La resolución de problemas y sus trastornos 842440503X

Citation preview

LA RESOLUCION DE PROBLEMAS Y SUS TRASTORNOS A. R. Luria L. S. Tsvetkova

CONDUCTA HUMANA N°42

1

editorial fontanella

La resolución de problemas y sus trastornos.

Breviarios de Conducta humana, n.° 42 colección dirigida por RAMON BAYES JUAN MASANA JOSE TORO

A. R. Luria L. S. Tsvetkova

LA RESOLUCION DE PROBLEMAS Y SUS TRASTORNOS

Barcelona, 1981

Traducción de Montserrat Cervera © de la presente edición de EDITORIAL FONTANELLA, S. A. Escorial, 50. Barcelona-24. 1981 Printed in Spain-Impreso en España por Gráficas Diamante, Zamora, 83. Barcelona-18 Depósito legal: B. 34688-1981 ISBN 84-244-0503-X

Prólogo

La neuropsicología, uno de cuyos métodos más importantes es el estudio de las modificaciones que experimenta la estructura de los procesos psíquicos en caso de afectaciones locales del cerebro, no sólo tiene una gran importancia práctica sino también una importancia teórica considerable. Se ha introducido sólidamente en la práctica de la clínica neurológica y neuroquirúrgica ya que permite precisar en gran manera la topografía de las afectaciones focales del cerebro y establecer las bases de una recuperación mediante un aprendizaje elaborado de manera racional. Además, la neuropsicología posee una gran importancia teórica. La exploración neuropsicológica, al describir el modo según el cual se modifican los procesos psíquicos complejos en caso de alteración primaria de uno de los factores directamente relacionados con tal o cual zona de la corteza, se convierte en un método que permite estudiar más de cerca la estructura de los procesos psíquicos, poner de manifiesto sus elementos constitutivos y analizar las correlaciones entre los diferentes procesos psíquicos. Los principios fundamentales de la exploración neuropsicológica permiten describir cómo se modifican los tipos más importantes de sensación y acción, de lenguaje y pensamiento, en el caso de afectaciones locales del cerebro, y progresar de manera siginificativa hacia el análisis de la estructura de estos procesos1. En todos estos casos, la atención de los investigadores se ha dirigido principalmente hacia el análisis de los siguientes procesos: gnosia y praxia, lenguaje, escritura, lectura y cálculo. La modificación de estos procesos en las afectaciones locales del cerebro ha constituido el contenido esencial de los capítulos de la neurología dedicados al estudio de las funciones corticales superiores y de sus trastornos en caso de afectaciones locales del cerebro. Quedaba una pregunta insuficientemente estudiada: ¿Cómo se modifiA. R. Luria, Las funciones corticales superiores del hombre, Edit. Universidad de Moscú, 1962; trad. inglesa, Basic Books, N. Y., 1965. 1

7

can los procesos de la actividad intelectual en el caso de las afectaciones locales del cerebro? ¿Conviene considerar estas modificaciones como un descenso del nivel de los procesos intelectuales, descenso que se manifiesta de igual modo cualquiera que sea la afectación? O, por el contrario, ¿las alteraciones de la actividad mental revelan una estructura distinta según la localización de la afectación y dependen de la naturaleza del factor constitutivo de la actividad intelectual compleja, afectado por tal o cual lesión? Si se consiguiera demostrar que las alteraciones de la actividad intelectual tienen una estructura diferente según las diversas localizaciones de las afectaciones locales del cerebro, se podría utilizar el análisis de los trastornos de la actividad mental, para precisar la topografía de las afectaciones cerebrales y así se daría un gran paso adelante en el estudio de las bases neurológicas de la actividad intelectual. Precisamente el presente estudio se esfuerza por responder a esta pregunta. Hemos adoptado como objeto de estudio el análisis de un modelo relativamente simple atendiendo al modo como el proceso de resolución de problemas aritméticos simples se halla perturbado en caso de afectaciones locales del cerebro. El análisis realizado por los autores permite describir la estructura variada de los trastornos de esta forma de actividad intelectual según las diferentes afectaciones focales del cerebro y, a partir de ahí, avanzar como conviene hacia la solución del problema planteado anteriormente. El punto central de este estudio lo ocupa el análisis de las alteraciones de la actividad intelectual en afectaciones de las regiones frontales. Esto se explica no sólo por el hecho de que el autor manifiesta un interés particular por este problema sino también porque el análisis neuropsicológico de las afectaciones de los lóbulos frontales y de las variantes del síndrome frontal constituye uno de los capítulos más difíciles y menos estudiados de la neuropsicología, a cuyo estudio conviene prestar una atención particular2. Los autores expresan su agradecimiento a los miembros del Instituto Bourdenko de Neurocirugía por las investigaciones realizadas en él. Mayo 1965.

A.R.L. L.S.Ts.

Los autores han dedicado una serie de estudios a este problema. A. R. Luria: El cerebro humano y los procesos psíquicos, Ed. Ac. Sc. Ped., M. 1963 (Traduc. castellana, Ed. Fontanella, Barcelona) y A. R. Luria y E. D. Komskaia (red); Los lóbulos frontales y la regulación de los procesos psíquicos. Ed. Universidad de Moscú, M., 1966. 2

8

I.

Problema y método

1.

El problema

Se puede definir la actividad intelectual como la resolución de problemas de modo organizado; resolución que se apoya en un programa lógico de operaciones relacionadas entre sí. La actividad intelectual, que ha sido bien estudiada en psicología, posee una estructura característica y se divide en una serie de fases distintas. En general viene determinada por un cierre objetivo, una cierta pregunta a la que es imposible dar una respuesta inmediata. Esta pregunta determina toda la actividad posterior del sujeto dándole un carácter selectivo. Habitualmente el objetivo planteado en un problema está contenido en unos datos determinados, y la actividad intelectual empieza por la orientación en el seno de estos datos. Incluye el análisis de la información obtenida, el poner de manifiesto los datos esenciales (ya conocidos o todavía desconocidos) y su confrontación. Este trabajo preliminar sobre los datos del problema, que constituye la base de la orientación de la actividad intelectual, implica la aparición de un esquema general (o «estrategia») de la resolución, poniendo de manifiesto unas operaciones (o «tácticas») que conducirán con la máxima fidelidad al objetivo buscado, a la solución del problema. Este esquema general o «estrategia» de la resolución que se apoya en un determinado sistema de operaciones secundarias que corresponden más o menos a un algoritmo objetivo de la resolución del problema, conduce a la aparición de unas operaciones particulares que revisten siempre un carácter selectivo, y que finalizan con una respuesta determinada. La verificación de la respuesta obtenida o la confrontación de los resultados obtenidos con los datos iniciales del problema representa siempre una etapa esencial de la actividad intelectual. Si esta confrontación hace aparecer la correspondencia (o el acuerdo) de las operaciones practicadas y los resultados obtenidos con los datos iniciales del problema, la actividad se interrumpe. Si hay no-correspondencia (o desacuerdo) entre los dos elementos indicados, la actividad vuelve a funcionar hasta que se encuentre una respuesta adecuada a los datos iniciales. Esta estructura de la actividad intelectual reproduce totalmente el 9

esquema según el cual se edifica toda actividad dirigida por el sistema nervioso central, a partir de los datos de la neurofísiología moderna (P. K. Anokhine, 1955; N. A. Bernstein, 1957; Miller, Pribram y Galanter, 1960, etc.), y en opinión de muchos, se encuentra reproducida en los mecanismos modernos de funcionamiento rápido y autorregulación. Esta estrcutura de la actividad intelectual, que acaba de ser descrita, puede aparecer tanto en la resolución de problemas prácticos (por ejemplo, de construcciones) como en operaciones teóricas que transcurren en el plano del lenguaje. En ambos casos, en las fases iniciales del proceso, pasa por operaciones materiales (o materializadas) descompuestas, que se reducen progresivamente; en principio empiezan a apoyarse en el lenguaje oral (exterior), después en el lenguaje interior y finalmente se transforman en este tipo de «operaciones mentales» (P. Ja. Galpérine, 1957, 1959) rápidas, no descompuestas, que constituyen la base de un pensamiento bien automatizado, la estructura del cual resulta a veces muy difícil de analizar. El estudio objetivo de la estructura de los procesos intelectuales y el poner de manifiesto unos factores que permiten una actividad mental compleja constituyen un problema muy difícil. El análisis subjetivo del acto intelectual, que exige un desglose de la actividad en procesos intelectuales simultáneos, no da resultados seguros; su éxito es tanto más fortuito cuanto que los procesos mentales se realizan habitualmente sin tener conciencia suficiente de ello, y los intentos para describirlos por introspección a menudo sólo aportan conclusiones extremadamente pobres. Ocupa un puesto importante el estudio comparativo de la actividad intelectual de los animales y en particular el análisis de los procesos intelectuales en las diferentes etapas del desarrollo ontogenético, análisis realizado recurriendo a unos problemas precisos, cuidadosamente calculados. En fin, se pueden recoger materiales valiosos describiendo cuidadosamente las dificultades que experimenta el hombre cuando resuelve unos problemas, y analizando la naturaleza psicológica de los errores que comete entonces. Los materiales así obtenidos, y de los que dispone la psicología moderna, son muy necesarios para comprender la estructura psicológica de la actividad intelectual; sin embargo, no consiguen poner de manifiesto ciertos factores que se hallan en la base de la actividad intelectual y a menudo sólo permiten una descripción fenomenológica de su estructura. En la actividad intelectual del adulto normal (y también del niño) todos los elementos que intervienen en el acto intelectual están vinculados, son tan inseparables, que prácticamente es imposible poner de manifiesto cada uno de ellos. Por esto hay otra vía que ofrece un interés natural: seguir de cerca las modificaciones de los procesos intelectuales cuando el cerebro presenta estados patológicos, y en particular cuando hay afectaciones locales o el núcleo patológico pone fuera de funcionamiento a un elemento determinado que participa en el desarrollo de los procesos corticales superiores, e 10

implica alteraciones diversas de la actividad intelectual, en cuando a su estructura. Esta vía, la del análisis neuropsicológico de los procesos intelectuales, es la que han emprendido un gran número de investigadores (W. Halstead, 1947; K. Pribram, 1958; A. R. Luria, 1947, 1962, 1960) y les ha conducido a resultados importantes. Ha permitido descomponer los procesos psíquicos que normalmente se desarrollan como procesos únicos, indivisibles, y poner de manifiesto los factores que fundamentan la actividad intelectual y que se perturban separadamente en caso de afectaciones locales del cerebro. Gracias a este método se han podido describir las profundas diferencias existentes en las alteraciones de los procesos intelectuales según las diferentes localizaciones de las afectaciones cerebrales, así como el distinto carácter que reviste la actividad intelectual cuando desaparecen los diferentes factores que la fundamentan. Por otra parte los estudios que hemos publicado (Lauria, 1962, 1963) han demostrado que el análisis neuropsicológico permite poner de manifiesto al menos dos modalidades de alteraciones de los procesos intelectuales provocadas por afectaciones locales del cerebro. En el origen de cada una de estas modalidades se produce la desaparición de factores diversos, lo que determina diferentes tipos en las perturbaciones de los procesos intelectuales. En general, las afectaciones de las regiones posteriores («gnósicas») de la corteza no implican una alteración de la actividad intelectual dirigida hacia un objetivo concreto y determinada por un problema concreto. Sin embargo, pueden perturbar en gran manera operaciones tales como la síntesis de informaciones sucesivas en esquemas simultáneos, la retención de estas informaciones en la memoria, la utilización, parala elaboración de estas informaciones, de medios especiales del lenguaje que permiten poner de manifiesto los elementos necesarios del material que llega al sujeto, realizar las operaciones necesarias de abstracción y generalización, y operar con éxito con los datos conservados en la memoria. Los enfermos que sufren estas afectaciones (frecuentemente situadas en el interior de la región parieto-témporo-occipital del hemisferio izquierdo), retienen siempre el problema planteado y trabajan obstinadamente en el análisis de estos datos. Su actividad intelectual conserva un carácter selectivo dirigido; se confrontan siempre los resultados de estas operaciones con los datos iniciales; los enfermos son conscientes de los errores cometidos y se esfuerzan por corregirlos. En estos casos se perturban principalmente las operaciones con cuya ayuda el enfermo se esfuerza en realizar la tarea asignada, y precisamente los errores de los procedimientos «técnicos» correspondientes son los que impiden que los procesos intelectuales se desarrollen con éxito. Las alteraciones de la actividad intelectual que proceden de afectaciones de los lóbulos frontales ofrecen otra perspectiva. En general, en estos casos la ejecución de operaciones bien adquiridas permanece bien conservada. Un enfermo que sufre este tipo de afectaciones dispone habitualmente de un lenguaje con sus códigos léxicos, semánticos y gramaticales. Realiza sin dificultad las operaciones 11

de análisis y síntesis espaciales de la información que le llega y no encuentra las dificultades típicas de los enfermos con lesiones parietotemporales en la retención del material. Las alteraciones fundamentales observadas en estos enfermos conciernen a una modificación profunda de toda la estructura de su actividad psíquica. Las tareas propuestas a estos enfermos no les provocan intenciones estables y no determinan un desarrollo unívoco de sus procesos psíquicos. Estos enfermos no analizan los datos del problema planteado, y con frecuencia desaparece completamente la fase principal del acto intelectual: el estadio fundamental de orientación de la acción. No llegan a poner de manifiesto los elementos esenciales de la información que han recibido ni a confrontar entre sí los diferentes datos. No establecen un esquema o un programa general de resolución del problema a partir del análisis preliminar de los datos, y frecuentemente se limitan al intento de dar respuestas impulsivas a ciertos elementos de los datos que, sin saber por qué, han podido retener su atención y han sido separados del conjunto. Encuentran grandes dificultades en pasar de una operación a otra y frecuentemente desde el momento en que aparecen las estereotipias se muestran tan inertes que impiden el paso a los estadios superiores del acto intelectual, sustituyendo el desarrollo fluido de la actividad intelectual por clichés poco móviles. Por último, quizá lo más importante, estos enfermos no comparan los resultados obtenidos con los datos iniciales del problema, no se constata la aparición de señales de acuerdo o desacuerdo entre el resultado de la acción y la intención inicial; los enfermos no son conscientes de sus errores y no los corrigen, y toda su actividad reviste un carácter incontrolado, no regulado. En otra ocasión hemos descrito (A. R. Luria, 1962) la alteración de la programación y reglamentación de la actividad intelectual que se presenta en las afectaciones de los lóbulos frontales. Constituye la base de eso que en clínica se conoce muy bien bajo el nombre de «síndrome frontal», que al ponerse de manifiesto representa con seguridad una de las victorias más grandes de la neurología y la psiquiatría modernas3. La descripción que acabamos de hacer de las perturbaciones de la actividad mental sólo constituye un primer paso en este difícil terreno de la neuropsicología. Los lóbulos frontales del cerebro que representan las formaciones más complejas y recientes son los menos homogéneos. Comprenden partes absolutamente diferentes teniendo cada una su propia historia, sus particularidades anatómicas y sus funciones características. Sin lugar a dudas las afectaciones de los diferentes sistemas que forman parte de los lóbulos frontales implican unas alteraciones diferentes y conducen a unas variantes diferentes del «síndromefrontal». Se sabe que las regiones internas y basales-medias de los lóbulos frontales constituyen una parte muy específica y de las más antiguas de El estudio colectivo de A. R. Luria y E. D. Komskaïa (red.), Los lóbulos frontales y la regulación de los procesos psíquicos, Ed. de la Universidad de Moscú, M. 1966, se ha dedicado al análisis de la función de los lóbulos frontales en la regulación de los procesos psíquicos. 3

12

la corteza frontal. Por su estructura anatómica difieren considerablemente de las otras regiones —convexidad— del lóbulo frontal. Se hallan estrechamente relacionadas con las otras regiones del sistema límbico y con las formaciones hipotalámicas situadas más abajo. Según todos los datos recogidos, participan en la regulación de los procesos de intercambio y en el control de los estados afectivos. Las afectaciones de las regiones medias y basales-medias del lóbulo frontal implican unas alteraciones afectivas importantes, a menudo provocan un cuadro de deshinbición general y una perturbación de la regulación instintiva, pero en general dejan intactos los procesos intelectuales. Por esto la descripción de las modificaciones secundarias de la actividad intelectual que se producen en caso de afectaciones de las regiones basales-medias de los lóbulos frontales presenta un interés seguro. La región póstero-frontal (o premotriz) de la superficie externa del lóbulo frontal se halla en un sistema completamente diferente. Como lo han demostrado gran número de estudios (Fulton, 1935, 1943; Foerster, 1936; E. G. Chkolnik-Iaross, 1943; A. R. Luria, 1947, 1962, 1963), la región premotriz forma parte de las regiones corticales del analizador motor. Al superponerse a las regiones motrices primarias de la corteza y tener relaciones muy estrechas con los núcleos motores de la base, la parte premotriz del cerebro sirve como aparato cortical de integración del sistema motor piramidal y extrapiramidal, garantizando la plasticidad de los movimientos que se desarrollan en el tiempo. Precisamente por esta razón las afectaciones de las regiones premotrices del cerebro implican una alteración de los automatismos superiores, un impedimento en el paso de una etapa a otra de un movimiento complejo y una disociación de los hábitos motores complejos. Si la afectación abarca la región psicomotriz del hemisferio izquierdo y se extiende a la zona de la segunda y tercera circunvoluciones frontales, estas alteraciones se manifiestan en el lenguaje provocando esta desautomatización del lenguaje y del pensamiento con el lenguaje que ya han sido objeto de descripciones particulares (A. R. Luria, 1963, págs. 141-380). Es lógico que las particularidades de la alteración de los procesos intelectuales complejos provocada por afectaciones de este tipo constituyan el objeto de un estudio aparte. Son unas características muy distintas las que caracterizan las zonas anteriores (pre-frontales) de la corteza. Se sabe muchas menos cosas de ellas que de las regiones pre-motrices del lóbulo frontal. Los datos suministrados por la comparación anatómica señalan de una manera evidente que las regiones pre-frontales de la corteza representan las formaciones más tardías. En estas regiones predominan las estructuras neuronales de las capas superiores de la corteza, lo que implica su compleja función; y sus conexiones obligan a relacionarlas con esas regiones que participan en la regulación de los procesos más complejos del organismo y que Rose y Pribram denominan «intrinsic zone». La afectación de estas regiones del lóbulo frontal quizás no entrañe perturbación sobre las sensaciones, los movimientos o el lenguaje, pero da lugar a esos trastornos de la programación y de la regulación de las formas más complejas de la actividad psíquica que anteriormente 13

hemos citado. Los trastornos de la iniciativa, de la conducta dirigida hacia un objetivo y de la crítica, bien conocidos en clínica, conciernen precisamente a ciertas afectaciones de estas regiones de los lóbulos frontales. Es perfectamente comprensible que resulten de considerable interés tanto la descripción de los trastornos de la actividad intelectual producidos en caso de afectaciones de estas regiones de los lóbulos frontales, como la detección de los factores que fundamentan tales trastornos. Conviene subrayar que las perturbaciones de los procesos psíquicos que acompañan a las afectaciones de los lóbulos frontales pueden presentar diferentes grados de expresión. Uno de los polos de estos trastornos está representado por aquellos enfermos cuya afectación bilateral de los lóbulos frontales se desarrolla sobre un fondo de intensas manifestaciones concernientes al conjunto del cerebro (fenómenos tóxicos y fenómenos de hipertensión y de desorganización). En estos casos puede observarse la desintegración brutal de la conducta intencionada con un acusado síndrome acineso-abúlico y perturbaciones de la facultad crítica. Este cuadro se presenta con la máxima nitidez en los tumores intracerebrales, de crecimiento rápido, de los lóbulos frontales con extensión al cuerpo calloso. El otro polo está constituido por los tumores extracerebrales, de nacimiento lento (y a veces por los tumores intracerebrales benignos) del lóbulo central que no destruyen la sustancia pero la comprimen, y que, en muchos casos, no se acompañan más que de síntomas muy poco definidos y a veces incluso evolucionan casi sin sintomatología. Resulta de indudable interés el estudio de las formas que reviste la perturbación de los procesos intelectuales en estos casos, así como el intento de poner de manifiesto tanto lo que hay de común como lo que hay de diferente en estas variantes del «síndrome frontal». Para concluir, conviene detenerse en el último aspecto del problema que nos interesa. Las afectaciones de los lóbulos frontales pueden evolucionar tanto sobre un fondo de inhibición general y de estado tórpido como sobre un fondo de excitación general, de desinhibición y de euforia. Ignoramos todavía los factores que provocan estas oscilaciones entre los dos polos de las alteraciones patológicas de la conducta. Ni siquiera sabemos de manera suficiente si estos cuadros son el resultado de una modificación de los estados fisiológicos que pudiera darse cualquiera que sea la localización de la afectación, o si estas dos variantes están relacionadas con una localización precisa interviniendo preferentemente con ocasión de afectaciones de sistemas determinados. Los hechos clínicos que conocemos indican que los fenómenos de desinhibición y de euforia se encuentran con particular frecuencia en afectaciones de las regiones medio-basales del lóbulo frontal y relativamente pocas veces en las afectaciones de las regiones posteriores del lóbulo. Así pues, todavía no disponemos, actualmente, de razones suficientes para rechazar por completo el factor local que determina la forma de evolución de las modificaciones patológicas de la conducta, pese a que todavía desconocemos los mecanismos fisiológicos que determinan el papel de estos componentes locales en las variantes descritas. 14

Ciertamente, la descripción de las modificaciones de la actividad intelectual que caracterizan las dos formas de alteraciones patológicas de la conducta de los enfermos afectos de un «síndrome frontal» debe ser objeto de un análisis cuidadoso. El tema de las variantes del «síndrome frontal» es relativamente nuevo; no podemos resolverlo a no ser de modo muy poco satisfactorio. Por consiguiente, limitaremos desde el inicio nuestros planes y nos concretaremos, en las páginas siguientes, a la descripción de la modificación de la actividad intelectual que sobreviene en la afectación de las regiones básales del territorio frontal, de la zona premotriz del cerebro, y en las alteraciones de las regiones prefrontales de los lóbulos frontales. A tal efecto tendremos en cuenta aquellos casos que permiten seguir las modificaciones de los procesos intelectuales paralelamente al desarrollo del «síndrome frontal». 2. El método En la elaboración del problema planteado, el éxito depende en gran medida de los métodos empleados. ¿Qué métodos de estudio de la actividad intelectual hemos utilizado en este trabajo? Los métodos de estudio de conceptos (parecidos a los utilizados por la escuela de Würzburg) no convienen en absoluto a los objetivos que perseguimos. Sólo perhiiten establecer el nivel de los códigos abstractos asimilados por el sujeto y no dicen absolutamente nada de la dinámica de los procesos intelectuales. Los métodos de estudio de clasificación empleados con éxito en su tiempo en psicología normal y en patología (L. S. Vygotski, 1934; K. Goldstein, M. Scheerer,1949, etc.), dan unos resultados extremadamente diferentes según el nivel premórbido del enfermo y no garantizan siempre que se pueda obtener un material comparable. Los métodos de estudio de la actividad constructiva, adecuados para analizar el desarrollo de lo que se denominan operaciones intelectuales no verbales, todavía no permiten estudiar completamente el sistema del pensamiento, con el lenguaje y su dinámica. Nos hemos decidido por la utilización de un método muy simple que, aunque sea extremadamente corriente, sin embargo parece apropiado para suministrar una información suficientemente precisa acerca de la estructura de la actividad intelectual y de sus modificaciones en caso de afectación primaria de los variados factores que la componen. Vamos a hablar del análisis de la resolución de problemas aritméticos simples, que en verdad conviene considerar como uno de los mejores procedimientos para estudiar la actividad intelectual. La resolución de un problema es el modelo más preciso y más completo del acto intelectual. El problema parte de un objetivo formulado en su pregunta final. Esta no tiene una respuesta inmediata; está contenida en ciertos datos, y sólo una tarea de orientación preliminar en el seno de esos datos con la detección y la confrontación mutua de los elementos esenciales del problema, tarea que constituye la base de orien15

tación del acto intelectual, puede conducir a la creación de un cierto esquema general (o «estrategia») de la resolución del problema. Este esquema general de la resolución determina el programa de unos actos que consisten en el empleo de un sistema de operaciones seguidas (las «tácticas» de la resolución del problema). Las operaciones en cuestión que tienen una complejidad variable, que pueden ejecutarse más o menos, sobre el plano numérico y deben revestir un carácter rigurosamente selectivo, dan lugar finalmente a una cierta respuesta que debe ser confrontada con los datos iniciales del problema. Esta confrontación (que se realiza tanto en el curso de la acción como después) ya hace aparecer una correspondencia entre la respuesta y la pregunta planteada y los datos iniciales, lo que conduce a la detención del acto, ya constata el «desacuerdo» entre ambos elementos; en tal caso, el acto intelectual se prosigue hasta la obtención de una correspondencia entre la respuesta y los datos iniciales del problema. Es curioso ver que al describir la estructura de la resolución de un problema no hemos hecho sino reproducir los rasgos que caracterizan a cualquier acto intelectual. Es igualmente curioso ver que el análisis minucioso del proceso de resolución de un problema en condiciones variadas permite describir la estructura de las modificaciones implicadas en ese proceso así como poner de manifiesto los diferentes factores que determinan una actividad intelectual de rendimiento máximo. Evidentemente una adquisición insuficientemente sólida de los datos iniciales, un debilitamiento o una perturbación en la fase de orientación de la acción, unas dificultades en la creación y retención del plan fundamental de resolución del problema, alteraciones en la técnica de realización de las operaciones necesarias, y por último un fallo en la confrontación de los resultados obtenidos y los datos iniciales del problema, influirá de manera diferente sobre el proceso de resolución, y un análisis minucioso de este proceso pondrá fácilmente de manifiesto tal o cual de estos elementos. El estudio del proceso de resolución de un problema que es el modelo de acto intelectual más fácil de estudiar presenta todavía otras ventajas importantes. Las investigaciones que utilizan este método pueden realizarse de un modo igualmente accesible a cualquier sujeto normal incluso si presenta un nivel premórbido relativamente bajo, y las variaciones de los datos del problema pueden asegurar una estructura diferente de losprocesos intelectuales estudiados. Precisamente por esta razón el éxito de la investigación puede depender no sólo del empleo del método en cuestión y del análisis minucioso de todo el proceso de resolución del problema, sino también de la elección de la serie de problemas cuyo algoritmo de resolución pueda responder a determinadas exigencias y asegurar un estudio persistente de la actividad intelectual según unos grados variables de complejidad. Esto nos lleva a detenernos en una cierta elección de los problemas que mejor pueden corresponder a la necesidad de estudiar unos procesos intelectuales que presentan una complejidad creciente. Estableceremos la elección de estos problemas basándonos en el principio de la complicación progresiva del algoritmo de resolución de los 16

mismos, complicación que implica toda clase de dificultades psicológicas, y describiremos los grupos de problemas que hemos utilizado en nuestro estudio. 1. El grupo más elemental está constituido por lo que se llama problemas simples (del tipo: a + b = X; a — b = x). He aquí dos ejemplos de estos problemas que pueden requerir una complicación variable de las operaciones aritméticas:

Juan tiene 5 manzanas y Pedro 4. ¿Cuántas tienen entre los dos?

o bien: En un taller se han despachado 47 láminas de abeto y 5 de tilo. ¿Cuántas láminas se han despachado en total? Es evidente que estos problemas pueden resolverse a través de una sola operación aritmética y que los datos determinan de manera unívoca el algoritmo de resolución. 2. Los problemas simples en cuestión conducen a las formas más elementales de solución. Sin embargo se pueden aumentar considerablemente las dificultades que conllevan sin complicar su estructura matemática. A tal efecto se puede recurrir a problemas simples pero invertidos (del tipo: a — x = b, o x — a = b). He aquí dos ejemplos: Un niño tiene 12 manzanas. Da algunas. Le quedan 8. ¿Cuántas hadado? o bien: Unos pájaros estaban en un árbol. Tres han volado. Quedan cinco. ¿Cuántos había al principio? Las operaciones que reclaman estos problemas no difieren de las que reclamaban los del primer grupo. Pero la estructura psicológica es diferente. Si bien el primer grupo de problemas no exigía una orientación complicada de los datos que determinaban de manera unívoca el camino de la solución, en el segundo grupo de problemas, por el contrario, el sujeto se encuentra inmediatamente frente a una dificultad importante. Si los problemas del primer grupo determinan de modo unívoco los actos que siguen según el mismo orden en que se suministran los datos (a → b → x), en los problemas inversos, el orden de los actos difiere de aquel en que se dan los datos (a — x = b, o x + b = a). Esta diferencia condiciona el conflicto que surge objetivamente en el sujeto cuando intenta resolver el problema; éste debe vencer la tendencia a resolverlo de una manera rectilínea y la inercia aumentada de las huellas dejadas por la lectura de los datos del problema puede provocar dificultades considerables durante la resolución de este tipo de problemas. 17

Por este motivo, los problemas simples inversos pueden utilizarse con éxito para estudiar las alteraciones de la dinámica de los procesos intelectuales. 3. Una complejidad algo mayor caracteriza las variantes más sencillas de lo que se llama problemas compuestos (del tipo a + (a + b) = x, o a + (a — b) = x, o de un tipo aún más complicado: a + ab = x). Véanse algunos ejemplos: María tiene 7 manzanas y Ana 2 más (o menos). ¿Cuántas tienen en total? o bien: Pedro tiene 3 manzanas y Luis dos veces más. ¿Cuántas tienen en total? Lo que caracteriza esencialmente estos problemas es que es imposible resolverlos mediante un solo acto, interviniendo directamente; para obtener la solución correcta hay que hallar primero el valor del segundo término y únicamente después calcular el resultado pedido. Esta particularidad tiene como consecuencia que los datos del problema no determinan por sí mismos el posible desarrollo de su resolución; asimismo una acepción simplificada de los datos con sustitución del valor relativo de la segunda por su valor absoluto (en vez de: «Ana tiene dos manzanas más»: «Ana tiene dos manzanas»), puede deformar de manera decisiva el algoritmo de la resolución del problema que en vez de: a + (a + b) = x se convierte en a + b = x. Suele ocurrir que cualquier error en la orientación preliminar en los datos del problema implica esta clase de simplificación de su estructura y el desencadenamiento de un proceso incorrecto para llegar a su solución. El estudio de las fases primeras de adquisición del proceso de resolución del problema, así como el análisis de casos en que se comete un error en el trabajo de orientación fundamental del acto intelectual, permiten convencerse de la gravedad de la inhibición provocada por un reflejo también simplificado de los datos del problema y de los resultados a los que puede conducir la desaparición de este eslabón. 4. El grupo siguiente, de múltiples formas, es el de los problemas compuestos del tipo: a + n = x; x + m = z, o a + (a + b) + (a + b) — c = x Así, por ejemplo: Un muchacho tiene 15 años, su padre 25 años más; su madre 5 años menos que el padre. ¿Cuántos años tienen entre los tres? o bien: Unos campesinos tienen 20 ha de tierra. Han recogido 5 quintales de semillas por ha. Han vendido 1/3 al Estado. ¿Cuánto les ha quedado? 18

Lo común en los dos ejemplos dados no es sólo que abarcan muchos más elementos que los ejercicios precedentes, sino además que el algoritmo de su resolución se subdivide en un número considerable de operaciones en las que cada una surge dé la precedente. Ello hace indispensable realizar todo el ciclo de operaciones necesarias en el plano mnésico reteniendo el resultado de la operación anterior para usarlo de punto de partida de la siguiente. Las diferencias entre los dos problemas mencionados son las siguientes: mientras la primera opera con una cadena formada por eslabones homogéneos (número de años), existen en la segunda denominaciones diferentes (hectáreas, quintales), y el sujeto debe referir los datos obtenidos a cada una de estas denominaciones incluyéndola así en el sistema semántico correspondiente del problema; además, mientras el primer problema plantea una serie de operaciones del mismo tipo (adiciones o sustracciones), el segundo exige que se pase de un tipo de operaciones (multiplicaciones) a un segundo (divisiones) y después a un tercero (sustracciones). Los diferentes tipos de problemas que pertenecen a este grupo exigen del sujeto no sólo que encuentre los actos intermediarios sino además que dé prueba de una cierta estabilidad en los procesos mnésicos, y que conserve el encadenamiento de todas las operaciones que forman parte del algoritmo del problema. Por supuesto, la adquisición de diferentes datos dél problema no determina por sí sólo de manera unívoca el plan de la resolución; es preciso, además, buscar el sistema adecuado de actos entre un número importante de operaciones posibles. 5. Al grupo descrito se unen los problemas en que una de las partes es desconocida y ha de obtenerse a través desuna serie de operaciones particulares; estos problemas abarcan un elemento que presenta un proceso inverso. Son del tipo: a + b = x; x . m = y; y — n = z.

Por ejemplo:

Un niño tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? Este tipo de problemas comprende a la vez elementos de problemas del grupo (2) que exigen se opere con términos desconocidos y se procede por inversión, y del grupo (4) que comprenden un cierto número de operaciones auxiliares. El segundo elemento de este problema (la edad del padre dentro de 15 años) no se deduce inmediatamente y sólo se obtiene a través de la ayuda de dos operaciones consecutivas: el cálculo de la edad del hijo al cabo de un cierto tiempo (5 + 15 = 20 años) y la multiplicación de este número por la cifra dada en el enunciado (20 × 3 = 60). Se ve fácilmente que la respuesta a la pregunta final (la edad actual del padre), exige que se recurra a una operación inversa de la ejecutada al principio (la sustracción de 15 años en vez de la adición del mismo número). 19

El rasgo característico de los problemas de este tipo consiste en que todas las operaciones intermediarias no formuladas en los datos del problema, revisten un carácter auxiliar y la respuesta final es el resultado de toda una cadena de operaciones auxiliares. Por supuesto, la inutilidad de los intentos realizados para encontrar una solución inmediata al problema y el traslado del centro de gravedad hacia el descubrimiento de una serie de operaciones auxiliares, no contenido en los datos del problema, y además complicado por una última operación de tipo inverso, hacen particularmente difícil la resolución de un problema así. 6. El grupo siguiente de problemas cuya resolución exige la confrontación de dos ecuaciones y poner de manifiesto una operación auxiliar particular, que sirve de punto de partida para la resolución correcta del problema, difiere del tipo precedente. Pertenecen a este grupo los problemas del tipo: x + y = a; n . x + y = b. Véase un ejemplo típico de estos problemas: Un bolígrafo y un cuaderno cuestan 37 pesetas; dos bolígrafos y un cuaderno cuestan 49 pesetas. ¿Cuánto cuesta un bolígrafo, y cuánto un cuaderno? Más complicado todavía es la siguiente variante de problemas de este tipo: x + y + z = a; x + y = b; y + z = c

Por ejemplo:

Tres niños han pescado 11 kg de pescado; el 1.° y el 2.° han pescado 7 kg; el 2.° y el 3.° 6 kg. ¿Cuántos han pescado cada uno? Estos dos problemas se caracterizan porque todas las magnitudes del enunciado constituyen incógnitas y sólo pueden obtenerse por la confrontación de ecuaciones que intervienen en el problema en cuestión. Así pues, desde el principio el sujeto no ha de operar con datos aislados sino con ecuaciones, y el valor de cada dato se obtiene al resolver las diferentes operaciones (sustracciones del valor de cada uno de los grupos de la suma total; adición de los resultados obtenidos; y por último sustracción del último resultado obtenido de la suma total). Se ve fácilmente que el algoritmo de este grupo de problemas no sólo supone la retención del conjunto de datos sino también la realización de una serie de operaciones que no dan la respuesta inmediata pero tienen un valor auxiliar particular. 7. Los llamados problemas de conflicto son una variante particular de los problemas que presentan dificultades. En estos problemas, además de las dificultades ya planteadas, existe otra que reviste un carácter puramente psicológico. Reside en el hecho de 20

que el algoritmo de la resolución del problema entra en conflicto con un estereotipo ya sólidamente adquirido y la resolución correcta del problema sólo es posible en la medida en que se triunfa sobre este estereotipo sólidamente adquirido. Por su estructura los problemas «de conflicto» pueden ser dirigidos a cualquier grupo de los descritos; sin embargo difieren por un rasgo común: la tendencia constante, provocada por los datos, a resolver el problema gracias a procedimientos que están en contradicción con el algoritmo del problema. He aquí algunos ejemplos de estos problemas de «conflicto». Un padre tiene 49 años; tiene 20 años más que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? o bien: Un obrero tiene un salario de 120 pesetas y manda 70 a su mujer. Hoy ha mandado 10 pesetas más. ¿Cuánto le queda? En ambos casos, la fórmula «más» predispone a hacer una adición a pesar de que el significado de los datos implica la operación inversa: una sustracción. En los dos casos sólo se puede resolver el problema si se inhibe el estereotipo formado por la percepción inmediata de las formulaciones del problema. El problema siguiente, de otro tipo, provoca dificultades bastante similares: Un lápiz mide 15 cm, la sombra del lápiz es 45 cm más larga. ¿Cuántas veces es más larga que el lápiz? La percepción inmediata de los números predispone a realizar una división (45 : 15 = 3) y esta tendencia se ha de inhibir por medio del análisis minucioso del problema y el hecho de considerar el valor relativo de la segunda cifra (45 cm más largo). Surge una dificultad secundaria de la necesidad de abstraerse de las imágenes de dos objetos concretos (el lápiz y su sombra) y de pasar a una magnitud abstracta (la longitud) que para el segundo es una suma (longitud del lápiz + longitud excedente). Tal como demuestran las observaciones, la necesidad de triunfar de la tendencia que predispone a realizar operaciones con la notación directa de los datos del problema, y plantear el algoritmo tras una decodificación preliminar de los datos, puede provocar en estos casos, dificultades especialmente importantes. 8. El último grupo está constituido por lo que se llama los «problemas tipos». Su particularidad reside en el hecho de que es imposible resolver estos problemas sin recurrir a un procedimiento especial que reviste un carácter puramente auxiliar. Un ejemplo de este grupo viene dado por problemas del tipo x + y = A con x = 2y o x + y = A con x = y — 2. 21

En dos estanterías hay 18 libros. En una hay dos veces más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? o bien: En dos estanterías hay 18 libros en total. En una hay dos más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada una? Aunque estos dos problemas se parecen exteriormente, no pueden resolverse, ni el uno ni el otro, por una simple operación de dividir por 2 («2 estanterías») el total. Aunque el primero exige que se calcule en primer lugar el número de partes para dividir la totalidad no por los dos grupos concretos sino por las tres partes supuestas, el segundo exige qué se descarte previamente el «suplemento» para añadirlo finalmente a uno de los cocientes del resto así obtenido dividiendo por dos. Claramente se ve que estos problemas exigen que previamente se domine un procedimiento auxiliar arbitrario. Permiten ver en qué medida este procedimiento arbitrario hace posible superar la tendencia a efectuar operaciones concretas directas. Lo realmente importante es que los dos últimos problemas permiten constatar la facilidad con la que el sujeto puede abstraerse de su semejanza aparente y encontrar las diferencias en los algoritmos que exigen. El estudio de las modificaciones de la actividad intelectual en el caso de afectaciones locales del cerebro debe ser seguido de un modo sistemático y dar el máximo posible de información para conseguir describir la estructura de las alteraciones provocadas y poner de manifiesto los factores básicos. Por supuesto, la simple indicación de que la resolución de tal o cual problema ha sido posible o no, dice poco desde este punto de vista, y al proceder a las observaciones correspondientes se debe realizar un análisis detallado del desarrollo de la totalidad del proceso. Podemos lograrlo, planteando todas las etapas del proceso estudiado, modificando, cuando sea necesario, las condiciones del proceso de resolución del problema. El análisis del proceso de resolución debe empezar por analizar el modo cómo el sujeto repite los datos del problema. Aquí precisamente es donde parece posible verificar si retiene los eslabones esenciales del problema poniendo de manifiesto las correspondencias necesarias o bien si sólo percibe fragmentos aislados del problema sin ordenarlos en un sistema único. Es especialmente importante registrar la manera cómo se repite la pregunta del problema. Como veremos más adelante, el estudio psicoló gico nos proporciona tanto casos en los que se retiene la pregunta principal del problema mientras los datos se reproducen imperfectamente, como casos en los que se retienen los diferentes componentes del problema al tiempo que la pregunta principal desaparece completamente o es reemplazada por la repetición ecolálica de datos simples reproducidos en forma de pregunta. La perturbación de la retención de los elementos del problema —los datos y la pregunta— reviste tanta importancia para caracterizar los procesos intelectuales en el enfermo, como la conser22

vación de las estructuras, nominal o predicativa de las frases para analizar las alteraciones del lenguaje. El análisis del modo cómo el enfermo procede a la resolución del problema y de la medida en que se conserva en el la base de orientación del acto, ocupa un lugar importante en el estudio de las particularidades de la actividad intelectual. Como ya hemos demostrado precedentemente, la patología de los procesos corticales superiores permite describir los diferentes tipos de trastornos de este importante eslabón. Por una parte, permite poner de manifiesto las formas de perturbación en que el enfermo se esfuerza intensamente y de manera activa por dominar las relaciones contenidas en los datos del problema y no pasa a su resolución hasta que la estructura de este problema sea vista con suficiente claridad; en estos casos se puede hablar de fallos en la ejecución de las operaciones exigidas, pero no puede hablarse de desaparición de la base de orientación del acto. Por otra parte, la patología de los procesos corticales superiores hace posible también poner de manifiesto esta forma de alteraciones en las que el enfermo no intenta en absoluto orientarse previamente con los datos del problema sino que empieza a resolverlo utilizando fragmentos aislados sin someter los datos a un análisis especial. En este último caso se trata de una alteración de la base de orientación del acto intelectual, y es muy importante un análisis detallado de estos fallos (que se encuentran frecuentemente cuando hay una afectación de los lóbulos frontales). Entre los enfermos hay un grupo, delimitado con precisión (generalmente sufren alteraciones de las regiones parieto-occipitales), en los que el planteamiento del esquema general de resolución no presenta dificultades especiales; por el contrario éstas aparecen en lo que se refiere a la realización de este proyecto, realización que experimenta fallos en la ejecución de sus diferentes operaciones, en la retención del conjunto de los elementos del problema, y en la formulación, en el plano del lenguaje, de los actos necesarios. Existe también otro grupo, igualmente bien caracterizado, en el que en general es imposible el planteamiento previo del plan e incluso cuando se pide que elaboren este plan, pasan directamente al intento de ejecutar tales o cuales actos; no se basan en absoluto en ningún esquema general de resolución y no siguen ninguna «estrategia» formulada con precisión. Estos casos, que a menudo se encuentran en enfermos con afectaciones de los lóbulos frontales, tienen para nosotros un especial interés. La parte central del estudio lo ocupa el proceso de resolución del problema que, propiamente hablando, comienza a partir del análisis de la repetición de los datos y la construcción del esquema general de resolución. Lo más importante ahora consiste en estudiar si este proceso se desarrolla como la realización de un plan de acción establecido o bien si es reemplazado por operaciones incorrectas que no proceden de este plan y que aparecen de manera impulsiva. La patología local de las funciones corticales superiores permite distinguir con precisión al menos dos grupos de enfermos. En general los del primer grupo conservan el carácter sistemático de la búsqueda de 23

datos necesarios y las operaciones a las que han recurrido para resolver el problema nunca pierden su carácter selectivo ni traspasan los límites del plan fijado; estos enfermos pueden experimentar grandes dificultades para encontrar o ejecutar las operaciones necesarias, pero su actividad viene siempre determinada por el problema inicial y conserva un carácter reflexivo. Se distinguen de este grupo, los enfermos en los que las operaciones que aparecen durante el proceso de resolución divergen muy fácilmente de los datos iniciales, caen bajo la influencia de factores exteriores o pierden rápidamente su carácter selectivo. A su vez, esta alteración del carácter selectivo puede revestir formas diversas. En algunos casos, el curso de las operaciones determinado por los datos del problema pueden reemplazarse por la reproducción inerte de un estereotipo, se trate de la reproducción de números, de determinaciones, o de actos aparecidos previamente o de la reproducción estereotipada de planes completos o de estrategias que el enfermo había ya utilizado en problemas anteriores. En otros casos la pérdida del carácter selectivo de las operaciones puede explicarse por la aparición incontrolada de vínculos accesorios que desvían al enfermo de la resolución metódica del problema. Por último, puede ser el resultado de la descomposición de unos programas de acción de estructura compleja; los actos del enfermo ya no están determinados por el conjunto de datos del problema sino por la influencia inmediata de ciertos fragmentos aislados de estos datos, y la operación, de este modo, reviste un carácter «impulsivo» o fragmentario. Más adelante veremos que las alteraciones en los procesos de resolución de problemas en enfermos afectados en los lóbulos frontales suelen pertenecer a dicha categoría; los diferentes tipos de déficits que acabamos de exponer se presentan en las diferentes variantes del «síndrome frontal» con una especial claridad. La última, pero muy importante etapa del estadio de la actividad intelectual está constituida por el análisis de la toma de conciencia del camino seguido y la corrección de los errores cometidos. También en este caso, los enfermos que presentan una alteración de los procesos corticales superiores se dividen en dos grupos muy diferentes. La característica de uno de ellos es que el proceso de resolución se desarrolla de modo perfectamente consciente y los errores que pueden presentarse se corrigen gracias al análisis sistemático de los procedimientos empleados. Estos enfermos no sólo pueden explicar con más o menos acierto el procedimiento que han empleado para resolver los problemas, sino que además conservan siempre una actitud consciente respecto a los resultados obtenidos, los confrontan con los datos iniciales y corrigen los errores que se han podido producir. En cuanto al segundo grupo, se caracteriza por rasgos opuestos. Incluso cuando realizan la operación correctamente, los enfermos de este grupo son incapaces de responder por qué lo han hecho y qué procedimientos han empleado; cuando se les plantean estas preguntas, los enfermos se contentan con repetir el acto ya realizado sustituyendo esta repetición por el análisis de la operación efectuada, análisis del que son incapaces. En general estos enfermos no pueden confrontar el resultado 24

obtenido con los datos del problema, de modo que no pueden darse cuenta de sus errores (o bien consideran siempre correcto el resultado obtenido o rehúsan juzgar este resultado) y como consecuencia no pueden corregirlos. Como veremos más adelante, un grupo importante de enfermos con «síndrome frontal» acentuado presentó estos rasgos característicos de las alteraciones de la actividad intelectual. Basado en una selección fija de problemas que presentan grados diferentes de complicación, el estudio de las modificaciones de la actividad intelectual en caso de afectaciones del cerebro debe realizarse con la participación activa del experimentador que, según el curso de la experiencia, va modificando las condiciones de la resolución del problema, plantea las preguntas correspondientes y aporta al sujeto una ayuda precisa. Recurrir a una ayuda sistemática o a la enseñanza del enfermo y al análisis del modo cómo utiliza esta ayuda, así como los procedimientos de enseñanza que, precisamente, le permiten componer los errores que se presentan, son las exigencias más importantes, permitiendo poner de manifiesto las particularidades esenciales de los procesos intelectuales del enfermo en cuestión. Al pasar de la resolución independiente del problema a su resolución cuestión por cuestión, al descomponer esta resolución en etapas distintas, al proponerle los procedimientos de solución que le faltan y al observar el modo cómo se siente capaz de transponer estos procedimientos según las nuevas condiciones, obtenemos una información excepcionalmente rica sobre las particularidades de los procesos intelectuales. Precisamente por esta razón la enseñanza del enfermo se presenta como un método de investigación, y este estudio de la actividad intelectual da mucha más información que las experiencias que se limitan a constatar los déficits observados. Para demostrar el lugar que ocupa en nuestro estudio el proceso de enseñanza, nos detendremos brevemente en la característica psicológica de la enseñanza como método de estudio del proceso de resolución de problemas aritméticos. El estudio de las modificaciones de la estructura de las funciones psíquicas superiores en sentido inverso de la evolución de los déficits es uno de los más importantes procedimientos de investigación que concierne a la patología de las funciones corticales. La utilización de la enseñanza con este fin puede servir de medio para analizar de manera más profunda la patología de la actividad intelectual en los enfermos que presentan afectaciones locales del cerebro. Teniendo en cuenta estos datos hemos establecido un sistema correspondiente de procedimientos que debe servir de base para la compensación de los errores. La condición indispensable para planear correctamente el método de enseñanza de nuestros enfermos consiste en asegurar una correspondencia rigurosa entre el sistema de procedimientos de compensación de la función y los rasgos fundamentales de las alteraciones, que difieren según la localización de las afectaciones. Si el sistema de procedimientos establecido (diferente según el grupo de enfermos) corresponde realmente a la naturaleza de la afección, debe asegurar la compensación de los errores. 25

Con este propósito, nos hemos esforzado en aplicar los principios de la recuperación mediante enseñanza programada, enseñanza que garantiza el principio de una dirección firme y sistemática de la recuperación de funciones psíquicas, dirección mantenida desde el exterior. A partir de las concepciones teóricas de A. N. Leontico y de P. Ja. Galperine (1964) sobre las bases psicológicas de la enseñanza programada, hemos utilizado un sistema de programación de la realización progresiva del análisis y de la resolución de problemas. Los actos previstos por el programa han de intentar superar los efectos de la actividad intelectual en el eslabón roto. Para establecer los programas correspondientes hemos puesto, en primer lugar, de manifiesto aquellos actos necesarios que al ser ejecutados pudieran implicar una recuperación de la actividad en su conjunto. Nuestros programas consistían en la enumeración de una serie de operaciones, inscritas en el papel, fijando rigurosamente los actos necesarios para la resolución del problema. Este programa psicológico constituía un medio de acción, desarrollado y materializado, que podía dirigirse desde el exterior. Como veremos más adelante, también en esta parte del estudio los enfermos se han dividido en grupos diferentes, estando cada uno de estos grupos ayudado por un programa fundamentalmente diferente de los otros. Para los enfermos que presentan afectaciones de los sistemas parietooccipitales, ha sido necesario establecer programas creando la base de la realización de las operaciones de análisis y de la resolución de los problemas de aritmética que se habían alterado. Para los enfermos que presentan un síndrome frontal, han resultado eficaces los programas que organizan la conducta de los enfermos en la situación del programa, que crean la base necesaria para la actividad de orientación y búsqueda, y ayudan a los enfermos a asegurar el control de sus actos. La investigación ha demostrado la eficacia del empleo de esta enseñanza programada. Los programas empleados han reemplazado el eslabón desaparecido, restableciendo de este modo la unidad de la estructura y la dinámica del acto intelectual que se había alterado, creando con ello un medio de compensar los fallos por adquisición progresiva de los actos necesarios. De este modo, las experiencias relativas a la recuperación por enseñanza programada en enfermos que presentan afectaciones locales del cerebro han suministrado un buen material tanto para el análisis teórico de los déficits de la actividad intelectual en estos enfermos como para permitir alcanzar objetivos prácticos: la recuperación de las funciones intelectuales sobre una base científica. Todos los procedimientos descritos constituyen la condición indispensable del análisis estructural de las alteraciones de los procesos intelectuales, análisis que ha de conducir a poner de manifiesto los factores que cimentan tal o cual forma de trastorno de la actividad mental, según la localización de la afectación. A partir de ahí puede pasarse a la realización del objetivo fundamental: establecer los factores que intervienen en la actividad intelectual normal del hombre. 26

II.

Trastornos del proceso de resolución de problemas en las afectaciones de las regiones parieto-occipitales

Empezaremos el estudio de las alteraciones de la actividad intelectual en las afectaciones locales del cerebro por el análisis de las que se producen en el proceso de resolución de problemas cuando el paciente está afectado en las regiones parieto-occipitales del hemisferio izquierdo. Esto nos permitirá esbozar uno de los posibles tipos de alteraciones de la actividad intelectual y oponerlo a los que se producen en el caso de afectaciones de las regiones frontales, alteraciones que constituyen el tema principal de esta obra. 1. El análisis del proceso de resolución de problemas en las afectaciones de las regiones parieto-occipitales Se sabe que las regiones parieto-occipitales de la corteza constituyen el aparato que asegura el análisis y la síntesis de las informaciones visuales que llegan al hombre. Al coordinar las regiones centrales de los analizadores visual, cinestésico y vestibular, las regiones parieto-occipitales de la corteza juegan un papel esencial en la interpretación de las diferentes informaciones en grupos espaciales simultáneos, cotejando estas señales diversas y organizándolas en estructuras complejas, orientadas espacialmente. Por este motivo las afectaciones de estas regiones hacen perder al hombre la posibilidad de percibir los elementos de las estructuras espaciales complejas en sus relaciones mutuas, organizar en un todo el material percibido y pasar del proceso de percepción sucesiva de diferentes elementos de la información recibida a unas estructuras complejas percibidas simultáneamente. (Head, 1926; Pôtal, 1928; Pribram, 1959; Ajuriaguerra y Hecaen, 1960; Luria, 1962, 1963.) Este hecho esencial implica el conjunto de alteraciones que aparecen en caso de afectaciones de las regiones parieto-occipitales, muy conocidas en clínica. 27

Con frecuencia algunos enfermos son incapaces de percibir simultáneamente las figuras que le presentan; su atención se reduce a uno de los elementos percibidos, es difícil la síntesis de estos elementos en un todo y la percepción está limitada y reviste un carácter fragmentario. Cuando el hombre normal percibe inmediatamente la estructura completa, los enfermos que presentan síntomas de «agnosia simultánea» se ven obligados a mirar de un elemento a otro y apenas adivinan las relaciones en que se encuentran estos elementos (A. R. Luria, 1939, etc.). Esta alteración de las «síntesis simultáneas» entraña notables dificultades en la conducta de los enfermos: se muestran incapaces de orientarse en el espacio, pierden la facultad de distinguir claramente entre la derecha y la izquierda, cometen graves errores cuando se les pide que realicen ejercicios de construcción, no pueden percibir distintamente las coordenadas espaciales en un mapa geográfico, etc. Estas alteraciones que constituyen la base del síndrome «de agnosia y de apraxia espaciales» son muy conocidas en clínica y han sido objeto de gran número de publicaciones (Lauge, 1936; Critchley, 1953; Ajuriaguerra y Hécaen, 1960; Luria, 1962, etc.). Resulta fundamental que los fallos de las «síntesis simultáneas», que constituyen el síntoma principal de las afectaciones de las regiones parieto-occipitales, implican unos trastornos que van más allá de la percepción visual y del acto organizado sobre el plano espacial. Tal como I. M. Setchenov lo había observado en su tiempo (1878), muchos procesos de la actividad mental sólo pueden transcurrir normalmente si «los elementos del pensamiento» se unen en «grupos» simultáneos observables. En cualquier representación tiene lugar esta reunión de elementos en grupos simultáneos organizados así como en la reproducción interior de las imágenes visuales complejas que constituyen la base de nuestra vida psíquica. Estos «esquemas espaciales» internos, aún son más indispensables para el desarrollo normal de nuestra actividad mental. Un gran número de obras han descrito ya varias veces la importancia de estos esquemas espaciales internos para la orientación dentro de una situación (P. Janet, 1928; F. N. Chemiakine, 1954, 1959). La posibilidad de introducir las representaciones en un esquema «cuasi-espacial» determinado, representa una de las condiciones fundamentales del pensamiento matemático que opera siempre con ciertos conceptos topológicamente organizados. Se sabe que cualquier numeración, y en particular la numeración mental que se basa en el llamado «cálculo mediante tablas» utiliza en general esquemas espaciales internos en cuyo interior se encuentra el sistema de los números. Se sabe también que en cualquier operación numérica (por ej., la adición y la sustracción, particularmente cuando se pasa de una decena a otra) exige obligatoriamente por parte del sujeto la presencia de una red interior con una estructura espacial original en la que el número a sustraer viene de un lado (generalmente el izquierdo) y el número a adicionar de otro (generalmente el derecho). Al faltar este apoyo en esquemas espaciales internos, las operaciones de cálculo (que como se sabe tienen sus raíces históricas en la geometría concreta), serian imposibles. 28

También existe participación de los esquemas «cuasi-espaciales» internos en una serie de procesos de pensamiento acompañado de lenguaje. Como ya fue señalado en su tiempo (Head, 1926; A. R. Luria, 1946, 1947, etc.), sólo puede efectuarse la comprensión del significado de una serie de estructuras lógico-gramaticales si pueden «ser consideradas» las relaciones en que intervienen las palabras que las componen; si el cerebro humano no efectúa este trabajo de síntesis simultánea de los significados de las diversas palabras en sistemas que constituyen la esencia de construcciones lógico-gramaticales, es imposible esta asimilación rápida, casi «inmediata», de su significado. Es bien conocida de la lingüística moderna la necesidad de que el lenguaje percibido se incluya en ciertos sistemas de códigos lógico-gramaticales. Si no tuviera lugar esta inclusión de los diferentes elementos que nos llegan uno tras otro en un sistema de códigos lógico-gramaticales, no podríamos percibir el significado de las estructuras lógico-gramaticales formadas por diversas construcciones gramaticales; así, cualquier construcción que utilice el procedimiento de rección de una palabra por otra (flexión, preposiciones, etc.) se descompondría en significados aislados de las palabras que la componen. Para comprender las construcciones con preposición: «el lápiz está a la derecha de la pluma», «el círculo está debajo de la cruz», «la primavera es antes del verano», o las construcciones en flexión (en ruso N. d. T.): «El hermano del padre», «El hijo de la hija», es necesario realizar un trabajo complicado que distrae al sujeto del significado directo de las distintas palabras, poniendo el sujeto de manifiesto, como contenido fundamental de la información, la relación expresada en esta construcción. No existe duda alguna acerca del papel que desempeña en la comprensión de estas construcciones, la «re-codificación» de las informaciones que llegan progresivamente al sujeto en esquemas «cuasi-espaciales» simultáneos (J. Chomski, 1957, etcétera). Lo que acabamos de decir permite comprender que la lesión de las regiones corticales que aseguran la síntesis de los elementos sucesivos en esquemas (espaciales) simultáneos han de perturbar los procesos de la actividad mental que se desarrollan con participación directa de estos «esquemas interiores».

En clínica son muy conocidos ciertos hechos semejantes.

Se sabe que los enfermos con lesión en las regiones parieto-occipitales del hemisferio dominante (izquierdo) no presentan sólo ciertas señales de alteraciones de la percepción visual simultánea y de la orientación en el espacio. En general, olvidan fácilmente el nombre de los dedos (que exige poner de manifiesto las relaciones de un dedo con otro). Encuentran dificultad para valorar la estructura cifrada de un número puesto que en un número de cuatro cifras confunden el lugar ocupado por las decenas (2. a cifra a partir de la derecha) con el de las centenas (2. a cifra a partir de la izquierda). No pueden realizar las operaciones mentales que reclaman la conservación de la relación de dos números en la memoria operativa; confunden las operaciones opuestas de ádición y sustracción, de multiplicación y división, así como los signos 29

que indican estas operaciones. Sin embargo los déficits que presentan los enfermos de este grupo no se limitan a estos síntomas de «acalculia» conocidos en clínica. La consecencia inevitable de las alteraciones de las síntesis (espaciales) simultáneas que se producen en caso de afectaciones de las regiones parieto-occipitales del hemisferio izquierdo es la desintegración brutal de la comprensión de las relaciones lógico-gramaticales, que se ha estudiado con detalle (Head, 1926; Conrad, 1932; A. R. Luria, 1947, 1962, etc.) y que se ha llamado «afasia semántica». Los enfermos que presentan este sindrome aprenden sin dificultad el significado de las palabras aisladas y de las construcciones gramaticales simples cuya comprensión no reclama la decodificación de formas complicadas de rección gramatical. Pero para estos enfermos es imposible la comprensión del significado de aquellas construcciones en las que las palabras se sitúan en el seno de unas relaciones gramaticales complicadas por el empleo de preposiciones, conjunciones, desinencias, y que exigen se haga abstracción del valor inmediato de las palabras y se pongan de manifiesto unas relaciones lógico-gramaticales especiales. Los enfermos que presentan esta clase de afectación, cuando analizan expresiones del tipo «el círculo está debajo de la cruz» o «la cruz está debajo del círculo», «el hermano del padre» o «el padre del hermano», experimentan dificultades considerables y normalmente declaran que comprenden bien el sentido de las palabras tomadas de una en una pero que no pueden captar las relaciones que las unen. Por esto cuando se les pide que dibujen «una cruz debajo de un círculo» siguen el orden de las palabras de la frase y trazan una cruz bajo la cual colocan un círculo. Cuando intentan precisar la diferencia entre las expresiones «el hermano del padre» y «el padre del hermano», encuentran dificultades y declaran que se trata de un hermano y de un padre pero que no pueden captar el sentido de cada una de estas expresiones y con mayor razón hallar la diferencia existente entre ellos. La perturbación de captar de una sola vez las relaciones lógico-gramaticales, hace que para estos enfermos resulte incomprensible el sentido de la frase «en la rama del abeto hay un nido de pájaros», y que durante largos minutos traten de descifrar el sentido de la frase completa, repitiendo: «en la rama... sí... en la rama... ¿Por qué abeto?... la rama... del abeto... y con un nido... ¿Qué hace todo esto junto?». Por supuesto les es completamente imposible la comprensión de un texto más complicado por su estructura lógico-gramatical y el trabajo que un sujeto normal realiza en algunos segundos prosigue en estos enfermos durante decenas de minutos sin dar ningún resultado. Es característico de estos enfermos que se produzca la alteración de las síntesis (espaciales) simultáneas y de las operaciones aritméticas y lógico-gramaticales vinculadas a ello, al tiempo que conservan una conducta perfectamente reflexiva y consecuente. Retienen bien los datos del problema, se esfuerzan en encontrar los medios para resolverlo, confrontan continuamente las operaciones que realizan con su intención inicial, tienen conciencia de las dificultades que aparecen e intentan corregir sus errores. 30

Todo ello da como resultado que la actividad de estos enfermos, conservada en cuanto a su estructura, sólo se perturba cuando se trata de ejecutar aquellas operaciones que reclaman la participación del elemento alterado; los fallos de los procesos intelectuales que se constata en ellos revisten un carácter muy neto y preciso. Lo que acabamos de decir define las dificultades que aparecen en los enfermos de este grupo cuando se les pide que resuelvan problemas de aritmética. En general, los enfermos que presentan lesiones de las regiones parietooccipitales demuestran una atención constante tanto cuando escuchan el enunciado del problema como cuando se esfuerzan por resolverlo. Tras haber escuchado el enunciado, normalmente formulan preguntas para precisar los datos, a veces piden que les vuelvan a leer el problema, en particular los apartados que dicen «no han entendido bien» o «han olvidado». Esta conservación de la facultad de orientarse previamente en los datos del problema, crea en ellos todas las condiciones para que puedan pasar al análisis de estos datos, y después a la resolución del problema. Sin embargo, al tropezar con la necesidad de analizar el problema, y ante todo, su estructura gramatical, estos enfermos presentan también ciertos déficits que les impiden realizar con éxito las operaciones necesarias para asimilar los datos y resolver el problema. Por ello, en estos enfermos el trabajo empieza con el análisis descompuesto de la estructura gramatical de los datos del problema de aritmética presentado. Intentan volverse a orientar en las formulaciones lógico-gramaticales que les parecen complicadas, a fin de establecer el contenido lógico y captar el sentido del problema. En estos enfermos, dado que se altera en primer lugar y más claramente la comprensión de construcciones gramaticales de tipo comparativo, atributivo, preposicional, es lógico que expresiones del tipo «el padre es más viejo que el hijo...», «la sombra es más larga que el lápiz...», «los almacenes reciben al día X pesetas por la mercancía vendida...», etc., les supongan muchas dificultades (dificultades a menudo insuperables), exigiéndoles un trabajo especial. Las dificultades halladas para captar directamente el sentido de ciertos grupos complicados de palabras en la frase, determinan las primeras dificultades que aparecen en ellos cuando analizan el problema, aunque hayan conservado completamente la facultad de prestar una atención constante y seguida al problema planteado. Si estos enfermos, como lo han demostrado nuestras investigaciones, logran captar el significado de la estructura del problema, solos o con la ayuda del experimentador, pasan también al trabajo concreto de su resolución. Analizan la pregunta, los datos, los confrontan entre sí y con la pregunta final, despejan los datos conocidos y formulan lo que queda desconocido. En general, a continuación de este análisis se encuentra creado el esquema general de resolución del problema, y muchos de estos enfermos antes de pasar a la resolución por escrito, pueden decir de cuántas operaciones constará. Sin embargo, cuando pasan a la resolución metódica del problema, que exige la escritura de operaciones concretas, tropiezan con nuevas dificultades, que esta vez se refiere a la 31

recodificación del plan lógico en relaciones matemáticas y el planteamiento de las operaciones aritméticas necesarias. Cuando se pasa a la resolución directa del problema por ejecución de las operaciones aritméticas correspondientes, los enfermos encuentran nuevamente dificultades en la comprensión de una serie de giros gramaticales y en su recodificación en el lenguaje de las matemáticas. Incluso si aparentemente los datos no contenían relaciones lógico-gramaticales complicadas, estos enfermos frecuentemente tienen dificultad para encontrar las operaciones aritméticas correspondientes a las relaciones lógicas que unen los datos del problema. En los enfermos que presentan lesiones parieto-occipitales, estos fallos son el centro de sus perturbaciones. En nuestras experiencias, si los enfermos conseguían encontrar (ya solos, ya con la ayuda del experimentador) las operaciones aritméticas necesarias después de haber decodificado previamente las formulaciones gramaticales del problema, resolvían con éxito este problema, demostrando durante el proceso de búsqueda de la solución una atención constante, una capacidad permanente de elegir entre las operaciones y la posibilidad de ejercer continuamente el control de su actividad intelectual. Nos detendremos brevemente en estos aspectos —la construcción lógico-gramatical del problema aritmético—, que pueden hacer especialmente difícil la comprensión del problema a los enfermos de este grupo. En la formulación de problemas de aritmética se encuentra un procedimiento de exposición de los datos de estos problemas, establecido desde hace tiempo, que se caracteriza por la brevedad de su estructura lógicogramatical y por determinadas expresiones o giros directamente relacionados con operaciones aritméticas concretas. En la experiencia adquirida por cualquier hombre instruido existe un vínculo entre la palabra «por» y las operaciones de multiplicación o división, entre la palabra «y» y la adición o la sustracción. Las expresiones «por dos», «por tres», «en partes iguales», actualizan las operaciones de multiplicación o de división. a mismo tiempo que las expresiones afirmativas «es mayor (o menor)... que» implican operaciones de adición o de sustracción. Las proposiciones interrogativas desarrolladas que empiezan por las palabras: «Cuántas veces»... únicamente están unidas a operaciones de multiplicación o de división, del mismo modo que la pregunta final de un problema que empieza por las palabras «De cuántos...» está unida de modo unívoco a las operaciones de adición o de sustracción. En la experiencia de cualquier hombre instruido se encuentran estos vínculos absolutos entre determinadas palabras y determinadas operaciones aritméticas. Pero no determinan por sí mismas el curso de la resolución del problema. Sólo pueden indicar qué ciclo de operación deberá utilizarse y sólo crean alternativas precisas en la búsqueda de estas operaciones. Frecuentemente ocurre que las mismas palabras, las mismas expresiones, exigen operaciones aritméticas diferentes según el contexto en el cual se encuentran estas palabras o expresiones. Por este motivo la información total no se da mediante palabras 32

o expresiones aisladas sino mediante las estructuras lógico-gramaticales completas de las que se compone el texto del problema. Por ello, si se quiere resolver correctamente el problema, es importante encontrar la idea concreta encerrada en una palabra con diversos significados, y después hacer desaparecer las operaciones aritméticas que corresponden al sentido mismo del contexto. De este modo, en el siguiente problema: «Un granjero envia a la ciudad 5 coches transportando huevos a razón de 720 huevos por coche. ¿Cuántos huevos manda a la ciudad?», la palabra por implica una multiplicación (720 × 5), mientras que en el problema: «Un campesino envía a la ciudad 120 coches transportando huevos a razón de 5 coches por día. ¿En cuántos días se habrá realizado este transporte de huevos?», la misma palabra implica una división (120:5). En el mismo problema: Mamá ha comprado, primero, 2 kg de peras; la segunda vez ha comprado dos veces más peras que la primera y 12 kg de manzanas. ¿Cuántas veces más manzanas que peras ha comprado?, el mismo giro «... veces más de ...», al intervenir en contextos diferentes, implica operaciones contrarias: la primera vez una multiplicación, la segunda una división. Los problemas con solución de tipo inverso exigen una actividad más compleja aún: «En un plato había peras. Se han añadido 7. Ahora hay 15. ¿Cuántas peras había al principio?». El significado directo de la palabra «añadir» es una adición y consiguientemente esta operación es la que parece estar implicada en la palabra. De hecho, el papel director de este problema vuelve al control que implica una sustracción. Existen también junto a unos problemas que reclaman el uso de estereotipos preparados, conservados en la memoria, otros problemas que exigen un trabajo más complejo de decodificación de la estructura gramatical del problema, poniendo de manifiesto el contexto y la capacidad de abstraerse del significado inmediato de ciertas palabras tomadas aisladamente. Esto constituye el trabajo de análisis de las relaciones gramaticales formuladas en los datos del problema; este trabajo debe preceder al análisis de las relaciones lógicas y matemáticas y en esto consiste la operación fundamental de orientación del proceso de resolución. Es lógico suponer que si en un enfermo, tras una afectación local del cerebro, resulta deficiente la capacidad de aprehender directamente las estructuras lógico-gramaticales, ello implicará una alteración en el análisis de los datos de los problemas de aritmética de tal modo que el proceso de comprehensión de la estructura lógico-gramatical del problema que normalmente se consigue sin dificultad, estará muy perturbado. El análisis del proceso de resolución de un problema en enfermos que presentan estas perturbaciones, demuestra ese fenómeno con bastante claridad. Nos detendremos en el análisis detallado de los trastornos de la resolución de problemas de aritmética en enfermos del grupo considerado, empezando por los que presentan un síndrome marcado de afasia semántica.

33

El enfermo BOUB., 40 años (H. M. 34965), maestro, había sufrido una embolia grave en el sistema de la arteria silviana del hemisferio izquierdo. Ello implicó un cuadro de afasia en cuyo centro se encontraban algunas alteraciones en la comprehensión de las formas complicadas del lenguaje (afasia semántica). El enfermo había conservado su personalidad en alto grado, podia hacer un juicio crítico sobre su estado y apreciaba de manera correcta sus trastornos. Rasgo característico: constantemente se esforzaba en recuperar las funciones perdidas; era capaz de trabajar y tenía iniciativas. Planteamiento neurológico: el enfermo sólo presenta una alteración insignificante de la sensibilidad profunda y táctil, una paresia aferente del brazo derecho, más fuerte en sus regiones distales. Experimenta dificultades poco importantes en lo que se refiere a la praxia de actitud y la praxia espacial. No puede reproducir directamente las posiciones de brazo en el espacio que le indican, y el enfermo sólo puede conseguir el resultado pedido mediante ayudas externas y por repetición oral de los actos realizados. Lo que mayor dificultad ofrece al enfermo son los ensayos de actividad constructiva: para resolver problemas de este orden, intenta analizarlos descomponiéndolos; con perseverancia, pone de manifiesto una serie de puntos fundamentales en los que apoyarse, pero al resolverlo se equivoca gravemente. Las alteraciones del lenguaje que, en las primeras fases de la enfermedad, revestían un carácter difuso, han experimentado ya una evolución inversa en el momento en que procedemos a nuestro estudio y revisten una forma clara de afasia semántica. El enfermo se desenvuelve muy mal en determinadas construcciones lógico-gramaticales. No puede comprender directamente los significados que se encuentran tras unas construcciones comparativas o atributivas. Para el enfermo supone una gran dificultad el comprender lo que significan construcciones con las preposiciones «de», «en», «sobre», «hacia», «debajo», «por debajo», etc., y cada vez ha de realizar toda una serie de operaciones seguidas que le permiten comprender progresivamente estos significados4. La lectura y la escritura están considerablemente recuperadas. Sólo persisten ciertas dificultades motrices y sensoriales específicas. En los ejercicios de lectura se constatan dificultades en la comprensión del texto, dificultades relacionadas con las alteraciones de la comprensión de las construcciones lógico-gramaticales. En las operaciones de cálculo aparecen con una nitidez particular algunas alteraciones en el paso de las decenas, que están relacionadas con las dificultades encontradas en las operaciones que exigen una orientación espacial constante. La gnosia óptica está especialmente conservada. El enfermo reconoce correctamente objetos, letras, figuras geométricas, incluso en las pruebas difíciles.

Tal como demuestra la experimentación, las dificultades en la resolución de un problema de aritmética empiezan a partir de la repetición de los datos del problema. En general el enfermo no puede repetir casi nunca el enunciado que acaba de leer ni captar el significado de las formulaciones lógico-gramaticales que contiene. Es importante que a pesar de los fallos considerables en el plano del lenguaje, que se manifiestan tanto en lo que se refiere a la recepción como a la reproducción del texto del problema, el enfermo entiende siempre la preguntafinal de este problema y la asimila en seguida, aunque no siempre pueda relacionarla con los datos. Las dificultades fundamentales encontradas en nuestro enfermo residen en la decodificación de los datos del problema. Cuando logra esta decodificación, la resolución del problema deja de ofrecerle dificultades especiales. Nos detendremos en una serie de experiencias que nos permitirán describir de un modo más preciso la estructura de las deficiencias observaLas dificultades que encuentra este enfermo repiten esencialmente las que ya hemos descrito detalladamente (A. R. Luria, 1954, 1947, 1962). 4

34

das (en el siguiente texto, las palabras o expresiones en bastardilla están pronunciadas por el experimentador). Se lee al enfermo el enunciado de un problema sencillo: Juan tiene 21 pesetas y su hermano 3 veces más. Con la totalidad de su dinero han comprado una pecera. ¿Cuánto cuesta esta pecera? El enfermo con dificultades trata de repetir el enunciado: «Juan... tiene 21 pesetas... y su hermano tiene... su hermano tiene... su hermano tiene... su... ¿qué es su hermano?... qué hay, 3 veces más... no... y su hermano tiene... era 3 veces..., no, falta alguna cosa... (Pausa.) ¡Ah, sí!... 3 veces menos... han comprado una pecera... He entendido que lo han gastado todo... todo el dinero... entonces... ¿Cuánto cuesta la pecera?

Durante la repetición de los datos: dificultades en el análisis de las relaciones lógico-gramaticales.

¿Qué va Vd. a hacer para resolver el problema? «Es un problema de 2 operaciones... no... de... 2... de 2 operaciones, la 1. a pregunta es... hay que saber... el hermano... cuánto dinero tiene. Es decir dividir 21 por 3 = 7». «¿Qué es este 7»? «7... 7... pesetas... del dinero... del otro hermano... del más joven... y la 2.a operación... hay que sumarle el dinero del más joven... y del más viejo... y esto serán 28 pesetas». ¿Qué representa esto? «Esto será... esto será... esto lo que pagan... por la pecera... es decir el precio... lo que cuesta la pecera...».

Búsqueda de las formaciones gramaticales. Parafasia. A pesar de las dificultades de orden lógico-gramatical el enfermo alcanza el sentido del problema.

El proceso verbal que acabamos de reproducir muestra que a pesar de las dificultades unidas a los fallos en el análisis de las construcciones gramaticales, el enfermo logra poner de manifiesto el sentido fundamental del problema. El ejemplo siguiente demuestra que la dificultad para comprender directamente el significado de determinadas construcciones lógico-gramaticales puede frenar incluso la resolución de problemas simples: Se da al enfermo el problema siguiente: Un niño tiene 27 manzanas. Da algunas a un compañero. Le quedan 9. ¿Cuántas ha dado?

Intentos activos para repetir el problema.

El enfermo: «Hay algo que no he entendido; como ocurre todo esto. Voy a intentar repetirlo. Bien. Un niño tiene 27 manzanas. Está claro. Y da a otro. (Una pausa). Allí había algo... una palabra... Sé que había un... ¿Cómo realizar el conjunto? Bien... de acuerdo, da 9... ¿Cuántas manzanas le han quedado? (Una pausa). No, me acuerdo... cuantas manzanas... No. Le quedan 8. ¿Cuántas manzanas había dado? ¿O bien había dado 9?... no, lo he confundido todo. (Se

El enfermo se da cuenta de sus errores en el análisis de las estructuras lógico-gramaticales. La dificultad lógico-gramatical lleva al enfermo a captar de modo erróneo la estructura del problema. Pero el enfermo se da cuenta de ello y corri-

35

ge los errores sin ayuda.

Resolución correcta del problema.

lee el problema una segunda vez). «Bien... Veamos: hay una parte. ¿Qué es? ¿Gomo hay que entenderlo? (Pausa). ¡Ah, sí!. Esto es precisamente lo que no se sabe. Esto es todo. ¿Es esto?». Sí. «Bien. El niño tenía 27 manzanas. Ha dado... ha dado a otro... no se sabe cuántas... ¿es esto?... Han quedado... hay... 9 manzanas... ¿Cuántas ha dado? Esto no se sabe. Hay que encontrarlo. Hay que encontrar cuántas ha dado. O sea, 27... sí... más o menos... 27 — 9 = 18 manzanas».

Después de resuelto correctamente el problema, pero antes de que hubiera asimilado perfectamente el significado de la construcción «de una parte», se pidió al enfermo que inventara un problema del mismo tipo del que acababa de resolver. El enfermo experimentó de nuevo una dificultad considerable en lo que se refiere a la comprensión y aplicación correcta de la construcción lógico-gramatical en cuestión, que expresa unas relaciones lógicas determinadas. El enfermo presenta de nuevo dificultad para la comprensión de las construcciones lógico-gramaticales. Intento de poner el contenido del problema en forma algebraica. Toma de conciencia de los errores.

«En una escuela han comprado... 36 postales... y han dado a otra... no, a otra no... espere, ¿puedo pensar? (Una pausa). Han mandado a otra... digamos una cantidad n... ¿Cuántas quedan en la escuela? (Una pausa). No, no lo he inventado como debía ser. Lo difícil es el medio... ¿Cuántas han dado?... ¿Cómo era esto...?».

Tentativas para encontrar las formulaciones correctas. A partir del momento en que se encuentra la construcción lógicogramatical, el problema se compone correctamente.

«Una escuela ha comprado 36 postales y ha mandado a otra escuela... la escuela ha mandado... allí hay algo que no entiendo. Sí. Una escuela ha comprado postales. Después ha mandado... ¿Cuántas? ¡Ah! sí. No se sabe cuántas... ¿Qué se dice en este caso?» Ha enviado una parte. «Una parte, sí, pero no entiendo esta expresión. Bien, de acuerdo. Ha quedado una cantidad n. Por supuesto hay que calcular cuantas postales ha enviado la 1. a escuela a la 2. a».



(Se vuelve a leer al enfermo el problema inicial).

Este proceso verbal de experiencia muestra claramente que la comprensión de la estructura lógica de un problema depende de las primeras dificultades en la decodificación del significado de las formulaciones lógico-gramaticales. Frecuentemente ocurre que debido a estos fallos el enfermo no comprende inmediatamente el problema y ello conduce a una reproducción inexacta de los datos y de la pregunta final. Sin embargo, el enfermo conserva una visión exacta de sus fallos y se esfuerza conscientemente, razonando por análisis, para llegar a una comprehensión correcta de la estructura lógica del problema. 36

Se lee al enfermo el siguiente problema: «Un lápiz de 16 cm de largo tiene una sombra 48 cm más larga. ¿ Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz?» Los múltiples intentos que hace el enfermo para repetir el problema se han mostrado infructuosos: «Un lápiz y su sombra... más largo... más largo... siempre es la misma historia: más largo. ¿Qué es más largo?... ¿Qué quiere decir esto? No entiendo lo que hay que hacer». (El enfermo no quiere intentar resolver el problema y pide que le den el enunciado para leerlo él mismo. Lo lee en voz alta, lentamente, deteniéndose casi en cada palabra. Repite varias veces algunos giros).

Dificultades lógicogramaticales.

¿Ha retenido el problema? «Sí, pero esto no es lo difícil... lo difícil es ordenar todo esto...». Repita el problema.

Procedimiento de decodificación de la estructura gramatical del problema por descomposición.

«Un... un... es (dibuja una flecha a partir de él...) un lápiz tiene... un lápiz tiene una sombra... espere, ...espere, hay algo, creo que comprendo... 48 cm de... no, sin embargo... hay algo que no he captado... no puedo repetirlo».

Análisis lingüístico activo del problema.

Escuche atentamente otra vez el enunciado del problema. Voy a leer muy lentamente. (Se lee el problema por tercera vez.) El enfermo escucha atentamente, se esfuerza por comprender, el rostro tenso, mueve los labios tratando visiblemente de repetir lo leído. ¿Ha captado Vd. el sentido de este problema? «Muy vagamente». ¿Sabe cómo resolver este problema, al menos en grandes líneas? «No, ciertamente no entiendo el problema... No lo he entendido bien. Sé que hay un lápiz, una sombra... Que están unidos... Pero desgraciadamente esto es todo. Por útlimo me acuerdo... calcular... la cuestión es... cuántas veces, de nuevo no entiendo nada, ¡lo he olvidado todo!» (Está muy contrariado.)

Toma de conciencia de su propia dificultad.

Vemos que el enfermo empieza la resolución del problema de aritmética analizando su estructura gramatical. No puede pasar en absoluto a la resolución directa del problema sin haber decodificado previamente la forma lógico-gramatical que da una información determinada sobre las relaciones entre el conjunto de los datos y sobre el contenido concreto del problema. El siguiente proceso-verbal demuestra que el enfermo a veces ha inten37

tado resolver el problema antes de haber decodificado la estructura gramatical, y que todos sus intentos han sido infructuosos. Se presenta a un enfermo el siguiente problema: «Unos almacenes han vendido en un día 80 vestidos y al día siguiente 75. El segundo día han ganado 30 pesetas menos que el primero. ¿Cuánto han ganado en los 2 días?» Búsqueda activa del significado de las preposiciones. A partir de las dificultades lógico-gramaticales reproduce correctamente la pregunta del problema.

Toma de conciencia y apreciación de sus propias dificultades.

El enfermo repite el problema: «Unos almacenes han vendido... en... en... un día 80 vestidos y al... al... (lo piensa mucho tiempo)... al... al día siguiente... Sabe, hay algo que no entiendo, tengo la imprésión de que era así... y al día siguiente 75 de los mismos... no la misma cosa... no, no lo mismo, sino las mismas... ropas. Al día siguiente se han vendido ropas “por” o “de”, no, no parece que sea, 30 pesetas menos que el primer... que el primer... Cuánto han ganado los almacenes por... en... si es, en 2 días... No, cuánto, cuánto, hay algo que no va». ¿Ha comprendido el problema? «Quizá sí lo he comprendido, quizá no, hay muchos de estos en... quizá lo he comprendido, quizá no. Voy a intentarlo, veremos lo que da». El enfermo pasa a la resolución del problema: «75 + 80 = 155 pesetas... es lo que los dos almacenes han vendido en ropas (lo piensa mucho tiempo). Esto no debe ser así, pero no importa, voy a intentarlo. Ahora esto debe ser 155 × 30 = 4.650 pesetas». ¿Está acabado? «Sí, se ha acabado pero no estoy seguro de que sea esto, ¿sabe?, no había entendido bien los datos, pero lo he comprendido a partir del momento en que he empezado a hacerlo. Primero habrá que comprenderlo, después hacerlo, ¿no es verdad? ¿Qué opina Vd.? «Es difícil, sé que hay que calcular cuánto han ganado los almacenes... pero no entiendo qué es esto, y al día siguiente... el segundo día 30 pesetas más que el primero. Al principio se dice al día siguiente y después el segundo día. Lo entiendo pero hay algo que no capto». (Señala su cabeza.)

Se presenta otro problema al enfermo: Un ama de casa utiliza 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuánto consumirá en 30 días? Este problema plantea también grandes dificultades al enfermo y le obliga muchas veces a volver al análisis de las formulaciones gramaticales contenidas en los datos. Con frecuencia el enfermo intenta ir con rodeos, compensar la dificultad que plantea la resolución del problema «gramatical» recurriendo al procedimiento abstracto de presentar el contenido concreto del problema intentando formular con sus propias palabras el enunciado del problema. Sin embargo, a menudo estos intentos terminan también rehusando resolver el problema. 38

Se pide al enfermo que repita el enunciado. Intenta hacerlo de la siguiente manera: «Un ama de casa... consume... no consume, es lo. contrario, ¿cómo es? utiliza... una cantidad de petróleo. ¿Cuanto utiliza en unos días?... No, no lo he repetido como debiera. No he utilizado las palabras que había y el resultado es todavía peor». Procure exponer el contenido del problema en pequeñas frases sencillas, igual como cuando se le pide que cuente una historia que ha leído. «Voy a intentarlo. Un ama de casa... utiliza petróleo.» (Pausa larga.) ¿Cuántos datos había en el enunciado? «Había dos pero es muy difícil... no consigo encontrarlos separados, están juntos, no sé...» Procure formular cómo se relacionan en la vida práctica, y explíquemelo con sus palabras. «Voy a intentarlo. Un ama de casa utiliza petróleo... Enciende 1 día... después durante n días... sí. (Pausa.) No, no puedo». Dígame cuál es la pregunta que plantea el problema. «Cuánto petróleo ha consumido el ama de casa... es difícil decirlo... en n... días, ¿es esto?». ¿Ha captado el sentido del problema? ¿Qué ocurre, pues? «No, lo he intentado pero estos en... por... es decir, creo que el petróleo para n días se sabe... pero para x días... (pausa). No, no estoy cansado.» (El enfermo renuncia a continuar.)

Intentos de superar la dificultad gramatical, repitiendo algebraicamente el problema. El enfermo se da cuenta de la ineficacia del procedimiento. Las instrucciones orales del examinador (ayuda) no tienen efecto.

A pesar de la extraordinaria dificultad en el análisis de la estructura lingüística del problema, la estructura lógica es completamente asimilable.

Se da al enfermo el siguiente problema: Unos niños han cogido cerezas de 4 árboles a razón de 9 kg por cerezo, y peras de 2 perales a razón de 8 kg por peral. ¿Cuántas veces más cerezas que peras han recogido? Repita el problema. «No entiendo en 4 frutas... no, no frutas, en cuatro manzanos. ¿No es así?» No. «¿Cómo es esto? En cuatro, en cuatro (repite varias veces tratando de comprender). No, no lo entiendo». Había 4 árboles. «Sí, claro, cuatro... eran cuatro árboles, claro (se ríe). Es lo que yo creía, pero no lo he entendido hasta el final. También había... algo de... unos... kg. Esto tampoco lo he entendido».

El sentido de la construcción (uso de un genitivo en ruso) permanece extraño. El enfermo comprende perfectamente su propia dificultad.

Se han recogido 9 kg de un árbol. ¿Lo entiende? «Sí. Léame otra vez el problema. (Se le lee. Durante la lectura el enfermo reconstruye las expresiones según el desarrollo del texto oído.) «Ahora voy a repetir: 4 árboles con cerezas. Un árbol... cada uno 9 kg... se han recogido y las peras, 2 árboles, árboles... dan 3 kg. Cuántos... más... no, había una palabra corta... veces... sí, sí, ¿cuántas veces más cerezas que peras se han recogido?». Trate de resolverlo... «Cuántas cerezas han recogido, 9 más... no, no más. Hay que

Capta en seguida la ayuda. La simplificación de la estructura lógicogramatical del problema conduce a una repetición correcta. El esquema general de resolución se conserva totalmente.

39

Errores en las operaciones aritméticas. Parafasia.

multiplicar 9 por 4 = 36 kg de cerezas». ¿Qué es te 36? «36 cerezas». ¿De verdad? «No, no son 36 cerezas, son kilómetros (ríe), no kilogramos de cerezas.» 2. «Segunda pregunta, ¿cuántas peras han recogido? 3 × 2 = 6 kg de peras (inseguro)... ¿hay que multiplicar?» Sí.

Error en las operaciones aritméticas concretas: resta en lugar de división.

3. «Y ahora... cuántas... no, cuántas... hay algo que no entiendo... ¿Cuántas veces más cerezas hay? 36 kg — 6 kg.» ¿Ha encontrado la respuesta correcta? (Inseguro.)... «Sí. Quizás hay que dividir. No, creo que hay que restar».

Resulta característico que con una cierta ayuda por parte del examinador, que le simplifica la estructura gramatical del enunciado, el enfermo puede resolver sólo y sin dificultad el problema.

La misma dificultad lógico-gramatical.

No hay toma de conciencia de la solución correcta del problema.

Se presenta el problema siguiente: Hay una cuerda de 24 m. Se corta la cuarta parte para construir un columpio. ¿Cuántos metros de cuerda se han cortado? El enfermo escucha atentamente el enunciado, intenta mover los labios y después permanece largo tiempo sin decir nada. ¿En qué piensa? «Me pregunto si lo he entendido o no. Es muy difícil». ¿Puede repetir el problema? «No lo creo, no he entendido esta historia de la cuerda». Lea el problema Vd. mismo. El enfermo lee lentamente el enunciado, en voz alta, deteniéndose frecuentemente en algunas expresiones y pensando detenidamente su significado. Al releer el problema por segunda vez, escribe, sin estar seguro: «24 :4 = », lo tacha, mira de nuevo el enunciado y vuelve a escribir la misma operación. Pasan más de dos minutos. ¿En qué piensa? «Pienso en la operación. No he entendido lo de la cuerda. ¿La cuarta parte? ¿Qué es esto?, no entiendo lo que quiere decir. Sobre todo “se”. No lo entiendo, ¿y “para”, “para un columpio”? ¿Para construir un columpio, no? Todo esto es una adivinanza. Es difícil comprender... de qué modo se ordena todo... no sé si lo he hecho bien o no».

Se cambia el planteamiento para facilitar la asimilación de los datos del problema, y el enunciado consta de frases cortas bajo una forma gramatical accesible al enfermo: Unos niños han comprado una cuerda. Tiene 24 m de largo. Han cortado un trozo de la cuerda. Han fabricado un columpio. El trozo para el columpio es 1/4 del largo de la cuerda. ¿Cuántos metros han cortado? El enfermo: 40

«Está claro, 24 m toda la cuerda. Un cuarto es 24 :4, es decir que el trozo mide 6 metros». Es de notar que nuestro enfermo haya podido resolver más rápidamente un problema cuya estructura lógico-matemática era más complicada a partir del momento en que se enunciaba mediante unas construcciones lógico-gramaticales más accesibles. Se propone al enfermo el siguiente problema: Un niño ha comprado un cuaderno y un bolígrafo y ha pagado 37 pesetas. Otro niño ha comprado un cuaderno y dos bolígrafos y ha pagado 49 pesetas. ¿Cuánto cuestan un cuaderno y un bolígrafo separadamente? Este problema es mucho más complicado que el precedente y sin embargo su resolución no ha presentado ninguna dificultad para él. «Tengo la impresión de haber comprendido. Es un problema sencillo. Todas las palabras y todas las frases son sencillas. Pero al menos voy a intentar primero repetirlas. Un niño ha comprado un cuaderno y un bolígrafo y gastará... ha gastado una cantidad n de dinero (no me acuerdo de cuánto). Otro... otro... espere... espere... sí... no es el mismo... ha comprado un manual y dos bolígrafos. ¿Cuánto han gastado los niños?... no, no puede volver a decir el sentido... no es el verbo... han gastado en un cuaderno y un bolígrafo separadamente». Cuánto cuesta. «¡Sí, sí! Cuánto cuesta es la expresión que buscaba. Cuánto cuesta un cuaderno, cuánto cuesta un bolígrafo. Es fácil. Lo sé. Hay que calcular un bolígrafo cuánto cuesta. Hay que dividir... no, no dividir... sino simplemente menos... Sí, cómo decir, el más pequeño del más grande y se encuentran... cuánto cuesta un bolígrafo... Después... se puede... cuánto cuesta... un cuaderno... sí, de cuarenta no... hay que restar 37. Cuánto... cuánto cuesta un bolígrafo».

Búsqueda activa de las palabras y las formulaciones lógico-gramaticales.

Repetición correcta del problema, defectuosa en las construcciones lógico-gramaticales. El esquema del problema se conserva totalmente.

Resolución correcta del problema.

Los procesos verbales reproducidos muestran claramente que la estructura gramatical del problema constituye la primera dificultad con que se encuentra el enfermo para resolverlo. No obstante, como ha demostrado el análisis del material, esta dificultad no es la única deficiencia observada en los enfermos de este grupo, particularmente en el tipo de enfermo que acabamos de describir. Los enfermos de este grupo, después de superar la dificultad relacionada con la decodificación de las formulaciones lógico-gramaticales del problema, han tenido una gran dificultad al tratar de encontrar las operaciones aritméticas necesarias. Nótese que esta dificultad también se relaciona con la deficiencia básica de los enfermos afectados de lesión en las regiones parieto-occipitales, de los que hemos hablado anteriormente. 41

Se propone al enfermo el problema siguiente: Un ama de casa ha consumido 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuántos consumirá en 30 días?

Presentación a la vez simplificada y desarrollada de los datos del problema.

Tras numerosos intentos obstinados pero infructuosos por parte del enfermo para comprender el sentido de este problema, se le da una ayuda especial después de la cual, comprende el contenido del problema, puede repetirlo, y expone el esquema de resolución. Véase de qué modo el enfermo ha reproducido el enunciado tras haber sido ayudado por el examinador: «Un ama de casa pasa 5 días. Ha consumido 6 litros de petróleo. Continúa. Calcular cuánto petróleo. Continúa. Calcular cuánto petróleo consumirá si pasa digamos 30 días en la casa de campo».

Tras haberlos captado, el paciente explica el plan de resolución del problema. Los dos procedimientos de resolución están perfectamente conservados.

¿Ha comprendido el problema? «Sí, es sencillo. Hay dos operaciones. Podría hacerse en una sola con una x. Pero como lo hacen los niños es: hay que calcular... Cuánto hay de estos cinco, de estos cinco en treinta, y a continuación puede calcularse cuánto consume 6 litros. O bien puede calcularse primero cuánto consume en un día y después en 30».

Intentos de encontrar las operaciones correctas.

Procedimiento desarrollado de búsqueda.

Se conserva el control.

Intente resolver el problema. «Primero hay que multiplicar 30 por 5. (Pausa.) Espere, espere, aún hay algo que no funciona (trata de pensar de manera continuada, analizando). Cinco... esto es una vez, y después otra vez, y así a continuación hasta 30... Sí, hay que dividir... 30 por 5, pero no estoy seguro. ¿Es así?» (Mira al experimentador.) Sí, es así. (Pausa.) «Digamos que el resultado consiste en añadir... no, no se añade, se multiplica por 6». Hágalo. El enfermo resuelve el problema por escrito. Después vuelve a leer el problema, confronta su solución con los datos y dice: «Está bien». En el caso siguiente aparece aún con mayor nitidez la dificultad para encontrar las operaciones aritméticas necesarias. Se presenta al enfermo el problema siguiente: Una granja ha obtenido 700 litros de leche en 1 día, otra 595 litros. La segunda ha obtenido 3 bidones menos que la primera. ¿Cuántos bidones ha obtenido cada granja?

El enfermo tiene conciencia de sus difcultades.

42

Después de la lectura del enunciado, el enfermo se queja de las dificultades: Me cuesta comprenderlo: La segunda granja ha obtenido... 3 bidones menos. Aquí se habla de litros, allí se habla de bidones. ¿Es posi-

ble que me haya equivocado, que no lo haya comprendido?» Después de que el enfermo y el experimentador han trabajado juntos en la decodificación del enunciado y el significado de ciertos giros gramaticales, el enfermo intenta exponer el plan general de resolución. «Para empezar tenemos que saber la diferencia... entre las dos granjas, es decir entre la primera y la segunda, la otra granja. Y después sin duda... es difícil en seguida... ¿Quizá calcular cuántos litros hay en el bidón? y, después calcular los bidones de las dos granjas. Digo esto, pero no veo cómo hacerlo. Lo que sé con certeza, es que la primera operación es 700 — 595, y la segunda es cuántos litros hay en un bidón. Pero no estoy seguro. ¿Cómo saberlo? Me he roto la cabeza, y sin embargo hay algo que no capto. ¿Qué hace aquí un bidón? Cómo saberlo es también problema». Si le sugiero que hay 35 litros en un bidón, ¿qué hará usted para resolver el problema? El enfermo: «Entonces 700 + 595 = n... y a continuación multiplicar n por 35». Piénselo. «Sí. En un bidón hay 35 litros, en dos 70 litros y en tres... ¿es así? Aquí hay que multiplicar (pausa). No, hay que dividir n: 35. Sin embargo, esto no avanza, esto no entra aquí (señala su cabeza), hay algo que no entiendo».

Ligera visión del esquema de resolución del problema. El esquema es correcto pero no está definitivamente asimilado debido a dificultades lógico-gramaticales. Deficiencias en los intentos de encontrar las operaciones aritméticas necesarias. Existe el esquema general del problema, pero no lo resuelve debido a deficiencias de las operaciones gramaticales y aritméticas.

Pueden observarse dificultades análogas en el enfermo cuando se trata de la resolución de problemas que exigen operaciones sobre relaciones numéricas. Lo que acabamos de decir permite caracterizar de manera suficientemente nítida la dificultad que encuentra nuestro enfermo cuando ha de resolver problemas de aritmética. Consiste en la decodificación de las estructuras lógico-gramaticales complejas que intervienen en el enunciado y en el descubrimiento de las operaciones aritméticas necesarias. Los otros aspectos de la actividad intelectual —la conservación de la pregunta principal del problema, los intentos de orientarse con los datos y encontrar la solución conveniente, la confrontación constante de las operaciones que se han despejado a partir de los datos iniciales, la corrección de los errores cometidos—, todo esto se conserva plenamente en el enfermo en cuestión. Por estas particularidades, la estructura general de la actividad intelectual del enfermo que presenta atisbos de deficiencia en determinadas operaciones, permanece suficientemente bien conservada. Las alteraciones en la resolución de problemas de aritmética junto con las dificultades halladas en la decodificación de las construcciones lógico-gramaticales del enunciado y en el descubrimiento de las opera43

ciones aritméticas necesarias, pueden encontrarse también en enfermos con lesión en las regiones pareto-occipitales del hemisferio izquierdo no acompañada de trastórnos del lenguaje, ni siquiera leves. Nos detendremos en el siguiente ejemplo: La enferma Kos, 32 años (hist. 35814, 37317); maestra, estudios superiores incompletos. En 1955 la enferma había sufrido una ablación de un tumor en las regiones póstero-temporal e infra-parietal izquierdas (oligodendroglioma). Este tumor estaba situado en las regiones antes citadas y se había desarrollado hacia la prolongación inferior del ventrículo lateral. Después de la operación se había constatado en la enferma una desorganización de la praxia del brazo derecho (espacial y de la praxia de actitud), una apraxia bucal marcada, y ciertos elementos de afasia acústica y motriz aferente. Se había constatado también un principio de desorganización de la percepción espacial que se manifestaba en trastornos de la escritura, del cálculo y de la lectura. En 1963 la enferma volvió al Instituto de Neurocirugía para realizar ejercicios de recuperación. En esta época la enferma presentaba secuelas de un síndrome de desorganización de las funciones corticales superiores, relacionado con la lesión de las regiones parieto-occipitales: alteraciones claras de la percepción espacial con las correspondientes alteraciones de la praxia y fenómenos de afasia semántica. Por otro lado, el estado de la enferma era absolutamente normal. Sentía profundamente sus déficits y se esforzaba activamente para recuperar las funciones perdidas. En la esfera motriz llamaban la atención los fallos relacionados con la dificultad de orientación de los brazos en el espacio. La dificultad relacionada con los déficits de la percepción espacial se manifestaban también en lo concerniente a la actividad constructiva de la enferma. Realizaba correctamente las tareas que se le pedía reprodujera, así como los ejercicios de apreciación de ritmos. Es decir, no había ninguna alteración óptico-gnósica. A primera vista, el lenguaje de la enferma parecía intacto. Sin embargo la misma enferma se quejaba de algunos déficits específicos. Indicaba que no tenía ninguna dificultad para pronunciar frases cortas y sencillas, pero le era difícil un lenguaje complicado. Se quejaba de la pobreza de su léxico —«me faltan palabras»— y de la dificultad que experimentaba para formular frases complejas. Constataba análogas dificultades cuando intentaba comprender palabras de estructura compleja. Cuando se hizo un estudio particular de su lenguaje se vio que todas estas quejas estaban justificadas. El lenguaje corriente, simple, de la enferma, no presentaba ningún déficit. En los ejercicios especiales donde se le pedía que diera una charla oral sobre un tema dado, que explicara el tema de un grabado o un texto que se le había leído, que construyera una frase complicada con una determinada palabra, la enferma experimentaba grandes dificultades. El aspecto predicativo del lenguaje permanecía conservado; la enferma buscaba sólo, de manera activa, las formas de expresión que exigían el empleo de construcciones lógico-gramaticales complicadas. 44

En los ejercicios de repetición se conservaba el lenguaje de la enferma. Podía reproducir sonido, sílabas, palabras y frases. No obstante, cuando aumentaba el número de palabras, o la longitud de las proposiciones que le presentaban, la enferma experimentaba ligeros déficits de la memoria acústica del lenguaje. Repetía correctamente series compuestas de 3 ó 4 palabras, pero no llegaba a retener 5 palabras en el orden deseado. La enferma conservaba la comprehensión de las frases que le dirigían. La comprehensión de las construcciones lógico-gramaticales era lo que presentaba una patología más profunda: la enferma tenía dificultad de comprehensión, sobre todo cuando se trataba de construcciones gramaticales que de una u otra manera reflejaban relaciones espaciales recíprocas entre los objetos o los fenómenos. Le costaba reconocer directamente el significado de expresiones tales como: «¿Qué viene antes de la primavera?», «¿Qué hay después del invierno?», «¿Qué número hay antes del 10?», etc. Las relaciones expresadas por las preposiciones «bajo», «debajo», «en», «sobre», «hacia», «de», etc., reclamaban también de ella una codificación particular, consciente, de sus significados. En el origen de las alteraciones halladas en las operaciones de cálculo había también una perturbación de las síntesis espaciales. La enferma sólo podía realizar operaciones aritméticas procediendo por análisis y recurriendo a ayudas exteriores. Así pues, el déficit central de la desorganización de las funciones corticales superiores de la enferma Kos, se traduce por una desorganización espacial, que entraña el síndrome, descrito anteriormente, de perturbación de las operaciones lógico-gramaticales afectándose las operaciones aritméticas. Los déficits en cuestión suelen repercutir sobre la resolución de los problemas de aritmética. Aunque la enferma no presentara en el lenguaje escrito las parafasias, las contaminaciones, constatadas en el enfermo anterior, la comprensión de los datos del problema y su repetición han resultado igualmente defectuosas. En medio de estas dificultades se encontraban también los déficits que se refieren al aspecto semántico del lenguaje. En principio, al igual que para los restantes enfermos de este grupo, la solución de problemas de todo tipo (simples y complejos, compuestos, inversos, conflictivos, etc.) que habíamos utilizado en nuestras experiencias y que sólo diferían entre sí por el grado creciente de complicación de su estructura psicológica y lógica, continuaba siendo accesible a nuestra enferma. Se vio que para ella también tenía una importancia decisiva la estructura gramatical del enunciado, de cuyo análisis correcto dependía la obtensión de información acerca de las relaciones lógicas existentes en el problema y, en segundo lugar, acerca de los vínculos existentes entre estas relaciones y las operaciones matemáticas. Así, por ejemplo, el problema: Juan ha utilizado 27 cuadernos cuadriculados en un año y en lo que hace referencia a cuadernos rayados 5 más, desde el punto de vista del algoritmo de la solución, es mucho más sencillo que el problema: «Un alumno ha comprado un cuaderno y un bolígrafo y ha pagado 37 pesetas, y un segundo alumno ha com45

prado un cuaderno y dos bolígrafos y ha pagado 49 pesetas. ¿Cuánto cuestan cada cuaderno y cada bolígrafo? Sin embargo, la construcción gramatical «5 más», ha planteado problemas a la comprensión de nuestra enferma; ha dedicado mucho tiempo a la resolución del primer problema, en cambio ha resuelto rápidamente el segundo sin encontrar la menor dificultad en lo que se refiere a comprehensión de la estructura gramatical, y por consiguiente a la elaboración del esquema de resolución. Los problemas conflictivos estaban también a su alcance. Se da a resolver a la enferma el siguiente problema: Un padre tiene 49 años; tiene 19 años más que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? Dificultad para dominar las estructuras lógico gramaticales.

El esquema del problema está bien captado, y retenida la pregunta final.

La enferma intenta varias veces repetir el problema. Repita el problema. La enferma: «Un padre tiene 49 años... un padre y su hijo... ¿puedo pensarlo? (pausa)... cuesta relacionar todo esto. Déjeme pensar un poco en las diversas palabras. Soy tonta». ¿De quién se habla después? «Del hijo». ¿Qué se dice de él? «He entendido que era más joven, ¿es así? ¿No? No lo sé». ¿Qué había que calcular en el problema? «Cuántos años en total». (Pausa.) ¿Quién? «Entre los dos». Intente hacer el problema. «Fíjese... entiendo algunas cosas y sin embargo no es exactamente esto».

El proceso verbal pone de manifiesto tanto la dificultad para repetir el problema, relacionada con los fallos de comprensión de la estructura gramatical de los datos, como la posibilidad del enfermo de analizar el sentido general del problema y captar la pregunta final, a pesar de sus fallos. Sin embargo se nota en las respuestas del enfermo un gran titubeo, característico de todos los enfermos de este grupo. El problema se resolvió cuando se expusieron los datos a la enferma, de modo accesible. Exposición s i m p l i f i cada

Voy a intentar repetirle el problema. Mire y utilice durante la repetición este enunciado del problema. Se entrega a la enferma un enunciado diferente del mismo problema. Hay un padre. Su edad: 49 años. Hay un hijo. ¿Su edad? Es más joven que su padre. Es 19 años más joven. ¿Cuántos años tienen entre los dos?

Elaboración de la estrategia de resolución del problema.

La enferma mira el enunciado y lo lee en voz alta. «Un padre 49 años. Sí, lo entiendo. La edad, esto quiere decir que tiene 49 años. El hijo es más joven... sí, sí... Lo entiendo, esto significa que tiene 19 años menos que él; 19 años menos. En total, ¿cuántos tienen? Pues, 49—19; puesto que es más joven hay que restar esto; lo entiendo bien. Pero más viejo creía que había que añadir. Lo que no entiendo bien son

Dificultades en las operaciones aritméticas.

46

las palabras escritas. 30 años, tiene 30 años, el hijo tiene 30 años y 49 = 79 entre los dos».

Resolución del problema.

La resolución de problemas más complicados desde el punto de vista de sus relaciones lógico-gramaticales tampoco ofrece dificultad a la enferma. Así pues el problema: «Un lápiz de 16 cm da una sombra 48 cm más larga que el lápiz. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz?», que ofrecía grandes dificultades a la enferma desde el punto de vista de la formulación lógico-gramatical, fue resuelto en cuanto se la ayudó a decodificar las formas lingüísticas difíciles.

Damos unos extractos del proceso verbal correspondiente:

Repita el problema. «Un lápiz da... (pausa larga)... Es muy difícil. No entiendo nada. Hay algo fundamental que no capto. Un... después... (pausa larga). De una manera general el lápiz tiene tantos cm... Después, da una sombra... que también tienen tantos cm. ¿De cuántas veces la sombra?... ¿y qué más? Lo he olvidado». Se vuelve a leer el problema a la enferma. Hace nuevos intentos para repetir el enunciado. «Un lápiz... de tantos cm de largo... de una sombra... que es varias veces... no, que tiene varios cm de más... sí, que es más larga... sí, esto es la misma cosa. Lo digo bien, pero no lo entiendo bien, de determinada manera. De cuántas... de cuántos cm... cuántas veces es más larga la sombra...».

Dificultades i m p o r tantes en el análisis de la estructura lógicogramatical de los datos.

¿Sabe cómo resolver el problema? «¡Oh, no! Aún no entiendo nada. Voy a intentar desenredar las palabras». Tras la simplificación de las formulaciones lógico-gramaticales y después de presentar a la enferma un enunciado del problema por partes, pudo resolverlo sin dificultad.

Actitud consciente de las dificultades y comprensión de sus razones.

«Un lápiz tiene 16 cm de largo. Da sombra. Es larga... más larga que el lápiz... 48 cm. Cuánto... cuánto... No, cuántas veces es más larga que el lápiz».

La enferma toma la ayuda que le dan. Repite correctamente los datos del problema.

Intente resolver el problema. «Es un problema sencillo. Lo he entendido. Hay que calcular la longitud de la sombra. Puesto que es mayor... 16 + 48. Después... la longitud... se dividirá la sombra por... No, espere... (pausa). Aquí no sé si hay que dividir o multiplicar... (pausa)... el lápiz una vez, el lápiz dos veces... creo que hay que dividir la sombra por el lápiz».

Fallos en la formulación de la pregunta del problema.

Búsqueda de las operaciones necesarias, por descomposición.

47

Estos procesos verbales demuestran que la enferma había conservado perfectamente una actividad intencional compleja. Empieza a resolver el problema intentando analizar los datos y se esfuerza, de manera activa, en superar los déficits que complican sus intentos. Durante el análisis de los datos aparece en la enferma el esquema general de resolución y se muestra capaz no sólo de encontrar la solución correcta, sino además de inventar problemas del mismo tipo. Así pues, imaginó rápida y correctamente un problema parecido al precedente. Transposición del principio.

No hay dificultad para la resolución.

«En un jardín se han recogido 12 kg de pepinos... y de tomates... 36 kg más (pausa). Voy a comprobar si he dado bien el enunciado. Sí. ¿Cuántas veces me¬ nos tomates se han recogido? ...no, pepinos. »La solución es igual... Primero se calcula cuántos tomates se han recogido y se añade el total... (pausa)... se divide. Sí, se dividen los tomates por los pepinos».

La experiencia de la invención por parte de la enferma de problemas de un tipo concreto ha servido como prueba suplementaria de que se había conservado el proceso de asimilación de la estructura lógica del problema, complicada tan sólo por fallos de orden lingüístico. Constituye un hecho interesante que en general los enfermos de este grupo recurran por sí mismos a un procedimiento abandonado de exposición del enunciado, que les facilita la comprensión de su estructura gramatical. Utilizan una forma de exposición descompuesta, incluso narrativa. Esto es lo que ha ocurrido cuando se ha pedido a la enferma que invente un problema del mismo tipo que el ejercicio siguiente: Un niño tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? La enferma cumplió esta tarea. Después de algunos intentos infructuosos para formular su tarea de la forma concisa habitual, la enferma pasó a la exposición desarrollada de los datos. Esto facilitó la expresión de las relaciones lógicas en la forma gramatical adecuada. Intentos infructuosos para enunciar el problema en la forma gramatical habitual. La enferma es consciente de sus errores. Intenta encontrar vías abandonadas. F or ma simplificada (des arrollada) del enunciado del problemas

48

«Una abuela tiene 60 años... y su nieta 5 veces más ¿Qué edad tiene la nieta? (Pausa). ¡No! ¡qué digo! No es así, el problema es completamente falso. Lo quería hacer corto como es costumbre. Pero es difícil comprender quien tiene más, quien tiene menos. Tenía la impresión de haberlo captado y después se ha escapado. Voy a explicarlo con detalle, así lo entenderé mejor. Una nieta tiene 5 años. Su abuela es más vieja. Los años pasan. Han pasado 20 años. La abuela es 4 veces mayor que la niña. ¿Qué edad tiene la abuela actualmente?».

¿Qué va a hacer para encontrarla? «Bien, está claro. 5 años y 20 = 25, ésta será la edad de la niña... Entonces la abuela tendría 4 veces más... 25, no, 25 × 4 = 100 años. Y ahora 100 — 20 = 80 años».

El esquema de la resolución está completamente conservado.

Cuando ha pasado a la resolución directa del problema, la enferma ha tenido igual dificultad que la encontrada por el enfermo anterior para volver a buscar las operaciones aritméticas adecuadas, dificultad unida a los fallos en las síntesis simultáneas. No nos detendremos ahora en estos fallos. A partir del ejemplo de esta enferma sólo intentaremos demostrar la naturaleza psicológica de la desintegración de los hábitos aritméticos en este grupo de enfermos, hábitos que en otro tiempo se manifestaban a un elevado nivel de automatización. En las lesiones aquí descritas, estos hábitos, al desintegrarse, se transforman en operaciones cuyos elementos se encuentran descompuestos al máximo, y frecuentemente se apoyan en una serie de medios analíticos externos. Este procedimiento analítico de ejecución de las operaciones aritméticas, representa la estructura interna en su forma no reducida, no asimilada. La asimilación inmediata del enunciado se desintegra en estos enfermos en una serie de operaciones parciales, sucesivas, y entonces se puede pensar en la resolución del problema. Se plantea a la enferma el siguiente problema: Un ama de casa gasta 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuántos litros de petróleo gastará en 30 días? Después que hubo resuelto el problema por uno de los procedimientos posibles, se pidió a la enferma que lo resolviera por el otro procedimiento. «Voy a pensarlo» (pausa). Lea atentamente el enunciado, analícelo de nuevo. «Bien. En 5 días gasta... después todavía 5 días... 5 más 5 y 6 + 6, para 10 días esto significa que gasta 12 litros. Ahora a 10 se añade 5... y además 6... no, me he equivocado.» ¿Hasta cuándo va a sumar? «Hasta 30 días». ¿Cómo puede saberse sin sumar los grupos de 5 días? «No lo sé (pausa). Multiplicando ¿no es así?» No. «Entonces dividiendo 30 por 5... No sé cuánto será». Será 6. «Entonces 6 × 6 = 36. El ama de casa gastará 36 litros al mes. Pero, ¿sabe?, lo hago pero me cuesta mucho comprenderlo».

Se conserva la estra¬ tegia general. Comprehensión del contenido interno de la operación de multiplicación: la enferma lo logra mediante una suma intermediaria. No haycomprehensión total de las operaciones aritméticas y de sus vínculos con las relaciones lógicas.

La enferma ha realizado la operación de división por el mismo procedimiento analítico. Para ello ha recurrido a ayudas externas que le han facilitado asimilar el contenido interno de la división. Ha realizado la división 64 por 16 de la siguiente manera: «¿Qué significa dividir 64 por 16? ¡Ah, sí! 16 una vez, dieciséis-dos... dieciséis-tres... (traza unos palitos) y todo en 64... Cuántas veces: una, dos, tres... ¡ya está! Lo he entendido». 49

En principio, todos los enfermos del grupo observado presentan igual cuadro de desintegración de las operaciones aritméticas aunque frecuentemente estas perturbaciones se manifiestan de una manera menos nítida. El caso observado permite ver que la ausencia de déficits acusados del lenguaje oral en un enfermo que presenta una alteración de las síntesis simultáneas no se refleja en la estructura fundamental del trastorno concerniente al proceso de resolución de problemas aritméticos. En todos los casos, el fallo principal de la resolución de problemas aritméticos reside en el eslabón operativo de la actividad intelectual, relacionada con las perturbaciones de las operaciones lógico-gramaticales y aritméticas. Se encuentra un cuadro todavía más neto de la alteración del análisis de los datos de un problema, cuando a las perturbaciones precedentemente descritas de decodificación de las estructuras lógico-gramaticales del enunciado, se añaden ciertas alteraciones típicas de los enfermos lesionados en las regiones parieto-occipitales, ciertos déficits acústico-mnésicos, que se oponen a la retención de los elementos del enunciado. Es característico que en estos casos la estructura general de la actividad intelectual intencional esté conservada y las alteraciones de los enfermos no se apartan del aspecto «ejecución», el aspecto operativo de los procesos intelectuales. Nos detendremos un instante en el análisis de la resolución de un problema por un enfermo, que puede servir de ejemplo típico de estos casos. El enfermo Kr., 35 años (hist. ind. 35409), mecánico, había ido a la escuela hasta los 14 años; ingresó en el Instituto de Neurocirugía en febrero de 1963 por secuelas de una herida de obús, recibida en 1947, en las regiones parieto-temporales izquierdas. Después de su herida, el sujeto había presentado una afasia sensorial y amnésica total, con un síndrome de desorganización espacial que se manifestaba en la escritura, el cálculo, la gnosia y la praxia. Estos fallos habían experimentado progresivamente una evolución inversa y en el momento de nuestro estudio el enfermo presentaba el siguiente cuadro de trastornos: No presentaba ninguna perturbación de la gnosia visual elemental ni de la praxia. Sin embargo, experimentaba gran dificultad en los ejercicios de gnosia espacial y praxia. Esto se ponía de manifiesto en el análisis de las relaciones espaciales entre cualquier elemento que le presentaban; se equivocaba en la apreciación de la posición de las agujas de un reloj, de las relaciones en un mapa geográfico, y no podía realizar de inmediato ejercicios de praxia constructiva. Su actividad lingüística estaba suficientemente conservada pero empezaba a encontrar gran dificultad para la denominación de objetos, la repetición de largas series de nombres (quejándose de que las palabras le escapaban y no las retenia) y la comprehensión de construcciones lógico-gramaticales complicadas. No sólo experimentaba mucha dificultad en las operaciones de cálculo, en cuya base se hallaban tanto las dificultades primarias para el análisis del orden de las cifras y de las operaciones que implican relaciones numéricas, como ciertos fenómenos de inestabilidad de las huellas lingüísticas, fenómenos que intervienen en el síndrome de la afasia acústico-mnésica. 50

El estudio del proceso de resolución de problemas aritméticos de este enfermo reveló un cuadro parecido al ya descrito; sin embargo, hay que añadir claras desorganizaciones acústico-mnésicas, que se han manifestado en estas experiencias, como una dificultad para recordar los datos del problema. Todos los intentos realizados por parte del enfermo para superar las dificultades de retención y reproducción del enunciado, han resultado infructuosas y frecuentemente ha tenido que renunciar a repetir el problema después de oír los datos. Con el propósito de eliminar estos déficits se entregó al enfermo un texto escrito para que pudiera leerlo y tratara de recordar el enunciado. Solía leer rápidamente el texto en voz alta y después lo repetía varias veces: primero por partes y después completo. Sin embargo, como han demostrado las experiencias, la dificultad para resolver los problemas aritméticos no se detenía allí; al leer el enunciado y esforzarse por recordar y repetir los datos, el enfermo experimentaba la misma dificultad que los enfermos descritos anteriormente. Los déficits acústico-amnésicos agravaban el cuadro de perturbaciones de la resolución de problemas pero no modificaban su carácter. Daremos algunos ejemplos concretos. Se presenta al enfermo el siguiente problema: Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte a otro niño. Le quedan 7. ¿Cuántas ha dado? Sus intentos de repetir el enunciado que acaba de oír resultan infructuosos: «Un niño tiene... ¿24? Parece que son 24 manzanas... y después... no, no me acuerdo. No lo he retenido. Léamelo otra vez, por favor». (Se lo leen una segunda vez). El enfermo repite inmediatamente después del examinador, parte por parte, pero es incapaz de repetir el conjunto. «Un niño tiene 24 manzanas... Ha dado a otro... No, déjeme leer el enunciado».

Dificultad para retener los datos del problema.

Se entrega al enfermo el texto del enunciado; lo lee lentamente y con muchos intervalos, pronunciando en voz alta los párrafos en que se le escapa el sentido. «Voy a probarlo. Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte a otro. Cuánto queda... No... Ya sé... 7; ...pero ya no me acuerdo de qué era este 7. Voy a leerlo de nuevo. Sí. El niño tiene 24 manzanas. Una parte... Da una parte a otro... Cuánto queda... de manzanas... quedan 7... no, no es esto. Hay algo 7... Cuántas manzanas quedan al niño. No, cuánto ha dado al otro, había 7. Cuando dejo el texto ya no puedo imaginarme nada».

Dificultades lóg ico gramaticales. El enfermo no entiende el sentido de la expresión «da una parte»; dificultad para recordar el enunciado.

Lea el texto del problema e intente resolverlo. El enfermo lee el enunciado y dice: «Leo bien pero no capto de qué se trata. Hay esto: Da una parte... Esto da vueltas en mi cabeza y no puedo comprenderlo».

Dificultad para tomar conciencia de las definiciones de orden lógico-gramatical en el análisis del enunciado.

51

El hecho de haber triunfado de las dificultades del análisis lingüístico del enunciado, implica una solución correcta y la repetición correcta de este enunciado.

Solución correcta.

Después de haber trabajado para comprender el texto del problema, el enfermo exclama: «Dios mío, es muy sencillo, no hay que hacer nada: 24 — 7 = 17 manzanas que han quedado al niño. Seguro, puesto que había 24. No se sabe cuántas da y le quedan 7. Lo que preguntan es cuántas da». El enfermo resuelve rápidamente, sin dificultad, problemas del mismo tipo pero cuya estructura gramatical le es accesible. Así: En un árbol hay unos pájaros. Llegan 28, y ahora hay 54. ¿Cuántos pájaros había al principio? El enfermo ha resuelto este problema inmediatamente después de la lectura del enunciado: «De 54 se retiran 28... esto significa... sí... de 54 se retiran 4 y 4... 26 pájaros». La repetición del enunciado no tiene tampoco ninguna dificultad. Repita el enunciado. «Voy a leerlo, ¿puedo?». Tras dos lecturas: «Sí. Habia unos pájaros... No se sabe cuántos... Han llegado 28... y en total había 54. No se sabe cuántos había al principio. Asi pues, ¿cuántos pájaros había al principio?».

Los procesos verbales que ha empleado nos muestran que la causa de la dificultad encontrada en la resolución del primer problema reside en los fallos de comprehensión de las formulaciones lógico-gramaticales. La experiencia ha demostrado que si se eliminaban estas dificultades, el enfermo podía resolver problemas de cualquier tipo: problemas conflictivos, típicos, indirectos, de inversión. Pero la resolución de todas estas clases de problemas se efectuaba sobre la base de una orientación de carácter analítico y sólo después de ésta podía el enfermo exponer el esquema general de resolución. En la repetición aparecen claramente dificultad es lógico-gramaticales: intentos para hallar las expresiones adecuadas. Ninguna seguridad de haber repetido el enunciado correctamente.

El enfermo se esfuerza por supera las dificultades acústico-mnésicas; después puede establecer el esquema general de resolución.

52

Se presenta al enfermo el siguiente problema: Un padre tiene 45 años. Tiene 19 años más que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? El enfermo lee atentamente el problema e intenta repetir el enunciado. «Un padre tiene 45 años... su hijo... el niño... ¿el padre... de 19... no... 19 años más. Cuántos años tienen entre los dos... Lo he repetido, pero tengo la impresión de que no lo he entendido». Exponga el plan de resolución. «Un padre tiene 45 años. Había además... el hijo... lo he olvidado (vuelve a leer el enunciado). Esto significa que primero hay que restar... Después... después...». ¿Qué obtendría si restara? «Creo que la edad del hijo... Me cuesta entender de qué se trata... (lee): más que su hijo. Así Pues el hijo es joven y el padre es viejo. Bien, hay que restar, después sumar el resultado y la edad del padre».

En esta experiencia el enfermo no sólo encuentra dificultades acústicomnésicas si no que además presenta unos déficits lógico-gramaticales muy claros que supera de un modo activo; una vez superadas estas dificultades, se ve que el plan general de resolución del problema se ha conservado totalmente. En las experiencias en que el enfermo debía inventar problemas, sobre un modelo dado, han aparecido dificultades complementarias provocadas por los fallos acústico-mnésicos. Le ha sido absolutamente imposible componer problemas oralmente, sin referirse al modelo y conservándolo sólo en la memoria. Cuando le permitían anotar por escrito el problema que inventaba utilizando directamente el enunciado del problema-modelo, estas dificultades, relacionadas con los fallos acústico-mnésicos desaparecían, mientras que seguían subsistiendo las características de los enfermos con lesión en las regiones parieto-occipitales del hemisferio izquierdo. Las investigaciones han demostrado que el enfermo descuidaba siempre la parte del problema cuya formulación le resultaba inaccesible. Haciendo esto, frecuentemente había recurrido, como los otros enfermos de este grupo, a una forma desarrollada, narrativa, de exposición de los datos del problema, utilizando construcciones gramaticales simples. De este modo, se presentó al enfermo el modelo siguiente (que se le retiró después de haberlo leído numerosas veces): En un cesto hay 38 peras pequeñas y 27 peras grandes. Unos niños comen una parte. Quedan 45. ¿Cuántas peras han comido los niños? Inventó un problema así: «He ido a una tienda; he comprado ciruelas Claudias y ciruelas rojas. He contado cuantas había. Había 43 ciruelas Claudias y 38 ciruelas rojas. Un compañero ha venido y le he dado... ofrecido... 18. Calcular cuántas ciruelas me quedan». Después de haberle preguntado el examinador si había inventado correctamente el problema, el enfermo contestó inseguro, que le parecía que en el problema «había algo que no era así», pero que no podía precisar qué era. Al comprobar el problema inventado con el modelo, el enfermo descubrió inmediatamente dónde estaba la inexactitud y la corrigió: «Pero cómo tengo... es precisamente esto; tenía dudas... “una parte”... Había tenido que decir... le doy un cierto número... y entonces... quedan 18. Y hay que calcular cuánto ha dado».

Exposición desarrollada.

La construcción lógica del problema se modifica.

Se olvida la parte fundamental del problema inicial «comen una parte».

Los fallos del trabajo «de memoria» desaparecen cuando se pueden confrontar directamente las formulaciones con el enunciado inicial.

Vemos pues que el enfermo en cuestión sólo difería de los otros enfermos del grupo examinado por la presencia de fallos de la memoria lingüística que aparecen en el síndrome de afasia acústico-mnésica; en la resolución de problemas aritméticos, desaparecían fácilmente si se creaban unas condiciones determinadas. Tal como lo ha confirmado el material recogido, estos fallos sólo servían para complicar el cuadro general de 53

perturbaciones de la resolución de problemas aritméticos, pero no modificaban fundamentalmente la estructura. El material que hemos recogido pone de manifiesto unos hechos que permiten decidir el importante papel de la estructura gramatical del enunciado de problemas aritméticos en su resolución. Este hecho ha quedado patente en todos los enfermos del grupo considerado: todos los pacientes con lesiones de los sistemas parieto-occipitales, sin excepción, han encontrado una dificultad considerable, a veces incluso insuperable, en el análisis de los datos del problema, aunque se haya conservado su actividad investigadora. Esta dificultad para captar directamente el significado de las construcciones lógico-gramaticales está unida, como se sabe, a déficits del sistema lingüístico, los cuales tienen sus raíces en una perturbación de las síntesis espaciales simultáneas. En nuestros enfermos, las grandes desorganizaciones de las operaciones aritméticas estaban ligadas a estos trastornos. Así pues, las perturbaciones que hemos descrito, y que se refieren al análisis de las estructuras lógico-gramaticales y a la ejecución de operaciones aritméticas adecuadas, aparecen como la causa principal de los déficits de la actividad intelectual en el proceso de resolución de problemas en los enfermos que sufren lesiones de los sistemas parieto-occipitales. Todas estas alteraciones se han manifestado con nitidez sobre un fondo de conservación general de la atención estable, de la actividad dirigida hacia un fin y de la actitud selectiva, característica de todos los enfermos del grupo considerado. Sin embargo, conviene observar que los enfermos habían conservado una actitud crítica respecto al resultado de su actividad y a sus déficits. Durante la resolución de los problemas, nuestros enfermos confrontaban constantemente sus operaciones con los datos del problema, tenían en cuenta sus déficits y los corregían, reaccionaban afectivamente ante las dificultades con que tropezaban cuando intentaban hallar el significado de las construcciones lógico-gramaticales y la forma adecuada de resolución de los problemas. Esta conservación de los elementos fundamentales de la actividad intelectual —la orientación en los datos, la formación de un plan de resolución— garantizaba precisamente el éxito en el desarrollo de la actividad intelectual de los enfermos de este grupo, éxito que se producía cada vez que se aportaban las simplificaciones necesarias a la estructura lógico-gramatical del enunciado. Tal como demuestran los hechos5, todos los enfermos del grupo presentaban idéntica dificultad para dominar la estructura lógico-gramatical de la solución del problema; en ningún caso hemos podido encontrar las alteraciones de la actividad intencional organizada ni la actitud crítica respecto a sus propias operaciones intelectuales que se manifestaban con nitidez en los enfermos objeto de una lesión de los lóbulos frontales.

5

Los cuadros recapituladores están al final del libro.

54



2. La experiencia del aprendizaje de la resolución de problemas aritméticos en enfermos con lesiones de las regiones parieto-occipitales

Las particularidades descritas de las perturbaciones en la resolución de problemas en el caso de lesiones de las regiones parieto-occipitales aparecen claramente en las experiencias relativas a la recuperación por apredizaje en los enfermos de este grupo. En estas experiencias hemos partido de la idea de que el empleo de un sistema de procedimientos auxiliares para controlar la estructura lógicogramatical del enunciado de un problema, permitiría, en estos enfermos, compensar los déficits observados y, en cierta medida, restablecer las operaciones intelectuales que se habían alterado. En las primeras fases de este aprendizaje, se daban a los enfermos los medios que les permitían ver los elementos esenciales del enunciado y transformar esta comprensión directa de la estructura lógico-gramatical del enunciado, lo cual era imposible en un proceso desarrollado de análisis de los eslabones lógicos de tal enunciado. Con este fin, tras la lectura del enunciado se proponía a los enfermos que subrayaran las frases que no entendían e intentaran volver a formularlas de una manera más sencilla, más accesible. Después, se proponía a los enfermos que expusieran el conjunto del problema con sus palabras y establecieran el plan de resolución. Una vez realizados todos los puntos señalados en las instrucciones, se daba a los enfermos un «diccionario» especial en el que estaban escritas algunas de las formulaciones gramaticales más difundidas y las operaciones aritméticas correspondientes. Es mayor en tantas unidades . . . . . . . : es necesario — menor — — : — Es n veces mayor : — — menor : — etc....

:+ :— :× ::

A pesar de todos sus fallos, este método de aprendizaje consiguió éxitos que, en este caso, sólo fueron pasajeros, puesto que los enfermos no lograban asimilar la larga instrucción oral (programa) que se les proponía y les dolía tener que pedir continuamente ayuda al experimentador. Al fijar su atención en la primera parte de la instrucción, olvidaban el plan de las operaciones posteriores, por lo que el examinador tuvo que repetir varias veces la instrucción. Conviene señalar que los enfermos con dificultad acústico-mnésica casi no pudieron recurrir a este sistema de aprendizaje. Para descartar esta dificultad hemos empleado después otro procedimiento, descomponiendo la instrucción en una serie de indicaciones aisladas, formuladas unas después de otras a medida que se iban realizando. Esto facilitó en cierta medida el proceso de asimilación de datos. Sin embargo, hemos obtenido una mejoría considerable cuando las indicaciones exigidas estaban anotadas por escrito y presentadas a los enfermos siempre de igual manera, y cuando se daba a los enfermos el medio para efectuar las operaciones necesarias. Con este propósito hemos ini55

ciado la elaboración de un programa gracias al cual se ha conseguido que los enfermos aprendieran. El contenido de este programa se ha ido modificando y precisando de experiencia en experiencia; sin embargo, su estructura básica permanecía constante. El programa que hemos compuesto constaba de una serie de indicaciones sobre la necesidad de realizar una tras otra, una serie de operaciones particulares que habían de facilitar el análisis del enunciado y el descubrimiento de las operaciones aritméticas necesarias. En conjunto todas estas indicaciones se presentaban como una enumeración detallada de las operaciones consecutivas que debía realizar el enfermo para resolver el problema. El programa tenía el siguiente contenido y comportaba las siguientes operaciones concretas: 1. Busque y subraye las palabras importantes de la primera frase. 2. Subraye lo que se dice del sujeto principal en esta frase. 3. Escriba de modo esquemático sobre lo que se habla en la primera fase. 4. Exprese la primera frase con palabras suyas (a su modo). 5. Busque y subraye las palabras principales de la segunda frase. 6. Subraye lo que se dice del sujeto principal en la segunda frase. 7. Anote de manera esquemática de lo que se habla en la segunda frase. 8. Exprese con palabras suyas lo que ha entendido. 9. Vuelva a decir el texto del problema utilizando frases cortas y sencillas. 10. Intente resolver el problema. Recuerde: Cuántas veces es mayor (o menor) Cuánto es mayor (o menor) Es n veces mayor (más viejo, más largo, etc.) Es n veces menor (más joven, más corto, etc.) Es n veces más grande (kg, m, objetos* etc.) Es n unidades más pequeño (kg, m, objetos, etc.)

= = = = = =

: — × : + —

El programa en cuestión pone de manifiesto, desarrolla al máximo y fija a través del lenguaje escrito este eslabón que había quedado afectado principalmente en los enfermos del grupo estudiado. Asegura el desarrollo y la continuidad del proceso de decodifícación de las estructuras lógico-gramaticales para hacer aparecer el significado que encierran. En este programa no se presta atención a la organización de la conducta exigida al enfermo para el análisis de la estructura lógica del problema (como hemos visto, en los enfermos de este grupo está conservada y no exige ningún ejercicio el recuperarla). Por el contrario, este programa señala la serie de operaciones unidas al análisis gramatical del problema que deben realizarse. Lo que los enfermos no podrán hacer directamente debido a sus déficits, lo consiguen gracias al programa en cuestión, cuyo 56

valor reside en el hecho de que, en lo esencial, fragmenta el proceso global de la percepción y comprensión del texto en operaciones conscientes sucesivas que, además, al principio, se desarrollan exteriormente en el plano de la acción materializada, y después se reducen progresivamente. Vamos a dar unos ejemplos que muestran de qué modo los enfermos consiguen resolver los problemas apoyándose en el programa operativo propuesto. Se da al enfermo Boul (ver anteriormente) el siguiente problema: En dos estanterías se han colocado 18 libros. Una tiene dos libros más que la otra. ¿ Cuántos libros hay en cada estantería? Se pide al enfermo que repita el enunciado. El enfermo: «En cada... no en cada... cómo decir; que en total hay 18 libros... El primero... de... de ellos... ¿Qué quiere decir: de ellos? No lo entiendo. Hay algo que no entiendo... Cuántas tonterías... y ¿cómo son?». Se da el programa al enfermo. Estudia lentamente cada frase recurriendo al experimentador. «Sí. En 2 estanterías hay 18 libros. Los libros y las dos estanterías son lo principal. ¿Qué se dice de ellas? Que tienen 18 libros. Sigamos. En una de ellas hay dos libros más. Esto es el problema. (Lo piensa mucho rato.)». Ponga la palabra que falta. ¿Cuál es esta palabra? (Pausa.) «Estantería, esto es. En una estantería... una estantería... es lo importante. ¿Qué se dice más adelante?... Oh, sí... hay dos libros más... más... ¿es esto? ¿sí? (dibuja el signo >). Y ahora todo. En una... estantería hay más... por comparación... con ésta (señala la primera frase) con la otra... hay... contra... no...». ¿Cuanto?... «Dos libros».

Escribe: 1 n + 2n = 18 libros. 1 n > que la 2. a en libros + 2 libros. «Cuántos libros tienen la 1. a y la 2. a estantería separadamente + 2 libros, puesto que hay dos libros más ¿es así?» Si (mira el programa). Repita con sus propias palabras lo que ha entendido. «Ya lo he repetido. Vea (dibuja) 2 estanterías. Diremos que en una biblioteca hay algunos libros: n libros. Una estantería, aquella más... en... ella... dos, sí, digamos m. ¿Cuántos libros hay aquí y aquí?». (Se ha visto que los puntos 8 y 10 estaban desprovistos de información, eran superfluos. Normalmente los enfermos pasaban a la exposición del problema y por ello se han retirado estos puntos del programa). 57

«Ahora es así (mira el esquema). En una biblioteca hay dos estanterías. En... en... ellas hay unos libros... 18. Una estantería y otra son diferentes. En una estantería hay... 2 libros más. ¿Cuántos libros hay en esta estantería y en la otra? (Lee: ahora intente resolver el problema). Se puede hacer así (pausa). En total hay 18 libros... más, y aquí no se cabe. Ah, sí, se puede así, como los niños, dividir los libros por 2. Después. Después, dividir el número... no, dividir, no, será uno menos y calcular (pausa), no es lógico, es como un rompecabezas. Es mejor hacerlo así. Retirar los libros que sobran, que faltan, y después dividir el resultado por dos. Después sumar de nuevo los sobrantes, sumar no, añadir. 18 — 2 = 16; 16 : 2 = 8; 8 + 2 = 10. Esto es». Se da al enfermo el siguiente problema: Un hijo ha ganado 23 jornales. La madre 9 jornales más que el hijo. Elpadre 19 jornales menos que el hijo y la madre juntos. ¿Cuántos jornales ha ganado el padre? Intenta repetir el enunciado. «Un hijo ha ganado... 23 jor... cómo se dice... sí, jornales. Este problema me resulta difícil, “más”, “menos”... y además hay algo que no acabo de comprender. He de pensar (pausa). El hijo ha ganado... no, ha trabajado, cómo decirlo... ha trabajado... durante... ya no me acuerdo durante cuánto tiempo ha trabajado, cuántos jornales, ¿y la madre? (pausa). Veamos, la madre, no, esto no es sencillo, es más complicado, y el padre aún es más complicado, y la madre y el hijo. No, hay algo que no he captado. Léamelo otra vez. No, deme el cuadro (el programa), será mejor, y déjeme hacerlo, pero no repetirlo.» (Ríe). Se da al enfermo el programa anteriormente mencionado. Lo mira y realiza todos los puntos, uno tras otro. «Sí. La primera frase es sencilla. El hijo ha ganado 23 jornales. El hijo ha ganado es lo principal y 23 es de él. La madre, 9 jornales más que el hijo. La madre es lo principal y (pausa)... que el hijo... que el hijo... que el hijo... no». Ponga la palabra que falta. «Madre mía... si no sé lo que falta.» ¿Cuáles son las palabras importantes de la 1. a frase? «El hijo ha ganado». ¿Y la madre? «Ah, sí, también ha ganado —es lo importante— más (dibuja el signo) ¿Es así? Pues 9 jornales... más. Que el hijo. ¿Qué significa esto?» Piénselo. Ha ganado más. Hay pues una comparación con alguien. «Entiendo que hay una 58

comparación, pero que el hijo... que el hijo, no lo entiendo». Dígalo así: la madre ha ganado 9 jornales más en comparación. «Sí, sí, claro, con el hijo». El enfermo planteó el esquema representando el esquema de la siguiente manera: hijo (h) madre (m) padre (p)

= 23 j. = > 9j... + 9 j. que el hijo. = < 19 j... que M + H.

¿Cuántos jornales son para el padre? Para resolver el problema, se sirvió del esquema, pero recurrió constantemente al programa escrito para controlarse: «Más: hay que sumar o restar», etc.... Resolvió el problema correctamente. Podría multiplicarse el número de ejemplos de resolución de problemas con la ayuda de un programa. De hecho, todos testimonian la ayuda indiscutible, radical, que, con él, encuentra el enfermo que aprende a resolver problemas. Las experiencias demuestran que el enfermo asimilaba muy rápidamente este programa y que podía usarlo, primero leyendo todos los puntos, ‘ después limitándose a la repetición oral de su contenido. En los casos especialmente difíciles, tenían que recurrir de nuevo al programa escrito a fin de convencerse de la exactitud de sus operaciones o para encontrar el error cometido. Este recurrir a la forma material del programa solo tenia un carácter de control de sus propias operaciones. Hemos obtenido resultados análogos en las experiencias realizadas con otros enfermos del mismo grupo. Se ha dado a la enferma Kos. (ver anteriormente) el siguiente problema: En 4 días unos obreros instalan 5 tubos. ¿Cuántos tubos instalarán en 16 días? La enferma sólo ha podido repetir el enunciado después de haberlo leído parte a parte. Se quejaba de su mala memoria. Después de esto ha repetido todo el enunciado. Tras este ejercicio de repetición, la enferma ha intentado exponer el plan de resolución del problema: «No acabo de captar la relación... esto es lo que hay que calcular para un día, y después para 16... o bien... no sé cómo hacerlo, hay algo que mi cabeza no llega a entender». Acuérdese de cómo hemos resuelto anteriormente problemas del mismo género. «Me acuerdo a trozos, pero no llego a comprender como encontrarlos. Quizás si lo pruebo podría acordarme, pero quiero y no puedo». Intente resolverlo Vd. sola (Pausa.)... «Voy a coger 4 días por un lado (pausa), ¿y después? Después 59

ya no entiendo nada. En mi cabeza está todo separado» no hay nada reunido». (Llora.) Se da el programa a la enferma. Lo lee atentamente e intenta pasar al análisis del enunciado del programa. «En la primera frase la palabra principal es “obreros”. Ponen unos tubos... 5 tubos... en 4... en 4 días... bien lo entiendo... Un día... dos... días... se continúa sumando y esto serán 5 tubos... Después... pasan 16 días... 4 días = 5 tubos y 16 días = x. Ahora está todo claro, pero qué hacer... (lee la segunda parte del programa). Cuántas veces más... menos... debe hacerse. Cuántas veces más 16 días... hay que hacerlo como aquí (mira el programa) dividir 16 : 4... esto son 4 veces... más que pondrán tubos... cuántos tubos en total... durante un período de 4 días 5 tubos... y todavía 4, y todavía 4... (mira el cuadro y vuelve a leerlo) esto debe ser 4 x 5 = 20 tubos... puesto que es 4 veces más, esto significa que se ha de multiplicar... Sin embargo hay algo que no está bien, multiplicar, dividir...». La enferma no pudo resolver directamente el siguiente problema: En un año, Alberto ha gastado 27 cuadernos cuadriculados y 5 cuadernos rayados más. ¿Cuántos cuadernos ha gastado Alberto en 1 año? Recurrir al programa ha dado los siguientes resultados: «No puedo repetir el enunciado así. Déjeme dividirlo en partes, ordenadas (mira el programa). Sí, el principal es Alberto. Ha usado para escribir... ha usado... 27 cuadernos cuadriculados. Y después. Ha escrito en unos cuadernos de escritura. Y aquí... no se sabe... o bien 5 cuadernos más... esto significa (escribe) si hay dos cuadernos cuadriculados, entonces, para escribir... 27... (mira el programa) y... y... !oh, sí! esto quiere decir 27 + 5. Y después... sumar el total... 27 + 27 + 5...». Los procesos verbales han mostrado que la enferma ha encontrado dificultades importantes tanto para analizar el enunciado como para encontrar las operaciones aritméticas adecuadas. El programa ha ayudado a la enferma a superar por sí misma estos déficits. A continuación la enferma ha asimilado el procedimiento de trabajo dado en el programa y sólo ha recurrido a su forma material para encontrar las operaciones aritméticas adecuadas. No ha habido mayor necesidad de recordar a la enferma Kos. que a los otros enfermos, la existencia del procedimiento de trabajo para la resolución de problemas. También ellos habían recurrido a él. 60

De este modo, las experiencias de aprendizaje programado han confirmado nuestra hipótesis, es decir, que el acto intelectual en los enfermos con lesión de las regiones parieto-occipitales sólo está alterado en su parte operativa. Se han manifestado estas alteraciones en la dificultad para asimilar las formulaciones lógico-gramaticales y comprender el texto como un conjunto unido, y también para encontrar las operaciones aritméticas convenientes. Todo esto está más o menos directamente relacionado con la perturbación específica del sistema lingüístico que tiene sus raíces en la desintegración de síntesis simultáneas (espaciales). El programa propuesto a los enfermos ha descartado en gran medida esta dificultad y ha hecho accesible la resolución del problema. Nuestro programa, sin resolver completamente el problema del restablecimiento de la comprensión de las estructuras lógico-gramaticales del lenguaje, ha ayudado a eliminar los defectos fundamentales del análisis y la síntesis lingüística de los datos de los problemas aritméticos. En los casos de lesiones de los lóbulos frontales, que vamos a estudiar ahora, las alteraciones de la resolución de problemas aritméticos presentan un cuadro muy diferente.

61

III. Trastornos en la resolución de problemas en el síndrome «fronto-basal»

Hemos descrito las alteraciones que afectan a los procesos intelectuales en caso de lesión de las regiones «gnósicas» (parieto-occipitales) del córtex. Ahora pasaremos al análisis de las modificaciones de la estructura de la actividad intelectual en las lesiones de los lóbulos frontales. Las investigaciones, cuyo balance hemos publicado (A. R. Luria, 1962, 1963), muestran que los lóbulos frontales desempeñan, en la organización de los procesos psíquicos superiores, un papel completamente diferente del de las regiones parieto-occipitales cuya función se ha analizado en el capítulo precedente. Si bien las regiones parieto-occipitales representan el extremo central de los aparatos de análisis de las informaciones de orden visual, táctil y vestibular que llegan al organismo procedentes del mundo exterior y de la posición del cuerpo, y desempeñan un papel preponderante en la elaboración de estas informaciones, en cambio los lóbulos frontales tienen unas funciones distintas. Tal como muestran los resultados obtenidos a lo largo de los últimos años, los lóbulos frontales que durante mucho tiempo han sido considerados «zonas mudas» del córtex, desempeñan un papel muy importante en la organización de la actividad psíquica y aseguran las formas más complejas de regulación del comportamiento. Los lóbulos frontales, estrechamente vinculados a las formaciones reticuladas del tronco cerebral, participan muy de cerca en el mantenimiento del tono cortical necesario para el desarrollo normal de las formas superiores de la actividad del córtex. Al superponerse en el curso de la filogénesis a las regiones motrices de la corteza, aseguran las formas más complejas de integración del acto motor, subordinándolo a ciertos esquemas fijos de acción que conviene calificar como «síntesis de pre-salida» (P. K. Anokhine, 1949) y que en el hombre revisten carácter de intenciones determinando la dirección según la cual se desarrollará una 63

actividad hacia un objetivo concreto. Los lóbulos frontales, al tener unas relaciones muy estrechas con las regiones anteriores de la zona del lenguaje, permiten la regulación de la actividad psíquica con participación muy intensa del lenguaje interior; asegurando con ello las formas más elevadas de organización de la actividad consciente (A. R. Luria, 1963). Todo esto lleva a pensar que los lóbulos frontales desempeñan un papel importante no sólo en la recepción y elaboración de las informaciones exteriores, sino además y sobre todo en la elaboración y conservación de determinados programas de acción, al permitir modificar armoniosamente estos programas a medida que cambia la situación, y dando a la actividad un carácter móvil, selectivo (K. Pribram, 1959). De este modo se comprende perfectamente que las lesiones de los lóbulos frontales no impliquen alteraciones de las percepciones visuales o auditivas, ni desintegración de las síntesis (espaciales) simultáneas y no tengan efecto sobre la posibilidad de realizar las operaciones lógicogramaticales complejas cuyas perturbaciones hemos examinado en el capítulo anterior. Además, las observaciones que hemos aportado (A. R. Luria, 1962, 1963, etc.6) demuestran que las deficiencias confirmadas en las lesiones de los lóbulos frontales intervienen ya en el desarrollo de actos motores relativamente simples. Aunque los enfermos en cuestión pueden realizar sin dificultad movimientos simples provocados por una orden directa («Levante la mano», «Golpee sobre la mesa») o imitando al examinador, basta con ponerlos en condiciones tales que el movimiento esté determinado por un esquema convencional y exija la decodificación preliminar de una señal, para que aparezcan dificultades importantes en la organización del acto motor. Por ejemplo, si un enfermo con lesión frontal ha de levantar la mano derecha en respuesta a un golpe y la mano izquierda en respuesta a. dos golpes (lo que se llama «reacción de elección»), pronto deja de obedecer a esta convención y realiza actos más inmediatos, más primitivos, sea adaptando instintivamente sus actos a la señal (levantando la mano dos veces si oye dos golpes), o levantando por turno la mano derecha y después la izquierda, sin tener en cuenta el carácter de señal, repitiendo así un estereotipo inerte una vez aparecido. Esta imposibilidad de mantener firmemente la ejecución de un acto en los límites de un esquema concreto y la tendencia a realizar unas formas de acción más primitivas (repetición ecopráxica del modelo, reproducción inerte de estereotipos), constituye la consecuencia fundamental de las lesiones de los lóbulos frontales. Privan al comportamiento de los enfermos de este grupo de su carácter organizado, selectivo. Por este motivo, la alteración de «la función psicorreguladora», de la que ya hablaba V. M. Bekhterev, es uno de los síntomas básicos de las lesiones de los lóbulos frontales. Normalmente las anomalías en la sumisión de la actividad a un programa concreto, en los enfermos afectos de lesión de los lóbulos fronParticularmenre, Los lóbulos frontales y la regulación de los procesos psíquicos, bajo la red. de A. R. Luria y E. D. Komskaia, Ed. de la Universidad de Moscú, M. 1966. 6

64

tales, no se limitan a la esfera de los movimientos relativamente simples, sino que además influyen de modo importante en el desarrollo de la actividad intelectual. Por esto, tenemos motivos para pensar que en los enfermos de este grupo encontramos grandes modificaciones en el proceso de resolución de problemas, pero estas modificaciones revestirán un carácter distinto del que hemos podido constatar en los enfermos que presentan lesiones de las regiones parieto-occipitales. * * * Antes de pasar al examen de los materiales concretos recogidos durante nuestras investigaciones, debemos detenernos en un punto esencial. Se sabe que las lesiones de los lóbulos frontales pueden presentarse sobre un fondo variado: excitación, por una parte, y, por otra, estados inhibidores acompañados de manifestaciones de adinamia y de inercia. Esto puede dar un carácter completamente diferente a los síntomas presentados por los enfermos estudiados. Además, como hemos señalado anteriormente, los lóbulos frontales no constituyen en absoluto elementos homogéneos; desde hace mucho tiempo las investigaciones de orden clínico han demostrado que las alteraciones que aparecían en lesiones de las regiones póstero-basales y de las regiones anteriores, pueden revestir caracteres diferentes, aunque en todos los casos las deficiencias que aparecen conducen a perturbaciones de la estructura de la actividad intelectual intencional de la que acabamos de hablar. Por esto, será mejor que consideremos las formas que, en el proceso de resolución de problemas presentan los trastornos producidos en las diferentes variantes del «síndrome frontal», deteniéndonos en el análisis detallado de un enfermo característico de cada grupo considerado. El primer grupo de enfermos con alteraciones de la dinámica mental consta de pacientes que sufren una lesión de los lóbulos frontales, y para quienes es posible en principio el desarrollo normal de la actividad intelectual, pero que está alterado debido a un aumento patológico de la excitabilidad que perturba fácilmente el desarrollo normal de los procesos intelectuales. Son típicos los enfermos de este grupo que presentan una lesión en las regiones básales de los lóbulos frontales, pudiendo provocarse una perturbación de las funciones de estas regiones, tanto por un proceso patológico situado en la base del cerebro como por un proceso patológico situado en el interior (por ej. un tumor), en la sustancia blanca de las regiones inferiores del lóbulo frontal, y provocando en primer lugar una alteración del estado normal de las regiones básales del territorio frontal. Las deficiencias mentales que se observan en estos casos, se producen generalmente sobre un fondo de modificaciones del comportamiento del enfermo, muy conocidas en clínica, que a menudo se manifiestan mediante una desinhibición e impulsividad generales, una pérdida del control de la conducta —pérdida que se produce muy fácilmente—, y por frecuentes excesos afectivos que le cuesta refrenar. En estos enfermos, los procesos intelectuales pueden estar relativamente conservados: resuel65

ven sin dificultad problemas simples captando su sentido general y creando los esquemas necesarios de resolución. Sin embargo, si se complican levemente los problemas, con frecuencia olvidan la etapa indispensable de la orientación en los datos, y, si repiten el problema, simplifican los datos substituyendo la jerarquía compleja de las operaciones por una respuesta fragmentaria o una cuestión parcial, o reemplazando el sistema de razonamientos organizados por la reproducción estereotipada de respuestas dadas previamente. No obstante, es característico de este grupo de enfermos que, al frenar la emisión de respuestas dadas de manera incontrolada, al proponerles que repitan los datos del problema descomponiéndolos, y al reforzar la fase de orientación del acto intelectual, se llegue a neutralizar la deficiencia y a restablecer una actividad intelectual plenamente válida. Por tal motivo, las deficiencias observadas en enfermos de este grupo, cuando resuelven problemas, con frecuencia recuerdan las comprobadas en sujetos normales que se esfuerzan por resolver un problema precipitadamente o en estado de gran fatiga, lo que les lleva a perder fácilmente el control necesario. Nos detendremos en un ejemplo típico de los trastornos de la actividad intelectual que presentan los enfermos de este grupo, eligiendo un enfermo cuya progresión regular de los síntomas ligados a un tumor intracerebral de las regiones del territorio frontal ha permitido seguir la dinámica de las alteraciones de su actividad intelectual, empezando por sus manifestaciones más débiles y terminando por sus formas más acusadas. 1. Enferma Bor. Dator generales. La enferma Bor., 42 años (Hist. n.° 35070), maestra, ingresó en el Instituto de Neurocirugía quejándose de dolores de cabeza acompañados de vó-mitos, de debilidad general, y de crisis, a veces con pérdida de conocimiento y presencia de síntomas vegetativos, pero sin la menor aura. La exploración objetiva permite establecer el siguiente cuadro: la enferma está inhibida, no realiza inmediatamente las tareas que le confían, no tiene dinamismo, se interesa poco por su enfermedad, no presenta ninguna reacción emocional respecto a su trastorno ni a la operación que debe practicársele. No puede dar una anamnesis de forma fluida y presenta unas desorganizaciones psíquicas manifiestas, unidas a una alteración de la memoria, a modificaciones afectivas patentes y a un estado de consciencia fluctuante. Es poco crítica respecto a su estado, considera que su memoria no ha cambiado y que podría continuar su trabajo con éxito. En el plano neurológico, se comprueba una importante estasis papilar en el examen de fondo de ojo, 66

reflejos patológicos bilaterales, más evidentes en el lado derecho, una paresia de la mirada hacia arriba. El olfato se conserva, no hay perturbación de la sensibilidad. En el electroencefalograma —sobre un fondo de modificaciones cerebrales muy leves— se constata un foco de actividad patológica en la región frontal izquierda y temporal anterior. En la arteriografía, una desviación de la arteria central anterior izquierda hacia la derecha, señalando la presencia de un tumor intracerebral en el territorio frontal izquierdo. El análisis psicológico muestra una conservación total de todas las praxias, incluida la praxia dinámica y la coordinación recíproca. La enferma evalúa con éxito y ejecuta ritmos, tanto después de un ejemplo, como tras instrucción verbal, sin dar el menor signo de inercia patológica de estereotipos. No presenta ninguna perturbación en la formación de la reacción de elección según instrucción verbal; una vez elaborada la sucesión estereotipada de las reacciones, ésta puede modificarse fácilmente de acuerdo con los cambios que intervienen en la presentación de señales; el único signo patológico es una cierta tendencia a reacciones motrices prematuras incontroladas. La enferma no presenta ninguna deficiencia gnósica. El lenguaje de la enferma está conservado; comprende bien lo que le dicen y nombra fácilmente los objetos que le presentan. Repite palabras aisladas o series de 3 ó 4 palabras; solamente en la repetición de series de 5 palabras se producen intervesiones de palabras y ciertas manifestaciones de perseveración por repetición de las palabras en un orden inexacto pero siempre igual. Efectúa sin dificultad operaciones aritméticas simples, cuenta de 100 a 7 incurriendo sólo en algunos errores aislados. Evalúa fácilmente las relaciones lógicas; sólo durante las experiencias para encontrar analogías es cuando puede perder los vínculos selectivos necesarios y dejarse llevar por asociaciones laterales que frecuentemente consigue corregir. Puede interpretar de modo satisfactorio el contenido de un cuadro o un relato, y sólo en determinados momentos, durante el razonamiento, incurre en interpretaciones fragmentarias incorrectas que además corrige fácilmente si le plantean algunas preguntas complementarias. Las modificaciones psicológicas características de esta enferma, con sus señales evidentes de falta de espontaneidad y dinámica, sus modificaciones emo67

cionales y sus trastornos de la crítica, junto a una conservación relativa de las operaciones intelectuales, han llevado a pensar en un tumor de las regiones básales del territorio frontal izquierdo. La presencia de ataques con modificaciones del tono y estados catalépticos, así como la conservación del olfato, hacían verosímiles la existencia de un tumor situado profundamente y contiguo a los tabiques de los ventrículos. La ausencia de alteraciones del lenguaje, pero la existencia de variaciones tónicas de tipo cortical, han confirmado esta hipótesis. Este diagnóstico tópico quedó confirmado por los resultados del electroencefalograma y los métodos de contraste. El 25 de enero de 1963 se operó a la enferma (Dr. V. S. Alexeev). Durante la operación se descubrió un tumor que había alcanzado todo el cortex de las regiones inferiores del área frontal izquierda; aparentemente el tumor se había hundido en el asta anterior del ventrículo lateral extendiéndose hasta el extremo del lóbulo frontal izquierdo, y, por su extremidad posterior, se había hundido en las regiones anteriores del área temporal izquierda. En profundidad y hacia la base, el tumor tenía un color rojo intenso y presentaba señales de degeneración. Desde el punto de vista histológico, el tumor era un astrocitoma. El estudio del modo cómo la enferma resolvía unos problemas, ha cubierto dos períodos: el primero precede a la operación, cuando las alteraciones de su actividad intelectual sólo estaban débilmente señaladas; el segundo, cuando por razón del desarrollo progresivo del tumor, todos los fenómenos descritos se habían manifestado de una forma mucho más evidente. El análisis comparativo de los resultados obtenidos durante los dos períodos, ha permitido seguir con particular claridad la dinámica de las alteraciones crecientes de los procesos intelectuales. Nos detendremos sucesivamente en los resultados observados durante los dos períodos de investigación. 2. Alteraciones experimentadas por la enferma Bor en la resolución de problemas. Primer período Durante este período, mientras la enferma se hallaba en un estado relativamente bueno, se procedió a un estudio sistemático del modo como resolvía problemas de aritmética de dificultad creciente, lo que ha hecho posible describir las particularidades de los procesos intelectuales típicos de los enfermos del grupo considerado. 68

La enferma, con soltura, se ponía a resolver los problemas que le presentaban. Si no encontraba gran dificultad, pasaba de buen grado a la resolución del problema siguiente. Si la resolución del problema le resultaba algo difícil, o empezaba a resolverlo de una manera incontrolada, o se negaba a continuar, declarando con humor que ya había pasado la edad de resolver problemas escolares. El análisis de los intentos de resolución ha permitido describir las alteraciones de su actividad intelectual. Detengámonos más detalladamente en estos hechos: 1) Los problemas simples, elementales, de varios componentes, del tipo a + b = x o a + (a + b) = x, que presentaban un sólo algoritmo de resolución, la enferma los repetía y resolvía sin la menor dificultad. Los problemas de inversión (a — x = b) no presentaban ninguna dificultad para la enferma. Sin embargo, cuando repetía el enunciado, mostraba una leve tendencia a adaptar los datos a un tipo estándar concreto; pero corregía fácilmente su error y resolvía el problema sin dificultad.

Veamos un ejemplo que ilustra estos hechos. Se presenta a la enferma el siguiente problema:

Un niño tiene 24 manzanas. Da unas cuantas a un compañero. Le quedan 7. ¿Cuántas ha dado? La enferma repite el problema: «Un niño tiene 24 manzanas. Da 7 a otro. ¿Cuántas le quedan?». No lo ha repetido bien. Preste atención y repita. (Le lee el enunciado). «¡Ah, si! no lo he dicho bien». (Repite correctamente el enunciado). Resuelva este problema. «Bien, es sencillo. Ha dado 17».

Tendencia a modificar el enunciado de acuerdo con un estereotipo habitual. Sin embargo la enferma corrige fácilmente el error cometido. La respuesta es inmediata

2) La enferma repite y resuelve con bastante facilidad problemas relativamente más complicados, de dos operaciones, con la variante más sencilla de la división en partes.

Se suministra a la enferma el siguiente problema:

Un ama de casa ha gastado 6 litros de leche en 5 días. ¿ Cuánto gastará en 1 mes? La enferma repite correctamente el enunciado e inicia en seguida su resolución. «Calculamos cuanto gasta... espere, un instante... cuántos períodos de 5 días hay en un mes: 30 : 5 = 6. Ahora se puede responder 6 × 6 = 36».

La elaboración del plan y la resolución se hacen sin dificultad

69

Tal como demuestra el proceso verbal, la resolución de este problema no supone a la enferma la menor dificultad. Unicamente el inicio de una respuesta impulsiva «calculemos cuánto gasta...», inmediatamente frenada y reemplazada por la formulación correcta de la pregunta intermedia, y después por la resolución metódica del problema, indica alguna particularidad del proceso mental de esta enferma. A veces, esta tendencia a actuar mediante actos impositivos, que acabamos de comprobar, puede revestir formas más patentes. Multiplicación inmediata, impulsiva, de los números. En la respuesta 35 litros, hay rasgos de la operación 5 × 7 = 35. Tendencia a realizar otra operación incontrolada. El plan del problema queda rápidamente establecido. Se obtienen mentalmente los diversos elementos de la solución.

Veamos un ejemplo que ilustra esta afirmación: Se da al enfermo el siguiente problema: En 5 días un ama de casa consume 15 litros de leche. ¿Cuánto consumirá en una semana? (La enferma pasa inmediatamente a la solución). «Primero vamos a multiplicar 15 × 5... en 5 días 35 litros». Se vuelve a leer el enunciado a la enferma. «15... en 5 días... Así pues, hay que calcular cuánto en 7 días... Primero hay que calcular cuánto consume al día: 15 : 5 = 3, y ahora cuánto a la semana: 15 + 6 = 21».

Así, durante la resolución de este problema (que exigía una solución diferente de la anterior) han aparecido rasgos que encontraremos numerosas veces en la descripción posterior de las particularidades de la actividad intelectual de la enferma. Conserva plenamente la capacidad de establecer el plan de resolución del problema y de realizarlo rápidamente. Sin embargo, en determinadas condiciones, puede intentar resolver el problema inmediatamente, de una manera incontrolada; pero estos intentos son fácilmente inhibidos y son substituidos por una solución correcta. A veces, esta tendencia a responder de manera incontrolada puede ser más acusada. Daremos otro ejemplo de problema del mismo tipo pero que, a diferencia del anterior, se descompone en muchas operaciones. El problema es resuelto rápidamente. Modificación de los números por perseveración 1/2  30. El esquema del problema es repetido correctamente; sin embargo hay una serie de modificaciones incontroladas de los números que señala la inestabilidad del sistema. Al principio aparición del número 30 por per-

70

Dos campesinos tienen 12 ha de tierra. Han reco¬ gido 5 quintales de semillas por hectárea. Venden 1/3 de las semillas. ¿Cuánto les queda? La enferma, sin repetir el enunciado declara en seguida «¡Está claro! 12 × 5 = 60. 1/3 = 20... ¡60 — 20 = 40!» ¿Cuánto han vendido? «40... no, 1/3 de 60... 1/3... ¿cuánto es? 30...» ¿Cuál es la respuesta? «30». Repita el problema. «De repente, es más difícil. Los campesinos han sembrado 5 ha de tierra. ¿Cuánto ha dado cada hectárea? 20 quintales. Han vendido 1/3. ¿Cuánto han vendido? 30... Los campesinos han vendido 30 kg de trigo. No, kg no...».

Se vuelve a leer el enunciado. «Así pues, los campesinos han sembrado 12 kg... 12 ha de tierra... (después repite correctamente el enunciado). Vamos a calcular... de 60 1/3... esto es 30... le quedan 30...» No, no es así. «1/3 de 60 kg son 20... 20... han vendido 20 y quedan 40».

severación. Pero se corrige pronto el error y se resuelve el problema.

Por consiguiente puede comprobarse aquí la aparición no controlada de cambios de sentido, que la enferma corrige fácilmente. Continúa siendo asequible para ella el esquema general de resolución, y a menudo las operaciones que suele realizar mentalmente revisten un carácter rigurosamente selectivo. 3) Aparecen dificultades graves en el desarrollo de los procesos intelectuales cuando se complica el carácter del problema y la solución correcta exige una orientación previa en los datos, que deben confrontarse entre sí, así como la elaboración de un plan concreto («la estrategia») de resolución del problema al que deben someterse las operaciones posteriores. Es evidente en estos casos que, a diferencia de los enfermos descritos anteriormente (cap. II), la orientación previa en los datos («base de orientación del acto intelectual») desaparece fácilmente y la enferma tiende a pasar directamente a la resolución del problema, sin analizar los datos, sin despejar la cuestión fundamental y sin establecer el plan necesario. Se comprende fácilmente que en estas condiciones la resolución metódica del problema dé lugar a una sucesión de operaciones fragmentarias en las que cada una es la respuesta a una pregunta parcial, o se halla completamente marginada del sentido del problema, y entonces se desarrolla como una operación aritmética aislada que la enferma realiza según las indicaciones aritméticas que encuentra en el enunciado («más», «menos», «tantas veces más», «en tantos elementos», etc.). A veces ocurre que estas operaciones están hasta tal punto fuera del problema, que la enferma no puede decir qué fase del problema va a resolver y para qué sirve la operación que acaba de realizar. Constituye un hecho importante que este paso directo o los intentos incontrolados de efectuar determinadas operaciones no sometidas a un plan concreto de resolución, puedan producirse incluso si la paciente ha repetido correctamente el enunciado. Se deduce que la repetición del enunciado (que sólo es deficiente en algunos casos) no sirve en esta enferma para la orientación previa en los datos y no desempeña el papel regulador que normalmente tiene en la organización normal del acto intelectual. Daremos algunos ejemplos que ilustrarán el comportamiento de la enferma en la resolución de problemas complicados. El caso más sencillo es aquel en que la enferma, después de leer el enunciado, deja caer uno de los eslabones, simplifica el problema, y durante la resolución responde no a la pregunta final sino a una pregunta intermedia. En este caso, el problema pasa de compuesto a simple, y la jerarquía de las operaciones mutualmente subordinadas es reemplazada por una operación parcial inmediata. 71

La enferma realiza la primera operación del problema, fallan las otras operaciones, desaparece la estructura compuesta del problema

Pablo tiene 21 pesetas; su hermano 3 veces menos. Entre los dos compran un acuario. ¿Cuál es el precio de este acuario? La enferma inicia en seguida la resolución del problema: «1/3, ¡esto es 7!» (Le vuelven a leer el enunciado). La enferma repite correctamente el problema y dice: «Bueno, está claro, 21 : 3 = 7... El acuario ha costado pues 7 pesetas». (De nuevo le leen el enunciado: se pide a la enferma que siga bien los elementos constitutivos). «¡Ah, sí! Seguro: 21 + 7 = 28».

En este caso, la deficiencia de la operación intelectual reside exclusivamente en la ignorancia de la pregunta final que presuponía la suma de dos elementos; se había simplificado la operación intelectual, pero aún no había perdido su sentido y se corrigió fácilmente la deficiencia mediante una simple lectura y análisis del enunciado. La resolución del problema siguiente, un poco más complicado, reviste un carácter análogo: Un hijo ha ganado 23 jornales, la madre 9 jornales más que el hijo y el padre 19 jornales menos que la madre y el hijo. ¿Cuántos jornales ha ganado cada uno? (La enferma no repite el enunciado y empieza en seguida a resolver el problema). «La madre ha ganado 32 jornales, ahora calculo cuántos el padre... 32 — 19... ¡ya está!». No, es incorrecto. No lo ha resuelto bien. Escuche atentamente. (La enferma escucha el enunciado y lo repite correctamente). «¿Cuántos ha ganado el padre? El padre tiene 19 jornales menos que el hijo y la madre juntos. Así pues 32 — 19 son los jornales del padre». Se repite de nuevo el enunciado, insistiendo en las palabras: 19 jornales menos que el hijo y la madre JUNTOS. La enferma resuelve el problema correctamente. Resulta característico en este caso, que incluso repitiendo la parte de los datos que exigía una operación complementaria (no formulada directamente con el enunciado), la adición de dos elementos, la enferma continuaba usándolo en la ejecución de operaciones parciales pero formuladas directamente en el enunciado. Por consiguiente, sólo los datos formulados externamente en el enunciado tenían un valor regulador y ha sido preciso insistir verbalmente en la parte de los datos que exigían una operación complementaria para que se incluyera en el acto intelectual. 72

4) Hasta ahora, las operaciones intelectuales de la enferma, simplificadas por la desaparición de uno de los elementos del enunciado, seguían teniendo un carácter reflexivo y en su realización no se distinguían en nada de las operaciones normales. Sin embargo, afinando después los datos, la tendencia a reemplazar la elaboración preliminar de la estrategia de la resolución por la ejecución incontrolada de una operación que surge del sistema del problema, puede llevar a la desintegración del acto intelectual. Un bolígrafo y un cuaderno cuestan 37 pesetas. Dos bolígrafos y un cuaderno cuestan 49 pesetas. ¿Cuánto cuesta un bolígrafo y cuánto un cuaderno? La enferma repite correctamente el enunciado y dice: «Vamos a basarnos en el segundo niño. Vamos a calcular cuánto ha pagado de más: 49 — 37 = 12. Esto es el precio de un bolígrafo. Ahora 12 : 2 = 6. Ahora vamos a calcular cuánto cuesta un cuaderno... 49 — 12... si cada uno cuesta 6... entonces 2 veces = 12... 37... (mira los datos)... esto no es así...». Se repite el enunciado parte por parte; la enferma reproduce correctamente el enunciado y resuelve el problema.

La enferma empieza a resolver correctamente el problema, pero cede a la influencia directa de la expresión «2 bolígrafos» y divide el resultado por dos. Deduciendo el resultado del número mayor, de manera incontrolada, reproduce la operación ya efectuada.

Es característico en este caso que la enferma establezca correctamente su programa operativo; sin embargo, este programa es tan frágil que fácilmente cae bajo la influencia de una parte del enunciado percibida de modo fragmentario («2 bolígrafos») y la operación siguiente no se realiza de acuerdo con el programa trazado, degenerando en una operación que surge de modo incontrolado fuera del sistema. 5) Hemos descrito la dificultad que encuentra la enferma cuando el problema se hace un poco más complicado y en especial cuando el algoritmo de resolución se compone de muchas cuestiones que exigen cada una su propia solución. La enferma aún encuentra más dificultad cuando pasamos a problemas que exigen poner de manifiesto un eslabón intermedio seguido de una operación inversa. Se da a la enferma el siguiente problema: Un niño tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿ Cuál es la edad actual del padre? La enferma repite correctamente el enunciado. Intente resolverlo. «Dentro de 15 años el padre será 3 veces mayor que su hijo... No sé como hacerlo. Si lo supiera, lo haría». ¿Qué sabemos? «Que el hijo tiene 5 años. Que dentro de 15 años el padre será 3 veces mayor que el hijo...». ¿Qué hemos de calcular? «La edad que tendrá el padre dentro de 15 años... primero hay que

Formulación incontrolada de la pregunta sin tener en cuenta la posibilidad de solución. Se utiliza la relación «3 veces mayor» sin tener en cuenta el enunciado. La enferma formula de nuevo la pregunta sin tener en cuenta la posibilidad de solución; no se formula la incógnita intermedia.

73

En la repetición del enunciado: una serie de simplificaciones. Una vez formulado correctamente el problema, se resuelve correctamente.

calcular... o bien...» No se puede calcular en seguida. (La enferma repite el enunciado). «Creo que ahora también es 3 veces mayor». ¿Por qué? «Por el enunciado... Este dato permanece. Si al principio es 3 veces mayor, ahora también es 3 veces mayor, ¿no?» (Se da a la enferma un ejemplo que le demuestra que, con la edad, la relación cambia). «¡Ah, sí, claro! no es asi...». ¿Cuál es la edad del hijo actualmente? «5 años». Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Qué es lo que aún desconocemos? «Cual sería la edad del padre dentro de 15 años». ¿Cómo lo calcularemos? «¡Esta es precisamente la cuestión! ¿Cuál será la edad del hijo dentro de 15 años? «20 años». ¿ Y la del padre? «60». Ahora resuelve el problema. «El hijo tiene 5 años. El padre es 3 veces mayor que el hijo... El padre será mayor que el hijo en J5 af¡os . ¿Cuál es la edad del padre al principio de problema? 60 — 15 = 45».

Se ha propuesto a la enferma un problema análogo, a modo de control, que ha demostrado que transponía sin dificultad el algoritmo de resolución una vez asimilado. Por consiguiente, vemos que al complicar el problema e imponer la necesidad de formular una pregunta relativa o una incógnita intermedia, queda implícita la aparición de una serie de dificultades relacionadas con el intento de resolver inmediatamente el problema. Sin embargo, estas dificultades pueden superarse con la ayuda del experimentador y a continuación la enferma consigue asimilar firmemente el algoritmo de resolución de este problema. 6) Hasta el presente hemos operado con problemas relativamente complicados pero accesibles a las enfermas. Aparece una dificultad mucho mayor cuando la enferma ha de resolver problemas denominados «típicos», que no pueden ser resueltos por los procedimientos ordinarios y que exigen el empleo de medios auxiliares especiales. Los resultados obtenidos durante el estudio del proceso de resolución de este tipo de problemas muestran lo sólidos que son los intentos de la enferma para resolver estos problemas mediante operaciones inmediatas, y hasta qué punto estos intentos incontrolados impiden el descubrimiento de la solución correcta. Empezaremos exponiendo los detalles de la experiencia realizada con la enferma algunos días antes de la intervención, cuando los síntomas locales estaban complicados por fenómenos cerebrales generales. Después, presentaremos los resultados obtenidos con la misma enferma un mes después de la operación, cuando estos síntomas accesorios habían ya desaparecido. A la enferma que anteriormente había resuelto el problema: En 2 estantes hay en total 18 libros; en uno hay 2 veces más que en el otro. ¿Cuántos libros hay en cada estante?, se le dio el problema siguiente: 74

En dos cestas hay en total 24 kg de manzanas; una hay 3 veces más que en la otra. ¿Cuántas manzanas hay en cada cesta? (La enferma repite correctamente el enunciado). Ahora intente resolverlo. La enferma responde en seguida: «3, y en la otra 8...». ¿Por qué dice esto? «Multiplico 8 por 3... Hay un procedimiento de resolución...» ¿Qué procedimiento? «El problema es que mi memoria falla. (Se le repite el enunciado). Sí, bien, voy a hacerlo: en una cesta hay 3 kg y en la otra 3 veces más... 9 kg... no, esto no es así». ¡Sin embargo, Vd. ha resuelto problemas análogos! «Será necesario que encuentre qué número es 3 veces mayor que 3. No, no lo encontraré». ¿Es un problema de reparto? «Sí, de reparto, pero no puedo hacerlo». Se vuelve a dar a la enferma el primer problema: En 2 estanterías hay 18 libros en total, en una hay 2 veces más que en la otra. ¿ Cuántos libros hay en cada estantería? «Aquí hay 1 parte y 2 partes. En total 3 partes. »A mi juicio debe hacerse así. En una hay 2 libros y en la otra todos los otros libros». Pero es un problema de reparto. «Bueno, pues 18 : 2. En una 6 y en la otra 12. ¡Es fácil!»

La enferma efectúa en seguida una división por 3. Substitución de operaciones: en vez de 3 veces más, 3 kg en una.

Deficiencias en la operación de los libros. Las respuestas son correctas.

Para comprobar en qué medida la enferma podía distinguir el algoritmo de este problema del algoritmo de un problema externamente análogo, se le propuso el siguiente: En 2 estanterías hay en total 24 libros; en una hay 2 libros menos que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? La enferma repite correctamente el enunciado. Intente resolverlo. «Voy a hacerlo pero sería necesario que reflexionara mucho tiempo. Bien... 22 + 2, será 24. Dos menos que en la otra. No, no es esto». ¿Qué va a hacer? «24 : 2 = 12... Se quitan 2... 10 y 14». ¿Es correcto? «No sé si es correcto o no... Además esto no me importa. No haré problemas así». Se sugiere a la enferma la solución del problema y se le da un problema análogo que resuelve correctamente; sin embargo, si se le da un problema que ya ha resuelto, se constata la aparición de dificultades ya conocidas. Se vuelve a dar a la enferma un problema del primer tipo:

La enferma hace una primera operación directamente sugerida por el enunciado, pero no consigue la resolución.

75

A pesar de dedicarse a ello, la enferma no puede resolver el problema. Hace directamente una división por 2 y después se niega a continuar.

36 alumnos están repartidos en dos grupos; uno tiene dos veces más alumnos que el otro. ¿Cuántos alumnos hay en cada grupo? La enferma repite bien el enunciado. Intente hacerlo. «No, esto no marcha... Voy a acostarme y reflexionar de qué modo hacerlo... No sé por donde empezar». Vd. ya ha tenido problemas como éste. «Sí, pero esto no marcha... »Dos grupos... 36 alumnos... Uno tiene 2 veces más... ¿Cómo hacerlo? 36 : 2 = 18; pero ¿qué hay que hacer para que haya el doble en el otro grupo?» (La enferma se niega a continuar).

De este modo, la experiencia realizada cuando las alteraciones pro¬ vocadas por una lesión local del lóbulo frontal izquierdo, iban acom¬ pañadas de trastornos accesorios que afectan la totalidad del cerebro, pre¬ senta el cuadro de una perturbación clara de la actividad intelectual. En general, la enferma solamente se atiene a ciertas operaciones incon¬ troladas sin pasar a la elaboración de un plan general de resolución del problema; únicamente asimila el proceso obligado de resolución después de haber recibido la ayuda correspondiente. No obstante, le cuesta transponerlo a los siguientes ejercicios y continúa realizando operacio¬ nes fragmentarias, sin poder pasar a un plan metódico de resolución. Cuando volvemos a empezar la misma experiencia un mes después de la operación, aparece con nitidez un rasgo esencial de las modificacio¬ nes provocadas en los procesos intelectuales por la presencia de lesiones de las regiones fronto-basales. En este caso, desaparecen los componentes cerebrales generales que se manifiestan en la falta de actividad de la enferma, de modo que las deficiencias características de los procesos intelectuales que ya conocemos y que se muestran bajo forma de operaciones incontroladas, se presentan con una nitidez total. Se suministra de nuevo a la enferma el siguiente problema: Tendencia a hacer una división por 2 incontrolada. El plan de resolución es examinado correctamente.

En dos estanterías hay en total 21 libros, pero no están repartidos igual: en una hay dos veces más libros que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería?

La operación fragmentaria 21 : 2 está tan firmemente consolidada que bloquea la resolución correcta del problema.

La enferma repite correctamente el enunciado. «No sé cómo hacerlo. Si se dividiera 21 por 2. Supongamos que transformo este problema en un problema de reparto... Supongamos que haya lo mismo en cada estantería. ¿Qué cantidad de libros da esto? En una hay una parte y en la otra dos partes. ¿Pero qué cantidad de libros da? No sé nada. Sí 21 : 2 = 10 1/2... Pero ahí hay el doble. Por consiguiente... 10 libros 1/2... No, no lo sé».

76

Es un problema de reparto. Intente resolverlo. «No sé cuantos libros corresponden a cada parte... Voy a dividir 21 por 2... esto hará 10 1/2... Si en una hay 10 1/2, cuánto habrá en la otra... Esta es la cuestión». En total ¿cuántas partes hace esto? «Ah, sí... tres partes. Por consiguiente 21 : 3 = ... Esto es 7 y 14».

A partir del momento en que la parte esencial del enunciado queda sólidamente fijada, el problema se resuelve correctamente.

Esta vez el proceso de resolución hallado por la enferma queda sólidamente fijado, y a continuación resuelve sin la menor dificultad problemas análogos. Si la resolución de problemas relativamente más fáciles continuaba accesible para la enferma en el período más agudo de su enfermedad, con la presencia de algunos rasgos de carácter incontrolado, descritos anteriormente, este carácter incontrolado de las operaciones que surgen espontáneamente, cuando la enferma se hallaba en un estado menos grave, únicamente apareció en los problemas más difíciles cuyo enunciado impulsaba a realizar inmediatamente este tipo de operaciones incontroladas. 7) Pasemos a la última serie de experiencias que permiten mostrar con claridad los cambios de los procesos intelectuales en cuestión. Se trata de unos problemas en los que el descubrimiento del algoritmo correcto se hace difícil incluso para la formulación del enunciado, problemas que hemos calificado «de conflicto». Pueden preverse que la formulación del enunciado, que impulsa a resolver directamente un problema exigiendo un sistema complejo de razonamientos preliminares, refuerce la tendencia, característica de la enferma, a abandonar la fase preliminar esencial de orientación de la operación intelectual, reemplazando el proceso complejo de resolución del problema por tentativas simplificadoras que se presentan de modo incontrolado. Por este motivo, la resolución de este tipo de problemas provoca notables dificultades en la enferma, aun cuando estas experiencias se realicen en el periodo post-operatorio, una vez han desaparecido por completo los síntomas cerebrales generales. Empezaremos el análisis de este grupo de hechos por la resolución, por parte de la enferma, del si¬ guiente problema: Un padre tiene 45 años. Es 19 años mayor que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? La enferma responde en seguida: «45 + 19 = 64». Se vuelve a leer el enunciado a la enferma dete¬ niéndose en cada apartado. «¡Ah, qué tonta soy!... 45 — 19 = 24. La respuesta es 24». (No se da cuenta del error). ¿Qué es este 24? «Que es este 24. ¡Dios me ampa¬ re!, no sé absolutamente nada...». Reflexione. (Se le vuelve a leer el problema). «Sí... Es la edad del hijo... (no prosigue el problema)». ¿Esto es todo? «Sí».

Simplificación del problema por eliminación del eslabón intermedio: en lugar de a + (a + b), se tiene a + b. De nuevo simplificación del problema: la pregunta intermedia reemplaza la pregunta final. El problema compuesto se ha transformado en problema simple. La operación ya no guarda relación con la cuestión y pierde su significado. Una operación fragmentaria reemplaza

77

toda la resolución del problema. Se rompe el vínculo con la pregunta final. Contaminación de la fórmula del problema «Tiene 19 años más que el hijo» y del sentido «El hijo es 19 años más joven que su padre». La enferma no se da cuenta de la contaminación. Ha desaparecido la pregunta final. La enferma realiza la operación 45 + 19; desaparece la pregunta. La enferma toma como pregunta un dato conocido perfectamente. De nuevo operación inversa, aislada, con perseveración en el cálculo.

Se vuelve a leer el problema. «Ah, sí... ¿Cuántos años tienen entre los dos... 45 + 24 = 69?» Al día siguiente se le plantea el mismo problema. La enferma lo repite: «Un padre tiene 45 años, y es 19 años más joven que su hijo...» (La pregunta no se produce). ¿Qué hemos de hacer? «A 45 hemos de añadirle 64». ¿Por qué? «Para tener la edad del padre. Por consiguiente el padre tiene 64 años». No, no ha resuelto el problema correctamente. «Entonces hay que calcular cuántos años tienen en total... El padre tiene 64 años». ¡Pero según el enunciado el padre tiene 45 años! «Entonces, 64 — 18... = 49... No, no es esto... ¡Ah, sí!... 45. Esto será la edad del hijo... Es demasiado... es demasiado... Ahora vamos a calcular cuantos años tienen juntos... 45 + 64». No, no es correcto. Se lee el problema por partes formulando las sucesivas cuestiones y entonces la enferma lo resuelve con facilidad.

Este ejemplo muestra de qué manera unas operaciones fragmentarias, que substituyen a una resolución metódica del problema, estropean la elaboración del programa necesario de operaciones intelectuales y fácilmente pierden cualquier vínculo con las cuestiones del problema, transformándose en operaciones sin relación con el sentido general de éste. Además, este ejemplo demuestra que el programa correcto de operación intelectual formulado por la enferma después de repetir el enunciado, queda tan frágil que, a partir del día siguiente, deja de orientar la resolución del mismo problema, siendo ésta reemplazada por intentos fragmentarios que fácilmente pierden cualquier vínculo con la pregunta final y su contexto general. Aparece esta tendencia a reemplazar la resolución metódica del problema por operaciones fragmentarias, que con facilidad pierden cualquier significación, cuando la enferma se muestra capaz de resolver problemas más complicados («de conflicto»); pero, al efectuar una operación necesaria, pierde de vista el motivo por el que la realiza. Respuesta incontrolada. Se ha perdido el sentido de la operación.

De nuevo, respuesta incontrolada.

78

Un lápiz tiene 16 cm de largo. Su sombra es 48 cm más larga que el lápiz. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? La enferma responde inmediatamente: «3 veces». Se vuelve a leer el enunciado: «Ah, esta vez lo he captado: 48 + 16 = 64 (pausa)». ¿Qué representa esto? «Sí, es cierto, ¿qué representa esto?». Se lee por tercera vez el enunciado (la enferma lo repite correctamente). «Por lo tanto la sombra es 3 veces más larga que el lápiz». Se lee el enunciado por 4. a vez (la enferma lo repite correctamente).

Intente hacerlo. «Así pues, he de calcular... ¡sí! La longitud del lápiz es de 16 cm, y la sombra + 48 centímetros; por consiguiente es mayor que 16 : 4». ¿Qué es este 4?... «¿Qué es este 4? Bueno, no lo sé...». (Tras una nueva lectura del problema se confronta la operación con el enunciado y se restablece su significado.)

Se efectúa correctamente toda la resolución, pero desaparece el significado de la operación.

Así, incluso cuando se realizan correctamente las operaciones necesarias para la resolución de un problema, pierden fácilmente su vínculo con la cuestión planteada y la enferma pierde consciencia de su significado. Esta tendencia a separar las operaciones del contexto general del problema es característico de la enferma en cuestión. Podemos resumir de la siguiente manera el análisis realizado. En nuestra enferma, que presenta un tumor intracerebral situado en las regiones básales del lóbulo frontal izquierdo con estado patológico del córtex del área frontal, en principio era posible la actividad intelectual relacionada con la resolución de problemas aritméticos. Sin embargo, no siempre utilizaba esta posibilidad debido a la tendencia, característica en esta enferma, a renunciar a la fase preliminar y necesaria de orientación de los datos, y pasar directamente a la resolución sin elaborar las bases de orientación del acto intelectual a realizar. En consecuencia, los problemas simples estaban bien resueltos (problemas que no exigían un especial trabajo de orientación de los datos); en lo que se refiere a la resolución de problemas complicados (que exigían este trabajo de orientación), era reemplazada fácilmente por operaciones incontroladas, que revivaban de fragmentos del enunciado, percibidos directamente por la enferma. Con frecuencia, estas operaciones fragmentarias, incontroladas, desempeñaban un papel tan dominante en la actividad de la enferma que bloqueaban cualquier intento de formular el programa adecuado de actividad intelectual. E incluso en los casos en que llegaba a formularse este programa, era tan frágil que se rompía fácilmente, siendo reemplazado por operaciones fragmentarias que perdían en seguida todo vínculo con el conjunto del enunciado y se volvían completamente desprovistas de sentido. Sin embargo, al descartar todas estas deficiencias de la actividad intelectual, y pedir a la enferma que leyera atentamente el enunciado formulando las preguntas que contenía así como el plan metódico de resolución, se posibilitaba el desarrollo correcto del acto intelectual7. Las particularidades de las perturbaciones de la actividad intelectual en la variante que estudiamos del «síndrome frontal», residen en esta inestabilidad de los programas complejos de la actividad intelectual y en esta tendencia a substituirlos por operaciones fragmentarias incontroladas, pero con posibilidad de compensar las deficiencias en cuestión. Más adelante, serán examinados detalladamente los pasos que se realizaron para superar estas deficiencias durante el proceso de aprendizaje (Cap. IX). 7

79

3. Trastornos presentados por la enferma Bor en la resolución de problemas durante la segunda fase de la enfermedad Después de la operación, la enferma dejó el hospital en buena forma. Sin embargo, 8 meses más tarde, su estado se alteró: de nuevo tuvo dolor de cabeza, experimentó una gran indolencia y cambios psíquicos. Comenzaron a aumentar estos fenómenos, y en febrero de 1964, es decir, un año después de la primera operación, volvió al Instituto de Neurocirugía; esta vez en un estado completamente alterado. La enferma estaba apática, indiferente a lo que la rodeaba, disminuido considerablemente su grado de actividad, permaneciendo estática durante sus movimientos. La exploración del fondo de ojo mostraba unas papilas de estasis, con hemorragias, había disminuido la agudeza visual y se constataba una paresia de la mirada hacia arriba. Se mantenía el olfato y había aparecido una paresia facial derecha de tipo central así como una falta de fuerza en el brazo derecho. Además, se observaba una hipertonía de tipo extrapiramidal en el lado derecho, una hiper-reflexia derecha, y reflejos de prensión y de succión; la sensibilidad era normal. En el electroencefalograma, sobre un fondo de modificaciones (reducción del ritmo alfa y ondas delta difusas), aparecían evidentes ondas patológicas lentas a nivel de los dos lóbulos frontales, más acusadas en el lado izquierdo, con una cierta resonancia sobre la región temporal izquierda. Todo esto señalaba la evolución del tumor que aparentemente se extendía esta vez por las regiones profundas del área frontal izquierda y quizás el lóbulo derecho. Sobre la base de estas indicaciones, el 26 de febrero de 1964 se practicó una segunda operación (Dr. V. S. Alexeev), con la ablación de un gran tumor (oligodendroglioma desdiferenciado), situado en la profundidad del lóbulo frontal izquierdo. El tumor ocupaba el extremo del lóbulo frontal izquierdo, extendiéndose hacia atrás hasta el extremo del lóbulo temporal y al parecer llegando hasta el otro hemisferio. Tanto antes como después de la operación se practicó un estudio neuropsicológico de la enferma y una exploración especial de su actividad intelectual. La enferma podía orientarse en el tiempo y en el espacio, pero estaba apática, carecía de espontaneidad, estaba indiferente a lo que le rodeaba y poco eufórica. Aceptaba realizar las exploraciones pero se detenía inmediatamente después de haber empezado a efectuar el acto solicitado, siendo necesario someterla constantemente a incitaciones suplementarias. Reconocía al médico que se ocupaba de ella, pero la comunicación verbal se había hecho difícil debido a deficiencias de la palabra. La enferma necesitaba buscar sus palabras, con frecuencia aparecían perseveraciones en su discurso, y ella misma reconocía que su lenguaje «se había vuelto deficiente». Respondía a la pregunta ¿De qué se queja Vd.?, reproduciéndola por ecolalia: «¿De qué se queja Vd.? No me quejo de nada». A la pregunta ¿Tiene dolor de cabeza?, respondía «Continuamente tengo dolor en los huesos de la pelvis y en el codo derecho, más bien en la 80

muñeca derecha... por esto he venido...» ¿Y dónde más le duele? «En los ojos... Esto me golpeaba fuerte en la cabeza...» ¿Y ahora? «Ahora... ahora... la mano... la mona... la mona... ¿Y ahora cómo es su lenguaje? «Está peor, quiero decir algo y no sé qué...» ¿Qué ocurre? ¿Tiene un vacío en la cabeza o bien la lengua no obedece? «Hay un vacío en mi cabeza y además mi lengua no obedece». La explicación objetiva dio el siguiente cuadro: Las praxias de la enferma estaban intactas pero realizaba con lentitud todas las pruebas, con leves manifestaciones de perseveración, quedando fijada en ciertas actitudes una vez establecidas. La gnosia óptica no estaba afectada; no había estereognosia; en la ejecución de ritmos se observaba una tendencia a la estereotipia. Desde el punto de vista fásico, el lenguaje de la enferma no estaba alterado; la repetición de palabras estaba conservada. Durante los ejercicios de repetición de series de palabras, se observaba un bloqueo por inercia en determinados estereotipos. Hacía sin dificultad los ejercicios de denominación, pero el lenguaje espontáneo estaba marcado por ecolalias, por la dificultad para encontrar las palabras y por fenómenos de perseveración. El lenguaje espontáneo para empezar sus frases y no se dirigía activamente a su interlocutor. Si le pedían que nombrara tres objetos rojos, decía: «rojo... color tierra cocida...» y se paraba; si le pedían que nombrara únicamente objetos rojos, decía: «zapatos... un bolso... unos guantes», y sólo si se concretaba el ejercicio: nombrar vegetales rojos, respondía «zanahorias, tomates, sandía... ¿hay que nombrar la sandía por lo de dentro?». Si se continuaba la prueba y se le pedía dijera tres palabras empezando por «M», decía: «En seguida... en seguida, voy a nombrar con “m”... veamos M... M...» y no hacía nada. Al estimularle de nuevo decía: «Bien, de acuerdo, nombres propios empezando por “M”, María, Marta...». Si se le pedía que dijera objetos cuyo nombre empieza por «m», decía: «me... me... me» e interrumpía sus intentos de realizar el ejercicio. Se conservaban las operaciones intelectuales más sencillas, como encontrar relaciones lógicas simples, por ejemplo, de oposición, y efectuaba sin dificultad pruebas de este tipo. No obstante, se interrumpía en seguida la realización de aquellos ejercicios que exigían operaciones de descomposición. A la pregunta ¿Cuáles son los números que se obtienen a partir de 100 restando 7 cada vez?, la enferma respondía: «93... (se paraba)... 80... 80... bien... 94». (Efectuaba parcialmente la operación intermedia: 93—3—4 y se bloqueaba en el fragmento “4”, que añadía al númeo que subsistía por perseveración, “90”, para dar por contaminación “94”.) La enferma podía volver a narrar el contenido de varios relatos; sin embargo, esta restitución rápidamente se complicaba con estereotipos por inercia. Así, al reproducir el relato «La corneja y la paloma», decía: «Una corneja había oído decir que se alimentaba bien a las palomas... Entró en la casa... donde se daba de comer a las palomas y se puso a gritar como las cornejas... Pero el grito no era esperado por las palomas... y las palomas la expulsaron. Entonces la corneja volvió cerca de sus palomas, no, palomas no, pequeñas cornejas... y las palomas también 81

la expulsaron... no, palomas, no, las pequeñas cornejas... ¿Por qué la expulsaron? «Bueno, porque era una asuntista». Y esto, ¿qué significa? «Que había cambiado el trabajo por el ocio... En general... había cambiado la corneja... por... por nada... y nada, había cambiado... bueno... bien... había cambiado una corneja contra una corneja...». A pesar de las perseveraciones de carácter leve que han hecho difícil la restitución del relato, la enferma había captado el sentido general, y cuando le preguntaron en qué consistía lo esencial del relato, respondió: «En adaptarse». Rasgo característico: la enferma que no podía por sí sola restituir el sentido de un relato más complicado, lo restituía fácilmente si le planteaban las preguntas una después de la otra. Todo esto demuestra que, sobre un fondo de espontaneidad aumentada y de inercia de carácter patológico, había aparecido en la enferma un síndrome claro de afasia dinámica que obstaculizaba considerablemente las operaciones mentales normales que utilizan el lenguaje. Antes de la segunda operación quirúrgica, la enferma repitió las pruebas de resolución de problemas aritméticos que había resuelto ya antes de su primera operación en el Instituto de Neurocirugía. Estas experiencias demostraron que el síndrome de perturbación de los procesos intelectuales por emisión de respuestas fragmentarias, no controladas, ya descrito anteriormente, estaba ahora complicado por una carencia general de actividad y una inercia de carácter patológico de los estereotipos a partir del momento en que se formaban, así como por los fenómenos de afasia dinámica que acabamos de exponer. La enferma resolvía todos los ejercicios que le presentaban con gran lentitud, y cada pregunta requería una estimulación suplementaria; la enferma se bloqueaba en cada respuesta, repitiendo a veces, por perseveración, la fórmula que había dado, reproduciendo por inercia un número ya emitido; varias veces repitió por ecolalia tal o cual fragmento del enunciado, olvidando a menudo durante la repetición la pregunta del problema. No hacía ningún análisis preliminar del enunciado, no despejaba los elementos esenciales y con frecuencia reemplazaba la solución correcta por operaciones fragmentarias que se separaban de lo esencial del enunciado y perdían rápidamente el significado. Para asegurar el desarrollo correcto de la actividad intelectual, el experimentador tuvo que fragmentar el enunciado en eslabones sucesivos y la enferma únicamente en estos casos pudo efectuar el trabajo necesario. La enferma empieza haciendo una operación fragmentaria de sustracción sin haber efectuado la adición preliminar.

82

Se da a la enferma el siguiente problema:

En un almacén se han entregado 47 láminas de pino y 35 de nogal; en total se han utilizado 59 para hacer bancos. ¿Cuántas láminas quedan? La enferma repite el enunciado correctamente. Se le pide que dé el plan de resolución (pausa). ¿Qué hay que calcular? «Cuántas láminas han quedado». ¿Cómo puede calcularlo? «Empezaré sumando... 47... No, haré 47... menos... no».

Repita el enunciado. «Se entregaron 47 láminas... Al departamento de Seguridad Social, supongamos... se han entregado también de nogal... Después... qué se ha hecho de las láminas... quedan 47... no... 47 no... han quedado tantas...». (Se vuelve a leer el enunciado y se indica en seguida a la enferma que lo resuelva sin repetirlo.) «45 + 35... del número de láminas que se obtiene...». ¿Qué hay que hacer? «Restar.» ¿Qué? «La suma obtenida... 47 + 35... Esto es lo que hay que restar...». ¿Ha resuelto el problema? «No hay nada que resolver. Es un problema sencillo».

En la repetición, aparecen palabras («Departamento de Seguridad social») y perseveraciones (se han hecho láminas). El número 47 persevera y fácilmente interviene en vez de la diferencia. Por perseveración, la suma obtenida empieza a ocupar el lugar del número a restar.

Así pues, la enferma conserva el esquema correcto de resolución de un problema simple; sin embargo, la inercia patológica de los estereotipos, una vez aparecidos, implica las siguientes consecuencias: durante la ejecución, el esquema de resolución se rompe y, al perseverar, el eslabón obtenido imposibilita la resolución real. Esta inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos es tan acusada que se hace imposible la resolución del problema sin ayuda externa, y únicamente es posible la resolución cuando la enferma puede controlar el proceso del mismo confrontándolo constantemente con el enunciado escrito. (Se lee el mismo problema. Lo repite correctamente.) Dígame cómo va a resolverlo. ¿Qué calculará primero y qué después? «Primero calcularé... cuántas láminas se han empleado... y la 2. a cuestión, la 2. a cuestión... No sé hacerlo». (Se presenta a la enferma el texto escrito del problema y se le propone que siga el enunciado y resuelva el problema.)... «37... no, 35 + 47... esto será el número total de láminas que han entregado... esto será... 82... y ahora para deducir... para deducir... 82 — 59... Así calcularé cuantas láminas han quedado para los bancos». ¿Qué es este “59”? «Ciertamente, se han utilizado 59 para los bancos». ¿ Y qué ha calculado Vd.? «He calculado cuántas han quedado».

Gracias al control que le da la lectura del enunciado, la enferma resuelve correctamente el problema pero deforma el sentido del resultado obtenido, reproduciendo por ecolalia la última parte del enunciado (se han empleado 59 láminas para los bancos). La pregunta sólo queda formulada correctamente después de haberle planteado preguntas complementarias.

Si bien continúa siendo imposible la resolución de problemas simples del tipo (a + b) — c = x, en cambio resulta más difícil la de problemas más complicados que requieren división o sustracción de elementos. En estos casos, el proceso de resolución está influido por la perseveración de operaciones anteriores o es reemplazado por operaciones fragmentarias que surgen del esquema general del problema; la resolución sólo es posible si se permite un control constante por comparación con los datos del problema. 83

La repetición del enunciado se complica mediante perseveraciones: d e n o m i n a c i ó n («litros»). Operación incontrolada de multiplicación. La pregunta del problema está deformada por la perseveración de form u l a c i o n e s anteriores. Perseveración del número durante la repetición del enunciado. La resolución es reemplazada por una operación incontrolada de adición (perseveración del problema anterior).

Se da a la enferma el siguiente problema: Un ama de casa gasta 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuánto petróleo gastará en 30 días? La enferma repite el problema: «Un ama de casa gasta 6 litros... no, no es esto... Un ama de casa gasta 5 litros... no... en 5 días... 6 litros... ¿Cuánto queda... en 30 días?» Dígame cuál será su plan de resolución. «6 × 30». ¿Qué obtendrá así? «Cuanto dinero habrá gastado». ¿Qué había que calcular? «Cuanto queda». Repita de nuevo el problema. «El ama de casa gasta... 6 litros de petróleo... en 6 días... Cuánto queda... cuanto queda... no... 5 + 30 = 35».

Se da a la enferma la posibilidad de leer el texto escrito del enunciado y de resolver el problema haciendo referencia constantemente a este enunciado. En estas condiciones lo resuelve correctamente. Por consiguiente, cuando la enferma ha de resolver el problema «mentalmente» a partir de las características de las instrucciones, se presenta con nitidez la desintegración de la actividad intelectual. En estas condiciones, se manifiesta intensamente la inercia de los rasgos desde que aparecen, y la actividad intelectual organizada es fácilmente reemplazada por operaciones fragmentarias de carácter incontrolado. Naturalmente todo esto se presenta de forma aún más clara cuando se pasa a problemas todavía más complicados, los llemados «típicos». La repetición delenunciado se hace con contaminación de las 2 partes. Se llega en seguida a una deformación total del texto.

La enferma no puede pasar por sí misma a la elaboración de la operación auxiliar y constata que no se puede resolver el problema en los límites del enunciado.

84

Se propone a la enferma el problema siguiente: En dos estanterías hay 18 libros; no están repartidos igual; en una estantería hay 2 veces más libros que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? La enferma repite el enunciado: «En dos estanterías hay 2 veces más libros... ¿Cuántas estanterías hay de 2 libros... No, no... Esto no es así...». (Le leen de nuevo el enunciado.) «En la calle... ¡oh, no! En dos estanterías hay 18 libros... (queda ausente, se pone a canturrear)... No, no sé como resolver este folleto...». (Se le da el texto escrito del enunciado.) Entonces la enferma lee cada parte separadamente y repite el enunciado, frase por frase. Sin embargo, después de haber repetido el enunciado se niega a resolver el problema y dice: «No, no se puede resolver este problema, esto no funciona».

Incluso cuando se le indica que se trata de un problema de reparto, se niega a resolverlo. Se interrumpe la experiencia y se reanuda al día siguiente. Se le vuelve a leer el problema y se le pide que repita el enunciado. Dice: «En 2 estanterías... hay 18 libros. En 2 de ellas hay 2 veces más que en la 3. a... Esto me falla». Se descompone el enunciado en partes y se le apunta el principio de cada frase: la enferma reproduce correctamente el enunciado. Se propone a la enferma que diga como piensa resolver el problema: reproduce lo que le han apuntado la víspera y dice: «Es un problema de reparto». ¿Cuántas partes había? «Tres». ¿Cómo calculará lo que pertenece a cada parte? «18 : 3 = 6». ¿Qué tiene que hacer? «Hay dos veces más libros en la es¬ tantería... así pues, 6 por 2... esto es, no, ¿hay que multiplicar?...». (Permanece callada.) ¿Cuánto será 6 por 2? «Tres... ¿hay que dividir o multiplicar? Ya lo he olvidado...» (La enferma se niega a resolver el problema y ante la pregunta: ¿Cuantos libros corresponden a las 3 partes? responde: «35...».) Incluso si se le presenta el texto escrito del problema, no lo resuelve, y dice: «¿Le he dicho 35...? 35 no tiene nada que ver...» (Se detiene sin resolver el problema.)

Durante la repetición, hay al principio perseveración del número 2: «dos estanterías»; después, continuación por inercia de la serie natural de los números.

Si se procede pregunta por pregunta, la enferma restablece la lógica de la solución.

Sin embargo, basta una pequeña pausa para que la operación correcta de multiplicación sea reemplazada por una división desprovista de sentido.

Por consiguiente, la experiencia demuestra que, incluso si asimila el esquema de resolución del problema, la enferma no puede someter el proceso de resolución al plan establecido si el enunciado se divide en partes aisladas; las operaciones pierden en seguida todo vínculo con los datos del enunciado y la enferma se halla en la imposibilidad de elegir la respuesta correcta entre dos sentidos posibles de la operación, «6 por 2» (multiplicación o división). Precisamente por esto se hace imposible el proceso de resolución. Aparecen análogas deficiencias en la resolución de otros problemas. En todos los casos, la enferma, al reproducir los datos del problema apartado por apartado, se muestra impotente para organizar por sí misma los diferentes fragmentos en un programa único de operaciones, y cuando las operaciones exigidas por el problema surgen del texto leído del enunciado, continúa sin poder hacer nada. Las experiencias con esta enferma fueron interrumpidas debido a la agravación de su estado y se reanudaron después de la operación. El examen neuropsicológico al que fue sometida 10 días después de la operación dio el siguiente cuadro: la enferma estaba mucho menos ausente y bastante más activa que antes de la operación. Sus movimientos eran menos lentos y las pausas menos acusadas. Se orientaba bien en el tiempo y en el espacio, como anteriormente, y participaba más animadamente en la realización de tareas requeridas. 85

Como anteriormente, se observaba en ella tendencias a la ecopraxia y a menudo reproducía en espejo el movimiento requerido, olvidando la decodificación necesaria para su correcta reproducción. La ejecución de ritmos se desarrollaba de manera más viva, pero también aquí, introducía con frecuencia la reproducción inerte de estereotipos adquiridos. tComo anteriormente, se observaban en su lenguaje elementos de ecolalia; a menudo la repetición de series de palabras aparecía perturbada por perseveraciones. La enferma podía calcular correctamente, resolver ejemplos sencillos, pero si se pasaba a ejemplos que presentaban una serie de eslabones, se.mostraba incapaz de efectuar las operaciones correspondientes. Durante la ejecución de todas las pruebas intelectuales continuaban apareciendo leves perseveraciones. Por consiguiente, en el estado post-operatorio se observó un «síndrome frontal» muy acusado, con síntomas de inercia de los procesos nerviosos manifiestos tanto en el área gestual como en la de la palabra. En estas condiciones se procedió a la última exploración referente al modo cómo nuestra enferma resolvía los problemas.

Nuevamente sustitución por ecolalia de uno de los elementos del enunciado. Después la pregunta es reemplazada por la continuación, por inercia, de la serie de números naturales. Reemplazamiento del programa complejo de resolución por dos operaciones fragmentarias. La segunda operación fragmentaria (18 + 18) reproduce por perseveración el enunciado del problema «de reparto». Aunque se «sople» a la enferma el camino a seguir, la enferma no establece el programa de resolución y continúa repitiendo el anterior estereotipo de operación. Al principio, tendencia a reproducirla operación estereotipada anterior; después interviene la corrección del error y entonces se

86

El 10. ° día después de la operación (6.III.64) se dio a la enferma el siguiente problema: En dos estanterías hay 18 libros; en una hay 2 libros más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? La enferma repite correctamente el enunciado, pero formula la última cuestión por ecolalia: «¿Cuántos libros hay en las estanterías?». Cuando se le pregunta cuántos libros hay en las estanterías, contesta: «18», y a la pregunta ¿Qué es lo que sigue sin conocerse?, contesta: «Cuántos libros hay en la 3. a estantería». Durante una nueva repetición el enunciado es reproducido correctamente. Intente resolver el problema. «...Se dividirá 18 por 2... después... a 18 se le añadirá 18... y después... a 18 : 2 = 9 se le añadirá 2...». ¿Esto nos dará la respuesta? «Por lo tanto en una hay 9 libros, y en la otra 9 + 2... pues 11. ¿Es así? No, no es así. La enferma se niega a continuar la resolución. (Se apunta a la enferma el camino a seguir.) Supongamos que retiramos los 2 libros de más. «Entonces 18 — 2 = 16». ¿Qué hay que hacer ahora? «¿Qué hay que hacer? Creo que 18 : 2». El experimentador explica el método a emplear para resolver el problema a fin de verificar más adelante si ha sido asimilado. Al cabo de 3 días (el 9.III.64) se plantea de nuevo a la enferma el mismo problema. La enferma lo repite bien. Cuando le proponen que resuelva el problema, dice: «Bien, 18 : 2 = 9... no, por qué hago esto.

Hay 2 libros de más...» (Encuentra en seguida la solución que le han dado la víspera.)

produce la solución, que ha sido bien asimilada

A continuación se presenta a la enferma un problema análogo pero con otras cifras; lo resuelve sin dificultad. Sin embargo, cuando le piden que formule el plan de resolución, reproduce por inercia el esquema de resolución que le habían planteado antes de la operación y dice: «Hay que calcular cuánto hay en cada parte», y sólo corrige su error cuando se le plantea la pregunta correspondiente. Cuando se proponen a la enferma problemas que implican un sistema complicado de operaciones intermedias, aparecen también análogas tendencias a deformar el enunciado, simplificando el programa que implica, y a sustituir en el complicado prode resolución discursiva del problema ciertas operaciones fragmentarias separadas del conjunto. 20 días después de su operación, se da a la enferma el siguiente problema: Un escolar ha comprado 1 cuaderno y 1 bolígrafo y ha pagado 37 pesetas por el total. Otro ha comprado 1 cuaderno y 2 bolígrafos por 49 pesetas. ¿Cuánto cuesta 1 cuaderno y cuánto 1 bolígrafo? La enferma repite el enunciado adaptando los elementos por perseveración. «Un escolar ha comprado 1 cuaderno y 1 bolígrafo y ha paagado 37 pesetas; otro ha comprado 1 cuaderno y 1 bolígrafo y ha pagado 49 pesetas. ¿Cuánto cuesta 1 cuaderno y cuánto 1 bolígrafo?». Después de descomponerle el enunciado, la enferma lo repite correctamente. Intente resolver el problema. «Bueno, cada uno, 1 cuaderno... y 2 bolígrafos... y 1 bolígrafo... y hay que calcular cuánto cuesta todo esto». (Pausa prolongada.) Inténtelo. «Creo que 37 + 49... ¿Qué obtiene así? «Cuánto han gastado los escolares». ¿Era esto lo que preguntaba el problema? «Creo que sí». ¿Qué había que calcular? «Cuánto han gastado los escolares... Pero de este modo no he resuelto el problema... ¿Qué hay que calcular? «Primero cuánto cuestan el cuaderno y el bolígrafo y después cuánto cuestan el cuaderno y los dos bolígrafos». Los intentos posteriores demuestran que la enferma continúa impotente para resolver sola el problema.

La enferma repite por perseveración las dos veces: «un cuaderno y un bolígrafo». No asimila la propia estructura del problema que podría darle la base de la solución. La enumeración de los 2 grupos de compra implica la confusión de las cuestiones idativas a la suma con simplificación de la pregunta final. Esta implica un cambio de la pregunta que acabamos de reproducir.

La enferma se da cuenta del desacuerdo de las cuestiones, pero cuando intenta formular la pregunta final del problema, la reemplaza ecolálicamente por los elementos repetidos del problema.

E1 material recogido manifiesta las acusadas perturbaciones de la actividad intelectual de la enferma Bor, en el segundo período de observación. 87

El crecimiento continuo del tumor intra-cerebral que ahora ocupa el extremo del lóbulo frontal izquierdo, conservando su situación mediobasal preponderante, y que se extiende a los núcleos motores subcorticales y parcialmente a la región temporal anterior, ha originado la aparición de un síndrome, habiéndose añadido nuevos síntomas a los que se habían constatado anteriormente. La alteración en la fase fundamental de orientación de la actividad intelectual, y la aparición incontrolada de intentos fragmentarios para resolver el problema que en el primer período estaban en el centro del síndrome, están ahora complicadas por una inactividad muy acusada de la enferma, lo que implica una tendencia a ignorar la pregunta final del problema y a sustituirla, por ecolalia, por uno de los fragmentos del enunciado. Ha aparecido una tendencia muy clara: consiste en sustituir en los procesos adecuados de razonamiento la reproducción por inercia de soluciones estereotipadas ya empleadas. Por último, han aparecido leves síntomas de perseveración en el plano de la palabra, que a veces llegan a deformar los datos numéricos del problema y a veces su contenido lógico. Estos diferentes factores han imposibilitado a la enferma la resolución, sin ayudas, de problemas, aunque fueran poco complicados; cuando la enferma se enfrentaba con este tipo de problemas o se negaba a resolverlos o simplificaba los datos y sustituía la solución correcta por estereotipos fragmentarios. Sin embargo, lo característico de esta enferma era que, incluso en la fase más aguda de su enfermedad, podía retener el enunciado sin caer en asociaciones secundarias desprovistas de todo carácter selectivo. 4.

Conclusiones

Hemos procedido a una descripción detallada de las alteraciones que intervienen en el proceso de resolución de problemas en una enferma con tumor intracerebral situado en las regiones inferiores del lóbulo frontal izquierdo. A diferencia de lo que habíamos constatado mediante el mismo género de pruebas en enfermos con afectaciones de las regiones parietooccipitales (Cap. II), en la enferma estudiada no se han podido observar dificultades en la comprehensión de las estructuras lógico-gramaticales ni deficiencias en la ejecución de las operaciones numéricas. Lo fundamentalmente diferente aquí es que esta actividad, en la fase de orientación de los datos del problema, que se conservaba en los enfermos con lesiones parieto-occipitales, en nuestra enferma estaba intensamente alterada. Esta alteración de la actividad intencional sometida a los datos del problema, constituye el rasgo esencial de los procesos intelectuales observados en la enferma en cuestión. En el período inicial de las observaciones, cuando el tumor que ejercía su influencia sobre las regiones básales del lóbulo frontal izquierdo, provocaba fenómenos de desinhibición característicos del «síndrome frontobasal», estas deficiencias aparecían del siguiente modo: la enferma tenía dificultad para preservar una orientación preliminar válida de los datos 88

del problema, y, cuando estos datos se hacían más complicados, caía en operaciones fragmentarias no controladas. En este período, las deficiencias observables en la resolución de problemas revestían un carácter relativamente poco acusado y podían ser fácilmente compensadas por las indicaciones de carácter organizador que daba el pedagogo. En el período siguiente, caracterizado por el crecimiento del tumor, las perturbaciones observadas, revistieron una forma más evidente. Se observaron en la enferma síntomas de inactividad (característicos de «la afasia dinámica frontal») y una inercia de los estereotipos, de carácter patológico, desde que estos se formaron; durante este período empezó a manifestarse de forma más clara la pérdida del programa correcto de resolución de problemas complejos. Sin embargo, incluso en este estado, el poner de manifiesto unos eslabones del enunciado y la organización externa de la actividad de la enferma, hizo posible una compensación de las deficiencias, y, en determinadas condiciones, el entrenamiento (cf. C. IX). Precisamente todas estas perturbaciones constituyen el cuadro de alteraciones en la resolución de problemas que se han podido observar en lesiones de las regiones inferiores del lóbulo frontal izquierdo que implican la aparición del síndrome «fronto-basal». En el cuadro recapitulador incluido al final de esta obra, podremos ver que las observaciones realizadas sobre un grupo de enfermas análogas (N.° 6,8) han permitido trazar un cuadro de trastornos similar a éste.

89

IV. Trastornos en la resolución de problemas en el Síndrome «postero-frontal»

Nos hemos detenido en las alteraciones de la actividad intelectual que se producen en enfermos que presentan una lesión extendida especialmente’ hacia las regiones básales de los lóbulos frontales y en los que la conservación relativa de los procesos intelectuales se manifiesta sobre un fondo de excitabilidad reforzada y de debilitamiento de la regulación de la actividad psíquica. Al analizarlos, hemos podido ver que estos factores perturbaban la estructura, al principio conservada, de la actividad intelectual y que se podía aprehender el carácter fragmentario de las operaciones intelectuales reforzando los medios externos que permiten frenar las respuestas incontroladas y restablecer el curso normal del acto intelectual. Ahora vamos a considerar otro grupo de enfermos gracias al cual se podrá poner de manifiesto un segundo factor que perturba en gran parte el desarrollo de los procesos intelectuales en caso de lesión de los lóbulos frontales. Se trata de la falta de actividad y de la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos, que se presentan en los enfermos con «síndrome frontal»; si bien se dan en todas las lesiones masivas de los lóbulos frontales, se manifiestan con especial nitidez cuando hay lesiones en las regiones póstero-frontales; en este caso, aparecen frecuentemente sobre un fondo de conservación relativa de la estructura de la actividad intelectual en su conjunto. En un principio, nos detendremos en estas lesiones de las regiones póstero-frontales del hemisferio izquierdo en las que, una vez aparecida, la inercia patológica de los estereotipos se manifiesta de modo especialmente brutal en el área del lenguaje donde aparece durante ciertas operaciones intelectuales aisladas, sin perturbar aún toda la estructura del acto intelectual. Sólo después observaremos las lesiones más masivas en las que la inercia patológica de los estereotipos, una vez aparecida, reviste formas más acusadas, no limitándose sólo a ciertas dificultades en la realiza91

ción de operaciones intelectuales aisladas, sino que además altera de modo considerable toda la estructura de la actividad intelectual. Esta progresión nos permitirá avanzar poniendo de manifiesto unos factores que fundamentan las alteraciones de la actividad mental en las lesiones de los lóbulos frontales, llegando a un análisis de los elementos más complejos que constituyen el «síndrome frontal».

1.

El enfermo Bog. Datos generales

El enfermo Bog (Hist. N. ° 27715), de 52 años, investigador, podólogo, ingresado en el Instituto de Neurocirugía en 1959 a causa de un tumor de crecimiento lento en las regiones posteriores del lóbulo frontal izquierdo, fue sometido a un control sistemático durante los 5 años que siguieron. La enfermedad había empezado en 1944 con crisis epilépticas acompañadas de clonías de la comisura bucal derecha, desviación de la cabeza hacia la derecha y movimientos forzados del brazo y de la pierna, en el lado derecho. Poco a poco, el enfermo empezó a tener dificultad para hablar; habló cada vez más lentamente pronunciando a veces las palabras sílaba a sílaba. Así entró por primera vez en el Instituto de Neurocirugía en 1949. En este enfermo se observó una ligera paresia facial y sublingual, así como hiperreflexia en el lado derecho que desapareció progresivamente; en el líquido cefalorraquídeo había 0,49 °7o de albúmina con 4/3 de leucocitosis. El electroencefalograma puso de manifiesto, sobre un fondo de ritmo alfa normal, ondas epilépticas y lentas aisladas, con predominio en la región fronto-parietal izquierda. La exploración psicológica del enfermo no reveló ninguna desviación notable y abandonó el Instituto: su ficha de salida señalaba una presunción del proceso inflamatorio con localización predominante en la región premotriz izquierda e influencia en la zona opercular. El enfermo reanudó su trabajo como colaborador científico en un Instituto. Sin embargo, aparecieron sensibles cambios en su comportamiento: se volvió pasivo, y se estrechó el círculo de intereses. Durante una de sus misiones, en la que no le pagaron el salario, no dio ningún paso para cobrarlo, y se quedó sin comer. En 1956, reaparecieron las crisis ya descritas, acompañadas de grandes movimientos y estereotipias del brazo derecho. Aumentó su falta general de actividad; en 1959 empezó un artículo en el que describía los hechos, pero sin poder generalizar; dejó el artículo inacabado. Las cartas que escribía se hicieron estereotipadas y, en 1959, presentó acusados síntomas de falta de iniciativa; no podía hacer ningún relato seguido. En este estado fue admitido de nuevo en el Instituto de Neurocirugía. Seguía orientándose en el tiempo y en el espacio, pero todas sus reacciones estaban enlentecidas: no se lamentaba pero una exploración cuidadosa reveló que era consciente de sus deficiencias y que reaccionaba de forma emotiva ante sus fracasos. Generalmente permanecia 92

acostado en su cama, y leía obras literarias, declarando que la lectura era su ocupación favorita, pero era incapaz de repetir lo que acababa de leer y sólo podía reproducir el contenido de sus lecturas si se le sometía una serie de preguntas y si se le «apuntaba». En su lenguaje empezaron a aparecer fenómenos de ecolalia; todos los intentos de desarrollar un enunciado terminaban en fracaso. La exploración neurológica no puso de manifiesto ningún trastorno sensitivo pero reveló una paresia facial derecha, una disminución de la fuerza muscular y una hipertonía del brazo derecho, un temblor en el lado derecho, unos reflejos patológicos especialmente acusados a la derecha, y un claro reflejo de succión. En el líquido cefalo-raquídeo la tasa de albúmina era de 0,6 0/00, para una leucocitosis de 1/3. El electroencefalograma puso de manifiesto unas ondas lentas, predominando en la región frontal izquierda; y el arteriograma, un desplazamiento hacia la derecha del codo de la arteria cerebral anterior. La exploración psicológica reveló una gran «aspontaineté», una alteración de la praxia según el tipo dinámico con desautomatización de los movimientos, a veces con reproducción en espejo de las actitudes dadas y perseveraciones claramente acusadas de los movimientos ya realizados. No había ninguna perturbación en la comprensión del lenguaje hablado, ni en la articulación del discurso, pero en los ejercicios de repetición de series se observaba perseveraciones graves, especialmente nítidas en la reproducción de series de palabras o de frases. En la ejecución de órdenes que implicaban componentes motrices, se puso de manifiesto una inercia particularmente acusada de los procesos nerviosos; esta inercia patológica era tan grande que imposibilitaba el paso de una operación acabada a otra y era reemplazado por la reproducción por inercia del eslabón ya realizado. En el período en cuestión, las características del enfermo eran la agrafía y la acalculia con perseveraciones que ya hemos descrito8. El 18 de noviembre de 1959 el enfermo fue operado (prof. B. G. Egorov). La operación puso de manifiesto la existencia de un tumor bien delimitado del tejido cerebral, en las regiones parasagitales del área frontal posterior izquierda. Estaba adyacente a la dura-madre y se hundía profundamente dentro del lóbulo frontal izquierdo, en sus regiones posteriores, infiltrándose en la materia cerebral sin distinguirse claramente. Este tumor, de dimensiones muy grandes, parecía avanzar hasta las regiones medias del hemisferio derecho. La ablación fue sub-total. Desde el punto de vista histológico, este tumor era un oligodendroglioma. La operación provocó una mejoría sensible del estado del enfermo. La gran «espontanediad» y la inercia patológica en el terreno motor y en el del lenguaje desaparecieron progresivamente; el enfermo empezó a contestar a las preguntas con mucha más facilidad y sin ecolalia. Pudo explicar de forma seguida el contenido de relatos; a veces iniciaba una conversación y la seguía; desaparecieron completamente los fenómenos de A. R. Luria. Los trastornos de la escritura y del cálculo en caso de inercia de los procesos nerviosos superiores (manuscrito 1960). 8

93

agrafía con perseveración y los trastornos del cálculo, y el enfermo pudo reanudar su trabajo en el Instituto de investigación científica donde continuó la elaboración de materiales destinados a su tesis de doctorado, trabajando a media jornada. Este estado de compensación continuó alrededor de dos años hasta que, al final de 1962, se observó que volvían a multiplicarse los fenómenos de falta de actividad, el enfermo cada vez se comunicaba menos activamente con su medio ambiente, dejó de tocar el violoncelo alegando impedimentos insignificantes que hubiera podido eliminar fácilmente, dejó de acudir a su trabajo, y pronto se vio obligado a abandonarlo completamente; se produjeron escasas crisis epilépticas con pérdida de conciencia. Al final de 1962 fue hospitalizado de nuevo en el Instituto de Neurocirugía donde se verificó un aumento de la «aspontaneité», de la falta de actividad, y deficiencias motrices del lenguaje. Si bien su comportamiento continuaba siendo correcto y seguia orientándose adecuadamente, en cambio se observaron de modo mucho más acuasado los fenómenos de falta de actividad que después continuaron multiplicándose. Su praxia estaba suficientemente conservada; no se observaron fenómenos de apraxia de actitud o de apraxia espacial, pero las pruebas correspondientes pusieron de manifiesto fenómenos de apraxia en espejo. La exploración de la praxia dinámica permitió constatar una bradiquinesia, detenciones en cada paso de la orden a realizar (aunque cualquier elemento motor exigía una estimulación suplementaria) y leves fenómenos de inercia patológica. Hacia final de 1963, ya no podía pasar de un movimiento a otro con la misma facilidad y cuando se le pedía que intentara apoyar sucesivamente sus dedos según el orden: l. °, 2. °..., 2. °, 5. °, reemplazaba el movimiento requerido o mediante un movimiento sucesivo de todos los dedos (l. °, 2. °, 3. °, 4. °, 5. °) o mediante la repetición estereotipada del movimiento con los dos mismos dedos (l. ° y 2. °). Cuando se logró enseñarle este esquema motor, no pudo hacer el ejercicio inverso (5.°, l. °, 5. °, 2. °, etc.) y por inercia repitió el estereotipo precedente. En las pruebas gráficas de paso de un elemento a otro aparecieron dificultades similares:  ∧  ∧  ; durante la ejecución, quedaba bloqueado en el primer elemento del dibujo y, en vez de pasar al segundo, reproducía el primero por inercia. Durante la ejecución de movimientos rítmicos pudieron observarse los mismos fenómenos de inercia patológica al reproducir y tapar un ritmo de 2 tiempos, el enfermo fácilmente pasaba al ritmo a 3 tiempos y continuaba sin darse cuenta de su error. Tras haber asimilado el ritmo //..., no podía pasar al ritmo inverso ...//, y por inercia seguía repitiendo la estructura rítmica anterior; los intentos de corregir su error —siguiendo las instrucciones del experimentador— no tuvieron resultado, y el enfermo, después de haber empezado una serie de golpes continuos (no acusados), volvió rápidamente al estereotipo inerte anterior. En el habla del enfermo empezaron a ponerse de manifiesto de un modo particularmente claro los fenómenos de falta de actividad y de inercia patológica, y hacia el final de 1963 se hizo muy deficiente. El enfermo, aunque no mostraba dificultad en la comprensión del 94

habla, en la articulación, repetía fácilmente palabras aisladas, nombraba los objetos que le presentaban y respondía a las preguntas planteadas. Pero estas respuestas empezaban siempre con repetición ecolálica de la pregunta; nunca contestaba con una frase desarrollada sino que se limitaba a una respuesta breve enunciada tras un prolongado tiempo de latencia. Cuando repetía sonidos, palabras o frases, rápidamente reemplazaba las repeticiones correctas por perseveraciones; de este modo, después de haber repetido las series de sonidos «ta-da» y «da-ta», repetía la serie de sonidos «ca-ga-ca», bajo la forma «ca-da-ca». Al repetir fácilmente la serie «bosque-casa-gato-campana» (en ruso son palabras monosílabas), repetía la siguiente serie: «gato-bosque-casa-campana» de este modo: «bosque-casa-gato-campana», es decir, había conservado el primer orden de las palabras. También repitió «bosque-gato-bosque-gato», reproduciendo por inercia el primer par; la continuación prolongada de la experiencia no hizo posible vencer el estereotipo inerte ni lo modificó después de muchas repeticiones. Cuando el enfermo empezó a cansarse un poco, esta repetición por inercia de los elementos anteriores se hizo cada vez más acusada. Durante el período que duraron las tentativas de reproducir una serie de frases cortas, se reforzaron los fenómenos de inercia; frecuentemente repetía la serie: «la casa arde-la escoba brilla-la escoba barre, bajo la forma: «la casa arde-la escoba brilla-la escoba barre». Después de repetir correctamente la frase: «En el jardín, detrás de la empalizada, crecen manzanos de ramas anchas», conservó elementos de esta frase cuando se le pidió que repitiera la frase: «el coche va más rápido que el caballo pero más lento que el avión», y la repitió así: «el coche va detrás de la empalizada... detrás de la empalizada». Se produjeron fenómenos análogos cuando intentó reproducir una secuencia de palabras inusitada. Así, tras enumerar correctamente los días de la semana en el orden normal, tuvo dificultad para enumerarlos en el orden inverso; habiendo empezado correctamente «sábado-viernes-jueves-miércoles...», repitió a continuación «martes-martes... lunes, domingo... lunes... etc.». Todos estos fenómenos de inercia patológica, que no se producían cuando se trataba de reproducir inmediatamente unos elementos aislados del habla, aparecían claramente cuando reproducía «de memoria» largas series orales, y todavía más cuando este ejercicio se realizaba sobre un fondo de estereotipos una vez aparecidos, que imposibilitaban el empleo de un lenguaje oral desarrollado. Todos estos fenómenos se presentaban sobre un fondo de conservación relativa de la estructura semántica y lógico-gramatical del lenguaje; el enfermo captaba sin dificultad relaciones lógicas y lógico-gramaticales bastante complicadas, sin que le costara asimilar relaciones tales como gradoespecie, especie-grado, y podía presentar relaciones análogas a las que le ofrecían si requerían la combinación desarrollada de una serie de razonamientos enunciados oralmente. Por consiguiente, todo el síndrome de perturbación de las funciones psíquicas superiores que podía observarse en este enfermo, revestía la forma nítida del síndrome postero-frontal masivo tal como hemos descrito varias veces (A. R. Luria, 1962, 1963), que consiste en una alteración total de la dinámica de los procesos nerviosos. Esta alteración 95

se expresa por la inercia patológica de los estereotipos, una vez aparecidos, los cuales se presentan sobre un fondo de decaimiento general, de «aspontaineté» del enfermo. El hecho de que estos fenómenos se presentaran en un sujeto de procesos intelectuales cuya estructura estaba bien conservada, y cuyos proyectos persistían suficientemente (lo que diferenciaba este caso del síndrome de los trastornos de los procesos psíquicos en las afectaciones de las regiones anteriores del área frontal) lo hacía especialmente conveniente para los objetivos que perseguíamos. 2.

Trastornos en la resolución de problemas en el enfermo Bog

Como hemos señalado, los rasgos característicos de la actividad intelectual en este enfermo eran los siguientes: podía captar y retener bastante bien el problema planteado, en general podía repetirlo de una manera suficientemente precisa, y, en algunos casos, si el problema no requería operaciones intermedias complicadas, podía formular el plan, conservar la «estrategia» adoptada, ejecutar las operaciones correspondientes e incluso resolver el problema. En general, no observamos en él ni la inestabilidad de los dibujos ni la pérdida de carácter selectivo de las operaciones que, como ya hemos indicado varias veces (A. R. Luria, 1962, pp. 187-253, 1963 pp. 340-380, 430-453), constituyen el rasgo característico del «síndrome frontal». Sin embargo, el rasgo fundamental que distinguía la actividad intelectual de nuestro enfermo era la falta de actividad en el desarrollo de sus procesos intelectuales y la elevada inercia de los estereotipos una vez aparecidos (sobre todo en el área del habla), que pertubaban en gran manera la dinámica de tales procesos intelectuales. Durante la resolución de problemas simples que habían sido bien asimilados en una experiencia anterior, la falta de actividad del enfermo era relativamente pequeña. En estos casos, el curso de las operaciones intelectuales del enfermo, que se referían a la reproducción de operaciones suficientemente asimiladas, no se distinguía en lo esencial de lo normal. Sin embargo, esta falta de actividad empezaba a ponerse de manifiesto de manera clara cuando se pasaba a problemas complicados y nuevos en los que el enfermo tenía que encontrar el algoritmo de resolución de forma activa. En estos casos, el enfermo quedaba bloqueado por el análisis preliminar del enunciado y la confrontación de los diversos elementos que intervienen en él; en vez de dedicarse al trabajo previo de búsqueda y orientación de los datos, rehusaba resolver el problema o cedía fácilmente a la tendencia a simplificar el enunciado o a reemplazar el razonamiento difícil que exigía por clichés habituales. Frecuentemente, se interrumpía la cadena de razonamientos exigidos, y el enfermo, después de haber efectuado una operación intermedia, se detenía sin confrontar las operaciones ya efectuadas con la pregunta final del problema y sin darse cuenta del carácter erróneo de la solución. En estos casos, el experimentador tenía que proceder a una estimulación suplementaria del enfermo, proponiéndole que confrontara los resultados obtenidos con la cuestión planteada en el problema o que verificara la exactitud de la solución obtenida. En general, bastaba esta estimulación suplementaria para 96

que el enfermo procediera a la comprobación necesaria y corrigiera la respuesta obtenida. Esta estimulación complementaria sólo era insuficiente en los problemas más complicados (llamados «típicos» o «de conflicto»), cuando había que encontrar un procedimiento especial o superar un estereotipo sólidamente adquirido para conseguir la solución. Durante mucho tiempo el enfermo continuó recurriendo a un simplificado algoritmo aprendido y repitiendo por inercia un método de resolución inexacto. Generalmente —igual que en otros enfermos con lesión de los lóbulos frontales9— la cuestión fundamental del problema (que le daba todo su sentido y determinaba toda su estructura en el plano del razonamiento) era peor retenida por el enfermo que los elementos «materiales» de los datos, y a veces (cuando se trataba de problemas complicados en muchas partes) era fácilmente reemplazada por una cuestión intermedia. Con frecuencia hemos podido comprobar algunos casos en que el enfermo substituía la pregunta del problema por la reproducción de uno de los elementos ya dados en el enunciado. En fin, normalmente el enfermo tenía más dificultad para tomar conciencia del sentido de una operación que para efectuarla, y solía ocurrir que el enfermo, después de haber realizado correctamente una operación, se sentía incapaz de formular los pasos de la resolución que había seguido. Todos estos déficits, observados de forma acusada en enfermos con lesiones totales de los lóbulos frontales, ahora sólo se presentaban de forma relativamente difusa y pudieron ser corregidos fácilmente por estimulación complementaria. La elevada inercia de los estereotipos una vez aparecidos, los cuales intervenían de modo especialmente intenso en su actividad verbal, era el segundo factor que más dificultaba los procesos intelectuales de nuestro enfermo. Los estereotipos una vez aparecidos, y especialmente las formulaciones verbales, demostraron en el enfermo tal inercia patológica que bloqueaban cualquier paso a un nuevo estereotipo o a una nueva formulación verbal. En relación con este hecho, el enfermo a menudo era incapaz de retener y reproducir un problema que encerrara un conjunto complicado de denominaciones; por perseveración repetía una de las denominaciones y, por esto mismo, perturbaba el sistema de operaciones exigido por el problema. A veces, la inercia de los estereotipos una vez aparecidos deformaba el carácter de las operaciones aritméticas requeridas: después de haber efectuado una multiplicación, el enfermo repetía este tipo de operación en el eslabón siguiente que exigía una adición. A veces continuaba reproduciendo un procedimiento de resolución adquirido aunque las condiciones hubieran cambiado y substituía el razonamiento necesario por la reproducción por inercia del método de resolución ya empleado. Esta inercia patológica de los estereotipos casi no se ponía de manifiesto en la resolución de problemas relativamente sencillos pero aparecía claramente en la resolución de problemas complicados, en los que gran parte de las operaciones se realizaban a partir de otras precedentes. Todos los fenómenos descritos empezaron a manifestarse con gran clari9

Estos casos serán examinados más adelante (Caps. V y VI).

97

dad sobre un fondo de apatía del enfermo. Esta indolencia se tradujo primero por un refuerzo de los estereotipos inertes que empezaron a substituir a los procesos difícilmente realizables de la actividad de análisis y de síntesis. Tal como hemos dicho anteriormente, la inercia patológica se manifestaba con especial nitidez en los procesos hablados; por este motivo, la resolución de problemas en voz alta era mucho más difícil para el enfermo que la resolución mental de los mismos problemas. Esta característica diferenciaba nuestro enfermo de los que presentaban lesiones totales de los lóbulos frontales y hacía más parecidas las dificultades encontradas en él con las de los enfermos que presentan fenómenos de afasia. El último rasgo característico era la facilidad con que se podía obtener de este enfermo la corrección de los errores que había cometido. El enfermo, que conservaba sólidamente los datos iniciales del problema, pero tenía dificultad para su resolución debido a su falta de actividad y a la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos, pasaba con facilidad a la comparación de los resultados obtenidos con los datos iniciales y, después de una estimulación suplementaria, corregía con éxito los errores cometidos. Por este motivo, como veremos más adelante, la introducción de un programa correspondiente de comportamiento o la división de las operaciones en etapas sucesivas, así como el aporte de puntos de apoyo exteriores que permitían al enfermo descomponer estas operaciones, una por una, compensaban de modo general las deficiencias que podían producirse y conducían a una solución correcta del problema. Debido a esta conservación de la intención inicial y la posibilidad de compensar las deficiencias de la actividad intelectual, este enfermo, como los afectos de una lesión póstero-frontal, se diferenciaba de los enfermos con «síndrome pre-frontal» masivo, cuyas perturbaciones de la actividad intelectual serán más adelante objeto de un análisis especial. Ilustraremos esta tesis mediante el análisis de la forma como se desarrollaba en este enfermo la resolución de una serie de problemas clasificados por orden de dificultad. 1) El enfermo repite y resuelve sin la menor dificultad los problemas más sencillos (del tipo a + b — c = x). Por ejemplo: Se han mandado a un taller, 47 láminas de pino y 35 de nogal. En total, ¿cuántas láminas se han mandado a este taller? Unicamente encuentra cierta dificultad relacionada con problemas de perseveración, cuando se le propone que invente él un problema parecido; en estos casos, la mayor dificultad afecta a la formulación de la pregunta del problema. Inercia del contenido del problema y de los números empleados. Pausa en el momento de formular la pregunta. Ecolalias y perseveraciones en el modo de plantear la pregunta.

98

Imagine un problema del mismo tipo.

«Se han mandado troncos de mimbre... digamos 35... y de olmo... 45... Eso es». ¿Esto es todo? «No, no es todo. Hay que plantear la pregunta... bueno, entonces... ¿Cuántos problemas habrá?... no, ¿cuál será la respuesta...? no, ¿cuántos troncos habrá en total...?».

Invente otro problema análogo. «Yo estaba cerca de la puerta... y delante mío se han mandado... 2 mesas y 2 sillas... En total ¿cuántas sillas y mesas había?».

Inercia en la formulación del enunciado («mandado»).

2) Los problemas de muchos elementos (del tipo a + (a + b) = x) ofrecen al enfermo una dificultad considerable; tiende a simplificar el algoritmo transformándolo en algoritmo de un problema simple o reemplaza la pregunta final por una pregunta intermedia cuya respuesta es substituida en la solución del problema. Esto se pone de manifiesto especialmente cuando el enfermo ha de inventar tales problemas. Juan ha empleado en un año 27 cuadernos cuadriculados y 5 cuadernos rayados más que cuadernos cuadriculados. ¿Cuántos cuadernos ha empleado en total? «Es un problema de una operación... 25 + 5 = 30». ¿Qué ha obtenido? «Cuántos cuadernos ha empleado el muchacho en un año. Sumo los dos: 5 rayados y 25 cuadriculados». Se le repite el enunciado. El enfermo lo repite a su vez y lo resuelve correctamente. Imagine el mismo problema. «¿Puedo usar la palabra Juan...? Bien, veamos... Se han marcado 6 puntos al equipo de Juan y al equipo contrario 5 puntos... ¿Cuántos puntos han marcado en total? No, no es el mismo problema». (Pide que le repitan el problema inicial.) Después de la repetición compone un problema del tipo pedido y lo resuelve correctamente.

Relaciona este tipo de problema con el problema simple resuelto anteriormente. Contaminación de los números (en vez de 27 + 5, dice 25 + 5).

La segunda vez este tipo de problemas es resuelto correctamente. Cuando ha de inventar un problema del mismo tipo, simplifica el enunciado. Después de volver a presentarle el problema efectúa las correcciones necesarias.

3) Se obtiene un cuadro análogo en la resolución de problemas de ese mismo tipo pero donde uno de los elementos presenta relaciones más complicadas (fraccionarias): del tipo a + (a :b) = x. La realización de las operaciones correspondientes no ofrece ninguna dificultad para el enfermo, pero cuando intenta tomar conciencia del camino seguido para resolver el problema, confirma la tendencia que ya conocemos, que consiste en simplificar el enunciado. En su intento de componer un problema parecido, se vuelve a manifestar la tendencia, ya conocida, a reproducir estereotipos, por inercia, una vez aparecidos. Pablo tiene 21 pesetas y su hermano 3 veces menos. Con todo el dinero compran un acuario. ¿Cuánto cuesta este acuario? El enfermo repite correctamente el enunciado y da en seguida la respuesta correcta: 28 pesteas. Dígame cómo lo ha hecho. «Cómo lo he hecho... cómo lo he hecho...». Sí, ¿cómo? «He calculado... cuánto cuesta... todo el armario... 21 + 7... esto son 21... es decir, 28».

El enfermo resuelve fácilmente el problema. El enfermo repite la pregunta final del problema sin que aparezcan las operaciones in-

99

termedias. El enfermo no es consciente de las operaciones realizadas. Perseveraciones en las formulaciones y las cifras. Tras la reproducción persistente el enfermo ha sido consciente del proceso de resolución. Falta de actividad para encontrar el tema. Estereotipo del enunciado y de los números precedentes. Le resuelve el problema. Imposibilidad de formular las operaciones efectuadas.

¿De dónde viene este 7? «Cuesta 7... es el hermano pequeño.» ¿Qué he hecho para obtener este número? «No lo sé». Dígame de forma seguida lo que ha hecho. «De forma seguida será aproximadamente así: he calculado cuánto el hermano pequeño, 21 pesetas... por 7... es decir, por 3... y he obtenido 7 ptas.... 7 ptas. esto costaba el hermano pequeño...». No «costaba» sino «tenía». «Sí, sí... ¡tenía! 7 y 21 y he obtenido 28. Es el precio del acuario». Imagine un problema análogo. (El enfermo se queda silencioso mucho tiempo sin poder imaginar el tema del problema.) Bien, por ejemplo con pasteles. «El hermano mayor tiene... 3 pesetas... y el pequeño 3 veces menos... ¿Cuánto han gastado para comprar pasteles con el dinero?». Haga este problema. «3 pesetas... 3 veces menos... 1 peseta; 1 peseta + 3 pesetas = 4 pesetas». Dígame, ¿a qué preguntas ha respondido sucesivamente? El enfermo es incapaz de poner preguntas a las operaciones que ha realizado.

4) Los problemas examinados hasta ahora presentaban un carácter relativamente poco complicado; incluso el último sólo se componía de una serie de operaciones simples, dispuestas linealmente. Aparece una mayor dificultad cuando se trata de resolver problemas cuyo algoritmo tiene una construcción más compleja, exigiendo el agrupamiento previo de los datos, y fundándose en un conjunto más complejo de operaciones accesorias. En primer lugar, nos detendremos en el análisis de un problema complicado con tres operaciones sucesivas el tipo x + y + z = a; x + y = b; y + z = c, en las que se pide encontrar el valor de cada incógnita. Veremos que aquí se conserva también el carácter metódico de la resolución, pero el enfermo sigue teniendo grandes dificultades debido a la inercia de los estereotipos una vez aparecidos. Se da al enfermo el siguiente problema: Tres muchachos han pescado 11 kg de pescado. El l. ° y el 2. ° pescaron 7 kg. El 2. ° y el 3. ° pescaron 6 kg. ¿Cuánto pescó cada muchacho? Se propone al enfermo que repita el problema. Al principio es incapaz de hacerlo y sólo empieza a repetirlo tras una estimulación suplementaria; igual que en las experiencias anteriores, el eslabón más débil en el ejercicio de repetición es la pregunta final, en cuyo lugar el enfermo reproduce uno de los datos del enunciado de manera estereotipada. 100

1. «La pesca de los muchachos... no, me he olvidado». Se repite el problema. 2. (Pausa.) «Tres... muchachos han pescado 9 kg de pescado... del 2. ° y del 3. °... 7 kg y del segundo y del primero... 6 kg. ¿Qué hay que calcular? Cuántos muchachos había... no, cuántos entre los muchachos... no... cuántos entre los muchachos... creo que han pescado...». 3. Se vuelve a leer el problema. «Tres muchachos... 11 kg de pescado... El l.° y el 2.° han pescado 7 kg., el 2.° y el 3. ° 6 kg. En total, ¿cuántos kg han pescado?». ¿Lo ha repetido correctamente? «No». ¿Cómo había que decirlo? «No lo sé».

No retiene la combinación de las denominaciones. Desaparece la pregunta final. En la pregunta se transponen los datos del enunciado.

La pregunta del problema está bloqueada por la repetición estereotipada del dato inicial.

La repetición de este problema más complicado hace aparecer un nuevo fenómeno que no se había encontrado en los enunciados más sencillos. Al intentar reproducir un sistema más complejo de relaciones lógicas, el enfermo olvida la pregunta fundamental del problema que reemplaza por la repetición, por inercia, de los datos del enunciado. Sin embargo, como veremos más adelante, el enfermo capta su error y en las siguientes operaciones se muestra capaz de despejar la pregunta correcta. Déme su plan de resolución del problema. ¿Cómo va a hacerlo? «Primero voy a calcular cuántos muchachos hay... cuánto han pescado los muchachos... Primero voy a calcular cuánto han pescado los muchachos, no, no es así». «¿Cuánto ha pescado un muchacho?». ¿Qué muchacho? «El tercero, después el segundo». ¿Y después? «Después calcularemos la suma y se obtendrá la cantidad de pescado. No, la cantidad de pescado la sabemos, ¡seguro!».

La reproducción por inercia del estereotipo bloquea la formulación correcta de la pregunta. En vetz de una pregunta selectiva, enumeración de la serie en orden decreciente. Después operación de suma que aparece por inercia.

El extracto que acabamos de dar revela que la inercia de los estereotipos una vez aparecidos no sólo impide poner de manifiesto el orden necesario de las preguntas, sino que además puede conducir a un algoritmo estereotipado incorrecto. («Poner de manifiesto unos elementos constitutivos, y después sumarlos».) Lo característico de este enfermo concreto es que en el momento oportuno puede corregir este estereotipo que se ha presentado de forma inadecuada; como veremos más adelante, los enfermos que presentan lesiones totales de los lóbulos frontales también pierden esta posibilidad. Así pues, los estereotipos que aparecen cuando se presenta un problema complicado al enfermo, constituyen un obstáculo importante para la resolución del problema; son sustituidos en la pregunta final, en la realización de operaciones necesarias y en la apreciación de los resultados obtenidos. Se produce todo esto cuando se trata de una resolución verbal efectuada a partir «de las huellas» dejadas por el enunciado en la me101

moría. Como veremos más adelante (cap. IX), estos fenómenos desaparecen cuando el enfermo puede apoyarse en rasgos visuales que eliminan la necesidad del carácter mnésico de las operaciones. Conviene señalar que el enfermo realiza «mentalmente» ciertas partes importantes de la solución, y que las perseveraciones que entonces intervienen en el lenguaje externo del enfermo dificultan menos la realización de las operaciones necesarias. 5) Hasta ahora hemos tratado problemas cuyo algoritmo exigía operaciones lineales o un agrupamiento seguido de operaciones y que el valor de los residuos obtenidos fuera confrontado con los datos del enunciado. Ahora abordaremos una nueva complicación del algoritmo de las operaciones intelectuales con problemas en los que la incógnita forma parte del enunciado y en los que es necesario efectuar una operación inversa después de haber obtenido un valor intermedio de esta incógnita. Tenemos un ejemplo de estos problemas en el siguiente tipo de razonamiento:

a + (a + b) . m = x’ x’— b = x

La resolución de estos problemas provoca unas dificultades aún mayores, que, como antes, van unidas a la inercia patológica de estereotipos una vez aparecidos; en efecto, estos estereotipos complican enormemente la solución del problema porque el enfermo, que opera por inercia con los datos del enunciado, es incapaz de encontrar el camino correcto a seguir y lo reemplaza por operaciones fragmentarias. Se da al enfermo el siguiente problema, que ya había intentado resolver una vez:

Simplificación de los datos del problema.

Tras una estimulación suplementaria, el enfermo supera la ecolalia y repite correctamente el enunciado. El enfermo no puede trazar solo el plan de resolución. Tras estimulación complementaria, señala que el algoritmo se compone de varias cuestiones.

102

Un hijo tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? El enfermo trata de repetir el enunciado: «Un hijo tiene 5 años; hay que calcular cuál será la edad del padre dentro de 15 años». Se vuelve a leer el enunciado. El experimentador llama la atención del enfermo sobre lo que le dan en el problema y lo que hay que calcular. «El hijo tiene 5 años y nos dicen la edad que tendrá el padre dentro de 15 años. No... nos dicen que será 3 veces mayor que el hijo. En general... esto es... hay que calcular cuál es la edad actual del padre». Trace el plan de resolución... «¿Cuál es ahora la edad del padre?.. Voy a calcularlo». ¿Puede calcularse en seguida? «No, no se puede. Hay algunas... cuestiones». ¿Qué le dan en el enunciado?

«Se sabe la edad del niño». ¿Qué edad tiene? «5 años...». Y ¿qué más se sabe? «Dentro de 15 años... será 3 veces mayor que el niño...». Empiece. «Cuesta». Después que la experiencia demostró que el enfermo no podía resolver oralmente el problema, se le propuso realizar la solución por escrito.

La resolución activa del problema quedó frenada.

El enfermo escribe: 5 + 15 = 20; 15 + 20 (tacha esta segunda operación) 15 + 15 = 30. ¿Qué ha calculado haciendo esta operación? «Cuál será la edad del padre dentro de dos veces 15 años». ¿Es la solución correcta? «No». ¿Entonces, por qué lo hace así? «No se nada... No pienso... Mi cabeza no dice nada».

El enfermo empieza realizando correctamente la operación, pero pronto se deja influir por una perseveración. El enfermo juzga de manera crítica los eslabones inexactos de la «solución» (debidos a la perseveración). Ejecuta correctamente la resolución por escrito, pero por inercia llega a una operación con la cifra 15, que multiplica por 2 (2 veces más viejo). Una vez consolidada de nuevo la cuestión final, el problema se resuelve correctamente.

Escriba la solución correcta. Escribe: 20 × 3 = 60. ¿Ha terminado el problema? «No». ¿Qué hay que calcular ahora? «La edad del padre.» ¿Cómo lo calculará? «2 x 15 = 30». ¿Por qué ha planteado 2 × 15? «2 × 15... Voy a tachar. Bien... Veamos lo que se ha de hacer: (escribe) 60 — (2 × 15) = 30». ¿Por qué ha restado? t «Porque... dentro de 15 años... sí... algo no marcha». ¿Cuándo tendría 60 años el padre? «Sí, será dentro de 15 años... Así pues, 60 — 15 = 45. Esta es la edad actual del padre».

El proceso verbal que acabamos de presentar muestra cómo se hace difícil la realización del plan de resolución trazado por el enfermo, debido a la influencia que ejerce la inercia patológica de las estereotipias una vez aparecidas. Como se verá más adelante, el enfermo únicamente puede superar estas operaciones incorrectas que surgen bajo la influencia de estereotipos inertes, y llegar así a la solución correcta, descomponiendo el problema en una serie de cuestiones sucesivas. 6) Hemos puesto de manifiesto las dificultades que aparecen en nuestro enfermo cuando pasa a un problema cuyo algoritmo reviste un carácter complicado y presupone obtener una incógnita intermedia seguida de operaciones inversas. Nos resta describir los resultados obtenidos complicando más las operaciones intelectuales. Esta complicación puede hacerse en dos sentidos: pasando a los problemas «típicos» que exigen la introducción de una operación especial intermedia o creando enunciados conflictivos cuyo algoritmo de resolución tropiece con una operación sólidamente asimilada pero incorrecta. Nos detendremos en los resultados obtenidos con cada uno de estos enunciados, y mostraremos qué dificultad encuenta la actividad intelectual en cada uno de ellos. 103



Se propone al enfermo un problema del tipo: x + y = a con y = x ± b o y = b . x

Este problema «típico» sólo puede resolverse introduciendo una ope¬ ración complementaria particular. En el primer caso, eliminar previa¬ mente el resto (±) y después dividir lo que queda por 2, añadiendo el número eliminado; o bien en el segundo caso, establecer el número de «partes» y después calcular el reparto de elementos. En ambos casos, el sujeto debe frenar la tendencia, que aparece inmediatamente, a dividir la totalidad en dos partes (correspondientes a cada uno de los elementos del problema) y debe introducirse en la via de un algoritmo de resolu¬ ción más complicada. Precisamente esto es lo que ofrece gran dificultad a nuestro enfermo, quien, durante la experiencia anterior, disponía de estas posibilidades, pero que ahora las ha perdido debido a la inercia patológica de los estereotipos que aparecen directamente. Pasemos a los resultados concretos. El enfermo divide inmediatamente por 2, e intenta añadir el resto al resultado. No se da cuenta de qué operación ha’ realizado de este modo. En vez de dar la pregunta final el enfermo repite el enunciado. Lo mismo.

Tras confrontar con el enunciado, se plantea correctamente la pregunta.

Por inercia, el estereotipo de resolución modifica el dato inicial. Tras seguir la vía correcta de solución, el enfermo, de modo es-

104



Se da al enfermo el siguiente problema:

En 2 estanterías hay 18 libros, pero no están igualmente repartidos; en una de las estanterías hay 2 libros más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? El enfermo repite el enunciado correctamente evitando las perseveraciones habituales. ¿Dígame cómo lo hará? «¿Cómo voy a hacerlo... cómo voy a hacerlo...? Bueno, al principio voy a añadir... en total 2...». ¿A qué lo añade? «Lo añado a 9». ¿Y dónde ha obtenido el 9? «En el enunciado». Repita el enunciado. «No, 9 no está en el enunciado. He dividido 18... y añadiré 2... esto serán 7 y 11». (Se lee nuevamente el enunciado.) Se pide al enfermo que lo repita. Lo hace correctamente. ¿Qué debe calcularse? «Cuánto había en las dos estanterías...». Reflexione: ¿Qué debe calcularse? «Cuánto hay en las dos estanterías...». Y, ¿qué se sabe ya en el enunciado? «Ah, sí, se sabe el número de libros en las dos estanterías... Hay que calcular separadamente 7 y 11». ¿Cómo lo ha obtenido? «Al principio he añadido 7 al 9... es decir 2... y después a 18 le he retirado 7 y he obtenido 11». ¿Es exacto? «Sí». ¿Qué diferencia hay entre 7 y 11? «4». Y, según el enunciado ¿qué diferencia había? «También 4, sin duda». Se apunta al enfermo el procedimiento convencional: Al principio hay que restar lo que sobra. «Por

consiguiente, hay que restar lo que sobra. Por lo tanto 18 — 2 = 16, después dividir por 2... esto será 8... 8 + 8 = 16.» ¿Es esto lo que usted ha hecho? «No, yo he dividido en 2 partes iguales, y ahora añado 8 + 2 = 10... Por consiguiente 8 y 10 = 18.»

tereotipado, rehace la suma de los resultados, operación en realidad inútil.

Después de utilizar el procedimiento que se le había propuesto, el enfermo lo transpone con éxito a otros problemas análogos, mostrando cada vez la tendencia a dividir directamente por dos la suma total, sin embargo tras una estimulación complementaria llega a eliminar esta inercia estereotipada. Resulta característico que el pasar a otro problema, parecido en cuanto al contenido pero diferente por el algoritmo de resolución, también provoca en el enfermo, al principio, la tendencia a utilizar una solución estereotipada. Sin embargo, a continuación, el enfermo elimina este estereotipo y resuelve correctamente el problema. Aún daremos otro ejemplo. Se da este otro ejercicio al enfermo que acaba de resolver el problema precedente: Sobre dos estanterías hay un total de 21 libros pero no están repartidos igual; en una de ellas hay dos veces más libros que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? El enfermo repite correctamente el enunciado. ¿Sabe cómo resolverlo? «De momento, no». Recuerde el enunciado e intente resolverlo. «Al principio retiro 2 veces más... En total, esto es 7 y 14». ¿Cómo lo ha hecho? «He dividido por 3... esto hace 7». ¿Y después? «Después he sumado 7 dos veces... y esto hace 17... y a continuación se obtiene 21». ¿Por qué divide por 3? «Dividir por 3... es que... esto son 2 veces más... Por lo tanto, dividir por 3, 7, es una parte...». ¿El problema se parecealanterior? «No, en el otro había 2 libros más. Aquí son 2 veces más».

El enfermo empieza una formulación que contamina la operación anterior (adición) y la necesaria (multiplicación). Sin embargo, la operación se realiza correctamente a pesar de las perseveraciones en los números.

De este modo, el enfermo se muestra capaz de pasar al algoritmo de un problema fundamentalmente diferente del anterior, y vencer esta inercia de unos estereotipos que complica el paso al problema siguiente. 7) Finalizaremos nuestra visión panorámica analizando como el enfermo resuelve un problema que implica, en su solución, un conflicto entre la vía correcta de resolución y el estereotipo especialmente sólido que surge de la percepción inmediata de los elementos del enunciado. Este problema, por su estructura formal, difiere poco de los problemas compuestos, relativamente difíciles que acabamos de tratar; sin em105

bargo, las particularidades psicológicas del conflicto que aquí aparece hacen muy difícil la solución. El siguiente problema puede servir como ejemplo típico: Un lápiz de 16 cm da una sombra 48 cm más larga que él. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? Es característico de este problema el conflicto que surge entre dos operaciones: la suma de datos concretos en la primera parte del problema y la división en partes en la segunda; otra característica: el hecho de que el segundo elemento (longitud de la sombra) se compone de un tamaño material concreto (longitud del lápiz) a la que se añade un tamaño abstracto (la diferencia). Por último, la dificultad de este problema reside en el hecho de que a través de la percepción inmediata del enunciado surge la tendencia a simplificar el algoritmo y a dividir directamente la segunda dimensión (48 cm) por la primera (16 cm). El análisis demuestra que estas condiciones crean a nuestro enfermo unas dificultades considerables. Sin embargo, a diferencia de los enfermos que presentan lesiones totales de los lóbulos frontales, de los que hablaremos más adelante, fue capaz de triunfar por encima de estas dificultades, resolviendo el problema utilizando soportes exteriores. Detengámonos en el proceso de resolución de este problema por el enfermo: Simplificación del enunciado: un valor relativo (de 48 cm) es transformado en absoluto (48 cm). Simplificación análoga de la pregunta. Se elimina la primera simplificación pero la relación «48 cm de más» es traspuesta en la pregunta. El enfermo se da cuenta de que la pregunta, dada por inercia, es inexacta. El algoritmo complicado es reemplazado por operaciones fragmentarias. De nuevo, repetición por inercia de la pregunta simplificada.

Repita el problema. «Un lápiz tiene una longitud de 16 cm... tiene una sombra... su longitud es de 48 cm...». ¿Qué debe calcularse? «Cuánto más larga es la sombra que el lápiz». Se le repite el enunciado. «Un lápiz de una longitud de 16 cm, tiene una sombra. Es 48 cm más larga que el lápiz. Hay que calcular cuánto más pequeño es el lápiz que la sombra». ¿Lo ha repetido bien? «No». Se le vuelve a leer el enunciado, por partes. Esta vez lo repite correctamente. Dígame cómo va a hacerlo. (El enfermo pasa inmediatamente a la resolución): 48 : 16... no, 48— 15». ¿Qué va a obtener de este modo? «¿Qué va a obtenerse? Cuánto más larga es la sombra que el lápiz...» ¿ Y después? «Eso es todo». (Después de una nueva repetición, la pregunta se formula de nuevo de este modo: ¿Cuántos cm es más corto el lápiz que la sombra?).

Evidentemente intervienen dos dificultades en la repetición del enun¬ ciado y de la solución. La primera está vinculada a la simplificación de la comprensión del enunciado y a la sustitución de un valor absoluto 106

(«48 cm») por un valor relativo («en 48 cm»). El enfermo llega fácil¬ mente al fin. La segunda dificultad reside en la imposibilidad de pasar de una operación de adición de longitudes («48 cm mayor») a una opera¬ ción de división en partes («cuántas veces más grande»), más difícil de superar; el constante retorno a la formulación de la pregunta modificada («Cuántos cm es más larga la sombra que el lápiz») pone de manifiesto esta inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos, caracterís¬ tica de este grupo de enfermos. La deficiencia descrita precedentemente, falta de actividad del enfermo e inercia patológica, aparece tanto en la tendencia a renunciar a una ac¬ tividad complicada de búsqueda de la solución y a reemplazarla por operaciones fragmentarias, como en la dificultad para pasar de un sistema de operación (suma de longitudes) a otro sistema de operación (división en partes), exigido por el problema. Sin embargo, lo que aquí permanece característico es que el enfermo, basándose en el enunciado escrito, usando la estimulación suplementaria del experimentador, y pasando a la descomposición consiguiente de las operaciones, puede superar las dificultades y resolver correctamente el problema. No obstante, también es importante que en el caso de este problema —el más complicado— se muestre poco estable la eliminación de las difi¬ cultades; al cabo de poco tiempo el enfermo vuelve a ceder a la in¬ fluencia de los factores que ya hemos descrito y que le imposibilitan la resolución correcta del problema. Una semana después de la primera exploraciór, se vuelve a presentar el mismo problema al enfermo. El enfermo repite correctamente el enunciado, pero reproduce la pregunta deformándola: «¿Cuántos cm es más larga la sombra que el lápiz?» Tras una nueva lectura empieza a formularse esta pregunta: «¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz?». Dígame cómo va a hacerlo. ¿Puede resolverse el problema directamente? «No... primero hay que calcular cuántos cm es más larga la sombra que el lápiz... 48 — 16...». ¿Qué es esto? «Es la diferencia de la sombra...» ¿Y después? «Después... hay que calcular la longitud de la sombra... 48 — 16...» ¿Qué es esto? «Es la diferencia de la sombra...» ¿ Y después? «Después... hay que calcular la longitud de la sombra... 48 — 16... ¡eso es todo!». ¿Ha resuelto el problema? Creo que sí». ¿Qué hay que calcular en el problema? «Cuántos cm es más largo el lápiz... lo he olvidado».

La inercia patológica de la fórmula «48 cm más larga» lleva a una deformación completa de la pregunta final, y después, a su reproducción con contaminación10. Aquí, la operación directa de sustracción es el resultado de la unión sólidamente establecida en la experiencia anterior, entre la construcción «Cuántos cm» (más largo, más corto) y la operación de sustracción. La pregunta final desaparece. Influencia del este-

Interesa señalar que en ruso las frases que corresponden a «cuántos cm más» y «cuántas veces más», empiezan con una preposición diferente; «Na» la primera, «V» la segunda. En el ejemplo dado al enfermo ha seguido empleando na la segunda vez, cuando habría tenido que emplear V (Nota del traductor francés). 10

107

reotipo inerte del problema precedente de «división en partes».

Se le recuerda la pregunta. «Hum, hum, ¡dividir por dos!... no, por dos, no ¡por 16! ¿Qué es lo que va a dividir por 16? «El resto de la sombra. Multiplicar la sombra del lápiz... es decir dividir por 3 y más 2».

A continuación se demostró que la descomposición del problema empleando esquemas auxiliares era insuficiente para eliminar los intentos espontáneos de sustracción (48 — 16) o de división (48 : 16), no resolviéndose. Este problema «conflictivo» por su carácter y por la necesidad de superar las operaciones espontáneas de división o de sustracción y pasar a un algoritmo más complicado, no pudo ser resuelto por nuestro enfermo que presentaba una inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos. Precisamente estas condiciones permiten ver claramente los límites que no puede franquear la actividad intelectual del enfermo. Querríamos detenernos aún en un hecho muy importante. Como hemos demostrado anteriormente, la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos —lo que constituye el rasgo característico de nuestro enfermo— se manifestaba diferentemente según los diversos tjpos de actividad. No se presentó totalmente en las operaciones de repetición de movimientos aislados, denominación de objetos, reproducción de palabras aisladas, o ejecución de operaciones lógicas aisladas; sin embargo, aumentaba enormemente al pasar a procesos organizados en series y cuando las operaciones eran transferidas al área numérica. Esta inercia patológica de los estereotipos una vez presentados, se acusaba cada vez más cuando el enfermo se hallaba ante la necesidad de analizar de forma activa los datos del enunciado, despejar las relaciones directrices, buscar el programa de acción necesaria y encontrar las operaciones correspondientes. Los hechos que lo demuestran han sido presentados en las páginas anteriores. Se plantea una pregunta fundamental: ¿persisten las manifestaciones de inercia patológica de unos estereotipos, descritas anteriormente, cuando desaparece la necesidad de elaborar un programa y se coloca al enfermo en tales condiciones que sólo ha de aplicar en seguida un algoritmo (incluso complicado)? Psicológicamente la pregunta podría formularse así: ¿las propiedades patológicas de los procesos corticales superiores se manifiestan sólo en las operaciones intelectuales activas del enfermo, o bien en igual grado en la realización de operaciones intelectuales preparadas? Para responder a esto hemos realizado una serie de experiencias de control. 8) Habiéndose demostrado que era imposible o extremadamente difícil la resolución activa de tal o cual problema complicado, se ha dado al enfermo un esquema preparado de algoritmo de este problema y se le ha propuesto que sólo realizara las operaciones correspondientes. En general, la realización de estas operaciones no ha ofrecido al enfermo ninguna dificultad, dando rápidamente la respuesta correcta; además, las perseveraciones que han podido aparecer han sido superadas con relativa facilidad. 108



Damos los hechos comparativos: Resolución de problema que exige la búsqueda de un algoritmo

Aplicación de un algoritmo preparado.

Un hijo tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? Ver más arriba el proceso de resolución.

Si se añaden 15 años a 5, y si el resultado se multiplica por 3, se obtiene un número superior en 15 al desconocido. Hallar este desconocido. «5... voy pues a multiplicar por 15». Reflexione. «No, voy a añadir... Después multiplico por 3... »Esto da 60... y después retiro de nuevo 15... esto es 45».

En dos estanterías hay 18 libros; en una hay 2 libros más que en la otra. Ver más arriba el proceso de resolución.

Hay que repartir 18 en 2 partes de modo que la segunda sea mayor que ¡a otra en 2... «Dividir 18... por 2... no... no digo esto... voy a...». Escriba lo que quiera hacer. «18 — 2 = 16... 8 y 10». ¿Cómo lo ha hecho? «16 por 2 y después he añadido 2».

Un lápiz mide 16 cm. Su sombra mide 48 cm más. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? Ver más arriba el proceso de resolución.

Si se añade 48 a 16 se obtiene un número que es varias veces mayor que 16. ¿Cuántas veces? El enfermo escribe en seguida la solución: «16 + 48 = 64; 64 : 4 = 4, es decir, 64 : 16 = 4». Da la respuesta sin desviarse de su camino y sin sustitución de las operaciones inmediatas.

Los resultados que acabamos de dar muestran de modo convincente que la principal dificultad que encuentra nuestro enfermo en su actividad intelectual no está vinculada a la realización de algoritmos preparados, sino a la elaboración de programas de modo activo, elaboración vinculada al análisis preliminar de los datos y a la puesta en evidencia del algoritmo de operaciones correcto entre los muchos posibles. 109

Lo que evidentemente constituye la dificultad esencial de los enfermos que presentan una lesión de los lóbulos frontales es la alteración de este tipo de actividad y precisamente en estas condiciones se manifiestan con claridad todas las deficiencias descritas anteriormente. 3. Conclusiones Hemos descrito los rasgos principales de las alteraciones de las operaciones intelectuales en los enfermos que presentan una lesión de las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo, y ahora podemos resumir los resultados obtenidos concretando aquellos que les asemejan a las otras formas de lesión de los lóbulos frontales así como las características que los distinguen de otros enfermos de este grupo. Anteriormente hemos hablado de dos rasgos fundamentales —quizás últimamente ligados— característicos de los procesos psíquicos de nuestro enfermo. Los hemos calificado, por una parte, como Carencia general de actividad unida a la desautomatización de las funciones corticales superiores, y, por otra, como inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos. Estos dos rasgos unen a nuestro enfermo con otros enfermos cuya actividad psíquica está alterada debido a una lesión de los lóbulos frontales. Pero, por otra parte, los hechos descritos permiten separar determinadas características de la actividad psíquica que distinguen básicamente a nuestro enfermo de otros enfermos que presentan lesiones totales de los lóbulos frontales. Las intenciones de nuestro enfermo han demostrado solidez y han determinado de un modo unívoco el desarrollo posterior de sus procesos psíquicos. En general, sus actos se han derivado de estas intenciones, e incluso si durante unas operaciones han tropezado con dificultades, su actividad no ha perdido su carácter intencional, selectivo. Este rasgo esencial ha determinado la conservación del comportamiento de nuestro enfermo. La conservación del carácter selectivo de sus procesos psíquicos se ha manifestado también en el hecho de que las estimulaciones complementarias por parte de su interlocutor o el sistema de ayudas externas que le presentaba el examinador, han podido llevar al enfermo al camino correcto y restablecer el curso normal de las operaciones, incluso cuando había sido perturbado por algún factor secundario. Precisamente estos dos rasgos han caracterizado las particularidades de los procesos intelectuales en nuestro enfermo. La falta de actividad del enfermo y la inercia de los estereotipos una vez aparecidos han tenido el siguiente resultado: repitiendo correctamente y asimilando el enunciado de los problemas relativamente sencillos, ha demostrado, al pasar a problemas complicados, una tendencia a renunciar al trabajo preliminar de análisis y síntesis de los datos del enunciado —trabajo que representa la base indispensable para la orientación del acto intelectual —, repitiendo a veces el enunciado de una manera fragmentaria o modificando ciertos elementos mediante la reproducción 110

de estereotipos por inercia. Estas dos tendencias se han mostrado con particular claridad cuando se trataba de retener la cuestión planteada en el problema. Esta desaparecía bastante fácilmente o se deformaba y era reemplazada, por inercia, por la reproducción de uno de los elementos dados en el enunciado. Estos fenómenos se han presentado con la misma claridad en la resolución de los problemas. El enfermo, en sus intentos de resolver problemas complicados (en varias partes), simplificaba el algoritmo complejo de resolución reemplazándolo por operaciones fragmentarias y deformando determinadas operaciones aisladas mediante la reproducción por inercia de los estereotipos inertes una vez aparecidos, que se ponían de manifiesto tanto en la denominación de elementos aislados, como, a veces, en la sustitución de las operaciones necesarias por la perseveración de operaciones aisladas repetidas por inercia. Estas deficiencias se han puesto de manifiesto con particular claridad en la toma de conciencia de las operaciones realizadas, toma de conciencia que ofrece al enfermo unas dificultades particulares y durante la cual los susodichos factores de inercia se presentan de un modo especialmente brutal. Todas estas características constituyen los rasgos característicos de las modificaciones de la actividad mental que se producen cuando se altera la dinámica de los procesos de las regiones postero-frontales. El rasgo distintivo de la actividad intelectual de nuestro enfermo —como ya se ha dicho— consiste en que los procesos intelectuales casi nunca pierden su carácter intencional, selectivo; nuestro enfermo experimenta más dificultades relacionadas con la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos, superando fácilmente estos errores si el experimentador se los señala o le da la posibilidad de utilizar ayudas externas. La posibilidad de vencer los estereotipos inertes que aparecían con especial nitidez en el discurso oral del enfermo, supone que las modificaciones patológicas se producían esencialmente en la dinámica de las operaciones intelectuales sin extenderse en igual grado al sistema de las intenciones iniciales (programa de actividad). Esto constituye la característica fundamental de la perturbación de los procesos intelectuales que se originan en el síndrome de las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo y lo diferencia de las perturbaciones de la estructura de la actividad que se producen en las lesiones masivas de las regiones pre-frontales. Las observaciones realizadas acerca de otros enfermos de este grupo, confirman las tesis presentadas (ver tabla recapituladora del enfermo n. ° 3, l.° y 2. ° período de la enfermedad, 7, 10, 11, 12, 17).

111

V. Trastornos en la resolución de problemas en la evolución de un «síndrome frontal» masivo

Durante el análisis anterior hemos podido diferenciar dos elementos que aparecen en los trastornos de la actividad intelectual en las distintas variedades del «síndrome frontal». El primero de estos elementos —la debilitación patológica de los procesos inhibidores superiores y la fácil sustitución de la actividad de análisis y síntesis por intentos de solución que intervienen de manera inmediata, incontrolada— ha podido presentarse en los distintos tipos de lesiones de los lóbulos frontales, pero ha aparecido con especial nitidez en las lesiones de las regiones básales. El cuadro del trastorno de los procesos intelectuales que aparece en este caso, se ha dado sobre un fondo de trastornos típicos de la esfera emocional y volitiva del individuo y de conservación potencial de las operaciones formales de la actividad mental. El segundo factor posible —la falta de actividad y la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos— podía acompañar las lesiones de las regiones frontales, diversas en cuanto a su localización, pero se ha presentado con mayor claridad en la lesión de las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo. En estos casos, la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos solía ponerse de manifiesto de una manera especialmente señalada en los procesos orales, y la actividad intelectual que estaba potencialmente conservada, resultaba inhibida por esta inercia patológica. Pero también había otro hecho característico: el empleo de medios especiales que permitían al enfermo utilizar ayudas exteriores que le descargaban de la necesidad de una búsqueda activa, compensaba con éxito las deficiencias de los procesos intelectuales. Tras haber descrito por separado las dos variantes del trastorno de la actividad mental que acompaña las lesiones de los diferentes sectores de los lóbulos frontales, nos hemos hallado ante la urgente necesi113

dad de investigar lo que introduce precisamente en el desarrollo del síndrome la alteración progresiva de los diferentes sistemas de las regiones frontales, y, en lo posible, seguir el curso de las deficiencias de la actividad mental en un mismo enfermo explorándolo en las sucesivas etapas de su enfermedad. Hemos tenido esta posibilidad al estudiar el enfermo Urb. en el que fue necesaria una resección por un tumor cerebral de crecimiento lento en el lóbulo frontal derecho; este tumor se extendió al lóbulo frontal izquierdo y como consecuencia provocó su destrucción parcial. Ahora pasaremos al análisis de esta serie de observaciones de excepcional importancia. 1. El enfermo Urb. Informes generales El enfermo Urb., 30 años. Enseñanza secundaria, contramaestre; ingresó por primera vez en 1960 en el Instituto de Neurocirugía (Hist. clínica n.° 29302); se quejaba de «crisis» que empezaban con debilidad general y sensación de «fiebre» en la región epigástrica y ascendía hasta alcanzar la cabeza. Estas crisis habían empezado a producirse dos o tres años antes; a partir de enero de 1960 habían ido acompañadas de cefaleas, malestar y vómitos. Su vista había disminuido y se observó estasis papilar en el fondo del ojo. En el electroencefalograma: disminución de los ritmos en hemisferio derecho. Apareció hidrocefalia en ventrículo lateral izquierdo. Debido a la gravedad del estado se practicó una trepanación descomprensiva de la región fronto-temporal derecha que provocó una mejoría general; sin embargo, al cabo de algún tiempo se produjo una hernia cerebral con hemiparesia izquierda de predominio braquial. Aumentó la estasis papilar; hubo un aumento de la albúmina en el líquido cefalo-raquídeo y la presión de líquido alcanzó 270 mm. Admitida la hipótesis de un proceso importante en la región fronto-temporal derecha, se procedió a una nueva operación con apertura del ventrículo lateral derecho; no se halló tumor. Habiendo mejorado el estado del enfermo, se le remitió al Instituto de Neurocirugia. Allí se constataron unos síntomas muy débiles sin quejas expresas acerca de los mismos. En el fondo del ojo se observó una decoloración de las papilas del nervio óptico con conservación de la agudeza y del campo visual. El olfato estaba algo debilitado a la derecha. No había ningún trastorno sensitivo o motor. Se observó un ligero aumento de los reflejos tendinosos, en lado izquierdo. El electroencefalograma puso de manifiesto la presencia de un foco de actividad patológica en la región frontal y antero-temporal derecha (zona de la intervención operatoria). La exploración neuropsicológica que realizó entonces E. D. Khomskaïa señaló la conservación del estado intelectual del enfermo, la ausencia de trastorno de las gnosias, de las praxias y del lenguaje; se constataron alteraciones apenas sensibles de la coordinación recíproca, y ligeras perseveraciones en las pruebas de movimientos organizados en serie, así 114

como una cierta lentitud en la resolución de problemas intelectuales que provocaban una tensión visible en el enfermo. Todos estos datos llevaron a suponer la existencia en el enfermo de un tumor situado parasagitalmente en el fondo de las regiones anteriores del hemisferio derecho, quizás un tumor del septum pellucidum. El estado satisfactorio del enfermo hizo posible entonces renunciar a la operación. Al cabo de dos meses de su salida, el enfermo empeoró; constantemente tenía sensación de frío en las extremidades inferiores, acompañada de un debilitamiento general y somnolencia; de nuevo aparecieron crisis de epilepsia con sensación de «falta de aire», síntomas vegetativos, seguidos de pérdida de conciencia acompañada de estremecimientos generalizados. El enfermo fue hospitalizado de nuevo en el Instituto de Neurocirugía (Hist, clínica n.° 30335). Igual que antes, se orientaba perfectamente, tenía un comportamiento adecuado y no presentaba el menor trastorno psíquico. Sólo se podía percibir algún síntoma de debilidad creciente en el brazo izquierdo, acompañado de temblor de ambas manos, signos de Oppenheim y de Gordon en lado izquierdo, un leve grado de reflejo de prensión izquierdo y un leve reflejo palmomentoniano. El electroencefalograma mostró un aumento de los signos de sufrimiento cerebral difuso, con la presencia de un foco de actividad patológica en la parte frontal derecha, más nítido que antes. El arteriograma puso de manifiesto una desviación acusada hacia la parte de atrás de la arteria cerebral anterior. El engrosamiento y alargamiento de su partida inicial señalaba la existencia de un tumor en las regiones mediobasales del área frontal derecha inmediatamente próxima al ventrículo lateral y al septum pellucidum. Todo esto confirmaba las hipótesis anteriores, y el 23 de octubre el paciente fue sometido a una operación (N. S. Abaimova), durante la cual se descubrió, tras coagulación del córtex en el límite de las circunvalaciones frontales media y superior a la derecha, a una profundidad de 4 cm, un tumor situado en las regiones medio-basales del lóbulo frontal derecho, que había alcanzado el cuerno anterior del ventrículo lateral derecho. El tumor casi no estaba vascularizado; de consistencia densa, elástica (histológicamente: astrocitoma), fue suprimido trozo a trozo por electrocoagulación, sólo quedó una pequeña parte del tumor en las regiones medias del territorio baso-frontal. El período post-operatorio se desarrolló perfectamente y el paciente abandonó el Instituto en perfecto estado, con signos de hemiparesia izquierda, pero sin la menor desorganización en el plano intelectual. Sin embargo, en la última parte de su estancia en la clínica, se observaron en el enfermo cambios emocionales, tales como una cierta euforia, una cierta desinhibición, predisposición a la charla, con un fondo de indolencia y lentitud generales. Todos estos síntomas coincidían con una conservación suficiente de las gnosias, las praxias del lenguaje y los procesos intelectuales. Tras su salida del Instituto, el paciente reemprendió su trabajo pero pronto tuvo que abandonarlo. Progresivamente aparecieron claras 115

alteraciones psíquicas: se volvió indolente, inactivo, lento, somnoliento. Empezó a pasar la mayor parte del tiempo en la cama, diciendo que no quería hacer nada; no leía nada, pretextanto que no tenía libros interesantes. En las conversaciones, se mostraba charlatán, empleando muchas «frases hechas», y conversaba respondiendo pasivamente las preguntas planteadas. Según su mujer, hacia 1962 la falta de actividad del enfermo había aumentado hasta tal punto que la realización de cada acto exigía una estimulación particular. Cuando empezaba un acto, lo interrumpía durante su ejecución, sin acabarlo; al levantarse de la cama podía quedarse inmóvil en una actitud intermedia y había que darle instrucciones complementarias para que pasara de un acto a otro. En marzo y en abril, el enfermo sufrió de nuevo crisis epilépticas con contracción tónica de las extremidades izquierdas y pérdida de conciencia. Ante la agravación de los síntomas, en junio de 1962 (Hist. clínica n.° 33847) fue hospitalizado por tercera vez en el Instituo de Neurocirugía donde se constató un aumento claro de los síntomas propios de un crecimiento continuo del tumor: edema papilar con estrechamiento concéntrico del campo visual sobre todo del lado derecho, anosmia derecha e hiposmia izquierda; paresia visual superior, importante paresia facial izquierda de tipo central, hipertonía del brazo izquierdo con paresia del miembro superior derecho, aumento bilateral de los reflejos, reflejos patológicos bilaterales especialmente acusados en lado izquierdo con hipertonía plástica clara; reflejo palmo-mentoniano izquierdo y acusado reflejo de succión; como anteriormente, ningún trastorno sensitivo. La exploración neuropsicológica permitió poner de manifiesto en este enfermo inhibición, indolencia, adinamia general. Todos sus movimientos eran extremadamente lentos, frenados, el rostro inexpresivo, el discurso monótono. Paralelamente a la euforia, se apreciaba una cierta pérdida de crítica de su propio estado e inestabilidad en la concentración de la atención. Sobre un fondo de adinamia general y de síndrome apático-abúlico acusado, se apreciaba un trastorno de la coordinación recíproca, la aparición de movimientos suplementarios, no frenados, en las pruebas de ritmo; la conversación lenta, monótona; como anteriormente, las operaciones intelectuales estaban formalmente conservadas, sin embargo se desarrollaban de una manera pasiva, con acusadas dificultades dinámicas (lo comentaremos de nuevo más adelante). Electroencefalograma: foco intenso de actividad patológica en la región fronto-temporal derecha, sobre un fondo de modificaciones difusas importantes. Arteriograma: desplazamiento acusado de la arteria cerebral anterior derecha hacia atrás y a la izquierda, aumento de la red vascular en la región fronto-basal, lo que atestigua la existencia de un tumor de grandes dimensiones en las regiones básales del área frontal derecha. Todo este cuadro indicaba un crecimiento prolongado del tumor con aplastamiento de los núcleos subcorticales y efectos secundarios sobre las vías olfativas; este crecimiento se desarrollaba sobre un fondo de elevación de la tensión intracraneana, con síntomas secundarios que conciernen los tubérculos cuadrigeminados. 116

Debido al rápido desarrollo de los síntomas, el 27 de junio de 1962 el enfermo fue sometido a una segunda operación11 (N. S. Abaimova). Tras incisión en la duramadre en la antigua cicatriz, el córtex que había adelgazado extremadamente en el lóbulo frontal derecho fue coagulado y abierto, apareciendo un tumor denso, de dimensiones muy grandes, con los límites bien marcados. El tumor ocupaba todo el lóbulo frontal derecho desde el polo hasta las regiones posteriores, y desde las regiones de la convexidad del córtex a la base de la fosa craneal anterior. En las regiones superficiales, se hundía en las regiones antero-mediales del lóbulo temporal, alcanzando la hoz y atravesándola hacia la izquierda, por debajo. Cuando se extrajo el tumor, se formó una cavidad enorme (12 × 12 × 10 cm), cuyas paredes estaban formadas por la hoz media, delante, y por la región basal de la dura-madre, en la fosa craneal anterior; exteriormente por el tejido cerebral considerablemente cambiado y disminuido; por detrás y por arriba, por el tejido cerebral. No se extrajeron las regiones postero-mediales del tumor que se hundía bajo la hoz, pero se coaguló la parte que sobresalía. Se pinzó la arteria cerebral anterior, situada en la parte media del tumor. Histológicamente el tumor, muy poco vascularizado, era un astrocitoma. El período post-operatorio se caracterizó por un leve aumento de los síntomas, la aparición de alucinaciones y confusión. El enfermo estaba incómodo en la cama, se despertaba con sensación de frío, se levantaba e intentaba encontrar una cama libre para estirarse; a su mujer, que venía a verle, le decía que le habían ofrecido un coche y le preguntaba si sabía conducir. Más adelante, estos estados desaparecieron completamente. Cesaron progresivamente las alucinaciones y los estados confusionales, pero persistiendo algunas alteraciones leves del comportamiento. El enfermo se volvió desinhibido, preocupado por lo sexual, molestando a las enfermeras o haciendo comentarios cínicos; se volvió de conducta difícil. Al cabo de seis semanas estos síntomas empezaron a borrarse progresivamente, el enfermo se tranquilizó, conservando no obstante su estado eufórico y ausencia de crítica. Los síntomas de los trastornos de las funciones corticales superiores se atenuaron también, de modo considerable, los movimientos se hicieron más rápidos, desaparecieron progresivamente las alteraciones de la coordinación recíproca y el enfermo realizó sin apenas ninguna deficiencia, las pruebas de series de movimientos. El enfermo fue capaz de reproducir unos ritmos, y los movimientos incontrolados superfluos y las perseveraciones se pusieron de manifiesto en un grado más débil: continuaron siendo posibles las operaciones intelectuales formales, pero acompañadas de signos de falta de control y perseveración, como anteriormente. El enfermo abandonó el Instituto el día 7 de agosto de 1962 en un estado satisfactorio. Sin embargo, a partir de noviembre de 1962, su estado empezó a empeorar de manera sensible; se modificó su conducta: realizó actos de violencia, «estrujó la mano» a personas que se acercaban a él, sin poder contenerse; se volvió más indolente, sin espontaneidad. Empezó a pasar la mayor parte del tiempo en la cama y se volvió 11

No habida cuenta de la trepanación descompresiva practicada en 1959.

117

sucio, de nuevo presentó crisis epilépticas acompañadas de contracción tónica y torsión de la cabeza hacia la izquierda. Se sospechó un nuevo crecimiento del tumor y el 15 de abril de 1963 fue nuevamente hospitalizado en el Instituto de Neurocirugía (Hist, clínica n.° 35673). La exploración del paciente dio los siguientes resultados. Además de los síntomas neurológicos descritos anteriormente (y que no han puesto de manifiesto ningún cambio importante en relación con el cuadro establecido antes de la segunda operación), se observaron síntomas que atestiguaban el desarrollo del tumor: aumento de los reflejos patológicos bilaterales y modificación del metabolismo (obesidad). La exploración neuropsicológica hizo aparecer una modificación importante de la conducta general: el enfermo daba muestras de falta de espontaneidad, de una adinamia muy intensa, no tenía iniciativa. No hacía ninguna pregunta y respondía sólo «sí» o «no» a las preguntas que le planteaban; en las conversaciones se limitaba a respuestas formales; consideraba su estado de un modo absolutamente desprovisto de crítica, considerando «que había quedado igual que antes». Todo esto llevó a suponer que seguía creciendo el tumor que esta vez debía extenderse hacia el tercer ventrículo, pasar al hemisferio izquierdo y comprimir el lóbulo frontal izquierdo. El neumoencefalograma indicó una leve deformación de las regiones anteriores e inferiores de los dos cuernos anteriores de los ventrículos laterales; siguiendo el desarrollo del tumor fue posible llegar a la conclusión de que estaba situado en el tabique del ventrículo lateral y se extendía al hemisferio izquierdo. La angiografía bilateral confirmó estas hipótesis y puso de manifiesto la existencia de un gran tumor situado en los dos lóbulos, afectando esta vez, de manera importante, el lóbulo frontal izquierdo. El 8 de mayor de 1963, se realizó una tercera operación (N. S. Abaimova) durante la cual se vio, tras la apertura de la dura-madre en la región frontal del hemisferio derecho, la gran cavidad descrita precedentemente con un tumor, recubierto por una película espesa de color gris, en las regiones postero-mediales. Después de resecar esta película, apareció un abultamiento del tumor, de color rosa-carne, a lo largo del borde inferior de la hoz, hacia afuera y abajo, cerca del fondo de la fosa anterior. Se separó el tumor de la base de la fosa anterior, después fue resecado parcialmente, tras lo cual se pudo determinar con precisión la existencia del tumor situado debajo de la hoz en el hemisferio izquierdo. Se dejó el trozo de tumor que había pasado al hemisferio izquierdo. Como anteriormente, desde el punto de vista histológico el tumor era un astrocitoma. El período post-operatorio transcurrió normalmente; el enfermo, como antes, mostró una falta de espontaneidad leve y falta de iniciativa; se ensuciaba en la cama y lo explicaba diciendo que no tenía tiempo para pedir el orinal; estaba suficientemente crítico y mostraba signos de euforia; estaba charlatán, pero su conversación, como antes, estaba llena de giros estereotipados. 118

La exploración neuropsicológica efectuada dos semanas después de la operación (A. R. Luria) dio el cuadro siguiente: El enfermo seguía orientándose perfectamente en el tiempo y en el espacio, pero daba pruebas de una falta de espontaneidad total. No formulaba ninguna queja ni solicitud, y no podía explicar de forma seguida la historia de su enfermedad; sin embargo, si se le formulaban preguntas, podía dar respuestas precisas acerca de los últimos años de esta historia. Mostraba una inestabilidad de la atención muy acusada, se distraía de lo que hacía ante el menor estímulo externo, interrumpiendo su trabajo, descendiendo su nivel. Se acordaba de las exploraciones a las que había estado sometido antes de su operaión; repetía el sentido de lo que le habían relatado un mes antes y recordaba la moraleja. Igual que anteriormente, no se pudo confirmar en él el menor trastorno de la praxia de actitud o de la praxia espacial; por el contrario, se observaron potentes alteraciones de la praxia dinámica: realizaba con dificultad las pruebas de coordinación recíproca pasando fácilmente a la ejecución de movimientos idénticos con ambas manos. Cuando se le pedía que reprodujera ritmos tras un modelo sonoro, frecuentemente emitía una serie de golpes desordenados; habitualmente cuando se le daba una instrucción oral, reemplazaba el ritmo dado por la reproducción por inercia de un ritmo anterior. La conversación estaba plenamente conservada, repetía las palabras, denominaba los objetos y realizaba instrucciones sencillas, todo ello con facilidad. Sin embargo, cuando pasaba a 5 palabras, empezaba a experimentar dificultades para pasar de una serie a otra y reemplazaba las series nuevas por estereotipos reproducidos por inercia. Las operaciones intelectuales provocaron en el enfermo las mismas deficiencias dinámicas. Repetía fácilmente el relato que acababan de hacerle, captando el sentido, narraba satisfactoriamente, pero durante estos ejercicios daba muestras de una falta de actividad evidente, acompañada de una clara tendencia a reproducir por inercia unos estereotipos una vez aparecidos. Estas deficiencias en las operaciones intelectuales serán descritas detalladamente más adelante. Como no se había eliminado la parte del tumor que había pasado al hemisferio izquierdo, se decidió pasar al segundo tiempo de la operación, actuando esta vez en el lóbulo frontal izquierdo. El 27 de junio de 1963, el enfermo experimentó su cuarta operación (N. S. Abaimova) durante la cual se procedió a una apertura de la dura-madre en la región frontal izquierda. Tras la punción del lóbulo frontal izquierdo en dirección del ventrículo lateral, se procedió a la apertura del córtex de la región frontal izquierda paralelamente a la línea media y se descubrió a una profundidad de 4 cm un tumor muy encapsulado. Después de su ablación, apareció la cavidad del ventrículo lateral. Entonces se descubrió que el tumor descendía hacia el tercer ventrículo. La parte principal del tumor estaba situada en las regiones medias del lóbulo frontal izquierdo y se extendía medialmente; se distinguía muy bien de las regiones laterales del lóbulo frontal y se extendía en profundidad hacia abajo, atravesando el córtex de la base del lóbu119

lo frontal izquierdo. Tras extraer el tumor, apareció la fosa craneana anterior y el nervio óptico izquierdo. No se eliminó la parte del tumor que quedaba en el plano medio. Histológicamente el tumor era un oligoastrocitoma. Tras extracción del tumor, quedó una cavidad de 10 × 10 × 12. El período post-operatorio transcurrió normalmente; durante los primeros días el enfermo experimentó una desorientación en el tiempo y en el espacio que desapareció rápidamente. Este periodo no provocó el menor síntoma neurológico; sin embargo, se observaron en el enfermo unas modificaciones psíquicas estables que duraron todo el tiempo de la observación. Su comportamiento se modificó bruscamente. Se volvió grosero, reía a carcajadas sin comprender que molestaba a los enfermos vecinos. No obstante, durante las primeras semanas que siguieron a la operación, mostró una capacidad correcta de orientación en el tiempo y en el espacio. Subsistieron los fenómenos de falta de espontaneidad y de adinamia descritos antes de la cuarta operación; seguía siendo indolente pero conversaba de buena gana. Durante las entrevistas respondía frecuentemente apoyándose con respuestas formales y estereotipos, declaraba «que era marzo», sin darse cuenta de la contradicción de que acababa de responder que habia ingresado en la clínica el 15 de abril. Aceptaba a gusto realizar ejercicios que le proponían, pero se cansaba muy pronto y reemplazaba la ejecución correcta del ejercicio por estereotipos inertes. Como anteriormente, no presentaba ningún trastorno importante de la praxia espacial o de la praxia de actitud, pero durante las pruebas relacionadas con la praxia dinámica, perdía rápidamente el programa de movimientos que le habían dado y lo reemplazaba por estereotipos inertes o actos motores desordenados. Experimentaba dificultad para retener unas reacciones motrices diferenciadas, y las diferenciaciones motrices que se habían establecido desaparecían fácilmente. La conversación se conservaba, pero durante la realización de ejercicios intelectuales, empezó a manifestarse, de forma incomparablemente más leve que antes de la última operación, la dificultad para retener los programas dados así como los signos de inercia patológica. Los fenómenos descritos subsistieron durante todo el período de observación que se prolongó durante dos meses. El enfermo siguió mostrándose sin espontaneidad, carente de espíritu crítico en relación con su estado, inconsciente, no presentaba una reacción emocional normal ante sus deficiencias y se mostraba eufórico. Al trabajar con un pedagogo, no reaccionaba en absoluto ante sus propios errores, y los trastornos más acusados de la actividad intelectual no le suscitaban ninguna reacción emocional notable. Al final del segundo mes después de la operación, empezaron a reducirse a cero los fenómenos de desinhibición general, pero persistieron los trastornos leves de la actividad intelectual que se ponían de manifiesto sobre un fondo de trastorno general del carácter intencional del comportamiento y de falta de crítica. El análisis del enfermo Urb. tiene un interés excepcional: durante los tres períodos que se han podido diferenciar en la historia de su enfer120

medad, hemos podido observar tres síndromes diferentes seguidos de modificaciones crecientes. En el período inicial, cuando el tumor estaba limitado por el septum pellucidum y los tabiques del ventrículo, las funciones corticales superiores eran absolutamente normales y todos los síntomas se limitaban a los trastornos vegetativos paroxísticos descritos anteriormente, y a una deficiencia aislada de la coordinación recíproca, lo que indicaba una influencia del proceso patológico en las relaciones motrices interhemisféricas. En el primer período, tras la primera operación radical con extracción de un voluminoso tumor en el lóbulo frontal derecho, el enfermo presentó el síndrome de un trastorno leve de las funciones de la región frontal derecha que estaba profundamente modificada por el tumor y, en consecuencia, prácticamente resecada. Durante el período siguiente, el segundo, subsistió un estado semejante, que precedió y siguió a la segunda operación radical; este estado se caracterizó por modificaciones afectivas leves y una falta de actividad muy acusada, por parte del enfermo, el cual, sin embargo, conservó la posibilidad de someter sus actos (también en el plano intelectual) a un programa sólidamente conservado. Por último, en el tercer período, el que precedió y siguió a la tercera operación radical, el cuadro del enfermo cambió nuevamente. En esta época, el tumor había invadido el lóbulo frontal izquierdo; fue extraído con una parte importante de substancia de la región frontal izquierda. Este período se caracterizó por un aumento de los cambios leves de la personalidad del enfermo, por un síntoma apático-acinético abúlico acusado, y por trastornos graves de la actividad intelectual, por la imposibilidad de retener y ejecutar los programas intelectuales más sencillos. El último conjunto de síntomas persistió incluso después de que los fenómenos generales de hipertensión fueron eliminados por la operación, cuando los trastornos leves de la regulación de los procesos psíquicos superiores comenzaron a desarrollarse sobre un fondo somático suficientemente conservado. Todo esto nos permite describir, con un solo caso, la dinámica de la evolución del «síndrome frontal», y aislar el síndrome de las disfunciones iniciales de la región frontal, que evoluciona después hacia un síndrome leve de lesión bilateral de los lóbulos frontales. Trataremos de hacerlo analizando detalladamente los cambios intelectuales sobrevenidos en los tres últimos períodos. 2. Trastornos en la resolución de problemas en el enfermo Urb. durante el primer y segundo períodos de la enfermedad Como ya se ha dicho, el enfermo Urb. no manifestó el menor trastorno de las funciones corticales superiores en el período inicial de su enfermedad (1959-1960). Los procesos intelectuales estaban algo enlentecidos, pero conservaban una estructura intacta sin desviación de la meta asignada y sin complicaciones de inercia patológica, impulsividad patológica o fragmentada de las operaciones intelectuales. Esto nos permite no detenernos especialmente en este período. 121

Para los objetivos que perseguimos, el primer y segundo períodos (1962, principio 1963) fueron de un interés incomparablemente mayor. Al principio del primer período, se observó un aumento claramente acusado de falta de espontaneidad: cada elemento de un acto complicado exigía una incitación especial suplementaria. En los procesos motores aparecieron signos evidentes de inercia patológica y persistieron los estereotipos motores (por ejemplo el golpeteo del ritmo según un modelo / /...) incluso después de dar otra instrucción al enfermo (por ejemplo: golpear dos veces); el enfermo no era consciente del carácter erróneo de su reacción. En los procesos mnésicos se presentaron también los signos de inercia patológica. Repitiendo una serie de cuatro o de cinco palabras, daba de nuevo la serie inicial por perseveración cuando se cambiaba el orden. Sin embargo, conservaba la capacidad de enumerar series habituales de palabras en orden inverso, reproducía y retenía bien el contenido de un relato complicado y comprendía su sentido oculto. Conservaba los procedimientos de cálculo y podía efectuar mentalmente, sin equivocarse, operaciones aritméticas simples; no obstante, se ponía de manifiesto claramente su falta de actividad y para efectuar una operación que exigía un cálculo mental (por ej. 81 — 24) había que darle un estímulo suplementario, sin el cual se desviaba de su actividad ante el menor factor exterior y se quedaba callado. Podía efectuar operaciones de cálculo prolongado (por ej. 100 — 7) pero se desarrollaban lentamente, de forma no automatizada, y a veces iban acompañadas con signos de perseveración que sin embargo el enfermo podía superar. Se empezó a explorar la actividad intelectual del enfermo sobre este fondo. Con esta finalidad, recurrimos al análisis del proceso de resolución de problemas, empezando, como anteriormente, con problemas cuyo algoritmo fuera relativamente sencillo, y terminando con problemas más complicados cuya realización exigía una serie de operaciones sucesivas y a veces implicaba superar particularmente unos estereotipos que habían aparecido. 1) El enfermo Urb. resolvía bien tanto problemas simples (del tipo a + b = x) o problemas compuestos elementales (del tipo a + (a + b) = x) y por este motivo no nos detenemos en ello. También conseguía resolver con bastante facilidad problemas que exigían una división seguida de una multiplicación; por esto nos limitaremos a dar un ejemplo sin deternernos con detalle en este nivel de los procesos intelectuales.

El problema es resuelto mentalmente. El enfermo es plenamente consciente del proceso de resolución.

122

Se da al enfermo el siguiente problema: Un ama de casa ha gastado en 5 días 20 litros de petróleo. ¿Cuántos gasta en una semana? (El enfermo repite correctamente el enunciado y pasa a la solución.) «En 5 días... 20 1. ... en una semana hay 7 días...» (ríe; pausa). ¿Qué hay que calcular? «Cuánto consumirá aún en 2 días... Sin duda 28 litros...». ¿Cómo lo ha hecho? «En 1 día 4 litros, «en 2 días de más, 8 litros. En total 28 litros».

Este ejemplo muestra con qué facilidad se desarrolla el proceso de resolución de este tipo de problemas y hasta qué punto el enfermo es consciente de ello. Como veremos más adelante, el aumento de la falta general de actividad que se pone de manifiesto durante la evolución ulterior de la enfermedad, deja intacto el algoritmo de las operaciones exigidas por este problema y simplemente hace necesaria una estimulación constante del proceso de resolución. 2) Se han presentado profundos cambios al tratar de resolver problemas más complicados en los que el sujeto tenía que calcular dos incógnitas a partir de dos ecuaciones, realizando mentalmente gran parte de las operaciones. Con esta finalidad hemos usado problemas del tipo: x + y = a; x + 2y = b; calcular el valor de x y de y. Como demuestran los hechos, este problema, que transpone las operaciones en el plano mnésico, muestra signos manifiestos de inercia de los estereotipos ya aparecidos, asi como la tendencia a substituir en los procesos discursivos exigidos operaciones ya consolidadas que muestran claramente el carácter no-activo de las operaciones intelectuales en nuestro enfermo. Se da al enfermo el problema siguiente: Un escolar compra 1 cuaderno y 1 bolígrafo por 37 pesetas. Otro escolar compra 1 cuaderno y 2 bolígrafos por 49 pesetas. ¿ Cuánto cuesta 1 cuaderno y cuánto cuesta 1 bolígrafo? El enfermo repite correctamente el problema pero no inicia la solución. ¿Qué hay que hacer para resolverlo? «37 y 49... en total son 86...». ¿Por qué ha hecho esta suma? «Para calcular cuánto ha pagado en total». ¿Qué hay que hacer después? «Después no lo sé... No hay nada más».

Substitución de la opradón exigida por una simple suma.

Se ve, de acuerdo con lo anterior, que los dos elementos del enunciado no provocan en el enfermo ningún plan de resolución del problema. Substituye la pregunta planteada, que no tiene respuesta directa, por una pregunta sobre la suma total gastada, que sólo exige una suma sencilla. No se constata ningún paso al razonamiento exigido por el problema. A fin de consolidar la pregunta planteada y despejar los eslabones esenciales de la resolución, se presentó el enunciado en forma de dos ecuaciones, por escrito:

1 cuaderno + 1 bolígrafo = 37 pesetas 1 cuaderno + 2 bolígrafos = 49pesetas.

Sobre esto se repite la pregunta: ¿cuánto cuesta 1 cuaderno y cuánto cuesta 1 bolígrafo? 123

El enfermo lee las ecuaciones, traza una raya debajo, y escribe el resultado de la suma: «2 cuadernos + 3 bolígrafos = 86 pesetas». Se deduce fácilmente que el intento realizado para poner de manifiesto la diferencia entre las dos ecuaciones y sugerir al enfermo el proceso de razonamiento exigido, no ha dado los resultados esperados, y que el proceso discursivo correspondiente al problema ha sido reemplazado por una operación estereotipada de suma completamente ajena al algoritmo del problema. A fin de eliminar este estereotipo y hacer aparecer el proceso correcto de resolución, se da al enfermo el eslabón inicial del razonamiento. Cuando se despeja el eslabón esencial del algoritmo, el problema se resuelve fácilmente.

La primera vez se ha gastado 37 pesetas, la segunda 48. ¿En qué está la diferencia? «¡En pagar un bolígrafo! Por consiguiente 49—37 = 1 bolígrafo». ¿Qué hay que calcular? «Cuánto cuestan un bolígrafo y un cuaderno por separado». ¿Así pues...? «Un bolígrafo cuesta 12 pesetas. Y ahora un cuaderno... 49 — 24 = 25 pesetas. El cuaderno cuesta 25 pesetas»...

De este modo, el enfermo, que no había podido hállar solo el razonamiento correcto poniendo de manifiesto el eslabón inicial del algoritmo, y que sucumbía bajo la influencia de un estereotipo que no se derivaba del enunciado (suma), ha podido resolver fácilmente el problema cuando se le ha despejado este eslabón inicial. Sin embargo, resulta característico que la resolución correcta de este problema no pudo crear un plan sólido de operaciones y no eliminó el estereotipo directo una vez aparecido. Además, confrontado con un problema análogo, el enfermo no pudo efectuar la transferencia necesaria y recayó bajo la influencia del estereotipo inerte de suma directa. Se propone al enfermo el enunciado de un problema análogo, presentado de nuevo por escrito, bajo la forma de ecuaciones. 1 kg de sal y1 kg de manzanas cuestan 80pesetas. 2 kg de sal y 1 kg de manzanas cuestan 90pesetas. ¿Cuánto cuestan separadamente1 kg de sal y1 kg de manzanas? El enunciado no provoca proceso discursivo.

El enfermo efectúa la operación estereotipada de suma cuya inutilidad se ha demostrado en el problema precedente.

El enfermo lee el enunciado, lo repite correctamente y declara «¿Cómo puedo calcular esto?». Reflexione (levanta los hombros). «¡Caramba, no sé nada!». Escriba el problema línea por línea. El enfermo dispone en problema en columnas y repite la operación estereotipada de adición. 1 kg de sal + 1 kg de manzanas = 80 pesetas. 2 kg de sal + 1 kg de manzanas = 90 pesetas. 3 kg de sal + 2 kg de manzanas = 170 pesetas.

124

¿Por qué ha hecho esto? (El enfermo no reacciona.) ¿Cómo va a hacerlo? «No lo sé...». ¿De dónde procede la diferencia la segunda vez? «Del kilo de sal». Hágalo... «3 kg de sal... ¡No lo conseguiré antes de Año Nuevo!». ¿Dónde está la diferencia en dinero? «En el kg de sal... 10 pesetas. Así pues la sal... Por consiguiente 1 kg de sal 10 pesetas. 90 — 80. Las manzanas 70 pesetas.» Ha hecho Vd. el problema. «¿De verdad, Vd. cree que ha terminado? El segundo problema... La sal 20 pesetas y las manzanas 70». ¿Qué respuesta ha obtenido? «Hay que hacer el balance: la sal 30 pesetas, las manzanas 2 kg 140 pesetas. En total 170 pesetas». ¿Qué le pedían? «Cuánto cuestan separadamente 1 kg de sal y 1 kg de manzanas. La sal 10 pesetas y las manzanas 70 pesetas». ¿Ha resuelto el problema? «¿Lo he resuelto de verdad...? Ha sido gracias a Vd. Los problemas son fáciles pero no se sabe por donde cogerlos».

La puesta de manifiesto del eslabón inicial del algoritmo, queda sin efecto. Persiste el estereotipo de adición una vez aparecido. Una vez despejado de nuevo el eslabón inicial del algoritmo, el problema se resuelve correctamente. La pregunta del problema no se ha despejado como principal, y en vez de analizar la solución, el enfermo reproduce el estereotipo inerte de adición. Cuando se ha consolidado la pregunta, aparece fácilmente la solución correcta.

De este modo el algoritmo, una vez asimilado, no vence el estereotipo por inercia, y una vez más el razonamiento destinado a dar la solución es reemplazado por una operación inerte de adición, cuya inutilidad se ha demostrado en el problema precedente. Rasgo característico: el algoritmo correcto de resolución que aparece si se ayuda al enfermo, sigue existiendo junto con el estereotipo inerte de adición, y parece que sólo reforzando la pregunta mediante la repetición, se domina la solución correcta. La inestabilidad del plan hallado y la facilidad con que es reemplazado por un estereotipo inerte se presenta de nuevo cuando se pasa a un tercer problema análogo. Se propone al enfermo el siguiente problema: 1 sedal y 1 anzuelo cuestan 40 pesetas; 1 sedal y 3 anzuelos, 60 pesetas. ¿Cuánto cuestan por separado 1 sedal y 1 anzuelo? El enfermo repite correctamente el problema y después lo anota en columna y realiza la suma: 1 sedal + 1 anzuelo = 40 pesetas 1 sedal + 3 anzuelos = 60 pesetas 2 sedales + 4 anzuelos = 1000 pesetas. «La diferencia está en los anzuelos... Esto es 10 pesetas por 1 anzuelo y 30 por el sedal».

R ep r o d u cci ó n por inercia del estereotipo de suma. Conviene señalar el «1000» en la última línea, por perseveración. Al mismo tiempo resolución correcta del problema.

125

El rasgo característico de esta parte de la experiencia consiste en que el estereotipo inerte de suma continúa siendo reproducido paralelamente a la solución correcta del problema, aunque sea evidente la inutilidad de tal operación. Al día siguiente se reiteraron hechos análogos, cuando el enfermo, tras haber repetido correctamente el enunciado del problema dado la víspera, continuó realizando la operación estereotipada de suma, y resolviendo correctamente el problema de forma paralela. Es importante observar que ante la pregunta: «¿Por qué efectúa esta operación de suma y en qué piensa mientras la está haciendo?», el enfermo ha contestado: «No pienso en nada... No es para la solución... ¡lo hago así!». Cuando a continuación se realizaron numerosas experiencias con problemas análogos, subsistió el hecho descrito, y sólo se iniciaba la resolución correcta del problema, cuyo tipo era ya familiar para el enfermo, después de que el experimentador hubiera puesto de manifiesto el eslabón inicial del algoritmo, planteando la pregunta: «¿Dónde hay una diferencia?». 3) Hemos obtenido resultados semejantes a los descritos en el análisis de la resolución de problemas llamados «típicos» (del modelo x + y = a, con y = 2x). Se propone al enfermo el siguiente problema: En 2 estanterías hay en total 18 libros; en una hay dos veces más que en la otra. ¿Cuántos hay en cada una? El enfermo lo repite correctamente, pero al intentar reproducir la pregunta, la formula así: «Creo que hay que calcular cuántos libros hay en total». Se niega a resolver este problema, pero cuando se le indica que es de reparto, lo resuelve correctamente; además, a continuación transpone con facilidad la solución adoptada a otro problema análogo. Sin embargo, reproduce por inercia el procedimiento de resolución ya empleado cuando se trata de un problema de diferencia y cuando se le presenta el siguiente problema: En dos estanterías hay 20 libros y en una hay dos veces más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada una? El enfermo repitiendo correctamente el problema, declara que se trata de un problema de reparto, pero que no sabe resolverlo. Tras una segunda lectura percibe la diferencia y sólo está en disposición de resolver el problema después de haberle dado el eslabón inicial del algoritmo del problema («rechazar la diferencia»). El material presentado demuestra que el enfermo, que ha demostrado una falta acusada de actividad, repite con éxito los enunciados de los problemas que le presentan, pero, durante la resolución, fácilmente somete su comportamiento a un estereotipo inerte aparecido una vez que substituye al algoritmo correcto de resolución. No aparece la solución correcta hasta que se le ha dado el eslabón inicial del algoritmo; en este caso, logra sin dificultad la solución iniciada, pero el estereotipo una vez aparecido se muestra tan inerte que subsiste paralelamente al algoritmo correcto. En esta etapa de la enfermedad, la actividad mental del enfermo se 126

caracteriza por la conservación potencial del sistema correcto de operaciones intelectuales que se manifiesta si se procede a una estimulación suplementaria, paralelamente a la intensa inercia patológica de estereotipos exteriores al sistema. El curso posterior de la enfermedad de Urb. se relacionó con dos factores: por una parte, la eliminación del tumor situado en los límites de la región frontal derecha con resección de todo el lóbulo frontal derecho, y, por otra, la recidiva del tumor que se extendía al lóbulo frontal izquierdo. Clínicamente ello se puso de manifiesto por el aumento de la adinamia y la falta de espontaneidad del enfermo, junto con signos de disminución continua de la crítica y aparición de impulsiones incontroladas, que perturbaban profundamente su comportamiento. Las observaciones relativas a los procesos intelectuales de nuestro enfermo, renovadas a lo largo de la tercera semana después de la operación, permitieron constatar la aparición de modificaciones del comportamiento en las condiciones de una experimentación psicológica especial. Esta vez, a fin de comparar el estado de los procesos intelectuales en nuestro enfermo con los resultados obtenidos anteriormente, no propusimos nuevos problemas al enfermo sino que nos limitamos a presentarle de nuevo los que había resuelto con éxito durante el período precedente. Las observaciones mostraron que con el aumento de la falta de actividad del enfermo, llegó a serle imposible ahora resolver solo estos problemas. Se vio al enfermo efectuar operaciones cifradas exteriores al sistema, que no estaban determinadas por el algoritmo general de resolución del problema. Sin embargo, el enfermo había conservado la posibilidad de resolver los problemas si se descomponían en preguntas aisladas. Vamos a aclarar estos hechos reproduciendo unos extractos correspondientes a los protocolos de la experiencia. 4) Se presentan al enfermo los problemas de reparto exigiendo una división seguida de una multiplicación, que antes resolvía con facilidad. Esta vez la resolución se desarrolla de otra forma. Se da al enfermo, en la tercera semana después de la tercera operación, el siguiente problema: Un ama de casa ha gastado 20 litros de leche en 5 días. ¿Cuánto gastará en una semana? El enfermo repite correctamente el enunciado pero no puede ni avanzar un paso solo en su resolución. ¿Cómo va a hacerlo? «No lo sé». ¿Qué hay que hacer para resolver este problema? (Sin respuesta.) ¿Qué hay que calcular? «Cuánto consume diariamente». ¿Ya continuación? «¡Cuánto consume semanalmente!». Empiece la solución. (El enfermo no hace nada.) El ama de casa gasta... «En 5 días 20 litros de leche. Cuánto gastará en una semana...». Empiece. «Ya he olvidado como hacerlo». ¿Qué hay que calcu-

E1 algoritmo de conservación está conservado pero el enfermo no lo utiliza.

Resolución completa del problema tras estimulación suplementaria.

127

lar? «Cuántos litros gasta en un sólo día». ¿Y después? «Cuántos a la semana». Empiece (Pausa: el enfermo continúa sin hacer nada). El ama de casa gasta... «En 5 días 20 litros de leche». Por consiguiente... «4 litros al día». Por consiguiente... «En una semana gastará 7 × 4 = 28». Los resultados de esta observación demuestran que en nuestro enfermo el proceso de resolución del problema permanece, pero que esta permanencia no implica la realización activa de tal resolución. A fin de superar la falta de actividad del enfermo y hacer surgir las posibilidades conservadas, durante las experiencias siguientes se descompuso el problema en diferentes partes, correspondiendo cada una de ellas a una pregunta concreta, y el problema fue resuelto por una serie de respuestas a unas preguntas consecutivas. Tal como demuestran las observaciones, este procedimiento es accesible al enfermo; a pesar de responder correctamente las preguntas consecutivas, no le es posible reducir la cadena de operaciones y convertirlas en una serie independiente sintética. He aquí los datos correspondientes.

Se propone al enfermo el siguiente problema:

Un ama de casa consume en 5 días 5 litros de leche. ¿Cuánto consumirá en un mes? En vez de resolver el problema, el enfermo realiza una operación con los números dados en el enunciado.

El enfermo repite fácilmente el enunciado. Se le propone que resuelva el problema pero responde: «30 litros». ¿Cómo lo ha obtenido? «5 × 6 = 30». Se escribe el enunciado en forma de cuadro: 5 d. . . . . . . . . . . . . 61. 30 d. . . . . . . . . . . . . ?

Se resuelve por una serie de respuestas a preguntas consecutivas.

Bloqueo de la resolución por el enfermo solo.

128

El enfermo dice en seguida: «Es un problema de reparto». ¿Cuántos períodos de 5 días hay en un mes? «6». Por consiguiente, ¿cuánto gastará en un mes? «6 veces...». Por consiguiente... (Pausa.) ¿Cuántos períodos de 5 días hay en un mes? «6». ¿Cuánto gasta en un período de 5 días? «6 litros». ¿Cuánto gasta en un mes? «36 litros». Se propone al enfermo un problema análogo para control. Una vaca da 7 litros de leche en 3 días. ¿Cuánta leche da en 12 días? El enfermo repite correctamente el problema; se le

propone que lo resuelva, repite el enunciado pero no inicia la resolución del problema. ¿Se parece este problema al anterior? «Sí». ¿Cómo puede resolverse? Repite nuevamente el enunciado pero no intenta resolverlo... ¿Qué hay que calcular?

Resaltando la semejanza de los problemas, el enfermo no actualiza de modo activo el proceso de resolución.

«No lo sé». Intente resolverlo. (Pausa.) Se dan al enfermo una serie de preguntas seguidas. ¿Cuánta leche da en 3 días? «7 1». ¿Cuántos períodos de 3 días hay en 12 días? «4». ¿Cuánto da en 12 días? «28 litros».

El problema es resuelto pregunta a pregunta.

Durante una serie de sesiones consecutivas se proponen al enfermo problemas análogos. Cada vez el enfermo repite correctamente el enunciado pero no trata de resolverlo; después, escribe el cuadro usado la víspera, el inscrito, y con la ayuda de una serie de preguntas continuas resuelve el problema. Esta incapacidad para resolver solo el problema, junto con la posibilidad de hacerlo apoyándose en un cuadro escrito y en unas preguntas que acompañan este cuadro, que desempeñan sólo un papel estimulante, constituyen el rasgo característico de ese período de la enfermedad12. Otro hecho característico: a pesar de resolver prácticamente el problema planteado con ayuda de respuestas a una serie de preguntas, el enfermo está lejos de ser consciente del camino seguido y frecuentemente sigue afirmando que ha resuelto el problema «de una sola vez». Como veremos más adelante, esta duda en el análisis del camino seguido caracterizará también a nuestro paciente en el período siguiente de la evolución de la enfermedad. Así pues, el aumento del estado patológico del cerebro, unido al crecimiento del tumor y a la resección del lóbulo frontal derecho, implica un agravamiento del síndrome de falta general de actividad, pero se conserva la posibilidad de efectuar operaciones intelectuales selectivas correspondientes al enunciado, estando cada una de ellas determinada de una forma unívoca por la pregunta correspondiente del programa propuesto al enfermo. 3. Modificaciones en la resolución de problemas por el enfermo Urb. en el tercer período de la enfermedad (tras resección de una parte del lóbulo frontal izquierdo) Tal como hemos indicado anteriormente, la presunción de que el tumor seguía creciendo afectando al otro hemisferio y el desarrollo de los síntomas, hicieron necesaria una última operación radical durante la cual se extrajo un gran núcleo tumoral situado en las profundidades de las regiones medias del lóbulo frontal izquierdo, y se resecó una parte importante del territorio frontal izquierdo. Más adelante se hallará un análisis de los métodos de enseñanza utilizados para permitirle a este enfermo recuperarse (Cap. IX). 12

129

El período post-operatorio fue acompañado por un cambio de los síntomas, con aparición de pérdidas repentinas de control en el comportamiento y un cambio notable de los procesos psíquicos. Nos detendremos en este último punto. Durante las semanas que siguieron a la operación, el enfermo se mostró sociable y continuó orientándose en el espacio, pero mucho menos en el tiempo, decía que estaba en mayo (cuando era julio) pero en seguida declaraba: «además me he quedado en mayo... he sido operado en mayo... Hace mucho tiempo que he dejado de medir el tiempo...». Reconocía a los médicos y a las enfermeras que se ocupaban de él pero, cambiando radicalmente su actitud se volvió agresivo, perdió su control; a veces se abandonaba a actos impulsivos carentes de sentido: cantaba, estrujaba la mano de las enfermeras, etc. A veces permanecía indolente, sin dinamismo, inerte. Realizaba los ejercicios que le proponian, pero generalmente con lentitud y tras largas pausas. Durante los ejercicios relativos a la praxia de actitud y la praxia espacial que se practicaron en este período, aparecieron fenómenos «en espejo», que no existían anteriormente. Durante la ejecución de ejercicios de series de movimientos consecutivos, se hizo patente que no estaba creado el programa necesario de movimientos y que el enfermo comenzaba a ejecutar movimientos caóticos, fortuitos; tras el aprendizaje, se consolidaron las secuencias obligatorias de movimientos, pero rápidamente se transformaron en estereotipos inertes que impedían al enfermo pasar a otra serie de movimientos. Fue imposible la coordinación recíproca de los movimientos de las manos, como anteriormente; estaba sustituida por movimientos similares. En la ejecución de ritmos se constató la presencia de golpes superfluos y de leves estereotipos que no estaban sometidos a la regulación mediante la palabra. La gnosia visual estaba conservada, pero el enfermo mostraba visibles dificultades para separar unas siluetas de su fondo o unos contornos colocados uno sobre otro. El discurso del enfermo estaba conservado; podía repetir con éxito palabras aisladas, denominar objetos, enumerar series habituales en el orden normal y a la inversa, e incluso denominar, bajo instrucción, determinados grupos de objetos (5 rojos, 2 puntiagudos, 4 palabras empezando por «M», etc.). Durante la repetición de series de palabras, no se observó ninguna perseveración notable y únicamente pudieron observarse ciertos elementos de contaminación cuando se complicó el ejercicio de repetición de palabras. Igual que antes, podía realizar ejercicios de cálculo simple y seguía ejecutando sin dificultad operaciones como 58 — 16, 36 + 4 — 20, 125 : 5, etc. No presentaba ningún trastorno de la lectura ni de la escritura. Se pusieron de manifiesto trastornos leves cuando se pasó a experimencias en las que se pedía al enfermo que repitiera el contenido de un relato o que desarrollara unos determinados temas. En el primer caso estos trastornos se manifestaban porque perdía fácilmente el carácterselectivo de los vínculos; en el segundo, por la imposibilidad total por parte del enfermo de desarrollar un tema él solo. 130

He aquí un ejemplo: al reproducir el relato de Tolstoi «La hormiga y la tórtola» (una tórtola salva a una hormiga que se ahoga y ésta la recompensa salvando a la tórtola del cazador que la ha atrapado), el enfermo contó: «Un día una hormiga fue a beber al río... y cayó en manos de un campesino (!). Una tórtola pasó por allí, lo vio y dijo: “¡Eh, vieja!, ¿qué haces? También un día me necesitarás...” Se posó y picoteó a la vieja...». Siguieron produciéndose nuevas contaminaciones cuando se pidió de nuevo al enfermo que explicara este relato. Se produjeron deficiencias análogas cuando se pidió al enfermo que explicara el tema de un grabado. Hubo abundancia de detalles sin relación mutua y contaminaciones de vínculos que se formaban de modo fortuito. Así pues, exponiendo el tema del conocido grabado «Sigue siendo un dos»13, el enfermo dijo: «Es un alumno. Parece que vuelve de clase... (pausa)... y hacia él... su mejor amigo corre... y él... está contento... eso es todo». ¿Por qué no está contento? «Quien puede saberlo... (lee el dorso), la postal cuesta 25 pesetas». Mire con atención el grabado. Es un grabado conocido; se llama «Sigue siendo un dos». Ahora piense y cuénteme el tema de este grabado. «¿Qué hay que pensar?; hay un dos en el dibujo, eso es todo». ¿Por qué en dibujo? «¿En qué todavía?... El perro está contento, sonríe. Sí...». (Lee: «Rechetnikov. Sigue siendo un dos»... pausa larga, etc.). Se observaron déficits igualmente claros al tratar de desarrollar un tema. Así, por ejemplo, se le pidió que hiciera una pequeña disertación sobre el tema «El Norte». Se negó durante mucho tiempo diciendo que el examinador había terminado sus estudios en el Instituto, y que podría hablarle del Norte, y en vez de hacer un relato terminó repitiendo la frase «El avión volaba y las estrellas son rojas» que había aparecido en un ejercicio anterior; después de esto rechazó definitivamente realizar el ejercicio pedido. Basándonos en esta falta de actividad creciente, acompañada ahora de la imposibilidad de retener un programa de acción, y en un trastorno muy acusado del carácter selectivo del sistema de vínculos, que caracterizaban todo el comportamiento del enfermo, reemprendimos nuestras experiencias en los ejercicios de resolución de problemas, volviendo a las observaciones referentes a los problemas descritos anteriormente. El cuadro que pudimos observar difiere radicalmente del observado en todas las fases anteriores. Durante las etapas anteriores de la enfermedad, el rasgo característico era el siguiente: si bien el enfermo era incapaz de resolver solo unos problemas que exigían un algoritmo de operaciones aunque fuera poco complicado, y si substituía fácilmente el razonamiento exigido por unos estereotipos inertes, podía en cambio utilizar la ayuda que le daban; y si le suministraban el primer eslabón del algoritmo, reproducía toda la solución sin equivocarse. Ahora nos encontramos ante un cuadro radicalmente modificado. Como anteriormente, el enfermo repetía bien el enunciado, pero era incapaz tanto de despejar la pregunta fundamental como de asi13

En los centros de enseñanza soviética las notas van de 0 a 5 (Nota del traductor francés).

131

milar el camino a seguir que se le proponía; reemplazaba la resolución metódica del problema por unas operaciones fragmentarias que no guardaban ninguna relación con el enunciado, y por unas relaciones accesorias, que surgían de manera fortuita, o por estereotipos inertes. Esta pérdida acusada del análisis preliminar de las condiciones del problema y del carácter selectivo de los vínculos y la imposibilidad de tener en cuenta la ayuda aportada por las sugerencias del examinador, constituían el fenómeno esencial que caracterizaba los procesos intelectuales de nuestro enfermo tras la resección de una parte del lóbulo frontal izquierdo. Así pues, si antes de la resección del lóbulo frontal izquierdo teníamos ante nosotros un enfermo con falta de espontaneidad, pero que, sin embargo, podía asimilar el sistema de operaciones que le presentaban, despejando y reteniendo el algoritmo necesario, tras la resección contábamos con un enfermo que presentaba una pérdida total del carácter selectivo de los procesos intelectuales y una intensa desintegración de la estructura de la actividad intelectual. Nos esforzaremos en mostrar estos hechos con la ayuda de una serie de experiencias concretas, empezando, como anteriormente, por los problemas más sencillos y terminando por los más complicados. 1) Los problemas más sencillos, del tipo: a + b = x o (a + b) — c = x cuya resolución viene determinada de una manera unívoca por el enunciado y no exige razonamientos preliminares especiales, continuaban siendo accesibles al enfermo. Así, el problema: Se han vendido en un almacén 57 láminas de pino y 36 de abedul. ¿Cuántas láminas se han vendido en este almacén? Este ejercicio, presentado catorce días después de la operación fue resuelto inmediatamente por el enfermo: 57 + 33 = 90, el cual añadió: «No hay nada que resolver; ya está hecho». Se desarrolló de manera análoga la resolución de un segundo problema, algo más complicado: En un jardín de infancia se compraron 45 kg de naranjas y 35 kg de manzanas. Los niños consumieron 28 kg defruta. ¿Cuántos kilos defruta quedan? Tras haber repetido correctamente el enunciado, el enfermo a quien se había pedido que resolviera el problema declaró: «No sé cómo hacerlo». Pero a la pregunta: «¿En cuántas operaciones se divide el problema?», respondió: «En dos», y añadió además: «Primero hay que sumar el total, esto será 70 kilos, después restas, pero no sé cuanto dará». Al día siguiente se presentó el mismo problema al enfermo, que esta vez lo resolvió bien. Así, en los límites de problemas «lineales» simples, de una o dos operaciones, el enfermo no mostró la menor dificultad; no sólo retuvo la pregunta planteada en el problema, sino que además despejó el algoritmo y realizó la solución correspondiente. 2) Con mayor dificultad llegó a conseguir resolver problemas que, a pesar de conservar una estructura «lineal», exigían la ejecución de una serie de eslabones intermedios que se desarrollaban en el plano mnésico. Destacan en este grupo los problemas del modelo a + (a —b) = x en 132

los que el sujeto primero tiene que calcular el segundo factor y después trabajar con este dato, rechazando la operación auxiliar efectuada anteriormente. Cuando se trató de resolver este tipo de problemas, el enfermo primero fue incapaz, y pudo resolverlo después de descomponerlo en una serie de eslabones sucesivos. Veamos los datos correspondientes: Se da por escrito al enfermo (15 días después de la operación) el problema siguiente: Un padre tiene 49 años; tiene 18 años más que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? El enfermo repite correctamente el enunciado, pero cuando se le pide que resuelva el problema, dice que no puede hacerlo y propone al experimentador que lo haga en su lugar. ¿Cómo va a resolver este problema? «Quizás no lo conseguiré». (A fin de facilitar la solución, se descompone en varias preguntas.) Primero calcule la edad... «¡del padre!» ¿Cómo lo haría? (Mira el enunciado.) «Actualmente tiene... 49 años. Está escrito». ¿Hay que calcularlo, pues? «No, no vale la pena». ¿Qué hay que calcular? «¡La edad del hijo! ¡49 — 18 = 31! ¿Por qué ha restado 18 de 49? «No lo sé; es una corazonada». ¿Y ahora qué hay que hacer? «Cuántos años tienen juntos: 49 + 31 = 80».

Retiene el enunciado pero el proceso intelectual está bloqueado.

El enfermo no puede despejar la pregunta del problema; por el contrario, repite los datos iniciales.

Efectúa la operación pero no despeja la razón. El problema está resuelto.

Unos problemas análogos planteados una semana y dos semanas des¬ pués (el día 22 y 31 después de la operación) fueron resueltos de la misma manera. De este modo, determinados problemas complejos que exigen el cálculo previo de uno de los factores provocan al principio confusión en el en¬ fermo y sólo puede resolverlos después de descomponerlos en varias preguntas, cada una de las cuales determina de una manera univoca la respuesta deseada. 3) En la resolución de estos problemas todavía no se constatan las mo¬ dificaciones masivas que se dan en los procesos intelectuales del enfermo tras la resección de una parte importante del lóbulo frontal izquierdo. Estas modificaciones empiezan a ponerse de manifiesto claramente en el grado siguiente, cuando se pasa a la resolución de problemas de algorit¬ mos más complicados, formados con muchos eslabones, y exigiendo la obtención de una solución unívoca. En problemas de este tipo, destacan aquéllos —que ya conocemos bien— en los que el sujeto ha de obtener dos incógnitas calculándolas a partir de dos ecuaciones. 133

Con este fin hemos usado un problema que ya se había presentado al enfermo. Un alumno ha comprado 1 bolígrafo y 1 cuaderno y ha pagado 37 pesetas; otro alumno ha comprado 2 bolígrafos y 1 cuaderno y ha pagado 49 pesetas. ¿Cuánto cuestan por separado 1 bolígrafo y 1 cuaderno? Recordemos que durante la fase anterior de la enfermedad el enfermo no había podido resolver directamente este problema; fácilmente cedía a la influencia de un estereotipo inerte (suma de los datos del enunciado), pero finalmente pudo resolverlo en cuanto se le dio el primer eslabón del algoritmo («¿En qué consiste la diferencia?»). Esta vez, el cuadro de los procesos intelectuales de nuestro enfermo presentaba un carácter distinto. Incluso después de repetir correctamente el enunciado, el enfermo se mostró incapaz de despejar la correspondiente sucesión de las operaciones, o de utilizar la ayuda propuesta. Aunque se le diera el eslabón inicial del algoritmo, no encontraba el sistema selectivo de operaciones exigido, y la resolución de un problema bien asimilado a lo largo de una experiencia antigua, fue substituida por una serie de ensayos fragmentarios que no se derivaban en absoluto de su algoritmo. Vamos a dar ahora un extracto relativamente detallado, pero muy elocuente, del protocolo de experiencia. (Experiencia del 9.7.1963, 12 días después de la operación.) La experiencia tiene lugar sobre un fondo de desinhibición general del enfermo. Se lee al enfermo el enunciado del problema dado anteriormente. Perseveración de la primera palabra del enunciado. Serie de perseveraciones durante la repetición (2.2.42.). En vez de analizar la solución posible, el enfermo menciona el esquema «de reparto» empleado antes de la última operación. Aparición no controlada de vínculos accesorios. De sintegración del problema. Nueva aparición de un estereotipo inerte de suma. Desaparece la pregunta fundamental. El enfermo señala la diferencia pero no la usa.

134

El enfermo repite correctamente este enunciado pero no inicia la solución del problema. Empiece. «No sé cómo...». ¿Qué va a calcular al principio? «No lo sé... Bueno... Cuánto cuesta un alumno». Repita el enunciado. «Un alumno ha comprado una pluma y un cuaderno por 37 pesetas, otro 2 bolígrafos y 2 cuadernos por 42 pesetas. ¿Por dónde hay que empezar este problema? Es un problema de reparto, ¿no es así?». Repita el enunciado una vez más. «Un alumno ha comprado un cuaderno y un libro... he olvidado cómo se llama esto... No... 1 cuaderno y 1 tintero...». ¿En qué consiste el problema? «¡Oh, eso es el problema!». A fin de facilitar la resolución del problema se presenta el enunciado por escrito (bajo forma de esquema). 1 bolígrafo + 1 cuaderno = 37 pesetas. 2 bolígrafos + 1 cuaderno = 49 pesetas. El enfermo traza una raya bajo las dos líneas y escribe la suma 3 bolígrafos + 2 cuadernos = 86 pesetas. Bien, ¿y después? «¿Después? Eso es todo».

Para facilitar la resolución del problema se da al enfermo el eslabón inicial del algortimo. ¿Qué diferencia había en las compras? «Una vez un bolígrafo, la otra, dos bolígrafos». ¿Qué puede calcularse ahora? «No sé que hay que hacer...». Si la diferencia concierne a los bolígrafos, ¿qué permite calcular? Cuanto cuesta un bolígrafo... Pero, ¿cómo puede calcularse si los da juntos?». Mire atentamente; se puede calcular. «Quizás sí, pero ¿cómo?». Mire el enunciado, allí está todo. ¿Qué va a calcular? «Cuánto cuesta un bolígrafo. ¿No es eso?». Sí. «¿Qué cifras debo tomar, las primeras o las segundas?... Bien, entonces... 49... a dividir... a dividir por cuánto, no lo sé...». ¿Y por qué dividir? «¿De qué otra manera hacerlo? ¿Hay que multiplicar?... Creo que hay que hacer 49 : 2 = 28. ¿Qué dará esto? 49 : 2 = Esto será el precio de un bolígrafo». ¿Ha resuelto el problema? «No, todavía no... hay que calcular cuanto cuesta un bolígrafo... es decir, un bolígrafo, ya se sabe... 28 pesetas. Ahora hay que calcular cuánto cuesta un cuaderno... (permanece silencioso)». ¿Cómo va a calcularlo? «37 ptas. + 49 ptas. = 88 pesetas». ¿Qué obtiene así? «Cuánto cuesta 1 cuaderno... ¿De verdad? «No... esto es el precio de 3 cuadernos». ¿Y de qué modo va a calcular cuánto cuesta 1 cuaderno? «De la misma manera... 28 ptas.... esto da...». ¿De dónde viene? «He restado 28 ptas. de 49 ptas. Esto son 25 pras... es decir 21 ptas. Esto es el precio de un cuaderno». ¿Ha resuelto el problema? «Sí». ¿Es correcto? «Sí».

La búsqueda del algoritmo es reemplazada por operaciones aritméticas fragmentarias. Repetición estereotipada de las preguntas con pérdida de las denominaciones así como de la corrección que le sigue.

Repetición estereotipada de la operación de suma. Contaminaciones de los «bolígrafos» y los «cuadernos». Operación fragmentaria de suma. El enfermo no tiene la menor duda.

Es fácil ver que a diferencia de la marcha seguida en la resolución del problema antes de la resección parcial del lóbulo frontal izquierdo, no ha habido ningún intento de despejar un plan de resolución o de utilizar el primer eslabón del algoritmo sugerido al enfermo; la resolución real del problema ha sido substituida por operaciones aritméticas fragmentarias cada una de las cuales sólo tenía una relación no selectiva con el enunciado. A fin de facilitar todavía más la resolución de este problema, se dividió en varias partes y fue propuesto al enfermo en forma de una serie de preguntas. El extracto siguiente del protocolo de experiencia muestra que ni así pudo el enfermo despejar el plan correcto (tal como había ocurrido en el período anterior) ni presentar las operaciones selectivas necesarias. 135

La pregunta es despej a d a correctamente, pero la solución es substituida por un estereotipo inerte de división de la suma por 2. Logra la solución de la primera parte pero pronto es substituida por unos vínculos accesorios. No hay toma de conciencia del camino seguido y la operación realizada es fácilmente reemplazada por otra. La segunda pregunta es retenida pero no suscita ningúnintento para encontrar el camino. El enfermo reproduce la operación ya hecha pero no da la explicación.

Nuevamente operación estereotipada de suma con perseveración de la cifra 88. El razonamiento es reemplazado por una respuesta dada al azar.

Vamos a hacerlo desde el principio. ¿Qué va a calcular primero? «Cuánto cuesta un bolígrafo». ¿Qué hará para ello? «49 : 2...». ¿Es correcto? «Sí». ¿Por qué hay que dividir 49 por 2? «Por el problema. ¿Quizás hay que dividir por 3?...». Mire atentamente el enunciado. Quizás no hay que dividir. Piense por qué en las dos compras el gasto no es el mismo. «Ahora... 49 — 37 = 12... 12 ptas., es el precio de un bolígrafo... Es muy poco... no es así». ¿Por qué ha hecho esto? «Este “porqué” es el que me preocupa... ¿No hay que añadir?». No, dígame lo que hay que hacer después? «Después calcularé cuánto cuesta un cuaderno...». ¿Qué hay que hacer para esto? «No lo sé en absoluto». Lea una vez más el problema. «¿Por qué? Lo conozco bien... bueno... un enfermo (!) ha comprado...» (Después el enunciado es reproducido correctamente). Hágalo. «49 — 37 = 12. Es el precio de un bolígrafo». Explíqueme por qué ha hecho esto. No sé si esto me parece correcto o falso... Bueno, la primera vez he dividido y ahora resto... ¡he estado bien si usted dice que es correcto!». Se presenta de nuevo el enunciado al enfermo en forma de columna. ¿Puede ayudarle el enunciado de este modo? «Pero no sé lo que hay que hacer; quizás hay que añadir, quizás restar». Mire atentamente el enunciado y razone en voz alta. «Bueno, veamos... Hay dos cuadernos y por toto esto 88 ptas.... 36... el precio de 3 bolígrafos... y en total... son 88... y el resto para los cuadernos...». ¿Qué hay que calcular? «Hay que restar». Entonces, ¿cuánto cuesta un cuaderno? «Mucho... Quizás una veintena de pesetas».

Los nuevos intentos para proponer este problema y obtener la solución correcta, hechos los días 15 y 22 después de la operación, no condujeron al resultado deseado y los procesos registrados revistieron el mismo carácter. Los elementos que hemos mencionado muestran que la resección parcial del lóbulo frontal izquierdo había destruido completamente la posibilidad de ciertos procesos intelectuales selectivos: búsqueda de un algoritmo correcto y resolución discursiva de un problema. Hemos visto que en vez de este proceso que antes estaba potencialmente conservado y sólo exigía una incitación suplementaria y la presentación del eslabón inicial del algoritmo buscado, el enfermo sólo conservaba la posibilidad de realizar operaciones fragmentarias, aisladas, no organizadas en un solo sistema, posibilidad que substituía a un sistema organizado de operaciones intelectuales. Si en el problema relativamente sencillo que acabamos de estudiar aparece de forma clara la desintegración de la actividad selectiva, es evi136

dente que si se pasa a problemas más complicados, esta desintegración del programa de los procesos intelectuales, y su substitución por operaciones no selectivas se manifestarán de forma todavía más brutal. Ilustraremos esto mediante dos ejemplos, procediendo a un análisis de carácter comparativo tanto de la resolución del mismo problema, antes y después de la resección parcial del lóbulo frontal izquierdo, como de la influencia ejercida por el aprendizaje para compensar la deficiencia. 4) En primer lugar abordaremos el proceso de resolución de un problema relativamente complicado, en el que la obtención de la respuesta final exige el cálculo previo de un valor intermediario seguido de una operación «inversa», y compararemos el transcurso de esta resolución a lo largo de las dos fases consideradas. Se propone al enfermo que resuelva este problema él solo; después, cuando estos intentos quedan sin resultado, se descompone el problema en una serie de preguntas seguidas. El material obtenido muestra la diferencia radical que existe entre los resultados. Sea el problema: Un hijo tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? Experiencia del 22- V-1963 El enfermo repite el enunciado pero no hace intentos de resolverlo. «Ahora hay que dividir este problema en partes. Pero no sé en qué orden». ¿Puede contestarse directamente la pregunta? «No, no se puede, creo que no». Se presenta al enfermo un cuadro formado por una serie de preguntas consecutivas que constituyen el algoritmo del problema, y se le pide que lo mire con atención y que responda a las siguientes: ¿Qué puede calcular? «Sin duda la edad del hijo dentro de 15 años». ¿Cómo lo hará? «No lo sé en absoluto... Sin duda 5 × 15 = 45». ¿Por qué multiplicar? «No lo sé... quizás es así». ¿Cuál es la edad actual del hijo? «5 años». ¿Y dentro de 15 años? «15 + 5... no 15 + 5 = 20.» (lee el cuadro). Entonces, ¿cuál será la edad del padre cuando el hijo tenga 15 años? «20 × 3 = 60». ¿Ha contestado a la 2. a pregunta? «No, todavía no». ¿Qué ha calculado? «La edad del padre cuando el hijo tenga 20 años». ¿Qué hay que calcular ahora? (Lee el enunciado.) ¿Cuándo tendrá 20 años el hijo? «Dentro de 15 años». ¿Cuál será la edad del padre, entonces? «60». Y ¿cuál es la edad actual del padre? «45 años». ¿Cómo lo ha obtenido? «60 — 15 = 45».

El enfermo no puede resolver el problema, él solo.

Con la ayuda de una serie de preguntas que ponen de manifiesto el algoritmo, se efectúa la serie correcta de operaciones.

El enfermo no es consciente del lugar de la operación realizada dentro del sistema general de resolución. El problema es resuelto fácilmente pregunta por pregunta.

137

Experiencia del 15- VII-1963

Aparición de relaciones accesorias.

La pregunta final es reemplazada por la reproducción de los datos del enunciado. Perseveración del número que figura en el problema anterior.

Aparición de relaciones accesorias.

El enfermo repite el enunciado pero sin la pregunta final. «Cuál es actualmente la edad... he olvidado de quién... quizás del padre... quizás del hijo». Se vuelve a leer el enunciado. La repetición del enfermo es correcta. ¿Cómo va a hacerlo? «No lo sé». ¿Qué hay que calcular? La edad... «ahora de la madre... No, en el problema no se habla de la madre». (De nuevo se repite el enunciado.) El enfermo se niega a emprender la solución. En la primera pregunta Vd. calculará la edad... «¡del hijo!... Actualmente tiene 5 años. Mañana tendrá 5 años y 1 día». (Se lee de nuevo el enunciado.) El enfermo lo repite correctamente. ¿Qué va a calcular ahora? «La edad actual del hijo... Si está claro, 5 años... Entonces vamos a intentar calcular su edad dentro de 15 años: 15 + 5 = 20 años». ¿Cuándo tendrá 20 años? «Dentro de 15 años». ¿Qué puede calcularse en la 2. a pregunta? «La edad actual del padre: 49 años». ¿Cómo lo ha calculado? «Lo dice el enunciado». (Se repite el enunciado.) «Ah, este es el problema. He confundido». Vd. ha calculado cuál será la edad del hijo dentro de 15 años. ¿Qué más puede calcularse? «Con este número?». Con él y con todos los datos. «Se puede calcular todo excepto mi edad». ¿Qué calculará en la 2. a pregunta? «La edad actual del padre...». (Nueva lectura del enunciado.) «No, no lo sé...». El enfermo se niega a continuar. Experiencia del 31- VII-1963 Repetición de la resolución del mismo problema, pero esta vez se da al enfermo un cuadro que contiene preguntas sucesivas que estimulan la orientación del enfermo en los datos del enunciado y condicionan la dinámica del proceso. ¿Qué edad tiene actualmente...? «¿Quién?»... ¿Ha resuelto la 1. a pregunta? «No sé qué decir...». ¿Puede pasar a la 2. a? «No lo sé». ¿Cuál es la 1. a pregunta? «La edad del hijo». ¿Qué se dice en el enunciado? «Ejem... ejem... dentro de 15 años». ¿Qué edad tendrá dentro de 15 años? 15 × 3 = 45 años».

138

Este ejemplo subraya la importante diferencia que puede observarse en los intentos de resolver el problema en ambos casos. Si en la primera experiencia, una vez despejado el algoritmo, éste incita al enfermo a la actividad intelectual, reteniendo los resultados de la operación anterior y permitiendo pasar a la siguiente, en la segunda, el poner de manifiesto el algoritmo no crea ningún sistema deductivo de operaciones, no suscita ningún problema de actividad y no orienta al enfermo hacia relaciones accesorias que surjan independientemente del enunciado. Tras la resección parcial del lóbulo frontal izquierdo, se pone de manifiesto con suficiente nitidez la desintegración de la actividad intelectual. El resumen que hemos dado muestra claramente que si el enfermo afectado de modo bilateral en sus lóbulos frontales, tiene que resolver él solo el problema y se intenta que aprenda a hacerlo despejando todo el camino a seguir, no se observa que aparezca el proceso discursivo exigido y la «resolución» del problema sigue quedándose en los límites de los intentos para encontrar directamente la respuesta exigida, simplemente «eligiendo» unos números. La desintegración de la actividad intelectual sistemática, programada por el mismo enunciado del problema, constituye el rasgo característico de los procesos psíquicos de nuestro enfermo en el último período de nuestras observaciones. 4. Conclusiones Hemos terminado el análisis de los elementos obtenidos a lo largo del estudio del enfermo Urb., y podemos deducir las siguientes conclusiones: este enfermo, que presentaba un tumor de crecimiento lento situado al principio en las profundidades del lóbulo frontal derecho, y que después se extendió al lóbulo frontal izquierdo, nos ha permitido observar las modificaciones sucesivas de su actividad intelectual. Estas modificaciones, por una parte, se han relacionado con el crecimiento del tumor que ha comprimido y después destruido las estructuras cerebrales correspondientes. Por otra, guardan relación con las operaciones que primero han conducido a la resección del lóbulo derecho y después a la resección parcial del lóbulo frontal izquierdo. Estos cambios de la actividad intelectual que se han desarrollado sobre un fondo de modificación general de la estructura de los procesos psíquicos, pueden dividirse claramente en tres períodos. La fase inicial correspondiente al inicio de la enfermedad, cuando el tumor no sobrepasaba las formaciones yuxtamedianas cerca del tabique de los ventrículos, no provocó modificaciones importantes en los procesos intelectuales, y sólo entrañó un leve enlentecimiento de estos procesos, enlentecimiento que no revestía el carácter de un trastorno específico. La primera y segunda fase, que han correspondido al crecimiento de un gran tumor intracerebral en el lóbulo frontal derecho, han entrañado una disfunción de las regiones anteriores del cerebro y han causado un síndrome, cada día más claro, de adinamia y falta de actividad, sobre 139

cuyo fondo se han producido fenómenos intensos de inercia patológica de estereotipos una vez aparecidos. Sin embargo, el rasgo característico de este período consiste en que este estado patológico del cerebro no implica una desintegración radical de la programación de los procesos intelectuales complejos. El enfermo, que no estaba en disposición de trazar por si mismo el plan de resolución del problema, y que fácilmente experimentaba la influencia de los estereotipos inertes que aparecían, era capaz de utilizar los procedimientos de resolución que le eran sugeridos, continuar la resolución hasta terminar, y —apoyándose en los diferentes eslabones del algoritmo de resolución, puestos de manifiesto — compensar las deficiencias de los procesos intelectuales, provocadas por la falta de actividad y por la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos. La tercera fase, caracterizada por la evolución acelerada del tumor que había afectado el hemisferio izquierdo, lo que había hecho necesaria una resección parcial del lóbulo frontal izquierdo, implica un cambio radical del cuadro observado hasta entonces. Después de los dos factores en cuestión, se desintegraron los procesos intelectuales que se habían mantenido potencialmente y que podían estar sometidos a un determinado programa. Se hizo imposible el desarrollo selectivo de las operaciones intelectuales; el enfermo ya no despejó el programa de resolución ni retuvo el algoritmo propuesto. Se substituyó el desarrollo normal de los procesos intelectuales por unos vínculos accesorios que se presentaban de modo incontrolado o por unos estereotipos inertes que no podían corregirse más. La búsqueda organizada de un programa de resolución fue reemplazada por respuestas al azar, no organizadas en un sistema coherente, o por operaciones fragmentarias. Se hizo imposible la compensación de las deficiencias por medio de un aprendizaje sistemático. La posibilidad de observar todas estas fases de la desintegración progresiva de la actividad intelectual en el mismo enfermo constituyó una ventaja excepcional para el análisis de la lógica del crecimiento del proceso patológico y para la comprensión del papel desempeñado por los lóbulos frontales en la actividad intelectual normal.

140

VI. Trastornos en la resolución de problemas en caso de atrofia de la substancia del lóbulo frontal izquierdo

Hemos examinado los trastornos de la resolución de problemas que aparecían en las lesiones de las regiones básales del lóbulo frontal y en las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo. A continuación, hemos sometido a un análisis minucioso las modificaciones que se producen en la evolución progresiva de un proceso patológico que, tras haber impedido progresivamente el funcionamiento de los lóbulos frontales, implica en primer lugar la resección del lóbulo frontal derecho, y después, parcialmente, la del lóbulo frontal izquierdo. Nos detendremos ahora en las modificaciones de los procesos intelectuales debidas a la atrofia de la substancia blanca de los lóbulos frontales, atrofia que implica un trastorno grave y constante de las funciones del córtex frontal. La ausencia, en este caso, de fenómenos generales de hipertensión y dislocación, nos permite hacer abstracción de una serie de factores que normalmente complican el análisis, y seguir las alteraciones de las formas complejas de la actividad intelectual propias del estado patológico del córtex frontal, bajo formas suficientemente puras. Analizaremos los trastornos de la resolución de problemas en un enfermo cuyo tumor (un aracnoidendotelioma) de las regiones internas de la parte frontal implicó progresivamente un proceso de atrofia de la substancia blanca de los lóbulos frontales y en el que pudimos observar, durante un tiempo suficientemente largo, las características de la actividad intelectual. 1. El enfermo Bred. — Datos generales El enfermo Bred., de 47 años, coronel de aviación, fue hospitalizado tres veces en el Instituto de Neurocirugía. La primera vez por un tumor 141

del lóbulo frontal izquierdo, dispuesto parasagitalmente, y a continuación por una atrofia del lóbulo frontal provocada por el desarrollo continuo del tumor. La enfermedad había empezado en 1953, cuando el paciente tenía 37 años. Había padecido un síndrome hipertónico con la aparición de falta de agilidad de la pierna derecha, cefaleas y una disminución de la memoria. En el hospital de Riga, el fondo del ojo había revelado una estasis papilar; se constató también una anosmia izquierda, con disminución del olfato en lado derecho. En la radiografía se vio una desviación del haz hacia la derecha. Además, el enfermo presentaba signos leves de euforia y pérdida del sentido crítico. Durante este período no se había realizado ninguna intervención quirúrgica, pero el enfermo había tenido que abandonar su trabajo. A lo largo de los tres años siguientes, se desarrollaron de forma progresiva los fenómenos observados, las cefaleas devinieron más fuertes y la falta de agilidad alcanzó la pierna izquierda, lo que le impedía andar. Finalmente fue hospitalizado en el Instituto de Neurocirugía en 1957. (Hist, clínica n. ° 12178). Allí se observaron fenómenos patológicos acusados: el enfermo estaba eufórico, no se mostraba en absoluto crítico respecto a su propio estado y manifestaba un claro déficit intelectual, pero se consideraba sano. La percusión del cráneo era indolora, el examen del fondo de ojo revelaba fenómenos de estasis, y el enfermo presentaba una anosmia izquierda acompañada de paresia ocular superior de hiperestesia de la mitad derecha de la cara, de un trastorno de la estática y la marcha, del signo de Barré en lado izquierdo, y de reflejos patológicos en el derecho. El comportamiento del enfermo presentaba considerables cambios: sobre un fondo de hipodinamia general, de torpeza de movimientos y tendencia a la ecopraxia y ecolalia, se constató una desinhibición verbal acompañada de la aparición frecuente de asociaciones secundarias y perseveraciones. El enfermo presentó una evidente disminución de la crítica de su propio estado. Sobre un fondo de cambios generales, la electroencefalografía reveló un foco de actividad patológica situado en la región fronto-temporal izquierda. La ventriculografía mostró que las astas anteriores de los dos ventrículos laterales estaban fuertemente aplastadas hacia arriba y claramente desplazadas hacia la derecha. Todo ello señalaba la existencia de un gran tumor, dispuesto parasagitalmente, en las regiones anteriores, quizás un aracnoidendotelioma, que primero se extendía hacia la izquierda pero que provocaba una disfunción de los lóbulos frontales. El enfermo fue operado en enero de 1957 (Prof. A. Koreïcha): se procedió a la extracción de un aracnoidendotelioma que partía de la apófisis falciforme, avanzaba hacia los lóbulos frontales, descendía hacia el seno sagital inferior y se extendía hacia atrás. El enfermo abandonó el Instituto en un estado satisfactorio; sin embargo, al cabo de algún tiempo empezaron a progresar los fenómenos ya observados. Un año más tarde, el enfermo sufrió unas crisis que empezaban con la sensación de una corriente eléctrica golpeándole la cabeza, con un 142

grito forzado con carácter de exclamaciones iterativas («da-da-da...»), seguido de contracciones de las extremidades derechas, torsión de la cabeza hacia la derecha y pérdida de conciencia. A continuación, el enfermo fue hospitalizado de nuevo en el Instituto de Neurocirugía, a final de 1961 (Hist. Clínica n. ° 32576) por supuesto desarrollo del tumor. La exploración del enfermo dio el siguiente resultado: habían desaparecido los trastornos generales, los fenómenos de estasis del fondo de ojo habían experimentado una evolución inversa, y habían cesado las alteraciones del olfato. No había ocurrido ningún cambio en el área sensitiva, motora y refleja. Sin embargo, habían subsistido las perturbaciones manifiestas de la actividad psíquica e incluso habían aumentado: el enfermo estaba desinhibido, eufórico, opinaba que podía reemprender perfectamente su trabajo y sólo constataba un cierto «debilitamiento de su memoria» (los detalles del examen psicológico se darán más adelante). La arteriografía reveló un desplazamiento de la arteria cerebral anterior hacia la derecha, y la ventriculografía, una hidrocefalia importante de los dos ventrículos laterales con aplastamiento hacia arriba. Los resultados de la exploración permitieron suponer el desarrollo de un proceso de cicatrización (teniendo como resultado unas crisis epilépticas), una atrofia de la substancia de la región frontal, así como la continuación de la evolución del tumor en las regiones anteriores, con disposición parasagital. En enero de 1962 se efectuó una nueva operación (prof. L. A. Koreïcha) que reveló la existencia de un tumor (aracnoidendotelioma) que partía del tercio medio de la apófisis falciforme y se hundía profundamente. Se suprimió el núcleo del tumor, de dimensiones 3 × 2 × 4 cm. El período post-operatorio transcurrió normalmente y el enfermo abandonó el Instituto sin síntomas neurológicos graves pero con las mismas alteraciones psíquicas (desinhibición, euforia, pérdida del sentido crítico). Durante el año siguiente persistieron los trastornos de conducta: a menudo el enfermo se consideraba como «muerto» y se negaba a alimentarse. A veces la exaltación y la risa substituían a las lágrimas. Opinaba que la principal enfermedad que tenía era una inexistente «inmovilidad de las mandiculas»; decía que «su memoria y sus pensamientos» eran normales. Varias veces se produjeron accesos incontrolados, no motivados: un día el enfermo, que vivía en Dnepropetrovsk, decidió por cualquier razón visitar a sus familiares, tomó un taxi y marchó... hacia Crimea (aproximadamente a 500 km de allí —N. del Tr. francés). Los estados de desinhibición, de euforia, de falta de espíritu crítico se alternaban con estados de apatía y falta de actividad; se volvió inestable en el plano emocional y pasó por fases cercanas a la depresión. Aumentaron las cefaleas, y sobre este fondo se presentaron unas crisis que empezaban mediante vagas sensaciones en los brazos y las piernas, acompañadas de pérdida de conciencia. En febrero de 1963 fue hospitalizado por tercera vez en el Instituto de Neurocirugía en este estado. Allí, se observó, junto a un fondo de ojo normal, una agudeza visual normal, organizaciones sensitivas y mo143

trices normales, y falta de reflejos patológicos, una ligera disminución del olfato en lado izquierdo, y la aparición a veces de crisis del tipo ya descrito. Durante esta tercera estancia en el Instituto de Neurocirugía, el enfermo se presentó disminuido mentalmente, se reía a menudo y sin razón; decía sonriendo que había ido allí «para morir», y pedía que lo llevaran a la «Casa de los muertos». Durante este período, el enfermo generalmente se mostró apático, indiferente a todo. La exploración neuropsicológica dio el siguiente cuadro: al igual que en la estancia anterior, no se observó ningún trastorno grave de la gnosis ni del lenguaje; retenía fácilmente las pequeñas series de palabras que le presentaban y realizaba sin dificultad operaciones aritméticas sencillas. Sin embargo, la exploración de la praxia puso de manifiesto unos trastornos claros. Al reproducir una postura de los brazos que le habían presentado, fácilmente reproducía en espejo (ecopraxia) la postura propuesta, y sólo corregía su error si se le advertía; después, volvía a repetirlo. No mostró ningún déficit en las pruebas de coordinación recíproca, pero cuando ejecutaba una serie de movimientos consecutivos generalmente simplificaba el programa propuesto (por ej. en vez del cambio de postura exigida «puño-lado-palma», hacía «puño-palma», «puño-palma»), sin darse cuenta de los errores cometidos. Durante la prueba, que consistía en repetir un ritmo según un modelo auditivo dado, dio frecuentemente golpes innecesarios que no corregía; ante el mismo tipo de pruebas, bajo instrucción verbal, con frecuencia reproducía estereotipos inertes una vez aparecidos. Realizó correctamente la prueba de reacción de elección (reaccionando con la mano derecha ante una señal y con la mano izquierda ante otra), y asimiló fácilmente el estereotipo, pero cuando éste se interrumpió, dio respuestas inadecuadas e incontroladas. El enfermo repetía fácilmente series de 4 e incluso de 5 palabras, pero si se continuaba la experiencia empezaba a reproducir por inercia una serie de palabras ya asimiladas, adoptando a veces ciertas palabras sin darse cuenta del error cometido (por ej. en vez de «Sal-Pon-CozTren» decía «Sal-Por-Coz-Tren» o «Sal-Paz-Cor»13. Cada vez que el enfermo era puesto en condiciones que reclamaran una transcodificación previa de la información recibida y la subordinación de sus actos al programa procedente de esta transcodificación previa, se producían trastornos especialmente graves del comportamiento. Si, por ejemplo, se le presentaba una instrucción en la cual la serie de actos pedidos no coincidía con la serie de palabras en la instrucción, generalmente realizaba estos actos por ecopraxia reproduciendo el orden de las palabras en la instrucción y sólo corregía el error si se le indicaba, lo que no impedía reproducir de nuevo varias veces el mismo acto ecopráxico incontrolado; se demostró que era imposible enseñarle a retener su impulso inmediato y transcodificar previamente la instrucción dada. Se han buscado equivalentes castellanos que permitan poner de manifiesto este trastorno (N. del T.). 14

144

El ejemplo más claro es el de la instrucción «trazar un triángulo bajo una cruz» o «una cruz bajo un punto». Cuando realizaba este acto de arriba abajo —tal como el siguiente dibujo— el enfermo mostraba ecopraxia (sin transcodificar la instrucción), y, a pesar de la corrección, seguía nuevamente ejecutando de manera incontrolada el acto pedido. «Triángulo bajo círculo»

«Cruz bajo punto»

«P bajo O»

 no, ¡así no! O  

( + ) no, no   así +

P ¡no! O O ¡no! P

«K bajo M»

«B bajo P»

«L bajo S»

K no M

B no P

L no S

M

P

S

K

B

L

Se presentaban déficits importantes en las formas de actividad intelectual cuya ejecución exigía el constante cambio de una operación a otra y la eliminación de un estereotipo ya aparecido. De este modo, efectuando sustracciones de 7 en 7 a partir de 100, el enfermo encontró grandes dificultades debido a que era incapaz de cambiar cada vez la dirección del proceso de cálculo, disminuir la diferencia obtenida y superar la inercia del número anterior. El enfermo presentó la serie pedida bajo la forma siguiente: 100 — 7 = 93... 97... 93 — 7... bien 86... 87... 81... 81... 81... 90... 70... 76... 76... —7... 59... 59 — 7 = 52... etc. Era imposible para el enfermo vencer estas respuestas incontroladas, impulsivas, estas perseveraciones, y únicamente pudo eliminarse en parte este déficit pasando a operaciones particulares, descompuestas, apoyadas sobre medios auxiliares exteriores. Aparecieron análogas dificultades cuando el enfermo tenía que comprender el tema de unos grabados y volver a dar el contenido de relatos que le habían leído. En general, la apreciación del tema de un grabado revestía un carácter incontrolado, limitándose a poner de manifiesto cualquier detalle (a veces insignificante) que el enfermo interpretaba sin confrontarlo con los otros. El enfermo presentaba como sigue el contenido del grabado «La patinadora», que representaba a un hombre que desaparece en el hielo que se abre y un grupo de gente que corre a socorrerle: «Hay un soldado... la madre acompaña a su hija... además hay un viejo...». El tema del grabdo «El vidrio roto», que representa al culpable que se esconde detrás de un árbol mientras la víctima intenta atraparle, fue para nuestro enfermo: «Un padre acompaña a su hijo a la escuela», «Una escuela de aprendizaje... un niño de uniforme», etc. Y las estimulaciones repetidas no implicaban ningún análisis metódico del tema del grabado. Se trata del mismo rasgo incontrolado que se observó cuando el enfermo tuvo que reproducir el contenido de un texto que le habían leído: 145

retenía un pasaje cualquiera, y sil no confrontarlo con los otros elementos del relato, era incapaz de captar el sentido. Seguía observándose el mismo carácter incontrolado cuando el enfermo tenía que llenar las lagunas de un texto (Prueba de Ebbinghaus) y por último cuando tenía que encontrar relaciones lógicas (por ej. analogías); entonces se mostraba muy claramente incapaz de inhibir las asociaciones secundarias que surgían y de someter su actividad intelectual a un programa determinado. El cuadro de trastornos que presentaba el enfermo hizo pensar en un proceso de atrofia de la substancia blanca de los lóbulos frontales (especialmente el izquierdo), que, a pesar de la ausencia de síntomas generales de hipertensión y desorganización, implicaba una profunda alteración de las funciones de las regiones frontales. Sobre esta base se inició una exploración detallada de la estructura de la actividad intelectual del enfermo. 2. Trastornos de la resolución de problemas en el enfermo Bred. A fin de explorar las características de la actividad intelectual del enfermo Bred., le presentaron una serie de problemas, empezando por los más sencillos, cuya vía de resolución dependía de manera unívoca del enunciado, para terminar por los más complejos, en los que el enfermo tenía que encontrar el algoritmo de resolución despejándolo de toda una serie de operaciones posibles. 1) Tal como mostraron las observaciones realizadas, la resolución de problemas sencillos, cuyo enunciado determinaba de una manera unívoca el algoritmo de resolución, continuaba siendo accesible al enfermo y se desarrollaba sin la menor dificultad. De este modo el enfermo resolvía fácilmente problemas del tipo a + b = x (En un almacén se han vendido 47 láminas de pino y 35 de tilo. ¿Cuántas se han vendido en total?), e indicaba correctamente lo que había hecho para resolver este problema. Con la misma facilidad resolvía problemas de sustracción (a — b = x) y problemas compuestos un poco más complicados [(a + b) — c = x]. Durante la resolución, el enfermo modificaba ciertas cifras por perseveración, pero el camino seguido continuaba siendo correcto. Veamos como se desarrolló la resolución del problema: En un almacén se vendieron 47 láminas de pino y 35 de tilo. Se utilizan 59 para fabricar bancos. ¿Cuántas quedan?

Hay contaminación de los números 47 y 35—37 pero, aparte de esto, la resolución es correcta.

146

«El pino y el tilo, son madera... Así pues 82 — 59...». ¿Qué calcula? «Cuánto ha quedado». ¿Qué calcula en la 1. a operación? «Cuánto hay en total». ¿Y en la 2. a? «Cuánto ha quedado. Pues 82 — 37... no... 59... esto hará 13».

Así pues, la resolución de problemas compuestos simples cuyo enunciado determinaba de manera unívoca el camino a seguir, no provocaba ninguna dificultad. Las características patológicas del enfermo sólo se pusieron de manifiesto por una cierta inercia patológica de los elementos ya aparecidos. 2) Se presentaron dificultades mucho más importantes cuando propusimos al enfermo problemas simples, pero inversos (del tipo a + x = b o x — a = b). La resolución de tales problemas no exigía ninguna operación complicada; sin embargo, su formulación inversa (con desplazamiento de la incógnita al principio o en medio del enunciado), entraba en conflicto con el esquema habitual en que la incógnita está situada al final del enunciado y está expresado bajo forma de pregunta. En tales casos podía verse que el enfermo, a pesar de efectuar fácilmente las operaciones aritméticas pedidas, no podía reproducir correctamente el enunciado y le quedaba un estereotipo adquirido, repitiendo además en forma de pregunta un elemento ya conocido del enunciado.

Veamos un ejemplo de las dificultades encontradas. Se da al enfermo el siguiente problema:

Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte a un compañero. Le quedan 7. ¿Cuántas ha dado a su compañero? El enfermo repite: «Un niño tiene 24 manzanas, da 7. Le quedan 17». Se lee de nuevo el problema al enfermo y se le pide que lo repita. «Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte de ellas. ¿Cuántas tenía en total?». Nueva lectura del problema. «Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte a otro. ¿Cuántas le quedan?». ¿Ha reproducido correctamente el enunciado? «Sí». (Se lee una vez más el problema y se le explica el enunciado.) «Un niño tiene 24 manzanas. Da una parte a otro. ¿Cuántas ha dado?». Le leen el enunciado parte por parte. El enfermo repite cada parte correctamente. Sin embargo, cuando se le pide que repita el enunciado completo, repite: «Pues... hay 24 manzanas... Se dan no sé cuántas... ¿Cuántas manzanas ha dado?». Como anteriormente, el enfermo no es consciente del error cometido en la repetición. Hemos obtenido resultados análogos con otros problemas del mismo tipo. Por ejemplo: Hay unos pájaros en un árbol. Llegan 4. Ahora hay 6. ¿Cuántos habla al principio? El enfermo repite el problema

El problema es reproducido de forma habitual —no inversa— y pronto es resuelto.

Durante los siguientes intentos, se constata la reproducción por inercia de un estereotipo o bien la contaminación del enunciado leído por un estereotipo habitual. No se da cuenta del carácter erróneo de la repetición. Uno de los datos se repite en forma de pregunta. Durante la resolución, el problema inverso es reemplazado por un problema directo.

147

de este modo: «Hay unos pájaros en un árbol. Llegan 6. ¿Cuántos hay?» Haga el problema. «2 pájaros». Explíquelo. «Pues habla 6, han marchado 4, por lo tanto quedan 2». Lo más característico de todos estos resultados es que, a diferencia de los enfermos anteriores, Bred, no sólo deforma el problema inverso substituyéndolo por un problema directo, sino que además no tiene la menor conciencia de haber cambiado la pregunta que se le había formulado. Como veremos más adelante, la no-retención de la pregunta del problema y la substitución de los datos iniciales por un estereotipo habitual, son unos de los elementos más característicos de los trastornos de los procesos intelectuales encontrados en este caso. Los trastornos observados en nuestro enfermo no se limitan a esta inestabilidad en la retención del enunciado y a la substitución de cualquier enunciado poco corriente por un estereotipo habitual. Se presentan todavía con mayor nitidez durante la resolución misma del problema. A pesar de conservar la posibilidad de efectuar operaciones aritméticas, el enfermo se muestra incapaz de subordinar estas operaciones a unos datos rigurosamente asimilados. A veces sólo capta un fragmento del enunciado y realiza operaciones parciales que han perdido todo vínculo en el programa de resolución. No obstante, incluso cuando efectúa una resolución correcta, interpreta los resultados de acuerdo con una pregunta deformada, estereotipada, determinada por la misma denominación del resultado obtenido. Ilustraremos esto con la resolución de un problema análogo al anterior. Se da al enfermo el siguiente problema: Un niño tiene 24 manzanas; da una parte a otro. Le quedan 7. ¿Cuántas manzanas ha dado? Durante la repetición, contaminación del enunciado con el tipo habitual. Uno de los datos es reproducido en forma de pregunta final. Una vez más, vuelve a dar el problema en forma habitual. El enfermo repite obstinadamente el problema de forma habitual. El desacuerdo entre la repetición y el enunciado real implica un intento de resolución por división, operación provocada por la palabra «parte».

148

El enfermo repite el enunciado: «Un niño tiene 24 manzanas, da una parte... 7 manzanas a otro niño... ¿Qué se pide? Cuánto ha dado. Cuánto le ha quedado». (Se le lee nuevamente el enunciado.) Tras esta nueva lectura el enfermo repite correctamente el enunciado. Resuélvalo. «Un niño tiene 24 manzanas... Da 7... Cántas quedan... 24 — 7 = 17». No, Vd. no ha repetido correctamente el enunciado. (Se hace leer el problema al enfermo.) «Por consiguiente vamos a calcular cuánto le ha quedado»... ¿Ha repetido bien la pregunta? «Sí... cuánto ha dado... 24 : 7». ¿Por qué? «Porque había 24 manzanas, ha dado 7, le quedan 7... ¿Cuánto ha dado? Es difícil...». Intente resolverlo, es un problema sencillo. «Da una parte a otro... Han quedado 7... Verosímilmente 24 : 7... y sabremos cuánto ha dado». ¿Por qué ha dividido? «No sé... 24 : 7 = 8... 7 × 8 = 56... 24 : 7 = 4... 4 × 7 = 28... 3 × 7 = 24 : 7... 4 × 7 = 28... 3... 3 × 7 = 21... 3... 3, 10...». ¿Qué significa esto? «Le han quedado 3 manzanas,

10». ¿Por qué ha dividido? «Ha dado una parte... se pide cuánto ha dado... por tanto hay que dividir». (Se presenta al enfermo el gráfico adjunto en el que se representa la relación entre la suma inicial y el resto y se le pide que resuelva el problema.)

En total 24

7

X manzanas dadas.

resto

Ayudándose con un gráfico el enfermo resuelve el problema pero interpreta el result ad o o b t en i d o de acuerdo con el enunciado estereotipado.

«Vd. tiene 24 manzanas... Me da una cierta cantidad... y le quedan 7... Por consiguiente 24 — 7 = 17». ¿Qué ha encontrado? «Cuántas manzanas le han quedado». Lea el enunciado. «Hay 24 manzanas; da una parte de ellas... le quedan 7». ¿Qué significan pues 17? «Que le han quedado 17 manzanas». ¿No hay pues una contradicción con el enunciado? «No, no la hay (vuelve a leer el enunciado)... ¡No, no hay contradicción con el enunciado!». Según Vd., ¿cuántas han quedado? «17». Y según el enunciado, ¿cuántas han quedado? «Bueno... 17 las ha dado al otro...» ¿Cuánto le ha quedado? «7». Dígame lo que hace. «24 — 7». ¿Qué ha encontrado? «Cuánto le ha quedado». En el análisis del protocolo anterior reclaman la atención dos elementos. Por una parte, incluso repitiendo correctamente el problema inverso, en la práctica el enfermo continúa resolviendo el problema directo que retiene por inercia en su memoria, sin hallar ninguna contradicción entre la denominación del resultado obtenido y el enunciado. Por otra parte, abandona fácilmente el algoritmo correcto de resolución, y apoderándose de un fragmento del enunciado —«Da una parte»—, empieza a efectuar una división en partes que no tiene ninguna relación con el enunciado. Estas dos características que dan testimonio de un trastorno profundo de los procesos intelectuales y que no se encontraban en los enfermos explorados anteriormente, se presentan de forma manifiesta en la resolución de los siguientes ejercicios, más complicados. 3) Durante la resolución de problemas sencillos, pero «invertidos», hemos podido observar una deformación del enunciado, que se repetía por inercia y que consistía en la substitución, en este enunciado, de un nuevo texto conforme a los estereotipos, sólidamente adquiridos, de problemas «directos». Se ha visto que este cuadro resultaba considerablemente complicado al pasar a problemas más complejos, que exigían la realización en el plano mnésico de varias operaciones; y además se ha podido observar una desintegración importante de toda la actividad intelectual. 149

En estas condiciones, a lo largo de la resolución pueden introducirse unos estereotipos inertes, extraños al sistema, que provocan errores en las operaciones a efectuar y dando lugar a operaciones inadecuadas. El ejemplo más sencillo de estos trastornos viene dado por la resolución de un problema relativamente sencillo de este grupo, del tipo (a x b): c = x, (a x b) — c = x. Veamos los resultados obtenidos. Se da el siguiente problema al enfermo. Unos campesinos tienen 12 ha de tierra. Recogen 5 quintales de simiente por hectárea. Venden 1/3 al Estado. ¿Cuánto les queda? Fácilmente se ve que la dificultad de este problema reside por una parte en la serie complicada de denominaciones (hectáreas, quintales, tercio) que el enfermo debe retener durante todo el proceso de resolución, y por otra parte en la sucesión de operaciones en las que cada una procede del resultado de la anterior. No retiene la pregunta final. Empieza bien la resolución; sin embargo intervienen constantes perseveraciones en las operaciones (2 × 5 = 10... 10 × 5 = 50... 2 × 5 = 20) derivando hacia sistemas anexos.

El enfermo no es consciente del carácter erróneo de su razonamiento. Los errores cometidos persisten por inercia.

El enfermo no es consciente de ello; la corrección sólo aparece tras una serie de pre guntas complementarias. Resuelve el problema.

El enfermo repite correctamente el enunciado. Sin embargo, substituye la pregunta final por una pregunta intermedia. ¿Qué se pide en el problema? «Cuánto han venido al Estado.» No, no es esto. (El enfermo corrige y empieza la resolución): «12 × 5 = 10... 10 × 50... 50... 2 × 5 = 20... 70... (70 kg o quintales? ¿2/3 ó 1/3?» ¡1/3! «70 — 25 = 65». ¿Por qué ?? «1/4 es el 25 %...». Repita el problema. «12 ha de tierra... 5 quintales de tierra... por ha. 12 × 5 = 70... y 1/2... pues 25 %, por consiguiente 70 — 25 = 45 kg». ¿Ha cometido errores? «No, no creo...» Compruébelo. «Se ha recolectado 70 kg... 1/3... 1/3... = 25 %... 70 — 25 = 45 kg». (Se propone al enfermo que anote por escrito el problema. Anota correctamente el enunciado y empieza la solución.) «12 × 5 = 70...». ¿Es realmente 70? «12 × 5... Sí, cierto, 70 (continúa su cálculo y se corrige), no, 60... sí, no 70, 60... 60 — 25 %... 1/3 esto es 25 %». ¿De verdad? «1/3... 1/3... Cuánto es 1/3...». ¿Qué hay que calcular? «Hay que restar 1/3 de 60... ¿Pero cuánto es 1/3? Creo que 25 quintales». ¿De verdad? «1/3... la tercera parte... se puede dividir 60 : 3 = 20. Por consiguiente ¿20 kg?... 20 quintales... 60 — 20 = 40».

En el presente caso, retiene el camino a seguir, aunque se trata de un problema relativamente sencillo, que presenta un grupo de denominaciones diferentes y una serie de operaciones consecutivas, ejecutadas en el plano mnésico. El trastorno del proceso se pone de manifiesto en el eslabón más débil: la retención de las denominaciones necesarias y el paso de una operación a otra. Debido a la inercia patológica de estereotipos ya 150

aparecidos, estos dos elementos se alteraron y las denominaciones, al igual que las operaciones aritméticas, fueron substituidas por perseveración que el enfermo Bred., a diferencia de los anteriores, no pudo corregirt. Esta falta de control a lo largo de las operaciones, la ausencia de confrontación de los resultados obtenidos con el enunciado, así como las alteraciones en la consecución metódica seguida del razonamiento durante la resolución, constituyen una característica específica del grupo al que pertenece dicho enfermo. 4) Durante la resolución de problemas que exigen operaciones de reparto seguidas del paso a problemas cuyo algoritmo es otro, a pesar de parecerse el contenido, se han observado trastornos análogos pero aún más acusados. Tras la resolución de problemas inversos presentados anteriormente, se propuso al enfermo el siguiente: En 5 días un ama de casa gastó 6 litros de petróleo. ¿Cuánto gastará en un mes de 30 días? El enfermo escucha el enunciado y efectúa en seguida una división: «¡30 : 6! esto es». ¿Qué ha obtenido así? «Calculo cuánto petróleo le ha quedado». Piénselo. ¿Cuál es la pregunta planteada y cómo puede resolverse este problema? «¿Así?... No se puede resolver más...». A fin de que el enfermo pueda consolidar su conocimiento del enunciado, se le presenta un dibujo que deberá utilizar durante la resolución. ¿Es posible calcularlo con ayuda de este dibujo? 5d.

= 6 1.

30d.

=?

El enfermo mira el dibujo pero no lo utiliza, y dice: «Puede calcularse... Vamos a hacerlo... 30 : 5... de este modo sabremos cuántos litros gasta durante el mes». (A continuación se explica al enfermo el algoritmo del problema.) ¡Es un problema de reparto! 5 días es una parte del mes; durante esta parte el ama de

En vez de orientarse previamente con los datos del enunciado, el enfermo realiza de manera incontrolada una división con números dados en el enunciado. La pregunta es substituida por otra que corresponde al problema anterior. El enfermo no vuelve al enunciado y no lo analiza; la solución dada una vez se transforma en estereotipo. El enfermo no analiza su relación con el problema. La presentación de un esquema concreto del problema no implica el análisis de este último. Como anteriormente, resuelve el problema con la ayuda de una operación aritmética que surge de modo incontrolado. La explicación del algoritmo no suscita el

Este problema fue presentado en dos ocasiones al enfermo Bred., en 1961 y en 1963 y el proceso de resolución fue el mismo en ambos casos. 15

151

razonamiento discursivo necesario y sólo provoca otra operación de aparición inmediata. El problema es resuelto en respuesta a la pregunta formulada directamente.

casa gasta 6 litros. ¿Cuántos gasta en un mes? «Entonces, 6 × 30... no, no es esto...» (se queda callado sin intentarlo nuevamente). 5 días es una parte del mes, ¡el mes es más! «Entonces vamos a calcular cuántas partes de éstas hay en un mes... 30 : 5 = 6, 6 × 6 = 36... 36 litros».

Este ejemplo demuestra que desaparece completamente un eslabón esencial de cualquier actividad intelectual —la orientación preliminar en los datos del enunciado—, y que el enfermo, al intentar resolver directamente el problema sin haberlo analizado, empieza en seguida a efectuar operaciones fragmentarias que no corresponden al enunciado y que son independientes de la denominación de los números que participan en la operación. Incluso si se le explica el algoritmo, el enfermo no analiza su sistema de significación y no interrumpe sus tentativas fragmentarias, incontroladas, lo que distingue básicamente a nuestro enfermo de los casos expuestos anteriormente. Sólo la pregunta que determina de modo unívoco la operación a efectuar, implica una solución correcta del problema que se produce entonces sin la menor dificultad. El enfermo retiene bien la explicación del algoritmo del problema y, si le presentan ejercicios análogos con idéntico contenido pero con otros números, reproduce correctamente los pasos a seguir que ha asimilado sólo con perseveraciones de números que han figurado en el ejercicio anterior. Sin embargo, si se pasa a un problema de contenido similar pero que exige otro algoritmo de resolución, se dan en el enfermo las mismas dificultades que antes. Tras la repetición del problema anterior se presenta este ejercicio al enfermo: Un ama de casa gasta 10 litros de leche en 5 días. ¿Cuántos gastará en una semana? El enfermo plantea correctamente la pregunta necesaria para resolver el problema, pero no va más lejos. El plan de resolución es trazado correctamente, pero las operaciones siguientes se desarrollan independientemente de este plan. El resultado de una operación incontrolada es incorporada a la consecución del algoritmo. El enfermo intenta verificar el resultado obtenido pero

152

(El enfermo escucha el enunciado, y escribe «¿Cuánto en 7 días?», y empieza a resolver el proble¬ ma.) «Si en 5 días 10 1., entonces en 2 días más gasta¬ rá... en 5 días, 10 1., y en 7 días. Sé que esto son 2 días de más. Entonces, ¿cuánto en 1 día?». ¿Qué ha de calcular? «Cuánto gasta el ama de casa en 1 día». ¿Y después? «Si sé cuanto en 1 día, sabré cuánto en 2 días y sumaré... Por consiguiente en 5 días — 10 1. y en 1 día... 10... 10 — 7, sin duda... creo que —7... 3 litros». ¿Qué ha calculado? «cuánto gasta en 1 día... Para 2 días es necesario... Por con¬ siguiente 6 1... En total son 16 1.». Compruebe. «En 5 días 10 1. ¿Cuánto en 7 días? Hay que calcular en 1 día... ¿no es así? en 5 días — 10 1., en 7 días... no, no es esto... no se obtienen 31,

se obtienen menos. En 5 días 10 1., en 2 días —6 1. y yo he obtenido 16... en 5 días. Cuánto gasta al día... es todo lo que hay que calcular». ¿Qué hay que hacer? «No es correcto restar 7... Creo que hay que hacer 10 : 5... por consiguiente 2... Pero... 2, ¡es poco! En 5 días 10 1. y en 7 días gasta mucho, 4 litros... en 1 día...». ¿Cómo se hace? Vd. plantea bien la pregunta, pero mal la operación. «¿Qué hay que hacer aquí? Hay algo que no capto...».

toma como criterio, no la confrontación de la operación con el algoritmo, sino la impresión que le produce este resultado. A1 intentar encontrar otro camino a seguir, el enfermo efectúa por azar la operación correcta, pero no la comprueba confrontándola con el algoritmo y se niega a resolver el problema.

Las características de la actividad intelectual del enfermo, tal como aparecen en la lectura del protocolo anterior, son muy importantes. A pesar de formular de manera correcta el plan de resolución, el enfermo se muestra incapaz de utilizarlo como punto de partida de las operaciones posteriores. El plan formulado de esta manera no determina estas operaciones y permanece independiente de ellas. Todos los actos posteriores del enfermo se limitan a una serie de intentos cifrados, no relacionados con el algoritmo, y que siguen revistiendo un carácter fragmentario, incontrolado. 5) Los resultados que acabamos de obtener muestran que el esquema del problema puede ser formulado con claridad suficiente pero que esta formulación no basta para determinar el curso posterior de los procesos intelectuales. Sin embargo, puede demostrarse que si se somete al enfermo a un entrenamiento suficientemente largo, es capaz de resolver correctamente el problema; sin embargo, el paso a un nuevo tipo de ejercicios (parecidos en cuanto al contenido pero diferentes por el algoritmo de resolución) provoca en el enfermo el empleo por inercia de un esquema de resolución ya asimilado o la aparición de estos intentos fragmentarios, aleatorios, que ya conocemos. Como ejemplo de las experiencias realizadas con este enfermo, daremos un resumen del protocolo que ya hemos citado (A. R. Luria, 1963, pág. 372-374). Se propone al enfermo el siguiente problema: En dos estanterías hay 18 libros pero no están repartidos igual. En una de ellas hay 2 veces más que en la otra. ¿ Cuántos libros hay en cada estantería? (El enfermo repite correctamente el problema y empieza a resolverlo.) «En dos estanterías hay 18 libros... en una de ellas 2 veces... no... si hubiera el mismo número, sería 9 en cada una...». Pero en una hay dos veces más... «En una 9... Pero entonces sería igual... Por consiguiente 9:2 = 4 1/2... por tanto

Resolución del problema mediante operaciones fragmentarias seguidas de rechazo de la fracción, con «iguallamiento» del resultado.

153

4 1/2 y 12 1/2... No, en una 4 y en otra 14...» ¿Es correcto? «Creo que sí». ¿De dónde sale este “4”? «Bueno, si no es 4 1/2 es 4... 1/2 esto no va... Si hubiera habido 20, habría calculado». Se explica al enfermo el método para resolver este prootema nacienao aparecer sus partes. El enfermo asimila el algoritmo relativo a este problema, y a continuación lo utiliza para resolver problemas idénticos. Sin embargo, si se le presenta un problema análogo cuyas cifras han sido modificadas, el enfermo empieza a experimentar dificultades: retiene por inercia la división en 3 partes utilizada en el problema anterior e impide la resolución correcta que está substituida por una serie de operaciones fragmentarias. Se propone al enfermo el siguiente problema: El enfermo no es consciente del carácter erróneo de la operación.

Dos cajas contienen 24 kg de azúcar. Una de ellas contiene 3 veces más que la otra. ¿Cuánto azúcar hay en cada una de las cajas? En vez de una resolución coherente del problema, una serie de operaciones fragmentarias que surgen del enunciado. La repetición del enunciado implica la aparición de un algoritmo inerte «de división en 3 partes». El hecho de que se le indique el error cometido, implica un intento de dividir en 4 partes, intento que, sin embargo, es substituido fácilmente por intentos de operar con tres partes, lo que lleva a la multiplicación fragmentaria de la cuantificación inicial.

(El enfermo empieza en seguida a resolver el problema.) «24 × 3 = 12... escribo 2... 4 veces más... No, 24 × 3... 3 × 4= 12... escribo 2, retengo 9... 4 veces más... 4... 9... 92 kg». (Se repite el enunciado.) «Ah... 3 veces más que en la otra. Por consiguiente en una de ellas hay 8 y en la otra 16. 16 y 8 = 24». (Se lee nuevamente el enunciado.) «En 2 Cajas, 24 kg en una por 4... 1/4 ó 3/4 más...». ¿De verdad? «No, por 1/4». ¡Tres veces más! (Se repite el enunciado y el principio de división en 3 partes.)... «24... 3 veces más... 24... 48... 48 + 24 = 52... en una de ellas hay 52... no, no es esto... en una hay 24».

A continuación, la repetición de problemas análogos da como resultado que fuera asimilado el esquema de división en partes, seguida de un reparto de las partes; sin embargo, su empleo seguía provocando dificultades cada vez que el enfermo se enfrentaba con cifras modificadas; por consiguiente, se veía obligado a reemplazar la relación estereotipada «división en 3 partes» por una nueva relación. No obstante, surgieron dificultades especialmente importantes cuando el tipo de problemas en cuestión, llamado «de reparto», conservaba un contenido parecido pero presentando esta vez «una diferencia». Veamos los ejemplos correspondientes. Se propone al enfermo el siguiente problema: 154

En dos estanterías hay 24 libros; en una de ellas hay dos veces más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? (El enfermo empieza en seguida a resolver el problema.) «24.. dos libros menos... Por consiguiente 24 : 3 = 8... 8 y 16... ¿Ha resuelto correctamente el problema? «24 — 8 = 16... 16 + 8 = 24... ¡Es exacto!». ¡Pero dicen que en la segunda estantería hay 2 litros menos! «Dos libros menos... Por lo tanto también « un problema de reparto... en 3 partes... 24 : 3 — 8... ¡8 y 16!». «No, no es exacto». En la segunda estantería habrá 2 libros menos. ¿Qué hay que hacer? «Dividir 24 por 3... o por 2... aquí hay 2 libros menos... entonces será igual».

La resolución del nuevo problema es substituida por la reproducción del algoritmo anterior. El enfermo no es consciente del error que comete usando este algoritmo. El algoritmo de «división en 3 partes» persevera obstinadamente impidiendo la búsqueda de otro algoritmo.

Rasgo característico: cuando tras un aprendizaje especial el enfermo asimila el paso a seguir para resolver el segundo tipo de problema (eli¬ minación de la diferencia seguida de una división por 2, y después adi¬ ción de la diferencia a una de las mitades) le es imposible resolver los problemas del primer tipo (en «partes»), debido a la influencia ejercida —por inercia— por el segundo algoritmo. Veamos una ilustración. Se da al enfermo el siguiente problema: En dos cajas hay 12 bombones en total. Una de las cajas contiene dos veces más que la otra. ¿Cuántos bombones hay en cada caja? (El enfermo repite el problema e inicia en seguida la resolución.) «12 — 2 = 10, en una 5 y en la otra 7». ¿Es exacto? «¡Sí! ¡sí. es exacto!». (Le leen de nuevo el problema.) «Dos veces más... Ah, sí, aquí no hay 2 más, sino 2 veces... (el enfermo dibuja las 2 cajas). En dos cajas hay 12 kg... en una de ellas dos veces más... 2 veces más. ¿Esto no sobrepasa los 12 kg?». ¿Cómo hay que hacerlo? «De hecho no lo sé... En la primera caja 12... no... 2 + 2 = 4... hay que añadir 4... 12 + 4 = 16... no, no es esto» (se niega a continuar).

R ep r o d u cci ó n por inercia del algoritmo bien asimilado, del problema sobre las «diferencias». Aunque repite correctamente el enunciado («2 veces más»), el enfermo, pese a separar las «partes», continúa haciendo con ellas, por inercia, sus operaciones de adición.

El material recogido nos permite avanzar en el análisis de las características de la actividad intelectual de nuestro enfermo. La reproducción correcta del esquema de un problema complicado de partición, no determina la serie de operaciones, y, en vez de realizar un razonamiento metódico, el enfermo empieza a efectuar operaciones fragmentarias sin relación con el problema, lo que le lleva a situarse fuera de los mismos límites del enunciado. Cuando se le enseña el algoritmo correspondiente del problema, lo que es relativamente fácil, la marcha a seguir, una vez bien 155

asimilada, se transforma en estereotipo que el enfermo reproduce por inercia en cada problema que le presentan, y cualquier desviación en relación con el tipo asimilado imposibilita la resolución del problema. La característica de los cambios de carácter patológico experimentados por la actividad intelectual del enfermo, reside en el hecho de que el algoritmo, una vez asimilado, empieza a actuar como estereotipo reproducido por inercia; más allá de sus límites el enfermo sólo dispone de operaciones aritméticas fragmentarias, no determinadas por el mismo sentido del problema y que surgen de manera incontrolada. 6) La imposibilidad de analizar el enunciado del problema, de despejar los pasos a seguir para resolverlo y de seguir el problema trazado, se manifiesta aún con mayor claridad cuando el enfermo ha de resolver problemas que exigen especialmente la confrontación de elementos y el hallazgo de un procedimiento particular de resolución. Como en los casos anteriormente descritos, se encuentran características en los problemas con dos ecuaciones (del tipo: x + y = a; x + 2 y = b). Precisamente cuando nuestro enfermo ha tenido que resolver problemas de este tipo, se han puesto de manifiesto todas las características ya descritas de los trastornos de su actividad intelectual. Se propuso al enfermo el siguiente problema: Un escolar compra 1 cuaderno y 1 bolígrafo y paga en total 37 pías. Otro escolar compra 1 cuaderno y 2 bolígrafos y paga en total 49 pesetas. ¿Cuánto cuestan por separado 1 cuaderno y 1 bolígrafo? Este problema se presenta al enfermo por escrito, en columna, y se le explica su sentido. A diferencia de los casos anteriores, su resolución se desarrolla en forma de ensayos fragmentarios, no determinados por el enunciado. En vez de unasolución llevada con método, hay divisiones fragmentarias de los números dados en el enunciado, modificados por perseveración. Téngase en cuenta la inestabilidad de las respuestas y el retorno, por perseveración, a preguntas ya «resueltas». Interrogado sobre la exactitud de la solución, el enfermo confronta la solución con los datos del problema y da una respuesta fuera del contexto. Son posibles unos elementos de la solución correcta, pero son olvidados fácilmente y

156

Lee el enunciado y en seguida inicia la “solución”. «Primero se calcula el precio de un bolígrafo: 13 ptas. 1/2». ¿Cómo ha obtenido el resultado? «Es sencillo: 37 ptas. : 2 = 13 ptas. 1/2. Por lo tanto el precio del cuaderno: 47 ptas. : 2 = 23 1/2. En tercer lugar el precio de 2 bolígrafos: 13 1/2 + 13 1/2 = 27 ptas. En cuarto lugar el precio de un bolígrafo: 23 ptas.» ¿Ha dado una solución correcta? «Sí y no». ¿Por qué sí y no? «Sí, porque he calculado el precio de un bolígrafo y de un cuaderno; y no porque un bolígrafo cuesta 12 ptas.». ¿Por qué ha dicho 13 ptas 1/2 entonces y ahora dice 12 ptas.? «Es correcto y no lo es. De un modo general cuesta 12 ptas. ¿Y el cuaderno? Cuesta 49 — 12... y el problema está resuelto». ¿Cómo ha obtenido este 12? «Lo he inventado. Lo he imaginado. He pensado que el bolígrafo no podía costar sino 12 ptas.». Escriba y resuelva el problema. «Bien: ¿Cuánto cuesta un bolígrafo? 37 — 12 cuánto cuesta un bolígrafo... y ¡el problema está resuelto!»

substituidos por una operación de carácter estereotipado.

Hemos obtenido análogos resultados examinando la manera cómo el enfermo ha resuelto otro problema que exige la confrontación de una serie de incógnitas y el cálculo de cada una de ellas a partir de la anterior. Se propone al enfermo el siguiente problema: Tres muchachos han encontrado 87 champiñones. Elprimero ha encontrado 42. El segundo 12 menos. ¿Cuántos ha encontrado el tercero? (Se pide al enfermo que repita el enunciado.) La primera vez dice: «3 muchachos han encontrado 48 champiñones (le corrigen: 87). El tercero ha encontrado 12 menos. ¿Cuántos han encontrado en total?». (Le vuelven a leer el enunciado.) «3 muchachos han encontrado... 87 champiñones. El segundo 42 menos. Hay que calcular cuántos ha encontrado el tercero». (Nueva lectura del enunciado.) «3 muchachos han encontrado 87 champiñones. El l.° 42... No; ¡42 champiñones! El segundo 12 menos. ¿Cuántos champiñones han encontrado en total?».

Repetición incompleta del enunciado; el dato inicial es reproducido en forma de preguntas. De nuevo repetición incompleta. El enunciado es reproducido correctamente pero el dato inicial vuelve en forma de pregunta final.

De este modo los déficits básicos de la actividad mental del enfermo se ponen de manifiesto desde la repetición del enunciado del problema. Esta repetición reviste un carácter fragmentario aunque los datos reproducidos no constituyan el problema; incluso si al final de una serie de repeticiones se reproducen correctamente estos datos, se constata la desaparición de la pregunta final que está substituida por uno de los datos iniciales ya presentados en el enunciado. Por consiguiente, la asimilación del sistema de relaciones que forma un problema, esfácilmente substituida por la reproducción de datos aislados no reunidos en un todo por la pregunta general y que por sí solos no constituyen la estructura racional del problema. A fin de permitir al enfermo consolidar su conocimiento del enunciado, se le da un esquema que permanece a su vista durante la resolución y al que puede referirse para ayudarse. 87 ch.

1.° ____42 ch. 2.° ____12 menos 3.° ____?

Gracias a este esquema el esfuerzo reproduce correctamente el enunciado del problema, incluidos los datos y la pregunta. Hágalo. «1, a pregunta, ¿cuántos champiñones ha encontrado el tercer muchahco? 87 : 12... Esto son

El enfermo plantea la pregunta final igno-

157

rando los datos e intenta una serie de operaciones incontroladas suscitadas por el fragmento del enunciado «12 champiñones menos». La expresión «12 ch. menos» es separada y tratada como valor absoluto. La exigencia cocreta «Decir lo que se sabe» lleva al enfermo a despejar el vínculo esencial; el enfermo capta la pregunta intermedia pero intenta responder haciendo ensayos fragmentarios.

6... no, 7... no, esto no se divide. Por lo tanto no es así». ¿Por qué divide? «Divido por el segundo muchacho (enseña: 12 champiñones menos), ya que ha encontrado menos... No, ¡no es esto! «Entonces 42 : 12 = 3... No, esto tampoco se divide». Lea el problema y reflexione: ¿puede hallarse en seguida cuántos champiñones ha encontrado el tercer muchacho? «Se sabe todo menos lo del tercer muchacho». Dígame lo que se sabe. «Entre todos han encontrado 87 champiñones. El primero 42; el segundo 12 menos... ¡ah, sí... esto no se sabe... o sea hay que calcular cuántos ha encontrado el segundo. 87: 12...». ¿Por qué divide? «¿Qué hay que hacer pues? ¿Sumar? Bien, voy a intentar sumar 47 + 12... ¡esto son 54! Por lo tanto el segundo ha encontrado 52. 54 : 12... no... esto no se divide... Aún no es esto».

Los intentos posteriores también consistían en ensayos fragmentarios que no conducían al resultado buscado. Los resultados obtenidos demuestran que si falta orientación previa en los datos del problema, el enfermo no capta la estructura racional de un enunciado complicado, repite fragmentos aislados del mismo y deja la pregunta final que reúne todos los elementos en una totalidad racional a fin de tomar como pregunta final uno de los datos del enunciado. Esta ausencia de análisis previo persiste incluso cuando el enunciado se presenta por escrito: al leer el enunciado, el enfermo no analiza las relaciones existentes entre los elementos que lo componen y no los organiza en una estructura racional única. Por este motivo, es normal que el enfermo, en vez de hallar el algoritmo que corresponde al problema, de establecer una cierta estrategia de resolución y elegir los golpes tácticos correspondientes, se contente con efectuar operaciones incontroladas que se presentan en la medida en que recuerde tal o cual elemento del problema. Es también normal que, con una construcción tal de la «solución», falte cualquier confrontación de las operaciones realizadas, de los resultados obtenidos con los datos iniciales; asimismo desaparece la actitud crítica respecto a las operaciones efectuadas y el enfermo no puede tomar conciencia de los errores cometidos y corregirlos. 7) Nos hemos detenido en el análisis de un caso en el que la presentación de un problema que implica un gran número de incógnitas y cuya solución exige una serie de operaciones consecutivas ha supuesto la desintegración del proceso intelectual y su substitución por intentos fragmentarios ajenos al sistema. Sin embargo, tal como ya hemos demostrado parcialmente, existe un método para poner de manifiesto los trastornos de la actividad intelectual que presenta nuestro enfermo. Vamos a detenernos especialmente en esto. Si proponemos al enfermo un problema cuyo algoritmo exija pasar a 158

dos operaciones consecutivas, siendo una de ellas una suma que da un valor antes conocido y la otra una división que indica cuántas veces es mayor el resultado obtenido que el dato inicial, el enfermo experimenta nuevas dificultades (problemas del tipo: «La longitud de una regla es de 20 cm; la de otra regla es 40 cm mayor. ¿Cuántas veces es más larga la segunda regla que la primera?»). Estas dificultades residen en el hecho de que la resolución del problema tropieza con dos tendencias que lo obstaculizan: una de ellas lleva a considerar la incógnita del segundo elemento como un valor absoluto (en vez de «la segunda tiene 40 cm más», se extrae «la segunda es más larga; mide 40 cm»); la otra, implica la división del segundo número por el primero (40 cm. : 20 cm = 2 veces). Un enfermo que sufra una lesión masiva de los lóbulos frontales es casi imposible que triunfe de esta tendencia que le impulsa a simplificar el algoritmo del problema y resolverlo mediante una sola operación sencilla. Precisamente por esta razón los problemas «de conflicto» del tipo en cuestión son numéricamente los ejercicios más difíciles; su resolución pone de manifiesto con especial nitidez la inclusión, característica de estos enfermos, de estereotipo simplificado en lugar de un procedimiento complejo. Nos detendremos en el análisis de problemas de este tipo, mostrando en primer lugar, de qué modo se desarrolla el proceso de resolución y cómo se puede triunfar sobre las dificultades anteriormente mencionadas. Después nos ceñiremos a las condiciones particulares que hacen que estos problemas sean generalmente insolubles para este tipo de enfermos.

Se da al enfermo el siguiente problema:

En un recipiente hay 3 litros de leche; en otro hay 6 litros más. ¿Cuántas veces hay más leche en el segundo que en el primero? El enfermo lee el enunciado en voz alta y responde inmediatamente: «¡2 veces! 6:3 = 2». Lea más atentamente el enunciado. (Lo lee.) «Sí, esto son 2 veces más». (El problema es leído de nuevo y descompuesto por etapas. Se señala al enfermo que el segundo recipiente contiene 6 litros más.) «Por consiguiente son 9 litros. ¡Eso es!». ¿Está realmente terminado? Mire cuál es la pregunta formulada. «No... Aquí hay: ¡cuántas veces...!» ¿Sabe cuánta leche hay en el segundo recipiente? «6 litros más». ¿Cuánto es en total? «6 + 3 = 9. Por consiguiente 9:3 = 3. ¡3 veces!».

Solución por división inmediata. La operación intermedia substituye a la operación directa. Desaparece la pregunta final. Cuando se descompone el problema en sus distintas partes, se resuelve correctamente.

El enfermo tiende a considerar los valores relativos como valores absolutos, y, tras haber substituido el algoritmo complejo por un algoritmo simple, llega al término del problema si éste se descompone en una serie de preguntas sucesivas en las que cada una determina de manera unívoca la respuesta. Sin embargo, esto no significa en absoluto que el enfermo haya asimilado el conjunto del sistema delproblema; para darse cuenta de ello bas 159

ta con proponerle otro problema análogo inmediatamente después de este ejercicio. Se propone al enfermo el siguiente ejercició: Un sendero mide 15 m de largo; otro mide 45 m más que el primero. ¿Cuántas veces es más largo el segundo que el primero? La presencia del croquis impulsa al enfermo a sumar. Sin embargo, no aprecia correctamente el resultado obtenido y se pone de manifiesto una tendencia secundaria: sumar los dos números. La respuesta a la pregunta planteada implica directamente la división de los datos.

El enfermo repite el enunciado dejando la pregunta. Tras una segunda lectura lo repite correctamente. Para ayudarlo se le da un croquis que representa la longitud de ambos senderos. ¡Hágalo! El enfermo observa el croquis y dice: «15 + 45 = 60». ¿Qué es esto? «Esto es el segundo sendero que es más largo que el primero». ¿Qué hay que hacer ahora? «Hay que calcular el largo de los dos senderos». Se vuelve a leer al enfermo la pregunta planteada en el problema: ¿Cuántas veces es más largo el segundo que el primero? «45 : 15 = 3. 3 veces». ¿Qué significa 60? «Que el segundo es más largo que el primero en 60 m». ¿Cuántas veces es más largo el segundo sendero que elprimero? «45 : 15 = 3... ¡3 veces!».

De este modo, ni la descomposición del problema en una serie de preguntas, ni el empleo de un croquis, han eliminado el fallo fundamental: como anteriormente, el enfermo continúa incapacitado para sintetizar los elementos que intervienen en el enunciado y elaborar el algoritmo correspondiente. En vez de esto sigue realizando operaciones aisladas, no coordinadas en un conjunto, determinadas por fragmentos aislados del enunciado tomados directamente. Ya hemos dicho que el descomponer un problema en sus diferentes eslabones y al permitir al enfermo la ayuda de medios visuales, se pudo llegar a que asimilara el enunciado y lo resolviera (esto de manera poco duradera). Sin embargo, bastó con introducir un cambio apenas perceptible en el enunciado para que no pudiera resolverlo. Este cambio concernía al aspecto semántico del problema. En todos los ejemplos anteriores no ha sido difícil la comparación de dos objetos del mismo signo (longitud de dos senderos, número de litros de leche en unos recipientes, etc.). Esto es debido a que el enfermo podía abstraerse con relativa facilidad de las particularidades de los objetos evocados (primero o segundo sendero, primero o segundo recipientes) y concentrar sus operaciones en la comparación de los tamaños correspondientes. Es completamente diferente si introducimos en el problema dos objetos diferentes, de dimensiones diferentes; en este caso, la dimensión (por ejemplo, la longitud) del segundo objeto es igual a la longitud del primerg aumentada en un suplemento. Ahora, el sujeto debe abstraerse de la imagen concreta del primer objeto y comprender que la dimensión del segundo es igual a la dimensión abstracta del primero a la que se ha añadido un suplemento. Para un razonamiento normal, esta operación tiene tres elementos —dos objetos y su dimensión—, que, al igual que el desarrollo 160

de los procesos en dos planos, no ofrecen grandes dificultades. Para un enfermo que presenta un «síndrome frontal» intenso y una inercia patológica de los estereotipos, es imposible y a las dificultades anteriores propias de los problemas «de conflicto» se añade un obstáculo infranqueable. Nos contentaremos con dar un solo problema que nuestro enfermo no pudo resolver a pesar de un largo aprendizaje. Veamos: Un lápiz mide 16 cm. Su sombra tiene una longitud superior en 48 cm a la del lápiz. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? Se ve claramente que en este caso el enfermo está ocupado en tres objetos diferentes: un lápiz, una sombra, una longitud, y que la longitud del primer objeto (el lápiz) entra en la del segundo (la sombra). Para resolver este problema hay que hacer abstracción de la imagen concreta (el lápiz) y operar únicamente con una propiedad (la longitud) que es común a ambos objetos; esto constituye un obstáculo suplementario para la solución. Veamos cómo se desarrolló este proceso en el enfermo Bred. Se le leyó tres veces el problema. El enfermo fue incapaz de repetirlo exactamente: los elementos del problema (lápiz, sombra, longitud) y las operaciones (48 cm más largo — ¿cuántas veces es más largo?) no podían integrarse en un sistema coherente. A fin de facilitar la resolución, se hace el croquis adjunto y después se le pide al enfermo que repita y resuelva el problema. El enfermo mira el croquis y dice en seguida: «¡Ah, sí, está claro! 48 : 16». ¿Qué calcula así? «Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz». Mire el croquis. «¡Ah, sí! Hay que calcular la longitud total de la sombra... 48 + 16...». ¿Qué ha obtenido? «La longitud de la sombra». ¿Qué te piden en el problema? «¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz... 48 : 16... 13?».

lápiz 16 cm la sombra: 48 cm más. Intento de resolver directamente el problema. Con la ayuda del croquis, el enfermo hace la suma. Sin embargo esta operación no es utilizada en seguida y el enfermo vuelve a dividir los datos del enunciado.

Los numerosos intentos siguientes quedaron sin efecto, e incluso tras haber repetido la solución después del experimentador, el enfermo fue incapaz de retenerla y volvió a efectuar operaciones desordenadas, no pudiendo hacer abstracción de los objetos concretos ni reunir los tres elementos del problema en un solo sistema coherente. Tal como han demostrado las exploraciones pertinentes, esta variante del problema resulta inaccesible a todos los enfermos que presentan un «síndrome frontal» acusado. Un aprendizaje prolongado no permite la asimilación del algoritmo correspondiente a este problema. 3. Conclusiones Los resultados obtenidos permiten ver la profunda diferencia existente entre los trastornos de la actividad mental del enfermo Bred., con una 161

atrofia masiva de los lóbulos frontales, y los déficits que se han podido observar en los enfermos con lesiones en las regiones básales del lóbulo frontal y en las regiones póstero-frontales del hemisferio izquierdo. En los enfermos con una lesión en las regiones básales del lóbulo frontal izquierdo o en las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo, la actividad intelectual que se mantenía, seguía determinada por el enunciado del problema, revistiendo un carácter selectivo, presentando tan solo una debilidad patológica en los procesos de inhibición, en el primer caso, y, en el segundo, una inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos. Estos dos fenómenos podían combinarse y verosímilmente resultar de un determinado factor único. Según los diferentes estados del enfermo, se podía constatar un predominio o de falta de control de carácter patológico o de inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos. Sin embargo, se mantenía la influencia determinante del enunciado del problema y bastaba un estímulo suplementario para que el enfermo corrigiera las desviaciones cometidas en relación con el plan adoptado. El enfermo Berd. presenta otro cuadro. En general, en él el enunciado inicial del problema no se hallaba sometido a ningún análisis previo; no existía confrontación de los datos y no se presentaba el algoritmo de resolución adecuado. Por esto la resolución correcta de los problemas sólo era posible en los casos más sencillos, cuando el enunciado determinaba de manera unívoca las operaciones necesarias para la solución. Por el contrario, el problema no se resolvió en los casos —más complicados— donde el enunciado permitía un gran número de posibles combinaciones y sólo se podía despejar el camino a seguir tras un análisis previo del enunciado, la confrontación de datos y la creación de un esquema general de resolución. En vez de un sistema de operaciones metódicas, aparecieron intentos incontrolados, determinados por fragmentos del enunciado que, a menudo, revestían el carácter de operaciones aritméticas formales, desordenadas, sin vínculo con el sistema racional del problema en su totalidad. En general, estas «operaciones» no revestían un carácter selectivo, y si los datos del problema comprendían un gran número de elementos y exigían una jerarquía de operaciones a realizar en el plano mnésico, se hacían especialmente caóticas. Resulta característico que nos hayamos encontrado ante una ausencia total de confrontación de los resultados obtenidos y de los datos del enunciado. El proceso de control era inaccesible a nuestro enfermo, no sólo en razón de la inestabilidad de su atención, sino además porque se habían alterado los medios de control: comparación, generalización, abstracción. Esta desintegración de la actividad intelectual, acompañada de una total desaparición del análisis previo del enunciado, de la elaboración de un plan de resolución, de la ejecución de operaciones determinadas por este plan, así como de la confrontación de los resultados obtenidos con los datos del enunciado, en definitiva, esta desintegración delsistema selectivo de las operaciones intelectuales es el rasgo característico de los trastornos observados en los casos de atrofia masiva de la substancia blanca de los lóbulos frontales. 162

VII. Trastornos en la resolución de problemas en enfermos que presentan un síndrome frontal leve

Hasta este momento nos hemos dedicado al análisis de los trastornos de la actividad intelectual en enfermos que presentan una lesión masiva de los lóbulos frontales, con un «síndrome frontal» muy acusado. Sin embargo, aquellos casos en que la lesión de los lóbulos frontales sólo implica un «síndrome frontal» muy leve, o se presenta sin el menor trastorno de las funciones corticales superiores, también resultan interesantes. El análisis de los trastornos de la actividad intelectual en enfermos de este tipo presenta un especial interés porque, frecuentemente, las modificaciones de los procesos intelectuales representan casi el único signo en el que puede basarse un diagnóstico tópico de las lesiones. Un minucioso análisis neuropsicológico demuestra que los trastornos de la actividad intelectual observados en tales casos ponen de manifiesto los mismos signos que aparecen de forma más clara en enfermos que presentan un «síndrome frontal» acusado. Nos detendremos en el análisis de dos casos típicos que permiten describir la estructura de los trastornos de la actividad intelectual en caso de «síndrome frontal» leve, con toda clase de detalle. Enferma Ust., 39 años (historia clínica 38.243), ingeniero. La enferma ingresó en el Instituto de Neurocirugia en marzo de 1964, quejándose de cefaleas que se producían críticamente, iniciándose en 1963. Durante el verano de 1963 sufrió una crisis con pérdida de conciencia pero sin contracciones. La enferma fue hospitalizada en el Instituto de Neurocirugia presuponiéndose un tumor cerebral. Se observaron papilas de estasis en el fondo de ojo, con ligero descenso de la visión; el campo visual permanecía normal. 163

El cuadro neurológico era reducido: la enferma no presentaba ningún trastorno de las esferas sensitiva y motriz; a veces aparecía una leve hipoestasia en la mejilla derecha y una leve elevación del tono en lado derecho. La enferma presentaba un desvanecimiento del pliegue labionasal derecho pero no pudo observarse ninguna paresia, ningún reflejo patológico. La tensión del líquido cefalo-raquídeo era de 240 y no se observó ninguna anomalía en su composición. El electro-encefalograma mostró la presencia de un foco de ondas patológicas lentas en la región fronto-temporal izquierda. La radiografía indicó la presencia de un conglomerado de vasos en la región fronto-temporal del hemisferio izquierdo. Las conclusiones presentadas por el profesor M. Ju. Rapoport señalaban que los síntomas focales (parestesia en la mitad derecha de lacara), apuntando una lesión de la región opercular izquierda, sugerían la existencia de un tumor situado quizás en la región de la cisura de Silvio; el carácter leve de los síntomas podía explicarse por el desarrollo del retículo venoso que permitía compensar el flujo de sangre. La exploración neuropsicológica de la enferma sólo aportó unos síntomas extremadamente pobres. La enferma se orientaba perfectamente y estaba intelectualmente intacta. No presentaba ningún trastorno de la gnosia, de la praxia, o del lenguaje, ningún trastorno de la actividad, ningún signo de euforia o de actitud insuficientemente crítica respecto a su estado. Realizaba sin dificultad operaciones de cálculo y no presentaba ningún trastorno en la realización de pruebas en relación con el análisis del pensamiento lógico formal. El único punto de la exploración neurológica que llamó la atención fue una cierta falta de control en la realización de las pruebas presentadas, falta de control que sin embargo, pudo corregir habitualmente. De este modo, en las pruebas relativas a la praxia de actitud, la enferma empezaba reproduciendo en espejo la actitud propuesta; después, se corregía. En las pruebas de Head aparecieron déficits análogos cuando se pidió a la enferma que reprodujera la posición de las manos del médico sentado ante ella; ocurrió lo mismo en las experiencias en que la enferma tenía que dibujar dos contornos en posición mutua relativa (por ej., una cruz bajo un círculo, etc.). En este caso, la enferma no hacía la decodificación necesaria y realizaba el ejercicio en el mismo orden en que se sucedían las palabras en las instrucciones. Unicamente corrigió el fallo durante la prueba de control. Todas estas pruebas señalaban un déficit constante en la regulación de la actividad psíquica, expresado como una tendencia al debilitamiento de la base de orientación de la actividad y la aparición de reacciones incontroladas prematuras. La segunda característica del comportamiento de la enferma, que además se manifestaba levemente, concernía al terreno auditivo y verbal: la enferma tenía dificultad para retener series de 4 y 5 palabras, constantemente cambiaba su orden y a veces cedía a la influencia de la perseveración de ciertos estereotipos una vez aparecidos. Estos dos síntomas eran los más leves; sin embargo, la constancia con que se ponían de manifiesto y el hecho de que se reprodujeran en numerosas pruebas y muy variadas, permitieron suponer que no eran 164

fortuitos y que se trataba de una disfunción de las regiones frontales con influencia sobre la región temporal izquierda. El 17 de abril de 1964 la enferma fue operada (por el profesor B. G. Egorov) y se extrajo un gran tumor extra-cerebral (aracnoidendotelioma) de la región fronto-temporal izquierda. Este tumor estaba situado en las profundidades de la cisura de Silvio y se hundía hacia las regiones medio-basales del lóbulo frontal. El período post-operatorio se desarrolló normalmente, y un mes y medio más tarde la enferma pudo abandonar el hospital en buen estado. El estudio del proceso de resolución de problemas en esta enferma, con sus facultades intelectuales considerablemente conservadas, dio resultados inesperados. Los síntomas de trastornos de la base de orientación de la actividad y de respuestas incontroladas y prematuras, que apenas habían aparecido cuando se estudió la gnosia, la praxia y la actividad verbal, se pusieron de manifiesto ahora de manera relevante y permitieron observar esta desintegración de los procesos intelectuales selectivos que ya habíamos encontrado, de forma muy acusada, en los enfermos con lesiones masivas de los lóbulos frontales. La perturbación del carácter selectivo de la actividad intelectual se presentó en la enferma a partir del análisis de su actividad mental constructiva. Durante las pruebas de construcciones geométricas (prueba de cubos de Kohs), substituía el análisis metódico del modelo por reacciones incontroladas; en ellas sólo despejaba elementos aislados de la estructura sin llegar a resolver la tarea encomendada. Estos trastornos también se presentaron en las pruebas de comprensión y en la exposición del plan de un texto que le habían leído. Sin embargo, estos déficits se manifestaron con especial claridad durante las experiencias relativas a la resolución de problemas de aritmética. La enferma resolvía sin dificultad problemas simples del tipo a + b = x o a + (a + b) = x. Resolvia también con facilidad problemas algo más complicados que exigían previamente fijar un número de partes, número que era usado a continuación en una multiplicación (por ejemplo: un ama de casa consume 6 litros de leche en 5 días, ¿cuánto consumirá en 30 días?). Sin embargo, bastaba con presentar problemas que exigían un análisis preliminar del enunciado poniendo de manifiesto un ciclo de operaciones auxiliares para que apareciera claramente el déficit de la base de orientación de la actividad, acompañada por operaciones incontroladas sin vínculo alguno con el programa general de resolución. Durante el estudio realizado con esta enferma antes de la operación, se le entregó el siguiente problema: 3 niños han pescado 11 kg de pescado; el l.° y 2.° juntos han pescado 7 kg; el 2. ° y el 3. ° juntos, 6 kg. ¿Cuánto ha pescado cada uno? Este ejercicio cuya resolución inmediata es difícil, puede resolverse fácilmente si se ponen de manifiesto los elementos que faltan en las ecuaciones 2 y 3 y si se atribuye a este elemento la diferencia entre estas ecuaciones y la ecuación 1. La enferma repite fácilmente el enunciado, pero se niega a resolver el problema. Para ayudarle se transcribe 165

el problema en forma de tres igualdades: l. °, 2. ° y 3. ° = 11 kg; l. ° y 2. ° = 7 kg; 2.° y 3. ° = 6 kg. No hay análisis del enunciado, ni confrontación de las dos últimas igualdades con la 1. a, ni evidencia de los elementos que faltan. Resolución incontrolada de las igualdades; se ignora el significado de cada uno de los elementos y se toma el número ordinal como un elemento de la suma; las operaciones se efectúan independientemente del enunciado. A continuación, a pesar de haberle indicado su error, la enferma, por inercia, sigue operando con los datos obtenidos, ignorando su carácter erróneo y su falta de relación con el enunciado. La operación por partes reproduce el esquema del problema de partición efectuado el día anterior. Con retraso, la enferma se da cuenta de sus errores. De nuevo, operación incontrolada. Como ha puesto su atención en el error cometido, la enferma, de una manera incontrolada, formula una «suposición» que no surge en absoluto del enunciado. Tras la serie de preguntas reemprende la resolución; sin embargo, substituye el eslabón siguiente por una operación incontrolada desprovista de sentido. La enferma vuelve a una operación mecánica de adición; una

166

La enferma mira estas igualdades y dice: «No, no veo nada... no sé qué hay que hacer». Entonces se le escriben estas igualdades de la siguiente manera: l. ° + 2 . ° + 3 . ° = 11 k g l. ° + 2 . ° = 7 kg 2.° + 3 . ° = 6 kg La enferma dice en seguida: «Entonces, 11 : 6... esto son 1 kg 1/2 ¿De dónde ha tomado este 6? «1 + 2 + 3 = 6...». ¿Qué representa este número 6? «6 niños». No, sólo había 3 niños: 1.°, 2. ° y 3. ° son números ordinales. «Entonces 6 partes... 11 : 6...». Bien, ¿qué va a hacer? «1 1/2, voy a multiplicarlo por 1, esto será la parte del primer niño; 1 1/2 por 2, esto es el 2.°; 1 1/2 por 3, esto es el 3.°... No, no es así... He debido equivocarme». Sí, ha cometido un error. No busque partes. No es un problema de partición. Hay 3 niños. «Entonces 11 : 3... esto quiere decir que cada uno ha pescado lo mismo...». No, no han pescado igual uno que otro. ¡Recuerde los datos del enunciado! «Entonces no hay que dividir. Supongamos que el primero ha pescado 3 kg, el 2. ° 4 kg...». ¿Y después? «No lo sé...». ¡No hay que suponer si no calcular exactamente! «No sé qué tengo que hacer...». Nuevamente se ayuda a la enferma: Mire atentamente las igualdades. ¿ Qué falta en la segunda y qué puede deducirse? «Retiro 7 de 11... esto son 4 kg. Es lo que ha pescado el 3.°». ¿Y después? «Ahora hay que calcular lo que ha pescado el tercer niño... Sin duda alguna tengo que retirar 4 de 11. Esto son 7... no, no es esto. Se encuentran 7...». Ahora mire la 2, a y 3. a igualdades. Compárelas. «Sí... esto son: 2 + 3 = 6 kg... por consiguiente el segundo niño ha pescado 11 — 4 kg 1 1 — 6 kg». Mire atentamente: ¿está bien esto? (La enferma mira la 3. a igualdad.) «Por consiguiente 6 — 4 = 2;

esto es lo que ha pescado el 2.°; para el 3.° hay que sumar y restar...». (La enferma se niega a continuar resolviéndolo.)

vez más los números ordinales son usados como elementos de la adición.

El carácter de la actividad intelectual de la enferma, tal como se presenta durante la resolución del problema en cuestión* es muy instructivo. La enferma es incapaz de inhibir sus tentativas que se presentan de una manera incontrolada y de concentrarse en el análisis del enunciado. Falta totalmente la fase de orientación de la actividad intelectual. La resolución metódica del problema es substituida por operaciones aritméticas que aparecen de modo absolutamente incontrolado. Rasgo característico: durante estos ensayos incontrolados la enferma pierde completamente el sentido de las diferencias dadas: transforma los números ordinales en cardinales y, al sumar los números de orden de los niños, obtiene kilogramos. Al darse cuenta de su error, se niega a analizar metódicamente los procedimientos de resolución del problema e incurre incontroladamente en sustituciones al analizar las «suposiciones» completamente independientes del enunciado: o cada uno ha pescado tanto como sus compañeros, o, con total arbitrariedad, el l. ° ha pescado 3 kg y el 2. ° 4 kg. Substituye el análisis del enunciado por un estereotipo de resolución válido para los problemas de partición; e incluso cuando se le revela extensamente el paso a seguir, continúa sus operaciones fragmentarias, sin ninguna relación con los datos del enunciado. La substitución de una actividad intelectual verdadera por intentos incontrolados y la imposibilidad de analizar metódicamente el programa de las operaciones que se derivan del enunciado, constituyen un signo de la desintegración de los procesos intelectuales tanto más convincentes por darse en una enferma culta (es ingeniero), que parece haber conservado intactos sus procesos psíquicos. No puede pensarse que estos resultados son fortuitos. Además, la repetición de la exploración (con el mismo problema) diez días después de la operación, cuando la enferma hubo recobrado plenamente su estado normal, dio los mismos resultados. Se da a la enferma el mismo problema. Repite correctamente el enunciado y dice otra vez que no sabe como resolverlo. Se le transcribe el enunciado en forma de tres igualdades consecutivas. Las mira y escribe: «1 parte + 2 partes + 3 partes = 6 partes = 11 kg». No, no son partes, son números ordinales: ¡el 1.°, el 2.° y el 3.er niño! La enferma continúa indiferente y no inicia la solución del problema. Dígabe lo que va a hacer. «Una parte... y dos partes... No, no son partes... 7 kg... una... y dos... No, no son partes » (Las tentativas posteriores para encontrar la solución no salen del marco de unas adivinanzas incontroladas; la enferma no puede pasar a un programa de resolución metódica del problema.)

N u ev am en t e reproducción por perseveración del estereotipo del problema de partición.

167

Se presentan las mismas dificultades cuando se trata de resolver problemas «de conflicto». La influencia ejercida por los elementos del enunciado es tan fuerte que la enferma, incluso cuando ha efectuado realmente las operaciones necesarias, cae en una solución incontrolada diferente del programa que ella misma se ha fijado. Se da a la enferma el siguiente problema: Un lápiz de 16 cm da una sombra 48 cm más larga que él. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? Hay substitución de pregunta: busca la longitud de la sombra. Después por perseveración, surge una pregunta relativa a la longitud del lápiz ya dada en el enunciado. Durante la repetición, desintegración del enunciado. Repetición incontrolada de la operación ya hecha. La enferma ignora los datos del enunciado.

Los resultados obtenidos no se toman de nuevo para la operación siguiente y se da la solución de manera incontrolada.

(Al repetir el enunciado la enferma lo simplifica y abandona la pregunta final.) «La sombra tiene 48 cm... Hay que calcular la longitud de la sombra y la del lápiz 48 + 16 = 64... esto es la longitud de la sombra... ¡Esto es todo! (Se le vuelve a leer el enunciado.) «¡Ah, sí!... cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz... Por consiguiente la longitud de la sombra es 16 cm... da... sobre una longitud de 48 cm... ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz?» ¿Cuál es la longitud del lápiz? «16 + 48... no, el lápiz es mucho más largo... Espere, voy a calcular». Se le presenta una hoja que indica: Lápiz — 16 cm Sombra — 48 cm más larga que el lápiz La enferma repite correctamente el enunciado. Haga el problema. «48 + 16 = 64». ¿Qué es esto? «Creo que serán 64 cm... es la sombra... Esto es cuántas veces es más larga que el lápiz...». Vd. ha calculado el número de centímetros. Hay que calcular cuántas veces. «Ah, cuántas veces... entonces... el lápiz 16 cm... espere... Hay que tomar varias veces más corto... ¡Ah, sí! ¡3 veces! 48 : 16 = 3».

También en este caso resalta la misma tendencia: la enferma no puede analizar el enunciado, elaborar el programa de resolución y realizarlo metódicamente. La cadena de operaciones establecidas jerárquicamente, cuyo conjunto constituye el programa general, es reemplazada por operaciones fragmentarias que aparecen de manera incontrolada y nunca se insertan en un programa de actividad metódica. Se obtuvieron resultados parecidos en las experiencias siguientes. Muy lentamente el síndrome descrito empezó a seguir una evolución inversa, y al cabo de un mes y medio las operaciones de carácter incontrolado adoptaron progresivamente una forma menos acusada. Cuando la enferma dejó el Instituto se había restablecido relativamente su posibilidad de realizar actos intelectuales de estructura complicada. Hemos descrito los trastornos de la actividad intelectual puestos de manifiesto en un caso de aracnoidendotelioma de la región fronto-temporal izquierda, que no presentaba casi ningún síntoma. Se pueden observar fenómenos parecidos cuando existe un tumor análogo en las regiones de la convexidad superior del lóbulo frontal izquierdo. 168

169

dias, el cuadro cambió: el enfermo se mostró incapaz de someter el enunciado a un análisis previo y pasó a una resolución metódica de operaciones incontroladas. Se da al enfermo el siguiente problema: Un ama de casa gasta 6 litros depetróleo en 5 días. ¿ Cuánto gastará en un mes? No analiza el problema. La solución es substituida por la simple multiplicación, incontrolada, de los números dados. No hay análisis del enunciado ni corrección del error.

Se simplifica el esquema del problema. La suma directa de ambas cifras se relaciona tanto con la suma de las edades como la edad del padre. No se da cuenta de la contradicción.

El enfermo repite correctamente el enunciado y aborda en seguida la solución: «Por consiguiente ahora tiene que comprar 5 veces 6 litros... ¡esto son por tanto 30 litros! (No se da cuenta de su error.) No, no es esto. Resuelva mejor este problema. «Ya se lo he dicho: 5 veces 6 litros = 30 litros». Se descompone el problema en sus diferentes partes y cada una de ellas es analizada en voz alta. Entonces el enfermo resuelve fácilmente el problema. A continuación se le propone otro también fácil: Un hijo tiene 19 años. Su padre tiene 20 años más. ¿Cuántos años tienen entre los dos? Repita el problema. En vez de repetirlo, el enfermo empieza a resolverlo. «Hay que sumar. Un punto, esto es todo. El hijo tiene 19 años, el padre tiene 20 años más, por lo tanto 19 + 20 = 39. Esto es lo que tendrán en total, se puede decir lo que tendrá el padre...». ¿Qué hay que calcular en el problema? «¿Cuántos años tienen en total el padre y el hijo...? Por eso he hecho la suma: el hijo 19 años, el padre 20 años más... ¡será en total 39 años!» ¿Es correcto? «¡Sí, es correcto!».

Igual que en el caso anterior, el análisis del enunciado sólo puede hacerse con la ayuda del experimentador, tras la descomposición del problema en etapas sucesivas; a continuación el problema es resuelto correctamente. Sin embargo, cuando repite un problema similar, el enfermo reincide en el mismo error. Se le da el siguiente problema: Un hijo tiene 23 años; su padre tiene 51 años más. ¿Cuántos años tienen entre los dos? De nuevo solución incontrolada. La enferma no es consciente del error cometido.

Repita el problema. En vez de repetirlo, el enfermo realiza inmediatamente la operación: «23 + 51 = 74 años. Tienen en total 74 años». ¿Se parecen estos dos problemas? «Sí, son exactamente iguales». ¿Ha resuelto Vd. correctamente el último? «Sí».

En este caso, también, el enfermo sólo puede darse cuenta del error cometido después de descomponer el problema y analizar en particular cada pregunta. 170

Se pueden observar fenómenos análogos en otras experiencias: substitución de la resolución metódica del problema por operaciones incontroladas que no surgen del análisis minucioso del enunciado. Estos errores se reproducen regularmente a medida que se complica el enunciado de los problemas. Conviene señalar que el enfermo nunca compara las respuestas que da con los datos del enunciado y en general no se da cuenta de los errores cometidos. Todo esto aparece con especial claridad en la resolución de problemas denominados «típicos». Se propone al enfermo el siguiente problema: En dos estantes hay 18 libros. En uno hay dos nás que en el otro. ¿Cuántos hay en cada estante? , La confrontación del resultado con los datos del enunciado no lleva al enfermo a darse cuenta de su error. x X+2

18

El enfermo repite correctamente el enunciado y en seguida empieza a resolver el problema. «Es evidente 18 : 2 = 9... ¡11 y 9!...» ¿Cuánto es en total? «20». Y según el enunciado, ¿cuántos había? «18». ¿Ha resuelto correctamente el problema? «Sí». (Se presenta al enfermo un esquema explicando el enunciado.) El enfermo mira el esquema y dice: «Entonces 18 + 2 = 20».

Los posteriores intentos para encontrar el resultado correcto resultan infructuosos. Se descompone totalmente el esquema de resolución (al principio hay que retirar el suplemento, después dividir por dos, y únicamente después añadir el suplemento a una de las mitades). A continuación, para analizar en qué medida el enfermo ha asimilado el procedimiento de resolución, se le propone un problema análogo. En dos cestas hay en total 40 manzanas; una de ellas contiene 6 más que la otra. ¿Cuántas manzanas hay en cada cesta? Repetición por ecolalia de uno de los datos a modo de pregunta final. El enfermo sigue haciendo operaciones según el estereotipo ya empleado. No compara el resultado con el enunciado y no se nota el error.

El enfermo repite correctamente el enunciado pero formula así la pregunta final: «¿Cuántas manzanas hay en las cestas?». Se reclama su atención sobre el error cometido y con la ayuda del experimentador, repite correctamente el enunciado. Intente resolver este problema: «40 : 2 = 20... 26 en una y 14 en la otra...». ¿Es correcto? «Sí... Se toman 6 manzanas en una de ellas y se ponen en la otra... Se divide por 2; 26 + 14 = 40».

En un control se propone al enfermo un problema externamente similar pero que de hecho es un problema de «reparto». En dos estanterías hay 21 libros; en una de ellas hay dos veces más Que en la otra. ¿Cuántos hay en cada una de ellas? 171

En vez de la pregunta real, el enfermo formula una pregunta que no guarda relación con el problema o reproduce uno de los datos del enunciado.

La solución del problema es substituida porlaoperación21 x 2 de acuerdo con la fórmula: «2 veces más».

El enfermo repite correctamente el enunciado pero no formula la pregunta. ¿Qué hay que calcular? «Cuántas estanterías hay en las dos piezas... No, cuantos libros había en ambas estanterías». (Se redacta por escrito el enunciado y se pide al enfermo que resuelva el problema mirando este enunciado.) «Sobre las dos estanterías... por lo tanto son 42 libros, si hay 2 veces más... no... sobre las dos estanterías... hay algo que no funciona... (pausa)... No, diría 42 libros...». El enfermo se niega a buscar la solución del problema.

En los ejemplos dados aparece claramente el carácter fragmentario de los ensayos incontrolados para resolver el problema. También se presentan estos mismos hechos cuando se trata de resolver problemas que exigen en mayor grado aún la comparación de una serie de datos incluidos en el problema. Se propone al enfermo el ejercicio siguiente: 3 muchachos han pescado II kg de pescado. El l. ° y el 2. ° han pescado 7 kilos; el 2. ° y el 3.°, 6 kg. ¿Cuánto han pescado cada uno? Las dos igualdades enunciadas son sumadas de manera incontrolada, lo que entraña una modificación de los datos. A pesar de que haya repetido correctamente el enunciado, el enfermo sigue sumando de modo incontrolado los datos de ambas igualdades. Substituye la solución por operaciones aritméticas incontroladas, independientes de los datos del enunciado. Operación arbitraria independiende de los datos. El enfermo no capta las aclaraciones sobre los pasos a seguir y continúa substituyendo la resolución correcta del problema por operaciones aritméticas incontroladas.

172

El enfermo intenta repetir el problema: «En total son 4 niños. Han cogido 11 kg de pescado. Dos han pescado 7 kg y 26 kg...». ¿Qué hay que calcular? «lo he olvidado». Se repite el enunciado y esta vez el enfermo lo reproduce correctamente. Dígame su plan de resolución. «Veamos... el l. ° y el 2. ° han pescado 7 kg, el 2. ° y el 3. ° 6 kg... Por lo tanto han pescado 13 kg... no, en total han pescado 14 kg... ¿A quién corresponde 1 kg...? No lo veo claro...». Se vuelve a dar al enfermo el problema escrito. «Esto da... 3 muchachos — 11 kg. Pongamos esto al lado, me acordaré... y 7 kg y 6 kg son 13... el problema es tonto y no lo entiendo... (lee el enunciado)... Por consiguiente el l. ° y 2. °, 7 kg. Repartiré los 7 kg entre los dos niños, ¿pero a quien dar más? Por lo tanto el 1. ° 4 kg, el 2. ° 3 kg y si se divide 6 por 2, son 3 kg...». Se sugiere al enfermo el camino a seguir: Examine las igualdades 1. a y 2. a. ¿Qué falta en la segunda? Puesto que la primera es la suma de los peces de cada niño, ¿quién no está representado en la 2. a igualdad? «El tercer muchacho... Por consiguiente hay que sumar 7 y 11...».

Los hechos expuestos repiten en varios puntos lo que encontramos al explicar los trastornos de la actividad intelectual de la primera enferma. Igual que en ese caso, es imposible el análisis sistemático del enunciado. Del mismo modo, la resolución metódica es substituida por operaciones aritméticas fragmentarias, incontroladas, sin ninguna relación con el enunciado. En fin, como en el primer caso, el enfermo no se da cuenta ni de la falta de relación entre estas operaciones, ni del carácter erróneo de los resultados obtenidos. La desintegración del programa sistemático de actividad intelectual en operaciones incontroladas, aisladas, a partir de fragmentos del enunciado igualmente aislados y separados de su contexto, constituye un rasgo típico de este enfermo. El estado patológico de sus lóbulos frontales, en un primer análisis, no obligaría a entrañar un trastorno de la estructura de los procesos psíquicos. Los hechos estudiados, que habríamos podido multiplicar, muestran que incluso cuando las lesiones de las regiones frontales se presentan casi «sin síntomas», pueden observarse trastornos graves de la actividad intelectual. En los enfermos que presentan una irritación general del córtex y síntomas de desinhibición, estos trastornos se ponen de manifiesto por la imposibilidad de inhibir reacciones fragmentarias y prematuras, por respuestas incontroladas en las diferentes partes del problema propuesto y por la desaparición del trabajo de análisis y síntesis del enunciado, que constituye la base de orientación de cualquier actividad intelectual. En los enfermos cuyas lesiones de los lóbulos frontales aparecen sobre un fondo de inercia, de falta de actividad, los trastornos de la actividad intelectual revisten la forma de reproducción pasiva, por ecolalia, de los diferentes elementos del enunciado, tomados directamente, de simplificación del problema, de reproducción por inercia de estos elementos durante la resolución, y substitución de la pregunta final del problema por uno de los datos del enunciado. Para ambos grupos de enfermos, los trastornos que se refieren a la tarea de análisis y síntesis a partir del enunciado, y la substitución de la solución correcta por operaciones fragmentarias, que aparecen independientemente del sentido general del problema, constituyen un signo típico que empieza a ocupar un puesto central en el síndrome. Todo esto muestra de manera convincente que el principal trastorno de la actividad intelectual del tipo descrito anteriormente, representa uno de los síntomas más finos de una lesión de los lóbulos frontales. Este síntoma puede observarse incluso cuando las otras formas de exploración de las funciones corticales superiores no señalan ningún déficit y parecen constatar un estado de total conservación de las facultades de estos enfermos.

173

VIII. Trastornos en la resolución de problemas en enfermos que presentan un «síndrome frontal secundario»

En clínica es sabido que en determinados casos de lesiones del cerebelo que terminan en una hidrocefalia grave, se constata la presencia de un «síndrome pseudo-frontal» que se traduce en una desinhibición general, en un cambio de la actitud del enfermo, un trastorno de la crítica y otros síntomas que, por su estructura, se parecen a los trastornos propios de las lesiones de los lóbulos frontales. Existen razones para pensar que conviene considerar gran número de estos casos como «un síndrome frontal secundario». El proceso patológico que se desarrolla en ellos influye por pulsiones dinámicas del líquido cefalo-raquídeo —y quizás, por acciones que se ejercen a través de los vínculos fronto-cerebelosos— sobre los lóbulos frontales provocando su irritación patológica y poniéndolos fuera de funcionamiento. El resultado de estas influencias también puede consistir en modificaciones secundarias de la función de los lóbulos frontales, lo que provoca «un síndrome frontal secundario». Naturalmente nos plantearemos la pregunta siguiente: si las lesiones situadas en los límites de la fosa posterior, acompañadas de una hidrocefalia agua, desencadenan un «síndrome frontal secundario», ¿cuáles son los síntomas que pueden describirse en tales casos y qué clases de trastornos intelectuales pueden manifestarse entonces en estos enfermos? ¿Qué señales de trastorno de las operaciones intelectuales complejas pueden observarse en estos casos? ¿A qué clase de lesiones de las funciones de los lóbulos frontales puede referirse la patología observada en estos enfermos? La respuesta a estas preguntas nos ayudaría a encontrar ciertos pasos que permitan precisar los mecanismos cuya acción termina con la presencia de un «síndrome frontal secundario». 175

En estos casos, tal como han demostrado las exploraciones, los enfermos pueden presentar señales reconocibles de hipertensión general (cefaleas agudas, estados de intenso decaimiento), pero el desarrollo de los procesos intelectuales puede conservar su estructura normal. En estos casos, que no presentan ningún cambio evidente de los procesos intelectuales, difieren considerablemente aquellos cuyos tumores de la fosa posterior, acompañados de una hidrocefalia acusada, dan lugar a un «síndrome frontal secundario». En este punto, el estudio atento de las características de la actividad intelectual de los enfermos puede poner de manifiesto unos síntomas de desinhibición general y de pérdida de control que recuerdan el cuadro de las lesiones en las regiones básales del lóbulo frontal y que sólo difieren por algunos signos, a veces difíciles de discernir, del cuadro de las lesiones primarias de esta región. Es acracterístico de estos enfermos que el problema presentado no les provoca ni la detención de respuestas incontroladas ni el análisis sistemático del enunciado. La base de orientación de la actividad intelectual está tan gravemente trastornada como en algunos enfermos que presentan un «síndrome baso-frontal». Al igual que estos enfermos, intentan resolver el problema inmediatamente; a veces, incluso antes de haber oído el final del enunciado o de haberlo asimilado suficientemente. Frecuentemente estos intentos incontrolados de resolver el problema revisten carácter de operaciones fragmentarias con cifras que figuran en el enunciado. Además, estas operaciones son completamente independientes del enunciado, y no intervienen en ningún programa adecuado de resolución. Las diferencias con los enfermos que presentan un verdadero «síndrome fronto-basal» son las siguientes: los enfermos con lesión de la fosa posterior y un «síndrome frontal secundario» conservan en alto grado una actitud crítica respecto a su déficit; se dan cuenta con mayor frecuencia de las dificultades, y se niegan a resolver los problemas que les plantean dificultades. Por otra parte, el empleo de procedimientos especiales para detener su desinhibición y obligarlos a prestar atención al enunciado, conduce a la restitución de una actividad intelectual potencialmente conservada, más completa que en los enfermos con lesión masiva de los lóbulos frontales. Nos detendremos en dos casos típicos que nos permitirán describir con más detalle, los trastornos de la actividad intelectual que se presentan en los enfermos con un «síndrome frontal secundario». El enfermo Pys., 34 años (Hist, clínica 39064), ingeniero, jefe de grupo de un instituto de investigación. Ingresó en el Instituto de Neurocirugía en octubre de 1964 y se quejaba de un trastorno de la estática y de la marcha, y también de cefaleas que aparecían bruscamente. La enfermedad había empezado un año antes de su admisión, con crisis de cefaleas y trastornos del equilibrio. La presencia de síntomas graves en el plano del cuarto ventrículo (insuficiencia de los nervios V, VII, IX y X derechos), un nistagmo horizontal espontáneo, trastornos intensos de la coordinación de las extremidades derechas, presencia de estasis en el fondo del ojo, y un cambio en la silla turca, hicieron pensar en una estenosis aguda unida a un tumor de la fosa posterior. 176

Aparentemente, entre las crisis, el enfermo no presentaba ningún trastorno psíquico; durante las crisis de hipertensión, estaba sobreexcitado, desorientado y alucinado. El 30 de octubre de 1964, fue operado (E. I. Kandel) de un tumor quístico en la mitad derecha del cerebelo (¿angioma?, ¿angioreticuloma?). Después de la operación cesaron las crisis oclusivas pero se observó la existencia de claras modificaciones del comportamiento, enmascaradas antes de la operación por el estado grave del enfermo propio de la hidrocefalia aludida. El enfermo seguía orientándose perfectamente en el tiempo y en el espacio pero se había vuelto brutalmente desinhibido. Intervenía en las conversaciones, no escuchaba hasta el final las instrucciones, hacía observaciones a los médicos, por el mínimo hecho interrumpía la exploración y se ponía en conflicto con el médico que lo examinaba, mostrándose totalmente incapaz de dominarse. Sus procesos psíquicos presentaban signos de cambios bruscos que revestían el mismo carácter de desinhibición patológica. No presentaba un trastorno grave en la exploración de la praxia de actitud ni de la praxia espacial, pero a menudo realizaba estas pruebas de manera incontrolada, reproduciendo los movimientos de modo simplificado con un cierto desfase. Se presentaron los mismos fallos en las pruebas de ritmo: el enfermo daba un gran número de golpes superfluos, incontrolados, sin inhibirlos, perdiendo el hilo del ejercicio. Durante la prueba acerca de la reacción de elección, el enfermo no escuchaba el final de la instrucción y a menudo daba respuestas ecopráxicas incontroladas; cuando debía responder levantando la mano derecha ante un golpe, y levantando la izquierda ante dos, según la instrucción, empezaba a efectuar los dos movimientos sin atender la señal. Sin embargo, si se le daba la orden estricta de obedecer la instrucción y no ejecutar los movimientos erróneos, podía descartar las reacciones incontroladas y responder correctamente. Durante la exploración de la gnosia óptica el enfermo también respondía incontroladamente; en la prueba de denominación de representaciones complicadas, de apreciación de la posición de las agujas de un reloj, el enfermo daba respuestas equivocadas, incontroladas; pero si se le daban unas indicaciones rigurosas, podía corregir sus errores y dar respuestas correctas. Se observaron análogos trastornos en este enfermo durante las operaciones intelectuales. Si se le pedía el contenido de un grabado de tema complicado, daba una interpretación errónea, también incontrolada, que se basaba en elementos aislados, fragmentarios; sin embargo, si se le advertía con severidad, podía dar finalmente una estimación correcta del tema. Se presentaron los mismos hechos en las experiencias donde tenía que volver a dar el contenido de un relato, así como en las experiencias acerca de las actividad constructiva. Los trastornos se pusieron de manifiesto con especial claridad durante el estudio del proceso de resolución de problemas. Para estudiar la estructura de los procesos intelectuales de nuestro 177

enfermo, se procedió a una serie de experiencias de resolución de problemas aritméticos. Los problemas simples (del tipo a + b = x o a + (a + b) = x) los resolvió sin la menor dificultad. Sin embargo, la resolución de problemas más complicados que exigían decodificar el enunciado y recurrir a una serie de operaciones auxiliares particulares, le provocó de inmediato acusadas dificultades. En estos casos, el enfermo, consciente de que los datos del enunciado eran insuficientes para permitirle resolver directamente el problema, se negaba a continuar y a menudo no podía inhibir ciertas asociaciones secundarias, por lo que a veces substituía el razonamiento exigido por operaciones aritméticas fragmentarias, incontroladas. Se da al enfermo el siguiente problema: Un ama de casa gasta 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuánto gastará en 30 días? Repetición incontrolada de! enunciado con perseveración del número «30».

El enunciado no es analizado y la incógnita no queda delimitada.

Al atraer su atención hacia los elementos conocidos, el enfermo delimita la pregunta formulada y descubre rápidamente el camino a seguir.

En vez de analizar el enunciado y proceder a operaciones desarrolladas, el enfermo realiza operaciones incontroladas que no pertenecen a ningún programa de resolución.

El enfermo repite de manera incontrolada: «¿Un ama de casa gasta 5 litros de petróleo en 30 días? ¿Cuánto gastará en 30 días?» Se presenta nuevamente el enunciado. Esta vez el enfermo lo repite correctamente. Dígame lo que va a hacer para resolver el problema. «Para resolverlo... Pero, lo sabemos todo... ¡No hay nada que calcular...!». Piense atentamente. ¿Qué es lo que sabemos? ¿Qué es lo desconocido? «Lo desconocido es lo que ella gasta en 30 días... Lo que sabemos es lo que gasta en 5 días. Por consiguiente hay que calcular cuánto gasta en 1 día y después en 30». Ahora intente resolver este problema de otra manera. «No, no hay otra manera y además Vd. no tiene necesidad de ocuparse de esto conmigo...». Sí, es posible resolver este problema de otra modo. Trate de encontrarlo. «6x5 = 30... ¡esto es! 6 × 5 = 30. ¡Esto es todo! ¡No hay nada más!». ¿Qué significa esto? ¿Qué es 30? ¿Por qué 6 × 5? «Porque hay 6 litros en 5 días... por lo tanto 6 × 5 = 30... Vd. mismo ha dicho que en 5 días hay 6 litros... Si es en 5 dias hay que multiplicar por 5... por consiguiente en 6 días... ¡6 × 5 = 30! ¡está claro!». No, no es exacto. «Bien, si no es exacto hágalo Vd. mismo».

De este modo, la primera lectura del problema provoca en el enfermo una deformación incontrolada del enunciado y la falsa impresión de que «no hay nada desconocido en el problema» y «que no hay nada que resolver». En cuanto se le propone que ponga de manifiesto lo desconocido separándolo de los datos conocidos del enunciado, el enfermo encuentra fácilmente el esquema lógico y habitual de resolución. Sin 178

embargo, el enfermo es incapaz de pasar de este esquema a otro, igualmente posible, y todos los intentos para hacerle analizar el enunciado y encontrar un nuevo método para resolver el problema, son infructuosos. El camino a seguir ya encontrado es tan dominante que en vez de buscar un nuevo esquema de resolución, el enfermo empieza a manipular los números del enunciado de manera incontrolada, sin incluirlos en el más mínimo programa metódico de resolución. Se presentan claramente estos intentos de reemplazar el método a seguir por operaciones de carácter incontrolado, absolutamente independientes de cualquier programa de resolución, cuando se pasa a un problema que supone un programa de resolución más complejo. Por esto se propone al enfermo el siguiente problema: 3 niños han pescado 11 kg de pescado; el l. ° y el 2.° han pescado 7 kg, el 2.° y el 3. ° 6 kg. ¿Cuántos kilos de pescado ha cogido cada uno? El enfermo repite el problema, después intenta analizar en voz alta los datos. «Así pues, hay 3 niños, 11 kg... Esto es lo que han pescado juntos... el l. ° y el 2.° han pescado 7 kg... ¿Es correcto esto?... En total 11 kg el l.° y el 2. °. 7 kg. No, no han podido coger tanto pescado... 11 kg. hay que restar 11 kg». Repita el enunciado. El enfermo repite correctamente el enunciado. Y ahora hágalo. «No, no puedo hacerlo... En fin, voy a intentarlo... 11 : 3... esto son 3 y unas décimas...». Pero, ¿por qué no usa los otros datos? «No sé en absoluto como resolverlo... Bueno, ciertamente no se divide 11 por 3... Es posible que uno haya pescado 4 kg; entonces 11 — 4 y dividir el resto por 2». ¿Se dice en el enunciado que los otros dos hayan pescado tanto el uno como el otro? «Quizás no han pescado lo mismo. Además, no, no voy a hacer este problema». Esté atento a lo anotado primero. Trace el plan de solución. «3 niños... han pescado 3 kg... no, no entiendo nada... ¡no lo haré...!». Al negarse el enfermo a resolver sólo el problema, se le da un programa16 que descompone su actividad en una serie de etapas sucesivas y dirige esta misma actividad. Relea atentamente el enunciado. (El enfermo lo lee.) Divida el texto en sus diferentes partes según el sentido. (El enfermo lo hace.) Repita la pregunta

Durante la repetición aparecen asociaciones secundarias. Tras haberse negado de manera incontrolada a resolver el problema, del mismo modo el enfermo presenta una solución que no tiene relación con el enunciado. El enfermo hace una suposición y después sin tener en cuenta los datos divide el resto por 2. La ayuda dada al enfermo no tiene efecto y el enfermo no puede pensar solo.

Los principios que han presidido el establecimiento de este programa están expuestos más adelante (Cap. IX). 16

179

del enunciado. (La repite.) Escriba este enunciado. (Lo anota.) Dígame el plan que seguirá para resolverlo. El enfermo se niega. «No tengo ni idea de cómo se resuelve». Se descompone el enunciado en 3 fragmentos y cada igualdad se escribe aparte: 3 niños l.° y 2.° 2.° y 3.°

La descomposición del enunciado en etapas sucesivas lleva al enfermo a resolver fácilmente el problema respondiendo a cada pregunta. Sin embargo conserva su sentido critico para darse cuenta de que no lo ha hecho solo.

: 11 kg : 7 kg : 6 kg

Hágalo. «¡No sé cómo hacerlo...! ¿He de mirar el enunciado?». Compare las dos primeras líneas. (Se esconde la 3.a.) Mira las dos igualdades. «¡Por consiguiente falta el 3.°!» (De la misma manera se le hacen comparar las dos últimas líneas.) Tras despejar todos los datos del enunciado, el enfermo empieza a resolver el problema: «He calculado el l.°... 11 —7 = 4... y aquí 6 kg... 4 y 6... por lo tanto el 2.° ha pescado 6 — 4... por lo tanto 2 kg... ¡Pero no lo he resuelto yo, sino Vd.».

Lo característico de este proceso de resolución es el carácter incontrolado tanto de su negativa inicial a resolver el problema como de los intentos de respuestas fragmentarias por las que el enfemo substituye la verdadera solución discusiva. Es también característico el hecho de que al seguir las diferentes etapas despejadas, el enfermo llega fácilmente a las respuestas correctas pero se da cuenta, con espíritu critico, de que no lo ha conseguido él solo. Esta facilidad con la que el enfermo asimila el programa que le han dado y la apreciación objetiva de los resultados obtenidos lo distinguen de los enfermos descritos anteriormente que presentan un verdadero «síndrome frontal». También se encuentran déficits análogos de los procesos intelectuales cuando el enfermo tiene que resolver problemas «tipo». Se da al enfermo el siguiente problema: En dos estanterías hay 18 libros. En una de ellas hay 2 veces más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada una? La primera repetición reviste un carácter fragmentario. Negativa incontrolada a resolver el problema. Intentos incontrolados de división por 2, y después de multiplicación por 2. No analiza el enunciado ni lo

180

El enfermo repite el problema: «Sobre una estantería hay 18 libros... no puedo... y 2 veces más... no, no puedo...». Nuevamente se da al enfermo el texto del enunciado. Esta vez lo repite correctamente. ¿Qué va a hacer para resolver este problema? «Primero voy a resolverlo... no, no lo haré...». ¡Inténtelo! «Hay 9 en cada una... No... si 2 × 18... Puesto que hay dos estanterías... 18 y después 9 cada... ¿es así?». ¡No! «Bien, pues si no es así, no lo sé...

Piénselo. «Bueno... encima de la 1. a y la 2. a hay dos veces más... Por consiguiente 2 × 18 — 9... ¿Es así?». No. «Entonces, no lo intento». Repita otra vez el enunciado. El enfermo escucha atentamente y después lo repite. «Es... 2 × 18... y encima de una de ellas dos veces más...». Piense lo que ha de hacer. «¿Qué tengo que pensar? Menos y multiplicar... 2 × 18 — 9». Pero es un problema de repartición. Piense. «Ah, bueno, hay 3 partes... No, no lo consigo...» ¿Cuántos hay en la 1. a? «Una parte y sobre la 2.a. No lo sé. No me haga preguntas».

utiliza como base de la solución. Nuevamente operaciones aritméticas incontroladas; otra vez el enfermo se niega a resolver el problema. Repetición estereotipada de operaciones fragmentarias. El experimentador sugiere el principio de repartición y el enfermo no encuentra el razonamiento correcto.

A continuación, con este enfermo se procedió a un trabajo análogo de descomposición del problema en preguntas separadas; después de ello pudo resolverlo fácilmente. Hemos descrito los trastornos de la actividad intelectual en un enfermo que presenta un «síndrome frontal secundario» grave, debido a un tumor del cerebelo, acompañado de una hidrocefalia aguda. Hemos visto que estos trastornos que se presentan sobre un fondo de desinhibición general del enfermo, recuerdan en gran medida los fenómenos observados en los casos de lesión de las regiones básales del lóbulo frontal. En los dos casos se ha tratado de un fondo general de excitación con acusado debilitamiento de los procesos de inhibición; en ambos casos esto ha influido tanto sobre el comportamiento general del enfermo como sobre la estructura de sus procesos intelectuales. Esto ha llevado a una alteración de la posibilidad de frenar la realización de operaciones prematuras, de efectuar el trabajo necesario de análisis y síntesis a partir de los datos del enunciado y de elaborar el programa necesario de resolución. En los dos casos, se ha substituido la resolución metódica del problema por intentos incontrolados a partir de elementos fragmentarios del enunciado, aprehendidos de manera inmediata. En lo que se refiere al enfermo que acabamos de describir, la diferencia reside únicamente en el hecho de que él renunciaba fácilmente al problema, considerándose incapaz de resolverlo, y en que, por el contrario, podía resolverlo con facilidad si le daban el programa correspondiente. Hemos podido obtener resultados parecidos en otro caso de tumor de la fosa posterior. La enferma Kol., 33 años (Hist, clínica 38814), secretaria esteno-dactilógrafa, ingresó en el Instituto de Neurocirugía en agosto de 1964 con prbnóstico de tumor en el cuarto ventrículo. El cuadro clínico de la enfermedad presentaba primeramente unos signos de hipertensión intra-craneal acusados (se producían cefaleas intensas y súbitas, estasis papilar con efusión de sangre, y trastornos pasajeros de la dinámica del líquido cefalo-raquídeo). Los síntomas focales eran raros y vagos. Se podía observar en la 181

enferma signos de lesión piramidal en forma de paresia mímica del nervio facial izquierdo, hiperreflexia tendinosa en las extremidades izquierdas, disminución de la sensibilidad dolorosa y táctil en lado izquierdo y crisis de entumecimiento de las extremidades tanto derechas como izquierdas. También se pudieron constatar fenómenos de hipotonía en la pierna izquierda y síntomas de incoordinación sobre un fondo general de hipotonía. Estos síntomas podían indicar tanto una lesión de las regiones profundas del lóbulo frontal derecho repercutiendo sobre la región parietal, como una posible lesión del sistema ventricular. Se podía referir a esta última causa la escasa intensidad de los síntomas específicos y su carácter pasajero, así como la existencia de cefaleas. La exploración neuropsicológica realizada antes de la operación puso de manifiesto una desinhibición general de la enferma, con signos de euforia, debilitamiento de la crítica de su propio estado, y trastornos de la concentración de la atención. La enferma continuaba orientándose perfectamente en el tiempo y en el espacio: se mostraba colaboradora y dispuesta a realizar los ejercicios que le presentaban. No mostraba ningún trastorno de la gnosia ni de la praxia; en los ejercicios en que tenía que marcar un ritmo, incurría en errores que podía corregir. No presentaba ninguna desorganización del lenguaje y repetía sin dificultad series de palabras, denominaba fácilmente los objetos y comprendía las relaciones lógico-gramaticales. Captaba bien el sentido de un grabado y reproducía sin dificultad el contenido de un relato. Podía contar y hacer operaciones. El día 2 de septiembre de 1964 se operó a la enferma de la fosa posterior (E. A. Boba) con resección de las regiones medias e inferiores del cerebelo. La apertura de la parte inferior del 4.° ventrículo, puso de manifiesto la presencia de un tejido compacto. El proceso de resolución de los problemas de aritmética de esta enferma mostró unos rasgos parecidos a los observados anteriormente. La enferma resolvía fácilmente problemas del tipo a + b = x o x + b = a y explicaba bien los pasos a seguir. Sin embargo, si le presentaban problemas más complicados experimentaba grandes dificultades y cometía errores típicos de los enfermos de este grupo. Por ejemplo se le daba el siguiente problema: Un ama de casa gasta 6 litros de petróleo en 5 días. ¿Cuántos litros gastará en 30 días? Resolución incontrolada; no retiene la pregunta del enunciado y no es consciente del error cometido. Nuevamente resolución incontrolada; realiza la operación inversa con las mismas cifras.

182

La enferma repite correctamente el enunciado y dice en seguida: «Está claro, hay que hacer 30 : 6, esto son 5. Gasta 5 litros en un día». ¿Qué hay que calcular en este problema? «Cuántos litros de petróleo gasta en 1 día». No, no es esto. «Quizás...». (Se lee de nuevo el problema.) Lo repite y dice: «Un ama de casa gasta 5 litros de petróleo... Cuánto gastará en 30 días... Por lo tanto 30 × 6 = 180...».

¿Qué es 180? «180 es lo que gasta en 30 días». Eso no es exacto. Es un problema de partes. (Se lee el enunciado nuevamente; la enferma responde correctamente a las diferentes preguntas planteadas.) Y ahora haga todo el problema. «En 5 días gasta 6 litros de petróleo... Cuánto gastará en 30 días... 30 × 6». No, ¡no es esto! ¡Piense! «En 5 días 6 litros... Esto se sabe...». ¿Qué es lo que no se sabe? «Cuánto gasta en 30 días... 30 × 6 = 180». ¿Por qué 30 × 6? «Es lo que gasta al día y después cuánto gastará en 5 días,..». ¿Ha resuelto ya el problema? «No». (Se ayuda a la enferma.) Repita el problema. La enferma lo repite correctamente. Vamos a considerar que 5 días constituye una parte. «Cuánto gasta en 1 día... 6+1, esto son 7, no, esto no funciona... Todavía quedan 2 días... en una semana hay 7 días... 30 : 6 = 5». No, es inexacto. «Ya sé que es inexacto».

Nuevamente intento incontrolado de resolver el problema mediante la misma operación. Siempre el mismo intento incontrolado.

La pregunta reproduce los términos del enunciado. La ayuda aportada no modifica la resolución; intentos de resolver el problema por el procedimiento anterior; de nuevo intentos incontrolados desprovistos de sentido.

A fin de facilitar la resolución, se le propone otro ejercicio. En 5 días un ama de casa gasta 10 litros de petróleo. ¿Cuánto gastará en 30 días? La enferma empieza en seguida a resolver el problema. «10 : 5 = 2... y después...». ¿Qué es este 2? «Es en 1 día...» ¿Qué hay que calcular en el problema? «Cuánto gasta en 30 días... Multiplicar 1 día por 30 días... Por consiguiente 2 × 30 = 60... 60 litros de petróleo en 30 días». (Se verifica la transposición del procedimiento con datos más complicados.) Se propone a la enferma que repita el primer ejercicio. Lo repite correctamente. Ahora resuélvalo. «Al principio gastará en 1 día... 6 : 5 = x. Por consiguiente x . 30 y se obtendrá cuántos litros gasta en 30 días». (Se controla la posibilidad de resolver el problema por otro procedimiento.) Y ahora imagine que 5 días representa una parte. Calcule cuánto gastará en 1 mes. «1 + 1 = 2... 30 × 2». ¿Cuántos períodos de 5 días hay en 1 mes? «30 : 5 = 6». ¿Qué es este 6? «6 partes». Por lo tanto ¿cuánto gastará en lmes? «6 × 6 = 36 litros».

Resuelve correctamente el problema con los datos simplificados.

La enferma transpone el esquema de resolución a un problema que presenta unos datos más complicados.

Nuevos intentos incontrolados de resolver el problema. La enferma usa el procedimiento que se le sugiere y resuelve correctamente el problema.

El análisis de los resultados obtenidos demuestra que la enferma es incapaz de resolver sola un problema complicado que exija el análisis previo de los datos y el hallazgo de un sistema de procedimientos 183

auxiliares; substituye la resolución por intentos incontrolados. Sin bargo, los hechos demuestran que al sugerir a la enferma el método guir, asimila fácilmente el procedimiento de resolución y lo transpone a un nuevo enunciado. Queda un punto por elucidar: ¿en qué medida el procedimiento está sólidamente adquirido y en qué medida la enferma es capaz de aplicarlo a nuevos datos? Con este fin se propone a la enferma que elabore sola un problema análogo y lo resuelva. La enferma pierde el sentido de los números y reproduce de manera estereotipada uno de los intentos anteriores. Tras haber encontrado la pregunta, la enferma se acuerda de la solución anterior y resuelve correctamente el problema.

Imagine el mismo problema. «Un ama de casa ha gastado 7 kg de patatas en 5 días. ¿Cuántos gastará en 30 días?». ¡Ahora resuélvalo! «30 : 8... No». ¿Cómo hemos resuelto el problema de partes? «Se cogerán 7 por una parte...». ¿Por qué 7? «7. Hay 7 días en una semana». Repita el enunciado. La enferma lo repite correctamente. ¿Qué tomaremos como una parte? «7 kg... no, 5 días, esto será 1 parte... Entonces 30 : 5 = 6 hay una parte. Por lo tanto 6 × 7 = 42 kg de patatas. Esto es lo que gastará en 30 días».

A continuación, la enferma realiza con éxito las transposiciones necesarias y resuelve una serie de problemas análogos. Por consiguiente la experiencia demuestra que al substituir cualquier intento de resolver el problema sólo por ensayos incontrolados, la enferma, pasando por una fase de abstracciones numerosas y remontando la inestabilidad del sistema que había creado, asimila el procedimiento dado y lo transpone con éxito para la resolución de nuevos ejercicios. Sin embargo, esto no significa que el procedimiento de aprendizaje empleado haya superado los déficits que presentaba la actividad intelectual de la enferma. Otras experiencias han demostrado que bastaba pasar a otro tipo de problemas de partes para que reapareciera la falta de control característico de la enferma. Se le propone el siguiente problema: Encima de 2 estanterías hay 18 libros; en una de ellas hay 2 veces más que en la otra. ¿Cuántos hay en cada una de ellas? La enferma transpone automáticamente el esquema del problema de partes pero a continuación efectúa una división por 2, de manera incontrolada. Además, del mismo modo, suma los «libros» y las «partes». Ignora totalmente lo

184

La enferma repite correctamente el enunciado y se dispone en seguida a resolver el problema: «Es un problema de partes... ¿Cuántas partes hay en una estantería... 18... partes... 18 : 2 = 9 partes... ¿Cuántas partes hay en las dos estanterías... 9 + 2 = 11... partes... Cuántos libros sobre la 2. a estantería... 18-1-9 = 27 libros... Cuántos libros sobre la segunda... éste es el problema... sobre esta... 27... y allí 2 partes... 18 + 2 = 20 libros... Cuántos libros sobre las dos... 20 + 27 = 47... ¡esto es todo!».

¿Ha resuelto Vd. correctamente el problema? «Eso parece». ¿Qué debía calcular? «Cuántos libros hay en las 2 estanterías». Se repite el enunciado. La enferma lo repite correctamente a su vez, pero, como anteriormente, formula así la pregunta final: «¿Cuántos libros hay encima de las dos estanterías?». «No lo he hecho correctamente... Se sabe que sobre la 1. a hay 18... Por consiguiente sobre la 2. a hay dos veces más. En total 3 partes... 18 : 3 = 6. Encima de una hay 18 y encima de otra 6...». ¿Qué había de calcular en el problema? «Cuántos libros hay encima de las 2 estanterías». De nuevo se repite el enunciado. La enferma lo reproduce correctamente. Empieza en seguida a resolver el problema. «Primero voy a dividir 18 por 2... calcularé cuántos libros hay en cada estantería... Puesto que hay 2 veces más, hay que multiplicar 18 por 2 = 36. No... no es así... (reflexiona)». Dígame de qué clase de problema se trata? «De un problema de partes». Sobre la 1. a estantería hay 1 parte. «Y sobre la 2. a 2 partes... 18 : 3 = 6». ¿Qué es este 6? «Son los libros de la 1.a estantería». ¿Qué hay que calcular a continuación? «6 × 2= 12. ¡Esto es todo!». ¿Cuál es pues la respuesta? «12 libros sobre la segunda estantería y 6 sobre la primera». (Tras haber resuelto el problema, la enferma explica correctamente la lógica de la solución.)

esencial del enunciado. Se substituye la pregunta del problema por un dato. La enferma encuentra el número de partes y resuelve correctamente el problema. Sin embargo la pregunta sigue reproduciendo de manera estereotipada el dato inicial.

Nuevamente substitución de los datos del enunciado en la pregunta final. Durante la resolución, serie de operaciones incontroladas independientes del enunciado. Sin embargo, una sola pregunta que concentra la atención sobre el procedimiento de resolución, conduce a la solución correcta.

Lo que caracteriza la experiencia en cuestión es la sucesión alternada de un esquema correcto de resolución y de una tendencia repetida a reemplazar la solución por operaciones fragmentarias incontroladas, totalmente independientes del enunciado. Es también significativo que baste una pequeña sugerencia para que la enferma recurra al proceso correcto de resolución, y, lo más importante, para que pueda restablecer completamente el paso lógico a seguir. No obstante, como demuestran los hechos, esta resolución correcta es frágil y basta continuar la experiencia y proponer a la enferma un nuevo problema, para que reaparezcan las manifestaciones incontroladas.

Se propone a la enferma el siguiente problema:

Encima de 2 estanterías hay 20 libros. En una de ellas hay 2 más que en la otra. ¿Cuántos libros hay en cada estantería? La enferma repite correctamente el enunciado; interrogada por el examinador, responde que este pro-

La enferma empieza a resolver correctamen-

185

blema no es idéntico al anterior y que es necesario resolverlo de modo diferente. ¿Cómo hay que hacerlo? «Hay que restar 2 a 20... 20 — 2 = 18 libros. Encima de una hay 20 y en la otra 18 libros... ¡Está terminado!»

te el problema, después cede al estereotipo empleado anteriormente y finaliza con una operación incontrolada.

Podemos hacer el balance de nuestra descripción de los trastornos de la actividad intelectual en los enfermos con un «síndrome frontal secundario» relacionados con tumores de la fosa postero-craneana acompañados de hidrocefalia oclusiva aguda. Los enfermos de este grupo presentan constantemente signos acusados de desinhibición en su comportamiento; son charlatanes, eufóricos, se abandonan a actos incontrolados o se distraen fácilmente. En todo su comportamiento se encuentran signos claros de trastorno de la concentración de la atención. Simultáneamente puede observarse en ellos una insuficiencia crítica, déficits claros en el análisis de su propio comportamiento, alteraciones de las formas de comportamiento admitidas. En general los trastornos de la actividad intelectual que aparecen sobre este fondo presentan los mismos rasgos. Los enfermos no son capaces de concentrarse sobre el análisis del enunciado de los problemas ni reflexionar; por el contrario, empiezan a resolver inmediatamente los problemas sin analizar el enunciado. Esta alteración de la base de la orientación de la actividad intelectual hace que en general sus respuestas sean incontroladas. Al apoderarse de un fragmento aislado del enunciado, empiezan a efectuar operaciones aritméticas a partir de tal fragmento, sin relacionarlos con aquel enunciado. Fácilmente olvidan a qué corresponden las cifras y no se dan cuenta de lo absurdo de sus operaciones. A menudo les basta un fragmento de solución, realizado de manera incontrolada, sin confrontarlo con los datos del enunciado, y fácilmente olvidan la pregunta planteada en el problema. La inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos puede no existir en este tipo de enfermos o presentarse de forma muy atenuada. Todo esto, tal como hemos dicho, recuerda el cuadro descrito al estudiar las características de los procesos intelectuales propios de los enfermos que presentan un síndrome fronto-basal, y lleva a pensar que aquí las modificaciones patológicas de la actividad nerviosa superior están unidas a un aumento de la irritación del córtex que quizás se exprese en primer lugar por un trastorno de la actividad normal de estas regiones fronto-basales. Otro signo suplementario que relaciona el síndrome que acaba de ser descrito con el observado en las lesiones de las regiones básales del área frontal, es la conservación potencial de los procesos intelectuales. Si pueden dominar sus respuestas incontroladas y si se reclama su atención sobre los elementos esenciales del enunciado, puede verse que captan fácilmente y asimilan bien el esquema fundamental de resolución y a menudo lo cambian por enunciados semejantes. Esta conservación potencial de los procesos intelectuales lleva a pensar, una vez más, que el factor básico que provoca un trastorno de la actividad intelectual es el au186

mentó de la desinhibición, que implica déficits en la concentración de la atención y la emisión de respuestas incontroladas, prematuras. Sin embargo, el análisis permite despejar algunas características que distinguen a los enfermos con «síndrome frontal secundario». En general, al compararlos con los enfermos que presentan una lesión primaria de los lóbulos frontales, aquellas pueden apreciar mejor el carácter difícil del problema y orientarse mejor en los datos y en las operaciones que realizan para intentar llegar a la solución. Por este motivo se niegan también a resolver los problemas con mayor espíritu crítico y presentan una reacción afectiva más acusada. Estos enfermos asimilan más fácilmente el esquema de resolución que los que presentan un auténtico «síndrome frontal», y más raramente pierden el carácter selectivo de las operaciones aparecidas a partir de este esquema. Confrontan con mayor éxito el tipo de problema que se les plantea con el tipo precedente. Transponen con mayor facilidad los procedimientos asimilados y a veces basta con inhibir las respuestas incontroladas e indicarles los elementos esenciales del enunciado para que puedan resolver correctamente la solución por sí mismos. Por último, hay que observar que el rasgo que más distingue a estos enfermos es el carácter oscilante, ondulatorio, de los síntomas que presentan. En consecuencia, las experiencias hechas sobre ellos en días diferentes, pueden dar resultados diversos. En fin, en muchos casos, basta con aumentar la motivación de su actividad intelectual o colocarlos en condiciones que provoquen la tensión necesaria para obtener un desarrollo suficientemente satisfactorio de sus procesos intelectuales. El estudio de los mecanismos que se hallan en la base del «síndrome frontal secundario» sólo está en sus principios. Unicamente la comparación atenta de todos los factores que implican un trastorno de los procesos intelectuales y su confrontación con los rasgos característicos en el plano psicológico de los procesos nerviosos superiores, permitirán hacer un juicio claro sobre esta interesante forma de trastorno de las funciones corticales superiores.

187

IX. Experiencia de aprendizaje programado en la resolución de problemas de enfermos que presentan un «síndrome frontal»

Tras haber descrito con detalle los trastornos estructurales de los procesos intelectuales observados en la resolución de problemas en enfermos que presentan lesiones cerebrales diferentes en cuanto a su localización, podemos abordar en la última parte de nuestro trabajo las experiencias de compensación de los déficits descritos por medio de procedimientos diferenciados, particulares, de reaprendizaje. Tal como hemos indicado anteriormente, un reaprendizaje racional debe fijarse una tareas variadas y basarse en procedimientos diferentes según sean las causas que den lugar a los déficits de la actividad intelectual. Por esto, en los enfermos con lesión de las regiones parieto-occipitales del córtex, lo que implica trastornos en las operaciones de análisis y síntesis espaciales, dificultades en la comprensión de la estructura gramatical de los problemas y en la realización de las operaciones matemáticas correspondientes, la tarea fundamental de re-aprendizaje consiste, mediante métodos especiales, en ayudar al enfermo a decodifícar el significado de las estructuras lógico gramaticales, que no podían captar directamente, y darle los medios para realizar las operaciones matemáticas correspondientes. Tal como hemos visto al principio (Cap. II), los programas de aprendizaje establecidos a tal efecto llevaron al resultado deseado y los enfermos de este grupo asimilaron fácilmente los procedimientos de resolución de problemas que antes les resultaban inaccesibles. Todo lo dicho acerca de las características de los trastornos de la actividad intelectual observados en enfermos con una lesión de las regiones frontales, nos da razones para pensar que ese programa de re189

aprendizaje no conducirá en ellos a los resultados buscados. Tal como hemos demostrado, la asimilación de la estructura lógico-gramatical de los enunciados de los problemas y la ejecución de las operaciones aritméticas necesarias, se conservan en estos enfermos. Para ellos es superfluo un aprendizaje especial de los medios de análisis de dicha estructura y de realización de las operaciones aritméticas. En los enfermos que presentan una lesión de los lóbulos frontales, los trastornos de la actividad intelectual revisten otro carácter. Tal como hemos visto, se caracterizan por los siguientes rasgos: imposibilidad de someter el enunciado a un análisis sistemático; desaparición o trastorno de la base de orientación de la actividad; tendencia a substituir el curso metódico de la actividad heurística, conducente a la creación del programa operativo, por operaciones incontroladas, que a veces revisten un carácter fragmentario, y reproducen a veces operaciones anteriores en general independientes de los datos del enunciado. Hemos visto que en general los enfermos con una lesión de los lóbulos frontales no proceden a la confrontación sistemática de las operaciones efectuadas y del enunciado, y no corrigen los errores cometidos. De todo ello puede deducirse que, en estos casos, el reaprendizaje debe tener un objetivo diferente e incluir otros procedimientos. Puede decirse que en el reaprendizaje de los enfermos con una lesión del lóbulo frontal, tenemos que fijarnos como meta no tanto la programación de los métodos de operaciones intelectuales como la programación del comportamiento del enfermo. Esta debería garantizar unos procedimientos racionales para restablecer la base de orientación de la acción perturbada, facilitar al enfermo el análisis preliminar del enunciado, inhibir las respuestas incontroladas por las que intenta adivinar la solución o las operaciones de carácter estereotipado, y permitirle controlar el desarrollo de su propia actividad intelectual. Estos objetivos son los que han servido de punto de partida en la elaboración del programa de reaprendizaje de los enfermos con lesión en las regiones frontales. Sin embargo, el análisis anterior ha demostrado que estos enfermos no siempre presentan un cuadro idéntico de los trastornos de la actividad intelectual. El estudio de los diferentes grupos de enfermos con variantes del síndrome frontal, cuyos resultados se dieron anteriormente (Capítulos III-VI), permite convencerse de la gran variedad de trastornos que hemos podido observar. Por esto es natural que los procedimientos (o los programas) de aprendizaje para este grupo de enfermos, difieran entre sí en la medida en que reflejen las diferentes variantes del «síndrome frontal». Ya nos hemos detenido (Cap. II) en los principios del reaprendizaje de los enfermos con lesiones de las regiones parieto-occipitales. Ahora abordaremos los datos que muestran cómo se desarrolla el aprendizaje programado de los enfermos que presentan variantes del «síndrome frontal», deteniéndonos sucesivamente en los métodos de aprendizaje de los diferentes grupos de enfermos ya descritos.

190

1. Reaprendizaje de los enfermos que presentan un «síndrome frontobasal» (en los que predomina la insuficiencia de control) Como se ha visto al estudiar los trastornos de la resolución de problemas en los casos de lesiones de los lóbulos frontales, hemos podido separar un grupo de enfermos la estructura de cuyos procesos intelectuales estaba bastante conservada, y en los que los trastornos de la resolución de problemas solamente conducía a un aumento de la falta de control y a notables insuficiencias de la correcta inhibición de juicios que se presentaban de forma prematura. Hemos podido observar casos típicos de este síndrome en enfermos con «un síndrome fronto-basal». (Cap. III). Es natural que el objetivo fundamental del reaprendizaje de estos enfermos consista en concentrar su atención sobre la necesidad de analizar el enunciado y, por ende, detener las respuestas inadecuadas que aparecen de manera incontrolada. Las experiencias previas de aprendizaje de estos enfermos han demostrado que era necesario y suficiente que esas condiciones se dieran para obtener una compensación del déficit en la resolución de problemas. Si se cumple esta condición, se hace posible la resolución correcta de los problemas. Lo demostraremos analizando los ejemplos de reaprendizaje concernientes a la enferma Bor. descrita anteriormente (Cap. III). Como hemos visto, en principio la enferma podía resolver los problemas. Los déficits observados en el desarrollo de los procesos de resolución sólo estaban relacionados con un trastorno de la orientación metódica en los datos del enunciado; a continuación, con frecuencia substituía la resolución reflexiva y metódica de los problemas complicados por operaciones fragmentarias, incontroladas. Durante el aprendizaje estos déficits se eliminaron fácilmente. Para ello bastó con organizar, por medio de procedimientos externos determinados, la base de orientación de la actividad de la enferma. Durante algunas experiencias realizadas anteriormente con esta enferma se había constatado que la simple repetición correcta del enunciado no implicaba la resolución correcta del problema. Esta repetición revestía un carácter puramente formal y no servía de base para orientar su actividad. A fin de superar estas insuficiencias, se propuso a la enferma, en primer lugar, leer atentamente el enunciado concentrando su atención sobre sus diferentes elementos y sus relaciones; a continuación se le propuso que leyera el problema por partes a continuación del experimentador. Se le llamó la atención varias veces acerca de la pregunta final del problema. A continuación se le propuso exponer oralmente el plan general de resolución o el esquema de las relaciones lógicas incluidas en el problema. Unicamente se autorizó a la enferma a pasar a su resolución después de este trabajo de análisis. Las experiencias han demostrado que en estas condiciones, la enferma resolvía sin dificultad los problemas aritméticos de cualquier clase que se le presentara. Ahora veremos los ejemplos correspondientes. 191

Se da a la enferma el siguiente problema: Un padre tiene 45 años; tiene 19 años más que su hijo. ¿Cuántos años tienen entre los dos? Tendencia a pasar inmediatamente a la solución. Esta tendencia incontrolada implica la resolución a partir de una impresión inmediata, Sin análisis del enunciado.

La enferma, a pesar de las instrucciones que exigían que primeramente repitiera y analizara el enunciado, respondió de manera incontrolada: «45 + 19... es esto..., esto será... por lo tanto 64 años...». Cuando se han reunido las condiciones de un análisis del problema, la enferma lo resuelve sin dificultad. Repita el enunciado por partes. El padre tiene 45 años + 17. Tiene 19 años más que el hijo +. ¿Cuántos años tienen entre los dos? + . ¿Qué edad tiene el padre? «45 años». ¿Qué más se sabe respecto a esto? «Tiene 19 años más que su hijo». ¿Qué hay que calcular en el problema? «Cuántos años tienen entre los dos». ¿Cómo va a hacerlo? «Me he quedado sin poder hacerlo. 45 — 19 = 24; por consiguiente el padre tiene 45 años, el hijo no se sabe, pero ahora esto suma 45 + 24 = 69 entre los dos».

Al día siguiente se dio el mismo problema a la enferma y nuevamente no pudo resolverlo correctamente. Sin embargo, por medio del procedimiento descrito, al centrar su atención en el enunciado, creó otra vez la base necesaria para un análisis reflexivo del mismo. La regulación del comportamiento de la enferma a través de los métodos externos condujo al resultado deseado. Pudieron observarse unos hechos análogos durante la resolución del problema: Un muchacho compró un cuaderno y un bolígrafo por 37 pesetas. Otro muchacho compró este cuaderno y dos bolígrafos por 49 pesetas. ¿Cuánto cuestan separadamente el cuaderno y el bolígrafo? La enferma no pudo resolver sola este problema: nuevamente se manifestó una tendencia a efectuar operaciones incontroladas sin analizar el enunciado, lo que condujo a una solución incorrecta a pesar de haber repetido correctamente aquél. Una vez más, la descomposición del problema en sus diferentes partes, dio resultados satisfactorios: El elemento esencial del problema está bien despejado.

«Probaremos a empezar con el segundo muchacho. Calcularemos cuánto ha pagado de más. 49 — 37 = 12. Esto es el precio de un bolígrafo.

El signo + significa que el enfermo repite correctamente la parte correspondiente del enunciado. 17

192

Ahora 12 : 2 = 6. Ahora vamos a calcular el precio de un cuaderno. 49 — 12... si cada bolígrafo cuesta 6, 2 veces más = 12... 37».

El enfermo queda influido por la locución «2 bolígrafos» y efectúa una división carente de sentido.

Tras este infructuoso intento de resolver el problema, se propone a la enferma trabajar con método y repetirlo parte por parte. La enferma lo hace correctamente. A continuación se le propone despejar y subrayar, en el enunciado, las relaciones esenciales que unen los datos. ¿Qué es lo importante? «Ya lo he dicho: 49 — 12; 12 : 2...». Se lo ruego, atiéndame. ¿Cuál es la diferencia entre las dos compras? «12 pesetas, seguro. Esto es lo que cuesta 1 bolígrafo. Esto es lo importante. Había creído 2 bolígrafos... ¿Por qué? (ríe). Por consiguiente... 2 bolígrafos 24 pesetas y el cuaderno 49 — 24 = 25 pesetas. Esto es el precio del cuaderno. Ya está terminado.»

Perseveración La enferma aprehende la sugerencia. El problema es resuelto correctamente.

Ha podido observarse que el aprendizaje conducente a analizar metódicamente el enunciado, así como a regular el comportamiento de la enferma durante la resolución, ha llevado al éxito. Sin embargo resulta característico que la forma oral del aprendizaje, incluso si ha tenido un efecto cierto, sólo ha llevado a un resultado provisional. Cada vez que ha tenido que resolver otro problema, la enferma ha empezado a resolverlo de manera incontrolada, sin analizar el enunciado. Frecuentemente el instructor ha tenido que repetir varias veces la misma indicación antes de que la enferma empiece a realizarlo exactamente. Por esto, esta vez (como en las experiencias con enfermos que presentan lesión en las regiones parieto-temporales) hemos intentado establecer un programa operativo fijo, adecuado al déficit, habiendo recurrido a unos programas escritos que indican la sucesión de las operaciones que pedimos a la enferma. Este programa tenía el siguiente contenido: 1. Lea atenta y lentamente el problema. 2. Divida el texto en sus diferentes partes según el significado y subráyelas. 3. Repita la pregunta del problema. 4. Anote por escrito el enunciado o su plan. 5. Dé oralmente su plan de resolución, y al hacerlo, considere el enunciado con atención. 6. Resuelva el problema. Verifique la solución a partir del enunciado. 7. Diga cuál es la respuesta. 8. Lea el programa, trabaje con atención sin detenerse. Diga en voz alta todo lo que haga. Al enseñar a la enferma a resolver los problemas de aritmética apoyándose en este programa, hemos obtenido un efecto relativamente esta 193

ble. La enferma, al haber asimilado el procedimiento de trabajo que se le presentó, al utilizar sola el programa operativo, podía orientarse correctamente en el enunciado y pasar a la resolución metódica del problema. Sin embargo, había que actuar sobre ella para que recurriera a este procedimiento de trabajo y recordarle la necesidad de observar el seguimiento necesario de las operaciones. Podía usar parcialmente un programa oral, pero, para lo esencial, el proceso de resolución sólo podía desarrollarse normalmente si ella se apoyaba en la forma «materializada», escrita, del programa al que se refería constantemente para controlar su actividad. Resulta peculiar que, si se la privaba de este programa escrito (que había aprendido bien), la enferma nuevamente pasaba a realizar operaciones incontroladas, no determinadas por aquél. Unicamente podía orientarse en el enunciado, analizar y controlar su propia actividad si se apoyaba en indicaciones fijadas por escrito relativas a la sucesión de operaciones a efectuar. Veamos algunos ejemplos que muestran la influencia del programa sobre el proceso de resolución de problemas de la enferma Bor. Se le propone el siguiente problema: Un hijo ha ganado 23 jornales, su madre 9 más y el padre 19 menos que la madre y el hijo reunidos. ¿Cuántos jornales ha ganado el padre? Tendencia habitual a la actividad incontrolada. La enferma es consciente de la ayuda que le aporta el programa.

El análisis reflexivo del problema lleva inmediatamente a la comprensión correcta de la estructura lógica del mismo y a la creación del plan de resolución.

194

Como siempre, la enferma pasa inmediatamente a la resolución del problema sin repetir ni analizar el enunciado. «La madre ha ganado 31 jornales...». ¿Se acuerda de cómo ha de operar? «Lentamente, ayudándome con el programa. Deme su hoja. Sin ella no puedo hacer nada. ...Creo que 23 + 9...». Espere. Primero lea el primer punto del programa. (Ella lee: «Lea atenta y lentamente el problema».) «Bien, lo leo» (lo hace). (El instructor debe regular la velocidad de su lectura y fijar su atención en los datos del enunciado.) La enferma lee el segundo punto. «Bien. Divido. El hijo ha ganado 23 jornales. Esta es la primera parte. La madre 9 más: esto es la segunda parte. El padre 19 días menos que la madre y el hijo...». (La enferma repite correctamente la pregunta del problema.) «No necesito anotar el enunciado por escrito. Sé cómo hacerlo. Primero vamos a calcular los jornales de la madre y después los del padre. No, primero de la madre, después de la madre y el hijo juntos, después del padre. 23 jornales 9 jornales = 32 jornales para la madre, y ahora 32 jornales — 19». Mire atentamente su enunciado. (Lo mira.) «Sí, 32 + 23 = 55 jornales, 55 — 19 = 35... 34 jornales».

Repítame cómo ha de proceder. «Al principio leer el problema (reflexiona)... Despues... después... después hacerlo... esto es todo...» Lea el programa. Recuerde bien el orden de las operaciones durante la resolución. La próxima vez usted lo hará sin mi ayuda. Tras haber leído el programa, la enferma lo repitió correctamente y resolvió el problema. Se observa que el apoyo aportado por el progama ha modificado fundamentalmente el proceso de resolución. El programa se ha convertido en el medio que posibilita la actividad de la enferma, que asegura un apoyo constante sobre indicaciones externas. El trabajo de resolución se hace totalmente correcto cuando la actividad de la enferma es programada desde el exterior. En el siguiente protocolo hallaremos hechos análogos. Se da a la enferma este problema: Vera y Sonia han lanzado una pelota a una canasta. Cada vez que caía dentro se le contaban 7 puntos. Vera ha obtenido 21 puntos y Sonia 35. ¿Cuántas veces más que Vera, Sonia ha logrado el objetivo? Los intentos de la enferma por repetir sola el enunciado han resultado infructuosos. En dos ocasiones repitió correctamente el enunciado pero no pudo reproducir la pregunta del problema, sustituyéndola cada vez por otra, de manera incontrolada. No percibió su error. «Vera y Sonia han lanzado una pelota a la canasta. Cada vez que alcanzaban el objetivo, obtenían 7 puntos. Una ha obtenido 21 puntos, la otra 35. ¿Cuántas veces una ha obtenido más puntos que la otra?». ¿Ha repetido Vd. correctamente el enunciado? «Sí». Después de mostrar su error a la enferma, el experimentador le leyó nuevamente el enunciado. A continuación la enferma lo repitió a su vez correctamente. Haga el problema. «Una de las muchachas ha alcanzado... 3 veces... el objetivo, y la otra 5. Esto es todo». ¿Y después? «¿Después?... No sé matemáticas... hay que dividir... o restar? (ríe). Hay que restar 2 de 5, no 3 de 5... una tiene 2 veces más puntos que la otra». ¿Es cierto? ¿Dos veces? «Sí, dos veces». Se da el programa a la enferma. Lo lee todo rápidamente sin intentar efectuar las operaciones. El pedagogo oculta el programa con una lámina dejando visible cada vez sólo un apartado. Este procedimiento surte el

Durante la repetición la pregunta desaparece y es reemplazada por una fórmula estereotipada. La enferma no es consciente de haberse equivocado al repetir la pregunta. La operación aritmética se deduce del enunciado. Perseveración en las denominaciones.

195

efecto deseado. La enferma lee el punto en cuestión y efectúa inmediatamente la operación correspondiente. Lee lentamente el enunciado. Después lo descompone correctamente en sus diferentes partes según el sentido. Anota el enunciado de la siguiente forma: 1 acierto en el objetivo — 7 puntos. Vera — 21 puntos. Sonia — 35 puntos. Aciertos en el objetivo. Vera ¿? Aciertos en el objetivo. Sonia ¿?

¿Cuántos aciertos más para Sonia?

Mientras anota el enunciado, la enferma ya encuentra el plan general de resolución, lo que se refleja en cierta medida en la forma de anotar.

La pregunta del experimentador ayuda a la enferma a tomar conciencia de la operación efectuada.

Al leer el 5.° punto del programa en el que se pide a la enferma que elabore el plan general de resolución, sobre la base de las informaciones obtenidas a partir del enunciado, dice: «Es difícil... El plan, desde luego. Mi cabeza se va. Pero creo que debe ser así: Hay que calcular los aciertos de Vera y Sonia, después los puntos que han obtenido. Después hacer la diferencia. (Lee el 7.° punto: Haga el problema. Compruebe la solución.) Sí, exacto, hay que comprobar, pero mi cabeza no funciona. Hágalo. «21 : 7 esto da 3 aciertos ¿o 3 puntos?». Mire el problema. «Sí, seguro, aciertos. También hay que dividir 35 por 7, por tanto, 5 aciertos. 5 aciertos — 3 = 2 aciertos. ¿Qué es esto? Sí, ¿qué es?... Es de Vera... No». Mire el enunciado según sus notas. «Sonia tiene más aciertos que Vera». ¿Ha resuelto Vd. correctamente el problema? «Sí».

El aprendizaje de la enferma Bor. con ayuda del programa en cuestión se prolongó durante 4 semanas. En el transcurso de dicho espacio de tiempo, no solamente consiguió determinar la estructura de la alteración de la actividad intelectual de la enferma, sino también, hasta cierto punto, crear la base de una compensación del déficit. La enferma demostró que era accesible a este aprendizaje: asimiló con bastante rapidez el programa y captó el contenido del mismo. El recurso a dicho programa aseguró siempre una solución correcta del problema. Sin embargo, los éxitos sólo se obtuvieron cuando la enferma podía recurrir a la forma materializada (o sea escrita) del programa y a condición de que el experimentador revisase constantemente su trabajo. Las tentativas para pasar a una regularización de la actividad de la enferma a partir de su 196

propio discurso no dieron los resultados esperados en el transcurso de esta fase. He aquí el ejemplo correspondiente. Se le presenta a la enferma el ejercicio siguiente: En un almacén hay 150 jarras de cristal. Se procede a la venta de una parte. Quedan 65. ¿Cuántas jarras se han vendido? La enferma procede en seguida a resolver el pro¬ blema sin analizar el enunciado: «Había pues 150 y 65... se han vendido 65, ¿no es así?... 150 — 65 = son las que han quedado». Espere, no se apresure. Acuérdese del programa que debe ayudarla a trabajar. ¿Qué es lo que se debe hacer al principio? «Leer atentamente el enunciado (se ríe) y me he precipitado. Me acuerdo. En un almacén hay 150 jarras de cristal. Se venden 65. ¿Cuántas quedan? Pues 150 — 65. ¡Ya está!». Vuelva a leer el enunciado. (La enferma lo vuelve a leer.) ¿Qué hay que hacer ahora? (Una pausa.) «Descomponer el problema en sus diferentes partes según el sentido, ¿no es así?». Hágalo. (La enferma lo hace correctamente. Trata de resolver nuevamente el problema.) Espere, ¿qué viene ahora? «Hay que repetir la cuestión del enunciado (mira el problema). Sí, eso es. ¿Cuántas jarras se venden? ¿No es esto? Déme el programa escrito. (Se lo lee y cumple cada uno de sus puntos.) Sí, claro, 150 — 65 = 85, éstas son las jarras vendidas».

La inexistencia de orientaciones en los datos del enunciadoda lugar a una formulación inexacta de la cuestión.

La enferma sigue enunciando incorrectamente el enunciado.

La enferma comprende la necesidad de utilizar el programa escrito. Valiéndose del programa escrito, la enferma resuelve correctamente el problema.

Los hechos reseñados muestran que la enferma se acuerda no sólo del contenido del programa, sino también de la sucesión de los diferentes puntos. Con todo, el discurso de la propia enferma no podía aún regularizar su actividad. Hemos observado la misma influencia excepcional del programa sobre el desarrollo del proceso de resolución de problemas de aritmética en un determinado número de otros enfermos cuyo déficit principal residía en la imposibilidad de proceder a un análisis sitemático del enunciado y de inhibir los intentos fragmentarios, incontrolados, de solución. En lo que concierne al enfermo Dur. (comentado con anterioridad, cf. Cap. VII), lo característico era la conservación de las operaciones intelectuales potenciales, sobre un fondo de «síndrome frontal» atenuado. Los déficits fundamentales de este enfermo eran una atención inestable y una evidente falta de control del comportamiento, lo que daba lugar a notables alteraciones de los procesos intelectuales. Como laenferma del caso anterior, resolvía correctamente problemas sencillos. Sin embargo, en vez de proceder a la solución metódica de problemas complicados, que requerían una orientación previa en el enúnciado y la elección de la buena solución entre un gran número de posibilidades, solía efectuar operaciones incontroladas. Igual que en la enferma del caso ante197

rior, la «resolución» se desarrollaba sin previo análisis del enunciado y consistía en una serie de operaciones inadecuadas, incontroladas. Por regla general el enfermo no era consciente de los errores que cometía y no los corregía. Con todo, la simple intervención directriz del experimentador solía bastar para alejar los déficits en cuestión y originar una resolución correcta del problema; no obstante, esto no era suficiente para crear una base sólida para la compensación del déficit. El programa de aprendizaje del que hemos hablado era eficaz en un caso así. He aquí algunos ejemplos. Se plantea al enfermo un problema que ya ha tratado de resolver en varias ocasiones: Un ama de casa utiliza en 5 días 6 litros de petróleo. ¿ Cuántos litros utilizará en 30 días? El enfermo, a pesar de las instrucciones que le indican que proceda a la previa repetición del enunciado, trata de resolver inmediatamente el problema, sin pararse a analizar su enunciado. «Entonces ella debe comprar 6 litros de petróleo en 5 ocasiones. Serán, pues, 30 litros». ¿Cómo ha calculado esto? «En 5 días 6 litros; 5 × 6 = 30 litros en 30 días». Escuche otra vez el enunciado (se le vuelve a leer el problema). «Lo he comprendido todo. Entonces 5 : 6... no 5 × 6 = 30 litros». El enfermo habla rápidamente, abundantemente; sigue estando incontrolado no sólo en sus operaciones intelectuales, sino también en sus palabras, sus gestos. Está excitado desde el punto de vista motor. Se le da el programa. Lo lee y efectúa las operaciones correspondientes. Descompone correctamente el enunciado en sus diferentes partes según el sentido, tras lo cual, presciendiendo del programa, aborda la resolución del problema. «Bueno. He leído el problema. Si, hay que calcular cuánto utiliza ella en 30 días. Luego, 5 : 3, es decir 30 : 6... no, no...». Preste atención. Vuelva a leer el punto n. ° 5. «Bueno (mira el enunciado) 30 : 5 = 6; en 6 ocasiones ella comprará (mira el enunciado) 6 litros cada vez, con lo que 6 x 6 = 36 litros de petróleo. Esto es lo que utilizará en un mes». Vemos que lo característico en este enfermo era el carácter incontrolado de sus operaciones, lo cual originaba una alteración de la orientación en los datos del enunciado, o la desaparición de dicha fase de orientación, con lo que el enfermo intentaba resolver el problema basándose en simples impresiones inmediatas, por medio de operaciones fragmentarias que carecían de sentido. No era en absoluto consciente de los errores cometidos, al igual que la enferma del caso anterior. El protocolo siguiente nos permite ver que ni siquiera la repetición correcta del enunciado origina una resolución correcta. Como la repetición reviste un carácter puramente formal, no da lugar a un análisis del enunciado y, como veremos, no sirve para la programación de la necesaria continuación de las operaciones. Se plantea el siguiente problema: Un hijo tiene 19 años; su padre tiene 20 años más que él. ¿Cuántos años tienen entre los dos? A pesar de haber efectuado numerosas tentativas, el enfermo no ha podido resolverlo sin programa. 198

Después de leer el enunciado el enfermo dice inmediatamente: «Hay que sumar. El hijo tiene 19 años y el padre 20 años más. Los dos juntos hacen 19 + 20 = 39 años entre los dos». ¿Qué hay que calcular en el problema? «El número de años que tendrán entre los dos, el padre y el hijo. Por eso he sumado los 19 años del hijo y los 20 años de más del padre, lo que juntos hacen 39 años». Repita todo el enunciado. El enfermo repite correctamente el enunciado, tras lo cual sigue dando la solución que ya había dado: «Le digo que hay que sumar 20 y 19; esto dará 39 años entre los dos». Luego la repetición correcta del enunciado no da lugar en este caso a una solución analítica correcta. La formulación de la pregunta «cuántos tienen juntos...» y el inmediato sentido de la palabra «juntos» han provocado una adición inmediata y de carácter fragmentario. Con ayuda del programa la resolución fue inmediata. «Bueno, hay que calcular, pues, cuántos años tienen entre los dos». (Una pausa.) Vuelva a leer el punto n.° 5. «Bueno... ...Dé el plan de resolución. Mire el enunciado». Mire en el enunciado lo que se conoce y lo que no se conoce. «¡Sí, sí! Bueno, ya está... 39 es la edad del padre. Entre los dos suman 39 + 19 = 59... no, 58... Este es el número de años que tienen entre los dos».

Solución da.

incontrola-

El enfermo no toma conciencia del error cometido.

Gracias al programa y a la regulación complementaria de la actividad del enfermo por el experimentador, aquél llega a una solución correcta.

Como vemos, el empleo del programa acompañado de las indicaciones dadas por el experimentador elimina fácilmente los déficits del enfermo Dur. en la resolución de este problema. El enfermo ha asimilado fácilmente el contenido del programa y, acto seguido, ha podido utilizarlo «en voz alta». Sin embargo, incluso en este caso, ha seguido siendo necesario regular la actividad del enfermo dirigiendo su atención hacia el procedimiento operacional dado. La agravación del estado del enfermo que se produjo durante los días que precedieron a su intervención se reflejó en el proceso de resolución de los problemas de aritmética. La ayuda que le proporcionaba el programa se reveló insuficiente entonces. Fue preciso que el experimentador ejerciese una actividad complementaria de dirección, con una gran firmeza. Tuvo que indicar las diferentes partes del programa, punto por punto, y exigir que el enfermo efectuase la operación correspondiente, frenando así las tendencias del enfermo a tratar de resolver el problema de forma incontrolada, de acuerdo con sus impresiones inmediatas, lo que originaba el empleo de un procedimiento estereotipado de resolución. Tal como vimos anteriormente, la solución del problema: 3 chiquillos han pescado 11 kg de pescado. El l. ° y el 2. ° han pescado 7 kg, el 199

2. ° y el 3.° 6 kg. ¿Cuánto han pescado cada uno por separado? fue imposible de encontrar, a pesar de que el experimentador sugirió al enfermo los pasos a seguir. El enfermo no pudo captar las explicaciones relativas a estos pasos y continuó efectuando operaciones aritméticas incontroladas (cf. Cap. VII). Después de devolver al enfermo el texto escrito del programa, portamiento cambió visiblemente. Comenzó a efectuar rigurosamente las operaciones indicadas en los tres primeros puntos (leer el problema, descomponerlo en partes según el sentido, repetir la pregunta final). Luego, el enfermo, al seguir leyendo los demás puntos, comenzó a reproducir de una manera incontrolada las operaciones anteriores. El enfermo descompone de forma rápida y correcta el problema en sus diferentes partes según el sentido. Procede a la resolución incontrolada del problema sin haber tomado nota por escrito del enunciado ni haber elaborado el plan general de resolución. Se pone una vez más a efectuar operaciones incontroladas, que carecen de sentido. El enfermo, nuevamente, no se acuerda del programa y no respeta sus indicaciones. Medidas complementarias contribuyen a inhibir las reacciones incontroladas desprovistas de sentido. Encuentra con exactitud las relaciones importantes, pero sólo después de haber orientado su actividad. El enfermo no es consciente de la necesidad de realizar el plan de resolución. La ayuda del enunciado origina operaciones correctas. De nuevo, pérdida del esquema general de resolución.

200

«Bueno. He leído. Descomponer... es fácil. He aquí la primera parte, he aquí la segunda y aquí está la tercera, luego la pregunta final. ¿Hay que repetirlo oralmente?» Sí. (Repite correctamente la pregunta final.) Mira el programa. «¡Anotar el enunciado! ¡Ya está! ¡Ya lo he anotado! Plan de resolución. Muy bien, ya está: 6 y 7. Juntos han pescado 13 kg. »Ahora se divide 13 por 3 y se obtiene la parte de cada uno». (No mira el problema y habla rápidamente, como si tuviese prisa.) No ha resuelto correctamente su problema. Volvamos a empezar por el principio. Lea el punto 4. (El enfermo mira hacia otro sitio.) Lea en voz alta el punto 4. (Una pausa.) Lea y hágalo. «Escribir el plan, ya se lo digo, y divida 13 kg». Vuelva a leer tranquilamente el punto 4, léalo simplemente, luego quédese callado y míreme. El enfermo cumple la indicación. «He comprendido, hay que escribir». (Anota correctamente el plan del problema.) Diga en voz alta lo que escribe. «3 chiquillos — 11 kg. Entre el l. ° y el 2. °, 6 kg». Observe atentamente: ¿Qué es lo importante aquí? «Aquí falta el 3. °». ¿Y arriba? «Están los tres... 2. ° y 3.°: 7 kg. Lo importante aquí es que el primer chiquillo no está, y que arriba están todos. He comprendido». Lea el programa. (Lo lee.) «Comprendido. He aquí el plan: aquí podemos saber cuánto pescado ha cogido el 2.° (muestra las líneas 1. a y 2. a de sus notas) y allí calcularemos... el primer chiquillo (muestra las líneas 2. a y 3. a de sus notas). Ya está». J Lea el programa, el punto 6. «Leo. Pone: Resuelva y verifique. Veamos 11 kg — 6 kg = 5 kg. Es el 2.° chiquillo...». Observe el enunciado sin apresurarse. «Ah, ¡qué cabeza la mía! ¡qué es lo que he hecho...! Siempre me precipito. Aquí falta el tercer chiquillo. El 3.° ha pescado 5 kg. Eso es. Y aquí...

2 + 5 = 7 kg... Bueno, entonces el 2. ° ha pescado 2 kg. Bueno, y entonces el l. °... 5 kg — 11 kg». ¡Observe el enunciado! ¡Vd. no se controla! «Sí, sí (una pausa). Hay que retirar 6 kg, hay que retirar, ¿qué es lo que hay que retirar?» (Mira al experimentador.) Mire lo que ha anotado Vd. en su cuaderno. Las 3 líneas. «Ah, sí, 6 kg — 2 kg = 4 kg. Esto es lo que ha pescado el l. °». Lea el programa. «Bueno, qué, ¡se ha acabado!». Lea.«Bueno. Cuál es la respuesta general, ¿4 kg?». ¿Qué es lo que se tenía que calcular en el problema? (Responde correctamente.) Mire las 3 líneas. «Sí, bueno, l. ° — 4 kg 2. ° — 2kg Bueno, y el 3.° — 11 —6 = 5 kg».

El experimentador, al poner orden en el comportamiento del enfermo, le permite encontrar la buena solución. Falta de control. Solución correcta del problema.

Durante toda la prueba el enfermo se mostró excitado, desinhibido desde el punto de vista motor; estaba anormalmente distraído, llorón, y no paraba de hablar. Iniciaba una operación sin haber finalizado la anterior. Las operaciones carecían de sentido. Todo esto —la desinhibición exagerada, la falta de control, la verborrea—, debía ser eliminado. Se tenía que inhibir las reaciones incontroladas del enfermo y dirigir su atención y todo su comportamiento por el camino deseado. El programa que había sido entregado al enfermo no podía por sí solo asegurar la organización adecuada de su comportamiento. Hacía falta además una regulación reforzada, desarrollada, de su conducta, con ayuda de indicaciones complementarias. Sólo este sistema riguroso de dirección desde el exterior del proceso de resolución y del comportamiento del enfermo permitió llegar a la solución correcta del problema. De ese modo, analizando el proceso de apredizaje de los enfermos que presentan alteraciones de los procesos psíquicos que se manifiestan sobre un fondo de excitabilidad aumentada y de debilidad de los procesos de inhibición, podemos contar con una compensación posible de los déficits de la actividad intelectual. Para ello hace falta disponer de un sistema de dirección de la actividad del enfermo, desde el exterior, sistema que pueda programar la base de orientación de la acción y el control durante la resolución de los problemas. 2.

El reaprendizaje de los enfermos que presentan un «síndrome postero-frontal» (con predominio de la inercia)

Pasaremos ahora al aprendizaje en el grupo de enfermos descritos anteriormente que presentan un «síndrome postero-frontal». Las alteraciones de su actividad intelectual se caracterizan esencialmente por modificaciones patológicas de la dinámica de los actos mentales y resultan de la falta de actividad y de la inercia de los estereotipos. El comportamiento de dichos enfermos cuando deben resolver un problema difiere radicalmente del de los enfermos que presentan un 201

síndrome «fronto-basal». Por sí solos, nunca comienzan a resolver el problema propuesto y es preciso someterles a una excitación externa para que efectúen las operaciones exigidas. Cuando han efectuado una operación, se quedan, por regla general, «clavados» y no prosiguen; es preciso someterles nuevamente a una incitación externa que favorezca el paso de una operación a otra. Toda la actividad de estos enfermos, que requiere una programación constante desde el exterior, se desarrollaría, en ausencia de dicha programación, sin la más mínima tentativa de control de las operaciones efectuadas. La alteración de las formas activas del comportamiento da lugar a que la elaboración de la información dada en el enunciado y el proceso activo de poner en evidencia las relaciones esenciales que se manifiestan en el mismo, sean, en estos enfermos, sustituidos por estereotipos inertes, pasivos. Teniendo esto en cuenta, hemos tratado de elaborar unos métodos de aprendizaje que puedan compensar estos déficits básicos de la actividad intelectual. Los experimentos previos relativos al aprendizaje, ya explicados en parte anteriormente, han mostrado que en el grupo que nos ocupa, debía ser practicado (el aprendizaje) en un doble sentido: por una parte, debía tender a vencer la falta de actividad, la marcada falta de espontaneidad, la falta de iniciativa de los enfermos; por otra parte, debía intentar eliminar los estereotipos inertes y los déficits de la dinámica de los procesos. Por esta razón los programas de aprendizaje en enfermos de síndrome postero-frontal han tenido otros objetivos, otro contenido, que los programas destinados a los enfermos descritos anteriormente, en quienes predominaban las tentativas impulsivas para resolver los problemas sin análisis previo del plan de resolución. Por eso los experimentos efectuados con el enfermo Bog. (cf. Cap. IV), al que se había extirpado un tumor en las regiones postero-frontales, mostraron que no bastaba con crear las condiciones de una orientación previa en el seno de los datos. Para provocar el ciclo adecuado de operaciones intelectuales consecutivas, fue necesario recurrir a una estimulación repetida, complementaria, oral (y posteriormente escrita) que suscitase la ejecución consecuente de la serie de operaciones necesarias. Gracias a esta programación externa de la actividad intelectual del enfermo en todos sus elementos, se ha visto que era posible corregir los déficits que presentaba en la resolución de problemas. Al principio, el aprendizaje revisitió un carácter oral; sólo se tomaban notas por escrito de aquellas indicaciones del experimentador que el enfermo no cumplía inmediatamente. Se presenta al enfermo el ejercicio siguiente: Un obrero compra unos guantes forrados por 42 rublos, un gorro de piel 5 veces más caro, y una chaqueta que vale lo mismo que los guantes y el gorro juntos. ¿Cuánto ha pagado en total? Ecolalia, perseveración. marcada falta de actividad.

202

El enfermo no puede, por sí sólo, ponerse a resolver el problema. Repita el enunciado. «Repito... Un obrero compra unos guantes... unos... unos guantes forrados... por 42 rublos» (se para y no trata de pro-

seguir). ¿Y después? (Silencio.) ¡Repita la continuación del problema! «La continuación... una chaqueta... 5 veces más». (Otra nueva larga pausa pasiva.) ¿Lo ha repetido todo? «No». ¿Entonces por qué se queda callado? ¿Ha olvidado? «No». ¡Venga continúe! «La continuación... un birrete forrado... 2 veces... más... No, se trata más bien del birrete y de la chaqueta juntos. No, asi no es». Se presenta nuevamente el enunciado al enfermo y lo repite correctamente (si bien con algunas dificultades en la expresión: perseveraciones, ecolalias) pero no trata de resolver el problema. ¿Sabe Vd. lo que hay que hacer para resolver el problema? «Sí». Pues entonces ¿por qué no lo hace? «No lo sé, así son las cosas...» Escuche mis instrucciones. Dígame cuál es el plan de resolución. «Tengo la impresión... que hay 3 operaciones...». (Una pausa.) ¿Qué es lo que puede calcular en primer lugar? Reflexione y observe el enunciado. «Primero voy a calcular el precio del birrete». (Se queda callado.) ¿Cómo va a hacerlo? «Voy a hacer... voy a multiplicar los guantes por 5... esto dará 220». (Una pausa.) ¿Por qué no prosigue? ¿No sabe lo que hay que hacer? «Sí, pero mándemelo». ¿Qué ha calculado Vd.?¡Repita! (El enfermo repite correctamente.) «Voy a calcular cuánto ha pagado por la chaqueta». (Una pausa.) ¿Qué es lo que hay que hacer? «Sumo... los demás... juntos». Etc. ...

La estimulación externa surte efecto. Acomodación de los elementos del enunciado. El enfermo es consciente de sus errores.

Conservación total del plan de resolución pero ausencia de actividad y de dinámica del proceso. El programa de las operaciones (estimulación externa) da lugar a la solución correcta.

Vemos que el enfermo ha conservado la posibilidad potencial de resolver el problema: posee el esquema general de resolución y el plan concreto de realización. Sin embargo, los déficits de actividad obstaculizan el cumplimiento de la tarea. Durante la resolución de problemas similares —relativamente sencillos—, vemos que las indicaciones continuadas, estimulando al enfermo, le ayudan mucho para que actúe. En caso de problemas más complicados o en presencia de un síndrome de falta de actividad más acusado, es necesario estimularle, tanto para restablecer la dinámica necesaria del proceso, como para conducirle a que analice el enunciado y a que establezca las relaciones esenciales. Por eso el problema siguiente: Un hijo tiene 5 años; dentro de 15 años su padre será 3 veces más viejo que él. ¿Qué edad tiene actualmente el padre?, sólo pudo ser resuelto por el enfermo descomponiéndole toda la marcha a seguir mediante una serie de indicaciones sucesivas que, por una parte, exigían que el enfermo efectuase las operaciones necesarias para el análisis del enunciado («lea el enunciado, muestre y subraye lo que conocemos, repita la pregunta final, etc....») y, por otra, creaban las condiciones que asegurasen la dinámica del proceso de resolución. En los casos en que los procesos activos están profundamente afectados, cuando el enfermo no efectúa ni el más mínimo intento de operar 203

por sí solo, recurrimos a formas concretas de estimulación: cada pregunta sucesiva es iniciada por el experimentador y el enfermo debe completarla teniendo en cuenta el esquema general de resolución. El principio de la pregunta no sugería en absoluto el contenido de la operación y solamente servía para que el enfermo actuase oralmente. Este método de «completar frases» ya es conocido en la teoría y en la práctica del reaprendizaje. Es utilizado siempre que se trata de restablecer la dinámica del proceso oral que puede estar afectada, como ya sabemos, en los casos de «afasia dinámica». En nuestra enseñanza de enfermos que presentan un síndrome de falta de actividad en la resolución de problemas de aritmética, este método se ha revelado igualmente indispensable para restablecer la dinámica del proceso intelectual. Hemos podido convencernos de que nuestro enfermo no podía resolver por sí solo el problema siguiente: Un hijo tiene 5 años; dentro de 15 años su padre será 3 veces mayor que él. ¿Qué edad tiene actualmente el padre? La programación de la fase de orientación y una estimulación constante de la acción condujeron al enfermo a la resolución correcta del problema:

Se incita al enfermo para que se exprese. Estereotipo por inercia. La puesta en evidencia de las relaciones internas del problema mediante una serie de preguntas, conduce al conocimiento de las operaciones efectuadas. Perseveración. Solución correcta.

Lea el enunciado. (El enfermo lee.) Repítalo. (El enfermo lo repite correctamente.) Subraye lo que conocemos en el problema. «El muchacho tiene... 5 años...» ¿Cuándo? «Ahora... y el padre... será 3 veces... más viejo...». ¿Cuándo? «Dentro de 15 años». ¿Es esto lo que conocemos? «Sí». ¿Y qué es lo que no conocemos? «La edad del padre». ¿Cuándo? «Ahora». ¿Y cuándo se conocerá? «Dentro... no, no se sabe tampoco». Haga el problema. (Una pausa)... Sin embargo todo lo que Vd. ha dicho era correcto... «Pues voy a calcular... este» (dificultad de expresión, palabras incomprensibles). Primera pregunta: Qué edad... «tendrá el hijo... dentro... ahí está...». ¿Qué es lo que debe hacer? «15 + 5 = 20 años». ¿Y después?... «¿Qué después?» Mire el enunciado. Qué edad tendrá... «el padre... dentro de 15 años...». ¿Qué es lo que va a hacer?... «15 + 15... 30 años...». Mire el enunciado... Qué edad tendrá el «hijo dentro de 15 años: 20...». Y qué edad tendrá... «el padre; 20 × 3 = 60 años...». ¿Ha hecho el problema? «Sí». ¿Qué hay que calcular en este problema? (Repite correctamente la pregunta final.) Qué edad tiene actualmente... «el padre... 60 años...». ¿De verdad? Cuándo tendrá... «Actualmente tiene 45 años... Quería decir 60 — 15 años».

Vemos que la solución de este problema es, en principio, accesible a nuestro enfermo. Pero esto sólo se hace posible cuando los déficits fundamentales de la actividad intelectual son compensados, es decir 204

cuando el proceso de resolución es compartido por dos personas: el enfermo y el experimentador. En esta colaboración el enfermo desempeña el papel de ejecutos y el experimentador el papel de guía. Habiendo determinado, pues, la dirección principal y el contenido concreto de los métodos de aprendizaje de los enfermos que presentan las alteraciones en cuestión, hemos podido establecer un programa materializado, fijado sobre el papel, de las operaciones del enfermo, puestas en evidencia, y regularizando el proceso de resolución. La programación externa, materializada, de la actividad intelectual de este grupo de enfermos ha podido servir de base, no sólo para una compensación provisional del déficit, sino asimismo para una adquisición sólida de los resultados del aprendizaje. El contenido del programa respondía a las siguientes exigencias: asegurar la consolidación de la base de orientación, crear las condiciones de un encadenamiento sistemático de las operaciones que llevan a la solución del problema y asegurar el control por el propio enfermo de las operaciones efectuadas por él mismo. Por eso el programa se componía de una serie de indicaciones que el enfermo debía cumplir. Los puntos más importantes estaban subrayados en rojo (en letra cursiva en el texto) al objeto de que el mismo concentrase su atención sobre ellos. El cuadro era el siguiente: 1. Lea el problema. 2. Descomponga el problema en sus diferentes partes según el sentido y sepárelas con una raya. 3. Escriba estas partes una debajo de la otra. 4. Subraye y repita la pregunta final del problema. 5. Trate de resolver el problema. 6. ¿Puede Vd. responder inmediatamente a la pregunta del problema? Si no... 7. Observe atentamente el enunciado y encuentre lo que no se conoce. 8. ¿Cómo se puede calcular lo que no se conoce? Escriba la primera pregunta delproblemay efectúe la operación correspondiente. 9. Verifíquela confrontándola con el enunciado. 10. Diga si ha respondido a la pregunta final. Si no: 11. Escriba la 2. a pregunta y efectúe la operación correspondiente. 12. Verifíquela confrontándola con el enunciado. 13. Diga si ha respondido a la pregunta final. Si no: 14. Escriba la 3. a pregunta y efectúe la operación correspondiente. 15. Verifíquela confrontándola con el enunciado. 16. Diga si ha respondido a la pregunta final. Si ha respondido: 17. Concluya: ¿Cuál es la respuesta del problema? El cuadro representa el programa de actividad del enfermo; este programa su comportamiento sin indicar los procedimientos concretos de resolución ni los de ejecución de las distintas operaciones. Habíamos supuesto que si este programa respondía a la estructura de la alteración de los actos intelectuales que afecta a los enfermos en 205

cuestión, contribuiría a eliminar los déficits y a restablecer la capacidad de resolver los problemas de aritmética. Los resultados de nuestro estudio han confirmado dicha hipótesis: la programación del comportamiento del enfermo, en forma desarrollada y materializada, contribuyó a eliminar los déficits en la resolución de problemas y ayudó poderosamente a efectuar la serie de operaciones necesarias. En el transcurso de la primera fase del aprendizaje, caracterizada por algunos signos poco acusados de inercia y de falta de actividad, nuestro enfermo se avino fácilmente a dicho aprendizaje y la influencia del programa en la eliminación de los déficits tuvo la mayor eficacia. Posteriormente, cuando a consecuencia del continuo desarrollo del tumor, el síndrome de falta de actividad y de estereotipos inertes fue mucho más acusado, y a pesar de que el programa continuaba regularizando todavía el comportamiento del enfermo, el trabajo con él exigió una regulación considerable por parte del experimentador. Daremos los ejemplos correspondientes. Se propone al enfermo el problema «conflictivo» siguiente: Un lápiz de 16 cm tiene una sombra 48 cm más larga que él. ¿Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz? Operaciones fragmentarias que carecen de sentido.

El enfermo se niega a hacerlo. Trate de resolverlo. «...48... se divide... por 16...». (Una pausa.) ¿Y luego? «No, 48 — 16...» (Pausa). ¿Y qué es lo que calculamos así? «Lo que calculamos... Cuántas veces es más larga la sombra que el lápiz». ¿Y luego? «Nada más». Haga el croquis e inscriba el enunciado. (Una pausa.) El experimentador debe comenzar el croquis él mismo. El enfermo lo termina correctamente. Utilizando el esquema: Lápiz:

Falta de actividad del enfermo. Operación correcta, pero cuyo sentido no es reconocido. La inercia de la formulación «de 48 cm» da lugar a la contaminación «64 veces».

206

Sombra:

16 cm. 48 cm.

el enfermo escribe sin decir nada: «64».. ¿Qué es lo que ha calculado? «Cuántas veces la sombra es más larga que el lápiz (una pausa). He terminado». Observe su croquis. ¿Qué hay que calcular en el problema? (Lee el enunciado.) «Si... pues... 64 veces... ¿De verdad...? No... 64 veces». Se da el programa al enfermo. Procede a la lectura de cada punto y a su cumplimiento. Tras haber leído el punto 7, que pide se encuentre lo que es desconocido, se queda sin hacer nada. Encuentre lo que no se conoce y subráyelo. «Lo que no se conoce... la longitud... de la sombra...». Lea el punto siguiente, el 8. °. (Lo lee en silencio.) Léalo en voz alta. Haga la operación. ¿Qué hay que hacer? «Añadir». ¿Por

qué? «Este 16... es la proyección del lápiz. 48, es lo que hay además del lápiz». Lea el punto siguiente. (Lee y confronta su operación con el enunciado.) Por su propia iniciativa pasa a la lectura del punto siguiente. «2. a pregunta... 48 : 16...». ¿Por qué 48? Observe su primera operación. «Sí, 64 : 16 = 4. La sombra es 4 veces más grande que el lápiz». ¿Ha resuelto Vd. el problema? «Sí».

El enfermo es consciente de las operaciones que efectúa.

Vemos que con ayuda del programa escrito, de algunas preguntas complementarias y de las indicaciones que hace el experimentador, el enfermo puede resolver el problema. El protocolo siguiente mostrará que, para resolver el problema con éxito, no sólo es necesario apoyarse en el programa sino igualmente en el esquema del enunciado. Se propone al enfermo el problema siguiente: Tres chiquillos han pescado 11 kg de pescado. Si se suman las capturas del l. ° y las del 2. °, se obtiene 7 kg; en cuanto a las del 2. ° y a las del 3. °, representan 6 kg. ¿Cuántos kg de pescado ha cogido cada chiquillo? Sin programa ni ayuda del experimentador, el enfermo es incapaz de conseguir este programa. Las ecolalias, las perseveraciones, la inercia de los estereotipos le llevan, bien a efectuar operaciones inadecuadas, bien a interpretarlas de forma errónea. El enfermo comienza a resolver el problema: «7 kg... lo resto de 11 kg... 7 kg. de 11... es el tercero... El segundo y el tercero... 6 kg... 5 kg pues. Nada más». ¿Cómo que nada más? ¿Qué chiquillo ha pescado 5 kg? El segundo». ¿Seguro que el segundo? Mire el enunciado. «El segundo... naturalmente, el segundo y el tercero 6 kg. El segundo serán, pues, 5 kg». ¿Y luego? «Luego 11 — 9 = 2 kg. Es el primero». No diga nada ahora. Lea sin decir nada los puntos l. ° y 2.° del programa y cúmplalos. (El enfermo descompone correctamente el problema.) Siga leyendo. «Después hay que anotar. Voy a anotar...». Haga el cuadro del enunciado. Escriba los datos en forma de igualdades (el enfermo no puede seguir estas instrucciones). El experimentador le da preparado el esquema del enunciado: 1) 3 chiquillos 2) l.° y 2.° 3) 2.° y 3.°

Efectúa mentalmente las operaciones. El enfermo no es consciente de su significado. Apreciación ecolálica del resultado. Saca la denominación de los chiquillos del análisis del enunciado y reproduce por inercia el estereotipo de la sucesión natural de los números:3—2—1.

— 11 kg — 7 kg — 6 kg

Lea el punto siguiente: ¿Qué es lo que se desconoce? (Mira el cuadro)... «Se desconoce todo...» Mire las líneas 1. a y 2. a. ¿ Qué es lo que se descono207

ce en ellas? «El tercer chiquillo. He comprendido. 7 kg — 11 kg... el 3.° ha pescado 4 kg». Prosiga la lectura del programa. «Pero ya sé... Hay que hacer la operación siguiente...» (Una pausa.) Mire la 3. a línea. ¿ Quë es lo que se desconoce en ella? «Sí... 6 kg. Para el tercer chiquillo — 4 kg... El 2.° ha pescado 2 kg. Después 11 kg — 6 kg... el l.° ha pescado 5 kg... Ya está». Vemos que lo que facilita la solución del problema no es solamente el recurso a un sistema constante de indicaciones que programan el comportamiento del enfermo, sino también la eliminación de su falta de actividad y de su inercia, que se obtiene gracias a facilitar al enfermo la dilucidación de las relaciones importantes del problema al permitirle que se apoye en un esquema anotado con precisión. Es característico que se facilite considerablemente la obtención de la solución correcta pasando de la resolución oral a la solución escrita: la influencia de los estereotipos inertes (que aparecen con claridad particular en el discurso oral) se hace entonces más pequeña, y por eso se hace más fácil seguir el desarrollo correcto de la solución. Lo importante es que el procedimiento de resolución encontrado por el enfermo se conserva con vigor suficiente, y, cuando aborda problemas análogos, el enfermo traspone el procedimiento y los resuelve correctamente. Este enfermo asimiló el procedimiento general de enfoque y de resolución de los programas que le había sido suministrado en forma de programa. Cuando se repitieron las experiencias de aprendizaje de resolución de problemas, el enfermo no volvió a leer todo el programa sino que se limitó a volver a leer algunos puntos, reproduciendo los demás de memoria. De ese modo, en nuestro enfermo, el aprendizaje requirió las informaciones que habíamos recogido sobre la alteración de la actividad intelectual en tanto que procesos con desarrollo armonioso y con autoregulación. Como hemos visto, asegurando los medios de compensar el déficit, conseguimos restablecer la posibilidad de resolver los problemas. Estos medios consistieron en poner en evidencia el programa operacional del enfermo, programa dirigido a ajustar su comportamiento y vencer su falta de actividad. Obtuvimos los mismos resultados en lo que concierne al carácter de la alteración de la actividad intelectual de los enfermos que presentan un síndrome de falta de actividad y de estereotipos inertes, así como con los métodos de aprendizaje que hemos practicado en el transcurso de los experimentos con otros enfermos del mismo grupo, en particular con el enfermo Urb. (cf. Cap. V). Solamente nos detendremos a analizar su aprendizaje en la medida en que se ha podido observar en él, como vimos más arriba, los tres síntomas sucesivos que se han manifestado en el trasncurso de la enfermedad. Nuestros experimentos relativos al aprendizaje en este enfermo han demostrado que los métodos de compensación de los déficits, al igual que las posibilidades de someter al enfermo a dicho aprendizaje, no permanecieron invariables durante los tres períodos de la enfermedad. 208

Recurriendo a elementos de aprendizaje con el fin de analizar más profundamente la estructura de la patología de la actividad intelectual, ya durante los períodos primero y segundo pudimos convencernos de la posibilidad teórica de hacer que nuestro enfermo aprendiese a resolver problemas. Sin embargo, el empleo de estos procedimientos durante el tercer período, que tuvo lugar después de la lesión bilateral de los lóbulos frontales que se manifestó tras la ablación de un tumor masivo en las regiones medias del lóbulo frontal, se reveló ineficaz. Durante los dos primeros períodos se detectó en este enfermo un claro síndrome de falta de actividad con tendencia a los estereotipos que se manifestaban sobre un fondo general de modificaciones afectivas. En el trasncurso de dicha fase, tal como mostraron los experimentos sobre aprendizaje, conservó la posibilidad de someter su actividad a un programa suministrado desde el exterior y de acordarse del mismo. Los métodos de aprendizaje duante estos períodos fueron idénticos: solamente se proponían la estimulación externa de la actividad del enfermo y la programación externa de su comportamiento. En el transcurso de la segunda fase, el método de aprendizaje sólo fue modificado en la medida en que tenía que reforzar los medios de estimular al enfermo para que actuase y pasase de una operación a otra; es decir, suponía de antemano la introducción de una estimulación «en cadena», tal como ya dijimos cuando analizamos el aprendizaje del enfermo Bog. En la primera fase sólo hicimos algunas pruebas de aprendizaje; no obstante, todas ellas dieron fe de la posibilidad existente de compensar el déficit de la actividad intelectual del enfermo; demostraron asimismo que éste asimilaba el medio de actuar que se le suministraba y que posteriormente podía recurrir a él por sí solo para resolver otros problemas. Estas pruebas ya han sido descritas (cf. Cap. V) y ahora nos contentaremos con un solo ejemplo. (Protocolo del 7-V-1963). Se propone al enfermo el problema siguiente: Un cazador ha vendido una piel de ardilla y una piel de marta por 50 rublos. Otras tres pieles de ardilla y una de marta por 70 rublos. ¿ Cuánto cuestan por separado una piel de ardilla y una piel de marta? Repita el enunciado. El enfermo lo repite correctamente y hace lo mismo con la pregunta final. Luego se le formulan una serie de preguntas a las que también responde correctamente. Este trabajo se proponía concentrar la atención del enfermo sobre el enunciado y crear las condiciones para una elaboración consciente de la información sacada del mismo.

¿Qué hay que calcular en el problema? ¿Qué vende elprimer cazador? ¿Cuántos rublos ha cobrado? ¿Qué vende elsegundo cazador? ¿Cuántos rublos cobra? ¿Qué hay que calcular en elproblema? Haga el problema. (Larga pausa.)

respuestas del enfermo + + + + + + 209

Brutal falta de actividad. La repetición es puramente formal: no provoca ninguna actividad de investigación. El esquema de resolución está presente pero el enfermo debe ser estimulado constantemente para que actúe. El enfermo es plenamente consciente de las operaciones que efectúa, pero esto se debe solamente a las preguntas del experimentador que estimulan al enfermo.

¿Por qué no lo hace? «No lo sé». Ni siquiera trata Vd. de resolverlo. Dígalo todo en voz alta. «No sé lo que decir, mi cabeza está vacía; no tengo nada donde agarrarme». (De nuevo, una larga pausa. El enfermo no efectúa ninguna tentativa para resolver el problema. Se queda estirado, mirando pasivamente enfrente suyo). ¿Está pensando en la forma de resolver el problema? «Sí». ¿Y en qué piensa Vd.? «No lo sé». Repita el enunciado. El enfermo vuelve a repetirlo correctamente. Tome nota por escrito del enunciado. Lo anota correctamente. Lea atentamente lo que se le dice de los cazadores l.° y 2.°. ¿Qué ve Vd.? «Una diferencia». Haga la primera pregunta del problema. (Un silencio, el enfermo presta atención a la conversación de sus vecinos.) Vd. habla de una diferencia. ¿En qué consiste? «Sí, una diferencia (escribe) de dos pieles de ardilla». (Una pausa.) Continúe. «Una diferencia de 70— 50 = 20 rublos». (Nueva pausa.) (Hay que estimularle de nuevo.) ¿Qué significa esto? Resuelva. «Esto quiere decir que una piel de ardilla cuesta 20 : 2 = 10 rublos (pausa). Y después se calcula el precio de una piel de marta... 50 r. — 10 r. =40 rublos». ¿Se puede resolver de otra manera? «Sí». (Una pausa.) ¿Por qué no lo hace? «¿Qué debo hacer?». ¿Cómo se puede calcular de otro modo el precio de una piel de marta? «70 — 30 = 40 r.». ¿Por qué 30 r.? «Porque este cazador tenía tres pieles de ardilla».

Vemos que no basta con que el enfermo se acuerde del enunciado; necesita además una constante incitación a la acción y solamente cuando ésta se manifiesta puede comenzar a resolver el problema. A medida que se sucedieron los experimentos, el enfermo asimiló cada vez mejor el procedimiento de resolución y, al terminar el aprendizaje, resolvía correctamente todos los ejercicios de este tipo, con tal que su comportamiento fuese programado desde el exterior. No logró nunca resolver un problema él solo, sin la ayuda de una estimulación complementaria. Por esta razón proseguimos posteriormente con este aprendizaje apoyándonos en una forma materializada (escrita) de programa que no difería del aprendizaje precedente. Durante esta etapa nos señalamos como objetivo inculcar al enfermo un procedimiento general de trabajo, consolidándolo de tal manera que pudiese utilizar por sí solo el programa en cuestión y a un nivel más elevado de actividad oral. Los experimentos posteriores han puesto de manifiesto que un aprendizaje largo podía permitir al enfermo asimilar el programa en cuestión, habiendo podido utilizarlo sólo y de memoria (recitándolo en voz alta). 210

Pero, incluso en este caso, el trabajo del enfermo ha tenido que ser regulado constantemente por el experimentador. He aquí algunos ejemplos que muestran la influencia positiva ejercida por el programa sobre el restablecimiento del proceso de resolución. Se le propone al enfermo el ejercicio siguiente: Un ama de casa utiliza 6 l de petróleo en 5 días. ¿Cuántos utilizará en 30 días? Repita el problema. «Un ama de casa ha utilizado tanto petróleo en tantos días». (Pausa.) ¿Qué hay que calcular en el problema? «Hay que calcular cuánto petróleo utiliza en un día». ¿Acaso ha repetido Vd. correctamente el enunciado? «Sí». Recuérdelo. Tal vez no lo ha repetido Vd. correctamente. «No sé». (Se le vuelve a leer el enunciado). Haga el problema. (Una pausa.) ¿Piensa en el modo de resolverlo? «No, no pienso en nada». ¿Se acuerda Vd. de cómo hay que resolver ente problema? «No». Trate de volver a hacerlo. (Una pausa.) ¿Qué hay que calcular en primer lugar? (Una pausa.)

El enfermo no es consciente de que el enunciado está incompleto. Además lo reproduce de una forma general. La pregunta final es sustituida por una pregunta intermediaria. El enfermo no es consciente de que lo ha repetido de una forma errónea. Manifiesta falta de actividad.

Comprobamos la considerable falta de actividad del enfermo, su marcada adinamia y su falta de iniciativa; todo esto se manifiesta a partir de la repetición del enunciado en el que en vez de la pregunta general del problema, formula una pregunta intermedia. No emprende la resolución del ejercicio a pesar de la estimulación constante a que le somete el experimentador. Incluso el lenguaje oral de este último deja de ejercer una influencia reguladora sobre la actividad del paciente. Tras efectuar el experimentador varias tentativas infructuosas para provocar la actividad del enfermo, se presenta a éste el programa descrito anteriormente. El enfermo lee en voz alta cada uno de los puntos del programa, pero no inicia la operación correspondiente. El experimentador sólo deja entonces ante el campo visual del paciente el primer punto y oculta el resto con una hoja de papel. Cuando ha sido efectuada la operación complementaria permite concentrar la atención del enfermo sobre el punto deseado del programa, lo que provoca la ejecución, inmediatamente después de la lectura, de la operación correspondiente. Lea el problema: «Lo he leido. ¿Y luego?» (Trata de mover la hoja de papel.) «Ah, sí, descomponga el problema en sus diferentes partes según el sentido y sepárelas con un guión... Ya está». (Lo descompone correctamente y luego inscribe sus partes.) «Sé cómo hay que hacerlo». Entonces comience. (Una pausa.) Lea el 4.° punto del cuadro. Lo hace y lo pone en ejecución. «Pasemos al 5.° punto». (El enfermo lo lee y contesta que no se puede calcular la respuesta en seguida y que primero hay que calcu

E1 programa organiza la actividad del enfermo. El enfermo ha tomado conciencia del plan de resolución.

211

No obstante, a causa de su falta de actividad, no puede proceder a las operaciones necesarias sin estimulación exterior.

Valiéndose del programa llega a la solución correcta.

La dirección rigurosa, desde el exterior, del comportamiento del enfermo ha creado las condiciones para una comprensión de las relaciones lógicas que existen en el problema, permitiendo su resolución a través de un segundo procedimiento.

Con solo llamar su atención sobre el error cometido, efectúa la operación correcta.

Gracias a preguntas complementarias se logra vencer la falta de actividad del enfermo. Resuelve el problema de una forma consciente.

212

lar cuánto petróleo gasta ella en 1 día. Escribe la pregunta y efectúa la operación correspondiente.) «Y ahora la segunda pregunta». (Mira el cuadro, lee: «Escriba la segunda pregunta del problema».) «Sí, la segunda, es cuánto utiliza en 30 días... 6/5 × 5 = 30. (Lee: «¿Ha respondido la pregunta del problema?».) Sí». ¿Se puede resolver este problema de otra manera? «Sí. Se puede». Lea el punto 7 del programa. (El enfermo lo lee y dice: «Entre otras cosas no se sabe cuántos períodos de 5 días hay en un mes». Resuelve correctamente el problema con este segundo procedimiento.) La utilización del programa ha dado lugar a la resolución correcta del problema, mientras que sin dicho apoyo exterior, que ha estimulado y dirigido la actividad del enfermo, éste era incapaz de resolverlo. El programa ayuda, con el mismo éxito, a la resolución de problemas complicados: El enfermo es incapaz de resolver solo el problema siguiente: Un hijo tiene 5 años. Dentro de 15 años su padre será 3 veces más viejo que él. ¿Cuál es la edad actual del padre? «Déme el cuadro». El enfermo lo lee en voz alta y efectúa las distintas operaciones. Sin detenerse en el punto 5 («Resuelva el problema»), pasa directamente al 6.° y se detiene. (Pausa.) ¿Puede responder directamente la pregunta del problema? «No, no creo que sea posible». ¿Qué puede calcular en primer lugar? «La 1. a pregunta (mira el cuadro) es la edad que tendrá el hijo dentro de 15 años. 15 × 5». ¿Por qué multiplica Vd.? «No sé por qué hay que hacerlo así». ¿Cuál es la edad actual del hijo? «5». ¿Y dentro de 15 años? «Tendrá 20 años... 15 + 5 años». (Prosigue con la lectura del cuadro.) «Segunda pregunta: es la edad del padre cuando el hijo tendrá 20 años... tendrá 60 años. Puesto que el padre será 3 veces más viejo. 20 × 3 = 60 años». (Sigue leyendo el cuadro. Pausa.) ¿Ha respondido Vd. la pregunta final? «No». Lea el cuadro «¿Cuál es la edad actual del padre?». ¿Cómo se puede calcular? «No lo sé». «Mire el esquema del enunciado. (Una pausa.) Observe su solución. ¿Qué ha calculado Vd. en la primera pregunta? «La edad que tendrá el hijo dentro de 15 años». ¿Y en la segunda? «La edad del padre cuando el hijo tendrá 20 años» ¿Y cuándo tendrá el hijo 20 años? «Ah, sí, el padre tiene 45 años. 60 — 15 = 45 años...». ¿Y después? «¿Después qué?» Resuelva el problema. «Lo he resuelto».

Los protocolos siguientes muestran también que el enfermo puede, en principio, resolver los problemas, pero a condición de que pueda apoyarse sobre un programa que, como veremos, no sólo regula su comportamiento, sino que además le permite tomar conciencia de las operaciones efectuadas. Se da al enfermo, al día siguiente de aquél en que resolvió el ejercicio sobre el ama de casa y los litros de petróleo, este problema del mismo tipo: Unos obreros han colocado 7 tubos en 3 días. ¿Cuántos colocarán en 12 días? Tras repetir correctamente el enunciado, el enfermo contesta en seguida: «Deben ser 28». ¿Cómo lo ha hecho? Explíquemelo. «Vd. siempre quiere saberlo todo». ¿Cuál era la primera pregunta? «Yo no tenía preguntas». ¿Cómo ha resuelto el problema? ¿De una sola vez? «Sí; he multiplicado rápidamente por 4, y sanseacabó». ¿Pero de dónde ha sacado este 4? «¡Esto se huele!». Comprobamos que, mentalmente, el enfermo ha resuelto correctamente el problema. Sin embargo, no tiene ninguna conciencia de la marcha seguida. Las operaciones están desligadas de su significado. Cuando el enfermo ha querido volver a resolver el problema apoyándose, esta vez, en un programa escrito, ha podido hacerlo siendo plenamente consciente de las operaciones efectuadas. Lea el primer punto del programa. «Pero ya lo sé todo. Ya he leído el problema, lo conozco y conozco sus partes... Y luego, ¿qué hay?... ¿Qué se sabe?... Se sabe que en 7 días colocan 7 tubos. Y la 1. a pregunta... Es un problema de reparto». (Una pausa.) ¿Dónde están las partes? «La primera, es 3 días». (Una pausa). ¿Qué debe hacer ahora? Mire su problema. (Lee: «escriba la 1. a pregunta... Haga la operación»), ¿Y bien? «Hum, sí. 3 días es una parte». ¿Y luego?... «Cuántas partes habrá en 12 días... 4 partes». (Una pausa.) Lea el problema. «Sí, lo sé: si Vd. no ha respondido la pregunta final, escriba la 2. a pregunta. (El enfermo dice todo esto de memoria.) Se puede calcular cuántos tubos han colocado los obreros en 12 días; 4 × 7 = 28 tubos. Ya está».

El enfermo no es consciente de la marcha seguida. Sólo hay fragmentos de solución. El enfermo no es consciente del procedimiento general de resolución.

Asimilación del programa. Comprensión correcta de la estructura del problema.

Estimulación. Nueva estimulación.

Trabajo con programa memorizado.

Resolución correcta del problema.

Este protocolo es importante porque muestra la importancia del programa en el restablecimiento del proceso desarrollado, consecuente, de resolución del problema, proceso que discurre conscientemente. Volvemos a encontrar en este protocolo tanto los signos que muestran que el programa ha sido asimilado, como la posibilidad de utilizar el procedimiento conductual sin ayuda del experimentador; sin embargo, incluso en este 213

caso, la ejecución del programa requiere una estimulación constante por parte de aquél. Un ejemplo ilustra esto de una forma particularmente clara. Se propone al enfermo el ejercicio siguiente: Una niña encuentra 61 champiñones. Una segunda niña encuentra 14 menos. Una tercera encuentra tantos como la 1. a y la 2. a juntas. ¿Cuántos champiñones han encontrado en total? La falta total de actividad del enfermo le lleva a negarse a resolver el problema.

El enfermo ha asimilado el programa y reproduce correctamente de él, de memoria, los diferentes puntos.

La operación es correcta, sólo tenemos que estimular al enfermo. El proceso de resolución es correcto.

El enfermo se niega a hacer el problema y dice: «No sé, es difícil. Hágalo Vd. mismo». Ningún ruego, incluso ninguna orden logra persuadirle para que trate de resolver el problema. Se le da el programa y se le pide que resuelva el problema cumpliendo estrictamente las instrucciones escritas en el programa. El enfermo: «He leído el ejercicio. Ahora hay que descomponerlo según el sentido, ¿no es así?». Lea el programa. «Sí, lo sé, descompongo». (El enfermo descompone correctamente el problema en sus diferentes partes según el sentido. Luego, sigue leyendo el programa.) «Ah, sí, encontrar lo que no se conoce en el problema. Bueno. Aquí está lo que no se conoce. Cuántos champiñones ha encontrado la 2. a niña. 61 — 14 = 47. Son los que ha encontrado». (Una pausa.) ¿Y después? «Qué, ¿y después?...» Lea. (Lee: verificar.) «Bueno, verifico: todo está correcto». ¿Y después? «Después... Cuántos champiñones ha encontrado la 3. a. 61 + 47 = 108». (Una pausa.) Bueno, ¿y después? «Y después...». ¿Cuántos... «...champiñones han encontrado juntas?... 61 + 47 + 108... calcule Vd. mismo... deben ser 216». El proceso de resolución ha resultado ser correcto y se ha desarrollado sin dificultades particulares. Ha bastado con regular el trabajo del enfermo mediante el programa.

Vemos pues que nuestro enfermo puede resolver, con la ayuda de un programa desarrollado, unos problemas que no podía solucionar antes del aprendizaje. El trabajo con el programa, desde el principio mismo del aprendizaje, reclama por parte del experimentador la regulación complementaria de la actividad del enfermo. Esta regulación estriba, de hecho, ya en estimular al enfermo que continúe la resolución, ya en recordarle la necesidad de utilizar el resumen escrito del enunciado. Con la mayor frecuencia, ha sido preciso recordar al enfermo la necesidad de controlar sus actos. Este fue el cuadro de aprendizaje del enfermo Urb. en la segunda etapa de evolución de su enfermedad. Hacia el final de dicha etapa, sobrevino una agravación del estado del enfermo y un aumento de los síntomas debido al crecimiento del tumor. Los resultados obtenidos 214

gracias al aprendizaje demostraron ser inestables y, poco antes de la última operación, habían desaparecido casi completamente. La exploración neurológica del enfermo en el período inmediatamente anterior a la última operación, y el trabajo efectuado con él durante un largo período después de dicha operación, pusieron en evidencia la profundidad de las modificaciones de su actividad intelectual; demostraron asimismo que el elemento director estaba constituido por la alteración grave de la selectividad de las asociaciones y que el aprendizaje del enfermo se había convertido en algo casi imposible. Los experimentos preliminares de aprendizaje que pusimos en práctica durante este período y que hemos descrito anteriormente (cf. Cap. V), ya habían demostrado que el enfermo presentaba déficits en la retención del programa dado y en la regulación de su comportamiento a través de dicho programa, lo que no se había observado con anterioridad. Por este motivo los programas anteriores, que habíamos utilizado en la primera fase de la enfermedad, no pudieron ejercer la influencia deseada en esta ocasión. En este punto de la alteración de la actividad intelectual del enfermo, la simple indicación de que debía orientarse por medio de los datos del programa, la estimulación de su actividad y la regulación del control descrita con anterioridad, ya eran insuficientes. El ejemplo que vamos a poner ahora muestra las crecientes dificultades encontradas en el aprendizaje por el enfermo y la imposibilidad práctica, finalmente, de proseguir un aprendizaje tal. Se propone al enfermo el ejercicio siguiente: Sobre dos estantes hay un total de 18 libros; sobre uno de ellos hay 2 más que sobre el otro. ¿Cuántos libros hay sobre cada estante?

Experimento del 6. V.1963.

El enfermo repite correctamente el enunciado. Haga el problema. «Es un problema de partes... No lo sé, pero se diría que hay partes. Sobre uno de ellos 18, sobre el otro 2 libros más... 20 pues... pero -hay 20 en total... No, debe ser más complicado...» (Se niega a continuar.) ¿Se parece este problema al anterior? «Sí y no». ¿En qué se le parece? «Hablan de lo mismo: de estantes y de libros». ¿Y en qué es diferente? «Aquí hay 2 libros más; en el otro había 2 veces más de libros. Esta es la diferencia».

Perseveración: el enfermo vuelve al problema de partes anterior.

Intento de resolver el problema al azar.

Hágalo. «Bueno, supongamos que sobre uno de ellos haya 11». (Se niega a continuar.) Se ayuda al enfermo: Retiremos los libros que sobran. ¿Cuántos quedan? «Será lo mismo...». ¿Y cuántos habrá en total? «18... no, 16... Luego da 8 y 10».

El problema está resuelto. Solución al azar.

215



Experimento del 18.VII.1963.

El enfermo repite correctamente el problema. ¿Qué calculará Vd. en la primera pregunta? «Nada... sobre uno de ellos hay 7 y sobre el otro 11». ¿Cómo ha obtenido esto? «He escogido los números que me han parecido». Se presenta un gráfico al enfermo que resume el enunciado. Esta ayuda no sirve de nada.

El enfermo no sabe en absoluto que ha resuelto el problema. El enfermo no puede seleccionar la respuesta correcta.

Bueno. Vd. va a los estantes y coge los 2 libros suplementarios. ¿Qué queda sobre los estantes? «Lo mismo». ¿Cuántos son en total? «Lo mismo». ¿Y sobre cada uno de ellos? «8». Y ahora vuelve a poner sobre uno de ellos los 2 que ha cogido. ¿Qué resultado da? «8 y 10». Trate de explicarme ahora lo que ha hecho para resolver el problema. «No tengo ni idea... ¿de veras lo he resuelto?». Vuélvalo a hacer. «8 y 10». ¿Cómo ha obtenido Vd. estos resultados? «No tengo ni idea». ¿Qué es lo correcto: 7 y 11 u8 y 10? «Los dos».

Estos extractos de los protocolos muestran claramente que ni siquiera el aprendizaje que comporta la evidenciación del procedimiento de resolución consigue que aparezca en el enfermo el proceso discursivo requerido, y la «resolución» del problema sigue formando parte de las tentativas para encontrar directamente las respuestas a partir de números escogidos al azar. Las posteriores tentativas de aprendizaje fueron infructuosas. El enfermo no podía captar ni el procedimiento general de resolución dado en el programa, ni la serie de razonamientos útiles que se le sugirieron. Un nuevo ejemplo lo ilustrará. Se propone al enfermo el ejercicio siguiente: Un hijo ha ganado 23 jornales y su madre 9 más que él. El padre ha ganado 19 jornales menos que la madre y el hijo juntos. ¿ Cuánto ha ganado el padre? El programa no puede regularizar su actividad; le hace falta una estimulación constante del experimentador. Total falta de actividad.

216

Esta vez el enfermo no puede resolver el problema ni con ayuda del cuadro, ni por medio de las estimulaciones del experimentador. Repite correctamente el enunciado y la pregunta final. Trate de resolver el problema. (Larga pausa.) Mire el programa. «¿Para qué? Ya lo conozco». ¿Qué debe Vd. hacer en primer lugar? «No lo sé». Mire el programa. «Dividir en partes según el sentido». Hágalo. «¿Qué?». Lo que acaba de leer. «¿Qué es lo que he leído?». Vuelva a leer otra vez este punto del programa. (El enfermo lo lee de nuevo...) (Pausa.) Vamos a dividir el problema en sus diferentes partes

según el sentido. (Con ayuda del experimentador lo hace correctamente.) ¿Y luego? «¿Luego, qué?» Lea el programa. (Lee la indicación que le pide que ponga en evidencia lo que no se conoce.) «¡Oh, hágalo Vd. mismo!». (Acto seguido el enfermo continúa leyendo los diferentes puntos del programa sin efectuar las operaciones correspondientes.) Plantee la primera pregunta y haga la primera operación. «¿Qué pregunta?» ¿Qué va a calcular para empezar? Mire el problema. «23 + 9 = 32... Es lo que ha ganado la madre...». ¿Y ahora qué va a calcular? «No me acuerdo, no sé nada más». Mire el problema. «Miro. ¿Y después?» Mire lo que no se sabe todavía. «No se sabe nada en absoluto. Precisamente se trata de eso».

Ejecución correcta de la primera operación. El enfermo trata de acordarse, no de resolver el problema.

Empleando este programa se ha llegado, con grandes dificultades, a encauzar al enfermo hacia la solución correcta del problema. Sin embargo, lo ha resuelto sin tener conciencia del proceso general de resolución: efectuaba correctamente la operación indicada en cada ocasión, pero sin incluirla sintéticamente en el plan general. Por este motivo la solicitud hecha por el experimentador para que el enfermo repitiese cómo había resuelto el problema no pudo ser satisfecha por éste, que se limitó a decir: «No lo sé, no me acuerdo». A través de esto vemos que el enfermo, en la última etapa de la enfermedad, se mostró refractario al aprendizaje. De este modo, los experimentos practicados con enfermos que presentan «un síndrome posterofrontal», a fin de enseñarles a resolver problemas de artimética, han mostrado que las alteraciones de la actividad intelectual, en lo que concierne a la creación de programas interiores y a la subordinación a dichos programas del desarrollo posterior de las operaciones intelectuales, pueden ser compensadas si se presenta a los enfermos un programa operacional desde el exterior. Este procedimiento, al asegurar una base para la compensación de los déficits del acto intelectual, ha dado notables resultados. Con todo, la complejidad de este síndrome y la posterior aparición de graves indicios de falta de actividad y de alteraciones de las asociaciones, supuso que en tales enfermos el aprendizaje resultase particularmente difícil y se tuviese que interrumpir pronto. 3. El reaprendizaje en enfermos con lesiones masivas de los lóbulos frontales y alteración del sistema selectivo de asociaciones. Describiremos ahora los resultados obtenidos en los experimentos de reaprendizaje practicados con enfermos que representan las dos variantes del «síndrome frontal». Hemos visto las considerables diferencias que deben existir entre los procedimientos que permiten restablecer la posibilidad de resolver proble217

mas, según se trate de enfermos con alteraciones en la base de orientación de las operaciones intelectuales sobre un fondo de impulsividad elevada, o de enfermos cuyo síntoma principal estriba en una falta patológica de actividad y en la tendencia a sustituir una actividad heurística verdadera por estereotipos inertes. Las observaciones efectuadas anteriormente han confirmado sin embargo que en ambos casos el empleo de procedimientos racionales de aprendizaje permite conseguir los resultados deseados, y, hasta cierto punto, compensar los déficits observados. No ocurre lo mismo en las tentativas de reaprendizaje realizadas con enfermos en quienes una lesión masiva (que suele ser bilateral) de los lóbulos frontales acarrea una grave alteración de las asociaciones selectivas; para ellos el reaprendizaje resulta ser particularmente difícil, incluso totalmente imposible. Como ha puesto de manifiesto la experiencia, los procedimientos de aprendizaje descritos anteriormente y que tenían como objetivo la programación externa del comportamiento de los enfermos y la estimulación de la dinámica inhibida de los procesos intelectuales, resultaron insuficientes para este grupo de enfermos. Como se ha podido ver a partir de las observaciones anteriormente descritas (Cap. VI), el elemento decisivo, para estos enfermos, era la alteración del sistema selectivo de asociaciones; a consecuencia de esta alteración, los procesos mentales fundamentales que aseguran normalmente la descomposición de las relaciones lógicas que existen en un problema, y la conservación de las asociaciones jerarquizadas que se desprenden de la estrategia general, presentan graves déficits en estos enfermos, lo que exige un reaprendizaje basado en nuevos principios. Por esta razón es preciso restablecer en estos enfermos, no sólo la sucesión de las operaciones necesarias a la resolución del problema, sino además las formas concretas de análisis y de resolución de este problema. Es natural, en estas condiciones, que el proceso de reaprendizaje se desarrolle con dificultades incomparablemente más grandes y que con frecuencia no se logre obtener el resultado deseado. Ya nos topamos con esa posibilidad de practicar el aprendizaje por parte de los enfermos con lesiones macizas de los lóbulos frontales durante las observaciones que presentamos anteriormente, relativas al enfermo Urb. en la última etapa de su enfermedad. Pero el cuadro más claro de esta imposibilidad ha sido el proporcionado por el enfermo Bred., del que ya hablamos en el Capítulo VI. Completaremos lo que ya se dijo con una descripción más detallada del proceso de aprendizaje de este enfermo y de los resultados obtenidos. Se presentó al enfermo Bred., en varias ocasiones, durante varios días, el mismo problema de base y una serie de otros ejercicios del mismo tipo. Para ayudar al enfermo a captar en el enunciado el sistema fundamental de relaciones, utilizamos toda una serie de procedimientos. Enseñamos al enfermo a anotar en forma sistemática el enunciado, despejando las relaciones existentes entre los distintos elementos, y a subrayar los datos incluidos en este sistema sobre los que se trató de concentrar especialmente la atención del enfermo. Se trazaron además los esquemas correspondientes a las relaciones lógicas de base. Entonces, y 218

sólo entonces, se pidió al enfermo, con ayuda del esquema del problema, que repitiese el contenido y que despejase las relaciones fundamentales. Todo esto se desarrolló con el apoyo constante del experimentador, que estimulaba la actividad del enfermo. Esta ayuda, no obstante, resultó ser a menudo insuficiente, y el experimentador tenía que explicarle entonces las relaciones que unían los distintos elementos del problema valiéndose de objetos reales, o sea haciendo que el propio contenido del problema fuese lo más concreto posible. Si esta ayuda se revelaba a su vez insuficiente, el experimentador sugería directamente las respuestas, lo que, aparentemente, habría tenido que permitir al enfermo despejar todo el sistema de relaciones existente en el enunciado y dar un carácter selectivo a la continuación del proceso. Ahora bien, tal como han mostrado los hechos, ni siquiera la ayuda del experimentador acarreaba siempre una solución correcta. A veces el enfermo, guiado por el experimentador, podía repetir los pasos adecuados a seguir e incluso reproducirlos en otros problemas análogos; sin embargo, el resultado obtenido de ese modo no era más que provisional y, a partir del siguiente día, el enfermo volvía a cometer los mismos errores de siempre. Hacía gala de una extraordinaria falta de control en sus operaciones; solía comenzar a resolver el problema sin haber escuchado (o leído) el enunciado hasta el final, y dicha resolución no era otra cosa que una serie de operaciones fragmentarias aisladas del contexto. El sistema anterior (ya descrito) de procedimientos metódicos ayudó a vencer las reacciones incontroladas del enfermo, encauzando su atención hacia el análisis del enunciado. Gracias a estos procedimientos se hizo posible enseñar al enfermo a descomponer él solo el enunciado en sus diferentes partes, según el sentido, y a anotarlo de forma sistemática. Con todo, la organización de la actividad de orientación del enfermo demostró ser insuficiente en este caso para compensar los déficits presentados en la resolución de problemas: el enfermo, tras haber efectuado las operaciones que le permitían orientarse en el problema, empezaba a efectuar operaciones de carácter fortuito que no tenían nada que ver con la estructura semántica o lógica del problema. Las alteraciones graves de la selectividad de las asociaciones ocasionaban déficits en los procesos de abstracción y de generalización, a consecuencia de lo cual resultaba imposible que el enfermo descubriese las relaciones lógicas existentes en el problema. Por eso el aprendizaje del enfermo en el caso que nos ocupa, no consistía solamente en programar su comportamiento, sino en crear las condiciones que permitían compensar los déficits presentados en el sistema de selección de las asociaciones. Sin embargo, las tentativas efectuadas en este sentido resultaron infructuosas: el enfermo no captaba la ayuda que se le ofrecía. Ni siquiera las sugerencias del experimentador conseguían hacer que asimilase y comprendiese las relaciones existentes en el problema. Después de lo que acabamos de decir, se comprende por qué sólo pudimos en el mejor de los casos, enseñar al enfermo en cuestión el procedimiento completo, permitiéndole resolver un problema dado. No logramos enseñarle un procedimiento general de resolución, un procedi219

miento general de razonamiento permitiéndole resolver problemas del mismo tipo. No era capaz de transferir el procedimiento que acababa de asimilar a la resolución de problemas del mismo género y la enseñanza recibida en este caso tenía que ver más con la memoria que con la reflexión. Proporcionaremos algunos ejemplos que ilustran el proceso de aprendizaje del enfermo Bred. Se le propone el ejercicio siguiente: Tres chiquillos han encontrado juntos 87 champiñones. El primero ha encontrado 42, el segundo 12 menos. ¿Cuántos champiñones ha encontrado el tercero? La pregunta final reproduce uno de los datos del enunciado.

La palabra «menos» provoca una operación inadecuada, fragmentaria, de división. Las operaciones están totalmente desligadas del texto del problema.

La reproducción correcta del enunciado no da lugar a las operaciones deseadas.

Perseveración de la 1. a operación.

220

Todas las tentativas que hacemos para que repita correctamente el enunciado son infructuosas: «Tres chiquillos han encontrado... no lo sé... lo he olvidado...». Se le vuelve a leer el enunciado. «Tres chiquillos han encontrado 48..., no 87 champiñones, el 2.° ha encontrado 42... y el 3.°, 12 menos. ¿Cuántos champiñones han encontrado juntos?», etc.... (Si se le pregunta si ha repetido correctamente el enunciado, responde afirmativamente.) Se le da al enfermo el texto del problema. Lea el enunciado. Tras haber leído el problema, el enfermo se pone inmediatamente a hacerlo. «Sí, es un problema sencillo, pero lo que pasa es que olvido los números. Tenemos que 87 : 12, es lo que ha encontrado el 3.°». ¿Por qué divide Vd.? «Divido todos los champiñones para el 2.° chiquillo, porque es el que ha encontrado menos. Serán... 6... no, nada de 6... 7... no, esto no se divide, entonces no se hace así. ¡Pero por qué me lo pregunto! Entonces 42 : 12 = 3... No, esto tampoco es divisible». Lea atentamente el enunciado. ¿Acaso hay que calcular en seguida lo que ha recogido el tercer chiquillo? Tal vez haya aún otra cosa que no se conoce. (Mira el enunciado.) «No, todo se conoce, excepto lo del 3.°». Dígame lo que se conoce en el problema. «En total han encontrado 87 champiñones. El l.° ha encontrado 42, el 2.° 12 menos, ah, ahí está lo que no se conoce... Bueno, veamos... hay que calcular lo que ha recogido el 2.° chiquillo... 87 : 12 = ...no, no es divisible...» ¿Pero por qué divide Vd.? «¿Qué hay que hacer? ¿Sumar?... Bueno, voy a tratar de sumar. 42 + 12 = 54 champiñones, éstos son los que ha recogido el 2.°... Y ahora el 3.°: 54 : 12, no, todavía no es divisible». Se equivoca. Vamos a volver a empezar a aprender. Lea el enunciado. (El enfermo lee.) Trace el gráfico que representa el problema. (Lo hace con ayuda del instructor.)

Los 3 chiquillos han encontrado juntos 87 champiñones El primer chiquillo ha encontrado 42 champiñones El segundo chiquillo ha encontrado ? (12 menos) El tercer chiquillo ha encontrado x ¿Qué es lo que no se conoce en el problema? «Se conoce todo, excepto lo del 3.°» Mire atentamente el enunciado. «Sí, tampoco se conoce lo del 2.°». ¿Qué ha de calcularen primer lugar? «Cuántos champiñones ha encontrado el 3.°». ¿Puede calcularlo directamente? «Claro que puedo: 87 : 3, ¡y ya está!». ¿Sabe Vd. cuántos champiñones ha recogido el 1.°? «Sí». ¿Cuántos? «42». ¿Sabe Vd. cuántos ha encontrado el 2.°? «No». ¿Qué sabemos de él? «Que ha encontrado 12 menos». ¿Menos que quién? «Que... que... el primero». ¿Puede calcular Vd. cuántos champiñones ha encontrado el 2. °? «Puedo... 42 champiñones... + ...». ¿Por qué sumar? «Bueno, restar, 42 — 12 = 30 champiñones, son los que ha encontrado el 2.°». ¿Y después? «¿Qué, y después? Ya está». No. Mire el enunciado. «Hay que calcular cuántos champiñones ha encontrado. Pues bien, ya lo he dicho. 87 : 3». ¿Cuántos champiñones han encontrado juntos? «87». ¿Cuántos ha encontrado el 1.°? «42». ¿Y el 2. °? «30. Sí, 87 — 30...». No. Mire aquí. (El experimentador escribe: 3 chiquillos = 1 + 2 + 3. Pondremos debajo: 87 champiñones = 42 + 30 + ?). «Ah, sí, 42 + 30 = 72 champiñones. 87 — 72 = 15 champiñones: son los que ha encontrado el 3.°». ¿Ha comprendido Vd. lo que ha hecho para resolver el problema? «Sí». Repita Vd. solo la solución. Durante dicha repetición el enfermo sigue cometiendo los mismos errores. El enfermo no puede resolver solo este ejercicio hasta el tercer día. Con todo, no es capaz de hacer el problema siguiente: 3 chiquillas han atrapado 55 mariposas entre las tres. Una de ellas ha atrapado 10. La segunda 5 más. ¿Cuántas ha atrapado la 3. a? Si se le pregunta si ya ha resuelto algún problema similar contesta que no.

Tentativas para encontrar las operaciones a efectuar, prescindiendo de las relaciones lógicas que se manifiestan en los datos. Operaciones inadecuadas de división, de suma. No hay análisis del enunciado.

Nueva ejecución de operaciones aritméticas co m p l et am en t e desligadas del contexto.

Perseveración de la operación anterior.

Operación da.

inadecua-

La ayuda ofrecida por el experimentador acarrea la resolución correcta del ejercicio.

Fueron necesarias 5 sesiones para enseñar al enfermo a resolver el problema siguiente: Un alumno ha comprado un portaplumas y un ma221

nual por 37 kop. Otro ha comprado dos portaplumas y un manual por 49 kop. ¿ Cuánto cuestan separadamente 1 portaplumas y 1 manual? Si bien es cierto que durante la primera sesión el enfermo pudo, después de numerosas tentativas, resolver el problema él solo, al día siguiente trató de resolverlo de nuevo de la manera siguiente.

Aparición de operaciones extrañas al sistema. Ausencia de una fase activa de investigación.

¿Ha leído el problema? ¿Qué hay que hacer? «El gráfico». Hágalo. (El enfermo reproduce correctamente los datos del enunciado.) ¿Qué es lo que no se conoce? «Cuánto cuesta un manual y cuánto cuesta un portaplumas». Mire el enunciado. ¿Qué diferencia hay entre las compras de los dos chiquillos? «El portaplumas... un portaplumas cuesta 10 kopeks». ¿Cómo ha obtenido esto? «Lo he hecho pensando». No, hágalo en el cuaderno. «Bueno. Veamos entonces. Un portaplumas cuesta 10 kopeks. 10 + 10 = 20 kopeks los 2. Y ahora el manual, ¿el manual costará unos 30 kopeks, no?» ¿Cómo ha obtenido esto? «Es lo que he pensado». ¿Se acuerda Vd. de cómo resolvió el problema ayer? «Sí. Así es como acabo de hacerlo». Se vuelve a empezar el aprendizaje. Se recalca de nuevo el enunciado y se comparan las compras de los dos chiquillos; se subraya la diferencia entre las compras y la existente entre las dos cantidades gastadas. Se indica que esto es lo más importante del problema y se explican las relaciones que existen entre los datos del enunciado con ayuda de objetos concretos. Después de esto, el enfermo consiguió resolver el problema con la ayuda del instructor. Se repitió dicho aprendizaje durante 5 días al cabo de los cuales el enfermo resolvía absolutamente solo este problema en cada sesión.

Las tentativas efectuadas por el experimentador para generalizar el procedimiento de resolución fueron coronadas por el fracaso. Paralelamente a la resolución correcta del problema anteriormente descrito, seguía planteándose la siguiente «resolución» del problema del mismo tipo: Una niña ha comprado 1 m de cinta y 1 m de trenza y ha pagado 69 kop. Otra niña compra 1 m de cinta y 2 m de trenza y paga 75 kop. ¿Cuánto cuestan separadamente 1 m de cinta y 1 m de trenza? La primera operación es efectuada correctamente.

222

«Se debe calcular cuánto cuesta 1 m de trenza ...75 kop — 69 kop = 6 kopeks. Ah, sí... 1 m ... de trenza 6 kop.; y aquí hay 2 m de trenza. Luego 6 + 6 = 12 kop.» No es correcto. «¿De veras? Bueno, entonces 6 kop. + 6 kop. = 12 m de trenza... Pero aquí se habla de 2 m de cinta... luego 2 m de

cinta cuestan 12 kop. 75 — 12 kop. = 63, es el precio de 1 m de trenza. Se acabó. Ahora todo es correcto». ¿Acaso hemos hecho ya un problema similar? «No». ¿Acaso no se parece al que acabamos de resolver, con el manual y los portaplumas? «No». ¿Ha resuelto Vd. el problema correctamente? «Sí, ahora sí. He divagado, divagado, pero al fin lo he hecho».

El fragmento: «2 metros» provoca una operación inadecuada de adición deligada del contexto. Ausencia de apreciación correcta del resultado obtenido.

Los protoclos mencionados ponen en evidencia que es necesario enseñar al enfermo un procedimiento concreto de resolución para cada uno de los problemas. Ha sido preciso enseñarle a analizar el enunciado, a elaborar la información suministrada por éste, a confrontar los datos del enunciado y a deducir de los mismos las conclusiones adecuadas. Aquí no bastó con indicar directamente al enfermo la necesidad de efectuar tal o cual operación para analizar el enunciado, como ocurría con los enfermos que presentaban otras formas de síndrome frontal. Pero esta ayuda desarrollada facilitada por el experimentador no permitía al enfermo asimilar ni el procedimiento general de trabajo, ni la marcha a seguir concreta para resolver el problema, con una eventual transferencia a otros problemas análogos. El aprendizaje del enfermo quedó, prácticamente, sin resultados. * * * De esta forma, los experimentos de aprendizaje con enfermos que presentan un síndrome frontal no sólo han permitido precisar la estructura que caracteriza las alteraciones de la actividad intelectual de las mismas, sino también definir las vías que conducen al restablecimiento de dicha actividad. Tal como han demostrado las observaciones, el déficit principal en ese grupo de enfermos residía en los comportamientos organizados, dirigidos hacia un cierto objetivo. Los problemas que se les presentaban no suscitaban en ellos dicha actividad sistemática, necesaria, orientada hacia el análisis del enunciado. Se dejaban despistar fácilmente por asociaciones secundarias que se producían por falta de control o por perseveración, difícilmente confrontaban sus actos con sus intenciones previas y no podían corregir los errores que cometían. Todo ello desembocaba, principalmente, en una alteración grave de la base de orientación de la actividad, de la «estrategia» de la resolución de los problemas y del control de las operaciones efectuadas. Nuestro método de aprendizaje, que preveía la programación externa del comportamiento general del enfermo en el transcurso de la resolución, ha contribuido a compensar el déficit. Los enfermos de los dos grupos en cuestión (con predominio de un síndrome de desinhibición y de impulsividad, por una parte, y de un síndrome de falta de actividad, por otra) han logrado adquirir, en el transcurso del aprendizaje, el procedimiento general de resolución de los problemas. Con todo, los procedimientos adquiridos durante el aprendizaje no se transformaron en medio personal de comportamiento y su actividad continuó 223

necesitando una regulación complementaria, exterior, por parte del experimentador. Por esta razón el aprendizaje en estos enfermos no da lugar a la creación de sistemas de autorregulación, a pesar de bastar suprimir el recurso al programa exterior para provocar de nuevo la desintegración de la actividad intelectual alterada. Los experimentos de reaprendizaje con enfermos afectados por un síndrome frontal masivo, han mostrado, una vez más, todo el alcance de la diferencia existente entre las alteraciones de las operaciones intelectuales que se producen en caso de lesión de las regiones gnósicas (parieto-occipitales) del cerebro y las alteraciones profundas de la estructura de la actividad compleja, reflexionada, que se producen en caso de lesión de las regiones frontales.

224

X. Las alteraciones de la resolución de problemas en las lesiones locales del cerebro (Conclusiones)

Hemos descrito las alteraciones de la resolución de problemas en lesiones focales del cerebro con variada loalización. Para nuestro análisis hemos escogido, por una parte, enfermos cuyo foco de lesión estaba situado en los límites de las regiones parietooccipitales del hemisferio izquierdo y, por otra, enfermos aquejados de lesiones focales en la región frontal y presentando las diferentes variantes del «síndrome frontal». La comparación y análisis del proceso de resolución de problemas en ambos casos nos han permitido llegar a un determinado número de conclusiones que vamos a resumir con gran brevedad. La alteración de la resolución de problemas, que se puede considerar como un modelo típico de acto intelectual, puede producirse prácticamente a causa de cualquier lesión del cerebro, cualquiera que sea su localización, y, en todo caso, cualquiera que sea su localización en el hemisferio dominante (izquierdo). Sin embargo, el carácter de la alteración de la resolución de problemas (como el carácter de toda alteración de la actividad intelectual) está lejos de ser idéntico en los diferentes casos. El problema de saber qué eslabón del proceso intelectual está alterado, cuál es el carácter de la alteración, depende en gran parte del factor de la actividad intelectual, enormemente complejo, que ha sido afectado primariamente por tal o cual lesión focal del cerebro. Los datos de que dispone la neuropsicología moderna (cf. A. R. Luria, 1962, 1963) muestran de forma convincente que los distintos sectores del córtex, cuyo trabajo conjugado realiza la actividad psíquica compleja, tienen sus funciones propias, estrictamente especializadas, y cada uno de dichos sectores aporta a la edificación de dicha actividad su propia contribución. Por eso las alteraciones de los sistemas funcionales complejos diferirán según sea la localización de las lesiones cerebrales. 225

1. Alteraciones de la resolución de problemas en enfermos afectados por una lesión de las regiones parieto-occipitales. Las regiones parieto-occipitales constituyen las extremidades corticales del analizador viso-espacial. Ellas aseguran la recepción y la elaboración de la información viso-espacial y su síntesis en grupos simultáneos (espaciales). Por eso su lesión acarrea una desintegración de la posibilidad de reunir los elementos de información que llegan sucesivamente en esquemas visuales simultáneos, y todas las formas de actividad que comprenden necesariamente dicha reunion resultan inevitablemente afectadas, mientras que los procesos psíquicos independientes de tales síntesis pueden permanecer intactos. De esto se deduce que los enfermos que presentan una lesión en las regiones parieto-occipitales, aunque conservan la estabilidad de las intenciones y el correspondiente comportamiento reflexivo, aunque trabajan con denuedo para resolver tal o cual problema, aunque confrontan de forma crítica los resultados de su actividad y la intención que tenían al principio, son sin embargo incapaces de orientarse con éxito en el espacio, empiezan a conocer dificultades para reunir distintas impresiones en un todo, pierden la posibilidad de distinguir con claridad el lado derecho y el lado izquierdo del espacio, de interpretar un mapa geográfico, etc. Se producen asimismo alteraciones similares en lo que concierne a su actividad verbal y a veces a las operaciones de cálculo: se muestran incapaces de captar directamente el significado de estructuras lógico-gramaticales complicadas cuya comprensión implica necesariamente la asimilación de los sistemas de palabras que intervienen en las relaciones lógico-gramaticales complejas, pierden la posibilidad de operar con el valor relativo de las cifras y de efectuar mentalmente operaciones numéricas. En todos los problemas que un hombre normal asimila perfectamente, se ven obligados a efectuar toda una larga y complicada serie de operaciones sucesivas, a fin de compensar los déficits presentados en la «asimilación» inmediata de esquemas complejos lógico-gramaticales y matemáticos. Las alteraciones descritas también se manifiestan con toda claridad, en este grupo de enfermos, en el proceso de resolución de problemas. Dichos enfermos están dispuestos a ejecutar las tareas que se les encomienda. Escuchan la lectura de los enunciados o los leen ellos mismos con mucha atención; por regla general, no pierden de vista la pregunta final del problema y se acuerdan perfectamente de lo que no se conoce en el enunciado y en qué dirección deben encauzar su actividad. Con todo, a veces le es imposible, cuando escuchan atentamente un enunciado, comprender las relaciones contenidas en el mismo; no captan sus formulaciones lógico-gramaticales; a menudo, formulaciones tan elementales como «un niño tiene tantas manzanas y su hermano cuantas» o, con mayor razón, «tantas veces», «de tantas unidades», no despiertan en ellos las representaciones necesarias. Por eso estos enfermos se ven enfrentados con la necesidad de efectuar un enorme trabajo de descodificación del enunciado y sólo pueden llegar a comprender su significado con ayuda de una larga serie de operaciones sucesivas y recurriendo a 226

toda clase de medios auxiliares. Este trabajo, que requiere mucha constancia por parte del enfermo, le toma mucho tiempo y constituye a menudo la mayor dificultad del proceso de resolución. Por este motivo la base de la orientación de la actividad, desarrollada y reforzada, que no toma normalmente más que un tiempo insignificante, se hace objeto para ellos de una particular actividad cognitiva. Si esta etapa se realiza con éxito, los enfermos en cuestión despejan sin dificultad los elementos esenciales del enunciado, trazan con facilidad el plan mental de resolución y proceden a la ejecución de las operaciones aritméticas necesarias. En el transcurso de esta fase de la actividad intelectual, pueden encontrar nuevamente ciertas dificultades ligadas a los déficits de las operaciones numéricas, pero suelen salvarlas, sobre todo si se les autoriza a resolver los problemas por álgebra y no por aritmética, eliminando así todas las dificultades ligadas a la ejecución de operaciones numéricas concretas. Conviene señalar que dichos enfermos, por regla general, conservan perfectamente una actitud crítica con respecto a su trabajo, confrontan activamente los resultados obtenidos con los datos iniciales, corrigen sus errores, y sus operaciones no pierden nunca su carácter selectivo, dirigido hacia el objetivo principal. Esta es precisamente la razón por la cual los programas especiales de aprendizaje, que facilitan la comprensión de las relaciones lógicogramaticales y la ejecución de las operaciones correspondientes, dan lugar a la compensación de los déficits y permiten restablecer las formas de actividad que habían quedado alteradas. Las alteraciones que presentan los enfermos que tienen una lesión en los lóbulos frontales revisten un carácter totalmente distinto. 2. Las alteraciones de la resolución de problemas en los enfermos con lesión de los lóbulos frontales. Empezaremos la descripción de las particularidades de la alteración de la resolución de problemas en los enfermos de este grupo analizando la fase inicial del proceso: la repetición del enunciado. El enunciado de un problema tiene siempre una estructura psicológica típica: aportando una serie de datos concretos que constituyen el contenido «material» del enunciado, un problema termina siempre con una cierta pregunta. Esta, que constituye el eslabón predicativo del problema, establece ciertas relaciones entre los datos del enunciado, forma un todo con éstos, da su sentido al problema. Por regla general, cuando las personas normales repiten un problema, puede suceder que no retengan la parte principal del enunciado, pero conservan siempre la pregunta final. Este es el motivo por el cual una persona normal sabe siempre por qué se le da tal o cual problema, lo que debe hacerse precisamente con los datos concretos y en qué dirección debe establecerse la estrategia de la resolución. Nos hallamos ante una situación análoga con los enfermos que presen227

tan una lesión de las regiones posteriores (temporo-parieto-occipitales). Se pude dar el caso de que no retengan los detalles del enunciado, que les sea difícil acordarse de sus elementos materiales, numéricos, o que les cueste reproducir sus relaciones, pero la estructura predicativa del problema, la pregunta final, siempre están relativamente presentes en ellos. Por el contrario, la repetición del enunciado, para los enfermos que tienen una lesión de los lóbulos frontales, reviste un carácter totalmente distinto. Acordándose relativamente bien de los elementos del enunciado, contentándose solamente con simplificar a veces las relaciones contenidas en el enunciado o con sustituirlas bajo la influencia de estereotipos inertes aparecidos anteriormente, estos enfermos, por regla general, recuerdan muy mal la pregunta final, y el problema, perdiendo todo su sentido, se transforma fácilmente en una comunicación sobre datos complejos, independientes de toda pregunta que estos datos permitirían justamente resolver. Este fenómeno original está relacionado con la alteración de la estructura predicativa del discurso que describimos en el análisis de las afasias que se producen en las lesiones de las regiones anteriores del cerebro y en el de las alteraciones de la dinámica mental, características de las lesiones de las regiones del cerebro situadas delante de la zona de Broca (cf. A. R. Luria, 1963, págs. 296-339). Es muy posible que dichos déficits, por sus raíces, remonten a una alteración del lenguaje interior y de su estructura predicativa que fue cuidadosamente estudiada en su momento por L. S. Vygotski (1934, 1956). Esta alteración de la estructura predicativa del problema, que es característica de la gran mayoría de enfermos que presentan una lesión de los lóbulos frontales, se manifiestan a partir de la repetición del enunciado. Un gran número de dichos enfermos, cuando repiten el enunciado, o pasan completamente por alto la pregunta final, o repite por ecolalia, a modo de pregunta, uno de los datos del enunciado, o, incluso, en los casos más graves, la sustituyen por una pregunta accesoria, totalmente extraña al contexto del problema. En los ejemplos precedentes encontramos a menudo el caso en que el enfermo, al repetir un enunciado complicado, se contentaba con reproducir los datos y se detenía, sin darse cuenta de que olvidaba la pregunta final; al preguntarle: «¿Y después?», respondía: «¡Pero eso es todo!». Todavía en un número mayor de casos vimos que el enfermo, durante la repetición del enunciado, sustituía la pregunta final por la reproducción ecolálica de unos de los datos del enunciado. El problema «Unos campesinos tienen 12 Ha. de tierra; han recogido 5 quintales por hectárea. Venden 1/3 de su cosecha. ¿Cuánto les queda?», se convertía en: «Unos campesinos tienen 12 Ha de tierra. Han recogido 5 quintales por hectárea; venden 1/3 de su cosecha. ¿Cuántas hectáreas de tierra tienen?». Tal vez se manifieste aún con mayor claridad la desintegración de la estructura semántica, predicativa, del problema, cuando se procede a experimentos en el transcurso de los cuales se pide a los enfermos 228

que compongan ellos mismos un problema basándose en el modelo de los que les habían sido planteados con anterioridad. Los enfermos con lesiones de las regiones posteriores (temporo-parietooccipitales) pueden reproducir en malas condiciones los datos de un problema; pueden encontrar dificultades para citar los objetos y los números, para acordarse de las relaciones que existen entre los datos, pero, por regla general, nunca pierden la fórmula predicativa de la pregunta. Por el contrario, los enfermos que tienen una lesión de los lóbulos frontales pueden reproducir perfectamente la parte material del enunciado, pero no pueden poner en absoluto la pregunta final, de tal forma que lo que reproducen pierde completamente el carácter de problema. Se obtienen resultados parecidos en los experimentos en que sólo se dan al enfermo los datos del problema y en los que se le pide que formule él mismo la pregunta final que se desprende de dichos datos. En estos casos también se manifiesta con una claridad suficiente la alteración de la estructura predicativa del problema: varios de tales enfermos, o no formulan la pregunta, o reproducen a modo de pregunta uno de los datos del enunciado, o declaran incluso que, en el problema en cuestión, se puede formular cualquier pregunta. He aquí algunos ejemplos de dichas alteraciones. El enfermo Urb.: En un almacén hay 150 jarras. Se procede a la venta de parte de las mismas. Quedan 65. ¿Qué hay que calcular? «Cuántas jarras había en el almacén...». ¿De verdad? ¡Reflexione! «Cuántas han quedado...». Se propone al enfermo el problema siguiente: Un frutero vende 750 kg de manzanas. Le quedan 4 cajas de 20 kg. ¿Qué hay que calcular? «Se pueden calcular muchas cosas... Por ejemplo a qué precio vende el kg de manzanas... O cuántas manzanas le quedan. Se puede calcular lo que se quiera». En estos dos ejemplos la formulación de la pregunta final está ausente y el enunciado pierde su contenido predicativo. En otra serie de casos, el enfermo formula bien una pregunta, pero dicha pregunta no compagina con el sentido del problema propuesto. Pertenecen a este tipo de deformación de la pregunta final numerosos casos en que el enfermo pone, en vez de la verdadera pregunta, la pregunta de un problema anterior, reproducida por perseveración, o bien propone una pregunta intermedia que se desprende indirectamente del enunciado. Tenemos un ejemplo del primer tipo suministrado por el enfermo que después de haber resuelto el problema siguiente: Un chiquillo tenía 12 kg de manzanas. Devuelve 1/3 de las mismas. ¿Cuánto le queda?, formula el problema: Un ama de casa consume en 5 días 6 litros de leche. ¿Cuántos litros consumirá en un mes?, de la manera siguiente: «Un ama de casa consume en 5 días 6 litros de leche. ¿Cuántos le quedan?». Ejemplos del segundo tipo de deformación son proporcionados por los numerosos casos en que el enfermo presenta la pregunta final del 229

problema: Un hijo tiene 5 años; dentro de 15 años su padre será 3 veves más viejo que él. ¿Cuál es la edad actual del padre?, de la siguiente forma: «¿Qué edad tendrá el hijo si es 3 veces más viejo», o bien «¿Qué edad tendrá el hijo dentro de 15 años?», etc. El primer tipo de deformación muestra que el enfermo no analiza en modo alguno el sistema semántico del problema propuesto y lo sustituye por la reproducción, por inercia, de un estereotipo del problema anterior; esta clase de alteración no se encuentra jamás en los enfermos afectos de una lesión en las regiones posteriores (temporo-parietooccipitales) y constituye un signo de la falta de actividad y de la inercia patológica de los estereotipos ya aparecidos que son características de los enfermos que presentan un «síndrome frontal». El segundo tipo de deformación da fe del análisis incompleto del enunciado, de la facilidad con que se simplifica el algoritmo del problema, estando los datos insuficientemente retenidos hasta el fin y la pregunta final sustituida por preguntas intermediarias que no se desprenden directamente de los eslabones intermediarios del enunciado. Se pueden cometer errores relativos a la formulación de la pregunta final en enfermos que presentan las más variadas lesiones; sin embargo, en los enfermos que presentan lesiones de las regiones posteriores se pueden corregir fácilmente a partir del momento en que se vuelve a leer el enunciado, mientras que para los enfermos que presentan un «síndrome frontal» y falta de actividad desde el punto de vista mental, pueden volverse inertes, presentando entonces su corrección dificultades considerables. Las dificultades halladas en la repetición del enunciado y en la conservación de su estructura semántica, predicativa, nos conducen al segundo rasgo, propio, en mayor o menor medida, de todos los enfermos que tienen una lesión en los lóbulos frontales. Se trata de la alteración del análisis preliminar del enunciado y de la desaparición o de la inestabilidad de la base de orientación de la actividad. Ya hemos dicho que tanto un individio normal (Z. I. Kalmykova, 1954) como un enfermo que tenga una lesión en las regiones posteriores (cf. Cap. 2), anteponen al comienzo de la resolución un análisis minucioso del enunciado; con frecuencia, tales enfermos experimentan dificultades considerables para comprender el mismo; en este caso nunca comienzan la resolución, pero consagran un trabajo considerable (habitualmente acompañado por manifestaciones emocionales) a las tentativas de análisis del enunciado y de comprensión de los procedimientos de resolución posibles. El comportamiento de los enfermos afectados por una lesión en regiones frontales presenta un aspecto totalmente diferente. Si el enunciado determina directamente y de forma inequívoca la marcha a seguir (cosa que ocurre en los problemas sencillos), el enfermo resuelve el problema en seguida. Pero si el problema no sugiere dicha marcha a seguir, de forma inequívoca, y requiere un análisis previo del enunciado, los enfermos de este grupo, por regla general, no tratar de orientarse previamente en los datos del problema, de despejar los elementos esenciales del mismo, ni de hallar las relaciones directrices. En lugar de eso, suelen apoderarse de un fragmento cualquiera del enunciado, al azar, y empiezan a efectuar las operaciones 230

que les sugiere este fragmento. Si el experimentador llama su atención sobre el carácter erróneo de lo que hacen y sobre la necesidad de realizar un análisis previo del enunciado, el enfermo no modifica su comportamiento y se limita a tomar otro fragmento que le sirve nuevamente para tratar de «resolver» de forma incontrolada, directamente, el problema. La desaparición o la inestabilidad de la base de orientación de la actividad intelectual puede revestir, en las diferentes variantes del «síndrome frontal», formas diversas y manifestarse con mayor o menor claridad. No obstante, al ser éste precisamente el eslabón que sufre más en las lesiones de los lóbulos frontales, hace que lo incluyamos en los resultados fundamentales obtenidos por nuestro estudio. Existe una tercera particularidad, cercana a la alteración de la base de orientación, que se manifiesta en la gran mayoría de enfermos que presentan una lesión frontal. Se trata de la alteración de la posibilidad de establecer un plan de resolución del problema. Por lo demás, uno de nosotros (L. S. Tsvetkova), al estudiar el proceso de comprensión de los textos literarios y la elaboración de relatos en los enfermos que tienen lesiones cerebrales locales, ha mostrado que existen diferencias notables en la actividad de los enfermos de ambos grupos en cuestión. Si Ids enfermos que presentan lesiones de las regiones posteriores establecen con relativa facilidad el plan del relato que se les pide, pero, por variadas razones, experimentan dificultades para exponerlo de forma continua, los enfermos con lesión frontal, por regla general, no sólo no pueden elaborar un relato por fundamental que sea, sino que, además, se muestran incapaces de trazar el plan de un eventual relato. El experimento demuestra que la elaboración de un plan (de un programa) de relato representa para ellos una de las formas de actividad más inaccesibles, y aunque el experimentador les incite constantemente a hacerlo, tratan de exponer directamente los elementos del relato, pero se ven incapaces de formular previamente el plan del mismo. Asimismo, se producen hechos análogos en los experimentos integrados por problemas de aritmética. Si el experimentador le pide a un enfermo afectado por una lesión en las regiones posteriores que le dé el plan de resolución de un problema, por poco complicado que sea, el enfermo empieza por analizar el enunciado, trata (a menudo, sin embargo, sin gran éxito) de trazar y de formular la marcha a seguir, pero no se pone nunca a resolverlo sin haber trazado su esquema general de resolución. El enfermo que presenta un «sindrome frontal» acusado se comporta de modo totalmente distinto. Cuando se le pide que establezca el plan de resolución de un problema complicado, se pone a resolverlo en seguida, dedicándose sin éxito a efectuar tentativas desordenadas. Si se le pide por segunda vez que formule el plan de resolución, se limita a repetir fragmentos aislados del enunciado o la pregunta planteada por el problema (suele no formular esta última sino que reproduce a modo de pregunta final algunos datos tomados del enunciado). Esta es la razón por la cual los enfermos que tienen una lesión en las regiones frontales pueden responder perfectamente a las preguntas sobre un plan preparado de antemano y resolver los problemas cuyo algoritmo les haya sido 231

formulado y presentado ya preparado por el experimentador. Pero se muestran completamente incapaces de abordar solos el complicado trabajo de análisis del enunciado y de elaboración del plan de resolución. Este rasgo característico de los enfermos que presentan una lesión en los lóbulos frontales, nos conduce a la cuarta parte de nuestro estudio de los procesos intelectuales de dichos enfermos: la alteración de las operaciones metódicas, programadas, de la resolución de problemas. Ya dijimos anteriormente que se puede definir la actividad intelectual como el proceso organizado de resolución de problemas, fundado sobre un sistema de operaciones relacionadas mutuamente. Este es precisamente el proceso afectado en los enfermos en cuestión. En este punto se puede comprobar igualmente la existencia de diferencias radicales entre estos dos grupos de enfermos. Por regla general, los enfermos que presentan una lesión de las regiones posteriores resuelven los problemas procediendo en base a un plan trazado de antemano; trazan el plan general de resolución y si la ejecución de la serie de operaciones consecutivas, relacionadas entre sí, presenta dificultades para ellos (propias de los déficits de síntesis simultáneas o consecutivas, de la inestabilidad de los procesos mnésicos, o de las alteraciones del lenguaje), las operaciones que efectúan permanecen generalmente en el marco del programa de base y revisten siempre un carácter selectivo, determinado rigurosamente por este programa. Estos enfermos suelen darse cuenta de que se apartan de la marcha a seguir y hacen a su debido tiempo las correcciones necesarias. El análisis del proceso de resolución en los enfermos que presentan lesiones de los lóbulos frontales presenta un aspecto completamente distinto. Como no parten de un programa de acción claro, elaborado en base al análisis del enunciado, estos enfermos son influenciados fácilmente por factores extraños al algoritmo del problema. En ciertos casos extraen del enunciado, directamente, ciertos fragmentos a partir de los cuales tratan de resolver el problema procediendo a operaciones desordenadas. En otros casos ceden a la influencia de estereotipos inertes, aparecidos en el transcurso de la resolución de problemas anteriores o durante operaciones ya efectuadas en el problema en cuestión, y sustituyen la solución correcta por la reproducción por inercia de dichos estereotipos. Asimismo, puede suceder que, al renunciar a toda tentativa para trazar el plan de resolución, la sustituyan por suposiciones hechas de forma totalmente incontrolada o por operaciones aritméticas desordenadas, desconectadas del enunciado, a no ser que se hagan con números tomados al azar del mismo. He aquí un rasgo característico de estos ensayos: las magnitudes expresadas por dichos números (y que determinan su lugar en la estructura semántica del problema) no son en modo alguno tomadas en consideración, y los enfermos comienzan a sumar kilogramos con hectáreas, a sustraer un peso de una cantidad de objetos, y a efectuar operaciones que, evidentemente, han perdido toda relación con los datos del enunciado. En los casos más acusados .de «síndrome frontal», esta desintegra232

ción del carácter programado de las operaciones se ve completada por la aparición de operaciones secundarias que no guardan ninguna relación con el enunciado. En este caso las operaciones efectuadas por el enfermo pierden por entero su carácter selectivo y desaparece todo lo que podía subsistir de un proceso intelectual organizado. Esta alteración del carácter programado de la actividad y la pérdida del carácter selectivo de las operaciones que forman parte de dicha actividad, constituyen una de las particularidades más típicas de la alteración de los procesos intelectuales en los enfermos que presentan una lesión de los lóbulos frontales. La última particularidad, que es propia en mayor o menor grado de todos los enfermos que presentan un síndrome frontal acusado, reside en los déficits que presentan en lo que concierne a la toma de conciencia de las operaciones que efectúan y en las dificultades que experimentan para corregir por sí solos los errores que han cometido. Como hemos visto más arriba, los enfermos que presentan lesiones de las regiones posteriores son plenamente conscientes de las operaciones que efectúan cuando se esfuerzan por ejecutar una tarea cualquiera, en particular cuando resuelven un problema. Estos enfermos trazan un plan operacional adecuado, confrontan sistemáticamente las operaciones efectuadas con los datos iniciales y corrigen los errores cometidos. Esta estructura de la actividad caracteriza todo el trabajo de reaprendizaje que se puede llevar a cabo con dichos enfermos y garantiza su éxito. La actividad de los enfermos que tienen un «síndrome frontal» acusado está caracterizada por unos rasgos totalmente distintos. Por regla general no conceden la importancia necesaria al análisis del enunciado, y no sólo no elaboran un plan de resolución suficientemente sólido, susceptible de orientar todas las operaciones siguientes, sino que se muestran incapaces de analizar de forma consciente las operaciones que les da por hacer, así como de formular los pasos que han seguido. Incluso cuando dichos enfermos resuelven correctamente los problemas propuestos, habitualmente se muestran impotentes para explicar por qué medio han llegado al resultado apetecido y se limitan simplemente a repetir las operaciones que acaban de hacer. Este déficit se presenta de forma particularmente clara en el análisis de los resultados obtenidos por el enfermo y en la corrección de los errores cometidos. Por regla general el proceso de confrontación de los resultados obtenidos con los datos del enunciado constituye el eslabón más débil de la actividad intelectual de estos enfermos. Lo más corriente es que esta operación, que requiere sólidas «asociaciones inversas» y un «aceptador operacional» bien conservado, desaparezca completamente; en muchos casos reviste un carácter fragmentario y es fácilmente sustituida por la constatación de divergencias que saltan a la vista. La alteración de la toma de conciencia de las operaciones efectuadas y de la apreciación correcta de lo errores cometidos, y en consecuencia, de la corrección de dichos errores por el propio enfermo, representa una de las particularidades más constantes de las modificaciones de la actividad psíquica en los enfermos que presentan una lesión de as 233

regiones frontales. Desde hace mucho tiempo se conocen en clínica estos trastornos con el nombre de «alteración de la critica». Si los primeros de los déficits mencionados más arriba pueden ser asimilados a déficits de programación de la actividad intelectual de estos enfermos, los últimos rasgos caracterizan los déficits típicos de este grupo de pacientes, déficits de regulación y de control. No cuesta trabajo ver que los datos presentados anteriormente coinciden por entero con la caracterización general de las alteraciones de la actividad psíquica en los casos de «síndrome frontal», que efectuamos en otros trabajos (cf. A. R. Luria, 1962, 1963, A. R. Luria y E. D. Komskáia, 1962). Aún no conocemos los mecanismos psicológicos que originan los déficits anteriores, pero podemos estar convencidos de que la caracterización en cuestión corresponde a una verdad clínica y de que las alteraciones de los procesos intelectuales en los casos de lesión frontal, que hemos descrito, proporcionan hechos importantes susceptibles de completar dicha caracterización. 3. Las alteraciones de la resolución de problemas en enfermos que presentan variantes del «síndrome frontal». Hemos caracterizado, en sus rasgos generales, las modificaciones de la actividad intelectual que se manifiestan en los enfermos que presentan una lesión de los lóbulos frontales durante la resolución de problemas aritméticos. Debemos ahora detenernos un instante sobre las diferencias que aparecen en el desarrollo de los procesos intelectuales según las diversas variantes del «síndrome frontal». Esto nos permitirá avanzar decisivamente en el esclarecimiento de los factores que originan las alteraciones que hemos descrito. En clínica se sabe de sobra que las lesiones locales del cerebro pueden presentarse de diversas formas, según el carácter mismo de la lesión y el fondo pato-psicológico sobre el cual se presenta. También se sabe en clínica qué diferencias pueden aparecer en los síntomas de alteración de la actividad cerebral según se desarrolle el proceso patológico sobre un fondo de irritación o sobre ese fondo de estados inhibidores que pueden darse en la adinamia y en la elevada inercia de los procesos nerviosos. Estas particularidades pato-psicológicas pueden marcar con una profunda huella la formación de los síndromes que aparecen en las diferentes lesiones de las regiones frontales. Pero lo que es fundamentalmente característico es que las diferencias —de localización— de los focos de la lesión provocan a menudo diferencias en los resultados observados, puesto que suelen dar lugar a modificaciones de los procesos nerviosos superiores que se presentan, con predominio de uno cualquiera de los estados patológicos que acaban de ser evocados. Esta es precisamente la razón por la cual podemos hablar —aunque seamos perfectamente conscientes de la relatividad de los cuadros pre234

sentados— de las diferentes variantes estructurales del síndrome frontal, partiendo de la heterogeneidad de estas lesiones. Hemos subrayado más arriba toda la variedad de alteraciones provocadas por las lesiones de las regiones básales, postero-frontales y prefrontales, todas las complicaciones que presenta el cuadro del «síndrome frontal» cuando se añaden a la lesión focal de base ciertos fenómenos cerebrales generales (por ejemplo hipertensión, desorganización). Ahora tenemos que hacer el balance de las particularidades presentadas por el desarrollo de los procesos intelectuales en estos diferentes casos. Las lesiones de la parte basal (o medio-basal) de la región frontal provocan, como sabemos, profundas modificaciones del comportamiento y del campo emocional del enfermo, sin reflejarse demasiado en el desarrollo de los procesos intelectuales. Por este motivo, en las formas más ligeras de lesiones pertenecientes a este grupo (tumores de la fosa nasal, aracnoidoendotelioma de las regiones básales del territorio frontal, tumores, astrocitomas u oligodendrogliomas intracerebrales de crecimiento lento), cabe perfectamente no percibir ninguna alteración de la actividad intelectual u observar solamente manifestaciones muy atenuadas de estas alteraciones; en las formas más acusadas aparecen con mayor brutalidad. Las formas más claras de déficit de la actividad intelectual que aparecen entonces, se reducen a una falta de control de las operaciones intelectuales, a la aparición prematura de conclusiones parciales que no proceden de un análisis suficiente del enunciado. Estos déficits pueden presentarse cuando el algoritmo de resolución no se desprende de forma inequívoca del enunciado y cuando los datos del enunciado deben ser previamente descifrados para obtener la respuesta buscada. Ya describirmos en otro sitio (A. R. Luria, 1963, pág. 244) las modificaciones que intervienen en las operaciones intelectuales de dichos enfermos cuando se les presentan ejercicios cuya formulación difiere del algoritmo de resolución. Tal como mostramos anteriormente (Cap. III), estos enfermos suelen asimilar bien el enunciado; sólo cuando se trata de problemas muy complicados, la inestabilidad de la fase preliminar —de análisis del enunciado— puede acarrear una simplificación, que aparece de forma incontrolada, del plan de resolución, y de las tentativas prematuras de resolución que revisten ordinariamente la forma de operaciones parciales (fragmentarias), insuficientemente relacionadas con el conjunto del enunciado. En estos casos es característico que incluso la ayuda más insignificante —a veces basta con pedir al enfermo que verifique si ha resuelto correctamente o no el problema propuesto— incite al enfermo a confrontar la operación efectuada con los datos y a corregir el error cometido. Sólo cuando existen ciertos factores que complican el descubrimiento del algoritmo de resolución, resulta esta última imposible. Tal como muestran las observaciones hechas, ni la inercia patológica de los estereotipos una vez aparecidos, ni la pérdida del carácter selectivo de las operaciones efectuadas son típicas de estos casos; sólo aparecen cuando la lesión local está complicada con factores complementarios que interesan el conjunto del cerebro (intoxicación o hipertensión con desorganización general). 235

Se puede obtener con bastante facilidad la compensación del déficit de la actividad intelectual de dichos enfermos reforzando la estimulación en torno al análisis del problema o situando el proceso de resolución en condiciones que puedan reforzar la base de orientación e inhibir la aparición de respuestas incontroladas (por ejemplo haciendo resolver el problema por escrito o programando la continuación de las operaciones). Las alteraciones de los procesos intelectuales que aparecen en las lesiones de las regiones postero-frontales (y especialmente de las regiones postero-frontales del hemisferio dominante) difieren considerablemente de las que acabamos de describir. Se dan modificaciones mucho más graves de la estructura de la actividad intelectual cuando la lesión de las regiones postero-frontales del hemisferio izquierdo se produce sobre un fondo de falta general de actividad del enfermo y de inercia incrementada de los estereotipos ya aparecidos (fenómenos que suelen estar íntimamente relacionados). En este caso, vienen a sumarse a las alteraciones ya descritas de los procesos intelectuales la imposibilidad que tiene el enfermo para iniciar por sí solo el proceso discursivo, el atasco en estereotipos ya aparecidos, la imposibilidad de pasar de una operación a otra, y la negativa, que normalmente interviene pronto, a entregarse a una actividad intelectual. Todos estos factores se presentan con claridad en los procesos de resolución de problemas: el algoritmo buscado empieza a ser sustituido por la reproducción, por inercia, de operaciones anteriores, y el enfermo encuentra dificultades considerábles, no sólo para pasar de un eslabón de la resolución al siguiente, sino con frecuencia para pasar de un tipo de problema a otro. Con todo, es característico que, en la mayoría de los casos, el síndrome postero-frontal no provoca ninguna alteración constante del carácter selectivo de los procesos intelectuales. Los datos del enunciado son generalmente recordados, la inercia patológica se extiende sobre todo a los eslabones operacionales de los procesos intelectuales y el enfermo se esfuerza constantemente por confrontar en ellos las operaciones efectuadas; por regla general manifiesta suficiente espíritu crítico con respecto a los resultados obtenidos y casi siempre se da cuenta de los errores cometidos, y, aunque no pueda corregirlos por sí solo, lo hace con facilidad si se le somete a una estimulación suplementaria o si se le concede una pequeña ayuda. Por esta razón siempre es posible, en estos casos, compensar el déficit descrito, pasar a un aprendizaje programado por el cual la resolución del programa se encuentra descompuesta en una serie de preguntas sucesivas, apoyándose el comportamiento del enfermo en un programa desarrollado que le indica los distintos eslabones operacionales. Los ejemplos de esta alteración de la actividad intelectual en caso de lesión de las regiones postero-frontales ya han sido expuestas anteriormente. Encontramos un cuadro totalmente distinto en las lesiones masivas de las regiones anteriores del lóbulo frontal. Hemos de reconocer que las lesiones de las regiones prefrontales pueden acarrear las más variadas consecuencias, pudiendo provocar todos 236

los tipos de alteración de los procesos intelectuales, desde las alteraciones casi imperceptibles causadas por tumores benignos de crecimiento lento y relativamente limitados, que no destruyen la materia cerebral, hasta la grave desintegración de la actividad intelectual con alteración total del carácter selectivo de los procesos intelectuales, que se suele encontrar en las regiones frontales bilaterales o en los tumores internos de desarrollo rápido, en cuyo curso las alteraciones locales se presentan sobre un fondo de fenómenos que interesan el conjunto del cerebro (intoxicación e hipertensión-desorganización). Se pueden observar alteraciones graves de la actividad intelectual en las resecciones bilaterales de los lóbulos frontales o en los procesos de atrofia que provocan una alteración de las funciones normales de las regiones frontales. Los ejemplos de modificaciones graves de la actividad mental que se encuentran en la literatura especializada (Kleist, 1934; Brickner, 1936; Rylander, 1939, etc.), se refieren precisamente a este tipo de casos. Anteriormente tuvimos la posibilidad de presentar un análisis suficientemente detallado de las modificaciones de los procesos intelectuales debidas al desarrollo de un tumor que pasa del lóbulo frontal derecho al lóbulo frontal izquierdo y que ocasiona una operación de resección, primero del lóbulo frontal derecho, luego de una parte del lóbulo izquierdo, así como un análisis igual detallado de las modificaciones de la actividad intelectual provocadas por la atrofia masiva de la sustancia blanca del lóbulo frontal izquierdo. El estudio de estos dos casos (al que viene a sumarse el de un importante número de enfermos que presentan lesiones masivas de los lóbulos frontales) permite comprobar esta desintegración grave de la actividad intelectual que ya describimos en la primera parte del capítulo final. Lo que caracteriza todos estos casos es que la alteración de la actividad intelectual de los enfermos se manifiesta con una claridad particular en la desintegración de la base de orientación de la acción. Generalmente, cuando estos enfermos escuchan un problema, no analizan su enunciado y, o bien reaccionan ante elementos fragmentarios del mismo, o bien sustituyen el análisis activo de dicho enunciado por la reproducción de un estereotipo inerte procedente de un problema anterior. Los enfermos en los que el «síndrome frontal» masivo se presenta sobre un fondo de adinamia y de «espontaneidad» generales, son en principio incapaces de resolver problemas y se contentan con repetir por ecolalia el enunciado o con reproducir estereotipos inertes. Aquellos en que este síndrome se presenta sobre un fondo de desinhibición, efectúan, en lugar de la resolución metódica de los problemas, unas asociaciones secundarias de forma incontrolada o ciertas operaciones fragmentarias que se producen igualmente de forma incontrolada. En ambos casos las operaciones que sustituye la resolución metódica del problema se desarrollan sin control, a partir del enunciado, y pierden su carácter reflexionado, selectivo. Esta desintegración de las operaciones interrelacionadas para formar un sistema, que aparece sobre un fondo de alteración tanto del análisis preliminar del enunciado como de la confrontación de los resultados obtenidos con los datos iniciales, dicho de otra manera, la alteración de 237

la programación y del control de los procesos intelectuales, constituye el complejo fundamental de los síntomas de desintegración de la actividad intelectual que se produce en los casos de lesiones masivas de los lóbulos frontales. *

*

*

No hemos podido poner en claro en este estudio más que una parte de los problemas relacionados con las modificaciones de los procesos intelectuales que intervienen en las variantes del «síndrome frontal». Por el contrario, los problemas relativos a las particularidades de las modificaciones de la actividad mental en las lesiones del lóbulo frontal derecho no han podido ser esclarecidos; el último problema que no ha obtenido más que una respuesta parcial es el de las modificaciones de las operaciones intelectuales que intervienen cuando un foco situado profundamente en la región fronto-diencefálica provoca modificaciones masivas de la consciencia del sujeto y da lugar a un estado de desorientación y de desintegración general del sistema selectivo de asociaciones que asimila los procesos psíquicos de dichos enfermos con los fenómenos del estado de consciencia onírica. El análisis de todas estas alteraciones de los procesos intelectuales será objeto de posteriores investigaciones. 4. Problemas y perspectivas. El estudio de las alteraciones de la resolución de problemas en los enfermos que presentan lesiones locales del cerebro, nos ha permitido describir los distintos tipos de modificación de esta forma compleja de la actividad intelectual y abordar el análisis psicológico de las insuficiencias encontradas en esta forma de actividad intelectual. Por eso mismo, el análisis neuro-psicológico ha demostrado su eficacia, no sólo para la práctica clínica (determinación de la sintomatología de las lesiones localizadas del cerebro), sino también para el estudio psicológico de la estructura de los procesos intelectuales. La utilización del método neuro-psicológico para analizar la estructura de la actividad intelectual está dando sus primeros pasos, y es natural que un gran número de problemas generales de psicología y de pedagogía no hayan sido considerados en este trabajo. Por este motivo, la simple evocación de estos problemas y de las perspectivas posibles de su estudio en el futuro queda plenamente justificada. A lo largo de todas las etapas de nuestro estudio hemos encontrado el análisis del papel que desempeña la pregunta de un problema en el desarrollo posterior, selectivo, de la actividad intelectual. Este aspecto del problema merece un estudio aparte. No cabe duda de que se requerirán investigaciones particulares para abordar, no sólo la descripción de cómo se repite la pregunta según las distintas formas de dificultades encontradas por la actividad intelectual, sino también el análisis de cómo 238

el enfermo toma consciencia de dicha pregunta y cómo, después de leer el enunciado, puede por iniciativa propia poner las preguntas correspondientes a dicho enunciado. No es menos interesante el detenido análisis de la formulación del enunciado, que con frecuencia desempeña un papel decisivo, simplificando y complicando la comprensión del problema, así como el de los medios que permiten hacer más accesible la estructura lógico-gramatical del enunciado. El tema principal sigue siendo sin embargo el análisis psicológico de la estructura de los problemas y la elaboración de una clasificación, con base científica, de los problemas según su grado de complejidad psicológica. Aunque la resolución de problemas, como tema de enseñanza escolar, sea una experiencia que tiene varios siglos de antigüedad, y que la teoría del método de resolución se haya convertido en una disciplina autónoma, el análisis psicológico de los distintos tipos de problemas y su clasificación, científicamente fundada, se halla todavía en estado embrionario. La gran mayoría de manuales sólo operan con intentos imperfectos para volver a encontrarse en la complejidad de los problemas propuestos. Actualmente no podemos citar ningún intento, por poco satisfactorio que sea, para dar a la enseñanza una clasificación, con base científica, de los tipos principales de problemas que requieren operaciones diferentes según su estructura psicológica y que provocan dificultades diferentes desde el punto de vista psicológico. Precisamente porque este campo no ha sido estudiado, hemos tenido que limitarnos en nuestro estudio a un intento relativamente imperfecto de elaborar una serie de problemas diferentes en cuanto a su grado de complejidad psicológica. Es normal que la cuestión de una clasificación racional, con base psicológica, de los problemas esté esperando aún su solución; el empleo de los procedimientos de análisis proporcionados por las investigaciones neuro-psicológicas permitirá sin lugar a dudas que el futuro haga avanzar mucho esta cuestión. Nos inclinamos a pensar que los materiales proporcionados por nuestro estudio neuropsicológico permitirán plantear nuevas preguntas relativas a la elaboración de los medios que permiten un análisis diferencial de las dificultades que aparecen en nuestros alumnos cuando resuelven problemas de aritmética, y descubrir los procedimientos básicos que podrán ser utilizados para vencer dichas dificultades. No cabe duda de que las dificultades para recordar la pregunta de un problema, para descifrar las relaciones lógico-gramaticales contenidas en el enunciado, para vencer la tendencia a emitir respuestas incontroladas o para utilizar de manera inadecuada en la resolución de un problema unos estereotipos adquiridos anteriormente, dificultades que hemos encontrado a lo largo de nuestro análisis, están precisamente entre las más importantes que debe afrontar todo pedagogo y cuya eliminación constituye la tarea principal de toda enseñanza. No cabe duda de que la educación de la actividad de control y de auto-control que ha aparecido en los últimos tiempos como una de las tareas más importantes 239

de la enseñanza, y cuyas alteraciones hemos podido seguir a lo largo de nuestra exposición, comienza a aparecer con una claridad particular después de todos los elementos que hemos referido, y la elaboración de los aspectos fundamentales de la formación de esta actividad deberá constituir aún durante mucho tiempo una tarea particular. En este estudio, consagrado esencialmente al análisis psicológico del proceso de resolución de los problemas y de sus distintos factores, sólo hemos podido esbozar los principios fundamentales del reaprendizaje programado del proceso que está diferentemente alterado en función de los tipos de lesión. Esperamos que, también desde este punto de vista, nuestro estudio ofrezca interés y aporte su contribución al análisis psicológico del aprendizaje programado de la resolución de problemas, que constituye uno de los problemas más importantes de la teoría moderna de la enseñanza.

240

Anexos

CUADRO RECAPITULATIVO CONCERNIENTE AL ESTUDIO DE LA RESOLUCION DE PROBLEMAS EN ENFERMOS QUE PRESENTAN UNA LESION DE LAS REGIONES PARIETO-OCCIPITALES

241

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

1

Bub. I.M., 40 años, educ.sup.

34965

Fenómenos residuales de trombo-embolia en el sistema de la arteria cerebral media izquierda.

Síndrome de afasia semántica, de desorganización de la gnosia espacial, de acalculia. Conservación de la personalidad. Operaciones intelectuales conservadas.

2

Liak. A.V., 59 años, educ.med.

35064

En 1962: ablación de un aracnoidoendotelioma de la región parasagital occipital izquierda.

Elemento de afasia amnésica y semántica. Alteración de la gnosia y de la praxia espacial. El discuros espontáneo está ligeramente perturbado a causa de las desorganizaciones semánticas. Comprensión difícil de la estructura lógicogramatical del lenguaje. Lectura y escritura conservadas. Cálculo perturbado según el tipo de acalculia primaria. Personalidad y potencial intelectual conservados.

3

Kr. I.G. 37 años, escuela hasta los 15 años

35409

Secuelas de herida penetrante por arma de fuego en la región temporo-occipital izquierda.

Elementos residuales de afasia sensorial amnésica y semántica. Acalculia de tipo occipital, desorganización de la gnosia espacial. Buen discurso espontáneo. Ligeras alteraciones de la escritura y de la lectura. Personalidad y potencial intelectual conservados.

4

Kos. M., 32 años, educ.sup. incomp.

35814

Ablación de un oligodendroglioma de la región fronto-temporal posterior y parietal inferior izquierda.

Síndrome de desorganiza ciones espaciales; acalculia parieto-occipital, agrafía y alexia óptico-mnésica. El discurso espontáneo es bueno. Personalidad y operaciones intelectuales formales conservadas.

5

Khokh. N.F., 54 años, educ.med.

36635

Con fecha 6-1-64 ablación de un enorme tumor intracerebral en lóbulo occipital izquierdo. Tumor situado en la conjunción de los lóbulos postero-temporal, parietal y occipital (astrocitoma indiferenciado).

Síndrome de afasia amnésica; elementos de desorganiza ción semántica del discurso. Acalculia primaria. Agnosia de los colores. Discurso espontáneo bien conservado. Personalidad y potencial intelectual conservados.

242

Resolución de problemas de aritmética

La repetición del enunciado es prácticamente imposible a causa de las graves desorganizaciones del discurso. La resolución empieza con el análisis de la estructura gramatical del problema, pasando luego al análisis de los datos. La pregunta final es bien recordada. Prácticamente, el enfermo no puede resolver solo el problema a causa de sus déficits de comprensión de las formulaciones lógico-gramaticales. Los déficits concernientes a las operaciones aritméticas y que se manifiestan en el síndrome de acalculia occipital, son eliminados fácilmente. El enfermo tiene una actitud crítica con respecto a sus déficits. Es susceptible de recibir enseñanza. La repetición del problema se hace difícil debido a los déficits de comprensión de la estructura lógico-gramatical del mismo. La enferma es activa en su trabajo y empieza tratando de analizar el enunciado; a continuación comienza a resolver el problema. Resuelve bien los problemas sencillos, pero con grandes dificultades los problemas complicados debido a los déficits de análisis de la estructura lógico-gramatical del problema. Se detectan asimismo déficits de las operaciones aritméticas, relacionadas con la acalculia espacial; sin embargo, dichos déficits son eliminados fácilmente por aprendizaje. La enferma tiene una actitud crítica con respecto a sus déficits y puede recibir enseñanza.

El comportamiento del enfermo está plenamente conservado: orientación en el interior de los datos, análisis, capacidad de establecer un esquema general de resolución, control de las operaciones efectuadas. Sin embargo, se suele dar el caso de que no puede resolver problemas complicados, incluso problemas sencillos, debido a las dificultades que encuentra para captar la estructura lingüística del enunciado y a la alteración que experimenta para encontrar las operaciones aritméticas adecuadas. La repetición del enunciado es prácticamente imposible a causa de las alteraciones del aspecto semántico del lenguaje. Dificultades para analizar el enunciado a causa también de los déficits de comprensión del discurso. Déficits de las operaciones aritméticas que se manifiestan en el síndrome de acalculia occipital. Susceptible de recibir enseñanza.

La actividad organizada se conserva. Las dificultades para resolver los problemas de aritmética residen en los déficits del discurso: 1) La enferma repite con dificultad el enunciado, pero incluso cuando logra repetirlo no comprende la significación de un buen número de construcciones lógico-gramaticales. 2) Dificultades para hallar las operaciones aritméticas adecuadas a la estructura lógica. La enseñanza elimina los déficits.

La enferma analiza con dificultad la estructura gramatical del enunciado. A veces se niega a hacer este análisis. Dificultades para encontrar las operaciones aritméticas concretas e igualmente para efectuarlas. La actividad es conservada totalmente, pero la resolución de problemas complicados es prácticamente imposible. Enormes dificultades en el análisis de la estructura gramatical del enunciado. El aprendizaje es difícil debido a los déficits del discurso. La recuperación del discurso en este caso constituye una tarea particular.

243

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

6

Gar.D.K., 46 años, EDUC.SUP.

34874 35729 37075

En fecha 24-12-63, ablación de un tumor intracerebral del lóbulo parietal izquierdo, aflorando a la superficie, y ocupando todo el lóbulo parietal. Su profundidad llegaba hasta la pared del ventrículo lateral.

Personalidad conservada. Síndrome de afasia acústicomnésica. Alteraciones muy agudas de la gnosia y de la praxia espaciales. Elementos de acalculia espacial.

7

Kor. N.V., 25 años, escuela hasta los 15 años

35223

Trombosis de la arteria cerebral posterior izquierda.

Síndrome agudo parietotemporo-occipital. Personalidad conservada. Afasia acústico-mnésica. Acalculia temporal y parietal. Alteraciones de la escritura y de la lectura.

244

Resolución de problemas de aritmética

El enfermo encuerna a veces dificultades para analizar las estructuras gramaticales del enunciado. No obstante consigue salvarlas casi siempre por sí solo. Las dificultades más grandes que encuentra el enfermo aparecen cuando debe hallar las operaciones aritméticas adecuadas y cuando debe efectuarlas.

La enferma experimenta sus principales dificultades al repetir el enunciado a causa de los déficits de su discurso. Déficits en la comprensión de las estructuras lógico-gramaticales del enunciado. Déficits para encontrar las operaciones aritméticas adecuadas y para efectuarlas. El aprendizaje elimina estos déficits. La enferma sigue siendo crítica con respecto a su estado.

245

CUADRO RECAPITULATIVO CONCERNIENTE AL ESTUDIO DE LA RESOLUCION DE PROBLEMAS EN ENFERMOS QUE PRESENTAN UNA LESION DE LAS REGIONES FRONTALES

247

N. °

1

Estado civil N. ° historia clínica

Bor. N.K., 42 años, educ.sup.

37494

Operación

1. En 1963-, ablación de un tumor de las regiones inferiores frontales izquierdas, que se extendía hasta el polo frontal izquierdo. 2. En 1964, nueva operación: ablación de un tumor del polo del lóbulo frontal izquierdo, que se hundía en su base (astrocitoma indiferenciado).

2

248

Dem. 40 años, empleada, escuela hasta los 15 años

37495

En 1964 ablación de un gran aracnoide endotelioma del lóbulo frontal derecho con crecimiento a partir del ángulo antero-externo de la fosa craneana anterior. El tumor ocupaba toda la mitad derecha de la fosa craneana anterior.

Análisis psicológico

Después de la 1. a operación la enferma presenta un «síndrome frontal basal, acusado, con síntomas de una grave falta de control en el comportamiento y en el desarrollo de los procesos psíquicos. Desinhibición, euforia, inestabilidad de la atención. Discurso y funciones lingüísticas conservados. Tras la 2. a operación se añaden al «síndrome frontobasal» síntomas «posterofrontales». La enferma manifiesta una falta de espontaneidad grave, adinamia; a veces excitada desde el punto de vista motor. En el campo motor alteración de la praxia dinámica, perseveración de los movimientos, dificultad para pasar de una prueba a otra. Alteraciones del lenguaje del tipo «afasia motriz eferente». Falta de crítica, indiferencia.

La orientación está conservada. Es capaz de soportar el examen. Alteraciones de la personalidad: euforia, debilitamiento de la crítica con respecto a sus propios déficits, actitud despreocupada y alegre sin motivo. La enferma canta constantemente, está muy alegre y jovial. En el campo motor la falta de control se manifiesta en las respuestas ante el espejo, en los ensayos de praxia espacial y de praxia de postura. En la praxia dinámica: pérdida de golpes. Gnosia y discurso conservados. Ligera alteración de la dinámica de los procesos intelectuales, falta de control; inestabilidad de los objetivos perseguidos y de la atención y ausencia de control que se manifiestan por la imposibilidad de analizar y resolver los problemas intelectuales.

Resolución de problemas de aritmética

La resolución de los problemas de aritmética está caracterizada por los rasgos siguientes: 1. La solución está completamente desprovista de sentido. El enunciado no determina las operaciones. 2. Pérdida de las denominaciones que se refieren a los números. 3. La enferma calcula lo que ya viene dado en el enunciado. 4. Trata de resolver el problema a partir de la impresión directa suministrada por el enunciado. Solución fragmentaria. 5. La pregunta final está desligada del contexto y es sustituida por elementos ya dados por el enunciado. Los déficits desaparecen fácilmente durante el aprendizaje. Después de la 2. a operación: a los déficits anteriores se añade la falta de actividad. Hace falta proceder a una estimulación suplementaria para inducir a la enferma a resolver el problema. La solución es sustituida por estereotipos, clisés o fragmentos aislados. El aprendizaje no surte efecto.

Déficits muy ligeros en la resolución de los problemas de aritmética. Todos los problemas sencillos son resueltos con facilidad. Los problemas complicados son, teóricamente, susceptibles de resolución; sin embargo ésta se ve complicada a causa de la constante falta de control que da lugar a una ausencia de orientación en los datos y a la falta de tentativas para buscar de forma metódica y activa la solución correcta. La enferma no es crítica con respecto a sus déficits y no controla su propia resolución. En el transcurso del aprendizaje estos déficits desaparecen fácilmente y la enferma resuelve todos los problemas.

249

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

3

Mart. N.G., 41 años, ingeniero técnico

27913

En 1960 ablación de un aracnoide endotelioma del lóbulo frontal izquierdo, tumor situado en la base del lóbulo.

El examen del enfermo ha tenido lugar 3 años después de la operación. Restos de un «síndrome basal», falta de control desde el punto de vista motor, en el discurso y en los procesos intelectuales, lo que provoca errores que la enferma corrige por sí sola. Aumento de la excitabilidad; la enferma está alegre, despreocupada; no se muestra crítica con respecto a su estado y aprecia de modo inadecuado sus posibilidades. Mucho carácter. Habladora. Lábil desde el punto de vista emocional.

4

Bog. K.P., 52 años, trab.cient.

27715

1959: ablación de un gran tumor de la región frontoposterior. Se adhería a la duramadre y se hundía en las regiones posteriores del lóbulo frontal izquierdo. Ablación subtotal (oligodendroglioma).

Acusado «síndrome posterofrontal»; alteraciones de las funciones psíquicas superiores. Alteración masiva de la dinámica de los procesos psíquicos, inercia patológica del lenguaje, estereotipos en el discruso y los movimientos. Procesos intelectuales alterados a causa de la aguda falta de actividad y de la inercia de los procesos nerviosos.

5

Mor. 24 años, estudiante

36309

1963: operación centrada en un aneurisma de la arteria carótida interna.

La más afectada es la zona anterior del lenguaje. Las secuelas de afasia motriz han tomado el aspecto de una afasia dinámica. Desde el punto de vista motor: alteración de la praxia dinámica debido a perseveraciones y dificultades para pasar de una operación a otra. Perseveraciones e inercia de los estereotipos se manifiestan en la praxia de actitud y en la praxia espacial así como en el discurso, en las funciones del discurso y en el desarrollo de los procesos intelectuales. El enfermo, en la práctica, puede abordar las operaciones intelectuales, pero las perseveraciones, la inercia de los estereotipos, la adinamia y la falta de actividad alteran la dinámica del proceso intelectual.

250

Resolución de problemas de aritmética

En principio, el enfermo puede resolver problemas de aritmética. Sin embargo, la falta de control y la desinhibición ocasionan una ausencia de la actividad analítica. La enferma se pone a resolver los problemas directamente, sin orientarse en los datos del enunciado. La búsqueda metódica de la marcha a seguir para resolver el problema y la creación del plan de resolución son sustituidas por operaciones fragmentarias que responden a la percepción del aspecto lingüístico del problema sin análisis de su estructura lógica. Basta con indicar al enfermo las operaciones erróneas para que elimine sus déficits y dirija su actividad hacia la solución correcta.

Se producen déficits a partir de la repetición del enunciado que es fragmentaria y está llena de perseveraciones y estereotipos inertes. La pregunta final desaparece fácilmente o es sustituida por la reproducción por inercia de uno de los elementos del enunciado. Solución: la marcha a seguir, cuando es complicada, es sustituida por operaciones fragmentarias, perseveraciones, estereotipos inertes, pero sin embargo el enfermo no pierde ni el objetivo perseguido ni el plan inicial de resolución. El aprendizaje elimina fácilmente las dificultades.

Los problemas sencillos de aritmética son fácilmente resueltos. Los déficits aparecen en la resolución de problemas complicados: tentativas para analizar el problema, pero son finalmente bloqueadas por perseveraciones en el discurso y fenómenos de inercia de los estereotipos. Por esta razón, durante la repetición del enunciado, la pregunta final es sustituida con frecuencia por un estereotipo o una perseveración que proviene del experimento anterior. Durante la resolución del problema: búsqueda activa de la solución, que es sustituida a continuación, sobre un fondo de graves déficits del discurso, por estereotipos y perseveraciones. Por idénticas razones, siguen siendo infructuosas las tentativas para controlar las operaciones. Los déficits son eliminados fácilmente por aprendizaje.

251

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

6

Lev. M.I. 43 años, eduo.esc. tecn.med.

36990 38071

Con fecha 12-12-63, ablación de un tumor de las regiones posteriores del lóbulo frontal derecho. El polo superior del tumor (dimensiones 3 × 2) está situado parasagitalmente debajo de la vena de Troler. El 2.° núvleo del tumor está situado cerca del techo del ventrículo lateral derecho (3 cm × 2 cm) (oligoastrocitoma).

El enfermo da la impresión de conservar su personalidad. Su comportamiento es relativamente correcto. Conserva su orientación. Cierto debilitamiento de la crítica de su propio comportamiento. Desde el punto de vista motor: tendencias a la perseveración. Conserva el lenguaje y la gnosia. Con todo, después de un examen particular, el enfermo presenta claras alteraciones de la actividad analítica, de la capacidad de elaborar un plan general de resolución, y dificultades para considerar las relaciones lógicas. Falta de crítica. Susceptible de soportar un aprendizaje.

7

Rum., 19 años, estudiante

36810

En 1961 ablación de un tumor intracerebral del lóbulo frontal izquierdo. Tumor situado en la proyección del polo frontal y en las regiones medias de las circunvoluciones frontales superior y media. En 1962, ablación de un gran tumor intracerebral del lóbulo izquierdo, ocupando una gran parte del lóbulo frontal, desembocando en la cara interna del hemisferio (oligodendroglioblastotoma).

La enferma da la impresión de conservar su personalidad. Su comportamiento es correcto. Ligera euforia, satisfacción; falta, difícil de percibir, de actitud crítica con respecto a sus déficits. Desde el punto de vista motor: respuestas «en espejo» que la enferma puede corregir; ligeras perseverancias en la praxia dinámica que la enferma puede eliminar a veces por sí sola. Conserva el discurso, sus funciones y la gnosia. Conserva formalmente las operaciones intelectuales; la enferma ejecuta bien los ejercicios de reproducción de relatos leídos, explica el contenido de un grabado, resuelve ejercicios consistentes en analogías, clasificaciones, etc. Déficits en la resolución de problemas de aritmética, de construcción o en el trabajo sobre un texto. Por una parte, falta de control; por otra, perseveraciones, inercia de los estereotipos, desembocando en una resolución incorrecta de los problemas.

252

Resolución deproblemas de aritmética Resuelve bien los problemas sencillos. Los déficits aparecen en la resolución de los problemas complicados. Buena repetición de los enunciados. A veces confunde la pregunta final con la de un ejercicio anterior o la olvida. Tentativas de análisis del enunciado, pero el enfermo se aventura a iniciar la resolución partiendo de la impresión directa que le ha producido el texto. Resolución: el esquema general de resolución es creado con dificultad o bien está totalmente ausente. Tendencia no a resolver el problema, sino a poner cifras al azar debajo de la respuesta; operaciones inadecuadas. Tendencia a operar con números independientemente de sus relaciones lógicas o fuera del contexto. Debilitamiento de la crítica. Puede seguir el aprendizaje con facilidad.

La enferma resuelve bien problemas de aritmética sencillos. Déficits en los problemas complicados. Casi no analiza el enunciado y se esfuerza por resolver directamente el problema, sin considerar previamente su estructura lógica, pasando en seguida a las operaciones aritméticas, que suelen no tener relación con el enunciado. Casi nunca elabora un plan general de resolución. Explica la imposibilidad que tiene para resolver los problemas por la dificultad de estos últimos y nunca por su propia incapacidad. Acoge sin afectarse sus errores y sus fracasos. No controla sus operaciones. Susceptible de seguir un aprendizaje.

253

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

8

Kon., 35 años, ingeniero, educ.sup.

36634

En 1963 ablación subtotal de un tumor intracerebral del lóbulo frontal derecho que ocupaba todo este lóbulo y pasaba hasta el otro lado (astrocitoma).

El enfermo se orientaba en el espacio. Era apático, presentaba una acusada anemia de la cara y adinamia. Falta de actividad en el campo de las funciones psíquicas. Comportamiento: ligera despreocupación, debilitamiento de la crítica de su propio estado. En general, conservación de la personalidad. En el campo motor: graves perseveraciones y ecopraxias. El enfermo podía ser consciente de sus errores y corregirlos solo. Discurso moderado, a veces perseveraciones y estereotipos. Gnosia conservada. Conserva formalmente los procesos intelectuales. Los déficits se manifiestan solamente en la apreciación que hace el paciente de un grabado y en los experimentos particulares consistentes en la resolución de problemas de construcción y de aritmética. Los déficits comportan: inestabilidad del objetivo perseguido y de la atención, imprecisión del programa de acción, falta de actividad, perseveraciones.

9

VI. N.F. 40 años, campesina

37930

26-4-1964, ablación de un aracnoidendotelioma de la región parasagital frontal izquierda.

Personalidad en apariencia perfectamente conservada. Comportamiento adecuado; se orienta bien. Facultad crítica relativamente conservada Discurso, gnosia, praxia, conservados. Simplemente tendencia a la estereotipación de las reacciones, inestabilidad de la atención, a veces perseveraciones y dificultad para pasar de una operación a otra Conservación de las operaciones intelectuales; no obstante estereotipos en las operaciones de cálculo. Los mismos déficits en la resolución de problemas.

254

Resolución de problemas de aritmética

En principio el enfermo podía resolver cualquier problema. Sin embargo, era preciso estimularle constantemente; se le tenía que repetir sin parar lo que tenía que hacer. No recordaba el sistema de actividad metódica, organizada, y se dejaba apartar de lo que hacía. Daba muestras de adinamia, falta de actividad, que le llevaban a cometer errores. Por su propia iniciativa no trataba de controlar su actividad; sin embargo, si se le indicaba que era necesario ejercer un control, corregía él mismo sus errores. Todos estos déficits fueron eliminados fácilmente por medio del aprendizaje.

La enferma resolvía bien los problemas sencillos. Unicamente tenía dificultades en la resolución de problemas complicados. La repetición del enunciado y la retención de la pregunta final estaban conservadas. En el transcurso de la resolución: perseveraciones y tendencias a las operaciones estereotipadas. Solía iniciar la resolución intentanto proceder por medio de adivinanzas independientes del texto enunciado. Utilizaba rápidamente las sugerencias que se le hacían así como toda la ayuda exterior. Ha seguido el aprendizaje con facilidad.

255

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

10 Urb. S., 30 años, educ.med.

29302 30335 33847 35673

1960: descompresión de la región fronto-temporal derecha debido al grave estado del enfermo. La descompresión ha provocado una mejoría provisional de dicho estado. El mismo año: nueva operación: apertura del ventrículo lateral derecho; no se encuentra ningún tumor. 1960: primera operación radical: ablación de un tumor situado en las regiones medio-basales del lóbulo frontal derecho con extensión a la punta anterior del ventrículo lateral derecho. 1962: 2. a operación radical, ablación de un tumor que ocupaba todo el lóbulo frontal derecho. 1963: 3. a operación: ablación de un tumor situado en el límite inferior del suelo de la fosa anterior. El tumor se había extendido al hemisferio izquierdo (astrocitoma). 1963: 4. a operación, ablación de un tumor de las regiones medias del lóbulo frontal izquierdo (oligoastrocitoma).

El enfermo ha presentado 3 síndromes durante la evolución de la enfermedad. Período inicial: conserva las funciones corticales superiores. Desorganización vegetativa y déficit aislado de la coordinación recíproca. Período de las operaciones 2. a y 3. a: modificaciones del estado psicológico: modificaciones efectivas graves, acentuación de la inestabilidad de la atención. Alteraciones de la praxia dinámica. Desinhibición en el comportamiento, euforia, actitud no crítica. Conserva formalmente las operaciones intelectuales. Pero falta de actividad con tendencia a la inercia de los estereotipos. Período 3.° (4. a operación): incremento de las graves modificaciones de la personalidad, síndrome apato-aquinetoabúlico acentuado. Grave desorientación en el tiempo y en el espacio; después desaparecen estos últimos síntomas. Alteración muy marcada de la actividad intelectual. El enfermo pierde fácilmente el programa operacional que se le ha dado. Marcadas manifestaciones de inercia de los estereotipos. Euforia, despreocupación, falta de espíritu crítico.

11 Gub. V.S. 32 años, mecánico, escuela hasta los 13 años.

39837

Traumatismo de la región frontal izquierda. Rinorrea.

Se orienta en el tiempo y en espacio. Alteraciones de los gestos y de los actos espontáneos. Alteraciones de la concentración de la atención y de los procesos gnósicos e intelectuales, de tipo frontal.

256

Resolución deproblemas de aritmética

Período 1. °: la resolución de problemas es lenta, con elementos de perseveración y de falta de actividad; sin embargo, el enfermo no se aleja del objetivo perseguido. Período 2. °: desarrollo de los elementos de adinamia, de falta de actividad. El enfermo debe ser estimulado constantemente; da muestras de una marcada inestabilidad de la atención. No hay plan de resolución, pues el análisis, la orientación en el interior de los datos, han sido sustituidos por operaciones fragmentarias. En lugar de la solución: estereotipos inertes. Con todo el enfermo aprovecha las sugerencias que se le hacen referentes a la marcha a seguir y culmina la resolución. Ausencia de control. Es posible compensar los déficits. Período 3. °: el desarrollo selectivo de los procesos intelectuales se ha hecho imposible. Por eso la resolución se desarrolla bajo la influencia de asociaciones secundarias que el enfermo no puede inhibir. Ausencia total de orientación en el seno de los datos y de búsqueda activa de la solución. Series de adivinanzas al azar, independientes entre sí, así como del enunciado. El aprendizaje es imposible.

Grave déficit en la repetición del enunciado: perseveración de frases enteras o de partes de frases encontradas en los experimentos anteriores; muchas ecolalias. En principio, la solución es posible, pero las ecolalias, las perseveraciones, así como la facilidad con la cual el enfermo queda agotado, le impiden resolver solo los problemas presentados. La creación de condiciones que programan rigurosamente su comportamiento, eliminando las perseveraciones y contribuyendo asimismo a la concentración de la atención, da lugar a la compensación de los déficits. Sin embargo no se produce una asimilación del procedimiento de acción propuesto al enfermo, ni tampoco la generalización y la transposición de dicho procedimiento a otros enunciados análogos.

257

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

12 Tchem., 35 años, escuela hasta los 13 años.

37036

En 1963: ablación de un gran tumor intracerebral de la región premotriz del lóbulo frontal izquierdo, a la altura de la circunvolución frontal media. Tumor sitúado debajo del área premotriz y hundiéndose profundamente en el hemisferio (astrocitoma).

Importante síndrome de falta de actividad. Al principio la enferma no se orienta en el contexto ambiental, mostrándose despreocupada y sucia. Más tarde se orienta correctamente en el tiempo y en el espacio. Subsisten: la ausencia de crítica, la euforia y la despreocupación. Ausencia de quejas. Desde el punto de vista motor, ecopraxia que la enferma puede corregir por sí misma, perseveraciones: perseveración de la postura de los dedos. Asimismo, perseveraciones muy graves en el discurso, con estereotipos, ecolalias y ligeras dificultades motrices que desaparecen más tarde. Conserva la gnosia. Ausencia total del papel regulador del lenguaje al principio del período post-operatorio. Alteración de la actividad intelectual ligada a graves perseveraciones en los gestos, a la inercia de los estereotipos, a la ausencia de crítica y de control de las operaciones efectuadas.

13 Iv. V., 43 años, obrero del metal.

35624 36312

14-5-63: ablación de un tumor de las regiones postero-frontales del hemisferio derecho. Tumor situado en la zona correspondiente a las áreas 6a y 8 (V. S. Khrapov). Síntomas de repercusión del tumor en las otras estructuras del cerebro.

Conserva el lenguaje, la praxia y la gnosia. Impresión general: parece conservar la personalidad. Un detenido examen revela sin embargo déficits de la personalidad, del comportamiento y de la actividad intelectual. Hablador, obstinado, se queja a menudo, inestable desde el punto de vista emocional, llorón. Al empezar las alteraciones internas, falta de actividad, inestabilidad de la atención y en la persecución de un objetivo, falta de lógica, inestabilidad de los programas, tendencia a los estereotipos inertes.

258

Resolución de problemas de aritmética

Resuelve bien los problemas sencillos, aunque con manifestaciones de perseveración y de inercia. La enferma comienza a resolver los problemas partiendo del enunciado y del plan de resolución del ejercicio anterior, repitiendo enteramente a veces este último. Si se consigue eliminar la inercia de los estereotipos, la enferma, por regla general, resuelve correctamente el problema. Estos déficits se manifiestan bajo una forma desarrollada cuando se trata de resolver problemas muy complicados. La marcha a seguir correcta es sustituida por perseveraciones, ecolalias, estereotipos. Suele darse el caso de que la enferma resuelve los problemas aún más complicados de forma fragmentaria partiendo de ciertas escuados, no derivándose a menudo del enunciado sino de la vida cotidiana. La enferma resuelve los problemas aún más complicados de forma fragmentaria paritendo de ciertas estructuras verbales aisladas y sin analizar su significación en el contexto en cuestión. Aprendizaje difícil. Las costumbres tomadas son frágiles y no pueden ser utilizadas en otros ejercicios.

En apariencia, la personalidad del enfermo parece conservada; sin embargo, presenta graves déficits en la resolución de problemas de aritmética, con frecuencia incluso la de problemas sencillos. Estos déficits se manifiestan a partir de la resolución: no recuerda la pregunta final y la sustituye por la de ejercicios anteriores o por uno de los datos del enunciado. A veces la repetición es formalmente correcta pero el texto del enunciado no permite regular el desarrollo de la resolución. Por regla general el enfermo, tras repetir correctamente el enunciado, se pone a resolver un ejercicio ya realizado anteriormente. La resolución no está determinada por el enunciado y los razonamientos son sustituidos por antiguos estereotipos o por fragmentos del enunciado recordados por casualidad. Gran número de ensayos no motivados. El propio enfermo no aprecia correctamente su actividad y sus déficits. Aprendizaje difícil.

259

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

14 Usk. I.E. 54 años, escuela hasta los 12 años.

39048

15-1-65: ablación de un tumor del lóbulo frontal derecho, situado en las regiones anteriores del apéndice falciforme (aracnoidendotelioma(.

Alteraciones del comportamiento: desinhibición emocional, aguda pérdida de la crítica de su propio estado, euforia. Inestabilidad de la atención, imposibilidad de ejecutar todo programa motor e intelectual complicado; sustitución de dicho programa por programas simplificados o perseveraciones.

15 Br., 211178 47 años, coronel de aviación.

32576 35270

1957: ablación de un aracnoidendotelioma inserto en el apéndice falciforme y que se extendía hacia los lóbulos frontales. 1962: nueva operación, ablación de un aracnoidendotelioma procedente del tercio mediano del apéndice falciforme. Se extrae el núcleo del tumor.

Se orienta en el tiempo y en el espacio. Se le puede someter a los experimentos. No se queja. Falta de crítica con respecto a sus déficits. En la praxia de postura y en la praxia espacial: ecopraxia, déficits de la coordinación recíproca. En la praxia dinámica: simplificación del programa motor propuesto. El enfermo no se da cuenta de sus errores y no los corrige. Conserva el lenguaje y la gnosia. La alteración de la actividad intelectual se manifiesta en la imposibilidad de inhibir las asociaciones secundarias, de retener el objetivo y el programa, así como en la imposibilidad de pasar de una operación a otra.

16 Kis., 60 años, educ.sup., director de una gran fábrica.

34479 35241

En 1959: ablación de un tumor del lóbulo frontal izquierdo (oligodendroglioma). El tumor ocupaba parasagitalmente el polo del lóbulo frontal y se extendía hasta el otro hemisferio.

Se orienta bien. Indolente, falto de espontaneidad, de iniciativa, agresivo a veces. Falta de crítica; desde el punto de vista motor, respuestas «en espejo» que el enfermo no puede corregir; perseveraciones. Discurso espontáneo rico en perseveraciones, estereotipos, asociaciones secundarias incontroladas; ecolalias. El lenguaje no regula el comportamiento. El enfermo dice una cosa y hace otra. Conserva la gnosia, pero la actividad intelectual está muy perturbada: las asociaciones selectivas, las analogías y la clasificación de objetos son prácticamente imposibles a

260

Resolución de problemas de aritmética

Durante la repetición, la pregunta suele desaparecer o ser sustituida por una pregunta intermediaria. Durante la resolución: perseveraciones, asociaciones secundarias no selectivas. En vez de una resolución metódica, operaciones fragmentarias que suelen estar desprovistas de sentido. Con ayuda de un riguroso programa de comportamiento —plan explícito del problema y de sus operaciones numéricas— la solución se hace posible.

Aguda alteración de la actividad intelectual. La resolución de problemas aritméticos sencillos es posible; la de problemas complicados es prácticamente imposible. Ausencia total de orientación en los datos del enunciado. Imposibilidad total de elaborar un plan de solución. La resolución es sustituida por operaciones fragmentarias, desordenadas, absolutamente injustificadas. Incoherencia de los razonamientos. Total desaparición del sistema de asociaciones selectivas. Falta de control, influencia de las asociaciones secundarias, ausencia de control y de crítica. El enfermo no ha resuelto ninguno de los problemas complicados que se han propuesto. Aprendizaje limitado.

El enfermo no puede asimilar el enunciado. Sólo se acuerda de cifras aisladas o de fragmentos. No capta la pregunta y no la formula: el enfermo no le concede ninguna importancia. En el transcurso de la repetición, aparecen con frecuencia asociaciones secundarias que le apartan del camino correcto. Efectúa tentativas para resolver directamente el problema sin repetir ni asimilar el enunciado. La resolución reviste un carácter fragmentario. Durante la repetición se producen gran número de asociaciones secundarias, de perseveraciones, de estereotipos. Todo esto le aparta del camino correcto. Los razonamientos sobre la marcha a seguir no son adecuados. Ausencia de control y de critica de los déficits. El enfermo está satisfecho siempre con su solución.

261

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

39048

15-1-65: ablación de un tumor del lóbulo frontal derecho, situado en las regiones anteriores del apéndice falciforme (aracnoidendotelioma(.

causa de la aguda alteración de los sistemas selectivos de asociación. Las alteraciones de la actividad intelectual se manifiestan con una claridad particular en la resolución de los problemas.

17 Bel., 32 años, educ.sup.

36396 37664

1963: 1. a operación: ablación de un tumor intracerebral del lóbulo frontal izquierdo (astrocitoma diferenciado). 16-4-64: 2. a operación. Ablación del polo del lóbulo frontal izquierdo con tumor.

Se orienta en el tiempo y en el espacio: modificación del comportamiento: el enfermo se muestra grosero, presuntuoso, hablador. Debilitamiento de la crítica de sus propios déficits. Cuando no puede resolver un problema sencillo, lo achaca no a su incapacidad, sino a las «dificultades» del ejercicio o al hecho de que «en su vida no se ha encontrado nunca con este caso». Ligeras perseveraciones en la praxia dinámica, ecopraxias que el enfermo elimina fácilmente. Conserva el discurso y las funciones verbales. Elementos de alteración de la gnosia y de la praxia espaciales. Conserva formalmente las operaciones intelectuales. Los déficits intelectuales aparecen en la resolución de problemas de aritmética; básicamente: falta de actividad que se suele manifestar bajo forma de reacción negataiva, elementos de falta de control dando lugar a operaciones fragmentarias. Apreciación inadecuada de la actividad y de los errores cometidos.

18 Dur. N.M. 51 años, educ.med.

37604

31-3-64: ablación de un tumor (aracnoidendotelioma sarcomatoso) del lóbulo frontal derecho.

262

Se orienta en el medio ambiente, comportamiento adecuado. Inestable desde el punto de vista emocional, pusilánime. Desde el punto de vista motor: perseveraciones, gestos inútiles, falta de control. Conserva el lenguaje, hablador. Gnosia conservada. Ejecuta formalmente todos los ejercicios intelectuales. Debilitamiento de la crítica. Modi-

Resolución de problemas de aritmética

El enfermo repite el enunciado con dificultad y suele sustituir los valores relativos por valores absolutos. Omite con frecuencia la pregunta final o la sustituye por un estereotipo inerte. No se orienta en los datos del enunciado y se pone en seguida a resolver el problema. No se acuerda del plan inicial. A menudo, no culmina la resolución por considerar que ya ha terminado. No se inmuta ante los errores cometidos. Las operaciones son fragmentarias, no dependiendo de la estructura lógica del ejercicio sino de construcciones lógicogramaticales aisladas, incluso imaginarias («Esto no es posible; es demasiado; vamos a dividir, habrá menos»). No hay programa ni plan de acción único. Ninguna dinámica mental durante la resolución, ni actividad mental coordinada. Cada operación requiere una estimulación particular. La falta de control por una parte, la falta de espontaneidad, de actividad por otra, hacen la solución imposible.

Durante la repetición sustituye los valores relativos por valores absolutos. No se acuerda de la pregunta final: o bien la simplifica o la sustituye por un dato del enunciado. No puede en absoluto orientarse en los datos, por lo que se producen operaciones incontroladas, inmediatas, fragmentarias, a partir de construcciones gramaticales aisladas, fuera de su contexto. Palabras como «más», «menos», etc., provocan la ejecución de operaciones directas, inadecuadas a la estructura lógica del ejercicio. Emplea bien la ayuda que se le da. Aprendizaje posible.

263

N. °

Estado civil N. ° historia clínica

Operación

Análisis psicológico

ficaciones afectivas con acusada falta de control en las operaciones intelectuales complicadas. 19 As., 35 años, escuela hasta los 15 años.

36492

1963: Ablación de un tumor (aracnoidendotelioma) de la fosa nasal derecha. Resección del polo del lóbulo frontal. Tumor situado en la región basal. Ablación de la sustancia blanca del polo del lóbulo frontal.

La enferma parecía conservar muy bien su personalidad. Praxia, gnosia y discurso conservados. Se orienta en el medio ambiente. Praxia dinámica: pequeñas dificultades para pasar de un movimiento a otro, a veces elementos de respuestas «en espejo» que la enferma podía corregir. Operaciones intelectuales formalmente conservadas. Sólo manifiesta déficits de la actividad intelectual en experimentos particulares, en condiciones de sensibilización. Inercia de los estereotipos, perseveraciones, elementos de falta de control, desinhibición, falta de espíritu crítico, despreocupación.

20 Ust. A. A. 39 años, educ.sup. ingeniero economista.

38243

17-4-64: Ablación de un gran tumor de la región fronto-temporal izquierda, Tumor situado profundamente en la sustancia cerebral, en dirección de las regiones medio-basales (aracnoidendotelioma).]

Sobre un fondo de capacidad intelectual general conservada, de reacciones emocionales adecuadas y de síntomas poco acusados, la enferma presentaba una insuficiente conciencia de la gravedad de su estado, graves signos de inestabilidad de la atención que se manifestaron por la dificultad en retener series de palabras, la tendencia a cambiar su orden, a seguir con el orden inicial, a reemplazar palabras por vocablos que aparecían al azar. Sólo un estudio particular de la actividad intelectual de la enferma ha permitido establecer con precisión las alteraciones.

264

Resolución de problemas de aritmética

Enferma que no presenta casi ningún síntoma. Sin embargo, durante la resolución de problemas de aritmética asistimos a una desintegración de la estructura del problema y del proceso de resolución reflexionada, así como a dificultades para operar con los números concretos. Ausencia de la fase de orientación y de búsqueda. Durante la repetición del enunciado, la pregunta final es sustituida por uno de los datos. En vez del plan de resolución, operación fragmentaria. Alteraciones de la crítica. Gracias al aprendizaje, compensación fácil de dichos déficits.

Actitud negativa, algo agresiva. Inadecuada apreciación de su incapacidad para resolver los problemas que la enferma achaca a las dificultades del ejercicio: «esto no da nada». Resuelve los ejercicios fáciles, pero, sola, no puede resolver los problemas complicados. Durante la repetición del enunciado procede frecuentemente a la simplificación de los datos. Ausencia de toda tentativa para analizar los datos. La fase de orientación es sustituida ya sea por operaciones incontroladas, ya sea por estereotipos y perseveraciones. No puede establecer el plan general de resolución; la enferma sustituye el plan de conjunto, con relaciones lógicas, por operaciones fragmentarias, impuestas ya sea por la tendencia a las perseveraciones, o bien por la falta de control. Rasgo característico: la enferma efectúa operaciones que no derivan de los datos sino de suposiciones fortuitas: «supongamos que tengan lo mismo: vamos pues a dividir el total». En definitiva, inercia muy acusada por una parte y falta de control por otra. Aprendizaje posible.

265

Bibliografía

En lengua rusa: Anokhine P. K. — 1949 - Les problémes de l’activité nerveuse supérieure — Ed. de l’Acad. des Sciences méd. de l’URSS, M. Anokhine P. K. — 1955 — Nouvelles données sur les particularités de l’appareil efférent du réflexe conditionné — «Questions de psychologies», N.° 6. Bernstein N. A. — 1957 — Quelques provlémes actuéis de la régulation des actes moteurs — «Questions de psychologies N.° 6. Boubnova V. K. — 1946 — Le trouble de la compréhension des constructions grammaticales dans les lésions cérébrales et sa récupération par apprentissage — D.I.S.S. — Institut de psychologie, M. Chemiakine F. N. — 1954 — Recherches sur les representations topographiques — Nouvelles de l’Académie des Sciences pédagogiques de la RSFSR, fase. 53. Chemiakine F. N. — 1959 — L’orientations dans l’espace — La science psychologique en URSS. T. 1, M. Chkolnik-Iarros E. G. — 1945 — Les troubles du mouvement dans les lésions de la zone prémotrice — Diss. de l’Académie des Sciences médicales de l’URSS, M. Galpérine P. Ja — 1957 — L’activité intellectuelle en tant que base de la formation des opérations intellectuelles — «La science psychologique en URSS.», M. Léontiev A. N. et Galpérine P. Ja — 1964 — La théorie de l’assimilation des connaissances et l’enseignement programmé — «Sov. Péd.», I. Luria A. R. — 1946 — Sur la pathologie des opérations grammaticales — Nouvelles de l’Acad. des Sciences péd. de la RSFSR, N.° 3. Luria A. R. — 1947 — L’aphasie traumatique — Ed. de l’Acad. des Sciences médicales de l’URSS, M. Edición castellana: Cerebro y lenguaje, Editorial Fontanella, Barcelona. Luria A. R. — 1948 — La récupération desfonctions du cerveau après les traumatismes de guerre — Ed. de l’Acad. des Se. méd. de l’URSS, M. Luria A. R. — 1950 — Études sur la psychophysiologie de l’écriture — Ed. de l’Ac. des se. péd. de la RSFSR, 1950, M. Luria A. R. — 1959 — Le développement de la parole et la formation des processus psychiques — Recueil: «La science psychologique en URSS», T. 1, Ed. de l’Ac. des sciences péd. de la RSFSR, M. 266

Luria A. R. — De la pathologie des opérations calcul — Nouvelles de l’Ac. des sciences péd. de la RSFSR, M. Luria A. R. — Les troubles de l’écriture et du calcul en cas d’inertie des processus supérieurs - (manuscrit). Luria A. R. — 1962 — Les fonctions corticales supérieures de l’homme Ed. de l’Université de Moscou. Luria A. R. — 1962 — Les troubles de la résolution de problémes dans les lésions massives des lobes frontaux - Rapports de l’Académie des sciences pédagogiques, N.° 5, M. Luria A. R. — 1963 — Le cerveau humain et les processus psychiques — Ed. de l’Acad.Sciences péd. de la RSFSR, M. Edición castellana: El cerebro humano y los procesos psíquicos. Editorial Fontanella. Barcelona. Luria A. R. et Komskaia E. D. — 1962 — Les trobules des opérations intellectuelles dans les lésions de la région postéro-frontale — Rapports de l’Ac. des Sciences péd. de la RSFSR, N.° 6. Luria A. R. et Komskaia E. D. — 1966 — (réd.) Les lobes frontaux et la régulation des processus psychiques — Recueil. Ed. de l’Université de Moscou (sous presse). Maisel, I. I. — 1959 — Les trobules de l’activité mentóle dans la désintégration de l’activité intentionnelle — Thèse de diplôme de l’Université de Moscou — No publicado. Pavlov I. P. — 1951 — Conférences sur le fonctionnement des grands hémisphéres - Œuvres complètes, T. IV. Pekhterev. M. — 1905-1907 — Les fondements de la théorie des fonctions du cervau. Iá VII, St.-Pét. Rubinstein S. L. — 1958 — De l’activité mentale t des moyens de l’étudier — Ed. de l’Académie des Sciences de l’URSS, M. Setchenov I. M. — 1878 — Les éléments de la pensée — «Le Messager de l’Europe». Tsvetkova L. S. — 1965 — Les troubles de la résolution de problémes dans les lésions des lobes pariéto-occipitaux — «Nouvelles recherches dans les sciences pédagogiques», III recueil. Tsvetkova L. S. — 1966 — Les trobules de l’activité portant sur un texte littéraire chez les malades ayant une lésions des régions frontales et pariéto-occipitales. Les lobes frontaux et la régulation des processus psychiques — Rcueil édité par les Editions de l’Université de Moscou — Vient d’etre publié. Vygotski L. S. — 1934 — Pensée et parole — Sotsékgiz, M. Vygotski L. S. — 1960 — Le développement des fonctions psychiques supérieures — Ed. de l’Acad. des Sciences péd. de la RSFSR, M. Zeigarnik B. V. — 1961 — Pathologie de l’activité mentóle — Ed. de l’Université de Moscou. En otras lenguas Ajuriaguerra J. et Hecaen, H. — 1960 — Les cortex cérébral — Paris, Masson. Brickner R. M. — 1936 — The intellectual functions of the frontal lobes — New York, MacMillan. Chomsky N. — 1957 — Syntactic strctures — Mouton. s’Gravenhage. 267

Conad K. — 1932 — Versuch einer psychologischen Analyse des Parietalsyndromes — Monatschr. f. Psych, u. Neur. Critchley M. — 1953 — The parietal lobes — Arnold. London. Foerster O. — 1936 — Symptomatologie der Erkrankungen des Gehirns. Motorische Felder u. Bahnen — Sensible corticale Felder — BumkeFoerster, Handbuch d. Neurologie. Berlin, Springer. Fulton J. F. — 1935 — A note of the definition of the «motor» and __»premotor» areas. Brain. Fulton J. F. — 1943 — Physiology of the nervous system — Oxford, 2nd ed. GoldsteinN K. — 1944 — The mental changes dues to the frontal lobe damage — Journ. Psychol. 17. 187. 208. Halstead W. C. — 1947 — Brain and intelligence — Chicago. Head H. — 1926 — Aphasia and Kindred disorders of speach — Cambridge, I-II. Janet P. — 1928 — La psychologie de la mémoride et de la notion du temps — paris. Kleist K. — 1934 — Gehirnpathologie — Leipzig, Barth. Lange J. — 1936 — Agnosien und Aphasien in Bumke — Foersters Handbuch der Neurologie, 6. 807, 960. Miller G., Pribram K., Galanter E. — 1960 — Plans and the organization of behaviour — New York, Holt. Potzl O. — 1928. — Die Aphasielehre vom Standpunkt d. Klinischen Psychiatrie — Die optischagnostischen Stôrungen. Leipzig, Deutike. Pribram K. H. — 1959 — On the neurology of thinking — Behavioral Science. Rose J. E. — 1950 — Cortical connections of the reticular complex of the thalamus — As. Res. Publ. Ass. Nerv. Ment. Dis. Proc. Rylander G. — 1939 — Personality changes after operations on the frontal lobes — London. Scheerer M. — 1949 — An experiment in abstraction — Confinia Neurologica. No 3/4.

268

Indice

Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

I. Problema y método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El problema. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. El método. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9 9 15

II. Trastornos del proceso de resolución de problemas en las afectaciones de las regiones parieto-occipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El análisis del proceso de resolución de problemas en las afectaciones de la regiones parieto-occipitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. La experiencia del aprendizaje de la resolución de problemas aritméticos en enfermos con lesiones de las regiones 3. parieto-occipitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III. Trastornos en la resolución de problemas en el síndrome «fronto-basal» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. La enferma Bor. Datos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Alteraciones experimentadas por la enferma Bor. en la resolución de problemas. Primer período. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Trastornos presentados por la enferma Bor. en la resolución de problemas durante la segundafase de la enfermedad. . . . . . . . . 4. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IV. Trastornos en la resolución de problemas en el síndrome «pos tero-frontal» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El enfermo Bog. Datos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Trastornos en la resolución de problemas en el enfermo Bog. 3. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V. Trastornos en la resolución de problemas en la evolución de un «síndrome frontal» masivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El enfermo Urb. Datos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Trastornos en la resolución de problemas en el enfermo Urb. durante elprimerysegundo períodos de la enfermedad. . . . . . 3. Modificaciones en la resolución de problemas por el enfermo Urb. en el tercer período de la enfermedad (tras resección de una parte del lóbulofrontal izquierdo). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 55 63 66 68 80 88 91 92 96 110 113 114 121 129 139

VI. Trastornos en la resolución de problemas en caso de atrofia de la substancia del lóbulo frontal izquierdo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. El enfermo Bred. Datos generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Trastornos de la resolución de problemas en el enfermo Bred. 3. Conclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

141 141 146 161

VII. Trastornos en la resolución de problemas en enfermos que presentan «síndrome frontal leve». . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

163

VIII. Trastornos en la resolución de problemas en enfermos que presentan un «síndrome frontal secundario» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

175

IX. Experiencia de aprendizaje programado de la resolución de problemas de enfermos que presentan un «síndrome frontal». . . . . . . . . . . 1. Reaprendizaje de los enfermos que presentan un «síndrome fronto-basal» (en los que predomina la insuficiencia de control). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. El reaprendizaje en enfermos que presentan un «síndrome posterofrontal» (con predominio de la inercia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. El reaprendizaje en enfermos con lesiones masivas en los lóbulosfrontales y alteración del sistema selectivo de asociaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X. Las alteraciones de la resolución de problemas en las lesiones locales del cerebro (Conclusiones). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Alteraciones de la resolución de problemas en enfermos afectados por una lesión de las regiones parieto-occipitales . . . . . . . . 2. Las alteraciones de la resolución de problemas en los enfermos con lesión de los lóbulos frontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Las alteraciones de la resolución de problemas en enfermos que presentan variantes del «síndromefrontal». . . . . . . . . . . . . . . . 4. Problemas y perspectivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexos

189 191 201 217 225 226 227 234 238

Cuadro recapitulativo concerniente al estudio de la resolución de problemas en enfermos que presentan una lesión de las regiones parieto-occipitales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241

Cuadro recapitulativo concerniente al estudio de la resolución de problemas en enfermos que presentan una lesión de las regiones frontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

247

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

266