Tegenwoordig wordt de CRP-concentratie (C-reactieve proteïne) als ‘moderne’ bezinking gebruikt. 

De CRP is ook weinig specifiek, maar keert sneller tot normale waarden terug als het ontstekingsproces geneest en geeft daardoor sneller dan de bloedbezinking terugkoppeling over het resultaat van de ingestelde behandeling. Soms is het zinvol voor een orthopedische ingreep een CRP-­ uitgangswaarde te bepalen om vast te stellen wat voor een patiënt ‘normaal’ is. 3.4

Elektrofysiologisch onderzoek

De functies van zenuwen en neuromusculaire aandoeningen kunnen worden bestudeerd met verschillende technieken. De meeste patiënten vinden deze onderzoeken onaangenaam. 3.4.1

Zenuwgeleidingsonderzoek

Een zenuw waarop van buitenaf druk wordt uitgeoefend, zal een signaal minder snel kunnen doorgeleiden. De geleidingssnelheid kan worden vastgesteld door een elektrische prikkel toe te dienen in het proximale deel van de zenuw en vervolgens de distale respons te meten. De tijd die verstrijkt tussen de prikkel en de reactie heet de latentietijd. De normale geleidingssnelheid ligt in de orde van 40–60 m/s. De geleidingssnelheid kan zowel van motorische als van sensibele zenuwen worden gemeten. Het onderzoek wordt verricht en beoordeeld door een klinisch neurofysioloog. Op deze wijze kunnen traumatische zenuwlaesies, letsels van de plexus brachialis, compressieneuropathie en perifere neuropathie (bijvoorbeeld ataxie van Friedreich) worden geanalyseerd. Dit onderzoek wordt in de orthopedie vooral frequent gebruikt bij het carpaletunnelsyndroom (CTS), waarbij de n. medianus wordt gecomprimeerd bij zijn passage van het polsgewricht. Maar ook bij andere vormen van zenuwuitval (bijvoorbeeld na HNP of na heupoperatie) is de techniek waardevol. 3.4.2

Elektromyografie

Bij elektromyografie (EMG) wordt de elektrische activiteit in een spier geregistreerd met een dunne naald die verbonden is met een oscilloscoop. Normaal is er in rust geen activiteit. Bij axonale degeneratie zullen spontaan elektrische ontladingen optreden. Verondersteld wordt dat dit het gevolg is van een toegenomen gevoeligheid voor circulerende catecholaminen. Deze zogenoemde fibrillatiepotentialen wijzen op ernstig zenuwletsel. Na het ontstaan van zenuwletsel duurt het meestal 3 weken voordat deze fibrillaties in de spieren optreden. Ook de vorm van het elektrische signaal geeft informatie. Bij voorhoornziekten zijn de patronen anders dan bij perifere neuropathieën of myopathieën. Het in kaart brengen van de laesies in de verschillende spieren kan een belangrijke bijdrage leveren aan het vaststellen van het niveau van een bepaalde zenuwlaesie.

This copy belongs to 'veltien'

3

3

54

Hoofdstuk 3 · Technisch onderzoek in de orthopedie

3.5

Bacteriologie

Infecties van bot en rond prothesen zijn nog steeds moeilijk te behandelen. Het voorkomen van infecties heeft in de orthopedie dan ook de grootste prioriteit. Rond grote operaties en bij operaties waarbij kunstgewrichten worden ingebracht, worden gedurende 24 uur profylactisch antibiotica gegeven. Gebruikelijk is een tweede generatie cefalosporine ten minste een halfuur voor de huidincisie. Regelmatig overleg met de bacterioloog vindt om twee redenen plaats. Het kweken van bacteriën bij een botinfectie is moeilijk en soms moet tot 14 dagen na afname van de kweek worden doorgekweekt, bijvoorbeeld om propioni-bacteriën te kweken. Een eenvoudige wattenkweek is onvoldoende; gebruik van een PortAcul-buis is beter. Soms moet het afgenomen weefsel zelfs worden vermalen (gehomogeniseerd) voordat men kan gaan kweken. In steeds meer ziekenhuizen wordt een sonicatiemethode gebruikt om eventueel aanwezige bacteriën van een operatief verwijderd gewrichts­ implantaat ultrasoon ‘af te schudden’. Deze methode is gevoeliger dan alle andere methoden. Daarnaast wordt steeds vaker de PCR (‘polymerase chain reaction’) gebruikt om kleine hoeveelheden bacteriën op te sporen door te zoeken naar bacterie DNA. Een voordeel van de PCR-methode is de hoge gevoeligheid ervan, een nadeel is het grote risico op een fout-positieve uitslag door contaminatie bij afname van materiaal. Al deze complexe vormen van analyse en behandeling hebben ertoe geleid dat prothese-infecties in een beperkt aantal ziekenhuizen in Nederland worden behandeld. Op een orthopedische afdeling zullen regelmatig patiënten uit het buitenland worden opgenomen, bijvoorbeeld na een ongeval dat ze daar kregen. Het voorkómen van verspreiding van eventuele multiresistente stafylokokken (MRSA) is van groot belang. Deze bacteriën komen in buitenlandse ziekenhuizen veel vaker voor dan in Nederland. Patiënten uit het buitenland worden dan ook geïsoleerd verpleegd, tot met behulp van kweken is aangetoond dat ze deze bacterie niet uit het buitenland hebben meegekregen. 3.6

gebruikt om een infectieholte te aspireren en het materiaal te kweken. Echografische ondersteuning kan zinvol zijn. Ook wordt de biopsie vaak onder CT-controle door de interventieradioloog uitgevoerd. Overigens geldt dat na een naaldbiopt van een maligne tumor het naaldtraject bij een eventuele operatieve resectie ook geëxcideerd moet worden. Bij de keuze van de plaats van de naaldbiopsie moet men dus op de hoogte zijn van de eventuele operatietechnieken.

Botbiopsie

Om tot een diagnose te komen, is soms een biopsie nodig. Bij een ‘open’ biopsie wordt een incisie gemaakt om een substantieel deel van het afwijkende gebied te verwijderen voor histologisch onderzoek. Het alternatief is een dikkenaaldbiopsie. Een naaldbiopsie heeft vele voordelen, maar moet natuurlijk wel voldoende materiaal opleveren om een beoordeling mogelijk te maken. Bij primaire bottumoren kan dit een probleem zijn, omdat de patholoog-anatoom bij kleine biopten moeite heeft met de classificatie van de aandoening. Vooral als het biopt wordt genomen uit een deel van de tumor waar lokaal celdood bestaat, is beoordeling soms onmogelijk. Bij metabole botziekten moet ook een substantieel biopt uit de crista iliaca worden verkregen. De naaldbiopsietechniek kan eveneens worden

This copy belongs to 'veltien'

55

Behandelingstechnieken in de orthopedie J.A.N. Verhaar

4.1 Inleiding – 56 4.2 Medicamenteuze behandeling – 56 4.2.1 Analgetica – 56 4.2.2 Antitrombotica – 57 4.2.3 Steroïden – 57 4.2.4 Multimodale postoperatieve pijnbehandeling – 57

4.3 Operaties – 58 4.3.1 Operaties aan de pezen – 58 4.3.2 Operaties aan de botten – 60 4.3.3 Operaties aan de gewrichten – 63 4.3.4 Operaties aan de ligamenten – 66 4.3.5 Operaties aan de zenuwen – 66

4.4 Amputaties – 67 4.4.1 Amputatie van de onderste extremiteit – 67 4.4.2 Amputatie van de bovenste extremiteit – 68 4.4.3 Prothesen – 68

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_4) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_4

This copy belongs to 'veltien'

4

56

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsvragen

4.1

4

Inleiding

In de orthopedie is het behandelspectrum breed. De operatieve behandeling is hiervan een onderdeel, maar ondanks de enorm toegenomen operatieve mogelijkheden is de niet-­ operatieve (‘conservatieve’) behandeling onverminderd belangrijk. De conservatieve behandeling kan bestaan uit uitleg over de klachten, adviezen over het omgaan met de klachten, fysiotherapie, gipsbehandeling, gebruik van braces, voorschrijven van pijnstillers en toedienen van lokale injecties. Er zijn echter nog veel meer vormen van behandeling. Een aanzienlijk deel van deze behandelingsmogelijkheden heeft een empirische basis, waardoor soms sprake is van tegenstrijdige inzichten. Wetenschappelijk onderzoek heeft de laatste jaren duidelijk gemaakt dat een aantal vroeger toegepaste behandelingen niet-effectief zijn of niet beter dan een placebobehandeling. De bekendste daarvan zijn allerlei golf- en stroombehandelingen die vroeger door de fysiotherapeut werden uitgevoerd. Ook het slikken van glucosaminetabletten bij artroseklachten bleek niet effectief. Van de operatieve behandelingen is het artroscopisch spoelen van een artrotisch gewricht niet beter gebleken dan een placebo-operatie. Behandelaars moeten zich realiseren dat veel aandoeningen van het bewegingsapparaat een gunstig natuurlijk beloop hebben (bijvoorbeeld overbelastingsletsels). Daardoor lijkt ook een niet-effectieve behandeling voor patiënt en dokter effectief. Bovendien hebben aandoeningen van het bewegingsstelsel veelal een golvend beloop met spontane toe- en afname van klachten. Meestal bezoekt de patiënt op de top van de klachten een behandelaar, die dus kan ‘meesurfen’ naar het daaropvolgende dal van de klachten. Ten slotte is bij een groot deel van de patiënten pijn de belangrijkste klacht. Pijnbeleving is van veel factoren afhankelijk en het succes of het falen van de behandeling kan mede worden bepaald door de interactie tussen behandelaar en patiënt dan wel de sociale omstandigheden. Het is dan ook uiterst zinvol voldoende tijd in te ruimen om te zien in welke richting de klachten zich ontwikkelen. Dat moet de patiënt uiteraard goed uitgelegd worden, want in zijn ongerustheid wil deze zo snel mogelijk behandeling. Een expectatieve houding is vaak gunstig voor de patiënt en voorkomt onnodig (en duur) chirurgisch handelen en potentiële behandelcomplicaties. De keuze van de behandeling wordt niet alleen door de diagnose bepaald. Duur en beloop van klachten, ziektelast en persoonlijke omstandigheden zijn eveneens van invloed. Het gaat in de orthopedie zelden om levensbedreigende aandoeningen en er zijn dus vaak keuzes mogelijk. Communicatie is dan ook het sleutelwoord bij een succesvolle behandeling. De

patiënt moet goed worden voorgelicht over de mogelijkheden en een reële verwachting krijgen van het resultaat van de behandeling en de potentiële complicaties daarvan. Soms kan worden volstaan met het tonen van begrip of het geven van informatie over de aandoening. Gezamenlijke besluitvorming, oftewel ‘shared decision making’, is een manier van werken waarbij arts en patiënt samen tot een beleid komen dat het best bij de patiënt past. Voldoende tijd hebben of maken voor de patiënt met een orthopedische aandoening is dus essentieel voor een goede behandeling. In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de belangrijkste behandelingstechnieken. Ze komen later in het boek opnieuw aan de orde; dan worden de begrippen vaak als bekend verondersteld. 4.2

Medicamenteuze behandeling

4.2.1

Analgetica

NSAID’s (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’) worden veelvuldig gebruikt bij de conservatieve behandeling van gewrichtsklachten ‒ soms ten onrechte, omdat ook paracetamol als pijnstiller vaak effectief is en bovendien minder bijwerkingen heeft. NSAID’s zijn prostaglandinesynthetaseremmers. Naast een pijnstillend effect hebben ze een koortswerend en ontstekingsremmend effect. Dit effect hangt mede af van de toegediende dosis. De NSAID’s zijn werkzaam via cyclo-oxygenase (COX). Dit enzym kent ten minste twee isovormen: COX-1 en COX-2. Men neemt aan dat de NSAID’s via remming van COX-2 de ontsteking (en daarmee de pijn) verminderen, terwijl door remming van COX-1 de belangrijkste bijwerkingen op gastro-intestinaal (maag-darmulcera en bloedingen) en renaal gebied (hypertensie en nierfunctievermindering) tot stand komen. Het risico hierop is bij ouderen groter dan bij jongeren en het grootst bij patiënten die al eens een ulcus pepticum hebben gehad. Bij deze patiënten worden NSAID’s dan ook bij voorkeur vermeden of gecombineerd met een middel dat ook bij een ulcus pepticum wordt gebruikt (bijvoorbeeld misoprostol of omeprazol). Klassieke NSAID’s zijn onder andere naproxen, diclofenac en ibuprofen. Lang werd gedacht dat er geen grote verschillen tussen deze middelen waren. Deens onderzoek stelde in 2018 echter vast dat bij de diclofenacgebruikers 20 % meer hartziekten ontstonden dan bij paracetamol- en ibuprofengebruikers en 30 % meer dan bij naproxengebruikers. Diclofenacgebruikers hadden ook 2,5 keer zo vaak een maag- of darmbloeding als naproxen-, paracetamol- en ibuprofengebruikers. Er zijn ook selectieve COX-2-remmers ontwikkeld. Het COX-1-enzym wordt veel minder geremd dan bij gebruik van de traditionele NSAID’s, waardoor het risico op het ontwikkelen van een ulcus of gastro-intestinale bloeding aanzienlijk

This copy belongs to 'veltien'

57 4.2 · Medicamenteuze behandeling

lager is. Nadat een van de COX-2-remmers (rofecoxib) vanwege cardiovasculaire bijwerkingen van de markt is gehaald, worden ook deze middelen met terughoudendheid voorgeschreven. Voor pijnbestrijding zijn behalve in de postoperatieve fase zelden opiaten nodig. Wel maakt men regelmatig gebruik van tramadol, een stof die wel tot de opiaten wordt gerekend en een centrale werking heeft, maar minder bijwerkingen veroorzaakt en minder verslavend is dan de traditionele opiaten. Sinds het beschikbaar komen van oxycodon, een opioïd dat tweemaal krachtiger is dan morfine en oraal, nasaal en rectaal kan worden toegediend, wordt ook dit middel steeds vaker gebruikt. In de Verenigde Staten is zelfs sprake van een opiaatepidemie waarbij duizenden patiënten overlijden door een overdosis oxycodon en het middel op de zwarte markt aan gebruikers wordt ‘verhandeld’ zoals drugs. Grote terughoudendheid in voorschrijven en gebruik wordt in Nederland geadviseerd; indien nodig wordt voorgeschreven voor een heel beperkte periode (dagen in plaats van weken).

Antistolling wordt ook toegepast wanneer patiënten bedrust moeten houden en wanneer gipsimmobilisatie van meer dan één gewricht van de onderste extremiteit noodzakelijk is, bijvoorbeeld een bovenbeengips waarin knie en enkel geïmmobiliseerd zijn. Bij klinische aanwijzingen voor een diepe veneuze trombose kan echografie tot de diagnose leiden. Bij een vermoeden van een longembolie is een CT-scan van de thorax geïndiceerd. Een snelle instelling van een optimale antistolling is dan noodzakelijk. 4.2.3

Steroïden

Glucocorticoïden worden, naast een reeks andere medicamenten, regelmatig gebruikt bij de behandeling van ernstige reumatische aandoeningen door de reumatoloog. Ze hebben nogal wat bijwerkingen. In de orthopedie worden ze zelden oraal voorgeschreven, maar worden wel regelmatig steroïdpreparaten (bijvoorbeeld triamcinolonacetonide) voor lokaal gebruik 4.2.2 Antitrombotica toegepast in de vorm van een injectie. De systemische effecten van een depotpreparaat zijn zeer beperkt, terwijl het ontsteOperatieve behandelingen, en zeker ook orthopedische opera- kingsremmende effect lokaal wel optreedt. Er mag beslist geen ties, leiden frequent tot diepe veneuze trombose van de kuit. bacteriële infectie bestaan. Ook dient bij het toedienen van Bij operaties vanwege een knie- of heupprothese kan dit oplo- de injecties steriel te worden gewerkt. Een nadeel van lokale pen tot meer dan 50 %. Bij de meeste patiënten veroorzaakt corticosteroïdinjecties is het remmend effect op de collageende trombose geen klachten en wordt ze niet opgemerkt. Rond productie van pees- en kraakbeencellen. Dit kan een ongunde operatie wordt tromboseprofylaxe toegepast. Traditioneel stige invloed hebben op de kwaliteit van het kraakbeen en op gebeurt dit met laagmoleculairgewichtheparinepreparaten de mechanische sterkte van peesweefsel. De injecties moeten (LMWH-preparaten), die subcutaan voor de operatie wor- dus echt noodzakelijk zijn, niet te frequent worden gegeven en den toegediend. Deze behandeling wordt na heup- en knie- niet te hoog worden gedoseerd. In verband met het risico op prothesen ook buiten het ziekenhuis nog 4 weken voortgezet. peesrupturen mogen corticosteroïdinjecties nooit in de achilAlternatief voor de injectie met LMWH-preparaten zijn orale lespeesregio worden toegediend. Een intra-articulaire cortico­ anticoagulantia (acenocoumarol). Dit zijn vitamine-K-­ steroïdinjectie wordt met name gegeven bij een forse synovitis van vooral knie- en enkelgewricht. Dit mag echter nooit kort remmers, die door de trombosediensten worden gedoseerd. De laatste jaren zijn veel nieuwe orale anticoagulantia op de vóór een prothese-operatie gebeuren. Als dat toch nodig is, kan markt gekomen. Ze grijpen heel selectief in op een onderdeel de operatie in verband met door de injectie verhoogd infectievan de stollingscascade. Fondaparinux, rivaroxaban en dabiga- risico beter een paar maanden worden uitgesteld. tran zijn middelen waarmee kort na de operatie wordt gestart en die effectief zijn gebleken. Voordelen zijn dat ze in tabletvorm worden gebruikt en dat geen controle door de trom- 4.2.4 Multimodale postoperatieve pijnbehandeling bosedienst nodig is. Een belangrijk nadeel van deze nieuwe generatie anticoagulantia is het feit dat bij een bloeding uit de wond of bij maagdarmbloedingen (stressulcus) het effect van Operaties gaan gepaard met risico’s en ongemak voor de patide medicatie niet eenvoudig gecoupeerd kan worden. ënt. De postoperatieve pijn na bot- en gewrichtsoperaties is Een recente ontwikkeling is dat het in de Verenigde Staten aanzienlijk. Bij inadequate pijnbestrijding kan een patiënt niet als tromboseprofylaxe gebruikte aspirine ook effectief blijkt voldoende revalideren, waardoor weer nieuwe complicaties te zijn. In Denemarken daarentegen heeft men de indruk dat kunnen ontstaan. Heel gemakkelijk ontstaat dan een vicieuze de snelle mobilisatie (nog op de dag van de OK al lopen) na cirkel, die het herstel vertraagt. Vanuit Denemarken heeft zich knie- en heupprothesen tromboseprofylaxe niet meer nodig het concept van ‘Fast-Track Surgery’ verspreid. Ook in orthomaakt. Dat zal de komende jaren nog verder moeten worden pedisch Nederland wordt dit vrij algemeen gebruikt. Alles is aangetoond. erop gericht de patiënt na een operatie zo veilig en comfortabel

This copy belongs to 'veltien'

4

58

4

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

mogelijk uit bed te krijgen en een zo gewoon mogelijke dagindeling te geven. Hierdoor is een kort verblijf in het ziekenhuis mogelijk. Het concept van multimodale pijn met zo beperkt mogelijk opiaatgebruik is daarin belangrijk. De verschillende analgetica hebben ook verschillende aangrijpingspunten, zowel perifeer als centraal. Ze worden bij multimodale pijnbestrijding tegelijk ingezet om ‘te voorkomen’ dat ernstige pijn ontstaat die extra gewaarwording in het cerebrum veroorzaakt. De huidige schema’s gaan uit van een COX-2-inhibitor (celecoxib; 200 mg om de 12 uur), paracetamol (vertraagde afgifte: 2 g om de 12 uur) en een opiaat alleen indien nodig in de optiek van patiënt of verpleegkundige. Daarnaast wordt de eerste 24 uur na de operatie extra pijnstilling gerealiseerd door lokale infiltratie van het operatiegebied tijdens de operatie met een lang werkend lokaal anestheticum (ropivacaine). Algemeen wordt geadviseerd om de inflammatiereactie van het operatietrauma met corticosteroïden te remmen. Dit heeft een gunstig effect op de postoperatieve pijn. > Kernpunten 5 Analgetica worden regelmatig voorgeschreven bij orthopedische aandoeningen. Paracetamol, NSAID’s en lokale corticosteroïdinjecties worden het meest gebruikt. 5 Grote terughoudendheid wordt geadviseerd bij het voorschrijven van oxycodon, dat behalve effectief ook erg verslavend is. 5 Lokale corticosteroïdinjecties remmen de collageenproductie van peesweefsel en kunnen daardoor ook tot rupturen leiden. Gebruik in de achillespeesregio wordt sterk afgeraden. Dat geldt ook voor intra-articulaire injecties kort voor gewrichtsprotheseoperaties. 5 Antistolling moet worden toegepast bij bedrust of sterk verminderde mobilisatie en gipsimmobilisatie van de onderste extremiteit. Na een heup- of knieprothese wordt 4 weken na de operatie nog antistolling toegepast. 5 Multimodale pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de zogenoemde Fast-Track Surgery.

4.3

Operaties

4.3.1

Operaties aan de pezen

De operaties aan pezen kunnen in een aantal hoofdcategorieën worden verdeeld: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.

Tenotomie Bij een tenotomie wordt de pees losgesneden van het bot. De spier werkt tijdelijk niet meer. Meestal ontstaat littekenvorming op de plaats van de tenotomie, zodat de spierfunctie later weer terugkeert. Tenotomieën worden vooral uitgevoerd bij overbelastingsletsels van de pees en bij spiercontracturen. Een tenotomie kan zowel percutaan, via een steekincisie, als via een grotere incisie worden uitgevoerd. Toepassing. Adductorentenotomie bij adductorentendinopathie als sportblessure, of bij een adductiecontractuur ten gevolge van artrose van het heupgewricht. Ook de operatie in verband met een tenniselleboog is een tenotomie, en wel van de extensorenaanhechting bij de laterale epicondylus. Bij de moderne behandeling (vlg. Ponsetti) van een klompvoet wordt een tenotomie van de achillespees uitgevoerd (7 video).

Peestranspositie De insertie van een spier wordt naar een andere anatomische lokalisatie verplaatst. Hierdoor wordt de krachtlijn verplaatst of wordt de functie van een niet-functionerende spier overgenomen. Toepassing. Bij een door reumatoïde artritis veroorzaakte ruptuur van de strekpees van de duim, de m. extensor pollicis longus (EPL), kan een transpositie van de pees van de m. extensor indicis proprius (de wijsvinger heeft namelijk twee strekspieren en kan er dus één missen) naar de stomp van de pees van de EPL voor herstel van de strekfunctie van de duim zorgen. Bij een klapvoet door uitval van de n. peroneus kan door een transpositie van de pees van de m. tibialis posterior naar ventraal op de voetrug deze spier als voetheffer functioneren. Het is opvallend hoe gemakkelijk de patiënt met de omschakeling van oorspronkelijke spierfunctie naar nieuwe spierfunctie kan omgaan (.fig. 4.1).

Peesverlenging Als een spier onvoldoende lengte heeft en daardoor een contractuur of bewegingsbeperking ontstaat, is een peesverlenging zinvol. Dit kan gebeuren door middel van een Z-vormige incisie in de pees, waarna de uiteinden aan elkaar worden gehecht. Ook kunnen in de pees twee halve diameterincisies worden gemaakt, waarna de twee delen in de peesschede ten opzichte van elkaar kunnen verschuiven. Peesverlenging heft een contractuur op zonder de spierfunctie aan te tasten, hoewel na te veel verlenging wel krachtvermindering ontstaat. Toepassing. Bij een spitsvoet (equinusdeformiteit) ten gevolge van een te krap kuitspiercomplex is een verlenging van de achillespees een goede behandeling. Achillespeesverlenging vindt ook een plaats als onderdeel van de behandeling van een klompvoet (.fig. 4.2). Daarna is gipsimmobilisatie nodig (zie 7 intermezzo 4.1).

This copy belongs to 'veltien'

59 4.3 · Operaties

Intermezzo 4.1 Nicolas Andry en de orthopedie

. Figuur 4.1  Peestranspositie: de pees van de m. extensor indicis vervangt de pees van de m. extensor pollicis longus, die na reumatische aantasting is gescheurd

. Figuur 4.2  Z-vormige verlenging van de achillespees. Met de verlenging kan een spitsvoetstand worden gecorrigeerd

Nicolas Andry (1658–1742) heeft een speciale plaats in de geschiedenis van de orthopedie. Hij werd geboren in Lyon, studeerde geneeskunde in Reims en werd professor en later decaan. Hij hield zich zijn hele leven bezig met de hiërarchie tussen artsen (‘doctor medicinae’) en chirurgen-barbiers. Hij verbood als decaan zelfs een van de eerste orthopedische boeken, L’art de guérir les maladies des os où l’on traite des luxations et des fractures, van de chirurg Jean Louis Petit. Na zijn dood is de naam van Andry echter nauw met het chirurgische specialisme orthopedie verbonden geraakt. Zijn eerste boek schreef hij in 1700; dit boek ging over parasitologie en leidde tot de bijnaam ‘de wormenman’. Een jaar voor zijn dood schreef hij L’orthopédie, ou l’art de prévenir et de corriger dans les enfants, les difformités du corps.

This copy belongs to 'veltien'

4

60

4

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

Na publicatie in Parijs in 1741 verscheen het in 1743 in Londen en in 1744 in Berlijn. In de beroemde Encyclopédie vermeldt Denis Diderot de bijdrage van Andry aan de oprichting van het specialisme orthopedie. Het boek heeft de moderne arts weinig meer te bieden, maar het woord ‘orthopadie’ ‒ afkomstig van het Griekse orthos (recht) en paidion (kind) ‒ is hieraan ontleend. In Groot-Brittannië wordt ‘orthopaedics’ nog altijd met ‘ae’ geschreven. In andere landen is de ‘a’ verloren gegaan, zo ook in de officiële spelling van de Nederlandse taal. Veel afdelingen en organisaties gebruiken schrijven het woord echter nog met ‘ae’ (bijvoorbeeld de Nederlandse Orthopaedische Vereniging ‒ NOV). L’orthopédie bevat een illustratie van een jong, krom boompje dat in het begin van de twintigste eeuw het symbool van de orthopedie is geworden. Andry vergeleek de behandeling van kromme beentjes met spalken met de methode om een kromme jonge boom recht te krijgen.

. Figuur 4.3  Tenodese. Bij de enkelbandreconstructie wordt de helft van de pees van de m. peroneus brevis door boortunnels door talus en fibula geleid en aan zichzelf gehecht. Daardoor kan de enkel minder ver kantelen ( = inversiebeperking)

Tenolysis Als een pees in reparatieweefsel vastgroeit, waardoor de bewegingsuitslag beperkt is, wordt hij losgemaakt van de omgeving. De tenolysis vereist wel dat onmiddellijk na de operatie geoefend wordt om de functiewinst te behouden. Toepassing. Na een glasverwonding waarbij de buigpezen in de hand zijn doorgesneden, worden de pezen gehecht. Op den duur ontstaat nogal eens een verkleving van de pezen met de peeskoker in het littekengebied, waardoor de pees niet meer heen en weer kan glijden. Tenolysis gevolgd door snel oefenen kan de functie van de pezen en daarmee van de hand herstellen.

a

methode-Kessler

methode-Kleinert

b

methode-Bunnell d

doorlopende epitendineuze hechting

Tenodesis

c

Een pees kan worden gebruikt om de bewegingsuitslag van een gewricht te beperken en om beschadigde ligamenten van een gewricht te herstellen. De pees blijft bij de insertie vastzitten, maar wordt proximaal geheel of ten dele doorgesneden. Het doorgesneden deel van de pees wordt vastgezet aan het bot. Omdat de pees niet elastisch is, zal deze als een kabel de bewegingen van het gewricht beperken. Als slechts een deel van de pees wordt doorgesneden, blijft de functie van de spier behouden. Als de gehele pees wordt doorgesneden, gaat de spierfunctie verloren. Dat kan natuurlijk alleen als andere spieren de functie kunnen overnemen of als de functie van de spier niet erg groot is. Dit is slechts op enkele plaatsen het geval. Toepassing. Bij patiënten met een instabiliteit van het enkelgewricht kan de pees van de m. peroneus brevis worden gebruikt om een nieuw lateraal bandcomplex te creëren (.fig. 4.3).

. Figuur 4.4  Peeshechting. Er zijn verschillende methoden (a–d) ontwikkeld. De hechtdraad mag niet door de weefsels snijden waardoor peesuiteinden gaan wijken, maar tegelijk ook niet de vascularisatie te veel storen

Toepassing. De meest voorkomende spontane peesruptuur is een ruptuur van de achillespees (.fig. 4.4). Ook hamstringrupturen komen veel voor, met name in de voetbalsport. Meestal betreft het een spierruptuur, maar soms ook een avulsie in de origo van de hamstrings aan het bekken. Een operatieve behandeling is meestal niet nodig. > Kernpunt 5 Tot de ingrepen aan pezen worden gerekend: tenotomieën, peestransposities, peesverlengingen, tenolysisoperaties, tenodesisoperaties en peeshechtingen.

Peeshechting Bij een peesruptuur zullen de uiteinden weer aan elkaar worden gehecht. Dit zal tot een onacceptabele verkorting leiden als er veel materiaalverlies is. In dat geval moet indien mogelijk een peestranspositie (zie hiervoor) worden overwogen.

4.3.2

Operaties aan de botten

Operaties aan de botten kunnen bestaan uit osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen of botverlengingen.

This copy belongs to 'veltien'

61 4.3 · Operaties

a

b

. Figuur 4.5  Osteotomie. Correctie van een hallux valgus. Door het uitnemen van een wigje juist proximaal van het kopje van metatarsale I en door het iets naar lateraal opschuiven van het kopje wordt de stand van de hallux verbeterd en drukt het kopje niet meer tegen de schoenrand. Een ijzeren pennetje (K-draad) of schroefje zorgt voor tijdelijke fixatie totdat het bot is genezen

a

b

bottransplantaat

Osteotomie Bij een osteotomie wordt het bot doorgezaagd of met een beitel dwars of schuin doorgenomen. In feite ontstaat dan een chirurgische fractuur, maar deze is zorgvuldig gepland en wordt zo uitgevoerd dat de kansen op genezing optimaal zijn. Osteotomieën worden verricht om een scheefstand van een bot te corrigeren of om de belasting op een gewricht te veranderen. Toepassing. Bij een hallux valgus wordt juist proximaal van het kopje van metatarsale I een osteotomie verricht, waarna een wigje wordt uitgenomen en de abnormale stand van de hallux kan worden gecorrigeerd (.fig. 4.5).

c

Bottransplantatie

. Figuur 4.6  Bottransplantaat. Bij een pseudoartrose van het scafoïd wordt met een bolfreesje het harde centrale deel verwijderd (a). Hierin wordt een botstaafje vanuit de bekkenkam geplaatst (b en c)

Een bottransplantatie is nodig als er veel bot verloren is gegaan of als een bot na een fractuur of osteotomie niet consolideert. Als transplantaat kan men gebruikmaken van bot van de ­patiënt zelf (autograft). Dit wordt meestal uit de crista iliaca genomen, maar ook de tibiakop kan als bron van bot dienen. De hoeveelheid bot is beperkt en op de donorplaats ontstaan nogal eens complicaties. Hiervan is sprake bij 10 tot 30 % van de patiënten. Er kunnen hematomen ontstaan en de patiënt kan langdurig last hebben van pijnklachten op de donorplaats. Een autograft is echter superieur aan alle alternatieven beoordeeld naar ingroei, stevigheid en toepasbaarheid. Wordt gebruikgemaakt van bot van een menselijke donor, dan spreekt men van een allograft. Wordt het bot bij ongeveer 70 °C onder nul bewaard, dan blijkt een allograft weinig immunogene eigenschappen over te houden en is het een goede stimulus voor botgenezing. Vaak wordt een heupkop gebruikt die bij het inbrengen van een kunstgewricht beschikbaar komt. De donor moet daarvoor wel toestemming verlenen en wordt vervolgens op overdraagbare ziekten zoals hiv-infectie en hepatitis gecontroleerd. Bij een xenograft wordt weefsel van niet-humane oorsprong gebruikt. Xenografts veroorzaken een vrij hevige immuunreactie

en worden weinig gebruikt. Soms wordt bij peesdefecten collageenmateriaal van varkensdarmen gebruikt, maar de resultaten hiervan vallen vooralsnog tegen. Steeds vaker worden synthetische botvulmaterialen ontwikkeld en toegepast. Het voordeel is dat er geen complicaties op de donorplaats zijn, maar de effectiviteit is kleiner dan die van een auto- of allograft. De meeste ervaring is opgedaan met hydroxyapatietkorrels of -blokjes. Ook calciumfosfaat wordt veel gebruikt bij orthopedischtraumatologische ingrepen. En calciumsulfaat wordt vooral gebruikt om botdefecten bij tumorchirurgie op te vullen. De materialen zijn beschikbaar als korrels, pasta en blokjes. Ook de toepassing bioactief glas neemt toe. De meeste materialen zijn relatief kostbaar. Toepassing. Bij de behandeling van een pseudoartrose van het scafoïd wordt een spongiosaplastiek uit de bekkenkam gebruikt (procedure volgens Matti-Russe). Ook bij een spondylodese wordt een bottransplantaat gebruikt om een botverbinding tussen de wervels te realiseren. Defecten veroorzaakt door het loslatingsproces van een heupprothese worden eveneens met een bottransplantaat behandeld (.fig. 4.6).

This copy belongs to 'veltien'

4

62

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

4 a

b

. Figuur 4.8  Andere vormen van osteosynthese. a Zuggurtung (twee pennetjes en ijzerdraad) van een fractuur van het tuberculum majus. b Schroefosteosynthese bij een gelijktijdige fractuur van het tuberculum majus en het caput humeri

a

b

. Figuur 4.7  Osteosynthese. Plaatsen van een pen in de mergholte bij een tibiafractuur. a De pen wordt na opening van het bot proximaal in de tibia geplaatst. b Soms moet de mergholte met speciale boren ruimer worden gemaakt

Osteosynthese Bij een osteosynthese worden twee of meer botdelen aan elkaar vastgezet. Dit kan gebeuren met platen, schroeven en pennen. Het is de bedoeling dat door de osteosynthese de botten dicht tegen elkaar komen te liggen, waardoor de afstand die door het reparatieweefsel moet worden overbrugd zo klein mogelijk is. Verder moet door de osteosynthese de stand van de botten ten opzichte van elkaar worden gehandhaafd. Alle vormen van osteosynthese hebben zich de afgelopen jaren enorm ontwikkeld en soms is sprake van hightech procedures. Respect voor de biologie, en dus voor herstelmogelijkheden van de weefsels, is echter essentieel. Zelfs de dikste intramedullaire pen zal uiteindelijk door vermoeidheid breken als het bot niet geneest (.fig. 4.7). Toepassing. Osteosynthese speelt bij fracturen een belangrijke rol. Ook na osteotomieën wordt een vorm van osteosynthese toegepast (.fig. 4.8 en 4.9).

Botverlenging In het verleden werden botten, net zoals pezen, verlengd. Er werd een Z-vormige osteotomie uitgevoerd, waarna de twee delen in verlengde stand aan elkaar werden gefixeerd met behulp van een plaatje met schroeven of alleen met schroeven. Dit deel van het bot is aanzienlijk zwakker en het duurt lang voordat het zich heeft hersteld. Een modernere en succesvolle methode is de callotase. Hierbij wordt eerst een osteotomie uitgevoerd en worden de botdelen met een fixateur externe op hun plaats gehouden. Vervolgens wordt 7 tot 10 dagen gewacht, zodat callus kan ontstaan. Daarna wordt de genezende callus langzaam uitgerekt. Dit gebeurt door tweemaal per dag een halve millimeter te distraheren. Op deze wijze wordt het bot

. Figuur 4.9  Osteosynthese. ‘Fixateur externe’: elk botdeel heeft een of meer pennetjes die door de huid steken. Van buiten worden de pennen aan elkaar gekoppeld. Het betreft hier een gecompliceerde proximale falanxfractuur van dig.3 van de hand

met een tempo van 1 mm/dag verlengd. De patiënt kan in de tussentijd met de fixateur externe lopen, vooral als die van het type Ilizarov is (.fig. 4.10). Als de gewenste lengte is bereikt, worden het uitrijpen en remodelleren van bot afgewacht. Meestal rekken de weke delen evenredig mee, maar zo nodig moeten Z-vormige verlengingen van pezen worden uitgevoerd.

This copy belongs to 'veltien'

63 4.3 · Operaties

4.3.3

Operaties aan de gewrichten

Deze operaties kunnen bestaan uit artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, atrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties.

Artrotomie Elke operatie waarbij een gewricht chirurgisch wordt geopend is een artrotomie. In de tijd waarin met behulp van MRI en artroscopie lang niet altijd een goede diagnose kon worden gesteld, werd deze term vooral gebruikt voor een exploratieve operatie. Nu de meeste artrotomieën met een vooropgezet doel van behandeling worden verricht, wordt de operatie vaker naar het therapeutische deel van de ingreep genoemd dan naar de wijze waarop het gewricht wordt benaderd.

Artrodese

. Figuur 4.10  Beenverlenging. De uiteinden van de fixateur externe (Ilizarov) worden elke dag 1 mm uit elkaar gedraaid, waardoor de callus bij de osteotomie van de tibia wordt ‘uitgerekt’ (callusdistractie)

Beenverlenging kent nogal wat complicaties Eén daarvan is een infectie van de pinnen die door de huid naar het bot gaan. Tegenwoordig bestaan zogenoemde intramedullaire groeipennen. Die hebben een motortje in de pen dat voor de dagelijks verlenging zorgt. Dit geeft veel minder kans op infecties, maar deze pennen zijn heel prijzig. Toepassing. Bij een beenlengteverschil van 3 à 4 cm kan het te korte been met een van de bovengenoemde methoden worden verlengd. Een andere optie is het te lange been verkorten. > Kernpunten 5 De meest uitgevoerde ingrepen aan de botten zijn: osteotomieën, bottransplantaties, osteosynthesen en botverlengingen. 5 Een autoloog bottransplantaat is effectiever dan de alternatieven, zoals een allotransplantaat of synthetisch botvulmateriaal.

Bij een artrodese wordt de beweeglijkheid van een gewricht opgeheven door de twee gewrichtsdelen met elkaar te laten vergroeien. Om dit mogelijk te maken, wordt het kraakbeen verwijderd en worden de botdelen zodanig passend gemaakt dat een stevig en ruim contactvlak ontstaat van bij voorkeur spongieus bot. De twee delen groeien dan aan elkaar vast zoals een fractuur. De operatie is een uitstekende remedie tegen pijn veroorzaakt door een gedestrueerd gewricht. Het nadeel is natuurlijk dat de beweeglijkheid wordt opgeheven. Dat is in het ene gewricht een groter nadeel dan in het andere gewricht. Artrodesen van het MTP1-gewricht of van de enkel worden door patiënt en behandelaar zeer gewaardeerd. Aan artrodesen van knie of heup zijn meer nadelen verbonden. Het alternatief voor de patiënt is een gewrichtsprothese, een totale heup- of knieprothese. Over het algemeen zal daar de voorkeur naar uitgaan. Als de patiënt echter jong is, veel te zwaar is of zwaar werk heeft, moet toch een artrodese worden overwogen­ (.fig. 4.11). Ook bij recidiverende infecties van knieprothesen is er soms geen andere keuze. Artrodesen van de pols en van het MCP1-gewricht zijn waardevolle operaties gebleken. Toepassing. Een patiënt met artrose van het bovenste spronggewricht door intensieve sportbeoefening kan na een artrodese van dit gewricht weer normaal lopen en zelfs sporten (zij het op wat minder hoog niveau) (.fig. 4.12).

Artroplastiek Elke ingreep waarbij het gewricht geremodelleerd wordt, behoort tot de hoofdcategorie ‘artroplastiek’. Er bestaan enkele subcategorieën.

Excisieartroplastiek Een deel van het gewricht wordt verwijderd en de achterblijvende anatomische dode ruimte wordt opgevuld met litteken­ weefsel. Dit leidt tot een relatief instabiel gewricht, maar zorgt er ook voor dat de pijn verdwijnt. Bij de operatie volgens ­Keller/Brandes van een hallux valgus, die incidenteel bij ouderen wordt uitgevoerd, wordt een deel van de proximale falanx

This copy belongs to 'veltien'

4

64

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

1

2 2

4

a

b

. Figuur 4.11 Artrodese. a Schematisch overzicht van een schouderartrodese met schroeven naar het glenoïd (2) en acromion (1). b Röntgenfoto van een patiënt bij wie een artrodese is uitgevoerd

resectie a

a

b

. Figuur 4.12  Artrodese. Bij een artrodese van het bovenste spronggewricht van de enkel kan de fibula als biologische ‘plaat’ worden gebruikt. a Voor de operatie. b Na proximale osteotomie van de fibula is het distale deel met schroeven gefixeer aan de tibia en de talus

b

. Figuur 4.13  Resectie-artroplastiek. Bij de operatie volgens Keller/ Brandes van een hallux valgus wordt het proximale deel van de proximale falanx van de hallux verwijderd. Daarnaast wordt het mediale deel van het kopje van metatarsale I verwijderd. Soms moet de extensorpees Z-vormig worden verlengd. Dezelfde procedure is bij de tweede teen uitgevoerd

verwijderd, alsmede het mediale deel van het kopje van metatarsale I. De hallux staat dan niet meer in valgus en er is geen druk meer in de schoen (.fig. 4.13).

Bij aantasting van de MCP-gewrichten door reumatoïde artritis wordt een Silastic-vulprothese (plasticachtig materiaal) ingebracht (.fig. 4.14).

Interpositieartroplastiek

Totale gewrichtsvervanging

Na de excisie wordt kunstmatig of biologisch materiaal tussen de botdelen achtergelaten als vuller van de anatomische dode ruimte. De gewrichtsbanden blijven hierdoor beter aangespannen, waardoor het gewricht stabiel blijft.

Een van de meest succesvolle operaties van de twintigste eeuw berust op het gebruik van een polyethyleen kom en een metalen kop. Sir John Charnley gebruikte deze combinatie het eerst bij het heupgewricht. De ‘total hip’ van Charnley werd later

This copy belongs to 'veltien'

65 4.3 · Operaties

implantaat

. Figuur 4.15  Totale gewrichtsvervanging: totale heupprothese. Zowel de kop als de kom is vervangen. Het betreft hier een prothese met een ­biologische coating (hydroxyapatiet), waardoor geen botcement noodzakelijk is . Figuur 4.14  Interpositieartroplastiek. De plastic Swanson-prothese voor vingergewrichten wordt op de plaats van het gewricht met de pootjes in de mergholte van de falanxen geplaatst

gevolgd door totale knie-, schouder- en elleboogprothesen. Momenteel zijn er prothesen voor elk gewricht beschikbaar. Als alleen een metalen kop wordt gebruikt, leidt dit tot aantasting van het kraakbeen en bot van de kom. Deze zogenoemde kop-halsprothesen worden daarom alleen nog gebruikt bij oude patiënten die hun heup breken en het gewricht weinig belasten (.fig. 4.15). Ook bij schouderprothesen wordt nog regelmatig alleen het caput humeri door een metalen kop vervangen als de schouderkop door artrose of reumatoïde artritis is aangetast.

lateraal

dorsaal

Synovectomie Een chronische synovitis, zoals die vooral bij reumatoïde artritis voorkomt, kan worden behandeld door het synovium te verwijderen. Na de verwijdering ontstaat op den duur een nieuwe synoviale laag. De operatie heeft een gunstig effect op de pijn en dit effect kan jaren aanhouden. De aantasting van het gewricht wordt door een synovectomie echter niet gestopt, zoals uit röntgenfoto’s blijkt. De operatie wordt regelmatig in de vorm van een artrotomie verricht, maar meestal wordt de synovectomie artroscopisch uitgevoerd.

Artrolyse Na een trauma of infectie kunnen in een gewricht adhesies ontstaan. Dit heeft een ongunstig effect op de beweeglijkheid van het gewricht. Het klieven van deze adhesies tijdens een artrotomie of artroscopie verbetert de beweeglijkheid. Om de beweeglijkheid na de operatie te behouden, wordt de patiënt op een apparaat van continue beweging gelegd (‘continuous passive motion’) (zie 7 H. 5).

Artroscopie Bij de bekende ‘inkijkoperatie’ wordt het gewricht in beeld gebracht met behulp van een 2–4 mm dikke fiberoptiek via kleine incisies. Via lensjes in de optiek vindt vergroting plaats

. Figuur 4.16  Aspiratie. Elk gewricht kan via bepaalde toegangswegen worden benaderd om vocht op te zuigen (en te analyseren) of medicamenten (analgeticum of corticosteroïdpreparaat) in te spuiten. De elleboog wordt bij voorkeur lateraal of dorsaal benaderd

en met een kleine chipcamera wordt het beeld op een monitor afgebeeld. Tijdens de ingreep wordt het gewricht gevuld met Ringer-lactaat of een fysiologische zoutoplossing om de gewrichtsholte te vullen en te spoelen.

Aspiratie Het opzuigen van de inhoud van een gewricht kan verschillende redenen hebben. Een gewricht kan zo gespannen zijn dat het voor de patiënt zeer pijnlijk is. Voorts kan een aspiratie zinvol zijn om de aard van een zwelling op te sporen: bloeding, synoviale prikkeling, bacteriële ontsteking of jichtontsteking. Het is belangrijk elke aspiratie onder goede aseptische omstandigheden uit te voeren. Een iatrogene bacteriële artritis is voor behandelaar en patiënt een ernstige complicatie (.fig. 4.16).

This copy belongs to 'veltien'

4

66

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

4.3.4

Operaties aan de ligamenten

Deze ingrepen kunnen bestaan uit hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.

Hechting

4

Ligamenten van gewrichten zijn onderdeel van een groot complex van stabilisatoren, waaraan ook spieren een belangrijke bijdrage leveren. In het bandcomplex zijn in elke fase van de beweging bepaalde delen meer aangespannen dan andere. Wanneer er een ruptuur ontstaat, zijn de delen uit elkaar gerafeld. De resultaten van het hechten van banden zijn dan ook meestal teleurstellend. Blijven de banddelen redelijk bij elkaar, dan is het natuurlijke herstel gelijk aan of beter dan dat van een chirurgische behandeling. Het is van belang zo snel mogelijk gecontroleerde beweging toe te staan, omdat dit de ordening van de fibroblasten in de belastingsrichting bevordert. Hechting van collaterale banden is zinvol als natuurlijke reparatie niet mogelijk is door interpositie van het bandcomplex of als de band van het bot is afgescheurd. Toepassing. Bij een letsel van het ulnaire collaterale bandje van het MCP1-gewricht (de skiduim) kan een deel van het bandcomplex opgeklapt liggen. Chirurgische hechting van dit ligament is dan zinvol.

Reconstructie Wanneer na een ruptuur van een gewrichtsband instabiliteit van het gewricht bestaat, kan een vervanging of reconstructie van de band nodig zijn. Daarvoor wordt meestal lichaamseigen materiaal gebruikt (van pees of fascia lata), maar soms wordt ook een donortransplantaat gebruikt. Kunststof materialen zijn tot nu toe ongeschikt gebleken, omdat ze door de repeterende bewegingen al na een paar jaar breken en daarna vaak aanleiding geven tot een ontstekingsreactie. Geen enkele reconstructie benadert de functie van de oorspronkelijke band. Toepassing. Bij de reconstructie van de voorste kruisband wordt als reconstructiemateriaal bijvoorbeeld het centrale deel van de patellapees gebruikt. Veelgebruikte alternatieven zijn de hamstringpezen en een deel van de quadricepspees.

Capsulorafie Wanneer instabiliteit is ontstaan, kan het bandcomplex ook worden gereefd. Dit kan door de aanhechting te verplaatsen (meestal weinig succesvol) of door het bandcomplex te reven (meestal wel succesvol). Toepassing. Bij schouderinstabiliteit naar anterior wordt het voorste deel van het schouderkapsel gereefd door kapseldelen over elkaar te hechten (operatie volgens Putti-Platt)­ (.fig. 4.17). Bij een enkelbandplastiek volgens Duquennoy worden het periost en de afgescheurde laterale banden als één structuur strakker vastgezet op de fibula. > Kernpunten 5 Ingrepen in of rond het gewricht zijn: artrotomieën, artrodesen, artroplastieken, synovectomieën, artrolyseoperaties, atroscopieën en aspiraties. 5 Aan het kapsel en bandapparaat worden de volgende ingrepen uitgevoerd: hechtingen, reconstructies en capsulorafieën.

a

b

. Figuur 4.17  Capsulorafie. Het schouderkapsel wordt T-vormig ingesneden (a), waarna de twee flappen over elkaar worden gehecht (b)

4.3.5

Operaties aan de zenuwen

We bespreken hier decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.

Decompressie Door een te grote lokale druk op zenuwen kunnen klachten ontstaan. Deze druk ontstaat vaak in tunnels, plaatsen waar de zenuw andere anatomische structuren passeert en door een fibrotische tunnel verloopt. Bekende tunnels waarin problemen kunnen ontstaan, zijn de tunnels van de n. ulnaris en n. medianus bij de pols en de tunnel van de n. ulnaris bij de elleboog. Het klieven van de tunnel (decompressie) is over het algemeen voldoende om de klachten weg te nemen. Toepassing. Bij een carpaletunnelsyndroom wordt het lig. carpi transversi van de pols gekliefd.

Hechting Het hechten van zenuwen is mogelijk als dat microscopisch gebeurt. Dit vereist een specifieke techniek en dus gespecialiseerde operateurs. De resultaten zijn beter bij kleine zenuwen dan bij grotere zenuwen. Vroeger werd soms lang gewacht met hechten, maar tegenwoordig meent men dat snel hechten beter is (.fig. 4.18).

Neurolyse Littekenweefsel kan na schrompeling de functie van een daarin gelegen zenuw ernstig hinderen. Als de zenuw wordt vrijgelegd (neurolyse), kan een functieverbetering optreden. Vaak is het verstandig deze ingreep onder de operatiemicroscoop te verrichten.

Transplantatie Zijn de uiteinden van een zenuw niet aan elkaar te hechten, dan wordt een zenuwtransplantaat gebruikt. Daarvoor wordt gebruikgemaakt van sensibele zenuwtakken van het been, zoals de n. suralis. De resultaten zijn wisselend.

This copy belongs to 'veltien'

67 4.4 · Amputaties

a

b

c . Figuur 4.18  Zenuwhechting. Het is van groot belang dat de zenuw na doorsnijding zo anatomisch mogelijk wordt gehecht. De operatiemicroscoop is daarbij onontbeerlijk

> Kernpunt 5 De belangrijkste ingrepen aan zenuwen zijn: decompressie, hechtingen, neurolyse en transplantaties.

4.4

Amputaties

Bij een amputatie wordt een deel van een van de extremiteiten verwijderd. Dit is een van de oudste orthopedische ingrepen. In de achttiende en negentiende eeuw waren traumata, in het bijzonder oorlogsverwondingen, de belangrijkste indicaties voor een operatie. Vooral de terechte angst voor ernstige onbehandelbare infecties leidde vaak tot vroegtijdige amputaties. Ook nu nog noodzaken (verkeers)traumata tot amputatie, maar dankzij microchirurgische hersteltechnieken voor beschadigde bloedvaten en zenuwen komt dit steeds minder voor. De belangrijkste indicaties voor een amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus en maligniteiten. Voor zowel de vaatchirurgie als de oncologie geldt dat ook hier door de technische vooruitgang amputaties minder vaak noodzakelijk zijn. Plaats van amputatie. Op basis van jarenlange ervaring bestaan er voorkeursplaatsen voor amputaties. Uiteraard moet het pathologische weefsel volledig worden verwijderd, maar de plaats van amputatie wordt ook bepaald door de prothese die de patiënt daarna kan krijgen. Een amputatie in het onderbeen waarbij de knie intact wordt gelaten, kan resulteren in een vrijwel normaal looppatroon. Bij een amputatie boven de knie is dat niet mogelijk.

. Figuur 4.19  Myodese. De botstomp wordt na amputatie bedekt met de spieren, die aan elkaar en aan het bot zijn gefixeerd

Techniek. Bij het verrichten van een amputatie moet alles gericht zijn op het verkrijgen van een goed belastbare stomp. De huidincisies moeten daarop ingesteld zijn. De doorgesneden fascie en spieren worden aan het bot gehecht om terugtrekken te voorkomen. De doorgesneden zenuwen zullen meestal neuromen vormen en moeten dan ook zo komen te liggen dat ze bij druk of frictie van de prothese niet geprikkeld worden (.fig. 4.19) (7 video's). 4.4.1

Amputatie van de onderste extremiteit

Aan de onderste extremiteit kunnen achttien niveaus van amputatie worden onderscheiden. De meest extreme vorm van amputatie is de hemipelviëctomie. Hierbij wordt niet alleen het been, maar ook een groot deel van de bekkenhelft (ilium, ischium en pubis) verwijderd. Meestal wordt deze ingreep uitgevoerd in verband met een maligne bottumor. Na een dergelijke operatie is het moeilijk om een prothese aan te meten. Ook ingrijpend is de exarticulatie van de heup. Hierbij wordt het been inclusief het gehele femur verwijderd, maar blijft het bekken verder intact. Bij een bovenbeenamputatie laat men zo veel mogelijk femur staan om een goed contact met de prothesekoker te bereiken (.fig. 4.20). De onderbeenamputatie heeft een ideale stomplengte van ongeveer 14 cm tibia (.fig. 4.21). Om een dergelijke stomp kan een goede koker worden gemaakt waarmee de patiënt zonder krukken kan lopen.

This copy belongs to 'veltien'

4

68

Hoofdstuk 4 · Behandelingstechnieken in de orthopedie

Bij een Syme-amputatie wordt de voet inclusief de talus geamputeerd. De huid van de hiel wordt zorgvuldig onder de onderzijde van de tibia gefixeerd. In de voet zijn verschillende amputatieniveaus mogelijk. De meeste amputaties dragen een eigennaam: Chopart, Pirogoff en Lisfranc. 4.4.2

4

De meest rigoureuze amputatie van de arm is bekend als de ‘forequarter’-amputatie. Behalve de arm worden hierbij ook de clavicula en scapula weggenomen. Zelfs een cosmetische prothese is na een dergelijke ingreep moeilijk te vervaardigen. De andere amputaties lijken qua niveau sterk op die van de onderste extremiteit: exarticulatie door de schouder (hierbij wordt bij voorkeur de schouderkop achtergelaten om de schoudercontour te behouden), amputaties boven en onder de elleboog en hand- en vingeramputaties.

botresectieniveau

schema van huidsnede

4.4.3

. Figuur 4.20  Bovenbeenamputatie. Schematische weergave van huidsneden en botresectieniveau

b

a

Amputatie van de bovenste extremiteit

c

. Figuur 4.21 Onderbeenamputatie. a Schematische weergave van huidsneden (stippellijn). b Dorsaal wordt na doornemen van tibia en fibula een lange spier-huidlap gemaakt, die naar ventraal over de stomp wordt gelegd. c Eindresultaat na sluiting van de wond

Prothesen

Op het gebied van de prothesen heeft een enorme ontwikkeling plaatsgevonden. Het aanmeten van een prothese vergt veel technische kennis en een grote ervaring. Naast de revalidatiearts speelt de prothesetechnicus daarbij een belangrijke rol­ (zie 7 H. 5). De revalidatiearts wordt bij voorkeur al voor de amputatie bij de behandeling betrokken. De opbouw van een prothese bestaat uit een aantal onderdelen. Elke prothese heeft een buitenkoker, die de resterende extremiteit omsluit en waaraan de rest van de prothese wordt vastgemaakt. Het doel van de binnenkoker is de druk opvangen en de huid beschermen. De liner is de hoes die over de stomp komt. De buis vormt de verbinding tussen de buitenkoker of de knie (bij bovenbeensprothese) en de prothesevoet. Het lichaamsgewicht, activiteitenpatroon en andere wensen bepalen de keuze van de voet. Een voldoende lange stomp is nodig om de druk van de koker goed te verdelen en drukplekken te voorkomen. De laatste jaren wordt bij korte stompen na een bovenbeenamputatie gekozen voor een klikprothese. Deze prothese wordt vastgeklikt aan een metalen pen in het bot van de stomp die daarna door de huid naar buiten steekt. Hoewel hierbij complicaties (met name infecties) kunnen voorkomen, zijn de eerste ervaring gunstig (7 video). > Kernpunten 5 De belangrijkste indicaties voor amputatie zijn tegenwoordig: vaatproblemen door arteriosclerose en diabetes mellitus en maligniteiten. 5 De revalidatiearts speelt een belangrijke rol bij de behandeling na een amputatie.

This copy belongs to 'veltien'

69

Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde J.A.N. Verhaar

5.1 Inleiding – 70 5.2 Fysiotherapie – 70 5.2.1 Bewegingstherapie – 70 5.2.2 Massagetherapie – 72 5.2.3 Fysische therapie in engere zin – 73

5.3 Hulpmiddelen – 73 5.4 Revalidatie – 74 5.4.1 International Classification of Function – 74 5.4.2 Behandelplan – 75 5.4.3 Diagnosegroepen – 75 5.4.4 Dwarslaesie – 75 5.4.5 Beenamputatie – 79 5.4.6 Postpoliosyndroom – 81

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_5) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_5

This copy belongs to 'veltien'

5

70

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsvragen

5.1

5

Inleiding

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat spelen de fysiotherapeut en andere paramedici een belangrijke rol. Dat geldt niet alleen bij de niet-operatieve (conservatieve) behandeling, maar ook bij de nabehandeling van operaties. Het doel van de behandeling van orthopeed en fysiotherapeut is de patiënt op een zo hoog mogelijk functioneringsniveau terug te brengen. Bij sommige patiënten is dit slechts mogelijk met hulpmiddelen. Zo zijn bij patiënten met reumatoïde artritis en voetafwijkingen aangepaste orthopedische (maat)schoenen noodzakelijk. De orthopedisch schoenmaker en de orthopedisch instrumentmaker (die na amputaties onder andere zorgt voor prothesen) hebben veel kennis van het aanmeten en produceren van deze hulpmiddelen. Als volledig herstel niet mogelijk is, zal de patiënt zich aan de beperking moeten aanpassen. Dit kan betekenen dat aanpassingen in zijn directe leefomgeving (woning of vervoermiddel), maar ook in zijn beroep of hobby moeten worden aangebracht. Patiënten met een resterende handicap krijgen te maken met veel problemen. Een groot aantal paramedici kan hen daarbij behulpzaam zijn, zoals fysiotherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten, psychologen, orthopedisch schoen- en instrumentmakers, rolstoeldeskundigen en maatschappelijk werkers. Zij kunnen patiënten ondersteunen bij het leren omgaan met hun handicap en het opvangen van de gevolgen. Vaak vindt deze ‘behandeling’ in teamverband plaats, onder coördinatie van de revalidatiearts. De rol van de revalidatiearts begint niet pas als die van de orthopeed is uitgespeeld. Tijdige onderlinge consultatie en overleg kunnen leiden tot een keuze uit de behandelingsmogelijkheden die voor de patiënt optimaal is. Meestal kan deze uiteindelijke behandeling poliklinisch plaatsvinden. Bij een ernstige handicap is klinische behandeling in een van de revalidatiecentra noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt de fysiotherapie beknopt belicht en komt de rol van hulpmiddelen aan de orde. Daarna bespreken we de rol van de revalidatiegeneeskunde bij de behandeling van letsels en aandoeningen van het bewegingsapparaat. 5.2

Fysiotherapie

De fysiotherapeut legt zich toe op het bewegend functioneren van de mens. Deze deskundigheid kan op twee terreinen worden ingezet: het terrein van de geneeskunde en het terrein van de preventieve gezondheidszorg. Het vak heeft zich ontwikkeld uit de medische gymnastiek (‘heilgymnastiek’). Fysiotherapeuten zijn zowel intramuraal als extramuraal werkzaam, bijvoorbeeld in ziekenhuizen, verpleeghuizen, revalidatiecentra, particuliere praktijken in de eerste lijn en organisaties die zich richten op arbozorg.

Volgens het door het KNGF opgestelde beroepsprofiel werkt de fysiotherapeut planmatig, doelgericht en procesmatig. Planmatig houdt in dat het handelen gekenmerkt wordt door een voorbedachte, herkenbare, logische samenhang, planning, uitvoering en verslaglegging. Doelgericht betekent dat het handelen is gericht op het bereiken van een van tevoren vastgesteld helder en concreet doel, samen met de cliënt. Procesmatig houdt in dat alle aspecten van het handelen met elkaar samenhangen en elkaar voortdurend beïnvloeden. Dit laatste betekent dat altijd sprake is van beargumenteerd en gecombineerd monitoren en bijsturen van het handelen. Door deze methodische werkwijze kan de fysiotherapeut transparante en toetsbare zorg op maat leveren. Om inzicht te krijgen in afwijkingen van het bewegend functioneren gebruikt de fysiotherapeut de systematiek van anamnese, onderzoek en diagnose om een fysiotherapeutisch behandelplan op te stellen. In de orthopedie wordt fysiotherapie toegepast bij de conservatieve behandeling van aandoeningen van het bewegingsapparaat, bij de nabehandeling na een operatie en bij de revalidatie van traumatische letsels. Hierbij wordt gestreefd naar vermindering van pijn en verbetering van mobiliteit, kracht, coördinatie en uithoudingsvermogen gericht op verbetering van het functioneren. Om dit doel te bereiken, zal de fysiotherapeut gebruikmaken van zijn vaktechnische kennis. Het succes van de behandeling is echter ook afhankelijk van de band die de fysiotherapeut met de patiënt opbouwt. De patiënt moet in zijn revalidatieproces door moeilijke fasen heen en dan is een ‘goed moreel’ belangrijk. Alleen als een goede psychische instelling wordt gerealiseerd en wordt behouden, kan de patiënt een resultaat bereiken dat voorafgaand aan het revalidatieproces soms onmogelijk leek. Uiteraard is dit niet een taak van de fysiotherapeut alleen, maar door zijn intensieve contacten met de patiënt (vaak veel langer en frequenter dan de contacten tussen de patiënt en de behandelend specialist of huisarts) is de fysiotherapeut in de positie teleurstelling en twijfel tijdig te signaleren. De werkwijze van een fysiotherapeut heeft op dit punt grote gelijkenissen met die van een trainer/ coach van een sporter. De fysiotherapie wordt traditioneel onderscheiden in oefen-/bewegingstherapie, massage en fysische therapie in engere zin. De laatste twee onderdelen hebben de afgelopen jaren aan betekenis ingeboet nadat in wetenschappelijk onderzoek de effectiviteit van een aantal behandelingen niet kon worden aangetoond. Daarmee is bewegingstherapie het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie geworden. Hoewel fysiotherapeuten zich vooral met het bewegingsapparaat bezighouden, behandelen zij naast orthopedische en neurologische aandoeningen ook aandoeningen van de luchtwegen en bekkenbodemaandoeningen (incontinentie). 5.2.1

Bewegingstherapie

In elk herstelprogramma staat oefenen centraal. Het herstelprogramma is gericht op de optimalisatie van het natuurlijk herstel of van het aanpassingsproces. Na een operatieve behandeling

This copy belongs to 'veltien'

71 5.2 · Fysiotherapie

looppatroon:

driepuntsgang a

vierpuntsgang b

doorzwaaigang c

. Figuur 5.1  Looppatronen met krukken. a Driepuntsgang: belasting één been en twee krukken. Het andere been kan onbelast of gedeeltelijk belast worden. b Vierpuntsgang: belasting twee benen en twee krukken kruislings kruk en been. De belasting wordt ongeveer 50 % over been en kruk ­verdeeld. c Doorzwaaigang: twee krukken worden tegelijk naar voren gezet en beide benen zwaaien tegelijk door. Looppatroon vooral bij paresen en paralysen

zullen bij een deel van de patiënten de eerste oefeningen gericht zijn op het veilig uit bed komen. Daarna volgt een fase van mobiliseren. Als de patiënt zijn been niet of slechts gedeeltelijk mag belasten, zal een drie- of vierpuntsgang moeten worden aangeleerd (.fig. 5.1). De bewegingstherapie kan op diverse wijzen worden onderverdeeld: naar doel, vorm of oefensoort. Hier is gekozen voor een onderverdeling in doeleinden.

Mobiliserende oefeningen Bij deze oefeningen wordt, met inachtneming van de normale anatomisch functionele grenzen,  geprobeerd  de bewegingsuitslag van gewrichten en spieren te normaliseren. Voorbeelden van mobiliserende oefeningen zijn passief, geleid actief en actief bewegen. Bij passief bewegen vindt de beweging plaats zonder spieractiviteiten van de patiënt. Doel is de gewrichtsfunctie optimaal te maken door het vergroten van de bewegingsuitslag. De spieren kunnen door deze oefeningen hun fysiologische functie behouden, waar anders een myogene contractuur dreigt. Het bewegen van gewrichten heeft daarnaast een gunstig effect op kraakbeen (voeding) en bandstructuren. Na een collateraal bandletsel vindt bij bewegen een betere oriëntatie van collageenvezels plaats dan bij immobiliseren van het gewricht. Passieve oefeningen komen in aanmerking als de patiënt (nog) niet in staat is zelf te oefenen of als actieve spieraanspanning te pijnlijk is. Een vorm van passief bewegen is ‘continuous passive motion’ (CPM), waarbij de beweging langdurig door een automatische been- of armsteun wordt verzorgd (.fig. 5.2). De toegevoegde waarde hiervan is echter beperkt en het gebruik is de afgelopen jaren flink afgenomen. Bij intra-articulaire fracturen van bijvoorbeeld de knie wordt de techniek kort na de operatie toegepast. Vervolgens moet zo snel mogelijk op actief oefenen worden overgestapt.

. Figuur 5.2  ‘Continuous passive motion’ door een slede die dankzij een motor permanent beweegt in een ingesteld flexie-extensietraject

Bij geleid actief bewegen ondersteunt de fysiotherapeut de beweging die de patiënt uitvoert. Daardoor hoeft de patiënt slechts een deel van de kracht voor de beweging te leveren. Bij actief bewegen voert de patiënt de beweging geheel zelfstandig uit.

Oefeningen ter verbetering van de spierfunctie Door gebruik te maken van actieve spiercontracties wordt getracht de kracht, het uithoudingsvermogen en de coördinatie van de spier te vergroten. Bij de uitvoering van dit soort oefeningen wordt vaak gebruikgemaakt van de volgende principes. Als er een balans bestaat tussen de spierkracht en de tegenkracht, spreekt men van een isometrische contractie. Origo en insertie verplaatsen zich dan niet ten opzichte van elkaar, met andere woorden: er treedt geen beweging op. Als de spierkracht groter is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een concentrische contractie. Origo en insertie van de spier bewegen dan naar elkaar toe. De spier wordt korter en dikker (.fig. 5.3a). Als de spierkracht kleiner is dan de tegenkracht die op het gewricht wordt uitgeoefend, spreekt men van een excentrische contractie. Origo en insertie bewegen dan van elkaar af (.fig. 5.3b).

Ontspanningsoefeningen Deze oefeningen zijn erop gericht een overmatige spiertonus te verminderen. Bekende voorbeelden zijn slinger- en zwaaioefeningen, maar door de reflectoire ontspanning van de antagonist is ook de gedupliceerde weerstandsoefening een ontspanningsoefening. Er zijn ook ontspanningsoefeningen gericht op een algehele ontspanning van het lichaam, zoals de oefeningen volgens Jacobsen of Fick.

Functioneel bewegen Goed gecoördineerd bewegen is onder andere afhankelijk van voldoende mobiliteit en spierkracht, alsmede van een juiste afstemming van de spiertonus. Functioneel oefenen doet een appel op de bovengenoemde functies en hiermee wordt getracht een optimale afstemming van de beweging te krijgen om vaardigheden uit het dagelijks leven weer mogelijk te maken. Voorbeelden van dergelijke vaardigheden zijn: lopen,

This copy belongs to 'veltien'

5

72

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5 . Figuur 5.4  Op de oefenbank kan de m. quadriceps worden geoefend tegen een instelbare weerstand

a

uithoudingsvermogen. Men kan met deze apparaten niet alleen oefenen, maar ook de spierkracht meten. Een nadeel is de hoge prijs van de apparaten. Andere, goedkopere oefenapparaten zijn de fietsergometer en roeiapparatuur (.fig. 5.4).

b . Figuur 5.3  a Concentrische contractie: origo en insertie bewegen naar elkaar toe. De spier wordt korter. b Excentrische contractie: origo en ­insertie bewegen van elkaar af. De spier wordt langer

springen, grijpen en vangen, maar ook zitten en het maken van een transfer. Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.

Oefeningen ter verbetering van de vitale functies Dit zijn oefeningen die als doel hebben de conditie te verbeteren binnen de mogelijkheden van de patiënt. Een goed voorbeeld is het trainen van patiënten na langdurige immobiliteit. De fysiotherapeut zal alle vormen van spiertraining inzetten. Isometrische oefeningen zullen bijvoorbeeld worden gebruikt als na een knietrauma een bovenbeengips is aangelegd. De quadricepsmusculatuur kan in het bovenbeengips isometrisch worden geoefend. Ook kunnen isometrische oefeningen worden gedaan als het bewegen zelf nog te pijnlijk is. Een voordeel van isometrische oefeningen is dat het spiergevoel behouden blijft. De patiënt blijft zich bewust van de wijze waarop de spier aangespannen moet worden. Daarnaast kan een redelijk goede spierkracht worden behouden. Het uithoudingsvermogen van de spier wordt echter veel minder getraind, waardoor snel vermoeidheid van de spier optreedt als de patiënt mag gaan bewegen. Er zijn speciale apparaten (Cybex, Orthotron) waarop bij een constante snelheid ( = isokinetische oefeningen) kan worden geoefend. Deze snelheid kan door de fysiotherapeut worden ingesteld. Oefenen bij lage snelheden komt de spierkracht ten goede, oefenen bij hoge snelheid bevordert vooral het

> Kernpunten 5 Bewegingstherapie is het belangrijkste onderdeel van de fysiotherapie. 5 Een fysiotherapeut heeft gedegen kennis van de anatomie en de oefentherapeutische mogelijkheden voor het verbeteren van spierkracht en gewrichtsmobiliteit. 5 Er wordt onderscheid gemaakt tussen concentrische en excentrische spiercontracties en daarbij passende oefeningen. 5 De oefentherapie wordt gestuurd door het doel van de behandeling en de beperkingen die de onderliggende aandoening met zich meebrengt. 5 Functioneel oefenen vormt tegenwoordig de basis van het opnieuw aanleren van vaardigheden.

5.2.2

Massagetherapie

Massage is een van de oudste onderdelen van de fysiotherapie. De belangrijkste handgrepen zijn: kneden, strijken, frictioneren, vibreren en tapotage. Strijken heeft een hyperemisch effect op de huid, terwijl kneden leidt tot een effect op de spier en frictioneren gericht is op een klein lokaal gebied. Door deze handgrepen te combineren en in intensiteit te variëren, kunnen de volgende effecten optreden: ontspanning, pijndemping, circulatieverbetering en tonusregulatie. Indicaties voor massage zijn dan ook spierhypertonie, pijn, circulatiestoornissen en lokale vermoeidheid. Door massage als ondersteuning bij oefentherapie te gebruiken, wordt voorkomen dat de patiënt de behandeling volledig passief ondergaat en zelf geen activiteiten ontplooit in het herstelproces. Naast de geclaimde effecten op pijn en spierspanning is het psychische effect groot.

This copy belongs to 'veltien'

73 5.3 · Hulpmiddelen

loopstok

loopkruk okselkruk

vierpuntskruk

rollator

loopwagen met okselsteun

rolstoel

. Figuur 5.5  Verschillende loop/verplaatsingshulpmiddelen

Vooral het frictioneren is uitgegroeid tot een bekende techniek door de techniekbeschrijving van Cyriax, een Engelse arts. Hij adviseert met name diepe dwarse fricties, waarbij de frictie loodrecht staat op de lengteas van de collageenvezels. Tijdens de fricties zou een pijnstillend effect optreden. Vooral bij tendinitiden wordt door Cyriax een gunstig effect geclaimd. In wetenschappelijk onderzoek is tot nu toe weinig toegevoegde waarde aangetoond in vergelijking met het natuurlijke beloop. 5.2.3

> Kernpunt 5 Massage en fysische therapie in engere zin worden bij de orthopedische patiënt meestal gebruikt als ondersteuning van bewegingstherapie. De wetenschappelijke basis hiervoor is smal. Deze therapievormen worden dan ook steeds minder toegepast.

5.3

Fysische therapie in engere zin

Fysische therapie in engere zin houdt het toedienen in van fysische prikkels, met uitzondering van ioniserende stralen, met een geneeskundig doel. Tot de fysische prikkels behoren: 5 de elektrische prikkel: 5 vormen van gelijk- en wisselstromen; 5 iontoforese (toedienen van medicamenten via gelijkstroom); 5 de elektromagnetische prikkel: 5 UKG (ultrakortegolf); 5 licht: infrarood, ultraviolet en laser; 5 de mechanische prikkel: 5 hydrotherapie (oefenbad, whirlpool); 5 ultrakortegolf; 5 de thermische prikkel: 5 paraffinepakking en hotpacks als vormen van warmtetoevoer; 5 ijsblokjes en coldspray als vormen van warmteonttrekking. Ook de fysische therapie wordt doorgaans als ondersteuning van de bewegingstherapie gebruikt. Hoewel van al deze behandelingen in leerboeken fysiotherapie veel effecten worden verondersteld (pijndemping, circulatiebevordering, ontstekingsremming en tonusregulatie), is de wetenschappelijke basis hiervoor smal. De laatste jaren wordt hiernaar wel veel onderzoek gedaan.

Hulpmiddelen

Bij de behandeling van aandoeningen en letsels van het bewegingsapparaat worden regelmatig prothesen, orthesen en andere hulpmiddelen toegepast (.fig. 5.5). Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen. Het houten been van vroeger heeft een enorme ontwikkeling doorgemaakt. De moderne extremiteitprothese is gemaakt van lichte en zeer sterke materialen waarin hoogwaardige pneumatische en soms ook elektronische kennis is toegepast. Daardoor is het draagcomfort enorm toegenomen en zijn het looppatroon en het energieverbruik van de gebruiker sterk verbeterd. Desondanks blijven prothesen hulpmiddelen. De orthopedisch instrumentmaker meet de prothesen aan en zorgt voor de fabricage ervan. Naast prothesen zijn er ook orthesen (orthosis). In deze groep is een groot aantal hulpmiddelen opgenomen die gedragen worden door patiënten met een deformiteit, een aandoening van een gewricht of afgenomen spierkracht. De orthesen kunnen variëren van een elastische kniekous tot een ondersteunend frame (.fig. 5.6). Tot deze groep behoren ook spalken die na een ongeval of na overbelasting tijdelijk worden gedragen. Halskragen, korsetten, krukken, andere loopsteunen en steunzolen worden door de orthopedisch instrumentmaker vervaardigd en op voorschrift van de arts geleverd. Speciale schoenen worden gemaakt door de orthopedisch schoenmaker. De schoen wordt aangepast aan de vorm van de voet, heeft een optimaal voetbed en kan zoolaanpassingen hebben die het looppatroon verbeteren (.fig. 5.7).

This copy belongs to 'veltien'

5

74

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5

. Figuur 5.6  Lange beenbeugel of knie-enkel-voetorthese (KEVO)

z

z

Wanneer na de orthopedische behandeling echter een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen. Wanneer men een dergelijk niveau na een operatie verwacht, verdient het aanbeveling dit consult al voor de operatie te laten plaatsvinden. Revalidatiegeneeskunde in brede zin houdt zich bezig met de behandeling van patiënten met invaliderende medische aandoeningen. Doelen zijn de handicaps die activiteiten en dagelijkse taken belemmeren te identificeren, participatie en kwaliteit van leven te verbeteren door persoonlijke en omgevingsfactoren te veranderen en lichamelijk en geestelijk functioneren te optimaliseren. De revalidatiegeneeskunde omvat een breed veld, dat kan worden opgedeeld in vier belangrijke gebieden: neurologische revalidatie (bijvoorbeeld na CVA en hersentrauma), revalidatie na (partiële) dwarslaesie door ruggenmergletsel, revalidatie na verlies of bij het ontbreken van (deel van) arm of been en de prothesevoorziening daarbij en ten slotte musculoskeletale revalidatie. De revalidatiearts heeft ook specifieke kennis van rolstoeltechniek, orthosis en omgevingsaanpassingen (bijvoorbeeld in woning en werkomgeving). 5.4.1

. Figuur 5.7  Lateraal geschoorde hak ter voorkoming van zijdelingse instabiliteit van het spronggewricht

> Kernpunten 5 Prothesen zijn kunstledematen die geamputeerde of niet-aangelegde delen van een extremiteit moeten vervangen (bijvoorbeeld een onderbeenprothese). 5 Orthesen (orthosis) zijn hulpmiddelen die uitwendig worden gebruikt om een deformiteit te corrigeren (bijvoorbeeld een korset bij scoliose) dan wel om de functie van het bewegingsapparaat te verbeteren of de klachten te verminderen. Ze doen dit door een gewricht of lichaamsdeel te ondersteunen (bijvoorbeeld kniebrace bij instabiliteit of artrose) of een uitgevallen functie op te vangen (bijvoorbeeld voet-enkelorthese bij een klapvoet).

5.4

Revalidatie

Revalidatie omvat alle diagnostiek en alle behandelingen die tot doel hebben de patiënt op een zo goed mogelijk niveau te laten functioneren. Wanneer na een conservatieve of operatieve orthopedische behandeling uiteindelijk een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht en de (na)behandeling monodisciplinair is, kan deze behandeling, aangestuurd door de orthopeed, bijvoorbeeld door een fysiotherapeut worden uitgevoerd. Ook het aanmeten van hulpmiddelen door een orthopedisch instrumentmaker kan op indicatie en onder controle van de orthopeed plaatsvinden als daarbij geen andere disciplines betrokken zijn.

International Classification of Function

De revalidatiearts stelt met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek vast wat voor de patiënt de feitelijke en te verwachten stoornissen in functies, beperkingen in activiteiten en problemen bij de sociale participatie zijn. Deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen zijn in 2001 door de Wereldgezondheidsorganisatie gedefinieerd in de International Classification of Function (ICF). Hierna geven we de Nederlandse vertaling van deze begrippen. 5 Stoornissen zijn afwijkingen in of verlies van functies of anatomische eigenschappen, die zich manifesteren op het niveau van organen, orgaansystemen of lichaamsdelen. Bij orthopedische patiënten kan men denken aan fracturen, verlammingen, contracturen, congenitale of traumatische defecten enzovoort. 5 Beperkingen zijn problemen die iemand heeft bij het uitvoeren van activiteiten. Ze weerspiegelen op persoonsniveau de gevolgen van stoornissen voor een samengesteld geheel van activiteiten van betrokkene. De gevolgen komen tot uiting in taken, vaardigheden en gedragingen, zoals beperkingen in voortbewegen, zelfverzorging, traumaverwerking en communicatie. 5 Participatieproblemen zijn problemen die iemand heeft bij het deelnemen aan het maatschappelijk leven. Participatieproblemen geven dus de nadelige positie weer die een persoon ervaart als gevolg van een stoornis of een beperking op maatschappelijk niveau. Of een individu een participatieprobleem heeft, wordt enerzijds bepaald door de culturele, economische en sociale normen van de maatschappij waarin hij leeft en anderzijds door de eigen, individuele normen en waarden. Voorbeelden zijn problemen bij wonen, werken en relaties.

This copy belongs to 'veltien'

75 5.4 · Revalidatie

5.4.2

Behandelplan

Na het vaststellen van deze stoornissen, beperkingen en participatieproblemen stelt de revalidatiearts een behandelplan op. Dit plan bestaat uit doelstellingen op activiteiten- en participatieniveau en uit termijnen waarin deze behaald moeten worden. Het behandelplan wordt uitgevoerd door een revalidatieteam dat, afhankelijk van de vastgestelde stoornissen, beperkingen en participatieproblemen, bestaat uit vertegenwoordigers van twee of meer van de volgende disciplines: fysiotherapie, ergotherapie, verpleging, logopedie, maatschappelijk werk, psychologie, orthopedisch instrumentmaker, rolstoeltechniek en adaptatietechniek. Dit team kan zowel klinisch als poliklinisch werken. De revalidatiearts coördineert de werking van het team door eens per 4 tot 8 weken tijdens een teamvergadering per discipline de gestelde doelen en termijnen te evalueren en zo nodig bij te stellen. Bij de patiënten die klinisch in een revalidatiecentrum zijn opgenomen, is de revalidatiearts ook de eerstelijnsarts en onderhoudt hij de contacten met de betrokken specialisten. De fysiotherapeut in het revalidatieteam optimaliseert door bewegingstherapie de spierkracht en de mobiliteit van de extremiteiten en houdt zich vervolgens bezig met functionele training, zoals transfer-, rolstoel- en looptraining. De ergotherapeut optimaliseert door oefening de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) zoals eten, gezichtsverzorging, wassen, kleden en communiceren (bijvoorbeeld schrijven en computergebruik). Zo nodig worden hulpmiddelen, voorzieningen en huisaanpassingen uitgeprobeerd, geadviseerd en aangevraagd. De verpleegkundige in het revalidatieteam begeleidt de patiënt bij het uitvoeren van gestoorde mictie en defecatie en bij het vinden van oplossingen voor onbehandelbare incontinentie voor urine en ontlasting, bij decubituspreventie en -behandeling en bij het zo veel mogelijk zelfstandig uitvoeren van de ADL. De logopedist traint de communicatie via spreken en alternatieve communicatievormen tussen de patiënt en zijn omgeving. Dit is vooral van belang bij patiënten met een afasie of een dysartrie als gevolg van een CVA en bij kinderen met een infantiele encefalopathie. De maatschappelijk werker gaat de materiële en emotionele gevolgen na op het gebied van wonen, werken, relaties en vervoer en houdt zich bezig met de verwerking van de handicap. De psycholoog houdt zich bezig met stoornissen in het verwerkingsproces en de cognitie en met pre-existente gedragsstoornissen. Hij zet strategieën uit voor de patiënt, de familie en het revalidatieteam om hiermee om te gaan. De orthopedisch instrumentmaker produceert de noodzakelijke prothesen en orthesen. De rolstoeltechnicus past in overleg met de ergotherapeut de rolstoel(en) aan. De adaptatietechnicus voert in overleg met de ergotherapeut individuele aanpassingen uit voor de zelfverzorging of de communicatie. Afhankelijk van de omvang en de gestelde eisen kan dit programma klinisch of poliklinisch worden uitgevoerd in een ziekenhuis (zo nodig in medebehandeling) of een revalidatiecentrum. Het is ook goed mogelijk het programma

na bijvoorbeeld een operatie klinisch in het ziekenhuis te starten, waarna het in een revalidatiecentrum klinisch wordt voortgezet om ten slotte aldaar poliklinisch te eindigen. 5.4.3

Diagnosegroepen

Diagnosegroepen waarmee de revalidatiearts frequent te maken heeft, zijn het cerebrovasculaire accident, de dwarslaesie, het plexusletsel, het perifere zenuwletsel, het postpoliosyndroom, de neuropathische voet, de Sudeck-dystrofie, de amputatie of het congenitale defect van bovenste of onderste extremiteit, het chronische pijnsyndroom en bij kinderen (en volwassenen als zij deze leeftijd bereiken) de infantiele encefalopathie, de spina bifida en spierziekten. In de volgende paragrafen zal als voorbeeld worden ingegaan op de revalidatieprogramma’s voor patiënten met een dwarslaesie, een amputatie en het postpoliosyndroom. > Kernpunten 5 De revalidatie onderscheidt stoornissen, beperkingen en participatieproblemen en probeert die door een multidisciplinaire benadering zo klein mogelijk te maken. 5 Wanneer na een orthopedische behandeling een ongestoord niveau van functioneren wordt verwacht en de nabehandeling monodisciplinair is en bestaat uit fysiotherapie of het aanmeten van hulpmiddelen, dan kan deze nabehandeling onder controle van een orthopeed worden uitgevoerd. 5 Wanneer na een orthopedische behandeling een gestoord niveau van functioneren wordt verwacht, waarbij verschillende paramedische disciplines moeten worden ingeschakeld en gecoördineerd, is een consult van de revalidatiearts aan te bevelen.

5.4.4

Dwarslaesie

In Nederland bedraagt het aantal personen dat een traumatische dwarslaesie krijgt en de acute fase overleeft ongeveer 160 per jaar. Traumatische letsels ontstaan door geweld van buitenaf: bijvoorbeeld door te sterke flexie of rotatie van de wervelkolom (door sport, verkeersongelukken of bedrijfsongevallen), maar ook door een neurogene laesie door een extern voorwerp (mes- en kogelwonden) of door compressie van het ruggenmerg (bijvoorbeeld door een fractuur in een of meerdere wervels). Ongeveer eenzelfde aantal dwarslaesies  ontstaat  door niet-traumatische oorzaken, dus door oorzaken van binnen het lichaam: vasculaire ziekten zoals aneurysma, arterioveneuze malformatie of bloeding, tumoren zoals meningeoom, glioom of fibroom, ontstekingen zoals een abces, tbc of lues en congenitaal zoals spina bifida of syringomyelie bij Arnold Chiarimalformatie. Andere, minder vaak voorkomende oorzaken zijn multiple sclerose, een uitstulping van een tussenwervelschijf (hernia) of wervelkanaalstenose.

This copy belongs to 'veltien'

5

76

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

5

. Figuur 5.8  Letsel Th10–Th11 met volledig dwarslaesie. Repositie en stabilisatie met pedikelschroefsysteem

Het grootste aantal dwarslaesies (ruim 1.700 per jaar) ontstaat door wervelmetastasen. Er zijn in Nederland geen goede getallen over de prevalentie van een dwarslaesie. Geschat wordt dat die rond de 12.000 patiënten ligt.

Wervelkolomletsel De behandeling van het wervelkolomletsel bij een traumatische dwarslaesie kent twee aspecten: stabilisatie van de wervelkolom en behandeling van het ruggenmergletsel. De stabilisatie van de wervelkolom kan zowel conservatief als operatief geschieden. Aan beide methoden zijn voor- en nadelen verbonden. De operatieve stabilisatie heeft de conservatieve behandeling grotendeels verdrongen door de mogelijkheden om operatieve stabilisatie eerder met de mobilisatie en revalidatie te kunnen beginnen. Bij een cervicale laesie kan een halovest als conservatieve behandeling en als nabehandeling na een operatieve stabilisatie worden toegepast. Met beide kunnen goede resultaten worden bereikt (.fig. 5.8). Een dwarslaesie wordt voornamelijk veroorzaakt door het letsel in het ruggenmerg en niet door compressie door fragmenten van de gebroken wervel op het ruggenmerg. In grote series patiënten is dan ook vooralsnog niet aangetoond dat decompressie van het ruggenmerg correleert met een beter neurologisch herstel. Wel dient een toename van neurologische uitval na een trauma tot nadere analyse en meestal snelle chirurgische decompressie te leiden door laminectomie en stabilisatie. Het effect en het optimale moment van decompressie zijn op dit moment onderwerp van onderzoek (7intermezzo 5.1). Intermezzo 5.1 Is een traumatische dwarslaesie te genezen? Een dwarslaesie is vrijwel nooit een complete doorsnijding van het ruggenmerg. In de acute fase, in de eerste uren na het begin van de laesie, ontstaat een bloeding in het ruggenmerg die wordt omgeven door oedeem. Deze bloeding kan de

volledige doorsnede van het ruggenmerg beslaan, waardoor een complete laesie ontstaat of slechts een deel van de doorsnede met als gevolg een incomplete laesie. In de subacute fase, die dagen tot enkele weken duurt, vindt een cascade van chemische en cellulaire reacties plaats die leiden tot een litteken in het ruggenmerg, dat wordt omgeven door kleine cysten. Het gevolg is dat er geen impulsgeleiding kan plaatsvinden. Er zijn vele pogingen ondernomen om een dwarslaesie te genezen of in ernst te beperken, zowel in de acute en de subacute als de chronische fase. De bekendste poging in de acute fase is de behandeling met methylprednisolon. Ondanks grootschalig onderzoek zijn hiervan echter geen positieve resultaten vastgesteld. Wel werden met name bij hoge dosis methylprednisolon veel bijwerkingen vastgesteld. Voor de behandeling met andere middelen in de acute fase geldt hetzelfde. GM-1, nimodipine, minocycline, ProCord, BA-210/Cethrin, recombinant humaan erythropoietine, riluzole en granulocytenkoloniestimulerende factor18 zijn alle onderzocht bij een traumatische dwarslaesie, maar ook voor het gebruik van deze middelen bestaat thans helaas geen of onvoldoende bewijs. Acute operatieve decompressie wordt vooralsnog alleen aanbevolen bij een bilaterale facetdislocatie bij een patiënt met een incomplete tetraplegie of bij een patiënt met een traumatisch ruggenmergsletsel met neurologische verslechtering. Er is steeds meer bekend over de processen die in de subacute fase leiden tot verdere cel- en weefseldestructie in het ruggenmerg, maar dit heeft tot nu toe niet geleid tot een effectieve behandeling in deze fase. Verder is zeer veel research verricht naar herstel van de ruggenmergfunctie in de chronische fase. Men heeft geprobeerd de dwarslaesie te overbruggen met een stukje perifere zenuw, met behulp van collageen, door transplantatie van foetale hersencellen, met antistoffen die de moleculen tussen de gliacellen in het litteken oplossen en door genetische manipulatie van hersencellen om op die manier de groei van uitlopers te bevorderen. Transplantatie van zowel autologe als embryonale stamcellen om tot herstel te komen van een dwarslaesie staat sterk in de belangstelling. Hoewel reeds enkele experimentele behandelingen van dwarslaesiepatiënten hebben plaatsgevonden, is er nog geen overtuigend bewijs van de effectiviteit hiervan. De behandelstrategie met stamcellen is gericht op het bestrijden van de inhiberende rol van astrocyten op axonale uitgroei en tegelijk het behouden van de rol die de astrocyten spelen bij het beschermen van het intacte weefsel. Op dit moment moet echter nog altijd worden geconcludeerd dat genezing van een traumatische dwarslaesie niet mogelijk is. Het beste wat men tot nu toe kan doen, is snel beginnen met een rationeel en efficiënt revalidatieprogramma.

This copy belongs to 'veltien'

77 5.4 · Revalidatie

Neurogene heterotope ossificatie Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een complicatie bij patiënten met een dwarslaesie. De incidentie bij dwarslaesiepatiënten ligt tussen 16 en 53 %, afhankelijk van de methode van onderzoek. NHO is ectopische vorming van rijp lamellair botweefsel in weefsels waar bot normaal niet voorkomt, zoals bindweefsel, spieren, pezen en aponeurosen. Daarbij is geen sprake van een rechtstreeks trauma en treden geen morfologische veranderingen op in de nabijgelegen botstructuur. NHO komt alleen voor rond de gewrichten onder het niveau van de dwarslaesie, in het bijzonder rond de heupen en in mindere mate rond de knieën. De oorzaak is onbekend. De eerste symptomen doen zich meestal tussen 2 en 10 weken na het begin van de dwarslaesie voor en bestaan uit bewegingsbeperking en lichte ontstekingsverschijnselen zoals roodheid, zwelling, lokale warmte en (bij complete dwarslaesies niet-gevoelde) pijn. Differentiaaldiagnostisch moet men bedacht zijn op een diepe veneuze trombose, een hematoom, een fractuur, cellulitis, een gebarsten bakercyste of een neoplasma. De diagnostiek kan in de vroege fase lastig zijn. Op röntgenfoto’s wordt een NHO pas 4 tot 6 weken na het ontstaan waargenomen; op een CT-scan mogelijk eerder. Bij laboratoriumonderzoek worden bij patiënten met een NHO een verhoogde alkalische fosfatase, een verhoogde BSE, een verhoogd Ca in het bloed en een verhoogde uitscheiding van hydroxyproline in de urine gevonden. Deze bevindingen zijn echter geen van alle specifiek. Een driefasenbotscan met technetium-99 geeft al vroeg een aanwijzing voor NHO en kan in latere fasen worden gebruikt om de rijpheid van de botvorming te bepalen. Chirurgische behandeling is geïndiceerd wanneer zich door de NHO functionele problemen voordoen of wanneer sprake is van compressie van zenuwen en/of bloedvaten. Ook decubitus als gevolg van scheef zitten door een ankylose kan een reden zijn de NHO te verwijderen. De ossificaties moeten vóór de operatie uitgerijpt zijn, omdat anders een recidief optreedt. Meestal duurt de rijping meer dan een jaar. De patiënt moet bovendien gemotiveerd zijn voor de operatie en de intensieve nabehandeling. De indicatie voor operatief ingrijpen kan het best worden gesteld na overleg tussen patiënt, orthopeed en revalidatiearts. Na chirurgische verwijdering moet de patiënt ongeveer 10 tot 14 dagen een NSAID krijgen (traditioneel indomethacine 3 × 25 mg met een maagbeschermer, maar ook COX-2-remmers zijn effectief) om een recidief van de ossificatie te voorkomen. Deze preventieve behandeling blijkt erg effectief. Radiotherapie is op zichzelf ook effectief, maar wordt in Nederland voor dit doel zelden toegepast. Bewegingstherapie heeft een belangrijke plaats in de acute fase van NHO en na een operatie om de mobiliteit zo veel mogelijk te behouden.

Decubitus Decubitus ontstaat bij dwarslaesiepatiënten door druk- en schuifkrachten die inwerken op de asensibele huid en onderliggende weefsels, waarbij het risico verhoogd wordt door ­algemene factoren zoals vocht, temperatuurverhoging, anemie,

hypoalbuminemie, diabetes, cytostatica- en/of corticosteroïdengebruik en ouderdom. Bij zittende patiënten ontstaat decubitus vooral onder de tubera ischii en bij liggende patiënten vooral op het sacrum, de hielen en bij zijligging op de trochanters. Bij dwarslaesiepatiënten kan decubitus heel gemakkelijk ontstaan tijdens operaties of röntgenonderzoek. In deze omstandigheden moet dan ook altijd een antidecubitusmatras worden gebruikt. Decubituspreventie is mogelijk door de druk op de genoemde plaatsen te verlagen en de duur van de druk te verkorten. Daarnaast dient men de overige risicofactoren zo veel mogelijk te elimineren. Een dwarslaesiepatiënt moet altijd op een speciaal schuimrubber-, lucht- of geleikussen zitten en zijn rolstoel moet de juiste maten en afstelling hebben. Wanneer toch decubitus ontstaat, moeten eerst de mogelijke oorzaken worden opgespoord en zo mogelijk geëlimineerd, zoals verandering van de (douche)rolstoel, intercurrente ziekte, (röntgen)onderzoek op een harde tafel, medicatieverandering of sociale verandering. De decubitusplek moet vrij van druk worden behandeld. Bij een plek op de tubera ischii of op het sacrum betekent dit bijvoorbeeld dat de patiënt niet mag zitten, maar in buik- of rugligging moet worden verpleegd, waarbij het sacrum wordt vrijgehouden of zo veel mogelijk ontlast. Bij gevoelsuitval over de trochanters wordt zijligging afgeraden vanwege het risico dat daar ter plaatse doorligplekken ontstaan. Deze kunnen zeer hardnekkig zijn omdat zich snel een fistel naar het heupgewricht vormt. Vaak is een heupkopresectie de enige methode om zo’n decubitusplek dicht te krijgen. Deze behandeling leidt tot scheef zitten in de rolstoel en daardoor tot een verhoogd decubitusrisico op een van de tubera ischii. De lokale behandeling hangt af van het type decubitus. Bij alle wonden die na 3 maanden consequente conservatieve behandeling niet genezen zijn of geen goede genezingstendens vertonen, moet botaantasting worden opgespoord c.q. behandeld en moet chirurgische correctie worden overwogen. Als conservatieve behandeling faalt, komt plastisch-chirurgische behandeling in aanmerking, bijvoorbeeld met behulp van een myocutane zwaailap.

Blaasstoornissen Tijdens de spinale shockfase, die 1 dag tot 3 maanden na het ontstaan van een ruggenmergletsel duurt, is de blaas slap verlamd. Bij opname op de spoedeisende hulp wordt een verblijfskatheter ingebracht. Zodra de diagnostische en therapeutische procedures achter de rug zijn, moet de katheter worden verwijderd en vindt de blaaslediging viermaal daags plaats via intermitterende katheterisatie. Deze methode heeft de voorkeur boven een verblijfskatheter in verband met het risico van blaasschrompeling, infecties en steenvorming. Na de spinale shockfase ontstaat bij een laesie boven S2 een reflexblaas. De patiënt leegt de blaas dan door deze reflexen op te wekken door op de onderbuik te kloppen. Zijn de reflexen te zwak, spant de sfincter te veel aan en/of ligt de laesie door of onder S2, dan wordt intermitterende katheterisatie gecontinueerd en leert de patiënt die zelf uit te voeren.

This copy belongs to 'veltien'

5

78

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

Bij een reflexblaas kan reflexincontinentie optreden en bij een slap verlamde blaas met een slap verlamde sfincter kan stressincontinentie voorkomen. Bij residuvorming treden urineweginfecties en (minder frequent) steenvorming op. Een verhoogde blaasdruk kan leiden tot stuwing in de nieren.

Darmstoornissen

5

Bij een dwarslaesie is het vullingsgevoel van de darm geheel of gedeeltelijk afwezig. Daardoor treedt de defecatiereflex niet op. Dit leidt zonder behandeling tot obstipatie in het proximale deel van de darm, waar dunne ontlasting langs loopt (paradoxe diarree), waardoor incontinentie voor ontlasting ontstaat. Om dit te voorkomen, dient de defecatiereflex kunstmatig te worden opgewekt zodra de peristaltiek teruggekeerd is (dat is meestal 1 tot 2 dagen na het ontstaan van de dwarslaesie het geval). De reflex kan het best worden opgewekt door dagelijks of om de dag één tot twee zetpillen bisacodyl (Dulcolax®) in te brengen. Behalve met vezelrijke voeding moet dit beleid zo nodig worden ondersteund met een laxans. De eerste keuze is een bulkvormer (bijvoorbeeld psylliumzaad – Metamucil®), al of niet gecombineerd met magnesiumoxide. Zodra de patiënt gaat laxeren op een toiletstoel kunnen de zetpillen worden vervangen door Microlax®-microklysma’s, die sneller werken.

Stoornissen in het seksueel functioneren Door de dwarslaesie kunnen bij mannen, afhankelijk van de hoogte van de laesie, erectie-, ejaculatie- en orgasmestoornissen ontstaan. Secundair kan dit tot psychische en relationele problemen leiden. Erectiestoornissen kunnen behandeld worden met sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®) of vardenafil (Levitra®), injecties in het corpus cavernosum met papaverine en/of prostaglandine of met uitwendige middelen zoals een vacuümpompsysteem. Bij vrijwel alle mannen met een dwarslaesie komen ejaculatiestoornissen voor die leiden tot gehele of gedeeltelijke infertiliteit. Orgasmestoornissen zijn vrijwel altijd aanwezig en daarom moet aandacht worden besteed aan gesprekken over alternatieve vormen van erotiek en de rol van de partner daarbij. Bij vrouwen met een dwarslaesie is het orgasme geheel of gedeeltelijk verstoord of veranderd. Sommige vrouwen, ook met een complete laesie, geven aan een orgasme te kunnen bereiken, hoewel dit anders is dan voor de laesie. Tijdens de coïtus kunnen problemen ontstaan door het ontbreken van de reflectoire bevochtiging van de vagina, door adductorenspasmen en door urine-incontinentie. De vruchtbaarheid bij vrouwen is niet veranderd ten opzichte van de toestand van voor de laesie. Vaginale bevallingen zijn mogelijk. Bij laesies boven C8 is het na de geboorte vaak een probleem dat de vrouw door de slechte handfunctie het kind niet zelfstandig kan verzorgen. Hiervoor bestaan speciale revalidatieprogramma’s.

Autonome disregulatie Autonome disregulatie ontstaat bij laesies boven Th6 doordat een pijnprikkel onder het niveau van de laesie daar vasoconstrictie veroorzaakt die tot hypertensie leidt. Het relatief kleine vaatvolume boven de laesie kan dit niet compenseren met vasodilatatie, waardoor de hypertensie extreem hoog kan oplopen

en het risico op een hersenbloeding en overlijden ontstaat. De pijnprikkel wordt meestal veroorzaakt door een overrekte blaas, door een verstopte verblijfskatheter of door een sfincterspasme. Obstipatie, ontstekingen in het buikgebied, steenvorming in de urinewegen, decubitus of andere huidproblemen en uteruscontracties tijdens de bevalling kunnen dezelfde symptomen geven. Dit syndroom komt niet voor tijdens de acute opname na een dwarslaesie, wanneer de patiënt nog in de spinale shockfase is. De patiënt klaagt over extreme hoofdpijn, visusstoornissen en verstopte neus, is angstig en heeft een rood opgezet gezicht, transpireert boven het dwarslaesieniveau, heeft een koude bleke huid onder het dwarslaesieniveau en heeft een versnelde of vertraagde pols, een beklemd gevoel op de borst en ernstige hypertensie. Dit is een medische noodtoestand. De behandeling bestaat uit: 5 het legen van de blaas door katheterisatie (nooit door kloppen); 5 de patiënt rechtop zetten; 5 knellende kleding van het onderlichaam zoals buikband, beenzwachtels en dergelijke losmaken; 5 nifedipine (Adalat®) 10 mg sublinguaal (capsule aanprikken en onder de tong leegknijpen of laten doorbijten) of captopril (Capoten®) 25 mg sublinguaal. Helpen deze maatregelen niet, dan moet men proberen via een rectaal toucher of klysma feces te verwijderen of via een flatuscanule lucht te lozen. Daalt de bloeddruk dan nog niet, dan kan de toediening van nifedipine worden herhaald. Zo nodig kan intraveneus 150 mg diazoxide (Hyperstat®) (sporadisch 300 mg) worden gegeven.

Spasticiteit Bij spieren die door een laesie van het bovenste motorneuron verlamd zijn, kan spasticiteit voorkomen. Dat kan zeer hinderlijk zijn, maar kan soms – vooral bij incomplete laesies – ook nuttig zijn bij bepaalde activiteiten, zoals transfers, staan of lopen. Dit moet men altijd eerst nagaan. Spasticiteit kan veroorzaakt of verergerd worden door een (vaak niet-gevoelde) pijnprikkel onder het niveau van de laesie. Deze prikkel kan worden veroorzaakt door een urineweginfectie of -steen, obstipatie, decubitus of een intercurrente ziekte die bijvoorbeeld met buikpijn gepaard gaat. Voor men tot behandeling overgaat, moet dit eerst worden uitgesloten. De behandeling bestaat uit baclofen (Lioresal®). Daarnaast kunnen tizanidine (Sirdalud®) en dantroleen (Dantrium®) worden uitgeprobeerd, vaak met matig resultaat. Is de spasticiteit zeer focaal, dan heeft lokale verlamming van de spastische spiergroep(en) met behulp van fenol of botulinetoxine de voorkeur. Is de spasticiteit gegeneraliseerd, reageert ze onvoldoende op orale medicatie en veroorzaakt ze functionele beperkingen, dan komt de patiënt in aanmerking voor een intrathecale baclofenpomp.

Functioneel niveau Het functioneel niveau dat na een dwarslaesie verwacht mag worden, wordt behalve door de hoogte en compleetheid van de laesie ook bepaald door bijkomende factoren zoals leeftijd,

This copy belongs to 'veltien'

79 5.4 · Revalidatie

. Tabel 5.1  Functioneel niveau bij een complete dwarslaesie voortbewegen

transfer bed-rolstoel

wassen/kleden

eten

buitenvervoer

C2–4

elektrische rolstoel + kinbesturing

hulp

hulp

hulp

rolstoeltaxi

C5

elektrische + handbewogen rolstoel

hulp

hulp

zelf

(rolstoel)taxi

C6

idem

hulp, soms zelf

enige hulp

zelf

taxi/aangepaste auto

C7

handbewogen rolstoel

zelf

zelf met hulpmiddelen

zelf

aangepaste auto

C8–T9

idem

zelf

zelf

zelf

idem

Th10–L2

idem/lopen met krukken + beugels

zelf

zelf

zelf

idem

L3–L5

lopen met krukken of stokken ( + beugels of orthopedische schoenen)

n.v.t.

zelf

zelf

idem of gewoon

spasme, decubitus, pijn, NHO, adipositas, conditie en motivatie. Wanneer deze factoren geen negatieve rol van betekenis spelen, mag men na een intensieve revalidatieperiode bij een dwarslaesie een functioneel niveau verwachten zoals in .tab. 5.1 is aangegeven.

Wonen De technische en subsidiemogelijkheden voor het zelfstandig wonen zijn tegenwoordig vrij uitgebreid, zodat vrijwel alle patiënten met een thoracale of lumbale dwarslaesie na hun revalidatie in een aangepaste woning kunnen wonen. Door de toegenomen mogelijkheden van zorg aan huis, bijvoorbeeld door een persoonsgebonden budget, geldt dit ook voor meer dan 95 % van de patiënten met een cervicale dwarslaesie zonder ernstige comorbiditeit of hoge leeftijd. > Kernpunten 5 De belangrijkste complicaties van een dwarslaesie zijn: 5 neurogene heterotope ossificaties; 5 decubitus; 5 blaasstoornissen (atone en reflexblaas); 5 darmstoornissen; 5 stoornissen in seksueel functioneren; 5 autonome disregulatie. 5 Na een goed revalidatieprogramma kan meer dan 95 % van de patiënten met een dwarslaesie thuis wonen.

5.4.5

Beenamputatie

In Nederland worden jaarlijks ongeveer 3.000 amputaties uitgevoerd aan de onderste extremiteit tussen voorvoet en bekken. In 70–94 % van de gevallen is een beenamputatie het gevolg van een vasculaire stoornis. Het betreft dan vooral oudere mensen, van wie de helft diabetes mellitus heeft. Van alle amputatiepatiënten zal ongeveer 50 % op een of andere wijze met een prothese weer kunnen lopen. Om met een prothese te kunnen lopen, is niet de kalenderleeftijd, maar de fysieke leeftijd bepalend. Lopen met een prothese vraagt meer energie dan lopen met het eigen been.

Naarmate het amputatieniveau en de loopsnelheid hoger zijn, wordt de energiebehoefte groter. Bij het voorschrijven van een prothese en bij de prothesetraining moet men zich goed realiseren welk doel men wil bereiken. Soms is dat alleen het kunnen staan voor een zelfstandige transfer en soms is het alleen verbetering van de cosmetiek. Bij ouderen moet men de veiligheid bij het voortbewegen vooropstellen, terwijl de wijze waarop men loopt minder belangrijk is. Bij jonge mensen gaat men zo ver als mogelijk is (sport, fietsen). De patiënt moet goed worden voorgelicht over de voor- en nadelen van de verschillende prothesetypen en over het doel van de prothesetraining. Dit komt de acceptatie ten goede.

Amputatieniveau Bij een heupexarticulatie of een hemipelviëctomie is het lopen met een prothese zeer inspannend en meestal slechts over korte afstanden mogelijk. Het lopen zonder prothese op één been met twee elleboogkrukken gaat doorgaans sneller en gemakkelijker. Veel geamputeerden kiezen daar dan ook voor of kiezen voor rolstoelgebruik. Bij een transfemorale amputatie is de stomp niet eindstandig belastbaar. Het lichaamsgewicht wordt voornamelijk via het zitbeen en de bekkenrand op de prothese overgebracht. Men heeft de keuze uit een zuigprothese, een conventionele ophangprothese of een ophanging door middel van een liner. De zuigprothese wordt direct op de huid gedragen en geeft goede contactmogelijkheid tussen stomp en stompkoker. De prothese blijft aan de stomp hangen door het vacuüm onder in de koker. Voor deze prothesevorm moeten de conditie van de huid en de vascularisatie van de stomp goed zijn. Het aantrekken vraagt enige kracht en behendigheid. Daarom is dit type voor ouderen soms minder geschikt. Bovendien moet deze prothese staand worden aangetrokken, wat extra eisen stelt aan kracht en balans. De conventionele ophangprothese is gemakkelijker aan te trekken en geeft minder snel contactproblemen, maar is cosmetisch minder fraai, vraagt meer inspanning bij het lopen en geeft een minder fraai looppatroon. De prothese wordt met een bandage aan het lichaam gegord. In de koker wordt meestal een wollen of katoenen stompsok gedragen. Een voordeel is dat deze prothese zittend kan worden aangetrokken.

This copy belongs to 'veltien'

5

80

5

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

De siliconen of polyurethaan liner wordt direct op de huid gedragen en vormt een stevige verbinding tussen huid en koker. Een liner kan ook als buffer worden gebruikt om krachten over het oppervlak van de stomp te verdelen. De prothese zit met een pin of een vacuümsysteem aan de liner vast. Bij een goed passende prothese is bij alle typen tijdens het belasten sprake van direct contact tussen zitbeen en prothesekoker. Dit is door palpatie gemakkelijk te controleren. De koker is tegenwoordig meestal vervaardigd van kunststof (al of niet flexibel). Gebaseerd op de goede resultaten van tandimplantaten met osteo-integratie werd in 1990 gestart met percutane osteo-integratie-implantaten bij patiënten met een transfemorale amputatie. Na vastgroeien van de intramedullaire pen in het femur wordt aan de door de huid uitstekende pin een prothese ‘geklikt’. Uit onderzoek is gebleken dat patiënten de klikprothesen meer gebruiken dan traditionele prothesen, dat er minder problemen zijn en dat patiënten een hogere kwaliteit van leven hebben. Inmiddels telt ook Nederland meerdere centra die deze veelbelovende techniek toepassen (7 video). Voor de protheseknie heeft men de keuze uit een groot aantal typen, met of zonder vaststelling of een remsysteem. Door het remsysteem is het mogelijk de knie ook in een enigszins gebogen stand te belasten. Jonge mensen geeft men doorgaans een prothese met een knie zonder vaststelling. Voor de verdere opbouw van de prothese wordt meestal gebruikgemaakt van een gemakkelijk instelbaar modulair systeem. Dit bestaat uit eenvoudig te monteren en onderling te verwisselen standaardonderdelen, waarmee vele combinaties mogelijk zijn. De prothese wordt cosmetisch afgewerkt met een naar het andere been gemodelleerde schuimstof hoes. Er is een ruime keuzemogelijkheid uit verschillende materialen en onderdelen, zoals protheseknieën en -voeten. Tegenwoordig heeft men ook de beschikking over door een microprocessor gestuurde protheseknieën (de zogenoemde autoadaptieve knieën ‒ AAK), waarbij de weerstand in de zwaaifase en de stabiliteit in de standfase elektronisch worden geregeld via een terugkoppelsysteem. Het voordeel van de knie-exarticulatie is de lange stomp die eindstandig kan worden belast. De prothese heeft het nadeel dat distaal nog een kniegewricht moet worden aangebracht, hetgeen cosmetisch niet fraai is in verband met de lengte. Bij een flexiecontractuur in de heup is deze amputatievorm minder geschikt en moet men soms uitwijken naar een vrij hoge bovenbeenamputatie. Een transtibiale amputatie heeft het grote voordeel dat de eigen knie behouden blijft. Daardoor is een vrijwel normaal looppatroon mogelijk. De stomp is niet eindstandig belastbaar; het lichaamsgewicht wordt via de patellapees en de voorzijde van de tibia op de prothese overgebracht. Deze ‘patella tendon bearing’ (PTB) prothesevorm met een liner wordt door middel van een vacuüm ‘sleeve’ gefixeerd aan de stomp. Dit prothesetype kan zeer licht worden uitgevoerd, is gemakkelijk aan te trekken en kan cosmetisch fraai worden afgewerkt. De pasvorm luistert nauw. Bij een sterk wisselende stompomvang of bij snelle atrofie van de stomp is frequent aanpassen van de

koker noodzakelijk. In veel gevallen wordt ook hier een siliconen of polyurethaan liner gebruikt met pin- of vacuümfixatie. Een alternatief is de conventionele prothese met dijbeenkorset, die de stomp deels ontlast en de knie stabiliseert. Bij de enkelexarticulatie (Syme-amputatie) wordt een eindstandig belastbare stomp verkregen, waarop de geamputeerde zo nodig ook zonder prothese kan lopen. De prothese kan bestaan uit een koker met voet of een soort laars. Amputatie door de voetwortel is minder gewenst vanwege de problemen die bij de schoenvoorziening kunnen ontstaan. Amputatie door de metatarsalia en teenamputaties leiden bij een goede schoenvoorziening nauwelijks tot problemen. In de eerste 1 à 2 jaar na de amputatie neemt het volume van de stomp nog af. Frequente controle in het eerste jaar na de amputatie is noodzakelijk en de prothese moet regelmatig worden aangepast.

Patiëntgebonden complicaties Contracturen in heup en/of knie, instabiliteit van de knie van het geamputeerde been en artrose kunnen de prothesevoorziening ernstig compliceren. Bij een bovenbeenamputatie bestaat een verhoogd risico op het ontstaan van een flexie-abductieexorotatiecontractuur als gevolg van een door de amputatie veranderde krachtverhouding tussen de antagonisten. Nauwkeurige fixatie van de musculatuur aan het femur door middel van myodesen kan dit voor een deel voorkomen. De flexie in het heupgewricht wordt tevens bevorderd door langdurig achtereen zitten in een stoel of door het been in bed te ondersteunen met een kussen. Fantoompijn wordt ervaren in het niet meer aanwezige deel van het been. Deze pijn is therapeutisch moeilijk te beïnvloeden. Afleiding, het dragen van een prothese, transcutane zenuwprikkeling en soms medicatie en acupunctuur kunnen de pijn verminderen. Sinds ongeveer 2010 is de spiegeltherapie van het fantoom een goede behandeling gebleken voor het verminderen van fantoompijn. Het is belangrijk fantoompijn te onderscheiden van fantoomsensaties: het niet-pijnlijke gevoel dat het geamputeerde deel van het been nog aanwezig is. Deze sensaties komen bij vrijwel elke pas geamputeerde voor en moeten niet als pijn worden uitgelegd (7 video). Lokale pijn in de stomp kan worden veroorzaakt door een neuroom. Het is een schietende pijn bij lokale druk op de stomp. Hiervoor is vaak een operatieve behandeling noodzakelijk. Een slechte bloedvoorziening van de stomp veroorzaakt pijn na enig belasten. De pijn is knellend en neemt toe wanneer de belasting wordt voortgezet. Behalve pijn is vaak ook sprake van een verkleuring van de stomp en een kwetsbare huid. Bij pijnklachten moet men er per definitie van uitgaan dat de primaire oorzaak bij de prothese ligt en niet bij de patiënt. Een prothese behoort geen pijn te veroorzaken. Huidproblemen kunnen ontstaan door een slecht passende koker. Verder kan door transpiratie, vaak in combinatie met een slechte hygiëne, de huid gemacereerd raken. In zeldzame gevallen kan een allergie voor het prothesemateriaal huidklachten veroorzaken. Deze problemen kunnen worden voorkomen door een goede instructie en goede stomphygiëne.

This copy belongs to 'veltien'

81 5.4 · Revalidatie

Oedeemvorming in de stomp, met als gevolg een wisselende stompomvang, kan problemen geven met de pasvorm. Men kan proberen de prothese passend te houden door het dragen van een of meer stompsokken of een aangemeten elastische stompkous of door het gebruiken van een liner.

Prothesegebonden complicaties Door een te ruime prothesekoker zal de stomp dieper in de koker zakken, waardoor delen van de stomp die daarvoor niet geschikt zijn onder druk komen. Bij een onderbeenamputatie zijn dat meestal het stompeinde, het fibula-einde, het kopje van de fibula en de onderzijde van de patella; bij een bovenbeenamputatie zijn dit het stompeinde (stuwing) en het schaambeen. Bij een goed passende onderbeenprothese blijft de patella tijdens belasting van de prothese vrij van de koker. Als tijdelijke oplossing kan een extra stompsok worden gedragen. Bij een afwijkend looppatroon, het optreden van rugklachten of problemen met het stabiliseren van de knie moet gelet worden op de hakhoogte van de schoen, de vorm van de schoenzool (een ronde zool geeft instabiliteit), de lengte van de prothese en de uitlijning van de prothese. Het niet-geamputeerde been zal bij prothesegebruik zwaarder worden belast. Met een regelmatige inspectie door de patiënt zelf en door de arts en het verstrekken van een goede schoen, eventueel met voetbed, moeten de problemen worden voorkomen. Dit speelt met name bij gevoelsuitval door diabetes. > Kernpunten 5 De beperkingen van amputaties worden bepaald door het amputatieniveau. 5 Lopen met een prothese vraagt meer energie. 5 Bij ouderen is de veiligheid bij het lopen belangrijker dan de kwaliteit van het lopen. 5 Bij transfemorale amputaties is de kwaliteit van leven duidelijk toegenomen door gebruik van een door de huid uitstekende pin in het femur waaraan een prothese wordt geklikt. 5 Een transtibiale amputatie ( = onderbeenamputatie) geeft een fraai, meestal normaal looppatroon. 5 De belangrijkste complicaties zijn: fantoompijn, huidproblemen (smetten) en oedeemvorming in de stomp.

5.4.6

Postpoliosyndroom

Poliomyelitis of kinderverlamming komt in de westerse wereld nog slechts zelden voor. Na de aanvankelijke uitval trad bij veel patiënten een zeker herstel op. Inmiddels is gebleken dat na tientallen jaren een terugval kan ontstaan. Dit postpoliosyndroom (PPS) uit zich in algemene klachten zoals moeheid, verminderd prestatievermogen en koude-intolerantie bij personen die vroeger poliomyelitis hebben doorgemaakt. Vaak worden nieuwe spierzwakte en gewrichts- en spierpijn aangegeven. Door deze symptomen ontstaat een achteruitgang van het functioneren, die zich uit in progressieve problemen met

het (trap)lopen of transfers en met de uitoefening van werk, sport en hobby’s. Naast de skeletspieren kunnen ook de sliken ademhalingsspieren aangedaan zijn. Als in de acute fase de ademhalingsspieren waren aangedaan, zijn later ademhalingsproblemen mogelijk, ook met chronische respiratoire insufficiëntie. De prevalentie van PPS wordt wisselend opgegeven, maar ligt volgens de beste onderzoeken rond de 40 %. De exacte genese van het PPS is niet bekend. In de acute fase van poliomyelitis worden de motorneuronen in de voorhoorn van het ruggenmerg door het virus aangetast. Daardoor ontstaat denervatie van spiervezels, met als gevolg een slappe verlamming. In de herstelfase na de acute infectie vormen de axonen van de overgebleven motorneuronen nieuwe verbindingen met gedenerveerde spiervezels. Dit proces heet ‘collateral sprouting’. Op deze wijze innerveert een overgebleven motorneuron dus meer spiervezels dan voor de infectie. Collateral sprouting is een dynamisch proces. De nieuwgevormde takjes worden weer afgebroken en opnieuw gevormd in een continu proces van re-innervatie en denervatie. Waarschijnlijk raakt dit compensatiemechanisme in de loop van de tijd overbelast en krijgt denervatie de overhand. De motor units worden kleiner en de spierkracht neemt af. Niet alleen de spieren worden jarenlang overbelast, maar ook de banden en gewrichten. Dit speelt eveneens een rol bij het ontstaan van de klachten. PPS is een klinische diagnose bij uitsluiting van andere oorzaken. De diagnostische criteria waaraan de patiënt moet voldoen om als PPS-patiënt te worden gediagnosticeerd, zijn: 5 aanwijzingen voor het doorgemaakt hebben van polio; 5 ten minste 15 jaar neuromusculaire en functionele stabiliteit; 5 nieuwe neuromusculaire klachten, waaronder nieuwe spierzwakte of abnormale spiervermoeidheid; 5 de klachten bestaan 1 jaar; 5 geen aanwijzingen voor andere oorzaken. Lichamelijk, elektromyografisch, histologisch en chemisch onderzoek leveren geen bijdrage aan de diagnose.

Behandeling Op stoornisniveau is het oefenen van de spierkracht alleen zinvol voor secundair door inactiviteit verzwakte spiergroepen als men verwacht dat dit leidt tot een verbetering op het beperkingenniveau. Dit betreft dus spieren die niet of slechts in beperkte mate zijn aangedaan. Of training van de door polio aangedane spieren zinvol is, is onderwerp van onderzoek. De conditie kan verbeterd of gehandhaafd worden door oefentherapie. Op het beperkingenniveau kan het lopen verbeteren door loophulpmiddelen,  orthesen en/of orthopedische schoenen. Bepaalde handelingen kunnen zo belastend zijn dat ze niet bij herhaling kunnen worden uitgevoerd, zoals lang staan in de keuken of langdurig zitten op een gewone stoel (door vergroeiing van de romp). In dat geval kan een aangepaste stoel of een (elektrische) rolstoel aangewezen zijn. Op het participatieniveau staat de noodzaak tot gedragsverandering vaak centraal. Mensen die poliomyelitis hebben doorgemaakt, hebben vaak een ‘doorzettersinstelling’. Vaak zullen werkzaamheden op een niveau dat is verworven ten

This copy belongs to 'veltien'

5

82

Hoofdstuk 5 · Fysiotherapie, hulpmiddelen en revalidatiegeneeskunde

koste van veel energie moeten worden afgestoten. Overblijvende activiteiten zal men over de dag moeten spreiden om zo de beschikbare energie beter te verdelen. De psychische belasting van een tweede periode van handicapverwerking moet niet worden onderschat en vergt vaak een goede psychosociale begeleiding.

5

> Kernpunten 5 Bij patiënten die meer dan 15 jaar geleden poliomyelitis hebben doorgemaakt, kan het postpoliosyndroom (PPS) optreden. 5 PPS uit zich onder andere in nieuwe spierzwakte en daardoor functionele achteruitgang. 5 De behandeling bestaat uit geïndividualiseerde oefentherapie gericht op conditie en spierkrachttraining. Patiënten met postpoliosyndroom moeten zowel inactiviteit als te intensieve belasting van de zwakke spieren vermijden.

This copy belongs to 'veltien'

83

Traumatologie Hoofdstuk 6 Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support – 85 M.  Holla Hoofdstuk 7 Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata – 95 G.M.M.J. Kerkhoffs Hoofdstuk 8 Sportletsels – 113 D.E. Meuffels Hoofdstuk 9 Dans- en muziekletsels – 121 A.B.M.  Rietveld Hoofdstuk 10 Letsels van de wervelkolom – 131 F.C. Öner Hoofdstuk 11 Letsels van de bovenste extremiteit – 147 M. Holla Hoofdstuk 12 Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit – 161 M. Heeg en P. Kloen Hoofdstuk 13 Fracturen bij kinderen – 189 S.K. Bulstra

This copy belongs to 'veltien'

II

85

Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support M.  Holla

6.1 Inleiding – 86 6.2 Principes van ATLS – 86 6.3 Primary survey: A – bewaking van de luchtweg en de cervicale wervelkolom – 88 6.4 Primary survey: B – bewaking van de ademhaling – 88 6.4.1 Spanningspneumothorax – 89 6.4.2 Fladderthorax – 89 6.4.3 Massieve hematothorax – 90 6.4.4 Open pneumothorax – 90

6.5 Primary survey: C – bewaking van de circulatie – 90 6.6 Primary survey: D – bewaking van de neurologische toestand – 91 6.7 Primary survey: E – expositie van de gehele patiënt en aanpassing van de omgeving – 91 6.8 Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt – 91 6.9 Tertiary survey: herevaluatie van alle letsels en de gehele patiënt – 92 6.10 Damage control orthopaedics – 92 6.11 Tot slot – 93

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_6

This copy belongs to 'veltien'

6

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

86

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

. Tabel 6.1  Voorbeelden van kenmerken van een doorgemaakt hoogenergetisch trauma – val hoger dan 2–3 maal de eigen lengte van de patiënt

6.1

6

– aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 35 km/u of hoger, zonder autogordel

Inleiding

De opvang en de behandeling van ongevalspatiënten hebben de laatste decennia veel veranderingen ondergaan. De principes van ATLS (‘Advanced Trauma Life Support’) worden in Nederland algemeen aanvaard. Na melding van een ongeval zal de meldkamer een inschatting maken van de ernst van het ongeval. Aan de hand van kenmerken van een ongeval kan ingeschat worden of sprake is van een hoog- dan wel laagenergetisch traumamechanisme (.tab. 6.1). Deze regels kunnen bijgesteld worden naargelang de specifieke omstandigheden. Na een hoogenergetisch ongeval wordt de zorg buiten het ziekenhuis uitgevoerd door goed opgeleid ambulancepersoneel. Waar mogelijk – en nodig – kan een zogenoemd mobiel medisch team (MMT) op de plaats van het ongeval worden ingezet (.fig. 6.1), over de grond en/of door de lucht (met een van de traumahelikopters die in Nederland op vier plaatsen gestationeerd zijn). De prehospitale hulpdiensten kondigen de patiënten aan bij het betreffende ziekenhuis volgens het MIST-acroniem (.tab. 6.2) of het SBAR-acroniem(.tab. 6.3). De nadruk van de opvang en behandeling van traumapatiënten ligt op het eerste uur na het ongeval, de periode waarin overlijden van de ongevalspatiënt als gevolg van een ernstig thoraxletsel, inwendige bloedingen of andere ernstige letsels kan worden voorkomen. Deze periode wordt omschreven als ‘the golden hour’. Dit hoofdstuk behandelt de principes van opvang en behandeling van ongevalspatiënten in het ziekenhuis. Het leert ernstige, levensbedreigende situaties te herkennen die op basis van de ATLS-principes op structurele wijze te behandelen zijn. Tot slot wordt inzicht gegeven in het principe ‘damage control’; een behandelstrategie die kan worden toegepast bij patiënten met meerdere ernstige letsels. Intermezzo 6.1 Ontstaan van ATLS In 1976 stortte een orthopedisch chirurg met zijn privévliegtuig neer in een dunbevolkt gebied in het Noord-Amerikaanse Nebraska. Bij dit ongeval overleed zijn vrouw en raakten hijzelf en drie van zijn kinderen ernstig gewond. De eerste opvang in het plaatselijke ziekenhuis liet in zijn ogen ernstig te wensen over, waarop hij de volgende woorden sprak: ‘When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system and the system has to be changed!’ Naar aanleiding van deze noodkreet werd in 1978 de eerste ATLS-cursus ontwikkeld. Dergelijke cursussen worden sindsdien gegeven in een groot aantal landen, waaronder sinds 1995 ook Nederland. Wereldwijd worden momenteel jaarlijks ongeveer 19.000 artsen in 1100 cursussen getraind volgens de principes van ATLS.

– aanrijding in een voertuig bij een snelheid van 45 km/u of hoger, met autogordel – aanrijden van een voetganger door een voertuig met een ­snelheid hoger dan 10 km/u – aanrijden van een (brom-/snor)fietser of motorrijder door een ander voertuig bij een snelheidsverschil groter dan 35 km/u – ongeval waarbij het voertuig meer dan 7 meter is verplaatst – ongeval waarbij de motor of een wiel van de auto is doorgedrongen tot in het passagierscompartiment – vervorming van het stuurwiel – vrijkomen van airbags – ongeval met een auto waarbij een indeuking bestaat van het passagierscompartiment van > 35 cm aan de zijde van het slachtoffer en/of > 50 cm aan de andere zijde – aanrijding waarbij de vooras van een auto achterwaarts is verplaatst – een ster in de voorruit, veroorzaakt door de inzittende – haren en/of bloed op de binnenspiegel – over de kop slaan van een motorvoertuig – uit het voertuig geslingerd slachtoffer – helmbeschadiging – een ernstig gewond of overleden slachtoffer in het voertuig

6.2

Principes van ATLS

Ongeveer de helft van de dodelijke ongevalsslachtoffers overlijdt direct na het ongeval als gevolg van ernstig letsel aan bijvoorbeeld hersenen, ruggenmerg, hart en grote vaten. Deze groep slachtoffers is ook met optimale primaire zorg niet of nauwelijks te redden. De tweede groep (20–30 %) overlijdt binnen enkele uren na het ongeval, vaak als gevolg van niet tijdig onderkende en/of behandelde letsels. De derde groep overlijdt in het algemeen na enkele dagen tot weken als gevolg van complicaties, zoals sepsis, vetembolie en diffuse intravasale stollingsstoornissen. Met name in de tweede groep ongevalsslachtoffers kan in ‘het gouden uur’ met adequate resuscitatiemiddelen het aantal doden aanzienlijk worden gereduceerd. ATLS is gebaseerd op de volgende principes. 5 Behandel de meest levensbedreigende situatie als eerste ('treat first what kills first'). 5 Het ontbreken van een definitieve diagnose mag de resuscitatie niet ophouden. 5 Voorkom verder letsel van het slachtoffer door adequate maatregelen. Op basis hiervan ontwikkelde ATLS de zogenoemde ABCDEmethode (.tab. 6.4), de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld dient te worden.

This copy belongs to 'veltien'

87 6.2 · Principes van ATLS

. Figuur 6.1  Het mobiel medisch team in actie. Aan boord van de traumahelikopter zijn altijd een piloot, een ambulanceverpleegkundige en een ­speciaal getrainde chirurg/anesthesist aanwezig (foto Ruud Eijk)

. Tabel 6.2  Overdracht van traumapatiënten volgens het MIST-acroniem M

mechanism

omschrijving van het mechanisme van het ongeval (.tab. 6.1)

I

injury

omschrijving van aangetoond en vermoedelijk letsel

S

signs

korte omschrijving van de vitale parameters volgens de ABCDE-methode

T

treatment

de behandeling die tot op dat moment gegeven is

. Tabel 6.3  Overdracht van traumapatiënten volgens het SBAR-acroniem S

situation

omschrijving van patiëntgegevens, hoofdprobleem, recente vitale parameters

B

background

omschrijving van voorgeschiedenis, behandeling tot nu toe

A

assesment

korte omschrijving van de conclusies

R

recomendation

voorstel voor behandeling of beleid

. Tabel 6.4  ABCDE-methode: de volgorde waarin een slachtoffer beoordeeld en behandeld moet worden A

airway

zekeren van de wervelkolom vrijmaken/houden van de luchtweg

B

breathing

bewaking van de ademhaling

C

circulation

bewaking van de circulatie controle van uitwendige bloedingen en resuscitatie

D

disability

bewaking van de neurologische status

E

exposure

beoordeling van het gehele slachtoffer (onder andere extremiteiten)

De volgorde van de letters ABCDE is niet voor niets zo gekozen. Hiermee wordt duidelijk welk letsel van een ongevalspatiënt het eerst moet worden behandeld. Een patiënt overlijdt het snelst als gevolg van een ademwegobstructie en daarom staat de A van ‘airway’ bovenaan. Hoewel velen de neiging hebben bij een ongevalspatiënt die tekenen van een hemorragische shock vertoont direct een infuus in te brengen, is dit

niet de eerste keuze van handeling. De luchtweg en de ademhaling zijn belangrijker voor primair overleven. Daarom moet de aandacht bij het eerste onderzoek (‘primary survey’) allereerst uitgaan naar de A en de B. Een nadere uitwerking van de ABCDEmethode volgt hierna. Pas nadat het primaire onderzoek is uitgevoerd, kan het secundaire en later het tertiaire onderzoek plaatsvinden.

This copy belongs to 'veltien'

6

88

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

6 . Figuur 6.2  a De head-tilt met chin-lift om obstructie van de bovenste luchtweg te voorkomen. b Bij verdenking op cervicaal letsel kan men hiervoor de jaw-trust gebruiken

> Kernpunten 5 Bepaal bij een traumapatiënt altijd of sprake is van een hoog- of laagenergetisch mechanisme. 5 Voorkom verdere schade door de patiënt op de juiste wijze te immobiliseren. 5 Behandel de meest levensbedreigende afwijking eerst. Dit houdt in dat de ABCDE-volgorde de leidraad is voor diagnostiek en behandeling.

6.3

 rimary survey: A – bewaking van de P luchtweg en de cervicale wervelkolom

Als gevolg van zuurstoftekort leidt een luchtwegobstructie binnen enkele minuten tot de dood. Daarom moet bij een ongevals­ patiënt als eerste de luchtweg worden beoordeeld en gezekerd. Er kan een ‘gedeeltelijke’ luchtwegobstructie bestaan doordat de tong naar achteren zakt, door uitgeslagen tanden in de mondholte of andere corpora aliena, en ook door aangezichtsen trachealetsels. Symptomen die kunnen wijzen op een acute luchtwegobstructie zijn hoorbare ademhaling, angst, onrust, cyanose en het gebruikmaken van de hulpademhalingsspieren. De behandeling bestaat uit het verwijderen van corpora aliena, het eenvoudig manueel naar voren trekken van de kin met behulp van de ‘chin-lift’ of ‘jaw-trust’ (.fig. 6.2) of het plaatsen van een mayo-tube (.fig. 6.3) om te voorkomen dat de tong de luchtweg afsluit. Dit zijn echter tijdelijke oplossingen voor het vrijhouden van de luchtweg. Bij een comateuze patiënt dient de luchtweg definitief vrij gezekerd te worden door intubatie. De cervicale wervelkolom moet zo snel mogelijk worden gestabiliseerd in verband met een mogelijk letsel. Dat kan niet alleen een benig wervelletsel zijn, maar ook ligamentair en myelumletsel, met als gevolg een incomplete of complete dwarslaesie. Hier geldt zeker het principe ‘voorkom verder letsel’. Letsel van de cervicale wervelkolom en het myelum kan verergeren door draaien of overstrekken van de nek. Door deze

bewegingen kunnen onder meer verdere bloedingen rond het myelum optreden in combinatie met oedeemvorming, hetgeen kan leiden tot verergering van een bestaande partiële dwarslaesie. Stabilisatie vindt volgens de huidige ATLSadviezen plaats met behulp van een harde halskraag en blokken die aan weerszijden van het hoofd van de patiënt worden geplaatst (.fig. 6.4). In Nederland kan volgens het Landelijk Protocol Ambulancezorg de hals geïmmobiliseerd worden met een vacuümmatras of hoofdblokken en een wervelplank, zonder halskraag. De immobilisatiemiddelen van de wervelkolom worden pas afgenomen nadat met aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom is vastgesteld dat aan de cervicale wervels geen traumatische afwijkingen zichtbaar zijn. Voor de noodzaak tot het verrichten van aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom zijn internationale richtlijnen opgesteld. Daarbij wordt uitgegaan van de NEXUS-criteria en de Canadian C-Spine Rules. Merk hierbij op dat bij hoogenergetische mechanismes volgens deze richtlijnen altijd indicatie is voor aanvullend onderzoek van de cervicale wervelkolom. > Kernpunten 5 Het zekeren van de luchtweg bestaat uit het verwijderen van eventuele corpora aliena, het uitvoeren van de chin-lift/jaw-trust en het plaatsen van een tijdelijke mayo-tube. Bij een comateuze patiënt is de luchtweg pas volledig gezekerd als een intratracheale tube met opgeblazen cuff geplaatst is. 5 Na een hoogenergetisch ongeval dient, volgens de ATLS-principes, de wervelkolom ter preventie van aanvullend ruggenmergletsel geïmmobiliseerd te worden.

6.4

 rimary survey: B – bewaking van de P ademhaling

Een niet-adequate ventilatie leidt tot zuurstofgebrek en koolzuurophoping in het bloed. Voor een goede ventilatie dienen de longen en de thoraxwand normaal te functioneren. Letsels die

This copy belongs to 'veltien'

89 6.4 · Primary survey: B – bewaking van de ademhaling

kunnen leiden tot een verslechterende ventilatie zijn een (spannings)pneumothorax, een fladderthorax, een massieve hematothorax en een open pneumothorax. De beoordeling van de ademhaling bestaat uit inspectie, auscultatie en palpatie van de thorax (‘look-listen-feel’). Wat is de ademhalingsfrequentie? Zijn er uitwendige verwondingen zichtbaar? Daarna wordt auscultatie verricht (normaal, verminderd of afwezig ademgeruis). Tot slot volgen percussie en palpatie van de thoraxwand (normaal, abnormale dempingen, hypersonoor, voelbare ribfracturen, subcutaan emfyseem). 6.4.1

. Figuur 6.3  Mayo-tube. Een eenvoudig instrument om afsluiting van de luchtweg door het naar achteren vallen van de tong te voorkomen

Een spanningspneumothorax ontstaat als er luchtlekkage optreedt naar de pleuraholte als gevolg van een letsel van het longweefsel of de thoraxwand waarbij een klepmechanisme bestaat. Bij elke ademhaling ontstaat een luchtstroom naar de thoraxholte, die vervolgens niet kan ontsnappen. Als gevolg hiervan collabeert de aangedane long en worden mediastinum en trachea verplaatst naar de tegenoverliggende zijde, waardoor de gezonde long gecomprimeerd wordt en de veneuze afvloed wordt belemmerd. Dit is een ernstige levensbedreigende situatie, die door de ontstane hypoxie zonder behandeling in korte tijd tot de dood leidt. Symptomen. Een spanningspneumothorax kenmerkt zich door ernstige benauwdheid met tachycardie, verplaatste trachea naar de gezonde zijde, afwezigheid van ademgeruis aan de aangedane zijde bij auscultatie, hyperresonantie bij percussie van de aangedane zijde en cyanose in de late fase. Deze diagnose is een klinische diagnose, dat wil zeggen dat het beeld op basis van het traumamechanisme en lichamelijk onderzoek herkend kan worden. Behandeling. De behandeling is relatief eenvoudig en levensreddend. Door het plaatsen van een naald in de tweede intercostale ruimte in de midclaviculaire lijn aan de aangedane zijde wordt de spanningspneumothorax peracuut opgeheven en omgezet in een normale pneumothorax, die op zichzelf niet levensbedreigend is, maar op termijn natuurlijk wel adequate behandeling vereist. De behandeling van een spanningspneumothorax dient bij een respiratoir instabiele patiënt altijd gevolgd te worden door definitieve drainage door middel van een thoraxdrain. 6.4.2

. Figuur 6.4  a Een harde halskraag in combinatie met een wervelplank en hoofdblokken wordt door ATLS geadviseerd voor de immobilisatie van de cervicale wervelkolom. b Volgens het Landelijke Protocol Ambulancezorg kan de harde halskraag bij goed aangelegde hoofdblokken weggelaten worden

Spanningspneumothorax

Fladderthorax

Een fladderthorax ontstaat als een substantieel deel van de benige thoraxwand geen continuïteit heeft met de rest van de thoraxwand, in het bijzonder als er sprake is van multipele ribfracturen en de ribben op meer dan één plaats gebroken zijn. De normale beweging van de thoraxwand tijdens in- en expiratie is verstoord en is zelfs paradoxaal (het gelaedeerde deel van de thoraxwand wordt tijdens inspiratie naar binnen gezogen in plaats van geëxpandeerd). De paradoxale ademhaling leidt tot een verminderde ventilatie.

This copy belongs to 'veltien'

6

90

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

Symptomen. De ademhaling is bemoeilijkt. Bij inspectie is er sprake van asymmetrische bewegingen van de twee thoraxhelften of eventueel van paradoxale bewegingen. Mogelijk zijn crepitaties van gebroken ribben palpabel. Een röntgenopname van de thorax bevestigt de klinische diagnose. Behandeling. De behandeling bestaat uit controle en zorg voor een adequate ventilatie in combinatie met pijnstilling. Ribfracturen consolideren bijna altijd door middel van conservatieve behandeling. Bij een ernstige fladderthorax is er een tendens tot operatieve behandeling door middel van osteosynthese met plaat en schroeven.

6

6.4.3

Massieve hematothorax

Een massieve hematothorax ontstaat meestal als gevolg van hilusvatletsel en soms als gevolg van een stomp thoraxtrauma. De hematothorax leidt tot hypoxie in combinatie met een circulatiestoornis als gevolg van ernstig bloedverlies. Symptomen. Een massale intrathoracale bloeding kenmerkt zich door tekenen van hemorragische shock (zie onder C) en afwezigheid van ademgeruis bij auscultatie over de aangedane zijde in combinatie met een gedempte percussie ter plaatse. Behandeling. De behandeling is gericht op shockbestrijding en het plaatsen van een thoraxdrain ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte, in de voorste axillaire lijn. 6.4.4

Open pneumothorax

Een open pneumothorax is het gevolg van een open defect van de thoraxwand dat leidt tot een verminderde effectieve ventilatie. De lucht kiest de weg van de minste weerstand, dat wil zeggen: als het defect groter is dan de diameter van de trachea zal bij inspiratie via het thoraxdefect buitenlucht worden aangezogen en bij expiratie hieruit verdwijnen. Diagnostiek. De diagnostiek omvat observatie van de thoraxwand en herkennen van de abnormale luchtweg. Behandeling. De behandeling bestaat uit het vierkant verbinden en afplakken van de verwonding, waarbij één zijde niet wordt afgeplakt. Op die manier wordt als tijdelijke maatregel de open verwonding tijdens inspiratie afgesloten, terwijl de lucht tijdens expiratie wel kan ontsnappen, zodat een spanningspneumothorax voorkomen wordt. > Kernpunten 5 De oorzaken van een afwijkende ademhaling bij een traumapatiënt kunnen worden vastgesteld door lichamelijk onderzoek. Hulponderzoek is niet altijd noodzakelijk en soms onnodig tijdrovend. 5 Iedere arts die traumapatiënten opvangt dient over de competentie te beschikken om handelend op te treden bij een niet-adequate ventilatie.

6.5

 rimary survey: C – bewaking van de P circulatie

Als gevolg van bloedingen kan het circulerend volume een kritische grens bereiken waarbij sprake is van een shocktoestand bij een ongevalspatiënt. Shock wordt gedefinieerd als een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. Bij een ongevalspatiënt wordt ervan uitgegaan dat de oorzaak van het verminderd circulerend volume een bloeding is, tot het tegendeel bewezen is. Een snelle herkenning van een beginnende shocktoestand is belangrijk om te kunnen ingrijpen en de conditie, in het bijzonder de weefseloxygenatie, optimaal te houden. Diagnostiek. Bij een patiënt die ernstig hypotensief is en een zeer snelle polsslag heeft, is het niet moeilijk de diagnose shock te stellen. Het herkennen van shock in de beginfase, waarin het lichaam nog alle mogelijkheden heeft om de shock te compenseren, vereist meer kennis. Symptomen. De eerste symptomen van een beginnende shocktoestand bij een ongevalspatiënt kunnen bestaan uit tachycardie en perifere vasoconstrictie (bleke patiënt). Naarmate het bloedverlies toeneemt en meer compensatiemechanismen falen, worden de vitale parameters duidelijker afwijkend. Uit .tab. 6.5 blijkt dat een volwassen patiënt een aanzienlijke hoeveelheid bloed kan hebben verloren voordat de klinische symptomen zich manifesteren. Behandeling. De behandeling is gericht op herstel van het circulerend volume en zo mogelijk controle van de bloeding. Om het eerste te bewerkstellingen, zijn minimaal twee toegangswegen tot de bloedbaan nodig, terwijl directe druk op de plaats van de bloeding kan helpen de bloeding te stelpen. Het is gebruikelijk bij een volwassen patiënt in zo kort mogelijke tijd 1 à 2 liter verwarmd Ringer-lactaat te infunderen ter bestrijding van de shock. Daarna moet overwogen worden om aanvullend bloedproducten bij te geven. Om te beoordelen of de ingestelde behandeling het beoogde effect heeft, is het meten van de urineproductie (als uiting van orgaanperfusie) het meest betrouwbaar, naast verbetering van het bewustzijn, herstel van de bloeddruk en afname van de polsfrequentie. Intermezzo 6.2 Primaire opvang in het kort Bij een patiënt met meerdere ernstige letsels dienen de diagnostiek en de initiële behandeling van de belangrijkste en meest levensbedreigende orgaansystemen – dus de eventueel bedreigde ademweg, ademhaling en/of circulatie – door een daartoe opgeleide arts hooguit 10 minuten in beslag te nemen. Dit betekent dus dat de arts binnen die tijd een beperkt, maar gedegen lichamelijk onderzoek uitvoert van de drie orgaansystemen en daarnaast zo nodig een intubatie verricht, een thoraxdrain plaatst en twee goed lopende infuussystemen aanlegt. Alvorens de arts overgaat naar het vervolg (D, E) zal hij A, B en C controleren om zich ervan te vergewissen dat deze stabiel blijven. Indien dat niet het geval is, dient men opnieuw vooraan te beginnen met de A van de ABCDE-methode.

This copy belongs to 'veltien'

91 6.8 · Secondary survey: beoordeling van de gehele patiënt

. Tabel 6.5  Bloedverlies versus klinische symptomen shockklasse

1

2

3

4

bloedverlies (ml)

tot 750

750–1.500

1.500–2.000

> 2.000

percentage bloedverlies van circulerend volume

15 %

15–30 %

30–40 %

> 40 %

polsslag (aantal/minuut)

 100

> 120

> 140

bloeddruk

normaal

normaal

verlaagd

verlaagd

ademhalingsfrequentie (aantal/minuut)

14–20

20–30

30–40

> 35

urineproductie (ml/uur)

> 30

20–30

5–15

–

bewustzijn

normaal

onrustig

verward, in de war

slaperig, in de war

Tijdens de initiële opvang wordt slechts beperkt röntgenonderzoek verricht. In de regel betreft het een echo van de buik en een AP-röntgenopname van de thorax, het bekken en de cervicale wervelkolom. Bij een toenemend aantal ziekenhuizen is een CT aanwezig op de spoedeisende hulp afdeling waardoor een hemodynamisch stabiele patiënt laagdrempelig en snel gescand kan worden. Voor de ernstig hemodynamisch instabiele patiënt met actieve bloedingen geldt echter dat een snelle chirurgische interventie noodzakelijk is en er geen tijd is voor gedetailleerd CT-onderzoek.

> Kernpunten 5 De definitie van shock luidt: een toestand van onvoldoende orgaanperfusie en weefseloxygenatie. 5 Bij de bewaking van de circulatie dient de behandelend arts de relatie tussen de klinische symptomen en de omvang van het bloedverlies te kennen.

6.6

 rimary survey: D – bewaking van de P neurologische toestand

Het beoordelen en vooral het vervolgen van de neurologische status van een ongevalspatiënt is van het allergrootste belang om tijdig een verandering te kunnen vaststellen. Een neurologische verslechtering kan bijvoorbeeld optreden bij een zich ontwikkelend epiduraal hematoom, waarbij in bepaalde gevallen een spoedoperatie noodzakelijk is. Tevens kan een verminderd bewustzijn een symptoom zijn van hypeperfusie van het brein, bijvoorbeeld door shock. Diagnostiek. De diagnostiek van de neurologische toestand van de patiënt beperkt zich bij ATLS tot het vaststellen van het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GSC). De GCS wordt bepaald op basis van de stand van de ogen en de pupilreactie, verbale respons en motoriek (‘eye, motor, verbal’ – EMV) (.tab. 6.6). De maximale score bedraagt 15 punten. Bij een score tot 8 punten is per definitie sprake van coma. Bij een score tussen 9 en 12 wordt gesproken van ernstig hersenletsel

en bij een score van 13 of hoger van een gering hersenletsel. Gestoorde pupilreacties op licht en dwangstand van de ogen kunnen snel aanwijzingen geven voor aanwezigheid van neurologisch letsel. 6.7

 rimary survey: E – expositie van de P gehele patiënt en aanpassing van de omgeving

De ‘E’ staat voor ‘exposure’. Dit betekent dat de patiënt volledig ontdaan dient te worden van kleding. Aangezien tijd een factor is en manipulatie van de patiënt in deze fase onwenselijk is, wordt hierbij de kleding met speciale scharen opengeknipt. Alle aanwezige sierraden dienen laagdrempelig snel verwijderd te worden. Ringen kunnen bij zwelling in de daarop volgende uren voor beknelling zorgen. Kettingen en oorbellen geven hinderlijke storingen bij aanvullend onderzoek. Tot slot dient men bij de ‘E’ de omgeving (‘environment’) te maximaliseren. Door hypothermie ontstaan stollingsstoornissen waardoor actieve bloedingen in stand blijven. Dit betekent dat een volledig ontklede patiënt altijd direct warm gehouden dient te worden met een stralingslamp, voorverwarmde moltons of warmte afgevende dekens. 6.8

 econdary survey: beoordeling van de S gehele patiënt

Na een snelle primaire analyse en behandeling van de meest levensbedreigende aandoeningen kan men doorgaan met het secundaire onderzoek (‘secondary survey’). Dit bestaat uit een volledig lichamelijk onderzoek van het gehele lichaam. Dat onderzoek dient men systematisch uit te voeren door te starten met onderzoek van respectievelijk hoofd, hals, thorax, abdomen, bekken, bovenste extremiteiten en onderste extremiteiten. Bij een volledig onderzoek dient men ook altijd de achterzijde van het lichaam te inspecteren. Dit kan gedaan worden door met meerdere mensen de patiënt als een boomstam ‘in lijn’ op de zij te rollen (‘log-roll’). Hierbij kunnen soms niet eerder ontdekte ernstige letsels zoals perforerende verwondingen en ‘degloving injuries’ ontdekt worden. Ook kunnen zwellingen

This copy belongs to 'veltien'

6

Hoofdstuk 6 · Algemene opvang bij trauma: advanced trauma life support

92

. Tabel 6.6  Glasgow Coma Scale openen van de ogen (E)

6

spierreactie (M)

verbale reactie (V)

spontaan

4

op verzoek gecoördineerd

6

georiënteerd

5

op verzoek

3

op pijnprikkel

5

verward

4

op pijnstimulus

2

trekt weg bij pijnprikkel

4

onsamenhangend

3

geen reactie

1

flexiehouding extremiteiten

3

kreunen, steunen

2

extensiehouding extremiteiten

2

geen beweging

1

en hematomen aanwijzingen geven voor wervelkolomletsel. Indien letsel van de wervelkolom uitgesloten is, kan bij de logroll tevens de wervelplank verwijderd worden. De harde wervelplank is bedoeld als transportmiddel en de patiënt dient hiervan zo snel mogelijk af gehaald te worden. Een patiënt kan op een harde plank binnen enkele uren decubituswonden ontwikkelen. Wervelplanken met daarop een dunne vervormbare laag (bijvoorbeeld Tempur) zijn voor gebruik in het ziekenhuis in opkomst. Indien de patiënt hemodynamisch volledig stabiel is, kan tijdens het secundaire onderzoek ook specifiek aanvullend onderzoek verricht worden. Het maken van kwalitatief goede röntgenopnamen gaat beter en sneller op de SEH-afdeling dan op een intensive care afdeling. Tijdens het secundaire onderzoek dient men de vitale parameters frequent te controleren. Indien er kenmerken zijn van verandering, dient men terug te keren naar het primaire onderzoek. 6.9

 ertiary survey: herevaluatie van alle T letsels en de gehele patiënt

Het tertiaire onderzoek (‘tertiary survey’) is gedefinieerd als een herevaluatie van de patiënt na initiële resuscitatie en operatieve behandeling. Het tijdstip hiervan wisselt per ziekenhuis, maar het geschiedt in de regel de dag na opname in het ziekenhuis. Het tertiaire onderzoek bestaat uit een nieuw volledig lichamelijk onderzoek van de hele patiënt en herevaluatie, bij voorkeur met collegae, van eerder verricht aanvullend onderzoek en geconstateerde letsels. In een aantal gevallen is de patiënt de dag na initiële resuscitatie nog comateus. Het heeft in die gevallen de voorkeur om het lichamelijk onderzoek van hoofd tot teen nogmaals te herhalen zodra de patiënt weer wakker is. Het is niet uitzonderlijk dat hierbij niet eerder ontdekte letsels ontdekt worden. De meest voorkomende gemiste letsels zijn fracturen en luxaties van wervels, handen, voeten en enkels. 6.10

Damage control orthopaedics

De laatste decennia zijn nieuwe behandelstrategieën ontwikkeld voor het bepalen van het beste tijdstip voor operatieve behandeling. Het principe hiervan is afgeleid van de ‘damagecontrolsituatie’ van de marine (zie 7 intermezzo 6.3). Het betreft

noodgrepen met een tijdelijk karakter die noodzakelijk zijn om een patiënt door de eerste kritieke periode heen te helpen. Bij een ongeval ontvangt een patiënt de eerste slag (‘first hit’) door het ongeval zelf. In de minuten erna zal het lichaam hierop reageren (‘biological response’). Afhankelijk van de mogelijkheden van het lichaam om te reageren op de verstoring door het ongeval zal de patiënt meestal kort daarna overleven of overlijden. Compensatiemogelijkheden worden hoofdzakelijk beperkt door leeftijd en cardiopulmonale schade in de voorgeschiedenis. Bij binnenkomst in het ziekenhuis werd in het verleden getracht om alle letsels direct operatief te behandelen. Uit onderzoek bleek eind twintigste eeuw echter dat door te snelle toediening van deze tweede slag (‘second hit’) veel patiënten overleden ten gevolge van met name cardiopulmonale problemen. Door het uitstellen van de tweede slag verbeterde de kans op overleving aanzienlijk. Na binnenkomst dient men bij kenmerken van ernstige letsels aan meerdere orgaansystemen te kiezen voor ‘damage control’. Met minimale en snelle handelingen dienen bloedingen gestopt te worden en grote fracturen gestabiliseerd te worden. Tamponnade met gazen, klemmen, externe fixateurs en tractiemiddelen behoort tot de middelen die men snel kan toepassen op SEH, OK en IC. Pas als de patiënt bijgekomen is van het primaire trauma (‘first hit’), kan, meestal na enkele dagen, gekozen worden voor een definitieve behandeling. Intermezzo 6.3 De oorsprong van damage control De term damage control heeft zijn oorsprong bij de marine. Indien een schip geraakt wordt, is het zaak om snel noodhandelingen toe te passen waardoor het niet zal zinken. De handelingen mogen niet tijdrovend zijn en hoeven geen definitieve oplossing te zijn (bijvoorbeeld reparatie met het lassen van op maat gemaakte platen). Het zijn snelle en effectieve maatregelen om te voorkomen dat het schip zinkt (bijvoorbeeld thermische las met grote platen en steunbalken of het sluiten van compartimenten van het schip). Als de strijd voorbij is, kan men dan met een levende bemanning de haven bereiken en later de definitieve reparaties degelijk en rustig uitvoeren. Dit principe is eind twintigste eeuw overgenomen door de chirurgie. Damage control betreft bij traumatologische chirurgie en orthopedie snelle en tijdelijke handelingen waardoor een patiënt in de meest kritische fase de kans krijgt om te overleven.

This copy belongs to 'veltien'

93 6.11 · Tot slot

6.11

Tot slot

De overlevingskansen van een ongevalspatiënt nemen toe als hij op hiervoor beschreven wijze wordt beoordeeld en behandeld, waarbij prioriteit wordt gegeven aan de meest levensbedreigende afwijkingen en deze afwijkingen voortdurend opnieuw worden beoordeeld aan de hand van de ABCDEmethode. Opvang en behandeling beginnen dus op de plaats van het ongeval (extramuraal) en gaan door tijdens het transport naar een ziekenhuis. Door de inzet van mobiele medische teams op de plaats van het ongeval bij patiënten met meerdere ernstige letsels wordt deze zorg op dit moment in heel Nederland 24 uur per dag en 7 dagen per week gezekerd. Verder is de behandeling in het ziekenhuis (intramuraal) verbeterd door het toekennen van traumacentra. In deze traumacentra kan hooggespecialiseerde hulp voor de patiënt met meerdere ernstige letsels geboden worden door 24uursbeschikbaarheid van onder andere chirurgen, orthopeden, anesthesisten, radiologen en neurochirurgen. Op dit moment zijn er elf traumacentra in Nederland. Gezien de geografie van Nederland en de wens tot kwaliteitsverbetering door verdere specialisatie zal de zorg in de toekomst mogelijk verder gecentraliseerd worden. Tot slot is er mogelijk nog kwaliteitswinst te behalen door verdere intensivering van de samenwerking tussen de verschillende specialismen die betrokken zijn bij de opvang en behandeling van de patiënt met meerdere ernstige letsels. > Kernpunten 5 Bij patiënten die een hoogenergetisch trauma hebben doorgemaakt, dient men diagnostiek en behandeling toe te passen volgens het ATLS-principe (ABCDE): ‘treat first what kills first’. 5 Bij patiënten met ernstige letsels van meerdere orgaansystemen is het ‘damage-controlprincipe’ in de acute fase een verstandige behandelstrategie.

This copy belongs to 'veltien'

6

95

Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata G.M.M.J. Kerkhoffs

7.1 Inleiding – 96 7.2 Fracturen – 96 7.2.1 Natuurlijk beloop – 96 7.2.2 Classificatie – 96 7.2.3 Normale en verstoorde botgenezing – 97 7.2.4 Beoordeling van fractuurgenezing – 100 7.2.5 Complicaties bij fractuurgenezing – 100

7.3 Fractuurbehandeling – 103 7.3.1 Acute opvang en initiële behandeling – 103 7.3.2 Definitieve fractuurbehandeling – 104 7.3.3 Therapiekeuze – 108 7.3.4 Specifieke complicaties – 109

7.4 Begeleidend wekedelenletsel – 109 7.4.1 Wondsluiting – 110 7.4.2 Huidlappen – 110 7.4.3 Re-implantatie – 110 7.4.4 Compartimentsyndroom – 110 7.4.5 Schotwonden – 111

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_7) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_7

This copy belongs to 'veltien'

7

96

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

7.1

7

Inleiding

Fracturen hebben van nature de neiging tot spontane genezing. Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Het functionele resultaat van de genezing is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder deformiteit en met behoud van functie. De belangrijkste behandelingsmethoden worden onderverdeeld in conservatieve en operatieve mogelijkheden. De verschillende behandelingen bestaan uit het aanbrengen van tractie, het aanleggen van een externe spalk zoals een gipsverband of een externe fixateur of het aanbrengen van een interne fixatie met platen, schroeven en/of pennen. De laatste decennia hebben de operatieve behandelingsmethoden aan populariteit gewonnen en daardoor is de ontwikkeling van deze methoden in een stroomversnelling geraakt. De populariteit ervan is vooral te danken aan de mogelijkheid tot functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is. Een belangrijke ontwikkeling in de operatieve fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel. Zo bestond in het begin van de vorige eeuw de behandeling van een open fractuur uit amputatie. Met de uitvoering van een uitgebreid débridement, de introductie van antibiotica, het gebruik van weefselvriendelijke implantaten en de vroege reconstructie van weke delen door weefseltranspositie is het behandeldoel verschoven van vitaliteit naar functiebehoud en het voorkomen van infectie. 7.2

Fracturen

7.2.1

Natuurlijk beloop

De meeste fracturen kunnen spontaan volledig consolideren. Met name fracturen die beperkt gedislokeerd zijn, hebben over het algemeen een goede genezingstendens in relatief korte tijd. Zo genezen fracturen van de ribben en van het sleutelbeen eigenlijk altijd, hoewel de fractuurdelen ten opzichte van elkaar continu bewegen. Een viervoeter die een poot breekt, loopt enige tijd op drie poten. De fractuur wordt gestabiliseerd door het fractuurhematoom en de omliggende wekedelenmanchet. De duur van de functiebeperking wordt bepaald door de pijn bij belasting. Die neemt af met de genezing van de fractuur. De pijn bepaalt of de functionele activiteit kan worden opgevoerd. Ook bij de mens hebben de meeste fracturen zonder interventie de neiging tot spontane genezing. Spontane fractuurgenezing kan evenwel leiden tot ongewenste standafwijkingen. Standafwijkingen kunnen optreden wat betreft as, lengte en rotatie. Met de introductie van

röntgenonderzoek ter bepaling van fractuurstand en fractuurgenezing is een toenemende tendens ontstaan tot anatomische repositie van fracturen. Behoud van repositie vereist immobilisatie van de aangrenzende gewrichten en daarmee rust van de patiënt. Het functionele resultaat is afhankelijk van de stand en de lokalisatie van de fractuur. Bij een onderarmfractuur leidt een geringe asstand- of rotatieafwijking tot een pro-/supinatiebeperking, terwijl een asstandafwijking bij een humerusfractuur nauwelijks functionele beperkingen geeft. Bij een humerusfractuur speelt ook verkorting geen rol, terwijl in de onderste extremiteiten een verkorting van meer dan 2 cm tot een compensatoire houdingsanomalie leidt, met kans op rugklachten. Van een asstandafwijking aan de onderste extremiteiten kan op termijn artrose worden verwacht. Als bijvoorbeeld na een onderbeenfractuur sprake is van meer dan 10° varusdeformatie, ontstaan klachten en op termijn artrose in het onderste spronggewricht. Voorbeelden van fracturen die via het natuurlijk beloop niet alleen een goede genezingstendens hebben maar in het algemeen ook met een goed functioneel resultaat genezen, zijn rib-, clavicula-, humerus- en metatarsaliafracturen. Fracturen die, als ze aan het natuurlijk beloop worden overgelaten, een uitgesproken slecht resultaat geven, zijn onderarm-, intra-articulaire, mediale collum- en femurfracturen. 7.2.2

Classificatie

Bijna elke fractuur heeft een eigen classificatie; vaak met een eigen naam. Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld: 5 naar anatomische lokalisatie: articulair, epifysair, metafysair, diafysair. Diafysaire fracturen kunnen worden onderscheiden in fracturen van het proximale een derde, middelste een derde en distale een derde gedeelte van de schacht. Een veelgebruikte indeling van femurfracturen is die in collumfracturen (mediaal of lateraal), trochantaire fracturen (intertrochantaire, subtrochantaire), schachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde en distale een derde), supracondylaire fracturen en transcondylaire fracturen. Voor de tibia is de gebruikelijke indeling: tibiaplateaufracturen, tibiakopfracturen, tibiaschachtfracturen (proximale een derde, middelste een derde, distale een derde), supramalleolaire fracturen, pilonfracturen en enkelfracturen; 5 naar de richting van de fractuurlijn: dwars, schuin of spiraalvormig; 5 naar de mate van comminutie (verbrijzeling): lineaire fracturen, fracturen met vlinderfragment, comminutieve fracturen. Indien een fractuur röntgenologisch slechts één cortex betreft, noemen we dit bij kinderen een greenstickfractuur en bij volwassenen een fissuur. Bij de subcapitale humerusfractuur en de mediale collumfractuur kan er sprake zijn van een ingestuikte fractuur (inclavatie). Ook bij kinderen komen instuikingsfracturen voor. In principe zijn dergelijke fracturen stabiel en kunnen ze functioneel (dus zonder gips) worden behandeld;

This copy belongs to 'veltien'

97 7.2 · Fracturen

5 naar de mate van wekedelenletsel: belangrijk voor de prognose van de fractuur is de mate van het wekedelenletsel. We spreken van een open (of gecompliceerde) fractuur als er een huidwond is met een open verbinding tussen de fractuur en de buitenwereld. Bij een intacte huid spreken we van een gesloten fractuur. Een gebruikelijke indeling van open fracturen is die volgens Gustilo (.tab. 7.1). Ook bij fracturen met een intacte huid kan een uitgebreide wekedelenschade bestaan die de prognose negatief beïnvloedt (.tab. 7.2); 5 naar het mechanisme van het ongeval. Fracturen kunnen worden ingedeeld naar ongevalsmechanisme (.fig. 7.1). Dit mechanisme kan worden herleid uit klinische en röntgenologische parameters en heeft consequenties voor de diagnostiek en de therapie. Er kan onderscheid worden gemaakt tussen fracturen die het gevolg zijn van directe en indirecte krachtinwerking. Er zijn twee typen fracturen die ontstaan zonder dat sprake is van een adequaat trauma: pathologische spontane fracturen en stressfracturen. De aard van het ontstaan van de fractuur heeft een grote invloed op zowel de diagnostische als de therapeutische maatregelen.

Direct trauma Afhankelijk van de aard van het directe trauma kunnen drie typen fracturen worden onderscheiden: 5 pareerfractuur: indien een relatief kleine kracht kortdurend inwerkt op een relatief klein gebied kan een dwarse fractuur ontstaan; 5 comminutieve fractuur: bij een grote krachtinwerking op een relatief groot gebied zal een comminutieve fractuur kunnen ontstaan; 5 penetrerende verwondingen: dit betreft voornamelijk ­schotwonden, die onderverdeeld kunnen worden in ‘high-velocity’ en ‘low-velocity’-schotwonden.

Indirect trauma Een fractuur kan optreden als gevolg van trek-, druk-, buig- en draaikrachten:  5 avulsiefractuur: deze fracturen zijn het gevolg van distractiekrachten waarbij een band-, pees- of spierinsertie met een botfragment uit het bot scheurt; 5 compressiefractuur: als gevolg van longitudinale compressie wordt de schacht in de metafyse gedrongen; 5 angulatiefractuur: wordt een dwarse kracht uitgeoefend, dan komt de convexiteit van het bot onder trekspanning, terwijl de concaviteit onder compressie komt; 5 torsiefractuur: als gevolg van torsie ontstaat een spiraalfractuur.

Pathologische fractuur Bij een pathologische fractuur is sprake van een onderliggende botziekte die het bot verzwakt. Voorbeelden zijn osteoporose, osteomalacie en bottumoren (meestal metastasen).

. Tabel 7.1  Classificatie van open fracturen (Gustilo 1984) graad I

Open fractuur met kleine, relatief schone wond van maximaal 1 cm veroorzaakt door een laagenergetisch trauma. Vaak is sprake van een prikgat van binnen naar buiten met minimaal wekedelenletsel.

graad II

open fractuur met een wond groter dan 1 cm, zonder dat sprake is van uitgebreid wekedelenletsel

graad IIIa

open fractuur met uitgebreid wekedelenletsel en huidflapvorming of hoogenergetisch trauma (onafhankelijk van de grootte van de wond) waarbij er nog een adequate wekedelenbedekking van onderliggend bot is

graad IIIb

open fractuur met uitgebreid wekedelenverlies met blootliggend bot en meestal uitgebreide contaminatie

graad IIIc

open fractuur in combinatie met arterieel en/of zenuwletsel waarvoor vaat- of zenuwreconstructie noodzakelijk is

. Tabel 7.2  Indeling van wekedelenbeschadiging bij intacte huid (Müller 1991) 1

huid onbeschadigd

2

huidcontusie

3

lokale degloving van de huid (degloving betekent loslating van de huid en onderhuid ten opzichte van de onderlaag)

4

uitgebreide (maar gesloten) degloving

5

huidnecrose als gevolg van contusie

Stressfractuur Een excessieve repeterende belasting kan leiden tot een stress­ fractuur. Het belangrijkste voorbeeld is de marsfractuur van metatarsale II bij militairen. 7.2.3

Normale en verstoorde botgenezing

Fractuurgenezing is sterk gerelateerd aan vascularisatie en stabiliteit. Bij een diafysaire fractuur ruptureren de bloedvaten ter plaatse van de fractuur en ontstaat een hematoom. Niet alleen de corticale vaten zijn verstoord, maar ook de medullaire circulatie. De belangrijkste vasculaire respons na het trauma vindt plaats vanuit de perifere weke delen. De periostale bloedvoorziening is belangrijk voor de vorming van callus. Als gevolg van de fractuur zijn niet alleen de Haverse kanalen verstoord, met celdood van de aangrenzende botcellen, maar zijn ook het periost en spierweefsel aan de convexe zijde van de fractuur verscheurd. In de loop van enkele dagen tot weken wordt het fractuurhematoom gevasculariseerd vanuit het omliggende weefsel. Collageenvezels groeien in het hematoom, waarin vervolgens

This copy belongs to 'veltien'

7

98

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

direct

pareertrauma

hoogenergetisch trauma

penetrerend

low velocity

high velocity

7 a

indirect

tractie

angulatie

rotatie

verticale compressie

compressie + angulatie

compressie + angulatie + rotatie

b . Figuur 7.1  Classificatie van fracturen op basis van ongevalsmechanisme: a directe traumata, b indirecte traumata

. Figuur 7.2  Schematische weergave van de normale secundaire botgenezing

mineralen en zouten neerslaan. De uiterste fractuureinden worden necrotisch en worden geresorbeerd (.fig. 7.2). Vooral aan de periferie van het fractuurhematoom, ter plaatse van het periost, vormt zich trabeculair bot. Meer centraal bevinden zich necrotisch debris, hematoomresten en nieuwgevormd kraakbeen. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast, kan de medullaire circulatie zich herstellen en kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden. Factoren die invloed hebben op de snelheid van fractuurgenezing zijn het type bot, de leeftijd, de mobiliteit ter plaatse van de fractuur, het contact tussen de fractuurdelen, de aanwezigheid van infectie, de kwaliteit van de circulatie en eventuele botafwijkingen. Het proces van fractuurgenezing door periostale botvorming wordt secundaire botgenezing genoemd (.fig. 7.3). Van primaire fractuurgenezing spreken we bij endostale botgenezing.

This copy belongs to 'veltien'

99 7.2 · Fracturen

spierweefsel periost bloedvaten

callus fractuuruiteinde

grotere lange pijpbeenderen zoals humerusschacht, femurschacht, onderbeen en onderarm duurt de genezing 10 tot 16 weken.

Leeftijd Bij kinderen genezen fracturen veel sneller. Met het toenemen van de leeftijd neemt de snelheid van fractuurgenezing af, tot de puberteit is bereikt. Daarna blijft ze min of meer constant.

Mobiliteit ter plaatse van de fractuur Als de fractuurdelen ten opzichte van elkaar te veel kunnen bewegen, kan de fractuurgenezing worden verstoord. Door een te grote beweeglijkheid kan de vascularisatie worden verstoord, de brugcallus worden verbroken en de endostale botgroei worden verhinderd.

Contact tussen de fractuurdelen medullaire bloedvaten

. Figuur 7.3  Secundaire botgenezing. Er ontstaat een fractuurhematoom waardoor het periost ter plaatse van de fractuur wordt opgelicht. Vanuit het omliggende spierweefsel groeien bloedvaten in het fractuurhematoom. Vanuit het periost wordt callus gevormd. Er treedt resorptie op van de fractuuruiteinden. Zodra het periostale bot de fractuur heeft overbrugd, is de fractuur klinisch vast. De medullaire circulatie kan zich herstellen en er kan endostale callusvorming gaan plaatsvinden

Endostale botgenezing kan slechts plaatsvinden als de beide fractuurdelen geen beweging (ook geen microbeweging) ten opzichte van elkaar vertonen. Dit is uitsluitend bij een rigide interne fixatie het geval, dus per definitie alleen na een operatie. Omdat beweging tussen de fractuurdelen ontbreekt, zal er geen periostale botvorming plaatsvinden. Osteoclasten ruimen het dode bot op en osteoblasten formeren nieuw bot. De osteonen groeien door de fractuurspleet van het ene fractuurdeel naar het andere en vice versa. Op deze wijze vindt revascularisatie plaats en herstelt de medullaire circulatie zich ook.

Type bot Spongieus bot. Metafysaire fracturen hebben een goede genezingstendens dankzij het relatief grote contactoppervlak van de fractuurdelen en de goede metafysaire vascularisatie. Voorbeelden van dergelijke fracturen zijn de calcaneusfractuur, de tibiaplateaufractuur en de stabiele wervelfracturen. Bij de bovenste extremiteiten kan bij een stabiele polsfractuur het gips na 4 weken worden verwijderd. Een subcapitale humerusfractuur kan vaak na 6 weken als geconsolideerd worden beschouwd. Corticaal bot. Conservatieve behandeling van een fractuur van kleine lange pijpbeenderen zoals metatarsalia, metacarpalia, ribben en clavicula neemt 5 tot 6 weken in beslag. Bij

Indien de fractuurdelen te weinig of geen contact met elkaar maken, zal dit de botgenezing tegengaan. De belangrijkste oorzaken zijn: 5 interpositie van weke delen: bij diafysaire fracturen zoals femur- en humerusschachtfracturen kan vrij gemakkelijk spierinterpositie plaatsvinden. Bij metafysaire fracturen kan periostinterpositie voorkomen. Hierdoor kan de fractuurgenezing worden belemmerd; 5 excessieve tractie: indien continue tractie wordt toegepast om repositie van de fractuur te handhaven, kan er – als de tractiekracht te groot is – distractie optreden; 5 insufficiënte interne fixatie: heeft bij interne fixatie geen anatomische repositie plaatsgevonden en/of ontbreekt ter plaatse van de fractuur een fractuurstuk, dan fungeert het implantaat zodanig dat het de fractuurdelen verhindert bij elkaar te komen.

Infectie Een geïnfecteerde fractuur betekent een vertraagde botgenezing. Een infectie ontwikkelt zich meestal bij een open fractuur of na behandeling met interne fixatie (plaat, mergpen enzovoort). De ontsteking zal pas kunnen genezen als al het dode materiaal is verwijderd (uitgebreid débridement) en als de fractuur stabiel is. Daarom wordt bij een geïnfecteerde stabiele osteosynthese het osteosynthesemateriaal bij voorkeur niet verwijderd. Dankzij de stabiliteit zal de fractuur kunnen genezen en zal zich hooguit een plaatfistel ontwikkelen. Zodra de fractuur geconsolideerd is, kan de fistel worden behandeld. Bij een geïnfecteerde fractuur met een instabiele osteosynthese moet het osteosynthesemateriaal worden verwijderd en moet worden overgegaan op een meer stabiele fixatie, bijvoorbeeld een externe fixateur om de infectie te behandelen en de fractuur te laten genezen. Gipsimmobilisatie alleen geeft dan onvoldoende stabiliteit.

Kwaliteit van de circulatie Een goede doorbloeding van de fractuurdelen en de omringende weefsels is essentieel voor de fractuurgenezing. Necrotische botfragmenten kunnen de botgenezing tegengaan. Een

This copy belongs to 'veltien'

7

100

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

infectie wordt door de necrotische botfragmenten onderhouden. Sommige fracturen zijn berucht vanwege hun verstoorde circulatie. Zo tonen fracturen op de overgang tussen het distale twee derde en een derde deel van de tibia een matige genezingstendens door de precaire circulatie in dit gebied. Bij talusfracturen en mediale collumfracturen kan een verstoring van de circulatie leiden tot avasculaire botnecrose.

Botpathologie Bij osteoporose, osteomalacie, de ziekte van Paget en de meeste benigne bottumoren is de fractuurgenezing niet verstoord. Wel kan ze verstoord zijn bij primaire maligne bottumoren of bij metastasen.

7

7.2.4

a

b

Beoordeling van fractuurgenezing

Klinische beoordeling Met inachtneming van het bovenstaande kan bij elke fractuur van een gemiddelde consolidatieduur worden uitgegaan. Rond die tijd wordt na verwijdering van de externe spalk of tractie de fractuur gepalpeerd. Pijn ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. Ook oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor onvoldoende genezing. Ten slotte wordt de stabiliteit van de fractuur getest (.fig. 7.4). Indien de fractuur geconsolideerd is, is dit niet pijnlijk: de fractuur is dan klinisch vast.

Röntgenologische consolidatie Bij het beoordelen van de röntgenfoto moet men zich realiseren dat er twee soorten botgenezing zijn: de primaire en de secundaire botgenezing (zie hiervoor). Een stabiele osteosynthese met plaat en schroeven resulteert in een grote stabiliteit en primaire botgenezing. Door botresorptie ter plaatse van de fractuur zal in het begin een lichte verwijding van de fractuurspleet kunnen ontstaan. Een met de tijd steeds toenemende verwijding van de fractuurspleet betekent progressieve botresorptie en toenemende instabiliteit. Bij primaire botgenezing hoort geen callusvorming op te treden. Is dat wel het geval, dan is dit een uiting van instabiliteit; we noemen dat ‘onrustcallus’. Bij secundaire botgenezing zien we callusvorming en een toenemende resorptie van de fractuuruiteinden. We letten op een goede verdeling van de brugcallus en op het langzaam vervagen van de fractuurspleet. Een defect in de brugcallus, sclerosering van de botuiteinden en een toenemende verbreding van de fractuurspleet zijn röntgenologisch tekenen van een vertraagde genezing. We spreken van een mislukte fractuurgenezing (‘non-union’) als de fractuur niet binnen de verwachte tijd geneest. In veel gevallen kan op basis van de röntgenfoto’s al veel eerder worden voorspeld of de fractuur zal genezen. Is dat niet het geval, dan moet een actief beleid worden gevoerd. Vaak betekent dit een osteo­ synthese of re-osteosynthese met toevoeging van spongieus bot. Dit bot, afkomstig van de patiënt zelf, wordt dikwijls verkregen uit de voorste bekkenkam.

c . Figuur 7.4  Klinische beoordeling van fractuurgenezing. a Oedeem ter plaatse van de fractuur is een aanwijzing voor incomplete fractuurgenezing. b Pijn bij palpatie ter hoogte van de fractuur is een teken van incomplete genezing. c De stabiliteit van de fractuur wordt getest door het been in de buurt van de fractuur met één hand te fixeren, terwijl de andere hand distaal van de fractuur probeert beide delen ten opzichte van elkaar te bewegen. Bij onvoldoende of incomplete genezing is deze manoeuvre pijnlijk

7.2.5

Complicaties bij fractuurgenezing

Vertraagde botgenezing (‘delayed union’) Bij een vertraagde botgenezing duurt de fractuurgenezing langer dan gemiddeld; deze tijdsduur is afhankelijk van het type fractuur en de lokalisatie. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op, zonder dat er sprake is van sclerose.

Pseudoartrose (‘non-union’) Van een pseudoartrose of ‘non-union’ wordt gesproken wanneer een fractuur niet genezen is en ook niet meer zal genezen, tenzij een operatie wordt verricht. Er kunnen twee typen pseudoartrose worden onderscheiden: hypertrofische pseudoartrose (.fig. 7.5) en atrofische pseudoartrose (.fig. 7.6). Bij de hypertrofische pseudoartrose treedt verbreding van de fractuuruit­ einden op, waarbij de fractuurlijn duidelijk zichtbaar is en

This copy belongs to 'veltien'

101 7.2 · Fracturen

Mal-union Een lengte-, angulatie- of rotatiedeformiteit met functionele en/of cosmetische beperking noemen we een ‘mal-union’. Als van de afwijkende stand kan worden voorspeld dat deze stand een negatief effect heeft op de aangrenzende gewrichten, met bijvoorbeeld een verhoogd risico op artrose, dan komt de ‘malunion’ in aanmerking voor een corrigerende osteotomie. Met de osteotomie kunnen as, lengte en/of rotatie gecorrigeerd worden.

Gewrichtsfunctiebeperking

. Figuur 7.5  Bij de vorming van een hypertrofische pseudoartrose treedt een verbreding van de fractuuruiteinden op

botresorptie fibreus weefsel

sclerosering van fractuuruiteinden

incomplete brugcallus

. Figuur 7.6  Ontwikkeling van een atrofische pseudoartrose. De brugcallus is incompleet en aan de fractuuruiteinden treedt botresorptie op. In de fractuurspleet bevindt zich fibreus weefsel. Uiteindelijk ontstaat sclerosering van de fractuuruiteinden. Bij een atrofische pseudoartrose zijn de fractuuruiteinden afgerond en versmald

sclerosering van de fractuuruiteinden ontstaat. De oorzaak is te weinig stabiliteit ter plaatse van de fractuur. Bij een atrofische pseudoartrose is er geen zichtbare activiteit ter plaatse van de fractuur. De fractuuruiteinden zijn afgerond en versmald. De oorzaak is te weinig vitaliteit ter plaatse van de fractuur. De behandeling van een hypertrofische pseudoartrose bestaat uit het aanbrengen van absolute stabiliteit door middel van osteosynthesemateriaal (pen of plaat). De behandeling van een atrofische pseudoartrose bestaat uit osteosynthese met compressie van de fractuuruiteinden, absolute stabiliteit, decorticatie ter plaatse van de fractuur en aanbrengen van een autologe spongiosaplastiek, vanuit de bekkenkam van de patiënt. Onder decorticatie wordt verstaan: het met de beitel vrijleggen van de fractuuruiteinden rond de pseudoartrose.

Een fractuur kan leiden tot beperking van de functie van een gewricht. Deze gewrichtsfunctiebeperking kan een intra- of periarticulaire oorzaak hebben of een oorzaak die verder van het gewricht af gelegen is. Tot de articulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen: 5 intra-articulaire adhesie: als gevolg van kraakbeenschade in combinatie met een haemarthros en langdurige immobilisatie kunnen intra-articulaire adhesies ontstaan; 5 mechanische beperking: bij intra-articulaire fracturen of fracturen in de nabijheid van een gewricht kan door incongruentie en/of deformatie een functiebeperking ontstaan; 5 artrose: als gevolg van articulaire fracturen kan op termijn artrose van het gewricht ontstaan. Wordt het bot necrotisch, dan kan de vorm van het gewricht veranderen; ook hierdoor kan artrose ontstaan; 5 kapselschrompeling: beschadiging van het gewrichtskapsel met verlittekening is een belangrijke oorzaak van een articulaire contractuur. Tot de periarticulaire oorzaken behoren de volgende afwijkingen: 5 mal-union van een fractuur in de nabijheid van een gewricht: dit kan leiden tot een schijnbare functiebeperking. Feitelijk is sprake van een verlegging van het bewegingstraject, waarbij de bewegingsuitslag in de ene richting vergroot is, terwijl hij in de andere richting beperkt is; 5 adhesies tussen de fractuur en de overliggende spieren of pezen: deze kunnen leiden tot een beperking van actieve en passieve gewrichtsfunctie; 5 myositis ossificans (zie verder). Beperking van de gewrichtsfunctie kan ook het gevolg zijn van niet in de nabijheid van het gewricht gelegen afwijkingen. We noemen er enkele: 5 interpositie van spierweefsel ter plaatse van de fractuur: vooral femurschachtfracturen zijn hierom berucht; 5 spierischemie gevolgd door fibrose, verkorting en contractuurvorming: meestal is dit het gevolg van een compartimentsyndroom. De belangrijkste maatregelen ter preventie van gewrichtsstijfheid zijn anatomische repositie en oefenstabiele fixatie bij intraarticulaire fracturen en het oefenen van niet-geïmmobiliseerde aangrenzende gewrichten.

This copy belongs to 'veltien'

7

102

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

massa rond een gewricht, met als gevolg dat de gewrichtsfunctie sterk wordt verstoord. Deze periarticulaire botvorming komt vooral voor rond elleboog, schouder, heup en knie, bij patiënten met een contusio cerebri, bij comapatiënten en bij patiënten met een paraplegie. De oorzaak is niet bekend. Excisie van de calcificaties moet worden uitgesteld tot het verkalkingsproces is uitgerijpt (9 tot 12 maanden na het ontstaan van de myositis ossificans) om recidief botvorming zo veel mogelijk te voorkomen.

Zenuwbeschadiging

7

. Figuur 7.7  Posttraumatische dystrofie van de rechterhand. Er is sprake van een oedemateuze dunne, glimmende, atrofische huid met huidverkleuring, een veranderde huidtemperatuur en afbrokkelende nagels

Posttraumatische dystrofie (Sudeck-dystrofie, sympathische reflexdystrofie) Dystrofie is een abnormale reactie van het vegetatieve zenuwstelsel op een (post)traumatische pijnprikkel. De verschijnselen zijn sterk aanhoudende pijn, hyperesthesie van de huid, zwelling en functiebeperking. Het typische röntgenbeeld toont vlekkige skeletontkalking. Zodra de diagnose wordt vermoed, wordt de behandeling gericht op vermindering van pijn en op functieherstel. Deze complicatie wordt nogal eens gezien na een polsfractuur of na een enkelfractuur. In een vergevorderd stadium zijn de klassieke symptomen een dunne atrofische huid, excessieve haargroei, afbrokkelende nagels, huidverkleuring (blauw of juist rood), een abnormale zweterige huid en een veranderde huidtemperatuur (koud of juist warm) (.fig. 7.7). De behandeling is moeizaam en het resultaat is niet goed voorspelbaar. Een van de therapieën is sympathicusblokkade.

Een aantal fracturen kan gepaard gaan met zenuwbeschadiging (.fig. 7.8). Meestal is er sprake van een reversibel zenuwletsel. Vanaf 6 weken na het trauma is een spontaan herstel te verwachten. Zijn er 3 maanden na het trauma nog geen tekenen van spontaan herstel, dan kan EMG-onderzoek duidelijkheid brengen over de reversibiliteit van de beschadiging.

Peesruptuur Een late complicatie bij een polsfractuur is een ruptuur van de pees van de m. extensor pollicis longus. De ruptuur kan weken tot maanden na de fractuur optreden als gevolg van frictie van de pees ten opzichte van het vervormde bot.

Viscerale complicaties Bekkenfracturen kunnen gepaard gaan met een ruptuur van de urethra of de blaas of met een perforatie van het rectum. Een passagère paralytische ileus wordt nogal eens gezien in combinatie met bekken- of wervelfracturen. Bij het arteriamesentericasuperiorsyndroom of gipskorsetsyndroom bestaat er een hoge intestinale obstructie door druk van de a. mesenterica superior op het duodenum. Deze complicatie kan voorkomen bij patiënten met een heupspicaverband, gipskorset of gipsbed, waarbij de wervelkolom wordt overstrekt.

Avasculaire necrose

Vetembolie

Bij een aantal fracturen is het risico op het ontstaan van avasculaire necrose verhoogd, met name bij de intracapsulaire mediale collumfractuur, de humeruskopfractuur en de talusfractuur. De bloedvoorziening wordt verstoord ten tijde van het ontstaan van de fractuur. Na de fractuurgenezing vindt vanuit de periferie revascularisatie van het necrotische bot plaats. Dit proces neemt 6–24 maanden in beslag. Tijdens de revascularisatie vindt remodellering plaats, waarbij het avasculaire bot zacht wordt en onder invloed van zwaartekracht en spierspanning (axiale belasting) zal kunnen deformeren. Een definitief oordeel dat er geen benige deformatie ten gevolge van avasculaire necrose meer zal optreden, kan derhalve pas na 24 maanden definitief worden geveld.

Bij een vetembolie zijn vetdeeltjes vanuit het beenmerg in de bloedbaan terechtgekomen. Deze complicatie komt vooral voor bij multitraumatisés met een femurschacht- en/of bekkenfractuur. Vetembolieën komen via de rechterharthelft vooral in de longen terecht, maar kunnen in principe in het gehele lichaam voorkomen. De hersenen en nieren zijn zeer gevoelig voor een verminderde zuurstoftoevoer. Een van de eerste symptomen is een onverklaarbare achteruitgang van de conditie van de patiënt enkele dagen na het ongeval, met dyspnoe, verwardheid, koorts en petechiën. Bij aanvullend onderzoek kunnen een dalende arteriële zuurstofspanning en een nierinsufficiëntie worden aangetoond. De thoraxfoto toont een typisch ‘sneeuwstormaspect’. Er bestaan aanwijzingen dat respiratoire insufficiëntie kan worden voorkomen door beademing met een positieve eindrespiratoire druk (PEEP). Een andere factor die van belang is bij de preventie van het ontstaan van een vetemboliesyndroom is het vroegtijdig operatief stabiliseren van fracturen van de lange pijpbeenderen.

Myositis ossificans Heterotope botvorming kan optreden in het collagene bindweefsel van spier, pees, ligament, fascie en gewrichtskapsel. Bij de meest voorkomende vorm ontwikkelt zich een verkalkte

This copy belongs to 'veltien'

103 7.3 · Fractuurbehandeling

cervicale en thoracale wervelfracturen en luxaties: cervicaal en thoracaal myelum

schouderluxatie: n. axillaris fracturen van de humerusschacht: n. radialis supracondylaire humerusfracturen: n. medianus

lumbale wervelfracturen en luxaties: cauda equina

avulsiefracturen van de mediale epicondylus humeri: n. ulnaris

posterieure luxaties van de heup: n. ischiadicus

polsfracturen: n. medianus (carpaletunnelsyndroom)

luxaties van de knie: n. popliteus druk door gips, verbanden e.d.: n. peroneus

. Figuur 7.8  Traumatische aandoeningen die vaak gepaard gaan met neurologische schade

Vasculaire complicaties Vasculaire complicaties bij orthopedische traumapatiënten kunnen grofweg worden onderverdeeld in bloedingen en trombose (.fig. 7.9). De bloedingen kunnen veneus of arterieel zijn en direct gerelateerd aan het traumamechanisme of aan de fractuurbehandeling. In het algemeen kan men stellen dat een arteriële bloeding een indicatie is tot operatief ingrijpen om op die manier optredende weefselveranderingen ten gevolge van ischemie te voorkomen of te stoppen. De pathofysiologische achtergrond van het ontstaan van veneuze trombose wordt toegeschreven aan Virchow, die een trias van predisponerende factoren beschreef: 5 schade aan de vaatwand; 5 veneuze stase; 5 verhoogde stollingsstatus. Bij een orthopedische traumapatiënt zijn deze drie factoren alle in potentie aanwezig. Het standaardbeleid bestaat uit het geven van adequate medicamenteuze profylaxe aan operatief

behandelde orthopedische traumapatiënten en aan patiënten die langdurig bedlegerig zijn. De profylaxe start in principe 6 tot 12 uur na de ingreep. Profylaxe is niet nodig als de ingreep korter dan 30 minuten duurt en de patiënt niet bedlegerig is en geen andere bekende risicofactoren heeft. 7.3

Fractuurbehandeling

7.3.1

Acute opvang en initiële behandeling

Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing te verkrijgen zonder standafwijking van betekenis en met behoud van functie. De behandeling van een fractuur begint bij de acute opvang en kan bestaan uit: 5 spalken van de fractuur; 5 indien de huid of de vascularisatie wordt bedreigd of bij toenemende neurologische schade: repositie door middel van tractie;

This copy belongs to 'veltien'

7

104

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

7.3.2

a. axillaris: fracturen en luxaties van de schouder

a. brachialis: supracondylaire humerusfracturen

7

a. femoralis: schachtfracturen van het femur a. poplitea en vertakkingen: luxaties van de knie en hoge tibiakopfracturen

a. dorsalis pedis: fracturen van de voorvoet

. Figuur 7.9  Traumatische aandoeningen die mogelijk gepaard gaan met arterieel vaatletsel

5 bij een gewrichtsluxatie: repositie door middel van tractie; 5 bij een open fractuur: steriele wondbedekking; 5 bij een begeleidend arterieel letsel: dichtdrukken of afklemmen van het bloedende vat. Na deze initiële behandeling volgt röntgenonderzoek in twee richtingen. Als de fractuur het enige letsel is, kan vervolgens een behandelplan worden opgesteld. Bij een multitraumatisé komt de fractuurbehandeling op de tweede plaats. Elke levensbedreigende situatie zal eerst moeten worden gecorrigeerd overeenkomstig de principes van de ATLS (7 H. 6). Vervolgens dient pijnbestrijding plaats te vinden (10 mg morfine intramusculair als er geen contra-indicaties bestaan), en bij open fracturen tetanusprofylaxe (.tab. 7.3) en infectieprofylaxe door toediening van breedspectrumantibiotica. Elke open fractuur is per definitie gecontamineerd. Het risico op infectie neemt recht evenredig toe met de mate van wekedelenbeschadiging (periode van Friedreich). Zo snel mogelijk (na het afnemen van kweken) wordt begonnen met het intraveneus toedienen van cefalosporinen zoals cefamandol (Mandol®), amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin®) of gentamicine (Gentamicine®) gedurende 24–48 uur. Bij overgevoeligheid voor penicillinen en cefalosporinen is vancomycine (Vancomycine®) een alternatief. Het toedienen van antibiotica mag nooit in de plaats komen van een adequaat débridement van avitaal en necrotisch weefsel.

Definitieve fractuurbehandeling

Met betrekking tot de fractuur moet worden nagegaan of repositie noodzakelijk is. Repositie vindt plaats door tractie, gevolgd door manipulatie. Voor de definitieve behandeling van de fractuur komen verschillende methoden in aanmerking: continue tractie, externe spalk (gips, brace, sling, externe fixateur) en interne spalk (plaat, pen, pennetjes, schroef).

Tractie Continue tractie is een veilige en betrouwbare methode voor fractuurbehandeling. Deze vergt echter (in de meeste gevallen) een langdurige ziekenhuisopname en langdurige bedrust, met alle negatieve gevolgen van dien (trombo-embolie, decubitus, pneumonie, atelectase enzovoort). Deze bezwaren wegen nog zwaarder bij oudere patiënten. De belangrijkste methoden om continue tractie uit te oefenen zijn: 5 huidtractie: gebruikmakend van een kleefpleisterverband kan maximaal 3 kg continue tractie aan de huid worden gegeven; 5 skelettractie: het meest gebruikt is de Steinmann-pentractie. De Steinmann-pen is bij voorkeur gedeeltelijk van schroefdraad voorzien. Een belangrijke indicatie is de femurfractuur. De Steinmann-pen wordt supracondylair aangebracht (.fig. 7.10). Voor instabiele distale tibiafracturen, met name pilonfracturen, komt tijdelijke calcaneustractie in aanmerking. Comminutieve supracondylaire humerusfracturen kunnen worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie (.fig. 7.11).

Externe spalk Gips. Gipsimmobilisatie is de meest voorkomende vorm van fractuurfixatie. Een gipsverband bestaat uit een rol verbandgaas, geïmpregneerd met gedehydreerd calciumsulfaat. Als water wordt toegevoegd, treedt een exotherme reactie op en na enkele minuten wordt de massa hard. Gips kan als spalk worden aangelegd of als circulair gips. Een circulair gips geeft de beste immobilisatie, maar laat geen verdere zwelling toe. Het eerste gips na een ongeval of operatie is daarom vaak een spalk of een gespleten circulair gips. Een gips wordt gepolsterd met watten. Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie (.fig. 7.12). Bij een gips dat op deze wijze is aangelegd, kan de fractuur eigenlijk niet meer dislokeren. Een andere methode om een fractuur met gips te immobiliseren, is gebaseerd op een hydraulisch principe. Dit principe is vooral van toepassing op onderbeenfracturen. Fracturen van de tibia verkorten niet verder als ze door een circulair gips worden omvat. Het onderbeen kan worden beschouwd als een cilinder die voornamelijk uit water bestaat. Als deze kolom water door een rigide koker wordt omvat, zal de cilinder niet verder verkorten, omdat vloeistof niet samendrukbaar is. Hetzelfde resultaat kan worden bereikt met een goed aangelegde onderbeenbrace. Deze methode is vooral bekend geworden door de

This copy belongs to 'veltien'

105 7.3 · Fractuurbehandeling

. Tabel 7.3 Tetanusprofylaxe type wond

patiënt niet of gedeeltelijk geïmmuniseerd

patiënt geïmmuniseerd 5–10 jaar

patiënt geïmmuniseerd > 10 jaar

schoon, klein

volledige of beginnende immunisatie, 0,5 ml TFT i.m.

geen

0,5 ml TFT i.m.

schoon, groot of tetanusinfectie waarschijnlijk (straatvuil of bijtwond)

in één arm, menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units, in andere arm 0,5 ml TFT i.m. volgens schema

0,5 ml TFT i.m.

in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 250 units

tetanusinfectie waarschijnlijk, vertraagde behandeling of incompleet débridement

in één arm 0,5 ml TFT i.m., volledige immunisatie volgens schema afmaken + antibiotica

0,5 ml TFT i.m. + antibiotica

in één arm 0,5 ml TFT i.m., in andere arm menselijk antitetanusimmunoglobuline 500 units + antibiotica

TFT i.m.: Tetanusfosfaattoxoïd intramusculair.

. Figuur 7.10  Gefixeerde skelettractie: supracondylair is een Steinmannpen aangebracht. Met behulp van gewichten wordt in de lijn van het bovenbeen lengtetractie uitgeoefend. Via kleefpleisterhuidtractie (1 kg lengtetractie aan het onderbeen) wordt het onderbeen gestabiliseerd. Een matje onder het bovenbeen zorgt voor stabilisatie van het bovenbeen

Amerikaanse orthopeed Augusto Sarmiento. Indien van dit hydraulische principe gebruik wordt gemaakt, hoeven de aangrenzende gewrichten niet te worden geïmmobiliseerd. Voor alle andere vormen van gipsimmobilisatie geldt echter dat de gewrichten boven en onder het pijpbeen ook moeten worden geïmmobiliseerd. De patiënt krijgt gipsinstructie (.tab. 7.4). Sling/mitella/collar and cuff. Een mitella of ‘collar and cuff ’ wordt gebruikt voor elevatie en/of immobilisatie van fracturen van de bovenste extremiteiten. Elevatie is vooral van belang om de zwelling van de onderarm in het gipsverband tegen te gaan, zodat die niet wordt afgeklemd. Externe fixateur. Met behulp van een externe fixateur wordt ­ ennen die de fractuur gestabiliseerd en in lijn gehouden met p percutaan worden aangebracht op enige afstand van de fractuur. De pennen worden buiten het lichaam rigide met elkaar verbonden (.fig. 7.13). Op deze wijze kunnen huid en eventueel aanwezige open wonden goed worden geïnspecteerd en verzorgd, terwijl de aangrenzende gewrichten kunnen worden

. Figuur 7.11  Een comminutieve supracondylaire humerusfractuur kan worden behandeld met ‘overhead’-olecranontractie

a

b

. Figuur 7.12  Voor behoud van repositie wordt gebruikgemaakt van een driepuntsfixatie. a Als de krachten op de juiste wijze worden aangebracht, werkt het intacte periost als een brug. b Wordt de driepuntskracht omgekeerd aangebracht, dan dislokeert de fractuur

geoefend en de patiënt kan worden gemobiliseerd. Met een externe fixateur kan geen absolute fractuurrigiditeit worden verkregen, zodat secundaire botgenezing met periostale callusvorming optreedt. De belangrijkste indicaties zijn de comminutieve distale intra-articulaire radiusfractuur en de comminutieve

This copy belongs to 'veltien'

7

106

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

. Tabel 7.4  Gipsinstructie aan de patiënt

Intermezzo 7.1 Het gipsverband in historisch perspectief

Als vingers of tenen gezwollen, blauw, pijnlijk of stijf worden, leg dan de arm of het been omhoog

De Egyptenaren gebruikten al gips als bouwmateriaal, bijvoorbeeld voor de piramiden van Gizeh. In de tijd van de Grieken werd gips gebruikt voor de bouw van ornamenten aan huizen en tempels, terwijl in het Romeinse Rijk de combinatie van gips en water werd ingezet om de muren van de huizen te stuken. Het gipsverband als medische toepassing voor het spalken van een fractuur was al in de tiende eeuw bekend bij Arabische artsen. Toch wordt de Nederlandse militaire arts Antonius Mathijsen meestal als uitvinder van deze toepassing beschouwd. Tijdens de vele oorlogen die in de negentiende eeuw Europa teisterden, kwam hij in aanraking met slachtoffers met open beenbreuken. De toenmalige fixatie van een gebroken ledemaat met houten spalken en verband liet vaak los, terwijl een nieuw alternatief, het stijfselverband, dagenlang nat en zacht bleef. De moeizame fixatie kostte veel ledematen en zelfs levens. In het militair hospitaal van Haarlem bedacht Mathijsen in 1851 dat een verband doordrenkt met gipspoeder en water binnen enkele minuten uithardt en zo een goede stabilisatie van de botbreuk bewerkstelligt. Internationaal kreeg het gipsverband de naam ‘plaster of Paris’, naar de grondstof calciumsulfaat, die vooral rond Parijs voorkwam.

Als er binnen 30 minuten geen verbetering optreedt, neem dan contact op met het ziekenhuis Oefen alle gewrichten die niet door het gips worden geïmmobiliseerd, vooral vingers en tenen Als u loopgips hebt gekregen, maak daar dan ook gebruik van en loop ermee Als het gips los gaat zitten of breekt, neem dan contact op met het ziekenhuis

7

3

1

Interne spalk

2

. Figuur 7.13  Fixateur externe. Proximaal en distaal van de fractuur zijn twee pennen percutaan ingebracht (1, 2). De pennen zijn buiten het lichaam door middel van een tweetal buizen (3) met elkaar verbonden

en/of open tibiafracturen. Het probleem bij externe fixatie van humerus- en femurschachtfracturen is het directe contact via de pen tussen het bot en de huid. Daardoor ontstaat in een hoog percentage pengatinfectie. Dit kan weer leiden tot het losraken van de penfixatie in het bot. De pennen moeten relatief vaak vervangen of verwijderd worden voordat de fractuur geconsolideerd is. De patiënt moet de pennen van de externe fixateur dagelijks schoonmaken (bijvoorbeeld met een alcoholoplossing 70 %). De huid rond de pennen moet mobiel worden gehouden, zodat uitvloed geëvacueerd kan worden. De pengaten mogen ook met de handdouche worden schoongehouden en de patiënt mag met de externe fixateur in bad.

Interne fixatie wordt bereikt met een schroef, al dan niet in combinatie met een plaat, een mergpen of metaaldraden. Interne fractuurfixatie is geïndiceerd indien: 5 een fractuur niet gesloten kan worden gereponeerd, terwijl repositie wel noodzakelijk is; 5 de repositie niet met behulp van een gesloten methode kan worden behouden; 5 de kwaliteit van repositie en fixatie (en daarmee het te verwachten eindresultaat) met interne fixatie beduidend beter is dan met alleen een gesloten methode. Een belangrijk voordeel van anatomische reductie en interne fixatie is dat de patiënt snel kan worden gemobiliseerd. Op die manier wordt de respiratoire functie positief beïnvloed en wordt het risico op decubitus en vetembolie verminderd. Additionele voordelen van interne fixatie zijn: 5 de mogelijkheid om een anatomische repositie te verkrijgen; 5 functionele behandeling van de aangrenzende gewrichten, met daardoor minder risico op gewrichtsfunctiebeperking, osteoporose enzovoort; 5 sneller ontslag uit het ziekenhuis, met daardoor een snellere sport- en werkhervatting. Het belangrijkste nadeel van interne fixatie is het risico dat een infectie wordt geïntroduceerd.

This copy belongs to 'veltien'

107 7.3 · Fractuurbehandeling

. Figuur 7.14  De standaardschroef heeft een buitendiameter van 4,5 mm en een kerndiameter van 3,0 mm. Het glijgat heeft een diameter van 4,5 mm, zodat de schroef hierin kan glijden. Omdat de schroef in de tegenoverliggende cortex grip heeft, wordt bij het aandraaien van de schroef compressie op de fractuurdelen uitgeoefend (pijlen)

Schroef. Compressie op de fractuureinden betekent absolute stabiliteit met primaire botgenezing. Bij een schuine of spiraalvormige fractuur is het belangrijkste implantaat de trekschroef. Een schroef fungeert als trekschroef als de winding alleen in de tegenoverliggende cortex grip heeft. Het gat in de aanliggende corticalis fungeert als glijgat (.fig. 7.14). Een spiraalvormige pijpbeenfractuur kan met uitsluitend twee of drie trekschroeven worden verzorgd indien de lengte van de fractuur ten minste tweemaal de diameter van het botstuk is. Een voorbeeld van een dergelijke fractuur is de weber-B-enkelfractuur (fibulafractuur ter hoogte van de syndesmose). Bij kortere fracturen zijn de deformerende rotatiekrachten te groot en zal de osteosynthese kunnen uitbreken. Bij metafysaire fracturen kunnen spongiosaschroeven worden toegepast. Deze hebben een grovere winding. Plaat met schroeven. Er zijn verschillende soorten en maten platen en schroeven. Plaat-schroefcombinaties worden ingedeeld naar hun biomechanische functie. Bij de conventionele compressieplaat wordt met behulp van de schroeven en de speciale gaten in de plaat compressie op de fractuurdelen uitgeoefend. Het mechanisme is gebaseerd op de speciale ovale vorm van het plaatgat, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef ten opzichte van het bot kan verplaatsen en zo compressie op de fractuurdelen geeft (.fig. 7.15). Omdat deze plaat-schroefcombinatie bij verzwakt, osteoporotisch bot kan uitbreken, is een nieuwe combinatie ontwikkeld: een hoekstabiele combinatie. Het principe van deze hoekstabiele plaat-schroefcombinatie is dat de schroefkoppen van schroefdraad zijn voorzien, zodat ze in de plaat vastgedraaid kunnen worden. Bij deze nieuwe hoekstabiele plaat-schroefcombinatie komt loslating uit het bot minder vaak voor. Dynamische heupschroef. Voor de veelvoorkomende pertrochantaire femurfractuur is de dynamische heupschroef het meest gebruikte implantaat (.fig. 7.16). Het is een combinatie van schroef en plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat, zodat bij belasting compressie op de fractuur ontstaat. Mergpen. Met een intramedullaire mergpen wordt de fractuur intern gespalkt via het mergkanaal. De belangrijkste toepassingen zijn de femur- en de tibiaschachtfractuur. De mergpen wordt via een opening in het femur respectievelijk in de tibia in de mergholte gebracht. Nadat de fractuur is gereponeerd, wordt de mergpen via de fractuurspleet in het distale fragment gebracht.

1

2

a

fixatie van de schroef

beweging naar proximaal

compressie op fractuuruiteinden

b . Figuur 7.15  a Met een dynamische compressieplaat (DCP) kan compressie op de fractuurdelen worden uitgeoefend. De gaten van de plaat hebben een speciale vorm, waardoor de plaat zich bij het aandraaien van de schroef verplaatst. Op de doorsnede is de vorm van het plaatgat te zien (1). Bij het aandraaien glijdt de schroefkop langs de plaat naar beneden (2), maar omdat de schroef in het bot vastzit en de plaat los op het bot ligt, verplaatst de plaat zich in de richting van de pijl. b De plaat wordt eerst distaal van de fractuur met een schroef gefixeerd. De tweede schroef wordt proximaal van de fractuur ingebracht en bij het aandraaien van de schroef zal de plaat zich verplaatsen en in de richting van de pijl naar proximaal bewegen. Hierdoor ontstaat compressie op de fractuuruiteinden

This copy belongs to 'veltien'

7

108

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

schroef

vergrendelingsschroef plaat

massieve mergpen

7

compressie op fractuur

. Figuur 7.16  De dynamische heupschroef is een combinatie van een schroef en een plaat. De schroef kan niet roteren, maar wel glijden in de plaat, zodat bij belasting compressie op de fractuur ontstaat

Om maximale stabiliteit te verkrijgen, wordt eerst het mergkanaal opgeboord tot een voldoende diameter (.fig. 7.17). Omdat de fractuurdelen langs de mergpen kunnen glijden, treedt compressie op. Het opboren van het mergkanaal veroorzaakt een verstoring van de endostale bloedvoorziening. Bij fracturen waarbij ook de periostale bloedvoorziening is verstoord – zoals bij open fracturen –, is de kans op non-union of infectie dan groter. In verband hiermee zijn de ongeboorde mergpennen ontwikkeld. Dit zijn massieve mergpennen met een kleinere diameter. De endostale bloedvoorziening zou daardoor minder verstoord worden, maar door de kleinere diameter is de mechanische stabiliteit soms minder. Ook kan er sprake zijn van een rotatie-instabiliteit of een ante- of recurvatie en een varus-/ valgusinstabiliteit. Deze pennen moeten dan ook altijd gecombineerd worden met vergrendelingsschroeven (één of twee proximaal en één of twee distaal van de fractuur). De consolidatieduur is vergelijkbaar met die bij toepassing van een externe fixateur. Pennetjes en metaaldraad (cerclage). Fixatie met geïsoleerde metalen pennen (Kirschner-draden) als fractuurbehandeling is vooral geschikt voor metafysaire fracturen van de bovenste extremiteit. Voorbeelden zijn de instabiele subcapitale humerusfractuur en de distale radiusfractuur. De supracondylaire humerusfractuur op de kinderleeftijd is bij uitstek geschikt voor fixatie met metalen pennetjes. Zodra de fracturen zijn geconsolideerd, worden de pennetjes weer verwijderd. Een combinatie van pennetjes met cerclage wordt toegepast bij de behandeling van olecranon- en patellafracturen volgens het ‘tension band’- of zuggurtungprincipe (.fig. 7.18). 7.3.3

Therapiekeuze

vergrendelingsschroef

. Figuur 7.17  Via het mergkanaal wordt de fractuur intern gespalkt met behulp van een intramedullaire mergpen. Om maximale stabiliteit te ­verkrijgen, wordt het mergkanaal eerst opgeboord tot een voldoende diameter. Door axiale belasting kan nu compressie op de fractuur plaatsvinden

aandraaipunt cerclagedraad

m. triceps gewrichtsoppervlak kirschnerdraden fractuuroppervlak cerclagedraad . Figuur 7.18  ‘Tension band’- of zuggurtungfixatie van een fractuur. Deze vorm van fixatie wordt vaak gebruikt bij olecranon- en patellafracturen. Het fractuuroppervlak tegenover het gewrichtsoppervlak wordt onder compressie gebracht, terwijl de spierkracht van de m. triceps de fractuurdelen ter plaatse van het gewrichtsoppervlak tegen elkaar perst. Op deze wijze worden de trekkrachten omgezet in compressiekrachten. De cerclagedraad wordt aangedraaid, zodat er compressie op de fractuur kan plaatsvinden. De twee Kirschner-draden zijn ingebracht om de fractuur te reponeren en de cerclagedraad te fixeren

Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing in een zodanige positie dat functie en cosmetiek niet gestoord worden, zodat herstel van werk- en sportactiviteiten in de kortst

This copy belongs to 'veltien'

109 7.4 · Begeleidend wekedelenletsel

mogelijke tijd en met de minst mogelijke kosten kan plaatsvinden. De laatste decennia zijn operatieve behandelingsmethoden in zwang geraakt. Vooral de mogelijkheid van functioneel anatomisch herstel met behoud van gewrichtsmobiliteit, terwijl de patiënt niet langdurig bedlegerig is, heeft de interne fixatiemethoden populair gemaakt. Op de vraag of een fractuur beter conservatief of operatief kan worden behandeld, is geen algemeen antwoord te geven. De behandeling is afhankelijk van leeftijd, aard van de fractuur en beschikbaarheid van middelen. Iedere behandelaar dient beide methoden te beheersen. De belangrijkste indicaties voor een operatieve behandeling van fracturen bij volwassenen zijn: 5 intra-articulaire fracturen met dislocatie, vooral van de onderste extremiteiten; 5 fracturen met begeleidend vaat- en/of zenuwletsel; 5 gedislokeerde avulsiefracturen; 5 open fracturen; 5 fracturen bij ouderen; bij deze laatste groep moet het operatierisico worden afgewogen tegen dat van langdurige bedrust. Relatieve operatie-indicaties zijn: 5 polytraumapatiënt met multipele fracturen; 5 segmentale fracturen (fracturen op verschillende plaatsen in het betreffende bot); 5 pathologische fracturen (primaire bottumoren en metastasen); 5 metafysaire fracturen; 5 instabiele onderbeenfracturen. Bij elke fractuur moeten de voor- en nadelen van een operatieve en conservatieve behandeling worden afgewogen. Een intramedullaire mergpenfixatie van een femurfractuur geeft een veel beter resultaat dan behandeling met continue tractie. Bovendien is de operatieve behandeling duidelijk kosteneffectief. Voor de behandeling van tibiaschachtfracturen betekent een operatieve behandeling minder verkorting en standafwijking, en vooral minder functiebeperking in de aangrenzende gewrichten. De keerzijde van een operatieve behandeling is het risico op devitaliseren van weefsel en daarmee een grotere kans op pseudoartrose en infectie. Een operatieve behandeling betekent dat men zo veel mogelijk weefselsparend moet opereren. Hiermee wordt bedoeld: een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 7.3.4

Specifieke complicaties

Gips De belangrijkste complicaties van gipsbehandeling zijn: 5 drukplekken (als gevolg van onvoldoende polstering van het gips); 5 verstoring van de circulatie; 5 gewrichtsverstijving als gevolg van de immobilisatie; 5 verhoogd risico op diepe veneuze trombose en longembolie bij bovenbeengips; 5 arteriamesentericasuperiorsyndroom.

Tractie De belangrijkste complicaties die door tractie optreden, zijn het gevolg van de langdurige bedrust. De complicaties zijn decubitus, trombo-embolie, respiratoire disfunctie en dergelijke.

Fixateur externe De belangrijkste complicaties van de fixateur externe zijn: 5 pengatinfectie; 5 los gaan zitten van de pennen; 5 gewrichtsfunctiebeperking: dit is vooral het geval wanneer de pennen via een spiercompartiment zijn ingebracht; 5 neurovasculaire beschadiging en compartimentsyndroom: vooral bij een fixateur aan het onderbeen kan iatrogene zenuw- en vaatbeschadiging ontstaan; 5 malalignment en mal-union; 5 vertraagde genezing of pseudoartrose: het risico op vertraagde genezing of pseudoartrose bij de behandeling van fracturen met een fixateur externe is duidelijk verhoogd; vaak is een spongiosaplastiek noodzakelijk en soms moet in tweede instantie worden overgegaan op een andere vorm van fractuurfixatie.

Metalen implantaten Platen en mergpennen reduceren de natuurlijke elasticiteit van het bot en de lokale vascularisatie. Bovendien wordt het bot zwakker doordat de plaat de krachtgeleiding overneemt. Hierdoor is na verwijdering van het implantaat het risico op een nieuwe fractuur tijdelijk verhoogd. De patiënt moet dus een aantal maanden voorzichtig zijn. Corrosie. Geen enkel metaal is compleet inert. Dit betekent dat corrosie kan ontstaan, vooral ‘fretting’ corrosie tussen twee metalen componenten, zoals tussen schroef en plaat. Roestvrij staal bevat ongeveer 13 % chroom. Het is vooral chroom dat voor lokale irritatie kan zorgen. Ook kan overgevoeligheid optreden. 7.4

Begeleidend wekedelenletsel

De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw heeft te maken met een beter begrip van de behandeling van het begeleidende wekedelenletsel. Vooral bij ernstige onderbeenfracturen is de behandeling van het wekedelenletsel bepalend voor de uiteindelijke uitkomst. In de achttiende en negentiende eeuw was amputatie de routinebehandeling van een ernstig extremiteitletsel. De introductie van antibiotica, het uitvoeren van een uitgebreider débridement en het invoeren van een ‘second look’-ingreep (opnieuw débridement na 4 tot 7 dagen) resulteerde in een enorme afname van het aantal amputaties. Mede hierdoor nam het aantal gevallen van osteomyelitis af van ongeveer 75 % tijdens de Eerste Wereldoorlog tot 25 % in de Tweede Wereldoorlog. Vroege reconstructie van weke delen door middel van weefseltranspositie (lappen) heeft voor een verdere daling van het infectiepercentage gezorgd. Het doel van de behandeling is daarmee veranderd van vitaliteit naar functiebehoud, en ten slotte naar preventie van infectie.

This copy belongs to 'veltien'

7

7

110

Hoofdstuk 7 · Algemene behandelprincipes van orthopedische traumata

7.4.1

Wondsluiting

7.4.3

Een vitale huid boven een fractuur is een belangrijke factor voor een succesvolle fractuurgenezing. Primaire huidsluiting kan door zwelling, huidverlies en excisie van avitale huidranden spanning op de wondranden geven. Daardoor neemt de huiddoorbloeding af, worden de wondranden necrotisch en kan de wond secundair infecteren. In een dergelijke situatie kan beter worden gekozen voor een andere oplossing, zoals: 5 sluiten van de wond en het maken van een ontlastende incisie elders; 5 openlaten van de wond en secundaire wondsluiting na afname van de zwelling; 5 openlaten van de wond, herhaaldelijke verbandwisseling en aanbrengen van een huidtransplantaat zodra de wondbodem bedekt is met voldoende granulatieweefsel; 5 vroege wondbedekking door een gesteelde spiertranspositie of vrije spier-huidlap. Het belangrijkste aspect van de wekedelenbehandeling bij fracturen is dat een uitgebreid wondtoilet moet plaatsvinden met excisie van al het necrotische weefsel. Belangrijke vaten, zenuwen en pezen worden met weke delen bedekt. Ook het blootliggen van bot moet worden vermeden. 7.4.2

Huidlappen

Bij substantieel weefselverlies kan bedekking plaatsvinden door weefseltranspositie. Een gesteelde huidtransplantatie is het overbrengen van een huidlap die aanvankelijk nog bloed blijft ontvangen uit de plaats van herkomst. Een voorbeeld is de ‘crossleg’-lap. Het belangrijkste nadeel van deze lappen is dat ze voor hun overleving afhankelijk zijn van vaatingroei vanuit het getraumatiseerde en dus slecht doorbloede wondbed. Idealiter neemt de lap zijn eigen bloedvoorziening mee. Voorbeelden hiervan zijn de gesteelde spierlap en de fasciocutane lap. Een vrij transplantaat is een lap die geheel van zijn oorspronkelijke plaats gescheiden wordt en met behulp van een microvasculaire anastomose wordt aangesloten. De aard en uitgebreidheid van de wond bepalen welke soort lap in aanmerking komt. Een relatief schone wond, ontstaan vanuit een laagenergetisch trauma (huisongeval, sportongeval, val op straat), kan binnen 72 uur worden behandeld met een huidlap of fasciocutane lap. De fasciocutane lap heeft het voordeel van een betere en snellere revascularisatie van het omliggende weefsel. Hoogenergetische wonden (schotwond, verkeersongeval) komen in aanmerking voor een spierlap. Dit kan een lokale rotatiespierlap zijn of een vrije spierlap; de laatste wordt vooral toegepast bij fracturen van onderbeen of voet. De meest gebruikte vrije spierlappen zijn die van de m. latissimus dorsi en de m. rectus abdominis. De belangrijkste gesteelde spierlap voor het bovenbeen is die van de m. rectus femoris. Voor bedekking van onderbeendefecten komt de gesteelde soleus- of gastrocnemiusspierlap in aanmerking.

Re-implantatie

Na een traumatische amputatie van een vinger of extremiteit kan onder bepaalde voorwaarden een re-implantatie worden overwogen. De proximale stomp wordt verzorgd met een vochtig verband (Ringer-lactaat) en een drukverband. Het aanleggen van een tourniquet moet worden vermeden. Het geamputeerde deel wordt in Ringer-lactaat in een plastic zak gestopt en omwikkeld met aluminiumfolie. Vervolgens wordt het geamputeerde deel gekoeld in een container met ijs; bevriezing moet worden vermeden. Het succes van re-implantatie van een vinger is afhankelijk van de leeftijd, van het niveau van de amputatie en van het aantal geslaagde veneuze anastomosen. Gunstige factoren zijn: 5 niveau van de amputatie distaal van de insertie van de m. flexor digitorum superficialis (aan de basis van de middenfalanx); 5 jonge leeftijd; 5 anastomose van twee venen. 7.4.4

Compartimentsyndroom

We spreken van een compartimentsyndroom als de druk in een weefselcompartiment verhoogd is, waardoor een verstoring is opgetreden in de circulatie van de inhoud van dat compartiment. Het compartimentsyndroom wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het meest voorkomende compartimentsyndroom in de bovenste extremiteit is het volaire compartimentsyndroom van de onderarm. Andere lokalisaties in de bovenste extremiteit zijn het dorsale onderarmcompartiment en de intrinsieke spiercompartimenten van de hand. In de onderste extremiteit is het meest voorkomende compartimentsyndroom het extensorenlogesyndroom van het onderbeen. Andere lokalisaties in het onderbeen zijn het diepe flexorencompartiment en, zeldzamer, het gastrocnemicus-­ soleuscompartiment. Andere compartimentsyndromen in de onderste extremiteit zijn het compartimentsyndroom van het bovenbeen, de bil (gluteus-maximuscompartiment) en de voetcompartimenten (intrinsieke voetmusculatuur). De oorzaak van een compartimentsyndroom is een toename van de inhoud van het compartiment door: 5 bloeding als gevolg van een vaatbeschadiging of een stollingsstoornis; 5 toegenomen capillaire permeabiliteit met zwelling als gevolg van de postischemische fase, direct na trauma, shock, en dergelijke; 5 toegenomen capillaire druk door veneuze stuwing; 5 excessieve tractie (.fig. 7.19). Een toegenomen weefseldruk leidt tot een vermindering van de lokale circulatie door een afgenomen perfusiedruk, afsluiting van arteriolen en reflectoire vasospasmen. Druk van buitenaf door een strak drukverband of gips leidt tot een verdere toename van de compartimentale druk. Door hoog leggen van de

This copy belongs to 'veltien'

111 7.4 · Begeleidend wekedelenletsel

‘Low-velocity’-schotwonden Bij verwondingen die zijn veroorzaakt door niet-militaire schietwapens gelden de volgende behandelingsprincipes: 5 de in- en uitschotwondranden worden geëxcideerd; 5 de wond wordt gespoeld met fysiologisch zout; 5 de open wond wordt bedekt met vochtig verband; 5 na ongeveer 5 dagen wordt de wond op de operatiekamer geïnspecteerd; zo mogelijk vindt secundaire wondsluiting plaats; 5 er wordt tetanusprofylaxe gegeven; 5 gedurende 24–48 uur wordt de patiënt met antibiotica behandeld.

a

b . Figuur 7.19  Distractie van fractuurfragmenten door excessieve tractie (a) kan leiden tot een stijging van de intracompartimentale druk en kan daarmee een compartimentsyndroom veroorzaken (b)

aangedane extremiteit wordt de arteriële druk verlaagd, waarmee de kans op het ontstaan van een logesyndroom groter wordt. Belangrijke symptomen van een (dreigend) logesyndroom zijn: 5 pijn: bij een logesyndroom is sprake van progressieve rustpijn, pijn bij palpatie over de betreffende loge en pijn bij passief rekken van de betreffende spiergroep; 5 spierzwakte: afnemende kracht van de m. extensor hallucis longus is een van de eerste symptomen van een compartimentsyndroom in het anterieure onderbeen; 5 hyposensibiliteit: verminderd gevoel en paresthesieën zijn tekenen van een logesyndroom; 5 weefselspanning: terwijl bij palpatie de spierloges normaliter soepel aanvoelen, is bij een logesyndroom de toegenomen spanning meestal goed voelbaar. De perifere pulsaties zijn meestal normaal. Het laboratorium­ onderzoek toont geen specifieke afwijkingen. Een compartimentdruk > 30 mmHg wordt als afwijkend beschouwd. Voor de meting van de intracompartimentale druk zijn speciale drukmeters ontwikkeld. De behandeling van een dreigend logesyndroom bestaat uit het verwijderen van knellende bandages en/of gips. Indien de extremiteit was ‘hoog gelegd’, moet dit worden opgeheven door de extremiteit op horizontaal niveau te brengen. Als eenmaal een logesyndroom is opgetreden, moet door middel van een fasciotomie ruimte worden gegeven aan de inhoud van de loge. Deze decompressie moet plaatsvinden als de symptomen ondanks bovengenoemde maatregelen niet afnemen. Vooral bij het ontstaan van krachtvermindering, hypesthesie en een logedruk > 30 mmHg moet decompressie zo snel mogelijk, maar zeker binnen 12 uur plaatsvinden. 7.4.5

De kogel hoeft niet per se te worden verwijderd. De noodzaak tot verwijdering moet worden afgewogen tegen het risico van de exploratie. Indien het projectiel zich in een gewricht bevindt, wordt verwijdering aanbevolen vanwege het toxische effect op het gewrichtskraakbeen.

‘High-velocity’-schotwonden Deze schotwonden worden gekarakteriseerd door een kleine intrede- en een grote uittredeverwonding. Vaak is sprake van uitgebreide weefselbeschadiging en necrose. Een uitgebreide exploratie en het verwijderen van al het gedevitaliseerde weefsel is noodzakelijk. Vaak moeten er profylactisch fasciotomieën worden uitgevoerd. Is er een fractuur aanwezig, dan betreft het meestal een multifragmentaire fractuur die in aanmerking komt voor behandeling met een fixateur externe. > Kernpunten 5 Fracturen kunnen op verschillende manieren worden ingedeeld, namelijk naar anatomische locatie, richting van de fractuurlijn, mate van comminutie, ongevalsmechanisme en mate van begeleidend wekedelenletsel (gecompliceerde fracturen). 5 Bij fractuurgenezing onderscheiden we primaire botgenezing (endostaal) en secundaire botgenezing (periostaal). 5 Het doel van fractuurbehandeling is botgenezing met behoud van functie, zonder deformiteit en zonder infectie. 5 Operatieve fractuurbehandeling betekent zo veel mogelijk weefselsparend blijven: een atraumatische behandeling van de weke delen en het vermijden van devitaliseren van het bot. 5 De belangrijkste vooruitgang in de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw is het betere begrip van de behandeling van het begeleidend wekedelenletsel.

Schotwonden

Schotwonden kunnen worden verdeeld in ‘low-velocity’- en ‘high-velocity’-wonden.

This copy belongs to 'veltien'

7

113

Sportletsels D.E. Meuffels

8.1 Inleiding – 114 8.2 Onderste extremiteit  – 114 8.2.1 Voet, enkel en onderbeen – 114 8.2.2 Knie – 116 8.2.3 Heup en bovenbeen – 118

8.3 Bovenste extremiteit   – 119 8.3.1 Schouder – 119 8.3.2 Elleboog – 119

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_8) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_8

This copy belongs to 'veltien'

8

114

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

> Extra digitaal materiaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen 5 richtlijn

8.1

8

Inleiding

Mobiliteit en bewegen zijn essentieel voor het leven: ‘motion is life and life is motion’. Voldoende lichaamsbeweging heeft een gunstig effect op de gezondheid, waardoor veel aandoeningen kunnen worden voorkomen. De besparing op medische consumptie die deze preventieve werking met zich meebrengt, overtreft veelal de kosten die sportletsels veroorzaken. Sporten heeft niet alleen een lichamelijk voordeel, maar ook een psychisch en sociaal voordeel. De Olympische Spelen zijn een mooi voorbeeld van de verbindende eigenschap van gezamenlijk sporten. Bij veel gezonde, maar ook ongezonde activiteiten geldt dat overdaad schaadt. Dat geldt ook voor sporten. Sport balanceert echter op deze rand, omdat een belangrijke basis van training de overcompensatie is na de gegeven trainingsprikkel. Bij training wordt bewust gebruikgemaakt van het principe het weefsel binnen fysiologische grenzen te overbelas­ ten. Dit leidt tot een verandering van de homeostase, die aanleiding geeft tot een herstelreactie. Dit herstel houdt niet op bij de oude situatie, maar schiet door tot een zekere overcompensatie. Daardoor resulteert training in een hoger prestatieniveau. Echter, ook hier zit een ongeluk soms in een klein hoekje. Preventie krijgt steeds meer de aandacht die ze verdient, maar desondanks kunnen niet alle letsels voorkomen worden. Men kan sportletsels in twee groepen opdelen: de speci­ fieke sportgerelateerde letsels die bij het sporten worden opgelopen en de letsels die de sporter buiten het sporten oploopt, maar die wel een specifieke behandeling of nabehandeling vereisen die past bij het type sporter. Dit hoofdstuk richt zich op de sportspecifieke letsels. 8.2

Onderste extremiteit 

De onderste extremiteiten zijn het meest aangedaan bij sport; dit heeft met name te maken met de continue axiale belasting bij lopen, springen en draaien, en ook met de vaak bedoelde, maar soms ook onbedoelde contactmomenten. 8.2.1

Voet, enkel en onderbeen

Stressfracturen Bot heeft de eigenschap dat het zich aanpast aan de eisen die eraan worden gesteld, via de wet van Wolff. Zo leidt meer belasting tot het steviger worden van het bot en leidt een toestand van gewichtloosheid tot botverlies. De grens waarbij een normale belastingsprikkel overgaat in een pathologische belasting die tot stressfracturen leidt, is niet bekend. De reactie

. Figuur 8.1  Het langzaam verlopende proces van een stressfractuur in de ventrale tibiacortex (a) heeft uiteindelijk geleid tot het acute moment van een volledige onderbeenbreuk tijdens aerobics. Ook na de osteosynthese is het begin van het proces in de voorste cortex nog als een dwarse fractuurlijn met begrenzende periostreactie te herkennen (b, pijl)

op toenemende belasting bestaat in eerste instantie uit botresorptie, in gang gezet door de osteoclasten. Daarna vormen de osteoblasten nieuw bot, maar dit is een proces dat tijd kost. Als het bot deze tijd voor opbouw niet wordt gegund, kunnen zwakke plekken het gevolg zijn en ontstaat een stressfractuur. Het bekendste voorbeeld is de marsfractuur, een vermoeidheidsfractuur van een van de metatarsalia bij rekruten die in hun opleiding veel marsen moesten lopen. Tegenwoordig komt de stressfractuur het meest voor bij sporters. De tibia is het meest getroffen bot, waarbij het doorgaans gaat om de dorsomediale cortex. Tijdens het sporten wordt lokaal pijn gevoeld; sommige patiënten kunnen met de pijn doorlopen, maar andere niet. In rust zeurt de pijn vaak wat na, om ten slotte te verdwijnen. Indien de aangetaste plek voor palpatie toegankelijk is, wordt een harde pijnlijke zwelling gevoeld. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke factor: hardlopen en springen. Als alternatief kan de sporter zodanig trainen dat het lichaamsgewicht door andere lichaamsdelen wordt gedragen, zoals bij fietsen en aquajoggen. De stressfracturen van de voorste tibiacortex zijn veel zeldzamer, en ze zijn berucht om hun lange genezingsduur. Ook bij deze fracturen is sprake van een lokale zwelling, die vaak niet alleen zichtbaar is, maar ook warm en drukpijnlijk. Bij aanhoudende belasting kan een volledige crurisfractuur ontstaan. Het sluipende proces van de stressfractuur leidt in dat geval tot een acuut incident, vaak bij een minimaal trauma (.fig. 8.1). Ook een stoornis in de bloedcirculatie zou vooraf kunnen gaan aan een stressfractuur. Dit is het geval bij het os naviculare in de voet. In het algemeen duurt het tot 2 weken na het optreden van de eerste symptomen voordat een stressfractuur op een röntgenfoto zichtbaar wordt. Vaak is echter aanvullende beeldvormende diagnostiek nodig, omdat de afwijking op gewone röntgenfoto’s niet zichtbaar is. Een technetiumscan en CT Spect zijn de meest sensitieve onderzoeken (.fig. 8.2a). Een CT-scan kan in dat geval de onderbreking in de botstructuur aantonen (.fig. 8.2b).

This copy belongs to 'veltien'

115 8.2 · Onderste extremiteit

. Figuur 8.2  Stressfractuur van het os naviculare in de voet. a De bijbehorende technetiumscan. b Een CT-scansnede door het dorsale deel van het os naviculare. De stressfractuur, die proximaal wat wijder is dan distaal, wordt door enige sclerose begrensd. Dergelijke stressfracturen verlopen in het midsagittale vlak tussen de eerste en tweede straal en breiden zich uit van proximaal/dorsaal naar distaal/plantair. Onbehandeld kan een volledige breuk het gevolg zijn

De klinische diagnose stressfractuur hoeft bij een oppervlakkig gelegen bot zoals de tibia of de ulna niet moeilijk te zijn. De patiënt is in de regel een sportman of -vrouw die de trainingsintensiteit heeft verhoogd, vaak in de aanloop naar een belangrijk evenement. Er bestaat belastingsafhankelijke pijn, die lokaal in het getroffen bot kan worden aangegeven. Ter plaatse wordt soms een harde zwelling gevoeld, als er al een periostale reactie aanwezig is. Voor de meeste stressfracturen bestaat de behandeling uit een aantal weken rust of het aanpassen van de (oorzakelijke) belasting. De behandelingsduur varieert per stressfractuur, maar is meestal 6 tot 8 weken. Een aantal stressfracturen is berucht om zijn lange genezingsduur. Voorbeelden zijn de stressfractuur van het os naviculare van de voet en van metatarsale 5, waarbij de vermoeidheidsbreuk op de overgang van diafyse naar metafyse is gelokaliseerd. Ook de genezing van een stressfractuur van de voorste tibiacortex duurt lang. Stressfracturen die geen of een te langzame genezingstendens vertonen, worden operatief behandeld. Daarbij wordt vaak interne fixatie gecombineerd met de toediening van een krachtige botvormende prikkel in de vorm van een bottransplantaat. > Kernpunt 5 Een stressfractuur is het resultaat van een lokale verstoring van de balans tussen opbouw en afbraak van normaal bot ten gevolge van lichamelijke inspanning. In tegenstelling tot een gewone fractuur is een stressfractuur niet het gevolg van één acute gebeurtenis, maar van een proces.

Achillespees De achillespees vormt de elastische schakel tussen de spier en het bot. Nadat de pees gerekt is, valt hij als een elastiek terug in zijn oude toestand. Daarbij komt 95 % van de gebruikte energie terug als mechanische activiteit, terwijl de rest wordt omgezet in warmte. Bij renpaarden is vastgesteld dat tijdens hardlopen de temperatuur binnen in een pees kan oplopen tot boven het niveau waarbij fibroblasten kunnen overleven. Celdood en daarmee verdere weefselschade zijn het gevolg. De cellen produceren immers de andere bestanddelen van het peesweefsel: de collageenvezels en de tussenstof. Bij geopereerde patiënten

met pijnklachten in de achillespees kunnen deze veranderingen in de pees microscopisch worden waargenomen. De veranderingen zijn lokaal en bestaan uit een toename van de tussenstof en uiteenwijken van de collageenvezels met verlies van de onderlinge samenhang en soms breuk. Ook de schaarste aan ontstekingscellen valt op. Het is daarom beter bij dergelijke beelden te spreken van tendinopathie en niet van tendinitis. Het verlies van de onderlinge samenhang van collageenvezels leidt tot een verzwakking van de pees, waardoor partiële of volledige rupturen kunnen ontstaan. Dit geldt voor de achillespees, de zwakke schakel bij menig sporter. Bij een sporter met pijnklachten van de achillespees is het van belang onderscheid te maken tussen mid-portiontendinopathie, insertietendinopathie en een mogelijke partiële ruptuur. Bij een mid-portiontendinopathie bevindt de afwijking zich in de pees zelf, ongeveer 5 centimeter proximaal van de aanhechting op het hielbeen. Bij klinisch onderzoek worden één of meer knobbels in de pees gevonden die drukpijnlijk zijn. De patiënt met deze aandoening heeft vaak last van ochtendstijfheid in de getroffen achillespees. Deze stijfheid, die gepaard gaat met pijn, is ook aanwezig bij het begin van de sportactiviteit; na de warming-up verdwijnen de klachten, om later in alle hevigheid terug te komen. De diagnose kan klinisch worden gesteld en beeldvormende diagnostiek is in eerste instantie niet noodzakelijk. De behandeling bestaat uit het vermijden van de oorzakelijke activiteit en uit excentrische oefentherapie. Bij deze aandoening worden veel andere therapieën met meer of minder succes toegepast, hoewel het effect ervan niet altijd bewezen is. Voorbeelden hiervan zijn ontstekingsremmende middelen, gips­immobilisatie, vele vormen van fysiotherapie (onder andere histamine-iontoforese) en lokale injecties. In hardnekkige ­ ­gevallen (bijvoorbeeld na meer dan een jaar klachten) wordt soms een operatie overwogen. Het succespercentage van dergelijke operaties, waarbij het abnormale weefsel uit de pees wordt geëxcideerd, is ongeveer 70 % en de nabehandeling is langdurig. Omdat de symptomen geleidelijk ontstaan en aanvankelijk verdwijnen na de warming-up, wordt vaak pas in een later stadium met een strikt therapeutisch regime begonnen. Als tot operatie wordt besloten, is beeldvormende diagnostiek in de vorm van echografie of MRI belangrijk om het pathologische weefsel in de pees aan te tonen. Een insertietendinopathie van de achillespees gaat soms gepaard met een bursitis retrocalcanea (.fig. 8.3). Wanneer daarbij ook een prominerend tuber calcanei aanwezig is, is sprake van een syndroom van Haglund (niet te verwarren met de Haglundse exostose). De symptomen lijken op die van een tendinopathie, maar de lokalisatie is meer distaal en de achillespees zelf is pijnvrij. De behandeling is in eerste instantie conservatief en bestaat uit rust (eventueel in de vorm van een onderbeenloopgips), een hakverhoging om de relatie ­calcaneus-bursa-achillespees te beïnvloeden (meer ruimte) en vele vormen van fysiotherapie. Bij aanhoudende klachten kan een operatie nodig zijn, waarbij het ontstekingsweefsel rond de peesinsertie en de bursa wordt verwijderd en het prominerende tuber calcanei ruim wordt gereseceerd.

This copy belongs to 'veltien'

8

116

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

8 . Figuur 8.3  MRI van een patiënt met het syndroom van Haglund, bestaande uit een prominerend tuber calcanei, bursitis retrocalcanea (pijl) en lokale achillespeesontsteking

Als de samenhang van het peesweefsel plaatselijk is onderbroken, spreekt men van een partiële peesruptuur. Hoe groter de partiële ruptuur, hoe groter de kans dat de klachten niet conservatief behandeld kunnen worden. Een partiële ruptuur van enige betekenis gaat gepaard met een lichte kuitatrofie en een geringe toename van de dorsiflexiemogelijkheid in de enkel. De conservatieve behandeling is dezelfde als bij tendinopathie. De operatieve behandeling bestaat uit verwijdering van het peritendineum en excisie van het pathologische weefsel. Bij grote defecten is daarbij soms een peesplastiek nodig.

Chronisch compartimentsyndroom Een andere aan sport gerelateerde aandoening van de spieren is het chronisch compartimentsyndroom. Dit syndroom kan in elke door fascie omgeven spierloge voorkomen en wordt ook wel logesyndroom genoemd. Het chronisch compartimentsyndroom komt het meest voor in de anticusloge van het onderbeen bij mensen die aan hardlopen, schaatsen of wielrennen doen. Tijdens fysieke inspanning zwelt de spier binnen zijn fascie. Dit leidt tot drukverhoging in het compartiment. Als deze weefseldruk de capillaire druk te boven gaat, ontstaan een circulatiestilstand en daardoor ischemie in de spier. De bijbehorende pijnklachten lijken dan ook sprekend op die bij claudicatio intermittens, waarbij het voor de patiënt onmogelijk is door te lopen. Ook een sporter met het chronisch compartimentsyndroom kan niet verder. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en kan worden bevestigd met een drukmeting voor, tijdens en na inspanning. Het criterium om van een compartimentsyndroom te kunnen spreken, is dat het na inspanning langer dan zes minuten duurt voordat de weefseldruk zich onder de uitgangswaarde bevindt die voorafgaand aan de inspanning werd gemeten. De behandeling bestaat uit het klieven van de fascie van de betrokken spierloge.

. Figuur 8.4  Footballer’s ankle. De zijdelingse röntgenfoto van de enkel toont grote osteofyten aan de voorzijde van de tibia bij een ­beroepsvoetballer (pijl). Artroscopische verwijdering kan bij intact ­kraakbeen resulteren in een duidelijke klachtenvermindering

Footballer’s ankle Repeterende geforceerde bewegingen van de enkel komen vooral voor bij het voetballen. Het gaat daarbij om hyperplantairflexie of dorsaalflexie en om supinatiebewegingen. Als gevolg van deze bewegingen kunnen kraakbeenbeschadigingen ontstaan aan de voorzijde van de tibia en de binnenzijde van de mediale malleolus. De chronisch recidiverende synovitis die hiervan het gevolg is alsmede de litteken- en osteofytvorming leiden tot een pijnlijke dorsiflexiebeperking. Artroscopische verwijdering van het littekenweefsel en de osteofyten geeft goede resultaten, mits het gewrichtskraakbeen intact is (.fig. 8.4). 8.2.2

Knie

Jumper’s knee en Morbus Osgood Schlatter Bij sporten die gepaard gaan met frequent springen en landen, bijvoorbeeld volleybal, komt de ‘jumper’s knee’ vaak voor. Hierbij gaat het doorgaans om een ontsteking van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf. Ook de aanhechting ter hoogte van de tuberositas kan ontstoken

This copy belongs to 'veltien'

117 8.2 · Onderste extremiteit

verkalkt kraakbeen

bot

niet-verkalkt kraakbeen

pees

collageenfibrillen

. Figuur 8.5  Het overgangsgebied tussen pees en bot. Er is een ­geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel

zijn of zelfs de aanhechting van de pees boven de patella: de quadricepspees. Meestal is de afwijking echter gelokaliseerd aan de onderpool van de patella, vandaar dat ook de naam apexitis patellae voor deze aandoening gebruikt wordt. De insertie van een pees in bot ziet er op microscopisch niveau als volgt uit: het elastische peesweefsel bestaat uit collageenvezels die ingebed komen te liggen in vezelig kraakbeen. Dit elastische kraakbeen gaat over in het gemineraliseerde kraakbeen, dat een grotere stijfheid heeft, en ten slotte in bot. Zo is er een geleidelijke overgang van elastisch naar stijf weefsel in een klein gebied, waardoor de grote inwerkende krachten als het ware geabsorbeerd worden (.fig. 8.5). Op de volwassen leeftijd vormt de normale peesinsertie een zeer sterke verbinding, maar in de groei is het kraakbeen van de apofyse van de tuberositas tibiae een zwakke schakel. Er kunnen avulsies van kraakbeenfragmenten optreden, die apart verbenen en op een röntgenfoto de indruk wekken van schijnbaar losse botfragmenten. Vooral bij jongens in de leeftijd rond 14 jaar leidt dit tot belastingsafhankelijke pijnklachten ter hoogte van de tuberositas tibiae en een zichtbare zwelling (de ‘ziekte’ van Osgood-Schlatter). De behandeling bestaat uit rust tot de pijnklachten verdwenen zijn en rekoefeningen voor de m. quadriceps. De achterliggende gedachte hierbij is dat de spieren de lengtegroei van het bot tijdens de groeispurt niet kunnen bijbenen. Soms blijft op volwassen leeftijd een losse beweeglijke botkern bestaan, juist boven de distale peesinsertie. Bij lokale pijnklachten kan deze botkern operatief worden verwijderd. De apexitis patellae of ‘jumper’s knee’ veroorzaakt lokale pijnklachten ter hoogte van de kniepeesinsertie in de patella. De pijn treedt op bij het begin van de sportbelasting en verdwijnt soms na de warming-up. Na het sporten komt de pijn terug, om pas na 24–36 uur te verdwijnen. Bij ernstiger vormen van dit overbelastingsletsel wordt de pijn bij alle dagelijkse activiteiten gevoeld, zeker bij gebogen belasting, bijvoorbeeld traplopen en autorijden. Bij lichamelijk onderzoek wordt het punctum maximum van de pijn gevonden door in de mediaanlijn de uiterste punt van de patella te palperen. Door druk op de patellabovenpool kantelt de onderpool naar voren, waardoor men als het ware de achterkant van de patellapeesinsertie kan

. Figuur 8.6  MRI van een ‘jumper’s knee’. Juist onder de onderpool van de patella (pijl) is een zwelling met signaalverandering zichtbaar in de patellapeesinsertie

palperen, wat bij een apexitis pijnlijker is dan palpatie van de voorzijde. Soms is een lokale zwelling zichtbaar. De vermoedelijke klinische diagnose kan met beeldvormend onderzoek worden ondersteund. Een echo of MRI-scan geeft een karakteristiek beeld dat gekenmerkt wordt door lokale zwelling en vochtcollectie (.fig. 8.6). De behandeling bestaat uit het aanpassen van de belasting, excentrische oefentherapie en vormen van fysiotherapie waarbij wordt geprobeerd de doorbloeding en stofwisseling van de peesinsertie te optimaliseren. In hardnekkige gevallen wordt het centrale deel van de patellapeesaanhechting operatief geëxcideerd. Intermezzo 8.1 Jumper’s knee bij volleybal Volleybal is bij uitstek een sport waarbij de ‘jumper’s knee’ voorkomt. Vaak is de periode tussen trainingen en wedstrijden juist voldoende om weer zonder al te veel klachten te kunnen spelen. Omdat antiflogistica een gunstige invloed op de klachten hebben, worden die medicijnen bij deze aandoening veelvuldig gebruikt. Conservatieve behandeling, zoals excentrische oefentherapie, geeft vooral in het vroege stadium van de aandoening een gunstig resultaat.

This copy belongs to 'veltien'

8

118

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

Runner’s knee

8

Onder een runner’s knee wordt een iliotibiaal frictiesyndroom verstaan. Daarbij komen pijnklachten voor ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus. Tijdens knieflexie moet de tractus iliotibialis hier wrijvingsloos overheen kunnen glijden. Bij de aanwezigheid van een prominerende laterale femurepicondylus, een strakke tractus iliotibialis of uitgesproken genu varum kan in combinatie met intensief sporten (hardlopen, fietsen) een frictiesyndroom ontstaan. De diagnose wordt bij klinisch onderzoek gesteld. Beeldvormend onderzoek laat doorgaans weinig of geen afwijkingen zien. De behandeling bestaat uit rekoefeningen voor de tractus iliotibialis, antiflogistica, een injectie met een lokaal werkzaam corticosteroïd, schoenaanpassing in de vorm van een laterale verhoging en als dit alles niet helpt een kleine operatie. Daarbij wordt een kleine wig uit het dorsale deel van de tractus gesneden, ter plaatse van het breedste deel van de laterale femurepicondylus.

Voetbalknie De term voetbalknie is een typische Nederlandse benaming voor een meniscusscheur. Dit letsel komt veel voor bij voetballers, maar ook bij niet-voetballers als er een inklemming van de laterale of mediale meniscus is bij een roterende beweging. De sporter kan op dat moment een knap voelen met pijnklachten. Soms zit de knie daarna op slot en er komt een reactieve hydrops na enkele uren. Bij een patiënt jonger dan 50 jaar met persisterende klachten is er een indicatie om een aanvullende MRI-scan te verrichten om de meniscusscheur aan te tonen en te kunnen visualiseren of er een hechtbare meniscusscheur bestaat (7 achtergrondmateriaal). In het geval van een traumatisch meniscusletsel is er bij een persisterende extensie beperking een indicatie om via een artroscopie (kijkoperatie) de geluxeerde meniscus te reponeren en zo mogelijk te hechten. 8.2.3

Heup en bovenbeen

Hamstring letsel Vooral spierwerking vervult een sleutelrol bij het ontstaan van overbelastingsletsels in de sport. De spierwerking vormt tegelijkertijd de motor, de vering en de rem van het bewegingsapparaat. Daarbij kan onderscheid worden gemaakt tussen concentrische, isometrische en excentrische spierwerking. Concentrische actie wordt gekenmerkt door spierverkorting onder spanning en wordt gebruikt bij de voortstuwing (propulsie). Isometrische werking is spierspanning bij gelijkblijvende lengte en heeft een stabiliserend effect. Excentrische spierwerking, die gekenmerkt wordt door verlenging onder spanning, heeft een afremmende en schokabsorberende functie. Deze laatste eigenschappen zijn belangrijk bij hardlopen, waarbij men in feite van het ene been op het andere springt. De spieren gedragen zich daarbij als veren waarvan de stijfheid reflexmatig wordt gehandhaafd, onafhankelijk van inwerkende krachten. Anders dan in peesweefsel zit er weinig elastische rek in spierweefsel.

a

b

. Figuur 8.7  MRI van een ruptuur in de m. biceps femoris bij een profvoetballer. a De laesie in het sagittale vlak als een langwerpig lokaal gebied met een afwijkend signaal (door oedeem) in het distale deel van het bovenbeen. b Een dwarsdoorsnede waar in de periferie van de m. biceps femoris een vochthoudend defect zichtbaar is

Spierpijn, spierverrekking en spierscheuren vormen een continuüm van letsels, met als gemeenschappelijke oorzaak excentrische spierinspanning. In vergelijking met concentrische spierwerking worden bij excentrische acties grotere krachten in minder actieve motorunits opgewekt. Spierpijn is meestal het gevolg van ongebruikelijke (excentrische) spieractiviteit. Op microscopisch niveau is schade aangericht aan de contractiele elementen; deze schade is reversibel en leidt na enkele dagen behalve tot pijn ook tot zwakte en bewegingsbeperking. Herhalen van de bewegingen die tot de spierpijn hebben geleid, heeft al snel tot gevolg dat de spier beter bestand is tegen de nieuwe belasting. Om een spierruptuur te veroorzaken, zijn veel grotere krachten nodig dan een maximale isometrische contractie. Een spier scheurt altijd op de spier-peesovergang, waarbij men zich moet realiseren dat de bindweefselelementen door de hele spier heen lopen. Bij een aantal spieren is het risico op scheuring hoger dan bij andere. Het klassieke voorbeeld is de zweepslag, een ruptuur in de mediale gastrocnemiuskop. Het is niet toevallig dat het bij dit letsel een spier betreft die over twee gewrichten verloopt. In de m. quadriceps is de m. rectus femoris de meest getroffen spier en in de hamstrings is dat de m. biceps femoris. De behandeling van een spierruptuur is in feite symptomatisch. In het acute stadium is de pijn van dien aard dat onbelast lopen op krukken nodig kan zijn. Afhankelijk van de grootte van de spierruptuur kan het 3 tot 9 weken duren voordat sporthervatting mogelijk is (.fig. 8.7). Om spierrupturen sneller te laten genezen met minder kans op recidief is het injecteren van zogenoemd plaatjesrijk plasma gepropageerd. Het gunstige effect van dit concentraat van groeifactoren is echter nog niet bewezen.

Heupimpingement Heupimpingement, ook wel femoroacetabulair impingement genoemd, is een ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door een abnormaal contact tussen de kop-halsovergang van de heup en de kom en dat leidt tot bewegingsgebonden pijnklachten. Men onderscheidt hierbij de CAM-impingement door botvorming op de kop-halsovergang en PINCER-impingement door een te sterke ossale overdekking van de heupkop door de heupkom,

This copy belongs to 'veltien'

119 8.3 · Bovenste extremiteit

8.3

Bovenste extremiteit  

8.3.1

Schouder

De schouder is een bijzonder beweeglijk gewricht, dat bestaat uit vier gewrichten: sterno-claviculair gewricht, acromio-­ claviculair gewricht, gleno-humeraal  gewricht en scapulothoracaal gewricht. Vanuit een orthopedisch oogpunt wordt historisch gezien veel aandacht besteed aan het glenohumerale gewricht, maar de laatste jaren is het belang van de samengestelde beweging met name vanuit het scapulothoracale gewricht duidelijker geworden. Sporten die gepaard gaan met bovenhandse acceleratie- (werpen) en deceleratiebewegingen stellen hoge eisen aan elleboog en schouder. De werpbeweging begint met rotatie van het lichaam rond het standbeen. Daarna volgt de acceleratiebeweging van de arm langs het hoofd, waarbij de schouder vrij abrupt van exorotatie in endorotatie wordt gebracht. Tijdens deze beweging moet de scapula, en dus het glenoïd, gestabiliseerd worden. De humeruskop beweegt dan, gestuurd door de rotatorenmanchet, op een stabiel platform. Bij het lichamelijk onderzoek is het daarom van belang, naast het onderzoek van het schoudergewricht, te letten op de stabiliteit van de scapula. Aan het einde van de werpbeweging wordt de acceleratie omgezet in een deceleratie. Door het vele malen uitvoeren van een werpbeweging met submaximale kracht kan uiteindelijk door microtraumata aan de posterieure zijde een beperking van de endorotatie ontstaan (Glenohumeral Internal Rotation Deficit – GIRD). Deze fysiologische aanpassing wordt veel bij bovenhandse sporters gezien. Het gevolg is dat de humeruskop niet goed (passief) in de kom wordt gestabiliseerd, waardoor hoge eisen worden gesteld aan de spieren die de schouderkop bij alle bewegingen centreren in het glenoïd: de rotatorenmanchet. Dit leidt tot snelle vermoeidheid in de musculatuur en schade aan de manchet. De bijbehorende klachten kunnen lijken op die bij een subacromiaal impingementsyndroom. De therapie dient te bestaan uit versterking van de dynamische stabilisatoren van de schouder en verbetering van de werptechniek. . Figuur 8.8  CAM-laesie voor de operatie (pijl) (a) en situatie na de ­operatie (b)

waarbij de afwijking zich dus aan de acetabulaire zijde van het heupgewricht bevindt. Met name sporten met abrupte en ruime heupflexie kunnen daarbij leiden tot pijn in de lies. Heup­ impingement wordt het meest gezien bij voetballers. Röntgenonderzoek in twee richtingen laat de afwijking zien. Een aanvullend MRI-artrogram kan een ruptuur in het labrum en kraakbeenschade aantonen. Bij jonge sporters wordt meestal de zogenoemde CAM-laesie gezien, waarbij de botappositie op de kop-halsovergang bij heupflexie (trappen tegen de bal!) leidt tot contact met de rand van het acetabulum (.fig. 8.8) en pijn. Dit kan leiden tot lokale kraakbeendelaminatie en mogelijk uiteindelijk tot vroege coxartrose. Open of artroscopisch verwijderen van de CAM-laesie lijkt de symptomen te verminderen, maar of dit ook vroege heupslijtage voorkomt, is de vraag.

> Kernpunt 5 Bij de klinische beoordeling van schouderklachten bij sporters die bovenhandse werpbewegingen maken, verdient naast het onderzoek van het glenohumerale gewricht ook onderzoek naar de stabiliteit van het schouderblad aandacht.

8.3.2

Elleboog

Bij honkbalpitchers en speerwerpers komt valgusinstabiliteit van de elleboog voor. De enorme valgiserende krachten die tijdens de versnellingsfase van een worp aan de mediale zijde van de elleboog worden ontwikkeld, leiden tot uitrekking van het mediale collaterale ligament. De instabiliteit die dan ontstaat, kan leiden tot kraakbeenschade in het laterale elleboogcompartiment, osteofytvorming aan de ulnaire zijde en tractie van de n. ulnaris. Dit laatste kan tot paresthesieën leiden in het

This copy belongs to 'veltien'

8

120

Hoofdstuk 8 · Sportletsels

verzorgingsgebied van de n. ulnaris en soms zelfs tot motorische uitval. In dat geval is een transpositie van de n. ulnaris uit zijn sulcus naar anterieur noodzakelijk. De behandeling van de instabiele werperselleboog is conservatief. De instabiliteitsklachten verdwijnen meestal door training van de secundaire stabilisatoren, de m. pronator teres en de flexoren van de onderarm, in combinatie met het dragen van een brace.

8

This copy belongs to 'veltien'

121

Dans- en muziekletsels A.B.M.  Rietveld

9.1 Inleiding – 122 9.2 Dansletsels – 122 9.2.1 Algemene orthopedische dansgeneeskunde – 122 9.2.2 Speciële orthopedische dansgeneeskunde – 124

9.3 Muziekletsels – 127 9.3.1 Algemene orthopedische muziekgeneeskunde – 127 9.3.2 Speciële orthopedische muziekgeneeskunde – 128

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_9) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_9

This copy belongs to 'veltien'

9

122

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek met video’s 5 toetsvragen 5 richtlijn

9.1

9

. Tabel 9.1  Stappenplan bij de behandeling van dansers en musici 1. d  iagnostiek, uitleg, dans- of muziek-specifiek advies, ‘mental practice’ (visualiseren)

Inleiding

Dansers en musici, zowel professionals als amateurs, stellen hoge en specifieke eisen aan hun lichaam en zijn daardoor kwetsbaar voor blessures. Intensieve, langdurige oefening en training zijn vereist om artistieke topprestaties te kunnen leveren voor publiek en media. Bij dans zijn maximale proprioceptie en coördinatie essentieel en bij muziek uiterste precisie en controle van de fijne motoriek, bij beide gepaard gaand met een groot uithoudingsvermogen. Bij een symfonie lopen de vingers van een violist een ware marathon; bij een pianoconcert geldt hetzelfde voor een pianist. Dans is topsport op de vierkante meter, muziek is topsport op de vierkante centimeter. In dit hoofdstuk worden blessures besproken die ontstaan (zijn) bij of door het dansen respectievelijk musiceren. Blessures die dansers en musici oplopen bij andere activiteiten worden buiten beschouwing gelaten. Omdat eventuele restverschijnselen het dansen of musiceren ernstig kunnen hinderen, vereisen deze letsels wel een uiterst zorgvuldige behandeling, met kennis van (dans- en muziek)zaken. Door de hoge eisen die dansers en musici aan hun lichaam stellen, zullen ze een blessure in een vroeg stadium opmerken, vaak voordat geavanceerde beeldvormende diagnostiek afwijkingen laat zien. Een zorgvuldige anamnese en een gedegen lichamelijk onderzoek, ook in de verschillende dansposities of met het muziekinstrument, moeten uitkomst bieden. Mede daardoor zijn dansers en musici tijdrovende patiënten.   Respect en empathie voor de passie van de uitvoerende kunstenaar zijn uitgangspunt bij de behandeling, waarbij een stappenplan (zie .tab. 9.1) wordt gevolgd dat begint met het stellen van een medische diagnose en uitleg. Circa 19 % van de Nederlandse bevolking houdt zich bezig met dans of muziek. 9.2

Dansletsels

9.2.1

Algemene orthopedische dansgeneeskunde

Er zijn vele dansvormen, zoals theaterdans, stijldans en hiphop. Onder theaterdans vallen (klassiek) ballet, jazzdans, moderne theaterdans, show-/musical-/tap- en volksdans. Nederland telt zo’n 7.000 beroepsdansers, inclusief dansdocenten, zo’n 1.400 vakstudenten en ongeveer 1.300.000 amateurdansers (inclusief stijldans). Een beroepstheaterdanser of dansstudent volgt 6 dagen per week elke ochtend een anderhalf uur durende balletles, waarvan het eerste deel ‘barre’ wordt genoemd, naar de stang aan de muur van de balletstudio. In de middag worden nieuwe stukken gerepeteerd onder leiding van een choreograaf of repetitor. Daarnaast zijn er elke week drie, vier of soms wel acht avondvoorstellingen.

2. conservatief, niet-invasief: – immobilisatie (gips, spalkjes, braces) – paramedisch: ergo-, fysio-, hand-, oefen- of podotherapie – (neuro)psychologie, psychiatrie – medicamenteus 3. conservatief, invasief: – injectie: diagnostisch/therapeutisch 4. operatief

Bij dans is hypermobiliteit een voordeel. Controle en coördinatie van die mobiliteit worden bereikt door jarenlange intensieve training en worden bijgehouden in de dagelijkse les. Vooral de stabilisering van de romp is belangrijk: alleen dan kunnen de ledematen onafhankelijk bewegen. Intermezzo 9.1 Hypermobiliteit Veel dansers zijn hypermobiel. Het verdient aanbeveling om bij iedere danser de hypermobiliteit te bepalen aan de hand van de Beighton-criteria (Beighton et al. 1973; Carter en Wilkinson 1964): 5 pink: passieve dorsoflexie > 90° in MCP 5 (2 punten); 5 duim: passieve oppositie duim tegen volaire onderarm (2 punten); 5 ellebogen: hyperextensie > 10° (2 punten); 5 knieën: hyperextensie > 10° (2 punten); 5 rug: staand met gestrekte knieën voorover handen plat op de grond (1 punt). Maximaal 9/9 punten: bij dans wordt gesproken van hypermobiliteit als voldaan wordt aan 5 van de 9 criteria.

Dans vereist dus zowel flexibiliteit als kracht. Bij de attitude (.fig. 9.1) en de arabesque (.fig. 9.5) is een sterke en soepele rug noodzakelijk. Bij demi-plié (.fig. 9.2) is een maximale dorsoflexie in de enkel vereist, bij spitzendans (.fig. 9.3) juist maximale plantairflexie. Relevé (.fig. 9.4) is uniek voor dans en belangrijk bij alle dansvormen. Bij relevé is zowel maximale plantairflexie in de enkel als 90° dorsoflexie van de tenen vereist. Beide zijn nodig voor een goede balans bij het draaien en voor de afzet bij sprongen. De klassieke ballettechniek kent vijf basisvoetposities en vergt een uitgedraaide positie, liefst 180°, van de voeten vanuit de heup (.fig. 9.2).

Oorzaken van blessures bij dansers Behalve door pech, oververmoeidheid en stress ontstaan dansblessures door techniekfouten: het niet goed uitvoeren van de klassieke ballettechniek, die de basis is van vrijwel elke dansopleiding. Deze techniekfouten ontstaan door het compenseren van fysieke beperkingen die een structurele predispositie vormen voor dansblessures. De dansdocent is de belangrijkste schakel bij de preventie en begeleiding bij dansblessures.

This copy belongs to 'veltien'

123 9.2 · Dansletsels

. Figuur 9.2  Demi-plié (in eerste balletpositie)

. Figuur 9.1  Attitude (gebogen knie) (Emalie Fisser)

Intermezzo 9.2 Groeipijn bij dansleerlingen Tijdens de groeispurt groeien de botten sneller dan de weke delen, die daardoor tijdelijk ‘te kort’ zijn. De groei eindigt het eerst in de voeten en het laatst in de rug. Eventueel optredende ‘groeipijnen’ volgen eenzelfde patroon. Polyarticulaire spieren die meerdere groeischijven overspannen, zoals de m. rectus femoris, de m. sartorius en de hamstrings, zijn daar gevoeliger voor. Het gevolg is (tijdelijke) stijfheid: de dansleerling kan bepaalde bewegingen, zoals ‘hoge benen’, ineens niet meer uitvoeren, krijgt kritiek en gaat forceren, waardoor klachten ontstaan of verergeren.

Niet iedere danser heeft voldoende exorotatie in de heupen. Om toch 180° uitgedraaid te staan, worden dan compensatiemechanismen toegepast: door de lumbale wervelkolom te (hyper)lordoseren, worden de heupen licht geflecteerd ter ontspanning van het voorste heupkapsel (Y-ligament of lig. iliofemorale), de knieën komen onder exotorsiespanning te staan en de voeten hyperproneren (in dans ook wel ‘inrollen’ genoemd). Deze compensatiemechanismen zijn de belangrijkste bron van blessures bij theaterdans. Orthopedische dansblessures betreffen dan ook vooral (77 %) de onderste extremiteit.

. Figuur 9.3  Op spitzen in vijfde positie. Met deze speciale schoenen kan op de punten van de tenen gedanst worden

Algemene behandelingsprincipes Bij de behandeling van dansblessures wordt een stappenplan gevolgd dat begint met het stellen van een medische diagnose (zie .tab. 9.1). Nooit wordt het advies gegeven om te stoppen met dansen. De eerste vraag van geblesseerde dansers is vaak hoelang ze uit de roulatie zijn. Dansers zijn zeer gemotiveerd om te dansen, maar ook om te genezen. Daarbij hebben

This copy belongs to 'veltien'

9

124

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

9

. Figuur 9.4  Relevé. Maximale plantairflexie in de enkel en 90° dorso­ flexie van de tenen

. Figuur 9.5  Arabesque: gestrekte knie (Natasja Lucassen, Het Nationale Ballet)

ze een uitstekend lichaamsgevoel; een uitgebreide uitleg is dan ook goed aan hen besteed. Meestal wordt het advies gegeven om relatieve rust te nemen, waarbij alleen het geblesseerde lichaamsdeel of de pijnlijke beweging wordt ontzien, en wordt een dansspecifiek revalidatieschema gevolgd met geleidelijk toenemende belasting. In de les wordt bijvoorbeeld alleen meegedaan met de ‘barre’ en niet met de oefeningen in het midden van de zaal of de sprongen. Zolang dat niet kan, wordt het lichaam in optimale dansconditie gehouden met grondoefeningen (‘floor-barre’), oefeningen zonder relevé (‘flat-foot-barre’) of oefeningen in het zwembad (‘pool-barre’). Ontstekingsremmers, zoals NSAID’s, hebben het nadeel dat het pijnwaarschuwingssignaal wordt gemaskeerd, waardoor de danser geneigd zal zijn zich te forceren. Soms is injectietherapie of een operatie geïndiceerd. In alle gevallen is mentaal oefenen (‘visualiseren’) uitermate effectief in het bijhouden van de dansvaardigheden tijdens herstel en revalidatie. Kijken naar de dansles of een dansvideo is dus nuttig.

9.2.2

> Kernpunten 5 Compensatie van insufficiënte heupuitdraai is de belangrijkste bron van blessures bij theaterdans. 5 Geef een geblesseerde danser nooit het advies om te stoppen met dansen. 5 ‘Visualiseren’ is effectief om de dansvaardigheden bij te houden.

Speciële orthopedische dansgeneeskunde

De rug Rugklachten komen bij dansers veel voor, maar leiden zelden tot een verwijzing naar de orthopedisch chirurg. Aspecifieke lumbago reageert goed op gerichte training en versterking van de stabiliserende musculatuur van de lumbosacrale wervelkolom (‘centrum-’ of ‘core stability’). Uiteraard moeten specifieke rugafwijkingen worden uitgesloten. 5 Een stressfractuur van de wervelboog (spondylolyse) veroorzaakt pijn bij geroteerde lordosering, zoals bij een arabes­ que (.fig. 9.5) of een attitude (.fig. 9.1). Een enkelzijdig pijnlijke arabesque bij een adolescent wordt beschouwd als een stressfractuur tot het tegendeel bewezen is. De diagnose wordt bevestigd met röntgenfoto’s en botscintigrafie. Bij een recente aandoening met een actieve botscan bestaat de behandeling uit een boston-overlapbrace (BOB). 5 Het piriformissyndroom komt bij dansers veel voor. Zeker bij een beperkte heupuitdraai wordt de m. piriformis, een van de diepe, korte exorotatoren van de heup, extra aangespannen en wordt de n. ischiadicus afgekneld door de hypertone spierbuik. Er bestaat vaak een relatie met ‘stress’ en soms is er een direct trauma (val op de bil) in de anamnese. De pijn treedt vaak op bij zitten. De diagnose wordt

This copy belongs to 'veltien'

125 9.2 · Dansletsels

gesteld door specifieke rek- en weerstandtesten, alsmede door typische, lokale drukpijn in de bil. Differentiaaldiagnostisch moet aan een radiculair syndroom worden gedacht, dat bij hypermobiliteit vaak moeilijk te diagnosticeren is. De behandeling is conservatief met uitleg, specifieke rekoefeningen en eventueel botulinetoxine-injecties. 5 Bij ‘kissing spines’ raken de lumbale processus spinosi elkaar bij (hyper)lordosering. Dit komt voor bij een insufficiënte heupuitdraaitechniek of wordt veroorzaakt door een thoracale hyperkyfose (cave: scoliose, osteochondrose, ziekte van Scheuermann) in combinatie met een hypermobiele lumbale wervelkolom die onvoldoende (actief) gestabiliseerd wordt. De therapie is conservatief: uitleg, oefeningen ter versterking van het ‘centrum’ en soms injectietherapie. 5 Scoliose komt bij dansers schijnbaar vaker voor doordat meisjes met een ‘slechte houding’ op ballet worden gestuurd. Bij een idiopathische thoracale torsiescoliose kan een arabesque (.fig. 9.5) of een attitude (.fig. 9.1) makkelijker worden uitgevoerd met het (meestal linker)been aan de concave zijde van de scoliose.

De heup Hoewel de heup de bron is van veel dansblessures, vormen heupblessures zelf slechts 10 % van alle dansblessures. Bij iedere danspatiënt worden de heuprotaties (in buikligging) gemeten. Beperkte of asymmetrische heupuitdraai is een risicofactor. De therapie van veel heupklachten bestaat uit uitleg, relatieve rust (pijnprovocatie vermijden, uitdraai verminderen, minder ‘hoge benen’), gerichte spierversterking en eventueel massage. Zelden zijn injecties of operatie geïndiceerd. 5 Sartorius-enthesopathie: de m. sartorius is in uitgedraaide positie een belangrijke heupflexor en raakt, zeker in de groei, gemakkelijk overbelast. Bij onderzoek is er typische pijn bij het heffen en hooghouden van het uitgedraaide been, terwijl ingedraaid heffen pijnvrij is. Er is drukpijn bij de origo aan de spina iliaca anterior superior. 5 Een ‘snapping hip’ treedt vaak op in de groei. Er zijn twee typen: lateraal en anterieur. Bij de laterale snapping hip verspringt de tractus iliotibialis bij rotatiebewegingen over de trochanter major. Dit is pijnvrij, tenzij er een bursitis trochanterica is. Bij de anterieure snapping hip verspringt de iliopsoaspees over de voorzijde van het heupkapsel bij zijdelings (‘developpé à la seconde’) heffen van het been. Soms veroorzaakt dit een bursitis iliopectinea. Geruststelling is meestal voldoende. 5 Femoroacetabulair impingement (FAI) en labrumpathologie veroorzaken diep centrale, anterieure heuppijn. Hierbij zijn hoge kicks (‘battements’) en specifieke provocatietests, zoals de ‘FADIR’-test (flexie-adductie-endorotatie), pijnlijk. Marcaïnisatie van het heupgewricht en MRI-artrografie zijn sluitstuk van de diagnostiek. Artroscopische labrumchirurgie is bij dansers nog experimenteel.

De knie De knie is met 25 % van alle blessures, na de enkel, het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Een van de oorzaken is de uitgedraaide positie. In flexie kan de knie exoroteren, maar in

. Figuur 9.6  a Zijaanzicht van danseres in correcte tweede positie demiplié: ‘uitgedraaid’ vanuit de heupen omlaag, het midden van de patella gecentreerd over de tweede teen en zonder hyperpronatie (‘inrollen’) van de voeten. b ‘Screwing your knees’: zijaanzicht van danseres in incorrecte tweede positie demi-plié. Duidelijk zichtbaar zijn de malalignment van het patellofemorale gewricht en de hyperpronatie van de voeten

extensie niet. Daarvan maken dansers onbewust gebruik bij het compenseren van onvoldoende heupuitdraai: de voeten worden in demi-plié (.fig. 9.2), hyperpronatie en maximaal uitgedraaide stand gefixeerd op de vloer, de knieën worden gestrekt en de uitgedraaide balletpositie wordt ingenomen. Dat geeft torsiekracht op de knieën met rotatoir malalignment van het patellofemorale gewricht en spanning op de mediale structuren. Dit wordt wel ‘screwing your knees’ genoemd (.fig. 9.6) en leidt tot patellofemoraal pijnsyndroom (PFPS), retropatellaire chondropathie (RPCP), mediale meniscuslaesies en (laterale) patellaluxatie. Aan dansers moet worden uitgelegd hoe ze deze klachten kunnen voorkomen of behandelen met een zorgvuldige uitdraaitechniek, voetspierversterkende oefeningen en steunzolen in de straatschoenen. In geval van een patellaluxatie bestaat er na de acute fase en immobilisatie geen contra-indicatie om door te gaan met dansen, mits een goede ‘placering’ wordt nagestreefd.

De enkel De enkel is met 27 % van alle blessures het meest geblesseerde gewricht bij dansers. Dit hangt samen met de bij dans vereiste extreme dorso- en plantairflexie (.fig. 9.2, 9.3 en 9.4). 5 Dansershiel (posterieur enkelimpingementsyndroom of PAIS) is een wekedelen- of benig impingement ( = inklemming) aan de achterzijde van de enkel door ‘ontstoken’ kapsel achter de talus, een extra botje (‘os trigonum’; .fig. 9.7) of een vergrote processus posterior tali (‘Stieda’s process’). Een os trigonum is een gefractureerde (‘Shepherd’s fracture’) of een niet-­gefuseerde processus posterior tali. Dit komt bij 5–7 % van de mensen voor, bij 50 % dubbelzijdig. Het kan een pijnlijk en beperkt relevé (.fig. 9.4) veroorzaken met klachten bij plantairflexie van het enkelgewricht. De typische posterolaterale enkelpijn is te provoceren door geforceerde passieve plantairflexie. Voor de verdere diagnostiek wordt een laterale voetröntgenfoto gemaakt, liefst op relevé. Op de standaard laterale enkelfoto, die in lichte endorotatie wordt gemaakt in verband met de exorotatiestand van de malleoli, valt een

This copy belongs to 'veltien'

9

126

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

os trigonum of processus posterior weg achter de mediale achterzijde van de talus. Als de klachten persisteren ondanks goede placering zonder ‘inrollen’ en eventueel steunzolen in de straatschoenen, volgt injectietherapie bij wekedelenimpingement of operatieve verwijdering van een benig impediment. 5 Danserstendinitis, tendinopathie van de m. flexor hallucis longus (FHL) achter onder de malleolus medialis is de meest voorkomende enkelklacht bij dansers. Danserstendinitis ontstaat vaak in combinatie met de benige vorm van de ‘dansershiel’. Er is dan minder ruimte voor de spierbuik van de FHL, die daardoor ‘vastloopt’ in zijn eigen peesschede (‘cork in bottle’-fenomeen), vooral als de spierbuik vrij distaal aanhecht aan de FHL-pees. Danserstendinitis kan ook leiden tot een ‘trigger toe’, waarbij de grote teen met een knapje vanuit maximale plantairflexie terugspringt als gevolg van een verdikking in de FHL-pees. De danser klaagt over posteromediale enkelpijn bij plié en wijt die zelf vaak aan de achillespees. De diagnose is klinisch: typische drukpijn op de ingang van de FHL-peestunnel, net posterieur van het sustentaculum tali. Röntgenonderzoek wordt uitgevoerd om een os trigonum uit te sluiten. Als specifieke rekoefeningen en optimalisering van de danstechniek niet helpen, volgen klieving van de peesschede en verwijdering van een eventueel aanwezig os trigonum. 5 Anterieur enkelimpingement. Een beperkte demi-plié (.fig. 9.2) wordt vaak over het hoofd gezien en de dorsoflexie van de enkels dient bij iedere danser gemeten te worden. Vooral bij holvoeten kan deze beperkt zijn door benig contact tussen de voorzijde van de distale tibia en de talusneus; dit berust meestal niet op een (te) korte achillespees! Behandeling is conservatief met een hakverhoging. Als zich door recidiverende microtraumata intra-articulair osteofyten gevormd hebben (‘voetballersenkel’), volgt artroscopische nettoyage.

9

De voet

. Figuur 9.7  Posterieur enkelimpingement. a Os trigonum aan de achterzijde van de talus. b Idem, na verwijdering (röntgenfoto’s op spitzen: duidelijk zijn de spijkertjes in de zolen van de spitzen te zien)

De voet is het instrument van de danser. De beste voetvorm voor dans is een milde holvoet met gelijke lengte van de tenen. Slappe spreidvoeten en voeten met ongelijke lengte van de metatarsalia zijn risicovoeten voor metatarsalgie, stressfracturen van metatarsale II (proximaal!) en hamertenen. 5 Hallux valgus. Mediale voetklachten komen bij dansers veelvuldig voor als gevolg van hyperpronatie door ‘grijpen’ van de vloer bij compensatie van tekortschietende heup­uitdraai (zie hiervoor). De mediale voetrand staat daarbij onder spanning met pronatie-valgusstress op de hallux. Dat is, naast familiaire predispositie, een van de oorzaken van het frequent voorkomen van een hallux valgus bij dansers. Bij dansers moet uiterst terughoudend worden omgegaan met het stellen van een operatie-indicatie, aangezien elke hallux-valgusoperatie enig dorsoflexieverlies (iatrogene hallux rigidus) geeft en  dorsoflexie nu juist een vereiste is voor een fraai hoog relevé (.fig. 9.4). De vuistregel is een hallux valgus niet te opereren bij iemand die nog actief is als danser of dansdocent.

This copy belongs to 'veltien'

127 9.3 · Muziekletsels

5 Juveniele hallux rigidus. Een relatief stijve grote teen met pijn bij dorsoflexie kan optreden bij jonge dansers, vaak nog in de groei. Soms is er een direct trauma in de anamnese. Er zijn geen degeneratieve veranderingen in het MTP1-­ gewricht. Als conservatief beleid faalt, is een extenderende gesloten wigosteotomie van de basisfalanx geïndiceerd. 5 Degeneratieve hallux rigidus. Pijnlijk, carrièrebedreigend dorsoflexieverlies van de hallux bij oudere dansers is meestal het gevolg van ‘abutment’ door dorsale osteofytvorming bij MTP1-artrose. In de straatschoenen geeft een afwikkelbalk verlichting, maar in de balletschoen werkt dat niet; bovendien dansen veel moderne dansers blootsvoets. Een ‘mann-cheilectomie’, waarbij het dorsale een derde van het caput van metatarsale I – inclusief de ‘exostose’ – wordt weggenomen, geeft verlichting, mits op goede indicatie. Intermezzo 9.3 Sesamoïtis Pijnklachten van de ossa sesamoidea onder het caput van metatarsale I komen bij dansers frequent voor. Vaak is het moeilijk onderscheid te maken tussen (stress) fractuur, osteonecrose en insertie-enthesopathie van de m. flexor hallucis brevis. De behandeling is conservatief met ontlastende steunzolen. Het beloop is vaak chronisch en de prognose is onzeker. Bij persisteren geeft sesamoïdectomie bevredigende resultaten. Een os sesamoideum bipartita is een toevalsbevinding, is geen fractuur en veroorzaakt geen klachten.

> Kernpunten 5 Een enkelzijdig pijnlijke arabesque wordt beschouwd als een spondylolyse/stressfractuur van een wervelboog tot het tegendeel bewezen is. 5 Posterieur enkelimpingement (PAIS), vaak met tendinopathie van de m. flexor hallucis longus is de meest voorkomende dansblessure. 5 De vuistregel is om een hallux valgus bij een actieve danser of dansdocent niet te opereren.

9.3

Muziekletsels

9.3.1

Algemene orthopedische muziekgeneeskunde

Nederland telt zo’n 13.000 beroepsmusici (inclusief docenten, de beroepskoren en circa 70.000 popgroepen niet meegerekend) en zo’n 5.000 conservatoriumstudenten. Er zijn 1.600.000 amateurmusici. Bij ruim 60 % van alle musici raakt het steunen bewegingsapparaat op enig moment zodanig geblesseerd dat musiceren langere tijd onmogelijk is. Acute letsels ten gevolge van het musiceren zijn zeldzaam. Bij musici wordt 90 % van de klachten veroorzaakt door een verstoring van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid, door te veel of door verkeerd musiceren.

Oorzaken van blessures bij musici De basisoorzaak van ‘overbelastingsletsels’ of surmenage is dat het lichaam(sdeel) onvoldoende getraind is voor de gevraagde belasting. Naast een verkeerde of ‘slordige’ (zit)houding worden muziekblessures, zeker ook bij amateurs, veroorzaakt door een plotselinge verandering van de muzikale belasting. In de anamnese moet dat aspect altijd aan de orde komen. Daarbij kan worden gedacht aan verandering van docent, muziekinstrument, repertoire of studieregime. Bij dit laatste valt te denken aan een plotselinge toename na een vakantie, tijdens een tournee met een studentenorkest of als voorbereiding op een concert, auditie of examen of aan snelheidsoefeningen met de metronoom. Elke verandering van de belasting is een risicofactor die met verstand benaderd en geleidelijk, met geduld en voldoende rust en hersteltijd moet worden ingevoerd. De ombouwsnelheid van collageenweefsel, waar onder andere pezen, gewrichtsbanden en het steunweefsel van de huid uit bestaan, is 300 tot 500 dagen. Hoewel het menselijk lichaam een geweldig aanpassingsvermogen heeft, vergt aanpassing aan ingrijpende veranderingen algauw een jaar. Daarbij is voortdurende aandacht voor overbelastingssignalen (pijn) vereist. Omdat pijn vaak pas na afloop ontstaat of in het enthousiasme van het moment niet wordt onderkend, is goede begeleiding door een ervaren, verantwoordelijke docent onontbeerlijk. Fysieke beperkingen, zoals te weinig of juist te veel flexibiliteit of (te) kleine handen, vormen een structurele predispositie voor blessures. Hypermobiliteit is voor een musicus zowel een voordeel als een risico. De algemene en specifieke lichamelijke conditie bepaalt de belastbaarheid ( = beïnvloedbare predispositie) en moet bij musici, net zoals bij topsporters, optimaal zijn. Algemene overbelasting van de bovenste extremiteit kan ontstaan door stapelbelasting, een combinatie van dagelijkse activiteiten met veel spierspanning, zoals tuinieren, tennissen, fitness, sjouwen (van zware instrumentkoffers of versterkers, maar ook bijvoorbeeld van jonge kinderen), direct gevolgd door musiceren, waarbij juist een ontspannen spiergebruik gewenst is. Bij lichamelijk onderzoek worden dan pijnlijke contracturen gevonden in de onderarmen en de voorzijde van de schouders. Ten slotte speelt ook stress een rol. Stress leidt tot verhoogde spierspanning en mede daardoor tot blessures. Pijn is meestal het eerste waarschuwingssignaal. Pijn moet betekenen: stoppen met spelen, nadenken en zo nodig advies vragen. Een musicus hoort geen pijn te hebben en moet daar niet doorheen spelen. Gebeurt dat wel, dan leidt dit tot een vicieuze cirkel met compensatiemechanismen, spierspanning, contractuurvorming en ontstekingsverschijnselen. De meeste blessures komen voor bij violisten (30 %) en pianisten (20 %). Strijkers en gitaristen samen vormen 53 % van de geblesseerde musici. Muziekblessures betreffen in 78 % van de gevallen de bovenste extremiteit.

This copy belongs to 'veltien'

9

128

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

. Figuur 9.8  a ‘Silverring-splint’-behandeling bij een 70-jarige cellist met DIP-artrose van de linkerpink met radiaire deviatie. b Idem, röntgenbeeld. De splint werkt volgens het driepuntsprincipe, zoals een artrosator bij de knie

Algemene behandelingsprincipes

9

9.3.2

Vroegtijdige, deskundige medische beoordeling (met muziekinstrument) is van belang om specifieke letsels uit te sluiten. Daarbij moet altijd de speelhouding worden beoordeeld. Slechts zelden is een operatie geïndiceerd. Ook bij musici wordt het ‘stappenplan’ (zie .tab. 9.1) gevolgd. De conservatieve behandelingsmogelijkheden vallen in drie, ongeveer gelijke groepen uiteen: 5 therapeutisch gesprek met uitgebreide uitleg en advies: relatieve rust met frequente micropauzes en voldoende hersteltijd vormen de enige effectieve therapie bij overbelastingsblessures. Sparen in het dagelijks leven geeft ‘belastbaarheidskrediet’, dat ingezet kan worden bij het musiceren. Tijdens fysieke rust is mentaal studeren (‘mental practice’) effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden. Andere aandachtspunten zijn: verbetering van de doorbloeding en rompbalans door algemene fysieke conditieverbetering, spierverzorging door warming-up, cooling-down en gerichte rekoefeningen en, indien van toepassing, stoppen met roken. Eventueel kan instrumentaanpassing nodig zijn, bijvoorbeeld een (andere) schoudersteun, kinhouder op de viool, verlenging van de c-cis- en/of g-gisklep van een dwarsfluit, een gebogen, ‘ergonomische’ dwarsfluit, een asymmetrische, ‘ergonomische’ altviool of een aangepaste duimsteun voor een hobo of klarinet; 5 houdings- en oefentherapie: meestal gespecialiseerde mensendiecktherapie met bijzondere aandacht voor de stabilisering van de romp en de schoudergordel; 5 overige conservatieve therapie: immobilisatie of stabilisering met tape, brace, spalk of orthese (.fig. 9.8), NSAID’s, of injectietherapie. > Kernpunten 5 De meest voorkomende oorzaken van muziekblessures zijn verandering van de muzikale belasting en een verkeerde speelhouding. 5 Mentaal studeren is effectief om de muzikale vaardigheden bij te houden.

Speciële orthopedische muziekgeneeskunde

De rug en de nek Postureel bepaalde cervicobrachialgie, myalgie van de m. trapezius descendens en (subklinisch) ‘thoracic outlet syndrome’ (TOS). Musici neigen tot anteropositie van het hoofd, met hypertonie en myalgie van de m. trapezius descendens. Behalve aan onvoldoende fysieke conditie is dit te wijten aan verkeerd spiergebruik en houdingsslordigheid, vaak met protractie van de schouders: bij onvoldoende stabilisering van de scapulae (‘scapula alata’) werkt de m. pectoralis minor niet als hulp­ ademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld. Dit ziet men gebeuren in een orkest bij de inzet van een concert of bij spannende passages. Het TOS, ook wel costoclaviculair compressiesyndroom (CCCS) genoemd, komt bij musici regelmatig voor. Naast een positieve Adsontest, waarbij de musicus zijn klacht herkent, is er vaak een positief tinelfenomeen op of rond de clavicula over de plexus brachialis en is de m. pectoralis minor hypertoon en drukpijnlijk. De behandeling bestaat uit uitleg, gerichte houdings- en stretchoefeningen en gespecialiseerde mensendiecktherapie.

De schouder Subacromiaal pijnsyndroom (SAPS). Bij veel muziekinstrumenten is langdurige, statische abductie van de bovenarm noodzakelijk. Bij viool en dwarsfluit bestaat rechts abductie, maar links juist adductie, hetgeen leidt tot het ‘wringing-out’-fenomeen van de rotatorenmanchet: de toch al slechte doorbloeding van de ‘critical zone’ wordt extra afgekneld door het uitspannen van de pezen over het caput van de geadduceerde humerus, met als gevolg tendinopathie van de supraspinatus (al dan niet met kalk) en bursitis met een ‘painful arc’. Protractie van de scapulae veroorzaakt of verergert subacromiale impingementklachten. Bij musici wordt bij de behandeling daarom extra aandacht besteed aan versterking van de exorotatoren en stabilisering van de schoudergordel. Eventueel is een ergonomische instrumentaanpassing (bijvoorbeeld dwarsfluit, viool) nodig. Verder is de behandeling zoals bij niet-musici, volgens de geldende richtlijn (7 achtergrondmateriaal).

This copy belongs to 'veltien'

129 9.3 · Muziekletsels

‘Frozen shoulder’. De oorzaak van dit beeld is meestal onduidelijk, hoewel het soms posttraumatisch optreedt. Het kan meer dan een jaar duren voordat de mobiliteit terugkomt. Geduld en geruststelling zijn dan voldoende. Van belang is dat men zich realiseert dat een geringe beperking van de exorotatie in de linkerschouder, met name in elevatie, (alt)vioolspel onmogelijk maakt en leidt tot compenseren, forceren, spanning en uiteindelijk blessures op andere plaatsen in de bovenste extremiteit.

De elleboog Ulnarisneuropathie (ulnaropathie) in de ‘cubital tunnel’. Ulna­ ropathie komt bij musici verrassend vaak voor (in 9 % van de gevallen). Deze ‘entrapment’ van de n. ulnaris bij musici heeft verschillende oorzaken: langdurige, verre flexie van de elleboog veroorzaakt rek en spanning op de n. ulnaris in de cubital tunnel, die tegelijk wordt gecomprimeerd door de tweekoppige origo van de m. flexor carpi ulnaris (FCU). Die spier stabiliseert het os pisiforme tijdens abductie van de pink. De FCU en de m. abductor digiti quinti hechten beide aan op het os pisiforme. Spreiding van de pink gebeurt bij musici frequent, goed gecontroleerd en krachtig (bijvoorbeeld bij het melodiespel in de rechterhand van de pianist of de linkerpink van de violist of contrabassist). De n. ulnaris innerveert vrijwel alle intrinsieke handmusculatuur en wordt bij musiceren dus intensief gebruikt. Ten slotte wordt bij sommige instrumenten de zenuw afgekneld door de klankkast (zoals bij contrabas, harp of gitaar). De klacht is dan pijn aan de mediale zijde van de elleboog, soms met paresthesieën (tintelingen, dovig gevoel) aan de ulnaire zijde van de hand. Bij onderzoek is sprake van een positief tinelfenomeen, krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen. Soms (sub)luxeert de n. ulnaris (predispositie). Normale elektromyografie (EMG) toont meestal geen afwijkingen, maar bij de ‘inching-techniek’, waarbij de geleidingssnelheid om de 2,5 cm wordt bepaald, vindt men een latentiesprong. De behandeling bestaat uit een nachtspalk voor de elleboog om verre flexie te voorkomen en, indien mogelijk, minder flexie van de ellebogen tijdens het musiceren. Eventuele massages, voorgeschreven wegens het vermoeden van een epicondylitis medialis (‘golfers’ elbow’), worden gestaakt. In ernstige gevallen wordt operatief neurolyse uitgevoerd, al of niet met anterieure transpositie. Supinatorsyndroom. Entrapment van de (motorische) ramus profundus van de n. radialis onder de arcade van Frohse van de m. supinator komt veel voor bij gitaristen en (alt)violisten die hun linkerarm in maximale supinatie gebruiken. De klachten doen denken aan een tennisarm, maar zijn meer distaal gelokaliseerd en resistent tegen de gangbare therapie. Behandeling bestaat uit uitleg, gerichte rekoefeningen en steunen van de supinatie in het dagelijks leven. Een bandage werkt averechts. Bij motorische uitval (onder andere m. extensor pollicis longus) is neurolyse geïndiceerd.

De pols De pols is na de schouder het meest getroffen gewricht. Het betreft onder andere insertietendinopathieën, carpaletunnelsyndroom (CTS), ziekte van De Quervain, intersectiesyndroom, dorsaal ganglion en ‘carpal boss’.

Intermezzo 9.4 Intersectiesyndroom (drummerspols, roeierspols) Het intersectiesyndroom is een frictiesyndroom met pijn ter hoogte van de kruising van de pols- en duimstrekkers in de onderarm (‘intersectiepunt’). Het ontstaat door een combinatie van repeterende bewegingen (ook bij kappers!) met spierspanning in zowel de pols- als duimspieren. Bij lichamelijk onderzoek is er typische lokale drukpijn. De test van Finkelstein is positief, met pijn op genoemd intersectiepunt en dus proximaler dan de processus styloideus radii, de gebruikelijke plaats bij de ziekte van De Quervain. De behandeling bestaat uit relatieve rust, rekoefeningen, injectietherapie of eventueel operatie. Bij exploratie wordt soms een strakke fascierand aangetroffen langs de distaal-ulnaire rand van de spierbuik van de m. extensor pollicis brevis. Klieving hiervan verlicht – bij een juiste indicatiestelling – de klachten.

Artrose van het carpometacarpale-1-gewricht (CMC1), ook wel rhizartrose genoemd, komt ook bij musici veel voor. Behandeling begint met een orthese, die tijdens de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) gedragen wordt, zodat men ‘belastbaarheidskrediet’ overhoudt voor tijdens het musiceren. Afhankelijk van het instrument en de aangedane kant kan de spalk ook tijdens het musiceren zelf worden gedragen. Dat kan bijvoorbeeld bij een gitarist wel bij de linker-, maar niet bij de rechterhand. Als een operatie noodzakelijk is, wordt gekozen voor een resectie van het os trapezium met een kapselplastiek. Dit geeft, ondanks de licht verminderde knijpkracht, bevredigende resultaten.

De hand Tendovaginitis stenosans (‘Triggerfinger’) en de ziekte van Dupuytren komen ook bij musici frequent voor en vereisen de standaardbehandeling. Een ‘malletfinger’ is een carrièrebedreigend letsel voor veel musici. De routinebehandeling met een ‘stack’-spalk (‘schuitje’) is insufficiënt. Een aluminium spalkje aan de dorsale zijde geeft goede resultaten en laat musiceren in een vroeg stadium toe. Polyartrose van de distale interfalangeale gewrichten (DIP-gewrichten) is frustrerend voor gepensioneerde actieve muziekamateurs die na een werkzaam leven tijd krijgen hun geliefde hobby intensief op te pakken. Een stabiliserende ­silverring splint tijdens het musiceren is dan een goede oplossing (.fig. 9.8). Ook bij hypermobiliteit van de handen bieden silverring splints uitkomst, zoals bij een hyperextenderend dip-­ gewricht of een ‘locking swanneck’. Primaire focale dystonie (muziekkramp, gitaristenkramp) is een pijnloze, voor de musicus zéér ernstige functiestoornis die zich kenmerkt door het onwillekeurig, gelijktijdig aanspannen (coactivatie) van agonisten en antagonisten, bijvoorbeeld buigers en strekkers van één vinger. Dit leidt tot een abnormale verkrampte stand of beweging en volledige arbeidsongeschiktheid. De aandoening komt vaak voor bij gitaristen. De musicus klaagt over pijnvrij controleverlies, zonder duidelijke aanleiding, uitsluitend bij musiceren (‘taakspecifiek’) en zonder

This copy belongs to 'veltien'

9

130

Hoofdstuk 9 · Dans- en muziekletsels

klachten bij andere activiteiten. ‘De vinger is te traag en/of onbestuurbaar.’ De stoornis komt overeen met ‘schrijfkramp’. Aangeboren belemmerende verbindingen tussen de buig- en/ of strekpezen onderling kunnen een rol spelen bij het ontstaan. Door deze perifere belemmeringen bestaat onvoldoende onafhankelijkheid van de vingers en ontstaat uiteindelijk een centrale besturingsstoornis. De diagnose is niet moeilijk te stellen, mits men eraan denkt en de patiënt met zijn instrument onderzoekt. Er is vooralsnog geen goede behandeling. Het feit dat er een duidelijke diagnose wordt gesteld, betekent voor de patiënt een geruststellende erkenning van deze soms ten onrechte als ‘psychosomatisch’ beschouwde klacht.

CANS en RSI

9

De term CANS (‘complaints of the arm, neck and/or shoulder’) is in 2004 ingevoerd ter vervanging van de term RSI (‘repetitive strain injury’: letsel door herhaalde belasting). Hoewel musici bij uitstek repeterende bewegingen maken, kan bij geblesseerde musici meestal een classificerende orthopedische of neurologische diagnose worden gesteld. CANS is, net als RSI, geen diagnose of ziekte, maar een beschrijvende verzamelterm, die een nuttige functie vervult in het overleg over arbeidsomstandigheden. > Kernpunten 5 Bij onvoldoende scapulastabilisering werkt de m. pectoralis minor niet als hulpademhalingsspier, maar worden de schouders opgetrokken en voorover gekanteld, hetgeen leidt tot thoracic outlet syndrome en subacromiaal impingement. 5 Ulnaropathie komt bij musici verrassend vaak voor. 5 Focale dystonie (muziekkramp) is een taakspecifiek en pijnloos besturingsprobleem.

This copy belongs to 'veltien'

131

Letsels van de wervelkolom F.C. Öner

10.1 Inleiding – 132 10.2 Symptomen – 132 10.3 Diagnostiek – 132 10.3.1 Röntgendiagnostiek – 132

10.4 Classificatie van wervelletsels – 132 10.4.1 Morfologie van letsels – 133 10.4.2 Neurologische status – 134 10.4.3 Klinische modifiers – 135

10.5 Letsels van de gehele cervicale wervelkolom – 135 10.5.1 Whiplash – 135

10.6 Letsels van de hoogcervicale wervelkolom – 135 10.7 Letsels van de laagcervicale (subaxiale) wervelkolom – 137 10.8 Therapie van de laagcervicale letsels – 138 10.8.1 Conservatieve therapie – 138 10.8.2 Operatieve therapie – 138

10.9 Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom – 139 10.9.1 Therapie – 139

10.10 Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie – 143 10.10.1 Secundaire stoornissen – 143

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_10

This copy belongs to 'veltien'

10

132

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 classificaties

10.1

10

lig. longitudinale posterius

Inleiding

lig. longitudinale anterius

In Nederland worden jaarlijks meer dan 5.000 patiënten in ziekenhuizen opgenomen met een traumatisch wervelkolomletsel, van wie ongeveer 200 met neurologische uitval. Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers- of werkongevallen. Andere oorzaken zijn sportongevallen en een val van hoogte, onder andere tentamen suicidii. Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich met lokale pijn en een deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het herstel van het neurologische letsel is afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, de hoogte van het letsel (niveau myelum, conus c.q. cauda equina), het fractuurtype en de energie en intensiteit van de laesie (compleet of incompleet). Door een toename van zowel de kennis van de biomechanica van de wervelkolom als de diagnostische mogelijkheden zoals CT-scanning en MRI is de behandelingsstrategie van werveltraumata sterk verbeterd. De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. Bij patiënten met een mechanische instabiliteit van de wervelkolom, neurologische uitval of een ernstige deformiteit gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 10.2

Symptomen

Patiënten met een wervelkolomletsel presenteren zich meestal met lokale pijn en mogelijk een zichtbare deformiteit van de wervelkolom, met of zonder neurologisch letsel. Het spectrum van symptomen kan variëren van geringe lokale pijnklachten (sommige fracturen worden niet direct gediagnosticeerd en blijven soms onopgemerkt) tot ernstige pijnklachten en volledige neurologische uitval. Bij polytraumapatiënten zijn de klinische verschijnselen aanvankelijk moeilijk vast te stellen door de begeleidende andere letsels (zoals een hersenletsel) of doordat een patiënt met een ernstig thoraxletsel wordt beademd. Neurologisch onderzoek is bij deze patiënten vaak niet mogelijk. Voor deze groep patiënten bestaat een traumaprotocol (ATLS, 7H. 6), waarbij de gehele wervelkolom röntgenologisch wordt onderzocht. Daardoor is de kans kleiner dat het traumatische wervelletsel wordt gemist. 10.3

intervertebraal gewricht

Diagnostiek

10.3.1 Röntgendiagnostiek

discus intervertebralis

lig. interspinosum

lig. supraspinosum

. Figuur 10.1  De normale anatomie van een wervelsegment in het ­lumbale gebied

vervaardigd. Van de thoracolumbale wervelkolom kunnen voor screening röntgenfoto’s in twee richtingen gemaakt worden. Bij de beoordeling van de röntgenfoto’s is kennis van de normale anatomie van de wervelkolom noodzakelijk (.fig. 10.1). Bij traumapatiënten wordt gelet op hoogteverlies van het wervellichaam, de onderlinge stand van de wervels (zijdelingse verplaatsing of een kyfotische knik), de afstand tussen de processus spinosi, de afstand van de pedikels, een afwijkende paraspinale lijn en een verbreed mediastinum (bij thoracale letsels). Bij verdenking op een wervelletsel met onvoldoende afbeelding op conventionele röntgenfoto’s is aanvullend onderzoek met CT- en/of MRI-scans geïndiceerd. Een CT-scan toont horizontale coupes en sagittale en coronale reconstructies, en is vooral van belang om vervormingen van het wervelkanaal door fractuurfragmenten zichtbaar te maken. Het grote voordeel van een MRI-scan is dat niet alleen een laesie van het ruggenmerg in beeld kan worden gebracht, maar ook de beschadigingen aan de wervellichamen, de intervertebrale disci en de ligamenten. 10.4

Classificatie van wervelletsels

Classificatie van fracturen, en dus ook van wervelfracturen, is uitermate belangrijk. Door een goede indeling van wervelfracturen in bepaalde groepen is het mogelijk om (internationaal) met collega’s te overleggen over de juiste behandeling en om resultaten van behandeling met elkaar te vergelijken. De AO Foundation heeft een classificatie voor pijpbeenderen ontwikkeld. AOSpine heeft een compleet classificatiesysteem ontwikkeld voor alle traumatische letsels van de gehele wervelkolom. Dit classificatiesysteem is aanvankelijk ontwikkeld voor de thoracolumbale wervelkolom als doorontwikkeling van de oudere Magerl-classificatie  en werd afgelopen jaren systematisch aangepast voor andere delen van de gehele wervelkolom van ­occiput-CWK-verbinding tot en met het sacrum. Deze classificaties zijn grafisch weergegeven en vrij toegankelijk op de website AO Surgery Reference en gratis te downloaden als Surgery Reference-app voor smartphones (7 classificaties).

De diagnose traumatisch wervelkolomletsel wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s en CT-scans. Bij verdenking op een letsel van de cervicale wervelkolom worden altijd CT-scans

This copy belongs to 'veltien'

133 10.4 · Classificatie van wervelletsels

5 type C – verplaatsingsletsels: letsels van alle elementen waarbij een (laterale en/of rotatoire) verplaatsing (fractuurdislocatie) optreedt. In deze AO-classificatie zijn de fracturen zodanig gerangschikt dat ze toenemen in ernst en mate van instabiliteit en in kans op neurologische schade. Type A is het minst ernstig en type C het ernstigst wat betreft graad van mechanische instabiliteit, neurologisch letsel en kans op herstel. De basisindeling is aangepast aan verschillende onderdelen van de wervelkolom. Zie hiervoor de verschillende onderdelen in de Surgery Reference.

a

Type A: compressieletsels b

c . Figuur 10.2  De AOSpine-classificatie is gebaseerd op een hijskraan­ model. Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spaandraad (posterieur ligamentair complex – PLC) is de hijskraan relatief stabiel (a, type A). Bij letsels van de PLC kunnen zelfs relatief simpele breuken van het corpus grote gevolgen hebben (b, type B). Bij ernstige letsels van beide structuren (toren én posterieure spandraad) is sprake van translatie en/ of rotatie, en stort het geheel in elkaar (c, type C)

Bij de AOSpine-classificatie worden drie items separaat beoordeeld: 5 morfologie van letsel; 5 neurologisch status; 5 klinische modifiers. 10.4.1 Morfologie van letsels

Bij een letsel van de wervelkolom kunnen laesies ontstaan van het corpus vertebrae, de intervertebrale discus, de facetgewrichten, de lamina en de anterieure en posterieure ligamenten (.fig. 10.1). Voor een beter begrip van de gevolgen van de letsels kunnen we gebruikmaken van het hijskraanmodel (.fig. 10.2). Bij letsels van de toren (corpus en disci) met intacte posterieure spandraad (posterieur ligamentair complex – PLC) is de hijskraan relatief stabiel. Maar bij letsels van het PLC kunnen zelfs relatief simpele breuken van het corpus grote gevolgen hebben. Bij ernstige letsels van beide structuren stort het geheel in elkaar: 5 type A – compressieletsels: hierbij ontstaan compressie-, splijtings- en ‘burst’-fracturen van het corpus onder axiale compressiekrachten, bij intact gebleven PLC; 5 type B – distractieletsels: hierbij is er letsel van de spandraad (PLC), meestal in combinatie met een type-A-fractuur;

Deze letsels zijn het gevolg van axiaal-compressieve krachten met intacte posterieure en anterieure ligamentencomplexen. Bij de compressieletsels worden drie typen beschreven: de c­ ompressie-, de splijtings- en de verbrijzelings- of ‘burst’-fracturen. Het meest voorkomende letsel is de compressiefractuur (type A1). Bij dit letsel ontstaat een laesie van de voorzijde van het corpus zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het wervellichaam is wigvormig gedeformeerd, maar het spinale kanaal blijft intact (.fig. 10.3). De fractuur wordt als stabiel beschouwd. Bij iets groter geweld of zwakte van het corpus ten gevolge van osteoporose kan het wervellichaam worden gespleten. Hierbij ontstaat een splijtingsfractuur, waarbij de bovenliggende discus in het wervellichaam wordt geperst en de ruimte tussen de fractuurfragmenten opvult (type A2). Dit verhoogt het risico op het ontstaan van een pseudoartrose of een avasculaire necrose van de ventrale fragmenten (.fig. 10.4). Bij ‘burst’-fracturen is een laesie van de dekplaat opgetreden waarbij ook de achterste cortex van het corpus gefractureerd is. Omdat de dekplaat de zwakste structuur is binnen het bewegingssegment, zal deze onder axiale druk en bij een intacte discus als eerste bezwijken (uitbarsten – ‘burst out’). Bij toenemende axiale druk ontstaan verschillende vormen van ‘burst’-fracturen. Meestal is er sprake van een dorsoapicaal botfragment van het corpus, dat door dorsale verplaatsing de inhoud van het wervelkanaal kan comprimeren (.fig. 10.5). In ongeveer 50 % van de gevallen ontstaat een min of meer ernstig begeleidend neurologisch letsel. Bij betrokkenheid van uitsluitend dek- of sluitplaat spreekt men van type A3, bij betrokkenheid van zowel de dek- als de sluitplaat, dus het gehele corpus, wordt de fractuur ingedeeld als type A4.

Type B: distractieletsels Als traumamechanisme treedt bij een type B-letsel een flexie of extensiekracht op die distractie kan veroorzaken. Dit type fractuur als gevolg van flexiekracht werd vroeger vaak gezien bij gebruik van tweepuntsautogordels, en wordt daarom ook wel ‘seat-belt’-letsel genoemd. Bij een botsing wordt de bestuurder en/of de passagier met zijn bekken door de gordel aan zijn stoel vastgehouden, terwijl de romp naar voren doorvliegt. Zo ontstaat naast de compressie op het corpus ook een distractiekracht op de achterste structuren van de wervelkolom. Daardoor ontstaat een letsel in het transversale vlak in het corpus van anterieur naar de achterste elementen van de wervelkolom (type B1) (.fig. 10.6). Bij andere typen hoogenergetische letsels kunnen ook

This copy belongs to 'veltien'

10

134

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

10

. Figuur 10.3  CT-scan van een type-A1-fractuur van corpus L1. Bij dit type-A1-letsel is alleen een dekplaat gebroken zonder betrokkenheid van de achterste cortex van het corpus. Het spinale kanaal is intact

verschillende soorten letsels van het PLC ontstaan, in combinatie met fracturen van het corpus (type B2). Bij dit soort letsels komt vooral een verscheuring voor van het achterste ligamentcomplex (PLC), in combinatie met een (sub)luxatie of fractuur van de facetgewrichten (.fig. 10.7), vaak samen met een type-A-fractuur van het corpus. Deze letsels worden als instabiel beschouwd en gaan vaak gepaard met neurologisch letsel. Bij ankylotische wervelkolom, bij bijvoorbeeld Bechterew of DISH, kan een soortgelijk letsel ook ontstaan in hyperextensie (type B3).

Type C: fractuurdislocatie Bij een type C-letsel treedt een grove verplaatsing van de wervels op, zowel rotatoir als naar lateraal. Bij dit type letsel zijn alle structuren van de wervelkolom ernstig beschadigd (.fig. 10.8). Dit fractuurtype wordt als zeer instabiel beschouwd. Het letsel gaat meestal gepaard met ernstige neurologische schade en soms met letsels van de grote vaten en viscerale organen.

. Figuur 10.4  CT-scan van een splijtingsfractuur (A2). De discus wordt in het wervellichaam geperst en het corpus wordt gespleten, zonder betrokkenheid van de achterste cortex. Het spinale kanaal is intact

10.4.2 Neurologische status

Naast de radiologische diagnose is het neurologisch onderzoek van belang om de ernst van een eventueel begeleidend neurologisch letsel te classificeren. Het uiteindelijk neuro­ logisch functioneren van een patiënt wordt geclassificeerd ­volgens de ASIA-schaalHet uiteindelijk neurologisch functioneren van een patiënt wordt geclassificeerd volgens de ASIAschaal (7 classificatie)  (.tab. 10.1) (.fig. 10.9). In de acute fase is dit vaak niet met zekerheid mogelijk. Daarom heeft de ­AOSpine een indeling geïntroduceerd voor de neurologische status in de acute fase, die gebruikt kan worden als onderdeel van de classificatie van alle wervelletsels. N0: Geen neurologie N1: Passagère (anamnestisch) uitval, volledig hersteld ten tijde van onderzoek N2: Betrokkenheid van alleen zenuwwortels

This copy belongs to 'veltien'

135 10.6 · Letsels van de hoogcervicale wervelkolom

N3: Incompleet ruggenmergletsel of compleet of incompleet cauda equina letsel N4: Volledig motorische en sensorische uitval NX: Neurologie onbekend/niet te onderzoeken 10.4.3 Klinische modifiers

Dit zijn specifieke aspecten zoals polytrauma, ankylose of osteoporose die belangrijk kunnen zijn bij besluitvorming over behandeling. Voor elk apart onderdeel van de wervelkolom zijn deze modifiers verschillend en beschreven in de classificatie. 10.5

 etsels van de gehele cervicale L wervelkolom

10.5.1 Whiplash

De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval zonder aanwijzingen voor een luxatie of fractuur. De term ‘whiplash’ betekent letterlijk ‘zweepslag’ en hiermee wordt het hevig heen-en-weer slingeren van het hoofd tijdens een autobotsing bedoeld (.fig. 10.10). Het letsel treedt vooral op bij achterwaartse aanrijdingen. Het klassieke verhaal is dat van de patiënt die in een stilstaande auto van achteren wordt aangereden. Hij komt met de schrik vrij en heeft aanvankelijk weinig klachten. Snel na het ongeval ontstaat echter een scala aan klachten. In de acute fase (  5 operatief. Voor patiënten met scores van 4 of 5 zijn beide behandelingen opties. Een fractuur in het thoracolumbale of lumbale gebied kan een retroperitoneaal hematoom veroorzaken, dat vaak aanleiding geeft tot een reflectoire darmparalyse of zelfs gedurende enkele dagen een paralytische ileus. Het is raadzaam aanvankelijk niets per os te geven en de patiënt direct na het ongeval parenteraal te voeden.

This copy belongs to 'veltien'

10

140

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

. Figuur 10.14  Röntgenfoto van een type C gedislokeerde densfractuur (a). Laterale (b) en AP (c) opname na schroefosteosynthese. Afhankelijk van de botsterkte is vaak een enkele schroef voldoende

10

. Figuur 10.15  CT-scan van pseudoartrose na een type-II-densfractuur (a) met verschuiving in flexie-extensie opnamen (b en c). Laterale foto na ­spondylodese wervels C1–C2 met schroefosteosynthese (d)

. Figuur 10.16  Conventionele röntgenfoto (a) en drie MRI-beelden van een luxatie (type C-letsel) van wervelniveau C4–C5 met beknelling van het myelum (b t/m d)

This copy belongs to 'veltien'

141 10.9 · Letsels van de thoracale, de thoracolumbale en de lumbale wervelkolom

Chirurgische technieken

a

b

. Figuur 10.17  Chirurgische stabilisatietechnieken van de subaxiale c­ ervicale wervelkolom door middel van anterieure benadering (a) en posterieure benadering (b)

Conservatieve therapie Afhankelijk van het type letsel kan men na het stellen van de diagnose een korte bedrustkuur overwegen voor pijnbestrijding. Op geleide van de pijn wordt de patiënt na een aantal dagen onder leiding van een fysiotherapeut gemobiliseerd, al dan niet met een brace of korset. Een brace of korset moet gezien worden als een vorm van pijnbestrijding. Er is geen consensus onder de experts over de effectiviteit van een brace of korset bij het voorkomen van toenemende deformiteit. Er zijn verschillende soorten braces en korsetten, maar geen aanwijzingen dat de ene soort beter is dan de andere. Een brace wordt 6 tot 12 weken gehandhaafd. Het is raadzaam een controlefoto te laten maken na het mobiliseren, omdat PLC-letsels aanvankelijk gemist kunnen worden en alsnog een progressie van deformiteit kan optreden. Een groot deel van de patiënten is na deze behandeling klachtenvrij of houdt minimale rugpijnklachten bij inspanning. De prognose is gunstig en het percentage ernstige restgevolgen is laag.

Operatieve behandeling Door een betere kennis van de biomechanica van de wervelkolom en door de ontwikkeling van moderne chirurgische implantaten zijn er momenteel verschillende mogelijkheden voor repositie en stabiele fixatie van de wervelkolom met minimale extra chirurgische schade aan de patiënt. De primaire doelen van chirurgische therapie zijn: 5 decompressie van het spinale kanaal in het geval van neurologisch letsel om een optimaal neurologisch herstel mogelijk te maken; 5 een rigide fixatie te verkrijgen die vroege mobilisatie en revalidatie mogelijk maakt; 5 een late posttraumatische deformiteit te voorkomen; 5 de verpleging van de patiënt te verlichten, vooral bij polytraumapatiënten.

De repositie en stabilisatie van de gedislokeerde fractuur worden uitgevoerd met behulp van pedikelschroeven (.fig. 10.19a) verbonden met staven. Botfragmenten kunnen op hun anatomische plaats worden gebracht door een indirecte posterieure repositie. Het voordeel van deze methode is dat het om een relatief kleine chirurgische ingreep gaat. Bij moderne technieken kunnen de pedikelschroeven en staven ook percutaan via kleine steekincisies ingebracht worden. Deze percutane technieken verdienen de voorkeur bij patiënten zonder neurologische uitval en bij polytrauma. Bij een ernstige verbrijzeling van het corpus (comminutie) is additionele ventrale steun nodig om het falen van de posterieure constructie te voorkomen. Extra ventrale steun kan verkregen worden door een tweede, ventrale benadering. Afhankelijk van de hoogte van het letsel zal gekozen worden voor een thoracotomie-, een thoraco-frenico-laparotomie- of een lumbotomiebenadering. Na een subtotale resectie van het corpus wordt een titanium ‘cage’, gevuld met autoloog bot van het gereseceerde wervellichaam, ingeklemd tussen de intacte dekplaten. Een nadeel van deze methode is dat het om een relatief grote ingreep gaat met hoge morbiditeit, vooral bij polytraumapatiënten. Een andere mogelijkheid voor aanvullende ventrale steun is de BAER-techniek (‘balloon assisted endplate reduction’), waarbij een ballon of expandeerbare stent door de pedikels van de gebroken wervel ingebracht wordt om de verbrijzelde dekplaten te reponeren (.fig. 10.19b). De ontstane ruimte wordt dan opgevuld met botcement ruimte wordt dan opgevuld met botcement van acryl of botcement op calciumfosfaatbasis. In het geval van neurologische uitval wordt ook een directe decompressie van het kanaal geadviseerd, hoewel de waarde van een complete reconstructie van het kanaal naast de repositie en stabilisatie niet vaststaat. De belangrijkste factor voor de prognose van neurologisch letsel lijkt de timing van de repositie en fixatie, meer dan de compleetheid van decompressie. Alle patiënten met neurologie dienen zo snel mogelijk, doch in ieder geval binnen 24 uur na het trauma, geopereerd te worden wanneer hun algehele conditie dit toelaat. Directe decompressie kan verkregen worden door het verwijderen van een deel van de lamina- en facetgewrichten en het terugdrevelen van de botfragmenten (posterolaterale decompressie). Als dit niet voldoende is, kan een aanvullende ventrale benadering overwogen worden waarbij de dura vanuit ventraal wordt vrijgelegd en het corpus wordt gereconstrueerd met een titanium cage.

This copy belongs to 'veltien'

10

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

142

10 . Figuur 10.18  a CT-scan van een A4-fractuur van wervel C6 met posterieur letsel (B2) en incomplete dwarslaesie na motorongeval. Postoperatieve ­ AP- (b) en laterale (c) röntgenopnamen na anterieure en posterieure stabilisatie

. Tabel 10.2  TL-AOSIS (Thoracic and Lumbar AOSpine Injury Score) type A: compressieletsels  A0

0

 A1

1

 A2

2

 A3

3

 A4

5

type B: tension-bandletsels  B1

5

 B2

6

 B3

7

type C: translatieletsels  C

8

neurologische status  N0

0

 N1

1

 N2

2

 N3

4

 N4

4

 NX

3

Intermezzo 10.2 Operatieve repositie, decompressie en stabilisatie van een lumbale fractuur Een 25-jarige vrouw viel van haar paard en voelde onmiddellijk dat haar benen verlamd waren. Zij liet ook haar urine en feces lopen. Zij werd direct naar de SEH gebracht. Bij neurologisch onderzoek bleek een volledige uitval vanaf het niveau L1–L2. Foto’s, CT- en MRI-scans lieten een beeld zien van een type-B-‘burst’-fractuur van L2 met ernstige compressie van de cauda equina en de tip van de conus medullaris (.fig. 10.20a). De patiënte werd onmiddellijk geopereerd. Er vond een repositie plaats met pedikelschroeven, gevolgd door posterolaterale decompressie. Vanwege de ernstige verbrijzeling van het corpus werd vervolgens een BAER-procedure toegepast. Postoperatieve foto’s en MRI laten een goede repositie en reconstructie zien (.fig. 10.20b). Postoperatief begon de functie van de cauda equina zich langzaam te herstellen. Binnen een jaar was de loopfunctie volledig hersteld. Alleen de blaasfunctie was niet volledig vanwege het conusletsel. De patiënte was wel continent, maar kon niet spontaan plassen. Zij moet zich intermitterend katheteriseren. Na een jaar werden de implantaten verwijderd.

patiëntspecifieke modifiers  M1

1

 M2

0

This copy belongs to 'veltien'

143 10.10 · Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie

vasoconstrictieremmers en trombocytenaggregatieremmers. Geen van deze behandelingen heeft tot nu toe echter enig resultaat opgeleverd. Gebruik van een hoge dosis corticosteroïden heeft mogelijk een gunstig effect, maar is op dit moment controversieel vanwege de verhoogde kans op andere complicaties en de onzekerheid van het effect. Adequate zuurstofvoorziening door stabilisatie van bloeddruk en tijdige chirurgische repositie en stabilisatie lijken de enige factoren die de behandelaars kunnen beïnvloeden. 10.10.1 a

Secundaire stoornissen

Als gevolg van een dwarslaesie ontstaan ernstige secundaire stoornissen van mictie, defecatie, seksueel functioneren en psychische verwerking; ook ontstaan spasticiteit, beperkingen op het gebied van voortbewegen en handicaps op het gebied van wonen. Door concentratie van dwarslaesiepatiënten bij gespecialiseerde teams is het mogelijk de patiënten een optimale behandeling te geven. In het verleden overleden de meeste patiënten met dwarslaesie binnen enkele maanden ten gevolge van allerlei secundaire complicaties. Dankzij de moderne revalidatie is de levensverwachting van een patiënt met dwarslaesie nagenoeg normaal.

Mictie en defecatieregulatie b . Figuur 10.19  Om repositie en stabilisatie te bereiken, worden pedikelschroeven gebruikt (a). Als er veel comminutie van het corpus is, is aanvullende anterieure reconstructie nodig om het falen van schroeven te voorkomen. Dit kan transpediculair (b) met BAER-techniek (‘balloon assisted endplate reduction’) 

10.10

 eurologische aspecten van N wervelkolomletsels en revalidatie

In het verleden waren urologische stoornissen bij dwarslaesiepatiënten met 22 % doodsoorzaak nummer één. Door een enorme verbetering van het urologisch beleid, vooral gericht op het voorkomen van blaasontsteking, is dit percentage gedaald tot minder dan 10 % en komen deze stoornissen als doodsoorzaak nu op de vierde plaats. Neuroprothesen zoals de blaasstimulator worden steeds vaker met succes toegepast. Afhankelijk van het niveau van dwarslaesie kunnen de darmreflexen ontbreken of een onvoldoende snelle respons geven. Microklysma’s, die sneller werken dan zetpillen en daardoor de defecatietijd verkorten, worden vaak toegepast.

Seksueel functioneren

Afhankelijk van de lokalisatie kan bij letsels van de wervelkolom een begeleidend letsel van het myelum, de conus of de cauda equina ontstaan. In het geval van een dergelijk letsel wordt de revalidatiearts direct bij de behandeling betrokken. Het myelum heeft na een ernstige contusie of doorsnijding geen vermogen tot herstel. Bij incomplete laesies is soms een aanzienlijk herstel mogelijk. Ook bij letsels van de cauda equina kunnen we goed herstel verwachten bij een tijdige en adequate behandeling. Incomplete myelumletsels en letsels van de cauda equina hebben dus een aanzienlijk betere prognose. Dat is de reden voor het opnemen van incompleet myelumletsel of elke vorm van cauda letsel als een aparte categorie (N3) in de AOSpine-classificatie. Om de functie van het ruggenmerg bij een complete traumatische dwarslaesie te behouden, zijn naast decompressie van het ruggenmerg veel andere technieken geprobeerd, zoals koelen, osmotische diuretica, ontstekingsremmende middelen,

De behandeling van stoornissen in seksueel functioneren richt zich vooral op erectie- en ejaculatiestoornissen. In de praktijk zijn de vacuümpompsystemen en intracorporale injecties met papaverine, fentolamine en prostaglandinen nuttig gebleken bij de behandeling van erectiestoornissen.

Spasticiteit Bij de behandeling van spasticiteit worden naast medicijnen ijsbehandeling, tenotomie, neurotomie, rizotomie en intrathecale blokkades toegepast. Deze behandelingen worden ondersteund met passieve oefeningen van de extremiteiten en gebruik van beugels.

Voortbewegen Bij de beperkingen staat het voortbewegen voorop (.tab. 10.3). Door de nieuwe materialen en het inzicht in de ergonomie zijn zoveel rolstoelmogelijkheden ontstaan dat goed rekening kan

This copy belongs to 'veltien'

10

144

Hoofdstuk 10 · Letsels van de wervelkolom

10

. Figuur 10.20  a Conventionele foto, MRI-scan en CT-scan van een type-B ‘burst’ fractuur van L2 met compressie op de cauda equina en partieel letsel van de conus medullaris. b Postoperatief beeld toont goede repositie en reconstructie. Op de meest rechtse foto zijn de implantaten verwijderd

This copy belongs to 'veltien'

145 10.10 · Neurologische aspecten van wervelkolomletsels en revalidatie

. Tabel 10.3  Revalidatiemogelijkheden voor dwarslaesiepatiënten niveau van de laesie (totale dwarslaesie)

ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen)

lumbale dwarslaesie

lopen met krukken en eenvoudige beugels of stabiliserende operatie aan de benen; zitten ­gedurende langere tijd mogelijk

laagthoracale dwarslaesie

lopen met krukken en beugels; rolstoel; 10–12 uur zitten (elk halfuur oefeningen waarbij het zitvlak wordt ontlast)

hoogthoracale dwarslaesie

rolstoel (rolstoel voorzien van afneembare leuningen); bij zitten regelmatig oefeningen ­waarbij het zitvlak wordt ontlast

cervicale dwarslaesie

rolstoel mogelijk met behulp van anderen (erin en eruit zetten); handspalken en beugeltjes; met hulpmiddelen is een deel van ADL mogelijk; bij hoge laesies is een rolstoel dikwijls niet mogelijk. Boven het niveau C3 is respiratieondersteuning nodig

worden gehouden met secundaire stoornissen zoals incontinentie, decubitus en balansproblemen en met de functionele wensen en mogelijkheden van de patiënt. Naast het voortbewegen per rolstoel hebben het voortbewegen met orthesen, functionele elektrostimulatie en combinaties van beide een grote ontwikkeling doorgemaakt (.tab. 10.3).

Wonen De technische mogelijkheden om woningen aan te passen zijn enorm toegenomen, waardoor 95 % van de patiënten met een dwarslaesie, ondanks een zware handicap, de mogelijkheid heeft gekregen thuis te wonen. > Kernpunten 5 Wervelkolomletsels zijn meestal het gevolg van verkeers-, sport- of werkongevallen. 5 De diagnose wordt gesteld met behulp van röntgenfoto’s en CT-scans. Bij neurologie of onzekerheid over het type letsel is aanvullend MRI-onderzoek nuttig. 5 De term whiplashtrauma wordt meestal gebruikt voor de omschrijving van allerlei ‘lichte’, veelal ‘vage’ klachten in de nek als gevolg van een ongeval, waarbij geen traumatische afwijkingen worden aangetoond. 5 De ernst van het wervelkolomletsel en het begeleidend neurologische letsel bepalen of een conservatieve dan wel een chirurgische behandeling zal worden ingesteld. 5 Bij patiënten met mechanische instabiliteit van de wervelkolom, een ernstige deformiteit of neurologische uitval gaat de voorkeur uit naar een chirurgische behandeling. 5 Bij neurologische uitval dient zo snel mogelijk een operatieve repositie en stabilisatie plaats te vinden wanneer de algehele toestand van de patiënt dit toelaat. 5 Door de progressie in revalidatiemogelijkheden en preventie van complicaties is de levensverwachting van patiënten met dwarslaesie enorm toegenomen.

This copy belongs to 'veltien'

10

147

Letsels van de bovenste extremiteit M. Holla

11.1 Inleiding – 148 11.2 Letsels van de plexus brachialis – 148 11.3 Letsels van de schouder – 148 11.3.1 Sternoclaviculaire luxaties – 148 11.3.2 Fracturen van de clavicula – 149 11.3.3 Acromioclaviculaire luxaties – 150 11.3.4 Fracturen van de scapula – 150

11.4 Fracturen van de bovenarm – 150 11.4.1 Fracturen van de proximale humerus – 150 11.4.2 Fracturen van de humerusschacht – 152 11.4.3 Fracturen van de distale humerus – 154

11.5 Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm – 154 11.5.1 Elleboogluxatie – 154 11.5.2 Fracturen van de proximale onderarm – 154 11.5.3 Schachtfracturen van de onderarm – 154

11.6 Fracturen van de pols en hand – 157 11.6.1 Distale radiusfractuur – 157 11.6.2 Fracturen van de middenhand – 158 11.6.3 Fracturen en luxaties van de falanxen van de hand – 159

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_11) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_11

This copy belongs to 'veltien'

11

148

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

> Digitaal ondersteuningsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

truncus superior truncus medius

Inleiding

C8

fasciculus posterior

Th1

n. musculocutaneus

Letsels van de bovenste extremiteiten komen frequent voor. Kijken we uitsluitend naar fracturen, dan zien we die bij de bovenste extremiteit het meest. De bovenste extremiteit is zeer kwetsbaar en raakt vaak betrokken bij ongevallen thuis, op het werk en in het verkeer. Omdat de bovenste extremiteit unieke en zeer verfijnde stuur- en grijpfuncties heeft, vragen letsels maximale aandacht en inzet van de behandelaar om verstoring van deze functies, die kan leiden tot ernstige invaliditeit, te voorkomen. 11.2

11

Letsels van de plexus brachialis

De plexus brachialis wordt gevormd door de wortels van C5 t/m C8 en Th1 (.fig. 11.1). C5 en C6 vormen de bovenste plexus, C7 de middelste plexus en C8 en Th1 de onderste plexus. Naast enkele andere zenuwen ontstaan uit de plexus de belangrijke n. radialis, n. medianus en n. ulnaris, die een groot deel van de bovenarm- en onderarmspieren innerveren en daarnaast de sensibiliteit van de bovenste extremiteit verzorgen. Plexusletsels ontstaan in het algemeen als gevolg van plotselinge overrekking van (een deel van) de plexus brachialis door een abrupte exorotatie-abductiebeweging van de arm ten opzichte van de romp. Afhankelijk van de positie van de arm op het moment van tractie zal het bovenste of het onderste deel van de plexus meer aangedaan zijn. Als de arm zich naast het lichaam bevindt, zal de tractie maximaal zijn ter plaatse van de bovenste plexus, terwijl de tractie op de plexus min of meer gelijk verdeeld wordt wanneer de arm in 90° abductie is. Plexusletsels zijn relatief zeldzaam en komen vooral voor bij ongevallen van motorrijders, omdat arm en romp relatief onbeschermd zijn. Bij het onderzoek van een ongevalpatiënt kan het syndroom van Horner (eenzijdig) het meest opvallende symptoom zijn van een plexusletsel. De miose, ptose en schijnbare enoftalmie die hierbij optreden, worden veroorzaakt door letsels van de sympathische vezels die opstijgen vanaf C8 en Th1. Een uitgebreid neurologisch onderzoek naar motoriek en sensibiliteit van de bovenste extremiteit is dan noodzakelijk. Bij het vermoeden van een plexusletsel is naast een foto van de cervicale wervelkolom aanvullend röntgenonderzoek van de thorax, schoudergordel en clavicula noodzakelijk. Afwijkingen die daarbij gevonden kunnen worden, zijn onder andere eersteribfracturen, een verwijd mediastinum (let op vaatletsel), clavicula- of scapulafracturen en fracturen van de cervicale wervelkolom (processus transversus). Andersom dient men bij een combinatie van een fractuur van de clavicula en een scapulafractuur bedacht te zijn op plexusletsel. Met name bij de comateuze patiënt wordt dit beeld soms gemist. EMG, MRI en een klinische beoordeling door een neuroloog kunnen behulpzaam zijn bij de diagnostiek.

C6 C7

fasciculus lateralis

11.1

C5

n. axillaris n. radialis n. medianus n. ulnaris

truncus inferior fasciculus medialis

. Figuur 11.1  Plexus brachialis

De behandeling van een dergelijk letsel vergt een multidisciplinaire aanpak. Hierbij zijn veelal de (vaat)chirurg en de neurochirurg betrokken. Bij begeleidend vaatletsel dat operatief herstel behoeft, kan ook een poging tot direct herstel van de plexus worden gedaan. Bij een geïsoleerd plexusletsel door tractie is men in het algemeen terughoudend met chirurgische reconstructie vanwege de relatief slechte resultaten hiervan. Is het plexusletsel blijvend, dan kan een verbetering van de functie worden bereikt met secundaire spiertransposities. > Kernpunt 5 Bij aanwijzingen voor een letsel van de plexus brachialis is aanvullend onderzoek naar begeleidende letsels aangewezen.

11.3

Letsels van de schouder

11.3.1 Sternoclaviculaire luxaties

Deze letsels komen weinig voor en kunnen worden verdeeld in anterieure en posterieure luxaties. Anterieure sternoclaviculaire luxaties kunnen ontstaan bij adducties van de schouder. Posterieure sternoclaviculaire luxaties ontstaan meestal bij hoogenergetische krachten op de clavicula zelf. De patiënt klaagt bij een sternoclaviculaire luxatie over gelokaliseerde pijn, vooral tijdens schouderbewegingen; bij onderzoek is de anterieure c.q. posterieure positie van de clavicula ten opzichte van het sternum palpabel. Conventioneel röntgenonderzoek heeft niet veel toegevoegde waarde, omdat het sternoclaviculaire gewricht slecht in beeld te brengen is als gevolg van overprojectie door de wervelkolom en de ribben. Goede diagnostiek is mogelijk met CT-onderzoek. Beide luxatietypen worden in principe conservatief behandeld door middel van gesloten repositie, met aansluitend beperkte mobilisatie door het dragen van een mitella gedurende 6 weken. Vaak is de repositie van de anterieure luxatie gemakkelijk, maar niet blijvend stabiel. Dan kan gekozen worden voor het accepteren van de luxatiestand, wat cosmetisch minder mooi is maar functioneel nauwelijks of geen beperkingen oplevert, of voor een operatieve fixatie. Na repositie van een posterieure luxatie is deze meestal stabiel. Bij een posterieure luxatie moet men beducht zijn op letsel van de oesofagus en de grote vaten, die dorsaal van het sternum lopen (.fig. 11.2).

This copy belongs to 'veltien'

149 11.3 · Letsels van de schouder

v. subclavia

v. cava superior

v. brachiocephalica clavicula

manubrium

a a. brachiocephalica

oesofagus

trachea

v. brachiocephalica

manubrium

b . Figuur 11.2  Anatomische verhoudingen tussen clavicula, halsvaten en oesofagus. a Vooraanzicht, waarbij het mediale gedeelte van de clavicula beiderzijds verwijderd is. b Dwarsdoorsnede ter hoogte van het manubrium sterni

11.3.2 Fracturen van de clavicula

Claviculafracturen komen vaak voor, meestal als gevolg van een direct trauma van de schouder. Vooral de laatste jaren neemt de frequentie van deze fractuur toe door de populariteit van de mountainbike, de racefiets en de e-bike, waarbij de bestuurders soms met hoge snelheid voorover van hun fiets vallen en er weinig tijd is om een arm uit te strekken om de val op te vangen. De diagnose kan vaak al bij lichamelijk onderzoek worden gesteld. Omdat de clavicula zo oppervlakkig ligt, kan abnormale beweeglijkheid van de twee botstukken ten opzichte van elkaar, die eventueel gepaard gaat met crepitaties, eenvoudig worden vastgesteld. De conservatieve behandeling bestaat uit het dragen van een mitella gedurende de eerste weken na het ongeval. Deze minimale behandeling is meestal voldoende om een claviculafractuur te genezen. In 5 tot 15 % van de gevallen ontstaat een pseudoartrose, die bij persisterende pijn, functieverlies en/of tekenen van compressie van de plexus brachialis alsnog operatief hersteld kan worden. Non-union en symptomatische mal-union treden vooral op bij een grote dislocatie van de fractuurdelen en bij jongere, sportief actieve patiënten. Daarom wordt in deze gevallen eerder tot een operatieve behandeling overgegaan. Over de beste behandeling van een laterale claviculafractuur bestaat nog steeds weinig consensus. Alhoewel studies aantonen dat de kans op non-union groter is bij conservatieve behandeling dan bij operatieve behandeling, hoeft dit niet altijd tot verschil in functie of klachten te leiden. In het verleden werd bij operatieve behandeling vaak gekozen voor een laterale claviculahoekplaat; deze plaat loopt lateraal over het sleutelbeen heen en verhaakt naar distaal met een gebogen hoek onder het posterieure deel van het acromion. Met de komst van anatomisch voorgevormde platen met diverse divergerende hoekstabiele schroeven (zie 7intermezzo 11.1) is het echter goed mogelijk om grip te krijgen in

. Figuur 11.3  a Gedislokeerde multifragmentaire fractuur van het laterale gedeelte van de clavicula. b Status na open repositie en interne fixatie van de fractuur met een hoekstabiele plaat met schroeven

het relatief kleine laterale fragment. Hierdoor hoeft het AC-gewricht niet overbrugd te worden en is de kans op subacromiale klachten zoals die bij een hoekplaat kunnen ontstaan kleiner. Intermezzo 11.1 Osteosynthese bij claviculafractuur Bij conservatieve behandeling neemt de kans op het ontstaan van non-union en symptomatische mal-union toe naarmate er meer dislocatie van de fractuurdelen bestaat en de fractuur meer lateraal gelokaliseerd is. Met deze kennis wint de operatieve behandeling van claviculafracturen aan populariteit. Een tweede belangrijke reden hiervoor is dat de laatste jaren osteosynthesematerialen zijn ontwikkeld die een anatomische vorm hebben en relatief dun zijn, waardoor de plaat minder dicht onder de huid ligt en er dankzij het hoekstabiele plaat-schroefprincipe minder risico bestaat op uitbreken en het ontstaan van pseudoartrose. Casus Als gevolg van een val met een racefiets loopt een 20-jarige jongeman een ernstig gedislokeerde multifragmentaire fractuur op van het laterale deel van de clavicula. Bij inspectie is de huid bedreigd. Besloten wordt tot een operatieve repositie met een anatomisch voorgevormde plaat en een zestal hoekstabiele schroeven. De patiënt is functioneel nabehandeld. Drie maanden na het ongeval is sprake van een consolidatie van de fractuur en een normale schouderfunctie (.fig. 11.3).

This copy belongs to 'veltien'

11

150

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

a

c

b

. Figuur 11.4  Indeling volgens Tossy van acromioclaviculaire luxaties. a Type I. b Type II. c Type III

11.3.3 Acromioclaviculaire luxaties

11

Acromioclaviculaire luxaties worden volgens Tossy ingedeeld in drie hoofdtypen (.fig. 11.4). Bij een tossy-I-luxatie is er uitsluitend een distorsie van het gewricht zonder verplaatsing van de clavicula ten opzichte van het acromion. Een tossy-II-luxatie is een subluxatie van het acromioclaviculaire gewricht met kapselverscheuring. Een tossy-III-luxatie is een volledige luxatie als gevolg van een begeleidende ruptuur van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij type III vindt men bij onderzoek het klassieke pianotoetsfenomeen: de distale clavicula staat hoog en kan bij palpatie gereponeerd worden ten opzichte van het acromion. De clavicula veert echter weer terug bij afname van de manuele druk doordat de insertie van de m. sternocleidomastoideus aan het mediale deel van de clavicula deze omhoogtrekt. De behandeling van type I en II is conservatief: een mitella tot de pijn afneemt. Over de therapie bij type III bestaan controversen. Er zijn voorstanders van een vroege operatieve benadering en voorstanders van een conservatieve behandeling, beide met waarschijnlijk valide argumenten. Het lijkt erop dat de balans doorslaat naar de conservatieve behandeling, met – conform het gestelde over de distale claviculafractuur – in principe een goed functioneel herstel met een blijvende hoogstand van de distale clavicula. Als de patiënt bij het begin van de therapie goed geïnformeerd wordt over de voor- en nadelen van de verschillende behandelingsmogelijkheden, is hij na de conservatieve behandeling in het algemeen minder teleurgesteld over het cosmetische resultaat. 11.3.4 Fracturen van de scapula

Scapulafracturen zijn zeldzaam en treden vooral op na een hoogenergetisch trauma. De diagnose is klinisch moeilijk te stellen omdat de scapula omhuld wordt door veel verschillende spieren, en wordt meestal min of meer bij toeval gesteld op basis van een thoraxfoto of CT-scan. De behandeling is afhankelijk van de lokalisatie van de fractuur (.fig. 11.5). Scapulablad- en halsfracturen worden meestal conservatief behandeld, terwijl een gedislokeerde fractuur door het glenoïd meestal operatief wordt hersteld omdat dit een intra-articulaire fractuur is die een anatomische repositie vereist. Een niet-anatomische repositie van glenoïdfracturen kan in zo’n geval leiden tot

acromion spina scapulae glenoïd scapulahals

scapulablad

. Figuur 11.5  Scapula met multipele fractuurlijnen

post-traumatische artrose of een (sub)luxabele schouder omdat er een incongruentie bestaat tussen het caput humeri en het glenoïd. Schouderluxaties worden besproken in 7 H. 25. > Kernpunten 5 Sternoclaviculaire luxaties zijn relatief zeldzaam. 5 Het merendeel van de clavicula- en scapulafracturen kan conservatief worden behandeld. 5 Operatie-indicaties voor claviculafracturen breiden zich door verbeterende implantaten de laatste jaren geleidelijk uit.

11.4

Fracturen van de bovenarm

11.4.1 Fracturen van de proximale humerus

Fracturen van de proximale humerus ontstaan door een directe val op de schouder of een val die met de uitgestrekte arm wordt opgevangen. Dit laatste komt nogal eens voor bij ouderen, waarbij dan een inclavatiefractuur van de proximale humerus ontstaat (zie hierna). Pijn, zwelling en actieve bewegingsbeperking van de schouderregio zijn tekenen die op een fractuur kunnen wijzen.

This copy belongs to 'veltien'

151 11.4 · Fracturen van de bovenarm

. Figuur 11.6  Voorbeeld van een proximale humerusfractuur (a en b) waarbij een osteosynthese is verricht door middel van een plaat met schroeven (c en d)

De diagnose wordt röntgenologisch gesteld, waarna de fractuur geclassificeerd kan worden. De fracturen worden ingedeeld op basis van het aantal fragmenten dat op de röntgenfoto zichtbaar is. Daarbij is zeker sprake van interbeoordelaarsvariabiliteit, omdat het juiste aantal fragmenten soms moeilijk röntgenologisch kan worden bepaald. De belangrijkste fragmenten waaruit een proximale humerusfractuur kan bestaan, zijn de humerusschacht, het caput humeri, het tuberculum minus en het tuberculum majus. Aan het tuberculum minus insereert de m. subscapularis, aan het tuberculum majus insereren de m. supraspinatus, de m. infraspinatus en de m. teres minor. Samen vormen deze spieren de musculatuur van de rotatorenmanchet van het schoudergewricht, die belangrijk is voor de functie en stabiliteit van de schouder. Er zijn meerdere behandelingen mogelijk bij proximale humerusfracturen. Deze variëren van conservatieve behandelingen (functioneel, mitella, armsling) tot kopsparende operaties (plaat en schroeven, proximale humerus pennen) en kopvervangende operaties (hemiprothese, totale schouderprothese, reversed schouderprothese). Bij conservatieve behandeling van een proximale humerusfractuur kan men kiezen voor tijdelijke immobilisatie met behulp van een mitella of armsling. Afhankelijk van de fractuur kan men enkele dagen of weken na het ongeval de schouder gaan oefenen, eventueel onder leiding van een fysiotherapeut. Bij kopsparende operaties probeert men de humeruskop te behouden. Tijdens de operatie wordt gepoogd de verplaatste avulsiefragmenten terug te zetten  en worden hechtingen geplaatst in het fragment bij de overgang van pees en bot waardoor de trekkrachten van de mediaal gelegen spieren overwonnen kunnen worden. Fixatie kan vervolgens plaatsvinden met behulp van een plaat met schroeven (.fig. 11.6) of een speciaal ontworpen intra-medullaire pen met grendelschroeven. Bij deze conservatieve behandeling en kopsparende operaties bestaat echter een reële kans op avasculaire necrose van de humeruskop. Met name als de humeruskop volledig verplaatst is geweest en/of indien patiënten een hoge leeftijd hebben, is er een risico dat de bloedvoorziening (a. circumflexa humeri) blijvend beschadigd is en de humerus kop afsterft. Indien de kans op avasculaire necrose zeer groot wordt ingeschat of het articulaire deel van de humeruskop in meerdere delen gebroken is, kan men opteren voor kopvervangende

operatieve behandelingen. Als het glenoïd relatief normaal is, kan de gebroken humeruskop vervangen worden door een hemischouderprothese. Het is daarbij van belang dat de tuberculi en de rotatorcuffpezen goed teruggezet en bevestigd worden om een redelijke schouderfunctie te bereiken. Indien het glenoïd degeneratief is, kan men ervoor kiezen om naast de humeruskop ook het glenoïd te voorzien van een prothese. Voorwaarde bij een zogenoemde totale schouderprothese is dat de rotatorcuff goed hersteld kan worden. Als de rotatorcuff door het ongeval of een hoge leeftijd niet meer functioneel te herstellen is, kan men kiezen voor een zogenoemde ‘reversed’ schouderprothese. Hierbij wordt in het glenoïd een bolvormige prothese geplaatst en in de proximale humerus een steel met komvormig uiteinde. Door de veranderde mechanica is de schouder dan minder afhankelijk van de rotatorcuffspieren. De uiteindelijke keuze voor het type behandeling van een proximale humerusfractuur wordt zoals bij de meeste fractuurbehandelingen bepaald door drie factoren: het fractuurtype (x-factor), de patiënt (y-factor) en de omgeving (z-factor). Bij een fractuur (x-factor) waarbij geen of minimale verplaatsing van de fractuurdelen aanwezig is, zal gekozen worden voor conservatieve behandeling. Indien tuberculum majus, minus en/of humeruskop fors verplaatst zijn, zal eerder gekozen worden voor een operatieve ingreep. Bij patiënten (y-factor) met een relatief jonge leeftijd en een hoog activiteitenniveau kiest men bij voorkeur voor een kopsparende operatieve behandeling. Bij relatief gezonde patiënten op hogere leeftijd zal bij proximale humerusfracturen met forse dislocatie, gezien de kans op kopnecrose, een kopvervangende ingreep overwogen worden. Bij patiënten op hoge leeftijd, met significante comorbiditeit en een laag functioneel activiteitenpatroon, zal men in de regel opteren voor een conservatieve behandeling. Een minder vaak erkende factor bij het tot stand komen voor de keuze van behandeling is de omgeving (z-factor). Dit betreft de beschikbaarheid van implantaten en OK-personeel en de ervaring van de operateur met een specifieke operatieve behandeling. Deze zijn van invloed op het resultaat van de behandeling en dus ook op de keuze van behandeling. Zo zal een chirurg die zeer bekwaam is met plaat en schroeven waarschijnlijk eerder kiezen voor een kopsparende operatieve behandeling, terwijl een andere chirurg die regelmatig

This copy belongs to 'veltien'

11

152

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

. Tabel 11.1  Factoren bij keuze van behandeling factor

omschrijving

behandelingsvoorkeur

fractuurtype (x-factor)

geen of minimale dislocatie

conservatief

substantiële dislocatie van tuberculum majus, tuberculum minus of humeruskop

kopsparende operatie: plaat met schroeven of intramedullaire pen

fractuur of volledig luxatie van het articulaire deel van humeruskop

kopvervangende ingreep: hemiprothese, totale of reversed schouderprothese

relatief jong en actief

conservatief of kopsparende operatief

hoge leeftijd en weinig actief

conservatief of kopvervangend operatief

veel comorbiditeit

conservatief

weinig ervaring met operatieve behandeling

conservatief

veel ervaring plaat met schroeven of intramedullaire pen

kopsparende chirurgie

veel ervaring met prothesiologie

kopvervangende chirurgie

patiënt (y-factor)

omgeving (z-factor)

11

schouderprothesen plaatst wellicht eerder zal opteren voor een operatie waarbij de schouderkop vervangen wordt. Vanuit de beschikbare literatuur blijkt dat er weinig consensus is tussen verschillende specialisten ten aanzien van de beste keuze van behandeling bij de proximale humerus fracturen. Opmerkelijk genoeg zijn de functionele resultaten van conservatieve behandeling niet duidelijk verschillend ten opzichte van resultaten na kopsparende en kopvervangende chirurgische ingrepen. Samenvattend is de uiteindelijke keuze voor behandeling bij een proximale humerusfractuur afhankelijk van het fractuurtype, de patiënt en omgevingsfactoren, inclusief de vaardigheden van de behandelend chirurg (zie .tab. 11.1), waarbij de uiteindelijke keuze voor een type behandeling vaak in overleg met de patiënt gebeurt (‘shared decision making’). 11.4.2 Fracturen van de humerusschacht

Ongeveer 3 % van alle fracturen bestaat uit fracturen van de humerusschacht. Als gevolg van de vrij uitgebreide wekedelenbedekking rondom de humerusschacht komen deze fracturen voor bij relatief hoogenergetische traumamechanismen. In ongeveer 20 % van de gevallen treedt een uitval op van de n. radialis, met als gevolg een ‘dropping hand’. De oorzaak is gelegen in het verloop van deze zenuw in de bovenarm. Van proximaal naar distaal windt de zenuw zich als het ware langs de humerusschacht van dorsaal naar ventraal; bij het distale een derde deel van de schacht loopt de zenuw hier zeer dicht langs. Gelukkig blijkt meer dan 90 % van de gevallen van uitval van de n. radialis te berusten op een neurapraxie, die binnen enkele maanden spontaan herstelt. Er is dan ook geen reden tot chirurgische exploratie bij uitval van deze zenuw. Meestal kan een humerusschachtfractuur conservatief worden behandeld. Daarbij is het belangrijk dat men zich realiseert dat de initiële angulatie en de verplaatsing van fractuurdelen

a

b

c

. Figuur 11.7  De hoogte van de fractuur door de humerus bepaalt de richting van dislocatie op basis van spierinserties. a Lateralisatie proximale fragment door tractie m. deltoideus. b Adductie proximale fragment door tractie m. pectoralis major. c Abductie en exorotatie caput humeri door tractie rotatoren manchet

worden bepaald door de insertie van de spieren aan de bovenarm. Dit bepaalt de wijze waarop repositie kan worden bewerkstelligd (.fig. 11.7). Bij fracturen proximaal van de insertie van de m. pectoralis major zal het proximale fragment geabduceerd en geëxoroteerd worden als gevolg van tractie door de musculatuur van de rotatorenmanchet (.fig. 11.7c). Fracturen tussen de inserties van de m. deltoideus en de m. pectoralis major vertonen adductie van het proximale fragment en laterale verplaatsing van het distale fragment (.fig. 11.7b). Bij meer naar distaal gelokaliseerde fracturen beneden deze spierinserties ziet men in het algemeen een lateralisatie van het proximale fragment (.fig. 11.7a). Ten slotte is het voor de behandeling belangrijk te weten dat door de ruime bestaande bewegingsuitslagen van het schoudergewricht stand- en rotatieafwijkingen tot ongeveer 30° nauwelijks van invloed zijn op het functionele eindresultaat.

This copy belongs to 'veltien'

153 11.4 · Fracturen van de bovenarm

. Figuur 11.8  Intercondylaire distale humerusfractuur voor (a) en na (b) operatieve behandeling

De conservatieve behandeling kan bestaan uit het aanleggen van een ‘collar and cuff ’, eventueel aangevuld met een tijdelijke gipskoker om de bovenarm. Hiermee kan de fractuur in een goede asstand worden gebracht, mede onder invloed van de aanwezige spiermantel. Na 1 tot 2 weken kan het gips worden vervangen door een brace rondom de bovenarm. Op deze wijze kan het alignement worden behouden, terwijl aanliggende gewrichten geoefend kunnen worden. De fractuurconsolidatie neemt 4 tot 8 weken in beslag. Operatieve behandeling is geïndiceerd bij patiënten met meerdere letsels, fracturen ‘à deux étages’, open fracturen en fracturen met vaatletsel en indien conservatief onvoldoende

repositie wordt verkregen. Dit laatste is meestal het gevolg van interpositie van spieren en/of de vaat-zenuwbundel. De opzet van de operatie is een oefenstabiele situatie te creëren met herstel van het alignement. Om dit te bereiken, heeft de operateur de beschikking over osteosynthese met behulp van een plaat, intramedullaire pennen in diverse soorten of een externe fixateur. De indicatie tot een operatie moet goed worden overwogen, omdat het aantal complicaties van een operatieve behandeling ten opzichte van een conservatieve behandeling een factor vier tot vijf hoger ligt en vooral wordt bepaald door infecties en iatrogeen zenuwletsel.

This copy belongs to 'veltien'

11

154

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11.4.3 Fracturen van de distale humerus

Fracturen van de distale humerus vormen een aparte groep, omdat voor deze fracturen bijna altijd een operatie-indicatie bestaat. De distale humerus kan worden beschouwd als een bot dat is opgebouwd uit twee kolommen: één kolom aan de laterale zijde, die het humeroradiale gewricht vormt, en een mediale kolom, die het humero-ulnaire gewricht vormt. Het doel van de operatieve behandeling is het verkrijgen van oefenstabiliteit. Daarvoor moet bij vrijwel alle fractuurtypen gebruik worden gemaakt van twee platen en schroeven, voor elke kolom één (.fig. 11.8). Omdat de brug tussen de twee kolommen – de fossa coronoidea aan de ventrale zijde en de fossa olecrani aan de dorsale zijde – zeer dun is, is nogal eens sprake van ernstige comminutie van deze fracturen, die anatomisch herstel moeilijk kan maken. Bij de operatie is het verstandig een ruime ‘exposure’ te kiezen (meestal vanuit dorsaal), waarbij soms een osteotomie van het olecranon wordt verricht om een optimaal overzicht over het gefractureerde gedeelte te krijgen en een nauwkeurige repositie en fixatie te kunnen bewerkstelligen.

11

> Kernpunten 5 De keuze voor behandeling bij proximale humerusfracturen is afhankelijk van het fractuurtype, de patiënt en omgevingsfactoren, inclusief de vaardigheden van de behandelaar. 5 Primaire uitval van de n. radialis bij een humerus­­ schachtfractuur betreft meestal een neurapraxie en rechtvaardigt een expectatief beleid. 5 Distale humerusfracturen kunnen zelden conservatief worden behandeld.

11.5

 racturen en luxaties van de elleboog en F onderarm

11.5.1 Elleboogluxatie

Na luxaties van schouder en vingergewrichten komen elleboogluxaties het meest voor. De oorzaak is meestal een val op de gestrekte arm, waarbij de elleboog hyperextendeert en het olecranon de fossa olecrani als hevelmoment gebruikt, waardoor radius en ulna luxeren. Het klinische beeld kan worden verward met een fractuur van de distale humerus. Daarom moet röntgenonderzoek uitsluitsel geven. De luxatie is meestal posterolateraal (benoemd naar de richting waarin radius en ulna zijn verplaatst), maar anterieure luxaties komen ook voor. Repositie lukt gemakkelijk onder narcose, met lichte tractie aan de onderarm en tegendruk op de bovenarm. Na repositie is het gewricht meestal relatief stabiel. De elleboog wordt in 90° flexie gefixeerd met behulp van een gipsspalk. De gipsspalk wordt niet langer dan 3 weken gebruikt, om blijvend functieverlies te voorkomen. Na repositie moet het röntgenonderzoek worden herhaald om eventueel begeleidende fracturen van onder andere de processus coronoideus en proximale radius te kunnen beoordelen. Hoewel als gevolg van de luxatie bijna altijd een ruptuur ontstaat van zowel het mediale als het laterale bandapparaat, worden op lange termijn nauwelijks restklachten

over instabiliteit waargenomen. Indien bij de elleboogluxatie ook fracturen aanwezig zijn van de proximale radius (dit is een stabilisator van het ellebooggewricht in flexie), is er meer risico op blijvende instabiliteit. Een eventuele radiuskopresectie wordt derhalve afgeraden bij een acute elleboogluxatie, waarbij ook een radiushals- of radiuskopfractuur bestaat. Bij een elleboogluxatie met een niet te herstellen radiuskopfractuur kan dan eventueel gekozen worden voor een radiuskopprothese. 11.5.2 Fracturen van de proximale onderarm

Het humero-ulnaire gewricht verzorgt de flexie-extensiebeweging van de elleboog, terwijl het humeroradiale en het radio-ulnaire gewricht de pro- en supinatiebewegingen verzorgen. De belangrijkste – en meest voorkomende – fracturen van de proximale onderarm zijn de radiuskopfractuur en de olecranonfractuur. Een radiuskopfractuur ontstaat door een val op de uitgestrekte arm. Bij onderzoek is er vaak slechts een geringe zwelling, maar de pijn bij pro- en supinatie van de onderarm is wel duidelijk. Niet of nauwelijks gedislokeerde fracturen kunnen functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: na enige dagen rust in verband met de pijn kan gestart worden met oefentherapie om de functie te herstellen. Secundaire dislocaties zijn zeldzaam. Bij een duidelijke dislocatie is chirurgische behandeling met fixatie van het fragment te overwegen. Bij ernstig comminutieve fracturen wordt in het algemeen een excisie van de radiuskop verricht, hoewel dit in de acute situatie zelden nodig is. Een nadeel van excisie van het caput radii is het ontstaan van een (geringe) valgusinstabiliteit van de elleboog en op termijn polsklachten op basis van een ulna-plusvariant. Olecranonfracturen komen frequent voor omdat het olecranon zo oppervlakkig gelokaliseerd en weinig beschermd is. Aan het proximale uiteinde van het olecranon insereert de m. triceps, wat ertoe leidt dat de fractuureinden bijna altijd wijken door tractie aan het proximale fragment. Omdat het een intra-articulaire fractuur betreft, is anatomische repositie en dus een operatie noodzakelijk. Vaak kan hierbij gebruik worden gemaakt van het zuggurtungprincipe (7 H. 7) met twee Kirschner-snaren en een cerclagedraad (.fig. 11.9), waarna ­ actief geoefend kan worden. Als de fractuur meer distaal in het olecranon gelokaliseerd is of uit meerdere fragmenten bestaat, is fixatie met een plaat noodzakelijk. 11.5.3 Schachtfracturen van de onderarm

Antebrachiifracturen, waarbij sprake is van een fractuur van de radius en van de ulna, worden gemakkelijk herkend door de vaak abnormale stand en de wekedelenzwelling. Herstel van de normale pro- en supinatiemogelijkheid kan bij volwassenen uitsluitend worden bewerkstelligd door anatomische repositie van de fractuur, hetgeen inhoudt dat praktisch altijd gekozen zal worden voor een operatieve behandeling. Tijdens de operatie wordt zowel de ulna als de radius nauwkeurig gereponeerd en wordt de repositie behouden door twee platen (.fig. 11.10), waarna een oefenstabiele situatie ontstaat.

This copy belongs to 'veltien'

155 11.5 · Fracturen en luxaties van de elleboog en onderarm

. Figuur 11.9  Olecranonfractuur, behandeld met twee Kirschner-snaren en cerclage (zogenoemde zuggurtungosteosynthese). Na de operatie kan actief geoefend worden. Laterale (a) en AP (c) opname preoperatief; laterale (b) en AP (d) opname na osteosynthese

Een geïsoleerde fractuur van de ulna wordt ook wel een pareerfractuur genoemd. Deze ontstaat als gevolg van een direct inwerkend geweld op de ulnaire zijde van de onderarm (.fig. 11.11). Bij geringe of geen dislocatie kan de fractuur functioneel worden behandeld, dat wil zeggen: zonder uitwendige bescherming. Twee fracturen met eigennamen behoeven speciale aandacht. Is bij een geïsoleerde ulnafractuur sprake van een forse hoekstand, dan moet er tegelijkertijd een luxatie zijn opgetreden van de radius in het pols- of ellebooggewricht. Bij de combinatie ulnafractuur in het proximale een derde deel van de ulna met luxatie van het radiuskopje spreekt men van een Monteggia-fractuur; dit type fractuur werd in 1814 voor het eerst beschreven door Giovanni Battista Monteggia. Bij een geïsoleerde distale radiusfractuur kan op dezelfde wijze een subluxatie optreden in het distale radio-ulnaire gewricht. Deze fractuur is vernoemd naar Ricardo Galeazzien wordt ook wel de ‘omgekeerde Monteggia-fractuur’ genoemd. Bij het onderzoek van een patiënt met de klinische symptomen

van een fractuur van de onderarm moet men hier dus op bedacht zijn. Nauwkeurig röntgenonderzoek van de aangrenzende elleboog- en polsgewrichten is vereist. Voor beide fracturen geldt dat plaatosteosynthese de voorkeur geniet voor een optimaal herstel. Na anatomische repositie en plaatfixatie is het radiuskopje meestal stabiel gereponeerd. Indien röntgenologisch peroperatief geen volledige repositie zichtbaar is van het caput radii, is lokale exploratie aangewezen, omdat dan meestal sprake is van interpositie door het lig. annulare. > Kernpunten 5 Antebrachiifracturen bij volwassenen moeten operatief worden hersteld. 5 Denk bij een geïsoleerde breuk van radius of ulna altijd aan de mogelijkheid van een Monteggia- of Galeazzi-fractuur. 5 Functiebeperking na onderarmfracturen uit zich in pro- en supinatiebeperkingen.

This copy belongs to 'veltien'

11

156

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11

. Figuur 11.10  Antebrachiifractuur vóór (a, b) en na behandeling (c, d) met platen en schroeven op de radius en ulna

. Figuur 11.11  Geïsoleerde fractuur van de ulna (a), die operatief is behandeld (b) vanwege de mate van dislocatie

This copy belongs to 'veltien'

157 11.6 · Fracturen van de pols en hand

11.6

Fracturen van de pols en hand

11.6.1 Distale radiusfractuur

Na fracturen van de vingers zijn polsfracturen de meest frequent voorkomende fracturen van de bovenste extremiteit, en dan vooral bij kinderen en oudere vrouwen. Bij kinderen gaat het vaak om een greenstickfractuur (7 par. 13.9.1). Hoewel er tegenwoordig voor praktisch alle fracturen classificaties zijn op basis van fractuurtype, ongevalsmechanisme of behandelingsopties, is er voor de distale radiusfractuur geen classificatie die algemeen aanvaard en gebruikt wordt. Nog steeds dragen deze fracturen de namen van degenen door wie ze voor het eerst beschreven zijn, zoals Colles, Smith en Barton. De voorkeur gaat bij classificatie evenwel uit naar de feitelijke beschrijving van de fractuurdelen en hun stand. De distale radiusfractuur ontstaat meestal door een val op de pols met de hand in dorsale flexie (Colles-fractuur) of volaire flexie (Smith-fractuur). Anders dan bij ouderen ontstaat bij jongvolwassenen met hetzelfde traumamechanisme vaak een scafoïdfractuur in plaats van een distale radiusfractuur (7 par. 11.6.2). Bij het ontstaan van deze fracturen speelt osteoporose een belangrijke rol. De distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal van het distale fragment (Colles-fractuur) komt meer voor dan de variant waarbij het distale fragment naar volair geanguleerd staat (Smith-fractuur). Bij een Barton-fractuur ontstaat een intra-articulaire botbreuk van de distale radius waarbij het radiocarpale gewricht meestal naar palmair luxeert. Bij onderzoek is er, naast zwelling en pijn, een bajonetstand van de pols (door de dorsale angulatie staat het distale deel van pols en hand bij een Colles-fractuur in bajonetstand) of een omgekeerde bajonetstand (bij een Smith-fractuur). De behandeling van de eenvoudige – meest voorkomende – niet intra-articulair verlopende Colles-fractuur is in het algemeen conservatief. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat standafwijkingen van geconsolideerde distale radiusfracturen bij hoogbejaarde mensen zelden leiden tot functionele klachten bij algemene dagelijkse activiteiten. De repositie wordt verricht onder lokale anesthesie. Hierbij wordt ongeveer 5 ml prilocaïne (Citanest®) of lidocaïne via dorsaal in het fractuurhematoom gespoten, waarmee dit gebied snel en goed verdoofd kan worden. Aansluitend wordt bij de liggende patiënt tractie op de fractuur uitgeoefend door tractie aan duim, wijsvinger en middelvinger in de lengterichting van de onderarm, met tegendruk op de bovenarm bij een 90° geflecteerde elleboog. De fractuur wordt met geleidelijk toenemende tractie gereponeerd, eventueel aan het eind met druk van dorsaal op het distale fragment om de dorsale angulatie op te heffen. Na repositie van de fractuurdelen wordt in de meeste ziekenhuizen een enveloppevormige onderarmspalk aangelegd waarbij door druk op de benodigde plaatsen de repositie behouden kan blijven. Omdat deze spalk niet geheel circulair is, kan bij eventuele toename van zwelling minder snel inklemming met doorbloedingsstoornissen optreden. Na ongeveer een week wordt deze spalk meestal vervangen door een circulaire variant voor een periode van 4 tot maximaal 6 weken (.fig. 11.12).

. Figuur 11.12  Distale radiusfractuur met angulatie naar dorsaal (type Colles) voor (a) en na (b) repositie met aanleggen van een dorsale gipsspalk. Door repositie zijn verkorting en angulatie van de radius opgeheven

Is sprake van een niet-stabiele fractuur – bijvoorbeeld intra-articulair verlopende fracturen of een fractuur met veel comminutie –, dan kan chirurgische behandeling worden overwogen, bijvoorbeeld door het plaatsen van twee of meer Kirschner-snaren door de fractuur (methode van Kapandji), door gebruik te maken van een externe fixateur (.fig. 11.13) of door open repositie en een plaatosteosynthese. Volaire afglijdingsfracturen (type Smith of Barton) van de distale radius zijn in het algemeen niet stabiel en moeilijk onbloedig te reponeren. Vaak wordt daarom gekozen voor een operatieve behandeling, waarbij via een volaire benadering een plaat op de radius wordt gezet. Op die manier wordt afglijden van het distale fractuurdeel voorkomen (.fig. 11.14).

This copy belongs to 'veltien'

11

158

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11

. Figuur 11.13  Intra-articulair verlopende distale radiusfractuur met dislocatie naar dorsaal, voor (a) en na (b) behandeling met een externe fixateur. De externe fixateur creëert tractie over de fractuur waardoor als gevolg van ligamentotaxis repositie van de fractuur wordt verkregen

11.6.2 Fracturen van de middenhand

Bij de carpalia komen fracturen van het os scaphoideum het meest frequent voor. Ze ontstaan door een val op de gestrekte arm met hyperextensie van de pols. De diagnostiek is soms moeilijk omdat er relatief weinig symptomen zijn, waardoor deze fracturen in eerste instantie nogal eens gemist worden. Er kan sprake zijn van asdrukpijn over metacarpale I en eventueel lokale drukpijn op de ‘tabatière anatomique’. Standaardröntgenfoto’s zijn vaak onvoldoende om een fractuur aan te tonen. Bij het vermoeden van een scafoïdfractuur wordt een speciale scafoïdröntgenopname gemaakt, waarop de integriteit van het scafoïd in vier richtingen kan worden beoordeeld (.fig. 11.15).

. Figuur 11.14  Volair gedislokeerde fractuur van de distale radius, intra-articulair verlopend (type Barton), waarvoor een afsteunplaat aan de volaire zijde van de distale radius is geplaatst. a Preoperatief; b na osteosynthese

Bij geen of geringe dislocatie is de behandeling meestal conservatief. Tot voor kort was het de gewoonte een bovenarmgips aan te leggen, waarbij ter immobilisatie ook de basis van metacarpale I werd ingegipst. In recente onderzoeken is echter aangetoond dat met een normaal circulair onderarmgips eenzelfde genezingspercentage kan worden behaald. De gipsperiode is vrij lang tot consolidatie is bereikt: meestal 8 tot 12 weken. Naarmate de fractuur meer proximaal in het scafoïd verloopt, is het risico op het ontstaan van een pseudoartrose groter. Dit wordt verklaard door de bloedvoorziening van het scafoïd, die vanuit distaal geschiedt. Bij een operatieve behandeling, die soms noodzakelijk is bij een grote fractuuropening of bij meerdere letsels van de hand, zoals bij een perilunaire luxatie, kan men via volair het scafoïd gemakkelijk bereiken. De fractuurdelen worden met behulp van een trekschroef aan elkaar gefixeerd. Indien als gevolg

This copy belongs to 'veltien'

159 11.6 · Fracturen van de pols en hand

. Figuur 11.15  Voorbeeld van een fractuur (zie pijl) door het proximale deel van het os scaphoideum

Bennett

Rolando

. Figuur 11.16  De twee veelvoorkomende fractuurtypen door de basis van het eerste os metacarpale

van de primaire behandeling een pseudoartrose is ontstaan, moet deze operatieve behandeling worden uitgebreid met een spongiosaplastiek. Fracturen van de overige carpalia komen relatief zelden voor. Indien er geen duidelijke dislocatie of luxatie bestaat, worden deze voornamelijk conservatief behandeld. Metacarpale fracturen komen frequent voor en zijn belangrijk omdat rotatieafwijkingen, verkorting en angulatie van de fracturen leiden tot verstoring van de grijpfunctie van de hand. Bij extra-articulaire metacarpale fracturen zonder rotatie of verkorting kan gekozen worden voor een conservatieve behandeling door middel van gipsimmobilisatie. Om

contractuurvorming van de gewrichten te voorkomen, dient de hand in de volgende positie te worden geïmmobiliseerd met het polsgewricht in 20° dorsale flexie, de metacarpofalangeale gewrichten in 60–70° flexie en de interfalangeale gewrichten in extensie. Bij een operatieve behandeling van metacarpale fracturen kan uit vele mogelijkheden worden gekozen. Vaak wordt gebruikgemaakt van Kirschner-snaren, al of niet met een schroefdraad, om de fractuur na repositie percutaan, onder röntgendoorlichting, te fixeren. Het is ook mogelijk een plaat/ schroefosteosynthese uit te voeren of speciale kleine externe fixateurs toe te passen. Een nadeel van een open chirurgische behandeling is het risico op het ontstaan van functieverlies, contractuurvorming en littekens. Er zijn echter fracturen die toch operatief moeten worden behandeld, omdat ze instabiel zijn en de repositie niet met gipsimmobilisatie kan worden behouden. Zo is er vaak een operatie-indicatie bij spiraalfracturen, comminutieve fracturen, multipele handfracturen en intra-articulair verlopende fracturen. Wat het eerste carpometacarpale gewricht (CMC-gewricht) betreft, onderscheidt men twee typen intra-articulair verlopende fracturen: de Bennett-fractuur en de Rolando-fractuur (.fig. 11.16). De Bennett-fractuur is een avulsiefractuur waarbij een (sub)luxatie optreedt in het CMC1-gewricht. De fractuur wordt veroorzaakt door een geforceerde abductie van de duim. De Rolando-fractuur is het gevolg van een axiaal inwerkende kracht, waardoor minimaal een driefragmentenfractuur ontstaat. Een lokaal verschijnsel, naast pijn en crepitatie, is zwelling van de duimmuis. De diagnose wordt röntgenologisch bevestigd. Omdat voor het normaal functioneren van het CMC1-gewricht anatomische repositie noodzakelijk is, is het logisch dat bij de Rolando-fractuur primair wordt gekozen voor een operatieve behandeling. Bij de Bennett-fractuur kan in principe een poging worden gedaan om de fractuur onbloedig te reponeren en met gips na te behandelen, maar de ervaring leert dat de repositie door tractie van de m. abductor pollicis longus vaak moeilijk kan worden behouden. Daarom kiest men ook bij de Bennett-fractuur vaak voor een chirurgische behandeling (.fig. 11.17). De subcapitale fracturen van metacarpale V, de boksersfracturen, ontstaan meestal als gevolg van axiale compressie. Vaak is er sprake van een volaire angulatie van het caput. Repositie van de angulatie is moeilijk te handhaven en leidt in het algemeen niet tot een beter functioneel resultaat. 11.6.3 Fracturen en luxaties van de falanxen van

de hand

Fracturen van de falanxen van de hand ontstaan meestal door direct inwerkend geweld waarbij de vinger bekneld raakt tussen twee rigide voorwerpen. Luxaties van de falanxen komen in de regel voor bij de PIP-gewrichten en zijn vaak het gevolg van geforceerde hyperextensie. Vanuit de anamnese is het traumamechanisme soms goed te verhelderen. Bij lichamelijk

This copy belongs to 'veltien'

11

160

Hoofdstuk 11 · Letsels van de bovenste extremiteit

11 . Figuur 11.17  Voorbeeld van een Bennett-fractuur (a) waarbij de repositie wordt behouden door fixatie van de schacht van metacarpale I aan de schacht van metacarpale II met behulp van twee Kirschner-draden (b)

onderzoek dient men bij inspectie met name te letten op rotatieafwijkingen. Dit kan een reden zijn voor onbloedige repositie of operatieve behandeling. Merk hierbij op dat de vierde en vijfde vinger bij flexie van nature richting het scafoïd wijzen. Deze fysiologische stand wordt soms ten onrechte aangezien voor een rotatiestoornis. Bij twijfel kan men als referentie de andere hand bekijken. Bij bewegingsonderzoek worden pijn en beperking gezien. Asdrukpijn is suggestief voor een fractuur, terwijl afwezige asdrukpijn meer op bandletsel van een gewricht wijst. Tot slot dient men bij lichamelijk onderzoek altijd de kracht en sensibiliteit te testen. Bijkomend pees- en zenuwletsel kan bepalend zijn voor de mate van functioneel herstel. Op röntgenfoto’s dient men bedacht te zijn op fracturen die intra-articulair verlopen. Op standaard AP- en laterale opnamen zijn sommige fracturen van de kopjes van falanxen moeilijk zichtbaar. Daarom maakt men in een aantal ziekenhuizen standaard drie vierde opnamen, waarmee deze fracturen beter inzichtelijk worden gemaakt. Luxaties van PIP-gewrichten zijn te reponeren door lengtetractie over de vinger te geven. Het is niet ongebruikelijk dat de patiënt of een omstander dit zelf al gedaan heeft. Zo komt dit letsel  bij rugby zo frequent voor dat spelers de luxatie herkennen, reponeren en doorspelen. Indien het PIP-gewricht na repositie goed beweeglijk is en geen pijn meer doet, is verdere behandeling niet noodzakelijk. Bij pijn of twijfel over de stabiliteit kan men de vinger verbinden met een tape of een bandje aan een begrenzende vinger. Deze zogenoemde ‘living splint’ geeft stabiliteit en steun en kan na enkele weken verwijderd

worden. Indien na repositie opnieuw een standafwijking ontstaat of ernstige bewegingsbeperking persisteert, dient men te denken aan interponerend volair kapsel of een lengtescheur van de extensorpees. Fracturen van een falanx consolideren in de regel binnen enkele weken. Het is van belang om consolidatie met rotatieafwijkingen en stijfheid te voorkomen. Extra-articulair verlopende falanxfracturen zonder rotatiestoornis kunnen uitbehandeld worden met een spalk. Bij open fracturen, rotatiestoornissen of intra-articulaire fracturen van de falanxen dient men een behandeling door middel van tractie of operatie te overwegen. Bij operatieve behandeling kan men kiezen tussen minifixateurs, K-draden en plaat-/schroefosteosynthese. Een nadeel bij de laatste behandeling is dat de falanxen klein zijn, waardoor de uitvoering technisch lastig kan zijn. Verder is er bij een open behandeling meer risico op neurovasculair letsel en fibrosevorming. Stijfheid van de aanliggende gewrichten dient voorkomen te worden door vroege mobilisatie. Bij passieve en/of angstige mensen kan specifieke handenfysiotherapie nuttig zijn. > Kernpunten 5 Bij oudere patiënten met een distale radiusfractuur type Colles is terughoudendheid ten aanzien van een operatieve behandeling op haar plaats. 5 Bij fracturen van de metacarpalia is controle van de rotatie belangrijk, omdat rotatieafwijkingen leiden tot een ernstige vermindering van de normale hand- en vingerfunctie.

This copy belongs to 'veltien'

161

Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit M. Heeg en P. Kloen

12.1 Inleiding – 163 12.2 Letsels van het bekken en het acetabulum – 163 12.2.1 Evaluatie van de patiënt met een bekken- en/of acetabulumfractuur – 164 12.2.2 Bekkenfracturen – 165 12.2.3 Letsels van het acetabulum – 168 12.2.4 Luxaties en luxatiefracturen van het heupgewricht – 170

12.3 Proximale femurfracturen – 171 12.3.1 Inleiding – 171 12.3.2 Collumfemorisfracturen – 171 12.3.3 Pertrochantaire fracturen – 173 12.3.4 Subtrochantaire fracturen – 174

12.4 Femurschachtfracturen – 175 12.4.1 Evaluatie – 175 12.4.2 Behandeling – 175 12.4.3 Complicaties – 176

12.5 Supracondylaire en intercondylaire femurfracturen – 177 12.6 Letsels van de knie – 177 12.6.1 Quadriceps- en patellapeesruptuur – 177 12.6.2 Patellafracturen – 178 12.6.3 Patellaluxaties – 179 12.6.4 Luxatie van het kniegewricht – 179

12.7 Fracturen van het onderbeen – 179 12.7.1 Inleiding en classificatie – 179 12.7.2 Fracturen van het tibiaplateau – 180 12.7.3 Open fracturen – 181 12.7.4 Crurisfracturen – 181

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_12) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_12

This copy belongs to 'veltien'

12

12.7.5 Geïsoleerde tibia- en fibulafracturen – 182 12.7.6 Distale tibiafracturen – 182 12.7.7 Complicaties van onderbeenfracturen – 183

12.8 Letsels van de enkel – 183 12.8.1 Achillespeesruptuur – 183 12.8.2 Acute enkelbandletsels – 184 12.8.3 Enkelfracturen – 186

12.9 Letsels van de voet – 187 12.9.1 Talusfracturen en -luxaties – 187 12.9.2 Calcaneusfracturen – 187 12.9.3 Fracturen en luxaties van de midden- en voorvoet – 188

This copy belongs to 'veltien'

12

163 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

lig. iliolumbale lig. sacroiliaca posterior lig. sacroiliaca posterior

12.1

Inleiding

lig. sacroiliaca interossea

lig. sacrotuberale lig. sacrospinale

Traumatische letsels van de onderste extremiteit komen zeer frequent voor in de huisartsenpraktijk, in het verkeer, bij sport en op het werk. Iedere (para)medicus wordt dan ook regelmatig met dergelijke letsels, of de restgevolgen hiervan, geconfronteerd. Veel eenvoudige letsels, zoals een enkeldistorsie, kunnen in de eerste lijn worden behandeld. De nadruk in dit hoofdstuk ligt op de meest voorkomende letsels, waarbij vooral de fractuurbehandeling wordt besproken. Ook minder frequent voorkomende letsels worden besproken om inzicht te geven in de algemene principes van de behandeling en de specifieke complicaties die kunnen optreden. Letsels van het bekken komen minder vaak voor, maar zijn potentieel levensbedreigend en worden hier daarom eveneens besproken. De behandeling van letsels van de onderste extremiteit, het bekken en het acetabulum weerspiegelt de ontwikkeling van de fractuurbehandeling in de twintigste eeuw. Verbeteringen in materialen en operatietechniek en nieuwe inzichten in de biologische aspecten van fractuurgenezing hebben geleid tot een enorme toename van operatieve fractuurbehandeling, osteosynthese genoemd. Het aanvankelijke streven om fracturen van de lange pijpbeenderen stabiel en anatomisch te reponeren en fixeren, heeft plaatsgemaakt voor een meer ‘biologische osteosynthese’: het bereiken van een optimaal functioneel resultaat van het totale biologische genezingsproces. Dit heeft ertoe geleid dat fracturen van femur en tibia in plaats van open en direct (anatomisch), meestal indirect gereponeerd en gefixeerd worden door middel van intramedullaire osteosynthese, met minimale verstoring van de weke delen. Bij intra-articulaire fracturen wordt wel altijd gestreefd naar anatomische repositie van het gewrichtsoppervlak om op die manier de kans op artrose te beperken. Dat principe is de afgelopen decennia niet veranderd. Wel zijn vele nieuwe chirurgische benaderingen, implantaten en technieken ontwikkeld om de resultaten te kunnen verbeteren. In het kader van dit hoofdstuk is het onmogelijk alle specifieke fractuurtypen te bespreken. De primaire opvang van ongevalsslachtoffers, in het bijzonder van patiënten met meerdere letsels, is eerder besproken (7 H. 6). Voor de algemene behandelingsprincipes van wekedelenletsels en fracturen: zie 7 H. 7. 12.2

Letsels van het bekken en het acetabulum

Het bekken bestaat uit een ringstructuur waarbij in de SI-gewrichten en symfyse slechts zeer beperkte beweging ­ mogelijk is. De bekkenring ontleent zijn stabiliteit voornamelijk aan uitgebreide ligamentaire verbindingen (.fig. 12.1) aan de voor- en achterzijde van het SI-gewricht. De belangrijkste

lig. arcuatum pubis

. Figuur 12.1  Achteraanzicht van het (vrouwelijk) bekken. De stabiliteit van het bekken wordt vooral bepaald door sterke ligamenten aan de voor- en achterzijde van het SI-gewricht, maar ook door de bekkenbodemligamenten

. Figuur 12.2  Osteoporotische, laagenergetische fracturen van de ramus superior en inferior beiderzijds bij een oudere patiënt. Deze letsels genezen vrijwel altijd zonder specifieke behandeling

ligamenten zijn de anterieure en posterieure sacro-iliacale ligamenten. De symfyse vormt minder dan 15 % van de totale stabiliteit van het bekken. Vanwege de ringstructuur is vrijwel altijd letsel op meerdere plaatsen in de ring aanwezig. Eenvoudige en stabiele fracturen van het bekken komen frequent voor bij ouderen en ontstaan meestal door een val. Deze laagenergetische, osteoporotische fracturen van vooral de voorzijde van het bekken genezen meestal restloos na bedrust (.fig. 12.2). Door laagdrempelig een CT-scan te maken, worden nu vaker zogenoemde insufficiëntiefracturen van het sacrum gezien, die op gewone foto’s voorheen niet goed zichtbaar waren. Aan het andere einde van het spectrum bevinden zich de meervoudig ernstig gewonde patiënten met zeer instabiele bekkenfracturen die gepaard gaan met levensbedreigende bloedingen en orgaanfalen. Deze hoogenergetische letsels ontstaan vaak door een zijdelings inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte of ernstige beklemming. Dergelijke patiënten vergen een snelle, multidisciplinaire en complexe behandeling in een gespecialiseerd traumacentrum om het leven te redden en complicaties op lange termijn te beperken. Het percentage begeleidende letsels in deze groep is zeer hoog: 60–80 % heeft een letsel van de

This copy belongs to 'veltien'

164

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.3  a Bekkenfractuur bij een 20-jarige patiënt. De linker bekkenhelft is naar craniaal verplaatst. Er is sprake van een subluxatie van de linkerheup naar achteren en een fractuur van het acetabulum. b Er werd een onbloedige repositie van het bekken verricht, gevolgd door een schroefosteosynthese van het SI-gewricht. De acetabulumfractuur werd conservatief behandeld

12

onderste extremiteit, 20 % heeft een letsel van de tractus urogenitalis en 8 % heeft een letsel van de lumbosacrale plexus. Een bekkenfractuur is een van de weinige fracturen die nog steeds tot de dood van de patiënt kan leiden! Acetabulumfracturen vormen een bijzondere subgroep van bekkenfracturen. Deze intra-articulaire fracturen worden gekenmerkt door een hoge frequentie van complicaties, zoals posttraumatische artrose, waardoor het dagelijks functioneren, beroep en recreatieve activiteiten vaak vele tientallen jaren lang sterk beïnvloed kunnen worden. Deze grote verscheidenheid aaan bekken- en acetabulumfracturen wordt veroorzaakt door de bijzondere bouw en de biomechanische eigenschappen van het bekken. Het bekken vormt niet alleen de verbinding tussen de wervelkolom en de onderste extremiteiten, maar biedt ook bescherming aan vitale organen en is de plaats van aanhechting van krachtige spiergroepen. Door deze bijzondere eigenschappen van het bekken hebben letsels niet alleen lokale consequenties, zoals eventuele pijnklachten of artrose, maar ook biomechanische en algemene gevolgen voor het functioneren van het lichaam. De kennis van de diagnostiek en behandeling van bekken- en acetabulumfracturen is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Nieuwe technieken hebben geleid tot een enorme verbetering van de resultaten op korte en lange termijn. Het aantal bekken- en acetabulumfracturen is echter gering, waardoor de noodzakelijke kennis en ervaring in de behandeling niet overal voorhanden zijn. Verwijzing naar een ziekenhuis of specialist met specifieke interesse en ervaring moet dan ook overwogen worden. 12.2.1 Evaluatie van de patiënt met een bekken-

en/of acetabulumfractuur

Klinisch onderzoek Een wakkere en aanspreekbare patiënt met een bekkenfractuur klaagt meestal over zeer hevige pijn. Patiënten met begeleidend letsel van de tractus urogenitalis kunnen hevige aandrang tot urineren hebben, terwijl dat toch spontaan niet lukt. Patiënten

. Figuur 12.4  3-Dimensionale CT-scan van het bekken. Dergelijke fraaie opnames geven een sterk verbeterd inzicht in complexe fracturen. Bij deze patiënt is er een fractuur van de rechterbekkenkam met een verwijding van de symfyse passend bij een symphysiolysis. Links bestaat een fractuur van de ramus ossis pubis superior en inferior

met een bekkenfractuur worden altijd volgens de ATLScriteria geëvalueerd (7 H. 6). Bij de aanspreekbare patiënt heeft het lichamelijk onderzoek een sensitiviteit van maar liefst 90 % om de diagnose bekkenfractuur te kunnen stellen. Het onderzoek van het bekken vindt systematisch plaats. 5 Neurologisch onderzoek is vooral gericht op de plexus lumbosacralis. Een betrouwbaar onderzoek is vaak moeilijk, maar een algeheel screenend onderzoek kan veel relevante informatie opleveren. 5 Een abnormale stand van het been (met name exorotatie en verkorting) is suggestief voor een (luxatie)fractuur van het acetabulum of het SI-gewricht of een proximale femurfractuur.

This copy belongs to 'veltien'

165 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.5  a Openboekletsels van het bekken. Hier is sprake van diastase van de symfyse, met een subluxatie van het SI-gewricht aan de rechterzijde. b Het ‘boek’ is gesloten door plaatosteosynthese van de symfyse. In dit geval was aanvullende schroeffixatie van het SI-gewricht niet noodzakelijk

5 Zorgvuldige inspectie van de weke delen, inclusief de flank en achterzijde van het bekken, de uitwendige genitalia en het perineum is noodzakelijk. Open wonden worden direct met een steriel gaas afgedekt. 5 Bij mannen worden de uitwendige genitalia beoordeeld op hematoom en laceratie of bloed bij de meatus van de penis. Vrouwelijke patiënten worden bimanueel onderzocht, waarbij in het bijzonder op laceraties van de urethra, vagina en blaas wordt gelet. Aansluitend volgt een rectaal toucher. 5 De stabiliteit van het bekken is moeilijk manueel vast te stellen. Compressiepijn bij de symfyse, bimanuele compressie van de crista iliaca en een poging tot rotatie van de beide bekkenhelften geven een indruk van de stabiliteit, maar hebben beperkte waarde. In sommige gevallen wordt een onderzoek onder narcose uitgevoerd, wat veel meer inzicht geeft. 5 Tot slot wordt de perifere doorbloeding onderzocht.

Radiologisch onderzoek Allereerst wordt een voorachterwaartse bekkenfoto vervaardigd (.fig. 12.3), aangevuld met diverse uitgedraaide opnames. Alhoewel deze opnames alleen grovere details tonen, zijn ze toch belangrijk voor een snelle screening. Uitgebreid ligamentair letsel is radiologisch niet zichtbaar, maar kan op grond van het fractuurtype wel worden vermoed. De diagnostiek van bekken- en acetabulumfracturen wordt bemoeilijkt door de overprojectie van vele ossale structuren. Dit geldt vooral voor fracturen van het acetabulum, het sacrum en de achterzijde van het bekken. Het gewone radiologisch onderzoek geeft slechts beperkt inzicht in de uitgebreidheid van fracturen in deze regio, zodat een aanvullende CT-scan noodzakelijk is. De CT-scan kan ook een goede inschatting geven van het fractuurhematoom en biedt de mogelijkheid tot driedimensionale reconstructies, waardoor een beter inzicht in de fractuurconfiguratie mogelijk is (.fig. 12.4). Ook intra-articulaire fractuurfragmenten kunnen eenvoudig worden aangetoond op een CT-scan. Dynamische onderzoeken waarbij de patiënt afwisselend op één been staat, kan bekkeninstabiliteit aantonen.

Radiologische tekenen van bekkeninstabiliteit zijn onder andere: 5 > 5 mm dislocatie van het achterste SI-complex; 5 > 2,5 cm verwijding ter hoogte van de symfyse; 5 bijkomende avulsiefracturen van sacrum, processus transversus L5 en spina ischiadica. 12.2.2 Bekkenfracturen

Classificatie Er zijn talrijke classificaties van bekkenfracturen. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen van de bekkenring en fracturen die geen onderdeel zijn van de bekkenring, zoals avulsiefracturen en sacrumfracturen. De classificatie van bekkenringfracturen is gebaseerd op de inwerkende kracht in het bekken: van voren of van opzij, waarbij ook combinaties mogelijk zijn. Het belang van deze classificatie is dat het type letsel een duidelijke implicatie heeft voor de prognose en behandeling. Anteroposterieure compressieletsels (APC-letsels). De continuïteit van de voorste bekkenring, en vaak ook van de voorzijde van het SI-gewricht, is onderbroken door een impact van voren. Deze letsels worden ook wel ‘openboekletsels’ genoemd, omdat de voorzijde van het bekken als een boek wordt geopend (.fig. 12.5). Van alle bekkenfracturen behoort 30 % tot dit type. In het meest eenvoudige type is alleen diastase van de symfyse aanwezig en is het bekken als geheel nog stabiel. Bij een nog grotere krachtsinwerking zijn ook de ligamenten aan de voorzijde van het SI-gewricht gescheurd. Als de diastase van de symfyse > 3 cm bedraagt, verdubbelt de inhoud van het kleine bekken zich, zodat ook het bloedverlies aanzienlijk kan zijn toegenomen. In het meest ernstige geval zijn de veel steviger ligamenten aan de achterzijde van het SI-gewricht eveneens verscheurd en is het SI-gewricht volledig instabiel. Bij deze meest ernstige vorm is de kans op verbloeding zeer groot.

This copy belongs to 'veltien'

12

166

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.6  Sacrumfractuur. Dit is het meest voorkomende type sacrumfractuur, lateraal van de foramina. Dergelijke fracturen worden zeer vaak niet herkend (97 %), tenzij een CT-scan wordt gemaakt. De kans op zenuwwortelletsels is relatief klein bij deze fractuur, maar aanzienlijk groter bij fracturen die door de foramina of het spinale kanaal lopen

Sacrumfracturen kunnen een onderdeel vormen van bekkenringfracturen, maar ook geïsoleerd voorkomen. De diagnose wordt frequent gemist als geen CT-scan wordt gemaakt. Deze fracturen kunnen door het ossale deel van het sacrum verlopen (.fig. 12.6), maar ook door de sacrale foramina, waardoor een hoge kans op wortelletsel of cauda-equinasyndroom aanwezig is, gepaard gaand met darm-, blaas- en seksuele disfunctie. Een bekend voorbeeld is de zogenoemde ­ ‘suicide-jumpers’-fractuur,  waarbij het axiale skelet als het ware door het bekken heen zakt. Een andere vaak voorkomende sacrumfractuur is de insufficiëntiefractuur bij osteoporose. Avulsiefracturen van het bekken (.fig. 12.7) komen vooral voor bij sportende adolescenten ten gevolge van een plotselinge spiercontractie. Een bekende plaats is het ischium en de spina iliaca anterior superior of inferior. De aanhechting van de grote spieren aan deze apofysen zijn sterker dan de apofyse zelf, waardoor geen peesruptuur maar een avulsiefractuur ontstaat.

Initiële behandeling

12

. Figuur 12.7  Avulsiefracturen komen vooral bij jonge sporters voor. Deze avulsiefractuur van de rechter spina iliaca anterior inferior (origo van de quadricepsfemorisspier) werd conservatief behandeld

Laterale compressieletsels worden veroorzaakt doordat één bekkenhelft naar binnen geduwd wordt tijdens de impact. Dit type is het meest frequent: circa 50 %. Aan de voorzijde van de bekkenring ontstaan fracturen van het os pubis. Aan de achterzijde van de bekkenring ontstaat een fractuur van het ilium of een impressiefractuur van het sacrum. Deze fracturen zijn verticaal stabiel en het bloedverlies is beperkter. Bij de ernstiger vormen van dit type letsel komen vaak zeer ernstig schedel-/ hersenletsel en darm en/of blaasletsel voor. Verticale verscheuring (vertical shear). Deze letsels gaan gepaard met een verticale verplaatsing van een bekkenhelft, waardoor zowel een ruptuur van de symfyse als een sacrumfractuur of SI-luxatie ontstaat (.fig. 12.3). Van alle bekkenringfracturen behoort 6 % tot deze categorie, die gepaard gaat met een zeer hoog risico op hypovolemische shock en overlijden (25 %). Een belangrijke aanwijzing voor dit type letsel is een avulsie van een processus-transversusfractuur L5. De overige 14 % bekkenfracturen bestaat uit combinatieletsels.

Het belangrijkste initiële gevaar van bekkenfracturen is het geassocieerde bloedverlies. In de retroperitoneale ruimte kan wel 4 liter bloed worden verloren voordat spontane tamponnade optreedt. Het grootste bloedverlies treedt op bij letsel van de achterste bekkenring, in combinatie met letsels van het abdomen of de thorax. Bij deze gecombineerde letsels is de mortaliteit nog altijd ongeveer 50 %. De meeste van deze patiënten verbloeden in het eerste uur na het letsel. Het bloedverlies bij bekkenfracturen ontstaat niet alleen uit de fractuur zelf. Grote hoeveelheden bloed kunnen retroperitoneaal verloren gaan door bloedingen van de sacrale veneuze plexus of door arteriële bloedingen (a. iliaca interna). Bij een zeer omvangrijk bloedverlies kan bovendien een diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS) ontstaan. Het voornaamste doel van de behandeling is dan ook het beperken van het bloedverlies door directe stabilisatie van het bekken en het verkleinen van het bekkenvolume. Deze vroegtijdige stabilisatie kan worden bereikt door een zogenoemde ‘pelvic binder’ om het bekken te plaatsen, waardoor een tamponnade-effect ontstaat (.fig. 12.8). Tegenwoordig wordt ­ dit laagdrempelig door ambulancemedewerkers gedaan op de plaats van het ongeval. Na aankomst in het ziekenhuis kan deze pelvic binder onder gecontroleerde omstandigheden worden verwijderd en eventueel worden vervangen door een externe fixateur of ostosynthese (.fig. 12.9). Een andere optie is emobilisatie door een interventieradioloog. De meeste bloedingen zijn veneus en dus niet geschikt voor zogenoemde ‘coiling’. Voor een oncontroleerbare veneuze bloeding kan het plaatsen van tamponnerende gazen diep in het bekken, het zogenoemde ‘pelvic packing’, op de operatiekamer een optie zijn.

Definitieve behandeling Avulsiefracturen kunnen meestal behandeld worden met rust en ontspanning van de spier. Bij een forse dislocatie ( > 2,5–3 cm), vooral bij actieve sporters, kunnen repositie en schroeffixatie aangewezen zijn.

This copy belongs to 'veltien'

167 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.8  Om het acute bloedverlies te beperken, is het zinvol het bekken te sluiten/comprimeren. Dat kan door middel van een sluitlaken of door middel van zogenoemde ‘pelvic binders’, die rond het bekken gefixeerd worden (met name ter hoogte van het trochanter major) om op die manier snel een tamponnade-effect te verkrijgen. Deze snelle vorm van tamponnade kan overal toegepast worden in de eerste fase na het ongeval en kan daardoor levensreddend zijn

en herstel geven. Zelden ontstaan restgevolgen, tenzij er sprake is van persisterend neurologisch letsel. De behandeling van bekkenringfracturen is afhankelijk van de mate van dislocatie. Bij een geringe diastase van de symfyse geeft kortdurende bedrust meestal een uitstekend resultaat. Indicaties voor operatieve behandeling zijn: 5 diastase van de symfyse > 2,5 cm: in dat geval dient ‘het boek gesloten te worden’. Dit kan worden bereikt door externe of interne fixatie (zie .fig. 12.5); 5 SI-dislocatie > 1 cm; 5 sacrale fracturen met > 1 cm dislocatie; 5 verticale verplaatsing van de bekkenhelft; 5 open fracturen. . Figuur 12.9  Externe fixatie van een bekkenfractuur. Hiermee wordt de ringstructuur van het bekken snel hersteld en wordt het bloedverlies beperkt. De fixateur kan zowel een tijdelijke als definitieve fixatie bieden

Geïsoleerde fracturen van de bekkenbeenderen, zoals de veelvoorkomende fracturen door het os pubis en de veel minder frequente fracturen door het ilium of sacrum, kunnen vrijwel altijd conservatief worden behandeld met kortdurende bedrust, gevolgd door mobilisatie. Toediening van parathormoon (PTH 1–84) bij geriatrische patiënten met osteoporotische bekkenfracturen kan opvallende verbetering van klachten

De techniek van stabilisatie is sterk afhankelijk van het fractuurtype, waarbij zowel een stabilisatie van de symfyse verricht kan worden als een stabilisatie van de voor- en achterzijde van het SI-gewricht. Bekkenfracturen gaan vaak gepaard met talrijke vroege en late complicaties. Vroege complicaties zijn: 5 bloedverlies intra/retroperitoneaal: 5 uitwendige genitalia; 5 fractuur; 5 diffuse intravasale stollingsstoornis (DIS);

This copy belongs to 'veltien'

12

168

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

5 neurologisch letsel; 5 urogenitaal letsel. Late complicaties zijn: 5 pijn (non-/mal-union); 5 beenlengteverschil; 5 bekkenasymmetrie, zithoogteverschil; 5 partusproblemen; 5 lage rugklachten; 5 persisterend neurologisch letsel; 5 seksuele disfunctie. Persisterende neurologische problemen ontstaan door blijvende beschadiging van de plexus lumbosacralis. De rol van acute zenuwworteldecompressie is nog omstreden, maar stabilisatie van instabiele fracturen maakt de kans op neurologisch herstel mogelijk groter. Ook persisterende urogenitale problematiek (circa 10 %) zorgt voor de grote morbiditeit, vooral bij mannen. Seksuele functiestoornissen, zoals impotentie, worden vaak niet onderkend. Blijvende asymmetrie van het bekken door non- of mal-union kan rug-, been- of bekkenklachten veroorzaken. Bij vrouwen kan een natuurlijke partus onmogelijk worden.

12

> Kernpunten 5 Osteoporotische fracturen bij ouderen genezen zonder specifieke behandeling. Toediening van parathormoon heeft een gunstig effect op het herstel. 5 De initiële behandeling van bekkenfracturen is gericht op het beperken van levensbedreigende bloedingen. 5 Bij sommige typen bekkenfracturen bedraagt de mortaliteit nog altijd 50 %! 5 De behandeling van bekkenfracturen beoogt het verminderen van de late complicaties.

12.2.3 Letsels van het acetabulum

Acetabulumfracturen (.fig. 12.10) ontstaan meestal door grote inwerkende krachten die door de onderste extremiteit naar het acetabulum worden doorgeleid. Het type acetabulumfractuur is afhankelijk van de positie van de femurkop ten tijde van de impact, de grootte van de inwerkende krachten en de botkwaliteit. Het bekendste voorbeeld is de zogenoemde ‘dashboardfractuur’, die ontstaat doordat de ingezetene van een voertuig met zijn geflecteerde knie tegen het dashboard botst. Hierdoor ontstaat, naast een letsel van de knie en het bovenbeen, een fractuur van de achterwand van het acetabulum, met een luxatie van de heup naar achteren. Patiënten met osteoporotisch bot kunnen door een eenvoudige val op de trochanter ook een complexe fractuur van het acetabulum oplopen. Het kraakbeen van het acetabulum bedekt de heupkop voor circa 50 %. Elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak van de heup wordt op de lange duur slecht verdragen en leidt

. Figuur 12.10  a Een luxatiefractuur van het rechteracetabulum. De rechterheup is naar posterieur geluxeerd. Het gewrichtsoppervlak is ernstig beschadigd. b Dergelijke letsels kunnen alleen operatief worden behandeld, waarbij het gewrichtsoppervlak anatomisch moet worden hersteld

tot artrose. Dit geldt vooral voor het craniale en posterieure deel van het acetabulum, dat de belangrijkste gewichtsdragende functie heeft (.fig. 12.11). Het doel van de behandeling is dan ook het beperken van het risico op het ontstaan van dergelijke artrose.

Classificatie De classificatie van acetabulumfracturen is complex vanwege overprojectie van vele skeletstructuren van het heupgewricht. Een zorgvuldige classificatie heeft echter zeer grote consequenties voor de keuze van behandeling en de planning

This copy belongs to 'veltien'

169 12.2 · Letsels van het bekken en acetabulum

. Figuur 12.11  Acetabulumfracturen in het gewichtsdragende deel. In dit deel van het acetabulum wordt elke onregelmatigheid van het kraakbeenoppervlak zeer slecht verdragen. Bij deze fractuur, met slechts een geringe dislocatie, bestaat derhalve een indicatie voor operatieve behandeling

van een eventuele operatie. Globaal wordt onderscheid gemaakt tussen fracturen die voornamelijk in de voorste of juist in de achterste helft van het acetabulum gelokaliseerd zijn of in beide helften.

Behandeling Indien een (sub)luxatie van het heupgewricht aanwezig is, moet binnen 6 uur een repositie onder anesthesie worden verricht (7 par. 12.2.4). Dit is noodzakelijk om het risico op avasculaire necrose van de heupkop te verminderen. Na repositie wordt de stabiliteit van de heup getest en wordt eventueel een lengtetractie aangelegd om reluxatie te voorkomen. De definitieve keuze van behandeling is afhankelijk van veel factoren, zoals het fractuurtype, de stabiliteit van de heup, de mate van dislocatie en comminutie, de leeftijd van de patiënt en eventuele aanwezigheid van neurologisch letsel of ­intra-articulaire fragmenten. Tegenwoordig is het mogelijk om met behulp van preoperatieve 3D-planning en intra-operatieve

navigatie een beter inzicht te krijgen tijdens de ingreep. In de afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor de operatieve behandeling van acetabulumfracturen bij geriatrische patiënten en kinderen. Deze twee groepen werden in het verleden veelal niet-operatief (kinderen) of met een primaire (of delayed na een periode van tractie) THP behandeld. Gedislokeerde fracturen in het gewichtsdragende deel van het acetabulum (.fig. 12.10 en 12.11) worden in principe operatief behandeld, waarbij gestreefd wordt naar een anatomisch herstel van het kraakbeenoppervlak. Dergelijke operaties zijn meestal complex en kunnen met aanzienlijke complicaties gepaard gaan. Een volledig anatomisch herstel (  Kernpunten 5 Acetabulumfracturen zijn zeldzame, complexe intra-articulaire fracturen met een grote kans op complicaties. 5 Een klein niveauverschil in het kraakbeen geeft al aanleiding tot vroegtijdige artrose. 5 Indien mogelijk geniet operatieve behandeling de voorkeur, maar ook na een operatie ontstaat vaak artrose. 5 De behandeling dient plaats te vinden in een centrum met voldoende expertise.

Posterieure luxaties maken 90 % van de luxaties uit. De kans op letsel van de n. ischiadicus is ongeveer 10 %. Avasculaire necrose kan tot 5 jaar na het ongeval optreden en het risico hierop neemt toe naarmate de heup langer geluxeerd is geweest. Repositie van de heup onder anesthesie moet dan ook binnen 6 uur plaatsvinden. Te veel tractie kan een iatrogene collumfemorisfractuur veroorzaken. Na repositie kan de stabiliteit worden beoordeeld. Bij een stabiele repositie kan de patiënt partieel belast gemobiliseerd worden gedurende 4 tot 6 weken. Indien de repositie niet stabiel is, wordt de patiënt gedurende 6 weken in tractie behandeld, totdat de wekedelenletsels genezen zijn.

Anterieure luxaties Anterieure luxaties komen veel minder vaak voor (.fig. 12.13). De kans op begeleidende femurkopfracturen (zogenoemde pipkinfracturen) is echter aanzienlijk groter dan bij posterieure luxaties (20–70 %). Indeukingen van de femurkop kunnen later klachten en vervroegde artrose veroorzaken.

Luxatiefracturen Zowel anterieure als posterieure luxaties kunnen met een fractuur van de heupkop of van het acetabulum gepaard gaan. Na repositie kunnen botfragmenten van de heupkop of het acetabulum intra-articulair achterblijven; grote fragmenten worden gefixeerd, kleine fragmenten worden operatief verwijderd wanneer deze impingement geven. Fracturen tot ongeveer 20 % van het oppervlak van de achterwand van het acetabulum kunnen

This copy belongs to 'veltien'

171 12.3 · Proximale femurfracturen

met een normale stabiliteit van het gewricht gepaard gaan. Is het achterwandfragment groter, dan moet operatieve repositie met fixatie worden overwogen. > Kernpunten 5 De posterieure heupluxatie is het meest voorkomende type. 5 Repositie van de luxatie is binnen 6 uur noodzakelijk om het risico op kopnecrose te verminderen. 5 Avasculaire necrose van de heupkop kan tot 5 jaar na de luxatie optreden.

12.3

Proximale femurfracturen

12.3.1 Inleiding

Proximale femurfracturen komen vooral voor bij oudere patiënten met osteoporose. Leeftijd is niet de enige risicofactor; even belangrijk zijn het geslacht (vrouwen > mannen), osteoporose, lichamelijke inactiviteit, overmatig gebruik van alcohol, een eerdere heupfractuur en chronisch gebruik van psychotrope medicatie. Anxiolytica, tricyclische antidepressiva en antipsychotica veroorzaken een verhoogde valneiging. Ongeveer 90 % van alle proximale femurfracturen ontstaat door een simpele val. Preventief gebruik van een soort korset, de ‘heupprotector’, kan de incidentie van fracturen bij een selectieve patiëntengroep verminderen. Vooral bij de groep oudere patiënten stijgt de incidentie nog steeds en in dit kader wordt dan ook wel gesproken van de epidemie van de eenentwintigste eeuw. Momenteel is de incidentie ongeveer 1:1.000 inwoners en deze zal in 2050 waarschijnlijk verdubbeld zijn. Die ontwikkeling heeft grote sociaaleconomische consequenties voor de gezondheidszorg en de maatschappij. Voor veel van deze patiënten markeert de proxi­male femurfractuur het einde van een onafhankelijk bestaan. Opname in het ziekenhuis is voor ouderen op zijn minst een vreemde en vaak angstaanjagende ervaring en gaat gepaard met grote onrust. De mortaliteit, de morbiditeit en de complicatiekans van deze categorie letsels zijn groot. Proximale femurfracturen kunnen als volgt worden ingedeeld: 5 fracturen van de femurhals/collum femoris; 5 per- en intertrochantaire fracturen; 5 subtrochantaire fracturen. 12.3.2 Collumfemorisfracturen

Hoewel er veel fractuurclassificaties bestaan, hebben deze slechts een beperkte klinische waarde vanwege de matige reproduceerbaarheid ervan. In de praktijk is het alleen zinvol onderscheid te maken tussen niet-gedislokeerde en gedislokeerde fracturen. De mediale collumfemorisfractuur (.fig. 12.14) ligt vlak onder de heupkop en is daardoor een intracapsulaire fractuur. De doorbloeding van de heupkop kan verstoord raken door het afscheuren van de voedende vaatjes naar de heupkop of door een intracapsulair hematoom.

. Figuur 12.14  a Een mediale collumfemorisfractuur rechts. De fractuur is gedislokeerd (zichtbaar aan de afwijkende positie van het collum en aan de verkorting). b Behandeling met een kop-halsprothese. Bij een kop-halsprothese wordt uitsluitend de afgebroken femurkop vervangen

De diagnose is over het algemeen gemakkelijk te stellen. De fractuur ontstaat vaak na een triviaal trauma, het been is verkort en ligt in exorotatie. Bij 2 % van de patiënten is de fractuur initieel niet zichtbaar. Aanvullende diagnostiek door middel van een CT- of MRI-scan maakt de occulte fractuur dan wel zichtbaar.

Behandeling Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. Door de verstoorde circulatie, de geringe intrinsieke stabiliteit en de osteoporose zijn adequate repositie en stabiele fixatie vaak moeizaam of onmogelijk. De kans op non- of mal-union, of avasculaire necrose is zeer groot.

This copy belongs to 'veltien'

12

172

a

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

b

. Figuur 12.15  a In valgus geïmpacteerde collumfractuur links. Dergelijke fracturen zijn relatief stabiel: de kop is in valgus geïmpacteerd op het collum femoris, zoals een hoed op een kapstok. De mediale cortex is vrijwel intact. Conservatieve behandeling is mogelijk, maar met een hoge kans op secundaire dislocatie. b Meestal wordt gekozen voor schroeffixatie, zodat snelle en veilige mobilisatie mogelijk is

12

De behandeling van fracturen van het collum femoris is afhankelijk van: 5 patiëntgebonden factoren zoals biologische leeftijd, mobiliteit en comorbiditeit; 5 het type fractuur; 5 de mate van dislocatie. Niet-gedislokeerde of ‘in valgus geïmpacteerde fracturen’ (.fig. 12.15a) kunnen slechts in uitzonderlijke gevallen conservatief behandeld worden. Het risico op secundaire dislocatie varieert van 20–50 %, het risico op non-union is groter en de revalidatie duurt aanzienlijk langer. Daarom wordt geadviseerd een schroefosteosynthese uit te voeren om afglijden van de fractuur te voorkomen (.fig. 12.15b). De behandeling van gedislokeerde fracturen blijft controversieel. Zowel osteosynthese (.fig. 12.15) als primair prothetische vervanging (.fig. 12.14) is mogelijk. Daarbij gelden de volgende overwegingen. 5 Bij jonge patiënten (  Kernpunten 5 De persoonlijke, maatschappelijke en medische consequenties van fracturen van het collum femoris zijn enorm. 5 De incidentie van deze fracturen zal de komende decennia verdubbelen. 5 Intracapsulaire fracturen zijn berucht vanwege het hoge risico op complicaties. 5 De keuze van behandeling, ‘kopsparende osteosynthese’ of prothese, is afhankelijk van talrijke fractuur- en patiëntgebonden factoren.

12.3.3 Pertrochantaire fracturen

Pertrochantaire fracturen (ook wel intertrochantaire fracturen genoemd) zijn gelokaliseerd tussen de trochanter major en minor (.fig. 12.16). Ook deze fracturen komen vooral voor bij ouderen, na een laagenergetisch trauma, maar gaan gepaard met andere problemen dan fracturen van het collum femoris. Pertrochantaire fracturen ontstaan in corticaal bot, met een uitstekende spierbedekking. Fractuurgenezing is meestal geen probleem, maar door tractie van de spieren ontstaat gemakkelijk dislocatie. De stabiliteit van de fractuur wordt voornamelijk bepaald door het wel of niet intact zijn van de posteromediale cortex (de regio van de trochanter minor). Er wordt onderscheid gemaakt tussen stabiele en instabiele fracturen. Instabiele fracturen hebben vaak een groot posteromediaal fragment, subtrochantaire uitbreiding en de neiging om in varusstand in te zakken (.fig. 12.17). De behandeling van deze fracturen is vrijwel altijd operatief. De behandeling bestaat uit open of gesloten repositie en fixatie. De afgelopen jaren zijn tal van implantaten ontwikkeld, waarvan de dynamische heupschroef (7 H. 7) en de proximale intramedullaire pen het bekendst zijn (.fig. 12.17). Van deze twee groepen implantaten zijn allerlei variaties op de markt gebracht, met verschillen in materiaal, aantal schroeven, hoek enzovoort. Prothetische vervanging vindt voornamelijk plaats bij mal- en non-union.

a

b

c . Figuur 12.16  Fracturen in de trochanterregio. a Geïsoleerde fractuur van de trochanter major. b Pertrochantaire fractuur. c Subtrochantaire fractuur

De dynamische heupschroef is een plaat-schroefcombinatie (.fig. 7.16). De plaat ligt aan de laterale zijde van het proximale femur, de heupschroef wordt in het collum femoris ingebracht, tot ongeveer 1 cm onder de rand van het kraakbeen van de kop. De schroef kan in de plaat glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is zonder uitbreken van het materiaal. Dit implantaat wordt vooral gebruikt bij stabiele fractuurtypen. Bij instabiele fracturen gaat de voorkeur uit naar fixatie met een intramedullaire pen (.fig. 12.17). Ook hier wordt het principe toegepast dat de collumschroef in de pen kan glijden en enige inzakking van de fractuur mogelijk is. Vooralsnog is geen duidelijk verschil in uitkomst aangetoond tussen de DHS en de intramedullaire fixatie. De kosten van een DHS zijn aanzienlijk lager. Voor beide technieken geldt dat een optimale repositie van de fractuur noodzakelijk is. Slechte repositie en daardoor slechte fixatie van de fractuur leiden vrijwel altijd tot malunion, non-union of uitbreken van het implantaat. > Kernpunten 5 Pertrochantaire fracturen gaan vaak gepaard met een aanzienlijke dislocatie. 5 Fractuurgenezing is meestal niet het probleem, maar dislocatie en instabiliteit wel. 5 De behandeling is vrijwel altijd operatief.

This copy belongs to 'veltien'

12

174

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

12 . Figuur 12.18  Subtrochantaire fractuur behandeld met osteosynthese. Dergelijke fracturen kunnen ook bij jongvolwassenen optreden als gevolg van hoogenergetische letsels, waarbij een aanzienlijke dislocatie kan optreden

. Figuur 12.17  a Een instabiele pertrochantaire femurfractuur rechts bij een 87-jarige patiënt. De trochanter major en minor zijn ook gefractureerd, waardoor dit een zeer instabiele fractuur is. b Behandeling met een intramedullaire pen. De fractuur is goed gereponeerd, de collumschroef zit op de goede positie, in het onderste deel van de heupkop. Net als bij een dynamische heupschroef kan de collumschroef in de intramedullaire pen glijden, waardoor enige inzakking van de fractuur mogelijk is met een stabiliserend effect op de fractuurdelen

12.3.4 Subtrochantaire fracturen

In tegenstelling tot de collumfemoris- en pertrochantaire fracturen komen subtrochantaire fracturen vaak voor bij jongere patiënten als gevolg van hoogenergetische letsels. Ook pathologische fracturen komen frequent voor in deze regio.

In het subtrochantaire gebied zijn de grootste biomechanische inwerkende krachten in het lichaam werkzaam. Dit heeft grote implicaties voor de fractuurfixatie en -genezing. Vooral bij de instabiele, comminutieve fracturen in deze regio is de kans op mal- of non-union groot. De behandeling bestaat uit het plaatsen van een lange intramedullaire grendelpen (zie .fig. 12.17) of een plaatosteosynthese (.fig. 12.18). Een nieuw type fractuur in deze regio is de atypische proximale femurfractuur die geassocieerd lijkt met langdurig bisfosfonaatgebruik. Dergelijke fracturen worden gekenmerkt door een dwarse fractuur. De fractuur gaat gepaard met een prodromale toenemende pijn. Op de MRI is in het beginstadium een duidelijke lijn zichtbaar. Profylactische fixatie kan hier een overweging zijn. De nabehandeling van de verschillende typen proximale femurfracturen is sterk afhankelijk van het type fractuur, de gekozen behandeling en de instrueerbaarheid van de patiënt. Prothetische vervanging heeft het voordeel dat direct postoperatief volledige belasting mogelijk is. In het algemeen zal bij voldoende stabiliteit van de fixatie gestart kunnen worden met onbelaste mobilisatie. De periode van onbelast/partieel belast

This copy belongs to 'veltien'

175 12.4 · Femurschachtfracturen

mobiliseren hangt ook sterk samen met de algehele conditie en instrueerbaarheid van de patiënt. In het algemeen kan het been na 6 tot 12 weken volledig belast worden. Intermezzo 12.1 ‘We come into the world under the brim of the pelvis and go out through the neck of the femur’ (sir Reginald Watson-Jones) Mevrouw Jansen is 84 jaar en glijdt op een ochtend uit over het douchematje. Ze woont nog zelfstandig in een aanleunwoning, heeft atriumfibrilleren en krijgt al een aantal jaar benzodiazepinen. Onlangs heeft ze een keer haar pols gebroken. Enkele uren na haar val wordt ze door de buurvrouw gevonden, verward en ontdaan. In het ziekenhuis blijkt ze een mediale collumfractuur te hebben. Binnen 24 uur wordt ze geopereerd en krijgt ze een kop-halsprothese. De dagen na de operatie is ze erg verward, herkent haar kinderen niet en wil niet eten en drinken. Medebehandeling door de geriater en psychiater volgt. De mobilisatie verloopt zonder duidelijke reden erg moeizaam; mevrouw Jansen kan niet zelfstandig lopen. Ze kan niet naar haar aanleunwoning terug en gaat verder revalideren in het verpleegtehuis, waar ze 3 maanden verblijft. Uiteindelijk kan ze terug naar de aanleunwoning, waar ze 6 weken later in haar slaap overlijdt. Eerdere behandeling van haar ongetwijfeld aanwezige osteoporose en het voorschrijven van een heupbeschermer hadden haar lot misschien kunnen veranderen. De sociaaleconomische gevolgen van collumfracturen zijn enorm: in 2003 bedroegen de totale kosten voor collumfracturen 421 miljoen euro. Tien jaar daarvoor was dit nog de helft, en deze lijn zet zich voort. Van alle ziekenhuisopnamen houdt 3 % verband met een collumfractuur; op een orthopedische afdeling is dit wel 20 %. Het sterfterisico in het ziekenhuis is 6–11 %. Na 4 maanden is 31 % van de patiënten nog bedlegerig. Ook op de kwaliteit van leven wordt enorm ingeleverd: de schattingen voor Nederland lopen uiteen van 30.000 tot 60.000 voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren.

12.4

Femurschachtfracturen

12.4.1 Evaluatie

Femurschachtfracturen ontstaan meestal na hoogenergetische trauma’s of draailetsels. Een van de belangrijkste gevolgen van een femurschachtfractuur is bloedverlies, dat kan oplopen tot 3 liter. Bilaterale fracturen hebben een sterk verhoogd risico op systemische complicaties zoals ARDS en zelfs mortaliteit. Bij ongeveer 50 % van de femurfracturen bestaat een begeleidend knieband-/meniscus-/kraakbeenletsel! De ernst en uitgebreidheid van deze begeleidende knieletsels worden initieel vaak miskend als er geen gericht onderzoek naar wordt gedaan. De diagnose wordt dan helaas vaak weken tot maanden na het ongeval gesteld.

Een femurhalsfractuur komt bij 3 % van de patiënten met een femurschachtfractuur voor en wordt vaak gemist (30 %). Ook hier is gericht radiologisch onderzoek noodzakelijk. Naar begeleidende vaat- en zenuwletsels moet actief worden gezocht. Beide zijn zeldzaam en ontstaan vooral bij penetrerende letsels. Langdurig gebruik van bisfosfonaten brengt ook een verhoogd risico op femurschachtfracturen met zich mee. 12.4.2 Behandeling

Femurfracturen bij polytraumapatiënten moeten binnen 24 uur worden gestabiliseerd om de verpleegbaarheid te vergroten en het risico op het optreden van ARDS zo veel mogelijk te beperken. In die gevallen wordt vaak gekozen voor een externe fixatie als tijdelijke, snelle behandeling. Na stabilisatie van de patiënt volgt dan een uitgestelde, definitieve behandeling. Bij open fracturen worden zo spoedig mogelijk intraveneuze antibiotica toegediend, wordt een wondtoilet verricht en vindt stabilisatie plaats met een intramedullaire pen of externe fixateur. De behandeling van femurschachtfracturen is altijd operatief. Conservatieve behandeling is nagenoeg obsoleet. De operatieve behandeling bestaat uit de volgende mogelijkheden: 5 plaatosteosynthese; 5 intramedullaire osteosynthese; 5 externe fixatie. In het verleden werd meestal een plaatosteosynthese uitgevoerd, omdat de toen bestaande mergpennen onvoldoende stabiliteit boden. Plaatosteosynthese biedt de mogelijkheid tot anatomische repositie en een oefenstabiele osteosynthese. Een begeleidend vaatletsel kan tegelijkertijd worden behandeld. Nadelen zijn de uitgebreide benadering met devitalisatie, hoger infectierisico, materiaalbreuk en vertraagde consolidatie. Dankzij sterk verbeterde intramedullaire osteosynthesetechnieken heeft de plaatosteosynthese nog slechts een beperkte plaats bij de behandeling van femurschachtfracturen. Gesloten repositie en intramedullaire osteosynthese vormen tegenwoordig de techniek van keuze (.fig. 12.19). Indien gesloten repositie niet mogelijk is, kan via een kleine benadering open repositie worden geprobeerd. Door proximale en distale vergrendeling zijn de fractuurlengte en rotatie gestabiliseerd. De intramedullaire pen kan direct in het mergkanaal worden geplaatst (ongeboorde pen) of nadat het mergkanaal tot een grotere diameter is opgeboord. Opboren leidt tot een snellere consolidatie en minder non-union. Mobilisatie en oefentherapie kunnen direct postoperatief plaatsvinden. Ook voor comminutieve femurschachtfracturen met verkorting en voor sommige pathologische fracturen (.fig. 12.20) is de intramedullaire techniek ideaal, aangezien de lengte hiermee hersteld kan worden. Meestal wordt de pen van proximaal ingebracht (anterograad), soms vanuit de knie naar proximaal (retrograad). Er is geen indicatie voor het routinematig verwijderen van de mergpen.

This copy belongs to 'veltien'

12

176

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

. Figuur 12.20  Een pathologische femurfractuur ten gevolge van een longmetastase. Ook dergelijke fracturen kunnen goed behandeld worden met een mergpenosteosynthese

12

12.4.3 Complicaties . Figuur 12.19  Laterale collumfemorisfractuur en femurschachtfractuur, behandeld met intramedullaire osteosynthese. Afhankelijk van de plaats en uitgebreidheid van de fractuur kan proximaal en/of distaal worden vergrendeld. Door vergrendeling proximaal en distaal worden inzakking en verlies van lengte voorkomen. Vergrendeling geeft bovendien rotatiestabiliteit

Het proximale femur is ook een bekende voorkeurslokalisatie voor metastasen die kunnen leiden tot een pathologische fractuur of een pijnlijke dreigende fractuur. Bij een dreigende fractuur, met een metastase > 2,5 cm of met > 50 % cortexdestructie, bestaat er een indicatie voor profylactische behandeling. Profylactische stabilisatie gaat met minder mortaliteit en complicaties gepaard dan een operatieve behandeling van pathologische fracturen. In het algemeen kan worden gesteld dat niet zozeer de levensverwachting een maatstaf moet zijn voor operatieve behandeling, maar meer de kwaliteit van leven. Metastasen die gevoelig zijn voor radiotherapie moeten pre- of postoperatief radiotherapeutisch worden behandeld. Radiotherapie heeft weinig of geen effect op de wekedelengenezing. Wel wordt de incorporatie van donorbot of eigen bot hiermee negatief beïnvloed. Voor de overbrugging van botdefecten heeft botcement derhalve de voorkeur.

Het infectierisico bij een intramedullaire osteosynthese is ongeveer 1 %. Tijdelijke erectiele disfunctie bij mannen kan ontstaan door gebruik van de tractietafel. Bij vertraagde consolidatie kan de grendelpen gedynamiseerd worden door één of meerdere grendelschroeven te verwijderen. Bij non-union van de fractuur (2 %) kan de mergholte worden opgeboord en kan een grotere maat mergpen worden geplaatst. Hoewel vrijwel altijd consolidatie wordt bereikt, houdt een aanzienlijk deel van de patiënten toch functionele problemen. Naast een blijvend krachtsverlies in het been (bij ongeveer 30 % van de patiënten) bestaan vaak rotatiestoornissen, beenlengteverschil en persisterende heup- en knieklachten. Heupklachten worden vaak veroorzaakt door ectopische botvorming en abductorzwakte. De rotatie is ondanks alle moderne doorlichtingstechnieken moeilijk peroperatief vast te stellen en rotatiefouten komen dan ook frequent voor. Indien dit direct postoperatief wordt opgemerkt, kan bij gebruik van een mergpen de rotatiefout nog worden gecorrigeerd door wisselen van de vergrendelingsschroeven. Malrotatie minder dan 15° wordt vaak goed verdragen.

This copy belongs to 'veltien'

177 12.6 · Letsels van de knie

. Figuur 12.21  Een supracondylaire distale femurfractuur bij een totale knieprothese. We spreken dan van een periprothetische fractuur, waarbij meestal sprake is van ernstige osteoporose. Dergelijke fracturen zijn lastig te behandelen vanwege de osteoporose. Naast het femur is ook de fibulakop gebroken

> Kernpunten 5 Bij 50 % van de femurschachtfracturen komt begeleidend letsel van de knie voor. 5 De behandeling van keuze van femurschachtfracturen is een mergpenosteosynthese. 5 Na een femurschachtfractuur houdt 30 % van de patiënten krachtsverlies in het been. 5 Rotatiefouten komen frequent voor.

. Figuur 12.22  Intra-articulaire T- of Y-vormige supracondylaire femurfractuur. Vrijwel altijd is osteosynthese noodzakelijk

12.6

Letsels van de knie

12.6.1 Quadriceps- en patellapeesruptuur

De pees van de samengestelde m. quadriceps is een van de sterkste in het menselijk lichaam en een ruptuur hiervan  treedt zelden op. Quadricepspeesrupturen ontstaan vooral bij patiënten ouder dan 50 jaar door degeneratieve veranderingen, vaak in combinatie met systeemaandoeningen zoals reuma of diabetes. Ook een plotselinge contractie 12.5 Supracondylaire en intercondylaire kan het extensorapparaat van de knie in- of afscheuren. De femurfracturen afscheuring kan op het niveau van de m. rectus femoris of van de quadricepspees gelokaliseerd zijn (.fig. 12.23). De Supracondylaire femurfracturen zijn extra-articulaire fractu- patiënt hoort een luide knal, ervaart heftige pijn en kan het ren rond het condylenblok van de knie. Deze fracturen komen been niet goed strekken of belasten. Bij onderzoek kan provooral voor bij ouderen met osteoporotische botten, bijvoor- ximaal van de patella soms een kuiltje worden gepalpeerd. beeld rond een totale knieprothese (.fig. 12.21). Jonge patiënten Volledige afscheuring van het extensorapparaat wordt gekenkunnen een dergelijke fractuur oplopen bij hoogenergetische merkt door de onmogelijkheid het been gestrekt te heffen. traumata. Het distale fragment kan T- of Y-vormige uitlopers In veel gevallen zal de ruptuur echter incompleet zijn en kan hebben naar intra-articulair (.fig. 12.22), waardoor een inter- de knie nog wel met enige moeite worden gestrekt. Bij een condylaire fractuur ontstaat. Een CT-scan is noodzakelijk voor degeneratieve ruptuur kan een haemarthros ontbreken. Bij de peroperatieve planning. Het distale fractuurfragment wordt twijfel over de diagnose kan een echografie of MRI zekerheid meestal in flexie getrokken door de origo van de gastrocne- verschaffen. Rupturen van de m. rectus femoris worden conservatief mius. Daardoor is conservatieve behandeling meestal onmogelijk, omdat onvoldoende repositie kan worden bereikt. Vrijwel behandeld met ijsapplicatie. Het defect zal persisteren, maar altijd zijn operatieve repositie en inwendige fixatie noodzakelijk. dit heeft zelden functionele gevolgen. Een ruptuur van het Fracturen van de femurcondylen zijn per definitie intra-­ ­quadricepsapparaat gaat vaak gepaard met een patellafractuur. De ruptuur wordt dan operatief gehecht. articulair en worden altijd operatief behandeld.

This copy belongs to 'veltien'

12

178

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

m. rectus femoris

quadricepspees

patellafractuur

patellapees

. Figuur 12.23  Rupturen van het extensorapparaat: m. rectus femoris, quadricepspees, patellafractuur en patellapees

12 Rupturen van de patellapees ontstaan door een geforceerde flexiebeweging. Hierbij kan ook een avulsiefractuur van de onderpool van de patella ontstaan. Een ruptuur van de patellapees wordt altijd operatief behandeld. Persisterende stijfheid en krachtsverlies komen vaak voor. 7 Zie H. 28 voor de bespreking van kruisbandletsels en letsels van de collaterale banden van de knie. 12.6.2 Patellafracturen

De patella is het grootste sesambeen in ons lichaam, met bovendien de dikste kraakbeenlaag (tot wel 1 cm). Patellafracturen ontstaan door een klap aan de voorzijde van de knie of een plotselinge spiercontractie. Er zijn veel soorten patellafracturen, van een eenvoudige dwarse fractuur met twee fragmenten tot een zeer comminutieve fractuur. In sommige gevallen kan de differentiaaldiagnose met een aangeboren variant van de knieschijf, de patella bipartita, lastig zijn (.fig. 12.24). Minimaal gedislokeerde fracturen, met  Kernpunten 5 Een ruptuur van het extensorapparaat leidt tot het onvermogen het been actief te strekken. 5 Veel quadricepspeesrupturen zijn partieel en kunnen conservatief worden behandeld. 5 Een ruptuur van de patellapees moet altijd operatief worden behandeld. 5 Patellaluxaties ontstaan vaak bij meisjes met hypermobiliteit. 5 Patellafracturen moeten in de meeste gevallen operatief worden behandeld.

12.7

Fracturen van het onderbeen

12.7.1 Inleiding en classificatie

Fracturen van het onderbeen kunnen op elk denkbaar niveau en in elke denkbare vorm voorkomen. Naast fracturen van de schacht kunnen ook proximale en distale fracturen met intra-articulaire uitbreiding naar de knie of enkel ontstaan. De proximale fracturen worden tibiaplateaufracturen genoemd, de distale pilontibialefracturen. Geïsoleerde fracturen van alleen de tibia of fibula komen weinig voor; meestal is sprake van gecombineerde fracturen van de tibia en fibula, de zogenoemde crurisfracturen. Deze

This copy belongs to 'veltien'

12

180

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

uitgebreid wekedelenletsel kunnen ontstaan. De tibia en fibula breken dan meestal op hetzelfde niveau. We spreken van segmentale fracturen als er een tibiafractuur op meerdere niveaus aanwezig is (.fig. 12.26). Voor de behandeling en prognose van alle tibiafracturen geldt dat de ernst van het wekedelenletsel een van de allerbelangrijkste prognostische factoren is. Zowel gesloten als open crurisfracturen kunnen met een ernstig wekedelenletsel gepaard gaan. De aard en uitgebreidheid van deze wekedelenverwonding in combinatie met het fractuurtype bepalen de keuze van behandeling. Gezien de vele behandelingscombinaties worden hier slechts de hoofdlijnen besproken. 12.7.2 Fracturen van het tibiaplateau

12

. Figuur 12.26  Een comminutieve crurisfractuur op meerdere niveaus wordt een segmentale fractuur genoemd. De behandeling van een dergelijke zeer instabiele fractuur vindt bij voorkeur plaats met een mergpenosteosynthese. De zeer comminutieve fibulafractuur hoeft niet gefixeerd te worden en geneest vrijwel altijd spontaan

a

b

. Figuur 12.27  a Laterale tibiaplateaufractuur met fibulafractuur en mediale bandlaesie. b Osteosynthese en bottransplantatie bij een laterale tibiaplateaufractuur. Gestreefd wordt naar een zo anatomisch mogelijk herstel van het kraakbeenoppervlak

komen frequent voor en ontstaan meestal door een indirect trauma, bijvoorbeeld tijdens sportbeoefening. De voet staat gefixeerd terwijl het lichaam een draaibeweging maakt, waardoor een spiraalvormige breuk ontstaat, met een relatief gering wekedelenletsel. Bij dit soort torsieletsels breekt de fibula op een ander niveau dan de tibia. Bij verkeersongevallen is juist sprake van een hoogenergetisch letsel, waardoor sterk comminutieve fracturen met een

Dit type fractuur ontstaat meestal door een plotselinge kracht­ inwerking op de laterale of soms op de mediale zijde. Als de kracht van lateraal inwerkt, kan in eerste instantie de mediale collaterale band inscheuren. Is de kracht nog groter, dan kan ook een impressiefractuur van het laterale tibiaplateau ontstaan (.fig. 12.27). Bij 5–40 % van de patiënten komt een begeleidend bandletsel voor van de mediale band of voorste kruisband. Begeleidend letsel van de meniscus komt frequent voor, en soms is een deel van de meniscus in de fractuur geklemd. Door een varustrauma kan ook een overrekking van de n. peroneus optreden. De aard en de uitgebreidheid van de fracturen zijn zeer verschillend. Het laterale tibiaplateau kan als één geheel zijn afgescheurd, maar er kan ook een comminutieve fractuur van het gehele tibiaplateau voorkomen. Meestal is er een impressie van een deel van het kraakbeen, die met conventioneel radiologisch onderzoek moeilijk is vast te stellen. Vrijwel altijd is een CT-scan noodzakelijk (.fig. 12.28). Bij bicondylaire fracturen bestaat het mediale plateau vaak uit een groot posteromediaal fragment, terwijl het laterale plateau zeer communitief is. Tegenwoordig worden de posterieure fracturen vaak vanuit posterieur (in buikligging) gefixeerd. De behandeling is gericht op het verkrijgen van een optimale functie, herstel van het kraakbeenoppervlak en fractuurstabiliteit. Incidenteel kan een stabiele, nagenoeg niet-gedislokeerde fractuur conservatief behandeld worden. Een fractuur die uit een of meer grote fragmenten bestaat, zal operatief gereponeerd en gefixeerd worden. Impressie van het kraakbeenoppervlak kan van distaal uit worden opgeklopt, zodat niveauherstel van het kraakbeenoppervlak ontstaat (zie .fig. 12.27). De restholte wordt met spongieus bot of biomateriaal opgevuld. Bij dit type fracturen is het percentage wondcomplicaties groot, vooral bij een plaatosteosynthese aan de mediale zijde van het tibiaplateau, waar weinig wekedelenbedekking aanwezig is. Bij sterk comminutieve fracturen wordt meestal eerst een overbruggende externe fixateur geplaatst (.fig. 12.29). Als de zwelling na 1–2 weken voldoende afgenomen is, kan de definitieve fixatie worden uitgevoerd. Bij persisterende instabiliteit van de knie of een standafwijking van > 5° is de kans op posttraumatische artrose aanzienlijk verhoogd.

This copy belongs to 'veltien'

181 12.7 · Fracturen van het onderbeen

12.7.3 Open fracturen

. Figuur 12.28  CT-scan van een laterale tibiaplateaufractuur. De ernst en uitgebreidheid van het letsel worden vaak pas duidelijk zichtbaar met een CT-scan

Bij een open fractuur wordt de wond zo snel mogelijk steriel bedekt en wordt gestart met antibiotica in afwachting van de definitieve behandeling. Als het wekedelenletsel klein en beperkt is, heeft dit meestal geen directe invloed op de behandeling. Bij een uitgebreid wekedelenletsel wordt een gecombineerde fractuur- en wekedelenbehandeling ingesteld. De behandeling van de weke delen heeft hierbij prioriteit boven de fractuurbehandeling. Ruime resectie van al het avitale weefsel en bot is noodzakelijk. Vervolgens moet een plan gemaakt worden voor een (plastisch-)reconstructieve ingreep van de weke delen. Wekedelenbedekking dient binnen 7 dagen plaats te vinden. Tegenwoordig wordt het systeem ‘Wound Vacuum Assistive Closure’ (VAC-systeem) gebruikt om de periode tussen het letsel en de definitieve bedekking te overbruggen. Uiteraard dient ook de fractuur gestabiliseerd te worden. Vroeger werd meestal voor een externe fixateur gekozen; tegenwoordig wordt meestal een intramedullaire osteosynthese verricht, met beter resultaat en meer mogelijkheden voor de plastisch chirurg. Meestal is een gesteelde of vrij gevasculariseerde spiertranspositie met aansluitend huidbedekking noodzakelijk. Door de zeer oppervlakkige ligging van de tibia, met minimale wekedelenbedekking, is adequate bedekking essentieel voor een goede fractuurgenezing. Blootliggend bot geneest slecht. Amputaties bij ernstige wekedelenletsels zijn zelden direct geïndiceerd, behalve als er ook sprake is van onherstelbare ischemie of een traumatisch letsel van de n. tibialis waardoor een insensibele voetzool is ontstaan. 12.7.4 Crurisfracturen

. Figuur 12.29  Behandeling van een comminutieve tibiaplateaufractuur met distale uitbreiding door middel van een externe fixateur

Bij crurisfracturen met slechts een gering wekedelenletsel is een scala aan behandelingen mogelijk. Zowel voor een operatieve als voor een conservatieve behandeling is een indicatiegebied aanwezig (.fig. 12.26). De indicatie voor conservatieve fractuurbehandeling geldt vooral de stabiele, dwarse of spiraalvormige diafysaire fracturen met weinig verplaatsing (.fig. 12.30). In eerste instantie wordt een bovenbeengips aangelegd. Zodra de initiële zwelling is afgenomen, kan een goed gemodelleerd onderbeengips worden aangelegd, later gevolgd door een loopkoker of afneembare brace (Sarmiento). Gemiddeld treedt na 12 tot 15 weken consolidatie op. Het grootste probleem bij deze vorm van conservatieve behandeling is het toegenomen risico op non- en mal-union en de (soms blijvende) stijfheid van de enkel. Tegenwoordig wordt steeds vaker gekozen voor een intramedullaire osteosynthese, vooral bij de diafysaire fracturen (.fig. 12.26). Door proximale en distale vergrendeling is een grotere stabiliteit te verkrijgen, zodat ook fracturen met proximale of distale uitbreiding met een intramedullaire osteosynthese behandeld kunnen worden. Intramedullaire ­ ­pennen kunnen direct in de mergholte worden ingebracht of na opboren van de mergholte. Opboren resulteert in een snellere

This copy belongs to 'veltien'

12

182

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

maisonneuvefractuur

enkelfractuur

. Figuur 12.30  Een lange, spiraalvormige geïsoleerde tibiafractuur. Deze fractuur werd probleemloos conservatief behandeld. Los van welke behandeling men kiest, geeft de intacte fibula een verhoogd risico op non-union. De fibula fungeert als een soort inwendige spalk, waardoor onvoldoende compressie en vertraagde consolidatie kunnen optreden

12

botgenezing. Periarticulaire fracturen kunnen doorgaans onvoldoende worden gestabiliseerd met intramedullaire osteosynthese. De klassieke plaatosteosynthese is in dergelijke gevallen zeker nog geïndiceerd. Bovendien zijn tegenwoordig allerlei anatomisch gevormde platen en minimaal invasieve technieken voor plaatosteosynthese beschikbaar. Er zijn vooralsnog geen grote verschillen aangetoond tussen de genezingstendens na mergpenfixatie en na minimaal invasieve plaatfixatie van de distale tibia. Het nut van het gebruik van ultrageluid om tibiaschachtfracturen/non-unions te helpen genezen, is niet aangetoond. 12.7.5 Geïsoleerde tibia- en fibulafracturen

Geïsoleerde tibiafracturen (.fig. 12.30) kunnen ontstaan na een direct trauma of door vermoeidheid. Dit laatste wordt waargenomen bij langeafstandslopers en balletdansers, bij wie de fractuur het gevolg is van repeterende stress. Een geïsoleerde tibiafractuur geneest meestal slechter dan een crurisfractuur, omdat de ‘staande’, niet-gefractureerde fibula als een soort interne spalk fungeert. Daardoor treedt ter plaatse van de fractuur minder compressie op, waardoor een vertraagde consolidatie van de tibia kan ontstaan. De behandeling is anders dan bij de crurisfractuur, omdat de belasting (‘stress’) een andere richting moet krijgen. Dit wordt tegenwoordig gedaan met een klein plaatje met schroeven waarmee compressie wordt gegeven over de overbelaste cortex, zodat de trekkrachten omgevormd worden in drukkrachten.

. Figuur 12.31  Maisonneuve-fractuur: een proximale geïsoleerde fibulafractuur in combinatie met een enkelfractuur

Een geïsoleerde fibulafractuur kan op dezelfde wijze ontstaan als een geïsoleerde tibiafractuur. Daarnaast komt dit type fractuur voor bij draailetsels, waardoor een spiraalvormige breuk in de fibula kan ontstaan. Als een proximale fibulafractuur gepaard gaat met een enkelfractuur of mediaal enkelbandletsel, spreekt men van een Maisonneuve-fractuur (.fig. 12.31). Herkenning hiervan is belangrijk, omdat dit letsel vrijwel altijd operatief moet worden behandeld, met herstel van de syndesmose. Bij elke fibulafractuur wordt radiologisch onderzoek van de enkel uitgevoerd om dergelijke letsels uit te sluiten en de congruentie van de enkelvork te beoordelen. De behandeling van geïsoleerde fibulafracturen die het gevolg zijn van een direct trauma is vrijwel altijd conservatief. Als de fractuur niet of minimaal gedislokeerd is, is meestal geen immobilisatie nodig. 12.7.6 Distale tibiafracturen

Distale tibiafracturen met intra-articulaire uitbreiding worden pilontibialefracturen genoemd. Dergelijke fracturen ontstaan meestal door een zeer grote axiaal inwerkende kracht. Deze complexe fracturen worden gekenmerkt door: 5 intra-articulaire uitbreiding, vaak comminutief; 5 wekedelenletsel; 5 metafysair botverlies; 5 begeleidende fibulafractuur. De behandeling van deze fracturen is gericht op een optimale functie en preventie van degeneratieve afwijkingen.

This copy belongs to 'veltien'

183 12.8 · Letsels van de enkel

> Kernpunten 5 Adequate wekedelenbedekking is essentieel voor een goede fractuurgenezing van een onderbeenfractuur. 5 Indien mogelijk worden onderbeenfracturen behandeld met een intramedullaire osteosynthese. 5 Geïsoleerde tibiafracturen hebben een slechtere genezingstendens. 5 Proximale en distale tibiafracturen zijn meestal intra-articulair verlopende fracturen die behandeld worden met anatomische repositie en osteosynthese. 5 Proximale en distale tibiafracturen worden gekenmerkt door een hoog complicatierisico.

12.8

Letsels van de enkel

12.8.1 Achillespeesruptuur

Een achillespeesruptuur kan ontstaan door een plotselinge dorsiflexiebeweging, waarbij de m. triceps surae wordt aangespannen. Dergelijke bewegingen zijn karakteristiek voor sporters en kunnen ontstaan na uitwijkende bewegingen, een val Minimaal gedislokeerde fracturen kunnen conservatief wor- of een trap in een kuiltje. Meestal betreft het oudere, ongeoeden behandeld. Gedislokeerde fracturen (.fig. 12.32) worden fende sporters, die dan directe pijn in de kuit ervaren en niet operatief behandeld. Dergelijke fracturen zijn complex en gaan meer kunnen lopen. Karakteristiek is het gevoel dat de patimet een hoog complicatierisico gepaard. Beperkte wekedelen- ënt ervaart, namelijk alsof er van achteren op zijn hiel of been bedekking en uitgebreide dissectie leiden tot een hoog infectie- wordt getrapt. De ruptuur, meestal 4–6 cm boven de insertie op risico, zodat zo minimaal mogelijke wekedelendissectie verricht de calcaneus, ontstaat als gevolg van weefseldegeneratie. De klinische diagnose is eenvoudig te stellen met de knijpmoet worden. Tijdelijke externe fixatie om de weke delen tot rust te brengen gevolgd door (minimaal invasieve) osteosyn- test (test van Thompson; .fig. 12.33): bij knijpen in de kuit these is de meest toegepaste techniek. Ondanks sterke verbete- spant de achillespees normaliter aan en treedt plantairflexie ringen in fixatie- en operatietechnieken zijn de uitkomsten van van de voet op. Als de achillespees geruptureerd is, treedt geen deze fracturen relatief slecht. Dit wordt vooral veroorzaakt door plantairflexie op. Een addertje onder het gras is dat actieve de grote impact van het trauma op het kraakbeen. plantairflexie van de voet ook kan worden verzorgd door de m. plantaris of de diepe teenflexoren. Bij een volledige ruptuur van de achillespees kan de patiënt echter niet op zijn tenen lopen. 12.7.7 Complicaties van onderbeenfracturen Ook wordt vaak een karakteristiek kuiltje gevoeld ter plaatse van de ruptuur. Wanneer de ruptuur proximaal gelokaliseerd De complicaties van crurisfracturen zijn nog altijd aanzienlijk. is, kan de diagnose lastig zijn en kan aanvullend echografisch Zie voor de bespreking van de meeste complicaties 7 H. 7. Ver- onderzoek duidelijkheid verschaffen. De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn en traagde consolidatie (6–9 maanden), non-union ( > 9 maanden) en mal-union komen voor bij circa 15 % van de patiënten. is gericht op het bij elkaar brengen van de – rafelige – uiteinAls de botgenezing na intramedullaire osteosynthese vertraagd den van de achillespees. De conservatieve behandeling bestaat is, kan de pen gedynamiseerd worden of vervangen wor- uit immobilisatie van het onderbeen en de voet, waarbij de den door een dikkere pen. Circa 50 % van de patiënten heeft voet in spitsstand wordt gehouden. Na een periode van enkele na intramedullaire osteosynthese persisterende kniepijn die weken wordt de spitsvoetstand geleidelijk verminderd en kan vaak niet of niet volledig herstelt na het verwijderen van de uiteindelijk tapebehandeling worden ingesteld. Operatief hermergpen. Een bijzondere complicatie is het compartimentsyn- stel bestaat uit het direct of indirect bij elkaar brengen van de droom, dat bij circa 2 % van de crurisfracturen voorkomt. Hoe- geruptureerde uiteinden van de achillespees. De nabehandeling wel het zeldzaam is, zijn de consequenties vaak dramatisch als is in grote lijnen gelijk aan de conservatieve behandeling. Na conservatieve behandeling zijn de kans op een re-ruptuur en de het niet vroegtijdig wordt herkend (7 H. 7). Wekedelenproblemen zijn het grootst bij de proximale plantairflexiekracht vergelijkbaar met de resultaten van operaen distale fracturen in het onderbeen. Beide typen zijn intra-­ tie. Bij operatieve behandeling bestaat de kans op infectie of op letsel van de n. suralis. articulaire fracturen met vaak aanzienlijke kans op artrose. . Figuur 12.32  a Een zeer comminutieve pilonfractuur. b Deze fractuur werd behandeld met open repositie en osteosynthese, waarbij een zeer fraai anatomisch herstel is bereikt

This copy belongs to 'veltien'

12

184

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

lig. tibiofibulare anterius lig. tibiofibulare posterius lig. talofibulare posterius

lig. talofibulare anterius

lig. calcaneofibulare

. Figuur 12.34  De belangrijkste laterale enkelbanden: lig. tibiofibulare anterius, lig. talofibulare anterius, lig. tibiofibulare posterius, lig. talofibulare posterius en lig. calcaneofibulare. Het laterale complex zorgt meer voor de geleiding van de bewegingen . Figuur 12.33  De knijptest volgens Thompson bij een achillespeesruptuur. Ter plaatse van de ruptuur is een kuiltje zichtbaar. Bij een ruptuur beweegt de voet niet als men in de kuit knijpt

Fysiotherapie, gericht op vermindering van de zwelling, kan aangewezen zijn na verwijdering van gips of tape. Te agressieve oefentherapie moet echter worden vermeden tot de patiënt een redelijke enkelfunctie heeft. In deze periode mag ook geen actieve sport worden beoefend. Het totale herstel duurt lang en beslaat minimaal 4 maanden.

12

> Kernpunten 5 Een achillespeesruptuur ontstaat meestal door degeneratie. 5 De knijptest van Thompson is een belangrijk diagnosticum. 5 De behandeling kan zowel operatief als conservatief zijn.

voorste syndesmose lig. talofibulare anterius laterale malleolus lig. calcaneofibulare

mediale malleolus

lig. deltoideum

a

malleolus tertius

12.8.2 Acute enkelbandletsels b

Inleiding Het acute enkelletsel is een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsapparaat. Per jaar worden ongeveer 600.000 sportblessures van de enkel vastgesteld. Hiervan wordt circa de helft medisch behandeld, en 40 % van deze letsels resulteert in blijvende instabiliteit. Door verbeterde consensus en voorlichting is het aantal patiënten dat voor acuut enkelletsel op de SEH behandeld wordt al enkele jaren aan het dalen. De prevalentie van enkelfracturen bij een enkelbandletsel is circa 12 %. Ongeveer een derde van de totale economische kosten door sportblessures wordt veroorzaakt door enkeldistorsies. De stabiliteit van de enkel wordt verzorgd door de mediale en laterale collaterale ligamenten en de syndesmose (.fig. 12.34 en 12.35). De mediale ligamentcomplexen bestaan uit breed uitgewaaierde, sterke verbindingen. Samen vormen deze het lig. deltoideum. De laterale collaterale banden bestaan uit een complex van verbindingen tussen de fibula enerzijds en de talus en calcaneus anderzijds. Het derde ligamentcomplex is de syndesmose, bestaande uit sterke verbindingen aan de voor- en achterzijde tussen tibia en fibula. Het inversietrauma is het meest voorkomende letsel van het bewegingsapparaat. Afhankelijk van het inwerkende trauma en

. Figuur 12.35  De belangrijkste structuren die bij een enkelletsel gelaedeerd kunnen worden: laterale malleolus, mediale malleolus, achterste malleolus (malleolus tertius), lig. talofibulare anterius, syndesmose en mediale enkelband (lig. deltoideum). a Vooraanzicht, b zijaanzicht

de positie van de voet ontstaat een letsel van één of meer ligamenten. Bij een inversietrauma scheurt het lig. talofibulare anterius als eerste. Bij een nog grotere krachtinwerking kunnen ook het lig. calcaneofibulare en/of het lig. talofibulare posterius scheuren. Daarnaast kan een enkelbandletsel gepaard gaan met een fractuur van een, twee of drie malleoli of met een diastase van het distale tibiofibulaire gewricht: de syndesmose (zie .fig. 12.35). Ook kan door het inversiemechanisme een osteo­ chondraal letsel of letsel van de peroneuspezen ontstaan. De terminologie die betrekking heeft op het acute enkelbandletsel wordt nogal eens onzorgvuldig gebruikt. Voor een goede begripsbepaling worden hierna de juiste termen vermeld. 5 Een inversietrauma is een enkelverzwikking die kan leiden tot een enkelbanddistorsie, een laterale enkelbandruptuur of een enkelfractuur. 5 Een enkelbanddistorsie is een oprekking of een partiële ruptuur van het laterale kapselbandapparaat.

This copy belongs to 'veltien'

185 12.8 · Letsels van de enkel

5 Bij een enkelbandruptuur is het laterale kapselbandapparaat volledig gescheurd. Het maken van onderscheid tussen een enkelvoudige en een meervoudige bandruptuur is niet zinvol.

Onderzoek Wanneer een patiënt met een acuut enkelletsel voor het eerst wordt onderzocht, is het allereerst van belang om vast te stellen of er aanwijzingen zijn voor een fractuur. Hiervoor worden de ‘Ottawa enkelregels’ gehanteerd. Volgens deze internationaal gehanteerde en gevalideerde criteria is radiologisch onderzoek alleen noodzakelijk wanneer: 5 er onvermogen is om vier stappen te lopen; 5 pijn bij palpatie aanwezig is van: 5 de achterzijde van de onderste 6 cm van de mediale of laterale malleolus, of; 5 de basis van metatarsale V, of; 5 het os naviculare. Indien deze criteria voor radiodiagnostiek worden gehanteerd, wordt ongeveer 44 % minder foto’s vervaardigd, terwijl de kans op het missen van een significante fractuur bijzonder klein is. Als een enkelfractuur is uitgesloten, is het van belang om onderscheid te maken tussen een eenvoudige distorsie en een laterale enkelbandruptuur. Binnen 48 uur na het ongeval blijkt lichamelijk onderzoek echter weinig betrouwbaar te zijn. De mate van zwelling is sterk wisselend, terwijl hematoomvorming in de eerste fase nog niet zichtbaar is. Pijn is meestal diffuus aanwezig en moeilijk interpreteerbaar. Een uitgesteld of herhaald lichamelijk onderzoek (4 tot 7 dagen na het inversietrauma) geeft een veel betrouwbaarder resultaat. Indien sprake is van hematoomvorming, zwelling en lokale drukpijn bij palpatie van de laterale enkelbanden en/ of een positieve voorste schuifladetest aanwezig is, is zeer waarschijnlijk sprake van een ruptuur van het laterale enkelbandcomplex. In alle andere gevallen betreft het een enkeldistorsie.

Behandeling Bij een enkeldistorsie is geen specifieke behandeling noodzakelijk. Zo nodig kan tijdelijk een zwachtel worden toegepast. De acute behandeling van een enkelbandruptuur is gericht op een snelle afname van pijn en zwelling en bestaat uit het toepassen van ijs en compressie in combinatie met rust en elevatie. Een korte periode (gips)immobilisatie kan hierbij zinvol zijn. Zodra de pijn en zwelling zijn afgenomen, wordt gestart met enkelstabiliserende oefeningen en trainen van de m. peronei. De vervolgbehandeling bestaat uit een functionele tapebandage of enkelbrace gedurende 6 weken. Het doel van deze behandeling is een zo snel mogelijk functieherstel. Primair operatief herstel van de enkelbanden wordt bij hoge uitzondering verricht. Oefentherapie, zo veel mogelijk in de thuissituatie, wordt aanbevolen. Deze is gericht op het verbeteren van de balans en coördinatie, vooral bij sporters. Ook preventief gebruik van een brace of tape bij sporters en bij zware werkomstandigheden wordt aanbevolen, wat overigens wel dient te worden afgebouwd.

. Figuur 12.36  Een 35-jarige sporter hield enkelklachten na een inversietrauma. Met deze MRI-scan werd een osteochondraal letsel van de talus vastgesteld. Daarop volgde een artroscopie van de enkel

Bij stagnatie van het herstel na 6 weken vindt opnieuw een evaluatie plaats. Afhankelijk van de aard van de problemen kan verwezen worden naar de fysiotherapeut, bedrijfsarts, sportarts of orthopedisch chirurg. Een duidelijke werkhervattingsstrategie in overleg met de bedrijfsarts kan re-integratie bevorderen. Het aantal restklachten na een enkelbandruptuur is relatief groot: circa 30 % van de patiënten heeft 5 jaar na het inversietrauma nog pijnklachten of een instabiel gevoel of zwikt daadwerkelijk. De proprioceptie is vaak verstoord en zelf oefenen met een zogenoemde oefentol wordt aanbevolen. Ongeveer 10 % van de patiënten stopt uiteindelijk met sporten als gevolg van de enkelklachten.

Persisterende klachten en begeleidend letsel Bij een inversietrauma van de enkel kunnen diverse begeleidende letsels ontstaan door geforceerde supinatie van de voet. Een belangrijke groep begeleidende letsels zijn de fracturen. Naast enkelfracturen kunnen ook avulsie- en compressiefracturen van de voetwortel ontstaan en osteochondrale letsels van de talus (.fig. 12.36). Vaak worden dergelijke letsels niet direct na het trauma vastgesteld, maar worden ze pas ontdekt bij persisterende klachten. Dergelijke letsels kunnen gepaard gaan met blijvende pijn of zwelling. Voor de oorzaken van blijvende klachten na een inversieletsel zie 7 H. 29. > Kernpunten 5 Lichamelijk onderzoek 4 tot 7 dagen na een inversietrauma is het meest betrouwbaar voor het stellen van de diagnose enkelbandruptuur.

This copy belongs to 'veltien'

12

186

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

12.8.3 Enkelfracturen

De stabiliteit van de enkelvork wordt mediaal door het lig. deltoideum (.fig. 12.35) en lateraal door de fibula onderhouden. Door de vele soorten inwerkende krachten op de enkel kunnen allerlei vormen van fracturen ontstaan, met combinaties van letsel en dislocatie in nagenoeg elke denkbare richting. De classificatie van enkelfracturen is belangrijk voor de diagnose, maar de huidige standaardclassificatie volgens Lauge-Hansen is te uitgebreid om in het kader van dit hoofdstuk te bespreken. Een oudere, maar eenvoudiger classificatie volgens Weber is gebaseerd op het niveau van de fibulafractuur: 5 A: onder de syndesmose (meestal geen instabiliteit van de enkelvork); 5 B: ter hoogte van de syndesmose; 5 C: boven de syndesmose. . Figuur 12.37  a Weber C-fractuur van de enkel, bestaande uit een spiraalvormige fibulafractuur, ruptuur van de syndesmose en ruptuur van de mediale band. b Na plaatosteosynthese van de fibula en fixatie van de syndesmose ontstaat herstel van de enkelvork. De mediale bandruptuur herstelt zonder operatieve behandeling. De zogenoemde stelschroef, die de syndesmoseruptuur fixeert, kan in situ worden gelaten (maar breekt dan meestal in de loop der tijd) of wordt na circa 9 weken verwijderd

12

5 De ‘Ottawa enkelregels’ leiden tot 44 % vermindering van radiodiagnostiek. 5 De behandeling van een enkelbandruptuur bestaat uit functionele tapebandage. 5 Bij 30 % van de patiënten bestaan na 5 jaar nog restklachten.

Intermezzo 12.2 Inversieletsel van de enkel en de kans op artrose Per dag ontstaan in Nederland 1600 inversieletsels. De discussie over de diagnostiek is inmiddels gestaakt, en de ‘Ottawa enkelregels’ worden steeds meer toegepast. Door consequente toepassing van deze regels kunnen veel enkelblessures in de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd en behandeld worden. Desalniettemin houdt circa 10 tot 30 % van alle patiënten chronische instabiliteit van de enkel. Uit recent onderzoek is gebleken dat het gemiddeld 34 jaar duurt voordat artrose in de enkel symptomatisch wordt. Bij 66 % van alle patiënten met chronisch instabiele enkels komt kraakbeenschade in het gewricht voor. Opvallend genoeg bleek uit deze studie dat eerder operatief behandelde enkelbandinstabiliteit tot een vroeger optreden van artrose leidde. Uit allerlei studies is duidelijk geworden dat persisterende enkelinstabiliteit een belangrijke component vormt van het artroseprobleem in de enkel. De discussie over de behandeling van chronische enkelband instabiliteit is daarmee nog niet gesloten.

De behandeling van enkelfracturen is meestal operatief (.fig. 12.37). Niet-gedislokeerde mediale malleolusfracturen, minimaal (1–2 mm) gedislokeerde laterale malleolusfracturen en fracturen van de malleolus tertius met een gewrichtsoppervlak minder dan 25 % (.fig. 12.35) kunnen uitstekend conservatief worden behandeld. Het maken van stressfoto’s van de enkel om mediale instabiliteit bij een fibulafractuur aan te tonen dan wel uit te sluiten, is vervangen door de ‘gravity-test’-foto waarbij de laterale zijde van de enkel op een kussentje wordt gelegd. Als de mediale zijde meer dan 7 mm open spouwt, is sprake van instabiliteit en is er dus een operatie-indicatie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en een plaat-schroefosteosynthese, waarbij gestreefd wordt naar anatomisch herstel van de enkelvork en een oefenstabiele fixatie. Een zo anatomisch mogelijk herstel van de fibula speelt hierin een cruciale rol. Een minimale shift van de talus kan al verantwoordelijk zijn voor het snel optreden van artrose. Over de behandeling van bepaalde letsels, waaronder fracturen bij ouderen, fracturen van de achterste malleolus en syndesmoserupturen, bestaan nog controversiële meningen. Posterieure malleolustertiusfragmenten kunnen mogelijk beter vanuit posterieur worden gefixeerd. Als de syndesmose verscheurd is, wordt een zogenoemde stelschroef geplaatst (.fig. 12.37b) of wordt een dynamische vorm van stabilisatie gebruikt. Er is nog veel discussie over het aantal, de soort en het tijdstip van eventuele verwijdering van de syndesmoseschroeven. De nabehandeling van enkelfracturen hangt af van het type fractuur, de stabiliteit van de osteosynthese en de uitgebreidheid van het wekedelenletsel. Bij een oefenstabiele osteo­ synthese is geen of slechts kortdurende gipsimmobilisatie noodzakelijk en kan snel onbelast worden geoefend. De meest voorkomende complicatie van enkelfracturen is een blijvend beperkte dorsaalflexie (10–40 %). In verreweg de meeste gevallen leidt die echter niet tot functionele klachten. > Kernpunten 5 De classificatie van enkelfracturen is complex door de vele soorten inwerkende krachten. 5 Niet-gedislokeerde malleolusfracturen kunnen conservatief worden behandeld. 5 De meest voorkomende complicatie is een blijvend beperkte dorsaalflexie.

This copy belongs to 'veltien'

187 12.9 · Letsels van de voet

. Figuur 12.38  Fractuur van de talus, op de overgang tussen talushals en corpus. De precaire vaatvoorziening van de talus kan door een dergelijke gedislokeerde fractuur gemakkelijk beschadigd worden

12.9

Letsels van de voet

12.9.1 Talusfracturen en -luxaties

De talus vormt een centraal onderdeel van het bovenste en onderste spronggewricht en de middenvoet. De functie van deze gewrichten kan na een letsel van de talus zijn aangetast. De vaatvoorziening van de talus is precair en kan gemakkelijk worden beschadigd (.fig. 12.38). Luxaties en fracturen van de talus zijn dan ook berucht vanwege het optreden van avasculaire necrose. Voor al deze letsels geldt dan ook dat veelvuldig pijn, stijfheid en mal-union optreden. In de talus kunnen de volgende fracturen ontstaan: 5 fracturen van het corpus tali; 5 fracturen door de talushals; 5 osteochondrale fracturen. Een zuivere talusluxatie is uiterst zeldzaam. Dergelijke letsels gaan gepaard met uitgebreide wekedelenbeschadiging en enkelband- en syndesmoserupturen. Repositie onder narcose, gevolgd door immobilisatie, moet zo snel mogelijk plaatsvinden vanwege het risico op avasculaire necrose. Talushalsfracturen worden vaak miskend, maar zijn de meest voorkomende fracturen van de talus. Bij een toenemende dislocatie is het risico op avasculaire necrose verhoogd, tot wel 100 %. Bovendien ontstaat een discongruentie met het subtalaire gewricht. Subtalaire atrose komt bij circa 50 % van alle fracturen voor. Talusluxaties worden meestal open gereponeerd. Talushalsfracturen en fracturen van het corpus tali worden in een zo anatomisch mogelijke positie altijd open gereponeerd en gefixeerd, eventueel via een osteotomie van de mediale malleolus.

. Figuur 12.39  Calcaneusfractuur, enkele weken na operatie. De fractuurlijn, die intra-articulair doorloopt, is nog duidelijk zichtbaar. Het subtalaire gewricht is niet anatomisch hersteld, wat meestal ook onmogelijk is

Osteochondrale fracturen (.fig. 12.36) worden eveneens vaak miskend. Dergelijke letsels ontstaan vaak bij een inversieletsel of enkelfractuur en uiten zich pas later door pijn, slotverschijnselen of artrotische klachten. Worden ze vroeg herkend, bijvoorbeeld via een MRI- of CT-scan, dan kan artroscopische verwijdering van losse kraakbeenfragmenten worden uitgevoerd. Grotere fragmenten worden zo mogelijk teruggezet en gefixeerd. > Kernpunten 5 De talus is een centraal onderdeel van de voet. 5 Talusfracturen moeten zo anatomisch mogelijk worden hersteld. 5 Het risico op avasculaire necrose is groot.

12.9.2 Calcaneusfracturen

Calcaneusfracturen kunnen ontstaan na een val van een hoogte die wordt opgevangen door de hielen. Bij dergelijke letsels kunnen ook andere letsels voorkomen, zoals wervelfracturen (10 %), en hiernaar moet actief worden gezocht. Omdat de calcaneus grotendeels is opgebouwd uit spongieus bot, ontstaat een impactie van het bot, waardoor herstel van de vorm moeilijk is. De fractuurverschijnselen zijn over het algemeen eenvoudig te herkennen. Een dag na het letsel ontstaat meestal een karakteristiek hoefijzervormig hematoom rond de calcaneus. Er kunnen zowel intra-articulaire (80 %) als extra-articulaire fracturen voorkomen (.fig. 12.39). Voor een goed inzicht in het verloop van de fractuur is een CT-scan noodzakelijk.

This copy belongs to 'veltien'

12

188

Hoofdstuk 12 · Letsels van het acetabulum, het bekken en de onderste extremiteit

Extra-articulaire fracturen ontstaan meestal in het posterieure deel van de calcaneus, waarbij zich een avulsie van de achillespees kan voordoen. Intra-articulaire fracturen gaan gepaard met een verstoring van het subtalaire gewricht. Dit leidt meestal tot hoogteverlies en verbreding van de calcaneus. Afhankelijk van de plaats en mate van dislocatie kunnen extra-articulaire fracturen conservatief worden behandeld door repositie en gipsimmobilisatie. Bij intra-articulaire fracturen wordt tegenwoordig steeds vaker uitgesteld operatief ingegrepen, waarbij de operatie na 10–14 dagen plaatsvindt vanwege de zwelling en het risico op infectie. De operatieve behandeling bestaat uit open repositie en interne fixatie, aangevuld met een spongiosaplastiek uit de bekkenkam. Dergelijke operaties zijn echter niet eenvoudig en worden vaak gecompliceerd door wondgenezingsstoornissen. Conservatieve behandeling blijft een goede optie bij zeer comminutieve fracturen en bij patiënten met uitgebreide comorbiditeit. De nadelen zijn dat de hiel dan vaak sterk verbreed is en dat een neiging tot varus ontstaat. In veel gevallen, zowel operatief als conservatief behandeld, ontstaat toch een zekere beschadiging van het subtalaire gewricht, waardoor artrotische klachten en stijfheid kunnen ontstaan. Uiteindelijk ontstaat een brede hiel en kunnen impingementachtige klachten van de peroneuspezen ontstaan. Bij chronische pijnklachten kan een subtalaire artrodese aangewezen zijn.

12

> Kernpunten 5 Calcaneusfracturen kunnen intra- en extra-articulair gelegen zijn. 5 Intra-articulaire fracturen worden steeds vaker operatief behandeld. 5 Deze behandeling is gericht op herstel van het subtalaire gewricht.

12.9.3 Fracturen en luxaties van de midden- en

voorvoet

Fracturen van de middenvoet (tarsus) komen zelden voor en worden in dit hoofdstuk niet besproken. Luxaties van de middenvoet kunnen op twee niveaus ontstaan: in het midtarsale (Chopart-) en in het tarsometatarsale (Lisfranc-)gewricht (.fig. 12.40). Meestal is sprake van luxatiefracturen en maar zelden van geïsoleerde fracturen of geïsoleerd ligamentair letsel. Dergelijke luxatiefracturen worden vaak klinisch en radiologisch niet herkend (20 % wordt gemist) door overprojectie van skeletstructuren in de middenvoet. Operatieve repositie en stabilisatie zijn noodzakelijk om pijnlijke artrotische veranderingen te voorkomen. Fracturen van de metatarsalia ontstaan meestal na een direct trauma. Fracturen van de basis van de metatarsalia en van de diafyse zijn gewoonlijk weinig gedislokeerd, zodat gipsimmobilisatie gedurende enkele weken volstaat. Indien er meer spiraalvormige of subcapitale metatarsale fracturen aanwezig zijn, kan de stand van de voet ongunstig veranderen. Wordt geen behandeling ingesteld, dan kan overdruk

a

b

. Figuur 12.40  Luxatiefracturen van de middenvoet: midtarsaal (a) en tarsometatarsaal (b)

op een van de kopjes van de metatarsalia ontstaan, met als mogelijk gevolg pijnklachten. Dergelijke fracturen worden vaak onbloedig gereponeerd en gefixeerd met een percutane Kirschner-draad. De mars- of vermoeidheidsfractuur ontstaat meestal ter hoogte van de diafyse van metatarsale II. Het letsel is het gevolg van chronische overbelasting, zoals na sport of het lopen van een lange mars. De eerste verschijnselen zijn pijn en lokale zwelling. Radiologisch onderzoek toont meestal enige callusvorming ter plaatse van de fractuur. De behandeling bestaat uit relatieve rust. Fracturen van de tenen ontstaan meestal door een val van een zwaar voorwerp op de tenen of door stoten. Vaak betreft het industriële letsels, die zeer goed voorkomen kunnen worden door het dragen van beschermend schoeisel. Bij ernstige wekedelenletsels heeft de behandeling hiervan prioriteit boven de behandeling van de fracturen.

This copy belongs to 'veltien'

189

Fracturen bij kinderen S.K. Bulstra

13.1 Inleiding – 191 13.1.1 Epidemiologie – 191

13.2 Ontwikkeling van het skelet – 191 13.3 Fractuurgenezing – 192 13.3.1 Bloedvaten – 193 13.3.2 Rol van de epifysaire schijf – 193

13.4 Behandelingsprincipes – 194 13.4.1 Gipsverband – 195 13.4.2 Rekverbanden – 195 13.4.3 Operatie – 195 13.4.4 Oefenen – 195 13.4.5 Speciale problemen en indicaties – 196 13.4.6 Begeleiding van de ouders – 196 13.4.7 Kindermishandeling – 196

13.5 Geboortetrauma – 196 13.6 Claviculafracturen – 196 13.7 Humerusfracturen – 196 13.7.1 Subcapitale humerusfracturen – 197 13.7.2 Schachtfracturen – 197 13.7.3 Supracondylaire humerusfracturen – 198 13.7.4 Bijkomende letsels – 198 13.7.5 Supracondylaire extensiefracturen – 198

13.8 Elleboogfracturen – 199 13.8.1 Fracturen van de epicondylus medialis – 199 13.8.2 Fracturen van de epicondylus lateralis – 200 13.8.3 T-vormige fracturen van de distale humerus – 200 13.8.4 Fracturen van het olecranon – 200 13.8.5 Fracturen van het radiuskopje – 200

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_13) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_13

This copy belongs to 'veltien'

13

13.9 Onderarmfracturen – 200 13.9.1 Onderarmschachtfracturen – 200 13.9.2 Proximale onderarmfracturen – 201 13.9.3 Distale onderarmfracturen – 201 13.9.4 Operatie-indicaties – 201

13.10 Fracturen van het handskelet – 202 13.11 Fracturen en luxaties van de wervelkolom – 202 13.12 Fracturen van het bekken en acetabulum – 203 13.12.1 Randbreuken – 203 13.12.2 Ringbreuken – 203 13.12.3 Acetabulumfracturen – 204

13.13 Fracturen van het femur – 204 13.13.1 Collumfracturen – 204 13.13.2 Per- en subtrochantaire fracturen – 204 13.13.3 Femurschachtfracturen – 204

13.14 Fracturen in het kniegebied – 206 13.14.1 Fracturen van het distale uiteinde van het femur – 206 13.14.2 Patellafracturen – 207 13.14.3 Fracturen van het proximale uiteinde van de tibia – 208 13.14.4 Proximale metafysaire tibiafracturen – 208

13.15 Fracturen van het onderbeen – 208 13.15.1 Subperiostale fracturen – 209 13.15.2 Greenstickfractuur – 209 13.15.3 Gedislokeerde fracturen – 209 13.15.4 Distale metafysaire fracturen – 210

13.16 Fracturen van de enkel en voet – 211 13.16.1 Prognostisch gunstige epifysiolysen met en zonder metafysair deel – 211 13.16.2 Epifysefracturen – 211 13.16.3 Talus- en calcaneusfracturen – 212 13.16.4 Middenvoet-, voorvoet- en teenfracturen – 212

This copy belongs to 'veltien'

191 13.2 · Ontwikkeling van het skelet

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek

13.1

13.2

Inleiding

De meeste fracturen bij kinderen worden behandeld zonder het gebruik van intern osteosynthesemateriaal. Voor de behandeling van een fractuur kan in veel gevallen worden volstaan met, al of niet onder narcose, repositie en het gebruik van een immobiliserend verband. Kleinere rest-asafwijkingen worden, door de grote interne remodelleringsmogelijkheid van het bot, in het algemeen tijdens de verdere groei gecorrigeerd. Dit geldt evenwel niet voor rotatieafwijkingen. Toch neemt de laatste jaren het gebruik van interne osteo­ synthesematerialen toe. Door toepassing van gecanuleerde implantaten, het percutaan aanbrengen daarvan en bijvoorbeeld minimaal invasieve percutaan te fixeren submusculaire plaattechnieken zijn de mogelijkheden om met relatief weinig secundaire beschadiging een beter alignment dan met conservatieve therapie te verkrijgen duidelijk toegenomen. De aanwezigheid van groeischijven, de epifysaire schijven, bepaalt in hoge mate de keuze voor de behandelingswijze van een fractuur bij het kind. Enerzijds dient bij fixatie van een fractuur overbrugging van de epifysaire schijf, bijvoorbeeld met een schroef, te worden vermeden. Daardoor zou immers beschadiging van de groeischijf kunnen optreden, met als gevolg vervroegde sluiting ervan en daardoor het lokaal stoppen van het groeiproces. Anderzijds moet bij het herstel van fracturen waarbij de groeischijf is betrokken door de behandeling juist een volledige en perfecte reconstructie van deze groeischijf plaatsvinden. Dit laatste vraagt bij dergelijke fracturen dan ook vaker om interne fixatie met behulp van osteosynthesemateriaal. Het hoofddoel van de behandeling is het voorkomen van latere nadelige gevolgen, zoals overmatige groei, groeistilstand, secundaire as- of rotatie-afwijking en incongruentie van gewrichten. 13.1.1 Epidemiologie

De incidentie van fracturen bij kinderen is variabel en bijvoorbeeld afhankelijk van de leeftijd van het kind, het seizoen in het jaar, culturele en omgevingsfactoren en het uur van de dag. De overall incidentie van het krijgen van ten minste één fractuur tussen 0 en 16 jaar is voor jongens 42 % en voor meisjes 27 %. In één jaar tijd loopt 1,6–2,1 % van de kinderen een fractuur op. Het is opvallend dat er een vrijwel lineaire stijging met de leeftijd is in de incidentie van fracturen, waarbij de piek voor meisjes rond 12 jaar ligt en voor jongens rond 15 jaar, waarna een afname in de fractuurincidentie optreedt.

Ontwikkeling van het skelet

Bij het embryo ontstaat het skelet in het mesoderm. De vorming van een beenstuk begint als een bindweefselstreng (.fig. 13.1a). Dit bindweefsel wordt kraakbeen. Centraal in het kraakbeenbotje ontstaat beenvorming, die leidt tot een schacht en een mergholte (.fig. 13.1b). Omstreeks de geboorte bestaat het skelet uit botjes met een benige schacht, een mergholte en kraakbenige uiteinden. Bij de verdere ontwikkeling van het kind ontstaan in deze kraakbenige uiteinden beenkernen, en wel op een voor elke lokalisatie vrij nauwkeurig begrensd tijdstip. De beenkern in de kop van bijvoorbeeld het femur ontstaat tussen de vierde en zesde levensmaand en de beenkern in de epicondylus lateralis van de elleboog vanaf het elfde jaar, dus pas veel later. Als resultaat van deze processen ziet een beenstuk bij een jong kind er als volgt uit: een diafyse van corticaal bot, omgeven door een stevige periostkoker, mergholte, twee epifysen van spongieus bot bekleed met kraakbeen, diafyse en epifysen gescheiden door een groeischijf (.fig. 13.1c). Het skelet groeit als volgt. De lengtegroei vindt plaats door de groeischijf, de diktegroei door het periost. De epifysen bepalen de grootte en de vorm van de gewrichtsuiteinden. Op een bepaald moment (voor meisjes met 14–16 jaar, voor jongens met 16–18 jaar) sluiten de epifysaire lijnen zich en is de groei van het skelet voltooid. De vorm van een beenstuk is genetisch vastgelegd. Het kleine, nog kraakbenige botje heeft in grote trekken reeds de voor dat bot karakteristieke vorm. De definitieve vorm wordt bepaald door de functie. Tijdens de gehele groei blijft de goede vorm behouden; om dat te bereiken, moet er naast de aanmaak van beenweefsel ook telkens beenweefsel worden afgebroken. In de eerste levensjaren wordt per jaar ongeveer 50 % van alle beenweefsel afgebroken en vervangen. Een en ander heeft gevolgen voor het beoordelen van röntgenfoto’s. Een röntgenfoto toont het benige skelet en eventuele fracturen. Kraakbeen is op een gewone röntgenfoto niet zichtbaar, een scheur in kraakbeen evenmin. Epifysen zijn, zolang er geen beenkern in zit, onzichtbaar. Dit betekent dat luxaties bij jonge kinderen op een röntgenfoto moeilijk te herkennen zijn. Is er een beenkern, dan wordt dat gemakkelijker, maar aan de andere kant wordt het beeld met diverse beenkernen vaak moeilijk te interpreteren, ook omdat een beenkern en een afgebroken fragment gemakkelijk met elkaar kunnen worden verward. Vergelijkende röntgenfoto’s van de gezonde kant zijn onmisbaar bij twijfel over de aanwezigheid van een afwijking. Het groeiende bot heeft een sterker vermogen om op prikkels te reageren dan het volwassen bot. Indien er een beschadiging van het groeiende bot ontstaat, kunnen er door deze versterkte reactie op die beschadiging echter ook stoornissen ontstaan, zoals een versnelling of vertraging van de groei dan wel asymmetrische groei, die tot afwijkingen met klinische betekenis kunnen leiden.

This copy belongs to 'veltien'

13

192

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

kraakbeen

1

2 3

a

4 diafyse

metafyse

epifysaire schijf

. Figuur 13.2  Uit het fractuurhematoom en het verscheurde periost heeft zich een stevige bindweefselmantel gevormd die een zodanige stabiliteit geeft dat ingroei van vaten mogelijk wordt. Daardoor zijn ook kalkafzetting en uiteindelijk een benige verbinding mogelijk

epifyse b

13

c

. Figuur 13.1  a Van links naar rechts is de ontwikkeling van het lange pijpbeen uitgebeeld. In de oorspronkelijke aanleg is de vorm van het bot als mesenchymaal model al aanwezig (1). Daarna ontstaat een kraakbeenmodel (2). In een later stadium wordt kalk opgenomen. Het bot wordt nu ook radiologisch zichtbaar (3). In een nog later stadium begint de epifyse zich van de diafyse te scheiden; het bot krijgt de definitieve vorm met diafyse, metafyse en epifyse (4). b In de verdere ontwikkeling wordt het compacte bot van de schacht zo omgebouwd dat een mergholte ontstaat. c Uit het oorspronkelijke cartilagineuze model van het proximale femur­ uiteinde heeft zich een duidelijke epifysaire lijn van de heupkop en de trochanter major gevormd. Hetzelfde geldt voor de distale groeischijf. De ombouw is nu compleet en de situatie blijft zo tot het einde van de groei, dat wil zeggen tot het sluiten van de epifysaire lijn

13.3

Fractuurgenezing

Fractuurgenezing kan op twee manieren plaatsvinden: primair en secundair. Onder gunstige omstandigheden, bijvoorbeeld bij een fissuur of nauwelijks gedislokeerde fractuur, steken capillairen afkomstig uit de Haverse kanalen rechtstreeks de smalle fractuurspleet over en ontstaat een directe verbinding. De fractuureinden worden aan elkaar ‘gelast’; dit noemt men primaire fractuurgenezing. De secundaire fractuurgenezing verloopt anders. Direct na het ontstaan van de fractuur vormt zicht een groot hematoom, zowel uit de intramedullaire vaatvoorziening als uit de peri­ ostale vaatvoorziening (.fig. 13.2). Anders dan bij volwassenen stript het periost over een grotere afstand los van het bot, waardoor de callusvorming zich bij een kind ook over een grotere afstand uitstrekt dan bij een volwassene. De in het hematoom vrijgekomen groei- en ontstekingsfactoren zorgen enerzijds voor het opruimen van het dode materiaal en anderzijds voor

het stimuleren van cellen uit de omgeving van de fractuur, die afkomstig zijn uit het bot, het bindweefsel, het vet en de omgevende spier, tot het vormen van een fibreuze matrix. In de eerste fase wordt een bindweefselsubstraat gevormd, dat ervoor zorgt dat de fractuuruiteinden enige stabiliteit ten opzichte van elkaar krijgen. Deze stabiliteit is noodzakelijk voor de ingroei van bloedvaten. Is dit bindweefselsubstraat goed gevasculariseerd, dan begint de botvorming, gewoonlijk via een kraakbeenfase. Er wordt onrijp bot gevormd: bot met kriskras door elkaar lopende beenbalkjes met daartussen veel cellen en bloedvaten. Dit onrijpe bot zorgt voor een voorlopige consolidatie. Om een kinderfractuur te reponeren, moet men er snel bij zijn. Al na 2 tot 3 weken kan een kinderfractuur zo ver geconsolideerd zijn dat de repositie niet meer lukt. Het periost is bij kinderen veel steviger dan bij volwassenen, het blijft bij het ontstaan van de fractuur vaak intact en draagt bij aan de snelle fractuurgenezing. Het onrijpe bot wordt vervolgens zeer geleidelijk omgebouwd tot rijp bot: bot met een regelmatige structuur en een lamellaire bouw. Door een gecoördineerd proces van afbraak en opbouw worden de normale vorm en structuur van het beenstuk hersteld. De ombouw is afgesloten wanneer zich weer een normale mergholte heeft ontwikkeld. Het correctievermogen is groot. Als het kind nog voldoende groeitijd voor de boeg heeft, worden de meeste asafwijkingen perfect gecorrigeerd. Het is verrassend te zien hoe bij een jong kind een bot met een fractuur die met dislocatie was genezen, er enkele jaren later weer normaal uitziet. De correctie van een asafwijking vindt voor het grootste deel plaats door de actie van de groeischijf.

This copy belongs to 'veltien'

13

193 13.3 · Fractuurgenezing

Storingen in de fractuurgenezing, vertraagde consolidatie en pseudoartrose komen zelden voor bij het kind en zijn praktisch altijd het gevolg van een foutieve behandeling.

a. nutricia

13.3.1 Bloedvaten

De bloedvaten spelen een belangrijke rol bij de groei van het skelet en bij de genezing van fracturen (.fig. 13.3). Een lang pijpbeen heeft verschillende vaatsystemen: 5 de a. nutricia: deze komt door een foramen in de mergholte en verzorgt de corticalis van binnenuit; 5 vaten die afkomstig zijn van het periost en die de corticalis van buitenaf verzorgen; 5 vaten voor de metafyse; 5 vaten voor de epifyse.

metafysaire arterie

epifysaire arterie

Letsels van de bloedvaten Wanneer een vaatsysteem door een letsel wordt onderbroken, kan dit tot groeistoornissen leiden. Bij kinderen is het een bekend ervaringsfeit dat bij femurschachtfracturen die anatomisch gereponeerd zijn, het betreffende been na verloop van tijd te lang is. Dit lengteverschil is niet helemaal te voorspellen. Overmatige groei na een femurfractuur van 2–3 cm en van 1–2 cm aan het onderbeen is eerder regel dan uitzondering. De verklaring van dit verschijnsel is dat bij het letsel de a. nutricia verscheurd is en dat een compensatoire versterkte bloedstroom door de metafysaire en epifysaire vaten optreedt, met als gevolg een versterkte activiteit van de groeischijf. Om deze reden is het mogelijk bij schachtfracturen bij kinderen een zekere verkorting te accepteren. Uit ervaring blijkt dat blijvende verkortingen na schachtfracturen veel zeldzamer zijn dan blijvende verlengingen. Bij een fractuur met losse fragmenten en tevens een flinke beschadiging van de weke delen is het mogelijk dat corticalisfragmenten geheel van hun bloedvaten worden beroofd. Te langdurige revitalisatie van het dode botfragment bemoeilijkt de genezing. Bij beschadiging van de metafysaire vaten ontstaat een tijdelijke vertraging in de groei. Een voorbeeld is de groeistoornis na verbrijzelingsfracturen van de tibia in het supramalleolaire gebied, die zich in de loop van de groei weer spontaan corrigeert. Bij beschadiging van de epifysaire vaten ontstaat een blijvende groeistoornis. Een voorbeeld hiervan is femurkopnecrose na een dijbeenhalsfractuur.

. Figuur 13.3  Bloedvoorziening van bot en gewricht

epifysaire arterie

proliferatieve zone

hypertrofe zone

13.3.2 Rol van de epifysaire schijf

Anatomie. De epifysaire schijf bestaat uit verschillende lagen (.fig. 13.4). De bloedvaten komen van twee kanten: vanuit de epifyse en vanuit de metafyse. Deze systemen communiceren niet. Er lopen geen bloedvaten door de schijf. Voor een goede functie zijn beide systemen nodig.

metafysair bot

. Figuur 13.4  Opbouw van de epifysaire schijf

This copy belongs to 'veltien'

194

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

I

II

III

IV

V

. Figuur 13.5  Classificatie van epifysaire fracturen volgens Salter-Harris. Bij Salter-Harrisfracturen type I loopt de fractuurlijn volledig door de epifysaire schijf. Bij Salter-Harrisfracturen type II loopt de fractuurlijn vanuit de epifysaire schijf door in de metafyse. Bij Salter-Harrisfracturen type III loopt de fractuurlijn vanaf de epifysaire schijf in de epifyse vrijwel altijd door tot aan het gewrichtsoppervlak. Bij Salter-Harrisfracturen type IV loopt de fractuurlijn over de epifyse heen, dat wil zeggen vanuit de metafyse door de epifysaire schijf in de epifyse. Salter-Harrisfracturen type V worden beschreven als zogenoemde compressieletsels. In het begin lijkt de röntgenfoto normaal, terwijl later voortijdige sluiting van de epifysaire schijf optreedt

Fysiologie. Bij de groei spelen zich in de diverse lagen van de schijf de volgende processen af. De kraakbeencellen in de groeizone vermeerderen zich; dit kraakbeen rijpt en verkalkt. Vanaf de metafysaire zijde dringen capillairen op en onder invloed van deze vaten wordt het verkalkte kraakbeen vervangen door nieuw bot, waardoor de metafyse langer wordt.

Reactievermogen van de epifysaire schijf

13

De epifysaire schijf is gevoelig voor prikkels. In principe wordt de groeischijf door lichte prikkels gestimuleerd, door grove prikkels geremd en door zeer sterke prikkels volledig lamgelegd. Als lichte prikkels gelden osteomyelitis van de schacht, artritis en een haemarthros. De versterkte groei bij schachtfracturen is al genoemd. Een lichte drukverhoging stimuleert de groei. Dit mechanisme kan bij een asymmetrische groei therapeutisch worden gebruikt. Om aan de sterker groeiende kant van de epifysaire schijf de groei af te remmen, kunnen krammen ingebracht worden, die door de hoge druk een tijdelijke groeistilstand veroorzaken. Na verwijdering van deze krammen gaat de groei – althans theoretisch – weer normaal door. Omdat de methode niet helemaal betrouwbaar is, wordt ze minder gebruikt. Tegenwoordig worden speciale platen met schroeven gebruikt om de groei te corrigeren, die niet langer dan 18 maanden in situ gelaten mogen worden (7 H. 18).

Letsels van de epifysaire schijf Epifysiolyse. Letsels van de epifysaire schijf worden ingedeeld volgens Salter-Harris (.fig. 13.5). De zwakste plek in de epifysaire schijf is de zone van het verkalkende kraakbeen. Als de epifyse getroffen wordt door een transversale kracht, kan ze in deze zone loslaten en afglijden. De lysis verloopt derhalve buiten de voor de groei verantwoordelijke germinatieve zone, en na een zuivere epifysiolyse is een groeistoornis niet te verwachten (Salter-Harrisfractuur type I). Een zuivere lysis is zeldzaam; meestal is er sprake van een partiële lysis in combinatie met een fractuurlijn door de metafyse, waarbij een fragment van de metafyse aan de epifyse gefixeerd blijft (Salter-Harrisfractuur type II). Ook bij deze vorm komt een groeistoornis zelden voor (.fig. 13.5). Epifysefractuur. Heel anders is dit bij de echte epifysefracturen (type III, IV en V, zie .fig. 13.5). Dit zijn prognostisch

ongunstige fracturen: ten eerste omdat ze het gewrichtsvlak verstoren, met alle gevolgen van dien, en ten tweede omdat ze door de groeizone lopen, waardoor groeistoornissen dreigen. Deze groeistoornissen ontstaan doordat zich in de groeischijf een callus en daarna een botbrug kan ontwikkelen (.fig. 13.6a). Epifyse en metafyse worden daardoor verbonden en de botbrug legt de groei stil. Dat kan een partiële stilstand zijn, waardoor een asafwijking ontstaat of een volledige doorgroei van de groeischijf met een complete groeistilstand. De therapeutische consequenties zijn duidelijk: vermijden van deze callusvorming door nauwkeurige repositie en fixatie. In een dergelijk geval bestaat een evidente operatie-indicatie. Bij de operatie moet de fractuur anatomisch worden gereponeerd en moet men ervoor zorgen dat de epifysaire schijf niet nog verder wordt beschadigd (.fig. 13.6b). Schroeven mogen de epifysaire lijn niet kruisen. Kirschner-draden zijn in dit opzicht niet gevaarlijk. Bij Salter-Harrisfracturen type V ontstaat een compressie door de epifysaire schijf, die initieel niet op de röntgenfoto kan worden waargenomen. Deze ernstige letsels veroorzaken echter wel vaak een onherstelbare beschadiging van de epifysaire schijf en later leiden ze zeer frequent tot premature sluiting van de epifysaire schijf en derhalve tot het stoppen van de groei. De prognose van epifysaire fracturen is te voorspellen en is afhankelijk van: 5 de aard van het trauma; 5 de ernst van het epifysaire letsel; 5 de nog te verwachten groei; 5 de kwaliteit van de behandeling. > Kernpunten 5 Bij kinderen is herstel van de continuïteit van de epifysaire schijf van fundamenteel belang. 5 De prognose van fracturen bij kinderen wordt sterk bepaald door het feit of de epifysaire schijven al of niet bij de fracturen betrokken zijn.

13.4

Behandelingsprincipes

De behandeling van een fractuur bestaat in beginsel uit repositie en fixatie. In tweede instantie volgt de oefenperiode. Deze beginselen kunnen op verschillende wijzen worden gerealiseerd.

This copy belongs to 'veltien'

195 13.4 · Behandelingsprincipes

a a

b . Figuur 13.6  a Wordt deze door de epifysaire lijn lopende fractuur niet anatomisch gereponeerd en gefixeerd, dan komt het tot callusvorming en tot vroegtijdige, partiële sluiting van de epifysaire lijn. b Nauwkeurige anatomische repositie en schroeffixatie voorkomen door primaire botgenezing in de meeste gevallen een callusformatie. De groeischijf kan zich herstellen. De verdere groei verloopt normaal

b . Figuur 13.7  Extensietafel volgens Weber. De tractie van de femora vindt plaats via een Steinmann-pen door het distale femur. De knieën zijn rechthoekig gebogen (a zijaanzicht), de onderbenen liggen parallel (b gezien vanuit het voeteneinde). Daarmee bestaat er in het distale fragment een symmetrische rotatie

13.4.1 Gipsverband

Wanneer een fractuur gedislokeerd is, moet ze meestal gereponeerd worden. Na repositie, eventueel onder narcose, wordt een gipsverband aangelegd. Dit eerste, primaire gipsverband wordt uitgebreid gewatteerd en in etappes aangelegd (zo wordt bijvoorbeeld bij een onderbeenfractuur eerst op fractuurhoogte ingegipst, daarna de voet en ten slotte de knie en het bovenbeen). Aansluitend volgt complete splijting, van gips en wattering. Controle van de circulatie en de innervatie is absoluut vereist. Na 1 tot 2 weken is een verende consolidatie opgetreden en wordt een nieuw, secundair immobiliserend gipsverband aangelegd. Kleine correcties van de stand van de fractuur zijn dan nog mogelijk. Watteren wordt tot een minimum beperkt. Dit immobiliserend gipsverband wordt in één stuk aangelegd. Het etappegewijs ingipsen is nu niet meer nodig.

(.fig. 13.7). Om dezelfde reden wordt bij humerusfracturen geen pen maar een olecranonschroef gebruikt. Infecties van het pengat en zenuwletsels zijn daardoor steeds zeldzamer geworden. Bij het inbrengen van de pen moet op de anatomie van de epifysaire lijn worden gelet. Om beschadiging te voorkomen, kan de Steinmann-pen het best in het distale uiteinde van het femur worden ingebracht. De draadextensie door de tuberositas tibiae moet worden afgeraden, omdat daardoor frequent groeistoornissen worden veroorzaakt. Bovendien werkt bij deze vorm van extensie de kracht niet direct op de fractuur, maar op het kniegewricht, met alle mogelijke consequenties voor het kniegewricht. 13.4.3 Operatie

13.4.2 Rekverbanden

Het rekverband schakelt bij een gereponeerde fractuur in eerste instantie de spierkrachten uit, handhaaft daarmee de repositie en voorkomt een verkorting. Er zijn verschillende soorten ­rekverband: kleefpleisterrekverband en draadextensie met een ­Kirschner-draad of Steinmann-pen. Het kleefpleisterrekverband heeft vele nadelen zoals drukplekken en compartimentsyndroom, en wordt bij de fractuurbehandeling steeds minder gebruikt. De voorkeur wordt gegeven aan de Steinmann-pen in plaats van de Kirschner-draad, omdat deze vaster in het bot zit en niet roteert

Een operatieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer van conservatieve, dat wil zeggen niet-operatieve, therapie een slecht resultaat te verwachten is of wanneer er andere redenen zijn om operatief in te grijpen. 13.4.4 Oefenen

Volwassenen moeten gedurende de gehele behandeling tot oefenen worden gestimuleerd. Bij kinderen is dat niet zo dringend nodig, omdat kinderen minder door atrofie en verstijving

This copy belongs to 'veltien'

13

196

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

worden bedreigd. Het herstel van de beweeglijkheid na het afnemen van het gips verloopt bij een kind in het algemeen spelenderwijs, zodat na verwijdering van het gipsverband geen fysiotherapeutische begeleiding noodzakelijk is. 13.4.5 Speciale problemen en indicaties

Er zijn bij het kind nog enkele speciale problemen. Een zuigeling of een jong kind werkt niet mee. Hij kan niet vertellen waar hij pijn heeft en kan ook niet zeggen dat het gips knelt en waar, of dat de vingers gevoelloos worden. Dit bemoeilijkt de diagnostiek en het tijdig opmerken van complicaties zoals drukplekken en circulatiestoornissen. 13.4.6 Begeleiding van de ouders

Het is belangrijk de ouders over de speciale aspecten van fracturen bij kinderen in te lichten. Enerzijds gaat het erom dat de arts wijst op de mogelijkheden van het ontstaan van afwijkingen na epifysefracturen, anderzijds moeten de ouders gerustgesteld worden wanneer er standafwijkingen bestaan waarvan bekend is dat ze spontaan zullen verdwijnen. Begeleiding van ouders en kind is derhalve zeer belangrijk, ook al om medisch toerisme te voorkomen. 13.4.7 Kindermishandeling

13

Kindermishandeling komt bij ongeveer 5 op de 1.000 kinderen per jaar voor. Er lijkt de afgelopen jaren een stijging in de rapportage van kindermishandeling te zijn; dit is mede het gevolg van de verbeterde verpleegkundige screening. Op orthopedisch gebied kan er sprake zijn van wekedelenletsel, maar ook van fracturen. In principe kan elke fractuur door een trauma dan wel door kindermishandeling veroorzaakt zijn. Er zijn echter wel fracturen die de aandacht van de behandelend arts meer dan gemiddeld op kindermishandeling zouden moeten richten. Zo zijn diafysaire fracturen van de onderste extremiteiten bij kinderen jonger dan 2 jaar, zonder duidelijk traumamechanisme, in principe sterk verdacht voor kindermishandeling. Ditzelfde geldt voor fracturen in de metafysaire hoek, net langs de rand van de epifysaire groeischijf. Ook fracturen van de laterale clavicula of de laterale hoek van het acromion zijn suggestief voor het bestaan van kindermishandeling. Ribfracturen ter plaatse van de processus transversus van de thoracale wervels, maar ook meer naar voren, zeker wanneer ze op verschillende niveaus aanwezig zijn, zijn min of meer pathognomonisch voor kindermishandeling. In het algemeen geldt dat uitgebreid röntgenonderzoek moet worden verricht en dat de aanwezigheid van fracturen op verscheidene plaatsen, dan wel genezen of genezende fracturen

verspreid over het lichaam, een hoge graad van verdenking moeten geven. Nucleair-geneeskundig onderzoek kan een belangrijke aanvulling zijn op het röntgenonderzoek. > Kernpunten 5 Conservatieve therapie staat bij de behandeling van fracturen bij kinderen op de voorgrond. 5 Bij de behandeling van kinderen met een trauma moet men steeds alert zijn op de mogelijkheid van mishandeling.

13.5

Geboortetrauma

Bij elke bevalling, maar vooral bij pathologische geboorten, kunnen naast wekedelenletsels, zenuwbeschadigingen en letsels van inwendige organen, ook fracturen optreden. Deze worden de eerste dagen vaak gemist en alleen dan gediagnosticeerd wanneer zwelling optreedt en spontane beweging uitvalt. De reeds na enkele dagen aanwezige enorme callus leidt tot de diagnose. Het is derhalve belangrijk ieder pasgeboren kind exact te onderzoeken en het onderzoek te herhalen, vooral wanneer de geboorte onder moeilijke omstandigheden is verlopen. Schachtfracturen bij zuigelingen genezen zonder problemen en worden vaak ook zonder consequenties gemist. Epifysiolyse van humerus en femur moet gediagnosticeerd en primair goed behandeld worden om blijvende groeistoornissen en functieverlies te voorkomen. 13.6

Claviculafracturen

De claviculafractuur behoort tot de meest voorkomende, maar ook tot de onschuldigste fracturen in de kinderjaren. Alle typen genezen met conservatieve maatregelen zonder restverschijnselen; het remodelleringsvermogen is enorm. De behandeling bestaat uit het aanleggen van een mitella, eventueel de eerste 2 weken onder een T-shirt. Operatieve behandeling is alleen geïndiceerd wanneer er nevenletsels bestaan, zoals laesies van de plexus of van de a. subclavia, of wanneer er gevaar bestaat voor perforatie van de huid. De overmatige callusvorming verdwijnt in de regel geleidelijk binnen een jaar, zodat de ouders gerustgesteld kunnen worden. 13.7

Humerusfracturen

De lokalisatie van de fractuur speelt bij de behandeling een belangrijke rol. Fracturen van het proximale uiteinde van de humerus zijn zeldzaam; epifysefracturen (Salter-Harris) komen ook slechts zelden voor.

This copy belongs to 'veltien'

197 13.7 · Humerusfracturen

. Figuur 13.8  Wegens interpositie van de bicepspees is bij deze irreponibele subcapitale humerusfractuur gekozen voor open repositie en Kirschner-draadfixatie. Na 5 maanden is er vrijwel anatomisch herstel

13.7.1 Subcapitale humerusfracturen

De behandeling van epifysaire humerusfracturen bestaat uit een zo goed mogelijke anatomische repositie, met in aansluiting daarop – afhankelijk van de bereikte stabiliteit – fixatie met vellpeauverband of tractie gedurende ongeveer 2 weken. De gekozen behandelingsmethode is afhankelijk van het fractuurtype en van de verkregen repositie. De behandeling is derhalve meestal klinisch. Er bestaat een indicatie voor een operatie wanneer de fracturen niet te reponeren zijn of wanneer de resterende afwijkende stand, vooral bij adolescenten, groter is dan de te verwachten spontane correctie. Interpositie van de bicepspees kan de oorzaak zijn van een dergelijke belemmering bij de repositie (.fig. 13.8). Bij kinderen zijn deze fracturen zeldzaam. 13.7.2 Schachtfracturen

Niet-gedislokeerde, dwarse fracturen genezen zonder ingrijpende maatregelen in vellpeauverband of mitella. Gedislokeerde dwarse fracturen kunnen ongeveer 14 dagen met olecranonschroeftractie (.fig. 13.9) worden behandeld tot ze enigszins zijn geconsolideerd, waarna ze in een vellpeauverband kunnen worden nabehandeld. Bij het instellen van de fractuuruiteinden moet rekening worden gehouden met de spierinserties. De m. deltoideus trekt het proximale fragment in abductie. De daardoor ontstane angulatie kan zeer groot zijn, zodat de arm in abductie moet worden gefixeerd, hetzij door

. Figuur 13.9  Olecranonschroeftractie. Zowel een humerusschachtfractuur als een supracondylaire fractuur kan met deze extensievorm worden behandeld. Het ophangen van de arm in deze stand garandeert de correcte rotatie. Tevens kunnen op eenvoudige wijze in beide richtingen röntgenfoto’s worden vervaardigd

tractie, hetzij door abductiegips. Dikwijls lukt het een gipsspalk zo aan te leggen dat hij een schouderkap vormt en daarmee verhindert dat de m. deltoideus het proximale fragment in abductie trekt. Operatieve behandeling is alleen geïndiceerd bij open fracturen en bij vaat- of zenuwletsels.

This copy belongs to 'veltien'

13

198

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.7.3 Supracondylaire humerusfracturen

Bij de geboorte bestaat het distale uiteinde van de humerus uit zuiver kraakbeen. De botkernen ontstaan tussen het eerste en elfde levensjaar. Het beoordelen van röntgenfoto’s van de elleboog bij kinderen en het vaststellen respectievelijk uitsluiten van een fractuur is daardoor zeer moeilijk. Zelfs voor een ervaren specialist zijn vergelijkende opnamen van de gezonde kant onmisbaar. Belangrijk is ook de beoordeling van de zogenoemde cubitushoek, ofwel de hoek tussen het distale uiteinde van humerus en ulna. Ook hier speelt de vergelijkende opname een grote rol bij de initiële behandeling en bij de vervolgcontroles. De supracondylaire fractuur bij een kind is praktisch altijd een extensiefractuur. De fractuurlijn verloopt dwars van achteren naar voren, het distale fragment verplaatst zich naar dorsaal, het proximale fragment dreigt aan de voorzijde door de huid te steken. In dwarsdoorsnede is de supracondylaire humerusfractuur messcherp, vooral wanneer ze door de fossa olecrani verloopt. In het ideale geval blijft het achterste periost intact, waardoor een ernstige dislocatie wordt voorkomen. 13.7.4 Bijkomende letsels

13

Door het naar voren uitsteken van de puntig gebroken humerus kunnen laesies van de n. radialis, de n. medianus en minder vaak van de n. ulnaris ontstaan. Tevens kunnen kapselscheuren en rupturen van de m. brachialis ontstaan. De oorzaak van de gevreesde Volkmann-contractuur is soms een letsel van de a. brachialis. Wat vaker echter is de oorzaak een zwelling met drukverhoging binnen de fascieloges. Zowel een storing in de arteriële toevoer als in de veneuze afvoer kan tot ischemische necrose van de musculatuur leiden. Hevige pijn in de onderarmmusculatuur, pijnlijke bewegingsbeperking van de vingers, paresthesieën en ontbreken van de radialispols moeten de behandelend arts alarmeren. Allereerst worden knellende verbanden verwijderd en wordt van het extreem buigen van de elleboog afgezien. Vervolgens wordt de fractuur gereponeerd en de arm hoog gelegd. Verdwijnen de symptomen niet snel, dan zijn operatieve repositie, ontlasten van hematomen en openen van de spierfascie absoluut noodzakelijk. 13.7.5 Supracondylaire extensiefracturen

Repositie is praktisch altijd mogelijk. Veel moeilijker is het om de bereikte repositie te handhaven. Is het dorsale periost intact, dan lukt dit zonder moeite met de ‘collar-and-cuff ’­methode  (.fig. 13.10). Het periost verhindert een secundaire dislocatie. De kinderen kunnen ambulant worden behandeld. Bij een volledige verscheuring van het periost bestaat het risico op secundaire dislocatie met gevaar voor de reeds genoemde complicaties. Deze kinderen worden opgenomen voor repositie onder narcose. Na repositie vindt röntgenologische controle

. Figuur 13.10  Collar-and-cuff-verband. Een extensiefractuur met intact dorsaal periost reponeert in deze stand automatisch. Het dorsale periost komt bij de geflecteerde elleboog onder spanning en voorkomt dislocatie

plaats, met de elleboog in sterke flexiestand. De voor de behandeling zo belangrijke stabiliteit van de gereponeerde fractuur wordt met voorzichtige bewegingen in de elleboog getest. De verdere behandeling is afhankelijk van de stabiliteit en van de zwelling. Bij een onbeduidende zwelling en een stabiele situatie kan voor 3 tot 4 weken een ‘collar and cuff ’ worden aangelegd. Eventueel kan bij een aanzienlijke zwelling verticale tractie aan een schroef in het olecranon gegeven worden (.fig. 13.11). Is de fractuur bij 90° stabiel en bestaat er weinig zwelling, dan wordt voor ongeveer 4 tot 6 weken een gewatteerd bovenarmgips met lichte pronatiestand van de onderarm aangelegd. Meer dan één repositiepoging dient achterwege te worden gelaten. Bij volledig instabiele fracturen verdienen open repositie en fixatie met behulp van twee gekruiste Kirschner-­draden de voorkeur, in te brengen vanuit de radiale zijde. Bij een extreme zwelling, bij vaat- en zenuwletsels en bij gecompliceerde fracturen is absoluut een primaire operatieve behandeling vereist. De nabehandeling vindt dan plaats in gipsverband met een in 90° geflecteerde elleboog en lichte pronatie van de onderarm. Het gips wordt samen met de Kirschner-draden 4 tot 6 weken postoperatief verwijderd. Over eventuele bewegingsbeperkingen na de gipsverwijdering hoeft men zich geen zorgen te maken. Deze normaliseren zich in praktisch alle gevallen zonder enige vorm van therapie. Mechanische belemmeringen, ontstaan door uitstekende botfragmenten, worden in het verloop van de verdere groei geleidelijk opgeheven. Door de lengtegroei verplaatst de deformiteit zich naar proximaal, buiten het gebied van het ellebooggewricht. De dikwijls voorkomende varusstand is enerzijds het gevolg van secundaire dislocatie in het gipsverband en anderzijds vermoedelijk op te vatten als een groeistoornis. Functioneel en meestal ook cosmetisch zijn deze asafwijkingen van ondergeschikt belang. De indicatie tot een correctie-osteotomie moet terughoudend worden gesteld. Deze kinderen worden regelmatig gecontroleerd. Neemt de afwijking toe of treedt er geen verbetering van de beperkte functie op, dan is het zinvol deze correctie voor het einde van de groei uit te voeren. De complicaties zijn dan namelijk aanzienlijk geringer dan bij een volwassene.

This copy belongs to 'veltien'

199 13.8 · Elleboogfracturen

. Figuur 13.11  Olecranonschroeftractie. Bij een sterke dislocatie kunnen, zoals hier aangegeven, extra zijdelingse extensies worden aangebracht

. Figuur 13.12  T-vormige breuk van de distale humerus, per definitie een epifysefractuur

> Kernpunten 5 Bij kinderen zijn subcapitale humerusfracturen zeldzaam. 5 Humerusschachtfracturen kunnen meestal conservatief worden behandeld met een mitella. 5 De supracondylaire humerusfractuur is een moeilijk te stabiliseren fractuur; uiteindelijk blijkt operatieve fixatie met K-draden vaak een uitkomst.

13.8

Elleboogfracturen

Intra-articulaire elleboogfracturen treden bij het kind op elke leeftijd op. Ze zijn meestal het gevolg van een indirecte kracht­ inwerking bij een val op de uitgestrekte hand (.fig. 13.12). Afhankelijk van de stand van de elleboog tijdens de val zijn de volgende fracturen mogelijk: 5 fractuur van de epicondylus medialis; 5 fractuur van de epicondylus lateralis; 5 T-vormige fractuur van de distale humerus; 5 fractuur van het olecranon; 5 fractuur van het radiuskopje. 13.8.1 Fracturen van de epicondylus medialis

Deze fractuur ontstaat door een trauma waarbij de gestrekte elleboog in valgus wordt geforceerd. De mediale zijband van het gewricht blijft intact, de epicondylus medialis scheurt af en blijft op enige afstand van zijn aanhechting liggen (.fig. 13.13). Soms schiet het afgebroken fragment in de opengeklapte gewrichtsspleet en raakt daar vastgeklemd. Het is niet zo’n onschuldige fractuur als de röntgenfoto doet vermoeden. Het ellebooggewricht is onstabiel geworden, er is een kapselscheur en de n. ulnaris loopt gevaar.

. Figuur 13.13  Avulsiefractuur van de mediale epicondylus

Door de continue tractie van de spieren komen pseudo­ artrosen vaak voor, alsmede irritatie van de n. ulnaris. Het gevolg van de pseudoartrose is een cubitus valgus met instabiliteit die zelf ook weer irritatie van de n. ulnaris veroorzaakt. ­Pathologisch-anatomisch gaat het om een vorm van epifysiolyse, beter gezegd apofysiolyse, maar niet om een epifysefractuur. Ten aanzien van de diagnose bestaat er meestal geen twijfel over de aard van het letsel. De groeikernen moeten kunnen worden vergeleken, anders is het gevaar groot dat een letsel over het hoofd wordt gezien, bijvoorbeeld een in het gewricht geslagen epicondylus. Tot het vierde levensjaar is de apofysekern radiologisch niet zichtbaar; alleen een stressopname leidt dan tot de diagnose. De behandeling is praktisch altijd operatief. Het in het gewricht geslagen fragment kan anders moeilijk worden gereponeerd. Ook bij een eenvoudige fractuur bestaat een verhoogd risico op

This copy belongs to 'veltien'

13

200

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

pseudoartrose en bovendien is hierbij de stabiliteit van de elleboog in het geding. Al deze mogelijke complicaties vormen een indicatie voor operatief ingrijpen. Voor de osteosynthese worden bij het jonge kind Kirschner-draden met cerclagedraden (‘zuggurtung’) gebruikt en bij het oudere kind trekschroeven. 13.8.2 Fracturen van de epicondylus lateralis

De fractuur ontstaat door een val op de hand met een gestrekte elleboog. Het radiuskopje beitelt als het ware de laterale condylus af. De fractuurlijn verloopt altijd door de epifysaire lijn. Het gaat derhalve om een epifysefractuur. De behandeling moet operatief zijn, enerzijds om groeistoornissen te voorkomen, anderzijds om een gewrichtsincongruentie te vermijden. In veel gevallen komen pseudoartrosen met toenemende valgusdeformatie voor. 13.8.3 T-vormige fracturen van de distale

humerus

Het ongevalsmechanisme is hetzelfde als bij een geïsoleerde mediale of laterale condylusfractuur. Het fractuurtype is bij een kind echter extreem zeldzaam. Dat het om een epifysefractuur gaat, is duidelijk. Operatieve anatomische repositie en fixatie vormen de behandelingsmethode van keuze.

13

13.8.4 Fracturen van het olecranon

Door een val op de gebogen elleboog veroorzaakt het aanspannen van de m. triceps een afscheuring van het olecranon. Een olecranonfractuur wordt alleen geopereerd wanneer er een sterke diastase bestaat of wanneer een repositie in de juiste stand niet mogelijk is. In de meeste gevallen wordt met een bovenarmgips in 4 weken consolidatie bereikt. Latere functionele stoornissen zijn niet te verwachten. 13.8.5 Fracturen van het radiuskopje

Een dergelijke fractuur ontstaat ook door axiale compressie van het ellebooggewricht. De behandeling wordt bepaald door de mate van dislocatie. Bij een volledige kanteling van het radiuskopje moet operatief worden ingegrepen. De totaal onderbroken vaatvoorziening leidt tot aseptische necrose; revascularisatie is slechts bij anatomische fixatie mogelijk. Verwijdering van het radiuskopje betekent verwijdering van de groeischijf en daarmee een achterblijvende groei van de radius, met als gevolg valgusdeviatie van de elleboog en distale radio-ulnaire incongruentie. Voor de techniek van de fixatie gelden de algemene richtlijnen voor fracturen bij kinderen. De breuken worden met een minimum aan materiaal anatomisch gereponeerd en gefixeerd.

> Kernpunten 5 Bij fracturen rond de elleboog bij kinderen is het vrijwel altijd verstandig ook van de contralaterale elleboog een röntgenfoto te maken. 5 De mediale epicondylusfractuur moet vrijwel altijd operatief worden gereponeerd en gefixeerd. 5 De subcapitale radiusfractuur moet anatomisch worden gereponeerd en zo nodig worden gefixeerd.

13.9

Onderarmfracturen

13.9.1 Onderarmschachtfracturen

Het meest voorkomende ongevalsmechanisme is een val op de uitgestrekte arm. Zowel geïsoleerde breuken als fracturen van beide botten komen voor. Afhankelijk van de inwerkende kracht ontstaat een ‘greenstick’-fractuur met intact periost of een complete dislocatie (.fig. 13.14a). De behandeling van de onderarmschachtfracturen wordt bepaald door de lokalisatie en het type fractuur. Alle greenstickfracturen, waar ook gelokaliseerd, moeten bij repositie volledig worden gebroken, omdat anders de trekkracht van het intacte periost als gevolg van de ingedrukte corticalis ook in het gipsverband weer een angulatie veroorzaakt (.fig. 13.14b). Bij de repositie van geïsoleerde schachtfracturen dient het intacte tweede bot als hevelarm. Tractie is niet noodzakelijk. Door met de duim te drukken en eventueel door proen supinatiebewegingen te maken, kan de fractuur gesloten worden gereponeerd en daarna worden ingegipst. Anders is de behandeling bij fracturen van zowel radius als ulna. Voor de repositie is tractie onvermijdelijk. Er wordt eerst één fractuur gereponeerd, die vervolgens als hevelarm bij de repositie van de andere fractuur dienstdoet. Minstens een van beide botten moet contact maken om een secundaire dislocatie in gips te verhinderen. Bij het ingipsen wordt door druk van dorsaal en volair uit te oefenen de normale afstand tussen radius en ulna gewaarborgd, omdat anders een blijvende rotatiebeperking optreedt. Zowel bij een geïsoleerde fractuur als bij een fractuur van beide onderarmschachten kunnen, afhankelijk van de leeftijd, bij een groeiend kind angulaties tot ongeveer 30° worden geaccepteerd, alsmede verschuivingen ter breedte van de schacht voor zover een van beide fragmenten nog contact heeft. De rotatie daarentegen moet altijd precies worden ingesteld. De schachtfracturen worden geïmmobiliseerd in een gespleten bovenarmgips, dat later door een nauwsluitend bovenarmgipsverband wordt vervangen. Afhankelijk van de leeftijd is de totale gipsperiode 6 tot 8 weken. Men moet er rekening mee houden dat een onderarmschachtfractuur vooral in het middelste gedeelte langzaam geneest en dat refracturen niet zeldzaam zijn. Van belang is ook de positie van de onderarm in het gipsverband. Zijn beide botten gebroken, dan wordt de onderarm in lichte pronatie ingegipst. Bij een geïsoleerde radiusfractuur wordt het gipsverband in pronatie aangelegd om de trekkracht van de m. pronator quadratus uit te schakelen.

This copy belongs to 'veltien'

201 13.9 · Onderarmfracturen

Is de ulna niet perfect gereponeerd, dan kan ook het radiuskopje niet optimaal gereponeerd zijn. Door de verdere groei ontstaat een zeer lastige luxatie van het radiuskopje, die niet gemakkelijk te behandelen is en functionele stoornissen veroorzaakt.

a

13.9.3 Distale onderarmfracturen

b

. Figuur 13.14  a Bij een geïsoleerde schachtfractuur kan het periost aan de ene kant intact zijn. De corticalis aan dezelfde kant is daarentegen ingedrukt; de trekkracht van het intacte periost veroorzaakt een angulatie. b Geïsoleerde onderarmschachtfractuur. Alleen na het volledig doorscheuren van het intacte periost (rechtsboven) kan de fractuur in de juiste asstand worden gereponeerd (onder)

In principe is het zo dat gips nooit in een extreme stand wordt aangelegd. Dit geldt vooral voor de extreme supinatiestand. Wordt de pro- en supinatiebeweging in het verdere beloop beperkt, dan is een zo goed mogelijke functionele stand van belang. Van een radio-ulnaire vergroeiing, congenitaal of posttraumatisch, ondervindt de patiënt weinig hinder zolang een redelijke pronatiemogelijkheid bestaat. Wanneer er daarentegen een supinatiecontractuur bestaat, wordt het gebruik van de hand sterk belemmerd. 13.9.2 Proximale onderarmfracturen

Deze fracturen komen veel minder vaak voor. Ze ontstaan door directe of indirecte inwerking van geweld. Zijn beide botten gebroken, dan ontstaan door de spierkracht angulatie, verkorting en rotatie van de fragmenten. Daardoor zijn repositie en immobilisatie aanzienlijk lastiger. Bovendien worden asafwijkingen op deze hoogte slecht getolereerd en slecht gecorrigeerd. Met de gebruikelijke tractie wordt eerst de ulna bij gesupineerde onderarm gereponeerd, en aansluitend de radius. De immobilisatie vindt dan eveneens plaats met de onderarm in supinatie. Tijdens het hard worden van het gips wordt wederom druk uitgeoefend om de afstand tussen radius en ulna te waarborgen. Bij de door Monteggia beschreven fractuur gaat het om een proximale ulnafractuur in combinatie met een luxatie van het radiuskopje. Na de repositie moet de ulna recht staan en het radiuskopje gereponeerd zijn. Zo is met conservatieve maatregelen een ideaal resultaat mogelijk. Regelmatige röntgencontroles zijn echter beslist noodzakelijk. Bij een secundaire dislocatie en bij een belemmering van de repositie mag de indicatie voor een operatieve behandeling ruim worden gesteld.

Driekwart van alle onderarmfracturen bevindt zich distaal aan de pols. De meest voorkomende oorzaak is een val op de volledig gestrekte hand, met als gevolg de klassieke fractuur met naar dorsaal verschoven fragmenten. Andere dislocaties komen voor, maar zijn extreem zeldzaam en de behandeling ervan kan worden vergeleken met die van fracturen bij volwassenen. Bij de indeling van de fracturen gaat men uit van de epifyse. Epifysiolysen met of zonder metafysair deel komen relatief vaak voor. Epifysefracturen daarentegen zijn eigenlijk zeer zeldzaam; deze letsels worden hier dan ook niet besproken. Metafysaire distale onderarmfractuur. Dikwijls is het periost intact en is de fractuur nauwelijks gedislokeerd. Van een gipsbehandeling zou afgezien kunnen worden, maar om psychologische redenen legt men gedurende 1 tot 3 weken een dorsale gipsspalk aan. Een kind zonder gipsverband wordt bij het spelen met andere kinderen als volwaardig beschouwd en niet gespaard. Een niet-gedislokeerde fractuur kan dan gemakkelijk volledig dislokeren, met alle consequenties van dien. Voor de greenstickfractuur geldt de algemene richtlijn dat de intacte corticalis gebroken en het periost gescheurd moet worden om een secundaire asafwijking in het gipsverband te voorkomen. De fixatie vindt plaats in een circulair onderarmgips gedurende 3 tot 4 weken. Een tussentijdse röntgencontrole is altijd noodzakelijk. De röntgenfoto kan het best worden gemaakt bij het sluiten van het primair gespleten gipsverband. Op dat moment, na 7 tot 10 dagen, is de fractuur verend vast, maar kleine correcties kunnen nog zonder moeite worden aangebracht. Gedislokeerde fracturen worden, afhankelijk van de leeftijd van het kind, onder plaatselijke verdoving of algemene narcose gereponeerd, analoog aan de behandeling bij volwassenen (.fig. 13.15). Epifysiolysen. Zowel de zuivere epifysiolyse als de epifysiolyse met metafysair deel wordt volgens dezelfde principes behandeld als de metafysaire fractuur, omdat de germinatieve zone van de groeischijf niet aangetast is en er daardoor geen groeistoornissen te verwachten zijn. Het risico van een secundaire dislocatie is groter dan bij de puur metafysaire fractuur en daarom vindt de fixatie plaats in een bovenarmgips gedurende ongeveer 5 weken. Ook in dit geval is röntgencontrole bij het sluiten van het gips na ongeveer 5 dagen geïndiceerd. 13.9.4 Operatie-indicaties

De primaire indicatie voor een operatie geldt slechts bij de eigenlijke epifysefractuur en bij de open fractuur. Andere indicaties zijn irreponibele fracturen als gevolg van ingeslagen

This copy belongs to 'veltien'

13

202

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

Fracturen van de handwortel gaan praktisch altijd met ernstige laesies gepaard. Anders dan bij volwassenen komen geïsoleerde navicularefracturen praktisch niet voor. Voor de behandeling gelden dezelfde richtlijnen als bij volwassenen, met het enige verschil dat de immobilisatie nog korter is. Door de gipsvrije behandeling na 2 weken kunnen functionele stoornissen worden vermeden. Laesies van de epifysaire schijf aan de hand komen voor; de belangrijkste is de basisfractuur van het metacarpale I, die overeenkomt met de Bennet-fractuur bij een volwassene. Om groeistoornissen en gewrichtsincongruentie te voorkomen, zijn bij deze fractuur exacte repositie en fixatie geïndiceerd, zoals ook bij andere epifysefracturen. Intermezzo 13.1 Vreemde vorm van de elleboog na tweede val

13

. Figuur 13.15  Tractiemogelijkheid voor de repositie van onderarmfracturen. De eerste drie vingers worden met de zogenoemde Chinese vingers opgehangen. De verticale tractie vindt plaats aan de in 90° gebogen elleboog. De repositie volgt vanzelf, zonder grote repositiemanoeuvre

periost of ingeklemde m. pronator teres, vooral tegen het eind van de groei. Bij kinderen wordt vaak gebruikgemaakt van intramedullaire metalen elastische (titanium) pennetjes. De volgende asafwijkingen kunnen worden getolereerd: 30° tot de leeftijd van 7 jaar en 10–15° tot de leeftijd van 12 jaar. Bij adolescenten moet anatomische repositie worden nagestreefd. > Kernpunten 5 Bij onderarmfracturen is het essentieel eerst de ulna perfect te reponeren. 5 Bij fracturen van de onderarm kan, afhankelijk van de leeftijd, angulatie tot 30° worden geaccepteerd. 5 Bij fracturen van de onderarm moet de rotatie van de fractuurdelen volledig worden hersteld.

13.10

Een 5-jarige jongen bezoekt de polikliniek Orthopedie 4 maanden nadat hij uit een klimrek is gevallen. Na die val heeft hij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis bezocht, waar hij een bovenarmgipsverband kreeg aangemeten. Er werd geen repositie uitgevoerd. Zes weken later werd het gips verwijderd en kon hij weer gaan oefenen. Na een maand is hij nog eens van zijn fiets gevallen en werd toen nogmaals gedurende 2 weken met een bovenarmgips behandeld. Het patiëntje komt nu op het spreekuur omdat hij de elleboog niet goed kan buigen en er een vreemde vorm van de elleboog is ontstaan; hij is verder goed gezond. Bij lichamelijk onderzoek wordt aan de linkerelleboog flexie tot 30° en extensie van 0° vastgesteld; prosupinatie is symmetrisch met de gezonde rechterzijde. In extensie is er links een varusstand van 20°. Een röntgenfoto van de linkerelleboog toont een status na een supracondylaire fractuur van de humerus links, maar ook het gedeeltelijk verdwijnen van de mediale condylus van de humerus als gevolg van partiële necrose dan wel een forse dislocatie ten tijde van het ontstaan van de fractuur (.fig. 13.16). De vergelijking met de gezonde rechterzijde laat zien dat er duidelijke verschillen zijn tussen beide ellebogen. In eerste instantie is er waarschijnlijk geen controlefoto van de gezonde zijde gemaakt, waardoor de dislocatie van de mediale epicondylus bij de supracondylaire fractuur is gemist. Dit heeft geleid tot een groeistilstand aan de mediale zijde van de elleboog en vervolgens tot varisering. De behandeling bestond uit een valgiserende supracondylaire humerusosteotomie. Deze ingreep is na een aantal jaar nog eens herhaald.

Fracturen van het handskelet 13.11

Deze fracturen gaan meestal gepaard met wekedelenletsels en in dat geval is het wekedelenletsel het belangrijkst. De letsels ontstaan meestal door contusies zoals inklemmingen en ook wanneer de hand verschillende ernstige verwondingen heeft opgelopen. Bij een jong kind ontstaan vooral fracturen van de falanxen, bij het oudere kind meer van de metacarpalia.

Fracturen en luxaties van de wervelkolom

De wervelkolom van kinderen is elastischer dan die van volwassen, zodat fracturen van de wervelkolom bij kinderen alleen voorkomen na extreme inwerking van geweld zoals bij verkeersongevallen, een val van grote hoogte en duiken in ondiep water.

This copy belongs to 'veltien'

203 13.12 · Fracturen van het bekken en acetabulum

. Figuur 13.16  a Zijwaartse en voorachterwaartse opname van de linkerelleboog, 4 maanden na een niet-gereponeerde supracondylaire humerusfractuur. De mediale epicondylus is gedeeltelijk verdwenen door partiële necrose. b en c Vergelijkende opnamen van de rechterelleboog

De indeling van de fracturen is dezelfde als bij volwassenen. Men onderscheidt stabiele en instabiele fracturen. Typisch voor het groeiende kind komen natuurlijk ook epifysiolysen en epifysefracturen voor. Dit betekent enerzijds dat primair geringe dislocaties door asymmetrische sluiting van de epifysaire lijn tot groteske deformaties kunnen leiden in de zin van scoliose, lordose en kyfose. Anderzijds beschikt het kind juist door de groeipotentie over correctiemechanismen in de hoger liggende segmenten. Het meest frequent komt de stabiele compressiefractuur voor, die conservatief functioneel kan worden behandeld. Compressiefracturen worden in het algemeen in een extensiegips of brace behandeld. Bij luxatiefracturen bestaat er een indicatie voor operatieve behandeling. Dit geldt zonder beperking wanneer de luxatiefractuur met een paraplegie gepaard gaat. Dan zijn directe repositie, decompressie en stabilisering beslissend voor een betere prognose. Paraplegieën hebben bij kinderen ernstige gevolgen, maar komen zelden voor. Er kan een verlammingsscoliose optreden waardoor de kinderen niet meer kunnen zitten. De ademhalingsfunctie wordt slechter als gevolg van de toenemende kyfoscoliose. De extremiteiten vertonen een vertraagde groei en blijven fragiel met een verhoogd fractuurrisico. 13.12

Fracturen van het bekken en acetabulum

Voor het bekken geldt hetzelfde als voor de wervelkolom: vooral dankzij de kraakbeenvoegen in de bekkenring is de elasticiteit beduidend groter. Fracturen komen dan ook zeer zelden voor. De oorzaak is vrijwel altijd een direct trauma bij verkeersongevallen. De diagnostiek is dezelfde als bij volwassenen. Er moet worden gezocht naar wekedelenlaesies zoals rupturen van urethra en rectum. Voor de röntgendiagnostiek is naast de standaardbekkenfoto een ala- en obturatoria-opname vereist. De fracturen worden ingedeeld naar lokalisatie: randbreuken, ringbreuken en acetabulumfracturen. 

13.12.1

Randbreuken

We spreken van randbreuken wanneer de continuïteit van de bekkenring op geen enkele plaats onderbroken is. Tot deze groep behoren de alafracturen, die met ernstige deformaties van het bekken gepaard kunnen gaan. Deze deformaties veroorzaken een stoornis van de spierfunctie van de heupabductoren aan de ene kant en een cosmetisch lelijke deformatie aan de andere kant. Bij meisjes kan het laatste bij een zwangerschap consequenties hebben. Daarom kan er een indicatie bestaan voor operatieve repositie en fixatie. Tot de randbreuken behoren eveneens de apofysefracturen (.fig. 13.17). Apofysefracturen zijn avulsies die vooral aan het einde van de groei ontstaan door een plotselinge contractie van de musculatuur. Op deze wijze kan bijvoorbeeld door spiertractie van de m. sartorius de spina iliaca anterior superior afscheuren. De m. rectus femoris veroorzaakt een avulsie van de spina iliaca anterior inferior, en de ischiocrurale musculatuur veroorzaakt het afscheuren van het tuber ossis ischii. Bij een geringe dislocatie is immobilisatie gedurende 2 tot 3 weken met 90° gebogen heup- en kniegewricht voldoende. Sterkere dislocaties van de spinae kunnen beter operatief worden behandeld, vooral bij jeugdige sportbeoefenaars. 13.12.2

Ringbreuken

Evenals bij volwassenen komen  bij kinderen zowel voorste als achterste ringbreuken voor, maar ook de combinatie in de zin van een fractuur van Malgaigneis mogelijk. De continuïteit van het bekken is onderbroken. Het gaat dan ook om instabiele fracturen. De behandeling is als bij volwassenen. Slechts bij uitzondering is bij een grove dislocatie een open repositie geïndiceerd, en dan vooral bij meisjes. In de meeste gevallen is bedrust voldoende in combinatie met het aanleggen van een matje rond het bekken of tractie aan een been.

This copy belongs to 'veltien'

13

204

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

a

b

c

. Figuur 13.18  Fractuur van het collum femoris. De vaatvoorziening geschiedt van distaal naar proximaal (a). Bij een weinig gedislokeerde fractuur worden de vaten afgeknikt. Ze kunnen zich herstellen na ontlasting van het hematoom en na repositie en fixatie (b). Bij een sterke dislocatie zijn de vaten naar de heupkop gescheurd. Doorbloedingsstoornissen zijn het gevolg (c)

. Figuur 13.17  Avulsiefracturen van het bekken

13.12.3

13

Acetabulumfracturen

Dit zijn epifysefracturen waarbij de Y-voeg wordt beschadigd. Alleen een exacte repositie verhindert secundaire groeistoornissen in de zin van acetabulumdysplasieën en het successievelijk subluxeren van de heupkop in combinatie met een incongruentie van het gewricht. 13.13

vermeden, want deze zou uitsluitend leiden tot extra vaatrupturen. Daardoor scheuren ook de laatste nog niet gelaedeerde bloedvaten. Zo snel mogelijk na het ongeval wordt het kapsel geopend en wordt de fractuur gereponeerd en met trekschroeven stabiel gefixeerd. De epifyse mag daarbij niet worden gekruist. Mochten de nevenletsels een directe operatie niet mogelijk maken, dan moet het hematoom worden gepuncteerd en moet een extensie worden aangelegd. Met deze behandelingsrichtlijnen kunnen de gevreesde kopnecrose en pseudoartrose van het collum meestal worden voorkomen. Zelfs bij een volledige kopnecrose is door de stabiele osteosynthese een revitalisatie van de heupkop mogelijk, zodat de schade tot een minimum beperkt kan blijven.

Fracturen van het femur

13.13.1

13.13.2

Collumfracturen

Collumfracturen (fracturen van de dijbeenhals) bij kinderen ontstaan altijd door een grote krachtinwerking, zoals bij een val van grote hoogte en bij verkeersongevallen. Nevenletsels zijn bijna regel. Bij kinderen is de spongiosa veel harder dan bij volwassenen en nog niet samengesteld uit druk- en trektrabekels. De doorbloeding van het collum en de heupkop onderscheidt zich door de aanwezige epifysaire schijf die een vaatbarrière vormt. De vaten verlopen langs de dijbeenhals en springen over de epifysaire lijn; de vaten van het lig. teres spelen een ondergeschikte rol (.fig. 13.18). Bij een fractuur zijn de vaten primair gescheurd of afgeknikt, waardoor de circulatie naar de heupkop wordt onderbroken. Het intracapsulaire hematoom staat onder hoge druk en belemmert de veneuze terugstroming en door deze stuwing wordt ook de nog bestaande arteriële toevoer beïnvloed. De fractuurtypen zijn dezelfde als bij volwassenen: transcervicale en laterale collumfracturen. Voor beide typen bestaan dezelfde therapeutische richtlijnen en complicatiemogelijkheden. Therapie. Een collumfractuur van een kind is een absolute spoedsituatie en hierbij moet pertinent operatief worden ingegrepen. Elke poging tot een gesloten repositie moet worden

Per- en subtrochantaire fracturen

Anders dan bij de collumfracturen zijn bij per- en subtrochantaire fracturen geen problemen met de circulatie te verwachten. Bij de subtrochantaire fractuur wordt het proximale fragment door de mm. glutei, de m. iliopsoas en de exorotatoren in abductie, flexie en exorotatie getrokken. De extensie­ behandeling wordt op dezelfde wijze uitgevoerd als bij een femurs­ chachtfractuur. Bij een grove dislocatie kan operatie geïndiceerd zijn. Dit geldt speciaal bij het oudere kind. Avulsiefracturen van de trochanter major en minor zijn gelijk te stellen aan de reeds besproken spinae-afscheuringen (.fig. 13.19). 13.13.3

Femurschachtfracturen

Deze fracturen komen relatief frequent voor. Bij een jong kind is struikelen thuis voldoende, maar hoe ouder het kind is, des te groter de krachten moeten zijn om tot een fractuur te leiden. Alle fractuurtypen komen voor, zoals greenstickfracturen, subperiostale en gedislokeerde schachtfracturen, evenals alle lokalisaties, het meest in het midden van de schacht.

This copy belongs to 'veltien'

205 13.13 · Fracturen van het femur

. Figuur 13.20  Overheadtractie volgens Bryant. Aan elk been wordt met een vierde van het lichaamsgewicht getrokken. De heup is 90° geflecteerd, de benen zijn licht gespreid in spontane rotatie

. Figuur 13.19  Avulsiefractuur van de trochanter major en minor. Een dergelijke fractuur komt overeen met een epifysiolyse en niet met een epifysefractuur

De behandeling is meestal conservatief, voor zover daarmee aan de volgende criteria kan worden voldaan: 5 consolidatie onder lichte verkorting; 5 een zo klein mogelijke asafwijking; 5 repositie en consolidatie zonder rotatieafwijking. Dit betekent dat greenstick- en subperiostale fracturen gedurende 4 tot 6 weken in een bekkenbeengips kunnen worden behandeld. Dat is anders bij gedislokeerde fracturen. Hierbij is extensiebehandeling noodzakelijk. Bij de meeste vormen van extensie kan wel in AP- en zijdelingse richting een röntgencontrolefoto worden gemaakt. Controle van de rotatie is echter niet mogelijk. Bij kinderen tot 2 jaar is deze rotatiecontrole niet zo belangrijk, zodat de zogenoemde overheadtractie volgens Bryant (.fig. 13.20) tot een onberispelijk resultaat leidt. Beide benen worden met kleefpleisterextensie verticaal naar boven getrokken. Al na 2 tot 3 dagen moet een controlefoto worden gemaakt. De fractuur is binnen 2 tot 3 weken vast en kan dan verder in bekkenbeengips worden nabehandeld. Bij een kind van 2–12 jaar heeft de verticale extensie volgens Weber haar waarde bewezen (.fig. 13.21). Het voordeel is dat alle assen kunnen worden ingesteld. De extensie geschiedt aan het gebroken been door een supracondylaire Steinmann-pen, aan het gezonde been door een kleefpleisterextensie. Zoals blijkt uit .fig. 13.21 worden de snaren van de extensie vast aan de beugel gemonteerd. De tractie wordt door

. Figuur 13.21  Door verschuivingen van het onderbeen op de tafel van Weber ontstaat een rotatie in het distale fragment, waarmee rotatiefouten in het proximale fragment kunnen worden gecorrigeerd

het gewicht van het vrij zwevende zitvlak uitgeoefend. Heup en knie worden in 90° gebogen en het onderbeen wordt op de verstelbare tafel van Weber gefixeerd. Het proximale fragment is daarmee vast ingesteld, standcorrecties vinden aan het distale fragment plaats door liggingsveranderingen van het onderbeen. Röntgenopnamen in AP- en zijdelingse richting zijn zonder moeite mogelijk. Met de bekkenopname volgens Dunn is controle van de antetorsie mogelijk. Daarmee kunnen rotatiefouten worden vermeden (.fig. 13.22). De extensie duurt 4 tot 5 weken; het kleine kind krijgt dan een bekkenbeengips, het grotere kind wordt na nog eens 2 weken bedrust met twee krukken gemobiliseerd. Zowel bij de tractie volgens Bryant als bij de extensie volgens Weber worden verkortingen van 1–2 cm nagestreefd. Op versnelling van de groei werd reeds gewezen. Die duurt tot de callus is verdwenen en het femur zich heeft geremodelleerd, maar dat kan 2 jaar duren. Kinderen ouder dan 12 jaar laten zich slecht op de webertafel verplegen, zodat bij hen de tractie volgens Russel wordt toegepast (.fig. 13.23). Omdat geen rotatiecontrole mogelijk is en andere asafwijkingen nog maar slecht kunnen worden gecorrigeerd, worden de fracturen bij

This copy belongs to 'veltien'

13

206

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

. Figuur 13.22  De symmetrische projectie van de antetorsie van de femurhals beiderzijds maakt duidelijk dat er geen rotatiefout bestaat

13 . Figuur 13.23  Tractie volgens Russel. Bij deze tractie wordt aan het onderbeen geëxtendeerd. Tegelijkertijd wordt de knie door tractie geflecteerd. Het bovenbeen zweeft dan op zachte kussens bij circa 40° gebogen knie

adolescenten frequent operatief behandeld. Er is een trend om ook bij kleine kinderen schachtfracturen met twee intramedullaire retrograde elastische pennen te verzorgen om de ziekenhuisopnameduur te verkorten. Prognose. De spontane correctie van asafwijkingen hangt niet alleen af van de leeftijd van het kind, maar ook van de aard van de afwijking. Bij een klein kind corrigeren varusstanden tot 30° zich zonder moeite. Valgusstanden van 10° of meer worden niet gecorrigeerd. Hetzelfde geldt voor antecurvatie en recurvatie. Omdat de epifysaire schijf niet op ‘schuine’ krachten reageert, bestaat er geen stimulus om rotatiefouten te corrigeren. Deze fouten werken niet alleen door op de heup, maar veroorzaken ook een foutieve belasting van knie, patella en voet. Intermezzo 13.2 De spontane bovenbeenbreuk Een jongeman van 15 jaar wordt op de spoedeisende hulp binnengebracht met veel pijn in zijn rechter bovenbeen. Hij vertelt dat hij op straat is gestruikeld over een losliggende stoeptegel en vervolgens op de grond is gevallen. Toen hij daarna wilde opstaan, was dat niet mogelijk door de pijn

in het rechter bovenbeen. Voor het ongeval had hij geen klachten aan het been.  Bij lichamelijk onderzoek in liggende houding ligt het rechterbeen ten opzichte van het linkerbeen naar buiten gedraaid. Er is sprake van een zwelling van het bovenbeen en asdrukpijn van het been ter plaatse van het proximale femur, terwijl elke beweging van het been bijzonder pijnlijk is. Het röntgenonderzoek laat een subtrochantaire fractuur zien en bij nadere beschouwing, en vooral zichtbaar op de axiale bovenbeenfoto, lijkt er een lytische laesie in het proximale femur te zijn. De fractuur loopt door deze laesie heen. Buiten de fractuur lijkt de rest van het femur intact. De opheldering is ovaalvormig. In de opheldering lijkt nog enige trabeculaire structuur zichtbaar (.fig. 13.24). Er wordt gekozen voor operatieve fixatie van de fractuur met behulp van een dynamische condylusschroef (DCS). Ter plaatse wordt een aantal biopten genomen van de opheldering. Pathologisch-anatomisch onderzoek levert fibreuze dysplasie op, zoals ook het röntgenbeeld al deed vermoeden. Min of meer spontane fracturen bij kinderen komen nogal eens voor. Het is niet altijd eenvoudig om op de röntgenfoto vast te stellen of er sprake is van een pretraumatische afwijking, zoals in dit geval fibreuze dysplasie. Natuurlijk komen naast een groot aantal goedaardige afwijkingen die het bot verzwakken ook kwaadaardige bottumoren voor die aanleiding zijn voor een verzwakking van het bot en vervolgens voor een fractuur na een minimaal trauma. In het algemeen geldt dat bij fracturen, zeker bij kinderen en jongvolwassenen, nauwkeurige inspectie van de röntgenfoto op het bestaan van pre-existente afwijkingen geïndiceerd is.

> Kernpunten 5 Bij collumfracturen bij kinderen is het belangrijk het intra-articulaire fractuurhematoom te ontlasten. 5 Bij femurschachtfracturen corrigeert een varusstand zich beter dan een valgusstand. 5 Er bestaat een toenemende trend om femurfracturen bij kinderen te behandelen met intramedullaire retrograde (titanium) elastische pennen.

13.14

Fracturen in het kniegebied

13.14.1

 racturen van het distale uiteinde van F het femur

De supracondylaire femurfractuur komt bij kinderen zelden voor. De oorzaak van deze fractuur is een direct inwerkende kracht, zoals bij verkeersongevallen. Gelijktijdige wekedelenletsels komen frequent voor. Epifysiolysen ontstaan door indirect inwerkende schuif- en dwarse krachten (.fig. 13.25).

This copy belongs to 'veltien'

207 13.14 · Fracturen in het kniegebied

. Figuur 13.24  a Voorachterwaartse bekkenopname van een proximale femurfractuur rechts op basis van een cyste. b Op de zijwaartse opname zijn de fractuur en de pre-existente cysteuze laesie beter te beoordelen

. Figuur 13.26  Laterale bandavulsie. Het laterale bandcomplex, met ­collaterale band, popliteus- en gastrocnemiuspees, insereert aan de ­epifysaire schijf. Afscheuringen komen overeen met een epifysefractuur

Een laterale bandavulsie wordt vaak over het hoofd gezien of gebagatelliseerd. Daarbij gaat het om een epifysefractuur (.fig. 13.26) en in dat geval is operatieve behandeling absoluut geïndiceerd. Bij een niet-anatomische repositie ontstaat een callusbrug met als gevolg een extreme valgusstand. a

b

. Figuur 13.25  De epifysiolyse (a). Het proximale fragment is naar dorsaal gedislokeerd, letsels van de vaatzenuwstreng zijn mogelijk. Bij een geflecteerd kniegewricht (b) lukt het meestal de epifysiolyse te reponeren

Bandavulsies ontstaan door geforceerde ab- en adductie. Er ontstaat een epifysefractuur wanneer bij de ab- en adductie nog een axiale impressie voorkomt. Het tibiaplateau snijdt de femurcondylus praktisch af. Zowel bij de supracondylaire fractuur als bij de epifysiolyse zijn letsels van zenuwen en vaten niet zeldzaam. Bestaan er geen andere laesies, dan is de behandeling van deze beide fractuurtypen in principe conservatief. De repositie vindt plaats onder extensie en buiging. Er wordt een bovenbeengips in 90° knieflexie aangelegd. Na 2 tot 3 weken wordt gedurende nog eens 4 weken een bekkenbeengips in een meer fysiologische stand aangelegd. Bij oudere kinderen is vóór het einde van de groei operatieve behandeling geïndiceerd. Hetzelfde geldt voor de epifysefracturen, die gelukkig zeer zelden voorkomen. Ze leiden behalve tot een stoornis in de gewrichtscongruentie dikwijls tot een groeistoornis. Voor de behandeling gelden de algemene richtlijnen voor de behandeling van fracturen van de epifysaire schijf.

13.14.2

Patellafracturen

Bij een kind is de patella door een zeer dikke kraakbeenmantel omgeven. Fracturen komen zelden voor. Kan het kind bij een aangetoonde fractuur het been gestrekt heffen, dan is het zijstrekapparaat intact. Het resultaat van de conservatieve behandeling is onberispelijk. Een gipsbehandeling van 4 tot 6 weken is voldoende. Is het zijstrekapparaat gescheurd, dan is operatieve behandeling zoals bij volwassenen geïndiceerd. Typische fracturen bij jeugdige sportbeoefenaars zijn afscheuringen van de onder- of bovenpool van de patella en osteochondrale fracturen. Poolafscheuringen worden geopereerd wanneer het strekapparaat insufficiënt is. Bij osteochondrale fracturen is een artrotomie geïndiceerd. De fragmenten zijn dikwijls groter dan de röntgenfoto doet vermoeden; ze kunnen dan, evenals bij osteochondritis dissecans, met kleine schroeven worden gefixeerd. Kleinere fragmenten worden verwijderd, waarmee kan worden voorkomen dat er een corpus liberum ontstaat, met alle consequenties van dien.

This copy belongs to 'veltien'

13

208

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.14.3

13

 racturen van het proximale uiteinde F van de tibia

Gezien de vorm van de proximale tibia-epifyse (.fig. 13.27) kan men zich gemakkelijk voorstellen dat epifysiolysen en epifysefracturen zeer zelden voorkomen. Alle inwerkende krachten zullen eerder laesies aan de komvormige femurepifyse of de eerdergenoemde bandavulsies uit de femurepifyse veroorzaken. Bij de tibia hechten de banden niet aan de groeischijf. Door een distorsietrauma kan de eminentia intercondylaris met de kruisband worden afgescheurd. Dit is geen epifysefractuur, maar een epifyselaesie; de germinatieve zone van de epifyse is er niet bij betrokken. Het ongevalsmechanisme komt overeen met dat bij een kruisbandlaesie bij volwassenen. De banden zijn sterker dan hun insertieplaats in het kraakbenige bot. Deze afscheuring kan enerzijds tot incongruentie van het gewricht leiden en anderzijds tot insufficiëntie van de kruisbanden. Bij een lichte dislocatie wordt de knie in strekstand ingegipst gedurende ongeveer 6 weken. Lukt bij een sterkere dislocatie de repositie in strekstand niet, dan wordt de eminentia met draadcerclage of schroeven gefixeerd, waarbij de epifysaire schijf wordt gespaard. Een andere typische fractuur van het kind is de afscheuringsfractuur van de tuberositas tibiae. Deze fractuur ontstaat meestal bij het springen, kort voor het eind van de groei. Op die leeftijd is de epifysaire schijf minder resistent. Een plotselinge deceleratie van het quadricepsmechanisme kan voldoende zijn voor een afscheuring. Het gaat altijd om een epifysefractuur die exact gereponeerd moet worden (.fig. 13.28). Bij onvolledige repositie leidt de callusbrug tot sluiting van de groeischijf en daarmee tot een genu recurvatum. Hetzelfde is mogelijk bij de beduidend zeldzamere dwarse fractuur van de tibiakop. 13.14.4

Proximale metafysaire tibiafracturen

Zoals al bij het femur werd besproken, leiden schachtfracturen, met uitzondering van een rotatiefout, nooit tot standafwijkingen. Integendeel, standafwijkingen worden in de loop van de groei gecorrigeerd. De proximale metafysaire tibiafractuur is de enige uitzondering op deze regel. Hoewel hier geen sprake is van een epifysefractuur, leidt deze fractuur door onbekende oorzaken ook na een ideale repositie tot valgusdeformiteit. De behandelend arts moet dit weten en de ouders op de mogelijke complicaties wijzen. Regelmatige controles zijn geïndiceerd. De deformiteit treedt ook na een correctieosteotomie weer op, zodat tot het eind van de groei in veel gevallen meermalen een correctieosteotomie moet worden verricht. De oorzaak van deze deformiteit is waarschijnlijk de in de fractuurspleet ingeslagen pes anserinus. Na een open repositie treedt de standafwijking namelijk niet op. De in de fractuurspleet genezen pes anserinus leidt blijkbaar tot een verstoring van het biomechanische evenwicht en daarmee tot recidiverende valgusdeformiteit. Bij dit fractuurtype is derhalve een open repositie geïndiceerd.

. Figuur 13.27  Epifysiolyse van het proximale uiteinde van de tibia

. Figuur 13.28  Er kan ook een avulsiefractuur van de tuberositas ontstaan zonder dat het gewricht erbij betrokken is. Het gaat in alle gevallen om een epifysefractuur

> Kernpunten 5 De epifysefractuur van de tuberositas tibiae ontstaat meestal vlak voor het eind van de groei. De fractuur moet anatomisch worden gereponeerd en gefixeerd om groeistoornissen te voorkomen. 5 De laterale bandavulsie aan het distale femuruiteinde is vrijwel altijd een epifysefractuur en moet operatief worden gefixeerd.

13.15

Fracturen van het onderbeen

Onderbeenfracturen zijn de meest voorkomende fracturen bij kinderen. Daarom wordt de schachtfractuur hier uitvoerig besproken en worden de biomechanische principes herhaald die in het algemene deel werden vermeld. Fracturen worden ingedeeld in diafysaire en distale metafysaire fracturen. De proximale metafyse is al bij de fracturen in het kniegebied besproken. Bij de diafysaire breukvormen worden de subperi­ ostale fractuur, de greenstickfractuur en de gedislokeerde fractuur onderscheiden.

This copy belongs to 'veltien'

209 13.15 · Fracturen van het onderbeen

. Figuur 13.29  Subperiostale fractuur

13.15.1

. Figuur 13.30  Greenstickfractuur. Aan de ene kant zijn de corticalis en het periost gebroken. Aan de andere kant is het periost intact, de corticalis is eventueel wat ingedrukt

Subperiostale fracturen

Bij deze fractuurvorm (.fig. 13.29) is de gehele corticaliscircumferentie gebroken, maar is de periostlaag intact. Deze fractuur is typisch voor een kind tot het zesde levensjaar. 13.15.2

Greenstickfractuur

Door buigkrachten wordt één corticalis samen met het periost gebroken. De tegenoverliggende corticalis wordt echter slechts platgedrukt of geknikt (.fig. 13.30). Aan deze zijde is het periost intact. Deze fractuurvorm is typisch voor de distale metafyse van het jongere kind. Therapie. Zowel subperiostale fracturen als greenstickfracturen zijn stabiele fracturen en kunnen derhalve primair worden ingegipst. De subperiostale fractuur vereist geen repositie onder narcose; de behandeling kan poliklinisch geschieden. Voor de greenstickfractuur gelden de algemene richtlijnen. De tegenoverliggende corticalis moet onder narcose worden doorgebroken om secundaire asafwijkingen bij de gipsbehandeling te voorkomen. Beide fractuurtypen worden 3 weken in een liggips behandeld, dat daarna nog eens gedurende 3 weken door een loopgips wordt vervangen. 13.15.3

Gedislokeerde fracturen

Bij dit fractuurtype zijn beide corticales en de periostlaag verscheurd; de fibula kan intact of eveneens gebroken zijn (.fig. 13.31). De fractuur is typisch voor oudere kinderen, bij wie het bot minder elastisch en de periostmantel dun is. Bij onderzoek is sprake van een hematoom, een uitgebreide zwelling op fractuurhoogte, maar ook in de loge van de m. tibialis

. Figuur 13.31  Gedislokeerde fractuur. Zowel het periost als de corticalis is volledig gescheurd. De fractuur is gedislokeerd

anterior. Bewaking van circulatie, motoriek en sensibiliteit is absoluut noodzakelijk en daarom wordt de behandeling klinisch uitgevoerd. Therapie. Deze fracturen worden ingedeeld in stabiele en instabiele fractuurvormen. Primair stabiele fracturen en breuken die na de gesloten repositie stabiel worden, kunnen primair worden ingegipst. Instabiele, tot verkorting neigende fracturen worden eerst in tractie gelegd. Zowel bij het ingipsen als bij het aanleggen van de tractie moet wederom vooral op de rotatie worden gelet (.fig. 13.32). Het bovenste spronggewricht staat

This copy belongs to 'veltien'

13

210

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

13.15.4

a

b

. Figuur 13.32  Bij de repositie en het ingipsen moeten beide benen zichtbaar zijn. Er wordt zo lang gedraaid tot de rotatie symmetrisch is. Alleen op die manier kunnen rotatiefouten worden voorkomen. Let op de stand van de voet ten opzichte van de knie

13

tegenover de knie in een fysiologische exorotatie van 15–25°. De exorotatie is afhankelijk van de leeftijd en verschilt individueel. Derhalve moeten bij het aanleggen van de extensie of bij het aanleggen van het primaire gipsverband beide benen zichtbaar zijn. Het primaire gipsverband wordt dan ook in etappes aangelegd. Na ongeveer 5 dagen wordt een röntgencontrole uitgevoerd. Het liggips kan na 3 tot 4 weken door een bovenbeenloopgips worden vervangen, wederom gedurende 3 tot 4 weken. Instabiele fractuurvormen worden altijd gereponeerd. De tractie van 1–2 kg is niet bedoeld voor repositie, maar om de fractuurstand te behouden en verkorting te vermijden. De tractiebehandeling duurt afhankelijk van de leeftijd 2 tot 4 weken, tot de fractuur heeft ‘gepakt’. Aansluitend volgt een liggipsperiode van ongeveer 2 weken en daarna wederom loopgips gedurende nog eens 2 weken. De hele gipsperiode bij een stabiele fractuur duurt dus ongeveer 6 weken en bij een instabiele fractuur ongeveer 8 weken. Zowel bij het aanleggen van het primaire gipsverband als bij het verwijderen van de extensie bepaalt de individuele stabiliteit het verdere beleid en de duur van de liggipsbehandeling. Kan het been actief worden geheven zonder dat op fractuurhoogte een kromming optreedt, dan zijn in het liggipsverband geen grove asafwijkingen meer te verwachten. Op de beoordeling van de callus op de röntgenfoto kan men minder vertrouwen. De callusmassa lijkt beduidend groter dan bij volwassenen, maar is in feite aanzienlijk zwakker. Een foutieve beoordeling van de callus leidt tot secundaire veranderingen in het gips en tot refracturen bij een te vroege verwijdering van het gips. Een operatieve fractuurbehandeling is zelden geïndiceerd, maar bijvoorbeeld wel bij hersenletsel, spasticiteit, open fracturen en een onbevredigend resultaat na repositie bij adolescenten. Een speciale indicatie voor stabilisatie geldt wanneer een tibialisanteriorsyndroom moet worden gerevideerd. Het exact naleven van de stelregels van de osteosynthese geeft een onberispelijk resultaat. Er moet echter rekening worden gehouden met overmatige groei.

Distale metafysaire fracturen

Dit fractuurtype wordt vermeld vanwege de eigen problematiek ervan en omdat de fractuur bij skiën als zogenoemde schoenrandbreuk niet zo zeldzaam is. Doordat de voorste corticalis is ingedrukt, bestaat bij deze stabiele fractuurvorm een recurvatietendens. Het ingipsen moet derhalve in spitsvoetstand gebeuren. De spitsvoet heeft voor het kind geen nadelige consequenties. Na 3 tot 4 weken wordt het liggips door een loopgips in een min of meer neutrale voetstand vervangen. Prognose en groeiversnellingen. De deperiostering, de uitvoerige callusvorming en vooral de afsluiting van de mergholte door fragmenten leiden tot stimulatie van de epifyse. Deze stimulatie is aan het onderbeen minder constant aanwezig dan aan het femur en is in de regel juist voldoende om een verkorting te corrigeren. De natuur corrigeert de van de fractuur afhankelijke verkorting. Als grove regel worden bij een klein kind tot 5 jaar verkortingen van 10–15 mm gecorrigeerd, bij een kind van 5–10 jaar verkortingen van 5–10 mm en bij een kind van 10–15 jaar verkortingen van 0–5 mm. Bij osteosynthesen treden door de anatomische repositie, door de extra deperiostering, door de afsluiting van de mergholte met schroeven en door de irritatie van het metaal aanzienlijke groeiversnellingen op, die zonder meer 2 cm kunnen bedragen. Asafwijkingen. De vraag of asafwijkingen getolereerd kunnen worden, heeft sinds jaar en dag tot discussie geleid. Dit geldt vooral voor de varusstand van het fractuurtype dat het meest voorkomt: de geïsoleerde tibiafractuur. De intacte fibula dwingt de tibia in een zekere varusdeformiteit. Varusdeformiteiten worden tot kort voor het eind van de groei altijd gecorrigeerd. De correctie vindt vooral plaats in de distale epifysaire schijf, gedeeltelijk door af- en opbouwwerk aan de schacht (.fig. 13.33). Daarmee worden het knie- en het bovenste spronggewricht goed ingesteld. De daartussen liggende kromming is hoogstens van cosmetisch belang. Een correctieosteotomie is gecontra-indiceerd omdat er een foutieve belasting van knie en voet zou ontstaan doordat het middelpunt van heup, knie en enkel niet meer op één lijn staat. De fibulaosteotomie ter correctie van de varus bij de geïsoleerde tibiafractuur is derhalve praktisch nooit geïndiceerd. Valgusdeformiteiten worden moeilijk gecorrigeerd en in enkele gevallen worden ze zelfs versterkt. Recurvatie en antecurvatie worden eveneens onvolledig gecorrigeerd, de rotatie in het geheel niet. Rotatiefouten kunnen echter een zeer ongunstige uitwerking hebben. Vooral de endorotatie leidt tot knieproblemen door het compensatoir naar buiten draaien van de knie, of tot een knik-platvoet door de pronatiedwangstand van de voet. Bij het aanleggen van de tractie en bij het ingipsen is vergelijking met de gezonde zijde dan ook buitengewoon belangrijk.

This copy belongs to 'veltien'

211 13.16 · Fracturen van de enkel en voet

. Figuur 13.34  De talus is in de enkelvork gestabiliseerd door banden van de mediale en laterale malleolus alsmede door de syndesmoseband

. Figuur 13.33  Varusdeformiteit. Bij een in varusstand geconsolideerde fractuur wordt de epifysaire schijf asymmetrisch belast en daarmee gestimuleerd. De groeischijf richt zich bijna op en uiteindelijk staan de knie en de as van het bovenste spronggewricht weer parallel. Tegelijkertijd wordt de schacht door op- en afbouw gemodelleerd

> Kernpunten 5 Een fractuur van het onderbeen is een van de meest voorkomende fracturen bij kinderen. 5 De behandeling is vrijwel altijd conservatief. Ondanks een fikse callusvorming is voor het behoud van ascorrectie vaak 6 tot 10 weken immobilisatie nodig. 5 Varusafwijkingen worden goed gecorrigeerd in de loop van de groei, valgusafwijkingen niet. 5 Rotatie van het onderbeen moet volledig worden gecorrigeerd tot 15–25° exorotatie van het bovenste spronggewricht ten opzichte van de knie.

13.16

Fracturen van de enkel en voet

Het bovenste spronggewricht is een scharniergewricht dat door stevige banden wordt geleid (.fig. 13.34). Het zwakste punt in dit systeem is de epifysaire schijf, die praktisch altijd bij deze letsels betrokken is. Enkelbandletsels zijn bij kinderen zeldzaam, maar ossale letsels van het bovenste spronggewricht komen frequent voor. Deze letsels ontstaan meestal door een indirecte krachtinwerking: in lekentaal wordt van een zwiktrauma gesproken. 13.16.1

 rognostisch gunstige epifysiolysen met P en zonder metafysair deel

Epifysiolysen komen het meest frequent voor aan het bovenste spronggewricht (.fig. 13.35). Het mechanisch zwakste substraat wordt vooral bij het jongere kind door schuif- en dwarse krachten uit zijn verband getrokken. Het stratum

a

b

. Figuur 13.35  Epifysiolyse zonder metafysair fragment (a) en met metafysair deel (b)

germinativum is niet beschadigd. Conservatieve behandeling heeft ook bij een niet-anatomische repositie een onberispelijk resultaat; groeistoornissen zijn niet te verwachten. De therapie bestaat dan ook uit het aanleggen van een onderbeenliggips gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgipsperiode van 2 tot 4 weken. 13.16.2

Epifysefracturen

Een epifysefractuur (.fig. 13.36) ontstaat door druk- en buigkrachten die dwars door de groeilijn verlopen. Per definitie wordt het stratum germinativum gelaedeerd en er ontstaan een gewrichtsincongruentie en een eventuele compressie (.fig. 13.37). De therapie bestaat dan ook uit operatieve, anatomische (.fig. 13.38) repositie en fixatie. Laat men deze fractuur aan haar natuurlijke lot over, dan ontstaat een callusbrug, gevolgd door een partiële sluiting van de epifysaire lijn met een bijbehorende progressieve standafwijking (.fig. 13.39). Er bestaan derhalve twee redenen om operatief in te grijpen. Enerzijds moet door de repositie worden getracht de best mogelijke

This copy belongs to 'veltien'

13

212

Hoofdstuk 13 · Fracturen bij kinderen

a

b

. Figuur 13.36  De prognostisch ongunstige epifysefracturen

voorwaarden te scheppen om een groeistoornis te verhinderen, anderzijds moet de gewrichtsincongruentie worden voorkomen. De fractuur die de epifysaire lijn kruist, wordt anatomisch gereponeerd en zo gefixeerd dat de schroef de epifysaire lijn niet extra beschadigt (.fig. 13.38). Postoperatief wordt een gipsspalk aangelegd gedurende 2 weken, gevolgd door een loopgips gedurende 4 weken. Groeistoornissen kunnen ook bij een ideale repositie en fixatie niet altijd worden vermeden. Door de enorme drukkrachten kan het stratum germinativum irreversibel worden beschadigd. Bovendien is een vasculaire beschadiging van de epifyse mogelijk. 13.16.3

a

b

. Figuur 13.37  Epifysefracturen met tevens een compressie van het gewricht, waarbij de distale tibia of de talus geïmprimeerd kan worden

13

Vanwege de extreme krachtinwerkingen die hiervoor nodig zijn, zijn fracturen van de talus en calcaneus bij kinderen zeer zeldzaam. De fractuurtypen onderscheiden zich echter niet van die bij volwassenen, zodat dezelfde therapeutische richtlijnen kunnen worden gevolgd. Een talusfractuur wordt operatief behandeld wanneer het risico op aseptische necrose bestaat of wanneer door operatie een incongruentie van het bovenste of onderste spronggewricht kan worden vermeden. Hetzelfde geldt voor de calcaneusfractuur, waarbij het groeiende skelet zich enorm kan remodelleren en compressies vrijwel totaal kunnen worden gecompenseerd. 13.16.4

a

b

c

. Figuur 13.38  Epifysefracturen. De mediale malleolus wordt anatomisch gereponeerd. Fixatie wordt uitgevoerd met een schroef die de epifysaire lijn niet mag kruisen of met kruisende Kirschner-draden

a

b

Talus- en calcaneusfracturen

Middenvoet-, voorvoet- en teenfracturen

De voet is op de kinderleeftijd nog zeer elastisch en het dikke kraakbeenomhulsel van de voetwortelbotten kan deformerende krachten gemakkelijker opvangen dan bij volwassenen. De fracturen worden dan ook door directe traumata veroorzaakt. Er moet een zo goed mogelijke repositie worden nagestreefd, opdat de voetgewelven fysiologisch behouden blijven. Omdat deze laesies dikwijls met wekedelenletsels gepaard gaan, wordt de gereponeerde stand met Kirschner-draden gefixeerd. > Kernpunt 5 Epifysaire letsels in het enkelgebied komen frequent voor. Ze zijn het gevolg van een stug bandapparaat rond de enkel.

c

. Figuur 13.39  Epifysefracturen. Zonder anatomische repositie en osteo­ synthese ontstaat een brugcallus over de groeischijf heen. Er ontstaat een partiële epifysiodese met asymmetrische groei

This copy belongs to 'veltien'

213

Orthopedie bij kinderen Hoofdstuk 14 Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen – 215 M. Heeg Hoofdstuk 15 Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen – 241 J.A. van der Sluijs Hoofdstuk 16 Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten – 249 R.M. Castelein Hoofdstuk 17 Heupafwijkingen bij kinderen – 271 J.H.J.M. Bessems Hoofdstuk 18 Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen – 285 R.J.B. Sakkers Hoofdstuk 19 Voet- en teenafwijkingen bij kinderen – 297 P.G.M. Maathuis

This copy belongs to 'veltien'

III

215

Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen M. Heeg

14.1 Inleiding – 217 14.2 Achondroplasie – 217 14.2.1 Inleiding – 217 14.2.2 Klinische kenmerken – 217 14.2.3 Behandeling – 218

14.3 Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen – 218 14.3.1 Inleiding – 218 14.3.2 Klinische kenmerken – 219 14.3.3 Behandeling – 220

14.4 De ziekte van Ollier – 220 14.5 Osteogenesis imperfecta – 221 14.5.1 Inleiding – 221 14.5.2 Classificatie en klinische kenmerken – 222 14.5.3 Behandeling – 223

14.6 Syndroom van Down – 224 14.6.1 Inleiding – 224 14.6.2 Natuurlijk beloop – 224 14.6.3 Orthopedische afwijkingen – 224

14.7 Artrogrypose – 225 14.7.1 Inleiding – 225 14.7.2 Evaluatie – 226 14.7.3 Orthopedische afwijkingen en behandeling – 226

14.8 Syndroom van Marfan – 227 14.8.1 Inleiding – 227 14.8.2 Klinische kenmerken – 227 14.8.3 Orthopedische behandeling – 227

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_14) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_14

This copy belongs to 'veltien'

14

14.9 Neurofibromatose – 228 14.9.1 Inleiding – 228 14.9.2 Orthopedische afwijkingen – 228

14.10 Cerebrale parese – 228 14.10.1 Inleiding, definitie en classificatie – 228 14.10.2 Vroege verschijnselen van CP – 229 14.10.3 Klinische kenmerken van cerebrale parese – 229 14.10.4 Orthopedisch onderzoek – 231 14.10.5 Behandeling – 231

14.11 Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten – 233 14.12 Beenlengteverschil – 236 14.12.1 Inleiding en oorzaak – 236 14.12.2 Evaluatie en onderzoek – 236 14.12.3 Behandeling van beenlengteverschil – 237

This copy belongs to 'veltien'

217 14.2 · Achondroplasie

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

14.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een aantal gegeneraliseerde congenitale afwijkingen besproken, tezamen met verworven afwijkingen zoals beenlengteverschil en rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten. Multipele congenitale afwijkingen komen bij ongeveer 1,5 per 1.000 pasgeborenen voor. In sommige gevallen zijn de afwijkingen bij de geboorte al zichtbaar en kan dan een diagnose worden gesteld. Andere gegeneraliseerde congenitale afwijkingen openbaren zich na een aantal jaar. De grens tussen aangeboren afwijkingen en groeistoornissen is dan ook moeilijk te trekken. Bij het beoordelen van een kind met multipele congenitale afwijkingen is een zorgvuldig lichamelijk onderzoek nog altijd de basis van de diagnostiek. Behalve door duidelijk zichtbare afwijkingen worden vele syndromen en ziektebeelden ook gekenmerkt door veel minder opvallende lichamelijke kenmerken. Door de explosief toegenomen kennis van de genetica is de rol van de geneticus bij het stellen van de juiste diagnose en bij het vaststellen van het herhalingsrisico van eminent belang. Na de diagnostiek volgt een behandelplan, dat bij de hier beschreven aandoeningen meestal multidisciplinair zal zijn. In het kader van dit hoofdstuk wordt echter de nadruk gelegd op de orthopedische aspecten van de behandeling. Hoewel vele honderden gegeneraliseerde congenitale afwijkingen van het steun- en bewegingsapparaat beschreven zijn, beperkt dit hoofdstuk zich tot een aantal zeer heterogene aandoeningen die in de (orthopedische) praktijk vaker voorkomen. 14.2

Achondroplasie

14.2.1 Inleiding

Achondroplasie (.fig. 14.1) is de meest voorkomende vorm van extreem kleine lengte, in het verleden vaak dwerggroei genoemd. Achondroplasie is een karakteristiek voorbeeld van een skeletdysplasie: een heterogene groep van circa 350 aandoeningen gekenmerkt door kleine lengte en afwijkingen in de vorm en grootte van de ledematen, wervelkolom, romp en schedel. De prevalentie van skeletdysplasie is 1 op de 5000 geboorten. De prevalentie van achondroplasie bedraagt 1:25.000 en daarmee betreft achondroplasie circa 80 % van alle mensen met extreem kleine lengte. Achondroplasie is een autosomaal dominante aandoening; ongeveer 90 % van de gevallen ontstaat door een nieuwe mutatie. De aandoening wordt veroorzaakt door een stoornis van de kraakbeenproductie in de groeischijf (enchondrale ossificatie) in de ‘Fibroblast Growth Factor Receptor 3’ (FGFR3). De klinische en radiologische kenmerken zijn opvallend consistent en leiden meestal eenvoudig tot de juiste diagnose. De groeistoornis is het meest

. Figuur 14.1  Achondroplasie. Duidelijk zichtbaar zijn de korte extremiteiten

uitgesproken in de snelst groeiende lange pijpbeenderen, waar de verkorting vooral in de proximale segmenten tot uiting komt. Door de verstoorde verhouding tussen romp en ledematen wordt ook wel over een disproportionele groeistoornis gesproken. Het gewrichtskraakbeen en de gewrichtsvlakken zijn normaal en congruent, zodat zelden artrose optreedt. 14.2.2 Klinische kenmerken

De klinische kenmerken van achondroplasie zijn samengevat in .tab. 14.1. Bij pasgeborenen vallen het karakteristieke gelaat met ingedeukte neusbrug en de disproportionele verkleining het meest op. De extremiteiten zijn kort, waarbij de proximale segmenten korter lijken dan de middelste en distale segmenten. In verhouding tot de lengte is sprake van veel huid, subcutaan vet en spierweefsel, waardoor de bouw plomp lijkt. De asstand van de extremiteiten is bij de geboorte normaal. Bij oudere kinderen wordt de disproportionele lengte duidelijker. De grove motorische ontwikkeling is enkele maanden vertraagd ten gevolge van hypotonie en algehele laxiteit. De handen zijn eveneens verkort, met relatief dikke vingers. Wanneer de kinderen gaan lopen, ontstaat vaak een opvallende lumbale lordose. Bij een aantal kinderen ontstaat een thoracolumbale kyfose of scoliose, die meestal beperkt blijft. De algehele laxiteit veroorzaakt hypermobiele gewrichten. De asstand van de onderste extremiteiten vertoont meestal enige varus en endorotatie. De ellebogen hebben een flexiestand van circa 30°. Bij adolescenten is het belangrijkste probleem een neurologische verslechtering als gevolg van een relatieve spinale stenose. Het spinale kanaal bij achondroplasie is veel kleiner dan normaal, en dit wordt versterkt door de zich vaak ontwikkelende lumbale lordose en thoracolumbale kyfose. Bovendien is een afwijkende vorm van de schedelbasis aanwezig. De vroegste kenmerken van deze zeer geleidelijke neurologische

This copy belongs to 'veltien'

14

218

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Tabel 14.1  Kenmerken van achondroplasie groei – disproportioneel kleine lengte – lengteprognose: 120–130 cm craniofaciaal – relatief groot hoofd – ingedeukte neusbrug – prominerend voorhoofd extremiteit – lumbale lordose – thoracolumbale kyfose, scoliose – korte, plompe handen – flexiecontractuur ellebogen – proximale segmenten relatief te klein – relatief veel huid/spierweefsel radiologie – karakteristieke bekkenvorm – korte pedikels (spinale stenose!) – korte, brede botten – karakteristieke groeischijfvorm overige kenmerken – algehele laxiteit – hypotonie

14

. Figuur 14.2  Karakteristiek röntgenbeeld van achondroplasie, met kenmerkende vorm van de benen in ernstige varus

verslechtering zijn pijn en paresthesie van de onderste extremiteiten. Uiteindelijk kan ook neurogene claudicatie of incontinentie ontstaan. Ten onrechte wordt dit vaak toegeschreven aan de abnormale lichaamsbouw en het kleine postuur. Meestal ontstaan deze symptomen na het 25e levensjaar, maar bij 30 % van de kinderen kunnen deze verschijnselen al voor hun 15e ontstaan. De uiteindelijke lengte bedraagt meestal 120–130 cm. De intelligentie is normaal. De levensverwachting is verminderd door cardiovasculaire problemen. 14.2.3 Behandeling

De groei en de ontwikkeling van het jonge kind worden door de kinderarts begeleid. Bijzondere problemen die zich kunnen voordoen, zijn recidiverende middenoorontstekingen, vertraagde motorische ontwikkeling, hypotonie, hydrocefalus en slaapapneu. Bij een niet spontaan verbeterende kyfose kan een bracebehandeling noodzakelijk zijn om verdere progressie te voorkomen. De orthopedische behandeling is gericht op het maximaal benutten van de aanwezige mobiliteit en het voorkomen en behandelen van standsafwijkingen. Het vroegtijdig herkennen van spinale stenose is van groot belang. Bij het vermoeden hiervan zijn aanvullend neurologisch onderzoek en een MRIscan aangewezen. Meestal is operatieve behandeling noodzakelijk om blijvend neurologisch letsel te voorkomen. Varusstand van de benen komt bij circa 50 % van de patiënten voor en is meestal progressief. Orthesen hebben geen effect; een osteotomie kan noodzakelijk zijn (.fig. 14.2). Een psychosociaal probleem van mensen met achondroplasie en andere kleine mensen is hun geringe lichaamslengte. Door operatieve verlenging van de boven- en onderbenen en

eventueel van de bovenarmen kan lengtewinst worden bereikt. In vergelijking met veel andere aandoeningen is verlenging bij achondroplasie technisch eenvoudig. Dit is te danken aan de relatief grote hoeveelheid spierweefsel en weke delen. Verlengingen bij verder volledig gezonde, maar kleine personen blijven echter complexe en controversiële behandelingen, waarvan de plaats nog onvoldoende vaststaat. > Kernpunten 5 Achondroplasie is de bekendste vorm van skeletdysplasie. 5 Een langzaam progressieve spinale stenose wordt vaak miskend. 5 Het uitvoeren van beenverlenging is omstreden, maar is indien goed geïndiceerd een zeer dankbare ingreep.

14.3

Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen

14.3.1 Inleiding

Hereditaire multipele exostose (HME), ook bekend als multipele osteochondromatose (HME/MO), is een autosomaal dominant overervende aandoening die wordt gekenmerkt door het gegeneraliseerd voorkomen van osteochondromen: benige uitstulpingen van bot, bekleed met een kraakbenige kap. De incidentie is circa 1:50.000. Het genetisch defect bestaat uit een stoornis op de EXT1- en EXT2-genen die een rol spelen bij de synthese van heparinesulfaat, maar het is nog onbekend welk mechanisme de botvorming exact verstoort. Hoewel de term exostose derhalve feitelijk niet juist is, wordt hij veel gebruikt.

This copy belongs to 'veltien'

219 14.3 · Multipele osteochondromen/Hereditaire multipele exostosen

. Figuur 14.3  Multipele exostosen van het distale onderbeen. Aanwezig zijn een afwijkende stand van de enkelvork, exostosen ter plaatse van de distale tibia en fibula en een verkorting van de fibula

De osteochondromen ontstaan aan de rand van de groeischijf, zijn van het gewricht af gericht en meestal grillig van vorm (.fig. 14.3). Radiologisch ziet men een slanke, benige steel, die vervloeit met de corticalis van de metafyse. De kraakbeenkap is radiologisch niet zichtbaar. In de loop der jaren migreren de exostosen van de groeischijf af. 14.3.2 Klinische kenmerken

Exostosen komen bij patiënten met HME door het hele lichaam voor; de aanwezigheid van tientallen exostosen is geen uitzondering, alhoewel de meeste exostosen asymptomatisch zijn. De voorkeurslokalisaties zijn de actiefste groeischijven van de lange pijpbeenderen, in het bijzonder rond de knie, de proximale humerus en distale radius en ulna. Het bekken, de ribben en de scapula zijn ook veelvoorkomende lokalisaties. Op de schedel komen deze afwijkingen niet voor. De zwellingen worden meestal ontdekt door de ouders of het kind, na het derde levensjaar. In de beginfase zijn ze niet hinderlijk of pijnlijk. Problemen doen zich voor door:

. Figuur 14.4  Multipele exostosen rond de beide knieën en enkels. Duidelijk zichtbaar zijn de standsafwijkingen van de enkels en de onderbenen

5 lokale irritatie; 5 asymmetrische groei van twee botten (onderarm/ onderbeen); 5 beenlengteverschil; 5 maligne degeneratie. Een spier, zenuw of pees kan door druk geïrriteerd raken. Pijn is een zeer frequent voorkomende klacht (bij circa 80 % van de patiënten) en is vaak dagelijks aanwezig. Wanneer de osteo­ chondromen groter worden, kunnen ze uitwendig zichtbaar worden en cosmetische klachten veroorzaken (.fig. 14.4). Bij een verdere toename van de grootte kunnen de functie van gewrichten en de groei verstoord raken. Bewegingsbeperking van pols, knie of scapula is dan een frequent voorkomend symptoom. Ter plaatse van de scapula kan het osteochondroom een krakende sensatie veroorzaken bij abductie; dit wordt ook wel het wasbordfenomeen genoemd. Groeistoornissen van de pols, elleboog (radiuskopluxatie) en distale tibia en fibula komen frequent voor. Bij de heup kan een subluxatie ontstaan. De uiteindelijke lengte van de patiënten is meestal beperkt tot 160–170 cm. Tijdens de groei kunnen het aantal en de grootte van afzonderlijke osteochondromen toenemen.

This copy belongs to 'veltien'

14

220

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

Wanneer de skeletgroei voltooid is, groeien de osteochondromen niet meer. Vanwege de talrijke problemen die ontstaan, is vaak sprake van een negatief effect op het zelfbeeld en de ADL-, sport- en beroepsactiviteiten. Het risico op maligne ontaarding is circa 1 %. Vanwege dit risico horen ook volwassen patiënten periodiek gecontroleerd te worden. 14.3.3 Behandeling

14

De behandeling bestaat uit uitleg en zo nodig resectie van symptomatische osteochondromen. Er is geen indicatie voor cosmetische resectie. Wanneer pijnklachten, gewrichtsdisfunctie, groeistoornissen of neurologische compressie optreden, is resectie aangewezen. Als de steel van het osteochondroom uitgewaaierd is over de groeischijf, wordt een resectie bij voorkeur verricht nadat de skeletgroei voltooid is, om schade aan de groeischijf te voorkomen. Na excisie bestaat zeker bij kinderen een kans op een lokaal recidief, hetzij door incomplete excisie, hetzij door nieuwvorming. Bij uitzondering ontstaat spontane regressie. Resectie van grote osteochondromen van de proximale humerus of rond de knie en heup kan door de anatomische lokalisatie technisch moeilijk zijn. De deformiteit van de pols is moeilijk te behandelen. Patiënten hebben over het algemeen een zeer goede functie, ondanks de vaak indrukwekkende radiologische afwijkingen. Indien de afwijking wel symptomatisch is, kan een resectie worden verricht, aangevuld met een correctieosteotomie of reconstructie van het polsgewricht. De deformiteit van de enkelvork is eveneens moeilijk te behandelen. Volledige resectie van de osteochondromen is vaak onmogelijk. Bij een valgusstand van > 15° in de enkelvork kan een mediale schroefepifysiodese tijdens de groei worden overwogen. Na correctie van de asstand wordt de schroef verwijderd. Intermezzo 14.1 Maligne ontaarding van een osteochondroom De heer Jansen, 50 jaar, werd verwezen in verband met langer bestaande pijn in de linkerheup en rechter bekkenhelft. Hij was al tientallen jaren bekend met multipele osteochondromen over zijn hele lichaam. De laatste maanden leek een aantal zwellingen echter in grootte toe te nemen. Bij onderzoek werden multipele osteochondromen vastgesteld ter hoogte van het linker os pubis en de rechter iliosacrale regio. Beide tumoren hadden een diameter van 10 cm (zie .fig. 14.5). De beweeglijkheid van de rechterheup was ernstig beperkt. Aanvullend radiologisch onderzoek, inclusief een CT-scan, toonde het beeld van osteochondromen rond de beide heupen, aan de voorzijde van het os ilium en aan de dorsale zijde van het rechter sacro-iliacale (SI-)gewricht. Het SI-gewricht en

het sacrum vertoonden ernstige erosie, hetgeen wijst op maligne ontaarding. Een disseminatieonderzoek gaf geen aanwijzingen voor metastasen. Het biopt uit het dorsale osteochondroom toonde een laaggradig chondrosarcoom. Omdat curatieve resectie onmogelijk was, werd afgewacht en gecontroleerd. In de daaropvolgende jaren nam de omvang van de dorsale zwelling toe en ontstonden progressieve pijnklachten. Zitten was onmogelijk. Een nieuw biopt toonde nu een gededifferentieerd chondrosarcoom, een sterk maligne variant met een slechte prognose. Om het de patiënt toch mogelijk te maken te zitten, werd een ‘debulking’ van de rug uitgevoerd, waarbij een tumor van 15 × 14 × 8 cm werd verwijderd. Binnen enkele maanden ontstond echter zeer snel een recidief, met ondraaglijke pijn. Hoewel dergelijke tumoren niet of nauwelijks gevoelig zijn voor radiotherapie, werd deze toch toegepast, in de hoop nog enige kwaliteit van leven te bereiken. Helaas ontstond over de strak gespannen huid huidnecrose, met sepsis en uiteindelijk een septische shock, waaraan de patiënt overleed.

Wanneer op volwassen leeftijd pijn of toename van de zwelling ontstaat, moet gedacht worden aan een maligne transformatie tot een chondrosarcoom. De radiologische diagnostiek is moeilijk. Een biopsie is aangewezen, maar het risico op een ‘sampling error’ is hoog. Daarom moet bij klinische twijfel altijd een oncologisch verantwoorde resectie worden uitgevoerd. Sommige lokalisaties, zoals het bekken, zijn vrijwel niet toegankelijk voor curatieve resectie (.fig. 14.5). In het algemeen wordt aangeraden na het tiende levensjaar elke 2 jaar een ‘total body’ technetiumscan te vervaardigen om vroegtijdig actieve osteo­ chondromen op te sporen. > Kernpunten 5 Osteochondromen groeien altijd van de groeischijf af. 5 Klinische kenmerken zijn groeistoornissen, pijnklachten en standsafwijkingen. 5 Resectie van osteochondromen is alleen geïndiceerd bij mechanische klachten, compressie of groeistoornissen. 5 Nadat de skeletgroei is voltooid, stopt doorgaans ook de groei van de osteochondromen. 5 Bij 1 % van de patiënten ontstaat maligne degeneratie.

14.4

De ziekte van Ollier

De ziekte van Ollier is een zeldzame gegeneraliseerde skeletaandoening, veroorzaakt door multipele enchondromen.  Solitaire enchondromen zijn veelvoorkomende en over het­ algemeen asymptomatische kraakbeentumoren in de mergholte  (7 par. 24.5.5). De ziekte van Ollier wordt gekarakteriseerd door

This copy belongs to 'veltien'

221 14.5 · Osteogenesis imperfecta

. Figuur 14.6  De ziekte van Ollier. Karakteristieke, multipele afwijkingen in de metafyse van de lange pijpbeenderen, gepaard gaand met verkorting en scheefstand van het linkerbeen. De aanwezigheid van enchondromen is vaak asymmetrisch, waarbij één been meer is aangedaan. Duidelijk zichtbaar zijn ook de enchondromen in het proximale femur rechts. Dit kind is behandeld met multipele verlengingen en standcorrecties

. Figuur 14.5  Een zeer groot osteochondroom van het bekken, dat tot destructie van een deel van de wervelkolom en het bekken leidde (zie 7 intermezzo 14.1)

de aanwezigheid van talrijke enchondromen, die asymmetrisch in het lichaam aanwezig zijn, met een zeer grote variatie in aantal, plaats en uitgebreidheid. Indien multipele enchondromen voorkomen in combinatie met hemangiomen, spreekt men van het syndroom van Maffucci.  De etiologie van beide afwijkingen is onbekend. Radiologisch wordt een enchondroom gekenmerkt door een centrale opheldering in het bot, een gelobde contour en kalkspatjes (.fig. 14.6). De laesies kunnen expansief intramedullair groeien. De meest voorkomende presentatie betreft (asymmetrische) deformiteiten aan de onderste extremiteiten en beenlengteverschil (.fig. 14.6). Het meer aangedane been is verkort en krom, en de metafyse is vergroot. In zeldzame gevallen kan men bij de geboorte al een geringe verkorting en asymmetrie vaststellen. Meestal wordt de diagnose echter later op de kinderleeftijd gesteld. Bij beide vormen stopt de groei van de enchondromen rond de puberteit en is enige remodellering mogelijk. De kans op maligne degeneratie bij de ziekte van Ollier is circa 30 %, maar komt zeer frequent voor bij het syndroom van Maffucci (50–100 %). Indien een laesie op volwassen leeftijd doorgroeit, moet worden gedacht aan een sarcomateuze degeneratie.

Excisie van enchondromen in de lange pijpbeenderen is niet mogelijk. Stand- en lengteafwijkingen kunnen op de kinderleeftijd met een osteotomie, beenverlenging of epifysiodese worden gecorrigeerd. De afwijkingen kunnen zeer uitgebreid voorkomen, zodat multipele operaties noodzakelijk kunnen zijn, zonder dat een volledige correctie wordt bereikt. > Kernpunten 5 Multipele enchondromen komen voor als asymmetrische, bilaterale groeistoornissen aan de extremiteiten. 5 Maligne degeneratie is mogelijk. 5 De orthopedische behandeling bestaat uit stand- en lengtecorrectie.

14.5

Osteogenesis imperfecta

14.5.1 Inleiding

Osteogenesis imperfecta (OI) is een zeldzame aangeboren aandoening die gekenmerkt wordt door een sterk verhoogde broosheid van botten. Fracturen kunnen optreden zonder trauma of na slechts een zeer gering trauma. In tegenstelling tot wat de naam doet vermoeden, ligt de primaire stoornis niet in het bot zelf, maar in de productie van collageen type I. Deze

This copy belongs to 'veltien'

14

222

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Figuur 14.7  Osteogenesis imperfecta van de rechterarm bij een 20-jarige. De extremiteit wordt gekenmerkt door een zeer sterk afwijkende skeletstructuur en status na multipele fracturen

14

is in kwalitatieve en/of kwantitatieve zin gestoord. Type-1-­ collageen is het belangrijkste collageen in bot, ligamenten, dentine en sclera. Een stoornis in de productie ervan uit zich onder andere in algehele osteoporose, gestoorde dentinogenese, blauwe sclera, kort postuur, vroegtijdige doofheid en cardiopulmonale afwijkingen. De osteoporose die in enigerlei mate altijd aanwezig is, is verantwoordelijk voor de belangrijkste klinische kenmerken bij deze patiënten, met een sterk verhoogd fractuurrisico (.fig. 14.7 en 14.8). Bij 50 % komt ernstige doofheid voor, waarvoor vaak operatieve behandeling noodzakelijk is. Er zijn ongeveer 1200 patiënten in Nederland. De ernst van de afwijking en de leeftijd waarop de eerste verschijnselen optreden, kunnen sterk variëren. In het ernstigste geval ontstaan intra-uteriene fracturen en komt het kind te overlijden. 14.5.2 Classificatie en klinische kenmerken

De classificatie van OI is de afgelopen jaren regelmatig aangepast en deelt de OI in zes verschillende vormen in, waarbinnen weer subtypen worden onderscheiden. Deze classificatie berust op klinische, radiologische en genetische kenmerken en is te uitgebreid om hier volledig te bespreken. Door de grote heterogeniteit is het niet altijd mogelijk een patiënt in het juiste subtype in te delen. De meeste vormen hebben een autosomaal dominante overerving. Behoudens een licht verhoogde alkalische fosfataseconcentratie zijn er bij laboratoriumonderzoek geen afwijkingen. De diagnose berust dan ook op de klinische en radiologische kenmerken.

. Figuur 14.8  Osteogenesis imperfecta-beeld van de beide onderste extremiteiten. Het rechterbovenbeen is al een aantal malen geopereerd. In beide bovenbenen zijn de restgevolgen van meerdere fracturen zichtbaar. Er is een sterk afwijkende stand ten gevolge van de meerdere fracturen

De meest voorkomende, klassieke en mildste vorm van OI wordt gekenmerkt door een verhoogd fractuurrisico, vroegtijdige doofheid en in het algemeen minimale deformiteiten. De donkerblauwe, lichtgrijs getinte sclerae zijn karakteristiek. Radiologisch is het osteoporotische skelet normaal gevormd. De fractuurfrequentie en de mate van osteoporose vertonen aanzienlijke individuele verschillen. Het soort fracturen en de fractuurgenezing zijn bij OI vergelijkbaar met die van normale kinderen, maar de frequentie is aanzienlijk hoger. Bij ongeveer 80 % ontstaat de eerste fractuur vóór de schoolgaande leeftijd. Om vooralsnog onbekende redenen neemt de fractuurfrequentie na de puberteit af. Op oudere leeftijd kan de frequentie weer toenemen als gevolg van osteoporose. Naast deze klassieke vorm zijn er ook subtypen die lethaal zijn bij de geboorte, een verhoogde fractuurkans hebben bij de geboorte of juist witte sclerae hebben. In de differentiaaldiagnose van de minder ernstige vormen van OI moeten kindermishandeling, fibreuze dysplasie en idiopathische juveniele osteoporose worden overwogen. De diagnose bij sommige vormen met witte sclerae en normale dentinogenese kan buitengewoon lastig te stellen zijn.

This copy belongs to 'veltien'

223 14.5 · Osteogenesis imperfecta

14.5.3 Behandeling

Gezien de ernst en zeldzaamheid moeten het onderzoek en de behandeling door een team met ervaring worden uitgevoerd. Een causale behandeling om de botmassa te vergroten, is niet beschikbaar. Bisfosfonaten lijken in staat de fractuurfrequentie en de osteoporose te verminderen. Vaak vermindert de pijn binnen 6 weken en kan op de langere termijn de mobiliteit verbeterd worden. Deze medicatie wordt bij de ernstiger vormen van OI gebruikt. In het algemeen is de behandeling gericht op stimulatie van de motorische ontwikkeling, optimalisatie van de mobiliteit en preventie van verdere fracturen en deformiteiten. Verse fracturen postpartum kunnen gestabiliseerd worden met gips of een eenvoudig spalkje. Pijnbestrijding is een belangrijk onderdeel van de behandeling. Indien er verscheidene fracturen aanwezig zijn, is de verzorging zeer moeilijk. De fractuurgenezing wordt zo veel mogelijk klinisch beoordeeld om overmatig röntgenonderzoek te voorkomen. Uitwendige stabilisatie van (dreigende) fracturen kan worden bereikt met afneembare kunststoforthesen. De operatieve behandeling van OI bestaat uit het corrigeren van de asstand, waardoor het risico op verdere osteoporotische inzakking vermindert. Door een osteotomie op een of meer niveaus uit te voeren, met aansluitend inwendige fixatie met behulp van een uitschuifbare mergpen, kan de asstand zo goed mogelijk worden gecorrigeerd en kan stabiliteit aan de osteoporotische pijpbeenderen worden geboden (.fig. 14.9). Tijdens de groei is wisseling van de uitschuifbare mergpen noodzakelijk. Deze techniek heeft een enorme verbetering van de kwaliteit van leven met zich meegebracht, ondanks de vele complicaties en reoperaties die nodig zijn. De asstand blijft vaak abnormaal en realistische doelstellingen zijn noodzakelijk. Ook de hyperlaxiteit kan de nodige klachten veroorzaken. In ernstige gevallen ontstaan frequent distorsies of zelfs subluxaties. Schoenaanpassing of een orthesebehandeling kan deze klachten verlichten. Al in de eerste levensjaren ontstaat vaak een ernstige scoliose door afplatting van de wervellichamen. Een orthesebehandeling is niet zinvol. In ernstige gevallen zijn de gangbare chirurgische technieken van scoliosecorrectie vrijwel niet toe te passen of uitermate complex. Bij de ernstiger vormen van OI is de mobiliteit van deze kinderen vaak ernstig beperkt of afwezig. Gebruik van een elektrische rolstoel is mogelijk vanaf de leeftijd van ongeveer 2 jaar. Dit geeft het kind een zekere mate van zelfstandigheid en onafhankelijkheid. Behalve door specifieke orthopedische problemen worden veel kinderen ernstig gehandicapt door gehoorverlies en de gestoorde dentinogenese. Het anesthesierisico bij deze patiënten is duidelijk verhoogd door intubatieproblemen, de abnormale thoraxvorm en hartklepafwijkingen.

. Figuur 14.9  Osteogenesis imperfecta: standcorrectie en stabilisatie van de boven- en onderbenen zijn uitgevoerd met behulp van uitschuifbare mergpennen

Intermezzo 14.2 OI en bisfosfonaten OI is een ziektebeeld dat al lange tijd bekend is en uitgebreid beschreven is door een Nederlandse patholoog-anatoom, Willem Vrolik (1801–1863). In de literatuur wordt OI ook nog wel het syndroom van Vrolik genoemd. Het heeft echter ruim 150 jaar geduurd voordat er iets vrolijks te vermelden viel over mogelijk medicamenteuze behandeling van deze ernstige, invaliderende afwijking. Er bestaat geen causale, medicamenteuze behandeling voor OI. Wel lijken er gunstige mogelijkheden te zijn om de ernstige osteoporose bij OI medicamenteus te behandelen door middel van bisfosfonaten. Bisfosfonaten lijken een gunstig effect te hebben op de botdichtheid, fractuurfrequentie, pijn,

This copy belongs to 'veltien'

14

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

224

mobiliteit en corticale dichtheid. De mogelijkheden tot zelfverzorging lijken evenwel niet toegenomen en de kans op ontwikkeling van scoliose is niet afgenomen. Bisfosfonaten worden oraal of intraveneus toegediend. Bisfosfonaten lijken weinig effect te hebben op de fractuurgenezing, maar de consolidatie van osteotomieën lijkt vertraagd te zijn. Hoewel bisfosfonaten het genetische defect niet behandelen, lijken deze medicamenten zeer veelbelovend te zijn. Ook de kwaliteit van leven lijkt door gebruik van deze medicijnen aanmerkelijk te verbeteren. Vooralsnog is onduidelijk hoe lang de therapie moet worden voortgezet en bovendien zijn er zorgen over de potentieel negatieve effecten op de lange termijn.

> Kernpunten 5 OI is een groep afwijkingen met een gestoorde collageenproductie, kwalitatief of kwantitatief. 5 Dit leidt tot een sterk wisselend beeld van verhoogde fractuurrisico’s. 5 Sommige vormen zijn bij de geboorte lethaal. 5 Andere vormen uiten zich door een minimaal verhoogde fractuurfrequentie. 5 Bij zeer lichte vormen kan het onderscheid met kindermishandeling moeilijk zijn.

14.6

Syndroom van Down

14.6.1 Inleiding

14

Het syndroom van Down wordt gekenmerkt door mentale retardatie, karakteristieke gelaatsafwijkingen en hypotonie. Orthopedische problemen zijn minder bekend, maar komen veelvuldig voor door de aanwezige hypotonie (.tab. 14.2). Het syndroom van Down wordt veroorzaakt door een ­trisomie-21 of translocatie. De frequentie is 1:700, maar neemt sterk toe met het stijgen van de leeftijd van de moeder: bij een leeftijd van 40–44 jaar van de moeder is het risico 1:100. 14.6.2 Natuurlijk beloop

Een van de belangrijkste kenmerken is de algehele hypotonie, die ook verantwoordelijk is voor het merendeel van de orthopedische afwijkingen. Met het toenemen van de leeftijd vermindert de hypotonie. De belangrijkste oorzaken van de verhoogde mortaliteit zijn de cardiale, respiratoire en infectieuze afwijkingen. Daarnaast komen hormonale afwijkingen, premature veroudering en de ziekte van alzheimer vaker voor. Dankzij de verbeterde zorg is de levensverwachting in de afgelopen decennia sterk gestegen. Daardoor komen de orthopedische problemen steeds meer op de voorgrond te staan. Helaas bestaat er nog veel onbekendheid over deze problematiek.

. Tabel 14.2  Kenmerken van het syndroom van Down algemene kenmerken

orthopedische afwijkingen

mentale retardatie

atlantoaxiale instabiliteit

karakteristiek gelaat

patellaluxatie

hypotonie en gegeneraliseerde laxiteit

heupluxatie

gebitshypoplasie

patellofemorale instabiliteit

cardiale afwijkingen

handafwijkingen (kort, breed)

gastro-intestinale afwijkingen

platvoeten

gonadale deficiëntie

hallux valgus

14.6.3 Orthopedische afwijkingen

Ongeveer 15 % van de patiënten ontwikkelt atlantoaxiale of atlanto-occipitale instabiliteit. De meeste patiënten hebben geen of subtiele symptomen. De afwijking wordt veroorzaakt door hyperlaxiteit en aanlegstoornissen. Indien de afstand tussen dens en atlas op laterale röntgenopnamen in flexie en extensie meer dan 10 mm bedraagt, is de kans groot dat er symptomatische afwijkingen ontstaan. Symptomen die op cervicale instabiliteit wijzen, zijn nekpijn, loopstoornissen, gestoorde darm-/blaasfunctie en spasticiteit. Als gevolg van de mentale retardatie worden dergelijke symptomen vaak laat opgemerkt. De waarde van radiologische screening staat echter nog onvoldoende vast. Indien er symptomen of radiologische tekenen van cervicale instabiliteit zijn, moet sportbeoefening worden vermeden. De behandeling van cervicale instabiliteit bij het syndroom van Down staat nog steeds ter discussie. Bij een ernstige instabiliteit, met een atlantoaxiale afstand > 10 mm, of bij verschijnselen van myelopathie is een posterieure spondylodese van C1–C2 aangewezen. De kans dat hierbij complicaties ontstaan, is echter groot. Ook een scoliose en spondylolisthesis komen regelmatig voor. Ongeveer 5 % van de kinderen ontwikkelt een habituele luxatie van de heup, meestal tussen het 2e en 10e levensjaar (.fig. 14.10). De pathologie is volstrekt verschillend van die van een normale heupdysplasie. De heup kan in de loop van de tijd in en uit de kom schieten. Pijn is meestal niet aanwezig. De orthopedische behandeling is moeilijk. Indien de luxatie in een vroeg stadium wordt ontdekt, kan zowel conservatieve als operatieve stabilisatie van de heup worden overwogen. Bij kinderen ouder dan 6 jaar is alleen operatieve behandeling zinvol. De recidief- en complicatiekans is groot. Helaas wordt de afwijking van de heup vaak laat ontdekt en zijn de reconstructieve mogelijkheden beperkt. Dikwijls zijn jarenlang geen pijnklachten aanwezig, maar deze kunnen in de loop der tijd ontstaan. Bij volwassen patiënten met klachten van een instabiele heup kan een operatieve standsverandering van het bekken en femur worden overwogen, met goede kans op verbetering. Een totale heupartroplastiek is voor veel patiënten met

This copy belongs to 'veltien'

225 14.7 · Artrogrypose

. Figuur 14.10  Habituele luxatie van de rechterheup bij het syndroom van Down. De heup is instabiel, er is een ernstige dysplasie en er is een cyste in het acetabulumdak. Bij deze patiënten is een bekkenosteotomie ter verbetering van de overkapping een zeer zinvolle ingreep zolang er nog geen uitgebreide artrose aanwezig is

. Figuur 14.11  Artrogrypose: multipele contracturen in alle ledematen

groep ziektebeelden en syndromen die congenitale contracturen in twee of meer gewrichten gemeenschappelijk hebben. De terminologie rond deze aangeboren contracturen blijft verwarrend. het syndroom van Down geen goede optie. Ook epifysiolyse Om meer overzicht te krijgen, werd uiteindelijk de term ‘arthrovan de heup komt vaker voor bij deze kinderen, mogelijk onder gryposis multiplex congenita’ (AMC) geïntroduceerd. De laatste tijd wordt deze term weer verlaten en wordt gekozen voor de invloed van de hypothyreoïdie die vaak voor komt. Patellaluxaties komen eveneens bij ongeveer 5 % van de term multipele congenitale contracturen. Er zijn ongeveer 150 aangeboren ziektebeelden die met kinderen voor. Net als bij de heupluxatie betreft het een habituele luxatie die alleen operatief kan worden behandeld. Re-­ multipele contracturen gepaard gaan. De etiologie, prognose alignment van het strekapparaat of een kapselplastiek gevolgd en behandeling verschillen sterk binnen deze heterogene groep aandoeningen. door quadricepstraining vormt de behandeling van keuze. De etiologie van de meeste vormen is onbekend. Een Platvoeten en ernstige hallux valgus komen frequent voor. Meestal zijn deze asymptomatisch en zo nodig kunnen ze wor- gemeenschappelijk kenmerk zijn de verminderde intra-uteriene kindbewegingen. Die zijn niet zozeer de oorzaak, als wel den behandeld met steunzolen. Leukemie komt bij 1 % van de kinderen voor; de helft van het gevolg van de onderliggende pathologie. Neurologische deze kinderen zal zich met orthopedische klachten presenteren. veranderingen van het centrale en perifere zenuwstelsel, zoals In het algemeen geldt dat veel patiënten ondanks uitgebreide voorhoornceldegeneratie, zijn voor ongeveer 90 % verantwooren ernstige afwijkingen uitstekend kunnen functioneren en delijk voor de afwijkingen. In ongeveer 10 % van de gevallen zijn myopathieën of bindweefselaandoeningen verantwoordedaarom is de selectie voor een operatieve interventie lastig. lijk. Ten slotte kunnen ook oligohydramnion en intra-uteriene > Kernpunten afwijkingen als mechanische factor verantwoordelijk zijn. 5 Orthopedische problemen bij het syndroom van Naarmate de stoornis vroeger in de zwangerschap is ontDown worden veroorzaakt door hypotonie. staan, is de ernst van de contracturen groter. De incidentie van 5 Cervicale instabiliteit gaat vaak gepaard met artrogrypose is ongeveer 1:3000. langzaam progressieve neurologische verschijnselen. Naast gelokaliseerde afwijkingen in een ledemaat komen ook 5 Luxaties van heup en patella komen relatief frequent gegeneraliseerde afwijkingen voor. In deze paragraaf wordt alleen voor. De indicatiestelling voor operatie is vaak het ‘klassieke’, meest voorkomende type artrogrypose besproken. lastig, en operaties worden gekenmerkt door veel Het betreft een vorm van artrogrypose die berust op voorhoorncomplicaties en recidief. celdegeneratie van het ruggenmerg. Vrijwel alle extremiteiten zijn symmetrisch aangetast en bij de geboorte lijken deze kinderen door de multipele contracturen vaak ernstig misvormd. 14.7 Artrogrypose Opvallende kenmerken zijn ook de verminderde huidplooien en intrekkingen in de huid, waardoor de huid over het algemeen een 14.7.1 Inleiding vormloos uiterlijk heeft (.fig. 14.11). Naast de huidafwijkingen en multipele contracturen kunnen de heupen, knieën en elleboArtrogrypose betekent letterlijk ‘gebogen gewrichten’. Op zich- gen luxaties vertonen. Spiergroepen kunnen geheel of gedeeltelijk zelf is artrogrypose geen ziektebeeld, maar het omvat een grote afwezig zijn, zodat men ook wel spreekt van amyoplasie.

This copy belongs to 'veltien'

14

226

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

14.7.2 Evaluatie

De diagnose wordt vooral op klinische gronden gesteld. De evaluatie van kinderen met AMC is multidisciplinair, en onderzoek door kinderneuroloog, kinderarts, orthopeed en geneticus is aangewezen. De neurologische veranderingen kunnen bestaan uit atrofie van de voorhoorncellen en atypisch spierweefsel, gepaard gaand met vettige infiltratie, hypoplasie en denervatieatrofie van spierweefsel. EMG-onderzoek is niet bijdragend. Spierenzymen en chromosoomonderzoek zijn meestal normaal. 14.7.3 Orthopedische afwijkingen en

behandeling

14

Een aantal kinderen heeft als gevolg van de contracturen een moeizame geboorte ondergaan, waardoor fracturen kunnen bestaan. De langetermijnbehandeling van deze kinderen is gericht op het optimaliseren van functie. In een zo vroeg mogelijk stadium wordt een realistisch behandelplan opgesteld. De prognose van deze kinderen, met een meestal normale intelligentie, is goed. Belangrijk is ook dat er sprake is van een niet-progressieve afwijking. Ondanks de vaak grote orthopedische afwijkingen hebben veel kinderen een opvallende handigheid in het gebruik van hun extremiteiten en zijn ze goed gemotiveerd. Het is in individuele gevallen vaak moeilijk te voorspellen of en hoe de kinderen eventueel zullen lopen. Een aantal kinderen bereikt een zelfstandig looppatroon; een deel van de k­ inderen leert nooit lopen en zal vroegtijdig rolstoelgebonden zijn. Indien voor een operatieve behandeling wordt gekozen, moet (gips)immobilisatie tot een minimum worden beperkt. Deze kinderen, die toch al stugge, stijve gewrichten hebben, verdragen een lange immobilisatie zeer slecht. Het beoogde nut van een operatieve behandeling wordt door langdurige immobilisatie volledig ondergraven. In geval van dubbelzijdige klompvoeten en heupluxaties, een veelvoorkomende combinatie van afwijkingen, moet dan ook worden gestreefd naar chirurgische behandeling van zo veel mogelijk afwijkingen in één operatieve zitting. De totale duur van de immobilisatie kan daardoor tot een minimum worden beperkt.

Voet- en enkelafwijkingen De meest voorkomende orthopedische afwijking is een rigide vorm van klompvoet. In vergelijking met de idiopathische klompvoet is conservatieve gipsbehandeling hier veel minder succesvol. Een operatie wordt bij voorkeur uitgesteld tot rond het eerste levensjaar. Het risico op een recidief is hoog: circa 50 %. De chirurgische behandeling bestaat in veel gevallen uit multipele tenotomieën in plaats van peesverlengingen. Strikte nabehandeling met orthesen is essentieel om een goede voetstand te behouden. Wanneer na het tiende levensjaar nog restdeformiteiten bestaan, kan een corrigerende voetartrodese of resectie van de talus worden verricht. Het doel van de operatie is steeds het dragen van schoenen mogelijk te maken.

. Figuur 14.12  Artrogrypose. Ernstige dubbelzijdige flexiecontractuur van de knieën. Alhoewel dit niet de klassieke vorm van artrogrypose is, komen dergelijke ernstige en zeer moeilijk te behandelen flexiecontracturen frequent voor

Kniedeformiteiten De meeste patiënten hebben een flexiecontractuur van de knie die meer dan 90° kan bedragen (.fig. 14.12). Daarnaast komen veelvuldig vormafwijkingen van het gewricht voor. Fysiotherapie is zelden effectief vanwege de parese/fibrose van zowel de hamstrings als de quadricepsmusculatuur. Om te kunnen lopen, is een flexiecontractuur van minder dan 20° noodzakelijk. Is de contractuur groter, dan kan chirurgisch ingrijpen (zoals een uitgebreide wekedelenrelease) rond de periode van 6–9 maanden zinvol zijn. Bij oudere kinderen kan een standscorrectie van het femur nodig zijn. Een aantal kinderen wordt juist met een extensiecontractuur geboren. Hoewel dit voor de stafunctie gemakkelijk is, heeft het kind bij het ouder worden geleidelijk steeds meer functionele problemen met de zelfverzorging en ontstaan degeneratieve afwijkingen. Daarom is verlenging van de m. quadriceps zinvol.

Heupgewricht Enkel- of dubbelzijdige luxatie van de heup komt veelvuldig voor. Contracturen zijn over het algemeen een groter probleem dan luxaties. Een kind met een dubbelzijdig geluxeerde heup en

This copy belongs to 'veltien'

227 14.8 · Syndroom van Marfan

relatief soepele gewrichten kan eventueel expectatief worden behandeld. Bij een enkelzijdige luxatie is operatieve behandeling noodzakelijk, aangezien anders een bekkenscheefstand ontstaat. Operatieve behandeling bestaat op jonge leeftijd uit open repositie, gecombineerd met wekedelenverlenging. De resultaten zijn vaak teleurstellend met een grote neiging tot recidief en stijfheid van het heupgewricht.

Wervelkolomafwijkingen Ongeveer 30 % van de kinderen met AMC ontwikkelt een scoliose. Een scoliose ontstaat meestal in de loop der jaren en is zelden het gevolg van aangeboren afwijkingen. Van groot belang bij kinderen met AMC is het voorkomen van een ernstige bekkenscheefstand. Door de stugge heupgewrichten kunnen deze kinderen een te grote bekkenscheefstand nauwelijks compenseren.

Bovenste extremiteit Veelvoorkomende problemen zijn een adductie- en endorotatiecontractuur van de schouder, extensie van de elleboog, flexie- en ulnaire stand van de pols en adductiestand van de duim. De behandeling van afwijkingen van de bovenste extremiteit is gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid. Vanaf de geboorte is fysiotherapie noodzakelijk om de flexiecontracturen in handen, ellebogen en schouders te verbeteren. Gipsredressies en nachtspalken kunnen een onderdeel vormen van de behandeling. Over het algemeen moet de indicatie voor een operatieve behandeling zeer terughoudend worden gesteld. Bestaat er een niet verbeterende contractuur van de schouder of elleboog bij een goede handfunctie, dan kan operatieve behandeling worden overwogen. Over het algemeen verbetert de functie nauwelijks na de operatie. Een adductiecontractuur van de duim (de ‘thumb-in-palm’-deformiteit) kan wel adequaat worden behandeld met een spierverlenging. > Kernpunten 5 Artrogrypose omvat een grote, zeer diverse groep ziektebeelden die gepaard gaan met multipele contracturen. 5 De oorzaken zijn grotendeels onbekend; de aandoening is multifactorieel. 5 De combinatie dubbelzijdige heupluxatie, kniecontracturen en klompvoeten komt frequent voor. 5 Deze afwijkingen worden zo veel mogelijk in één operatieve sessie behandeld, met kortdurende immobilisatie. 5 Afwijkingen aan de bovenste extremiteit worden voornamelijk conservatief behandeld. 5 Ondanks de ernstige afwijkingen zijn deze kinderen zeer gemotiveerd en bereiken een hoge mate van zelfstandigheid.

14.8

Syndroom van Marfan

14.8.1 Inleiding

Het syndroom van Marfan wordt vooral gekenmerkt door disproportioneel lange dunne ledematen, algehele laxiteit van de gewrichten, ooglensluxaties en aneurysmata van de aorta ascendens. Het is een autosomaal dominante aandoening met een sterk variabele expressie die voorkomt bij circa 1 op de 10.000 personen. Veel individuen hebben slechts milde kenmerken. Gezien de mogelijk levensbedreigende cardiovasculaire afwijkingen is het stellen van de juiste diagnose van groot belang voor de individuele patiënt. De afwijking wordt veroorzaakt door een verminderde trekkracht van bindweefsel (fibrilline), waaraan een stoornis in de collageenopbouw ten grondslag ligt. 14.8.2 Klinische kenmerken

Ondanks de variabele expressie zijn de klinische kenmerken over het algemeen zeer karakteristiek. De opvallendste kenmerken zijn de lange, ranke ledematen met relatief weinig subcutaan vet (arachnodactylie). De bovenste lichaamshelft is relatief kleiner dan de onderste. De totale lengte van de uitgestrekte armen is groter dan de totale lichaamslengte. Over het algemeen is er hyperlaxiteit van de gewrichten, die vooral aan de duim en knieën zichtbaar is en ook vaak ernstige platvoeten veroorzaakt. De thorax vertoont vaak een pectus excavatum of pectus carinatum. Op een bekkenfoto wordt bij 25 % een diepstaande heupkop gezien. De incidentie van scoliose bij het syndroom van Marfan is 30–70 %, en wordt veroorzaakt door het afwijkende bindweefsel. De scoliose kan al op jonge leeftijd ontstaan en snel progressief zijn. Gezien de variabele expressie van het syndroom van Marfan is de diagnose niet altijd gemakkelijk te stellen. In een aantal ziekenhuizen zijn multidisciplinaire Marfan-teams samengesteld voor diagnostiek en behandeling. De diagnose wordt als zeker beschouwd als de patiënt voldoet aan een groot aantal criteria, zoals hiervoor vermeld. Voldoet de patiënt aan een beperkt aantal criteria, dan kan de diagnose als mogelijk of waarschijnlijk worden gesteld, en zal de patiënt vaak nog enkele jaren gecontroleerd worden. 14.8.3 Orthopedische behandeling

De orthopedische behandeling is gericht op het vroegtijdig ontdekken en behandelen van de scoliose en de gevolgen van de algehele laxiteit. Scoliose. Scoliose is meestal de eerst herkende manifestatie van de aandoening. Bij elke controle van een patiënt met het syndroom van Marfan wordt een onderzoek van de rug uitgevoerd. Indien er een scoliosebocht van meer dan 15° bestaat, is de kans op snelle progressie aanwezig en is behandeling met

This copy belongs to 'veltien'

14

228

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

een brace geïndiceerd. De bracebehandeling moet lang worden voortgezet vanwege de sterke recidiefneiging. Als de bocht groter is dan 50° wordt een spondylodese verricht. Laxiteit. Een van de opvallendste kenmerken zijn de uitgesproken platvoeten. Vroegtijdige behandeling met een steunzool kan eventuele klachten verlichten. Bij uitgegroeide patiënten met pijnlijke platvoeten kan een corrigerende ­midden-/achtervoetartrodese worden verricht. De algehele gewrichtslaxiteit kan diverse klachten veroorzaken. Patiënten ontwikkelen mogelijk gemakkelijker (sport) blessures, gepaard gaand met diverse gewrichtsklachten. Individuele adviezen en uitleg zijn over het algemeen voldoende. > Kernpunten 5 Vroegtijdige herkenning van Marfan is belangrijk om levensbedreigende cardiovasculaire complicaties te voorkomen. 5 De variabele expressie van het syndroom is groot. 5 De orthopedische problematiek wordt gevormd door hyperlaxiteit met standafwijkingen van de voeten, scoliose en thoraxafwijkingen.

14.9

Neurofibromatose

14.9.1 Inleiding

14

Neurofibromatose wordt gekenmerkt door een gestoorde cellulaire groei van neuraal weefsel, met afwijkingen in huid, subcutis, zenuwstelsel, skelet, vaten en lymfevaten. Er zijn verschillende vormen neurofibromatose, waarvan het type I (NF-1) vooral bekend is onder de naam ‘ziekte van Von Recklinghausen’ met een incidentie van circa 1:3000. Naast NF-1 komen veel zeldzamere vormen van neurofibromatose voor, die bovendien zelden orthopedische manifestaties hebben. De diagnose kan met zekerheid worden gesteld wanneer minimaal twee van de volgende kenmerken aanwezig zijn: 5 zes café-au-laitvlekken, groter dan 5 mm; 5 minimaal twee neurofibromen; 5 kenmerkende vlekjes in de oksel of lies; 5 optisch glioom; 5 minimaal twee hamartomen van de iris; 5 kenmerkende skeletafwijking, zoals (dreigende) pseudoartrose; 5 een eerstegraads familielid met NF-1. De overerving is autosomaal dominant; circa 50 % betreft nieuwe mutaties. NF-1 is de meest voorkomende genetische afwijking veroorzaakt door een nieuwe mutatie van een enkel gen. De levensverwachting is meestal normaal.

voor NF-1, komt de afwijking slechts bij 10 % van alle kinderen met NF-1 voor. Congenitale pseudartrose van de radius/ ulna kan ook voorkomen. Een scoliose komt bij circa 50 % van de patiënten voor. De bocht heeft meestal een duidelijk andere vorm dan bij een idiopathische scoliose. Vaak komt ook een zogenoemde dystrofische bocht voor: een korte, scherpe thoracale bocht waarbij vier tot zes wervels zijn aangedaan. De scoliose begint in de kinderjaren en is vrijwel altijd progressief. Ook een ernstige kyfotische knikstand, met risico op paraplegie, kan voorkomen. De aangedane wervels en ribben zijn misvormd. Helaas kunnen deze dystrofische vormen van scoliose niet of nauwelijks conservatief worden behandeld. Wanneer neurofibromen in het spinale kanaal voorkomen, kunnen ze destructieve groeistoornissen van de wervelkolom veroorzaken. In de derde plaats komt overgroei, c.q. macrodactylie frequent voor. De variabiliteit hiervan is extreem groot: van een milde macrodactylie van een vinger, tot extreem gigantisme (.fig. 14.13c). Ook anisomelie wordt door overgroei veroorzaakt. Hoewel ook andere oorzaken van macrodactylie voorkomen, moet de diagnose NF-1 altijd worden overwogen. Bij NF-1 wordt vooral een disproportionele overgroei van weke delen gezien, en zelden van bot. Het risico op maligne transformatie is 1–20 %; deze vindt vrijwel altijd in het centrale zenuwstelsel plaats. > Kernpunten 5 Neurofibromatose wordt gekenmerkt door karakteristieke huidafwijkingen en stoornissen van de cellulaire groei van zenuwweefsel. 5 Orthopedische afwijkingen bestaan uit een ernstige, scherpe, korte scoliose, congenitale tibiapseudoartrose en macrodactylie.

14.10

14.10.1

Bij neurofibromatose komt op orthopedisch gebied een aantal zeer karakteristieke afwijkingen voor. De bekendste is congenitale tibiapseudoartrose (.fig. 14.13). Hoewel zeer karakteristiek

Inleiding, definitie en classificatie

Het centrale zenuwstelsel is direct na de geboorte nog niet volledig ontwikkeld. Dit complexe deel heeft meer tijd nodig om uit te rijpen dan de rest van het lichaam en is bovendien zeer kwetsbaar voor beschadiging vóór, tijdens of in aansluiting op de geboorte. Van alle vormen van hersenbeschadiging is de cerebrale parese (CP),  ook wel infantiele encefalopathie of spasticiteit genoemd, een van de meest voorkomende neuromusculaire aandoeningen. De incidentie bedraagt in West-Europa 1–3 per 1.000 kinderen. CP wordt veroorzaakt door zuurstoftekort van de hersenen, infectie, bloedingen of aanlegstoornissen van het brein. Risicofactoren voor het ontwikkelen van CP zijn vooral prematuriteit, zeer jonge ouders en meerlingzwangerschap. Cerebrale parese is als volgt gedefinieerd:

»

14.9.2 Orthopedische afwijkingen

Cerebrale parese

Cerebrale parese is een klinisch syndroom gekenmerkt door een persisterende houdings- of bewegingsstoornis ten gevolge van een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens hun ontwikkeling in het eerste levensjaar heeft beschadigd.

This copy belongs to 'veltien'

229 14.10 · Cerebrale parese

. Figuur 14.13  a Congenitale tibiapseudoartrose bij neurofibromatose. Er is niet alleen een pseudoartrose van de tibia, maar ook van de fibula. Dergelijke afwijkingen zijn zeer moeilijk te behandelen en leiden helaas uiteindelijk vaak tot een amputatie. b Bij deze patiënt werd een behandeling succesvol verricht door middel van een resectie van de pseudoartrose, botplastiek en externe fixatie. c Neurofibromatose met ernstige macrodactylie. Bij deze patiënt werd uiteindelijk een voetversmalling met straalresectie en wekedelen-debulking uitgevoerd door de plastisch chirurg

Deze definitie roept vaak veel verwarring op, omdat sprake is van een niet-progressief pathologisch proces c.q. beschadiging van het onrijpe brein. Alhoewel de hersenbeschadiging zelf stationair is, treden tijdens de groei tal van veranderingen op waardoor de gevolgen en symptomen van de hersenbeschadiging in die periode sterk kunnen variëren. Door de grote variatie in de klinische symptomatologie is ook de behandeling aan veel variatie onderhevig. Behalve met een houdings- of bewegingsstoornis gaat CP vaak gepaard met stoornissen in de cognitie, communicatie, perceptie en gedrag. Verreweg de meest voorkomende bewegingsstoornis bij CP is de spasticiteit. Andere, zeldzamere bewegingsstoornissen zijn athetose (ook wel dyskinesie genoemd, gekenmerkt door onvrijwillige bewegingen) en ataxie (gekenmerkt door een verlies aan coördinatie en spierbalans). Circa 85 % van alle CP-­ patiënten is spastisch, 10–15 % heeft athetose en circa 4 % heeft ataxie. Daarnaast komen mengvormen voor. In dit hoofdstuk worden uitsluitend de spastische stoornissen besproken. De spastische bewegingsstoornissen kunnen eenzijdig of tweezijdig gelokaliseerd zijn (.fig. 14.14). De enkelzijdige CP bestaat uit de hemiparese (ook hemiplegie genoemd), de bilaterale uit de diplegie (benen zijn meer aangedaan dan de armen) en quadriplegie (ook quadriparese/tetraparese genoemd), waarbij de armen in gelijke mate of meer aangedaan zijn dan de benen. Quadriplegie is de ernstigste vorm van CP. De terminologie is zo verwarrend omdat de term ‘plegie’ volledige verlamming betekent, waarvan hier juist geen sprake is: er is altijd spieractiviteit aanwezig. Internationaal wordt deze terminologie echter nog wel gebruikt.

14.10.2

Vroege verschijnselen van CP

In veel gevallen zal het vermoeden op CP al snel na de geboorte ontstaan. Kinderen met ernstige prematuriteit, laag geboortegewicht en perinatale infecties behoren tot de hoogrisicogroep. Echter, er is ook een groep kinderen zonder dit soort hoogrisicofactoren in de voorgeschiedenis, bij wie de diagnose CP minder voor de hand ligt. Het zijn dan vaak de ouders die het eerst signaleren dat hun kind anders is dan andere kinderen. Het achterlopen op de normale ontwikkelingsmijlpalen is een van de meest voorkomende vroege signalen. Vroege tekenen van motorische ontwikkelingsachterstand zijn: 5 ontwikkeling van dominantie vóór de leeftijd van 12 maanden (normaal pas na het tweede levensjaar); 5 persisterend een vuist maken > 3 maanden; 5 onvrijwillige bewegingen, houding, schokkende bewegingen; 5 verminderde spiercontrole en coördinatie; 5 stijve spieren, hypertonie; 5 persisterend op de tenen lopen, stijf looppatroon; 5 vertraagde fijne motoriek. 14.10.3

 linische kenmerken van cerebrale K parese

De gebieden in het brein die verantwoordelijk zijn voor de controle op beweging, zijn de motorische cortex, de basale ganglia en het cerebellum. Afhankelijk van de ernst en het niveau van beschadiging kunnen zeer verschillende mengbeelden ontstaan, die gekenmerkt worden door: 5 abnormale spiertonus; 5 gestoorde motorische controle; 5 gestoorde balans.

This copy belongs to 'veltien'

14

230

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

hemiplegie

diplegie

14

quadriplegie

beperkingen

matig

mild

ernstig

knieën

matige flexie

milde flexie

ernstige flexie

heupen

kans op dislocatie

g.b.

vroege dislocatie

wervelkolom

meestal g.b.

g.b.

scoliose

armen

weinig problemen

distaal aangedaan

flexiestand

handen

weinig problemen

flexiestand

flexiestand

meer aangedaan

minder aangedaan

. Figuur 14.14  De drie meest voorkomende vormen van cerebrale parese en bijpassende klinische verschijnselen

Afwijkingen in de spiertonus vormen een belangrijk kenmerk van CP. Deze spierfunctiestoornissen zijn ook verantwoordelijk voor de gestoorde motorische controle en balans. Aangezien veel verwarring bestaat over de exacte terminologie, wordt deze hier beschreven: 5 spasticiteit: dit is een verhoogde spierspanning onder invloed van rek. Spasticiteit is de meest voorkomende vorm van CP. Deze vorm is ook het meest geschikt voor eventuele operatieve behandeling: 5 rigiditeit: dit is een veel minder vaak voorkomende vorm van CP waarbij een toegenomen weerstand ontstaat op passieve rek. Hierbij wordt wel onderscheid gemaakt tussen intermitterende rigiditeit (tandwielfenomeen) en continue rigiditeit (lodenpijpfenomeen); 5 cocontractie: dit is het verschijnsel dat bij willekeurig aanspannen van een agonist ook de antagonist wordt geactiveerd. In beperkte mate is dat een normaal fysiologisch verschijnsel om een gewricht te stabiliseren. Als de cocontractie overheerst, kan dit mechanisme verstoord worden en kan een zogenoemde paradoxale beweging ontstaan: men vraagt de elleboog te strekken, maar er ontstaat een buigbeweging;

5 spiegelbewegingen: dit zijn spiercontracties die worden opgeroepen door het krachtig aanspannen van identieke spiergroepen aan de niet-aangedane zijde; 5 onwillekeurige synergieën: dit zijn onwillekeurige spiercontracties in een keten van spieren. Een voorbeeld is het zogenoemde ‘vleugelen’ van de arm bij een patiënt met een hemiparese tijdens het lopen; 5 spierstijfheid en spierlengte: het optreden van spierverkorting is een belangrijk verschijnsel bij CP-patiënten. De verkorting treedt op in de spierbuik/peesovergang. Het uiteindelijke klinische beeld van de patiënt met CP wordt door tal van factoren beïnvloed: de gevolgen van de cerebrale beschadiging, het achterblijven van motorische vaardigheden, visuele en intelligentiebeperkingen en gedragsstoornissen. Naarmate de hersenbeschadiging groter is geweest, neemt ook de kans op epileptische insulten toe. Door de voortdurende, abnormale aanspanning van spiergroepen kunnen uiteindelijk deformiteiten ontstaan, zoals contracturen in gewrichten, groeistoornissen en heupluxaties.

This copy belongs to 'veltien'

231 14.10 · Cerebrale parese

. Tabel 14.3  Het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) is een classificatie van de ernst van motorische stoornissen bij cerebrale parese (criteria tussen 6–12 jaar) niveau

functionele mogelijkheden

I

loopt binnen en buiten, kan trappenlopen, rennen en springen maar snelheid, balans en coördinatie zijn beperkt

II

loopt met beperkingen, maar zonder hulpmiddelen; kan geen lange afstanden lopen of op oneffen terrein lopen; moeite met evenwicht; trap met leuning; springen en rennen lukken niet

III

loopt met behulp van een hulpmiddel (binnenshuis); buitenshuis vaak gebruik van vervoermiddel; zit zelfstandig of met beperkte steun; onafhankelijke transfers

IV

zeer minimale loopmogelijkheid; meestal ondersteund zitten en gebruik elektrische rolstoel

V

geen enkele loopfunctie, volledig afhankelijk; zeer beperkte controle over hoofd en romp

Van groot belang is wel dat sommige kinderen hun spasticiteit gebruiken om verlies aan evenwicht en balans te compenseren. De ernst van de motorische stoornissen ten aanzien van de grof motorische vaardigheden kan worden ingedeeld volgens het ‘Gross Motor Function Classification System’ (GMFCS) (zie .tab. 14.3). Dit systeem is gebaseerd op spontaan uitgevoerde bewegingen met name wat betreft de mobiliteit en transfers. De prognostische factoren voor het bereiken van zelfstandige loopfunctie op 5–10-jarige leeftijd zijn: 5 in staat tot zelfstandig gaan zitten op de leeftijd van 2 jaar; 5 in staat om te rollen op de leeftijd van 18–24 maanden; 5 kruipen voor de leeftijd van 30 maanden, afwezigheid van abnormaal kruipen; 5 redelijke tot goede intelligentie; 5 goede visuele functie; 5 type CP: hemiplegie of diplegie. Het is aannemelijk dat kinderen met CP dus nog tot de leeftijd van 5 tot 10 jaar in staat kunnen zijn om zelfstandig of met hulpmiddelen te gaan lopen. Vanaf de puberteit neemt het vermogen om te lopen aanzienlijk af. 14.10.4

Orthopedisch onderzoek

Een uitgebreid kinderneurologisch onderzoek valt buiten het kader van het orthopedisch onderzoek. Toch is het van belang dat elke arts zich op een eenvoudige manier een goed beeld kan vormen van de orthopedische problematiek door elk kind systematisch te onderzoeken. Het lichamelijk onderzoek richt zich op: 5 algemene lichamelijke indruk van het kind; 5 staan, zitten, lopen en mobiliteit; 5 de stand van de wervelkolom, eventuele bekkenscheefstand, zitbalans;

. Figuur 14.15  De popliteale hoektest. De test wordt uitgevoerd om de mate van hamstringverkorting te kunnen vaststellen. Het andere been wordt tijdens het onderzoek zo veel mogelijk gestrekt gehouden. Een meting tussen 20 en 40° is normaal bij kinderen ouder dan 5 jaar

. Figuur 14.16  De thomastest om de mate van flexiedeformiteit in de heup te kunnen vaststellen. Het niet-aangedane been wordt zo veel mogelijk gebogen om de lumbale lordose uit te schakelen. De hoek die in dit geval het linkerbeen maakt met de onderlaag is de flexiecontractuur van de heup

5 het gebruik en eventuele contracturen van de bovenste extremiteit; 5 het gebruik en contracturen van de onderste extremiteit. Het onderzoek wordt eerst liggend als volgt uitgevoerd: 5 enkeldorsiflexie wordt gemeten met de knie gebogen en gestrekt; 5 knie-extensie, popliteale hoek (.fig. 14.15); bij 90° gebogen heup wordt de verkorting van de hamstrings gemeten; 5 heupabductie; 5 rotatieprofiel van de heup in buikligging (7 par. 14.11); 5 thomastest (.fig. 14.16) beoordeelt de verkorting van de m. iliopsoas. 14.10.5

Behandeling

De behandeling van CP en alle overige neuromusculaire aandoeningen is altijd complex, wat samenhangt met de grote variatie in ernst, de individuele variaties op een behandeling en het natuurlijke beloop. Het natuurlijke beloop van de aandoening is van groot belang. Het jonge kind met CP is vaak

This copy belongs to 'veltien'

14

232

14

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

eerst hypotoon en ontwikkelt vervolgens spastische componenten. De spasticiteit zorgt voor dynamische contracturen, die uiteindelijk structureel kunnen worden. Deze veroorzaken vervolgens weer een gestoorde mobiliteit, groei en bewegingsmogelijkheid en uiteindelijk een structurele afwijking, zoals een heupluxatie, scoliose en voetafwijkingen. Elke behandeling, niet-operatief en operatief, is erop gericht om deze secundaire afwijkingen, veroorzaakt door de spasticiteit, te beperken. De behandeling van kinderen met CP vindt multidisciplinair plaats. Het verdient aanbeveling om alle kinderen met CP, of verdenking daarop, in de beginfase te laten beoordelen door een team van deskundigen, meestal onder leiding van een gespecialiseerde kinderrevalidatiearts. In die setting horen alle mogelijkheden voor diagnostiek, beoordeling en advies optimaal benut te kunnen worden. Een zogenoemde gangbeeld­ analyse vormt meestal een zeer belangrijk onderdeel van de evaluatie. Na een concreet advies en behandelplan is het mogelijk dat verdere begeleiding en behandeling van het kind elders plaatsvindt. De kinderrevalidatiearts en de kinderarts zijn de belangrijkste artsen bij de behandeling; de orthopedisch chirurg speelt slechts een beperkte rol in de totale behandeling van het kind. Voor veel kinderen zijn veruit de belangrijkste doelen goede mogelijkheid tot communicatie, participatie in de maatschappij en een onafhankelijk bestaan. Een optimale mobiliteit komt pas op de laatste plaats. Overigens is het verwachtingspatroon van de ouders in de eerste jaren vaak heel anders en sterk gericht op de mobiliteit. De rol van de orthopedisch chirurg is zeker niet onbelangrijk en kan bijdragen aan een aanzienlijke verbetering van de kwaliteit van leven en het bereiken van de belangrijkste doelen. De orthopedisch chirurg dient zeker ter zake kundig te zijn op dit gebied en goed zicht te hebben op het effect van een eventuele operatie op het totaalbeeld. Een slecht geplande of uitgevoerde operatie kan voor deze kinderen dramatische consequenties hebben! Er wordt onderscheid gemaakt tussen niet-operatieve en operatieve behandeling. Niet-operatieve behandeling kan bestaan uit de volgende onderdelen: 5 medicamenteuze behandeling: 5 Baclofen kan oraal en intrathecaal worden toegediend. Dit medicijn leidt tot een vermindering van de tonus Er is een uitgebreide screening nodig alvorens besloten wordt tot intrathecale toediening. 5 Botulinetoxine (Botox) is een medicijn dat de neuromusculaire overdracht blokkeert. Er bestaan verschillende serotypen met betrekking tot werkingsmechanisme en -duur. Op dit moment is alleen botox-A commercieel verkrijgbaar en goedgekeurd (zie ook 7 intermezzo 14.2). Botox wordt vooral gebruikt om gewrichtsbeweeglijkheid tijdens een periode van snelle groei vast te houden. Een volledig statische contractuur zal uiteraard niet op botox reageren. 5 fysiotherapie: de rol van de fysiotherapeut bestaat vaak uit meer dan alleen het oefenen en bestrijden van contrac­ turen. Hij speelt vaak een zeer belangrijke rol in de totale

verzorging en begeleiding van het kind. Voor het onderhouden van de mobiliteit van een gewricht moet actief bewegen over de volledige ‘range of motion’ gestimuleerd worden. Als dit actief niet lukt, kan meermalen per dag doorbewegen door ouders of fysiotherapeut overwogen worden. Puur wetenschappelijk gezien kunnen de nodige vraagtekens geplaatst worden bij langdurige fysiotherapie; 5 gips/spalken en orthesen: een spierverkorting is in het begin dynamisch. Dit betekent dat er in eerste instantie een verkorting lijkt te zijn, maar als de onderzoeker de positie en spanning op de spier verandert, verandert ook de mate van contractuur of deze verdwijnt zelfs geheel. Bij een echte, statische, contractuur verandert de contractuur niet. Een dergelijke contractuur ontstaat door verkorting van de pees/spier en treedt in de loop van maanden tot jaren op. Dit onderscheid is van groot belang bij de behandeling. Er zijn aanwijzingen dat passieve rek gedurende 6 uur per etmaal een verkorting van de m. triceps surae voorkomt. Dit kan uiteraard alleen gerealiseerd worden met een (nacht)spalk. Een enkel-voetorthese met enkelscharnier geeft meer stabiliteit aan de enkel en mogelijk een toename van de passieve dorsaalflexie van de enkel; Intermezzo 14.3 Botulinetoxine Botulinetoxine is een eiwit en een zeer krachtig neurotoxine, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. De Duitse arts Kerner (1786–1862) was de eerste die het idee ontwikkelde om het ‘worstengif’ (zoals het tot dan toe bekend was) therapeutisch in te zetten. Hij creëerde ook de naam botulisme (botulus is Latijn voor worst). In 1895 werd de bacterie voor het eerst geïsoleerd en in 1928 het gif. In 1949 werd ontdekt dat het werkingsmechanisme bestaat uit het blokkeren van de prikkeloverdracht op de motorische eindplaat door een vermindering van de acetylcholineafgifte. Eind jaren zestig werd botox voor het eerst toegepast bij apen en in 1980 werd het voor het eerst toegepast bij mensen, door een oogarts ter behandeling van strabisme. Het indicatiegebied werd langzamerhand uitgebreid voor andere spasmen rond het aangezicht, maar de populariteit werd tijdelijk onderbroken door productieproblemen. Toen dit probleem was opgelost, breidde het indicatiegebied zich snel uit voor heel diverse indicaties, zoals axillaire hyperhydrose en (vanaf 2002) cosmetische behandelingen. De eerste toepassing bij spastische kinderen dateert van de begin jaren negentig. Botox-A wordt in de spier gespoten, het effect treedt op na 24–27 uur en duurt 3–6 maanden. Het effect vermindert uiteindelijk door nieuwe uitspruitsels bij de eindplaat. Alhoewel de behandeling op zich eenvoudig is, is deze kostbaar en door het tijdelijke effect is de exacte plaats in de totale behandeling nog steeds omstreden.

This copy belongs to 'veltien'

233 14.11 · Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten

Operatieve behandeling: 5 De orthopedische behandeling is gericht op de gevolgen van de aandoening, zonder deze uiteraard te kunnen oplossen. In het verleden zijn talrijke behandelingen uitgevoerd waarvan de effectiviteit hooguit twijfelachtig was of soms ronduit schadelijk. Voorbeelden hiervan zijn het zeer langdurige gebruik van groteske orthesen, slecht getimede en uitgevoerde operaties en allerlei levenslange, twijfelachtige therapieën. Steeds moet duidelijk zijn dat niet de afwijking behandeld wordt, maar het hele kind. De juiste prioriteiten moeten vastgesteld worden in teamverband, en deze kunnen in de loop der tijd duidelijk wijzigen! Orthopedische doelstellingen zijn: 5 verbeteren van functie; 5 faciliteren van zelfstandigheid, zelfredzaamheid; 5 verminderen van pijnklachten; 5 preventie of behandeling van complicaties. 5 In het algemeen worden voor het derde levensjaar zelden operaties uitgevoerd. Enkele gebruikte operatietechnieken zijn: 5 spierverlenging, vaak uitgevoerd voor continue actieve spieren, zoals de m. iliopsoas, adductoren en m. gastrocnemius; 5 spiertranspositie, zoals de m. tibialis posterior of m. rectus femoris; 5 benige procedures, zoals bekkenosteotomie. Dergelijke operaties worden vaak na het vijfde levensjaar verricht. 5 Operaties worden zo veel mogelijk geclusterd. Het spectrum aan operatieve behandelingen is te groot om hier uitgebreid te beschrijven. De indicatiestelling is bovendien sterk afhankelijk van allerlei individuele factoren. 5 Bij neurochirurgische operaties (selectieve dorsale rizotomie) worden selectief bepaalde dorsale zenuwwortels (20–50 %) doorgenomen. Het indicatiegebied bestaat vooral uit de groep ambulante kinderen met spastische diplegie in de leeftijd van 4–8 jaar met een stabiel looppatroon. In het algemeen geldt dat de indicatiestelling voor operatie vaak ondersteund moet worden met gangbeeldanalyse. > Kernpunten 5 Cerebrale parese of infantiele encefalopathie wordt veroorzaakt door een beschadiging van het onrijpe brein, en wordt onder andere gekenmerkt door een bewegingsstoornis. 5 De belangrijkste vormen van CP zijn de hemiplegie, diplegie en quadriplegie. 5 Voor veel ouders lijkt de bewegingsbeperking in eerste instantie heel belangrijk, maar voor de kinderen zijn participatie en communicatie belangrijker dan zelfstandige mobiliteit. 5 De orthopedische behandeling vindt altijd plaats binnen teamverband en richt zich op zelfredzaamheid, verminderen van complicaties en verbeteren van functie.

15-20° normale femurhals anteversie

toegenomen femurhals anteversie . Figuur 14.17  Anteversie van de heup. Anteversie is de kanteling naar voren van het proximale femur ten opzichte van het condylenblok van de knie (grijs getekend). Bij de geboorte bedraagt deze circa 40° en dit neemt af tot circa 15° op volwassen leeftijd

14.11

 otatiestoornissen van de onderste R extremiteiten

Torsieproblemen van de onderste extremiteit, zich manifesterend in zogenoemde ‘toeing-in’ en ‘toeing-out’ (met de voeten/ tenen naar binnen of buiten lopen), komen zeer frequent voor en zijn een belangrijke reden tot ongerustheid bij ouders, grootouders en (huis)artsen. Naast platvoeten vormen ze waarschijnlijk de meest voorkomende reden van verwijzing. Onbekendheid met het natuurlijke beloop van de stand van de benen en de manier om die te onderzoeken draagt hieraan vaak bij. Alhoewel wij twee ‘normale’ benen als recht zien, zijn onze benen helemaal niet recht. 5 Het proximale femur staat naar voren gekanteld: anteversie. Bij de geboorte bedraagt deze anteversie (.fig. 14.17) circa 40° en de anteversie vermindert tot circa 15° op volwassen leeftijd. 5 Tijdens de groei ontstaat een laterorotatie/exotorsie van de tibia van 5° bij de geboorte tot circa 15° op volwassen leeftijd. Voor zowel de toeing-in als de toeing-out moet een eenvoudig, maar systematisch onderzoek in vier stappen worden uitgevoerd (zie .fig. 14.18). Door dit lichamelijk onderzoek steeds volledig uit te voeren en kennis te hebben van de normale variaties tijdens de groei, kan de juiste oorzaak worden vastgesteld en kan een advies worden gegeven. Hiermee worden talrijke verwijzingen naar de kinderorthopeed voorkomen. Overigens is een asymmetrische rotatie reden tot verder radiologisch onderzoek om onder andere ontwikkelingsdysplasie van de heup uit te sluiten. Toeing-in kan veroorzaakt worden door: 5 afwijkende voetstand: metatarsus adductus, of adductie van de hallux; 5 endotorsie van de onderbenen; 5 versterkte endorotatie van de heupen.

This copy belongs to 'veltien'

14

234

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

Stap 1 Onderzoek het kind als het loopt Kijk naar de foot-progression angle: de stand van de voet tijdens het lopen. Normaal wijst deze naar buiten. Een stand van -5 tot -10° is milde toeing-in; -10 tot -15° is matig, en meer is ernstig. Vraag het kind vervolgens om te rennen en beoordeel de voetstand opnieuw. 50q

Stap 2 Beoordeel de rotatie van de heup

50q

Het onderzoek gebeurt in buikligging door de endorotatie en exorotatie te meten. a: Vanaf de leeftijd van circa vier jaar is er een symmetrische verdeling tussen exo - en endorotatie. De

a 20q

endorotatie bedraagt normaliter minder dan 60-70°. b: Als de

80q

endorotatie groter dan 70° bedraagt, ontstaat toeing-in. Als de heuprotaties asymmetrisch zijn, maak dan een X-bekken.

b

Stap 3 Beoordeel de rotatiestand van de onderbenen Het kind ligt in buikligging, de knie 90° gebogen (a). Beoordeel de stand van de voet t.o.v. het onderbeen (b) en de vorm van de voet (c).

a

14 b

Stap 4 Beoordeel de voet op adductie van de voorvoet De laterale voetrand is normaal recht. Is deze niet recht, maar gebogen en staat de voorvoet in adductie, dan is er sprake van een metatarsus adductus.

. Figuur 14.18  Onderzoek rotatiestoornissen

This copy belongs to 'veltien'

c

235 14.11 · Rotatiestoornissen van de onderste extremiteiten

. Figuur 14.20  a Kissing of squinting patellae: er is sprake van versterkte endorotatie van de heupen, die zich uit in het naar binnen gedraaid staan van de knieën. b Compensatie vindt plaats door een versterkte exotorsie van de onderbenen. Als de patellae recht naar voren staan, staan de onderbenen in exotorsie. Dit moet derhalve niet verward worden met versterkte exotorsie van de onderbenen!

. Figuur 14.19  Endotorsie van de tibia. Dit is de meest voorkomende oorzaak van toeing-in

Metatarsus adductus (7 H. 19) is een standafwijking van de voet waarbij de voorvoet naar mediaal staat. Meestal is er sprake van een soepele afwijking: de voet kan gemakkelijk in de neutrale positie geplaatst worden en deze corrigeert vrijwel altijd voor het tweede levensjaar. Screening op heupdysplasie is wenselijk: 2 % van de kinderen heeft een dysplastische heupontwikkeling. Is de voorvoet niet voldoende gecorrigeerd of zeer stijf, dan is waarschijnlijk sprake van een metatarsus varus, die behandeling nodig heeft met een nachtspalk. Endotorsie van de tibia is verreweg de belangrijkste oorzaak van toeing-in, vooral bij kinderen van 2 tot 4 jaar (.fig. 14.19). Als het kind staat, staan de beide patellae recht naar voren, de voeten zijn naar binnen gericht. Het onderzoek kan ook worden herhaald in buikligging (zie .fig. 14.18, stap 3). Als de voeten naar binnen wijzen, dan is er endotorsie van de tibia. De afwijking kan asymmetrisch zijn, maar is vaak dubbelzijdig aanwezig. In verreweg de meeste gevallen treedt correctie op rond het vierde levensjaar. Alleen bij kinderen met uitzonderlijke standafwijkingen is het nodig te verwijzen. Een behandeling met een spalk wordt soms toegepast, maar de effectiviteit hiervan is onduidelijk. Bij zeldzame, ernstige, niet-corrigerende afwijkingen wordt een correctieosteotomie verricht. Versterkte endorotatie van de heupen. Bij kinderen vanaf een jaar of 4 is er een symmetrische verdeling tussen endoen exorotatie, en is de som van beide circa 100°. Een uitzondering vormen kinderen met hypermobiliteit. Als de endorotatie > 70° bedraagt, ontstaat een duidelijke toeing-in. Deze kinderen zitten vaak in de zogenoemde tv-zit of W-zit en slapen vaak op de buik. Het looppatroon verslechtert vrijwel

altijd als ze gaan rennen of moe zijn. De behandeling is in eerste instantie expectatief. Allerlei conservatieve maatregelen, zoals schoenaanpassingen, spalken en andere voorzieningen, hebben geen enkel effect op het natuurlijke beloop, wat gunstig is. In meer dan 90 % treedt spontaan herstel op voor het tiende levensjaar. Overigens treedt de correctie vaak deels ook op in de onderbenen, waar een toegenomen exotorsie plaatsvindt. Deze kinderen lopen fraai met de voeten naar voren, maar met de patellae naar binnen gedraaid (‘infacing’, ‘squinting’ of ‘kissing’ patella genoemd, .fig. 14.20). Alleen in uitzonderlijke situaties, bij een exorotatiemogelijkheid van minder dan 20°, wordt besloten tot een correctieosteotomie van het femur. Toeing-out wordt gekenmerkt door het met de tenen/voeten naar buiten lopen. Toeing-out wordt veroorzaakt door: 5 fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling; 5 exotorsie van het onderbeen. De fysiologische exotorsiestand bij de zuigeling komt veel voor bij kinderen tot 1 jaar (.fig. 14.21). Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de heupen in utero in exorotatie liggen. Als het kind gaat ‘staan’, staat het been in exorotatie. Meestal staat het rechterbeen iets meer in exorotatie dan het linkerbeen. Het totaalbeeld verontrust de ouders vaak enorm, terwijl het volkomen onschuldig is en spontaan corrigeert, meestal voor het tweede levensjaar. Exotorsie van het onderbeen. Op de leeftijd van 2 jaar is er normaal gesproken een exotorsiestand van 10–20°. Een versterkte exotorsiestand komt veel minder vaak voor dan een versterkte endotorsiestand, maar zal zich vrijwel nooit corrigeren. In milde gevallen kan afgewacht worden, maar in ernstiger gevallen krijgen kinderen kniepijn. Helaas komt deze stand­ afwijking ook nogal eens voor in combinatie met versterkte endotorsie van het femur, waardoor een zeer ongunstig looppatroon ontstaat. In uitzonderingsgevallen wordt een supramalleolaire correctieosteotomie verricht.

This copy belongs to 'veltien'

14

236

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

. Tabel 14.4  De verschillende oorzaken van beenlengteverschil. De lijst kan nog uitgebreid worden met veel meer oorzaken en zeldzamere diagnosen

14

. Figuur 14.21  De fysiologische exotorsiestand komt in de eerste levensjaren zeer frequent voor en leidt vaak tot ongerustheid, maar is volkomen onschuldig!

> Kernpunten 5 Toeing-in en toeing-out komen zeer frequent voor en vormen een belangrijke reden tot consultatie van een arts/orthopedisch chirurg. 5 Het onderzoek naar de oorzaak van de rotatieafwijking dient altijd systematisch te geschieden in vier stappen. 5 Toeing-in komt het meest voor en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door endotorsie van de tibia. In vrijwel alle gevallen geneest dit spontaan. 5 Toeing-out komt veel minder vaak voor en heeft een kleinere kans op spontane correctie.

14.12

Beenlengteverschil

14.12.1

Inleiding en oorzaak

Een beenlengteverschil of anisomelie komt vaak voor. Circa 7 % van de populatie heeft een beenlengteverschil van > 12 mm. De laatste jaren is uit langetermijnonderzoek

congenitaal

hemihypertrofie/hemiatrofie aanlegstoornis heupdysplasie/-luxatie klompvoet

vasculair

ziekte van Perthes ischemie

neurogeen

cerebrale parese/hemiplegie poliomyelitis perifeer zenuwletsel

trauma/verworven

groeischijfletsel mal-union epiphysiolysis capitis femoris

infectie

septische artritis

gebleken dat de kans op ontwikkeling van artrose in het langere been duidelijk verhoogd is, mogelijk met een factor 3 ten opzichte van normaal. Herkenning van beenlengteverschil is dan ook belangrijk. In de eerste plaats dient onderscheid gemaakt te worden tussen een schijnbaar lengteverschil (door contracturen in de onderste extremiteit) en een structureel beenlengteverschil. Alhoewel vaak alleen maar naar lengteverschil in de tibia en het femur wordt gekeken, kunnen ook aanzienlijke verschillen in het bekken en de voethoogte voorkomen, bijvoorbeeld na een klompvoet of bekkenoperatie. De oorzaken van beenlengteverschil zijn zeer divers en staan vermeld in .tab. 14.4. In sommige gevallen wordt geen enkele oorzaak vastgesteld, en spreken we van een idiopathische anisomelie. De grootte van het beenlengteverschil en de prognose worden sterk door de onderliggende afwijking bepaald. Geringe verschillen worden vaak gezien bij heupdysplasie, klompvoet en idiopathische anisomelie. Zeer grote verschillen kunnen aanwezig zijn na een trauma met groeischijfbeschadiging op jonge leeftijd en bij aanlegstoornissen zoals aplasie van fibula of femur. 14.12.2

Evaluatie en onderzoek

Bij grote verschillen of aanlegstoornissen van het been zal het vaststellen van de diagnose beenlengteverschil geen enkel probleem zijn. Bij veel kleinere verschillen zijn het soms de ouders die opmerken dat hun kind anders of mank loopt. Het uiteindelijke effect van een beenlengteverschil op het looppatroon is sterk afhankelijk van de leeftijd van het kind en de grootte van het verschil. Een beenlengteverschil van enkele centimeters is voor kinderen met korte benen relatief zeer groot, maar zij kunnen dit vaak uitstekend compenseren door de knie van het lange been te buigen, of met een spitsstand van het korte been te lopen. Als de kinderen ouder worden, wordt het te lange been vaak door circumductie naar voren gebracht en kost het lopen langzamerhand steeds meer energie.

This copy belongs to 'veltien'

237 14.12 · Beenlengteverschil

Na beoordeling van het looppatroon volgt een systematisch lichamelijk onderzoek, waarbij gekeken wordt naar: 5 asymmetrie en variatie in lichaamsproporties; 5 is het lange been de afwijkende kant, of juist het korte been? 5 zijn er tekenen van hemihypertrofie of -atrofie? 5 bepaal de beweeglijkheid van de onderste extremiteit. Zijn er contracturen? 5 zijn de armen gelijk? 5 zijn er zichtbare afwijkingen aan de huid? 5 meet het beenlengteverschil en bepaal waar het verschil zit: femur, tibia of beide. Wanneer sprake is van duidelijke links-rechtsverschillen, moet vooral kritisch gekeken worden of er geen hemihypertrofie aanwezig is. Dit is een overgroei van een lichaamshelft. Het verschil eindigt precies bij de mediaanlijn. Hemihypertrofie kan een klinisch verschijnsel zijn van bepaalde syndromen en tumoren en moet verder onderzocht worden door een orthopedisch chirurg en kinderarts. Het beenlengteverschil wordt bij voorkeur gemeten met behulp van de plankjesmethode (.fig. 14.22). Bij deze plankjesmethode worden houten plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Deze methode is veel betrouwbaarder dan het meetlint. De plaats van het beenlengteverschil kan vaak worden waargenomen door te kijken naar het verschil in kniehoogte en femur-/tibialengte bij gebogen knieën (.fig. 14.23a). Het beenlengteverschil kan uiteraard ook radiologisch gemeten worden, waarvoor enkele speciale technieken beschikbaar zijn, zoals een totale opname van het been (.fig. 14.23b), gerichte opnamen van heup, knie en enkel en een CT-meting. Een verschil in voethoogte wordt vaak miskend bij het radiologisch onderzoek. Daarnaast is het van belang om een handfoto te maken en de skeletleeftijd te berekenen, zodat deze gebruikt kan worden bij de berekening van de eindlengte en het uiteindelijke beenlengteverschil. 14.12.3

. Figuur 14.22  Meten van het beenlengteverschil met behulp van de plankjesmethode. Er worden net zoveel plankjes onder het te korte been geplaatst totdat het bekken horizontaal staat. Voor de ervaren onderzoeker is dit een zeer betrouwbare methode

Behandeling van beenlengteverschil

De behandeling van beenlengteverschil is sterk afhankelijk van de oorzaak van de afwijking en het te verwachten verschil aan het einde van de groei. Om uit de verschillende mogelijkheden van behandeling te kiezen, is het noodzakelijk om een zo goed mogelijke inschatting te krijgen van de volgende factoren: 5 verwachte lichaamslengte; 5 verwachte uiteindelijke beenlengteverschil.

. Figuur 14.23  a Beoordelen van de plaats van het beenlengteverschil. Met gebogen knieën wordt de lengte van femur en tibia vergeleken. Duidelijk is dat hier een aanzienlijk verschil in de tibia zit. b Totale radiologische beenopname, waarop een duidelijk beenlengteverschil ten nadele van links zichtbaar is

De eindlengte kan berekend worden op verschillende manieren die buiten het kader van dit hoofdstuk vallen. De kinderarts kan een zo nauwkeurig mogelijke schatting maken op basis van diverse gegevens, zoals de skeletleeftijd, de groeicurve en de lengte van de ouders. Het uiteindelijke beenlengteverschil kan worden bepaald met verschillende methoden. In de eerste plaats kan een eenvoudige schatting gemaakt worden op basis van de stelregel dat de gemiddelde lengtebijdrage van de groeischijf van het distale femur en proximale

tibia min of meer constant is (.fig. 14.24). De groei bij jongens eindigt op 16-jarige leeftijd en bij meisjes op 14-jarige leeftijd. Deze eenvoudige vuistregel is goed toepasbaar in de praktijk. Een voorbeeld: stel dat de groeischijf van het distale femur door een trauma volledig gedestrueerd is bij een jongen van 13 jaar, die een normale botleeftijd heeft. Dan is bij hem nog 3 jaar groei aanwezig en zal het beenlengteverschil 30 mm bedragen aan het einde van de groei.

This copy belongs to 'veltien'

14

238

Hoofdstuk 14 · Congenitale en verworven algemene afwijkingen bij kinderen

10 mm/jaar

a

6 mm/jaar

14

b

. Figuur 14.25  Epifysiodese. De groeischijf wordt deels kapotgemaakt met een boor (a) en vervolgens wordt het gebied van de groeischijf verwijderd met een scherpe lepel (b). Circa 50 % van de groeischijf wordt zo verwijderd, onder röntgendoorlichting

dan 1 tot 1,5 cm en past uiteraard lang niet in alle schoenen, zoals voetbalschoenen of bepaalde dames- of kinderschoenen. Is het verschil groter dan 2,5 cm, dan wordt de schoenaanpassing steeds duidelijker zichtbaar, wat de meeste kinderen . Figuur 14.24  De lengtebijdrage van de groeischijf in het distale femur erg vervelend vinden. Bij nog grotere verschillen, > 7,5 cm, is bedraagt zowel voor jongens als meisjes gemiddeld 10 mm/jaar. Voor vaak een uitwendige verlengingsorthese nodig om het verschil de groeischijf in het proximale deel van de tibia bedraagt dit gemiddeld (deels) op te heffen. 6 mm/jaar Is het verschil groter dan 2 tot 2,5 cm, dan kan bij een verNaast deze eenvoudige technieken zijn rekenkundige voor- wacht beenlengteverschil van maximaal 5 tot 6 cm een epifyspellingstechnieken in gebruik, zoals de ‘Rotterdam straight siodese van het lange been verricht worden (.fig. 14.25). De line graph’ en de ‘multiplier’-techniek, die de aanwezige rest- ingreep kan zowel aan het distale femur of aan de proximale groei tijdens de puberteitsjaren kunnen voorspellen. Het voert tibia als aan beide verricht worden. Uiteraard moet voldoende te ver om deze technieken hier uitgebreid toe te lichten. restgroei aanwezig zijn om het verschil in het te korte been Nadat voldoende informatie is verkregen, kan een plan goed te maken. gemaakt worden om het beenlengteverschil te behandeHet grote voordeel is de relatieve eenvoud van de ingreep, len. Het doel van de behandeling is om aan het einde van de die percutaan plaatsvindt. Na de operatie moet de patiënt groei het beenlengteverschil zo gering mogelijk te laten zijn. 4 weken met krukken lopen en krijgt daarna nog een sportverAfhankelijk van de oorzaak zal een inschatting gemaakt kun- bod. Het nadeel van de ingreep is de lastige timing van de pronen worden van het verloop van het beenlengteverschil. Bij cedure, waarvoor veel ervaring vereist is. In de tweede plaats de eerder genoemde beschadiging van de groeischijf van het ontstaat een kleinere eindlengte, wat nadelig kan zijn voor patidistale femur op jonge leeftijd zal een zeer lineair toenemend ënten die toch al klein waren. Als complicatie kan een asymmebeenlengteverschil aanwezig zijn. Bij de ziekte van Perthes trische groei en daardoor scheefgroei optreden, wat gelukkig of heupdysplasie blijft het verschil vaak beperkt. Bij andere slechts zelden gebeurt. ziekteprocessen kan er een heel grillig verlopend patroon van Een andere mogelijkheid is de beenverlenging. Het principe beenlengteverschil ontstaan in de loop der tijd. Met andere van de ingreep is dat het te korte been verlengd wordt. Naast woorden: het is belangrijk om meerdere metingen over de loop correctie van lengte kan hiermee ook een standcorrectie worden der jaren beschikbaar te hebben om een inschatting te kunnen uitgevoerd. Het grote voordeel is dat de ingreep op elke leeftijd maken. Helaas zijn die metingen niet altijd aanwezig. (tot een jaar of 30) kan worden uitgevoerd en dat behandeling De behandelingsmogelijkheden van een beenlengteverschil van grotere verschillen mogelijk is. Het grote nadeel is de langzijn als volgt: durige en complexe behandeling. De operatie wordt uitgevoerd door een externe fixateur op het been te plaatsen en vervolgens een osteotomie van de schacht van het pijpbeen te verrichten anisomelie van 0 tot 2,5 cm eventueel schoenverhoging (.fig. 14.26). Vervolgens wordt het bot heel geleidelijk, door anisomelie van 2,5 tot 5 cm epifysiodese (vastzetten van de groeischijf) de patiënt zelf, uit elkaar getrokken met een snelheid van circa beenverlenging 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen. Op de plaats van de osteo­ beenverkorting tomie ontstaat nieuw botweefsel, callus genaamd. Een verlenanisomelie van 5–10 cm gecombineerde ingreep ging van 4 cm duurt gemiddeld 40 dagen, maar daarna moet twee keer verlengen de callus nog uitharden. Een simpele vuistregel is dat de aanweMeestal is bij een verkorting tot 2 à 2,5 cm geen behandeling zigheid van de fixateur circa 6 weken per verlengde centimeter nodig of slechts een inlegzool gecombineerd met een hak/­ is. In het eerder genoemde voorbeeld van 4 cm bedraagt de zoolverhoging. Een inlegzool kan meestal niet dikker zijn ­aanwezigheidsduur van de fixateur derhalve circa een halfjaar.

This copy belongs to 'veltien'

239 14.12 · Beenlengteverschil

. Figuur 14.26  Beenverlenging met behulp van een externe fixateur. a Na het aanbrengen van de fixateur wordt een osteotomie verricht van het femur. b De fixateur wordt uitgedraaid met een snelheid van 1 mm/dag, verdeeld in vier stappen. Op de plaats van de osteotomie wordt nieuw bot, callus gevormd. c Uitwendig beeld van de externe fixateur

Een recente, zeer veelbelovende, maar dure verlengingstechniek bestaat uit het verlengen over een intra-medullaire pen met een van buiten bestuurbare ‘motor’. Het grote voordeel van deze nieuwe techniek is dat er geen uitwendige pennen door het been geplaatst hoeven te worden, wat veel ongemakken voor de patiënt met zich meebracht. Beenverlenging is een zeer biologische ingreep, maar heeft haar grenzen: zowel het bovenbeen als onderbeen kan maximaal met circa 15–20 % verlengd worden. Bij een grotere verlenging ontstaan problemen zoals contracturen, zenuwuitval, spierzwakte en pijn. De complicatiekans van dergelijke operaties is aanzienlijk en er zijn veel oog voor details en veel inspanning van de patiënt nodig, bestaande uit frequente controles, fysiotherapie en soms psychologische begeleiding. Een derde behandelingsmogelijkheid is de beenverkorting. Het principe is eenvoudig: het te lange been wordt korter gemaakt. De maximale inkorting is circa 5 cm in het bovenbeen. Een verkorting van het onderbeen is technisch riskanter en kent veel complicaties. Een andere complicatie is het soms blijvende spierkrachtsverlies. Het grote voordeel is echter dat de ingreep zeer goed te plannen is en kan plaatsvinden als de groei voltooid is. Toch wordt een inkorting tegenwoordig nog maar zelden uitgevoerd.

> Kernpunten 5 De oorzaken van een beenlengteverschil zijn talrijk. Het beloop en de prognose van het beenlengteverschil hangen sterk samen met de onderliggende oorzaak. 5 Met behulp van de plankjesmethode kan een betrouwbare indruk worden verkregen van een beenlengteverschil. 5 Een epifysiodese is een eenvoudige behandeling van beenlengteverschillen tot circa 5 cm, waarbij voldoende restgroei aanwezig moet zijn om het lengteverschil ongedaan te maken. 5 Een beenverlenging is een veel complexere ingreep, langdurig, met meer complicaties, maar wel in staat om grotere verschillen te corrigeren.

This copy belongs to 'veltien'

14

241

Schouder-, elleboog-, onderarmen pols/handafwijkingen bij kinderen J.A. van der Sluijs

15.1 Inleiding – 242 15.2 Schouder – 242 15.2.1 Sprengel-deformiteit – 242 15.2.2 Clavicula pseudoarthrosis – 242 15.2.3 Clavicula-aplasie bij cleidocraniale dysostosis – 243 15.2.4 Aplasie van de musculus pectoralis major (syndroom van Poland) – 243 15.2.5 Obstetrisch plexus brachialis-letsel (OPBL) – 243 15.2.6 Recidiverende schouderluxatie – 243 15.2.7 Verworven humerusgroeistoornissen – 244

15.3 Elleboog – 244 15.3.1 Flexiecontractuur van de elleboog – 244 15.3.2 Radiuskopluxatie – 244 15.3.3 Ziekte van Panner – 245 15.3.4 Cubitus varus – 245

15.4 Onderarm – 245 15.4.1 Congenitale radio-ulnaire synostose – 245

15.5 Pols/hand – 246 15.5.1 Radial clubhand – 246 15.5.2 Ulna-aplasie – 246 15.5.3 Duimhypoplasie/duimaplasie – 246 15.5.4 Vingermalformaties – 246 15.5.5 Vingerstandafwijkingen – 247 15.5.6 Madelung-deformiteit – 248 15.5.7 Ganglion – 248

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_15) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_15

This copy belongs to 'veltien'

15

242

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

> Digitaal verdiepingsmateriaal► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

15.1

15

Inleiding

De ontwikkeling van de bovenste extremiteit begint met de uitgroei van de ‘limb bud’ in de vierde week van de zwangerschap als het embryo 4 mm groot is. In deze limb bud, die bestaat uit mesoderm, ontwikkelen zich kraakbeen, neuromusculaire structuren en vaatstructuren. Met 8 weken is dat differentiatieproces vergevorderd. Storingen in dit proces, genetisch of verworven, resulteren in (combinaties van) malformaties. Een congenitale afwijking aan de bovenste extremiteit komt bij ongeveer 1 op de 1000 kinderen voor. In de afwijkingen onderscheidt men deformiteiten (standafwijkingen, normaal gevormde structuur met een afwijkende stand) en malformaties (afwijkend aangelegde structuren). De meest frequente standafwijkingen komen voor aan de vingers. Malformaties zijn veel zeldzamer dan standafwijkingen. Meestal zijn dit geringe malformaties aan de vingers, zoals syndactylie. Ernstige malformaties zoals ‘radial-club’-hand zijn zeldzaam. De lengtegroei van de arm vindt hoofdzakelijk plaats ter plaatse van de proximale humerus en distale ulna/radius. Na een hoge snelheid in de eerste jaren vlakt deze af: vanaf het 5e jaar is de snelheid ongeveer 1,2 cm/jr. respectievelijk 0,8 cm/jr. De hand heeft meerdere functies: hij wordt gebruikt voor werk, voor ADL-activiteiten, voor spel en bij de communicatie. Vanuit functioneel oogpunt kun je, als simplificatie, de hand als het belangrijkste orgaan van de bovenste extremiteit zien en de andere elementen van de arm als hulpmiddelen om het bereik van de hand te vergroten. Kinderen met malformaties passen zich automatisch aan eventuele beperkingen aan: ze weten niet beter en ontwikkelen alternatieven; kinderen met unilaterale reductiedefecten ervaren door het aanleren van compensatiemechanismen nauwelijks functionele klachten. De sensibiliteit is een essentieel onderdeel van de handfunctie. Prothesen missen de sensibiliteitsfunctie, waardoor ze functioneel slechts beperkt zinvol zijn. In dit hoofdstuk wordt per regio een aantal beelden besproken. Voor traumatologie, infecties en tumoren wordt verwezen naar andere hoofdstukken. 15.2

Schouder

15.2.1 Sprengel-deformiteit

De deformiteit volgens Sprengel is een zeldzame congenitale deformiteit die berust op een storing van de embryonale migratie van de scapula van de cervicale naar de thoracale regio. Vaak is er een ossale verbinding tussen de scapula en cervicale wervelkolom, een os omovertebrale. De afwijking is meestal geassocieerd met andere wervelafwijkingen, zoals congenitale cervicale wervelmalformaties en/of scoliose (bekend onder de naam Klippel-Feil-syndroom).

. Figuur 15.1  Sprengel-deformiteit met hoogstand van de linkerschouder. De hierbij vaak voorkomende wervelmalformaties veroorzaken in dit geval een thoracale scoliose

Klinisch beeld Het beeld varieert in ernst. De scapula staat hoger en is geroteerd, de nekcontour is veranderd en de schouderabductie is verminderd. Een os omovertebrale kan gevoeld worden. Bij beeldvorming ziet men de scapulahoogstand en kanteling, soms ook het os omovertebrale (.fig. 15.1).

Behandeling Milde vormen worden niet behandeld. Bij ernstiger vormen is operatieve behandeling een optie. Er bestaan verschillende technieken: resectie van de scapula bovenpool (om cosmetische redenen) of een reconstructie waarbij de scapula na release van weke delen, in combinatie met een osteotomie van de clavicula, naar distaal wordt gebracht (procedure van Woodward of Green). De cosmetiek kan verbeterd worden, de verbetering van de functie valt soms tegen. 15.2.2 Clavicula pseudoarthrosis

Dit is een zeldzaam, niet-erfelijk defect dat bijna alleen rechtszijdig voorkomt. Klinisch is er een harde, niet-pijnlijke zwelling in het midden van de clavicula. Röntgenologisch is er in de clavicula een ossaal defect met afgeronde randen (in tegenstelling tot de differentiaaldiagnose claviculafractuur waarbij de uiteinden scherp zijn). Het beeld heeft alleen cosmetische gevolgen. Niet behandelen is een optie gezien het ontbreken van functionele klachten. Bij operatieve behandeling wordt de zwelling geruild voor een litteken. De gebruikelijke techniek bij operatieve behandeling bestaat uit plaatfixatie en een spongiosaplastiek.

This copy belongs to 'veltien'

243 15.2 · Schouder

15.2.3 Clavicula-aplasie bij cleidocraniale

dysostosis

Bij dit autosomaal dominante beeld is er een ossificatiestoring van vooral de membraneuze botstructuren. De fontanellen blijven lang open, de schedel is groot. Door de hypo-/aplasie van de claviculae zijn de schouders smal en hypermobiel. De verbeningsstoringen kunnen leiden tot vormveranderingen op andere plaatsen (schedel, handen, heupen en de tanden en kaak). 15.2.4 Aplasie van de musculus pectoralis major

(syndroom van Poland)

Dit is een niet-erfelijk syndroom dat bestaat uit de combinatie van unilaterale (vaak rechtszijdige) hypo- of aplasie van de m. pectoralis major (soms ook minor), thoraxwandafwijkingen en vinger-/handafwijkingen. De pectoralisaplasie is functioneel nauwelijks storend, omdat andere spieren dit gebrek kunnen compenseren. 15.2.5 Obstetrisch plexus brachialis-letsel (OPBL)

Een OPBL (‘obstetric brachial plexus lesion’, ook wel ‘Erbse paralyse’ en ‘birth palsy’ genoemd) is een bij de geboorte ontstaan tractieletsel van de plexus brachialis dat bij 1–4 op de 1000 geboorten optreedt. Meestal betreft het een letsel van de bovenste plexus. Het natuurlijk beloop is afhankelijk van de ernst van het letsel. Spontane verbetering treedt meestal op en ongeveer 90 % van de kinderen herstelt klinisch volledig in de eerste 2 jaar. De snelheid van herstel is prognostisch belangrijk: als er na 1 maand bicepsfunctie is, treedt volledig herstel op. Bij onvolledig herstel is de armfunctie verminderd met als verschijnselen een variërende mate van parese, gewrichtcontracturen, ossale deformaties en, bij de ernstige letsels, lengtegroeivermindering.

Klinisch beeld Het klassieke beeld bij een neonaat is een kind met een paretische arm die in extensie en pronatie ligt met eventueel wat vingerflexie (zogenoemde ‘waiters tip position’), als het distale deel van de plexus, verantwoordelijk voor de vingerfunctie, nog wel functioneel is. Een enkele keer is er ook een claviculafractuur ontstaan. Differentiaaldiagnostisch is een pseudoparalyse door bijvoorbeeld een septische schouderartritis of een humerus- of claviculafractuur relevant. Bij de kinderen met onvolledig herstel is het typische beeld een asymmetrische schoudercontour, een endorotatiecontractuur van de schouder (door uitval van de abductoren en exorotatoren) met een posterieure subluxatie van de humeruskop, een milde flexiecontractuur van de elleboog en een gestoorde supinatie. Bij ernstiger letsels zijn ook hand en pols paretisch en is de arm korter.

. Figuur 15.2  MRI-beeld bij OPBL: posterieure subluxatie van de humeruskop en glenoïd. Het normaal vlakke/licht concave glenoïd is aan de pathologische zijde convex en toont twee facetten (pijlen naar beide facetten; let op verschil met de vorm van het normale glenoïd aan andere zijde)

Beeldvorming bij de neonaat dient om een clavicula-/ humerusfractuur uit te sluiten die soms bij dit letsel optreedt en die een pseudoparalyse veroorzaakt. Na enkele maanden kan men bij een deel van de kinderen met restverschijnselen de beschreven humeruskopluxatie, glenoïdretroversie en glenoïddeformiteit vinden (.fig. 15.2). Een klassieke indeling is in het type Erbse-Duchenne-parese (bovenste plexus), totaal letsel en de uiterst zeldzame Dejerine-Klumpkeparese (onderste plexus beschadigd, bovenste intact).

Behandeling De eerste dagen na de geboorte is het in verband met pijn zinvol om de arm rust te gunnen. Daarna wordt contractuurpreventie door regelmatige passieve bewegingen geadviseerd. In de literatuur is weinig onderbouwing te vinden voor het effect van oefentherapie. Primaire behandeling is neurochirurgische reconstructie. Deze is geïndiceerd bij uitblijven van bicepsfunctie na 3 maanden en bij grote plexusletsels. Bij restverschijnselen (beperkte functie met paresen, contracturen en deformiteiten) is secundaire chirurgie soms een optie. Het doel hiervan is primair de functie te verbeteren, niet zozeer de anatomie te normaliseren. De indicatie is onder andere afhankelijk van de musculaire restfunctie. De secundaire chirurgie kan bestaan uit wekedelenprocedures: verlenging van weke delen om contracturen te behandelen en/ of transfer van nog actieve spieren om de functie van paretische spieren te vervangen. Behalve voor wekedelenprocedures bestaat er soms een indicatie voor ossale procedures met als doel de arm/hand in een functionelere positie te plaatsen. Voorbeelden zijn derotatieosteotomie van de humerus om de endorotatiecontractuur van de schouder te corrigeren en derotatieosteotomie van de radius om de supinatiecontractuur van de onderarm te corrigeren. 15.2.6 Recidiverende schouderluxatie

Voor acute primaire schouderluxaties, zie 7 H. 25.

This copy belongs to 'veltien'

15

244

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

Recidiverende schouderluxaties komen in verschillende contexten voor. Bij kinderen zijn habituele schouderluxaties het meest frequent (in het kader van algehele laxiteit). Habituele luxaties bij algehele laxiteit, hetzij anterieur, posterieur of multidirectioneel, zijn vaak bilateraal. Kinderen met habituele luxaties kunnen de schouder actief subluxeren. Het beeld geeft geen tot nauwelijks pijnklachten. Posttraumatische recidieven zijn bij kinderen uiterst zeldzaam, omdat de eerste traumatische schouderluxaties pas in de adolescentie optreden. Een traumatische anterieure dislocatie leidt bij adolescenten meestal wel tot recidieven. Chronische irreponibele luxaties komen een enkele keer voor bij kinderen met ernstige cerebrale paresen.

Klinisch beeld Het klinische beeld van de schouderluxatie is zoals bij volwassenen: verandering van schoudercontour, positieve ‘apprehension’test en, bij laxiteit, het sulcusteken en een vergrote anteroposterieure mobiliteit. Bij habituele luxaties bij laxiteit kunnen de kinderen de schouder actief luxeren. Beeldvorming toont bij habituele beelden een ruim kapsel. Bij adolescenten kan men na traumatische luxaties humeruskopafwijkingen (Hill-Sachs-laesie posterieur in de kop) en glenoïdafwijkingen (Bankart-laesie, labrumavulsie) vinden.

Elleboog

15.3.1 Flexiecontractuur van de elleboog

Een flexiecontractuur kan congenitaal voorkomen bijvoorbeeld bij arthrogryposis multiplex congenita (AMC). Zeldzaam is de bij sommige syndromen voorkomende complete ulno-(radio-) humerale synostose waarbij de humerus volledig met de ulna (radius) is vergroeid. Ook kan een contractuur later ontstaan bij neuromusculaire beelden zoals cerebrale paresen en bijvoorbeeld als gevolg van een bacteriële of steriele ontsteking, bij een verworven groeistoring (deformatie na een ernstige artritis/ osteomyelitis) of na een elleboogfractuur. Flexiecontracturen tot 30° geven functioneel nauwelijks klachten. Bij AMC treedt door het natuurlijke beloop enige verbetering op van de contractuur en de parese. Ook bij de verworven beelden (bijvoorbeeld na infectie of trauma) is er de eerste maanden en jaren een duidelijke tendens tot verbetering. Bij een synovitis is na diagnostiek medicamenteuze therapie geïndiceerd en verbetert de contractuur als de synovitis afneemt. Bij persisterende forse posttraumatische contracturen kan operatieve behandeling door middel van kapselrelease en/of herstel van de anatomie soms tot verbetering leiden. 15.3.2 Radiuskopluxatie

Behandeling

15

15.3

Bij habituele luxaties in het kader van verhoogde laxiteit zijn chirurgische interventies niet geïndiceerd. Bij de minder frequente recidiverende posttraumatische anterieure dislocatie bij adolescenten is chirurgische behandeling geïndiceerd. Hierbij wordt een reconstructie verricht van de beschadigde anterieure kapsel-/glenoïdstructuren met herstel van de eventuele Bankart-laesie. De behandeling van recidiverende posttraumatische posterieure luxaties is bij voorkeur conservatief; het operatieve resultaat is minder voorspelbaar.

Bij neonaten ontstaat soms een artritis van de schouder die, laat behandeld, kan leiden tot schade van de intra-articulair gelegen proximale humerusgroeischijf. Dat leidt tot vermindering van de lengtegroei en vormverandering van het glenohumerale gewricht. Vaak wordt dit pas later bemerkt.

Bij een radiuskopluxatie is de radiuskop geluxeerd ten opzichte van het capitulum van de humerus. De luxatie kan naar ventraal of dorsaal zijn. Men onderscheidt de (1) congenitale vorm met vaak bilaterale afwijkingen, (2) de syndromale radiuskopluxatie, vaak in het kader van neuromusculaire ziekten, en (3) een traumatische vorm, meestal als onderdeel van een Monteggiafractuur (ulnafractuur in combinatie met radiuskopluxatie). Onderscheid tussen de congenitale, de syndromale en de traumatische vorm is in verband met de behandeling van de traumatische vorm belangrijk. De congenitale vorm wordt vaak pas jaren na de geboorte ontdekt, omdat het beeld geen pijnklachten geeft en de functiebeperking mild is. Een traumatische luxatie wordt ontdekt als een onvolledig behandelde Monteggia-fractuur uit het gips komt. Bij die onvolledige behandeling wordt alleen de ulnafractuur onderkend en behandeld en wordt de luxatie gemist.

Klinisch beeld

Klinisch beeld

De bovenarm is korter en de glenohumerale functie kan pijnloos beperkt zijn. Bij beeldvorming zijn de proximale humerus en vaak ook het glenoïd vervormd.

Bij een congenitale radiuskopluxatie zijn met name de rotaties van de onderarm beperkt. Er zijn geen pijnklachten. Bij palpatie is de radiuskop naar anterieur of posterieur geluxeerd ten opzichte van het capitulum. De congenitale vorm is, zoals gezegd, regelmatig bilateraal. Bij de traumatische vorm blijft de functie na de gipsperiode beperkt. Met röntgenologisch (en bij jonge kinderen echografisch) onderzoek zijn de congenitale en traumatische vorm te onderscheiden: bij congenitale radiuskopluxatie is het radiuskopje gedeformeerd en ook het capitulum van de humerus (.fig. 15.3); bij een traumatische luxatie is de radiuskop

15.2.7 Verworven humerusgroeistoornissen

Behandeling In tegenstelling tot beenlengteverschil dat kan leiden tot verstoringen van het gangbeeld, zijn lengteverschillen van de arm vooral cosmetisch van betekenis. Het pijnloze functieverlies en de lengteverschillen geven functioneel nauwelijks klachten. De glenohumerale functie kan niet verbeterd worden en er is zelden een indicatie voor verlenging.

This copy belongs to 'veltien'

245 15.4 · Onderarm

5 posttraumatisch: 5 symptomatisch; 5 meestal in kader van een Monteggia-fractuur; 5 radiuskopvorm is normaal; 5 reconstructie vaak zinvol.

15.3.3 Ziekte van Panner

De ziekte van Panner is een osteonecrose van het capitulum van de humerus.

Klinisch beeld

. Figuur 15.3  Röntgenfoto van een radiuskopluxatie, in dit geval congenitaal en naar dorsaal. Op de laterale opname is te zien dat de lijn door de radius en de radiuskop distaal van het capitulum uitkomt. Normaliter loopt deze lijn door het capitulum. De radiuskopvorm is afwijkend (convex)

normaal en is er ook een gekromde ulna omdat de fractuur in geanguleerde stand geconsolideerd is. Differentiaaldiagnostisch kan bij opgeheven pro- en supinatie gedacht worden aan een radio-ulnaire synostose (7 par. 15.4.1). Bij zowel congenitale en syndromale als traumatische radiuskopluxatie is de functiebeperking blijvend. Latere pijnklachten treden soms bij traumatische luxaties op.

Behandeling De ziekte van Panner geeft milde klachten en gaat meestal vanzelf over. De vormveranderingen normaliseren na een tijd. Gedoseerde rust is in de meeste gevallen voldoende. Bij osteo­chondritis dissecans met persisterende klachten, bijvoorbeeld omdat het kraakbeenfragment dreigt los te laten, valt operatieve therapie te overwegen waarbij het fragment wordt gefixeerd of, als dit niet kan, wordt verwijderd. 15.3.4 Cubitus varus

Behandeling Bij de congenitale en syndromale radiuskopluxatie is een functioneel beleid geïndiceerd. Operatieve repositie faalt. Bij een traumatische radiuskopluxatie, in het kader van een Monteggiafractuur, komt vaak reconstructie in aanmerking: een ulnaosteotomie om de standafwijking in de ulna te corrigeren, in combinatie met een operatieve repositie van de radiuskop met herstel van het ligamentum annulare. > Kernpunten Radiuskopluxatie: 5 congenitaal: 5 asymptomatisch; 5 vaak bilateraal; 5 radiuskopvorm afwijkend; 5 niet behandelen; 5 syndromaal: 5 meestal asymptomatisch; 5 radiuskop afwijkend; 5 niet behandelen;

De kinderen, meestal jonger dan 10 jaar, hebben aan inspanning gerelateerde pijnklachten in de elleboog. Er is vaak een discrete flexiecontractuur en soms kan er enige hydrops zijn. Bij radiologisch onderzoek wordt een irregulair capitulum van de humerus gezien met cystevorming en sclerose. Posttraumatische chondrale letsels en inflammatoire beelden kunnen vergelijkbare klachten geven. Het röntgenologische beeld van de ziekte van Panner is karakteristiek. Het beeld heeft overeenkomsten met osteochondritis dissecans (OD) van het capitulum. OD echter komt meestal voor bij wat oudere kinderen, de laesie is lokaler en hierbij staat kraakbeenloslating met slotklachten meer op de voorgrond.

Deze standafwijking is een complicatie van supracondylaire fracturen. De oorzaak ligt in onvoldoende correctie van de varus en de rotatiecomponent van de dislocatie. Hierdoor is de distale humerus (en daarmee de onderarm) in varus gekanteld. Het natuurlijk remodelleringspotentieel is beperkt (groei van de distale humerus is na het 4e jaar ongeveer 2 mm/jr.). Het beeld is cosmetisch storend maar niet pijnlijk en functioneel nauwelijks relevant. Operatieve therapie door middel van een gesloten valgiserende osteotomie van de distale humerus is een optie. 15.4

Onderarm

15.4.1 Congenitale radio-ulnaire synostose

Dit is een congenitale verbinding tussen de proximale radius en de ulna (.fig. 15.4). Soms is de radiuskop afwezig. De synostose komt uni- of bilateraal voor en is erfelijk of in het kader van een syndroom.

This copy belongs to 'veltien'

15

246

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

Klinisch beeld Afhankelijk van de ernst is de onderarm verkort en staan de pols en de hand in radiaire deviatie. Duimaplasie komt frequent voor. De elleboogfunctie is beperkt.

Behandeling Milde radiushypoplasie wordt niet behandeld. Bij ernstiger vormen vindt in het eerste jaar contractuurpreventie door middel van oefeningen en/of nachtspalken plaats, gevolgd door operatieve behandeling in de eerste twee levensjaren (centralisatie van de carpus op de ulna met eventueel een pollicisatie: transfer van een vinger om de duim te vervangen). Dit als ook de elleboogfunctie redelijk is. 15.5.2 Ulna-aplasie

. Figuur 15.4  Röntgenfoto van een radio-ulnaire synostose. Er is een benige verbinding tussen proximale radius en ulna

Klinisch beeld Vaak wordt deze congenitale synostose bij toeval bij kleuters gevonden. De onderarm staat pijnloos gefixeerd, meestal in neutraal of lichte pronatie. Functioneel is de contractuur nauwelijks storend. Röntgenologisch is er een verbinding tussen ulna en radius te zien.

Behandeling

15

Een functioneel beleid is aangewezen. Chirurgie om de verbinding op te heffen faalt. De pronatiecontractuur/handpositie is functioneel adequaat. Een zeldzame ongunstige handstand kan gecorrigeerd worden door een rotatieosteotomie waarbij de pols/hand in een lichte pronatie wordt gezet. > Kernpunten Radio-ulnaire synostose: 5 pronatie en supinatie zijn opgeheven; 5 nauwelijks klachten; 5 staat meestal in lichte pronatie hetgeen functioneel optimaal is; 5 expectatief beloop.

15.5

Pols/hand

15.5.1 Radial clubhand

Bij dit zeer zeldzame beeld is de ulna verkort of afwezig. Ook de radius is afwijkend. Fusie van de afwijkende ulna met de humerus komt voor. Dit beeld is geassocieerd met andere malformaties. 15.5.3 Duimhypoplasie/duimaplasie

Bij hypo- of aplasie van de duim is de duim respectievelijk verkort of afwezig. Het beeld is vaak bilateraal en geassocieerd met andere congenitale malformaties. Bij een aplasie is een pollicisatie geïndiceerd bij 1–2 jaar, bij hypoplasie een reconstructie rond het MCP-1-gewricht. 15.5.4 Vingermalformaties (.tab. 15.1)

Syndactylie Dit is een relatief frequente malformatie (1 op 1000) waarbij meestal twee vingers (vooral dig 3 en 4) aan elkaar versmolten zijn gebleven. Het beeld komt ook voor in het kader van allerlei syndromen en is regelmatig erfelijk. Men onderscheidt simpele syndactylie (versmelting van de weke delen) en complexe syndactylie (versmelting van de ossale elementen). Operatieve scheiding, waarbij onder andere een huidtransplantaat wordt gebruikt, is zinvol; deze dient in het eerste levensjaar plaats te vinden.

Polydactylie

Dit is een van de minst zeldzame (1 op de 50.000) sporadisch voorkomende longitudinale reductiedefecten (synoniem: radial longitudinal deficiency). Er is een gedeeltelijke of gehele aplasie van de radius. Het beeld komt zowel uni- als bilateraal voor en is geassocieerd met meerdere, vaak ernstige congenitale syndromen. Screening door de kinderarts is daarom aangewezen.

Hierbij zijn er meer dan vijf vingers. De incidentie is ongeveer 1 op 1000 en er bestaan verschillende vormen: van een enkel klein zesde rudimentair vingertje tot een extra vinger van normale grootte, die dan vaak versmolten is met een andere vinger. Er wordt onderscheid gemaakt in preaxiale polydactylie met extra vingers aan de duimzijde, centrale polydactylie (extra vingers in het midden) en postaxiale polydactylie (extra vingers aan ulnaire zijde). Operatieve behandeling (resectie met soms reconstructie van het MCP-gewricht) is aangewezen.

This copy belongs to 'veltien'

247 15.5 · Pols/hand

ontstaan als de zwelling in de nauwe opening beklemd raakt. Een triggerduim ontstaat bij jonge kinderen (3 op de 1000) en verdwijnt regelmatig vanzelf in de loop van een aantal jaren. Bij persisterende gevallen wordt de peesschede operatief gekliefd.

. Tabel 15.1  Beschrijving vingerafwijkingen afwijking

beschrijving

aplasie

afwezige vinger

hypoplasie

kleine vinger

macrodactylie

extreem grote vinger

syndactylie

versmolten vingers compleet: hele vinger versmolten incompleet: alleen proximale vinger versmolten simpel: alleen weke delen complex: ook ossale verbinding

polydactylie

te veel vingers

camptodactylie

flexiecontractuur in PIP

clinodactylie

radiaire deviatie in (meestal) DIP of PIP

deltafalanx

driehoekig gevormde falanx met afwijkende groeikern, resulterend in asdeviatie van vinger

Kirner-deformiteit

progressieve verkromming distale pinkfalanx

Congenitaal bandsyndroom Bij dit sporadisch voorkomende syndroom (synoniem: amnionbandsyndroom) bevinden zich bandvormige stricturen om met name de middenvingers. De incidentie is ongeveer 1 op 15.000. Dit syndroom kan leiden tot aplasie of tot oedeem distaal van de vernauwing. Het is geassocieerd met syndactylieën. Bij oedeem is er een dringende chirurgie-indicatie waarbij door Z-plastieken de stricturerende band wordt verlengd.

Brachydactylie/macrodactylie Vingers kunnen te kort (brachy) of te groot (macro) zijn. Te korte vingers of metacarpalia komen soms voor in het kader van syndromen. Macrodactylie is meestal niet erfelijk. Extreme overgroei ziet men bij het (erfelijke) proteussyndroom: hierbij is chirurgische therapie geïndiceerd, waarbij amputatie of straalresectie meestal het beste functionele en cosmetische resultaat geeft. 15.5.5 Vingerstandafwijkingen

Tendovaginitis stenosans of triggerduim is een beeld waarbij de duim in het interfalangeale gewricht in flexie staat. Bij passieve flexie van het metacarpofalangeaal gewricht lukt het vaak wel om de flexiestand van de distale falanx te verminderen. De afwijking wordt veroorzaakt door een lokale verdikking in de flexorpees, waardoor deze niet in de flexor peesschede past. Ter plaatse van de ingang van de peesschede, ter hoogte van het MCP-gewricht, wordt een zwelling gevoeld. Pijnklachten

> Kernpunten Triggerduim: 5 flexiecontractuur in het IP van de duim; 5 ontstaat in de eerste levensjaren; 5 palpabele verdikking in de flexorpees ter hoogte van het MCP-gewricht; 5 gaat regelmatig spontaan over.

Camptodactylie is een niet-zeldzame (mogelijk 1 op de 200) pijnloze flexiestandafwijking, ter plaatse van het PIP-gewricht, meestal van de pink. Camptodactylie is soms erfelijk. Deze standafwijking is vaak bij de geboorte al aanwezig, maar kan ook later ontstaan. Functionele klachten ontstaan als de flexiestand fors is. Spalken, rekken en fysiotherapie zijn ineffectief. Bij een extreme flexiecontractuur is op latere leeftijd artrodese van het PIP-gewricht in een functionelere stand een optie. Clinodactylie is een niet-zeldzame, vaak erfelijke deviatie in het radio-ulnaire vlak van de vingers, voornamelijk van de pink. Het beeld heeft alleen cosmetische gevolgen en ontstaat door vormafwijkingen in de falanxen. Conservatieve maatregelen om de vinger recht te maken, zijn niet effectief; een extreme standafwijking kan operatief met een wigosteotomie van de falanx worden gecorrigeerd. Een extreme vorm van dit beeld ziet men bij een deltafalanx (zie hierna). Deltafalanx is een zeldzame, wigvormige falanx die resulteert in vrij abrupte zijdelingse angulatie van een vinger. Operatieve correctie door middel van wigosteotomie van de betreffende falanx is een optie. Kirner-deformiteit is een zeldzame progressieve verkromming van de distale falanx van de pink, die soms symptomatisch is. Het beeld treedt op rond de brugklasleeftijd. Conservatieve behandeling (antalgisch spalkje) is meestal adequaat. Intermezzo 15.1 Distale artrogrypose Flexiecontracturen van de vingers ziet men ook bij distale artrogrypose (Grieks: stijve gewrichten), een artrogryposevorm die zichtbaar wordt ter plaatse van de handen en voeten. Er zijn flexiecontracturen van de vingers. Kenmerkend is dat de gebruikelijke huidplooitjes over de vingergewrichten ontbreken. De vingers kunnen over elkaar heen liggen en staan vaak in ulnaire deviatie. Het is een dominant erfelijk beeld. Bij het beeld komen ook vaak voetstandafwijkingen (klompvoeten) voor. De behandeling van de vinger- en handstandafwijkingen is conservatief. Wat betreft de handen zijn later de functionele beperkingen meestal minimaal.

This copy belongs to 'veltien'

15

248

Hoofdstuk 15 · Schouder-, elleboog-, onderarm- en pols/handafwijkingen bij kinderen

. Figuur 15.5  Röntgenfoto van een Madelung-deformiteit. Let op de verkorting van de radius met radiair volaire deviatie van de pols

15.5.6 Madelung-deformiteit

Deze standafwijking ontstaat door een groeistoornis in een deel van de distale radius en wordt tijdens de groei zichtbaar, zodat de hulpvraag meestal pas vanaf de leeftijd van ongeveer 8 jaar ontstaat. De etiologie van de groeistoring is meestal onbekend.

Klinisch beeld

15

De standafwijking treedt langzaam op. Pijnklachten spelen nauwelijks een rol. De pols staat naar volair en radiair gedevieerd, het ulnakopje promineert, pro- en supinatie en ook dorsaalflexie zijn beperkt en de onderarm is iets korter. Beeldvorming toont het typische beeld met een deviatie en verkorting van de distale radius, dorsale subluxatie van de ulna en deformatie van de carpus (.fig. 15.5). Een zogenoemd Vickers-ligament loopt vanaf de carpus naar de radius. Na de groei is het beeld stabiel. De functiebeperking en de standafwijking persisteren, de klachten zijn vaak mild. De differentiaaldiagnose is een groeistoring bij hereditaire multipele exostosen en na groeischijfletsel na distale radiusfracturen.

Behandeling Bij milde symptomen is geen therapie noodzakelijk. Ernstige symptomatische deformiteiten kunnen als het kind is uitgegroeid operatief gecorrigeerd worden door middel van een osteotomie van de radius en een release van het Vickers-ligament. 15.5.7 Ganglion

Een ganglion is een meestal dorsaal gelegen uitstulping uitgaande van het gewricht of de peesschede, gevuld met viskeus materiaal. Bij kinderen komt dit veel minder vaak voor dan bij volwassenen. Klachten zijn vaak mild. Bij beeldvorming sluit men solide tumoren uit door middel van echografie. De behandeling is bij voorkeur expectatief. Recidieven, na chirurgische behandeling, treden regelmatig op.

This copy belongs to 'veltien'

249

Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten R.M. Castelein

16.1 Inleiding – 250 16.2 Classificatie – 250 16.3 Scoliose – 252 16.3.1 Idiopathische scoliose – 253 16.3.2 Congenitale scoliose – 259 16.3.3 Neuromusculaire scoliose – 260 16.3.4 Scoliose bij andere ziekten – 261

16.4 Kyfose – 261 16.4.1 Inleiding – 261 16.4.2 Etiologie – 261 16.4.3 Behandeling – 262

16.5 Spondylolyse en spondylolisthesis – 262 16.5.1 Spondylolyse – 262 16.5.2 Spondylolisthesis – 263

16.6 Spinale dysrafieën – 265 16.6.1 Spina bifida en myelodysplasie – 266 16.6.2 Diastematomyelie – 268 16.6.3 Sacrale agenesie – 268

16.7 Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen – 268 16.7.1 Syndroom van Klippel-Feil – 268 16.7.2 Torticollis – 269

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_16) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_16

This copy belongs to 'veltien'

16

250

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

> Digitaal verdiepingsmateriaal► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

16.1

Inleiding

Kinderen groeien en ontwikkelen zich in de tijd. De ontwikkeling in de tijd van een bepaalde aandoening wordt ook wel het ‘natuurlijk beloop’ van die aandoening genoemd. Deze houdt in dat de aandoening zonder behandeling spontaan verbetert, stationair blijft of verslechtert. Kennis van het natuurlijk beloop van de verschillende groeistoornissen van de wervelkolom is van belang om een prognose te kunnen bepalen en om een afweging te kunnen maken over de (noodzaak van) verschillende behandelingsmogelijkheden. Een aandoening met een mild natuurlijk beloop, met kans op spontane verbetering of geringe progressie, kan vanzelfsprekend vaak zeer afwachtend worden begeleid. Indien daarentegen vrijwel zeker is dat afwachten zal leiden tot een aanzienlijke verslechtering van de bestaande situatie, met soms een slechter uiteindelijk resultaat van behandeling, kan veel beter worden gekozen voor een tijdige en soms ‘agressieve’, eventueel operatieve, behandeling. In dit hoofdstuk worden de belangrijkste groeistoornissen van de wervelkolom besproken en wordt een uitspraak gedaan over het te verwachten natuurlijke beloop. Zorg is ook in ontwikkeling; diagnostische en therapeutische strategieën die vandaag geaccepteerd zijn, kunnen morgen zijn achterhaald. In dit hoofdstuk worden daarom zo veel mogelijk algemeen geldende principes behandeld. > Kernpunt 5 Kennis van het natuurlijke beloop van een aandoening is belangrijk om een inschatting te kunnen maken van de prognose en de noodzaak van behandeling.

16 16.2

Classificatie

Wervelkolomafwijkingen kunnen op verschillende wijzen worden geclassificeerd. De verschillende classificaties vullen elkaar aan en kunnen naast elkaar worden gebruikt. Een afwijking kan bijvoorbeeld zowel in het frontale vlak gelokaliseerd zijn als structureel, verworven en idiopathisch zijn, zoals hierna zal worden toegelicht. Het eerste onderscheid kan worden gemaakt op grond van de anatomische vlakken van het lichaam waarin de afwijking zich (vooral) manifesteert, te weten het frontale (ook genoemd het coronale), het sagittale of het transversale vlak. In het frontale vlak kan sprake zijn van een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, in het sagittale vlak van een voorachterwaartse verkromming van de wervelkolom (lordose of kyfose) en in het transversale vlak van een rotatie van de individuele wervels. Scoliose is een voorbeeld van een aandoening die zich in alle drie de vlakken manifesteert: een zijdelingse verkromming in het frontale, lordose in het sagittale en axiale rotatie in het transversale vlak.

. Figuur 16.1  Een 5-jarige jongen met een links convexe infantiele idiopathische scoliose. De asymmetrie is goed zichtbaar: asymmetrische luchtfiguren in de arm-tailledriehoeken, hoogstand van één schouder, asymmetrie in de positie en prominentie van de schouderbladen en een lichte gibbus

Vervolgens is het van belang onderscheid te maken tussen enerzijds de structurele en anderzijds de functionele afwijkingen in de vorm van de rug. Structureel zijn afwijkingen die niet spontaan kunnen worden gecorrigeerd; dit zijn in feite de echte misvormingen. De afzonderlijke wervels, maar vaak vooral de tussenwervelschijven hebben in dat geval blijvende vormveranderingen ondergaan, soms als oorzaak van de afwijking, soms ook als gevolg ervan. Functioneel echter zijn afwijkingen die door de patiënt zelf of door anderen (bijvoorbeeld de fysiotherapeut) kunnen worden geredresseerd tot het normale model. De afzonderlijke wervels hebben dan hun normale vorm behouden en de veranderingen van de tussenwervelschijven zijn (nog) reversibel. Het spreekt voor zich dat dit onderscheid belangrijke consequenties heeft voor de behandeling. Voorbeelden van structurele afwijkingen zijn de idiopathische scoliose (.fig. 16.1) en de Scheuermann-kyfose (.fig. 16.2). Voorbeelden van functionele afwijkingen zijn de verschillende houdingstypen die zich vaak vooral rond de puberteit kunnen manifesteren, soms met een versterkte thoracale kyfose en afhangende schouders als uiting van een matig zelfbeeld.

This copy belongs to 'veltien'

251 16.2 · Classificatie

1

2

3

4

. Figuur 16.3  Wervelafwijkingen die leiden tot een congenitale scoliose: volledig gesegmenteerde hemivertebra (1), ongesegmenteerde hemivertebra (2), geïncarcereerde hemivertebra (3), eenzijdige ongesegmenteerde brug (bar) (4)

. Figuur 16.2  De ziekte van Scheuermann. Röntgenfoto van de typische afwijkingen in een vroeg stadium: onregelmatige sluitplaten en versterkte thoracale kyfose

De scoliose die ontstaat op basis van een beenlengteverschil is eveneens een functionele afwijking; wanneer het bekken weer horizontaal wordt gebracht, verdwijnt de zijdelingse verkromming van de rug. Ook de scoliose die ontstaat doordat de patiënt een hernia nuclei pulposi (HNP) heeft, is een functionele afwijking; de scoliose verdwijnt zodra de hernia genezen is. In het algemeen geldt dat een functionele rugafwijking een symptoom kan zijn van ander lijden, psychisch of lichamelijk, binnen de wervelkolom gelokaliseerd of erbuiten. De behandeling van een functionele rugafwijking moet primair gericht zijn op het verhelpen van het onderliggende probleem. Vaak kan cesar-, mensendieck- of fysiotherapie hierbij een ondersteunende rol spelen. Langer bestaande functionele vormafwijkingen van de rug, bijvoorbeeld de versterkte kyfose van de adolescent, kunnen uiteindelijk structureel worden. Door asymmetrische druk op de groeiende wervel kunnen namelijk volgens de wet van Hueter-Volkmann veranderingen in de vorm van het wervellichaam ontstaan. Deze wet stelt dat druk op een groeiend bot de groei kan remmen, daar waar de druk het hoogst is. In incidentele gevallen kan dan ook bij

een functionele vormafwijking worden gekozen voor een meer ingrijpende behandeling, bijvoorbeeld het aanmeten van een redresserend korset, juist om deze laat optredende structurele afwijkingen te voorkomen. Van sommige afwijkingen van de wervelkolom is de ontstaanswijze bekend, dit zijn secundaire afwijkingen. Van het merendeel van de groeistoornissen is de oorzaak echter niet bekend, dit worden idiopathische afwijkingen genoemd. Bij een bekende ontstaanswijze kan men denken aan een ziekte met verlammingen, bijvoorbeeld poliomyelitis. Polio heeft nog in het midden van de twintigste eeuw tot een mondiale epidemie geleid, met grote aantallen patiënten met in de groeifase ontstane verlammingen van de rompspieren die leidden tot ernstige scoliose. De basis van de moderne operatieve scoliosebehandeling is in deze periode door de Amerikaanse orthopedisch chirurg Paul Harrington gelegd. Verreweg de meeste scoliosen ontstaan echter bij overigens kerngezonde kinderen, zonder onderliggende (bekende) oorzaak. Deze aandoeningen worden dus idiopathische scoliose genoemd. Een volgend belangrijk onderscheid is dat tussen congenitaal en verworven. Congenitale afwijkingen van de wervelkolom zijn in utero ontstaan, in de fase van de mesenchymale aanleg (vierde tot zesde week). Er kunnen zich verschillende stoornissen in de vorming van de individuele wervels voordoen. Deze stoornissen kunnen worden onderscheiden in ‘failures of formation’, waarbij delen van wervellichamen niet zijn aangelegd (met zogenoemde hemivertebrae als resultaat), en ‘failures of segmentation’, waarbij het normale proces van segmentatie tot afzonderlijke wervels, gescheiden door een tussenwervelschijf, verstoord is (bijvoorbeeld blokwervels of eenzijdige benige bruggen tussen twee of meer wervels) (.fig. 16.3). Afhankelijk van de aard van de afwijking kunnen soms snel progressieve verkrommingen van de wervelkolom ontstaan, die een indicatie kunnen zijn voor operatief ingrijpen op jonge leeftijd. Afhankelijk van de plaats van de vergroeiing in de wervels ontstaan deformiteiten in het frontale vlak (scoliose), in het sagittale vlak (kyfose of lordose) of in combinaties hiervan. Een

This copy belongs to 'veltien'

16

252

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

eenzijdige niet-gesegmenteerde brug zal in het algemeen leiden tot een snelle verslechtering, zeker als deze zich voordoet in combinatie met een halfwervel aan de andere zijde; geïsoleerde halfwervels zijn iets minder berucht. De gunstigste prognose heeft de blokwervel, waarbij de lengtegroei van het betreffende segment van de wervelkolom weliswaar symmetrisch gestoord is, maar waarbij geen zijdelingse of voorachterwaartse verkromming zal optreden. Omdat deze wervelkolompathologie in de embryonale fase ontstaat op basis van een stoornis in de mesenchymale aanleg, kunnen congenitale wervelanomalieën samengaan met urogenitale en/of cardiale afwijkingen. Hiernaar moet dan ook altijd nader screenend onderzoek worden verricht. Congenitale wervelafwijkingen zijn vrij zeldzaam; de meeste groeistoornissen zijn verworven, dus in de groei geleidelijk ontstaan. Dit geldt voor de meeste vormen van scoliose en kyfose, en ook voor de spondylolisthesis. In de volgende paragrafen worden de verschillende wervelkolomafwijkingen nader toegelicht. > Kernpunten 5 Er zijn verschillende indelingen van groeistoornissen van de wervelkolom: anatomisch (in het frontale, sagittale of transversale vlak), structureel versus functioneel, secundair versus idiopathisch en congenitaal versus verworven. 5 Deze verschillende indelingen kunnen naast elkaar en in combinatie met elkaar worden gebruikt.

16.3

16

Scoliose

. Figuur 16.4  Bij vooroverbuigen valt de asymmetrie tussen de rechter ribbengibbus en de afgevlakte linkerthoraxhelft sterk op. Bij een functionele scoliose is dit niet het geval

65°

Hoewel scoliose is gedefinieerd als een zijdelingse verkromming van de wervelkolom, is hierbij in feite sprake van een driedimensionale deformiteit, bestaande uit een combinatie van zijdelingse verkromming, lordosering van de apex van de bocht en axiale rotatie. Juist de rotatie van de wervelkolom, met hieraan de processus transversi, de lange rugspieren en thoracaal de ribben, leidt tot de in het oog springende misvorming en de kenmerkende bochel of gibbus (.fig. 16.4). Deze rotatiecomponent draagt veel meer bij aan het verstoorde zelfbeeld van de patiënt dan de zijdelingse verkromming zelf. Het is opvallend dat in oude anatomische onderzoeken deze driedimensionale complexiteit goed werd onderkend, terwijl later, vooral door de opkomst van de röntgendiagnostiek, de afwijking min of meer is gereduceerd tot een vergroeiing in het platte, tweedimensionale, frontale vlak. Hierop is ook de veelgebruikte hoekmeting volgens Cobb gebaseerd (.fig. 16.5), waarbij de hoek tussen de meest gekantelde bovenste en onderste wervel op de achter-voorwaartse (scoliosefoto’s horen altijd van achteren naar voren genomen te worden om de stralenbelasting op de zich ontwikkelende mammae en gonaden te reduceren) röntgenfoto wordt gemeten als maat voor de ernst van de scoliose. Vanzelfsprekend geeft deze meting slechts beperkte informatie over de driedimensionale vorm van de bocht. Pas

65°

. Figuur 16.5  Methode volgens Cobb om een scoliose röntgenologisch te meten. Er wordt een raaklijn getrokken langs de bovenste sluitplaat van de meest gekantelde craniale wervel en langs de onderste sluitplaat van de meest gekantelde caudale wervel die bij de bocht hoort. De erop geplaatste loodlijnen vormen een hoek, die de scoliosehoek wordt genoemd. De in het midden gelegen wervel, die het meest naar zijwaarts is uitgebocht, wordt de apex genoemd. De compensatoire bochten sluiten hierop aan

This copy belongs to 'veltien'

253 16.3 · Scoliose

sedert het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw is er weer meer begrip voor de werkelijke en veel ingewikkelder configuratie van de scoliotische verkromming, mede door de opkomst van nieuwe driedimensionale beeldvormende technieken zoals CT en MRI. Alle ziekten die gepaard gaan met verlammingen van de rompspieren in de fase van de groei kunnen leiden tot een vorm van scoliose. Dat geldt voor aangeboren ziekten van de spieren en het zenuwstelsel, maar ook voor poliomyelitis en traumatische dwarslaesies, zolang die zich manifesteren in de groei. Als dezelfde ziekte zich op volwassen leeftijd voordoet, ontstaat geen scoliose. Het is intrigerend dat er bij de meest voorkomende vorm van scoliose, de idiopathische, geen sprake is van een onderliggende verlamming, noch van een andere aanwijsbare oorzaak. Er zijn onderzoeken waaruit blijkt dat een milde scoliose (tot 60°), zonder verdere onderliggende ziekte, geen invloed heeft op de levensverwachting, het risico op ernstige rugpijn in het latere leven, eventuele arbeidsongeschiktheid, het wel of niet vinden van een partner en het krijgen van kinderen. Deze (schaarse) onderzoeken zijn echter alle gedateerd en afkomstig uit landelijke gebieden in de Verenigde Staten. Daar, en in die tijd, werd ongetwijfeld op een andere manier omgegaan met uiterlijk zichtbare handicaps dan in onze huidige samenleving, waar het accent veel meer op uiterlijke kenmerken ligt. Een duidelijk zichtbare scoliose is te beschouwen als een ernstige misvorming, waarvan wij inmiddels weten dat deze gedurende het hele leven geleidelijk blijft verslechteren, met een tweede versnelling op volwassen leeftijd, in de periode waarin de tussenwervelschijven beginnen te degenereren. In goed overleg met alle betrokkenen en na afweging van de voor- en nadelen kan een behandeling wel degelijk geïndiceerd zijn. > Kernpunten 5 Scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom. 5 Er zijn verschillende vormen van scoliose, die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak van hun ontstaan. 5 Van de meest voorkomende vorm is nog altijd geen oorzaak bekend; deze wordt ‘idiopathische’ scoliose genoemd.

16.3.1 Idiopathische scoliose

Idiopathische scoliose, de vorm waarbij geen eenduidige onderliggende oorzaak kan worden aangetoond, doet zich voor bij voorheen gezonde kinderen. De kinderen kunnen, meestal in de fase van de puberteitsgroeispurt, een soms ernstige misvorming van de wervelkolom en de romp ontwikkelen. Deze vorm van scoliose komt alleen bij de mens voor. Van alle vormen van scoliose is 80–85 % idiopathisch; naar een onderliggende oorzaak wordt al meer dan 100 jaar uitgebreid onderzoek verricht. Vaststaat dat bepaalde erfelijke factoren een rol spelen, maar via welk werkingsmechanisme is onduidelijk; ook speelt de biomechanica van de unieke rechtopgaande

positie van de menselijke wervelkolom een belangrijke rol. Daarnaast is het geslacht van belang: zeker de progressieve bochten komen veel vaker voor bij meisjes dan bij jongens. Internationaal is overigens afgesproken pas van een scoliose te spreken indien de bocht meer dan 10° bedraagt. Kleinere bochten horen bij de normale distributie van de verschillende houdingstypen en worden ook wel ‘schooliose’ genoemd, omdat ze vaak bij het schoolonderzoek worden vastgesteld. Zijn deze bochten niet progressief, dan behoeven ze geen behandeling. Groei speelt een belangrijke rol, de grootste progressie van een idiopathische scoliose ziet men meestal in de fase waarin de groei het snelst verloopt, dus rond het begin van de puberteit. Zodra de puberteitsgroeispurt achter de rug is, is er weinig of geen progressie meer, tenzij de scoliose al zeer aanzienlijk is geworden. Dan kan, onder invloed van de zwaartekracht of van degeneratie van tussenwervelschijven, nog een geleidelijke toename van de bocht optreden, met gemiddeld ongeveer 1° per jaar. Vanzelfsprekend is het dus van belang de fase van de groei waarin de patiënt zich bevindt goed te registreren. Daartoe kan men gebruikmaken van verschillende hulpmiddelen: anamnestische gegevens over het optreden van de menarche, periodieke lengtemetingen (vooral de zithoogte, waarbij uitsluitend de groei van de romp wordt gemeten), optreden van secundaire geslachtskenmerken en röntgenfoto’s van de hand, de wervelkolom en de bekkenkam. Röntgenfoto’s van het handskelet kunnen worden beoordeeld met behulp van de speciaal daarvoor ontwikkelde atlas van Greulich en Pyle of volgens de nieuwere criteria van Sanders; op grond van de mate van verbening van de diverse botjes in de handwortel kan tot op enkele maanden nauwkeurig de mate van uitrijping van het skelet worden bepaald. Op de foto van de wervelkolom kan de mate waarin de randapofyse van het wervellichaam eerst verbeent en vervolgens fuseert met het wervellichaam een indicatie geven van de groeifase. Op een röntgenfoto van het bekken kunnen de verbening en vervolgens de fusie van de apofyse van de bekkenkam met het bekken (het teken van Risser) worden vervolgd als uiting van de nog resterende groei (.fig. 16.6).

Indeling Idiopathische scoliose kan op twee manieren worden ingedeeld: op basis van de anatomische lokalisatie van de apex van de belangrijkste (de primaire) bocht en op basis van de leeftijd waarop de deformiteit zich manifesteert. In anatomische termen kan worden gesproken van een thoracale (apex Th6 of Th7), thoracolumbale (apex Th12 of L1) of lumbale (apex L3) bocht, alsmede van een dubbele bocht. Deze laatste is meestal een combinatie van een thoracale bocht met de apex op Th6 of Th7 en een ongeveer even grote lumbale bocht met de apex op L3. Naast de belangrijkste, de primaire bocht is altijd sprake van secundaire, compensatoire bochten. Deze dienen om het lichaam zo goed mogelijk in balans te houden. Zo is er vrijwel altijd sprake van een hoog thoracale bocht naar links, een mid-thoracale bocht naar rechts en een lumbale bocht opnieuw naar links. Opvallend is dat het merendeel van de thoracale bochten zijn convexiteit naar rechts heeft, de lumbale bochten hebben hun convexiteit meestal naar links gericht; dit blijkt te berusten op de verdeling van massa van de organen in het

This copy belongs to 'veltien'

16

254

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

bepaling van de skeletrijpheid

apofyse van crista iliaca ontwikkelt zich in posteromediale richting

apofyse van crista compleet gevormd

16

crista gefuseerd met ilium; rijping compleet a

vorming van de groeiplaat

groeiplaat compleet, maar nog niet gefuseerd

groeiplaat volledig gefuseerd met wervel; rijping compleet b

. Figuur 16.6  a Indeling volgens Risser. Geleidelijk breidt de benige apofyse van de crista iliaca zich uit tot ze de spina iliaca posterior bereikt, waarna volledige fusie van de apofyse met het ilium volgt. Dan is een volledige rijping (einde van de groei) bereikt. b De ontwikkeling van de apofyse van het wervellichaam verloopt analoog aan die van de crista iliaca

lichaam. De meest voorkomende vorm van idiopathische scoliose is een primaire thoracale bocht naar rechts met een compensatoire, hoog thoracale en een lumbale, secundaire, kleinere bocht naar links. Scoliose kan ook worden ingedeeld naar de leeftijd waarop de aandoening zich voordoet. De meest voorkomende vorm treedt op gedurende de puberteitsgroeispurt en wordt de adolescente idiopathische scoliose genoemd; daarnaast kan worden gesproken over het infantiele en het juveniele type. Infantiele scoliose ontstaat tijdens de eerste groeispurt, al vóór het derde levensjaar, en onderscheidt zich wezenlijk van de meer gangbare vormen doordat de scoliose zich vooral voordoet bij jongens en doordat de thoracale bocht links

convex georiënteerd is (dit in tegenstelling tot de veel gebruikelijkere rechts convexe thoracale bocht bij de andere typen). In de groep infantiele scoliosen doet zich een goedaardige (benigne) vorm voor: het ‘resolving type’, waarbij na een aanvankelijke periode van progressie een geleidelijke spontane verbetering optreedt. Daarnaast is er nog een sterk progressieve vorm, die kan leiden tot ernstige cardiopulmonale problemen en overlijden op jonge leeftijd. Vooral deze laatste vorm kwam vroeger vaak voor in Engeland. Als mogelijke verklaring is gesuggereerd dat baby’s in Engeland vaak langdurig op hun rug in bed werden gelegd, wat elders minder gebruikelijk was. Dit zou ongunstig zijn voor de ontwikkeling van de rompspieren en de balans. Tegenwoordig worden Engelse kinderen in de eerste maanden meer in wisselligging gelegd. Het juveniele type wordt zichtbaar tussen het derde en het tiende levensjaar. Dit type lijkt wat betreft geslachtsverdeling en richting van de bocht veel meer op het meest gangbare, adolescente type (zie .fig. 16.1). Wel is het risico op progressie hierbij zeer groot. Meestal moet de patiënt met een (gips) korset worden behandeld om nog zo veel mogelijk lengtegroei mogelijk te maken voordat uiteindelijk een chirurgische correctie wordt uitgevoerd. Bij voorkeur wordt met een operatie gewacht tot het begin van de puberteitsgroeispurt, maar als de bocht sterk progressief is, moet soms al op jongere leeftijd worden ingegrepen. Na een operatie treedt in het betreffende deel van de wervelkolom geen lengtegroei meer op, maar men moet zich realiseren dat het laten voortschrijden van de scoliose ook geen bijdrage aan de lengtegroei levert, maar wel aan de toename van de verkromming. Het adolescente type is het meest voorkomende type idiopathische scoliose en ontstaat op de leeftijd van 10 tot 16 jaar. Meestal betreft het meisjes die in de periode van de maximale lengtegroei in korte tijd een duidelijke verkromming met een bochel (de zogenoemde gibbus) blijken te hebben ontwikkeld. De thoracale bocht is doorgaans rechts convex georiënteerd, de lumbale bocht links convex. Een andere, eenvoudiger indeling op grond van de leeftijd gaat uit van een vroege vorm, ‘early-onset’-type genoemd, en een late vorm, het ‘late-onset’-type. De scheidslijn tussen beide typen wordt rond het tiende levensjaar getrokken. Deze indeling is gebaseerd op het verschil in genetische predispositie en de prognose tussen beide groepen. Dit onderscheid is belangrijk omdat de alveolaire ontwikkeling van de longen zich vooral in de vroege fase voor het achtste jaar afspeelt. Een scoliose die al vóór het voltooien van deze alveolaire ontwikkeling heeft geleid tot een ernstige vervorming van de thorax, kan grote consequenties hebben voor de uiteindelijke longfunctie, met soms een cor pulmonale en pulmonale hypertensie op jongvolwassen tot middelbare leeftijd als gevolg. Een scoliose die zich ontwikkelt ná deze cruciale fase kan weliswaar leiden tot een minder efficiënt energieverbruik, maar in het algemeen niet tot ernstige cardiale of pulmonale bezwaren.

Klinisch beeld Als we ons beperken tot het meest gangbare type, de adolescente idiopathische scoliose, gaat het meestal om een gezond kind, vaak een meisje, dat zich tot de fase van de puberteit in niets

This copy belongs to 'veltien'

255 16.3 · Scoliose

heeft onderscheiden van leeftijdgenoten. In veel gevallen wordt in korte tijd een aanzienlijke misvorming van de romp zichtbaar. Ouders zijn vaak geschokt door het snelle ontstaan. Een schuldgevoel kan een rol spelen, alsof er sprake zou zijn van slecht of ongeïnteresseerd ouderschap. Goede uitleg over het ontstaan en over de relatie met de groeispurt kan helpen. Bovendien zijn er geen maatregelen die het verergeren van een scoliose voorkomen, totdat wordt gekozen voor een korset of operatieve behandeling. Voor een dergelijke behandeling wordt pas gekozen als de bocht een bepaalde grootte heeft bereikt, ook gezien de nadelen die eraan verbonden zijn. Afhankelijk van de plaats waar de verkromming het meest uitgesproken is, kan soms een hoogstand van een schouder opvallen, soms ook vooral een asymmetrie in de tailledriehoek. Vaak valt het meest op dat het rechterschouderblad van de romp af staat (.fig. 16.1). Dit is het gevolg van de rotatie die optreedt in het transversale vlak van de wervelkolom. Doordat de hieraan bevestigde ribben meeroteren en ook asymmetrisch uitgroeien, treedt de zo kenmerkende rompasymmetrie op, die nog aanzienlijk meer opvalt bij vooroverbuigen (zie .fig. 16.4). Hierop is de op scholen en ook in de orthopedische spreekkamer veel toegepaste ‘buktest’ gebaseerd. Door het kind met de handpalmen tegen elkaar voorover te laten bukken, wordt de rotatie van de wervelkolom meer prominent en meer zichtbaar. Vervolgens moet altijd een algemeen orthopedisch en neurologisch onderzoek worden verricht. Contracturen, verkorte hamstrings en discrete reflexverschillen (vooral asymmetrische buikhuidreflexen) kunnen duiden op een onderliggend probleem dat moet worden geanalyseerd. Als een onderliggend probleem kan worden aangetoond als oorzaak voor de scoliose, is de verkromming daarmee per definitie niet meer idiopathisch. Hoe jonger het kind met een al duidelijk zichtbare bocht, hoe groter de kans dat er sprake is van een progressieve aandoening. Indien de bocht vóór de menarche al 30° of meer bedraagt, is de kans op progressie in de verdere groei ongeveer 100 %.

Behandeling Behandeling moet pas worden ingesteld als progressie is aangetoond; een stabiele en cosmetisch acceptabele bocht hoeft niet te worden behandeld. Het is goed dat men zich realiseert dat elke vorm van behandeling ingrijpend is, zowel een operatieve als een niet-operatieve behandeling. Bij de begeleiding van de patiënt en de ouders moet dat goed worden besproken en benadrukt. Bij een progressieve verkromming gaat het in feite om een keuze uit twee kwaden, namelijk het laten verergeren van de scoliose, met een slecht cosmetisch en functioneel resultaat, of het instellen van een behandeling, die per definitie uitsluitend kan bestaan uit een korset of een operatie. Alle andere maatregelen zijn in het beste geval ondersteunend (zoals fysiotherapie, houdingscorrectie, conditieverbetering) of anders zinloos (manuele therapie, elektrische stimulatie van bepaalde spiergroepen, veranderen van het matras, vermijden van bepaalde eenzijdige sporten of het dragen van zware tassen).

Niet-operatieve behandeling Het beste resultaat dat van een niet-operatieve scoliosebehandeling kan worden verwacht, is dat de verkromming stabiel blijft; zonder operatie is geen verbetering mogelijk. Van

. Figuur 16.7  Boston-brace ter correctie van een (juveniele) scoliose

alle theoretische mogelijkheden om een idiopathische scoliose niet-operatief te behandelen, is er slechts voor het redresserende korset een theoretische onderbouwing, mits aan bepaalde strikte voorwaarden wordt voldaan. Het meest voorgeschreven korset is de ‘Boston-brace’ (.fig. 16.7). De bocht moet bewezen progressief zijn, de hoekmeting volgens Cobb (zie .fig. 16.5) moet een bocht tussen minimaal 25° en maximaal 40° tonen, het Risser-stadium (verbening en fusie van de bekkenapofyse, zie ook 7 par. 16.3.1) mag niet verder zijn dan stadium 2, de bocht moet soepel zijn, de apex van de belangrijkste bocht mag niet hoger gelokaliseerd zijn dan Th8 en het kind moet bereid zijn de brace gedurende ten minste 18 uur per dag te dragen. Het is namelijk duidelijk dat er een rechtstreeks verband is tussen het aantal uren in het korset en het uiteindelijke resultaat. Het korset moet worden gedragen totdat de groeispurt voorbij is (Risser-stadium 4), vaak enkele jaren dag en nacht. Aansluitend wordt de brace dikwijls nog enige tijd uitsluitend ’s nachts gedragen. Het is belangrijk dat de patiënt tijdens de bracebehandeling regelmatig zonder brace oefent en sport om een adequaat spierkorset en een adequate tonus in stand te houden. Een operatie is vaak een schrikbeeld van veel ouders en kinderen, maar het dragen van een brace in deze belangrijke fase van het leven, waarin het zelfbeeld tot ontwikkeling komt en sociale contacten worden gelegd, is ook zeer ingrijpend. Dit geldt des te meer wanneer men zich realiseert dat het uiteindelijke resultaat van de bracebehandeling in het gunstigste geval is dat de reeds bestaande en zichtbare bocht niet verder is toegenomen; verbetering treedt namelijk niet op. Desondanks moet aan iedere patiënt die aan de genoemde criteria voldoet een bracebehandeling worden aangeboden. Er zijn vele soorten braces, maar er is geen bewijs dat het ene type duidelijk superieur is aan het andere.

This copy belongs to 'veltien'

16

256

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Operatieve behandeling

16

De operatieve behandeling van een scoliose is ingrijpend en gaat gepaard met ernstige risico’s. Met de moderne technieken is het echter wel mogelijk relatief korte trajecten van de wervelkolom op een veilige wijze te fuseren; wanneer fusie bereikt is, spreekt men van spondylodese. De nabehandeling is tegenwoordig functioneel zonder korset, de opname in het ziekenhuis duurt enkele dagen tot een week en het cosmetisch resultaat is beter dan ooit tevoren met een bracebehandeling kon worden bereikt. De operatieve scoliosebehandeling begon met het werk van Russell Hibbs, die in het begin van de twintigste eeuw ernstige scolioses eerst maximaal corrigeerde in gips. Vervolgens zaagde hij – met de patiënt in buikligging en onder narcose – het gips open en benaderde via dit luik de wervelkolom. Hij verwijderde alle kleine wervelgewrichtjes en plaatste botsnippers langs de door het gips gecorrigeerde wervelkolom. De wervelkolom moest dan vastgroeien in de gecorrigeerde stand, een proces waarvoor de patiënt vaak maanden in een gipsbed moest worden verpleegd. De nabehandeling bestond uit maandenlange mobilisatie in een gipskorset. Vaak trad een infectie op en meestal was sprake van fors correctieverlies, en vanzelfsprekend was het hele behandelingstraject een zware beproeving voor de patiënt met uiteindelijk een onvoorspelbaar resultaat. Hoewel aan de basisprincipes, namelijk dat de wervelkolom in een gecorrigeerde stand moet vastgroeien, niets is veranderd, heeft de moderne chirurgische scoliosebehandeling vervolgens een grote vlucht genomen door het werk van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Paul Harrington, die in de jaren vijftig van de vorige eeuw werd geconfronteerd met een ernstige poliomyelitisepidemie. Indien de patiënt de acute fase van de ziekte overleefde, resteerden vaak verlammingen van de romp, met een ernstige scoliose tot gevolg. Door de verlamming van de ademhalingsspieren was de traditionele behandeling met lange periodes gipsimmobilisatie bij patiënten met poliomyelitis onmogelijk. Harrington implanteerde als eerste een metalen staaf als een soort inwendige spalk aan de dorsale zijde langs de wervelkolom. De staaf kon gedistraheerd worden en realiseerde op die manier correctie, maar ook stabiliteit (.fig. 16.8). Door deze revolutionaire aanpak (die aanvankelijk met veel argwaan werd beoordeeld) werd de operatieve scoliosebehandeling veel eenvoudiger voor de patiënt, hoewel nog steeds een periode gips nodig bleek om uitbreken van de staaf en correctieverlies te voorkomen. Deze techniek van Harrington is inmiddels op veel punten verbeterd. In de jaren zeventig ontwikkelde Eduardo Luque de naar hem vernoemde stabilisatie van de wervelkolom, die erop neerkwam dat elke wervel afzonderlijk moest worden gefixeerd om een stabielere constructie te verkrijgen. Inmiddels is gebleken dat de fixatie met schroeven via de pedikel (boogvoet) tot in het wervellichaam een stevige en in principe veilige methode is (.fig. 16.9). Hiermee kan, beter dan met de eerdere methoden, door middel van translatie, derotatie en kyfosering een goede correctie van de deformiteit in alle drie de anatomische vlakken worden verkregen. Dit geldt dus zelfs tot op zekere hoogte voor de cosmetisch het meest in het oog springende gibbus.

. Figuur 16.8  Voorachterwaartse opname van de distractiespondylodese volgens Harrington. Met behulp van een staaf en twee haakjes is de convexe zijde opgericht

Naast de veelal toegepaste dorsale spondylodese, die dus via de achterzijde van de rug wordt verricht, kan ook een scoliose via de ventrale zijde van de wervelkolom worden benaderd, dus via de thorax, de buik of de retroperitoneale ruimte. De aanzet hiervoor is gegeven door de uit Australië afkomstige orthopedisch chirurg Alan Dwyer. Via schroeven in de wervellichamen, verbonden met kabels, werd de wervelkolom gecorrigeerd, nadat eerst de tussenwervelschijven volledig waren verwijderd. Ook bij deze benadering moet de wervelkolom in de gecorrigeerde stand vastgroeien. Op de techniek van Dwyer, die later is gemodificeerd door Klaus Zielke, zijn alle hedendaagse ventrale benaderingswijzen gebaseerd (.fig. 16.10). Door het gebruik van de huidige pedikelsystemen, die via de dorsale route worden ingebracht, is de noodzaak van een ventrale benadering van de wervelkolom minder groot dan voorheen. Omdat door deze operatiemethodes de wervelkolom blijvend gefixeerd wordt met schroeven en verbindingsstaven of kabels, en dus niet meer kan groeien, wordt geprobeerd de

This copy belongs to 'veltien'

257 16.3 · Scoliose

. Figuur 16.9  Voorachterwaartse (b) en zijdelingse (c) röntgenopname van een posterieure spondylodese met pedikelschroeven, ter behandeling van adolescente idiopathische scoliose (a). Preoperatief is de rechts convexe thoracale bocht goed zichtbaar. Schroeven via de pedikels tot in het wervellichaam geven een stevige fixatie op meerdere niveaus

operatie zo lang mogelijk uit te stellen, liefst tot na de piek van de puberteitsgroeispurt. Voor het geval dat een scoliose al op jonge leeftijd geopereerd moet worden, voorafgaand aan de groeispurt, zijn inmiddels vele  ‘groeisystemen’  ontwikkeld (.fig. 16.11). Deze systemen groeien niet zelf, maar laten lengtegroei beter toe. De klassieke systemen berustten op een intern distractiesysteem voor de wervelkolom dat slechts aan de uiteinden van de bocht was gefixeerd, meestal met twee staven, pedikelschroeven en eventueel haken. Om de 6–8 maanden

moest via een betrekkelijk kleine operatie het systeem inwendig worden verlengd. Hoewel het een relatief kleine ingreep betrof, was dit een zware belasting voor de patiënt en de familie, maar ook voor de capaciteit van het ziekenhuissysteem. Om al deze heropnames te voorkomen, is de magneetgestuurde staaf ontwikkeld, die poliklinisch en zonder operatie kan worden verlengd. Inmiddels zijn er ook systemen die gedurende langere tijd een continue inwendige distractiekracht blijven uitoefenen.

This copy belongs to 'veltien'

16

258

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

. Figuur 16.10  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een ventrale (voorste) spondylodese van Th11 tot L3, ter behandeling van een thoracolumbale scoliose

Complicaties

16

Complicaties van wervelkolomoperaties kunnen worden onderverdeeld in algemene en orgaanspecifieke complicaties. Algemene complicaties kunnen bij alle operaties voorkomen, zoals wondinfecties, trombose en longembolieën. De meest gevreesde complicatie van een correctie van de wervelkolom is echter orgaanspecifiek, namelijk het optreden van een complete of gedeeltelijke beschadiging van het ruggenmerg: een dwarslaesie. Bij de inmiddels verouderde techniek van Harrington, waarbij de correctie vooral werd bereikt door een distractie van de wervelkolom, was dit risico groter dan bij de modernere technieken, waarbij de correctie meer wordt bereikt door translatie en derotatie van de scoliose. Om de integriteit van het ruggenmerg tijdens de operatie te bewaken, wordt vaak gebruikgemaakt van neuromonitoring. Mede door het gebruik van deze ruggenmergbewaking is het risico op permanente neurologische uitval door de operatie teruggebracht tot minder dan 0,5 %.

. Figuur 16.11  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een spondylodese met een groeisysteem ter behandeling van progressieve thoracale en lumbale scoliose. Omdat de patiënte pas 11 jaar oud en premenarcheaal is, wordt verwacht dat ze de groeispurt nog moet doormaken. Met een kleine operatie kunnen de twee staven van het groeisysteem elk halfjaar verlengd worden en kan de wervelkolom van de patiënte nog verder groeien

> Kernpunten 5 De idiopathische scoliose is de meest voorkomende vorm van scoliose. De oorzaak is onbekend. 5 Erfelijkheid speelt een grote rol, evenals groei en geslacht. De thoracale bocht is meestal convex naar rechts, de lumbale bocht convex naar links. 5 Als een idiopathische scoliose progressief is, kan de behandeling bestaan uit een brace of een operatie. Met een brace kan verdere progressie slechts worden afgeremd; er treedt geen verbetering op. 5 Met de moderne operatietechnieken kan op een veilige wijze een goede correctie worden verkregen in alle drie de anatomische vlakken, zonder de noodzaak tot nabehandeling in een korset. Hoewel de kans op complicaties klein is, kunnen deze zeer ernstig zijn.

This copy belongs to 'veltien'

259 16.3 · Scoliose

Intermezzo 16.1 Een kind met idiopathische scoliose Sophie is een meisje van 11 jaar, dat onlangs nog eens door de schoolarts is gezien. De arts heeft een asymmetrie van de romp geconstateerd en heeft een bezoek aan de huisarts geadviseerd. De huisarts vindt verwijzing naar de orthopedisch chirurg aan de orde. Klachten heeft Sophie niet, zij is sportief, hockeyt op hoog niveau en is blij dat ze een dag niet naar school hoeft vanwege het bezoek aan de dokter. De menarche is nog niet opgetreden. Bij onderzoek blijkt een duidelijke scoliose met uitgesproken gibbus van de ribben. Moeder is ontdaan, want zij weet zeker dat Sophie er niet mee is geboren en begrijpt niet dat de scoliose zomaar kan zijn ontstaan. Met moeite lukt het om haar uit te leggen dat deze afwijking (idiopathische scoliose) vrij snel kan ontstaan in de puberteitsgroeispurt, die bij meisjes ongeveer 2 jaar eerder optreedt dan bij jongens. Röntgenonderzoek toont een primair thoracale bocht van 25°. Bij controle na 4 maanden is de menarche inmiddels opgetreden; de bocht is veel meer zichtbaar en is op de foto al 35°. Nu wordt een Boston-brace geadviseerd. Helaas, nadat Sophie driekwart jaar in de brace is behandeld, blijkt de bocht toch te zijn toegenomen: deze is inmiddels bijna 50°. Korte tijd later wordt ze geopereerd. Het lukt goed de deformiteit te corrigeren met pedikelschroeven en twee staven via een posterieure benadering.

16.3.2 Congenitale scoliose

Zoals in de inleiding al is gesteld, is congenitale scoliose (.fig. 16.12) veel zeldzamer dan idiopathische scoliose. In tegenstelling tot bij idiopathische scoliose is het bij congenitale scoliose volstrekt duidelijk waardoor de verkromming ontstaat. Doordat een of meer wervels vanwege een stoornis in de aanleg of de segmentatie niet symmetrisch groeien, ontstaat per definitie een verkromming. Omdat deze afwijking (ook in tegenstelling tot de idiopathische scoliose) al bij de geboorte aanwezig is, kan al op jonge leeftijd een sterk progressieve deformiteit ontstaan, afhankelijk van het type congenitale scoliose. Indien de wervels aan één zijde over enkele niveaus niet onderling zijn gescheiden (unilaterale ongesegmenteerde bar; .fig. 16.3), is het risico op een snelle progressie van de scoliose vanaf de geboorte ongeveer 100 %; van de ernstigste vorm is sprake als zich aan de andere zijde ook nog een halfwervel bevindt. Bij een congenitale scoliose heeft bracebehandeling uitsluitend zin om de wervelkolom enigszins in balans te houden; de congenitale verkromming laat zich in een brace echter niet sturen. Hoewel het beloop erg wisselend kan zijn, is er een risico op snelle progressie; soms moet op een veel jongere leeftijd worden geopereerd dan bij een idiopathische scoliose. Driedimensionale reconstructies van computertomografie (CT)-beelden kunnen erg behulpzaam zijn om de afwijking beter te begrijpen en de ingreep te kunnen plannen. Meestal gaan congenitale wervelafwijkingen niet gepaard met neurologische stoornissen. Dat is anders bij een zogenoemde

. Figuur 16.12  Een driedimensionale reconstructie van een CT-scan van een rechtsconvexe congenitale scoliose, veroorzaakt door meerdere wervelvergroeiingen, een hemivertebra op niveau Th7 en meerdere vergroeide ribben

diastematomyelie. Dit is een congenitale wervelanomalie, waarbij sprake is van een septum in het wervelkanaal waardoor het ruggenmerg, de conus medullaris of de cauda equina in twee delen wordt gespleten (.fig. 16.13). Het septum kan benig zijn, kraakbenig of zelfs fibreus. Meestal komt een diastematomyelie niet geïsoleerd voor, maar in samenhang met een congenitale scoliose. Aan deze combinatie moet dus altijd worden gedacht bij de analyse van een patiënt met een congenitale scoliose. MRI is het onderzoek van keuze om dit probleem goed te evalueren. Omdat een diastematomyelie een congenitale afwijking is, kan tijdens de groei van de wervelkolom tractie ontstaan op het ruggenmerg of op de wortels in de cauda equina, met progressieve neurologische afwijkingen als gevolg. Vaak doen deze afwijkingen zich voor in de vorm van – aanvankelijk – discrete blaasledigingsproblemen met later echte incontinentie, een progressieve holvoet met klauwtenen en uiteindelijk voortschrijdende verlammingen. Dit wordt een ‘tethered cord’ genoemd. Bij alle kinderen met progressieve voetafwijkingen moet aan een afwijking in de lumbale wervelkolom zoals een ‘tethered cord’ worden gedacht.

This copy belongs to 'veltien'

16

260

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

septum

. Figuur 16.14  Patiënt met een ‘collapsing spine’ ten gevolge van spierdystrofie. a Preoperatieve situatie. b Postoperatief na vrijwel volledige fixatie en stabilisatie van de thoracolumbale wervelkolom. De patiënt kan vrijwel zonder steun rechtop zitten. Dit bevordert het functioneren van de ademhalingsspieren

a

b

. Figuur 16.13  Diastematomyelie. Midden in het wervelkanaal verloopt een botbrug (a) die het ruggenmerg totaal of gedeeltelijk over een traject splijt (b)

> Kernpunten 5 De congenitale scoliose kan, afhankelijk van het type, op jonge leeftijd leiden tot een snel progressieve bocht. In dat geval is in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd. 5 Discrete disbalans in spieren met bijvoorbeeld voetafwijkingen en incontinentie kan het gevolg zijn van een congenitale afwijking aan de rug.

16

16.3.3 Neuromusculaire scoliose

Het orthopedisch belang van neuromusculaire ziekten ligt meestal in afwijkingen van de wervelkolom en van de onderste extremiteit, waarbij ook heupluxatie een rol kan spelen. In de groeifase leiden verlammingen van de rompspieren vrijwel altijd tot een scoliose. Op jonge leeftijd kunnen verschillende ziektebeelden tot verlammingen leiden, zoals de ziekte van Duchenne, de verschillende vormen van spinale spieratrofie of aangeboren spasticiteit en spina bifida. Er zijn zeker overeenkomsten met de idiopathische scoliose, onder andere in de voorkeursrichting van de verkromming, maar er zijn ook grote verschillen in de presentatie, de prognose en de behandeling. Een neuromusculaire scoliose kan zich presenteren als een zogenoemde ‘collapsing spine’, waarbij de wervelkolom in een langgerekte scoliose in elkaar zakt (.fig. 16.14). De Duchenne-spierdystrofie is de meest voorkomende en ernstigste vorm van musculaire dystrofie. De ziekte komt door een fout in het dystrofine gen, dat is gelegen op het X-chromosoom. Daardoor komt de ziekte vrijwel uitsluitend bij jongens voor, met een beloop van progressieve zwakte van

de spieren van de romp en de extremiteiten. Al vroeg in de kinderjaren, tussen het tweede en zesde levensjaar, wordt de ziekte manifest. Eerst zijn er verschijnselen van een vertraagde motorische ontwikkeling, bijvoorbeeld van het lopen. Klinisch kenmerkend zijn de abnormale gang, met tenenloop en schommelen, en het bemoeilijkte traplopen. Ook hardlopen, hinkelen en steppen kunnen moeilijk zijn. Omstreeks het derde tot het vijfde levensjaar zijn er duidelijke symptomen van spierzwakte, zoals veel vallen, waggelgang, verdiepte lordose (door bilspierparese), moeilijk traplopen (door verzwakte m. quadriceps) en moeilijk opstaan uit zit. De versterkte lordose met voorover gekanteld bekken veroorzaakt risico op een flexiecontractuur van de heupen. Het lopen wordt op een gegeven moment onmogelijk (gemiddeld op het tiende jaar; tussen 5 en 13 jaar) en het kind wordt rolstoelgebonden. Juist dan kan een scoliose ontstaan. De scoliose wordt niet alleen veroorzaakt door de slechte balans, de bekkenscheefstand en de spierzwakte van de romp, maar ook door de armzwakte met gewrichtscontracturen, die leidt tot een asymmetrische belasting. Hedendaagse behandeling met corticosteroïden blijkt gunstig te zijn voor de spierkracht, de ontwikkeling van een scoliose wordt erdoor vertraagd; helaas kunnen deze medicijnen ook ernstige bijwerkingen hebben. In zijn algemeenheid geldt dat door de betere zorg voor en de betere overlevingskansen van kinderen met verschillende spierziekten  de behandeling van neuromusculaire scoliose belangrijker is geworden. De behandeling moet in eerste instantie bestaan uit goede stoelaanpassingen om de zitbalans te behouden, maar uiteindelijk moet vaak worden gekozen voor een chirurgische behandeling. Vanzelfsprekend spelen hierbij de algemene conditie en het niveau van functioneren van de individuele patiënt een doorslaggevende rol. Afhankelijk van de verdere handicaps speelt cosmetiek voor de patiënt een minder grote rol dan bij de verder gezonde patiënt met een idiopathische scoliose, hoewel dit bij goed navragen voor de ouders wel een rol kan spelen; zij willen vaak een zo normaal mogelijk

This copy belongs to 'veltien'

261 16.4 · Kyfose

kind. Belangrijker is vaak de ernstig verstoorde zitbalans die bij een onbehandelde scoliose dreigt (zie .fig. 16.14). Juist de verstoorde zitbalans leidt tot een afname van de beschikbare energie en heeft daardoor invloed op de kwaliteit van leven. Zeker als ook het gevoel verstoord is, zoals bij spina bifida, kunnen bij een verstoorde zitbalans invaliderende en zelfs levensbedreigende drukplekken ontstaan over de trochanter major en het tuber ischii. Ook kunnen de ribben aan de concave zijde van de bocht tot in het bekken zakken, met pijn als gevolg. In het algemeen zijn dergelijke bochten progressief en is er weinig of geen plaats voor een conservatieve behandeling in de vorm van een brace. Voor de chirurgische behandeling zijn vele technieken beschikbaar, onder andere een zogenoemde ‘bipolaire’ techniek, waarbij niet de hele wervelkolom hoeft te worden vrijgelegd. > Kernpunten 5 Alle ziekten waarbij tijdens de groei verlammingen van de romp ontstaan, kunnen leiden tot een scoliose. 5 Deze scoliosen zijn vrijwel altijd progressief, hoewel nieuwere medicamenteuze behandelingen de progressie lijken te kunnen tegengaan. 5 Als de conditie en het niveau van functioneren het toelaten, kan in een vroeg stadium operatieve behandeling geïndiceerd zijn voor een verbetering van de kwaliteit van leven.

16.3.4 Scoliose bij andere ziekten

Naast ziekten van het neuromusculaire systeem kunnen ook verschillende aandoeningen van bindweefsel en bot, die zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose. Neurofibromatose (ziekte van Von Recklinghausen) is een gegeneraliseerde mesenchymale afwijking. Naast de verschillende neurologische manifestaties zijn vaak ook de botten van zowel de wervelkolom als de extremiteiten afwijkend, hetgeen zich uit in onder andere een sterk progressieve scoliose over een kort traject. In veel gevallen zijn hiervoor uitgebreide operaties aan de voor- en achterkant van de wervelkolom noodzakelijk. De ziekte van Marfan, osteogenesis imperfecta en het syndroom van Ehlers-Danlos zijn voorbeelden van bindweefsel­ aandoeningen met een verhoogd risico op het ontwikkelen van een scoliose. > Kernpunt 5 Ziekten van bindweefsel en bot kunnen, als ze zich tijdens de groei manifesteren, leiden tot een scoliose.

Zoals scoliose meer voorkomt bij meisjes, komt een versterkte kyfose meer voor bij jongens in de groei. De ziekte van Scheuermann is een groeistoornis (osteochondrose) van de ring­ apofyse van de wervellichamen, die gepaard gaat met een versterkte thoracale kyfose. De ringapofyse is verantwoordelijk voor de groei in hoogte van de wervels. Bij de ziekte van Scheuermann ontstaat een stoornis in de groei aan de ventrale zijde van het wervellichaam, waardoor dit wervellichaam in meer of mindere mate wigvormig verandert en de normale kyfose wordt geaccentueerd. De ernst van de afwijking kan sterk wisselen. De radiologische criteria voor de ziekte van Scheuermann zijn wigvormige afplatting van ten minste drie wervellichamen van meer dan 5° en een onregelmatig begrensde ringapofyse van de wervels (.fig. 16.2). Daarnaast kunnen ook de tussenwervelschijven versmald zijn en kan protrusie van discusmateriaal in het wervellichaam (Schmorlse impressies) aanwezig zijn. Ouders maken zich vaak ernstig zorgen over de versterkte thoracale kyfose en zoeken behandeling. Over de terminologie ‘versterkte thoracale kyfose’ en ‘ziekte van Scheuermann’ bestaat veel verwarring. Voordat de diagnose ‘versterkte thoracale kyfose’ kan worden gesteld, moet men zich afvragen wat nog normaal is. De verschillen hierin zijn groot: ongeveer 95 % van de jongvolwassenen heeft een thoracale kyfose tussen 20 en 45°. Ook lijkt er een duidelijke familiaire voorkeurshouding te bestaan, die vrijwel niet te verbeteren of te veranderen valt. Een laatste opvallend verschijnsel is het feit dat twee kinderen met elk een radiologische kyfosehoek van 45° een volstrekt ander uiterlijk kunnen hebben; bij het ene kind lijkt sprake van een zeer forse kyfose, terwijl het andere kind een vrijwel normaal uiterlijk heeft. De grens tussen normaal en abnormaal kan derhalve op vele manieren worden getrokken. Van groot belang is het onderscheid tussen de houdingsafhankelijke (posturele) kyfose en de structurele kyfose. De houdingsafhankelijke kyfose is een normale variant, waarbij geen structurele radiologische afwijkingen voorkomen. De kyfose kan gecorrigeerd worden door verandering van houding. Hoewel ouders zich vaak ernstig zorgen maken over een dergelijke houdingsafhankelijke kyfose, is er geen bewijs dat hierbij een verhoogd risico bestaat op latere pijnklachten of functiestoornissen. Bij de structurele kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan de kyfose niet (volledig) gecorrigeerd worden en zijn er duidelijke radiologische afwijkingen. Een ernstige thoracale kyfose kan zeker klachten veroorzaken, vaak ook in de lumbale en de cervicale wervelkolom, omdat die zich moeten aanpassen om in balans te blijven. 16.4.2 Etiologie

16.4

Kyfose

16.4.1 Inleiding

Omdat een scoliose voor een deel bestaat uit een toegenomen lordose in het sagittale vlak, kan men de toegenomen adolescente kyfose in zekere zin beschouwen als haar tegenhanger.

Het is onduidelijk waardoor deze stoornis in de enchondrale verbening ontstaat. Tal van theorieën zijn gepostuleerd, maar blijven onbewezen. In veel gevallen bestaat er alleen een versterkte thoracale kyfose zonder pijnklachten of beperkingen. Pijn kan ontstaan na een groeispurt en is meestal gelokaliseerd op de apex van de deformiteit. Tijdens buigen, tillen of sportieve activiteiten kan een zeurende of stekende pijn ontstaan.

This copy belongs to 'veltien'

16

262

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Naarmate de kyfose toeneemt en stugger wordt, kan compensatoir een versterkte lumbale en/of cervicale lordose ontstaan, die ook klachten kan veroorzaken. Bij een aantal kinderen ontstaat onder de kyfose een geringe scoliose. Daarnaast hebben de meeste kinderen een geringe asymmetrie van de thorax en korte hamstrings. Uit langetermijnonderzoek is gebleken dat patiënten met de ziekte van Scheuermann weliswaar op oudere leeftijd een licht verhoogde incidentie van rugpijn hebben, maar dat zij overigens goed functioneren en dat er nauwelijks verschillen worden gevonden met controlegroepen. Het is onduidelijk of de ziekte van Scheuermann ook leidt tot vervroegd of verhoogd risico op spondylartrose. 16.4.3 Behandeling

16

In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen van de thoracale wervelkolom. Sportbeoefening kan helpen om de spierkracht en de algemene conditie te verbeteren; het beste is deze niet te verbieden, maar gedoseerd te laten toepassen. Spierversterkende oefeningen kunnen door een oefentherapeut worden begeleid. Over het algemeen zullen de pijnklachten daarop gunstig reageren, maar de versterkte kyfose zal door oefentherapie nauwelijks verbeteren. Voor de ernstiger gevallen kan een bracebehandeling worden overwogen, eventueel voorafgegaan door gipsredressies. Deze behandeling wordt niet altijd goed volgehouden door de patiënt en er is een sterke recidiefneiging. Het is van belang dat men zich realiseert dat de groei van de lange pijpbeenderen weliswaar stopt vóór het 18e jaar, maar dat de uitrijping van de wervelkolom nog doorgaat tot ongeveer het 25e levensjaar. Feitelijk zou een bracebehandeling dus zeer lang moeten worden voortgezet, hetgeen in de praktijk ondoenlijk is. De beste kans op een succesvolle bracebehandeling hebben patiënten die nog ten minste 2 jaar groeien, met een flexibele kyfose en met een apex van de kyfose lager dan Th9. Bovendien moet de patiënt goed gemotiveerd zijn voor de behandeling. In uitzonderlijke gevallen kan chirurgische therapie worden overwogen. Criteria voor een operatie zijn een bocht van meer dan 70° met progressieneiging, pijn en de wens van de patiënt. De risico’s van een kyfosecorrectie zijn wat groter, ook op het gebied van neurologische schade, dan die van een scoliosecorrectie. > Kernpunten 5 Een kyfose, zoals bij de ziekte van Scheuermann, kan worden beschouwd als de tegenhanger van een scoliose. 5 Meestal gaat het om een mild cosmetisch probleem, zonder een verhoogd risico op rugklachten in het latere leven. 5 In het vroege stadium bestaat de behandeling uit strekoefeningen. 5 In ernstiger gevallen kan behandeling in een brace of soms een operatie geïndiceerd zijn.

Intermezzo 16.2 Een jongen met de ziekte van Scheuermann Max is een wat slungelige jongen van 13 jaar, die met zijn moeder op het spreekuur komt. De gymleraar heeft geconstateerd dat hij een slechte houding heeft en adviseert een specialistisch consult. Klachten zijn er niet. De moeder van Max meldt dat hij de laatste maanden snel is gegroeid; hij is nu de langste jongen van zijn klas. Max is sportief, hij voetbalt en tennist. Hij begrijpt niet goed waarom hij naar de dokter moet. Bij onderzoek valt op dat de thoracale kyfose wat versterkt is, bij een goede functie van de gehele wervelkolom. De thoracale kyfose is redresseerbaar. Het verdere orthopedische onderzoek en ook een oriënterend neurologisch onderzoek tonen geen afwijkingen. Bij röntgenonderzoek van de wervelkolom vallen wat golvende sluitplaten van de thoracale wervels op, maar verder zijn er geen afwijkingen. De orthopedisch chirurg constateert dat er mogelijk sprake is van lichte thoracale osteochondrose (beginnende ziekte van Scheuermann) bij een jongen die nog niet is uitgegroeid, en adviseert houdingscorrectie onder begeleiding van een mensendieck- of cesartherapeut en continuering van de sportbeoefening. Na een halfjaar wordt Max opnieuw gezien. Zijn houding is veel beter en hij heeft nog altijd geen klachten. Max wordt uit de verdere controles ontslagen.

16.5

Spondylolyse en spondylolisthesis

16.5.1 Spondylolyse

Een spondylolyse is een onderbreking in dat deel van de wervelboog dat het bovenste met het onderste gewrichtje verbindt: de pars interarticularis (.fig. 16.15). Een dergelijke onderbreking kan per wervelboog enkelzijdig of dubbelzijdig voorkomen. Een spondylolyse is geen aangeboren afwijking. Bij het ontstaan ervan speelt waarschijnlijk een mechanische overbelasting van de pars interarticularis een rol; er zijn aanwijzingen dat de afwijking op zijn vroegst in de prille jeugd ontstaat. Een spondylolyse wordt ook wel als een stress- of vermoeidheidsbreuk van de pars interarticularis beschouwd. In onze bevolking wordt de prevalentie geschat op ongeveer 5 %; in andere populaties worden andere getallen gerapporteerd. Zo komt de aandoening voor bij ongeveer 50 % van de Inuit, hetgeen een genetische predispositie suggereert. Een spondylolyse kan in principe op elk niveau in de wervelkolom voorkomen. Vanzelfsprekend is de mechanische belasting onder in de rug het grootst; het meest frequent is dan ook L5 aangedaan. Zeker op het niveau L5-S1 kan een spondylolyse zonder veel symptomen verlopen; soms is sprake van een toevalsbevinding op een röntgenfoto die om een andere reden wordt gemaakt. Hoewel de onderbreking op een driekwartopname (‘oblique’ opname) van de wervelkolom vaak goed zichtbaar is (het ‘hondje met de halsband’; .fig. 16.16), is er slechts zelden een indicatie om dergelijke foto’s te maken. De diagnose

This copy belongs to 'veltien'

263 16.5 · Spondylolyse en spondylolisthesis

. Figuur 16.15  Spondylolyse met spondylolisthesis van L4. Er ontstaat een niveauverschil tussen de doornuitsteeksels (processus spinosi) door de onderlinge verschuiving van de wervels. Dit is palpabel bij lichamelijk onderzoek. Het trapje bevindt zich craniaal van het uitsteeksel dat bij de wervel met spondylolyse hoort omdat de wervelboog loszit en niet mee naar voren verplaatst

a

b

. Figuur 16.17  Houding van een patiënt met een ernstige spondyl­ optose (a). De patiënt probeert met een buiging van de knieën en een verminderde bekkenkanteling de door de wervelafwijking veroorzaakte houdingsafwijking (b) te compenseren

dat de stressfractuur zal genezen. Er zijn ook operaties mogelijk die beogen het defect in de wervelboog te overbruggen en tot genezing te brengen. De resultaten hiervan zijn echter vrij onvoorspelbaar. Ook als het defect geneest, kunnen rugklachten blijven bestaan op basis van reeds bestaande degeneratie van de tussenwervelschijf.

spondylolyse . Figuur 16.16  Op een driekwartopname (‘oblique’ opname) is in de geprojecteerde vorm van de verschillende wervelvormen het ‘whiskyhondje’ zichtbaar, dat bij een spondylolyse een halsbandje draagt ter plaatse van de onderbreking

is veelal op een standaard voorachterwaartse en zijdelingse foto te stellen. Een spondylolyse op hogere niveaus leidt vaker tot klachten, omdat deze wervels ligamentair minder stevig met het bekken zijn verbonden dan L5. Het feit dat bij iemand met rugklachten een spondylolyse wordt gevonden, betekent zeker niet dat daarmee de oorzaak van de klachten is aangetoond. De klachten kunnen namelijk ook het gevolg zijn van discusdegeneratie op het betreffende niveau of op een van de aanliggende niveaus.

Behandeling De behandeling van een spondylolyse is symptomatisch. Afhankelijk van de ernst van de klachten kan worden gekozen voor een beperking van de belasting van de wervelkolom. Vooral sporten waarbij regelmatig geforceerde buig- en strekbewegingen van de wervelkolom moeten worden gemaakt, kunnen in de fase van klachten beter worden vermeden. Turnen, gymnastiek, roeien en intensief tennis (serveren) moeten dan ook gedoseerd worden beoefend, op geleide van de klachten. Indien aannemelijk kan worden gemaakt dat de schade aan de pars interarticularis onlangs is opgetreden, kan soms een delordoserende brace worden gegeven, in de hoop

16.5.2 Spondylolisthesis

Een spondylolyse kan vaak als een betrekkelijk onschuldige bevinding worden beschouwd. Dat wordt anders als er daadwerkelijk afglijding optreedt van de bovenliggende wervels en de romp, zoals het geval is bij een spondylolisthesis. Belangrijk is dat niet alleen de ene bovenliggende wervel, maar de gehele romp naar ventraal is verplaatst. Dat kan bij de ernstiger vormen grote consequenties hebben voor de gehele houding (.fig. 16.17). Een spondylolisthesis kan verschillende oorzaken hebben. Men onderscheidt het isthmische (of verworven), het dysplastische en het degeneratieve type (.fig. 16.18); bij het groeiende kind wordt het laatste type niet gezien. Bij het isthmische type is de reeds genoemde spondylolyse de oorzaak van de instabiliteit. Bij het dysplastische type is de wervelboog weliswaar intact, maar congenitaal te slecht ontwikkeld om voldoende stabiliteit te bieden. Bij het degeneratieve type (dat pas in het latere leven ontstaat) zijn discusdegeneratie en artrose van de facetgewrichten de oorzaken van de afglijding. De mate van afglijding kan worden bepaald op een laterale röntgenfoto volgens de classificatie van Meyerding (.fig. 16.19). Bij deze indeling wordt het sacrum in vieren gedeeld; de mate waarin L5 naar ventraal is verplaatst, bepaalt de ernst van de spondylolisthesis. Van graad 5 is sprake wanneer L5 volledig ventraal van het sacrum is terechtgekomen; dit wordt ook wel spondyloptose genoemd.

This copy belongs to 'veltien'

16

264

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

dysplasie van de intergewrichtjes

a

b

spondylolyse discusdegeneratie

c

d

. Figuur 16.18  Spondylolisthesis: de drie belangrijkste oorzaken. a Normale anatomie. b Congenitale spondylolisthesis door dysplasie van de intergewrichten. c Verworven spondylolisthesis door spondylolyse (defect in de wervelboog). d Degeneratieve spondylolisthesis door discusdegeneratie (discopathie)

normaal

16

43

21

2

1

3

4

. Figuur 16.19  Indeling naar graden van spondylolisthesis. Bij een totale afglijding spreekt men van een spondyloptose

Behandeling

. Figuur 16.20  Voorachterwaartse (a) en zijwaartse (b) röntgenopname van een pedikelschroefspondylodese L5-S1, verricht in verband met een spondylolisthesis L5-S1

van het leven te maken krijgt met een zwangerschap of discusdegeneratie. Dan kan nog enige progressie optreden van een voorheen jaren stabiel gebleven spondylolisthesis. Als de patiënt nog niet is uitgegroeid, moet zorgvuldig klinisch en röntgenologisch worden gecontroleerd of de afglijding toeneemt; halfjaarlijkse controles zijn dan aangewezen. Bij een groeiend kind moet een progressieve slip worden gestabiliseerd voordat deze graad 2 of meer bereikt (zie .fig. 16.19). De behandeling wordt veel complexer met meer risico op zenuwschade als de wervel verder is verschoven. Nadat conservatieve therapie met beperking van activiteiten en oefeningen heeft gefaald, bestaat de behandeling uit operatieve stabilisatie van de afgegleden wervel (met daarboven de gehele romp) aan de onderliggende wervel (.fig. 16.20). > Kernpunten 5 Een spondylolyse is een onderbreking in de pars interarticularis van de wervelboog. 5 Een spondylolyse komt vrij frequent voor (bij 5 % van de bevolking). 5 Een spondylolyse hoeft niet verantwoordelijk te zijn voor rugklachten; het kan een toevalsbevinding zijn. 5 Er zijn verschillende vormen spondylolisthesis die kunnen worden ingedeeld op basis van de oorzaak ervan. 5 Bij spondylolisthesis moet zorgvuldig worden gecontroleerd of progressie in de groei optreedt; een progressieve spondylolisthesis kan een reden zijn voor operatieve stabilisatie.

De behandeling van een spondylolisthesis bij een kind wordt bepaald door de leeftijd, de ernst van de klachten en de ernst van de afglijding. Meestal treedt niet veel progressie meer op als de groei is voltooid, totdat de patiënt in een veel latere fase

This copy belongs to 'veltien'

265 16.6 · Spinale dysrafieën

Intermezzo 16.3 Een kind met spondylolisthesis Nina is 13 jaar en zit duidelijk in de groeispurt. Zij heeft weinig klachten, maar ervaart de laatste tijd wel een beetje trekkingen en vage pijn aan de achterzijde van haar bovenbenen. Moeder maakt zich zorgen en heeft bij de huisarts aangedrongen op een foto. Hierop is een spondylolyse met een geringe afschuiving van L5 gezien. Het lichamelijk onderzoek bij de orthopedisch chirurg toont een beperkte functie van de rug, met strakke hamstrings en een trapje laag lumbaal. Omdat er inmiddels wat tijd verstreken is, wordt de foto herhaald: de spondylolisthesis blijkt duidelijk toegenomen te zijn. Na een periode in een delordoserende brace is de afglijding nog verder toegenomen tot ongeveer graad 3 volgens Meyerding. Er wordt besloten tot een operatie, waarbij L5 met pedikelschroeven wordt gefixeerd aan het sacrum. Na de operatie heeft Nina wat krachtsverlies in haar voetheffers en uitstralende pijn tot in haar grote teen. Gelukkig trekt dat in de loop van 2 maanden spontaan helemaal weg.

16.6

. Figuur 16.21  T2-gewogen MRI-scan van de lumbale wervelkolom van een 3-jarig meisje met een myelomeningokèle op basis van een spina bifida op niveau L5-S1. De onderste extremiteiten van deze patiënte zijn vrijwel geheel verlamd

Spinale dysrafieën

Spinale dysrafieën zoals spina bifida, diastematomyelie en sacrale agenesie zijn ontwikkelingsstoornissen in de mediaanlijn die vanuit de embryonale ontwikkeling goed geanalyseerd kunnen worden. De misvorming van het ruggenmerg leidt tot meer of minder ernstige neurologische verschijnselen en gaat samen met sluitingsdefecten van de dorsale zijde van de wervelkolom. Het meest frequent komt de spina bifida aperta voor, in de volksmond ‘open ruggetje’ genoemd (.fig. 16.21 en 16.22). Indien de neurale buis zich niet voldoende sluit, kan dit tot een dysplastisch ruggenmerg leiden. Het sluitingsdefect kan ook alleen in de wervelkolom voorkomen en is dan gewoonlijk niet ernstig, meestal beperkt het zich tot het niet-sluiten van de boog van L4, L5 of S1. Röntgenologisch blijkt bij wel 10–20 % van de bevolking een open boog aanwezig te zijn, maar dit is veelal een toevalsbevinding en ermee samenhangende klachten ontbreken dan ook. Uitwendig hoeft het skeletdefect dus niet zichtbaar te zijn (spina bifida occulta). Tot de spinale dysrafieën rekent men ook de diastematomyelie (zie hierna), het verkorte filum terminale met een ‘tethered cord’ (laagstand van de conus medullaris) en het intradurale lipoom. Soms zijn er aanwijzingen die een spinale dysrafie doen vermoeden. Gelijktijdig (in 50–75 % van de gevallen) kan een ‘putje’ (sinus) of zelfs de gevaarlijke spinocutane fistel in de lumbosacrale streek worden aangetroffen en/of een enigszins abnormale huid met afwijkende beharing (hypertrichose) of verkleuring (naevus, hemangioom), of soms alleen maar een asymmetrie van de bilnaad. Meestal zijn er dan geen aantoonbare neurologische afwijkingen. Soms ontwikkelen zich orthopedische afwijkingen zoals holvoeten, korte hamstrings en urologische symptomen (bijvoorbeeld lichte stoornissen van de mictie en recidiverende urineweginfecties). Bij de sacrale spina bifida kan een spondylolisthesis of spondyl­ optose voorkomen.

. Figuur 16.22  Obductiepreparaat van een spina bifida waarin de skeletpathologie lumbaal goed zichtbaar is

This copy belongs to 'veltien'

16

266

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

Klinisch beeld

. Figuur 16.23  De verschillende vormen van spinale dysrafie. a Spina bifida, benig defect van de dorsale structuren van de wervelkolom. b Meningokèle, uitpuiling van de vliezen. c Meningomyelokèle, uitpuiling van vliezen met ruggenmergstructuren. d Myelokèle, niet-gesloten ruggenmergplaat, gelokaliseerd aan de oppervlakte

16.6.1 Spina bifida en myelodysplasie

16

Een misvorming van het ruggenmerg zal vaak gepaard gaan met een uitwendig waarneembaar defect van de wervelkolom (spina bifida aperta), waardoor vliezen of ruggenmerg uitpuilen en zichtbaar kunnen zijn. De ernst van de myelodysplasie, met andere woorden: de mate waarin het functionerende merg is aangetast, bepaalt primair de ernst van de neurologische aandoening. De wervelkolomafwijking is van secundair belang. Men onderscheidt de volgende vormen van spina bifida (.fig. 16.23): 5 bij een meningokèle puilen alleen de vliezen uit en is er geen of minimale neurologische uitval; 5 bij een meningomyelokèle is ook het gedeformeerde ruggenmerg met uittredende wortels betrokken, met een navenant effect op het neurologisch functioneren; 5 bij een myelokèle staat het ruggenmergweefsel in open verbinding met de huid (rachischisis). Deze ernstige myelodysplasie heeft uitgebreide neurologische, orthopedische en urologische stoornissen tot gevolg. De meningomyelokèle komt vijf- tot tienmaal vaker voor dan de meningokèle. De kèle kan overal gelokaliseerd zijn, maar het meest frequent (90 %) laag in de rug.

Het vroege klinische beeld wordt vanzelfsprekend veroorzaakt door de myelodysplasie. Bij spina bifida is in principe een hypotone verlamming aanwezig door de uitval van de niet-­ ontwikkelde perifere motorneuronen ter plaatse van het defect. De symptomen van een spina bifida zijn dus in hoge mate afhankelijk van de ernst van de dysplasie en van het niveau van de afwijking. De volgende verschijnselen kunnen zich voordoen: 5 motorische uitval: slappe paralyse of parese van de been- en rompspieren, met een gestoord spierevenwicht, hetgeen kan leiden tot secundaire contracturen en/of dislocaties. Klinisch ziet men dus het beeld van uitval van het laatste motorische neuron, met bijbehorende areflexie; 5 sensibele uitval: anesthesie en areflexie. Het gevaar van huidlaesies (drukulcera) is zeer groot, zeker bij toepassing van correctieve spalken en dergelijke; 5 viscerale stoornissen: gehele of gedeeltelijke verlamming van de sfincters van blaas en anus, met als gevolg incontinentie, retentie met stuwing en de daarmee gepaard gaande infectie. Incontinentie voor feces en ook obstipatie kunnen voorkomen; 5 trofische stoornissen, zoals onvoldoende doorbloeding van de huid met koude extremiteiten en cyanose, neiging tot decubitus, osteoporose van het skelet met kans op spontane fracturen; 5 hydrocefalie als gevolg van een aqueductusstenose (60 %) of door de misvorming van Arnold-Chiari (30 %). In het verleden was dit de belangrijkste doodsoorzaak; 5 frequent samengaan met andere aangeboren afwijkingen, zoals congenitale heupluxatie, klompvoeten, genua recurvata (waarschijnlijk alle secundair, als gevolg van de motorische uitval), mega-ureter en hydronefrose; 5 begeleidend ziet men frequent strabisme en lichte cerebellaire stoornissen; mogelijk hangen deze stoornissen ook samen met de misvorming van Arnold-Chiari; 5 retardatie ten gevolge van de hydrocefalus of misvorming van Arnold-Chiari of andere samenhangende cerebrale stoornissen. Afhankelijk van de lokalisatie zullen meer of minder spieren van de benen of romp verlamd zijn, zal er geen sensibele perceptie van uitwendige prikkels in het aangetaste gebied zijn en zullen er soms ook al urologische afwijkingen bestaan. Toch kan het lijken alsof bij baby’s met een spina bifida soms spieren actief zijn die, gezien de lokalisatie van het defect, zeker niet kunnen functioneren. Ouders kunnen dan niet geloven dat er een verlamming is. Het betreft echter zogenoemde reflexen die vanuit het (intacte) ruggenmerg caudaal van het niveau van het defect plaatsvinden. Het gaat om bewegingen die kunnen worden opgewekt door het aanraken van de huid of die in gang worden gezet door prikkels ergens uit de benen. Het zijn juist deze bewegingen die bij een gevoelloze huid tot drukplekken en/of tot misvormingen kunnen leiden. In ernstige gevallen is bij de geboorte al duidelijk dat er een verwijd hersenventrikelsysteem is; anders ontstaat als gevolg van een gestoorde liquorcirculatie in de achterste schedelgroeve meestal na enkele dagen een hydrocefalus. Bij 80–90 % van de kinderen ontstaat binnen 6 weken een hydrocefalus.

This copy belongs to 'veltien'

267 16.6 · Spinale dysrafieën

Niet-intacte vliezen kunnen infecties ten gevolge hebben (meningo-encefalitis). Bij een sacrale lokalisatie en bij de meningokèles is de frequentie van hydrocefalus lager, mogelijk dankzij een betere drainage. Bij deze aandoening is de ascensus medullae (de opstijging van het ruggenmerg in de prenatale ontwikkeling, waardoor de conus-cauda-overgang zich normaal gesproken hoog lumbaal bevindt) verstoord door tractie op het myelum. Daarnaast kan de misvorming van Arnold-Chiari aanwezig zijn, waarbij de cerebellaire tonsillen zich meer caudaal dan normaal bevinden, tot wel in het foramen magnum van de schedel.

5

5

Wervelkolomafwijkingen De bij de myelodysplasie altijd aanwezige misvorming van de wervelkolom zelf is variabel en hoeft niet tot onmiddellijke problemen te leiden. Bij ruim 10 % van de patiënten komt een congenitale kyfose (of kyfoscoliose) voor. Ook kan er later een deformiteit ontstaan (bijvoorbeeld een kyfose in het bovenste lumbale traject) door onvoldoende vorming van de wervels zelf of door andere congenitale misvormingen, zoals hemivertebrae of ongesegmenteerde ‘bars’. Zeker bij paraplegie op de thoracale niveaus kunnen asymmetrische spieractiviteit en een verstoorde balans, gevoegd bij onvoldoende vorming van de wervels, de neiging tot scoliose met soms ernstige lordose enorm versterken. Thoracale laesies gaan bijna altijd gepaard met een scoliose, die progressief en ernstig is. Een snelle toename van de bocht kan samengaan met hydrocefalie of een ‘tethered cord’, hetgeen zich kan uiten in spasticiteit van de benen. Meestal is een lange bocht van midthoracaal tot het sacrum het gevolg, resulterend in een bekkenscheefstand. Deze C-vormige paralytische lordoscoliose met bekkenscheefstand veroorzaakt een eenzijdige zitbalans. Het geheel leidt tot heup(sub)luxatie aan de concave zijde (door de bekkenhoogstand aldaar) en decubitusproblematiek aan de laagstaande zijde. Een diepe lordose wordt gezien bij uitval van de extensoren (m. sacrospinalis en m. gluteus maximus), met een sterke kanteling van het bekken, die wordt versterkt door een eventuele flexiecontractuur van de heup. De stabiliteit van de wervelkolom en de rompbalans blijken voor de validiteit van de spina-bifidapatiënt tijdens de kinderjaren, maar ook daarna van het grootste belang te zijn. Het looppatroon en de zitstabiliteit worden uiteindelijk sterk beïnvloed door de functie en de vorm van de wervelkolom.

Prognose Een van de meest cruciale vragen die ouders al snel stellen, is of hun kind een ‘loper’ wordt of een ‘zitter’ blijft. Het antwoord wordt voor een belangrijk deel bepaald door de al of niet aanwezige strekfunctie van de knie door de quadriceps. Globaal genomen zijn bij een uitvalsniveau lager dan L3-L4 zelfstandig staan en lopen meestal (zonder grote hulpmiddelen) mogelijk. In de praktijk spreekt men vaak op de volgende wijze over het laesieniveau: 5 hoge laesie, waarbij de benen volledig verlamd zijn en door de zwaartekracht in ‘harlekijnstand’ liggen. Hierbij bestaat het risico op een flexie-exorotatiecontractuur van

5

5

de heupen als gevolg van de ligging. Een heupluxatie treedt minder frequent op, maar wel wordt de lumbale wervelkolom vaak sterk lordotisch. De knieën liggen in flexie en de voeten in equinovarus; middelhoge laesie (onder L1-L2), waarbij flexoren in het heupgewricht tot een contractuurstand in flexie-exorotatie en abductie kunnen leiden, met eventueel een (sub)luxatie van de heup. Vaak is de buiging van de knie beperkt (neiging tot overstrekking). Hierbij komen afwijkingen zoals klompvoet en hakvoet voor; lage laesie (onder L3-L4), waarbij een forse flexie-, ­adductie- en exorotatiestand van de heupen optreedt, met een grote kans op luxatie, hyperextensie van de knie en een hakvoetstand; zeer lage laesie (onder S1), waarbij de heupgewrichten zich meestal normaal ontwikkelen, maar holvoet- en klauwteenstand voorkomen. Men moet zich realiseren dat al deze laesies gepaard gaan met mictie- en defecatiestoornissen.

Behandeling Spina bifida is een aandoening die een groot gecombineerd neurologisch-orthopedisch probleem vormt, waarvan de behandeling meestal wordt uitgevoerd door een multidisciplinair (spina)team (.tab. 16.1). Vroegtijdige operatieve sluiting van de kèle levert belangrijke voordelen op. Daarna is in ongeveer 70 % van de gevallen binnen 3 tot 4 weken een liquordrain­ operatie noodzakelijk wegens hydrocefalus. De ongelijkmatige invloed van de spieren kan een misvorming van het groeiende skeletweefsel veroorzaken en tevens leiden tot verstijving, contracturen en luxaties. Als specifiek doel van de orthopedische behandeling wordt gestreefd naar het voorkomen van misvormingen, het corrigeren van eventuele misvormingen, het behouden van de correctie en het bevorderen van de functie van het aangedane deel. Daartoe heeft men de beschikking over zowel conservatieve als operatieve methoden. Bij de conservatieve behandeling is zowel passief manipuleren als actief oefenen van belang. Spalken, andere apparaten en gips worden toegepast met vaak een beperkt effect. Dergelijke hulpmiddelen hebben meer nut na operaties. De bij een misvorming betrokken pezen, spieren en dergelijke kunnen worden doorsneden, verlengd, getransponeerd (verplaatst) of gedenerveerd. Met behulp van een osteotomie of artrodese kunnen botafwijkingen worden gecorrigeerd. Voor het bevorderen van de functie is verticaliseren van de patiënt een voorwaarde. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van krukken. Helaas leert de ervaring dat de uitspraak ‘een volwassene met spina bifida loopt zonder hulpmiddelen of loopt niet’ vaak opgaat. Tegen de tijd dat de adolescentie wordt bereikt, gaan patiënten meestal over op het gebruik van een rolstoel. Doorgaans wordt een korset moeilijk verdragen en bovendien is de effectiviteit ervan onzeker. Meestal is uiteindelijk operatief ingrijpen nodig en moet een spondylodese worden verricht. Afhankelijk van de ernst van de scoliose en van de misvorming van de achterste werveldelen wordt gekozen voor een ventrale en/of dorsale benadering, waarbij een ventrale

This copy belongs to 'veltien'

16

268

Hoofdstuk 16 · Wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten

. Tabel 16.1  Bijdragen van de verschillende specialismen binnen een spinateam; mogelijke complicaties moeten multidisciplinair worden aangepakt vroege problemen

latere problemen

neurochirurgisch

neurochirurgisch

– meningokèle

– malascensus medullae

– meningomyelokèle

urologisch

– hydrocefalus

– incontinentie

– meningitis

– urineretentie, urinereflux

– draindisfunctie

– infectie

plastisch-chirurgisch

– pyelonefritis

– huiddefect

– hydronefrose

orthopedisch

– nierinsufficiëntie

– voetmisvormingen

orthopedisch

psychosociale problemen ouder

– scoliose

het ruggenmerg als gevolg van een te kort filum terminale of anderszins (lipoom, dermale sinus) ontstaat een malascensus medullae. De orthopedische symptomen zijn variabel: van voetafwijkingen in stand en in grootte (pes varus, pes clavus, klauwtenen) tot beenlengteverschil en scoliose. Vaak is er een combinatie met urologische symptomen, zoals neurogene blaasfunctiestoornissen, en met neurologische symptomen, zoals veranderingen in het looppatroon, parese en reflexafwijkingen. In samenwerking met de neurochirurg kan een ‘ontkluistering’ worden ondernomen door het filum te klieven en de wortels los te maken. 16.6.3 Sacrale agenesie

– lordose, kyfose – luxatio coxae – extensiecontractuur – voetmisvormingen – parese oogheelkundig – strabisme pediatrisch – incontinentia alvi – obstipatie – adipositas revalidatieproblemen

Sacrale agenesie betreft een partiële of totale afwezigheid van het sacrum en de laaglumbale wervelkolom. Het onderste deel van de wervelkolom promineert. De atrofie van de benen door de motorische uitval hangt samen met het niveau van de agenesie. De sensorische innervatie is, verrassend genoeg, vaak veel meer gespaard. Er is een sterke samenhang met diabetes van de moeder. > Kernpunten 5 Er zijn verschillende vormen van spina bifida, met daarbij behorende meer of minder ernstige symptomen. 5 Orthopedische symptomen kunnen zich, afhankelijk van de locatie en de ernst van de afwijking, voordoen in de romp en/of de extremiteiten. Voorbeelden zijn een scoliose en voetafwijkingen. 5 Een multidisciplinaire aanpak van patiënten met spina bifida is essentieel. Een spinateam speelt daarbij een belangrijke rol.

psychosociale problemen kind

16

16.7

intercorporele spondylodese (al of niet met instrumentatie) wordt aangevuld met een dorsale spondylodese en waarbij het defect met behulp van moderne instrumentatietechnieken wordt gecorrigeerd en gestabiliseerd. 16.6.2 Diastematomyelie

Bij een diastematomyelie (diastema  =  splitsing) splijt een benig, kraakbenig of fibreus ‘spoor’ het ruggenmerg in de lengte, veelal in het sagittale vlak (zie .fig. 16.13). In veel gevallen gaat dit samen met multipele wervelafwijkingen en is een scoliose het gevolg. Bij groeiende kinderen kunnen zich, als gevolg van rek aan het ruggenmerg, dat ter plaatse van het spoor in het wervelkanaal gefixeerd is, in toenemende mate neurologische afwijkingen manifesteren. Daarbij staat de ene keer rugpijn op de voorgrond (vooral bij volwassenen) en staan de andere keer mictie- en loopstoornissen op de voorgrond. Een verwant syndroom is dat van het ‘tethered cord’ (ook wel ‘gekluisterde conus’ genoemd). Door fixatie van

Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen

16.7.1 Syndroom van Klippel-Feil

Het syndroom van Klippel-Feil is een aangeboren aandoening waarbij zich in de cervicale en hoogthoracale wervelkolom multipele congenitale wervelanomalieën voordoen. Meestal is de nek kort, met een breed uitlopende m. trapezius: de zogenoemde ‘webbing’ van de nek (.fig. 16.24). Het probleem is vooral cosmetisch, maar soms kan op basis van de aanlegstoornissen instabiliteit of een stenose van de cervicale wervelkolom ontstaan, met als gevolg een cervicale myopathie. De behandeling is meestal conservatief, maar soms is chirurgische decompressie of stabilisatie noodzakelijk. > Kernpunt 5 Het syndroom van Klippel-Feil is een congenitale wervelanomalie in de cervicale en thoracale wervelkolom.

This copy belongs to 'veltien'

269 16.7 · Enkele zeldzame aangeboren afwijkingen

. Figuur 16.24  Een 3-jarig meisje met het syndroom van Klippel-Feil en torticollis

16.7.2 Torticollis

De aangeboren torticollis, of scheefstand van het hoofd, is vaak het gevolg van een eenzijdige contractuur van de m. sternocleidomastoideus (.fig. 16.24). Het hoofd neigt naar de aangedane zijde en de kin roteert naar de andere (niet-aangedane) kant. Vaak speelt een moeilijk geboortemechanisme een rol, waarbij forse tractie aan het hoofd is gegeven. Mogelijk ontstaat hierbij een hematoom dat in een later stadium fibroseert, met als gevolg verkorting van de spier. Indien de aandoening lang bestaat, kan deze leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat en een scheefstand van de ogen. De behandeling is erop gericht deze late gevolgen te voorkomen. Op jonge leeftijd kan passief rekken enige verbetering bieden, op latere leeftijd moet de fibrotische streng vaak operatief worden gekliefd. > Kernpunten 5 Meestal is een torticollis het gevolg van een contractuur van de m. sternocleidomastoideus. 5 Een langer bestaande torticollis kan leiden tot een asymmetrische ontwikkeling van het gelaat. 5 Soms is een oogheelkundig probleem de oorzaak van een torticollis.

This copy belongs to 'veltien'

16

271

Heupafwijkingen bij kinderen J.H.J.M. Bessems

17.1 Inleiding – 273 17.1.1 Pijn – 273 17.1.2 Mank lopen – 273 17.1.3 Koorts en algehele malaise – 273 17.1.4 Familieanamnese – 273

17.2 Developmental Dysplasia of the Hip – 273 17.2.1 Definitie en incidentie – 273 17.2.2 Pathogenese – 274 17.2.3 Risicofactoren – 274 17.2.4 Klinisch beeld en diagnostiek – 274 17.2.5 Behandeling – 276

17.3 Coxitis fugax – 277 17.3.1 Klinisch beeld – 277 17.3.2 Diagnostiek – 278 17.3.3 Behandeling – 278 17.3.4 Prognose – 278

17.4 Septische artritis – 278 17.4.1 Pathogenese – 278 17.4.2 Klinisch beeld – 278 17.4.3 Diagnostiek en behandeling – 278 17.4.4 Prognose – 278

17.5 Ziekte van Perthes – 279 17.5.1 Pathogenese – 279 17.5.2 Klinisch beeld – 279 17.5.3 Diagnostiek – 279 17.5.4 Behandeling – 280 17.5.5 Prognose – 280

17.6 Epifysiolysis capitis femoris – 280 17.6.1 Incidentie en risicofactoren – 281 17.6.2 Pathogenese – 281 17.6.3 Klinisch beeld – 281

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_17) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_17

This copy belongs to 'veltien'

17

17.6.4 Diagnostiek – 281 17.6.5 Behandeling – 281 17.6.6 Prognose – 282

17.7 Chondrolysis – 282 17.7.1 Incidentie en risicofactoren – 282 17.7.2 Pathogenese – 282 17.7.3 Klinisch beeld – 282 17.7.4 Diagnostiek – 282 17.7.5 Behandeling – 282 17.7.6 Prognose – 282

17.8 Protrusio acetabuli – 283 17.8.1 Incidentie en risicofactoren – 283 17.8.2 Klinisch beeld – 283 17.8.3 Diagnostiek – 283 17.8.4 Behandeling – 283

17.9 Coxa vara – 283 17.9.1 Incidentie en risicofactoren – 284 17.9.2 Klinisch beeld – 284 17.9.3 Diagnostiek – 284 17.9.4 Behandeling – 284

This copy belongs to 'veltien'

273 17.2 · Developmental Dysplasia of the Hip

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

17.1

van Duchenne/Trendelenburg kan ontstaan. Het zwaartepunt van het lichaam wordt dan meer boven de aangedane heup gebracht tijdens het lopen en staan.

Inleiding

17.1.3 Koorts en algehele malaise

Heupafwijkingen bij kinderen kunnen een behoorlijke impact hebben op de kwaliteit van leven gedurende de kinderjaren, en op jongvolwassen en oudere leeftijd leiden tot progressieve degeneratieve afwijkingen van de heup. Het is daarom belangrijk heupafwijkingen op tijd op te sporen en adequaat te behandelen. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende ziekten van de kinderheup behandeld, net als enkele aandoeningen die minder vaak voorkomen maar wel een adequate behandeling nodig hebben of sowieso leiden tot problemen op latere leeftijd. De belangrijke items van de anamnese en lichamelijk onderzoek worden besproken; door systematisch een brede differentiaaldiagnose op te stellen, wordt voorkomen dat minder voor de hand liggende oorzaken niet gevonden worden. Omdat pijn in de heupregio niet altijd veroorzaakt wordt door een heupafwijking in engere zin zullen ook aandoeningen die min of meer vergelijkbare symptomen zoals mank lopen en liespijn kunnen geven in de differentiaaldiagnose voor het voetlicht gebracht worden. 17.1.1 Pijn

Heupafwijkingen hoeven zeker op de kinderleeftijd niet altijd pijnlijk te zijn. Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) bijvoorbeeld hoeft geen pijnklachten te geven, zelfs niet als de heup geluxeerd is. Pijnklachten ontstaan pas als het kraakbeen schade gaat ondervinden, met andere woorden: als er beginnende artrose ontstaat. Ook protrusio acetabuli, epi- en metafysaire dysplasie en coxa vara congenita zijn in het begin niet pijnlijk. Andere aandoeningen (zoals coxitis fugax, de ziekte van Perthes, epifysiolysis capitis femoris, osteomyelitis, septische artritis, JIA, avasculaire necrose, osteoïd osteoom, Ewing-sarcoom en osteosarcoom) geven wel pijnklachten in de lies, het bovenbeen of zelfs alleen in de knie (gerefereerde pijn). Ook een dreigende fractuur zoals bij een solitaire botcyste, een aneurysmatische botcyste of fibreuze dysplasie, kan pijnklachten geven. Pijn kan eveneens een uiting zijn van afwijkingen in het beenmerg door bijvoorbeeld infiltratie van het beenmerg door leukemie of neuroblastoom. 17.1.2 Mank  lopen

Mank lopen kan op verschillende manieren. Door de pijn kan de standsfase van het aangedane been verkort zijn. Door langer bestaande inactiviteit of minder belasten van het aangedane been kan er zwakte ontstaan van de musculus gluteus medius en de m. gluteus minimus (abductoren), waardoor een gang

Koorts is een belangrijk symptoom bij een septische artritis en een pyomyositis en zeldzamer bij bijvoorbeeld een uitgezakt abces bij een spondylitis (TBC) of een appendicitis. 17.1.4 Familieanamnese

Bepaalde aandoeningen die gepaard gaan met heupafwijkingen zijn erfelijk: multipele epifysaire dysplasie (MED), spondylepifysaire dysplasie (SED) en hereditaire motosensorische neuropathie (HMSN). Andere aandoeningen komen familiair voor, zoals DDH. 17.2

Developmental Dysplasia of the Hip

De internationale term Developmental Dysplasia of the Hip (DDH) wordt tegenwoordig ook in Nederland gebruikt als sprake is van een onderontwikkeling van het heupgewricht. Vaak is deze dysplasie al aanwezig bij de geboorte. Daarom werd hier voorheen gesproken van congenitale heupdysplasie. Soms ontstaat de dysplasie echter gedurende de groei en ontwikkeling van het kind. Een neuromusculaire disbalans kan hieraan ten grondslag liggen. Dit zien we onder andere bij hereditaire moto-sensorische neuropathie (HMSN) (ook de ziekte van Charcot-Marie-Tooth genoemd) en bij cerebrale parese (CP). Ook afwijkend collageen en hypotonie van spieren zoals bij het syndroom van Down, met instabiliteit van het heupgewricht tot gevolg, kunnen leiden tot dysplasie. DDH omvat een spectrum van afwijkingen, variërend van een milde dysplasie van alleen het acetabulum bij een stabiele heup tot volledige heupluxaties bij het jonge kind en de gemiste heup(sub)luxatie bij een oudere patiënt met secundaire coxartrose. 17.2.1 Definitie en incidentie

DDH is niet eenduidig gedefinieerd en is afhankelijk van de mate van dysplasie op verschillende leeftijden. De incidentie is afhankelijk van het onderzoek waarmee de diagnose wordt gesteld en de ervaring van de onderzoeker in het opsporen van afwijkingen. Een hogere incidentie kan worden gevonden als klinisch onderzoek gecombineerd wordt met echografisch onderzoek. De incidentie is ook afhankelijk van de populatie waarin gescreend wordt. Volledige heupluxaties komen voor bij 1 tot 1,5 per 1.000 geboorten.

This copy belongs to 'veltien'

17

274

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

17.2.2 Pathogenese

Door een laks heupkapsel kan het caput femoris uit het acetabulum migreren. Dit kan al optreden in utero, maar ook vlak na de geboorte of in de loop van de ontwikkeling. Bij de pasgeborene kan het caput femoris al volledig geluxeerd zijn of bij bepaalde bewegingen uit het acetabulum te luxeren zijn. In beide gevallen is sprake van instabiliteit. Deze instabiliteit kan zich binnen enkele weken volledig herstellen, waarna de heup zich verder normaal kan ontwikkelen. Ook bepaalde posities van het heupgewricht (zoals bij stuitligging of bij het inbakeren van baby’s met de heupen in strekstand) kunnen leiden tot instabiliteit en/of een abnormale kop-komverhouding. Blijft dit bestaan, dan zal het kraakbenige deel van het dak van het acetabulum zich niet goed kunnen ontwikkelen tot een behoorlijke benige overkapping. Hierdoor ontstaat een acetabulum dat vaak niet diep genoeg en te steil is. Onbehandeld leidt dit tot onvoldoende overkapping van het caput femoris door het acetabulum. Dit wordt heupdysplasie genoemd. De potentiële gevolgen laten zich raden; door een minder groot oppervlak van het acetabulum waarmee het caput femoris articuleert, ontstaat hogere druk op het hyaliene kraakbeen en kunnen er schuifkrachten optreden. Deze hebben weer als gevolg dat artrose kan ontstaan. Een speciale vorm van DDH is de teratologische vorm, waarbij de heupen vaak al bij de geboorte volledig geluxeerd zijn. De heupen tonen fors verminderde beweeglijkheid en zijn vaak niet te reponeren bij lichamelijk onderzoek. Teratologische heupluxaties zijn meestal geassocieerd met neuromusculaire syndromen zoals arthrogryposis multiplex congenita (AMC) (7 H. 14). 17.2.3 Risicofactoren

17

Een van de bekende risicofactoren voor DDH is een positieve familieanamnese. Het risico op een volgend kind met DDH is 36 % als een van de ouders en een broer of zus de aandoening hebben. De andere bekende risicofactor is stuitligging aan het einde van de zwangerschap, vooral een onvolkomen stuitligging. Naast deze twee bekende risicofactoren zien we meer DDH bij meisjes en eerstgeborenen en na zwangerschappen met oligohydramnion. De linkerheup is vaker aangedaan ten gevolge van de ligging van foetus met de linkerheup tegen het sacrum van de aanstaande moeder. Geassocieerde aandoeningen die mogelijk  mede veroorzaakt kunnen worden door te weinig bewegingsvrijheid in utero zijn torticollis en metatarsus adductus. De associatie met klompvoeten is discutabel. 17.2.4 Klinisch beeld en diagnostiek

In Nederland kennen we een cultuur van thuisbevallingen. Niet alle baby’s worden daardoor onderzocht door een kinderarts. Het eerste contact van de baby met een medicus vindt

vaak plaats op het consultatiebureau. De consultatiebureauarts (CB-arts) vraagt naar risicofactoren. Zijn deze aanwezig, dan wordt op de leeftijd van 3 maanden echografisch onderzoek van de heupen aangevraagd. De CB-arts let op beperkte abductie in flexie van de heupen, asymmetrische huidplooien en beenlengteverschil. Bij meer dan 20° abductiebeperking ten opzichte van de contralaterale zijde of absoluut minder dan 70° heupabductie is een verwijzing naar de kinderorthopedisch chirurg aangewezen. Soms wordt er een klik gevoeld bij het uitvoeren van de abductie in flexie. Dat kan een repositiegevoel zijn van een geluxeerde heup (dit is de test van Barlow; zie .fig. 17.1). Als het luxeren bij abductie in de eerste weken na de bevalling optreedt, kan er nog sprake zijn van neonatale instabiliteit, die vaak vanzelf verdwijnt. Als deze klik op de leeftijd van 5 à 6 weken nog steeds gevoeld wordt, is verwijzing naar een kinderorthopedisch chirurg raadzaam. Een alternatief is dat de CB-arts met voorrang echografisch onderzoek van de heupen aanvraagt waarmee een heupluxatie of instabiele heup aangetoond kan worden. Bij instabiele heupen op de leeftijd van 6 weken en bij bewezen luxaties zal de kinderorthopedisch chirurg al gaan behandelen. Bij instabiliteit zijn de tests van Barlow en Ortolani vaak positief. De test van Barlow is positief indien, met de heup in 90° flexie, door axiale druk op het bovenbeen naar beneden het caput femoris uit het acetabulum gedrukt wordt. De test van Ortolani is positief indien het caput femoris met een opwaartse druk onder het trochanter major tijdens abductie van de heup weer in het acetabulum geplaatst wordt (.fig. 17.1). Kinderen van 3 à 4 maanden oud hebben nog niet gezeten. De sterke musculus iliopsoas zal daardoor nog niet heel erg ontwikkeld zijn. Een verplaatsing van het femur naar proximaal, die kan optreden bij een heupluxatie, zal daardoor nog niet zo evident zijn. Een klinisch beenlengteverschil is op deze leeftijd dan ook vaak nog niet aanwezig. Bij oudere kinderen wordt dit, naast de abductie in flexiebeperking, wel een steeds opvallender teken. Het best kan dit onderzocht worden door de heupen en knieën van de baby in rugligging ieder 90° te flecteren, waarna de kniehoogte beoordeeld wordt. Is een van beide knieën lager gepositioneerd, dan is aan die kant het teken van Galeazzi positief. Een bilaterale heupluxatie kan op deze manier wel gemist worden, maar de abductie in flexie blijft beiderzijds beperkt. Het is dus belangrijk om dit steeds te blijven onderzoeken. Ondanks deze maatregelen blijven er kinderen bij wie de diagnose DDH niet gesteld wordt op de leeftijd van 3 maanden. Wordt de diagnose na deze leeftijd gesteld, dan spreken we van een laat gestelde diagnose. Als de kinderen al veel zitten en zich beginnen op te trekken, zal een unilaterale heupluxatie een steeds opvallender teken van Galeazzi geven. Kinderen met een bilaterale heupluxatie zullen moeilijker de balans kunnen vinden tijdens het lopen. Wat verder opvalt, is de versterkte lendenlordose en het breed basisch gangspoor (.fig. 17.2). Het behoeft geen betoog dat deze kinderen spoedig verwezen dienen te worden naar een kinderorthopedisch chirurg.

This copy belongs to 'veltien'

275 17.2 · Developmental Dysplasia of the Hip

a

b

. Figuur 17.1  a Test van Ortolani. b Test van Barlow

. Figuur 17.2  3-jarig meisje met een dubbelzijdige heupluxatie

Beeldvormende diagnostiek De echografie is het beeldvormend onderzoek van keuze in het eerste levensjaar. Met de echografie kan namelijk het kraakbeen veel beter afgebeeld worden dan met een conventionele röntgenfoto. Totdat de secundaire verbeningskern van de proximale epifysekern een dusdanige grootte heeft ontwikkeld dat het acetabulum (dat achter deze kern wegvalt) niet meer beoordeeld kan worden, is de echografie bruikbaar voor diagnostiek en follow-up. De ontwikkeling van het acetabulum kan morfologisch bepaald worden door de methode die ontwikkeld is

door de Oostenrijkse professor Reinhard Graf. De echografie kan ook dynamisch gebruikt worden om een instabiele heup aan te tonen. Dit is in Nederland nog minder gangbaar. Na het eerste levensjaar zijn conventionele röntgenfoto’s (X-bekken VA en heupen in Lauenstein-positie) de beste onderzoeksmethode. Op röntgenfoto’s kunnen bepaalde hoeken gemeten worden en kunnen radiologische tekenen beoordeeld worden van een normale of abnormale heupontwikkeling, zoals de ‘traanfiguur’ of ‘de lijn van Shenton’ (.fig. 17.3 en 17.4).

This copy belongs to 'veltien'

17

276

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

. Figuur 17.3  a Meisje, 5 maanden oud, normale rechterheup, links DDH met steil acetabulum. b Meisje 6 maanden oud, subluxatie linkerheup. c Meisje, 7 maanden oud, luxatie linkerheup

. Figuur 17.4  Dubbelzijdige heupluxatie van een 2-jarig meisje

17.2.5 Behandeling

17

De kinderorthopedisch chirurg bepaalt op basis van de mate van dysplasie bij een kind van een bepaalde leeftijd wat de optimale behandeling is. Het doel van de behandeling is om het heupkopje in het acetabulum gecentreerd te houden. Bij een leeftijd van 6 weken tot 6 maanden zullen een heupluxatie, instabiliteit en ernstigere vormen van dysplasie van het acetabulum bij stabiele heupen behandeld worden met een pavlikharnas (.fig. 17.5). Indien succesvol zal hiermee de behandeling ook voltooid worden. Dit is het geval in meer dan 90 % van de patiënten. Indien een heupluxatie niet opgeheven kan worden binnen 2 tot 4 weken dient de behandeling met de pavlik gestopt te worden en zal de patiënt een ander traject ingaan. Dit kan een tractiebehandeling inhouden, een gesloten repositie onder narcose (.fig. 17.6) met gispbroekimmobilisatie of een uitgestelde behandeling tot de secundaire ossificatiekern zichtbaar wordt door middel van een (operatieve) open repositie en gipsbroekimmobilisatie. Bij kinderen boven de leeftijd van 6 maanden is de pavlikbehandeling minder succesvol, en zal à la carte behandeld gaan worden. Vaak zal dan gekozen worden voor een open repositie en gipsbroekimmobilisatie. Boven de leeftijd van anderhalf

. Figuur 17.5  Pavlikharnas (foto afgedrukt met toestemming van de ouders)

jaar is het acetabulum vaak zo dysplastisch dat er gekozen kan worden voor een aanvullende bekkenosteotomie. Ook het proximale femur moet soms in een betere stand ten opzichte van het acetabulum geplaatst worden door middel van een femur­ osteotomie. In exceptionele gevallen bij een veel ouder kind kan in het geval van bilaterale heupluxaties soms gekozen worden voor een afwachtend beleid. Op jongvolwassen leeftijd kan bij pijnklachten dan gekozen worden voor een totale heupprothese. Bij een restdysplasie na de initiële behandeling wordt de patiënt met enige regelmaat gecontroleerd door middel van klinisch en radiologisch onderzoek. Een van de gevreesde

This copy belongs to 'veltien'

277 17.3 · Coxitis fugax

. Figuur 17.6  a Linkszijdige heupluxatie. b Gesloten repositie onder arthrografiecontrole. c Resultaat na 1 jaar. d Resultaat na 3 jaar

complicaties ten gevolge van de behandeling van DDH is de avasculaire necrose (AVN) van het caput femoris. Dit kan leiden tot groeistoornissen van het proximale femur en secundair hieraan ook het acetabulum. De heup kan een varusstand ontwikkelen (coxa vara), een valgusstand (coxa valga) of een kort collum femoris (coxa breva) met een overgroei van het trochanter major. Al deze groeistoornissen zullen nauwlettend gevolgd worden. Soms is een aanvullende behandeling nodig, zoals een proximale femurosteotomie en/of een trochanterapofysiodese om de overgroei van het trochanter te voorkomen. Bij residuale dysplasie van het acetabulum kan bij het jonge kind gekozen worden voor een bekkenosteotomie volgens Pemberton of Salter en bij de oudere patiënt voor een ander type bekkenosteotomie.

17.3

Coxitis fugax

17.3.1 Klinisch beeld

Coxitis fugax (transiënte synovitis) is een veelvoorkomende aandoening van de heup die met name voorkomt bij kinderen in de leeftijd van 4 tot 10 jaar. De patiënt met een coxitis fugax presenteert zich met mank lopen en pijn in de lies, het bovenbeen of de knie. Dit zijn dezelfde symptomen die bij de ziekte van Perthes optreden. Het enige verschil is de duur van de klachten. Bij de ziekte van Perthes kunnen deze weken tot maanden eerder begonnen zijn, bij coxitis fugax hooguit enkele dagen. De oorzaak is nog onbekend. Vaak treedt coxitis fugax enkele dagen na een virale luchtweg- of gastro-intestinale infectie op. Na enkele dagen zijn de klachten weer over. De patiënt heeft geen koorts. Indien er wel koorts optreedt, moet aan een septische artritis of osteomyelitis gedacht worden.

This copy belongs to 'veltien'

17

278

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

17.3.2 Diagnostiek

Bij lichamelijk onderzoek zijn de endorotatie en de abductie verminderd. In de fase dat er klachten zijn, is als aanvullende diagnostiek een echografie van de heupen zinvol. De hydrops kan dan aangetoond worden. Ook kan de dikte van het kraakbeen en de spieren beoordeeld worden. Bij een coxitis fugax zijn deze beide vergelijkbaar met de asymptomatische zijde. Is het kraakbeen verdikt of is er sprake van spieratrofie, dan dient rekening gehouden te worden met langer bestaande afwijkingen die zouden kunnen passen bij de ziekte van Perthes. Is er echografisch sprake van een synovitis, dan moet ook een oligoartritis in het kader van een juveniele idiopatische artritis in de differentiaaldiagnose opgenomen worden. 17.3.3 Behandeling

Het volstaat om het kind en de ouders te adviseren om relatieve rust te nemen en sportactiviteiten even achterwege te laten totdat de symptomen over zijn. Als de klachten na enkele dagen niet vanzelf overgaan of als er koorts ontstaat, zal de diagnostiek uitgebreid moeten worden met röntgenfoto’s van de heupen in voorachterwaartse richting en in de Lauenstein-positie, en bij verdenking op een infectie (septische artritis of osteomyelitis – Brodie-abces) met laboratoriumonderzoek en MRI. Het nadeel bij kinderen onder de leeftijd van 4–5 jaar is dat de MRI vaak onder algehele anesthesie moet plaatsvinden.

17.4.3 Diagnostiek en behandeling

Een septische artritis van de heup is een potentieel levensbedreigende aandoening die snel aangetoond en adequaat behandeld moet worden. De patiënt kan septisch worden door invasie van de bloedvaten rond de heup door bacteriën. Pusophoping (pyarthros) leidt tot verhoogde druk in het gewricht. Hierdoor worden de epifyseale vaten in het kapsel dichtgedrukt, met een avasculaire necrose van de epifyse als gevolg. De afbraakproducten van de bacteriën zijn direct schadelijk voor het kraakbeen en vormen dus een tweede bedreiging voor het heupgewricht.

Bij het lichamelijk onderzoek is het kind ziek en heeft het een dwangstand in flexie, abductie en exorotatie (Bonnetse stand) en pijnlijke verminderde mobiliteit van de aangedane heup. Vanuit de eerste lijn dient deze patiënt na telefonische melding aan de specialist meteen verwezen te worden naar het ziekenhuis. In sommige ziekenhuizen zal de kinderarts eerst kijken, in andere ziekenhuizen is dat de kinderorthopedisch chirurg. Het beste is een multidisciplinaire benadering, zeker gezien de differentiaaldiagnosen (pyomyositis, uitgezakt abces van bijvoorbeeld appendicitis of spondylitis – TBC –, leukemie, neuroblastoom, lymfoom, Ewing-sarcoom, osteosarcoom, juveniele idiopatische artritis, sikkelcelanemie). Aanvullend zal laboratorium-, röntgen- en echografisch onderzoek gedaan worden. Indien er sprake is van een hydrops/pyartros, leucocytose ( > 12 × 109/l), verhoogde bezinking ( > 40 mm/uur), CRP > 20 mg/l, onmogelijkheid tot belasten en koorts dan is er een zeer grote waarschijnlijkheid op een septische artritis. De verdere diagnostiek zal dan bestaan uit het afnemen van bloedkweken en bij een sterke klinische verdenking een echogeleide punctie onder anesthesie. Bij aspiratie van pus, bij een positief Gram-preparaat van het aspiraat of een leucocytenaantal > 50.000/microliter of > 90 % neutrofielen in het aspiraat zal meteen de heup gedraineerd en gespoeld worden. In overleg met de kinderarts-infectioloog wordt dan het antibioticabeleid afgesproken. Meestal wordt er gestart met flucloxacilline in combinatie met gentamycine.

17.4.2 Klinisch beeld

17.4.4 Prognose

De aandoening kan op alle leeftijden optreden, maar komt het vaakst voor in de eerste twee levensjaren. De septische artritis wordt meestal veroorzaakt door hematogene verspreiding van

De gevolgen van een septische artritis zijn afhankelijk van de fase van het ziektebeeld bij het stellen van de diagnose. Indien niet op tijd behandeld wordt, kan ernstige schade aan

17.3.4 Prognose

Coxitis fugax is self-limiting en herstelt restloos. De prognose is daarom gunstig. 17.4

17

bacteriën uit een infectie elders in het lichaam of door directe doorbraak vanuit een intra-ossaal of subperiostaal abces naar het gewricht. De meest voorkomende verwekkers in alle leeftijdscategorieën zijn de Staphylococcus aureus en de Kingella kingae. Bij neonaten zijn daarnaast de E-coli en andere Gram-negatieve staven en de groep B streptokken frequente verwekkers, bij patiënten jonger dan 2 jaar ook de Streptococcus pneumoniae en bij de niet-gevaccineerde kinderen Hemo­ philus influenzae type b. Bij tieners moet rekening gehouden worden met de Neisseria gonorrhoeae als verwekker. Een patiënt met een septische artritis van de heup is ziek, heeft koorts en kan het aangedane been niet belasten. Vooral de neonaat en het jonge kind dat nog niet loopt vormen een diagnostische uitdaging. Alert zijn op deze aandoening zal ervoor zorgen dat er geen dokter’s delay ontstaat. Anamnestische rode vlaggen zijn koorts, niet goed willen drinken, discomfort tijdens het verwisselen van de luier en het ontbreken van spontane bewegingen van het aangedane been (pseudoparalyse). Bij peuters (1 tot 4 jaar oud) zijn het de koorts en het niet willen belasten van het been.

Septische artritis

17.4.1 Pathogenese

This copy belongs to 'veltien'

279 17.5 · Ziekte van Perthes

. Figuur 17.7  Destructie van de proximale femurepifyse en -metafyse links na een septische artritis van de heup op zuigelingenleeftijd

het heupgewricht ontstaan. In het ergste geval resorbeert de secundaire ossificatiekern van het proximale femur en ontstaan instabiliteit van het proximale femur en een beenlengteverschil (.fig. 17.7) 17.5

Ziekte van Perthes

In het begin van de twintigste eeuw werd door vier auteurs afzonderlijk (Legg, Calvé, Perthes en Waldenström)  een aandoening van de kinderheup beschreven die klinisch werd gekenmerkt door pijn en mank lopen en röntgenologische deformatie van de heupkop aan het einde van de groei (.fig. 17.8). De incidentie in Scandinavische landen is 9:100.000 en daarmee is sprake van een zeldzame ziekte (Orphanet). In ongeveer 10–20 % van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. De term ziekte van Legg-Calvé-Perthes wordt in Nederland meestal afgekort tot ziekte van Perthes. 17.5.1 Pathogenese

. Figuur 17.8  Voorachterwaartse opname (a) en opname volgens Lauenstein (b) van het bekken van een niet-herkende, niet-behandelde ziekte van Perthes rechts. Plompe en misvormde heupkop en afwijkende vorm van het acetabulum

heupen, vaak sequentieel, aangedaan. De symptomen zijn mank lopen en pijn in de lies, het bovenbeen, de knie of lateraal bij de trochanter major, het meest uitgesproken na fysieke activiteiten. 17.5.3 Diagnostiek

De bloedvoorziening van de proximale femurepifyse is verstoord. Dit leidt tot osteonecrose en verandering in kraakbeenopbouw en enchondrale ossificatie. De biomechanische eigenschappen van het proximale femur veranderen daardoor en de heupkop is at risk voor vervorming. Na herstel van de ossificatie krijgt de heupkop onder invloed van biomechanische belasting zijn definitieve vorm. De vorm is variabel, waarbij een afplatting (coxa plana), vergroting (coxa magna), asfericiteit en incongruentie kunnen ontstaan. De uiteindelijke vorm aan het einde van de groei bepaalt het risico op secundaire coxartrose. 17.5.2 Klinisch beeld

De ziekte van Perthes kan optreden in de leeftijdscategorie van 18 maanden tot 15 jaar en wordt het meest gezien bij kinderen tussen de 4 en 8 jaar oud. De ziekte komt 3 tot 5 maal vaker voor bij jongens dan bij meisjes. Vaak zijn de jongens hyperactief en soms zijn ze bekend met attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). In 10–13 % van de gevallen zijn beide

Bij lichamelijk onderzoek is er een mankend looppatroon. Het lopen wordt gekenmerkt door een verkorte standsfase door de pijn en een Duchenne-Trendelenburg-gang aan de aangedane zijde, ten gevolge van zwakte van de abductoren. Bij langer bestaande klachten is sprake van spieratrofie van het bovenbeen. Endorotatie en abductie van de heup zijn beperkt met de heup in extensie. Bij flexie van de aangedane heup draait de heup automatisch in exorotatie (teken van Drehmann). Bij langer bestaande klachten kan een adductiecontractuur ontstaan. De test van Trendelenburg is vaak positief: staand op het aangedane been zakt de contralaterale bekkenhelft naar beneden (.fig. 1.29).

Beeldvormende diagnostiek Bij een verdenking op de ziekte van Perthes worden een voor-achterwaartse bekkenfoto en Lauenstein-opname gemaakt. In de vroege fase kan de epifyse nog normaal van vorm zijn. Een eventuele hydrops kan indirect aangetoond worden door een geringe lateralisatie van het caput femoris

This copy belongs to 'veltien'

17

280

Hoofdstuk 17 · Heupafwijkingen bij kinderen

bepaald. Er zijn vier fasen te onderscheiden: de fase van osteonecrose, de fragmentatiefase, de re-ossificatiefase en de remodelleringsfase. Er zijn twee gangbare röntgenologische classificaties: die van Catterall en de laterale pijlerclassificatie. Beide classificaties zijn bruikbaar in de klinische besluitvorming over de behandeling en voor het bepalen van de prognose. Ze kunnen pas goed bepaald worden in de fragmentatiefase. Aan het einde van de groei wordt dan de definitieve balans opgemaakt van de uiteindelijke vorm en functie van het heupgewricht. Dit bepaalt mede hoe groot het risico is op het optreden van vroegtijdige degeneratieve afwijkingen. 17.5.4 Behandeling

Over het algemeen worden kinderen jonger dan 6 jaar oud bij aanvang van de klachten symptomatisch of conservatief behandeld. Er is nog steeds controverse over de beste manier van behandelen bij kinderen ouder dan 6 jaar. Als het laterale deel van de epifyse grotendeels intact is, zal dit een beschermende werking hebben op het centrale necrotische deel van de epifyse. Is het laterale deel volledig ingezakt, dan is een operatieve behandeling in de fragmentatiefase meestal niet zinvol. De mogelijke winst van containment verbeterende behandelingen (zoals abductiebrace of -gips, femur- of bekkenosteotomie en pandakplasiek) is dus te behalen in de middencategorieën, waarbij de laterale pijler minder dan 50 % hoogteverlies heeft (.fig. 17.9). Omdat ook na deze ingrepen, die bedoeld zijn om de mechanische eigenschappen van het heupgewricht te verbeteren of te behouden, de resultaten niet altijd goed zijn, blijven de biologie en de behandeling van de ziekte van Perthes nog steeds vragen oproepen. Over het algemeen geldt dat containment verbeterende operatieve behandeling zinvol kan zijn voor het einde van de fragmentatiefase. In de ossificatie- en remodeleringsfase is er soms een indicatie voor een proximale femurosteotomie om een eventueel adductielooppatroon te verbeteren.

17

17.5.5 Prognose

. Figuur 17.9  a Beginnende ziekte van Perthes in de linkerheup, geen containmentverlies. b Deformatie en lateralisatie van de heupkop, containmentverlies. c Postoperatief na variserende proximale femurosteotomie links

met een vergroting van de teardrop-metafyseafstand. Het collum femoris kan een lichte convexiteit lateraal hebben (‘Gage’s sign’). Indien de röntgenfoto’s geen afwijkingen laten zien, kan een echografie van de heupen verricht worden om hydrops, eventueel verdikt kraakbeen en spieratrofie aan te tonen. Na het stellen van de diagnose wordt het stadium van de ziekte

Het natuurlijke beloop is niet goed bekend, omdat vaak wel een vorm van therapie wordt toegepast. Over het algemeen geldt: hoe jonger de patiënt, hoe beter de uitkomst. Echter, ook bij de jongere patiëntengroep (jonger dan 6 jaar bij het begin van de klachten) is de uitkomst niet altijd goed als sprake is van betrokkenheid van meer dan 50 % van de epifyse of als de laterale pijler niet sufficiënt is. 17.6

Epifysiolysis capitis femoris

Deze aandoening (Engelse term: ‘slipped capital femoral epi­ physis’ – SCFE) kenmerkt zich door het afglijden (‘slip’) van de epifyse ten opzichte van de metafyse van het proximale femur door de hypertrofische zone van de groeischijf. Als dat

This copy belongs to 'veltien'

281 17.6 · Epifysiolysis capitis femoris

onbehandeld blijft, kan het leiden tot progressieve afglijding. Dit is de reden dat de aandoening vrijwel altijd met voorrang chirurgisch behandeld moet worden. Tot aan de operatie mag het kind het been niet meer belasten. 17.6.1 Incidentie en risicofactoren

Epifysiolysis capitis femoris (SCFE) is de meest voorkomende adolescente heupaandoening. De incidentie wordt geschat van  Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek 5 video’s 5 informatiemateriaal 5 literatuur

18.1

Inleiding

De verschillende knie- en onderbeenafwijkingen die gezien worden in de algemene praktijk zijn vaak gebonden aan de verschillende leeftijdsfasen. Zo kan onderscheid gemaakt worden tussen aangeboren afwijkingen en afwijkingen die tijdens de groei ontstaan. De congenitale afwijkingen zijn relatief zeldzaam. Vaker worden in de loop van de groei variaties in as en lengte gezien, waarvan een deel fysiologisch is en naar het einde van de groei toe normaliseert. In dit hoofdstuk worden vaker voorkomende afwijkingen in de verschillende leeftijdsfasen behandeld. Het belangrijkste leerdoel is onderscheid te maken tussen beelden waarbij een expectatief beleid op zijn plaats is en beelden waarbij een indicatie is voor doorverwijzing naar de 2e of 3e lijn. 18.2

. Figuur 18.1  Congenitale knieluxatie rechts bij pasgeborene

Aangeboren knieluxatie

Aangeboren knieluxatie is een beeld dat bij de geboorte wordt vastgesteld; soms worden kinderen geboren met beide knieën in hyperextensie. Aangeboren knieluxatie kan variëren van een hyperextensiestand van de knie (.fig. 18.1) die door de onderzoeker gemakkelijk naar buigstand gebracht kan worden tot een volledige knieluxatie waarbij de knie niet gebogen kan worden. De aangeboren knieluxatie (congenitale knieluxatie) kan geïsoleerd voorkomen of is een onderdeel van complexe aangeboren afwijkingen zoals arthrogrypose, spina bifida of het syndroom van Larsen. Bij de aangeboren knieluxatie komt regelmatig heupdysplasie voor.

18

18.2.1 Behandeling

Congenitale knieluxatie kan meestal succesvol behandeld worden met gipsredressies. Alleen in die gevallen waarbij geen geleidelijke toename van de flexie van de knie verkregen kan worden met gipsredressies is een operatieve release geïndiceerd van de structuren die de flexie van de knie in het gewricht belemmeren. De nabehandeling van de operatieve release vindt plaats met gips. In het geval van een combinatie van een aangeboren hyperextensie/luxatie van de knie en een dysplasie met of zonder luxatie van de heup wordt begonnen met de behandeling van de knieluxatie totdat voldoende flexie is verkregen voor een pavlikbandage voor de heupdysplasie.

. Figuur 18.2  MRI van discoïde laterale meniscus

18.3

Discoïde meniscus

De discoïde meniscus is een aangeboren afwijking van het kniegewricht waarbij de laterale meniscus een afwijkende vorm heeft. De normale meniscus heeft de vorm van een halve maan. De afwijkende discoïde meniscus is groter, bedekt een groter oppervlak van de knie en heeft soms de vorm van een schijf zonder centrale uitsparing (.fig. 18.2). De aanhechting aan

This copy belongs to 'veltien'

287 18.4 · Aanlegstoornissen van het onderbeen

het kapsel is vaak slechter ontwikkeld, hetgeen samengaat met instabiliteit van dit type meniscus. Discoïde menisci hebben een slechtere vascularisatie en minder collageenvezels met een slechtere organisatie en ze scheuren gemakkelijker. De discoïde meniscus kan enkelzijdig en dubbelzijdig voorkomen. Kinderen met een discoïde meniscus kunnen zich presenteren met knoepende sensaties in de knie vanwege de instabiliteit van de meniscus en een zwelling in de laterale gewrichtsspleet. Soms is er ook een extensiebeperking en zijn er verschijnselen van een gescheurde meniscus. 18.3.1 Behandeling

De behandeling van de discoïde meniscus met minimale symptomen is conservatief. Arthroscopische behandeling is alleen geïndiceerd bij functionele klachten. Voorafgaand aan de arthroscopie is het gebruikelijk een MRI te maken voor de chirurgische planning. Het doel van de artroscopische behandeling is om de vorm van de meniscus terug te brengen naar een zo normaal mogelijke vorm met zo veel mogelijk behoud van de buitenrand en herstel van de stabiliteit. 18.4

Aanlegstoornissen van het onderbeen

Bij de aangeboren aanlegstoornissen van het onderbeen zijn de gemeenschappelijke kenmerken een verschil in lengte van de onderbenen met of zonder kromming. De bekendste aanlegstoornissen zijn congenitale posterolaterale verkromming/‘bowing’ van het onderbeen, congenitale anterolaterale bowing en pseudoartrose van het onderbeen en congenitale fibula aplasie, die meestal een anteromediale bowing heeft. De verschillende beelden moeten goed uit elkaar gehouden worden en hebben elk een geheel eigen beloop.

. Figuur 18.3  Posteromediale bowing van het onderbeen. a Voorachterwaartse röntgenfoto, b laterale opname

18.4.1 Congenitale posterlaterale bowing van

het onderbeen

18.4.2 Congenitale anterolaterale bowing en

Congenitale posteromediale bowing van het onderbeen (.fig. 18.3) is bij de geboorte zichtbaar: het onderbeen is naar achteren en naar binnen gebogen en er is sprake van een hak-voetcontractuur in het bovenste spronggewricht. In de eerste vier levensjaren corrigeert een groot deel van de verkromming zich spontaan. De prognose is gunstig, maar over het algemeen resteert een beenlengteverschil van meerdere centimeters. Aangezien het beenlengteverschil meestal onder de 5 cm blijft, zijn een tijdige berekening en planning van een operatieve remming van het contralaterale onderbeen geïndiceerd om aan het einde van de groei op gelijke beenlengte uit te komen.

pseudoartrose van het onderbeen

Congenitale anterolaterale bowing van het onderbeen is zeldzaam en kan een bijzonder vervelend beloop hebben. De vormafwijking is tegengesteld aan die van de posteromediale bowing. Bij een deel van de kinderen met anterolaterale bowing van het onderbeen wordt neurofibromatose gevonden, maar de exacte lokale pathogenese is nog altijd niet bekend, zowel bij de kinderen zonder als bij de kinderen met neurofibromatose. Bij röntgenonderzoek is de richting van de apex van de bocht naar anterolateraal. Daarbij is de cortex verdikt en de mergholte versmald of ontbrekend. Veel tibia’s en fibula’s laten in de tijd een

This copy belongs to 'veltien'

18

288

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

. Figuur 18.4  a Congenitale anterolaterale bowing van de tibia met een dysplastische mergholte. b Congenitale pseudoartrose van het onderbeen bij neurofibromatose

progressieve obliteratie van de mergholte zien. Een fractuur treedt vrijwel altijd in dat deel op waar geen mergholte (meer) zichtbaar is. In een klein deel van de gevallen bestaat bij de geboorte al een pseudoartrose (.fig. 18.4).

Behandeling

18

Afhankelijk van de ernst van de aandoening wordt een beschermende onderbeen-voetorthese aangemeten, meestal om het optreden van de fractuur zo lang mogelijk uit te stellen. Als een pseudoartrose is opgetreden, laat deze zich met de conventionele technieken niet tot heling brengen, omdat het weefsel ter plaatse afwijkend is en de pseudoartrose juist in stand houdt. De beste resultaten worden bereikt met resectie van het aangedane deel van de tibia en reconstructie met bottransport met een ringfixateur of reconstructie met een gevasculariseerde autograft (meestal een gevasculariseerd deel van de fibula). Dit zijn complexe ingrepen, die niet altijd tot een goed resultaat zullen leiden. Bij de kinderen bij wie het niet lukt de continuïteit van het onderbeen te herstellen, is er een indicatie voor een onderbeenamputatie en het aanmeten van een prothese (7 artikelen).

. Figuur 18.5  Zijdelingse opname van beide onderbenen. Enkelzijdige fibula-aplasie met verkorting en een afwijkend voetskelet op de rechter röntgenfoto

18.4.3 Congenitale aplasie van de fibula

Congenitale aplasie van de fibula is een onderdeel van het spectrum dat valt onder de postaxiale reductiedefecten. Reductiedefecten zijn aanlegstoornissen van een of meer ledematen door het niet goed uitgroeien van de ledemaatknoppen in de vijfde tot de zevende week van de zwangerschap. Deze zijn onder te verdelen in transversale en longitudinale reductiedefecten. Bij een transversaal reductiedefect is er een aanlegstoornis in de dwarsrichting, vroeger een congenitale amputatie genoemd. Bij de longitudinale reductiedefecten is er aanlegstoornis van de mediale zijde of de laterale zijde van het ledemaat (respectievelijk een preaxiaal of een postaxiaal reductiedefect). Reductiedefecten komen twee keer zo veel voor aan de armen als aan de benen en zijn meestal niet erfelijk. Wel bestaan er enkele erfelijke syndromen waarbij reductiedefecten een onderdeel van de verschijnselen zijn. Bij de reductiedefecten van het been is de fibula-aplasie het meest voorkomend. Hierbij is de fibula niet goed aangelegd, met een variatie van licht hypoplastisch tot volledig ontbrekend. Er is sprake van een lichte tot ernstige anteromediale bowing van het onderbeen (.fig. 18.5 en 18.6) en een posterolaterale tilt van het bovenste spronggewricht. Omdat dit een ontwikkelingsstoornis van het laterale onderbeen betreft, zijn

This copy belongs to 'veltien'

289 18.4 · Aanlegstoornissen van het onderbeen

. Figuur 18.7  Straaldefect van de rechtervoet bij fibula-aplasie

ontbreken van de eminentia tibiae. Als men op de AP-opname van het bovenste spronggewricht in neutrale plantigrade stand van de voet de projectie van een kogelgewricht ziet, wijst dit in de richting van een subtalaire synostose. Bij deze synostose kan de calcaneus in plaats van onder de talus ook lateraal van de talus gepositioneerd zijn.

Behandeling

. Figuur 18.6  Fors beenlengteverschil bij congenitale fibula-aplasie

ook de aangrenzende delen van het been afwijkend aangelegd: as- en lengteafwijkingen van het femur worden met een prevalentie tot meer dan 80 % beschreven. Er is vaak een valgusstand van het femur als gevolg van een hypoplastische laterale femurcondyl. De prevalentie van niet-aangelegde kruisbanden wordt beschreven tot meer dan 90 %. Bijkomende aanlegstoornissen van de voet komen eveneens vaak voor, bijvoorbeeld het ontbreken van een of meer laterale stralen (.fig. 18.7) en/of een congenitale synostose van de talus en calcaneus. In het laatste geval heeft het bovenste spronggewricht vaak de geometrie van een kogelgewricht. Het beenlengteverschil is licht tot ernstig en de verhouding tot het normale been blijft in de groei over het algemeen gelijk. De aanlegstoornissen van het been worden tegenwoordig (evenals de klompvoeten) al vaak op de twintigwekenecho opgemerkt. Na de geboorte is in elk geval een volledige opname van de benen met voeten in twee richtingen gewenst om een totaaloverzicht over de benen te hebben. Aan de hand van die foto’s en het lichamelijk onderzoek kan een inschatting gemaakt worden van de ernst van de aanlegstoornis. Het niet aangelegd zijn van kruisbanden is primair een klinische diagnose; echter, radiologisch zijn er ook duidelijk aanwijzingen, zoals het

Tegenwoordig zijn er geavanceerde chirurgische technieken om een functioneel been van gelijke lengte te creëren ­(7infomateriaal). Indicatiestelling en behandeling van reductie­ defecten dienen in een multidisciplinaire setting plaats te ­vinden. Het belangrijkste in het eerste levensjaar is onderscheid te maken tussen kinderen bij wie een reconstructie mogelijk is en kinderen bij wie de kosten-batenanalyse van de reconstructie negatief uitvalt en voor wie op de lange termijn beter een goed eindbelastbare stomp gemaakt kan worden met een Syme- of een Boyd-amputatie. Waar de grens ligt tussen de indicatiestelling voor reconstructie enerzijds en die voor ‘fitting surgery’ anderzijds, hangt mede af van de culturele achtergrond en lichaamsbeleving van de ouders. Bij het bespreken van de eventuele indicatie voor een amputatie van een niet-functionele voet dient hiermee sterk rekening gehouden te worden. Het uiteindelijke doel van de behandeling is twee goed belastbare benen te verkrijgen met gelijke lengte, plantigrade voetstand en een zo goed mogelijke functie van kniegewricht en ‘enkelgewricht’ (zonder of met prothese) (7 video’s). > Kernpunten 5 De drie beschreven aangeboren afwijkingen van het onderbeen zijn zeldzaam en moeten daarom in een erkend gespecialiseerd centrum worden beoordeeld en behandeld. 5 Het zeldzaam voorkomen van een congenitale afwijking impliceert geenszins dat het herhalingsrisico bij een volgende zwangerschap ook laag is.

This copy belongs to 'veltien'

18

290

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

18.5

 ariaties in de as en rotatie van knie en V onderbeen

18.5.1 Varus en valgus

Bij kinderen worden tijdens de groei variaties in as en rotatie van de benen gezien. De meeste variaties vallen binnen de fysiologische grenzen van de natuurlijke ontwikkeling en corrigeren op latere leeftijd vanzelf. Kinderen jonger dan 3 jaar hebben vaak fysiologische O-benen (genua vara). De asafwijking is symmetrisch en de onbelast gemeten distantia intercondylaris is zelden groter dan 10 cm. Fysiologische genua vara zijn meestal het gevolg van een endotorsie van de tibiae. Deze vormvariant behoeft geen behandeling en corrigeert zich vrijwel altijd spontaan. Bij een varus groter dan 25° of bij asymmetrie is verdere diagnostiek nodig. In de differentiaaldiagnose staan groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen, de ziekte van Blount (zeer zeldzaam in Nederland) (.fig. 18.8), skeletdysplasieën en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis. Na de leeftijd van ongeveer 3 tot 4 jaar ontwikkelen veel kinderen fysiologische X-benen (genua valga). De onbelast gemeten distantia intermalleolaris is zelden meer dan 10 cm. De vormvariant herstelt zich vrijwel altijd voor het achtste levensjaar. Behandeling van fysiologische genua valga met een distantia intermalleolaris van minder dan 10 cm is bij het ontbreken van klachten niet geïndiceerd. Indien de genua valga persisteren of progressief zijn na het zevende jaar en bij asymmetrie is er mogelijk iets bijzonders aan de hand. Hierbij geldt vrijwel dezelfde differentiaaldiagnose als bij een afwijkend genu varum: groeistoornissen door lokale groeischijfbeschadigingen of andere lokale processen (.fig. 18.9), skeletdysplasieën (.fig. 18.10) en metabole stoornissen zoals een van de vormen van rachitis (.fig. 18.11). . Figuur 18.8  Ziekte van Blount: lokale groeistoornis van de proximale tibia-epifyse en metafyse

18.5.2 Endotorsio tibiae

18

18.5.4 Aanvullende beeldvorming gewenst bij

Bij de meeste kinderen tussen de 2 en 5 jaar heeft het onderbeen een fysiologische exotorsie van 15–20°: de transversale as door de beide malleoli is 15–20° geëxoroteerd ten opzichte van het frontale vlak. Wanneer deze exotorsie niet bestaat, spreekt men van een endotorsio tibiae. Die kan ook eenzijdig bestaan. Het kind loopt met een of beide voeten naar binnen gedraaid terwijl de patellae naar voren wijzen. Het natuurlijke beloop van de aandoening is gunstig: de overgrote meerderheid corrigeert zich spontaan met het vorderen van de leeftijd. 18.5.3 Zeldzame vormen van ‘intoeing gait’

Soms wordt een ‘intoeing gait’ gezien die niet tot een van de hiervoor beschreven categorieën behoort. Meestal gaat het dan om een eenzijdige afwijking. Er kan sprake zijn van een in abnormale rotatiestand geconsolideerde femur- of crurisfractuur. Soms is er een weinig opvallende spastische hemiplegie. Er is nauwelijks neiging tot spontaan herstel.

as- en rotatiestoornissen van knie en onderbeen

Bij symmetrische varus, valgus en rotatiewaarden binnen de fysiologische grenzen is er geen indicatie voor beeldvorming. Bij twijfel of niet-fysiologische beenassen kan voor de goede beoordeling van de varus- of valgushoek het best een bekkenbenen-AP staand gemaakt worden, eventueel met correctie van het klinisch gemeten beenlengteverschil (plankje onder kortere been). Op deze wijze kunnen de mechanische assen ten opzichte van de stand van de gewrichten goed worden beoordeeld, kan goed onderscheid gemaakt worden tussen de eventuele vormafwijkingen in het femur en die in het onderbeen en kan beoordeeld worden welk effect de belasting met het lichaamsgewicht heeft. Voor de zijdelingse asafwijkingen kan een laterale opname gemaakt worden, bij voorkeur met de knie in maximale extensie. Voor de beoordeling van de rotaties is de CT-scan de meest geschikte onderzoeksmodaliteit bij kinderen. Lokale afwijkingen in de groeischijf kunnen het best zichtbaar gemaakt worden met de MRI.

This copy belongs to 'veltien'

291 18.6 · Osteochondrosen

. Figuur 18.10  Enkelzijdig genu valgum bij multipele epifysaire dysplasie

. Figuur 18.9  Asafwijking van de proximale tibia door focale fibrocartilagineuze dysplasie

18.5.5 Behandeling van as- en rotatiestoornissen

van knie en onderbeen

Bij niet-fysiologische varus-valgusafwijkingen van het onderbeen is de indicatie voor een chirurgische behandeling onder meer afhankelijk van de klachten, de leeftijd en de onderliggende pathologie. Tijdens de groei bij nog niet gesloten groeischijven kan men met het ‘guided-growth’-principe de richting van de groei van de onderbenen aansturen door het deel van de groeischijf in de buitenbocht in groei tijdelijk af te remmen. Vroeger gebeurde dat met metalen krammen. Die braken echter regelmatig omdat ze niet konden meebuigen met het veranderen van de varus/valgushoek. Door het gebruik van plaatjes met schroeven die  kunnen meedraaien ter hoogte van de schroefkoppen is dit probleem verholpen. De resultaten van deze behandeling zijn goed. De duur van de behandeling hangt af van de groeisnelheid op de betreffende leeftijd en de hoogte van de korte zijde van de hoek die men wil corrigeren. Na de gewenste hoekcorrectie worden de plaatjes verwijderd en groeit de groeischijf op normale snelheid door. De ‘guided-growth’-ingrepen worden over het algemeen in dagbehandeling verricht.

Een groeistoornis door een partiële epifysiodese na een trauma kan worden opgeheven door resectie van de benige overbrugging en interpositie van vetweefsel. Deze operaties zijn niet altijd succesvol, omdat soms opnieuw een benige overbrugging optreedt. Bij extreme asafwijkingen en/of bijna voltooide groei moet een correctieosteotomie worden uitgevoerd van het been, afhankelijk van het niveau van de afwijking. 18.6

Osteochondrosen

Osteochondrosen zijn een groep van aandoeningen waarbij zich groeistoornissen voordoen in het subchondrale bot, zonder of met compromittering van het overliggende kraakbeen. Zowel de normale chondrogenese als de osteogenese van het betreffende bot kan gestoord zijn in de apofyse, de groeischijf en de epifyse. Osteochondrosen kunnen ontstaan in elk bot dat groeit door middel van enchondrale verbening. De osteochondrosen die in het gewricht voorkomen (zoals osteo­ chondritis dissecans), hebben over het algemeen een ongunstiger prognose dan de apofysaire vormen van osteochondrose. Afhankelijk van de locatie zijn aan deze osteochondrosen eigennamen verbonden (zie 7intermezzo 18.1).

This copy belongs to 'veltien'

18

292

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

18.6.1 Osteochondritis dissecans

Osteochondritis dissecans (OD) is een osteochondrose van het subchondrale bot en het overliggende kraakbeen in de knie (minder frequente lokalisaties zijn elleboog, heup, enkel en patella). Afhankelijk van de ernst van de aandoening kan (gedeeltelijke) loslating van een subchondraal botfragment en van het overliggende kraakbeen ontstaan. De oorzaak van OD is nog steeds onbekend. Er zijn verschillende theorieën en associaties aangedragen, zoals ischemie, een familiaire component, associaties met skeletdysplasie, herhaaldelijk trauma bij actieve sporters, een associatie tussen OD van de laterale condyl en een plaatmeniscus. Echter, voor geen van de theorieën is voldoende bewijskracht gevonden bij evaluatie van de literatuur (7 artikel). Bij kinderen zijn er twee verschillende presentaties van OD: een toevalsbevinding bij radiologisch onderzoek van de knie om andere redenen of een bevinding bij pijnklachten van de knie. Hydrops van de knie wordt gevonden in minder dan 20 % van de gevallen. Bij gedeeltelijke of volledige loslating van het fragment kunnen slotverschijnselen ontstaan. Soms komt het corpus liberum in de recessus suprapatellaris terecht en is dan uitwendig te voelen (.fig. 18.12). In de studie van Hefti van 529 knieën met OD was de verdeling 51 % laterale zijde mediale condyl (.fig. 18.13), 19 % centrale deel mediale condyl, 17 % laterale condyl, 7 % mediale zijde mediale condyl en 7 % patella (7 artikel). Op een AP-opname, een laterale opname, een poortopname en een uitgedraaide opname kunnen de meeste ODlaesies zichtbaar gemaakt worden. Gezien de publicaties over het voorkomen van OD-laesies in beide knieën in 20 % van de kinderen wordt het standaard aanvragen van röntgenonderzoek van de contralaterale knie verdedigbaar geacht. Bij kinderen kan het soms moeilijk zijn onderscheid te maken tussen een OD-laesie en irregulaire ossificatie van de femurcondyl. Bij twijfel over de diagnose of de vraag naar aanvullende informatie over het kraakbeen, de doorbloeding en de stabiliteit van de laesie is een MRI het onderzoek van eerste keuze.

Behandeling

18

. Figuur 18.11  a Genua valga bij renale osteodystrofie. b Röntgenopname van de beide kniegewrichten

Bij stabiele laesies bij kinderen is een conservatieve behandeling de eerste keuze. Een goede uitkomst wordt gerapporteerd bij tussen de 50 % en 94 % van de patiënten. In de gangbare literatuur is conservatieve behandeling echter slecht gedefinieerd en varieert tussen gedoseerde rust, bracing en gipsbehandeling. Mede als gevolg hiervan zijn de rapportages over de uitkomsten van de conservatieve behandeling niet altijd goed te vergelijken. Chirurgische behandeling kan geïndiceerd zijn bij stabiele OD-laesies die niet goed reageren op conservatieve behandeling en bij instabiele OD-laesies. Chirurgische behandelingen kunnen bestaan uit het ante- of retrograad opboren van de OD-laesie, bot grafting, débridement en fixatie van het fragment (metalen of ‘biodegradable’ schroeven, autologe osteochondrale ‘pluggen’), verwijderen van het fragment en

This copy belongs to 'veltien'

293 18.6 · Osteochondrosen

. Figuur 18.12  Een corpus liberum, gelokaliseerd boven de patella

beenascorrigerende ingrepen, al naargelang de mate van instabiliteit, de kwaliteit van het losse fragment en de ervaring van de behandelend orthopedisch chirurg. De autologe osteochondrale pluggen lijken tot nu toe de beste resultaten te geven. De patiënten bij wie het fragment verwijderd is, laten een matige tot slechte outcome zien op de langere termijn (11 jaar follow-up: 79 % radiologische degeneratieve afwijkingen). De meerwaarde van microfracturing bij OD is op de langere termijn niet duidelijk geworden. De langetermijnresultaten van autologe chondrocytentransplantatie en matrixgeïnduceerde autologe kraakbeentransplantatie moeten nog afgewacht worden. Op dit moment is die behandeling in de VS alleen toegestaan bij volwassenen. Intermezzo 18.1 Osteochondrosen en de orthopedische ‘hall of fame’ De kans dat u als arts eeuwige roem had kunnen verwerven, was zonder meer het grootst in de periode 1895–1920. Vlak na de ontdekking van de röntgenstralen schaften veel grotere ziekenhuizen een röntgenapparaat aan. Iedere patiënt met een knobbeltje of potentieel interessante aandoening werd gefotografeerd en in die jaren werden de meeste osteochondrosen uitvoerig beschreven. Deze lijst omvat dan ook een boeiende collectie met klinkende namen. Opvallend genoeg is de meest voorkomende aandoening, osteochondritis dissecans, niet verbonden met

. Figuur 18.13  Osteochondritis dissecans van de mediale femurcondyl van de linkerknie bij een 13-jarige jongen

een eigennaam. De term OD werd voor het eerst gebruikt door Franz König in 1888. De eerste uitgebreide beschrijving van OD werd gegeven door Sir James Paget in 1870. Paget was een zeer kleurrijk man. Geboren als zoon van een rijke brouwer en scheepsmagnaat werd hij leerling bij de lokale chirurgijn. Later werkte hij in het St. Bartholomew’s Hospital. Om rond te komen, had hij diverse bijbaantjes. Zo gaf hij anatomiedemonstraties, was hij editor en sprak hij veel in het openbaar. Door velen werd hij beschouwd als een zeer begaafd spreker, schrijver en clinicus, maar als een minder goede operateur. Desalniettemin werd hij uiteindelijk voorzitter van de Royal College of Surgeons. Tijdens een autopsie liep hij een ernstige infectie op, waaraan hij bijna overleed. Gelukkig zal Pagets naam altijd blijven voortleven in de door hem beschreven osteïtis deformans.

This copy belongs to 'veltien'

18

294

Hoofdstuk 18 · Knie- en onderbeenafwijkingen bij kinderen

> Kernpunten 5 Het natuurlijke beloop en de prognose van OD bij kinderen zijn afhankelijk van de stabiliteit van de laesie. 5 Bij de stabiele OD is de behandeling in principe conservatief. 5 De OD met een indicatie voor een chirurgische ingreep heeft gemiddeld een slechtere outcome. 5 In een hoog percentage van de kinderen bij wie het OD-fragment verwijderd is, komt op de langere termijn artrose voor.

18.6.2 Ziekte van Osgood-Schlatter

18

De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractieletsel van de tuberositas tibiae als gevolg van een overmatig repeterende tractie van de patellapees aan het secundaire ossificatiecentrum van de tuberkel van de proximale tibia. Hierdoor ontstaat een apofysitis met overgroei als reactie op het letsel. De ziekte komt bij meisjes meestal tussen de leeftijd van 8 en 12 jaar voor en bij jongens meestal tussen 12 en 15 jaar. De klachten bestaan uit pijn en zwelling bij de patellapeesaanhechting op de tibia, met name na activiteiten zoals springen, rennen, knielen en traplopen. De klachten verdwijnen meestal in rust of na vermindering van de activiteiten. De klachten nemen toe bij het strekken van de knie tegen een weerstand in. De tuberositas tibiae is lokaal drukpijnlijk. Jongens zijn vaker aangedaan dan meisjes en de klachten zijn bilateraal in 20–30 % van de gevallen. De klachten zijn uiteindelijk self-limiting, maar kunnen wel 1 tot 2 jaar lang in wisselende mate aanwezig blijven. Bij 10 % van de patiënten blijven de klachten tot in de volwassenheid bestaan. Bij het standaard röntgenonderzoek kan op de laterale opname van de knie een onregelmatige ossificatie van het tuberkel zichtbaar zijn met fragmentatie (.fig. 18.14). Gezien de grote individuele verschillen in ossificatie zijn deze bevindingen echter weinig specifiek voor de ziekte. Indien de afwijking langdurig bestaat, kan soms een langgerekte tuberkel of een kleine losse botkern zichtbaar zijn. Dit laatste is een teken dat de fusie tussen het tuberkel en de proximale tibia niet volledig is geweest.

Behandeling De behandeling is over het algemeen conservatief. Bij milde klachten kan worden volstaan met beperking van belastende activiteiten op geleide van de klachten. Omdat het een selflimiting aandoening is, verdwijnen de klachten vrijwel altijd spontaan tijdens de resterende groei. Bij hevige klachten kan kortdurend bracebehandeling worden toegepast. Soms kan fysiotherapie, met als doel versterking en betere controle over het gebruik van de verschillende spiergroepen rond de knie, verlichting van de klachten brengen. Geen van de beschreven behandelingen is echter onderzocht met een gecontroleerde opzet van de studie. In de groep patiënten bij wie de klachten blijven bestaan tot in de volwassenheid kan excisie van een

. Figuur 18.14  De ziekte van Osgood-Schlatter. De tuberositas tibiae, de aanhechting van de patellapees, heeft een onregelmatig aspect

losse, symptomatische botkern tot goede resultaten leiden. Het opboren van de tuberkel lijkt geen goede invloed op de resultaten te hebben en kan beter achterwege gelaten worden. > Kernpunten 5 De ziekte van Osgood-Schlatter is een tractie apofysitis van de proximale tibia. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling bestaat uit het (tijdelijk) vermijden van krachtige quadricepscontracties.

18.6.3 Ziekte van Sinding-Larsen-Johansson

De ziekte van Sinding-Larsen-Johansson is een tractie-apofysitis van de onderpool van de patella. Het is in feite de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. De afwijking wordt

This copy belongs to 'veltien'

295 18.6 · Osteochondrosen

gekenmerkt door pijn in de knie, die bij palpatie gelokaliseerd is in de onderpool van de patella of in het proximale deel van de patellapees. Pijn treedt vooral op bij krachtige aanspanning van de m. quadriceps en patellapees, zoals tijdens springen. Radiologisch kan een soort stressfractuur van de onderpool van de patella worden waargenomen. Conservatieve behandeling, met een tijdelijke beperking van activiteiten, is meestal voldoende om de klachten te laten verdwijnen. In hardnekkige gevallen kan kortdurende immobilisatie met een brace worden toegepast. De aandoening moet differentiaaldiagnostisch worden onderscheiden van tendinopathie van de patellapees. In dit laatste geval kunnen de klachten vrijwel identiek zijn, maar tonen de röntgenfoto’s geen afwijkingen. > Kernpunten 5 De ziekte van Sinding-Larsen Johansson is de proximale variant van de ziekte van Osgood-Schlatter. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling is conservatief en identiek aan die van de ziekte van Osgood-Schlatter.

This copy belongs to 'veltien'

18

297

Voet- en teenafwijkingen bij kinderen P.G.M. Maathuis

19.1 Inleiding – 298 19.2 Voetafwijkingen bij de pasgeborene – 298 19.2.1 Pes calcaneovalgus – 298 19.2.2 Metatarsus adductus en metatarsus varus – 298 19.2.3 Klompvoet – 299 19.2.4 Congenitale verticale talus – 300

19.3 Voetafwijkingen bij het lopende kind – 300 19.3.1 Platvoet – 300 19.3.2 Tarsale coalitie – 301 19.3.3 Accessoire ossificatiekernen in de voet – 302 19.3.4 Holvoet – 302 19.3.5 Osteochondrosen van de voet – 303 19.3.6 Ziekte van Köhler – 303 19.3.7 Ziekte van Freiberg – 303 19.3.8 Apophysitis calcanei (ziekte van Sever) – 304

19.4 Teenafwijkingen – 305 19.4.1 Teenafwijkingen bij de pasgeborene – 305 19.4.2 Teenafwijkingen bij het lopende kind – 305

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_19) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_19

This copy belongs to 'veltien'

19

298

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek 5 video’s 5 achtergrondmateriaal

19.1

Inleiding

Een ‘voetprobleem’ bij een kind is een belangrijke reden voor een orthopedisch consult. Hierbij is het belangrijk te beseffen dat het voetprobleem een lokale anomalie kan zijn als uiting van een groter en uitgebreider probleem. Daarom is het van het grootste belang te beginnen met een algemeen lichamelijk onderzoek, met nadruk op de heupen en de wervelkolom. Tevens hoort standaard bij dit onderzoek het verkrijgen van een oriënterende indruk van de neurologische status. Een eventueel onderliggend lijden (bijvoorbeeld spina bifida, ziekte van Duchenne, hereditaire motore en sensibele neuropathie, spinale tumoren) heeft namelijk een grotere impact dan het voetprobleem zelf. Bij de zuigeling is er een onderscheid te maken tussen de zogenoemde meer soepele ‘posturele’ deformiteiten en de meer rigide, aangeboren afwijkingen. De eerste vorm heeft door de belangrijke mate van ‘souplesse’ een zeer grote kans om grotendeels spontaan te verbeteren, terwijl de tweede, meer stugge vorm vaak een uitgebreidere behandeling nodig heeft. Om een goede indruk te krijgen van de ‘souplesse’ van de voet bij een pasgeborene is het kietelen van de laterale voetrand een simpele en goede test. Bij een soepele voet vindt dan een grote mate van correctie plaats (7 video). 19.2

Voetafwijkingen bij de pasgeborene

19.2.1 Pes calcaneovalgus

19

De pes calcaneovalgus, ook wel hakvoetje genoemd, kenmerkt zich als een extreme dorsale extensie in het enkelgewricht, met lichte valguskanteling van de hiel. De typische beschrijving van ‘het opgeslagen voetje’ verwijst naar het feit dat de wreef het onderbeen aan de voorkant bijna raakt. Aangezien dit een soepele posturele deformiteit is, begint de correctie vanzelf na de geboorte. De meeste ouders zullen bij navraag al een beginnende spontane correctie beschrijven. Uitleg en een expectatief beleid zijn op hun plaats, waarbij de afwijking binnen 6 weken spontaan hersteld moet zijn. 19.2.2 Metatarsus adductus en metatarsus varus

Klinisch beeld en behandeling Een kind met metatarsus adductus wordt vaak pas een aantal maanden na de geboorte gezien. Op oudere leeftijd lopen de kinderen met deze vaak voorkomende vormafwijking van

. Figuur 19.1  Metatarsus varus links

de voet met de voeten naar binnen gedraaid. Er is een adductiestand van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet (.fig. 19.1). In verreweg de meeste gevallen is de afwijking passief gemakkelijk redresseerbaar en de prognose is dan gunstig. Bij inspectie van de voet heeft de voetzool een normale vorm en is er géén diepe huidplooi. Behandeling bij de soepele variant is niet nodig, omdat de houdingsafwijking vóór het vierde levensjaar vrijwel altijd spontaan herstelt. Als de afwijking stugger is, is correctie door middel van gipsredressie en nabehandeling met een nachtspalk noodzakelijk. De metatarsus varus is de meer rigide vorm. Het essentiële verschil met de metatarsus adductus is echter dat naast de adductiestand van de voorvoet, de voorvoet óók in supinatie staat. Hierdoor is bij inspectie van de voetzool een diepe huidplooi te zien. Deze standafwijking zal niet spontaan corrigeren en moet dus behandeld worden. Behandeling is ook noodzakelijk bij een pes varus. Hierbij staat de voorvoet in adductie en supinatie en staat de achtervoet in varuskanteling. Heel soms is bij het oudere kind bij wie deze deformiteiten zijn gemist of heel stug zijn zelfs een operatieve correctie geïndiceerd.

This copy belongs to 'veltien'

299 19.2 · Voetafwijkingen bij de pasgeborene

Intermezzo 19.1 Metatarsus adductus/varus versus de serpentinevoet De serpentinevoet (‘skew foot’, Z-voet) is een zeldzame, op de metatarsus adductus/varus lijkende aandoening. De adductiecomponent van de voorvoet en de valguscomponent van de achtervoet zijn echter meer uitgesproken en rigide. Vroege behandeling begint vaak op grond van de perceptie van een stugge metatarsus adductus/varus. Hierbij moet tijdens het gipsen aandacht besteed worden aan het manipuleren van de achtervoet in varus. Om de deformiteit grotendeels te corrigeren, zijn meestal osteotomieën nodig van zowel de calcaneus als het os cuneïforme mediale. Deze chirurgische correctie kan vanaf de leeftijd van 6 jaar verricht worden.

19.2.3 Klompvoet

Klinisch beeld De klompvoet (pes equinovarus adductus) is een aangeboren misvorming van de voet. Aan de deformatie zijn drie componenten te onderscheiden: een spitsstand (equinus) van de voet in het bovenste spronggewricht, een varusstand van de achtervoet en een adductiestand van de voorvoet (.fig. 19.2). Klompvoeten komen voor bij 1 op de 1.000 pasgeborenen. De misvorming komt tweemaal zo vaak voor bij jongens als bij meisjes en is in ongeveer de helft van de gevallen dubbelzijdig. Bij ongeveer 80 % van de patiënten is de oorzaak van de klompvoet onbekend (de idiopathische vorm). In ongeveer 20 % van de gevallen gaat de afwijking gepaard met andere aandoeningen, meestal van neurologische aard, zoals een sluitingsdefect van de neurale buis (spina bifida) of artrogrypose. Bij de idiopathische vorm bestaat een duidelijke familiaire tendens. Het herhalingsrisico is ongeveer 10 %. Bij een klein aantal kinderen met een klompvoet is de afwijking niet structureel, maar bestaat er een houdingsafwijking. De afwijkende voetvorm kan passief volledig worden gecorrigeerd. Deze houdingsafwijking is geen klompvoet in de strikte zin van het woord. In de meeste gevallen is sprake van een min of meer stugge misvorming en zonder adequate behandeling zal die blijven bestaan. Een klompvoet moet dan ook specialistisch worden beoordeeld en behandeld.

Behandeling Over de beste therapie van de idiopathische klompvoet werd in de orthopedische literatuur een voortdurende discussie gevoerd. Aanvankelijk, tot de jaren zeventig van de vorige eeuw, werden klompvoeten vooral met gipsredressie behandeld; daarna werden dikwijls uitgebreide chirurgische ingrepen verricht, vaak volgens Turco. De laatste jaren wordt de methode van de Amerikaanse orthopedisch chirurg Ponseti gepropageerd. Gesteund door het toenemend aantal publicaties over de positieve resultaten van deze zogenoemde ‘Ponseti-methode’

. Figuur 19.2  a en b Dubbelzijdige idiopathische klompvoeten

wordt die in Nederland, volgens de onderling afgesproken richtlijn, toegepast door alle hiervoor gekwalificeerde kinderorthopeden (7 achtergrondmateriaal). De behandeling volgens Ponseti begint in de eerste levensweek met een nauwkeurige manipulatie en redressie, gevolgd door aanleggen van een bovenbeengips. Dit gips wordt wekelijks gewisseld, gecombineerd met hernieuwde manipulaties en redressie. Dit alles gebeurt op een subtiele wijze zonder dat de zuigeling huilt of protesteert. Na gemiddeld ongeveer vijf gipswissels is de voet gecorrigeerd, op de spits na. Hiervoor wordt een percutane tenotomie van de achillespees verricht. De nabehandeling bestaat uit de toepassing van beugels en spalken tot het vijfde levensjaar. De behandeling van de niet-idiopathische klompvoet is doorgaans problematischer dan die van de idiopathische vorm. De misvorming is stugger en moeilijker redresseerbaar. Bovendien bestaat er een grotere kans op een recidief, zelfs na volledige correctie. Een bijkomend probleem bij de neurologisch bepaalde klompvoeten is dat een actieve spierfunctie om de bereikte correctie te handhaven vaak ontbreekt. Bij deze niet-idiopathische klompvoeten en de klompvoeten zonder adequate correctie moet een min of meer uitgebreide chirurgische correctie worden uitgevoerd. Die kan variëren van een eenvoudige posterieure release tot een uitgebreide posteromediale en anterolaterale release.

This copy belongs to 'veltien'

19

300

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

dubbelzijdig aanwezig. Bij unilaterale gevallen kan de andere voet een klompvoet- of een hakvoetmisvorming vertonen. In ongeveer de helft van de gevallen zijn andere congenitale afwijkingen elders in het lichaam aanwezig, vaak van neurologische aard. Bij onderzoek vindt men een gefixeerde platvoet met een spitsstand in de enkel en een geabduceerde en geëverteerde voorvoet. Aan de mediale voetrand is het caput tali palpabel, de voetzool is convex in plaats van concaaf. Het natuurlijk beloop van de aandoening is ongunstig. Er is geen neiging tot spontane correctie.

Behandeling

. Figuur 19.3  Congenitale verticale talus van de rechtervoet

Zelfs na volledige correctie blijven afwijkingen zichtbaar aan de voet en vooral aan het onderbeen. Klompvoeten gaan namelijk gepaard met een congenitale hypotrofie van de musculatuur van het onderbeen, die zich uit in dunne rechte onderbeencontouren (‘melkfleskuiten’). Deze hypotrofie van de onderbeenmusculatuur is een onderdeel van de klompvoetmisvorming, en geen gevolg van langdurige immobilisatie of inadequate behandeling. Ook blijft er doorgaans een wat mindere beweeglijkheid in voetwortel en enkelgewricht bestaan. Ten slotte kan er een voetlengteverschil en zelfs een gering beenlengteverschil ontstaan, zelfs bij dubbelzijdige klompvoeten. Bij kinderen met volledig gecorrigeerde klompvoeten is er geen reden om speciaal schoeisel voor te schrijven (7 video's). > Kernpunten 5 Goed gecorrigeerde klompvoeten leveren bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven nauwelijks problemen op. 5 Tijdens de groei bestaat het risico dat de klompvoetmisvorming recidiveert. Regelmatige controle tot het voltooien van de groei is derhalve zinvol. 5 80 % van de klompvoeten komt voor bij kinderen die verder lichamelijk en mentaal normaal zijn.

19

19.2.4 Congenitale verticale talus

Klinisch beeld De congenitale verticale talus (.fig. 19.3) is een ernstige misvorming van de voetwortel die gekenmerkt wordt door een gefixeerde spitsstand van de achtervoet in het enkelgewricht en een luxatie van de midden- en voorvoet naar dorsaal in het gewricht van Chopart. De afwijking wordt ook congenitale pes planus, congenitale ‘rocker-bottom’-voet en ‘vloeirolvoet’ genoemd. De precieze incidentie is onbekend. De aandoening komt iets vaker voor bij jongens dan bij meisjes en is vaak

Conservatieve behandeling bestaat uit gipsredressie, maar is in het verleden zelden succesvol gebleken. In vrijwel alle gevallen is een uitgebreide chirurgische correctie noodzakelijk om de teratologische luxatie in het gewricht van Chopart en de spitsstand in de enkel op te heffen. De ingreep wordt bij voorkeur in het eerste levensjaar uitgevoerd. Wordt de aandoening pas na het tweede levensjaar ontdekt, dan is ook chirurgische stabilisatie van de achtervoet door middel van een subtalaire artrodese volgens Grice zinvol. Echter, ook bij deze afwijking zijn er steeds meer publicaties die aangeven dat een meer conservatieve benadering volgens de zogenoemde ‘reversed Ponseti’-methode zeer acceptabele resultaten geeft. 19.3

Voetafwijkingen bij het lopende kind

19.3.1 Platvoet

Onder een platvoet (pes planovalgus) verstaat men een al of niet passief te redresseren afwijking van de voet die wordt gekenmerkt door een min of meer uitgesproken valguskanteling van de hiel en een verstreken mediaal lengtegewelf. Niet alleen in Nederland bestaat een vrijwel onuitroeibaar volksgeloof dat allerlei klachten van het bewegingsstelsel (rugklachten, nekklachten, hoofdpijn, vroegtijdige slijtage van heup en knie en dergelijke) te wijten zijn aan platvoeten, maar een wetenschappelijke basis voor deze opvatting ontbreekt. Veel peuters en kleuters hebben lichte platvoeten. Platvoeten veroorzaken nooit functionele bezwaren of pijnklachten, maar zijn vaak een bron van zorg voor de ouders. Als er wel pijnklachten van de voet bestaan, gaat het doorgaans niet om een eenvoudige platvoet, maar is er een ernstiger probleem, zoals een tarsale coalitie, een trauma of een ontsteking. De platvoet is dan ook vaak rigide.

Klinisch beeld van de soepele platvoet Door eenvoudig lichamelijk onderzoek kan onderscheid worden gemaakt tussen een soepele, goed redresseerbare platvoet, een rigide platvoet en een hypermobiele platvoet. Bij de rigide vorm is er een beperkte of opgeheven pro- en supinatiebeweging van de voetwortel. Is de voetwortel mobiel, dan verdwijnt de platvoet wanneer het kind op zijn tenen gaat staan.

This copy belongs to 'veltien'

301 19.3 · Voetafwijkingen bij het lopende kind

Behandeling Soepele, goed redresseerbare platvoeten zijn op de peuteren kleuterleeftijd fysiologisch te noemen en behoeven geen behandeling. Uitwendige hulpmiddelen (schoenaanpassingen, steunzolen, speciale kinderschoenen) beïnvloeden het natuurlijk beloop van de fysiologische platvoet niet. Ook het voorschrijven van oefentherapie is zinloos. Er is geen bewijs dat het gebruik van speciaal kinderschoeisel voor een betere vorm en functie van de voeten zorgt, laat staan dat het latere vormafwijkingen zoals een hallux valgus, hamertenen en dergelijke kan voorkomen. Dit is vanzelfsprekend anders bij platvoeten die klachten veroorzaken of het gevolg zijn van een andere aandoening van de voet. Zo kunnen hypermobiele, volledig doorgezakte voeten worden gezien bij bindweefselaandoeningen als de ziekte van Marfan en de ziekte van Ehlers-Danlos. In die gevallen veroorzaken de platvoeten soms wel pijnklachten en is aangepast schoeisel of soms zelfs chirurgische behandeling nodig.

Klinisch beeld van de rigide platvoet Bij deze vorm verdwijnt de platvoet niet bij het op de tenen staan. Ook is deze voet vaker pijnlijk. Die combinatie van bevindingen maakt nader aanvullend onderzoek nodig. Gedacht moet worden aan een specifieke oorzaak zoals tarsale coalitie of meer algemene oorzaken zoals een infectie, een tumor of een oud trauma. 19.3.2 Tarsale coalitie

Klinisch beeld Een tarsale coalitie is een congenitale abnormale verbinding tussen twee botstukken in de voetwortel. Deze verbinding kan fibreus, kraakbenig of benig zijn. In 50 % van de gevallen is de aandoening dubbelzijdig. De etiologie is onbekend, maar waarschijnlijk gaat het om een segmentatiestoornis in het mesenchymale weefsel waaruit de tarsus ontstaat. De aandoening is niet zeldzaam (0,7–2 %). Een groot deel is asymptomatisch of wordt bij toeval ontdekt tijdens röntgenonderzoek dat om andere redenen wordt uitgevoerd. Tarsale coalities komen geïsoleerd voor of in combinatie met andere aangeboren afwijkingen zoals een fibula-aplasie of een congenitaal kort femur. De meest frequent voorkomende coalities zijn die tussen het os naviculare en de calcaneus (.fig. 19.4) en tussen talus en calcaneus; deze vormen samen 90 % van alle coalities. Als een tarsale coalitie klachten veroorzaakt, gaat het meestal om pijn in de voetwortel. De pijn treedt pas op als het kind 8–15 jaar is; meestal is er dan een gefixeerde valgusstand van de achtervoet. Sommige kinderen hebben ook pijn in de peroneusspieren (‘peronal spastic flatfoot’). Bij onderzoek wordt een vaak pijnlijke bewegingsbeperking gevonden bij de pro- en supinatiebeweging in de voetwortel. De kinderen kunnen niet op de laterale voetrand staan. Een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is goed zichtbaar op de conventionele driekwartröntgenopname van de voetwortel. Bij een subtalair gelokaliseerde coalitie is meestal computertomografie (CT-scan) noodzakelijk.

. Figuur 19.4  Tarsale coalitie, hier tussen de calcaneus en het os naviculare

Behandeling Bij persisterende klachten van een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare is excisie van de abnormale verbinding geïndiceerd. Het chirurgisch opheffen van een subtalaire coalitie is meestal minder succesvol. Een primaire subtalaire of triple artrodese van de voetwortel is een betere oplossing; deze heft de beweeglijkheid volledig op, maar de voet is daarna pijnloos (7 video). > Kernpunten 5 Soepele, pijnloze platvoeten komen voor bij veel peuters en kleuters. Er is geen goede medische reden om de ouders te adviseren dure speciale kinderschoenen te kopen. 5 Pijnlijke stugge platvoeten behoeven geen steunzolen, maar een beoordeling door een orthopedisch chirurg.

This copy belongs to 'veltien'

19

302

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

Pathogenese Over de pathogenese van de holvoet bestaan verschillende theorieën, die geen van alle een afdoende verklaring bieden. Er bestaat waarschijnlijk een disbalans tussen de intrinsieke en extrinsieke musculatuur van onderbeen en voet. In het zeldzame geval dat de holvoet aangeboren is, bestaat er meestal een ernstige neuromusculaire aandoening. Bij sommige patiënten met holvoeten is er slechts een geringe, niet-progressieve deformatie. Zij hebben nauwelijks klachten of zoeken althans geen medische behandeling. Zoekt de patiënt wel hulp, dan is dit doorgaans vanwege schoenaanpassingsproblemen, pijnklachten in de voetwortel of voorvoet, zwikklachten van de enkel en klauw- of hamertenen. Er zijn verschillende soorten holvoeten. De simpele cavusvoet heeft een gefixeerde spitsstand van zowel de mediale als de laterale voetstralen ten opzichte van de achtervoet; er is dus een hoge wreef. Hierbij ontstaan vaak hamer- en klauwtenen en een overbelasting van de bal van de voorvoet. De cavus-varusvoet heeft alleen een spitsstand van de mediale voetstralen. Omdat de voet bij het lopen toch plantigraad wordt neergezet, ontstaat een secundaire varusstand van de achtervoet. De eerste klacht is dan vaak een recidiverende enkeldistorsie (7 video).

Behandeling . Figuur 19.5  Holvoet (a) en zijdelingse röntgenopname van de voet (b)

19.3.3 Accessoire ossificatiekernen in de voet

Accessoire ossificatiekernen van de voet worden vaak bij toeval gevonden tijdens conventioneel röntgenonderzoek. Aangezien het gaat om varianten binnen het normale spectrum, is verder onderzoek niet aangewezen. Mogelijke uitzonderingen hierop zijn het os tibiale externe en in mindere mate het os trigonum. Bij symptomen ter hoogte van deze accessoire botkernen kan excisie aangewezen zijn. Hierbij is een nauwkeurig herstel van de ligamentaire structuren vereist. 19.3.4 Holvoet

19

Klinisch beeld Een holvoet is een voetafwijking waarbij de voorvoet een gefixeerde spitsstand inneemt ten opzichte van de achtervoet (.fig. 19.5). In de meeste gevallen ontstaat de holvoet pas tussen het vijfde en tiende levensjaar. Ongeveer 75 % van de holvoeten berust op een neuromusculaire aandoening die zich kan bevinden op het niveau van de spieren (zoals bij spierdystrofie), op het niveau van de perifere zenuw (zoals bij de hereditaire motorische-sensorische polyneuropathie) of op spinaal niveau (zoals bij diastematomyelie, neuralebuisdefect of friedreichataxie). In ongeveer 25 % van de gevallen is er geen duidelijke neurologische aandoening aanwezig; dit wordt de idiopathische vorm genoemd. Hierbij bestaat wel een duidelijke familiaire tendens.

Kinderen met holvoeten moeten neurologisch worden onderzocht. Zo mogelijk wordt de oorzakelijke aandoening eveneens behandeld (dit is bijvoorbeeld mogelijk bij een diastematomyelie of een ‘tethered cord’). Voor een aantal neurologische aandoeningen bestaat geen definitieve curatieve therapie, maar toch is het zinvol de diagnose te stellen in verband met het bepalen van de prognose en de mogelijkheid van genetisch advies. De chirurgische behandeling van holvoeten bestaat bij jonge kinderen uit een wekedelenrelease. Bij kinderen ouder dan 12 jaar zijn vaak ossale correcties en soms zelfs een artrodese van de voetwortel noodzakelijk. Intermezzo 19.2 Enkelzijdige holvoet Een aantal jaren geleden bezocht een toen 12-jarige jongen het spreekuur met de klacht dat zijn rechtervoet korter en hoger werd. Hij had dit gemerkt omdat hij bij het strikken van de schoenveters de schoen niet volledig dicht kreeg (het was nog in de tijd dat kinderen hun veters strikten). Bij onderzoek bleek hij een enkelzijdige holvoet te hebben. Dat is zeldzaam, omdat de meeste holvoeten dubbelzijdig voorkomen. In plaats van een gegeneraliseerde aandoening moest er dus een lokaal probleem bestaan tussen de motorische cortex links en de rechtervoet. Na analyse bleek dat er in het wervelkanaal een tumor was, asymmetrisch gelegen op het niveau L4–L5. Chirurgische exploratie wees uit dat het om een benigne aandoening ging die in toto kon worden verwijderd. De holvoet werd vervolgens gecorrigeerd door een simpele wekedelenrelease.

This copy belongs to 'veltien'

303 19.3 · Voetafwijkingen bij het lopende kind

> Kernpunten 5 De behandeling van een congenitale verticale talus, een tarsale coalitie en holvoeten is over het algemeen chirurgisch. 5 Kinderen met holvoeten moeten altijd neurologisch worden onderzocht.

19.3.5 Osteochondrosen van de voet

Osteochondrosen vormen een groep idiopathische, ‘selflimiting’ aandoeningen die worden veroorzaakt door een stoornis van de enchondrale verbening. Osteochondrosen ontstaan voornamelijk tijdens de periode van enchondrale verbening en derhalve tijdens de groei. Een uitzondering hierop vormt de ziekte van Kienböck, die vooral bij jongvolwassenen optreedt. Na de knie en de elleboog staat de talus op de derde plaats qua voorkeurlokalisatie voor de intra-articulaire vorm. Het betreft hier meestal kinderen in de puberleeftijd. Voor de algemene informatie over dit ziektebeeld: 7 par. 18.6. 19.3.6 Ziekte van Köhler

De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij jongens, de voorkeursleeftijd is 3–7 jaar. In ongeveer 30 % van de gevallen is de aandoening bilateraal. De ziekte van Köhler kan ook in combinatie met de ziekte van Perthes voorkomen. Mogelijk wordt de ziekte van Köhler veroorzaakt door repeterende compressiekrachten op het os naviculare. Het os naviculare is gelokaliseerd op de apex van het lengtegewelf van de voet en is tijdens lopen aan voortdurende compressiekrachten onderhevig. Het belangrijkste symptoom is pijn in de voet. Ook kunnen kinderen mank lopen, zonder dat pijn in de voet wordt aangegeven. Sommige kinderen lopen op de buitenrand van de voet om het lengtegewelf te ontlasten. In veel gevallen is lokale drukpijn ter plaatse van het os naviculare aanwezig, die soms gepaard gaat met een geringe synoviale verdikking van het gewricht. De bewegingsexcursies van het subtalaire en midtarsale gewricht zijn vrijwel altijd normaal. Dit is een belangrijk diagnostisch gegeven ter differentiatie van andere oorzaken van voetpijn bij kinderen.

Radiologische kenmerken en behandeling Bij de ziekte van Köhler is het radiologisch onderzoek van de voet karakteristiek (.fig. 19.6). Het os naviculare is afgeplat en kan een onregelmatig aspect hebben. Soms is lokale sclerose aanwezig. Irregulaire ossificatie, zonder afplatting, komt frequent voor als normale variant en is op zichzelf geen kenmerk van de ziekte van Köhler. Indien de acute fase gepaard gaat met veel pijnklachten, kan kortdurend een loopgips worden aangelegd. Na verwijdering van het gips of bij relatief milde klachten kan een steunzool worden voorgeschreven. In de beginfase van de klachten

. Figuur 19.6  De ziekte van Köhler van het os naviculare van de voet. Duidelijk zichtbaar zijn de inzakking en afplatting van het os naviculare

kan enige beperking van activiteiten, zoals rennen en springen, worden opgelegd. Het volledig ontlasten van de voet heeft geen enkel effect op het natuurlijke beloop. In de loop van 6 maanden tot 2 jaar herstelt de structuur van het os naviculare volledig. Tot nu toe zijn nooit late gevolgen zoals artrose of lokale pijn beschreven. > Kernpunten 5 De ziekte van Köhler is een osteochondrose van het os naviculare van de voet. 5 Klinische kenmerken zijn: pijn, mank lopen en ontlasten van de voet. 5 De behandeling is conservatief en bestaat uit een steunzool of loopgips. 5 De afwijking herstelt altijd volledig.

19.3.7 Ziekte van Freiberg

De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van het os metatarsale. De aandoening is ook wel bekend als de ziekte van Köhler II en kan in alle metatarsalia voorkomen.

This copy belongs to 'veltien'

19

304

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

worden voorgeschreven. Pijnklachten kunnen langdurig aanwezig blijven, en bij een aantal patiënten ontstaat uitgebreide avasculaire necrose van het gehele kopje, die uiteindelijk kan leiden tot secundaire vervorming van het kopje. Bij deze vaak symptomatische gevallen is behandeling in de vorm van een steunzool vaak onvoldoende en kan operatief ingrijpen nodig zijn. De keuze van de operatieve behandeling hangt af van het stadium van de aandoening: nettoyage, curettage en spongiosaplastiek, osteotomie en soms resectie. > Kernpunten 5 De ziekte van Freiberg is een osteochondrose van het kopje van metatarsale II, III of IV. 5 Uiteindelijk kunnen een volledige collaps en degeneratieve afwijkingen ontstaan. 5 De behandeling is primair conservatief; in uitzonderingsgevallen wordt nettoyage, curettage of een osteotomie uitgevoerd.

19.3.8 Apophysitis calcanei (ziekte van Sever) . Figuur 19.7  De ziekte van Freiberg van metatarsale II. Duidelijk zichtbaar is de abnormale vorm van het kopje

Meestal is metatarsale II aangedaan, soms metatarsale III of IV. De aandoening komt vooral voor bij meisjes ouder dan 13 jaar en is daarmee de enige osteochondrose die frequenter bij meisjes voorkomt. Bilateraal voorkomen is mogelijk.

Etiologie en klinische en radiologische kenmerken

19

De etiologie is onbekend. Algemeen wordt aangenomen dat de aandoening wordt veroorzaakt door een vasculaire insufficiëntie, met als gevolg aseptische necrose. Evenals bij de ziekte van Köhler speelt mogelijk ook een verhoogde belasting een rol. De klinische kenmerken bestaan vooral uit pijn onder het kopje van het aangetaste os metatarsale. Lokaal kunnen zwelling, drukpijn en bewegingsbeperking bestaan. Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan metatarsalgie en aan een stressfractuur. Het routine radiologisch onderzoek kan in de beginfase normaal zijn of een geringe osteoporose tonen. Op een botscan ziet men echter dan reeds een kenmerkend beeld van avasculaire necrose. In een verder gevorderd stadium ontstaan een afplatting van het metatarsale kopje, een subchondrale fractuur en een geringe verbreding van de gewrichtsspleet. Afhankelijk van de ernst van de aandoening kunnen collaps van het kopje, osteofytvorming en degeneratieve veranderingen van het metatarsofalangeale gewricht ontstaan (.fig. 19.7).

Behandeling De behandeling is primair conservatief, gericht op vermindering van de druk op het metatarsale kopje. De klachten en de prognose zijn minder gunstig dan bij de ziekte van Köhler. In de acute fase kan gedurende enkele weken een kort loopgips

De ziekte van Sever is een klassieke vorm van ‘tractieapofysitis’ van de calcaneus en is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. Meestal ontstaan de klachten tussen het zevende en twaalfde jaar, voornamelijk bij actief sportende jongens. Lokaal kunnen pijn, drukpijn en een geringe zwelling ter plaatse van de aanhechting van de achillespees aan de calcaneus aanwezig zijn. Veel kinderen lopen liever op een schoen met hak dan blootsvoets, om verdere tractie van de achillespees te voorkomen. Radiologisch onderzoek van de calcaneus kan een toegenomen sclerose en fragmentatie van de apofyse tonen, maar dit beeld is een normale variant, zonder verdere betekenis. De diagnose kan dan ook klinisch worden gesteld. De behandeling bestaat uit een verende, siliconen steunzool onder de hiel, eventueel aangevuld met een geringe hakverhoging. Rekoefeningen van de achillespees kunnen zinvol zijn. Bij zeer hevige pijn kan kortdurende gipsimmobilisatie of ijsmassage worden overwogen. Operatieve behandeling is nooit noodzakelijk. Het spontane beloop is gunstig. Als de kinderen zijn uitgegroeid, verdwijnen de klachten. Veel van deze kinderen zijn echter zeer actieve sporters en zij hebben dan ook veel hinder van de (soms hardnekkige) klachten. Er is geen enkel bewijs dat beperking van sportieve activiteiten op de lange termijn een gunstig effect heeft. > Kernpunten 5 Apofysitis van de calcaneus is de meest voorkomende oorzaak van hielpijn bij kinderen. 5 De diagnose kan klinisch worden gesteld. 5 De behandeling is symptomatisch, met een uitstekende prognose.

This copy belongs to 'veltien'

305 19.4 · Teenafwijkingen

19.4

Teenafwijkingen

19.4.1 Teenafwijkingen bij de pasgeborene

Syndactylie Syndactylie, het niet of onvoldoende gescheiden zijn van één of meerdere tenen, is geen zeldzame afwijking en is vaak geassocieerd met polydactylie. Vanwege het ontbreken van functionele of pijnklachten en de vergrote kans op complicaties is chirurgische interventie gecontra-indiceerd. Intermezzo 19.3 De kreeftvoet Een kreeftvoet is een zeldzaam ziektebeeld, met een prevalentie van 1 op de 10.000. Een kreeftvoet is een malformatie van de voet waarbij de meest centrale voetelementen ontbreken en slechts de laterale stralen in meer of mindere mate aanwezig zijn. Het stellen van de diagnose kreeftvoet is makkelijk: de hypoplasie dan wel het ontbreken van meestal de centrale stralen van de voet is klinisch duidelijk. In groot contrast met deze duidelijke aangeboren afwijking van de voet staat de hoge mate van begeleidende functionaliteit van de voet. Operaties zijn nauwelijks nodig. Soms zijn deze voeten ter hoogte van de voorvoet  zo breed dat het niet mogelijk is cosmetisch acceptabele schoenen te dragen. In deze specifieke gevallen is een voetversmalling door middel van osteotomieën te overwegen. Het cosmetisch aspect van de voet is altijd onbevredigend. Vooral in de puberteit kan dit leiden tot het verzoek om een chirurgische correctie. De resultaten hiervan zijn over het algemeen teleurstellend.

Polydactylie Polydactylie is een relatief vaak voorkomende congenitale afwijking. In 50 % van de gevallen komt de afwijking bilateraal voor – niet per se symmetrisch. In een derde van de gevallen is er ook polydactylie van de vingers. Van de extra tenen bevindt 80 % zich aan de laterale zijde. Bij verwachte problemen met het dragen van schoeisel is een resectie van de extra tenen geïndiceerd. De ideale leeftijd voor resectie ligt tussen de negende en twaalfde maand. Een simpele resectie is op zijn plaats als het de laterale tenen betreft. Bij de minder vaak voorkomende verdubbeling van de hallux is, naast de resectie, ook een meer uitgebreide reconstructie van het lengtetekort en de begeleidende varusstand op zijn plaats. Dit laatste geldt eveneens voor de behandeling van de congenitale hallux varus. Hierbij staat de eerste straal geadduceerd ten opzichte van de rest van de voet. Op de röntgenfoto is het os metatarsale I verkort en verdikt, wat zich röntgenologisch uit als de zogenoemde ‘Delta-falanx’. Bij het oudere kind gaat dit samen met een extra longitudinale ossificatie. Vroege chirurgische resectie van de longitudinale component van deze ­‘kram-epifyse’ kan een osteotomie op latere leeftijd voorkomen.

. Figuur 19.8  Curly toe III linkervoet

De metatarsus primus varus is een klinisch gelijkend beeld, waarbij echter op de röntgenfoto de laterale vier stralen evenwijdig lopen en het os metatarsale I overmatig geadduceerd loopt ten opzichte van de rest van de voet. Ook heeft het os metatarsale I bij dit beeld röntgenologisch normale verhoudingen. 19.4.2 Teenafwijkingen bij het lopende kind

Hallux valgus Hallux valgus is een op de kinderleeftijd weinig voorkomende afwijking van de grote teen. De aandoening komt vaker voor bij meisjes dan bij jongens, is meestal dubbelzijdig en treedt vaak familiair op. De afwijkende stand ontstaat zelden voor het tiende levensjaar en veroorzaakt zelden pijnklachten. Spontaan herstel treedt echter nooit op. Wordt behandeling noodzakelijk wegens de klachten of de ernst van de misvorming, dan is die chirurgisch. Een correctieosteotomie van het eerste os metatarsale wordt indien mogelijk uitgesteld tot na het voltooien van de groei, omdat eerder uitgevoerde operaties een grotere recidiefkans lijken te hebben. Een bijzondere oorzaak van een hallux valgus op de kinderleeftijd is een vorm van een adductieafwijking van de eerste straal, de metatarsus primus varus. Hierbij is alleen het eerste os metatarsale naar mediaal gedevieerd. Omdat deze vormafwijking zou kunnen leiden tot een hallux valgus op latere leeftijd kan een behandeling op jonge leeftijd geïndiceerd zijn. Echter, een causale relatie is niet altijd aanwezig.

Afwijkende kleine tenen Echte hamer- en klauwtenen komen op de kinderleeftijd zelden voor, behalve bij kinderen met holvoeten. De krulteen (of ‘curly toe’) is de meest voorkomende aangeboren afwijking van de kleine tenen. Het betreft vaak de vierde en/of de vijfde straal (.fig. 19.8). De aangedane teen ligt onder de aangrenzende mediale teen. In verreweg de meeste gevallen zijn er geen klachten van deze afwijking.

This copy belongs to 'veltien'

19

306

Hoofdstuk 19 · Voet- en teenafwijkingen bij kinderen

. Figuur 19.9  Overkruisende vijfde teen

Een bijzondere teenafwijking is de overkruisende vijfde teen (digitus V superductus; .fig. 19.9). De meestal dubbelzijdige aandoening herstelt nooit spontaan en berust op een congenitale extensie-supinatiecontractuur van het vijfde metatarsofalangeale gewricht. Anders dan bij de ‘curly toe’ ontstaan meestal wel knelproblemen in de schoen. In dat geval is chirurgische correctie zinvol. Dit probleem kan zich ook voordoen bij de andere tenen, waarbij het zich bij de tweede en derde teen in de regel spontaan corrigeert. > Kernpunt 5 De behandeling van de meeste teenafwijkingen bij kinderen is expectatief.

19

This copy belongs to 'veltien'

307

Orthopedie bij volwassenen Hoofdstuk 20 Artrose – 309 J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik Hoofdstuk 21 Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis – 321 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 22 Metabole skeletziekten – 335 P.L.A. van Daele Hoofdstuk 23 Bot- en gewrichtsinfecties – 349 J.G.E. Hendriks Hoofdstuk 24 Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen – 359 P.D.S. Dijkstra Hoofdstuk 25 Aandoeningen van de schouder – 383 R.G.H.H. Nelissen Hoofdstuk 26 Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand – 399 R.L. Diercks Hoofdstuk 27 Aandoeningen van het heupgewricht – 411 B.W. Schreurs Hoofdstuk 28 Aandoeningen van de knie – 435 J.A.N. Verhaar Hoofdstuk 29 Aandoeningen van voet en enkel – 463 J.W.K. Louwerens Hoofdstuk 30 Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen – 483 B.J. van Roijen en M. de Kleuver

This copy belongs to 'veltien'

IV

309

Artrose J.A.N. Verhaar en J.B.A. van Mourik

20.1 Inleiding – 310 20.2 Pathofysiologie – 310 20.3 Epidemiologie – 312 20.4 Klinische symptomen – 314 20.5 Radiodiagnostiek – 314 20.6 Conservatieve therapie – 314 20.7 Operatieve therapie – 316 20.7.1 Artroscopie met lavage en débridement – 316 20.7.2 Osteotomie – 316 20.7.3 Artrodese (operatief verstijven van een gewricht) – 317 20.7.4 Gewrichtsvervangende prothese – 317 20.7.5 Resectie-artroplastiek – 317 20.7.6 Distractiebehandeling – 317

20.8 Op artrose lijkende aandoeningen – 317 20.8.1 Gewrichts- of neuroartropathie van Charcot – 317 20.8.2 Hemofilie – 318 20.8.3 Jichtartropathie – 318 20.8.4 Synoviale chondromatose – 318

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_20) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_20

This copy belongs to 'veltien'

20

310

Hoofdstuk 20 · Artrose

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 achtergrondinformatie

20.1

structuur kraakbeen zwak + normale stress herstel

Inleiding

20

herstel chondrocyt

Artrose is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door het verlies van kraakbeen in een deel van een synoviaal gewricht met daarnaast veranderingen in het direct onder het kraakbeen gelegen (subchondrale) bot en een ontstekingsreactie van de synoviale membraan. Artrose wordt gekenmerkt door gewrichtspijn na belasting en door stijfheid en bewegingsbeperking. Is de oorzaak van artrose niet duidelijk, dan spreekt men van primaire of idiopathische artrose. De aandoening kan ook ontstaan na duidelijke oorzaak (infectie of trauma) en dan wordt van secundaire artrose gesproken. Bij beginnende artrose zijn over het algemeen nog geen afwijkingen te zien op een röntgenfoto. Op een MRI zijn al veel eerder tekenen van artrose zichtbaar. In een verder gevorderd artrosestadium, wanneer de dikte van het kraakbeen afgenomen is en duidelijke veranderingen opgetreden zijn in het subchondrale bot, worden wel afwijkingen gezien op de röntgenfoto. Radiologische artrose komt voor bij 80 % van de bevolking ouder dan 70 jaar. Het is dan ook de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoening. Artrose kan in principe op elke leeftijd voorkomen, maar de frequentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. De komende jaren zal het aantal ouderen in Nederland fors toenemen. Dit in combinatie met het feit dat de leeftijd van de gemiddelde Nederlander nog steeds toeneemt en met het gegeven dat de prevalentie van artrose onder hen hoog is, zal ertoe leiden dat de implicaties voor de gezondheidszorg groot zullen zijn. Kennis, preventie en adequate therapie van artrose zijn dus van belang. In dit hoofdstuk worden achtereenvolgens besproken: de pathofysiologie en epidemiologie van artrose, de klinische symptomatologie, de radiologische afwijkingen, de therapiekeuzen en een aantal zeldzamere oorzaken van artrose (Charcot-gewricht, jicht, hemofilie en synoviale chondromatose). 20.2

structuur kraakbeen normaal + te hoge stress

Pathofysiologie

Artrose ontstaat doordat een laesie in het kraakbeen van een gewricht niet meer gecompenseerd kan worden door de reparatiemechanismen. De oorzaak kan enerzijds liggen in een te grote belasting (eenmalig of chronisch) bij normaal kraakbeen en normaal gevormd gewricht of in normale belasting bij abnormaal kraakbeen of abnormaal gevormd gewricht (.fig. 20.1). Daarnaast zijn er sterke aanwijzingen dat metabole en genetische factoren eveneens een rol spelen. Artrose kan dus beschouwd worden als een multifactoriële ziekte. Gewrichtskraakbeen is een dunne laag bindweefsel met unieke visco-elastische eigenschappen.

herstel faalt

herstel faalt

proteoglycanen + collageen dalen - H2O stijgt - plasticiteit daalt fissuren - artrose . Figuur 20.1 Artrosemodel

Intermezzo 20.1 Structuur van gewrichtskraakbeen Gewrichtskraakbeen, ook wel hyalien kraakbeen genoemd, is een dunne laag bindweefsel met unieke visco-elastische eigenschappen. De functie van gewrichtskraakbeen is een glad, bevochtigd oppervlak te vormen met een lage wrijvingsweerstand dat in staat is om de belastingen door te geleiden naar het subchondrale bot. De structuur van kraakbeen bepaalt de functie en de capaciteit om vele jaren lang elke dag grote belastingen in een gewricht te verwerken. Gewrichtskraakbeen bevat maar één celtype, de chondrocyt. In volwassen kraakbeen nemen de cellen minder dan 5 % van het kraakbeenvolume in: de rest wordt ingenomen door de uitgebreide extracellulaire matrix. De ruggengraat van deze matrix wordt gevormd door collageenfibrillen (vezels); 60 % van het droge gewicht van kraakbeen bestaat uit collageen. De collageenvezels van het hyaliene kraakbeen zijn voornamelijk opgebouwd uit type-II-collageen. Hyalien kraakbeen bevat ook type-IX-collageen, dat zich aan het oppervlak van de fibril bevindt, en collageen type XI, dat zowel aan het oppervlak als diep in de fibril kan worden gevonden. In de kern van de collageenvezel vinden we ook leucinerijke proteoglycanen, waaronder decorine, fibromoduline en biglycan. Tussen de collageenfibrillen liggen vele andere matrixeiwitten. Het meest voorkomende eiwit is het grote proteoglycaan aggrecan (.fig. 20.2). Aggrecan vormt macromoleculen die zich binden met hyaluronzuur, dat weer interacteert met collageenvezels (.fig. 20.3). Aggrecan bevat veel chondroïtinesulfaat- en keratansulfaatketens, die fors negatief geladen zijn door de carboxylen sulfaatgroepen die aan deze glycosaminoglycanen hangen. De glycosaminoglycaanketens hebben een heel belangrijke functie omdat ze grote hoeveelheden water binden: 80 % van het kraakbeengewicht van kraakbeen bestaat uit water. Daarmee creëren de glycosaminoglycanen binnen het collageenvezelnetwerk een zwellingsdruk die de compressiestijfheid veroorzaakt, die vervorming en samendrukken van kraakbeen tegengaat. Kraakbeen is microscopisch opgebouwd uit vier zones: de superficiale zone, de middelste zone, de diepe zone en de

This copy belongs to 'veltien'

311 20.2 · Pathofysiologie

200-400 nm

gewrichtskraakbeen

bindingseiwit hyaluronzuur

superficiale zone

middelste zone

diepe zone

1200 nm gecalcificeerd kraakbeen

. Figuur 20.2  Aggrecanmoleculen binden zich met verbindingseiwit aan hyaluronzuur

subchondraal bot chondrocyt

bindingseiwit

. Figuur 20.4  Tekening van de zones die worden onderscheiden in het kraakbeen: oppervlakkige, middelste en diepe zone

chondroïtinesulfaat aggrecan hyaluronzuur

collageenfibril

keratansulfaat

. Figuur 20.3  De aggrecanmolecuulcomplexen liggen binnen het collageennetwerk en door de aantrekkingskracht op water ontstaat een zwellingsdruk

gecalcificeerde zone (.fig. 20.4). Elke zone bestaat uit drie regio’s: de pericellulaire regio, de territoriale regio en de interterritoriale regio. De zones verschillen in de oriëntatie van de collageenvezels, de samenstelling van de matrix en de vorm van de chondrocyten.

Lang is gedacht dat artrose veroorzaakt wordt door het tekortschieten van de reactie op beschadiging van het kraakbeen. Kraakbeen is namelijk niet doorbloed en de toevoer van zuurstof en voedingsstoffen naar de kraakbeencellen (de chondrocyten) is precair. Chondrocyten zijn als enige cellen verantwoordelijk voor het in stand houden van de grote hoeveelheid extracellulaire kraakbeenmatrix waarin ze zelf zijn opgenomen, en hebben maar een beperkte reservecapaciteit.

Defecten in het collageennetwerk worden gezien als de start van de problematiek. Na een beschadiging van het kraakbeen doen de chondrocyten een poging tot reparatie van het netwerk. Er ontstaan clusters van kraakbeencellen en de concentratie van groeifactoren in de matrix stijgt. De proteoglycaanproductie neemt toe. Proteoglycanen zijn moleculen die bestaan uit glycosaminoglycanen die gebonden zijn aan een ‘core-protein’ (kerneiwit). De poging tot reparatie door de chondrocyten mislukt echter vaak en vervolgens wint de afbraak het van de reparatie. Verhoogde synthese van matrix  afbrekende enzymen (matrix-metalloproteïnasen en aggrecanasen), verhoogde apoptotische dood van chondrocyten en onvoldoende synthese van componenten van de extracellulaire matrix leiden tot de vorming van een matrix die niet meer bestand is tegen normale mechanische belastingen. Bijgevolg ontstaat een vicieuze cirkel waarin afbraak het wint van de synthese van extracellulaire matrix. Ondanks de verhoogde productie treedt een afname op van proteoglycanen in het kraakbeen, is er toename van water en ontstaat een verstoord collageen netwerk met daardoor afname van de elasticiteit van het kraakbeen. Macroscopisch is dit proces zichtbaar als fissuren in het kraakbeen en uiteindelijk volledig verdwijnen (erosies) van het kraakbeen op het articulerend deel van het bot. De laatste jaren is duidelijk geworden dat al heel vroeg in het proces ook andere weefsels in het gewricht een belangrijke rol gaan spelen. Dit geldt voor de synoviale membraan, maar ook voor het bot. Als reactie op kraakbeenafbraakproducten produceren synoviale cellen katabole en pro-inflammatoire cytokines en deze reactie heeft negatieve gevolgen voor de balans tussen kraakbeenmatrixafbraak en -reparatie. Daarnaast leidt dit tot zwelling van het synovium, vochtproductie in het gewricht en inflammatoire pijn. De afbraak van kraakbeen leidt tot verdere prikkeling van de synoviale membraan, waardoor deze nog heftiger reageert en daarmee is de cirkel rond. Maar ook het (subchondrale) bot reageert heel snel na beschadiging van het gewrichtskraakbeen. De subchondrale

This copy belongs to 'veltien'

20

312

20

Hoofdstuk 20 · Artrose

botplaat, die normaal weinig of geen poriën bevat, krijgt nu wel poriën en ook de materiaaleigenschappen van het bot veranderen. Als reactie daarop wordt er juist meer bot aangelegd om het zwakkere bot te compenseren. De uiteindelijke stijfheid van het bot neemt weer toe en dat is ongunstig voor het kraakbeen. Kenmerkend voor radiologische artrose zijn, naast de gewrichtsspleetversmalling door kraakbeenverlies, veranderingen in het subchondrale bot (randsclerose) en osteofytvorming. Verschillende van deze botveranderingen treden dus niet pas op tijdens de laatste fase van artrose, maar al bij het begin van de aandoening en kunnen daar wellicht negatief aan bijdragen. Onduidelijk is nog of de botveranderingen alleen het gevolg zijn van de kraakbeenschade of dat deze ook de oorzaak kunnen zijn en het proces juist op gang kunnen brengen. Men schat dat bij ongeveer 50 % van de patiënten met primaire artrose van heup en hand genetische factoren een rol spelen. Er zijn genetische varianten (‘single nucleotide polymorphisms’) gevonden die een duidelijk verhoogde kans geven op het krijgen van artrose. Al deze genen zijn nauw betrokken bij de ontwikkeling en groei van het skelet en de gewrichten, maar ook bij de celregulatie. Met andere woorden, veel genen die bij de ontwikkeling van de vorm van een gewricht en de aard van de weefsels betrokken zijn, hebben een polymorfisme en daarmee potentieel effecten op de belastbaarheid van het gewricht en de weefsels waaruit het is gevormd. De overerving is vaak complex door de invloed van allerlei omgevingsfactoren op de mate waarin deze genen tot expressie komen. De erfelijke aanleg beïnvloedt waarschijnlijk niet alleen de leeftijd waarop de eerste klachten zich manifesteren, maar ook de progressie van de ziekte. Dit betekent dat primaire artrose dus vaak een genetische achtergrond heeft of op zijn minst dat een bepaald genotype meer kans heeft op het ontstaan van artrose. Het onderscheid tussen primaire en secundaire artrose is daarmee erg relatief geworden en enigszins gedateerd. Er bestaat steeds meer kennis over de moleculaire processen die hierbij betrokken zijn. Genetische variatie in TGF-b/ Smad, Wnt/beta-catenine en Indian Hedgehog (Ihh) signaalpaden kan de balans tussen opbouw en afbraak in gewrichtskraakbeen verstoren en leiden tot irreversible afbraak van extracellulaire matrix. Artrosemodellen in dieren tonen daarnaast verhoogde activiteit van opbouwenzymen als MMP-13 en ADAMTS5, die daarom als potentiële aangrijpingspunten voor medicijnen worden onderzocht. Artrose moet dan ook bezien worden als een multicausale aandoening waarbij endogene (genetische) en exogene (uitwendige stress, metabole) factoren in meer of mindere mate invloed op elkaar uitoefenen. De variatie in het fenotype van artrose geeft aan dat er een continuüm zal zijn waarin exogene factoren (bijvoorbeeld traumata, heupdysplasie, metabole afwijkingen door overmatige vetzucht) en endogene factoren (in feite het genotype) op verschillende manieren met elkaar interacteren en door hun verschillende expressie de verschillende typen artrose vormen. Exogene factoren kunnen worden onderverdeeld in:

5 ontwikkelingsstoornissen met vormverandering van het gewricht (dysplasie, de ziekte van Perthes, epiphysiolysis capitis femoris); 5 traumata (intra-articulaire fracturen, instabiliteit door bandletsels, status na meniscectomie); 5 inflammatoire factoren (septische-bacteriële en ­aseptische-reumatoïde artritis, psoriasis); 5 extra-articulaire standafwijkingen die leiden tot mechanische overbelasting van het kraakbeen (na fracturen, osteomalacie met secundaire coxa vara); 5 mechanische overbelasting (Genua vara met overbelasting mediale compartiment knie, meniscusletsel of meniscectomie, bepaalde beroepen zoals agrariër – heupartrose); 5 metabole oorzaken (obesitas leidend tot zogenoemd metabool syndroom). 20.3

Epidemiologie

Interpretatie van epidemiologische gegevens over artrose kan moeilijk zijn door de verschillende definities die worden gebruikt: men kan artrose definiëren op basis van klinische klachten, maar ook op basis van het bestaan van afwijkingen op de röntgenfoto. Een probleem is dat er soms afwijkingen zijn op röntgenfoto’s, maar (nog) geen klachten. Ook zijn er soms forse klachten passend bij artrose zonder röntgenafwijkingen van enige betekenis. Het begrip radiologische artrose is doorgaans het meest eenduidig, maar geeft een onderschatting van de werkelijke prevalentie- en incidentiecijfers van de ziekte. Op basis van huisartsenregistraties telde  Nederland  in 2016 naar schatting 1.251.000 mensen bij wie de huisarts de diagnose artrose (gewrichtsslijtage) heeft gesteld: 432.300 mannen en 818.700 vrouwen (jaarprevalentie). De meeste mensen zijn gediagnosticeerd met knieartrose (571.600). In 2016 kregen naar schatting 54.900 mensen de diagnose knieartrose van de huisarts: 20.700 mannen en 34.200 vrouwen. Knieartrose is daarmee de meest voorkomende vorm van artrose. In hetzelfde jaar werd de diagnose artrose aan overige ledematen (overige perifere artrose) 50.800 keer gesteld; bij vrouwen (35.700) ruim twee keer zo vaak als bij mannen (15.100). De diagnose heupartrose werd in totaal 33.800 keer gesteld (.fig. 20.5). Ook in de wervelkolom komt bij het ouder worden frequent artrose voor en wel in de facetgewrichten. Deze artrose maakt onderdeel uit van een combinatie van degeneratieve aandoeningen in de wervelkolom, waarbij de degeneratie van de discus intervertebralis nadrukkelijk een rol speelt (7 H. 30). In de handen zijn vooral de distale interfalangeale gewrichten aangedaan (bij artrose dorsaal van het DIP-gewricht pijnlijke knobbeltjes: noduli van Heberden), het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1) en de proximale interfalangeale gewrichten (bij artrose dorsaal van het PIP-gewricht pijnlijke knobbeltjes: noduli van Bouchard). Artrose van elleboog, schouder (.fig. 20.6), enkel en pols is veel zeldzamer en vaak

This copy belongs to 'veltien'

313 20.3 · Epidemiologie

prevalentie van knieartrose. Deze relatie is bij heupartrose geringer. Hoewel men zich kan voorstellen dat obesitas leidt tot extra mechanische belasting van het kniegewricht, blijkt er meer aan de hand te zijn. Bij obese patiënten komt ook handartrose (DIP-gewrichten) vaker voor en dat heeft natuurlijk geen relatie met belasting van het betrokken gewricht door overgewicht. Vetweefsel produceert adipokinen (zoals leptine, adiponectine), die in verhoogde concentratie in het bloed voorkomen en veelal worden gezien als pro-inflammatoire moleculen. Daarmee kunnen deze stoffen dus in potentie de initiatie van artrose verder aanjagen. De verhoogde incidentie van artrose bij obesitas is dus niet alleen mechanisch maar ook metabool bepaald. Intermezzo 20.2 Niet alleen overbelasting . Figuur 20.5  Artrose van het heupgewricht: de gewrichtsspleet is centraal versmald

. Figuur 20.6  Artrose van de schouder. De glenohumeraal gewrichtsspleet is versmald. Distaal is een grote osteofyt aanwezig en er zijn twee corpora libera

geassocieerd met risicofactoren (trauma, overbelasting, inflammatoire afwijkingen). Ook in het metatarsofalangeale gewricht van de hallux komt regelmatig artrose voor. Dit is ook een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Daarnaast wordt de prevalentie van artrose beïnvloed door het gewicht. Obesitas is duidelijk geassocieerd met een hogere

Een van de adipokinen is leptine, dat een rol speelt bij energieopname en -verbruik en vooral bekend is vanwege het eetlustremmend effect dat ontstaat als het bindt aan receptoren in de hypothalamus. Tien jaar geleden werd leptine ook in verband gebracht met ongunstige effecten op kraakbeencellen. Omdat obesitas en het ontstaan van artrose positief correleren, niet alleen in gewichtdragende gewrichten maar ook in de handgewrichten, werd leptine beschouwd als de ‘missing link’ tussen de biomechanische en de metabole factoren die bij artrose betrokken zijn. Onlangs is echter gebleken dat leptine hier geen direct effect heeft. Leptineconcentratie heeft geen relatie met het optreden van handartrose en datzelfde geldt voor een andere adipokine, adiponectine. Toch krijgen obese patiënten vaker artrose van de hand en er moet dus een relatie zijn tussen een verhoogde hoeveelheid vetweefsel en het ontstaan van artrose van de hand. Die relatie is echter ingewikkelder dan aanvankelijk werd gedacht. Door vetweefsel geproduceerde stoffen lijken ook invloed te hebben op pijnreceptoren, dus mogelijk eveneens in het gewricht. Tevens is er een relatie met atherosclerose en mogelijk dus ook met de doorbloeding in het gewricht. Verder onderzoek is gaande.

Aandoeningen van het bewegingsapparaat, met name artrose en rug-en nekklachten, behoren tot de 10 aandoeningen met de grootste ziektelast. In 2015 waren coronaire hartziekten in Nederland verantwoordelijk voor de meeste ziektelast, uitgedrukt in het aantal Disability Adjusted Life Years (DALY’s). Het aantal DALY’s per ziekte bestaat uit de som van het aantal jaren dat mensen korter leven door de ziekte (verloren levensjaren) en het verlies aan kwaliteit van leven door de ziekte (ziektejaar­ equivalenten). Voor de ziektelast staan de rug-en nekklachten op plaats 8 en artrose op plaats 10 (.tab. 20.1). Het Ministerie van VWS heeft berekend dat er in 2040 ruim een miljoen mensen met artrose meer zullen zijn dan in 2015. Behalve met de vergrijzing hangt deze grote stijging van artrose ook samen met een toename in overgewicht in de bevolking (.fig. 20.7) (7 achtergrondinformatie).

This copy belongs to 'veltien'

20

Hoofdstuk 20 · Artrose

314

. Tabel 20.1  Ranglijst aandoeningen op basis van ziektelast (in DALY’s). (Bron: 7 www.volksgezondheidenzorg.info) rangnummer

ziekte/aandoening

aantal

1

coronaire hartziekten

260.200

2

beroerte

228.300

3

diabetes mellitus

188.900

4

COPD

182.500

5

angststoornissen

173.900

6

longkanker

169.200

7

stemmingsstoornissen

160.400

8

nek- en rugklachten

145.800

9

dementie

129.800

10

artrose

129.100

> Kernpunten 5 Artrose is een complex degeneratief proces waarbij alle weefsels van het gewricht een rol spelen. 5 Genetische factoren spelen een belangrijke maar nog niet geheel opgehelderde rol. 5 Secundaire artrose treedt op bij een gewricht met een afwijkende anatomie, na traumata, infecties, bij afwijkingen van de beenas, bij overgewicht en bij metabole afwijkingen.

20.4

20

Klinische symptomen

De klinische symptomen van artrose zijn gewrichtsstijfheid, pijn, bewegingsbeperking, crepitaties, instabiliteit, hydrops en inflammatoire afwijkingen die afhankelijk zijn van het stadium van de artrose. Startstijfheid is vrij klassiek. Na enige tijd rust komt het gewricht met moeite op gang. Het gewricht voelt stijf en soms ook pijnlijk aan bij bewegen. Daarnaast komt ook langdurige ochtendstijfheid voor, hoewel die vaker zal optreden bij inflammatoire gewrichtsziekten. Pijn komt zeer frequent voor, waarbij niet precies bekend is waardoor deze wordt veroorzaakt. Het kraakbeen zelf bevat geen zenuwuiteinden en kan dus niet ‘pijnlijk’ zijn. Mogelijke oorzaken zijn intraossale drukverhoging in het bot door veneuze stuwing, subchondrale microfracturen, prikkeling van periostale vrije zenuwuiteinden, synovitis en rek van het gewrichtskapsel. Een belangrijke oorzaak van een exacerbatie van de klachten is een traumatisering van de periarticulaire structuren. Een relatief mild trauma kan in een artrotisch gewricht een veel heftiger reactie uitlokken dan in een gezond gewricht. Ook kunnen spontaan kraakbeenpartikels loslaten en kunnen meniscusresten in het kniegewricht problemen veroorzaken (slotklachten). Opvallend is dat er in een derde van de gevallen een discrepantie bestaat tussen de mate van radiologische artrose en klinische symptomatologie.

20.5

Radiodiagnostiek

De röntgenfoto is niet alleen belangrijk voor het stellen van de diagnose, maar ook om de progressie van de artrose in de tijd te beoordelen. Altijd moeten ten minste een anteroposterieure (AP) en een laterale opname gemaakt worden. Bij het kniegewricht moet bij verdenking op artrose van de knie een 45° flexie PA-opname worden gemaakt (Rosenberg-opname) in verband met betere sensitiviteit voor artrose. Röntgenfoto’s van de heup worden wel liggend gemaakt (.fig. 20.8). De belangrijkste radiologische kenmerken van artrose zijn een asymmetrische gewrichtsspleetversmalling, subchondrale botvorming, subchondrale cysten, osteofyten en subluxatie of deformatie van het gewricht. MRI-onderzoek kan natuurlijk ook andere kenmerken van artrose in beeld brengen: verlies van kraakbeen, meniscusletsel, vochtvorming, synovitis en botoedeem. Ook kunnen osteofyten duidelijker in beeld worden gebracht. Uit de Framinghamstudie is bekend dat personen ( > 50 jaar) bij wie de röntgenfoto geen tekenen van artrose liet zien, zeer frequent artrotische afwijkingen op de MRI-scan hadden. Meer dan 90 % van de deelnemende personen had ten minste één kenmerk van artrose, waarvan osteofyten de meest voorkomende waren, gevolgd door kraakbeenlaesies en beenmergoedeem. Deze afwijkingen kwamen echter frequent voor bij zowel personen zonder klachten als personen met klachten. Als test heeft de MRI dus een slechte specificiteit. Wel hadden mensen met klachten ook iets meer afwijkingen. Het is nog niet bekend hoeveel en hoe snel mensen met MRI-afwijkingen uiteindelijk ook artrose krijgen die ook op de röntgenfoto zichtbaar is. Grote terughoudendheid ten aanzien van het gebruik van de MRI bij vermeende artrose is dus gewenst omdat het de behandeling niet of nauwelijks verandert. 20.6

Conservatieve therapie

Artrose is een langzaam progressief ziektebeeld met verschillende expressie. De therapie is primair palliatief, de oorzaak kan immers nog niet worden behandeld. De niet-operatieve (  =  conservatieve) behandeling van artrose heeft als doel pijnvermindering, optimalisering van de bewegingsexcursies van het aangedane gewricht, vermindering van (over)belasting en verbetering kwaliteit van leven. Van groot belang zijn het stimuleren van voldoende lichaamsbeweging en gerichte oefentherapie. Te weinig lichaamsbeweging kan leiden tot obesitas, dat een bekende risicofactor voor artrose is. Lichaamsbeweging en oefentherapie vormen de hoeksteen van artrosebehandeling en zijn belangrijk voor secundaire en tertiaire preventie van artrose. Oefentherapie moet gericht zijn op kracht, neuromusculaire controle en verbeteren van de bewegingsuitslag van de gewrichten. Voorlichting en instructie zijn daarvoor erg belangrijk en gericht op het leren veranderen van bewegingspatronen en het bevorderen van reductie van overgewicht. Een hoge BMI­ (Body Mass Index) is vooral gecorreleerd met knieartrose.

This copy belongs to 'veltien'

315 20.6 · Conservatieve therapie

Aantal mensen met een bepaalde aandoening 2015

2040

2 281 900: artrose 2 256 700: nek-en rugklachten

1 982 300

1 491 600: diabetes

1 199 100

1 139 800: gezichtsstoornissen 1 093 800: CHZ 1 088 800: angststoornissen 1 084 100: contacteczeem

1 111 000 1 046 300 961 700

927 000: gehoorstoornissen 828 400: COPD 788 600: onderste luchtweginf.

749 500 732 200 624 600 607 300 619 300

. Figuur 20.7  Trendscenario van Ministerie van VWS van meest voorkomende aandoeningen in 2040. Artrose en nek- en rugklachten staan aan de top met een hoge prevalentie

Afhankelijk van de lokalisatie van de artrose kan een brace (bijvoorbeeld een valgiserende brace bij genu varum), een schoenaanpassing (bufferhak, zoolverstijving bij midden- en voorvoetklachten) of een wandelstok een gunstig effect hebben op de klachten. Ook aanpassingen thuis (verhoging van bed en toilet) en ergotherapie kunnen de zelfstandigheid van sommige patiënten vergroten zonder dat ingrijpender therapieën nodig zijn. De eerste keus bij de medicamenteuze therapie is paracetamol, gezien het lage percentage bijwerkingen en het goede effect. Als het analgetische effect onvoldoende is, kan worden overgegaan op een NSAID. Het gebruik van intra-articulaire injecties met hyaluronzuurderivaten laat wisselende resultaten zien. Zo er al een positief effect is, is dit beperkt en de behandeling is duur. De laatste jaren is duidelijk geworden dat voedingssupplementen zoals glucosamine niet effectief zijn. Er gaat wel een behoorlijk placebo-effect van uit en de bijwerkingen zijn nagenoeg nihil.

De opkomst van regeneratieve geneeskunde, de toegenomen kennis van moleculaire mechanismen en vertrouwen in stamcellen hebben ook geleid tot onderzoek naar behandelmogelijkheden in artrotische gewrichten. Over het algemeen wordt gebruikgemaakt van mesenchymale stamcellen (MSC’s), die uit vetweefsel of uit beenmerg worden verkregen en direct daarna in het gewricht worden geïnjecteerd. Omdat de cellen niet vermeerderd worden in het lab en bij de patiënt zelf worden geïnjecteerd (en er dus geen transplantatieproblemen bestaan), is deze behandeling niet aan specifieke beperkingen onderhevig. Als gevolg daarvan is inmiddels vooral in de Verenigde Staten een wildgroei ontstaan aan klinieken die voor duizenden dollars injecties met MSC’s in het artrosegewricht toepassen. De Amerikaanse overheidsinstelling FDA heeft een waarschuwing uitgestuurd en zorgen geuit over kwaliteit en zin van deze behandeling. Hoewel gebruik van stamcellen of de eiwitten die stamcellen produceren (het secrotoom) een belofte

This copy belongs to 'veltien'

20

316

Hoofdstuk 20 · Artrose

45°

10° PA -opname (Rosenbergmethode)

10° AP -opname

. Figuur 20.8  a Staande AP-opname van het kniegewricht. Het laterale compartiment is meer aangetast dan het mediale. b Rosenberg-opname

is, blijft de behandeling hoog experimenteel en behoort daarom niet onder de reguliere zorg te vallen. Datzelfde geldt voor injecties met PRP (‘platelet rich plasma’). Uit 20 cc bloed worden de bloedplaatjes gecentrifugeerd en deze fractie is rijk aan groeifactoren als ‘platelet-­ derived growth factor’ (PDGF), ‘transforming growth factor’  (TGF) en ‘platelet factor interleukin’ (PFI). Ook deze injecties worden bij artrose toegepast en net als stamcellen zonder goed wetenschappelijk kader. Een veelheid aan technieken en ­fabrikanten en toepassing in commerciële klinieken maken een goede analyse van de waarde van deze methoden vooralsnog onmogelijk. Ook deze injecties behoren daarom nog niet tot de regulaire behandeltechnieken.

20

> Kernpunten 5 Kenmerkende klachten van artrose zijn pijn, stijfheid, bewegingsbeperking, startstijfheid en dik worden van het gewricht. 5 Op de röntgenfoto moet men letten op gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming, deformatie, toegenomen botdichtheid (sclerose) en de aanwezigheid van cysten. 5 De behandeling van artrose is symptomatisch. Het gunstige effect van oefentherapie staat vast. Pijnbestrijding kan nodig zijn. 5 Gebruik van injecties met stamcellen of PRP (bloedplaatjesplasma) is experimenteel en past nog niet in de reguliere behandeling van artrose.

20.7

Operatieve therapie

De doelen van de chirurgische therapie zijn, evenals bij de conservatieve therapie, pijnvermindering en functieverbetering. Afhankelijk van de ernst van de (radiologische) artrose zijn de volgende ingrepen mogelijk.

20.7.1 Artroscopie met lavage en débridement

In het verleden werd deze ingreep frequent uitgevoerd in het kniegewricht. Het doel was enerzijds anti-inflammatoir (verdunnen van de inflammatoire enzymen) en anderzijds het mechanisch egaliseren van kraakbeen oneffenheden. Inmiddels is overduidelijk dat er geen indicatie is voor artroscopisch nettoyeren. Placebogecontroleerd onderzoek heeft overtuigend aangetoond dat de operatieve behandeling niet beter is dan het natuurlijke beloop. Alleen bij slotklachten door een corpus liberum wordt nog een indicatie voor artroscopie bij artrose gesteld. Het moet daarbij gaan om echte slotklachten met een vastgesteld corpus liberum, omdat zogenoemde ‘pseudo’-­ slotklachten bij artrose kunnen voorkomen en deze klacht geen indicatie voor een artroscopie is. 20.7.2 Osteotomie

Het doel van een osteotomie is het ontlasten van het overbelaste compartiment (bijvoorbeeld een valgiserende osteotomie in een genu varum arthroticum) (7 H. 28). Voorwaarde voor deze ingreep is dat in geval van gonartrose de afwijkingen in het ene kniecompartiment beduidend minder ernstig zijn dan in het andere. Een ernstige artrose van alle gewrichtscompartimenten, zoals bij reumatoïde artritis, is een contra-indicatie voor osteotomie. Omdat de artrose progressief is, zal na verloop van tijd een zeer groot deel van de patiënten alsnog een gewrichtsprothese nodig hebben. De osteotomie van de heup in verband met coxartrose wordt, afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, steeds meer verdrongen door de heupprothese, waarmee uitstekende en meer voorspelbare resultaten worden geboekt. Correctie van standafwijkingen (posttraumatisch, ontwikkelingsstoornissen) van alle pijpbeenderen (falangen tot femur) is geïndiceerd ter preventie van progressie van compartimentartrose en als

This copy belongs to 'veltien'

317 20.8 · Op artrose lijkende aandoeningen

functieverbetering. Het mechanisme van de symptoombestrijding is niet duidelijk. Als verklaringen worden genoemd: vermindering van de (over)belasting van het meest aangetaste compartiment, anderzijds intraossale drukvermindering, en mogelijk vorming van fibrocartilagineus weefsel ter plaatse van het ontlaste artrotisch veranderde compartiment. 20.7.3 Artrodese (operatief verstijven van een

gewricht)

Het doel van de artrodese is het opheffen van pijn in het gewricht. De artrodese kan in principe worden uitgevoerd bij alle gewrichten, en leidt – afhankelijk van de locatie – tot een uitstekende pijnvermindering en functiewinst (door toename van het gebruik): voorbeelden zijn bepaalde vingergewrichten (distale interfalangeale gewrichten), polsgewricht en bovenste en onderste spronggewricht. De artrodese van het kniegewricht en het ellebooggewricht leidt echter tot aanzienlijk meer invaliditeit. Ook de heupartrodese is, mede gezien de uitstekende 10- en 15-jaarsresultaten van gewrichtsprothesen, nog slechts in zeer beperkte gevallen geïndiceerd. 20.7.4 Gewrichtsvervangende prothese

Theoretisch is een (endo)prothesevoorziening mogelijk bij een groot aantal gewrichten. De beste resultaten op lange termijn worden behaald met heup- en knieprothesen. Hoewel deze operatieve therapie bij heup- en knieafwijkingen goed voorspelbare resultaten geeft (85–90 % gemiddelde protheseoverleving na 15 jaar bij mensen ouder dan 65 jaar), zijn er ook nadelen aan verbonden. Mechanisch is het prothesemateriaal niet zo elastisch, wrijvingsloos, sterk en belastingsadaptief als het kraakbeen. Daardoor treedt slijtage op van het lager (polyethyleen, metaal of keramiek of een combinatie), waardoor dat op den duur moet worden vervangen. Bovendien worden de slijtagedeeltjes gefagocyteerd door macrofagen, die via cascademechanismen weer periprothetische osteolyse induceren en dus protheseloslating (7 H. 27 en 28).

20.7.6 Distractiebehandeling

Gewrichtsdistractie is een chirurgische behandeling waarbij de twee delen van een artrotisch gewricht tijdelijk op enkele millimeters afstand van elkaar worden gehouden. Dit gebeurt gedurende enkele maanden met behulp van een metalen frame. De methode werd aanvankelijk alleen toegepast bij enkelartrose (met name bovenste spronggewricht), maar inmiddels zijn er ook toepassingen voor knieartrose en CMC-1-artrose van de duim. Gewrichtsdistractie leidt bij patiënten veelal tot minder pijn die langere tijd aanhoudt. Op röntgenfoto’s wordt bij een aantal patiënten ook enig herstel van de gewrichtsspleet gezien. De behandeling is echter ingrijpend en niet zonder complicaties. De in het bot ingebrachte pennen van het frame infecteren nogal eens. Dat kan op termijn extra problemen geven als later in het artroseproces alsnog een gewrichtsprothese moet worden ingebracht. Vooralsnog moet deze techniek dan ook als experimenteel en kostbaar worden gezien en moet de plaats ervan in de totale behandeling nog verder worden geanalyseerd. > Kernpunt 5 De operaties die bij artrose worden toegepast, zijn: artroscopie (verwijdering van corpora libera), osteotomie, artrodese, kunstgewrichtimplantatie (artroplastiek) en resectie-artroplastiek.

20.8

Op artrose lijkende aandoeningen

20.8.1 Gewrichts- of neuroartropathie van

Charcot

Een neuroartropathie is een progressieve degeneratieve aandoening van een gewricht, die altijd het gevolg is van een verminderde sensibiliteit van het gewricht door een centrale of perifere neurologische ziekte. Charcot beschreef deze gewrichtsafwijking in de negentiende eeuw bij patiënten met tabes dorsalis (syfilis). Het verlies van beschermende sensibiliteit en een te hoge lokale belasting zijn debet aan de gewrichtsveranderingen. Er bestaat een uitgebreid scala aan oorzaken die tot een gestoorde 20.7.5 Resectie-artroplastiek pijngewaarwording en proprioceptie in het centrale en perifere zenuwstelsel kunnen leiden. Er vindt geen pijnterugkopVoor de ontwikkeling van de gewrichtsvervangende prothese peling plaats na bijvoorbeeld een distorsie; secundair ontstaat werd deze procedure in een groot aantal gewrichten toegepast. een inflammatoire reactie van het gewricht met progressieve De resectie-artroplastiek is vooral succesvol wanneer in het gewrichtsdestructie door het ontbreken van pijn. Het gewricht gewricht geen grote stabiliteit nodig is. De postoperatieve stabi- wordt letterlijk ‘kapotgelopen’; door de analgesie kan de voet liteit wordt hier namelijk bepaald door fibreus littekenweefsel. worden belast. De hoogste incidentie betreft de belaste gewrichten van In de afgelopen jaren is het indicatiegebied enorm afgenomen. Deze procedure vindt soms nog toepassing in polsgewricht, de onderste extremiteit bij diabetes mellitus met een perifere voetgewrichten (bijvoorbeeld hallux valgus) en ‘salvage’-­ neuropathie. Zelfs de kleinste distorsie van de voet of enkel procedures bij een niet-reconstrueerbaar gewricht na infectie bij een patiënt met diabetes mellitus moet niet alleen minutivan een prothese (bijvoorbeeld heup, waarbij dan wel vaak eus, maar ook herhaaldelijk worden beoordeeld. Indien zich toch een Charcot-gewricht ontwikkelt, kunnen drukulcera 5–6 cm beenlengteverschil ontstaat). ontstaan of ernstige deformiteiten, waardoor het dragen van

This copy belongs to 'veltien'

20

318

Hoofdstuk 20 · Artrose

schoenen niet meer mogelijk is. In de bovenste extremiteit is syringomyelie een frequente oorzaak van een neuropathische gewrichtsdestructie. Bij de (preventieve) behandeling staat goede bescherming van het gewricht na traumata (distorsies, fracturen enzovoort) centraal, tot de inflammatoire reactie geheel verdwenen is. De behandeling van een Charcot-gewricht is in principe conservatief, met preventie van ulcera en secundaire osteomyelitis door orthopedisch schoeisel indien het de enkel- en voetgewrichten betreft. In een stadium van ernstige destructie kunnen artrodesen worden overwogen. Gewrichtsvervangende prothesen (bij een neuropathisch gewricht van bijvoorbeeld knie of schouder) zijn niet succesvol doordat de proprioceptieve terugkoppeling ontbreekt. 20.8.2 Hemofilie

Hemofilie A (factor-VIII-deficiëntie) is een geslachtsgebonden recessief erfelijk ziektebeeld. Hemofilie B (factor-IX-­deficiëntie) is eveneens recessief geslachtsgebonden, maar veel zeldzamer. Orthopedische aspecten zijn het gevolg van recidiverende intra-articulaire bloedingen, en komen vooral in beeld in de chronische fase van gewrichtsafwijkingen. Bij patiënten met ernstige hemofilie zijn in afnemende volgorde de volgende gewrichten aangedaan: de knie, de enkel, de elleboog, de schouder en de heup. Het mechanisme van artrose bij hemofilie heeft waarschijnlijk te maken met de vorming van vrije radicalen bij de recidiverende haemarthros. Vrije radicalen maken het kraakbeen kwetsbaar voor beschadiging. Bij radiologisch onderzoek ziet men typerende veranderingen rond de gewrichten: relatief smalle pijpbeenderen ten opzichte van de verbrede epifysaire uiteinden. De chirurgische therapie bestaat uit artrodese voor de enkel en gewrichtsvervangende prothese voor de knie. De complicatierisico’s (nabloedingen met secundaire infecties, slechte gewrichtsfunctie) zijn ondanks adequate suppletietherapie met factor VIII hoger dan na een gewrichtsprothese bij artrose. 20.8.3 Jichtartropathie

20

Jicht is een pijnlijke ontsteking als gevolg van gekristalliseerd urinezuur (uraat) in een gewricht. Jicht kan zowel acuut als chronisch voorkomen. Een acute jichtaanval manifesteert zich als een zeer pijnlijk, rood en gezwollen gewricht met een voorkeurslokalisatie in het metatarsofalangeaal-1-gewricht. Jicht kan ook voorkomen in andere gewrichten, zowel acuut als chronisch. Differentiaaldiagnostisch moet bij een acute jichtaanval een septische artritis worden uitgesloten. De diagnose wordt gesteld doordat in synoviale vloeistof, verkregen door gewrichtspunctie, uraatkristallen worden aangetoond. In het punctaat worden onder de microscoop de karakteristieke naaldvormige uraatkristallen gezien. In het geval van chronische jicht is vaak sprake van een minder heftige artritis van meerdere gewrichten, waarbij ophopingen van uraatkristallen (tophi) voorkomen in of

rond de gewrichten en op drukpunten zoals de rand van de oorschelp, de strekzijde van de elleboog of de grote teen. Een typische tophus is een wit doorschijnende nodus die bestaat uit wit, op tandpasta gelijkend materiaal dat bij microscopisch onderzoek blijkt te bestaan uit uraatkristallen. In het geval van tophi in het gewricht kan het bot ernstig worden aangetast, waarbij verwarring kan ontstaan met osteomyelitis of een andere destructieve gewrichtsziekte, zoals reumatoïde artritis. Jicht wordt veroorzaakt door een verstoring in het urinezuurmetabolisme. Urinezuur is een eindproduct in het purineafbraakproces. Indien de urinezuurexcretie stagneert of de productie toeneemt, bestaat het gevaar van kristalvorming en neerslag, met secundair een inflammatoire reactie. Men onderscheidt ‘overproducers’ (15 % van de jichtpatiënten) en ‘undersecretors’ (85 %). Hyperurikemie komt vaker voor bij patiënten die diuretica gebruiken en bij patiënten met alcoholabusus, verminderde nierfunctie, psoriasis en hyperlipidemie. Niet alle hyperurikemiepatiënten hebben symptomen. De acute aanval wordt behandeld met NSAID’s of colchicine. Indien dit onvoldoende helpt of het gebruik van NSAID’s niet mogelijk is, wordt prednison gegeven. In het geval van recidiverende aanvallen of het ontstaan van chronische to­­ pheuze jicht wordt urinezuurverlagende therapie ingesteld. Standaard wordt gestart met allopurinol om de productie van urinezuur te verminderen. Indien deze medicatie onvoldoende effectief is, wordt hiernaast gestart met medicijnen die de urinezuuruitscheiding bevorderen (uricosurica), zoals benzbromaron of probenecide. 20.8.4 Synoviale chondromatose

Synoviale chondromatose is een zeldzame afwijking die zich uit door pijnklachten en een functiebeperking van het gewricht. De etiologie is niet bekend. Het beloop is chronisch progressief. De ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. De afwijking is vrijwel altijd monoarticulair gelokaliseerd. Er is sprake van een hyperplastisch synovium met focale gebieden van kraakbeenmetaplasie. Het synovium heeft villeuze en nodulaire afwijkingen. De gebieden met kraakbeenmetaplasie vertonen vaak enchondrale ossificatie door de intacte vascularisatie. Histologisch is sprake van celdifferentiatie in het kapsel tot chondroblasten in plaats van tot fibroblasten. Daardoor ontstaan de noduli van kraakbeen die bedekt zijn met een synoviale cellaag. Op een bepaald moment kunnen er kraakbeennoduli losraken en ontstaan corpora libera (zie .fig. 20.9). Een corpus liberum kan overigens nog groter worden door kraakbeengroei (vanuit de synoviale vloeistof). De voorkeurslokalisaties zijn knie, heup, elleboog en schouder. De symptomen zijn inherent aan de aanwezigheid van corpora libera en veranderingen in het kraakbeen: functiebeperking, crepitaties en soms slotklachten. Wanneer kraakbeennoduli nog niet gecalcificeerd zijn, worden geen afwijkingen gezien op de röntgenfoto; na calcificatie worden vaak vele verbeende kraakbeenverdichtingen in en rond het gewricht gezien.

This copy belongs to 'veltien'

319 20.8 · Op artrose lijkende aandoeningen

. Figuur 20.9  Chondromatose van de schouder. In het gewricht zijn verscheidene kleine corpora libera (‘gewrichtsmuizen’) zichtbaar

Differentiaaldiagnostisch moet gedacht worden aan een laaggradig chondrosarcoom; differentiatie tot een maligniteit is overigens zeldzaam. De behandeling bestaat uit synovectomie en het verwijderen van de corpora libera. Gezien de lokalisatie van de afwijking (synovium) zal de chirurgische therapie vaak herhaald moeten worden. Op den duur zal vrijwel altijd artrose van het gewricht ontstaan.

This copy belongs to 'veltien'

20

321

Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis R.G.H.H. Nelissen

21.1 Inleiding – 322 21.2 Diagnose en etiologie – 323 21.3 Epidemiologie en klinische verschijnselen – 323 21.4 Seronegatieve artritiden – 326 21.5 Conservatieve behandeling van RA – 326 21.6 Chirurgische behandeling van RA – 327 21.6.1 Algemene aspecten van de chirurgische behandeling – 327 21.6.2 Indicaties – 327 21.6.3 Contra-indicaties – 328 21.6.4 Postoperatieve complicaties – 328 21.6.5 Postoperatieve revalidatie – 328 21.6.6 Reumachirurgische ingrepen – 328 21.6.7 Timing van reumachirurgie – 332

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_21) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_21

This copy belongs to 'veltien'

21

322

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 literatuur 5 video’s 5 toetsvragen

21.1

21

. Tabel 21.1  Criteria opgesteld door de European League Against Rheumatism (EULAR) en het American College of Rheumatology (ACR) voor de classificatie van reumatoïde artritis (2010) (6 of meer punten: reumatoïde artritis) criterium

Inleiding

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische inflammatoire systeemziekte (auto-immuunziekte) met een  onbekende oorzaak, die voornamelijk gelokaliseerd is in het synovium van de gewrichten (7 video). Daarnaast kunnen ook andere orgaansystemen zijn aangedaan (vasculitis, longfibrose). De ziekte komt bij 1–2 % van de bevolking voor, vaker bij vrouwen dan mannen. In 2015 waren ongeveer 235.000 mensen met verschillende vormen van chronisch ontstekingsreuma (zoals RA) bekend bij de huisarts (NIVEL-data). De diagnose RA wordt gesteld nadat voldaan is aan een combinatie van een aantal criteria (ACR/EULAR-­criteria, zie .tab. 21.1). Er bestaat dus niet één diagnostische test. Klinisch wordt de ziekte gekarakteriseerd door een ontsteking van gewrichten (artritis) die pijn en stijfheid veroorzaakt, waardoor de gehele beweegketen van de bovenste of onderste extremiteit beperkt is. Indien de inflammatie lang duurt, ontstaan ook erosies in het subchondrale bot, collaps en kraakbeendestructie. Naast deze langzaam progressieve aantasting van de gewrichten is sprake van extra-articulaire manifestaties, zoals ontsteking van de pezen en het synovium daaromheen (tenosynovitis). Minder frequent is de wervelkolom betrokken bij deze systeemziekte. Naast effecten op de diverse organen heeft RA een systemisch effect op de botstofwisseling, waardoor osteoporose ontstaat. Moderne medicatie remt de ziekteactiviteit en de voortgang van de gewrichtsdestructie veel beter dan vroeger, maar leidt niet tot genezing. De bij RA aanwezige synovitis in en rond de gewrichten leidt tot destructie van het kraakbeen en het subchondrale bot, maar ook tot intra-articulaire vochtvorming (hydrops), waardoor een overrekking van de ligamenten ontstaat, maar ook een inflammatie van het kapsel met secundair instabiliteit van het gewricht, alsmede pijn en verlies van functie ontstaan. De ernst van de destructie hangt duidelijk samen met de mate en duur van de activiteit van de synovitis. Door de verbeterde medicatieschema’s (stapsgewijs: (1) ‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’ – NSAID’s), (2) ‘disease-modifying antirheumatic drugs’ (DMARD’s), (3) biological DMARD’s) is er een duidelijke afname gerealiseerd van de ziekteactiviteit bij RA en daardoor is ook de gewrichtsdestructie bij RA afgenomen. Kenmerkend voor deze oligo- dan wel polyarticulaire ziekte is dat vanuit patiëntperspectief sprake moet zijn van een holistische benadering. Alle gewrichten zijn namelijk betrokken en hebben dus een invloed op het zelfstandig functioneren van de patiënt. Centraal in deze benadering staat het eerst verminderen van de algehele ziekteactiviteit en het daarna in de keten van de bovenste dan wel de onderste extremiteit analyseren waar de grootste beperking van de functionaliteit zich bevindt voor de patiënt. Daarvoor kan dan een specifieke behandeling (bijvoorbeeld een operatie, maar ook corticosteroïdinjectie) uitgevoerd worden.

gewrichtsuitbreiding 1 groot gewricht 2–10 grote gewrichten 1–5 kleine gewrichten 4–10 kleine gewrichten > 10 gewrichten (ten minste 1 klein)

0 pnt 1 pnt 2 pnt 3 pnt 5 pnt

serologie RF negatief en ACPA negatief RF laag positief of ACPA laag positief RF of ACPA sterk positief

0 pnt 2 pnt 3 pnt

duur symptomen  6 weken

0 pnt 1 pnt

acute fase serologie normaal CRP en normaal BSE abnormale CRP of abnormale BSE

0 pnt 1 pnt

RF reumafactor  ACPA anti-citrulline-antistoffen

Aantasting van een of meerdere gewrichten van de onderste extremiteit leidt tot moeizaam staan en lopen, wat de actieradius van de patiënt beperkt. Aantasting van een of meerdere gewrichten van de bovenste extremiteiten beperkt de patiënt vooral door een verminderde handfunctie en problemen bij het positioneren van de hand in de ruimte rond de patiënt. De functie van de hand kan alleen optimaal zijn als pols, elleboog en schouder goed functioneren als bewegingsketen. Een basale functie is het grijpen en loslaten van voorwerpen met de hand. Complexere taken vereisen ketenbewegingen, zoals de hand naar de mond brengen of het handgebruik voor persoonlijke hygiëne (nodig: retroflexie, endorotatie van de schouder, rotatie in de onderarm en polsflexie). Meerdere gewrichten zijn dus essentieel voor deze functionaliteit. In beide voorbeelden heeft elk van de gewrichten een bepaalde minimale bewegingsuitslag nodig om een goed functionerende bewegingsketen mogelijk te maken. Niet alleen gewrichtsontstekingen kunnen voorkomen, maar ook extra-articulaire manifestaties zoals tenosynovitis (ontsteking van de peesschede), soms gevolgd door een ruptuur van extensorpezen van de hand. Hierdoor kunnen een verdere afname van de functionaliteit en dus ADL-afhankelijkheid van de patiënt optreden. De chirurgische behandeling bij RA is te onderscheiden in twee typen operatieve ingrepen: (1) preventieve en (2) gewrichtsreconstructieve ingrepen. Centraal staat het behoud van functionaliteit voor de patiënt. De preventieve  ingrepen hebben als doel verdere anatomische en dus functionele schade in de keten te voorkomen (bijvoorbeeld een tenosynovectomie van de extensoren ter preventie van ruptuur van de pezen en/ of decompressie van de nervus medianus in de carpale tunnel bij lokale flexorentenosynovitis). De reconstructieve ingrepen

This copy belongs to 'veltien'

323 21.3 · Epidemiologie en klinische verschijnselen

hebben als doel de functionaliteit te vergroten bij een door de ontsteking ernstig beschadigd gewricht. Deze gewrichtsreconstructies betekenen meestal het plaatsen van gewrichtsvervangende prothesen. Als alternatief kan ook het opheffen van de beweeglijkheid in een gewricht (artrodese) effectief zijn. Door het verdwijnen van de preoperatieve pijn en het verbeteren van de stand en stabiliteit van een gewricht treedt in specifieke situaties een sterke functionaliteitsverbetering op (bijvoorbeeld PIP-2-artrodese, polsartrodese en MTP I-artrodesevoet). 21.2

Diagnose en etiologie

Indien een patiënt langer dan 4 weken gewrichtsklachten heeft, kan een klinische verdenking op RA bestaan indien er: 5 een of meer pijnlijke gezwollen gewrichten zijn; 5 drukpijn is van de metacarpofalangeale gewrichten (MCP’s) of metatarsofalangeale gewrichten (MTP’s); 5 ochtendstijfheid is van een halfuur of langer. Reumatoïde artritis (RA) is een ziektebeeld waarvan de diagnose wordt gesteld op basis van een aantal klinische symptomen volgens de gereviseerde classificatie van de American Rheumatism Association (ARA) (.tab. 21.1) (7 video's). RA tast het synovium van pezen, gewrichten en slijmbeurzen aan. De werkelijke etiologie van deze auto-immuunziekte is nog onbekend. Een aantal celtypen, onder andere ­T-cellymfocyten, macrofagen, fibroblasten en ook cytokinen – boodschappers binnen het immuunsysteem  –  speelt waarschijnlijk een grote rol bij het ontstaan van de ziekte. De cytokinen zijn waarschijnlijk het belangrijkste agens bij de ontregeling van het immuunsysteem bij RA. Dat RA vaker bij vrouwen voorkomt en in ernst vermindert tijdens de zwangerschap, suggereert een hormonale beïnvloeding van de ziekte. Ook een zekere familiaire factor lijkt een rol te spelen. Het immuunsysteem produceert de anti-CCP-antilichamen, die gecitrullineerde antigenen in het gewricht herkennen. Bij RA gaat men ervan uit dat T-celleukocyten van het immuunsysteem, die specifiek gericht zijn tegen cellen van de gewrichten, de basis vormen van de chronische inflammatoire reactie. Over het algemeen wordt aangenomen dat de eerste inflammatoire reactie in het gewricht optreedt in de vorm van een synovitis. Daardoor worden fagocyten geactiveerd door het antigeen-­ antilichaamcomplex, waarbij momenteel gedacht wordt dat met name de anti-CCP-antilichamen belangrijk zijn voor de gewrichtsontsteking. Lysosomale enzymen komen vrij, waardoor verdere celdestructie ontstaat. Het vrijkomen van hydrolase, elastase, gelatinase en collagenase veroorzaakt een verdere toename van de inflammatoire reactie. Uiteindelijk wordt de RA-synovitis een deel van een vicieuze cirkel, waardoor de inflammatoire reactie chronisch wordt. Samen met de synovitis leidt de proliferatie van gevasculariseerd bindweefsel onder en op het kraakbeen tot verandering van het kraakbeen, botnecrose en pseudocystevorming en collaps en uiteindelijk tot destructie van het gehele gewricht.

Laboratoriumonderzoek kan zowel serum als gewrichtsvocht betreffen. Het synoviaal vocht wordt geanalyseerd om reumatoïde artritis te onderscheiden van andere gewrichtsziekten, die een andere behandelingsstrategie nodig hebben, zoals bacteriële artritis en kristalartritis (bijvoorbeeld jicht). Bij 80 tot 90 % van de patiënten met RA is sprake van een acutefaserespons door de aanwezigheid van een acuut ontstekingseiwit. Kenmerkend hiervoor zijn een verhoogde CRP en BSE en aanwezigheid van anemie. Het ontbreken van deze reactie sluit de diagnose echter niet uit. Bij circa 80 % van de patiënten met RA worden reumafactoren gevonden (deze zijn overigens niet specifiek voor de aandoening RA en worden ook bij 5 % van de normale bevolking gevonden). Er zijn drie verschillende typen reumafactoren (RF): IgA, IgG en IgM. Daarnaast worden vrijwel uitsluitend bij patiënten met RA antilichamen tegen gecitrullineerde eiwitten (‘cyclic citrullinated peptides’ – CCP’s) gevonden, die kunnen worden aangetoond met behulp van de anti-CCP-test. Het bepalen van anti-CCP-antilichamen is een veel betere diagnostische marker dan de IgM-RF voor het stellen van de diagnose RA (minder fout-negatief dan IgM-RF). Tevens zou deze antiCCP-marker een voorspellende waarde hebben voor het ontstaan van schade in het gewricht. > Kernpunten 5 Indien een patiënt langer dan 4 weken een symmetrische polyartritis heeft die gepaard gaat met ochtendstijfheid die ten minste 30 minuten aanhoudt, moet de diagnose reumatoïde artritis worden overwogen. 5 Een ‘negatieve’ reumafactor (IgM-RF) betekent niet dat de diagnose RA verworpen kan worden. Anti-CCP-antistoffen hebben een hogere sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose RA.

21.3

Epidemiologie en klinische verschijnselen

In totaal hebben bijna 2 miljoen mensen chronische ontstekingsreuma, artrose, jicht en osteoporose. Van dit totale aantal met de diagnose ‘reuma’ waren in 2015 ongeveer 235.000 mensen met een vorm van chronische ontstekingsreuma (waaronder RA) bekend bij de huisarts (NIVEL-data, .fig. 21.1). Het betrof 86.200 mannen en 148.200 vrouwen (jaarprevalentie). Dit komt overeen met 10,3 per 1.000 mannen en 17,3 per 1.000 vrouwen. RA kan op elke leeftijd ontstaan, maar begint meestal tussen het veertigste en zestigste levensjaar. De oorzaak is onbekend. Tijdens een zwangerschap ziet men meestal een remissie; postpartum treedt een exacerbatie op en soms wordt de ziekte dan pas manifest. Ook erfelijke factoren spelen een rol. In vergelijking met een controlegroep kan de prevalentie in bepaalde families waarin RA voorkomt tot zesmaal hoger zijn. Op basis van demografische ontwikkelingen is de verwachting dat het absolute aantal personen met RA in Nederland tussen 2000 en 2020 met ruim een kwart zal stijgen. Huisartsen zien jaarlijks circa 17.000 nieuwe patiënten met

This copy belongs to 'veltien'

21

324

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

per 1.000 personen 60

40

20

04 59 10 -1 4 15 -1 9 20 -2 4 25 -2 9 30 -3 4 35 -3 9 40 -4 4 45 -4 9 50 -5 4 55 -5 9 60 -6 4 65 -6 9 70 -7 4 75 -7 9 80 -8 4 85 +

0

leeftijd mannen

vrouwen

. Figuur 21.1  Nieuwe gevallen reumatoïde artritis per leeftijd (2015, NIVEL)

21

klachten door RA. Uit verschillende onderzoeken blijkt een verhoogde mortaliteit bij RA. RA-patiënten lopen een groter risico op het ontwikkelen van infecties, lymforeticulaire maligniteiten en cardiovasculaire mortaliteit. Indien de artritis op kinderleeftijd begint (oligo- dan wel polyartritis), noemt men het ziektebeeld juveniele idiopathische artritis (JIA). De prevalentie van juveniele idiopathische artritis (JIA) wordt geschat op 86 per 100.000 personen, met een incidentie van 11 per 100.000/jaar. Het klinische beloop van RA is zeer wisselend, waarbij gewrichtsklachten op de voorgrond staan. De presentatie varieert van milde kortdurende gewrichtsklachten tot een ernstige progressieve destructieve polyartritis in combinatie met extra-articulaire presentaties zoals een systemische vasculitis, pericarditis en interstitiële longfibrose, met ernstige morbiditeit. Karakteristiek voor de beginnende RA is een chronische, symmetrische ontsteking van de gewrichten van voeten en handen (.fig. 21.2 en 21.3) en kleine gewrichten van de cervicale wervelkolom (zie .fig. 21.3). Van de voeten en de handen zijn met name de metatarsofalangeale (MTP-)gewrichten, de polsen, de proximale interfalangeale (PIP-) en de metacarpofalangeale (MCP-)gewrichten aangedaan. In het beginstadium zijn er minder vaak ontstekingen van de overige gewrichten, zoals de schouders, ellebogen, heupen, knieën en enkels. Het doel van de behandeling is de gewrichtsontstekingen te verminderen om gewrichtsdestructie en ernstige invaliditeit te voorkomen. De ernstige (hand)deformiteiten (.fig. 21.2) komen het laatste decennium alleen nog voor bij oudere patiënten die al RA hadden vóór de opkomst van de DMARD-­ therapie (zie later) eind jaren tachtig. Bij circa 90 % van de patiënten met RA en persisterende gewrichtsontstekingen ontstaan na verloop van tijd blijvende beschadigingen, niet alleen van kraakbeen en bot, maar ook van nabijgelegen pezen en ligamenten. Daarnaast ontstaan door de recidiverende hydrops en synovitis van het gewricht een te ruim gewrichtskapsel en een overrekt bandapparaat en dus instabiliteit, veelal leidend tot een asdeviatie van het gewricht. De typische valgusknie bij RA-patiënten ontstaat door synovitis en secundair een ruptuur van de tibialisposteriorpees rond de malleolus medialis,

. Figuur 21.2  Reumatoïde artritis van polsen en MCP- en PIPgewrichten. a Typische ulnairdeviatie in MCP-gewrichten en ‘zwanenhals’-deformiteit in PIP 2 links. b Zilveren spalk om PIP-zwanenhals te corrigeren

This copy belongs to 'veltien'

325 21.3 · Epidemiologie en klinische verschijnselen

C1 atlantoaxiale subluxatie C2

discopathie met afglijden (instabiliteit)

ingezakte wervel door osteoporose

. Figuur 21.3  Verschillende stadia van radiologische destructie pols- en handgewrichten links en rechts

waardoor een valgus in de achtervoet ontstaat. Secundair hieraan ontstaat een valgusmoment in de knie, die door de recidiverende synovitis ook instabiliteit geeft. Kortom, het denken in de verschillende componenten van beweging en stabiliteit (zoals kinematica en biomechanica) en functionaliteitsconcepten is van belang in de benadering van iedere patiënt met chronische musculoskeletale afwijkingen. In de wervelkolom, vooral in de cervicale wervelkolom, kan de instabiliteit leiden tot een bedreiging van het ruggenmerg. In de cervicale wervelkolom komt de anterieure horizontale instabiliteit van het atlantoaxiale C1–C2-complex het frequentst voor (.fig. 21.4 en 21.5). De verticale instabiliteit van het C1–C2-complex ten opzichte van de schedelbasis (de dens beweegt richting medulla oblongata) kan tot een fatale myelumcompressie met acute dood leiden. Beide cervicale problemen zijn sedert de snelle start van DMARD’s en biologicals (bDMAR’s) bij de eerste symptomen van artritis (de zogenoemde ‘early arthritis’) sedert 20–25 jaar vrijwel afwezig. Maar prodromen moeten wel herkend worden bij de (refractaire) patiënt: zanderig gevoel handen, loopstoornissen en bij ernstige verticalisatie van de dens braken. Extra-articulaire verschijnselen, zoals een tenosynovitis rond pezen, kunnen een ruptuur van de pezen veroorzaken. Een bekend voorbeeld hiervan is de ruptuur van de extensoren van de duim en vingers, waarbij die van de duim (pees m. extensor pollicis longus), pink en de ringvinger het meest

. Figuur 21.4  Verschillende afwijkingen van de cervicale wervelkolom bij RA

voorkomt. Een chronische synovitis rond de pezen aan de enkel, in het bijzonder de pees van de m. tibialis posterior, kan leiden tot een insufficiëntie van de pezen waardoor een knikplatvoet ontstaat. Een volumineuze synovitis kan ook leiden tot neuropathie door directe druk op zenuwen die vlakbij een gewricht verlopen. Bekende voorbeelden hiervan zijn de compressie van de n. ulnaris aan de mediale zijde van de elleboog en de n. medianus in de carpale tunnel aan de palmaire zijde van de pols. Reumanoduli en bursitiden, vooral aan de voet, kunnen tot een ulceratie van de huid en daarna tot secundaire infecties leiden. > Kernpunten 5 Een chronische, symmetrische ontsteking van de gewrichten van voeten en handen is kenmerkend voor RA. 5 Een zanderig gevoel in de hand en/of loopstoornissen: denk aan myelumcompressie rond het C0–C2-niveau. 5 Beperking van gewrichtssynovitis remt de gewrichtsdestructie, maar voorkomt ook het ontstaan van instabiliteit en uiteindelijk het ontstaan van invaliditeit.

This copy belongs to 'veltien'

21

326

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

. Figuur 21.5  a MRI-beeld met pannus tussen C1 en C2. Instabiliteit van C1 ten opzichte van C2 zichtbaar op flexie- (b) en deflexieopname (c) van de cervicale wervelkolom bij RA

21.4

21

Seronegatieve artritiden

Naast RA kennen we een aantal artritiden waarbij geen positieve reumafactor in het plasma wordt gevonden (7 video's). Overigens is ook bij RA de serologie niet altijd positief (zie eerder). Er wordt onderscheid gemaakt ­tussen seropositieve en seronegatieve RA. Daarnaast is het mogelijk dat de reumaserologie eerst positief is en bij een latere bepaling negatief. Ongeveer 90 % van de patiënten met RA heeft tijdens de ziekte een positieve test gehad. Er bestaat een samenhang tussen seronegatieve spondylartropathieën, waaronder de spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew - 7 video), en het HLA-B27. Spondylitis Ankylopoetica (SpA) heeft een geschatte prevalentie van 0,75 % in de bevolking. Op röntgenfoto’s is bij SpA een ontsteking van het gewricht tussen sacrum en ileum (sacro-iliitis) zichtbaar, maar ook perifere gewrichten kunnen ontstoken zijn. Meestal betreft het mannen (HLA-B27-­ positief) rond de 30–40 jaar. Klassiek voor SpA is het bestaan van nachtelijke lage rugpijn. Op de röntgenfoto’s van de wervelkolom is op den duur een aan elkaar vergroeien van de wervels zichtbaar, leidend tot het klassieke röntgenbeeld van de ‘bamboo spine’. Een andere vorm van een seronegatieve artritis is de arthritis psoriatica (7 video). Dit is ook een destructieve polyarticulaire aandoening, met een vergelijkbaar beloop als ernstige RA. Kenmerkend zijn de aantasting van de distale interfalangeale gewrichten (DIP) van de hand en de aanwezigheid van putjes in de nagels. Psoriasis heeft een prevalentie van 1–3 %; van deze patiënten heeft 5–35 % een aan de huidziekte gerelateerde

artritis. Echter, niet alle patiënten met een arthritis psoriatica hebben evidente kenmerkende huidafwijkingen. De geschatte incidentie van arthritis psoriatica is 6 per 100.000 volwassenen. Tot de seronegatieve artritiden worden verder de entero­ pathische artropathieën gerekend zoals die voorkomen bij de ziekte van Crohn, bij of na een doorgemaakte infectie zoals bij het syndroom van Reiter (reactieve artritis) en na virusinfecties zoals rubella, varicella en mononucleose. > Kernpunt 5 Nachtelijke lage rugpijn bij mannen rond de 30–40 jaar: cave spondylitis ankylopoetica (SpA – ziekte van Bechterew).

21.5

Conservatieve behandeling van RA

De behandeling van RA is in opzet medicamenteus. Naast de medicamenteuze therapie zijn er nog andere conservatieve behandelingen, zoals oefentherapie, fysiotherapie en toepassing van hulpmiddelen zoals braces en orthopedische schoenvoorzieningen (deze vangen de standsafwijkingen op, zodat de voet beter belast kan worden). Voorlichting en begeleiding van de RA-patiënt zijn ook van groot belang. Vooral door de chronische aard van RA is de behandeling vaak langdurig en moet een duidelijk behandelplan worden opgesteld. Dit geldt zowel bij de medicamenteuze en de overige conservatieve als bij de operatieve behandeling. Het doel van de medicamenteuze therapie is het onderdrukken van de ontstekingscomponent; bij de oefentherapie staat het behoud van mobiliteit op de voorgrond

This copy belongs to 'veltien'

327 21.6 · Chirurgische behandeling van RA

en bij de brace en de chirurgische therapie gaat het om interventies die het functioneren voor de patiënt als geheel verbeteren. Bij het opstellen van het behandelplan spelen de leeftijd van de patiënt en een aantal sociale factoren een belangrijke rol. Vroege herkenning van RA blijft van groot belang. Voor de vroege herkenning en vroege behandeling van RA zijn zogenoemde ‘early-artritispoliklinieken’ opgericht. Omdat er door de ingestelde medicatie een duidelijke afname is van de ziekteactiviteit en de gewrichtsdestructie, start de reumatoloog steeds sneller met gerichte medicatie als een artritis wordt vastgesteld. Ook met steeds nieuwere kostbare medicamenteuze therapie (de ‘biologicals’) is RA nog niet te genezen, hoewel de ziekte wel duidelijk in remissie kan komen. Het medicamenteuze beleid is erop gericht synovitis snel te onderdrukken om verlies van kraakbeen en bot te voorkomen. Hierbij wordt naast NSAID’s die pijn en andere ontstekingsverschijnselen beïnvloeden ook snel gestart met zogenoemde tweedelijnsantireumatica. Deze zijn in te delen in glucocorticoïden (onder andere prednison), conventionele DMARD’s en de moderne biologicals. Zij beïnvloeden het beloop van RA en kunnen een remissie van de ziekte bewerkstelligen. Tot de conventionele DMARD’s worden methotrexaat, hydroxychloroquine (antimalariamiddelen), goudverbindingen, sulfasalazine en D-penicillamine gerekend. De laatste jaren zijn er doelgerichte specifieke DMARD’s ontwikkeld  die zijn gericht tegen bepaalde T-cellen en tegen het cytokine tumornecrosefactor-alfa (TNF-alfa), interleukine-1 (IL1-RA) of interleukine 6. Met deze ‘biological’ DMARD’s wordt een groot deel van de patiënten in remissie gebracht, maar het gebruik ervan leidt wel tot een verhoogd infectierisico waarbij zelfs oude infectiehaarden kunnen opvlammen (oude tuberculose of osteomyelitis). Door deze snelle start van DMARD’s en de snelle escalatie naar sterkere ontstekingsremmers is er ­evident minder gewrichtsdestructie en minder gewrichtsvervangende chirurgie. Het intra-articulair gebruik van corticosteroïden (indien slechts een of twee gewrichten actief zijn) kan de gewrichtsklachten door de synovits duidelijk doen afnemen. Tevens reduceren ze de kans op een overrekt kapsel en banden. Ook op extra-articulaire verschijnselen van RA, bijvoorbeeld vasculitis, hebben corticosteroïden een gunstig effect. De oefentherapie bij patiënten met RA heeft in meerdere studies aangetoond dat de gewrichtsklachten afnemen en de zelfstandigheid van de patiënt toeneemt. > Kernpunten 5 De behandeling van reumatoïde artritis start primair medicamenteus en met oefentherapie. 5 Een snelle agressieve medicamenteuze behandeling van ‘early-artritis’-patiënten heeft een gunstig langetermijneffect met minder gewrichtsdestructie.

21.6

Chirurgische behandeling van RA

21.6.1 Algemene aspecten van de chirurgische

behandeling

De geïnvalideerde RA-patiënt is zeldzaam en komt tegenwoordig alleen nog voor indien de ziekte begonnen is voor 1990 en daardoor niet naar moderne inzichten is behandeld. De behandeling van patiënten met RA is bij uitstek teamwork, waarbij de reumatoloog de primaire behandelaar is, Naast de reumatoloog maken fysiotherapeut, ergotherapeut, orthopedisch chirurg, psycholoog, maatschappelijk werker, plastisch chirurg en revalidatiearts deel uit van het behandelingsteam. Hierin kan de reumaconsulente een faciliterende coördinerende rol hebben indien er multidisciplinaire behandelingen nodig zijn. De leden van het team worden bij voorkeur al vroeg bij de behandeling betrokken, zodat zij de patiënt kunnen adviseren vanuit hun eigen expertise. Tegenwoordig vindt dit met name plaats voor de interventies (spalken en of chirurgen) van complexe handproblemen. Naast de zuiver medische indicaties zijn de wensen en de motivering van de patiënt belangrijke factoren bij de keuze van een behandeling. Het verwachtingspatroon van de patiënt is een belangrijke factor in de indicatiestelling voor een operatieve behandeling. Speciaal bij RA zijn de systemische, niet-extra-articulaire manifestaties van de ziekte (onder meer anemie, vasculitis, pericarditis) van belang om perioperatieve risico’s goed in te schatten. In Nederland wordt de reumachirurgie voornamelijk uitgevoerd door orthopedisch chirurgen, soms door plastisch chirurgen en in zeldzame gevallen in samenwerking met neurochirurgen. In zogenoemde handenteams werkt de orthopedisch chirurg samen met de plastisch chirurg en revalidatiearts, en bij wervelkolomoperaties met de neurochirurg. De chirurgische ingrepen vallen uiteen in preventieve ingrepen en gewrichtsreconstructieve ingrepen, waarbij bij beide de functionaliteit centraal staat. In het algemeen nemen de chirurgische ingrepen bij RA (zowel gewrichtsreconstructie als synovectomieën) gedurende de laatste decennia af dankzij de hiervoor genoemde medicamenteuze therapie. Met name de noodzaak tot wekedelenchirurgie daalde fors. De prevalentie van cervicale instabiliteit door RA is eveneens om die reden drastisch afgenomen in het laatste decennium. Bij reumachirurgie wordt vooral gedacht aan de behandeling van patiënten met RA, maar tot deze groep worden ook patiënten met arthritis psoriatica, JIA en spondylartropathieën (onder andere de ziekte van Bechterew) gerekend, omdat de chirurgische behandeling van deze ziekten grote overeenkomsten heeft. 21.6.2 Indicaties

Een uitdaging bij de chirurgische behandeling van RA is dat de therapie bijna nooit beperkt is tot één gewricht. Bij de indicatiestelling voor een operatieve behandeling is het daarom van

This copy belongs to 'veltien'

21

328

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

belang de gewrichten in hun onderlinge samenhang te zien en voor een individuele patiënt rekening te houden met de specifieke beperkingen en wensen. Voor de timing van het meest ideale moment voor de operatieve behandeling spelen de volgende factoren een belangrijke rol: 5 postoperatieve functionaliteit wordt grotendeels bepaald door de preoperatieve status; 5 botverlies (prothesefixatie, maar ook een artrodese is suboptimaal bij veel botverlies); 5 peesrupturen (zoals de rotatorcuff van de schouder) en contracturen; 5 aantasting van de andere gewrichten in de keten hebben effect op postoperatieve revalidatie; 5 specifiek voor CWK-instabiliteit wordt de timing van de operatieve behandeling bepaald door preoperatief aanwezige neurologische afwijkingen. Bij het gebruik van prednison en biologicals is de infectiekans na een operatie hoger. Daarom wordt geadviseerd om bij biologicals (DMARD’s) deze vóór en na een operatie te stoppen totdat primaire wondgenezing heeft plaatsgevonden. Gebruikelijk is een zogenoemd operatievenster van 2 tot 4 weken, waarbij de middelen 2 weken vóór de operatie worden gestaakt en pas 2 weken na de ingreep weer worden hervat. De conventionele DMARD’s, zoals metotrexaat (MTX), worden wel gecontinueerd omdat de RA-ziekteactiviteit in de postoperatieve fase ook kan interfereren met de gewone wondgenezing. Indien de RA-patiënt glucocorticosteroïden gebruikt, moet rond de operatie een stressschema gegeven worden om een Addison-crisis te voorkomen. 21.6.3 Contra-indicaties

21

Bij het stellen van de indicatie voor een operatieve behandeling moeten altijd de risico’s van de ingreep worden gewogen ten opzichte van de situatie van een patiënt met de chronische ontsteking en gewrichtsdestructie. De ernst van RA op zichzelf vormt geen contra-indicatie voor een operatie. Het is ook niet nodig dat de ingreep in een rustig of uitgeblust stadium van RA wordt uitgevoerd. Wel moeten systemische manifestaties van RA geoptimaliseerd zijn door aanpassing van medicatie. Leeftijd is geen contra-indicatie voor een operatie. Wel is het van belang dat het skelet is uitgegroeid op het moment dat een kunstgewricht wordt geïmplanteerd. Bij JIA moet rekening worden gehouden met een veranderde anatomie van het skelet. In principe heeft een patiënt met chronische artritis een verhoogd risico op infectie, minder goede voedingstoestand, cardiovasculaire problemen zoals vasculitis en valvulitis, nierinsufficiëntie op basis van amyloïdose en een osteoporotisch skelet, zodat peroperatief eerder fracturen kunnen optreden. NSAID’s verhogen daarnaast het risico op nabloedingen en nierinsufficiëntie. Glucocorticosteroïden verhogen niet alleen het risico op infectie, maar maskeren een prothese-infectie ook (met name de late infecties) en zorgen

voor een vertraagde wondgenezing, bijnierschorsinsufficiëntie (daarom wordt perioperatief een stressschema gegeven) en osteoporose (hiervoor worden daarom bisfosfonaten voorgeschreven). Bij gebruik van de conventionele DMARD’s wordt in de perioperatieve fase de normale dosis gecontinueerd. De ‘biological’ DMARD’s worden tijdelijk gestaakt (zie hiervoor). 21.6.4 Postoperatieve complicaties

Patiënten met inflammatoire gewrichtsaandoeningen hebben een hoger risico op postoperatieve complicaties. De meest voorkomende complicatie is een gestoorde wondgenezing. Die kan leiden tot een diepe prothese-infectie, die vooral na implantatie van een prothese een snelle uitgebreide chirurgische behandeling vereist: artrotomie, protheselagerwissel, synovectomie, débridement, spoelen en start antibiotica. Osteo­porose en osteopenie verhogen het risico op per- en postoperatieve stressfracturen. Anemie komt vaker bij RA-patiënten voor, maar leidt niet vaker tot een bloedtransfusie. 21.6.5 Postoperatieve revalidatie

Omdat (zelf)oefentherapie een onderdeel is van de conservatieve behandeling bij RA zal de algehele mobiliteit beter zijn en dus ook de revalidatie sneller en met minder complicaties (zoals decubitus) kunnen verlopen. 21.6.6 Reumachirurgische ingrepen

De orthopedisch chirurg kan de volgende reumachirurgische ingrepen uitvoeren (volgorde naar frequentie): 5 gewrichtsreconstructie met een implantaat; 5 artrodese; 5 resectie-artroplastiek; 5 neurolyse; 5 synovectomie/tenosynovectomie; 5 osteotomie; 5 decompressieve en stabiliserende (occipito)cervicale spondylodese.

Synovectomie: verwijderen van de ontstoken synoviale membraan Een synovectomie is geïndiceerd indien, ondanks systemische therapie of glucocorticosteroïdinjecties, een persisterende articulaire synovitis blijft bestaan. Met het verwijderen van de ontstoken synoviale membraan wordt beoogd verdere destructie van het gewricht te voorkomen. Het gewricht mag niet te veel radiologisch aangetast zijn. De synovectomie kan zowel artroscopisch als via een artrotomie plaatsvinden. Synovectomieën zijn nog zelden geïndiceerd. Locaties zijn de knie (.fig. 21.6), elleboog, schouder. Na de ingreep moet de patiënt zo snel mogelijk beginnen met oefeningen.

This copy belongs to 'veltien'

329 21.6 · Chirurgische behandeling van RA

. Figuur 21.6  Typische synovitis met groei van pannus over het gewrichtskraakbeen

. Figuur 21.7  Peroperatieve bevindingen van synovitis en ruptuur extensorpezen handrug (let op aantasting pezen)

gewricht langer te behouden en daarmee verdere reconstructieve gewrichtschirurgie (bijvoorbeeld gewrichtsprothesen) uit te stellen.

Tenosynovectomie Bij een tenosynovectomie (.fig. 21.7) wordt de ontstoken synoviale membraan van de peesschede verwijderd. Deze vorm van synovectomie wordt voornamelijk uitgevoerd aan de pezen aan de dorsale zijde (extensorpezen) van pols en hand en ook aan de flexorpezen van hand en pols. Daarnaast wordt deze ingreep verricht aan de pezen rond de laterale en mediale malleolus. Het doel van een tenosynovectomie is het voorkomen van peesrupturen (bijvoorbeeld extensorpeesruptuur of tibialisposteriorruptuur), decompressie van een zenuw (bijvoorbeeld van n. medianus in de carpale tunnel) en het verbeteren van de mobiliteit en de kracht, doordat de peesexcursies verbeteren en de pijn (veroorzaakt door de synovitis) vermindert.

Artrodese

. Figuur 21.8 Polsartrodese

Een chirurgische synovectomie kan gecombineerd worden met een intra-articulaire injectie met een radioisotoop (radiosynoviorthese). Dit wordt soms bij de knie gedaan. Er bestaat echter geen gerandomiseerde studie waarin deze combinatie superieur werd bevonden boven de chirurgische synovectomie zonder aanvullende injectie. Omdat een synovectomie zelden volledig kan zijn, moet rekening worden gehouden met de kans dat er opnieuw een synovitis kan ontstaan. Het belangrijkste doel is pijnklachten te verminderen en het natieve

Na een succesvolle operatieve verstijving van een gewricht (artrodese) is het gewricht pijnvrij en stabiel in een functionele stand. De operatie beoogt dus pijnvermindering, maar ook standcorrectie om overbelasting van aangrenzende gewrichten te verminderen. In sommige gevallen treedt een spontane fusie op van gewrichten (bijvoorbeeld midden- en achtervoet: .fig. 21.9). Het spreekt vanzelf dat na een artrodese de aangrenzende gewrichten in de bewegingsketen van extremiteit of wervelkolom zwaarder worden belast. De toestand van de aangrenzende gewrichten is dus medebepalend voor de indicatie tot een artrodese van een specifiek gewricht. Daar staat tegenover dat bijvoorbeeld een geslaagde polsartrodese kan resulteren in een goede verbetering van de gehele handfunctie (.fig. 21.8). Bij een artrodese wordt veelal gebruikgemaakt van osteosynthesemateriaal, dat na volledige consolidatie alleen verwijderd wordt als er klachten van zijn (zoals drukplekken van

This copy belongs to 'veltien'

21

330

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

. Figuur 21.9  Spontane fusie van achter- en middenvoet

de huid of irritatie van de erover gelegen pezen). Afhankelijk van het gewricht zijn voor consolidatie van de artrodese 6 tot 20 weken nodig. Vooral de pols (.fig. 21.8), het metacarpofalangeale gewricht duim MCP I en de proximale (PIP 2,3) en distale interfalangeale gewrichten van de hand (DIP2 en DIP3), de enkel (.fig. 21.9), midden- en achtervoet (de triple artrodese) en het basisgewricht van de grote teen zijn geschikt voor een artrodese. Voor de schouder, de elleboog, de heup en de knie leidt een artrodese tot ernstige functionele beperking van de RA-patiënt. Een speciale vorm van artrodese, de spondylodese, wordt toegepast voor een instabiliteit tussen de eerste en tweede nekwervel (C1–C2) en het occiput (C0), ter voorkoming van myelopathie en basilaire impressie.

Osteotomie Bij een osteotomie wordt het bot doorgenomen en wordt de stand van het bot ten opzichte van het aangrenzende gewricht veranderd, waardoor het gewricht op een andere wijze wordt belast. Een osteotomie wordt bij RA-patiënten alleen nog toegepast in de midden- en voorvoet.

Resectie-artroplastiek

21

Bij deze operatieve behandeling wordt het gewrichtsoppervlak verwijderd en wordt al of niet een interpositie van de weke delen verricht. Rond het voormalig gewrichtsoppervlak wordt beoogd met littekenweefsel (fibrose) een pijnloze pseudartrose te verkrijgen met stabiliteit en enige beweeglijkheid. Een resectie-artroplastiek wordt soms als primaire behandeling uitgevoerd aan de MTP2- tot en met MTP5-gewrichten van de voet indien een repositie van deze door de synovitis geluxeerde gewrichten niet meer mogelijk is. Ook wordt deze ingreep

. Figuur 21.10  Schouder (destructie Larsen graad 4) en grote botcyste in proximale humerus en een kleinere cyste in glenoïd

soms uitgevoerd bij een geïnfecteerde elleboogprothese dan wel polsprothese.

Gewrichtsreconstructie met een implantaat (.fig. 21.10–21.18) Bij deze operatieve ingrepen wordt gestreefd naar een pijnvrij gewricht dat gedurende minimaal 10 jaar goed beweegt, goed belastbaar is en een goede functie van de gehele extremiteit (de keten) waarborgt. Over het algemeen zijn dit zeer succesvolle ingrepen voor de heup- en knie- en in aflopend succes voor schouder-, elleboog-, enkel-, vinger- en polsprothesen. De operatietechnieken bij het plaatsen van kunstgewrichten bij RA-patiënten kunnen complexer zijn dan bij patiënten met artrose. Er moet meer rekening worden gehouden met de status van de weke delen (onder andere peesrupturen, contracturen, laxiteit van de ligamenten) en matige botkwaliteit door osteoporose en soms zeer grote synoviale botcysten (.fig. 21.10, 21.11). Daardoor zijn vaak ingrepen aan de weke delen rondom het gewricht en botplastieken noodzakelijk. Bij te uitgebreide wekedelenrelease kan weer een instabiliteit van het gewricht ontstaan, met een slechtere functie. Hoewel de levensduur van de kunstgewrichten van heup en knie goed is (.fig. 21.12 en 21.13), ontstaan op de lange duur problemen door slijtage van het prothesegewrichtsoppervlak. Het revisiepercentage van de kunstgewrichten is bij RA-patiënten lager, omdat er meerdere gewrichten zijn aangedaan, waardoor minder snel extreme belasting van één (kunst)gewricht optreedt. Een ander verschil tussen RA- en

This copy belongs to 'veltien'

331 21.6 · Chirurgische behandeling van RA

. Figuur 21.13  Twee knieprothesen

artsen soms niet goed herkend, omdat de patiënten gewend zijn aan ontstekingspijn en omdat zij vaak medicijnen (zoals prednison) gebruiken die de ontstekingsverschijnselen maskeren.

Neurolyse Bij neurolyse wordt een zenuw chirurgisch gedecomprimeerd in verband met lokale druk of tractie als gevolg van een lokale synovitis van gewrichten (elleboog en pols) of peesscheden (flexoren in carpale tunnel) of door botaanwassen (osteofyten) bij gewrichtsdestructie (elleboog). Neurolyse in verband met lokale druk moet in een vroeg stadium worden verricht, voordat irreversibele zenuwschade is opgetreden. Bij RA bestaat daarnaast vaak een neuropathie op basis van microangiopathie, waardoor decompressie niet alle klachten zal wegnemen.

. Figuur 21.11  Totale schouderprothese

Wekedelenchirurgie Het primair hechten van geruptureerde pezen rond de hand lukt nooit, doordat de pees door de tenosynovitis over een lang traject is aangetast. Daarom moet er vrijwel altijd een peestranspositie plaatsvinden. Het betreft meestal de extensorpezen van de duim en/of vingers. De getransponeerde pees-spier neemt dan de functie van geruptureerde pezen over. Hierdoor is herstel van handfunctie, zoals openen en sluiten van de hand, weer mogelijk. Een correctie van de stand van de duim (MCP) wordt bij voorkeur in een vroeg stadium uitgevoerd, voordat röntgenologische afwijkingen aan het gewricht zijn ontstaan. Daarnaast bestaan er indicaties voor het verwijderen van reumanoduli en bursae die lokale klachten veroorzaken, bijvoorbeeld reumanoduli, die interfereren bij de pincetgreep. . Figuur 21.12  Patiënte met reumatoïde artritis van beide knieën (let op de vrijwel afwezige osteofyten in tegenstelling tot destructie bij artrose)

artrosepatiënten is het verhoogde risico op zowel primaire als secundaire infecties van kunstgewrichten bij RA-patiënten, doordat deze patiënten immuunmodulerende therapie gebruiken. Infecties van kunstgewrichten worden door patiënten en

Decompressieve en stabiliserende (occipito) cervicale spondylodese Door een chronische synovitis en door erosies van de facetgewrichten van de wervels kunnen in de wervelkolom instabiliteit en dislocatie ontstaan. Dit komt dankzij de (b)DMARD therapie vrijwel niet meer voor, maar het herkennen van neurologische symptomen van instabiliteit van met name C1–C2 van de cervicale wervelkolom (CWK) blijft belangrijk (7 intermezzo 21.1).

This copy belongs to 'veltien'

21

332

Hoofdstuk 21 · Chirurgische behandeling van reumatoïde artritis

Intermezzo 21.1 Een patiënt met instabiliteit van de nekwervelkolom door RA Een 48-jarige vrouw die al meer dan 10 jaar reumatoïde artritis heeft, klaagt in toenemende mate over pijn aan het achterhoofd (inklemming n. occipitalis major). Zij heeft wisselend een doof gevoel in haar armen, handen, benen en voeten. ’s Nachts heeft zij last van opspringende benen. Zij kan de knoopjes van haar kleding niet meer vastmaken omdat zij dat niet goed voelt (zanderig gevoel in handen). Haar loopafstand is duidelijk korter geworden en af en toe kan zij haar urine niet ophouden. Bij bewegen doet haar nek pijn, hetgeen bij onderzoek wordt bevestigd. Ook worden bij lichamelijk onderzoek een gestoord gevoel aan de handen vastgesteld en verminderde kracht aan armen en handen, aan de ene zijde meer dan aan de andere. Bij het röntgenonderzoek van de cervicale wervelkolom is op de voorachterwaartse foto een partiële resorptie van de dens van C2 zichtbaar en op de zijdelingse foto een anterieure verschuiving in het horizontale vlak van C1 ten opzichte van C2. Bij dynamisch röntgenonderzoek blijkt de verhouding tussen C1 en C2 te normaliseren in extensie en neemt de dislocatie toe in flexie (.fig. 21.4). Het subaxiale traject toont geringe afwijkingen. Het MRI-onderzoek bevestigt de anterieure dislocatie van C1 ten opzichte van C2, met – mede door de reumapannus – ontstekingsweefsel, een vernauwing van het wervelkanaal ter plaatse en enige afplatting van het myelum zonder myelopathie op de transversale opname. Met de patiënte worden de mogelijkheden van een operatieve behandeling besproken, waarbij een fixatie van C1 en C2 in gereponeerde stand zal worden verricht. Daartoe worden twee schroeven van C2 naar C1 geplaatst (lange schroef, .fig. 21.14), in combinatie met een posterieure occipitocervicale fixatie met een sublaminaire draad en een autologe cristabotplastiek. Na de operatie is de patiënte vrij van nek- en hoofdpijn, verbeteren het gevoel en de kracht in haar armen en benen en zijn er geen verschijnselen meer van een dreigende myelopathie. De rotatiemogelijkheden in de nek zijn verminderd, zonder veel beperkingen in het dagelijks leven. Zoals na 16 jaar follow-up blijkt, treedt er geen secundaire verticale migratie van het C1–C2-complex naar het foramen magnum op.

21

21.6.7 Timing van reumachirurgie

Voor de timing van reumachirurgie zijn geen eensluidende richtlijnen te geven, maar wel een aantal algemene principes. De timing van chirurgie is bij iedere individuele reumapatiënt maatwerk en moet zorgvuldig worden besproken met patiënt (wat is doel?) en reumatoloog (medicatie rond de operatie?).

. Figuur 21.14  Occipitocervicale (C0–C2) spondylodese bij reumatoïde artritis. Tevens subaxiale afwijkingen C4C5 (10 jaar follow-up)

Voor de timing van het meest ideale moment voor de operatieve behandeling is de preoperatieve functie bepalend voor de postoperatieve functionaliteit. Functionaliteit is een deels subjectief (wat wil de patiënt bereiken: minder pijn, betere mobiliteit?) en deels een objectief begrip. De mate van botverlies, contracturen, peesrupturen en neurologische uitval en de beperking van de andere gewrichten in de keten zijn bepalend voor het te bereiken functionele niveau. De volgorde van de te behandelen gewrichten is tevens bepalend voor een optimale functionaliteit voor de individuele patiënt. Voor de volgorde van behandelingen in de onderste extremiteit geldt als algemene regel: voorvoet, heup, knie, enkel en achtervoet. In de bovenste extremiteit wordt de volgorde pols, hand, elleboog en schouder aangehouden. Hierbij is het steeds essentieel de functionaliteit van de patiënt te evalueren na elke ingreep, omdat soms één ingreep voldoende is voor een enorme functionele winst voor de patiënt, ondanks het gegeven dat er nog steeds meerdere gewrichten zijn die klinisch en radiologisch afwijkingen hebben. Het belangrijkste doel van de orthopedische behandeling van een reumapatiënt is het bestrijden van pijn, en hierdoor het verbeteren van de mobiliteit. De medicamenteuze therapie staat centraal en is met de moderne medicatie zeer effectief gebleken. Indien er een diffuse synovitis van meerdere gewrichten bestaat, zal eerst de medicatie geoptimaliseerd moeten worden voordat chirurgische ingrepen worden overwogen (.fig. 21.15, 21.16, 21.17 en 21.18).

This copy belongs to 'veltien'

333 21.6 · Chirurgische behandeling van RA

. Figuur 21.15  a Preoperatieve destructie elleboog. b Elleboogprothese (13 jaar follow-up)

. Figuur 21.18  a Handgewrichten destructie. b Postoperatief MCP siliconen kunstgewrichten

De effectiviteit van de chirurgische behandelingen wordt bepaald door langdurige functionaliteit voor de patiënt in relatie tot risico’s van de ingreep. Dit laatste wordt met name bepaald door faalmechanismen van prothesen (i.e. loslating) en hoe die behandeld kunnen worden. Heup- en knieprothesen hebben na 10 jaar gemiddeld 5–10 % loslating. In afnemende volgorde hebben de volgende prothesen meer loslating na 10 jaar: totale schouderprothesen, elleboogprothesen, enkelprothesen, polsprothesen en vingerprothesen.

. Figuur 21.16  a Preoperatief. b Enkelprothese (13 jaar follow-up: geringe lagerslijtage mediaal)

> Kernpunten 5 Het doel van chirurgisch ingrijpen bij reumatoïde artritis is het verbeteren van de functionaliteit van de patiënt (mobiliteit verbeteren, pijn fors verminderen en preventie van schade van gewricht, pees, zenuw). 5 Gezamenlijk besluitvorming met de patiënt om het doel van de operatie(s) bespreken is essentieel om onrealistische verwachtingen te voorkomen.

. Figuur 21.17  Polsprothese (9 jaar follow-up)

This copy belongs to 'veltien'

21

335

Metabole skeletziekten P.L.A. van Daele

22.1 Inleiding – 336 22.2 Metabole botziekten – 336 22.3 Osteoporose – 337 22.3.1 Etiologie – 337 22.3.2 Botverlies – 337 22.3.3 Diagnostiek – 338 22.3.4 Prevalentie van osteoporose en incidentie van fracturen – 339 22.3.5 Determinanten van verlaagde botmassa en fracturen – 340 22.3.6 Behandeling – 341

22.4 Rachitis en osteomalacie – 342 22.4.1 Etiologie – 342 22.4.2 Klinisch beeld – 342 22.4.3 Diagnostiek – 343 22.4.4 Behandeling – 343

22.5 Hyperparathyreoïdie – 343 22.5.1 Etiologie – 343 22.5.2 Klinisch beeld – 344 22.5.3 Diagnostiek – 344 22.5.4 Behandeling – 344

22.6 Renale osteodystrofie – 344 22.7 Ziekte van Paget – 345 22.7.1 Epidemiologie en etiologie – 345 22.7.2 Klinische verschijnselen – 345 22.7.3 Diagnostiek – 346 22.7.4 Behandeling – 347

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_22) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_22

This copy belongs to 'veltien'

22

336

Hoofdstuk 22 · Metabole skeletziekten

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek

22.1

een opvallende toename van botweefsel (met een normale botsterkte) waarbij vooral de dikte van het schedelbot is toegenomen, wat gepaard kan gaan met compressie van hersenzenuwen, vooral bij sclerosteose.

Inleiding

Intermezzo 22.1 Het OPG/RANK/RANKL-systeem

Het skelet heeft vanzelfsprekend een groot aantal mechanische functies. Het beschermt vitale structuren, en spieren en pezen hebben aan het bot een stevige aanhechting. Onze harde botten vormen daarnaast een zeer actief orgaan. Er wordt voortdurend bot afgebroken en weer opgebouwd. Per jaar wordt ongeveer 10 % van het botweefsel vernieuwd. Het bot is tevens een belangrijk reservoir van mineralen. Een groot aantal endocriene factoren is betrokken bij de aansturing van de ombouw van bot. De calcium- en fosfaathuishouding wordt deels via het bot geregeld en ziekten die deze huishouding beïnvloeden, hebben daardoor ook een indirect effect op de vorm en stevigheid van het bot. In dit hoofdstuk worden de metabole botziekten besproken:  de botafwijkingen die voortkomen uit metabole stoornissen. 22.2

22

Metabole botziekten

Naast een mechanische en een beschermende functie vervult het skelet ook een rol in het metabolisme van het lichaam. Het vormt een belangrijk reservoir voor ionen, met name calcium en fosfaat, maar ook andere elektrolyten, zoals magnesium en natrium. Een adequate calciumhomeostase en fosfaathomeostase zijn voor het lichaam van levensbelang en vinden plaats in een nauw samenspel tussen het skelet, het maagdarmstelsel en de nieren. Parathormoon (PTH), vitamine D en zijn metabolieten en calcitonine zijn de calciotrope hormonen die dit proces sturen. Ook lokale factoren zoals de productie van cytokinen en het zuur-base-evenwicht spelen een rol. Voor de regulatie van fosfaat is naast PTH en vitamine D-metabolieten het door het skelet geproduceerde fosfaturisch hormoon fiboblasten groeifactor 23 (FGF23) van groot belang. Een groot aantal factoren dat invloed heeft op het proces van botafbraak en botaanmaak werkt via een effect op het zogenoemde OPG (osteoprotegerine)/RANK (‘receptor activator of NFkB’)/RANKL (‘receptor activator of NFkB ligand’)-systeem (zie ▶ intermezzo 22.1). Naast het OPG/RANK/RANKL-systeem speelt sclerostine een belangrijke rol bij de botombouw. Sclerostine is een stof die wordt geproduceerd door de osteocyten en die de activiteit van de osteoblasten remt. Sclerosteosis en de ziekte van Van Buchem zijn erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door een stoornis in de productie van sclerostine. Bij sclerosteosis is er een mutatie in het SOST-gen waardoor er geen sclerostine wordt geproduceerd. Bij patiënten met de ziekte van Van Buchem is de productie van sclerostine sterk verminderd. Patiënten die aan een van beide ziekten lijden, hebben

Osteoclasten ontstaan door fusie van mononucleaire voorlopercellen die worden gevormd uit hematopoëtische stamcellen. De vorming van osteoclasten vindt plaats in het bot, waar de voorlopercellen na interactie met osteoblasten en stromacellen kunnen differentiëren tot rijpe osteoclasten. De regulering van de botafbraak door osteoclasten omvat een complex geheel van interacties tussen hormonen, cytokinen, osteoblasten, stromacellen en osteoclasten. Van een aantal genen is gebleken dat zij essentieel zijn voor de differentiatie van osteoclasten. Dit zijn de genen voor diverse transcriptiefactoren, voor de groeifactoren ‘macrophage colony-stimulating factor’ (M-CSF) en ‘receptor activator of NFkB ligand’ (RANKL) en voor de ‘receptor activator of NFkB’ (RANK). De differentiatie van osteoclasten wordt gestimuleerd door RANKL en geremd door osteoprotegerine. RANKL wordt geproduceerd en tot expressie gebracht door (pre)osteoblasten en stromacellen als respons op vele hormonen en andere stoffen. Osteoblasten stimuleren dus indirect de vorming van osteoclasten. RANKL bindt zich aan de transmembraanreceptor van de osteoclastprecursor. Door deze interactie wordt zowel de differentiatie als de activering van osteoclasten geïnduceerd (.fig. 22.1). Osteoprotegerine is een eiwit dat als (decoy-)receptor voor RANKL fungeert en is daardoor competitief met RANK. Het is een remmer van RANKL en dus ook van de ontwikkeling van osteoclasten en de daaropvolgende botafbraak. Veel factoren die de werking van RANKL stimuleren, remmen tevens de werking van osteoprotegerine, waardoor deze factoren de osteoclastogenese dus op twee manieren bevorderen. M-CSF is naast RANKL een essentiële factor in de differentiatie van osteoclasten. De stof wordt ook door osteoblasten geproduceerd en bindt zich aan een receptor op de hematopoëtische stamcellen, namelijk de M-CSF-receptor. De combinatie van RANKL en M-CSF stimuleert de differentiatie van pre-osteoclasten en verlengt de levensduur van de osteoclasten. Ook hierbij hebben de osteoblasten dus een stimulerend effect op de ontwikkeling van osteoclasten.

Stoornissen in de regulatiemechanismen en afwijkingen van het maagdarmstelsel en de nieren kunnen leiden tot metabole botziekten. Het gaat hierbij om een breed spectrum aan afwijkingen. De bekendste vormen van gegeneraliseerde afwijkingen van het skelet zijn osteoporose en osteomalacie. Welke afwijking in het skelet ontstaat, wordt in belangrijke mate bepaald door de mate waarin diverse regulatiemechanismen verstoord zijn. Bij één patiënt kunnen verschillende metabole

This copy belongs to 'veltien'

337 22.3 · Osteoporose

hematopoëtische stamcel

osteoclastprecursor

proliferatie en differentiatie

mononucleaire osteoclast

proliferatie en differentiatie

multinucleaire osteoclast

fusie

polarisatie

M-CSFreceptor

geactiveerde osteoclast RANK

RANK OPG

M-CSF RANKL

RANK RANKL

RANKL

Mim-1 PDGF BMP-2

osteoblasten + stromacellen

RANKL-stimulerend:

RANKL-remmend:

calcitrol, parathyroïdhormoon, tumor-necrosefactor-, glucocorticoïden, prostaglandine E2, interleukine-1, interleukine-11, thyroïdhormoon, histamine fibroblast growth factor-2, insuline growth factor-1, lipopolysacharide, intercellulair calcium oestrogeen

. Figuur 22.1  Schematische weergave van de osteoclastogenese. M-CSF macrophage colony-stimulating factor, RANK receptor activator of NFkB, RANKL receptor activator of NFkB ligand, OPG osteoprotegerine, Mim-1 chemokine myeloid protein-1 precursor, PDGF platelet-derived growth factor, BMP-2 bone morphogenic proteins 2

botziekten naast elkaar bestaan. Zo zal bij een patiënt met de ziekte van Crohn behandeling met corticosteroïden leiden tot glucocorticoïdgeïnduceerde osteoporose, terwijl malabsorptie van onder andere vitamine D, calcium en fosfaat aanleiding kan geven tot osteomalacie. Daarnaast zijn er nog meer zeldzame vormen van metabole botziekten, zoals osteopetrose (waarbij de hoeveelheid bot is verhoogd maar het bot van slechte kwaliteit is), fibreuze dysplasie (waarbij gezond bot vervangen wordt door fibreus bot), hypofosfatasia (waarbij door een erfelijke vermindering van het tissue non-specifieke alkalisch fostatase de botmineralisatie verstoord is), pyconodysostose (door een erfelijk verminderde productie van het enzym Cathepsine K) en sclerotische botaandoeningen zoals melorheostose. 22.3

Osteoporose

22.3.1 Etiologie

Osteoporose is een aandoening die wordt gekenmerkt door een verlaagde botmassa en microarchitecturele veranderingen in het bot, waardoor het risico op fracturen na een gering trauma is toegenomen. Anders dan bij osteomalacie is de ratio tussen collageen en mineraal bij osteoporose normaal. Het is de meest frequent voorkomende metabole botziekte.

Normaliter vinden aan het botoppervlak een continue botaanmaak en botafbraak plaats. Deze processen zijn nauw met elkaar verbonden en zorgen ervoor dat er kwalitatief goed bot wordt behouden. Een afname van de botafbraak zal ook leiden tot een afname van de aanmaak. Het skelet bestaat uit corticaal (schacht) en trabeculair/ spongieus (balkjes) bot. Trabeculair bot bevindt zich vooral in het uiteinde van pijpbeenderen, in de polsen en in de wervels. De heuphals (collum femoris) bestaat vooral uit corticaal bot. De verhouding tussen oppervlak en volume van trabeculair bot is veel groter dan die tussen oppervlak en volume van corticaal bot. Hoewel de totale hoeveelheid corticaal bot (80 %) veel groter is dan de hoeveelheid trabeculair bot (20 %), zullen veranderingen in de botombouwactiviteit, zoals osteoporose, dus eerder effect hebben in spongieus bot zoals de wervelkolom dan in het corticale bot van de heuphals. .Figuur 22.2 geeft een fraai voorbeeld van normaal en osteoporotisch botweefsel. 22.3.2 Botverlies

Botverlies kan optreden door een toename van de botafbraak en/of door een afname van de botaanmaak. Rond de menopauze ontstaat bij vrouwen een ontkoppeling van afbraak en aanmaak met een verhoogde botresorptie door de

This copy belongs to 'veltien'

22

338

Hoofdstuk 22 · Metabole skeletziekten

. Figuur 22.2  Normaal versus osteoporotisch botweefsel

. Figuur 22.4  Osteoporose van de lumbale wervelkolom. Inzakkingsfractuur van L2. Verschillende andere wervels vertonen een indeuking van de bovenste dekplaat van het wervellichaam

. Figuur 22.3  Kenmerkende röntgenveranderingen bij osteoporose van femur, tibia en fibula: de cortex is ijler en er is verlies van trabeculaire structuur, vooral in horizontale richting (daardoor lijkt er een verticale streping te bestaan, vooral rond de epifyse)

22

osteoclasten onder invloed van afname van de oestrogeenspiegels. Een toegenomen botafbraak heeft een veel grotere impact op de stevigheid van met name trabeculair bot dan een afname van de botaanmaak. Door de snelle botafbraak kunnen (stukjes van) de botbalkjes van het trabeculaire bot volledig verdwijnen. Daardoor neemt de mechanische sterkte fors af. Bij een afname van de botaanmaak worden de botbalkjes dunner, maar blijft de structuur intact. Op de röntgenfoto ziet men een dunner wordende cortex, verdwijnende bottrabekels (vooral de horizontale, waardoor op de röntgenfoto een verticale streping ontstaat; .fig. 22.3), wigvorming van de wervels en indeukingen

van de dekplaten van de wervellichamen (de concave of ­‘codfish’-wervels; .fig. 22.4). De afname van de botsterkte leidt tot wervelinzakkingen en fracturen van pols, schouder en heup. Maar ook fracturen elders in het skelet hangen op oudere leeftijd vaak samen met osteoporose. Heupfracturen leiden niet alleen tot een aanzienlijke morbiditeit, maar ook tot een verhoogde mortaliteit. Ongeveer een kwart van de personen met een heupfractuur overlijdt binnen een jaar na het ontstaan van de fractuur. De gemiddelde leeftijd waarop bij een patiënt een heupfractuur ontstaat, ligt in Nederland op 79 jaar. De directe aanleiding is meestal een gering trauma, zoals een val vanuit staande positie (of minder). 22.3.3 Diagnostiek

De botmassa kan op verschillende manieren worden gemeten. Op dit moment is ‘dual-energy X-ray absorptiometry’ (DEXA) de meest gebruikte techniek en dat onderzoek geldt ook als gouden standaard. Bij DEXA wordt de botmineraaldichtheid bepaald aan de hand van de mate waarin röntgenstralen door botweefsel worden geabsorbeerd. De uitslag van een DEXA-onderzoek wordt uitgedrukt in een Z- of T-score. De Z-score is het aantal standaarddeviaties (SD) dat

This copy belongs to 'veltien'

339 22.3 · Osteoporose

de botmineraaldichtheid van een individuele patiënt afwijkt van het gemiddelde van iemand met dezelfde leeftijd en van hetzelfde geslacht. De T-score is het aantal SD dat de botmineraaldichtheid van een patiënt zich boven of onder de botmineraaldichtheid van een jongvolwassene bevindt. Een DEXA-scan kan ook gebruikt worden voor een zogenoemd ‘vertebral fracture assessment’ (VFA). Bij een VFA wordt de afzonderlijke hoogte van de wervels gemeten om te beoordelen of er wervelfracturen zijn. Dankzij nieuwe software kan nu ook een maat worden verkregen van de botkwaliteit met de zogenoemde trabeculaire botscore (TBS). Deze score lijkt vooral van toegevoegde waarde bij secundaire vormen van osteoporose, zoals bij diabetes mellitus en glucocorticoïd geïnduceerde osteoporose waar fracturen optreden bij een hogere BMD. Andere, minder gebruikte technieken voor het bepalen van de botmineraaldichtheid zijn ultrageluidsmetingen en ‘quantitative computed tomography’ (qCT). Met behulp van de hoge resolutie peripheral QCT (HRpQCT) kan gedetailleerde informatie worden verkregen van zowel het corticale als het trabeculaire bot van de radius en tibia en kan de botsterkte worden berekend. Deze techniek wordt met name voor wetenschappelijk onderzoek gebruikt. Afhankelijk van de gebruikte techniek kan op verschillende plaatsen in het skelet worden gemeten. In prospectief onderzoek is aangetoond dat er een nauwe relatie bestaat tussen de botmineraaldichtheid en het risico op het ontstaan van fracturen. Deze relatie is het sterkst indien de botmineraaldichtheid op de plaats van de fractuur wordt gemeten. Per SD-afname in botmineraaldichtheid van het proximale femur neemt het risico op het ontstaan van een heupfractuur met ongeveer een factor 2 tot 3 toe. Op röntgenfoto’s van het skelet kan osteoporose slechts in een zeer vergevorderd stadium worden vastgesteld. Wel kunnen wervelinzakkingen zichtbaar worden (zie .fig. 22.4). Bij blanke vrouwen wordt een botmassa, gemeten met behulp van DEXA, lager dan 2,5 SD onder de gemiddelde piekbotmassa (T-score = –2,5) als afwijkend beschouwd (lees osteoporose; .tab. 22.1). De piekbotmassa wordt rond het 30e levensjaar bereikt. Een nadeel van botmineraaldichtheidsmetingen is dat geen onderscheid kan worden gemaakt tussen een verminderde hoeveelheid bot zoals bij osteoporose en een verminderde mineralisatie van het bot zoals bij osteomalacie. > Kernpunten 5 Rond de menopauze neemt de botafbraak sterker toe dan de botaanmaak, waardoor de mechanische sterkte afneemt en het risico op botbreuken toeneemt. 5 Een kwart van de ouderen met een heupfractuur overlijdt in het eerste jaar na het ontstaan van de fractuur. 5 Er is sprake van osteoporose als de botmineraaldichtheid, gemeten met DEXA, lager is dan 2,5 standaarddeviatie onder de piekbotmassa.

. Tabel 22.1  Criteria voor de ernst van osteoporose volgens de WHO botmineraaldichtheid

T-score

normaal

> 1 SD onder piekbotmassa

osteopenie

1 tot 2,5 SD onder piekbotmassa

osteoporose

≤ 2,5 SD onder piekbotmassa

ernstige osteoporose

≤ 2,5 SD onder piekbotmassa en aanwezigheid van ten minste één fractuur

prevalentie (%) 70 60 50 40 30 20 10 0

50-54 55-59

60-64

65-69 70-74 75-79

80-84 85+ leeftijdscategorie

vrouwen mannen . Figuur 22.5  Stijging van de prevalentie van osteoporose met de leeftijd

22.3.4 Prevalentie van osteoporose en incidentie

van fracturen

We spreken van osteoporose indien de botmineraaldichtheid, gemeten met DEXA, lager is dan 2,5 SD onder de piekbotmassa. Indien de botmineraaldichtheid normaal verdeeld is, betekent dit dat op jonge leeftijd ongeveer 0,6 % van de mensen osteoporose heeft. Met de leeftijd neemt de dichtheid van de botmassa af. Het jaarlijkse verlies aan botmassa bij vrouwen na het 50e levensjaar is ongeveer 1 %. Bij mannen ligt het verlies op ongeveer 0,5 % per jaar. Er zijn aanwijzingen dat het verlies van botmassa met de leeftijd toeneemt. Ook direct postmenopauzaal is er een toename van het botverlies. De afname van de botmassa met de leeftijd leidt zowel bij mannen als bij vrouwen tot een stijging van de prevalentie van osteoporose (gedefinieerd op basis van botmassacriteria). Dit wordt gedemonstreerd in .fig. 22.5. Bij vrouwen ouder dan 85 jaar is de prevalentie gestegen tot boven de 60 %. Een verlaagde botmassa leidt op zichzelf niet tot verschijnselen. Daardoor is waarschijnlijk ruim 80 % van de patiënten met osteoporose niet bij de huisarts bekend.

This copy belongs to 'veltien'

22

340

Hoofdstuk 22 · Metabole skeletziekten

incidentie (100.000 persoonsjaren) 4500

heup/hals

4000

humerus

3500

pols

3000

wervel

2500

leeftijd geslacht positieve familieanamnese

2000 1500

premature menopauze (  Kernpunten 5 De behandeling van osteoporose is vooral gericht op het voorkomen van botbreuken. 5 Fysieke activiteiten verminderen het optreden van osteoporose. 5 Bij ouderen met osteoporose is valpreventie van groot belang. 5 Een goede calciumintake en het gebruik van bisfosfonaten en zo nodig van vitamine D zijn effectief gebleken bij de behandeling van osteoporose.

This copy belongs to 'veltien'

341 22.3 · Osteoporose

22.3.6 Behandeling

22

diverse preparaten beschikbaar. Meestal worden bisfosfonaten eenmaal per week gegeven. Het blijkt echter ook mogelijk Interventies bij osteoporose moeten primair gericht zijn om deze middelen slechts eenmaal per maand of eenmaal per op het voorkomen van fracturen. Daarbij moeten niet- jaar (intraveneus) te doseren. Maag- en darmbezwaren zijn de medicamenteuze interventies niet veronachtzaamd worden. belangrijkste bijwerkingen van bisfosfonaten. De diverse preAlgemene maatregelen, zoals het verwijderen van obstakels paraten moeten ’s morgens op de nuchtere maag met water in de woonsituatie, het verbeteren van motoriek, mobiliteit en worden ingenomen, hetgeen voor de patiënt problemen kan stabiliteit, het aanpassen van valrisicoverhogende medicatie en opleveren. Een zeldzame, maar opmerkelijke bijwerking is het het voorkomen van gewichtsverlies, kunnen leiden tot een ver- optreden van osteonecrose van de kaak, vooral bij langdurig minderd risico op vallen en daardoor tot een lagere fractuurin- gebruik van bisfosfonaten. Daarnaast treedt bij een zeer klein percentage van de cidentie. Dergelijke algemene maatregelen zijn ook nuttig bij patiënten die bisfosfonaten gebruiken een ‘atypische’ niet-­ personen bij wie de botmineraaldichtheid niet afgenomen is. Indien oudere mensen zich regelmatig lichamelijk inspan- traumatische fractuur op van het femur (subtrochanteer). Deze nen, kan het relatieve risico op het ontstaan van een heup- fracturen, die vaak dubbelzijdig optreden, hebben een slechte fractuur met de helft afnemen. Daarnaast is aangetoond dat genezingstendens en vertonen overeenkomsten met stressfracheupbeschermers die de inwerking van een val op de heup ver- turen. De orthopedische behandeling bestaat uit het plaatsen minderen, kunnen resulteren in een drastische daling van het van een intramedullaire pen. Het risico op deze fractuur is oveaantal heupfracturen bij verpleeghuispatiënten. Het is echter rigens vele malen kleiner dan het risico om onbehandeld door aangetoond dat de compliantie voor het dragen van heupbe- osteoporose een fractuur van het femur te krijgen. Doordat met name langdurige inname van bisfosfonaten schermers bij zelfstandig wonende ouderen niet erg groot is. Daarnaast kan osteoporose medicamenteus worden gepaard gaan met deze zeldzame bijwerkingen wordt geadviseerd na 5 jaar gebruik te overwegen om de behandeling te stabehandeld. Calcium. Gedurende het leven stijgt de totale hoeveelheid ken en alleen door te gaan bij patiënten met een sterk verhoogd calcium in het skelet van 25 g bij de geboorte tot ongeveer risico op een nieuwe fractuur. Therapietrouw is bij het gebruik 1.000 g op volwassen leeftijd. Een voldoende aanvoer van cal- van bisfosfonaten een belangrijk probleem. Oestrogenen. Bij vrouwen hangt een belangrijk deel van het cium via de voeding is derhalve aangewezen. Voor de opbouw en het onderhoud van het skelet is ongeveer 1.000 mg calcium postmenopauzale botverlies samen met oestrogeendeficiëntie. per dag gewenst. Suppletie van hoge doses calcium resulteert Van oestrogeensubstitutie is een positief effect aangetoond op in onderzoeksverband in een stijging van de botmineraaldicht- botmassa en fractuurfrequentie. Er kleven echter ook belangheid in de lumbale wervelkolom. In de algemene bevolking rijke nadelen aan oestrogeensuppletie. Uit de resultaten van de zijn echter slechts beperkte resultaten op fractuurpreventie Nurses Health Study blijkt dat bij vrouwen die gedurende meer dan 5 jaar oestrogeensubstitutie in combinatie met progestagebeschreven. Vitamine D. Voor voldoende absorptie van calcium uit de nen gebruiken, het risico op mammacarcinoom met 40–50 % darm is actieve vitamine D noodzakelijk. Een vitamine-D-­ is toegenomen. Dit risico verdwijnt 2 jaar na het staken van deficiëntie kan leiden tot osteoporose en osteomalacie. Er zijn het oestrogeengebruik. Daarnaast is er een toegenomen risico enkele grote onderzoeken uitgevoerd, onder andere ook in op endometriumcarcinoom indien oestrogenen niet worden Nederland, waarbij gekeken is naar het effect van vitamine-­D- gecombineerd met progestagenen. Op dit moment worden oessuppletie op botmassa en fractuurrisico. In een Frans onder- trogenen niet meer aanbevolen als primaire behandeling van zoek werd een gunstig effect gezien op het fractuurrisico. In osteoporose. Selectieve oestrogeenreceptormodulatoren (SERM’s). SERM’s een onderzoek onder Nederlandse ouderen werd weliswaar een geringe stijging gezien van de botmassa, maar die leidde niet zijn stoffen die selectief oestrogeenreceptoren beïnvloeden tot een afname van de fractuurfrequentie. Ofschoon het bewijs en deels agonistisch en deels antagonistisch werken, afhankevoor het nut van het gebruik van vitamine D niet erg sterk is, lijk van de verschillende weefseltypen waarop ze hun werking wordt toch aanbevolen om bij bepaalde risicogroepen (zoals uitoefenen. SERM’s verhogen de botmineraaldichtheid en mensen met aangetoonde osteoporose en mensen woonachtig reduceren het aantal wervelfracturen met ongeveer 50 %. De in verpleeghuizen) suppletie met vitamine D 800 IE/dag voor frequentie van niet-wervelfracturen (onder andere heupfractute schrijven, temeer daar vitamine-D-suppletie geen noemens- ren) wordt echter niet beïnvloed. Een potentiële bijwerking van SERM’s is, net als van gebruik van oestrogenen, het optreden waardige bijwerkingen kent. Bisfosfonaten. Op dit moment vormen bisfosfonaten nog van trombose. Parathyreoïdaal hormoon (PTH). Hyperparathyreoïdie leidt steeds de hoeksteen van de medicamenteuze behandeling van osteoporose. Bisfosfonaten bewerkstelligen een remming van tot osteoporose. Toch wordt (recombinant-)PTH gebruikt bij de botafbraak. Zowel bij postmenopauzale als bij corticostero- de behandeling van osteoporose. Recombinant-PTH, teripaïdgeïnduceerde osteoporose zijn positieve effecten aangetoond ratide genoemd, wordt dagelijks subcutaan toegediend en op  botmassa en  fractuurincidentie. Het risico op  wervel- heeft een anabool effect dat leidt tot stimulatie van botforen niet-wervelfracturen kan bij behandeling met bisfosfonaten matie. Behandeling met teriparatide resulteert in een stijging met ongeveer 20–60 % worden verminderd. In Nederland zijn van de botmineraaldichtheid en in een daling van het aantal

This copy belongs to 'veltien'

342

Hoofdstuk 22 · Metabole skeletziekten

wervelfracturen met circa 50 %. Teriparatide wordt vooralsnog gereserveerd voor patiënten die ondanks het gebruik van bisfosfonaten nieuwe fracturen krijgen en voor patiënten die geen bisfosfonaten verdragen. Antistoffen tegen RANK-ligand: Zoals in ▶ intermezzo 22.1 aan de orde kwam, speelt het osteoprotegerine (OPG)/RANK/ RANK-ligand-systeem een belangrijke rol bij de botombouw. Binding van RANK-ligand aan RANK stimuleert de osteoclasten en daarmee de botafbraak. Remming van RANK-ligand door middel van antistoffen remt de botafbraak. In Nederland is denosumab, een humaan IgG2 monoklonaal antilichaam dat met hoge affiniteit aan het RANK-ligand bindt, als therapie voor patiënten met osteoporose beschikbaar. Het middel moet voor deze indicatie tweemaal per jaar subcutaan worden toegediend. De effectiviteit in de preventie van fracturen lijkt vergelijkbaar met die van bisfosfonaten, maar er zijn geen ‘head-to-head’-studies verricht. Bij het staken van een denosumabbehandeling moet rekening worden gehouden met een snelle daling van de BMD met een forse stijging van de botmarkers, hetgeen mogelijk gepaard gaat met een verhoogd risico op multipele wervelfracturen. Overige middelen. In sommige landen wordt calcitonine voorgeschreven bij de behandeling van osteoporose. Dit middel kan alleen parenteraal worden toegediend. Het preventieve effect op het ontstaan van fracturen is beperkt en de kosten van het middel zijn hoog. In Nederland is het middel dan ook niet geregistreerd voor de behandeling van osteoporose. Anabole steroïden hebben een stimulerend effect op diverse orgaansystemen. Een middel zoals nandrolon is inmiddels door topsporters ontdekt. De steroïden hebben ook een anabool effect op bot. In hoeverre dit leidt tot fractuurreductie is niet wetenschappelijk onderzocht. Een nieuwe ontwikkeling bij de behandeling van osteoporose is het blokkeren van de effecten van sclerostine door middel van monoklonale antistoffen. Maandelijkse injecties van romosozumab binden en inactiveren sclerostine en lieten in een recente fase III studie een sterkere afname zien van fracturen bij patiënten die gedurende een jaar met dit middel werden behandeld gevolgd door alendronaat in vergelijking met patiënten die alleen met alendronaat werden behandeld. Wel was sprake van een geringe toename van cardiovasculaire bijwerkingen, hetgeen nog verder wordt onderzocht. Overigens is preventie van osteoporose bij risicopatiënten in theorie effectiever dan behandeling van eenmaal vastgestelde osteoporose. 22.4

Rachitis en osteomalacie

22.4.1 Etiologie

22

Bij rachitis en osteomalacie is er een stoornis in de mineralisatie van de botmatrix in zowel het trabeculaire als het corticale bot. Men spreekt van rachitis indien het beeld optreedt bij opgroeiende kinderen. In dat geval is ook het kraakbeen van de epifysaire schijven aangedaan. Osteomalacie is het beeld bij volwassenen.

. Tabel 22.3  Oorzaken van een absoluut of relatief tekort aan actief (1,25-dihydroxy)vitamine D vitamine-D-deficiëntie

– tekort in de voeding – onvoldoende blootstelling aan zonlicht – malabsorptie

onvoldoende 25-hydroxylering

– leverziekten

onvoldoende 1-alfahydroxylaseactiviteit

– nierziekten

overige

– vitamine-D-resistentie – anti-epilepticagebruik – hypofosfatemische rachitis

De oorzaak van de ziekte is een absoluut of relatief tekort aan actief (1,25-dihydroxy)vitamine D(3). Dit tekort kan op zijn beurt weer diverse oorzaken hebben (.tab. 22.3). Bij sommige erfelijke vormen van rachitis en osteomalacie is sprake van een verhoogde productie van het fosfaturische hormoon FGF 23, wat leidt tot verhoogd fosfaatverlies met de urine en tot remming van de vorming van 1,25-dihydroxyvitamine D. Dit is bijvoorbeeld het geval bij X-linked hypofosfatemische rachitis op basis van een mutatie in het PHEX-gen, maar ook bij een tumor-geïnduceerde osteomalacie. Vitamine D (als voorloper van actief 1,25-dihydroxyvitamine D) kan zowel via de voeding worden opgenomen als, onder invloed van zonlicht, door de huid worden gemaakt. Blootstelling aan zonlicht kan een vitamine-D-deficiënte voeding voor een aanzienlijk deel compenseren. Een tekort aan actieve vitamine D zal leiden tot een hypocalciëmie en een hypofosfatemie, doordat deze stoffen onvoldoende worden geabsorbeerd in de darm. Het fosfaatgehalte zal nog verder dalen als gevolg van een secundaire hyperparathyreoidie (zie hierna). De hoeveelheid ongemineraliseerde organische matrix neemt toe, terwijl het gecalcificeerde deel afneemt. Bij kinderen wordt ook de matrix in de epifysaire schijven onvoldoende gemineraliseerd. De groei van de epifysaire schijven kan achterblijven en de lange pijpbeenderen kunnen hun normale lengte niet bereiken. Er treedt een verbreding op van de kraakbeenzones. Daardoor ontstaat de voor rachitis zo typische verbreding van de botuiteinden. Door de hypocalciëmie worden de bijschildklieren gestimuleerd tot productie van PTH. Het PTH stimuleert onder andere de osteoclasten tot botresorptie. Er treedt een verdunning op van het corticale botweefsel, het aantal trabekels in het trabeculaire bot neemt af en door het verhoogde PTH-gehalte wordt fosfaatgehalte in het serum verder verlaagd. 22.4.2 Klinisch beeld

Het symptomencomplex is afhankelijk van de leeftijd, de ernst van de aandoening en de onderliggende ziekte. Soms staan de gevolgen van de hypocalciëmie op de voorgrond (spierzwakte,

This copy belongs to 'veltien'

343 22.5 · Hyperparathyreoïdie

hypotonie, tetanie). Bij kinderen met rachitis kunnen diverse skeletafwijkingen voorkomen, zoals schedelafwijkingen, gestoorde tandontwikkeling, pectus carinatum en excavatum, coxa vara en genua vara. De afwijkende stand van de onderste extremiteiten leidt tot de kenmerkende waggelgang. Zeer opvallend is de ‘rozenkrans’ op de ribben die kan ontstaan door verdikking van de costochondrale overgangen. Bij osteomalacie op volwassen leeftijd is het symptomencomplex vaak veel milder. Botpijnen kunnen ontstaan in het bekken, de wervels en de ribben. Zowel bij rachitis als bij osteo­ malacie is er een verhoogd fractuurrisico. Spontane fracturen van femur, bekken, wervels en ribben komen voor. Karakteristiek zijn de pseudofracturen, ook wel loosertransformatiezones genoemd (.fig. 22.7). Pseudofracturen zijn op röntgenfoto’s zichtbare radiolucente bandjes, variërend van enkele millimeters tot centimeters, die zich vaak loodrecht op het oppervlak van het bot bevinden. Ze zijn pijnloos en komen meestal symmetrisch voor in ribben, schouderbladen, bekken, dijbeenhalzen en fibula. 22.4.3 Diagnostiek

De diagnose kan meestal worden gesteld op basis van het klinische beeld. Laboratoriumbepalingen kunnen behulpzaam zijn. Soms is sprake van een hypocalciëmie en een hypofosfatemie. De alkalischefosfataseconcentratie in het serum is meestal verhoogd. FGF 23-spiegels zijn verhoogd bij een door FGF 23 gemedieerde rachitis en osteomalacie. De spiegels van 25-hydroxyvitamine D en 1,25-dihydroxyvitamine D kunnen afhankelijk van de onderliggende ziekte normaal, verlaagd of verhoogd zijn. De gouden standaard in de diagnostiek is nog steeds het botbiopt, bij voorkeur na tetracyclinelabeling. Dit ingrijpende diagnostische middel is echter zelden noodzakelijk. In de diagnostiek is er geen plaats voor botmineraaldichtheidsmetingen met behulp van DEXA; hiermee kan namelijk geen onderscheid worden gemaakt met osteoporose. Eventueel zou met behulp van DEXA wel het effect van de behandeling gevolgd kunnen worden.

. Figuur 22.7  Pseudofractuur van de linker femurdiafyse bij osteomalacie

22.4.4 Behandeling 22.5

Centraal in de behandeling staat het suppleren van vitamine D, soms aangevuld met calcium en/of fosfaat. In Nederland heeft men de keuze uit diverse preparaten. De hoeveelheid, de vorm en de wijze van toediening zijn afhankelijk van leeftijd, onderliggende ziekte en ernst. In de toekomst is er wellicht een behandeling mogelijk met antilichamen tegen FGF23. > Kernpunten 5 Rachitis komt voor bij kinderen; dezelfde ziekte bij volwassenen heet osteomalacie. 5 Centraal staat een gestoorde mineralisatie van het bot, waardoor het bot minder sterk is en kan doorbuigen en vervormen. 5 Toediening van vitamine D is essentieel.

Hyperparathyreoïdie

22.5.1 Etiologie

Hyperparathyreoïdie is een aandoening van het calcium- en botmetabolisme, secundair aan een toegenomen secretie van PTH door de bijschildklieren. Men onderscheidt een primaire, een secundaire en een tertiaire vorm. De primaire en meest voorkomende vorm is het gevolg van een afwijking in de bijschildklieren zelf. Meestal is sprake van een adenoom in een van de bijschildklieren. De secundaire vorm ontstaat bij een neiging tot daling van de serumcalciumconcentratie, zoals wordt gezien bij patiënten met een nieraandoening indien de klaring daalt onder 30 ml/min of bij een ernstig

This copy belongs to 'veltien'

22

344

Hoofdstuk 22 · Metabole skeletziekten

abnormaal is. De uitscheiding van calcium in de urine is veelal toegenomen. Bij een primaire hyperparathyreoïdie is bovendien de serumfosfaatconcentratie verlaagd. Bij een secundaire hyperparathyreoïdie is de serumcalciumconcentratie normaal, maar is de PTH-spiegel verhoogd. Bij een zeldzame genetische afwijking van de calciumgevoelige receptor is het serum calciumgehalte verhoogd met een licht verhoogde PTH-concentratie, maar is de calciumuitscheiding in de urine juist verlaagd. Deze patiënten moeten niet worden geopereerd. 22.5.4 Behandeling

. Figuur 22.8  Een patiënt met dialyse en hyperparathyreoïdie: gegeneraliseerd botverlies, subperiostale resorptie aan de eindfalaxen, onderbreking in de cortex van de diafyse van de proximale falanxen, vaatverkalking

vitamine-­ D-gebrek. De tertiaire vorm ontstaat wanneer bij patiënten met een langdurige secundaire hyperparathyreoïdie de bijschildklieren autonoom gaan functioneren. 22.5.2 Klinisch beeld

Veelal blijven de verschijnselen beperkt tot een licht verhoogde serumcalciumconcentratie zonder symptomen. Klachten die kunnen ontstaan, zijn onder andere vermoeidheid, buikpijn, obstipatie, spierzwakte, psychische veranderingen, polyurie en niersteenkolieken. Bij hyperparathyreoïdie kan een scala aan botafwijkingen ontstaan. Kenmerkende afwijkingen zijn een gegeneraliseerd botverlies, hetgeen kan leiden tot osteoporose, subperiostale botresorptie en multipele botcysten. Vooral op handfoto’s kunnen de voor hyperparathyreoïdie karakteristieke botafwijkingen worden gezien (.fig. 22.8). De vorming van botcysten staat bekend als ostitis fibrosa cystica. De cysten ontstaan als gevolg van een sterk toegenomen activiteit van de osteoclasten. Andere kenmerkende afwijkingen zijn een zout-en-peperaspect van de schedel en de zogenoemde bruine tumoren (afwijkingen die bestaan uit osteoclasten met een bloeding in het stroma). Bij patiënten met een hyperparathyreoïdie is het fractuurrisico toegenomen. Ook botpijn kan voorkomen.

22

22.5.3 Diagnostiek

Een verhoogde serumcalciumconcentratie in combinatie met een verhoogde PTH-spiegel is meestal voldoende om de ­diagnose primaire of tertiaire hyperparathyreoïdie te ­stellen. Men moet zich realiseren dat ook een PTH-spiegel in het normale bereik bij de aanwezigheid van een hypercalciëmie

De behandeling van een primaire hyperparathyreoïdie bestaat uit het chirurgisch verwijderen van de autonoom werkende bijschildklier(en). Niet elke hyperparathyreoïdie hoeft overigens chirurgisch te worden behandeld. Soms kan worden volstaan met een ‘wait-and-see’-beleid. Indien echter metabole botafwijkingen of andere complicaties ontstaan, dan is er wel een operatie-indicatie. Ook bij mensen jonger dan 50 jaar en bij symptomatische patiënten wordt veelal tot een operatie overgegaan. Als alternatief voor chirurgie is ook cinacalcet beschikbaar. Dit calcimimeticum stimuleert de calciumreceptoren van de bijschildklieren, waardoor de productie van PTH wordt geremd en het serumcalcium zal dalen. Het middel wordt met name gegeven bij secundaire hyperparathyreoïdie maar kan, indien chirurgie gecontra-indiceerd is, ook bij primaire hyperparathyreoïdie worden voorgeschreven. De behandeling van een secundaire hyperparathyreoïdie is vooral gericht op behandeling van de oorzakelijke factoren (zie hierna). 22.6

Renale osteodystrofie

Renale osteodystrofie is geen aparte ziekte-entiteit, maar een verzameling van metabole botziekten zoals die voorkomen bij patiënten met een nierziekte. Tot de botziekten behoren osteomalacie, ostitis fibrosis cystica (secundaire hyperpara­ thyreoïdie), verminderde botgroei bij kinderen, adynamische botziekte, aluminiumgeïnduceerde osteomalacie en dialysegerelateerde amyloïdbotziekte. Voordat dialyse noodzakelijk is, heeft slechts 10 % van de patiënten symptomen van een metabole botziekte. Bij histologisch onderzoek van een botbiopt blijkt echter dat er bij de meerderheid van de patiënten al afwijkingen bestaan. In .fig. 22.9 is schematisch weergegeven hoe de diverse metabole botafwijkingen bij patiënten met een nierziekte ontstaan. Bij patiënten met een nierziekte is het risico op fracturen toegenomen; vooral ribfracturen komen voor. De fracturen hebben bovendien een trage genezingstendens. Ook is er vaak sprake van botpijn. Preventie is de beste behandeling. Door de fosfaatspiegel laag te houden (met behulp van fosfaatbinders), wordt geprobeerd een secundaire hyperparathyreoïdie te voorkomen. Door het gebruik van actieve vitamine D moet de

This copy belongs to 'veltien'

22

345 22.7 · Ziekte van Paget

nierfunctieverlies

biosynthesefunctie

excretiefunctie

1,25-dihydroxyvitamine D

toxische metabolieten metabole acidose

hyperfosfatemie

calciumabsorptie

decalcificatie

hypocalciëmie

osteomalacie

osteoporose

PTH

ostitis fibrosa . Figuur 22.9  Vereenvoudigde weergave van het pathofysiologisch mechanisme bij renale osteodystrofie

serumcalciumconcentratie op peil worden gehouden. Overigens moet worden opgepast voor het overbehandelen van een hyperparathyreoïdie, omdat dan een adynamische botziekte dreigt te ontstaan. 22.7

Ziekte van Paget

22.7.1 Epidemiologie en etiologie

De meest aangedane skeletdelen zijn bekken, femur, wervelkolom, schedel en tibia. Handen en voeten zijn zelden aangetast. Hoewel de ernst van de laesies in de tijd progressief kan zijn, neemt het aantal laesies vanaf het moment waarop de diagnose wordt gesteld over het algemeen niet toe. Men kan patiënten die bang zijn dat de ziekte zich naar andere skeletdelen zal uitbreiden dan ook geruststellen. 22.7.2 Klinische verschijnselen

De ziekte van Paget wordt ook wel ostitis deformans genoemd. Het is een focale skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een toegenomen ombouw in een of meer botdelen. De activiteit van zowel de osteoclasten als de osteoblasten is lokaal sterk toegenomen, waarbij de toegenomen activiteit van de osteoblasten secundair is aan de toegenomen botresorptie. Daardoor worden de structuur en de kwaliteit van het aangedane bot verstoord, met als gevolg een verhoogd risico op het optreden van fracturen. De ziekte komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Meer dan 3 % van de personen ouder dan 50 jaar lijdt aan deze aandoening. Daarmee is de ziekte van Paget, na osteoporose, de meest voorkomende metabole botziekte. Op jonge leeftijd komt de ziekte zelden voor. De afgelopen decennia nam de prevalentie van de ziekte van Paget geleidelijk af. Er is een opvallende geografische spreiding in de prevalentie van de ziekte. In Europa (met uitzondering van Scandinavië), Australië en Nieuw-Zeeland komt de ziekte veel vaker voor dan in Noord-Amerika. In Azië is de aandoening zeldzaam. De oorzaak van de ziekte van Paget is onduidelijk. Mogelijk spelen genetische factoren een rol. De kans op het ontstaan van de ziekte bij verwanten van patiënten neemt met een factor 7 toe. Ook zijn er aanwijzingen dat een vroeger doorgemaakte infectie met een ‘slow virus’ van de paramyxovirusgroep een rol speelt.

De meeste patiënten hebben geen symptomen. De ziekte wordt veelal bij toeval ontdekt doordat de alkalischefosfataseconcentratie in het serum verhoogd is of doordat op een röntgenfoto kenmerkende skeletafwijkingen worden gezien. De meest geuite klacht is pijn in het aangetaste bot. Pijn wijst meestal op lokale activiteit van de ziekte, maar kan ook het gevolg zijn van door veranderde belasting veroorzaakte artrose in nabijgelegen gewrichten. Ook kan de huid boven het aangedane bot warm aanvoelen. In de aangetaste botten kan, vooral als ze gewichtsbelast zijn, deformatie optreden. Er kunnen spontante fracturen ontstaan. In een enkel geval is een fractuur zelfs het eerste symptoom. Als gevolg van groei van laesies kan er druk ontstaan op zenuwen, die soms leidt tot zenuwuitval. Dit komt vooral voor bij lokalisaties in de schedel en in de wervels. Bekend is het door de ziekte van Paget veroorzaakte gehoorverlies (zie ▶ intermezzo 22.2). Verder kan door een toegenomen doorbloeding van de laesies een ‘steal syndrome’ ontstaan. De bloeddoorstroming van de Paget-haard gaat ten koste van de doorstroming van het omliggende weefsel. Soms kan zelfs een manifeste hart­ insufficiëntie ontstaan. Zeldzaam (  Kernpunten 5 De ziekte van Paget is een focale skeletaandoening die wordt gekenmerkt door een toegenomen ombouw in een of meer botdelen. 5 Het gehalte aan alkalische fosfatase is vaak opvallend verhoogd. 5 Bisfosfonaten zijn eerste keus bij de behandeling van de ziekte van Paget.

. Figuur 22.11  Ziekte van Paget (ostitis deformans) van het femur met verschillende dwarse fissuren aan de convexe zijde

22.7.4 Behandeling

De behandeling is primair gericht op het remmen van de activiteit van de osteoclasten. Op dit moment zijn bisfosfonaten de behandeling van eerste keus. Ze moeten gedurende korte tijd in hoge doses worden gegeven. De voorkeursbehandeling is momenteel een eenmalige i.v. injectie met het zoledronaat. Vanwege de kans op bloedingen bij een operatie in de buurt van een Paget-laesie wordt dit ook preoperatief vaak geadviseerd. De behandeling heeft een gunstig effect op de pijn en vermindert het fractuurrisico. Bij de behandeling vaart men op de klachten van de patiënt en op de biochemische markers van botombouwactiviteit. Men streeft ernaar om de alkalischefosfataseconcentratie en de uitscheiding van hydroxyproline in het normale bereik te krijgen. Ook asymptomatische patiënten worden behandeld indien de laesies zich op plaatsen bevinden die complicaties kunnen veroorzaken. Operatieve behandeling is nodig indien de deformaties tot klachten leiden die niet op andere wijze te verminderen of te genezen zijn. Bij een gonartrose kan een correctieosteotomie van de tibia de klachten verminderen. Pathologische fracturen komen frequent voor; een deel wordt met een osteosynthese behandeld. In het verloop van de ziekte van Paget kan decompressie van een vernauwd wervelkanaal noodzakelijk zijn, omdat dit leidt tot een spinale stenose.

This copy belongs to 'veltien'

22

349

Bot- en gewrichtsinfecties J.G.E. Hendriks

23.1 Inleiding – 350 23.2 Osteomyelitis – 350 23.2.1 Acute hematogene osteomyelitis – 350 23.2.2 Osteomyelitis door directe inoculatie of per continuitatem – 352 23.2.3 Chronische osteomyelitis – 352 23.2.4 Spondylodiscitis – 354

23.3 Septische artritis – 355 23.3.1 Diagnostiek van septische artritis – 355 23.3.2 Behandeling van septische artritis – 356 23.3.3 Septische artritis met chronisch beloop – 357

23.4 Biofilminfecties – 357 23.4.1 Infecties bij gewrichtsprothesen – 357 23.4.2 Infecties bij andere implantaten – 358

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_23) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_23

This copy belongs to 'veltien'

23

350

Hoofdstuk 23 · Bot- en gewrichtsinfecties

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

23.1

Inleiding

Klinisch relevante infecties van botten en gewrichten betreffen alleen bacteriële ontstekingen. Deze aandoeningen kunnen tot blijvende gevolgen voor de patiënt leiden. De kans hierop is kleiner als de behandeling sneller gestart wordt en daarmee is adequate onderkenning van deze aandoeningen van belang. Osteomyelitis komt vaker voor dan septische artritis. Beide aandoeningen kunnen spontaan optreden, met name bij kinderen of ouderen. In de zich ontwikkelende landen is de prevalentie hoger. Osteomyelitis en artritis kunnen apart voorkomen, maar ook gecombineerd. Een artritis of osteomyelitis kenmerkt zich door de klassieke ontstekingsverschijnselen: rubor (roodheid), calor (warmte), dolor (pijn) en tumor (zwelling). Warmte, roodheid en zwelling vallen bij dieper gelegen structuren minder op. Pijnlijke en beperkte functie (functio laesa) treedt bij gewrichtsinfecties sneller op dan bij botinfecties. Hiernaast treden koorts en algeheel ziek zijn op. Een bijzondere vorm van bot- en gewrichtsinfectie komt voor bij aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal. Veelal worden metaal, kunststof en keramiek gebruikt bij osteosynthese en gewrichtsprothesen. Van oudsher was al bekend dat lichaamsvreemd materiaal in het lichaam op de plaats waar dat zich bevindt (locus minoris resistentiae) tot een verminderde weerstand leidt en al bij een geringere besmetting tot infectie. Recente inzichten hebben echter duidelijk gemaakt dat bacteriën bovendien overgaan tot de vorming van een biofilm als ze hechten aan dergelijke oppervlakken. Deze biofilminfecties zijn lastig vast te stellen en te behandelen. Ze vereisen een specifieke aanpak en worden daarom apart besproken. Snelle herkenning van het ziektebeeld en vaststellen van de verwekker zijn van groot belang. In acute gevallen kunnen bloedkweken de meest waarschijnlijke verwekker aan het licht brengen. Verkrijgen van geïnfecteerd weefsel door bot- of gewrichtspunctie biedt uitsluitsel. Nadat weefsel verkregen is, kan ‘blind’ gestart worden met breedspectrum antibio­tische behandeling. Na identificatie van de verwekker kan deze behandeling dan bijgesteld worden. 23.2

23

Osteomyelitis

Osteomyelitis is een heterogeen ziektebeeld met verschillen in klinische presentatie, pathofysiologie en behandeling. Bacteriële ontsteking van bot leidt tot verhoogde intraossale druk en lokale septische trombose met verminderde endostale doorbloeding. Er wordt pus gevormd, wat in 3 dagen via de Haverse kanalen kan leiden tot een zeer drukpijnlijk subperiostaal abces. Als gevolg hiervan faalt ook de periostale bloedvoorziening aan het onderliggende bot en ontstaat botnecrose. Dit kan in de loop van een week al leiden tot botdestructie (osteolyse) met hierin een losliggend dood stukje bot (sekwester). Daarnaast ontstaat vanuit

het periost nieuw botweefsel dat involucrum genoemd wordt. Als de ziekte onbehandeld nog verder verloopt, ontstaat hierdoorheen een verbinding met extraossale structuren of zelfs de huid (sinus). Deze fasen zijn door verschillende vormen van beeldvormende diagnostiek vast te stellen, maar zijn bij kinderen pas na 5–7 dagen en bij volwassenen pas na 10–14 dagen goed zichtbaar bij standaard röntgenonderzoek. Het gewricht dat dicht bij de osteomyelitishaard ligt, kan reactief hydrops vertonen. Meestal is er dan nog een pijnvrije grotendeels behouden beweeglijkheid. De hydrops kan evenwel ook betekenen dat de osteomyelitis is doorgebroken naar dit gewricht (vooral bij humerus, femur, radius en ulna). Vaak is het dan al pijnlijk bij een beperkte beweeglijkheid. Punctie met aspiratie van het gewrichtsvocht biedt uitsluitsel. Een begeleidende septische artritis is altijd een spoedindicatie voor drainage, omdat de infectie het kraakbeen onomkeerbaar kan aantasten. De belangrijkste vormen van osteomyelitis worden hierna besproken. 23.2.1 Acute hematogene osteomyelitis

Dit is een ziektebeeld dat voornamelijk voorkomt bij jonge jongens. Waarom het vooral bij jongens optreedt, is niet verklaard. De incidentie ligt rond de 1 op 5.000 kinderen per jaar in ontwikkelde landen, waarbij ongeveer de helft van de gevallen kinderen onder de 5 jaar betreft. Deze kinderen zijn vaak opeens ziek met pijn in het gebied van de osteomyelitis. Soms is er een huidinfectie of klein trauma aan voorafgegaan. Osteomyelitis is bij kinderen voornamelijk gelokaliseerd in de metafyse van lange pijpbeenderen. Bij kinderen jonger dan 8 maanden is de epifysaire schijf nog niet helemaal ontwikkeld. Er lopen nog bloedvaten van de metafyse naar de epifyse. De infectie kan zich dan vanuit de metafyse uitbreiden naar de epifyse en het gewricht. Dit komt juist bij jongere kinderen wel voor omdat de klachten niet geuit kunnen worden en koorts afwezig kan zijn. Bij kinderen vanaf de leeftijd van 8 maanden ontstaat de epifysaire schijf tussen de metafyse en de epifyse. Deze epifysaire schijf vormt een barrière tussen de metafyse en de epifyse. Voedende arteriën van de metafyse eindigen via een scherpe bocht in arteriolen en veneuze sinusoïden. Hier is de bloedstroom verminderd, waardoor een gunstige omstandigheid voor proliferatie van bacteriën wordt gecreëerd. Daarnaast hebben endotheelcellen van deze bloedvaten een verminderde fago­cytaire functie, zodat de afweer pas later op gang komt. Bij een acute osteomyelitis zijn de BSE en CRP bijna altijd verhoogd. Bij de helft van de gevallen is er een leukocytose met linksverschuiving. De CRP-waarde is het meest gevoelig voor het monitoren van het beloop van de infectie. Op een conventionele röntgenfoto zijn intraossale irregulaire ophelderingen en periostreacties meestal pas na een week of meer zichtbaar. Deze dient in de acute fase echter wel de differentiële diagnostiek. Een MRI-scan laat vroeger dan conventioneel röntgenonderzoek afwijkingen zien (.fig. 23.1). Bij jonge kinderen kan dan echter narcose nodig zijn. Er moet wel gewaakt worden

This copy belongs to 'veltien'

351 23.2 · Osteomyelitis

. Figuur 23.1  Klassieke laterale röntgenfoto (a) en T2 gewogen MRIbeeld met vetsuppressie (b) van een osteomyelitishaard in de calcaneus van een 4-jarige jongen. Op de röntgenfoto zijn geen veranderingen ­zichtbaar, terwijl die op de MRI zeer duidelijk naar voren komen

voor overinterpretatie van de uitgebreidheid van de osteomyelitishaard op de MRI, aangezien ook reactieve veranderingen in de omgeving een indrukwekkend beeld kunnen geven. Nucleair geneeskundige onderzoeken kunnen gebruikt worden als de diagnose niet goed te stellen is. Identificatie van de juiste verwekker is belangrijk, maar kan lastig zijn. Bij kinderen wordt de veroorzakende bacterie meestal uit bloed gekweekt. Soms blijven de kweken negatief, dan is nader overleg met de medisch microbioloog extra van belang. Mogelijkheden zijn een biopt met Gram-preparaat, maar ook PCR-tests. Soms maakt de locatie van de osteomyelitishaard het afnemen van een kweek moeilijk. Dan moet de therapie empirisch gestart worden. De meest voorkomende verwekker van een acute osteomyelitis bij kinderen is Staphylococcus aureus, maar ook de verschillende streptokokken komen voor. Bij neonaten komen bovendien Gram-negatieve bacteriën voor. Bij neonaten treedt osteomyelitis ook wel op meerdere plaatsen tegelijk op. Haemophilus influenzae was een veelvoorkomende verwekker van acute osteomyelitis bij kinderen tot de start van een vaccinatieprogramma hiertegen in 1993. Daarentegen wordt Kingella kingae steeds vaker herkend bij kinderen onder de 4 jaar, met name na een luchtweginfectie. Kinderen met sikkelcelanemie hebben meer risico op osteomyelitis, die dan naast Staphylococcus aureus vaak Salmonella, Serratia of Proteus mirabilis betreft. De behandeling begint al direct na afname van het kweekmateriaal en bestaat uit het voorschrijven van het juiste antibioticum gedurende een aantal weken, waarbij met een aantal dagen intraveneuze behandeling moet worden gestart. Als er sprake is van een abces of veel necrotisch weefsel dan wel onvoldoende reactie op antibiotica, is chirurgische drainage van de infectiehaard geïndiceerd. Complicaties van te laat of onvoldoende behandelde osteomyelitis bij kinderen zijn recidief (ook bij adequate therapie 5–10 %), groeistoornissen met deformiteiten en gewrichtsdes­ tructie. Het optreden van een pathologische fractuur is zeer zeldzaam. Een infectiehaard kan ‘slapend’ aanwezig blijven. Bij volwassenen komt hematogene osteomyelitis minder voor dan bij kinderen. Het komt met name voor bij mensen die centraal veneuze lijnen hebben gehad en ook wel bij intraveneus druggebruikers. Er kan ook sprake zijn van een opvlamming van een op kinderleeftijd doorgemaakte osteomyelitis. Deze wordt wel secundaire osteomyelitis genoemd. Er is vooral sprake van koorts en algehele malaise. Klassieke tekenen van ontsteking kunnen optreden, maar verdwijnen na een week vaak weer. Bij lichamelijk onderzoek is het van belang ook de toestand van de weke delen en de neurovasculaire status te beoordelen. De infectieparameters bij bloedonderzoek zijn doorgaans verhoogd. Alkalische fosfatase, calcium en fosfaatwaarden zijn bij osteomyelitis niet afwijkend. Een bloedkweek levert maar in de helft van de gevallen een verwekker op. Bij volwassenen is een (CT-geleide) punctie of open biopsie dan ook vaker nodig. Een biopt moet afgenomen worden door niet-geïnfecteerd overliggend weefsel. In de ten minste 48 uur daarvoor mogen geen antibiotica zijn gegeven. De voorkeurslocaties bij volwassenen zijn de wervels, hoewel ook de lange

This copy belongs to 'veltien'

23

352

Hoofdstuk 23 · Bot- en gewrichtsinfecties

pijpbeenderen, bekken en clavicula aangedaan kunnen zijn. Hier betreft het eveneens met name de metafyse. Traditioneel bestaat de behandeling van osteomyelitis ook bij volwassenen uit 6 weken antibiotica, waarbij gestart wordt met 1 of 2 weken parenterale therapie. De lengte van deze therapie hangt samen met observaties bij dierexperimenteel onderzoek dat revascularisatie van bot 4 weken duurt. 23.2.2 Osteomyelitis door directe inoculatie

of per continuitatem

23

Naast hematogene besmetting kan osteomyelitis optreden door directe besmetting. Bij volwassenen betreft dat 80 % van de osteomyelitiden. Meestal gebeurt dit door open botbreuken of na open repositie en fixatie van fracturen. Het kan ook optreden vanuit penetrerend letsel zoals een bijtwond of een voetzoolverwonding. Decubitus of diabetische ulcera kunnen leiden tot een steeds diepere infectie, die na verloop van tijd ook tot in het bot doordringt. Ook vanuit een septische artritis kan een osteomyelitis ontstaan. Deze infecties worden meestal pas een maand na inoculatie geconstateerd. Het risico op osteomyelitis na een open botbreuk is 3–50 %, terwijl dit bij gesloten fracturen maar 1–5 % bedraagt. Dit is afhankelijk van locatie en type botbreuk, graad van contaminatie, uitgebreidheid van het wekedelenletsel, beschadiging van de vascularisatie en gebruik van antibiotica. Het betreft vaak fracturen van de tibiaschacht bij jonge mannen. Direct na een fractuur of operatie zijn botdelen wel gecontamineerd maar niet geïnfecteerd en is snelle behandeling noodzakelijk en effectief. Onbehandeld kan een dergelijke infectie leiden tot een chronische osteomyelitis en uiteindelijk zelfs een amputatie noodzakelijk maken. De behandeling van open fracturen bestaat, naast behandeling van de fractuur, uit minutieuze aandacht voor de weke delen (huid en spieren). Daarnaast worden profylactisch antibiotica gegeven, met name tegen stafylokokken en aerobe gramnegatieve bacteriën. Wanneer na een fractuur osteomyelitis of een geïnfecteerde pseudoartrose ontstaat, kan niet worden volstaan met alleen antibiotica. De behandeling bestaat uit uitgebreide nettoyage van het geïnfecteerde gebied, identificatie van het betrokken micro-organisme en behandeling daarvan met de juiste antibiotica. Het osteosynthesemateriaal wordt pas definitief verwijderd als de fractuur is geconsolideerd, aangezien beweging van de botfragementen de infectie kan onderhouden. Bij een débridement wordt zo mogelijk het materiaal wel vervangen, om ook het weefsel er vlakbij te bereiken en om ervoor te zorgen dat er geen biofilm meer op het osteosynthesemateriaal aanwezig is. De antibiotica worden tot 6 weken na de laatste operatie voortgezet. Na genezing van de fractuur wordt osteosynthesemateriaal doorgaans verwijderd met opnieuw afname van kweken, aangezien de aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal leidt tot vorming van biofilm die zich niet door alleen afweer van de patiënt of antibiotica laat uitroeien.

Bijtwonden kunnen ook tot op het bot reiken, zelfs als de huid maar over een paar millimeter gelacereerd is. Als de wond door een mens veroorzaakt wordt, is de kans op infectie 10–15 %. Het betreft meestal wonden aan de handen, waar met het bewegen van de vingers bovendien het inoculum via de peesscheden snel en ver vervoerd kan worden. Het is van groot belang om de wond uitgebreid te spoelen en soms zelfs groter te maken. Over het algemeen worden deze wonden open gelaten om per secundam intentionem te genezen, maar als er gesloten wordt (bijvoorbeeld in het gelaat en nek) is antibiotica profylaxe nodig. Bijtwonden van mensen betreffen mondflora waaronder ook anaeroben. Verschillende dieren hebben hun eigen mondflora, waarbij dan ook andere antibiotica voorgeschreven dienen te worden. Overigens is ook overdracht van systemische infecties zoals hepatitis en HIV (mensen) of rabiës (hond, vleermuis) mogelijk via bijtwonden. Mocht een bijtwond ondanks initiële behandeling toch geïnfecteerd raken, dan kan dit al na 24–48 uur duidelijk zijn. Hiervoor is dan meestal gecombineerde chirurgische en antibiotische behandeling nodig. Een penetrerende voetzoolverwonding kan ook bij normaal gezonde mensen leiden tot verraderlijk diepe infecties. Met name als penetratie door de schoen heen optreedt is karakteristiek Pseudomonas aeruginosa betrokken. Het profylactisch antibiotica geven bij deze wonden is controversieel, maar als er eenmaal infectie is opgetreden, is agressieve chirurgische therapie gecombineerd met vaak twee antibiotica nodig. Bij kinderen met dit letsel ontstaat in 1–2 % van de gevallen een osteomyelitis. Infectieuze problematiek die samenhangt met diabetes mellitus wordt besproken in 7 H. 29. 23.2.3 Chronische osteomyelitis

Wanneer er maanden na het begin van een besmetting van het bot of het botmerg nog sprake is van een infectie, spreekt men van chronische osteomyelitis. Een chronische osteomyelitis is bijna altijd het gevolg van een acute osteomyelitis. Een uitzondering hierop is het zogenoemde subacute Brodie-abces. Dit komt vooral bij adolescenten voor, opnieuw met name in het metafysaire gebied. Een abcesholte wordt begrensd door een sclerotische begrenzing. Hierbij is chirurgische behandeling nodig, waarbij ook materiaal voor PA afgenomen dient te worden, aangezien het onderscheid met Ewing-sarcoom lastig kan zijn. Een chronische osteomyelitis wordt gekenmerkt door vaag omschreven pijn met soms een drainerende fistelgang. Koorts, zwelling en erytheem komen minder vaak voor. Het ziektebeeld kan wisselend klachten geven, afhankelijk van bijvoorbeeld de algemene conditie van de patiënt. Als sprake is van een actieve ontsteking, is de aandoening heel pijnlijk, zeker als de fistelgang is drooggevallen. De verschijnselen verdwijnen grotendeels wanneer de fistelgang weer productief wordt en de spanning op het weefsel minder wordt.

This copy belongs to 'veltien'

353 23.2 · Osteomyelitis

. Figuur 23.2  Anteroposterieure röntgenopname (a) en frontale coupe van CT-scan (b) van een femur van een 61-jarige vrouw. 44 jaar geleden had zij een femurfractuur gehad waarvoor osteosynthese is toegepast, met veel complicaties. Twee (zeer dunne) cerclages (ijzerdraden) zijn nog zichtbaar. Tevens zijn een sekwester en involucrum te zien. De uitbreiding van de osteomyelitishaard kwam duidelijk naar voren door toevoeging van nucleair onderzoek (dit onderzoek is in de online omgeving in kleur te zien als c)

BSE, CRP en bloedbeeld zijn vaak niet of matig afwijkend. Röntgenfoto’s kunnen wel fors afwijkend zijn, ook gezien eerdere ingrepen en/of infecties. Het bot is vaak sclerotisch en de mergholte is soms afgesloten. Soms zijn er holten zichtbaar die met pus gevuld kunnen zijn. Hierin kunnen ook sekwesters liggen. Bij een actieve ontsteking kunnen eveneens periostreacties worden gezien aan de buitenomtrek van het bot. Voor de diagnostiek heeft een driefasentechnetiumbotscan beperkte waarde. In combinatie met een CT-scan kan dit onderzoek echter zeer waardevol zijn om te beoordelen welk gedeelte van het betreffende bot moet worden behandeld (.fig. 23.2). Het opspuiten van de fistelgang met een röntgencontrastmiddel (fistulogram) om de locatie van de actieve ontsteking te identificeren, raakt in onbruik. Identificatie van de verwekker is belangrijk om gerichte antibiotische therapie te kunnen instellen. Kweekmateriaal kan eventueel worden afgenomen door een naaldbiopsie uit te voeren. Steeds vaker gebeurt dit onder lokale verdoving en onder CT-geleide. Als er toch tot operatie besloten is, worden bij voorkeur tijdens de operatie meerdere biopten van weefsel diep uit de infectiehaard afgenomen. Bij chronische osteomyelitis worden veel vaker dan bij acute hematogene osteomyelitis meerdere soorten bacteriën gekweekt. Het afnemen van kweken uit een drainerende fistelgang is niet zinvol, omdat er geen onderscheid gemaakt kan worden tussen kolonisatie van de fistelgang door huidbacteriën en de eigenlijke verwekker van de dieper liggende infectie. Het doel van de behandeling is eradicatie van de bacteriële verwekker en volledig herstel van de functie van het aangedane bot. Hiertoe dient een gecombineerde behandeling te worden ingesteld: chirurgische behandeling en antibiotische therapie op geleide van de kweek. De chirurgische behandeling bestaat uit het openen van met pus gevulde holten en het verwijderen

van dood bot. Het uiteindelijke doel is het bevorderen van hernieuwde vascularisatie van het bot, zodat de normale afweermechanismen weer kunnen functioneren. De bij de ingreep uitgeruimde holten moeten worden gedraineerd of opgevuld om ophoping van bloed en debris te voorkomen, aangezien die weer een ideale voedingsbodem voor bacteriën zou opleveren. Draineren geeft op de korte termijn wel controle over de klachten, maar op de langere termijn een persisterende, vaak fistelende, osteomyelitis. Het opvullen lijkt op langere termijn betere uitkomsten te geven. Hiervoor kan men gebruikmaken van met antibiotica (vaak gentamicine of vancomycine) geïmpregneerde materialen, maar is ook een intrinsiek anti­ biotisch bioactief glas beschikbaar. Als er niet-oplosbare materialen gebruikt worden, moeten deze bij een tweede operatie verwijderd worden. De holten kunnen ook worden opgevuld met vitaal spierweefsel, dat met de bijbehorende vascularisatie wordt overgebracht (‘vrije lap’ of ‘gesteelde lap’). Dat is bijvoorbeeld in de knieregio mogelijk met een deel van de m. gastrocnemius. Na verwijdering van het dode bot is het aangedane bot soms zo verzwakt dat uitwendige bescherming tegen een fractuur met een externe fixateur noodzakelijk is. Waar in het verleden vaak meerdere ingrepen nodig waren om chronische osteomyelitis te bestrijden, is het nu steeds meer mogelijk om in één ingreep de infectie voldoende onder controle te brengen. Intraveneuze antibiotica worden pas gestart nadat adequate kweken afgenomen zijn. Meestal wordt gestart met een breedspectrumantibioticum, totdat de definitieve kweekresultaten bekend zijn. Over het algemeen wordt geadviseerd de antibio­ tische behandeling ten minste 6 weken voort te zetten, aanvankelijk intraveneus, later oraal. Ondanks intensieve therapie is de kans op niet-slagen van de behandeling en het ontstaan van een recidief infectie ongeveer 20 %.

This copy belongs to 'veltien'

23

354

Hoofdstuk 23 · Bot- en gewrichtsinfecties

Bij de complicaties van de behandeling van de chronische osteomyelitis hoort dan ook het persisteren of recidiveren van de infectie. Verder kan een pathologische fractuur in het verzwakte bot optreden. Een bekende, maar gelukkig zeldzame complicatie van een chronische fistel is maligne ontaarding van het plaveiselepitheel. Dit kan ook optreden bij andere onrustige littekens en wordt wel een Marjolin-ulcus genoemd. Het is meestal pijnloos en er is doorgaans geen sprake van metastasering. Wel wordt de lokale osteomyelitisbehandeling moeilijker, aangezien voor de resectie oncologische marges gehanteerd dienen te worden. De hierdoor verminderde reconstructieve mogelijkheden kunnen amputatie noodzakelijk maken. Chronische osteomyelitis ten gevolge van tuberculose (Mycobacterium-species) en syfilis (Treponema pallidum) komen in de ontwikkelde delen van de wereld nog maar zelden voor. In beide gevallen betreft het een laat stadium van de ziekte, vaak door inadequate onderkenning of behandeling van eerdere fasen van de ziekte. De voorkeurslocatie voor tuberculose zijn de juxta-articulaire vorm (die ook tot tuberculeuze artritis kan leiden) en de lange beenderen van hand en voet (dactylitis). Syfilis komt bij congenitale vormen voor in de metafyse, maar kan ook leiden tot een zich naar de diafyse uitbreidende osteitis-periostitis. Beide beelden kunnen op conventioneel röntgenonderzoek indrukwekkende afwijkingen tonen en spelen een rol bij de differentiële diagnostiek van bottumoren. Operatief ingrijpen is hiervoor doorgaans niet aan de orde, aangezien gerichte antimicrobiële therapie goede resultaten geeft. 23.2.4 Spondylodiscitis

23

Infectie van een of meer van de extradurale ruimten van de wervelkolom wordt wel spondylodiscitis genoemd. Dit betreft maar een klein deel van de osteomyelitiden, maar deze verdienen aparte vermelding vanwege symptomatologie, pathofysiologie en complicaties. Net als bij de overige osteomyelitiden is er weer een bimodale leeftijdsverdeling. Bij kinderen is sprake van een vrij acuut beloop met rug- of buikpijn bij lopen en staan en vaak koorts. Op jonge leeftijd is de tussenwervelschijf nog doorbloed en kan via hematogene verspreiding van bacteriën een infectie in de discus ontstaan. De term ‘discitis’ zou dan ook op zijn plaats zijn, maar vaak is er eveneens betrokkenheid van het naastliggende bot. Bij ouderen is er helaas een veel minder kenmerkend geleidelijk begin van klachten met belastings- en bewegingsafhankelijke pijn, maar zonder koorts. Bij chronisch zieken kunnen de eerste tekenen neurologisch van aard zijn. Bij volwassenen wordt verondersteld dat de inoculatie hematogeen plaatsvindt in de (ondertussen niet meer door de tussenwervelschijf doorlopende) eindarteriën van de dek- en sluitplaat van de wervel. Van hieruit kan dan, na bij osteomyelitis optredende necrose, uitbreiding naar de avasculaire tussenwervelschijf optreden. Bovendien wordt bij volwassenen verondersteld dat bacteriën via de veneuze plexus in de epidurale ruimte de wervel kunnen bereiken. Retrograde flow in dit systeem komt voor op momenten van verhoogde

intra-abdominale druk. Dit kan een verklaring zijn voor de uit de kliniek bekende samenhang van lumbale spondylodiscitis met infectieuze pathologie in het kleine bekken. Alle aandoeningen die gepaard gaan met bacteriëmie kunnen spondylodiscitis veroorzaken. Immuun-gecompromitteerde patiënten lopen meer risico en net als bij acute hematogene osteomyelitis is er een onverklaard meer voorkomen bij mannen. Naast de lumbale wervelkolom is de cervicale wervelkolom vaak aangedaan. Thoracale spondylodiscitis is een uitzondering. De BSE is vrijwel altijd verhoogd met waarden rond de 90 mm/u. Bloedkweken leveren helaas maar bij een minderheid van de gevallen een verwekker op. Het is dus van belang om verder focusonderzoek te verrichten naar sputum en urine alvorens antibiotische therapie te starten. Als de infectie enige tijd bestaat, kan een conventionele röntgenfoto versmalling van de tussenwervelschijf en erosies van de dek- en sluitplaten van de aanliggende wervellichamen tonen. Een MRI-scan is veel sensitiever en specifieker en kan bovendien eventuele aantasting van en uitbreiding naar het spinale kanaal laten zien. Als MRI gecontra-indiceerd is, kan een CT – zeker met intraveneus contrast – of nucleair geneeskundig onderzoek van waarde zijn. Het komt in de praktijk steeds vaker voor dat met een dergelijk onderzoek de oorzaak van algehele malaise wordt gevonden en dat de patiënt zich niet primair met een orthopedische klacht presenteert. Bij spondylodiscitis is identificatie van de veroorzakende bacterie vaak lastig en is het afnemen van een biopt riskanter dan in het perifere skelet. Als op klinische gronden ondersteund met beeldvormend onderzoek de diagnose spondylodiscitis gesteld is en er een plausibele verwekker is, wordt vaak al gestart met antibiotische therapie. In andere gevallen wordt geadviseerd om een CT-geleide biopsie te verrichten voor microbiologisch en pathologisch onderzoek. De kweek levert echter slechts in 50 % van de gevallen een bacteriële verwekker op. Het pathologisch onderzoek kan helpen bij het uitsluiten van oncologische of degeneratieve verklaring van de klachten. Herhaald (eventueel) open biopt is een optie. De diagnostiek verdient in die situatie ook het overwegen van zeldzamere verwekkers zoals fungi, Brucella en tuberculose. De behandeling van spondylodiscitis is zo gericht mogelijke antibiotische therapie gedurende minstens 6 weken. Doorgaans wordt gestart met een periode van intraveneuze toediening. Hiernaast wordt een periode van bedrust nog geadviseerd. Vaak wordt echter zonder kweek gestart met de behandeling, waarbij wordt uitgegaan van de meest voorkomende verwekker: Staphylococcus aureus. De behandeling moet ten minste 6 weken worden voortgezet. Daarnaast wordt vaak een periode bedrust tot 2 weken voorgeschreven, gevolgd door gipskorsetof brace-behandeling tot 3–6 maanden. Niettemin ontbreekt bewijs dat hiermee het inzakken van wervels met kyfosering wordt voorkomen. Operatieve behandeling is meestal niet noodzakelijk. Bij grote paravertebrale of epidurale abcessen is drainage noodzakelijk. Het optreden van neurologische afwijkingen, deformiteit en progressie van de ziekte ondanks adequate therapie zijn indicaties om operatief ingrijpen te overwegen.

This copy belongs to 'veltien'

355 23.3 · Septische artritis

In de fase na adequate behandeling treedt na 12–24 maanden fusie op van de twee betrokken wervels. De twee gefuseerde wervels noemt men een blokwervel. Gezien de beschermde ligging van de wervelkolom komt infectie door open fracturen of per continuitatem niet voor. Postoperatieve infecties van de wervelkolom zijn niet altijd te vermijden. Symptomen ontstaan dagen, maar soms pas weken na de operatie en komen overeen met de overige spondylodi­s­­ citiden. Slechts in 10 % van de patiënten zijn er ook tekenen van oppervlakkige wondinfectie. De behandeling van infecties na eerdere operatie bestaat uit operatief débridement, gevolgd door langdurige toediening van antibiotica. Deze wordt wel voortgezet totdat radiologisch fusie van de spondylodese is opgetreden. Indien de infectie niet reageert op deze behandeling, worden de eerder ingebrachte metalen implantaten verwijderd. Een bijzondere vorm van een infectie van de wervelkolom is spondylitis tuberculosa. De infectie wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Het is een van de oudst bekende ziekten van de mensheid, aangezien deze al werd gevonden in skeletvondsten van oude culturen uit Egypte, Europa en Zuid-Amerika. Deze infectie treedt doorgaans op na een eerdere pulmonale tuberculose. Het begin is sluipend, met weinig pijnklachten, maar vaak wel met een subfebriele temperatuur en nachtzweten. Hoewel tuberculose in de wervelkolom meestal geen primaire infectie betreft, zijn er bij 60–90 % van de patiënten geen aanwijzingen voor tuberculose buiten de wervelkolom. De infectie is vooral gelokaliseerd in het voorste deel van het wervellichaam en breekt net als spondylodiscitis door naar de tussenwervelschijven. Bij kinderen kan het proces in de nog gevasculariseerde tussenwervelschijf beginnen. Het kan zich onder het ligamentum longitudinale naar naastliggende wervellichamen verplaatsen, maar ook een paraspinaal abces vormen met verzakking naar caudaal tot in de loge van de m. psoas of zelfs de huid. Dit kan met behulp van MRI vaak goed in beeld gebracht worden. Het trabeculaire bot kan dusdanig worden aangetast en verzwakt dat een inzakkingsfractuur optreedt. Daardoor ontstaat vooral in de thoracale wervelkolom een kyfose met een scherpe hoekstand (angulaire kyfose). Ook kan abcedering richting de dura optreden. De diagnostiek betreft een Mantoux-test (bij 90 % positief), verhoogde BSE, CT-geleid biopt voor microbiologie (50–80 % positieve kweek) en PA. De waarde van de PA is dat kenmerkende afwijkingen van granulatieweefsel met reuscellen en centraal verkazende necrose gevonden kunnen worden als de kweekresultaten niet afwijkend zijn. Gewaakt moet worden voor de grote kans op vals-negatieve uitkomsten bij nucleair geneeskundig onderzoek. De behandeling hiervan is langdurige tuberculostatische behandeling, waarbij natuurlijk ook de arts voor longziekten en tuberculose een rol heeft. Bij een CT-­ geleid biopt kunnen grote abcessen eveneens gedraineerd worden. Chirurgische behandeling is bij vroege onderkenning en behandeling meestal niet nodig.

> Kernpunten 5 Acute hematogene osteomyelitis komt voornamelijk voor bij kinderen. De behandeling bestaat met name uit het toedienen van antibiotica, te starten na het identificeren van de verwekker. 5 Bij volwassenen treedt osteomyelitis voornamelijk op als gevolg van trauma en de operatieve behandeling hiervan. De therapie is een combinatie van operatief ingrijpen met antibiotische behandeling. 5 Er bestaat een groot aantal vormen van osteomyelitis die slechts zelden voorkomen. Vaak treden deze op in specifieke omstandigheden. Samenwerking en overleg met collega’s van aanpalende specialismen zijn dan nodig.

23.3

Septische artritis

Wanneer een gewricht ontstoken is, spreekt men van een artritis. Als de artritis veroorzaakt wordt door een bacterie, spreekt men van een septische artritis. Die ontstaat bijna altijd hematogeen, al komt het ook voor dat het gewricht per continuitatem of door letsel geïnfecteerd raakt. Een bacteriële infectie van een gewricht leidt tot een inflammatoire cellulaire reactie in de synoviale membraan, waardoor een ontsteking ontstaat van het gewricht en de synoviale vloeistof. Door proteasen, cytokinen en tumornecrosefactoren ontstaat binnen 3 dagen kraakbeendestructie. Dit geeft op termijn aanleiding tot een vernauwing van de gewrichtsspleet en verdere aantasting van kraakbeen en onderliggend bot. Een acute septische artritis ontwikkelt zich in 1–2 weken tot een ernstig ziektebeeld, dat onbehandeld een mortaliteit van 10–30 % heeft. De morbiditeit is ook ernstig: na genezing heeft tot 50 % van de patiënten een verminderde gewrichtsfunctie, hetzij door kraakbeendestructie, hetzij door contracturen. Een artritis kan ook ontstaan door primair reumatologische aandoeningen (kristalartropathie, reumatoïde artritis, autoimmuunaandoeningen, virussen). Bovendien bestaat er nog een groep reactieve artritiden bij of na infecties in een andere tractus. Verder bestaan er artritiden ten gevolge van de schade van recidiverende bloedingen (hemofilie), artrose en neuropathie of ongevoeligheid voor pijn (Charcot). Vaak zijn deze artritiden niet zo snel destructief als septische artritis en kan de behandeling veelal bestaan uit relatieve rust, analgetica en soms antiflogistica. Aangezien een septische artritis beschouwd wordt als een spoedgeval, is snel en adequaat onderscheid nodig voor goede uitkomsten van de behandeling. 23.3.1 Diagnostiek van septische artritis

Patiënten met een septische artritis hebben een acuut begin van gewrichtspijn in rust, die verergert door bewegen en belasten. Zelden is er een recent trauma of punctie geweest. Het is

This copy belongs to 'veltien'

23

356

23

Hoofdstuk 23 · Bot- en gewrichtsinfecties

van belang om te vragen naar eventuele tekenbeten (Lyme). Algeheel ziek zijn is minder aan de orde dan bij acute hematogene osteomyelitis. Het aangetaste gewricht is drukpijnlijk en warm en kan bij oppervlakkige gewrichten erytheem veroorzaken. Er is enige capsulaire zwelling, maar vooral hydrops en de bewegingsexcursies zijn beperkt. Patiënten houden het geïnfecteerde en zeer pijnlijke gewricht in een antalgische positie gefixeerd. Voor heupklachten bij kinderen zijn dit flexie-, exorotatie- en lichte abductiestand. Bij een knie is de voorkeurshouding een lichte flexiestand. Koorts komt maar bij de helft van de patiënten voor. Dit zou kunnen komen door het gebruik van pijnstillers met antipyretisch effect. Piekende koorts en koude rillingen komen bij septische artritis minder voor dan bij jicht. Het is belangrijk om de patiënt ook te onderzoeken op andere pijnlijke gewrichten, huidafwijkingen (exantheem of splinterbloedingen) en een eventuele cardiale souffle. Bij een bacteriële artritis is in 80–90 % van de gevallen slechts één gewricht aangedaan (monoarticulair). In 50 % van de gevallen is dit de knie. Bij volwassenen zijn verder vaak schouder-, elleboog-, pols- en enkelgewrichten aangetast, terwijl bij kinderen vooral het heupgewricht geïnfecteerd kan raken. Na gynaecologische ingrepen kan een septische artritis optreden van het SI-gewricht. Bij immuungecompromitteerde patiënten kunnen meerdere gewrichten tegelijk geïnfecteerd zijn. De BSE, de CRP en het leukocytengetal zijn verhoogd, maar dit is een niet-specifieke bevinding. Het afnemen van bloedkweken is van belang aangezien zo bij 50–70 % van de patiënten de juiste verwekker wordt gevonden. Conventionele röntgenfoto’s tonen in de acute fase een periarticulaire zwelling. Ook kunnen onderliggende osteomyelitis en eventueel achtergebleven vreemd lichaamsmateriaal opgemerkt worden. Verder zijn conventionele röntgenfoto’s differentiaaldiagnostisch van belang om tekenen van artrose en lineaire kristaldeposities aan te tonen. Bij dieper gelegen gewrichten is echografie nuttig om vocht in het gewricht aan te tonen en dan kan het ook behulpzaam zijn om een gerichte punctie te verrichten. CT- en MRI-onderzoek zijn zinvol bij verdenking op uitbreiding naar of van de omliggende weefsels, met name bij de heup, het SI-gewricht en de SC-gewrichten. Nucleair geneeskundig onderzoek is bij een acute presentatie niet zinvol, behalve als screening van betrokkenheid van andere gewrichten gewenst zou zijn. Helaas is dit onderzoek weinig specifiek, omdat een dergelijke scan ook positief kan zijn bij een steriele artritis. Punctie van het aangedane gewricht levert bij een acute artritis doorgaans pus op. Analyse van het punctaat toont vaak zeer grote aantallen leukocyten (> 25.000/microliter), maar dit is bij meer artritiden het geval. Naarmate het aantal leukocyten toeneemt, neemt ook de specificiteit voor septische artritis toe. Kristalonderzoek levert bewijs voor jicht of pseudojicht, maar een gewricht dat hierdoor is aangedaan, is ook vatbaarder voor septische artritis. Een Gram-kleuring levert in 50 % van de gevallen wel een aanwijzing op wat betreft de verwekker. Kweken van het punctaat leveren slechts bij 10–20 % van de gevallen niet de juiste of geen verwekker op. Indien in de periode

voorafgaand aan de bloedkweken of punctie antibiotica zijn toegediend, leveren deze kweekresultaten vaker geen uitkomsten op. De belangrijkste verwekker van een septische artritis is Staphylococcus aureus. Streptokokken veroorzaken ongeveer 20 % van de gevallen. Neisseria gonorrhoeae kwam traditioneel bij seksueel actieve patiënten het meest voor, maar wordt steeds meer een zeldzaamheid in westerse landen. Bij deze patiënten is het belangrijk om te weten dat de kweekresultaten van de betrokken gewrichten (vaak meer dan één) minder vaak een verwekker opleveren. Het kweken van de primaire infectiebron is dan ook van belang. Gram-negatieve bacteriën zoals Escherichia coli en Pseudomonas aeruginosa zijn verwekkers van septische artritiden bij neonaten, ouderen, intraveneuze drugsgebruikers (opvallend vaak SC-gewrichten) en immuungecompromitteerde patiënten. 23.3.2 Behandeling van septische artritis

Met het starten van de behandeling van septische artritis dient gestart te worden na afname van bloedkweken en gewrichtspunctie. De gewrichtspunctie geeft al direct een vermindering van klachten door het verminderen van de voor kraakbeen schadelijke omstandigheden (druk, bacteriën, granulocyten, necrotisch materiaal). Hierna worden intraveneuze antibiotica gestart op basis van de Gram-kleuring of de verwachte verwekker. Nadat de definitieve verwekker gekweekt is, moet de keuze voor antibiotica zo nodig worden aangepast. De antibiotica worden doorgaans totaal 6 weken gegeven, na overleg met de arts-microbioloog. Er is nog geen duidelijkheid over de noodzaak van chirurgische behandeling. Bij grote gewrichten (heup, knie, schouder) wordt die nog wel aangeraden, zeker als herhaalde gewrichtspunctie (tot 2–3 keer per dag in de acute fase) niet het gewenste effect oplevert. In dat geval vindt de chirurgische behandeling veelal arthroscopisch plaats waarbij het gewricht uitgebreid gespoeld wordt met een infuusvloeistof en zo nodig van necrotisch materiaal ontdaan wordt. Het spoelen met verdunde antiseptische middelen wordt ontraden vanwege de mogelijke complicatie van chondrolyse (aantasting kraakbeen). Eventueel kan dan ook een synoviumbiopt worden afgenomen, met name om mycobacteriën of fungi als verwekker aan te tonen. Synovectomie is alleen nodig bij agressieve pannusvorming met aantasting van kraakbeen en de lagen hieronder. Bij gonococcen is een artroscopische behandeling nooit nodig. Open benadering van een gewricht wordt vooral uitgevoerd bij een septische artritis van de heup bij volwassenen en bij onvoldoende effect van puncties of artroscopie. Als er onvoldoende reactie op de ingestelde therapie is, moet overwogen worden of abcedering in de omliggende weefsels is opgetreden. Hiervoor is verdere beeldvorming van belang. Het geïnfecteerde gewricht moet in eerste instantie met een paar dagen rust worden behandeld. Na verbetering van het klinische beeld moet worden begonnen met onbelaste oefentherapie. Dit is essentieel om contracturen te voorkomen.

This copy belongs to 'veltien'

357 23.4 · Biofilminfecties

23.3.3 Septische artritis met chronisch beloop

23.4.1 Infecties bij gewrichtsprothesen

Een onvoldoende behandelde septische artritis kan leiden tot fibreuze of benige ankylose met beperkte of opgeheven gewrichtsfunctie. Sommige verwekkers kennen een veel minder fulminant beloop. Het betreft dan bijvoorbeeld mycobacteriën of fungi. Steeds vaker wordt ook Borrelia burgdorferi gevonden bij artritiden. Opvallend genoeg blijkt hierbij dat PCR-onderzoek van het gewrichtspunctaat wel DNA aantoont in de getroffen gewrichten (vaak polyarticulair), maar dat er geen RNA gevonden wordt. Dit suggereert dat er geen sprake is van levende Borrelia in het gewricht. Vaak kunnen deze aandoeningen behandeld worden met antibiotica, waarbij de behandelduur kan oplopen tot 12 maanden. Samenwerking met een arts-microbioloog of andere specialisten is hierbij dan ook raadzaam.

Dankzij een veelvoud aan preventieve maatregelen, zoals het preoperatief ontmoedigen van roken, S. aureus-screening en preoperatieve eradicatie daarvan, gebruik van perioperatieve antibiotica, zorgvuldige operatietechniek en de moderne luchtbehandeling van een operatiekamer, is het percentage infecties na een artroplastiek sinds de jaren zeventig van de vorige eeuw gedaald van rond de 10 % tot 1–2 %. Patiënten die een eerdere ingreep aan het gewricht hebben ondergaan en patiënten met immunosuppressiva, diabetes mellitus of een hoge leeftijd hebben een verhoogd risico op een geïnfecteerde gewrichtsprothese. Een geïnfecteerde artroplastiek leidt tot ernstige morbiditeit en soms ook tot mortaliteit. Wanneer sprake is van een geïnfecteerde gewrichtsprothese, gaat het in 60–80 % van de gevallen om een infectie die ontstaat door besmetting tijdens of direct na de operatie, na bijvoorbeeld langdurige wondlekkage. De overige 20–40 % van de geïnfecteerde prothesen treedt op door hematogene verspreiding, vaak maanden tot jaren na implantatie. De veroorzakers zijn voornamelijk Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis en streptokokken, Gram-negatieve bacteriën en enterokokken. Vaak is het niet eenvoudig om vast te stellen of een gewrichtsprothese geïnfecteerd is. Als dit het geval is, ontstaat er over het algemeen pijn die verergert bij belasting en minder vaak koorts. Zwelling kan bij een knieprothese wel vastgesteld worden, maar bij een heupprothese niet. Een fistel treedt slechts zelden op, maar betekent altijd dat de prothese geïnfecteerd is. Vooral een infectie met Staphylococcus aureus kan tot een ernstig ziektebeeld leiden, soms met shock. Op conventionele röntgenfoto’s kunnen radiolucenties rond de prothese of het cement zichtbaar zijn als uiting van botresorptie, maar ook een standsverandering van prothesecomponenten voor verlies van fixatie of periostale reacties. Een positieve driefasentechnetiumbotscan met activiteit in de vroege fase is in de postoperatieve fase nog normaal, maar hoort in de loop van vaak meer dan een jaar uit te doven. Deze bevinding is echter niet specifiek genoeg om een infectie te bewijzen. De CRP en BSE kunnen verhoogd zijn, maar als dat niet het geval is, sluit dit een geïnfecteerde prothese niet uit. De aanwezigheid van biofilm maakt de diagnostiek van aan biomateriaal gerelateerde infecties complex. Hoewel er tegenwoordig groeiende consensus is over de wetenschappelijke definitie van een prothesegerelateerde infectie, blijkt deze in de praktijk lastig te gebruiken. De definitieve diagnose wordt gesteld na kweken van de veroorzakende bacterie, maar kan ook uit klinische omstandigheden gesteld worden bij ontbreken van een verwekker. Het kweekmateriaal wordt verkregen na een gewrichtspunctie of bij operatieve ingreep aan de prothese. Bij vroeg postoperatief optredende infecties of aanhoudende wondlekkage wordt overgegaan tot operatief ingrijpen met het doel de prothese te behouden, voordat deze loslating vertoont. Het geven van antibiotica is in deze fase onverstandig,

> Kernpunten 5 Een septische artritis is een acuut ziektebeeld dat leidt tot ernstige gewrichtsdestructie wanneer niet tijdig de juiste therapie wordt toegepast. 5 Bij het vermoeden van een acute septische artritis moet zo snel mogelijk een diagnostische punctie worden verricht en pas daarna intraveneuze antibiotische therapie worden gestart.

23.4

Biofilminfecties

Infecties kennen een chronisch beloop bij aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal. Er werd lang verondersteld dat afwezigheid van perfusie in en rond het biomateriaal de belangrijkste oorzaak was van het voortbestaan van infecties bij implantaten. Dat dit slechts een deel van de reden hiervoor was, werd pas duidelijk toen werd aangetoond dat bacteriële hechting (bekend uit onder meer de geologie en de scheepvaart)  op weefsel en op biomaterialen veelvuldig voorkwam. Weefsel wordt intrinsiek en door het immuunsysteem beschermd tegen aanhechtende bacteriën, maar biomateriaal niet. Bovendien maken bacteriën in een biofilm een beschermende extracellulaire matrix (glycocalix of slijm) en hebben ze een verlaagd metabolisme. Hierdoor verschuilen ze zich voor het immuunsysteem en zijn ze ook met klassieke diagnostische technieken niet goed te kweken. Het verminderde metabolisme leidt er bovendien toe dat antibiotica die wel bij de bacteriën komen, minder effect hebben aangezien vrijwel alle antibiotica werken door hun effect op het metabolisme. Een bacterie in een biofilm is zo tot 1.000 maal ongevoeliger voor antibiotica dan dezelfde bacterie in vrije suspensie. In de orthopedische chirurgie wordt gebruikgemaakt van lichaamsvreemde materialen bij gewrichtsprothesen, maar ook bij pees- en ligamentreconstructies en bij stabilisatie van osteotomieën en fracturen.

This copy belongs to 'veltien'

23

358

Hoofdstuk 23 · Bot- en gewrichtsinfecties

omdat dit leidt tot ‘doctor’s delay’ en dit bovendien het later vaststellen van de verwekker bemoeilijkt. Bij de operatie wordt al het necrotische en mogelijk geïnfecteerde materiaal verwijderd en voor kweek aangeboden. Het oppervlak van de prothese wordt zo grondig mogelijk gereinigd en verwisselbare componenten worden vervangen. Het achterlaten van oplosbare antibiotica afgevende materialen kan de dode ruimte verkleinen en lokaal tot een hogere antibioticaspiegel leiden dan via systemische toediening mogelijk is. De wond wordt primair gesloten en er volgt een langdurige antibioticakuur. Na de eerste 2 maanden postoperatief daalt de kans op succes van deze gecombineerde behandeling snel onder de 70 %. Bij later optredende klachten wordt wel overgegaan tot een gewrichtspunctie. Het is van belang dat in de 2 weken vooraf geen antibiotica zijn toegediend en dat de punctie onder strikt steriele omstandigheden verricht wordt, omdat de aanwezigheid van de prothese maakt dat er bij een geringer inoculum al een infectie optreedt ten opzichte van een natief gewricht. De opbrengst van een punctie is bij de heup nogal eens teleurstellend. De sensitiviteit van kweek van het gewrichtsvocht is variabel (45–100 %). Als er bij gebrek aan een peroperatief vastgestelde verwekker toch voldoende overwegingen zijn om uit te gaan van een infectie, wordt veelal een ingrijpende revisieoperatie uitgevoerd waarbij de protheseonderdelen verwijderd worden. Het terugplaatsen van een nieuwe prothese is het meest kansrijk als de eventuele infectie goed geïdentificeerd wordt en zodoende adequaat antibiotisch bestreden kan worden. Vaak wordt een dergelijke behandeling in twee fasen met een paar weken tussen de operaties uitgevoerd. In de fase tussen de ingrepen kan het defect opgevuld worden met gentamicine afgevende kralensnoeren of een tijdelijke prothese (‘spacer’). Soms staat de verwekker of de conditie van de patiënt (alge­­ heel, ossaal, wekedelen) een dergelijk lang en risicovol traject niet toe en moet worden volstaan met het verwijderen van al het materiaal. Dit wordt wel een ‘girdlestone’-operatie genoemd. Bij de heup ontstaat zo een ongeveer 7 centimeter verkort been, waarbij het proximale femur een articulatie aangaat met de bekkenvleugel. Hiermee zijn patiënten na meer dan 3 maanden vaak in staat om pijnvrij belast te mobiliseren met steun aan de contralaterale arm. Bij een knie wordt dan een artrodese nagestreefd. Zelden is de conditie van de patiënt zodanig slecht dat dergelijke grote ingrepen niet mogelijk zijn. Dan is het mogelijk om over te gaan tot expectatief beleid, chronische suppressieve antibiotische therapie of het aanleggen van een fistel naar de prothese.

hun functie volbracht en kunnen ze in principe verwijderd worden. Steeds meer hechtankers zijn bovendien oplosbaar. Voor het behandelen van infecties aan deze implantaten is er nog niet zoveel consensus als voor de gewrichtsprothesen. Bij niet-genezende fracturen en blijvend pijnlijke pees- en ligamentreconstructies lijkt het echter logisch om een hoge mate van verdenking te koesteren jegens biofilminfectie. Dezelfde principes die voor gewrichtsprothesen beschreven zijn, geven bij geïnfecteerde pseudartrosen de beste uitkomsten. > Kernpunten 5 Preventieve maatregelen zoals een juiste operatietechniek, perioperatieve antibiotica en een moderne inrichting van de operatiekamer zijn essentieel om een infectie van een gewrichtsprothese te voorkomen. Preventie is vele malen goedkoper dan de behandeling van een latere infectie. 5 Een vroeg-postoperatieve infectie van een gewrichtsprothese kan worden behandeld met débridement (spoelen en verwijderen van hematoom en dood weefsel) en antibiotica. Bij een infectie van een prothese die later dan 4 weken na implantatie ontstaat, moet de prothese meestal worden verwijderd.

23.4.2 Infecties bij andere implantaten

23

Het verschil tussen gewrichtsprothesen en andere toepassingen van biomateriaal in de orthopedie is dat gewrichtsprothesen blijvende implantaten zijn, terwijl osteosynthesematerialen en hechtankers een tijdelijke rol hebben. Als het bot, de pees of het ligament voldoende hersteld zijn, hebben deze materialen

This copy belongs to 'veltien'

359

Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen P.D.S. Dijkstra

24.1 Inleiding – 361 24.2 Anamnese en lichamelijk onderzoek – 361 24.3 Diagnostiek – 363 24.4 Therapie – 366 24.5 Benigne bottumoren – 367 24.5.1 Osteoom – 367 24.5.2 Osteoïd osteoom – 367 24.5.3 Osteoblastoom – 368 24.5.4 Chondroblastoom – 368 24.5.5 Enchondroom – 368 24.5.6 Osteochondroom – 369 24.5.7 Reusceltumor – 370

24.6 Tumorachtige afwijkingen van het skelet – 370 24.6.1 Niet-ossificerend fibroom – 370 24.6.2 Aneurysmatische botcyste – 371 24.6.3 Solitaire botcyste – 371 24.6.4 Langerhans-celhistiocytose – 371 24.6.5 Fibreuze dysplasie – 372

24.7 Tumorachtige afwijkingen van gewrichten – 372 24.7.1 Synoviale chondromatose – 372 24.7.2 Intra-articulaire tenosynoviaal reusceltumor van het lokale en diffuse type – 373

24.8 Maligne tumoren van het skelet – 374 24.8.1 Prognose – 374 24.8.2 Stagering – 374 24.8.3 Behandeling – 374

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_24) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_24

This copy belongs to 'veltien'

24

24.8.4 Osteosarcoom – 376 24.8.5 Chondrosarcoom – 377 24.8.6 Hooggradig ongedifferentieerd pleiomorf sarcoom – 378 24.8.7 Ewing-sarcoom – 378 24.8.8 Plasmacytoom – 379 24.8.9 Primair non-hodgkinlymfoom van het bot – 379

24.9 Benigne wekedelentumoren – 379 24.9.1 Lipoom – 379

24.10 Tumorachtige afwijkingen in de weke delen – 380 24.10.1 Myositis ossificans – 380 24.10.2 Desmoïdfibromatose – 380

24.11 Maligne wekedelentumoren – 380 24.11.1 Liposarcoom, atypisch lipoom – 381 24.11.2 Leiomyosarcoom – 381 24.11.3 Rabdomyosarcoom – 381 24.11.4 Maligne perifere zenuwschedetumor (MPNST) – 381 24.11.5 Angiosarcoom – 381 24.11.6 Synoviosarcoom – 382

This copy belongs to 'veltien'

361 24.2 · Anamnese en lichamelijk onderzoek

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

24.1

24.2

Inleiding

In het skelet en in de weke delen komen vele soorten tumoren voor. De tumoren die in nauwe relatie met het skelet ontstaan, noemt men primaire bottumoren. Indien deze maligne zijn, wordt gesproken van een botsarcoom. Het biologisch gedrag van bottumoren, zowel benigne als maligne, varieert sterk, waarbij de groei van de tumor kenmerkend is van inactief of nauwelijks actief tot uiterst actief (.tab. 24.1). Met deze typering kan de klinische presentatie worden verklaard. Zo zijn er bij een indolente goedaardige bottumor zelden klachten, terwijl er bij een agressieve goedaardige bottumor wel klachten te verwachten zijn. Het schema in .tab. 24.2 toont een algemene classificatie en daaruit blijkt al de grote verscheidenheid. Officieel onderscheiden we 168 vormen van bot- en wekedelentumoren. Kanker is doodsoorzaak nummer 1 in Nederland, voor zowel mannen als vrouwen, met ruim 100.000 nieuwe gevallen per jaar. Elk jaar krijgen duizend mensen te horen dat ze een kwaadaardige tumor van het bewegingsapparaat hebben. Naast genetische oorzaken speelt een aantal risicofactoren hierbij een rol, zoals roken en alcoholgebruik, maar ook de sociale status. In Nederland wordt elk jaar bij ongeveer 180 personen in de adolescente categorie de diagnose botsarcoom gesteld en wordt bij ruim 800 patiënten een wekedelensarcoom geconstateerd. Hoewel bij jongere patiënten aan een primaire bottumor moet worden gedacht, is bij een oudere patiënt ( > 50 jaar) de kans groot dat een bot- of wekedelentumor op een metastase berust (.fig. 24.1). De kennis van klinisch gedrag en mogelijke behandeling van primaire bottumoren is toegenomen door nationale en internationale samenwerking en documentatie. In sommige landen is daartoe een registratie ingevoerd. In Nederland is in 1953 de Nederlandse Commissie voor Beentumoren opgericht. Hierin hebben chirurgen, orthopedisch chirurgen, radiologen, neurochirurgen, radiotherapeuten, medisch en kinderoncologen en pathologen zitting om data van Nederlandse patiënten te verzamelen, te diagnosticeren en in klinisch, radiologisch en pathologisch-anatomisch opzicht te vervolgen. Deze commissie functioneert als nationaal referentiecentrum. Gezien het zeldzame karakter van benigne en maligne bottumoren vinden diagnostiek en behandeling in Nederland gecentraliseerd plaats in vier vastgestelde centra en worden wekedelensarcomen behandeld in zeven ziekenhuizen. Daarbij is er één extra centrum speciaal voor kinderen. In dit hoofdstuk wordt een aantal aspecten van benigne en maligne bot- en wekedelentumoren besproken. Daarnaast wordt aandacht besteed aan tumorachtige afwijkingen en metastasering naar het skelet door andere tumoren.

Anamnese en lichamelijk onderzoek

De symptomen van een bot- en wekedelentumor zijn niet-specifiek. Van skelet- of gewrichtspijn die chronisch zeurend is en ook ’s nachts en/of in rust optreedt, is sprake in twee derde van de patiënten met een kwaadaardige bottumor gedurende het ziekteproces. Opvallend is dat de pijnklachten juist niet bij belasting van het aangedane bot optreden, maar karakteristiek ’s nachts. Indien deze typische pijnklachten langer dan 6 weken bestaan, is aanvullende diagnostiek aan te bevelen. Een lokale zwelling van betekenis is slechts bij enkele bottumoren een vroeg symptoom, bij wekedelentumoren is dit vaak de enige bevinding. Het komt regelmatig voor dat een bottumor per toeval wordt vastgesteld, bijvoorbeeld op een röntgenfoto van een knie gemaakt vanwege een trauma. De tumoren komen bij mannen en vrouwen even vaak voor. Er bestaat een duidelijke relatie tussen het type bottumor en de leeftijd (zie .tab. 24.2). Een solitaire botcyste en een chondroblastoom komen vaker voor in een jonge patiëntenpopulatie met open groeischijven, terwijl een reusceltumor optreedt in patiënten met gesloten groeischijven. Een ‘spontane’ fractuur, ook wel een pathologische fractuur genoemd, is een fractuur die optreedt na een relatief gering trauma. Het bot is aangetast en verzwakt door de tumor, die vooral de cortex heeft beschadigd. Pathologische fracturen komen met name voor bij osteolytische bottumoren. Dit zijn onder meer sommige botmetastasen (zoals niercelcarcinoom), agressieve benigne tumoren (zoals reusceltumor) en maligne bottumoren (zoals multiple myeloma) (.tab. 24.3). De pijn die aanleiding is tot röntgenonderzoek bij een benigne tumor (bijvoorbeeld bij een kind met een solitaire botcyste van de humerus) wordt gewoonlijk veroorzaakt door een fissuur ter plaatse van de laesie. Subfebriele temperatuur is zelden een symptoom bij bot- en wekedelentumoren, en is indien aanwezig geassocieerd met een gemetastaseerd hooggradig sarcoom. Bij lichamelijk onderzoek kan een zwelling zichtbaar of palpabel zijn. Een bottumor voelt vast tot hard aan en kan drukpijnlijk zijn, terwijl een wekedelentumor zacht tot vast aanvoelt en zelden drukpijnlijk is. Een wekedelentumor met een diameter van meer dan 5 cm en/of die onder de fascie gelegen is, heeft een hoger risico om maligne te zijn en behoort dan ook nader onderzocht te worden. De relatie van de tumor met de huid of de fascie moet worden nagegaan, omdat een tumor die vastzit aan huid of fascie een grotere kans heeft maligne te zijn. Neurovasculair onderzoek is altijd nodig omdat de tumor lokale druk kan uitoefenen op vaten en zenuwen. Inspectie van de huid toont meestal geen bijzonderheden, maar de aanwezigheid van café-au-laithuidafwijking(en) heeft een relatie met neurofibromatosis (M. Recklinghausen) of polyostotische fibreuze dysplasie (McCune Albright). Een verhoogde veneuze vasculaire tekening subcutaan kan wijzen op een lokaal snelgroeiende tumor en verdient dus extra aandacht. Primaire tumoren in de lange pijpbeenderen hebben een voorkeurslocatie in de metafyse. Het aangrenzende gewricht reageert soms symptomatisch met een reactieve hydrops en toont meestal pas laat functiestoornissen.

This copy belongs to 'veltien'

24

362

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Tabel 24.1  Typering benigne en maligne bottumoren op grond van groei van de tumor, ingroei in de omliggende weke delen en metastasering

indolent benigne

tumorgroei

ingroei weke delen

metastasen (long/skelet)

inactief

–

–

agressief benigne

actief

soms + gering

–

laaggradig maligne

gering actief

soms + gering

zelden

hooggradig maligne

actief

vaak + uitgebreid

regelmatig

. Tabel 24.2  Classificatie van beentumoren. De kwaadaardige tumoren zijn cursief gezet type tumor

maligne tumoren

benigne tumoren

op tumor lijkende afwijkingen

botvormende tumoren

osteosarcoom

osteoïd osteoom

callus

osteoblastoom

kraakbeentumoren

chondrosarcoom

osteoom

fibreuze dysplasie

chondroom

subunguale exostose, bizarre parosteale osteochondromateuze proliferatie (noralaesie)

enchondroom chondroblastoom osteochondroom multiple osteochondromen fibrogene en fibrohistiocytaire tumoren

niet-ossificerend fibroom/ benigne fibreus histiocytoom hooggradig ongedifferentieerd pleiomorf sarcoom

Ewing-sarcoom

Ewing-sarcoom

hematologische tumoren

plasmacelmyeloom

fibreus corticaal defect

desmoplastisch fibrooma

non-hodgkinlymfoom reusceltumora

reusceltumoren notochordale tumoren

chordoom

vasculaire tumoren

angiosarcoom

hemangioom

overige tumoren

adamantinoom

aneurysmatische botcyste

solitaire botcyste

Langerhans-celhistiocytose metastase aLokaal

agressief

Tumoren van wervelkolom en bekken kunnen door hun ligging zeer groot worden voordat ze worden ontdekt. De vele andere oorzaken van rugklachten en de zeldzaamheid van een tumor in de rug leiden vaak tot laat stellen van de diagnose. Een pijnlijke scoliose kan op jonge leeftijd veroorzaakt worden door een (meestal) benigne werveltumor (osteoblastoom, osteoïd osteoom) en op oudere leeftijd door een maligne osteolytische bottumor. Een kyfose kan op jonge leeftijd optreden

door inzakking van het wervellichaam bij een benigne bottumor (aneurysmatische botcyste of eosinofiel granuloom) en op oudere leeftijd door een maligne osteolytische bottumor. Bij laboratoriumonderzoek is de bepaling van de alkalische fosfatase (maligne osteolytische bottumor) en het eiwitspectrum (plasmacytoom en multiple myeloma) van belang. Bezinking en ‘C-reactive protein’ (CRP) kunnen bij een hooggradig sarcoom verhoogd zijn.

24

This copy belongs to 'veltien'

363 24.3 · Diagnostiek

10

20

30

40

50

60

70

80

10

20

30

40

50

60

70

80

osteosarcoom osteoïd osteoom osteoblastoom osteoom fibreuze dysplasie chondrosarcoom chondroom enchondroom chondroblastoom osteochondroom niet-ossificerend fibroom/ benigne fibreus histiocytoom fibreus corticaal defect hooggradig ongedifferentieerd pleiomorf sarcoom desmoplastisch fibroom ewingsarcoom plasmacelmyeloom non-hodgkinlymfoom reusceltumor chordoom angiosarcoom hemangioom adamantinoom aneurysmatische botcyste solitaire botcyste langerhanscelhistiocytose metastase

. Figuur 24.1  Voorkeursleeftijd voor verschillende benige en maligne tumoren. Voorkeursleeftijd van benige (kleur: grijs) en maligne (kleur: blauw) beentumoren. De voorkeursleeftijd en de kenmerken op de röntgenfoto leiden tot de differentiaaldiagnose

24.3

Diagnostiek

Röntgenfoto’s tonen op de plaats van het tumorweefsel meestal verlies van botstructuur en/of een lokale reactie van het bot op de tumor. Het normale bot is verdwenen en er bestaat een defect of een gebied van verminderde kalkhoudendheid/ mineralisatie (= osteolytische laesie, zie .tab. 24.3). Indien

tumorcellen zelf veel bot vormen (sclerotisch) en/of het tumorweefsel kalk opneemt, zoals bij een osteoïd osteoom of osteosarcoom, is sprake van een toename van de kalkhoudendheid/ mineralisatie (= osteoblastische laesie). Het röntgenbeeld kan uitgebreid nieuw gevormd bot tonen, doordat de tumor zijn omgeving tot reactieve botvorming aanzet.

This copy belongs to 'veltien'

24

364

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Tabel 24.3  Radiologische diagnoselijst van bottumoren of daarop gelijkend met een osteolytische presentatie typering

radiologische diagnose met een osteolytisch aspect

benigne

aneurysmatishe botcyste (ABC) bruine tumor chondroblastoom enchondroom fibreuze dysplasie Langerhans-histiocytose (eosinofiel granuloom) niet-ossificerend fibroom (NOF) osteoblastoom reusceltumor van het bot solitaire botcyste (juveniele botcyste)

maligne

lymfoom multiple myeloma (M. Kahler) metastase (mammae, nier en long) plasmacytoom

inflammatoir

24

osteomyelitis

Röntgenfoto’s tonen de lokale veranderingen bij bottumoren en zijn daarom een essentieel onderdeel van de diagnostiek. Een voorbeeld van een radiologisch kenmerk waarbij we denken aan goedaardige bottumor zijn de sclerotische veranderingen rondom een in de spongiosa gelegen tumor. Een verdenking op een kwaadaardige bottumor is het ontstaan van driehoekige periostale botvorming tegen de corticalis, zoals bij de driehoek van Codman (.fig. 24.2). Bottumoren kunnen in alle botten en op alle locaties van het skelet voorkomen. Om nog onduidelijke redenen hebben sommige bottumoren een voorkeur voor specifieke botlocaties, zoals het adamantinoom in de tibia en hemangiomen in wervellichamen (zie .fig. 24.3). Maar ook is er een voorkeur in het bot zelf. Daarom is het belangrijk om vast te stellen waar de bottumor gelokaliseerd is; medulla en/of cortex, en in het lange pijpbeen zelf; de epifyse, metafyse en diafyse. Zo komt in de epifyse vóór sluiting van de groeischijf met name het chondroblastoom voor en na sluiting van de groeischijf de reusceltumor. In de metafyse en de diafyse is de presentatie van benigne en maligne bottumoren zeer divers. Wekedelentumoren geven zelden destructie en/of periostale reactie van het bot. Een uitzondering hierop is het synoviosarcoom. Als klachten worden veroorzaakt door een bottumor, zijn op de eerste röntgenfoto vrijwel altijd reeds afwijkingen zichtbaar. Om radiologische veranderingen te evalueren, is herhalen van een röntgenfoto aan te bevelen, met een interval van minimaal één maand. Dat is anders dan bij de in de differentiaaldiagnose voorkomende acute osteomyelitis, waarbij pas na weken na het begin van de klachten afwijkingen ontstaan. Met behulp van ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) met intraveneus contrast kan men intra- en extraossale tumoruitbreiding goed afbeelden. Doordat het pathologisch veranderde

. Figuur 24.2  Zeer kwaadaardige bottumor (osteosarcoom (hooggradig botsarcoom)). Gebied van vlekkige osteolyse, onscherp begrensd (bij 6) met gebieden van osteosclerose door tumorbot (bij 8, maar door hele tumor verspreid). De cortex is plaatselijk gedestrueerd (bij 2 en 7). Lamellairperiostale reactie die weer is aangetast (bij 3). Grote driehoek van Codman (bij 1). Vage aanduiding van spicula. Groei buiten periost (bij 4 en 5)

weefsel een ander signaal heeft dan de normale anatomische structuren, kan de uitbreiding in de omliggende weefsels (beenmerg, corticalis, vet, spiergroep, vaten en gewrichten) zeer nauwkeurig worden bepaald. Het toedienen van een MRI-contrastmiddel geeft extra informatie, omdat de intensiteit en de snelheid van het ‘aankleuren’ van het tumorweefsel een maat is voor het biologische gedrag van de tumor. De intraen extraossale tumoruitbreiding is vooral van groot belang voor het bepalen van de lokale operatieve mogelijkheden bij maligne tumoren (zie .fig. 24.4). Bij bottumoren waar een verdenking is op een pathologische fractuur of vervorming van het aangetaste bot kan een aanvullende CT behulpzaam zijn. Bij sommige sarcomen wordt gebruikgemaakt van nucleair geneeskundig onderzoek met een PET/CT-scan (PET = positronemissietomografie). Hierbij wordt een kleine hoeveelheid radioactief glucose (18F-FDG) toegediend waarmee glucosegebruik in het lichaam wordt

This copy belongs to 'veltien'

365 24.3 · Diagnostiek

7 1

2

8 9

3

4

10

11 12

5

13

6

. Figuur 24.3  Voorkeurslocatie van verschillende benigne en maligne bottumoren. 1: adamantinoom; 2: osteoïd osteoom; 3: chondromyxoïd fibroom; 4: osteosarcoom; 5: enchondroom, chondrosarcoom; 6: chondroblastoom; 7: Ewing-sarcoom, lymfoom, myeloom; 8: fibreuze dysplasie; 9: fibrosarcoom; 10: fibreus corticaal defect; 11: botcyste; 12: osteochondroom; 13: aneurysmatische botcyste, reusceltumor

afgebeeld, in het bijzonder om de therapierespons na chemotherapie te voorspellen (Ewing-sarcoom) en om metastasering (wekedelensarcoom en botsarcoom) te detecteren. Bij verdenking op maligne bottumoren wordt aanvullend een CT thorax verricht om longmetastasen uit te sluiten. Om botafwijkingen met een verhoogde botombouw vast te stellen, zoals een osteoïd osteoom, fibreuze dysplasie of botmetastasen, is een botscan (technetium-99 m) raadzaam. Tumormateriaal wordt verkregen via een open biopsie of naaldbiopsie. Alvorens een biopsie wordt verricht, is het belangrijk om de lokale diagnostische beeldvorming te hebben afgerond. Vooral de MRI wordt fors verstoord door een biopsie en verliest hierdoor zijn waarde. Het bij biopsie verkregen materiaal moet representatief zijn en voldoende tumorweefsel bevatten. De biopsieplaats wordt gekozen op grond van informatie die is verkregen uit beeldvormend onderzoek en de mogelijke chirurgische behandeling. De keuze tussen een open biopsie (veel materiaal) of een dikkenaaldbiopsie (minder weefselschade) voor het verkrijgen van weefsel hangt af van de ervaring van de orthopedisch chirurg, de interventieradioloog en de patholoog. De dikkenaaldbiopsie heeft in de gespecialiseerde centra de voorkeur. Bij beide methoden moet de uitvoering voldoen aan hoge eisen: bij een open biopsie speciale aandacht voor gebruik van een lengte-incisie, plaatsing van de drainopening in het verlengde van de incisie en nauwkeurige hemostase. Met een vriescoupe van het biopt wordt de representativiteit bepaald, waardoor de nadelen van het beperkte hoeveelheid materiaal die met een naaldbiopt wordt

verkregen teniet worden gedaan. Voor de correcte diagnose moeten echter wel immunohistochemische, cytogenetische en moleculairgenetische technieken toegepast kunnen worden en dus moet er voldoende materiaal worden afgenomen bij zowel de open biopsie als de dikkenaaldbiopsie. In het hele biopsietraject kan tumorcelverspreiding plaatsvinden, vooral bij maligne tumoren. Bij de definitieve operatie moet het hele ‘besmette gebied’ dat is ontstaan door de biopsie als één geheel met de tumor en zijn omgeving worden verwijderd. In het verleden woog dit bij zeer kwaadaardige tumoren niet zo zwaar, omdat de amputatie het biopsietraject wegnam. Bij een sterk vermoeden van een agressieve tumor of maligniteit moet de biopsie daarom verricht worden in het centrum waarin, als de diagnose ‘tumor’ bevestigd wordt, ook de definitieve chirurgische behandeling wordt uitgevoerd. De definitieve diagnose moet worden verkregen door een met elkaar overeenkomende combinatie van klinisch, radiologisch en pathologisch-anatomisch onderzoek. Bij sommige benigne tumoren, laaggradige bottumoren en wekedelentumoren is de diagnose klinisch en radiologisch soms zo waarschijnlijk dat op grond daarvan behandeling kan volgen of mag uitblijven, ook zonder biopsie, zoals bij osteoïd osteoom en niet-ossificerend fibroom, maar ook goedaardige en kwaadaardige kraakbeenvormende tumoren (enchondroom en chondrosarcoom graad 2). In alle overige gevallen moet na stagering van de tumor een biopsie worden uitgevoerd om de aard van de tumor en de lokale agressiviteit te kennen voordat een chirurgisch behandelplan wordt opgesteld. Stageringsonderzoek in geval van sarcomen is niet alleen noodzakelijk voor de diagnose, maar ook voor het bepalen van de tumorgrenzen en het opstellen van een adequaat behandelplan dat gericht is op het behouden van het aangedane ledemaat. Wijzen de radiologische kenmerken op een maligne beentumor, dan dient met het oog op de te bepalen therapie nader onderzoek te worden gedaan naar de uitgebreidheid van de tumor, met name lokaal, intra- en extraossaal en op metastasering. Bot- en wekedelensarcomen behoren te allen tijde besproken te worden in een multidisciplinaire bespreking, waarbij minimaal de clinicus, de radioloog en de patholoog betrokken zijn. > Kernpunten 5 Aanhoudende pijn in rust of ’s nachts is een alarmsymptoom bij bottumoren. 5 De lokale zwelling bij wekedelentumoren is meestal pijnloos. 5 Bij een pijnlijke scoliose en/of kyfose op de kinderleeftijd dient een tumor als oorzaak uitgesloten te worden. 5 In de radiologische analyse van een bottumor is de röntgenfoto nog steeds cruciaal. 5 De meeste maligne bottumoren zaaien uit naar de longen.

This copy belongs to 'veltien'

24

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

366

intralaesionaal

marginaal

ruim

radicaal

. Figuur 24.4  Verschillende typen chirurgische behandelingen van een hooggradige bottumor met een tumorkapsel en reactieve zone: intralaesionaal; curettage van de tumor (links); marginaal: tumor wordt in zijn geheel verwijderd met krap meenemen van tumorkapsel (links midden); ruim: tumor wordt in zijn geheel verwijderd met ruim meenemen van tumorkapsel (rechts midden); radicaal: gehele compartiment van de tumor wordt in zijn geheel verwijderd en er kunnen satellietuitzaaiingen worden meegenomen (rechts)

24.4

24

Therapie

De behandeling van het merendeel van de primaire benigne bottumoren is expectatief (dat wil zeggen: in principe geen (chirurgische) behandeling), en het is te verwachten dat deze laesies asymptomatisch blijven. Als een benigne bottumor persisterende klachten geeft en/of er een pathologische fractuur dreigt te ontstaan (of al is), is er wel een indicatie voor chirurgische behandeling. Bij de niet-agressieve benigne tumoren wordt in het algemeen gekozen voor een minimaal invasieve behandeling met een percutane injectie van methylprednisolon, beenmerg of Polidocanol (Aethoxysklerol). Ook percutaan verhitten van de tumor middels ‘radiofrequency ablation’ (RFA) is een beproefde behandeling. Met deze minimaal invasieve behandeling kan de morbiditeit van de behandeling tot een minimum worden beperkt. Bij (agressieve) benigne bottumoren, zoals reusceltumor, gaat de voorkeur uit naar lokale controle met curettage (het uitkrabben van de tumor uit het bot). Door een luik in de cortex te maken, kan deze intralaesionale behandeling worden gevolgd door aanvullende behandeling met fenol (sterke basische stof die in coagulatie van proteïnen resulteert), cryochirurgie (celdood door extreme vrieskou) en frezen (celdood door hoog toerental bolfrees). De ontstane holte wordt gevuld met polymethylmethacrylaat (PMMA), oftewel botcement. Het doel is tweeledig: tijdens het uitharden van het botcement ontstaat een hoge temperatuur die leidt tot celdood aan het oppervlak, ook van de eventuele tumorcellen, en er vindt aanvullende versteviging van het bot plaats die helpt om een pathologische fractuur te voorkomen. Bij botsarcomen heeft een gecombineerde behandeling met chemotherapie en chirurgie de voorkeur, mits de tumor

gevoelig is voor chemotherapeutica. Neoadjuvante chemotherapie (chemotherapie die vooraf aan de chirurgische behandeling wordt toegediend) heeft als doel de (micro)metastasen zo snel mogelijk te behandelen. Na de chirurgische behandeling, meestal 3 weken na de operatie, wordt de chemotherapie gecontinueerd. De totale gecombineerde behandeling neemt minimaal 8 maanden in beslag. Radiotherapie wordt bij benigne afwijkingen zelden toegepast, maar wordt regelmatig als aanvullende therapie toegepast  bij maligne tumoren, zoals bij Ewing-sarcoom en hooggradige wekedelensarcomen. Radiotherapie wordt in deze laatste groep (neo)adjuvant meer en meer toegepast. Om bot- en wekedelentumoren te verwijderen, kan een amputatie of een ledemaatsparende operatieve techniek worden toegepast. Bij ledemaatsparende technieken wordt onderscheid gemaakt tussen een radicale, een ruime, een marginale en een intralaesionale (curettage) resectie (.fig. 24.4). Vóór de introductie van chemotherapie was de standaard chirurgische behandeling van botsarcomen een amputatie. De overleving daarna was evenwel slecht, met minder dan 25 % overlevenden na 5 jaar. Na de introductie van meerdere chemotherapeutica die gecombineerd worden toegediend, is de overleving aanzienlijk verbeterd, met 66 % overlevenden na 5 jaar. Hierdoor is tegenwoordig ledemaatsparende chirurgie steeds vaker mogelijk, ook bij hooggradig kwaadaardige bottumoren. De zogenoemde ‘marginale’ behandeling van deze maligne bottumoren (met resectieranden vrij van tumor) in combinatie met chemotherapie blijkt in de literatuur gelijkwaardig te zijn aan ‘ablatieve’ chirurgie (= amputatie). De essentie is nog steeds een goed uitgevoerde biopsie, omdat een verkeerd uitgevoerde biopsie een toekomstige chirurgische behandeling sterk kan beperken (en in uiterste gevallen zelfs onmogelijk kan maken).

This copy belongs to 'veltien'

367 24.5 · Benigne bottumoren

. Figuur 24.5  Röntgen- (a) en CT-scan (b) van een osteoïd osteoom in de vijfde lumbale wervel links (pijl). CT-geleide (c) biopsie en radiofrequente ablatie (RFA)

Bij een marginale excisie – het uitsnijden net om het kapsel van de tumor heen, maar door de reactive zone om de tumor – kan in de zone in theorie tumorweefsel achterblijven. Bij een marginale excise van een botsarcoom of wekedelensarcoom is het daarom van belang dat een aanvullende behandeling plaatsvindt, zoal radiotherapie en/of chemotherapie. Bij een curettage, een intralesionale chirurgische behandeling, wordt de tumor opzettelijk geopend, waarbij er zeker tumorweefsel in het operatiegebied achterblijft. Toch blijkt een dergelijke intralesionale behandeling bij veel benigne afwijkingen afdoende te zijn, zeker wanneer ze gecombineerd wordt met lokale adjuvante therapie. Bij cryochirurgie wordt met het inspuiten van vloeibare stikstof een beperkte necrose van de wand van de ontstane holte geïnduceerd, waardoor de kans op een lokaal recidief sterk wordt verminderd. Fenolapplicatie heeft een soortgelijke werking door etsing. Ontstaat er toch een recidief, dan kan opnieuw een curettage met lokale adjuvante therapie worden uitgevoerd; soms is echter een uitgebreidere operatie noodzakelijk. Ook bij metastasen in het skelet (in driekwart van de gevallen door meta’s van tumoren van mammae, long, nier en prostaat) kan een chirurgische behandeling van grote waarde zijn, ondanks de beperkte levensverwachting die patiënten nog hebben. Indien ondanks medicatie en radiotherapie lokale pijn blijft bestaan en sprake is van een dreigende fractuur door een metastasehaard, kunnen via curettage, opvullen van de holte met botcement en osteosynthese (plaat en schroeven of intramedullaire penfixatie) vaak stabilisatie en forse pijnreductie worden gerealiseerd. Soms is ook een bot- en gewrichtsvervangende endoprothese nodig, bijvoorbeeld bij een pathologische fractuur in het proximale femur. Incidenteel kan conservatieve behandeling met spalken of een steunende halskraag of korset (bij pijnlijke en/of instabiele wervelmetastasen) nodig zijn. > Kernpunten 5 Slechts bij een deel van de benigne bottumoren is behandeling noodzakelijk. 5 Bij benigne bottumoren wordt fenolapplicatie of cryochirurgie in aanvulling op curettage van de tumoren toegepast.

5 Maligne bottumoren worden of alleen chirurgisch in hun geheel verwijderd of met een combinatie van chirurgie, chemotherapie en/of radiotherapie. 5 Bij chirurgische behandeling van sarcomen wordt er een snijvlak om de tumor genomen om tumorverspreiding tot een minimum te beperken. 5 Chirurgische behandeling van dreigende of actuele pathologische fracturen bij botmetastasen kan als palliatieve behandeling zeer zinvol zijn.

24.5

Benigne bottumoren

24.5.1 Osteoom

Het osteoom is een uit rijp bot opgebouwde corticalisverdikking die overal in het skelet kan voorkomen. Het veroorzaakt geen klachten en wordt bij toeval geconstateerd, maar verontrust de patiënt soms. Een osteoom wordt ontdekt in de uitgerijpte fase en groeit dan niet meer. 24.5.2 Osteoïd osteoom

Het osteoïd osteoom (.fig. 24.5) is een nachtpijnlijke, kleine solitaire laesie, die ‘nidus’ wordt genoemd en 10 % vormt van de benigne bottumoren. Het is opgebouwd uit osteoïdbalkjes, die een dicht netwerk vormen en naar het centrum toe verbeend zijn, en kan overal in het skelet voorkomen. Echter, de meest voorkomende locatie zijn de onderste extremiteiten, met name het proximale femur. De ligging is intraossaal of subperiostaal, de nidus is duidelijk gedemarceerd met hier rondom vaak sclerotisch bot en de afmeting bedraagt gemiddeld 5 mm en per definitie niet meer dan 1,5 cm. Indien de nidus groter is, moet gedacht worden aan osteoblastoom of Brodie-abces. De nachtpijn is soms zo typerend dat deze aanleiding geeft aan het bestaan van deze tumor te denken, berustend op de verhoogde vasculaire druk door de sclerotische zone en hoge concentratie prostaglandines in de nidus. De patiënt is meestal tussen 5 en 25 jaar oud. Bij een lokalisatie in of tegen de cortex

This copy belongs to 'veltien'

24

368

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Figuur 24.6  Röntenfoto (a) en MRI-beeld (met contrast) (b) van enchondroom in de vijfde vinger. Curettage via opening in de cortex (c), holte vullen met botchips. Röntgenfoto 2 jaar postoperatief, fraaie botvulling van defect en geen radiologische tekenen van recidief (d)

van een lang pijpbeen ziet men op de foto een sterke verdikking van deze cortex over een gebied dat veel groter is dan de nidus, die daardoor soms geheel wordt afgedekt. Dit is het stereotiepe beeld, maar soms is de afwijking op een röntgenfoto niet te vinden. Een technetium-99 m-botscan kan de afwijking goed lokaliseren en deze kan dan verder in kaart gebracht worden met een CT-scan. Secundaire effecten kunnen ontstaan bij lokalisatie subperiostaal bij een gewricht dat een beeld van een aspetische coxitis kan veroorzaken; een lokalisatie in een wervelboog geeft het beeld van een pijnlijke scoliose. De pijn van een osteoïd osteoom kan na jaren spontaan verdwijnen. Bij ruim de helft van de patiënten reageert de pijn op prosta­ glandineremmers, zoals salicylaten en NSAID’s (‘non-steroidal anti-inflammatory drugs’). Door het tumortje (de ‘nidus’) chirurgisch te verwijderen, verdwijnen de klachten direct volledig. De reactieve botvorming is geen onderdeel van de tumor en hoeft dus niet te worden verwijderd, en zal remodelleren. Bij CT-geleide RFA (radiofrequente ablatie) wordt de nidus necrotisch door lokale verhitting. Deze succesvolle minimaal invasieve techniek heeft de voorkeur boven een open procedure. 24.5.3 Osteoblastoom

24

Het osteoblastoom is een expansieve solitaire vaatrijke tumor die veel osteoblasten, osteoïd en weefbot bevat en een voorkeurslokalisatie heeft in de wervelkolom en de onderste extremiteit. Hoewel nachtelijke toename van pijn ontbreekt, kan het osteoblastoom zich van een inerte tot een zeer agressieve bottumor presenteren. Het osteoblastoom onderscheidt zich van het osteoïd osteoom doordat de tumor groter is dan 1,5 cm en vaak een agressiever klinisch beloop kent. De exacte etiologie van het osteblastoom is onbekend. De patiënt is meestal tussen 10 en 30 jaar oud. Bij lokalisatie in een wervel ontstaat vaak een pijnlijke houdingsafwijking van de wervelkolom, en door de expansie van de tumor

kunnen neurologische verschijnselen ontstaan. Excisie of nauwkeurige curettage, al dan niet aangevuld met een lokale adjuvante behandeling, geneest de afwijking en er treedt slechts zelden een recidief op. Bij behandeling in de wervelkolom is preoperatieve embolisatie aangewezen om bloedverlies te verminderen. > Kernpunt 5 Osteoïd osteoom, osteoblastoom en osteoom zijn botvormende, benigne bottumoren.

24.5.4 Chondroblastoom

Het chondroblastoom is opgebouwd uit op chondroblasten lijkende cellen intraossaal gelegen en bevindt zich vooral in de epifyse van een bot, gewoonlijk in femur, tibia of humerus. Het veroorzaakt pijnklachten en soms hydrops, maar zelden functiestoornissen. De tumor komt voornamelijk voor in de leeftijdsgroep van 10 tot 30 jaar. Op de röntgenfoto is een osteolytische zone zichtbaar met een sclerotische rand. Op de MRI met contrast is er aankleuring van de tumor en oedeem rondom de tumor. De behandeling bestaat uit een marginale resectie of, als dit te veel gewrichtsvlak zou wegnemen, een curettage met adjuvante behandeling, eventueel gevolgd door een botplastiek. Minimaal invasieve behandeling met RFA wordt de laatste jaren frequenter toegepast indien beschadiging van het gewricht kan worden vermeden. De meest beruchte complicatie op lange termijn is het optreden van secundaire artrose. 24.5.5 Enchondroom

Het enchondroom (.fig. 24.6) is een benigne kraakbeentumor in de mergholte van een bot, mogelijk ontstaan uit heterotope kraakbeencelnesten zoals die in een normale metafyse kunnen

This copy belongs to 'veltien'

369 24.5 · Benigne bottumoren

. Figuur 24.8  Röntgen- en MRI-beeld van osteochondroom (extose) van de proximale tibia

syndroom van Mafucci. Het risico op maligne ontaarding van een enchondroom is bij deze ziektebeelden hoog, 30 tot 50 %. Zorgvuldige controle middels MRI is dan noodzakelijk. De therapie is als hiervoor aangegeven. 24.5.6 Osteochondroom . Figuur 24.7  a Röntgen- en MRI-beeld van een borderline-chondrosarcoom (atypisch) van de humerus. b Idem, na behandeling met curettage, fenol en botplastiek

worden aangetroffen. De tumor kan op elke leeftijd ontdekt worden, maar vooral op de leeftijd tussen 20 en 40 jaar, en dit gebeurt meestal bij toeval als om andere redenen een röntgenfoto of MRI wordt gemaakt. De röntgenfoto toont een opheldering met scherpe begrenzing met centraal vaak mineralisatie (kalkspikkels), typisch op een metafysaire lokalisatie, meestal wat excentrisch, en met aantasting van de medullaire cortex. Bij pijnklachten dient een chondrosarcoom te worden overwogen, behalve bij vingers en tenen, waar gemakkelijk een pathologisch fractuur kan optreden en het chondrosarcoom uiterst zeldzaam is. De behandeling bij een lokalisatie in de falanxen van de vingers en tenen is meestal expectatief, tenzij door symptomen zoals zwelling, pijn of fractuurdreiging een indicatie bestaat voor behandeling. Daarbij kan men zich dan beperken tot curettage en eventueel een botplastiek. Bij een andere lokalisatie is conservatieve behandeling waarschijnlijk het best, tenzij er symptomen zijn (pijnklachten, aangetoonde groei, onscherpe begrenzing) die progressie tot een maligniteit doen vermoeden (platte beenderen) in de vorm van een laaggradig chondrosarcoom, dat zeer goed behandeld kan worden met curettage en aanvullende adjuvante therapie, al of niet aangevuld met een botplastiek en osteosynthese. Indien een chondrosarcoom tot ontwikkeling komt, moet dit als zodanig worden behandeld (.fig. 24.7). Multipele enchondromen, vooral van de vingers, worden gezien bij de ziekte van Ollier. Indien deze gepaard gaan met angiomen in de huid of in de weke delen, spreekt men van het

Het osteochondroom (osteocartilaginaire exostose) is een benig uitgroeisel dat wordt bedekt door een kraakbeenkap. Het is de meest voorkomende benigne beentumor en kan voorkomen in alle beenderen die door enchondrale verbening ontstaan. De meest typische exostose heeft op het röntgenbeeld een slanke benige steel, van het gewricht af gericht, met een corticalis die een voortzetting is van de corticalis van het bot, en een spongiosa die direct overgaat in die van de metafyse (.fig. 24.8). Het is ook mogelijk dat de steel ontbreekt; de tumor ontspringt dan met een brede basis aan het bot. De kraakbeenkap is opgebouwd als een normale groeischijf en is op een gewone röntgenfoto niet zichtbaar. Na het voltooien van de groei wordt deze kap zeer dun. De behandeling van een symptomatische exostose bij kinderen en jongeren bestaat uit een resectie vanaf de basis van de exostose. Wanneer de patiënt jong is en de basis van de exo­ stose dicht bij de groeischijf ligt, kan de behandeling beter worden uitgesteld tot na de groei om het risico op chirurgische beschadiging van de epifyse en de verhoogde kans op recidief te voorkomen. Maligne ontaarding van een solitair osteochondroom tot chondrosarcoom komt voor, maar in minder dan 1 % van de gevallen en op volwassen leeftijd. Indien deze kraakbeenkap op de MRI een dikte van meer dan 1,5 cm heeft, is er een verhoogd risico op maligne ontaarding. Indien er bij een volwassen patiënt tekenen van groei zijn, moet de exostose en bloc met de overliggende bursa worden geëxcideerd, met meenemen van het pseudokapsel dat om de kraakbeenkap heen ligt. Bij het ziektebeeld van multipele osteochondromen bestaan op veel

This copy belongs to 'veltien'

24

370

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Figuur 24.9  Radiologisch beeld (a), CT-scan (b) en MRI-beeld (c) van een reusceltumor van het distale femur

plaatsen – vooral de knieën – osteochondromen, die pijnklachten en misvormingen kunnen veroorzaken door stoornissen van de botlengtegroei. Het is een algemene skeletaandoening die dominant autosomaal erfelijk is met wisselende penetratie. Ook in dergelijke gevallen moeten symptomatische osteochondromen worden verwijderd, na volledige afbeelding van het gehele skelet. Door het grote aantal osteochondormen is de kans op maligne ontaarding hoger (20–25 %). Bij een toegenomen groei van een osteochondroom na het sluiten van de groeischijven is kritisch onderzoek geïndiceerd om een eventuele maligne ontaarding op te sporen dan wel uit te sluiten. > Kernpunten 5 Chondroblastoom, enchondroom en osteochondroom zijn goedaardige beentumoren die kraakbeen vormen. 5 De kans op progressie tot maligniteit is klein bij een solitair enchondroom, maar veel groter bij multiple enchondromen en bij de ziekte van Ollier en het syndroom van Mafucci. 5 Multiple osteochondromen zijn autosomaal dominant erfelijk. 5 Groei van een osteochondroom kan transformatie naar een chondrosarcoom betekenen.

24.5.7 Reusceltumor

24

Bij een reusceltumor van het skelet ziet men op een röntgenfoto een uitgebreide osteolytische afwijking met een meestal onregelmatig en gedeeltelijk verdwijnen van de cortex (.fig. 24.9). Lokalisatie in de extremiteiten is epifysair-metafysair, vaak tot vlak onder het kraakbeen van het gewricht. De tumor komt zelden bij personen met open groeischijven, het merendeel van de patiënten is tussen 25 en 45 jaar oud. De tumor veroorzaakt pijn, een gestoorde gewrichtsfunctie en soms een duidelijke zwelling. Het gedrag kan variëren van rustig tot zeer agressief en in zeer zeldzame gevallen maligne. Een bruinceltumor die voorkomt bij hyperparathyreoïdie moet worden uitgesloten.

Omdat na curettage in ongeveer de helft van de gevallen een recidief optreedt, zou de voorkeur moeten uitgaan naar een ruime excisie, maar door de epifysaire-metafysaire lokalisatie van de tumor zou dit het wegnemen van grote gewrichten (heup en knie) betekenen. Curettage met een lokale adjuvante behandeling geniet daarom de voorkeur, hoewel dan het risico op een lokaal recidief nog steeds verhoogd is (15–25 %). Lokale adjuvante behandeling kan bestaan uit frezen, laser, fenolisatie en cryochirurgie. De holte wordt daarna met botcement opgevuld. Lokale controle van de tumor blijkt op deze manier vaak zeer goed samen te gaan met behoud van een goede gewrichtsfunctie. Denosumab (remt de maturatie van osteoclasten) geeft ossificatie van het osteolytische proces. De stromale tumorcellen blijven echter vitaal, waardoor bij stopzetten van deze medicatie een recidief reusceltumor ontstaat. Inoperabele patiënten en patiënten bij wie chirurgisch-technisch complexe operaties nodig zijn, hebben baat bij tijdelijke behandeling met Denosumab. Net als bij het benigne chondroblastoom kunnen bij de benigne reusceltumor in zeldzame gevallen longmetastasen voorkomen. Deze moeten chirurgisch worden verwijderd. > Kernpunten 5 De reusceltumor is een lokaal agressieve meta-epifysair gelegen bottumor. 5 Om het hoge risico op een lokaal recidief na alleen curettage te verlagen, is een adjuvante therapie noodzakelijk.

24.6

Tumorachtige afwijkingen van het skelet

24.6.1 Niet-ossificerend fibroom

Het niet-ossificerende fibroom (NOF) is radiologisch een scherp begrensde osteolytische bothaard omgeven met een sclerotische rand gevuld met fibreus weefsel. Lokalisatie is metafysair en excentrisch intra- en subcorticaal gelegen. Het NOF ontstaat door een tijdelijke stoornis in de groeischijf. De tumor komt frequent voor bij patiënten met open groeischijven, en slechts zelden bij volwassenen.

This copy belongs to 'veltien'

371 24.6 · Tumorachtige afwijkingen van het skelet

Het non-ossificerende fibroom geeft zeer zelden klachten, maar soms kan een fissuur ontstaan. Behandeling is zelden noodzakelijk; het niet-ossificerende fibroom schuift tijdens de groei in diafysaire richting op en verbeent ten slotte normaal. 24.6.2 Aneurysmatische botcyste

De aneurysmatische botcyste (ABC) is een solitaire botafwijking met op een röntgenfoto het beeld van een ‘cyste’ in de metafyse van een pijpbeen (vooral humerus) of in een wervelboog, die meestal de contour van het bot heeft opgeblazen. De tumor komt voornamelijk voor in de leeftijdsgroep met open groeischijven. Bij een perifere lokalisatie veroorzaakt de afwijking pijn en zwelling, met een gestoorde gewrichtsfunctie. Lokalisatie in het axiale skelet kan radiculaire pijn of een pijnlijke scoliose veroorzaken. De groeisnelheid kan sterk variëren, van latent aanwezig tot in korte tijd agressief. De ruimte in het defect is door fibreuze schotten in (vele) kamers verdeeld, met holten gevuld met niet-gestold bloed. Dit bloed ‘bezinkt’ bij stilliggen en laat dan de karakteristieke vloeistofspiegeltjes op de MRI-afbeeldingen zien. Soms ziet men ABC-achtige beelden bij andere tumoren van het skelet, zoals reusceltumor, chondroblastoom en osteosarcoom. De lokale behandeling bestaat uit meerdere injecties in de cyste met Polidocanol, een scleroserend agens, wat goede resultaten heeft. In enkele gevallen zal bij onvoldoende resultaat van de injectietherapie een behandeling met curettage voldoen, aangevuld met adjuvante behandeling. De holte wordt daarna gevuld met autologe botsnippers. Bij de behandeling van patiënten in de groei moet men voorzichtigheid betrachten in verband met de aanwezigheid van een groeischijf in de directe omgeving van de afwijking. Bij aneurysmatische botcysten in het axiale skelet (bekken, wervel, scapula) kan curettage technisch complex zijn. Embolisatie van de laesie is dan te overwegen. 24.6.3 Solitaire botcyste

De solitaire botcyste of juveniele botcyste (.fig. 24.10) is een met vloeistof gevulde en met een dunne membraan beklede éénkamerige cyste die tijdens de groei ontstaat. Driekwart van de cysten is in de humerus gelokaliseerd, maar de solitaire botcyste kan in alle enchondrale botten voorkomen, meestal dicht tegen de epifyse aan. Een solitaire botcyste komt vooral voor bij kinderen jonger dan 15 jaar. Een solitaire botcyste kan bij volwassenen blijven bestaan, bijvoorbeeld in het ilium en de calcaneus. Een spontane fractuur na een triviaal trauma leidt vaak tot de ontdekking van de tot dan toe symptoomloze cyste. Deze fracturen genezen met een conservatieve behandeling, soms ontstaat een ‘fallen leave’ in de cyste die pathognomisch is. Soms verdwijnt de cyste na zo’n fractuur, maar meestal persisteert hij. De lokale behandeling bestaat uit meerdere injecties met hydrocortison of polidocanol in de cyste. In enkele gevallen zal bij onvoldoende resultaat van de injectietherapie een behandeling met curettage moeten worden overwogen, aangevuld met een botplastiek.

. Figuur 24.10  a Röntgenbeeld van een meerkernige juveniele botcyste. b Genezen juveniele botcyste 2 jaar na infiltratie van de cyste met depomedrol

24.6.4 Langerhans-celhistiocytose

Langerhans-celhistiocytose (ook wel eosinofiel granuloom, histiocytose X, Letterer-Siwe en Hand-Schüller-Christian genoemd) bestaat uit een ophoping van dendritische cellen (gelijkend op epidermale Langerhans-cellen) in het bot, maar ook in andere organen zoals huid, hypofyse en longen. Langerhans-celhistiocytose is een zeldzame aandoening (1 % van alle bottumoren). Driekwart presenteert zich onder de leeftijd van 12 jaar. Langerhans-celhistiocytose heeft een zeer heterogene manifestatie. De meest voorkomende vorm is een monolocatie in het bot. Frequente locaties in het skelet zijn: schedel, kaak, wervelkolom en lange pijpbeenderen (femur). In een pijpbeen ziet men op de röntgenfoto een osteolytische laesie met scherpe grillige contouren en flinke reactieve botvorming in de omgeving (.fig. 24.11). Gelaagde periostale botvorming kan worden waargenomen. Langerhans-celhistiocytose in het wervellichaam toont het typische beeld van een plat wervellichaam, zogenoemde vertebra plana. Behandeling van een vertebra plana is conservatief, met alleen tijdelijk een korset voor de behandeling van de pijn. De meeste solitaire lokalisaties van Langerhans-celhistiocytose genezen binnen twee jaar spontaan. Een lokaal persisterende pijnlijke laesie kan genezen met behulp van een corticosteroïdinjectie (.fig. 24.11), maar soms is curettage noodzakelijk. De heterogene systemische manifestatie kan

This copy belongs to 'veltien'

24

372

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Figuur 24.11  Langerhans-celhistiocytose met monolocatie in het femur. Op de röntgenfoto de evidente osteolytische laesie, met in de directe omgeving reactieve botvorming (a). Op de MRI met contrast is er sprake van randaankleuring van de laesie en oedeem in de omgeving (b). Zes weken na injectie met depomedrol is de pijn verdwenen en 6 maanden later is de laesie geheel gevuld met bot (c)

resulteren in orgaanfalen. Onderzoek en controle door een gespecialiseerd kinderarts zijn geïndiceerd, ook wanneer het een solitaire botlaesie betreft. 24.6.5 Fibreuze dysplasie

24

Fibreuze dysplasie (FD) is primair een heterogene botaandoening. Of het nu gaat om de distributie van laesies, het beloop over de tijd, de grote verscheidenheid in symptomen en dagelijkse belemmeringen of de verscheidenheid aan manifestaties buiten het skelet, geen enkele fibreuzedysplasiepatiënt heeft hetzelfde klinische beeld. De laesie ontstaat voor de geboorte en berust op een postzygotische GNAS-genmutatie. Hoe eerder in de embryonale periode de mutatie optreedt, hoe uitgebreider de botlaesie(s) is-zijn. Bij fibreuze dysplasie vervangen de fibro-ossale laesies het normale bot. Deze zijn van slechte kwaliteit en geven mineralisatiestoornissen, wat geassocieerd is met verhoogde kans op botpijn, deformiteiten en pathologische fracturen. Op de röntgenfoto is sprake van een specifieke osteolytische laesie waarvan het beeld aan ‘matglas’ doet denken. Door de verzwakking kunnen microfracturen ontstaan door de lokale corticale verdunning. De röntgenfoto’s zijn over het algemeen voldoende om de diagnose vast te stellen. Een afbeelding van het gehele skelet wordt met een technetium-99 m-botscan verricht. Men onderscheidt een monostotische en een polyostotische (meerdere botten) vorm, en gewoonlijk is craniofasciaal of proximale femur betrokken. Ook kunnen er extra-skeletale manifestaties zijn, zoals endocrien: pubertas praecox, excessieve productie groeihormoon, primaire hyperthyroïdie, Cushing-syndroom en niet-endocrien: café-au-laithuidvlekken, cardiale afwijkingen en neoplasie. De monostotische fibreuze dysplasie komt het meest voor, wordt voornamelijk op de leeftijd 5–35 jaar ontdekt en is regelmatig een toevalsbevinding. Voor de asymptomatische en kleine laesies is behandeling meestal niet nodig. Bij symptomatische monostotische en polyostotische fibreuze dysplasie kan een hoge dosis bisfosfonaat de klachten doen verminderen; de botlaesie zelf zal niet genezen. Een eenvoudige curettage,

eventueel met spongiosaplastiek, heeft daarom bij fibreuze dysplasie geen toegevoegde waarde, er zal zeker een lokaal recidief optreden en de plastiek resorberen. Bij chirurgische behandeling is stabilisatie van het aangedane bot de essentie, zeker in relatie tot pijn, deformiteit en (micro)fracturen. Bij persisterende pijnklachten kan stabilisatie verricht worden met donorbotspaanplastiek, eventueel tezamen met osteosynthese. De meest uitgevoerde operatie is die in het proximale femur, alwaar ernstige coxa vara kan optreden, de zogenoemde ‘herdersstafvervorming’ (zie .fig. 24.12.). Er kan een dusdanige vervorming van het aangedane bot zijn ontstaan dat patiënt specifieke osteosynthese nodig is. Verankering van het donorspaan en/of osteosynthese vindt plaats in het normale bot en overbrugt de fibreuze dysplasie. In zulke casussen kan een correctieosteomotie worden uitgevoerd. De polyostotische vorm van fibreuze dysplasie veroorzaakt vaak al klachten en misvormingen bij kinderen jonger dan 10 jaar (onder andere ernstige vormen van coxa vara) en veroorzaakt dan grote orthopedisch-chirurgische problemen. Vaak zijn de betrokken locaties geclusterd, zoals bij proximale heup en tibia. De combinatie polyostotische fibreuze dysplasie, café-au-laitvlekken en pubertas praecox vormt de basis van het McCune-Albright-syndroom. Multidisciplinaire aanpak is hierbij cruciaal en dit behoort dan ook gecentraliseerd behandeld te worden. 24.7

Tumorachtige afwijkingen van gewrichten

24.7.1 Synoviale chondromatose

Bij synoviale chondromatose ontstaan er kraakbeenhaardjes in het synovium van een gewricht. Als de verbindingen met de gewrichtsholte geleidelijk afgesnoerd worden, kan het gewricht gevuld raken met talloze stukjes kraakbeen (‘muisjes’), waardoor een dikke knie en slotklachten kunnen ontstaan. Hopen de muisjes zich in een recessus op, dan kunnen ze zo worden samengeperst dat het lijkt of er een solide kraakbeenklomp is. Röntgendiagnostiek visualiseert beide vormen goed.

This copy belongs to 'veltien'

373 24.7 · Tumorachtige afwijkingen van gewrichten

. Figuur 24.13  MRI-beeld van een intra-articulaire reusceltumor van het diffuse type (voorheen extra-articulaire synovitis villonodularis pigmentosa genoemd) van de knie en het proximale onderbeen

. Figuur 24.12  Fibreuze dysplasie van het proximale femur met klassieke coxa vara

Een dergelijke vaste massa veroorzaakt drukbeschadiging van gewrichtskraakbeen en boterosies langs de gewrichtsgrenzen met gewrichtsprikkeling en dus functiestoornis en pijnklachten. Later ontstaat artrose, vooral in het heupgewricht, dat een star kapsel en een beperkte gewrichtsholte heeft. De afwijking heeft een monolocatie en is goedaardig, en het operatief verwijderen van het synovium is meestal curatief. Indien het niet lukt om een complete excisie van het synovium te verrichten, is de kans op een recidief groot. Het uitsluitend verwijderen van de losse kraakbeenstructuren zal in de regel leiden tot een recidief. 24.7.2 Intra-articulaire tenosynoviaal

reusceltumor van het lokale en diffuse type

Intra-articulaire reusceltumor van het diffuse type, voorheen synoviitis villonodularis pigmentosa  genoemd,  is een benigne tumor die zich lokaal agressief gedraagt. Dit wordt meestal gekenmerkt door intermitterende zwellingen van het

aangedane gewricht, in driekwart van de gevallen het kniegewricht. De tumor kan zich ook extra-articulair uitbreiden (.fig. 24.13). De incidentie is rond de 1,8/miljoen/jaar, met een voorkeursleeftijd bij patiënten Kernpunten 5 Synoviale chondromatose en intra-articulaire reusceltumor van het diffuse type, voorheen synovitis villonodularis pigmentosa genoemd, zijn goedaardige aandoeningen van het gewricht, waarbij de tweede ook extra-articulair kan voorkomen. 5 De aandoeningen veroorzaken gewrichtsschade en moeten mede daarom worden behandeld. 5 De behandeling is vooral chirurgisch en moet zorgvuldig worden uitgevoerd om het risico op recidief te verlagen.

24.8

Maligne tumoren van het skelet

24.8.1 Prognose

Maligne tumoren die van het skelet uitgaan, zijn zeldzaam (bijna tweehonderd nieuwe patiënten per jaar in Nederland). De prognose was voor de jaren zeventig van de vorige eeuw slecht: meer dan twee derde van de patiënten was na 2 jaar overleden. Destijds was de standaardbehandeling een lokale behandeling middels een amputatie en was er geen systemische behandeling. Door de introductie van chemotherapie in de behandeling van osteosarcoom of Ewing-sarcoom kan het uitgroeien van micrometastasen worden voorkomen, waardoor de prognose aanzienlijk is verbeterd. De prognose hangt af van de tumorsoort, de maligniteitsgraad, de respons op de chemotherapie en het stadium waarmee de tumor zich presenteert. Bij metastasering, gewoonlijk naar de longen, kunnen de uitzaaiingen soms operatief worden verwijderd, wat de prognose kan verbeteren. Toegenomen kennis van het tumorgedrag en nieuwe methoden om het stadium te bepalen en inzicht te verkrijgen in de lokale uitbreiding van het gezwel ten opzichte van de omringende structuren, resulteren in een aan tumorsoort en tumoruitbreiding aangepast behandelplan. 24.8.2 Stagering

24

Door beeldvormende technieken zoals CT en MRI is de chirurgische stagering van de tumor nauwkeuriger geworden. Met behulp van MRI-afbeeldingen kan in verschillende vlakken de tumorgrens ten opzichte van de gezonde omringende structuren zichtbaar worden gemaakt. Deze methode is zeer betrouwbaar gebleken en geldt als de gouden standaard bij stagering van bottumoren met intraossale uitbreiding en wekedelenuitbreiding. Zo blijkt het mogelijk uitbreiding naar de groeischijf bij kinderen en naar gewrichten, vasculaire structuren en spiergroepen preoperatief nauwkeurig vast te leggen, zodat aan de hand van deze bevindingen een oncologisch adequate operatie kan worden gepland. Bij deze chirurgische stagering gaat het vooral om het bepalen van de lokale uitbreiding (MRI, CT) en de mogelijke metastasering (CT-thorax, PET-CT en skeletscintigrafie). Met het contrastmiddel gadolinium kan tevens een indruk worden

verkregen van de vascularisatie van de laesie en kan de snelheid van aankleuring (dynamisch MRI-onderzoek) bij sommige tumoren een indicatie geven over de gradering. 24.8.3 Behandeling

De chirurgische behandeling van maligne bottumoren bestaat uit twee onderdelen: 5 de oncologisch adequate verwijdering van de tumor: dit kan een ledemaatsparende ingreep inhouden of een amputatie van een deel van de extremiteit; 5 de reconstructie: afhankelijk van het resterende weefsel zal beoordeeld moeten worden welk type reconstructie in dit specifieke geval gewenst is. Bij de meeste sarcomen van het skelet zonder aangetoonde metastasen is een radicale oncologische verwijdering van de tumor geïndiceerd. Dit betekent dat de tumor in één blok met een ruime bedekking van gezond weefsel moet worden weggenomen, een zogenoemde ruime excisie. Als aan deze voorwaarde wordt voldaan, is een lichaamssparende ingreep even radicaal als een amputatie. Tegenwoordig kan steeds frequenter een meer sparende ingreep worden uitgevoerd, met een marginale excise, omdat er adequate adjuvante behandeling kan worden toegepast. De actuele stagering kan aantonen dat sparende chirurgie tot de mogelijkheden behoort, maar bijvoorbeeld ook dat een amputatie niet radicaal genoeg zou zijn of zelfs dat radicaliteit chirurgisch niet kan worden verkregen. De toepassing van lichaamssparende ingrepen is mede te danken aan nauwkeuriger beeldvorming (MRI) en aan de ontwikkeling van nieuwe reconstructieve operatietechnieken. Bij de reconstructie van een defect kan gebruikgemaakt worden van tumorendoprothesen, donorbot (autograft), lichaamseigen (allograft) materiaal zoals een kuitbeenbot (fibula, compleet met vaatreconstructie) en een combinatie van deze mogelijkheden. Bij patiënten bij wie een bovenbeenamputatie niet te vermijden is, kan met behulp van de rotatieplastiek volgens Van Nes-Borggreve toch een functioneel kniegewricht behouden blijven in de vorm van het enkelgewricht (.fig. 24.14). Voor welke reconstructiemethode wordt gekozen, zal afhangen van tumorkarakteristieken zoals afmeting, reactie op adjuvante behandeling (chemotherapie en radiotherapie), lokalisatie en uitbreiding ten opzichte van andere structuren. Maar ook de levensverwachting en patiëntgebonden karakteristieken spelen een rol, waarbij leeftijd, werk, activiteitsniveau en emotionele acceptatie de belangrijkste zijn. De lage frequentie van maligne bottumoren en de nieuwe en complexe behandelingsmogelijkheden maken het moeilijk om expert te zijn; vaak is verwijzing naar een gespecialiseerd bottumorcentrum gewenst. Samenspel tussen orthopeed, radioloog, patholoog, internist-oncoloog, radiotherapeut en kinderarts is dan gewaarborgd. Het is belangrijk dat na adequaat stageringsonderzoek de biopsie en de behandeling door hetzelfde team worden verricht. Een inadequate biopsie (incisie, bloeduitstorting en dergelijke) kan de chirurgische behandelingsmogelijkheden immers zodanig beïnvloeden dat

This copy belongs to 'veltien'

375 24.8 · Maligne tumoren van het skelet

. Figuur 24.14  Röntgen- (a) en MRI-beeld (b en c) van een osteocarcoom in het distale fumur. Geen beenbesparende behandeling mogelijk. d Schematische weergave van de resectie (links) en reconstructie (rechts). e en f: Klinisch resultaat na omkeerplastiek van het onderbeen volgens Van Nes-Borggreve

sparende ingrepen niet meer mogelijk zijn. De stagering van de tumor kan worden bemoeilijkt door de biopsie; de stagering moet dus bij voorkeur vóór de biopsie plaatsvinden. Afhankelijk van het tumortype, het stadium en de lokalisatie van het botsarcoom zal in een multidisciplinair overleg met het oncologisch team een behandelplan worden opgesteld dat geschikt is voor het lokale proces, maar ook voor de behandeling van (mogelijke microscopische) metastasen op afstand. Bij een aantal patiënten zal bij de stagering blijken dat de primaire tumor al is gemetastaseerd. Bij botsarcomen die gevoelig zijn voor chemotherapie, zal deze bij voorkeur zowel voorafgaand

aan de operatieve behandeling als erna worden gegeven, het liefst in een groter onderzoeksverband (trial). Meestal zal deze behandeling bestaan uit chemo- of radiotherapie of uit een combinatie van beide. Bij een gemetastaseerd sarcoom zal met betrekking tot de kwaliteit van leven beoordeeld moeten worden of aanvullende behandeling (chemotherapie, radiotherapie), maar ook chirurgie een belangrijke rol kan spelen. Chirurgische ingrepen, zoals een amputatie bij een onbelastbaar been, een endoprothese bij een (dreigende) fractuur van bijvoorbeeld de heup of een decompressie of wervelresectie bij een dreigende dwarslaesie, kunnen de kwaliteit van leven gunstig beïnvloeden.

This copy belongs to 'veltien'

24

376

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

. Figuur 24.15  Een 17-jarige jongen met pijn en een zwelling in het rechteronderbeen. a Röntgenfoto van de proximale tibia: osteoblastisch proces in de proximale tibia met periostale reactie en verkalkingen van de weke delen. De diagnose luidt osteosarcoom. b MRI-opname: T1-uitbreiding van de tumor tot aan het gewricht. c Postoperatieve opname na resectie en tumorprothese volgens Mutars

. Figuur 24.16  Pijnloze vaste zwelling in de knieholte met op de röntgen- (a) en MRI-afbeelding (b en c) een laaggradig osteosarcoom. Enblocresectie en reconstructie met een inlay graft met volledige consolidatie 1 jaar postoperatief (d)

24.8.4 Osteosarcoom

24

Het osteosarcoom (.fig. 24.15) komt voor op alle leeftijden. Kenmerkend zijn de twee periodes met een verhoogde incidentie; 10–30 jaar en 55–70 jaar oud. De tumor wordt gekenmerkt door primaire botvorming door de tumorcellen. De voorkeurslokalisatie is de metafyse van de lange pijpbeenderen, vooral rond de knie en bij de schouder. De belangrijkste symptomen zijn pijn, vooral ’s nachts, en zwelling. De duur van de symptomen is wisselend: van zeer kort tot enkele maanden. Vaak wordt een sterk verhoogde alkalische fosfataseconcentratie in het bloed gevonden. De röntgenfoto toont gewoonlijk zowel botdestructie als botaanmaak, met aantasting en doorbreking van de cortex vanuit de mergholte en periostale beenvorming. In twee derde van de gevallen is het röntgenbeeld sterk suggestief voor de diagnose (.fig. 24.16).

Deze diagnose wordt histologisch bevestigd doordat de primaire botvorming door de tumorcellen wordt gevonden. Soms wordt de diagnose bemoeilijkt doordat in osteosarcomen een grote kraakbeencomponent kan voorkomen. In dat geval kan de primaire botvorming moeilijk worden aangetoond. Naast het klassieke en meest frequente type van het osteosarcoom zijn er enkele zeldzame vormen met een eigen röntgen- en histologisch beeld: teleangiëctatisch osteosarcoom, kleincellig osteosarcoom en parosteaal, periostaal en hooggradig surface-osteosarcoom. De behandeling en de prognose van de eerste twee typen zijn gelijk aan die van het conventionele osteosarcoom. De behandeling en de prognose van het zeldzame parosteale en het periostale osteosarcoom zijn gunstiger; bij deze typen wordt geen chemotherapie gegeven. De behandeling bestaat bij het conventionele type uit een combinatie van chemotherapie en chirurgie.

This copy belongs to 'veltien'

377 24.8 · Maligne tumoren van het skelet

. Figuur 24.17  Hooggradig chondrosarcoom van proximale femur. a en b Het röntgen- en MRI-beeld past bij deze aandoening op basis van de verkalkingen in de tumor en de aantasting van de cortex. c Botscan toont een verhoogde botombouw proximale femur. d Reconstructie met een mutars tumorprothese na resectie enbloc van het proximale femur

Chemotherapie wordt pre- en postoperatief gegeven met de bedoeling de micrometastasen te elimineren en gelijktijdig de tumor te necrotiseren. De resultaten van deze vorm van chemotherapie hebben de prognose van het osteosarcoom verbeterd, tegenwoordig is de gemiddelde 5-jaarsoverleving overleving 66 %. Een slechte prognose wordt vooral bepaald doordat er dikwijls metastasen reeds bestaan of nog ontstaan in het verdere ziektebeloop, de longen zijn hierbij het meest frequent betrokken. Daarnaast is de tumorcelreactie op de gegeven chemotherapie vóór behandelstrategie van belang. Men gaat ervan uit dat als meer dan 10 % van de tumorcellen na het geven van de chemotherapie nog vitaal is, er een slechte respons (en prognose) is. De chirurgische behandeling van het osteosarcoom bestaat uit verwijdering van het sarcoom met een ruime bedekking van het omringende weefsel, waarna als tweede deel van de ingreep de reconstructie volgt. Bij ruim 90 % van de patiënten is het tegenwoordig mogelijk extremiteitsparend te opereren. Wanneer het mogelijk en oncologisch verantwoord is een sparende radicale ingreep te verrichten die een functioneel waardevolle extremiteit laat bestaan, zijn voor de selectie van de ingreep en reconstructie de volgende factoren van belang: het tumortype, het chirurgische stadium van de ziekte, de lokalisatie, de tumoruitbreiding, de tumorrespons op chemotherapie, de leeftijd van de patiënt, de levensverwachting en de wens van de patiënt bij de keuze van de chirurgische reconstructieve alternatieven. Voor de patiënt en zijn naaste omgeving betekenen operatie en chemotherapie een periode van wisselende en zware fysieke en psychische belasting. Een zorgvuldige pre- en postoperatieve voorbereiding op multidisciplinair niveau is noodzakelijk om de beste resultaten te bereiken. > Kernpunten 5 Osteosarcomen komen vooral voor bij adolescenten en tweedepiekincidentie komt vooral voor bij senioren. 5 De lokalisatie van een osteosarcoom is meestal metafysair in lange pijpbeenderen (knie, heup, schouder). 5 Een zwelling die gepaard gaat met nachtelijke pijnklachten is een indicatie voor verder onderzoek.

5 De behandeling bestaat uit chemotherapie en chirurgie. 5 Van de patiënten heeft 66 % een langdurige ziektevrije overleving.

24.8.5 Chondrosarcoom

Het chondrosarcoom (.fig. 24.17) komt zeer zelden voor onder het 10e levensjaar. De incidentie is zeer gelijkmatig verdeeld over de andere leeftijdsgroepen. De tumor wordt gekenmerkt door primaire kraakbeenvorming door de tumorcellen en het ontbreken van primaire botvorming. Er zijn twee ontstaansvormen van het chondrosarcoom: de primaire vorm, waarbij het chondrosarcoom de novo ontstaat in het skelet, en de secundaire vorm, waarbij het chondrosarcoom ontstaat als maligne ontaarding van een pre-existente benigne kraakbeenlaesie zoals een osteochondroom (‘exostose’) of enchondroom. Chondrosarcomen komen voor in alle lokalisaties, met een geringe voorkeur voor het bekken, de scapula, het femur, de humerus en de ribben. Het klinische beeld bij de grotere laesies is meestal pijn of zwelling of een combinatie van beide. De symptomen kunnen soms al jaren bestaan voordat de patiënt in behandeling komt. Bij patiënten die bekend zijn met een goedaardige kraakbeenlaesie, zoals multiple osteochondromen (MO) of enchondromatose, is een nieuwe groeiactiviteit met symptomen zoals pijn en zwelling verdacht voor een maligne ontaarding van de preexistente laesie. Het röntgenbeeld is door de kalkneerslag in de laesie meestal suggestief voor een kraakbeentumor (75 %), maar verschaft op zichzelf geen zekerheid over maligniteit. Radiologische bevindingen zoals afmeting, aantasting of usuratie van de cortex, wekedelenuitbreiding en een toename van de kraakbeenkap van een exostose bij een uitgerijpt skelet zijn sterk verdacht voor maligniteit. Dynamisch MRI-onderzoek kan helpen de waarschijnlijkheid van maligniteit te bevestigen. Daarnaast is er een grote groep asymptomatische kraakbeentumoren, meestal in de lange pijpbeenderen (distale femur en proximale humerus), die tegenwoordig als borderline-chondrosarcoom

This copy belongs to 'veltien'

24

378

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

worden beschouwd. Deze tumoren hebben vaak een beperkte omvang (enkele centimeters). Histologisch onderscheidt men drie gradaties, waarvan de hoogste graad zich het meest maligne gedraagt met een grote kans op metastasering, terwijl het laaggradige chondrosarcoom (graad I), mits adequaat behandeld, zeer zelden uitzaait. Voor de patholoog is bij de diagnose van kraakbeentumoren de klinische en radiologische informatie onmisbaar. De behandeling bestaat uit oncologisch adequate chirurgische verwijdering van de tumor met zijn omgeving. Een chondrosarcoom (graad I), ook wel atypische cartalagineuze tumor genoemd, komt meta- en diafysair in lange pijpbeenderen voor en is vaak asymptomatisch. De behandeling van een atypische cartalagineuze tumor is conservatief. Bij verhoogd risico op een hogere graad wordt preventief een excochleatie via een klein luik verricht, in combinatie met adjuvante applicatie en vulling van de holte (botplastiek/cementplastiek). Chondrosarcomen die door omvang en/of gradering (graad II, III, gededifferentieerd chondrosarcoom) niet in aanmerking komen voor eventuele lokale behandeling, worden behandeld met een resectie en bloc van de tumor. Bij een nauwkeurige chirurgische stagering van de intraen extraossale uitbreiding en een exacte planning van de operatieve mogelijkheden kan vaak een sparende operatie worden verricht. Na inadequate operaties, waarbij tumorcellen in het wondgebied achterblijven, ontstaat vrijwel altijd een lokaal recidief, dat alleen bij een gunstige lokalisatie nog met succes ledemaatsparend kan worden behandeld. Wil de patiënt een goede kans hebben op tumorvrij overleven, dan dient de primaire behandeling radicaal te zijn. De 5-jaarsoverleving bij adequaat behandelde laaggradige chondrosarcomen (het merendeel) is 95 %. Voor de hooggradige chondrosarcomen, waarbij de relatief lage frequentie van metastasering een rol speelt, is deze overleving 50 %. Chondrosarcomen zijn nauwelijks gevoelig voor chemotherapie en radiotherapie. > Kernpunten 5 Een chondrosarcoom (graad I), ook wel atypische cartalagineuze tumor genoemd, komt meta- en diafysair in lange pijpbeenderen voor en is vaak asymptomatisch. 5 De behandeling van een atypische cartalagineuze tumor is conservatief. Bij verhoogd risico naar een hogere graad wordt preventief een excochleatie verricht via een klein luik, in combinatie met adjuvante applicatie en vulling van de holte (botplastiek/cementplastiek). 5 Het hooggradige chondrosarcoom (graad II, III en gededifferentieerd) is vaak gelokaliseerd in het bekken. Bij contaminatie gedurende chirurgie bestaat er een hoog recidiefrisico.

24

24.8.6 Hooggradig ongedifferentieerd pleiomorf

sarcoom

Hooggradige ongedifferentieerde pleiomorfe sarcomen (voorheen maligne fibreus histiocytoom – MFH – genoemd) tonen een gelijkmatige spreiding over alle leeftijdsgroepen. De tumor wordt gekenmerkt door de vorming van bindweefsel door de tumorcellen, zonder dat sprake is van primaire botvorming door deze cellen. De tumor komt in de lange pijpbeenderen voor, meestal metafysair. Ook bij deze tumor zijn de meest voorkomende symptomen pijn en zwelling, maar daarnaast komen pathologische fracturen voor. De klachten bestaan meestal korter dan een halfjaar en bij twee derde van de patiënten zelfs korter dan 3 maanden. Op het röntgenbeeld ziet men meestal een osteolytische haard, die vaak metafysair gelokaliseerd is en een meestal onscherpe begrenzing heeft. Bij het hooggradige ongedifferentieerde pleiomorfe sarcoom wordt neoadjuvante chemotherapie gegeven zoals bij het osteosarcoom. De chirurgische behandeling vereist ruime tumorvrije grenzen en kan volgens standaard oncologische principes bestaan uit een sparende ingreep, maar in de praktijk is vaak een amputatie noodzakelijk. Longmetastasen ontstaan bij twee derde van de patiënten, meestal binnen het eerste jaar. De 5-jaarsoverleving ligt rond 50 %. 24.8.7 Ewing-sarcoom

Het Ewing-sarcoom (.fig. 24.18) komt vooral voor bij jonge patiënten, meestal in de eerste twee levensdecennia. De tumor ontstaat in het beenmerg en wordt microscopisch gekenmerkt door kleine ronde cellen (‘small blue round cells’) en het ontbreken van vorming van tussenstof. De symptomen zijn pijn, gestoorde functie en een wekedelenzwelling die vaak in enkele weken ontstaat. De tumor komt zowel voor in platte botten, zoals het bekken en de ribben, als in grote pijpbeenderen, zoals femur, humerus, tibia en fibula, waar de lokalisatie meestal metadiafysair is. Het radiologische beeld van een Ewing-sarcoom kan sterk lijken op dat van osteomyelitis. Het röntgenbeeld wordt vaak gekenmerkt door een uitgebreide maar betrekkelijk lichte botafwijking in de zin van osteolyse met aantasting van de cortex, in combinatie met een grote wekedelenschaduw. De periostale reactie (botvlies) kan gelaagd zijn, omschreven als uienschillen, of gepaard gaan met spicula (zonnestralen), maar ook een driehoek van Codman (door reactieve botvorming onder het opgelichte periost) komt vaak voor. Voor de histologische diagnose zijn speciale kleuringen, moleculaire diagnostiek en translocatieonderzoek van belang. Vroeger was de prognose slecht door de hoge frequentie van metastasering. Met radiotherapie alleen was de 5-jaarsoverleving minder dan 20 %. Tegenwoordig staat chemotherapie centraal, in combinatie met chirurgie en radiotherapie. Vooral door de meestal goede reactie op chemotherapie is de prognose, indien er geen metastasen zijn, aanzienlijk verbeterd tot een 5-jaarsoverleving van 70 %. Voor de lokale tumor heeft, indien mogelijk, een adequate chirurgische operatie, meestal

This copy belongs to 'veltien'

379 24.9 · Benigne wekedelentumoren

een schedelfoto. De bloedbezinking is meestal verhoogd en het eiwitspectrum is afwijkend (paraproteïne en hyperglobulinemie). Bence-Jones-eiwitten in de urine worden slechts in de helft van de gevallen gevonden. De diagnose kan vaak met een beenmergbiopsie worden gesteld, waarbij klonaliteit van de plasmacellen door middel van immuunhistochemie kan worden aangetoond. Voor de behandeling wordt, afhankelijk van het stadium van de ziekte, gebruikgemaakt van chemotherapie en radiotherapie, eventueel gecombineerd, en uitgevoerd door de hematoloog. In gevallen waarbij na de chemoradiotherapie onvoldoende fractuurgenezing optreedt of er een pathologische fractuur ontstaat, kan een botstabiliserende chirurgie nodig zijn. 24.8.9 Primair non-hodgkinlymfoom van het bot

Een maligne lymfoom van het bot is zeldzaam, maar wordt soms gezien als een uiting van een botlokalisatie van het nonhodgkinlymfoom. De radiologische presentatie is een osteolytisch proces met een vaak beperkte wekedelenuitbreiding. Differentiaaldiagnostisch kan ook worden gedacht aan een Ewing-sarcoom of een osteomyelitis. Van de primaire lymfomen in het bot betreft 90 % een (variant van) diffuus grootcellig B-cellymfoom. De behandeling wordt door de hematoloog uitgevoerd, en bestaat in het algemeen uit chemotherapie en radiotherapie.

. Figuur 24.18  Ewing-sarcoom. De humerus van een 10-jarig meisje. a Geringe veranderingen in de humerus op de röntgenfoto. b Diffuse destructieve botleasie in een groot gebied en een uitgebreide wekedelentumor rond de humerus. c Enblocresectie reconstructie met fibulagraft en osteosynthese

ledemaatsparend, de voorkeur (zie 7 par. 28.5.4). Vanwege de vaak uitgebreide wekedelenuitbreiding ten tijde van diagnose wordt de chirurgische behandeling vaak gecombineerd met radiotherapie. In 20 % van de gevallen komt plaatselijk nieuwe tumorgroei (recidief) voor. 24.8.8 Plasmacytoom

Het solitaire plasmacytoom is een tumor die uitgaat van de bloedvormende cellen in het beenmerg op een locatie in het skelet. Indien er meerdere locaties in het skelet betrokken zijn, noemt men het een multiple myeloma of ziekte van Kahler. In meer dan de helft van de patiënten met een solitair plasmacytoom ontwikkelt zich in de loop der tijd multiple myeloma. De tumor wordt zelden voor het 40e jaar aangetroffen en er bestaat een duidelijke voorkeur voor wervellokalisaties. Een pathologische fractuur is meestal het eerste symptoom, maar ook pijn en zwelling worden dikwijls gevonden. Het röntgenbeeld is niet erg specifiek en vertoont meestal een osteolytische haard; ook sclerotische veranderingen komen voor. Bekend zijn de karakteristieke uitgeponsde ronde defecten op

24.9

Benigne wekedelentumoren

24.9.1 Lipoom

Het lipoom bestaat uit vetcellen. Deze afzetting van vetcellen (tot wel 15 cm) komt vooral in de subcutis voor en heeft als voorkeurslocatie de bovenarm, romp en nek. Het lipoom kan ook in de dieper gelegen weke delen voorkomen, zoals in de spier of tussen spieren. Het lipoom is de meest voorkomende tumor van de weke delen en wordt vooral gezien bij patiënten tussen 40 en 60 jaar oud. Obese patiënten hebben een verhoogd risico. Ongeveer 5 % van de patiënten ontwikkelt vele lipomen (lipomatose). Meestal is voor een lipoom geen behandeling nodig. Het lipoom wordt pas chirurgisch verwijderd als er klachten zijn. Het onderscheid tussen benigne en maligne afwijkingen (sarcoom) is op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek vaak niet betrouwbaar te maken (.tab. 24.4). Toch zijn er enkele belangrijke punten in de anamnese en het lichamelijk onderzoek, die een hoge verdenking op een sarcoom geven: 5 geen ‘relevant’ trauma op de plaats van de tumor; 5 positieve familieanamnese met betrekking tot predisponerende erfelijke factoren, zoals neurofibromatose (Von Recklinghausen); 5 locoregionale radiotherapie in de voorgeschiedenis; 5 tumorgroei in een relatief lang bestaande laesie; 5 tumordiameter groter dan 5 cm; 5 tumor is onder de oppervlakkige spierfascie gelegen.

This copy belongs to 'veltien'

24

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

380

. Tabel 24.4  De classificatie van wekedelentumoren. De kwaadaardige tumoren zijn cursief gezet maligne tumoren

benigne tumoren

vettumoren

liposarcoom

lipoom

fibro-/myoblastische tumoren

maligne perifere zenuwschede tumor (MPNST)

nodulaire fasciitis

fibrosarcoom spiertumoren

op tumor lijkende afwijkingen

myositis ossificans desmoïdfibromatose

rabdomyosarcoom leiomyosarcoom

vasculaire tumoren

angiosarcoom

hemangioom

reusceltumoren onduidelijke etiologie

24.10

reusceltumor in de peesschede, in het gewricht, in de spier synoviosarcoom

myxoom

 umorachtige afwijkingen in de weke T delen

24.10.1

Myositis ossificans

Bij myositis ossificans treedt extraossale botvorming op in spier- of bindweefsel. De traumatische vorm volgt gewoonlijk op een spierkneuzing met hematoom. De röntgenfoto toont aanvankelijk geen afwijking. Later ziet men vage kalkdichte schaduwen die samenvloeien en uitrijpen tot beenweefsel met een goed afgrensbare rand waarbij spongiosastructuren in het centrum ontbreken. Het microscopisch beeld kan sterk lijken op dat van een osteosarcoom. Wanneer de patholoog-anatoom niet weet dat een biopt afkomstig is uit een dergelijke ossale afwijking, kan een groot misverstand ontstaan. De diagnose wordt dan ook op grond van de radiologische kenmerken gesteld en wordt met name gezien op een leeftijd van 5 tot 40 jaar. De afwijking verdwijnt op den duur vanzelf. Extirpatie van de onrijpe, vaag begrensde, weinig gestructureerde laesie recidiveert snel. Extirpatie van de uitgerijpte haard met gave botschil is echter altijd curatief. Een dergelijk proces van myositis ossificans zonder voorafgaand trauma kan zich ook voordoen rond grote gewrichten na een ernstig hersenletsel met langdurig coma en bij perifere verlammingsbeelden. > Kernpunten 5 De tumorachtige afwijkingen van het skelet omvatten een heterogene groep van aandoeningen die geen progressie tot maligniteit ontwikkelen. 5 Sommige van deze aandoeningen hoeven slechts zelden te worden behandeld (niet-ossificerend fibroom), andere kunnen leiden tot ernstige invaliditeit (polyostotische vorm van fibreuze dysplasie).

24

24.10.2

Desmoïdfibromatose

Fibromatosen kunnen onderverdeeld worden in oppervlakkige en diepe typen. Oppervlakkige fibromatosen, zoals de palmaire fibromatose (Dupuytren), komen betrekkelijk frequent voor, maar zijn relatief onschuldig. Diepe, musculo-aponeurotische fibromatosen, ook wel desmoïdtumoren of desmoïdtype fibromatoses (‘agressieve fibromatose’) genoemd, vormen de grootste groep van borderline-wekedelentumoren. Desmoïdfibromatose is zeldzaam en de etiologie is onduidelijk. De afwijking komt op alle leeftijden voor met een piek tussen 30 en 40 jaar en twee- tot driemaal vaker bij vrouwen dan bij mannen. De diepe locatie is intra-abdominaal of extra-abdominaal, zoals het schouder-nekgebied, de romp en de extremiteiten. Desmoïdtumoren vormen een karakteristiek onderdeel van de autosomaal dominant overervende aandoening familiaire adenomateuze polyposis (FAP). Van de FAP-patiënten ontwikkelt 20 % gedurende het leven een desmoïdfibromatose. Desmoïdfibromatose wordt gekenmerkt door sprieterige, infiltratieve groei waardoor ruime excisie noodzakelijk is. Er is onverminderd een zeer grote kans op een lokaal recidief. De behandeling richt zich vooral op het beperken van recidieven en de bijkomende mutilaties. De combinatie van chirurgische behandeling en radiotherapie is de voorkeursbehandeling van niet-abdominale desmoïdfibromatose. Bij asymptomatische ziekte met langzame of zelfs zonder evidente progressie dient na het stellen van de diagnose een expectatief beleid zeker ook overwogen te worden. 24.11

Maligne wekedelentumoren

Maligne wekedelentumoren zijn relatief zeldzaam en komen in de meeste gevallen voor in de extremiteiten (60 %). In Nederland wordt bij ongeveer 1.000 patiënten per jaar een wekedelensarcoom gediagnosticeerd (.tab. 24.3). De helft van deze patiënten is 40–70 jaar oud.

This copy belongs to 'veltien'

381 24.11 · Maligne wekedelentumoren

Zodra de verdenking op een maligne wekedelentumor gerezen is, op basis van kliniek en non-invasieve diagnostiek, wordt overleg geadviseerd om te bespreken of cyto-histopathologisch onderzoek al dan niet dient plaats te vinden en of dit onderzoek in het eigen ziekenhuis dan wel in een centrum uitgevoerd moet worden. Sinds de afbeelding van wekedelentumoren door MRI is verbeterd, vooral wat de uitbreiding in de omgeving betreft, zijn adequate ledemaatsparende chirurgische behandelingen vaak mogelijk. De diagnose wordt gesteld op grond van de analyse van het weefsel dat verkregen is met een (open of naald-) biopsie. Tegenwoordig worden voor wekedelensarcomen de ruime en radicale resecties als adequaat beschouwd. Bij een laaggradig wekedelensarcoom, waarbij zonder ‘tumorspill’ de tumor volledig verwijderd is, zal in het algemeen geen aanvullende behandeling nodig zijn. In speciale situaties kan ook in moeilijke gevallen met geïsoleerde extremiteitperfusie met tumornecrosefactor-alfa, gevolgd door een adequate chirurgische interventie, lokale tumorcontrole worden bereikt, met behoud van functie van de extremiteit. Indien er een intralesionale excisie (gecontamineerd operatiegebied) is uitgevoerd, wordt bij voorkeur een re-operatie met ruime grenzen verricht. De rol van chemotherapie is nog niet duidelijk. Radiotherapie is echter van groot belang bij wekedelensarcomen om na inadequate chirurgie toch lokale controle te bereiken als een nieuwe resectie van het gecontamineerde gebied niet mogelijk is. Met hogedosisradiotherapie kan na een marginale resectie een kleine tumorrest worden gesteriliseerd. Bij tumoren die adequaat kunnen worden behandeld, is een overleving te verwachten van ongeveer 90 % bij graad-I-tumoren, 70 % bij graad-II-tumoren en 45 % bij graad-III-tumoren. 24.11.1

Liposarcoom, atypisch lipoom

Het liposarcoom bestaat uit vetcellen. Er bestaan verschillende subtypen, zoals goed gedifferentieerd, myxoïd/rondcel, pleiomorf en gededifferentieerd. De atypische lipomateuze tumor gedraagt zich lokaal agressief, en is soms lastig te onderscheiden van een benigne lipoom. Het liposarcoom komt voor in de weke delen op alle lokalisaties, meestal onder de spierfascie en frequent in de extremiteiten, maar ook retroperitoneaal. De voorkeursbehandeling is een oncologisch adequate resectie, maar door de sterke gelijkenis met een benigne lipoom komen inadequate (gecontamineerde) resecties frequent voor, hetgeen resulteert in een lokaal recidief. Het goed gedifferentieerde liposarcoom (atypisch lipoom) metastaseert zelden en heeft een goede prognose na chirurgische behandeling. De meer maligne vormen kunnen zich als zeer maligne tumoren gedragen, met een hoger risico op metastasering.

24.11.2

Leiomyosarcoom

Het leiomyosarcoom is een maligne tumor met daarin gladde spierceldifferentiatie. Deze tumor komt voor in de weke delen van de extremiteiten, retroperitoneaal en zeldzaam primair in het bot. Daarnaast komt het sarcoom voor in de uterus. Bij een leiomyosarcoom in de extremiteiten van een vrouw moet de mogelijkheid van een metastase sterk worden overwogen en moet de stagering daarop gericht zijn. De behandeling is, bij een solitaire laesie, zo mogelijk chirurgisch volgens de bestaande oncologische richtlijnen, met zo nodig adjuvante radiotherapie. De prognose bij inadequate behandeling is slecht; bij adequate behandeling waarschijnlijk beter, maar exacte percentages zijn niet bekend. 24.11.3

Rabdomyosarcoom

Het rabdomyosarcoom is een maligne tumor met daarin dwarsgestreepte spierceldifferentiatie, die ongeveer 20 % van de wekedelensarcomen voor zijn rekening neemt. Er bestaan verschillende subtypen, waarvan het embryonale type vooral bij kinderen voorkomt. Met de multidisciplinaire behandeling is de prognose sterk verbeterd. Het pleiomorfe rabdomyosarcoom heeft een hoge maligniteitsgraad en wordt vooral gezien bij volwassenen ouder dan 40 jaar. 24.11.4

 aligne perifere zenuwschedetumor M (MPNST)

Het MPNST is zeer zeldzaam en ontwikkelt zich in de zenuwschede. Deze tumor kan worden gezien bij patiënten met de ziekte van Von Recklinghausen (neurofibromatose type 1) met typische kenmerken in de vorm van café-au-laitvlekken op de huid. Als gevolg van een maligne degeneratie van een voorheen goedaardig neurofibroom ontstaat bij ongeveer 10 % van de patiënten een MPNST. De tumor komt overal in het lichaam voor. De behandeling bestaat uit oncologisch adequate resectie. De prognose is matig, met een 5-jaarsoverleving van 50 %, vooral door metastasen op afstand. 24.11.5

Angiosarcoom

Het angiosarcoom is zeer zeldzaam en wordt gevormd door maligne vaatproliferatie. De tumor is vaak zowel lokaal als systemisch zeer agressief en komt vooral voor in de extremiteiten. De behandeling is chirurgisch, waarbij eventuele preoperatieve perfusie (tumornecrosefactor-alfa) de resectabiliteit zou kunnen vergroten.

This copy belongs to 'veltien'

24

382

Hoofdstuk 24 · Tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen

24.11.6

Synoviosarcoom

Het synoviosarcoom is een maligne mesenchymale wekedelen­ tumor met een monofasische of bifasische opbouw van epi­ theloïde cellen en een spoelcellige component. De tumor komt voor op alle leeftijden en op alle lokalisaties, met een duidelijke voorkeur voor de onderste extremiteit. Soms gaat het om een grote, snelgroeiende tumormassa (bekken- en schouderregio), soms om een klein oppervlakkig gezwel (hand, voet). Synovio­ sarcomen hebben qua oorsprong niets te maken met gewrichten of met peesscheden, ofschoon ze vaak in de nabijheid van synoviaal weefsel ontstaan. Opvallend is de hoge incidentie van lymfekliermetastasen in vergelijking met andere wekedelentumoren. Radiologisch worden bij een derde van de gevallen in de wekedelentumor calcificaties gevonden. Voor de behandeling geeft adequate chirurgische therapie de beste kans op genezing. > Kernpunten 5 Maligne wekedelentumoren zijn zeldzaam, maar frequenter dan primaire bottumoren. 5 Maligne wekedelentumoren gaan gepaard met een zeer uiteenlopende overlevingskans. 5 Ruime en radicale resecties worden als adequaat beschouwd. 5 Radiotherapie is geïndiceerd bij inadequate chirurgie en tumoren met een hoge gradering en na re-resecties. 5 Na adequate chirurgie is de prognose afhankelijk van de gradering.

24

This copy belongs to 'veltien'

383

Aandoeningen van de schouder R.G.H.H. Nelissen

25.1 Inleiding – 384 25.2 Instabiliteit van de schouder – 384 25.2.1 Glenohumerale instabiliteit – 384 25.2.2 Schouderluxatie naar voren – 385 25.2.3 Schouderluxatie naar achteren – 387 25.2.4 Acromioclaviculaire luxatie – 389

25.3 Rotatorenmanchetpathologie – 390 25.3.1 Subacromiaal pijnsyndroom – 390 25.3.2 Atraumatische ruptuur van de rotatorenmanchet – 391 25.3.3 Behandeling – 392

25.4 Pathologie van de bicepspees – 392 25.4.1 Behandeling – 393

25.5 Tendinitis calcarea – 393 25.5.1 Behandeling – 394

25.6 Acute schouderpijn – 394 25.7 ‘Frozen shoulder’ – 394 25.7.1 Symptomen – 394 25.7.2 Behandeling – 395

25.8 Glenohumerale pathologie – 395 25.8.1 Artrose – 395 25.8.2 Schouderprothese – 396

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_25) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_25

This copy belongs to 'veltien'

25

384

25

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

> Digitale verdiepingsstof ► 5 toetsvragen 5 casus

25.1

25.2

Inleiding

Het schoudergewricht bestaat uit drie botstukken: de scapula, de clavicula en de humerus, met daaromheen een gewrichtskapsel en een aantal aansturende spieren (onder andere de vier spieren van de rotatorenmanchet, de m. deltoideus en de m. pectoralis major) (.fig. 25.1). Kenmerkend is dat een relatief grote bol (humeruskop) articuleert op een klein vrijwel vlak contactoppervlak (glenoïd). Hierdoor bestaat de mogelijkheid tot een grote bewegingsvrijheid. De uiteindelijke beweging vindt plaats in vier gewrichten: 5 het glenohumerale gewricht; 5 het sternoclaviculaire gewricht; 5 het acromioclaviculaire gewricht; 5 het scapulothoracale glijvlak (strikt genomen geen gewricht, er is geen synoviale holte). Voor de beweging van de humerus ten opzichte van de scapula is de coracoacromiale boog van belang, die bestaat uit de voorpunt van het acromion, het lig. coracoacromiale en de processus coracoideus. De schouder is alleen via het sternoclaviculaire gewricht met de romp verbonden. De fixatie (scapula – thoraxwand) en de beweging van de schouder zijn dan ook vrijwel geheel afhankelijk van spieren. Deze spieren worden vanuit de plexus brachialis (C5, C6, C7, C8) en de n. accessorius (n. XI) geïnnerveerd. De scapula, de thoraxwand en de humerus hebben een vast bewegingspatroon ten opzichte van elkaar, het zogenoemde scapulohumerale ritme, dat links en rechts symmetrisch is. De scapula wordt tijdens de beweging zo ten opzichte van de humeruskop gepositioneerd dat de belastingsas centraal door het glenoïd verloopt. Is dat niet het geval, dan ontstaat het gevaar van een subluxatie of luxatie. In het dagelijks leven is de beweging van de schouder van belang om de elleboog en de hand in de ruimte te positioneren. Een anteflexie van 40°, een retroflexie van 40°, een exorotatie van 40° en een endorotatie van 40° van de schouder zijn voldoende om het merendeel van de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) uit te voeren. De wijze waarop deze bewegingssturing verloopt, is complex. In dit hoofdstuk worden de meest voorkomende schouderaandoeningen belicht. > Kernpunten 5 De benige delen van het schoudergewricht hebben een relatief klein niet-congruent contactoppervlak. 5 Pathologie van de schouder leidt tot een stoornis van het scapulothoracale ritme.

Instabiliteit van de schouder

Bij een instabiliteit van de schouder denken we meestal aan een instabiliteit van het glenohumerale gewricht: de humeruskop kan niet goed in het glenoïd gecentreerd worden. Daarnaast kan een instabiliteit voorkomen in het acromioclaviculaire gewricht en sternoclaviculaire gewricht. Die laatste is zeldzaam en instabiliteit in deze gewrichten is vrijwel altijd het gevolg van een trauma. De traumatische luxaties van de schouder, die dus kunnen leiden tot een instabiliteit, zijn: 5 anterieure glenohumerale luxatie (85 %); 5 posterieure glenohumerale luxatie (2 %); 5 axillaire glenohumerale luxatie ( 95 % van de gevallen) en is bijna altijd het gevolg van een indirect trauma, bijvoorbeeld een val op de uitgestoken elleboog en hand (zie ook hiervoor). De luxatie is zeer pijnlijk. De arm wordt in een lichte abductiestand gehouden, waarbij de andere hand de onderarm ondersteunt. Meestal bevindt de humeruskop zich aan de voorzijde van het glenoïd onder de processus coracoideus. Bij groter inwerkend geweld kan de humeruskop ook verder mediaal verplaatst zijn, bijvoorbeeld tot onder de clavicula. De diagnose is over het algemeen gemakkelijk te stellen. Bij een traumatische luxatie is er anamnestisch sprake van een adequaat trauma en durft de patiënt de arm nauwelijks te bewegen. Bij inspectie is het reliëf van de m. deltoideus aan de laterale zijde van het acromion afgeplat omdat de humeruskop zich niet meer op de normale plaats onder het acromion bevindt (.fig. 25.3a). Bij een slanke patiënt is hier een duidelijke indeuking te zien. Bij palpatie kan de humeruskop niet op zijn normale plaats onder het acromion worden gevoeld, maar is hij wel palpabel aan de voorzijde van de schouder onder de processus coracoideus. De humeruskop kan ook via de oksel achter de m. pectoralis worden gepalpeerd. Het passief bewegen van de schouder is onmogelijk, deels door de pijn die dit opwekt, waardoor een reflectoire aanspanning van de schouderspieren ontstaat.

This copy belongs to 'veltien'

25

386

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

25

. Figuur 25.3  a Patiënt met een anterieure luxatie van de rechterschouder. b Voorachterwaartse röntgenopname van een naar anterieur geluxeerde humeruskop

Radiologisch onderzoek Wanneer er een vermoeden bestaat van een luxatie van de schouder, is radiologisch onderzoek noodzakelijk om de richting van de luxatie te beoordelen en bijkomende ossale letsels aan te tonen, zoals een fractuur van het tuberculum majus, een avulsiefractuur van de voorrand van het glenoïd of zelfs een humerusfractuur. Om een luxatie met zekerheid uit te sluiten (dus ook de posterieure luxatie), moet het glenohumerale gewricht in drie richtingen worden afgebeeld: AP anterior-posterior, transscapulaire opname en axiale opname. Standaardfoto’s zijn een voorachterwaartse opname in het vlak van de scapula (.fig. 25.3) en een transscapulaire opname (deze is bij een luxatie minder pijnlijk om te maken). Na bevestiging van de diagnose schouderluxatie moet men controleren of sprake is van een begeleidend letsel van de n. axillaris of van de plexus brachialis. Een letsel van de n. axillaris (meestal een passagère axonotmesis) komt het frequentst voor en kan gediagnosticeerd worden aan de hand van een kleine zone van anesthesie of hypesthesie in het huidgebied aan de laterale zijde van de schouder (het epaulettengebied) juist proximaal van de aanhechting van de m. deltoideus. > Kernpunten 5 De meest voorkomende schouderluxatie is een anterieure luxatie. 5 Vaak zijn bij deze luxatie het anterieure labrum glenoïdale en/of het kapsel blijvend beschadigd. Daardoor kan de luxatie een recidiverend karakter krijgen. 5 Bij bijna 50 % van de schouderluxaties treedt een partieel tractieletsel op van de plexus brachialis of van de n. axillaris. Dit herstelt meestal zonder restverschijnselen.

Behandeling In aansluiting op het stellen van de diagnose moet de acute luxatie gereponeerd worden om verdere beschadiging van de structuren te voorkomen, zoals een overrekking of compressie van de neurovasculaire structuren. De repositie dient zo

voorzichtig mogelijk te worden uitgevoerd om deze structuren niet te beschadigen. Ontspannen van de reflectoir strak aangespannen spieren rond het schoudergewricht is de essentie. Direct in aansluiting op het ongeval lukt het nog wel eens de luxatie zonder gebruik van medicatie te reponeren (de patiënt op zijn gemak stellen zodat deze kan ontspannen), maar over het algemeen is intraveneuze analgesie in combinatie met een spierrelaxans noodzakelijk. Bij een lang bestaande luxatie is algehele anesthesie noodzakelijk. Er bestaan verschillende technieken om de schouder te reponeren. De simpelste methode is de patiënt laten zitten met afhangende arm over de leuning van de stoel en terwijl hij ontspant met geleidelijke tractie aan de arm de schouder weer reponeren. Een andere methode is bij een liggende patiënt continue tractie in de lengterichting van de licht geabduceerde arm te geven met wat tegentractie van het lichaam. De patiënt ligt op de rug, waarbij een laken rond de thorax wordt geslagen, en wordt vastgehouden door een assistent die zich aan de zijde van de normale schouder bevindt. De arts staat aan de zijde van de gedislokeerde schouder en oefent een continue tractie uit in de lengterichting van de licht geabduceerde schouder. De elleboog kan ook 90° worden gebogen om de neurovasculaire structuren te ontspannen. Wanneer er gedurende enige tijd wordt getrokken, zal de schouder spontaan reponeren, waarbij een repositieklik wordt gevoeld. Er zijn ook technieken waarbij de zwaartekracht wordt gebruikt om repositie van de schouder te bewerkstelligen. De patiënt wordt dan op de buik gelegd, met de arm afhangend en eventueel met een klein gewicht aan de onderarm/hand. Wanneer de patiënt ontspant en de spierspanning verdwijnt, ontstaat een ‘spontane’ repositie.

Behandeling na repositie Nadat de schouder is gereponeerd, worden nogmaals röntgenfoto’s in twee richtingen van de schouder gemaakt om de repositie te controleren en te verifiëren of er mogelijk toch fracturen van het glenoïd of van de proximale humerus zijn ontstaan. De neurologische status van de bovenste extremiteit wordt opnieuw gecontroleerd, alsmede de arteriële pulsaties,

This copy belongs to 'veltien'

387 25.2 · Instabiliteit van de schouder

om een vasculair letsel uit te sluiten. Een grote scheur in de rotatorenmanchet kan worden uitgesloten door de kracht van de isometrische exorotatie en abductie te controleren en te vergelijken met de niet-aangedane schouder. De belangrijkste complicatie na een glenohumerale luxatie is het ontstaan van een recidief. Belangrijke aspecten tijdens de nabehandeling zijn de beperking van de bewegingsomvang en de versterking van de schouderspieren. Bij jonge mensen zal men de schouder gedurende 3 weken immobiliseren (met een zogenoemde ‘collar and cuff ’). De duur en de mate van immobilisatie wisselen per leeftijdsgroep. Het belangrijkst is het vermijden van extreme bewegingen; in de eerste weken kan men anteflexie en abductie toelaten tot 90° en exorotatie tot 0° (in deze stand ligt het kapsel zelfs beter aan dan in maximale endorotatie). Bij oudere mensen kan door immobilisatie van het schoudergewricht gemakkelijk een stijfheid van schouder, elleboog en hand ontstaan. Bij patiënten uit de oudere leeftijdsgroep zal men de immobilisatieduur dan ook zo veel mogelijk beperken (na 1 week oefenen). Belangrijke oefeningen tijdens de herstelfase zijn isometrische oefeningen voor de m. subscapularis en de m. infraspinatus ter vergroting van de dynamische stabiliteit, daarnaast wordt gestart met gewrichtmobiliteitsoefeningen (pendelbewegingen).

Recidiverende traumatische instabiliteit Bij een traumatische schouderluxatie naar voren ontstaat een meer of minder uitgebreid letsel van de anatomische structuren die een recidief van de luxatie vergemakkelijken. Bij recidiverende luxaties daaropvolgend kan sprake zijn van een: 5 verscheuring van kapsel/middelste glenohumerale ligament; 5 afscheuring van het labrum glenoïdale, dan wel een avulsiefragment van de voorrand van het glenoïd; 5 scheur in de rotatorenmanchet; 5 impressiefractuur humeruskop (Hill-Sachs-defect); 5 avulsiefractuur van de vooronderrand van het glenoïd (Bankart-laesie). De afscheuring van het voorste labrum glenoïdale wordt ook wel een Bankart-laesie genoemd. Het labrum met het kapsel en periost scheuren af van de voorzijde van het glenoïd, waardoor er een grote holte ontstaat waarin de humeruskop bij een abductie-exorotatiebeweging gemakkelijk opnieuw kan luxeren (.fig. 25.4). Bij een luxatie naar voren ontstaat er ook een impressiefractuur van het posterosuperieure deel van de humeruskop (Hill-Sachs-laesie) door de impactie van de humeruskop tegen de voorrand van het glenoïd ten tijde van de luxatie. Een grote impressiefractuur zal de recidiefkans op luxatie vergroten. Bij het onderzoek zal de patiënt de abductie-exorotatiebeweging van de schouder als zeer onaangenaam ervaren, omdat dit de beweging is waarbij de schouder luxeert (‘apprehension’-test positief): het defect in de humeruskop draait dan over de rand van het glenoïd en ‘verspringt’. De ernst van het anatomische letsel kan worden vastgesteld met röntgenonderzoek. Er zijn diverse röntgenopnamen beschreven om de impressiefractuur in het posterosuperieure deel van de kop vast te stellen. De Bankart-laesie met

m. subscapularis

hill-Sachs-impressie bankart-letsel

. Figuur 25.4  Pathologie bij een anterieure schouderluxatie

afschuiven van het anterieure deel van het labrum kan zeer goed gevisualiseerd worden met een MRI-artrografie. Deze onderzoeken worden alleen aangevraagd nadat na een initieel conservatief beleid van oefentherapie (gericht op verbetering van de proprioceptie en dynamische stabiliteit) de klachten van (sub)luxaties persisteren. In vergelijking met personen ouder dan 40 jaar is de recidiefkans op luxaties fors hoger als de patiënt bij de eerste luxatie jonger is dan 20 jaar. De therapeutische mogelijkheden zijn zowel operatief als niet-operatief. De niet-operatieve behandeling omvat een intensief oefenprogramma om de spierkracht en de coördinatie van de schouderspieren te verbeteren (proprioceptieve training). Indien desondanks de klachten aanhouden, kan een stabilisatieoperatie van het glenohumerale gewricht worden overwogen. Het doel van de operatie is een anatomisch herstel van het afgescheurde kapsel en labrum glenoïdale aan de voorrand van het glenoïd. De zogenoemde open procedure lijkt een iets lager recidiefpercentage tehebben dan de artroscopische methode. De frequentst uitgevoerde open procedure is de operatie volgens Bankart. Hierbij wordt het voorste deel van het labrum weer aan het glenoïd gefixeerd zoals vóór de traumatische luxatie het geval was en vindt ook een reefplastiek van het uitgerekte kapsel plaats. Andere open chirurgische procedures, die minder frequent worden gebruikt, zijn een Putti-Platt-techniek (kapselreefplastiek en strakker fixeren van de pees van de m. subscapularis) en de operatie volgens Bristow-Latarjet (waarbij een deel van de processus coracoideus met de biceps en m. coracobrachialis wordt verplaatst naar de voorzijde van het glenoïd). Er zijn vele variaties op deze operatieve ingrepen mogelijk. In het algemeen zal de exorotatie na de operatie verminderd zijn, waardoor de recidiefkans klein is. 25.2.3 Schouderluxatie naar achteren

Een schouderluxatie is een bekend letsel, waarbij iedereen onmiddellijk denkt aan verplaatsing van de humeruskop naar voren uit het glenoïd. Deze anterieure luxatie wordt zelden gemist. De humeruskop kan echter ook naar achteren luxeren en deze diagnose wordt helaas zelden kort na het ongeval gesteld. De latentietijd tot het stellen van de diagnose kan soms maanden zijn. De schouder is na deze luxatie nog redelijk beweeglijk omdat de humeruskop nog in de posterieure spiermanchet van de schouder kan bewegen. Het betreft 1–2 % van

This copy belongs to 'veltien'

25

388

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

25

. Figuur 25.5  a Patiënt met een posterieure luxatie van de rechterschouder. b Voorachterwaartse röntgenopname van een naar posterieur geluxeerde humeruskop (let op de subtiele dubbelcontour van het glenohumerale gewricht). c Voorachterwaartse röntgenopname van een normale schouder (parallellisme glenohumeraal)

alle schouderluxaties en komt vooral voor bij mensen ouder dan 40 jaar. De humeruskop bevindt zich onder het acromion, het gewrichtsvlak van de humeruskop staat achter de rand van het glenoïd en wijst naar achteren (.fig. 25.5). De luxatie is meestal het gevolg van een indirect trauma, zoals het opvangen van een val met uitgestrekte arm of na een epileptisch insult (kan dan beiderzijds). In dit laatste geval spannen de endorotatoren van de schouder krachtig aan en draaien de kop naar achteren uit de kom. Slechts zelden is sprake van een direct trauma tegen de voorzijde van de schouder. In de helft van de gevallen gaat de luxatie naar achteren gepaard met een letsel van het bot, zoals een fractuur van de achterrand van het glenoïd, een fractuur van het tuberculum minus of een meer uitgebreide proximale of subcapitale humerusfractuur.

Diagnose Direct in aansluiting op het ongeval kan de diagnose worden vermoed door de anamnese (bijvoorbeeld insulten) en de bij het onderzoek aanwezige adductie- en endorotatiecontractuur van de arm. In een later stadium zal de patiënt de arts bezoeken met klachten van een pijnlijke en stijve schouder. Anamnestisch blijkt dan sprake te zijn van een oud trauma, een insult, een elektrische schok of een coma diabeticum. Men moet zich realiseren dat een posterieure luxatie soms al maanden tot jaren kan bestaan. Bij inspectie is sprake van een inactiviteitsatrofie van de schouderspieren. Daarnaast is de voorzijde van de schouder afgevlakt, met een kleine uitbolling van de huid ter hoogte van de processus coracoideus (.fig. 25.5a). De achterzijde van de schouder is wat voller door de geluxeerde

humeruskop. Deze verschillen tussen de aangedane en gezonde schouder zijn het best te zien wanneer men van bovenaf op de schouder neerkijkt (zie ook .fig. 25.1 voor dit aanzicht). Bij het bewegingsonderzoek is de abductie van de schouder ernstig beperkt en staat de arm gefixeerd in endorotatiestand. De diagnose chronische posterieure luxatie kan eigenlijk al worden gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De routine voorachterwaartse röntgenopname van een schouder met een posterieure luxatie ziet er bedrieglijk normaal uit. Een van de radiologische kenmerken is het ontbreken van parallellisme tussen de contouren van de humeruskop en de anterieure glenoïdrand (.fig. 25.5b). De diagnose zal minder vaak worden gemist wanneer naast de voorachterwaartse opname een transscapulaire of een axillaire röntgenfoto van de schouder wordt gemaakt. Op de axillaire opname is de luxatie goed zichtbaar, evenals het kopdefect in het anteromediale deel van de humeruskop. Dit kopdefect is een impressiefractuur, veroorzaakt door de achterrand van het glenoïd. Wanneer de abductie van de schouder ernstig is beperkt, kan het moeilijk zijn om een goede axillaire foto te maken. Om deze reden kan ook een transscapulaire opname worden gemaakt. Op een CT-scan zijn de luxatie, het kopdefect en het resterende deel van de humeruskop goed te visualiseren (.fig. 25.6). > Kernpunten 5 Bij een posterieure schouderluxatie is een (beperkte) actieve schouderfunctie mogelijk. 5 Bij lichamelijk onderzoek is het scapulothoracale bewegingspatroon van de schouders verschillend (de exorotatie is onder meer fors beperkt). 5 Op een AP-röntgenopname kan de diagnose worden gemist en daarom is altijd een transscapulaire opname en/of axiale opname noodzakelijk.

Behandeling Wanneer de luxatie direct na het ontstaan wordt herkend, is er een goede kans dat repositie onder narcose zal slagen. Bestaat de luxatie echter al enkele weken, dan zal een gesloten repositie onder narcose meestal niet meer lukken en moet een operatieve repositie worden uitgevoerd. Bij voorkeur wordt een anterieure schouderbenadering gebruikt. Bij een langer bestaande luxatie is er meestal een groot kopdefect, is er weefsel gegroeid in het anterieure deel van het ‘lege’ gewricht en zijn er degeneratieve veranderingen van het kraakbeen. Repositie van een lang bestaande luxatie resulteert dan niet in een functioneel normale schouder. De bewegingsomvang blijft beperkt en bewegingen kunnen pijnlijk zijn. Oudere mensen met een sinds jaren bestaande luxatie die slechts geringe pijnklachten en functionele beperkingen hebben, hoeven dan ook niet altijd geopereerd te worden. De functionele winst voor de patiënt is in dat geval te gering. Welke operatieve benadering bij een posterieure luxatie wordt toegepast, is afhankelijk van de grootte van het kopdefect en de duur van de luxatie. Is het kopdefect klein en bestaat de luxatie nog maar enkele weken, dan kan de humeruskop via een posterieure benadering gereponeerd worden, waarbij tegelijkertijd het uitgerekte achterste gewrichtskapsel kan worden gereefd

This copy belongs to 'veltien'

25

389 25.2 · Instabiliteit van de schouder

. Figuur 25.6  CT-scan van een chronische luxatie van de humeruskop. a Voorachterwaarste opname van naar posterieur geluxeerde en gefractureerde humeruskop. b CT-scan van deze naar posterieur luxatiefractuur en verhaakte humerus. c Postoperatief na repositie en vullen defect humeruskop met allograft en schroeven

om een reluxatie tegen te gaan. Wanneer het kopdefect groot is, zal na repositie de schouder door een endorotatiebeweging gemakkelijk luxeren omdat het kopdefect blijft haken achter de achterrand van het glenoïd. In een dergelijk geval verdient een anterieure benadering de voorkeur, waarbij de aanhechting van de pees van de m. subscapularis en het tuberculum minus als één botfragment van de humerus worden losgemaakt. Het defect in de humeruskop kan dan met een bottransplantaat gevuld worden, waarover de subscapularis met tuberculum minus wordt gefixeerd. Door het sluiten van het defect wordt voorkomen dat de humeruskop bij endorotatie achter de achterrand van het glenoïd blijft haken. Wanneer het kraakbeen en de humeruskop ernstig zijn aangetast, hetzij door een groot kopdefect, hetzij door een osteonecrose van de humeruskop, is bij oudere mensen een schouderprothese geïndiceerd. Dit resulteert in een goed bewegend, niet-pijnlijk schoudergewricht.

ruptuur lig. trapezoideum ruptuur lig. coronoideum acromion clavicula

scapula

. Figuur 25.7  Volledige luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

25.2.4 Acromioclaviculaire luxatie

De bewegingsuitslagen in het acromioclaviculaire (AC-) gewricht bij de bewegingen van het schoudercomplex zijn gering en bedragen ongeveer 5–10° rotatie. De stabiliteit van het acromioclaviculaire gewricht wordt bepaald door het acromioclaviculaire ligament, door de coracoclaviculaire ligamenten en door de spierinserties van de m. trapezius en de m. deltoideus. Het typische ongevalsmechanisme bij een acromioclaviculaire gewrichtskapselbeschadiging is een directe val op de punt van de schouder aan de laterale zijde van het acromion. Over het algemeen gebeurt dit bij contactsporten of bij een fietsongeluk. Na het ongeval is er pijn ter hoogte van het AC-gewricht en als er een luxatie bestaat, is er een zwelling ter hoogte van het distale uiteinde van de clavicula. De ernst van de acromioclaviculaire luxatie wordt bepaald door de structuren die door het ongeval zijn beschadigd (.fig. 25.7 en 25.8).

. Figuur 25.8  Patiënt met een volledige luxatie van het acromioclaviculaire gewricht

This copy belongs to 'veltien'

390

25

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

Er bestaat een aantal indelingen die de ernst van het letsel beschrijven. De basisindeling volgens Tossy beschrijft de pathologie rond het gewricht het meest eenduidig (.fig. 11.4). Er zijn drie typen letsels te onderscheiden: 5 type I: letsel van het acromioclaviculaire gewrichtskapsel zonder ligamentair letsel. Bij het onderzoek is de schoudercontour niet veranderd en bij palpatie is er drukpijn over het AC-gewricht; 5 type II: ruptuur van het acromioclaviculaire ligament en een geringe distorsie van de coracoclaviculaire ligamenten. Bij het onderzoek is er een zwelling ter hoogte van het AC-gewricht door een subluxatie van de distale clavicula naar craniaal en is er duidelijke drukpijn; 5 type III: ruptuur van de acromioclaviculaire en coracoclaviculaire ligamenten en een volledige luxatie in het AC-gewricht. Er is een duidelijke zwelling ter hoogte van het AC-gewricht aan de bovenzijde van de schouder, omdat de clavicula naar craniaal is verplaatst terwijl de scapula en het hele schoudercomplex iets naar distaal zijn verplaatst. De zwelling die ontstaat door het geluxeerde distale (laterale) deel van de clavicula kan weer op haar plaats worden gedrukt: het zogenoemde pianotoetsfenomeen. De behandeling van type I en II is niet-chirurgisch. Er wordt een ‘collar and cuff ’ gegeven tot de pijn in het AC-gewricht verminderd is. Na ongeveer 1 week kan worden begonnen met bewegingsoefeningen. Bij 95 % van de patiënten wordt hiermee een goed functioneel resultaat bereikt. De behandeling van type-III-letsels blijft controversieel. Tot op dit moment is niet aangetoond dat chirurgische behandeling beter is dan niet-chirurgische behandeling. Bij de (zeer zeldzame) ernstige verplaatsing van de clavicula (bijvoorbeeld bij perforatie door trapezius) zal wel chirurgische behandeling plaatsvinden. Het AC-gewricht wordt dan operatief gereponeerd en de clavicula wordt tijdelijk aan de processus coracoideus gefixeerd met een schroef, ter ontlasting voor een plastiek met een allograftfascie, of met zeer stevige hechtingen. De ligamenten worden hierbij zo goed mogelijk hersteld. De schouder wordt 6 weken geïmmobiliseerd met de schroef, die daarna verwijderd moet worden. Sportactiviteiten worden de eerste 3 maanden niet toegestaan. Chronische luxaties of subluxaties kunnen op den duur pijn veroorzaken door artrotische veranderingen in het AC-gewricht. Bij een type-III-letsel waarbij de coracoclaviculaire ligamenten geruptureerd zijn, zullen de klachten na een laterale clavicularesectie door een toename van de hoogstand van de clavicula alleen maar toenemen. In die gevallen kunnen de coracoclaviculaire ligamenten worden hersteld door bijvoorbeeld een transpositie van het lig. coracoacromiale van acromion naar het laterale uiteinde van de clavicula. 25.3

Rotatorenmanchetpathologie

Ieder jaar krijgen 19 van de 1.000 personen schouderklachten. Pathologie van de rotatorenmanchet kan zich manifesteren als een chronische ontsteking van de bursa subacromialis of

inflammatie van een of meerdere pezen van de rotatorenmanchet (meestal supra- en/of infraspinatus spier of soms de m. subscapularis). Dit kan al of niet gepaard gaan met een partiële of totale ruptuur van deze pezen. Als mogelijke etiologische factoren wordt gedacht aan een relatieve vernauwing van de ruimte tussen het acromion en de humeruskop (door extrinsieke factoren zoals tendinitis calcarea, osteofyten caudaal van het AC-gewricht) en leeftijdsgebonden degeneratieve veranderingen van de pees (intrinsieke factoren zoals micro-instabiliteit door – partiële – peesrupturen). Een relatieve vernauwing van de subacromiale ruimte door inflammatie van pezen, eventueel met kalkneerslag (tendinits calcarea), lijkt een rol te spelen. Vaker lijkt de balans tussen de krachten van de rotatorenmanchetspieren te leiden tot een overbelasting, micro-instabiliteit met secundair inflammatie en pijn. Osteofytvorming aan de voorpunt is een leeftijdsafhankelijk degeneratieproces, zoals ook het geval is bij een ruptuur van de rotatorenmanchet (25 % van de personen ouder dan 60 jaar heeft een rotatormanchetruptuur). De prevalentie van rotatorenmanchetscheuren in asymptomatische patiënten was gemiddeld 14 % over alle leeftijdsgroepen. Doordat de pees van de m. subscapularis aan de anterieure zijde en de pees van de m. infraspinatus aan de posterieure zijde intact zijn, kan de humerus toch geëleveerd worden, ondanks een volledige supraspinatusscheur (vergelijk het met de twee kabels van een hangbrug). 25.3.1 Subacromiaal pijnsyndroom

Overbelasting met secundair inflammatie rond de subacromiale ruimte uit zich als pijn tijdens het bewegen. Pijn tijdens een deel van de beweging wordt de ‘painful arc’ genoemd. Het overige deel van de beweging is pijnvrij. Het subacromiaal pijnsyndroom is een klinische diagnose, die wordt gesteld op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De patiënt is meestal tussen 40 en 60 jaar oud en heeft pijnklachten in de schouder ter hoogte van de deltoideusregio. De pijn neemt toe bij gebruik van de hand boven schouderniveau en ook ’s nachts bij liggen op de aangedane schouder is er meer pijn. Door de pijn zijn er functionele beperkingen. Bij inspectie is de schouder niet afwijkend en bij palpatie is er diffuse drukpijn rond de schouder. Soms is er specifiek lokale drukpijn van het acromioclaviculaire gewricht. De bicepspees ter hoogte van de groeve kan ook pijnlijk zijn wanneer deze bij het proces is betrokken. Bij het zijwaarts heffen van de arm is het scapulohumerale ritme verstoord en wordt de pijn vooral aangegeven in het traject van ongeveer 60–130° (‘painful arc’; .fig. 25.9 en 25.10). In dat traject ontstaat dan een compressie van de pees van de supraspinatus of infra- en supraspinatus, afhankelijk van de manier waarop de humeruskop met zijn peesinserties gedraaid wordt onder het acromion. Het pijnlijke bewegingstraject van de arm is ook afhankelijk van de structuren die gecompromitteerd worden, zoals een pijnlijke acromioclaviculaire artrose meestal tussen 150–180° elevatie pijnlijk is. Met de arm in exorotatie wordt de abductiebeweging gemakkelijker uitgevoerd (hierbij draait het tuberculum majus weg van het acromion). Infiltratie van de bursa subacromialis met

This copy belongs to 'veltien'

391 25.3 · Rotatorenmanchetpathologie

geen pijn wel pijn = painful arc

. Figuur 25.9  Painful arc

. Figuur 25.10  Patiënt met beperking van de actieve abductie door of een scheur in de rotatorenmanchet of door pijnklachten subacromiaal

een anestheticum bevestigt de diagnose, omdat de pijn dan verdwijnt en de beweging wel kan worden uitgevoerd. Bij lang bestaande klachten is sprake van atrofie van de spieren van de rotatorenmanchet (supra- en infraspinatus) en een verminderde kracht van de abductie en exorotatie. Bij het röntgenonderzoek ziet men meestal geen afwijkingen aan het bot van het glenohumerale gewricht of het acromion. Bij langer bestaande klachten is verder sprake van geringe sclerose en zijn soms kleine cysten zichtbaar ter plaatse van de aanhechting van de supraspinatuspees op het tuberculum majus. 25.3.2 Atraumatische ruptuur van de

rotatorenmanchet

Asymptomatische degeneratieve scheuren van (soms meerdere) pezen van de rotatorenmanchet hebben een prevalentie van ongeveer 25 % van de mensen ouder dan 60 jaar en 60 % van de mensen ouder dan 80 jaar. Omdat interventies gericht

zijn op het verbeteren van functionaliteit hoeft deze asymptomatische scheur dus niet geopereerd te worden. Centraal staat het oefenen van de resterende intacte rotatorenmanchetspieren. Soms is er bij voortgeschreden degeneratie van de rotatorenmanchet met scheuren ook pijn. Dit komt door een veranderde biomechanica van de schouder bij bewegen (‘uit balans’ door de afwezigheid van de kracht geleverd door een spier), waardoor secundair tendinitiden van de nog intacte pezen rond de schouder (bijvoorbeeld rotatorenmanchetpezen, caput longum biceps) en een bursitis subacromialis kunnen ontstaan. In de meerderheid van de gevallen zullen bij een degeneratieve scheur geen klachten bestaan. Vaak is er een triviaal trauma gesuperponeerd op een bestaande degeneratieve pees, waarna klachten ontstaan. De patiënt klaagt over nachtelijke pijn, kan niet op de schouder liggen en ervaart een krachtsvermindering en een functieverlies van de schouder. Bij inspectie is sprake van atrofie van de spieren van de aangedane schouder, met name van de m. supraspinatus en de m. infraspinatus, met verminderde kracht van de abductie en exorotatie. Bij een grote scheur kunnen de actieve abductie en elevatie duidelijk verminderd zijn (.fig. 25.10), maar dat is niet altijd het geval. Meestal is de pijn (als gevolgd van de inflammatie) de bepalende factor in de functiebeperking. Dit is voornamelijk aanwezig bij patiënten met een ruptuur van de m. subscapularis, die vaak tot een groter functieverlies leidt (i.e. verminderde abductie!). Partiële scheurtjes in de manchet kunnen aanwijzingen zijn dat de spierbuik ook degeneratief verandert (bijvoorbeeld bij atrofie of vervetting), de rotatorenmanchet is nog wel intact. Deze partiële scheuren, maar vooral de vervetting en atrofie van de spier, kunnen het best worden aangetoond met MRI-artrografie. Bij artrografie is de manchet nog intact, maar zijn vullingsdefecten ter plaatse van de partiële rupturen zichtbaar. Een volledige scheur in de rotatorenmanchet kan eveneens het best worden aangetoond met MRI-artrografie, waarbij dan tevens de mate van vervetting van de spier beoordeeld kan worden. Bij een vervetting van meer dan de helft van de spier is hechten niet zinvol. Bij een lang bestaande grote scheur in de manchet kan de humeruskop langzaam naar boven migreren, waarbij het interval tussen de humerus en het acromion kleiner wordt (.fig. 25.11). De verkleining van de ruimte tussen het acromion en het caput humeri is op een gewone röntgenfoto goed te diagnosticeren. Deze proximale migratie kan leiden tot artrose van het gewricht, de zogenoemde cuff-artropathie. > Kernpunten 5 Een asymptomatische ruptuur van de rotatorenmanchet komt voor bij 70 % van de personen ouder dan 70 jaar. 5 Ondanks een volledige ruptuur kan de schouder toch vaak geëleveerd worden (door een intacte subscapularis en infraspinatus/teres minor). 5 De pees van de m. teres minor aan de posterieure zijde is vrijwel altijd intact, de pees van de m. subscapularis aan de anterieure zijde is meestal intact.

This copy belongs to 'veltien'

25

392

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

25.4

25

a

b

. Figuur 25.11  Proximale migratie van de humeruskop bij een lang bestaande totale scheur van meerdere pezen/spieren van de rotatorenmanchet

25.3.3 Behandeling

De behandeling van de chronische tendinopathie van de rotatorenmanchet, al of niet in combinatie met een scheur in een of meerdere pezen van de rotatorenmanchet, wordt bepaald door de klachten en dus de ernst van de afwijking. De initiële behandeling bestaat uit analgetica, vermindering van activiteiten boven schouderhoogte en instructie voor het oefenen van de schouderdepressoren (ter vermindering van de dynamische subacromiale compressie van bursa en pezen), al of niet in combinatie met een subacromiale injectie met corticosteroïden voor de behandeling van de inflammatie. Deze behandeling is afdoende bij de meeste patiënten, vooral in een vroeg stadium van klachten secundair van de degeneratieve afwijking. Het resultaat is minder goed wanneer de klachten al lang bestaan en meerdere pezen van de rotatorenmanchet gedege­ nereerd dan wel gescheurd zijn. Het effect van een lokaal analgeticum in de bursa subacromialis berust mogelijk op een nieuwe instelling (‘reset’) van de balans tussen de rotatorenmanchetspieren, waardoor co-contractie van spieren (met als gevolg beperkte schouderbeweging) stopt. Hierdoor kan de schouder weer normaler bewegen. In het verleden werd vaak een deel van het acromion verwijderd, omdat verondersteld werd dat dit meer ruimte voor de cuff zou creëren en daarmee inklemming (impingement) van de pezen zou verminderen. Deze operatie wordt inmiddels nauwelijks meer toegepast, omdat de geopereerde patiënten geen betere resultaten hadden dan de niet-geopereerde patiënten. Als de rotatorenmanchet gescheurd is en de patiënt daarvan veel klachten heeft, kan de scheur succesvol gehecht worden mits de pees een goede kwaliteit heeft en de spierbuik niet ernstig vervet is (.fig. 25.12). Herstel van grote, lang bestaande scheuren waarbij meestal vervetting van de spierbuik aanwezig is, is vaak onmogelijk omdat de spier zich heeft verkort, er veel littekenweefsel is ontstaan en het peesweefsel van de gedegenereerde pees niet stevig genoeg is om gehecht te worden. In dat geval kan, als er een forse functiebeperking is, een peestranspositie (m. latissimus dorsi of m. teres major) worden uitgevoerd, die dan de functie van de geruptureerde pees (exorotatie en abductie) kan overnemen.

Pathologie van de bicepspees

De biceps heeft twee origo’s. De korte kop heeft een origo aan de processus caracoideus. De pees van de lange kop van de m. biceps loopt door de sulcus intertubercularis naar de aanhechting in het posterocraniale van het labrum glenoïdale. Afwijkingen van de bicepspees treft men vooral aan in het gebied van de sulcus bicipitalis van de humerus, bijvoorbeeld een bicepstendinitis. Indien het caput longum geluxeerd is, is meestal sprake van een (partiële) ruptuur van de insertie van de subscapularis. Indien het caput longum ruptureert, is dat meestal een teken van een totale rotatorenmanchetruptuur (.fig. 25.13 en 25.16). Een ruptuur van de bicepspees is meestal onderdeel van een langer bestaande massale rotatorenmanchetruptuur. Indien de pees nog intact is, is er sprake van een pijnlijke tendinits. Deze is dan meestal onderdeel van het rotatorenmanchetprobleem. Bij specifieke (werp)sporten kan deze tendinitis ook op zichzelf staan. De pijn wordt aangegeven aan de voorzijde van de schouder. Er is drukpijn over de bicepspees in zijn groeve. Deze pijn kan worden opgewekt door de groeve tussen het tuberculum majus en minus te palperen; dit wordt vereenvoudigd door de schouder tijdens de palpatie te exoroteren. Aanspannen van de bicepspees is pijnlijk. Speciale tests hiervoor zijn supinatie van de hand tegen weerstand met geflecteerde elleboog (test volgens Yergason), anteflexie van de gestrekte arm met de hand in supinatie tegen weerstand en passieve rek door de arm in retroflexie te brengen. Bij een lang bestaande tendinopathie kan de bicepspees ter hoogte van de sulcus ruptureren. Intermezzo 25.1 Patiënt met zwelling in de bovenarm Een patiënt van 60 jaar voelt bij het tillen van een zwaar voorwerp een knap in zijn rechterarm en een felle pijnscheut. Korte tijd daarna ontstaat een zwelling aan de voorzijde van de bovenarm. Bij het aanspannen van de m. biceps heeft de patiënt een zwelling opgemerkt in het distale deel van de bovenarm (.fig. 25.13). Hier is sprake van een ruptuur van de bicepspees in de sulcus intertubercularis van de humeruskop. De zwelling in de bovenarm is de gecontraheerde en naar distaal verplaatste spierbuik van de m. biceps brachii (‘boule de biceps’). Bij oudere mensen is het nogal eens een toevalsbevinding, zonder dat er ooit klachten zijn ontstaan (zie eerder, tot 25 % van personen ouder dan 60 jaar heeft een asymptomatische rotatorenmanchetruptuur). De kracht van de m. biceps is wel iets verminderd, maar functioneel zijn er geen klachten. De m. biceps kan gewoon blijven functioneren omdat de pees proximaal twee origo’s heeft: een lange kop aan het labrum glenoïdale (na een intra-articulair verloop in het schoudergewricht) en een korte kop die aanhecht aan de processus coracoideus van het sleutelblad. Indien er een ruptuur is van de lange kop van de biceps, is er vrijwel altijd ook een totale ruptuur van de pees van de m. supraspinatus.

This copy belongs to 'veltien'

393 25.5 · Tendinitis calcarea

a

b

c

. Figuur 25.12  Hechten van de gescheurde pees van de m. supraspinatus indien er geen vervetting is van de supraspinatus

25.4.1 Behandeling

De fysiotherapeutische behandeling is meestal onderdeel van de behandeling van een subacomiaal pijnsyndroom, waarbij training van de schouderdepressoren centraal staat. Bij een geïsoleerd ziektebeeld kan bij een tendinopathie een lokale injectie met corticosteroïden in de sulcus intertubercularis worden gegeven. Bij het injecteren moet dan geen weerstand worden gevoeld, omdat men anders in de pees zelf spuit, hetgeen het ontstaan van een peesruptuur kan versnellen. Wanneer deze niet-operatieve behandeling niet tot klachtenvermindering leidt, kan een tenodese worden uitgevoerd, waarbij de lange bicepspees wordt losgemaakt van het glenoïd en op de humeruskop in de groeve wordt gefixeerd. Over het algemeen, en zeker bij oudere mensen, is voor een ruptuur van de bicepspees geen behandeling nodig en kan worden volstaan met geruststelling van de patiënt. 25.5

. Figuur 25.13  Lang bestaande peesruptuur van de m. biceps brachii zonder klachten, als teken van pathologie van de rotatorenmanchet

Tendinitis calcarea

Kleine verkalkingen in de rotatorenmanchet komen frequent voor bij mensen tussen 40 en 60 jaar. De rotatorenmanchet is intact en de kalk bevindt zich in de supraspinatuspees en minder vaak in de infraspinatus- of subscapularispees. De verkalkingen veroorzaken meestal geen klachten en behoeven geen behandeling. De oorzaak van deze kalkophoping is niet bekend, maar recidiverende (micro)traumata spelen mogelijk een rol. Soms geeft het kalkdepot aanleiding tot chronische klachten door een relatieve vernauwing van de subacromiale ruimte. In dat geval kan de kalk gepunteerd worden (barbotage). Soms is sprake van een acuut pijnsyndroom. Als gevolg van inflammatie kunnen kalkdepots neerslaan in de rotatorenmanchet (meestal supra­ spinatus), waarvoor behandeling met een lokale injectie zinvol is. Soms bestaat er een acuut pijnbeeld, waarbij de schouder nauwelijks kan worden onderzocht. Op een gewone röntgenfoto is een groot kalkdepot zichtbaar boven het tuberculum

This copy belongs to 'veltien'

25

394

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

dat er een afstaand schouderblad (scapula alata, zie .fig. 25.2) aanwezig is. De oorzaak van deze neuralgische amyotrofie (dan wel neuritis) is niet duidelijk. In de jaren veertig van de vorige eeuw is het ‘syndroom’ beschreven door de artsen Parsonage en Turner bij Amerikaanse rekruten met verminderde weerstand. De extreme, weken durende pijnpresentatie rond de schouder is het meest opvallend, maar andere regio’s kunnen ook betrokken zijn bij deze neuralgische amyotrofie. De 1-jaarsincidentie varieert enorm in verschillende studies, van 1 tot 100 per 100.000 mensen. Dit heeft te maken met de moeilijk te stellen diagnose. Indien de n. thoracicus longus betrokken is (i.e. een scapula alata), zal het merendeel (70 % van de gevallen) binnen 2 jaar functioneel herstellen. Bij persisterende functionele klachten na die tijd kan een peestranspositie (m. pectoralis major-transpositie) overwogen worden om de schouderfunctie te verbeteren.

25

25.7

. Figuur 25.14  Röntgenopname van een schouder met een tendinitis calcarea in het beloop van de supraspinatuspees

majus in de pees van de m. supraspinatus (.fig. 25.14). Bij chronische klachten is er een geleidelijker begin van de pijn en is de pijn minder intens. Wel zijn er bewegingsbeperkingen. 25.5.1 Behandeling

In het acute stadium is pijnmedicatie noodzakelijk en kan subacromiaal een injectie met corticosteroïden worden gegeven. Er kan geprobeerd worden het kalkdepot aan te prikken en op te zuigen als het pasteus is. In het chronische stadium kan men door het herhaald aanprikken van het kalkdepot proberen een lokale ontstekingsreactie op te wekken om de kalk te laten resorberen. Deze reactie kan gepaard gaan met een acute verergering van de pijn, die na 1 tot 5 dagen weer afneemt. 25.6

Acute schouderpijn

Een zeldzaam voorkomende vorm van heftige acute schou­derpijn die zondezonder duidelijke oorzakelijk moment ontstaat, is de neuralgische amyotrofie (dan wel neuritis, Parsonage-Turner-syndroom). De pijn is van dien aard dat patiënten niet kunnen slapen, en deze duurt een paar weken. Daarna valt op

‘Frozen shoulder’

‘Frozen shoulder’  of adhesieve capsulitis is een klinische omschrijving van een sterk verminderde passieve en daardoor ook actieve bewegingsomvang van het glenohumerale gewricht. Dit is een gevolg van een tijdelijk, maar wel langdurig verminderde elasticiteit van het kapsel waardoor het gewrichtsvolume is verkleind. De aandoening komt meestal voor bij patiënten in de leeftijd van 40–60 jaar. De oorzaak is niet duidelijk. Er bestaat een scala aan verschillende etiologische omstandigheden waarbij immunologische, inflammatoire of endocriene oorzaken een rol spelen. Zo komt een ‘frozen shoulder’ nogal eens voor bij patiënten met diabetes mellitus (evenals andere collageenafwijkingen, bijvoorbeeld tendovaginitis stenosans). Een ‘frozen shoulder’ kan ook ontstaan na immobilisatie van de schouder, na borstchirurgie en na een axillaire lymfeklierresectie, of zelfs wanneer de arm gedurende langere tijd in een mitella wordt geïmmobiliseerd na een trauma van hand, pols of elleboog. De prognose op lange termijn is meestal goed: na 2 tot 3 jaar verdwijnt het grootste deel van de bewegingsbeperking. 25.7.1 Symptomen

Hierin is een drietal fasen te onderscheiden. In de eerste fase staat de (nacht)pijn op de voorgrond. In de tweede fase ontstaat een progressieve passieve en actieve bewegingsbeperking. De pijn is dan minder. Ten slotte neemt de functie weer toe (derde en laatste fase). Bij het onderzoek is er een beperking van de actieve en passieve beweeglijkheid van het glenohumerale gewricht: de passieve exorotatie is ongeveer 0°, de passieve abductie 45°. De beweging van de schouder is grotendeels scapulothoracaal. De gewone röntgenfoto’s zijn niet afwijkend, behalve soms een geringe ontkalking van de humeruskop (ten gevolge van verminderd gebruik van de schouder). Bij MRI artrografisch onderzoek is het gewrichtsvolume evident afgenomen.

This copy belongs to 'veltien'

395 25.8 · Glenohumerale pathologie

25.7.2 Behandeling

De meeste patiënten reageren op een conservatieve behandeling met pijnmedicatie, ontstekingsremmers en fysiotherapie. De pijnbehandeling is van belang om een oefenprogramma te kunnen uitvoeren. De fysiotherapie omvat actieve en actief geleide bewegingsoefeningen van de schouder, in combinatie met passieve mobilisatietechnieken van de schouder om het kapsel op te rekken (tractie en translatie). Na 6 tot 8 weken wordt de pijn iets minder en nemen de bewegingsmogelijkheden toe. De oefentherapie en de passieve manipulaties moeten lang worden volgehouden, omdat het 12 tot 18 maanden kan duren voor de bewegingen zich bijna volledig hebben hersteld. Deze conservatieve behandeling is effectief bij 90 % van de patiënten. Wanneer langdurige (dat wil zeggen: vaak langer dan 2 jaar) conservatieve behandeling faalt, kan operatieve therapie worden overwogen. Allereerst kan de schouder onder een supraclaviculair locoregionaal blok passief worden gemobiliseerd. Bij patiënten met osteoporose bestaat bij het mobiliseren het gevaar van een humerusfractuur en zelfs van een tractieletsel van de plexus brachialis (met name truncus inferior). Bij onvoldoende resultaat kan er chirurgische ruimte worden gemaakt (release) ter plaatse van het interval tussen de subscapularis- en de supraspinatuspees en het ligamentum coracohumerale. Een complicatie van deze ingreep is dat er vaak bindweefsel ontstaat dat nog minder elastisch is, resulterend in een nog slechtere functie van het schoudergewricht. 25.8

. Figuur 25.15  Voorachterwaartse röntgenopname van een schouder met artrose

Glenohumerale pathologie

Een aantasting van het kraakbeen en het botweefsel van het glenohumerale gewricht, resulterend in een pijnlijk gewricht en verminderde beweeglijkheid, kan worden veroorzaakt door artrose (7 H. 20), reumatoïde artritis (7 H. 21), septische artritis, osteonecrose van de humeruskop, posttraumatische artrose, lang bestaande volledige scheuren in de rotatorenmanchet (‘cuff-arthopathie) en synoviale chondromatose. 25.8.1 Artrose

Artrose van de schouder komt vooral voor bij patiënten in de oudere leeftijdsgroep. Bij personen jonger dan 50 jaar is de prevalentie ongeveer 2,5 % en deze neemt toe tot 10 % bij een leeftijd van 80 jaar. Artrose van de schouder kan geclassificeerd worden als een primaire artrose of als een secundaire artrose als gevolg van een artritis of trauma. De patiënt klaagt over geleidelijk toenemende belastingsafhankelijke pijn in de schouder, een verminderde functie als gevolg van deze pijn en een toenemende beperking van de bewegingsomvang. Bij het onderzoek wordt een beperking gevonden van de glenohumerale beweeglijkheid. Bij een primaire artrose is de rotatorenmanchet meestal nog intact. Op de röntgenfoto worden de kenmerkende verschijnselen van artrose gezien, zoals gewrichtsspleetversmalling, subchondrale sclerose en osteofyten (.fig. 25.15).

De behandeling zal aanvankelijk bestaan uit pijnmedicatie en ontstekingsremmers om de pijn te verminderen en uit oefentherapie om de bewegingsomvang te handhaven. De meeste patiënten kunnen goed leven met de beperkingen van de bewegingsomvang, mits de pijnklachten gering blijven. Als de klachten onvoldoende reageren op deze behandeling en er ook pijn in rust en nachtpijn bestaan, is een schouderprothese te overwegen. Bij artrose wordt in elk geval de artrotische humeruskop vervangen: de zogenoemde hemiartroplastiek. Bij ouderen kan ook een totale schouderprothese geplaatst worden, waarbij het gewrichtsoppervlak van het glenoïd eveneens vervangen wordt. Omdat bij primaire artrose vaak de rotatorenmanchet nog intact is, wordt na de operatie meestal een goede bewegingsomvang van de schouder bereikt. Wanneer een aantal spieren van de rotatorenmanchet voor de operatie volledig gescheurd is, is het functionele resultaat wat bewegingsomvang betreft veel slechter (dat wil zeggen dat de schouderbeweging veelal met name thoracoscapulair is), maar wordt wel een goede vermindering van de pijn bereikt. In het geval van scheuren van meerdere pezen van de manchet en klachten bij de oudere patiënt kan gekozen worden voor een speciale prothese: een ‘omgekeerde schouderprothese’ (.fig. 25.16), zo genoemd omdat de kop van de prothese op het glenoïd wordt gezet en de kom op de humerus.

This copy belongs to 'veltien'

25

396

Hoofdstuk 25 · Aandoeningen van de schouder

25

. Figuur 25.16  a Omartrose en totale cuffrupuur (röntgenfoto). b MRI beeld, dat forse cuffrupturen toont. c Omgekeerde (‘reversed’) schouderprothese

25.8.2 Schouderprothese

Pijn in combinatie met een ernstige radiologische aantasting van het gewricht is een belangrijke indicatie voor het plaatsen van een kunstgewricht. In 2017 werden in Nederland bijna 2.900 schouderprothesen geplaatst – veel minder dan de ruim 30.000 heupprothesen en 29.000 knieprothesen in datzelfde jaar (7 www.LROI.nl). Het schoudergewricht onderscheidt zich van de andere gewrichten, zoals heup en knie, door het feit dat het functionele resultaat sterk beïnvloed wordt door de preoperatieve status van het gewricht. Voor een goed functioneel resultaat is een intacte rotatorenmanchet noodzakelijk. Een schouderprothese bestaat uit twee componenten: een polyethyleen deel dat wordt gefixeerd in het glenoïd en een metalen kop ter vervanging van de humeruskop (.fig. 25.17). In het algemeen wordt op jonge leeftijd het glenoïd meestal niet vervangen. De reden hiervan is dat de glenoïdcomponent vaak gaat loszitten bij intensief gebruik en opnieuw klachten geeft, waarna een complexe revisieoperatie moet plaatsvinden, met minder functioneel resultaat. Bij artrose van de schouder zijn de botmassa en de rotatorenmanchet over het algemeen niet ernstig aangetast, zodat na implantatie van een schouderprothese een goed functioneel resultaat kan worden verwacht. Bij reumatoïde artritis is vaak een groot deel van het botweefsel van het glenoïd door het reumaproces aangetast en verdwenen en zijn de pezen van de rotatorenmanchet gedegenereerd. Wanneer de manchet tijdens de operatie onherstelbaar is beschadigd of wanneer het botverlies van het glenoïd zo ernstig is dat een glenoïdcomponent niet betrouwbaar kan worden geplaatst, wordt een zogenoemde hemiartroplastiek uitgevoerd. Bij een totale cuffruptuur en ernstig functieverlies dat de ADL beperkt, kan een omgekeerde (‘reversed’) schouderprothese geïmplanteerd worden, waarbij de kom in de humerus en de bol in het glenoïd wordt geplaatst (.fig. 25.16).

. Figuur 25.17  Totale schouderprothese (met RSA-kogels voor 3D-metingen)

This copy belongs to 'veltien'

397 25.8 · Glenohumerale pathologie

Na het plaatsen van een schouderprothese is de pijn bij meer dan 90 % van de patiënten verminderd of grotendeels verdwenen. Er blijft echter vrijwel altijd een bewegingsbeperking van de schouder bestaan. De revalidatie na de operatie is dan ook zeer belangrijk voor optimaliseren van de bewegingsomvang. De belangrijkste complicaties na een schouderprothese zijn loslating van de glenoïdcomponent, een subluxatie of dislocatie van het gewricht en een scheur in de rotatorenmanchet. Het aantal revisieoperaties na het plaatsen van een schouderprothese is gering en bedraagt ongeveer 5 % voor de normale schouderprothese. De gemiddelde 10-jaarsoverleving is 92 %. > Kernpunten 5 De belangrijkste afwijkingen van de schouder zijn afwijkingen van de spiermanchet (subacromiaal pijnsyndroom, rotatormanchetruptuur, ‘frozen shoulder’) en instabiliteit. 5 Minder frequent is er sprake van een aantasting van het bot of het kraakbeen rond het schoudergewricht (artrose, reumatoïde artritis, osteonecrose). 5 Denk bij onbegrepen hevige pijnklachten rond de schouder aan een amyotrofische neuralgie (o.a. scapula alata). 5 De oorzaak van de diverse schouderaandoeningen is slechts ten dele bekend, waardoor vaak nog onvoldoende eenstemmigheid bestaat over de diagnose, maar ook over de beste behandeling. 5 De meest voorkomende schouderklachten (ten gevolge van aandoeningen van de rotatorenmanchet) hebben een gunstig beloop en hoeven meestal niet geopereerd te worden.

This copy belongs to 'veltien'

25

399

Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand R.L. Diercks

26.1 Inleiding – 400 26.2 Aandoeningen van de elleboog – 400 26.2.1 Intra-articulaire aandoeningen van het ellebooggewricht – 400 26.2.2 Extra-articulaire aandoeningen van het ellebooggewricht – 401

26.3 Aandoeningen van de onderarm – 402 26.3.1 Myo- en tendinogene aandoeningen van de onderarm – 402

26.4 Aandoeningen van de pols – 403 26.4.1 Pseudoartrose van het os scaphoideum – 404 26.4.2 Ligamentaire instabiliteit van de pols – 404 26.4.3 Letsels van het triangulaire fibrocartilagineuze complex – 405 26.4.4 Overige aandoeningen van de pols – 405

26.5 Aandoeningen van de hand – 406 26.5.1 Artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim – 406 26.5.2 Skiduim (‘gamekeeper’s thumb’), ulnair bandletsel van het MCP1-gewricht – 406 26.5.3 ‘Trigger finger’ (in de eerste straal ‘snapping thumb’) – 407 26.5.4 Standafwijkingen van de vingers – 408 26.5.5 Infecties rond de hand – 408

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_26) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_26

This copy belongs to 'veltien'

26

400

Hoofdstuk 26 · Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

26

humerus

26.1

Inleiding

capitellum

De elleboog, de onderarm, de pols en de hand zijn de delen van het bewegingsapparaat die essentieel zijn voor het functioneren op hoger motorisch niveau. Blessures, zowel als gevolg van een trauma als door chronische overbelasting, komen in deze regio relatief veel voor en hebben een grote invloed op de kwaliteit van leven. Herkenning van de symptomatologie en kennis van het natuurlijk beloop vormen de basis voor een goede behandeling. Aanpassing van activiteiten leidt vaak al tot herstel. Er is in dit hoofdstuk gekozen voor een anatomische indeling, van elleboog via onderarm naar pols, hand en vingers, waarbij per locatie de meest voorkomende aandoeningen worden behandeld. De doelstelling van dit hoofdstuk is adequaat inzicht geven in deze veelvoorkomende aandoeningen, hun natuurlijk beloop en de effectiviteit van de verschillende behandelmethoden op het uiteindelijke functioneren van de patiënt. 26.2

radiuskopje

radius

mediale epicondylus ulna

. Figuur 26.1  Flexie en extensie vinden plaats in het ulnohumerale gewricht, rotaties in het radiohumerale en radio-ulnaire gewricht

Aandoeningen van de elleboog

Het ellebooggewricht bestaat uit de distale humerus, de ulna en de radius. Het ulnohumerale deel van het gewricht maakt flexie en extensie mogelijk en het radio-ulnaire deel maakt vooral rotatie mogelijk (pro- en supinatie), terwijl het radiohumerale gewricht met name dient als afsteunpunt voor de radius (.fig. 26.1). Het proximale radio-ulnaire gewricht in de elleboog is onlosmakelijk verbonden met het distale radio-ulnaire gewricht in de pols (zie 7 par. 26.4.2 en 26.4.3). Rond de elleboog insereren veel spieren die voor hand- en polsfunctie nodig zijn, waardoor overbelastingsblessures rond de elleboog een relatief belangrijke rol spelen. 26.2.1 Intra-articulaire aandoeningen van het

ellebooggewricht

Corpora libera Corpora libera ontstaan door synoviale chondromatose (.fig. 26.2) en bij osteochondritis dissecans van de elleboog (zie hierna 7 par. Ostechondrosis dissecans en ziekte van Panner). Bij synoviale chondromatose is sprake van lokale synovitis waarbij kleine kraakbenige tumoren worden gemaakt. In de loop der tijd zullen deze tumoren uitrijpen, deels verbenen en uitgroeien tot grotere corpora libera, die mechanische klachten van de elleboog kunnen geven. Synoviale chondromatose kan in alle synoviale gewrichten ontstaan, maar komt in de elleboog relatief vaak voor. Op langere termijn leidt de synovitis in combinatie met mechanische hinder door de corpora libera tot artrose van de elleboog.

. Figuur 26.2  Corpora libera verwijderd uit de elleboog. Het oppervlak heeft een duidelijke hyaliene kraakbeenbekleding

Klachten. Vooral slotklachten, soms met een lichte extensiebeperking van de elleboog; pijn is minder prominent aanwezig. Zwelling bij langer bestaande synovitis. Behandeling. Bij mechanische klachten is er een indicatie voor operatief verwijderen van de corpora libera via artroscopie. Om recidief te voorkomen, is een synovectomie zinvol.

Ostechondrosis dissecans en ziekte van Panner Avasculaire necrose van de laterale humeruscondyl, ook wel de ziekte van Panner genoemd, is een groeistoornis van de gehele laterale humeruscondyl, het capitellum. De aandoening komt vooral voor bij jongens tussen 5 en 10 jaar en kenmerkt zich door spontane, doorgaans restloze genezing. Chirurgische behandeling is overbodig.

This copy belongs to 'veltien'

401 26.2 · Aandoeningen van de elleboog

De ziekte van Panner is niet gerelateerd aan sport of trauma, in tegenstelling tot osteochondrosis dissecans (OCD). Deze laatste aandoening is een segmentale avasculaire necrose van het capitellum en treedt vooral op bij jonge sporters met belasting van de bovenste extremiteit (turnen, judo) en racketen werpsporten. Overbelasting en frequente (micro-)traumata leiden tot beschadiging van een segment van kraakbeen en onderliggend bot. Avasculaire necrose komt even vaak voor bij mannen als vrouwen en ontstaat meestal in de vroege adolescentie (10–15 jaar), maar bij intensieve belasting van de elleboog (zoals bij turners) soms ook eerder (7–9 jaar). De aandoening kenmerkt zich door een relatief lang sluimerende aanloop alvorens de afwijking wordt ontdekt (patient’s delay) en behandeld (doctor’s delay). In vergelijking met de ziekte van Panner is de prognose aanmerkelijk minder gunstig. De segmentale laesie kan losraken, waardoor een corpus liberum ontstaat. Klachten. Pijnklachten aan laterale zijde van de elleboog en soms een lichte extensiebeperking van de elleboog. Het optreden van slotklachten is een ongunstig teken, passend bij een gevorderd stadium van de aandoening. Behandeling. Door een vermindering van de activiteiten nemen de klachten in veel gevallen af en is herstel van de röntgenologische afwijking zichtbaar wanneer het skelet is volgroeid. Bij intensieve sportbelasting is het tijdelijk staken daarvan noodzakelijk. Als er toch een corpus liberum ontstaat met slotverschijnselen, moet dit geëxtirpeerd worden. Dat kan doorgaans artroscopisch gebeuren. Nettoyage inclusief opboren van het onderliggende osteochondrale defect leidt tot geleidelijk herstel van de haard.

Artrose van de elleboog Idiopathische artrose in de elleboog komt aanmerkelijk minder vaak voor dan in de onderste extremiteit, maar secundaire artrose ten gevolge van inflammatoire aandoeningen of door posttraumatische afwijkingen is erg beperkend voor de patiënt. Pijn en zwelling in combinatie met bewegingsbeperking zijn belangrijke redenen voor consultatie. Bij gevorderde artrose kan operatieve débridement (verwijderen osteofyten en release weke delen) met synovectomie op artroscopische wijze of via een artrotomie mogelijk verlichting van de klachten geven. In het eindstadium van artrose is een gewrichtsvervanging met een elleboogprothese een optie bij oudere patiënten die bereid zijn de fysieke belasting op de elleboog te beperken. Een artrodese van de elleboog is zelden geïndiceerd; een resectie-artroplastiek met interpositie van weke delen is een nog zelden toegepaste optie voor patiënten die te jong en te actief zijn voor een gewrichtsprothese. 26.2.2 Extra-articulaire aandoeningen van het

ellebooggewricht

Bursitis olecrani De normaal aanwezige bursa olecrani kan  ontstoken raken door een eenmalig of herhaald trauma door steunen op een harde ondergrond als een bureau (‘student’s elbow’). Door

tenniselleboog

golferselleboog a

b

. Figuur 26.3  Pijn bij de aanhechting van de extensoren aan de laterale epicondylus (tenniselleboog) en van de flexoren aan de mediale epicondylus (golferselleboog)

secundaire besmetting, via een wond of een punctie, kan een purulente bursitis ontstaan. Differentiaaldiagnostiek. Reumanoduli of uraattophi kunnen beide ter hoogte van het olecranon voorkomen. Tophi voelen vaster aan. Reumanoduli komen voor als onderdeel van reumatoïde artritis. Behandeling. Ontlasten van de elleboog door houdingsadviezen, eventueel punctie van de acute bursitis en eventueel corticosteroïdinjectie (mits geen aanwijzingen voor infectie). Bij chronisch recidiverende bursitiden is een excisie op haar plaats. Een purulente bursitis moet gedraineerd worden.

Tenniselleboog (epicondylitis lateralis) Een tenniselleboog is een aandoening die ontstaat door overbelasting bij de origo van de extensoren van pols en hand op de laterale epicondylus van de elleboog (enthesopathie; .fig. 26.3). Microscopisch laat de oorsprong van de m. extensor carpi radialis brevis een abnormale vaatproliferatie en focale degeneratie met microscheuren zien. De naamgeving suggereert een lokale ontstekingsreactie, maar een lokale tendinose is meer passend. Voorkomen. Meestal tussen het 40e en 50e levensjaar; er is een verband met arbeidsactiviteiten en soms met sportactiviteiten. Diagnostiek. Er is lokale drukpijn op de laterale epicondylus. Men kan een provocatietest uitvoeren door de elleboog te extenderen en de onderarm te proneren. Een andere mogelijkheid is de pols te flecteren en daarna met tegendruk de pols te laten extenderen. Hierbij worden de extensoren van pols en hand aangespannen, die hun origo hebben aan de laterale epicondylus. Differentiaaldiagnostiek. Pijn rond de laterale epicondylus kan soms ‘referred’ pijn zijn van cervicale oorsprong. Er kan ook sprake zijn van pijnklachten door inklemming van de n. interosseus posterior (tak van de n. radialis) iets distaal van de laterale epicondylus, daar waar de zenuw door de m. supinator heen loopt onder de pezige arcade van Frohse. Pijnklachten op de radiale epicondylus kunnen ook worden veroorzaakt door artrose van het radiohumerale gewricht, maar dit is weinig frequent.

This copy belongs to 'veltien'

26

402

26

Hoofdstuk 26 · Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

Behandeling. Uitleg, rust en advies om de onderarm bij voorkeur in supinatie te belasten en niet in pronatie. Een lokale bandage iets distaal van de laterale epicondylus kan symptomatische verlichting geven doordat contractie van de musculatuur en daarmee rek op de insertie worden verminderd. Hoewel in het verleden veelvuldig operatieve release van de aanhechting werd verricht, naast conservatieve lokale infiltratieve therapie met corticosteroïden en recentelijk met plaatjesrijk plasma, is er geen bewijs dat deze behandelingen zinvoller zijn dan niets doen. Fysiotherapeutische behandeling met lokale fricties en manipulaties wordt vaak toegepast met wisselend succes. Het natuurlijk beloop is goedaardig: de meeste patiënten zullen na 2 jaar geen klachten meer hebben. Intermezzo 26.1 De behandeling van de tenniselleboog Er zijn weinig methoden in de geneeskunde die niet zijn toegepast bij de behandeling van de epicondylitis lateralis (tenniselleboog). Ze variëren van applicatie van lokale warmte, massage, diepe dwarse frictie (krachtige massage dwars op de peesrichting op de pijnlijke plek), manueel therapeutisch ‘doorbewegen’ (doorscheuren) van de peesaanhechting, lokale infiltraties met corticosteroïden, operatief losmaken van de peesaanhechting, verlenging van de distale delen van de pols- en vingerextensoren, lokale ultrageluidtherapie (de ‘mininiersteenvergruizer’) en iontoforese (diep inbrengen van een zalf door potentiaalverschil) tot lasertherapie. Deze lijst is zeker niet volledig. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat een aantal van deze behandelingen op korte termijn enig effect kan hebben, maar er is nooit bewijs geleverd voor blijvend effect op langere termijn. Twee interventies hebben hun waarde in de tijd wel bewezen: provocerende bewegingen en houdingen vermijden en geduld uitoefenen.

Golferselleboog (epicondylitis medialis) Deze aandoening is analoog aan de epicondylitis lateralis, maar dan aan de mediale zijde. Er treedt een enthesopathie op van de flexoren van pols en hand die hun origo hebben op de mediale epicondylus. Onderzoek. De elleboog wordt in extensie gebracht met de onderarm in supinatie. Een andere methode is de pols in extensie en geforceerd flecteren, hetgeen pijn veroorzaakt op de mediale epicondylus. Differentiaaldiagnostiek. Referred pijn van de cervicale wervelkolom, artrose van het ulnohumerale gewricht en neuritis ulnaris (neuropathie van de n. ulnaris). Behandeling. Uitleg, rust en advies de onderarm zo veel mogelijk in pronatie te belasten en niet in supinatie. Vergelijkbaar aan de behandeling bij laterale epicondylitis is het wetenschappelijke bewijs voor een succesvolle chirurgische of lokale non-chirurgische behandeling niet geleverd. Terughoudendheid is dus nodig; het natuurlijk beloop is gunstig en vergelijkbaar met dat van de epicondylitis lateralis.

Neuropathie van de n. ulnaris (cubitaletunnelsyndroom) In de cubitale tunnel loopt de n. ulnaris onder de mediale epicondylus door. Bij een flexie- of valgusstand wordt de zenuw gerekt. In sommige gevallen kan er een subluxatie of dislocatie van de n. ulnaris uit zijn groeve ontstaan. Differentiaaldiagnostiek. Epicondylitis medialis. Onderzoek. Er bestaan mobiliteit, drukpijn en een positief fenomeen van Tinel (paresthesieën in het gebied van de aangedane zenuw bij kloppen op de zenuw) over de n. ulnaris. Er is sprake van spierzwakte bij abductie van vingers en duim en bij een vuist maken en van het teken van Froment (zwakte van de m. adductor pollicis). In de vijfde vinger en aan de ulnaire zijde van de vierde vinger is de sensibiliteit verminderd. Aanvullende diagnostiek. Elektromyografisch onderzoek. Behandeling. Advies over het gebruik van de elleboog (steunen op de elleboog voorkomen), eventueel een nachtspalk in extensie. Bij duidelijke EMG-afwijkingen is chirurgische decompressie van de n. ulnaris geïndiceerd en eventueel transpositie van de n. ulnaris naar ventraal om overrekking van de zenuw te voorkomen. > Kernpunten 5 Epicondylitiden zijn enthesopathieën. 5 Op langere termijn is de prognose gunstig. 5 Compressie van de n. ulnaris in de cubitale tunnel leidt tot neurologische symptomen in onderarm en hand.

26.3

Aandoeningen van de onderarm

26.3.1 Myo- en tendinogene aandoeningen van

de onderarm

Roeierspols (‘intersection syndrome’, ‘Oarsman’s wrist’) Bij de kruising van de pezen van enerzijds de m. abductor pollicis longus met m. extensor pollicis brevis en anderzijds de m. extensor carpi radialis longus en brevis kan ter plaatse een irritatie optreden, met als gevolg een tenosynovitis (.fig. 26.4). Onderzoek. Er is een pijnlijke en soms gezwollen plek iets proximaal van het extensorenretinaculum van de pols, ongeveer vier vingerbreedten proximaal van de processus styloideus radii aan de dorsale/radiale zijde van de onderarm. Differentiaaldiagnostiek. Tenovaginitis van De Quervain, geïsoleerde neuropathie van de oppervlakkige tak van de n. radialis. Behandeling. Instructie om overmatige belasting te voorkomen. Eventueel NSAID’s en zo nodig ontlastende spalken. De conservatieve behandeling heeft vrijwel altijd een goed resultaat.

Tenovaginitis van De Quervain Dit is een stenoserende peesschedeontsteking op de plaats waar de pezen van de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis door een nauwe peesschede lopen ter plaatse van de processus styloideus van de radius (.fig. 26.5a). Door overbelasting ontstaat een ontsteking met verdikking en stenose van de peesschede.

This copy belongs to 'veltien'

403 26.4 · Aandoeningen van de pols

extensor pollicis brevis

(.fig. 26.5b). Bij de operatie bestaat het gevaar van letsel van de oppervlakkige huidtak van de n. radialis.

extensor carpi radialis longus et brevis

Volkmann-contractuur

abductor pollicis longus

. Figuur 26.4  Roeierspols: pijnklachten door frictie van de pezen van enerzijds de m. abductor pollicis longus en m. extensor pollicis brevis en anderzijds de m. extensor carpi radialis longus en brevis

a

b . Figuur 26.5  a Tenovaginitis van De Quervain. De pezen van de m. extensor pollicis brevis en m. abductor pollicis longus raken geïrriteerd in de peeskoker. De pijl geeft het effect van de provocatieproef aan. b Chirurgisch openen van de strakke koker is een adequate behandeling

Voorkomen. Meestal bij vrouwen tussen 30 en 50 jaar. Onderzoek. Er bestaan een zwelling en een palpabele verdikking van de peesschede. Bij de proef van Finkelstein – de patiënt maakt een vuist over de duim en vervolgens wordt de vuist naar ulnair weggeduwd tegen de kracht van de patiënt in – wordt zeer karakteristieke pijn geprovoceerd. Differentiaaldiagnostiek. Artrose van het carpometacarpale gewricht, roeierspols, geïsoleerde neuropathie van de n. radialis superficialis. Behandeling. Uitleg over de oorzaak en instructie over de belasting. Eventueel injectie van corticosteroïden in de peesscheden (niet in de pezen) of eventueel immobilisatie van pols en duim in spalk of gips. Chirurgische decompressie kan worden verricht door incisie en openlaten van de peesschede

Een Volkmann-contractuur is het late gevolg van een compartimentsyndroom (zie aldaar) van de onderarm. Voorkomen. De contractuur kan ontstaan na een supracondylaire fractuur van de humerus of bij onderarmfracturen, vooral wanneer ook vaatletsel is opgetreden. Bijna altijd is het volaire (flexoren)compartiment van de arm getroffen. Onderzoek. In de acute fase moet naar de typische tekenen van een compartimentsyndroom worden gekeken: hevige pijn, slecht reagerend op pijnstilling, pijn bij passief rekken en paresthesieën in het gebied van de n. medianus. In dat geval kan een adequate fasciotomie van de flexorenloge een Volkmann-contractuur voorkomen. Verloop. Bij langdurig oedeem met een perfusiestoornis in de flexorenloge treedt necrose op van spieren en zenuwen, gevolgd door secundaire fibrose. Uiteindelijk neemt de zwelling weer af en ontstaat een contractuur, met name in de m. flexor digitorum profundus en de m. flexor pollicis longus. Door fibrose van de andere flexoren ontstaat een typische stand met flexie van de elleboog, pronatie van de onderarm, flexie van de pols, hyperextensie van het metacarpofalangeale gewricht en flexie van de interfalangeale gewrichten. Behandeling. Correcties door middel van peesverlenging en/of spiertransposities kunnen de misvorming en de functie verbeteren. > Kernpunten 5 De meeste klachten in de onderarm en pols worden veroorzaakt door peesaandoeningen (tendinopathie en tenovaginitis). 5 Adviezen over belastbaarheid en belasting (denk aan werk, sport of bespelen van een muziekinstrument) zijn belangrijk ter voorkoming van langdurige klachten en recidieven.

26.4

Aandoeningen van de pols

De pols is een complex gewricht, bestaande uit acht carpalia (handwortelbeenderen), die in twee rijen gerangschikt zijn. Tussen al deze carpalia, de onderarm (radius en ulna) en de middenhand (metacarpalia) zijn ligamentaire verbindingen aanwezig. De eerste rij van de pols wordt gevormd door het os scaphoideum, het os lunatum, het os pisiforme en het os triquetrum, de tweede rij door het os hamatum, het os capitatum, het os trapezium en het os trapezoideum (.fig. 26.6). Het os scaphoideum (met het grootste raakvlak met de distale radius) en het os lunatum (dat samen met het os capitatum de lengteas van de pols vormt) zijn bij letsels het meest kwetsbaar. Als laat gevolg van letsels van de pols worden achtereenvolgens besproken: pseudoartrose van het os scaphoideum, carpale instabiliteit en aandoeningen van de discus ulnaris en het triangulaire fibrocartilagineuze complex (.fig. 26.7).

This copy belongs to 'veltien'

26

404

Hoofdstuk 26 · Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

proximale rij:

distale rij:

triquetrum pisiforme

trapezoideum capitatum trapezium hamatum

26 lunatum scaphoideum

. Figuur 26.6  Ossale anatomie van de pols

TFCC:

Tq Sc

L

ulnocarpaal ligament triangulair vezelig kraakbeen proc.styloideus ulnae TFCC

Sc

Lu

axiaal beeld . Figuur 26.7  Het TFCC (triangulair fibrocartilagineus complex) bestaat uit het ulnocarpale ligament en de driehoekige fibrocartilagineuze discus. Voor- en bovenaanzicht

26.4.1 Pseudoartrose van het os scaphoideum

Fracturen van het os scaphoideum komen relatief vaak voor en worden nogal eens gemist bij een eerste onderzoek. Ze leiden in een aantal gevallen tot een pseudoartrose. Onderzoek. Vaak is sprake van een verminderde dorsiflexie van de pols en pijnklachten, gerelateerd aan een (soms langer geleden doorgemaakt) ongeluk. Röntgenonderzoek. Tussen de twee delen van het os scaphoideum, meestal centraal, is een pseudoartrose met lijnvorming, cystevorming en sclerose te zien. Behandeling. Voor fracturen van het scaphoideum die niet zijn genezen (non-union of pseudoartrose), is een niet-operatieve behandeling niet zinvol. De kans dat de niet-genezen fractuur door gipsimmobilisatie alsnog heelt, is erg klein. Daarnaast gaat het scaphoid dat niet geneest in toenemende mate in een flexiestand staan. Deze zogenoemde ‘humpback’-deformiteit heeft tot gevolg dat de stand van de proximale pool van het scaphoid ten opzichte van de radius verandert en vervolgens dat de stand van het lunatum ten opzichte van de radius

verandert. Door dit mechanisme ontstaat radio-carpale artrose. De behandeling van de non-union is dus afhankelijk van de aanwezigheid van artrose. Is er geen artrose, dan is een operatieve correctie van de deformiteit geïndiceerd. De niet-genezen boteinden worden gereseceerd, de stand wordt gecorrigeerd en het ontstane defect wordt opgevuld met een autologe botspaan. Vervolgens wordt getracht een zo stabiel mogelijke fixatie te verkrijgen door middel van een compressieschroef. De keuze van het implantaat hangt af van de locatie en uitgebreidheid van de non-union. Is er al artrose tussen radius en scaphoid, dan is een non-union behandeling niet zinvol. Een resectie van het scaphoid met meenemen van het os lunatum en triquetrum (proximale rij carpectomie) of een fusie van lunatum-capitatum-hamatum-tiquetrum is dan de meest voor de hand liggende behandeloptie. De pijn wordt hierdoor sterk verminderd, maar een toename van de functiebeperking is onvermijdelijk. Bij fracturen van de proximale helft van het os scaphoideum treedt vaak avasculaire necrose op van het proximale gedeelte. De reden daarvan is dat de vascularisatie van het scaphoid van distaal komt. Als de beide botdelen nog intact zijn en er geen avasculaire necrose bestaat, is er een indicatie voor operatieve reconstructie door middel van een bottransplantatie en eventueel fixatie met schroef (operatie volgens Matti-Russe). Hierbij moet dan ook de stand van de fractuurdelen van het os scaphoideum worden hersteld. Gebeurt dat niet, dan wordt de polsfunctie door een knikstand in het os scaphoideum toch negatief beïnvloed en zal een vervroegde artrose optreden. Bij reeds aanwezige artrose ten gevolge van de lange bestaande pseudoartrose en bij avasculaire necrose van een deel van het os scaphoideum is de voorkeursbehandeling een operatie waarbij een partiële pols artrodese wordt uitgevoerd. Daardoor zullen de pijnklachten aanzienlijk verminderen, terwijl er toch een redelijke beweeglijkheid van de pols overblijft. 26.4.2 Ligamentaire instabiliteit van de pols

Door een val op een uitgestrekte arm kunnen combinaties van ossale en ligamentaire letsels ontstaan. Het ligamentaire systeem van de carpus is onder te verdelen in een intrinsiek systeem (verbinden het os scaphoideum, lunatum en triquetrum) en een extrinsiek systeem (verbinden de onderarm met de carpalia). Door beide systemen functioneert de proximale rij als één functionele eenheid. Schade aan het extrinsieke systeem is een distorsie. Als behalve een extrinsiek letsel ook een vrijwel volledige verscheuring van een intrinsiek ligament ontstaat, dan is de functionele eenheid van de proximale rij onderbroken. Dit komt het meest voor tussen het os scaphoideum en het os lunatum (SL-ligament). Wanneer met name het sterke dorsale gedeelte van het SL-ligament scheurt, dan wordt de proximale rij instabiel, waarbij het scaphoid in toenemende mate flecteert. Hierdoor kan artrose ontstaan tussen scaphoid en radius. Secundair zal de positie van het lunatum veranderen (Dorsal Intercalated Segmental Instability – DISI). Hierdoor ontstaat ook artrose tussen het capitatum, het lunatum en het scaphoideum. Dit wordt een SLAC-wrist genoemd. Een gedeeltelijke artrodese is hierbij over het algemeen de beste

This copy belongs to 'veltien'

405 26.4 · Aandoeningen van de pols

behandeling. Wordt een ruptuur van het dorsale gedeelte van het SL-ligament binnen de eerste 6 weken na het ontstaan gediagnosticeerd, dan is het zinvol om het ligament te hechten. Na 6 weken is genezing niet meer te verwachten. 26.4.3 Letsels van het triangulaire

fibrocartilagineuze complex

Het triangulaire fibrocartilagineuze complex (TFCC) is eigenlijk het ulnaire vervolg van het radiocarpale gewricht. Het TFCC zorgt voor een eveneens concaaf oppervlak van het gewricht tussen het os lunatum en het os triquetrum en bovendien tussen de ulna en de ulnaire zijde van de radius (zie .fig. 26.7). Het TFCC bestaat uit fibrocartilagineus weefsel (discus) en heeft een structuur die op de meniscus van de knie lijkt. Door het TFCC lopen het ulnocarpale ligament en de dorsale en volaire radio-ulnaire ligamenten. Het TFCC is de belangrijkste stabilisator van het distale radio-ulnaire gewricht. Daarnaast draagt het bij aan de ulnocarpale stabiliteit. Letsels van het TFCC kunnen ontstaan door verdraaiing van de pols bij sterke ulnaire deviatie. Het risico op beschadiging van de discus is verhoogd bij een relatief lange ulna ten opzichte van de radius. In veel gevallen ontstaat bij een distale radiusfractuur ook een letsel van het TFCC. Onderzoek. Er wordt pijn aangegeven over de dorsale depressie distaal van de ulnakop of op de processus styloideus ulnae. Passieve manipulatie van de pols met de hand in ulnaire deviatie veroorzaakt pijn. Soms wordt een klik gehoord. Differentiaaldiagnostiek. Tendinopathie van de pees van de m. extensor carpi ulnaris. Aanvullende diagnostiek. MRI-onderzoek of artrografie om rupturen in het TFCC af te beelden. Behandeling. In een aantal gevallen nemen de klachten na verloop van tijd af. Het is bekend dat op oudere leeftijd veelvuldig degeneratieve scheuren van het TFCC voorkomen zonder klachten. Bij aanhoudende klachten kan een partiële excisie van het gescheurde deel van het TFCC de symptomen verminderen. Hiervoor is artroscopische behandeling bij uitstek geschikt. Met deze techniek kunnen sommige scheuren ook worden gehecht. 26.4.4 Overige aandoeningen van de pols

Lunatomalacie (ziekte van Kienböck) Lunatomalacie is een avasculaire necrose van het os lunatum. De etiologie is onduidelijk. De aandoening komt meestal eenzijdig voor. In een aantal gevallen zijn (micro)traumata de oorzaak: lunatomalacie komt vaker voor bij mensen met een zwaar beroep waarbij veel trillingen optreden (pneumatische boren) en bij mensen met een relatief korte ulna ten opzichte van de radius. Onderzoek. De pijnklachten zijn meestal gelokaliseerd rond het os lunatum en de ulna, met een functiebeperking van het polsgewricht. Extensie van de middelvinger kan zeer pijnlijk zijn. Bij een toenemende inzakking van het avasculaire

a

b

. Figuur 26.8 Ganglion

os lunatum kan ook artrose van het gehele polsgewricht ontstaan. De diagnose wordt gesteld op basis van een röntgenfoto, waarop een botverdichting (sclerose) of inzakking (collaps) zichtbaar kan zijn. In vroege stadia is een MRI-scan zinvol. Behandeling. In een aantal gevallen verminderen de symptomen door langdurige rust; in andere gevallen moet toch worden gedacht aan een verlenging van de ulna, een verkorting van de radius of een partiële artrodese van de pols. Bij uitgebreide afwijkingen wordt een radiocarpale artrodese of een carpectomie van de proximale rij (verwijdering van os scaphoideum, os lunatum en os triquetrum) geadviseerd.

Ganglion Een ganglion is een met heldere mucine-achtige vloeistof gevulde cyste nabij een gewricht of peesschede in de pols (.fig. 26.8). Van de ganglia is 60 % dorsaal gelokaliseerd over het gewricht tussen os lunatum en os scaphoideum en 20 % volair tussen de m. flexor carpi radialis en de m. abductor pollicis longus. Onderzoek. Er is een langzaam groeiende, duidelijk gelokaliseerde zwelling, los van de huid, met geringe pijnklachten. De cyste voelt zacht rubberachtig en licht fluctuerend aan en is rond. Differentiaaldiagnostiek. Bottumor of wekedelentumor. Behandeling. In veel gevallen is uitleg voldoende. De meeste ganglia verdwijnen na 1 of 2 jaar. Eventueel kan het ganglion geaspireerd worden en kunnen corticosteroïden worden geïnjecteerd, maar 50 % recidiveert. Na deze behandeling is chirurgische behandeling mogelijk, maar ook dan bestaat 10–20 % kans op een recidief.

Carpaletunnelsyndroom Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een veelvoorkomende zenuwcompressie aan de volaire zijde van de pols en onderarm, waarbij de n. medianus onder het flexorenretinaculum beklemd raakt (.fig. 26.9). De oorzaak is een vernauwing van de carpale tunnel door bijvoorbeeld een synovitis van het polsgewricht of een tenosynovitis van de polsflexoren of het polsgewricht, of eventueel door een fractuur. De aandoening

This copy belongs to 'veltien'

26

406

Hoofdstuk 26 · Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

> Kernpunten 5 Entrapmentneuropathie komt frequent voor in pols en hand. 5 Het betreft vooral de n. ulnaris (cubitaletunnelsyndroom bij de elleboog en de loge van Guyon bij de pols) en de n. medianus (carpaletunnelsyndroom). 5 Bij toenemende klachten of motorische uitval kan chirurgische behandeling zinvol zijn voordat irreversibele schade optreedt.

26

26.5

Aandoeningen van de hand

26.5.1 Artrose van het carpometacarpale

gewricht van de duim

. Figuur 26.9  De n. medianus passeert de pols onder het lig. transversum. Beklemming van de n. medianus door een strak ligament, maar ook door drukverhoging als gevolg van een synovitis van de door dezelfde ruimte passerende pezen kan leiden tot compressie en (vooral nachtelijke) tintelingen in de vingers

komt relatief vaak voor bij vrouwen tussen 40 en 50 jaar. Tijdens een zwangerschap kunnen symptomen ontstaan als gevolg van vochtretentie. Onderzoek. Kenmerkend zijn paresthesieën – vooral ’s nachts – in de middelste drie vingers en soms in de duim. Op den duur is er motorische uitval met verzwakking van de m. abductor pollicis brevis en de m. opponens pollicis, met atrofie van de duimmuis. Behandeling. De behandeling bestaat in eerste instantie uit advies over bewegen en bezigheden, zoals verminderen van het werken met de pols in dorsiflexie (dweilen, poetsen, schilderen, enzovoort) en verminderen van supineren en proneren met kracht (uitknijpen, enzovoort). Eventueel kunnen spalken in flexie en NSAID’s worden voorgeschreven. Een injectie met corticosteroïden rond de n. medianus in de carpale tunnel kan de symptomen langdurig verminderen. Bij langdurige klachten kan op een EMG motorische uitval worden vastgesteld. Chirurgische behandeling waarbij het lig. carpi transversum van de pols wordt gekliefd, heeft een goed resultaat. Differentiaaldiagnostiek. In zeldzame gevallen kan ook een compressie van de n. ulnaris in het kanaal van Guyon ontstaan. Er zijn dan geen sensibiliteitsstoornissen, maar er is wel sprake van spieratrofie van de pinkmuis. Vooral wielrenners die de pols continu hyperextenderen, kunnen daarvan klachten krijgen. Ook hier is bij ernstige klachten een operatieve decompressie zinvol.

Het CMC1-gewicht is het gewricht in de hand dat het meest frequent getroffen is door artrose (.fig. 26.10). Artrose van het CMC1-gewricht komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen (bij 30 % van de vrouwen ouder dan 40 jaar ziet men röntgenologische veranderingen). Differentiaaldiagnostisch moet altijd worden gedacht aan een artrose tussen scaphoid-trapezium en trapezoideum (STT-artrose) tenovaginitis van De Quervain (zie hiervoor) en aan een tendinopathie van de m. flexor carpi radialis of de m. flexor pollicis longus. Bij 20–25 % van de patiënten met CMC1-artrose komt tegelijkertijd een carpaletunnelsyndroom voor. In 5 % van de gevallen van CMC1-artrose doet zich tevens een tenovaginitis van De Quervain voor. Onderzoek. Axiale compressie en translaties van het CMC1-gewricht zijn pijnlijk. Er kan een abductiecontractuur van het CMC1-gewricht ontstaan, alsmede een begeleidende hyperextensiedeformiteit van het MCP-gewricht. Behandeling. De behandeling bestaat uit uitleg en vermindering van de belasting. Een lokale intra-articulaire injectie met corticosteroïden heeft vaak een goed en ook langdurig effect. Bij persisterende klachten kan het trapezium worden gereseceerd. 26.5.2 Skiduim (‘gamekeeper’s thumb’), ulnair

bandletsel van het MCP1-gewricht

Een skiduim is een letsel van het ulnaire collaterale ligament van het MCP1-gewricht. De oorzaak is een harde, radiaalwaarts gerichte kracht op het gewricht, zoals bij een val waarbij de duim achter de skistok blijft hangen en bij de terugslag van een jachtgeweer als dit over de arm wordt gedragen. Onderzoek. Er is sprake van drukpijn over de ulnaire zijde van het gewricht, alsmede duidelijke instabiliteit in radiaire richting van het MCP-gewricht (.fig. 26.11). Aanvullend onderzoek. Op de röntgenfoto ziet men een sterke spouwing van het gewricht. Behandeling. Als de uiteinden van het ligament tegen elkaar liggen, volstaat immobilisatie in een spalk gedurende 3 weken. In veel gevallen echter vouwt de distale rand van het collaterale ligament zich om achter de adductoraponeurose (Stener-laesie), zodat blijvende instabiliteit ontstaat. In die gevallen moet

This copy belongs to 'veltien'

407 26.5 · Aandoeningen van de hand

. Figuur 26.10  Artrose van het CMC1-gewricht, het basisgewricht van de eerste straal. Dit is een van de plaatsen in het lichaam waar artrose het meest frequent voorkomt

. Figuur 26.12  Trigger finger: de verdikking in de flexorpees kan bij flexie en extensie moeizaam en schokkend de koker (A1-pulley) ventraal van de kopjes van de metacarpalia passeren

de band operatief worden hersteld. Is dat niet tijdig gebeurd, dan moet secundair alsnog een reconstructie van het ligament worden uitgevoerd. 26.5.3 ‘ Trigger finger’ (in de eerste straal

‘snapping thumb’)

. Figuur 26.11  a Normale ruststand na een ulnair collateraal bandletsel. b Bij stress op dit bandje ontstaat een radiaire subluxatie van de duim

Een ‘trigger finger’ is het gevolg van een gelokaliseerde tenosynovitis van de oppervlakkige en diepe flexorenpezen ter plaatse van de peesschede ter hoogte van de kopjes van de metacarpalia (A1-pulley) (.fig. 26.12). Een lokale ontstekingsreactie of lokale degeneratie, vaak ten gevolge van overbelasting (microtraumata), veroorzaakt een nodulaire zwelling van de pees, distaal van de peesschede. Meestal komt dit voor in de middelvinger of in de ringvinger en soms bij de duim. Bij patiënten met diabetes kan de ontsteking in verschillende flexorpezen tegelijk optreden. De congenitale triggerduim wordt beschreven bij kinderen (7 par. 15.5.5). Onderzoek. Als de vinger wordt geflecteerd en gestrekt, is er een pijnlijke klik als de ontstoken nodus onder de schede (‘pulley’) doorschiet. Soms blijft de vinger in flexiestand op slot staan omdat de extensor onvoldoende kracht heeft om de verdikte pees weer door de pulley heen te trekken. Flexor is vaak sterker dan de extensor.

This copy belongs to 'veltien'

26

408

26

Hoofdstuk 26 · Aandoeningen van de elleboog, onderarm, pols en hand

Behandeling. Corticosteroïdinjecties in de peesschede (niet in de pees) hebben een goed effect, in veel gevallen blijvend. Bij een recidief kan de peesschede (de A1-pulley) operatief worden gekliefd. 26.5.4 Standafwijkingen van de vingers

Symptoom van Dupuytren Het symptoom van Dupuytren, dat in 1831 werd beschreven door baron Guillaume de Dupuytren, betreft contracturen van de fascia palmaris aan de flexorzijde van de hand als gevolg van proliferatie van myofibroblasten. Onderzoek. De veelal oudere patiënten hebben een gefixeerde flexiedeformiteit in de MCP- en PIP-gewrichten, en soms ook in de DIP-gewrichten. De afwijking begint meestal in de pink en ringvinger, is in de helft van de gevallen bilateraal en komt duidelijk meer voor in Noord-Europa. De eerste symptomen zijn vaak fibreuze noduli over de pre-tendineuze banden in de handpalm. Een vergelijkbare aandoening komt voor in de voet, eveneens met noduli in de fascia plantaris; dit wordt de ziekte van Ledderhosen genoemd. Behandeling. Bij patiënten met noduli kan een serie injecties met corticosteroïden in de noduli gedurende maanden een verzachting en verbeterde functie geven. In de meeste gevallen is selectieve fasciëctomie de gouden standaard voor de operatieve behandeling. Percutane naaldfasciotomie is weliswaar een minimaal invasieve methode met een kortere herstelperiode, maar heeft een te hoge recidiefkans en wordt dan ook niet aangeraden. Ook wordt steeds vaker collagenase clostridium histolyticum geïnjecteerd in de Dupuyten-haarden, waarna de kromme stand van de vingers kan worden gemanipuleerd tot een rechte stand. De effectiviteit op de lange termijn is nog onbekend, maar wordt onderzocht.

Boutonnièredeformiteit Een boutonnièredeformiteit komt vaak voor bij patiënten met reumatoïde artritis. Ontsteking van het kapsel van de PIP-gewrichten van de hand door een synovitis leidt tot verlenging van het dorsale gewrichtskapsel en van de centrale extensorslip. Daardoor glijden de laterale delen van de extensorpees van de vinger langs de zijkant van het gewricht af, waardoor ze naar palmair subluxeren en als flexoren gaan fungeren. Het PIP-gewricht steekt als een boordenknoop (‘boutonnière’) naar dorsaal uit tussen de slippen van de extensorpezen in. Onderzoek. Er ontstaan een gefixeerde flexiedeformiteit van het PIP-gewricht en een reactieve hyperextensie van het DIP-gewricht. Behandeling. De correctie is chirurgisch, maar een goed resultaat is lang niet altijd haalbaar, mede door het onderliggende ziektebeeld.

Zwanenhalsdeformiteit Een zwanenhalsdeformiteit wordt gekenmerkt door een hyperextensie van het PIP-gewricht, met flexie van het DIP-gewricht:

. Figuur 26.13  ‘Swan neck’ bij handen aangetast door reumatoïde artritis: hyperextensie in het PIP- en flexie in het DIP-gewricht

de zwanenhalsvorm (.fig. 26.13). De ontstaanswijze is complex en er zijn vele oorzaken. Deze malformatie komt vooral bij patiënten met reumatoïde artritis frequent voor. Onderzoek. Men ziet een subluxatie van het MCP-gewricht, hyperextensie van het PIP-gewricht en een flexiestand van het DIP-gewricht. Behandeling. Vroegtijdig spalken en eventueel synovectomie voorkomen verergering van de malformatie. Bij ernstige afwijkingen moeten chirurgisch een reconstructie van het extensormechanisme en repositie van de MCP-gewrichten worden uitgevoerd. > Kernpunten 5 De voorkeurslokalisaties van arthrosis deformans in de hand zijn het CMC1-gewricht en de DIP- en PIP-gewrichten. 5 De voorkeurlokalisaties van reumatoïde artritis in de hand zijn de MCP-, de PIP- en de polsgewrichten.

26.5.5 Infecties rond de hand

Veel infecties in en rond de hand en de pols zijn absolute indicaties voor spoedeisende behandeling, omdat vertraging in de behandeling leidt tot onherstelbare restafwijkingen.

Paronychia Een paronychia is een infectie van de nagelriem die zich uitstrekt tot onder de nagel. Vaak betreft het een gemengde aerobe en anaerobe flora. Onderzoek. Roodheid en zwelling, eventueel purulent secreet onder de nagelriem. Behandeling. Drainage door middel van een nat verband. De operatieve behandeling omvat chirurgische drainage van de infectie. Een paronychia is soms lastig te behandelen als het een schimmelinfectie (Candida albicans) betreft.

This copy belongs to 'veltien'

409 26.5 · Aandoeningen van de hand

Unguis incarnatus Een ingegroeide nagel van de hand is vooral het gevolg van te kort en rechthoekig afknippen. Daardoor ontstaan een secundaire infectie en abcesvorming onder de nagelplooi. Behandeling. Partiële nagelexcisie; bij meerdere recidieven nagelextractie.

Handabces Een handabces is een infectie die zowel de palmaire als de dorsale zijde van de hand beslaat. Meestal is de oorzaak een infectie van het eelt aan de palmaire zijde (eventueel een geïnfecteerde blaar), die zich verspreidt naar de dorsale zijde omdat de palmaire uitbreiding beperkt is door de sterke adherentie van de palmaire huid aan de onderliggende fascia palmaris. Onderzoek. Zwelling dorsaal en palmair, abductie van de vingers aan beide zijden van de interdigitale ruimte. Behandeling. Incisie dorsaal en palmair om een goede drainage te verkrijgen.

Handflegmone Een handflegmone is het gevolg van een niet-behandeld hand­ abces: er is een uitgebreide wekedeleninfectie aan de ­palmaire en dorsale zijde. Behandeling. De behandeling is chirurgisch en bestaat uit uitgebreide drainage.

Purulente tenosynovitis van de flexoren De peesscheden van digitus I en V lopen door tot in de pols en een infectie kan zich dus tot hier uitbreiden. Bij de kortere peesscheden van de flexoren van digitus II, III en IV zal een meer lokale infectie optreden. Onderzoek. Men moet onderscheid maken tussen een flexorpeesschedesynovitis en een gelokaliseerd abces. Pijn bij passief strekken van een vinger is een van de eerste symptomen. Behandeling. In alle gevallen wordt een chirurgische drainage uitgevoerd, waarbij de peesscheden geopend en gespoeld moeten worden. > Kernpunten 5 Infecties in de hand verspreiden zich snel via peesscheden. 5 Vertraging in de behandeling leidt snel tot onherstelbare restafwijkingen. 5 Infecties in de hand en de pols zijn indicaties voor spoedeisende behandeling.

This copy belongs to 'veltien'

26

411

Aandoeningen van het heupgewricht B.W. Schreurs

27.1 Inleiding – 413 27.2 Anamnese – 413 27.3 Lichamelijk onderzoek – 414 27.3.1 Looppatroon – 414 27.3.2 Onderzoek in staande houding – 414 27.3.3 Onderzoek heup in liggende houding – 415

27.4 Röntgenonderzoek – 415 27.5 Aanvullend beeldvormend onderzoek – 416 27.6 Laboratoriumonderzoek – 416 27.7 Coxartrose – 416 27.7.1 Oorzaken – 416 27.7.2 Primaire coxartrose – 416 27.7.3 Aangeboren heupafwijkingen – 417 27.7.4 Verworven heupaandoeningen – 418 27.7.5 Natuurlijk beloop artrose van de heup – 419

27.8 Conservatieve therapie – 419 27.8.1 Leefregels – 419 27.8.2 Medicatie – 420 27.8.3 Fysiotherapie – 420

27.9 Chirurgische therapie – 420 27.9.1 Indicaties – 420 27.9.2 Gewrichtssparende operaties – 420

27.10 Totale heupvervanging – 422 27.10.1 Typen heupprothesen – 422 27.10.2 De heupprotheseoperatie – 425 27.10.3 Resultaten op lange termijn – 426 27.10.4 Complicaties van heupprotheseoperaties – 426

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_27) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_27

This copy belongs to 'veltien'

27

27.11 Problemen met heupprothesen – 429 27.11.1 Oorzaken – 429 27.11.2 Onderzoek – 429 27.11.3 Revisie van een heupprothese – 430

27.12 Overige heupaandoeningen – 430 27.12.1 Bacteriële artritis en osteomyelitis – 430 27.12.2 Heupaandoeningen bij systemische en inflammatoire ziekten – 430 27.12.3 Avasculaire femurkopnecrose – 431 27.12.4 Snapping hip – 432 27.12.5 Zeldzamere heupaandoeningen – 432

This copy belongs to 'veltien'

413 27.2 · Anamnese

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 casuïstiek 5 toetsvragen

27.1

27.2

Inleiding

Artrose van het heupgewricht, meestal coxartrose genoemd, komt frequent voor (‘coxa’ betekent heup). De incidentie van heupartrose in Nederland is lastig te bepalen. Veel mensen met lichte klachten passend bij artrose zoeken geen medische hulp. Heupartrose komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen. Op basis van de demografische ontwikkeling in Nederland is de verwachting dat het absolute aantal mensen met artrose die de huisarts consulteren tussen 2007 en 2040 met 52 % zal stijgen. Wanneer ook rekening wordt gehouden met een toekomstige stijging van (ernstig) overgewicht (een belangrijke risicofactor voor artrose), zal de prevalentie van artrose in de toekomst nog sterker gaan stijgen. Artrose van het heupgewricht kan door meerdere oorzaken ontstaan. Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire artrose. Bij primaire of ‘idiopathische’ coxartrose is er geen duidelijke oorzaak voor heupartrose aanwijsbaar. Primaire coxartrose komt vaak voor op hogere leeftijd. In sommige families komt op relatief jonge leeftijd frequent coxartrose voor. Mogelijk is in deze groep een genetische predispositie aanwezig die ten grondslag ligt aan de onbegrepen kraakbeenproblemen. Er wordt gesproken van secundaire coxartrose als de vaak vroegtijdige slijtage het gevolg is van abnormale mechanische verhoudingen in het heupgewricht of van ontstekingen van het gewricht ten gevolge van bacteriële of reumatische oorzaken. Bekende mechanische oorzaken van secundaire artrose zijn aandoeningen die de ontwikkeling van het heupgewricht op kinderleeftijd verstoren, zoals congenitale heupdysplasie of heupluxatie, de ziekte van Perthes en epifysiolyse van de groeischijf van de heupkop. Bekende afwijkingen op volwassen leeftijd zijn necrose van de heupkop en traumatische beschadigingen van het heupgewricht. Het beloop van de klachten bij een heupartrose is vaak geleidelijk en kan zich over vele jaren uitstrekken. Door de toenemende beschadiging van het heupgewricht ontstaat geleidelijk meer pijn in het heupgewricht en neemt zowel de beweeglijkheid als de belastbaarheid af. Voor het stellen van de uiteindelijke diagnose is, naast anamnese en lichamelijk onderzoek, conventioneel röntgenonderzoek meestal voldoende. In incidentele gevallen is aanvullend laboratoriumonderzoek, een CT-scan of MRIonderzoek nodig. > Kernpunten 5 Coxartrose komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. 5 De prevalentie van heupartrose stijgt naar verwachting de komende jaren fors. 5 De maatschappelijke gevolgen van morbiditeit en invaliditeit zijn aanzienlijk.

Anamnese

Bij de anamnese van heupklachten zijn de volgende factoren van belang: 5 aard en lokalisatie van de pijn; 5 aard en omvang van de uitstraling van de pijn; 5 relatie met inspanning; 5 aanwezigheid van start- en/of nachtpijn; 5 maximale loopafstand; 5 problemen in de ADL-sfeer; 5 problemen met de werk- en vrijetijdsbesteding; 5 voorgeschiedenis wat betreft pre-existente heupaandoeningen, inclusief eerdere ongevallen en operaties; 5 medicijngebruik. Pijn veroorzaakt door aandoeningen van het heupgewricht wordt veelal in de liesregio ervaren en kan uitstralen naar het bovenbeen tot de knie. Soms zijn de eerste klachten pijn gelokaliseerd in de regio van de trochanter major. Ook kan bij coxartrose pijn in de bilregio worden aangegeven, maar bij dergelijke klachten moeten vooral ook rugaandoeningen of SI-problematiek in de differentiaaldiagnose worden betrokken. In de beginfase van coxartrose kunnen de pijnklachten zeer variabel zijn. Aanvankelijk ontstaan ze alleen bij inspanning of worden ze geprovoceerd door abnormale activiteiten of bewegingen. Dan treedt pijn op in de lies, uitstralend naar de vooren/of de binnenzijde van het bovenbeen tot aan de knie. Vaak wordt startpijn aangegeven, waarbij de klachten na enkele stappen verdwijnen. Bij progressie van de aandoening treden klachten op bij geringere activiteiten, tot de patiënt zowel in rust als ’s nachts pijn heeft. Vaak is het frequent optreden van nachtpijn voor een patiënt reden om verdere hulp te zoeken. Daarnaast is er een categorie patiënten bij wie niet zozeer de pijn als wel het functieverlies op de voorgrond staat. Bij progressie wordt de maximale loopafstand geleidelijk minder, tot de patiënt soms nog nauwelijks zijn huis uit kan komen. Als reactie op de pijn ontstaan musculaire hypertonieën die leiden tot verminderd spiergebruik, hetgeen weer spieratrofie veroorzaakt. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van pijntoename, verminderd spiergebruik en functionele achteruitgang. Daarnaast ontwikkelen zich in de loop van het artroseproces osteofyten, in de vorm van extra botaangroei aan de gewrichtsranden, leidend tot verdere bewegingsbeperkingen in het heupgewricht. Hoewel functiebeperking, in het bijzonder endorotatie, al in een vroege fase aantoonbaar is, merkt de patiënt daar zelf aanvankelijk weinig van omdat de flexie van de heup nog betrekkelijk lang normaal kan blijven. Pas bij een toenemende flexiebeperking van de heup ontstaan ADL-problemen doordat de patiënt problemen krijgt met het aantrekken van schoenen en sokken. Ook kunnen seksuele problemen ontstaan door de stijfheid in de heup, die slechts zelden spontaan aan de arts worden gemeld. Door de pijn wordt het looppatroon verstoord en de patiënt probeert de pijn te vermijden door het been minder te gebruiken. Dit wordt zichtbaar in verschillende vormen van manken. Bij ernstige coxartrose kunnen mede door contracturen schijnbare beenlengteverschillen ontstaan.

This copy belongs to 'veltien'

27

414

27

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

Bij de anamnese moet men niet alleen vragen naar de aard en het optreden van klachten, maar ook naar de voorgeschiedenis. Doorgemaakte heupaandoeningen op de kinderleeftijd, traumata of infecties rond het heupgewricht, medicijngebruik (in het bijzonder corticosteroïden, HIV-medicatie) en andere intoxicaties (alcohol) kunnen waardevolle informatie verschaffen over mogelijke oorzaken van heupproblematiek. Ook moet worden gevraagd naar werk- en vrijetijdsaspecten. Bij uitstralende en activiteitgerelateerde klachten in het been moet men differentiaaldiagnostisch eveneens neurogene of vasculaire oorzaken uitsluiten. Dergelijke aandoeningen kunnen natuurlijk ook gelijktijdig voorkomen. 27.3

Lichamelijk onderzoek

Het lichamelijk onderzoek van de heup richt zich op de volgende onderdelen: 5 looppatroon; 5 onderzoek in staande houding: 5 beenlengte; 5 proef van Trendelenburg; 5 onderzoek in liggende houding: 5 inspectie en palpatie; 5 beenlengte; 5 contracturen, handgreep van Thomas; 5 beweeglijkheid van de heup. De technische aspecten van het lichamelijk onderzoek zijn in het eerste deel van dit boek besproken. 27.3.1 Looppatroon

Heupaandoeningen zijn vaak al op afstand herkenbaar. Normaliter is het looppatroon symmetrisch: beide benen worden gelijkmatig belast en de paslengte is beiderzijds gelijk. Door pijn en functiebeperking wordt de paslengte aan de aangedane zijde korter en daardoor ontstaat een mankende gang. Patiënten herkennen vaak dat ze niet meer kunnen doorstappen; dit komt door de vaak aanwezige extensiebeperking in het aangedane gewricht. Soms wordt een stok gebruikt om de belasting op de aangedane heup te verminderen en zo de klachten te beperken. Door de pijn ontstaat een insufficiëntie van de gluteale musculatuur, waardoor het bekken in stand en tijdens lopen niet meer horizontaal kan worden gehouden, maar naar de aangedane zijde doorzakt (Trendelenburg-gang). Soms probeert de patiënt dit doorzakken te compenseren door het zwaartepunt van zijn lichaam boven de heup te brengen, hetgeen zichtbaar is aan een zijdelings heen-en-weer zwaaien van de romp tijdens lopen (Duchenne-gang).

27.3.2 Onderzoek in staande houding

Controleer of het bekken recht staat. Het bekken behoort in het frontale vlak horizontaal te staan. Dit kan men controleren door aan de achterzijde de spina iliaca posterior superior beiderzijds gelijktijdig te palperen. Bekkenscheefstand kan veroorzaakt worden door bekkenasymmetrie of contracturen, maar ook door beenlengteverschil. Bij het vermoeden van een beenlengteverschil kan men met plankjes van verschillende dikte onder de voet de grootte van dit lengteverschil vaststellen. Het beenlengteverschil kan later bij onderzoek in liggende houding nog nader worden gecontroleerd, maar staand onderzoek is betrouwbaarder. Bij een flexiecontractuur (veroorzaakt door een extensiebeperking van het gewricht) in de heup staat de patiënt met een gebogen heup aan de aangedane zijde. Ook kan de patiënt de strekbeperking in zijn heup compenseren met een versterkte lumbale lordose van de lumbale wervelkolom. Met de proef van Trendelenburg kan men de kracht van de abductoren (met name m. gluteus medius en minimus) controleren. Deze zorgen voor de zijdelingse stabiliteit van het bekken. Een positieve proef van Trendelenburg kan onder meer het gevolg zijn van de volgende factoren: 5 pijnlijke heup (antalgische reactie); 5 ongunstige mechanische verhoudingen rond de heup, zoals bij een congenitale heup(sub)luxatie of een pseudoartrose na een fractuur; 5 verkort collum femoris, al of niet met relatieve trochanterhoogstand, bijvoorbeeld na het doormaken van de ziekte van Perthes of na een collumfractuur; 5 parese van de abductorenmusculatuur, zoals bij verscheidene neurologische aandoeningen kan worden gezien. Intermezzo 27.1 Pijn in de heup bij 57-jarige vrouw Een 57-jarige vrouw heeft sinds 6 maanden pijnklachten van de rechterheup. De pijn is geleidelijk ontstaan, zonder trauma of andere aanleiding. De lokalisatie is lateraal over de heup, met uitstraling tot aan de laterale zijde van de knie. De pijn verergert bij lang lopen, hoewel de loopafstand nog wel één uur bedraagt, zij het met pijn. De pijn is maximaal bij liggen op de rechterheup, vooral ’s nachts. Andere orthopedische klachten zijn er niet. De verdere anamnese levert geen bijzonderheden op over vroegere ziekten of medicaties. Het looppatroon is onopvallend. Bij lichamelijk onderzoek wordt een beenlengteverschil vastgesteld met ruim 1 cm verkorting in het linkerbeen. De heupfuncties zijn beiderzijds normaal en pijnvrij. Adductiebeweging gecombineerd met een lichte flexiebeweging in de rechterheup verergert de pijn. Er bestaat lokale drukpijn over de laterale zijde van de trochanter major aan de rechterzijde. Daarbij straalt de pijn ook enigszins uit naar de laterale zijde van de knie. Er zijn geen palpabele veranderingen van de heup. Ook bij het knie- en rugonderzoek worden geen orthopedische afwijkingen

This copy belongs to 'veltien'

415 27.4 · Röntgenonderzoek

vastgesteld. Nader opmeten van de beenlengten bevestigt dat het beenlengteverschil gelijkelijk over boven- en onderbeen verdeeld is. De röntgenfoto van de heup toont geen afwijkingen, ook geen intra-articulaire aanwijzingen voor het gevonden beenlengteverschil. Verder onderzoek werd niet nodig geacht. De patiënte kreeg een hakverhoging van 1,25 cm voorgeschreven aan de linkerzijde. Bij controle 3 maanden later waren er nog maar weinig restklachten. De klachten werden waarschijnlijk veroorzaakt door een lichte bekkenscheefstand, waardoor de spanning op de tractus iliotibialis aan de lange beenzijde wat verhoogd was. Dit veroorzaakte een frictie-irritatie in de bursa trochanterica. Kleine beenlengteverschillen komen redelijk frequent voor, maar zijn meestal asymptomatisch en hoeven dan ook niet te worden behandeld.

27.3.3 Onderzoek heup in liggende houding

Allereerst stelt men vast of er een dwangstand van de heup bestaat door te controleren of de spina iliaca anterior superior beiderzijds op gelijke hoogte ligt. Bij een normaal beweeglijke heup kan een dergelijke bekkendwangstand worden veroorzaakt door een gefixeerde deformiteit op de lumbosacrale overgang. Bij bekkenscheefstand door een contractuur ligt het draaipunt van de heup beiderzijds op verschillende hoogte en zal er vaak ook een schijnbaar beenlengteverschil aanwezig zijn, waarbij de voeten op verschillende hoogten liggen. De omvang van deze contractuur kan men vaststellen door de benen zijdelings te bewegen, tot de verbindingslijn tussen beide spinae iliacae anteriores superiores loodrecht op de lengteas van het lichaam staat. Ligt bij onderzoek het bekken recht en liggen beide knieën vlak op tafel, dan wordt een ongelijke stand van de voeten veroorzaakt door een beenlengteverschil. In deze stand kan men de klinische lengte van het been meten door de afstand te bepalen tussen de onderrand van de spina iliaca anterior superior en de onderrand van de mediale malleolus van de enkel aan dezelfde zijde. Dit is echter een betrekkelijk onnauwkeurige meting. Metingen in staande houding waarbij men gebruikmaakt van houten plankjes onder het korte been, hebben daarom de voorkeur. Verder geeft een meting van de omvang van de m. quadriceps een indruk van de mate van spieratrofie.

Inspectie en palpatie van heup en been De heupregio moet worden geïnspecteerd op abnormale verkleuringen, zwellingen en andere oppervlakteverschijnselen. Het heupgewricht ligt diep onder de musculatuur en is daardoor niet voor directe palpatie toegankelijk. Wel is de trochanter major meestal palpabel; dit is de aanhechtingsplaats van de abductoren aan de top van het bovenbeen. Bij rotatie van het been kan de beweging van de trochanter major worden gevolgd. Deze is het best te voelen in 20° endorotatie. Lokale drukpijn kan wijzen op verschijnselen van een bursitis

trochanterica. Ook kan soms een klikfenomeen worden opgewekt bij afwisselende endo- en exorotatie van het been in adductiestand. Dit wijst op een ‘snapping hip’, veroorzaakt door frictie van de tractus iliotibialis over de trochanter major. Bij routineonderzoek van de onderste extremiteit behoren ook een oriënterend rugonderzoek en controle van de perifere pulsaties.

Onderzoek van de beweeglijkheid van de heup Met actief functieonderzoek krijgt men een globale indruk van de beweeglijkheid en de kracht in de onderste extremiteit. Voor veel patiënten met heupaandoeningen is actief onderzoek echter lastig. Daarom volgt na actief bewegingsonderzoek passief bewegingsonderzoek. Men dient te controleren of de bewegingen werkelijk in de heup plaatsvinden en bij een stijf heupgewricht niet door meebewegen van het bekken, in het bijzonder bij ab-/adductie en rotaties. Dit kan eenvoudig worden vastgesteld door met de ene hand het te onderzoeken been te bewegen en met de andere hand de spina iliaca anterior superior aan de contralaterale zijde te palperen. Rotaties in de heup kunnen zowel in strekstand als in 90° flexiestand van de heup worden gemeten. Rotaties in extensiestand van de heup zijn gewoonlijk groter dan die in flexie; het verschil tussen beide kan een indruk geven van de mate van deformiteit in de heupkop. Bij het meten van de flexie en extensie moet meebewegen in de lumbale wervelkolom worden voorkomen, waardoor soms een flexiecontractuur kan worden gemaskeerd. Met de handgreep van Thomas (7 H. 1) kan de lordosering in de wervelkolom worden uitgeschakeld. Een gezonde contralaterale heup blijft hierbij gewoonlijk gestrekt liggen, omdat er normaal enige hyperextensie in de heup mogelijk is. Begint de contralaterale heup op een gegeven moment mee te buigen, dan is sprake van een gefixeerde strekbeperking (ook flexiecontractuur in de heup genoemd). Aard en omvang daarvan kan men meten bij maximale flexie van de andere heup. > Kernpunten 5 Pijn in de lies met uitstraling naar het bovenbeen is een sterke aanwijzing voor intra-articulaire heuppathologie. 5 Bij pijn in de heupregio moeten ook altijd neurogene of vasculaire afwijkingen bij de differentiaaldiagnose worden betrokken en moet ook de wervelkolom worden onderzocht. 5 Beperking van de endorotatie in de heup is vaak al vroeg in het ziektebeloop aanwezig. 5 Wordt het bekken bij het lichamelijk onderzoek onvoldoende gefixeerd, dan kan gemakkelijk een te optimistische indruk van de beweeglijkheid van de heup worden verkregen door meebewegen van het bekken.

27.4

Röntgenonderzoek

Anamnese en lichamelijk onderzoek geven gewoonlijk voldoende aanwijzingen om de waarschijnlijkheidsdiagnose coxartrose te stellen. Zeker wanneer de klachten langer dan

This copy belongs to 'veltien'

27

416

27

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

enkele maanden aanhouden, dan wel progressief of ernstig zijn, verdient het aanbeveling de diagnose te bevestigen door conventioneel röntgenonderzoek (een X-bekken met axiale heupopname). In het geval van coxartrose wordt het heupgewricht beoordeeld op gewrichtsspleetversmalling. Verder zijn regelmatig cysten en sclerosering in femurkop of acetabulum zichtbaar, alsmede osteofyten langs de gewrichtsranden. Men moet altijd bedacht zijn op andersoortige aandoeningen in heup- of bekkenregio. Metastatische tumoren in het bekken zijn geen zeldzaamheid en het acetabulum en het calcargebied zijn voorkeurslokalisaties. 27.5

Aanvullend beeldvormend onderzoek

Indien de bevindingen van het conventionele röntgenonderzoek correleren met de anamnese en de bevindingen bij lichamelijk onderzoek, is het onderzoek compleet en kan een behandelplan worden opgesteld. Zijn de bevindingen minder specifiek, dan kan nader beeldvormend en/of laboratoriumonderzoek geïndiceerd zijn. Bij het vermoeden van oncologische of infectieuze processen is een driefasentechnetiumscintigrafie geïndiceerd, in combinatie met bloedonderzoek zoals BSE, CRP (C-reactief proteïne) en leukocytentelling. Technetium­ scintigrafie is een gevoelige, maar niet erg specifieke onderzoeksmethode. Vaak is dan ook nader onderzoek noodzakelijk. Gallium- en indiumscintigrafie zijn meer specifiek voor de detectie van infectieuze processen en worden dan ook alleen in aanvulling op technetiumscintigrafie toegepast. MRI-onderzoek kan eveneens veel extra informatie geven over zowel weke delen als ossale structuren. MRI-onderzoek is erg waardevol bij verdenking op avasculaire necrose van de heupkop. Bij fracturen of posttraumatische deformiteiten kan een CT-scan soms de voorkeur genieten, zo nodig met een driedimensionale reconstructie, zeker indien er wordt gedacht aan operatief ingrijpen. Er zijn niet veel indicaties voor een PET-scan. Echografie wordt vooral gebruikt om vochtcollecties in of rond het heupgewricht vast te stellen en ook om peesonstekingen rond de heupregio te detecteren. Echogeleid kunnen puncties van het heupgewricht worden uitgevoerd (voor kweek en nadere analyse), evenals echogeleide corticosteroïdinjecties bij een tendinits. 27.6

Laboratoriumonderzoek

> Kernpunten 5 Röntgenonderzoek dient om het klinische vermoeden van coxartrose te bevestigen of bij atypische klachten minder frequent voorkomende aandoeningen uit te sluiten. 5 Aanvullend beeldvormend onderzoek zoals MRI is niet standaard nodig, maar is wel geïndiceerd bij verdenking op een artritis of een avasculaire kopnecrose. 5 Bij coxartrose is zelden laboratoriumonderzoek geïndiceerd.

27.7

Coxartrose

27.7.1 Oorzaken

De pathofysiologische mechanismen bij het ontstaan van coxartrose kunnen globaal in de volgende groepen worden verdeeld: 5 ‘primaire’ of ‘idiopathische’ coxartrose: hierbij is de onderliggende oorzaak onbekend; 5 secundaire coxartrose: 5 aangeboren heupaandoeningen: – congenitale heupdysplasie; – congenitale heupluxatie; 5 verworven heupaandoeningen: – ziekte van Perthes; – epiphysiolysis capitis femoris; – artritiden van de heup; 1. bacteriële artritis; 2. overige inflammatoire heupaandoeningen; – posttraumatische afwijkingen: 1. fracturen van het collum femoris; 2. fracturen van de heupkop; 3. acetabulum- en bekkenfracturen; – avasculaire femurkopnecrose; – tumoren; – chronische mechanische overbelasting door bijvoorbeeld sport of werk; – reumatoïde artritis. 27.7.2 Primaire coxartrose

Klachten in de heupregio kunnen ook gerelateerd zijn aan systemische aandoeningen. Differentiatie tussen heupklachten op basis van lokale degeneratieve afwijkingen en heupklachten in het kader van infectieuze, oncologische of metabole afwijkingen kan in sommige gevallen dan ook noodzakelijk zijn. In eerste instantie is een oriënterend bloedonderzoek met bepaling van hemoglobinegehalte, hematocriet, leukocytengehalte met differentiatie, BSE en CRP voldoende; bij het vermoeden van reumatische aandoeningen aangevuld met de bepaling van specifieke reumaserologie. Onderzoek naar andersoortige aandoeningen is zeer specialistisch en een bespreking daarvan valt buiten het bestek van dit hoofdstuk.

Bij het stijgen van de leeftijd neemt de incidentie van coxartrose toe, en op oudere leeftijd wordt vaak artrose gezien, waarbij geen andere onderliggende pathologie wordt gevonden. Men spreekt dan vaak van primaire coxartrose, waarbij wordt aangenomen dat de leeftijd de oorzakelijke factor is. Er zijn echter ook patiënten bij wie deze artrose op betrekkelijk jonge leeftijd ontstaat, bij verder anatomisch normaal gevormde heupgewrichten (.fig. 27.1). In deze gevallen spreekt men van een ‘primaire’ of ‘idiopathische’ vorm van coxartrose. Frequent voorkomen in bepaalde families veronderstelt in een aantal gevallen een genetische component, waarbij mogelijk nog onbekende gendefecten of combinaties daarvan de

This copy belongs to 'veltien'

417 27.7 · Coxarthrose

. Figuur 27.1  Primaire coxartrose met versmalling van de gewrichtsspleet en sclerosering van het bot

. Figuur 27.2  Heupdysplasie bij 20-jarige patiënte met een onvoldoende overhuiving van de heupkop en een wat ondiep acetabulum

kraakbeenstofwisseling, samenstelling of structuur negatief beïnvloeden. In 30 % van de gevallen is een dergelijke vorm van coxartrose bilateraal, hoewel lang niet altijd op hetzelfde moment manifest. De aandoening komt vaker bij vrouwen dan bij mannen voor.

deels erfelijk bepaald en de incidentie is in sommige families verhoogd. Extra alertheid is bij screening geboden bij een familiaire belasting, bij stuitligging en bij meerlingzwangerschappen. Met een goede behandeling kan vaak een normale heupontwikkeling worden bereikt en kan vroegtijdige artrose worden voorkomen. Indien een heupdysplasie niet wordt behandeld, ontstaat er een beeld waarbij de heupkom onderontwikkeld blijft en de heupkop niet goed wordt overhuifd (.fig. 27.2). Op termijn kan door de naar lateraal gerichte krachten geleidelijk een subluxatie van de heup ontstaan, waardoor de progressie van artrose ernstig wordt versneld. Een probleem is dat zeker de mildere vormen van heupdysplasie op jonge leeftijd weinig tot geen klachten veroorzaken en daardoor lang onopgemerkt kunnen blijven. Bij een congenitale heupluxatie staat de heupkop vanaf de geboorte of kort daarna niet in het acetabulum, maar is hij naar craniaal verplaatst. Deze aandoening veroorzaakt al vroeg ernstige functionele stoornissen (7 H. 17). Onbehandeld ontstaat een neoacetabulum lateraal en boven het oorspronkelijke acetabulum. Het ileum wordt boven het acetabulum snel smaller en heeft dus weinig draagvermogen, wat kan leiden tot voortijdige artrose in dit neoacetabulum (.fig. 27.3). Dankzij adequate screening op kinderleeftijd is een onbehandelde congenitale heupluxatie betrekkelijk zeldzaam geworden. In landen waar de screening minder goed is georganiseerd, wordt deze aandoening evenwel relatief vaker op oudere leeftijd alsnog gezien.

27.7.3 Aangeboren heupafwijkingen

Congenitale heupdysplasie (CDH) Bij congenitale heupdysplasie is er een aangeboren onderontwikkeling van met name de heupkom. Deze is relatief ondiep bij een meer normaal gevormde heupkop. De craniele zijde van het acetabulum is onvoldoende ontwikkeld, vooral aan laterale en anterieure zijde, en verloopt vaak ook steiler dan normaal. Hierdoor heeft de heupkop slechts ten dele contact met de heupkom en is de heupkop onvoldoende overdekt. In het geval van een ernstige onderontwikkeling van de kom kan de heup zelfs uit de kom gaan; dan spreken we van een (congenitale) heupluxatie. Door het beperkte contactoppervlak tussen heupkop en -kom is bij dysplasie de kracht per kraakbeenoppervlak groter dan normaal. Deze mechanische overbelasting van het kraakbeen predisponeert tot voortijdige artrose. Screening op heupafwijkingen bij pasgeborenen en een tijdige en adequate behandeling zijn essentieel (hoe eerder, hoe beter). De kans op een congenitale heupdysplasie en ook heupluxatie is

This copy belongs to 'veltien'

27

418

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

de ziekte van Perthes, waarin de vascularisatie van de heupkop zich herstelt, kan een relatieve overgroei van de heupkop ten opzichte van de kom ontstaan (caput magnum). Een relatieve dysplasie is het gevolg, met alle mechanische effecten van dien.

Epiphysiolysis capitis femoris

27

Bij een epifysiolyse glijdt de heupkop van zijn groeischijf af. Dit treedt meestal op tijdens de groeispurt in de puberteit. Door afglijding van de heupkop naar caudaal en dorsaal, met een exorotatiecomponent, ontstaat een deformiteit in de heupkop die onbehandeld tot secundaire vormincongruentie leidt en daarmee tot artrose predisponeert.

Artritiden van de heup Wordt verderop in het hoofdstuk besproken: 7 par. 27.12.2.

Posttraumatische afwijkingen

. Figuur 27.3  a Hoge heupluxatie beiderzijds op volwassen leeftijd ten gevolge van congenitale heupluxaties. b Status na reconstructie van de kom beiderzijds met bottransplantaten en een gecementeerde heupkom, aan bovenbeenszijde beiderzijds een gecementeerde heupprothese met een inkortingsosteotomie

27.7.4 Verworven heupaandoeningen

In elke levensfase komen specifieke heupaandoeningen voor die, al dan niet behandeld, tot voortijdige artrose kunnen leiden. Restverschijnselen kunnen soms nog decennia later problemen veroorzaken. Voor een uitgebreide bespreking van aandoeningen op de kinderleeftijd zoals de ziekte van Perthes of epiphysiolysis capitis femoris: 7 H. 17. Voorts kunnen een al dan niet bacteriële artritis, fracturen in de heupregio, avasculaire femurkopnecrose, tumoren en chronische overbelasting de basis vormen voor het later ontstaan van artrose.

Ziekte van Perthes Bij de ziekte van Perthes is op de kinderleeftijd sprake van een circulatiestoornis in de femurkop waardoor osteonecrose ontstaat. Het ziektebeeld treedt meestal op tussen de 5 en 9 jaar. Het gevolg kan collaps van de heupkop met secundaire deformiteit van de heupkop zijn (.fig. 27.4). In de herstelfase van

Na een fractuur van de nek van het bovenbeen, een zogenoemde collumfractuur, kan een genezing in een afwijkende stand optreden. Deze ongunstige biomechanische stand kan leiden tot artrose van de heup, zowel na een laterale als na een mediale collumfractuur. Juist bij mediale collumfracturen worden echter na verloop van tijd ook nog incidenteel doorbloedingsstoornissen van de heupkop gezien, waardoor avasculaire necrose optreedt en inzakking van de heupkop (7 par. 27.12). Deze klachten kunnen ontstaan tot 2 jaar na een doorgemaakte mediale collumfractuur. Soms treedt na een trauma en met name na een traumatische posterieure heupluxatie een fractuur op van de heupkop zelf (Pipkin-fractuur). Veel vaker worden echter acetabulum- en bekkenfracturen gezien, die dikwijls genezen met een deformatie in het heupgewricht en daardoor artrose veroorzaken. Vooral intra-articulaire acetabulumfracturen zijn berucht vanwege de vroeg optredende artrose.

Avasculaire femurkopnecrose Wordt verderop in het hoofdstuk besproken: 7 par. 27.12.3.

Tumoren Primaire bottumoren in de heupregio zijn erg zeldzaam. Incidenteel wordt een osteosarcoom of Ewing-sarcoom gezien. De heupregio is wel vaak betrokken bij metastatische processen, vooral op oudere leeftijd. Metastasen van mammacarcinoom of prostaatcarcinoom zijn hiervan voorbeelden. De behandeling is afhankelijk van het type tumor en de lokalisatie van de metastase.

Chronische mechanische overbelasting door bijvoorbeeld sport of werk Intensieve sportbeoefening kan een impingement (inklemming) veroorzaken, dat wil zeggen het aanlopen van het collum femoris tegen de acetabulumrand bij extreme standen of bewegingen. Hierdoor kunnen degeneratieve veranderingen worden geïnitieerd met onder andere labrumletsels en artrose. Het laatste decennium is er veel meer expertise op dit gebied gekomen. Er wordt een onderscheid gemaakt in CAM-laesies (het probleem wordt geweten aan de vorm van het collum) en Pincer-laesies (daarbij is de overhuiving van de kom vergroot).

This copy belongs to 'veltien'

419 27.8 · Conservatieve therapie

. Figuur 27.4  Restafwijking van de heup na de ziekte van Perthes in de jeugd. a Insufficiëntie van de musculatuur door een verkort collum en hoogstand van de trochanter major. b Reconstructie na trochanterdistalisatie

Het is niet helemaal duidelijk waarom er een toename is van deze afwijkingen, mogelijk is het voorkomen deels gerelateerd aan intensieve sportbeoefening op jonge leeftijd waarbij grote krachten op de collum-caputovergang inwerken. Voorbeelden van sporten waarbij dit wordt gezien, zijn voetbal en kickboksen. 27.7.5 Natuurlijk beloop artrose van de heup

Het beloop in de tijd van artrose kan zeer variabel zijn; dit is mede afhankelijk van de oorzaak. Bij posttraumatische afwijkingen en bij een inflammatoire aandoening kan het beloop maanden of jaren zijn, terwijl het zich bij de meer idiopathische vormen over meerdere decennia kan uitstrekken. Ook kunnen de klachten sterk wisselend zijn. Aanpassen van de leefstijl en voorkomen van mechanische overbelasting alsmede goede oefentherapie kunnen de progressie lange tijd beperken. Sporten is goed, maar springsporten, hardlopen en contactsporten geven vaak meer klachten bij een patiënt met coxartrose. > Kernpunten 5 Primaire coxartrose komt vaak op hogere leeftijd voor, maar heeft in een aantal gevallen een genetische maar nog veelal onbekende basis. Ook de gangbare vorm van heupdysplasie kent clustering in bepaalde families. 5 Diverse heupaandoeningen op de kinderleeftijd kunnen op latere leeftijd resulteren in coxartrose.

27.8

Conservatieve therapie

Artrose van het heupgewricht komt veel voor. De behandeling zal zeker in eerste instantie vaak conservatief zijn, waarbij de te kiezen behandeling afhangt van de klachten van de patiënt. De meest geuite klachten zijn pijnklachten en een verminderde belastbaarheid van het gewricht. Ook kan de patiënt hinder hebben van de toenemende bewegingsbeperking. Röntgenafwijkingen kunnen het beeld van de artrose bevestigen, maar zeker op oudere leeftijd zijn er vaak radiologische afwijkingen zichtbaar zonder dat deze direct klachten hoeven te geven. Röntgenafwijkingen zijn op zichzelf geen indicatie voor behandeling indien er niet tevens flinke klachten of beperkingen zijn. In de beginfase van coxartrose zal de behandeling dus overwegend conservatief zijn, bestaande uit adviezen en leefregels, al of niet ondersteund met medicatie, fysiotherapie en/of beweegprogramma’s. 27.8.1 Leefregels

Geruststelling, een goede uitleg van de aandoening en het te verwachten beloop en begeleiding zijn van groot belang. De patiënt moet de belasting en belastbaarheid van de heup weer in evenwicht proberen te brengen en daarbij de activiteiten vermijden die pijn provoceren. Er moet een inventarisatie worden gedaan van de activiteiten, werkzaamheden en sporten van de patiënt. Vooral draaibewegingen kunnen door de vaak

This copy belongs to 'veltien'

27

420

27

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

aanwezige rotatiebeperking de pijnklachten provoceren. Maar ook sportactiviteiten zoals springen of hardlopen kunnen de klachten verergeren. Er is geen bezwaar tegen sporten met een artrotisch gewricht, maar goede begeleiding is belangrijk om overbelasting te voorkomen. Met name bij jongere patiënten wordt soms met een intensief oefenprogramma geprobeerd de klachten te bestrijden, hetgeen juist averechts kan werken. Bewegen is goed, juist ook voor artrotische gewrichten, maar overdaad schaadt en de patiënt moet naar zijn lichaam leren luisteren. Het kan verder verstandig zijn maatregelen te nemen om overgewicht te verminderen. Zeker bij ernstige adipositas kan een forse gewichtsreductie de klachten doen verminderen. Het is lastig voor een patiënt om dat individueel te bereiken. Afvallen in groepsverband, het inschakelen van een diëtist en soms kan zelfs bariatrische chirurgie noodzakelijk zijn. Afvallen is voor deze patiënten extra problematisch, omdat het niet alleen minder eten, maar ook meer bewegen betekent, wat weer pijn veroorzaakt. Bij langere afstanden lopen kan een stok of kruk aan de gezonde zijde of het gebruik van nordic-walkingstokken uitkomst bieden. Door ondersteuning van de contralaterale zijde met een stok wordt tijdens de standfase van het aangedane been de belasting op dit gewricht met meer dan 50 % verminderd en vaak is de pijn dan ook veel minder. In het dagelijks leven merken de patiënten vaak zelf al dat fietsen hen beter afgaat dan lopen. Fietsen, eventueel op een hometrainer, is een goede oefening om de flexie in de heup op peil te houden. Deze activiteit kan worden aangevuld met zwemmen, waarmee de spreid- en rotatiebewegingen worden geoefend. In ernstiger gevallen kan het zinvol zijn een wandelstok voor te schrijven. De stok moet aan de gezonde kant worden gebruikt. 27.8.2 Medicatie

Er zijn nog geen medicamenten die de progressie van coxartrose kunnen afremmen. Pijnmedicatie is dus hooguit symptomatisch. Door de pijnmedicatie kan de patiënt beter bewegen en proberen de belastbaarheid van het gewricht weer op te voeren, aan spieropbouw te doen en daarmee de conditie van zijn gewricht te verbeteren. Paracetamol is altijd de eerste keuze, vervolgens kunnen NSAID’s worden toegepast; eventueel kunnen deze middelen ook worden gecombineerd. 27.8.3 Fysiotherapie

De belangrijkste functie van fysiotherapie is patiënten te leren hoe zij hun gewricht, ondanks de aanwezigheid van beperkende factoren, toch zo goed mogelijk in conditie kunnen houden. Tevens kan worden geprobeerd de bewegingsbeperking te verminderen en de spieren rond het gewricht te versterken. Daarbij zijn uitleg van het ziektebeeld, de prognose en het geven van tips over het omgaan met de klachten van grote waarde.

27.9

Chirurgische therapie

27.9.1 Indicaties

Als conservatieve behandeling geen acceptabele uitkomst meer biedt en ook de röntgenbevindingen in overeenkomst zijn met het klinische beeld, komt operatieve behandeling in aanmerking. Het besluitvormingsproces is complex en veel factoren bepalen de aard en timing van de ingreep, zoals: 5 ernst van de pijn; 5 mate van ADL-beperkingen; 5 leeftijd en/of activiteitenniveau; 5 werk- en levensomstandigheden; 5 psychologische constitutie en coöperatie van de patiënt; 5 aard en ernst van de röntgenbevindingen. Het doel van een operatie is het verminderen of opheffen van pijn en het herstellen van de functie van het heupgewricht. Indien het gewricht behouden kan blijven, geniet dat de voorkeur, zeker bij jonge patiënten. Er zijn enkele chirurgische ingrepen bekend die de progressie van coxartrose kunnen afremmen, zoals proximale femurosteotomie en pandakoperaties. 27.9.2 Gewrichtssparende operaties

Uitgangspunten Veel in het verleden uitgevoerde ingrepen die werden verricht om het heupgewricht te sparen, hebben nog slechts historische waarde. Ook de heupartrodese, het ‘vastzetten’, als primaire behandeling van coxartrose wordt nog slechts zelden toegepast. Bij zeer jonge patiënten met ernstige heupproblematiek is dit nog steeds een goede ingreep, hoewel de psychologische acceptatie van een heupverstijving vaak moeilijk is. Een groot probleem is dat deze patiënten slecht kunnen zitten. Wanneer echter sprake is van ernstige infectieproblematiek in de anamnese of wanneer er een ernstige wekedelenbeschadiging is of een disfunctie rond de heup bestaat (traumatisch of neurologisch), is er een relatieve contra-indicatie voor plaatsing van een heupprothese. Een heupartrodese is dan een reëel alternatief (.fig. 27.5). Gewrichtssparende operaties zijn geïndiceerd als de artrose nog niet te ver is voortgeschreden, maar wel symptomen veroorzaakt bij een röntgenologisch aangetoonde progressie. Een voorwaarde is dat de patiënt een goed inzicht heeft in het doel van de behandeling, vooral vanwege de langdurige nabehandeling. Voor gewrichtssparende operaties geldt een bovenste leeftijdgrens van 40 à 50 jaar. Bij oudere patiënten kan men overwegen de conservatieve behandeling wat langer voort te zetten en vervolgens tot plaatsing van een heupprothese over te gaan. Gewrichtssparende ingrepen kunnen de progressie van de artrose gedurende vele jaren afremmen, maar kunnen slechts zelden voorkomen dat uiteindelijk toch een prothese-implantatie nodig wordt. Het biologisch regeneratievermogen van kraakbeen neemt met het klimmen der jaren af en de resultaten van heupprothesen bij jongere patiënten

This copy belongs to 'veltien'

421 27.9 · Chirurgische therapie

. Figuur 27.5  Heupartrodese met osteosynthese wegens coxartrose na een schotverwonding met ernstig wekedelenletsel in de heupregio

zijn de laatste decennia zeker verbeterd. Dit vormt een zeker dilemma bij de operatiekeuze bij patiënten vanaf 40 à 50 jaar. Bij patiënten onder de 40 jaar moet men wel gewrichtssparende operaties overwegen, vooral als de artrose wordt veroorzaakt door een onderliggend mechanisch probleem van het heupgewricht, zoals dysplasie van de heup, een rotatieafwijking of een impingement.

Het gunstige effect op het artrotisch proces houdt gewoonlijk vele jaren aan, tot soms meer dan 10 jaar. Uiteindelijk moet wel rekening worden gehouden met de plaatsing van een heupprothese, maar zeker bij relatief jonge patiënten is dan toch waardevolle tijd gewonnen. Wel staat deze ingreep door de steeds betere resultaten met prothesen onder druk, ook bij de jongere patiënt.

De proximale femurosteotomie

Pandakplastieken of bekkenosteotomieën

In sommige gevallen wordt een proximale heuposteotomie uitgevoerd om de progressie van coxartrose af te remmen. De heuposteotomie werd geïntroduceerd door McMurray, terwijl de biomechanische grondslagen verder zijn uitgewerkt door Pauwels. Door de standverandering na de osteotomie daalt de belasting per oppervlakte-eenheid en daarmee wordt de balans tussen afbraak en reparatie van kraakbeen gunstig beïnvloed. De ingreep vindt intertrochantair, extra-articulair plaats. Er wordt een oefenstabiele fixatie gerealiseerd met behulp van een hoekplaat (.fig. 27.6). De patiënt kan na enkele dagen met elleboogkrukken gaan lopen en het ziekenhuis verlaten. De heup zal enkele maanden ontlast moeten worden, enerzijds ter consolidatie van de osteotomie en anderzijds ter ondersteuning van het herstel van het artrotisch proces in de heup. Na 3 maanden kan de heup in de regel volledig worden belast.

Indien de artrose in belangrijke mate het gevolg is van een onderontwikkeling van het acetabulum, komen operaties aan het bekken in aanmerking. Een pandakplastiek wordt bij voorkeur op de kinderleeftijd uitgevoerd, hoewel bij milde vormen van heupdysplasie een enkele maal een pandakplastiek op jongvolwassen leeftijd kan worden overwogen. Bij deze ingreep worden extra-articulair direct lateraal boven het acetabulum een of meer botspanen uit de crista geplaatst. Na consolidatie is het afsteunvlak voor de heupkop verbeterd, waardoor de effectieve belasting per oppervlak gereduceerd wordt. Bij ernstiger vormen van heupdysplasie kan een periacetabulaire osteotomie nodig zijn. Hiervan zijn enkele varianten bekend, onder meer de triple osteotomie volgens Tönnis en de periacetabulaire osteotomie volgens Ganz. Hierbij wordt een osteotomie rond het acetabulum verricht in ileum,

This copy belongs to 'veltien'

27

422

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

27.10

27

. Figuur 27.6  Bij een 20-jarige patiënte met congenitale heupdysplasie links (zie ook .fig. 27.2) werd een licht variserende en deroterende intertrochantere osteotomie verricht. Fixatie met een hoekplaat

os pubis en os ischium, waarna het acetabulum los komt te liggen, over het caput femoris wordt gedraaid en vervolgens in die stand wordt gefixeerd. Dit zijn complexe ingrepen die uitsluitend op strikte indicatie door ervaren chirurgen in een centrum mogen worden uitgevoerd. > Kernpunten 5 Een goede conservatieve behandeling van coxartrose dient het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid van de heup te herstellen. 5 Oefentherapie, beweegprogramma’s en patiënteneducatie zijn de belangrijkste werkzame onderdelen van de fysiotherapeutische behandeling van de coxartrose. 5 De belangrijkste indicaties voor een operatieve behandeling zijn pijn en functiestoornissen met beperkingen in de ADL-sfeer die onvoldoende reageren op conservatieve behandeling en een radiologisch bewezen forse artrose van het heupgewricht. 5 Op relatief jonge leeftijd hebben gewrichtssparende ingrepen zoals een heuposteotomie of bekkenosteotomie de voorkeur boven een protheseplaatsing.

Totale heupvervanging

De vervanging van het heupgewricht door een totale heupprothese heeft vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw een grote vlucht genomen en de ingreep is zo succesvol dat wordt gesproken over ‘de operatie van de twintigste eeuw’. Sir John Charnley uit Engeland was een van de pioniers die een klinisch goed werkend concept bedacht met een gecementeerde heupprothese, en deze ingreep is tegenwoordig nog steeds een van de hoekstenen van de moderne orthopedie. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 29.000 heupprothesen geplaatst (2017), het merendeel in verband met coxartrose. Er zijn verschillende typen prothesen beschikbaar, met elk varianten die geclassificeerd kunnen worden naar enerzijds methode van fixatie van prothese aan omliggend bot en anderzijds materiaalcombinaties die worden gebruikt voor de articulerende vlakken van kop en kom. Bij de moderne heupprothese wordt zowel het acetabulum als het femur vervangen. Slechts in het kader van acute fractuurbehandeling kan op hogere leeftijd nog worden volstaan met alleen een kop-halsvervanging (vervanging van collum en caput femoris). De volgende aspecten van heupprothesen worden besproken: 5 typen prothesen: 5 modellen; 5 methode van fixatie van prothese aan bot; 5 type lagermateriaal tussen kop en kom; 5 operatietechniek; 5 resultaten; 5 complicaties; 5 langetermijnproblemen met heupprothesen. 27.10.1

Typen heupprothesen

Voor het pijnvrij functioneren van een heupprothese is het essentieel dat de prothese stabiel verankerd is in het omliggende bot. De prothese wordt in de mergholte van het proximale femur gebracht en moet daar worden gefixeerd aan de stevige endocorticale botlaag van het femur. Aan de komzijde wordt de prothese gefixeerd op meer trabeculair bot, dat vaak na verwijderen van het versleten kraakbeen aanwezig is. Er zijn globaal drie groepen prothesen te onderscheiden. Allereerst de zogenoemde gecementeerde heupprothesen, die met de kunststof polymethylacrylaat (botcement) worden vastgezet. Daarnaast zijn er de ongecementeerde prothesen, die klemvast in bovenbeen of kom worden geplaatst. Een derde variant, die enkele jaren heel populair is geweest voor jonge patiënten, zijn de ‘resurfacing’-prothesen, ook wel bekend onder de naam sportheupen. Deze prothesen worden in Nederland sinds 2012 na een advies van de beroepsvereniging nauwelijks meer gebruikt, omdat er heel veel problemen werden gezien met hoge faalpercentages. De meeste moderne totale heupprothesen zijn modulair opgebouwd, dat wil zeggen dat ze zijn opgebouwd uit verschillende onderdelen met verschillende functies, die tijdens de operatie worden samengevoegd (.fig. 27.7). Zo worden meestal losse kopjes op de femursteel geplaatst, zodat

This copy belongs to 'veltien'

423 27.10 · Totale heupvervanging

gefixeerd (.fig. 27.8). Ter bestrijding van infecties wordt doorgaans antibioticumhoudend botcement toegepast. Meestal is dat gentamycine. De resultaten van gecementeerde heupprothesen zijn bij oudere patiënten (boven de 65 jaar) uitstekend, met een zeer goede overleving van de prothese van 10 jaar of meer na de implantatie. Tien jaar na de operatie is 90 tot 95 % van de heupprothesen nog steeds niet vervangen door een nieuwe. De resultaten van gecementeerde totale heupprothesen bij jongere patiënten (onder de 50 jaar) zijn echter minder gunstig; de gerapporteerde 10-jaarsoverleving varieert tussen de 70 en 85 %. De oorzaken hiervoor zijn multifactorieel. Allereerst hebben jonge patiënten dikwijls secundaire artrose waarbij vaak sprake is van botdefecten aan met name de komzijde, waardoor het bereiken van een goede fixatie lastig is. Daarnaast zijn jongere mensen actiever. Daardoor komen er meer slijtagepartikels vrij en die geven aanleiding tot het lokaal verlies van bot (osteolyse). Er is daarom gezocht naar alternatieve methoden van fixatie in plaats van een gecementeerde heupprothese, waarbij juist bij jongere patiënten ongecementeerde heupprothesen zijn geplaatst. Een andere optie, die betere resultaten bij jonge mensen met een gecementeerde heup geeft, is de plaatsing van de heupprothese te combineren met geïmpacteerde bottransplantaten aan de komzijde om het vaak beschadigde bot aan de komzijde op biologisch wijze te herstellen (.fig. 27.9).

De cementloze heupprothese . Figuur 27.7  Modulaire opbouw van een cementloze totale heupprothese

de keuze van lagermateriaal vrij is en de beenlengte en stabiliteit van de heup optimaal aan de omstandigheden kunnen worden aangepast door de beschikbaarheid van verschillende halslengten en kopgrootten. Ook aan de acetabulumzijde wordt – in het bijzonder bij cementloze prothesen – vaak een separaat lager, een ‘insert’, toegepast in een metalen buitenschaal die aan het bot verankerd wordt, soms met additionele schroeven.

De gecementeerde heupprothese In de jaren zestig is grote vooruitgang in de prothesefixatie aan bot geboekt door toepassing van botcement (polymethylmethacrylaat: PMMA). Dit is een tweecomponentenkunstof die na menging van een poeder en een vloeistof in ongeveer 10 minuten uithardt. Hiermee wordt een gelijkmatige vulling van de ruimte tussen prothese en bot verkregen. Voor een goed resultaat is de kwaliteit van de cementeringstechniek essentieel. Om de stress op de overgang tussen prothese en cement zo laag mogelijk te houden, moet de prothese zelf zo stijf mogelijk zijn. Prothesen voor gecementeerde toepassing worden dan ook gewoonlijk uit kobalt-chroomlegeringen vervaardigd. Voor de acetabulumcomponent wordt meestal het plastic polyethyleen (PE) gebruikt. Dit materiaal heeft zich sinds de jaren zestig bewezen als meest geschikte lagermateriaal in combinatie met de metalen of keramische kop op de femorale prothese. Ook de polyethyleen acetabulumcomponent wordt met botcement

De fixatie van dit type prothesen aan bot wordt bij deze techniek opgelost door de prothese femoraal meer schachtvullend te maken. De prothese heeft dan een vorm die zo goed mogelijk overeenkomt met de interne geometrie van het proximale femur. Met daartoe geschikt instrumentarium wordt de mergholte optimaal passend gemaakt voor de prothese. Door de licht conische vorm ontstaat een mechanische verklemming, die zonder verdere biologische fixatie echter niet afdoende is voor stabiliteit op lange termijn. Voor deze directe fixatie van prothese aan bot worden hoge eisen gesteld aan oppervlaktestructuur en biocompatibiliteit van de gebruikte materialen. Ingroei van de prothese kan worden bereikt door het aanbrengen van een speciale ruwe oppervlakte waarop bot kan groeien, of zelfs poreuze metalen oppervlakken waarbij het bot in het metaal kan groeien. Er zijn ook prothesen die een speciale hydroxyapatiet-(HA)coating krijgen. Deze calciumfosfaten hebben een hoge graad van biocompatibiliteit en zorgen voor een optimalisatie van het botcontact op de prothese. Daardoor is het mogelijk de sterkte van het metaal van de prothese te combineren met de biologische eigenschappen van de HA-coating aan het oppervlak. Een probleem bij een vrijwel directe overgang van de ongecementeerde metalen prothesesteel naar bot is het grote verschil in stijfheid tussen beide onderdelen. Dit kan botresorptie teweegbrengen in de botdelen die door het prothesemetaal worden overbrugd (‘stress-shielding’). Daarom wordt voor cementloze prothesen overwegend titanium toegepast, dat in combinatie met een geschikte prothesevorm een lagere elasticiteitsmodulus heeft dan kobalt-chroomlegeringen, die vaak worden gebruikt bij gecementeerde prothesen.

This copy belongs to 'veltien'

27

424

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

27

. Figuur 27.8  a Voorbeeld van een gecementeerde heupprothese bestaande uit een plastic kom, een metalen kop en een metalen steel en een centralizer op de punt. b Status na inbrengen van deze prothese beiderzijds waarbij de cementmantel te zien is

Bovendien wordt titanium erg goed door het lichaam verdragen. Sinds het eind van de jaren tachtig worden ongecementeerde prothesen steeds vaker toegepast, aanvankelijk vooral bij jongere en actieve patiënten (.fig. 27.10). De laatste jaren is er ook een sterke toename van het gebruik van ongecementeerde prothesen bij oudere patiënten. Hoewel de ongecementeerde prothesen veel bij jonge patiënten worden gebruikt en geclaimd wordt dat dit type prothesen een betere langetermijnoverleving geeft dan gecementeerde prothesen, laten recente analyses (per 2017) zien dat ook met deze ongecementeerde prothesen de resultaten bij jonge patiënten minder gunstig zijn dan bij oudere patiënten. Het probleem bij beide heupprothesen zit vooral in de minder goede langetermijnoverleving van de heupkom, zowel bij de jongere als de oudere patiënt.

vooral bij vrouwen. Het grootste probleem is dat de combinatie van een grote metalen bol en een grote metalen kom in veel gevallen leidt tot metaalslijtage waarbij hoge concentraties van de metalen chroom en kobalt vrijkomen. Deze metalen geven lokaal aanleiding tot de vorming van zogenoemde pseudotumoren, grote lokale agressief groeiende bindweefselwoekeringen die zorgen voor aantasting van bot en spierweefsel. Naast lokale verschijnselen blijken hoge concentraties van deze metalen in bloed ook systemische afwijkingen te geven. Beschreven zijn onder andere schildklierafwijkingen, doofheid, blindheid, cardiale klachten, depressiviteit en vroegtijdige dementie. Met ingang van 2012 heeft de Nederlandse Orthopedische Vereniging dan ook het advies afgegeven te stoppen met het toepassen van dit type implantaten.

De ‘resurfacing’-prothese of sportheup

Type lager-in-kop-komarticulatie van prothese

Terwijl de eerdergenoemde prothesen in het proximale femur worden verankerd door middel van een steel in de mergholte, wordt de resurfacing-prothese gekenmerkt door het feit dat deze als een soort holle metalen schaal over de bijgefreesde femurkop wordt geplaatst en daaraan met botcement wordt gefixeerd. Vervolgens wordt een metalen kom in het acetabulum geplaatst. Bij de introductie werd geclaimd dat met dit soort prothesen voor jonge actieve patiënten een hoger activiteitenniveau mogelijk zou zijn dan met een conventionele totale heupprothese. Een ander voordeel dat wordt geclaimd, is dat luxatie van de prothese niet meer zou voorkomen. Deze resurfacing-prothesen zijn een periode erg populair geweest, maar de faalpercentages van dit type implantaten bleken al na 5 jaar vaak hoger te zijn dan die van meer conventionele prothesen,

Er zijn de laatste jaren veel nieuwe materialen op de markt verschenen die worden gebruikt als lagering, dus als scharnierende oppervlakken in een heupprothese. Doel is de slijtage van de prothese te verminderen. De slijtagedeeltjes starten namelijk een cascade van cellulaire reacties die leidt tot de osteolyse van bot rond de prothese, waardoor deze losraakt. Vanaf de jaren zestig is polyethyleen (PE) voor de kom, in combinatie met een metalen kop, de standaard. Ook momenteel is dit wereldwijd nog steeds (2017) de meest gebruikte vorm van articulatie. Bij elke activiteit waarbij het lager belast wordt, komen er echter miljoenen submicrongrote slijtagepartikels in de gewrichtsruimte terecht. Bij een gemiddelde activiteit van de patiënt slijt het PE ongeveer 0,15 mm/jaar. Het synoviale kapsel is nog net in staat deze hoeveelheden op min of meer fysiologische

This copy belongs to 'veltien'

425 27.10 · Totale heupvervanging

. Figuur 27.10  Status na cementloze heupprothese (HA-coating). Femuren acetabulumcomponent

. Figuur 27.9  Status na plaatsen van een ander type gecementeerde heupprothese. Röntgenmarker in overigens doorzichtige kunststof pan. Cementmantel met contrast rond de prothese en distale mergafsluiter

wijze af te voeren (naar lymfeklieren en omliggende weefsels). Bij jongere en actievere patiënten is de slijtage aan het protheselager groter en schiet dit mechanisme tekort, waardoor negatieve biologische reacties in de omgeving van de prothese kunnen ontstaan. In combinatie met een verhoogde hydrostatische druk in het gewrichtskapsel door spieractiviteit worden deze partikels de protheseomgeving ingeperst en veroorzaken daar botresorptie. Uiteindelijk is dit een belangrijk mechanisme voor het falen van een prothese. Door vervanging van de metalen prothesekop door een kop van keramiek (aluminiumoxide) wordt de slijtage van PE met ongeveer 30 % verminderd. Een nadeel van deze keramische kopjes is echter de (kleine) kans op een breuk en de veel hogere prijs. Inmiddels is ook een verbeterd polyethyleen op de markt gebracht waarbij door een speciale nabehandeling

(‘cross-linken’) de slijtage-eigenschappen aanzienlijk verbeterd zijn. De langetermijndata die voor de definitieve beoordeling van deze nieuwe polyethyleensoorten nodig zijn, lijken gunstig te zijn (2017) en deze nieuwere soorten worden dan ook steeds meer gebruikt. Volledig keramische lagers zijn een reëel alternatief voor jongere patiënten. De veiligheid en de slijtvastheid zijn groot, maar er blijft een kans op materiaalbreuk. Een ander probleem van deze lagering is hoorbaar piepen bij bepaalde bewegingen. Er is dan ook een trend om minder keramisch op keramische articulaties te gebruiken. Ook zijn bij traditionele prothesen metaal-op-metaalarticulaties in beeld gekomen, waarbij naar analogie van de resurfacing-prothesen een grote metalen bol en een metalen kom worden gebruikt. De belangrijkste redenen voor de introductie waren de lage kans op luxatie van de kunstheup en een kleinere kans op slijtage. Net zoals bij de resurfacing-prothese zijn echter ook bij dit type lagering ernstige problemen ontstaan met pseudotumorvorming en systemische verschijnselen, opnieuw in combinatie met een hoger revisiepercentage. De NOV heeft geadviseerd ook dit type implantaat per 2012 niet meer te gebruiken totdat meer wetenschappelijke gegevens bekend zijn. Ook in het buitenland wordt deze articulatie steeds minder vaak toegepast. 27.10.2

De heupprotheseoperatie

Een heupprotheseoperatie is een betrekkelijke routine-ingreep geworden die niettemin een aantal specifieke voorzorgen vergt, zoals onder meer een goede infectie- en tromboseprofylaxe. Er moet worden voorkomen dat het prothese-implantaat geïnfecteerd raakt. Daarom moeten protheseoperaties onder zeer steriele omstandigheden worden uitgevoerd. Daartoe hebben operatiekamers een speciale luchtbehandeling. Om het risico op infecties verder te verminderen, worden profylactisch antibiotica gegeven. Bij de patiënt is het van belang dat er geen infectiehaarden actief zijn elders in het lichaam, omdat ook hematogene besmetting van de prothese mogelijk is. Te denken

This copy belongs to 'veltien'

27

426

27

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

valt aan een niet-gesaneerd gebit, blaasontsteking, ulcera en dergelijke, die eerst gesaneerd moeten worden. Ook dient de huid ten tijde van de ingreep intact te zijn. Voorts is het bekend dat na heupprotheseoperatie er een verhoogde kans bestaat op trombose. Een peri- en postoperatief antistollingsbeleid is dan ook routine, vaak gedurende 4 tot 6 weken. Er is echter een trend om deze periode te bekorten, omdat de ligduur na deze ingreep sterk is gedaald en het merendeel van de patiënten alweer snel het ziekenhuis verlaat.

wel zo te zijn, maar de schade accumuleert en gaat ten koste van de uiteindelijke levensduur. Een heupprothese is weliswaar geschikt voor alledaagse activiteiten zoals wandelen, fietsen, zwemmen en lichte beroepsactiviteiten, maar is minder geschikt voor zwaar werk of intensieve sportbeoefening. Men dient patiënten hierover adequaat voor te lichten.

Operatieve techniek en nabehandeling

Ondanks het relatieve succes kent de heupprotheseoperatie een aantal specifieke complicaties, zoals trombo-embolie, infectie, luxatie van de prothese, periarticulaire calcificaties, zenuw- of vaatletsel, fractuur of perforatie en beenlengteverschil.

De operatie zelf kan zowel onder algehele narcose als onder epidurale of spinale anesthesie worden uitgevoerd. De chirurgische benadering van de heup kan zowel posterolateraal en lateraal als anterieur worden uitgevoerd; elke benadering heeft voor- en nadelen. De ervaring van de chirurg met een van de methoden bepaalt veelal de keuze van de benadering van het heupgewricht. De posterolaterale benadering is de meest gebruikte methode. De patiënten worden doorgaans dezelfde dag of de dag na operatie gemobiliseerd en worden aangemoedigd met krukken partieel of volledig belast te gaan lopen. Binnen 3 maanden is een globaal functieherstel te verwachten, hoewel herstel van ernstige pre-existente contracturen en atrofieën meer tijd vraagt. Onder die omstandigheden is fysiotherapeutische begeleiding zinvol. De eerste 3 maanden na de operatie herstelt het gewrichtskapsel dat normaliter kop en kom bijeenhoudt. Ter vermijding van postoperatieve luxaties moeten de patiënten gedurende deze periode adductie of extreme rotaties in het geopereerde been vermijden. In deze periode kan het best zowel het bed als het toilet worden verhoogd en moet zitten in lage stoelen worden vermeden. Er is echter een trend om steeds minder leefregels aan patiënten mee te geven; het effect hiervan op eventuele vroegtijdige luxaties is nog niet helemaal duidelijk. 27.10.3

Resultaten op lange termijn

Moderne typen heupprothesen zijn zeer succesvol gebleken. Bij patiënten ouder dan 65 jaar is de overleving van gecementeerde en ongecementeerde prothesen na 10 jaar ongeveer 95 %. Bij jongere patiënten is de overleving minder gunstig, na 10 jaar blijkt nog 70 à 85 % van de prothesen in situ te zijn, dit geldt voor zowel gecementeerde als ongecementeerde prothesen. Voor beide typen geldt dat de overleving van de steel acceptabel is met percentages van 95 % na 10 jaar en 90 % na 15 jaar. Voor beide methoden geldt ook dat de resultaten aan de acetabulaire zijde minder goed zijn. De cupoverleving bij jonge patiënten is na 10 jaar 80 à 90 %, en het aantal falende cups neemt snel toe bij een langere follow-up dan 10 jaar. De levensduur van een heupprothese wordt ongeacht de soort in belangrijke mate bepaald door het activiteitenniveau van de patiënt. De aandacht in de media voor alles wat met prothesen te maken heeft, suggereert dat patiënten met een kunstheup weer alles kunnen doen. Dit lijkt op korte termijn

27.10.4

Complicaties van heupprotheseoperaties

Trombo-embolie Door profylactische antistolling perioperatief daalt de incidentie van de voor een longembolie gevaarlijke diepe bekkenvenentrombose aanzienlijk, maar niet alle trombotische complicaties kunnen worden voorkomen. Een probleem is dat een te scherp ontstollingsregime leidt tot meer nabloedingen. Over het algemeen worden subcutane injecties met laagmoleculaire heparinen gebruikt, maar ook orale antitrombotica. Mogelijk is de kans op de vorming van trombose verlaagd nu de verblijfsduur in het ziekenhuis sterk is verminderd. Onduidelijk is nog wat dit gaat betekenen voor de indicatie en de periode van de antistolling.

Infectieuze complicaties Ondanks steriele techniek en adequate profylaxe is er een reëel infectierisico. Men moet onderscheid maken tussen risico’s op korte en op lange termijn. Vroege postoperatieve infectie treedt op bij ongeveer 1 % van de patiënten en is veelal een gevolg van operatieve contaminatie. Infecties met minder virulente bacteriën kunnen zich tot 2 jaar na de operatie nog openbaren. Infecties die na 2 jaar optreden, zijn vaker het gevolg van hematogene verspreiding van bacteriën vanuit infectiehaarden elders in het lichaam. De infecties manifesteren zich soms met het beeld van loslating van de prothese. De klachten zijn vaak vaag, zeker bij laag virulente bacteriën. Pijn zowel bij belasting van de prothese als in rust is verdacht. Soms is sprake geweest van een wondgenezingsstoornis na de operatie. De BSE en CRP kunnen verhoogd zijn; soms zijn er (sub)febriele temperaturen. Bij een of meer van deze verschijnselen moet nader onderzoek worden verricht. Bij vroege adequate behandeling (als de infectie optreedt binnen 4 weken na plaatsing) kan de prothese soms behouden worden door een wondtoilet en tijdelijke lokale applicatie van antibioticumhoudende materialen, in combinatie met intraveneuze antibiotica gedurende enkele weken. Houdt de infectie aan, dan moet de prothese worden verwijderd en moet de wond zonder prothese worden genettoyeerd, in combinatie met lokale en systemische antibioticatoediening. Deze complexe behandeling is in Nederland momenteel gecentreerd in een beperkt aantal klinieken.

This copy belongs to 'veltien'

427 27.10 · Totale heupvervanging

. Figuur 27.11  Beeld van totale heupprothese links bij een posterieure heupluxatie waarbij heupkop uit de kom is geschoten

Of het zinvol en mogelijk is om na een prothesevrij interval wederom tot protheseplaatsing over te gaan, moet per geval worden bekeken. Bij ernstige infecties kan geen nieuwe prothese meer worden geplaatst en wordt de heup in een kop-halsloze toestand gelaten (‘girdlestone’). Anders dan bij een primaire kop-halsresectie is in die gevallen vaak toch een redelijk stabiele situatie te bereiken. Wel is er dan een forse beenverkorting van soms wel 5–6 cm, die met schoenaanpassing gecorrigeerd moet worden.

Luxatie van de prothese Het percentage luxaties na een primaire heupprothese varieert van 1 tot 3 %. De meeste luxaties treden op in de eerste maanden na de ingreep. Opstaan uit een diepe stoel, overstrekken van de heup, draaibewegingen bij uit bed stappen of schoenen aantrekken zijn regelmatig voorkomende provocerende momenten (.fig. 27.11). In de regel kan de prothese onder lichte

. Figuur 27.12  Periarticulaire calcificaties rond een heupprothese

spierrelaxatie, en zo nodig onder narcose, gereponeerd worden. Is er risico op een recidief van de luxatie, dan kan het zinvol zijn gedurende enkele maanden een beschermende heupabductiebrace voor te schrijven. Doordat het heupkapsel geneest, is er na 3 maanden postoperatief een veel lagere kans op een luxatie, tenzij er predisponerende factoren aanwezig zijn, zoals bij patiënten met een slechte spierkwaliteit (hogere leeftijd!) of bij een afwijkende stand van de protheseonderdelen. Bij een habituele protheseluxatie kan dan ook een reoperatie nodig zijn.

Periarticulaire calcificaties Na protheseplaatsing worden nogal eens abnormale calcificaties in het operatiegebied gezien (periarticulaire ossificaties – PAO). In ernstige gevallen kan dit in de eerste maanden na de ingreep gepaard gaan met aanhoudende pijn in het operatiegebied, terwijl de heupfunctie sterk beperkt blijft (.fig. 27.12). Profylaxe is mogelijk met lage doses NSAID’s gedurende de eerste week na de operatie. Grote calcificaties

This copy belongs to 'veltien'

27

428

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

27

. Figuur 27.13  a Traumatische fractuur rond een heupprothese. b Status na osteosynthese en revisie

met forse bewegingsbeperking kunnen na uitrijping van het bot chirurgisch worden verwijderd. Ook dan moet een recidief worden voorkomen door tijdig NSAID’s te geven.

Zenuw- en vaatletsel Zenuw- of vaatletsel is betrekkelijk zeldzaam. Het risico op zenuwletsel (n. ischiadicus of n. femoralis) is kleiner dan 1 %, maar het is hoger naarmate meer complexe reconstructies worden verricht: bij revisiechirurgie omstreeks 3 % en bij chirurgie bij heupdysplasie of heupluxatie tot 5 %. Soms bestaat er alleen een overrekking met neurapraxie van de zenuw. Dit kan zich de eerste zes maanden postoperatief nog herstellen. Vaatletsel van de grote bekkenvaten is gelukkig zeer zeldzaam, maar potentieel levensbedreigend.

Fractuur of perforatie Intra- of postoperatieve fracturen zijn mogelijk. Bij primaire chirurgie zijn deze zeldzaam, maar door lokale sclerotische botgebieden die het gevolg zijn van voorgaande operaties of

fractuurfixaties kan bij het opraspen van bot toch een perforatie ontstaan. Relatief vaker worden postoperatieve fracturen gezien. Osteoporotisch bot verhoogt het risico op fracturen en dit risico is dan ook extra verhoogd bij het gebruik van cementloze prothesen. Ook kan bij patiënten met een heupprothese bij een trauma de prothese uit het omliggende bot breken (.fig. 27.13). Het komt uiterst zelden voor dat de prothese zelf breekt. In het overgrote deel van de gevallen is operatieve behandeling noodzakelijk.

Beenlengteverschil Bij de operatie wordt gestreefd naar een zo anatomisch mogelijk herstel van de beenlengte. Soms is dit evenwel niet bereikbaar door abnormale weefselspanning, zeker bij pre-existente ernstige deformiteiten. De functie kan dan worden belemmerd door overmatige spierspanning. Bij een goede planning en uitvoering van een heupprotheseoperatie is het meestal mogelijk de beenlengte binnen 0,5–1 cm gelijk te houden. Dergelijke verschillen hebben geen klinische consequenties.

This copy belongs to 'veltien'

429 27.11 · Problemen met heupprothesen

Computernavigatie bij protheseplaatsingen is een techniek waarmee de nauwkeurigheid van protheseplaatsingen nog verder kan verbeteren. De toegevoegde waarde en kosteneffectiviteit staan nog steeds ter discussie. > Kernpunten 5 Zowel met een gecementeerde als met een moderne ongecementeerde prothese kunnen uitstekende langetermijnresultaten worden bereikt. 5 Een goede technische uitvoering van de operatie is minstens zo belangrijk voor het langetermijnresultaat als de prothesekeuze zelf. 5 De belangrijkste oorzaak van falen van moderne heupprothesen is het optreden van osteolyse van het bot rond de prothese als reactie op de slijtagepartikels die ontstaan bij de beweging tussen de kop van de femurprothese en de lager van de actebulumcomponent van de prothese. 5 De acetabulumcomponent faalt vaker dan de femurcomponent. 5 Van meer slijtvaste lagermaterialen werd in het verleden verwacht dat de vooruitzichten voor de lange termijn van heupprothesen bij jonge actieve patiënten aanzienlijk zouden verbeteren. Helaas blijken de verwachtingen wel eens tegen te vallen, zoals werd gezien bij de recente metaal-op-metaalprothesen en de keramisch-op-keramische implantaten.

27.11

Problemen met heupprothesen

27.11.1

Oorzaken

De moderne generaties heupprothesen, al of niet gecementeerd, behoren kort na de operatie pijnvrij te zijn. Ook het functieherstel moet met 3 maanden al behoorlijk gevorderd te zijn, met ten minste 90° flexie in de heup en in de regel meer. Alleen herstel van ernstige pre-existente contracturen of atrofieën duurt langer, tot meer dan een jaar. Bij persisterende pijnklachten of na een aanvankelijk pijnvrij interval bestaat er een indicatie voor nader onderzoek. Betrekkelijk kort na de indexoperatie zal men allereerst aan infectieuze complicaties denken. Op langere termijn komt ook mechanische loslating in aanmerking. Een apart probleem is de recidiverende protheseluxatie. Differentiaaldiagnostisch moet men bij een pijnlijke heupprothese de volgende oorzaken overwegen: 5 ‘low-grade’-infectie; 5 mechanische loslating; 5 synovitis door slijtage van prothesematerialen; 5 impingement (‘aanlopen’) van de prothese door malpositie; 5 functiebeperking door periarticulaire calcificaties; 5 wekedelenproblematiek: retractie van de littekenweefselmusculatuur, littekenneuroom, fasciedefect; 5 tendinitis van de psoaspees; 5 lage rugproblematiek met ‘referred pain’ in de heupregio; 5 vaatproblematiek.

Anamnestisch moet men zich ervan vergewissen of er vroegpostoperatieve complicaties zijn opgetreden. In het bijzonder vroege wondgenezingsstoornissen zijn indicatief voor latere infecties. Men vraagt naar koortsperioden. Pijn bij een heupprothese wordt, net als bij een normale heup, in de liesregio aangegeven en straalt in de regel naar het bovenbeen uit. Rustpijn versterkt de gedachte aan een infectieuze complicaties. Pijn die tijdens inspanning verergert, in het bijzonder bij draaibewegingen, wijst eerder op mechanische problemen. Hoewel pijn aan de dorsale zijde van de heup gerelateerd kan zijn aan acetabulumproblemen, kan hij ook veroorzaakt worden door rugproblematiek. Lokaal onderzoek van het operatiegebied brengt eventuele littekenproblemen aan het licht. 27.11.2

Onderzoek

Ter differentiatie van protheseproblemen is vaak aanvullend onderzoek nodig. Zeker bij ernstige klachten en bij het vermoeden van septische of mechanische loslating kunnen de volgende onderzoeken worden verricht: 5 routinebloedonderzoek op infectieparameters; 5 overzichtsröntgenfoto’s; 5 technetiumscintigrafie; 5 artrografie van de heup; 5 CT-onderzoek; 5 MRI-onderzoek; 5 aspiratiekweek van het prothesegewricht. Infectieparameters in het bloed kunnen het bestaan van een infectie waarschijnlijker maken, maar zijn bij low-grade-infecties soms normaal. Röntgenfoto’s tonen de stand en de kwaliteit van fixatie van de heupprothese. Een losse prothese is omgeven door radiolucente lijnen en kan bovendien na verloop van tijd inzakken. Ook eventuele slijtageproblematiek van de polyethyleen cup is meetbaar, evenals eventuele osteolytische reacties of abnormale calcificaties in de omgeving van de protheseonderdelen. De diagnose infectie dient verder te worden onderzocht met bloedbepalingen (leucocytenaantal en CRP) met een aspiratie van het synoviale vocht in het prothesegewricht, uiteraard onder steriele voorzorgsmaatregelen. Het geaspireerde vocht wordt gekweekt en het aantal leucocyten en het percentage polymorfonucleaire leucocyten worden bepaald. Een punctie van de heup kan eventueel worden gecombineerd met artrografie van het gewricht, waarmee ook minder duidelijke vormen van loslating soms aantoonbaar zijn, omdat het contrastmiddel tussen prothese en bot kan komen. In specifieke gevallen kan een CT-scan (beoordeling van de stand van de prothese en eventuele botfissuren) of MRI (hydrops, pseudotumor bij metaal-op-metaal-articulaties) noodzakelijk zijn. Meestal kan hierna wel een diagnose worden gesteld; in elk geval kan men bepalen of er een indicatie voor een reoperatie bestaat. Dat is het geval bij septische en/of mechanische loslating van de protheseonderdelen, in combinatie met voldoende klinische symptomen of ernstig progressief botverlies met een dreigende fractuur van bot rond de prothesedelen.

This copy belongs to 'veltien'

27

430

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

27.11.3

27

Revisie van een heupprothese

Revisie van een losgeraakte prothese is een ingrijpende ingreep, met veel problemen en valkuilen. De losgeraakte prothese heeft in de regel een meer of minder ernstig botverlies veroorzaakt. Dit botverlies kan worden verergerd tijdens het verwijderen van een loszittende prothese, die zich niet altijd even gemakkelijk laat vervangen. Kernprobleem is dat een nieuwe prothese moet worden geïmplanteerd in bot dat aanzienlijk verzwakt is. De belangrijkste uitdaging van revisiechirurgie is dan ook de omstandigheden te creëren die nodig zijn voor herstel van de botkwaliteit. Waar nodig zal dus naast plaatsing van een nieuwe prothese een bottransplantatie (‘botplastiek’) plaatsvinden. Zo wordt weer een redelijk evenwicht bereikt tussen belastbaarheid van bot en prothese. Vaak zijn specifieke revisieprothesen en technieken nodig, die grotere botdefecten kunnen overbruggen. Nieuw zijn speciale 3D-geprinte implantaten die worden gemaakt op basis van op de CT vastgestelde botdefecten. Complicatiepercentages na een revisieoperatie zijn hoger, maar bij een goede techniek kunnen zeer adequate resultaten worden bereikt, zij het zelden zo goed als bij een goed geslaagde primaire ingreep. > Kernpunten 5 Luxatie, trombose en infectie zijn de belangrijkste complicaties van een heupprotheseoperatie. 5 Perioperatieve antibiotische en postoperatieve tromboseprofylaxe gedurende 4 tot 6 weken zijn standaard bij protheseoperaties. 5 Bij een pijnlijke heupprothese zijn loslating en infectie de belangrijkste oorzaken. 5 Het complicatiepercentage bij revisies van gefaalde heupprothesen is hoger dan bij primaire heupprothesen.

27.12

Overige heupaandoeningen

27.12.1

Bacteriële artritis en osteomyelitis

Bij een bacteriële artritis wordt het gewrichtskraakbeen al snel aangetast door de inwerking van schadelijke ontstekingsproducten en de verhoogde druk in het gewricht. Een snelle diagnose en behandeling zijn dan ook noodzaak (7 H. 24). Juist op jonge leeftijd kunnen de gevolgen bij een te late behandeling van een bacteriële (= septische) artritis groot zijn. Helaas komen bij kinderen onder de 4 jaar bacteriële infecties van het heupgewricht vaker voor dan bij volwassenen. Niet alleen resulteert dit bij niet-behandelen in een slechte heupfunctie door aantasting van kraakbeen, maar omdat de groeischijf vaak eveneens wordt beschadigd, resulteert het ook dikwijls in een groot beenlengteverschil ten gevolge van groeistoornissen. Op volwassen leeftijd vormen patiënten met een verminderde weerstand (zoals onder immunosuppressie) de risicogroep. Bij deze patiënten zijn de verschijnselen van een infectie niet altijd direct herkenbaar. Typische verschijnselen zijn koorts, leukocytose en verhoogde BSE en CRP, met

lokale verschijnselen van pijn, warmte en zwelling. Bij diep gelegen afwijkingen kan dat moeilijk aantoonbaar zijn. Röntgenonderzoek is in de regel niet conclusief. Echografie kan bij diep gelegen afwijkingen wel vochtcollecties aantonen; ook met MRI-technieken is dit mogelijk. Technetiumscintigrafie kan eventuele ossale infectiehaarden aantonen. Bij alleen een artritis hoeft dit onderzoek niet positief te zijn. De diagnose kan worden bevestigd met een gerichte (echogeleide) punctie, waarbij ook de verwekker kan worden aangetoond. In de regel is chirurgische decompressie van infectiehaarden noodzakelijk, ondersteund door gerichte antibiotische behandeling. Bot- of wekedelenlokalisaties kunnen genettoyeerd worden, waarna eventueel met lokale antibiotische behandeling (gentamicinekralenkettingen en dergelijke) de laesie tot rust kan worden gebracht. Bij een gewrichtslokalisatie is tevens een operatieve behandeling met nettoyage en lokaal spoelen geïndiceerd. Bij een artritis kan een reeds ontstaan kraakbeenletsel snel progressief zijn en tot volledige gewrichtsdestructie leiden, ook als de oorspronkelijke infectie al gesaneerd is. Snelle behandeling is dan ook de sleutel tot een goed resultaat. 27.12.2

 eupaandoeningen bij systemische en H inflammatoire ziekten

Bij verschillende systemische inflammatoire aandoeningen wordt regelmatig een gelijktijdige aantasting van de heupgewrichten gezien die diagnostische en/of therapeutische consequenties kan hebben.

Reumatoïde artritis Reumatoïde aantasting van het heupgewricht komt in het beloop van deze ziekte betrekkelijk vaak voor, hoewel het zelden een vroeg verschijnsel is. Door aantasting van het kraakbeen vanuit het inflammatoire proces in het synovium kan een secundaire coxartrose ontstaan. De behandeling richt zich in vroege stadia naar reumatologische criteria (7 H. 21). In het eindstadium, met destructie van het heupgewricht, bestaat er een indicatie voor heupvervanging in de vorm van een totale heupprothese, met vaak heel goede resultaten.

Ziekte van Bechterew De ziekte van Bechterew (spondylitis ankylopoetica) is een inflammatoire aandoening waarbij vooral het axiale skelet is betrokken. Kernlokalisaties zijn de sacro-iliacale (SI-)gewrichten en in veel gevallen ook de wervelkolom. Regelmatig zijn ook de heupgewrichten aangetast. De beginsymptomen zijn vaag en vaak in de lage rug gelokaliseerd. Begeleidende heupklachten manifesteren zich als die van een coxartrose. Soms is er een begeleidende uveïtis die kan helpen bij het stellen van de diagnose. Klinisch-diagnostisch zijn de beperking van de lage rugfunctie en de ademexcursie van belang. Er bestaat een genetische predispositie, waarbij het ziekteproces mogelijk getriggerd wordt door bacteriële infecties (Klebsiella spp.). Ongeveer 90 % van de Bechterew-patiënten is positief voor het

This copy belongs to 'veltien'

431 27.12 · Overige heupaandoeningen

HLA-B27-haplotype. Tijdens de actieve fase van de ziekte kan de BSE licht verhoogd zijn. De reumaserologie is negatief. Röntgenonderzoek van de SI-gewrichten toont in de vroege fase verwijde gewrichtsspleten met erosieve veranderingen en sclerosering. Later verbenen de SI-gewrichten volledig. Aan de lumbale wervelkolom wordt in typische gevallen ‘squaring’ aan de voorzijde van de wervellichamen gezien; dit betekent dat de ventrale zijde daarvan niet meer concaaf is, maar recht wordt. In de verstijvingsfase kunnen brugosteofyten het beeld van een ‘bamboo spine’ veroorzaken. Bij heupaantasting raakt de gewrichtsspleet versmald en is sprake van de symptomen van een coxartrose, met vaak een ernstige verstijving van het gewricht. De medicamenteuze behandeling richt zich naar reumatologische criteria. Orthopedisch is het van belang de functies van de aangedane gewrichten met gedoseerde oefentherapie zo lang mogelijk op peil te houden. Is de aantasting van het heupgewricht ver voortgeschreden, dan bestaat er een indicatie voor totale heupvervanging.

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa In het kader van deze inflammatoire buikaandoeningen wordt in een minderheid van de gevallen (ongeveer 25 %) een begeleidende artritis van de heup gezien. De ontsteking verloopt vaak synchroon met de veroorzakende aandoening, maar zeker bij aantasting van het heupgewricht kan een snel progressieve artropathie ontstaan, met soms zodanige restverschijnselen dat een heupprothese noodzakelijk kan worden. De diagnostiek richt zich naar de oorspronkelijke aandoening.

Zeldzamere systemische aandoeningen Bij verscheidene andere systemische aandoeningen kan ook het heupgewricht worden aangetast. Bekend is onder meer ochronose, een stofwisselingsstoornis (alkaptonurie) waarbij nogal eens degeneratie van het heupgewricht voorkomt in de vorm van een protrusio acetabuli. Aantasting van de heup bij psoriatische artropathie is zeldzaam; vaker is de knie aangetast. In het beloop van een lupus erythematodes disseminatus (LED) ontstaat nogal eens het beeld van een osteonecrose van heup- en schoudergewrichten. Ook bij de ziekte van Gaucher (een metabool defect met stapeling van glucasylceramide in de weefsels; tegenwoordig behandelbaar) wordt nogal eens een femurkopnecrose gezien. Ook bij acromegalie en hypothyreoïdie zijn heupproblemen bekend. 27.12.3

Avasculaire femurkopnecrose

Avasculaire femurkopnecrose ontstaat door een doorbloedingsstoornis van een groter of kleiner deel van de femurkop, waardoor dit deel van de heupkop avitaal wordt en na enige tijd inzakt (secundaire collaps). Er bestaan twee varianten: traumatische en niet-traumatische avasculaire femurkopnecrose. De traumatische vorm is een acute ischemie van de heupkop door verscheuring van de voedende vaten van de heupkop. De oorzaak is een mediale collumfractuur of een traumatische heupluxatie. Het herstel van de vascularisatie is ook na

fractuurgenezing soms slechts partieel en in de loop van de eerste 2 jaar na het ongeval kan alsnog een secundaire collaps van het betreffende kopsegment optreden. De niet-traumatische femurkopnecrose is een deels onbegrepen en waarschijnlijk multifactoriële aandoening op basis van genetische predispositie en provocatie door secundaire risicofactoren. Mogelijk is er bij een deel van de patiënten een congenitaal verhoogde spiegel van plasminogeenactivatorremmer met als gevolg een hypofibrinolyse met een verhoogde tromboseneiging. Deze kan zich juist manifesteren in de heupkop, waar de circulatie in het craniale kopsegment van nature al marginaal is, zonder collaterale circulatie. Er is een relatie tussen heupkopnecrose en corticosteroïdgebruik, chronisch alcoholisme, vetstofwisselingsstoornissen, diepzeeduiken met decompressieproblemen, sommige virusinfecties, sikkelcelcrisis en vele andere (zeldzame) oorzaken. In de beginfase zijn er slechts vage klachten en zijn de röntgenfoto’s normaal. Wel bestaat er al vroeg abnormale activiteit op het technetiumscintigram en zijn de afwijkingen op een MRI-scan goed zichtbaar. MRI is tegenwoordig het standaardonderzoek en wordt gebruikt om de aandoening in te delen. Geleidelijk treedt resorptie van het necrotische bot op, vooral in het craniale kopsegment, waardoor het kraakbeen ter plaatse zijn steun kwijtraakt en er uiteindelijk een totale collaps van de heupkop kan optreden (.fig. 27.14). Intermezzo 27.2 Vakantieperikelen Een 23-jarige vrouw klaagt sinds 3 maanden over toenemende pijn in de linker liesstreek. De pijn is geleidelijk ontstaan en erger geworden. De pijn straalt vanuit de liesstreek uit naar de voorzijde van het bovenbeen tot vlak boven de knie. Klachten worden geprovoceerd door lang lopen en sportieve activiteiten. Tennissen gaat niet meer. De patiënte heeft een administratieve baan die geen praktische beperkingen oplevert. De loopafstand is nog ongeveer één uur in een rustig tempo. Er is geen nachtpijn, wel enige startpijn. Verder navragen leert dat er in de jeugd geen ziekten of aandoeningen van de heup zijn geweest. Evenmin zijn er traumatische accidenten geweest. Wel is de patiënte 18 maanden tevoren op vakantie in Curaçao geweest en heeft daar duiksport beoefend, tot op 18 meter diepte. Decompressieproblemen zijn niet bekend geweest. Overigens is zij altijd gezond geweest. Er zijn geen recente virusinfecties en geen bijzondere medicaties (corticosteroïden) of intoxicaties (alcohol en dergelijke). Het looppatroon is enigszins mankend (Trendelenburg), met ontzien van het linkerbeen. De standfase links is verkort. Er is geen beenlengteverschil. De functie van de linkerheup is ongestoord, maar maximale rotaties zijn pijnlijk in de lies. Aldaar bestaat ook weinig omschreven drukpijn. Het overige orthopedische onderzoek van wervelkolom en onderste extremiteit is normaal. De overzichtsröntgenfoto van de heup toont een weinig begrensde, maar vrij grote cysteuze opheldering in het gehele craniale deel van de femurkop. De gewrichtsspleet is niet versmald en evenmin is de contour van de femurkop

This copy belongs to 'veltien'

27

432

27

Hoofdstuk 27 · Aandoeningen van het heupgewricht

veranderd. De BSE is normaal, evenals oriënterend bloedonderzoek, inclusief leverfuncties, cholesterol en lipiden. MRI-onderzoek bevestigt de waarschijnlijkheidsdiagnose avasculaire femurkopnecrose (graad III). Etiologisch is er per exclusionem waarschijnlijk wel een samenhang met de diepzeeduikactiviteiten, hoewel er geen klinisch manifeste caissonziekte is vastgesteld. Andere predisponerende factoren konden niet worden vastgesteld. Bij de patiënte is inmiddels een botplastiek uitgevoerd, inclusief een gevasculariseerd bottransplantaat.

Omdat femurkopnecrose al op jonge leeftijd (16–17 jaar) kan optreden, zijn de consequenties aanzienlijk. Tijdige operatieve behandeling met opboren (‘fourage’) van de laesie (in de beginfase) of een botplastiek in combinatie met een gevasculariseerd bottransplantaat (in meer gevorderde stadia) zijn pogingen om de heupkop te behouden. Treedt een totale collaps op (frequent), dan kan eigenlijk alleen een totale heupvervanging nog een oplossing brengen.

Bursitis trochanterica De bursa trochanterica ligt onder de tractus iliotibialis, lateraal van de trochanter major. Een chronische aspecifieke bursitis ontstaat door mechanische irritatie van de bursa door de daaroverheen bewegende tractus iliotibialis. De bursa kan hierop reageren met fibrosering en verdikking. Er bestaat enige relatie met de anatomische vorm van het bekken, alsmede met inactiviteit met een contractuur van de tractus iliotibialis. Ook duursporten kunnen de oorzaak van de klachten zijn. Klachten ontstaan bij lang lopen en in het bijzonder ’s nachts bij liggen op de aangedane zijde. Pijn aan de laterale zijde van de heup kan echter ook door een insertietendinopathie van de gluteaal musculatuur aan de trochanter major worden veroorzaakt. De laatste jaren wordt dit als een betere verklaring van de pijnklachten gezien dan een bursitis trochanterica door mechanische frictie. Daarom wordt ook steeds vaker de term ‘trochantair pijnsyndroom’ gebruikt. Bij onderzoek bestaat drukpijn over de laterale zijde van de trochanter major. De heupfuncties zijn in principe normaal, maar de pijn kan geprovoceerd worden door adductie van het been, samen met lichte flexie in de aangetaste heup. Differentiatie tussen ‘referred pain’ vanuit de rug en een gelokaliseerde aandoening van de bursa is soms moeilijk. Differentiatie alsmede een proefbehandeling zijn mogelijk met lokale infiltraties van lidocaïne. In typische gevallen kan dit worden gecombineerd met een therapeutisch lokaal werkend corticosteroïd in intervallen van 4 tot 6 weken. Er zijn wel diverse operaties beschreven, maar vaak is de uitkomst teleurstellend. 27.12.4

Snapping hip

Soms treedt een klik op over de laterale zijde van de heup. Meestal wordt dit veroorzaakt door een wat aberrant verloop van de tractus iliotibialis. Bij flexie respectievelijk extensie van de heup, zoals bij lopen, springt de tractus van ventraal naar

. Figuur 27.14  a Avasculaire femurkopnecrose met opheldering in het craniale deel van de heupkop. b MRI-beeld van a. c Status na reconstructie met gevasculariseerde fibulaspaan

dorsaal over de laterale zijde van de trochanter major. Dit is bij onderzoek ook palpabel. Het fenomeen kan alleen worden opgewekt bij actieve aanspanning van de musculatuur. Pijnklachten zijn zelden prominent, zodat eerder geruststelling dan behandeling nodig is. Mocht het klikken erg hinderlijk zijn, dan kan klieving of verlenging van de tractus iliotibialis worden uitgevoerd. De uitkomst van deze chirurgie is echter nogal eens teleurstellend. In zeldzamere gevallen kan het klikken ook worden veroorzaakt door andere structuren, zoals de pees van de m. psoas aan de ventrale zijde van de heup. 27.12.5

Zeldzamere heupaandoeningen

Een vrij zeldzame aandoening van de heup is de reusceltumor van de weke delen (‘Tenosynovial Giant Cell Tumour – TGCT), die voorheen als synovitis villunodularis pigmentosa (PVNS) bekendstond. Dit is een benigne tumor van het heupsynovium. De tumor is donkerbruin verkleurd door pigmentstapeling. Klachten zijn aspecifiek en vaak vaag. Röntgenonderzoek kan in de beginfase normaal zijn, maar in iets gevorderde stadia

This copy belongs to 'veltien'

433 27.12 · Overige heupaandoeningen

. Figuur 27.15  Synoviale chondromatose met multipele corpora libera in het heupgewricht: AP- (a) en laterale (b) opname

wordt typische cystevorming gezien langs de synoviale omslagplooi van het heupkapsel op het collum femoris. De diagnose kan worden gesteld op basis van MRI-onderzoek omdat er ijzerpigment in het synovium zit en dit een typisch beeld geeft. Met behulp van een artroscopische biopsie kan de diagnose met meer zekerheid worden gesteld. De behandeling bestaat uit totale synovectomie van het heupgewricht. Een vergelijkbaar zeldzame aandoening is de synoviale chondromatose. In de synovia vormen zich eilandjes van kraakbeen die na rijping als corpora libera in de richting van het gewricht worden afgestoten. Dat kunnen er soms vele honderden zijn. De klachten zijn aspecifiek. Soms zijn er slotklachten, maar de röntgenbevindingen zijn karakteristiek (.fig. 27.15). Ook hier kan in niet te ver gevorderde stadia een synovectomie van de heup soelaas bieden. Een geïsoleerd corpus liberum in de heup zoals bij een osteochondritis dissecans is zeer zeldzaam (7 par. 21.8.4).

> Kernpunten 5 Bacteriële artritis van de heup kan lastig te diagnosticeren zijn door de diepe ligging van het gewricht. 5 Corticosteroïdgebruik alsmede alcoholabusus zijn belangrijke oorzaken van avasculaire femurkopnecrose, maar verklaren minder dan de helft van alle gevallen. 5 Met behulp van MRI is een vroege diagnose van avasculaire femurkopnecrose mogelijk. 5 Pijn aan de laterale zijde van de heup, die verergert bij liggen op de zij, wordt trochanterpijnsyndroom genoemd en wordt behalve door een lokale oorzaak door wervelkolompathologie veroorzaakt.

This copy belongs to 'veltien'

27

435

Aandoeningen van de knie J.A.N. Verhaar

28.1 Inleiding – 437 28.2 Primaire artrose – 437 28.2.1 Klinisch beeld – 437 28.2.2 Lichamelijk onderzoek – 438 28.2.3 Beeldvormend onderzoek – 439 28.2.4 Conservatieve behandeling – 440 28.2.5 Chirurgische therapie – 441

28.3 Secundaire artrose – 446 28.3.1 Osteonecrose – 446 28.3.2 Charcot-gewricht – 447 28.3.3 Hemofilie – 447

28.4 Reumatoïde artritis – 448 28.5 Septische artritis – 448 28.6 Dérangement interne – 449 28.6.1 Meniscusrupturen – 449 28.6.2 Corpus liberum – 451 28.6.3 Osteochondritis dissecans – 451 28.6.4 Osteochondrale fractuur – 452

28.7 Bandinstabiliteit – 453 28.7.1 Instabiliteit van de mediale collaterale band – 453 28.7.2 Instabiliteit van de voorste kruisband – 454 28.7.3 Instabiliteit van de achterste kruisband – 455 28.7.4 Instabiliteit van de laterale collaterale band – 456 28.7.5 Acute knie – 456 28.7.6 Knieluxatie – 456

28.8 Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’) – 457 28.8.1 Functie van de patella – 457 28.8.2 Patellapijn bij adolescenten (chondropathia patellae) – 457 28.8.3 Habituele patellaluxatie – 458 28.8.4 Plicasyndroom – 459

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_28) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_28

This copy belongs to 'veltien'

28

28.8.5 Patella bipartita – 459 28.8.6 Patellofemorale artrose – 459 28.8.7 ‘Jumper’s knee’ – 460 28.8.8 Syndroom van Sinding-Larsen – 461 28.8.9 Ziekte van Osgood-Schlatter – 461 28.8.10 Runners knee – 461 28.8.11 Bursitis – 461 28.8.12 Kniekuilcyste – 462

This copy belongs to 'veltien'

437 28.2 · Primaire artrose

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 video’s 5 toetsvragen

28.1

Inleiding

Het kniegewricht is door zijn functie en bouw een van de zwaarst belaste gewrichten van ons lichaam. Het heeft een grote beweeglijkheid met een geringe intrinsieke stabiliteit. In feite bestaat het kniegewricht slechts uit een bol (femurcondylen) op een schoteltje (tibiaplateau). De beperkte intrinsieke stabiliteit moet worden opgevangen door een sterk statisch bandapparaat (collaterale banden en kruisbanden) en een sterke dynamische stabilisatie door middel van krachtige spiergroepen aan de ventrale zijde (m. quadriceps) en aan de dorsale zijde (hamstringgroep). De hefboom- en draaikrachten die op de knie inwerken, kunnen zo groot zijn dat de stabiliserende krachten ze niet kunnen neutraliseren. Band- en meniscusletsels zijn het gevolg. Daarnaast komt artrose van de knie frequent voor. Hierdoor nemen aandoeningen van het kniegewricht in frequentie van voorkomen een zeer belangrijke plaats in, zowel in de huisartsenpraktijk als in de orthopedische praktijk. In dit hoofdstuk worden de meest relevante aandoeningen besproken. 28.2

Primaire artrose

Van de grote gewrichten wordt de knie het meest getroffen door artrose. Soms is daarvoor een duidelijke oorzaak aan te geven: een eerdere ruptuur van een meniscus, een laesie van het kruisbandencomplex, een traumatische beschadiging van het kraakbeen of een standafwijking van de onderste extremiteit. In veel gevallen is er echter geen oorzaak te achterhalen. In dergelijke gevallen wordt gesproken van een primaire gonartrose (‘genu’ betekent knie). Deze gonartrose komt frequent bilateraal voor. Erfelijke factoren spelen hierbij een rol, zoals uit tweelingonderzoek is gebleken. De laatste jaren is aangetoond dat overgewicht leidt tot een verhoogd risico op het ontstaan van artrose van de knie. Hierbij spelen niet alleen mechanische factoren, maar ook ontstekingsmediatoren geproduceerd door het vetweefsel een rol. Daarnaast veroorzaakt overgewicht meer klachten als er eenmaal artrose is ontstaan. De secundaire vormen van gonartrose zijn duidelijk gerelateerd aan mechanische overbelasting van het kraakbeen. De meniscus (zie ook later) levert een bijdrage aan de verdeling van de krachten van het femur over het tibiaplateau. Na verwijdering van de meniscus zal de kracht op een kleiner kraakbeenoppervlak worden uitgeoefend, waardoor mechanische overbelasting van het kraakbeen optreedt. Het kraakbeen wordt zachter, gaat scheuren en rafels vertonen en wordt minder dik. Daarnaast ontstaan botuitwassen (osteofyten; .fig. 28.1). Dit proces gaat zichzelf versterken, want door het dunner worden van het kraakbeen wordt de gewrichtsspleet smaller en kan een X- of O-been ontstaan. Door deze stand neemt de belasting verder toe en daarmee wordt ook de artrose versterkt (7 video's).

. Figuur 28.1  Gonartrose met duidelijke gewrichtsspleetversmalling en osteofyten mediaal

28.2.1 Klinisch beeld

De meeste patiënten zijn ouder dan 50 jaar, maar zeker bij secundaire artrose kunnen zij ook veel jonger zijn. Een deel van hen heeft overgewicht of een standafwijking in de vorm van een varus- (O-) of valgus- (X-)been (.fig. 28.2). Pijn staat als klacht op de voorgrond. De pijn neemt toe bij gebruik, waardoor de loopafstand beperkt raakt. Fietsen gaat daarentegen nog lange tijd goed, omdat het gewicht van de patiënt op het zadel en minder op de knie rust. Na een periode van rust, bijvoorbeeld zitten, voelt de knie stijf en pijnlijk aan. De knie kan gezwollen zijn en de patiënt hoort en voelt het gewricht kraken (crepitaties). Bij een synoviale vochttoename (hydrops) is gewoonlijk ook de beweeglijkheid verminderd. Een hydrops heeft een geringe relatie met de ernst van de artrose. De klachten hebben dikwijls een golvend beloop; er zijn klachtenarme en klachtenrijke perioden, die beïnvloed worden door intensief gebruik of rust van het gewricht. In klachtenarme perioden is het gewricht niet (erg) gezwollen en niet warm. Behalve door intensief gebruik kan het gewricht ook na een vrij onschuldig trauma meer klachten veroorzaken. Behalve over pijn kan de patiënt klagen over slotklachten; bij het bewegen blokkeert het gewricht. Relatief zelden wordt dit

This copy belongs to 'veltien'

28

438

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

. Figuur 28.2  ‘Windswept deformity’ bij patiënt met forse varusstand rechts en eveneens forse valgusstand links door artrose. Na twee knieprothesen weer rechte stand van beide benen

veroorzaakt door een los stukje kraakbeen of bot (corpus liberum). Meestal hangen de klachten samen met lokale kraakbeenpathologie. Dit worden daarom pseudo-slotklachten genoemd. Patiënten met artrose hebben regelmatig ook klachten van doorzakken (‘giving way’). Dit is overigens een vrij algemene klacht bij knieaandoeningen. Als het been wordt belast, zakt de patiënt door de knie en moet dit snel opvangen met het andere been. Hoewel spieratrofie bij knieklachten regelmatig voorkomt, wordt doorzakken daar niet door veroorzaakt. Het lijkt meer op een soort ‘beschermingsreflex’. > Kernpunten 5 Het kniegewricht is een complex en kwetsbaar gewricht. De belangrijkste aandoening is artrose. Letsels van kraakbeen en banden komen frequent voor, vaak als gevolg van sportbeoefening. 5 Belastingsafhankelijke pijn is de belangrijkste klacht bij gonartrose. Bij ernstige afwijkingen treden ook nachtelijke pijn en pijn in rust op. De maximale loopafstand wordt steeds korter. Fietsen gaat meestal beter dan lopen.

28.2.2 Lichamelijk onderzoek

Het onderzoek van de knie moet altijd staand en liggend worden uitgevoerd. Beide benen moeten vanaf de lies ontbloot zijn. Het is dan ook onvoldoende de patiënt alleen de broekspijp omhoog te laten doen! Staand kan men de stand van het been beoordelen: is er een varus- of valgusstand, staat de patiënt met een flexie (contractuur) in de knie (.fig. 28.3), zijn er zwellingen

. Figuur 28.3  Flexiecontractuur van beide knieën. Kniegewricht kan niet volledig extenderen

This copy belongs to 'veltien'

439 28.2 · Primaire artrose

of littekens en is er spieratrofie? Tevens kan de beenlengte worden gemeten met de plankjesmethode (zie 7 H. 1). Bij het lopen kunnen de paslengte en de pasduur van de belasting worden vastgesteld en kan men beoordelen of de varus- of valgusstand toeneemt, hetgeen past bij bandinstabiliteit. Ook kan men patiënten vragen te hurken om de belastbaarheid in flexie na te gaan. Liggend moet altijd eerst de heupfunctie worden getest, nog vóór de knie wordt onderzocht. Heupaandoeningen kunnen namelijk gerefereerde pijn (‘referred pain’) naar de knie veroorzaken, zonder de gebruikelijke pijn in de lies. Coxartrose kan zich soms (vrijwel) uitsluitend met kniepijn presenteren! Bij het eigenlijke knieonderzoek wordt bij inspectie gelet op zwelling, atrofie van de musculatuur en eventuele littekens. De beweeglijkheid, die vaak wat beperkt is, wordt vastgesteld, waarbij ook crepitaties kunnen worden gevoeld en gehoord. Bij palpatie kunnen langs de rand van het femur en de tibia osteofyten worden gepalpeerd. Meestal is het hele gewricht pijnlijk, maar het meest bij het aangedane deel van de knie. Bij onderzoek van de collaterale banden zal bij een aantasting van het mediale deel/compartiment van de knie de mediale collaterale band uitgerekt lijken, maar deze is dat niet daadwerkelijk. Door het kraakbeenverlies aan de mediale zijde is de spanning op de mediale collaterale band verminderd en wordt bij valgusstress de oorspronkelijke stand van het been weer verkregen. Bij gevorderde artrose doet dit fenomeen zich niet meer voor. De collaterale band kan namelijk ook schrompelen, mogelijk als gevolg van de chronische ontstekingsreactie in de artrotische knie. 28.2.3 Beeldvormend onderzoek

Röntgenfoto’s Op de röntgenfoto, die staand moet worden genomen, is de gewrichtsspleet versmald, regelmatig slechts in één compartiment (mediaal, lateraal of patellofemoraal). Aangetoond is dat naast de belaste voorachterwaartse (AP)-röntgenfoto met een rechte stand van de knie, het best ook een belaste PA-foto met een 45° gebogen knie gemaakt kan worden (‘Rosenberg view’). De Rosenberg-opname heeft een hogere sensitiviteit om versmalling van de gewrichtsspleet bij artrose aan te tonen. Verder is bij artrose op de röntgenfoto subchondrale sclerose zichtbaar, een verdichting van het bot juist onder het aangedane kraakbeen als reactie op de toegenomen belasting. Daarnaast kunnen zich rond het gewricht osteofyten vormen en subchondrale cysten ontstaan. Op de röntgenfoto is dikwijls de X- of O-stand van het been zichtbaar (.fig. 28.4). Om daarvan een goed beeld te krijgen, worden staande lange beenopnamen gemaakt. Het hele been, van het heupgewricht tot de voet, wordt op röntgenfoto’s gezet die digitaal aan elkaar worden ‘geplakt’. Met behulp van deze foto’s kan de mechanische as worden bepaald. De mechanische as kan op lange beenopnamen worden aangegeven door allereerst het centrum van de heupkop te bepalen. Daarna wordt een punt getekend in het centrum van het enkelgewricht (bovenste spronggewricht). Tussen het punt in het centrum van de heupkop en het centrum van het enkelgewricht wordt een lijn

. Figuur 28.4  Gonartrose met gewrichtsspleetversmalling, osteofytvorming en corpora libera proximaal van de patella

getrokken. Deze mechanische as loopt normaal door het midden van het kniegewricht tussen de eminentiae. Bij een varus- (O-)been zal de as door het mediale deel van de knie lopen. Bij een valgus- (X-)been daarentegen loopt de lijn door het laterale compartiment. Indien men bij artrose van het mediale of laterale kniecompartiment de mechanische beenas wil ver­leggen door een osteotomie (.fig. 28.7), is de bepaling van deze as van groot belang. Voor beoordeling van het gewricht tussen femur en patella kan de laterale knieopname worden gebruikt of een zogenoemde skylineopname, waarbij de patella ten opzichte van de trochlea wordt afgebeeld.

MRI Het standaardröntgenonderzoek kan worden aangevuld met MRI-onderzoek. Hiermee kan worden vastgesteld hoeveel vocht (synovia) en synovitis in de knie aanwezig zijn als uiting van ontstekingsreactie. Ook kraakbeenpathologie kan goed worden beoordeeld, evenals meniscusafwijkingen (zie aldaar) en botoedeem. De MRI is een waardevolle techniek om letsels van de banden, meniscus en kraakbeen te diagnosticeren.

This copy belongs to 'veltien'

28

440

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

Isotopenonderzoek Bij degeneratieve knieafwijkingen kan een techntium-isotopenonderzoek (‘botscan’) in enkele gevallen nuttig zijn. Dit geldt vooral wanneer men denkt aan necrose van het bot in een deel van de knie (osteonecrose). Met de isotoop technetium wordt activiteit van osteoblasten aangetoond. Bij osteonecrose zal er door afbraak van het dode bot en een poging tot opbouw van nieuw bot een verhoogde osteoblastactiviteit aanwezig zijn. Ter plaatse zal de scan dan ook ‘heet’ zijn. De MRI heeft dit onderzoek vrijwel geheel verdrongen.

28

. Figuur 28.5  MRI met signaalveranderingen van de mediale femurcondylus, passend bij osteonecrose

. Tabel 28.1  Algemene richtlijnen voor de behandeling van gonartrose klachten, recidiverende hydrops, geen deformiteit, vrij normale röntgenfoto: conservatieve behandeling toenemende klachten en deformiteit, patiënt jonger dan 60 jaar: osteotomie overwegen toenemende klachten en één compartiment aangedaan, patiënt ouder dan 60 jaar: unicompartimentele knie-endoprothese toenemende klachten en meer dan één compartiment aangedaan, patiënt ouder dan 60 jaar: totale knie-endoprothese.

De sensitiviteit is zo goed dat de diagnostische artroscopie obsoleet is geworden. Artroscopieën zijn slecht geïndiceerd voor een behandelbare afwijking. Op oudere leeftijd komen degeneratieve afwijkingen van de meniscus, maar ook rupturen, frequent voor zonder dat er klachten zijn. Vrijwel alle patiënten met gonartrose hebben ook rupturen in de meniscus zonder dat deze klachten veroorzaken. In principe is het dan ook verstandig terughoudend te zijn met MRI-onderzoek van de knie bij patiënten ouder dan 45 jaar met klachten passend bij artrose. Men ziet namelijk frequent afwijkingen op de MRI, maar de klinische relevantie is zeer beperkt. In goede gerandomiseerde onderzoeken is artroscopische behandeling van deze meniscusafwijkingen namelijk niet beter gebleken dan het natuurlijk beloop. Door een operatie (bijvoorbeeld meniscectomie) ontstaat veelal een versnelling van het artroseproces. Een MRI (of eventueel technetiumisotopenscan) is bij oudere patiënten wel geïndiceerd als men een osteonecrose (zie aldaar) van de knie veronderstelt of wil uitsluiten. Een osteonecrose kan aanvankelijk forse pijnklachten veroorzaken, zonder dat op de standaardröntgenfoto afwijkingen worden gezien. Op de MRI-scan zijn duidelijke signaalveranderingen zichtbaar, die de uitgebreidheid en lokalisatie goed afbeelden (.fig. 28.5).

> Kernpunten 5 Bij klachten die passen bij artrose van de knie is het belangrijk ook de heupfunctie te controleren. Soms is kniepijn ‘referred pain’ vanuit de heup. Tevens moet men letten op beenasafwijkingen in staande stand (Xof O-been). 5 Op een (belaste (!) en in rechte stand en in 45° flexiestand gemaakte) röntgenfoto let men op kenmerken van artrose. Vooral een gewrichtsspleetversmalling is belangrijk. Lange beenopnamen tonen de mechanische as van het been. MRI-onderzoek heeft bij artrose beperkte waarde.

28.2.4 Conservatieve behandeling

Artrose van het kniegewricht komt zeer frequent voor. Met het ouder worden zal het aantal mensen met röntgenologische degeneratieve afwijkingen van de knie voortdurend toenemen. Toch heeft lang niet iedereen klachten. De klachten zijn meestal cyclisch en na een periode met klachten kan een jarenlange periode zonder klachten volgen. Het is dan ook van belang de tijd in het voordeel van de patiënt te laten werken. Een snelle en agressieve behandeling is daarom onverstandig. Geruststelling en begeleiding zijn de kenmerken van een goede behandeling. Uitleg over het beloop is belangrijk. Patiënten vinden het vaak prettig te weten dat er tegenwoordig allerlei zinvolle behandelingsmethoden kunnen worden toegepast als dat uiteindelijk nodig mocht blijken. Daar staat tegenover dat het goed is de twee kanten van het behandelzwaard uit te leggen. Onnodige behandeling brengt immers ook risico’s met zich mee. De behandeling van artrose kent een aantal steeds terugkomende elementen (.tab. 28.1). Uitleg en geruststelling. Zie hiervoor. Leefregels. Het is bekend dat afwisseling van activiteiten de klachtenreductie bevordert: afwisseling in zitten, staan en lopen. Fietsen gaat bij gonartroseklachten vaak beter dan lopen. Een groot deel van het gewicht wordt via het zadel en niet via de knie naar de aardbodem doorgeleid. Gewichtsreductie. Reductie van overgewicht is effectief bij het verminderen van artroseklachten. Het is dus van groot belang de patiënt daarvoor te motiveren. Vooral behandeling in groepsverband wordt aanbevolen, want het lukt slechts weinig patiënten om zonder steun en ondersteuning af te vallen.

This copy belongs to 'veltien'

441 28.2 · Primaire artrose

Oefentherapie. Pijn en angst om te bewegen (‘misschien beschadigt het gewricht nog meer’) leiden tot atrofie en instabiliteit. Isometrische quadricepsoefeningen (dus met gestrekte knie) kunnen geen kwaad en bevorderen het herstel. Ook fietsen, eventueel op hometrainer, is zinvol. De patiënt moet hiervoor dus instructies krijgen. Eventueel kan een korte begeleiding door de fysiotherapeut nuttig en praktisch zijn. Uiteraard kunnen gewichtsreductie (‘afvallen’) en oefentherapie (‘meer bewegen’) worden gecombineerd en elkaars effect versterken. Loophulp. Ontlasten van het gewricht door lopen met krukken of een stok kan zinvol zijn. Patiënten zien daar regelmatig tegenop; veelal vinden ze zich er ‘te jong’ voor. Toch blijken deze hulpmiddelen vaak effectief te zijn en als de patiënt eenmaal over de drempel is, blijft hij de krukken of de stok in perioden met klachten gebruiken. Pijnstilling. Pijnstilling kan in een periode van pijn zinvol en nodig zijn. Voor dit doel worden vaak NSAID’s voorgeschreven (7 H. 4). Gezien het grote aantal patiënten dat jaarlijks een gastro-intestinale bloeding krijgt ten gevolge van NSAID-gebruik, kan men beter als eerste paracetamol voorschrijven. Indien men NSAID’s gebruikt, moet men een maagzuurremmer voorschrijven. Diclofenac lijkt meer cardiovasculaire incidenten te veroorzaken dan andere NSAID’s, zoals ibuprofen. Dat geldt ook voor gastro-intestinale bloedingen. Braces. Er zijn allerlei soorten hulpmiddelen, variërend van een gebreide kous die het gewricht warm houdt tot een elastische kous en echte braces met scharnieren en snoerende banden. Objectief is het effect niet altijd aangetoond, maar een deel van de patiënten beschrijft een aanmerkelijke vermindering van klachten bij het dragen van deze hulpmiddelen. Corticosteroïdinjecties. Intra-articulaire corticoster­ oïd­ injecties kunnen de klachten bij een synovitis aanzienlijk verminderen. Met moet echter terughoudend zijn met corticosteroïdgebruik, omdat deze middelen een negatief effect kunnen hebben op de chondrocytenactiviteit, waardoor de artrose mogelijk wordt versneld. Vooral het gebruik bij relatief jonge patiënten met weinig kraakbeenafwijkingen moet worden ontraden. Hyaluronzuurinjecties. Injecties met hyaluronzuur kunnen de klachten bij artrose tijdelijk verminderen. Het gebruik staat wetenschappelijk nog steeds ter discussie. De klachten verminderen tijdelijk wel licht, maar de kosten van de behandeling zijn hoog. Daarnaast is er een kleine kans dat er een iatrogene bacteriële artritis ontstaat ten gevolge van de intra-articulaire injecties. In de meeste richtlijnen wordt gebruik ontraden. Chondroprotectiva. Kraakbeen bestaat grotendeels uit matrix, voornamelijk water en glycosaminoglycanen (GAG’s). Als de kraakbeenmatrix beschadigd raakt, neemt de lengte van de GAG’s af, evenals hun binding aan andere strengen, zoals collageen. Er is een aantal voedingsmiddelen op de markt waarvan verondersteld wordt dat ze een gunstig effect zouden hebben op het kraakbeen en dat ze artroseklachten kunnen verminderen. Het gaat daarbij om twee stoffen: glucosamine (onttrokken aan skeletten van kreeften en andere schaaldieren, maar ook synthetisch bereid), een bouwsteen voor de GAG’s, en chondroïtinesulfaat, betrokken bij de binding van GAG’s aan collageenvezels. Het is bekend dat zowel glucosamine als chondroïtinesulfaat via de darm in onze bloedbaan

wordt opgenomen en zo het gewricht kan bereiken. Omdat deze stoffen niet als geneesmiddelen worden gezien maar als voedingssupplementen, is de strenge geneesmiddelenwetgeving hierop niet van toepassing. Er zijn weinig bijwerkingen bekend (behalve af en toe optredende voedselallergie). De middelen blijken in wetenschappelijk onderzoek echter weinig effectief. Ze worden evenwel veel gebruikt omdat ze zonder doktersvoorschrift verkrijgbaar zijn. > Kernpunten 5 Artrose kan niet worden genezen. Wel kunnen de klachten fors worden teruggebracht. Gewichtsreductie en gewrichts- en spieroefeningen zijn zeer belangrijk. Ook geruststelling en uitleg over het natuurlijk beloop zijn van belang. 5 Geadviseerd wordt terughoudend te zijn met analgetica, vooral met NSAID’s. Paracetamol verdient de voorkeur. Zogenoemde chondroprotectiva zoals glucosamine zijn niet werkzaam, maar hebben ook weinig bijwerkingen.

28.2.5 Chirurgische therapie

Er kan een aantal groepen operaties worden onderscheiden die bij kraakbeenpathologie en artrose van de knie worden toegepast: kraakbeenhersteloperaties, osteotomieën (ter verplaatsing van de mechanische as), implantaties van een kunstgewricht (endoprothese) en artrodesen.

Kraakbeenhersteloperaties Elk gewricht wordt bekleed met hyalien kraakbeen. Dit kraakbeen heeft geen bloedvaten en zenuwen. Wanneer er een lokale traumatische beschadiging van het kraakbeen ontstaat, is geen spontane genezing mogelijk. Is er een relatief beperkt defect van het kraakbeen ontstaan dat klachten veroorzaakt, dan zijn er enkele chirurgische opties waarmee een zekere bekleding van het defect kan worden bereikt. Naar de aard van het kraakbeen dat ontstaat, wordt onderscheid gemaakt tussen fibreus, hyalienachtig en hyalien kraakbeen.

Fibreus kraakbeen Gebleken is dat als het lokale kraakbeenletsel tot in het bot doorloopt, er vanuit het beenmerg cellen migreren die zorgen voor een reparatiereactie die resulteert in de vorming van fibreus kraakbeen. Dit ‘reparatie’-kraakbeen is mechanisch inferieur aan hyalien kraakbeen, maar na de vorming nemen de klachten wel vaak af. Een groot deel van de zogenoemde kraakbeenhersteloperaties is gericht op het stimuleren van de vorming van fibreus kraakbeen op een kraakbeenloos oppervlak. Essentieel daarbij is dus het doorboren van de subchondrale botplaat. Dat kan door te boren met een boortje of een stevige draad met punt (Kirschner-draad). Ook kan een microfractuur in de subchondrale botplaat worden gemaakt door met een hamer op een drevel met kleine punt te slaan. Al deze technieken kunnen artroscopisch worden uitgevoerd. Tijdens de artroscopie kan gelijktijdig het gewricht goed worden

This copy belongs to 'veltien'

28

442

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

deze technieken vallen in het onderzoeksgebied van de ‘kraakbeen-tissue-engineering’ (zie hierna).

Hyalien kraakbeen Een kraakbeentransplantatie maakt het mogelijk hyalien kraakbeen op een kraakbeenloos deel te plaatsen. Bij deze techniek wordt een stukje bot met kraakbeen getransplanteerd. Evenals bij andere transplantaties (nier, lever) moet het materiaal vers worden gebruikt en er bestaan dus risico’s op transmissie van virussen zoals het hiv- en hepatitis-C-virus. Daarom is het gebruik van eigen kraakbeen aantrekkelijker. Er komt in het lichaam echter maar weinig kraakbeen voor dat geen functie vervult en dus kan worden gebruikt. De methode die in de knie wordt gebruikt (mozaïekplastiek), verloopt als volgt: kleine pijpjes kraakbeen en bot worden van de rand van het kniekraakbeen verwijderd en in goed passende gaatjes in een kraakbeenloos deel geplaatst. Op korte termijn ervaart een deel van de patiënten een vermindering van de klachten. Er zijn echter ook zorgen over deze ingreep: geschat moet worden dat ongeveer een derde van het defect na transplantatie van de ronde pijpjes niet is opgevuld. Het kraakbeen van de getransplanteerde pijpjes groeit niet aan elkaar. Het verwijderen van pijpjes kraakbeen elders in het gewricht kan de artrose mogelijk versnellen (.fig. 28.6). De techniek wordt minder vaak toegepast dan enkele jaren geleden.

28

Intermezzo 28.1 Kraakbeenherstel: tissue engineering

. Figuur 28.6  Transplantatie van pijpjes kraakbeen afkomstig van de ventrale rand van de knie naar een kraakbeenloos gebied

gespoeld en kunnen loshangende kraakbeendelen worden verwijderd. Dit deel van de procedure wordt meestal ‘débridement en lavage’ genoemd. Na de operatie mag de patiënt gedurende  6 tot 12 weken het gewricht slechts gedeeltelijk belasten. Daarnaast moet hij intensief isometrische quadricepsoefeningen doen. Op korte termijn is het effect van de ingreep redelijk. Op wat langere termijn zijn de resultaten matig. De patiënt moet hierover van tevoren door zijn behandelaar worden geïnformeerd om teleurstelling te voorkomen.

Hyalienachtig kraakbeen In pogingen beter kraakbeen te verkrijgen dan fibreus kraakbeen, zijn verschillende operaties ontwikkeld. Veel onderzoek wordt verricht naar methoden waarbij eerst artroscopisch een stukje kraakbeen wordt weggehaald uit het niet-belaste deel van de knie. De kraakbeencellen worden vervolgens in het laboratorium vermenigvuldigd. De gekweekte cellen worden daarna in een gel teruggeplaatst in het kraakbeenloze deel van de knie, terwijl een lapje periost de gel en de cellen op hun plaats houdt. Ook zoekt men naar specifieke biomaterialen die als drager van de cellen kunnen worden getransplanteerd. Al

De zeer beperkte mogelijkheden voor herstel van kraakbeenlaesies heeft wetenschappers gestimuleerd wegen te zoeken om nieuw kraakbeen te maken. Om nieuw weefsel te maken (‘tissue-engineering’), zijn cellen nodig die de matrix moeten produceren die de unieke eigenschappen van kraakbeen bepaalt. Om voldoende cellen te verkrijgen, worden de cellen in het laboratorium losgemaakt uit een klein stukje gezond kraakbeen (gedigesteerd) en daarna gekweekt. Er zijn verschillende kweekmethoden ontwikkeld, waarbij gebruik wordt gemaakt van diverse groeifactoren ­(‘transforming-growth factor beta’, ‘insuline-like growth factor’, ‘fibroblast growth factor’). Tijdens het kweekproces verliezen de cellen hun hooggespecialiseerde functie en gaan van een chondrocyt meer op een fibroblast lijken. Het lukt echter tegenwoordig steeds beter de cellen met behulp van speciale technieken weer te laten redifferentiëren. Daarna kunnen de cellen worden teruggeplaatst in het kraakbeendefect en op hun plaats worden gehouden met een periostlapje. De rest moeten de cellen zelf doen (‘autologous cell implantation’ – ACI). Tegenwoordig worden de cellen in een drager gezaaid, die ze tijdelijk stevigheid biedt totdat er voldoende eigen kraakbeenmatrix is geproduceerd. Er zijn verschillende biomaterialen, maar het is niet uitgekristalliseerd welk materiaal (polylactaat, polysachariden) en in welke porositeit het best is. Behalve voor het gebruik van chondrocyten is er inmiddels ook veel aandacht voor de mesenchymale stamcel (MSC) (uit het beenmerg of uit

This copy belongs to 'veltien'

443 28.2 · Primaire artrose

vet). Deze cellen zouden geschikter zijn voor tissue-engineering van kraakbeen dan uitgerijpte kraakbeencellen. Daarnaast wordt gebruikgemaakt van chondronen, geïsoleerde chondrocyten mét hun territoriale matrix. Er is ook geëxperimenteerd met combinaties van chondronen en MSC’s. De laatste jaren wordt vooral onderzoek gedaan naar technieken die het niet noodzakelijk maken om cellen in het lab te kweken. Dat is namelijk kostbaar, complex en kwetsbaar. Al met al is de afgelopen 20 jaar maar beperkte vordering gemaakt in de klinische toepassing van celtherapie. De weinige langetermijnresultaten laten een lichte verbetering van defecten van 3 cm2 zien, maar het klinische effect van een osteotomie ter correctie van de beenas is veelal groter. Daarom worden celtransplantatie en osteotomie steeds vaker gecombineerd, waardoor de toegevoegde waarde van de afzonderlijke ingreep lastig is vast te stellen.

Osteotomieën Bij artrose van het mediale deel van de knie en een varusstand van het been ontstaat een vicieuze cirkel waarin de mechanische overbelasting de artrose versterkt, die vervolgens de varusstand weer versterkt. Het antwoord hierop is een correctieosteotomie waardoor de mechanische as door het laterale compartiment gaat lopen. De valgiserende osteotomie in het proximale deel van de tibia kan worden uitgevoerd door het uitnemen van een wig (.fig. 28.7). Dit noemt men een ‘gesloten wigosteotomie’. De noodzakelijke correctie wordt met behulp van lange beenopnamen berekend, maar bedraagt meestal 10–14°. Steeds vaker wordt in plaats van een gesloten wigosteotomie lateraal, een open wigosteotomie mediaal uitgevoerd. Het effect is hetzelfde, maar in plaats van het wegnemen van bot lateraal, wordt het mediaal open gespouwen. Beide technieken hebben vergelijkbare resultaten. De ideale patiënt voor deze ingreep is relatief jong (tot 60 jaar), heeft een varusstand van het been en een artrose die beperkt is tot het mediale compartiment. Met eventuele patellofemorale artrose hoeft geen rekening te worden gehouden. Gewrichtsprothesen hebben bij jonge patiënten een beperkte levensduur en leiden tot beperkte patiënttevredenheid (slechts 60 % bij jonge patiënten). Met een (re-alignment) osteotomie kan een knieprotheseoperatie nog jaren worden uitgesteld. Het duurt ongeveer 6 tot 8 weken voor de osteotomie is genezen. De osteotomie wordt met een speciaal daarvoor ontworpen plaat gefixeerd, waardoor geen gips nodig is en de patiënt direct kan gaan bewegen en belasten. Bij een valgusstand van de knie en een laterale compartimentsartrose kan een variserende osteotomie worden uitgevoerd. Deze wordt bij voorkeur in het distale femur uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de gewrichtsspleet horizontaal ten opzichte van de grond blijft. Dat kan in het femur met een open wig lateraal of een gesloten wig mediaal. In beide gevallen volgt fixatie met speciale voorgevormde platen (7 video).

. Figuur 28.7  Door het wegnemen van een wig uit de proximale tibia kan een valgusstand worden bereikt

> Kernpunten 5 Bij kleine kraakbeendefecten in een verder gezonde knie past men kraakbeenhersteltechnieken toe. Het meest gebruikt is microfracturing van de subchondrale botplaat om stamcellen vanuit het beenmerg toe te laten voor de vorming van fibreus kraakbeen. 5 Bij unicompartimentele artrose en een afwijkende mechanische as (lijn door heup en enkel) kan bij relatief jonge patiënten een tibia- of femurosteotomie zinvol zijn.

Knieprothese Een totale knieprothese (TKP) bestaat uit een metalen femurdeel, een metalen tibiadeel en daartussen een plastic (polyethyleen) plaatje dat vastzit aan de tibia. Ook het gewrichtsdeel van de patella wordt soms vervangen door een polyethyleen patellaprothese (.fig. 28.8). De delen van de prothese zijn niet met elkaar verbonden en worden daarom ook wel ‘resurfacing prothese’ genoemd. Er is daarom een goed bandapparaat nodig voor de stabiliteit. Is dat niet meer aanwezig, dan kan een prothese met een scharnier noodzakelijk zijn. Dit type prothese heeft echter een kortere levensduur dan prothesen zonder scharnier en is dus tweede keus. Om de knieprothese te kunnen plaatsen, wordt de voorste kruisband weggenomen. Het kan ook nodig zijn de achterste kruisband door te snijden. De stabiliserende werking van de kruisbanden wordt dan overgenomen door het plastic tibiadeel (de ‘insert’). Door de komvormige polyethyleen tibia kan toch

This copy belongs to 'veltien'

28

444

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

. Figuur 28.9  Het komvormige tibiaplateau van de totale knieprothese ondersteunt de voorachterwaartse stabiliteit

. Figuur 28.8 Knieprothese

voldoende stabiliteit in het voorachterwaartse vlak worden verkregen (.fig. 28.9). Knieprothesen worden meestal met botcement (polymethylmethacrylaat) aan het bot gefixeerd (7 video's). Behalve een prothese voor het hele gewricht zijn er ook zogenoemde uniknieprothesen voor alleen het mediale of laterale compartiment (.fig. 28.10). Na het plaatsen van dit type prothese verloopt het herstel vaak sneller en is de flexie groter dan na een totale knieprothese. Uniknieprothesen kunnen niet worden gebruikt bij bandinstabiliteit, een flexiestand van de knie (contractuur) en sterke standafwijkingen. De levensduur lijkt wat korter dan die van een totale knieprothese. De plaatsing van een knieprothese is moeilijker dan die van een heupprothese. De heup is een relatief eenvoudig kogelgewricht, maar de knie is een scharniergewricht met wisselende assen. De gevolgen van relatief kleine onjuistheden bij het plaatsen van de knieprothese zijn daardoor groter dan bij een heupprothese. Ook de revisie van een loszittende, versleten of instabiele knie-endoprothese door een nieuwe prothese is technisch doorgaans moeilijker dan bij de heup. Om de nauwkeurigheid van plaatsing van de knieprothese te vergroten, wordt ook wel gebruikgemaakt van computernavigatie (zie 7intermezzo 28.2). In andere ziekenhuizen worden

. Figuur 28.10  Unicompartimentele knieprothese: alleen het mediale of laterale compartiment krijgt een endoprothese

knieartroplastieken geplaatst met patiëntspecifieke mallen die ontwikkeld zijn aan de hand van MRI- of CT-beelden. Voor beide technieken geldt dat ze de nauwkeurigheid door kleinere spreiding vergroten (‘minder outlyers’), maar geen beter klinisch resultaat geven. De extra kosten zijn daardoor een hindernis voor algemene toepassing.

This copy belongs to 'veltien'

445 28.2 · Primaire artrose

Zeer recent zijn robots ontwikkeld voor de plaatsing van knieprothesen. In feite gaat het om een robotarm die door de chirurg bediend wordt, maar door de computer ingeperkt wordt tot de botgedeeltes die verwijderd/weggezaagd moeten worden voor de protheseplaatsing. Daartoe is van tevoren een CT met een planning van de prothese gemaakt. De robotarm lijkt zeer nauwkeurig, maar of de hoge kosten van het apparaat gerechtvaardigd zijn, is nog onderwerp van onderzoek. Datzelfde geldt voor de ‘maat’-knieprothese, een prothese die op basis van CT-beelden wordt ontworpen. Ook dit leidt tot hogere kosten zonder dat de opbrengst in betere klinische resultaten op korte of lange termijn bekend is. Na de operatie zal de patiënt meestal weinig of geen pijn meer hebben. Gemiddeld zal een flexie tot 110° mogelijk zijn. Het gewricht zal stabiel zijn en goed belastbaar. Na 10 jaar zal meer dan 90 % van de knieprothesen nog goed functioneren. Dit geldt voor oudere patiënten. Bij jongere patiënten, die hun knie intensiever gebruiken, is de levensduur korter. De laatste jaren is ook duidelijk geworden dat de patiënttevredenheid in de oudere leeftijdsgroepen veel hoger is dan in jongere. Vooral jonge mannen ( Kernpunten 5 Een totale knieprothese zorgt voor een redelijk goede functie en een aanzienlijke vermindering van de pijnklachten. De levensduur is op oudere leeftijd goed (overleving > 90 % na 10 jaar). Complicaties betreffen slijtage, loslating, infecties, instabiliteit en vaat- en zenuwletsels. 5 Naast totale knieprothesen zijn er ‘halve’ (unicompartimentele) knieprothesen. Voor revisieoperaties moeten vaak speciale typen knieprothesen worden gebruikt. 5 Bij een geïnfecteerde knieprothese moet deze worden verwijderd in verband met biofilmvorming. Pas als de infectie behandeld is, kan reïmplantatie volgen.

Artrodese Een artrodese van de knie leidt tot een pijnvrij gewricht waarmee men goed kan lopen en staan. Zitten en opstaan (auto, stoel) zijn daarentegen lastig. Jonge mensen met een zeer

pijnlijk en gedestrueerd gewricht kunnen desondanks van deze ingreep profiteren. Ook na een infectie van een knieprothese die niet genezen kan worden, wordt een artrodese verricht. De techniek van de operatie is net als bij andere artrodesen: de twee gewrichtsvlakken worden vlak gemaakt en met een plaat, pen of externe fixateur stevig tegen elkaar aangedrukt (.fig. 28.13). 28.3

Secundaire artrose

28.3.1 Osteonecrose

Osteonecrose komt in de knie minder vaak voor dan in de heup, maar heeft dezelfde pathogenese. Meestal is een van de condyli van het femur aangetast, maar ook de mediale zijde van de proximale tibia kan zijn aangedaan. De zogenoemde spontane osteonecrose van de knie (SONK) komt vooral voor bij oudere vrouwen en met name de mediale femurcondylus is aangedaan. Dit wordt ook wel de ziekte van Ahlback genoemd. Ook bij jonge mensen kan zeer ernstige osteonecrose ontstaan na een intensieve leukemiebehandeling of na een nier- of levertransplantatie (.fig. 28.14). De pijn staat op de voorgrond, zowel in rust als bij activiteit.

This copy belongs to 'veltien'

447 28.3 · Secundaire artrose

verkleuring van de scan door de osteoblastische activiteit. Ook op MRI-beelden is osteonecrose in een vroeg stadium goed herkenbaar. Het beloop wisselt: soms treedt een relatief klachtenvrije stationaire fase in, soms is het beeld progressief en ontstaat na inzakking van het bot een deformatie van de vorm van het gewricht met artroseachtige klachten. De behandeling is in eerste instantie conservatief en gericht op vermindering van de belasting door lopen met krukken en pijnstilling. De laatste jaren wordt daaraan met redelijk resultaat een combinatie hoge dosis vitamine D met een bisfosfonaat zoals ibandronate toegevoegd. Dat geneest niet, maar lijkt het proces wel te vertragen. Is dit onvoldoende effectief, dan kan een osteotomie zinvol zijn, waarbij de belastingsas wordt verlegd naar het niet-aangedane deel van de knie (bijvoorbeeld valgiserende osteotomie bij necrose van de mediale femurcondylus). Zijn de afwijkingen te uitgesproken, zeker bij oudere patiënten, dan komt een gewrichtsartroplastiek in aanmerking. 28.3.2 Charcot-gewricht

. Figuur 28.12  Zeldzame complicatie van een knieprothese: instabiliteit

De ziekte van Charcot (neuropathische artritis) komt in de knie niet frequent voor. De oorzaak is in alle gewrichten dezelfde: door verlies van pijngevoel en verlies van proprioceptie ontstaan beschadigingen van het gewricht, die op den duur tot forse afwijkingen van het gewricht leiden met relatief milde klachten. Uiteindelijk staat vooral de instabiliteit op de voorgrond. Bij onderzoek is het kniegewricht fors gedeformeerd en gewoonlijk flink gezwollen. Ook de instabiliteit komt bij het onderzoek naar voren. De behandeling met een brace is dikwijls effectief. Bij operatieve behandeling van Charcot-gewrichten ontstaan meer complicaties dan normaal. 28.3.3 Hemofilie

90° 10°

a

b

. Figuur 28.13  Artrodese van de knie: femur en tibia worden tot twee platte vlakken gezaagd (a), die goed op elkaar passend tegen elkaar worden gedrukt tot volledige doorbouw van de twee delen (b) (7 Video)

Bij onderzoek kan sprake zijn van een hydrops van het gewricht en lokale drukpijn. Aanvankelijk bestaat er een discrepantie tussen de klachten en de vrijwel normale röntgenfoto. Pas nadat de necrose langer heeft bestaan en zeker als de femurcondylus inzakt, ontstaan duidelijke röntgenafwijkingen. Een isotopenbotscan toont al vrij kort na het ontstaan van de klachten een kenmerkend beeld: er is een intensieve

Ook hemofilie leidt door de herhaaldelijk voorkomende bloedingen in het gewricht tot synovitis en kraakbeenbeschadiging. Een langer bestaande haemarthros heeft in het algemeen een ongunstige invloed op kraakbeen. De beweeglijkheid van het gewricht raakt geleidelijk beperkt en er ontstaan vaak flexiecontracturen. Op de röntgenfoto is aanvankelijk slechts een lichte ontkalking te zien, maar later in het beloop ontstaan een gewrichtsspleetversmalling en grote cysten subchondraal. Preventie van gewrichtsbloedingen, eventueel puncteren (mits de bloedingsneiging is genormaliseerd) en bestrijding van flexiecontracturen door gerichte oefentherapie zijn zeer belangrijk. Een synovectomie kan zinvol zijn, maar bij een deel van de patiënten moet al vrij snel een gewrichtsprothese worden geplaatst. Deze operatie wordt uitgevoerd onder intensieve hematologische controle. Omdat de behandeling zeer kostbaar is, wordt getracht verschillende operaties te combineren, bijvoorbeeld plaatsen van een knieprothese met het uitvoeren van een enkelartrodese.

This copy belongs to 'veltien'

28

448

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

. Figuur 28.14  Osteonecrose: onregelmatige contour en botresorptie van de laterale femurcondylus op de röntgenfoto (a), zeer uitgesproken zichtbaar op de CT-scan (b). Tijdens de operatie is de uitgebreidheid van de laesie duidelijk zichtbaar (c)

28.4

Reumatoïde artritis

Net als bij andere gewrichten kan de chronische synovitis bij reumatoïde artritis op den duur leiden tot aantasting van het kraakbeen. Dat kan indirect (via ontstekingseiwitten en destructieve enzymen) en door overgroei van synocium over het kraakbeen (pannus) gebeuren. Daarnaast wordt het bandapparaat insufficiënt. Aanvankelijk klaagt de patiënt over pijn en zwelling. In het verloop ontstaan een bewegingsbeperking en meestal ook een flexiecontractuur. Verder ontstaat geleidelijk een deformiteit: meestal een progressieve valgusstand van het onderbeen. De valgusstand komt bij reumatoïde artritis vaker voor, terwijl bij artrose de varusstand vaker wordt gezien. De conservatieve behandeling komt over het algemeen voor rekening van de reumatoloog: algemene reumamedicatie, lokale corticosteroïdinjecties, spalken ter preventie en behandeling van flexiecontracturen en chemische synovectomie. De moderne antireumatica zoals TNF-alfaremmers en andere DMARD’s zijn zeer effectief, zodat een chirurgische synovectomie nog maar zelden nodig is. Een artroscopische synovectomie wordt vooral uitgevoerd om de pijn te verminderen. Voorwaarde is dat het gewrichtskraakbeen nog in redelijke staat verkeert. De ingreep heeft waarschijnlijk weinig effect op

de uiteindelijke prognose van het gewricht; die wordt door de activiteit van de reumatoïde artritis zelf bepaald. Bij ernstige aantasting zijn knie-endoprothesen een goede oplossing. Omdat patiënten met reumatoïde artritis dikwijls ook beperkingen in andere gewrichten hebben, worden de gewrichtsprothesen minder intensief belast en gebruikt dan bij patiënten met slechts één gewrichtsprobleem. De ernst van de aandoening en dit gegeven leiden ertoe dat gewrichtsprothesen bij reumapatiënten soms al op jonge leeftijd worden toegepast. 28.5

Septische artritis

Een septische artritis kan het gevolg zijn van een directe infectie vanuit een wond of injectie (door een arts) (kans 1:10.000) en vanuit een osteomyelitis in een bot dat mede het gewricht vormt. Daarnaast kan een ontsteking worden veroorzaakt door een bacteriëmie. De knie onderscheidt zich bij deze aandoening niet wezenlijk van andere gewrichten. Wel moet bij een geïsoleerde artritis van de knie aan een gonokokkeninfectie worden gedacht. Verder dient men zich te realiseren dat infecties vaker voorkomen bij patiënten met een verlaagde afweer (diabetes, hiv-infectie, enzovoort).

This copy belongs to 'veltien'

449 28.6 · Dérangement interne

posterior

AKB VKB mediaal

lateraal

anterior . Figuur 28.15  Bovenaanzicht van de proximale tibia: positie van de voorste (VKB) en achterste kruisband (AKB) en de vorm en de relatie van de mediale en laterale meniscus

Een bacteriële artritis kan in korte tijd het kraakbeen ernstig en blijvend beschadigen. Snelle herkenning en behandeling zijn essentieel. Spoelen (dit kan zeer effectief gebeuren via de artroscoop), draineren en gerichte antibiotische therapie zijn de gebruikelijke behandelingsmethoden. > Kernpunten 5 Tot de specifieke aandoeningen die tot artrose kunnen leiden, worden gerekend: osteonecrose (vaak van de femurcondylus), het Charcot-gewricht, hemofilie (recidiverende bloedingen), reumatoïde artritis en septische artritis. 5 Bij een septische artritis moet snelle behandeling volgen om ernstige beschadiging van het kraakbeen te voorkomen.

28.6

Dérangement interne

Dit verzamelbegrip omvat een groep aandoeningen die leiden tot mechanische klachten: wisselende haperingen tijdens het bewegen (slotklachten), krakende geluiden (crepitaties) en iets voelen verschieten in de knie. De oorzaken worden in vier hoofdgroepen besproken: meniscusrupturen, corpora libera (gewrichtsmuizen), osteochondritis dissecans en kraakbeenafwijkingen. 28.6.1 Meniscusrupturen

De twee menisci in het kniegewricht bestaan uit vezelig kraakbeen. Dit vezelige kraakbeen is opgebouwd uit collageenvezels type I die naar de buitenrand van de meniscus lopen en een dicht en stevig netwerk vormen dat grote krachten kan verdragen. De mediale meniscus heeft een C-vorm, de laterale meer een O-vorm. De breedte van de meniscus is gemiddeld 10 mm en de dikte is gemiddeld 4–5 mm (.fig. 28.15). De menisci vullen de ruimte op die in het kniegewricht aanwezig is tussen de bolvormige femurcondyli en het vrij platte tibiaplateau. De

puntbelasting die zonder menisci zou ontstaan, wordt verminderd door een groter draagvlak. In strekstand verwerken de menisci ongeveer 50 % van de belasting die door het gewricht wordt geleid, in 90° gebogen stand zelfs bijna 90 %. Verwijdering van een meniscus (meniscectomie) leidt tot een forse toename van de piekbelasting van het kraakbeen van femur en tibia. De gevolgen van totale meniscectomieën zijn dan ook niet gering; meer dan driekwart van de patiënten heeft 10 jaar na een dergelijke operatie röntgenologische kenmerken van artrose. De menisci bewegen mee tijdens de glij-rolbeweging die de femurcondyli over het tibiaplateau maken. Dit betekent dat bij flecteren de femurcondyli enkele millimeters naar dorsaal rollen en de menisci moeten meebewegen om niet beschadigd te raken. De achterhoorn van de mediale meniscus heeft minder beweeglijkheid dan de laterale meniscus. De meeste rupturen ontstaan in de achterhoorn van de mediale meniscus. De menisci dragen ook bij aan de stabiliteit van het gewricht. De menisci zijn gefixeerd aan het laterale en mediale kapsel en bij de voor- en achterhoorn ook aan de tibia (zie .fig. 28.15). Aan de ventrale zijde bestaat er een verbinding tussen de menisci: het lig. transversum. De meniscus bestaat weliswaar uit kraakbeen, maar heeft vanuit het kapsel toch een bloedvoorziening die het buitenste één derde deel van de meniscus bereikt. Daardoor is dit de zone waarin een scheur kan genezen. Het binnenste twee derde deel van de meniscus, dat dus avasculair is en ook geen zenuwuiteinden heeft, kan na een ruptuur niet genezen.

Rupturen Een meniscusruptuur ontstaat vooral wanneer vanuit flexie ook een rotatie optreedt. Dit verklaart de hoge frequentie van het letsel in de voetbalsport (‘voetbalknietje’). Een ruptuur van de meniscus kan ook optreden bij een ernstig trauma waarbij tevens een bandletsel ontstaat. Regelmatig is sprake van een combinatie van letsels. Een bekende combinatie is de ‘unhappy triad’: ruptuur van de mediale meniscus, ruptuur van de voorste kruisband en ruptuur van de mediale collaterale band. Bij ouderen wordt de meniscus minder mobiel en neemt de kwaliteit van het meniscusmateriaal af. Bij deze groep patiënten spreekt men daarom van degeneratieve rupturen. De rupturen kunnen worden onderscheiden in verschillende typen. Het meest voorkomende type is een verticale scheur in de lengte van de meniscus (van anterior naar posterior; .fig. 28.16). De meniscus bestaat dan uit een deel dat normaal vastzit aan het kapsel en een deel dat alleen aan de voor- en achterzijde aan de rest van de meniscus vastzit. Dit laatste deel kan tegen de rest van de meniscus blijven liggen, maar beweegt soms ook naar het centrale deel van de knie, onder de femurcondylus door. De knie verliest dan een deel van zijn bewegingsmogelijkheden (kan niet meer recht) en raakt ‘op slot’. Dit type ruptuur staat ook in Nederland bekend als ‘buckethandle’-ruptuur (hengsel van een emmer dat heen en weer kan bewegen; .fig. 28.17). Een lengtescheur die nog maar aan één zijde vastzit, kan rond dit punt heen en weer bewegen en wordt flapscheur genoemd. Een horizontale ruptuur (vissenbek) komt vaker voor bij ouderen als uiting van degeneratie van de meniscus (.fig. 28.18).

This copy belongs to 'veltien'

28

450

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

Discoïde meniscus Ongeveer 5 % van de bevolking heeft een abnormale laterale meniscus. Dit kan variëren van een volledige plaat tot een maanvorm (normaal is een O-vorm). De discoïde meniscus is ook meestal dikker. Bij één op de vijf van de mensen met een discoïde meniscus komt de afwijking bilateraal voor. Als er geen ruptuur optreedt, zijn er geen klachten. Bij kinderen kan een discoïde meniscus een bron van zorg zijn door een vrij hard klikkend geluid bij bepaalde bewegingen. Treedt er een ruptuur op met de daarbij horende klachten of ontstaat er een cysteuze degeneratie met pijn, dan wordt een (artroscopische) behandeling ingesteld. Zo mogelijk wordt de plaatmeniscus ‘bijgeknipt’ tot de normale vorm.

28

. Figuur 28.16  Lengtescheur in de meniscus

Meniscuscysten

. Figuur 28.17  ‘Bucket handle’-meniscusruptuur: het gescheurde deel kan als het hengsel van een emmer van links naar rechts verschuiven en slotklachten veroorzaken

In menisci kan holtevorming optreden, soms tijdens een proces van mixoïde degeneratie, meestal vanuit een ruptuur. Deze cysten hebben een gelatineuze inhoud en zijn omgeven door een fibreus kapsel. Ze komen vaker in de laterale meniscus voor dan in de mediale meniscus. De patiënt klaagt over een zeurende pijn over de gewrichtsspleet en het optreden van een lokale zwelling in deze regio die toeneemt bij intensiever gebruik van de knie. Bij onderzoek ziet men een weke zwelling juist ventraal van de collaterale band. Bij flexie neemt de zwelling vaak toe, maar ze kan ook weer verdwijnen bij nog verder buigen van de knie. Het onderscheid met een ganglion, maar ook met het zeldzame synoviosarcoom moet met een MRI worden gemaakt. Artroscopische behandeling gericht op het maken van een opening vanuit de cyste naar het gewricht en het verwijderen van de ruptuur is effectief.

Diagnostiek

. Figuur 28.18  Vissenbekscheur in de meniscus

De symptomen van een meniscusruptuur worden veroorzaakt door de bewegingen van het geruptureerde meniscusdeel in het gewricht. Dit leidt tot mechanische klachten (‘blokkeren’) en tot pijnklachten en zwelling die worden veroorzaakt door de optredende synoviale prikkeling. De patiënt klaagt over pijn, opzwellen van de knie, soms niet goed kunnen strekken of buigen, door de knie zakken en ‘wat voelen verschieten’. Bij onderzoek bestaat er drukpijn over de gewrichtsspleet, kan er hydrops aanwezig zijn, bestaat er een lichte atrofie van de m. vastus medialis en kan ook de extensie beperkt zijn. Het lichamelijk onderzoek heeft echter een beperkte betrouwbaarheid. Dit geldt ook voor de klassieke meniscustest: de test van McMurray. Bij deze test wordt de knie maximaal geflecteerd en wordt de voet geëndoroteerd (laterale meniscus) of geëxoroteerd (mediale meniscus) en dan weer gestrekt. Als op dat moment een flinke klik optreedt, is dit een aanwijzing voor een ruptuur. Meestal is de test echter alleen pijnlijk. Omdat het lichamelijk onderzoek onvoldoende betrouwbaar is, wordt aanvullend dikwijls een gewone röntgenfoto van de knie gemaakt. Daarop is de meniscus zelf weliswaar niet te zien, maar zijn andere oorzaken van vergelijkbare klachten wel te zien: beginnende artrose, corpus liberum en osteochondritis dissecans (zie hierna). Op een MRI-scan (7 H. 3) is de meniscus op doorsnede zichtbaar en dus driehoekig van vorm. Deze driehoek is relatief signaalarm (grijs-zwart) en homogeen. Een

This copy belongs to 'veltien'

451 28.6 · Dérangement interne

scheur heeft een hoog signaal (wit) en loopt tot aan het oppervlak. Op oudere leeftijd ontstaat in de meniscus een centraal deel met een verhoogd signaal. Dit heeft geen betekenis. De specificiteit van MRI-onderzoek bij meniscusrupturen is hoog.

Behandeling De behandeling wordt bepaald door de klachten van de patiënt. Een ruptuur in een meniscus is op zichzelf geen reden tot behandeling. Een perifere ruptuur kan ook zonder behandeling genezen. Waar vroeger de opvatting bestond dat alle symptomatische rupturen van de meniscus behandeld moesten worden, is daar, ook bij jongere patiënten, een kentering in gekomen. Hoofddoel tegenwoordig is het behoud van de meniscus en niet de verwijdering. Nieuwe hechttechnieken bieden goede mogelijkheden. Als de meniscus al verwijderd moet worden, dan wordt zo weinig mogelijk verwijderd, namelijk slechts het gescheurde deel. Bij patiënten boven de 45 jaar verdient het volgens recent onderzoek de voorkeur ook het gescheurde deel van de meniscus ongemoeid te laten tenzij dit echt blokkadeklachten geeft. Verwijdering van de meniscus heeft een sterke correlatie met het ontstaan of verergeren van artrose in het kniegewricht. De behandeling van een ruptuur wordt uitgevoerd met een artroscoop: een buisvormig, niet-flexibel optiek van 5 mm waarmee het gewricht – nadat het is gevuld met een vloeistof (fysiologisch zout of Ringer-lactaat) – uitstekend kan worden beoordeeld. Omdat slechts kleine wonden worden gemaakt, is het herstel na een artroscopie (‘kijkoperatie’) voorspoedig. Het beeld van de artroscoop wordt via een kleine chipcamera op een beeldscherm weergegeven. Terwijl de orthopedisch chirurg naar het beeldscherm kijkt, kan hij met de vrije hand via een tweede kleine incisie met een microschaar of knabbeltang het geruptureerde deel van de meniscus verwijderen. Bij een lengtescheur in de perifere gevasculariseerde zone is een hechting mogelijk. De hechting kan artroscopisch gebeuren. Bij voorkeur wordt de meniscusscheur aan het kapsel gehecht. Met meniscus-‘ankers’ kunnen ook vanuit de knie de twee delen van de meniscus aan elkaar worden gehecht. Vooral voor de moeilijk toegankelijk rupturen van de meniscusachterhoorn is dit een nuttige techniek. Hechtdraden naar het kapsel zijn evenwel sterker en daarmee succesvoller. Een periode van immobilisatie van de knie na de hechting is nodig. Artroscopie kan zeer effectief zijn, heeft weinig complicaties en wordt door patiënt en arts zeer gewaardeerd. Het risico van onnodig gebruik ligt dus op de loer. De Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) heeft daarom een richtlijn ontwikkeld om onnodig gebruik tegen te gaan. Na een artroscopie moet de nabehandeling gericht zijn op gerichte oefentherapie. Bij een knieaandoening treedt namelijk vrijwel altijd atrofie op van de m. vastus medialis. Pas als de atrofie en de hydrops zijn verdwenen, kan de knie weer volledig worden belast (7 video).

> Kernpunten 5 Menisci zijn vitale structuren in de knie voor krachtdoorleiding en stabiliteit. Verwijdering verhoogt het risico op artrose aanzienlijk en vindt alleen plaats bij symptomatische rupturen en zo beperkt mogelijk. 5 De diagnose meniscusruptuur wordt gesteld met behulp van MRI. Artroscopie is alleen nodig bij bewezen rupturen die klachten veroorzaken. Waar mogelijk moet de meniscus voor de knie behouden blijven.

28.6.2 Corpus liberum

Een corpus liberum of gewrichtsmuis is een stukje bot of kraakbeen dat vrij door het gewricht zwerft en de bewegingen kan blokkeren (blokkadeklachten). Het corpus liberum kan afkomstig zijn van een osteochondritis dissecans, een osteochondrale fractuur, een synoviale chondromatose of een afgebroken stukje kraakbeen. Omdat kraakbeen gevoed wordt vanuit de synoviale vloeistof, kan een gewrichtsmuis in grootte toenemen. Patiënten voelen de gewrichtsmuis verschieten, kunnen hem op wisselende plekken voelen en weer zien verdwijnen. Op een röntgenfoto kan een corpus liberum alleen zichtbaar zijn als het gecalcificeerd is. Met behulp van MRI kunnen ook niet-gecalcificeerde corpora libera worden aangetoond. Artroscopische verwijdering is afdoende, maar niet altijd succesvol, omdat het corpus liberum zich ten tijde van de operatie soms ophoudt op een plek die bij een scopie niet goed in beeld komt. 28.6.3 Osteochondritis dissecans

Bij deze aandoening treedt aseptische necrose op van een relatief klein deel van het subchondrale bot. Het daarover liggende kraakbeen blijft vitaal (voeding vanuit de synovia). Een OD-haard komt het meest (~80 %) voor in het posterolaterale deel van de mediale femurcondylus. Bij jongens komt de aandoening vaker voor dan bij meisjes. De meeste patiënten zijn jong (15–20 jaar). Bij een kwart komt de aandoening beiderzijds voor. De oorzaak van de lokale circulatiestoornis is niet bekend. Het necrotische bot kan demarqueren ten opzichte van het vitale bot in de omgeving en losraken (dissecteren = dissecans; .fig. 28.19). Het wordt dan een corpus liberum met de daarbij behorende klachten. Een osteochondritis dissecans kan ook zonder losraken klachten veroorzaken: wisselende stekende pijn die toeneemt bij belasten, lichte zwelling en doorzakken. Soms loopt de patiënt met de voet in exorotatie om contact tussen de laesie en de tibia zo veel mogelijk tegen te gaan. Bij onderzoek is naast hydrops en lichte atrofie vaak sprake van drukpijn op de aangedane condylus. Soms ook is er behalve de pijnklacht bij lichamelijk onderzoek geen enkele afwijking. Dit kan erg verraderlijk zijn. Meestal is de

This copy belongs to 'veltien'

28

452

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

. Figuur 28.19  Osteochondritis dissecans. Als de haard losraakt, ontstaat een corpus liberum

aandoening op een AP-röntgenopname in strekstand niet goed zichtbaar; een poortopname (waarbij de knie wordt gebogen) is dan ook beter om een osteochondritis dissecans aan te tonen. Ook op een laterale opname kan de aandoening worden vastgesteld. Bij twijfel is het verstandig een MRI-scan te maken. Vooral bij een nog niet uitgegroeid skelet (open groeischijven) geneest een belangrijk deel van de haarden vanzelf. Het nut van gipsimmobilisatie is onzeker. Immobilisatie helpt wel tegen de pijn, maar er is twijfel over het effect op genezing en prognose. Omdat er een kans op ‘spontane’ genezing bestaat, kan een operatie het best een halfjaar worden uitgesteld. Chirurgische behandeling komt daarna pas aan de orde bij aanhoudende pijnklachten. Als de laesie nog niet los ligt maar wel een sclerotische grens heeft met het ‘vitale’ bot, wordt artroscopisch door de haard van de osteochondritis dissecans een aantal boorgaatjes gemaakt tot in het gezonde, vitale bot. Ligt de haard los, dan worden kleine fragmenten ( Kernpunt 5 Een haard van osteochondritis dissecans ontstaat vooral aan het posterolaterale deel van de mediale femurcondylus. Indien noodzakelijk wordt de haard opgeboord en met botspijkertjes opnieuw gefixeerd. Bij jeugdige patiënten kan vaak een afwachtend beleid worden gevolgd.

Een laesie van de mediale collaterale band (MCL) ontstaat vaak op het sportveld (bloktackle) of op de skipiste (skipunten naar buiten en voorovervallen). De patiënt voelde de band scheuren, er is pijn mediaal en de knie is gezwollen. Bij onderzoek bestaat er, behalve de zwelling, pijn over de band, soms over de gewrichtsspleet, maar vaak over de aanhechting aan de mediale femurcondylus of tibia. Een collaterale band moet met valgus- of varusstress worden getest, maar nooit in strekstand (.fig. 28.23). De achterste kruisband voorkomt in strekstand van de knie een mediale spouw, zelfs als de mediale band volledig is doorgescheurd. Het testen van de collaterale band moet daarom in 30° flexie worden uitgevoerd, terwijl het bovenbeen steunt op de onderzoeksbank. De spouwmogelijkheid moet worden vergeleken met die aan de contralaterale zijde. Een spouw van 5–8 mm wijst op een complete scheur.

This copy belongs to 'veltien'

28

454

28

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

De laesies van de mediale collaterale band worden vrijwel altijd conservatief behandeld. Is er bij testen van de band geen instabiliteit maar is het testen van de band wel pijnlijk, dan is immobilisatie niet nodig en kan functionele nabehandeling plaatsvinden. Is er wel instabiliteit, dan wordt gedurende 6 weken een scharnierbrace voorgeschreven. Eventueel kan bij veel pijn kort na het trauma een gipsachterspalk worden aangelegd. Operatieve behandeling is doorgaans niet nodig. Indien er een voorstekruisbandlaesie bestaat, wordt de mediale band eerst conservatief behandeld. 28.7.2 Instabiliteit van de voorste kruisband

De voorste kruisband (VKB) scheurt meestal tijdens een  ‘non-contact-’deceleratiebeweging met valgusangulatie en externe rotatie. Andere mechanismen zijn hyperextensie met torsie en valgusangulatie als gevolg van een externe kracht en hyperflexie. Is de kruisband gescheurd, dan is een blijvend onherstelbaar letsel opgetreden. Het hechten van de band is niet zinvol gebleken omdat de voorste kruisband nooit meer zijn oorspronkelijke lengte en sterkte terugkrijgt. In de meeste gevallen wordt daarom gekozen voor een conservatieve behandeling. Immobilisatie is niet nodig, maar tijdelijk ontlasten met krukken, een drukverband en pijnstelling is gebruikelijk. Daarna volgt fysiotherapeutische behandeling gedurende 6–12 weken. Deze betreft een reductie van zwelling, in de eerste fase (6–12 weken) geslotenketenoefentherapie en spiertraining gecombineerd met neuromusculaire training. Er is geen indicatie voor een kniebrace bij een geïsoleerd VKB-letsel. Na een dergelijke behandeling ondervindt een deel van de patiënten geen hinder. Een ander deel houdt instabiliteitsklachten. Indien de spiercontrole en de balans optimaal zijn en aanpassing van sportactiviteiten of werk geen alternatief is, kan tot een reconstructie van de voorste kruisband worden besloten. In de acute fase is het niet eenvoudig de diagnose voorstekruisbandruptuur te stellen. Door de pijn en de zwelling als gevolg van de bloeding in het gewricht (haemarthros) is ervaring van de arts nodig voor het stellen van de diagnose. Het meest betrouwbaar is de test van Lachman (H1). In feite is dit een schuifladetest die in 30° flexie wordt uitgevoerd. De ene hand omvat het femur, de andere hand de tibia. De instabiliteit kan worden vastgesteld door een beweging in het voorachterwaartse vlak uit te voeren. In de chronische fase kan de schuifladetest ook in 90° flexie worden uitgevoerd (.fig. 28.24). Daarnaast geeft de pivotshifttest veel informatie: bij een disfunctie van de voorste kruisband is het mogelijk dat de laterale tibia bij endorotatie naar ventraal subluxeert (= pivotshift) ten opzichte van de laterale femurcondylus (.fig. 28.25). Als de knie gebogen wordt, trekt de tractus iliotibialis de tibia bij 30–40° flecteren weer op zijn plaats. Dit is zichtbaar als een plotselinge beweging. Patiënten met een sterk positieve Lachman- en pivotshifttest zakken frequent door hun knie bij kleine draaibewegingen. Ze lopen daarbij een sterk verhoogd risico ook een van de menisci te beschadigen. Als het verdraaien van de knie frequent optreedt en hinderlijk is, is er een goede reden voor operatieve behandeling. In Nederland worden naar schatting 8.500 VKB-reconstructies per jaar verricht.

. Figuur 28.24  Tijdens het testen van de stabiliteit van de voorste kruisband wordt de tibia met enige kracht naar voren getrokken

. Figuur 28.25  Laesie van de voorste kruisband: de tibia subluxeert naar ventraal ten opzichte van het femur

Voorstekruisbandreconstructie Bij een voorstekruisbandreconstructie wordt een (deel van een) pees (graft) op de positie van de gescheurde voorste kruisband geplaatst. Daarvoor werd tot 10 jaar geleden vooral het middelste derde deel van de patellapees gebruikt (.fig. 28.26). Omdat na het winnen van dit transplantaat soms lokale pijnklachten ontstonden bij de onderrand patella en bij de tuberositas tibiae, is men steeds meer overgegaan op het gebruik van de hamstringpezen. Dit zijn de pezen van de mm. semitendinosus en gracilis. Deze pezen worden via een kleine incisie over de mediale tibiakop verkregen. De resultaten met transplantaten van hamstringpezen zijn vergelijkbaar met een patellapeestransplantaat, maar er zijn minder lokale restklachten. Inmiddels is de slinger weer wat aan het teruggaan, omdat het patellapeestransplantaat toch sterker blijkt dan het hamstringtransplantaat. Tegenwoordig wordt naast de patellapees en de hamstringpezen ook een deel van de quadricepspees als graft gebruikt, die de goede eigenschappen van de patellapees combineert met minder lokale klachten bij bijvoorbeeld knielen.

This copy belongs to 'veltien'

455 28.7 · Bandinstabiliteit

a

b

. Figuur 28.26  Voorstekruisbandreconstructie: het middelste derde deel van de patellapees zit vast aan twee botblokjes (a) die door boortunnels in tibia en femur op de plaats van de oorspronkelijke voorste kruisband worden ingebracht (b)

De ervaringen met kunststof materialen als vervanging van de voorste kruisband zijn al tientallen jaren zeer slecht. Alle kunststof materialen die als kruisband zijn gebruikt, braken na verloop van tijd en gaven dan aanleiding tot een ontstekingsreactie. Een biologische lichaamseigen oplossing zoals hiervoor beschreven is dan ook te prefereren. Bij een operatie aan de voorste kruisband wordt een bottunnel geboord in tibia en femur, die uitkomt bij de aanhechting van de kruisband aan de tibia en aan de laterale femurcondylus. De pees wordt door de tunnel getrokken en het botblokje van de patellapees wordt met schroeven vastgezet (.fig. 28.27). Bij gebruik van de hamstringpezen wordt eenzelfde techniek gebruikt. De fixatie van de pezen kan op verschillende manieren plaatsvinden. De operatieve behandeling kan plaatsvinden in dagbehandeling of via een korte opname. De operatie is effectief voor de instabiliteitsklachten. De normale kinematica van de knie kan echter nooit worden hersteld. De unieke bouw en vorm van de voorste kruisband zijn niet vervangbaar. Daardoor is er ook na een operatie aan de voorste kruisband een verhoogd risico op het ontstaan van artrose. Dit risico wordt door de operatie dus niet verminderd en wordt mogelijk zelfs nog groter. Een zorgvuldige selectie van patiënten die voor deze ingreep in aanmerking komen, is dan ook van groot belang. Patiënten die bij normale activiteiten regelmatig door hun knie gaan, hetgeen niet verbetert na fysiotherapie en niet reageert op aanpassing van de activiteiten, zijn goede kandidaten voor een kruisbandreconstructie. 85 % van de patiënten heeft na de reconstructie een objectief verbeterde stabiliteit. Desondanks haalt een aanzienlijk aantal patiënten na deze operatie niet het activiteitenniveau dat daarvoor bestond. Re-ruptuur treedt op in 5–10 % van de reconstructies. Mannen met een normaal BMI die niet roken, halen het beste resultaat na operatie. Stoppen met roken en normaliseren van het BMI zijn dus belangrijk voor patiënten met VKB-letsel (7 video).

. Figuur 28.27  Röntgenfoto na reconstructie van de voorste kruisband met patellapeestransplantaat. De botblokjes zijn met schroefjes gefixeerd

28.7.3 Instabiliteit van de achterste kruisband

De achterste kruisband is een zeer sterke structuur die alleen door forse krachten ruptureert (.fig. 28.28). Er kan bijvoorbeeld een ruptuur ontstaan na een zogenoemd dashboardtrauma. Vanuit een geflecteerde houding wordt de tibia ten opzichte van het femur naar dorsaal geduwd, zoals bij een frontale aanrijding in een auto. De achterste kruisband kan ook scheuren vanuit een geforceerde hyperextensie van de knie. Bij een laesie van de achterste kruisband moet worden nagegaan of er ook een luxatie van de knie is geweest. In het laatste geval moet extra aandacht worden besteed aan een mogelijk letsel van de a. poplitea. Een knieluxatie is een zeer ernstig letsel! Een letsel van de achterste kruisband leidt tot een achtersteschuifladefenomeen, dat ook kan optreden onder invloed van de zwaartekracht bij flexie van de knie en de heup (.fig. 28.29). Bij een acuut letsel wordt de knie gedurende 6 weken geïmmobiliseerd met een gipskoker. Een goed ontwikkelde m. qua­driceps kan de gevolgen van een achterstekruisbandletsel redelijk goed opvangen. Veel sporters zijn na een dergelijk letsel weer op topniveau actief geworden. De resultaten van ­ een ­chirurgische reconstructie zijn redelijk goed. Het risico op artrose is 15 jaar na een achterstekruisbandlaesie verhoogd, maar dat wordt door een operatieve behandeling niet verminderd.

This copy belongs to 'veltien'

28

456

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

> Kernpunten 5 Een unhappy triad (letsel van de mediale band, ruptuur van de mediale meniscus en ruptuur van de voorste kruisband) is vaak het gevolg van een valgus-exorotatieletsel. 5 Om een voorstekruisbandruptuur op te sporen, is de test van Lachman in de acute situatie betrouwbaarder dan een schuifladetest in 90°. 5 De collaterale banden moeten altijd in lichte flexie van de knie worden getest en niet in strekstand. 5 Bij een reconstructie van de voorste kruisband wordt een deel van de patellapees of van de pezen van de hamstrings (semitendinosus en gracilis) gebruikt. 5 Bij een achterstekruisbandletsel moet men ook altijd aan een (inmiddels weer gereponeerde) knieluxatie denken.

28

28.7.5 Acute knie

Bij een patiënt met een knietrauma is het vaak niet eenvoudig tot een diagnose te komen. Er kan immers sprake zijn van een meniscus- of bandletsel, maar ook andere letsels zijn mogelijk. Op basis van de anamnese kan men wel een idee krijgen over de aard van het letsel. Daarbij zijn het ongevalsmechanisme, de aard van de pijn, de snelheid waarmee de knie is opgezwollen en eerdere letsels van belang. Onderzoek van de knie is kort na het trauma pijnlijk en in elk geval weinig betrouwbaar. Met behulp van een punctie van de knie kan men vaststellen of de zwelling wordt veroorzaakt door een hydrops of door een bloeding (haemarthros). Het is bekend dat bij een haemarthros een aanzienlijk deel van de patiënten een of meer letsels van menisci of banden heeft. Als er geen fracturen bestaan (röntgenfoto’s of eventueel CT-scan), kan de knie met een drukverband of gipsspalk en rust worden behandeld. Enkele dagen later kan de knie dan opnieuw worden onderzocht en is het beter mogelijk een diagnose te stellen. 28.7.6 Knieluxatie

. Figuur 28.28  MRI-scan van de voorste kruisband (a) en van de achterste kruisband (b)

28.7.4 Instabiliteit van de laterale collaterale

band

De laterale collaterale band is zelden geïsoleerd gelaedeerd. Varusinstabiliteit in strekstand wijst erop dat ook de voorste of achterste kruisband gelaedeerd is. Zijn er na een knietrauma een letsel van de laterale collaterale band en uitval van de n. peroneus, dan is waarschijnlijk sprake geweest van een knieluxatie.

Een knieluxatie, gedefinieerd als verlies van continuïteit van de femoro-tibiale articulatie, is relatief zeldzaam en was tot voor kort uitsluitend gelieerd aan een ernstig hoogenergetisch trauma. Verkeersongevallen, sporttrauma bij hoge snelheid en val van hoogte waren de belangrijkste oorzaken. De laatste jaren worden steeds vaker ook laag-energetische en zelfs ultra-laag-energetische letsels beschreven die tot een luxatie van het gewricht hebben geleid. Het betreft daarbij extreem morbide obese patiënten met een laagenergetisch trauma, bij wie door het extreem hoge lichaamsgewicht toch de mechanische belastbaarheid van de ligamenten wordt overschreden. Het is lang niet eenvoudig om de diagnose te stellen, want de dislocatie kan alweer spontaan zijn gereponeerd. Toch is tijdige herkenning heel belangrijk, omdat aan een dislocatie het risico op vasculaire letsels is verbonden. Afsluiting van de arteria poplitea maar ook intimarupturen met secundaire

This copy belongs to 'veltien'

457 28.8 · Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’)

a

b

. Figuur 28.29  a Ruptuur van de achterste kruisband: de tibia zakt naar achteren als de voet wordt opgetild. b Op de röntgenfoto zakt de tibia naar dorsaal weg ten opzichte van het distale femur ten gevolge van een insufficiëntie van de achterste kruisband

trombosering van de arterie zijn beschreven. De frequentie varieert van 5–50 % in de literatuur. Bij enige verdenking op beschadiging is een angiografie noodzakelijk. Het missen van de diagnose kan uitmonden in amputatie! Ook de n. peroneus communis en/of de n. tibialis zijn frequent beschadigd bij een knieluxatie. Verder is de kans op het ontstaan van een compartimentssyndroom van het onderbeen aanzienlijk. Behandeling varieert linitieel van brace tot fixateur externe. Definitief herstel van de kruisbandcomplexen en collaterale banden wordt in centra met ervaring op dit gebied uitgevoerd met behulp van transplantaten, maar bij dit soort ernstige letsels is de kans op blijvende restinvaliditeit heel groot. 28.8

 ijn aan de voorzijde van de knie P (‘anterior knee pain’)

Veel aandoeningen veroorzaken pijn aan de ventrale zijde van de knie: ‘anterior knee pain’. Het betreft aandoeningen die dikwijls een relatie hebben met de patella of andere structuur in het strekapparaat van de knie (m. quadriceps, patellapees of tuberositas tibiae). 28.8.1 Functie van de patella

De patella is een sesambot in de quadricepspees. De dorsale zijde van de patella heeft een V-vorm waarvan het laterale vlak groter is dan het mediale vlak (.fig. 28.30). Naarmate de knie meer wordt gebogen, wordt de druk meer op het proximale deel van de patella overgebracht. Het patellofemorale gewricht wordt het meest belast bij de trap op- en aflopen en bij hurken.

. Figuur 28.30  Relatie van patella en trochlea ten opzichte van elkaar

Het gewricht functioneert als een hefboom en de krachten die erop inwerken, belopen maximaal zevenmaal het lichaamsgewicht. Bij het opstaan uit een stoel is de belasting al drie- tot viermaal het lichaamsgewicht. Het kraakbeen is hierop aangepast en behoort tot het dikste kraakbeen in het lichaam. De pijn afkomstig uit het patellofemorale gewricht wordt aan de voorkant van de knieschijf aangegeven en komt in alle leeftijdscategorieën voor, veel vaker bij vrouwen dan bij mannen. Vaak doen beide knieën pijn. Langdurig met gebogen knieën zitten is extra pijnlijk. Deze pijn treedt daarom vooral op in theater en bioscoop; men spreekt dan ook van ‘theaterknie’. 28.8.2 Patellapijn bij adolescenten

(chondropathia patellae)

Pijn rond de knieschijf is vooral een probleem bij jonge meisjes rond de puberteit en enkele jaren daarna. De pijn kan zo hevig zijn dat gymnastiekactiviteiten op school of bij de

This copy belongs to 'veltien'

28

458

28

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

sportvereniging erdoor belemmerd worden. Bij belasten van de knie (hurken, fietsen en traplopen) neemt de pijn toe. Bij lichamelijk onderzoek zijn er weinig afwijkingen: er is geen hydrops en de beweeglijkheid en stabiliteit zijn normaal. Bewegen van de patella is echter gevoelig, evenals strekken van de knie tegen weerstand. Het mediale facet van de patella is drukgevoelig. Aanspannen van de quadricepspees terwijl tegen de knieschijf distaal wordt gedrukt, is pijnlijk (rabottest) (= ‘schaaftest’). Soms is er een knisperend geluid onder de patella (crepitatie). De oorzaak van de plotselinge toename van patellaklachten bij meisjes van 13–15 jaar is niet volledig opgehelderd. Aangenomen kan worden dat de combinatie van de snelle lichaamsgroei tijdens de puberteitsgroeispurt, de toename van gewicht en spiermassa en mogelijk een direct oestrogeeneffect op het kraakbeen tot een (tijdelijke) overbelasting van het kraakbeen en subchondrale bot leidt. Bij artroscopieën is waargenomen dat het kraakbeen retropatellair zachter kan zijn dan normaal en soms ook scheuren vertoont. De prognose van deze klachten is gunstig. Mits er geen hydrops, synovitis of andere afwijkingen ontstaan, verdwijnen de klachten in enkele jaren, doorgaans binnen 1 tot 2 jaar. De behandeling berust vooral op geruststelling van de meisjes en hun ouders, die dikwijls zeer verontrust zijn over de soms invaliderende pijn. Uitleg waardoor en onder welke omstandigheden de klachten optreden, werkt zeer verhelderend. Ten onrechte is in het verleden nog te vaak een operatieve procedure uitgevoerd. Voor een artroscopie is naar de huidige opvattingen geen plaats bij deze aandoening, die vanzelf geneest. Wordt getwijfeld, dan kan MRI eventueel uitsluitsel geven. Eventueel kunnen isometrische oefeningen met de m. vastus medialis worden voorgeschreven. Het belangrijkst blijven begrip voor de patiënt en geruststelling. De term chondropathia/chondromalacia patellae is ontleend aan de observatie tijdens artroscopie of andere operaties dat het retropatellaire kraakbeen wat zachter is (‘verweekt’). Het is een beschrijvende diagnose die niets zegt over oorzaak of gevolg. De naam geeft ten onrechte een label aan adolescentenkniepijn. 28.8.3 Habituele patellaluxatie

Het patellofemorale gewricht heeft weinig ingebouwde stabiliteit. De patella loopt in een groef (de trochlea). De richting van de trekkracht van de m. quadriceps ligt niet in het verlengde van de patellapees. Deze hoek tussen m. quadriceps en patellapees is bekend als de Q-hoek (‘Q-angle’). De Q-hoek zorgt voor een krachtvector die de patella naar lateraal trekt. De hoek is meestal ongeveer 20° (.fig. 28.31). De patella blijft in de trochlea door de opstaande rand van de trochlea en de stevige mediale kapselstructuren. De patella kan echter luxeren indien een van deze stabilisatoren onvoldoende functioneert. Bij een onderontwikkeling van de trochlea (dysplasie) of bij een hoogstand van de patella, waardoor de patella niet in de trochlea zit, ontstaat het gevaar van luxatie van de patella naar lateraal (.fig. 28.32).

Q

. Figuur 28.31  De Q-hoek. De krachtvector van de m. quadriceps loopt niet in een rechte lijn ten opzichte van de insertie aan de tibia (patellapees). Daardoor ontstaat een lateraliserende kracht op de patella bij contractie van de m. quadriceps

Bij een kleine patella is het risico op luxatie eveneens verhoogd, zoals dat ook geldt bij gegeneraliseerde laxiteit (rekbaar mediaal kapsel) en bij een grote Q-hoek. De incidentie van een patellaluxatie zou rond de 5 op 100.000 mensen liggen en rond een kwart daarvan recidiveert. Meestal is een habituele patella­ luxatie het gevolg van een combinatie van factoren. Het lichamelijk onderzoek geeft al een duidelijke aanwijzing door de luxeerbaarheid van de patella naar lateraal. Met ‘skyline’ patellafoto’s kan men een indruk krijgen van de articulatie tussen patella en trochlea in verschillende buigstanden (30°, 60° en 90° flexie). Ook met een CT-scan is dit meestal goed in beeld te brengen.

This copy belongs to 'veltien'

459 28.8 · Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’)

5 Een patellaluxatie kan traumatisch ontstaan, maar vaak bestaat er tevens een dysplasie van het patellofemorale gewricht. Pas bij recidiverende luxaties komt operatieve behandeling in aanmerking.

28.8.4 Plicasyndroom

Tijdens de embryologische groei van de knie vindt de gewrichtsholteontwikkeling in fasen plaats. Resten daarvan blijven als verdikte plooien (plicae) aanwezig. Tijdens artroscopie blijkt soms dat een dergelijke plooi tegen een femurcondylus of de patella schuurt. Na verwijderen of simpelweg doorknippen van de plica kunnen de klachten verminderen of verdwijnen. Vanwege het frequente voorkomen is behandeling echter alleen zinvol als er zichtbare kraakbeenafwijkingen door het contact tussen bot en plica zijn ontstaan. 28.8.5 Patella bipartita

a

b

. Figuur 28.32  Luxatie van de patella

Als de klachten invaliderend zijn, is een operatie zinvol. Er zijn verschillende succesvolle technieken ontwikkeld. Is de patiënt uitgegroeid en zijn de groeischijven dus gesloten, dan kan de tuberositas tibiae worden losgemaakt en meer mediaal op de tibia worden geplaatst (tuberositastranspositie). Hierdoor wordt de richting van de krachtvectoren beïnvloed. Als de groeischijf van de tuberositas nog open is, kan de laterale helft van de patellapees worden losgemaakt en mediaal worden vastgezet om de krachtvector te veranderen (.fig. 28.33). Er zijn ook operaties waarbij het mediale kapsel wordt ingekort, het laterale kapsel wordt gekliefd en een medialiserende peesplastiek proximaal van de patella wordt uitgevoerd. De ingreep die steeds meer wordt toegepast, is gericht op herstel van het mediale patellofemorale ligament, de belangrijkste stabilisator van dit gewricht. Dit ligament wordt artroscopisch met een pees van de semitendinosus gereconstrueerd. De keuze van het type operatie is meestal afhankelijk van het anatomische probleem. Alle operaties hebben verschillende voor- en nadelen en er is nog geen techniek die bewezen beter is dan de andere. > Kernpunten 5 De patella is een sesambot met een belangrijke hefboomwerking voor de m. quadriceps. Verwijdering leidt tot een fors krachtsverlies. 5 Adolescentenkniepijn kan zeer hinderlijk zijn, maar heeft meestal een goede prognose. Rustige en uitgebreide uitleg aan de patiënten en hun ouders is erg belangrijk.

Ten minste 1 % van de bevolking, maar wellicht meer, heeft een patella die uit twee of meer delen bestaat (.fig. 28.34). Vaak gaat het om een patella met een relatief klein superolateraal fragment. Het bot is niet aan elkaar gegroeid, maar het kraakbeenoppervlak vormt één geheel. De aandoening komt frequent bilateraal voor. Meestal veroorzaakt ze geen klachten. Soms ontstaan pijnklachten na een trauma. Onderscheid met een patellafractuur is dan noodzakelijk. Doorgaans is geen behandeling nodig. Bij ernstige klachten kan het fragment worden geëxcideerd. Ook wordt wel het laterale kapsel gekliefd. Doordat de trekkrachten verdwijnen, kan daarna de pijn afnemen en soms ontstaat ook spontane fusie van de twee delen van de patella. 28.8.6 Patellofemorale artrose

Het patellofemorale gewricht is vaak betrokken bij een gegeneraliseerde artrose van het kniegewricht. Er komen echter ook relatief geïsoleerde vormen van patellofemorale artrose voor, waarbij het tibiofemorale gewricht vrijwel niet meedoet (.fig. 28.35). Lokale mechanische factoren lijken hiervoor verantwoordelijk (.fig. 28.36). Interessant is dat patiënten met uitgesproken röntgenafwijkingen soms weinig klachten hebben, maar dat er ook patiënten zijn met veel klachten en relatief milde afwijkingen. Het klachtenpatroon lijkt op dat van jonge meisjes met adolescentenkniepijn. Conservatieve behandeling – dat wil zeggen uitleg over de aard van de aandoening, aanpassing en isometrische quadricepstraining – moet waar mogelijk worden beproefd. De resultaten van chirurgische therapie zijn wisselend, weinig voorspelbaar en hoogstens matig. Klieving van het laterale retinaculum vermindert soms de pijn. Patellectomie helpt zelden en leidt tot een aanzienlijke afname van de kracht in de quadricepspees. Patellofemorale prothesen (kunstgewricht voor

This copy belongs to 'veltien'

28

460

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

a

b

c

. Figuur 28.33  Antiluxatieprocedure: de tuberositas tibiae wordt naar mediaal verplaatst en het mediale kapsel wordt gereefd

. Figuur 28.34  Patella bipartita

het patellofemorale gewricht) lijken weinig succesvol en worden weinig frequent gebruikt. Gewoonlijk zijn ze de eerste stap naar een knieprothese, zodat men zeker bij jonge mensen niet lichtvaardig tot deze behandeling moet besluiten. 28.8.7 ‘Jumper’s knee’

Bij deze aandoening zijn er pijnklachten bij de aanhechting van de patellapees aan de onderpool van de patella (.fig. 28.37). De klachten ontstaan na overbelasting bij springsporten zoals hoogspringen, maar ook bij hardlopen en voetballen. Bij onderzoek is er drukpijn aan de onderzijde van de patella en bij het aanspannen van de m. quadriceps tegen weerstand. Op een MRI-scan kan een signaalverandering bij de origo nabij de patella zichtbaar zijn. Net als bij andere surmenageletsels zoals de tenniselleboog kan vermindering van de belasting of een

. Figuur 28.35  Geïsoleerde patellofemorale artrose

This copy belongs to 'veltien'

461 28.8 · Pijn aan de voorzijde van de knie (‘anterior knee pain’)

. Figuur 28.36  Axiale patellaopnamen. Er is sprake van een subluxatie/ lateralisatie van de patella, kraakbeenverlies van het laterale facet en osteofytvorming

. Figuur 28.38  De ziekte van Osgood-Schlatter: prominerende tuberositas tibiae

of rennen. De klachten verdwijnen weer als de groeischijf rond het 17e jaar sluit. Er bestaan pijn en een zwelling rond de tuberositas. Rust (eventueel 6 weken een gipskoker) is voldoende. Een operatie is zelden nodig. 28.8.10

. Figuur 28.37  Jumpers knee: pijn aan de onderzijde van de patella, centraal bij de patellapeesaanhechting

lokale corticosteroïdinjectie de klachten verminderen. Indien uiteindelijk toch operatieve behandeling noodzakelijk is, wordt een wigexcisie van de patellapool met het centrale deel van de patellapees verricht.

De ‘runner’s knee’ wordt ook wel iliotitiaal frictiesyndroom genoemd. Het betreft een overbelastingsletsel dat regelmatig bij hardlopers voorkomt. Er zijn pijnklachten op de laterale femurcondyl. De oorzaak is een frictie van de tractur iliotibialis of de prominentie van de laterale femurcondyl. Het komt vaker voor bij lopers met een genu varum en hyperpronatie van de voet. Bij onderzoek is de promonentie van de laterale femurcondyl drukpijnlijk, maar ook de aanhechting van de tractus iliotibialis aan de tibia kan pijnlijk zijn. De behandeling is zoals de meeste overbelastingsletsel moeizaam en onvoorspelbaar. Rekoefeningen, steunzolen en steroïde injecties worden toegepast. Operatieve behandeling wordt wel toegepast bij persisterende problematiek, waarbij met steekincisies getracht wordt de spanning op de iliotibiale band te verminderen.

28.8.8 Syndroom van Sinding-Larsen 28.8.11

Bij jonge actieve sporters (vóór de puberteit) kunnen klachten ontstaan identiek aan die bij een ‘jumper’s knee’. Er is sprake van een overbelasting van de kraakbenige overgang van pees naar patella. Soms zijn op de röntgenfoto ter plaatse verkalkingen zichtbaar. Operatieve behandeling wordt niet geadviseerd. Gedoseerde rust en isometrische quadricepsoefeningen zijn voldoende. 28.8.9 Ziekte van Osgood-Schlatter

Bij de ziekte van Osgood-Schlatter is sprake van een partiële avulsie van de tuberositas tibiae (.fig. 28.38). Er ontstaat een pijnlijke non-union. De oorzaak is een overbelasting van de tuberositas bij jonge jongens (10–15 jaar) die veel voetballen

Runners knee

Bursitis

Bursitis prepatellaris De bursa prepatellaris zorgt ervoor dat de huid bij buigen van de knie gemakkelijk over de patella kan glijden. Raakt deze bursa ontstoken of geprikkeld, dan ontstaat een zwelling juist vóór de patella (.fig. 28.39). Deze bursitis ontstaat vooral bij mensen die veel geknield werken, zoals stratenmakers, tapijtleggers en huishoudsters. Meestal neemt de zwelling door rust af, maar ter bestrijding van vochtvorming en ontsteking kan men ook corticosteroïdinjecties geven (niet bij een bacteriële ontsteking, want dan zijn drainage en antibiotica noodzakelijk). Bij persisterende klachten kan de bursa worden geëxcideerd.

This copy belongs to 'veltien'

28

462

Hoofdstuk 28 · Aandoeningen van de knie

28

. Figuur 28.39  Uitgesproken bursitis prepatellaris op een MRI-scan van de knie

. Figuur 28.41  Een kniekuilcyste gevormd via een opening in het achterste kapsel

de cyste in de kniekuil geperst. Vaak verdwijnen de cysten vanzelf, zeker als de oorzaak van de knieaandoening kan worden weggenomen. De behandeling van de intra-articulaire afwijking is dan ook een effectieve behandeling van de cyste. Operatie/resectie van de (Baker-)cyste is zelden nodig en als er al aan wordt begonnen, moet de patiënt op de hoogte zijn van een aanzienlijke recidiefkans. Een kniekuilcyste kan ruptureren en klachten veroorzaken die op een trombosebeen lijken. Dit pseudotrombosebeen hoeft uiteraard niet met antistolling te worden behandeld. Rust en pijnstilling en regelmatig aanspannen van de kuitmusculatuur zijn voldoende.

. Figuur 28.40  Bursitis infrapatellaris

Bursitis infrapatellaris Ook over de tuberositas tibiae is een bursa aanwezig. Als deze ontstoken raakt, spreekt men van een bursitis infrapatellaris (.fig. 28.40). De behandeling komt overeen met die van een bursitis prepatellaris. 28.8.12

> Kernpunten 5 Overbelasting van de patellapees kan leiden tot een aantal pijnsyndromen die meestal met gedoseerde rust genezen. 5 Een kniekuilcyste is vaak een uiting van intraarticulaire pathologie. Geïsoleerde verwijdering is zelden nodig en soms ook weinig succesvol.

Kniekuilcyste

De synoviale holte breidt zich in de knieholte dikwijls uit via een of meer openingen in het achterste kapsel (.fig. 28.41). De meest voorkomende uitbreiding ligt juist boven de kop van de m. gastrocnemius. Indien een dergelijke uitbreiding tot een echte cyste leidt, veroorzaakt deze zwelling een strak gevoel in de knieholte, waardoor ook het buigen wordt belemmerd. De klachten nemen toe na langer lopen en intensiever gebruik van de knie. Meestal zijn deze cysten een uiting van een andere pathologie in de knie. De synovitis veroorzaakt een hydrops en het gewrichtsvocht wordt via een soort ventielmechanisme in

This copy belongs to 'veltien'

463

Aandoeningen van voet en enkel J.W.K. Louwerens

29.1 Inleiding – 464 29.2 Functionele anatomie – 464 29.2.1 Talocruraal mechanisme – 464 29.2.2 Tarsaal mechanisme – 464 29.2.3 Tarsometatarsaal mechanisme – 465 29.2.4 Metatarsofalangeaal mechanisme – 465

29.3 De enkel – 465 29.3.1 De enkelbanden – 465 29.3.2 Voetbalenkel – 468 29.3.3 Enkelartrose – 468 29.3.4 Spitsvoet – 468 29.3.5 Tarsaletunnelsyndroom – 468

29.4 De voetwortel – 469 29.4.1 Holvoet – 469 29.4.2 Pijnlijke platvoet – 471 29.4.3 Peesontstekingen – 474 29.4.4 Fasciitis plantaris – 475

29.5 De middenvoet – 476 29.5.1 Inleiding – 476 29.5.2 Neuropathische desintegratie van het voetskelet, Charcot-voet – 476

29.6 De voorvoet – 476 29.6.1 Hallux valgus – 476 29.6.2 Hallux rigidus – 478 29.6.3 Metatarsalgie – 478 29.6.4 Artritis van de MTP-gewrichten – 479 29.6.5 Hamertenen en klauwtenen – 480 29.6.6 Neuralgie van Morton – 481

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_29) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_29

This copy belongs to 'veltien'

29

464

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen

29.1

29

Inleiding

Een mens loopt in zijn leven gemiddeld een afstand die gelijk staat aan driemaal de wereld rond. Doorgaans realiseert men zich pas hoe belangrijk de voet is op het moment dat er problemen aan ontstaan. Problemen ontstaan meestal wanneer het evenwicht tussen enerzijds de intrinsieke kwaliteit (de belastbaarheid) van de voet en anderzijds de belasting wordt verstoord. Een milde vormverandering van de voet, die voor de meeste mensen geen consequenties heeft, kan bij een atleet die honderd kilometer per week rent wel klachten veroorzaken. Hoewel aandoeningen van de enkel en de verschillende delen van de voet in afzonderlijke paragrafen worden besproken, zal het duidelijk worden dat de enkel en de voet altijd als één geheel moeten worden beoordeeld om het pathofysiologische proces te begrijpen. Basiskennis van de functionele anatomie is daarom van groot belang. Er bestaat een voortdurend samenspel tussen de gewrichten, de ligamenten en de spieren met hun pezen. Verstoring van dit, soms complexe, samenspel leidt tot verlies van functie, pijn en/of stand- en vormverandering. Herkenning hiervan is bij de voet en enkel dikwijls goed mogelijk op basis van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en vormt de ruggengraat van een adequate behandeling. 29.2

Functionele anatomie

De functionele anatomie van de voet is complex, hetgeen samenhangt met de eisen die aan de voet worden gesteld. Tijdens de afzet of bij een sprong moet de voet als een rigide hefboom kunnen fungeren, en bij staan en lopen moet de voet enerzijds stabiliteit en balans verzorgen en anderzijds enigszins vervormbaar zijn om zich aan het grondoppervlak aan te passen. In de los (vrij) hangende situatie is de voet maximaal soepel en in staat subtiele gerichte bewegingen uit te voeren. Er bestaat dus een nauwe relatie tussen de stand/vorm van de voet en de taken/functie van de voet. Bij de complexe bewegingspatronen van de voet spelen het talocrurale, het tarsale, het tarsometatarsale en het metatarsofalangeale mechanisme een rol. 29.2.1 Talocruraal mechanisme

Anatomisch bestaat de enkel uit een vork die wordt gevormd door de tibia en de fibula, en waarin de trochlea van de talus wordt gevat. De belangrijkste bewegingen die in dit gewricht plaatsvinden, zijn dorsi- en plantairflexie van de voet ten opzichte van het onderbeen. Praktisch gezien gebeurt dit om een bewegingsas die overeenkomt met de lijn die de uiteinden van de beide malleoli verbindt (.fig. 29.1). Toch is de enkel niet het eenvoudige congruente scharniergewricht dat hij lijkt te zijn. De trochlea is aan de voorzijde wijder dan aan

. Figuur 29.1  De bewegingsas van het talocrurale gewricht (bovenste spronggewricht) kan men globaal bepalen door de vingers aan de onderzijde van de beide malleoli te plaatsen

de achterzijde en de kraakbeenoppervlakken aan de zijkanten hebben een ongelijke, licht gebogen vorm. Het beste contact tussen de talus en de enkelvork met de voet bestaat in neutrale of dorsiflexiestand. Afhankelijk van de belasting, de positie en de beweging van de voet kan de talus ook kantelende en roterende bewegingen binnen de enkelvork maken; dit gebeurt om steeds veranderende bewegingsassen. 29.2.2 Tarsaal mechanisme

Bij het tarsale mechanisme zijn vier gewrichten betrokken: het talocalcaneonaviculaire, het subtalaire, het calcaneocuboïdale en het cuboïdeonaviculaire gewricht; dit zijn de vier voetwortelgewrichten. In de los (vrij) hangende, openketensituatie kan de voet onafhankelijk van het onderbeen worden bewogen. Bij een gesloten kinematische keten (zoals bij staan) zijn de bewegingen van onderbeen en voet en vice versa echter aan elkaar gekoppeld. Zo leidt exorotatie van het onderbeen tot het naar binnen kantelen (inversie) van het hielbeen. Men komt dan op de laterale voetrand te staan en de vervorming van de voet die nu optreedt, wordt supinatie genoemd (.fig. 29.2). Een van de componenten van deze supinatie is ook adductie. Die beweging gaat gepaard met een toename van de holling van het mediale voetgewelf. Endorotatie van het onderbeen is gekoppeld aan eversie dan wel pronatie van de voet. Het mediale voetgewelf wordt hierbij lager. De voorvoet (zie onder) supineert en abduceert ten opzichte van de achtervoet. Men spreekt van inversie en eversie als het de beweging betreft, en van varus en valgus als het de stand c.q. de standafwijking betreft. In de normale staande positie staat de calcaneus over het algemeen in geringe valgus. De vorm van de voet is afhankelijk van de individuele passieve

This copy belongs to 'veltien'

465 29.3 · De enkel

a

b

. Figuur 29.3  Bij dorsiflexie van de tenen (b) komt er spanning te staan op de aponeurose van de voet, waardoor de holling van het mediale lengtegewelf toeneemt

van metatarsale I (toenemende holling) en een naar lateraal toenemende extensie van metatarsale III, IV en V. Andersom gaat (hyper)pronatie van de voetwortel gepaard met het naar dorsaal bewegen van metatarsale I en met naar lateraal toenemende plantairflexie in de overige tarsometatarsale gewrichten. Metatarsale II beweegt niet in het tarsometatarsale gewricht en fungeert als een vaste straal waaromheen deze bewegingen plaatsvinden. 29.2.4 Metatarsofalangeaal mechanisme

a

Dit mechanisme speelt een belangrijke rol bij het afwikkelen van de voet tijdens het lopen. Daarbij rolt de voet over de bal van de voet, over de kopjes van de metatarsalia. De tenen worden in extensie gebracht en de aponeurosis plantaris wordt aangespannen. Dit verhoogt de voorspanning van het sterk belaste voetzoolkussen in de voorvoet die zich als het ware schrap zet tegen de voorachterwaartse schuifkrachten. De longitudinale versterkingen ondersteunen tevens de hefboomfunctie en de propulsie van de voet (.fig. 29.3). Andersom werkt het mechanisme ook. Bij belasten strekt de voet zich en de spanning op de aponeurose zorgt dan dat de tenen naar de grond komen.

b

. Figuur 29.2  Als men vanuit een normale stand (a) op de buitenzijde van de voet gaat staan (b), maken de tarsale beenderen schuivende en draaiende bewegingen ten opzichte van elkaar. De talus exoroteert en de calcaneus inverteert. De vervorming die nu in de voet optreedt, wordt supinatie genoemd

eigenschappen van de benige architectuur, de kapsels en de ligamenten. Bij staan en lopen kunnen wij vertrouwen op deze passieve stabiliteit waarbij individuele spieren de bewegingen ‘tunen’ door excentrische aanspanning (kost weinig energie). Een activiteit zoals voetballen gaat gepaard met veel spieractiviteit van meerdere spiergroepen tegelijkertijd en daarbij wordt de vorm en de functie van de voet veel meer actief bepaald.

> Kernpunten 5 De vorm en de functie van de voet zijn sterk aan elkaar gerelateerd. 5 In stand zijn bewegingen van het onderbeen en de voet met elkaar gekoppeld, exorotatie van het onderbeen brengt een supinatoire beweging met zich mee, endorotatie brengt een pronatoire beweging met zich mee en vice versa. 5 Afwijking van de normale stand en vorm (het alignement) speelt een belangrijke rol bij het ontstaan van voetproblemen.

29.3

De enkel

29.2.3 Tarsometatarsaal mechanisme

29.3.1 De enkelbanden

Om het contact tussen de voorvoet en zijn steunvlak te handhaven, kan supinatie van de achtervoet in beperkte mate worden gecompenseerd met een pronatore ‘verwringing’ van de voorvoet. Deze verwringing komt tot stand door plantairflexie

De functie van het ligamentaire complex aan de medioplantaire zijde van de achtervoet, dat uit bijzonder sterke en dikke structuren bestaat, wijkt af van de functie van de dunne geïsoleerde ligamenten aan de laterale zijde (.fig. 29.4).

This copy belongs to 'veltien'

29

466

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

lateraal lig. tibiofibulare posterius lig. talofibulare posterius

mediaal lig. tibiofibulare anterius kapsel lig. talofibulare anterius

kapsel complex van ligamenten, tezamen lig. deltoïdeum

lig. calcaneofibulare

29

b

a

. Figuur 29.4  Terwijl de ligamenten aan de buitenzijde van de enkel relatief dun zijn, zijn de mediale ligamenten dik en sterk. Het mediale complex, dat bestaat uit een oppervlakkige en een diepe laag, dient voor het verzorgen van stabiliteit. Het laterale complex zorgt meer voor de geleiding van bewegingen

De amper rekbare mediale structuren verzorgen mede de passieve stabiliteit van de voet en de opvang van grote krachten die op de voet komen. De laterale ligamenten daarentegen zijn rekbaar om de supinatiebeweging van de voet mogelijk te maken. De voorste laterale enkelband (lig. talofibulare anterius), die vrijwel horizontaal verloopt, speelt een belangrijke rol (als een teugel) bij de bovenbeschreven koppeling van bewegingen tussen enkelvork en talus. In de onbelaste situatie spelen de laterale ligamenten een rol bij het behoud van passieve stabiliteit, maar zodra de voet wordt belast, spelen deze bandjes niet meer mee in het krachtenspel. Het is niet verwonderlijk dat de relatief dunne laterale enkelbanden gemakkelijk beschadigd raken en dat dit een van de meest voorkomende letsels van het steun- en bewegingsstelsel is. Voor de diagnostiek en de behandeling van acute enkelletsels, zie 7 H. 12.

Aanhoudende klachten na enkelverzwikking(en) Een jaar na een ruptuur van het laterale bandcomplex ten gevolge van een acuut supinatieletsel van de enkel blijkt 20–44 % van de patiënten restklachten te hebben. Deze klachten zijn deels toe te schrijven aan het feit dat de integriteit van het kapselbandapparaat niet is hersteld en dat er instabiliteitsklachten zijn ontstaan, en/of zijn deels het gevolg van beschadiging van het enkelgewricht. Behalve aan de enkel kan tijdens de acute supinatie ook een beschadiging elders in de achtervoet zijn ontstaan (7 par. 12.8.2). Deze letsels worden gemakkelijk over het hoofd gezien en kunnen de oorzaak van aanhoudende pijnklachten zijn.

Chronische laterale instabiliteit Chronische laterale instabiliteit (CLI) kenmerkt zich door een instabiliteitsgevoel en doorzakklachten met eventueel bijkomende repeterende inversieletsels van de achtervoet, die in wisselende mate gepaard gaan met pijn, zwelling en stijfheid. Bij CLI blijken multipele factoren van belang te zijn (.tab. 29.1). Spelen passieve factoren de belangrijkste rol, dan spreekt men van mechanische instabiliteit, terwijl bij een verstoring van actieve factoren sprake is van functionele instabiliteit. Verlies of laxiteit van het voorste laterale ligament leidt tot een toegenomen mogelijkheid van de talus om vanuit de enkelvork naar voren te schuiven (en ook te endoroteren). Bij

. Tabel 29.1  Factoren die een rol spelen bij chronische laterale instabiliteit passieve factoren – voetbouw, benige geometrie – ligamenten – wekedelenkarakteristieken actieve factoren (de spierfunctie) – centrale en perifere motorische controle – proprioceptieve terugkoppeling – zenuwgeleiding – concentratie – visus – spierkracht

het lichamelijk onderzoek wordt gebruikgemaakt van de voorsteschuifladetest (sensitiviteit 75 %, specificiteit 79 %). Verlies van functie van het lig. calcaneofibulare leidt tot een toegenomen inversiekanteling van de voet ten opzichte van het onderbeen. Dit ligament overspant zowel de enkel als het subtalaire gewricht en het is bij onderzoek moeilijk te bepalen in hoeverre een eventueel toegenomen inversie in de voetwortel ook in de enkel optreedt. Behandeling. Ligamentaire disfunctie is niet de enige oorzaak van CLI. Personen met een aantoonbare posttraumatische of idiopathische gewrichtslaxiteit kunnen zonder enige klacht functioneren. Daarentegen hebben veel patiënten met CLI een volkomen stabiele achtervoet en bij hen speelt functionele instabiliteit dus een grotere rol. Radiologisch stressonderzoek kan helpen om de mate van mechanische instabiliteit, ‘anterior talar translation’ (ATT) en/of ‘talar tilt’ (TT) te objectiveren. Men dient altijd beide voeten met elkaar te vergelijken (.fig. 29.5). Dit onderzoek is helaas niet betrouwbaar genoeg en moeilijk te standaardiseren. In de praktijk bestaat de behandeling uit het dragen van een enkelbrace of een andere beschermende orthese en oefeningen gericht op het herstel van de motorische controle. Deze benadering is in de meeste gevallen effectief. Bij aanhoudende

This copy belongs to 'veltien'

467 29.3 · De enkel

. Figuur 29.5  Röntgenstressopname. Er bestaat een toegenomen verschuiving van de talus naar ventraal ten opzichte van de tibia (‘anterior talar translation’). Indien de talus bij een inversieopname in varus kantelt, wordt dit ‘talar tilt’ genoemd. Vergelijking van beide voeten en enkels is belangrijk voor de interpretatie. Op basis van dit onderzoek is de diagnostiek niet altijd betrouwbaar

instabiliteitsklachten volgt verdere analyse, die is gericht op het aantonen van mechanische instabiliteit. In individuele gevallen, onder andere afhankelijk van leeftijd, beroep en sportactitibia viteiten, kan worden besloten tot een operatief herstel van de enkelband(en). Een anatomische reconstructie van het kapselbandapparaat is in circa 90 % van de gevallen succesvol. Daarbij worden de aanwezige beschadigde structuren weer fibula revend aan elkaar teruggehecht (‘strak’ gemaakt) en eventueel versterkt met lokaal aanwezige wekedelenstructuren, zoals het talus extensorretinaculum of periost. Bekende technieken zijn die van Broström, Duquennoy en Karlsson. Bij algehele gewrichts­ laxiteit, langer dan 10 jaar bestaande instabiliteit, dreigende artrose van het gewricht, overgewicht en een eerdere, niet-­ gelukte anatomische reconstructie wordt een reconstructie aanbevolen waarbij gebruik wordt gemaakt van een reep van de pees van de m. peroneus brevis of andere pees. Modificaties van bekende technieken (zoals van Chrisman-Snook) worden aanbevolen, waarbij de voorste laterale enkelband en het lig. calcaneofibulare in een zo anatomisch mogelijk verloop worden ventraal gereconstrueerd (.fig. 4.3). Ook deze ingrepen zijn qua stabiliteit in een hoog percentage succesvol, maar de uitkomst qua . Figuur 29.6  Osteochondrale laesies ontstaan het meest frequent functie neemt af in de tijd. Er ontstaat meer secundaire artrose mediaal, vlak achter de top van de ronding van de talus, en lateraal vaker aan de voorzijde dan na een direct anatomische reconstructie. Verstoring van de functionele anatomie en een andere uitgangspositie kunnen dit laesies zijn op de routine röntgenfoto’s niet zichtbaar. Anamnese verklaren. en onderzoek blijven het belangrijkst, maar om een osteochonPosttraumatische osteochondrale laesies drale laesie op te sporen, worden CT-scanning en MRI gebruikt. Behandeling. Bij de standaard operatieve behandeling voor Bij naar schatting 6,5 % van de ernstige enkelverzwikkingen ontstaat een symptomatische osteochondrale laesie van de talus- osteochondrale laesies ( Kernpunten 5 Bij chronische laterale instabiliteit kunnen zowel mechanische als functionele factoren een rol spelen. 5 De schuifladetest van de enkel heeft een redelijk goede sensitiviteit en specificiteit. 5 Meer dan 20–30 % van de mensen bij wie een letsel van het laterale enkelbandcomplex ontstaat, heeft na een jaar nog klachten. 5 Wanneer na een inversietrauma pijnklachten in de enkel na 3 maanden niet verder afnemen, moet aan de mogelijkheid van een osteochondrale laesie van de talusrol worden gedacht.

29.3.2 Voetbalenkel

Ten gevolge van repeterende (kleinere) traumata kunnen in de enkel degeneratieve veranderingen ontstaan. Dergelijke veranderingen worden bij ongeveer 45 % van de profvoetballers gezien en gaan lang niet altijd met klachten gepaard. In de Angelsaksische literatuur spreekt men van een ‘athlete’s ankle’. Distorsies hebben geleid tot het ontstaan van kleine verkalkingen in het verloop van het kapselbandapparaat. De calcificaties kunnen zich los in het gewricht, in het kapsel of buiten het gewricht bevinden. Repeterende letsels kunnen ook leiden tot het ontstaan van een snavelvormige osteofyt aan de mediale onderrand van de tibia (.fig. 8.8). Aan de talus kan soms een ‘talusneus’ worden gezien. Tijdens dorsiflexie (zoals bij hurken) komen deze osteofyten tegen elkaar aan, hetgeen de beweeglijkheid kan verkleinen. Ook weke delen kunnen bij een dergelijke ‘impingement’ (inklemming) pijn veroorzaken. Patiënten klagen over pijn, blokkade, zwelling en verlies van beweeglijkheid. Dit beeld dient men te onderscheiden van osteofytvorming en bewegingsverlies ten gevolge van gevorderde artrose. Behandeling. Het verwijderen van een impingement met behulp van artroscopische technieken kan zinvol zijn wanneer de enkel verder geen belangrijke degeneratieve veranderingen vertoont en de patiënt flink beperkt wordt in zijn functioneren. Deze operatie resulteert in pijnvermindering en niet zozeer toegenomen beweeglijkheid. Voor een beschrijving van het ‘impingementsyndroom’ aan de achterzijde van de voet, zie 7par. 9.2.2. 29.3.3 Enkelartrose

De oorzaken van het ontstaan van artrose van de enkel zijn in .tab. 29.2 samengevat. De patiënten klagen over belastingsafhankelijke pijn, functieverlies en zwelling. De fysieke beperkingen zijn gelijk aan die bij patiënten met een versleten heup of knie. Behandeling. De conservatieve therapie bestaat uit het geven van uitleg met leefregels, NSAID’s en zo nodig uit het verzorgen van een enkelartrodesekoker. Het opheffen van de bewegingen kan resulteren in pijnbeperking en bovendien komt het gewricht tot ‘rust’, hetgeen bij een ‘ontstekingsbeeld’ zinvol is. Axiale belastingspijn is niet goed met een voorziening te behandelen.

. Tabel 29.2  Oorzaken van enkelartrose posttraumatisch (fractuur, secundair aan CLI en transchondrale fracturen) primair/idiopathisch reumatoïde artritis en andere inflammatoire artropathieën hemofilie postinfectieus neuropathische osteoartropathie avasculaire necrose van de talus

Wanneer deze behandelingsopties niet voldoen, kan bij invaliderende klachten besloten worden een enkelartrodese uit te voeren (.fig. 4.12). Van de geopereerde patiënten is 90 % tevreden en het looppatroon is bij het merendeel van deze patiënten na operatie vrijwel niet afwijkend. Er bestaan ook andere indicaties om een artrodese te verrichten. Daartoe behoren ernstige standafwijkingen en instabiliteit. Hoe uitgebreider de standafwijking en het ziekteproces zijn, des te meer de gehele voet erbij betrokken is. Correctie is dan dikwijls alleen mogelijk door naast de enkel ook de voetwortel in een goede stand vast te zetten: een panartrodese. Zie met betrekking tot een enkelprothese 7 intermezzo 29.1. 29.3.4 Spitsvoet

Een spitsvoet (equinusstand) kan het gevolg zijn van enkelartrose. In dat geval is de bewegingsbeperking artrogeen bepaald. De spitsstand kan ook worden veroorzaakt door een contractuur van de kuitspieren. De meest voorkomende oorzaak is spasticiteit. De combinatie van een spitsstand in de enkel en een cavusstand van de voet is in de meeste gevallen het gevolg van een neuromusculaire aandoening (.fig. 29.11). Behandeling. Met fysiotherapie en nachtspalken probeert men een contractuur in spitsstand tegen te gaan. Wanneer de voet wél neutraal komt met de knie in gebogen stand, maar niet met de knie in strekstand, bestaat de belangrijkste verkorting in de gastrocnemiusspieren (die immers beide gewrichten overspannen) en niet in de m. soleus, die het kniegewricht niet overspant. Het klieven van het peesblad van de m. gastrocnemius op de spier-peesovergang biedt dan een chirurgische oplossing. Zijn alle drie de spieren verkort, dan zal de verlenging in de achillespees (waarin m. gastrocnemius en m. soleus samenkomen) moeten plaatsvinden. Dat kan door middel van een aantal percutane incisies, of zo nodig via een open Z-vormige verlenging. 29.3.5 Tarsaletunnelsyndroom

Compressie van de n. tibialis en zijn aftakkingen kan op diverse locaties ontstaan (.fig. 29.7). De patiënten klagen over een vanaf de mediale zijde van de achtervoet uitstralende pijn met

This copy belongs to 'veltien'

469 29.4 · De voetwortel

n. tibialis posterior tarsale tunnel n. plantaris medialis n. plantaris lateralis zenuwtak naar calcaneus m. abd.hallucis distale beklemming van zenuw naar m. abd. dig. V . Figuur 29.7  Plaatsen waar compressie van de n. tibialis en zijn takken kan optreden

een branderig gevoel, tintelingen en doofheid aan de plantaire zijde van de voet. De klinische presentatie is lang niet altijd eenduidig. De klachten zijn bij de één wel en bij de ander juist niet gerelateerd aan belasting. Ernst, richting en typering van uitstraling verschillen per individu. De meest typische locatie van de ‘entrapment’ is ter plaatse van de tarsale tunnel achter de mediale malleolus. Bij het lichamelijk onderzoek moet men het verloop van de gehele zenuw en zijn takken palperen. Met percussie en enige druk op de zenuw kunnen dikwijls de tintelende uitstralende sensaties worden opgewekt. De tastzin in het verloop van de zenuwtak kan als ‘anders’ of ‘doof ’ worden aangegeven. Men moet attent zijn op zwelling, ossale prominentie, varicose en standveranderingen die een rol kunnen spelen bij het ontstaan van de beklemming. Ook een doorgemaakte fractuur, bijvoorbeeld van de calcaneus, kan de oorzaak van de compressie zijn. Neurofysiologisch onderzoek kan helpen deze vorm van neuropathie op te sporen en/of te bevestigen. Behandeling. Conservatieve maatregelen zijn gericht op bestrijding van bijvoorbeeld lokaal oedeem, tenosynovitis, varicose of een eventuele standafwijking. Een periode immobilisatie in een onderbeenloopgips of het gebruik van een nachtspalk kan verlichting brengen. Wanneer deze maatregelen onvoldoende helpen en er klinisch overtuigende aanwijzingen zijn voor het bestaan van een mechanische beklemming, valt een operatieve behandeling te overwegen, waarbij de zenuw en zijn zijtakken worden vrijgelegd. Intermezzo 29.1 Enkelprothese Het alternatief voor het uitvoeren van een enkelartrodese is het inbrengen van een kunstgewricht, een totale enkelprothese. Hoewel de resultaten van de huidige generatie enkelprothesen nog niet kunnen tippen aan die van de totale heup- of knieprothese, bestaat er een tendens deze gewrichtsvervanging steeds vaker toe te passen.

Er is veel voor te zeggen om een operatiemethode te kiezen waarbij beweging in het enkelgewricht behouden blijft. Zeker wanneer ook aangrenzende gewrichten zijn aangedaan, is behoud van de enkelfunctie gunstiger voor het looppatroon. Het is wetenschappelijk echter nog geen uitgemaakte zaak welke methode de beste resultaten op langere termijn geeft wat betreft pijnvermindering en functioneren. Het inbrengen van een enkelprothese gaat gepaard met een relatief hoog percentage herhaalde chirurgische ingrepen en late complicaties, zoals het ontstaan van cystes onder de componenten en mechanische loslating. Er bestaat een reeks contra-indicaties voor deze operatie, waaronder een te grote scheefstand, instabiliteit, botverlies, neuropathie en infectie van het gewricht. Een oudere patiënt met invaliderende artrose en een niet volkomen verstijfd gewricht zonder scheefstand lijkt de beste kandidaat. Bij jonge, lichamelijk zwaar belaste patiënten is het vooralsnog verstandiger een artrodese te adviseren.

> Kernpunten 5 Ten gevolge van repeterende (kleinere) traumata kunnen in de enkel degeneratieve veranderingen ontstaan: de voetbalenkel. Klachten zijn dikwijls het gevolg van ‘impingement’ door de gevormde osteofyten. 5 Bij ernstige beperkingen als gevolg van eindstadium artrose van de enkel zorgt operatieve artrodese voor een goede klachtenreductie. 5 Bij een spitsvoet moet aan verkorting van de kuitspier worden gedacht en kan een achillespeesverlenging worden overwogen. 5 Bij een tarsaletunnelsyndroom bestaat compressie van de n. tibialis of zijn takken.

29.4

De voetwortel

29.4.1 Holvoet

Binnen het brede scala aan voetvormen vindt men aan de ene kant voeten met een hol model, een hoog mediaal gewelf (cavus) of hol model met belasting op de laterale voetrand (cavovarus) en aan de andere kant platvoeten met een laag mediaal gewelf (planus). Het merendeel van deze voeten valt binnen de normale fysiologische grenzen. De grens tussen normaal en pathologisch is niet scherp, maar hoe meer de voetvorm afwijkt, des te groter de kans op het ontstaan van klachten. Bestaan er geen klachten, dan moet men bij toenemende misvorming toch zoeken naar een mogelijke oorzaak. Dit geldt in het bijzonder voor de holvoet (.tab. 29.3). Bij twee derde van alle holvoeten wordt een perifere of centrale neurologische aandoening gevonden.

This copy belongs to 'veltien'

29

470

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

. Tabel 29.3  Aandoeningen die holvoeten kunnen veroorzaken neuromusculair 1. spieraandoening

spierdystrofie

2. perifere neuropathieën, lumbosacrale spinale wortelpathologie

hereditaire motorische sensorische neuropathie, Charcot-Marie-Tooth polyneuritis intraspinale tumor tethered cord

29

spina bifida diabetes mellitus 3. pathologie van de voorhoorncellen, ruggenmerg­aandoeningen

poliomyelitis spina bifida diastematomyelie syringomyelie tumor spinale musculaire atrofie

4. langebaanstoornissen en centrale aandoeningen

cerebrale parese Friedreichse ataxie primaire cerebellaire pathologie

congenitaal – idiopathische cavusvoet – residu van een klompvoet – artrogrypose trauma – restgevolg compartimentsyndroom – crushletsel onderbeen/voet – ernstige verbranding – mal-union, residu van een fractuur

­ fhankelijk van het ziektebeeld (met verschillende patronen A van musculaire disbalans) ontstaan verschillende vormen van cavus en cavovarus, met of zonder spits (equinus) in de enkel. De meest gestelde diagnose is HMSN (hereditaire motorische sensorische neuropathie), die wordt gekarakteriseerd door een parese van in eerste instantie de intrinsieke voetspieren, daarna de voetheffers en de evertoren, en ten slotte ook de buigers, de m. tibialis posterior en de m. triceps surae. Dikwijls ontstaat diepstand (plantairflexie) van metatarsale I ten opzichte van de achtervoet. Als deze rigide is (gefixeerde pronatie), wordt bij staan de achtervoet in varus gedwongen. Met behulp van de ‘lateral block test’ en manueel kan geëvalueerd worden in hoeverre de achtervoet nog in een neutrale stand terugkomt bij compensatie van deze diepstand van de eerste straal (.fig. 29.8). Bij een parese van de intrinsieke voetspieren ontstaan klauwtenen door een disbalans van de spieren. Tractie van de m. tibialis posterior zonder neutralisatie via de peroneusspieren (inversie wint het van eversie) veroorzaakt een varusstand van de voet, die na verloop van tijd rigide kan worden. De varus geeft dikwijls aanleiding tot het ontstaan van recidiverende inversieletsels, zeker in combinatie met een parese van de evertoren en het verlies van motorische controle. Patiënten klagen over zwikken, balansstoornissen, loopstoornissen

. Figuur 29.8  Een diepstand van de mediale bal van de voet dwingt de voet in een varusstand. Als men de diepstand corrigeert door lateraal een plankje te plaatsen, komt de achtervoet (hiel) weer neutraal te staan, mits de voetwortel flexibel is (bloktest volgens Coleman)

en toenemende scheefstand van de voet met drukplekken aan de buitenzijde van de voet en aan de voorvoet. Uiteindelijk kan een rigide cavovarusvoet bestaan. Bij een snel progressieve uitval van alle spiergroepen – de aandoening is dan ernstiger – ontstaat door het ontbreken van disbalans tussen spiergroepen geen of weinig misvorming. Een slappe parese wordt over het algemeen juist gekenmerkt door een platvoetmisvorming. Behandeling. De conservatieve en de operatieve behandeling zijn gericht op het realiseren van een neutrale stand (van in elk geval de achtervoet), op stabiliteit en op het ontlasten van de drukplekken. Bij een milde misvorming lukt dit goed met steunzolen en orthopedische schoenaanpassingen. Diepstand van de eerste straal met een nog flexibele achtervoet kan uitstekend met een orthopedische maatschoen worden opgevangen. Hoe prominenter de varuskanteling en/of spitsmisvorming is, des te hoger en steviger de voorziening zal worden. Een dergelijke zware voorziening biedt voor de patiënt niet altijd een acceptabele uitkomst. In dat geval kan een operatieve correctie worden overwogen om de voet weer in een stabiele plantigrade stand terug te brengen. Veelal zal een triple artrodese nodig zijn. Hierbij wordt een correctieartrodese uitgevoerd van drie (gekoppelde) gewrichten: talonaviculair, talocalcaneaal en calcaneocuboïdaal (.fig. 29.9). Wanneer de holvoet het gevolg is van een rigide diepstand van de eerste straal bij een nog wel corrigeerbare voetwortel, kan gecorrigeerd worden door de diepstand op te heffen met een oprichtingsosteotomie aan de basis van metatarsale I, in combinatie met peestransposities ter verbetering van de spierbalans (.fig. 29.10). Tegelijkertijd kan men de klauwtenen corrigeren (7 par. 29.6.5). De varusstand van de calcaneus wordt aanvullend ook wel eens gecorrigeerd met een lateraliserende osteotomie van het hielbeen (of osteotomie volgens Dwyer). Bij een extreme cavusmisvorming (.fig. 29.11) kan correctie worden verkregen door ter plaatse van de apex van de bocht aan de dorsale zijde van de middenvoet een wig te verwijderen (osteotomieën volgens Cole en Japas).

This copy belongs to 'veltien'

471 29.4 · De voetwortel

. Figuur 29.9  a Patiënt met een spitscavovarusmisvorming en klauwtenen op basis van HMSN. Preoperatieve stand in twee richtingen. b Dezelfde patiënt na operatie, waarbij de stand van de voetwortel werd gecorrigeerd en gefixeerd door middel van een triple artrodese. Tevens werden een achillespeesverlenging uitgevoerd, een transpositie van de tibialis posterior-pees naar de voetheffers, een oprichtingsosteotomie van metatarsale I (.fig. 29.10) en een correctie van de klauwtenen

> Kernpunten 5 De meest voorkomende oorzaak van een cavovarusvoet is een hereditaire motorische sensorische neuropathie. 5 Van groot belang voor de mogelijkheden van zowel de conservatieve als de operatieve behandeling is de flexibiliteit (corrigeerbaarheid) van de achtervoet. 5 Operatieve correctie van een cavovarusvoet richt zich op het verkrijgen van een stabiele plantigraad belastbare voet. 5 Bij een flexibele voet kan dit slagen met behulp van osteotomieën en peestranspositie(s). 5 Bij twijfel bieden correctie en stabilisatie middels een triple artrodese hierop de meeste zekerheid (in combinatie met eventuele aanvullende ingrepen (.fig. 29.9).

29.4.2 Pijnlijke platvoet

Een deel van de bevolking heeft een wat lager voetgewelf, meer pronatie van de voetwortel en een enigszins toegenomen valgusstand van de hiel. De functie van deze voeten is ongestoord en bij supinatie en staan op de tenen vindt men een normale holling van het voetgewelf met inversiebeweging van de hiel. De normale mobiliteit kan met de test van Hübscher worden gecontroleerd. Passieve hyperextensie van de hallux bij een belaste voet geeft via het ‘windlass-mechanisme’ een versterking van het lengtegewelf. De platvoet corrigeert zich. Overbelasting van deze normale, maar wat meer mobiele voeten kan zo nodig met een steunzool worden opgevangen. Over het algemeen is dat echter niet nodig. Anders is de situatie als er een duidelijk verminderde of geen beweeglijkheid in de voetwortel wordt gevonden. Zeker in combinatie met belastingafhankelijke pijnklachten moet men bij jongvolwassenen dan denken aan de mogelijkheid van een

This copy belongs to 'veltien'

29

472

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

voor osteotomie

29

a

na osteotomie

. Figuur 29.11  Voorbeeld van een rigide spitscavusvoet

b

. Tabel 29.4  Differentiaaldiagnose bij een verkregen platvoet degeneratieve inzakking in associatie met disfunctie van de m. tibialis posterior-pees (DTPP) posttraumatische situatie reumatoïde artritis neurologische aandoeningen, onder andere spasticiteit, spina bifida, paresen neuropathische desintegratie (7 par.  29.5.2) residu van klompvoet (overcorrectie) of congenitale verticale talus neoplasma

c . Figuur 29.10  a De diepstand van metatarsale I wordt gecorrigeerd met een wigosteotomie aan de basis van MI. Door de fascia plantaris intact te laten, wordt de klauwstand van de grote teen geheel of gedeeltelijk gecorrigeerd (zie 7 par.  29.2.4). Klieven van de fascia (‘Steindler-procedure’) is bij volwassenen niet geïndiceerd. b Voorbeeld: preoperatief. c Voorbeeld: dezelfde patiënt postoperatief. Osteotomie van metatarsale I en artrodese van het interfalangeale gewricht ter correctie van de klauwstand van de hallux

tarsale coalitie (zie hierna). Indien een toenemende inzakking van het mediale voetgewelf ontstaat (een verkregen platvoet) en er geen supinatie is van de voetwortel en het gewelf bij het staan op de tenen opkomend op het aangedane been (door pijn en/of bewegingsverlies en/of krachtsverlies) (‘single-heel-rise’test), heeft men over het algemeen te maken met pathologie (.tab. 29.4).

This copy belongs to 'veltien'

473 29.4 · De voetwortel

. Tabel 29.5  De vier stadia van disfunctie van de m. tibialis posterior-pees (DTPP)

a

b

. Figuur 29.12  Schematische weergave van een resectie van een calcaneonaviculaire coalitie. a Preoperatieve situatie. b Postoperatieve situatie

Tarsale coalitie

stadium 1

de m. tibialis posterior-pees is pijnlijk, gezwollen en mild verzwakt zonder verandering van de vorm van de voet

stadium 2

ruptuur/ernstige zwakte van de m. tibialis posterior-pees met een nog corrigeerbare secundaire platvoetmisvorming

stadium 3

rigide platvoetmisvorming

stadium 4

ook enkelartrose secundair aan de lang bestaande valgusmisvorming

Een tarsale coalitie is een fibreuze, kraakbenige of benige verbinding (een ‘bar’) tussen twee of meer tarsale beenderen (.fig. 29.12). In 90 % van de gevallen (tot 50 % bilateraal) betreft het een coalitie tussen de calcaneus en het os naviculare of tussen een talus en de calcaneus. Een dergelijke verbinding veroorzaakt klachten als ze net niet helemaal vastzit of na traumatisering (bijvoorbeeld door een inversieletsel of overbelasting). Lang niet altijd is er sprake van een valgusstand. Bewegingen van de voetwortel zijn pijnlijk en beperkt. Vooral talocalcaneale coalities worden op de routine röntgenfoto’s gemakkelijk gemist en worden het best zichtbaar gemaakt met behulp van een CT-scan. Een calcaneonaviculaire (CN) coalitie is op de driekwart röntgenfoto dikwijls goed te diagnosticeren (.fig. 19.4). Behandeling. De conservatieve behandeling bestaat onder meer uit aanpassing van het belastingspatroon, steunzolen, brace of voet-enkelorthese (VEO). Gipsimmobilisatie gedurende 4 tot 5 weken is bij 60–70 % van de patiënten succesvol. Bij jonge patiënten ( Kernpunten 5 De test van Hübscher en de ‘single-heel-rise’-test zijn behulpzaam bij het onderscheid tussen een fysiologische en een pathologische platvoet. 5 Voor het bepalen van de conservatieve en operatieve behandelingsopties bij een niet-aangeboren platvoet is het beoordelen van de flexibiliteit en de corrigeerbaarheid van de voet van groot belang. 5 Een tarsale coalitie is een fibreuze, kraakbenige of benige verbinding (een ‘bar’) tussen twee of meer tarsale beenderen.

. Tabel 29.7  Beleid bij een tendinopathie conservatieve behandeling van een acute tendinopathie – terugdringen van inflammatie met behulp van koudeapplicatie, compressie, elevatie en antiflogistica – beëindigen of drastisch terugbrengen van de mechanische belasting (in uitzonderlijke gevallen kan immobilisatie in een onderbeenloopgips of een afneembare ‘walker’ nuttig zijn) conservatieve behandeling van een chronische tendinopathie – koudeapplicatie en compressie na oefening; antiflogistica – afhankelijk van type tendinopathie frequente rekoefeningen en gerichte spieroefeningen – modificatie van de mechanische belasting, verbetering van de techniek, vermindering van de belasting, alternatieve ‘non-loading type’-activiteiten, zoals zwemmen, fietsen, openketenspieroefeningen – verbetering van schoeisel en trainingsondergrond – correctie van biomechanisch ongunstige belasting met behulp van steunzolen, hielverhoging, visco-elastische demping, brace, voet-enkelorthese – fysiotherapie, ‘shock-wave’-therapie, lokaal injecties operatieve behandeling – verwijderen (débridement) van hypertrofisch synovium en degeneratief peesweefsel – verwijderen van ossificaties en eventuele beklemmende botprominenties – hechten van ruptuur – bij ernstig verlies van peesweefsel: augmentatie met behulp van een aangrenzende pees – correctie van een biomechanisch al te ongunstige stand met behulp van een osteotomie en/of partiële artrodese

Reumatoïde artritis In eerste instantie kenmerkt deze aandoening zich door een synovitis. Het meest frequent worden het subtalaire en het talonaviculaire gewricht, maar ook het mediale kapselbandapparaat aangetast. Bij de meeste reumapatiënten gaat dit gepaard met een inzakking van het mediale voetgewelf en een valgusstand van de achtervoet (planovalgusstand). Behandeling. De conservatieve behandeling is gericht tegen de synovitis met behulp van medicijnen en immobilisatie van de aangetaste gewrichten (.tab. 29.6). Soms ontstaat een spontane ankylose van een of meer gewrichten, waarmee de voet verder stabiel blijft. Bij invaliderende pijn als gevolg van secundaire artrose of collaps van de achtervoet moet een artrodese met standcorrectie worden overwogen. Correctie van de achtervoet in een vroegere fase zou gunstig kunnen zijn voor de functie van enkel en voorvoet. 29.4.3 Peesontstekingen

Algemene richtlijnen voor de behandeling van acute en chronische tendinitiden zijn samengevat in .tab. 29.7.

This copy belongs to 'veltien'

475 29.4 · De voetwortel

Tendinopathie van de pees van de m. tibialis posterior Zie 7 par. 29.4.2.

Niet bij insertie gelokaliseerde achillestendinopathie Deze tendinopathie, ook wel ‘midportion Achilles tendinopathy’ genoemd, bestaat typisch in het gebied 2–7 cm proximaal van het achterste bovenste deel van het hielbeen. Niet bij i­n­sertie gelokaliseerde achillestendinopathie komt voor bij actieve sporters (10 % van de hardlopers), maar ontstaat ook dikwijls bij personen die de pees niet extra belasten. Overgewicht lijkt een rol te spelen. De combinatie van degeneratie van het collageen en relatieve overbelasting, maar ook neovascularisatie en het verloop van de m. plantaris-pees worden als oorzaken beschreven. Door fibrose kan een (pijnlijke) fusiforme tendinosishaard palpabel zijn. Zowel de pees als het paratenon kan aangedaan zijn. Een ontsteking van het paratenon wordt paratenonitis genoemd. In de acute fase gaat deze ontsteking gepaard met pijn, zwelling van de weefsels rond de pees en crepitaties wanneer de huid over de pees wordt bewogen. Tendinosis en paratenonitis kunnen zowel los van elkaar als tegelijkertijd voorkomen. Behandeling. In de overgrote meerderheid van de gevallen is er een gunstige reactie op een conservatief beleid, waarbij het uitvoeren van excentrische rekkingsoefeningen van de kuitspieren een belangrijke component is.

Insertietendinopathie van de achillespees; Haglund-deformiteit Insertietendinopathie komt frequenter voor bij oudere, minder geoefende individuen. Ook bij deze aandoening worden klachten geprovoceerd door relatieve mechanische (over)belasting. Uiteindelijk kan een constant aanwezige hielpijn bestaan. Differentiaaldiagnostisch moet onder meer aan jicht gedacht worden. Radiologisch wordt dikwijls een ossificatierand gezien bij de aanhechtingsplaats van de achillespees, met soms kleine verkalkingen in de pees. Deze botschil, exact aan de achterzijde van de hiel, kan vrij dik worden, waardoor drukpijn en blaren ontstaan bij het dragen van schoenen. Vooral damesschoenen met een lage achterzijde (‘contrefort’) zijn gerelateerd aan de klachten, vandaar ook wel de naam ‘pump-bump’. Soms gaat het beeld gepaard met het ontstaan van een bursa op deze plaats. Tussen de achterste bovenste hoek van de calcaneus en de voorzijde van de achillespees bevindt zich een bursa, de retrocalcaneale bursa. Deze verzorgt het glijden tussen de calcaneus en de distale achillespees. Het is niet verwonderlijk dat een benige prominentie van dit deel van het hielbeen of een ongunstige hoekstand tussen hielbeen en verloop van de achillespees, retrocalcaneale bursitis en tendinopathie van de pees bij deze hoek met elkaar in verband worden gebracht. Zo’n benige prominentie wordt ook wel een Haglund-deformiteit (het is geen exostose) genoemd (.fig. 8.5). Ook in dit geval kan door druk in het schoeisel ter plaatse van de benige prominentie irritatie van de huid ontstaan die gepaard gaat met roodheid en zwelling (eventueel blaren).

Behandeling. De behandeling is gericht op het tegengaan van de druk en overbelasting, waarbij aanpassing van de schoenen de eerste logische stap is. Conservatieve behandeling (.tab. 29.7) behelst ook hieldemping, hakverhoging en een lokale injectie in de retrocalcaneale ruimte met corticosteroïden. Operatieve behandeling bestaat uit débridement van de retrocalcaneale ruimte en zo nodig de pees, in combinatie met een resectie van het achterste bovenste deel van de calcaneus.

Tendinopathie en (sub)luxatie van de peroneuspezen Terwijl tendinopathie van de achillespees en de m. tibialis posterior-pees geassocieerd is met hyperpronatie van de voetwortel, is tendinopathie van de peroneuspezen geassocieerd met een varuscomponent en laterale instabiliteit van de voet. Patiënten klagen over pijn en zwelling achter en onder de laterale malleolus. Passieve inversie of actieve eversie van de voet provoceert pijn en de pezen kunnen verzwakt zijn. Als gevolg van een acuut letsel kunnen de peroneuspezen vanuit de retromalleolaire groeve over de fibula naar voren luxeren. Bij sommige patiënten blijkt deze groeve ondiep te zijn. Het retinaculum scheurt dan los van de laterale malleolus. Daarna kunnen de pezen bij draaiende bewegingen vaak gemakkelijk uit en in de groeve glijden. De patiënten beschrijven een pijnlijke knappende sensatie. Behandeling. Er bestaan diverse succesvolle operatieve behandelingsmethoden. 29.4.4 Fasciitis plantaris

Fasciitis plantaris is een frequent voorkomende, soms hardnekkige ontsteking op de plaats waar de fascie aan het hielbeen ontspringt en in het verloop daarvan. Multipele factoren lijken een rol te spelen. Daartoe behoren het gewicht en de leeftijd van de patiënt, degeneratie van de fascie en biomechanische factoren zoals relatieve overbelasting, korte m. triceps surae (met name de m. gastrocnemius), rigide holvormige (cavovarus) voetbouw of juist inzakking van het voetgewelf. De pijn is dikwijls ook wat meer proximaal gelokaliseerd ter plaatse van de aanhechting van de korte voetspieren aan het hielbeen, en is soms moeilijk te onderscheiden van neurogene en andere oorzaken van hielpijn. Er is geen duidelijke relatie tussen de radiografische aanwezigheid van een hielspoor en fasciitis plantaris. Behandeling. Conservatieve behandeling is in ongeveer 90 % van de gevallen effectief. De behandeling bestaat uit mechanische ontlasting, rekoefeningen (van de kuitspieren), visco-elastische demping onder de hiel, steunzolen, antiflogistica, nachtspalken, corticosteroïdinjecties, fysiotherapie, ‘shock-wave’-therapie, gipsimmobilisatie en orthopedisch schoeisel. Slechts bij hoge uitzondering is een operatie geïndiceerd, waarbij tegenwoordig de voorkeur uitgaat naar verlengen van het fascieblad van de m. gastrocnemius en niet naar een plantaire fasciotomie.

This copy belongs to 'veltien'

29

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

476

. Tabel 29.8  Oorzaken van sensibele neuropathie die geassocieerd zijn met de Charcot-voet lepra (ziekte van Hansen) diabetes mellitus tabes dorsalis (syfilis) syringomyelie spina bifida

29

congenitaal afwezige pijnzin perifere neuropathie

> Kernpunten 5 Bij de operatieve behandeling van een belangrijke voetmisvorming worden dikwijls zowel benige als wekedelenprocedures uitgevoerd. Daarnaast moet vaak correctie van de achtervoet en de voorvoet worden gecombineerd in een operatie. 5 Peesontstekingen zijn over het algemeen het gevolg van biomechanische overbelasting, waarbij de mate van belasting, de kwaliteit van de spier en de desbetreffende pees en de vorm en stabiliteit van de voet een rol spelen.

29.5

De middenvoet

29.5.1 Inleiding

De middenvoet bestaat uit de drie ossa cuneiformea met aangrenzende gewrichten en de laterale tarsometatarsale overgang. Biomechanisch spelen de gewrichten van de middenvoet een minder belangrijke rol dan de enkel, voetwortel en metatarsofalangeale gewrichten. Ernstige afwijkingen in de middenvoet leiden over het algemeen tot inzakking van het voetgewelf. Analoog aan de tarsale inzakking ziet men ook hierbij meestal lateralisatie (abductie) van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. De valguscomponent in de achtervoet is minder uitgesproken. Het meest kenmerkend is dit beeld in de situatie na een trauma rond de lijn van Lisfranc (Lisfranc-luxatiefracturen) en na neuropathische desintegratie. Inzakking wordt frequent gezien bij patiënten met reumatoïde artritis en kan ook het gevolg zijn van degeneratie. 29.5.2 Neuropathische desintegratie van het

voetskelet, Charcot-voet

Een reeks aandoeningen kan leiden tot het ontstaan van sensibele neuropathie (.tab. 29.8). Wereldwijd is de ziekte van Hansen (lepra) de belangrijkste oorzaak van deze aandoening, maar in de westerse landen is dat diabetes mellitus (DM). Al ruim 1,2 miljoen Nederlanders hebben diabetes mellitus. Uitgaande van een prevalentie van een voetulcus van 4–10 % zijn er ongeveer 100.000 patiënten met een diabetisch voetprobleem.

Het is algemeen bekend dat als gevolg van diabetische perifere (sensibele en autonome) neuropathie en microangiopathie ulcera kunnen ontstaan. De combinatie van verlies van de beschermende pijnzin en repeterende traumata (toegenomen druk in een niet-goed passende schoen kan al te veel zijn) is de belangrijkste oorzaak. De ulcera kunnen het best door een multidisciplinair team worden behandeld. Veel minder goed bekend is dat dezelfde combinatie van factoren bij naar schatting 1–8 % van de diabetici met neuropathie ook een niet-infectieuze, dikwijls progressieve destructie van het voetskelet kan veroorzaken. Dit wordt diabetische neuro-osteoartropathie (DNOAP) of Charcot-voet genoemd. Gezien de stijgende prevalentie en de toename van morbide obesitas, geassocieerd met een toename van DM en neuropathische voetproblemen, zal dit beeld steeds vaker voorkomen. De meeste patiënten zijn tussen de 50 en 60 jaar oud en zijn ten minste 10 jaar bekend met DM. In 9–30 % van de gevallen bestaat de aandoening bilateraal. Klinisch en radiologisch uit dit proces zich in fracturen, (sub)luxaties en verlies van stabiliteit en architectuur. Door de vaak late herkenning heeft de misvorming meestal al plaatsgevonden. Afhankelijk van de locatie in de voet bestaan verschillende patronen van desintegratie. Combinaties komen ook voor. Behandeling. De behandeling is afhankelijk van de fase waarin de DNOAP wordt vastgesteld. Het ziekteproces wordt vrijwel onmiddellijk halt toegeroepen door de voet mechanisch volledig te ontlasten. Nadat het inflammatoire acute beeld tot rust is gekomen, kan de patiënt met een zeer zorgvuldig aangelegd onderbeenloopgips gemobiliseerd worden. Afhankelijk van het klinische beeld mag de voet in loopgips toenemend worden belast. Het kan 4 tot 8 maanden duren voordat het skelet hersteld en geconsolideerd is. Daarna moet de voet in veel gevallen blijvend worden beschermd met een artrodesekoker en/of orthopedisch maatschoeisel. > Kernpunten 5 Bij een verkregen misvorming van de middenvoet is in de regel sprake van een inzakking van het mediale lengtegewelf, met een abductie van de voorvoet ten opzichte van de achtervoet. 5 Een niet-infectieuze, dikwijls progressieve destructie van het voetskelet bij patiënten met een verminderde sensibiliteit in de voet (diabetes mellitus) wordt een Charcot-voet genoemd.

29.6

De voorvoet

29.6.1 Hallux valgus

Indien de hallux naar lateraal staat, spreekt men van een hallux valgus. Bij verbreding van de voorvoet die daarmee meestal gepaard gaat, zijn de belangrijkste klachten van de patiënt pijn en zwelling mediaal van het kopje van metatarsale I. De scheefstand van de hallux staat dikwijls niet op zich, maar kan onderdeel zijn van een aantal afwijkingen in de voorvoet, die samen het ‘hallux-valguscomplex’ worden genoemd (.tab. 29.9).

This copy belongs to 'veltien'

29

477 29.6 · De voorvoet

. Tabel 29.9 Hallux-valguscomplex pronatie van de voetwortel en relatieve verkorting kuitmusculatuur

HV

inzakkend (doorknikkend) mediaal voetgewelf, hypermobiliteit elevatie van metatarsale I verbreding van de voorvoet (varus en pronatie van metatarsale I) hallux valgus

IM

overbelasting/metatarsalgie onder metatarsale II en soms ook metatarsale III synovitis en klauwen van met name de tweede teen overbelasting metatarsale II met hypertrofie, soms stressfractuur secundaire artrose en hypermobiliteit in het tarsometatarsale-2-gewricht

Het gebruik van schoeisel, en dan vooral ‘verkeerd’ schoeisel (met gebrek aan ruimte voor de voorvoet en eventueel ook nog een hakverhoging), speelt zonder meer een rol. In Japan was de hallux valgus een zeldzame aandoening, totdat men in de jaren zestig van de vorige eeuw overging van het gebruik van het traditionele schoeisel naar westers schoeisel. Lang niet alle personen die ‘verkeerd’ schoeisel dragen, ontwikkelen echter een hallux valgus en de afwijking wordt ook gezien bij mensen die nooit op schoenen hebben gelopen. Bij meer dan 60 % van de patiënten zou sprake zijn van een positieve familieanamnese. Hallux valgus komt twee- tot driemaal vaker voor bij vrouwen dan bij mannen, onafhankelijk van het gebruikte schoeisel. Blijkbaar spelen ook intrinsieke predisponerende factoren een rol. Er bestaat een relatie tussen (hyper)pronatie van de voet en het ontstaan van een hallux valgus. Inzakking van het mediale voetgewelf is geassocieerd met het omhoogkomen van metatarsale I. Als deze beweging in het tarsometatarsale gewricht (TMT1-gewricht) optreedt, gaat dit gepaard met een draaiende beweging om de lengteas van metatarsale I en tegelijkertijd neemt de intermetatarsale hoek (IM-hoek) tussen metatarsale I en II toe (.fig. 29.14). De voet wordt breder en metatarsale I neemt een varuspositie in en de hallux wordt door overwicht van lateraal van het draaipunt verlopende spieren in valgus getrokken. Wanneer deze verhoudingen tijdens staan en lopen voortdurend aanwezig zijn, bestaat er een continue biomechanische disbalans, waardoor de valgus van de hallux toeneemt. Het proces werkt ook andersom, want bij hallux valgus ontstaat een moment dat metatarsale I naar varus dwingt. De belangrijkste en eerste klacht bij een hallux valgus is pijn ter plaatste van de mediale zijde van het kopje van metatarsale I. Door de standverandering promineert het kopje van metatarsale I naar mediaal. Toegenomen druk en wrijving in de schoen veroorzaken inflammatie met roodheid van de huid en wekedelenzwelling, een zogenoemde ‘bunion’. Een echte ontsteking waarbij een bursa ontstaat, komt weinig voor. Dikwijls ontstaan klachten als moeheid en/of pijn onder de voorvoet ter plaatse van de kopjes van de metatarsalia. Door verstoring van de krachtlijnen in de eerste straal (het kopje van de eerste straal

a

b

. Figuur 29.14  a Een normale stand van de hallux. b Hoe groter de hallux-valgushoek (HV) wordt, des te meer de krachtlijn wordt verplaatst en des te groter het moment, waardoor zowel de valgus als de intermetatarsale hoek (IM-hoek) toeneemt. De voet verbreedt en de bunion ontstaat. Er ontstaat een toenemende subluxatie van het metatarsofalangeale-1-gewricht

komt bij dorsiflexie niet naar beneden, maar beweegt naar opzij, het ‘windlass-mechanisme’ is verstoord) ontstaat een overbelastingsbeeld ter plaatse van het kopje van metatarsale II, soms met synovitis van het metatarsofalangeale-2-gewricht, waardoor deze teen een klauwstand aanneemt (.fig. 29.15). Er treedt dikwijls eeltvorming op onder het kopje van metatarsale II (.fig. 29.16). Uiteindelijk kan de grote teen zich onder de ernaast gelegen teen nestelen. Behandeling. De conservatieve behandeling van hallux valgus bestaat uit een breed palet, variërend van uitleg en schoen­ adviezen tot het voorschrijven van nachtspalken, orthesen, ringpolstering van de mediale knokkel en steunzolen. Ook is het mogelijk om orthopedische schoenen/aanpassingen voor te schrijven. Vrijwel elke hallux valgus kan met bovenstaande maatregelen conservatief worden behandeld, maar dit is uitsluitend symptomatisch. De stand van de teen verandert niet. Leeftijd, beroep, sociale omstandigheden, sportactiviteiten, ernst en progressie van de afwijking en de klachten spelen een rol bij het besluit een operatie uit te voeren. Er zijn veel operatieve methoden om een hallux valgus te corrigeren. Het resultaat van de ingreep moet zijn dat het kopje van metatarsale I weer precies boven de sesambeentjes komt te staan en de normale krachtlijn wordt hersteld. Subluxatie van het metatarsofalangeale-1-gewricht (MTP1-gewricht) wordt in de regel gecorrigeerd met een wekedelenplastiek. Een kleinere IM-hoek kan gecorrigeerd worden met een distale osteotomie van metatarsale I (bijvoorbeeld met een chevronosteotomie). Bij een grotere IM-hoek is een proximale osteotomie effectiever (.fig. 29.17). Bij extreme valgus en duidelijke artrose van het

This copy belongs to 'veltien'

478

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

gewricht wordt een artrodese met correctie van de stand van het gewricht geadviseerd. Het functieverlies in het MTP1-gewricht wordt goed verdragen en de draagkracht van de eerste straal wordt hersteld. 29.6.2 Hallux rigidus

29

. Figuur 29.15  Klinisch voorbeeld van een hallux-valguscomplex

. Figuur 29.16  Verkorting van metatarsale I (in dit geval als gevolg van een operatieve complicatie), waardoor deze minder dragend wordt, leidt tot overbelasting van de tweede straal (teen en metatarsale). Deze overbelasting kan zich uiten door een versterkte eeltvorming en (relatief zelden) het optreden van een stressfractuur van metatarsale II

Een hallux rigidus is een pijnlijk verlies van beweeglijkheid van het MTP1-gewricht. Bij volwassenen wordt dit veroorzaakt door artrose. Soms komen de klachten bilateraal voor. Trauma (onder andere recidiverende sportletsels), osteochon­ dritis dissecans van het caput van metatarsale I, recidiverende jichtaanvallen, hypermobiliteit, hoogstand van of een te lang metatarsale I kunnen een hallux rigidus veroorzaken, maar vaak wordt geen specifieke oorzaak gevonden. Bij lichamelijk onderzoek is het gewricht opgezet en kunnen vooral dorsale osteofytranden worden gepalpeerd. Het is mogelijk dat bij dorsiflexie alleen de blokkade door deze randen de belangrijkste oorzaak is van de pijn. Dan spreekt men van dorsale impingementpijn. Het alternatief is dat de pijn het gevolg is van artrose van het gewricht: diepe gewrichtspijn. Bij het lopen ontstaat de neiging om over de buitenzijde van de voet af te wikkelen om deze pijnlijke beweging in de grote teen te voorkomen. Behandeling. De conservatieve behandeling bestaat uit aanpassing van het schoeisel met voldoende ruimte voor het gewricht, verstijving van de zool en een afwikkeling. Het gebruik van antiflogistica kan zinvol zijn. De operatieve mogelijkheden zijn afhankelijk van de ernst van de artrose en het type pijn, zoals hiervoor beschreven. Staat dorsale impingementpijn op de voorgrond, dan wordt wel gebruikgemaakt van een ‘cheilectomie’ (.fig. 29.18) en/of een dorsiflecterende osteotomie aan de basis van de grondfalanx. Bij gevorderde artrose zal men een keuze moeten maken tussen een resectieartroplastiek (procedure volgens Keller of Brandes; .fig. 4.13) of een artrodese van het gewricht. Bij jonge actieve personen die een stabiele, goed dragende eerste straal nodig hebben, resulteert een artrodese in de meest betrouwbare en definitieve situatie en deze ingreep is vooralsnog de gouden standaard. Na een resectieartroplastiek bestaat de kans op scheefstand van de verkorte hallux en een verminderd dragend vermogen van de eerste straal. Daar staat tegenover dat er dikwijls nog een pijnvrije beweeglijkheid van het gewricht blijft bestaan en dat de procedure met het oog op de revalidatie eenvoudiger is, hetgeen voor oudere mensen te verkiezen kan zijn. Het gebruik van een gewrichtsvervangende prothese is nog controversieel. 29.6.3 Metatarsalgie

In de praktijk bestaat de tendens alle pijnklachten in de voorvoet ‘metatarsalgie’ te noemen en min of meer standaard wordt een steunzool met retrocapitale steun voorgeschreven. Het is echter belangrijk pijnklachten als gevolg van overbelasting

This copy belongs to 'veltien'

479 29.6 · De voorvoet

. Figuur 29.17  a Forse hallux valgus rechtervoet met lateralisatie van de sesamoidea. b Eindresultaat na scarf-osteotomie van metatarsale 1 gefixeerd met schroefjes en wekedelencorrectie

plantair onder de kopjes van de metatarsalia – echte metatarsalgie – te onderscheiden van andere aandoeningen in de voorvoet. Bij metatarsalgie is de pijn duidelijk gerelateerd aan de mate van belasting. De drukpijn is gelokaliseerd op de plaats waar de weke delen tussen het kopje van het metatarsale en de grond tijdens het afwikkelen worden belast. Ter plaatse wordt overmatige eeltvorming (callusvorming) of zelfs een clavus (likdoorn) gevonden. Soms is er echter juist sprake van atrofie en bevindt zich amper weefsel tussen de kopjes en de huid (bij reuma en bindweefselziekten). Met zorgvuldig klinisch en radiologisch onderzoek is over het algemeen een oorzaak te vinden. Dikwijls is sprake van een ‘transferlaesie’. Door een verminderde draagkracht van een of meer metatarsalia worden de naastliggende metatarsaalkopjes relatief te veel belast. Over het algemeen is de eerste straal de boosdoener, dikwijls ten gevolge van een hallux valgus, waardoor er meer druk komt op de tweede straal. Dit is dus een heel ander mechanisme dan het verlaten idee dat sprake is van inzakking van een voorvoetgewelf. Bij een voet met een diepere mediale bal (toegenomen holling) zal men de toegenomen druk plantair onder het kopje

van MT1 en onder het kopje van MT5 treffen. Varus en spits leiden tot toegenomen druk, respectievelijk, onder de laterale zijde van de voet en de voorvoet. Ook klauwtenen kunnen de oorzaak van metatarsalgie zijn (zie hierna). Behandeling. De behandeling wordt gericht op de gevonden oorzaak. In de meeste gevallen hebben een conservatieve behandeling, schoenadviezen, steunzolen en (semi)orthopedische schoenen de voorkeur. Vooral een afwikkeling onder de schoen is effectief. Elke eeltverdikking werkt weer drukverhogend. Het steeds tijdig verwijderen van overmatig eelt voorkomt een negatieve vicieuze cirkel en verlicht de pijnklachten. Het chirurgisch verwijderen van callus of clavus zonder correctie van de onderliggende oorzaak is echter zinloos. 29.6.4 Artritis van de MTP-gewrichten

Pijn die niet zozeer onder het kopje is gelokaliseerd, maar precies op het MTP-gewricht (ook dorsaal), en die ontstaat bij bewegen van het gewricht, past bij een synovitis/artritis. Soms is er zwelling (en warmte) aan het dorsum van de voorvoet.

This copy belongs to 'veltien'

29

480

Hoofdstuk 29 · Aandoeningen van voet en enkel

. Tabel 29.10  Uitgangspunten bij maatschoeisel laag gewicht schoen moet er zo mogelijk modieus uitzien zacht, ruim en naadloos bovenwerk supplement met polstering, ontlastend ter hoogte van drukpunten

a

hielheffing minder dan 2 cm contracte gedeformeerde misvorming accepteren

29

progressie van standafwijking voorkomen instabiele gewrichten stabiliseren functie van gefixeerde of pijnlijke gewrichten compenseren (afwikkeling van de voet bevorderen) rekening houden met stand- en functieafwijkingen van heup en knie ontlasten van noduli, clavi, bursae en prominerende botdelen

b

patiënt moet de schoenen zelf aan en uit kunnen doen

. Figuur 29.18  Osteofyten aan de dorsale zijde van het MTP1-gewricht blokkeren extensie in dit gewricht. Het verwijderen van de tongvormige osteofytrand met het aangedane deel van de dorsale zijde van het gewricht resulteert in verlies van pijn en wordt ‘cheilectomie’ genoemd (cheilus = tong)

De synovitis gaat, als ze langer aanhoudt, gepaard met dorsale subluxatie en klauwteenvorming. Hoewel lopen de pijn verergert, kan de pijn in rust aanhouden. Jicht komt meestal in het MTP1-gewricht voor (7 H. 22). Een geïsoleerde synovitis van het MTP2-gewricht komt voor als onderdeel van het hallux-valguscomplex, als gevolg van avasculaire necrose (ziekte van Freiberg) en bij een relatief te lang metatarsale II. Reumatoïde artritis en seronegatieve artritiden veroorzaken een diffuus ontstekingsbeeld in de MTP-gewrichten. In 17 % van de gevallen manifesteert reumatoïde artritis zich het eerst in de voet en bijna 90 % van deze patiënten heeft voetafwijkingen. Een inzakkend mediaal voetgewelf met een hallux valgus is zeer karakteristiek. Een erosieve synovitis veroorzaakt destructie van kraakbeen, kapsel en ligamenten. Plantair onder de kopjes van de metatarsalia vindt men dikwijls bursae. De MTP-gewrichten subluxeren en luxeren (uiteindelijk) naar dorsaal en de tenen nemen een klauwteenstand aan. Tegelijkertijd worden de plantaire plaat en het voetzoolkussen onder de kopjes van de metatarsalia vandaan getrokken. De kopjes komen min of meer direct onder de huid te liggen. De rigide klauwtenen veroorzaken nog eens extra druk op de kopjes. Behandeling. Voor de behandeling is het van belang onderscheid te maken tussen het actieve artritisbeeld en het uiteindelijke metatarsalgiebeeld. De orthopeed heeft meestal met het laatste te maken. Bij de conservatieve behandeling wordt gebruikgemaakt van steunzolen, semi- en orthopedisch maatschoeisel. Zoals in .tab. 29.10 is samengevat, moeten dergelijke maatschoenen aan heel wat eisen voldoen. Er worden verschillende operatieve technieken gebruikt. Aanbevolen wordt de hallux valgus met een artrodese te corrigeren. De metatarsalgie kan met succes klassiek worden behandeld door de kopjes van de metatarsalia te verwijderen en de

. Figuur 29.19  Klauwteenstand van de hallux en de kleine tenen

weke delen op hun plaats terug te brengen. Vanwege het succes van de huidige medicinale behandeling worden de voorvoeten steeds minder ernstig gedeformeerd en kan in het algemeen een reconstructieve operatie worden uitgevoerd zonder verwijderen van de MT-kopjes. 29.6.5 Hamertenen en klauwtenen

Bij een klassieke hamerteen staat het proximale interfalangeale gewricht (PIP-gewricht) in flexie en staat het MTP-gewricht daarbij in enige extensie, maar dit gewricht is in het algemeen nog volkomen soepel. Veel vaker hebben we te maken met klauwteenvorming en dan is er sprake van hyperextensie in het MTP-gewricht en flexie in de PIP- en DIP-gewrichten (.fig. 29.19). Zoals besproken kunnen klauwtenen ontstaan als gevolg van een chronische synovitis in de MTP-gewrichten, maar er bestaat een reeks andere aandoeningen die met

This copy belongs to 'veltien'

481 29.6 · De voorvoet

deformatie van de tenen gepaard kunnen gaan. De laatste periode wordt veel nadruk gelegd op ruptuur van de plantaire plaat van het MTP-gewricht door (repeterend) trauma als oorzaak van instabiliteit en scheefstand. Bij veel aandoeningen waarbij sprake is van musculaire disbalans met uitval van de intrinsieke voetspieren komt klauwteenvorming voor. Dikwijls is de oorzaak onbekend. Klinisch is het van belang te differentiëren tussen een rigide en een nog corrigeerbare/flexibele standafwijking. Vooral rigide afwijkingen veroorzaken pijnlijke drukplekken met eelten clavusvorming dorsaal ter plaatse van de PIP-gewrichten en/of aan de toppen van de tenen. Ook de weke delen plantair onder de kopjes van de metatarsalia raken overbelast. Behandeling. De conservatieve behandeling bestaat uit het verzorgen van een steunzool die door enige druk achter de kopjes van de metatarsalia (retrocapitale transversale voorvoetsteun) de kopjes ontlast en mogelijk een gunstige invloed heeft op de stand van de tenen. Voldoende ruimte in de schoenen voor de tenen is een logisch vereiste. Wanneer het afwikkelen pijnlijk is, kan een afwikkelingsvoorziening van de schoen worden aangebracht. Er bestaat een diversiteit aan hulpmiddelen (onder meer podotherapeutische hulpmiddelen) die aan en rond de tenen worden geappliceerd, met als doel de drukplaatsen te ontlasten. De operatieve behandeling kan bij een nog flexibele/corrigeerbare teen gericht zijn op het herstel van de spierbalans met behulp van peesplastieken of het doorsnijden van peesjes die de klauwstand veroorzaken. Een niet-corrigeerbare klauwstand door ankylose van een interfalangeaal gewricht kan worden gecorrigeerd door middel van een resectieartroplastiek of artrodese. Ook hierbij moet zo nodig de spierdisbalans worden opgeheven.

> Kernpunten 5 Metatarsalgie is het gevolg van een biomechanische overbelasting van de weke delen plantair onder een of meerdere van de kopjes van de metatarsalia. 5 Disfunctie van de eerste straal, dikwijls gepaard gaand met hallux valgus, is de meest gebruikelijke oorzaak van metatarsalgie. 5 Een rigide klauwteenstand is al voldoende verklaring voor de aanwezigheid van metatarsalgie.

29.6.6 Neuralgie van Morton

Beklemming of tractie van de interdigitale plantaire zenuw, waar deze onder het lig. transversum tussen de kopjes van de metatarsalia loopt, kan leiden tot het ontstaan van een Morton-neuroom. Dit doet zich voor in de laatste fase van het lopen, wanneer over de voorvoet wordt afgewikkeld en de MTP-gewrichten worden gedorsiflecteerd. Patiënten ervaren pijn variërend van hevig stekend tot zeurend en trekken het schoeisel, dat door compressie de pijn verergert, uit. De pijn is gelokaliseerd tussen de kopjes van de metatarsalia van de derde en vierde of derde en tweede straal en bij de helft van de patiënten straalt de pijn bij druk op de tussenruimte uit naar de tenen. Bij ongeveer een derde van de patiënten is de tastzin van de aangedane tenen veranderd. Behandeling. Conservatieve behandeling, bestaande uit schoenadvies, steunzolen (voldoende ruimte voor de tenen en verminderen van de lokale druk) en zo nodig lokale injecties met een corticosteroïd en een anestheticum, is over het algemeen afdoende. Er kan ook gebruik worden gemaakt van een vroege schoenafwikkeling. Chirurgische excisie van de zenuw – meestal wordt een fusiforme zwelling op de plaats van de bifurcatie gevonden – is zelden noodzakelijk. In ongeveer 80 % van de gevallen is het resultaat van deze ingreep goed.

This copy belongs to 'veltien'

29

483

Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen B.J. van Roijen en M. de Kleuver

30.1 Inleiding – 485 30.2 Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat – 485 30.2.1 Acute lage rugklachten – 485 30.2.2 Chronische lage rugklachten – 487 30.2.3 Biopsychosociaal model – 487

30.3 Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom – 488 30.3.1 Inleiding – 488 30.3.2 Spondylose en discopathie – 490 30.3.3 Het lumbosacraal radiculair syndroom, HNP, ischialgie – 491 30.3.4 Spinale kanaalstenose en degeneratieve spondylolisthesis – 492 30.3.5 Diffuse Idiopathische Skeletale Hyperostose (DISH) (ziekte van Forestier) – 494

30.4 Scoliotische deformiteiten aan de wervelkolom – 494 30.4.1 Idiopathische scoliose op volwassen leeftijd – 495 30.4.2 De novo scoliose – 496 30.4.3 Scoliose en kyfose secundair aan onderliggende neuromusculaire pathologie – 496

30.5 Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom – 497 30.5.1 Spondylolisthesis – 497 30.5.2 Spondylolysis en spondylolisthesis bij volwassenen – 497 30.5.3 Laaggradige spondylolisthesis – 497 30.5.4 Hooggradige spondylolisthesis – 498 30.5.5 Scheuermann-kyfose – 499 30.5.6 Bechterew-kyfose – 500

30.6 Afwijkingen in het lumbosacrale en sacrococcygeale gebied – 502 30.6.1 Lumbosacrale overgangsanomalieën – 502 30.6.2 Spina bifida occulta – 503 30.6.3 Coccygodynie – 503

 igitaal aanvullende content D De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_30) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3_30

This copy belongs to 'veltien'

30

30.7 Recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie – 503 30.7.1 Vertebroplastiek bij osteoporotische wervelinzakking – 504 30.7.2 Lumbale discusprothese – 504 30.7.3 Interspinaal implantaat – 504 30.7.4 Minimaal invasieve chirurgie – 505

This copy belongs to 'veltien'

485 30.2 · Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat

> Digitaal verdiepingsmateriaal ► 5 toetsvragen 5 casuïstiek 5 literatuur

30.1

Inleiding

De wervelkolom vormt het centrum van het skelet en is onmisbaar voor ons bestaan. In de evolutie is de wervelkolom van de mens uniek. Omdat wij op twee voeten lopen en geen stabiliserende staart hebben, staat onze wervelkolom verticaal. De wervelkolom is mede daardoor vatbaar voor veel pathologische aandoeningen. Die kwetsbaarheid, gecombineerd met onze westerse leefstijl (factoren samenhangend met verminderde algemene gezondheid; overgewicht, weinig beweging, roken) zorgt ervoor dat ongeveer 50 % van de volwassen bevolking met enige regelmaat rugklachten heeft. Rugklachten vormen de meest voorkomende oorzaak van werkverzuim/ziekteverzuim en veroorzaken volgens onderzoek van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) de grootste maatschappelijke kosten (de zogenoemde ‘global burden of disease’) in de westerse wereld, meer dan hart- en vaatziekten en kanker. Een aantal aandoeningen van de wervelkolom wordt elders in dit boek behandeld (7 H. 10: letsels van de wervelkolom, 7 H. 16: wervelkolomaandoeningen bij kinderen en adolescenten, 7 H. 23: bot- en gewrichtsinfecties en 7 H. 24: tumoren en tumorachtige afwijkingen van het skelet en de weke delen). Zoals bij de overige delen van het skelet spelen de spieren, ligamenten en gewrichten een belangrijke rol in de etiologie en behandeling van pathologie. Bijzonder is dat de wervelkolom ook de bescherming vormt voor het myelum en de cauda equina. Derhalve bestaat een duidelijke samenhang tussen skelet en neurogene structuren en werken orthopeden, neurologen en neurochirurgen interdisciplinair samen. 30.2

 age rugpijn zonder specifiek anatomisch L substraat

Rugpijn, en met name lage rugpijn, komt bijzonder veel voor in de bevolking. Onder lage rugpijn wordt pijn verstaan die gelokaliseerd is tussen de onderste ribben en de bilspleet. Geschat wordt dat de helft van de volwassen bevolking met enige regelmaat rugklachten heeft. Veel van deze pathologie wordt behandeld door huisartsen en fysiotherapeuten. Dit betekent dat een groot deel van de rugklachten zich buiten de praktijk van de orthopedisch chirurg bevindt. Het kan moeilijk zijn om onderscheid te maken tussen ‘benigne’ aspecifieke lage rugpijn en de meer ernstige ‘specifieke’ pathologie, zoals fracturen en deformiteiten, en een aantal andere afwijkingen. Juist deze ‘specifieke’ lage rugklachten vormen de kern van dit hoofdstuk, maar in deze paragraaf zal eerst aandacht besteed worden aan wat vaak ‘aspecifieke’ lage rugklachten worden genoemd. Specifieke lage rugklachten als gevolg van primaire en secundaire tumoren, fracturen, axiale spondylartropathie en infecties worden elders besproken. Aspecifieke rugklachten zijn eigenlijk

een diagnose per exclusionem met in de chronische fase een complexe bio-psycho-sociale oorzaak, die voor iedere patiënt anders is. Er is in Nederland een (ketenzorg)richtlijn Aspecifieke lage rugklachten, die artsen helpt bij de diagnostiek en verwijzing van patiënten met lage rugklachten (.fig. 30.1). Volgens dit stroomdiagram is door middel van een aantal stappen onderscheid te maken tussen drie patiëntprofielen, namelijk (1) op basis van onderliggende specifieke aandoeningen, (2) op basis van lumbosacraal radiculair syndroom, en (3) de overige groep die vaak ‘aspecifiek’ wordt genoemd. De eerste stap is vaststellen of er zogenoemde rode vlaggen (‘waarschuwingstekens’) zijn. Daarna wordt bekeken of er overwegend rugklachten zijn of (neurogene) beenklachten. Indien er geen rode vlaggen zijn en de radiculaire beenklachten niet op de voorgrond staan, wordt gesproken van aspecifieke lage rugklachten. Echter, dit dichotome (op ja/nee gebaseerde) diagram doet niet volledig recht aan de bio-psycho-sociale complexiteit van rugpijn. 80 % van de patiënten met benigne acute lage rugpijn blijkt minimaal 1 ‘red flag’ te hebben en de bewijskracht voor dit stroomdiagram is dus beperkt. Een juiste en gerichte triage is nog steeds niet voorhanden, terwijl hieraan inmiddels een grote behoefte is. Er wordt onderscheid gemaakt tussen acute lage rugklachten en chronische lage rugklachten. Van chronische lage rugklachten wordt gesproken als de klachten langer dan 3 maanden aanhouden. > Kernpunten 5 Lage rugpijn is een symptoom en geen diagnose. 5 Lage rugpijn komt bijzonder veel voor in de volwassen bevolking, deels door de verticale belasting van de wervels in het menselijk lichaam en deels gerelateerd aan onze westerse leefstijl (met name overgewicht, weinig bewegen, roken). 5 Patiënten met rugklachten zijn te triëren door middel van een stroomdiagram, gebruikmakend van zogenoemde ‘rode’ en ‘gele’ vlaggen, maar dit stroomdiagram spoort niet altijd met de complexiteit van het probleem. 5 Rugpijn die langer aanhoudt dan 3 maanden wordt beschouwd als chronisch.

30.2.1 Acute lage rugklachten

Diagnostiek bij acute lage rugklachten 5 Voer een diagnostische triage uit bij het eerste consult, bestaande uit anamnese en lichamelijk onderzoek. 5 Indien er in de anamnese aanwijzingen zijn voor specifieke aandoeningen zoals radiculair syndroom (7 par. 30.3.3), voer dan een uitgebreider lichamelijk onderzoek uit ter opsporing of uitsluiting van deze aandoeningen (waaronder neurologische). 5 Wees alert op psychosociale factoren die het beloop van de rugklachten kunnen beïnvloeden, en analyseer deze zeker indien er geen verbetering optreedt.

This copy belongs to 'veltien'

30

486

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

Algemene anamnese • duur van de klachten • ernst van de klachten (pijn) • rode vlaggen • gele vlaggen • werkverzuim? (zo ja: contact met bedrijfsarts) Lichamelijk onderzoek • aanwezigheid en ernst van neurologische afwijkingen

30 Zijn er ‘rode vlaggen’ aanwezig? • duur van de klachten • begin klachten na 50e jaar, continue pijn of nachtelijke pijn, algehele malaise, maligniteit in de voorgeschiedenis, onverklaard gewichtsverlies • begin klachten na 60e jaar, vrouw, langdurig corticosteroïdgebruik • begin klachten voor 20e jaar, man, iridocyclitis, onverklaarde perifere artritis of inflammatoire darmaandoening, nachtelijke pijn, ochtendstijfheid >1 uur • ernstige lage rugpijn aansluitend aan een trauma

Ja

Patiëntprofiel 1 Rugklachten op basis van ernstige onderliggende specifieke aandoeningen overweeg verdere diagnostiek of (onmiddellijke) behandeling in tweede lijn

Nee

Kenmerken van een lumboradiculair syndroom? • radiculaire uitstralende pijn in een been • pijn in been meer op de voorgrond dan de lage rugpijn • neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen • verandering in de reflexen die duiden op radiculaire prikkeling

Patiëntprofiel 2 Rugklachten op basis van het lumbosacraalradiculair syndroom Ja

behandel volgens CBO-richtlijn ‘Lumbosacraalradiculair syndroom’

Nee Patiëntprofiel 3 Aspecifieke lage rugklachten behandeling volgens deze richtlijn, zie stroomdiagram ‘Behandeling van aspecifieke lage rugklachten’

. Figuur 30.1  Stroomdiagram diagnostiek bij lage rugpijn (bron: Ketenzorgrichtlijn Aspecifieke lage rugklachten, 2010)

5 Beeldvormende diagnostiek (röntgen, CT en MRI) is niet routinematig geïndiceerd bij aspecifieke rugklachten. 5 Herevalueer patiënten die binnen een paar weken na het eerste consult onvoldoende verbeteren en patiënten die verslechteren.

Behandeling bij acute lage rugklachten 5 Geef adequate informatie en stel patiënt gerust. 5 Adviseer patiënten om actief te blijven en zo veel mogelijk normale dagelijkse activiteiten te continueren, inclusief werk.

5 Adviseer geen bedrust voor rugklachten. 5 Schrijf indien nodig pijnmedicatie voor, bij voorkeur in te nemen op vaste tijdstippen; eerste keus is paracetamol, tweede keus zijn NSAID’s. 5 Het voorschrijven van spierverslappers bij rugklachten wordt ontraden. 5 Overweeg een verwijzing voor oefentherapie.

This copy belongs to 'veltien'

487 30.2 · Lage rugpijn zonder specifiek anatomisch substraat

> Kernpunten 5 Chronische en acute lage rugklachten zonder tekenen van radiculopathie komen jaarlijks bij ongeveer 50 % van de volwassen bevolking voor en kunnen goed worden behandeld met educatie en conservatieve, op zelfmanagement gerichte (multidisciplinaire) therapie. 5 Bij acute rugpijn bestaat geen indicatie voor bedrust noch voor spierverslappers.

30.2.2 Chronische lage rugklachten

is nog niet volledig begrepen. Het is duidelijk dat in sommige patiënten veranderingen in spieromvang, -samenstelling en -coördinatie wordt gezien die niet alleen toe te schrijven zijn aan de pijn zelf en ook niet alleen aan psychosociale factoren. Een andere mogelijke verklaring voor het persisteren van pijnklachten is centrale pijnsensitisatie. Hierbij is door verandering van nociceptieve input, context, cognitie en emotie een verandering te zien in de specifieke corticale en subcorticale gebieden en aan pijn gerelateerde gebieden. Echter, de klinische implicatie van deze bevindingen zijn nog onduidelijk.

Sociale omgeving

Als de lage rugklachten langer dan 3 maanden aanhouden, wordt gesproken van chronische lage rugklachten. Hoewel er vaak wordt gesproken van aspecifieke klachten, is dit een verwarrende term. Eigenlijk is het beter om te spreken van lage rugklachten ‘zonder identificeerbaar anatomisch substraat’. Bij het ontstaan en onderhouden van de klachten spelen veel factoren een rol, maar het klachtenpatroon van patiënten zelf is allesbehalve aspecifiek. Bijna alle patiënten hebben een herkenbaar klachtenpatroon van eerdere episodes van rugpijn, al dan niet gepaard gaande met beenpijn bij lange statische belasting (lang staan of zitten), gelokaliseerd onder in de rug, die verergert bij zware belasting en vermindert bij bewegen. 30.2.3 Biopsychosociaal model

Bij deze patiënten spelen veel factoren een rol en is de rugpijn multifactorieel van aard. Naast biologische/somatische en mogelijke genetische oorzaken van chronische rugpijn spelen heel nadrukkelijk ook andere aspecten een rol, zoals de sociale omgeving en de psychologie van de patiënt.

Biologie Men moet voorzichtig zijn met het karakteriseren van chronische lage rugklachten als alleen een psychosociaal probleem. Er zijn sterke aanwijzingen dat discusdegeneratie, zoals die bij iedereen optreedt in het verouderingsproces, ook een duidelijke bron is van lage rugpijn. Deze zogenoemde symptomatische discusdegeneratie is inmiddels bewezen gerelateerd aan omgevingsfactoren zoals roken. Mensen die roken, hebben vier keer vaker rugklachten. Mogelijk speelt hierbij de devascularisatie van anulus en eindplaten een rol, waardoor het metabolisme van de kraakbeencellen in de nucleus pulposus verstoord wordt. Verder zijn er aanwijzingen voor erfelijke oorzaken, zowel gekoppeld aan het collageen-9-gen als aan het vitamine-D-receptorgen (rugklachten komen in bepaalde families vaker voor) en genetische predispositie voor pijntolerantie, -beleving en -ervaring, en voor inflammatoire processen zoals degeneratie van de nucleus pulposus matrix gerelateerd aan ontstekingsprocessen met verhoogde cytokinewaarden. De rol van biofysieke factoren bij het persisteren van rugklachten

De sociale omgeving van de patiënt, zijn gezinssituatie en het werk spelen een rol bij het onderhouden van rugklachten en verminderd dagelijks functioneren. Fysieke werkbelasting, compensatie voor werkverzuim en werktevredenheid zijn daarbij belangrijke voorspellende factoren. Arbeidsconflicten, het niet hebben van werk en de gezinssituatie kunnen daarentegen een bijzonder negatieve en onderhoudende factor vormen bij rugklachten.

Psychologie Psychische factoren vormen een breed concept waarover geen eenduidigheid bestaat. Voorbeelden van ‘gele psychologische vlaggen’ die in de meeste internationale richtlijnen genoemd worden, zijn onder andere depressieve gedachten, overmatige angst voor bewegen en vermijden van activiteiten, catastrofale ideeën over pijn en een verminderd eigen vermogen om met ervaren pijnklachten om te gaan. Inmiddels is gebleken dat multidisciplinaire programma’s gericht op het verbeteren van deze aspecten heel gunstig kunnen werken op de chroniciteit van rugklachten. Onderzoek heeft aangetoond dat een stroomdiagram met rode en gele vlaggen onvoldoende patiënten kan onderscheiden die behandeling behoeven, waarschijnlijk omdat deze dichotome benadering niet geschikt is voor de complexe bio-psycho-sociale aspecten van rugpijn. Daarom wordt met name voor de chronische rugpijn gezocht naar meer patiëntspecifieke profielen. Hiermee is het wellicht in de toekomst mogelijk om patiënten beter te adviseren over de meest geschikte behandelaar en behandeling. Bij de diagnostiek en behandeling van chronische rugklachten dient de multifactoriële aard van de klachten en daarmee dit biopsychosociale model in het achterhoofd gehouden te worden. Oefentherapie en multidisciplinaire biopsychosociale (cognitieve gedrags-)therapie gericht op zelfmanagement kunnen een rol spelen bij het behandelen van chronische rugklachten. Curatieve behandelingen in de orthopedische sfeer zoals operaties, pijntherapieën en medicatie hebben weinig effect. Voor de orthopedisch chirurg ligt de uitdaging in het onderscheiden van de patiënten met specifieke problemen, waarvoor wel een duidelijk anatomisch substraat is, van de groep patiënten met chronische lage rugklachten zonder anatomisch substraat. Daarover gaat de rest van dit hoofdstuk.

This copy belongs to 'veltien'

30

488

30

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

> Kernpunten 5 Chronische lage rugklachten hebben een multifactoriële origine, waarbij leefstijl (roken, verminderd bewegen en overwicht), biologische (degeneratieve afwijkingen, erfelijkheid), psychologische en sociale factoren een belangrijke rol spelen. 5 Voor de orthopedisch chirurg ligt de uitdaging in het onderscheiden van de patiënten met specifieke problemen waarvoor wel een identificeerbaar anatomisch substraat is van de groep patiënten met chronische lage rugklachten zonder anatomisch substraat (zogenoemde ‘aspecifieke’ lage rugklachten). 5 Behandeling is gericht op educatie, blijven bewegen en zelfmanagement van pijnklachten. 5 ‘Personalised medicine’ (middels patiëntprofielen) op basis van grote databases kunnen wellicht helpen om patiënten meer gericht te adviseren of, en zo ja welke behandeling het meest geschikt is.

30.3

 egeneratieve afwijkingen van de D wervelkolom

30.3.1 Inleiding

Elk weefsel is onderworpen aan het normale proces van veroudering of degeneratie. Aan de wervelkolom zijn deze verouderingsverschijnselen zichtbaar bij verschillende vormen van beeldvormende diagnostiek. Degeneratie van de wervelkolom zien we aan de ossale structuren, de synoviale facetgewrichten (de articulatie tussen twee wervels), de tussenwervelschijf (discus intervertebralis) en de vervetting en hypotrofie van de stabiliserende rugspieren. Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom kunnen leiden tot het ontstaan van een hernia nuclei pulposi (HNP), spondylose, spondylartrose en lumbale spinale kanaalstenose. Deze zullen in dit hoofdstuk nader worden besproken.

Ossale structuren Het bot veroudert door progressief verlies van bot(structuur), zoals bij osteoporose, terwijl ook het vermogen tot mineralisering van osteoïd frequent minder wordt (osteomalacie). De facetgewrichten tonen artrotische kenmerken zoals die worden gezien bij elk synoviaal gewricht (spondylartrose), bijvoorbeeld sclerose en hypertrofie (osteofyten rond de facetgewrichten), waardoor het spinale kanaal vernauwd kan raken.

De tussenwervelschijf De tussenwervelschijf is een van de eerste structuren waar al heel vroeg degeneratieve kenmerken zichtbaar zijn. Vermoedelijk begint het proces van veroudering van de tussenwervelschijf in de nucleus pulposus, die al vanaf ongeveer het 20e jaar elasticiteit verliest. De degeneratie van de tussenwervelschijf, die bestaat uit een gelachtige kern (nucleus pulposus) omgeven door een sterke ring van vezels (anulus fibrosus), wordt gekenmerkt door een langzaam verlies van chondroïtinesulfaat

en water, waardoor de turgor en de elasticiteit van de discus afnemen. Hierdoor wordt de hoogte van de tussenwervelschijf minder en komen de sluitplaten van de aangrenzende wervels dichter bij elkaar. De anulusvezels worden daardoor toenemend op druk (en niet meer op trek) belast, waardoor weer verdere desintegratie van de anulus fibrosus kan ontstaan. Op die manier vermindert de hydrostatische functie van de nucleus pulposus en gaat de kwaliteit van deze ‘schokbreker’ in de loop der jaren achteruit. Dit proces wordt ook wel discopathie (‘degenerative disc disease’) genoemd. De afname van de elasticiteit van de tussenwervelschijf leidt tot een starre en dunne discus met scheuren in de interne anuluslamellen en uitpuiling, vooral in het dorsale deel, hetgeen protrusie of ‘bulging disc’ wordt genoemd. De nucleus dringt in deze scheuren binnen, verliest zijn bolvorm en kan de rol van eerlijke drukverdeler minder goed vervullen. Is de scheur volledig, dan kan de nucleus er uiteindelijk door naar buiten worden gedrukt: een discusprolaps of een hernia nuclei pulposi (HNP) (.fig. 30.2). In beide gevallen bedekt het posterieure ligament de uitstulping nog, en van daaruit groeit ter reparatie vaatrijk bindweefsel de discus in (die tot dan toe vaatloos was). De toename van collageen in nucleusweefsel leidt echter tot verlies van elasticiteit. Het herstel lukt dus maar partieel. De discusprolaps of HNP kan ook door het ligament heen breken (extrusie), of zelfs min of meer los in het wervelkanaal komen te liggen (sekwester). Een discusprolaps of HNP doet zich het meest voor bij volwassenen op jonge of middelbare leeftijd, dus vroeger dan de gemiddelde leeftijd waarop discusdegeneratie haar piek bereikt. Een verklaring hiervoor is dat de oudere gedegenereerde discus minder water bevat en veel stugger is en daarom minder aanleiding geeft tot een prolaps. Onderzoek in de laatste decennia, en met name tweelingonderzoek, heeft aangetoond dat zware arbeid of zware fysieke belasting die specifiek is voor beroep en/ of sport slechts een relatief kleine rol speelt in het ontstaan van discusdegeneratie. Genetische factoren en omgevingsfactoren (zoals roken, weinig bewegen) spelen een meer dominante rol in het ontstaan van discusdegeneratie.

Spondylose Verminderde tussenwervelhoogte als gevolg van degeneratie van de tussenwervelschijf leidt tot een verminderde spanning op de anulus fibrosus en het lig. longitudinale anterius. Theoretisch zou dit tot toegenomen beweeglijkheid van het wervelsegment leiden, wat soms instabiliteit wordt genoemd. Dit proces van degeneratie en inzakken van de tussenwervelschijf gebeurt echter langzaam. Hierdoor heeft het lichaam de tijd om ter plaatse van de aanhechting van de anulus fibrosus en het lig. longitudinale anterius extra bot aan te maken, om zo het aanwezige ligamentaire complex op spanning te houden. Deze nieuw ontstane randwoekeringen (syndesmofyten genoemd), ter plaatse van de aanhechting van de anulus fibrosus en het lig. longitudinale anterius, zorgen voor behoud van de stabiliteit van de wervelsegmenten. Daarnaast ontstaat er sclerosering van de dekplaten en sluitplaten door de verhoogde drukbelasting op het bot van het wervellichaam. Het karakteristieke patroon op de röntgenfoto toont een verminderde hoogte van de tussenwervelruimte, sclerosering van de dek- en sluitplaten en de aanwezigheid van

This copy belongs to 'veltien'

489 30.3 · Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom

lichte discusdegeneratie a

a

b

c

. Figuur 30.3  Drie mogelijke stadia in het degeneratieproces van het bewegingssegment. a Normale discus zonder osteofyten. b De discus versmalt, de nucleus pulposus is niet meer rond en door een scheur in de anulus fibrosus kan uitpuiling van de discus optreden. c De discus is extreem versmald en er is een uitgebreide ossale reactie zichtbaar door vorming van bot-‘spurs’ (osteofyten) en sclerose bij de eindplaten en ook van de intervertebrale gewrichten

ruptuur in discus matige discusdegeneratie b

ernstige discusdegeneratie met versmalling

herniatie

c . Figuur 30.2  Discusdegeneratie in stadium a t/m c toenemend in ernst, waarna discusversmalling resteert. Wanneer een ruptuur van de anulus fibrosus optreedt, kan inwendig of uitwendig een herniatie ontstaan

syndesmofyten, en wordt spondylose genoemd. De syndesmofyten moeten worden opgevat als uiting van fysiologische degeneratie of veroudering en worden vaak ten onrechte als ‘slijtage’ van de wervelkolom benoemd. Immers, slijtage komt voor in synoviale gewrichten, wat de discus intervertebralis niet is. Bij sommige patiënten ontstaan enorme spondylofyten of ‘botsnavels’ die in uitzonderlijke gevallen de discus volledig kunnen overbruggen (.fig. 30.3). Bij spondylose wordt de wervelkolom stijver en korter, en dat is zichtbaar bij ieder ouder wordend mens: de rug is stijver dan bij jongeren.

Spondylartrose De afname van de afstand tussen de sluitplaten heeft tot gevolg dat de posterieure facetgewrichten ten opzichte van elkaar enigszins van positie veranderen, met verlies aan congruentie.

Omdat de intervertebrale facetgewrichten gewone synoviale gewrichten zijn (in tegenstelling tot de intervertebrale discus, tussenwervelschijf), zijn ze onderhevig aan de gebruikelijke artrotische veranderingen, met onder andere het dunner worden van de kraakbeenlaag. Dit is vergelijkbaar met het proces van arthrosis deformans en heet dan ook spondylartrose. In veel gevallen verloopt het degeneratieve proces zeer geleidelijk en zijn het stugger worden van de discus, de afname van de hoogte en de versmalling van de intervertebrale gewrichten symptoomloos. Het verouderingsproces van de wervelkolom leidt dus tot spondylose en spondylartrose, met als zichtbaar gevolg bij alle oudere mensen afname van de lichaamslengte, verminderde lumbale lordose (door verlies van hoogte van de tussenwervelschijf) en een verstijving van de rug.

Klachten Aangezien het ontstaan van spondylose en spondylartrose van de wervelkolom een normaal verouderingsverschijnsel is dat bij iedereen vroeger of later ontstaat, is het onjuist om zonder meer conclusies over de belastbaarheid van de rug en of de oorzaak van pijnklachten te trekken wanneer men bij diagnostische beeldvorming spondylose en spondylartrose aantreft. Het degeneratieproces op zichzelf is waarschijnlijk asymptomatisch. Epidemiologische onderzoeken hebben duidelijk uitgewezen dat de radiologisch zichtbare veranderingen in de wervelkolom bij ouderen niet leiden tot een toename van symptomen. De radiologische kenmerken van spondylose en spondylartrose treden gemiddeld op in het vierde decennium, waarna ze een continue en snelle stijging tonen: in het zesde decennium heeft 40 % van alle personen afwijkingen op de röntgenfoto en in het zevende 80 %. Ze hebben echter geen relatie met het gepresenteerde klinische klachtenpatroon. Er bestaat zelfs een sterke discrepantie tussen de ernst van de radiologische bevindingen en de ernst van eventuele klachten. Zo kunnen er nauwelijks klachten zijn bij toch ernstige radiologische afwijkingen.

This copy belongs to 'veltien'

30

490

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

30.3.2 Spondylose en discopathie

30

De term discopathie suggereert dat een aandoening van een discus intervertebralis pijnlijk zou kunnen zijn (L. pathos = lijden). Deze term wordt vaak geassocieerd met een pijnlijke discusdegeneratie. De cascade van discusdegeneratie, zoals hiervoor beschreven, begint bij de overgang van een normale tussenwervelschijf naar de vroege fase van spondylose, die zich kenmerkt door hoogteverlies van de tussenwervelschijf en daarmee in een tijdelijke relatief instabiele fase van veroudering of degeneratiefase komt. In de loop van de tijd zal, mede door het ontstaan van randwoekeringen en syndesmofyten, de degeneratieve discus weer in een stabiele en asymptomatische fase komen. De veronderstelling is dat een degeneratieve tussenwervelschijf in deze relatief ‘instabiele’ fase pijnlijk kan zijn. Klinisch is het inderdaad zo dat rugklachten vooral optreden tussen de leeftijd van 30 en 55 jaar, en gepostuleerd wordt dat door de natuurlijke verstijving van de rug de wervels op latere leeftijd weer in een ‘stabiele’ fase komen, en de rugklachten afnemen. In de differentiaaldiagnose is het belangrijk onderscheid te maken tussen pijnklachten afkomstig van de intervertebrale discus, de facetgewrichten en de sacro-iliacale gewrichten. Daarnaast kunnen de rugklachten veroorzaakt worden vanuit een tendomyogene herkomst.

Klachtenpresentatie Patiënten presenteren zich meestal tussen de 30 en 55 jaar met chronisch intermitterende lage rugklachten, wisselend van intensiteit. De pijnklachten zijn laag lumbaal gelokaliseerd, soms paravertebraal en meestal symmetrisch aan beide zijden. Vaak is er uitstraling richting de sacro-iliacale gewrichten en over de achterzijde van de bovenbenen tot aan de knieën. Deze uitstralende pijnklachten worden vaak ‘referred pain’ genoemd. Ten onrechte wordt hier soms gesproken van ‘pseudoradiculaire’ uitstraling. De lumbale paravertebrale spieren zijn bij lichamelijk onderzoek hypertoon, dat wil zeggen: ze blijven in aangespannen toestand, ook in een ontspannen situatie. De aanhechting van deze hypertone rugmusculatuur aan het bekken kan lokale irritatie veroorzaken die ook ervaren wordt in het verloop van de bilspieren en hamstrings. Die uitstralende irritatie in het verloop van de bilspieren en hamstrings wordt als verklaring gegeven voor deze door de patiënt ervaren ‘referred pain’. Bij lichamelijk onderzoek worden geen afwijkingen aangetroffen. In het bijzonder worden geen neurologische afwijkingen gevonden die passen bij een radiculair beeld.

Radiologisch beeld Alle vormen van beeldvormende technieken hebben een lage sensitiviteit en lage specificiteit in het bepalen of de tussenwervelschijf al dan niet de primaire bron van de pijnklachten is. Op de conventionele röntgenfoto worden soms kenmerkende veranderingen gezien passend bij spondylose. De belangrijkste kenmerken hierbij zijn sclerose van de dek- en sluitplaten, tussenwervelruimteversmalling, spondylofyten en artrose van de facetgewrichten. Daarnaast zijn er soms tekenen van een toegenomen beweeglijkheid van de onderlinge wervellichamen

op de laterale flexie- en extensieopnamen in de beginnende fase van de spondylose, maar er bestaat geen adequate definitie van deze ‘instabiliteit’. Recent wetenschappelijk onderzoek suggereert een correlatie tussen bepaalde MRI-patronen van oedeem en inflammatie in de eindplaat (zogenoemd Modic type 1-patroon) en klachten, en gespeculeerd wordt dat dit gerelateerd kan zijn aan een laaggradige sluimerende infectie. Alleen een discografie waarbij contrast in de aangedane en een naastgelegen controlediscus wordt gespoten, geeft een indruk van de morfologie van de symptomatische discus in combinatie met eventuele pijnprovocatie, maar ook daarvan is de relatie tot chronische rugklachten omstreden en mogelijk leidt dit contrast zelfs tot aantasting van de kwaliteit van de discus zelf (het is mogelijk cytotoxisch voor de nucleuscellen).

Behandeling Initiële behandeling van een pijnlijke spondylose, spondylartrose, facetartrose of discopathie is conservatief, gericht op voorlichting aan de patiënt, oefeningen en spiertraining, het advies om actief te blijven en de dagelijkse activiteiten te continueren, eventueel aangevuld met adequate pijnmedicatie. Het natuurlijke beloop is gunstig, en hierover kunnen patiënten gerustgesteld worden. De resultaten van een conservatieve behandeling zijn in het algemeen goed. Er bestaan veel invasieve pijnbehandelingen om rugklachten te verminderen. Deze worden meestal uitgevoerd door anesthesiologen die werken in gespecialiseerde pijnteams. Er bestaat matig bewijs dat sommige daarvan effectief zijn, zoals radiofrequente (RF) laesiebehandeling van de ramus communicans. De ramus communicans is een van de belangrijkste afferente innervatieroutes van de discus intervertebralis. Deze bevindt zich tussen de spinale zenuw en de sympathische grensstreng lateraal op het wervellichaam en kan tamelijk eenvoudig percutaan worden benaderd. De meeste overige invasieve behandelingen, zoals IntraDiscal Electrothermal Therapy, en andere discusinjecties blijken niet effectief voor de indicatie lage rugpijn. Indien de discopathie niet reageert op conservatieve behandeling kan een spondylodese worden overwogen. Bij deze ingreep worden de twee pijnlijke wervels aan elkaar vastgezet en wordt de pijnlijke tussenwervelschijf geïmmobiliseerd, of soms ook verwijderd. Tot nog toe bestaat er ondanks enkele randomised controlled trials geen overtuigend bewijs dat een spondylodese van het pijnlijke segment betere resultaten geeft dan conservatieve behandeling. Ook is er nog geen relatie aangetoond tussen een positieve pijnprovocatie bij discografie en een goed resultaat na spondylodese. Indien patiënten met chronische lage rugpijn met degeneratieve kenmerken op één of twee lumbale niveaus onacceptabele klachten blijven houden na het doorlopen van een multidisciplinair rug-/pijnrevalidatieprogramma, kan een lumbale spondylodese worden overwogen. De besluitvorming rondom geïnstrumenteerde spinaalchirurgie voor chronische lage rugpijn dient plaats te vinden binnen een multidisciplinair team. Grote terughoudendheid met betrekking tot deze vorm van chirurgie is dus gepast.

This copy belongs to 'veltien'

30

491 30.3 · Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom

> Kernpunten 5 Bij fysiologische veroudering treden bij iedereen degeneratieve veranderingen op in de wervelkolom. 5 Deze veranderingen leiden tot krimp en verstijving van de tussenwervelschijven, verlies van lumbale lordose en afname van de lichaamslengte. 5 De degeneratieve veranderingen zijn radiologisch te identificeren, maar niet direct gecorreleerd met klachten. 5 Degeneratieve verandering van de wervelkolom met op de röntgenfoto kenmerkende tekenen van spondylose en syndesmofyten wordt ten onrechte vaak ‘slijtage van de wervelkolom’ genoemd. 5 Conservatieve behandeling van symptomatische degeneratieve verandering van de wervelkolom heeft de voorkeur. Er is slechts een zeer beperkte plaats voor een operatieve behandeling door fusie of segmentale spondylodese. Dit geldt evenzeer voor invasieve pijnbehandelingen door injecties in de wervelkolom.

30.3.3 Het lumbosacraal radiculair syndroom,

HNP, ischialgie

De discushernia of hernia nucleus pulposi (HNP) is een uitpuiling van de tussenwervelschijf in het spinale kanaal ten gevolge van degeneratie van de tussenwervelschijf waardoor compressie van een of meerdere uittredende spinale wortels kan bestaan, en is een van de meest voorkomende oorzaken van het zogenoemde lumbosacraal radiculair syndroom (.fig. 30.4). Het lumbosacraal radiculair syndroom wordt gedefinieerd als uitstralende pijn in een been volgens een dermatomere uitbreiding met of zonder sensomotore uitval. Vaak ziet men bij een HNP dat de pijn verergert bij drukverhogende momenten. Er bestaat uitstralende pijn in de bil en/of in het been, vergezeld van één of meerdere symptomen of verschijnselen die suggestief zijn voor een aandoening van een specifieke lumbosacrale zenuwwortel. Dat wordt ook wel ischialgie genoemd. In de Angelsaksische literatuur wordt dit vaak als sciatica (ischias) aangeduid, waarmee pijnklachten worden bedoeld als gevolg van een zenuwwortelaandoening of zenuwwortelcompressie. Strikt genomen kunnen de klinische verschijnselen van een recessus lateralis stenose en een spinale kanaalstenose (zie hierna) ook aan de genoemde definitie voldoen. Deze stenosesyndromen treden meestal op latere leeftijd op (secundair aan spondylartrose) en hebben ook als kenmerk dat ze houdingsafhankelijk zijn. Ze verschillen zodanig qua diagnostiek, natuurlijk beloop en behandeling dat ze separaat zullen worden beschreven. In Nederland bedraagt de incidentie van HNP 2,3 voor mannen en 1,4 per 1.000 vrouwen per jaar. De incidentie van lage rugpijn met uitstraling bedraagt op basis van huisartsenregistraties bij mannen 7,7 en bij vrouwen 10,1 per 1.000. De piek ligt in de leeftijdscategorie 40–50 jaar, en een acute HNP wordt zelden gezien bij adolescenten. Mogelijk bestaat er een relatie tussen lichaamslengte bij mannen en het ontstaan van een lumbosacraal radiculair syndroom. Recent onderzoek toont een

zenuwwortel

nucleus pulposus

anulus fibrosus

zenuwwortel

segmentale zenuw a

b

. Figuur 30.4  Uitstulping van de weke inhoud van de discus intervertebralis naar dorsaal via een scheurtje in de anulus fibrosus. a Normale toestand. b Uitgestulpte nucleus

driemaal verhoogde kans op het ontstaan van een lumbosacraal radiculair syndroom bij mannen die langer zijn dan 180 cm. Waarschijnlijk speelt een genetische aanleg ook een rol. Zware lichamelijke arbeid met veelvuldig stereotiepe bewegingen zou eveneens een risicofactor voor het ontstaan van een HNP kunnen zijn.

Klachtenpresentatie Bij ischialgie of een acuut lumbosacraal radiculair syndroom wordt naast acute lage rugpijn ook specifiek beenpijn aangegeven. Kenmerkend is dat patiënten aangeven dat de beenpijn (en niet de rugpijn) duidelijk op de voorgrond staat. De pijn straalt uit in één been (soms in beide benen) via de bil, ook distaal van de knie in de kuit en voet, in het verloop van een dermatoom. Bij lichamelijk onderzoek is het neurologisch onderzoek het belangrijkst. Behalve door de pijnklachten worden de symptomen gekenmerkt door reflexafwijkingen en/ of partiële of volledige motorische of sensibele stoornissen in het verzorgingsgebied van een zenuwwortel. De uitstralende klachten nemen toe of worden opgewekt door drukverhoging in het wervelkanaal (hoesten, niezen, persen) en worden vaak geprovoceerd door langdurig staan en lopen. De proef van Lasègue (gestrekt heffen van het been; ‘straight leg raising test’) heeft een hoge sensitiviteit (0,80–0,97), maar een lage specificiteit (circa 0,4). Echter, de gekruiste test van Lasègue (gestrekt tillen van het niet-pijnlijke been veroorzaakt uitstralende pijn in het aangedane been) heeft een hoge specificiteit (≥ 0,90) en een lage sensitiviteit (circa 0,25).

Diagnostisch onderzoek Beeldvormend onderzoek bij ischialgie of een lumbosacraal radiculair syndroom als gevolg van een HNP is alleen zinvol als chirurgische behandeling wordt overwogen. Een andere

This copy belongs to 'veltien'

492

30

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

indicatie voor dergelijk onderzoek bestaat als er aanwijzingen zijn dat de ischias niet door een HNP veroorzaakt wordt, maar door een ernstige aandoening (infecties, maligniteiten). Als na 6–8 weken conservatieve behandeling nog steeds ernstige klachten en symptomen bestaan, kan verder diagnostisch onderzoek worden overwogen. Beeldvormende diagnostiek is dan geïndiceerd om de locatie en de ernst van de zenuwwortelcompressie aan te tonen. Hierbij is het tevens van belang om te beoordelen of de bevindingen bij aanvullend diagnostisch onderzoek overeenkomen met de bevindingen bij anamnese en klinisch neurologisch onderzoek. Dit is met name relevant omdat bij onderzoek is aangetoond dat bij 20–36 % van gezonde personen zonder rug- of beenklachten een asymptomatische HNP aanwezig is op een CT- of MRIscan. Omgekeerd wordt bij patiënten met klinische symptomen van ischias vaak geen aanwijzing voor een lumbale hernia op MRI- of CT-scans gezien. CT en MRI zijn even nauwkeurig in de diagnostiek van een HNP. MRI verdient evenwel de voorkeur boven CT-onderzoek in verband met de stralenbelasting. Routineröntgenonderzoek is alleen preoperatief geïndiceerd om eventueel aanwezige aangeboren anomalieën aan te tonen.

Behandeling In het algemeen is het klinische verloop van acute ischias gunstig en de meeste pijnklachten verminderen binnen 2 weken. Waarschijnlijk wordt een belangrijk deel van de zenuwpijn niet veroorzaakt door mechanische compressie van de HNP op de zenuwwortel, maar door een inflammatoir proces veroorzaakt door het materiaal van de nucleus pulposus dat het wervelkanaal instroomt. Dit inflammatoire proces kan uitblussen. Uit onderzoek in de eerste lijn is gebleken dat 60 % van de patiënten binnen 3 maanden herstelt en 70 % binnen 12 maanden. Het is niet zinvol om bedrust te adviseren aan patiënten met een acuut lumbosacraal radiculair syndroom. Wel kunnen patiënten tijdens bedrust een tijdelijke verlichting van de pijn ervaren. Er is dan ook geen reden om patiënten (enige) bedrust te onthouden als zij hier baat bij hebben. Standaardpijnstillers zoals NSAID’s moeten op vaste tijden worden voorgeschreven. Aanbevolen wordt om de patiënt te adviseren wel actief te blijven. Hierbij kan een fysiotherapeut of oefentherapeut een belangrijke coachende rol spelen. Spierverslappers of tractiebehandelingen zijn niet effectief. Epidurale corticosteroïdinjecties kunnen worden overwogen als andere vormen van pijnstilling tekortschieten. Als na ongeveer 10–12 weken conservatieve behandeling de klachten niet minder worden en/of zelfs toenemen, valt chirurgische behandeling te overwegen. Chirurgische behandeling voor ischias als gevolg van een lumbale HNP is gericht op het verwijderen van de uitpuilende hernia van de degeneratieve tussenwervelschijf uit het zenuwkanaal. Doel is het elimineren van de vermoedelijke mechanische compressie van de zenuwwortel als oorzaak van de ischias en daarmee het verlichten van de pijn in het been en de bijbehorende symptomen. Uit onderzoek blijkt dat de resultaten van chirurgische en conservatieve behandeling (bij een klachtenduur van ca. 10–12 weken) na één jaar vergelijkbaar zijn. Wel werd een deel van de conservatief behandelde patiënten later alsnog geopereerd. Het effect van chirurgische behandeling op de rugklachten is veel minder voorspelbaar.

Een cauda-equinasyndroom is een absolute indicatie voor urgente operatie (decompressie). Het caudasyndroom wordt gekenmerkt door bilaterale motorische en/of sensibele uitval van meerdere zenuwwortels met mictie- of defecatiestoornissen. Ook bij een progressieve parese moet een spoedoperatie worden overwogen. Bij de operatieve behandeling van de discushernia heeft een conventionele unilaterale transflavale benadering met of zonder microscoop de voorkeur. De nieuwere endoscopische technieken lijken met betrekking tot functionele uitkomst, complicatierisico en reoperaties niet beter dan de mini-open technieken. Ze lijken wel een verbetering te geven van de opnameduur en direct postoperatieve pijn. De plaats van deze technieken is evenwel nog niet geheel uitgekristalliseerd. > Kernpunten 5 Een acuut lumbosacraal radiculair syndroom (ALRS) wordt veroorzaakt door een hernia nucleus pulposus (HNP), waarbij door een scheur in de anulus fibrosus van de tussenwervelschijf de inhoud van de tussenwervelschijf in het wervelkanaal hernieert, met als gevolg een lokaal inflammatoir proces en mechanische compressie van de zenuwwortel. 5 Naast acute lage rugpijn staat bij de HNP de specifieke radiculaire (dermatoomgebonden) beenpijn op de voorgrond, soms gepaard met motorische uitval of zwakte en reflexveranderingen (vooral bij de proef van Lasègue). 5 Het acuut lumbosacraal radiculair syndroom (HNP) heeft een betrekkelijk gunstig natuurlijk beloop. Operatieve behandeling is in de minderheid van de patiënten nodig en kan plaatsvinden als een aanvankelijk conservatief beleid van symptoom/ pijnbestrijding te weinig effect heeft.

30.3.4 Spinale kanaalstenose en degeneratieve

spondylolisthesis

Lumbale spinale kanaalstenose wordt gedefinieerd als een afname van de centrale diameter van het wervelkanaal of van de laterale zenuwkanalen of neurale foramina. Een lumbale spinale kanaalstenose kan leiden tot een symptomencomplex gedefinieerd als neurogene claudicatio intermittens (zie hierna). Lumbale spinale kanaalstenose is meestal het gevolg van degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom op meerdere niveaus, waardoor het spinale kanaal wordt vernauwd en de cauda equina wordt gecomprimeerd. Dit wordt veroorzaakt door hoogteverlies en degeneratieve tussenwervelruimteversmalling. Daarnaast wordt de vernauwing versterkt door het uitpuilen van de discus, hypertrofie van kapsel en van de ligamenten, hypertrofie en randwoekeringen van het wervellichaam en artrose van de facetgewrichten. Degeneratieve stenose ontstaat meestal op de niveaus L3-L4 en L4-L5. Een centrale stenose resulteert in compressie van de cauda equina. Stenose van de laterale neuroforamina leidt tot compressie van de zenuwwortel. Een andere hypothese voor het ontstaan van neurogene claudicatioklachten

This copy belongs to 'veltien'

493 30.3 · Degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom

is dat door compressie op de cauda equina een veneuze obstructie optreedt, wat oedeemvorming en onvoldoende toevoer van nutriënten naar de zenuwen tot gevolg heeft. Door de degeneratieve tussenwervelruimteversmalling en de subluxatie van de facetgewrichten kan ook een voorwaartse verschuiving (een degeneratieve spondylolisthesis) van de bovenliggende wervel optreden, die de centrale ruimte in het spinale kanaal en foramina nog verder kan vernauwen en waarbij extra beweeglijkheid in het wervelsegment ontstaat. Bij een degeneratieve spondylolisthesis zal de voorwaartse verschuiving meestal niet meer dan enkele millimeters bedragen. Een degeneratieve spondylolisthesis wordt vooral gezien bij een meer sagittale oriëntatie van de facetgewrichten. Omdat de lumbosacrale overgang L5-S1 ligamentair veelal stabieler is dan het niveau L4-L5 wordt een degeneratieve spondylolisthesis meestal op L4-L5 gezien. Een degeneratieve spondylolisthesis met een bijpassende spinale stenose treedt meestal tussen het 40e en 50e jaar op en komt bij vrouwen vijfmaal vaker voor dan bij mannen.

Klachtenpresentatie Het klinisch beeld van spinale kanaalstenose treedt gewoonlijk op bij patiënten van middelbare leeftijd, vooral boven de 60 jaar. Als oorzaak voor het optreden van de klachten wordt gedacht aan compressie van de duraalzak en uittredende zenuwen in gestrekte positie van de degeneratieve wervelkolom. De klachten variëren van sensibiliteitsveranderingen in de rug-, bil- en beenregio tot krachtsverlies in de benen. Bij centrale spinale kanaalstenose worden de klachten vaak aan beide benen aangegeven. In tegenstelling tot sciaticaklachten zijn de uitstralende pijnklachten vaak slecht gelokaliseerd. De klachten en symptomen verergeren meestal door staan en lopen, waarbij de loopafstand vaak beperkt is. Echter, bij vooroverbuigen, zitten, hurken of fietsen, waarbij de lumbale wervelkolom dus gedelordoseerd wordt en het spinale kanaal ruimer wordt, nemen de klachten af. Deze afname van de klachten bij delordoseren is kenmerkend voor het onderscheid met vasculaire claudicatio intermittens. Dit klinische beeld, dat neurogene claudicatio intermittens wordt genoemd, werd voor eerst beschreven door de Nederlandse neurochirurg Verbiest in 1950, en wordt daarom ook wel het syndroom van Verbiest genoemd.

Radiologisch beeld Standaard röntgenologisch onderzoek van de lumbale wervelkolom toont veelal gegeneraliseerde degeneratieve afwijkingen met uitgesproken spondylosis en spondylartrose van de facetgewrichten. In sommige gevallen is tevens sprake van een degeneratieve scoliose lumbaal (‘de novo scoliose’) of anterieur afschuiven van het wervellichaam L4 ten opzichte van L5 (degeneratieve spondylolisthesis). Een degeneratieve spondylolisthesis gaat vrijwel altijd gepaard met tussenwervelschijfversmalling op genoemd niveau. Daarnaast is vaak sprake van een meer sagittale oriëntatie van de facetgewrichten. Flexieen extensieopnamen van de laterale lumbale wervelkolom tonen vaak een toegenomen beweeglijkheid op het aangedane niveau. Dit kan een indicatie zijn van een dynamische stenose. De MRI-beelden tonen op de T2-gewogen opnamen zowel in het sagittale als in het transversale vlak evidente afname en

. Figuur 30.5  a Degeneratieve spondylolisthesis L4-L5 met toenemende klachten van spinale stenose. b Decompressie, gedeeltelijke repositie en fixatie met behulp van pedikelschroefinstrumentatie L4-L5 en posterolaterale spondylodese

versmalling van het centrale spinale kanaal. Omdat een MRI altijd liggend wordt gemaakt en dus geen dynamisch beeld geeft bij staan en lopen, kunnen de beelden soms een onderschatting van de stenose geven. Veelal is een verdikt ligamentum flavum zichtbaar in combinatie met vernauwing van de foramina. Het inspuiten van contrast in de durale ruimte (een zogenoemde caudografie) om een eventuele stenose op conventionele röntgenfoto’s aan te tonen, wordt alleen nog sporadisch gedaan bij zwaarwegende contra-indicatie voor het maken van een MRI. In bijna alle gevallen volstaat een MRI.

Behandeling De waarde van conservatieve behandeling bij symptomatische degeneratieve lumbale spinale kanaalstenose is niet bekend. Het geschatte natuurlijk beloop is dat 1/3 verbetert, 1/3 gelijk blijft en 1/3 verergert. Vaak is de behandeling symptomatisch met vermijding van pijnlijke activiteiten en NSAID’s. Er is matig bewijs dat fysiotherapie of epidurale steroïdinjecties effectief zijn bij spinale kanaalstenose. Symptomatische lumbale spinale kanaalstenose is de meest voorkomende reden voor wervelkolomchirurgie bij oudere patiënten. Meestal is chirurgische decompressie van alleen de lokale stenose voldoende. In enkele gevallen waarin de stenose gepaard gaat met een deformiteit van de wervelkolom, zoals degeneratieve scoliose of forse degeneratieve spondylolisthesis, zullen aanvullende spinale instrumentatie, repositie van de wervels en fusie nodig zijn om het kanaal ruimer te maken en de wervels ten opzichte van elkaar te stabiliseren (.fig. 30.5). Door de vergrijzing in de westerse landen wordt verwacht dat het aantal operatieve behandelingen voor spinale kanaalstenose zal toenemen.

This copy belongs to 'veltien'

30

494

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

De langetermijnresultaten van chirurgische behandeling voor lumbale spinale kanaalstenose zijn goed in 50 tot 80 % van de patiënten.

30

> Kernpunten 5 Neurogene claudicatio intermittens op basis van spinale kanaalstenose komt veel voor en ontstaat door degeneratieve afwijkingen van de lumbale wervelkolom. 5 Klachten beginnen meestal pas op latere leeftijd (> 60 jaar). 5 De stenose bevindt zich meestal op L3-L4 of L4-L5. 5 Er kan ook een voorwaartse verschuiving van de bovenliggende wervel optreden, een degeneratieve spondylolisthesis, door de degeneratieve tussenwervelruimteversmalling en de subluxatie van de facetgewrichten. 5 Neurogene claudicatio intermittens onderscheidt zich klinisch van vasculaire claudicatio intermittens door afname van klachten bij delordoseren van de lumbale wervelkolom, zoals bij fietsen of zitten. 5 Operatieve behandeling kan de klachten verminderen indien conservatieve behandeling niet effectief is. 5 Meestal volstaat een operatieve decompressie (ruimer maken van het spinale kanaal) en is bij uitzonderingen een aanvullende spondylodese (‘vastzetten’ van 2 wervels) nodig.

30.3.5 Diffuse Idiopathische Skeletale

Hyperostose (DISH) (ziekte van Forestier)

In het begin van de jaren vijftig van de vorige eeuw beschreef Forestier voor het eerst een calcificatie en ossificatie van de ligamenten van de cervicale, thoracale en lumbale wervelkolom. Dit beeld wordt daarom ook wel naar hem genoemd. Later bleek dat naast spinale afwijkingen ook vaak perifere enthesopathieën werden gezien. Dit duidt op een systemische skeletaandoening in plaats van een geïsoleerde wervelkol­om­ aandoening en daarom werd de naam veranderd in diffuse idiopathische skeletale hyperostose (DISH). De aandoening komt relatief vaak voor, met een prevalentie van ongeveer 3–17 %, en komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. DISH wordt geassocieerd met metabole aandoeningen zoals overgewicht en ouderdomssuikerziekte en mogelijk zelfs met onze westerse levensstijl.

Klachtenpresentatie DISH is waarschijnlijk een asymptomatische aandoening en wordt vaak bij toeval op een röntgenfoto ontdekt. Soms bestaan er klinische symptomen zoals gegeneraliseerde pijn en stijfheid met name van de wervelkolom. Bij cervicale DISH staan mechanische dysfagie en obstructie van de luchtwegen vaak op de voorgrond. Net als bij de ziekte van Bechterew bestaat er een toegenomen kans op wervelfracturen na een gering trauma (zie aldaar).

Radiologisch beeld Om de diagnose DISH te stellen, moet op de röntgenfoto sprake zijn van anterieure ossificatie over ten minste vier aansluitende wervels, waarbij het beeld lijkt op druipend kaarsvet. Hierdoor kan een benige ankylose van meerdere wervels ontstaan. Opvallend is dat de kenmerkende anterieure ossificatie van de thoracale wervelkolom meer aan de rechter- dan aan de linkerzijde gelokaliseerd is. Er wordt een mechanische relatie met het hart verondersteld, waarbij door het (pulserende) hart minder nieuw bot aan de linkerkant van de wervelkolom wordt aangemaakt. Op de röntgenfoto lijkt het beeld op de ziekte van Bechterew, maar bij DISH vindt geen verbening van de SI-gewrichten plaats. De tussenwervelschijf zelf en facetgewrichten doen ook niet mee in het ossificatieproces.

Behandeling In het algemeen bestaat er geen specifieke behandeling voor symptomatische patiënten met DISH. Bij patiënten met DISH die een relatief licht trauma hebben doorgemaakt en pijnklachten aangeven, dient (net als bij patiënten met de ziekte van Bechterew) aan een wervelfractuur gedacht te worden totdat het tegendeel bewezen is (zie aldaar). > Kernpunten 5 DISH is waarschijnlijk een asymptomatische aandoening en wordt vaak bij toeval op een röntgenfoto ontdekt. Soms bestaan er klinische symptomen, zoals gegeneraliseerde pijn en stijfheid van met name de wervelkolom. 5 Door de ankylose van de wervelkolom kan, net als bij de ziekte van Bechterew, na een relatief klein trauma een wervelfractuur ontstaan die per definitie instabiel is en waarvoor operatieve stabilisatie nodig is.

30.4

 coliotische deformiteiten aan de S wervelkolom

Een scoliose is een verkromming van de wervelkolom. Het betreft altijd een driedimensionale afwijking, die vaak in twee dimensies wordt afgebeeld op röntgenfoto’s. Veel deformiteiten ontstaan al op kinderleeftijd (7 H. 16). Bij scoliotische deformiteiten van de wervelkolom spelen drie aspecten een rol: 5 rug- en beenpijnklachten; 5 progressie van de deformiteit; 5 cosmetische aspecten. Vaak worden patiënten bij ernstige deformiteit en stijfheid van de rug in de loop van de jaren ook functioneel beperkt door moeheid en beperkte longcapaciteit. Scoliotische afwijkingen op volwassen leeftijd zijn in drie groepen te onderscheiden: 5 idiopathische scoliose (begonnen op jonge leeftijd); 5 ‘de novo’ scoliose; 5 scoliose secundair aan onderliggende neuromusculaire pathologie.

This copy belongs to 'veltien'

495 30.4 · Scoliotische deformiteiten aan de wervelkolom

. Figuur 30.6  Progressie van idiopathische scoliose na het einde van de groei. a Postero-anterieure röntgenfoto van de volledige wervelkolom van een vrouw van 16 jaar. b 19 jaar oud. c 23 jaar oud. d 41 jaar oud. Zichtbaar zijn de toenemende degeneratieve afwijkingen, met name van de intervertebrale disci, waardoor de wervels ten opzichte van elkaar kunnen draaien (rotatoire slip, ook wel ‘drehgleiten’ genoemd), met name op L2-L3

30.4.1 Idiopathische scoliose op volwassen

leeftijd

De idiopathische scoliose bij volwassenen is het resultaat van een afwijkende ontwikkeling die zich vóór de volwassenheid heeft voorgedaan. Met het einde van de groei komt ook een einde aan het primaire proces dat de scoliose veroorzaakt. Toch blijkt de ontstane verkromming gedurende het volwassen leven nog verder te kunnen toenemen. Bij bochten die aan het einde van de groei kleiner zijn dan 40° tot 50° (gemeten volgens Cobb), komt progressie minder vaak voor. Bij grotere bochten is de kans op progressie daarentegen wel aanwezig. Men gaat uit van een gemiddelde toename van de scoliose van 1° tot 2° per jaar (.fig. 30.6). Dit valt binnen de radiologische meetfout, maar wordt zichtbaar bij controleren van deze patiënten over enkele jaren. Vaak is de toename van de scoliose gekoppeld aan het ontstaan van degeneratieve afwijkingen, met name van de intervertebrale disci, waardoor de wervels ten opzichte van elkaar kunnen draaien (rotatoire slip, ook wel ‘drehgleiten’ genoemd). Dit geeft vaak rugklachten en klachten passend bij een spinale stenose (beenpijn). Volwassen patiënten met een idiopathische scoliose kunnen, zeker bij minder ernstige bochten, heel goed functioneren in de maatschappij. Uit Scandinavische studies blijkt dat geen sprake is van verhoogd ziekteverzuim of problemen bij zwangerschap of bevalling. Wel blijkt een deel van deze patiënten regelmatig klachten te hebben die het dagelijks functioneren kunnen beïnvloeden, met name rugpijn en vermoeidheid.

Klachtenpresentatie De meeste patiënten hebben aanvankelijk weinig of geen klachten, maar krijgen boven de leeftijd van 30 jaar soms te maken met intermitterende rugpijnklachten en vermoeidheid. Als de

kromming toeneemt en met name degeneratieve afwijkingen lumbaal in de wervelkolom ontstaan, kunnen er klachten ontstaan passend bij een spinale stenose (onder andere beenpijn). Bij ernstige scoliose (boven de 70°) is er een restrictief verminderde longcapaciteit. In enkele studies is aangetoond dat de levensverwachting hierdoor beperkt wordt. Gelukkig komt dit bij de idiopathische scoliose zelden voor en kan aan patiënten uitgelegd worden dat de prognose, zeker bij bochten onder de 50°, heel goed is.

Radiologisch beeld De scoliose is een driedimensionale deformiteit. Bij het vorderen van de leeftijd ontstaan er lumbale degeneratieve afwijkingen.

Behandeling Leefregels zijn essentieel: goed in conditie blijven, veel oefeningen gericht op rompstabiliteit en uithoudingsvermogen, niet te zwaar worden en niet roken (roken is duidelijk geassocieerd met discusdegeneratie en progressie van de lumbale degeneratieve afwijkingen). In uiterste instantie kunnen patiënten baat hebben bij een steunend korset. Indien de curve progressief is of invaliderende rug- en/of beenpijnklachten geeft, valt een operatieve correctie gepaard met vastzetten (spondylodese) van een groot deel van de wervelkolom te overwegen. Anders dan op kinderleeftijd gaat dit gepaard met relatief veel complicaties en met veel problemen in de jaren na de operatie. Er ontstaan degeneratieve afwijkingen op de aangrenzende niveaus (‘adjacent segment degeneration’) met zelfs fracturen, kyfosering en spondylolisthesis.

This copy belongs to 'veltien'

30

496

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

30.4.2 De novo scoliose

De novo scoliose is een deformiteit van de wervelkolom bij volwassenen, meestal boven de 50 jaar, die zich ontwikkelt in een voorheen normale wervelkolom ten gevolge van (degeneratieve) ouderdomsafwijkingen. Er wordt ook gesproken van een ‘degeneratieve scoliose’. De degeneratieve afwijkingen ontstaan primair in de lumbale intervertebrale discus terwijl de botkwaliteit normaal is. Secundair kan osteoporose ontstaan, en zeker bij toename van de scoliose kan osteoporose een complicerende factor zijn. Het is dan ook raadzaam patiënten te testen op osteoporose en hun vitamine-D-gehalte.

30

Klachtenpresentatie De meeste patiënten hebben al jaren rugklachten, die echter na het 50e jaar verergeren (zogenoemde ‘red flag’, 7 par. 30.2). Midlumbaal, meestal op L2-L3, ontstaat een degeneratief proces waarbij de wervels ten opzichte van elkaar verdraaien met als gevolg een progressieve lumbale scoliotische deformiteit. Dit leidt tot lage rugpijn, bijna altijd met klinische verschijnselen van een spinale kanaalstenose en beenpijn. De klachten kunnen bijzonder invaliderend zijn, vooral bij zitten en staan.

Radiologisch beeld De scoliose is altijd lumbaal gelokaliseerd (in tegenstelling tot de idiopathische scoliose, die vaker thoracaal gelokaliseerd is). De apex van de kromming is meestal op L2-L3 (.fig. 30.7). De curven kunnen progressief zijn. De mate van verstoring van het sagittale alignement is sterk gerelateerd aan de ernst van de klachten en de mate van invaliditeit.

. Figuur 30.7  Progressieve lumbale degeneratieve scoliose. De scoliose is altijd lumbaal gelokaliseerd, met de apex meestal op L2-L3, en is meestal progressief. a Anteroposterieur röntgenbeeld van de lumbale wervelkolom van een 41-jarige vrouw. b Dezelfde patiënte 5 jaar later, met progressie van de curve, toename van discusdegeneratie op alle niveaus en spondylartrose op L4-L5, waardoor patiënte toenemend beenklachten ervaart op basis van een zich ontwikkelende spinale en foramen stenose

Behandeling Net als bij idiopathische scoliose op jeugdige leeftijd bestaat de behandeling primair uit leefregels, beperkt belasten van de rug en onderdrukken van symptomatologie met een licht steunend korset en/of pijnstillers. In uiterste instantie kan een spondylodese worden overwogen, waarbij dan meestal een lang traject spondylodese moet worden verricht, van thoracaal naar L5 of het bekken. In tegenstelling tot bij de idiopathische scoliose moet dus (vrijwel) de hele lumbale wervelkolom worden gefixeerd. Dit geeft relatief veel complicaties en problemen op middellange termijn, zoals degeneratieve afwijkingen op de aangrenzende niveaus (adjacent segment degeneration) met zelfs fracturen, kyfosering en spondylolisthesis.

met de ziekte van Parkinson een toenemende kyfotische houding aan waarbij ze voorover dreigen te vallen. Een zijwaartse verkromming hierbij wordt vaak het ‘Pisa-syndroom’ genoemd.

30.4.3 Scoliose en kyfose secundair aan

Radiologisch beeld

onderliggende neuromusculaire pathologie

Bij onderliggende neuromusculaire pathologie komen kyfotische en scoliotische deformiteiten regelmatig voor. Het meest kenmerkend zijn de afwijkingen bij de ziekte van Parkinson, post-poliomyelitis en multiple sclerose. Deze afwijkingen kunnen ontstaan bij een voorheen normale wervelkolom. Bij het zogenoemde ‘bent-spine syndroom’ (of camptocormia) nemen de patiënten

Klachtenpresentatie Patiënten hebben bijna altijd overheersende klachten passend bij het onderliggend lijden, zoals de ziekte van Parkinson of multiple sclerose. Ze krijgen in de loop van de jaren rugklachten, vermoeidheidsklachten en een beperkt belastbaar skelet. Soms ontstaat een snel progressieve kyfose of scoliose. Kenmerkend voor patiënten met camptocormia is het feit dat ze wel helemaal plat op de onderzoeksbank kunnen liggen, maar niet rechtop kunnen staan. De deformiteiten bij onderliggende neuromusculaire aandoeningen hebben vaak een kenmerkend langgerekte curve, waarbij de hele romp naar voren en lateraal devieert.

Behandeling De behandeling van de deformiteit is vrijwel altijd conservatief. Soms is de deformiteit zo indrukwekkend dat alleen nog mobiliteit met een rolstoel mogelijk is. Alle vormen van chirurgie bij met name ziekte van Parkinson hebben bijzonder veel

This copy belongs to 'veltien'

497 30.5 · Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom

complicaties en worden alleen in hoge uitzondering toegepast, omdat het onderliggend lijden zorgt voor een inherente progressie van de rompdeviatie. > Kernpunten 5 Een scoliose is een driedimensionale vervorming van de wervelkolom. 5 Op volwassen leeftijd zijn drie typen scoliose te onderscheiden: 5 de idiopathische scoliose, ontstaan tijdens de groei, vaker thoracaal dan lumbaal, met secundaire degeneratieve afwijkingen lumbaal waardoor tussen de leeftijd van 30 en 40 jaar progressie van de curve, rugklachten en een spinale stenose kunnen ontstaan; 5 de ‘de novo’ scoliose, die ontstaat in een voorheen normale lumbale wervelkolom, op basis van discusdegeneratie, meestal boven de leeftijd van 50 jaar; 5 de degeneratieve kyfose of scoliose secundair aan onderliggende neuromusculaire pathologie zoals multipele sclerose en ziekte van Parkinson (camptocormia).  5 Bij scoliotische deformiteiten van de wervelkolom spelen drie aspecten een rol: 5 rug- en beenpijnklachten; 5 progressie van de deformiteit; 5 cosmetische aspecten.

30.5

 yfotische deformiteiten aan de K wervelkolom

De normale wervelkolom heeft een lordotische bocht in de cervicale en lumbale regio met ertussen in de thoracale regio een kyfotische curve. Door deze curves staat de wervelkolom in het sagittale vlak in balans op het bekken. Er zijn echter variaties in deze normale krommingen. Bij het ouder worden, bijvoorbeeld, neemt de lumbale lordose af en dit leidt tot adaptieve veranderingen in de stand van het bekken en de onderste extremiteiten. Verstoring van de sagittale balans door pathologische processen heeft voor de patiënt ernstige gevolgen. Verstoringen in het normale sagittale alignement kunnen ontstaan door bijvoorbeeld een fractuur van een wervel die in een wigvorm genezen is. Hierdoor ontstaat een lokale kyfose van de wervelkolom. Bij de Scheuermann-kyfose treedt een versterkte kyfose van de gehele thoracale wervelkolom op. Hierdoor ontstaat een meer gegeneraliseerde kyfose die gecompenseerd moet worden in de lumbale en cervicale wervelkolom. Bij de Bechterew-kyfose zien we naast een thoracale ankylose ook een versterkte thoracale kyfose. Maar door de ankylose van de wervels van de lumbale wervelkolom, in vaak zelfs een verstreken lumbale lordose, is compensatie van de verstoorde sagittale balans in de lumbale wervelkolom niet meer mogelijk. Bij de patiënt met een spondylolisthesis is sprake van het omgekeerde. Door het naar voren schuiven en afglijden van de wervel L5 ten opzichte van het bekken ontstaat er een versterkte lumbale lordose die

weer in de thoracale wervelkolom gecompenseerd wordt. Is compensatie van veranderingen in de wervelkolom in de wervelkolom zelf niet meer mogelijk, dan zal de patiënt door zijn bekken te kantelen of de knieën te buigen proberen toch de wervelkolom sagittaal in balans te houden. Dit is voor de patiënt zeer vermoeiend en zal tot klachten kunnen leiden. 30.5.1 Spondylolisthesis

Spondylolisthesis betekent het naar voren schuiven van een wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. Deze ante­ rolisthesis vindt eigenlijk alleen plaats in de laag lumbale wervelkolom, waar in rechtopstaande positie schuifkrachten de wervels L4 of L5 naar voren doen schuiven ten opzichte van de onderliggende wervel. Het betekent altijd dat een compensatoire kyfotische verandering van de thoracolumbale wervelkolom optreedt. Op volwassen leeftijd zijn de twee meest voorkomende oorzaken: (1) de isthmische (= spondylolytische) spondylolisthesis op basis van een spondylolysis en (2) de degeneratieve spondylolisthesis op basis van discusdegeneratie. 30.5.2 Spondylolysis en spondylolisthesis bij

volwassenen

Spondylolyse is een benige onderbreking van de verbinding (de isthmus, ook bekend als pars interarticularis) tussen het wervellichaam en de wervelboog, die bij 5–10 % van de bevolking voorkomt en meestal niet symptomatisch is. Weliswaar bestaat er een fibreuze stugge verbinding tussen wervelboog en wervellichaam en is er geen grove instabiliteit, maar de toegenomen beweeglijkheid zou soms leiden tot versnelde degeneratie tussen de wervels (het zogenoemde bewegingssegment). Bij volwassenen is de afwijking meestal op jongere leeftijd (kind of adolescent) ontstaan, mogelijk ten gevolge van repeterende inwerkende krachten. Vanwege de genetische invloeden zijn er ook aanwijzingen dat het een aanlegstoornis betreft (7 H. 16). Een spondylolyse komt het meest voor op niveau L5, meestal bilateraal, soms unilateraal. Als gevolg van de onderbreking van de benige continuïteit in de boog ter plaatse van de pars interarticularis kan het wervellichaam (en de daarboven steunende wervelkolom) naar anterieur verschuiven ten opzichte van de wervelboog: spondylolisthesis (in het Engels meestal een ‘slip’ genoemd). Het centrale spinale kanaal is door het naar voren schuiven van het wervellichaam ten opzichte van de boog wijder dan normaal. Onderscheid wordt gemaakt naar de vorm en de ernst van afglijding (of ‘slip’). Ingedeeld wordt naar laaggradige spondylolisthesis (minder dan 50 % afglijden) en hooggradige spondylolisthesis (meer dan 50 % afglijden). 30.5.3 Laaggradige spondylolisthesis

Laaggradige spondylolytische spondylolisthesis staat ook bekend als ‘laaggradige isthmische spondylolisthesis’. Er is minder dan 50 % afglijden en het gaat om een relatief goedaardige

This copy belongs to 'veltien'

30

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

498

1

1 2

12 3 12 3 4

graad 1

30

graad 2

graad 3

graad 4

. Figuur 30.8  Ernst van spondylolisthesis ingedeeld in 4 graden op basis van het percentage afglijden ten opzichte van het sacrum

afwijking. De graad van afschuiving is 0–25 % (graad 1) of 25–50 % (graad 2) (.fig. 30.8).

Klachtenpresentatie De meeste mensen met deze afwijking zijn asymptomatisch, maar patiënten kunnen invaliderende lumbale rugpijn en radiculaire beenpijn krijgen. Klachten ontstaan meestal na het 30e levensjaar, als er ook secundaire degeneratieve afwijkingen ontstaan van de discus, met als gevolg hoogteverlies en vernauwing van het neuroforamen met wortelprikkeling.

Radiologisch beeld Bij een spondylolysis is er een chronische ‘breuk’ in het pars interarticularis waardoor de boog geen benige verbinding heeft met het corpus van de wervel. Het spondylolytische defect in het pars interarticularis is meestal op de conventionele laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom zichtbaar. Op een uitgedraaide drie vierde opname wordt het defect soms beter zichtbaar, maar deze opnamen hebben een lage sensitiviteit en specificiteit en gaan gepaard met hoge stralenbelasting, en worden derhalve zelden meer gemaakt. Bij twijfel over de diagnose dient een CT gemaakt te worden, die beschouwd moet worden als de gouden standaard. Indien sprake is van een spondylolisthesis, dan is deze goed zichtbaar op de conventionele laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom. Conventionele flexie-extensiefoto’s van de lumbale wervelkolom worden soms gemaakt om eventuele hypermobiliteit aan te tonen, maar ook deze opnamen gaan gepaard met hoge stralenbelasting en hebben zelden therapeutische consequenties, zodat hun toegevoegde waarde beperkt is.

Behandeling Omdat de afwijking relatief goedaardig is, is behandeling meestal niet nodig. Indien klachten persisteren, is aangetoond dat operatieve stabilisatie (een spondylodese waarbij de verschoven wervel operatief gefixeerd wordt aan de onderliggende wervel) effectief is. Tevens blijkt dat herstel van de discushoogte met intercorporele botgraft betere fusie geeft en een beter herstel van de lordose. Of het op termijn beter is voor de klachten is minder zeker.

Zelfs als de radiculaire beenklachten op de voorgrond staan, is het niet zinvol alleen decompressie van het spinale kanaal en het neuroforamen door verwijdering van de door de spondylolyse losliggende lamina uit te voeren, zonder tevens een stabilisatie (spondylodese) uit te voeren. De onderliggende afwijking (de spondylolysis en eventuele spondylolisthesis) wordt door de decompressie immers niet behandeld. 30.5.4 Hooggradige spondylolisthesis

Hooggradige spondylolisthesis (meer dan 50 % afglijden) is een heel andere en veel complexere afwijking dan de laaggradige ‘slips’, ondanks overeenkomsten in etiologie. De graad van afschuiving is 50–75 % (graad 3) of 75–100 % (graad 4).

Klachtenpresentatie Vrijwel alle mensen met deze afwijking krijgen vroeg of laat klachten, meestal in de tienerjaren (dus duidelijk eerder dan bij de laaggradige ‘slip’). Patiënten hebben lumbale rugpijn, radiculaire beenpijn en een vermoeiende houding (lumbosacrale kyfose, versterkte lumbale lordose).

Radiologisch beeld Hooggradige ‘slips’ treden vrijwel uitsluitend op ter plaatse van de lumbosacrale overgang. De dekplaat van het sacrum zakt in en wordt afgerond; door de spondylolisthesis en kyfosering ontstaat versnelde degeneratie van de tussenwervelschijf (discus intervertebralis); de wervel kan naar voren blijven schuiven; het intervertebrale neuroforamen L5-S1 is door hoogteverlies en discusuitpuiling ernstig versmald, waardoor patiënten vaak L5-radiculaire pijn hebben (.fig. 30.9).

Behandeling Operatieve behandeling bestaat uit ruime decompressie van de afgeknelde L5-zenuwwortel, opheffen van de lumbosacrale kyfose en beperkte repositie van de anteroposterieure slip door geïnstrumenteerde circumferentiële (anterieure en posterieure) spondylodese. De gebruikte techniek hangt af van de patiënt

This copy belongs to 'veltien'

499 30.5 · Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom

en de ervaring van het chirurgische team. Bij deze ingreep is er tot 30 % kans op mechanische of ischemische schade aan de L5-wortel, die bekneld ligt in het neuroforamen, met als gevolg een (tijdelijke) voetheffersparese (klapvoet). Daarom is het essentieel de L5-wortel ruim vrij te leggen en de operatie te verrichten met intraoperatieve zenuwbewaking.

Degeneratieve spondylolisthesis Zie 7 par. 30.3.4.

. Figuur 30.9  Laterale röntgenfoto van de lumbosacrale overgang bij een patiënt met een hooggradige spondylolisthesis. L5 is bijna volledig naar voren verschoven (graad 4 spondylolisthesis) en is daarbij ook in kyfose gekanteld ten opzichte van het sacrum. De dekplaat van het sacrum is iets afgerond

> Kernpunten 5 Spondylolisthesis betekent het naar voren schuiven van een wervel ten opzichte van de onderliggende wervel. 5 Op volwassen leeftijd onderscheidt men de spondylolytische spondylolisthesis die is ontstaan tijdens de kinderjaren (laaggradig en hooggradig) en de degeneratieve spondylolisthesis die ontstaat op volwassen leeftijd. 5 Laaggradige spondylolisthesis kan optreden op L5-S1, en minder vaak op L4-L5. 5 Het natuurlijke beloop is gunstig, en operatieve behandeling is meestal niet nodig. 5 Door secundaire degeneratieve afwijkingen kunnen op middelbare leeftijd toch zeer hinderlijke rugpijn en zenuwwortelpijn optreden die bewezen goed operatief te behandelen zijn. 5 Hooggradige spondylolisthesis ontstaat uitsluitend op L5-S1 tijdens de groei, en geeft vrijwel altijd invaliderende lage rugpijn op vroeg volwassen leeftijd. Operatieve behandeling is bijna altijd geïndiceerd.

30.5.5 Scheuermann-kyfose

Scheuermann-kyfose (ook wel Morbus Scheuermann genoemd) wordt gedefinieerd door een kromming in het sagittale vlak van meer dan 40°. Deze versterkte kyfose wordt veroorzaakt door drie aansluitende thoracale wervels met meer dan 5° anterieure wigvorming en de aanwezigheid van ­Schmorlse noduli. Het is een groeistoornis die optreedt in de adolescentie (7 H. 16). De incidentie is tussen de 1 en 8 % en de aandoening komt vaker bij jongens en mannen voor.

Klachtenpresentatie

. Figuur 30.10  Een 24-jarige man met een Scheuermann-kyfose. a Thoracale hyperkyfose, met secundair verstoorde houding. b Na operatieve correctie door middel van een achterste correctiespondylodese

De Scheuermann-kyfose treedt vanaf de groeispurt op, dus bij jonge tieners. De manifestatie is dan veelal pijnloos (.fig. 30.10). Vaak gaat een Scheuermann-kyfose gepaard met de aanwezigheid van korte hamstrings, waardoor vooroverbuigen opvallend moeilijk is. Bij volwassenen gaat de aandoening meestal gepaard met rugpijn (75 %) die bij veel patiënten wel interfereert met het dagelijks leven, maar niet of zelden invaliderend is. Er is echter geen relatie tussen de mate van (radiologische) kyfose en klachten (dus een ernstigere kyfose

This copy belongs to 'veltien'

30

500

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

In de normale kyfose bestaat een forse variatie, die samenhangt met de leeftijd. Iedereen gaat met het ouder worden iets meer voorover staan. De thoracale kyfose neemt toe met de leeftijd, terwijl de lumbale lordose afneemt, bij vrouwen sterker dan bij mannen. Dit heeft waarschijnlijk te maken met het verlies van discushoogte en botdichtheid. Daarom moet de traditionele normale waarde van een thoracale kyfose tussen 20° en 50° met voorzichtigheid gehanteerd worden.

Behandeling Bij kinderen en adolescenten in de groei worden soms braces voorgeschreven, soms voorafgaand aan een periode met gipsredressie, oefentherapie en eventueel pijnmedicamenten. Bij volwassenen is er geen indicatie voor korset of brace. Chirurgisch ingrijpen om de kyfose te corrigeren, bestaat uit het verrichten van een corrigerende geïnstrumenteerde spondylodese (de rug ‘rechter en vast zetten’) over een erg lang traject, vaak van hoog thoracaal (Th2) tot hoog lumbaal (L1, L2 of L3). Dit valt te overwegen bij grotere symptomatische deformiteiten, maar omdat de rug over een erg lang traject wordt verstijfd, kan met name in de jaren na de operatie de wervelkolom boven en onder de spondylodese opnieuw kyfotisch krommer worden. Er bestaat daarom geen indicatie voor operatie om cosmetische redenen. Meestal kan de operatie via een posterieure benadering worden verricht, maar bij sommige patiënten moet hieraan een voorste benadering van de wervelkolom worden toegevoegd om de intervertebrale discus te verwijderen en de wervelkolom beweeglijker te maken, om zo een optimale correctie te kunnen bereiken. Daarmee nemen complicaties en risico’s van de totale ingreep duidelijk toe.

30

. Figuur 30.11  Laterale röntgenfoto van een patiënt met een Scheuermann-kyfose. De thoracale wervelkolom vertoont thoracale wigvorming van de wervels en onregelmatige dek- en sluitplaten (enchondrose en ‘Schmorlse noduli’) en versmalling van de intervertebrale disci

geeft niet automatisch meer klachten). Een lumbale kyfose gaat met duidelijk meer rugklachten gepaard dan de thoracale locatie.

Radiologisch beeld Bij de Scheuermann-kyfose zijn de dekplaat en de ringapofyse van de wervels aangedaan. Een stoornis in de groei aan de ventrale zijde van de apofyse leidt tot een meer of mindere mate van wigvormige verandering van het wervellichaam (.fig. 30.11). Meestal betreft het de thoracale regio, met de apex van de kyfose rond de thoracale wervel Th9. De kraakbenige sluitplaten zijn onregelmatig en wordt ook osteochondrose met noduli van Schmorl (Schmorlse noduli) genoemd. De afwijking leidt tot een versterkte sagittale kyfotische contour van de wervelkolom (de zogenoemde ronde rug).

> Kernpunten 5 De thoracale kyfose van de wervelkolom vertoont veel natuurlijke variatie. 5 Scheuermann-kyfose is een rigide kyfotische deformiteit die ontstaat tijdens de groei. Deze komt vaker voor bij jongens dan bij meisjes en heeft een kenmerkend radiologisch beeld. 5 75 % van de patiënten heeft op volwassen leeftijd rugklachten, maar die zijn meestal niet invaliderend. 5 Er bestaat geen relatie tussen de mate van thoracolumbale kyfose op de conventionele röntgenfoto en rugklachten. 5 Operatieve correctie is mogelijk, maar meestal alleen nodig bij de meest uitgesproken vormen.

30.5.6 Bechterew-kyfose

De ziekte van Bechterew (ook wel ‘spondylitis ankylopoetica’ en tegenwoordig ‘axiale spondyloartritis’ of Axial SpA genoemd) is een chronisch inflammatoire aandoening van voornamelijk de wervelkolom en de sacro-iliacale gewrichten. Recentelijk zijn nieuwe classificatiecriteria vastgesteld

This copy belongs to 'veltien'

501 30.5 · Kyfotische deformiteiten aan de wervelkolom

(ASAS-classificatie), waarbij naast röntgenonderzoek MRIonderzoek van de SI-gewrichten en het HLA-B27-weefselantigeen belangrijk zijn. Patiënten met chronisch lage rugklachten voor de leeftijd van 45 jaar met een positieve familie anamnese, inflammatoire rugpijn, beginnende afwijkingen aan de SI-gewrichten en goede reactie op NSAID dienen door de reumatoloog gezien te worden om eventueel al vroeg medicamenteus te kunnen worden behandeld. Bij de ziekte van Bechterew kan, ondanks adequate conservatieve en medicamenteuze therapie door de reumatoloog, een progressieve kyfotische ankylose van de cervicale en thoracolumbale wervelkolom ontstaan. Daarnaast kan secundaire artrose van de heupen ontstaan als gevolg van artritis van het heupgewricht. Ook kan een scala aan manifestaties buiten het bewegingsapparaat optreden, zoals uveïtis, psoriasis en inflammatoire darmziekten (7 par. 21.4).

Klachtenpresentatie Patiënten die lijden aan een gevorderde ziekte van Bechterew staan soms zo voorover uit balans dat ze niet meer comfortabel kunnen zitten, staan of liggen. Dat wordt veroorzaakt door de combinatie van een extensiebeperking in de heupen bij secundaire coxartrose en een kyfotische ankylose van de thoracolumbale wervelkolom. Soms leidt dit bij patiënten naast ernstige lichamelijke klachten ook tot psychische klachten omdat ze niet meer recht vooruit kunnen kijken en het blikveld naar beneden is gericht. Door de ankylose van de gehele wervelkolom bestaat er een groot risico dat de wervelkolom breekt bij een gering trauma of door stress als gevolg van de lange hevelkrachten die op de kyfotische en ankylotische wervelkolom kunnen werken. Er ontstaat meestal een dwarse fractuur door het wervellichaam of door de ankylotische tussenwervelschijf. De fractuur is intrinsiek instabiel en daardoor kan door compressie op het myelum neurologische uitval of zelfs een dwarslaesie ontstaan. Deze fracturen worden echter helaas niet altijd direct onderkend of soms zelfs geheel gemist, hetgeen tot late diagnostiek en behandeling kan leiden. Een patiënt met de ziekte van Bechterew die zich op de spoedeisende hulp meldt na een klein trauma heeft daarom een fractuur tot het tegendeel is bewezen. Bij de geringste verdenking op een fractuur van de wervelkolom is aanvullend CT-onderzoek nodig. Bij niet-adequate behandeling bestaat er een grote kans op het ontstaan van een discovertebrale pseudoartrose, ofwel een laesie van Andersson.

Radiologisch beeld Het radiologisch beeld van de wervelkolom en sacro-iliacale gewrichten bij de ziekte van Bechterew is zeer karakteristiek (.fig. 30.12). De wervelkolom vertoont door de ankylose en syndesmofyten op de röntgenfoto gelijkenis met bamboe, vandaar de naam ‘bamboo spine’. Tevens zijn de sacro-iliacale gewrichten verbeend. De sacroiliitis is overigens een van de radiologische vroeg-symptomen van de ziekte. Secundaire coxartrose komt ook frequent voor.

Behandeling Bij de conservatieve behandeling van de ziekte van Bechterew nemen fysiotherapie, NSAID’s en remmers van tumornecrosefactor (TNF-alfa) een belangrijke plaats in. Chirurgische

. Figuur 30.12  AP- en laterale röntgenfoto van een patiënt met de ziekte van Bechterew met kenmerkende ossificatie van de (lumbale) wervelkolom, ook wel ‘bamboo-spine’ genoemd

. Figuur 30.13  Schematische weergave van een columnotomie van de lumbale wervelkolom. a Zijaanzicht met het te verwijderen wigvormige botblok. b Posterieur aanzicht. De lamina van L4 en de beide pedikels zijn verwijderd, waarbij de dura en zenuwen vrij liggen. c Postoperatief zijaanzicht laat zien hoe de wig gesloten is en de correctie is bereikt

correctie van de kyfotische wervelkolom door middel van een lumbale extenderende columnotomie (.fig. 30.13) is mogelijk om de sagittale balans en het blikveld bij deze patiënten te verbeteren. Dit is voor deze patiënten een dankbare en succesvolle operatie (.fig. 30.14). Bij patiënten in een vergevorderd stadium die naast een ernstige thoracolumbale kyfose van de wervelkolom ook secundaire artrose met extensiebeperking van de heupen hebben, zal volgens recente inzichten toch altijd eerst chirurgische correctie van de kyfotische wervelkolom dienen plaats te vinden voordat een heupvervangende (totale heupprothese) operatie wordt verricht. Na een extenderende lumbale wervelkolomoperatie komt het bekken weer in neutrale stand en daardoor kan de kans op complicaties na een totale heupartro­ plastiek, waaronder heupluxatie, verminderd worden.

This copy belongs to 'veltien'

30

502

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

30

. Figuur 30.15  Röntgenfoto van een patiënt zonder lage rugpijn met een eenzijdige lumbosacrale overgangswervel

. Figuur 30.14  Patiënt met ernstige Bechterew-kyfose voor en na een lumbale extenderende gesloten wigosteotomie van de lumbale wervelkolom

> Kernpunten 5 De ziekte van Bechterew is een auto-immuun inflammatoire ziekte, een axiale spondyloartritis. 5 Er ontstaat een ankylosering van de sacro-iliacale gewrichten en de wervelkolom, met als gevolg het kenmerkend radiologisch beeld van de ‘bamboo spine’. 5 De wervelkolom vergroeit in een typische thoracolumbale rigide kyfose. 5 Met moderne medicatie (met name NSAID’s en remmers van tumornecrosefactor – TNF-alfa) zijn de klachten gunstig te beïnvloeden. 5 De kyfose kan in ernstige gevallen door middel van osteotomieën van de wervelkolom gedeeltelijk gecorrigeerd worden. 5 Een Bechterew-patiënt of patiënt met DISH die na een gering trauma rug- of nekklachten aangeeft, heeft een (instabiele) wervelfractuur tot het tegendeel bewezen is.

30.6

 fwijkingen in het lumbosacrale en A sacrococcygeale gebied

Congenitale afwijkingen, ontwikkelingsstoornissen en groeistoornissen hoeven niet altijd reeds op kinderleeftijd tot klachten te leiden. Soms komen dit soort afwijkingen pas op volwassen leeftijd aan het licht nadat röntgendiagnostiek is

verricht, veelal in verband met lage rugklachten. De meest voorkomende anatomische variaties zijn lumbosacrale overgangsanomalieën, spina bifida occulta en coccygodynie. Dit soort afwijkingen, die dan bij röntgenonderzoek worden aangetroffen, geven vaak onrust bij patiënten en kunnen daardoor de klachten onderhouden. De vraag is altijd of deze anatomische variaties de klachten van patiënten echt kunnen verklaren. 30.6.1 Lumbosacrale overgangsanomalieën

Lumbosacrale overgangswervels komen vaak voor en worden beschouwd als een goedaardige, aangeboren anatomische variant van de lumbosacrale wervelkolom. De aandoening werd door Bertolotti in 1917 voor het eerst beschreven en heeft een incidentie van meer dan 12 %. Er kan sprake zijn van een assimilatie van de vijfde lumbale wervel aan het sacrum (een aandoening die vaak aangeduid wordt als sacralisatie), maar ook van een overgang van de eerste sacrale wervel die de eerste tekenen vertoont van een lumbale wervel (ook wel aangeduid als lumbalisatie). De aanwezigheid van een lumbosacrale overgangswervel resulteert in numerieke afwijkingen van de lumbale en sacrale segmenten: L4-S1 bij sacralisatie van de lumbale wervel en L6-S1 bij lumbalisatie van de sacrale wervel. Dit kan leiden tot discussies over het aantal lumbale wervels en het niveau van eventuele andere aandoeningen van de wervelkolom. Zeker als operaties plaatsvinden aan de wervelkolom, bestaat er een risico op operatie van het verkeerde niveau. De processus transversi van de lumbosacrale wervels kunnen een verschillende mate van articulatie tot volledige fusie met de sacrale ala van het bekken geven (.fig. 30.15). De relatie tussen een lumbosacrale overgangswervel en de aanwezigheid van lage rugklachten is nooit aangetoond en dus controversieel. Wel bestaat er een verhoogd risico op het ontstaan van een

This copy belongs to 'veltien'

503 30.7 · Recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie

HNP- of discusdegeneratie op het niveau boven de lumbosacrale overgangswervel. Een uitgebreide lumbosacrale articulatie kan soms leiden tot symptomatische facetartrose. In bepaalde gevallen kunnen aanvullende beeldvormende technieken zoals CT, MRI en SPECT worden overwogen. Behandeling is conservatief, zo nodig ondersteund met lokale infiltraties. Chirurgische behandeling van een lumbosacrale overgangswervel is niet geïndiceerd. 30.6.2 Spina bifida occulta

Spina bifida occulta is de mildste vorm van spina bifida. Hierbij bestaat een occulte (L. occulta = verborgen) niet volledig gesloten boog van de onderste lumbosacrale wervels. Het defect in de wervelboog is zo klein dat het zenuwweefsel hierdoor niet naar buiten komt. De huid op de plaats van de laesie kan normaal zijn of kan een geringe haargroei ter plaatse hebben. Soms is er dan een kuiltje of kleurverandering in de huid zichtbaar. De incidentie van spina bifida occulta is ongeveer 10 % en deze aandoening komt vaak asymptomatisch voor. Er is geen verband aangetoond tussen het bestaan van lage rugklachten en spina bifida occulta. Een spina bifida occulta wordt vaak bij toeval op een röntgenfoto aangetroffen. Als er klachten zijn, dan zijn die veelal neurologisch. Neurologische, vaak asymmetrische, veranderingen worden aangetroffen in de vorm van spierzwakte en -atrofie, reflexafwijkingen en/of hyperreflexie  en sensibele en trofische huidafwijkingen. De eerste klacht is doorgaans pijn, soms radiculair, met een stijve rug. Een scoliose kan het gevolg zijn. Urologische stoornissen zijn soms gemaskeerd, maar met urodynamisch onderzoek toch frequent te diagnosticeren. MRI is momenteel onmisbaar in de beeldvormende diagnostiek. Soms worden secundair aan de neurologische afwijkingen ook orthopedische afwijkingen aangetroffen. Bij meer dan 60 % van de patiënten met spina bifida occulta komen voet- en enkelmisvormingen (pes cavus!) voor. Het ontbreken van een goede sluiting in het sacrum wijst op een minder goede aanleg van de facetgewrichten, die dysplastisch tot zelfs aplastisch kunnen zijn. Deze congenitale situatie kan leiden tot congenitale of dysplastische spondylolisthesis. Volwassen spina bifida-patiënten kunnen lang goed functioneren, ook na de soms vele operaties op kinderleeftijd. Niettemin kunnen nieuwe symptomen ontstaan. Zo kan postoperatieve littekenvorming uiteindelijk rug- of beenpijn geven met toenemende motorische of sensibele uitval, misvormingen van de benen, spasticiteit en een progressieve scoliose. Door de littekenvorming verkleeft het ruggenmerg aan de wervels, waardoor spanning op het ruggenmerg ontstaat met uitval daarvan (‘tethering’). 30.6.3 Coccygodynie

Pijnklachten aan het os coccygeus worden  coccygodynie genoemd. De sacrococcygeale verbinding is in principe vergelijkbaar met de tussenwervelschijven op de hogere niveaus, met

overeenkomstige ligamenten. Tijdens de zwangerschap kan op deze plaats extra beweeglijkheid aanwezig zijn. Tussen de overige ‘staartwervels’ is geen beweging mogelijk omdat ze al snel fuseren, mogelijk bij mannen wat eerder dan bij vrouwen. In het os coccygeus worden vier anatomische typen onderscheiden, waarvan vooral de naar voren gebogen of geknikte vormen meer kans op coccygodynie zouden geven. Opvallend is dat pijn in het botje en verminderd functioneren van de bekkenbodemspieren soms met elkaar samengaan. Dit kan zich voordoen na een bevalling. Bekkenbodemfysiotherapie heeft nogal eens een goed effect op de klachten. Bij pijnbeleving in het staartbeentje zou ook een sterke psychologische component in het geding zijn. Chirurgische verwijdering van het os coccygeus leidt dan juist tot verdere insufficiëntie van de bekkenbodemmusculatuur met als gevolg postoperatieve complicaties zoals incontinentie. Dit is een extra reden volhardend te zijn met conservatieve therapie, hoewel patiënten toch hardnekkig klachten kunnen blijven aangeven, ondanks aanpassing van zitten (windringkussen) en behandeling met NSAID’s en lokale injecties. Artrose van de onderste lumbosacrale intervertebrale gewrichten kan ook ‘referred pain’ in het os coccygeus veroorzaken. > Kernpunten 5 De aanwezigheid van een lumbosacrale overgangswervel resulteert in numerieke afwijkingen van de lumbale en sacrale segmenten. 5 Lumbosacrale overgangsanomalieën worden vaak aangetroffen bij routineröntgenfoto’s en kunnen onrust geven bij patiënten, maar zijn zelden symptomatisch. 5 Spina bifida occulta is een veelal asymptomatische aandoening waarbij sprake is van een niet volledig gesloten boog van de onderste lumbosacrale wervels. 5 Er bestaat geen indicatie voor chirurgische verwijdering van het os coccygus bij ernstige coccygodynie.

30.7

 ecente ontwikkelingen in de R wervelkolomchirurgie

Binnen de wervelkolomchirurgie hebben de laatste decennia enorme ontwikkelingen plaatsgevonden. Niet alleen zijn met moderne instrumentatietechnieken, zoals pedikelschroeven en cages, grote chirurgische correcties en instrumentaties mogelijk, maar er zijn ook geheel nieuwe chirurgische, vaak minimaal invasieve technieken ontwikkeld. Van veel van deze technieken en methoden is de effectiviteit nog niet aangetoond en er lopen op dit moment nog prospectieve onderzoeken. In dit overzicht worden de theoretische achtergronden, indicaties en toekomstige mogelijkheden van verschillende nieuwe ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie kort besproken. De mogelijke plaats van deze technieken binnen het huidige arsenaal aan behandelingen van aandoeningen van de lumbale wervelkolom zal de komende jaren duidelijk worden.

This copy belongs to 'veltien'

30

504

Hoofdstuk 30 · Thoracolumbale wervelkolomaandoeningen bij volwassenen

30.7.1 Vertebroplastiek bij osteoporotische

wervelinzakking

30

Bij een vertebroplastiek wordt percutaan botcement in een aangedaan wervellichaam gespoten dat na uitharden stevigheid geeft. De belangrijkste indicatie voor een percutane vertebroplastiek is een symptomatische osteoporotische wervelinzakking. Osteoporotische wervelinzakkingen komen naar schatting 40.000 keer per jaar voor in Nederland. Van de populatie met osteoporose krijgt 18–26 % een osteoporotische wervelinzakking, en geschat wordt dat een derde van deze fracturen symptomatisch is. Het natuurlijke beloop is in die laatste groep relatief benigne; de fractuur zakt in en consolideert, zodat de meerderheid van de patiënten klinisch volledig herstelt met een restkyfose na een conservatieve behandeling bestaande uit pijnmedicatie en gedoseerde belasting. Van de pijnlijke osteoporotische wervelinzakkingen blijft 25–30 % echter pijnlijk. Sinds het einde van de vorige eeuw kunnen deze pijnlijke inzakkingsfracturen behandeld worden door augmentatie met een percutane inspuiting met polymethylmethacrylaat (PMMA-)botcement. De behandeling is niet geheel zonder risico’s. Lekkage van botcement uit de wervel kan (fatale) complicaties geven, en door de augmentatie van de wervel met hard cement komen vaker fracturen voor in de aangrenzende nog niet aangedane wervels. Recente ‘randomised controlled trials’ hebben grote twijfel gezaaid over de effectiviteit van deze behandeling. Wellicht is er nog een plaats voor een vertebro­ plastiek met PMMA-botcement bij een heel selecte groep patiënten die niet voldoende hebben gereageerd op een uitgebreid en langdurig conservatief beleid. Een andere indicatie voor een percutane vertebroplastiek vormen wellicht de pijnlijke pathologische wervelmetastasen.

. Figuur 30.16  Laterale (a) en anteroposterieure (b) röntgenfoto van een intervertebrale discusprothese op L5-S1. De prothese bestaat uit twee metalen eindplaten die gefixeerd zijn in de wervels, met daartussen een polyethyleen kern (‘insert’). Hierdoor kan de bovenste metalen eindplaat roteren en schuiven over de onderste eindplaat, zodat de wervel L5 kan bewegen ten opzichte van S1

bestaat er een grote kans op ernstige complicaties bij eventuele revisieoperaties. Daarnaast worden deze discusprothesen vaak geplaatst bij relatief jonge patiënten, veel jonger dan gebruikelijk is bij operatieve vervanging van heup- en kniegewrichten. Revisieoperaties zijn bijzonder moeilijk en gaan gepaard met hoge morbiditeit en veel complicaties. Ook het vermeende voordeel van de prothesen, het verminderen van degeneratie op de aangrenzende niveaus ten opzichte van een spondylodese, is nog niet aangetoond. Vooralsnog is er dan ook geen plaats voor deze behandeling in de gezondheidszorg. 30.7.3 Interspinaal implantaat

30.7.2 Lumbale discusprothese

Voor de chirurgische behandeling van lage rugpijn veroorzaakt door pijnlijke degeneratie van de intervertebrale discus zijn sinds de jaren negentig van de vorige eeuw meerdere typen discusprothesen beschikbaar. Deze prothesen beogen, naar analogie met de bijzonder succesvolle heup- en knieprothese, het pijnlijke bewegingssegment te vervangen door een metalen prothese met polyethyleenkern, om zo discogene lage rugklachten operatief te verhelpen. Anders dan bij een spondylodese (waarbij wervels aan elkaar worden gefixeerd) is het doel dat beweging mogelijk blijft, waardoor er naar verwachting minder langetermijnproblemen van degeneratie optreden op de aangrenzende niveaus (.fig. 30.16). Er zijn verschillende gerandomiseerde onderzoeken die aantonen dat kort na de operatie (2 jaar) een discusprothese even goede of zelfs iets betere resultaten geeft dan een spondylodese. Echter, op lange termijn ontstaan inzakking en loslating van de discusprothese. De gevolgen hiervan en vervangbaarheid of revisiemogelijkheden van deze implantaten zijn dan ook een grote bron van zorg, vooral ook omdat de prothese laag lumbaal van ventraal geplaatst wordt, vlak achter de grote vaten. Door postoperatieve verklevingen en littekenweefsel rondom de grote vaten

De huidige behandelmethoden van symptomatische neurogene claudicatio intermittens door middel van decompressie al dan niet met stabilisatie van het aangedane wervelsegment zijn vooral voor de oudere patiënten, met veelal ernstige comorbiditeit, grote chirurgische ingrepen met een significant risico op complicaties. Postoperatieve complicaties zoals iatrogene spondylolisthesis, postoperatieve infectie, zenuwletsel, pseudoartrose en/of materiaalbreuk kunnen bij deze patiënten ontstaan. Er wordt daarom gezocht naar alternatieve chirurgische methoden die de genoemde risico’s zouden kunnen reduceren c.q. voorkomen. Een alternatief dat toenemende aandacht krijgt in zowel de medische als niet-wetenschappelijke literatuur is het zogenoemde interspinale implantaat. Een interspinaal implantaat is een ‘spacer’ (een voorwerp gebruikt om een ruimte tussen twee dingen te creëren of te behouden) die wordt geplaatst tussen de processi spinosi aan de achterzijde van twee aangrenzende wervels. Omdat de processi spinosi zich relatief dicht onder de huid bevinden, is de operatieve toegang eenvoudig en relatief klein, is de ingreep snel uit te voeren en zijn de risico’s gering. De beoogde effecten die optreden door het inbrengen van een interspinaal implantaat tussen de processi spinosi van twee aangrenzende wervels

This copy belongs to 'veltien'

505 30.7 · Recente ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie

zijn tweeërlei. Ten eerste ontstaat hierdoor een beperking van de hyperextensie van de wervelkolom, waardoor geen compressie van het spinale kanaal kan ontstaan. Ten tweede ontstaat er posterieure distractie van het wervelsegment met als gevolg een toename van de diameter van het spinale kanaal en de foramina en daarbij tevens een afname van de druk in met name het achterste gedeelte van de tussenwervelschijf. Verlaging van de druk in de tussenwervelschijf is tot op heden alleen aangetoond in experimentele studies. De klinische relevantie van dit effect is dan ook vooralsnog onduidelijk. Tot op heden is er heel weinig bewijs voor de effectiviteit van interspinale implantaten voor de indicatie neurogene claudicatio intermittens. Ook hiervoor is nog geen plaats in de reguliere geneeskunde buiten het kader van wetenschappelijk onderzoek.

5 Een interspinaal implantaat is een ‘spacer’  die wordt geplaatst tussen de processi spinosi aan de achterzijde van twee aangrenzende wervels om het wervelkanaal te verruimen bij symptomatische spinale stenose, maar het effect hiervan is niet aangetoond.

30.7.4 Minimaal invasieve chirurgie

In de afgelopen jaren is er een toegenomen belangstelling voor zogeheten minimaal invasieve chirurgie. Ook voor patiënten met bepaalde typen rugklachten zijn minimaal invasieve technieken ontwikkeld, waaronder de endoscopische transforaminale chirurgie. De beoogde voordelen van deze technieken zijn minder weefselschade en sneller postoperatief herstel. Transforaminale endoscopische rugchirurgie voor patiënten met symptomatisch lumbaal radiculair syndroom en stenose is de meest toegepaste minimaal invasieve chirurgie bij wervelkolomaandoeningen. Er zijn veel onderzoeken verricht naar het effect van endoscopische transforaminale rugchirurgie bij patiënten met lumbale HNP. Er is echter tot nu toe slechts één gerandomiseerde studie, waarbij patiënten toegewezen werden aan endoscopische transforaminale rugchirurgie of de controlebehandeling (open laminectomie). Deze gerandomiseerde studie liet geen verschil in effectiviteit zien tussen de technieken voor patiënten met lumbale hernia. Thans vindt er een studie plaats naar het effect van percutane transforaminele endoscopische discectomie (PTED) waarvan het resultaat over enkele jaren bekend zal zijn. Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar het effect van endoscopische transforaminale rugchirurgie bij patiënten met lumbale stenose. Op dit moment is de effectiviteit van deze techniek voor patiënten met een symptomatische spinale kanaalstenose niet aangetoond. > Kernpunten 5 Over de effectiviteit van de meest recente (technische) ontwikkelingen in de wervelkolomchirurgie bestaat nog onvoldoende bewijs. Behandeling van patiënten met deze nieuwe technieken zal derhalve uitsluitend in onderzoeksverband dienen plaats te vinden. 5 De lumbale discusprothese geeft de eerste 2 jaar even goede of mogelijk zelfs iets betere resultaten dan een spondylodese van monosegmentale discusdegeneratie. Echter, op lange termijn ontstaan inzakking en loslating van de discusprothese met grote complicaties. De gevolgen en de vervangbaarheid van deze implantaten zijn dan ook een grote bron van zorg.

This copy belongs to 'veltien'

30

507

Bijlagen Register – 508

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2019 J. A. N. Verhaar en J. B. A. van Mourik (Red.), Leerboek orthopedie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2276-3

This copy belongs to 'veltien'

508

Register

A ABC (aneurysmatische botcyste)  371 abductie  5, 26 acetabulumfractuur  164, 168, 203, 204 achillespees –– ruptuur  183 –– verlenging  58, 468 achillestendinopathie  475 achondroplasie  217 achterstekruisbandletsel  455 achtersteschuiflade  455 acromioclaviculair (AC)  384, 389 acromioclaviculaire luxatie  150 acute hematogene osteomyelitis  350 acute knie  456 acuut enkelbandletsel  184 adductie  5, 26 adductorentenotomie  58 adipokine  313 ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen)  75 Advanced Trauma Life Support (ATLS)  86 aggrecan  310 agonist  32 Ahlbäck, ziekte van  446 alafractuur  203 allograft  61 amputatie  67, 79, 374 Andersson, laesie van  501 Andry, Nicolas  59 aneurysmatische botcyste (ABC)  371 angiosarcoom  381 anisomelie  228, 236 ankylose  8, 501 antebrachiifractuur  154, 156 anteflexie  26 anterior knee pain  457 anteversie  11, 233 anti-CCP-antilichamen  53, 323 antitrombotica  57 anulus fibrosus  488 AOSpine-classificatie  133 apex  253 apexitis patellae  117 aplasie –– duim-  246 –– radius  246 –– ulna-  246 apofyse  292 appositionele groei  30 apprehension-test  17 arm-tailledriehoek  255 Arnold-Chiari, misvorming van  266 arthritis psoriatica  326 artritis –– bacteriële. Zie bacteriële artritis –– MTP-gewrichten  479

–– neuropathische  447 –– reumatoïde  430, 448 artrodese  63, 317, 329, 358, 478 –– knie  446 artrogram  46 artrogrypose  225 artrolyse  65 artroplastiek  63 artroscopie  52, 65, 451 artrose  310, 312, 395, 459 artrotomie  63 asafwijking  192, 202, 290 ASIA-schaal  137 aspiratie  65 ataxie  229 athetose  229 atlantoaxiaal instabiliteit  224 ATLS (Advanced Trauma Life Support)  86 autograft  288 autologous cell implantation (ACI)  442 autonome dysregulatie  78 avasculaire –– botnecrose  100, 102 –– femurkopnecrose  172, 431 axiale patellaopnamen  461 axonotmesis  386

B baclofen  232 bacteriële artritis  430, 449 Baker-cyste  462 balloon assisted endplate reduction (BAER)  141 bandletsel van de knie  453 Bechterew, ziekte van  430 beenlengteverschil  236, 414 beenverlenging  238 bekken –– asymmetrie  168 –– avulsiefractuur  166 –– compressieletsel, anteroposterieur  165 –– compressieletsel, lateraal  166 –– fractuur  164 –– instabiliteit  165 –– ringfractuur  165, 167, 203 Bennett-fractuur  159 bijtwonden  352 biofilm  350, 445 biological response  92 biomateriaal  357 biopsie  54, 365 bisfosfonaat  223, 341 blokkadeklachten  451 blokwervel  251 Blount, ziekte van  290 boksersfractuur  159 Boston-brace  255 botdichtheid  44 botgenezing  97 botmineraaldichtheid  338

bottransplantatie  61 botulinetoxine  232 botvorming, ectopisch  170 Bouchard, noduli van  312 bovenbeenamputatie  67 Boyd-amputatie  289 brace  141 brachiocephalicus  35 brachydactylie  247 Brodie-abces  352 Bryant, tractie volgens  205 bucket-handleruptuur  449 buktest  255 bursa prepatellaris  461 bursitis –– infrapatellaris  462 –– prepatellaris  461 –– trochanterica  432 burstfractuur wervelkolom  133

C cage  139 calcaneus  10 –– fractuur  187, 212 calcitonine  30 callus  31 –– vorming  192 CAM-laesie  119 camptodactylie  247 CANS (complaints of the arm, neck and/or shoulder)  130 capsulorafie  66 Catterall, classificatie van  280 cauda-equinasyndroom  492 cavovarusvoet  470 cerclage  108 cerebrale parese (CP)  228 cervicale spondylodese  331 cervicale wervelkolom  325 Charcot  317 Charcot-gewricht  447 Charcot-voet  476 cheilectomie  478 chondroblastoom  368, 370 chondrocalcinose  45 chondrocyt  30, 310 chondrogenese  291 chondroïtinesulfaat  310 chondrolyse  281 chondrolysis van de heup  282 chondromalacia patellae. Zie chondropathia chondromatose, synoviale  372 chondropathia  458 chondropathia patellae  457 chondroprotectiva  441 chondrosarcoom  220, 377 Chopart  68 Chopart-gewricht  188 chronisch compartiment­ syndroom  116 chronische laterale instabiliteit (CLI)  466

This copy belongs to 'veltien'

chronische osteomyelitis  352 classificatie –– fracturen  96 –– van Meyerding  263 –– volgens Lauge-Hansen  186 –– volgens Weber  186 clavicula –– aplasie  243 –– fractuur  196 –– pseudoarthrosis  242 cleidocraniale dysostosis  243 clinodactylie  247 CMC1-gewricht  159 Cobb  252 coccygodynie  503 Codman  364 colchicine  318 collar and cuff  105, 198 –– methode  198 Colles-fractuur  157 collumfemorisfractuur  171, 204 comminutie  96 compact bot  27 compartimentsyndroom  110 complaints of the arm, neck and/or shoulder (CANS)  130 computer-assisted surgery (CAS)  445 computernavigatie  444 computertomografie (CT)  47 concentrische contractie  71 concentrische spierwerking  118 congenitaal bandsyndroom  247 congenitale –– aplasie van de fibula  288 –– hallux varus  305 –– heupdysplasie  417 –– heupluxatie  417 –– knieluxatie  286 –– kyfose  267 –– radio-ulnaire synostose  245 –– scoliose  259 –– tibiapseudoartrose  228 –– verticale talus  300 consolidatie  100 contaminatie  352 contractuur  8 contrastonderzoek  46 corpus liberum  438, 451 correctieosteotomie  291, 443 corticalis  29 corticosteroïdinjecties  441 COX-1 en COX-2  56 coxa vara congenita  283 coxartrose  413, 416, 439 coxitis fugax  277 CP (cerebrale parese)  228 CPM (continuous passive motion)  71 crurisfractuur  179, 181 cryochirurgie  370 cubitus varus  245 CWK-instabiliteit  328

509 Register

D DAIR (débridement, antibiotics and implant retention)  445 damage control orthopaedics  92 dansershiel  125 danserstendinitis  126 débridement  352 decompressie  76 –– van het spinale kanaal  141 decubitus  77 degeneratieve spondylolisthesis  493 Dejerine-Klumpkeparese  243 delayed union  100 deltafalanx  247 dérangement interne  449 desmoïdfibromatose  380 deterministische stralenschade  47 Developmental Dysplasia of the Hip (DDH)  273 DEXA (dual-energy X-ray absorptiometry)  338 dgemeric  49 diabetes mellitus  394 diabetische neuro-osteoartropathie (DNOAP)  476 diafyse  27 diartrose  25 diastematomyelie  259, 268 diepe veneuze trombose  57 diffuse idiopathische skeletale hyperostose (DISH)  494 digitus V superductus  306 diplegie  231 discoïde meniscus  286, 450 discopathie  488, 490 discus –– hernia  491 –– prothese  504 disfunctie van de m. tibialis posterior-pees (DTPP)  473 DISH (diffuse idiopathische skeletale hyperostose)  494 disproportionele groeistoornis  217 distale –– humerusfractuur  154 –– onderarmfractuur  201 –– radiusfractuur  157 distantia intercondylaris  290 distractiebehandeling  317 distractieletsel wervelkolom  133 DMARD (disease-modifying antirheumatic drug)  322, 327 DNOAP (diabetische neuro-­ osteoartropathie)  476 dorsaalflexie  35 dorsale extensie  5 Down, syndroom van  224 Drehmann, teken van  281 drummerspols  129 DTPP (disfunctie van de m. tibialis posterior-pees)  473 dual-energy X-ray absorptiometry (DEXA)  338

Duchenne –– gang van  284, 414 –– ziekte van  260 duim –– aplasie  246 –– hypoplasie  246 Dupuytren  380 Duquennoy  66 dwarslaesie  76 –– patiënt  143 Dwyer  256 dynamische heupschroef (DHS)  107, 173 dysplasie  273

E early artritis  327 echografie  49 ectopische botvorming  170 elektromyografie (EMG)  53 elleboogfractuur  154, 199 elleboogluxatie  154 eminentia intercondylaris  208 encefalopathie, infantiele  228 enchondrale verbening  29, 292 enchondroom  220, 368 endorotatie  5, 26 endoscopische transforaminale chirurgie  505 endostale botgenezing  98 endotorsie  10, 290 –– van de tibia  235, 290 enkel  464 –– artrodese  468 –– distorsie  185 –– fractuur  186, 211 –– impingement, anterieur  126 –– prothese  469 enkelband  465 –– letsel, acuut  184 –– plastiek  66 –– reconstructie  60 enthesopathieën  402 eosinofiel granuloom. Zie langerhanscelhistiocytose epicondylus lateralis –– humeri-fractuur  200 epicondylus medialis –– humeri-fractuur  199 epifysaire schijf  30, 193 epifyse  27, 191, 292 epifysefractuur  194, 211 epifysiodese  238 epifysiolyse  194, 201 epiphysiolysis capitis femoris (SCFE)  281, 418 Erbse-Duchenne-parese  243 Erbse paralyse  243 eversie  7, 35 exarticulatie van de heup  67 exorotatie  5, 26 exotorsie  10 extensie volgens Weber  205 externe fixateur  105

F falanxenfracturen en -luxaties, hand  159 fantoompijn  80 fasciitis plantaris  475 FDG (fluor-18-deoxyglucoseeen)  51 femurosteotomie  420 femurschachtfractuur  175, 204 fenolisatie  370 fibreus kraakbeen  441 fibromatose  380 fibroom, niet-ossificerend  370 fibula, aplasie congenitaal  288 first hit  92 fissuur  96 fistel  357 fixateur, externe  105 fladderthorax  89 flexiecontractuur  438 –– van de elleboog  244 fluoroscopie  43 focale dystonie  129 footballer’s ankle  116 forequarter-amputatie  68 Forestier, ziekte van  494 fractuur  155, 157 –– acetabulum-  164, 168, 203, 204 –– antebrachii-  156 –– apofyse-  203 –– atlas  135 –– bekken-  164 –– bekkenavulsie-  166 –– bekkenring-  167, 203 –– Bennett  159 –– calcaneus-  187, 212 –– clavicula-  196 –– collumfemoris-  171, 204 –– cruris-  181 –– dislocatie  134 –– elleboog-  154, 199 –– enkel-  186, 211 –– epicondylus medialis humeri-  199 –– epifyse-  194, 211 –– falanxen- hand  159 –– femur- proximaal  171 –– femur- supracondylair  206 –– femurschacht-  175, 204 –– fibula-  182 –– -genezing  100 –– greenstick-  200, 209 –– humerus, distale  154 –– humerusschacht-  152, 197 –– intra-articulaire  163 –– intracapsulaire  171 –– Malgaigne  203 –– malleolus, lateraal-  186 –– metatarsalia-  188 –– middenhand-  158 –– olecranon-  154, 200 –– onderarm-  201 –– onderarmschacht  200 –– onderbeen-  179, 208 –– open  181

This copy belongs to 'veltien'

–– osteochondrale  187, 452 –– osteoporotische  163 –– patella-  178, 207 –– pathologische  97, 175 –– pertrochantaire femur-  204 –– pilontibiale-  182 –– proximale humerus-  150 –– proximale onderarm-  154 –– radiuskop-  154, 200 –– Rolando  159 –– sacrum-  166 –– scafoïd-  158 –– scapula-  150 –– Smith  157 –– stress-  114 –– subcapitale humerus-  197 –– subtrochantaire femur-  204 –– supracondylaire femur-  177 –– supracondylaire humerus-  198 –– talus-  187, 212 –– teen-  188 –– tibia- metafysair proximaal  208 –– tibiaplateau-  179, 180 –– tuberositas tibiae  208 –– ulna-  155 –– voet  211 –– wervelkolom-  202 Freiberg, ziekte van  303 frictiesyndroom  118 frozen shoulder  394 fungi  357

G Galeazzi  155 gang –– van Duchenne  284, 414 –– van Trendelenburg  284 ganglion  248 geïnfecteerde gewrichtsprothese  357 geïnfecteerde pseudoartrose  352 genu varum arthroticum  316 gesloten wigosteotomie  443 gevasculariseerde autograft  288 gewrichts –– functiebeperking  101 –– reductie  440 –– spleet  44 gibbus  252 gipsimmobilisatie  104 gipsverband  195 girdlestone  358 giving way  438 Glasgow Coma Scale (GCS)  92 glucosamine  315 glycocalix  357 GMFCS (Gross Motor Function Classification System)  231 golden hour  86 gonartrose  437 gonartrose, behandeling  440 goniometer  5 greenstickfractuur  96, 200 groeipijn  123

A–G

510

Register

groeischijf  30, 292 groeischijfletsel na distale ­radiusfracturen  248 groeispurt  123 groeistoornis  193 groeistoornis, disproportionele  217 Gross Motor Function Classification System (GMFCS)  231 GSC (Glasgow Coma Scale)  91 guided growth  291 Gustilo, indeling volgens  97

H habituele –– luxatie van de heup  224 –– patellaluxatie  458 –– schouderluxaties  244 haemarthros  318, 447, 454 Haglund-deformiteit  475 Haglund, syndroom van  115 hallux –– rigidus  126, 478 –– valgus  61, 126, 305, 476 halovest  76 hamerteen  480 hamstringpezen  454 Hand-Schüller-Christian  371 handgreep van Thompson  20 Harrington  256, 258 Havers, kanaal van  29 head-tilt  88 Heberden, noduli van  312 hechttechnieken  451 hematothorax, massieve  90 hemiparese  229 hemipelviëctomie  67, 79 hemiplegie  231 hemivertebra  251, 267 hemofilie  318, 447 hereditaire motorische sensorische neuropathie (HMSN)  470 hereditaire multipele exostose (HME)  218 hernia nucleus pulposi (HNP)  491 heupartroplastiek, totale  172 heupdysplasie, congenitale  417 heupexarticulatie  79 heupimpingement  118 heupluxatie  273 –– congenitaal  417 –– traumatisch  170 heuposteotomie  421 heupprothese, totale  422 heupprotheseoperatie  425 Hibbs  256 Hill-Sachs-laesie  387 HME (hereditaire multipele ­exostose)  218 HMSN (hereditaire motorische ­sensorische neuropathie)  470 HNP (hernia nucleus pulposi)  491 holvoet  302, 469 Horner, syndroom van  148 houdings- en oefentherapie  128 Hübscher, test van  471 Hueter-Volkmann, wet van  251

huidtractie  104 humerus –– schacht fractuur  197 –– subcapitale fractuur  197 hyalien kraakbeen  29 hyaluronzuur  310 hyaluronzuurinjecties  441 hydrocefalie  266 hydroxyapatiet  61 hyperextensie  8 hyperflexie  8 hypermobiliteit  122 hyperparathyreoïdie  343 hypoplasie, duim-  246

I ICF (International Classification of Function)  74 idiopathische scoliose  250, 253, 259, 495 iliotibiaal frictiesyndroom  118 impingement  390, 468 impingementpijnsyndroom  393 inclavatie  96 indeling –– volgens Risser  253 –– volgens Salter-Harris  194 –– volgens Tossy  150, 390 infantiele encefalopathie  228 infectie  445 insert  443 insertietendinopathie  115, 475 instabiliteit  384 instabiliteit van de achterste ­kruisband  455 instabiliteit van de voorste ­kruisband  454 instabiliteitsklachten  455 intermitterende katheterisatie  77 interne fixatie  106 interpositie  99 interpositieartroplastiek  64 intersectiesyndroom  129 intertarsale gewrichten  26 intoeing gait  290 intra-articulaire fractuur  163 intracapsulaire fractuur  171 intramedullaire osteosynthese  107, 175, 181 intramembraneuze desmale ­verbening  29 inversie  7, 35 inversietrauma  184 involucrum  350 ischialgie  491 ischias  491 isometrische contractie  71 isometrische spierwerking  118 isotopenonderzoek  50, 440

J jicht  318 jumper’s knee  116, 460 juveniele botcyste. Zie solitaire botcyste

K kanaal –– van Havers  29 –– van Volkmann  29 Kapandji  157 kindermishandeling  196 Kirner-deformiteit  247 Kirschner-draad  195 kissing spines  125 klauwteen  480 klikprothese  68 Klippel-Feil-syndroom  242, 268 klompvoet  299 knie –– arthroplastiek  445 –– exarticulatie  80 –– luxatie  456 –– kuilcyste  462 knieprothese  443 –– totale  443 –– unicompartimentele  444 Köhler, ziekte van  303 kop-halsprothese  172 kopsparende behandeling  172 korset  141, 255 kraakbeen –– hersteloperatie  441 –– matrix  311 –– tissue-engineering  442 –– transplantatie  442 kreeftvoet  305 krulteen  305 kyfoscoliose  267 kyfose  261, 497, 500 –– congenitale  267 –– houdingsafhankelijk  261 –– structureel  261

L Lachmantest  19, 454 lage rugpijn  485 lange beenopnamen  439 Langerhans-celhistiocytose  371 Lasègue, proef van  491 laterale –– claviculafractuur  149 –– malleolusfractuur  186 laterale pijlerclassificatie  280 Lauenstein, opname volgens  281 Lauge-Hansen, classificatie  186 laxiteit  228 Legg-Calvé-Perthes, ziekte van  279 leiomyosarcoom  381 Letterer-Siwe  371 lipoom  379 liposarcoom  381 liquordrainoperatie  267 Lisfranc-gewricht  68, 188 living splint  160 log-roll  91 longitudinaal reductiedefect  246 longitudinale groei  30 loosertransformatiezone  343 lordoscoliose  267 loslating  445

This copy belongs to 'veltien'

lumbosacraal radiculair ­syndroom  491 lumbosacrale overgangsanomalie  502 Luque  256 luxatie –– acromioclaviculaire  150 –– elleboog-  154 –– falanxen hand  159 –– habituele patella-  458 –– habituele schouder-  244 –– habituele, van de heup  224 –– heupgewricht-  169 –– kniegewricht-  179 –– patella-  179, 225 –– prothese  427 –– radiuskop-  244 –– recidiverende schouder-  244 luxatiefractuur van het ­heupgewricht  170 Lyme  356

M macrodactylie  228, 247 madelungdeformiteit  248 Maffucci, syndroom van  221 Maisonneuve-fractuur  182 mal-union  101 Malgaigne  203 maligne perifere zenuwschedetumor (MPNST)  381 malletfinger  129 Marfan, syndroom van  227 Marjolin-ulcus  354 marsfractuur  188 Matti-Russe  61 mayo-tube  88 McMurray, test van  450 mechanische as  439 mechanische beenas  439 mediale patellofemorale ligament  459 meningokèle  266 meningomyelokèle  266 meniscus  437, 451 –– discoïde  450 –– mediale  449 –– provocatietest  19 –– ruptuur  449 meniscuscysten  450 mergpenosteosynthese  176, 180 mesenchymale stamcel (MSC)  315, 442 metafysaire tibiafractuur  208 metafyse  27 metatarsalgie  478 metatarsaliafractuur  188 metatarsus –– adductus  233, 298 –– primus varus  305 –– varus  298 Meyerding, classificatie van  263 microfracturing  441, 443 middenhandfractuur  158 MIST-acroniem  87 mitella  105

511 Register

mobiel medisch team  93 monoarticulair  32 Monteggia  155 Morton, neuralgie van  481 mozaïekplastiek  442 MPNST (maligne perifere zenuwschedetumor)  381 MRI (magnetic resonance imaging)  49, 439 MRSA (multiresistente stafylokokken)  54 multiaxiaal gewricht  27 multimodale pijnbehandeling  57 multipele –– enchondromen  220 –– osteochondromatose (HME/ MO)  218 multiple sclerose  496 myelodysplasie  266 myelokèle  266 myelumcompressie  325 myelumletsel  143 myositis ossificans  102, 380

N necrose  172 –– avasculaire femurkop-  431 –– avasculaire  102 neuralgie van Morton  481 neuralgische amyotrofie  394 neuroartropathie  317 neurofibromatose  228, 261, 379 neurogene claudicatio intermittens  492 neurogene heterotope ossificatie (NHO)  77 neurologisch letsel  132 neurolyse  66, 331 neuromonitoring  258 neuromusculaire scoliose  260 neuropathische artritis  447, 476 NEXUS-criteria  88 NHO (neurogene heterotope ossificatie)  77 niet-ossificerend fibroom  370 noduli –– van Bouchard  312 –– van Heberden  312 non-union  100 nucleus pulposus  488

O occipitocervicale spondylodese  331 OD (osteochondritis dissecans)  245, 292 oefentherapie  441 OI (osteogenesis imperfecta)  221 olecranonfractuur  154, 200 olecranonschroeftractie  197 Ollier, ziekte van  220 onderarmschachtfractuur  200 onderbeenamputatie  67 onderbeenfractuur  179, 208

onderste spronggewricht  34 OPBL (obstetric brachial plexus lesion)  243 open fractuur  97, 181 open ruggetje. Zie spina bifida aperta open wigosteotomie  443 openboekletsel  165 OPG/RANK/RANKL-systeem  336 ophangprothese  79 origo  32 orthese  73 orthopedisch maatschoeisel  480 os omovertebrale  242 Osgood-Schlatter, ziekte van  294, 461 ossificatiekern  29 osteoblast  29, 30 osteoblastoom  368 osteocartilaginaire exostose. Zie osteochondroom osteochondraal letsel van de talus  185, 467 osteochondrale fractuur  187, 452 osteochondritis dissecans (OD)  292, 451 –– van het capitulum  245 osteochondroom  219, 369 osteochondrose  291, 303 osteoclast  29 osteogenese  291 osteogenesis imperfecta (OI)  221 osteoïd osteoom  367 osteolyse  317, 350 osteolyse, periprothetische  317 osteomalacie  342 osteomyelitis  350 osteonecrose  446 osteoom  367 osteopenie  44 osteoporose  337 osteoporotische fractuur  163 osteoporotische wervelinzakking  504 osteosarcoom  376 osteosynthese  62 osteosynthesemateriaal  352 osteotomie  61, 316, 439 –– metatarsale I  477 –– valgiserende  443 –– variserende  443 ostitis fibrosa cystica  344 Ottawa enkelregels  185 overbelastingsletsel  118

P PACS (picture archiving and communication system)  42 Paget, ziekte van  345 painful arc  17, 390 pandak operatie  420 Panner, ziekte van  245 pannus  326 parathyreoïdaal hormoon (PTH)  30 Parkinson, ziekte van  496 patella –– bipartita  178, 459

–– fractuur  178, 207 –– luxatie  125, 179, 225, 458 –– pees  177 –– peestransplantaat  454 –– pijn  457 –– tendon bearing (PTB)  80 patellectomie  178 patellofemorale artrose  459 pathologische fractuur  97, 175, 354 patiëntspecifieke mallen  444 PCR (polymerase chain reaction)  54 pees –– hechting  60 –– transpositie  58 pelvic binder  166 percutane techniek  141 periarticulaire calcificaties rond de heup  427 perilunaire luxatie  158 periost  29, 191 periostale botvorming  98 periprothetische fractuur  177 Perthes, ziekte van  279, 418 pertrochantaire femurfractuur  173, 204 pes –– anserinus  208 –– calcaneovalgus  298 –– cavus  10, 302 –– cavus-varus  302 –– equinovarus adductus  299 –– planovalgus  300 –– planus  10 PET (positron emission tomography)  51 pilontibialefractuur  179, 182 piriformissyndroom  124 Pirogoff  68 pivotshifttest  454 plankjesmethode  237 plantairflexie  5, 35 plasmacytoom  379 platvoet  300 plexus brachialis  148, 384 –– -letsel  243 plexus lumbosacralis  168 plicasyndroom  459 pneumothorax  90 Poland, syndroom van  243 poliomyelitis  81 polyarticulair  32 polydactylie  246, 305 polyethyleen  445 polyostotisch  372 Ponseti, behandeling volgens  299 popliteale hoek  231 posterieur enkelimpingementsyndroom  125 posterieur ligamentair complex (PLC)  133 postpoliosyndroom (PPS)  81 posttraumatische dystrofie  102 posttraumatische platvoet  474 primaire coxartrose  416 primaire gonartrose  437 primary survey  87, 88 pronatie  5, 464 propriocepsis  26 proteoglycaan  310

This copy belongs to 'veltien'

G–R

prothese, knie  80 protrusio acetabuli  283 proximale –– femurfractuur  171 –– humerusfractuur  150 –– onderarmfractuur  154 PRP (platelet rich plasma)  316 pseudoartrose  100 –– congenitale tibia-  228 pseudofractuur  343 pseudotrombosebeen  462 PTB (patella tendon bearing)  80 PTH (parathyreoïdaal hormoon)  30, 343 Putti-Platt  66

Q Q-hoek  458 quadricepspees  177 quadriplegie  229

R RA (reumatoïde artritis)  322 rabdomyosarcoom  381 rabottest  458 rachitis  290, 342 radial clubhand  246 radiologische artrose  312 radius –– fractuur, distale  157 –– kopfractuur  154, 200 –– kopluxatie  244 –– kopluxatie syndromaal  245 re-implantatie  110, 446 re-ruptuur  455 recidiverende schouderluxatie  244 reductiedefect  288 referred pain  490, 503 reflexblaas  77 reflexincontinentie  78 rekverband  195 renale osteodystrofie  344 repositie  26 resectie-artroplastiek  64, 317, 330 resurfacing-prothese  424 retrocalcaneale bursa  475 retroflexie  26 retroversie  11 reumapannus  332 reumatoïde artritis (RA)  322, 430, 448 reusceltumor  370, 373 reversed prothesen  396 revisiechirurgie  445 rhizartrose  129 rigiditeit  230 ringfixateur  288 Risser, indeling volgens  253 rizotomie  233 roeierspols  129 Rolando-fractuur  159 röntgentechniek  42 Rosenberg-opname  314, 439 rotatie  26

512

Register

rotatiestoornis van de onderste extremiteiten  233, 290 rotatorenmanchet  390 RSI (repetitive strain injury)  130 ruggenmerg –– bewaking  258 –– letsel  132 runner’s knee  118, 461 ruptuur –– bucket handle-  449 –– patellapees  178 Russel, tractie volgens  205

S sacrale agenesie  268 sacrale veneuze plexus  166 sacro-iliacaal ligament  163 sacrumfractuur  166 sagittale as  26 Salter-Harrisindeling  194 sartorius-enthesopathie  125 SBAR-acroniem  86, 87 scafoïdfractuur  158 scapula alata  384, 394 scapulafractuur  150 SCFE (slipped capital femoral epiphysis)  280 schaaftest  458 scharniergewricht  26, 444 Scheuermann-kyfose  250, 499 Scheuermann, ziekte van  261 Schmorlse noduli  500 Schober  15 schouder –– luxatie  385 –– prothese  396 sciatica  491 SCIWORA (spinal cord injury without radiologic abnormalities)  137 scoliose  125, 250, 252 –– adolescent type  254 –– congenitaal  259 –– de novo  496 –– early onset  254 –– idiopathisch  250, 495 –– infantiel type  254 –– juveniel type  254 –– late onset  254 secondary survey  91 secundaire –– botgenezing  98 –– coxartrose  416 sekwester  350 selectieve COX-2-remmer  56 selectieve dorsale rizotomie  233 semiorthopedisch maatschoeisel  480 septische artritis  350, 448 –– van de heup  278 seronegatieve artritiden  326 serpentinevoet  299 sesamoïtis  127 Sever, ziekte van  304 shared decision making  56 Sharpey, vezel van  29 shock  90

SI-dislocatie  167 SI-gewricht  164 Sievert  42 signe du rabot  19 silverring splint  128 Sinding-Larsen, syndroom van  295, 461 sinus  350 skeletdysplasie  217 skeletspierweefsel  31, 32 skelettractie  104 slijtagepartikels  445 slipped capital femoral epiphysis (SCFE)  280 Smith-fractuur  157 snapping hip  125 solitaire botcyste  371 sonicatiemethode  54 SONK (spontane osteonecrose van de knie)  446 spacer  445 spanningspneumothorax  89 spasticiteit  78, 229 SPECT (single-photon-emission computerized tomography)  51 spier –– scheur  118 –– stijfheid  230 –– verlenging  233 spierkrachtmeting van Frenkel  21 spina bifida  266 –– aperta  265 –– occulta  503 spinal cord injury without radiologic abnormalities (SCIWORA)  137 spinale dysrafie  265 spinale kanaalstenose  492, 493 spitsvoet  468 spondylartrose  489 spondylitis –– ankylopoetica  326 –– tuberculosa  355 spondylodese  139, 256 spondylodiscitis  354 spondylolisthesis  265, 497 –– degeneratief type  263 –– dysplastisch type  263 –– isthmisch type  263 spondylolyse  124, 262, 497 spondyloptose  263 spondylose  489, 490 spongieus bot  27 spongiosaplastiek  61 spontane osteonecrose van de knie (SONK)  446 sportheup. Zie resurfacing-prothese Sprengel-deformiteit  242 Steinmann-pen  195 stent  141 sternoclaviculair  384 sternoclaviculaire luxatie  148 stochastische stralenschade  47 stralenschade  47 strekapparaat van de knie  457 stress –– foto  46 –– fractuur  97, 114

subaxiaal cervicaal wervelkolomletsel  137 subcapitale humerusfractuur  197 subtractieartrografie  46 subtrochantaire femurfractuur  174, 204 Sudeck-dystrofie  102 supinatie  6, 464 supinatorsyndroom  129 supracondylaire femurfractuur  177, 206 supracondylaire humerusfractuur  198 syfilis  354 Syme-amputatie  68, 80, 289 symfyse  24, 163 sympathische reflexdystrofie  102 syndactylie  246, 305 syndesmofyten  488 syndesmose  184, 186 –– ruptuur  186 syndromale radiuskopluxatie  244 syndroom –– cauda-equina-  492 –– congenitaal band-  247 –– Down  224 –– Haglund  115 –– impingementpijn-  393 –– Klippel-Feil  242, 268 –– Maffucci  221 –– Marfan  227 –– Poland  243 –– Sinding-Larsen  461 –– tarsaletunnel-  468 –– Verbiest  493 synergist  32 synostose  289 –– radio-ulnair  245 synovectomie  65, 319, 328 synoviale chondromatose  318, 372, 451 synoviitis villonodularis pigmentosa  373 synoviosarcoom  382 systeem van Havers  29

T tabatière anatomique  36 talar tilt (TT)  466 talus –– fractuur  187, 212 –– luxatie  187 tarsale coalitie  301, 473 tarsaletunnelsyndroom  468 technetium –– scan  51 –– scintigrafie  416 teenfractuur  188 teken van Drehmann  281 teken van Galeazzi  274 tendinitiden  474 tendinopathie  115, 392 –– achilles  475 –– insertie  475 –– peroneuspezen  475 tendovaginitis stenosans  247 tenodesis  60

This copy belongs to 'veltien'

tenolysis  60 tenosynovectomie  329 tenotomie  58 tertiary survey  92 tesla  49 test –– Barlow  274 –– Hübscher  471 –– Lachman  19, 454 –– McMurray  19, 450 –– meniscusprovocatie-  19 –– Ortolani  274 –– pivotshift-  454 –– rabot-  458 –– Steinmann  19 –– Trendelenburg  17 –– voorsteschuiflade-  466 tetanusprofylaxe  104 tethered cord  259, 268 Thompson, handgreep van  20 thoracolumbaal overgangsletsel  139 thumb-in-palmdeformiteit  227 tibia, endotorsie van de  235 tibiaplateaufractuur  179, 180 TL-AOSIS (Thoracic and Lumbar AOSpine Injury Score)  142 TNF-alfa  327 toeing-in  233 toeing-out  233 tophus  318 torsie  10 torticollis  269 Tossy, indeling volgens  150, 390 totale –– heupartroplastiek  172 –– heupprothese (THP)  422 –– knieprothese (TKP)  443 trabeculair bot  27 tractie  104 –– volgens Bryant  205 –– volgens Russel  205 transfemorale amputatie  79 transiënte synovitis  277 transtibiale amputatie  80 traumacentrum  93 traumamechanisme  86 Trendelenburg, test van  17 Trendelenburg-gang  284, 414 triggerduim  247 triple artrodese  470 trisomie-21  224 tromboseprofylaxe  57 tuberculose  354 tuberositastranspositie  459 tunnel van Guyon  36 tussenwervelschijf  488

U ulna –– aplasie  246 –– fractuur  155 ulnaropathie  129 ulno-(radio-)humerale synostose  244 unhappy triad  449, 456

513 Register

unicompartimentele ­knieprothese  444 uniknieprothesen  444 urinezuurmetabolisme  318

V valgiserende osteotomie  443 valgus  8 valgus-exorotatietrauma  453 variserende osteotomie  443 varus  8 –– metatarsus  298 vasculaire letsels  456 Verbiest, syndroom van  493 vermoeidheidsfractuur  188 vertebroplastiek  504 vertraagde botgenezing  100 verworven humerusgroeistoornissen  244 vetembolie  102 vezel van Sharpey  29 vissenbekscheur  450 vitamine D  342 VKB-letsel  454 voetbalknie  118 voetfractuur  211 voetzoolverwonding  352 Volkmann-contractuur  198 voorste kruisband (VKB)  454 –– laesie  453 –– reconstructie  454 –– ruptuur  454 voorsteschuifladetest  19, 466

Z zenuwgeleidingsonderzoek (EMG)  53 ziekte –– van Ahlbäck  446 –– van Bechterew  326, 430 –– van Blount  290 –– van Forestier  494 –– van Freiberg  303 –– van Köhler  303 –– van Legg-Calvé-Perthes  279 –– van Ollier  220 –– van Osgood-Schlatter  294, 461 –– van Paget  345 –– van Panner  245 –– van Parkinson  496 –– van Perthes  279, 418 –– van Scheuermann  261 –– van Sever  304 –– van Sinding-Larsen-Johansson  295 –– van Waldenström  279 Zielke  256 zitbalans  261, 267 zuggurtung  108, 178 zweepslag  118

W Waldenström, ziekte van  279 Weber, classificatie  186 Weber, extensie volgens  205 wekedelenletsel  97, 109, 181 wekedelentumor  380 werperselleboog  120 wervelfractuur bij kinderen  202 wervelkolom –– compressieletsel  133 –– fractuurdislocatie  134 –– letsel  132 –– letsel, subaxiaal cervicaal  137 –– letsel, thoracolumbaal  139 –– splijtingsfractuur  133 wervelplank  92 wet –– van Hueter-Volkmann  251 –– van Wolff  29 whiplashtrauma  135 windswept deformity  438

X xenograft  61

This copy belongs to 'veltien'

R–Z