La salud y el Estado: El movimiento sanitario intemacional y la administration espanola (1851-1945] 9788437069746

Table of contents :
PRÓLOGO............................................................................................................... 9
l. La génesis del movimiento sanitario internacional ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 13
11. Las conferencias sanitarias internacionales (1851-1911) ................................. 27
l. Orígenes históricos de las regulaciones sanitarias internacionales . ... .. .. ... .. . 27
2. Las conferencias sanitarias internacionales.................................................. 35
2.1 La participación española y los acuerdos sobre sanidad exterior.......... 37
Conferencias sanitarias de París (1851, 1859) ...................................... 37
Conferencia Sanitaria de Constantinopla (1866)................................... 39
Conferencia Sanitaria de Viena (1874).................................................. 40
Conferencia Sanitaria de Dresde (1893)................................................ 44
Conferencia Sanitaria de París (1911) ................................................... 49
2.2 Las conferencias sanitarias y la construcción del conocimiento científico
sobre el contagio y las epidemias .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 53
III. Los congresos internacionales sobre beneficencia (1853-1880) ...................... 57
IV. Los congresos internacionales de higiene y demografía (1852-1912) ............. 63
V. La Oficina Internacional de Higiene Pública (París, 1907-1949)..................... 83
VI. La Fundación Rockefeller y la salud pública española . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
l. Los informes internos de la Fundación Rockefeller sobre la salud pública
en España .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. . 94
2. La lucha contra el paludismo........................................................................ 101
3. La erradicación de la anquilostomiasis de las minas .................................... 104
4. La formación de enfermeras de salud pública.............................................. 112
5. La estadística sanitaria y el Departamento de Epidemiología de la Dirección
General de Sanidad ....................................................................................... 116
6. Los centros sanitarios en Cáceres, Albacete y Vallecas . ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 122
7. El laboratorio de vacuna antivariólica.......................................................... 125
8. Los pensionados españoles de la Fundación Rockefeller . .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 128
9. La Fundación Rockefeller y los refugiados españoles tras la Guerra Civil. 134
7
VII. El Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones ........................................ 143
l. Orígenes históricos y principales líneas de actuación del Comité de
Higiene de la Sociedad de Naciones.......................................................... 149
2. La participación española en el Comité de Higiene y en las comisiones
técnicas ....................................................................................................... 161
3. El impulso a la medicina social ................................................................. 165
4. La formación de expertos en salud pública y el impulso a las escuelas
nacionales de sanidad en Europa . ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .. 173
5. La Escuela Nacional de Sanidad de Madrid.............................................. 185
6. La situación sanitaria española a través de los anuarios internacionales
de salud (1924-1930) ................................................................................. 194
7. La Conferencia Europea de Higiene Rural (Ginebra, 1931) ...................... 216
VIII. Las reformas sanitarias durante la Segunda República (1931-1939) ............. 231
l. Antecedentes .............................................................................................. 232
2. Las reformas sanitarias de la Segunda República (1931-1939) ................. 234
3. La sanidad durante el gobierno del Frente Popular ................................... 248
IX. Alimentación y salud durante la Guerra Civil Española................................ 263
l. Los informes internacionales ..................................................................... 264
2. El deterioro de la salud: los estudios de especialistas españoles . ... .. .. ... .. .. 270
3. Las carencias nutricionales ........................................................................ 284
X. El exilio republicano y la sanidad internacional . ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .. 293
XI. Epílogo .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. .. 313
APÉNDICES
l. Índice del Convenio Sanitario Internacional, firmado en París el 17 de enero
de 1912 ........................................................................................................... 317
11. Organigrama del modelo de organización sanitaria española, según el informe
presentado por Antonio Ortiz de Landázuri y Emilio Luengo para el
Internacional Health Yearbook de la Sociedad de Naciones ......................... 320
BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 321
ÍNDICEANALÍTICO ............................................................................................. 349
ÍNDICE ONOMÁSTICO ........................................................................................ 357

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LA SALUD Y EL ESTADO EL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL Y LA ADMINISTRACIÓN ESPAÑOLA (1851-1945)

LA SALUD Y EL ESTADO EL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL Y LAADMINISTRACIÓN ESPAÑOLA (1851-1945)

Josep Lluís Barona Josep Bemabeu-Mestre

UNIVERSITAT DE VALENCIA

Este libro es fruto del proyecto de investigación Movimientos sociales y organismos internacionales. La, sanidad española durante el período de entreguerras ( 1919-1945) (BHA2003-03003) financiado

por el Ministerio de Ciencia y Tecnología. Dos proyectos posteriores financiados por la misma agencia estatal de promoción de la investigación han permitido la continuidad y profundización de aspectos particulares de esa línea de investigación: Alimentación y sociedad: prácticas y discursos en la España de la primera mitad del siglo XX (HUM2005-04961) y La, Sanidad Española en el contexto internacional: Conferencias Sanitarias, Sociedad de Naciones y organismos internacionales (18511975) (DGCYT HUM2006-2011-009041).

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Esta publicación no puede ser reproducida, ni total ni parcialmente, ni registrada en, o transmitida por, un sistema de recuperación de información, en ninguna forma FOTOCOPIARLIBROS ni por ningún medio, ya sea fotomecánico, fotoquímico, electrónico, por fotocopia NOESLEGAL o por cualquier otro, sin el permiso previo de la editorial.

u

© Los autores, 2008 © De esta edición: Universitat de Valencia, 2008 Coordinación editorial: Maite Simón Fotocomposición y maquetación: Textual IM Diseño de la cubierta: Celso Hemández de la Figuera Corrección: Communico CB ISBN: 978-84-370-

ÍNDICE

PRÓLOGO...............................................................................................................

9

l. La génesis del movimiento sanitario internacional ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .

13

11. Las conferencias sanitarias internacionales (1851-1911) ................................. l. Orígenes históricos de las regulaciones sanitarias internacionales . ... .. .. ... .. . 2. Las conferencias sanitarias internacionales.................................................. 2.1 La participación española y los acuerdos sobre sanidad exterior.......... Conferencias sanitarias de París (1851, 1859) ...................................... Conferencia Sanitaria de Constantinopla (1866)................................... Conferencia Sanitaria de Viena (1874).................................................. Conferencia Sanitaria de Dresde (1893)................................................ Conferencia Sanitaria de París (1911) ................................................... 2.2 Las conferencias sanitarias y la construcción del conocimiento científico sobre el contagio y las epidemias .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. .

27 27 35 37 37 39 40 44 49

III. Los congresos internacionales sobre beneficencia (1853-1880) ......................

57

IV. Los congresos internacionales de higiene y demografía (1852-1912) .............

63

V. La Oficina Internacional de Higiene Pública (París, 1907-1949).....................

83

VI. La Fundación Rockefeller y la salud pública española .. .. ..... .. ... .. ..... .. ... .. ..... .. . l. Los informes internos de la Fundación Rockefeller sobre la salud pública en España .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. ... .. .. . 2. La lucha contra el paludismo........................................................................ 3. La erradicación de la anquilostomiasis de las minas .................................... 4. La formación de enfermeras de salud pública.............................................. 5. La estadística sanitaria y el Departamento de Epidemiología de la Dirección General de Sanidad ....................................................................................... 6. Los centros sanitarios en Cáceres, Albacete y Vallecas .... .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 7. El laboratorio de vacuna antivariólica.......................................................... 8. Los pensionados españoles de la Fundación Rockefeller . .. ... .. .. ... .. ... .. .. ... .. . 9. La Fundación Rockefeller y los refugiados españoles tras la Guerra Civil.

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53

94 101 104 112

116 122 125 128 134 7

VII. El Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones ........................................ l. Orígenes históricos y principales líneas de actuación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones.......................................................... 2. La participación española en el Comité de Higiene y en las comisiones técnicas ....................................................................................................... 3. El impulso a la medicina social ................................................................. 4. La formación de expertos en salud pública y el impulso a las escuelas nacionales de sanidad en Europa ............................................................... 5. La Escuela Nacional de Sanidad de Madrid.............................................. 6. La situación sanitaria española a través de los anuarios internacionales de salud (1924-1930) ................................................................................. 7. La Conferencia Europea de Higiene Rural (Ginebra, 1931)......................

143

194 216

VIII. Las reformas sanitarias durante la Segunda República (1931-1939) ............. l. Antecedentes .............................................................................................. 2. Las reformas sanitarias de la Segunda República (1931-1939) ................. 3. La sanidad durante el gobierno del Frente Popular ...................................

231 232 234 248

IX. Alimentación y salud durante la Guerra Civil Española................................ l. Los informes internacionales ..................................................................... 2. El deterioro de la salud: los estudios de especialistas españoles ............... 3. Las carencias nutricionales ........................................................................

263 264 270 284

149 161 165 173 185

X. El exilio republicano y la sanidad internacional ............................................ 293 XI. Epílogo ........................................................................................................... 313

APÉNDICES l. Índice del Convenio Sanitario Internacional, firmado en París el 17 de enero de 1912 ........................................................................................................... 317 11. Organigrama del modelo de organización sanitaria española, según el informe presentado por Antonio Ortiz de Landázuri y Emilio Luengo para el Internacional Health Yearbook de la Sociedad de Naciones ......................... 320

BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................... 321 ÍNDICEANALÍTICO ............................................................................................. 349 ÍNDICE ONOMÁSTICO ........................................................................................ 357

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PRÓLOGO

En los últimos años hemos dedicado una parte importante de nuestro trabajo de investigación a analizar diversos aspectos de la sanidad española durante las últimas décadas del siglo XIX y la primera mitad del XX. Los acercamientos que hemos llevado a cabo han tenido diversas orientaciones; unas veces se han enfocado desde la perspectiva de la historia local y del desarrollo de la sanidad municipal y provincial.1 Otras veces hemos tratado aspectos concretos de la sanidad española en una etapa de transformación: la creación de la Escuela Nacional de Sanidad (Bernabeu, 1994), los acuerdos del Estado español con la Fundación Rockefeller (Rodríguez, Bernabeu, Barona, 1998), la demografía sanitaria española y valenciana (Balaguer et al., 1991; Bernabeu, 1991a, 1991b, 1996; Barona, Barea, 1996), las topografías médicas (Bernabeu et al., 1999; Barona y Báguena, 2004) y la higiene rural,2 las reformas sanitarias durante la Segunda República (Bernabeu, 2000, 2007; Barona, 2006), o las consecuencias de la Guerra Civil y el exilio sobre la salud

l. Véase a este respecto la serie Trobades del Seminari d'Estudis sobre la Ciencia sobre «Salut i malaltia en els municipis valencians» integrada por cinco volúmenes correspondientes a simposios realizados en Forcall (Barona, Micó, 19%), Benissa (Bemabeu, Esplugues, Robles, 1997), Alcoi (Beneito, Blay, Lloret, 1999), Sueca (Barona, Corten, Perdiguero, 2002) y Ontinyent, además de otras publicaciones (Barona et al., 2000; Bemabeu, Ballester, 2002; o Barona, 2002, 2004). Algunas de estas publicaciones son la consecuencia del proyecto de investigación Salud y enfermedad en la sociedad valenciana (1868-1950), financiado por la Generalitat Valenciana durante el período 1997-1999. 2. En el 2004 organizamos un simposio internacional en la Universitat de Valencia sobre el tema «Health and Medicine in Rural Europe», que dio origen al libro colectivo Health and Medicine in Rural Europe (Barona y Cherry (eds.), 2005), que incluye varias contribuciones sobre la sanidad rural en España. También las monografías de Trobades mencionadas en la nota 1 incluyen investigaciones sobre las topografías médicas y la higiene rural.

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JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

pública (Barona et al., 2003; Barona y Perdiguero, 2007; Bernabeu, 2005a, 2005b). Por último, hemos dedicado diversos trabajos al estudio de los orígenes y el desarrollo de la nutrición comunitaria en España y las políticas nutricionales como consecuencia de la crisis de los años 1930 y la Guerra Civil. 3 Podríamos considerar que todos estos acercamientos, por lo general parciales ,forman parte de un rompecabezas siempre incompleto, pero al mismo tiempo configuran un panorama general consistente de la salud, la medicina y la sanidad españolas durante la etapa.final del ochocientos y la primera mitad del siglo XX. Considerados en su conjunto, estos estudios nos hicieron caer en la cuenta de la imposibilidad de explicar y comprender la evolución de la situación sanitaria de la sociedad española, las políticas públicas y sanitarias, la transformación del modelo asistencial y muchas otras iniciativas relacionadas con la salud sin una referencia directa al contexto internacional. Esa convicción se encuentra en el origen de este libro, que aspira a establecer coordenadas y claves de los procesos de interacción y transferencia de conocimientos y prácticas entre el llamado movimiento sanitario internacional, verdadera comunidad científica de gran influencia política y social durante la primera mitad del siglo XX, y las dinámicas internas del Estado español. Para ello, hemos establecido un recorrido cronológico que abarca desde el inicio de las conferencias sanitarias internacionales a mediados del siglo XIX, hasta las crisis sanitarias provocadas por la Guerra de España y la Segunda Guerra Mundial. Un siglo de grandes convulsiones y transformaciones sociales, que dio origen a la transición sanitaria y demográfica, a la aparición de los organismos sanitarios internacionales, al surgimiento de sistemas nacionales de atención de salud, al nacimiento de la medicina social y también al de una industria sanitaria de gran poder político y económico. 3. J. Bemabeu-Mestre coordina el proyecto de investigación Nutrición y salud en la España de la primera mitad del siglo XX, financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia (HUM2005-04%1), en el que participan grupos de investigación de las universidades de Alicante, Miguel Hemández, Valencia y del cs1c de Madrid. Fruto de este proyecto son las publicaciones de Barona (2006a, 2006b, 2006c, 2007), Barona y Perdiguero (2007), Bernabeu et al. (2007) y Del Cura y Huertas (2006).

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PRÓLOGO

Son muchos los factores que participaron en ese largo proceso histórico y muchos también los puntos de vista para abordar su análisis. El nuestro consiste simplemente en tratar de explicar la posición y el papel de la administración española en ese contexto internacional y sus repercusiones internas. Somos conscientes de que son muchos los flecos que conviene tejer para abarcar en su totalidad un proyecto tan complicado y ambicioso. Pero también compartimos la convicción de que una obra de síntesis de las características de la que ahora ofrecemos constituye un instrumento imprescindible para situar el marco general e iniciar investigaciones futuras que profundicen en aspectos concretos, desde un contexto sólidamente construido. Esperamos que este libro sea de utilidad para historiadores de la medicina, demógrafos e historiadores sociales, puesto que la salud merece una atención muy singular como factor de análisis histórico. Confiamos en haber sido capaces de plasmar su fundamental valor historiográfico a lo largo de las páginas que siguen. Valencia y Alicante, septiembre del 2007

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l. LA GÉNESIS DEL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL

Desde mediados del siglo XIX se fue configurando un contexto internacional en el que la salud ocupó un lugar preferente. La génesis de un movimiento sanitario internacional que sirviese de referencia a todas las dimensiones científicas y sociales de la salud y la enfermedad -los conocimientos médicos, las prácticas clínicas, las políticas de higiene y de prevención de enfermedades, la organización sanitaria de los estados y también las campañas frente a los principales problemas de salud-fue el resultado de un complicado proceso de convergencia internacional, que fue impulsado en buena medida por los estados, es decir, por la diplomacia internacional. Desde sus inicios, este movimiento político dio origen a la constitución de una comunidad científica internacional, cuya importancia fue creciendo al amparo de nuevas formas de legitimación -comisiones de expertos, conferencias internacionales, informes técnicos- que vinculaban numerosos aspectos de las aplicaciones prácticas de la ciencia y las políticas públicas de los estados al creciente prestigio de la condición de experto. El movimiento sanitario internacional estuvo inicialmente impulsado, desde las primeras décadas del siglo XIX, por el naciente Estado liberal y por los intereses comerciales y políticos de las principales potencias coloniales europeas (Francia, Gran Bretaña, Austria-Hungría), 1 pero posteriormente adquirió l. A lo largo del siguiente capítulo desarrollaremos un análisis más minucioso de esta

cuestión.

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mayor importancia estratégica como consecuencia del conflicto internacional generado en tomo a la Gran Guerra (1914-1918), el avance y la amenaza del movimiento obrero revolucionario, la crisis económica de los años 1930 y el auge del fascismo. Durante el período de entreguerras (1918-1940), la salud de la población pasó a ocupar una posición muy fundamental en las políticas públicas de los estados occidentales y en las estrategias que éstos llevaron a cabo para contrarrestar la gran inestabilidad internacional. 2 El control y la prevención de las epidemias aparecen como el principal antecedente histórico de ese compromiso sanitario internacional originado durante las primeras décadas del siglo XIX. 3 Con anterioridad, fueron las medidas encaminadas a la prevención y al control de la peste las que permitieron configurar un primer modelo de salud internacional: de la práctica de la morberia a la institucionalización de las medidas de cuarentena, pasando por las patentes de sanidad y la creación de los lazaretos marítimos. Uno de los mecanismos tradicionales de transmisión de la peste era el comercio y, más particularmente, el comercio marítimo. Las ciudades portuarias se convirtieron en el principal blanco de la mortífera enfermedad. Para intentar paliar sus efectos se pusieron en marcha importantes medidas de salud pública y entre ellas destacó la constitución de las llamadas juntas del morbo o mal contagioso, la aplicación de medidas empíricas de desinfección-pues no podemos olvidar que todavía no se había gestado la teoría microbiana del contagiola institucionalización de medidas de aislamiento, a través sobre todo de las cuarentenas y de los cordones sanitarios. Durante el siglo XVI la formulación del concepto de contagiosidad o contagio en la obra del médico italiano Girolamo Fracastoro contribuyó a reforzar la práctica cuarentenaria del aislamiento. La teoría de Fracastoro, que en su obra habla de un virus o veneno específico que sale por exhalación del cuerpo de los enfermos y que se difunde a los alrededores a través del aire, condujo a la división de las mercancías en susceptibles, semisusceptibles y no susceptibles de ser contaminadas. En función de las características de las cargas de los navíos, éstos tenían que someterse con mayor o menor rigor a las medidas de aislamiento y desinfección.

º

2. Sobre el contexto histórico de las primeras décadas del siglo XX, véase E. Hobwsbawn (1995). 3. Sobre dichos antecedentes históricos el lector puede encontrar un amplio y documentado resumen en el texto de P. F. Basch (1999: 11-72).

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LA GÉNESIS DEL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL

Las llamadas patentes de sanidad se convirtieron en una forma para controlar los barcos desde el punto de vista sanitario, además de los controles a los que eran sometidos por parte de las juntas del morbo o las juntas de sanidad de los puertos. En dichas patentes, que los navíos estaban obligados a mostrar cuando llegaban a un puerto, se indicaba si procedían de lugares intactos en lo que se refería e enfermedades epidémicas -patentes limpias- o si, por el contrario, procedían de lugares infectados -patentes sucias. En el siglo XVIII, a partir de la terrible epidemia de peste que asoló la ciudad francesa de Marsella en 1720, se extremaron las medidas cuarentenarias a través del desarrollo de una policía sanitaria en los lazaretos marítimos. Se trataba de instituciones de carácter permanente donde se ejecutaban las cuarentenas y se procedía a la desinfección de personas, barcos y enseres. 4 La aplicación de todas estas medidas a cualquier barco que se acercase a sus puertos, particularmente los que provenían de zonas contagiadas, y la exigencia de mostrar las llamadas patentes de sanidad, o de guardar la cuarentena en los lazaretos marítimos acondicionados a tal efecto, pueden considerarse, como ya hemos indicado, el inicio de una salud internacional basada en un modelo sanitario encaminado a preservar a las ciudades y las naciones de la peste o de cualquier otra enfermedad contagiosa. 5

4. Sobre la evolución de los lazaretos y de las prácticas cuarentenarias, el lector podrá encontrar una actualizada aproximación al tema en los trabajos de Bonastra Tolós (2000, 2006). Para seguir la evolución y la importancia que llegaron a alcanzar este tipo de instituciones puede servir de ejemplo el caso del Lazareto de Mahón, véase Vida! Hernández (2002). 5. Tradicionalmente, la salud internacional ha estado dominada por el llamado modelo médico, basado en la creencia de que los gérmenes no tienen frontera y, por tanto, resulta necesaria la colaboración internacional para controlar las epidemias y en general las enfermedades infectocontagiosas. Con posterioridad se impuso el llamado modelo de salud pública, al insistir en la salud internacional como un asunto relacionado con los problemas de salud de los países más pobres y menos desarrollados. En una segunda etapa, este último modelo se ha visto modificado con la incorporación de las políticas neoliberales al campo de la salud internacional. Por otra parte, la salud internacional también se ha contemplado desde la dimensión de la salud como un tema de relaciones internacionales, y desde las dimensiones internacionales de la salud en el ámbito nacional. En cualquiera de las dos dimensiones, los estados se enfrentan a la necesidad de dotarse de estructuras que les permitan dar respuestas a los problemas de salud internacional. En cualquier caso, los modelos médico y de salud pública, que han sido los referentes ideológicos que han caracterizado a la salud internacional durante el pasado, continúan siendo los más predominantes en el mundo occidental. Por otra parte, no podemos olvidar que los modelos de salud, al amparo del poder y de las políticas exteriores de los países más influyentes, se han convertido en referentes para las relaciones internacionales. Los valores occidentales, sus intereses y las ideologías que informan sus estrategias de salud se han convertido en referentes universales que influyen en las fuerzas socioeconómicas, políticas y militares que dominan la mayoría de las sociedades del tercer mundo y de sus relaciones con otros países. Véase, a este respecto, Panisset (1992). 15

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En el contexto de los antecedentes de la sanidad internacional, junto a las medidas relacionadas con el control de las epidemias, hay que destacar como primera gran acción preventiva a escala internacional la Real Expedición Filantrópica de la Vacuna iniciada a finales de 1803.6 El 30 de noviembre de aquel año partía del puerto de A Coruña la corbeta María Pita con rumbo a tierras americanas y Filipinas. Dirigida por el cirujano alicantino Francisco Javier Balmis, secundado por José Salvany, la expedición, que estaba patrocinada por la Corona española, tenía como finalidad difundir la técnica de la vacuna contra la viruela por las posesiones españolas de ultramar. A finales del siglo XVIII se calcula que la viruela provocaba, sólo en el continente europeo, más de 400.000 muertes anuales. La medicina no disponía de ningún remedio eficaz contra tan mortífera enfermedad, salvo la peligrosa práctica de la variolización, esto es, inmunizar a un individuo trasmitiéndole la enfermedad atenuada-normalmente mediante el pus procedente de las pústulas que presentaban los enfermos de viruela-. En 17%, el cirujano inglés Edward Jenner inoculó a un niño sano de 8 años líquido procedente de una vesícula que tenía una lechera en un dedo. Ésta había contraído una viruela propia del ganado vacuno que resulta inofensiva para el ser humano. El niño desarrolló una leve enfermedad al cabo de unos días y se formó una vesícula en los puntos de inoculación, que desaparecieron al cabo de unos días sin complicaciones. El pequeño había quedado así protegido de la enfermedad de la viruela. Poco después se descubrió que la vacuna se podía transferir de un individuo a otro sin perder sus propiedades, lo que proporcionaba el primer instrumento eficaz para combatir la pandemia de viruela. Llevar la vacuna de la viruela al otro lado del Atlántico suponía todo un reto. Sin sistemas adecuados de conservación ni refrigeración, no parecía que hubiese forma de asegurar la capacidad antigénica del virus. El ambicioso plan de la expedición filantrópica concebía la utilización de una cadena humana integrada por niños sanos que irían siendo inoculados sucesivamente con el virus extraído de las pústulas de los vacunados la semana anterior. Así se pretendía conservar el precioso fluido, en el organismo de aquellos pequeños. La expedición, tras vacunar en Canarias y cruzar el Atlántico, llegó a Puerto Rico y más tarde a Venezuela, lugar en el que se reorganizó y dividió 6. Aunque, con motivo del bicentenario de aquel acontecimiento, en los años 2003 y 2004 se publicaron una cantidad importante de trabajos, el lector puede encontrar en la obra de Ramírez Martín (2002) un buen análisis de lo que comportó aquella primera campaña global de vacunación.

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LA GÉNESIS DEL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL

en dos. Una de ellas, con Balmis a la cabeza, se dirigió a Cuba, Centroamérica y México, y desde allí cruzó el Pacífico y llegó hasta Filipinas. La otra parte de la expedición, dirigida por el subdirector José Salvany, propagó la vacuna por toda la América meridional: Cartagena de Indias, Santa Fe, Quito, Lima, Arequipa, La Paz, Cochabamba -donde muere Salvany-, y finalmente Chile y el Virreinato de la Plata. Además del director y el subdirector, y de los 22 niños de la casa de expósitos de A Coruña, la expedición contó con la presencia de dos ayudantes, dos practicantes, cuatro enfermeros y la rectora de la casa de expósitos. Hay que destacar, así mismo, la gran labor de divulgación sanitaria que desarrolló la expedición, al distribuir más de 2.000 ejemplares del libro de Moreau sobre la vacuna que había traducido el propio Francisco Javier Balmis (Balaguer, 1987, 1996). También se crearon juntas de vacunación en los diferentes territorios recorridos. Con la llegada del siglo XIX, los embates epidémicos que golpearon a la Europa de la primera industrialización continuaron articulando el proceso de configuración del movimiento sanitario internacional. La llegada de las primeras epidemias de cólera volvía a situar en un primer plano de actualidad la amenaza epidémica, pero lo hacía en un contexto en el que los deficientes procesos de urbanización y el desarrollo del comercio internacional otorgaban a los nuevos problemas de salud y a su control una dimensión universal. En la primera etapa de la génesis del movimiento sanitario internacional, la búsqueda de una respuesta colectiva y coordinada frente a las epidemias de cólera, fiebre amarilla y peste propició la convocatoria por parte de las potencias europeas de una serie de conferencias sanitarias que,junto a los congresos internacionales de higiene y demografía, además de otras reuniones de carácter más específico sobre tuberculosis, beneficencia pública o protección a la infancia, impulsaron de una manera puntual la acción internacional frente a los graves problemas de salud que amenazaban a una gran parte de la población europea. Esa etapa culminó con la fundación en 1907 de la Oficina Internacional de Higiene Pública, con sede en París, primer organismo internacional cuyo objetivo iba más allá del mero control de la sanidad de fronteras,7 creado a partir de la firma del 7. Aunque, con un carácter más regional, en 1902 tenía lugar la creación de la Oficina Sanitaria Panamericana por acuerdo de la Conferencia Sanitaria Panamericana celebrada en Washington en aquella fecha. En el origen de aquella iniciativa se encontraba la epidemia de fiebre amarilla que afectó a América Latina y Estados Unidos en aquel mismo año. Las primeras funciones de la Oficina fueron recopilar datos sobre las condiciones sanitarias, investigar los brotes de enfermedades epidémicas y promover la salud pública en todos los países, con miras a eliminar las enfermedades y hacer cumplir el saneamiento de los puertos marítimos. En 1924 se

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JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

Tratado de Roma el 9 de diciembre de 1907, por iniciativa de los gobiernos de Bélgica, Brasil, Egipto, España, Estados Unidos, Francia, Gran Bretaña, Italia, Rusia, Serbia, Suiza y Túnez. Otros países como Holanda, Portugal y México se sumaron unos meses más tarde. A partir de la Primera Guerra Mundial el escenario y la dinámica de desarrollo de la sanidad internacional variaron de forma sustancial. Durante la segunda mitad del siglo XIX el principal escenario de la medicina experimental basada en la investigación de laboratorio lo constituyeron los institutos de investigación vinculados a las universidades -como en el caso de los institutos universitarios alemanes- o los centros estatales como el Institute Pasteur, en París. Estos centros de investigación eran el punto de encuentro de científicos de todo el mundo, particularmente del contexto europeo, y en ellos se formaban los jóvenes científicos que iniciaban su investigación en fisiología, serología, bacteriología o farmacología. Aunque la importancia científica de estos institutos universitarios no disminuyó durante las primeras décadas del siglo XX, tras la finalización de la Primera Guerra Mundial la internacionalización de la ciencia médica y de la sanidad recibió la influencia de dos agentes cuyo poder de influencia internacional no tenía precedentes. El primero fue la Rockefeller Foundation (Fundación Rockefeller), que ejerció una labor filantrópica de gran poder e influencia en el contexto de la salud pública internacional. A partir de su International Health Board se sirvió de acuerdos de cooperación sanitaria con muchos estados y de una política de becarios encaminada a crear una amplia red bien comunicada de profesionales de la salud pública (Farley, 2004). El otro agente fundamental fue el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, que impulsó una ambiciosa labor de acción sanitaria internacional mediante la creación de comisiones de expertos, conferencias internacionales, intercambio de programas, promoción de la investigación en determinados campos y campañas de salud pública en dominios tan trascendentales como la nutrición, el consumo de drogas, la higiene rural, la normalización de dosis de productos biológicos y medicamentos o la salud materno-infantil, entre otros. La labor de mejora de las condiciones de salud de la población europea formaba parte fundamental de las políticas internacionales de estabilización, en un momento de grandes tensiones y crisis sociales. Los nuevos escenarios internacionales se convirtieron en el referente de los estados para el diseño de las políticas nacionales de salud,

ampliaron las funciones y las responsabilidades de la Oficina Sanitaria Panamericana gracias a la firma, por 18 países de las Américas, del Código Sanitario Panamericano (La Habana, Cuba, durante la Séptima Conferencia Sanitaria Panamericana). Véase Cueto (2004). 18

LA GÉNESIS DEL MOVIMIENTO SANITARIO INTERNACIONAL

y de la salud pública, en particular. Este escenario marcó un punto de inflexión en la sustitución del predominio del idioma alemán por el inglés como principal lengua de comunicación científica, que apenas tuvo un contrapeso significativo en el efímero eje germano-soviético de cooperación científica. En 1920 la Conferencia Sanitaria Internacional de Londres estableció los planes para crear una Organización Sanitaria Internacional en el seno de la Sociedad de Naciones. El inglés y el francés fueron designados entonces como lenguas oficiales y, desde su fundación, la práctica totalidad de los centenares de informes técnicos, publicaciones periódicas y series monográficas se editaron en esas dos lenguas, que eran el vehículo habitual de expresión durante las sesiones de trabajo. La exclusión del alemán como vehículo de expresión en el seno del movimiento sanitario internacional sólo es comprensible desde la conflictiva situación internacional del gobierno germano y el boicot inicial de Alemania a la Sociedad de Naciones, en el contexto histórico de los conflictos internacionales de los años 1920 y 1930. La posición dominante entre los miembros de la Sociedad de Naciones era aceptar la participación activa alemana, pero sin otorgarle ningún privilegio lingüístico. De hecho, en la Conferencia Sanitaria Europea de Varsovia (1922), que fue auspiciada por la Sociedad de Naciones, participó una delegación alemana, pero las lenguas oficiales fueron el inglés y el francés. Hay que tener en cuenta que a lo largo de toda su existencia, la Sociedad de Naciones estuvo marcada por el liderazgo ejercido por el eje franco-británico, con independencia de la influencia determinante de la diplomacia norteamericana y la Fundación Rockefeller (Weindling, 2000). Alemania se incorporó formalmente a la Sociedad de Naciones unos años más tarde, en 1926, pero su influencia fue poco significativa. Sin embargo, la Fundación Rockefeller contribuyó ampliamente a la creación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, a pesar de que Estados Unidos nunca se adhirió a la Sociedad. Paradójicamente, las relaciones con la Unión Soviética fueron más fructíferas durante la década de 1920 que después de su adhesión en 1934. Todas estas circunstancias llevan a pensar que las políticas sanitarias internacionales impulsadas por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones durante el período de entreguerras no fueron sólo el resultado de la acción de la diplomacia internacional (Weindling, 2000). Durante sus dos décadas y media de existencia, el talante y la orientación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones se concentró en promover la labor de los expertos. A pesar de su reiteradamente proclamada neutralidad internacional y respeto a la autonomía de los estados, su principal estrategia consistió en crear comisiones internacionales de expertos encargados de establecer 19

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criterios y directrices que tuviesen aplicación en las políticas sanitarias nacionales. Aunque los acuerdos de su asamblea general carecían de carácter vinculante para los países y se presentaban como recomendaciones que no reunían la condición de obligado cumplimiento, de hecho, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones se convirtió en un referente legitimador para los estados, más allá de sus tensiones políticas internas. Por otra parte, la nueva sanidad de laboratorio, basada en la investigación experimental, requería acuerdos metodológicos sobre la homologación de técnicas de laboratorio o el modelo de las encuestas sociológicas sobre salud realizadas por los estados; estándares para la normalización de las dosis de medicamentos o de productos biológicos, sin las cuales las iniciativas hubiesen carecido de homologación internacional. En este terreno, como también en la delimitación de los grandes problemas de salud que amenazaban a la población mundial, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones desempeñó una labor de coordinación excepcional. Sin embargo, en ningún caso participó directamente en programas de intervención o de divulgación científico-sanitaria. Carecía de una agencia del estilo de la Cruz Roja para la intervención sanitaria en situaciones de crisis, aunque sus expertos estuvieron presentes en situaciones críticas, como la Guerra Civil Española. Tampoco abordó directamente la dimensión popular de la salud mediante campañas publicitarias para la educación higiénica de las madres, ni puso en marcha iniciativas utilizando los nuevos instrumentos de comunicación, como la radio o el cine, aunque en todo momento destacó la importancia de la educación sanitaria, promovió este tipo de iniciativas y estimuló a los estados a llevar a cabo campañas educativas para toda la población. Conviene destacar este aspecto, dada la importancia política de la propaganda y de los símbolos propagandísticos durante el período de entreguerras. Tampoco tomó partido abiertamente o de manera institucional acerca de ciertas cuestiones clave en los debates que se estaban llevando a cabo en las sociedades europeas de la época, como el control de la natalidad, la interrupción voluntaria del embarazo, la higiene social o la eugenesia. En un capítulo posterior expondremos más detalladamente sus principales directrices y áreas de actuación sanitaria. Las estrategias de salud impulsadas por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones se desarrollaron, como hemos indicado, como una labor colectiva articulada en torno a las comisiones de expertos. A pesar del prestigio profesional de muchos de los especialistas que tomaron parte en sus programas de investigación, en sus comisiones y conferencias rara vez se rindió culto a la relevancia o la fama individual. Sólo excepcionalmente se utilizó con oportunismo el prestigio internacional de algún personaje para hacer una llamada a 20

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la cooperación mundial, como en el caso del científico y explorador noruego Fridtjof Nansen, que en 1921 sirvió de reclamo para hacer un llamamiento frente al hambre y las epidemias que asolaban amplias regiones de Rusia. Nada más constituirse, la Sociedad de Naciones envío a Rusia y Polonia un equipo de expertos en epidemias para valorar la situación y asesorar en la adopción de las medidas más urgentes. El principal objetivo de su labor eran los delegados de los gobiernos que formaban parte de la Sociedad, los profesionales sanitarios y los expertos en salud pública, principales agentes de las políticas sanitarias en sus respectivos países. No hay que perder de vista que, en el contexto del período de entreguerras, la salud se convirtió, como ya hemos indicado, en un elemento clave para las políticas de estabilización económica, para la integración social y para desarrollar estrategias reformistas fundamentadas en la legitimación de los informes técnicos de las comisiones de expertos. En una época de extremismos ideológicos, el experto adquirió el papel de principal referente para una legitimación del saber y la técnica, fundamento de las decisiones políticas, más allá de las ideologías. Su privilegiada impunidad provocó ocasionalmente tensiones o simplemente el rechazo de los gobiernos en algunos casos. Ese fue uno de los aspectos de vital importancia en el que no se estableció un consenso total, puesto que algunos estados deseaban restringir el poder y la influencia de las comisiones de expertos de la Sociedad de Naciones y de la soterrada influencia de la política exterior norteamericana, por lo que pretendían convertir al organismo internacional en un mero lugar de intercambio de datos, informaciones y estadísticas, por temor a perder autonomía si la Sociedad adquiría el rango de agencia de expertos con una autoridad supranacional. Probablemente por esa razón, no se promovieron iniciativas para construir laboratorios internacionales, y se reforzó la importancia internacional de algunos de los existentes en ciertos países, como el National Institute of Medica! Research (Londres), el State Serum Institute (Copenhague), o el Serum Testing Institute (Frankfurt), que fueron reconocidos oficialmente como instituciones de referencia para el establecimiento de estándares. Los científicos, a pesar de su participación en comisiones internacionales de expertos, en modo alguno perdieron su identidad como miembros de comunidades científicas nacionales. Sin embargo, en muchos casos se produjo una circulación de los mismos por diversos laboratorios e institutos de investigación que otorgó a la comunidad de expertos una gran cohesión y estimuló la transferencia de conocimiento y la interacción entre los ámbitos nacionales e internacionales. Un ejemplo claro de la dimensión internacional es el propio Ludwik Rajchman, nombrado director de la Organización de Salud de la Sociedad de Naciones, 21

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quien actuaba como director del Instituto de Higiene de Varsovia y antes había trabajado en el Royal Institute of Hygiene and Tropical Medicine de Londres (1911-1918). El sector dominante procedía de la nueva salud pública generada a partir de la investigación de laboratorio. Quizá por esa razón las principales estrategias de la Organización de Higiene se decantaron hacia la lucha contra ciertas enfermedades infecciosas (paludismo, tuberculosis ...), la normalización de sustancias biológicas y productos farmacéuticos, la nomenclatura médica o las investigaciones sobre nutrición (Barona, 2006a, 2006b, 2007). El esquema de funcionamiento de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones estaba fuertemente influido por la Fundación Rockefeller, su principal fuente de financiación. Esta institución llegó a financiar en tomo a un tercio del presupuesto del Comité de Higiene, unos fondos principalmente destinados a la formación y reuniones de expertos, intercambios, cursos en escuelas de sanidad de Estados U nidos y Europa y campañas como la erradicación del paludismo. Según los datos oficiales de la Sociedad de Naciones, más de 600 expertos habían participado en cursos de formación en 1930.8 Bastan estos datos para ilustrar su activismo en la internacionalización de la salud pública. Además de promocionar escuelas nacionales de sanidad en numerosos países europeos (Barona, 2005), en 1930 se había realizado un proyecto de Escuela Internacional de Salud Pública, con sede en París, que finalmente no llegaría a entrar en funcionamiento. Por otra parte, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones realizó un excelente trabajo de recogida de datos epidemiológicos 9 e impulsó un comité para la normalización internacional de la nomenclatura de enfermedades. También en este caso, la colaboración con el Intemational Health Board de la Fundación Rockefeller tuvo una importancia fundamental, puesto que la fundación norteamericana aportaba datos semanales y mensuales, además de elaborar informes anuales. No sin polémicas y controversias, el gran esfuerzo de recogida de datos epidemiológicos impulsó la creación de servicios nacionales de epidemiología en muchos países, entre ellos España. Los servicios de estadísticas sanitarias de la Sociedad de Naciones alcanzaban en 1937 a más del 70% de la población mundial, gracias a la cooperación con otros organismos como la Office International d'Higiene Publique o la Far Eastem Office, impulsada por la Sociedad de

8. Health Organisation. International Health Year-Book. Ginebra, League of Nations, 19251932. 9. Desarrollamos más detenidamente esta cuestión en un capítulo posterior. Véase Borowi y Gruner (2005).

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Naciones desde 1924. Esta importante labor heurística y de difusión de información sanitaria permitió delimitar los grandes problemas de salud, comparar situaciones nacionales e internacionales y determinar tendencias generales de mortalidad general e infantil, en zonas urbanas y rurales, indicadores de salud por grupos de edad o mortalidad asociada al parto. El objetivo último de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones -no siempre explícito- era universalizar los valores y las estrategias del Estado de Bienestar y eso, obviamente, en ocasiones generó tensión entre el criterio salubrista de los expertos internacionales y la soberanía de cada estado. El abastecimiento de alimentos, las medidas sanitarias de urgencia, el tránsito de emigrantes y la acogida de refugiados, la lucha contra el cólera, el tifus u otras epidemias fueron algunas de las grandes cuestiones abordadas, junto con las campañas de erradicación del paludismo o las enfermedades venéreas. Como analizaremos en un capítulo posterior, la publicación desde 1925 de un anuario epidemiológico, el International Yearbook, aportó una panorámica general de la salud en el mundo muy útil para la salud pública (Borowi, Gruner, 2005), y también para la toma de conciencia de los distintos países sobre su situación en comparación con otros de su entorno. La información epidemiológica actualizada se convirtió, así, en un excelente instrumento al servicio de las políticas sanitarias nacionales e internacionales. En todo este contexto, conviene destacar, como ya se ha apuntado, el papel dinamizador de la sanidad internacional llevado a cabo por la Fundación Rockefeller durante el período de entre guerras. Al mismo tiempo que impulsaba algunas de las principales iniciativas de la Sociedad de Naciones establecía acuerdos de cooperación estratégica con numerosos países europeos, entre ellos España, para llevar a cabo programas de acción sanitaria. Su principal estrategia consistió en un programa ambicioso de becas para formar a especialistas en salud pública en universidades norteamericanas, particularmente en la Johns Hopkins School of Hygiene, y también en centros especializados de algunos países europeos. El International Health Board de la Fundación Rockefeller estableció en París su oficina central de coordinación europea. La entidad filantrópica norteamericana se introdujo en Europa en un período de profunda crisis, cuando el continente padecía las consecuencias devastadoras de la Primera Guerra Mundial. Su estrategia no se dirigió hacia el apoyo directo a los estados para la reconstrucción económica, con el fin de paliar las consecuencias de la guerra, sino que apostó por llevar a cabo programas de promoción de la investigación científica y campañas de salud pública que tutelaba de forma muy directa. Su acción internacional estaba guiada por el principio de que el orden 23

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político de la democracia liberal y la intervención del estado eran una condición previa necesaria para la salud pública, y ésta, a su vez, un elemento esencial para la economía y el bienestar de la población (Weindling, 1993: 253). Desde esa óptica, la Fundación Rockefeller se implicó en proyectos de reformas sociales en muchos países europeos, con un doble objetivo: contrarrestar y aislar el militarismo expansionista germánico y, sobre todo, hacer frente y frenar las revoluciones obreras que ampliaban el poder del comunismo soviético. Para conseguir ese ambicioso plan geopolítico había que fortalecer agencias internacionales afines a esos principios y colaborar con los programas reformistas de los gobiernos democráticos europeos. De hecho, los diplomáticos y políticos aliados se expresaban en términos del estilo de «establecer un cordón sanitario contra el comunismo soviético y el imperialismo germánico». La mejora de las condiciones de salud de todos los estratos sociales era considerada por la Fundación Rockefeller como una condición necesaria para la paz y la democracia. Con su ayuda, los estados europeos dieron un salto desde políticas de salud basadas principalmente en campañas sanitarias, hacia un desarrollo global de la medicina social y preventiva. Ése era el sentido último que tenía promover la creación de escuelas nacionales de sanidad, como elemento clave para modernizar una Europa en crisis, castigada por las consecuencias de la Gran Guerra. Otra de sus estrategias fue la profesionalización de las enfermeras de salud pública, cuya labor resultaba fundamental para la atención sociosanitaria a domicilio y para formar parte de los equipos sanitarios en el medio rural y en general del nuevo campo de actuación que comportaba la medicina comunitaria. La estrategia de intervención de la Fundación Rockefeller se dirigió principalmente hacia los países de la Europa periférica, con una intensa labor en el este de Europa durante la década de 1920, que tomó como eje de acción la creación de escuelas nacionales de sanidad en Praga, Budapest, Varsovia, Zagreb, y desde 1930, también en Madrid. Los primeros programas de cooperación en salud pública que desarrolló la Fundación Rockefeller tuvieron como escenario Yugoslavia, Checoslovaquia, Polonia, Hungría, Bulgaria y Rumanía. Seguirían España, Grecia y otros. La sanidad rural y la mejora de las condiciones de vida en el campo fueron dos de los objetivos principales, con la inclusión de campañas contra enf ermedades como la esquistosomiasis de los mineros o el paludismo. Los programas de intervención sanitaria rural se adaptaban a las circunstancias particulares de cada territorio y eran gestionados por expertos locales formados previamente en centros norteamericanos vinculados a la Fundación Rockefeller. El modelo de acción era siempre idéntico, de modo que se financiaron campañas contra el 24

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paludismo mediante estaciones sanitarias instaladas en zonas rurales endémicas en Italia, España, Grecia, Georgia, Yugoslavia y Albania a partir de 1924. También se financiaron campañas contra la tuberculosis, la mortalidad infantil y materna, se construyeron dispensarios de salud escolar y se financiaron mejoras para el saneamiento rural y el control sanitario del agua, además de escuelas de enfermería de salud pública. Según el testimonio de P. Weindling, la aportación al Estado español para estas cuestiones fue de 49.596 dólares (Weindling, 1993: 261-262). En el contexto histórico del período de entreguerras, los organismos de acción internacional se convirtieron, de este modo, en un instrumento de estabilización y de impulso a las políticas sociales reformistas frente a la amenaza de las revoluciones obreras y el auge del fascismo. Por esa razón, la acción internacional, especialmente en el dominio de la salud, estuvo caracterizada por ideales humanitarios y acogió la labor de reformistas convencidos. Sin embargo, con el paso del tiempo, el deterioro de las condiciones políticas frustró muchas de las expectativas y llevó al exilio a muchos de sus protagonistas. Analizaremos en un capítulo posterior el caso concreto de los salubristas republicanos españoles, grupo científico especialmente relevante en el contexto de este libro. Conforme avanzó la década de 1930, la orientación inicial de la Sociedad de Naciones, preferentemente dirigida hacia los gobiernos y los estados, fue evolucionando hacia una mayor autonomía. Las comisiones de expertos desarrollaron propuestas sobre higiene rural, nutrición, derechos humanos y otras cuestiones con una perspectiva universalista que implicaba reformas sociales y una defensa global de los derechos humanos y del bienestar, por encima de los intereses nacionales, que pudo resultar incómoda para las políticas internas de algunos países. La Fundación Rockefeller se fue separando de la Sociedad de Naciones conforme avanzaban la década de 1930, y el auge de las tensiones, que culminó con la guerra española y la II Guerra Mundial, acabó de frustrar las expectativas reformistas de aquel organismo internacional. A partir de 1945 el contexto internacional empezó una etapa radicalmente distinta (Weindling, 1995). El período de entreguerras marcó, pues, la transición desde una etapa anterior en la que la sanidad internacional se limitaba a una serie de tratados y convenciones sobre la lucha contra las epidemias, al establecimiento de un nuevo modelo de acción internacional destinado a promover la salud pública y la estabilidad social. Ese modelo integraba en un campo multilateral de acción a los estados y sus administraciones públicas, entidades filantrópicas y otras formas incipientes del voluntariado y el asociacionismo internacional. En su conjunto, el movimiento sanitario internacional durante el período de entreguerras desem25

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peñó llll papel modernizador e integrador de las relaciones internacionales y puso en primer plano la aparición de un colectivo de expertos internacionales cuyo trabajo gozaba del respeto a su autonomía profesional y científica. Como sucedió en el caso de Alemania antes de 1926 y de los Estados Unidos de América, los estados y los expertos podían participar en las actividades de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones sin ser miembros. Este entramado de acción internacional sentó las bases científicas y creó el contexto moral y político adecuado para el desarrollo de políticas sociales cercanas a lo que se ha dado en llamar el Estado de Bienestar.

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11. LAS CONFERENCIAS SANITARIAS INTERNACIONALES (1851-1911)

l. ORÍGENES HISTÓRICOS DE LAS REGULACIONES SANITARIAS INTERNACIONALES

Desde comienzos del siglo XIX, diversos estados europeos se empezaron a plantear la necesidad de establecer regulaciones sanitarias internacionales para hacer frente a la propagación de pandemias de gran magnitud. Se iniciaron entonces contactos diplomáticos entre los gobiernos, que culminaron con la celebración de una docena de conferencias sanitarias internacionales, cuyo principal fruto fue la cooperación para el establecimiento y la aplicación de normas encaminadas al control de la expansión de las enfermedades infecciosas. Los intereses sanitarios y estratégicos de los países participantes en la primera conferencia, celebrada en París en 1851, eran muy diversos, pero todos ellos compartían el objetivo de lograr que las cuarentenas y otras restricciones sanitarias de la misma índole fueran establecidas mediante acuerdos internacionales, a fin de reducir los inconvenientes derivados de iniciativas muy dispares en cada estado y de su uso político frente a las rivalidades comerciales. La Conferencia de París no fue la consecuencia del primer intento de celebrar este tipo de reuniones. Investigaciones recientes se han ocupado de analizar el largo proceso de acción diplomática que, en ese sentido, se venía realizando desde comienzos del siglo XIX y otros intentos de establecer acuerdos internacionales para evitar la extensión de epidemias previos a la conferencia de 1851 (Barona, Bernabeu, 2006; Harrison, 2006). Para explicar la aparición 27

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de un amplio consenso internacional en tomo a la regulación de las cuarentenas, tradicionalmente se ha considerado como factor fundamental su eficacia al servicio de la política exterior de las grandes potencias coloniales de comienzos del siglo XIX, principalmente Francia y Gran Bretaña, obstinadas en controlar el uso de estas limitaciones al servicio de sus intereses nacionales y para evitar políticas proteccionistas que pudieran perjudicarlos. El auge espectacular del comercio internacional durante las primeras décadas del siglo XIX y más concretamente los intereses comerciales de franceses y británicos se han planteado como los principales factores impulsores de la iniciativa. 1 Cabe, pues, considerar que las conferencias sanitarias internacionales se fraguaron como un instrumento político que representaba la reacción de las potencias coloniales occidentales ante el reto planteado por los nuevos problemas sanitarios -nuevas pandemias- para sus intereses comerciales. La irrupción con gran virulencia del cólera morbo asiático, poco conocido en Europa hasta entonces, se agregó a los tradicionales problemas planteados por la peste y la fiebre amarilla. Parecía imposible el control de estas nuevas epidemias y esto contribuyó a sembrar el desconcierto en una etapa crucial para el desarrollo de los intereses coloniales y del comercio internacional. Un solo dato es suficientemente significativo: a mediados del siglo XIX, cuando se celebró la Conferencia de París, el comercio marítimo se había quintuplicado con respecto a los primeros años del siglo (Harrison, 2006). A pesar de las reticencias iniciales frente a la eficacia de una solución basada en la acción diplomática, sin duda las epidemias de cólera que afectaron a Europa durante los años 1848 y 1849 dispararon todas las alarmas, ya que la legislación para el control de epidemias se mostraba anticuada, y aunque Francia e Inglaterra habían introducido cambios legislativos importantes, la ausencia de acuerdos internacionales sobre las cuarentenas dificultaba el comercio y los intereses políticos de las grandes metrópolis europeas. La discrecionalidad en el sistema de cuarentenas y en la aplicación de medidas por parte de los estados podía convertirse -y de hecho se estaba convirtiendo- en un instrumento político y en una batalla diplomática entre las potencias rivales. Todos estos problemas se sumaban a los riesgos intrínsecos que suponían las epidemias para la salud de la población y para la sanidad marítima, el control sanitario de puertos, fronteras y grandes vías del comercio fluvial (Basch, 1999: 20-32).

l. Éste es el punto de vista que reflejan los trabajos de Goodman (1952), Howard Jones (1975) y Fidler (1999).

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LAS CONFERENCIAS SANITARIAS INTERNACIONAIES (1851-1911)

Barcos en cuarentena en el Lazareto de Mahón.

Hay que tener en cuenta que el Congreso de Viena ( 1815) había inaugurado una nueva etapa, en la que los conflictos internacionales habían iniciado vías diplomáticas de solución que incluían la negociación como instrumento político, dejando de lado el empleo de las armas. El método consistía en congregar a representantes de los países implicados y reconocer la negociación como procedimiento para llegar a acuerdos sobre la multiplicidad de intereses en juego (Harrison, 2006: 198). Esos grandes congresos internacionales dieron paso, una década más tarde, a conferencias sobre cuestiones específicas, aparentemente mucho más eficaces que los primitivos encuentros universales, donde la grandiosidad y el boato dejaban poco margen para la resolución práctica de los problemas políticos. Ése es el contexto en el que se plantearon las primeras iniciativas en torno a la celebración de conferencias sanitarias internacionales, y no hay que olvidar que su dimensión se extendía más allá de lo estrictamente sanitario, puesto que los intereses comerciales y nacionales ocupaban un lugar preeminente, como también el deseo de evitar los conflictos armados. El establecimiento de cuarentenas para evitar la extensión de epidemias y regular el comercio procedente de lugares contaminados era una práctica muy antigua que se había establecido en muchos países de la ribera del Mediterráneo desde mediados del siglo XV. Algunas ciudades, incluso, habían creado formas de administración local para gestionar las cuarentenas y los lazaretos como 29

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principal medida para aislar los focos de contagio e impedir su expansión. Eran medidas preventivas que se imponían habitualmente a mercancías y pasajeros procedentes de Oriente, puesto que ése era el trayecto que se atribuía a la peste, pero también solían imponerse a los barcos procedentes de las Indias Occidentales ante la amenaza de epidemias como la fiebre amarilla. En Francia se instauraron dos lazaretos o estaciones cuarentenarias en el Mediterráneo durante el siglo XVII, que estaban situadas en los puertos de Toulon y Marsella, sin que existiese un estricto control estatal acerca de su régimen de funcionamiento, como tampoco lo había de los puertos que adoptaban medidas restrictivas de forma discrecional hacia los barcos en momentos de epidemia. Por eso ya en 1683 se estableció una normativa estatal aplicable a todo lo ancho del país, con el fin de homogeneizar los criterios y evitar abusos discrecionales. 2 Una situación equiparable tenía lugar en los diversos países de la ribera mediterránea, de modo que muchos de ellos utilizaban la discrecionalidad para retener a los barcos como un mecanismo de presión y un modo de cobrar tasas o impuestos, lo que llegó a convertirse en una práctica desorbitada que desbordaba la legalidad (Harrison, 2006: 199). La situación no sólo alcanzó momentos críticos por razones políticas o comerciales, sino que los médicos y las autoridades sanitarias encargadas de la legislación sobre salud pública mantenían discrepancias acerca de la utilidad de la cuarentena como medida eficaz para prevenir la expansión de las epidemias. Tampoco existían acuerdos generales sobre la duración más conveniente del período de aislamiento en cada caso. Los trastornos que la situación planteaba al comercio provocaron la presión de las grandes empresas comerciales y de las compañías asociadas a la importación y exportación de productos, frente a lo que, ya durante el siglo XVIII, fue considerado como un problema de necesaria solución (Foderé, 1817: 26-30). En Gran Bretaña la primera ley sobre cuarentenas se aprobó en 1710 y, tras la peste de Marsella de 1720, se estableció una legislación más estricta y se creó un lazareto o estación cuarentenaria en Medway. Tras la catástrofe epidémica marsellesa, las autoridades españolas afrontaron serios problemas para la vigilancia sanitaria de las fronteras. Difícilmente podían establecer el aislamiento eficazmente y el embargo de los barcos que llegaban a las costas mediterráneas, muchas veces camuflados con documentos falsos que certificaban su procedencia de puertos supuestamente no infectados (Harrison, 2006: 199-200). Menos eficaces aún resultaban los cordones sanitarios impuestos a lo largo de 2. A este respecto véase la voz lazareto de F. E. Fodéré en el Dictionnaire Encyclopédique des Sciences Médica/es (1817).

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las fronteras terrestres,3 de modo que, ante las dificultades prácticas, las actividades fraudulentas y la ineficacia del sistema de cuarentenas para la protección de puertos y fronteras, fue creciendo el malestar y también las estratagemas de los comerciantes, que trataban de eludir las leyes para no ver perjudicado su negocio. Todo ello fomentó el debate y favoreció la idea de que lo fundamental era establecer un sistema eficaz de declaración y notificación de la enfermedad, más que limitarse a fortalecer las medidas de aislamiento y reforzar las cuarentenas. Pero el establecimiento de un sistema eficaz de registro y notificación requería una coordinación internacional que garantizase la veracidad de los informes emitidos por los puertos de procedencia y la seguridad de que esos informes reflejaban la situación real y no eran manipulados en función de intereses políticos o comerciales. A pesar de las dificultades que planteaba una situación tan compleja, la cuarentena permaneció inalterable durante todo el siglo XVIII, tanto en los puertos y fronteras del Mediterráneo como también en los del norte de Europa, y se utilizó como estrategia para el proteccionismo comercial y para reforzar la militarización de las fronteras terrestres, como sucedía en el caso de los cordones sanitarios. A pesar de su probada ineficacia sanitaria, cuarentenas y cordones sanitarios eran, cada vez más, un instrumento político, comercial y militar de primer orden. Los siglos XVII y XVIII están plagados de ejemplos que expresan su uso en esta dirección (Harrison, 2006: 201). Ese conglomerado de factores hizo que el problema de las epidemias entrase a formar parte de la agenda de la diplomacia internacional a partir del último cuarto del siglo XVIII, al tiempo que aumentaba la presión de las grandes empresas mercantiles en contra del uso de las cuarentenas y de los cordones sanitarios para interferir en el comercio internacional. Es en ese aspecto donde cobran sentido los argumentos de Ackerknecht (1948) acerca del peso del liberalismo económico como factor de impulso de las conferencias sanitarias internacionales, porque la cuarentena venía siendo un instrumento a favor del proteccionismo. El movimiento de crítica a las cuarentenas incorporó también argumentos científicos en contra de la doctrina del contagio que justificaban su aplicación, intentando asociar el origen de la enfermedad a las condiciones ambientales par3. Tal como se recoge en el manuscrito de Balthasar de Aperregui: Órdenes relativas a sanidad y lazaretos en el Puerto de Barcelona, con motivo de la peste en el año de 1714 y siguientes. Barcelona, 1752. Wellcome Library for the History and Understanding of Medicine (Western manuscript MS.963).

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ticulares de sus lugares de origen, a la suciedad, el hacinamiento y a una concepción miasmática del contagio y la transmisión de la enfermedad, que poseía reminiscencias claramente hipocráticas. La opinión de muchos médicos era crítica con la eficacia preventiva de las cuarentenas, en parte por las razones antes apuntadas, pero también por cuestiones científicas. Especialmente a partir de las guerras napoleónicas, la medicina colonial había llevado a cabo estudios ambientales acerca de las condiciones de aparición de las enfermedades contagiosas y muchos de esos trabajos enfatizaban la importancia de las condiciones sanitarias y medioambientales que, según sus datos, favorecían la transformación de enfermedades que eran endémicas en ciertas regiones, en problemas epidémicos de mayor envergadura (Snack, Ranger et al., 1992; Pelling, 2001: 15-38). La aparición explosiva del cólera en Europa durante la década de 1830 agravó tremendamente la situación provocada anteriormente por la amenaza de la peste y la fiebre amarilla. La imposibilidad de atajar un problema de tan vastas dimensiones incrementó la sensación de vulnerabilidad de las sociedades occidentales y, en ese sentido, reforzó el significado de la cuarentena como medio de prevención a través del aislamiento del foco contagioso, y, por consiguiente, como único mecanismo posible de prevención. El desconocimiento y la diversidad de opiniones entre los médicos acerca de las causas y los mecanismos de transmisión de la enfermedad no dejaban margen para otras acciones preventivas o terapéuticas. La severidad de las medidas cuarentenarias adoptadas por cada estado a menudo estaba relacionada con la importancia del comercio internacional para su economía (Evans, 1992: 167-168).

Maqueta del Lazareto de Mahón 32

LAS CONFERENCIAS SANITARIAS INTERNACIONAIES (1851-1911)

Las primeras iniciativas enfocadas a proponer una regulación internacional de las cuarentenas se produjeron en la Francia liberal de Louis Philippe como un intento de modificar el proteccionismo borbónico anterior. Ya en 1817, F. E. Foderé abogaba por convocar un congreso internacional para impulsar resoluciones y acabar con el caos que representaban las múltiples legislaciones cuarentenarias nacionales frente a epidemias, su escasa eficacia y su interferencia en las relaciones comerciales. Años después, fue Nicolás Chervin (1833) quien volvió a plantear la cuestión en términos parecidos. 4 El problema no sólo se planteó en las grandes potencias europeas con intereses comerciales con Oriente, como Francia o Gran Bretaña. También en España la Junta Suprema de Sanidad había encargado en 1838 al médico liberal Mateo Seoane la organización de una Conferencia Internacional sobre estas cuestiones en Mahón o en Barcelona, a la que estaba previsto invitar a un número importante de gobiernos extranjeros. Razones diplomáticas asociadas a las tensiones internacionales y otras de carácter comercial impidieron el proyecto, y la reunión no llegó a concretarse. 5 Posiblemente estaban muy recientes los conflictos entre Italia y Francia debido a la diseminación de la peste por puertos italianos tras la conquista de Argel por las tropas francesas y, además, la alianza liberal franco-británica pasaba entonces por momentos críticos (Harrison, 2006: 204-206). Pero, finalmente, la creciente conflictividad internacional que planteaban las epidemias y los regímenes cuarentenarios decantó las actitudes hacia el terreno de la diplomacia. En 1834, el secretario del Conseil Supérieur de la Santé de Francia, el médico M. de Ségur-Dupeyron, recibió el encargo del Ministerio de Comercio de elaborar un informe acerca de los diversos modos de aplicar el sistema de cuarentenas en los puertos mediterráneos. Ségur-Dupeyron realizó visitas personales a diversos puertos -Marsella, Toulon, Livorno, Génova, Venecia, Trieste y Nápoles-, estudió su modo de operar y la duración de las cuarentenas impuestas y remitió su informe al ministro francés (Ségur-Dupeyron, 1834). Entre sus consideraciones, Ségur-Dupeyron establecía un vínculo entre el comercio y las epidemias, al observar que no se daban casos de epidemia en áreas en guerra, donde el comercio había quedado interrumpido, y además se mostraba favorable a la discutida idea del contagio miasmático, puesto que el 4. La referencia a Chervin y al contexto general que desencadenó un movimiento diplomático en tomo a las cuarentenas aparece trazada en la parte introductoria del texto que dedica San Martín (1893) a La Conferencia Sanitaria Internacional de Dresde. 5. De acuerdo con la opinión de Alejandro San Martín (1893), «ante la oposición de poderosos gobiernos que anteponían el comercio a la salud pública se abortó la idea».

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mal colérico siempre seguía un recorrido desde Oriente hacia Occidente. Consideraba que las medidas preventivas eran necesarias, pero resultaban ineficaces aplicadas de un modo tan plural y poco sistemático, por lo que recomendaba el establecimiento de un sistema uniforme de medidas preventivas racionales, que abarcaban desde cuarentenas de corta duración hasta la abolición de las mismas, en el caso de navíos procedentes de las Indias Occidentales, y, en cualquier caso, prohibiendo el incremento arbitrario o discrecional de su duración. La puesta en marcha de esa estrategia requería, obviamente, acuerdos internacionales y, a pesar de la existencia de un clima adverso para la cooperación, en 1838 el gobierno francés asumió las recomendaciones del médico Ségur-Dupeyron y propuso la celebración de un congreso internacional que reuniese a representantes de los diversos países europeos con puertos en el Mediterráneo para negociar un sistema coordinado de cuarentenas. A la propuesta se sumaron dos de las mayores potencias del norte: Gran Bretaña y Austria. La primera de ellas con grandes intereses comerciales en el Mediterráneo, en el tránsito hacia Oriente Medio y la India; la segunda afectada por los numerosos lazaretos que poblaban tanto las riberas del Danubio como sus fronteras con el Imperio Otomano. Las potencias participantes aspiraban a generar regulaciones internacionales como las que había propiciado en otros órdenes el Congreso de Viena de 1814-1815 (Webster, 1963; Chapman, 1998), considerando que el método de las conferencias internacionales podría, de alguna manera, paliar las dificultades de la simple diplomacia bilateral y avanzar hacia la solución pacífica de problemas políticos y comerciales que tenían un trasfondo sanitario, pero que también afectaban, principalmente al tránsito de mercancías y de pasajeros que viajaban desde y hacia las colonias (Harrison, 2006: 206). El informe de Ségur-Dupeyron tuvo también influencia sobre decisiones que afectaron a otras áreas del Mediterráneo vinculadas al dominio colonial francés. En 1836, por ejemplo, se celebró una reunión en Tánger a la que asistió el propio Ségur-Dupeyron y que sirvió para convocar en abril de 1840 a todos los cónsules de los estados extranjeros en Tánger a una reunión que fue el punto de partida de la creación en esa ciudad de un Conseil Sanitaire Maritime o Conseil Sanitaire International (Martínez Antonio, 2005: 4). Se trata de un ejemplo más en la estrategia de control y regulación impulsada por Francia, Gran Bretaña y Austria, no sólo sobre el Magreb, sino también sobre otras zonas de la ribera sur del Mediterráneo, como Libia, Egipto o el Imperio Otomano, zonas importantes para el comercio marítimo, ampliamente castigadas en aquel tiempo por las epidemias de cólera. Por eso se crearon consejos sanitarios internacionales 34

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de las mismas características que el de Tánger, con una u otra denominación, en Túnez (1835), Constantinopla (1839), Alejandría (1843) y Trípoli, lo que aseguraba una cierta coordinación internacional de puertos importantes para el comercio y el control sobre esas áreas estratégicas. El consejo de Tánger, por ejemplo, estaba integrado por los cónsules de Gran Bretaña, Francia, España, Rusia, Noruega, Suecia, Portugal, Países Bajos, Bélgica, Imperio Austro-Húngaro y los Estados Unidos de América, a los que se sumaron después los de Italia y Alemania (Martínez Antonio, 2005: 4).

2. LAS CONFERENCIAS SANITARIAS INTERNACIONALES Aunque las revoluciones que convulsionaron gran parte de Europa en 1848 desviaron la atención política de una cuestión tan concreta como es el régimen internacional de cuarentenas, poco después, Francia retomó nuevamente la idea de la celebración de una Conferencia Sanitaria Internacional, que finalmente tuvo lugar en París entre 1851 y 1852.6 Hasta la creación de la Sociedad de Naciones en 1920, la celebración de conferencias sanitarias internacionales fue el principal mecanismo para establecer un foro abierto de debate sobre las regulaciones de la sanidad internacional, que tanta importancia comercial y política poseían.

Reuniones, consejos y conferencias sanitarias internacionales anteriores a la creación de la Sociedad de Naciones ( 1920) 1835: Consejo Sanitario Internacional, Túnez 1838-1839: Consejo Sanitario Internacional, Constantinopla 1840: Consejo Sanitario Internacional, Tánger 1843: Consejo de Sanidad, Medicina y Cuarentena, Alejandría 1851-1852: Conferencia Sanitaria Internacional, París 1853: Primer Congreso Internacional de Estadística 1856: Comisión Europea del Danubio (acuerdos sobre asuntos sanitarios) Congreso Internacional sobre Beneficencia, Corrección y Filantropía

6. Cerdeña había planteado otra candidatura en un trasfondo de tensiones políticas. La Conferencia Sanitaria Internacional de París se celebró entre el 23 julio de 1851 y el 19 de enero de 1852 (Martínez Antonio, 2005: 4).

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1859: Conferencia Sanitaria Internacional, París 1863-1864: Centro Internacional de la Cruz Roja, Ginebra Sociedades Nacionales de Cruz Roja 1866: Conferencia Sanitaria Internacional, Constantinopla Intendencia Sanitaria General, Alejandría 1867: coincidiendo con la Exposición Universal de París: Congreso Internacional de Tuberculosis Primer Congreso Médico Internacional 1874: Conferencia Sanitaria Internacional, Viena 1888: Congreso Internacional de Tuberculosis, París 1889: Congreso Internacional de Asistencia 1893: Conferencia Sanitaria Internacional, Dresde 1894: Congreso Internacional de Tuberculosis, París 1897: Conferencia Sanitaria Internacional, Venecia 1898: Congreso Internacional de Tuberculosis, París 1899: Congreso Internacional de Tuberculosis, Berlín 1899: Oficina Internacional para la Supresión del Tráfico de Mujeres y Niños 1900: Congreso Internacional de Tuberculosis, Nápoles 1902: Oficina Central Internacional para la Campaña contra la Tuberculosis 1902: Oficina Panamericana de Salud, Washington 1903 y 1911: Conferencia Sanitaria Internacional de París 1907: Oficina Internacional de Higiene Pública, París 1920: Conferencia Sanitaria Internacional de Londres Fundación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones Enelmarcodeesteamplísimodesplieguedeacciónpolíticaydiplomaciaintemacional en tomo a la sanidad, entre 1851 y 1920 se celebraron las siguientes:

Conferencias Sanitarias Internacionales (Pulido, 1913) 1851-1852, París (12 estados) 1866, Constantinopla (18 estados) 1874, Viena (21 estados) 1881, Washington (23 estados) 1885, Roma (27 estados) 1892, Venecia (14 estados)

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1893, Dresde (9 estados) 1894, París (17 estados) 1897, Venecia ( 18 estados) 1903 y 1911, París (24 estados) 1920, Londres

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2.1 La participación espafíola y los acuerdos sobre sanidad exterior Conferencias Sanitarias de París (1851-1852, 1859) La primera conferencia sanitaria internacional se inauguró en París el 23 de julio de 1851.7 La mayor parte de los países participantes envió a dos delegados, un representante diplomático y otro médico relacionado con la higiene y la salud pública, para garantizar que se tomasen en consideración tanto los aspectos sanitarios como los político-comerciales. En sus palabras de apertura al iniciarse la conferencia, el ministro de Asuntos Exteriores de Francia apuntaba la necesidad de encontrar en la conferencia un modo de actuación acorde con una era de progreso técnico e industrial, y clamaba por una armonización internacional de las restricciones derivadas de las medidas sanitarias de los estados para prevenir la expansión de las epidemias. Apostaba por el modelo negociador de las conf erencias, para así acabar con los tradicionales impedimentos políticos y comerciales que imponían las autoridades locales al libre comercio con sus restricciones al tránsito por puertos y fronteras. 8 En las sucesivas reuniones participaron representantes de Austria, Cerdeña, las Dos Sicilias, España, los Estados Pontificios, Francia, Reino Unido, Grecia, Portugal, Rusia, Toscana y Turquía. La representación española en la Conferencia de París estuvo integrada por el cónsul español en la capital francesa, Antonio María Segovia, y por el médico higienista y catedrático Pedro Felipe Monlau (Procés verbaux, 1851: 3-4). La reunión estuvo marcada por la discusión de aspectos médico-científicos, que ni siquiera permitieron acuerdos acerca de los mecanismos de transmisión del cólera. Esa orientación permitió pocas conclusiones prácticas, por lo que fue considerada por la mayoría de los países participantes como un verdadero fracaso. Precisamente por esa falta de soluciones prácticas y de compromiso de los estados en alcanzar una homogeneización del sistema de cuarentenas, entre abril y agosto de 1859 tuvo lugar una segunda conferencia, con la única participación de personal diplomático. Se pretendió así priorizar el carácter político de la reunión y evitar la interferencia del discurso salubrista o de la esterilidad de los debates científicos resueltos con votaciones a mano alzada. El delegado español fue Gaspar Muro, primer secretario de la embajada de España en París, que estuvo asesorado nuevamente por el doctor Monlau (Protocoles, 1859). 7. Mateos Jiménez (2006: 647-656). Este mismo autor, publicó en 2005 un primer trabajo donde exponía de forma sintética la participación española en las diferentes conferencias sanitarias internacionales. 8. Así se recoge en la actas de la misma publicadas bajo el título de Procés verbaux de la Conjerence Sanitaire Internationale ouverte aParis le 23 Juillet (1851: 3-4).

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El convenio internacional que se proponía entre los países asistentes a la conferencia de 1851 sólo fue suscrito por tres países: Francia, Cerdeña y Portugal; mientras que el proyecto de reglamento sólo fue ratificado por Cerdeña. La actitud de los países participantes puede resumirse en dos bloques: la de los países mediterráneos, que se mostraban reticentes a una reducción drástica o a un abandono total del sistema de cuarentenas, y la de Francia y Gran Bretaña, que se mostraban partidarios, por las conocidas razones comerciales y coloniales, de minimizar su aplicación o incluso abolirla. La delegación española calificó de inadmisible la rebaja del período cuarentenario que se proponía para el cólera y la fiebre amarilla a sólo cinco días, incluyendo el período de viaje. Obviamente, los argumentos no eran político-comerciales, sino sanitarios. Fracasaron así los planes del gobierno francés de rebajar radicalmente las cuarentenas en beneficio de su comercio exterior, y los resultados prácticos derivados de la Conferencia resultaron insignificantes. Como señalaba Francisco Méndez Álvaro al valorar años más tarde los resultados de las dos conferencias celebradas sucesivamente en París durante la década de 1850 (Méndez, 1876: 111): Así podía conseguirse la uniformidad aboliendo por completo las cuarentenas, conforme lo deseaba Inglaterra, como suprimiendo únicamente las opuestas al cólera morbo, según apetecían las naciones del norte y del centro de Europa, adoptando el tan elástico y equilibrista como farisaico e inseguro sistema francés, o conservándolas todas con la tirantez y rigor que aún reclaman en España las opiniones vulgares.

Sin duda, el fracaso en establecer un Convenio Internacional se debió al conflicto de intereses entre la estrategia del poder económico generado en tomo al comercio marítimo y a los intereses coloniales, y una visión ancestral de la salud pública, que basaba la prevención y la lucha contra las epidemias en el aislamiento, las cuarentenas, los cordones sanitarios y el estado de excepción. De hecho, ante la rígida actitud defensora del aislamiento cuarentenario que habían mostrado muchos de los médicos -entre ellos los españoles- participantes en las delegaciones gubernamentales, el gobierno francés impulsó poco más tarde la Conferencia de Constantinopla (1866) intentando excluir la participación de sanitarios y restringiendo la representación a los representantes diplomáticos. Más que prevenir la llegada a Europa de las epidemias, el objetivo de Francia era afrontar el problema en los lugares de origen de la enfermedad.

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Conferencia Sanitaria de Constantinopla (1866) A la Conferencia Sanitaria Internacional de Constantinopla (septiembre de 1866) asistieron 31 países. El principal objetivo que proponía Francia, principal impulsor de la Conferencia, era adoptar medidas «que atacaran el cólera morbo asiático enérgicamente en los lugares donde tiene su nacimiento ...», más que centrar los esfuerzos en prevenir su expansión mediante un sistema coordinado de cuarentenas u otras medidas similares de aislamiento. Los representantes españoles en Constantinopla fueron A. M. Segovia y P. F. Monlau. La primera parte de la Conferencia estuvo dedicada a analizar el origen y los mecanismos de transmisión del cólera. El modo habitual de establecer los acuerdos consistía en votaciones individuales. La actitud de Monlau fue a menudo abstencionista y crítica cuando se votaron asuntos poco claros, como los mecanismos de propagación de la enfermedad, el papel de barrera que supuestamente realizaban los desiertos, la influencia de las aglomeraciones en la difusión de la enfermedad o la supuesta inmunidad de los familiarizados con el contagio. Las pruebas científicas que se aportaban a la Conferencia eran escasas, la teoría microbiológica todavía no aclaraba la causa infecciosa y las vías acuática o aérea de transmisión estaban aún en discusión. Todas estas cuestiones trazaban un panorama de incertidumbre con respecto a la génesis y los mecanismos de transmisión de la enfermedad. El programa de la Conferencia abarcaba también un segundo bloque relacionado con las estrategias de prevención. Las medidas sobre las restricciones al comercio y las normas de sanidad internacional se justificaban con el objetivo de preservar al continente europeo de epidemias mediante medidas de higiene y salud pública. Afectaban en especial al tráfico marítimo, con referencias específicas a las grandes masas de población que se desplazaban durante las peregrinaciones a la Meca y a la organización de un servicio sanitario sobre el litoral del Mar Rojo. En ese contexto, el sistema de cuarentenas fue sometido a debate en un tono de escepticismo sobre su eficacia, a pesar de que los asistentes reconocían la ausencia de alternativas eficaces a las medidas de aislamiento. El debate sobre estas cuestiones provocó una controversia muy viva sobre la creación de lazaretos internacionales administrados por consejos mixtos y sobre la duración más eficiente de las cuarentenas. Sin embargo, los acuerdos sobre estas cuestiones no eran fáciles y apenas unas cuantas resoluciones sobre la expedición de patentes de salud y el control sanitario de los puertos salvaron los resultados de la Conferencia. 39

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Después de largas sesiones de debate y confrontación acerca de la causa y los mecanismos de transmisión de la enf ermedad,9 se abordaron las cuestiones más relevantes desde el punto de vista de la sanidad internacional: las medidas que era necesario adoptar. Se trataron, en primer lugar, las medidas higiénicas y se incorporó a la agenda una serie de compromisos sobre el tráfico marítimo que debían asumir los países de Oriente para prevenir la llegada de epidemias a Europa. Se abordaban cuestiones específicas en relación con el traslado de personas, como en el caso ya mencionado de las aglomeraciones que provocaba la peregrinación a la Meca por rutas específicas, y se proponía, como se ha indicado, la organización de un servicio sanitario sobre el litoral del Mar Rojo. Se planteó el reforzamiento de la vigilancia de las fronteras entre Persia y el Imperio Otomano y entre Persia y Rusia por tierra. El escepticismo y la crítica frente a la eficacia del sistema de cuarentenas fueron las actitudes dominantes entre los asistentes, como también con respecto a los cordones sanitarios cuando afectaban a zonas muy pobladas. Aun admitiendo la necesidad de una política de aislamiento de los medios de transporte contaminados y de los focos originarios de las epidemias, se desconfiaba de la eficacia en la gestión de los lazaretos. Por eso se planteó como posibilidad establecer una política de lazaretos en las islas o bien construir lazaretos internacionales administrados por consejos mixtos. Esta posibilidad generó una amplia controversia, de igual calado que la generada en torno a la duración de las cuarentenas. La actitud de las grandes potencias comerciales y de las metrópolis coloniales era vista con desconfianza por parte de muchos países que veían invadida así su capacidad de tomar decisiones con total autonomía. La conferencia acabó, como ya hemos apuntado, con la aprobación de unas resoluciones sobre las patentes de salud y las condiciones que debían reunir las revisiones sanitarias a los barcos. Conferencia Sanitaria de Viena (1874) Las anteriores conferencias internacionales apenas tuvieron repercusiones prácticas sobre la política sanitaria exterior española. Mayor controversia desencadenó en nuestro país la Conferencia Sanitaria Internacional de Viena (1874), debido a un juicio crítico publicado por Luis Planelles (1875), funcionario de sanidad exterior, que formaba parte de la Dirección General de Sanidad y era responsable de la Sanidad Marítima, y por tanto estaba directamente implicado

9. Abordaremos las aportaciones de las conferencias a la construcción del conocimiento científico en un apartado posterior.

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en la aplicación de las medidas de sanidad exterior que se estaban debatiendo en la reunión. La Conferencia fue presidida por el barón Maximiliano de Gagem, tuvo como vicepresidentes a Max von Pettenkofer, E. Lenz y A. Fauvel. España envió una amplia representación formada por Francisco Méndez Álvaro, «antiguo consejero de Instrucción Pública y de Sanidad, miembro de Academia de Medicina y secretario jubilado del Consejo de Sanidad»; Bartolomé Gómez Bustamante, consejero de Sanidad, jefe de sección del Ministerio de la Marina e inspector del Cuerpo de Sanidad de la Armada, y Bonifacio Montejo y Robledo, subinspector de primera clase de sanidad militar graduado. Ante la heterogeneidad de los criterios internacionales y las grandes limitaciones de los acuerdos de París (1851 y 1859) y Constantinopla (1866), la Conferencia de Viena proponía una reducción más drástica de la duración de las cuarentenas en beneficio del comercio, lo que generó tensiones entre los responsables de la sanidad exterior o marítima de algunos países mediterráneos y los cargos políticos, que debían procurar acuerdos generales para que no fracasara la Conferencia. A la reunión asistieron 44 representantes de veintiún países. El escrito publicado por Planelles después de la reunión era un alegato en contra de que los puertos españoles aceptasen los certificados de salud aportados desde otros servicios sanitarios, porque eso, en su opinión, contravenía la legislación española y, por consiguiente, obligaba a reformar la Ley de Sanidad (Planelles, 1875: 19; Méndez, 1976: 154-155). Como en Constantinopla, en Viena se ratificaron cuestiones científicas sobre el origen del cólera, sus vías de transmisión, el período de incubación y el sistema de cuarentenas terrestres y marítimas dentro y fuera de Europa. Por otra parte, los acuerdos reforzaban los sistemas de inspección sanitaria y se establecían las categorías de puertos sucios, buques sospechosos y buques infestados. Se obligaba a los capitanes a declarar a su llegada al puerto ante las autoridades locales y se establecía como obligatoria la desinfección de los barcos. La propuesta más novedosa era el «Proyecto de creación en Viena de una Comisión Sanitaria permanente para estudiar las enfermedades epidémicas» (Méndez, 1876: 154-155). Planelles se mostraba muy crítico en su informe con el acuerdo de que la desinfección se aplicase exclusivamente a los barcos de patente sucia, y mostraba su escepticismo sobre la eficacia de las inspecciones médicas y las llamadas cuarentenas de observación. No obstante, en el trasfondo de la polémica generada por Planelles subyacía la crítica a los representantes españoles en la Conferencia, a quienes acusaba de no haber publicado a su regreso ningún documento oficial acerca de los acuerdos adoptados en la misma. Denunciaba su silencio por con41

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siderar que esos acuerdos atentaban contra los intereses españoles, sin que los representantes de nuestro país en Viena hubiesen sido capaces de defenderlos. Además de trasladar la discusión científica a un terreno ya plenamente bacteriológico -cuestión ésta que analizaremos más adelante-, la Conferencia de Viena estableció la distinción entre cuarentena terrestre y marítima. En el primer caso, sólo se planteaba la aplicación de cordones sanitarios en las fronteras terrestres, mientras que se dejaba a cada país libertad para la adaptación de las medidas de aislamiento que considerase más oportunas para cada circunstancia. Sin embargo, las cuarentenas marítimas fueron un foco de gran debate y atención en las regiones del Mar Caspio y el Mar Rojo, y en los puertos de Europa, donde se establecía la obligatoriedad de instaurar un servicio de visitas y de inspección médica, aplicar desinfecciones y cuarentenas de siete días en los puertos inf estados y de tres a siete días en los calificados como sospechosos. Además, las disposiciones comunes a ambos sistemas indicaban que los capitanes, médicos y oficiales de a bordo estaban obligados a declarar a la autoridad sanitaria cuanto supieran en lo tocante a la sospecha de enfermedad (Méndez, 1876: 220). Publicado el informe de Luis Planelles en un tono tan crítico hacia la actitud irresponsable de la representación española y hacia los acuerdos adoptados en la Conferencia de Viena, Francisco Méndez Álvaro se vio forzado a responder, y lo hizo con un meticuloso texto, que comenzaba por recordar el origen de estas conferencias sanitarias internacionales y su significación frente a la anticuada legislación sanitaria, ineficaz frente al control de las nuevas epidemias (fiebre amarilla, cólera morbo asiático). Méndez Álvaro argumentaba que la ausencia de un derecho sanitario internacional sobre esta cuestión comprometía las relaciones internacionales. Pero la tensión entre los intentos de modificación de las legislaciones particulares de los diversos estados en beneficio del comercio internacional y el desplazamiento de pasajeros provocó actitudes críticas por parte de los salubristas encargados de la sanidad exterior, marítima o internacional. Igual que había sucedido en las conferencias anteriores, las primeras sesiones de la Conferencia de Viena habían tenido un carácter científico y se ocuparon de analizar la causa y los mecanismos de propagación del cólera, su fisiopatología y la distribución geográfica de la enfermedad. Más tarde se analizó el sistema de cuarentenas, las inspecciones, las desinfecciones y la legislación reguladora de los diversos países y, finalmente, se anunció, como hemos señalado, el «Proyecto de creación en Viena de una Comisión Sanitaria Internacional permanente para estudiar las enfermedades epidémicas» (Méndez, 1876: 154-155). El trasfondo de la polémica suscitada posteriormente entre Méndez Álvaro y Planelles -quien, no lo olvidemos, desempeñaba la máxima responsabilidad 42

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de la sanidad marítima española y desconocemos por qué razón no formó parte de la comisión española asistente a la Conferencia- era la falta de comunicación oficial y el conflicto legislativo que los acuerdos adoptados en la Conferencia significaban para España. Planelles, como hemos podido comprobar, acusó abiertamente a los asistentes de no haber trasladado ningún informe oficial, ni siquiera un comunicado con las resoluciones adoptadas en la Conferencia de Viena. La desconfianza que ese silencio generaba le llevó a considerar que tanto los acuerdos adoptados sobre el recorte de cuarentenas como el comportamiento de los representantes españoles en la conferencia iban en contra de los intereses del país. En todo caso, aun cuando hubo un reconocimiento público de la ineficacia perturbadora de las cuarentenas exageradas a que eran sometidos los barcos en muchos puertos, la reunión no sirvió, sin embargo, para hacerlas desaparecer, porque una mayoría de países se mostraron partidarios de su mantenimiento. La Conferencia de Viena marcó la diferencia entre la cuarentena terrestre, basada en el establecimiento de cordones sanitarios en las fronteras, al arbitrio de cada país, y la cuarentena marítima, mucho más compleja y necesitada de coordinación internacional. Como ya se ha apuntado, un objetivo fundamental fue reforzar la eficacia de los servicios sanitarios en las regiones del Mar Caspio y el Mar Rojo, y en los puertos europeos, donde se acordó poner en marcha un modelo de actuación basado en el establecimiento de un servicio de visitas sanitarias e inspección médica, desinfecciones a barcos y mercancías, y las ya citadas cuarentenas de siete días en los puertos infestados, y entre tres y siete días en los sospechosos, mientras quedaba libre el acceso a y desde los puertos calificados como limpios. Se planteaba incluso una situación de simple observación de veinticuatro horas cuando (Méndez, 1876: 209): l.º La autoridad sanitaria tenga prueba suficiente de que no ha ocurrido caso alguno de cólera o de naturaleza sospechosa en la travesía; 2.º que haya durado ésta siete días al menos; 3. º que la autoridad susodicha estime que puede purgarse la observación a bordo; 4. º que entre tanto no aparezcan indicios de cólera; 5.º que lo permitan las condiciones higiénicas del buque, y 6.º en fin, que no se conceptúe conveniente sujetar a descarga la embarcación.

Por otra parte, se aprobaron unas disposiciones comunes a ambos sistemas (terrestre y marítimo) en las que se preveía, por ejemplo, que los capitanes, médicos y oficiales de a bordo estaban obligados a declarar ante la autoridad sanitaria la menor sospecha de enfermedad (Méndez, 1876: 220). 43

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Durante las dos décadas siguientes se celebraron conferencias sanitarias internacionales en Washington (1881), Roma (1885) y Venecia (1892), pero no hemos podido recoger información directa acerca de una eventual participación española. 10 Conferencia Sanitaria de Dresde (1893) La Conferencia Sanitaria Internacional de Dresde, que se inició el 11 de marzo de 1893, contó con una representación diplomática y sanitaria de los gobiernos de Alemania, Austria-Hungría, Bélgica, España, Gran Bretaña, Grecia, Italia, Países Bajos, Rumanía y Suiza, y con la representación exclusivamente diplomática de Dinamarca, Montenegro, Portugal, Rusia, Serbia y Suecia-Noruega. Como hemos comentado, el predominio de la representación diplomática frente a la sanitaria ya se había evidenciado en las anteriores reuniones de Venecia y Roma. El conocido médico Alejandro San Martín asistió como delegado español a la Conferencia (1893). La nota diplomática del gobierno austro-húngaro que convocaba la reunión marcaba como objetivos de la Conferencia establecer acuerdos que evitasen trabas en el tráfico de viajeros y mercancías, que aportasen uniformidad a la observación sanitaria marítima, al tiempo que proponía la reforma del Consejo Sanitario de Constantinopla y la creación de un Consejo Sanitario Internacional en Teherán, según el modelo reformado del de Egipto, además de establecer estaciones sanitarias internacionales de vigilancia en la frontera persa. Para preparar la Conferencia se elaboró previamente y se repartió un cuestionario dirigido a los países participantes, que contenía 28 preguntas sobre las medidas de prevención y control de epidemias que se aplicaban en cada estado, los criterios establecidos para declarar sospechosa una localidad, los medios aplicados para la prevención, los criterios de exclusión y de admisión de mercancías, las restricciones al tránsito de determinadas mercancías, las condiciones y reglas implantadas para la desinfección, la retención de viajeros, la revisión de empleados, el régimen de cuarentenas y revisiones médicas, entre otras cuestiones. 11 A la vista de la orientación que claramente tenía esta convocatoria,

10. No hemos localizado ningún informe oficial o particular de representantes españoles en las bibliotecas y los archivos consultados. 11. El formulario de la encuesta contenía las siguientes preguntas: l. Medidas para que los gobiernos estén informados de la epidemia y adoptar aquellas que eviten su propagación. 2. Condiciones para que una localidad sea declarada sospechosa. 3. Medios para restringir la extensión territorial de la prevención contra el cólera. 4. Mercancías que excluir de la importación para evitar

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el Real Consejo de Sanidad de España se pronunció en los siguientes términos (San Martín, 1893: 7): En cumplimiento de lo dispuesto por la Superioridad, la Sección (segunda) ha examinado el interrogatorio o cuestionario que motiva la Conferencia Sanitaria que ha de celebrarse en Dresde, y en el que parece contenido el programa acordado para la dicha Conferencia por el Gobierno de AustriaHungría, ampliando determinadas bases del convenio sanitario que últimamente ha tenido lugar en Venecia, a fin de que acerca del mismo exponga su criterio este Consejo y se den a nuestro Delegado las correspondientes instrucciones. Por uno y otro programa de discusión se aspira a obtener el desideratum de los higienistas y de los hombres de gobierno de todos los países, y que consiste en impedir la importación y desarrollo de los contagios exóticos, imponiendo las menores restricciones al libre tráfico.

Como recogía en su informe Alejandro San Martín (1893: 17-18), Fruto de todos estos trabajos ha sido un convenio pactado entre los Soberanos y Jefes de Estado de Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Italia,

la invasión por epidemia colérica, tanto por ferrocarril como correo. 5. Condiciones para admitir mercancías prohibidas en el país de destino o que hayan transitado por estados invadidos. 6. Circunstancias para exceptuar la prohibición de entrada a mercancías que por su época de expedición no son sospechosas. 7. Restricciones ulteriores a la prohibición de entrada para determinados objetos. 8. Objetos que deberán someterse a desinfección. 9. Condiciones en que la desinfección a los efectos y ajuares de pasajeros deberá extenderse a los objetos que aún procediendo de territorios libres hayan transitado por lugares invadidos. 10. Reglas admisibles para todos los estados sobre desinfección de objetos de los pasajeros para evitar que se deterioren. 11. Criterios para la indemnización por los daños causados con la desinfección. 12. ¿Deben incluirse o excluirse cartas y documentos de correspondencia? 13. ¿Puede reservarse a los estados limítrofes el tráfico de fronteras? 14. ¿Hay que retener en la frontera los vagones de ferrocarril que transporten viajeros, correspondencia y equipajes? 15. ¿Deben desinfectarse en la frontera los vagones de mercancías? 16. ¿Deben ser los estados ribereños quienes regulen el tráfico fluvial? 17. ¿Son admisibles las cuarentenas terrestres? 18. ¿Bajo qué circunstancias se puede impedir a las personas procedentes del extranjero que continúen su viaje? 19. ¿Vigilancia permanente por parte del personal de los ferrocarriles? 20. Circunstancias en que sería útil someter a pasajeros y empleados de ferrocarril a revisión médica. 21. ¿Puede someterse a observación de varios días a personas procedentes de zonas contaminadas después de llegar al destino? 22. Medidas sobre empleados de ferrocarril y correos que atraviesan fronteras cumpliendo sus labores. 23. ¿Deben reservarse los gobiernos el derecho de adoptar disposiciones especiales sobre gitanos, vagabundos, emigrantes y demás personas que atraviesan la frontera en cuadrilla? 24. ¿Habría que dejar a los estados limítrofes la reglamentación del tráfico de fronteras por convenios especiales? 25. Criterios para catalogar un buque como infestado o como sospechoso. 26. Medidas sanitarias frente a buques infestados y sospechosos. 27. Régimen de cuarentenas. 28. ¿Se puede exceptuar de toda restricción al tráfico postal? Véase San Martín (1893: 7).

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JOSEP LLUÍS BARONA / JOSEP BERNABEU-MESTRE

Luxemburgo, Montenegro, Países Bajos, Rusia y Suiza, para establecer medidas comunes que resguarden la salud pública en tiempo de epidemia colérica, sin oponer trabas inútiles a las transacciones comerciales y al movimiento de viajeros. Este convenio durará cinco años a partir de la fecha de su ratificación( ...) y será renovado de cinco en cinco años por tácita prórroga.

El título VIII de la agenda de la Conferencia, que se refería a la sanidad marítima, planteaba el siguiente criterio en la clasificación de los barcos: infectado era todo buque en el que se hubieran declarado casos de cólera en los siete días anteriores; sospechoso, aquél en el que habían aparecido casos, pero no en los últimos siete días, e indemne era aquel barco en el que no habían aparecido casos de cólera ni defunciones, ni antes de partir, ni durante la travesía, ni al llegar al puerto, incluso cuando el barco procediese de un puerto contaminado. Los barcos que recibían la condición de infectados tenían que ser sometidos a un protocolo específico. Los enfermos tenían que ser inmediatamente desembarcados y aislados, y el resto de la tripulación y los pasajeros debían estar sometidos a observación hasta un máximo de cinco días. La ropa sucia y los enseres de la tripulación sospechosa tenían que someterse a un proceso de desinfección, de igual modo que el conjunto del buque o parte de él.

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Parque de desinfección de una estación sanitaria en la década de 1920. 46

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Los barcos sospechosos estaban obligados a recibir la visita de una inspección médica y someterse a la desinfección de las ropas y los enseres sospechosos. Tenía que evacuarse el agua de a bordo y ser sustituida por agua potable con todas las garantías de salubridad. En estas circunstancias, se recomendaba también la vigilancia sanitaria de la tripulación y del resto de pasajeros durante cinco días a partir de la llegada del buque al puerto. Finalmente, los buques indemnes tenían que ser admitidos libremente y sólo se les podría someter a vigilancia como barcos sospechosos, con visita médica y cambio del agua del buque, o vigilancia sanitaria de cinco días, contando el plazo desde que hubiera zarpado del puerto contaminado, con lo que quedaban exentos de control alguno cuando el período de navegación superaba los cinco días y no se había detectado en ellos ningún indicio de enfermedad. Por otra parte, los buques que no quisieran someterse a los procedimientos impuestos por la autoridad portuaria podrían volver a tomar rumbo hacia otro puerto sin ser detenidos. En este caso, se podría autorizar que el barco descargase ciertas mercancías, siempre que aceptase el aislamiento del buque, la tripulación y los pasajeros, la evacuación del agua y su sustitución por otra cuya potabilidad estuviese garantizada. Dentro de la sanidad marítima, se dedicaba un apartado específico para los barcos que entrasen en Rumanía por el Danubio, pero, dado que el presente trabajo está centrado específicamente desde la perspectiva española, no vamos a detallar las minuciosas referencias a esos lugares. La desinfección se restringía a ropas, objetos de equipaje y mobiliario, y sólo a las mercancías que la autoridad sanitaria considerase contaminadas, pero no podía afectar a cartas, correspondencia personal, libros, periódicos y otros elementos que no debían retenerse ni desinfectarse. Por otra parte, los gobiernos se reservaban la posibilidad de aplicar medidas especiales frente a los vagabundos, emigrantes o grupos humanos específicos que atravesasen sus fronteras (San Martín, 1893: 25-27). Una vez más, los acuerdos que se tomaron en Dresde contradecían las rígidas disposiciones internas de la legislación española, particularmente en materia de cuarentenas, aunque según se desprende del informe realizado por el delegado español, las medidas terrestres en forma de cordones sanitarios en las fronteras, de hecho, habían dejado de aplicarse desde hacía años en nuestro país (San Martín, 1893: 28). San Martín (1893: 29-30) concluía destacando la posibilidad de que la situación creada con este convenio en Europa continúe algún tiempo sin afectar los grandes intereses del comercio central europeo, puesto que Dinamarca, España, Grecia, Portugal y Turquía influyen poco en el tráfico

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continental de Europa; pero, por si el gobierno español fuera objeto de excitaciones diplomáticaspara que atenuase el rigor de las medidas sanitarias marítimas, el que suscribe no vacila en proponer a V. E. el estudio de un sistema mixto que, conservando el cuarentenario vigente, reducido en su máximum a cinco días, ensayase en los cinco restantes la reforma convenida en Dresde, previa la preparación conveniente de algunos puertos, por lo menos los del Cantábrico, para una prueba de ese género. Consideraba que España, a pesar de las restricciones derivadas de su vigente legislación, tenía capacidad de adaptación a las nuevas normas internacionales. Sin embargo, resultaba fundamental el hecho de que una política de aislamiento, como la que representaba el sistema cuarentenario en su esencia, dispensaba de un compromiso estricto de inspección sanitaria, que, al eliminarse aquél, tenía que reforzarse muy eficazmente. Por consiguiente, la inspección médica y la observación clínica se volvieron fundamentales con la progresiva desaparición de las cuarentenas, junto a un sistema amplio e indiscriminado de desinfecciones de dudosa eficacia. Eso obligaba a una fuerte inversión en medios y en personal sanitario, dada la gran cantidad de puertos que se extendían por todo el litoral español (San Martín, 1893: 31). Para paliar estas carencias, la Conferencia de Dresde proponía soluciones alternativas que podrían resultar polémicas (San Martín, 1893: 33): la visita cotidiana del médico, que ha resultado difícil o imposible en los pueblos fronterizos y en las grandes poblaciones o en las de mucho tráfico internacional, aunque disten mucho de las fronteras o de las costas, podría conservarse, no como obligatoria, sino como discrecional, si se obligaran los cabezas de familia y dueños de hospederías a avisar cualquier novedad que ocurriese en su domicilio. El informe que redactó Alejandro San Martín ponía de manifiesto la dificultad de definir con exactitud el concepto de foco colérico y la falta de acuerdo entre los asistentes a la Conferencia a ese respecto. El concepto tendía a ser muy estricto y se aplicaba a «toda localidad donde se haya presentado en diferentes domicilios más de un caso cuya conexión con enfermos u objetos coléricos no pueda comprobarse». Teniendo en cuenta que el diagnóstico de la enfermedad era clínico y no estaba basado en el aislamiento y la identificación del germen mediante técnicas de laboratorio, resulta comprensible la reticencia de los médicos a aplicar el diagnóstico en situaciones ambiguas, debido a las consecuencias que de ello se derivaban. 48

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Por otra parte, San Martín consideraba que el principal compromiso consistía en aceptar como criterio que las medidas restrictivas se aplicasen solamente a las circunscripciones contaminadas, quedando fuera de esta condición toda circunscripción que, aun habiendo contenido algún foco colérico, no hubiese padecido defunciones ni nuevos casos de cólera en cinco días. En todo caso, las medidas de desinfección estaban siempre presentes y debían aplicarse obligatoriamente, a excepción de los buques procedentes de circunscripciones contaminadas que hubiesen salido de ellas al menos cinco días antes del comienzo de la epidemia y no hubiesen registrado casos sospechosos (San Martín, 1893: 26): En consecuencia, el problema científico-administrativode la profilaxia contra el cólera estriba en resolver si conviene gastar los recursos principales de defensa en el resguardo de la masa total de la población contra las importaciones extranjeras, o si, por el contrario, resulta más eficaz aislar, mediante una buena sanidad interior, los principales casos (como tales, casi siempre importados y por consiguiente comprendidos todavía en el ambiente morboso extranjero de donde proceden) resguardando así la inmensa mayoría de los habitantes de un país contra la infección de una minoría relativamente exigua y más accesible a los medios sanitarios coercitivos.

Conferencia Sanitaria de París (1911) El último gran hito anterior a la reunión de Londres que dio origen a la creación de la Sociedad de Naciones fue la Conferencia Sanitaria Internacional que se inició en París el 17 de noviembre de 1911. La participación fue numerosa ya que cuarenta países enviaron a sus representantes: Alemania, Argentina, Austria-Hungría, Bélgica, Bolivia, Brasil, Bulgaria, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dinamarca, Ecuador, Egipto, España, Estados Unidos de América, Francia, Grecia, Guatemala, Haití, Honduras, Italia, Luxemburgo, México, Montenegro, Noruega, Países Bajos, Panamá, Persia, Portugal, Reino Unido, Rumanía, Rusia, El Salvador, Serbia, Siam, Suecia, Suiza, Turquía y Uruguay. A la conferencia asistió el médico Ángel Pulido como delegado plenipotenciario, acompañado de F. de Reinoso. Pulido había sido socio fundador y presidente de la Sociedad Española de Higiene, y había ocupado también la Dirección General de Sanidad a comienzos de la década anterior. El memorando que publicaron los delegados españoles tras su regreso de la conferencia contiene íntegro el ConvenioSanitarioInternacional

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que se había iniciado en la Convención de 1903 y que acabó aprobándose en la sesión de clausura de la Conferencia, el 17 de enero de 1912 (Pulido, 1913). 12 Desde el comienzo de la reunión se decidió constituir tres subcomisiones técnicas, dedicadas respectivamente a los tres grandes problemas epidemiológicos tratados en las conferencias: la fiebre amarilla, la peste y el cólera (Pulido, 1913: 16 y siguientes). 13 En cada una de estas comisiones se discutieron los contenidos de la agenda que había planteado previamente para la Conferencia la recién creada en París Oficina Internacional de Higiene, de la que nos ocuparemos en un apartado posterior, la cual hacía referencia a aspectos científicos relacionados con la etiología, los mecanismos de transmisión, el período de incubación, la sintomatología, las condiciones de su transmisión en el caso de los transportes marítimos y terrestres y las vías de prevención y desinfección (Pulido, 1913: 24-25). Conclusiones de la subcomisión de fiebre amarilla La subcomisión de fiebre amarilla aprobó una serie de consideraciones científicas que discutiremos en el siguiente apartado y llegó a la conclusión de que los puertos provistos de buena organización no habían de tener problemas con esta enfermedad. Apenas otorgaba importancia epidemiológica a las mercancías y el principal riesgo se concretaba en la posibilidad de que los buques pudiesen transportar a bordo el mosquito transmisor de la enfermedad. Para evitarlo, la sulfuración era considerada un procedimiento seguro. Por otra parte, los expertos no tenían constancia de un posible transporte marítimo de la enfermedad sin que se hubiesen declarado casos a bordo (Pulido, 1913: 24-25). Conclusiones de la subcomisión de peste Las conclusiones de la subcomisión dedicada a la peste fueron presentadas por el bacteriólogo francés y célebre tisiólogo Albert Calmette. Hacían referencia principalmente a aspectos prácticos como el período de incubación de la peste humana, nunca superior a los cinco días. Según el criterio de la subcomisión, el enfermo atacado de peste no constituía un peligro, siempre que estuviese limpio y preservado de parásitos como las pulgas o los chinches, o siempre que se le mantuviese aislado de la diseminación de sus expectoraciones y excretas. 12. Pulido dedicó su informe a Manuel M. Salazar, inspector general de Sanidad Exterior, y a Eloy Bejarano, inspector general de Sanidad Interior. 13. Ibídem, pp. 16 y ss.

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Tampoco las personas en contacto con los enfermos se consideraban peligrosas, siempre que no estuviesen afectadas por parásitos, o que fuesen susceptibles de ser lavadas. Sin embargo, las ratas eran el principal peligro y lo más eficaz era establecer medidas para reducir al máximo la población de ratas a bordo. Las mercancías no eran consideradas peligrosas, como tampoco ningún otro animal embarcado diferente de las ratas era considerado capaz de propagar la peste. Aunque esta última cuestión desencadenó una amplia discusión, la declaración final se sustentó sobre pruebas de laboratorio que indicaban la dificultad de los investigadores para transmitir experimentalmente la enfermedad entre los gatos, perros, pájaros y otros animales domésticos o en estado libre. Conclusiones de la subcomisión de cólera La subcomisión de cólera es la que celebró un mayor número de sesiones, la que asumió una labor de consenso más difícil y la que más interesaba desde el punto de vista comercial y geopolítico. Sus sesiones se prolongaron durante siete largas sesiones y, en la séptima sesión del día 29 de noviembre, Van Ermengen hizo de ponente para presentar las conclusiones finales, que pueden sintetizarse en los aspectos que se indican a continuación. La comisión aceptaba que la duración del período de incubación del cólera era corto y no excedía de cinco días. El bacilo responsable de la enfermedad estaba presente en las deyecciones humanas y el ser humano era el agente principal de su difusión; por tanto, los movimientos demográficos eran muy importantes en la difusión de la enfermedad a otros lugares. La comisión establecía una serie de situaciones en relación con la enfermedad: Cólera averiguado: aquel que había sido confirmado por los síntomas del enfermo y apoyado o confirmado por la bacteriología. Cólera sospechoso: se da cuando hay síntomas clínicos indicativos de cólera en el enfermo, pero no se encuentran vibriones coléricos en las deyecciones. Portadores de la enfermedad: en el caso de las personas convalecientes que emiten vibriones en sus deyecciones, los especialistas consideraban difícil valorar su peligro con los conocimientos vigentes en esos momentos.

La investigación de los portadores de la enfermedad era considerada una de las primeras medidas profilácticas que debían llevarse a cabo en el interior de cada país, tanto al inicio de la epidemia como en el curso de ella. Al mismo tiempo, se consideraba importante establecer medidas de profilaxis internacional y, a pesar de las obvias dificultades existentes para detectar a los portadores, 51

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los miembros de la comisión consideraban prioritario explorar a los portadores cuando fuese posible hacerlo en la fronteras marítimas, cuando hubiesen aparecido casos durante la travesía, y en las fronteras terrestres, mediante la exploración de los viajeros del entorno de un afectado o sospechoso. Se establecían medidas particulares en relación con el agua embarcada como potable a bordo, la cual tenía que ser investigada con especial precaución cuando la embarcación procediese de un puerto contaminado. Por otra parte, las aguas embarcadas como lastre y vertidas a puertos indemnes podían ser sospechosas de propagar la infección cuando los barcos procedían de puertos contaminados. Conclusiones de la comisión de vías y medios Además de las tres comisiones específicas sobre peste, fiebre amarilla y cólera, que se acaban de mencionar, se estableció una comisión dedicada a debatir las vías y los medios de transmisión de las enfermedades epidémicas. Esta comisión se encargó de revisar las variaciones que se habían propuesto para mejorar el anterior Convenio aprobado en 1903. Hubo recomendaciones específicas referidas al incumplimiento de acuerdos contenidos en aquel convenio: - En relación con el Consejo Sanitario Internacional de Constantinopla, como las resoluciones del Convenio de 1903 que le afectaban no se habían aplicado, la comisión sugería que las negociaciones se desarrollasen por vía diplomática entre los países afectados. - Sobre la región del golfo Pérsico: como no se habían cumplido las disposiciones del Convenio de 1903 sobre el establecimiento de un centro sanitario en el estrecho de Ormuz, la comisión proponía suspender varios artículos y trasladar la responsabilidad de su contenido a los respectivos países implicados. - Sobre el ferrocarril de Hedjaz: la comisión valoraba el esfuerzo de las medidas adoptadas por Turquía y proponía ceder la responsabilidad de la ejecución de las medidas pertinentes al Consejo Superior de Sanidad de Constantinopla. El memorando de Ángel Pulido incluía en la parte final, como se ha indicado, el texto íntegro del Convenio Sanitario Internacional, firmado en París el 17 de enero de 1912 y aprobado por los cuarenta países participantes en la Conferencia. En el apéndice I de este libro se incluye el índice completo de dicho convenio. 52

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2.2 Las conferencias sanitarias y la construcción del conocimiento científico sobre el contagio y las epidemias Las conferencias sanitarias internacionales contribuyeron de forma muy parcial y limitada a la construcción del conocimiento científico en tomo al origen y la transmisión de las epidemias. Sin embargo, fueron un foro de debate abierto donde las hipótesis científicas y las investigaciones de laboratorio se sometieron a debate público y a un consenso internacional, lo que pone claramente de manifiesto la dimensión social del conocimiento científico. Conviene tener en cuenta que su inicio coincide con los orígenes de la medicina experimental, cuyo principal impulso se llevó a cabo en laboratorios públicos y privados de los países científicamente más avanzados de Europa. Eso no significa que a las conferencias sanitarias no asistiesen los principales protagonistas de esas investigaciones. Todo lo contrario, y buena prueba de ello es la participación de bacteriólogos e higienistas como los mencionados Albert Calmmette o el germano Max von Pettenkoff er, entre otros muchos. Por otra parte, conviene no perder de vista que el período que transcurre entre 1851 y 1912 -etapa que abarcan las conferencias que hemos analizado- representa la antesala, el inicio y la consolidación de la teoría bacteriológica del contagio animado, que no estuvo exenta de debates y controversias acerca del significado de la infección, la capacidad patogénica de los microbios y la importancia de las defensas orgánicas frente a la infección. A pesar del carácter marcadamente político de las conferencias sanitarias internacionales, todas estas cuestiones estuvieron también presentes a lo largo de los debates que se llevaron a cabo. Sin embargo, la construcción del conocimiento científico desempeñó una posición marginal en el contexto de las conferencias sanitarias y su validez cobraba sentido en la medida en que pudiera traducirse en acciones prácticas, bien fuera en el establecimiento del plazo más adecuado para las cuarentenas de barcos y otros medios de transporte, bien para aplicar fumigaciones u otras técnicas de desinfección, o bien para justificar servicios médicos de inspección en las fronteras y los puertos. Durante la Primera Conferencia Sanitaria, celebrada en París en 1851, se debatieron las condiciones sociales y medioambientales que daban origen al cólera y a su persistencia endémica en la India. Lo que preocupaba ciertamente a los representantes de los estados en la Conferencia no era tanto la explicación del mecanismo de producción del veneno patógeno (se denominase miasma o de otra forma), como los factores que habían contribuido a exportarlo y, de ese modo, convertirlo en un problema internacional de gran alcance. Por eso se 53

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prestó especial atención a debatir los mecanismos de transmisión de la enfermedad. La posición de Monlau, por ejemplo, frente a los debates científicos fue independiente y crítica, ya que a menudo se discutían cuestiones que carecían de solidez científica, dando origen a consensos puramente convencionales o diplomáticos. La urgencia de adoptar acuerdos acerca de cuestiones prácticas llevó, por ejemplo, a debatir cuestiones como la relación entre la velocidad de propagación de las epidemias y la rapidez de los medios de comunicación. Los acuerdos no siempre se basaban en evidencias científicas sólidas, por lo que ante cuestiones de este género, la actitud de Monlau a menudo fue la de abstenerse en las votaciones. Los debates acerca de los mecanismos de transmisión de la enfermedad demuestran el desconcierto de científicos y políticos, que aceptaban tanto la transmisión directa entre humanos como la vía aérea o acuática. La actitud de la delegación española fue muy cautelosa frente a las resoluciones especulativas o poco claras, que hacían referencia a los agentes transmisores, el período de incubación de la enfermedad, la peligrosidad de las comunicaciones marítimas o el papel de barrera de los desiertos y la influencia negativa o no de las aglomeraciones. En todos estos aspectos, la posición española fue de abstención en las votaciones, como también en el debate sobre la inmunidad de ciertos lugares o de las personas familiarizadas con el contagio, como ya hemos comentado con anterioridad. Más crítica todavía fue la posición de Monlau ante la resolución final. Se refería al principio generador del cólera. De acuerdo con la doctrina miasmática del contagio, los participantes en la Conferencia proponían un acuerdo según el cual ese principio generador se originaría en la India, se regeneraría en el cuerpo humano y sería trasladado a otros lugares, transmitiendo así la enfermedad. En ese sentido, pensaban que el transporte del principio generador se realizaría principalmente por la atmósfera, aunque el agua y ciertos alimentos podrían favorecer también la propagación. Las deyecciones humanas que contenían el principio colérico servirían de receptáculo y de elemento transmisor de la enfermedad. Apenas hubo acuerdos sobre la duración de la enfermedad ni de su período de transmisión, ni sobre la influencia de la duración de las diarreas en la transmisión mayor o menor de la enfermedad. El delegado español, Monlau, votó en contra de la resolución propuesta. La Conferencia de Viena, celebrada en 1874, representó un paso intermedio, previo a la plena aceptación de la teoría microbiana. Los participantes ya planteaban claramente el predominio de la vía acuática como vía de propagación de la enfermedad, aunque se seguían estudiando y analizando otros factores como el aire, los alimentos o los cadáveres y la materia orgánica en descomposición. 54

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Desde un punto de vista etiológico, todavía no se había identificado un microorganismo patógeno específico asociado a la enfermedad, por lo que se hablaba de germen específico mortífero,funesta semilla de la pestilencia o principio generador que se reproduce y multiplica en el organismo humano (Méndez, 1876: 177-178). Sin embargo, los participantes se atrevieron a establecer con mayor concreción el período de incubación, cuya duración concretaban en la mayoría de los casos entre uno y tres días o en un plazo nunca superior a una semana (Méndez, 1876: 185). De este modo, se justificaba el acortamiento de las cuarentenas y otras medidas preventivas a ese lapso de tiempo para descartar la aparición de los primeros síntomas. Un salto cualitativo se dio en la Conferencia de Dresde ( 1893), ya que, desde un punto de vista científico, las conclusiones respecto al origen de la enfermedad, la causa microbiana y los mecanismos de transmisión del cólera ya aparecían claramente formuladas de acuerdo con las investigaciones de laboratorio (San Martín, 1893: 25): El cólera morbo asiático es una enfermedad de transmisión humana, pero no contagiosa al modo de la viruela y demás fiebres exantemáticas, ni infecciosa como el paludismo, sino miasmático-contagiosa a la manera de los tifus y la fiebre amarilla. El cólera necesita para su desarrollo tres factores esenciales: primero, el germen, virus o microorganismo colerígeno; segundo, un terreno extrahumano apropiado para que la causa germine con virulencia, y tercero, una susceptibilidad orgánica individual capaz de concebir el daño. El germen colérico es el bacilus coma de Koch, según parece demostrado por la anatomía patológica y por la experimentación, aun cuando falta todavía la prueba humana directa, sólo encomendable al azar, por motivos morales que no requieren explicación. De todos modos, la técnica bacteriológica ha perdido importancia en los problemas sanitarios que ahora se ventilan. El criterio clínico prevalece como decisivo en estas cuestiones epidemiológicas.

Sin duda, el impacto político de las conferencias sanitarias contribuyó a difundir los descubrimientos científicos relacionados con la causa y las vías de transmisión de las enfermedades infecciosas, quizá incluso para impulsar la creación de laboratorios públicos de análisis bacteriológico, aunque es dudoso que sirviesen, en sí mismas, para estimular las investigaciones o legitimar las nuevas ideas científicas. Algo semejante sucedió con la etiología y la patogenia de la fiebre amarilla en la Conferencia Sanitaria Internacional de París, celebrada en 1911. Allí, la subcomisión de fiebre amarilla aprobó la ineludible colaboración del mosquito Stegomyia callopus, que participa directamente como vector en la 55

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transmisión de la enfermedad desde lllla persona infectada a otra persona sana. Se estableció el axioma de que sin la colaboración del mosquito no hay fiebre amarilla. En los lugares donde el Stegomyia callopus existe, la epidemia sólo puede importarse a través de personas infectadas, que padezcan la enfermedad o estén atravesando un período de incubación, que, en este caso, se determinó que era de seis días. Por eso se consideraba flllldamental protegerse durante ese período de la picadura del mosquito. En definitiva, la contribución de las conferencias sanitarias internacionales a la construcción del conocimiento científico sobre el contagio y las epidemias fue muy limitada y tuvo principalmente un carácter sancionador de saberes y prácticas que se habían generado en otros ámbitos de la actividad científica, principalmente laboratorios y hospitales nacionales. Más que las conferencias, fueron seguramente otros ámbitos -congresos, publicaciones especializadas, academias científicas- los verdaderos escenarios de la construcción de lamoderna teoría del contagio.

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111. LOS CONGRESOS INTERNACIONALES SOBRE BENEFICENCIA (1853-1880)

En una reunión internacional celebrada en Bruselas en 1853 se tomó la decisión de celebrar reuniones periódicas con la participación de los responsables de las políticas sociales de los diversos países que tomaban parte en la conferencia. En palabras del abogado y diputado a cortes español, Fermín Hernández Iglesias, los congresos iban destinados a reunir a «los hombres que en los diversos países del globo se ocupan de la mejora física, moral e intelectual de las clases trabajadoras y pobres» (Hemández, 1880: 44). Un par de años más tarde, en 1855, con motivo de la celebración en París de la Exposición Universal de la Industria, la Sociedad de Economía Caritativa de aquella ciudad organizó una Conferencia Internacional de Caridad que reiteró la oportunidad de celebrar reuniones periódicas para intercambiar experiencias e iniciativas y coordinar las políticas sociales. Se habló en esa reunión de los asilos, las casas-cuna y otras instituciones de acogida a niños abandonados o acogidos por el estado, de las escuelas y la regulación del trabajo infantil, de los comedores de beneficencia, de las sociedades de socorros mutuos, los subsidios de vejez, la atención a los deprivados sensoriales, las colonias agrícolas, la mendicidad y el abandono de niños, los hospitales de beneficencia y la asistencia social domiciliaria. En ese contexto se engendraron las primeras reuniones internacionales sobre beneficencia. Su inmediata consecuencia fue dar a conocer las instituciones existentes en diversos países, sus formas de gestión y financiación y la experiencia acumulada. Aspiraban a ser reuniones de debate e información, al margen de ideologías políticas, sociales o religiosas (Hemández, 1880: 44): 57

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El Congreso Internacional de Beneficencia celebró su primera reunión en Bruselas en el año 1856, gracias a los esfuerzos de M. Ducpetiaux, inspector general de Prisiones y Establecimientos de Beneficencia de Bélgica, bajo los auspicios del Rey de los belgas, y la presidencia de M. Charles Rogier. El Congreso, al cual se agregó una exposición muy completa de economía doméstica, se ocupó de las cuestiones de orden material; de las subsistencias en sus relaciones con la agricultura, la economía política, la caridad y los procedimientos científicos e industriales; de los procedimientos e invenciones para facilitar y petfeccionar el trabajo manual, sanear las profesiones y prevenir los accidentes, y de la mejora de las habitaciones, mobiliario y traje de los obreros.

El contenido de las sesiones, las informaciones sobre los distintos países y los debates fueron reunidos en una publicación. 1 El Congreso de Bruselas tuvo continuación apenas unos meses más tarde en la ciudad alemana de Frankfurt. Como en el caso anterior, la convocatoria venía avalada por las instituciones políticas, en este caso por la Cámara de Diputados de Berlín, que estaba presidida por el consejero M. von Bethmann Hollweg. El comité organizador del Congreso estaba formado por políticos, abogados, médicos y religiosos de diversas conf esiones; las lenguas oficiales de la reunión eran el inglés, el francés y el alemán, y su modus operandi consistía en la presentación de ponencias de quince minutos sobre cada uno de los asuntos que se trataban. El Congreso de Beneficencia de Frankf urt se organizó en torno a tres grandes áreas: beneficencia, educación y reforma penitenciaria. Las cuestiones que se sometieron a debate y el programa de trabajo eran muy extensos, como puede verse a continuación: Sección Beneficencia 1. Objetivo y límites de la asistencia pública. Determinación de un domicilio legal de socorros para los asistidos. 2. Concurso de los jefes de industria para la mejora de la condición de los trabajadores. Instituciones de Beneficencia y de Instrucción referentes a los establecimientos industriales. Convenciones internacionales relativas al trabajo industrial. 3. Estado del servicio doméstico: medios de mejorarlo y asegurar el provenir de los criados de ambos sexos. l. Sus dos volúmenes aparecieron publicados en Bruselas en 1856 con el título de Compte rendu des debats du Congres international de Bru.xelles; session de 1856.

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LOS CONGRESOS INTERNACIONALES SOBRE BENEFICENCIA (1853-1880)

4. Tutela especial de los niños pobres, abandonados, viciosos o moralmente descuidados. Patronazgo de aprendices. 5. Medios de remediar el abuso de las bebidas fuertes y de contener el progreso de la intemperancia.

Sección Educación 1. Medios de fomentar, perfeccionar y extender la instrucción y la educación populares. Asistencia obligatoria a las escuelas. 2. Educación de la primera infancia. Salas-cuna, salas de asilo o escuelas guardería, jardines de infancia. 3. Organizaciones de la enseñanza elemental, industrial y agrícola.

Sección Reforma penitenciaria 1. Prisión celular: condiciones que debe tener y limitaciones con que debe aplicarse. 2. Excarcelaciones provisionales o condicionales. Detenciones suplementarias. 3. Establecimientos especiales de educación y de reforma para los jóvenes delincuentes, mendigos y vagabundos, niños viciosos, abandonados o moralmente descuidados. Sólo la enumeración de estas cuestiones ya da una idea de la importante labor de intercambio de información entre los países que llevaron a cabo estos congresos, lo que sin duda contribuyó a superar el tradicional aislamiento y la falta de desarrollo de las políticas públicas en España y el papel subsidiario que habían desempeñado tradicionalmente frente a las instituciones de la Iglesia católica. Antes de iniciarse el Congreso, el comité organizador remitió a los participantes una propuesta de resolución sobre cada uno de los puntos del programa. Se esperaba que los participantes extranjeros hicieran una presentación resumida sobre la situación de las clases sociales más desfavorecidas en sus respectivos países y se planteaba programar futuras reuniones que consolidasen la iniciativa de los congresos internacionales de beneficencia. El único español que tomó parte en este congreso fue Matías Nieto Serrano, director de El Siglo Médico, secretario de la Real Academia Nacional de Medicina, que actuó como delegado del Gobierno de España. La participación fue de 170 personas, 59 de ellas de Frankfurt, 48 de otras regiones alemanas, 14 de Bélgica, 12 de Holanda, 9 del Reino Unido, 9 de Francia, 5 de Suiza, 4 de Rusia y delegados gubernamentales de Austria, Baviera, Bélgica, Berna, Dinamarca, 59

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Noruega, Portugal, Sajonia y Suecia. Además de los representantes nacionales, asistieron una decena de asociaciones relacionadas con la asistencia social. La intervención de Matías Nieto Serrano en la sesión del 15 de septiembre de 1857 se limitó a dar información extensa sobre las instituciones de beneficencia en España. La junta organizadora, conforme a lo establecido en el reglamento aprobado, publicó en francés los trabajos del congreso. 2 El tercer Congreso Internacional de Beneficencia se celebró en Londres en 1862, con motivo de la Exposición Universal y la sexta reunión de la Asociación Nacional para la Promoción de la Ciencia Social. El Congreso de Londres se articuló en tomo a dos grandes cuestiones que tenían una indudable relevancia para las políticas públicas. La primera de ellas era el papel del estado frente al abandono infantil. Se propuso debatir la capacidad del estado para separar a los hijos de las situaciones de maltrato moral y su obligación de asumir la educación y el mantenimiento de estos niños. La segunda cuestión que se debatió fue la universalidad de la enseñanza y la obligatoriedad para todos los niños de asistir a la escuela. Este tipo de debates trasladó la cuestión a los diversos países y sirvió de revulsivo a la intervención del estado en la protección a la infancia y en el compromiso frente a la instrucción infantil. El siguiente congreso se celebró en Milán, entre el 29 de agosto y el 4 de septiembre de 1880, impulsado por el senador y síndico Giulio Belinzaghi, que actuó como presidente de su comité organizador. La convocatoria venía a cumplir el mandato del Congreso Italiano de Beneficencia, que se había celebrado un año antes en Nápoles. Desde una amplia perspectiva de intercambiar ideas y experiencias en las labores públicas de atención a los necesitados, el programa del Congreso abarcaba cuatro áreas: 1. Organización de la beneficencia en general, bajo el doble punto de vista administrativo y distributivo. En esta sección se planteaba debatir el papel de la intervención del estado y de las circunscripciones provinciales y locales. 2. Beneficencia por la limosna. Se pretendía debatir los mejores procedimientos de financiación mediante aportaciones filantrópicas, y los procedimientos para repartir los recursos, en dinero o en especie, las instituciones encargadas y demás. 3. Beneficencia hospitalaria y sanitaria. Aquí se debatían los modelos de atención sanitaria institucional u hospitalaria y domiciliaria destinados a los pobres. 2. Los dos volúmenes se editaron en Bruselas, en 1858, con el título de Congres International de Bienjaissance de Francjort sur-le-Mein.

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LOS CONGRESOS INTERNACIONALES SOBRE BENEFICENCIA (1853-1880)

4. Instituciones benéficas que revisten además cierto carácter de orden público. Esta sección pretendía debatir el modelo penitenciario y de rehabilitación de presos, como también la atención a niños abandonados, expósitos y los marcos legislativos nacionales que hacían referencia a estas cuestiones. Un aspecto novedoso del Congreso Internacional de Beneficencia de Milán fue el esfuerzo por estimular a los países participantes para que redactasen memorias o informes que sirviesen para difundir su modelo nacional de beneficencia, la organización de sus instituciones asistenciales, su funcionamiento y el marco legislativo. La comisión organizadora llegó incluso a proponer un modelo normalizado de memoria, que abarcaba una treintena de cuestiones relevantes (Hernández, 1880: 50-51). Se trataba, en definitiva, de crear, también en este caso, una comunidad internacional bajo el paraguas de los estados que operase de manera coordinada, conociese las experiencias de los demás países y asumiese su implicación en las acciones sociales de beneficencia. Aunque la participación española en estos congresos de beneficencia no tuvo un papel especialmente destacado en el contexto general de los países participantes, sin duda la presencia de representantes españoles contribuyó a revisar aspectos anticuados de nuestro sistema de beneficencia, a tomar conciencia de políticas sociales aplicadas en otros países y a impulsar las reformas que sobre la asistencia a los niños y a los sectores marginales de la sociedad tuvieron lugar en España desde finales del siglo XIX. Buena prueba del compromiso de la administración pública española es el hecho de que fue la Dirección General de Beneficencia y Sanidad la encargada de la representación española en Milán.

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IV. LOS CONGRESOS INTERNACIONALES DE HIGIENE Y DEMOGRAFÍA (1852-1912)

Como hemos podido comprobar al ocupamos de los congresos internacionales sobre beneficencia, este tipo de actividades representaron, junto a las conferencias sanitarias internacionales, dos de los elementos claves en la configuración de las comunidades internacionales que impulsaron un movimiento sanitario internacional. En aquel contexto y en el de la evolución contemporánea de la salud pública resultó fundamental el desarrollo de disciplinas como la estadística, la higiene y la demografía. Los dos primeros congresos internacionales sobre aquellas materias tuvieron lugar en Bruselas durante esos mismos años, en 1853 y 1876, respectivamente. Los objetivos del Primer Congreso Internacional de Estadística (Bruselas, 1853) estaban encaminados a dar a conocer los trabajos sobre dicha materia realizados por las administraciones públicas de los diferentes países, intercambiar publicaciones y discutir las bases para establecer un servicio general de estadística que permitiese la formalización de una estadística internacional. En realidad, como recogía Carlos Ibáñez en la reseña que publicó sobre el IX Congreso Internacional de Estadística, la idea de organizar los congresos había surgido en la Exposición Universal de la Industria que tuvo lugar en Londres en 1852, y buscaba «reunir los materiales numéricos relativos a los elementos vitales de cuantas naciones habían acudido allí» (lbáñez, 1877: 3). 63

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Al Congreso de Bruselas (1853) siguieron otros que se celebraron en las principales capitales europeas: París ( 1855), Viena ( 1857), Londres ( 1860), Berlín (1863), Florencia (1867), La Haya (1869), San Petersburgo (1872) y Budapest (1876). Se contó con presencia española, además de en el de Bruselas, donde la representación corrió a cargo de Ramón de la Sagra, en el de San Petersburgo, con representación a cargo de Agustín Pascual. En el congreso de Budapest, el primero que se celebraba tras la creación del Instituto Geográfico y Estadístico de España, actuó como delegado del Gobierno español su flamante director general, el mariscal de campo Carlos Ibáñez. 1 El Congreso de Budapest estuvo centrado en cuestiones relacionadas con la estadística demográfico-sanitaria. Así, en la sección primera, dedicada a teoría, población y grandes ciudades, se recogía una subsección relativa a qué bases debían servir para la formación de las tablas de mortalidad, y la sección tercera estaba dedicada a higiene pública con los apartados de estadística internacional de las enfermedades epidémicas, estadísticas del cólera y estadísticas de baños y aguas minerales. 2 En las conclusiones del Congreso, en el apartado relativo a estadística internacional, a Inglaterra se le asignó la tarea de elaborar la estadística relativa a las causas de mortalidad e higiene y a España le correspondió la relacionada con las fuerzas navales (lbáñez, 1877: 64-67). Resultan muy reveladoras las manifestaciones que realizaba Carlos Ibáñez en la reseña que publicó de dicho evento. Cuando hacía referencia a los informes que presentaban los delegados sobre la situación de la estadística en cada país, afirmaba (lbáñez, 1877: 68): El delegado español se mantuvo en la más absoluta reserva. ¿Qué había, en efecto, de proponer el que, por circllllstancias y acontecimiento de todos conocidos, presentaba llll censo de población de con diez y seis años de antigüedad?( ...) se limitó, por tanto, y esto más bien en las conferencias privadas que en las sesiones generales, a exponer las disposiciones recientemente dictadas por el Gobierno de S.M. ( ...) para reanudar las interrumpidas investigaciones estadísticas; la creación de llll cuerpo especial, reclutado por oposición y encargado, en el del Instituto Geográfico y Estadístico,

l. A su condición de director general del Instituto Geográfico y Estadístico se unió su condición de delegado del Gobierno español en el citado Congreso. Véase lbáñez (1877: 5). 2. En relación con las estadísticas de baños y aguas minerales se justificaba su interés por ser «uno de los medios más eficaces de aliviar a la humanidad doliente; y en el concepto industrial, por ser los establecimientos de baños y aguas medicinales una industria de considerables rendimientos». Véase lbáñez (1877: 9-10).

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de todos los trabajos que en ese ramo se emprendan; la orden de hacer a finales del año actual un censo general de la población; las resoluciones adoptadas para perleccionar, cuanto es posible en nuestra organización administrativa, las noticias oficiales sobre nacimientos, matrimonios y defunciones, y otras varias medidas que prometen, para un porvenir no muy remoto, que nuestros trabajos estadísticos podrán comenzar a figurar entre los de las naciones cultas de Europa y América.

El Congreso de Budapest sirvió para que España asumiera algunos de los principios que guiaban al movimiento sanitario internacional, como el de la necesidad de homologación de las estadísticas, y pusiera en marcha, tres años después, un ambicioso proyecto de estadísticas demográfico-sanitarias con la creación del Boletín Mensual de Estadística Demográfico-Sanitaria de la Península e Islas Adyacentes. 3 Como se indicaba a modo de advertencia en el propio Boletín, para la clasificación de las enfermedades responsables de las defunciones registradas se siguió la nomenclatura que se había aprobado en junio de 1876 en el Congreso Internacional de Budapest, pues «aunque en lo sucesivo pueda mejorarse, creemos que siempre será conveniente que se aparte lo menos posible de la de los otros países para, como dejamos dicho, facilitar los trabajos de comparación». 4 En el Boletín aparecían resúmenes, siempre agrupados por provincias, localidades (capitales de provincia y municipios de más de 10.000 habitantes) y meses, de los estados de nacimientos y defunciones clasificados por el origen legal (legítimos y naturales, en caso de los nacimientos) y edad de los fallecidos, y de las defunciones clasificadas por enfermedades y accidentes que las motivaron, junto con otro tipo de informaciones, y cuadros resúmenes que mostraban proporciones de diversa naturaleza obtenidas a partir de los datos que acabamos de mencionar (Bernabeu, 1992: 35). Desgraciadamente, el Boletín se interrumpió en 1885 después de publicar los datos del segundo semestre de 1884.5

3. Sobre la importancia del Boletín véase Bernabeu-Mestre (1992). 4. Dichas palabras aparecían recogidas en una «Advertencia» recogida en la misma publicación (Boletín Mensual de Estadística Demográfio-sanitaria de la Península e Islas Adyacentes, Segundo semestre de 1878, Madrid, Dirección General de Beneficencia y Sanidad, 1880, página sin numerar). 5. Con el título de Boletín Mensual de Estadística Demográfica Sanitaria de la Península e Islas Adyacentes se publicaron datos referidos a 1885, pero únicamente se recogían informaciones relativas a las «invasiones y defunciones ocurridas por cólera en las provincias, partidos judiciales y ayuntamientos de la Península». Véase Bemabeu (1992: 35-36).

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De forma paralela a la celebración de los congresos internacionales de estadística, como hemos indicado, a partir de 1876, se convocaron sucesivos congresos internacionales de higiene y demografía. En aquel año y en 1903 tuvieron lugar en Bruselas, en 1878 y 1900 en París, en 1880 en Turín, en 1882 en Ginebra, en 1884 en La Haya, en 1887 en Viena, en 1891 en Londres, en 1894 en Budapest, en 1898 en Madrid, en 1907 en Berlín, y en 1912 en Washington. Acerca de la participación española en todos estos congresos, las primeras memorias que hemos localizado hacen referencia al Congreso Internacional de Higiene y Demografía que tuvo lugar en Viena en 1887. La primera de ellas fue redactada por Ángel Fernández-Caro y Nouvillas (1888), quien asistió al Congreso como delegado del Ministerio español de la Marina. En la crónica que realizó del evento, Fernández-Caro destacaba la reducción del número de ponencias con respecto a anteriores convocatorias, circunstancia que consideraba positiva al permitir profundizar más en los temas y evitar la dispersión. También subrayaba la discusión que había suscitado entre los congresistas la aprobación del artículo XIV del Reglamento del Congreso, en el que se prohibía la votación de las cuestiones estrictamente científicas, con lo que el conocimiento científico se sustraía de la negociación y la diplomacia. De hecho, dicho artículo fue impugnado por algunos congresistas al considerar que los fines del Congreso no eran únicamente administrativos, sino también científicos. Los delegados oficiales tenían la obligación de trasladar a sus gobiernos cuál había sido el juicio sobre una determinada cuestión, a fin de que los poderes públicos, al tomar sus decisiones, pudiesen basarlas en «un gran número de autoridades». En opinión del autor de la memoria, cabía esperar que en sucesivas convocatorias quedase abolido dicho artículo: asistimos, pues, al solapado conflicto entre la creación de una ciencia aplicada a la sociedad por consenso internacional, y la aparente legitimidad de un conocimiento científico construido al margen del consenso y la negociación política internacional.

Fernández Caro destacaba la intervención de Max von Pettenkofer, uno de los participantes e impulsores, como hemos visto, de las conferencias sanitarias, sobre la enseñanza de la higiene en las universidades y en las escuelas técnicas superiores, y las dificultades que estaba encontrando la implantación de esa disciplina en las facultades de medicina. El científico alemán defendió en aquel Congreso la implantación en los centros universitarios de institutos de higiene capaces de desarrollar actividades de experimentación y evaluación de interven66

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ciones sanitarias. Aunque reconocía el papel de la bacteriología, recordaba que los medios capaces de evitar las enfermedades no dependían tanto de la terapéutica como de las acciones de gobierno. La enseñanza de la higiene en las escuelas técnicas era planteada desde la necesidad de fomentar la ingeniería sanitaria, un elemento clave en la prevención y resolución de muchos problemas de salud. Dentro de la sección de higiene, donde se debatieron aspectos relacionadas con el saneamiento urbano, el urbanismo, la higiene tropical, escolar e industrial, y el control de las enfermedades infecciosas, merece ser destacada la intervención del higienista español Philip Hauser, en la subsección dedicada a experimentos etiológicos y profilácticos relacionados con las epidemias de cólera que acababan de asolar Europa. Situado en posicionamientos doctrinales propios de la teoría miasmática y en clara referencia a su defensa de las ideas telúricas, Hauser hizo un análisis muy minucioso de la epidemia de cólera que había afectado a España entre 1884 y 1885. La reunión de Viena también fue objeto de una amplia reseña elaborada por el catedrático de paleontología, Juan Vilanova Piera, quien acudió al VI Congreso Internacional de Higiene y Demografía como delegado del Ministerio de la Gobernación (Vilanova, 1889: 53). Con estas significativas palabras resumía el objetivo principal del Congreso y el espíritu divulgativo que, en su opinión, acompañaba aquellas convocatorias (Vilanova, 1889: 55-58): despertar el interés de todas las clases sociales en favor de los progresos de la higiene y la demografía, y proporcionar a los hombres de ciencia un centro de reunión donde el cambio recíproco de opiniones pudiera favorecer el desarrollo de dichas ciencias, y preparar, por medio de conferencias y debates públicos, el esclarecimiento de los más arduos e importantes problemas referentes a la salud pública y privada( ...) Hay por último un hecho que por sí solo bastaría para probar la utilidad de los congresos, y es la generalización de la ciencia, siendo uno de los más poderosos elementos de propaganda científica( ...) hasta hace pocos años, la higiene parecía del dominio exclusivo del médico: hoy figuran como entendidos higienistas muchos hombres extraños a la Medicina( ...) la ciencia, como tantas veces se ha repetido, no es el saber de uno solo, sino la reunión del saber de todos.

El VIII Congreso Internacional de Higiene y Demografía, que tuvo lugar en Budapest en 1894, también fue objeto de análisis por parte de uno de los delegados españoles que asistieron al mismo. Se trata de la memoria elaborada por el representante del Ministerio español de la Marina, Federico Montaldo y Peró, quien actuó además como delegado del Ministerio de la Gobernación y 67

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de la Sociedad Española de Salvamentos de Náufragos y ejerció la presidencia honoraria de la sección dedicada a la profilaxis de las epidemias. 6 Montaldo dividía su memoria en tres grandes apartados. Tras describir la ciudad de Budapest, donde destacan sus apreciaciones sobre su organización en materia de higiene y salubridad, y establecer unas breves consideraciones sobre la organización del Congreso, finalizaba su memoria con un resumen de los temas que suscitaron mayor interés. Cuando se ocupaba del estado higiénico y sanitario de Budapest, Montaldo establecía constantes comparaciones con la ciudad de Madrid y subrayaba la situación de desventaja que mostraban las estadísticas y los indicadores madrileños (Montaldo, 1895: 8-11). Para justificar los avances en materia de salud pública que había conseguido la capital húngara desde 1870, destacaba las inversiones para «creaciones higiénicas y sanitarias» y el desarrollo normativo e institucional que había alcanzado la higiene pública tanto en la capital a nivel local como nacional (Montaldo, 1895: 11-22). En relación con los contenidos del Congreso, Montaldo se lamentaba de la excesiva amplitud del mismo, consideraba excesivo el número de sesiones (diecinueve dedicadas a temas de higiene y siete a demografía) y, aunque reconocía que en todas se había trabajado con gran provecho, juzgaba más oportuno reducir las sesiones en los siguientes congresos. Los problemas higiénicos abordados resultaron muy variados: desde la etiología de las enfermedades infecciosas, la profilaxis de las epidemias 7 y la higiene de los países cálidos, hasta la higiene profesional y de los trabajadores, de la infancia, escolar, de la alimentación, urbana, de la vivienda o de las comunicaciones, pasando por las secciones dedicadas a la Cruz Roja, la higiene militar, los salvamentos, la policía sanitaria, la higiene gimnástica y de los establecimientos de baños, la medicina veterinaria y la farmacia. En el ámbito de la demografía, junto a la historia de la disciplina, la antropometría y la técnica demográfica, se abordó la estadística de las clases agricultoras, de las industriales, de las grandes ciudades, y la de los «defectos corporales e intelectuales» (Montaldo, 1895: 39-40).

6. Además de las delegaciones que ostentaba Montaldo, también estuvo representada la Revista de Clínica, Terapéutica y Farmacia, publicada en Madrid, que realizó un minucioso seguimiento de las sesiones del congreso. Véase Montaldo (1895: 43). 7. Destacaba las resoluciones del Congreso referidas a la difteria y más concretamente las proposiciones que adoptó el Comité Internacional acerca de la misma, y en particular el compromiso que se solicitaba a todos los gobiernos para que incrementasen sus esfuerzos por investigar su etiología, además de extremar las medidas profilácticas para evitar su contagio. Véase Montaldo (1895: 68-69).

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Montaldo presentó una nota a la sección 8.ª del apartado dedicado a la higiene urbana, bajo el título de «Organización de los centros públicos de desinfecciones», desde su condición de responsable de las instituciones sanitarias urbanas. En la misma afirmaba haber comprobado personalmente lo útiles que eran estas instalaciones para la salud pública de ciudades como París, Lisboa o la misma Budapest, y anunciaba, no sin señalar que sería gracias al celo «del actual ministro de la Gobernación, su Excelencia el señor D. Alberto Aguilera», la próxima creación de un centro de estas características para la ciudad de Madrid (Montaldo, 1895: 58-60). El Congreso de Budapest se complementó con una exposición aneja como era habitual en este tipo de eventos, donde municipios del país organizador y delegaciones de países participantes presentaban sus proyectos de saneamiento e higiene (Montaldo, 1895: 40). España estuvo representada en dicha exposición con un proyecto de saneamiento e higiene de Barcelona que fue presentado por el célebre médico, catedrático, salubrista y posterior ministro liberal Amalio Gimeno. La delegación española también aportó una colección de dieciséis volúmenes de leyes y reglamentos sanitarios españoles, las publicaciones de la Sociedad Española de Salvamento de Náufragos y una colección de planos de hospitales modelos, entre ellos el de Marina de El Ferrol, que presentó y preparó el propio Montaldo (Montaldo, 1895: 41-42). Entre las comunicaciones presentadas por científicos españoles al Congreso de Budapest conviene destacar la del catedrático de higiene Rafael Rodríguez Méndez con el título de «Los gobiernos y la salud pública» (Rodríguez Méndez, 1895). En su trabajo, presentaba un conjunto de reflexiones sobre el propio concepto de salud internacional y los problemas y las dificultades que planteaba su desarrollo. En un primer apartado, titulado «Las infecciones y el médico clínico», destacaba la importancia de incorporar las prácticas profilácticas (higiene) a las actividades clínicas, al mismo tiempo que denunciaba la deficiente formación en materia de higiene que recibían los médicos en las facultades de medicina 8 y explicaba las razones por las que se habían visto obligados a intervenir los gobiernos para garantizar dicha profilaxis (Rodríguez Méndez, 1895: 10):

8. «En las facultades de Medicina, siguiendo todavía equivocadas y viejas tradiciones, se da poca importancia a la enseñanza de la Higiene (...) en parte alguna estudia el alumno por modo sistemático y científico cuanto le importa conocer para ser más tarde higienista al lado de su enfermo y el higienista para la familia, fases de su práctica que repercutirán en la sociedad». Véase Rodríguez Méndez (1895: 11-12).

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El médico clínico debiera ser el encargado de evitar las transmisiones a partir de un enfermo infecto, pero como no siempre lo hace ni siempre puede en su esfera de acción( ...) ha sido preciso que los Gobiernos, aceptando prácticas socialistas( ...) intervengan con su autoridad, sus preceptos y sus medios para hacer frente a la propagación de las infecciones, ya imponiendo al clínico ciertos deberes (declaración obligatoria, prácticas de desinfección), ya facilitándole su ejecución,( ...) ya oponiéndose al desarrollo de los estados infecciosos (saneamiento de las urbes, de regiones palúdicas, lazaretos, etc.)( ...) queda rota así toda valla entre la Higiene privada y la pública y queda resuelta, en principio, la intervención de los Gobiernos en asuntos médicos, en parte justificada y en parte debida a deficiencias de los encargados de curar y prevenir.

La segunda de las reflexiones, titulada «Higiene internacional», abordaba el carácter utópico y los resultados poco beneficiosos, e incluso nocivos, que en su opinión comportaba la realización de este tipo de reuniones internacionales. 9 Una de sus principales críticas radicaba, como ya se ha apuntado en otros apartados, en la presencia en los congresos sanitarios de representantes gubernamentales que no tenían ninguna formación sanitaria, y que acababan anteponiendo otros intereses diferentes a los que interesaban a la higiene (Rodríguez Méndez, 1895: 16-18): resultando un personal abigarrado, en el que figuran los médicos (¡higienistas debieran ser!) quizás en minoría y quizás lo bastante dúctiles para dejarse llevar y para convenir en fórmulas de transición. La historia de los Congresos internacionales enseña que poco a poco se ha ido perdiendo terreno por la Higiene y poco a poco lo ha ido ganando el comercio, o lo que es lo mismo, que nuestra ciencia ha ido retirándose tanto cuanto avanzaban intereses secundarios ( ...) la Higiene internacional no es científica: todo lo más es un engendro oficinesco, burocrático. Sabemos algo, pero ignoramos mucho sobre la etiología de las epidemias; y, sin embargo, se legisla de plano( ...) de día en día cunde el desaliento entre los que ofician de higienistas.

En sus posicionamientos críticos, Rodríguez Méndez insistía en la necesidad de atajar las epidemias combatiendo sus causas fundamentales, al mismo tiempo 9. «Desde que Foderé (1818) iniciara la idea de un Congreso europeo para dar alguna uniformidad al régimen cuarentenario hasta la reciente reunión de París (1894) van transcurridos muchos años, y las epidemias exóticas, preferentemente la más discutida y atendida, la colérica, no han dejado de presentarse. El dato, en conjunto, es una acusación tremenda contra las leyes internacionales». Véase Rodríguez Méndez (1895: 15).

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que subrayaba la importancia de desarrollar unas políticas higiénicas adecuadas (Rodríguez Méndez, 1895: 19-21): No son los congresos internacionales, con su actual tendencia, los que han de dar la solución al problema( ...) o hay que cambiar de procedimientos, o romper las filas y que cada cual se defienda como pueda ( ...) la Higiene internacional, tal como debe entenderse, sólo tiene dos fases: destruir las causas de las epidemias importables; si esto no se realiza, impedir que la semilla patógena salga del foco en el que normalmente vive( ...) esta Higiene internacional, quizás nunca sea realizable, debe ser sustituida por la Higiene nacional, cuyo fundamento ha de ser la regional, a su vez apoyada en la individual y doméstica( ...) los gobiernos, hoy por hoy, deben, antes que combatir los enemigos de afuera, vencer los de dentro y sanear el país ( ...) se trata de un enemigo común y enemigo lejano: ante él no caben más que dos soluciones fundamentales: destruirlo en su propia casa; no dejar que salga de ella.

La intervención de Rodríguez Méndez ponía de manifiesto la rivalidad y la competencia entre dos grupos de poder social, los políticos y los médicos higienistas, que rivalizaban por obtener la hegemonía del saber y las prácticas relativas a la higiene y la salud internacional. La última parte de su ponencia estaba dedicada a reivindicar la autoridad que debía reconocerse a los higienistas como únicos expertos en dicha materia. Tras recordar las posturas principales frente al grado de intervención de los gobiernos en los cuidados de la salud pública, nuestro autor defendía que las autoridades gubernamentales «debían delegar por completo sus facultades en personal competente» (Rodríguez Méndez, 1895: 25-27). Esta última consideración era aprovechada para denunciar la falta de higienistas sólidamente formados y defender la creación de unos estudios de posgrado y una adecuada profesionalización a través de las escuelas de higiene y la puesta en marcha, de forma urgente, de un cuerpo nacional de expertos en higiene (Rodríguez Méndez, 1895: 27-36). Las palabras de Rodríguez Méndez expresan la toma de conciencia por parte de las elites médicas dirigentes de una necesidad que sólo empezaría a solventarse a partir de la década de 1920, como tendremos ocasión de exponer en capítulos posteriores. De la importancia sanitaria y política que estas conferencias adquirieron para nuestro país da cuenta la celebración del IX Congreso Internacional de Higiene y Demografía en 1898 en Madrid. La presidencia del Comité Organizador la ostentó el decano de la Facultad de Medicina de Madrid, Julián Calleja. Como secretario general actuó Amalio Gimeno Cabañas, y como secretarios adjuntos 71

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Joaquín Aleixandre, José Barber, Femando Calatraveño, José Francos Rodríguez, Juan Ramón Gómez Pamo, José Grinda, Julio Jiménez, Ángel Larra y Cerezo, Nicasio Mariscal, Federico Montaldo, Felipe Óvilo, Ricardo Revenga, Enrique Salcedo, Ramón Serret, Tomás del Valle y Juan Veranes. Además de otras destacadas colaboraciones, como las del director del Instituto Geográfico y Estadístico, José Calvo y Marín, Ángel Femández Caro, Modesto Martínez, Gutiérrez Pacheco o el propio Santiago Ramón y Cajal (Calatraveño, Aleixandre, 1898: 2). El Congreso contó con una serie de mesas temáticas a las que se asignó un presidente honorario y un presidente ejecutivo (Calatraveño, Aleixandre, 1898: 3-4). En la sección de higiene se contó con diversas mesas: microbiología aplicada a la higiene, con Federico Rubio como presidente honorario y Santiago Ramón y Cajal como ejecutivo; profilaxis de las enfermedades transmisibles, con José Eugenio Olavide de presidente honorario y Félix Guzmán como ejecutivo; climatología y topografía médica, con Luis Zapata como presidente ejecutivo y Manuel Iglesias como vicepresidente; higiene urbana, con Rafael Cervera de presidente honorario y Federico Aparici como ejecutivo; higiene de la alimentación, con Fausto Garagarza como honorario y Modesto G. Martínez Pacheco como ejecutivo; higiene infantil escolar, con Vicente Santamaría como honorario, Eugenio Cemborain España como ejecutivo, y como vicepresidentes Ángel Pulido y Manuel Tolosa Latour; higiene del ejercicio y del trabajo, con Alejandro San Martín de ejecutivo; higiene militar y naval, con Bemardimo Gallego de ejecutivo; higiene veterinaria civil y militar, con Agustín Sardá de ejecutivo; arquitectura e ingeniería sanitaria, con Eduardo Saavedra de ejecutivo. En la sección de demografía, la mesa sobre técnica de la estadística demográfica contó con José Gimeno Agius como presidente honorario e Ignacio Virto como presidente ejecutivo. De la simple enumeración de los participantes ya se deduce la implicación del sector más influyente y poderoso de la medicina española del momento, vinculado al higienismo y al liberalismo. Estuvieron presentes delegados extranjeros de Bélgica, Brasil, Chile, Ecuador, Guatemala, Holanda, Japón, México, Noruega, Portugal, Rumanía, Rusia, Suecia, Suiza, Turquía, Uruguay y Francia, donde destacó la presencia, entre otros, de Jacques Bertillon. Aunque sin la condición de delegados, también participaron congresistas de Alemania, Austria, China, Estados Unidos e Inglaterra (Calatraveño, Aleixandre, 1898: 3-4). El éxito del Congreso fue importante, ya que se llegaron a depositar 222 memorias en Secretaría, aunque las anunciadas inicialmente doblaban esa cifra. La participación española fue, lógicamente, 72

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mayoritaria, y los contenidos de las comunicaciones fueron plurales aunque de un interés desigual. 10 Merece ser destacado el discurso de Julián Calleja en la sesión inaugural del IX Congreso Internacional de Higiene y Demografía de Madrid. En el mismo, tras reflexionar sobre la situación bélica que estaba viviendo España y la importancia que estaban adquiriendo las medidas de naturaleza hlgiénica en el conflicto colonial, denunciaba las trabas que estaba suponiendo para la vida comercial y la vulneración de las libertades individuales que acarreaba. Pero, sin duda, el mayor interés de sus palabras queda recogido en su crítica a las acciones individuales y en la defensa que realizó de los congresos internacionales (Calleja, 1898: 13-14): En esto se flllldan justamente las positivas e incomparables ventajas de los Congresos Internacionales como el actual; la pureza y la fuerza que llevan en sí todas las conclusiones técnicas de sus acuerdos corresponden a la independencia, a la espontaneidad, al desprendimiento y al desinterés que aninian a todos, como miembros de llll conjllllto en el cual es patria la humanidad, es procedimiento la ciencia, es aspiración el progreso, es fin la salud pública. Los Gobiernos no pueden resistir, no han resistido consejos y excitaciones que llevan tales garantías de sinceridad y acierto, como los hechos de la última mitad de este siglo lo atestiguan con las leyes sanitarias promulgadas en casi todos los países, y con las reformas progresistas que se preparan en muchos de ellos, entre los que se cuenta España.

Su intervención finalizaba destacando el trabajo de Amalio Gimeno, a quien consideraba como auténtico arquitecto del Congreso. Fue Gimeno quien gestionó, en calidad de delegado oficial de España en el Congreso de Budapest de 1894, la nominación de Madrid como sede del futuro Congreso. Reflexiones similares a las expuestas por Calleja en el discurso inaugural del IX Congreso habían sido expuestas por Federico Montaldo en la reseña que publicó sobre el VIII Congreso Internacional de Higiene y Demografía, celebrado en Budapest, en 1894 (Montaldo, 1895: 3-5). Además de destacar la creciente importancia que habían ido adquiriendo los congresos, subrayaba la

10. La relación de las mismas apareció recogida en el Índice de temas de memorias presentadas al IX Congreso Internacional de Higiene y Demografía, publicado aquel mismo año de 1898. El Congreso generó un importante número de publicaciones; además de las ya indicadas, y de las que serán referenciadas a continuación, se pueden citar los textos editados por Enrique Salcedo Ginesta! (1898, 1900) y Amalio Gimeno (1900), o la publicación que recogía el listado provisional de delegados y congresistas (Lista provisional, 1898).

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influencia profunda que en el bienestar de la humanidad ejercen las enseñanzas que surgen de estas reuniones científicas, cuyos acuerdos, de carácter internacional, constituyen para los pueblos que saben aprovecharlos, otras tantas semillas fecundísimas que colman de salud y prosperidades los anchos surcos de muerte y de miserias que labra la enfermedad entre los hombres.

En aquella misma reseña, al referirse a las representaciones oficiales en el Congreso de Budapest, y en concreto a la delegación española, Montaldo afirmaba: «Respecto a la Sociedad Española de Higiene, hay dudas sobre si estuvo representada oficialmente o no» (Montaldo, 1895: 43). Muy probablemente se refería a la actuación de Ángel Pulido, ya que en la reseña que realizó el mismo Montaldo de la Primera Exposición Internacional de Higiene que tuvo lugar en Dresde en 1911,11 denunciaba el retraso que estaba sufriendo el pabellón español y menciona al delegado regio Ángel Pulido, al que irónicamente catalogaba como «tan activo siempre y tan inteligente», pero acaba afirmando que el crédito de 50.000 pesetas tan generosamente concedido por el Gobierno para la concurrencia de España a Dresde, y que entre el Pabellón, dietas, viajes, jornales y fletes se irá como el agua, habría estado muchísimo más útilmente empleado en costear 32 bolsas o becas de estudios a otros tantos médicos, maestros, arquitectos e ingenieros, que hubieran recorrido aquello debiendo dar cuenta por escrito de sus impresiones (Montaldo, 1913: 73-76).

En la Exposición se abordaban temas relacionados con el aire, luz, suelo y agua, establecimientos y habitaciones, alimentación y alimentos, vestidos y cuidados corporales, profesiones y trabajos, enfermedades infecciosas, cuidados a los enfermos y medios de salvamento, niños y adolescentes, viajes y transportes, ejército y marina, higiene de los trópicos y estadística, además de los llamados grupos especiales: tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venéreas, cáncer, enfermedades dentales, sección histórica, sección de deportes y sección popular (Montaldo, 1913: 30-31). Las acusaciones de incompetencia hacia la gestión y la persona de Ángel Pulido también aparecen recogidas en la dedicatoria que encabeza la obra de 11. Montaldo, médico higienista, ocupaba el cargo de subinspector de Sanidad de la Armada y actuó como delegado oficial en dicha exposición de los Ministerios de Marina e Instrucción Pública y Bellas Artes. En aquel año de 1911 se encontraba becado por la Junta para la Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas para realizar, como higienista, una visita de estudios en varias ciudades europeas, entre ellas Dresde. Véase Montaldo (1913: X).

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Montaldo. Dedicada a Amalio Gimeno, recordaba que aquél era ministro de Instrucción Pública cuando Montaldo obtuvo la beca de la Junta para la Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas y ministro de Marina cuando obtuvo el nombramiento de delegado en la Exposición. Tras elogiar la condición de higienista de acción útil y fecunda que cabe otorgar a Amalio Gimeno, dedicaba las siguientes alusiones a Pulido (Montaldo, 1913: V-VII): no al estilo de esos otros, egoístas y estériles, que se llaman higienistas ( ...) para pavonearse en presidencias perpetuas con las representaciones anejas ( ...) obligado a llevar mi defensa hasta donde se llevó el ataque ( ...) quienes, como yo, no tenemos mucho entendimiento, hemos de suplirlo con la memoria y la voluntad, que no me han faltado hasta ahora ( ...) mientras estos higienistas amateurs (...) son suficientemente hábiles y afortunados para agenciarse pensiones vitalicias, dietas en tribunales y dietas dobles en congresos internacionales( ...).

Antes del Congreso de Higiene y Demografía de 1898 ya se habían celebrado en España eventos científicos de carácter internacional. En 1882 se celebró en Sevilla un Congreso Médico Internacional (Actas, 1882), impulsado por los promotores de la Escuela Libre de Medicina, una institución creada al amparo de la recién promulgada libertad de enseñanza, y presidido por Antonio Rivera Ramos, director de la Facultad Provincial de Medicina de Sevilla. Como vicepresidentes figuraban, entre otros, Federico Rubio y Alejandro Sanmartín, profesor numerario de la Facultad de Medicina de Cádiz, además de delegado regio en el Congreso. Actuó de secretario general Rafael Muñón de Lara. Se trató de una iniciativa puntual, pero como recogía en su discurso el presidente del Congreso, el doctor Calos M. Santigosa (1882: 18-19), se justificaba su internacionalidad porque La noble aspiración de nuestra ciencia siempre benéfica y consoladora, siempre generosa, grande y humanitaria, no se limita a establecer sabios preceptos diagnósticos y terapéuticos ( ...) puede con mano salvadora sofocar las causas que alteran la salud; aspira a convertirse en profilaxia, y espera el día en que la humanidad más sabia y reflexiva no cierre sus oídos en el extravío de las pasiones a los saludables consejos de la ciencia, aspira en fin, a ver afianzado y definitivamente establecido todo el bien físico, moral e intelectual de que el hombre es susceptible( ...) ajenas estas asociaciones a todo sentimiento egoísta, a toda mira interesada, lejos sus individuos de esperar ningún género de recompensa, y sólo con el laudable objeto de ser útiles a sus semejantes ( ...) ejemplo ostensible de esta verdad es la que en estos momentos inauguramos.

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En 1903, cinco años después del Congreso Internacional de Higiene y Demografía, tuvo lugar en Madrid y en Barcelona el XIV Congreso Internacional de Medicina. El primero de aquellos congresos tuvo lugar en París en 1867, y contó con la presencia de Francisco de Cortejarena y José Seco Baldor (Cortejarena, 1901: 5). De acuerdo con el testimonio de Francisco Cortejarena (1901: 21), delegado español en el XIII Congreso Internacional de Medicina que tuvo lugar en París en 1900, la participación española en este tipo de eventos parece que fue bastante constante: A pesar de todas nuestras desdichas, la clase médica española ha dado una prueba más de su amor al estudio, y bien puede decirse que ha contribuido ahora, como hace muchos años, al buen nombre de nuestra patria, pues ella es la que más se relaciona con los demás países por los frecuentes Congresos a que asisten los médicos y por sus trabajos que acreditan que España, en cuanto se refiere a la ciencia médica, camina a la par que todos ellos, siendo de lamentar que no todos los españoles conozcan esto que ahora yo expongo, pero de que da testimonio el concepto adquirido en el mundo médico.

Del X Congreso Internacional de Higiene y Demografía, celebrado en París en agosto de 1900, se ocupó el entonces director general de Sanidad, Francisco de Cortejarena y Aldebó (1901). Tras repasar los principales temas que se debatieron en el apartado de higiene -las cuestiones relacionadas con la microbiología, la higiene alimenticia, la salubridad, la higiene industrial y de las colectividades, la higiene profesional, la militar, la naval y colonial, la higiene general e internacional, o la de los medios de transporte-, Cortejarena destacaba el interés que habían suscitado las discusiones sobre la higiene de la primera infancia; la de las escuelas, hospitales y prisiones; la de las habitaciones insalubres, y, en general, la profilaxis de las enfermedades evitables. En el apartado de demografía, el autor de la memoria subrayaba la atención que se había prestado al movimiento de población según el grado de bienestar, al alcoholismo bajo el punto de vista estadístico y a la talla en relación con la profesión y la condición social (Cortejarena, 1901: 27). Pero, sin duda, el mayor interés de la reseña que publicó Cortajerena sobre aquel Congreso de Higiene y Demografía reside en las reflexiones finales de carácter crítico, que escribía desde su condición de máximo responsable de la sanidad española, sobre la situación sanitaria de nuestro país y su posición comparada con el contexto internacional (Cortejarena, 1901: 28-30):

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Debo llamar, y mejor excitar, la atención del Gobierno de S.M., de las autoridades todas, y de la masa general del país, para que se penetren todos los recursos que la higiene moderna proporciona, como remedio para evitar las epidemias y la mortalidad, que desgraciadamente estamos observando, de la que todos se quejan, pero a cuyo remedio nadie contribuye con su concurso( ...) yo bien sé que la higiene pública está muy en relación, y es casi solidaria del bienestar económico y material de los pueblos, que aprovechando éste, extienden sus beneficios a todos los ramos de la Administración, y como uno de tantos y con más predilección a la higiene pública. También supongo la objeción que ha de hacérseme, y es que no estamos en España en las condiciones de otros países, máxime en los tiempos que vivimos; pero yo contestaré, que hubiéramos de contentarnos con una buena voluntad por parte de todos, y esto es lo que desgraciadamente no veo en ninguna parte. En las clases bajas, como en las altas, con ligeras excepciones, no ha penetrado todavía en su ánimo la necesidad de la higiene, y los mismos Gobiernos han relegado frecuentemente a último término las cuestiones de sanidad y de higiene( ...) cualquiera estará dispuesto a creer que es más útil el dinero que se gasta en grandes armamentos y en potentes buques, pero nadie se acuerda de que todo esto es inútil si los que han de emplear estos medios de defensa son seres débiles y raquíticos sin fuerza para resistir los rigores de la guerra y reducidos a ser, por su mísero estado, en vez de elementos poderosos de defensa, impedimento material, y más que esto, objeto de lástima y motivo de dolor para su país ( ...) donde se observa bien la higiene se sufren menos enfermedades( ...) ahí está la profilaxis de la viruela, terrible enfermedad, cuya disminución y hasta desaparición en algunos países es evidente. Véanse, además, los cuadros demográficos que habrán podido contemplar en la Exposición de París( ...) y en ellos se demuestra cuánto ha disminuido la morbilidad y la mortandad en París, en Berlín, en Londres y en casi todas las naciones de Europa y América, en donde ciertas enfermedades infecciosas antes provocaban numerosas víctimas ( ...) en resumen, que es preciso destinar presupuestos para la sanidad y la higiene, administrándolos bien y empleándolos con provecho. Que es preciso hacer leyes de sanidad y de beneficencia, dictar todo género de gobierno, pero obligando a cumplirlas con rigor y castigando a los que las infrinjan( ...) se necesita además que el pueblo, que todas las clases sociales coadyuven a la observancia de la higiene, secunden la acción del Gobierno y de las autoridades, porque si esto no sucede, como desgraciadamente se observa todos los días, nada puede conseguirse ( ...) si practicáramos lo acordado en el Congreso de París, y todas las demás prescripciones con anterioridad ordenadas y cumplidas en casi todos los países, otra sería nuestra situación sanitaria, no muy halagüeña hoy ciertamente.

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Aquel Congreso Internacional de Higiene y Demografía celebrado en París también brindó la oportunidad de internacionalizar las relaciones entre los países de habla hispana, a iniciativa del médico cubano Santos Fernández, al propiciar la creación de una Asociación Hispano-Americana de médicos. 12 En 1903 tenía lugar en Bruselas el XI Congreso Internacional de Higiene y Demografía. En una memoria que publicaron los delegados españoles que asistieron al Congreso, los doctores Carlos María Cortezo, vicepresidente del Real Consejo de Sanidad, y José Monmeneu y López Reynoso, vicepresidente de la Junta Provincial de Sanidad de Madrid, en línea con lo que venían siendo los posicionamientos de los delegados españoles en aquellos eventos, señalaban cómo (Cortezo, Monmeneu, 1903: 7-8): la frecuente celebración de los Congresos Internacionales revela la utilidad que prestan estas juntas a la cultura general y la influencia que en el progreso de las ciencias, las artes o las industrias ejercen. No se constituyen con el propósito de realizar descubrimientos, sino para contrastar, comprobar o mejorar los ya realizados, discutir sus aplicaciones, aunar las diferentes circunstancias de la localidad, clima o costumbres que se opongan a una acción común, y señalar a los Poderes públicos las medidas legislativas de carácter general que proceda adoptar en beneficio de las sociedades que rigen, sirviéndoles de guía o ilustración en sus determinaciones( ...) Asambleas deliberantes, recogen el caudal de observación o de experiencia de hombres de distintos países dedicados al cultivo de una misma rama de conocimientos para emplearlo en provecho de las colectividades, y van seguidas siempre de la consagración de un adelanto o de la apertura de nuevas fuentes de salud o de riqueza( ...) Por la universalidad de sus tendencias, por su misión altamente humanitaria y civilizadora, merecen el aplauso unánime y la consideración que en todas partes se les presta; y por el desinterés de los que en ellas intervienen, la estimación pública que se les acuerda( ...) Distínguense por su carácter eminentemente práctico, y a medida de nuevas reuniones, se petfecciona el mecanismo de su funcionamiento, haciendo así más tangibles e inmediatos sus resultados ( ...) Con ser ejemplo de ello los Congresos Internacionales de Higiene y Demografía, como los más antiguos y experimentados.

Para los delegados españoles, el Congreso de Bruselas trató de dos de los asuntos que más interesaban en los primeros años del siglo XX: el problema de 12. Se nombró una mesa interina presidida por el doctor Calleja, como presidente, el doctor Penacho de Barcelona como secretario, y el mismo Cortejarena como vicepresidente. Véase Cortejarena (1901: 32-33).

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la salud de los obreros y los medios de evitar la propagación de las enfermedades infecciosas (Cortezo, Monmeneu, 1903: 8). Pero también se abordaron cuestiones que venían siendo habituales en dichas reuniones, destacando las relacionadas con hlgiene de la alimentación (carnes de animales enfermos y venta y pasteurización de la leche), hlgiene industrial y profesional, hlgiene de los transportes, hlgiene colonial o demografía sanitaria, al ocuparse de la estadística de mortalidad de los obreros, las migraciones o la mortalidad por alcoholismo, entre otras temáticas (Cortezo, Monmeneu, 1903: 178-180). César Chlcote, director jefe del Laboratorio Municipal de Madrid y uno de hlgienistas españoles que asistía con mayor regularidad a los congresos, también publicó una reseña en la que resumía de forma más pormenorizada los principales temas abordados por el XI Congreso Internacional de Higiene y Demografía, y entre ellos los relacionados con la alimentación y nutrición (Chlcote, 1903: 9). Destacaba los problemas relacionados con la hlgiene de los alimentos: la alimentación de los niños, la inspección de vaquerías y composición normal de la leche y su análisis, la esterilización de las conservas alimenticias, el ordeñado de los animales puestos a la venta, la falsificación de los alimentos -en 1887, en el Congreso de Viena, ya se había formado una comisión para estudiar esta cuestión-, el problema específico de la alimentación de los países cálidos y la alimentación por las aguas calcáreas o la atención que se dedicó a una enfermedad carencial como el beri-beri. La profilaxis y el control de las enfermedades infecciosas aparece como la segunda de las grandes áreas de debate del Congreso. Se abordaron aspectos como la actividad de los sueros y la sueroterapia de la difteria, la vacunación en los países cálidos, el papel de los insectos en la transmisión de las enfermedades infecciosas, la lucha contra la tuberculosis, la lucha contra las enfermedades transmisibles en el personal activo de los ferrocarriles y la desinfección del material utilizado en los mismos, la profilaxis de la malaria, la enfermedad del sueño, la anquilostomiasis, la prevención de la peste, la transmisión de la tuberculosis en el hombre y los animales, o la enseñanza de la bacteriología y de la medicina colonial. Las medidas de saneamiento también estuvieron presentes: sistemas de alcantarillado y la purificación biológica de las aguas del mismo, hlgiene de las calles, habitaciones obreras y desinfección de las mismas. Al igual que algunos temas relacionados con la salud laboral y las enfermedades profesionales: saturnismo, fatiga y descanso, problemas hlgiénicos relacionados con las hlladuras de lino, trabajo con pelo de animales, trabajo a domicilio y pequeñas industrias o enseñanza de la hlgiene en las escuelas de minas. Por último, junto a cuestiones 79

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como la inspección médico-escolar, se abordaron aspectos relacionados con las estadísticas demográficas y sanitarias: causas de la mortalidad y estadística de non-natos, organización de una estadística oficial y uniforme de las causas de defunción, bases de una estadística correcta de natalidad, estadística del alcoholismo, mortalidad profesional en las distintas industrias, estadísticas de los pobres, de alienación mental, de emigraciones interiores o demografía histórica, al señalar la conveniencia de crear una biblioteca internacional de higiene (Chicote, 1903: 76-89). Muchas de las cuestiones abordadas en los congresos internacionales de higiene y demografía acabaron recibiendo una atención monográfica, tal como ocurrió con los congresos internacionales de enfermedades profesionales, los congresos médicos internacionales de accidentes del trabajo, los congresos internacionales de protección a la infancia 13 o las conferencias internacionales de psicotecnia aplicada a la orientación professional y a la organización científica del trabajo, cuya segunda conferencia se celebró en Barcelona en 1921. 14 Entre aquellos Congresos, algunos de ellos contaron con presencia española. Así, el II Congreso Internacional de Enfermedades Profesionales, que tuvo lugar en Bruselas en 1910, fue objeto de una amplia reseña por parte de Jesús Úbeda y Correal, miembro de la Real Academia de Medicina y del Instituto de Reformas Sociales, que actuó como representante de esas instituciones en el Congreso. España había recibido una invitación, a través del doctor Cortejarena, para organizar una comisión de propaganda del Congreso en España, pero, como apuntaba Úbeda y Correal, «desgraciadamente, y a pesar de los esfuerzos desplegados por esta Comisión, la representación efectiva de España estuvo reducida a los señores Cortejarena y Codina, nombrados por el gobierno español y el que suscribe» (Úbeda y Correal, 1914: 13-14). La reseña finalizaba destacando las principales conclusiones a las que llegó el Congreso: crear una enseñanza obligatoria de la patología del trabajo en las facultades de Medicina y dar cursos 13. En abril de 1926 tuvo lugar en Madrid el X Congreso Internacional de Protección a la Infancia y a la Maternidad. Por las noticias que hemos podido recoger en una publicación que dedicó al tema la Delegación de Cultura del Ayuntamiento de Barcelona, y por una noticia aparecida en la revista Puericultura, las temáticas que se abordaron estaban relacionadas con la profilaxis de las infecciones infantiles, la protección de las madres durante el embarazo, el problema del abandono infantil, la orientación profesional y el desarrollo de instituciones como los guardalactantes. Véase Congreso Internacional de Protección a la Infancia y a la Maternidad (1926) y «X Congreso Internacional de Protección a la Infancia y a la Maternidad» (1926/27: 30). 14. Bajo el título de II Conferencia Internacional de Psicotecnia Aplicada a la Orientación Profesional y a la Organización Científica del Trabajo, el evento tuvo lugar en Barcelona, del 25 al 29 de septiembre de 1921.

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obligatorios de higiene industrial en las escuelas técnicas superiores, extender la inspección médica de los obreros y de los establecimientos industriales a todas las profesiones susceptibles de comprometer la salud de los trabajadores, desarrollar una vigilancia médica, especialmente atenta, destinada a proteger a los niños, adolescentes y mujeres, así como a los adultos dedicados a las profesiones más insalubres, con el objeto de facilitar la prevención y preparar la reparación, hacer obligatoria la declaración de las principales intoxicaciones profesionales y reparar los perjuicios causados por las principales enfermedades profesionales, desde su condición de medida de justicia y como medio profiláctico (Úbeda y Correal, 1914: 13-14). Otra de las reuniones internacionales que contó con presencia española fue el Congreso Médico Internacional de Accidentes de Trabajo, celebrado en Lieja en 1905. Jaume Guerra i Estapé, delegado español en el Congreso, 15 regresó de Lieja con el encargo de fundar en España una Comisión de la Association Internationale de Médécins Experts, que puede traducirse por medicina de los accidentes. En su memoria sostenía que la Comisión española ya estaba constituida, trasladando su deseo de que «los médicos españoles tomen cariño a la moderna especialidad médica, y que, en los Congresos futuros, se pueda dar ostensible muestra de que nos interesamos por todos sus problemas» (Guerra, 1905: 142). Con todo, Guerra aprovechaba la memoria para trasladar sus preocupaciones sobre la responsabilidad que había trasladado sobre los médicos la Ley General de Accidentes de Trabajo promulgada en España en enero de 1900, y lo útiles que podían resultar los congresos internacionales para resolver y abordar las complicadas cuestiones que rodeaban a los accidentes de trabajo (Guerra, 1905: 5-15): Grande, enorme, es la tarea que el legislador ha impuesto sobre el médico ( ...) necesidad de la asociación de los médicos para abarcar tan gran caudal de conocimientos -se refiere a la gran cantidad de bibliografía suscitada por los accidentes del trabajo- que aún se acrece con vertiginosa rapidez; la utilidad de una prensa especial que con gran actividad los propague y finalmente, hace preciso que la ciencia adquirida por unos y atesorada por otros se aquilate y ponga de relieve en congresos internacionales( ...) estos últimos tienen la ventaja de reunir en poco tiempo a numerosas inteligencias, de todos los países, que se suman para un fin común. Su influencia ha sido siempre grande para el adelantamiento de las ciencias. 15. Guerra i Estapé era doctor en Medicina, licenciado en Ciencias Físico-químicas y director general de la Compañía General de Seguros Hispania. Actuó en el Congreso como delegado del Ministerio de la Gobernación. Véase Guerra (1905).

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Los Congresos médicos para tratar de cuestiones referentes a los accidentes del trabajo son de una utilidad que no es preciso señalar; basta tener en cuenta que en ellos deben dilucidarse problemas acerca de la mayoría de los cuales aún se anda a tientas.

A lo largo de las páginas precedentes hemos podido comprobar la importancia y el dinamismo que adquirieron los congresos internacionales dedicados a higiene y demografía y otras disciplinas afines, así como su labor de impulso de la atención de los gobiernos hacia numerosos aspectos relacionados con la medicina social. La lectura de las memorias y reseñas que prepararon los delegados o los profesionales sanitarios españoles que acudieron a los mismos ha puesto de manifiesto la toma de conciencia del retraso que mostraba nuestro país en dichas materias, pero ha servido también para mostrar el grado de participación en aquellos eventos internacionales y la influencia que pudo tener en el desarrollo y puesta en marcha de algunas de las reformas e iniciativas sanitarias que se iniciaron en España en los primeros años del siglo XX.

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V. LA OFICINA INTERNACIONAL DE HIGIENE PÚBLICA (PARÍS, 1907-1949)

Los gobiernos de Bélgica, Brasil, Egipto, España, Estados Unidos, Francia, Gran Bretaña, Indias Británicas, Italia, Rusia, Serbia, Suiza y Túnez firmaron el 9 de diciembre de 1907 en Roma un convenio internacional que comportaba la creación de una Oficina Internacional de Higiene Pública, cuya sede se estableció en el Boulevard Saint Germain, número 195, de la ciudad de París. Posteriormente, los gobiernos de los Países Bajos y de Portugal ratificaron también el convenio y unos meses después México se sumó a la iniciativa. El modelo de funcionamiento consistía en la fundación de un comité formado por los delegados de los gobiernos firmantes, cuyas competencias se especificaban en un anexo que incluía los estatutos orgánicos de la Oficina. Los países firmantes se comprometían a participar en el desarrollo de la Oficina, que, por una parte, declaraba su independencia de Francia, país anfitrión donde instaló su sede permanente, y, por otra parte, declaraba la independencia de los estados miembros y de sus administraciones con respecto a sus decisiones, acuerdos y recomendaciones. En su artículo cuarto, los estatutos declaraban: La Oficina tiene por objeto principal recoger y dar a conocer a los estados participantes los hechos y documentos de un carácter general que interesan a la salud pública, y especialmente en lo que se refiere a las enfermedades infecciosas, especialmente el cólera, la peste y la fiebre amarilla, así como las medidas adoptadas para combatir estar enfermedades. 1

l. Aparece recogido en el anexo de estatutos que publicó en su primer número del Bulletin de l'Oj/ice International d'Hygiene Publique («Annexe. Statuts organiques de l'Office Intemational d'Hygiene Publique», 1909: 64).

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El artículo 6.º del estatuto orgánico, que figuraba adjunto al convenio de creación de la Oficina, preveía la constitución de un Comité Internacional Permanente, al que pertenecía un representante de cada uno de los países. Esta Comisión Permanente se reunió por primera vez el 4 de noviembre de 1908. El delegado nombrado por el Gobierno español fue Francisco Murillo Palacios, entonces jefe de sección del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII y posteriormente director general de Sanidad durante la década de 1920. En esa reunión se eligió como presidente del Comité Permanente al delegado italiano, R. Santoliquido, mientras que el director y ministro plenipotenciario de la Oficina era el francés Jacques de Cazotte (Documents de l'Office International, 1909: 1-3). De acuerdo con sus estatutos, desde sus primeros pasos, la Oficina Internacional heredó el interés y la preocupación por la coordinación internacional en los asuntos de sanidad exterior que habían caracterizado el trabajo de las conferencias sanitarias internacionales, por lo que ejerció una permanente labor de presión sobre los estados para que se cumpliesen los reglamentos y las normas establecidos con anterioridad, al tiempo que se planteaba una ardua tarea de intercambio de información entre países enfocada hacia los siguientes aspectos: a) Las leyes y reglamentos generales y locales que estaban vigentes en los diferentes países en relación con las enfermedades transmisibles. b) Información acerca de la situación de las enfermedades infecciosas. c) Estadísticas sobre la salud pública. d) Informaciones sobre los proyectos de reforma sanitaria y de saneamiento y otras medidas de salud pública desarrolladas en los diferentes estados (Documents de l'Office International, 1909: 4).

La Oficina inició con intensidad y decisión su cometido, solicitando a los gobiernos informes acerca de la situación epidemiológica de las que llamaba enfermedades infecciosas exóticas, refiriéndose a la peste, el cólera, la fiebre amarilla, como también de su presencia o aparición en territorios coloniales, solicitando información acerca de las medidas que se hubiesen tomado para impedir su propagación. Por otra parte, la Comisión Permanente de la Oficina solicitaba desde el comienzo a los gobiernos participantes en la Oficina la remisión de toda su legislación sanitaria (leyes, reglamentos, ordenanzas, decretos ...) con el fin de publicarla, así como informes acerca de la organización sanitaria general de los países participantes en la Oficina, las medidas sobre enfermedades transmisibles, la organización y el funcionamiento de los servicios de sanidad marítima y la organización de la asistencia médica en el medio rural y urbano. 84

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La Comisión Permanente establecía, de este modo, una clara línea de actuación, que incorporaba una doble vertiente: por una parte, una difusión internacional de las políticas de salud pública que se desarrollaban en los distintos países a través delBulletin de l'Office Internacional d'Hygiene Publique, escrito en francés, de periodicidad mensual, y por otra parte, una labor de recopilación de información y de presión política sobre los gobiernos para promover la salud pública (Documents de l'Office International, 1909: 6 y siguientes). Durante los años siguientes, el Bulletin se convirtió en el principal reflejo de las legislaciones y campañas de los estados sobre enfermedades contagiosas, demografía sanitaria y medidas de salud pública (vivienda, mataderos, alcantarillas y control de aguas potables y residuales ...). El Bulletin de l'Office Internacional d'Hygiene Publique incorporaba en cada número un boletín epidemiológico sobre la mortalidad por cólera, peste y fiebre amarilla en los diversos países del mundo, que constituía un verdadero observatorio para la prevención y lucha contra las pandemias. Durante los primeros años de funcionamiento de la Oficina la participación española fue muy escasa. A diferencia de la abundante información estadística, legislativa y de salud pública que publicó el Bulletin procedente de los países del centro de Europa y de Italia, apenas aparecen signos de la presencia española en el Comité. Durante el primer año de publicación del Bulletin (1909), igual que en años sucesivos, el Gobierno español hizo pública una estadística sanitaria que se iniciaba en 1906, con datos demográficos sobre la distribución de la población por capitales y provincias, con una distribución por grupos de edad de la población y de la mortalidad general. Incluía también una distribución de las defunciones por causas, tanto en valores absolutos por año como en tasas por mil habitantes. En 1910, el Bulletin de la Oficina recogió dos trabajos españoles. El primero de ellos era obra de Gustavo Pittaluga y se ocupaba de una investigación acerca de la incidencia de la enfermedad del sueño en las colonias españolas y portuguesas del Golfo de Guinea (Pittaluga, 1910). La misión española se había ocupado de realizar un estudio sobre el terreno de la dimensión de este problema endémico en la isla de Femando Po,2 con la intención de valorar su posible 2. Se trataba de un resumen del amplio informe presentado por la Comisión del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, encabezada por Pittaluga, que había sido enviada a las posesiones españolas del Golfo de Guinea para estudiar la enfermedad del sueño y las condiciones sanitarias de la colonia. Fue publicado en su totalidad en una amplia monografía de 442 páginas que fue prologada por Ramón y Caja! (Pittaluga, 1910b), y reseñada en las páginas del Bulletin de la Oficina Internacional de Higiene Pública (Office Intemational d'Hygiene Publique, 1911: 304-305).

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expansión, que aún se veía como improbable y con escasa incidencia sobre la población blanca. Abogaba por el establecimiento de medidas higiénicas y profilácticas, particularmente enfocadas contra la mosca g lossina, transmisora de la enfermedad. Particularmente recomendaban proteger a los animales domésticos en sus establos mediante telas metálicas y también a las personas. Las medidas preventivas resultaban fundamentales, en opinión de la Comisión, para evitar la propagación, y valoraban la eficacia del tratamiento con atoxyl, que disminuía la mortalidad de un 50 a un 3,7%. Ese mismo año, Francisco Murillo publicó un informe, con abundantes imágenes, sobre el programa de organización sanitaria de España (Murillo, 191O).El informe asumía una deficiente situación epidemiológica en la sociedad española, con cifras de natalidad más elevadas que Inglaterra, Alemania o Italia, junto a una mayor mortalidad general (Murillo, 1910: 1211-1212). Explicaba también el servicio sanitario de fronteras marítimas y terrestres, las instalaciones sanitarias de los puertos, la campaña antituberculosa, la protección a la infancia y la labor del Instituto de Higiene Alfonso XIII. Ésa era, básicamente, la espina dorsal de un modelo sanitario todavía muy incipiente.

Retrato de Francisco Murillo Palacios, representante español ante la Office lntemationale d'Hygiene Publique y director general de sanidad durante la Dictadura de Primo de Rivera. 86

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El Bulletin, en el primer y seglllldo número de 1911 y en el segundo de 1912,3 se hizo eco de los desarrollos legislativos de la sanidad española, sobre todo en los aspectos relacionados con la salud pública y la sanidad exterior, editando el texto íntegro del decreto de 14 de enero de 1909 que contenía el reglamento provisional de sanidad exterior, el decreto del 11 de marzo de 1910 que enmendaba ciertos artículos del reglamento anterior, la real orden de 6 de septiembre de 1909 a propósito de la vigilancia sanitaria de viajeros, la real orden de 24 de agosto de 1910 sobre el cólera, y otras sobre vigilancia de fronteras, prohibición de importar moluscos, material sanitario de los navíos, transporte de viajeros, protección de aguas fluviales o servicio sanitario en los ferrocarriles. Otras leyes hacían referencia a la desinfección de los depósitos de agua, o a medidas particulares en relación con viajeros procedentes de Rusia o Italia, o a los portadores de gérmenes coléricos. A finales de 1911, el Gobierno español publicó una estadística sobre la tuberculosis en España durante el trienio 19031905 y referencias a decretos y reales órdenes sobre la inspección sanitaria de las escuelas, la potabilización de las aguas de bebida o la concesión de patentes de salud a los barcos. La participación española en las actividades de la Oficina Internacional de Higiene Pública estuvieron canalizadas principalmente por la mediación de Francisco Murillo, quien en 1911 publicó un resumen de su trabajo experimental sobre el suero anti-rábico (Murillo, 1911), y otros trabajos posteriores sobre la lucha bacteriológica contra las enfermedades infecciosas, como la experiencia con la profilaxis de la rabia mediante el método de Hoegyes (Murillo, 1912a) o un estudio experimental sobre la desinfección anti-colérica (Murillo, 1912b). Murillo participó también en el trabajo de grupos de expertos, como el constituido por Buffer, Calmette, Gaffky, Geddings, Praum y Pottevin, para analizar el diagnóstico bacteriológico del cólera (Rapport sur le diagnostic bactériologique du choléra, 1911). Se trataba de un amplio estudio bacteriológico experimental enfocado al diagnóstico mediante la detección del bacilo utilizando las reacciones de aglutinación inmunitaria o el fenómeno de Pf eiffer. Las conclusiones fueron aprobadas por unanimidad por la comisión en sesión del 9 de octubre de 1911 y el Comité Permanente de la Oficina Internacional de Higiene Pública las aprobó igualmente por unanimidad (Rapport sur le diagnostic bactériologique du choléra, 1911: 2044).

3. Véase Office International d'Hygiene Publique. Bulletin Mensuel, vol. III (1), (1911), 380-419 y 580; vol. III (2), (1911), 1.749, 1.753, 1.755, 1.758, 1.759, 1.760, 1.761 y 1.764; vol. IV (2), (1912), 2.339.

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La presencia española en los trabajos de la Oficina contó también con aportaciones puntuales de Gustavo Pittaluga, quien a la larga se convertiría en el principal protagonista español en el Comité de Salud de la Sociedad de Naciones. Además de los trabajos sobre la enfermedad del sueño ya mencionados, Pittaluga mantuvo una presencia constante en las actividades y publicaciones de la Oficina Internacional, que se hizo eco sistemáticamente de sus publicaciones en España. 4 El Bulletin también transcribió en su totalidad un amplio informe sobre la profilaxis contra el cólera y la vacunación anticolérica, realizado por una Comisión del Instituto Alfonso XIII para el Ministro del Interior de España. La Comisión estaba presidida por Santiago Ramón y Cajal y formaban parte de ella Murillo, Mendoza, Pittaluga y Tel10, mientras que Bertrán ejercía como secretario (Rapport de la Commission de l'Institut Alfonso XIII, 1912). Sin embargo, la labor de la Oficina Internacional de Higiene Pública fue perdiendo relevancia internacional como consecuencia de la gran crisis demográfica y sanitaria provocada por la Primera Guerra Mundial y la subsiguiente creación de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones. 5 Aunque la Oficina siguió funcionando y colaboró activamente durante la década de 1920 en la recopilación y difusión de estadísticas sanitarias, lo cierto es que su labor internacional se vio ensombrecida por las dos grandes agencias internacionales que impulsaron la sanidad durante el período de entreguerras: la Fundación Rockefeller y la Sociedad de Naciones, de las que vamos a ocupamos a continuación.

4. Así ocurrió con sus trabajos publicados en el Boletín del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII sobre la epidemia de cólera de 1910 en Italia o la presencia de leishmania infantil en España, reseñadas respectivamente en el primer y el segundo número de 1911 y 1912 del Bulletin Mensuel de la Oficina Internacional de Higiene Pública («I.:épidémie cholérique en Italia», 1911; «Presence de Leishmania infantum», 1912). 5. Sobre la evolución de la Oficina Internacional de Higiene Pública hasta su integración en la Organización Mundial de la Salud, puede consultarse el capítulo dedicado a esta organización sanitaria internacional en el texto que conmemoraba los diez primeros años de la OMS y que fue publicado en Ginebra en 1958 (Los diez primeros años de la Organización Mundial de la Salud, 1958: 15-34).

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VI. LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER Y LA SALUD PÚBLICA ESPAÑOLA

Los orígenes de la Fundación Rockefeller (Fundación Rockefeller, en adelante FR) se remontan a 1905, cuando el reverendo Frederick Gates se dirigió al multimillonario empresario John D. Rockefeller para plantearle la creación de una fundación filantrópica cuyos objetivos públicos podían ser promover la agricultura con el objetivo de mejorar las condiciones de la vida rural en Estados Unidos, fomentar el arte y los valores de la civilización cristiana en todo el mundo, así como los valores de ciudadanía y civismo en el seno de la sociedad norteamericana (Fosdick, 1952). Gates estaba convencido de que la enfermedad y la ignorancia eran las principales causas de la pobreza y el atraso en el mundo. Aunque la iniciativa fue bien recibida por parte del magnate norteamericano, el proceso que llevó a transformar esa idea inicial en uno de los más importantes proyectos filantrópicos internacionales de la primera mitad del siglo XX fue lento y complicado. En 1909 se creó un consorcio formado por el hijo de John D. Rockefeller, su yerno y el propio Frederick Gates, con una aportación de 50 millones de dólares para el establecimiento de la FR. La carta fundacional señalaba como objetivos promover el bienestar y el avance de la civilizaciónde los pueblos de los Estados Unidos, sus territoriosy posesiones,y el de los países extranjeros para la adquisicióny difusión del conocimiento,para prevenir y aliviar el sufrimiento,y promover todos y cada uno de los elementos del progreso humano (Fosdick, 1952: 15). 89

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Allllque el proceso de legalización fue complicado y hubo de superar trabas administrativas y recelos políticos en el Senado norteamericano y en el Congreso, así como someterse al oportuno control financiero, finalmente recibió la aprobación parlamentaria en 1913. Sus estatutos definitivos ampliaban hasta la utopía los objetivos de la Fundación: «Promover el bienestar de toda la humanidad en el mlllldo entero». Desde esa fecha y hasta 1929, la FR recibió donaciones por valor de 241.608.360 dólares (Fosdick, 1952: 21) y su patronato directivo estaba formado por un grupo selecto y muy próximo a John D. Rockefeller: él mismo, su hijo, Frederick Gates, Wickliff e Rose, el rector de la Universidad de Harvard y el presidente del Chase National Bank. El patronato se reunió por primera vez en mayo de 1913. Desde los primeros momentos, la FR se implicó, como uno de sus principales campos de acción, en las políticas internacionales de salud pública. Inicialmente su funcionamiento se articuló en tomo a un General Education Board y una Rockefeller Sanitary Commission. En palabras de su ideólogo, Frederick Gates, si la ciencia y la educación son el cerebro y el sistema nervioso de la civilización, la salud es su corazón, la que impulsa vida a todos los rincones del organismo social, y por eso resulta imprescindible para que los órganos funcionen (Fosdick, 1952: 23). Ese argumento llevaba a Gates a considerar que las enfermedades de la sociedad son también los grandes males que hay que combatir: la pobreza, la delincuencia, la ignorancia, la incultura o el vicio. Y ésa será la tarea que aproximará a la FR a la salud pública y a la medicina social. La tarea educativa y sanitaria que se marcó como objetivo la fundación norteamericana representaba la doble faceta de un mismo programa, que se apoyaba en la convicción de que la medicina experimental basada en la ciencia de laboratorio tenía que convertirse en el instrumento principal para promover la salud internacional. Sin embargo, el impulso a las tecnologías de laboratorio requería expertos y formas de organización científica y de administración social eficientes. Según la ideología sanitaria del Intemational Health Board (Comité Sanitario Internacional) de la FR, si el conocimiento procedía del laboratorio, la organización sanitaria era el instrumento adecuado para aplicarlo a la sociedad y, de ese modo, contrastar su eficacia. Por eso la eficacia de las políticas internacionales de salud pública exigía dos requisitos previos ineludibles: la adecuada formación de los expertos en salud pública y la creación de servicios nacionales e internacionales de estadísticas vitales que ofreciesen una información actualizada y fiable de la situación epidemiológica de la población, sus tendencias y sus variaciones. La 90

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importancia que, desde el primer momento, otorgaron los dirigentes de la sanidad internacional de la FR a la formación de especialistas en salud pública llevó a la fundación de la primera Escuela de Salud Pública en Baltimore: la Johns Hopkins School of Hygiene, financiada con fondos de la FR e inaugurada en octubre de 1918 (Fee, 1987). Se convirtió en el centro de referencia internacional para la formación de expertos en salud pública, y allí enviaba por lo general la FR a formarse a sus pensionados. Por su parte, las estadísticas vitales y los registros epidemiológicos nacionales debían servir, como hemos señalado, de diagnóstico de la situación y los problemas de salud, pero también de instrumento de medida de la eficacia de las políticas sanitarias.

Johns Hopkins School of Hygiene, en Baltimore, institución donde se formaron la mayoría de los especialistas españoles en salud pública pensionados por la Fundación Rockefeller.

Según los datos que figuran en el Archivo de la FR, el 26 de octubre de 1909, antes incluso de oficializarse legalmente, John D. Rockefeller envió una carta a conocidas personalidades norteamericanas pidiéndoles implicación activa y apoyo para una campaña de lucha contra la esquistosomiasis (hookworm 91

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disease). 1 La toma de conciencia de la dimensión económica y social de los problemas de salud pública impulsó la creación, en el seno de la FR, de una

Comisión Sanitaria (Rockefeller Sanitary Commission), que, bajo la dirección de W. Rose, impulsó como primera medida un programa de cinco años para realizar un estudio epidemiológico sobre la incidencia de la esquistosomiasis en la población norteamericana. El proyecto incluía una campaña terapéutica y un programa de lucha contra la contaminación del suelo. Cinco años después, en 1914, habían sido explorados 250. 000 hogares, más de medio millón de personas de 653 condados y casi 450.000 habían recibido tratamiento. Muchos de los condados afectados se habían implicado en la financiación de la campaña, de modo que en 1914 habían aportado un total de 110.000 dólares. Dado el éxito alcanzado por esta iniciativa, la FR decidió extender la campaña contra la esquistosomiasis a otros lugares del mundo, como un primer paso que pusiera de manifiesto la necesidad de establecer órganos para la promoción de la salud pública y la difusión de la medicina científica. La inicial Rockefeller Sanitary Commission fue sustituida por un International Health Board (en adelante, IHB) o Comité Sanitario Internacional con el propósito de hacer extensivos a los habitantes de otros países ... los medios para librarse de la esquistosomiasis y procurar que el tratamiento y la curación de esta enfermedad se acompañen de la fundación de agencias que fomenten la salud pública y la difusión de los conocimientos relacionados con la medicina científica (Junta de Sanidad Internacional, 1923: 7-9).

Esto significó la internacionalización de sus actividades y de la ideología social y sanitaria que las impulsaba. La sección de la FR dedicada a promover la salud pública internacional recibió sucesivamente los nombres de International Health Commission (19131926), International Health Board ( 1916-1927) y, en la etapa final, se transformó en International Health Division hasta su disolución. Las campañas contra la esquistosimiasis fueron la primera y principal línea de intervención sanitaria internacional que siguió la FR en los diez años siguientes, a las que se sumaron otras campañas de lucha contra el paludismo y la fiebre amarilla. Las primeras intervenciones en el exterior consistieron precisamente en un programa de pro-

l. Fundación Rockefeller. Junta de Sanidad Internacional. 9º Informe Anual. Nueva York, 61 Broadway, 1923, pp. 1-2. Puede encontrarse un análisis general de su labor en el reciente libro de J. Farley (2004).

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moción de la medicina occidental y la salud pública en Chlna (Junta de Sanidad Internacional, 1923: 7-9). Pero la FR era consciente del carácter efímero que necesariamente poseían todas las intervenciones sanitarias promovidas por agentes privados externos a un país, si no se daba, al mismo tiempo, una participación activa tanto a las administraciones públicas de los estados como de la Sociedad de Naciones, creada en 1920. Ésa era la única vía para su promoción y difusión en el contexto internacional. De ahí que el IHB enfocase su labor, principalmente, a través de campañas de concienciación de la opinión pública y de colaboración y apoyo a las autoridades sanitarias nacionales para influir en la creación de instituciones técnicamente capaces y bien dotadas para hacer frente a los programas de salud pública en cada país. Al mismo tiempo, la FR financió en universidades norteamericanas la creación de departamentos de salud pública para formar en ellas a inspectores u oficiales sanitarios (health officers), es decir, especialistas en salud pública capaces de gestionar las escuelas nacionales de salud pública, cuya fundación se consideraba imprescindible impulsar en todos los países. El papel del experto resultaba fundamental como agente profesional en el modelo de acción sanitaria de la FR. Su institución más emblemática fue, como se ha indicado, la Johns Hopkins School of Hygiene, de Baltimore, integrada en la universidad homónima. De acuerdo con esta orientación, las líneas de acción deberían ir dirigidas a la divulgación sanitaria, a la negociación con los gobiernos para la puesta en marcha de escuelas de salud pública donde pudieran formarse expertos y a impulsar las campañas nacionales e internacionales de intervención sanitaria. Pero, evidentemente, el éxito de todo el modelo tenía una piedra angular: la formación de técnicos especialistas en salud pública y la investigación encaminada a solventar los problemas prácticos de salud. Todas estas líneas de actuación se fueron configurando durante la primera década de existencia del IHB (Junta de Sanidad Internacional, 1923: 7-9). Cuando en 1923 Wickliffe Rose cesó al frente del IHB para dirigir el International Education Board, el coronel Frederick F. Russell asumió la presidencia de la comisión sanitaria. Es interesante tener en cuenta que Russell había estado previamente a cargo de la Division of Laboratories and Inf ectious Diseases of the Surgeon General' s Office del ejército norteamericano. Tenía, por tanto, una sólida formación como científico de laboratorio y una mentalidad experimental frente a los problemas de salud que decantó la orientación de la FR durante los siguientes años hacia la investigación de laboratorio, con la creación de un laboratorio propio que sería el origen del Rockefeller Institute de Nueva York, 93

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centro de investigación donde, por aquellos años, se desarrolló la vacuna contra la fiebre amarilla por parte de Sawyer. Precisamente Sawyer fue el sucesor de Russell en 1935 al frente del IHB, ya entonces denominado International Health Division. A las campañas contra la esquistosomiasis siguieron otras de ámbito internacional contra el paludismo, el tifus, la gripe, la tuberculosis, la rabia o la anquilostomiasis. Sin embargo, el cambio de dirección marcó también un cambio de orientación en la estrategia de salud pública a partir de 1925. Las campañas iniciales de lucha contra las enfermedades infecciosas dominantes habían conseguido sólo éxitos limitados, por lo que, a partir de entonces, la FR se desplazó hacia un mayor apoyo a la investigación científica como instrumento para mejorar las condiciones de vida y el bienestar. Por eso, la endocrinología, la genética o la fisiología de la nutrición se convirtieron en nuevos campos de acción científica, que despertaron expectativas de intervención social.

l. LOS INFORMES INTERNOS DE LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER SOBRE LA SALUD PÚBLICA EN ESPAÑA

Uno de los pilares fundamentales del proyecto regeneracionista puesto en marcha por el Gobierno español dio origen a la fundación, en 1907, de la Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, que extendió desde sus orígenes las fronteras de la ciencia española y generó un entramado de relaciones internacionales gracias, principalmente, a la infatigable labor de su secretario, José Castillejo. 2 El 12 de agosto de 1919, Castillejo se dirigió por carta a la Fundación Rockefeller en nombre del Gobierno español, solicitando al International Health Board que enviase un representante a Madrid con el fin de dialogar con las autoridades gubernamentales para establecer posibles vías de cooperación encaminadas a mejorar las condiciones de salud pública de la sociedad española. En febrero de 1920, el Director General del IHB, Wickliffe Rose, acompañado de Lindsay R. Williams, se desplazó a España, y en nuestro país ambos mantuvieron una serie de entrevistas con autoridades gubernamentales y con responsables políticos y sanitarios provinciales de Córdoba, Grana-

2. La publicación de tres volúmenes con el epistolario de José Castillejo demuestra la labor fundamental y la dedicación incondicional y exhaustiva de éste para promover los intercambios internacionales de España (D. Castillejo (rec.), 1997). Hasta el momento, sin embargo, su meritoria labor no ha sido aún suficientemente valorada por la historiografía.

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da y Sevilla. 3 Los contactos entre la FR y el Gobierno español tuvieron como principal mediador a José Castillejo, buen conocedor del mundo anglosajón, y se desarrollaron en dos direcciones principales: a través de la implicación del IHB en el impulso de la salud pública, y también a través del International Education Board (en adelante, IEB) en el impulso a la educación superior y a la investigación científica. Conviene recordar que, gracias a estas iniciativas, en 1925, el IEB aportó 420.000 dólares para proyectos científicos de la JAE, que incluían la construcción del Laboratorio de Física y Química, dirigido desde su fundación por Blas Cabrera. Entre 1922 y 1925, José Castillejo mantuvo una intensa relación personal y epistolar con la cúpula de la FR. El archivo de la fundación americana contiene una abundante correspondencia de Castillejo con Wilckliffe Rose, Salsker M. Gunn, Charles A. Bailey, F. F. Rusell y Augustus Trowbridge, delegado en París y coordinador para Europa de la FR, entre otros dirigentes (Rodríguez, Bernabeu, Barona, 1998). Los acuerdos fructificaron en diversos proyectos científicos y sanitarios, y dieron lugar, entre otras realizaciones, a quince becas de enfermería de salud pública para enfermeras españolas (Bernabeu, Gascón, 1999) y a veintidós becas para médicos, que se formaron como especialistas en salud pública, mayoritariamente en Estados Unidos (Rodríguez, Bernabeu, Barona, 1998). Para analizar la situación española, en 1924, Charles Bailey visitó España e inició una serie de informes que dieron lugar a un exhaustivo memorando sobre la situación sanitaria de la sociedad española, que se encuentra manuscrito en el Rockefeller Archive Center .4 Estos informes ponían de relieve los problemas estructurales en materia de salud pública que padecía nuestro país y planteaban la necesidad de incidir en la formación de personal sanitario especializado, que asumiera sus funciones con dedicación exclusiva, y en la reorganización del modelo sanitario. Bailey se refería específicamente a la situación del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, y se lamentaba de la escasa talla profesional del personal sanitario que, según su testimonio, no empezaba a trabajar antes de las cuatro o las cinco de la tarde y concluía su dedicación un par de horas o tres después. Esa escasa dedicación se justificaba por unos salarios muy bajos, que

3. Los datos que a continuación se citan proceden de diversos documentos custodiados en el Rockefeller Archive Center (RAC), de Terrytown, Nueva York. 4. Rockefeller Archive Center, Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, folder l. Su contenido ha sido resumido en lo que se refiere particularmente a Valencia por J. L. Barona (2002) y por E. Rodríguez Ocaña (2001).

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obligaban a los médicos al pluriempleo. Bailey constataba que el mismo director del Instituto y cuatro más de los profesionales que trabajaban en él poseían laboratorios privados de serología, como también el propio director general de Sanidad, Francisco Murillo. En ese mismo informe, Charles Bailey se hacía eco de la reciente fundación de la Escuela Nacional de Sanidad, creada por decreto de diciembre de 1924, cuya finalidad era formar a los responsables de las organizaciones municipales, provinciales y estatales de sanidad. Una función necesaria, pero difícilmente creíble en las condiciones de profesionalización antes descritas y más aún ante la escasez de especialistas bien formados.

Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII.

El informe de la FR explicaba que en enero de 1926 se habían llevado a cabo los exámenes de acceso a la Escuela y en febrero de ese año el Rey había inaugurado los cursos con un profesorado que estaba formado por las figuras más representativas y emblemáticas de la sanidad española de los años veinte: F. Murillo (director general de Sanidad), F. Mestre (jefe de la sección de Sanidad Exterior), F. Tello (director del Instituto de Higiene), M. Tapia (director del Hospital de Enfermedades Infecciosas), Falcó (jefe de la Sección de Bacteriología del Instituto de Higiene), G. Durán (jefe de la sección de Sanidad Interior), G. Pittaluga (catedrático de Parasitología en la Universidad de Madrid), Sadí de Buen (director de la Comisión para el Paludismo) O. Fernández (subdirector del Instituto de Higiene), T. Lafuente, C. Cortezo (jefe de la Sección de Desinfec96

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ción de Madrid), A. Ortiz de Landázuri (jefe de la Brigada Sanitaria Central), E. Gallego (ingeniero), B. Giner de los Ríos (arquitecto) y F. Becarés (delegado provincial de Sanidad de Valladolid).

Retrato de Manuel Tapia Martínez, director del Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas.

Aunque en el siguiente apartado de este libro nos ocupamos específicamente y con mayor detalle del funcionamiento de la Escuela Nacional de Sanidad, avancemos ahora que el programa de estudios incluía desde su fundación materias de carácter experimental, como la Bacteriología y la Inmunología, la Parasitología y Helmintología, la Química y la Física aplicadas a la higiene, la Desinfección y el Saneamiento portuario, el estudio de las enfermedades infecciosas y otras disciplinas sociosanitarias, como la Epidemiología, la Estadística, la Ingeniería sanitaria, la Higiene urbana y rural, la Administración y legislación sanitaria. La Escuela tenía el proyecto de incluir la higiene industrial en 1927. Sin embargo, el punto de vista del experto de la FR no era optimista con respecto al porvenir inmediato de la Escuela, por el hecho de carecer de especialistas bien formados y con absoluta dedicación profesional, que pudieran aportar una formación práctica adecuada. Su conclusión con respecto a la situación de la sanidad española era clara y contundente: 97

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... aunque existe lllla extensa organización sanitaria y grandes sumas de dinero, se gastan en supuestas medidas de salud pública, la medicina preventiva es altamente primitiva y la desinfección es el eje y la panacea de todo control sanitario... El personal está mal pagado; aunque dedican una pequeña parte de su tiempo a tareas oficiales, invariablemente poseen llll conocimiento muy escaso de las condiciones sanitarias y de las necesidades de su respectiva jurisdicción y utilizan su posición oficial simplemente como medio para obtener otros puestos. Hay muy poco control o supervisión de sus actividades oficiales y a veces desempeñan varios puestos, al tiempo que la práctica privada o laboratorios privados... Constantemente se crean nuevas instituciones, comités de sanidad y nuevos puestos, con lo que se añade más gasto al Estado, la provincia y la ciudad, pero sin control de la eficacia sanitaria. Las estadísticas son escasas y ampliamente inadecuadas y la ingeniería sanitaria prácticamente desconocida. Se ha inaugurado recientementeuna escuela de salud pública con doce encargados de la docencia, pero su resultado será pobre por necesidad, por la falta de formación práctica de los educadores. El informe de Charles Bailey explicaba también la organización y el funcionamiento de la Dirección General de Sanidad, estructurada en tres secciones dedicadas respectivamente a la Inspección General de Sanidad Exterior, la Inspección General de Sanidad Interior y las diferentes instituciones sanitarias. Anejas a la Dirección General de Sanidad, pero con personal y presupuesto independiente, había una serie de comisiones para saneamiento de las ciudades (RD 11 mayo de 1920), para el control de las enfermedades venéreas (RD 25 de febrero de 1919), para la protección de la infancia (RD 12 de agosto de 1904), para la lucha contra el paludismo (RD 23 de agosto de 1920) y contra la tuberculosis (RD junio de 1924). El presupuesto anual de la Dirección General de Sanidad era en 1926 de 7.721.600 pesetas. La Inspección General de Sanidad Exterior se ocupaba del control de cuarentenas y de los movimientos migratorios marítimos y terrestres. La administraba un director médico, un jefe de servicio y un ayudante, y contaba en el momento de realizarse el informe con 83 médicos de fronteras y 353 personas como personal auxiliar. Había dos estaciones generales de cuarentena, en Vigo para el Atlántico y en Mahón para el Mediterráneo. Además, 24 estaciones portuarias en la Península, dos en África, dos en Baleares, cinco en Canarias, dos estaciones terrestres a lo largo de la frontera francesa y varias estaciones poco relevantes a lo largo de la frontera portuguesa. Todas las estaciones portuarias poseían aparatos modernos para la desinfección de navíos, un laboratorio y, en algunos puertos, un par de camas para casos de pacientes en observación. Los 98

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marinos que padecían enfermedades venéreas recibían tratamiento gratuito en dispensarios antivenéreos. La Inspección General de Sanidad Interior controlaba la sanidad provincial, bajo la dirección administrativa de un médico jefe y un ayudante médico. Contaba en 1924 con 49 médicos repartidos en cada una de las 49 provincias, que debían contar con una brigada sanitaria provincial (RD 21 de septiembre de 1921), aunque no llegaron a establecerse en todas las áreas del país, ya que el Real Decreto de 24 de octubre de 1925 sustituiría las brigadas sanitarias por institutos provinciales de higiene, dotados de personal especializado: un bacteriólogo, un químico, un veterinario, uno o dos practicantes, un médico adicional a cargo de la desinfección, un laboratorio, una cuadra, un garaje para ambulancias, aparatos de desinfección a motor y otros manuales y un dispensario antivenéreo para el tratamiento de las prostitutas. Los institutos estaban formados por tres secciones: Epidemiología y Desinfección; Laboratorio Químico, e Inmunización (tifoidea, rabia y viruela). El decreto les asignaba la elaboración de estadísticas, cursos de salud pública para médicos y el establecimiento de brigadas con estaciones de desinfección. Pero la realidad indicaba que no existía un sistema eficiente de recogida de datos y de elaboración de estadísticas sanitarias. Por otra parte, en opinión de Bailey, los análisis bacteriológicos y químicos de las aguas eran poco frecuentes y a menudo reflejaban tasas elevadas de infección por bacilos coli, sin que se adoptasen medidas para paliar la situación. En algunos institutos provinciales fabricaban sueros, pero otros los adquirían en laboratorios privados, y el funcionamiento general era deficiente, porque no había control bacteriológico de la leche y casi todos los delegados provinciales se dedicaban a la asistencia privada o tenían laboratorios privados, por lo que dedicaban poco tiempo a sus tareas oficiales. El informe de Bailey explicaba también el funcionamiento de los servicios provinciales de sanidad constituidos por una junta provincial y otra junta permanente, encargadas de definir y ejecutar las políticas y las medidas de control. Describía la situación y las actividades del Servicio Municipal de Sanidad de Madrid y destacaba la importancia social de la tuberculosis, explicando los órganos y las asociaciones que se habían puesto en marcha para combatirla. Se refería también a las enfermedades venéreas, el tracoma-un problema prevalente en la zona mediterránea-, la asistencia a la infancia y la asistencia de enfermería, monopolizada por las Hermanas de la Caridad, a las que Bailey consideraba un verdadero obstáculo para el desarrollo de un sistema laico y profesional de enfermería de salud pública. Existían en los años veinte en España tres escuelas 99

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de enfermería, dos de Cruz Roja, en Madrid y en Barcelona, y otra en un hospital privado, el Instituto Rubio, de Madrid, la llamada Escuela de Enfermeras de Santa Isabel de Hungría. El informe Rockefeller consideraba que la escasa formación de las matronas y el abandono de la higiene rural exponían a un abundante sector de la población española a una situación higiénico-sanitaria muy deficiente y concluía con las ya citadas palabras de que aunque existe una extensa organizaciónsanitariay grandes sumas de dinero se gastan en supuestas medidas de salud pública, la medicina preventiva es altamente primitiva y la desinfección final es el eje y la panacea de todo control. En los aspectos administrativos, Bailey indicaba que la organizaciónsanitariacentral, que hasta el presente ha sido prácticamente el único servicio sanitario del país, está organizada de forma inadecuada en tres divisiones separadas, el personal se selecciona mediante exámenes competitivos y se asigna a un servicio específico en cualquiera de las tres divisiones, de donde ya no puede trasladarse. Están mal pagados; aunque dedican llllapequeña parte de su tiempo a tareas oficiales,invariablemente poseen un conocimiento muy escaso de las condiciones sanitarias y las necesidades de su respectiva jurisdicción y utilizan su posición oficial simplemente como medio para obtener otros puestos. Según Bailey, el control de la tuberculosis era muy deficiente; no existían actividades de atención a la infancia; la lucha contra las enfermedades venéreas era prácticamente sólo curativa; el tracoma representaba un problema de envergadura; la mortalidad infantil era elevada y poco se había hecho para disminuirla, y la fiebre tifoidea era muy prevalente y nada se hacía para luchar contra ella. También recordaba que una comisión contra la malaria había estado operando durante los últimos cinco años con escasez de personal y de fondos. Sin embargo, desde 1924 se había aportado un presupuesto mayor, se había formado al personal y se habían establecido laboratorios de campo, con lo que «se ha progresado mucho en medidas curativas y se está diseñando un programa más amplio, aunque los fondos que aporta el gobierno son inadecuados». Además, un informe reciente sobre la anquilostomiasis de las minas había demostrado amplia prevalencia de infección. En opinión de Bailey, el gobierno estaba dispuesto a establecer medidas de lucha, pero con su concepción de en qué debían consistir tales medidas pensaba que no dispondría de suficientes fondos para un servicio eficiente.

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Aunque el principal deseo era construir, como se ha indicado, edificios, especialmente uno para la Escuela de Salud Pública, Bailey reiteraba que resultaba innecesario, y que la urgencia más destacable era conseguir responsables de salud pública con buena formación: hasta que se formen y regresen a España y al menos una parte del personal de la organizacióncentral de salud pública no trabaje a tiempo completo y sea remunerada como requiere esa dedicación, no podrá realizarse ningún avance eficiente. En consecuencia, concluía Bailey, la manera más provechosa de cooperacióndurante los próximos dos años, hasta que haya personal bien formado disponible, es la siguiente: l. Conceder muchas becas para el extranjero. 2. Subvencionar con un crédito a la comisión contra el paludismo. 3. Subvencionarla lucha contra la anquilostomiasis de las minas. Como consecuencia de este minucioso diagnóstico de la situación sanitaria española, que, aunque subjetivo, no andaba desencaminado al determinar los principales problemas de la sanidad española, se puso en marcha el proyecto de colaboración entre la FR y el Gobierno de España.

2. LA LUCHA CONTRA EL PALUDISMO El Rockefeller Archive Center contiene cuatro carpetas dedicadas a la lucha contra el paludismo en España. 5 Una de ellas custodia el informe de Marcelino Pascua sobre la epidemiología del paludismo en nuestro país. Contiene estadísticas de mortalidad por paludismo durante el trienio 1922-1924, período en que se había iniciado la campaña de lucha contra la enfermedad. El IHB contribuyó con 56.600 dólares, que puso a disposición de la lucha contra

5. Rockefeller Archive Center (RAC) Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain. Box 2. Folders 16, 17, 18 y 19. Además de estudios que se han ocupado de las campañas antipalúdicas en regiones como Cataluña (Bemabeu, 1998), la lucha contra el paludismo en la primera mitad del siglo XX en España ha sido objeto de estudio por parte de Rodríguez Ocaña et al. (2003). Nuestra aportación, en línea con el objetivo de la monografía, se va a centrar en la colaboración de la Fundación Rockefeller en dicha campaña, a través del análisis de la documentación que acabamos de reseñar.

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el paludismo para que se destinasen al equipamiento científico y a la dotación científica del laboratorio de Navalmoral de la Mata, y al salario de tres becas de residentes en ese laboratorio, además de completar el salario del director de la campaña, Sadí de Buen, para garantizar su exclusiva dedicación al proyecto de erradicación de la enfermedad.

Sadí de Buen, responsable de parasitología de la Escuela Nacional de Sanidad, director de las campañas anti-palúdicas promovidas por la Rockefeller Foundation. Fue asesinado durante la guerra por los franquistas.

Los informes de la primera etapa de la campaña resumían los servicios que se habían instalado en la provincia de Cáceres, las instituciones asistenciales que habían sido visitadas tanto en Cáceres como en la provincia de Córdoba, los presupuestos con que contaban los municipios y los avances que experimentaba la campaña. En la FR se recibían informaciones puntuales sobre los trabajos realizados por la comisión encargada de la campaña contra el paludismo durante 1925. Se explicaba el funcionamiento de los laboratorios municipales de paludismo creados ese mismo año, así como el plan general de laboratorios y dispensarios,

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las técnicas de análisis de sangre y las formas de tratamiento que se habían aplicado, los ensayos de lucha ecológica mediante el empleo de una especie de peces, la gambusia, y el conjunto de investigaciones y estudios realizados a lo largo de 1925, incluyendo los presupuestos, la memoria de gastos de personal y los proyectos para 1926. Resulta de especial interés el material iconográfico que aportaban dichos informes: acompañados de fotos originales que ilustraban con gran elocuencia las condiciones de vida en la provincia de Cáceres, mostraban las instalaciones de los laboratorios en diversas poblaciones cacereñas, como también los paisajes, las poblaciones y las gentes que poblaban aquel medio rural. Los informes hacían un balance de las actividades realizadas por la comisión encargada de la campaña contra el paludismo durante su fase de inicio. Otro informe de 1926 recogía específicamente y ampliaba la información sobre el trabajo que estaba realizando la comisión dirigida por Sadí de Buen en la provincia de Cáceres. 6 La campaña en aquella zona endémica, que sumaba casi la cuarta parte de los casos de paludismo de todo el país, había operado con dificultades por falta de fondos y por limitaciones de personal. El principal método se había centrado en el diagnóstico y el tratamiento de casos. Se había instalado, como ya hemos indicado, un laboratorio en Navalmoral, pero con un equipamiento deficiente y falta de personal, por lo que había funcionado más bien como una estación central de control. El IHB colaboró ampliamente en la dotación del laboratorio de campo central bajo la dirección de Sadí de Buen, quien había recibido un beca para formarse en Estados Unidos específicamente en la lucha antipalúdica, pensionado por la FR. Sadí de Buen llegó a trasladar su residencia a Navalmoral y se dedicaba en exclusiva a la campaña, llevando a cabo trabajos de laboratorio, de docencia e investigación y de divulgación y de análisis de casos e investigación clínica. 7 Además de la estación de Navalmoral (Cáceres), la comisión de lucha contra el paludismo trabajaba en otras cinco estaciones de control, disponía de un laboratorio móvil y contaba con 14 dispensarios en otros tantos municipios españoles afectados por la enfermedad, dirigidos por especialistas instruidos por el propio de Buen.

6. Folder 795, Spain, Malaria, 3rd Quarterly Report, 1926. 7. Algunos de sus trabajos fueron publicados en el Quarterly Bulletin de la Health Organisation de la Sociedad de Naciones. El estudio más extenso y exhaustivo sobre las campañas antipalúdicas emprendidas en España durante ese período, en Rodríguez et al., 2003.

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3. LA ERRADICACIÓN DE LA ANQUILOSTOMIASIS DE LAS MINAS Como ya se ha indicado, la anquilostomiasis o anemia de los mineros había sido una de las iniciativas estelares de la acción sanitaria de la FR desde su creación. Al darse vía libre a la colaboración con el Estado español en programas de salud pública, ése fue uno de los primeros problemas que se abordó. Ambas partes coincidieron en el interés de realizar una campaña contra la anquilostomiasis, como lo demuestra el informe de más de 30 páginas remitido por Charles Bailey al patronato de la FR. 8 El informe alertaba sobre el problema latente en las regiones mineras sin que se hubiese iniciado campaña alguna de erradicación. Hay que considerar que en 1911 el IHB ya había enviado a España, igual que a otros países, un formulario de rutina sobre el problema médico, social y económico planteado por la enfermedad. El médico José Codina Castellví se había interesado vivamente por este asunto desde comienzos del siglo XX, y no sólo había revisado exhaustivamente la literatura médica existente sobre ese problema, sino que había publicado varios trabajos de contenido clínico y epidemiológico desde dos décadas antes, a partir de 1904.9 Según los datos disponibles, se calculaba que en dos importantes cuencas mineras, donde trabajaban unos 40.000 mineros, en torno al 8% sufría anemia por anquilostomiasis. En España, el número total de mineros excedía los 100.000 a comienzos del siglo XX y las cifras reales de afectación de la enfermedad debían ser incluso más elevadas, según el testimonio de los expertos de la Fundación Rockefeller, que estimaban en torno a 15.000 casos, con lo que España estaría entre los países de Europa más afectados por la enfermedad. El informe de Bailey se basaba en datos de Codina Castellví para realizar la siguiente estimación sobre la incidencia de la enfermedad en Europa:

8. Record Group 5, International Health Board Division. Series 2. Box 60. Folder 795 Spain. Subject: Preliminary report on the control of hookworm disease in Spain. Contiene tres informes remitidos por Charles Bailey. 9. No podemos reproducir aquí la totalidad de la literatura sobre la anquilostomiasis de las minas publicada en España desde comienzos del siglo XX. Baste con referenciar algunos de los muchos trabajos que a esta enfermedad dedicó el propio José Codina Castellví (1903, 1904a, 1904b, 1905a, 1905b, 1905c, 1905d, 1906a, 1906c, 1906d, 1907, 1908a, 1908b, 1910, 1912). Recientemente, Esteban Rodríguez Ocaña y Alfredo Menéndez han publicado dos trabajos sobre la lucha contra la anquilostomiasis en España (2006a, 2006b).

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Estimación de incidencia de anquilostomiasis en Europa ( 1914)

País

Mineros

Casos

Alemania España Italia Hungría Bélgica Francia Suiza Inglaterra Austria Holanda

622.605 94.364 62.924 61.092 102.064 183.730 3.000 871.889 138.882 1.489

32.229 15.000 13.339 10.000 10.000 6.883 3.000 2.000 638 373

% Prevalentes 1,7 100 50 60 1,2 33

o 30 1 0,3

Fuente: Informe de Charles Bailey para la Fundación Rockefeller (Record Group 5, International Health Board Division, Series 2, Box 60, Folder 795 Spain).

Al parecer, el interés por la enfermedad procedía de las iniciativas promovidas por J. Larra y Cerezo, quien tras asistir al Congreso Internacional de Higiene y Demografía celebrado en Bruselas ( 1903), donde se habló de la importancia de la enfermedad, solicitó información a los médicos españoles sobre la prevalencia de la anquilostomiasis. José Codina, que trabajaba en el Hospital General de Madrid, contestó con uno de los primeros artículos que se publicaban en España sobre la epidemiología de esta enfermedad (Codina, 1903). Como consecuencia, la campaña realizada en 1903 en Puerto Rico fue seguida de cerca por las autoridades sanitarias españolas y desde esa época la Real Academia de Medicina se interesó vivamente por el problema. En 1905 Larra urgió al Gobierno a que tomara medidas, y el inspector general Sañudo se comprometió a incluir la lucha contra la anquilostomiasis entre las políticas de salud pública. Ese mismo año, Codina leyó una disertación en la Real Academia de Jurisprudencia y Legislación en la que defendía que la anquilostomiasis debía ser considerada legalmente como un accidente laboral, que requería una indemnización. En 1905, el Gobierno había tomado conciencia de que con una población minera cercana a las 100.000 personas había que tomar medidas políticas para hacer frente a las consecuencias de la enfermedad, que deterioraba la salud física de los trabajadores. Codina lo consideraba una cuestión de gobierno, y ponía como ejemplo a Alemania y Puerto Rico. Por ello solicitó un informe para determinar la extensión de la infección, al que debía seguir la instalación de letrinas en el interior de las minas, la exclusión de los trabajadores infectados para evitar el 105

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contagio y el tratamiento farmacológico de la enfermedad. Larra proponía también llevar a cabo campañas de propaganda e información entre la población de riesgo. Pero el Gobierno hizo muy poco de todo lo que se reclamaba. En 1910 se retomó el asunto a raíz de una huelga en Bilbao, en la que los mineros pedían mejoras laborales y salariales, y el 4 de julio de 1911 el Gobierno publicó un Real Decreto en el que el director de Agricultura, Minas y Bosques publicaba un informe que mostraba que casi ninguna de las minas existentes en España disponía de instalaciones sanitarias adecuadas para atender a los enfermos. La información obtenida por Bonifacio de la Cuadra (inspector de Sanidad en la zona de Andalucía oriental) era dramática: en Linares, el 10% de los mineros anualmente padecía discapacidades y no se había tomado ninguna medida para hacer frente a las consecuencias negativas de la infección. El 3 de enero de 1912 un Real Decreto aportaba otros cuestionarios más específicos, que debían repartirse en todos los distritos mineros para recabar una información detallada de las condiciones sanitarias de cada zona, planteando medidas profilácticas. Sin embargo, todas esas gestiones provocaron escasa acción política y apenas ninguna acción sanitaria. Fue la llegada de la FR y su intervención lo que permitió iniciar una campaña decidida para afrontar el problema. A raíz del informe de Charles Bailey de 1924 se hizo efectivo un proyecto de cooperación entre el Gobierno español y la FR para la erradicación de la anquilostomiasis de las minas, que dio comienzo a mediados de 1926 con una duración prevista de año y medio, aunque en realidad se prolongó hasta 1930. 10 En la etapa final de la campaña, G. K. Strode escribía una carta a F. F. Russell con un informe de Charles Bailey en el que daba por erradicada la enfermedad en las minas de Linares y solicitaba la prolongación hasta 1930 de los apoyos, dado que el Gobierno español había aprobado ayudas hasta esa fecha. En 1931 estaba previsto que empezara a funcionar un instituto de higiene industrial en el que se integraría la lucha contra la anquilostomiasis. 11 Después de un informe preliminar favorable a la intervención, en marzo de 1926 Charles Bailey elevó un segundo informe al patronato de la FR. 12 El

10. Diversas carpetas del RAC contienen correspondencia sobre este programa, especialmente: «Anquilostomiasis de las minas». Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 13. 11. RAC, Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 13. Carta de Strode a Russell (1-7-1929). 12. «Anquilostomiasis de las minas». Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 13. Segundo informe: «Mine Hookworm Survey in Spain» (3-3-1926).

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texto revisaba el concepto mismo de la enfermedad y valoraba la evolución de la situación en España. Apuntaba dos vías de infección: en primer lugar, la piel, especialmente a través de los pies descalzos, y en segundo lugar, la transmisión oral, más rara y sólo a través del agua de bebida contaminada con la larva. Ésta atravesaba la piel y los tejidos para llegar a la sangre, el corazón y los pulmones, y allí era retenida en los capilares y los bronquios, y pasaba luego al esófago y al intestino delgado, donde se enganchaba a las paredes de la mucosa y crecía, de modo que la hembra adulta, en un plazo de seis a ocho semanas, evacuaba miles de huevos que no se desarrollaban en el intestino porque requerían oxígeno y después salían con las excretas. Según las condiciones exteriores, la larva se desarrollaba entre 14 y 18 horas. El parásito provocaba una enfermedad crónica con signos clínicos tan variados como dermatitis en la planta de los pies, destrucción de la sangre que provocaba anemia en grado variable, expresión de ansiedad, palpitaciones e inquietud. El informe recopilaba los métodos para diagnosticarla mediante el examen microscópico de heces y la visualización de los huevos y el tratamiento experimental, que iba encaminado a expulsar los gusanos. Exponía los diferentes métodos de cultivo para el examen microscópico y las técnicas para contar los huevos, las técnicas de cultivo y también los productos químicos eficaces para el tratamiento. El informe recopilaba también un abundante material bibliográfico español, que incluía el antecedente remoto de un trabajo de Rodríguez Méndez en 1882. El informe de Bailey concluía que la anquilostomiasis estaba ampliamente extendida en España, especialmente en las minas de carbón y plomo, aunque el grado de infección seguramente era alto en todas ellas, en parte por el trasiego de mineros de unas cuencas a otras. No existían instalaciones higiénicas adecuadas (letrinas, duchas ...), con lo que el suelo sufría un continuo proceso de reinf ección. Consideraba la FR que la anemia de los mineros constituía un problema de gran magnitud y de amplia repercusión económica en España, tanto para las empresas como para el estado, ya que un minero infectado veía notablemente reducida su capacidad de trabajo y producción. Por ello, planteaba tres estrategias de actuación: l. Prevención de la contaminación del suelo por excrementos humanos. 2. Exploración y tratamiento de los mineros infectados, hasta su curación. 3. Exploración profiláctica de cada minero antes de ser contratado.

Si era necesario, había que compensar a los afectados abonando el salario de los días de pérdida de trabajo, volverlos a explorar al cabo de un año y exten107

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der un certificado en el que se hiciera explícito que el interesado había dejado de padecer la enfermedad y se consideraba curado. La medida más importante consistía en instalar letrinas portátiles en cada piso o galería y establecer sistemas de conducción y suministro de agua para lavarse las manos donde los mineros comían, sin olvidar el alcantarillado, las habitaciones para cambiarse y lavarse y la educación sanitaria del minero para no contraer la enfermedad. Un empleado se dedicaría a limpiar las letrinas diariamente y a eliminar los residuos de forma segura. En conclusión, Bailey recomendaba iniciar una campaña con implicación del Gobierno y las empresas mineras, con el nombramiento de un responsable médico por parte de la Dirección General de Sanidad con la categoría de inspector médico. La responsabilidad recayó finalmente en Diego Hernández Pacheco. El 9 de noviembre de 1926 Charles Bailey elevó al Patronato de la FR en Nueva York el informe preparado por el director médico de la campaña sobre el trabajo realizado durante el tercer trimestre del año. 13 El informe de Pacheco al Gobierno sirvió para la publicación del Real Decreto el 13 de mayo de 1926, donde se contemplaba la creación de una organización de lucha contra la anquilostomiasis de las minas. La campaña se había iniciado en las minas estatales de la provincia de Jaén en julio de ese año y se había conseguido curar a una gran parte de los afectados con rapidez y eficacia, tras equipar un laboratorio específico para la campaña. Las medidas sanitarias preventivas consistieron, como se ha indicado, en la instalación de letrinas portátiles en el interior de las minas y la habilitación de cuartos para que los mineros se cambiaran y se lavaran. El Estado acordó con una docena de compañías mineras privadas la instalación de un laboratorio costeado por los propietarios y extendió la campaña a otras cuencas mineras con el apoyo financiero del IHB de la FR. Una vez diseñado el programa de actuación, la comisión encargada, dirigida por Hernández Pacheco, realizó un minucioso estudio epidemiológico en las provincias de Jaén, Sevilla, Córdoba, Huelva, Ciudad Real, Murcia, Vizcaya, Santander y Baleares, analizando los excrementos de más de 9.000 mineros para diagnosticar la anquilostomiasis y el grado de infección. El estudio dio como resultado:

13. Record Group 5, IHBID, Series 3 Reports/Routine, Box 250, Folder 795 H, Spain, Hookworm, 3rd Quarterly Report, 1926. 108

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Informe sobre anquilostomiasis de las minas en España Cuenca minera Linares La Carolina Sevilla Córdoba Ciudad-Real Huelva Murcia Baleares Santander Vizcaya

% infectados 29,74 13,47 32,01 56,51 43,38

o 3,27 61,70

o o

Fuente: Informe de Hernández Pacheco para la Fundación Rockefeller (1926).

El 65% de los infectados no poseía más de 25 gusanos en las heces, aunque en algunos casos había centenares. Los expertos estimaron que había unos 10.000 mineros infectados en toda España, por lo que el objetivo del programa de lucha contra la anquilostomiasis no sólo aspiraba a erradicar la enfermedad, sino también a prevenir futuros casos. La Dirección General de Sanidad nombró un inspector médico de minas para iniciar la campaña en Jaén. Para diagnosticar la enfermedad se aplicaba la técnica de Willis Molloy. Quienes daban negativo en un primer análisis eran examinados de nuevo y a los afectados se les daba un tratamiento a base de aceite de quenopodio, a una dosis de 1,5 a 2 cm 3 . Al mismo tiempo se construyó un edificio con suministro de agua y ducha para que los mineros se cambiasen de ropa, además de colocar las ya citadas letrinas en el interior de las minas y a la entrada de cada pozo. En sus informes, Diego Hernández Pacheco relataba haber visitado las cuencas mineras de La Carolina y revisado los controles que se efectuaban desde 1916. En esta zona, el tratamiento a los infectados se realizaba con aceite de quenopodio y carbón tetraclorhidro. En 1927, el máximo responsable de la campaña, Hernández Pacheco, quien se había formado como pensionado de la FR en Estados Unidos, realizó un extenso informe de 25 páginas en el que exponía el desarrollo del trabajo e ilustraba las tareas de la comisión con abundante material iconográfico. 14 La campaña se había 14. RAC. Informe de Hernández Pacheco. Anquilostomiasis de las minas, 1927. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 14.

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iniciado a partir de la publicación de un Real Decreto de 12 mayo de 1926 del Ministerio de la Gobernación sobre medidas que deben aplicarse para el estudio de la anquilostomiasis o anemia de los mineros. Se iniciaron los oportunos preparativos en el distrito minero de Linares y La Carolina y se valoró la situación de otros centros mineros de las provincias de Córdoba y Sevilla. La campaña efectiva se inició a principios de 1927 y el informe de Hemández Pacheco resumía el trabajo realizado durante ese año, en el que finalmente se incorporaron al proyecto las cuencas mineras de Ciudad Real (Almadén, San Quintín, Puertollano y Nava de Río Frío), Jaén (La Carolina y Linares), Córdoba (Torrecampo y Conquista, El Soldado, Peñarroya y Santa Bárbara), Badajoz (Azyaga), Sevilla (Villanueva de las Minas, Monte de Hierro, Castillo de las Guardas y Aznarcóllar), Huelva (Riotinto, Campofrío, Almonaster y Calanas), Granada (Marquesado y Alquife), Almería (Serón) y Murcia (La Unión y Mazarrón). También se realizó un estudio de prevalencia de la enfermedad entre los campesinos de la huerta de Murcia. 15 La primera fase se había centrado en la tarea de informar y formar al personal sanitario de las zonas afectadas mediante charlas y conferencias. Después, tras instruir a los médicos y demás personal sanitario, se había procedido a una exploración sistemática de los mineros. Hemández Pacheco aportaba en su informe un minucioso estadillo de los trabajadores explorados y de los resultados obtenidos, con la conclusión de que la extensión de la enfermedad dependía no sólo del mineral presente en las minas, sino también del tipo de trabajo realizado. Los porcentajes más elevados se daban en las minas de carbón, menos en las de plomo y eran casi inexistentes en las de hierro y cobre, sin que se detectaran casos en las minas de fósforo, mercurio, bismuto y manganeso. La tercera fase había consistido en la instalación de letrinas portátiles en el interior de las minas para evitar que las heces infectadas alcanzaran la piel de los mineros y el torrente sanguíneo a través de sus heridas. Los enfermos eran tratados con aceite de ricino con cloroformo (chloroformed castor oil), hasta que se producía una negativización de los resultados. El 30 de junio de 1927 se había dado ya el alta a 50 trabajadores. Paralelamente al desarrollo de la campaña, el Instituto Provincial de Higiene de Sevilla organizó ese mismo año un ciclo especial de conferencias sobre la enfermedad y se organizó una caravana

15. RAC. Anquilostomiasis de las huerta de Murcia. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 15. El problema de la anquilostomiasis en la huerta de Murcia fue objeto de una completa investigación (Darriba, 1933-34) impulsada en 1932 por la recién creada Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias (Bernabeu, 2000: 7-8).

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divulgativa para recorrer una por una todas las regiones mineras, explicando el contenido de la campaña. El informe referente a la campaña realizada en las minas de Arrayanes refería minuciosamente las normas de comportamiento durante el período de tratamiento hospitalario. Cada día a las nueve de la mañana, los enfermos debían presentarse ante el inspector médico. El primer día no tenían autorización para salir del hospital y tenían absolutamente prohibido recibir alimentos desde el exterior. Durante su estancia en el hospital, la primera jornada recibían una alimentación normal; el segundo día recibían la medicina a primera hora y se reducía drásticamente la ingesta de alimentos. Mientras estaban en el hospital y recibían la medicación tenían absolutamente prohibido consumir alcohol de cualquier tipo, ya que estaba contraindicado y era considerado peligroso. Si los afectados cumplían las norman, se curaban fácilmente, pero hay que tener en cuenta que una alta proporción de la población minera era alcohólica. El presupuesto que se invirtió para la instalación de un laboratorio central ascendió a 25.000 pesetas en el primer año (6.000 en material, 1.200 pesetas mensuales en salarios y el resto en alquiler del edificio y otros extras). El gasto promedio de la cura de un minero era de unas 50 pesetas, incluyendo cuatro días de hospitalización media (a 4,5 pesetas al día) y 4 días de indemnización (a 4,5 pesetas). En la cuenca minera de Centenillo el procedimiento era distinto; se les ingresaba por la noche para impedir el consumo de alcohol y a las 7 de la mañana se les hacía ingerir 0,9 cm 3 de aceite de quenopodio con 10 cm3 de aceite de parafina. A las 8 de la mañana tomaban 1,20 cm3 de tetracloruro de carbón, con 40 cm3 de solución saturada de sulfato de magnesio. Dos horas después, si no había habido movimiento intestinal, se les daba una segunda dosis de sulfato de magnesio. Desde su ingreso estaban a dieta. Durante el primer día sólo podían beber leche y al día siguiente ingerían algo de comida. Transcurrido el segundo día, por la noche se les enviaba a casa y volvían al día siguiente para acabar el tratamiento. Al cabo de entre 1Oy 15 días debían repetir el tratamiento. La mayoría de los infectados llegaba en condiciones de extrema debilidad, pero el 60% se curaba tras la primera tanda de tratamiento. Un 30% requería una segunda tanda y un 10% incluso una tercera. Los más resistentes no eran los que padecían un nivel más alto de infección, sino los más débiles. Sólo en un pequeño porcentaje presentaba al día siguiente del tratamiento efectos secundarios como vómitos, gastritis y alteraciones renales o hepáticas. Sin embargo, la experiencia clínica demostraba que quienes padecían tales trastornos se curaban a la primera. Las memorias que Hernández Pacheco elaboró para el Gobierno español y la FR son de un gran valor documental y contienen detalles específicos de gran 111

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interés correspondientes a cada cuenca minera. En el caso de la cuenca cordobesa, el método de análisis era el de concentración-flotación de Willis Molloy. El tratamiento se impartía los domingos para no interferir en la jornada laboral y consistía en 60 mm 3 de aceite de ricino mezclados con 3 g de cloroformo. A la semana siguiente se les volvía a examinar y, si seguían infectados, se seguía el mismo tratamiento con una periodicidad semanal hasta la desaparición de los gusanos de las heces. Según el testimonio de los expertos, el tratamiento solía durar entre tres y cuatro semanas.

4. LA FORMACIÓN DE ENFERMERAS DE SALUD PÚBLICA Fue en el ámbito de la enfermería de salud pública donde se desarrolló el programa de formación de posgrado más ambicioso que llevó a cabo la FR en España, por el número de participantes y la proyección que encerraba. La formación de enfermeras especializadas en salud pública era una necesidad sentida por amplios sectores de la sanidad española y despertaba un consenso mayoritario. De hecho, el objetivo de formar un cuerpo de enfermeras sanitarias estuvo ligado, desde sus inicios, a la creación de la Escuela Nacional de Sanidad. Como manifestaba Gustavo Pittaluga en 1930, cuando se hizo cargo de la dirección de la Escuela, una escuela de higiene moderna no puede existir, o por lo menos, no puede cumplir sus funciones, si no está apoyada por la existencia de una Escuela de Enfermeras Sanitarias. La obra social y de asistencia médica de las enfermeras visitadoras es necesaria al médico fllllcionario de Sanidad (Bemabeu y Gascón, 1999: 56).

La primera noticia sobre la posible colaboración de la FR en el desarrollo de la enfermería de salud pública la encontramos en 1930, en un texto del mismo Gustavo Pittaluga en el que anunciaba que se esperaba «poder contar en el momento oportuno con la ayuda y los consejos de una Institución animada por el alto espíritu de solidaridad humana que caracteriza a la Fundación Rockefeller» (Pittaluga, 1930: 29). Sin embargo, fue en 1931 cuando se anunció formalmente la colaboración con la FR, más concretamente con su IHB, para poner en marcha un programa de cooperación por el que la Fundación se comprometía a sufragar parte de los costes de la construcción y puesta en marcha de una futura Escuela de Enfermeras Visitadoras Sanitarias, y sobre todo, a financiar mediante bolsas de estudio o pensiones en Estados Unidos una adecuada formación de posgrado 112

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en enfermería de salud pública a quienes debían asumir la responsabilidad de impartir la docencia en dicha institución. 16 Como paso previo a la organización de los programas de formación, la FR realizó en aquel mismo año de 1931 un análisis sobre la situación de la enfermería en España. De acuerdo con la documentación consultada, en realidad, parece que dicho estudio se había estado aplazando repetidamente a lo largo de los tres años anteriores como consecuencia de la no disponibilidad de personal competente para llevarlo a cabo y también por la situación de inestabilidad política que caracterizaba a la sociedad española de aquellos años. Finalmente, en abril de 1931 se decidió encargar la elaboración del informe a una de las responsables de enfermería de la FR, F. Elisabeth Crowell, a pesar «de persistir la situación crónica de desorden político». 17 Por un lado, el informe analizaba la situación de la docencia y la práctica de la enfermería en diferentes escuelas localizadas en hospitales españoles (Madrid: Instituto Rubio, Hospital de la Cruz Roja, Hospital Militar; Santander: Hospital General; Barcelona: Escuela de la Santa Madona, Hospital de la Alianza, Hospital de la Cruz Roja). De forma resumida, la valoración de la situación en este ámbito ponía de manifiesto que los requisitos para la admisión en las escuelas de enfermería eran insuficientes, que los dos o tres años que duraban los estudios se caracterizaban por una enseñanza teórica desorganizada y con poca coordinación, impartida por médicos, y con una experiencia práctica no supervisada y limitada a casos quirúrgicos. Se destacaba, así mismo, la ausencia de profesionales que tuvieran una concepción adecuada de lo que realmente debería ser una escuela de enfermería, lo que conducía, en opinión del informe, a que la profesionalización de las enfermeras fuese muy deficiente. El segundo campo objeto de estudio fueron las actividades que se realizaban en enfermería de salud pública, destacándose, por su interés, en opinión de F. Elisabeth Crowell, tres experiencias: las iniciativas de la Cruz Roja en Madrid, las actividades del Instituto Provincial de Higiene de Cáceres, y la Escuela Nacional de Puericultura.

16. Para el proceso de institucionalización de la enfermería de salud pública en España se pueden consultar los trabajos de Bemabeu y Gascón (1995, 1998, 1999) y Gascón, Galiana y Bernabeu (2002). En éstos se pueden encontrar referencias al proceso particular de colaboración con la FR que estamos analizando. 17. Los resultados de este informe aparecen recogidos en F. Elizabeth Crowell (1931). Memorando re (sic). Nursing in Spain. Memo, 7 pp. Rockefeller Archive Center. Collection Rockefeller Foundation. Record Group 1.1 Projects, Series 795c, Box l. Folder 3.

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En el caso concreto de la ciudad de Madrid, la Cruz Roja contaba con una sección de visitadoras a la que se encontraban adscritas un total de 12 enfermeras. Entre las actividades que se habían desarrollado, el informe destacaba su exitosa participación en el seguimiento de los casos de poliomielitis que hubo en una epidemia, y sus trabajos con enfermos de tuberculosis, tanto en régimen de sanatorio como colaborando con los diferentes dispensarios antituberculosos de Madrid. En cuanto a la experiencia desarrollada en Cáceres en el Instituto de Higiene de aquella provincia, el informe de Crowell destacaba la labor de la enfermera Inés de Oyarzábal, formada en Estados Unidos, quien, al mismo tiempo que organizaba el trabajo de campo de las enfermeras, se encargaba de la formación de las mismas. Del Instituto de Higiene de Cáceres, como centro modelo de acción sanitaria, hablaremos en un apartado posterior. La última de las experiencias analizadas fue la de la Escuela de Enfermeras Visitadoras Puericultoras de Madrid y las escuelas departamentales que existían en otras ciudades españolas. 18 En estas instituciones, la enseñanza de carácter teórico se completaba con una actividad de carácter práctico que estaba centrada en la visita domiciliaria. Junto a todos estos aspectos que acabamos de mencionar, en el memorando de F. Elisabeth Crowell se recogía también el informe elaborado por la comisión creada por la Escuela Nacional de Sanidad para trabajar en el desarrollo del proyecto de una Escuela Nacional de Enfermeras de Salud Pública. En dicho informe se recogían, entre otras propuestas, las siguientes. En primer lugar, se planteaba la necesidad de disponer en Madrid de lugares para la realización de actividades prácticas adecuadamente supervisadas en los campos de la medicina, la pediatría, la obstetricia y la salud pública, considerados igual de esenciales que la cirugía (la única existente). En segundo lugar, se indicaba que el primer paso en la organización de la futura Escuela debería ir orientado a la preparación del personal necesario para la dirección, el profesorado y la supervisión, a través de becas de estudio en el extranjero. En tercer lugar, se destacaba la conveniencia de incrementar los requisitos necesarios, en términos de formación, para poder ingresar en la Escuela. Por último, debido a la insuficiente preparación básica de las enfermeras candidatas a formar parte del futuro profesorado y por tanto posibles receptoras de becas para ampliar estudios en el extranjero, se solicitaba 18. Sobre las enfermeras puericultoras y su trabajo como visitadoras, véase Bemabeu y Gascón (1999: 48-55).

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la posibilidad de contemplar la ampliación de la duración de las estancias de dieciocho a veinticuatro meses. Finalmente, se puso en marcha un programa de formación de posgrado con el que estaba previsto que se desplazaran a Estados Unidos entre 15 y 20 enfermeras, sin distinguir entre monjas o seglares. Conviene recordar, en este sentido, la carta remitida a la FR, el 14 enero de 1932, por Marcelino Pascua, director general de Sanidad del primer gobierno republicano, donde advertía del riesgo de que las enfermeras de salud pública formadas desde una óptica profesional y moderna fuesen rechazadas por el amplio colectivo de religiosas que monopolizaban en la práctica la asistencia de enfermería en España y se crease un conflicto abierto. Entre 1931 y 1936 se beneficiaron del programa un total de catorce enfermeras. 19 Predominaban las que tenían experiencia, y la media de edad de las que se desplazaron era de 29 años, aunque también se encontraban entre ellas cuatro recién graduadas. La duración media de las estancias fue de dos años, tal como había solicitado la Comisión de la Escuela Nacional de Sanidad, pues aunque la concesión inicial de las becas solía ser de un año, la deficiente formación de base con la que llegaban (los informes de la FR no dejan de señalar, insistiendo en los argumentos de Crowell, su insuficiencia en conocimientos básicos de enfermería), sumada a las dificultades con el idioma, aconsejaron, en prácticamente en todos lo casos, la ampliación de las ayudas. El programa de estudios que siguieron fue bastante similar para todas las becadas. En primer lugar, se contemplaba su participación, como estudiantes especiales, en las actividades de la Escuela de Enfermería de la Western University of Cleveland. Allí, además de seguir algunos cursos básicos, disciplinas clínicas y especialidades, solían seguir enseñanzas como enfermería fundamental, avances en enfermería, principios y métodos de la enseñanza de la enfermería, aspectos sociales de la enfermería y, por supuesto, enfermería de salud pública. Estas enseñanzas de carácter teórico y teórico-práctico se complementaban con una estancia, de varios meses, en el East Harlem Nursing and Health Service de la ciudad de Nueva York. Así mismo, hay que destacar la actividad que desarrollaron seis de las becarias en el Teachers College de la Columbia University de Nueva York, al 19. Los expedientes personales de las enfermeras que se beneficiaron del programa han sido consultados en la documentación custodiada en el Rockefeller Archive Center: Reports Public Health in Spain. Public Health Nursing in USA. Rockefeller Archive Center. Para una descripción más pormenorizada del programa, véase Bernabeu y Gascón (1995) y Gascón y Bemabeu (2001). 115

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participar en un curso superior para profesores y supervisores de enfermería. Entre los contenidos que tenían que desarrollar podemos citar la enseñanza en el arte de la enfermería, la supervisión de enfermería de salud pública, la atención al niño, la higiene mental y la escuela, la psicología educativa, la introducción a la sociología o el diseño curricular, entre otros. Semejante esfuerzo no sirvió, sin embargo, para alcanzar el principal objetivo que se había planteado con el programa de formación de posgrado: la incorporación de todas estas profesionales al cuadro docente de la Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras de Madrid. Por un lado, los continuos retrasos en la puesta en marcha de la Escuela (Bernabeu y Gascón, 1999: 61-67) y, por otro, el obligatorio paréntesis, en muchos casos definitivo, que significó el estallido de la Guerra Civil en 1936, impidieron este objetivo final. Con todo, la influencia de algunas de aquellas enfermeras, que habían consolidado una más que adecuada formación de posgrado como enfermeras visitadoras, se dejó sentir en el importante desarrollo que alcanzó la enfermería de salud pública durante la Segunda República y, de forma particular, en la constitución y consolidación de la Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias ( 1934-1936) (Bernabeu, Gascón, 1999: 68-73). Finalizada la Guerra Civil, varias de aquellas enfermeras, desde su condición de exiliadas o refugiadas políticas, colaboraron con las actividades de enfermería y de enfermería de salud pública que estaba llevando a cabo la FR en América Latina (Gascón, Bernabeu, 2001).

5. LA ESTADÍSTICA SANITARIA Y EL DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE SANIDAD A mediados de la década de 1920, la Jefatura Superior de Estadística dependía del Ministerio de Trabajo y se limitaba a recopilar datos, por lo general poco sistematizados, acerca de las defunciones, los nacimientos y los matrimonios. Cada provincia contaba con una organización estadística autónoma, teóricamente coordinada por una jefatura ubicada en el seno de la Dirección General de Sanidad, en Madrid. Del desarrollo de las estadísticas vitales y de la información que el Gobierno español elaboró para organismos internacionales como el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones daremos cuenta detallada en un capítulo posterior, dedicado específicamente a esta cuestión. Baste ahora indicar que los informes internos de la FR recogían la implantación en España de la obligatoriedad del certificado de defunción y de la inscripción en registro civil al nacer y aportaban el siguiente cuadro estadístico sobre la demografía sanitaria española para el año 1924: 116

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Datos sobre demografía sanitaria española en 1924

Población estimada: 21.763.147 Tasa natalidad: 30 por 1.000 Tasa mortalidad: 19,8 por 1.000 Mortalidad infantil: 142,7 por 1.000 nacidos vivos Mortalidad en menores de 5 años: 704,1 por 100.000 Mortalidad por fiebre tifoidea: 21,44 por 100.000 Mortalidad por tuberculosis pulmonar: 127 por 100.000 Mortalidad por sarampión: 20,3 por 100.000 Mortalidad por tosferina: 10,1 por 100.000 Mortalidad por difteria: 9,3 por 100.000 Mortalidad por viruela: 5,5 por 100.000 Mortalidad por escarlatina: 1,3 por 100.000 Total de muertes por enfermedades transmisibles: 41,52% del total Muertes en menores de 1 año: 21,52% Fuente: Rockefeller Archive Center, Terrytown, Nueva York.

Se incluían también datos sobre instituciones asistenciales y referencias a enfermedades sociales como la fiebre tifoidea, la viruela, el tifus, la fiebre de Malta, el cáncer, la anquilostomiasis, la lepra, así como los medios y las instalaciones para la manufactura de vacunas y sueros. De este modo, durante los primeros años de sus relaciones con el Gobierno de España, la FR intentaba realizar una exhaustiva radiografía del sistema sanitario español, de sus posibilidades y carencias, así como de las condiciones sanitarias de la población. La fundación norteamericana hizo de la recogida de datos sanitarios y del establecimiento de una estadística demográfica y sanitaria fiable uno de sus principales campos de batalla. Como ya se ha indicado, la estadística sanitaria formaba parte esencial de las estrategias de diagnóstico, intervención y evaluación de resultados. Por ese motivo, apostó por formar a especialistas en el diseño y la recogida de datos sanitarios y asegurar así la competencia de quienes realizasen esa tarea al frente de la administración de los distintos países. La persona elegida fue Marcelino Pascua, gran reformador de la sanidad española desde su condición de director general de Sanidad durante el primer bienio republicano ( 1931-1933 ).2°Fue formado por la FR 20. Sobre la personalidad y la obra científica de Marcelino Pascua al frente de los servicios sanitarios y su papel en la institucionalización de la estadística sanitaria, véanse los trabajos de Bernabeu (1991c, 1991d, 1992a, 1992b) y Rodríguez y Bemabeu (1996).

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Retrato de Marcelino Pascua, director general de Sanidad durante el bienio reformista republicano (1931-1933), pensionado de la Fundación Rockefeller y creador del sistema nacional de estadísticas sanitarias.

en el University College y el Nacional Institute of Health de Londres, donde recibió el magisterio de Greenwood y coincidió con Bradford Hill, y la Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, donde destacó como alumno de Pearl y Frost. De hecho, en julio de 1931, apenas inaugurado el primer gobierno republicano, G. K. Strode confirmaba a F. Russell que Marcelino Pascua iba a asumir la Dirección General de Sanidad y pensaba recabar la ayuda de la FR para reforzar dos nuevas líneas de su departamento: la atención a la infancia y la higiene social. Estas propuestas reflejaban el compromiso de profundizar en las reformas sociales que tenía previsto desarrollar el primer gobierno republicano y la confianza que depositaban en Pascua.

Por lo que se refiere a la estadística sanitaria, la creación de un servicio central de epidemiología y estadística procedía ya de la década anterior, aunque se había ejecutado de una manera incipiente. En 1927 se había iniciado el proyecto de creación de delegaciones de epidemiología dependientes de la Dirección General de Sanidad. 21 Se acababa de crear la Sección de Epidemiología en el seno de dicha Dirección General, en los locales de la Brigada Sanitaria Central, que se reorganizaba como Servicio Central de Epidemiología. Al frente del servicio estaba Emilio Luengo, antiguo becario de la FR. El servicio planeaba llevar a cabo un informe global acerca de la incidencia de la fiebre tifoidea, determinando su incidencia en las distintas provincias y planteando medidas de control. Hay que tener en cuenta que la urgencia de un servicio epidemiológico derivaba del hecho de que en esos momentos más del 40% de las muertes en España eran debidas a enfermedades transmisibles y, junto a la tuberculosis, la fiebre tifoidea alcanzaba unas cifras intolerables. 21. Rockefeller Archive Center, Epidemiological Bureau. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 3, Folder 23. 118

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Con el fin de modernizar el sistema de registros y atender así a las demandas de homologación con el contexto internacional, la administración española solicitaba una subvención a la FR que estaba previsto que se destinase a equipar un laboratorio de epidemiología, sufragar gastos de desplazamiento del personal y aumentar los salarios de los especialistas para conseguir su dedicación exclusiva. Pero el proceso no estuvo exento de dificultades. En agosto de 1928, G. K. Strode se hacía eco del descontento de Charles Bailey acerca de cómo se estaban gestionando las cosas. Criticaba la falta de voluntad política del director general, Francisco Murillo, y la escasa dedicación de Luengo, que ejercía otros trabajos remunerados al mismo tiempo. La Fundación intervino con energía y, al cabo de un mes, Luengo había sido sustituido en el cargo por Ortiz de Landázuri, otro antiguo pensionado de la FR, que se había formado en Estados Unidos entre 1923 y 1924, y se había encargado de realizar los primeros informes españoles para el International Health Yearbook de la Sociedad de Naciones. La llegada de Ortiz de Landázuri puso en marcha de inmediato estudios de campo sobre la incidencia de las fiebres de Malta y la fiebre tifoidea. Ortiz se rodeó de dos colaboradores, también pensionados por el IHB de la FR: Laureano Albadalejo y Rodrigo Varo. Después de estos cambios, obviamente, Bailey se mostraba satisfecho y optimista ante la nueva situación y así lo dejaba ver en los informes internos que remitió a la FR. A partir de entonces, la apuesta de la FR por el establecimiento de un servicio eficiente de estadísticas vitales en España fue muy firme. Inmediatamente después, sus órganos directivos aprobaron un programa de ayuda a la promoción de las estadísticas vitales y la salud pública en España, vinculado al establecimiento de secciones específicas por parte del Gobierno y la Dirección General de Sanidad. En esos momentos, Marcelino Pascua se encontraba en Estados Unidos y los dirigentes americanos esperaban su regreso enjulio de 1929 para impulsar el servicio de estadística de la Dirección General de Sanidad como punto de partida de la definitiva institucionalización del servicio. 22 La FR decidió el 22 de enero de 1929 asignar 9.650 dólares para el servicio español de estadísticas sanitarias, y en el informe presentado para la aprobación del proyecto se explicaban los orígenes desde que, en 1925, Marcelino Pascua recibiese una beca de la FR. Evidentemente, el proyecto estaba muy vinculado a la persona. Sin embargo, el informe interno de la FR dejaba entrever, una vez más, problemas con el director general, Francisco Murillo, que mostraba reticencias para nombrar a Pascua -probablemente por su distinta filiación política-, 22. Rockefeller Archive Center. Vital Statistics. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 3, Folder 24.

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por lo que el cambio de gobierno y de régimen político abría nuevas esperanzas también en este terreno. Según el criterio de la FR, el método que prevalecía en España para obtener datos estadísticos vitales era primitivo y muy complicado, por lo que Marcelino Pascua tenía en mente realizar un plan de modernización basado en los siguientes aspectos: 23 a) Centralizar todas las estadísticas demográficas. b) Sustituir la lista internacional de causas de muerte que se venía utilizando

por la que se había introducido en el marco internacional. e) Adoptar normas para la clasificación y declaración de múltiples causas de muerte. d) Reforzar la regulación de la declaración obligatoria de la incidencia y prevalencia de enfermedades transmisibles. Una vez más, para la realización de este proyecto se solicitaba, en 1929, la ayuda de la FR, con el objetivo principal de aumentar los salarios y fomentar así la dedicación exclusiva, para fondos complementarios de gastos de viaje y propaganda y para adquirir equipamiento científico y de oficina. El patronato de la FR aceptó la colaboración para este proyecto con la idea de ir disminuyendo sus aportaciones en anualidades posteriores. Para 1929 se asignaba al proyecto una cantidad de 101.000 pesetas, de las cuales 46.000 serían aportadas por el Gobierno y 55.000 por la FR, con el compromiso norteamericano de no prolongar el apoyo económico más allá de cuatro años. A finales de ese año se aprobó continuar la colaboración durante 1930, con una aportación de 11.250 dólares. En 1932 se le asignaron 25.000 pesetas, aunque la FR se lamentaba de que el Gobierno español no hubiese sido capaz de aportar a su vez la partida comprometida. A finales de 1933 la situación había cambiado sustancialmente. Tras cuatro años de funcionamiento, el servicio de estadísticas sanitarias se había consolidado y por eso los informes internos de la FR valoraban muy positivamente el trabajo realizado por Pascua. El Gobierno español había aumentado anualmente su aportación financiera y la FR la había ido disminuyendo, aunque se solicitaba una prórroga de la colaboración en el proyecto, que fue atendida por parte de la fundación americana con una asignación de 1.350 dólares para el año 1934. Las actividades que se habían desarrollado por parte del Departamento de Estadísticas Sanitarias eran principalmente: La publicación de un boletín mensual de estadísticas de morbilidad y mortalidad de todo el país.

23. Ibídem.

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La publicación de resúmenes mensuales en el Boletín Nacional de Sanidad, es decir, en la Revista de Sanidad e Higiene Pública. La preparación y el envío de resúmenes mensuales para la Sociedad de Naciones. La elaboración de informes estadísticos semianuales y anuales. Investigaciones en estadísticas vitales. Estudios específicos o informes solicitados por parte del Gobierno o entidades. El 22 de septiembre de 1934 el Gobierno español se dirigió de nuevo a la en solicitud de apoyo para este programa durante 1935. El informe interno de la FR denota la satisfacción norteamericana por los resultados obtenidos, cuyo éxito atribuían a la figura de Marcelino Pascua, a quien no dudaban de calificar como el hombre más importante de la salud pública en España. Los informes incluían un perfil profesional de Pascua, su condición de antiguo pensionado de la FR, y director del Departamento de Estadísticas Sanitarias, diputado a Cortes, y director general de Sanidad al acceder los socialistas al gobierno. Pero tampoco ocultaba la FR su preocupación por la inestabilidad política que podría relevar a Pascua de la importante tarea que estaba realizando, así como la insuficiencia de los salarios de los expertos, por lo que una parte sustancial de la ayuda se destinaba a garantizar la dedicación completa al Departamento de Estadísticas Sanitarias de Pascua y su colaborador José Sánchez Verdugo. La última documentación relacionada con las estadísticas sanitarias consistía en un informe mecanografiado que firmaba Marcelino Pascua, correspondiente a las estadísticas vitales del período comprendido entre el 1 de enero y el 9 de marzo de 1935. Se trataba de una colección de estadillos semanales que contenían los datos de morbilidad y mortalidad recogidos de diversas provincias, sin que se hiciera una elaboración estadística global de los mismos. Contenían referencias específicas, subrayadas con lápiz rojo, a los casos de gripe que se habían registrado en Madrid y en otras provincias, lo que denota una preocupación específica por un problema que había sido objeto de la metodología estadística desarrollada durante su estancia en Inglaterra y aplicada en su tesis de doctorado (Pascua, 1929). El temor ante la amenaza de epidemia venía justificado por el número elevado de casos que se habían registrado en algunos lugares, como por ejemplo, 200 casos en Burgos, 103 en Palencia, 258 en León, entre otros, aunque las defunciones por gripe eran escasas. 24 FR

24. RAC. Tema: Bureau of Sanitary Statistics (reports). Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 3, Folder 25.

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6. LOS CENTROS SANITARIOS EN CÁCERES, ALBACETE Y VALLECAS Uno de los programas piloto financiado por la FR fue el apoyo a la creación de un centro modelo de asistencia sanitaria en Cáceres. La propuesta surgió del Gobierno español en 1928, a partir de la labor desempeñada por Francisco Ruiz Morote en el Instituto Provincial de Higiene de Cáceres. Los informes que obraban en poder de la FR indicaban que era el centro mejor equipado de su categoría en España y el más activo, gracias a la abnegada labor y a la absoluta dedicación de Ruiz Morote. Este factor resultaba de vital importancia según los criterios de la FR, que veían en el factor humano -profesionalización y dedicación plena al trabajo- el elemento central para el éxito de las campañas de salud pública. En el Instituto Provincial de Higiene de Cáceres se realizaban análisis clínicos y bacteriológicos y se fabricaban neurovacunas contra la viruela. Dos veces al año se impartía también un curso de tres semanas sobre salud pública destinado a los médicos municipales de la región extremeña. Las nuevas actividades que se proponía realizar en el centro y para las cuales solicitaba la colaboración de la fundación eran: a) Ampliar el alcance del Instituto Provincial de Higiene. b) Incrementar el control sobre las enfermedades transmisibles.

e) Establecer un sistema de recogida de datos de epidemiología sanitaria. d) Mejorar los contenidos del curso sobre salud pública que se venía impartiendo. e) Contratar a un ingeniero sanitario para labores de asesoramiento en las instalaciones de saneamiento y eliminación de residuos. /J Mejorar el control de las enfermedades venéreas. g) Crear un servicio de atención médica e higiene escolar. h) Crear un centro de salud dotado de una clínica preventiva para la atención a las mujeres embarazadas y a los niños, para la prevención de la tuberculosis y para el control de enfermedades venéreas, además de una clínica dental. 25 El plan, perfectamente establecido, aspiraba a dotar de enfermeras visitadoras de salud pública a todas las clínicas y a conseguir la dedicación a tiempo completo de los especialistas en pediatría, tuberculosis y enfermedades venéreas. El inspector provincial de Sanidad pretendía crear cinco distritos sanitarios en la provincia de Cáceres, con personal dedicado a tiempo completo, con un médico, dos enfermeras, un inspector sanitario y un conserje en cada uno de los centros.

25. RAC. Tema: Cáceres. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 21.

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En 1928 el presupuesto ordinario asignado por el Gobierno ascendía a 125.000 pesetas y a 842.000 pesetas para edificios e infraestructuras. La propuesta presentada a la FR contemplaba una subvención de 257.000 pesetas, que fue aprobada en septiembre de 1928 por los órganos dirigentes de la fundación norteamericana. Sin embargo, informes posteriores indican la existencia de problemas para hacer efectiva la parte de la financiación comprometida por el Estado español en 1934. La documentación aportada por Francisco Ruiz Morote para acompañar la solicitud de apoyo de la FR incluía datos demográficos de la zona, geográficos, sanitarios, epidemiológicos, etc., y las máximas garantías con respecto al compromiso de las varias partes que participarían en el proyecto. Morote había estado dos años en Estados Unidos becado por la FR y poseía una sólida formación en salud pública, que le fue reconocida por la institución americana desde la visita que realizara a España el dirigente de la FR G. K. Strode, quien, en el memorando de su visita, anotó la magnífica impresión que le produjo la provincia de Cáceres y el conocimiento directo Retrato de Francisco Ruiz Morote, inspector de los problemas sanitarios de la zona provincial de Sanidad y uno de los princique poseía el experto en salud pública pales colaboradores de los programas de la Fundación Rockefeller en España. Francisco Ruiz Morote. El nuevo centro de salud estaba en 1930 prácticamente listo para ser ocupado y venía a sumarse a las intensas campañas que se estaban realizando desde los dispensarios antipalúdicos. 26 Los resultados de la experiencia fueron muy satisfactorios para la FR. El doctor Morote era un gran trabajador, absolutamente entregado en cuerpo y alma a mejorar la salud pública en la provincia de Cáceres, y en agosto de 1932 consiguió de G. K. Strode una financiación complementaria 26. Ibídem. Carta de G. K. Strode de 1 de octubre de 1930.

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de 25. 000 pesetas para poner en marcha una unidad móvil consistente en un médico y una o dos enfermeras, cuyo cometido sería desplazarse y prestar ayuda a los cerca de 40 centros que se habían establecido a lo largo de la provincia. 27 Desde la proclamación de la Segunda República, los sucesivos gobiernos republicanos intentaron ampliar los programas de colaboración con la FR, y en 1932 presentaron un proyecto para potenciar durante tres años y medio (19321935) los servicios de salud en la provincia de Albacete, por un importe de 15.000 dólares. 28 La petición iba formulada por José Pérez Mel, inspector provincial de Sanidad de Albacete, diplomado en la Escuela Nacional de Sanidad, con el número uno de su promoción y profesional experimentado como ayudante en el Instituto Nacional de Higiene. Tras completar su formación de posgrado había sido inspector provincial de Sanidad en Segovia. Experto bacteriólogo, también actuó como profesor ayudante de la Escuela Nacional de Sanidad entre 1930 y 1931. Antes de que llegase a Albacete José Pérez Mel, se había creado en aquella ciudad manchega un Instituto de Higiene, mal dotado y con poca actividad real sobre los problemas sanitarios de la ciudad. Apenas funcionaba pobremente un dispensario antituberculoso, otro de puericultura, una estación de lactancia materna (las llamadas gotas de leche), que se financiaba con donaciones y fondos privados, y un laboratorio bacteriológico y químico municipal, con una escasa labor sistemática en los análisis y sin ir más allá de lo meramente rutinario. El proyecto de Pérez Mel tenía muchos puntos en común con el de Morote para Cáceres: se proponía ampliar los servicios existentes con la creación de un centro sanitario para toda la provincia, creando centros de atención primaria y secundaria en lugares estratégicos. El primero de ellos se instalaría en Albacete. Se pensaba que la mejor estrategia era aprovechar las instalaciones ya existentes, mejorar las condiciones de los dispensarios, la preparación del personal y los medios técnicos, en lugar de crear otros nuevos. Por otra parte, el Gobierno español había puesto en marcha un centro secundario de higiene en Hellín -núcleo urbano y minero importante de la misma provincia- que estaba operativo desde 1932. Ante las expectativas favorables, la FR decidió aportar 6.000 dólares para el período comprendido entre 1932 y 1935. El informe de funcionamiento de este programa en 1934 indicaba que se estaba desempeñando satisfactoriamente y tanto los dos centros de la ciudad de Albacete como el de Hellín cumplían los objetivos previstos. La opinión favorable de G. K. Strode, buen conocedor de la sanidad española, fue también determinante en este caso. 27. Ibídem. Carta de G. K. Strode de 9 de agosto de 1932. 28. RAC. Tema: Albacete. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 20.

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A partir de la experiencia adquirida con el proyecto de Cáceres, el propio Francisco Ruiz Morote, como hemos comprobado hombre competente y serio a juicio de la FR, propuso un programa de ayuda al Centro de Salud de Vallecas, de cuya dirección se había hecho cargo en julio de 1935. La idea fundamental era convertirlo en un lugar de instrucción en el trabajo práctico tanto para a los alumnos que se estaban formando en la Escuela Nacional de Sanidad como para los que lo hacían en la futura Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras. 29 A pesar de que los objetivos del proyecto de intervención en el Centro de Salud de Vallecas no iban encaminados tanto a incidir en la asistencia a los ciudadanos de la zona como a la formación práctica de especialistas, el crédito de Ruiz Morote hizo que la FR aprobase otorgarle una subvención de 22.500 pesetas para el año 1935 y otras 158.000 para 1936. Sin embargo, la sublevación militar de 1936 y el inicio de la Guerra Civil frustrarían las expectativas de este proyecto, cuyos objetivos principales resumía Ruiz Morote en los apartados siguientes: l. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Lucha contra las enfermedades transmisibles. Promoción de la higiene materno-infantil. Educación y propaganda sanitaria. Investigación del estado de salud de la zona. Formación en salud pública para médicos y enfermeras. Promoción de voluntariado sanitario y orientación de sus actividades. Investigaciones epidemiológicas.

7. EL LABORATORIO DE VACUNAANTIVARIÓLICA En junio de 1934, la FR analizó la propuesta de colaborar en la financiación de un laboratorio para la fabricación de una vacuna antivariólica en el Instituto Nacional de Higiene de Madrid. La iniciativa partía del bacteriólogo Eduardo Gallardo, considerado por los patronos de Nueva York como un científico serio y bien formado. 30 El proyecto se acompañaba de un informe de G. K. Strode a F. F. Russell sobre la propuesta y su conveniencia, basada en los puntos que a continuación se detallan. Gallardo les parecía, como se ha indicado, un científico

29. RAC. Tema: Vallecas. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 2, Folder 22. 30. RAC, 1934-1939: Docwnentaciónrelativaa la construcciónde un laboratoriode vacunas para la viruela en el Instituto Nacional de Higiene de Madrid. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 1, Folder 10.

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serio, que había sido pensionado por el Instituto Nacional de Higiene en Estados Unidos durante el bienio 1933-1934, tras ejercer en el Instituto madrileño la jefatura de las investigaciones sobre enfermedades víricas. Dos informes internos de G. K. Strode y R. Hill apoyaron la concesión de ayuda financiera al proyecto por un período de dos años y cinco meses, por un importe económico de 32.000 pesetas y 600 dólares en 1934, 21.800 pesetas en 1935 y 21.900 pesetas en 1936. La subvención iba específicamente destinada al laboratorio de vacunas antivariólicas del Instituto Nacional de Higiene, dirigido por Eduardo Gallardo, para preparar vacunas que pudieran distribuirse a lo largo de todo el país. Siguiendo los trabajos publicados por Levaditi y Nicolau sobre una neurovacuna contra la viruela, Gallardo había logrado a mediados de la década anterior, en 1924, aislar un preparado neural puro inoculando vacuna cerebral de conejo mezclada con la vacuna testicular que se usaba para producir linfa. Desde entonces se habían realizado unas 8 millones de dosis de vacunas con extracto neural de aplicación intradérmica, sin que se advirtiese neurotropismo, como había sucedido en otros países. Los 8 millones de dosis incluían un colectivo de 60.000 casos que habían sido cuidadosamente controlados y vacunados en el Instituto Nacional de Higiene. Como ni la vacunación cutánea ni la intradérminca resultaban plenamente satisfactorias por la imposibilidad de calcular exactamente la dosis de virus inoculada y las consecuentes infecciones secundarias, Gallardo había iniciado experiencias con vacunaciones subcutáneas mediante neurovacuna en 1931. Al realizar su solicitud ante la FR, había realizado más de 6.000 ensayos en el Instituto Nacional de Higiene y publicado los resultados favorables a su técnica en 1933, lo que avalaba la seguridad de la misma. 31 En su reunión del 22 de septiembre de 1934, el patronato de la FR aprobó conceder 5.100 dólares para el laboratorio de vacuna antivariólica, con el fin de afrontar las primeras inversiones. La idea era aportar más tarde ligeros incrementos de 2.000 pesetas para atender pequeñas necesidades imprevistas. En noviembre de 1935, Eduardo Gallardo remitió el informe anual, en el que detallaba sus experiencias realizadas con el método de Rivers y Goodpasture y sus intentos de preservación de la vacuna por el método de desecación al vacío. Aseguraba haber conseguido filtrar linfa-vacuna con filtros de Mandler, que eliminaban toda contaminación bacteriana, restando así virulencia al material inyectado. En el momento de redactar su informe, Gallardo estaba obteniendo virus de la vacuna libre de bacterias procedente de tres fuentes: la neurovacu31. Ibídem. Los informes están fechados el 25 de junio de 1934 y el 21 de noviembre de 1934.

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na, los cultivos de Rivers y de la linfa-vacuna filtrada. En su informe refería haber realizado 6.000 inoculaciones mediante neurovacuna, 3.000 con vacuna de Rivers y 2.000 con vacuna filtrada. Con la vacuna de Rivers la inmunidad duraba al menos un año. Sin embargo, una serie de circunstancias imprevistas habían retrasado la producción de vacuna por el procedimiento de desecación al vacío. Gallardo había establecido una cooperación efectiva sobre vacunas con autoridades de Austria, y el laboratorio que él dirigía en Madrid en el Instituto Nacional de Higiene estaba suministrando material a los bacteriólogos austriacos para la realización de ensayos clínicos. Consideraba que esa línea de cooperación internacional podría ser también de interés para la FR. Pero la intervención de la fundación norteamericana no se limitó en este caso a aportar financiación al proyecto. Su mediación sirvió para garantizar las infraestructuras del laboratorio. De esta forma, Gallardo recibió filtros del extranjero y se envió también a Madrid un aparato de desecación al vacío. 32 Al mismo tiempo, los problemas asociados a las técnicas de laboratorio empleadas por Gallardo para conseguir atenuar la virulencia de los gérmenes eran consultados a través de la FR con sus especialistas en el Instituto Rockefeller de Nueva York, como Rivers, R. Hill y otros. 33 El 9 de junio de 1936, G. K. Strode escribió un informe dirigido a W. A. Sawyer en el que daba cuenta del avance de las técnicas de fabricación de la vacuna. Resumía lo que se había hecho hasta entonces, con la novedad de que ya se estaba produciendo vacuna por desecación, además de la producida por los procedimientos anteriores. Sin embargo, los experimentos no podían aún darse por concluidos y por eso solicitaba una aportación de 23.800 pesetas para el año siguiente, 1937. Sin duda, la guerra afectaría decisivamente estos planes, aunque la colaboración de la FR se mantuvo aún durante el conflicto bélico por algún tiempo, en este asunto de la fabricación de vacunas experimentales. En enero de 1937, el bacteriólogo Rivers escribió una carta a Warren como directivo de la Fundación, en la que decía haber revisado el artículo científico de Gallardo, y le anunciaba que lo remitía para su publicación al American Journal of Hygiene y si allí no lo publicaban lo enviaría al Journal of Experimental Medicine, «because it is an important contribution to the subject of vaccination». 34 En el Rockefeller Archive Center hay constancia de que el artículo de E. Gallardo Sanz, que llevaba por título «Bacteria-free smallpox vaccine and subcutaneous vaccination», fue publicado en la prestigiosa revista The American Journal of Higiene. 32. Ibídem. Carta desde París de 15 de mayo de 1935. RAC. 33. Ibídem. Carta de 8 de mayo de 1936. RAC. 34. Ibídem. Carta de Rivers a Warren de 13 de enero de 1937.

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Desde llll punto de vista estrictamente bacteriológico, los trabajos de Gallardo eran muy meritorios. En ellos llevaba a cabo una revisión de todos los procedimientos existentes en el momento para la producción de vaclllla antivariólica y comprobaba el avance que había supuesto la técnica de cultivo in vitro, en particular los procedimientos realizados por Carrel y Rivers utilizando embriones de pollo. 35 Gallardo estuvo trabajando con Rivers en el Laboratorio del Instituto Rockefeller y aprendió allí sus experiencias de desecación al vacío. A mediados de 1934 estaba incorporando esta técnica a su laboratorio de Madrid. Por otra parte, en su informe, Gallardo se mostraba partidario de una vía de aplicación intradérmica o subcutánea y encontraba problemas en la aplicación de la vacuna mediante escarificaciones, como solía hacerse siguiendo el modo tradicional importado de China. En el informe sobre sus investigaciones que remitió a la dirección de la FR, Gallardo proponía las siguientes conclusiones y estudios: l. El mejor material para la vacunación es el virus de origen termal, cultivado in vitro según la técnica de Rivers. 2. La desecación por refrigeración al vacío preserva al virus en perfectas condiciones de aplicación. 3. El virus así tratado puede aplicarse igual por vía intradérmica o subcutánea. 4. Es conveniente probar el efecto del virus por vía subcutánea. 5. La vía subcutánea será la técnica del futuro.

Los informes de la FR indican que Gallardo continuó trabajando en esta misma línea hasta 1936 con normalidad y después de la guerra permaneció en España a pesar de la difícil situación social y política, y buscó el apoyo de la FR para seguir trabajando en la fabricación de vacunas.

8. LOS PENSIONADOS ESPAÑOLES DE LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER Desde que iniciara sus programas de intervención internacional en salud pública en colaboración con los gobiernos de otros países, una de las líneas prioritarias de actuación de la FR consistió en paliar la falta de especialistas bien

35. RAC. Record Group 6.1 IHD Spain, Series 1.1, Box 34, Folder 424. Laboratorio de vacuna antivariólica. Informe de E. Gallardo, de junio de 1934. 128

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formados en salud pública mediante becas para formarse en Estados Unidos, y excepcionalmente, en otros laboratorios de Europa. Esa estrategia se aplicó también en la colaboración con el Estado español. El elenco de jóvenes pensionados que recibieron el apoyo financiero e institucional de la FR para formarse en salud pública en la Johns Hopkins School of Public Health y en otros centros importantes del extranjero fue muy significativo, y todos ellos desempeñaron labores trascendentales y de responsabilidad en el ámbito de la sanidad y las políticas de salud desarrolladas por los gobiernos de España. A continuación ofrecemos una relación de los pensionados españoles de todas las áreas científicas y académicas que recibieron becas de la FR, de acuerdo con los datos que obran en el RAC: 36 l. Ciencias Biológicas

1.1 Bioquímica CALVETPRATS,Femando. N. 1903. Doctor en Ciencias por la Universidad de Madrid. Becario en la Universidad de Oxford y de Santiago de Compostela (IEB, NSF) en 1929-30 y 1936-37. Estudió Química y Biología en Alemania y Suecia. FOLCH-PI,Jordi. N. 1911. DoctorenMedicinaporla Universidad de Barcelona en 1932. Estudió Ciencias biológicas en Estados Unidos y fue profesor de neuroquímica en la Harvard Medica! School. 1.2 Biología DELGADODETORRES,Demetrio. Doctor por la Universidad de Madrid en 1923. Entre 1926 y 1927 estudió Medicina y Biología en Estados Unidos, en la Comell University. Permaneció en Nueva York. PI-SUNYER,Jaume. N. 1903. Doctor en Medicina por la Universidad de Barcelona. Estancia en la Universidad Católica de Chile en 1933. Estudió en Estados Unidos y permaneció en Nueva York. 1.3 Biojísica LARRAMENDI,Luis Manuel Remando. N. 1922. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1945. Estudió en Canadá y Estados Unidos y se estableció en Chicago como profesor de anatomía.

36. RAC (Rockef eller Archive Center). The Fundación Rockejeller. Directory oj Fellowships and Scholarships (1917-1970). Se reproducen los datos y las referencias personales tal y como aparecen en el RAC.

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2. Medicina (general) BACHSFORNES,Agustín. N. 1922. Doctor en Medicina por la Universidad de Barcelona en 1945. Estudió en Estados Unidos entre 1950 y 1951. Médico del Hospital de la Cruz Roja de Barcelona. CALVOGARRA,Wenceslao. N. 1921. Doctor en Medicina porla Universidad de Valencia. Entre 1950 y 1951 estudió en Canadá. Permaneció en Estados Unidos como docente mriversitario. LEY-GRACIA,Adolfo. N. 1908. Licenciado en Medicina en Barcelona en 1931. Estancias desde 1932 a 1934 en Estonia y en Estados Unidos. Director del Servicio de Neurocirugía de la Facultad de Medicina de Barcelona. SEGARRA-OBIOL,José Manuel. N. 1922. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1951. Estudió en Estados Unidos entre 1953 y 1954 y permaneció como neurólogo en Boston. 3. Enfermería (salud pública)37 BASTERRECHE,María Rosa (monja). N. 1908. Del Hospital de la Cruz Roja de Madrid. Entre 1932 y 1934 estudió enfermería en Estados Unidos. En Madrid fue directora de enfermeras de la Residencia Sanitaria La Paz. MAS DEGAMINDE,Aurora.N. 1898. Enfermera de la Cruz Roja en Sevilla en 1923. Entre 1934 y 1937 estudió en Estados Unidos y en Francia y en la década de 1950 era directora de la Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja en Maracaibo, Venezuela. OYARZÁBAL,Inés Teresa. N. 1893. Formada en el Carney Hospital School of Nursery Boston, fue a Baltimore entre 1928 y 1929 y al Departamento de Salud Pública de Cáceres entre 1935 y 1936. Estudió en Estados Unidos, Canadá y Francia, y en la década de 1970 vivía en Miami. RICART,Manolita. N. 1892. Hospital de la Cruz Roja de Barcelona. Estudió enfermería en Estados Unidos entre 1933 y 1936. En la década de 1950 ejercía en la Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja de Maracaibo. 4. Botánica RODRÍGUEZSARDINA,Juan. N. 1894. Doctor por la Universidad de Madrid. Estudió Botánica en Alemania entre 1925 y 1926. En la década de 1960 trabajaba como ingeniero agrónomo en La Coruña.

5. Salud Pública ALBADALEJO,Laureano. N. 1897. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1919. Entre 1927 y 1928 estudió Salud pública en Estados Unidos. En la década de 1960 seguía vinculado a la Salud Pública en España. 37. Como se ha indicado en un apartado anterior, fueron catorce las enfermeras becadas por la FR. Una información más pormenorizada sobre ellas puede consultarse en el trabajo de Gascón y Bemabeu (2001).

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BRAVO,Julio. N. 1894. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid. Entre 1926 y 1927 estudió Salud pública en Estados Unidos y Canadá. En la década de 1960 ejercía un puesto de alta responsabilidad en los servicios de salud del ministerio español. CAMPOCARDONA,Antonio del. N. 1900. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1922. Desde el servicio de salud municipal de Málaga se le concedió una beca para formarse en salud pública en la Johns Hopkins School of Hygiene entre 1926 y 1928. A finales de la década de 1950 era jefe provincial de Sanidad en Badajoz. FREIJANESMALINGRE,Julio. N. 1900. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid. Pensionado para estudiar Salud pública entre 1927 y 1928 en Estados Unidos. Delegado provincial de Sanidad en Orense. FUEJO GARCÍA,Donato. N. 1893. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1922. La Delegación Provincial de Sanidad de Vigo lo envió a Estados Unidos entre 1923 y 1924 para estudiar Salud pública. A finales de la década de 1950 ejercía como jefe provincial de Sanidad en Cádiz. GALLARDO,Eduardo. N. 1879. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1901. El Instituto Nacional de Higiene lo mandó a estudiar Salud pública a Estados Unidos entre 1933 y 1934. Murió en 1964, tras haber sido director de investigaciones víricas del Instituto Nacional de Higiene. HERNÁNDEZPACHECO,Diego. N. 1900. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1923. Entre 1929 y 1930 estudió Salud pública en Estados Unidos. A finales de la década de 1950 trabajaba en higiene industrial en el Servicio Nacional de Salud. JIMÉNEZ,Jesús. N. 1891. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1919. Entre 1926 y 1928 estudió Salud pública en la Johns Hopkins School of Hygiene. A finales de la década de 1950 desempeñaba un alto cargo en la administración sanitaria venezolana. LUENGO,Emilio. N. 1898. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1922. En 1926 se formó en Salud pública en Estados Unidos. A finales de 1950 fue jefe del Servicio de Parasitología del Instituto Nacional de Higiene. MANZANETE,José Román. N. 1902. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1925. En 1932 estudió Salud pública en Europa. A finales de la década de 1960 dirigía una clínica de alergia en Madrid. MEDARDE,Isaac. N. 1901. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1925. Desde León se trasladó entre 1933 y 1935 a la Johns Hopkins School of Hygiene. A finales de la década de 1960 era subjefe provincial de Sanidad de León. MORODER,Juan. N. 1905. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1933. Entre 1934 y 1935 estudió Salud pública en Estados Unidos. A finales de la década de 1950 trabajaba en Santiago de Chile como profesor de Salud pública. MOROTE,Francisco Ruiz. N. 1895. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1922. Solicitud desde Cáceres para estudiar en la Johns Hopkins School of Hygiene 131

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(1926-1927). A finales de los años sesenta se encontraba en Madrid, trabajando en el Departamento Nacional de Sanidad. OQUINENA,Francisco. N. 1903. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1926. Propuesto por la Comisión de Lucha contra el Paludismo, estudió Salud pública en Europa. A finales de la década de 1950 trabajaba en el Departamento Provincial de Sanidad de Álava. ÜRTIZDE LANDÁZURI,Antonio. N. 1893. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1923. Entre 1923 y 1924 estudió en Estados Unidos, propuesto por la Brigada Sanitaria Central. Destino posterior a la Guerra Civil desconocido. PALANCA,José A. N. 1888. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1908. En 1926 y 1927 estudió Salud pública en Europa y Estados Unidos. Fue director general de Sanidad y a finales de los años 60 era presidente de la Real Academia de Medicina. PARDO-GAYOSO, José. N. 1904. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1927. A propuesta del Departamento de Salud de Teruel fue becado en la Johns Hopkins School of Hygiene entre 1932 y 1934. A finales de la década de 1960 dirigía la Escuela de Salud Pública en Venezuela. PASCUA-MARTÍNEZ, Marcelino. N. 1897. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1925. Entre 1926 y 1928 estudió en Cambridge (Inglaterra) y en la Johns Hopkins School of Hygiene. PERALBO,Antonio.N. 1901. Doctoren Medicina por la Universidad de Madrid en 1924. La Comisión de Lucha contra el Paludismo lo propuso y se formó en Europa en 1926. En la década de 1950 vivía en Córdoba y trabajaba en la Confederación Hidrográfica del Guadalquivir. PEREPÉREZPALAU, Francisco. N. 1900. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1925. La Comisión de Lucha contra el Paludismo lo propuso y se formó en Europa en 1929. En la década de 1960 trabajaba en la Delegación Provincial de Sanidad de Alicante. TAPIA,Manuel. N. 1895. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1918. Entre 1926 y 1927 fue a Harvard a estudiar Salud pública, propuesto por el Hospital del Rey. A finales de la década de 1960 trabajaba en el Hospital Caramulo de Portugal. V ARO,Rodrigo. N. 1902. Doctor en Medicina por la Universidad de Madrid en 1925. Entre 1927 y 1928 estudió Salud pública en Estados Unidos y a finales de la década de 1950 vivía en Venezuela y trabajaba en el Ministerio de Sanidad.

Un informe interno de la FR recoge un resumen de las actividades realizadas en colaboración con el Gobierno español durante los catorce años de proyectos conjuntos en salud pública que van desde 1924 a 1938.38 El informe evi-

38. RAC, Record Group 6.1 IHD Spain, Series 1.1, Box 34, Folder 422, Public Health 1926-38.

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dencia la importancia que la institución norteamericana otorgó desde el primer momento a la formación de especialistas en salud pública mediante el sistema de becas. Nada más iniciarse los contactos en 1923 se otorgaron tres becas y en 1925 se otorgaron once más, que fueron repartidas del siguiente modo: Becas otorgadas por la Fundación Rockefeller Nombre

Duración de la beca

Objeto de la beca

Marcelino Pascua

Dos años

Formación en la elaboración de estadísticas vitales

Francisco Morote

Dos años

Formación en salud pública

Sadí de Buen

Seis meses

Fonnación en la lucha contra el paludismo

Miguel Benzo

Un año

Estudio sobre las organizaciones en salud pública

Manuel Tapia

Seis meses

Fonnación en la lucha contra las enfermedades transmisibles y la hospitalización

Julio Bravo

Un año

Especialización en enfermedades venéreas

Jesús Jiménez

Un año

Especialización en los servicios de laboratorio de salud pública

José Palanca

Siete meses

Fmmación en la organización y campañas de salud pública

A. del Campo

Dos años

Fonnación en la organización y campañas de salud pública

Julio Sánchez

Cuatro meses

Conocimiento de la lucha antipalúdica en París y Córcega (Francia), Italia y Yugoslavia

Antonio Peralba

Cuatro meses

Conocimiento de la lucha antipalúdica en París y Córcega (Francia), Italia y Yugoslavia

El coste financiado por la FR para cada beca era de unos 3.000 dólares por año. El elenco de médicos españoles que recibieron apoyo y formación como especialistas en salud pública por parte de la FR constituye un selecto grupo, 133

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que pronto asumiría las riendas de la sanidad española, especialmente durante el reformismo republicano. Como veremos, la mayoría de ellos tuvo que exiliarse al acabar la Guerra Civil.

9. LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER Y LOS REFUGIADOS ESPAÑOLES TRAS LA GUERRA CIVIL La Guerra Civil y sus consecuencias supusieron un serio revés para la continuación de las reformas emprendidas durante la década de 1920 y aplicadas con mayor profundidad durante el período republicano ( 1931-1936) (Barona, 2007 a, 2007b; Bemabeu, 2007). Al mismo tiempo, la fractura política y social que engendró la guerra dividió al colectivo de salubristas. La FR se mantuvo al margen de los acontecimientos; no tomó partido por ninguno de los dos bandos, y en el terreno humano se desvinculó de cualquier programa de ayuda a los exiliados. 39 Un caso paradigmático de esa generación abocada al exilio es el del microbiólogo y salubrista Gustavo Pittaluga Fattorini, 40 figura de reconocido prestigio, no sólo por sus contribuciones en el dominio de la microbiología, sino también por su labor política al frente de las instituciones de salud pública durante la década de 1920 y hasta el final de la guerra por su labor, ya mencionada, en el seno de la Sociedad de Naciones y por su trascendente colaboración en las campañas de salud pública promovidas en España por la FR de 1922. Gustavo Pittaluga (Florencia, 1876-La Habana, 1955) había estudiado medicina en Roma y, tras doctorarse, inició su trabajo de parasitólogo junto a Grassi en una línea de investigación acerca de las vías de transmisión del paludismo, como sabemos, un problema sanitario de primera magnitud en los países de la ribera mediterránea a comienzos del siglo XX, que contaba con una sólida tradición investigadora en Italia. Estos trabajos le llevaron a Madrid en 1903 para tomar parte en el Congreso Internacional de Medicina y, a partir de entonces, decidió instalarse en España, convalidó sus estudios (1904) y poco después obtuvo la nacionalidad española. 39. El trabajo que resume un esfuerzo más general es el testimonio de Francisco Gira! en su inestimable Ciencia española en el exilio ( 1939-1989). El exilio de los cient(ficos españoles. Barcelona, Anthropos CIER, 1994. 40. La personalidad científica de Gustavo Pittaluga es un punto de referencia constante en los trabajos sobre historia de la salud pública en España que toman como referencia el primer tercio del siglo XX. Ello no obstante, las múltiples facetas de su obra y la importancia política de su actividad están todavía por evaluar de una manera global. Un breve bosquejo de sus problemas al iniciar el exilio puede consultarse en Barona (2001).

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Los estudios sobre el paludismo ocuparon la primera parte de su estancia en nuestro país y, como consecuencia de ello, publicó con F. Huertas unas Investigaciones y estudios sobre el paludismo en España, que marcarían el punto de partida de una serie de campañas posteriores promovidas desde las instituciones sanitarias que dirigió. En 1905 fue nombrado jefe del Servicio de Desinfección del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, y pasó a dirigir la Sección de Parasitología en 1907. En 1909 estuvo al frente de la Comisión del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII que realizó una expedición sanitaria a las colonias africanas de Femando Poo y Guinea Ecuatorial para estudiar la enfermedad del sueño y elaborar un minucioso informe que fue publicado en 1910. Ingresó en la Facultad de Medicina de la Universidad de Madrid en 1911 y alcanzó la cátedra de Parasitología y medicina tropical en 1913. Sin embargo, su vinculación al mundo académico no mermó una labor como experto en salud pública, que fue plural y polifacética: desde su creación, tuvo una participación activa en las actividades y publicaciones de la Oficina Internacional de Higiene, de París; en 1911 fue delegado del Gobierno ante la epidemia de cólera que afectó a ciertas áreas de Cataluña, y en 1918 formó parte, junto a Marañón y Ruiz Falcó, de la comisión gubernamental que se trasladó a Francia para estudiar la epidemia de gripe que tan trágicas consecuencias tuvo en nuestro país. En 1920 fue nombrado presidente de la Comisión Ejecutiva para el Saneamiento de las Comarcas Palúdicas y, poco después, director de la Escuela Nacional de Sanidad ( 1924) y del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII. En 1932, la Sociedad de Naciones creó un Comité Internacional de Lucha contra el Paludismo como órgano de apoyo técnico del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, y Gustavo Pittaluga fue designado como miembro de ese grupo. Además de otros cargos importantes en la institucionalización de la salud pública en España, fue jefe del Servicio de Sanidad de la Mancomunidad de Cataluña (Bemabeu-Mestre, 1998) y vicepresidente de la Sociedad Española de Biología y de la Sociedad Española de Higiene. Su compromiso político le llevó a ser elegido diputado a Cortes en 1923 y en la Segunda República. La simple revisión de estos datos biográfico-científicos y una ingente obra de investigación microbiológica, hematológica y de salud pública hace de Pittaluga una de las figuras centrales de la nueva biología experimental y de la naciente salud pública en esa etapa que se ha dado en llamar de plata de la ciencia española. Su prestigio profesional y su posición clave en las instituciones ya era un hecho fehaciente cuando la FR entró en contacto a través de su IHB con las autoridades 135

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sanitarias españolas para iniciar un acuerdo de colaboración sanitaria, que no se haría efectivo hasta la década de 1920. La documentación existente en el Archivo de la Fundación Rockefeller (RAC) indica que, desde esos primeros contactos, Pittaluga formó parte de la comisión de interlocutores del Gobierno español, primero bajo la Monarquía, después durante la dictadura de Primo de Rivera y más tarde durante la República y la Guerra Civil. Sadí de Buen, A. Ruiz Falcó y G. Rodríguez Laf ora fueron otros interlocutores destacados. En la negociación de ese programa de colaboración, Gustavo Pittaluga desempeñó una labor técnica y política relevante y sus relaciones con los representantes del IHB y de la cúpula dirigente de la FR fueron excelentes. No obstante, la situación comenzó a cambiar durante el transcurso de la Guerra Civil y eso se hizo palpable cuando se extendió la evidencia de quién iba a ser el vencedor de la contienda. Tres informes del archivo de la RAC dan testimonio de ello y ése es el material documental que ahora presentamos, con la intención de aportar nuevos testimonios sobre la difícil situación que atravesaron los exiliados republicanos, y también poner de manifiesto la ambigüedad de las organizaciones internacionales frente al conflicto que vivía la sociedad española. Los tres informes que presentamos se titulan:

a) Deposed Scholars 1936-1939 (Académicos depuestos 1936-1939). 41 b) Public Health 1926-1938 (Salud Pública 1926-1938). 42 e) Informe sobre Gustavo Pittaluga. 43 El primero de los tres informes, el titulado Deposed Scholars 1936-1939, relata la situación de una serie de personalidades de la vida científica y médica española durante la guerra, mediante breves informes personales. Sobre Lorente de No dice el viernes 25 de septiembre de 1936 que había llegado diez días antes a Nueva York. Destacaba su objetividad, pero también que no tenía simpatía por los rebeldes, es decir, por los militares franquistas. Lorente afirmaba que Negrín saldría de España y que todos los médicos españoles estaban comprometidos en política. El 28 de septiembre de 1936 se hace explícita la preocupación de la FR por que muchos científicos españoles tendrían que abandonar el país y se darían las mismas condiciones que en la Alemania nazi. Explicita entonces no disponer

41. Record Group 6.1, IHD Spain, Series 1.1, Box 34, Folder 420. 42. Record Group 6.1, IHD Spain, Series 1.1, Box 34, Folder 422. 43. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 1, Folder 8-9, 1939-41.

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de fondos para asumir la ayuda al exilio republicano español y declara que la cuestión no se ha tratado ni en París, sede de la delegación europea, ni en la sede central de Nueva York. Durán Reynals denuncia en ese informe que los profesores derechistas han depuesto a numerosos profesores en las zonas donde han triunfado. El 29 de octubre de 1936, el delegado en Europa, Mr. Taylor, escribía a Strode una carta en la que relataba que había hablado con el doctor Tapia y le había contado las terribles condiciones en que se encontraba la ciudad de Madrid. Taylor expresaba su temor de que numerosos intelectuales españoles recurrieran a la FR para que les ayudase a abandonar el país. Poco después, el informe indicaba que August Pi Sunyer había abandonado el país aterrado por la situación. Se recogía allí su idea de que todo liberal estaba amenazado, especialmente por anarquistas sin control. Había dado instrucciones de que su biblioteca particular de Barcelona se trasladase desde su casa al Instituto de Fisiología porque aseguraba que su domicilio iba a ser saqueado. Relataba Pi Sunyer en el informe que grupúsculos anarquistas estaban pidiendo sumas de dinero a liberales; por ejemplo, a Trías le habían pedido 25.000 pesetas bajo amenaza de muerte. En esos momentos su hijo, antiguo becario de la Fundación, se encontraba en el frente formando parte del ejército republicano. El informe subrayaba la doble revolución que estaba viviendo España, tanto por el enfrentamiento de fascistas contra republicanos, como por la revolución social y la lucha de los anarquistas en las grandes ciudades. Tapia relataba alarmado e indignado que Marañón había sido expulsado de su hospital en una reunión de comité de los soviet, que había decretado el fin de las jerarquías. En aquellos momentos, Pío del Río Hortega se encontraba asistiendo a un congreso en Bruselas y se había trasladado a París, donde había recibido una oferta para trabajar en Montreal en investigaciones sobre el cáncer con un contrato de dos o tres años. El informe continuaba diciendo que Ignacio Bolívar estaba ya muy anciano y no podía salir de Madrid y su hijo Cándido era secretario del presidente. En Zaragoza, el decano de la Facultad de Medicina, Gumersindo Sánchez Guisando, había sido asesinado por los sublevados fascistas. El informe interno de la FR señalaba que los anarquistas habían ganado muchos adeptos entre la clase obrera, y en Madrid y Barcelona entre un 60 y un 90% de los trabajadores eran anarquistas. La imagen de la situación española que el informe transmitía era catastrofista y no alentaba a augurar una fácil solución del conflicto. Según el informe, el 8 de octubre de 1936 Pío del Río Hortega había vuelto al Madrid amenazado por las tropas franquistas y se le había asignado guardia 137

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de protección. Había hablado con representantes de la FR del arresto de José Castillejo y de Prieto, su sucesor, aunque ambos habían sido liberados con posterioridad. Dice el informe que en parte los problemas de Gregorio Marañón se debían a que uno de sus hijos militaba entre los fascistas. Continúa el informe señalando que Pío del Río Hortega había decidido irse a Canadá y su traslado sólo dependía de poder sacar a sus tres hijas de España, y a continuación especula con la idea de que los grupos anarquistas iban a ser exterminados por el Gobierno fascista cuando acabase la guerra. R. A. Lambert, directivo de la FR en Nueva York, escribió más tarde a D. P. O'Brien indicándole que se había reunido el patronato directivo de la FR y había considerado prematuro hablar de ayuda a los refugiados españoles, porque consideraban que la situación era muy diferente a la que había ocurrido en Alemania. Según se desprende de los documentos de archivo de la FR, los académicos españoles verdaderamente depurados recibirían ayuda en los mismos términos que los alemanes, pero afirmaba también que muchos jóvenes científicos españoles habían recibido una sólida formación en el extranjero durante años y eso debía permitirles arreglárselas por sí solos. El 24 de abril de 1939, poco antes del fin de la guerra, G. Wallace, farmacólogo de la New York University, solicitaba que la FR otorgase una beca al joven cardiólogo y farmacólogo, discípulo de Juan Negrín, Rafael Méndez, a quien calificaba como el más famoso farmacólogo de España. Sin embargo, ante el evidente desenlace de la contienda, la FR ya había decidido su estrategia con los refugiados españoles: se les indicaba que no reunían el perfil de becario y se les denegaba la petición. Todo el esfuerzo de formación de especialistas y creación de estructuras sanitarias para afianzar un modelo estatal y público de sanidad se desmoronó al acabar la guerra, porque la mayor parte de los especialistas implicados eran fieles al legítimo Gobierno republicano. Sólo casos aislados, como el de José Antonio Palanca, se decantaron del lado del franquismo vencedor. El explícito reconocimiento de la FR al nuevo régimen impuesto por Franco tras la guerra implicaba, obviamente, el abandono de cualquier forma de colaboración con los republicanos vencidos y la negación de ayuda a los intelectuales y científicos. Según los datos que obran en sus archivos, la FR concedió una ayuda de 1.500 dólares para sufragar los gastos de viaje del deportado profesor Gustavo Pittaluga, parasitólogo, y su familia desde Francia a Tucumán, Argentina. La ayuda tenía una validez máxima de 6 meses desde junio de 1941. El informe señala textualmente: 138

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El profesor Pittaluga era profesor de Parasitología y Medicina tropical en la Universidad de Madrid, hasta que fue obligado a abandonar el país en 1939 cuando el Gobierno de Franco accedió al poder tras la Guerra Civil. El profesor Pittaluga era un hombre distinguido, no sólo en su país, sino reconocido en Europa y América como líder en su campo. Era miembro de la sección de ciencias de la Liga de Naciones ... En 1939 el profesor Pittaluga había sido invitado por la Universidad de Tucumán, Argentina, para dirigir un instituto regional de medicina, con el objetivo especial de estudiar las enfermedades del norte del país, cuyo clima es subtropical. Tenía que haber embarcado en Burdeos el 14 de septiembre 1939, pero el fin de la guerra le impidió salir. Además se vio obligado a gastar para sobrevivir los fondos destinados al viaje a Sudamérica. Desde entonces aumentaron las dificultades tanto por el coste del viaje como por los permisos para salir de un país a otro. Con la ocupación alemana de París, el profesor Pittaluga fue al sur de Francia, donde ahora está con su esposa y varios niños. Se le ha asegurado un visado argentino y está preparado para salir tan pronto como se le aseguren los fondos ...

La documentación indica que el 22 de abril de 1939 Pittaluga vivía en París y no podía regresar a España. Según la carta confidencial de A. J. Warren pretendía ir a Estados Unidos si pudiera encontrar trabajo en universidades o servicios de sanidad estadounidenses. Según la documentación, Warren le había apuntado la posibilidad de ir a México o Venezuela, pero no parecía interesado en instalarse en esos países. La FR le había concedido la ayuda para ir a Tucumán y esperaba que allí recibiría un salario. Hay una carta de Pittaluga en inglés, dirigida al comité directivo de la FR, donde expone su situación y solicitaba la ayuda de la fundación filantrópica para realizar el viaje hacia el exilio. Sorprendentemente, la documentación del archivo incluye un radiograma de R. A. Lambert y un texto oficial en el que le denegaban a Pittaluga la ayuda que le habían prometido. Literalmente «porque ese no es asunto de la Fundación Rockefeller, que se ocupa exclusivamente de becas para formación y ahora está en momento de restricciones». Sin duda, un personaje que antes había sido clave para ejecutar programas de sanidad, como había sido Pittaluga, ahora, sin poder político ni influencia social, había dejado de interesar. El 19 de enero de 1940 se tomó la decisión interna de comunicarle a Gustavo Pittaluga, aún en París, que no había posibilidad de pagar siquiera sus gastos de viaje. La comunicación de la negativa a ayudarle se efectuó en una carta fechada en París, el 28 de febrero de 1940. La Fundación sospechaba que Pittaluga había obtenido recursos de otra parte y desconfiaba de él. Pero la cuestión no quedó ahí. El 12 de octubre de 1940 Pittaluga escribió una carta a Mr. 139

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Makinski, representante de la FR en Lisboa, explicándole que estaba pasándolo muy mal como refugiado en Niza, sin dinero, con siete miembros de su familia (mujer e hijos) tras haber sido ocupado París por los nazis. Con el fin de conseguir su apoyo, Pittaluga hacía referencia a su relación con Hill (representante de la Fundación en España), con Gunn y Strode, altos mandatarios en Nueva York, y le rogaba que obtuviera algo de dinero para él. Sin embargo, Makinski se limitó a trasladar la misiva a Nueva York como un trámite rutinario. En la documentación del Archivo de la Fundación Rockefeller en Terrytown (Nueva York) aparece la nueva negativa fechada el 7 de noviembre de 1939: «the Foundation has no funds available for personal relief in Europe and I therefore regret that we shall be unable to come to Dr. Pittaluga'a assistence». El 14 de noviembre, Makinski proponía una solución semejante a la que se había adoptado con Sánchez Albornoz, que consistía en conceder la ayuda a la institución que lo iba a acoger. Con fecha de 17 de diciembre de 1940 aparece un escrito de R. A. Lambert en el que acusaba con gran dureza a Pittaluga de «loco de cortas miras». Afirmaba allí que su verdadero deseo era ir a los Estados Unidos de Norteamérica, y por ello había perdido la oportunidad de ir a Argentina esperando que llegara una ocasión propicia a sus deseos. Le acusaba de haberse gastado el dinero del billete que le habían mandado. Además, le acusaba de vivir en París a un nivel no acorde con su estatus de refugiado. A pesar de que todo eso, «agua bajo el molino» -según su expresión- recomendaba una modesta subvención para pagar el pasaje del barco brasileño hasta Buenos Aires. Así, se le comunicó la concesión de 1.500 dólares, con fecha de 17 de diciembre de 1940. Inmediatamente después, Gustavo Pittaluga envió una carta a la Fundación deshaciéndose en elogios y agradecimientos. Viajaba con su esposa, dos hijos y sus nueras, un niño de 5 años y un tercer hijo. Cuando la situación parecía resuelta, la intervención de R. A. Lambert parecía enfocada a crear conflicto; en un escrito llegaba a amenazar a Makinski con que los superiores se enterasen de que Pittaluga viajaba con hijos mayores y con un nieto. Afirmaba contundente que no iba a dar ni un centavo más y expresaba su temor de que el profesor español se gastase impunemente el dinero y reclamase más a mitad de camino, en cuyo caso amenazaba con informar de todas las irregularidades a sus superiores. En enero de 1941 la documentación del RAC indica que las autoridades francesas le habían denegado a Pittaluga el visado para abandonar el país. Ante esta contrariedad, R. A. Lambert volvió a reaccionar con agresividad y menos140

LA FUNDACIÓN ROCKEFELLER Y LA SALUD PÚBLICA ESPAÑOLA

precio, diciendo que Pittaluga estaba jugando con ellos. Afirmaba que quería el dinero para enviarlo a sus familiares refugiados y que estaba empleando tácticas dilatorias. Por fin, el 15 mayo de 1941 la Fundación tuvo conocimiento de que le iban a dar el visado de salida al ser mayor de 48 años. Poco después, Pittaluga escribía a Strode pidiéndole ayuda y éste elevaba la carta aAlan Gregg sin demasiado entusiasmo. Afirmaba en ella que había cientos de refugiados en Francia, pero demandaba comprensión y apoyo. La situación se había complicado de nuevo. La subvención que había sido concedida expiraba por no haber recibido finalmente el visado de Francia y finalmente la Sociedad HIAS de ayuda a los judíos inmigrantes se ofreció para organizar el viaje, siempre que la FR aportase los fondos. Se estimaba en 500 dólares por persona y, siendo tres (Pittaluga, su esposa e hijo), se solicitaban 1.500 dólares, y el trayecto preveía pasar antes por Cuba. La Fundación aprobó finalmente la propuesta el 24 de abril de 1942 y gestionó el apoyo a través de su comité de ayuda a los refugiados. Los informes internos explicitan la sospecha de que Pittaluga en realidad deseaba instalarse en Estados Unidos y no en Sudamérica. De hecho, su hijo residía en aquellos momentos en Nueva York y había pedido para él un visado de tránsito en Estados Unidos, por lo que esa idea no era descabellada. Pero la FR, por la razón que fuere, se negaba a colaborar en ese proyecto personal de emigración a Estados Unidos. Finalmente le concedieron 300 dólares más por problemas en la organización del viaje que había de pasar por Casablanca, camino de Cuba y México. La documentación deja constancia de que el hijo de Gustavo Pittaluga se estaba moviendo por las altas instancias de Nueva York y Washington para obtener un visado para su padre. En esas gestiones intervinieron también sin éxito otros españoles que habían tenido presencia, junto a Pittaluga, en los foros internacionales, como Fernando de los Ríos, ex-embajador en Washington y en su día representante español ante la Sociedad de Naciones. La documentación que completa el expediente de Pittaluga en el Archivo de la FR finaliza con una carta de Pittaluga a Makinski desde La Habana (9 de octubre de 1942), en la que expresaba su agradecimientos a la FR y le participaba que tenía previsto permanecer varios meses en Cuba, donde había sido invitado para impartir varios cursos en la Facultad de Medicina. Su labor durante el exilio es bien conocida. Ya en París, al poco de acabar la guerra, fue el promotor de la idea de fundar la UPUEE (Unión de Profesores Universitarios Españoles en el Exilio), de la que fue nombrado presidente en un primer momento, hasta su substitución por Ignacio Bolívar. En Cuba se ce141

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

lebró en 1943 la primera reunión de la UPUEE amparada por la Universidad de La Habana, que dio origen a un libro titulado Libro de la primera reunión de profesores universitarios españoles emigrados (La Habana, 1944). El caso concreto de Gustavo Pittaluga ilustra, por una parte, la tragedia personal de los exiliados republicanos y, por otra, la inhibición de las democracias liberales occidentales frente al nuevo Gobierno franquista. Desde el comienzo de la guerra, José Alberto Palanca ocupó las máximas responsabilidades en la organización sanitaria del bando sublevado. Al acabar la contienda fue nombrado director general de Sanidad y reanudó entonces los contactos con la FR, que no había querido implicarse durante la guerra. Los documentos guardados en su Archivo de Nueva York dan testimonio de la actitud de la FR en esta situación de aislamiento del régimen franquista. El 19 de enero de 1938, R. Hill escribió a G. K. Strode una carta en la que valoraba la situación española. Entendía que el nuevo Gobierno de Franco quisiera introducir cambios en la organización sanitaria y consideraba que la FR podía servirse de su relación con Palanca para hacer de mediador y mantener vías de colaboración con el nuevo Gobierno. En ningún caso aparecen críticas a la ideología política de los vencedores. De hecho, R. Hill ya estaba pensando en proyectos concretos, dado el previsible deterioro de la situación sanitaria durante la posguerra. No hemos podido localizar, sin embargo, documentación específica sobre un programa de actuación en colaboración con los primeros gobiernos franquistas. Sólo existe constancia de la colaboración en 1940 con el programa para la fabricación de vacunas contra la viruela, que había dirigido Eduardo Gallardo desde el Instituto Nacional de Sanidad. La FR le asignó entonces una financiación de 10.000 dólares, en un programa que debía durar hasta 1943. La documentación indica que el director del proyecto iba a ser el antiguo inspector provincial de Sanidad de Santander y después de la guerra profesor de Higiene en la Universidad de Cádiz. No se indica su nombre y todo hace pensar que Gallardo, que al parecer permaneció en España después de la guerra, quedó desplazado de la dirección del proyecto. 44

44. RAC, Tema: Ayuda al desarrollo del Instituto Nacional de Sanidad. Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Box 3, Folder 26-27.

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VII. EL COMITÉ DE HIGIENE DE LA SOCIEDAD DE NACIONES

Poco después de concluir la Gran Guerra, tras la firma del Tratado de Versalles (1919), el 10 de enero de 1920 se firmó el Pacto para la creación de la Sociedad de Naciones por parte de una veintena de países. 1 A lo largo de ese mismo año una treintena más de países ratificaron el acuerdo y se sumaron al nuevo espacio multilateral representado por la Sociedad de Naciones. 2 Entre 1921 y 1934, quince países más se sumaron a la iniciativa-entre ellos Alemania (1926) y la URSS (1934)-, de manera que en 1934 sesenta países formaban parte ya de la Sociedad de Naciones, con una implicación política en sus trabajos y en sus decisiones muy desigual. El Gobierno español mantuvo una actividad permanente desde el mismo momento de la fundación y hasta el final de la Guerra Civil Española. Un elevado número de personalidades participó en el desarrollo de las relaciones con la Sociedad de Naciones, como se desprende de los documentos que se conservan en su archivo:

l. África del Sur, Argentina, Australia, Bélgica, Bolivia, Canadá, Checoslovaquia, Chile, España, Francia, Gran Bretaña, Guatemala, India, Italia, Nueva Zelanda, Paraguay, Persia, Polonia, Sian y Uruguay. 2. Por orden cronológico de ratificación: Venezuela, Brasil, Colombia, Grecia, Noruega, Cuba, Dinamarca, Suiza, Países Bajos, Perú, Suecia, El Salvador, Japón, Portugal, Yugoslavia, Haití, Liberia, China, Rumania, Honduras, Nicaragua, Panamá, Austria, Bulgaria, Costa-Rica, Finlandia, Luxemburgo y Albania.

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La delegación española ante la Sociedad de Naciones Relación de personalidades españolas vinculadas con la Sociedad de Naciones ( 1920-1939) Nombre

Relación con la Sociedad de Naciones

Consejo, delegado en Asamblea General Secretariado, Comisión Minorías, ministro Delegación de España en Berna Juez titular de la Corte Pennanente de Justicia Altamira y Crevea, Rafael de la Haya Consejo, delegado en Asamblea General. PerioÁlvarez del Yayo, Julio dista acreditado. Ministro de Asuntos Exteriores de la República Secretariado, Comisión Minorías. Azcárate y Rórez, Pablo de Secretariado General. Adjunto, Consejo, delegado en Asamblea General, embajador en Londres Consejo, delegado en Asamblea General Barcia Trilles, Augusto Bennúdez de Castro O'Lawlor, S. Delegado en Asamblea General, ministro de Asun(Marqués de Lema) tos Exteriores Blanco, A. E. Secretariado, Sección Opio Aguilar, Teodomiro de Aguine de Cárcer, Manuel

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EL COMITÉ DE IDGIENE DE 1A SOCIEDAD DE NACIONES

Nombre

Relación con la Sociedad de Naciones

Botella, Cristóbal

Secretariado, consejero técnico delegado en Asamblea General Coinisión Tránsito Coinisión Protección a la Infancia Secretariado, Cooperación Intelectual. Represión tráfico drogas, publicista, Iniembro Real Acadeinia de la Lengua Secretariado, Cooperación Intelectual, Relaciones Universitarias, Instituto Internacional Unificación Derecho Privado Coinisión Preparatoria de la Conferencia de Desarme Consejo, delegado en Asamblea General. Periodista acreditado Delegado Oficina Internacional del Trabajo Coinité expertos inventario obras de arte españolas depositadas en la Sociedad de Naciones Delegado en Asamblea General Consejo Periodista acreditado Delegado en Asamblea General Presidente del Consejo, ministro de Asuntos Exteriores Secretariado, Cooperación Intelectual, Cinematografía Educativa Consejo, delegado en Asamblea General. Secretariado, Coinisión Cuestión de la Sarre. Embajador en Londres Secretariado, Sección Desarme. Cooperación Intelectual, Consejo, delegado Asamblea General, embajador en París Coinisión intercambio poblaciones greco-turcas Conferencia Radiodifusión Consejo Presidente Consejo Periodista acreditado Conferencia Tránsito Barcelona, diputado, Ininistro de Obras Públicas Consejo, delegado en Asamblea General

Brockmann y Abarzuza Campoamor, Clara Casares Sánchez, Julio

Castillejo, José

Cobián, Eduardo Esplá, Carlos Fabra Ribas, Antonio Giner Pantoja Giral, José Hurtado y Miró, Amadeo Hurtado, Víctor Jiménez de Asúa, Luis Lerroux García, Alejandro Llopis, Adolfo López Oliván, Julio

Madariaga Rojo, Salvador

Manrique Lara (General) Márquez, Manuel Messia Yanguas, José M.ª Negrín López, Juan Ortega y Gasset, E. Ortuño y Berte, Einilio Ossorio y Gallardo, Ángel

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JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

Nombre

Relación con la Sociedad de Naciones

Palacios y Fau, Emilio de

Consejo, embajador en Bruselas, ministro Plenipotenciarios en Berna Secretariado, Comisión permanente de Mandatos, delegado en Asamblea General Consejo Comité para Salvaguarda de Tesoros de Arte Españoles, presidente Junta Central. Tesoro Artístico. Comité expertos. Inventario obras de arte españolas en exilio Secretariado, sección información, periodista acreditado Periodista acreditado Consejo Juez Tribunal Plebiscito del Sarre Presidente Consejo, delegado en Asamblea General, embajador en París Consejo Consejo Secretariado, delegado Asamblea General Conferencia Radiodifusión Periodista acreditado Instituto Internacional Unificación Derecho Privado Secretariado. Cooperación Intelectual. Instituto Internacional Cinematógrafo. Educativo. Protección infancia y juventud Periodista acreditado Consejo Pintor Sala Consejo. Comité expertos inventario obras de arte españolas. Comité Salvaguarda Tesoro de Arte Español. Miembro adjunto Museo del Prado Secretario Delegación Española Asamblea, secretario Sección Jurídica Secretario Delegación Española Asamblea Delegado Asamblea General Consejo, ministro de Estado, embajador en el Vaticano

Palacios Moroni, Leopoldo Pedroso, Manuel Pérez Rubio, Timoteo

Pla Cárceles, José Pujol, Juan Quer y Boule, Marqués de Faura Quintano Ripollés, Antonio Quiñones de León, José María (Conde de Gimeno) Reynoso, Francisco de Ríos, Femando de los Rivas Chériff, Cipriano Rivas González, José Roselló, Pedro Sancho Román, Felipe Sangro y Ros de Olano, Pedro

Serrán, José Serrat, Francisco de Sert y Badía, José María

Teixidor Sánchez, Juan Vejerano, F. Yanguas y Messiá, José Zulueta, Luis de

Fuente: Archivo de la Sociedad de Naciones, Ginebra.

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EL COMITÉ DE HIGIENE DE LA SOCIEDAD DE NACIONES

Juan Negrín en la sesión de apertura de la Sociedad de Naciones.

Por lo que se refiere a los órganos permanentes, formaron parte del Secretariado de la Sociedad de Naciones, Pablo de Azcárate, A. E. Blanco, Salvador de Madariaga, Juan Teixidor y José Pla Cárceles. Integraban las diversas comisiones permanentes Leopoldo Palacios Morini (Mandatos); Julio Casares, José Castillejo y Salvador de Madariaga (Cooperación Intelectual); Pedro Sangro y Ros de Olano (Protección a la Infancia y Juventud); Eduardo Cobián (Preparatoria Conferencia Desarme), y el General Manrique de Lara (Intercambio poblaciones greco-turcas). Una muestra de la vinculación institucional a la Sociedad de Naciones fue la implicación de la Corte Permanente de Justicia Internacional (La Haya) (Rafael Altamira), Instituto Internacional Unificación Derecho Privado (Felipe Sanchis y José Castillejo), Instituto Internacional Cinematógrafo Educativo (Pedro Sangro y Rodolfo Llopis) y Conferencia Represión Tráfico de Drogas (Julio Casares).

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JOSEP LLUÍS BARONA / JOSEP BERNABEU-MESTRE

La delegación española ante la Sociedad de Naciones.

Estos listados expresan de una manera clara la implicación de las autoridades españolas en las actividades de la Sociedad de Naciones, particularmente durante la década de 1930, ya que la Segunda República apoyó, en gran medida, sus políticas reformistas en el contexto internacional. No se incluyen en estas listas a los especialistas que tomaron parte en el Comité de Higiene, de cuyas actividades vamos a ocuparnos a continuación.

La delegación española ante la Sociedad de Naciones. 148

EL COMITÉ DE IDGIENE DE 1A SOCIEDAD DE NACIONES

l. ORÍGENES HISTÓRICOS Y PRINCIPALES LÍNEAS DE ACTUACIÓN DEL COMITÉ DE HIGIENE DE LA SOCIEDAD DE NACIONES

En 1920, la Conferencia Sanitaria Internacional de Londres estableció las bases para la creación de una Organización Sanitaria Internacional en el seno de la Sociedad de Naciones. En el artículo 23 de la Carta fundacional de la Sociedad de Naciones se postulaba que «los estados miembros se esforzarán en tomar medidas de orden internacional para prevenir y combatir las enfermedades» (Société des Nations, 1931: 3). En su segunda sesión, celebrada en febrero de 1920, el Consejo de la Sociedad de Naciones tomó la decisión de celebrar una Conferencia Internacional de Especialistas en Salud Pública para diseñar el organigrama de la nueva entidad. En abril se celebró la conferencia y de inmediato surgió el grave problema planteado en aquellos momentos -consecuencia de los efectos devastadores de la posguerra- por las epidemias de cólera, tifus y fiebre recurrente que asolaban grandes territorios de la Europa oriental, lo que provocó la inmediata creación de una Comisión de Epidemias y se delegó en el Consejo de la Sociedad de Naciones la creación de la nueva institución. Dicha comisión coordinó una amplia campaña que abarcaba básicamente Polonia, Rusia y los Países Bálticos. En ese contexto se celebró en Varsovia en 1922 una Conferencia Sanitaria Internacional a petición de Polonia y auspiciada por la Sociedad de Naciones con la participación de 27 estados europeos, que intentaron coordinar sus políticas frente a las epidemias. Ese mismo año de 1922, la Sociedad de Naciones tuvo que realizar una intervención sanitaria urgente en Grecia. El avance de las tropas turcas había provocado más de 750.000 refugiados de Asia Menor y brotes de viruela, cólera y fiebre tifoidea. La Sociedad de Naciones organizó una campaña de vacunación que alcanzó a medio millón de refugiados, coordinando la acción de ochenta médicos e inspectores sanitarios griegos. Al mismo tiempo que la Comisión de Epidemias emprendía acciones internacionales concretas, en Ginebra se constituyó un Comité Provisional de Higiene y en la Cuarta Asamblea de la Sociedad de Naciones celebrada en septiembre de 1923 se aprobó el estatuto de la Organización de Higiene, de acuerdo con la propuesta efectuada por el comité permanente de la Oficina Internacional de Higiene Pública. Desde su creación en 1923, la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones estuvo compuesta por un Comité de Higiene que contaba con alrededor de veinte miembros que se reunían un par de veces al año y marcaban las directrices de las políticas sanitarias de la Sociedad de Naciones. Contaba también 149

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

con un Consejo consultivo constituido por el Comité Permanente de la Oficina Internacional de Higiene Pública de París. Estaba formado por representantes de cincuenta y dos gobiernos y se encargaba de preparar convenios internacionales proponiendo a los gobiernos su adopción y de vigilar el cumplimiento del Convenio Sanitario Internacional de 1926. Había también una Sección de Higiene, que era el órgano ejecutivo integrado en el Secretariado de la Sociedad de Naciones. En todo momento la Organización de Higiene trabajó en estrecha colaboración con las directrices y los expertos de la FR, que participó activamente en la orientación de las políticas y en la financiación de las iniciativas. El director médico de la Sección de Higiene, Ludwik Rajchman, confesaba a Wickliff e Rose, director del IHB de la FR en la correspondencia que ambos mantuvieron al crearse la Organización de Higiene, que la institución norteamericana era en aquellos momentos la única verdadera agencia internacional con experiencia y programas en activo en el dominio de la salud pública en todo el mundo. Por eso la cooperación entre ambas fue muy estrecha, se continuaron en buena medida las directrices establecidas por la FR y la mayor parte de la financiación de las acciones emprendidas por la Sociedad de Naciones en salud pública fueron financiadas por la fundación norteamericana. En un apartado posterior nos referiremos a este asunto con mayor detalle. 3 Se creó también un Servicio de Informes Epidemiológicos y Estadísticas de Sanidad Pública, una Oficina de Oriente, en Singapur, un Centro Internacional de la Lepra y enlaces entre las administraciones sanitarias (Manual de la Sociedad de la Naciones, 1935: 178-179): para facilitar la comprensióny comparaciónde métodos característicosde cada país, la Organización de Higiene organiza intercambios de personal sanitario y viajes colectivos de instrucción para higienistas, y concede becas para el extranjero( ...) La Organizaciónde Higiene tiene por misión favorecer la protección de la Sanidad Pública mediante la colaboración internacional. En virtud de su estatuto particular de organismo internacional oficial, no debe intervenir en los asuntos interiores de las diversas naciones, a menos que sea especialmenterequerida. Consiste su mandato en prestar su apoyo a los gobiernos y servicios nacionales encargados de fomentar la salubridad pública; debe, a tal fin, favorecer su colaboración. Dispone de aquellos medios que los gobiernos e instituciones ponen a su disposición.

3. Archivo de la Sociedad de Naciones (ASN), Carta de Rajchrnan a Rose, 18 de noviembre de 1921, 12B/26117/21836.

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EL COMITÉ DE IDGIENE DE 1A SOCIEDAD DE NACIONES

La puesta en marcha del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones marcó un punto de inflexión y una nueva etapa en el ámbito de la sanidad internacional. 4 Los miembros del Comité de Higiene tenían que ser expertos en salud pública y dirigentes de la sanidad en los distintos países, elegidos por razones técnicas y no por simple representación política, como lo demuestra el hecho de que algunos de ellos procedían de países que no formaban parte de la Sociedad de Naciones (Société des Nations, 1931: 5). Su método de trabajo era el siguiente: la función principal del Comité era la preparación del programa de trabajo de la Sección de Higiene, y también asesoraba al Consejo y la Asamblea General de la Sociedad de Naciones en las cuestiones que fueran de su ámbito de competencias. El Comité tenía también capacidad para nombrar comisiones técnicas, convocar conferencias de expertos y organizar expediciones, encuestas o informes sobre cuestiones de relevancia nacional o internacional específica. Por su parte, la Sección de Higiene, compuesta por una quincena de higienistas, epidemiólogos y estadísticos de diversas nacionalidades, llevaba a cabo los trabajos aprobados por el Comité, recababa la documentación necesaria de las diversas comisiones, preparaba las conferencias y los viajes de estudio y, en general, servía de nexo de unión entre los investigadores consagrados a los mismos problemas (Société des Nations, 1931: 6). Aparte de su propia organización, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones recurría, como ya se ha indicado, a comisiones de expertos «algunas dedicadas a estudios de orden documental y bibliográfico, otras a la coordinación del trabajo de laboratorio emprendido por diversos institutos, otras más a realizar encuestas epidemiológicas o médico-sociales por medio de viajes o de misiones» (Société des Nations, 1931: 6). Su misión consistía en asesorar sobre métodos y planes técnicos relacionados con la solución de los principales problemas sanitarios de la época. Las comisiones más importantes fueron la Comisión Permanente para la Estandarización de Productos Biológicos, la Comisión del Paludismo, la Comisión de la Lepra, el Comité para la Protección a la Maternidad, el Comité para la Higiene de Niños en Edad Escolar y Adolescentes, el Comité para la Lucha contra la Tuberculosis, la Comisión para la Enseñanza de la Medicina, el Comité de Enfermedades Venéreas, la Comisión y subcomisiones para el Estudio de la Crisis Económica Actual en la Sanidad Pública, la Comisión Consultiva de la Oficina de Oriente y la Comisión del Opio (Manual de la Sociedad de Naciones, 1935: 181). 4. Sobre las circunstancias de su fundación, véase P. Weindling (1995, 1997).

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El Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones.

Además de las comisiones de expertos, había otras compuestas por representantes de los gobiernos que normalmente se ocupaban de analizar cuestiones relacionadas con los servicios y la administración sanitaria. Por último, la Organización convocaba ocasionalmente, como veremos, conferencias internacionales para analizar en profundidad cuestiones técnicas o de amplio alcance, que eran de interés para numerosos países. Así pues, uno de los métodos más frecuentes para abordar los problemas de salud (científicos o sociales) era el nombramiento de una comisión de expertos, que trazaba un programa de trabajo, el cual se repartía entre varias instituciones científicas cualificadas, cuyos directores se reunían periódicamente para debatir los resultados y modificar el programa inicial si lo estimaban conveniente. Una vez concluido el trabajo, se reunían de nuevo para formular sus conclusiones y elaborar un informe común. Aunque los métodos de trabajo eran muy variados en función del problema que se abordaba, la Organización de Higiene operaba de acuerdo con dos principios básicos: limitarse a ejecutar trabajos prácticos y no especulativos y ceñirse a los problemas prácticos de salud que tuviesen un carácter verdaderamente internacional, ya fuese por la naturaleza de los estudios que se exigían, por su extensión o en razón de las medidas que requerían. Obviamente, se comprometía a atender las demandas técnicas o de ayuda y asesoramiento que planteaban los gobiernos. 152

EL COMITÉ DE IDGIENE DE 1A SOCIEDAD DE NACIONES

Uno de los órganos permanentes de la Organización de Higiene fue el Servicio de Informaciones Epidemiológicas, un órgano clave cuyo objetivo principal era disponer de información actualizada sobre la incidencia de las enfermedades y la evolución de los indicadores de salud en cada país. Desde el propio momento de la creación de la Sociedad de Naciones, cuando la Organización fue requerida para prestar auxilio en la grave situación epidémica que asolaba Polonia, Rusia y los Países Bálticos, se advirtió la necesidad de establecer un Servicio de Informaciones Epidemiológicas, que fue el primer órgano creado en el seno de la Sección de Higiene de la Sociedad de Naciones en Ginebra. A partir de 1921, este servicio inició la publicación de informes sobre la situación sanitaria de Europa oriental, particularmente en relación con el tifus, el cólera y la fiebre recurrente en Rusia y Polonia, al tiempo que emprendía, de común acuerdo con las autoridades soviéticas, un estudio retrospectivo sobre la situación sanitaria en Rusia (Société des Nations, 1931: 8). De la evolución de sus informes epidemiológicos nos ocuparemos más concretamente en el apartado 7.6 de este capítulo, que está dedicado a analizar la situación sanitaria española a través de los anuarios de salud internacional (Internacional Health Yearbooks). Las cuatro principales líneas de actuación fueron dirigidas a luchar contra las enfermedades sociales dominantes, principalmente las infecciosas; llevar a cabo una colaboración técnica con los gobiernos; mejorar la higiene rural, y realizar una estandarización biológica. Las actividades de lucha contra las enfermedades se enfocaron tanto a combatir las de carácter contagioso como otras enfermedades sociales no infecciosas (Manual de la Sociedad de Naciones, 1935: 181): Ciertos países poco avanzados sufren todavía de estas enfermedades, y la rapidez moderna de los medios de comunicación ha suprimido la barrera protectora que, en otros tiempos, formaba la distancia, a tal punto que la presencia, en los mares de China, por ejemplo, de un buque contaminado constituye hoy en día un verdadero peligro, tanto para los puertos del Mediterráneo como para los del Golfo de México donde puede provocar mortales epidemias. Es preciso, pues, que tan pronto como se comprueben los casos de enfermedades pestilenciales, sean anunciados por los medios más rápidos a todas las administraciones sanitarias. Tal es la tarea de la Oficina de Oriente en Singapur, a la cual comunican semanalmente, por telégrafo, 163 puertos su situación sanitaria.

Además de esa tarea de vigilancia epidemiológica, la Organización de Higiene coordinó esfuerzos internacionales para hacer frente a las principales enfermedades sociales dominantes. Las primeras campañas fueron contra el 153

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paludismo; desde 1923 se creó una comisión específica para hacer frente a las grandes repercusiones sanitarias y económicas de la enfermedad. Después se coordinaron otras campañas contra la tuberculosis, el cáncer, la sífilis, la lepra, la enfermedad del sueño, el tracoma y las enfermedades infantiles (Manual de la Sociedad de Naciones, 1935: 182). Por otra parte, la Organización de Higiene fue consultada con frecuencia por parte de los gobiernos acerca de problemas sanitarios específicos. Hemos encontrado testimonio de las consultas libradas por los gobiernos de Albania, Bolivia y Siam, solicitando informes periciales para hacer frente al paludismo; Bulgaria requirió ayuda para hacer frente a la sífilis, Grecia en relación con el dengue y una serie de países, entre ellos España, pero también Bolivia, China, Grecia y Checoslovaquia, elevaron consultas para la reorganización de sus servicios sanitarios. Otros países, como Chile, solicitaron apoyo técnico para resolver los problemas de abastecimiento para la alimentación de la población, que estaba sufriendo graves problemas nutricionales. La amplia preocupación por los tradicionales problemas de salud en los distritos rurales se concretó en la propuesta española de realizar una Conf erencia Europea sobre Higiene Rural, que tuvo lugar en 1931 con la participación de representantes de veintitrés países, que establecieron los principios fundamentales de la asistencia socio-sanitaria en las áreas rurales. Dedicaremos a esta cuestión específica uno de los siguientes apartados. Desde un punto de vista estrictamente técnico-experimental, los mayores esfuerzos y también muchos de los logros se centraron en el establecimiento de criterios de normalización para las dosis de medicamentos y para la medición de los productos biológicos. La Organización de Higiene contribuía así de manera palpable a resolver el grave problema técnico que suponía que los resultados de investigaciones realizadas en países diferentes muchas veces no fueran comparables debido a la falta de uniformidad de las dosis administradas. Para resolver esta cuestión, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones convocó varias conferencias internacionales, cuyo objetivo era la adopción de patrones internacionales para la fabricación de sueros y otros productos biológicos como la tuberculina o la insulina, y para las principales vitaminas. Operativamente se utilizaban los laboratorios reconocidos como oficiales por la Sociedad de Naciones para la distribución a los diferentes institutos o laboratorios nacionales de las unidades adaptadas al patrón establecido (Manual de la Sociedad de Naciones, 1935: 183). Además de la labor empleada en la institucionalización de la salud pública a escala nacional -aspecto éste que desarrollaremos más adelante-, la Organi154

EL COMITÉ DE IDGIENE DE 1A SOCIEDAD DE NACIONES

zación de Higiene desplegó, como se ha indicado, una amplia labor técnica de asesoramiento a través de sus comisiones. Uno de los aspectos más relevantes fue, sin duda, la lucha contra el paludismo (Société des Nations, 1931: 21). La crisis de la posguerra a comienzos de los años veinte había agravado la situación en muchos países y en 1924 la Comisión de Paludismo de la Organización de Higiene realizó un informe sobre el terreno en las principales zonas afectadas de Yugoslavia, Grecia, Bulgaria, Rumania, Rusia e Italia. Una de las primeras conclusiones fue la necesidad de dar tratamiento a los afectados, para después pasar a la lucha contra el vector. Siria y Palestina fueron los territorios elegidos para valorar los resultados. Después siguieron estudios en España y Sicilia. Veremos, en el apartado siguiente, que éste fue uno de los campos donde la participación científica española resultó más notable. Para el tratamiento de los afectados, se puso en marcha un programa terapéutico con alcaloides derivados de la quina en ciertos hospitales de España, Italia, Rumania y Yugoslavia. Ante la falta de personal sanitario especializado en la lucha antipalúdica en Europa oriental y la región de los Balcanes, la Organización de Higiene organizó un curso teórico en 1926 en Hamburgo, Londres y París, seguido de prácticas en estaciones antipalúdicas de España, Italia y Yugoslavia. En 1928 inició sus actividades la Escuela Superior de Malariología en Roma, donde además de las enseñanzas médicas se ofertaron cursos especiales para ingenieros y agrónomos. Todo ello pudo financiarse gracias a las subvenciones de la FR y la aportación de los gobiernos interesados, lo que permitió formar a 150 especialistas. Albania, Yugoslavia y Bulgaria fueron algunos de los países beneficiados. Aunque sería demasiado prolijo enumerar todos lo trabajos realizados por la Comisión de Paludismo, cabe mencionar su labor en la lucha contra el paludismo endémico en las cuencas de los grandes ríos, entre ellos el Ebro, con estrategias para eliminar las larvas de mosquito. Como los resultados y las estrategias científicas se habían diferenciado notablemente entre los especialistas de diversas regiones, en 1929 el Comité de Higiene convocó en Ginebra una Conferencia General sobre Paludismo, a la que asistieron especialistas de Estados Unidos, Europa y Asia. A partir de 1929, la Comisión amplió sus actividades fuera del continente europeo (Société des Nations, 1931: 24). Desde su constitución, la Organización de Higiene nombró una comisión para el estudio de la enfermedad del sueño y la tuberculosis en África ecuatorial. Reunidos en Londres en 1925 los países con intereses coloniales en la zona, decidieron tomar una serie de medidas como el control de fronteras y el registro de casos, y en 1926-27 la Sociedad de Naciones estableció en Entebbe, 155

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junto al lago Victoria, una estación de estudio de la enfermedad encargada de vigilar las medidas preventivas. Una segunda conferencia tuvo lugar en París en 1928 para la coordinación general del programa. En 1924, la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones fue requerida por la Unión Internacional contra la Tuberculosis y el Gobierno de Yugoslavia para que coordinase los métodos de lucha contra esa enfermedad. Un primer elemento de coordinación fue el empleo de las estadísticas sanitarias de diversos países, cuyos análisis comparativos demostraron que la enfermedad empezaba a retroceder en Europa. La mayor dificultad estribaba en la valoración de los diversos factores que podían incidir en ese declive. Se eligió a los Países Escandinavos como campo de prueba, puesto que disponían de series estadísticas bastante antiguas y fiables, al tiempo que se estudiaba también la influencia del factor urbano en la evolución de la mortalidad por tuberculosis en los diversos países (Société des Nations, 1931: 27). Se disponía desde 1924 y 1925 de informes epidemiológicos referidos a diversos territorios de África ecuatorial. Un aspecto importante de la labor realizada por la Sociedad de Naciones fue su intervención en la polémica en torno a la eficacia de la vacuna antituberculosa mediante la BCG, o método de Calmette-Guérin. En octubre de 1928 el Comité de Higiene convocó una Conferencia Técnica Internacional de Especialistas en Tuberculosis, con la formación de tres subcomisiones: clínica, veterinaria y bacteriológica, encargadas de analizar los efectos de la vacunación en los niños, los bóvidos y los animales de laboratorio. Finalmente llegaron a la conclusión de que la vacuna BCG era inocua y le reconocieron una cierta eficacia inmunizante (Société des Nations, 1931: 27). La Conferencia recomendó formas de aplicación metódicas en los niños, con el fin de medir su eficacia y la duración de sus efectos, al tiempo que recomendaba confiar el cultivo, la preparación y la distribución de las vacunas a institutos de reconocido prestigio y no confiar en laboratorios privados o con escasas garantías. A partir de mayo de 1923 se creó también la Comisión de Cáncer ante la creciente preocupación que la enfermedad infundía entre los administradores sanitarios y los especialistas en salud pública. Se iniciaron estudios epidemiológicos que intentaban aclarar las grandes diferencias en la incidencia del cáncer de mama y de útero entre países como Gran Bretaña, Italia y los Países Bajos. Descartado el factor estadístico como un artificio, se estableció un sistema homologable de encuestas para valorar factores como el celibato, los abortos, la lactancia, los traumatismos quirúrgicos y otros. La escasa significación aparente de estos factores hizo pensar en el factor genético, llamado entonces racial. La 156

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comisión orientó sus resultados hacia la divulgación sanitaria y el debate de los medios para combatirlo, entre los que se barajaba, aparte de la cirugía, la terapia con rayos X o radium. Para analizarlo con mayor precisión, se creó una subcomisión de radiólogos pertenecientes al Instituto Marie Curie de París, la Clínica Ginecológica Universitaria de Munich y el Instituto del Radium, de Estocolmo. Su cometido consistía no sólo en precisar la eficacia de estas técnicas, sino también en intentar negociar una nomenclatura uniforme para la variada tipología del cáncer. Otra subcomisión se ocupó de analizar los cánceres profesionales, en colaboración con la Oficina Internacional del Trabajo, como se comentará más adelante. Su orientación era principalmente preventiva. La aparición de casos de encefalitis postvacunal en niños que habían sido vacunados contra la viruela en 1925 provocó la alarma en ciertos países. Se creó entonces una comisión ad hoc, que elaboró una encuesta y un informe muy detallado, el cual permitió demostrar que los casos de encefalitis no podían atribuirse a la linfa que había sido inoculada, y que el modo de preparación y la virulencia de los gérmenes empleados en las vacunas no guardaban ninguna relación con el brote. Ante la rareza de la situación, la Comisión recomendaba aplicar la primera dosis antes de que el niño cumpliese un año, por razones que no fueron explícitamente aclaradas (Société des Nations, 1931: 30-31). En 1928 el Comité de Higiene creó una comisión de especialistas en lepra; una enfermedad que en Europa apenas afectaba significativamente a la mayor parte de las regiones, aunque estaba presente en algunas zonas del Mediterráneo -entre ellas algunas regiones de España-, en los Países Bálticos y en los Escandinavos, 5 pero representaba un problema importante en Asia y América latina. Los datos indicaban que sólo en la India británica había más de un millón de enfermos de lepra. Frente al tradicional sistema de reclusión de los leprosos en lazaretos aislados, la comisión propugnaba su tratamiento en dispensarios abiertos y la puesta en marcha de una campaña de profilaxis dirigida al conjunto de la población. Al mismo tiempo, la comisión se propuso llevar a cabo estudios prospectivos sobre el mecanismo de transmisión de la enfermedad y la medicación más eficaz. Su secretario, un experto en lepra del Institut Pasteur de París, llevó a cabo en 1929 un viaje por los países más afectados de todo el mundo para recabar datos y también divulgar entre los profesionales y la población de esos países los puntos de vista de la Comisión de la Sociedad de Naciones. 5. Sobre el problema de la lepra en la Europa contemporánea y en particular en el caso español, véase Bernabeu y Ballester (1997).

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En relación con la vacuna contra la rabia, en 1927 la Organización de Higiene se propuso la tarea de analizar la pluralidad de métodos de preparación que habían proliferado en tantos laboratorios del mundo desde que Pasteur realizase sus primeros experimentos mediante un cuestionario dirigido a un centenar de laboratorios de numerosos países. En 1927 se convocó una Conferencia Internacional sobre la Rabia, que tuvo lugar en el Institut Pasteur de París. A raíz de esta conferencia, la mayoría de los laboratorios adoptaron un modelo estadístico de recogida de datos que permitía la comparación de los resultados, de modo que en 1930 la Organización de Higiene publicó un análisis estadístico y epidemiológico muy valioso de más de 31.000 casos en todo el mundo. La mortalidad de niños menores de un año mostraba al crearse la Sociedad de Naciones unas cifras escalofriantes a escala mundial, alcanzando un 10% del total de muertes (Société des Nations, 1931: 33). En 1926, la Organización de Higiene encargó a un grupo de expertos llevar a cabo una encuesta internacional para determinar con precisión el alcance del problema, especialmente en ciertas zonas. La encuesta se realizó en Alemania, Gran Bretaña, Austria, Francia, Italia, Noruega y los Países Bajos. En cada uno de estos países se eligieron dos circunscripciones urbanas que presentasen cifras de mortalidad diferentes, una de ellas muy baja y la otra muy elevada, y dos circunscripciones rurales con tasas también muy diferentes. Se encargó la labor a pediatras y se establecieron nomenclaturas especiales para procurar al máximo la exactitud y capacidad de comparación de los resultados. El éxito alcanzado por este estudio prospectivo puso de manifiesto la importancia capital de la mortinatalidad y de los partos prematuros, y estableció las estrechas relaciones que los relacionan con cuidados insuficientes durante el embarazo y el parto, mientras que las enfermedades del aparato respiratorio y las afecciones gastrointestinales sólo aparecían en un segundo plano entre las principales causas de muerte. Esta circunstancia despertó la preocupación por la formación de médicos, parteras y enfermeras de atención materno-infantil. Para la lucha contra las enfermedades infecciosas de la infancia, los expertos destacaron la importancia de la vacunación preventiva contra la difteria, la rubeola, la escarlatina o la tos ferina. En este dominio, resultó de gran utilidad para los expertos la abundante información que habían generado las comisiones para la estandarización de sueros y las conferencias de los directores de las escuelas de sanidad. El éxito de los trabajos realizados por esta comisión en Europa hizo que los gobiernos de América Latina solicitasen una acción semejante, que propició dos conferencias de expertos en Montevideo (1927) y Lima (1930). 158

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Otras acciones tuvieron una dimensión más específica, como la campaña iniciada a petición del Gobierno británico sobre el registro de ciegos y la protección de la ceguera, que contó también con la colaboración de la Oficina Internacional del Trabajo. Una de sus causas principales, particularmente en los países de la cuenca mediterránea, era la alta incidencia de casos de tracoma, que provocaban ceguera entre la población. El Comité de Higiene realizó una encuesta internacional sobre su frecuencia y emprendió la publicación de los documentos y las medidas legislativas y sanitarias que los diversos países habían emprendido para prevenir y curar esta enfermedad. Como ya se ha apuntado, una de las actividades a la que la Organización de Higiene dedicó un mayor esfuerzo fue a la definición y adopción de unidades internacionales de dosificación para sueros y medicinas. Dos conferencias internacionales celebradas en 1921 y 1922 establecieron un plan de trabajo y se nombró una comisión permanente, que recibió el nombre de estandarización, para dirigir las investigaciones. El método que se siguió fue el siguiente: una vez decidida la estandarización de un suero en particular, la comisión comenzaba por establecer un plan detallado de investigaciones y confiaba su ejecución a un determinado número de laboratorios oficiales o privados. Los resultados se comunicaban al Instituto Seroterápico de Copenhague, que ejercía la función de laboratorio central de la Organización de Higiene (Société des Nations, 1931: 36-37). Cuando la Comisión estimaba que los datos experimentales eran suficientes para llegar a conclusiones fiables, entonces reunía a los experimentadores en una conferencia para debatir las divergencias. En el caso excepcional de que éstas no se resolviesen, entonces la Comisión encargaba un nuevo programa experimental y convocaba una segunda conferencia. Una vez se había fijado una unidad de dosis, se confiaba su custodia a uno de los grandes laboratorios oficiales: el Instituto Seroterápico de Copenhague, el National Research Institute de Londres, el Institut Pasteur de París, el Hygienic Laboratory de Washington o el Institut für Experimentelle Therapie de Francfurt (Société des Nations, 1931: 37). En nombre de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, el laboratorio implicado aseguraba la distribución de unidades conformes a los diversos laboratorios científicos, nacionales y comerciales, para que pudiesen utilizarlos y graduar sus productos en unidades internacionales, a cuya adopción se invitaba también a los gobiernos para que las adoptasen oficialmente en sus farmacopeas. En el caso de los sueros, los estudios de estandarización se realizaron sobre suero antidiftérico y anatoxina diftérica -que constituían los remedios más 159

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eficaces para curar y prevenir la difteria-, suero antidisentérico, antitetánico, contra la meningitis cerebroespinal, la escarlatina y la tuberculina. Por lo que se refiere a las dosis de medicamentos, la Organización de Higiene estableció unidades para la insulina, la digitalina, la ergotamina, los extractos hipofisarios, el extracto de helecho macho o la esencia de quenopodio, que eran vermicidas muy apreciados. También para las dosis de arsenobenzenos, que se utilizaban en el tratamiento de la sífilis. Conscientes de la preocupación por esta enfermedad, se llevaron a cabo pruebas diagnósticas como las reacciones serológicas de Bordet y Wassermann, y otras también basadas en el principio de la floculación. Ante la divergencia de los resultados, la Organización de Higiene promovió dos conferencias técnicas para discutir los procedimientos de serorreacción (Société des Nations, 1931: 30-31). La puesta en funcionamiento por parte de numerosos estados de sistemas de seguridad social y asistencia sanitaria puso de inmediato en evidencia los elevados costes sociales y financieros de las enfermedades. Con el fin de establecer vías de diálogo y colaboración entre las administraciones estatales y las compañías de seguros, en 1927 se creó una comisión mixta compuesta por representantes de esas compañías de seguros, nombrados por la Oficina Internacional del Trabajo, y médicos expertos nombrados por la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones. Se ocuparon de la enseñanza, la divulgación de la higiene, la protección materno-infantil y la lucha contra la tuberculosis y las enfermedades venéreas. Una subcomisión de medicina social analizó posibles formas de cooperación en el curso de un viaje de estudio por Austria y Alemania. Pero esa no fue, como veremos, la única área de colaboración con la Oficina Internacional del Trabajo: se establecieron también comisiones mixtas para estudiar el carbunco, los accidentes laborales y para los estudios sobre la nutrición. Por otra parte, la Organización de Higiene colaboró con otras agencias de la Sociedad de Naciones, como la Comisión para la Protección de la Infancia y la Juventud, la organización del tránsito, la organización económica, el Comisariado para la Acogida de Refugiados en Bulgaria, la Comisión del Opio y mantuvo también estrechas relaciones de colaboración con las administraciones sanitarias de los países (Société des Nations, 1931: 42): De la exposición que se acaba de hacer resulta que la Organización de Higiene ha aplicado ampliamente el principio de colaboración entre todos los pueblos planteado por el Pacto de la Sociedad de Naciones. Su esfuerzo responde a la necesidad universal de la prevención de las enfermedades, que se hace notar indistintamente en todos los países, cualquiera que sea el continente a que pertenezcan. 160

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2. LA PARTICIPACIÓN ESPAÑOLA EN EL COMITÉ DE HIGIENE Y EN LAS COMISIONES TÉCNICAS Desde los comienzos de las actividades de la Organización de Higiene, expertos españoles tomaron parte en algunas de las comisiones, especialmente en las que estaban destinadas a tratar cuestiones relacionadas con la administración sanitaria y la salud pública. 6 En el listado de autoridades españolas que participaron en las actividades de la Sociedad de Naciones que aparece al inicio de este capítulo se puede verificar la presencia de algunos expertos. A comienzos de la década de 1930, formaban parte de la Organización de Higiene el ya citado Gustavo Pittaluga, catedrático de Parasitología de la Universidad de Madrid y director de la Escuela Nacional de Sanidad, y A. Vila Rodríguez, inspector técnico de la Estación Sanitaria Marítima del Puerto de Cádiz, que era miembro del Comité de Expertos que informaba sobre la fumigación y desinfección de barcos y mercancías marítimas (Report ofthe Health Organisation, 1932; Report of the Commission, 1932). Sin duda, el protagonismo más relevante de la administración sanitaria española encabezada por Gustavo Pittaluga tuvo lugar con motivo de la celebración de la Conferencia Europea sobre Higiene Rural (Barona, 2005). Como veremos con más detalle en un apartado posterior, en septiembre de 1930 el Gobierno español propuso al Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones la organización de una conferencia de los estados europeos para analizar la situación sanitaria en el medio rural y establecer criterios internacionales que guiaran el modelo asistencial y las estrategias de prevención en las zonas rurales. Más de cincuenta expertos prepararon el evento, que contó también con la colaboración de la Oficina Internacional del Trabajo y el Instituto Internacional de Agricultura, con sede en Roma. La conferencia se celebró en Ginebra del 29 de junio al 7 julio de 1931, presidida por Gustavo Pittaluga. Veintitrés países europeos enviaron delegados y ocho no europeos asistieron como observadores. 6. Marcelino Pascua fue funcionario de la Sección de Higiene del Secretariado de la Sociedad de Naciones, entre 1928 y 1930. Asimismo, fueron miembros del Comité de Higiene Ángel Pulido, entre 1921 y 1923, y Gustavo Pittaluga entre 1924 y 1936. En el caso de Marcelino Pascua, entre las actividades que llevó a cabo, cabe mencionar su participación, como experto, en el informe sobre la reorganización sanitaria de Bolivia: M. D. Mackenzie; M. Pascua Martínez (1930). Rapport sur la mission en Bolivie en vue de la réorganisation des services sanitarires de ce pays, 164 pp. Dicho informe aparece citado en Bibliografía de los trabajos técnicos de la Organización de Salud y de la Liga de Naciones 1920-1945, recogida en el número 11 del Bulletin ojthe Health Organisation de 1945.

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Junto a los representantes de la Oficina Internacional del Trabajo y del Instituto Internacional de Agricultura, asistieron delegados de la Liga de Sociedades de Cruz Roja, de la Asociación Médica Internacional y de la International Association of Rural Health Insurance Funds. Del contenido y las repercusiones de la Conferencia hablaremos en un apartado posterior, pero conviene adelantar que sus conclusiones sirvieron para dar a conocer y someter a debate la pluralidad de modelos europeos de asistencia sanitaria en el medio rural y establecer una propuesta de modelo de organización que, en el caso de España, serviría de referencia para las reformas que llevaron a cabo los sucesivos gobiernos republicanos a lo largo de los años treinta (Barona, 2005). Por otra parte, los informes elaborados por la Comisión de Expertos sobre Paludismo indican una activa participación de especialistas españoles en sus trabajos tanto de campo como experimentales. De acuerdo con el tercer informe, que fue emitido en el año 1933, la citada comisión contó con una serie de expertos de apoyo, entre los que se encontraba un cualificado equipo de investigadores españoles, que coincidía con el grupo que estaba desarrollando, bajo la coordinación de Sadí de Buen, los programas impulsados por la FR en determinadas comarcas españolas, especialmente en Cáceres, como ya se ha comentado en el capítulo anterior dedicado a los proyectos de colaboración entre la fundación norteamericana y el gobierno español (Third General Report, 1933).7 La colaboración de los malariólogos españoles con la Comisión de Expertos del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones se hizo habitual. En 1934, G. Pittaluga firmó el informe de la Comisión Técnica de Paludismo, en cuya realización habían participado también Sadí de Buen y su colaborador Gil Collado (A brief guide to the varieties, 1934). 7. Entre los colaboradores de Sadí de Buen figuraban, además de Gustavo Pittaluga, C. Moraleda y P. de la Cámara. Los informes técnicos incluían una amplia bibliografía científica sobre estudios de laboratorio de muy diversa índole e informes técnicos realizados por especialistas españoles. Entre ellos, investigaciones de Sadí de Buen llevadas a cabo en 1929, como Expérience de traitement antipaludique par la plasmoquine et le quinetum dans des districts ruraux d'Espagne. League of Nations, Doc. C.H./Mal./126; y en 1932 Nouvelles notes sur l'emploi de la plasmoquine composée dans le traitement de lafievre tierce bénigne. League of Nations, Doc. C.H./Mal./171. También investigaciones de P. de la Cámara de 1932 Note sur l'efficacité du quiniostovarsol dans la prévention des récidives. League of Nations, Doc. C.H./Mal./175 o las realizadas por C. Moraleda y P. de la Cámara en 1931 Observation du trente etuncas de paludisme traités par le quinistovarsol. League of Nations, Doc. C.H./Mal./151. Así mismo, la bibliografía citada en el «Report on Housing and Malaria», Quarterly Bulletin ojthe Health Organisation, 11, (1933), pp. 355-482, incluía trabajos de Sadí de Buen sobre la biología del Anopheles claviger y del Anopheles maculipennis, y otros estudios de J. Gil Collado, l. M. Astudillo, A. Díaz Flores y Gustavo Pittaluga, sobre «La habitación rural y el problema del paludismo».

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Las contribuciones españolas también se hicieron presentes en otras comisiones de expertos que se ocupaban de enfermedades infecciosas, así como en iniciativas como la encuesta sobre la mortalidad infantil y sus causas, que se impulsó desde el Comité de Higiene. El responsable de la encuesta sobre la mortalidad infantil y sus causas era el profesor O. E. W. Olsen. En una carta dirigida a Marcelino Pascua, Olsen le agradecía su colaboración en el proyecto y le felicitaba por el informe sobre la situación española que le había remitido. 8 Dicho informe, instigado por la Comisión de Expertos de la Sociedad de Naciones, fue el origen de la conocida monografía de Pascua sobre la mortalidad infantil en España (Pascua, 1934). Hay que indicar, sin embargo, que la participación española fue escasa o nula en las múltiples comisiones que se ocupaban de aspectos técnicos muy concretos, como es el caso de la estandarización de productos biológicos y hormonas, o de las investigaciones sobre sueros o en las comisiones de expertos sobre el opio y el tráfico de drogas y mujeres. Desconocemos las razones de tales ausencias, sólo justificables en primera instancia por la ausencia de especialistas en aquellas comisiones que requerían unos conocimientos técnicos y una experiencia previa consolidada. Quizá en otros casos los problemas que trataban específicamente las comisiones no eran considerados como asuntos de primera importancia por parte del Gobierno español. De hecho, las autoridades españolas ni siquiera enviaron representantes a la Conferencia Internacional sobre Biological Standardisation que tuvo lugar en Ginebra en 1935. Por el contrario, sí hubo participación española en el congreso que reunió en Roma en agosto de 1934 a diversos especialistas para discutir el diagnóstico, el tratamiento y la epidemiología de la leishmaniosis visceral y su importancia en la cuenca mediterránea. Entre los participantes se encontraba Gustavo Pittaluga, que además ejerció como presidente de la reunión. En 1937, la entonces ministra de Sanidad, Federica Montseny, asistía, acompañada por los médicos Cuatrecasas y Morata Cantón, a la conferencia sobre profilaxis y vacunación contra la fiebre tifoidea. Su desplazamiento a Ginebra tuvo lugar, en plena Guerra Civil, como consecuencia de la presentación ante la Sociedad de Naciones del informe de la Comisión de Expertos que se había desplazado a España a finales de 1936 y comienzos de 1937 para valorar la situación sanitaria de la población española y los riesgos para la salud que entrañaba la guerra. 9 8. Archivo de la Sociedad de Naciones, Documento 8f-7985-5848. 9. Rapport de la Mission Sanitaire de la Société des Nations en Espagne. Paris, Comité International de Coordination et d'Information pour l'aide a l'Espagne Republicaine, ca. 1937. Sobre las reflexiones que hacía la propia ministra acerca de este viaje, véase Montseny (1937).

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En el mismo sentido de evaluar las consecuencias de la guerra sobre la sanidad, conviene señalar que el décimo volumen del Quarterly Bulletin of the Health Organisation (1943) incluía un interesante estudio sobre «The present menace of typhus in Europe and the means of combating it», que incluía una extensa bibliografía y datos históricos y actualizados a comienzos de los años cuarenta -es decir, en plena situación de posguerra- sobre la situación española. 10 Para finalizar esta primera aproximación a lo que fue la participación española en el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones y en sus múltiples actividades, queremos hacer referencia al segundo informe general sobre el funcionamiento de las escuelas nacionales de sanidad en diversos países europeos, entre los que se encontraba España (Second general report, 1938). En su sesión de mayo de 1936, el Comité de Higiene había acordado organizar una reunión de los directores de las escuelas nacionales de sanidad, que se celebró en 1937 con la participación de Gustavo Pittaluga. Como veremos más adelante en el apartado dedicado a la formación de especialistas en salud pública, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, en colaboración con la FR, había impulsado las reuniones de directores de las escuelas nacionales de sanidad, con el fin de coordinar programas y esquemas generales de formación de expertos en salud pública. El informe analizaba inicialmente todos los factores que influían en las actividades de los institutos y las escuelas de salud pública y su relación con los sistemas de seguro de enfermedad, al que seguía un amplio anexo referido a cada una de las escuelas enAnkara, Atenas, Budapest, Londres, Madrid, Nancy, Praga, Roma, Bucarest, Sofía, Varsovia o Belgrado. Gustavo Pittaluga ofreció un exhaustivo informe sobre el funcionamiento y la estructura de la Escuela de Madrid, de la que era director, y cuya labor en el contexto internacional analizamos en otro apartado. 11 10. «The present menace of typhus in Europe and the means of combating it», Quarterly Bulletin ojthe Health Organisation, X, (1943), pp. 1-64. Aquel mismo año Gerardo Clavero, director del Instituto Nacional de Sanidad, y Pérez Gallardo, profesor en dicho centro, publicaban en el Bulletin del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones un artículo sobre la eficacia de la prueba intradérmica de Giroud en la fiebre tifoidea, que habían publicado simultáneamente en la Revista de Sanidad e Higiene Pública (Clavero, Pérez Gallardo, 1943-44). Las enfermedades transmitidas por la mosca de la arena fueron analizadas por Luis Nájera (1945-1946), en un artículo aparecido en el Bulletin en 1945, cuando era inspector nacional de Sanidad y ejercía como director del Centro de Salud Puente de Vallecas. 11. Estamos preparando un estudio monográfico sobre el funcionamiento de la Escuela Nacional de Sanidad y su labor en la salud pública española en el marco del proyecto de investigación Movimientos sociales y organismos internacionales. La, sanidad española durante el período de entreguerras ( 1919-1945) [BHA2003-03003] y, más específicamente, sobre su labor en los programas de nutrición comunitaria en el proyecto coordinado Nutrición y salud en la España contemporánea [HUM2005-04961-CO3].

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3. EL IMPULSO A LA MEDICINA SOCIAL La Primera Guerra Mundial cambió de un modo tan radical la situación social, económica y política europea e internacional, que, en el terreno sanitario y en la implicación del estado en los problemas de salud, provocó una rápida transición desde la simple preocupación por el control de epidemias y enfermedades infecciosas transmisibles hacia la llamada «medicina social» (Swaan, 1988; Flora, 1996). El período de entreguerras (1914-1945) vio surgir nuevas prioridades que trasladaron a un primer plano nuevos problemas de salud que estaban directamente relacionados con las condiciones de vida y las crisis sociales que atravesaron las sociedades europeas: la salud materno-infantil, la higiene rural, la prevención de enfermedades crónicas y degenerativas (tuberculosis, venéreas, cáncer). Toda una serie de circunstancias propiciaron la aparición de conceptos emergentes que tuvieron una gran importancia intelectual, sanitaria y sobre las políticas públicas, como los de higiene social y medicina social. Todo ello provocó una nueva perspectiva que acentuó la dimensión de la medicina como ciencia social, más allá de su anterior condición predominantemente experimental y clínica. La nueva dimensión de la medicina como ciencia social hizo surgir a la palestra aspectos inéditos, como el debate acerca de la organización sanitaria o la colectivización asistencial; la intervención del estado y su responsabilidad para hacer frente a los problemas de salud de la población; la función de nuevos expertos en salud pública; la organización municipal de la asistencia, los dispensarios, las campañas sanitarias o los hospitales públicos. El período de entreguerras propició un cierto consenso internacional en tomo a la necesidad de crear la figura del experto en salud pública, y ese nuevo colectivo de especialistas alcanzó una gran influencia política, en la medida en que la salud se convirtió en una categoría social y política de primera magnitud. En general, los expertos en salud pública coincidieron en un discurso que hacía de la colectivización asistencial un factor de avance y progreso, no sólo en las condiciones biológicas de salud, sino también para avanzar en la salud de la sociedad. Los centros de atención primaria soviéticos, por una parte, y la eugenesia racial de la Alemania nazi, por otra, representan las dos vertientes -social y biológica- de la emergente higiene social. Uno de sus padres fundadores fue el médico alemán Alfred Grotjahn, defensor de una concepción sociológica de la eugenesia, titular de la primera cátedra sobre Higiene social creada en la Universidad de Berlín y principal arquitecto del programa de sanidad y asistencia social del Partido Socialdemócrata alemán durante la segunda mitad de la déca165

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da de 1920. Por otra parte, la orientación biológica de la higiene social conducía a la medicalización de la vida privada y a la vulneración de los derechos civiles por parte del estado autoritario, en nombre de la regeneración racial. Paul Weindling ofrece una visión muy crítica sobre las repercusiones de la medina social en su etapa fundacional (Weindling, 1995: 136): En lugar de plantearse como un modo de reconsiderar la medicina desde unas bases socioeconómicas y humanísticas, la medicina social, y más particularmente sus formulaciones más biologicistas, plantearon formas de intervención que invadían esferas de la sociedad civil y las subordinaban al control medicalizado. Mediante la creación de una nueva serie de oportunidades en centros sanitarios y en la administración social, la medicina social difundió una forma de imperialismo profesional.

Algunos historiadores han interpretado el papel de las grandes agencias internacionales -principalmente la FR y la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones- en la promoción de esas vertientes de la medicina social como una simple estrategia colonial apoyada en un proceso de medicalización asociado a los intereses de la industria, que implicaba además una intromisión en la vida privada y un retroceso en las libertades sociales. 12 Resulta, en todo caso, poco consistente calificar a los expertos en salud pública de la FR como «agentes ocultos del imperialismo americano», aunque su concepción del bienestar estuviese ligada a los ideales democráticos de la sociedad americana. Sin eludir la parte, sin duda importante, que la salud desempeñó en las políticas internacionales, conviene no perder de vista que la medicina social, tal y como fue impulsada por el IHB de la FR y por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, aportó beneficios muy significativos a las condiciones de salud de la población de muchos países, contribuyó al compromiso del estado en la salvaguarda de la salud pública y, en definitiva, al reconocimiento del derecho universal a la salud como derecho ciudadano. La labor desarrollada durante esos años por los agentes de la sanidad internacional constituyó el fundamento ideológico y aportó las estructuras estatales necesarias para desarrollar las políticas sanitarias que construyeron el Estado de Bienestar en Europa durante la Guerra Fría.

12. Este punto de vista obedece a una concepción que, en nuestra opinión, aborda con demasiada simplicidad la compleja realidad histórica que caracterizó especialmente el período de entre guerras como escenario de tensiones internacionales. Véase Brown (1979), Weindling (1995) y Lowy y Zylberman (2000), quienes también discuten esta perspectiva.

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Si tomamos como ejemplo las actividades que en el dominio de la salud pública desarrolló la FR, hay que convenir que la creación de élites profesionales que influyeran en las administraciones sanitarias de los estados tuvo resultados muy favorables para la salud de la población y sentó las bases para la creación de los servicios sanitarios nacionales durante la posguerra mundial. Poco aporta a esta cuestión el hecho de si las estrategias de la FR coincidían o no con las estrategias de colonialismo económico y científico norteamericano en amplias regiones del planeta o si el modelo de formación de los expertos en salud pública estaba más o menos influido por la ideología sanitaria norteamericana (Weindling, 1995). Lo que resulta indiscutible es que la deriva posterior del modelo asistencial estadounidense ha tenido muy poco que ver con laposición central del estado como principal agente de la acción social y sanitaria, que precisamente formaba parte esencial de todo el programa y la ideología de intervención del IHB de la FR y del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. Ellos fueron, por ejemplo, los que inspiraron directamente las reformas sanitarias republicanas en la España de los años treinta. Una importante dimensión de la medicina social fue la salud laboral y el desarrollo de la medicina del trabajo. Desde su fundación, la Organización Internacional del Trabajo mostró una especial preocupación en la reglamentación del trabajo femenino y en la preservación de los derechos civiles y laborales de las mujeres y los niños. También en este sentido el contexto internacional ejerció una labor de presión sobre los estados. La Oficina Internacional del Trabajo apostó por una jornada laboral de ocho horas y propuso condiciones laborales especiales para las mujeres durante la gestación y la crianza de los hijos. Proponía la percepción de seis semanas de salario durante el período de baja laboral alrededor del parto y otros tres meses en caso de enfermedad (Weindling, 1995). Los acuerdos laborales internacionales excluían a las mujeres embarazadas de todo tipo de trabajos peligrosos y establecían normas restrictivas sobre el manejo de sustancias peligrosas. La década de 1930 significó un avance sin precedentes en la legislación laboral internacional. A finales de esta década, se habían celebrado 67 convenciones y se habían aprobado numerosas recomendaciones, que en muchos casos provocaron serias reticencias a su aplicación por parte de los gobiernos de los diferentes estados. La reducción de la jornada laboral a ocho horas fue una de las de más difícil aplicación. También en este caso, la ideología que guiaba las estrategias de la Oficina Internacional del Trabajo coincidía con la del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones y el 167

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IHB de la FR, al considerar que el bienestar de la población está determinado por las condiciones socioeconómicas, de modo que la jornada laboral, el salario o los beneficios sociales resultaban fundamentales para buena salud, y ésta resultaba fundamental para la higiene social y el progreso económico. En este sentido, la Oficina Internacional del Trabajo asumía explícitamente el compromiso del Tratado de Versalles (1919) sobre las condiciones de salud de los trabajadores, que comprometía a los estados con «la protección del trabajador contra la enfermedad y los accidentes derivados del trabajo». La salud laboral se convirtió así en otro elemento clave de la medicina social, que se plasmó en el ámbito internacional en la presencia de la Oficina Internacional del Trabajo en el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones con una representación estable y también en la participación de expertos de la Oficina Internacional del Trabajo en ciertas comisiones técnicas del Comité de Higiene que adquirieron un carácter mixto, como las de higiene rural, tráfico de mujeres y niños o nutrición, donde participaron expertos de la Oficina Internacional del Trabajo y de otras agencias internacionales. El médico austriaco Ludwig Teleky fue uno de los principales impulsores de la salud laboral desde los principios de la medicina social; utilizó argumentos de economía política para explicar fenómenos epidemiológicos relacionados con las desigualdades en salud asociadas a la clase social o al género. Formado en Viena y vinculado a una ideología de izquierdas, ocupó el cargo de inspector médico laboral en Düsseldolf y profesor de la Academia Alemana de Higiene Social hasta 1933. Durante esa época, desempeñó una labor muy destacada en el ámbito internacional, especialmente como experto de la Oficina Internacional del Trabajo y gran actor de las redes internacionales. Pero en 1933 fue expulsado de Alemania por los nazis y, tras un frustrado intento de exilio en Gran Bretaña, regresó a Austria para ser acogido finalmente en 1938 en Estados Unidos. El Código Standard de la Higiene Industrial se esbozó en los años treinta fundamentado en procedimientos técnicos y en pruebas de laboratorio y, por primera vez, se planteó un informe sistemático de enfermedades profesionales. Desde que en 1924 se identificó la silicosis como enfermedad laboral, los expertos sometieron al criterio internacional el origen laboral de diversas formas de cáncer y otras muchas enfermedades, entre ellas la asbestosis. Los trabajos, investigaciones e informes técnicos impulsados por la Oficina Internacional del Trabajo plantearon la necesidad de compendiar los resultados, lo que dio lugar a la publicación de la primera Encyclopaedia of Occupational Health, que se convirtió de inmediato en el manual de referencia para las administraciones sa-

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nitarias de todos los países. De igual modo que haría el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, la Oficina Internacional del Trabajo inició la recopilación y elaboración de datos internacionales, que se plasmaron en publicaciones estadísticas como Yearbook of Labour Statistics, cuya publicación se inició en 1930, y publicaciones periódicas como la International Labour Review (1940-). Desde mediados de 1920, la sección de Salud Industrial de la Oficina Internacional del Trabajo adoptó un enfoque marcadamente técnico y, para sus estudios experimentales, designó a algunos laboratorios como centros de referencia para llevar a cabo los estudios, sobre todo el National Institute of Medícal Research, perteneciente al Medica! Research Council británico, con sede en Londres, y el State Serum Institute de Copenhague. Su capacidad de financiación de los estudios de laboratorio y de la prospectiva para recogida de datos epidemiológicos no sufrió penurias gracias a las subvenciones que recibía del IHB de la FR, que financiaba informes epidemiológicos semanales, mensuales y anuales, junto a datos relacionados con la salud laboral. Incluían tasas de mortalidad general y otras específicas sobre la incidencia de la peste, cólera, fiebre amarilla, viruela, sífilis, mortalidad infantil y relacionada con el parto, como la fiebre puerperal (Weindling, 1995: 141). La ingente labor de recogida de datos epidemiológicos que llevaron a cabo durante el período de entreguerras la Sociedad de Naciones, la Organización Internacional del Trabajo y otras agencias internacionales como la Oficina Internacional de Higiene Pública (París), junto con la Oficina para el Lejano Oriente, puesta en marcha en Singapur en 1924 por la Sociedad de Naciones, hizo que un 72% de la población mundial estuviese cubierta por estadísticas epidemiológicas a finales de la década de 1920. Como más adelante comentaremos, el Internacional Yearbook de 1925 aportaba una panorámica amplia y muy útil de los servicios nacionales de salud pública e industrial de numerosos países, aunque la información pública de todas estas cuestiones fuese vista con recelo por algunos gobiernos. Sin embargo, el sistema de recogida de datos incorporaba principalmente registros de natalidad y mortalidad, por lo que era francamente mejorable. En 1928 el estadístico médico alemán Emil Eugen Roesle propuso incorporar el sistema de recogida datos de morbilidad, pero la iniciativa no pudo llevarse a cabo. En los años veinte, las organizaciones sanitarias internacionales se implicaron también intensamente en normalizar estadísticas de mortalidad y dosis de fármacos quimioterápicos y vacunas. Cabe señalar que la perspectiva desde la que se enfocaba la medicina social tomaba principalmente en consideración la estadística sanitaria y el desarrollo de estrategias de laboratorio o aproxi169

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maciones tecnológicas, sin que se analizaran específicamente las circunstancias sociales que podían incidir en los graves problemas de salud. Las enfermedades venéreas, como en el caso de la sífilis, recibieron atención desde el punto de vista del desarrollo de técnicas de laboratorio para su diagnóstico y detección, como la reacción inmunológica de Wassermann, los tests de floculación, o también para la creación de protocolos normalizados de tratamiento con productos farmacéuticos como el salvarsán. Algo semejante puede decirse de las campañas contra el paludismo en el sudeste europeo. En esta etapa, se planteó una solución técnica a los problemas sociosanitarios mediante las acciones planteadas por los expertos. La gran crisis económica de los años treinta acentuó esta perspectiva, como veremos, en el caso de la alimentación y del cálculo de las mejores dietas para una nutrición humana óptima, de acuerdo con los estándares científicos. De ahí que se impulsaran conferencias en 1931, 1934 y 1935 para el establecimiento de estándares sobre vitaminas, minerales, principios inmediatos y composición de la dieta, en función de parámetros como la edad, la profesión o el sexo. Algo semejante intentó abordarse ante el grave problema internacional representado por la tuberculosis. Algunos movimientos sociales intentaron influir en esta orientación marcadamente estadística y tecnológica de la medicina social propugnada por la Sociedad de Naciones y, a mediados de los años veinte, grupos feministas y otros de la órbita del socialismo presionaron para que la Sociedad de Naciones se implicara también en cuestiones menos técnicas, como en mejorar aspectos como los derechos civiles o la vivienda, pero esa orientación tuvo escasa repercusión por razones obvias. En esa década, el Comité de Higiene, siguiendo las directrices del IHB de la FR estaba especialmente preocupado por formar expertos en salud pública, para acentuar la perspectiva técnica en la solución de los problemas sanitarios. Esa era la orientación que sustentaba el presidente del Comité de Higiene, Ludwik Rajchman. La perspectiva más social y menos técnica fue la que adoptaron en relación con la higiene rural y los debates en tomo al modelo de asistencia social. Desde la perspectiva más social, durante la década de 1920 se establecieron, como ya hemos señalado, algunos vínculos de colaboración entre la Oficina Internacional del Trabajo y la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones en proyectos de interés común relacionados con la salud, como en las comisiones técnicas sobre el ántrax, que trabajaron entre 1925 y 1929, y sobre el cáncer (1928-1930) y también en la formación de funcionarios expertos en 170

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salud pública. Esa intensa actividad, incentivada por el apoyo económico de la FR, que convirtió a la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones en

una verdadera autoridad supranacional, revestida de la legitimad técnica que le otorgaban los expertos internacionales, capaz de supervisar o criticar las políticas o las omisiones de las administraciones sanitarias nacionales, provocó recelos entre algunos gobiernos. De ahí sus constantes declaraciones de respeto a la independencia y autonomía de los estados y a las instituciones científicas y académicas que se ocupaban de los mismos asuntos que la Organización abordaba. Los principales problemas de salud internacional de la década de 1930 estuvieron asociados directamente a la crisis económica. Las estrategias políticas internacionales para hacerles frente sin duda estuvieron condicionadas por el auge de los radicalismos políticos, el fascismo y las revoluciones obreras. En los dominios de la salud y la sanidad en el medio rural -duramente afectado por la crisis- y en las investigaciones experimentales y los análisis sociológicos de la nutrición se estableció un territorio de trabajo común entre la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones y la Oficina Internacional del Trabajo, como también en los debates sobre el seguro de enfermedad y sus relaciones con la salud pública. El territorio que concitó una mayor atención internacional durante esa década, como veremos, fue la nutrición, con la constitución de un comité mixto de expertos, que contó con la implicación de la FAO, cuyo antecedente, el Instituto Internacional de Agricultura, se había fundado en Roma en 1905. Formaron parte del Comité de Expertos, nutricionistas de muchas nacionalidades y especialistas en fisiología de la nutrición, que intentaron recabar los informes oportunos sobre las condiciones de alimentación de las poblaciones europeas, urbanas y rurales; establecer las directrices oportunas para adaptar la producción y el comercio agrícola a los criterios de una óptima dieta, y detectar estados carenciales y formas de malnutrición y reclamar la participación del estado para garantizar a los sectores más afectados por la crisis (desempleados, campesinos ...) acceso a una dieta mínima. Las estrategias de racionamiento durante la Guerra Civil Española y la Segunda Guerra Mundial tomaron como fundamento científico y método de análisis los estudios promovidos en el contexto internacional por estas comisiones de expertos en nutrición. La cooperación entre las tres agencias hizo que los informes sobre la dieta y las carencias nutritivas, la ocupación y el desempleo o las condiciones de las viviendas de obreros y campesinos imprimieran un mayor sesgo social a su perspectiva. 171

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El primer informe sobre fisiología de la nutrición, en el que se sentaban los conceptos de dieta óptima, dieta mínima estándar, aporte calórico diario, entre otros, tuvo lugar a finales de 1935 como consecuencia de la conferencia de expertos celebrada en Londres (Report on the physiological bases, 1936). Este informe y otros posteriores 13 llevaron a cabo un análisis profundo de las dietas, las enfermedades carenciales y los estados de malnutrición incluso en los países industrializados. La Guerra Civil Española y el problema de los refugiados intensificó el interés por la nutrición, máxime ante la perspectiva de una inevitable confrontación mundial (Barona, 2006; Barona y Perdiguero, 2007). El informe de 1937 sobre las relaciones entre nutrición, salud, agricultura y política económica tuvo un gran impacto internacional y sobre los gobernantes. 14 Desde finales de la década de 1920, seguramente por la influencia de Alfred Grotjahn y del presidente de la Organización de Higiene, L. Rajchman, sobre los especialistas de la FR, que era la principal fuente de financiación de los programas de la Sociedad de Naciones, se produjo un paulatino cambio de orientación con el progresivo abandono de los programas más bien centrados en la lucha técnica y de laboratorio contra las enfermedades infecciosas, para focalizar principalmente los esfuerzos en las políticas de medicina social. En ese contexto, se planeó crear un centro de documentación en salud pública en el seno de la Sociedad de Naciones, en Ginebra, pero el proyecto, que llegó a ser aprobado, finalmente no se llevó a cabo. La orientación médico-social contribuyó a la proliferación de informes comparativos entre regiones y países, valorándose aspectos como las condiciones de salud y mortalidad materno-infantil en el medio urbano y rural, empleando variables como el clima, la alimentación, las condiciones sociales, los factores geográficos, la vivienda o las condiciones económicas. Desde mediados de los años treinta, la Organización de Higiene difundió el concepto de índice de salud de las poblaciones, en un intento de superar la simple visión epidemiológica para integrar otros indicadores demográficos, médicos, culturales, medioambientales o de acceso a la asistencia sanitaria y a los beneficios sociales.

13. Un análisis más profundo sobre las investigaciones relacionada con la nutrición llevadas a cabo durante el período de entre guerras, especialmente por los comités de expertos de la Sociedad de Naciones, Oficina Internacional del Trabajo y FAO, puede seguirse en Barona (2007c). 14. Relation oj Nutrition to Health, Agriculture and Economy Policy. The Final report oj the mixed Committee oj the League oj Nations. Geneva, League of Nations, 1937.

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4. LA FORMACIÓN DE EXPERTOS EN SALUD PÚBLICA Y EL IMPULSO A LAS ESCUELAS NACIONALES DE SANIDAD EN EUROPA En directa relación con las estrategias de salud pública impulsadas por el IHB de la FR, desde el momento mismo de su fundación, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones fue consciente de la importancia fundamental que tenía la formación de técnicos especialistas en salud pública para llevar a la práctica las políticas nacionales e internacionales de salud. Para contribuir a ello puso en marcha diversas líneas de actuación. La primera de ellas fue la publicación de una serie de monografías dedicadas a la organización y el funcionamiento de los servicios de salud pública en diversos países europeos, que ofrecían información sobre el modelo asistencial, la asistencia médica y la reglamentación sanitaria, los principales problemas de salud y la colaboración con instituciones privadas. 15 Otra de las líneas de actuación consistió en favorecer las relaciones entre las autoridades de la administración sanitaria de diferentes países mediante la promoción de viajes de expertos en salud pública para visitar distintos países y conocer el funcionamiento de su sistema sanitario. Hubo, en este caso, una absoluta coincidencia con la ideología sanitaria de la FR (Société des Nations, 1931: 18): Así lo comprendió la International Health Division de la Rockefeller Foundation y favoreció mediante una generosa subvención la organización de estos viajes, el primero de los cuales tuvo lugar en octubre de 1922. Su plan se ha establecido de acuerdo con diversas fórmulas: algunos de ellos se reservaron a funcionarios de salud pública; otros a especialistas en tuberculosis, higiene infantil, higiene escolar, administración sanitaria de los puertos, estadística demográfica, etc. En 1930, seiscientos funcionarios pertenecientes no sólo a los estados miembros de la Sociedad de Naciones, sino también de otros estados no miembros -como Estados Unidos de América, México, la URSS- habían ya tomado parte en los intercambios de personal sanitario. Entre las naciones visitadas hay que citar casi todas las de Europa, América Latina, Estados Unidos de América, Canadá, África occidental, India y Japón.

Con independencia de los intereses económicos y políticos del Gobierno norteamericano, no cabe duda de que la actuación sanitaria internacional de la FR se basaba en un doble supuesto: la administración sanitaria debía ser respon-

15. Ibídem, p. 17. Véase Bibliography oj the technical work (1945).

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sabilidad del estado y además debía estar en manos de expertos en salud pública capaces de aplicar con eficacia organizativa los nuevos avances científicos y tecnológicos que se anunciaban en muchos dominios de la salud pública, en el tratamiento y la prevención de las enfermedades infecciosas, en la tecnología sanitaria, en la ciencia de la nutrición o en la organización sanitaria de los distritos rurales. 16 Más que al servicio de intereses políticos o económicos, o de una ideología determinada, la labor realizada por ambas instituciones representaba, como ya hemos indicado, el escalón previo que condujo a la creación de una ideología sociosanitaria y un colectivo de especialistas que impulsaron, tras la Segunda Guerra Mundial, la construcción de los sistemas de salud basados en el proyecto de construcción del Estado de Bienestar. En esa dirección fue fundamental la colaboración económica y técnica de la FR. En 1953, la Organización Sanitaria de la Sociedad de Naciones contaba con una plantilla de 53 empleados, de los cuales 25 recibían su salario de la FR (Weindling, 1995: 316). Durante sus más de dos décadas de funcionamiento, la dependencia de la FR fue muy ostensible, ya que, entre un tercio y la mitad de su presupuesto provenía de la institución filantrópica norteamericana y los expertos en salud pública de la FR intervenían directamente en las iniciativas, la planificación y el desarrollo de los programas de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, a pesar de que el Gobierno norteamericano no formaba parte de ese organismo internacional. Entre 1922 y 1927, la FR aportó la cantidad de 350.000 dólares a la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones para su programa de institucionalización de las estadísticas vitales y los estudios epidemiológicos. Entre 1922 y 1929, la FR contribuyó a financiar con 500.000 dólares el intercambio de expertos en salud pública e inspectores sanitarios entre diversos países. Durante el quinquenio de 1930 a 1934, la FR aportó otros 700.000 dólares y dos millones de dólares más para la creación de una biblioteca y un centro de documentación en salud pública en el seno de la Sociedad de Naciones. Este proyecto llegó a ser aprobado pero nunca acabó de finalizarse. Además del programa de viajes colectivos destinado a movilizar a expertos para el estudio, prospección y asesoramiento acerca de la organización sanitaria

16. Como ya hemos señalado, resulta excesivamente simplista e inexacto según el testimonio de las fuentes considerar que tanto la FR como la Organización de Salud de la Sociedad de Naciones obraban al servicio del imperialismo político y económico norteamericano, como sostiene abiertamente Brown (1979), y en algunos sentidos reitera Weindling (1995).

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de numerosos países, el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones concedió también numerosas pensiones individuales destinadas a formar expertos en salud pública e inspectores de sanidad, para que pudieran especializarse en otro país extranjero, con el fin de mejorar aspectos concretos de su formación, incorporar nuevas técnicas o modelos de organización y cubrir carencias de la administración sanitaria de su país. El programa fue diseñado por la Sección de Higiene, tras tener en cuenta muy principalmente las condiciones sanitarias y sociales del país de origen del beneficiario. Por otra parte, en 1927 la Organización promovió en París y en Londres dos cursos internacionales de enseñanza superior de higiene con esa misma intención de contribuir a la difusión de la información entre especialistas. Asistieron a ellos expertos de una veintena de países, que pudieron así intercambiar experiencias y complementar su formación y la información que habían recibido en sus países de origen, así como en otros donde se habían formado. De este modo, la Comisión de Enseñanza, que se había creado en 1925, realizaba un esfuerzo más de coordinación internacional. Como ya se ha comentado en un capítulo anterior, durante esos mismos años se iniciaron los contactos para la colaboración sanitaria del Gobierno español con la FR. El experto enviado por la institución norteamericana, Charles Bailey, fue muy crítico en sus informes con la idoneidad profesional y con la dedicación del personal español sobre el que recaía la salud pública: profesores, inspectores y otros técnicos, cuya formación y cuya dedicación era considerada muy deficiente, según los parámetros internacionales. 17 Una de las tareas prioritarias que impuso, en consecuencia, la FR fue paliar esas deficiencias iniciando la colaboración con el Gobierno español mediante el programa de pensionados que ya hemos comentado en otro capítulo. La iniciativa coincidió con el impulso a la formación de expertos y la creación de escuelas nacionales de Sanidad que la FR realizó a través de la organización de Higiene de la Sociedad de Naciones. En enero de 1923 el Comité de Higiene adoptó el acuerdo de recabar la información necesaria para realizar un informe sobre la situación de los estudios de especialización en Salud pública y medicina preventiva en las universidades europeas, americanas y japonesas. Como ya se ha indicado, el motivo de la propuesta era la certeza de que la adecuada preparación de los expertos en salud pública y de los médicos en general 17. Ch. Bailey, «Public Health in Spain». Rockejeller Archive Center, Record Group 1.1 Projects, Series 795 Spain, Folder l.

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constituía un factor fundamental para la mejora de las condiciones sanitarias de las poblaciones. El 20 de febrero de 1924, el Comité de Salud aprobó la creación de una comisión permanente especial, que recibió el nombre de Commission on Education in Higiene and Preventive Medicine, presidida por el especialista francés Léon Bernhard y formada por siete miembros, entre los que estaba el español Gustavo Pittaluga, que ya era miembro de Comité de Salud de la Sociedad de Naciones, junto a otros expertos y miembros correspondientes, a los que se añadió en 1930 el decano de la Escuela Médica de Shanghai. Al poco tiempo de constituirse, la comisión decidió elaborar un informe alrededor de tres grandes cuestiones: 1. La formación de expertos, funcionarios médicos, ingenieros, arquitectos, enfermeras y demás personal auxiliar de salud pública. 2. La formación en salud pública que deberían recibir los estudiantes de medicina y los médicos generales. 3. La formación que recibían los docentes, religiosos, funcionarios y otros potenciales agentes de educación sanitaria, así como los programas de divulgación social y sanitaria. La estrategia de trabajo que trazó la comisión incluía la recogida de todo tipo de documentación sobre la situación de la higiene y la salud pública en los distintos países, y la ulterior elaboración de una encuesta que abarcaba, a grandes rasgos, los siguientes aspectos: l. La instrucción sobre higiene que recibían los estudiantes de medicina: los programas docentes, la organización de las cátedras de Higiene, la formación de los profesores, las dotaciones materiales de las cátedras, los exámenes universitarios, grados, diplomas, becas, y demás aspectos relacionados con la docencia universitaria de la salud pública. 2. La instrucción de expertos en salud pública: la organización de los estudios para la formación de inspectores de sanidad (facultades, escuelas especiales, cursos específicos ...), duración y coste de las enseñanzas. La organización de las escuelas de higiene: condiciones de admisión, intervalo entre fin de carrera médica e inicio de estudios de higiene; exámenes, diplomas, materias, participación en la administración sanitaria o período práctico en servicios públicos de salud; cursos o diplomas para especialistas en salud pública (escuela de higiene, campañas para combatir la tuberculosis, las enfermedades venéreas, el paludismo, los servicios marítimos, la higiene industrial, la atención infantil o la medicina tropical). Esta parte del informe incluía datos sobre el futuro profesional de los diplomados, las atribuciones profesionales que conferían los diplomas, así como el número y naturaleza de los puestos de trabajo en servicios de salud públi176

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ca. Otro aspecto que la comisión valoraba era la influencia de la organización sanitaria en la enseñanza de la higiene y en la instrucción de posgraduados, el entrenamiento de personal subalterno y auxiliar o las visitadoras sanitarias, además de la formación de ingenieros y arquitectos sanitarios y la preparación de funcionarios no médicos para trabajar en la administración sanitaria. 3. Un apartado específico estaba dedicado a la educación popular y a la propaganda de la higiene, para lo cual la comisión analizaba los métodos, las acciones, el personal que la realizaba, la enseñanza de la higiene en las escuelas, la formación de maestros y profesores de secundaria, y también los programas existentes en las escuelas superiores. Como consecuencia del extenso trabajo coordinado por la Comisión de Higiene, el Secretariado de la Sociedad de Naciones recibió una amplísima serie de informes de gran interés, que analizaban la situación en un amplio número de países como Austria, Finlandia, Francia, Alemania, Hungría, Italia, Estados Unidos y Yugoslavia. 18 Hubo también informes del Dr. Janiszewski sobre Polonia (1922-23), 19 del Dr. Jitta sobre los Países Bajos 2º y del Prof. Nocht sobre Alemania, 21 a los que sucedieron otros sobre Bélgica (Dr. Timbal), Francia (Prof. Léon Bernhard), Pisa y Palermo (Prof. Ottolenghi), así como de Sir George Newman sobre Gran Bretaña 22 y del Prof. Carl Prausnitz sobre la situación de Alemania. 23 En prevención de cualquier suspicacia por parte de los estados, y anticipándose a la crítica de ingerencia o de intento de imponer un modelo, el Comité de Higiene, una vez más, sentenciaba su carácter consultivo y sus deseos de respetar la libertad de los gobiernos y de los profesionales de cada país: Nuestro objetivo: determinar los factores mejor calculados de la educación en salud pública que contribuyen al avance del bienestar humano - no constituimos en jueces de los diversos tipos de formación en salud pública que imparten las universidades. Nuestro método: no averiguar el valor intrínseco de los programas universitarios, y menos aún de las personas responsables de llevar a cabo esos programas, sino analizar los resultados

18. Archivo de la Sociedad de Naciones, C.H. 231, Ginebra. Véase Barona (2005). 19. Archivo de la Sociedad de Naciones (ASN) C.H. 238, ASN. 20. ASN, Doc. C.H. 286, ASN. 21. ASN, Doc. C.H. 277, ASN. 22. ASN, Doc. C.H. 362, ASN. 23. ASN, Doc. C.H. 867, ASN.

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de los diversos tipos de formación en salud pública y sus efectos sobre la educación médica y el empleo público por medio de encuestas personales realizadas con un espíritu puramente objetivo y científico, y de tal modo que influya en las universidades y autoridades administrativas el objetivo ideal de nuestra misión. 24

La abundante información reunida en poco tiempo por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones generó una serie de informes que publicó la propia institución, 25 y se inició una estrategia muy fructífera consistente en realizar conferencias internacionales que tenían por objetivo discutir los resultados de los informes y promocionar la formación de especialistas en salud pública. Todas estas iniciativas crearon un contexto internacional en el que los acuerdos y las decisiones, más que imponerse con autoritarismo a los estados, eran asumidos a partir de estrategias de negociación y diálogo, amparadas por la creciente influencia internacional de los expertos. En 1926 se realizó una primera conferencia internacional en Varsovia, donde acababa de inaugurarse una Escuela Nacional de Sanidad. 26 En 1927 se celebró la siguiente conferencia en Budapest y en Zagreb con ocasión de la inauguración de las escuelas nacionales de sanidad de Hungría y Yugoslavia. 27 Pero ciertamente las dos conferencias de mayor trascendencia internacional fueron las celebradas en París y en Dresde, en 1930.28 Fueron diversos los aspectos que centraron el debate en estas conferencias internacionales. Uno de ellos consistió en debatir la relación entre las escuelas nacionales de sanidad -que debían ser el vivero para la formación de expertos en salud pública- y las universidades, por una parte, y las autoridades sanitarias con responsabilidad política, por otra. La cuestión se suscitó a partir de un informe presentado por Welch en el que planteaba la inexistencia de un modelo que pudiese aplicarse de forma universal, pero sostenía que cualquier solución

24. ASN, Doc. C.H. 318, p. XV. 25. A. Balfour y Ch. Porter, Public Health Training in the United States (Doc. C.H. 300); Chodzko, Public Health Training in Denmark (Doc. C.H. 361); R. Jorge, Public Health Training in the Netherlands (Doc. C.H. 389); Chodzko, Public Health Training in Roumania (Doc. C.H. 475); Ottolenghi, Public Health Training in the French and American Faculties oj Medicine at Beirut (Doc. C.H. 410); Ottolenghi, Public Health Training in Switzerland (Doc. C.H. 409); L. Bernard, Public Health Training in Brazil, the Argentine and Uruguay. A ellos que hay que añadir dos informes de Gengou (Bruselas) y J. Parisot (Nancy) sobre las universidades y escuelas de salud pública de Europa. Este último se presentó en la Conferencia de París de 1930 (Doc. C.H. 866). 26. ASN, Doc. C.H. 471. 27. ASN, Doc. C.H. 661. 28. ASN, Doc. C.H. 866. 178

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debía tomar como punto de partida tres principios: la colaboración entre esas tres instituciones; la incorporación de representantes de las universidades y de la administración en los órganos de gestión de las escuelas, y la necesidad de combinar el espíritu científico e investigador con el sentido de la realidad práctica y de las necesidades concretas de las poblaciones. Con motivo de la Conferencia de París, en 1930 tuvo lugar la tercera reunión de directores de escuelas nacionales de higiene en aquella ciudad. 29 Las cuestiones específicas que se trataron en esa reunión de directores iban enfocadas a homologar internacionalmente el modelo docente, el perfil profesional y la concepción de Escuela Nacional de Sanidad. Las cuestiones que se discutieron tenían que ver con la organización institucional y los programas de estudios: 1. El número mínimo de departamentos que debían componer las escuelas de salud pública y las distintas áreas de especialidad que debían integrarlas. 2. La diversidad de enseñanzas en los programas de estudio, la tipología de los alumnos, los trabajos que convenía desarrollar en las escuelas y otros trabajos de campo, el sentido de la investigación científica en las escuelas de salud pública y otras actividades complementarias a la docencia. 3. Cuestiones específicas relacionadas con el perfil de los docentes de la escuela, los cursos de formación y la graduación obtenida. 4. La composición del equipo dirigente de la escuela, con representación de la esfera universitaria y de la administración. 5. La influencia que debían tener las escuelas de salud pública en el progreso sanitario y en la mejora de la salud de la población en los países donde existían. A la Conferencia de París se presentaron informes por parte de Sir A. Balfour sobre el funcionamiento de la London School of Hygiene and Tropical Medicine 30 y de los Drs. Vacek y Pele, del Instituto Estatal de Salud Pública de Checoslovaquia. 31 También otros informes analizaban la labor realizada en la Escuela de Trabajo Social de Praga, 32 en la Escuela de Sanidad de Varsovia (por el Dr. Kacprzak), además de discutirse un informe general sobre la experiencia en el conjunto de las escuelas nacionales de sanidad. 33 El Dr. Stampar hizo una

29. 30. 31. 32. 33.

Doc. C.H. 873 y 865. Doc. C.H. 870. ASN, Doc. C.H. 871. ASN, Doc. C.H. 871. ASN, Doc. C.H. 872.

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aportación sobre la organización y las actividades de las escuelas de higiene 34 y el Dr. Johan expuso el sistema de formación de funcionarios inspectores de salud en Hungría. 35 En otro de los documentos se discutían las características de la enseñanza de campo, 36 el carácter de la investigación científica en las escuelas, la enseñanza de la ingeniería sanitaria y otras actividades. Por último, fue el Prof. Prausnitz el encargado de sintetizar las ideas generales y las conclusiones de la Conferencia de París. 37 Ese mismo año, en julio de 1930, tuvo lugar una visita a la exposición y al Museo Permanente de Salud Pública de la ciudad alemana de Dresde, y allí se celebró la última conferencia, esta vez centrada en la idea de establecer un programa mínimo de formación para inspectores y funcionarios de sanidad y en la enseñanza de la medicina preventiva y la higiene social destinada a los estudiantes de medicina. Se creó entonces un subcomité para analizar la función de los museos de salud pública en la enseñanza de la higiene. A pesar de las sugerencias que a menudo se hicieron acerca de la propaganda educativa sobre higiene y de la educación sanitaria de colectivos ajenos a las profesiones sanitarias o al personal llamado auxiliar, la atención principal del Internactional Health Board o Comité de Salud estuvo centrada en la formación de expertos sanitarios, inspectores, miembros o no de la profesión médica, y también en la enseñanza de la salud pública a estudiantes de medicina y a médicos en ejercicio. La labor prospectiva que realizó esta instancia de la Sociedad de Naciones sintetizó una abundante información acerca de la enseñanza de la salud pública y la divulgación de la higiene en casi todos los países de Europa. Como se ha indicado antes, sus actividades no fueron ajenas a la creación de instituciones para la formación de expertos, como las escuelas de higiene y salud pública de Baltimore, Varsovia, Zagreb, Budapest, Londres y Praga, cuya fundación fue impulsada o mantenida por la Sociedad de Naciones, con la contribución inestimable del IHB de la FR. La institución filantrópica norteamericana aportó a los gobiernos apoyo técnico, económico y moral. Quizá lo más característico de esa primera fase comprendida entre 1924 y 1930 sea el mantenimiento de reuniones periódicas por parte de los directores de esas escuelas y el consiguiente debate internacional en torno a la formación de especialistas y su relación con las políticas públicas de intervención.

34. 35. 36. 37.

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Doc. Doc. ASN, Doc. ASN, Doc. ASN, ASN,

C.H. C.H. C.H. C.H.

874. 875. 882. 880.

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Parece claro que, entre las diversas formas de enseñanza, las escuelas de higiene y salud pública se adaptaban mejor que ninguna otra opción a los requisitos de formación especializada de expertos, que resultaba imprescindible para poner en marcha programas y campañas de salud pública. El Intemactional Health Board se hizo eco, en 1930, de la remodelación de la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid y del nombramiento como director de Gustavo Pittaluga, el principal representante español y actor fundamental en la dinámica del International Health Board de la Sociedad de Naciones, que acogió su nombramiento como una garantía de éxito. Aunque tanto el Intemational Health Board como las conferencias de directores de las escuelas nacionales de sanidad postularon la independencia institucional de las mismas, en todo momento vieron necesaria su vinculación con los responsables de salud pública de los respectivos gobiernos y también con las universidades. En este sentido, incidían en la oportunidad de crear cátedras de Medicina preventiva y Salud pública, y, lo que todavía consideraban como más importante, que la enseñanza de la medicina preventiva formase parte esencial de los programas docentes de las cátedras de las facultades de medicina. Se trataba de impregnar de una ideología salubrista el conjunto de la medicina, la asistencia y las políticas públicas. En la Conferencia de Dresde, celebrada entre el 14 y el 17 de julio de 1930, el profesor de Higiene y salud pública de la Universidad de Breslau, Carl Prausnitz, presentó un Informe sobre la enseñanza de la higiene en determinados países europeos. Su escrito ponía de relieve el principio básico de que la adecuada formación en higiene es el fundamento de la mejora de la salud pública. Señalaba en su informe que los grupos que deben recibir formación en salud pública son diversos: el médico en general, pero más específicamente los especialistas en salud pública o inspectores sanitarios (medica[ officer of health), pero también los ingenieros sanitarios, y aquellos otros profesionales que entonces se agrupaban bajo la denominación de personal sanitario auxiliar (inspectores, enfermeras, visitadoras, matronas) y el público en general. Un grupo diana para la formación en salud pública eran los escolares, que debían recibir la adecuada formación del maestro, cuya labor se consideraba fundamental en el medio urbano y más aún en el medio rural (Société des Nations, 1931: 4). En zonas urbanas y de desarrollo industrial, los dirigentes sindicales, los promotores de las sociedades de socorros mutuos y los de las aseguradoras habían tomado conciencia de la importancia de la higiene y de la prevención, y en algunas zonas rurales -el informe de Carl Prausnitz se refería específicamente a Yugoslavia- había dado excelentes resultados la cooperación entre instructores 181

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de higiene masculinos y femeninos con maestros en agricultura, veterinaria y economía, que daban conferencias en diferentes pueblos. Comentaba también el informe la conveniencia de implicar al clero en algunos países como España, donde la Iglesia representaba un grupo social poderoso e influyente. En cambio, las generaciones mayores eran consideradas más susceptibles a la propaganda dedicada al público en general del estilo de panfletos, carteles, conferencias o a la influencia de la naciente industria cinematográfica. También se refería a las actividades de la enfermería de salud pública y a los centros de salud como elementos de contacto de la población con las prácticas de la medicina social y preventiva. El informe de Carl Prausnitz hacía hincapié en la diferencia fundamental, en sus contenidos, su lenguaje y su orientación, que debían guiar a estos materiales divulgativos encaminados a la formación del conjunto de la población, de la más sistemática y profunda labor de instrucción que realizaban las universidades. Era una tarea menos académica y, al mismo tiempo, más vinculada a las necesidades prácticas de los servicios de salud. Por consiguiente, las tareas de formación que debían desarrollar las escuelas nacionales de salud pública tenían que enfocarse en mayor medida al trabajo de campo y abarcar un espectro de población más amplio que el de los estudiantes y profesionales de la medicina. Siguiendo esta línea argumental, el informe concluía con seis apartados principales: l. Establecía definitivamente el valor permanente de las escuelas nacionales de salud pública como parte integral del extenso engranaje de las políticas de salud. Pero, en función de su carácter puramente técnico, no administrativo, las escuelas debían persistir como instituciones autónomas del poder político. Por eso, la alternativa a su integración en facultades de medicina era crear unas instituciones específicas para ese objeto: las escuelas nacionales de sanidad. 2. En la década de 1920 se habían fundado una serie de instituciones que reunían ese perfil: la de Baltimore asociada a la Johns Hopkins University, la de Harvard (Boston) y otras en los Estados Unidos de América, que habían sido impulsadas principalmente por la FR. En Europa, además de la Escuela Nacional de Sanidad, en Madrid (1924, refundada en 1930), se habían inaugurado las de Varsovia (1925), Budapest y Zagreb (1926), Londres (1929) y en 1930 las de Praga y Atenas. 3. El objetivo de esas escuelas nacionales de sanidad se centraba, según el informe de Carl Prausnitz, en promover la enseñanza superior de la Higiene y la Sanidad, bien a través de las universidades (modelo norteamericano) o del estado (modelo europeo). En Francia y Alemania se impartía formación en 182

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higiene y salud pública por otras vías, pero todas las intervenciones públicas de los expertos insistían en la conveniencia de contar con profesorado universitario entre su personal docente y estrechar la colaboración con las universidades. 4. Las principales funciones de las escuelas de salud pública se asociaban a la investigación y a la docencia. Pero en algunos países incluían también la realización de trabajos de campo y la colaboración en la divulgación y propaganda de la educación y campañas sanitarias. 5. Aunque la labor de investigación se consideraba esencial para conservar el espíritu científico de la institución, no debía sobrestimarse y desarrollarse al margen de las demandas sociales, sino siempre estar relacionada con los problemas prácticos de importancia sanitaria para el país implicado. 6. En algunos países se había mostrado positivo que las escuelas nacionales de sanidad supervisasen o incluso asumiesen tareas ejecutivas sobre ciertos programas a nivel de distrito o de un área territorial del país. Entre los acuerdos adoptados en las conferencias internacionales de directores de escuelas nacionales de higiene se establecieron los contenidos académicos fundamentales para la formación de medica[ officers of health. Estos requisitos mínimos de formación para inspectores médicos de salud eran los siguientes: a) Materias fundamentales aplicadas a la higiene (conferencias y trabajo de laboratorio): Fisiología, Física y Química, Bacteriología, Inmunología y Serología, Parasitología y Entomología. b) Formación clínica en diagnóstico y tratamiento de las enfermedades contagiosas agudas. e) Saneamiento aplicado a la vivienda en las comunidades urbanas y rurales. d) Estadísticas vitales y epidemiología (conferencias y trabajo práctico). e) Sociología elemental; condiciones ambientales y sociales que influyen en la salud y la enfermedad, eugénica, educación física. /) Servicios sociales: dispensarios prematrimoniales, prenatales, maternales, de asistencia infantil, higiene escolar, orientación vocacional, tuberculosis, enfermedades venéreas, cáncer, alcoholismo, atención al deficiente físico y mental y al pobre, además de otros problemas locales (malaria, piojos, tracoma, lepra ...). g) Higiene industrial. h) Hospitales y otros servicios de asistencia sanitaria. i) Seguros sociales. j) Métodos de propaganda social.

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Además de estas materias del programa de formación, se establecía también la conveniencia de realizar un trabajo de campo como una parte esencial de la formación de inspectores expertos en salud pública. Ese período de aprendizaje práctico debería representar al menos tres meses, es decir, un tercio del total del curso, e implicar la participación activa del estudiante en todos los campos, como por ejemplo en la organización de la higiene social, labores de saneamiento, colaboración con la administración de salud pública, labores de propaganda sanitaria y otros. Según el criterio de la época, se sugería que los inspectores médicos de sanidad que participasen en la docencia práctica de la escuela estuviesen vinculados al centro como personal docente. En las conclusiones de este informe general se instaba también a los países a desarrollar normas para exigir el título oficial de la correspondiente Escuela Nacional de Sanidad a los candidatos a puestos de servicios de salud pública, tanto si eran estatales como municipales. Como esa práctica había dado excelentes resultados en algunos países al garantizar la mejor formación de los especialistas, se recomendaba fervientemente adoptarla en el resto. Por lo que se refiere a la administración o dirección de las escuelas nacionales de salud pública, las conferencias internacionales sugerían introducir la figura de un director o decano, arropado por un consejo de administración o consejo consultivo, y un modelo de organización de las tareas de docencia e investigación que estuviese estructurado por departamentos. Cada uno de estos departamentos debería contar al menos con un profesor a tiempo completo y tantos como fuera necesario a tiempo parcial, de modo que las materias pudiesen agruparse para crear un número razonable de departamentos o secciones. Se hacía asimismo énfasis en la profesionalidad, y por eso se recomendaba que la docencia habitual estuviese impartida por personal docente estable del centro, de modo que las conferencias de visitantes o invitados fuesen limitadas para la participación de especialistas en asuntos concretos. Por último, las conferencias de directores insistían en la oportunidad de que las escuelas nacionales de sanidad formasen no sólo a inspectores médicos, sino también participasen en la formación en higiene y salud pública del conjunto de los profesionales médicos, del personal sanitario auxiliar y del público en general. Para ello debía poner sus instalaciones a disposición de los interesados y desarrollar tareas específicas invitando a conferenciantes, impulsando los trabajos prácticos en los laboratorios, formando colecciones, creando museos y elaborando material divulgativo. En síntesis, puede afirmarse que la década de los años veinte constituye una etapa crucial para la fundación y extensión internacional de las escuelas 184

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nacionales de sanidad como órgano principal para la formación de expertos en salud pública, merced a la iniciativa conjunta de la FR y el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. Su labor conjunta y la promoción de conferencias internacionales donde participaron los directores de las diferentes escuelas nacionales crearon un marco idóneo para el debate internacional de la formación de especialistas y también para delimitar el modelo de escuela de salud pública y las labores que en un futuro cabía afrontar. Ése es el contexto en el que cabe enmarcar la fundación de nuestra Escuela Nacional de Sanidad y sus vínculos internacionales, que hlcieron de la institución no una iniciativa aislada española, sino la consecuencia de las políticas internacionales europeas de los años veinte.

5. LA ESCUELA NACIONAL DE SANIDAD DE MADRID En el caso español, la Escuela Nacional de Sanidad se puso en marcha en 1924 con la promulgación de un RD del 9 de diciembre (Bernabeu-Mestre, 1994). Además del papel que tuvieron el contexto internacional y la FR, como hemos podido comprobar en otros apartados de esta monografía, con la creación de la Escuela Nacional de Sanidad se daba respuesta a una reivindicación ampliamente compartida por diferentes sectores de la sanidad española de aquellos años. Las deficiencias para poder alcanzar una adecuada especialización en materia de salud pública eran evidentes, y se veían agravadas, además, por las carencias que mostraba la enseñanza de estas materias en el ámbito universitario, y más concretamente en las facultades de medicina. 38 La publicación del RD fundacional de la Escuela Nacional de Sanidad se produjo durante el gobierno del Directorio Militar que había tomado el poder en 1923, siendo ministro de la Gobernación el general Martínez Anido y director general de Sanidad el Dr. Francisco Murillo Palacios, quien venía desempeñando el cargo desde diciembre de 1923 en sustitución del Dr. Martín Salazar, una de las voces que más había revindicado la necesidad de mejorar la formación en salud pública (Rico, 1969: 303) y, como hemos podido comprobar en anteriores apartados, con una cierta trayectoria en el ámbito de la salud internacional. 38. Estas reivindicaciones eran compartidas tanto por los máximos responsables de la Sanidad Nacional (Rico, 1969: 303), como por el colectivo de funcionarios que trabajaban en la misma. Así, entre las conclusiones de la Asamblea Nacional de Inspectores Provinciales que se celebró en Madrid en 1916, ya figuraba «la necesidad de contar con una formación específica como oficiales sanitarios», véase Rodríguez Ocaña (1992: 55). 185

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Murillo vino, en cierto modo, a culminar el trabajo que había desarrollado el propio Salazar, tal como reconocía en las palabras pronunciadas con motivo de la solemne inauguración de la Escuela en 1925 (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 109-110): «Era aspiración de la Sanidad la creación de un centro docente que especializara y educara a su personal, a ninguno de mis antecesores le había pasado inadvertida la necesidad». Frente a la polémica surgida en Estados Unidos sobre la oportunidad de crear una profesión de sanitarios separados de la carrera médica, la posición de las autoridades españolas insistía en la necesidad de situarse en el ámbito de las ciencias médicas, tal como ponen de manifiesto las palabras de Murillo: «el pensamiento rector y trascendente de la Sanidad y la medicina preventiva ha de nacer de las ciencias médicas, y han de ser los médicos sus maestros y ejecutores». 39 De acuerdo con aquella filosofía, en el diseño de la futura especialización se consideró fundamental la participación del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII y el Hospital del Rey para enfermedades infecciosas. Aprovechando los medios materiales y humanos de ambas instituciones se garantizaba la docencia y el aprendizaje de los contenidos clásicos del currículum de un sanitario. Por un lado, el Instituto Nacional era una institución provista de laboratorios apropiados para enseñar la microbiología, serología, desinfección y las materias de Física y Química aplicadas a la higiene. Por otro, el Hospital del Rey permitía estudiar a fondo el conjunto de procedimientos relacionados con la lucha contra las infecciones y la aplicación de las medidas y los procedimientos de índole médico social (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 112-113). El principal problema radicaba en poder incorporar al currículum de los futuros sanitarios las materias que conformaban la llamada higiene moderna, una cuestión que revestía una importancia extraordinaria y que mostraba un atraso evidente en el caso español. 40 Esta deficiencia preocupaba en tal grado que el propio Murillo, en el discurso de inauguración al que hemos aludido, hizo 39. «Sin anatomía y sin clínica no es posible concebir la enfermedad, y sin el conocimiento de la enfermedad, no es posible comprender ni aplicar la profilaxis. Lo contrario conduce al empirismo, un empirismo torpe y ciego (...) sin que esto quite la necesidad ineludible de hermanar y sumar a la nuestra la cooperación de químicos, ingenieros, arquitectos y veterinarios» (Escuela Nacional de Sanidad., 1926: 15-16). 40. «Toda la higiene social que entre nosotros está en mantillas, amorfa y desorientada. Toda la higiene industrial, cuya urgencia empieza a sentirse en España, por los avances, extensión y multiplicación de las industrias (...) lo mismo, con ligeras atenuaciones, podría decirse de la higiene escolar, que hoy forma, en todas partes, capítulo importantísimo de la Sanidad y que nosotros tenemos en completo abandono» (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 117-118). 186

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público el anuncio de dotar tres becas para que otros tantos sanitarios españoles pudieran salir al extranjero para estudiar higiene del trabajo, higiene social e higiene escolar, y poder iniciar tras su regreso los cursos correspondientes que pudiesen completar los programas de la Escuela Nacional de Sanidad (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 118-119). Los objetivos de la Escuela Nacional de Sanidad contemplados en el RD fundacional del 9 de diciembre de 1924 eran los siguientes: a) Instruir y formar al Cuerpo de Funcionarios Médicos que hayan de pertenecer a los organismos dependientes de la Dirección General de Sanidad. b) Dar la enseñanza y preparación a los grupos auxiliares: practicantes, enfermeras sanitarias, desinfectadores y personal subalterno utlilizable en la profilaxis antipalúdica y antipestosa. c) Establecer cursos especiales de enseñanza higiénico-sanitaria para arquitectos, ingenieros, médicos libres, farmacéuticos y veterinarios. d) Crear un Museo de Higiene. e) Dar la instrucción conveniente a los Inspectores Municipales de Sanidad.

Los primeros cinco años de la Escuela Nacional de Sanidad estuvieron marcados por la provisionalidad y la falta de recursos. Ya hemos hecho referencia a los críticos informes realizados por Charles Bayle para la FR, algo que confirman el testimonio de Murillo, quien mejor nos puede trasladar la situación en la que tuvo que arrancar la Escuela Nacional de Sanidad, y las graves deficiencias que mostraba la administración pública (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 112): Asistimos al nacimiento de una institución pobre, desheredada del presupuesto, sin techo ni hogar, que ha de vivir a la sombra de otras instituciones más afortunadas. Pero no importa; yo atisbo su porvenir( ...) la visión de una escuela renombrada, prestigiosa, atendida y provista de cuantos elementos exija el cumplimiento de suinisión ( ...) ¿Qué fue y qué es el Instituto Alfonso XIII?( ...) sus primeros años fueron de humildad, de escasez y de privaciones; no había nóininas ni apenas crédito para material, pero había fe y entusiasmo( ...) pasó el tiempo( ...) convencidos los gobiernos de la utilidad e importancia de la obra, acudieron en su auxilio e hicieron de él un órgano importante y bien dotado de la Sanidad española. Igual sucederá con la Escuela.

Las primeas actividades académicas de la Escuela Nacional de Sanidad se iniciaron en septiembre de 1925, casi un año después de haberse promulgado el 187

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fundacional. En aquella fecha se convocaba un concurso para la provisión de las primeras plazas de alumnos oficiales de la Escuela Nacional de Sanidad que debía seguir el curso de oficial sanitario. La primera promoción estuvo formada por los siguientes 12 alumnos (RO del 29 de septiembre de 1925): Laureano Albadelejo, Rodrigo Varo Uranga, Pedro Hemández Andueza, Santiago Ruesta Marco, Julio Freijanes Malingre, Priscilo L. Martín Pérez, José Román Manzanete, Pedro González Rodríguez, Mariano Femández Horques, Luís Suárez Puga, Carlos de la Calleja y Justitiniano Pérez Pardo. Muchos de aquellos alumnos llegaron a ocupar puestos de alta responsabilidad en la Sanidad española, particularmente durante el período republicano, como fue el caso de Santiago Ruesta Marco, quien, tras una ejemplar actuación como inspector provincial de Sanidad en Huesca, pasó a ocupar en 1931 el cargo de inspector general de Sanidad Interior hasta su exilio a Venezuela, país en el que desempeñó un papel clave en el desarrollo de la salud pública (BemabeuMestre, 2003). En general, todos ellos participaron de forma activa en el desarrollo de la salud pública española durante los años treinta. Dos de aquellos alumnos, José Román Manzanete y Luís Suárez Puga, formaron parte del Comité Organizador del Primer Congreso Nacional de Sanidad que tuvo lugar en Madrid en 1934 (Guía oficial del Primer Congreso Nacional de Sanidad, 1934). El doctor Román Manzanete se llegó a incorporar a la Escuela Nacional de Sanidad en calidad de profesor agregado de Ingeniería sanitaria e Higiene urbana, y otro de los alumnos de aquella primera promoción, el doctor Rodrigo Varo Uranga, llegó a ocupar en 1964 la dirección de la Escuela Nacional de Sanidad (Ruíz-Falcó, 1994). Conviene recordar, asimismo, que cuatro de los alumnos de aquella promoción fueron becados por la FR para ampliar estudios en Estados Unidos y Europa: el propio Rodrigo Varo, LaureanoAlbadalejo, Julio Freijanes Malingre y el ya citado José Román Manzanete. En aquel primer año académico de 1926, la enseñanza se impartió a lo largo de dos semestres y las actividades se desarrollaron en el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, el Hospital del Rey, el Parque Central de Sanidad y el Ministerio de la Gobernación, de acuerdo con el siguiente programa de estudios (Escuela Nacional de Sanidad, 1926: 36): RD

Primer semestre: - Enfermedades infecciosas y epidemiología. - Bacteriología e inmunología. Segundo semestre: - Parasitología. - Química y física aplicada. 188

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Higiene urbana y rural. Ingeniería y arquitectura sanitarias. Desinfección y prácticas sanitarias. Administración y legislación sanitaria y estadística. El módulo de Enfermedades infecciosas y epidemiología fue impartido por Román García Durán, inspector general de Sanidad Exterior, y por Manuel Tapia, director del Hospital del Rey, quien había sido becado por la FR para ampliar sus estudios en salud pública en Estados Unidos. En la docencia de la Bacteriología e inmunología participaban, además de Manuel Tapia, Franciso Tello, director del Instituto Nacional de Higiene, y Federico Mestre Peón. La Parasitología era explicada por Gustavo Pittaluga, catedrático de la disciplina en la Universidad Central de Madrid y por su profesor adjunto, el malariólogo Sadí de Buen, otro pensionado de la FR. La Química y física aplicadas a la higiene eran explicadas por Obdulio Fernández, subdirector del Instituto Nacional de Higiene y por Serrano la Fuente. La Higiene urbana y rural era explicada por José Albero Palanca y Francisco Becares, inspectores provinciales de Sanidad en Madrid y Valladolid respectivamente, ambos implicados en puestos de gran responsabilidad política durante los años treinta y cuarenta, y en el primero de los casos otro de los becados por la FR. La Ingeniería y arquitectura sanitarias, por Eduardo Gallego, ingeniero y miembro del Consejo Nacional de Sanidad, y por el arquitecto Bernardo Giner de los Ríos. La Desinfección y las prácticas sanitarias corrían a cargo de Víctor Cortezo, jefe del Parque Central de Sanidad, y Leopoldo Acosta, director de Sanidad del puerto de Barcelona. Por último, Federico Mestre Peón y Francisco Becares se encargaban de explicar las materias relacionadas con Legislación y Retrato de Gustavo Pittaluga, máxima figura administración sanitaria, corresponde la sanidad española durante el primer terdiendo la enseñanza de la Estadísticio del siglo XX, catedrático de Parasitología ca y la Demografía a Antonio Ortiz en Madrid y director de la Escuela Nacional de Sanidad durante el período republicano. de Landázuri, quien había sido uno 189

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de los primeros becarios de la FR para ampliar estudios en Estados Unidos durante el curso 1923-1924. Hay que indicar, sin embargo, que la Escuela surgió con unos objetivos y una ideología sanitaria muy claros, pero en condiciones muy precarias, puesto que todo este profesorado desempeñaba sus funciones con carácter gratuito y sin muchas más contrapartidas que el prestigio social. Tras la experiencia del primer curso, el 27 de junio de 1927 se convocaba un segundo concurso para la provisión de plazas de alumnos oficiales de la Escuela Nacional de Sanidad que debían seguir el curso de oficial sanitario. Durante esta primera etapa de provisionalidad, salieron de la Escuela dos promociones de oficiales sanitarios. 41 En 1929, todavía durante la dictadura de Primo de Rivera, el director general de Sanidad, Antonio Horcada Mateos, era sustituido por José Alberto Palanca, quien en el momento de su nombramiento se encontraba en Estados Unidos disfrutando de una beca de la FR y tuvo que interrumpirla, para regresar a España y hacerse cargo de la Dirección General. Conviene destacar este hecho, que da idea de la estrecha relación de Palanca con la FR, porque fue durante su mandato, a través del RD del 12 de abril de 1930, cuando se aprobó el reglamento que dio un impulso definitivo a la Escuela Nacional de Sanidad, creando así un centro homologable a los que se estaban poniendo en marcha en muchos otros países bajo los auspicios de la FR y la Sociedad de Naciones. El Reglamento de 1930 venía a significar una especie de refundación de la Escuela Nacional de Sanidad; le otorgaba, siguiendo como hemos visto las directrices que marcaba el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, la condición de organismo autónomo, de forma que la dirección técnica, la organización interior del centro, el establecimiento de programas, la distribución de materias, los períodos de prácticas, las relaciones con otras instituciones (sanitarias o universitarias), la selección de los alumnos o la administración del presupuesto, entre otras cuestiones, pasaban a depender por completo de la Escuela. 42

41. «Exposición que precede al RD de 12 de abril de 1930, donde se establecen las justificaciones para la elaboración de un nuevo Reglamento de la Escuela» (Gaceta de 22 de abril de 1930). 42. Los presupuestos y la filosofía que informaban el renovado proyecto de 1930 aparecen explicados en el folleto que con el título de La, constitución de la Escuela Nacional de Sanidad, era publicado por Pittaluga en diciembre de 1930 (Pittaluga, 1930). La publicación recogía el informe que había presentado el propio Pittaluga al Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones y que fue discutido, como ya hemos indicado, en la Reunión de Directores de Escuelas de Sanidad de Europa y América (París/Desdre, 14 a 20 de julio de 1930).

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Fue precisamente aquel elevado grado de autonomía, unido a la existencia de una dotación presupuestaria específica, lo que permitió al equipo directivo de la Escuela, con Gustavo Pittaluga al frente, diseñar un modelo de Escuela que, sin renunciar a las posibilidades y exigencias que planteaba la situación española, fuera capaz de acercar la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid a los parámetros con los que funcionaban las más reputadas escuelas de salud pública, tal como han sido definidos en el apartado precedente. Conviene destacar la importancia que tuvo la incorporación de Gustavo Pittaluga a la dirección de la Escuela. Miembro, como ya hemos indicado, de la Comisión Internacional para la Enseñanza de la Higiene y la Medicina Preventiva, Pittaluga, como hemos podido comprobar, desarrolló una importante actividad en el seno del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, por lo que conocía muy bien cuáles eran las tendencias que dominaban el panorama internacional en materia de enseñanza de la salud pública. Desde la nueva orientación se defendía la autonomía de la Escuela Nacional de Sanidad frente al Instituto Nacional de Higiene, que debía conservar una orientación técnica más o menos alejada de la función didáctica. Sin dejar de reconocer el carácter de Escuela del Estado asociada a los servicios de la Administración Pública de la Higiene y de la Sanidad, la idea de asociar la Escuela Nacional de Sanidad con la universidad se convertiría en una constante. Se trataba de reforzar la colaboración entre la Escuela Nacional de Sanidad y otras instituciones científicas, la universidad fundamentalmente, para así poder garantizar «una sólida cultura higiénica» a los médicos y a otros profesionales. Los fines que aparecían recogidos en el RD del 12 de abril de 1930 superaban con creces los objetivos que se habían marcado en el RD de diciembre de 1924 y se acercaban más al concepto contemporáneo de salud pública: a) Otorgar el título de oficial sanitario (preparar a médicos en materia de sanidad, higiene, y medicina social y preventiva). b) Cursos de perfeccionamiento relacionados con las ciencias de aplicación sanitaria. e) Formar a médicos especialistas en higiene escolar. d) Crear un Museo de Higiene. e) Enseñanza y formación de un cuerpo de enfermeras sanitarias y visitadoras. /) Promover las investigaciones científicas en materia de higiene pública, epidemiología, microbiología aplicada a la higiene, estadística y demografía, y otras. g) Publicación de anales, revistas y memorias. h) Formar una Biblioteca Sanitaria Central.

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La nueva filosofía también se reflejaba en los contenidos docentes, tal como se puede comprobar al observar los impartidos en el curso 1931-1932 en el título de Oficial Sanitario. A las actividades lectivas de carácter teórico, se sumaban las enseñanzas prácticas y los trabajos de campo (Resumen de la labor realizada por la Escuela Nacional, 1933): Bacteriología, inmunología y serología; Higiene de la alimentación y de la nutrición y técnica bromatológica; Estadística sanitaria y demografía; Epidemiología general y técnica epidemiológica; Enfermedades infecciosas y su clínica; Parasitología y enfermedades de los países cálidos; Higiene general privada y pública; Medicina social e higiene escolar; Higiene del trabajo industrial y profesional; Enseñanza de la ingeniería sanitaria e higiene urbana; Administración sanitaria y sanidad internacional, y Museo, iconografía, propaganda y extensión de cultura sanitaria. Pero, sin duda, una de las mayores novedades del RD de 1930 fue la asignación de recursos materiales y sobre todo humanos. Se contemplaban las figuras de los profesores titulares y agregados, seleccionados a través de los correspondientes concursos. Dentro del amplio cuadro docente que se llegó a configurar en la Escuela Nacional de Sanidad (Bemabeu-Mestre, 1994: 80-89), quizá lo más destacable sea la presencia de importante colectivo de profesionales que habían contado con una formación de posgrado en centros extranjeros de reconocido prestigio dentro del campo de la salud pública. Se trataba de recoger los frutos de la política de becas que se había impulsado a través de la Junta de Ampliación de Estudios y los acuerdos con la FR, cuyos detalles ya han sido valorados en otros apartados de esta monografía. Marcelino Pascua, Antonio Oller y Enrique Carrasco, profesores titulares de Estadística sanitaria y demografía, de Higiene del trabajo y de Higiene de la alimentación y de la nutrición, contaban con una sólida formación de posgrado en centros como el University College de Londres, la Escuela de Salud Pública de la John Hopkins University, o el Hospital Industrial Obrero de Kandersteng y Mitholz, entre otros. Como profesores agregados de Epidemiología y técnica epidemiológica, figuraban Antonio Ortiz de Landázuri, quien ya venía colaborando en la etapa provisional, y había estado, como se ha indicado, pensionado por la FR para ampliar estudios en Estados Unidos durante el curso 1923-1924; y Francisco Ruiz de Morote, doctor en Salud pública por la John Hopkins University, donde había obtenido su doctorado con una beca de la FR. En el ámbito de la docencia de las enfermedades infecciosas, además de Manuel Tapia, que ya colaboraba en la etapa provisional y que como hemos indicado había disfrutado de una beca de la FR para ampliar estudios de Salud 192

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pública en Estados Unidos, se contaba con la colaboración de Juan Torres Gosp, pensionado por la Junta de Ampliación de Estudios en Alemania para el estudio de las enfermedades infecciosas. Hay que indicar que en la docencia de las materias de Bacteriología, Serología e Inmunología, participaba Antonio Ruiz Falcó, en aquel momento director del Instituto de Biología y Sueroterapia. Jimena de la Vega, becada para el estudio de los problemas de constitución en Berlín, Viena y Hamburgo, ocupaba la plaza de profesora agregada de Higiene del trabajo, industrial y profesional. Por último, hay que mencionar en este grupo de profesores, que contaron con formación de posgrado en el extranjero, a José Alberto Palanca, profesor titular interino de Higiene general privada y pública. A todos ellos, habría que añadir la calidad docente y profesional y la proyección internacional de muchos de los otros profesores que completaban el claustro. Como ocurría con el propio Pittaluga (director de la Escuela Nacional de Sanidad y catedrático de Parasitología en la Universidad Central) y Sadí de Buen, jefe de la Sección de Parasitología del Instituto Nacional de Higiene, profesor titular, el primero, y profesor agregado, el segundo, de la asignatura de Parasitología y enfermedades parasitarias y de los países cálidos. Otros profesionales de relieve eran José Sánchez Verdugo, jefe de la Sección de Estadística de la DGS y profesor titular interino de Estadística sanitaria y demografía general; José Germain, profesor agregado de Higiene del trabajo, jefe de la Sección de Higiene Mental de la DGS, miembro directivo del Comité Internacional de Higiene Mental en la Industria, miembro de la Asociación Intenacional de Psicotecnia y vocal del Comité Internacional de Tests; o José Estellés Salarich, profesor agregado de Cinematografía e iconografía y secretario de la Escuela Nacional de Sanidad entre 1931 y 1934 (Bemabeu-Mestre, 2007). Por lo que se refiere a la oferta y demanda de las actividades que ofrecía la Escuela Nacional de Sanidad podemos citar, a título de ejemplo, que en el curso 1930/31 se ofertaron33 plazas, y el siguiente, 1931/32, pasaron a 40, aunque las solicitudes presentadas fueron 260. En el curso 1932/33 estas cifras disminuyeron a 74 solicitudes para 20 plazas. El elevado número de solicitudes que se presentaron en el curso 1931-32 era justificado por Pittaluga por el interés creciente que suscitaba la medicina preventiva, pero también por la mala situación económica por la que atravesaban los médicos. Pues no podemos olvidar que la obtención del título de oficial sanitario facilitaba la incorporación al Cuerpo de Sanidad Nacional. A pesar del buen funcionamiento de la Escuela y del poco tiempo que había trascurrido desde la reforma de 1930, siendo director general de Sanidad 193

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Marcelino Pascua, se procedía a la aprobación de llll nuevo reglamento por Decreto del 3 de junio de 1932. Aunque las razones fundamentales que llevaron a la DGS a proponer la nueva normativa eran, básicamente, de carácter presupuestario, tal como se expone en las consideraciones preliminares del decreto, se introdujeron correcciones y limitaciones al proyecto de 1930. La mayor novedad hacía referencia al profesorado, las funciones que cumplían muchos de los profesores agregados y auxiliares, pasaban a ser cubiertas por profesores ayudantes, quedando la figura de los agregados para contratar para un corto número de lecciones y remunerados según el número de éstas, a profesionales especializados en cada materia. Tras los cambios de junio de 1932, la Escuela Nacional de Sanidad no volvió a sufrir ninguna modificación importante hasta que en 1934 pasó a integrarse en la Sección de Estudios Sanitarios del Instituto Nacional de Sanidad (Bemabeu-Mestre, 2000, 2007). Tras el final de la Guerra Civil, la Escuela Nacional de Sanidad se vio muy mermada por la desaparición y el exilio de buena parte de su profesorado. De hecho, tuvieron que transcurrir varios años antes de alcanzar una cierta normalidad (Ruíz-Falcó, 1994). Durante 1943, 1944 y 1945 se llegaron a impartir cursos monográficos sobre Bacteriología, Malariología y Parasitología (Memorias de la Dirección General de Sanidad, 1943-1945), pero por las noticias que hemos podido recoger no fue hasta 1948 cuando se reanudó una actividad docente regular, que permitió impartir un curso de Diplomados de Sanidad (Memoria de la Dirección General de Sanidad, 1948), aunque los contenidos docentes del mismo estaban muy lejos de los que conformaban el título de oficial sanitario de los años treinta. Por lo que se refiere al profesorado, en 1948 únicamente permanecían en la Escuela Nacional de Sanidad, F. Ruíz Morote, que explicaba epidemiología, y José Román Manzanete, que participaba en la docencia de la asignatura de Microbiología, serología y parasitología. Como ya hemos comentado en otro apartado de este libro, una proporción muy importante de salubristas españoles, entre los que se encontraba la mayor parte del profesorado de la Escuela, se vio abocada al exilio o a padecer la represión y persecución de la dictadura franquista.

6. LA SITUACIÓN SANITARIA ESPAÑOLA A TRAVÉS DE LOS ANUARIOS INTERNACIONALES DE SALUD (1924-1930) La recogida de información epidemiológica y su difusión fue una de las tareas más importantes entre las impulsadas por la Sociedad de Naciones. Dicha actividad fue adquiriendo dimensiones cada vez mayores y un grado más 194

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elaborado de institucionalización. Tras una fase inicial dedicada a recoger con urgencia datos epidemiológicos sobre tifus, cólera y fiebre recurrente en Rusia y Polonia, como consecuencia de la campaña iniciada por la Sección de Higiene de la Sociedad de Naciones nada más ser creada en 1920, a partir de 1922 se inició la labor de recopilación y difusión periódica de informes, que se extendieron no sólo a la Europa oriental, sino también a la central y más tarde al resto de países europeos. En 1921, el todavía provisional Comité de Higiene fundó un Servicio de Inteligencia Epidemiológica y Estadísticas de Salud Pública, cuya orientación y ambiciones crecieron de inmediato, con lo que pasó de ocuparse exclusivamente de los problemas epidémicos a prestar atención a todas las enfermedades contagiosas de declaración obligatoria, esto es: viruela, disentería, paludismo, escarlatina, difteria, entre otras. Los acuerdos de colaboración entre Ludwik Rajchman y el IHB de la FR fueron la causa de ese cambio. Enjulio de 1923 se publicó el primer BulletinMensuel de Renseignements Épidémiologiques (Boletín mensual de informaciones epidemiológicas) y la progresiva mejora de las condiciones operativas del Servicio permitió desde entonces recoger y difundir con dicha periodicidad informaciones actualizadas que podían ser de gran utilidad para las administraciones sanitarias. Como consecuencia de esa labor mensual, en 1923 apareció el primer Rapport Épidémiologique Annuel (Informe epidemiológico anual), donde se agrupaban al final de cada año los informes mensuales, tras completar y verificar los datos (Rapport Épidémiologique Annuel, 1923: 8-9): Inicialmente el Servicio sólo se proponía informar actualizadamente a las administraciones de cada país sobre el estado sanitario de las naciones vecinas, pero pronto se cayó en la cuenta del considerable interés que presentaban estos datos para los trabajos de investigación epideIniológica: agrupados, centralizados, debían perinitir estudios sobre la distribución geográfica y estacional de las enfermedades, la influencia de factores climáticos, etc. (...) Su elaboración reveló de inmediato los inconvenientes que comportaba comparar informaciones de países que poseían un servicio estadístico adecuado con otros donde la estadística sanitaria y demográfica carecía de bases sólidas. La publicación de estos informes demostró que era indispensable hacerlos inteligibles a los investigadores completándolos mediante una exposición de los métodos de registro de datos empleados en las diversas naciones. El Servicio de Informaciones Epideiniológicas constituye, por tanto, la base de numerosos trabajos emprendidos por la Organización de Higiene con Iniras a conseguir servicios estadísticos nacionales más eficaces y mayor facilidad en la comparación de los resultados. 195

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La importancia creciente que adquirió este servicio epidemiológico internacional hizo que, en una fecha tan temprana como 1922, el representante de Japón solicitase un estudio de la situación epidemiológica en Extremo Oriente, a la vista de la fructífera labor estadística que la Sociedad de Naciones había realizado en el noreste de Europa, y analizase la posibilidad de dotar a aquella amplia región de un organismo semejante al que operaba en Ginebra. Durante el bienio 1922-1923, se realizó el estudio epidemiológico, que concluyó con la propuesta de creación de una Oficina de Informaciones Epidemiológicas para Oriente, con sede en Singapur. En febrero de 1925, una conferencia de los representantes de las administraciones sanitarias de Extremo Oriente aprobó su creación y la Oficina comenzó a funcionar apenas unas semanas más tarde, y en pocos años se convirtió en el agente más activo de impulso y coordinación de investigaciones científicas sobre la salud en aquella amplia región del planeta. La información estadística, cada vez más abundante, con datos de mortalidad y morbilidad, exigió la unificación de las técnicas de recogida de datos para establecer comparaciones consistentes, y para lograrlo el Comité de Higiene constituyó varias comisiones de especialistas. En 1923, 1924 y 1925 se reunió una Comisión de Expertos con los directores de los servicios demográficos de los principales países de Europa «para la revisión de la salud pública en los principales países del mundo, con miras a conseguir, si las circunstancias lo permitiesen, un informe global». 43 En la última de estas reuniones se aprobaron una serie de reglas comunes para el registro de causas de muerte. El proyecto de la Sección de Higiene iba más allá de la mera recopilación de datos y aspiraba a incidir en el debate y la comparación de los modelos estatales de sanidad. Esa ambiciosa aspiración -verbalizada por el propio Rajchman en alguna de sus intervenciones públicas en el seno de la Sociedad de Naciones- puso en guardia a más de un representante político ante el riesgo de intervención exterior, y fue motivo de un inicial boicot por parte de Gran Bretaña, cuyo representante en el Comité de Higiene, George Buchanan, expresó su más rotunda oposición al proyecto. Aun alabando lo positivo de disponer de datos estadísticos comparables entre países, Buchanan recelaba de la visión internacionalista de los expertos de la FR y su deseo de intervención en los estados en aspectos que el británico consideraba de absoluta incumbencia interna de cada país. Gran Bretaña boicoteó inicialmente la iniciativa de los International Health Yearbooks (Borowi, 2005: 87-88). En colaboración con el Instituto Internacional de Estadística, la Comisión de Expertos de la Sociedad de Naciones desempeñó 43.

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ASN,

«Report of the Health Committee to the Permanent Committee ...» A.22.1924.III.

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también un papel fundamental en la preparación de la correspondiente revisión decena! de la Nomenclatura Internacional de Causas de Muerte (1929), un instrumento fundamental para la homologación de la información sanitaria (Borowi, 2005: 85-128). A pesar de la polémica inicial, gracias al apoyo de una veintena de países, el anuario empezó a publicarse a partir de 1925 como un Internacional Health Yearbook o Annuaire Sanitaire Internacional (Anuario internacional de salud). A comienzos de 1925, la Sección de Higiene envió una circular a las autoridades sanitarias de todos los países explicando el proyecto y solicitando informes nacionales que recogiesen datos demográficos generales, datos epidemiológicos, recientes reformas en el sistema sanitario, las políticas de salud pública y de medicina preventiva, especialmente en relación con las principales enfermedades sociales como la tuberculosis, el cáncer, el paludismo, la salud maternoinf antil, la higiene mental y las reformas institucionales en marcha. También requería información sobre medicina curativa y otras cuestiones generales que desearan incluirse. 44 Aunque hubo reacciones muy diversas a la carta de Rajchman, incluido el boicot inicial británico, los informes empezaron a hacerse efectivos con formatos y extensiones muy diversos. Noruega y Suecia habían enviado sus informes en abril de ese año, y finalmente el primer Internacional Health Yearbook vio la luz ese mismo año de 1925 con las aportaciones de veintidós países. 45 Tres países anunciaron su colaboración pero jamás enviaron ningún informe 46 y ocho más simplemente no respondieron. 47 La serie de informes anuales pervivió durante cinco años, 1925-1930, incluyendo datos muy valiosos de la situación internacional entre 1924 y 1929. A la vista de los resultados, la iniciativa fue ganando adeptos; Gran Bretaña cambió de actitud en 1927 y a partir de 1926 se sumaron a los informes organizaciones internacionales como la Oficina Internacional del Trabajo, la Cruz Roja Internacional y la FR. El punto más á1gido de la colaboración en esos informes epidemiológicos anuales fue en 1929, cuando la cifra de países ascendió hasta treinta y siete (Borowi, 2005: 91). Sin embargo, las dificultades para poner en marcha y consolidar una iniciativa tan 44. «Circular de Rajchrnan a todos los estados de 14 de enero de 1925». ASN, 12B/42592/ 41461/BoxR953/ 1919-1927. 45. Alemania, Austria, Bélgica, Bulgaria, Canadá, Checoslovaquia, España, Estonia, Finlandia, Francia, Grecia, Hungría, Letonia, Países Bajos, Noruega, Polonia, Reino de los serbios, croatas y eslovenos, Rumania, Suecia, EE. uu. y URSS. 46. Colombia, Suiza y Nueva Zelanda. 47. Argentina, Bolivia, Brasil, Ecuador, Irlanda, Lituania, Paraguay y Perú.

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ambiciosa fueron muy numerosas. Además de la escasez de recursos financieros de que disponía la Sociedad de Naciones para contribuir a los gastos que la recogida y elaboración de la información conllevaba para los países participantes, la uniformización lingüística no fue un problema menor. Las lenguas oficiales eran el inglés y el francés, pero muchos de los informes se recibieron en otros idiomas, y cuando se trataba de lenguas muy minoritarias, los esfuerzos de traducción y normalización terminológica implicaron pérdida de tiempo y aumento de costes. Por otra parte, surgieron problemas técnicos de gran relevancia: la metodología de recogida de datos y la terminología empleada eran plurales, lo que hacía imposible la comparación de los registros. En líneas generales se recomendaba aplicar la Tercera Revisión de la Lista Internacional de Causas de Muerte de 1920, y los dirigentes del programa intentaron extender el ámbito geográfico a un número más amplio de países. Sin embargo, la mayoría de países de América Latina y algunas colonias europeas en África, por ejemplo, no enviaron su respuesta favorable -el funcionamiento de las administraciones públicas era muy deficiente en la mayoría de los países-, por lo que amplias regiones del planeta permanecían con una total ausencia de datos y, además, la calidad de los mismos era muy variable. Todo ello hacía muy difícil la posibilidad de realizar estudios comparados. La situación no mejoró tras la crisis económica de 1929 y, además, tuvo lugar una paulatina reducción de las ayudas financieras recibidas de la FR, de modo que el anuario correspondiente a 1930 fue el último en publicarse. En la primavera de 1931, se tomó la decisión de publicar los anuarios cada dos años, pero en 1933 la Sección de Higiene, que atravesaba una difícil situación financiera, decidió postergar la siguiente publicación durante varios años y, de hecho, ningún otro volumen vio la luz (Borowi, 2005: 96). Los anuarios de salud internacional se plantearon inicialmente como un mecanismo de recopilación de informes nacionales, sin que hubiese análisis comparativos o estudios transnacionales, y la intervención de la Sección de Higiene de la Sociedad de Naciones se limitaba a unas cuantas líneas de introducción al volumen. Del modo de presentación de los informes epidemiológicos y sanitarios parecía deducirse una intención fundamentalmente informativa hacia los países miembros, para que conocieran la experiencia y la situación de otros países. De acuerdo con las instrucciones generales que se habían repartido entre los países, los informes generalmente estaban divididos en dos partes, la primera de ellas era una recopilación de datos demográficos y epidemiológicos, que recogían principalmente registros de natalidad y mortalidad, y ocasionalmente 198

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informaciones sobre morbilidad relativa a algunas de las principales enfermedades sociales dominantes. La segunda parte incorporaba una información más descriptiva acerca de instituciones, infraestructuras, personal sanitario, sistemas de atención y seguros médicos, proyectos de reforma, legislación y otros aspectos relacionados con la salud pública. A pesar de la diversidad de contenidos y de las dificultades de establecer criterios consistentes de comparación entre los países, los seis volúmenes de anuarios ofrecen una perspectiva general muy elocuente de la situación sanitaria y los problemas de salud que estaban atravesando los países en proceso de industrialización, urbanización y modernización durante el período de entreguerras. Según el estudio de conjunto realizado por l. Borowi, las principales causas de muerte se agrupaban bajo los epígrafes de cáncer, enfermedades cardiacas, bronquitis y neumonía, y vejez, siendo el paludismo, las enfermedades venéreas y el alcoholismo algunos de los problemas de salud más prominentes (Borowi, 2005: 103-113). En líneas generales, tras el gran bache de la posguerra mundial, los anuarios (1929-1930) reflejan algunos aspectos positivos: el descenso de las tasas de mortalidad general y de las enfermedades infecciosas, como la tuberculosis o el paludismo. Otros, como la pobreza, el hambre, la falta de infraestructuras en medios rurales o zonas de industrialización, ponían de manifiesto la existencia de graves amenazas. Una parte importante de los 27 países que colaboraron en los anuarios eran países que acababan de surgir tras la guerra: Austria, Checoslovaquia, Estonia, Hungría, Letonia, Lituania, Polonia, Reino de Serbia, Croacia y Eslovenia (Yugoslavia), Turquía y la URSS, una circunstancia que pone de manifiesto la interacción entre una agencia de salud internacional como la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, o la FR, y las administraciones sanitarias nacionales que, carentes de experiencia previa, buscaban organizarse a partir de parámetros asumidos internacionalmente. Una de las principales contribuciones de los anuarios fue ofrecer un marco de referencia a los gobiernos nacionales para sus políticas sanitarias y hacerles tomar conciencia de la importancia de crear oficinas nacionales de recogida actualizada de estadísticas vitales, que podían convertirse en un instrumento muy útil para su futura toma de decisiones, así como de la urgente necesidad de normalización en los métodos de recogida y análisis de los datos. La administración española se sumó desde el comienzo y de manera incondicional a la iniciativa. El primero de los informes fue el más exhaustivo y estuvo realizado por dos especialistas formados en Estados Unidos al amparo de la FR, Ortiz de Landázuri y Emilio Luengo (1925). Ocupaba una extensión de más de 199

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cuarenta páginas que abarcaban cinco grandes capítulos: una introducción general donde se abordaba una descripción de la población española, sus tasas de mortalidad, natalidad, mortalidad infantil y presupuestos del Estado. Seguía después un segundo capítulo dedicado a describir la organización sanitaria; el tercero estaba dedicado al funcionamiento de la Sanidad municipal; el siguiente se refería a las campañas preventivas contra las principales enfermedades sociales, y cerraba el informe un capítulo sobre Retrato de Antonio Ortiz de Landázuri, uno cuestiones generales y los productos de los primeros pensionados de la FR y autor biológicos y serológicos. del primer informe internacional español Según el censo de 1920, Espara el Internacional Health Yearbook paña contaba con una población de (1925) junto con Emilio Luengo. 21.740.000 habitantes, con una marcada tendencia a la emigración desde las zonas rurales a las urbanas, especialmente hacia los centros de industrialización en Cataluña y el País Vasco. Por otra parte, las tasas de mortalidad oscilaban durante el período 1900-1924 entre un 28,91 por mil habitantes en 1900 y un 20,48 en 1922, con una clara tendencia a la disminución. Sólo el año 1918 experimentó un fuerte incremento que elevó la mortalidad general al 33,16 por mil, debido a la célebre epidemia de gripe. Por otra parte, la tasa de natalidad era del 30,45 por mil en 1923 y la de nacidos muertos del 0,86. Sin embargo, las cifras de mortalidad infantil eran elevadas: un 207 por mil en menores de un año y un 162 por mil en niños entre 1 y 5 años. Los presupuestos generales del Estado ascendían a 2.941.724.000 pesetas para el año 1924-1925, y la partida consignada a Sanidad ascendía a 7.721.600 pesetas, a lo cual había que añadir otros 3 millones procedentes de la lotería fundada en 1924, destinados a financiar la Cruz Roja y las campañas contra la tuberculosis, el paludismo y la lepra. Todo ello significaba un gasto de 0,35 pesetas por habitante en Sanidad a cargo de la administración central, aunque las administraciones periféricas aportaban también cantidades importantes. El informe de Ortiz de Landázuri y Luengo detallaba las partidas específicas consignadas a salarios, sanatorios, hospitales, brigadas sanitarias y demás instituciones asistenciales (Ortiz, Luengo, 1925: 366-367). 200

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La segunda parte del informe describía los tres principales niveles de la administración sanitaria española: central, provincial y municipal, con un organigrama general, que reproducimos en el apéndice 2 de este libro, donde se incluían los órganos consultivos (Real Consejo de Sanidad, Juntas Provinciales y Juntas Locales de Sanidad), los órganos ejecutivos (Ministerio del Interior, gobernador provincial y alcalde) y las unidades técnicas dependientes del director general de Sanidad: Inspección General de Sanidad Interior, Inspección General de Sanidad Exterior, Inspección General de Instituciones Sanitarias Públicas, y los órganos que dependían de ellas. En 1924, la Inspección General de Sanidad Interior estaba formada por los inspectores provinciales de sanidad y las brigadas provinciales de sanidad. Había 52 inspectores provinciales cuya principal misión era mantener un estado permanente de información y alerta acerca de la situación sanitaria de su provincia, deficiencias higiénicas y medidas frente a enfermedades infecciosas. Entre su cometido se encontraba solicitar a las autoridades locales e inspectores municipales una información sistemática de las muertes ocurridas diariamente en su distrito. Ejercían una labor de coordinación de las medidas de higiene pública y lucha contra epidemias, como superiores inmediatos de los inspectores municipales y de distrito (Ortiz y Luengo, 1925: 368). Las brigadas sanitarias provinciales se establecieron como consecuencia de las reales órdenes del 28 de julio y del 5 de septiembre de 1921. Su principal cometido eran las campañas contra enfermedades infecciosas y parasitarias mediante estrategias de desinfección o campañas de serología y vacunación. También debían ocuparse de la investigación de laboratorio, la divulgación sanitaria y la propaganda higiénica mediante material impreso o cinematográfico (Ortiz, Luengo, 1925: 368). Se recomendaba la inclusión de un bacteriólogo, un cirujano veterinario y personal técnico auxiliar para las desinfecciones entre el personal perteneciente a las brigadas sanitarias provinciales. Manejaban abundante material para la depuración de aguas y desinfecciones, y algunas de ellas producían vacunas y sueros, realizaban análisis bacteriológicos y químicos de aguas, alimentos y productos biológicos. Su financiación dependía de las mancomunidades municipales y de los presupuestos de los municipios, que asignaban un 1%. La Inspección de Sanidad Exterior se ocupaba principalmente del control sanitario de fronteras y puertos, y su cometido principal era, como hemos visto en la primera parte de este libro, la prevención de epidemias y otras enfermedades exóticas procedentes del exterior. Disponía de una red de instituciones: lazaretos o estaciones sanitarias en lugares estratégicos como Vigo, en el Océano Atlánti201

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co, o Mahón, en el Mar Mediterráneo, para el aislamiento de barcos, pasajeros y mercancías. En Barcelona, Valencia, Cartagena, Almería, Algeciras, Cádiz, Sevilla, Huelva, Vigo, Coruña, Gijón, Santander, Bilbao, Melilla, Ceuta, Las Palmas y Santa Cruz de Tenerife había también estaciones sanitarias de distrito, de diversas dimensiones, en función de la importancia marítima y demográfica de cada zona geográfica. Los puertos contaban también con estaciones sanitarias y con servicios de lucha antivenérea, equipados con laboratorios y medicamentos. Según relata el informe de los salubristas españoles, la Inspección General de Instituciones Sanitarias Públicas contaba con una subinspección para las instituciones, que se había creado mediante un decreto del 31 de enero de 1919. La figura del inspector general ocupaba la cabeza visible de todo el sistema como principal responsable, bajo la dependencia del director general de Sanidad. Esta sección estaba integrada por el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII; el Hospital del Rey para Enfermedades Infecciosas (Madrid); la Brigada Sanitaria Central; el Sanatorio Antituberculoso de Lago; los sanatorios marítimos de Oza, Pedrosa y Malvarrosa, y el Servicio de Estadística. Se ocupaba también de los sanatorios y las colonias para leprosos (Ortiz y Luengo, 1925: 370). En su informe, Ortiz y Luengo explicaban que el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII había sido creado en 1899, y durante la segunda mitad de los años 1920 estaba integrado por las secciones de Química, Epidemiología, Bacteriología y Sueroterapia, Vacunación contra la Viruela y contra la Rabia, Parasitología, Desinfección, Veterinaria, y Administración. Su cometido era la investigación bacteriológica y los análisis relacionados con la salud pública, la preparación de sueros y vacunas para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas y la formación teórica y práctica en bacteriología, química, desinfección y epidemiología. El informe de los salubristas españoles recogía detalles como las dosis de vacunas y de linfas y sueros producidas por el Instituto durante 1923, los análisis químicos y bacteriológicos realizados y los cursos impartidos. El Hospital del Rey para Enfermedades Infecciosas había sido concebido para la atención de pacientes infecciosos, con un pabellón específico para pacientes con tuberculosis avanzada; contaba con un moderno laboratorio, servicios auxiliares de desinfección y limpieza, estaba asociado al Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII y participaba en la formación clínica relacionada con enfermedades infecciosas y epidemiología. La Dirección General de Sanidad disponía también de un Departamento de Servicios Técnicos Farmacéuticos y otro de Servicios Técnicos Veterinarios. El primero se ocupaba de las patentes de medicamentos y de la producción de 202

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medicamentos, sueros y vacunas en los laboratorios, autorizaba las patentes y el registro de medicamentos producidos en España y en el extranjero, y era el responsable de controlar la venta de medicamentos peligrosos y tóxicos, como también la inspección de los servicios farmacéuticos, la detección de inf racciones y la publicación de catálogos sobre productos farmacéuticos y alimentos. El Servicio Técnico Veterinario velaba por el buen funcionamiento de la sanidad veterinaria, además de ocuparse del control de alimentos, de la higiene de los mataderos y los mercados y del control de epizootias de transmisión humana, entre otras cuestiones. También dependían de la Dirección General determinadas instituciones de carácter central o estatal, como la Comisión para la Mejora Sanitaria de Áreas Abandonadas, creada por Real Decreto en 1920, la Asociación Permanente para la Compaña contra las Enfermedades Venéreas (Real Decreto de 1919), el Real Patronato de Protección a la Infancia (Real Decreto, 1904), el Comité Central para la Campaña contra el Paludismo (Real Decreto, 1920), la Real Sociedad de las Hurdes (1922), o la Real Sociedad para la Campaña contra la Tuberculosis (1924). La administración sanitaria central contaba también con tres órganos asesores: el Real Consejo de Sanidad, la Real Academia de Medicina y los cuerpos de asesores provinciales y municipales, como el gobernador civil de la provincia, el alcalde y representantes de asociaciones y entidades provinciales y locales. Además, en 1920 un Real Decreto creó las comisiones sanitarias provinciales dependientes de una Comisión Sanitaria Central, a las que pertenecía el inspector provincial de Sanidad y el arquitecto e ingeniero que realizaban las obras de los centros de salud. Su cometido era la mejora de las infraestructuras sanitarias de pueblos y ciudades (Ortiz, Luengo, 1925: 373). La tercera parte de la memoria publicada por Ortiz de Landázuri y Luengo se refería a las reformas emprendidas por el Gobierno español, especialmente a partir del Reglamento de Sanidad Municipal de febrero de 1925, en el que ponían grandes esperanzas para la salud pública por su incidencia en las condiciones del abastecimiento de agua potable y de la gestión de aguas residuales, la higiene de las viviendas, la inspección de alimentos, la prevención de epidemias y enfermedades infecciosas, la asistencia pública, la inspección sanitaria, los laboratorios municipales y las infracciones al reglamento. 48 Sin embargo,

48. Véase Perdiguero (1997). Por lo que respecta a la evolución de todas estas cuestiones en la Sanidad municipal valenciana, ésta ha sido analizada en varios volúmenes de la serie de Trobades del Seminari d'Estudis sobre la Ciencia y también en Barona, Bemabeu, Perdiguero (2005). 203

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ante la falta de un modelo estatal de financiación de la sanidad, la responsabilidad recaía sobre las arcas municipales. De acuerdo con la legislación, los municipios pequeños tenían que consignar al menos un 5% de su presupuesto a la sanidad, con el fin de garantizar la higiene y la prevención de enfermedades y garantizar el suministro de 150 litros de agua potable por persona al día (Ortiz, Luengo, 1925: 377). Los municipios de más de 15.000 habitantes, y especialmente los grandes centros urbanos, se veían obligados a disponer de un censo sanitario de casas habitadas, un servicio de limpieza de calles, otro de inspección de bebidas y alimentos, incluso del transporte y almacenamiento en los lugares de producción y venta. La ley establecía la responsabilidad municipal en la organización de la distribución de leche, inspección de escuelas, mataderos, medidas de profilaxis y prevención de enfermedades contagiosas, vacunaciones, desinfecciones, supervisión de las casas de acogida de pobres o asistencia a los vagabundos. En definitiva, el reglamento de 1925 regulaba la higiene pública, pero delegaba la responsabilidad de la acción política en los municipios, que se veían así impelidos a asumir la producción de sueros y vacunas o la organización de dispensarios para hacer frente a las enfermedades sociales dominantes, como la tuberculosis, la lucha antivenérea, la salud materno-infantil, los asilos, las casas de baños y otros centros de asistencia social y sanitaria (Perdiguero, 1997). Los inspectores de sanidad adquirían así un papel fundamental en las políticas sanitarias como técnicos expertos. Otra novedad legal que recogía el informe era la creación de un servicio sanitario de ferrocarriles que obligaba a las compañías a disponer de un servicio de ambulancia para transportar a enfermos infecciosos, sometido a reglas estrictas de desinfección, así como a contar con lavabos y agua potable entre sus instalaciones. La supervisión de estas medidas corría a cargo del Cuerpo de Sanidad Exterior y su incumplimiento estaba sujeto a sanciones económicas fuertes. También se había regulado un sistema de inspección para el consumo de mariscos ( 1924) y se había establecido una lista de enfermedades de declaración obligatoria (1919) que afectaba tanto a epidemias como a enfermedades infecciosas ordinarias (Ortiz, Luengo, 1924: 378). A pesar de la regulación de un sistema de recogida de datos epidemiológicos, el informe de Ortiz de Landázuri y Luengo confesaba que «las estadísticas de morbilidad actualmente disponibles en España son muy deficientes. Hay una gran irregularidad en la notificación de enfermedades y por esa razón sólo disponemos de cifras de mortalidad por enfermedades infecciosas desde los últimos diez años» (Ortiz, Luengo, 1924: 379). 204

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La cuarta parte de la memoria -la más extensa- estaba dedicada a explicar las campañas de medicina preventiva y salud pública que se estaban llevando a cabo. Dedicaba un primer apartado a las campañas contra la tuberculosis desde la creación, en 1903, de la Asociación de Lucha contra la Tuberculosis hasta el reciente Real Instituto para la Campaña contra la Tuberculosis, creado por decreto en 1924 (Barona, 2007c). Cada provincia disponía de una Junta Provincial, o a veces Municipal, contra la Tuberculosis, de la que formaban parte, entre otros, profesionales sanitarios, y se establecía la creación de dispensarios antituberculosos en cada población de más de 10.000 habitantes y en cada partido judicial. La financiación corría a cargo tanto de la administración central como de las administraciones periféricas y de la filantropía de aportaciones particulares, donaciones, tómbolas, loterías y fiestas. Una parte de la estrategia destinada a la prevención de la tuberculosis en edad infantil eran los campamentos de verano y los sanatorios marítimos (Barona, 2007c). El informe aportaba un minucioso listado de las instalaciones de las que disponía la sociedad española para las campañas de prevención y lucha contra la tuberculosis (hospitales, sanatorios, dispensarios ...). El segundo apartado estaba destinado a la lucha contra el cáncer, e indicaba que España era uno de los primeros países que había puesto interés en la campaña contra dicha patología. A imitación de Alemania, se había establecido un comité nacional al que se confió el trabajo. Los trabajos no comenzaron hasta 1909 bajo la dirección de los doctores Martín Salazar y Bejarano, que entonces eran inspectores de sanidad. Se encomendó al doctor Cervera la dirección del estudio experimental del cáncer, y se creó un laboratorio en el Instituto Rubio (Ortiz, Luengo, 1924: 383). El Comité Nacional contaba con la participación de dos ilustres salubristas de la primera generación, Carlos María Cortezo y Ángel Pulido, como presidentes y en 1924 se fundó la Liga Española contra el Cáncer, bajo el patrocinio de los Reyes de España. El Instituto disponía de una sección clínica con 28 camas, una sección de rayos X, otra de anatomía patológica y bacteriología, una sección química dedicada a estudios de serología e inmunidad y una sección experimental. Recibía una financiación anual del Gobierno, así como donaciones, y cobraba una pequeña cantidad a los pacientes. Por su parte, la Liga Española contra el Cáncer formaba parte de la estructura internacional con sede en París, y disponía de locales en el Instituto Príncipe de Asturias de Madrid. Su principal objetivo era financiar laboratorios para la investigación, crear un hospital modelo y un centro docente de especialidad, una biblioteca especializada, un órgano para la coordinación de la investigación científica, dispensarios, asilos 205

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y llll órgano coordinador de las acciones de la campaña contra el cáncer. Los datos estadísticos que había reunido el Instituto desde 1900 a 1921 mostraban un incremento paulatino de las muertes por cáncer, que en el conjunto de la población española habían pasado de 9.742 casos en 1900 a 12.755 en 1921 (Barona, 2005b). El informe incluía datos por áreas regionales y provincias, como también por áreas corporales, siendo entre 1901 y 1907 los más frecuentes los de estómago e hígado (23.353) y otros órganos (26.362), seguidos de los que afectaban a los genitales femeninos (11.269). La tercera parte de este capítulo del informe estaba dedicada a las campañas de lucha antivenérea. La red organizativa no distaba mucho de las anteriores, porque el modelo de organización de las campañas sanitarias seguía un patrón semejante en la España de los años veinte. Mayor interés presenta el informe de Ortiz de Landázuri y Luengo al ofrecer datos estadísticos referentes a algunos dispensarios. Para el bienio 1923-1924, los dos dispensarios madrileños ofrecían las siguientes cifras: Mujeres apresadas por la policía ...... 753 Mujeres fichadas ........................... l. 700 Mujeres ingresadas en hospitales ..... 461 Mujeres tratadas ............................ 3.030 Hombres tratados ........................ 18.099 Ampollas de neosalvarsán ............ 3.548 Ampollas de neotrepol.. ................ 2.986 Ampollas de aceite gris ...................... 75 Ampollas de sales de mercurio ........ 625 Prueba de Wassermann ................. 1.291 Análisis de orina ........................... 1.695 En Madrid se acababa de abrir un tercer dispensario, y en Barcelona los tres existentes -dos para mujeres y uno para hombres- ofrecían los siguientes datos: Mujeres examinadas ..................... 2.073 Mujeres tratadas ............................... 423 Mujeres hospitalizadas ....................... 36 Hombres explorados ..................... 2.802 El informe relataba la existencia de dispensarios antivenéreos en Vitoria, Albacete, Islas Baleares, Cádiz, Córdoba, Jaén, Málaga, Murcia, Pamplona, Orense, Oviedo, Santander, Toledo, Valencia, Valladolid, Zaragoza, Ciudad 206

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Real, Islas Canarias, Logroño, Salamanca, Cáceres y Gijón. También contaban con hospitales para sifilíticos algunas de esas ciudades, los más importantes de los cuales eran el Hospital de San Juan de Dios en Madrid, el Hospital de la Magdalena en Barcelona y otros en Sevilla, Córdoba, San Sebastián y las Islas Canarias. Lo que no explicaba el informe es el hecho de que los manicomios españoles estaban en esa época abarrotados de sifilíticos terminales. El cuarto apartado se refería a la campaña contra el paludismo, que se había iniciado entre 1920 y 1923, y desde mediados de la década de 1920 empezaba a contar con el apoyo científico y logístico de la FR. Ya nos hemos referido a ella en un capítulo anterior. Durante el trienio 1920-1923 se había creado una comisión presidida por Gustavo Pittaluga, catedrático de Parasitología y patología tropical de la Universidad de Madrid y jefe de Parasitología del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII. Como ya se ha indicado, se establecía la provincia de Cáceres como área de acción prioritaria y el Gobierno asignaba una cantidad de 200.000 pesetas al Ministerio del Interior para combatir enfermedades epidémicas. La primera estación antipalúdica se estableció en Talayuela, un pueblo de 750 habitantes, y empezó a actuar a finales de 1921 (Ortiz, Luengo, 1924: 389). Los resultados fueron muy positivos y la estrategia seguida se basaba en once puntos: l. Exploración clínica de los habitantes para valorar su índice esplénico; examen parasitológico de la sangre de los enfermos palúdicos. 2. Tratamiento de todos los casos positivos, tras análisis de sangre, y de los que, aun siendo negativos, mostrasen sospechas clínicas. 3. Supervisión constante de toda la población cuya sangre hubiera mostrado en algún momento síntomas de fiebre. 4. Exploración de casas, vaquerías y establos y lucha contra los mosquitos. 5. Examen y supervisión de las aguas de suministro doméstico en un radio de dos kilómetros de la población. 6. Tratamiento del agua con petróleo. 7. Supervisión y tratamiento de los habitantes en áreas rurales. 8. Experimentos a pequeña escala para mejorar las condiciones sanitarias del campo. 9. Aclimatación de la Gambusia affinis, el pez que devora las larvas del mosquito. 10. Investigaciones epidemiológicas. 11. Formación de personal técnico especializado y personal auxiliar. 207

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El Prof. Máximo Sella fue enviado por la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, con sede en Ginebra, para colaborar con los técnicos españoles y su aportación fue considerada de gran importancia. Se elaboraron tarjetas individuales de cada paciente, con los datos personales y de la enfermedad. El tratamiento con quinina en ningún caso se dejaba en manos de los pacientes, sino que era administrado directamente en dosis diarias por los expertos. El Comité de Expertos elaboraba el preparado en tabletas a una dosis de 0,25 gramos, de los cuales quince eran de dehidroclorato de quinina, un miligramo de arsenicazo sódico, un centígrado de lactato de hierro, y extractos de genciana y ruibarbo en un disolvente. Muy raramente se empleaban inyectables. Se solía administrar una dosis de quinina para la noche y, a la noche siguiente, media dosis, tanto a la población como a las zonas rurales del entorno. Se cazaba a los mosquitos y se petroleaba el agua, y en pequeñas dosis se fumigaba con ácido cianhídrico. La aclimatación de la Gambusia affinis, que había sido enviada por el United Stated Bureau of Fisheries, fue realizada con éxito y se extremaba la higiene ambiental, al tiempo que se llevaban a cabo investigaciones científicas sobre la biología del mosquito Anopheles. 49 Además, la estación experimental de Talayuela se convirtió en un centro de formación para médicos rurales y demás personal sanitario. Se organizaban cursos breves sobre el diagnóstico y tratamiento del paludismo y su diferenciación de otras enfermedades como las fiebres de 49. Muchas de estas investigaciones se publicaron en el Third General Report oj the Malaria Comission, de la Sociedad de Naciones, que fue editado posteriormente en un monográfico del Quarterly Bulletin oj the Health Organisation (1933, rr: 181-482). La Malaria Commission contaba entre sus expertos con Sadí de Buen, y sus colaboradores G. Pittaluga, C. Moraleda y P. de la Cámara. La bibliografía de ese informe general incluía los informes técnicos de Sadí de Buen «Expérience de traitement antipaludique par la plasmoquine et le quinetum dans des districts ruraux d'Espagne», League oj Nations, Doc. C.H./Mal./126 (1929); «Nouvelles notes sur l' emploi de la plasmoquine composée dans le traitement de la fievre tierce bénigne», Le ague oj Nations, Doc. C.H./Mal./171 (1933), y de sus colaboradores P. de la Cámara «Note sur l' efficacité du quiniostovarsol dans la prévention des récidives», League oj Nations, Doc. C.H./Mal./175 (1932); C. Moraleda y P. de la Cámara «Observation du trente et un cas de paludisme traités par le quinistovarsol», League oj Nations, Doc. C.H./Mal./151 (1931). En 1933 se publicó un informe monográfico «Report on Housing and Malaria», en el Quarterly Bulletin oj the Health Organisation, (1933, rr: 355-482), que incluía bibliografía de informes técnicos de investigadores españoles como S. de Buen (1931) «Quelques études sur la biologie del' Anopheles maculipennis en ce qui concerne la maison habitée par l'homme ou les animaux», League of Nations, Doc. C.H./Mal./165; S. de Buen (1933) «I.: Anopheles maculipennis et l'habitation. Ses relations avec l'epidémiologie du paludisme en Espagne». C.H./Mal/205 y otras publicaciones y trabajos: de Buen (1922, 1925, 1930, 1931, 1932a, 1932b), de Buen y Pacheco (1926), de Buen, Gil Collado y Astudillo (1932), Pittaluga (1928), y de Díaz Flores y Gil Collado (1932).

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Malta, el kala-azar o la tuberculosis. La llegada de pacientes desde zonas más alejadas obligó a reservar un par de días a la semana para atenderles y poder proporcionarles tratamiento a lo largo de dos sesiones. Las dimensiones del proyecto crecieron espectacularmente y en 1923 se produjo el cese del Comité. En 1924, al ser nombrado Francisco Murillo director general de Sanidad, el trabajo se orientó de otro modo y se creó una oficina para el paludismo y diversos comités locales. La organización de la campaña se asignó a la Sección de Parasitología del Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII, que contaba con un director encargado de la organización, la ejecución y la dirección técnica y con cuatro inspectores médicos asignados al Comité, cuyo salario era de 4.000 pesetas, y la ayuda de nueve médicos rurales que ejercían su labor asistencial en zonas declaradas palúdicas. Los expertos se habían contratado previa selección de candidatos y un curso de seis meses en el laboratorio de parasitología de la Universidad de Madrid y en el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII. El Comité Central para la Lucha Antipalúdica trazó su plan de acción en 1925 tras asignar al proyecto un presupuesto de 175.000 pesetas y desarrollar aspectos legislativos, principalmente el Real Decreto de junio de 1924. Las provincias de Toledo (Talavera), Cáceres (Navalmoral, Talayuela, La Bazagona, Jarandilla ...) y Badajoz (Olivenza, Valverde de Leganés) focalizaban las acciones, pero también se extendían las campañas por las provincias de Huelva (Calañas, Gibraleón), Valencia (1'Albufera), Madrid (Aranjuez, el Escorial) y Cataluña (Prat de Llobregat y Delta del Ebro). Se planeaba crear servicios en Córdoba, Murcia y otras áreas de Cataluña, y construir un hospital antipalúdico en Navalmoral. La amplitud y complejidad de las campañas de lucha contra el paludismo exceden el alcance de este libro y han sido investigadas por otros historiadores (Rodríguez et al, 2003). Baste ahora enfatizar el importante esfuerzo realizado por la administración española en este terreno y el apoyo y la repercusión internacional de las campañas a través de la FR y la Comisión de Expertos de la Sociedad de Naciones. De hecho, en el verano de 1931, dos expertos de la Comisión de Malaria del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones (Sintom, Kasauli, 1933: 5) visitaron España con el objeto de valorar la incidencia del cultivo del arroz sobre el paludismo. Entre las zonas visitadas se encontraban el área valenciana de Gandía, además del Delta del Ebro y del Prat de Llobregat. En su informe atribuían un porcentaje elevado de los casos de malaria a los colectivos de jornaleros que se desplazaban a las áreas arroceras. Se trataba de individuos que provenían de zonas donde la malaria se encontraba ausente 209

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o tenía poca incidencia y llegaban a zonas endémicas, o, al contrario, de jornaleros que provenían de comarcas endémicas y llegaban a áreas que reunían las condiciones para la propagación de la enfermedad. La gran mayoría de estos jornaleros se veían obligados a vivir en condiciones lamentables de alimentación, vivienda e higiene. Unas circunstancias que minaban la capacidad de resistencia frente a la infección. El informe de Ortiz de Landázuri y Luengo se refería también al tracoma, de cuya importancia regional en las zonas de la ribera del Mediterráneo ya hemos hablado en páginas anteriores. 50 Las estadísticas disponibles a mediados de la década de 1920 indicaban que constituía un problema grave en el litoral desde Castellón hasta Almería, siendo relativamente raros los casos en el interior y en la costa cantábrica. Se registraban 49.413 casos, la mayoría de los cuales afectaban a ambos ojos. La toma de conciencia de este problema, que era una causa importante de ceguera asociada a la falta de higiene en el medio rural, hizo reaccionar a las autoridades locales para la puesta en marcha de dispensarios antitracomatosos. 51 La parte final del informe se refería a las reformas en la enseñanza de la higiene pública. Aparte de la formación, más bien teórica, que los estudiantes de medicina recibían en las facultades, el Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII era la única institución consagrada a la formación de expertos en salud pública. Ofrecía cursos de tres meses sobre diagnóstico bacteriológico y otros de seis meses que incluían Bacteriología, Parasitología y Epidemiología, junto con análisis químico-higiénico y técnicas de desinfección. Los cursos estaban abiertos a médicos, personal sanitario, arquitectos, veterinarios e ingenieros. Con el fin de dar un paso más, en diciembre de 1924 un Real Decreto había establecido la creación de la Escuela Nacional de Sanidad, como hemos analizado anteriormente. Concluía el trabajo de Ortiz de Landázuri y de Luengo con una referencia al control de medicamentos, sueros y vacunas por parte de la administración pública, y al control de la producción y comercialización de medicamentos, aunque no existía ningún órgano para investigar los sueros, las vacunas y demás productos biológicos de forma sistemática u obligatoria. El Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII ejercía esa función a petición de la Dirección General de Sanidad. Las primeras regulaciones sobre la manufactura y el comercio 50. Para el abordaje del problema epidemiológico que representaba el tracoma en la España contemporánea, véase Galiana, Cremades y Bernabeu-Mestre (2007). 51. El desarrollo de los mismos ha sido estudiado para el caso valenciano por Carmen Barona (2006).

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de vacunas y sueros se publicaron en octubre de 1919. Una Real Orden de noviembre de 1920 establecía que estos productos debían exhlbir una etiqueta con la fecha de autorización de la Dirección General de Sanidad. Los inspectores provinciales estaban encargados de realizar una inspección anual a los laboratorios productores de sueros y vacunas de su provincia y vigilar que tuviesen la correspondiente autorización. Los siguientes informes elaborados por la administración española para el International Health Yearbook fueron menos exhaustivos. El correspondiente al año 1925 fue elaborado por Julio Orensanz, técnico de la Inspección de Sanidad (Orensanz, 1926). El informe anual sobre la sanidad española en 1925 contenía cuatro apartados: una introducción general de carácter demográfico-sanitario, un capítulo dedicado a las enfermedades infecciosas, otro a las recientes reformas en la organización sanitaria y finalmente otro capítulo sobre legislación. A diferencia del informe anterior de Ortiz de Landázuri y Luengo, el de Orensanz exponía una tras otra tablas de población por provincias y capitales; tasas de natalidad, que rondaban el treinta por mil; cifras de nacidos muertos incluso por provincias y ciudades, y tablas de mortalidad por provincias y diagnósticos de muerte, de acuerdo con la nomenclatura internacional. Los datos ponían de manifiesto la importancia relativa de las enfermedades infecciosas, especialmente las que afectaban a la infancia (sarampión, difteria ...), el cólera y otras enfermedades epidémicas, y principalmente la tuberculosis y la meningitis. También se registraban proporciones muy elevadas de cáncer, accidentes cerebrales, enfermedades cardiacas y pulmonares (Orensanz, 1926: 450-451). La tasa de mortalidad en 1925 se acercaba a 19,67 por mil y era ligeramente superior en los hombres. Por su parte, la mortalidad infantil más elevada se daba en el primer año de vida. El presupuesto del Estado para Sanidad era el mismo que en 1924, aunque transferencias y créditos extraordinarios permitían financiar proyectos e instalaciones como los siguientes: Equipamiento del Instituto del Cáncer .................................. Comité Permanente para la Campaña contra la Tuberculosis, sanatorios de Humera y Valdelatas ..................................... Instituto Alfonso XIII Laboratorio para Brigada Provincial Sanidad..................... Laboratorio investigación físico-química........................... Almacenamiento material médico......................................... Dispensario antivenéreo «Azúa» ........................................... Sanatorio antituberculoso de «Lago» ....................................

200.000 pts. 30.000 pts. 25.000 20.000 250.000 90.000 504.000

pts. pts. pts. pts. pts. 211

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Hospital del Rey para Enfermedades Infecciosas .................. Sanatorio antituberculoso Victoria Eugenia anexo al Hospital del Rey ................................................................................ Casa San José......................................................................... Hospital de la Princesa ........................................................... Colegio Príncipe de Asturias para hijos de médicos.............. Instituto Rubio de Madrid...................................................... Sanatorio Marítimo de Pedrosa (Santander) .......................... Sanatorio Marítimo Malvarrosa (Valencia) ........................... Estación Sanitaria de Ayamonte (Huelva) .............................

200.000 pts. 400.000 pts. 15.000 pts. 250.000 pts. 12.500 pts. 50.000 pts. 100.000 pts. 34.500 pts. 2.500 pts.

Los datos epidemiológicos de Orensanz situaban en el 3,56% la mortalidad por enfermedades infecciosas en las áreas rurales y en el 4,62% en las capitales de provincias, y la tuberculosis representaba cerca de un 30% de la mortalidad infecciosa. Sin embargo, el informe se limitaba a exponer las cifras y adolecía del más mínimo análisis crítico de los datos. Las reformas en la organización sanitaria enumeradas se referían a la Escuela Nacional de Sanidad, de cuyo esquema general se hacía eco. En la Escuela Nacional de Puericultura, que había sido fundada por Real Decreto en noviembre de ese mismo año de 1925 y donde se impartía un curso para enfermeras diplomadas y enfermeras visitadoras, se promovía la asistencia junto a escuelas y dispensarios y se programaban cinco cursos para estudiantes de Medicina, Odontología y Derecho, y para madres, mujeres embarazadas, mujeres en período de lactancia o con hijos más mayores sobre puericultura prenatal; higiene de las dos primeras etapas de la infancia; higiene de la tercera etapa de la infancia e higiene escolar; laboratorios y formación técnica de enfermeras visitadoras y Odontología. En marzo de 1925 se había constituido un Comité de Salud Pública dependiente de la Dirección General de Sanidad como responsable de la inspección sanitaria de establecimientos que suministraban asistencia médica y farmacéutica mediante cuotas o subscripciones. El Comité estaba formado por representantes de la administración del Estado, médicos y compañías aseguradoras. También se había creado por decreto el Instituto para el Control de Sueros, Vacunas y Medicamentos, dotado de tres secciones: una dedicada a la serología, inspección de sueros y vacunas; otra a fisiología farmacéutica, estudio de reactivos para el diagnóstico y productos de opoterapia, y la tercera para análisis químicos, inspección de especialidades farmacéuticas y sustitutivos de la leche. La financiación de este Instituto venía de las tasas de inspección y 212

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registro de las especialidades farmacéuticas, hasta 200.000 pesetas, mientras que los salarios procedían de la recaudación de sanciones por infracciones, o de los impuestos a especialidades extranjeras. Finalmente, el informe se refería también a la creación de la figura del inspector provincial de odontología, un cargo vinculado a la Sanidad provincial y orientado a controlar la preparación profesional de los dentistas, la adecuación de su instrumental y a combatir el intrusismo (Orensanz, 1926: 461). La información sobre novedades en la legislación sanitaria recogía los desarrollos derivados de la aplicación del Reglamento de Sanidad Municipal de 1925. El contenido de los informes remitidos por la administración estatal española para el International Health Yearbook durante los años posteriores, hasta el último volumen publicado en 1932 con datos correspondientes a 1929, siguió una estructura muy semejante y fueron también elaborados por Julio Orensanz. El tercer año, correspondiente a 1926 y publicado en 1927, añadía a los tradicionales capítulos sobre demografía sanitaria, otro dedicado específicamente a las enfermedades infecciosas, a la legislación sanitaria y a la campaña contra el paludismo (Orensanz, 1927). Los datos demográficos crudos de natalidad y mortalidad, como también las estadísticas de causas de muerte por provincias, apenas merecen un análisis valorativo, que nunca llegó a realizar con minuciosidad la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, por lo que el tremendo esfuerzo que representaba la publicación de los anuarios jamás llegó a traducirse en recomendaciones de política sanitaria, aunque, sin duda, estimuló la comparación entre países y los esfuerzos por mejorar los indicadores propios. Una vez más, el gobierno repetía el presupuesto ordinario del año anterior y fiaba nuevos proyectos a financiaciones extraordinarias o ajenas al Estado. No obstante, el presupuesto garantizaba la continuidad de la Escuela Nacional de Sanidad, la Escuela Nacional de Puericultura y algunos sanatorios o servicios de inspección sanitaria de las minas, que habían sido comprometidos por acuerdos con la FR. 52 Apenas ofrecen novedades importantes en la evolución demográfica entre 1923 y 1929, que seguía mostrando una clara tendencia al crecimiento natural de la población (Orensanz 1932). Además de las estadísticas antes mencionadas, incluía datos sobre nacimientos ilegítimos, que representaban de media una proporción de 41.331 sobre un total de 632.767 legítimos, para el período de 1923 a 1928. Tampoco el patrón de mortalidad había variado sustancialmen52. Véase a este respecto el capítulo que hemos dedicado a la colaboración sanitaria entre la FR y el Gobierno de España.

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te. Entre las enfermedades de declaración obligatoria se encontraban la fiebre tifoidea, rubéola o el sarampión y la gripe, aunque la mortalidad se disparaba extraordinariamente por casos de tuberculosis. Entre las «enfermedades particularmente importantes» se hacía mayor énfasis en los accidentes cerebrales, las enfermedades del corazón, la bronquitis y la neumonía, la cirrosis, la nefritis o la senilidad. Los informes españoles reflejan los graves problemas asociados a la pobreza y las deficientes infraestructuras de higiene pública asociadas casi siempre a las enfermedades respiratorias, a las infecciones infantiles o a las infecciones de transmisión hídrica. Durante los años veinte, España ocupaba una posición bastante rezagada respecto a las dinámicas de las sociedades europeas y seguramente los International Health Yearbooks contribuyeron a concretar los problemas y las soluciones en el contexto internacional (Borowi, 2005). A pesar del conservadurismo presupuestario, en 1927 las Cortes aprobaron, a propuesta del Gobierno, un presupuesto extraordinario para los próximos seis años por un importe de 11.600.000 pesetas. Estaba destinado a las siguientes actuaciones: dos sanatorios marítimos infantiles, uno en Torremolinos y otro en Tarragona; un sanatorio de montaña en Sierra Nevada; una escuela de psiquiatría con anexos, una casa de salud mental, una casa de salud mental para adolescentes y un reformatorio; una estación de observación médica en Medina del Campo; las Escuelas Nacionales de Sanidad y Puericultura, con un museo adjunto; hospitales antitracomatosos en las provincias del sur y el este, así como tres intervenciones menores como un edificio para el dispensario antituberculoso de Madrid (Orensanz, 1927: 626). El capítulo referente a la situación de la legislación sanitaria española hacía mención específicamente a la regulación de las sociedades de socorros mutuos y a los institutos provinciales de higiene. La lucha antituberculosa y, en particular, las obligaciones de municipios y provincias de poner en marcha dispensarios y sanatorios merecían un tratamiento específico. Algunas medidas específicas se referían a la asistencia a enfermas embarazadas y a sus hijos. Las Cortes abogaban por estimular las maternidades, las salas de puericultura, las colonias escolares y los preventorios antituberculosos. El Real Decreto de diciembre de 1926 se refería también a las condiciones higiénicas de las viviendas, a la municipalización del suministro de leche y a la obligatoriedad de la esterilización o pasteurización. El control sanitario del agua potable y la lucha contra la anquilostomiasis merecieron desarrollos legislativos específicos, a tenor de las nuevas campañas que se estaban iniciando (Rodríguez y Menéndez, 2006a, 2006b). Más detallado era el informe sobre la campaña contra el paludismo (Orensanz, 1927: 632-633): 214

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Durante 1926 veintiún dispensarios estaban operativos con numerosos servicios auxiliares y la campaña se había extendido a tres nuevas provincias (...) La mayoría de esos dispensarios operaban durante todo el año, aunque otros sólo abrían durante el verano. En esa sección, el trabajo realizado es muy considerable, como se aprecia en la siguiente tabla de servicios realizados sólo durante julio y agosto además del trabajo realizado en el campo, que alcanza su máximo durante esos meses: número de análisis de sangre para diagnóstico de paludismo: 14.861; resultados positivos: 6.387 (los pacientes que no están en observación diaria acuden al dispensario al menos dos veces); número de pacientes bajo observación diaria: 1.996 (eso implica aproximadamente 59.880 visitas, la mayoría a casa del paciente o al campo); pacientes bajo tratamiento de observación preventiva: 3.034 (implica alrededor de 24.272 visitas, ya que tales pacientes toman la quinina en presencia de un miembro del personal). Además se llevó a cabo una serie de análisis con vistas al diagnóstico de ciertas enfermedades confundibles con el paludismo; tales pruebas realizadas durante esos dos meses sirvieron para diagnosticar: 4 casos de kala-azar; 24 casos de fiebre recurrente; 6 casos de fiebre de malta; 11 casos de tuberculosis con presencia de bacilos; 9 casos del grupo de las enfermedades tíficas( ...) Más de 100.000 servicios de atención a pacientes se realizaron durante el verano, sin tener en cuenta a los pacientes ingresados ni la amplia labor de investigación científica.

En el marco de la campaña antipalúdica, la labor de formación de especialistas fue importante, ya que doce estudiantes de la Escuela Nacional de Sanidad tomaron parte en la misma, así como tres médicos de Cáceres en espera de recibir ayuda financiera de la FR y dos médicos enviados por la Sociedad de Naciones. Además, cuatro médicos de la Comisión Central Antipalúdica llevaron a cabo investigaciones con la colaboración de médicos locales y algunos estudiantes de medicina. Los estudiantes de la Escuela Nacional de Sanidad y los médicos en espera de ser becados por la FR recibieron un curso sobre paludismo y parasitología, consistente en veinticinco lecciones teóricas y trabajo práctico de laboratorio. Además de desarrollar investigaciones sobre paludismo en pájaros y en seres humanos, se impartieron cinco conferencias sobre hematología, y se realizaron experimentos relacionados con la fiebre recurrente, el kala-azar infantil, la tripanosomiasis, la anquilostomiasis y la triquinosis. Como señalaba Julio Orensanz (1927: 633) en su informe: Los experimentos realizados en el campo incluían el estudio cuidadoso del agua y las larvas, la captura de mosquitos (después examinados en

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el laboratorio), cálculo de índices esplénicos, aplicación de petróleo y verde parís, estudios de la eficacia práctica larvicida de la gambusia, investigación de casos entre la población y en el campo, y supervisión de tratamiento curativo y preventivo( ...) Este año, en Navalmoral se realizaron experimentos mediante la inoculación artificial de mosquitos, y se llevaron a cabo investigaciones sobre la gambusia, la epidemiología de la fiebre recurrente en España y el kala-azar (estudio de casos, distribución geográfica ...).

Obviamente, la campaña antipalúdica incluía la propaganda mediante panfletos, carteles, folletos, libros de texto y material fílmico de la FR, así como otra película elaborada por la Escuela Nacional de Sanidad que se utilizó durante los cursos y las charlas por las comarcas de Cáceres (Orensanz, 1927: 633). Los siguientes volúmenes del Anuario aportaban pocas novedades o informaciones relevantes. También estaban elaborados por Julio Orensanz y solamente conviene destacar que en el anuario de 1928, que se publicó al año siguiente, la elaboración de las estadísticas vitales se realizó con una destacable minuciosidad. Aunque los datos estadísticos carecían del oportuno análisis, el informe incluía tanto datos de demografía general, como tasas de natalidad y mortalidad, análisis de las causas de muerte y un capítulo específico relacionado con la mortalidad infantil. A pesar de que el informe español no lleva firma de autoría, se descubre la orientación del trabajo que estaba realizando Marcelino Pascua («Spain. Vital and Public health», 1929: 944-967).

7. LA CONFERENCIA EUROPEA DE HIGIENE RURAL (GINEBRA, 1931) Desde finales del siglo XIX, las estadísticas sanitarias, el testimonio de los médicos rurales y los informes oficiales sobre las condiciones de vida y salud en las zonas rurales pusieron fin a la tradicional idealización de la vida en el campo y a las bondades de la naturaleza (Bernabeu-Mestre, 2005; Barona, 2006). A lo largo del proceso de construcción de la idea de modernidad y progreso en las sociedades europeas urbanas de comienzos del siglo XX, la vida rural se fue convirtiendo cada vez más en sinónimo de aislamiento, atraso, rudeza y suciedad. Aunque el discurso médico higienista alababa los efectos positivos del aire puro y el sol para la salud, al mismo tiempo los médicos rurales criticaban las deficiencias sanitarias, principalmente en torno a los siguientes aspectos: a) las malas condiciones de las viviendas, el hacinamiento en espacios reducidos y 216

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la estrecha relación con los animales domésticos, que favorecían la extensión de enfermedades infecciosas; b) la falta de sistemas de eliminación de residuos, la acumulación de abonos y basuras; e) la mayor incidencia de enfermedades infecciosas, y d) los hábitos poco higiénicos, la falta de cultura de los campesinos, la falta de aseo y la carencia de higiene. En el medio rural, el cuerpo humano se encontraba en estrecho contacto con la tierra, los animales y los vehículos de transporte agrario, todos ellos vehículos del contagio. 53 La transformación de lo rural, antes asociado a la salud y después a la suciedad y el atraso, impregnó los Retrato de Francisco Bécares Femández, debates médico-políticos en la socie- representante español en la Conferencia dad española de comienzos del siglo Internacional de Higiene Rural. XX e impulsó las campañas sanitarias y las políticas regeneracionistas. 54 Durante la década de 1920 los profesionales sanitarios mostraron una preocupación general en torno a los problemas de salud de las áreas rurales. 55 El Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones decidió, en su sesión de octubre de 1927, desarrollar un estudio sobre los problemas de salud en la Europa rural, con el apoyo, una vez más, de la FR. Se encargó a un comité de especialistas, profesores en varios centros europeos, que organizara un viaje a los países con unas áreas rurales y una economía más extensas. El viaje abarcó zonas de Yugoslavia, Ru-

53. Gustavo Pittaluga sintetizaba estas preocupaciones en su crónica de la Conferencia Europea de Higiene Rural (Pittaluga, 1931: 5-6). 54. Hemos investí gado la dimensión científico-sanitaria del programa regeneracionista en el proyecto de investigación financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia sobre Regeneración y exilio. Dinámicas de la ciencia en la España dividida, coordinado por J. L. Barona (Universidad de Valencia) y en el que han participado, además, M. J. Vaguean, Joan Micó (también de la Universidad de Valencia) y Josep Bernabeu (Universidad de Alicante). 55. Véanse los trabajos de Barona (2006) y Galiana y Bernabeu (2006).

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manía, Hungría, Bélgica y Francia. Las administraciones sanitarias de la mayoría de los países europeos aportaron también informaciones acerca de su manera de afrontar los problemas de salud de los distritos rurales: las condiciones hlgiénicas de las viviendas, el suministro de agua potable, la hlgiene de los alimentos y otros aspectos que requerían la intervención de la administración pública. Parecía evidente que los principales problemas de salud en el medio rural derivaban de las viviendas, la gestión de las aguas de bebida y residuales, la salubridad de los alimentos y los riesgos derivados de las actividades laborales. El paludismo, por ejemplo, se asoció al cultivo del arroz en aguas estancadas, la fiebre de malta a la contaminación de la leche de la cabra y la anquilostomiasis o anemia de los mineros a un parásito que penetra en la sangre a través de los pies desnudos de los obreros. La vivienda rural parecía el eje para mejorar la salud rural y por eso la Confederación Sindical Hidrográfica del Ebro había planeado una investigación de las condiciones de las casas rurales estableciendo un censo completo mediante una ficha que contenía todos los datos más representativos (Pittaluga, 1931: 8-9). En septiembre de 1930, el Gobierno español propuso al Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones la convocatoria en Ginebra de una conferencia europea para el estudio internacional de la hlgiene rural. El consejo aprobó la propuesta en los siguientes términos: el consejo acepta la oferta del Gobierno español y la refiere al Comité de la Salud para el estudio y el informe técnicos, decide convocar la conferencia en lllla fecha que se fijará después de la consulta con el Comité de Salud, y aprueba las observaciones hechas en el actual informe (Pittaluga, 1931: 2).

El Comité de Higiene fue el encargado de preparar la Conferencia y hacer las prospecciones previas pertinentes sobre la situación sanitaria de las áreas rurales en Europa. El trabajo preparatorio para la Conferencia concitó la colaboración de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones, la Oficina Internacional del Trabajo y el Instituto Internacional de Agricultura, de Roma, que compusieron una comisión preparatoria conjunta formada por (Pittaluga, 1931: 17-18): Profesor Gustavo Pittaluga, Escuela Nacional de Sanidad, Madrid, España. Dr. H. Carriere, director del Servicio Federal de Salud Pública, Berna, Suiza. 218

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Dr. W. Chodzko, director de la Escuela Nacional de Sanidad, Varsovia, Polonia. Prof. J. G. Fitzgerald, Escuela de Sanidad y Laboratorios Connaught, Toronto, Canadá. Dr. C. Hamel, presidente del Reichsgesundheitsamt, Berlín, Alemania. M. Heseltine, secretario adjunto del Ministerio de Sanidad, Londres, Reino Unido. Prof. Th. Madsen, director del Instituto Estatal de Seroterapia, Copenhague, Dinamarca. Prof. J. Parisot, director del Instituto de Higiene, Nancy, Francia. Dr. A. Lutrario, antiguo director general de Sanidad, Roma, Italia. Dr. A. Stampar, inspector general de Sanidad, Belgrado, Yugoslavia. Prof. V. Puntoni, Instituto Internacional de Agricultura, Roma, Italia. M. A. Tixier, Oficina Internacional del Trabajo, Ginebra, Suiza. Más de sesenta informes sobre varios aspectos de la higiene rural fueron preparados y distribuidos a los participantes en la Conferencia, incluyendo las recomendaciones y las conclusiones prácticas enviadas por los servicios técnicos de los países implicados. Se invitó a los gobiernos de los estados europeos interesados a enviar observadores a la Conferencia, que tuvo lugar en Ginebra del 29 de junio al 7 de julio de 1931, bajo la presidencia de Gustavo Pittaluga, que, como ya hemos indicado, era miembro del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, además de director de la Escuela Nacional de Sanidad, de Madrid, y catedrático de Parasitología en la capital de España. La agenda pretendía incluir todos los factores importantes en el campo de la higiene rural agrupados en tres grandes apartados: a) Establecer unas directrices para la asistencia sanitaria en las áreas rura-

les, que incluyeran tanto un modelo de personal sanitario (médicos, enfermeras rurales y personal auxiliar) como hospitales, dispensarios y otros centros. b) Proponer un modelo de organización de los servicios médicos, incluyendo centros asistenciales, enfermeras de salud pública, personal auxiliar, dispensarios antituberculosos, antivenéreos y sanatorios. e) Debatir los métodos más eficaces y económicos para el saneamiento de las zonas rurales: la eliminación de aguas residuales, la depuración y abastecimiento de aguas potables, la disposición de los abonos y las basuras, y las viviendas rurales.

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La comisión preparatoria elaboró, en su primera sesión, un informe previo que fue distribuido entre los gobiernos europeos. 56 La segunda sesión tuvo lugar en París (8 y 9 de diciembre de 1930) y de ella surgió una recomendación a los gobiernos para que enviasen al menos cinco delegados a la Conferencia de Ginebra, vinculados a la higiene rural, dejándoles total autonomía de decisión. También se eligió a tres de los representantes de la Comisión Preparatoria para presentar una ponencia sobre las tres principales áreas. En esa segunda reunión, la Comisión Preparatoria ya había recibido las conclusiones previas de la Conferencia Internacional sobre Centros Rurales organizada por la Sociedad de Naciones en Budapest el 27 de octubre de 1930.57 Se proponían recomendaciones para la organización de los centros de salud rurales y el informe contenía un apartado sobre «los métodos más eficaces para organizar los servicios de la higiene en las regiones rurales» (Pittaluga, 1931: 20-22). La conferencia de Budapest aprobó una definición del Centro de Salud Rural como una institución que procura la mejora de la salud y el bienestar de la población de una región específica, haciendo un esfuerzo para alcanzar su objetivo, centralizando en un mismo edificio, o coordinando la labor sanitaria en toda la región, bajo la dirección de un inspector de Sanidad, incluso la asistencia social y otras medidas relacionadas con la salud pública (Pittaluga, 1931: 21; Morote, 1931: 46).

Como las compañías de seguros médicos tenían un gran poder en algunos estados, para evitar reacciones adversas o una oposición manifiesta a las conclusiones de la Conferencia, la Comisión Preparatoria decidió invitar a la siguiente sesión a dos representantes de compañías de seguros sanitarios, además de debatir definiciones importantes como el concepto de rural district o área rural. A pesar de los matices, se aceptaba definir como tal a un área o distrito donde la agricultura es la forma de actividad predominante o incluso la única cuando las industrias son poco importantes y dependen esencialmente de la agricultura (Pittaluga, 1931: 23). Finalmente, veintitrés países europeos enviaron delegados a la Conf erencia sobre Higiene Rural de Ginebra y ocho países no europeos enviaron observadores. Participaron en los trabajos de varias comisiones representantes de la Oficina Internacional del Trabajo, del Instituto Internacional de Agricultura, de

56. ASN, League of Nations, document Cl.301 y anexos. 57. Se puede encontrar una crónica detallada de la reunión en Morote (1931).

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la Liga de Sociedades de la Cruz Roja, la Asociación Profesional Internacional de Médicos Facultativos y la Asociación Internacional de Seguros Médicos Rurales. Además del presidente, Gustavo Pittaluga, la delegación española estuvo formada por (Pittaluga, 1931: 63): Dr. Sadí de Buen, inspector general de Sanidad. Dr. García Tornel, presidente del Colegio de Médicos de Barcelona. Alfredo Canal Comas, inspector municipal de Sanidad, Granollers (Barcelona). Severino Bello, ingeniero, director de Canales de Lozoya. Francisco Pascual de Quinto, ingeniero agrónomo, Confederación Sindical Hidrográfica del Ebro. M. Coll Creixell, delegado del Ministerio de Trabajo. Mr. Arrollo, delegado del Ministerio de Trabajo. Inocencio Jiménez, delegado del Instituto Nacional de Previsión. Como representantes del Gobierno español en la Comisión Técnica Preparatoria actuaron Federico Mestre-Peón y Alfredo Canal. 58 Mestre-Peón se encargó de presentar un informe sobre la organización de la asistencia médica en las áreas rurales españolas (Mestre Peón, 1931), en el que exponía el número y la proporción de médicos que ejercían en estas zonas, el marco legislativo que regulaba la sanidad rural y la obligación de los municipios de ofrecer asistencia médica y farmacéutica a las familias pobres. Se establecía un número máximo de 300 familias pobres por cada médico. En las poblaciones de más de 15.000 habitantes, se establecía un médico por distrito, encargado no sólo de ofrecer asistencia a los pobres sino también al resto de la población mediante un sistema de igualas que consistía en una contribución fija por el habitante. 59 Además, se ofrecían otros servicios remunerados como la asistencia al parto o las operaciones quirúrgicas. Las aldeas extremadamente pequeñas con una población dispersa se asociaban para contratar a un médico. Según la encuesta que presentó Mestre Peón, unos 9.000 médicos rurales trabajaban en España en 1930 y algunos más tenían consulta privada y negociaban sistemas de pago mediante el sistema de igualas. Como consecuencia de esos datos y con independencia de 58. Mestre-Peón era funcionario de la Dirección General de Sanidad, integrada en el organigrama del Ministerio de la Gobernación; Canal era médico rural en Granollers (Barcelona) y reunía la condición de representante de la Asociación de Médicos Titulares. 59. El sistema de igualas tenía equivalentes en las Friendly Societies británicas y en el sistema francés de las Sociétés de Secours.

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los indicadores sanitarios que no eran especialmente favorables, Mestre Peón concluía que la asistencia médica gozaba de una buena situación en las zonas rurales españolas. Pero en poblaciones muy dispersas o grandes núcleos urbanos la concentración de profesionales médicos podía llegar a ser excesiva para hacer frente a sus honorarios, de acuerdo con la capacidad económica de la población (Mestre, 1931: 52-53). En relación con la instrucción de médicos rurales, Mestre Peón explicaba que la formación en las facultades de medicina seguía los mismos programas en todas las universidades españolas, sin que se planteasen diferencias específicas entre las actividades de asistencia en la ciudad o en el campo. Sin embargo, los médicos rurales debían pasar un curso del entrenamiento en el Instituto Nacional de Higiene o en alguno de los institutos provinciales. Los municipios tenían plena libertad para seleccionar a sus médicos según un sistema de mérito y excelencia, y la creciente oferta de especialistas en las ciudades ampliaba las posibilidades asistenciales. Otro aspecto que valoraban los estudios prospectivos de la Comisión Preparatoria era la actitud de la población frente a las iniciativas terapéuticas y las medidas preventivas. Prestaban también atención al nivel de educación sanitaria de la población y al grado de la exclusión por pobreza o cualquier otra razón. Con referencia a la situación española, Mestre Peón señalaba que la asistencia médica era generalmente bien aceptada por la población y las campañas sanitarias no creaban problemas especiales en España. Sin embargo, apuntaba una mayor dificultad en la introducción de nuevos tratamientos y medidas preventivas, como en el caso de las vacunas, que eran gratuitas no sólo para los pobres, sino para toda la población. Los dispensarios antivenéreos, antituberculosos o las estaciones contra el paludismo o el tracoma eran gratuitos para el conjunto de la población, lo que demostraba quizá «una generosidad excesiva» (Mestre, 1931: 54). Otra parte del informe de Mestre Peón hacía referencia al personal sanitario auxiliar, absolutamente deficiente y carente de preparación técnica. Sólo había parteras y auxiliares, además de un servicio farmacéutico libre para las familias pobres. En líneas generales, Mestre Peón consideraba que la asistencia médica no era satisfactoria, y basaba su opinión en la de los médicos rurales españoles, aunque las condiciones habían mejorado durante las décadas anteriores (Mestre, 1931: 55). Sin embargo, una razón del malestar de los médicos era su dependencia de las autoridades municipales, que causaba «una subordinación de intereses que reducía su independencia en la defensa de la salud pública» (Mestre, 1931: 55). 222

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El informe acababa con un análisis y unas propuestas para crear condiciones más satisfactorias para la asistencia médica rural. Mestre Peón comunicaba que la Dirección General de Sanidad había nombrado dos nuevas comisiones, una de ellas encargada de proponer una estrategia para transformar la situación de los médicos rurales otorgándoles mayor independencia con respecto a las autoridades municipales. El principal argumento esgrimido a favor de la creación de un cuerpo estatal dedicado específicamente a atender a las familias pobres consistía en afirmar que es precisamente entre ese grupo de población donde aparecían normalmente los primeros brotes epidémicos de enfermedades infecciosas, desde donde se extendían al resto de la población. Mestre Peón esperaba que la intervención de la nueva comisión solucionase el problema del cuidado médico en las áreas rurales y asegurase las funciones de salud pública asignadas a los médicos rurales. Además, la comisión debía elaborar un proyecto de regulación del sistema de igualas para garantizar a los médicos rurales suficiente sueldo, puesto que en aquellos momentos las familias más ricas contribuían con cantidades anuales ridículas al servicio médico. La organización médica rural en España era sintetizada por Mestre Peón (1931: 56-57) con estas palabras: Los habitantes de las comunidades rurales gozan en España de todos los servicios de las instituciones de la salud privada y pública. Cada provincia en España está dotada de un instituto de higiene que proporciona el material transportable al servicio del personal especializado. Van a todas las ciudades de la provincia en donde sus servicios se requieren, con el propósito de diagnosticar enfermedades infecciosas, llevando a cabo la práctica del aislamiento de los pacientes, las vacunaciones, las desinfecciones, etc. En muchas provincias hay también organizaciones filiales de los institutos de la higiene (brigadas sanitarias) que realizan en su jurisdicción las mismas funciones. En las capitales de la provincia y de muchas ciudades importantes -cabeza de distrito judicial, etc.- existen dispensarios antituberculosos y antivenéreos. Ofrecen asistencia médica gratuita a quienes la solicitan. Hacen, al mismo tiempo, una verdadera función social de educación higiénica de los pacientes, así como investigan las circunstancias epidemiológicas de cada casa. En los distritos que sufren de paludismo, los dispensarios ofrecen el tratamiento oportuno para la lucha contra la enfermedad. Estos dispensarios también se utilizan para la asistencia médica. En las provincias donde el tracoma es endémico, existen dispensarios antitracomatosos para atender a los pacientes y difundir profilaxis general para esta enfermedad. Se han creado algunos Institutos de Puericultura en las principales ciudades. Finalmente, todos los hospitales, públicos o privados, ofrecen asistencia gratuita a los pacientes pobres. 223

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El experto en salud pública Francisco Ruiz Morote -estrecho colaborador de los programas de la FR en España- participó como delegado del Gobierno español en las sesiones de la Comisión de Expertos (Pittaluga, 1931: 58-59). Elaboró un memorandum sobre las dos reuniones mantenidas, la primera en Budapest (noviembre de 1930) y la segunda en Ginebra (26 de abril de 1931). También el ingeniero agrónomo J. Jordana participó como experto de la Confederación Sindical Hidrográfica del Ebro en las sesiones de la comisión de expertos sobre sanidad en las zonas rurales. Su informe sobre las políticas sanitarias y los sistemas de regadío en áreas rurales de España fue publicado por la Sociedad de Naciones (Jordana, 1931). En el curso de la Conferencia de Ginebra, las cuatro comisiones presentaron sus informes de resolución bajo la forma de recomendaciones a los gobiernos y a las administraciones sanitarias para orientar sus políticas futuras. Éstas fueron el fundamento de las reformas sanitarias emprendidas por el primer gobierno republicano (Bécares, 1932, 1933). La primera ponencia hacía referencia a las directrices que deben regir la asistencia médica en comunidades rurales. 60 Según las resoluciones de la conf erencia, los distritos rurales debían contar al menos con un médico y una enfermera para atender a un máximo de 2.000 personas. Además, en las poblaciones más pequeñas y dispersas o alejadas, la labor de un técnico capaz de aplicar los primeros auxilios y seguir las instrucciones del médico podía realizar una labor muy positiva. Los médicos rurales deberían tener a su alcance dispensarios antivenéreos o antituberculosos, y también poder ingresar a sus pacientes en hospitales. Los expertos recomendaban una proporción de dos camas por mil habitantes y un hospital de al menos cincuenta camas para una población de 20.000 a 30.000 habitantes. Los informes atribuían gran importancia a la disponibilidad de medios rápidos y sencillos de comunicación y buenos medios de transporte para los enfermos. Para que las medidas adoptadas tuvieran éxito, consideraban necesaria una buena coordinación entre las autoridades públicas, las compañías de seguros médicos y los agentes sociales. La población entera se beneficiaría de la creación de un servicio médico eficiente gestionado por personal especializado para analizar la situación, el acceso a la ayuda médica

60. Se puede consultar un resumen global de las conclusiones de la Conferencia en: Le ague oj Nations document C.473.M.202.1931.III. También puede encontrarse un informe de las actividades de la Organización de Salud desde enero de 1931 hasta septiembre de 1932 en el segundo número del Quarterly Bulletin oj the Health Organisation de 1932. En el mismo se incluye una referencia específica a los resultados de la Conferencia Europea de Higiene Rural, pp. 395-402.

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para los grupos más necesitados de la población, estimular, asistir y coordinar los esfuerzos de los agentes implicados en la asistencia y colaborar en los programas de prevención. Los sistemas de seguros médicos que cubrían a la globalidad de los trabajadores agrícolas mejoraba la eficacia de la asistencia. La segunda ponencia se ocupaba de la organización de los servicios médicos rurales y la primera evidencia era la diversidad de situaciones en los diferentes países europeos. En algunos casos, el estado se hacía cargo plenamente, mientras que en otros casos se limitaba a su supervisión. Sobre esta cuestión la ponencia mostraba una actitud ecléctica, aunque parecía imprescindible el impulso estatal para ponerlos en marcha, pero una vez organizados la descentralización gradual se consideraba beneficiosa, aunque el estado preservase el derecho a encuadrar la asistencia médica rural en el contexto de la política sanitaria general. Como ya se ha indicado, Federico Mestre Peón era el responsable de la organización sanitaria en las zonas rurales españolas (Mestre, 1931: 49-63). Los expertos colocaban en el centro de la sanidad rural al médico, como un profesional con dedicación a tiempo completo, especializado en medicina rural y salud pública, con un salario digno y unas condiciones asistenciales adecuadas, con derecho a pensión. El médico rural debería tener libertad para dirigir y coordinar un equipo compuesto por enfermeras de salud pública e inspectores sanitarios. Además, recomendaban la labor de un ingeniero sanitario en cada área rural. La estrategia debía consistir en determinar los problemas de salud antes de precisar un programa de actuación, en el que la organización de la asistencia era considerada el punto fundamental. Algunos aspectos comunes a todos los países europeos requerían también atención, como la lucha contra las enfermedades infecciosas, las campañas contra las enfermedades sociales, la higiene materno-infantil y en las escuelas, el saneamiento urbano y doméstico, la higiene de la leche y los alimentos, la educación sanitaria, la supervisión de las instituciones médicas, los registros sanitarios, las instalaciones de laboratorio, la atención a los primeros auxilios y el transporte urgente de enfermos. Por su parte, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud era una tarea que debía encomendarse al inspector de Sanidad. También se valoraba la importancia de establecer un sistema exacto de registros de morbilidad y mortalidad, algo particularmente necesario para las campañas contra las enfermedades sociales, mejorar la salud materno-infantil, promover la educación para la salud, actualizar las estadísticas vitales y mejorar el equipamiento sanitario. Los centros de salud rural eran instituciones locales destinadas a promover la salud pública y el bienestar de la población bajo la coordinación de un 225

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inspector sanitario. El Centro de Salud Rural era considerado una parte integral de la organización sanitaria. En algunos países europeos, como España, el Centro de Salud Rural o Centro Primario de Higiene dependía de otro centro mejor dotado como era el Instituto Provincial Higiene, que se encargaba de coordinar las políticas sanitarias a nivel provincial. El modelo incluía un centro primario, el más pequeño en zonas de escasa población, dependiente de un centro secundario al cuidado de toda el área rural. Los expertos insistían en el hecho de que los programas de salud no se podrían trazar desde los despachos, sino que requerían encuestas y trabajo de campo. La participación de las autoridades sanitarias en la administración de la ayuda médica era considerada un problema difícil de solucionar, y solía despertar conflictos entre el variado personal que participaba en los cuidados médicos. Los centros de higiene rural estaban principalmente enfocados hacia la prevención y no estaban pensados específicamente para el tratamiento ni estaban dotados de los medios técnicos que el diagnóstico y la terapia requerían. Por eso dependían de los centros secundarios de higiene. Por otra parte, el centro debía poner sus instalaciones a disposición del médico rural. El personal recomendado para un centro de la salud rural consistía en un director, que podía ser un inspector médico experto en salud pública o un internista con formación específica y una enfermera de salud pública. Si un centro primario podía atender a 2.000 habitantes, una enfermera visitadora, con formación específica sobre sanidad rural, podría atender a varios centros. Las matronas podían representar una ayuda útil para las enfermeras de salud pública en la atención a los embarazos y el seguimiento de los niños durante los primeros años de vida. Por su parte, el inspector sanitario debía trabajar bajo la supervisión técnica de un ingeniero sanitario para la supervisión y ejecución de las mejoras en las infraestructuras sanitarias. Los centros secundarios de higiene estarían dotados de un equipo más completo y un personal más altamente cualificado y se ocuparían de coordinar el trabajo de los centros primarios y apoyarlos en el diagnóstico de los casos difíciles. En ciertos lugares podrían asumir las mismas funciones que los centros primarios y su programa de actuación abarcaría también las campañas específicas contra la tuberculosis, las enfermedades venéreas y la práctica de análisis de laboratorio sencillos. La Conferencia hizo mucho énfasis en la labor de las escuelas de higiene y la importancia de las políticas sanitarias públicas para garantizar el abastecimiento de agua, la eliminación de aguas residuales, la higiene de las viviendas y el planeamiento higiénico de las ciudades, o el cumplimiento de las leyes sanitarias. 226

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Los centros secundarios deberían dotarse de un director médico, varias enfermeras de salud pública, matronas, un ingeniero sanitario y uno o más inspectores de Sanidad. Por otra parte, la dinámica del centro requería también un técnico de laboratorio y un especialista en radiología. El ingeniero sanitario y los demás técnicos especialistas no necesariamente debían ser personal del centro, pero, en cualquier caso, sus servicios eran imprescindibles, ya que el centro secundario debía dotarse con las nuevas instalaciones y las tecnologías más modernas, como rayos X, laboratorios de análisis y otras infraestructuras higiénicas. La tercera ponencia se ocupó del saneamiento de las áreas rurales, y el primer principio para cualquier programa de higiene rural tenía que ser la educación sanitaria, que debía impartirse tanto en las escuelas primarias como en las escuelas agrícolas y en el conjunto de asociaciones locales. El medio rural requería un esfuerzo de coordinación muy especial. Todos los informes indicaban el deterioro y las deficiencias de la higiene en las áreas rurales, que padecían escasas o deficientes infraestructuras sanitarias, falta de higiene en las viviendas, insuficiente protección contra mosquitos, proximidad a las basuras y desechos, por lo que se aconsejaba a los gobiernos una ayuda económica para mejorar las viviendas de los campesinos. En este sentido, la Conferencia llamaba la atención sobre las recomendaciones adoptadas por la Oficina Internacional del Trabajo en 1921 en relación con las condiciones de las viviendas rurales. La construcción de pequeños pueblos modelo podía ser particularmente valiosa. Una conclusión general se imponía después del minucioso análisis de los informes sobre la situación sanitaria del medio rural en las diversas regiones de Europa, y era la existencia de un problema sanitario común ligado a las malas condiciones de vida y a una deficiente asistencia. Sin embargo, el éxito de la Conferencia sólo era posible si los expertos eran capaces de convencer a los responsables políticos y los gobiernos de la gravedad de la situación y moverlos a poner en marcha estrategias prácticas para resolverlo. La modernización y el progreso económico eran imposibles sin una mejora sustancial de las condiciones de vida y de la salud de las zonas rurales. Por último, la conferencia propuso a serie de temas para un estudio posterior: l. El programa y los métodos de instrucción de las enfermeras de la salud pública. 2. El programa y los métodos de instrucción de los ingenieros sanitarios. 3. El coste comparativo de los servicios asistenciales rurales, incluyendo su eficacia y los métodos de organización. 227

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4. La epidemiología de la fiebre tifoidea en las zonas rurales. 5. Los mejores métodos de tratar la basura y los abonos para evitar moscas y parásitos productores de enfermedades. 6. Métodos para el tratamiento y análisis de las aguas y su posible estandardización. 7. El suministro de leche en zonas rurales; su producción, utilización e importancia como vector de la infección. Estos problemas se trasladaban para su discusión a una reunión de directores de escuelas europeas de sanidad, para que fuesen estudiadas bajo los auspicios de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones. Algunos representantes de escuelas nacionales de sanidad explicaron su labor en estas cuestiones. En Budapest, el Instituto Húngaro de Sanidad había hecho un estudio preliminar de infecciones tifoideas en el distrito rural de Mezo-Kovesd, con una población de 70.000 habitantes. En Copenhague, el Instituto Estatal de Sueroterapia había realizado un estudio sobre infecciones por fiebre tifoidea en ciertos distritos seleccionados entre los años 1929 y 1931, desde la triple perspectiva de la etiología, la forma clínica y la bacteriología, e iban a iniciar un estudio sobre portadores del germen considerando los problemas de la leche, el abono y las moscas con la cooperación de los institutos agronómicos. En Madrid, Gustavo Pittaluga expuso que la Escuela Nacional de Sanidad estaba analizando el problema del suministro de leche en un área específica, el distrito de Galapagar, en donde se había instalado una cooperativa. En Torquemada, cerca de Cáceres, se estaban investigando los costes del equipamiento sanitario, como también el estudio de los abonos y de los vectores infecciosos como las moscas. En Praga, el Instituto Estatal de Sanidad había comenzado una investigación sobre infecciones tifoideas en el distrito de Moravska Trebova (Moravia) y se había trazado un proyecto detallado del estudio de la leche en un área rural que abarcaba diez aldeas. Se esperaba valorar y publicar pronto los estudios sobre los costes sanitarios. En Varsovia, el Instituto Estatal de Sanidad había realizado también investigaciones sobre infecciones tifoideas en dos distritos. Estaba muy avanzado el distrito de Varsovia, incluyendo el análisis de las condiciones locales (geográficas, demográficas, económicas, sanitarias) y de la situación epidemiológica y bacteriológica. También se habían realizado estudios sobre las infecciones transmisibles por la leche, tomando muestras tres veces a la semana para su análisis químico, bacteriológico y biológico.

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El Profesor Szymanowski, de la Facultad Veterinaria, estaba perfeccionando un método para detectar bacilos. Se estaba avanzando en el estudio de los costes sanitarios en los distritos de Varsovia, Skiernievice y Plock, y se estaba llevando a cabo una valoración de los métodos para evaluar el agua potable. En Zagreb, Yugoslavia, el Instituto de Sanidad había preparado un programa detallado para estudiar las infecciones tifoideas. Se habían elegido dos distritos rurales con características demográficas muy diferentes para realizar esta investigación: Bjelovar, con 62.000 habitantes, y Donja Stubica, con 37.000 habitantes. El informe de la Organización de Salud de la Sociedad de Naciones para el período de octubre de 1932 a septiembre de 1933, que incluía una breve descripción de los asuntos en proceso de investigación, afirmaba para España («Report of the Health Organisation for the Period October 1932 to September 1933», 1933: 539-540): En Madrid la administración sanitaria ha creado una Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias (Bemabeu-Mestre, 2000: 7-8), de la que es miembro el Profesor G. Pittaluga, director de la Escuela Nacional de Sanidad y presidente de la Conferencia Europea de Higiene Rural para dirigir las investigaciones del programa en marcha( ...) El problema de la leche está siendo evaluado en Galapagar, un importante centro de la Sierra de Guadarrama. Se ha realizado un detallado inventario de granjas y establos y se ha instalado un laboratorio para el control de la leche( ...) Se está llevando a cabo una investigación sobre la prevalencia y las causas de la infección tifoidea en un área de Cáceres que comprende veintitrés pueblos y goza de una organización sanitaria eficaz. Esta zona se ha elegido también para evaluar los costes de los servicios sanitarios rurales. Se ha realizado una estimación detallada del coste de instalar y poner en funcionamiento un centro secundario de higiene ( ...) El problema de las moscas se ha atacado en el pueblo de Torquemada en colaboración con los médicos, las autoridades locales y los agricultores.

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VIII. LAS REFORMAS SANITARIAS DURANTE LA SEGUNDA REPÚBLICA (1931-1939)

Durante las primeras décadas del siglo XX la sociedad española dio un notable impulso a la actividad científica, que formó parte de las políticas regeneracionistas y del amplio proyecto de modernización del país. La figura de Santiago Ramón y Cajal, como icono emblemático de la ciencia y el progreso, la creación de la Junta para Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas (JAE, 1907), en Madrid, y del Institut d'Estudis Catalans (1907), en Barcelona, junto al auge de la Asociación Española para el Progreso de las Ciencias o las actividades de la Sociedad Española de Física y Química, entre otras asociaciones, y la activa participación social y política de grandes personalidades de la ciencia y la medicina -Gregorio Marañón, Santiago Ramón y Cajal, Juan Negrín, José Giralt, entre otros- aportaron un impulso importante a la actividad científica y transformaron radicalmente la imagen social de la ciencia en una España que se veía a sí misma a través de la imagen de una sociedad atrasada y decadente (Lafuente, Saraiva (eds.), 1991; Barona, 2001). Sin embargo, este proceso, que arrastró a políticas de internacionalización científica basadas en los pensionados en el extranjero y en tibias reformas institucionales, estuvo ampliamente centrado en los núcleos urbanos, políticos e intelectuales de Madrid y Barcelona. Eso no excluye que la formación de una incipiente comunidad científica española incluyese a personas de cualquier otra parte del país, pero esos fueron los lugares de poder y los centros de decisión. Salvo reformas o iniciativas ligadas a proyectos políticos concretos, las principales instituciones científicas y laboratorios de investigación se ubicaron en esas dos ciudades y ello generó una forma de centralismo que influyó negativamente en el desarrollo científico de otros lugares. 231

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l. ANTECEDENTES

Durante el primer tercio del siglo XX, la sanidad española experimentó un proceso de modernización caracterizado por la intervención del estado y las administraciones públicas, impulsado por los referentes internacionales. La Instrucción General de Sanidad (IGS) de 1904 (García Guerra, Álvarez, 1994) establecía una administración sanitaria sustentada sobre tres pilares: un órgano ejecutivo, la Dirección General de Sanidad que formaba parte del Ministerio de Gobernación para coordinar las políticas sanitarias, siendo los gobernadores civiles sus delegados provinciales; un segundo órgano, de carácter consultivo, el Real Consejo de Sanidad, con el apoyo de órganos periféricos como las Juntas Provinciales y Municipales de Sanidad; y un tercer órgano de carácter técnico, la Inspección de Sanidad, organizada en tomo a inspectores generales, provinciales y locales, expertos encargados de evaluar la situación sanitaria y gestionar la salud pública. El apéndice 2 de este libro recoge la estructura sanitaria que en 1924 Ortiz de Landázuri y Luengo expusieron en el Internacional Health Yearbook publicado por la Sociedad de Naciones. Los inspectores provinciales se encargaban de los problemas sanitarios de cada provincia, incluidas las áreas rurales, siendo su principal cometido la lucha contra las enfermedades infecciosas, la mejora de la salubridad pública, la higiene de los alimentos y de la vivienda, las campañas de vacunación y la puesta en marcha de una estadística sanitaria. Muchas de esas funciones asumidas por el estado para homologarse con el entorno internacional fueron delegadas a la administración periférica a través de los inspectores, 1 quienes se ocupaban de la prevención de epidemias, de subsanar deficiencias en salud pública y de mejorar los niveles de salud de la población (Perdiguero, 2001: 48-49; Molero y Jiménez, 2001: 51-55). Como ya hemos comentado en capítulos anteriores, desde mediados de la década de 1920, la labor de los inspectores provinciales fue clave en el marco de los Institutos Provinciales de Higiene. Durante las dos primeras décadas del siglo XX se reestructuró la Sanidad Exterior, se creó la Brigada Sanitaria

l. Como hemos podido comprobar en capítulos precedentes, desde las primeras conferencias sanitarias internacionales, que se iniciaron en París en 1851, la administración española estuvo presente en los foros de debate y principales centros de decisión relacionados con la salud internacional, como la Office Internationale de Santé Publique, fundada en París en 1907, o la Health Organisation de la Sociedad de Naciones (1919-1945). Su presencia en estos foros y los acuerdos con la FR influyeron en el compromiso del estado frente a la sanidad, el desarrollo de la estadística sanitaria y la formación de expertos en salud pública.

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Central ( 1909), y el Instituto de Sueroterapia, Vacunación y Bacteriología se reorganizó como Instituto Nacional de Higiene, en Madrid (1914). Las reformas sanitarias entre 1904 y 1931 estaban enfocadas principalmente a la prevención y la lucha contra epidemias y enfermedades infecciosas, aunque se fue prestando una creciente atención a otros problemas de salud, de acuerdo con la óptica de una nueva medicina social tal y como la empezaron a definir las asociaciones internacionales y los expertos de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones (Weindling, 1995). Se organizaron dispensarios y campañas contra la tuberculosis, las enfermedades venéreas, el tracoma, el paludismo, los accidentes laborales y la salud materno-infantil (Rodríguez, Molero, 1993; Molero, Martínez, 2002). En capítulos precedentes se han analizado con mayor detalle las relaciones entre la administración española y la FR, así como la influencia de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones en las políticas sanitarias españolas y la sanidad municipal desarrollada en nuestro país. Circunstancias que propiciaron el impulso de la higiene pública y, en general, el desarrollo de la sanidad. 2 El Reglamento de Sanidad Municipal (1925) desarrollaba aspectos fundamentales de la ley de 1904, establecía un modelo de organización sanitaria provincial y delimitaba las competencias de los municipios. A comienzos de los años veinte, se habían instalado unos setenta laboratorios químicos y bacteriológicos en capitales de provincia y ciudades de más de 15.000 habitantes, que contaban además con servicios de inspección sanitaria e institutos de vacunación (Perdiguero, 2001: 49). La sanidad periférica recibió también el impulso de las Brigadas Sanitarias Provinciales (1921) y, a Sala de exploraciones del Instituto Provincial de mediados de los años veinte, se Higiene de Valencia. planteó un modelo sanitario provincial en torno a los Institutos Provinciales de Higiene, formados por tres secciones -Epidemiología y Desinfección Clínica; Análisis Químico e Higiénico, y Vacunaciones-. Dirigidos, como ya hemos indicado, por inspectores provinciales, 2. Para un análisis más detallado del desarrollo de la sanidad en ese período, véanse los trabajos de Josep Lluís Barona (2000) y Carmen Barona (2006).

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su labor asistencial y preventiva acabaría por convertirse en la década de 1930 en el eje central de la sanidad republicana. Otro de los hitos que marcó el inicio de aquel proceso de modernización fue, como también hemos comentado, la creación de la Escuela Nacional de Sanidad (1925) y del Departamento de Estadística Sanitaria (1929), impulsados ambos proyectos por la FR, y como en otros países europeos, en coordinación con la Sociedad de Naciones. Recordemos, así mismo, cómo, junto a estas iniciativas, la colaboración con la FR, propició una política de becas para la formación en el extranjero de expertos en salud pública.

Estancia del Instituto Provincial de Higiene de Valencia.

2. LAS REFORMAS SANITARIAS DE LA SEGUNDA REPÚBLICA (19311939) En el curso del proceso de modernización sanitaria que había iniciado la sociedad española durante el primer tercio del siglo XX, la llegada de la Segunda República supuso para la sanidad española el inicio de una etapa de cambios y reformas (Jiménez, 1997-1998; Bernabeu, 2000),que adquirieron relevancia sobre todo durante el período del gobierno provisional y el bienio transformador (1931-1933), tras la llegada de Marcelino Pascua a la Dirección General de Sanidad. 3 3. El 15 de abril de 1931, Marcelino Pascua Martínez era nombrado director general de Sanidad, en sustitución de José Alberto Palanca. Socialista y partidario decidido de la colectivización

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Los responsables de la sanidad republicana del primer bienio consideraban que la asistencia médica que recibía la sociedad española en 1931 era muy deficiente y no respondía a las necesidades de la población (Pascua, 1933), al mismo tiempo que planteaban la «socialización de la medicina curativa y la asistencia, mediante la implantación de un seguro obligatorio de enfermedad». 4 Se trataba de una propuesta que, además de desarrollar las directrices emanadas de los organismos sanitarios internacionales, tal como tendremos ocasión de comprobar más adelante, resultaba coincidente con la que defendió la Federación de Sindicatos Médicos en el XVII Congreso Ordinario de la Unión General de Trabajadores (del 14 al 22 de octubre de 1932).5 Una coincidencia que no resultaba casual si tenemos en cuenta el papel que habían desempeñado Pascua y sus colaboradores en la creación del Sindicato Médico. También el influyente Gregorio Marañón consideraba en 1931 que el proceso de socialización de la asistencia médica era imparable, dado el reconocimiento público del derecho a recibir asistencia pública, que convertía a la medicina en una función primordial del estado (Marañón, 1931). Los sanitarios que acompañaron a Marcelino Pascua en su gestión al frente de la Sanidad nacional, presentaban algunas características comunes. Además de la coincidencia en el grupo fundador del Sindicato Médico (junto a Pascua, participaron Estellés Salarich, Sadí de Buen y Julio Bejarano, entre otros), hay que

de la asistencia médica, el nombramiento de Pascua fue sugerido al ministro de la Gobernación, Miguel Maura, por Juan Negrín e Indalecio Prieto (Moya, 1977). Pascua (1934b: 12-14) consideraba que la voluntad preventiva tenía que orientar toda la acción sanitaria, al mismo tiempo que reclamaba la necesaria coordinación entre sanidad (salud pública), prevención social y asistencia sanitaria pública. 4. Durante el primer bienio no fue posible concretar ninguna iniciativa legislativa que recogiera la creación de un seguro obligatorio de enfermedad, a pesar de la orden ministerial del 10 de mayo de 1932, firmada por Largo Caballero, donde se contemplaba la creación de una comisión encargada de estudiar su implantación. Fue durante el Gobierno del Frente Popular, en julio de 1936, cuando se llegó a presentar un proyecto de ley, pero el golpe de estado y el inicio de la Guerra Civil interrumpieron su trámite parlamentario. Véase Bemabeu-Mestre (2007: 64). 5. El modelo sanitario que defendía el sindicato aparece reflejado en el texto de la ponencia. A partir de la reivindicación del derecho a la salud y a una asistencia médica adecuada y de carácter universal, se solicitaba la creación de un Ministerio de Sanidad que agrupara todos los servicios de sanidad y asistencia, mediante la creación de una organización técnica central y tres direcciones generales: una de sanidad (salud pública), una de asistencia y otra de previsión. Además, se proponía la creación de secciones técnicas relativas a problemáticas merecedoras de una atención particular, tal como ocurría con la tuberculosis, la higiene infantil, la higiene rural, la lucha antivenérea, la estadística sanitaria, etc. Véase Unión General de Trabajadores (1932: 312-314).

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mencionar su vinculación a la Escuela Nacional de Sanidad y a la persona de Gustavo Pittaluga, figura destacada en el ámbito académico, en el de la salud pública internacional, como hemos podido comprobar, y en el del socialismo español, o una relación, desde la condición de becarios, como había pasado con el propio Pascua con la FR (Bernabeu-Mestre, 2007: 61). Para poder desarrollar aquella propuesta se pusieron en marcha desde la Dirección General de Sanidad una serie de iniciativas. El plan de actuaciones se concretó en la creación de un amplio conjunto de secciones técnicas encargadas de abordar los problemas más graves y urgentes que tenía planteados la Sanidad española, pero también se abordaron otras actuaciones que estaban encaminadas a iniciar actividades que hasta ese momento habían estado ausentes o poco desarrolladas, como pasaba con la investigación sanitaria. 6 Ante la magnitud que todavía mostraba el problema de la mortalidad infantil en la España de los años treinta, una de las secciones que más importancia adquirió fue la de Higiene Infantil. Creada el 13 de diciembre de 1931, fue adscrita a la Inspección General de Instituciones Sanitarias y contaba con los departamentos de Mortalidad Materna, Mortinatalidad, e Higiene Prenatal y Preescolar. Tenía como principal objetivo la lucha contra la mortalidad infantil y otros aspectos relacionados con el problema. Como se explicaba en la orden ministerial que creaba la sección: Las causas de la elevada mortalidadinfantil son en cierto modo evitables, puestoquemuchasde ellasrespondena faltade higieneduranteel embarazo y la crianza del niño y de la incultura y la falta de orientación sanitaria, existiendo no pocas provincias que carecen de los más elementales serviciosde higieneinfantil y otras en las cualeslos esfuerzosparticulares y oficiales,los fallos de la coordinacióny orientaciónsanitaria,no surten la eficacia esperada. Parte de aquel organigrama fue desarrollado en la Orden Ministerial del 30 de marzo de 1932, al ser incorporado a los institutos provinciales de higiene. Se preveía la existencia de consultas de higiene prenatal, de lactantes y de higiene escolar. Además, y con el objetivo de poder actuar de forma prioritaria en aquellos lugares donde el problema de la mortalidad infantil era más grave, en una orden

6. El 13 de octubre de 1931 se promulgaba el decreto de creación de una Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias que pasaba a depender directamente de la Dirección General de Sanidad y tenía la misión de sugerir los grandes temas de investigación que aconsejaban las circunstancias epidemiológicas y sanitarias del país. Véase Bemabeu-Mestre (2000: 7-8).

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ministerial del 11 de agosto de 1932 se concretaba una dotación presupuestaria para poner en marcha los dispensarios móviles de higiene infantil. Junto a las reformas relativas a la higiene infantil, las iniciadas en el ámbito de la salud rural, a través de la creación de los centros rurales de higiene y los centros secundarios de higiene rural, supusieron el esfuerzo más destacado de los que llevó a cabo la sanidad republicana en el primer bienio. 7 Aquella reforma 8 que, como comentaremos a continuación, implicó una modificación sustancial del panorama organizativo de la Sanidad española, buscaba impulsar las actividades de naturaleza preventiva mediante una asistencia médica de carácter profiláctico. Con la ayuda de las corporaciones locales, se pretendía atender, con carácter inmediato, a las principales necesidades médicas y sanitarias del medio rural: higiene infantil y maternal, control de las enfermedades evitables y mejora de los hábitos higiénicos, sin olvidar otras cuestiones como el saneamiento rural (Ruesta, Bécares, Ruíz Morote, 1934: 236-237). Con todas aquellas iniciativas, y otras que se concretaron con posterioridad, 9 los responsables de la Dirección General de Sanidad hacían suyas, como hemos indicado, muchas de las recomendaciones del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones que habían sido aprobadas en la Conferencia sobre Higiene Rural que tuvo lugar en Ginebra en 1931. La difícil situación de la población rural no sólo protagonizó importantes conflictos sociales, también puso en primer plano la sanidad rural como un elemento prioritario de acción política (Barona, Cherry (eds.), 2005). El Gobierno español, que, como se ha indicado anteriormente, fue quien propuso a la Sociedad de Naciones celebrar una conferencia de aquellas características, pretendía abordar los principios fundamentales para una organización más eficiente de la salud pública y la asistencia sanitaria en las comunidades rurales (Barona, 2005). Conviene recordar que a comienzos del siglo XX, el 80% de la población

7. Para valorar el impacto que supuso la reforma en el ámbito de la sanidad rural, véase el trabajo de Carmen Barona (2006). 8. Mediante una orden ministerial del 22 de abril de 1932 se creaban quince centros secundarios de higiene rural. Estaba previsto crear un total de 180 centros rurales de higiene. Véase «El presupuesto de Sanidad» (1933: 63-64). Para formar el personal sanitario de todos aquellos centros, se disponía del Centro de Higiene de Vallecas. Este último proyecto, como hemos visto con anterioridad, estaba cofinanciado por la FR y tenía la condición de institución docente asociada a la Escuela Nacional de Sanidad y a la futura Escuela Nacional de Visitadoras Sanitarias, otra de las iniciativas que contó con la ayuda de la FR. Véase el trabajo de Bernabeu-Mestre y Gascón (1999: 75-92). 9. En diciembre de 1931, el mismo decreto que había creado la sección de Higiene Infantil, creaba las de Higiene Social y Propaganda y la de Ingeniería y Arquitectura Sanitaria, y en los primeros meses de 1933 se ponía en marcha la de Higiene de la Alimentación.

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española era considerada como rural (Barona, Bemabeu, Perdiguero, 2005). Se planteaba la discusión de un modelo general, incluyendo la valoración de los factores que podían influir y determinar el estado de salud de la población rural: el personal sanitario, la organización hospitalaria, los dispensarios y otros centros integrantes de la organización de salud pública en los distritos rurales. Entre las cuestiones para el debate se incluían la organización jerárquica de los centros, dispensarios y sanatorios, y las medidas de salud pública que afectaban a la gestión del agua, el uso de abonos y basuras, o la higiene de la vivienda rural, entre otras cuestiones (Barona, 2005). Las líneas maestras establecidas por la Conferencia de Budapest ( 1930) y la de Ginebra (1931) fueron aplicadas, como ya hemos comentado, con toda exactitud por el primer Gobierno republicano. El 22 de abril de 1932 se publicó una orden ministerial que introducía cambios en el modelo de organización sanitaria de las áreas rurales. Se ponía mayor énfasis en las actividades de prevención a partir de informes previos sobre las condiciones de vida, las causas de las enfermedades, los datos demográficos y las condiciones asistenciales. Con la ayuda de las corporaciones locales, la nueva legislación intentaba mejorar la asistencia y las condiciones de salud de la población: la asistencia matemoinfantil, el control de enfermedades evitables y buscaba fomentar la higiene de los hábitos de vida mediante la educación y la propaganda, sin olvidar la coordinación de políticas sanitarias públicas. Los inspectores sanitarios y los gobernantes del primer bienio republicano ( 1931-1933) asumieron que la atención sanitaria era muy deficiente, incapaz de satisfacer las necesidades de la población, como expresaban los indicadores epidemiológicos, claramente negativos en comparación con otros países europeos. Se evidenció entonces la necesidad de desarrollar políticas de medicina social fundamentadas en la coordinación entre asistencia médica y atención social. El modelo asistencial se articuló en tomo a tres niveles: centros primarios, secundarios y terciarios de higiene. Partiendo de las novedades introducidas durante la década anterior, los institutos provinciales de higiene se convirtieron en el nivel asistencial terciario, responsable de coordinar los otros dos niveles, conservando la responsabilidad de las políticas de prevención y asistencia en determinados casos. Los institutos provinciales-centros terciarios de salud- fueron dotados de un laboratorio para el análisis clínico y con equipos de radiología. Las funciones de los centros secundarios de higiene incluían la prevención y la atención médica, la asistencia materno-infantil, la higiene escolar, las campañas de vacunaciones, los servicios de odontología, oftalmología y asistencia a las enfermedades de oído, nariz y garganta. Los centros secundarios se encargaron 238

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también de coordinar las campañas contra la tuberculosis y las enfermedades venéreas, y otras como el paludismo o el tracoma, en determinadas regiones. Para cumplir satisfactoriamente estas funciones, los centros secundarios contaban con un laboratorio. A finales de 1932 había dieciséis centros secundarios de higiene rural en funcionamiento en toda España; en febrero de 1936, unos meses antes de que estallase la Guerra Civil, ya funcionaban cuarenta y seis. De esta forma, en el modelo asistencial que consolidó la Segunda República, los centros primarios de higiene constituían el eslabón inicial de la asistencia. Estaban coordinados por los centros secundarios de higiene, que contaban con médicos especialistas auxiliados por matronas, médicos rurales y enfermeras para la asistencia domiciliaria. Se encargaban directamente de la medicina preventiva y, en caso necesario, de la asistencia a los enfermos (C. Barona, 2006). La respuesta de los profesionales de la salud, y de modo particular de los médicos, ante todas estas reformas fue plural, en función de la ideología y de los intereses de grupo. Aunque predominaba una desconfianza inicial frente a la posible invasión del estado de la tradicional concepción de la medicina como profesión liberal, sectores libertarios como el representado por el médico F. Polo -quien intervino en el debate profesional en tomo a la reforma sanitaria- abogaban por la «nacionalización» de los servicios de salud para evitar que la práctica médica estuviera supeditada al lucro y a los intereses empresariales (Polo, 193 la, 193 lb). Los anarquistas eran partidarios de la autogestión descentralizada de los servicios basada en un modelo sindical, frente a las opciones estatales como las que defendían los socialistas. Desde las filas socialistas, el colectivo médico se organizó en tomo al Sindicato Médico, integrado, como se ha indicado, dentro de la organización de la Unión General de Trabajadores (Bemabeu-Mestre, 2007: 67-71). Es muy probable que su creación estuviese relacionada con la necesidad de dar soporte a la política sanitaria del Gobierno republicano-socialista del bienio reformador (1931-1933), tal como se deduce del contenido de la circular que remitía la Federación de Sindicatos Médicos de España a sus agrupaciones, en junio de 1933: 10 Cada día se hace más urgente y necesaria una mayor actividad sindical de nuestras Secciones y Federados directos. La nueva legislación social y profesional nos obliga a recoger su contenido no solamente para nuestro mejorainiento, sino para el mejorainiento de la Sanidad del país ( ...) A las secciones les encarecemos con toda urgencia, se dirijan a la Dirección 10. Circular de la Federación de Sindicatos Médicos de España del 18 de junio de 1933. Archivo de la Guerra Civil. Sindicato Médico de Alicante, pp. 288-289.

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General de Sanidad( ...) en solicitación de ser consideradascomo Agrupación profesional a los efectos de tener representaciónen los Tribunales de concursos y oposiciones parala provisión de Titulares( ...) esta es una conquista de mayor importanciacomo en breve tiempo observaréis, por ser un medio de combatir el caciquismo de los Ayuntamientosy otros organismos.

Las propuestas del Sindicato Médico adscrito a la UGT se basaban en la reivindicación del derecho a la salud y a una asistencia médica adecuada y de carácter universal, y desde el punto de vista organizativo se reclamaba la creación de un Ministerio de Sanidad que agrupara todos los servicios de sanidad y asistencia. Junto a una organización sanitaria técnica central, se planteaba la puesta en marcha, como ya se ha indicado, de tres direcciones generales: una de sanidad (salud pública), una de asistencia y otra de previsión (Bemabeu-Mestre, 2007: 69). En el ámbito de la asistencia, el colectivo de médicos ugetistas, además de solicitar que se definiesen las atribuciones y funciones de las clases sanitarias (médicos, farmacéuticos, veterinarios, practicantes, comadronas, auxiliares de farmacia, enfermeros de ambos sexos, etc.), reclamaba la creación de un cuerpo de médicos de familia y la reorganización de la red hospitalaria, con la puesta en marcha de dos tipos de hospitales: los comarcales y los grandes hospitales ubicados en las capitales de provincia (Bemabeu-Mestre, 2007: 70). Pero, como hemos señalado, durante el primer bienio, lo que predominó fueron los recelos de los médicos, expresados en diversos ámbitos. 11 Los médicos más conservadores crearon organizaciones corporativas de resistencia profesional como la UDM (Unión de Defensa Médica) o el Sindicat de Metges de Catalunya. Su principal objetivo era preservar el ejercicio profesional libre, autónomo, de la asistencia social y sanitaria a los pobres auspiciada por el estado. Las corporaciones médicas intentaban controlar la aplicación práctica del modelo asistencial impulsado por la Sociedad de Naciones a través de la Conferencia de Ginebra, y ponían especial atención a la exclusión del estado en las tareas de financiación y recaudación de fondos (Jiménez, 1997: 204). Su posición estaba claramente enfrentada al reformismo sanitario planteado por el estado desde la idea de gestión pública. El presidente del Consejo Nacional de Colegios de Médicos,

11. Como ocurrió en el Primer Congreso Nacional de Sanidad (Madrid), en particular a raíz de la ponencia presentada por Santiago Ruesta Marco y colaboradores (1934) sobre «Organización de los servicios de Higiene rural. Normas que aconseja la experiencia adquirida para su total desenvolvimiento».

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J. Pérez Mateos (1932: 446), intentaba marcar los límites de la intervención estatal en un artículo publicado en El Siglo Médico: Los centros secundarios deben multiplicarse, pero circunscribiendo sus funciones al asesoramiento, al diagnóstico, al auxilio del médico. Pero si derivan a la asistencia pública y son policlínicas subvencionadas por el Estado, resultarán perjudiciales para los médicos.

Por su parte, el liberal Carlos M.ª Cortezo, director de una de las revistas médicas más influyentes, El Siglo Médico, proponía separar los conceptos de sanidad y asistencia pública para, por un lado, garantizar la libertad de ejercicio a los médicos y, por otro, ofrecer asistencia a los necesitados, al tiempo que se mostraba partidario de reforzar las campañas sanitarias como instrumento de prevención (Jiménez Lucena, 1997: 199 y ss). Otros defendían puntos de vista más eclécticos, como E. Bardají, inspector provincial de Sanidad de Madrid y subsecretario de Sanidad y Asistencia Pública en 1935, quien defendía el papel del estado como redistribuidor de los recursos sanitarios, y, aunque era consciente de la importancia de la labor del experto en salud pública en su organización y mantenimiento, se mostraba partidario de la administración de los servicios en manos de otras instancias médicas (Bardají, 1935). Además de poner en marcha un sistema estatal de servicios médicos públicos, la Segunda República también intentó resolver el problema de extender la asistencia sanitaria a todos los sectores de la población. Para los que no podían pagarla-los obreros, campesinos y jornaleros-, seguía vigente la ley de beneficencia de 1855 y la Instrucción General de Sanidad de 1904 (Rodríguez Ocaña, 1986, 1990). En algunas zonas rurales, las carencias favorecieron soluciones como el sistema de igualas, mediante el cual las familias pagaban un honorario o tasa fija a los facultativos para recibir asistencia médica. A pesar de todo, persistían formas de atención sanitaria y de asistencia social en manos de órdenes religiosas, asociaciones filantrópicas, sindicatos y organizaciones políticas, que estaban mucho más desarrolladas en las áreas urbanas que en las rurales. F. Bécares, representante español en la Conferencia Europea de Higiene Rural, había elaborado en 1933 un proyecto específico para aplicar el modelo propuesto por la Sociedad de Naciones, en el que proponía que los ayuntamientos destinasen un 5% de su presupuesto a Sanidad y cincuenta pesetas por familia pobre. Los particulares habían de contribuir con diez pesetas anuales por cada uno de sus miembros, las diputaciones aportarían el 10% de su presupuesto y el estado correría a cargo del mantenimiento de los centros sanitarios y de la dotación de plazas de especialistas. A ello se sumarían las eventuales aportaciones de las cajas de seguros (Bécares, 1933: 401). 241

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La oposición que suscitaba el modelo sanitario que proponían Pascua y su equipo condicionó buena parte de su mandato. Conviene recordar que el devenir político de los gobiernos del primer bienio republicano estuvo caracterizado por continuos altibajos. 12 La presión política que tuvieron que padecer explica muestras de solidaridad como la multitudinaria comida de homenaje organizada en el otoño de 1932 para dar soporte a su política sanitaria. El homenaje tenía un claro trasfondo político. Las palabras pronunciadas por Marañón en la comida resultan muy elocuentes: 13 El doctor Pascua ha sido muy combatido. No creo impertinencia el recordarlo. Para crear las bases de llll nuevo estado de cosas hay que herir o molestar a muchos: a todos los que representan en la organización social la herrumbre de las máquinas gastadas. Es difícil, acaso heroico, asumir este papel. Y más cuando se pertenece a la misma clase profesional de los perjudicados( ...) ¡Adelante, pues, doctor Pascua! No hemos venido aquí a homar lllla labor terminada. Lo que ahora se empieza tardará decenios en alcanzar su fin, y ésta es otra de las glorias de nuestro tiempo( ...) Y hemos venido aquí para decfrselo a él y por decfrselo al Gobierno que le sostiene y empuja. Y eso es todo.

Como se ha comentado con anterioridad, la creación de los centros de higiene era el primer paso para la implantación de un seguro obligatorio de enfermedad que fuese capaz de permitir tanto el progreso de la higiene pública como de la medicina curativa. La situación en la que quedaba el Cuerpo de Médicos y Farmacéuticos Titulares ante la nueva propuesta organizativa fue objeto de polémica y debate. 14 Dicho colectivo mostró una clara oposición a las propuestas 12. Unos altibajos que estuvieron muy condicionados por el enfrentamiento que mantenían los socialistas (en el Gobierno republicano-socialista de Azaña) y los republicanos radicales de Lerroux (en la oposición), quines hicieron servir la política sanitaria como uno de sus principales argumentos. En el ámbito del Ministerio de la Gobernación, uno de los momentos de mayor crispación se produjo a raíz de la crisis ministerial de octubre de 1931. Miguel Maura, que había nombrado a Pascua, dejó paso a Santiago Casares Quiroga, de la Federación Republicana Gallega. Véase Ruíz Manjón (1976: 246-248). 13. La comida homenaje tuvo lugar en el Hotel Ritz y contó con la presencia de más de quinientos comensales, entre ellos los ministros Fernando de los Ríos e Indalecio Prieto. La Comisión organizadora estuvo formada entre otros, por Bias Cabrera, José Ortega y Gasset, Sebastián Recasens, decano de la Facultad de Medicina de Madrid, Gregorio Marañón, Verdes Montenegro, Gustavo Pittaluga y Julio Bejarano. Véase «Homenaje al doctor Pascua» (1932). 14. Pascua, al mismo tiempo que señalaba que «el problema del Seguro de enfermedad en sus posibles relaciones con la Sanidad pública y con la situación de la clase médica, despierta en España un interés verdaderamente formidable, que es, en cierto modo, un fruto más de la gran atención que después de la implantación de la República se viene prestando a las medidas y cam-

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reformistas de la Dirección General de Sanidad. La creación de los centros de higiene y la amenaza de implantación de un seguro obligatorio de enfermedad venían a complicar, como ya se ha comentado, la cuestión de los titulares y situaban en un primer plano los problemas de cobro de honorarios, la polémica de las igualas o la competencia que podían plantear a los médicos titulares los médicos de ejercicio libre o, en un futuro, los médicos asalariados del seguro obligatorio de enfermedad. Dos de las principales aspiraciones del Cuerpo de Médicos y Farmacéuticos Titulares eran convertirse en funcionarios de la administración estatal y que fuese la hacienda pública estatal la que pagase sus honorarios. Las respuestas organizativas que emanaban de la Dirección General de Sanidad dirigida por Pascua no proporcionaban las respuestas esperadas. Desde el ámbito político, las aspiraciones del Cuerpo de Médicos y Farmacéuticos Titulares fueron recogidas, básicamente, como ya hemos indicado, por el Partido Republicano Radical de Lerroux. La presencia de profesionales sanitarios en las filas radicales era muy llamativa (Ruiz Manjón, 1976). Los radicales contaban con un colectivo importante de médicos que formaron un lobby sanitario interno, que ejerció un papel crucial en su estrategia política. La Asociación de Médicos y Farmacéuticos Titulares tenía también un gran peso e influía en la posición política de los radicales, quines enfocaban la sanidad desde la óptica del ejercicio profesional liberal. En la reunión de técnicos sanitarios convocada por el Partido Republicano Radical en junio de 1932, y que fue presidida por médico y diputado José Estadella Amó, se criticó al núcleo dirigente de la sanidad socialista y el seguimiento que se hacía de las recomendaciones del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones: Y así es ciertamente, que no consiste todo en pertenecer a la Sociedad de Naciones, en que vayan nuestros técnicos a su COlllÍtéde Higiene y Sanidad y vuelvanconcomprOlllÍsos obligados( ...) no sobrándonos el dinero, sino al contrario, haciéndonos aquí éste tanta falta para tantas cosas.

Se denunciaba el exceso de reglamentismo y la burocratización y se apostaba por una visión más técnica de la sanidad, al restar protagonismo a los políticos y trasladarlo a los técnicos (Bemabeu-Mestre, 2007: 77-78). pañas de índole sanitaria», reconocía, en una clara referencia a las campañas de politiquería mezcladas con escándalo que organizaba el Comité de Médicos Titulares e Inspectores Municipales de Sanidad, que en «España no era posible entrar de lleno y con claridad en la discusión del Seguro Obligatorio de Enfermedad sin antes examinar los obstáculos que vienen impidiendo y bastardeando [sic] todo intento de seria organización sanitaria y médica del Estado». Véase Pascua Martínez (1934: 5-12). 243

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Finalmente, Marcelino Pascua presentaba su dimisión en abril de 1933. Su salida como director general de Sanidad coincidió con la publicación de un artículo en la Revista de Sanidad e Higiene Pública, donde justificaba las iniciativas que se habían generado durante su mandato y aprovechaba la ocasión para establecer las líneas directrices que debían guiar la política sanitaria de la Segunda República. Además de insistir en la necesidad de elaborar una ley orgánica de Sanidad, apuntaba las líneas de trabajo sobre lo que era necesario profundizar: la higiene de la alimentación; la modernización de las instituciones nosocomiales; el fomento de la lucha anticancerosa, particularmente el tratamiento y el diagnóstico precoz; el problema de la asistencia y prevención de la ceguera y otras discapacidades; la higiene industrial; la situación del profesionalismo médico y farmacéutico, o el problema del control de la natalidad, entre otros (Pascua, 1933). A Pascua le sustituyó en mayo de 1933 el también socialista Julio Bejarano, dermatólogo y profesor adjunto de la Facultad de Medicina de Madrid. Estaba muy ligado al catedrático y diputado socialista José Sánchez Covisa y, como ya se ha comentado, había sido cofundador con Pascua, Sadí de Buen y Estellés, del Sindicato Médico adscrito a la UGT. En septiembre de aquel mismo año, tuvo lugar una nueva crisis ministerial y fue nombrado ministro de Gobernación el radical Diego Martínez Barrios. Bejarano presentó la dimisión y fue substituido por el tisiólogo José Verdes Montenegro, quien cesó unas semanas después, el 12 de octubre, a consecuencia de una nueva remodelación gubernamental. El año de 1934 se estrenaba con la formación de un gobierno de derechas que ponía en marcha políticas de revisión y rectificación de muchas de las iniciativas que se habían generado en los dos primeros años de la República. Conviene recordar, además, que durante el bienio 1934-1935, la Dirección General de Sanidad estuvo sometida a muchos cambios administrativos y de adscripción, y padeció las restricciones presupuestarias que guiaron las actuaciones de los diferentes gobiernos. En diciembre de 1933, la Dirección General de Sanidad abandonaba la tradicional adscripción a Gobernación y pasaba a depender de la Subsecretaría de Sanidad y Previsión Social del Ministerio de Trabajo. Enjulio de 1934 se creaba el Instituto Nacional de Sanidad y se integraban en el mismo los organismos y las secciones adscritas a la Dirección General de Sanidad, pero unos meses después, en mayo de 1935, se volvía a producir una nueva reestructuración y en septiembre de aquel mismo año, de acuerdo con la ley de restricciones presupuestarias del 28 de septiembre, se suprimía la Dirección General de Sanidad, siendo restablecida el 19 de abril de 1936 (Bernabeu-Mestre, 2007: 85). 244

LAS REFORMAS SANITARIAS DURANTE LA SEGUNDA REPÚBLICA (1931-1939)

luisNijenAnqu1ol \

Caricaturas de los miembros del comité organizador del Primer Congreso Nacional de Sanidad, celebrado en Madrid en 1934.

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Durante el mandato de los gobiernos conservadores, en el bienio 19341936, fueron muchos los colaboradores de Pascua que permanecieron en el organigrama técnico de la Dirección General de Sanidad, al haber consolidado sus puestos mediante los correspondientes concursos. Muchos de ellos mantuvieron una actitud crítica con las políticas sanitarias gubernamentales al mismo tiempo que revindicaban los logros conseguidos en el bienio transformador y los presupuestos ideológicos que guiaban sus actuaciones.

Panorámica de los asistentes al Primer Congreso Nacional de Sanidad, celebrado en Madrid en 1934.

Santiago Ruesta, uno de los colaboradores más estrechos de Pascua (Bernabeu-Mestre, 2003), e inspector general de Sanidad Interior entre 1931 y 1937, con motivo de la celebración en Zaragoza del Primer Congreso Español Promédico (del 6 al 11 de octubre de 1935), exponía sus ideas sobre política sanitaria al desarrollar una ponencia en la que se ocupaba de la Sanidad Nacional (Ruesta, 1936). Consideraba que la medicina preventiva debía ser función del estado y se tenía que realizar a través de organizaciones sanitarias técnicas de las características de los centros primarios de higiene rural, los centros se246

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cundarios (con la obligación de extender dicha actividad a los medios urbanos) y los centros terciarios (los institutos provinciales de higiene). Los actos llevados a cabo por la medicina preventiva debían estar informados por estudios previos de causalidad, demografía y administración sanitaria. Sólo médicos funcionarios del estado, con dedicación exclusiva y adecuados conocimientos de la materia, podían ocuparse de las actividades sanitarias y de salud pública. Para Ruesta, la época en que la Sanidad Nacional no disponía de más armamento que el necesario para descubrir microbios y Retrato de Santiago Ruesta, director general de Sanidad Interior y exiliado en poder exterminarlos, ya había pasado. Venezuela tras la Guerra Civil, donde reaLa Sanidad necesitaba manejar los inslizó una importante labor de organizatrumentos necesarios para investigar las ción de la salud pública. causas sociales de la enfermedad, así como los medios profilácticos preconizados para combatirlas. Su apuesta por el desarrollo de la medicina social era manifiesta. La reforma sanitaria debería completarse en un plazo de cinco años y las estrategias de salud pública deberían estar a cargo de inspectores de Sanidad con una formación especializada, funcionarios del estado dedicados exclusivamente a esta tarea; en modo alguno la medicina rural podía estar gestionada por los médicos titulares. Conviene recordar cómo la creación de un cuerpo de profesionales en salud pública había sido desde la década anterior uno de los pilares de la colaboración con la FR y, por eso, uno de los principales interlocutores de los programas sanitarios impulsados por la asociación norteamericana, Gustavo Pittaluga, veía necesaria la intervención del estado en el ajuste y coordinación de la sanidad, en la formación de técnicos para la dirección de los servicios y en la creación de un cuerpo profesional en la administración sanitaria. Al igual que Pascua, Ruesta defendía una coordinación entre la asistencia médica y la asistencia social. En su opinión, era necesario conseguir una eficacia sanitaria en las organizaciones de asistencia social a través de una reforma importante de las mismas. Como señalaba en la ponencia que estamos reseñando: 247

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la organización actual de la asistencia social (en la España de 1935) no es eficiente; primero, por no estar organizada, y segundo, por no tener presente más fin que satisfacer los sentimientos humanitarios de los organizadores, carentes, en la mayor parte de los casos, de los necesarios conocimientos sanitarios.

La medicina preventiva correspondería plenamente al estado, a través de los centros primarios, secundarios y terciarios de higiene. La asistencia sanitaria a los pobres representaría la vertiente sanitaria de la asistencia social y sería responsabilidad de las entidades locales bajo las directrices y el control del estado, con la participación de entidades privadas, al menos hasta que se estableciese un sistema de seguros sociales. Finalmente, el ejercicio profesional libre o medicina privada al servicio de las clases acomodadas debería funcionar autónomamente, al margen del estado. Aunque el triunfo electoral del Frente Popular en 1936 abrió nuevas expectativas de avanzar en las reformas, la sublevación militar que inició la Guerra Civil truncó la mayoría de los proyectos, como veremos a continuación.

3. LA SANIDAD DURANTE EL GOBIERNO DEL FRENTE POPULAR El 4 de noviembre de 1936 el Gobierno del Frente Popular creó un nuevo Ministerio de Sanidad y Asistencia Social que no tenía precedentes, adjudicándole competencias que antes se encontraban principalmente en los ministerios de Gobernación y Trabajo. La creación del nuevo Ministerio coincidió con el traslado a Valencia y produjo la consiguiente movilización del personal (Montseny, 1937, 1986). La etapa fundacional y la puesta en marcha del Ministerio se realizaron, por consiguiente, desde la capitalidad valenciana. El nombramiento de Federica Montseny -mujer y anarquista, ajena profesionalmente al colectivo médico-sanitario- al frente del Ministerio no estuvo exento de controversias. De entrada, la nueva ministra pretendió transformar la estructura administrativa del Ministerio para darle un carácter de representación sindical, suprimiendo los altos cargos, con la idea de una colaboración entre funcionarios y técnicos. Los libertarios habían planteado tradicionalmente serias críticas a lo que denominaban medicina burguesa, por estar al servicio de un modelo de sociedad capitalista y atender poco a las raíces sociales de la enfermedad. Médicos libertarios como Isaac Puente criticaban los principios de la bacteriología, rechazaban la tecnocracia y se oponían a las vacunaciones. En el Primer Congreso Na248

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cional de Sanidad de la CNT-AIT (Valencia, 1937) se llegó a proponer la desaparición de los colegios oficiales de profesionales sanitarios, aprobándose llllas «Bases elementales para la organización de la nueva sanidad» («Bases elementales ...», 1937). Los anarquistas propugnaban la unidad sanitaria profesional sin jerarqwas y se mostraban muy críticos con el modelo de seguros sociales sanitarios que proyectaba el Gobierno y defendían los socialistas a partir del Instituto Nacional de Previsión. Siguiendo esta ideología, en 1935 se creó la Organización Sanitaria Confedera!, que poco después pasó a llamarse Organización Sanitaria Obrera (oso). Al iniciarse la Guerra Civil, el movimiento anarquista desplegó una fuerte actividad revolucionaria en el campo sanitario. Su objetivo era la descentralización y la desestatalización, creando lllla red sanitaria de base comarcal con planes locales y de distrito, y un modelo de acción sindical (los sindicatos de Sanidad) que tuviera un control efectivo de las directrices del Ministerio. El que fuera durante aquel tiempo director general de Sanidad en la Generalitat de Catalunya, Félix Martí lbáñez (1937a, 1937b), sintetizaba así el programa anarquista: Una socialización de la Medicina abarca los siguientes aspectos: A. Organización general de la Sanidad. B. Reorganización de la Medicina en su aspecto profesional. C. Estructuración de la Medicina Social. D. Socialterapia o nueva modalidad de la Asistencia Social.

Desde el Ministerio se reformó el Consejo Nacional de Sanidad y se creó otro de Asistencia Social, formados por lllla Secretaría General, dos representantes de la UGT y otros dos de la CNT, con la incorporación también de técnicos. La creación del Ministerio de Sanidad llegaba en plena guerra, por lo que proyectos políticos más ambiciosos tuvieron que quedar relegados a la urgente tarea de «cuidar de la salud de España, procurar que la guerra no produjera las epidemias y no las extendiera» (Montseny, 1937: 11). Pero la campaña militar arruinaba las arcas públicas y la capacidad financiera del Ministerio era ínfima. La médica Mercedes Maestre, militante de UGT, fue nombrada subsecretaria ministerial, en tanto que otra mujer médica, Amparo Poch, ocupó la Dirección General de Asistencia Social y el Dr. Morato Cantó fue designado director general de Sanidad, a propuesta del Sindicato Nacional de Sanidad. El Decreto de Presidencia del Consejo de Ministros del 21 de noviembre de 1936 incorporaba los anteriores consejos y juntas técnicas vinculadas al Ministerio de la Gobernación a los Consejos Nacionales de Sanidad y Asistencia Social (Montseny, 1986: 97). El Consejo Nacional de Sanidad contaba con cinco secciones: Higiene y Profilaxis, destinada a prevenir epidemias e infecciones en momentos 249

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tan críticos como la situación de guerra; Hospitales y Sanatorios; Farmacia y Suministros; Personal y Organizaciones Profesionales, y Secretaría General. El nuevo Ministerio debía afrontar varios obstáculos: reorganizar las estructuras previas de la Dirección General de Sanidad en un contexto político y militar muy difícil, delimitar el propio campo de acción política y hacer compatible una concepción general de la salud pública con la excepcionalidad de la situación bélica. Y todo ello en una situación de crisis y escasez de recursos. Con esos ingredientes, la polémica estaba servida, y estalló en diversos frentes, uno de ellos entre los expertos en salud pública que trabajaban en la administración central y los dirigentes políticos del Ministerio. Con todo, resulta muy significativo que las condiciones de salud de lapoblación apenas experimentasen un deterioro palpable durante la primera etapa de la guerra. La ministra Montseny explica en su artículo retrospectivo (1986: 97) la sorpresa de los expertos internacionales: Tan convencidos estaban en Ginebra del peligro de epidemias, que el Comité de Higiene de la Sociedad de las Naciones envió a España dos delegaciones, una a la España republicana y otra a la España franquista, para examinar de visu el estado sanitario de las ciudades y de los frentes ( ...) La obsesión de los médicos comisionados era que se produjese, en una o en otra zona, una epidemia de tifus exantemático. Ignoro lo que ocurriera en la zona sometida por Franco y los suyos, pero en lo que respecta a la zona republicana, no se produjo ni un solo caso de tifus exantemático. La Comisión tuvo que reconocer que el estado sanitario, tanto en las ciudades como en los propios frentes, no dejaba nada que desear, y que se observaban las más rigurosas reglas de higiene y de vigilancia ante la propagación posible de enfermedades clásicas en todo período de guerra, como son las enfermedades venéreas.

La memoria de Federica Montseny después de tantos años comete algunas imprecisiones, puesto que sólo hubo una única misión que visitó la zona republicana, instigada por el propio Gobierno español para recabar la opinión cualificada de los expertos. La propia ministra asistió en Ginebra, junto con dos expertos de su Ministerio, los doctores Marín de Bernardo y Cuatrecasas, a la presentación oficial del informe de la Comisión de Expertos sobre la situación sanitaria de España en la asamblea del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. La crítica más abierta y descarnada a la política sanitaria de la ministra Montseny fue la del salubrista valenciano José Estellés Salarich (BernabeuMestre, 2007: 96-104). Estellés era Secretario General de la Federación de Sindicatos Médicos de UGT y había sido nombrado en enero de 1937 inspector 250

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general de Sanidad, cargo técnico de mayor responsabilidad política en la estructura sanitaria española de la época. Sin minimizar la importancia de las tensiones políticas entre socialistas, comunistas y anarquistas que, sin duda, constituían el telón de fondo del incidente, las divergencias y las críticas alcanzaron tales proporciones que Estellés fue expedientado, con una propuesta de suspensión de empleo y sueldo, finalmente revisada en este último extremo para no arruinar la situación económica de su familia. El núcleo principal de la crítica de Estellés se centraba en su oposición a transformar la organización sanitaria en función del estado de guerra. Aunque reconocía la necesaria coordinación entre la sanidad civil y militar, con el objeto de conseguir la mayor eficacia de los servicios sanitarios, y reivindicaba la existencia de una mando único, todo ello se tenía que llevar a cabo «sin perder la sanidad civil aquellas características que pudiesen asegurar, superado el paréntesis bélico, un tránsito sin sobresaltos a la vida civil ordinaria». Como posible solución se apuntaba: una Jefatura circunstancial de toda la sanidad civil o militar, regional o extraregional, agrupándolas en un solo organismo, quizá el actual Ministerio de Sanidad. Ha habido ya quien ha pensado en la posibilidad de que éste funcionase con dos Subsecretarías: una civil y otra militar ( ...) esta solución o la equivalente de hacer depender todos los servicios sanitarios de alguna autoridad militar creada por la guerra, para la guerra y sólo durante la guerra, una Comisaría Sanitaria de Guerra, por ejemplo ( ...) Otra que provocaría menos trastornos, quizá fuese dejar los servicios más que como están, como estaban, pero crear el Comisariado aludido, con funciones de inspección y coerción sobre unos y otros organismos. El caso es encontrar la autoridad ejecutiva ( ...)Ala hora de ejecutar, sin embargo, creemos necesario concentrar la dirección para asegurar la eficacia y la responsabilidad. 15

Estellés también destacaba la preservación del estado de salud de lapoblación civil en 1937 como un logro que había que conservar, y cuestionaba decisiones políticas de la ministra como la de suspender las actividades de la Junta Central Delegada de Hospitales, que dependía de la Dirección General de Sanidad y de la Junta de Coordinación Sanitaria del Ministerio de la Guerra, al tiempo que criticaba la creación de hospitales para convalecientes, que consideraba 15. El testimonio aparece recogido en el folio 8 del documento «Crítica y orientaciones sanitarias», que fue redactado por Estellés en 1937, desde su condición de secretario general de la Federación de Sindicatos Médicos de España (Bemabeu-Mestre, 2007: 96-104).

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un derroche de recursos. El informe de Estellés planteaba una crítica general al modelo de organización del Ministerio de Sanidad propugnado por Montseny y proponía otro alternativo que pasaba por la progresiva implantación de una colectivización de la asistencia médica y por el análisis de los principales problemas de salud: priorizar los esfuerzos sobre las enfermedades evitables, en esos momentos controladas, pero en peligro por la situación bélica, la prevención de brotes epidémicos, la lucha contra el incremento de enfermedades venéreas, la mortalidad infantil, la alimentación de la población civil y militar, la educación física e higiénica de la población, el saneamiento de las zonas rurales y la extensión a ellas de sistemas de cobertura sanitaria (Bernabeu-Mestre, 2007: 104). Uno de los primeros decretos emanados del Ministerio de Sanidad fue la creación de un Comité Nacional de Suministros, con el objetivo de centralizar el abastecimiento de medicamentos, material de curas, instrumental quirúrgico y terapéutico, vacunas y todo lo necesario para atender la demanda civil y militar. A pesar de su dudosa capacidad operativa, la Consejería de Farmacia y Suministros del Comité, dirigida por un sindicalista de la UGT, consiguió abastecer un gran almacén con toda clase de medicinas. En 1937 se constituyó el Consejo Nacional de Asistencia Social y los Consejos Provinciales, en los que se integraba la beneficencia privada a la asistencia social pública. Constaba de cinco consejerías para anormales, inválidos y desvalidos; protección a las madres embarazadas, a los lactantes y a la primera infancia; los llamados Hogares de la Infancia, que sustitwan a los antiguos asilos, y guarderías; escuelas de corrección y reforma para niños delincuentes, y una Secretaría General (Montseny, 1986: 97-98). Esta iniciativa representaba una ideología de protección social pública inédita en la historia de España. En palabras de Federica Montseny (1937: 14): Los hombres que la guerra dejaría inválidos; los hombres que la guerra había ya dejado inválidos; los que había dejado inválidos el trabajo; los hombres, las mujeres y los niños que la Sociedad colocaba en situación de inferioridad por debilidad física, por insuficiencia mental, por desgracias naturales, por lo que fuere, habían de ser reincorporados a la vida, no reduciéndolos a la simple condición de animales a los cuales se asegura la subsistencia física. Había que coger a esos seres, y había que dotarlos de alma, reeducarles la conciencia y devolverles a la esperanza y a la vida ... O aplicábamos la idea de Nietzsche y matábamos sin piedad a todos los que no eran fuertes, o habíamos de aunar el sentimiento piadoso de la vida, el sentimiento de la interpretación cristiana de la vida, a esta concepción de la restitución social a todos los que eran víctimas de la Sociedad en su salud moral o en su salud física. 252

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La ministra contraponía la eugenesia propugnada por el fascismo a una sociedad proteccionista inspirada en los valores cristianos, y hacía de ello un programa de acción política. A pesar de sus escasos recursos, puso en marcha un proyecto de liberatorios de prostitución para ayudar a las prostitutas a reinsertarse socialmente y en 1937 creó la OCEAR, Oficina Central de Evacuación y Asistencia a los Refugiados, con sede en Valencia y en Barcelona. La ministra Montseny preparó también un decreto para regular la interrupción del embarazo, semejante al que se había instaurado en Cataluña desde agosto de 1936, una iniciativa que quedó en suspenso por la oposición de una parte del Gobierno. Como se ha indicado anteriormente, a finales de 1936 y comienzos de 1937 diversas comisiones internacionales de expertos sanitarios visitaron el país. La primera y más importante el 12 de diciembre de 1936. La Sociedad de Naciones adoptó una resolución a propuesta del Gobierno de España (Rapport sur la mision sanitaire en Espagne, 1937: 62), que fue aprovechada por el Ministerio de Asuntos Exteriores de la República para solicitar a la Secretaría General el envío de una misión sanitaria que estudiase las posibilidades de una acción rápida para la prevención de epidemias entre la población civil. La Secretaría General, tras consultar al presidente del Comité de Higiene, confió la misión al médico francés que ejercía las funciones de inspector general, A. Lasnet, miembro de la Academia de Medicina de Francia y antiguo miembro del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, a quien se sumaban como adjuntos el Dr. Laigret del Institut Pasteur, en Túnez, y el Dr. C. Wroczynski, antiguo director general de Salud Pública, subsecretario de Estado y médico consejero jefe del Ministerio de Educación Nacional en Varsovia (Rapport sur la mision sanitaire en Espagne, 1937: 62-63). La comisión elaboró un informe que abordaba tres problemas fundamentales: la organización sanitaria, la situación epidemiológica de la población y los problemas planteados por la evacuación de los refugiados. La primera impresión que manifestaba la Comisión Técnica de la Sociedad de Naciones era que las infraestructuras sanitarias constituían una organización bien consolidada en todo el territorio gracias a la eficiencia del modelo provincial en tomo a un hospital general y a los institutos provinciales de higiene, complementados, en cada capital, por laboratorios de química y bacteriología, dispensarios, servicio de estadística y asilos para ancianos, dementes y niños abandonados. El Gobierno del Frente Popular puso en marcha también en 1937 un nuevo modelo de asistencia psiquiátrica (Siete meses de organización nosocomial, 1938). De modo que al estallar la guerra, el sistema sanitario español contaba con unos veinte 253

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mil médicos formados en diez facultades de medicina. También había ayudantes sanitarios, practicantes, enfermeras hospitalarias y enfermeras visitadoras. Sin embargo, el informe subrayaba lo siguiente (Rapport sur la mision sanitaire en Espagne, 1937: 64): la República española se ha visto bruscamente privada de una parte importante de sus recursos médicos. Ha perdido, de forma casi completa, su servicio de Sanidad militar, que no ha logrado reconstruir en todos sus elementos. Le han quedado alrededor de diez mil médicos civiles, que han realizado, en las condiciones más difíciles, una obra de reorganización y de adaptación cuyos resultados vamos a exponer. Digamos ante todo que han hecho el mayor honor al cuerpo médico español y dan la mayor confianza en el futuro del estado sanitario del país.

Se constataba que la zona republicana había conservado la organización sanitaria a comienzos de 1937 y disponía de personal y medios suficientes. El cuerpo de Sanidad militar estaba formado por unos seiscientos médicos a finales de 1936 en la zona republicana, cuarenta de los cuales eran militares de carrera en activo desde el comienzo de la contienda, sesenta eran antiguos militares reclamados al servicio y otros quinientos eran médicos civiles incorporados. En esas condiciones, el Ministerio de la Guerra consideraba que era un contingente suficiente. En el frente, cada batallón disponía de un médico y un practicante y cada compañía de dos enfermeras, mientras que los puestos de socorro se situaban cerca de la línea de fuego. Allí se atendía a los heridos y enfermos, para evacuarlos en camilla a los puestos sanitarios de brigada, que disponían de un médico jefe, tres médicos auxiliares, ocho enfermeros y dieciséis camilleros. En esos puestos se practicaban actos quirúrgicos urgentes. En la retaguardia estaba la Jefatura del Servicio de Sanidad del Frente, que organizaba la evacuación de heridos y enfermos hacia los hospitales del interior. El material sanitario era escaso; las instalaciones disponían de lo necesario para el tratamiento de heridas (algodón, gasas, vendajes ...), pero en 1937 la prolongación de la guerra amenazaba con provocar un desabastecimiento dramático. Según el informe de los expertos de la Sociedad de Naciones, la mayor penuria se daba en los medios de evacuación, ya que el Servicio de Sanidad del Frente sólo contaba con un contingente de sesenta ambulancias y unos pocos vehículos descubiertos y camionetas, insuficientes para satisfacer la demanda.

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La obra del Socorro Ro¡ o lnternacional en Valencia U

de las obras más meritorias y eficaces realizadas por el Socorro Rojo • Internacional en Va1encia e.4i la de aten• der el Sanatorio Hospital Popular, en La Malvarrosa. Desde le¡os, mucho antes de llegar al pie del edificio, se perfila éste ent..e una ubérrima huerta repleta de na,-anjos. La construcción--en la que se mezclan los estilos mudéjar, renacimiento y modemo--es de una gran belleza. 1 íene forma de doble escuadra y alcanza más de cien metros de longitud: El mar está a menos de un kilómetro de allí. El Radio Comunista Puerto se incautó del edificio, conservándolo y entregándolo al S. R. l. en mejores condiciones que aquellas· en que fué encontrado. En el local continúan prestando Slls servicios cuantos en él se encontraban en el primer momento. Hemos recorrido lentamente el edificio, en el que todo es método y organización, claridad y alegria. Galerfas largas, camas cara al sol. Chiquillos de diversas edades hacen cura en esta hora luminosa y diáfana. En /éste Sanatorio Hospital se atiende principalmente a la tuberculosis de hueso y de articu]aciones. Se hace también toda suerte de operaciones de cirugía infantil. Unos datos, recogidos al pasar, amablemente facilitados por el personal del establecimiento. En estos momentos "hay hospitalizado un centenar de niños. Se han practicado 3.569 curas, se han puesto 3.3o6 inyecciones, se han hecho 2.500 aplicaciones de vacuna antitffica. Se han hecho curas c!e hernia. apéndice, traumatismo, fracturas, deformidades ... NA

Publicación del Socorro Rojo Internacional que relata su trabajo en Valencia en 1937.

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En la retaguardia se habían reservado setenta hospitales para los heridos de guerra, los llamados hospitales de sangre, de los cuales una veintena dependían del Ministerio de la Guerra y los demás de las autoridades provinciales, de los comités obreros y de la Cruz Roja. Inicialmente se intentó habilitar nuevos locales para heridos y enfermos en los conventos y edificios incautados, pero la iniciativa había sido caótica, por lo que se habían reducido esas instalaciones. En total había unas 25.000 camas disponibles, de las cuales unas 6.000 se encontraban en Madrid. Allí se había creado un hospital para combatir la gangrena gaseosa, que a finales de 1936 albergaba a 250 heridos, con unos resultados muy positivos: un 75% de curaciones. En medio de una ciudad sitiada y alterada por los bombardeos, este hospital desarrollaba no sólo una labor asistencial, sino también de innovación científica en el tratamiento de la gangrena gaseosa. Se puede afirmar que la respuesta sanitaria inmediata a la situación desencadenada por el alzamiento militar del 18 de julio estuvo marcada por la improvisación que imperó en muchas de las decisiones que se tomaron, llegando a alcanzar un cierto caos, que las autoridades sanitarias pronto tuvieron que afrontar para restablecer el orden. El testimonio de José Estellés Salarich, secretario general técnico de la Dirección General de Sanidad en el momento en que estalló la Guerra Civil, resulta muy significativo (Estellés, 1986: 44-45): Apenas comenzada la contienda hubo que crear o reorganizar servicios de toda índole y uno de los que mayor actividad absorbió fue, indudablemente la Sanidad. La militar, bajo el mando entonces del doctor Gallardo, funcionaba penosa y aceleradamente, seleccionando y aprovechando o rechazando esfuerzos que no siempre eran útiles( ...) Porque en aquellas horas todavía algo caóticas comenzaron a actuar los milicianos, y así como organismos muy diferentes creaban unidades de combate, posteriormente más o menos eficaces y duraderas, paralelamente empezó a fructificar exuberantemente la llamada «Organización Hospitalaria». Fundaban hospitales los partidos políticos, las sindicales y todas las organizaciones en las que había alguien con fantasía, generosidad y alguna mayor o menor preparación. De estas instituciones, unas llegaron a funcionar bien, otras no eran más que el pretexto para que personas generosas y bien intencionadas, pero deficientemente orientadas, se entretuvieran dedicando inocentemente sus esfuerzos a los auxilios de guerra. Al cabo de unos días había muchos hospitales, algunos antiguos más o menos reorganizados y otros nuevos: demasiados hospitales ( ...) Lo anteriormente relatado nos lleva a la conclusión de que en la Sanidad en Madrid y provincias centrales hay varios períodos muy claramente destacados: el primero, de confusión, indecisiones, dudas, agitación e improvisación fundamental. 256

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A aquella primera etapa de improvisación y caos le siguió una segunda etapa marcada por la organización y la disciplina. Fue durante el período en el que Valencia ostentó la capitalidad cuando se establecieron las bases para crear una auténtica Sanidad de guerra. De hecho, la Sanidad militar de la zona de Levante y del llamado Ejército de Maniobra tuvo un protagonismo destacado durante toda la contienda y fue pionera en muchas de las iniciativas que se fueron tomando para intentar responder a las necesidades que iban surgiendo (Estellés, 1986: 59). En el desarrollo de aquella Sanidad de guerra, donde la salud del ejército aparecía como una de las bazas fundamentales para alcanzar la victoria final, tuvo un papel clave la capacidad organizativa que demostraron los máximos responsables de la Sanidad militar republicana a partir de noviembre de 1936. Por un lado, el dermatólogo Julio Bejarano, antiguo director general de Sanidad, fue primero responsable de la Sanidad en el Cuerpo de Carabineros y más tarde asumió la máxima responsabilidad en la Sanidad militar y, por otro, el farmacólogo Juan Planelles, desde sus cargos de inspector de Sanidad Militar y subsecretario del Ministerio de Sanidad. 16 En general, hay que destacar la pericia con la que supieron desenvolverse en el ámbito de la Sanidad de guerra profesionales de la salud que provenían, en algunos casos, de la Sanidad nacional, pero en su mayoría de la actividad profesional o del campo de la investigación y la docencia, como ocurría con los dos ejemplos que acabamos de mencionar. Además de mejorar la cuestión de la selección y capacitación de los efectivos, con la puesta en marcha de las escuelas de Sanidad militar, se realizó un trabajo importante en el desarrollo de los principios que debían regir la organización y la táctica sanitaria. Pero, sin duda, los mayores esfuerzos se dirigieron, por un lado, a mejorar las infraestructuras asistenciales y la eficacia del dispositivo asistencial y, por otro, a conseguir una situación higiénica que garantizase las mejores condiciones de salud y ayudara a prevenir la aparición de las temidas epidemias. 17

16. Dicho testimonio aparece recogido en el folio 6 del documento «Crítica y orientaciones sanitarias», que como hemos indicado fue redactado por Estellés en 1937, desde su condición de secretario general de la Federación de Sindicatos Médicos de España. 17. Los aspectos sanitarios de la Guerra Civil no han sido abordados con la atención que merecen. La aportación más relevante continúa siendo la monografía publicada, a partir de testimonios personales de algunos de los protagonistas, por los Laboratorios Beecham en 1986. Entre 1936 y 1939 se publicaron monografías, folletos y revistas que precisan de un adecuado abordaje historiográfico. A título de ejemplo, podemos destacar la revista editada en Valencia con el título

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El 3 y 4 de julio de 1937 se celebró en París una Conferencia Internacional de la Central e Sanitaire Internationale d' Aide a 1'Espagne Républicaine. Asistieron representantes de once países: Inglaterra, Bélgica, Canadá, Estados Unidos, Francia, Holanda, Noruega, Suecia, Suiza y Checoslovaquia, con una cualificada representación española: el Dr. Madinaveitia representaba al Servicio Sanitario del Ministerio de la Guerra; el Dr. Planelles asistía como subsecretario de estado del Ministerio de Salud Pública; Luis Bilbao, como representante del gobierno de Euskadi, y Oskar Telge, como representante de los servicios de salud de las Brigadas Internacionales. La reunión fue presidida por el embajador en París, M. Ángel Ossorio y Gallardo. La Centrale Sanitaire creó un Secretariado Internacional dirigido por el Dr. Kalmanovitch para coordinar la información, así como las demandas españolas y la expedición de material sanitario. El Secretariado Internacional desempeñó un destacado papel en la ayuda sanitaria a España al coordinar las actividades de cooperación de los diferentes comités médicos de los países implicados. 18 Analizamos sus informes y la perspectiva que esta organización aportó de la situación sanitaria durante los difíciles años de la guerra en el apartado siguiente. En 1938, el Gobierno republicano, a través del Servicio Español de Información, elaboró un informe sobre L'Oeuvre de la République dans les Services de la Santé Publique, que constituye una síntesis de los logros obtenidos con su programa sanitario. 19 Para llevar a cabo la ingente labor de preservar la salud de la población en una situación de guerra, con escasos recursos materiales y financieros, una ayuda exterior insuficiente, una ingente población de refugiados y escasez de alimentos,

de La, Voz de la sanidad del Ejército de Maniobra (de Levante) aparecida en 1938 y con artículos críticos con la evolución y las deficiencias que mostraba la Sanidad militar republicana, además de contar con importantes suplementos de carácter divulgativo; el completo Manual de Sanidad Miliar de los médicos Fernando Fernández Barbiela y Juan Ramón Otaola y del cirujano Manuel Bastos Basart, publicado en Valencia en 1938 por Ediciones Frente Universitario de la Unión Federal de Estudiantes Hispanos, para la juventud combatiente; la monografía sobre El puesto de clasificación, del médico brigadista internacional O. Oryan y el histólogo P. A. Rodríguez Pérez, editada en Valencia en 1938 por la Jefatura de Sanidad del Ejército de Levante, o el texto divulgativo del doctor Juan Madinaveitia sobre Higiene del soldado en campaña, editado también en Valencia en 1938, por Ediciones del Ejército Popular. 18. La información que recoge el Bulletin d'Injormation de la Centra/e Sanitaire Internationale d'aide a l'Espagne Républicaine indica que la aportación inicial de cada país, en francos franceses, había sido: Inglaterra, 76.000 francos; Estados Unidos, 906.000; Francia, 239.500; Holanda, 46.200; Noruega, 28.500; Suecia, 315.000; Suiza, 12.500; Total, 1.623.700 francos. 19. Este informe complementa el testimonio de F. Montseny publicado en 1937.

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el recién creado Ministerio de Sanidad contó con una amplia colaboración de los médicos más comprometidos con la República. Así lo reconocía Federica Montseny (1937: 16-17): Ocupé, utilicé y reconocí el valor y el mérito de todos los hombres de valía. El doctor Márquez, viejo ya, eminencia española, encontró en mí toda la cordialidad, toda la simpatía y todo el apoyo. A pesar de sus años, ha querido, ha sabido trabajar con entusiasmo al frente de un Comité de lucha antitracomatosa. Pío del Río Hortega, otra eminencia nuestra, hombre que hallándose en París, al saber la situación difícil de Madrid, se trasladó a la capital de España y tuvo que ser sacado a viva fuerza de ella, porque su vida no era útil en Madrid, pero había de ser útil para la ciencia española. Pío del Río Hortega, que no podía trabajar en el Instituto Nacional del Cáncer, terminando sus estudios para intervenir en la redacción del Atlas diagnóstico sobre los tumores, fue enviado por mí a París para que continuase en Francia los estudios que en Madrid, la metralla fascista había interrumpido destruyendo el Instituto Nacional del Cáncer. El doctor Sacristán, otra eminencia nuestra, el más ilustre de los psiquiatras españoles, fue puesto al frente de la Sección de Psiquiatría( ...) Tuve interés, interés marcadísimo, en que, a pesar de la guerra, a pesar de las dificultades por que pasaba España, ni por un momento el nombre de nuestro país faltase en todas aquellas manifestaciones que representaban la integración de España a la obra general, científica y cultural del mundo. A cada congreso que se ha celebrado y adonde España debía enviar un representante, ese representante se ha enviado. Se mandó al doctor Téllez al Congreso de Radiología de Chicago, y al doctor Fornicles al Congreso de Sanidad de París ( ...) Cuando vino a España la Delegación del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones y se nos ofreció la ocasión de poder enviar un hombre a estudiar la vacuna contra el tifus exantemático en Túnez, junto al doctor Laigret, que formaba parte de la expedición, ni corta ni perezosa, nombré inmediatamente al médico que tenía que ir a Túnez a estudiar la vacuna contra el tifus exantemático, aunque en España no se había presentado esa plaga. Se envió al doctor Jiménez de la Reguera, ex Director General de Sanidad. Estuvo allí cuanto tiempo fue preciso para estudiar la vacuna, y regresó a España. Y aquí está esperando a que se presente el tifus exantemático.

Se editó una cartilla sanitaria para los combatientes (Cartilla sanitaria, 1937) y, dada la repercusión del estado de guerra sobre la situación psíquica de los soldados, el Ministerio de Montseny creó dos Casas de Reposo para combatientes de la marina y del ejército del aire en Bétera y Náquera, pero la medida fue controvertida y criticada por inútil, por lo que no llegaron a ponerse en 259

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funcionamiento y finalmente se destinaron al acuartelamiento de carabineros (Montseny, 1937: 17). Después, el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social se propuso transformar a fondo las condiciones de acogida, sustento y educación de los niños abandonados. Pretendía así acabar con el concepto tradicional de asilo y llevar a la práctica la proclamación de los derechos del niño (Montseny, 1937: 18): Yo quería que desaparecieran los asilos, que desaparecieran las inclusas; yo quería que despareciera la tristeza de los hijos sin padre, de los hijos sin madre. La tristeza de los niños en largas salas en las que se alinean las camas, blancas, frías, desiertas. La enormidad moral del abandono espiritual de esas criaturas que crecen y se forman en un ambiente de nostalgia y de odio contra el mundo al que vinieron sin pedir que les trajesen y en el que deben arrastrar lllla infancia que marca indeleblemente su huella en el alma, haciéndolos mañana más duros, más malos, con llll afán de revancha que les llevará de manera fatal a la perversidad y al crimen ( ...) Yo concebía los hogares infantiles de la siguiente forma: veinticinco, treinta niños como máximo. Y estos veinticinco o treinta niños, en una casa, y una casa con su comedor, con su radio, con su piscina, con su jardín. Una casa con dos o tres mujeres con sentido maternal, con amor a los niños, con cierta cultura del sentimiento y del cerebro, que cuidasen de ellos.

En 1937, habían empezado a funcionar algunos hogares infantiles, pero el proyecto de acogida y educación de niños incluseros, asilados, huérfanos de guerra, fue visto como una intromisión por parte del Ministerio de Instrucción Pública y el programa se suspendió. Por otra parte, en febrero de 1937, mediante un decreto de la Presidencia de la República, se disolvió el Comité Nacional de Refugiados y sus tareas se asignaron al Ministerio de Sanidad. Inicialmente el Consejo de Ministros se mostraba reacio a la evacuación de los niños fuera del país. En Francia, cerca de París, había una cantidad de niños en régimen de colonias escolares, en magníficas condiciones (Montseny, 1937: 20-21): Al pasar por París visité estas colonias, sobre todo una que había muy cerca de Compiégne, en un castillo propiedad de una dama sueca, la condesa Apsberg, mujer interesantísima, que había puesto en el apoyo solidario a estas criaturas toda la cantidad de cordialidad y de ternura de una naturaleza femenina realmente excepcional. Recuerdo, como algo muy grato, la visita a este castillo cercano a Compiégne, en compañía de la esposa de nuestro embajador en París, Araquistain. Los niños estaban allí

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espléndidamentealojados, no tan sólo por lo que al alojamiento material se refería, sino también por la cantidad de ternuras maternales, de inteligencia educativa que ponían las mujeres que de ellos cuidaban y particularmente la condesa Apsberg, atendiéndoles personalmente, eligiendo incluso los vestiditos, los pijamas, e interviniendo en todos los pequeños detalles que dan calor de hogar, calor de madre a los niños. Había otros lugares de acogida de niños españoles en Francia y dos delegados del gobierno en París se encargaban de los gastos de atención del personal, ya que el Gobierno republicano pretendía mantener junto a ellos a los maestros y las enfermeras españoles para que no perdieran el contacto con su país y recibieran el trato y la educación que tendrían si estuviesen en España. El Gobierno francés asumía la manutención, el alojamiento, la ropa y demás gastos generados por los niños. Pero la ruina económica del Gobierno republicano impidió financiar ese proyecto. Durante el primer trimestre de 1937, se agudizó el movimiento de refugiados, que cifras oficiales elevaban a cerca de un millón y medio de personas, y el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social recibió la exigua cantidad de cinco millones de pesetas para afrontar el problema. Aunque la financiación era insignificante, se impulsó la creación de comités locales, se buscó su inserción laboral en fortificaciones y obras públicas y, sobre todo, se impulsó la creación de una oficina general de organización para los refugiados, hospitales para atenderlos y maternidades para las embarazadas. Durante la estancia del Gobierno republicano en Valencia se reorganizó la Escuela de Puericultura y se sentaron las bases para la creación del Instituto de Higiene de la Alimentación, una pieza clave para las políticas de racionamiento alimentario. A mediados de 1937, la política del Gobierno republicano en Valencia se proponía establecer varias zonas sanitarias; crear nuevos centros primarios y secundarios de higiene, estaciones de despiojamiento, y centralizar el suministro de medicamentos y material sanitario. Se había intensificado la campaña de lucha antivenérea, no sólo con campañas de propaganda y educación sexual que incluían el reparto de preservativos, sino también creando, como ya hemos indicado, libertarios de prostitución, casas discretas, en las cuales las mujeres que no quisieran continuar comerciando con su cuerpo pudieran acudir, tener una habitación, encontrar trabajo, que nosotros buscaríamos, y asegurar a estas mujeres, poco a poco, la ruptura con todo el pasado... (Montseny, 1937: 27).

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Al poco tiempo de recibir las competencias de asistencia a los refugiados el Ministerio de Sanidad, en febrero de 1937, una delegación ministerial acudía en Ginebra a las reuniones del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. La delegación estaba encabezada por la propia ministra Federica Montseny y formada por tres sanitarios, entre ellos, Jiménez de la Reguera, que presentó un informe sobre la vacunación preventiva contra el tifus exantemático. El Gobierno republicano todavía estaba en condiciones de hacer frente al inevitable proceso de degradación de las condiciones de salud de la población. A pesar de todas estas reformas, la intensa crisis social y sanitaria provocada por la Guerra Civil colapsó el normal funcionamiento de los servicios sanitarios previamente establecidos, deterioró la alimentación y el estado de salud de la población, que experimentó un espectacular retroceso durante la posguerra. Dicho retroceso se inició durante la segunda mitad de 1937 y tuvo un reflejo incuestionable en el empeoramiento de algunos indicadores epidemiológicos, como el incremento de muertes por tuberculosis y tifoidea (Barona, 2006; Barona, Perdiguero, 2007, Bemabeu-Mestre, 2007: 102). Con todo, hay que señalar que durante el tiempo que duró la guerra no se desencadenaron brotes epidémicos. Como tendremos ocasión de comprobar en el siguiente apartado, las epidemias, y en particular las de tifus exantemático, viruela y difteria, estallaron durante la posguerra, como así lo reconocía en 1943, el doctor Palanca, primer director general de Sanidad durante el franquismo (Palanca, 1943). Los movimientos de población y la deficiente organización sanitaria del nuevo régimen tuvieron un papel fundamental en la aparición de aquellas epidemias, tal como se pone de manifiesto con el testimonio que ofrece el propio Palanca (1943: 25): El caso de Valencia fue curiosísimo. Recién terminada la guerra, hubo pueblos de la provincia de Córdoba, sobre todo Bélmez y Pueblo Nuevo del Terrible, que resolvieron su problema de paro de una manera muy simplista: a cada obrero le entregaron llll billete de tren y 100 pesetas, pero con la condición de que no volviesen por allí. La mayoría se dirigieron a Valencia, ocupando las casas destruidas por la guerra en la zona del Grao. Cómo era lógico, fue entre esta población, sucia, mal alimentada y peor albergada, entre la que surgió el tifus.

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IX. ALIMENTACIÓN Y SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

A pesar de que la salud representa un indicador social de primera importancia, las investigaciones sobre la Guerra Civil apenas lo han tomado en consideración como un factor de análisis histórico de la vida cotidiana en un período tan crucial. 1 Parece necesario profundizar en el análisis de fuentes demográficas, epidemiológicas y sanitarias que nos permitan conocer mejor el estado de salud de la población española y su evolución durante la guerra. En capítulos precedentes hemos aportado algunas novedades y hemos hecho referencia a fuentes que nos pueden ayudar a mejorar nuestro conocimiento sobre los problemas de salud que fueron surgiendo, la respuestas que se suscitaron desde el entramado asistencial y sanitario, y en general sobre las medidas políticas y de todo tipo que permitieron evitar, de un modo sorprendente, un dramático deterioro de la salud, a pesar de los flujos de refugiados, las carencias de alimentos o las excepcionales condiciones de vida provocadas por la situación bélica. En el presente apartado, de acuerdo con el principal objetivo de la monografía, que no es otro que abordar las relaciones entre el Estado español y la Sanidad internacional, realizaremos un aproximación al estado de salud y a los problemas de alimentación y nutrición que padeció la población durante la Guerra Civil, construida a partir de documentos e informes realizados principalmente por y para los organismos internacionales (Barona, 2007).

l. Ni los tradicionales trabajos de R. Abella (1973, 1975), ni los más recientes de G. Cardona y J. C. Losada (2004) hacen referencia a la salud de la población, y cuando se refieren a la disponibilidad de alimentos ofrecen interpretaciones contradictorias con los testimonios sanitarios españoles e internacionales que hemos consultado.

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l. LOS INFORMES INTERNACIONALES

Como se desprende de los capítulos y apartados precedentes, la incorporación española al contexto sanitario internacional aportó factores fundamentales de modernización y permitió una mejor evaluación de la situación sanitaria, al incorporar indicadores de gran valor (Barona, Bernabeu-Mestre, 2006). No olvidemos el papel que desempeñó el contexto internacional como agente impulsor de la estadística sanitaria en nuestro país, y el beneficio que supuso aportar criterios de comparación con otros países europeos; la oportunidad que ofreció a sanitarios españoles para que pudiesen compartir los foros de debate que representaban las conferencias y los congresos internacionales, o las actividades relacionadas con la salud pública que llevaban a cabo organismos multilaterales o internacionales. En uno de los capítulos precedentes nos hemos ocupado de la presencia y participación de la delegación española en organismos como la Office Internationale d'Hygiene Publique, y hemos analizado los contenidos de algunas de las memorias y los informes que prepararon los delegados y representantes españoles, aportando datos epidemiológicos e informaciones sobre la organización y mejoras sanitarias del país. Hemos podido conocer, así mismo, el diagnóstico de situación que nos ofrecen los informes elaborados por la FR, y en particular el ofrecido por C. Bailey en 1922, al aportar datos geográficos, demográficos y administrativos; describir la organización de la Sanidad española, y exponer en tono crítico los logros y las deficiencias que generaba su funcionamiento. En un tono menos crítico, en octubre de 1928, el Dr. Hapke, consejero médico de Freiburg (Elba) publicaba un informe acerca del sistema sanitario español que titulaba Jst unserehygienischeGesetzgebungzeitgemassoder konnen wir von

anderenStaaten lernen?Erfahrungenaus einer Studienreisenach Spanien (¿ Es nuestra legislaciónhigiénica la que correspondea la época o podemos aprender de otras naciones?Experienciasde un viaje de estudio a España). Su autor había realizado un viaje de dos meses de duración por España en 1927 para analizar la organización de la sanidad española y mostraba una visión favorable, porque este país ha cristalizado y ha sabido aplicar a llll amplio Reglamento de Sanidad Municipal todos los conocimientos de higiene reunidos y adquiridos hasta el presente por las naciones civilizadas, promulgando lllla ley que está a la altura de los tiempos actuales.

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AUMENTACIÓNY SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

La percepción de Hapke estaba mediatizada por su ideología política: Durante mi viaje encontré siempre la misma expresión popular: desde que vino al poder Primo de Rivera, desde que los impuestos no sólo se pagan, sino que también llegan a donde deben, marchamos a paso gigante. Hemos estado dormidos más de cien años, pero ahora se avanza (Hapke, 1928: 7).

El informe se publicó en la prensa médica alemana y fue difundido por las autoridades sanitarias españolas, ya que presentaba, como hemos indicado, una imagen muy favorable de la sociedad española, particularmente en lo referente a los medios técnicos y humanos y a la dotación de infraestructuras. A pesar de valoraciones tan dispares, podemos afirmar que, a lo largo de la década de 1920, la administración sanitaria española asumió referentes y modelos internacionales impulsados, básicamente, por la FR y por el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. La salud y la organización sanitaria se convirtieron en cuestiones políticas de primer orden, particularmente con la llegada de la Segunda República. La Sanidad republicana no sólo incrementó los presupuestos y la participación de expertos españoles en el contexto internacional, con Gustavo Pittaluga al frente, sino que se consolidó el proceso de institucionalización de la salud pública y la medicina social, y se introdujeron importantes reformas en el ámbito asistencial, en particular en el medio rural. 2 Esta importante dinámica de progreso y modernización que estaba viviendo la Sanidad española se vio interrumpida, y en muchos casos de modo irreversible, con los tres largos años de Guerra Civil y la represión que acompañó a la victoria de los golpistas. El conflicto bélico alteró las condiciones de vida de la población y, por consiguiente, su estado de salud. Una circunstancia que suscitó un importante grado de preocupación, por las consecuencias que se podían derivar, tanto en las autoridades republicanas como en los organismos internacionales. De esta forma, como ya hemos comentado con anterioridad, el 12 de diciembre de 1936, la Sociedad de Naciones adoptó una resolución a propuesta del Gobierno de España que fue aprovechada por el Ministerio de Asuntos Exteriores de la República para solicitar a la Secretaría General el envío de una misión sanitaria que estudiase las posibilidades de intervenir para poder prevenir la aparición de epidemias entre la población civil, sin duda, la mayor de las amenazas (Rapport sur la mission sanitaire en Espagne, 1937: 62). 2. Para un análisis más completo del desarrollo del modelo sanitario español durante el primer tercio del siglo XX, véanse los trabajos de Barona, Bemabeu y Perdiguero (2005) y Barona (2005).

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Además de las informaciones sobre la zona republicana que hemos resumido en el apartado anterior, el exhaustivo informe de los expertos de la Sociedad de Naciones también ofrecía datos sobre la zona ocupada por los golpistas, que resultan complementarios a los que contenía el informe presentado ante la Sociedad de Naciones en 1939 por José Alberto Palanca, el recién nombrado director general de Sanidad franquista (Palanca, 1939). A falta de una coordinación central, inicialmente cada provincia Retrato de J. A. Palanca, director general de del bando sublevado se gobernaba Sanidad en 1929, jefe de Sanidad del bando con autonomía en materia sanitaria, franquista y máximo responsable durante la bajo la dirección de los inspectores década de 1940. provinciales de Sanidad. El 5 de octubre de 1936 se creó en Valladolid una Organización Sanitaria Central y el 20 de diciembre se creó el Patronato Nacional Antituberculoso. En enero de 1937 se reunieron los inspectores provinciales de Sanidad y los directores de los institutos provinciales de higiene del bando nacional en Valladolid para coordinar la intervención sanitaria. Abordaron la producción y distribución de sueros y vacunas, acordaron intensificar la lucha antivenérea, valoraron el problema planteado por el paludismo y el parasitismo en el ejército, y el provocado por los refugiados. A partir de 1937, en la zona nacional la fabricación de vacunas contra el tifus, la viruela, la rabia, la difteria y la tuberculosis se repartió entre los institutos provinciales de higiene, que las remitían a un Centro de Asesoramiento de Salud para su distribución según las necesidades. Más dificultad encerraba la producción de sueros. Se encargó al Instituto Provincial de Badajoz la producción de suero antidiftérico y antitetánico. Para la lucha antivenérea se implantó la vigilancia sanitaria de prostitutas y se incrementó la fabricación de medicamentos de bismuto insoluble y arsenicales. La lucha antipalúdica se retomó mediante la coordinación por parte de los inspectores provinciales de campañas de diagnóstico y mediante la compra de 700 kg de quinina para cubrir las necesidades terapéuticas. La ayuda alemana en estos casos fue determinante. 266

AUMENTACIÓNY SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

Por lo que se refiere a la Sanidad Exterior, aunque las circunstancias bélicas habían alterado profundamente el comercio marítimo, en la zona nacional se tomaron medidas para normalizar el funcionamiento de los puertos, regulando la entrega de patentes desde la Dirección General de Sanidad con sede en Valladolid. Reconocía Palanca que sus esfuerzos para recabar el apoyo de la FR para los laboratorios habían sido infructuosos, aunque habían recibido suficiente ayuda de Alemania. El acuciante problema de la asistencia médica en las ciudades y en el medio rural se había paliado, según su testimonio, gracias a la llegada de médicos refugiados de la zona republicana. Se les habían asignado los servicios vacantes, estableciéndose nexos de colaboración entre los médicos del ejército y los que ejercían en los alrededores. El 1 de febrero de 1938, el Gobierno franquista creó un Organismo Nacional de Salud, con sede en Burgos. Los doctores Orensanz y Fornieles, que el gobierno adverso había enviado a la Oficina Internacional [de Higiene, de París] para que lo representasen, aprovecharon su estancia en Francia para unirse a nosotros y en la actualidad colaboran ambos en nuestra administración sanitaria (Palanca, 1939: 57).

En la zona nacional se restablecieron las corporaciones médicas y los huérfanos de médicos disponían de orf elinatos propios. La Previsión Sanitaria Nacional, sociedad de seguros mutuos dotada de unos diez Inillones de pesetas, que había sido completamente ninguneada por los adversarios, se encuentra en proceso de reconstitución (Palanca, 1939: 57).

El informe de Palanca no sólo explicaba la organización sanitaria durante la guerra, sino también el deterioro de la salud de la población, como veremos en el siguiente apartado. Como ya hemos comentado, el Secretariado Internacional desempeñó un destacado papel en la ayuda sanitaria a España, al coordinar las actividades de cooperación de los diferentes comités médicos de los países implicados. En un primer momento, organizó un servicio de transporte, que permitía a cada país expedir sin impuestos desde cualquier punto hasta Valencia -entonces capital de la República- todo el material sanitario, en unas condiciones de seguridad y rapidez considerables. También organizó una delegación médica permanente en Valencia, dirigida por el Dr. René Miche, encargado de trasladar a París las 267

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

peticiones oficiales de material sanitario, y la información sobre la situación y la distribución del mismo. Gracias a estos dos servicios, se pudo hacer frente a las necesidades de leche en polvo y vitaminas, de instrumental quirúrgico, camas, camillas y demás enseres solicitados por los servicios de Sanidad militar y de las Brigadas Internacionales. 3 La Central Sanitaria Internacional organizó un servicio regular de intercambio de información entre España y el extranjero. Su secretario general, J. Kalmonovich, viajó a España después de la Conferencia Internacional y trasladó artículos de medicina, fotografías, anuncios y prospectos sanitarios. En Valencia intervino en la radio y la prensa para dar testimonio de todos los países implicados en el apoyo internacional, estableciendo así un vínculo de colaboración que tuvo una influencia positiva en lo material, pero también psicológica y moral. Mediante la publicación del Bulletin, la Central Sanitaria Internacional se proponía conseguir la solidaridad de médicos y ciudadanos, principalmente mediante la recolecta de fondos y material sanitario. Además, la Central colaboraba mediante el envío directo de enfermeras y médicos. J. Kalmanovitch redactó un artículo publicado en el Bulletin al regresar de su viaje a España sobre el funcionamiento de los servicios sanitarios en el frente. Su informe contenía datos minuciosos sobre la organización sanitaria y la salud de la población, sobre la atención a los heridos en el campo de batalla, y cómo se habían establecido grupos coordinados de camilleros y enfermeros que prestaban los primeros auxilios. Se transportaba a los heridos al puesto sanitario del batallón, donde eran atendidos por un médico que les practicaba una segunda cura, y desde allí eran trasladados en ambulancia al puesto de brigada. Si la herida era ligera y no muy urgente o si requería reposo, se les dejaba en una camilla. Había además puestos de socorro de batallón, compuestos por un médico y varias enfermeras y camilleros. Se trataba de los recursos técnicos y humanos necesarios para atender exclusivamente lo más urgente. Dicho puesto solía estar situado lo más cerca posible de la primera línea y en un lugar próximo a una carretera para facilitar el acceso de las ambulancias, y se instalaba en una caseta o en una barraca abandonada, aunque a veces se limitaba a una simple tienda de campaña, de modo que unos estaban más pobremente dotados que otros. Se les protegía de la metralla por medio de sacos de arena.

3. Como ejemplo del grado de concreción que llegó a alcanzar aquella colaboración internacional, puede consultarse el trabajo de Ángel Beneito sobre el Hospital Sueco-Noruego de Alcoi (2004).

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AUMENTACIÓNY SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

Normalmente, a unos 2 o 3 km del puesto de socorro de batallón se situaba otro puesto de socorro de brigada, con un médico de brigada y varios médicos adjuntos, camilleros, enfermeras y ambulancias, que obedecían a dos modelos: las más pequeñas con camillas para heridos graves, otras para cinco heridos sentados, y las más grandes con cuatro camillas para heridos tumbados y diez o doce plazas para sentados. El puesto de socorro de brigada hacía también las funciones de estación de ambulancias, las cuales se escondían entre los árboles. Allí se hacía una somera selección de los heridos, se estudiaba la zona de su cuerpo afectada y se determinaba el grado de urgencia. Los curados volvían al frente y los que requerían hospitalización eran trasladados a un hospital de retaguardia, donde había camas, quirófanos, salas de curas y demás infraestructuras hospitalarias. Estos hospitales de retaguardia eran susceptibles de atender entre 700 y 800 enfermos. Lo importante era la rapidez de evacuación y la proximidad de las líneas de atención sanitaria cuidando siempre que hubiera disponibilidad de camas libres. 4 En 1938, el Gobierno republicano elaboró, como ya hemos comentado, a través del Servicio Español de Información, un informe sobre L'Oeuvre de la République dans les Services de la Santé Publique, en el que se exponía una síntesis de los logros obtenidos con su programa sanitario. 5 El presupuesto de la Sanidad pública se había triplicado en tres años (de 9.990.000 a 31.432.600 pesetas), se habían fundado centros primarios para atender a dos mil familias, centros secundarios para unas veinte mil personas, además de otros denominados centros terciarios en la capital de cada provincia. El modelo se inspiraba, como hemos tenido ocasión de comentar, directamente en las directrices del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones, que pretendía unificar el funcionamiento del sistema sanitario desde un organismo central en Madrid, dotado de una serie de secciones técnicas dedicadas a: epidemiología, estadística, lucha antituberculosa, antivenérea, antipalúdica, antitracomatosa, antileprosa, anticancerosa, contra la mortalidad infantil, sanidad marítima y de fronteras, transportes, Escuela Nacional de Sanidad, Instituto de Terapéutica Experimental, Instituto Nacional de Salud Pública, higiene mental y lucha antialcohólica e higiene industrial. 4. Sobre el modelo de organización que acabamos de describir, pero concretado en los servicios de Sanidad que desarrolló el Ejército Republicano del Centro, véase el trabajo de José Estellés (1986). 5. Este informe complementa el testimonio de F. Montseny recogido en su texto de 1937 donde resume su labor al frente del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, y que ha sido objeto de análisis en el apartado que hemos dedicado a las reformas sanitarias de la Segunda República.

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JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

2. EL DETERIORO DE LA SALUD: LOS ESTUDIOS DE ESPECIALISTAS ESPAÑOLES Durante los primeros meses de la contienda, todos los testimonios indican que la salud de la población apenas se había deteriorado, la situación epidemiológica estaba controlada y no había amenazas inminentes. No se habían producido brotes epidémicos imprevistos y el estado de salud de la población en la zona republicana permanecía controlado. El abastecimiento de víveres entre la población estable era suficiente, aunque había carencias graves entre los fugitivos y refugiados, por lo que la aparente normalidad sanitaria sorprendía a los expertos de la Sociedad de Naciones (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 72). En el último apartado de este trabajo nos referimos específicamente a las carencias nutricionales y sus consecuencias. El sistema de registro epidemiológico tan ejemplarmente instaurado por Pascua durante el bienio reformista se había visto profundamente deteriorado por la guerra, y la recogida de datos era muy imperfecta, aunque permitía detectar algunos de los principales problemas de salud que podían agravarse con una situación bélica como la que se estaba viviendo: fiebre tifoidea, tifus exantemático, viruela y disentería bacteriana. La fiebre tifoidea era un problema endémico antes de la guerra debido a la deficiente salubridad de las aguas de consumo humano. Su prevalencia oscilaba, a comienzos de la década de 1920, entre quince mil y veinte mil casos anuales, que provocaban aproximadamente entre tres mil y cuatro mil muertes. Durante el bienio 1934-1935, se había logrado reducir drásticamente el número de casos, pero la situación se degradó espectacularmente desde el comienzo de la Guerra Civil por el deterioro de la higiene y el movimiento de refugiados. El tifus exantemático, asociado tradicionalmente a situaciones de guerra y grandes catástrofes, aún no había manifestado signos de exacerbación a comienzos de 1937, cuando se realizó el informe de los expertos de la Sociedad de Naciones. Las encuestas epidemiológicas no detectaban la aparición de brotes epidémicos, ni siquiera esporádicos. Las medidas que había adoptado el Gobierno republicano a este respecto consistían en reclutar a todo el personal médico del país, coordinar la actuación de las autoridades médicas civiles y militares, adoptar medidas especiales para asegurar el buen funcionamiento de la asistencia en el frente y desarrollar una campaña de vacunaciones preventivas. Se vacunaba preventivamente en el ejército contra la fiebre tifoidea y paratifoidea, estaba bastante extendida la prevención antitífica entre la población civil, era obligatoria la vacuna contra la viruela y apenas se aplicaba la vacuna contra la difteria, que nunca había estado demasiado extendida entre la población. Ninguna otra vacunación preventiva se aplicaba a los soldados, ni siquiera contra el tétanos. 270

AUMENTACIÓN Y SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

Los datos oficiales sobre enfermedades declarables durante el semestre que va entre el 19 de julio de 1936 y el 1 de enero de 1937 eran los siguientes (Rapport sur la missión sanitaire..., 1937: 95): Casos Fiebre tifoidea Fiebres paratifoideas Neumonía Disentería Septicemia puerperal Tétanos Coqueluche (tos ferina) Poliomielitis Paludismo Difteria Fiebre botonosa [ántrax] Meningitis tuberculosa Fiebre de Malta Escarlatina Erisipela Meningitis cerebro-espinal Rubeola Tuberculosis pulmonar Carbunco Endocarditis Encefalitis Gripe Varicela Anginas Otros casos Totales

Muertes

Letalidad %

358 6 88 8 10 5 83 1 46 3 15 14 20 80 71 4 99 456 8 26 1 41 11 30 287

42

11,7

-

-

1.778

212

9 1 6 2 3

10,2 12,5 60 40 3,6

-

-

-

-

-

-

-

-

14 2 8 4 2 10 58 -

100 10 10 5,6 50 10 12,3 -

8 1 2

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-

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40

15 11,9

A partir de sus observaciones y de los datos oficiales recogidos, los expertos de la Sociedad de Naciones elaboraron unas recomendaciones para mejorar el tratamiento de los heridos, que incluían el uso de aparatos transportables de desinfección y material de curas, inmunización general contra el tifus y ampliación de la cobertura de vacunas. Creían necesario dotar a los centros municipales y provinciales de lugares específicos para el tratamiento de enfermos infecciosos; dotar a los servicios de higiene de aparatos de desinfección, porque eran clara271

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mente insuficientes; aislar a los enfermos contagiosos, y mejorar el sistema de recogida de datos epidemiológicos, para detectar en todo momento cualquier signo de deterioro de la situación sanitaria. Recomendaba la comisión de expertos la formación de médicos especialistas en epidemias, dedicados específicamente a la profilaxis y la lucha contra las infecciones, para que se incorporasen a los asilos, prisiones y demás lugares de convivencia colectiva (Rapport sur la missión sanitaire ..., 1937: 77-78). Un tercer aspecto fundamental era la evacuación de los refugiados que abandonaban espontáneamente las zonas afectadas por el frente de guerra y se refugiaban en poblaciones o áreas geográficas vecinas. El informe de la Sociedad de Naciones señalaba que en Jaén, Ciudad Real y Toledo se habían refugiado cerca de 250.000 personas procedentes de Extremadura, y otro tanto había sucedido con los aragoneses que se trasladaban hacia Cataluña. El movimiento migratorio había provocado la acogida espontánea de los refugiados en familias, y se había creado un Comité Nacional para los Refugiados de Guerra, con delegaciones locales y provinciales para la evacuación, distribución y acogimiento de los refugiados (Rapport sur la missión sanitaire ..., 1937: 79 y ss). Los comités provinciales registraban a los refugiados, se ocupaban de alimentarlos y darles cama, vestido y atención médica. Seleccionaban primero a niños, mujeres y ancianos, los grupos de población más necesitados de protección. Los desplazamientos masivos se realizaban en tren o en automóvil, aunque no había bastantes medios para atender la demanda. Los contingentes de niños -los más numerosos- eran trasladados en caravanas a Madrid, Barcelona y Valencia; cuando enfermaban eran atendidos en establecimientos públicos. En Valencia se utilizó el Sanatorio Marítimo de la Malvarrosa, que se había convertido desde el comienzo de la guerra en hospital popular, conservando su función anterior mediante una sección especial para niños tuberculosos. Tenía una capacidad de 400 plazas (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 83). Las mujeres embarazadas dormían en hospitales y eran admitidas con carácter preferente en las maternidades de los hospitales provinciales. A comienzos de 1937, ya se planteaba el traslado de niños a Francia y Bélgica, donde se había hecho una oferta oficial de acogida. Todos los gastos derivados de la atención a los refugiados corrían a cargo del Estado. La envergadura del problema del traslado de personas era importante. A finales de 1936, el contingente de refugiados superaba el millón de personas. Unas 350.000 habían sido acogidas en las provincias catalanas y más de 250.000 en tierras valencianas, cuya población total superaba al estallar la guerra 1.750.000 habitantes (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 86). El volumen de refu272

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giados representaba el 14% de la población total del país, con lo que se estaba saturando la capacidad de acogida y surgían dificultades para la alimentación de los refugiados en determinados territorios. Situada en plena zona de fuego, la evacuación de Madrid parecía un problema irresoluble, de modo que los expertos auguraban un dramático deterioro de la situación sanitaria de la población (Anguera, 1938-1939; Luquero, 1941). De hecho, la situación social, el problema de los refugiados y la situación sanitaria se fueron degradando conforme se prolongaba la contienda y aumentaban las dificultades de organización. La situación, aún aceptable, que reflejaban los expertos de la Sociedad de Naciones se vio pronto alterada, según reflejan otros informes posteriores. Garantizar la alimentación de la población en general y de los refugiados en particular era uno de los principales retos para alcanzar buenos niveles de salud. Con todo, el informe de 1937 de la Sociedad de Naciones ya apuntaba dificultades de abastecimiento en las provincias catalanas y valencianas, o en la población del Madrid asediado. Por eso recomendaba tomar todas las medidas para garantizar la distribución de alimentos de unas regiones a otras de España, y establecer una política de importación de alimentos como la carne o la leche. En el último apartado nos ocupamos de esta cuestión. En el informe ya comentado de Palanca ante la Sociedad de Naciones, apenas ofrecía datos de los problemas de salud durante los primeros meses de la contienda en el bando sublevado (Palanca, 1939: 40-52). Sin embargo, señalaba que en 1937 se había reorganizado el servicio de estadística sanitaria y los informes mensuales, y en 1938 ya funcionaba de modo más estable. Los datos que ofrecía Palanca en su informe sobre la mortalidad por enfermedades de declaración obligatoria en la zona sublevada eran los siguientes (Palanca, 1939: 59): Tasas de mortalidad en relación con el total de muertes declaradas Enfermedad Paludismo Tuberculosis Fiebre tifoidea y paratifoidea Rubeola Virnela Escarlatina Meningitis

Mortalidad % 0,19 4,91 16,55 2,69 4,92 2,85 52,45

Enfermedad Brncelosis Parotiditis Erisipela Varicela Tétanos Gangrena gaseosa Otras

Mortalidad % 1,46 0,035 1,28 -

52,38 54,83 3,30

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Durante los años de la guerra, se había creado en la zona nacional, como ya hemos comentado, el Patronato Nacional Antituberculoso para coordinar las camas y los lugares de asistencia a los enfermos de tuberculosis, que representaba un gran problema sanitario desde antes de la guerra, agravado por la penuria y la miseria de amplios sectores de la población, desarraigados, mal nutridos y con un sistema inmunitario debilitado. Pero también se había producido el resurgimiento de enfermedades bastante controladas con anterioridad. Ya se ha señalado que la fiebre tifoidea hacía estragos entre la población; el tifus exantemático, inicialmente ausente, había surgido más tarde, encendiendo las alarmas; el ántrax o fiebre botonosa hizo también su aparición; aumentaron los casos de paludismo, y las enfermedades venéreas se incrementaron considerablemente. La difteria y la viruela se cebaron en una maltratada población infantil y otros problemas como la triquinosis o la rabia pusieron en jaque a unos sistemas de prevención y control que empezaban a estar desbordados por el deterioro de la salud de la población. El informe de Palanca testimoniaba que la guerra había provocado profundos problemas de salud entre la población de la zona dominada por el ejército sublevado, que se habían agravado tras finalizar el conflicto bélico. Comenzaban a aparecer casos de tifus exantemático -enfermedad que no era frecuente antes-y habían aparecido brotes epidémicos de viruela. Entre abril y septiembre de 1939, se habían registrado 36 casos nuevos de tifus exantemático en lugares dispersos del territorio (Málaga, Murcia, Madrid, Albacete ...) y la epidemia no había cesado, aunque las esperanzas de normalizar la vida social eran la mejor garantía de frenar la diseminación de una enfermedad profundamente ligada a la miseria y al deterioro de las condiciones de vida. Por lo que se refiere a la viruela, la enfermedad había sido prácticamente controlada durante la etapa republicana anterior a la Guerra Civil, pero había experimentado un empeoramiento en el último año de la contienda. Los datos eran significativos, ya que de no haber prácticamente casos registrados antes de noviembre de 1938, la incidencia de la enfermedad había ido creciendo hasta alcanzar un total de 288 casos oficiales en diez meses, aunque la incidencia real de la enfermedad debió de ser todavía mayor. El cese de las estrategias de vacunación estaba detrás de la epidemia, ya que la mayoría de los casos se habían presentado en grupos de población no vacunados o vacunados hacía más de siete años. Otra enfermedad claramente representativa de las situaciones de crisis y degradación social era la difteria, que comenzó a provocar nuevos casos desde agosto de 1938. En Madrid se declararon 254 casos en el mes de septiembre, 274

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con 27 muertes, lo que provocó medidas de urgencia para la fabricación de suero antidiftérico y campañas de vacunación con la anatoxina. Sin embargo, a finales de 1939, la difteria no había dejado de aumentar entre la población infantil. Por último, la fiebre tifoidea -asociada a la deficiente salubridad de las aguas de consumo humano- constituyó el otro gran verdugo de la población española al final de la Guerra Civil, provocando situaciones de epidemia en muchas poblaciones, con procesos de reinfección muy difíciles de controlar. Se buscó desarrollar una estrategia de aislamiento de enfermos en hospitales, de difícil aplicación, así como una quimérica desinfección de utensilios y productos potencialmente transmisores de la enfermedad, además de campañas de vacunación: más de trescientas mil vacunas se aplicaron en pocos meses. Pero la tecnología médica apenas podía paliar los tremendos problemas de salud ocasionados por la miseria. Los estragos de tres años de Guerra Civil y la secuela de la pobreza durante la posguerra pusieron a la sociedad española al iniciarse los años cuarenta ante una situación social y sanitaria muy deteriorada. En tomo a ese mismo período, un informe de la Commission Intemationale Pour 1'Aide aux Réfugiés Espagnols, del 20 de junio de 1939, señalaba que la Comisión estaba atendiendo a unos dos mil refugiados, muchos de ellos enfermos. La situación en los campos de concentración del sur de Francia era calificada de terrible; los ingresados eran sometidos a un régimen de aislamiento y vivían en la más absoluta miseria. El informe denunciaba la catastrófica situación y lo inhumano de estos campos. La Comisión pretendía también ofrecer trabajo a los refugiados, para lo cual había iniciado la confección de listas de profesiones y oficios, y solicitaban a la población en general ofertas de trabajo que los pudieran ayudar. Por último, el 20 de agosto de 1939, la FR elaboró un informe acerca de la situación de la sociedad española, que incluía datos de muy diversa índole, algunos de ellos sanitarios. Comenzaba por establecer un balance de los logros de la administración republicana. 6 El informe reconocía que antes de la guerra, a partir de un núcleo compuesto mayoritariamente de antiguos becarios de la FR, se realizaron grandes progresos en la organización del Departamento Central de Salud (Dirección General de Sanidad). Una Escuela Nacional de Sanidad, junto con el Instituto Nacional de Higiene, produjeron un número adecuado de sanitarios bien formados. Una nueva Escuela de Enfermeras de Salud Pública estaba ya lista para empezar a funcionar. Cada una de las 49 provincias poseía un Instituto 6. Report on the health situation in Spain. FR, 20 de agosto, 1939. Rockefeller Archive Centre (RAC), Nueva York. Manuscrito.

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de Higiene con un inspector sanitario a tiempo completo y una plantilla adecuada, y se estaban implantando centros secundarios de salud en las principales ciudades del país. También se estaban organizando centros de atención primaria en toda España y el Informe Rockefeller indicaba que en una provincia tan rural y de población tan escasa como Cáceres había más de cuarenta. Se estaba prestando una atención especial a la tuberculosis y a la puericultura. El presupuesto global era bastante satisfactorio y se incrementaba cuando las necesidades lo exigían. Aunque no habían surgido grandes personalidades, existía ya un grupo amplio de sanitarios bien formados y arduos trabajadores. Con una forma realmente satisfactoria de organización central, aunque la vinculación política de la organización aún no se había podido establecer, España había evolucionado en poco más de una década hacia un sistema estable de salud pública. El representante local del IHB consideraba que España había alcanzado la mayoría de edad en la acción sanitaria y que sólo serían necesarias en un futuro inmediato ayudas menores para proyectos específicos. Entre sus valoraciones políticas apuntaba que el grupo de salubristas responsable de las políticas sanitarias republicanas funcionaba con autonomía de los poderes políticos, aunque muchos de ellos albergaban ideas liberales, lo que hizo mucho en favor de la estabilidad y continuidad de los esfuerzos. Con el estallido de la guerra, naturalmente, los agentes sanitarios continuaron trabajando a ambos lados de la contienda como antes y sólo una pequeña parte de ellos, «arrastrados por la histeria, el miedo o la convicción», se comprometieron activamente en actividades militares o políticas. En general, ejercieron su labor por encima de otras consideraciones y los partidos políticos les consideraron como técnicos expertos, cuyo trabajo no tenía que verse interferido más que en lo estrictamente necesario. Cinco salubristas médicos y una enfermera de salud pública fueron asesinados por supuestas actividades subversivas por los nacionales; ninguno por parte de los rojos. Algunos escaparon de la parte roja y marcharon al exilio o se pasaron al territorio de los sublevados. Tras la victoria franquista, todos los salubristas que habían permanecido en territorio republicano al final de la guerra automáticamente fueron sometidos a investigación oficial por parte de un tribunal especial establecido para investigar sus actividades durante la guerra, al igual que el resto de oficiales y soldados. En el caso de los sanitarios, el tribunal estuvo coordinado por el director general de Sanidad. Se vieron afectados aproximadamente mil funcionarios y empleados del departamento de Sanidad. Aunque el Informe Rockefeller se redactó antes de conocer los resultados de las investigaciones políticas, auguraba un feliz retomo a los antiguos puestos de trabajo, algo que no sucedió exactamente así. Ya 276

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entonces, el informe apuntaba las dificultades que debían afrontar los tribunales ante las delaciones y venganzas. Mientras tanto, prácticamente todos los empleados estaban recibiendo sus salarios básicos y segwan trabajando en el Departamento de Salud. La FR atribuía esta relativa normalidad a la actuación del director general de Sanidad, J. A. Palanca, que había protegido en muchos casos a funcionarios de acusaciones injustas y abogaba por tener lo antes posible a todos los sanitarios de nuevo ejerciendo su trabajo. La información que recibió la FR era del todo equivocada, puesto que el colectivo de los profesionales de la salud pública fue drásticamente castigado tras la guerra y la parte más significativa se exilió y participó activamente en las décadas siguientes en puestos extranjeros e internacionales de Venezuela, México, Cuba, la Oficina Panamericana de Salud (OPS) o la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Guerra, 2003; Barona (ed.), 2003). La eficiencia de la actividad sanitaria se muestra en el hecho de que durante la guerra no hubo siquiera un solo brote de enfermedades infecciosas de grandes proporciones en ninguna de las dos zonas. No obstante, eran frecuentes las enfermedades carenciales. Como veremos, había muchos casos de malnutrición y avitaminosis -raquitismo, escorbuto, pelagra, xeroftalmía, etc.- y se apreció un gran incremento de los casos de tuberculosis. Aunque los informes no incluyen datos sobre la mortalidad infantil, debió de aumentar también significativamente. 7 Los estudios de los expertos indican que entre la población de Madrid había un promedio de pérdida de peso de unos 1Okg por persona. Eso provocó un notable descenso de enfermedades como la gota, la diabetes y ciertas disfunciones de la vesícula biliar, y se redujeron las molestias que afectan a las clases sociales más altas en condiciones normales. Sin embargo, la situación se deterioró después de 1939 y, nada más acabar la guerra, hicieron su aparición, como ya se ha indicado, las enfermedades epidémicas. Se produjeron en varias provincias los primeros casos de tifus, que no había aparecido extrañamente durante la guerra y se convirtió en un problema endémico en la región del sudeste. En Madrid se llegaron a hospitalizar un total de 53 casos antes del 15 de agosto de 1939. Con las prisiones, los campos de concentración y los asilos llenos a rebosar y con enormes cantidades de piojos

7. En 1947, José Sánchez Verdugo, jefe del Servicio de Estadísticas Sanitarias, y uno de los colaboradores más destacados de Marcelino Pascua, publicó un trabajo sobre las consecuencias demográfico-sanitarias de la Guerra Civil, donde concluía (Sánchez Verdugo, 1947: 7-8) que había tenido lugar un descenso de la natalidad, y un incremento moderado de la mortalidad general, siendo la mortalidad infantil y juvenil la más afectada.

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entre los internos, la situación era potencialmente grave. El Informe Rockefeller señalaba que los doctores Morote, Luengo, Blanco y Quintana, los dos primeros antiguos becarios de la FR y el último becario también en el programa contra el paludismo patrocinado por la Fundación, se habían hecho cargo al acabar la guerra de las medidas higiénicas pertinentes, especialmente en Madrid. En Madrid se había declarado también una epidemia de viruela, a pesar de que la población había sido vacunada casi masivamente durante los años de guerra. No obstante, la gran influencia de los refugiados que vivían en condiciones de hacinamiento precarias y la variabilidad de las cepas microbianas productoras de la enfermedad habían tenido un efecto muy negativo. En agosto de 1939 se habían declarado alrededor de doscientos casos y se estaban realizando vacunaciones casa por casa. Se declararon también casos de fiebre tifoidea, aunque la situación aún no era alarmante. El paludismo aumentó mucho durante la guerra por varias razones. Apareció en regiones donde se encontraba el mosquito anopheles, su agente transmisor, y la campaña se vio entorpecida por el hecho de que la quinina, empleada como medicamento paliativo, y los larvicidas para combatir las larvas del mosquito eran escasos y prácticamente no se podían conseguir por falta de intercambios comerciales con el exterior. Las instalaciones del sistema sanitario habían sufrido muchos desperfectos. Cinco o seis institutos provinciales de higiene, piedra angular de la organización sanitaria periférica, habían sido seriamente dañados por los bombardeos. En Madrid, los edificios de los alrededores de la Ciudad Universitaria habían sido destruidos. El Instituto de Higiene de Madrid se encontraba precisamente en la línea de fuego y había sido totalmente arrasado. El Instituto del Cáncer también se había convertido en un montón de ruinas. El Instituto de Higiene se trasladó a un edificio en alquiler y, al iniciarse la posguerra, funcionaba en unas condiciones de hacinamiento muy insatisfactorias, con un equipamiento insuficiente. Todo su equipamiento científico, incluido el que compró la FR para el laboratorio contra la viruela, y su excelente biblioteca se perdieron, así como el resto del material sanitario. Por otra parte, el edificio central de la Dirección General de Sanidad, empleado durante la guerra como hospital de sarnosos, había vuelto a desempeñar sus funciones habituales y funcionaba con normalidad. El Hospital de Enfermedades Infecciosas no había sufrido daños de guerra, pero se había visto desbordado por los casos de tifus, viruela y otras enfermedades infecciosas. La Escuela de Enfermeras de Salud Pública, situada cerca del Hospital de En278

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fermedades infecciosas, no había sufrido daños y se esperaba que empezase a funcionar de nuevo en octubre de 1939. Sin embargo, la ideología sanitaria de la nueva etapa política dejaría de considerar sus antiguas funciones como una prioridad (Bernabeu, Gascón, 1999). Los diversos sanatorios antituberculosos funcionaban, aunque muy saturados, dado que el número de camas ya era insuficiente antes de la guerra. Para reemplazar al antiguo Instituto de Higiene, el nuevo Gobierno franquista había decretado la creación en Chamartín de un instituto mixto integrado por la Escuela de Sanidad, el Instituto para el Control de Plagas Biológicas, el Instituto del Cáncer, el Parque Sanitario, la Escuela de Puericultura y otros servicios, junto al Hospital de Enfermedades Infecciosas y a la Escuela de Enfermeras de Salud Pública. Lo que hacía falta para que el decreto fuese efectivo era una adecuada financiación para llevar a cabo el proyecto. Sin embargo, el Informe Rockefeller indicaba la existencia de una gran oposición, porque el Instituto se localizaría a las afueras de la ciudad, a 7 km del centro de Madrid, y eso planteaba inconvenientes a los funcionarios que deseaban desempeñar a la vez otras ocupaciones. Por supuesto, el Gobierno se encontraba en unas circunstancias financieras bastante comprometidas. Los gastos ocasionados por la contienda eran muy elevados, la reserva de oro se había desvanecido, el coste de la vida en Madrid se había duplicado, la inflación se había elevado hasta unos extremos desconocidos y la recaudación de impuestos todavía carecía de una base sólida. En definitiva, el estado estaba arruinado y carecía de recursos. Además, una parte importante de Madrid había quedado destruida y un número incalculable de pueblos y ciudades reducidos a ruinas. De acuerdo con la tradición, lapoblación esperaba que el estado adoptase la iniciativa de planificar y colaborar en la reconstrucción de esas zonas. Aproximadamente un millón de personas perdieron la vida y amplios sectores de la población se habían visto sumidos en la miseria. El estado, que estaba realizando enormes esfuerzos para ayudar a todas las personas afectadas, tenía que hacer frente a esa penosa circunstancia en una situación de conflicto y aislamiento internacional. Al mismo tiempo, tenía que mantenerse la administración estatal, adoptándose una estrategia de depuración ideológica y política, pero sin aparentes despidos de empleados o reducciones salariales. Probablemente, esa estrategia permitía mantener la capacidad del estado de conservar el empleo, pero a un coste alto, porque cuanto más dinero se destinase a gastos de personal, menos o nada quedaba para materiales o para reemplazar el equipamiento, y eso era cri279

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ticado por los expertos de la FR. Por otra parte, los empleados no estaban satisfechos porque el coste de la vida había aumentado espectacularmente. Sin embargo, el informe de los expertos norteamericanos destacaba la intensidad del trabajo que estaban desempeñando los médicos salubristas y su dedicación a atajar las epidemias y los graves problemas de salud que amenazaban a la población. La queja más amarga que habían recibido de los profesionales sanitarios era no haber tenido acceso a la literatura científica actualizada durante los tres últimos años. Al no haberse reanudado los intercambios con el exterior, no podían comprar libros ni suscribirse a revistas. José Alberto Palanca, el director general de Sanidad franquista, que había pasado a denominarse jefe del Servicio Sanitario, ya había dirigido los servicios sanitarios durante la dictadura de Primo de Rivera. Además de su condición de becario de la FR, había sido catedrático de higiene en Sevilla y después de la guerra lo era de Granada. El informe, refiriéndose al personaje, aseguraba que: Durante la guerra, los rojos mataron a cuatro miembros de su familia y lo persiguieron, pero logró escapar. Veintitrés miembros de la familia de su esposa fueron depositados en un carro, trasladados 250 km hasta su pueblo natal y fusilados en la plaza pública. Me contó eso para mostrarme que tenía motivos justos para sentir desagrado contra los extremistas, pero de lo que pude saber por otros e incluso por él mismo es que actuó con extrema moderación e imparcialidad a lo largo de la guerra. Al parecer es un profesional sanitario antes que un nacional. No es ni falangista ni requeté y creo que se encuentra seriamente interesado en reconstruir una organización sanitaria eficiente para España( ...) Hasta donde yo alcanzo, es el único hombre capaz de realizarlo en la situación actual de urgencia. Tiene un gran prestigio, en general es respetado por los médicos salubristas y no teme asumir responsabilidades. También está desarrollando gradualmente un programa de salud. Durante su primera etapa como salubrista, pensé que estaba poco capacitado, y todavía creo que lo estaba, porque se había interesado poco por la organización del sistema de salud pública y no tenía las ideas claras de cómo construir dicho servicio, a pesar de haber visitado los EE. uu. y otros países. Pero después se interesó en forjar su propia reputación personal -no su fortuna, porque ya era bastante rico- y bajo la dictadura de Primo de Rivera y más tarde la por así decir dictadura personal del rey, no encontró alicientes reales para un trabajo intenso. Todavía es monárquico. Pero la guerra parece haber sacado fuera su talento latente y, como digo, me impresionó su capacidad para escuchar y su evidente sinceridad( ...) Tiene una difícil tarea porque está presionado, de una parte por los falangistas y de otra por los requetés y está sujeto también a otras enormes presiones políticas, pero creo que, en general,

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su posición es sólida. Su idea de fusionar diversas organizaciones en el seno del Instituto de Higiene ha sido un buen primer paso. Es discutible su iniciativa de volver a crear un Patronato antituberculoso, pero el tal Patronato no es completamente autónomo como antes, sino que está sujeto a supervisión técnica de la Dirección General de Sanidad y gestionado por un hombre del Departamento con despacho en el edificio de la Dirección General y existían razones reales para la creación de este organismo. Además, su idea de plantear una futura medida que dé autonomía a los institutos provinciales de higiene es buena; al menos eso creo. Todavía no ha formulado su programa completo, como es natural, pero creo que está empezando bien. Hasta donde yo veo, intenta rodearse de gente buena y no sólo de sus amigos personales o políticos. Las personas con las que he hablado han confirmado Ini impresión personal.

Obviamente, el informe aportaba información interna para que la FR replantease los términos de una futura colaboración con el nuevo Gobierno de España. José Alberto Palanca había sido autorizado y el Gobierno franquista había iniciado nuevos contactos con la fundación incluso antes del cese de las hostilidades para «obtener apoyo moral desde el exterior, fuentes de información imparciales y combatir la propaganda roja». Como destacaba el propio informe: No puede negarse que existe una corriente de oposición al retorno de la Rockefeller Foundation a España. Emana especialmente de la extrema derecha, que tiene ideas chauvinistas, y que afirma también que la Rockefeller Foundation otorgó ampliamente becas a masones, y es masónica y anticatólica ella Inisma, aserción absurda en apariencia, pero que cuenta con cierto número de defensores. Existe otro grupo que dice que como las democracias negaron su ayuda a la España nacional durante la guerra y la Rockefeller Foundation procede de un país democrático, España debe rehusar cualquier tipo de trato. Es una forma extremada de orgullo español. Yo Inismo, al parecer, tengo también uno o dos eneinigos personales, af ortunadamente de poca autoridad, quienes quizás sienten que como yo era amigo de los anteriores líderes republicanos del Departamento de Sanidad, se me debe incluir en la lista de los eneinigos de la patria.

Sin embargo, las personas responsables y con mayor amplitud de miras reconocían la importancia de la ayuda norteamericana, especialmente en forma de becas, que la FR había otorgado en el pasado y estaban deseosas de renovar activamente las relaciones. Así se lo había comunicado Palanca al representante de la Fundación, aunque añadió que

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como el gobierno aún se siente herido debido a la simpatía de las democracias por los rojos -una simpatía que considera estaba basada en la falta de una información adecuada- por ahora no pueden arriesgarse a menoscabar su dignidad solicitando incondicionalmente ayuda si existe la posibilidad de que esa ayuda sea rechazada. Esta actitud es comprensible cuando uno se encuentra in situ. Me ofreció todo tipo de medios para estudiar la situación, me entregó todos los datos que le solicité con agrado, una gran cantidad de información confidencial sobre los acontecimientos del pasado y los planes de futuro. Creo que era bastante franco conmigo. Dijo que quería que yo examinase la situación global y después tomase una decisión propia ( ...) Por mi parte, le indiqué que la Rockefeller Foundation había seguido manteniendo un interés especial por España, pero habíamos considerado que nada constructivo podía hacerse durante la Guerra Civil, por lo que nos habíamos mantenido absolutamente neutrales. También afirmé que nosotros habríamos vuelto, de haber sido invitados, para la observación de la situación presente, con independencia de cuál de las partes hubiese ganado ( ...) Ahora resulta sin duda cierto que las consideraciones políticas todavía tienen mucho peso en las cuestiones sanitarias. España todavía no se encuentra enteramente pacificada y las diferentes facciones están aún luchando por el poder. Las cosas seguirán así durante algún tiempo, pero hay indicios de que el gobierno desea proseguir un camino sin extremismos y trata de conciliar las opiniones contrarias. El Dr. Palanca me asegura que incluso si él fuera desplazado de su cargo, el gobierno continuaría su actual política. Palanca está intentando él mismo rodearse de gente capacitada y está utilizando los servicios de antiguos becarios y salubristas bien formados, sin importarle cuáles sean sus convicciones políticas. Estas cosas me inclinan a considerar favorablemente la ayuda a España, al igual que el hecho de que si España en el algún momento la necesitó, ahora la necesita más que nunca( ...) La forma que adopte la posible ayuda, puede decidirse más tarde, pero una forma inmediata de ayuda podría ser otorgar un pequeño crédito para comprar libros y revistas, y ayuda para instrumental de laboratorio, para instalación del Instituto de Higiene, para el funcionamiento de la Escuela de Enfermeras de Salud Pública, para la construcción de un nuevo instituto de higiene. Son asuntos en sí mismos de urgente necesidad.

Justo en la misma época en que la FR recibía de su experto el informe sobre la situación española, José Alberto Palanca presentaba ante la Sociedad de Naciones, como hemos comentado, un memorandum sobre la situación epidemiológica española durante el año 1939. El informe era extenso y dedicaba un apartado a cada una de las enfermedades sociales más preocupantes; sin embargo 282

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la situación se resumía en los párrafos iniciales. Aunque reiteraba el panorama ya descrito, y no esta exento de contenidos exculpatorios, tiene interés reproducirlos porque sintetizan lo que apuntaban los demás testimonios que hemos comentado anteriormente (Palanca, 1939: 40-41): Aunque se ha mantenido normal durante más de dos años de guerra, la situación epideiniológica de España ha presentado ciertas modificaciones a partir de coinienzos del año 1939, con una tendencia a su agravación desde el final de la guerra. Sin embargo, esa tendencia no ha evolucionado gravemente, gracias a la energía que ha desplegado el personal sanitario dependiente de la Dirección General de Sanidad ( ...) En síntesis, estas modificaciones han sido las siguientes: aparición de un cierto número de casos de tifus exantemático -enfermedad que sólo aparecía raramente en el territorio nacional- y reaparición de casos de viruela, hasta el extremo de constituir pequeños focos epidéinicos en ciertas provincias. La propagación de la viruela se ha debido a los grandes moviinientos de población, tanto Inilitar como civil, a finales de la guerra por casi todo el país. Pero esa propagación ha sido más aparente que real, puesto que los casos infectantes han topado, en la mayoría de las provincias, con una barrera de personas inmunizadas, y eso ha detenido definitivamente la marcha de la enfermedad. Un buen ejemplo de este hecho se encuentra precisamente en las cinco provincias que liinitan con Francia. Dos de ellas -Gerona y Huesca- no han presentado ningún caso de viruela; otras dos -Guipúzcoa y Lérida- sólo han tenido 3 y 2 casos respectivamente, todos ellos importados y afectando a soldados, con excepción de uno de los de Guipúzcoa que afectó a un civil en contacto con los precedentes; por último, la quinta provincia, Navarra, ha presentado algunos casos entre civiles en Estella y ciertas localidades de alrededor y un hospital Inilitar de la provincia ha recibido a los soldados afectados de viruela( ...) En cuanto al tifus exantemático, que no había producido caso alguno en la zona nacional hasta el contacto con el frente adversario, esta enfermedad empezó a aparecer en la provincia de Cuenca, donde creó un pequeño foco. El origen de la epideinia no se ha establecido con precisión, pero pensamos que está relacionado con casos aparecidos en la provincia de Murcia anteriormente a la conquista de aquélla por las tropas nacionales. Cabe atribuir igualmente ese origen a los casos registrados en Málaga, un número de los constatados en Madrid y finalmente el pequeño foco más reciente producido en Villarrobledo (Albacete ). Cualquiera que fuese la difusión geográfica de estos casos, ningún foco ha presentado otro carácter que el de pequeño foco fainiliar, que se ha sabido localizar en todo momento con la energía deseada( ...) Las deficientes condiciones sanitarias consecutivas a la guerra y agravadas por los grandes moviinientos de población que siempre se 283

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producen después de la guerra han alcanzado su máxima expresión en Madrid, ciudad que durante más de dos años y medio estuvo sometida a un asedio incompleto y, por consiguiente, la población ha vivido en condiciones de avituallamiento y de alojamiento defectuosos. Además, durante la posguerra, Madrid, en razón de su privilegiada situación geográfica central, se ha convertido en la capital más sometida a movimientos de población, bien sea de inmigrantes como de emigrantes, así como a un flujo y a un reflujo constante de una enorme masa de gentes en tránsito. Como consecuencia de las circunstancias, se han producido casos de tifus exantemático y de viruela en la capital y, más recientemente, un número insólito de casos de difteria y una notable agravación de la endemia de fiebre tifoidea que existe actualmente en la ciudad.

3. LAS CARENCIAS NUTRICIONALES El suministro de alimentos se convirtió en un problema que afectaba a más de 1.200.000 habitantes durante el sitio de Madrid, y esa cifra creció en más de 300.000 refugiados procedentes de Toledo, Extremadura y otras áreas de los alrededores. Como es conocido, desde el comienzo del conflicto, el frente de guerra había dividido al país en dos partes, siendo la parte oriental la que se mantenía bajo el Gobierno republicano. Pertenecían a ella las regiones productoras de grandes cantidades de trigo, arroz, verduras, frutas y vino. Por el contrario, la parte occidental, en manos de los insurgentes, eran tierras de pasto (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 89). En enero de 1937, los expertos de la Sociedad de Naciones predecían que la población madrileña iba a padecer problemas de abastecimiento de carne y leche, mientras que, si se mantenía el transporte en buenas condiciones, podría seguir abasteciéndose regularmente de harina, aceite de oliva, frutas, legumbres y verduras. La previsión se cumplió y las carencias de carne y leche se paliaron con otros alimentos, aunque el transporte era muy irregular y se producían largas colas de distribuidores y de consumidores frente a las tiendas de alimentación; colas de gente «que está en perfecto estado de salud» (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 89). La delegación de la Sociedad de Naciones visitó a comienzos de 1937 un mercado en Madrid y pudo comprobar la disponibilidad de patatas, legumbres, verduras y naranjas, y extrajo la percepción de que la sociedad española estaba muy lejos de padecer hambruna (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 8990). Sin embargo, se alarmaba al comprobar que seis meses después de iniciar284

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se la guerra no hubiese ningún control sobre la venta de alimentos, lo que, en opinión de los expertos, provocaba el despilfarro. Las autoridades municipales de Madrid habían establecido un sistema de racionamiento que entraba en vigor el 5 de enero de 1937 y debía aplicarse a todos los alimentos, sobre la base de unas cartillas de racionamiento familiares o personales para comer en establecimientos públicos, y otras cartillas especiales para los enfermos. La ración ordinaria que se había calculado comprendía: 150 g de carne fresca o en lata, que podía substituirse por 100 g de jamón; 200 g de pescado fresco; 100 g de pescado en conserva o 80 g de bacalao; productos lácteos: medio litro de leche fresca, 130 g de leche condensada, 200 g de concentrado de leche o 75 g de queso; grasas: un cuarto de litro de aceite de oliva, 200 g de manteca o 100 g de tocino; 250 g de patatas o 100 g de lentejas, 150 de alubias secas, 180 g de arroz, 150 g de alubias anchas o 100 gramos de garbanzos secos; 150 g de verduras frescas o 500 g de fruta o de verduras en conserva (tomates, etc.); 25 g de café o té, o 30 g de chocolate o 50 g de coco; 50 g de azúcar sustituibles por 80 g de miel, y medio kilo de pan. No se incluían especias y la distribución se había calculado de acuerdo con las reservas totales de alimentos que requería la población de Madrid, tanto civil como militar. De acuerdo con los cálculos de los inspectores municipales de Sanidad de Madrid, a comienzos de 1937 la demanda de patatas estaba prácticamente cubierta con la producción de las zonas agrícolas del entorno de la capital. Sin embargo, previendo futuras carencias, se había importado de Holanda 120 toneladas. Existía, sin embargo, una deficiencia de camiones para el transporte. Una cantidad suficiente de frutas y verduras procedía de los suburbios de Madrid, pero también se contaba con la huerta valenciana y murciana, aunque existía la amenaza de un transporte deficiente. Sin embargo, el abastecimiento de carne era muy problemático y, si bien hasta finales de 1936 la producción del entorno de la capital era suficiente, en 1937 el suministro sólo alcanzaba a cubrir la demanda del ejército y no quedaba nada para la población civil, que había tenido que sustituir la carne por sardinas (Rapport sur la misión sanitaire ..., 1937: 91). Se había iniciado la importación de carne desde Yugoslavia y Argentina, pero el transporte representaba un grave problema. Los demás productos previstos en la cartilla de racionamiento parecían accesibles, y en el caso del pan se hacía cargo el Consorcio de Panaderías. Aunque en 1937 el abastecimiento de alimentos no había planteado problemas críticos de hambre, enfermedades deficitarias o malnutrición, los expertos calificaban la situación como potencialmente grave: 285

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

Si consideramos los cientos de miles de mujeres y niños que viven en Madrid, no podemos sino concluir que será necesario evacuarlos tan pronto como sea posible ... porque puede verse amenazada por la carencia de alimentos (Rapport sur la misión sanitaire ... , 1937: 92).

A mediados de 1939, la Comisión Técnica sobre Nutrición de la Sociedad de Naciones presentó un informe acerca del trabajo realizado entre junio de 1938 y abril de 1939, en el que dedicaba un apartado a la crítica situación de la alimentación de los refugiados españoles y planteaba la necesidad de buscar una salida de urgencia para evitar las muertes por inanición («Report on the work. .. », 1939): During its August session, the attention of the Special Committee was drawn to the fact that, even in Europe, disturbing conditions existed in which the problem was no longer to lay down the bases for a satisfactory diet, but rather to prevent the population from dying from starvation. This was, more particularly, the position of Spain, and, to cope with it, the Society of Friends sought guidance in the preparation of an emergency diet for the refugees ( ...) The Committee suggested a diet of this character. It is composed of whole wheat, brewer's dried yeast, cod liver oíl and various salts, and is so designed as to include vitamins and essential inorganic constituents. At the same time, the Committee pointed out that such a diet was at most adequate to sustain life and to prevent the appearance, during a limited period, of the more serious effects of malnutrition. It could only be looked upon asan emergency diet, to be supplemented at the earliest possible moment by fresh foods. 8

Los temores de la Sociedad de Naciones tenían fundamento y los problemas de alimentación de la sociedad española se agudizaron a partir de la segunda mitad del año 1937, y llegaron a superar las carencias que había provocado en Europa central la Gran Guerra (1914-1918) (Grande, 1939, 1944). En su 8. «Durante su sesión de agosto, la atención del Comité Especial se dedicó al hecho de que existían condiciones perturbadoras incluso en Europa, donde el problema ya no radicaba tanto en establecer las bases de una dieta satisfactoria, como en prevenir que la población muriese de inanición. Esa era en particular la posición de España y, para afrontarla, la Sociedad de Amigos estableció directrices para la preparación de una dieta de urgencia para los refugiados ... El Comité sugirió una dieta del siguiente tipo: compuesta de trigo integral, levadura seca de cerveza, aceite de hígado de bacalao y varias sales, pensada rica en vitaminas y constituyentes inorgánicos esenciales. Al mismo tiempo, el Comité destacó que una dieta así era la más adecuada para conservar la vida y prevenir la aparición de los más graves efectos de la malnutrición durante un cierto tiempo. Debía considerarse sólo como dieta de urgencia, suplementada lo antes posible con alimentos frescos».

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AUMENTACIÓN Y SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

balance de las enfermedades asociadas al déficit de alimentación, F. Grande Covián estimaba que el valor calórico medio de la dieta de los madrileños era de 2.130 calorías diarias antes de la guerra, pero a partir de agosto de 1937 esa cantidad se había reducido a la mitad. Los problemas de alimentación de la población habían alcanzado su momento más crítico en octubre de 1938, cuando sólo se pudieron distribuir 150 gramos de pan por persona y la dieta cotidiana de una gran parte de la población se limitaba por lo general a café de malta con o sin azúcar para el desayuno, un plato de lentejas con un poco de pan para la comida y para la cena un plato de arroz caldoso con un poco de pan (Jiménez y Grande, 1940a). Ese régimen no aportaba más de 800 a 1000 calorías y provocó un descenso muy significativo del peso corporal, que llegó a alcanzar el 30% del peso primitivo. Como consecuencia de ello empezaron a aparecer enfermedades carenciales entre la población (Jiménez y Grande, 1940b). Se registraron en Madrid 3.115 casos de enfermedades carenciales -que representan una parte menor, aunque significativa, de las carencias de la población global- que correspondían a los siguientes cuadros morbosos: Síndromes carenciales en Madrid al concluir la Guerra Civil Española

Síndromes carenciales en Madrid Síndrome parestésico o parestésico-causálgico Pelagra o pelagra sin pelagra Neuritis óptica retrobulbal Edema por desnutrición Glositis simple Hemonagias Neuritis acústica Otros síntomas carenciales

Número

% de casos

712 677 509 461 336 71 33 316

22,8 21,7 16,3 14,7 10,7 2,2 1,5 10,1

Fuente: Jiménez y Grande, 1940b.

La mayoría de estos cuadros se asociaban a avitaminosis o a déficit de proteínas. Justamente, en 1937 se acababa de descubrir el efecto positivo del ácido nicotínico sobre la pelagra. En el Instituto de Investigaciones sobre la Alimentación creado en Madrid se detectaron unos 30.000 casos de pelagra durante la guerra, y 750 de ellos pudieron someterse a tratamiento con ácido nicotínico, que cortaba de inmediato los síntomas de diarrea mejorando el estado general de los pacientes. Más del 90% de los tratados de este modo curaron o mejoraron los síntomas de inmediato. 287

JOSEP LLUÍS BARONA / JOSEP BERNABEU-MESTRE

Los enfermos afectados de problemas neurológicos y causálgicos (dolores, frialdad en extremidades ...) fueron tratados con levadura de cerveza por falta de vitamina B, que tampoco pudo aplicarse para mejorar los graves problemas oculares causados por la neuritis óptica retrobulbar. Por su parte, los médicos que estudiaban las enfermedades carenciales advirtieron que el edema por desnutrición no se debía a una avitaminosis, sino a un déficit en proteínas (Grande, 1939: 7). Los casos clínicos sirvieron para investigar la relación entre los síntomas específicos y la carencia concreta. La glositis simple, que no era un mero síntoma de otras enfermedades como la pelagra, se asoció a la carencia de algunas variedades de la vitamina B. A pesar de la dramática situación nutricional de la población, fueron muy pocos los casos de avitaminosis A, C y D (hemeralopia, escorbuto, raquitismo), de modo que la gran mayoría, o sea más del 80% de los casos de carencias aparecidos en Madrid durante la Guerra Civil, fueron el resultado de un consumo insuficiente de vitaminas del complejo B y alrededor del 17% se debieron a una aportación demasiado escasa de proteínas (Grande, 1939: 8).

El hambre asoló Madrid durante la última etapa de la guerra. 288

AUMENTACIÓNY SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

La primera visión de conjunto de Francisco Grande Covián sobre los problemas nutricionales de la población española durante la guerra se focalizó principalmente en la población de Madrid, un escenario especialmente castigado por el asedio, las dificultades de suministro y los flujos de refugiados (Grande, 1939). Desde noviembre de 1936 se inició para los habitantes de Madrid un período de restricciones alimenticias, que se fue agravando con el tiempo, afectando a la mayoría de la población. La implantación por parte del Ayuntamiento de una cartilla familiar de abastecimiento y la prohibición de la libre circulación de productos alimenticios tuvieron como consecuencia una homogeneización de la dieta, que llevó a los expertos nutricionistas a «considerar a la población madrileña como sometida a un verdadero experimento de hipoalimentación, análogo al que puede realizarse en un laboratorio» (Grande, 1939: 1). Un grupo de investigadores interesados por la fisiología y la patología asociada a la alimentación inició, a partir de 1937, una recogida sistemática de datos acerca de los problemas de alimentación y los trastornos que ocasionaban. El primer trabajo de Grande, realizado durante la guerra, pero publicado en diciembre de 1939, analizaba la evolución de la dieta de los madrileños entre agosto de 1937 y febrero de 1939. Su objetivo era principalmente científico, pero no eludía tomar partido para alagar a los vencedores en unos momentos tan trascendentales: Nuestra finalidad al dar a conocer estos estudios no es sólo puramente científica. Queremos, además, que se sepa con toda objetividad hasta qué extremo llegó la falta de humanidad de las autoridades de la España roja, conocedoras de la situación nutritiva de Madrid (Grande, 1939: 2).

Contrasta esta afirmación con los resultados del trabajo. El método de trabajo aplicado para valorar la ración alimenticia por habitante comenzó por descartar la opción más simple: dividir la totalidad de los alimentos ingresados por el número de habitantes. Se optó, con poco éxito, por realizar una encuesta de población siguiendo el parámetro planteado por la Sociedad de Naciones y aplicado en la mayor parte de los países (Bigwood, 1939). Se repartieron dos mil cuestionarios, de los cuales apenas unas docenas fueron devueltos, y esa falta de colaboración de la población frustró la aplicación del sistema de encuestas de población. Hubo que manejar datos oficiales de abastecimiento global, que siempre contienen un margen de error debido a alimentos que se escapaban de la fiscalización oficial (Grande, 1939: 3): Nuestros cálculos mostraron, para nuestra satisfacción, resultados de acuerdo con nuestras previsiones. Las dietas calculadas con los datos 289

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

del abastecimiento total, resultan superiores en un 15-20%, al suministro efectivo correspondiente a la cartilla de abastecimiento ( ...) de mayor dificultad resulta la evaluación de los aportes de víveres que se realizaban por transporte particular desde otros puntos, o por venta clandestina. La cantidad de víveres introducidos por estos sistemas era, ciertamente, pequeña, mas de ningún modo despreciable. Hemos realizado numerosos cálculos, basados en datos de nuestra experiencia personal, y como resultado de ello podemos afirmar que la dieta consumida por la mayor parte de los habitantes de Madrid, teniendo en cuenta este suplemento, no excede de la calculada con los datos de abastecimiento total, que representa, por así decir, la dieta máxima posible, para más del 70 por 1000 de los habitantes de la ciudad( ...) Existe, ciertamente, un buen número de individuos que consumían solamente la dieta mínima correspondiente a la cartilla de abastecimiento; por ello, creemos que la dieta real de la inmensa mayoría de los habitantes de Madrid oscilaba entre estos dos límites: ración total, calculada con los datos de abastecimiento total, y ración mínima, correspondiente a la cartilla de abastecimiento. De esta dieta sólo escaparon unos cuantos privilegiados, que constituían una proporción mínima de la población civil.

Según los cálculos de Grande Covián, la ración mínima representada por la cartilla de racionamiento representaba un 15% menos de la ración total. Su estudio incluye varias decenas de tablas sobre el consumo de alimentos y su evolución por meses, valores calóricos, distribución de los principios inmediatos, vitaminas y otros aspectos. El valor energético de las dietas suministradas había oscilado desde las 1.514 calorías por día en agosto de 1937 hasta las 852 en febrero de 1939, con un mínimo de 770 calorías en diciembre de 1938. Las proteínas oscilaron entre 41 y 26 g por habitante; las grasas entre 52 y 12, y los glúcidos entre 220 y 150. Según sus cálculos, las proteínas representaban un 12,9% del valor calórico total de la dieta; las grasas el 27,2% y los hidratos de carbono el 59,8% (Grande, 1939: 23-24). De acuerdo con los parámetros de la ciencia de la nutrición, la composición óptima de la dieta debía reunir un valor calórico suficiente, una proporción adecuada en proteínas, hidratos de carbono y grasas, un aporte suficiente de minerales y vitaminas, generar un residuo suficiente para estimular el peristaltismo intestinal y reunir una proporción adecuada de agua y sal (Grande, 1939: 30-31). Comparando los resultados de la dieta de la población de Madrid durante la guerra con los aportados por Lowy en 1917 sobre la población alemana a finales de la Primera Guerra Mundial, se encuentra una situación claramente más negativa en la población española, donde la aportación de productos ani290

AUMENTACIÓNY SALUD DURANTE LA GUERRA CIVIL ESPAÑOLA

males cubría hasta el 28% del valor calórico total, frente al 4,7 de la población madrileña, debido fundamentalmente a las mayores proporciones de leche y sus derivados, carne y pescado. La agudización de las deficiencias dio origen a la aparición de cuadros carenciales de diversa índole. Apenas unos años más tarde, síntomas similares comenzaron a aparecer entre la población de algunos países europeos como consecuencia de la Segunda Guerra Mundial. La situación de la población española había mejorado poco en los primeros años de la posguerra, y así lo reflejaba el experto en nutrición de la Sociedad de Naciones Yves Biraud en 1943, cuando realizó un balance sobre la nutrición en Europa: Entre los países afectados por el desabastecimiento hay que hacer mención especial de España. Las restricciones fueron allí severas durante la Guerra Civil en gran parte del país, incluso fue aguda durante dos inviernos en Madrid y entre gran cantidad de prisioneros. Las consecuencias económicas y sociales de la Guerra Civil se prolongaron y agravaron debido a la guerra europea, de modo que en 1941 la gravedad del estado nutritivo de la población sólo era mejor que la de Grecia. Desde entonces las cosas han mejorado un poco. 9

9. Yves Biraud era el director del Service of Epidemiological Intelligence and Public Health Statistics de la Sociedad de Naciones en Ginebra. Escribió su informe entre mayo y agosto de 1944 (Biraud, 1943-44). Sobre los problemas que ocasionó el déficit alimenticio y las situaciones de hambre durante la guerra y la posguerra, véase el trabajo de Isabel del Cura y Rafael Huertas (2006). En el mismo se aborda la encuesta nutricional sobre la población de Madrid que se llevó a cabo en el Puente de Vallecas con la colaboración de la FR.

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X. EL EXILIO REPUBLICANO Y LA SANIDAD INTERNACIONAL

En las páginas precedentes, hemos podido comprobar cómo durante el período de entreguerras se alcanzaron las mayores cotas de institucionalización de la salud internacional, a través de la creación de la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones en 1920. La participación española en la Sociedad de Naciones y en su Organización de Higiene fue cualitativamente importante. Sin embargo, tras la Guerra Civil y el aislamiento internacional que vivió el régimen franquista en sus primeros años, nuestro país no contó con una presencia oficial en la primera etapa de la nueva agencia internacional que, tras la Segunda Guerra Mundial, se hacía cargo de las actividades que habían venido desarrollando la Oficina Internacional de Higiene Pública y el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones: la Organización Mundial de la Salud, creada en 1948. Por el contrario, sí que estuvo representado por la participación significativa de sanitarios españoles que reunían la condición de exiliados o fueron víctimas directas de aquel éxodo obligado, como tendremos ocasión de abordar a continuación. José Alberto Palanca, director general de Sanidad durante los primeros veintiún años de dictadura franquista, publicaba en 1963 un texto autobiográfico titulado Medio siglo al servicio de la sanidad pública. En aquella monografía, su autor describía así la tardía incorporación de España a la Organización Mundial de la Salud (Palanca, 1963: 161-163): Terminada la Segunda Guerra Mundial, se creó la Organización Sanitaria Mundial. Hubo que disolver la Oficina Internacional [de Higiene] de París, a cuyas sesiones acudí yo. La Organización Sanitaria Mundial, al principio, no nos admitió en su seno, por razones políticas, porque éramos 293

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

un país totalitario y, por tanto, indeseable, según ella, pero poco a poco la realidad de los hechos fue convenciéndolos de que no podían prescindir de nosotros. Los barcos llegaban y salían de nuestros puertos, los aviones aterrizaban en los aeropuertos españoles y las enfermedades epidémicas salían y entraban en España sin tener en cuenta que no formábamos parte de la OMS. De manera que poco a poco fueron suavizándose nuestras relaciones y, primero, nos admitieron como observadores, y, más adelante, al fin, en 1951, fuimos admitidos como miembros ingresando al mismo tiempo que Alemania y Japón. No tuvimos más voto en contra que el de México. Subí, pues, a la tribuna y pronuncié el siguiente discursito: «Quiero expresaros, en nombre de la Delegación española, nuestra gratitud ( ...) al admitirnos en el seno de la Organización Sanitaria Mundial ( ...) Nosotros teníamos el más ferviente deseo de formar parte( ...) España no ha rehusado jamás cumplir sus deberes( ...) pero, en todo caso, este retraso no es imputable a nuestro país. No somos nosotros los que hemos ligado la política con las obligaciones sanitarias y humanitarias»( ...) Bajé de la tribuna. Me aplaudieron mucho, salvo Méjico, y Pascua, que presenciaba el espectáculo desde la tribuna del público( ...) Pero esta Organización no era como las anteriores. Aquí había muchos funcionarios que cobraban abundantemente( ...) Por lo demás, muchos de sus servicios eran auténticos camelos. Por ejemplo, en España, nos habían ayudado en la «erradicación» del paludismo, pero lo más notable del caso fue que cuando esto ocurría, el paludismo ya estaba erradicado de España, lo que no fue óbice para que nos enviaran motocicletas, automóviles o inspectores. Lo que no pudieron hacer fue encontrar ni un solo caso de paludismo( ...) Antes de la guerra tuvimos bastante relación con la Rockefeller Foundation, que nos costeó el Dispensario Antipalúdico de Camporredondo, en la provincia de Jaén; la Escuela de Enfermeras del Hospital del Rey, y algunas cosas más, aparte de numerosas becas en Estados Unidos y en Europa. Yo mismo utilicé una de ellas para estar seis meses en la Escuela de Sanidad de John Hopkins en Baltimore, y visitar los Dispensarios Antipalúdicos de Italia. Después de la guerra, la Rockefeller Foundation no tuvo representante entre nosotros, ni intervino para nada en nuestros servicios sanitarios (...) En resumen, y prescindiendo de esta Rockefeller Foundation, creo que el organismo internacional que más utilidad nos ha prestado, aparte de ser el más barato, fue la Oficina Internacional de Higiene Pública, en París. Las palabras de Palanca, además de representar un buen ejercicio de cinismo y de manipulación de la memoria histórica -qué duda cabe que los regímenes totalitarios distorsionan la percepción de la realidad-, trasladan el desdén y el distanciamiento con el que contempló la Sanidad del primer franquismo la participación en los organismos sanitarios internacionales. Sin duda, 294

ELEXILIO REPUBLICANO Y LA SANIDAD INTERNACIONAL

el aislamiento diplomático y la ideología política del régimen determinaban buena parte de aquella actitud, pero también influía el retroceso que vivió la salud pública en la España de la posguerra, como consecuencia del exilio y la represión que padeció el colectivo de salubristas (Guerra, 2003; Barona (ed.), 2003) y los cambios en la políticas de salud (Marset, Rodríguez y Sáez, 1998; Bernabeu, 2007). El posicionamiento de la Sanidad franquista contrasta, como ya hemos apuntado, con la activa presencia de los sanitarios republicanos que, desde su condición de exiliados, desempeñaron un papel relevante en el desarrollo y la recomposición de la salud internacional tras el final de la Segunda Guerra Mundial. La figura más destacada de aquel exilio republicano, con protagonismo en el ámbito de la nueva salud internacional, fue Marcelino Pascua Martínez, junto con Pittaluga, probablemente el salubrista español de mayor proyección internacional durante las décadas centrales del siglo XX. Vallisoletano de nacimiento, Marcelino Pascua formaba parte de una familia muy modesta y con escasos recursos económicos. 1 A los doce años quedó huérfano de padre y madre. Fue su hermano Antonio, cestero de profesión, quien se hizo cargo de Marcelino y de su hermana Felicidad. Para poder financiar sus estudios de bachiller en el Instituto de Segunda Enseñanza de su ciudad natal, colaboró con Agustín Enciso Recio en las actividades docentes del Colegio del Salvador. En 1915, ayudado económicamente por su hermano y por la familia vallisoletana de los Enciso, se trasladó a Madrid para iniciar los estudios de medicina en la Facultad de la Universidad Central. Entre 1919 y 1921, compaginó su actividad como universitario con el puesto de oficial de tercera en el Servicio de Telégrafos y Correos. Durante su etapa universitaria estuvo ligado a la Residencia de Estudiantes y a la Institución Libre de Enseñanza. Fue en aquella época cuando entabló su relación, entre otros, con el doctor Juan Negrín López. Finalizó sus estudios de licenciatura el 22 de febrero de 1922. Entre 1924 y 1925 cursó el doctorado, en el que obtuvo la calificación de sobresaliente. Aquel mismo año de 1925, pensionado por la FR, como ya hemos comentado, inició su formación de posgrado en Estados Unidos e Inglaterra. En la Escuela de Salud Pública de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, realizó estudios sobre estadísticas sanitarias y epidemiología con los profesores Reed y Frost. En 1926 se desplazó al University College de Londres para estudiar metodología estadística con Pearson, ampliar sus conocimientos l. Sobre la trayectoria personal, profesional y política de Marcelino Pascua, véanse los trabajos de Bernabeu-Mestre (1991, 1992, 2000, 2007).

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sobre estadística sanitaria y epidemiología con el profesor Greenwood en el National Institut of Health, y participar en el curso sobre Ingeniería sanitaria y administración de higiene pública impartido por el profesor Porter en el Midessex Hospital. Al acabar su estancia en Londres, durante los últimos meses de 1926 y las primeras semanas de 1927, completó su beca de posgrado realizando un viaje de estudios que le llevó a visitar Italia, Austria, Alemania Dinamarca y Holanda. Tras su regreso a España en 1927, se incorporó al Instituto Antipalúdico de Navalmoral de la Mata. En febrero de 1928, se trasladó a Ginebra para trabajar en la Sección de Higiene del Secretariado de la Sociedad de Naciones. Junto con el británico M. D. Mackenzie, Marcelino Pascua participó, como se ha comentado, en una misión sanitaria oficial. Tenía por objeto elaborar un informe sobre la posible reorganización de los servicios sanitarios de la República de Bolivia. En enero de 1929, regresaba a España para hacerse cargo de la Jefatura de la Sección de Estadísticas Sanitarias de la Dirección General de Sanidad. Pascua fue el impulsor y redactor de la Orden del 27 de marzo de 1929 en la que se disponían las normas para la confección de los datos de mortalidad y morbilidad. Como se indicaba en un escrito in memoriam, recogido en el Boletín epidemiológico semanal de la Dirección General de Sanidad de junio de 1977: La labor que desarrolló Marcelino Pascua en el campo de la estadística sanitaria fue muy importante debiéndosele considerar como el introductor de las modernas técnicas estadísticas sanitarias en nuestro país. Como obra suya hay que considerar el actual sistema de información epidemiológica.

Durante el tiempo que estuvo al frente del Departamento de Estadísticas Sanitarias, Marcelino Pascua y sus colaboradores publicaron numerosos trabajos e investigaciones. El conjunto de dicha producción científica supuso un hito en la historia de la demografía sanitaria española y representó la primera aproximación al estudio detallado de la mortalidad por causas en España. En marzo de 1929, Marcelino Pascua participaba en París en la Conferencia Internacional de Expertos Sanitarios que llevó a cabo la Tercera Revisión de las Nomenclaturas Internacionales de Causas de Muerte, y el 3 de junio presentaba en la Facultad de Medicina de la Universidad Central su tesis de doctorado sobre Periodicidad e incidencia en la influenza epidémica. En diciembre de aquel mismo año, era nombrado profesor encargado de la Cátedra de Higiene de la Facultad de Medicina de Madrid y responsable de la docencia del grupo de estudiantes de farmacia. En octubre de 1930, invitado por la Sección de Higiene de la Sociedad 296

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de Naciones, se desplazó a la Escuela de Salud Pública de Zagreb, con el objeto de conocer cómo se abordaban los problemas de la sanidad rural, las cuestiones de propaganda y educación sanitaria, la enseñanza de la higiene y la formación de las enfermeras visitadoras. En noviembre de 1930, asumió la docencia de las asignaturas de Estadística sanitaria y demografía y Epidemiología general y técnicas epidemiológicas en la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid. Como hemos podido exponer a lo largo de otros apartados de esta monografía, desde su faceta de intelectual comprometido con la realidad social, tras la llegada de la Segunda República, tuvo un papel relevante como político socialista. Fue elegido diputado por Las Palmas en las Cortes Constituyentes, acompañando a la candidatura de Juan Negrín. Como parlamentario formó parte de las comisiones de Gobernación, de Estado y del Estatuto Catalán. Intervino en el debate del proyecto de constitución donde votó a favor de la ley del divorcio, del derecho al voto de la mujer o de la ley de expropiación de fincas rústicas. Entre sus iniciativas parlamentarias hay que contabilizar un voto particular al Estatuto Catalán y al proyecto de creación de una Dirección General de Ganadería. Al finalizar el período de las Cortes Constituyentes, Pascua no repitió como diputado, pero en 1933 entró a formar parte del Comité Nacional del Partido Socialista Obrero Español. El 16 de abril de 1931 fue nombrado director general de Sanidad, cargo que desempeñó hasta el 28 de abril de 1933, cuando presentó su dimisión. Fueron Juan Negrín e Indalecio Prieto quienes aconsejaron a Miguel Maura, ministro de la Gobernación en el primer Gobierno republicano, el nombramiento de Pascua. En palabras del propio Maura, aquél fue uno de los nombramientos de los que más satisfecho se había sentido. La llegada de Pascua a la Dirección General de Sanidad afianzó, como se ha puesto de manifiesto en otros apartados del presente libro, la proyección internacional de la Sanidad española. Se firmaron y se hicieron cumplir los acuerdos internacionales sanitarios aprobados por los organismos de la Sociedad de Naciones. El propio Pascua participó en septiembre de 1931 como miembro de la delegación española en la XII Asamblea de la Sociedad de Naciones, y entre 1931 y 1934 fue miembro, en calidad de experto en estadística sanitaria, de la Oficina Internacional de Higiene Pública. Rodeado de un amplio y competente grupo de colaboradores, ligados en su mayoría, como hemos visto, a la Escuela Nacional de Sanidad y relacionados muchos de ellos con la FR, en su actuación como gestor político de la Dirección General de Sanidad estableció las bases para una profunda reforma de la Sanidad nacional. Modificó la estructura y las funciones de organismos como el Consejo Nacional de Sanidad o el Consejo de Protección a la Infancia. Mo297

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dernizó el organigrama de la Dirección General de Sanidad. Además de crear una Secretaría General Técnica, puso en marcha una Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias que pretendía conseguir una adecuada formación profesional del personal sanitario y médico a través del fomento de la investigación científica. Impulsó la creación de un Consejo Superior Psiquiátrico que llevó a cabo importantes reformas en el campo de la salud mental. Creó las secciones de Ingeniería y Arquitectura Sanitaria, de Higiene Infantil, de Higiene Social y Propaganda, y la de Higiene de la Alimentación. Haciendo suyas las recomendaciones del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones que habían sido aprobadas en la Conferencia de Higiene Rural de 1931, durante su etapa como director general se crearon los centros rurales de higiene y los centros secundarios de higiene rural, modificando así el panorama organizativo de la Sanidad española, al mismo tiempo que se buscaba impulsar las actividades de carácter preventivo por medio de la asistencia médico-profiláctica. La gestión sanitaria se completó con una importante política de restricción en el consumo de estupefacientes-otro de los asuntos que despertó políticas internacionales en la Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones- y en el refuerzo de la lucha contra el tracoma. Pascua intensificó la lucha antituberculosa a través de la construcción de nuevos dispensarios, de preventorios infantiles y sanatorios. Lo mismo ocurrió con la lucha antivenérea, donde tan importante servicio sanitario pasó a depender del presupuesto del Estado. Desde un concepto avanzado de salud pública, propuso la creación de un Comité de Lucha contra el Reumatismo y las Enfermedades del Aparato Circulatorio, avanzó en proyectos como la creación de una Escuela Nacional de Enfermeras Visitadoras y mejoró la situación presupuestaria y organizativa de todo un conjunto de instituciones que dependían de la Dirección General de Sanidad: Instituto Nacional de Higiene, Hospital Nacional de Enfermedades Infecciosas, Escuela Nacional de Sanidad, Escuela Nacional de Puericultura o el Instituto de Fármaco-biología. A pesar de todas estas reformas, en un artículo publicado en 1933, Marcelino Pascua definía el balance de su gestión como un proyecto inacabado, y entre las asignaturas pendientes destacaba la colectivización de la asistencia médica a través de la creación de un seguro universal de enfermedad. El juicio que mereció su gestión política al frente de la Dirección General de Sanidad puede quedar ejemplificado en el homenaje que se le brindó en noviembre de 1932, y al que hemos aludido en otro apartado del libro. En la comisión organizadora del acto de homenaje figuraban personajes como Blas Cabrera, José Ortega y Gasset, Sebastián Recasens, decano de la Facultad de Medicina, José 298

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Verdes Montenegro, Julio Bejarano, Gustavo Pittaluga o Gregorio Marañón. La relevancia de la comisión expresa claramente la importancia del homenajeado. En una nota de prensa, la comisión organizadora destacaba la labor de reconstrucción de la Sanidad pública que había emprendido Marcelino Pascua, y llamaba la atención sobre la moderna orientación científica y la clara visión que tenía del problema sanitario español, así como sus dotes de organizador e intensa preparación científica. Tras el golpe de estado de julio de 1936, Marcelino Pascua tuvo que soportar las represalias que sufrió su familia de Valladolid por parte del bando rebelde, a través del fusilamiento de su sobrino Ángel y el encarcelamiento de su hermano Antonio. Durante los años que duró la contienda civil, Marcelino Pascua representó un papel relevante como embajador de la Segunda República. El 22 de septiembre de 1936, fue nombrado responsable de la embajada de España en Moscú, cargo desde el que tuvo que desempeñar una importante y complicada labor diplomática. Fue durante su estancia en Moscú cuando tuvo lugar el famoso traslado de las divisas de oro del Banco de España, el mito franquista del «oro de Moscú», que trató de empañar la memoria histórica de Juan Negrín y acompañó a Marcelino Pascua hasta sus últimos años de vida. El 1 de abril de 1938, dejaba la embajada de Moscú para pasar a ocupar la delegación republicana en París. Su estancia como embajador en la capital francesa coincidió con el final de la Guerra Civil y con una situación diplomática muy delicada, que se vio agravada por el distanciamiento final entre Manuel Azaña y Juan Negrín. Una crisis que Marcelino Pascua tuvo que vivir en primera persona, tal como él mismo indicaba en unas memorias manuscritas que dejaban constancia de aquellos hechos. Al finalizar la Guerra Civil, se exilió a Estados Unidos, donde trabajó hasta 1947 como profesor auxiliar de Bioestadística y Epidemiología en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore. Realizó una intensa labor como tutor de los alumnos latinoamericanos que asistían a la Escuela de Salud Pública para obtener el doctorado. Impartió diversos cursos y seminarios en varios países iberoamericanos y de forma regular en la Universidad de Puerto Rico. Fue en Baltimore cuando pudo finalizar la investigación sobre Mortalidad específica en España que había iniciado en 1934, bajo los auspicios de la Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias. Con aquella investigación, Pascua se proponía establecer ordenadamente los datos fundamentales de los diversos elementos de la mortalidad española, en su máximo detalle utilitario posible, y estudiar la evolución que aquélla había experimentado, indicando sus limitaciones y restricciones interpretativas. 299

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Durante su estancia en Estados Unidos formó parte de las más prestigiosas asociaciones americanas de su área de especialidad, entre otras la American Public Health Association, la American Statistical Association, y el Institute of Mathematical Statistics. El 1 de febrero de 1948, con el único mérito de su prestigio internacional, pero acompañado de su condición de exiliado republicano, entraba a formar parte de la Secretaría de la Comisión Interina de la recién creada Organización Mundial de la Salud como experto en estadística sanitaria, y abandonaba Baltimore para trasladarse a Ginebra e incorporarse en septiembre de 1948 a su puesto de jefe de la Sección de Estadísticas Sanitarias de la OMS. Su papel en aquellos primeros años de funcionamiento de la nueva agencia internacional resultó decisivo. A principios de 1950, ocupó el puesto de director de la División de Estadísticas Sanitarias de la OMS. En enero de 1953, en su calidad de director consultor, quedó encargado de asesorar a los gobiernos sobre el mejoramiento de los servicios nacionales de estadística sanitaria. Además, desempeñó un papel relevante en las revisiones de las nomenclaturas internacionales de enfermedades y causas de muerte promovidas por la OMS. En la producción científica de Marcelino Pascua sobresalen de modo especial los trabajos que dedicó al análisis de series temporales de mortalidad y morbilidad durante su etapa ginebrina como funcionario de la OMS. Alderson (1988: 118), en su conocida monografía sobre Mortality, Morbidity and Health Statistics, destaca la importancia cuantitativa y cualitativa de los Rapports épidemiologiques et démographiques publicados por Pascua entre 1949 y 1952 sobre mortalidad en diversos países europeos para el período 1900-1950. En abril de 1957, presentaba su dimisión al director general de la OMS y pasaba a ocupar la dirección del recién creado Centro Latino Americano de Entrenamiento e Investigaciones Demográficas, ubicado en Santiago de Chile. Desilusionado con la marcha del proyecto y por la falta de medios, a los pocos meses presentó también allí su dimisión al cargo. Tras su regreso a Ginebra, siguió asesorando hasta su jubilación en 1966 en calidad de consultor al director general de la OMS. En 1965, la editorial Paz Montalvo de Madrid editaba su libro sobre Metodología bioestadística para médicos y oficiales sanitarios. Fue uno de los proyectos que Marcelino Pascua preparó con más ilusión y con más esmero. Reeditado en 1973, José Almenara y Luís Carlos Silva, en el análisis que realizan de esta obra de Pascua (Almenara y Silva, 1999), señalan:

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... se trata de unos de los mejores textos de estadísticaaplicada publicados en habla castellana,con importantesaportacionesa la demografíasanitaria, que hace que Marcelino Pascua se nos presente como una de las figuras más importantes de la estadística médica aplicada. Marcelino Pascua regresó temporalmente a España en octubre de 1976 tras el fallecimiento del general Franco. De regreso a Ginebra contempló el proyecto de una vuelta definitiva a España, pero el rápido desarrollo de la enfermedad que acabó con su vida, un cáncer de pulmón, no se lo permitió. Junto a Pascua, en aquellos primeros pasos de la Organización Mundial de la Salud también estuvo presente otro exiliado republicano, Santiago Ruesta Marco. Lo hizo desde su condición de asesor en materia de salud internacional de la Dirección General de Salud Pública de Venezuela, uno de los dieciocho países que formaron parte del Comité Interino que se encargó de poner en marcha la Organización Mundial de la Salud en noviembre de 1946. El papel desempeñado por los sanitarios republicanos que se exiliaron a Venezuela, aunque numéricamente no era el más significativo de los que se trasladaron a Iberoamérica (Guerra, 2003), tuvo una gran trascendencia tanto para el desarrollo de la salud pública venezolana, como para la salud internacional en el ámbito de la Organización Panamericana de Salud y la propia Organización Mundial de la Salud (Martín Frechilla, 2002; Bemabeu, 2003). Venezuela contaba desde 1936 con un Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. La creación del mismo coincidió con la llegada al poder de López Contreras, quien destacaba entre sus prioridades políticas la higiene pública y la asistencia social. En 1938, cuando llegó Santiago Ruesta a Venezuela exiliado de España, el país completaba una etapa de importantes reformas sanitarias con la promulgación de una nueva Ley de Sanidad. En todos aquellos cambios resultó decisivo el paso por la cartera ministerial de Sanidad de Enrique Tejera, microbiólogo de formación, y de Santos Dominici, especialista en enfermedades tropicales. Estos dos salubristas, junto a Amaldo Gabaldón, malariólogo y doctor en Salud pública por la Universidad Johns Hopkins (donde había sido becado por la FR y fue alumno de Marcelino Pascua), tuvieron una gran influencia en la incorporación de los médicos exiliados españoles a la salud pública venezolana. Santiago Ruesta, como hemos tenido ocasión de comentar en el apartado dedicado a las reformas sanitarias de la Segunda República, había tenido un papel clave en el desarrollo de las mismas desde su condición de inspector general de Sanidad Interior. Además, desde 1937 se encontraba en Venezuela Antonio Ortiz

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de Landázuri, antiguo profesor de Santiago Ruesta en la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, y una de las figuras clave, como se ha puesto de manifiesto en anteriores apartados, en la renovación conceptual y metodológica de la salud pública española. Ortiz de Landázuri había sido contratado por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social para poner en marcha las unidades sanitarias, elemento clave para desarrollar la organización sanitaria venezolana a nivel local.2 Ambos compartieron la responsabilidad de la docencia de la asignatura de Higiene y medicina social, impartida en el primer curso de médicos higienistas que en 1938 organizó la División de Unidades Sanitarias del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social. En aquel mismo curso, Ruesta se ocupó de la docencia de la asignatura de Epidemiología, al mismo tiempo que se encargaba de poner en marcha las unidades sanitarias de Los Teques, La Victoria y Barquisimeto. Entre los primeros informes técnicos que preparó Santiago Ruesta en su calidad de asesor del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela, destaca el publicado en 1942 en el primer número de la Revista Venezolana de Sanidad y Asistencia Social. Desde una perspectiva sanitario-social, explicaba los elementos necesarios para la instalación de un servicio de higiene matemoinf antil (Ruesta, 1942). En su faceta de organizador, resulta obligado mencionar la labor que llevó a cabo como secretario de la XII Conferencia Sanitaria Panamericana que se celebró en Caracas entre el 12 y el 24 de enero de 1947. El éxito de la reunión contribuyó a reforzar positivamente la imagen de la Sanidad venezolana. En 1945, nueve años después de la creación del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social, el perfil epidemiológico de Venezuela se acercaba bastante al de los países desarrollados. Todas estas circunstancias explican la presencia, como ya hemos comentado, de este país entre los 18 que formaron parte del Comité Interino que se encargó de poner en marcha la Organización Mundial de la Salud en noviembre de 1946, así como su protagonismo en la Primera Asamblea Mundial de la Salud que tuvo lugar en Ginebra, en junio de 1948. Las delegaciones venezolanas estuvieron formadas entre otros, por los salubristas Gabaldón y Curiel, ambos antiguos alumnos de Marcelino Pascua en la UniversidadJohns Hopkins, además de Santiago Ruesta, que les acompañaba en calidad de asesor. La presencia de 2. Las unidades sanitarias debían estar bajo la dirección de un técnico en salud pública, asistido por médicos generales y diversos especialistas, además de un número suficiente de enfermeras sanitarias (Ruesta 1949: 92). Sobre la importancia que tuvieron las unidades sanitarias y el papel que estaban llamadas a desarrollar, así como los problemas y las dificultades que comportó su puesta en marcha, véase el trabajo de José María Bengoa sobre la medicina social en el medio rural venezolano (1980).

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Ruesta obedecía a su condición de asesor en temas internacionales, pero también era una forma de completar la falta de experiencia en foros internacionales de los delegados de Venezuela. Aunque no tenía la condición de delegado oficial, desempeñó una actividad importante en foros como la Comisión Internacional de Cuarentenas. El Comité Interino siempre lo tuvo en gran estima. Ruesta recordaba, con especial cariño, su participación en las tareas fundacionales de la OMS. Como nos trasladaba el testimonio de una de sus hijas, María Esperanza Ruesta Estaún, su padre solía referirse a aquellos momentos históricos con estas palabras: «Franco ha logrado que España esté al margen de la comunidad internacional y por tanto ausente de estas reuniones, pero no ha podido impedir que un sanitario español, obligado al exilio, haya participado en ellas» (Bernabeu, 2003). En relación con la participación de Ruesta en la XII Conferencia Sanitaria Panamericana, además de ocuparse de las tareas organizativas, preparó el informe que presentó la Comisión Técnica sobre organización de los servicios sanitarios. En el mismo, trasladaba muchos de los presupuestos conceptuales y metodológicos que habían guiado las reformas sanitarias de la Segunda República en España al desarrollar las directrices del Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones y de la Conferencia sobre Higiene Rural de 1931 (Bernabeu, 2003): Debe procurarse el nacimiento y desarrollo de los sistemas de seguro social, que concurren a hacer realidad el derecho de todos los ciudadanos a la conservación de la salud, el tratamiento de sus enfermedades y su rehabilitación y que les procuren subsidio y otras compensaciones económicas en momentos de mayor necesidad (...) para que su acción sea realmente eficaz y contribuya al mejoramiento de la salud colectiva, debe realizarse de acuerdo con los principios de la medicina preventiva o sea considerandola causa de la enfermedad, su modo de propagación cuando son transmisibles y los factores sociales o emocionales que suelen condicionarlas o agravarlas. El seguro social de intención meramente curativa satisface una necesidad temporal, pero no influye sensiblemente sobre los índices de morbilidad y mortalidad (...) sea cual fuese la evolución futura, se considera probada la eficacia de las unidades sanitarias capaces de proporcionar atención integral a los grupos de población. Además de Santiago Ruesta y de Antonio Ortiz de Landázuri, hay que destacar el trabajo de otros exiliados republicanos españoles en el desarrollo de la salud pública venezolana, tal como ocurrió con el epidemiólogo Jesús Sahagún Torres, elemento clave en el desarrollo de las unidades sanitarias (Cardoso Soto, 1999). También dejaron su impronta los psiquiatras José Luis Ortega Durán y Alberto Mateo Alonso, quienes ejercieron altas responsabilidades en los servicios 303

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de Higiene Escolar e Higiene Mental del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (Sanz, 1995; Martín Frechilla, 2002). Pero, sin duda, entre los exiliados que se trasladaron a Venezuela, el que adquirió mayor proyección en el ámbito de la salud internacional fue José María Bengoa. 3 Tras pasar su infancia y su adolescencia en su Bilbao natal, en junio de 1936 finalizaba sus estudios de medicina en Valladolid. Tan sólo unas semanas después de obtener su licenciatura, le tocaba vivir el golpe de estado y el estallido de la Guerra Civil Española. Se incorporó a los servicios sanitarios del Ejército Vasco, llegando a ocupar el cargo de secretario del jefe de Sanidad Militar dentro del organigrama del Departamento de Defensa. Tras la caída de Bilbao se trasladó a Francia, hasta que en la primavera de 1938 consiguió exiliarse a tierras venezolanas. Cuando José María Bengoa llegó a Venezuela, sus primeras actividades profesionales estuvieron dedicadas a la medicina social, y de forma particular a la problemática sanitaria del mundo rural venezolano de Sanare, en el Estado Lara. El resultado de aquella primera experiencia apareció publicado en su conocido trabajo sobre medicina social en el medio rural venezolano (Bengoa, 1940), que tanto impacto tuvo en la salud pública de América Latina. En su experiencia como médico rural, supo captar la importancia que tenían una alimentación y nutrición deficientes en el desarrollo de las enf ermedades y los problemas de salud que afectaban a la población de Sanare. Con una visión interdisciplinar, fue capaz de aunar las perspectivas que ofrecían la salud pública, la ciencia de la nutrición y las ciencias sociales para resolver las deficiencias en materia de nutrición. A él se debe la iniciativa de crear los Centros de Recuperación Nutricional, hoy extendidos por todo el mundo. Como sostiene en su obra Hambre cuando hay pan para todos (Bengoa, 2000: 18): El hambre social es un fenómeno tan complejo, que solamente un enfoque ecológico puede permitir comprender el conjunto de factores involucrados en su aparición en la sociedad. Por este motivo el número de disciplinas que están interesadas en este campo ha ido aumentando progresivamente.

Tras dejar la medicatura rural de Sanare en diciembre de 1940, fue reclamado por el Ministerio de Sanidad y Asistencia Social de Venezuela para colaborar con la recién creada Sección de Nutrición. Iniciaba así una larga y 3. Sobre la trayectoria humana, científica y profesional de José María Bengoa, véase su ensayo autobiográfico editado por Josep Bernabeu-Mestre, Tras la ruta del hambre. Nutrición y salud pública en el siglo XX (Bengoa, 2005).

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fructífera carrera como experto en nutrición y salud pública. Durante esta etapa, entre otras actividades, contribuyó a la creación, en 1949, del Instituto Nacional de Nutrición, o a la puesta en marcha, en 1950, de la Escuela de Nutricionistas y Dietistas de Caracas, la primera de América Latina que introdujo el concepto de «nutricionista de salud pública». Fue fundador, asimismo, de la revista Archivos Venezolanos de Nutrición, publicación que se transformaría unos años más tarde en los prestigiosos Archivos Latinoamericanos de Nutrición. En 1954 fue nombrado miembro del Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y apenas unos meses después se trasladaba a Ginebra como asesor interregional de nutrición en esa misma organización, cargo que ocupó hasta 1960, cuando fue nombrado asesor regional de nutrición de la Organización Panamericana de Salud y trasladó su residencia a Washington. 4 Dos años después, en 1962, regresaba a Ginebra para ocupar la Jefatura del Departamento de Nutrición de los Organismos Internacionales de Salud. Durante los 19 años en los que trabajó en el ámbito de la salud internacional participó en el desarrollo de los programas de intervención en materia de nutrición comunitaria llevados a cabo con la colaboración de otros organismos e instituciones de la Organización de Naciones Unidas y diversas agencias nacionales e internacionales (Bengoa, 1997). Desde sus altas responsabilidades ayudó a superar el divorcio que existía entre nutrición y actividades de salud pública (Bengoa, 1971). Entre los numerosos trabajos y publicaciones que llevó a cabo durante esta etapa, podemos destacar la monografía, publicada en 1976, que preparó con la colaboración del profesor George Beaton de la Universidad de Toronto (Beaton 4. En las décadas de los sesenta, los setenta y los ochenta, otros sanitarios españoles ocuparon cargos de responsabilidad en la Organización Panamericana de Salud, aunque ya no estaban relacionados con el exilio republicano. En el ámbito de la nutrición y la salud pública, hay que destacar las trayectorias de José Aranda Pastor y Miguel Gueri Mora. De acuerdo con la información que nos ha sido facilitada por los interesados, ambos habían abandonado España, fundamentalmente, por razones académicas y económicas, ante la falta de expectativas que ofrecía la situación sociosanitaria y política de la España de Franco. Aranda desempeñó, tras Bengoa, la asesoría regional de nutrición y fue profesor de Epidemiología de la nutrición en la Universidad de Los Andes. En la actualidad es colaborador de la Escuela Valenciana de Estudios en Salud (EVES). Miguel Gueri, tras doctorarse en Medicina en la Universidad de Granada, completó su formación, básicamente, en salud pública, en las univesidades de Jamaica y Nueva Orleans. Tras desempeñar diversas actividades profesionales relacionadas con la salud pública y la epidemiología de la nutrición y realizar asesorías para la OPS, finalmente se incorporó a dicha organización, primero como asesor en temas de catástrofes y salud, y con posterioridad como asesor regional de nutrición, cargo que ocupó entre 1986 y 1997.

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y Bengoa, 1976), llll texto que puede considerarse como un clásico en el campo de la nutrición y la salud pública. Tras su jubilación forzosa como funcionario de la OMS, en 1974, contempló la posibilidad de trasladarse a Bilbao, su ciudad natal, y poner fin a su exilio. Sin embargo, las circunstancias políticas adversas que seguían predominando en España y, sobre todo, el deseo de seguir trabajando en los problemas sociales originados por la pobreza, le llevaron a permanecer a Venezuela. Tras superar algunos problemas de adaptación, colaboró con el Consejo Venezolano de Investigaciones Científicas y Tecnológicas, a través del desarrollo de un programa sobre salud y nutrición, al mismo tiempo que participaba en actividades patrocinadas por la FAO y la UNICEF. En 1979 tuvo la oportunidad de regresar a Euskadi y aportar toda su experiencia y saber profesional como asesor de la Consejería de Sanidad del Gobierno presidido por el lendakari Carlos Garaikoetxea. Tras el paréntesis vasco, en 1983 regresó a Venezuela para hacerse cargo de la dirección de la Fundación Cavendes, una institución dedicada a abordar los problemas de la nutrición y el hambre en el mundo, y de forma particular en el subcontinente latinoamericano. Su actividad al frente de la Fundación hasta finales de la década de 1990 fue intensa (Bengoa, 1988, 1993). Consciente del freno que suponían los problemas de nutrición para un desarrollo integral, planteó la mejora de la alimentación y la nutrición no como lllla meta, sino como el camino para poder alcanzar aquel desarrollo. Al dejar la dirección de la Fundación Cavendes, sus colaboradores y discípulos pensaron que el mejor homenaje era crear la Fundación Bengoa para la Alimentación y Nutrición. En la actualidad, con más de noventa años, alterna sus estancias entre Caracas y Bilbao, y continúa trabajando en temas relacionados con la nutrición. Otra de las actividades de salud internacional que contó con la presencia de sanitarios españoles, muchos de ellos relacionados con el exilio, fue la lucha antipalúdica. Este fue el caso de Julián de Zulueta Cebrián, quien en 1952, ayudado por el prestigio y la experiencia que había adquirido en la lucha contra el paludismo, fue contratado por la OMS para incorporarse como inspector médico (medica[ officer) a dicha organización y participar en la campaña de la erradicación de la malaria que se había puesto en marcha en 1950.5 Julián de Zulueta se exilió a Bogotá en diciembre de 1936, con dieciocho años recién cumplidos, acompañando a su padre, el político y pedagogo Luis de 5. Para seguir la trayectoria humana, profesional y científica de Julián de Zulueta, véase el trabajo de Bernabeu-Mestre (2005).

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Zulueta Escolano. Discípulo y colaborador de Femando Giner de los Ríos, Luis de Zulueta, además de desarrollar una brillante carrera política en el ámbito republicano liberal, ocupó puestos de responsabilidad gubernamental en su calidad de ministro de Estado con el Gobierno de Manuel Azaña (desde diciembre de 1931 hasta junio de 1933) y ostentó las representaciones diplomáticas de la Segunda República en Berlín (desde junio de 1933 hasta septiembre de 1934) y el Vaticano (desde abril de 1936 hasta el reconocimiento por parte de la Santa Sede del régimen de Burgos). Al llegar a la capital colombiana, Julián de Zulueta decidió estudiar medicina. En su familia, al margen del antecedente de su abuelo materno, catedrático de Anatomía en la Univesidad de Salamanca, el único referente relacionado con el campo de las ciencias de la vida era el hermano de su padre, Antonio de Zulueta Escolano, jefe del Laboratorio de Biología del Museo Nacional de Ciencias Naturales de Madrid, persona muy vinculada a la Junta para la Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas, e introductor en España de los primeros grandes avances de la genética experimental (Galán, 1987; Pinar, 2002). Entre el profesorado de la Facultad de Medicina de Bogotá, se encontraba el exiliado español Carlos Zozaya Balza, prestigioso malariólogo, ex profesor auxiliar de Parasitología y enfermedades tropicales de la Facultad de Medicina de Madrid, y discípulo destacado de Gustavo Pittaluga (Martínez Garroño, 1992: 31-37). Su magisterio influyó de forma decisiva en la orientación que iba a dar a sus estudios de medicina el joven Julián de Zulueta. Fue Zozaya quien lo introdujo en el campo de la parasitología y quien dirigió sus primeras investigaciones sobre malaria. Tras finalizar en 1943 sus estudios de medicina, consiguió una beca para completar los estudios de posgrado en Inglaterra. Aunque tuvo la posibilidad de desplazarse a Estados Unidos, finalmente se decantó por la ayuda que le proporcionó Pablo de Azcárate, encargado de gestionar los fondos del Servicio de Evacuación a los Republicanos Españoles (SERE). En la elección del destino británico pesó, de acuerdo con el testimonio del propio Zulueta, su intención de enrolarse como médico en las tropas de aquel país y participar en la contienda de la Segunda Guerra Mundial. Al no conseguir su objetivo, en un primer momento se incorporó a la Universidad de Edimburgo. Sin embargo, tras comprobar que era muy poco lo que le podían enseñar en materia de malariología y medicina tropical, su tutor le recomendó para que se incorporase al Instituto de Parasitología de Cambridge. Finalizada la Segunda Guerra Mundial, completados sus estudios de posgrado sobre Parasitología y Genética en la Universidad de Cambridge, decidió trasladarse a Londres para realizar, tras la reapertura de la 307

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London School of Hygiene and Tropical Medicine, un curso de posgrado de seis meses de duración con el fin de obtener el diploma de Medicina tropical. En 1946 decidió volver a Colombia. Durante el viaje de regreso, al realizar una escala en Nueva York, entró en contacto con la FR y se entrevistó con el entomólogo Marston Bates, director del Centro de Referencia para el Estudio de la Fiebre Amarilla que la fundación tenía instalado en Villavicencio, capital del departamento colombiano de Meta. Zulueta fue contratado en calidad de médico epidemiólogo y realizó importantes investigaciones relacionadas con el paludismo, con su transmisión y tratamiento, y en particular sobre la biología y el comportamiento de los anofelinos -los mosquitos transmisores de la enfermedad- en los llanos de Colombia. Publicó numerosos trabajos en solitario y en colaboración con otros autores, y destaca su estudio sobre la biología del mosquito adulto en la zona oriental de Colombia, publicado en la revista Nature (Zulueta, 1950). Cuando la FR dejó de colaborar con el Gobierno colombiano en el Centro Experimental de Villaviciencio, el Laboratorio pasó a denominarse Instituto de Investigaciones Tropicales Roberto Franco y Julián de Zulueta sustituyó a Marston Bates en la dirección del mismo. En 1952, como ya hemos comentado, fue contratado por la OMS para incorporarse al programa de erradicación del paludismo. El origen de la campaña, iniciada en 1950, estaba en los trabajos que la FR había llevado a cabo en Brasil, Egipto y Cerdeña en la década de 1940 y que hacían albergar la esperanza de conseguir una erradicación de la malaria en otros lugares. Los trabajos se planteaban bajo el supuesto de conseguir una interrupción de la transmisión de la malaria. Tras una primera fase de carácter preparatorio donde se planeaban los detalles de la campaña y se estimaban las necesidades de personal, equipo y material que debía ser utilizado, en la fase de ataque se aplicaban las medidas encaminadas a interrumpir la transmisión de la enfermedad a través del rociamiento de todas las casas del área malárica con aplicaciones regulares de insecticidas de acción residual o permanente. A continuación, se procedía a la evaluación epidemiológica del proceso por medio de observaciones entomológicas y, principalmente, por medio de la búsqueda de casos (presencia del parásito en la sangre de las personas) y su tratamiento. La fase de consolidación se caracterizaba por la suspensión de las medidas de ataque, cuando la evaluación epidemiológica indicaba que se había interrumpido la transmisión y reducido el reservorio de mosquitos anopheles por debajo de cifras compatibles con los niveles de vigilancia. La fase de mantenimiento, una vez comprobada la erradicación, quedaba en manos de los servicios locales de salud de los países o las regiones donde se había actuado. 308

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Tras lllla estancia de un mes en Ginebra para recibir las instrucciones necesarias, se dirigió a la isla de Borneo, su primer destino como oficial médico de la OMS. En su condición de responsable de proyecto (project leader) dirigió durante dos años el programa de valoración de la malaria en aquella zona asiática y aplicó el programa de erradicación que patrocinaba la OMS. Como recogía el mismo Zulueta en un artículo retrospectivo publicado en la revista Parasitología, el éxito que alcanzó el programa en Sarawak y Brunei contribuyó al lanzamiento global del programa de erradicación de la malaria por parte de las autoridades sanitarias internacionales (Zulueta, 2000). El trabajo que tuvo que desplegar en la isla de Borneo fue muy intenso, debido a las dificultades de acceso que mostraban sobre todo las zonas de interior, donde los nativos vivían, según testimonio de Zulueta, en condiciones primitivas. Tuvo que contar con la participación de aviones militares británicos para lanzar en paracaídas los materiales sanitarios y de desinfección utilizados para la campaña de erradicación. Aunque la experiencia fue muy gratificante desde el punto de vista personal y profesional, tuvo un coste elevado desde el punto de vista de la salud, ya que cayó gravemente enfermo, aquejado probablemente de una infección viral por arbovirus. Tras ser atendido, no sin dificultades, en uno de los pocos centros hospitalarios que existían en la zona, fue diagnosticado de fiebre de origen desconocido. Se trasladó a Ginebra, donde los servicios médicos de la OMS desaconsejaron su regreso a Borneo. Esta circunstancia y los problemas de salud que también arrastraba su hija mayor le llevaron a incorporarse al staff de la División de Malaria y permanecer en la sede ginebrina de la OMS. Desde Ginebra organizó campañas antipalúdicas en diversos lugares y trabajó en el estudio de los efectos del famoso DDT (Dicloro-Difenil-Tricloroetano ), uno de los insecticidas más utilizados para la eliminación de los mosquitos anopheles. Una de sus actividades más desatacadas en aquellos años finales de la década de los cincuenta y los primeros de los sesenta fue el proyecto piloto que llevó a cabo en la zona de Uganda. Allllque mostró la posibilidad de un control efectivo e incluso erradicación de la malaria en las zonas altas (highland country), no se pudo interrumpir la transmisión de la llamada malaria holoendémica. 6 Otra de las actividades que desarrolló durante su etapa ginebrina fue la de evaluar el fracaso del programa de erradicación del paludismo en México, y más concretamente en la zona de Puerto Escondido, una región muy deprimida y con importantes problemas de comunicación. La campaña estaba bien apli6. Sobre la producción científica de Zulueta y la relación de sus principales trabajos e investigaciones, véase Bernabeu-Mestre (2005).

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cada desde el punto de vista técnico (las fumigaciones) y todavía no existía el fenómeno de la resistencia de los mosquitos al DDT. El problema radicaba en el medio físico y social (las deficiencias en las viviendas -casi sin paredes-, la pobreza y la miseria), y eran este tipo de problemas los que explicaban el fracaso del programa: «el DDT no era suficiente, había que combatir los factores asociados (problemas de viviendas y pobreza)». Zulueta tuvo que enfrentarse con el director de la División de Malaria de la OMS, el argentino Al varado, para que todas estas consideraciones figurasen en el informe final. Tras la etapa ginebrina, se trasladó a Beirut para liderar durante 6 años (1965-1971) el programa de erradicación de la malaria que la OMS estaba desarrollando en la zona de Oriente Medio. Llevó a cabo campañas en lrak, Siria, Jordania, Turquía, Irán y Líbano. Como había ocurrido con su experiencia como evaluador del programa de erradicación de la malaria de México, sus trabajos en Oriente Medio sirvieron para volver a poner de manifiesto la influencia de las condiciones sociales y económicas sobre el éxito y la evolución de las campañas contra la malaria. Finalizada su estancia en Beirut, participó en dos programas de actuación en Pakistán y Afganistán, para trasladarse a finales de 1972 a Copenhague en calidad de responsable de la Sección de Malaria de la Oficina Regional de la OMS en Europa. Hay que recordar aquí que, en la década de 1960, se incorporaron al programa de erradicación del paludismo de la OMS otros dos sanitarios españoles que llegaron a ocupar cargos de responsabilidad: Augusto Noguer Rodríguez y José Antonio Nájera Morrondo. Augusto Noguer procedía de una familia comprometida políticamente con la República. Su padre, médico internista y presidente del Sindicato Libre de Médicos, fue encarcelado al finalizar la Guerra Civil. Su madre, de ideología comunista, ocupó la secretaría de la Asociación de Mujeres Antifascistas y tuvo que esconderse en Ce uta. Noguer estudió y se doctoró en Medicina por la Universidad de Barcelona, donde se especializó en otorrinolaringología. En 1952, tras abandonar España, se trasladó a Etiopía contratado por el Ministerio de Sanidad de aquel país, y permaneció en tierras africanas hasta 1961, fecha en la que se incorporó como oficial médico a la OMS, llegando a ocupar el cargo de jefe del Servicio de Paludismo (Noguer, 1999). Por su parte, José Antonio Nájera, que se incorporó en las mismas fechas que Nogueral programa de erradicación del paludismo, llegó a ocupar la Jefatura de la División de Enfermedades Tropicales de la OMS. La estancia de Zulueta en la capital danesa se prolongó hasta 1977, fecha en la que alcanzó su jubilación reglamentaria como funcionario de la OMS. Al estar erradicado oficialmente el paludismo en Europa, las actividades de la Sección de Paludismo se concentraron en actuaciones en la zona del Magreb (Marruecos y 310

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Algeria), un lugar donde la malaria continuaba golpeando a la población, y en la vigilancia y estudio de la densidad y características de los anopheles en aquellas regiones europeas susceptibles de padecer una reintroducción del paludismo, particularmente los países del área mediterránea. Fue aquel contexto el que le permitió trasladarse a España en 1973 y realizar un estudio, en calidad de experto de la OMS, en Extremadura, una de las zonas que más castigada había estado por el paludismo y la región española donde se detectó, en 1962, el último caso de malaria, antes de declarar oficialmente su erradicación en nuestro país. En la visita a Extremadura, y más concretamente a Navalmoral de la Mata, le acompañó otro médico español ligado a la OMS, el doctor Maruto, además de contar con la colaboración del doctor Blázquez, médico adscrito a la administración sanitaria española. Recuerda las reticencias que mostraron las autoridades sanitarias españolas, y más concretamente, las que manifestó el entonces director general de Sanidad, el doctor Federico Bravo Morote, quien no entendía la necesidad de llevar a cabo investigaciones sobre malaria, cuando la enfermedad estaba erradicada. Como le trasladó el propio Zulueta, con unas palabras que resultaron premonitorias de los riesgos que supone el paludismo para la Europa de hoy, «no queremos conocer si hay o no malaria, sólo queremos estudiar la receptividad, y estamos haciendo lo mismo en Italia y Grecia, para valorar la posibilidad de que vuelva a introducirse por casos importados». Estudiaron la densidad y las características de los anopheles que existían en la región extremeña, obteniendo unos resultados similares a los que habían obtenido, en la década de 1930, los hermanos de Buen en sus encuestas entomológicas, pero con la novedad de mostrar una resistencia importante a todo tipo de insecticidas (Zulueta, Blázquez, Maruto, 1973). Tras su jubilación como funcionario de la OMS, Zulueta ha continuado colaborando con aquel organismo, y ha participado como experto en otras iniciativas e investigaciones puntuales. Desde su experiencia de más de sesenta años dedicados a la lucha contra el paludismo, ha publicado diversos trabajos relacionados con la historia de la malaria, con su evolución y con su problemática actual. Las reflexiones que aporta resultan de gran interés para poder abordar el problema de salud reemergente que representa en estos momentos el paludismo, y entender la combinación de factores que explican dicho fenómeno. Una vez jubilado como funcionario de la OMS, se instaló en Ronda. Junto a las actividades intelectuales y las intervenciones que ha seguido realizando como experto en malaria, hay que sumar su faceta política al frente de la alcaldía de Ronda entre 1983 y 1987 encabezando la candidatura del PSOE, su activismo en la defensa del medio ambiente y su gestión como presidente de la Fundación Giner de los Ríos. 311

XI. EPÍLOGO

A lo largo de las páginas precedentes, hemos intentado trazar una panorámica general de la transición experimentada por la sociedad española en la consideración de la salud de la población como un asunto de estado. Desde las últimas décadas del siglo XIX y el primer tercio del siglo XX, la enfermedad y la salud pasaron de ser un asunto que atañía principalmente a la pobreza y la filantropía, a convertirse en una cuestión que suscitaba el interés de amplios sectores de la sociedad. El progreso y la modernidad empezaron a asociarse a unos indicadores aceptables de salud y a una mejora de las condiciones de vida. A la luz de los resultados que hemos expuesto en los diferentes capítulos que conforman esta obra, no resulta descabellado relacionar las dinámicas internas seguidas por la sociedad española y, en particular, por las políticas sanitarias del estado, con las relaciones y los puntos de contacto que los sanitarios y la propia administración establecieron con el llamado movimiento sanitario internacional, verdadera comunidad científica de gran influencia política y social durante la primera mitad del siglo XX. El período histórico abordado coincide con los momentos más intensos del proceso de transición y modernización demográfica y sanitaria que experimentó la población española durante el período contemporáneo. Se trata de una etapa histórica caracterizada por grandes convulsiones, crisis, revoluciones, guerras y transformaciones sociales, pero también por alumbrar el desarrollo y la consolidación de la salud internacional, la medicina social y la moderna salud pública, los sistemas nacionales de atención a la salud surgidos en el marco del Estado de Bienestar o la aparición de una industria sanitaria de gran poder político y económico. 313

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Las transformaciones que vivió la Sanidad española desde mediados del siglo XIX, y, en particular, el proceso de institucionalización que alcanzó la salud pública durante las décadas de 1920 y 1930 y las reformas del modelo sanitario que impulsó la Segunda República, no se pueden desligar de las influencias que ejercieron las novedades que aportaba el movimiento sanitario internacional y algunos de sus más destacados protagonistas, tal como ocurrió con la FR y las actividades desarrolladas por su IHB. Con los diferentes ritmos e intensidades que marcaban las circunstancias políticas, económicas, sociales o culturales del contexto español, pero sin renunciar a una cierta continuidad, la Sanidad española estuvo presente en muchas de las iniciativas y los acontecimientos que ayudaron a configurar aquel movimiento sanitario internacional, y supo incorporar muchas de las recomendaciones y propuestas que emanaban de los organismos internacionales. Si el movimiento higienista constituye la clave para entender el proceso de desarrollo de la salud pública en áreas urbanas y rurales, la medicina social alumbrada durante el período de entreguerras no puede entenderse sin la figura del experto. Si el higienista basa sus saberes y su acción en función de la salubridad del medio, el experto en salud pública incorpora a su acerbo la estadística sanitaria y la medicina de laboratorio. La estrecha vinculación entre políticas nacionales y propuestas internacionales emanadas de los grupos de expertos, de las conferencias y de los informes técnicos, nos ha permitido entender mejor algunas de las reformas y los proyectos sanitarios que buscaban resolver los problemas de salud que afectaban a la población española. La dinámica nacional-internacional -como en otros dominios la relación científica entre centro y periferia- ofrece algunas claves para abordar las dinámicas internas, conservadoras, liberales, socialistas o revolucionarias que las informaban. Su análisis nos ha permitido aportar claves para explicar el proceso histórico que hizo de la salud un asunto fundamental y de las políticas sociales y sanitarias una cuestión estratégica de gran interés para el estado. A la par que se consolidaba el proceso de modernización sanitaria y se mejoraba la formación de los profesionales de la salud, aprovechando en muchas ocasiones las oportunidades que ofrecía el contexto sanitario internacional, la administración sanitaria española fue capaz de alcanzar un cierto protagonismo y aportar expertos sanitarios que llegaron a tener un papel destacado en las agencias internacionales de salud durante el período de entreguerras, tal como ocurrió con la Oficina Internacional de Higiene Pública o el Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones. Unas circunstancias que ayudan a enten314

EPÍLOGO

der, asimismo, el papel que desempeñaron, desde su condición de exiliados, muchos de aquellos profesionales en el nuevo escenario que, tras la Segunda Guerra Mundial, lideró la Organización Mundial de la Salud, y que permitieron compensar, en cierto modo, la ausencia española que determinó el aislamiento internacional del régimen franquista. Nuestra intención no ha sido otra que la de mejorar el conocimiento de una variable histórica, la salud de la población, y las respuestas a sus problemas y necesidades, lo que resulta fundamental para profundizar en el análisis de una de las etapas más apasionantes de la historia contemporánea española. Además, una investigación de esta naturaleza, basada en el manejo de documentos y publicaciones apenas considerados previamente por la historiografía, creemos que puede aportar nuevos elementos para el debate, revisar los esquemas historiográficos que veníamos manejando, profundizar en algunos de los asuntos que en este libro se abordan y sugerir líneas de investigación que pueden ser merecedoras de la atención en el futuro de los historiadores de la medicina, pero también de otras disciplinas históricas. Confiamos en haber sabido aportar, desde la reflexión histórica, claves interpretativas que ayuden a explicar el presente de la Sanidad española y los retos que tiene planteados.

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APÉNDICES

APÉNDICE 1 Incluye en la parte final del informe de 198 páginas el texto íntegro del Convenio Sanitario Internacional, firmado en París el 17 de enero de 1912. Naciones participantes: Alemania, Estados Unidos de América, Argentina, Austria-Hungría, Bélgica, Bolivia, Brasil, Bulgaria, Chlle, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dinamarca, Ecuador, España, Francia, Reino Unido, Grecia, Guatemala, Haití, Honduras, Italia, Luxemburgo, México, Montenegro, Noruega, Panamá, Países Bajos, Persia, Portugal, Rumania, Rusia, El Salvador, Serbia, Siam, Suecia, Suiza, Turquía, Egipto, Uruguay. Por España: F. de Reinoso y Ángel Pulido. El Convenio Sanitario Internacional consta de 160 artículos correspondientes a los siguientes títulos, capítulos y secciones: Título I: Disposiciones generales Capítulo I: Prescripciones que deben preservarse en cuanto aparece peste, cólera o fiebre amarilla Sección I: Notificación y comunicación a otros países Sección 11:Condiciones que permiten considerar a una circunscripción territorial como contaminada o vuelta a la normalidad Sección III: Medidas en los puertos infestados a la salida de los barcos Capítulo 11:Medidas de defensa contra los territorios infestados Sección I: Publicación de las medidas adoptadas Sección 11: Mercancías, desinfección, importación y tránsito, equipajes 317

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Sección III: Medidas en los puertos y en las fronteras marítimas Clasificación de los barcos Medidas referentes a la peste Medidas referentes al cólera Medidas referentes a la fiebre amarilla Disposiciones comunes a las tres enfermedades Sección IV: Medidas en fronteras terrestres. Viajeros. Ferrocarriles. Zonas Fronterizas. Vías fluviales Título 11: Disposiciones especiales para los países de Oriente y del Extremo Oriente Capítulo I: Procedencias por mar Sección I: Medidas en los puertos infestados a la salida de los barcos Sección 11:Medidas sobre barcos procedentes de puertos infestados del norte, cuando se presentan en el Canal de Suez o puertos egipcios Sección III: Medidas en el Mar Rojo Medidas referentes a barcos procedentes del sur que atraviesen el Mar Rojo hacia el Mediterráneo Medidas referentes a barcos procedentes de puertos contaminados de la Meca en época de peregrinación Sección IV: Organización de la vigilancia y desinfección en Suez y las Fuentes de Moisés Sección V: Paso en cuarentena por el Canal de Suez Sección VI: Régimen sanitario aplicable al Golfo Pérsico Título III: Disposiciones especiales para las peregrinaciones Capítulo I: Prescripciones generales Capítulo 11:Barcos de peregrinos. Instalaciones sanitarias Sección I: Condiciones generales de los barcos Sección 11:Medidas que deben tomarse antes de la salida Sección III: Medidas que deben tomarse durante la travesía Sección IV: Medidas que deben tomarse a la llegada de los peregrinos al Mar Rojo Régimen sanitario para barcos de peregrinos musulmanes a la Meca procedentes de puerto contaminado del sur Régimen sanitario aplicable a los barcos de peregrinos musulmanes a la Meca procedentes del norte

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APÉNDICES

Sección V: Medidas que deben adoptarse a la vuelta de los peregrinos Barcos que vuelven hacia el norte Peregrinos que vuelven hacia el sur Capítulo III: Penas Título IV: Vigilancia y cumplimiento l. Consejo sanitario marítimo y cuarentenario de Egipto 11.Consejo sanitario internacional de Tánger III. Disposiciones diversas Título V: Adhesiones y ratificaciones

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APÉNDICE2

HEALTH ORGANISATION IN SPAIN Advisory Boards

Executi ve Authorities

Technical Units

Royal Council of Health

Ministry ofthe Interior

Director-General of Health

l InspectorateGenera ofthe Interio

Provincial Board of Health

Inspectorate- InspectorateGeneral General of the of the Foreign Institutions

Provincial Inspectors Provincial Governor

- l

1 1

~ ~ ~,~:~ n00n00 nn00 nn District

Inspectors

DDDDDDDDDDD □ Municipal Inspectors Municipal Board of Health

320

_____________,¡ Mayo, National Institute of Hygiene Epidemic Hospital Marine Sanatoria

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348

ÍNDICE ANALÍTICO

abastecimiento de alimentos ➔ alimentos abonos217,219,228,238 accidentes cerebrales 211, 214 de trabajo 324 ácido cianhídrico, 208 agua/s depuración - 201 potable 47,203,204, 214,218,229 residual 203,219,226 alcaloide de la quina 155, 242 alcantarillado 79, 108 alcoholismo 74, 76, 79, 80, 183, 199 alimentación6,8,68, 72, 74, 79,111,154, 170,171,172,192,210,237,244,252, 261,262,262,273,284,286,287,289, 298,304,306,326,341 alimentos 23, 54, 74, 79, 111, 201, 203, 204,218,225,232,258,263,273,284, 285,286,289,290 abastecimiento de - 23,285 inspección de - 203 ambulancia, 204, 254, 268, 269 análisis bacteriológico 55, 99, 201 clínico, laboratorio de - 122, 238 de orina 206 de sangre 103,207,215

anginas 271 anquilostomiasis 79, 94, 100, 101, 104-110, 117,214,215,218,324,347 ántrax 170,271,274 anuario epidemiológico 23 áreas rurales 154,207,212, 217-219, 221, 223,224,227,232,238 arsenicato sódico 208 asilo 59,260 avitaminosis 277,287,288 basuras 217,219,227,238 beneficencia 57 y ss. comedor de 57 Congreso Internacional de 57 beri-beri 79 bienio republicano 117,238,242 Bordet y Wasserman, reacciones serológicas de 160 brigada sanitaria central 97, 118, 132, 202 provincial 99 bronquitis 199,214 cajas de seguro 241 Calmette-Guerin, método de 156 camillero 254, 268, 269 349

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campaña sanitaria/de salud pública 13, 18, 20, 22, 23-25, 36, 85, 86, 91-94, 101-111, 122, 123- 133-135, 149, 153, 154,157,157,165,170,176,181,183, 195,200,201,203,205-207,209,211, 213-217,222,225,226,232,233,238, 239,241,243,249,258,261,266,268, 270,275,278,306,308-310,344 cáncer 74, 117, 137, 154, 156, 157, 165, 168,170,183,197,199,205,206,211, 259,278,279,301 carbunco 160,271 carencia nutricional 79, 171, 172, 270, 277,284 cartilla de racionamiento 285, 290 sanitaria 259,323 casa debaños,64,68,204 de salud mental para adolescentes 214 centro de salud 122, 123, 125, 164, 220, 226,309 primario de higiene (rural) ➔ higiene rural secundario de higiene (rural) ➔ higiene rural cirrosis 214 cobertura sanitaria 252 cólera 17, 23, 28, 32, 34, 37-39, 41-44, 46, 49-55,65,67,83-85,87,88, 135,149, 153,169,195,317,318 epidemia de - 67, 88, 135 principio generador del - 54 colonia escolar ➔ escolar comadrona 240 comedor de beneficencia ➔ beneficencia escolar ➔ escolar Conferencia/s Europea de Higiene Rural 216-230, 241 350

Internacional de Especialistas en Salud Púbica 149 Represión Tráfico de Drogas 145, 163 Sanitaria/s de Constantinopla 39 de Dresde 44-48 de París 49-52 internacionales 27-56 Congreso Internacional de Asistencia 36 de Beneficencia 57-62 de Higiene y Demografía 66, 67, 71,73,76,78,79, 105,323 de Tuberculosis 36 Nacional de Sanidad 188, 240, 245, 246,321,327,333 Convenio Sanitario Internacional 49, 52, 150,317 coqueluche (tos ferina) 271 cordón sanitario 24 cuarentena 14 demografía sanitaria 15, 27-37, 38-48, 53, 55,70,98, 165,303,318,319,340 dengue 154 desinfección 14, 15, 41, 44, 47-50, 53, 70, 79,87,97-100, 135,161,186,189, 201 desnutrición, edema por 287, 288 diagnóstico bacteriológico 87,210 difteria 68, 79, 117, 158, 160, 195, 211, 262,266,270,271,274,275,284 diplomacia internacional 13, 19, 31, 36 discapacidad 106, 244 disentería 195, 270, 271 dispensario/s 102, 103, 124, 157, 165 antipalúdicos 123 antitracomatosos 183, 210, 214, 222, 223,233,239,259,269,298 antituberculosos 114, 124 antivenéreo 99

ÍNDICE ANAÚTICO

de higiene materno-infantil 125,225, 333 ➔ higiene de salud escolar 25 prematrimoniales 183 prenatales 183 división 14,300,302,309,310 divulgación sanitaria 17, 93, 157, 201 doctrina Iniasmática 54 dosis de medicamentos 154, 160 edema por desnutrición ➔ desnutrición educación física 183, 252 eje franco-británico 19 germano-soviético 19 eliininación de residuos 122,217 encefalitis, 157,271 endocarditis, 271 enfermedad/es cardiaca 199, 211 carencial 79, 172, 277, '2B7,288 contagiosa 15, 32, 85, 183, 195, 204 crónica 165 de declaración obligatoria 204, 213, 271,273 de oído, nariz y garganta 238 deficitaria 286 degenerativa 165 del corazón 213 del sueño 85, 88, 135, 154, 155, 327 dental 74, 122 epidéinica 22, 43, 52, 64, 207, 211, 277,294 evitable 76,237,238,252 exóticas 201 infantil 154, 158 infecciosa 22, 27, 55, 67, 68, 74, 78, 79,83,84,93,96,97,158,165,172, 174,186,188,189,192,193,199, 201-203, 204, 211, 212, 217, 232, 233, 277-279, 298 laboral 168 parasitarias 193, 201

profesional 79-81, 168,335 pulmonar 211 registro de - 194-215 respiratoria 213 seguro obligatorio de - 235, 242, 243 social doininantes 152-154, 198-200, 204,282,324 tífica 215 transinisible 72, 79, 84, 118, 120, 122, 133, 164, 165 tropical 301,310 venéreas 23, 74, 98-100, 133, 151, 160,163,170,176,183,199,203, 233,239,250,252,274 vírica 122 enfermeras de atención materno infantil 158 de salud pública 23, 94, 112, 114, 115,122,219, 225-227, 275,278, 279,282 escuela de - 100, 112, 114, 130, 294,298 escuela de - sanitarias 187, 191 escuela de - visitadoras 112, 115, 122, 125,181,191,212,253,297,298 puericultoras 114 sanitarias 112, 122 hospitalarias 253 para asistencia doiniciliaria 239 rurales 219 enfermería de salud pública 24, 95, 99, 112, 113, 115, 116, 182, 340, 342 ➔ salud epideinia 14, 15-17, 21, 23, 25, 27-31, 33, 37-40,44,49,51,53,54,56,68,70,71, 77,114,121,149,165,201,203,204, 232,233,249,250,253,257,262,265, 272,274,275,283,330 de cólera 16-17, 34, 42, 45, 46, 67, 88, 135, 149 de fiebre amarilla 30, 42 de gripe 135, 200 de peste 15 ➔ cólera 351

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de viruela 278 exóticas 70 epidemiológico/a análisis 158 anuario 23 boletín 85, 296 estudio 92, 108, 156, 174, 196 informe 123, 153, 156, 169, 195, 197,198 indicadores 238, 262 problema 50, 204 registro 22, 91, 169, 195, 198, 204, 212,264,270,272 servicio 118, 196 erisipela 271,273 escarlatina 117, 158, 160, 195,271,272 escolar colonia 214,260 comedor307 higiene67,68, 72,122,173,183,186, 187,191,192,212,236,238,304 inspección 80 salud25 escorbuto 277, 288 escuela de enfermeras ➔ enfermeras de enfermeras sanitarias ➔ enfermeras de enfermeras visitadoras ➔ enfermeras de enfermeras visitadoras puericultoras ➔ enfermeras de enfermeras visitadoras sanitarias ➔ enfermeras de psiquiatría 214 de puericultura 261, 279 de salud pública 91, 98, 101, 132, 185, 192, 295, 297, 299 ➔ salud pública de sanidad ➔ sanidad esquistosomiasis (Hookworm disease) 24, 91,92,94 352

estación cuarentenaria 30 de despiojamiento 261 estadística/s sanitaria y demográfica 22, 63-66, 72,79,80,85,87,88,99,116,117, 118-120, 150,156,169,173,192, 193,195,204,213,216,232,234, 236,264,273,277,295-297,300, 314,328,334,336,339,346 vitales 90, 119, 121, 133, 174, 183, 199,216,225 estado de bienestar 23, 26, 166, 174,313, 345 estandarización biológica 153 esterilización 79, 214 eugenesia 20,165,253 evacuación de heridos 254 exilio republicano 137, 293-312 experto en salud pública 296,297,300,305, 311,314 ➔ salud pública internacional 296,297,305,311 exposición universal 36, 57, 60, 63 Federación de Sindicatos Médicos 235, 239,250,251,257 fiebre amarilla 308 botonosa 271 de Malta 271 tifoidea 271,273 foco colérico 48, 49 gangrena gaseosa 256, 273 genciana 208 glositis simple 287,288 gripe 94, 121, 135, 200, 214, 271 guarderías 252 Guerra Civil española 9, 10, 20, 116, 125, 132,134,136,139,143,163,171,172, 194,235,239,247-249,256,257,262, 263, 265, 267, 269-271, 273-275, 277,

ÍNDICE ANAÚTICO

282,287,288,291,293,299,304,306, 326,329,335,337,342,344 hambre 21, 199, 285, 288,291,304 helmintología 97 hemorragia 287 higiene comité para la - de niños en edad escolar y adolescente 151 de la vivienda 238 dispensario de - materno-infantil 225,333 escolar ➔ escolar, higiene industrial, 76, 79, 81, 97, 106, 127, 168,176,183,186,244,269 materno-infantil 125, 225, 333 mental 116, 193, 197,269,304 museo de - 187, 191 pública 17, 36, 64, 68, 77, 83, 85, 87, 88, 121, 149, 150, 164, 169, 191,201,204,210,214,233,242, 244,293,296,297,301,314,321, 326-328, 330, 333, 335. rural 9, 18, 25, 100, 153, 165, 168, 170,240 centro primario de - 226,227,229, 237, 239-241, 246, 298, 246, 321, 333 centro secundario de - 226,237,239, 298,321,333,344.345 social 20, 118, 165, 166, 168, 184, 186,187,237,298 urbana 69, 72, 97, 188, 189, 192 Hoegyes, método de 87 hospital de enfermedades infecciosas 96, 97, 278,279,298 de sangre 256 general 253 militar 283 índice esplénico 207 industria sanitaria 10, 313

infección 49, 52, 53, 69, 100, 105-108, 111,126,186,210,228,229,249,272, 275,309 de transmisión hídrica 214 infantil 80,214 información sanitaria 23, 197 informe epidemiológico ➔ epidemiológico/a internacional 200 Rockefeller 100, 276, 278, 279 ingeniería sanitaria 67, 72, 98, 180, 188, 192,296 inmunología 97, 183, 188, 189, 192, 193 inspección 41-43, 47, 48, 52, 79, 87,203, 204,211,212,212,233,251 de alimentos ➔ alimentos de sanidad ➔ sanidad médico-escolar 80 inspector 41, 105, 162, 175, 180, 181, 184, 204,205,220,225-227,232,238,247, 276,294,320,330 de sanidad militar 266 general 202,219,221,250,251,253, 320 de sanidad exterior 50, 189 ➔ sanidad exterior de sanidad interior 50, 188, 246, 301 médico 93, 108, 109, 111, 122, 149, 168,174,209,306 de salud 180, 183 ➔ salud municipal de sanidad 106, 175, 176, 187,201,221,243,285 ➔ sanidad nacional de sanidad 164 provincial de odontología 213 de sanidad 122, 123, 124, 142, 185, 188,189,201,203,209,232,233, 241,267,320 ➔ sanidad instituto de investigación 287,308 Instrucción General de Sanidad 232, 241 ➔ sanidad instructor de higiene ➔ higiene 353

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sa-

movimiento sanitario internacional 10, 13, 15,17, 19,21,23,25,63, 198,313, 314,338 museo de higiene ➔ higiene

laboratorio de análisis clínico ➔ análisis de serología ➔ serología de vacuna antivariólica ➔ vacuna antivariólica lactato de hierro 208 lazareto 15, 29, 30, 34, 39, 40, 70, 157, 201,340,347,354 marítimo 14, 15, 31, 32,201 legislación sanitaria 42, 84, 97, 189, 213, 214 lepra 117, 150, 151,154, 157, 183, 200, 340 linfa-vacuna 126, 127,305

natalidad 80, 86, 117, 158, 169,198,200, 211,213,216,236,277 control de la - 20, 244 nefritis 214 neosalvarsán 206 neotrepol 206 neumonía 199, 214, 271 neuritis acústica 287 óptica retrobulbal 287,288 neurovacuna 122, 126, 127 nomenclatura internacional de causas de muerte 197 nutrición 263, 277, 285, 287, 288, 290, 291,304,305,306,322,339

juntas provinciales de sanidad 78 nidad

➔

kala-azar 209, 215, 216

malnutrición 171, 172,277,285,286 manicomio 207 matadero 85,203,204 medicina preventiva 98, 100, 175, 180, 181, 186,191,193,197,205,237,246, 247,248,303 social, 10, 24, 82, 90, 160, 165-170, 172,182,191,192,233,238,247, 249,265,302,304,313,314,322, 333,337 meningitis 160, 211, 271, 273 método de Calmette-Guerin ➔ CalmetteGuerin de Hoegyes ➔ Hoegyes microbiología 72, 76, 134, 186, 191, 194 Molloy, Bilis, técnica de 109, 112 mortalidad infantil 25, 100, 117, 163, 169, 200,211,216,236,252,269,277,330 mosquito anopheles 162, 208, 278, 308, 309,311, 322-326 354

odontología 212, 213, 238 oftalmología 238 organismo internacional 17, 21, 25, 150, 174,294 paludismo 22, 24, 25, 55, 92, 94, 98-103, 132, 133-135, 154,155,162,170,176, 195,197,199,200,207,208,209,213, 214,215,218,222,223,233,239,266, 271, 273, 274, 278, 294, 306, 308, 309-311,331,335,347 parasitología 96, 97, 102, 131, 135, 135, 161,183,188,189, 192-194,202,207, 209,210,215,219,307,309 pasteurización 79,214 patología tropical 207 pelagra 277,287, 288 pensionados 91, 103, 109, 118, 119, 121, 126,128, 129131, 175,189,192,193, 200,231,295 período de entreguerras 6, 14, 19-21, 23, 25,88, 164-166, 172,199,314

ÍNDICE ANAÚTICO

peste de Marsella 30 poliomielitis 114,271 política sanitaria 40, 213, 225, 239, 242, 244,246,250,333 practicante 17, 99, 187,240,254 preventorio 214, 298 Primera Guerra Mundial 18, 23, 88, 165, 290 principio generador del cólera ➔ cólera propaganda sanitaria 125, 184 prostitución 253,261 proteccionismo 31, 33, 187 puesto de brigada 268 de socorro de batallón 269 quinina 208, 215, 266 rabia 87, 94, 99, 158,202,266,274 racionamiento 171, 261, 285, 290 radiología 227,238,259 raquitismo 277, 288 reacciones serológicas de Bordet y Wasserman ➔ Bordet y Wasserman reforma sanitaria 84,239,247 reformatorio 214 reformismo sanitario 240 refugiado 23,134,138,140,141,149,160, 172,253,258,260-263,266,267,270, 272,273,275,278,284,286,289,326 registro epideiniológico ➔ epideiniológico/a Reglamento de Sanidad Municipal ➔ sanidad rubeola 158,271, 273 ruibarbo 208 salud internacional 14, 15, 69, 71, 90, 153, 171,185,198,199,232,293,295, 301,304-306,313,339,344,345 materno-infantil 18, 165, 204, 225, 233

pública 18, 19, 21-25, 30, 33, 37-39, 46, 63, 67-69, 71, 73, 83-85, 87, 89, 90-95, 97-101, 103-105, 107, 109, 111, 112-117, 119, 121, 125, 127, 128-139, 141, 149-151, 154, 156, 161, 164-167, 169-186, 188, 189,191,196,197,199,202,203, 205, 210, 212, 218-220, 222-227, 232-238, 240, 241, 247, 250, 253, 258,264,265,269, 275,276-280, 282, 292, 295, 298, 299, 301-306, 312,314,322,333,337,339,340, 342,346 servicio de - 131,368 sanatorio 114,200,202,205, 211-214,219, 238,250,272,279,298 de montaña 214 saneamiento 17, 25, 67, 69, 70, 79, 84, 97, 98,122,135,183,184,219,225,227, 237,252,342 portuario 97 rural 237 urbano 67,225 sanidad de fronteras 17 de guerra 257 diplomados de - 194 escuela de - 179 exterior 37, 40, 41, 42, 50, 84, 87, 96, 98,189,201,204,232,267 inspección de - 232 marítima 28, 40, 43, 46, 47, 84,269 Inilitar 41, 254, 257, 258,268,304 pública 150, 151,242,269,293,299, 330,331,345 Reglamento de - Municipal 203,213, 233,264 sarampión 117,211,214 Segunda República 9, 116, 124, 135, 148, 231,233,234,235,237,239,241,243, 244,245,247,249,251,253,255,257, 259,261,265,269,297,299,301,303, 307,314,337,339,343 355

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seguro obligatorio de enfermedad ➔ enfermedad social 303,321,330 senilidad 214 septicemia puerperal 271 serología 18, 96, 183, 186, 192-194, 201, 205,212 síndrome carencial 287 parestésico 287 parestésico-causálgico 287 tétanos 270, 271, 273 tifus 23, 55, 94, 117, 149, 153, 195, 266, 271,277,278 exantemático 250,259, 262, 270, 274, 283,284 topografía médica 72 tos ferina ➔ coqueluche Tratado de Roma 18 de Versalles 143, 168

356

tripanosomiasis 215 triquinosis 215, 274 tuberculosis, 17, 22, 25, 74, 79, 87, 94, 98, 99, 100, 114, 117, 118, 122, 154-156, 160,165,170,173,176,183,197,199, 200,202,203-205,209,211,212,214, 215,226,233,235,239,262,266,271, 273,274,276,277,337 vacuna antivariólica, laboratorio de 125127 varicela 271,273 vigilancia de fronteras 87 epidemiológica 153 ➔ epidemiológico/a viruela 157, 169, 195,202,262,266,270, 273,274,278,283,284 visitadora sanitaria 340 xeroftalmía 277

ÍNDICE ONOMÁSTICO

Acosta, Leopoldo 189 Aguilar, Teodomiro de 144 Aguilera, Albert 69 Aguirre de Cárcer, Manuel 144 Albadalejo, Laureano 119 Aleixandre, Joaquín 72 Altamira y Crevea, Rafael 144 Alvarado, Carlos Alberto 310 Álvarez del Vayo, Julio 144 American Public Health Association 300 American Statistical Association 300 Anguera, A. 273, 321 Aparici, Federico 72 Apsberg (condesa de) 260,261 Aranda Pastor, José 305 Araquistain, Luís 260 Archivo de la Fundación Rockefeller 136,140 Archivo de la Sociedad de Naciones 146, 150, 163, 177 y SS. Arrollo, 221 Asociación de Médicos y Farmacéuticos Titulares 243 Asociación Española para el Progreso de las Ciencias 231 Asociación Hispano-Americana de Médicos 78 Asociación Internacional de Seguros Médicos Rurales 221

Asociación Médica Internacional 162 Asociación Nacional para la Promoción de la Ciencia Social 60 Asociación Profesional de Visitadoras Sanitarias 116 Asociación Profesional Internacional de Médicos Facultativos 221 Association Internationale de Médécins Experts 81 Astudillo,I.M. 162,202,323 Aykroyd, W. R. 323 Azaña,Manuel242,299,307 Azcárate y Flórez, Pablo de 144 Bachs Fornes, Agustín 130 Bailey, Charles A. 95, 96, 98-101, 104-108, 119,175,264,321,346 Balmis, Francisco Javier 16, 17,336 Barber, José 72 Barcia Trilles, Augusto 144 Bardají, E. 241,321 Basterreche, María Rosa 130 Bastos Basart, Manuel 258 Bates, Marston 308 Becarés, Francisco 97 Bejarano, Eloy 50, 205, 235, 242, 244, 257,299 Belinzaghi, Giulio 60 Bello, Severino 221 357

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Bengoa Lecanda, José María 302, 304-306, 339 Benzo, Miguel 133 Bermúdez de Castro O'Lawlor, S. (marqués de Lerma) 144 Bernhard, Léon 176, 177 Bertrán, A. 88 Bethmann Hollweg, M. von 58 Biblioteca Sanitaria Central 191 Bigwood, E. J. 289 Biraud, Yves M. 291 Blanco,A. E. 144 Blázquez, J. 311 Bolívar, Ignacio 137, 141 Bordet y Wasserman 160 Botella, Cristóbal 145 Bravo, Julio 133,311 Bravo Morote, Federico 311 Brigada Sanitaria Central 97, 118, 132, 202 Brigada Sanitaria Provincial 99 Brigadas Internacionales 258, 268 Buchanan, George S. 196, 322 Buen, Sadí de 96, 102, 103, 132, 136, 162, 189,193,208,221,235,244,311,322, 323,333 Buffer 87 Cabrera, Blas 95, 242, 298 Calatraveño, Femando 72 Calmette,Albert 50, 87,332 Calmette-Guerin (método de) 156 Calvet Prats, Femando 130 Calvo Garra, Wenceslao 130 Calvo y Marín, José 72 Calleja, Carlos (de la) 188 Calleja, Julián 71, 73, 78 Cámara, Pedro (de la) 208 Campbell, J. 323 Campo Cardona, Antoni 131, 333 Campoamor, Clara 145 Canal Comas, Alfred 221 358

Camey Hospital School of Nursery (Boston) 130 Carrasco Cádenas, Enrique 192 Carriere, H. 218 Casares Quiroga, Santiago 242 Casares Sánchez, Julio 145 Castillejo, José 94, 95, 145, 147,341 Cazotte, Jacques de 84 Cemborain España, Eugenio 72 Centrale Sanitaire Intemationale d' Aide a l'Espagne Républicaine 258,323 Centro de Salud de Vallecas 125 Centro Internacional de la Cruz Roja 36 Centro Internacional de la Lepra 150 Centro Nacional de Epidemiología 339, 246 Centro Secundario de Higiene de Hellín 124 Cervera, Rafael 205 Chase National Bank 90 Chervin, Nicolas 33 Chicote, César 79, 80,323 Chodzko,W. 178,219 Clavero, Gerardo 164, 323 Cobián, Eduardo 145 Codina Castellví, José 104, 323, 324 Colegio de Médicos de Barcelona 221 Coll Creixell, M. 221 Comisión Consultiva de la Oficina de Oriente 151 Comisión de Enfermedades Venéreas 151 Comisión de Expertos de la Lepra 151 Comisión de Higiene de la Sociedad de Naciones 150-228, 233, 237, 243, 250, 253,259,262,265,269,293,298,303, 314,329,337 Comisión del Opio 151, 160 Comisión del Paludismo 151 Comisión Europea del Danubio, 35 Comisión para el Estudio de la Crisis Económica Actual en la Sanidad Pública 151

ÍNDICE ONOMÁSTICO

Comisión para la Enseñanza de la Medicina 151 Comisión para la Lucha contra la Tuberculosis 151 Comisión para la Mejora Sanitaria de Áreas Abandonadas 151 Comisión para la Protección de la Maternidad 151 Comisión Permanente de Investigaciones Sanitarias 110, 229, 236 Comisión Permanente de la Sociedad de Naciones 176 Comisión Permanente para la Estandarización de Productos Biológicos 151, 159 Comisión Sanitaria Central 203 Comisión Sanitaria Internacional 42 Comisión Técnica sobre Nutrición 286 Comité de Enfermedades Venéreas 151 Comité de Higiene de la Sociedad de Naciones 18-20, 22, 150-228, 233,237, 243,250,253,259,262,265,269,293, 298,303,314,329,337 Comité para la Lucha contra la Tuberculosis 151 Commission on Education in Higiene and Preventive Medicine 176 Confederación Nacional del Trabajo-Asociación Internacional de los Trabajadores (CNT-AIT) 249,321,328,329 Confederación Sindical Hidrográfica del Ebro 218 Conseil Sanitaire Intemational 34 Conseil Sanitaire Maritime 34 Conseil Supérieur de la Santé 33 Consejo de Sanidad, Medicina y Cuarentena 35 Consejo Nacional de Asistencia Social 252 Consejo Nacional de Colegios de Médicos 221 Consejo Nacional de Sanidad 189, 249, 297 Consejo Sanitario Internacional 35

Consejo Superior de Sanidad 52 Comen University 129 Corte Permanente de Justicia Internacional (La Haya) 147 Cortejarena y Aldebó, Francisco de 76 Cortezo, Carlos María 78, 79, 96 Cortezo, Víctor 189 Crowell, Elisabeth F. 113 Cruz Roja 36,113,114,130,162,197,200, 208,221,256 Cuatrecasas, Juan 163, 250 Cuerpo de Médicos y Farmacéuticos Titulares 242, 243 Curiel, E. 302 Darriba, Antonio 110, 325 De la Cuadra, Bonifacio 106 Delegación de Cultura del Ayuntamiento de Barcelona 80 Departamento de Estadísticas Sanitarias 120,121,234,296 Díaz Rores, A. 162, 208, 325 Dirección General de Sanidad 40, 49, 98, 108, 109 116, 118, 119, 187, 194, 202, 210,211,212,221,223,232,234,236, 237, 242,- 244,246,248,250,251,256, 267,275,278,281,283,296,298,328, 330,332,368 Dispensario antivenéreo Azúa 211 Division of Laboratories and Infectious Diseases of the Surgeon General's Office, 93 Dominici, Santos 301 Ducpetiaux, M. 58 Durán, G. 96, 189,303 Durán Reynals, E. 137 East Harlem Nursing and Health Service 115 Enciso Recio, Agustín 295 Ermengen, Van 51 Escuela de Enfermeras de la Cruz Roja (Maracaibo, Venezuela) 130 359

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Escuela de Enfermeras de la Western University of Cleveland 130 Escuela de Enfermeras de Santa Isabel de Hungría 130 Escuela de Enfermeras Sanitarias 112 Escuela de Enfermeras Visitadoras Puericultoras 114 Escuela de Enfermeras Visitadoras Sanitarias 112 Escuela de la Santa Madona 113 Escuela de Nutricionistas y Dietistas de Caracas 305 Escuela de Salud Pública de Zagreb 261 Escuela de Sanidad de Varsovia 179 Escuela de Trabajo Social de Praga 179 Escuela Libre de Medicina 75 Escuela Nacional de Enfermeras de Salud Pública 114 Escuela Nacional de Puericultura 113, 212,298 Escuela Nacional de Sanidad 9, 96, 97, 102,112,114,115,124,125,135,161, 164,178,179,181,182, 184-194,212, 213,215,216,218,219,228,229,234, 236,237,269,275,297,302 Esge, P. G. 327 Esplá, Carlos 145 Estación Sanitaria de Ayamonte 212 Estadella Amó, José 243 Estellés Salarich, José 193, 235, 250, 256, 326,339 Fabra Ribas, Antonio 145 Facultad de Medicina de Barcelona 130 Facultad de Medicina de Bogotá 307 Facultad de Medicina de Cádiz 75 Facultad de Medicina de Madrid 71,242, 244,296,307 Fauvel,A. 41 Federación de Sindicatos Médicos 235, 239,250,251,257 Femández, Obdulio 96, 189 Femández, Santos 78 360

Femández Barbiela, Femando 258 Femández-Caro y Nouvillas, Ángel 66, 72,326 Femández Horques, Mariano 188 Femández Maruto, Juan José 311 Fitzgerald, J. G. 219 Fodéré, F. E. 30, 33, 70, 326 Folch-Pi, Jordi 129 Fornicles, Dr. 259 Fracastoro, Girolamo 14 Francos Rodríguez, José 72 Freijanes Malingre, Julio 131 Frost, Wade Hampton 295 Fuejo García, Donato 131 Fundación Giner de los Ríos 311 FundaciónRockefeller (FR) ➔ Rockefeller Foundation Gabaldón, Amaldo 301 Gaffky, Georg Theodor August 87 Gagem, Maximiliano de 41 Gallego, Bemardino 72 Gallego, Eduardo 97, 189 Gallardo Sanz, Eduardo 127 Garagarza, Fausto 72 García Durán, Román 189 García Luquero, G. 326 García Tomel, S. 221 Gates, Frederick 89, 90 Geddings, F. 332 General Education Board 90 Generalitat de Catalunya 249 Germain, José 193 Gil Collado, J. G. 323 Gimeno Agius, José 72 Gimeno Cabañas, Amalio 326 Giner de los Ríos, Bernardo 97, 189 Giner de los Ríos, Femando 307 Giner Pantoja, José 145 Giral, Francisco 343 Giral, José, 145 231 Gómez Bustamante, Bartolomé 41 Gómez Pamo, Juan Ramón 72

ÍNDICE ONOMÁSTICO

González Rodríguez, Pedro 188 Greenwood, Major 118, 296 Grande Covián, Francisco 287,289,290, 296,326,327 Grassi, Gian Batista 134 Gregg,Alan 141 Grinda, José 72 Grotjahn,Alfred 165, 172 Gueri Mora, Miguel 305 Gunn, Salsker M. 95, 140 Gutiérrez Pacheco 72 Guzmán, Félix 72 Hamel, C. 219 Hapke,Dr.265,265,327 Harvard Medica! School 129 Hauser, Philip 67 Hernández Andueza, Pedro 188 Hernández Iglesias, Fermín 327 Hernández Pacheco, Diego 108-111, 131 Heseltine, M. 219 Hill, Bradford 118 Hill, R. 126, 127, 140, 142 Hoegyes (método de) 87 Hospital de la Alianza 113 Hospital de la Cruz Roja 113, 130 Hospital del Rey para Enfermedades Inf ecciosas 96, 97, 186, 188, 189, 202, 212, 278,279,294,298 Hospital de San Juan de Dios (Madrid) 207 Hospital General de Madrid 111 Huertas, F. 135 Hurtado, Víctor 145 Hurtado y Miró, Amadeo 145 Hygienic Laboratory (Washington) 159 Ibáñez, Carlos 327 Iglesias, Manuel 72 Inspección General de Instituciones Sanitarias 201, 202, 236 Inspección General de Sanidad Exterior 98,201

Inspección General de Sanidad Interior 98,99,201 Institución Libre de Enseñanza 295, 333, 342 Institut d'Estudis Catalans 231 Institut für Experimentelle Therapie (Frankfurt) 159 Institut Pasteur 159,253 Institute of Mathematical Statistics 300 Instituto Cinematógrafo Educativo 9, 147 Instituto de Fisiología de Barcelona 137 Instituto de Higiene de la Alimentación 261 Instituto de Higiene de Varsovia 22 Instituto de Investigaciones Tropicales Roberto Franco 308 Instituto de Reformas Sociales 80, 335 Instituto de Sueroterapia, Vacunación y Bacteriología 233 Instituto del Cáncer 211,278,279 Instituto del Radium (Estocolmo) 157 Instituto Estatal de Salud Pública de Checoslovaquia 179 Instituto Internacional de Agricultura 161 162, 171, 218-220 Instituto Internacional de Estadística 196 Instituto Internacional de Unificación de Derecho Privado 9, 147 Instituto Marie Curie (París) 157 Instituto Nacional de Higiene Alfonso XIII 84,85,88,95,96, 135,186,188,202, 207,209,210,322 Instituto Nacional de Nutrición (Caracas) 305 Instituto Nacional de Previsión 221, 249 Instituto Nacional de Sanidad 142, 164, 194,244 Instituto para el Control de Sueros, Vacunas y Medicamentos 212 Instituto Príncipe de Asturias 205 Instituto Provincial de Higiene de Cáceres 113,122 361

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Instituto Provincial de Higiene de Sevilla 110 Instituto Rubio 113, 212 Instituto Seroterápico de Copenhague 159 Intendencia Sanitaria General 36 Intemational Association of Rural Health Insurance Funds 162 Intemational Education Board 93, 95 Intemational Health Board 18, 22, 23, 90, 92,94, 104,105,181 Intemational Health Commission 92 Intemational Health Division, 173 341 Janiszewski, Dr. 177 Jenner, Edward 16 Jiménez, Inocencio 221 Jiménez, Jesús 131 Jiménez, Julio 72 Jiménez de Asua, Luis 145 Jiménez de la Reguera 259,262 Jiménez García, Francisco 287,327 Jitta, J. 177 Johan,Dr. 180 Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health 23, 91, 93, 118, 129, 131, 132,341 Jordana,J.224,327 Junta de Coordinación Sanitaria 251 Junta de Sanidad 92, 93,326 Junta del Morbo 14 Junta para la Ampliación de Estudios e Investigaciones Científicas (JAE) 95, 231 Junta Provincial de Sanidad de Madrid 78 Junta Suprema de Sanidad 33 Kalmanovitch, J. 258 Kallen, H. M. 328 Kasauli, P. 334 Koch, Robert 55 La Sagra, Ramón de 64 Laboratorio de Física y Química 95 Laboratorio del Instituto Rockefeller 128 362

Laboratorio Municipal de Madrid 79 Lafuente, T. 96 Laigret, J. 253 Lambert, R. A. 138 Largo Caballero, Francisco 235 Larra y Cerezo, Ángel 72 Lazareto de Mahón 15, 347 Lenz,E. 41 Lerroux García,Alejandro 145 Levaditi, Constantin 126 Ley-Gracia, Adolfo 130 Liga de Sociedades de la Cruz Roja 208, 221 Liga Española contra el Cáncer 205 Llopis, Rodolfo 145 London School of Hygiene and Tropical Medicine 179, 308 Lorente de, Rafael 136 López Contreras, Eleazar 301 López Oliván, Julio 145 Luengo, Emilio 199-207, 210, 212, 278, 330 Lutrario, A. 219 Mackenzie, M. D. 296 Madariaga Rojo, Salvador 145 Madinaveitia, Juan 258 Madsen, Th. 219 Maestre, Mercedes 249 Makinski 140 Mandler (filtros de) 126 Manrique Lara 145 Manzanete, José Román 188 Marañón, Gregorio 231,235,242,299 Marín de Bernardo, C. 250 Mariscal, Nicasio 72 Márquez,Manuel 145 Martí Ibáñez, Félix 249, 328 Martín Pérez, Priscilio L. 188 Martín Salazar, Manuel 185, 205 Martínez Barrios, Diego 244 Martínez Pacheco, Modesto G. 72 Mas de Gaminde, Aurora 130

ÍNDICE ONOMÁSTICO

Maura, Miguel 235 McDougall, E. J. 328 Medarde, Isaac 131 Méndez Álvaro, Francisco 38, 41, 42,328 Mendoza88 Messia Yanguas, José María 145 Mestre Peón, Federico 189, 221-223, 225,329 Miche, René 267 Ministerio de Asuntos Exteriores 253 Ministerio de la Gobernación 67, 81, 110, 188,221,242,249,328,333 Ministerio de la Guerra 254,256,258 Ministerio de Marina 41 Ministerio de Sanidad y Asistencia Social 251,252,257,259,260,262,269,302, 304,310,329 Ministerio de Trabajo 116, 221 Molloy, Bilis (técnica de) 109 Monlau, Pedro Felipe 37, 39, 54 Monmeneu y López Reinoso, José 78, 325 Montaldo y Peró, Federico 67,329 Montejo y Robledo, Bonifacio 41 Montseny, Federica 163, 248-250, 252, 253,258-262,269,329 Moraleda, C. 162 Morata Cantón, Juan 163 Moreau de la Sarthe, Jacques-Louis 17 Moroder, Juan 131 Muñon de Lara, Rafael 137 Murillo Palacios, Francisco 84, 86-88, 96, 119, 185-187,209,329,332 Muro, Gaspar 37 Nájera, Luís 329,333 Nájera Morrondo, José Antonio 310 Nansen, Fridtjof 21 National Institute of Medica! Research (Londres) 21, 169 Negrín López, Juan 136, 138, 145, 147, 231,235,295,297,299,336,337 Newman, George 177 Nicolau 126

Nieto Serrano, Matías 59 Noguer Rodríguez, Augusto 310 O'Brien, D. P. 138 Office Internacional d'Higiene Publique 83-87 Oficina Central de Evacuación y Asistencia a los Refugiados (OCEAR) 253 Oficina Central Internacional para la Campaña contra la Tuberculosis 36 Oficina de Oriente de la Tuberculosis 36 Oficina Internacional de Higiene Pública Oficina Panamericana de Salud 36, 277 Oficina para el Lejano Oriente 169 Olavide, José Eugenio 72 Oller, Antonio 192 Olsen, O. E. W. 163 Oquinena, Francisco 132 Orensanz, Julio 211, 212, 213-216, 267, 330 Organización de Higiene de la Sociedad de Naciones 22, 23, 26, 88, 148, 156, 159, 160,166,170,171,174,175,199,213, 218,228,233,298 Organización Internacional de Trabajo (OIT) 145, 157, 159, 160, 161, 162, 167-172, 198-220, 227 Organización Mundial de la Salud (OMS) 88, 277, 294, 300, 303, 305, 306, 308-311,328,329,341,343 Organización Sanitaria Confedera! 249 Organización Sanitaria Obrera 249 Ortega Durán, José Luís 303 Ortega y Gasset, Eduardo 145 Ortega y Gasset, José 242 Ortiz de Landázuri,Antonio 97, 119, 132, 189,192,199,200,203,204,206,210, 211,232,302,303,330 Ortuño y Berte, Einilio 145 Oryan, O. 258 Ossorio y Gallardo, Ángel 145 Otaola, Ramón 258 Ottolenghi 177 363

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

Óvilo, Felipe 72 Oyarzabal, Inés de 144 Palacios Moroni, Leopoldo 146 Palacios y Fau, Emilio de 146 Palanca y Martínez Fortún, José Alberto 132, 133, 138, 142, 146, 189, 190, 193,234,262,266,267,272-274,277, 280-283,290, 193,194,330 Pardo Gayoso, José 132 Parisot, J. 178 Parque Central de Sanidad 188, 189 Partido Republicano Radical 243, 347 Partido Socialista Obrero Español (PSOE) 297 PascuaMartínez,Marcelino 132,161,234, 243, 295, 338 Pascual, Agustín 64 Pascual de Quinto, Francisco 221 Patronato Nacional Antituberculoso 274 Pearl, Raymond 118 Pearson, Karl 295 Pedroso, Manuel 146 Pele 179 Peralba, Antonio, 133 Perepérez Palau, Francisco 132,331 Pérez Gallardo, F. 164,323 Pérez Mateos, J. 241,330 Pérez Mel, José 124 Pérez Pardo, Justiniano 188 Pérez Rubio, Timoteo 146 Pettenkofer, Max von 41 Pi-Sunyer, Jaume 129 Pittaluga Fattorini, Gustavo 85, 88, 96, 112, 134-136, 138-142, 161-164, 176, 181, 189-193, 207, 208, 217-221, 224, 228,229,236,242,247,265,295,299, 307,325,327,329,331,334,336 Pla Cárceles, José 146 Planelles, Juan 257,258 Planelles, Luis 328 Poch, Amparo 249 Polo y Fiayo, F. 331 364

Porter 178 Pottevin, M. 332 Praum332 Prausnitz, Carl 333 Previsión Sanitaria Nacional 267 Prieto, Indalecio 297 Prieto Bances, Ramón 138 Primo de Rivera 190, 265 Puche Álvarez, J. 332 Puente, Isaac 248 Pujol, Juan 146 Pulido, Ángel 36, 39, 50, 52, 74, 75, 161, 205,317,332,342 Puntoni, V. 219 Quer y Boule (marqués de Faura) 146 Quintana, Primitivo 278 Quintano Ripollés,Antonio 146 Quiñones de León, José María (conde de Gimeno) 146 Rajchman, Ludwik 21, 150, 170, 172, 195-197 Ramón y Cajal, Santiago 72, 85, 88, 231 Real Academia de Jurisprudencia y Legislación 105 Real Academia de la Lengua 145 Real Academia de Medicina 59, 80, 105, 132, 203, 324, 330 Real Consejo de Sanidad 45, 78, 201, 203,232 Real Expedición Filantrópica de la Vacuna 16,345 Real Patronato de Protección a la Infancia 203 Real Sociedad de las Hurdes 203 Real Sociedad para la Campaña contra la Tuberculosis 203 Recasens, Sebastián 242 Reed295 Residencia de Estudiantes 295 Residencia Sanitaria La Paz 130 Revenga, Ricardo 72

ÍNDICE ONOMÁSTICO

Reynoso, Francisco de 146 Ricart, Manolita 130 Río Hortega, Pío del 137, 138, 259 Ríos, Fernando de los 141, 146 Rivas Chériff, Cipriano 146 Rivas González, José 146 Rivera Ramos, Antonio 75 Rockefeller, John D. 90, 91 Rockefeller Archive Center 95, 101, 113, 115,117,118,119,127,129,175,321 Rockefeller Fmmdation (RF) 18, 19, 22-25, 89-142, 175, 275, 276, 278, 279, 281, 282,294,321,326,333,337,340-348 Rockefeller Institute 93 Rockefeller Sanitary Commission 90, 92 Rodríguez Lafora, G. 136 Rodríguez Méndez, Rafael 69-71, 107 Rodríguez Pérez, P. A. 258 Roesle, Emil Eugen 169 Rogier, M. Charles 57 Rose, Wickliffe 90, 92-95, 150 Rosello, Pedro 146 Royal Institute of Hygiene and Tropical Medicine de Londres 22 Rubio, Federico 72, 75 Ruesta Marco, Santiago 188, 237, 240, 246,247,301-303,339,341 Ruiz Falcó, Antonio 135, 136, 188, 193, 194 Ruiz Morote, Francisco 122, 123, 125, 194,224,237 Russell, Frederick F. 93, 94, 106, 118, 125,341 Saavedra, Eduardo 72 Sacristán,J.M.259 Sahagún Torres, Jesús 303 Salcedo Ginesta!, Enrique 73 Salvany, José 16 Sanatorio Antituberculoso de Lago 202, 211 Sanatorio Antituberculoso Victoria Eugenia 212

Sanatorio de Humera 212 Sanatorio de Valdelatas 212 Sanatorio Marítimo de la Malvarrosa 212,272 Sanatorio Marítimo de Oza 212 Sanatorio Marítimo de Pedrosa 212 Sánchez, Julio 133 Sánchez Albornoz, Claudio 140 Sánchez Covisa, José 244 Sánchez Guisando, Gurmersindo 137 Sánchez Verdugo, José 121, 193, 277 Sancho Román, Felipe 146 Sangro y Ros de Olano, Pedro 146 Santamaría, Vicente 72 Santigosa, Carlos M. 75 Santoliquido, R. 84 Sardá, Agustín 72 Sawyer, Wilbur A. 94, 127 Seco Baldor, José 76 Secretariado de la Sociedad de Naciones 147,151,161,177,296 Secretariado Internacional 258 Segovia, Antonio María 124 Ségur-Dupeyron, M. de 33, 34 Sella, Máximo 208 Seoane, Mateo 33 Serrán, José 146 Serrano La Fuente 189 Serrat, Francisco de 146 Serret, Ramón 72 Sert y Badía, José María 146 Serum Testing Institute (Frankfurt) 21 Servicio Central de Epideiniología 118 Servicio de Evacuación de Refugiados Españoles (SERE) 307 Servicio de Informaciones Epideiniológicas 153,195 Servicio de Informes Epideiniológicos y Sanidad Pública 150 Servicio de Sanidad de la Mancomunidad de Cataluña 135 Servicio Municipal de Sanidad de Madrid 99 365

JOSEPLLlITS BARONA / JOSEPBERNABEU-MESTRE

Servicio Nacional de Epidemiología 339, 346 Servicio Técnico Veterinario 203 Sindicat de Metges de Catalunya 240 Sindicato Libre de Médicos 310 Sindicato Nacional de Sanidad 249 Sociedad de Economía Caritativa 57 Sociedad de Naciones (SdN) 18, 19-26,49, 88, 93, 103, 116, 119, 121, 134, 135, 141, 143-230,232,240,241,243,250,253, 254,259,262,265,266,269,270-273, 282, 284, 286, 289, 291, 29;, 296-299, 303,314,328-330,332,337,344 Sociedad Española de Biología 135 Sociedad Española de Física y Quúnica 231 Sociedad Española de Higiene 49 Sociedad Española de Salvamentos de Náufragos 68 Stampar,A. 179,219 State Semm Institute (Copenbague) 21, 169 Strode, G. K. 106, 118, 119, 123-127, 137, 140-142 Suárez Puga, Luis 188 Szymanowski 229 Tapia, Manuel 96, 137, 189, 192 Taylor 137 Teixidor Sánchez, Juan 146 Tejera, Enrique 301 Teleky, Ludwig 168, 348 Telge, Osear 258 Téllez, Jorge 259 Tel10, Francisco 88, 96, 189,327 Timbal 177 Tolosa Latour, Manuel 72 Torres Gosp, Juan 193 Trias 137 Trowbridge, Augustus 95 Úbeda y Correal, Jesús 80 Unión de Defensa Médica (UDM) 240 Unión General de Trabajadores (UGT) 240, 244,249,250,252 366

Universidad Católica de Chile 129 Universidad de Barcelona 129-130, 310 Universidad de Berlín 165 Universidad de Breslau 181 Universidad de Harvard 90 Universidad de La Habana 142 Universidad de Madrid 96, 129-131, 135, 139, 161, 295, 296 Universidad de Oxford 129 Universidad de Puerto Rico 296 Universidad de Santiago de Compostela 129 Universidad de Tucumán (Argentina) 139 Universidad de Valencia 130 University College of London 192 Vacek 179 Valle, Tomás (del) 72 Varo Uranga, Rodrigo 188 Vega, Jimena (de la) 193 Vejerano, F. 146 Veranes, Juan 72 Verdes Montenegro, José 242, 244, 299 Vila Rodríguez, A. 161 Vilanova Piera, Juan 67 Virto, Ignacio 72 Wallace, G. 138 Warren,A. J. 127,139 Wasserman (reacción inmunológica de) 160 Welch 178 Williams, Lindsay R. 94, 336 Wroczynski, C. 253 Yanguas y Messiá, José 146 Zapata, Luis 72 Zozaya Balza, Carlos 307 Zulueta Cebrián, Julián de 306-308, 339 Zulueta Escolano, Antonio de 307, 308, 311,342 Zulueta Escolano, Luis de 307-308